Artera Carotidă Externă [PDF]

Zitiervorschau

ARTERA CAROTIDĂ EXTERNĂ Artera carotidă externă începe lateral de marginea superioară a cartilajului tiroid, la nivelul discului intervertebral dintre a treia şi a patra vertebră toracică. Reprezintă artera feţei, a gâtului şi a durei mater. La originea sa, carotida externă se găseşte anterior şi intern faţă de carotida internă, după care se îndreaptă în sus şi în afară, încrucişează faţa anterioară a carotidei interne după care fiecare arteră ocupă locul corespunzător numelui său. Traiectul arterei urmează apoi şanţul carotidian, ajunge la nivelul unghiului mandibulei, traversează muşchii buchetului lui Riolan, după care pătrunde în loja parotidiană, unde la nivelul marginii posterioare a gâtului condilului mandibulei se termină împărţindu-se în cele două ramuri terminale: temporala superficială şi maxilara internă. În cursul traiectului său carotidei externe i se descriu trei porţiuni: a.

o porţiune cervicală propriu-zisă, unde artera se găseşte în şanţul carotidian;

b. o porţiune subangulo-mandibulară în care artera se apropie de peretele lateral al faringelui; c.

o porţiune intraparotidiană în care artera se află în grosimea glandei parotide.

Fig. 2.2 Carotida externă şi ramurile ei (după Gray)

a. Prima porţiune a arterei carotide externe se întinde de la orginea ei până la burta posterioară a digastricului. În această porţiune artera se găseşte în loja carotidiană de formă prismatic-triunghiulară (trigonul carotidian) şi are rapoarte cu pereţii acesteia: -

peretele extern este alcătuit din următoarele planuri de la suprafaţă spre

profunzime: pielea, pielosul gâtului, ţesutul celular subcutanat cu vasele şi nervii superficiali (nervul cervical transvers din plexul cervical superficial şi vena jugulară externă); -

peretele intern este reprezentat de osul hioid (cornul mare este un reper

important pentru ligatura carotidei externe), constrictorul inferior şi mijlociu al faringelui. -

peretele posterior este reprezentat de muşchii prevertebrali acoperiţi de

aponevroza prevertebrală cu lanţul simpatic cervical. În afară de rapoartele cu pereţii lojei carotidiene, artera carotidă externă mai are rapoarte şi cu conţinutul acestei loje dispus pe patru planuri dianafară înăuntru: 1. Planul celulo-ganglionar este reprezentat de o cantitate de ţesut celular în care se găsesc numeroşi ganglioni limfatici (ganglionii jugulari interni sau cervicali profunzi). Dintre aceşti ganglioni cel mai important este ganglionul subdigastric al lui Küttner, la care vin limfaticele de la marginile limbii. 2. Planul venos este constituit de vena jugulară internă în care se varsă trunchiul venos tiro-lingo-faringo-facial. 3. Planul nervos este reprezentat de doi nervi: pneumogastric şi hipoglos.Între nervul hipoglos în sus, vena jugulară internă înapoi şi trunchiul venos tiro- lingo-facial înainte se delimitează triunghiul lui Farabeuf în care se găseşte artera carotidă externă. Deoarece nervul hipoglos are traiect variabil s-a propus ca limită superioară a triunghiului burta posterioară a digastricului, obţinându-se triunghiul lui Guyon. 4. Planul arterial este reprezentat de artera carotidă externă situată intern şi artera carotidă internă situată extern. b. În porţiunea a doua, carotida externă este situată între două planuri musculare: -

înafară se găseşte burta posterioară a digastricului, muşchiul şi ligamentul

stilohioidian -

înăuntrul ei se găsesc ligamentul stilo-mandibular şi muşchii stiloglos şi

stilofaringian care o separă de artera carotidă internă.

Deci, artera carotidă externă trece prin furca muşchilor stilieni în timp ce muşchii stilieni profunzi se găsesc în furca arterelor carotide. La acest nivel carotida externă descrie un cot care o conduce spre regiunea para-amigadaliană. c. În porţiunea a treia carotida externă se găseşte în regiunea parotidiană. Ajunsă în grosimea glandei parotide ea urcă vertical până la colul condilului mandibulei unde se termină în cele două ramuri terminale: temporala superficială şi maxilara internă. În loja parotidiană carotida externă este situată profund. În afară, ea vine în raport de la profunzime spre suprafaţă cu două planuri: venos şi nervos. Planul venos este reprezentat de vena jugulară externă. Planul nervos este reprezentat de nervul facial, nervul auriculo-temporal şi de ramul parotidian al nervului auricular din plexul cervical superficial. În parotidă, carotida externă şi ramurile sale sunt înconjurate de un plex nervos şi are raporturi importante cu nodulii limfatici parotidieni. Artera carotidă externă are 6 ramuri colaterale (prin acest lucru deosebindu-se de artera carotidă internă care nu dă nici un ram la gât): -

artera tiroidiană superioară

-

artera linguală

-

artera facială

-

artera faringiană ascendentă

-

artera occipitală

-

artera auriculară posterioară.

Vom descrie pe scurt ramurile care iau parte la vascularizaţia sistemului stomatognat.

Fig. 2.3 Carotida externă şi ramurile sale. 1-transversa feţei, 2-temporala superficială, 3auriculara posterioară, 4-occipitala, 5-maxilara internă, 6-dentara inferioară, 7-faciala, 8linguala, 9-faringiana ascendentă, 10-carotida internă, 11-tiroidiana inferioară ARTERA FACIALĂ Se mai numeşte şi maxilara externă. Ia naştere din carotida externă, puţin deasupra lingualei. Părăseşte regiunea carotidiană, ajunge la glanda submandibulară, înconjură marginea inferioară a mandibulei şi ajunge la faţă, îndreptându-se mai întâi spre comisura buzelor şi apoi spre unghiul intern al ochiului unde se anastomozează cu artera nazală, ram din oftalmică. Din punct de vedere al rapoartelor, artera facială are două porţiuni: -

în porţiunea cervicală se găseşte mai întâi în aria triunghiului Farabeuf ,

delimitat înapoi de vena jugulară internă, anterior de trunchiul tiro-lingo-faringofacial al lui Farabeuf şi în sus de nervul XII; ajunge apoi în regiunea paraamigdaliană şi de aici în regiunea submandibulară, găsindu-se pe partea internă a glandei submandibulare, apoi trece la faţă; -

în porţiunea facială, artera trece peste muşchii buccinator, canin, ridicătorul

propriu al buzei superioare şi comun al buzei superioare şi aripii nasului şi este acoperită de pielosul gâtului, marele şi micul zigomatic. Vena facială se găseşte îndărătul arterei, formând coarda arcului descris de arteră. Ramuri colaterale: A. În porţiunea cervicală:

1. Artera palatină ascendentă sau inferioară ia naştere din facială la 4-5 mm de originea ei. Ea se îndreaptă oblic în sus şi înainte, între muşchiul stiloglos şi nervul glosofaringian. Urcă pe laturile faringelui, dă o ramură pentru muşchii limbii şi se distribuie amigdalei palatine, constrictorului superior al faringelui şi pterigoidianului intern. 2. Artera pterigoidiană se distribuie pterigoidianului intern. 3. Artera principală a glandei submandibulare se distribuie glandei. 4. Artera submentală este unul din cele mai voluminoase ramuri. Ea se desprinde din artera facială în loja submaxilară, imediat sub marginea inferioară a mandibulei. Se îndreaptă apoi orizontal înainte, în lungul acestei margini, în unghiul diedru dintre aceasta şi milo-hioidian. Profundă în porţiunea sa posterioară ea devine din ce în ce mai superficială şi se termină în tegumentele regiunii mentoniere; ea se distribuie glandei submandibulare, căreia îi furnizează 5-6 ramuri descendente, muşchilor suprahioidieni anteriori (milo-hioidianul şi burta anterioară a digastricului) şi se termină în tegumentele regiunii mentoniere şi suprahioidiene. B. În regiunea feţei: 1.Artera maseterină inferioară este o ramură subţire care se desprinde din artera facială în momentul când aceasta încrucişează faţa externă a mandibulei. Ea se îndreaptă oblic în sus şi îndărăt şi se termină în muşchiul maseter, pe care îl abordează pe faţa sa superficială. 2.Artera labială inferioară apare în apropierea comisurii bucale, are un traiect în sus şi înainte, penetrează orbicularul buzelor şi merge sinuos în apropierea marginii buzei inferioare între muşchi şi mucoasă. Ea vascularizează glandele labiale inferioare, mucoasa şi muşchii, anastomozându-se cu artera similară de partea opusă şi cu ramura mentonieră din artera dentară inferioară. 3. Artera labială superioară este mai mare şi mai ondulată decât labiala inferioară, are un traiect similar de-a lungul marginii buzei superioare între membrana mucoasă şi orbicularul gurii; se anastomozează cu artera similară de partea opusă, formând arcada coronară superioară care vascularizează buza superioară. Din această arcadă se desprinde un ram septal, artera subcloazonului, care se ramifică în partea anteroinferioară a septului nazal şi un ram alar pentru aripa nasului. 4. Artera aripii nasului se distribuie la aripa nasului şi dosul nasului.

Artera angulară este ramul teminal al facialei şi ajunge în unghiul intern al ochiului, unde se anastomozează cu artera nazală din oftalmică, creând o anastomoză între sistemul arterei carotide externe şi sistemul arterei carotide interne. Anastomozele arterei faciale sunt numeroase şi extrem de importante pentru sistemul stomatognat, aceste anastomoze având o importanţă deosebită în caz de ligatură a arterei carotide externe. Acestea se realizează prin următoarele artere: -artera palatină ascendentă se anastomozează cu ramuri din faringiana ascendentă şi artera palatină descendentă din artera maxilară internă; -artera submentală se anastomozează cu artera sublinguală, ram din artera linguală; -arterele labiale inferioară şi superioară care se anastomozează cu similarele lor de parte opusă; această anastomoză se realizează trunchi la trunchi, fapt extrem de important în chirurgia orală şi maxilo-facială; -artera maseterină inferioară se anastomozează cu artera maseterină superioară din artera maxilară internă şi cu artera facială transversă, ram din temporala superficială (această anastomoză se poate realiza chiar de artera facială, care poate fi supleată de faciala transversă -arcada Buntaro-Adachi) (4). Variantele arterei faciale: artera facială poate apare dintr-un trunchi comun cu artera linguală (trunchiul linguo-facial). Ea variază în dimensiuni şi ca teritoriu de vascularizaţie; se poate termina ca arteră submentală sau poate ajunge doar până la comisura bucală. Această deficienţă este supleată de arterele cu care se anastomozează. ARTERA LINGUALĂ Se desprinde de pe faţa antero-internă a carotidei externe, dedesubtul arterei faciale. Traiectul arterei linguale poate fi împărţit în patru porţiuni: 1. Prima porţiune (carotidiană) se întinde până la marginea posterioară a muşchiului hioglos. În această porţiune artera se află în aria triunghiului lui Farabeuf. 2. A doua porţiune se află în regiunea suprahioidiană laterală unde artera linguală este situată sub muşchiul hioglos. Mai întâi ea este orizontală şi este situată în triunghiul lui Beclard, apoi devine ascendentă fiind situată în triunghiul lui Pirogoff. În triungiul lui Beclard, limitat îndărăt de marginea posterioară a hioglosului, în sus şi înainte de burta posterioară a digastricului şi în jos de cornul mare al osului hioid, artera se găseşte în interstiţiul muscular format în afară de hioglos, iar înăuntru de

constrictorul mijlociu al faringelui. Din arteră se desprinde artera dorsală a limbii. Aici este locul de elecţie unde se practică ligatura arterei, deoarece din ea nu s-au desprins principalele ramuri colaterale. Aria triunghiului lui Beclard este traversată superficial de nervul hipoglos, însoţit de venele linguale satelite: una subţire situată deasupra lui, iar alta mai voluminoasă situată dedesubtul lui. În triunghiul lui Pirogoff, limitat în sus de nervul hipoglos flancat de venele linguale, înainte de marginea posterioară a milohioidianului şi în jos de tendonul intermediar al digastricului, artera se găseşte în interstiţiul dintre muşchiul hioglos în afară şi constrictorul mijlociu al faringelui şi genioglos înăuntru. Artera are o direcţie ascendentă şi este întovărăşită de două vene linguale profunde, subţiri şi de două trunchiuri colaterale limfatice. 3. A treia porţiune, foarte scurtă se găseşte în regiunea sublinguală. Artera este foarte sinuoasă şi vine în raport cu genioglosul, extern cu hiatusul muscular delimitat de genioglos, milohioidian şi mucoasa planşeului bucal. Prin acest hiatus trece şi prelungirea anterioară a glandei submandibulare şi canalul lui Wharton. În sus vine în raport cu muşchiul lingual inferior, iar în jos cu nervul lingual, care înconjură canalul lui Wharton, şi cu nervul hipoglos. 4. A patra porţiune se găseşte în grosimea limbii, unde artera ia numele de arteră ranină (după ce a dat principalul ram colateral, artera sublinguală). Artera ranină este foarte flexuoasă, devenind din ce în ce mai superficială. După ce se îndepărtează de nervul hipoglos, ea trece pe sub nervul lingual şi ajunge pe faţa internă a muşchiului lingual inferior. Îşi continuă apoi drumul mergând între muşchiul lingual inferior în afară şi genioglos înăuntru. Artera linguală se termină la vârful limbii, unde se anastomozează cu artera similară de partea opusă, constituind arcul ranin al lui Mayer.

Fig. 2.4 Artera linguală (după Gray) Ramuri colaterale: 1. Ramura suprahioidiană care vascularizează partea superioară a muşchilor subhioidieni. 2. Artera dorsală a limbii se desprinde din artera linguală la limita dintre triunghiul lui Beclard şi triunghiul lui Pirogoff. De la origine are o direcţie verticală pe muşchiul hioglos, apoi traversează stiloglosul, după care ajunge la marginea laterală a bazei limbii, unde se termină ramificându-se în muşchii şi mucoasa de la nivelul "V"ului lingual. În traiectul ei, artera dorsală a limbii dă câteva ramuri pentru pilierul anterior al vălului palatin, amigdala palatină şi epiglotă. 3. Artera sublinguală este destinată planşeului gurii şi glandei sublinguale. Ea se desprinde din artera linguală din punctul unde această arteră părăseşte regiunea suprahioidiană laterală şi devine ascendentă. Artera sublinguală traversează loja sublinguală, unde este situată sub glanda sublinguală şi dedesubtul şi înăuntrul canalului lui Wharton, cu care merge împreună; ea este însoţită de două vene satelite şi de nervul lingual. În traiectul său ea dă ramuri glandei sublinguale, muşchilor planşeului gurii şi muşchilor suprahioidieni. Ea se termină dedesubtul bazei frâului limbii, împărţindu-se în două ramuri terminale: -

unul superior sau maxilar care este destinat bărbiei osoase;

-

unul inferior sau ramul mentonier al lui Bertelli, care înconjură bărbia osoasă şi se

distribuie părţilor moi ale regiunii mentoniere. Artera sublinguală se anastomozează pe de o parte, cu cea de partea opusă şi din această anastomoză pleacă o arteră ascendentă, numită artera frâului limbii; pe de altă parte se

anastomozează cu artera submentală, din facială, prin intermediul unei ramuri perforante care traversează milohioidianul. ARTERA FARINGIANĂ ASCENDENTĂ Este cea mai subţire ramură colaterală din carotida externă. Ea naşte de pe faţa internă a acestei artere, la acelaşi nivel cu linguala. Se îndreaptă vertical, pe peretele lateral al faringelui, în care se ramifică. Ea se distribuie faringelui şi în special constrictorului superior şi mijlociu. Artera faringiană ascendentă trimite faringelui trei artere faringiene: superioară, mijlocie şi inferioară. În afară de aceste ramuri colaterale, faringiană ascendentă mai dă următoarele ramuri colaterale: -

o ramură timpanică care se distribuie ferestrei rotunde şi ferestrei ovale;

-

două ramuri meningee destinate durei mater;

-

o ramură prevertebrală pentru muşchii prevertebrali şi aponevroza prevertebrală;

-

o ramură ganglionară pentru ganglionul simpatic cervical superior;

-

o ramură tubară pentru peretele inferior al trompei lui Eustache.

Anastomozele faringienei ascendente sunt numeroase şi extrem de importante, în special cele cu ramurile din facială (palatina inferioară) şi cu ramurile din maxilara internă (palatina superioară). Ramurile terminale ale arterei carotide externe sunt artera maxilara internă şi artera temporală superficială. Rolul major îl deţine artera maxilara internă, dar prin anastomozele sale şi artera temporală superficială ia parte la vascularizaţia sistemului stomatognat. ARTERA MAXILARA INTERNĂ Este ramura de bifurcaţie internă şi profundă a carotidei externe. Deşi temporala superficială continuă traseul carotidei externe în sus, din punct de vedere embriologic şi filogenetic, maxilara internă este continuatoarea carotidei externe. Ia naştere la nivelul colului condilului mandibulei, trece prin butoniera retrocondiliană a lui

Juvara, fiind însoţită de nervul auriculo-temporal.

Fig. 2.5 Artera maxilară internă (după Gray) În majoritatea cazurilor (70% din cazuri), merge apoi între pterigoidianul extern şi muşchiul temporal, până în porţiunea superioară a tuberozităţii maxilarului superior, unde descrie o curbă pronunţată cu convexitatea anterior şi se angajează în partea superioară a fosei pterigo-maxilare şi se termină cu artera sfeno-palatină. În 30% din cazuri artera are un traiect profund. Ea rămâne între pterigoidianul extern şi intern îndreptându-se spre baza apofizei pterigoide. Perforează apoi dinăuntru înafară pterigoidianul extern, trece printre cele două fascicule de origine ale acestuia şi ajunge pe faţa lui externă, urmând apoi traseul obişnuit. Ramuri colaterale ascendente: 1. Artera timpanică traversează scizura lui Glasser, ajungând în casa timpanului, pe care o vascularizează. 2. Artera meningee mijlocie pătrunde în craniu prin mica gaură rotundă. Dedesubtul suturii sfeno-parietale se împarte în două ramuri: -

una anterioară care urcă pe faţa internă a parietalului. Din ea se desprinde o ramură

orbitară care trece prin fanta sfenoidală şi ajunge în orbită unde se anastomozează cu artera lacrimală, ram din oftalmică; -

una posterioară care se ramifică pe faţa internă a parietalului, ca nervurile frunzei de

smochin. Din aceste ramuri se desprind ramuri meningeale pentru dura mater şi ramuri osoase pentru oasele craniului. Ramuri colaterale ale arterei meningee mijlocii: 1. ganglionare pentru ganglionul lui Gasser, 2. orbitare pentru orbită, 3. temporale pentru muşchiul temporal, 4. interpterigoidiană pentru muşchii pterigoidieni, 5. pietroasă care se angajează în hiatusul lui Fallope. 3. Artera mică meningee este inconstantă; pătrunde în craniu prin gaura ovală împreună cu nervul mandibular. Ea vascularizează porţiunea internă a etajului mijlociu al bazei craniului şi sfenoidul. 4. Artera temporală profundă mijlocie este cea mai voluminoasă din cele trei artere temporale profunde. Ia naştere din maxilara internă la nivelul incizurii sigmoide a mandibulei, încrucişează faţa externă a pterigoidianului extern, se îndreaptă în sus, trece sub muşchiul temporal şi se împarte în două ramuri terminale: anterioară, care se anastomozează cu temporala profundă anterioară şi posterioară care se anastomozează cu temporala profundă posterioară, ram din temporala superficială. Artera temporala profundă mijlocie se găseşte situată înapoia nervului temporal mijlociu la nivelul crestei sfeno-temporale, apoi încrucişează acest nerv, trecând fie superficial, fie profund faţă de el pentru a se plasa înaintea nervului. În cursul traiectului său, artera este întovărăşită de două vene satelite. 5.

Artera temporală profundă anterioară ia naştere din maxilara internă la 3-4

mm îndărătul tuberozităţii maxilarului superior, trece înapoia fascicolului sfenoidal al pterigoidianului extern, încrucişează creasta sfeno-temporală şi ajunge pe faţa profundă a muşchiului temporal, urcând în lungul marginii lui anterioare. Este întovărăşită de nervul temporal profund anterior, care este situat, cel mai adesea, în spatele arterei. Artera emite două ramuri orbitare: -

un ram subţire, care pătrunde în orbită prin canalul malar;

-

un ram mai voluminos, care pătrunde în orbită prin fanta sfeno-maxilară.

Artera vascularizează fascicolul anterior al muşchiului temporal şi se anastomozează cu ramura anterioară a arterei temporale profunde mijlocii.

Ramuri colaterale descendente: 1. Artera dentară inferioară (alveolară inferioară) are origine diferită în funcţie de traseul superficial sau profund al maxilarei interne. Dacă maxilara internă prezintă traseul superficial, artera dentară inferioară este o ramură directă a maxilarei interne. Dacă maxilara internă prezintă traseul profund, artera alveolară internă ia naştere dintr-un trunchi comun cu temporala profundă posterioară, trunchi care merge pe marginea inferioară a muşchiului pterigoidian extern. Artera temporală profundă posterioară ajunge la muşchiul temporal traversând suprafaţa externă a pterigoidianului extern, în timp ce alveolara inferioară ia naştere la marginea inferioară a muşchiului pterigoidian extern. De la origine artera dentară inferioară coboară aproape vertical pentru a ajunge la orificiul superior al canalului dentar inferior şi intră în canal. Prima parte a arterei este aplicată strâns pe faţa internă a ramurii mandibulei. Înainte de a intra în canalul dentar inferior, artera dă artera milo-hioidiană, care împreună cu nervul milo-hioidian ajunge la muşchiul milo-hioidian, pe care îl vascularizează. În canalul dentar inferior artera trimite ramuri pentru mandibulă şi pentru dinţi şi procesele alveolare. Artera dentară inferioară se termină la nivelul orificiului mentonier, unde se împarte în două ramuri terminale: artera mentonieră, ramura mai mare, care iese din canalul dentar inferior prin orificiul mentonier şi care vascularizează părţile moi ale bărbiei şi artera incisivă care continuă traiectul arterei dentare inferioare în canalul dentar inferior şi care vascularizează incisivii şi caninul inferiori. Artera incisivă se anstomozează cu artera de partea opusă. Ramuri colaterale: -

pterigoidiene pentru pterigoidianul intern,

-

milohioidiană pentru muşchiul cu acelaşi nume,

-

osoase pentru mandibulă,

-

dentare pentru dinţii mandibulei.

Ramurile arteriale care iau naştere din artera dentară inferioară şi care se îndreaptă în sus către procesele alveolare sunt de două tipuri distincte. O serie de ramuri intră în canalele radiculare prin orificiul apical şi vascularizează pulpa dentară. A doua serie de ramuri, alveolare sau perforante intră în septul interdentar sau interradicular. Ramurile alveolare urcă prin canale înguste care sunt adesea vizibile pe radiografii, în special în partea anterioară a mandibulei.

Multe ramuri mici, care iau naştere în unghi drept intră în ligamentele periodontale ale dinţilor adiacenţi sau ale rădăcinilor adiacente ale unui dinte. Arterele alveolare interradiculare se termină în ligamentul periodontal la bifurcaţia molarilor. Arterele alveolare interdentare perforează creasta alveolară în spaţiile interdentare şi se termină în gingie, vascularizând papila interdentară şi ariile adiacente ale gingiei bucale şi liguale. 2. Artera maseterină superioară de la origine se îndreaptă în jos şi înafară, traversează incizura sigmoidă a mandibulei la 4 mm deasupra marginii incizurii sigmoide şi înapoia tendonului temporalului (în unele cazuri artera poate perfora tendonul temporalului). Pătrunde apoi pe faţa profundă a muşchiului maseter, fiind destinată în special fascicolului profund al maseterului; în o treime din cazuri artera dă aproape de originea ei o ramură articulară pentru articulaţia temporo-mandibulară. 3. Artera bucală are, de asemenea, origine diferită în funcţie de traiectul arterei maxilare interne. Dacă artera maxilară internă are traseu superficial, artera bucală se desprinde înainte ca artera maxilară internă să pătrundă între cele două fascicole ale pterigoidianului extern. Dacă maxilară internă are traseu profund, artera bucală trece printre cele două capete ale pterigoidianului extern, ajungând în ambele cazuri pe faţa externă a pterigoidianului extern. De aici artera se îndreaptă în jos şi înainte între pterigoidianul extern şi muşchiul temporal, traversează oblic tendonul temporalului şi ajunge în spaţiul dintre muşchiul maseter şi buccinator, în apropierea bulei grăsoase a lui Bichat, care umple acest spaţiu. Pe faţa externă a muşchiului buccinator artera se împarte în ramurile sale terminale care vascularizează muşchiului buccinator, o parte din mucoasa obrajilor, glandele molare, canalul Stenon şi bula grăsoasă a lui Bichat. 4. Arterele pterigoidiene sunt în număr variabil, fiind destinate muşchilor pterigoidieni. Arterele pentru pterigoidianul extern sunt mai numeroase şi mai mari decât cele pentru pterigoidianul intern, deoarece pterigoidianul intern mai primeşte ramuri şi din artera facială. Numărul şi localizarea arterelor pterigoidiene depind de traseul superficial sau profund al arterei. 5. Artera palatină superioară sau descendentă ia naştere în fosa pterigopalatină şi coboară prin fosa pterigo-palatină şi apoi prin canalul palatin posterior împreună cu nervul palatin anterior. Aici artera emite numeroase ramuri nazale postero-inferioare care intră în cavitatea nazală împreună cu ramurile nazale ale nervilor palatini.

Ramurile nazale vascularizează concha inferioară şi regiunea adiacentă a peretelui lateral al cavităţii nazale. De asemenea, tot în canalul palatin posterior artera palatină superioară dă una sau două ramuri mai mici, numite arterele palatine mici care ajung la cavitatea bucală prin canalele palatine accesorii. Aceste ramuri mici vascularizează palatul moale şi partea superioară a amigdalei palatine şi se anastomozează cu ramuri din palatina inferioară. Artera palatină superioară ajunge la cavitatea bucală prin canalul palatin posterior şi se îndreaptă apoi anterior, în submucoasa palatului dur, într-un şanţ între apofiza palatină a maxilarului superior şi faţa internă a apofizei alveolare. Cu numeroase ramuri artera palatină superioară vascularizează mucoasa şi glandele palatului dur, precum şi gingia suprafeţei linguale a apofizei alveolare inferioare. Ramuri colaterale anterioare: 1. Artera alveolară sau alveolo-antrală se îndreaptă oblic în jos, înafară şi înainte înconjurând tuberozitatea maxilarului superior şi se împarte în două ramuri: -

una externă, subţire, care se termină pe faţa superficială a buccinatorului;

-

una internă care perforează tuberozitatea maxilarului superior, mergând într-un mic

canal. Această ramură se termină pe peretele anterior al sinusului maxilar. În cursul traiectului său, ea dă ramuri osoase pentru maxilarul superior, ramuri sinusale pentru mucoasa sinusului maxilar, ramuri descendente pentru marginea alveolară care se vor distribui la molarii şi premolarii superiori. Artera alveolo-antrală poate fi uneori ramură din artera bucală. 2. Artera suborbitară părăseşte fosa pterigo-maxilară în care a luat naştere prin fanta sfeno-maxilară. Uneori artera suborbitară poate avea originea într-un trunchi comun cu artera alveolo-antrală. Se angajează apoi în canalul suborbitar pe care îl parcurge în întregime, ajunge la faţă prin gaura suborbitară şi se împarte în următoarele ramuri: -

ascendente pentru pleoapa inferioară;

-

descendente pentru pleoapa inferioară;

-

transverse, nazale.

-

artera pterigo-palatină care se anastomozează cu ramuri din artera vidiană şi din

artera faringiana ascendentă; -

artera sfeno-palatină care se anastomozează prin ramura sa internă cu artera

palatină superioară, iar prin ramura sa externă cu ramuri din faringiana ascendentă.

Ramuri colaterale: -

o ramură orbitară pentru glanda lacrimală şi pentru muşchii inferiori ai

globului ocular: dreptul inferior şi oblicul inferior; -

o ramură dentară anterioară (artera alveolară superioară anterioară) pentru canini

şi incisivi, care se desprinde din artera suborbitară, înainte ca aceasta să pătrundă la faţă prin foramen suborbitar; această ramură se va distribui dinţilor superiori ca şi ramurile arterei dentare inferioare. Ramuri colaterale posterioare ale maxilarei interne: 1. Artera vidiană este o ramură foarte subţire care, după ce se desprinde din maxilara internă, în fundul fosei pterigo-maxilare, se îndreaptă posterior, străbate canalul vidian şi se termină vascularizând mucoasa faringelui din vecinătatea orificiului trompei lui Eustache. Ea dă 2-3 ramuri subţiri ganglionului sfeno-palatin al lui Meckel. 2. Artera pterigo-palatină ia naştere aproape de artera vidiană şi câteodată printr-un trunchi comun cu aceasta, se îndreaptă îndărăt şi se angajează împreună cu nervul pterigo-palatin în canalul pterigo-palatin. Se termină în mucoasa bolţii faringelui, dând şi câteva ramuri subţiri pentru bolta foselor nazale. Ramura terminală a arterei maxilare interne este artera sfeno-palatină care se angajează în gaura sfeno-palatină, pătrunde în fosa nazală unde se împarte în două ramuri terminale: -

o ramură internă (artera cloazonului) care merge pe peretele intern al foselor nazale,

pătrunde apoi în canalul palatin anterior, ajunge la nivelul boţii palatine unde se termină anastomozându-se cu palatina superioară; -

o ramură externă (artera cornetelor şi meaturilor) care se distribuie peretelui extern

al foselor nazale. Din această ramură se desprind unele ramificaţii foarte subţiri, care vor vasculariza sinusurile frontale, celulele etmoidale, canalele nazale şi sinusurile maxilare.

Fig. 2.6 Maxilara internă cu ramurile sale. 1-sfenopalatina, 2-suborbitara, 3-timpanica, 4meningeea mijlocie, 5-mica meningee, 6-temporala profundă anterioară, 7-temporala profundă mijlocie, 8-vidiana, 9-alveolara inferioară, 10- alveolara superioară, 11- palatina descendentă Anastomozele arterei maxilare interne sunt numeroase şi de o deosebită importanţă pentm sistemul stomatognat, ele reprezentând calea de vascularizare a acestui sistem în caz de ligatură a carotidei externe. Aceste anastomoze sunt realizate de următoarele ramuri ale arterei maxilare interne: -artera meningee mijlocie se anastomozează prin ramurile sale terminale, pe de o parte cu cele ale meningeei anterioare, ale micii meningei şi ale meningeei posterioare, iar pe de altă parte, cu cele provenite din artera opusă; de asemenea, ramura orbitară a meningeei mijlocii se anastomozează cu artera lacrimală din artera oftalmică, iar ramurile sale temporale se anastomozează cu arterele temporale profunde; ramura pietroasă a meningeei mijlocii se anastomozează cu artera stilomastoidiană; -artera meningee mijlocie se anastomozează cu ramuri din meningeea mică şi meningeea posterioară; -artera temporală profundă mijlocie se anastomozează cu ramuri din temporala profundă anterioară şi posterioară; -artera temporală profundă anterioară se anastomozează cu temporala profundă mijlocie; -artera dentară inferioară se anastomozează prin ramura sa incisivă cu artera de partea opusă, prin ramura sa mentonieră cu ramuri din artera labială inferioară (ram din facială), prin ramura sa milo-hioidiană cu artera submentală (ram din facială), iar prin ramurile sale pentru gingie cu ramuri din artera linguală, bucală, mentonieră şi palatine;

-artera maseterină din maxilara internă (pentru fascicolul profund al maseterului) se anastomozează cu artera maseterină din facială (pentru fascicolul superficial); -artera bucală se anastomozează cu ramuri din facială şi cu ramuri din artera transversă a feţei (ram din temporala superficială); -artera palatină superioară sau descendentă se anastomozează în plin canal cu artera sfeno-palatină internă, iar prin ramurile sale posterioare se anastomozează cu palatina ascendentă (ram din facială) şi cu ramuri din faringiana ascendentă; -artera infraorbitară se anastomozează cu ramuri din artera labială superioară (ram din facială), cu artera angulară, pe care, uneori, o poate înlocui şi cu transversala feţei (ram din temporala superficială); -artera vidiană se anastomozează cu ramuri din artera pterigo-palatină. ARTERA TEMPORALĂ SUPERFICIALĂ Este ramura de bifurcaţie externă a carotidei externe (ram terminal). Ia naştere în loja parotidiană, la nivelul colului condilului mandibulei. Iese apoi din loja parotidă împreună cu nervul auriculo-temporal, situat îndărătul ei. În traiectul său ascendent, trece înaintea tragusului, încrucişează rădăcina posterioară a arcadei zigomatice şi la 2-3 cm deasupra acesteia se împarte în două ramuri terminale: anterioară (frontală) şi posterioară (parietală). Deci artera temporală superficială are două porţiuni: una inferioară, subzigomatică, profundă, situată în loja parotidiană şi una superioară, suprazigomatică, superficială, în regiunea temporală. În cursul traiectului său artera este întovărăşită de vena satelită, care se poate găsi fie anterior, fie posterior şi de nervul auriculo-temporal, care cel mai adesea, se găseşte posterior faţă de arteră. Ramuri colaterale: 1. Artera transversă a feţei ia naştere aproape de originea arterei temporale superficiale, în loja parotidiană. De la acest nivel ea se îndreaptă transversal înainte, merge paralel cu arcada zigomatică, traversează faţa externă a maseterului şi a buccinatorului, între arcada zigomatică şi canalul lui Stenon. În traiectul său dă mai multe ramuri colaterale parotidiene, auriculare şi musculare. Ea se termină în părţile moi ale obrajilor, sub unghiul extern al ochiului. 2. Artera zigomato-orbitară este foarte subţire şi câteodată se desprinde printrun trunchi comun cu artera temporală profundă posterioară. Se îndreaptă înainte, mergând paralel şi deasupra arcadei zigomatice, într-o dedublare a aponevrozei

temporale, pentru a se termina la nivelul părţii externe a pleoapelor unde vascularizează orbicularul pleoapelor. 3. Artera temporală profundă posterioară este ramura cea mai voluminoasă a arterei temporale superficiale, se desprinde din arteră în punctul unde temporala superficială încrucişează rădăcina posterioară a zigomei. Imediat perforează aponevroza temporală şi urcă oblic înapoi, mai întâi într-o dedublare a aponevrozei temporale şi apoi perforează muşchiul temporal şi ajunge între muşchiul temporal şi solzul temporalului, unde se termină prin mai multe ramuri care vor vasculariza muşchiul temporal (în special fascicolele posterioare). 4. Arterele auriculare anterioare sunt în număr de trei: superioară, mijlocie şi inferioară. Ramura inferioară se distribuie tragusului şi pavilionului urechii; ramura mijlocie irigă rădăcina helixului şi partea anterioară a concăi; ramura superioară irigă partea superioară a helixului şi muşchiul auricular anterior. Artera temporală superficială dă două ramuri terminale: -

o ramură frontală (anterioară) şi

-

o ramură parietală (posterioară), ambele de volum egal şi situate superficial.

Ramura frontală dă ramuri pentru pleoapa superioară. Ramura parietală continuă temporala superficială aproape vertical şi vascularizează o arie largă a scalpului. Ambele ramuri se distribuie pielii capului, frunţii, aponevrozei epicraniene, muşchiului frontal şi auricular superior. Anastomozele arterei temporale superficiale: -

artera transversă a feţei se termină în unghiul extern al orbitei, putându-se

anastomoza cu arterele palpebrale (ramuri din artera oftalmică); cu infraorbitara din maxilara internă, cu ramuri posterioare din facială şi câteodată, când este foarte voluminoasă poate suplea această arteră (arcada Buntaro-Adachi); -

artera zigomato-orbitară se anastomozează în unghiul extern al orbitei cu ramuri

din artera lacrimală (ram din artera oftalmică); -

artera temporală profundă posterioară se anastomozează cu artera temporală

profundă mijlocie (ram din artera maxilară internă); -

ramura terminală frontală se anastomozează cu artera supraorbitară (ram din

oftalmică), iar ramura terminală perietală se anastomozează cu ramuri din artera occipitală sau auriculară posterioară. Ambele ramuri se anastomozează, pe linia mediană cu ramurile similare din partea opusă.