28 0 11MB
Boala celiaca (Enteropatia glutenica)
Asist. univ. dr. Teodora Atena Pop
Boala celiaca Definitie: Patologie autoimuna cu predispozitie genetica in care mucoasa intestinului subtire este deteriorata din cauza consumului de gluten si a altor proteine gasite in faina de grau (mai rar in secara si orz).
prevalenta de aproximativ 0.5- 1 % in SUA (1 la 100-200 persoane)
Dupa absorptia la nivelul intestinului subtire, aceste proteine interactioneaza cu celulele prezentatoare de antigen in lamina propria si determina o reactie inflamatorie la nivelul mucoasei intestinului subtire. Clinic boala se poate manifesta variat de la complet asimptomatica pana la malabsorptie cu afectarea a multiple organe si risc crescut de malignitate.
Etiopatogeneza Mediu: Raspuns imun modificat la gluten (proteina din dieta) GLIADINA –grau SECALINA-secara HORDEINA-orz AVENINA-ovaz
Genetici:
Majoritatea pacientilor cu boala celiaca exprima antigenul uman leucocitar (human leukocyte antigen -HLA)-DQ2 or HLA-DQ8, care faciliteaza raspunsul imun la gluten Factori genetici si agregare familiala – 70 - 75 % gemeni monozigoti si 5 - 22 % rude de gradul I.
Infecţia virală – adenovirusul A12
Etiopatogeneza Factori imunologici
Imunitate umorală Infiltrat plasmocitar în lamina propria Anticorpi IgM în aspiratul intestinal Anticorpi circulanţi
Antigliadină IgA, IgG Antitisulari: antireticulinici, antiendomisiali (IgA)
Imunitate celulară Hipoplazia ganglionilor limfatici, atrofia splinei Scăderea limfocitelor T circulante Creşterea riscului pentru limfoame maligne Mucoasa intestinală
Limfocite în lamina propria Limfocite intraepiteliale
Factori de risc Factori de risc Dermatita herpetiforma Rude gr. I cu boala celiaca Tiroidite autoimune Sindromul Down Sindromul Turner Diabet zaharat tip 1 Copii Adulti
Prevalenta 100 5 - 22 2 - 14 5 - 12 2 - 10 3-8 2-5
Forme clinice si variante 1. Enteropatia glutenica clasica 2. Enteropatia glutenica latenta 3. Sensibilitatea la gluten non-celiaca
Semne si Simptome Frecvente
Diareea Astenia Borborisme Durere abdominala Scadere ponderala Distensie abdominala Flatulenta
Pana la 38 % asimptomatici
Rare
Osteopenia/ osteoporoza Teste hepatice modificate Varsaturi Anemia feripriva Patologie neurologica Constipatie Greata
Diagnosticul Diferential Anorexia nervosa Enteropatia autoimuna Suprapopulare bacteriana Sprue colagen Boala Crohn Giardiaza Enteropatia HIV Hipogammaglobulinemia Gastroenterita Limfom intestinal
Sindromul de intestin iritabil Enterita ischemica Intoleranta la lactoza Insuficienta pancreatica Intoleranta la proteinele din soia Sprue tropical Tuberculoza Boala Whipple Sindromul ZollingerEllison
Diagnostic clinic Suspiciune clinica Biopsia intestinala Serologia Evolutia favorabila dupa excluderea glutenului din alimentatie
Boli asociate DZ 1 Hepatopatii autoimune Boli tiroidiene
Afte bucale Deficit de IgA Poliartrita reumatoida
Anemia Biermer Vasculite cutanate Dermatita herpetiforma
Sindromul Sjogren
Screening pentru boala celiaca Testare obligatorie pacienti asimptomatici cu risc inalt pentru boala celiaca care asociaza una din urmatoarele:
Hepatita autoimuna Sindromul Down Debut precoce al osteoporozei Ciroza biliara primitiva Nivel crescut al transaminazelor de etiologie neprecizata Anemia feripriva de etiologie neprecizata Recomandarile - American Gastroenterological Association Institute
Screening pentru boala celiaca Testeaza selectiv - simptomele pot fi secundare enteropatiei glutenice:
Tiroidite autoimune Ataxia cerebeloasa Rude de gradul I sau II cu boala celiaca Sindrom de intestin iritabil Neuropatia periferica Migrena recurenta
Deficit de imunoglobulina A selectiv Deficit de crestere (la copii) Sindromul Sjögren Sindromul Turner Diabet zaharat tip 1 Pubertate intarziata
SEROLOGIA Anticorpi anti endomisium si anti transglutaminaza (tTG) tip IgA Se si Sp > 95%.
Testarea anticorpilor tTG este mai cost eficienta; se recomanda un singur tes tserologic pentru screeningul bolii celiace in evaluarea primara. Cand prevalenta este scazuta, riscul unui rezultat fals-pozitiv este mare chiar cu un test cu precizie inalta: PPV 49.7%, NPV 99.9%
Testarea pentru anticorpi anti-gliadina nu mai este recomandata Sp si Se scazute.
Biopsia de intestin subtire
MARKERI ENDOSCOPICI BOALA CELIACA Reducerea sau absenta pliurilor D2 / intestin subtire
Pliuri intestinale crenelate
Aspect de mozaic al mucoasei
Biopsia de intestin subtire Necesara pentru confirmarea diagnosticului de boala celiaca la majoritatea pacientilor Trebuie luata in considerare la pacienti cu serologie negativa, pacienti cu risc inalt sau la care medicul are o suspiciune inalta de boala celiaca Modificarile mucosale sunt variate: atrofie partiala sau totala, alungire subtila a criptelor sau cresterea limfocitelor epiteliale Pentru evitarea rezultatelor fals-negative se recomanda obtinerea a cel putin 4 mostre de tesut la biopsia endoscopica.
Normal
Boala celiaca
Vili normali
Atrofia viloasa
Tipuri lezionale-clasif Marsh Tipul 0 – preinfiltrativ
struct normala,Ig M si IgA
Tipul 1 – infiltrativ
struct normala, infil de limfocite intraep mici-lez caract dermatitei herpetiforme sau la rudele de gr I ale bolnavilor cu EG
Tipul 2 – hiperplastic
hipertrofie cripte, infil limf
Tipul 3 – plat distuctiv-mucoasa atrofica, cripte hipertrofiate moderat,LIE
3a-atrofie vilozitara partial 3b-atrofie vilozitara subtotala 3c-atrofie vilozitara totala
Tipul 4 – hipoplastic-atrofic
-absenta hipertofiei criptelor, atrofie vilozitara, scadere celularitate lamina propria
Histologia Scorul Marsh modificat
Microscopie electronica Normal
Boala celiaca
Evaluarea pentru Boala Celiaca
Patientul prezinta simptome ale bolii celiace Testare serologica IgA tTG
Pozitiv
Negativa
Biopsia de intestin subtire Pozitiva
Suspiciune clinica inalta? NU
DA
Negativa
Biopsia de intestin subtire
Dg diferential Dg confirmat Dieta fara gluten Repeta biopsia
Pozitiva
Imbunatatire?
Dg confirmat
IgA totale deficitul de IgA
Negativa
Tratament si monitorizare
Da
Probabilitate ↓
Boala celiaca exclusa Cauta alte cauze
Nu Evalueaza posibile cauze secundare ale simptomelor
Complicatii • Boala celiaca refractara: •
Tipul I
•
Tipul II
• Jejuno-ileita ulcerativa • Limfomul intestinal cu celule T (EATL)
• Adenocarcinomul intestinal
Ulceratii jejunale multiple in prezenta atrofiei vilozitare si pliuri crestate la o pacienta de 52 de ani cu BC, cu respectarea partiala a DFG
T Cell Intestinal Limphoma
Complicatii Osteoporoza
Deficit in absorbtia acidului folic, vitaminei B12, vitamine lipo-solubile, fier
Cresterea mortalitatii prin cresterea riscului de patologie maligna
Limfom Non-Hodgkin (3-6x mai frecvent)
Adenocarcinom orofaringian, esofagian, intestin subtire.
Tratament Evitarea alimentelor care contin gluten. Orezul si porumbul sunt permise
Elementul cheie pentru succesul tratamentului
motivarea pacientului si monitorizarea comorbiditatilor.
Consultarea unui nutritionist este necesara. Boala celiaca refractara
corticosteroizi, imunosupresoare
Tratament Glutenul este continut in grau, secara, orz
Triticale, kamut, spelt, gris, cereale, einkorn, couscous
Malt din orz Sirop de malt, extract de malt, otet de malt Bere, whiskey
Aditivi alimentari Sos soia, bulion, amidon Emulsificatori, proteine vegetale
Alimente procesate Carnati, sosuri, dulciuri, supe, sucuri Citirea etichetelor
Dieta in boala celiaca
Monitorizare Markeri serologici (IgA tTG) – complianta la dieta fara gluten. Nivelul anticorpilor se normalizeaza dupa 3-12 luni de dieta fara gluten. Repetarea biopsieie de intestin subtire la 3-4 luni de la initierea dietei fara gluten nu este necesara daca pacientul raspunde la tratament. Daca pacientul nu raspunde in ciuda aderentei la tratament, trebuie luate in considerare patologii care imita boala celiaca.
Boala Whipple Lipodistrofie intestinala. Patologie sistemica: Tractul GI Sist. C/V Sist. respirator SNC Ochiul
Figure: Lancet 363: 654 (2004)
100% 55% 50% 25% 10%
Boala Whipple: Istoric 1907: Prima descriere George Hoyt Whipple. 1949: Black-Schaffer descrie coloratia PAS. 1961: Microscopia electronica deceleaza ”corpi bacilari" 1992: amplification PCR a ARN 16S ribosomal:
Genul: Tropheryma whippelli trophe: “hrana” eryma: "Bariera"
Filogenetic - actinomicete 1997: Prima izolare in cultura raportata
Boala Whipple: Epidemiologie Rara: Incidenta anuala ~ 30 cazuri/an din 1980.
Predilectie pentru barbati caucazieni 8:1 B:Femei Varsta medie 50 ani
Majoritatea cazurilor prezinta expunere ocupationala la sol sau animale contaminate Moos V, Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011
Boala Whipple: Clinic Simptome majore Pierdere ponderala Artropatie migratorie Diaree Durere abdominala Febra
80- 90% 70- 90% 70- 85% 50- 90% 40- 60%
intermitenta
Limfadenopatie
40- 60% Clin Micro Rev 14: 561
Boala Whipple: Clinic Simptome rar intalnite Cardiace
35- 65%
sufluri, frecatura pleurala, modificari EKG
SNC
20- 30
Modificari cognitive Pierderi de memorie Mioclonii
Oculare
5- 15%
Diplopia Uveita Retinita
Splenomegalie
5- 10% Clin Micro Rev 14: 561
Situatii clinice cu grad inalt de suspiciune pentru boala Whipple
Malabsorptie criptogenica cu afectare sistemica
Boala sistemica granulomatoasa similara sarcoidozei. Patologie neurologica caracterizata prin mioclonii,
dementa, si oftalmoplegia supranucleara. Uveitis criptogenica
Lancet 363: 654 (2004)
Boala Whipple: Diagnostic • hemoleucograma completa;
• testarea PCR (Polymerase Chain Reaction) pentru depistarea Tropheryma whippelii
• endoscopie digestiva superioara cu biopsie de intestin subtire • ecografia abdominala • radiografia toracica.
Endoscopia in Boala Whipple
Figure:Lancet Lancet363: 363:654 654 (2004) (2004)
Boala Whipple: Tratament Inainte de 1950, Whipple avea prognostic fatal Initial IV (10-14 zile): Ceftriaxona 2 gms IV BID Streptomicina 1 gm IV QD Apoi PO timp de 1 an: TMP-SMX (Biseptol) 2x1 tb/zi, sau Cefixime 400 mg PO QD Monitorizare clinica si biopsii duodenale. Lancet 361: 239 (2003) Sanford Guide (2005)
Intoleranta la lactoza Def: incapacitatea organismului de a digera lactoza, un glucid care se gaseste in lapte si preparatele din lapte .
Afectiunea este cauzata de deficitul de lactaza, o enzima produsa la nivelul intestinului subtire si care are rolul de a transforma lactoza in glucide mai mici, glucoza si galactoza, pentru a putea trece in sange.
1. Intoleranta la lactoza de cauza primara • • • •
inseamna secretia scazuta de cauza congenitala a lactazei; se manifesta dupa varsta de 2 ani si evolueaza in timp simptomele pot aparea insa si in adolescenta cercetari recente au identificat o gena responsabila pentru predispozitia crescuta a copiilor nascuti din parinti cu intoleranta la lactoza in a manifesta si ei afectiunea
2. Intoleranta la lactoza de cauza secundara
• are la baza o afectiune a intestinului subtire care a determinat scaderea secretiei de lactaza; • dintre cele mai importante cauze amintim: sindromul diareic, boala celiaca , boala Crohn, tratamentul cu chimioterapice, nasterea prematura, postinfectios
Pacient cu deficit de lactaza cu activitate scazuta a enzimei
Protein stained Protein present
Lactase activity stained Poor enzyme activity
Clinic Simptomele
durere abdominala balonari diaree greata varsaturi
Fiziopatologia diareei si flatulentei induse de deficitul de lactaza Lactase-sufficient people absorb >80% of lactose Lactase-deficient people absorb 20 grams malabsorbed lactose = flatus+diarrhea
Glucose Galactose
Lactose
Small bowel
Lactose
SCFA
CO2+H2
FLATUS
lactose glucose galactose
Colon
OSMOTIC DIARRHEA
Diagnostic anamneza (discutia cu pacientul) poate sugera diagnosticul; testul terapeutic poate contribui si el daca excluderea laptelui si a produselor din lapte din dieta duc la o ameliorare a simptomatologiei testul hidrogenului in aerul expirat presupune ca pacientului sa i se administreze o bautura cu continut controlat in lactoza si apoi sa se masoare la intervale regulate cantitatea de hidrogen in aerul expirat.
In mod normal, aceasta este redusa. La persoanele cu intoleranta la lactoza, valoarea hidrogenului va fi crescuta datorita stimularii pe care lactoza nedigerata o manifesta in acest sens. Testul poate fi influentat de consumul de tutun, diferite medicatii sau alimentatie;
testul aciditatii scaunului este recomandat nou-nascutilor si copiilor mici.
Lactoza nedigerata genereaza acid lactic, acizi grasi si glucoza care se vor regasi in proba de scaun.
Tratament Adaptarea dietei Suplimente de calciu Prebiotice/probiotice Simptomatice (simeticona)