Antibiotice [PDF]

Zitiervorschau

SPECTRUL ANTIMICROBIAN AL ANTIBIOTICELOR ŞI DOZELE TERAPEUTICE Cunoaşterea spectrului antimicrobian natural este utilă în terapeutica medicală. În trecut se făcea o clasificare în antibiotice cu spectru îngust (de tip penicilinic – inactive pe bacili gram negativi, dar active pe bacili gram pozitivi, coci gram pozitivi şi gram negativi, spirochete şi leptospire şi de tip streptomicinic, active pe bacil gram negativ, coci gram pozitivi şi gram negativi, dar inactive pe bacili gram pozitivi) şi antibiotice cu spectru larg (tetraciclinele şi cloramfenicolul, active pe bacili şi coci gram pozitivi şi gram negativi şi pe bacterii atipice). În ultimele decenii s-au descoperit antibiotice cu spectru ultralarg (ureidopenicilinele, tienamicinele, cefalosporinele de generaţia 3 şi 4, fluorochinolonele), în plus selectarea mutantelor bacteriene plurirezistente la antibiotice a restrâns utilizarea penicilinelor naturale, a ciclinelor, streptomicinei şi fenicolilor. Prezentăm în continuare dozele terapeutice ale celor mai utilizate antibiotice, cu precizarea căii majore de eliminare şi a modificării dozelor în insuficienţa renală:

Antibioticul

Aciclovir

Calea majora de excretie renal

Administrare în insuficienţa renală

Doze Administrar e orală

Administrar e parenterală

GFR 50-80 ml/min

GFR 1050 ml/min

200 mg 3-5 x/zi 400 mg 2x/zi 800 mg 5 x/zi -

-

uzual

uzual

-

uzual

uzual

-

uzual

5-10 mg/kg la 8 ore

uzual

400-800 mg 2x/zi -

-

uzual

800 mg la 8 ore 5-12 mg/kg la 12-24 ore uzual

7,5 mg/kg

-

-

-

0,250,5g la 12 ore uzual

0,25-0,5g la 12-24 ore

0,25-0,5g la 12-24 ore

0,25-0,5g la 12 ore

0,25-0,5g la 24-36 ore

uzual

1-2 g i.v. la 8 ore 1-2 g i.v. la 8 ore -

1-2 g i.v. la 12 ore 1-2 g i.v. la 12 ore -

1-2 g la 12-18 ore 0,5-1g la 8 ore 0,5g la 12-24 ore

1-2 g la 24 ore interzis

Albendazol

hepatic

Amikacina

renal

Amoxicilina

renal

250-500 mg la 8 ore

-

Amoxicilina+ acid clavulanic

renal

250-500 mg la 8 ore

-

Ampicilina

renal

Ampicilina + sulbactam Azitromicina

renal

0,25-0,5g la 6 ore -

1-3 g la 4-6 ore 1-2 g la 6 ore

hepatic

250 mg/zi

500 mg/zi

Aztreonam

renal

-

1-2 g la 6 ore

Carbenicilina

renal

0,5-1g la 6 ore

-

1-2 g la 8-12 ore uzual

Cefadroxil

renal

0,5-1g/zi

-

uzual

1-2 g i.v. la 8 ore uzual

GFR < 10 ml/min 200 mg la 12 ore 200 mg la 12 ore 800 mg la 12 ore 2,5-6mg/kg la 24 ore uzual

0,5g la 36 ore

Cefamandola

renal

-

0,5-2g la 4-8 ore

0,5-2g la 6 ore

1-2g la 8 ore

Cefazolina

renal

-

Cefoperazona

urinar

-

0,5-1,5g la 8 ore uzual

0,5-1g 0,25-0,75g la 8-12ore la18-24 ore uzual uzual

Cefotaxima

renal

-

uzual

Cefoxitina

renal

-

0,5-2g la 8 ore 1-2g la 6-12 ore 1-2g la 4-8 ore 1-2g la 6-8 ore

1-2g la 6-12 ore 1-2g la 12-24 ore

Ceftazidima

renal

-

uzual

Ceftriaxon

-

Cefuroxima

renal şi biliar renal

Cefalexina

renal

Cloramfenicol

hepatic

Claritromicin a Colistina

renal şi hepatic hepatic şi renal renal

0,25-1g la 6 ore 400mg la 12 ore -

uzual

Ciprofloxacin

0,25-1g la 6 ore 0,25-0,75g la 6 ore 0,25-0,75g la 12 ore 250-500 mg la 12 ore -

1-2g la 8-12 ore 1-2g la 24ore 0,75-1,5g la 8 ore -

1,5mg/kg la 6-12 ore

Dapsona

hepatic

50-100mg/zi

-

2,5-3,8 1,5mg/kg/zi 2,5mg/kg la 24-36ore uzual uzual -

Doxiciclina

100mg 2x/zi -

100mg 2x/zi 1g /zi

uzual

uzual

uzual

500 mg/zi 500 mg/zi

Eritromicina

renal şi intestinal renal şi hepatic hepatic

1g la 6 ore

uzual

uzual

uzual

Gentamicina

renal

0,25-0,5g la 6 ore -

-

-

-

Imipenemcilastatin Kanamicina

renal

-

renal

-

Meropenem

renal

-

Metronidazol

hepatic

Minociclina

hepatic

Acid nalidixic

renal şi hepatic renal

0,25-0,75g la 8 ore 100 mg la 12 ore 1g la 6 ore -

1,7 mg/kg la 8 ore 0,5-1g la 6 ore 7,5mg/kg la 12 ore 1g la 8 ore 0,5g la 6 ore 100 mg la 12 ore -

uzual

uzual sau uşor în scădere uzual uzual

2 mg/kg la 8 ore -

-

-

-

uzual

400mg/zi

400mg/zi

200-400mg la 12 ore 1-3g la 6 ore 1-4 MU la 4-6 ore 0,6-1,2 MU i.m. la 12 ore

uzual uzual

200400mg/zi uzual

100200mg/zi uzual

uzual

uzual

uzual

uzual

1/2 doză uzuală uzual

Ertapenem

Netilmicina Norfloxacin

-

Ofloxacin

renal şi hepatic renal

400mg 2x/zi

Oxacilin

renal

Pen. G cristalina Procain penicilina

renal

200-400mg la 12 ore 0,5-1g la 6 ore -

renal

-

1-2g la 8-12 ore

uzual uzual uzual

uzual uzual

0,5-0,75g la 12 ore

1-2g la 12 ore 0,5-1g la 12-48 ore

1g 0,5g la 12-24 ore la 24-48 ore uzual uzual 0,75-1,5g la 8-12 ore 0,25-1g la 8-12 ore uzual

0,75g la 24 ore 0,25-1g la 24-48 ore uzual

0,25-0,5g la 12 ore uzual

0,25-0,5g la 18 ore 250-500mg la 24ore 0,6mg/kg/zi

uzual

0,5g 0,5g 0,25-0,5mg la 6-8 ore la 8-12 ore la 12 ore uzual uzual uzual

500 mg la 12 ore uzual

500 mg la 24 ore uzual

Benzatin penicilina Penicilina V

renal

-

0,6-1,2 MU i.m. -

uzual

uzual

uzual

renal

0,4-0,8 MU la 6 ore

uzual

uzual

uzual

Piperacilina

renal

-

3-4g la 4-6 ore 3/0,375g la 6 ore 7500-12 500 U/kg la 12 ore

uzual

3g la 8 ore uzual 2/0,25g la 6 ore 75005625-12 12500 U/kg 500 U/kg la 12 ore la 12 ore

3g la 12 ore

Piperacilina + tazobactam Polimixina B

renal

-

renal

-

Rifampicina

hepatic

600 mg/zi

600 mg/zi

uzual

uzual

uzual

Streptomicina

renal

-

500 mg la 12 ore

15 mg/kg la 72-96 ore

Teicoplanina

renal

-

6-12mg/kg/zi

15 mg/kg la 24-72 ore uzual

Tetraciclina

renal

-

uzual

Ticarcilina + acid clavulanic Tobramicina

renal

0,25-0,5g la 6 ore -

uzual

renal

-

Trimetoprim

renal

Trimetoprim + sulfametoxazol

renal

100 mg la 12 ore 2-4 caps/zi

3g la 4-6 ore 1,7mg/kg la 8 ore 3-5mg/kg la 12-24 ore

uzual

Vancomicina

renal

15 mg/kg la 12 ore

1g la 24 ore

0,125-0,5g la 6 ore

uzual

2/0,25g la 8 ore 3750-6250 U/kg la 12 ore

7,5 mg/kg la 72-96 ore 1/2 1/3 doza doza uzuală uzuală uzual sau în scădere 2-3 g la 6-8 ore -

2g la 12 ore -

100 mg la 24 ore 35mg/kg la 12- 24 ore 1g la 3-10 zile

interzis interzis

0,125 g p.o. la 6 ore

ANTIBIOTICE - MECANISME DE ACŢIUNE Sunt substanţe produse de microorganisme care inhibă specific/distrug alte microorganisme sau se obţin pe cale sintetică şi distrug specific microorganismele. CLASIFICARE 1. 2. 3. 4. 5.

după spectrul de activitate după modul de acţiune după mecanismul de acţiune după structura chimică după apariţie.

1) după spectrul de activitate a. AB cu spectru limitat - acţionează asupra unui nr. redus de microorganisme (ex:antituberculoase) b. AB cu spectru îngust - acţionează pe un nr. redus de microorganisme (ex: penicilinele antistafilococice).

c. AB cu spectru larg - acţionează pe numeroase tulpini (ex: Ampicilina). d. AB cu spectru ultralarg - acţionează pe foarte multe suşe microbiene. 2) după modul de acţiune: a. AB bacteriostatice - inhibă multiplicarea germenilor b. AB bactericide - distrug microorganismele 3) după mecanismul de acţiune: a. AB care inhibă dezvoltarea peretelui celular/îl distrug (ex: Penicilina). b. AB care inhibă/distrug membrana celulară a microorganismelor (ex: Polimixinele) c. AB care inhibă sinteza proteică la nivel ribozomal (ex: Eritromicina) d. AB care acţionează prin interferarea căilor metabolice bacteriene (ex: Sulfamidele) e. AB care intervin în replicarea ADN-lui sau ARN-lui microbian 4) după structura chimică: a. AB cu structura beta-lactamică - în funcţie de nuclee pot fi: dibactami (Penicilina); monobactami, tribactami b. cefalosporine c. aminoglicolize d. macrolide e. AB polipeptidice f. AB glicopeptidice g. AB lincosamidice h. cicline i. cloramfenicoli j. chinolone k. sulfamide antimicrobiene l. nitrofurani m. nitroimidazoli n. AB şi chimioterapice cu structuri diverse (ex: acid fusidic) o. AB şi chimioterapice cu structuri chimice diverse, clasificate după tipul de microorganisme pe care acţionează (antifungice, antihelmintice, antiprotozoare, antivirale, antituberculoase) 5) după apariţie: a) AB de primă alegere/de elecţie b) AB de alternativă/înlocuire c) AB de rezervă/de excepţie.

AB BETA - LACTAMICE/BETA - LACTAMINE

1) penicilinele/Penami - au structură beta - lactamică; sunt constituite dintr-un inel tiazolidinic şi inel beta - lactamic. Clasificare: a. b. c. d. e.

peniciline cu spectru îngust peniciline cu spectru larg peniciline antistafilococice peniciline active pe Pseudomonas aeruginosa peniciline active faţă de Enterobacteriaceae.

Mecanism de acţiune: penicilinele inhibă sinteza peretelui bacterian şi dezinhibă autolizinele. penicilinele se leagă pe receptorii de la nivelul microorganismelor, receptori care se numesc PBP. Efectul penicilinelor e bactericid. Rezistenţa microbiană la peniciline apare în urma secreţiei de beta - lactamaze, enzime microbiene care degradează inelul beta - lactamic al ABlui. Farmacocinetica: penicilinele se administrează pe cale orală şi parenterală (i.m. şi i.v.). nu se recomandă administrarea intratecală. Absorbţia e variabilă în funcţie de preparat şi e mai bună în absenta alimentelor. Distribuţia e larga in ţesuturi. Penicilinele trec în lapte (în sarcină trec prin placentă). Bariera hemato-encefalică e traversată dificil de peniciline, doar în inflamaţii ale meningelui. eliminarea penicilinelor se face la nivel renal, circa 10% din filtrare si 90% prin secreţie tubulară. Blocarea secreţiei tubulare prin Probenecid reduce eliminarea penicilinelor, creşte nivelul plasmatic şi durata de acţiune. unele dintre peniciline se pot elimina pe cale biliara (ex:Ampicilina). Indicaţii: infecţii ale pielii şi ţesuturilor moi, faringite, otite, bronşite, pneumonii, infecţii urinare, endocardite, sifilis, gonoree, septicemii, infecţii cu Pseudomonas şi Enterobacteriaceae. Reacţii adverse: toxicitate redusă; reacţii adverse de natură alergică; şoc anafilactic; tulburări gastro - intestinale (greţuri, vărsături); dismicrobism (la AB cu spectru larg); iritarea locală a ţesuturilor (ex: flebite). Contraindicaţii: pacienţi alergici; nu se administrează pe cale intrarahidiană. a) penicilinele cu spectru îngust - sunt peniciline active pe coci Gram+, spirochete, leptospire, actinomicete; sunt degradate de acţiunea beta lactamazelor. Preparate: Penicilina G/Benzil Penicilina - se administrează exclusiv pe cale parenterală (i.m./i.v.); o unitate de penicilină corespunde activităţii a 0,6 micrograme substanţă standard care inhibă dezvoltarea unei tulpini de stafilococ auriu de tip Oxford, cultivat în 50 ml de bulion sau care inhibă cultura de geloză pe un diametru de 24 mm; se găseşte sub formă de sare sodică sau de potasiu; administrarea dozelor mari aduce un aport important ionic. Fenoximetil peniclina/Penicilina V- se administrează oral, profilactic sau curativ; profilactic - înainte de intervenţii chirurgicale la pacienţi cu antecedente reumatismale şi la pacienţi cu sifilis florid pentru a preîntâmpina reacţia Herxheimer (şocul endotoxinic); curativ - se utilizează în infecţii uşoare, mai ales la copii. preparate: Benzatin benzil penicilina/Moldamin; Procain Benzil penicilina/Efitard - săruri ale benzil penicilinei care se eliberează lent de la locul administrării; se mai numeşte şi penicilină retard/de depozit; se administrează injectabil i.m. la intervale mai mari(12/24ore pt Efitard; câteva zile-Moldamin b) penicilinele cu spectru larg-sunt AB semisintetice, vulnerabile la acţiunea beta lactamazelor; spectrul de acţiune constă în coci Gram+,-,bacili Gram+(ex: Monela,Shigella). preparate: Ampicilina - se administrează în sinuzite, otite, bronşite, uretrite, infecţii biliare şi urinare; se administrează oral şi parenteral(la 6 ore). Amoxicilina - are acţiune şi indicaţii ca şi ampicilina; Farmacocinetica e mai avantajoasă, permiţând administrarea la intervale mai lungi (8/12 ore). Asocieri ale penicilinelor cu spectru larg şi inhibitori de beta lactamaze-inhibitorii de beta lactamaze preiau acţiunea litică a enzimelor microbiene, lăsând liberă structura AB-lui, facilitându-i acţiunea. asocieri: Ampicilina+Sulbactam=Unasyn; Amoxicilina+Clavulanat de

potasiu=Augmentin. Sulbactamul şi sărurile acidului clavulanic sunt inhibate de beta lactamaze. Preparatele se administrează oral şi parenteral. c) peniciline antistafilococice - sunt peniciline semisintetice cu o rezistenţă naturală la acţiunea beta - lactamazelor; spectrul de acţiune e similar penilinei G, dar se recomandă în special în infecţii cu stafilococi secretori de beta - lactamaze. preparate: Oxacilina - se administrează oral şi parenteral; Meticilina - e o penicilina antistafilococică scoasă din uz, datorită reacţiilor adverse, dar utilizată în studiile 'in vitro' pt clasificarea stafilococilor în stafilococi: meticilinosensibili sau meticilinorezistenţi. Cloxacilina, Flucloxacilina. d) peniciline active faţă de Pseudomonas aeruginosa - sunt peniciline active faţă de bacterii Gram+ şi o parte din bacili Gram - , care inhibă majoritatea tulpinilor de Pseudomonas; se recomandă în infecţii cu Piocianic la pacienţi cu arsuri, pneumonii, leucemii, pseudomonasul putând deveni în timp rezistent la aceste peniciline. sunt formulate preparate care asociază peniciline anti - pseudomonas sau inhibitori de beta - lactamaze. preparate: Carbenicilina - se administrează parenteral; Piperacilina se administrează parenteral. Piperacilina+Tazobactam=Tazocin. Ticarcilina+Acid clavulanic=Timentin. e) peniciline active faţă de Enterobacteriaceae - au spectru îngust; sunt active pe E.coli, Sallmonela, Shigella, Klebsiella. Preparate: Mecilinam - acţionează bactericid sau bacteriostatic în funcţie de doză, se administrează parenteral; se utilizează în infecţii urinare cu germeni sensibili. Pivmecilinam - se administrează oral; e indicat în infecţii urinare şi în salmoneloze. CEFALOSPORINELE - antibiotice beta - lactamice cu spectru larg, care se mai numesc şi cefeme. Mecanism de acţiune: similar penicilinelor; acţiunea este bactericidă, rezistenţa bacteriană poate apărea prin modificarea situsului de legare a anitibioticelor (AB) pe microorganisme şi prin secreţie de beta - lactamaze. Farmacocinetica: dupa administrare şi absorbtie se distribuie larg în ţesuturi, traversează placenta; eliminarea se face pe cale renală, unele se pot elimina pe cale biliară. Indicaţii: se pot administra profilactic (înainte de intervenţii chirurgicale) şi curativ (în infecţii relativ grave - septicemii, pneumonii, infecţii renale, urinare); În infecţii cu germeni sensibili la peniciline şi cefalosporine se prefera administrare de peniciline, cefalosporinele fiind utilizate ca AB de alternativă. Reacţii adverse: reacţii alergice pot fi încrucişate cu penicilinele; dismicrobism, greţuri, vărsături; iritarea ţesuturilor; unele pot fi nefrotoxice şi hepatotoxice; consumul de alcool concomitent cu utilizarea de cefalosprine poate duce la reacţii de tip disulfiram (disulfiramul se mai numeşte şi Antalcool). Contraindicatii: nu se administrează la pacienţi alergici; se recomandă prudenţă la pacienţii cu insuficienţă renală, hepatică, enterite, colite. Preparate: cefalosporine de generaţia I-acţioneaza pe coci Gram+, Gram - , bacili Gram+; eficacitatea pe bacili Gram - e scăzută. Cefalexina/Ospexin - se administrează oral; Cefalotina - se administrează oral şi parenteral. cefalosprine din generaţia a II-a - unele pot acţiona şi asupra bacililor Gram - şi asupra unor anaerobi. Cefuroxina/Zinnat - se administrează oral şi parenteral; Cefoxitina - se administrează parenteral;

cefalosporine de generaţia a III-a - au spectru de acţiune foarte larg, se recomandă în infecţii severe. Ceftazidima/Fortum - se administrează parenteral; Ceftraixona/Rocephin - se administrează parenteral. cefalosporine de generaţia a IV-a - pot fi active şi pe bacterii Gram+ , inclusiv secretoare de beta lactamaze. Cefpiroma, Cefepima - se administrează parenteral. CARBACEFEME - AB cu spectru larg, au acţiune şi structură beta - lactamică, au mecanism de acţiune, reacţii adverse, contraindicaţii ca şi la cefalosporine; se indică în infecţii cu germeni sensibili, în ORL, infecţii respiratorii. preparate: Loracarbef - se administrează oral. CARBAPENEME - AB beta - lactamice cu spectru ultralarg. Mecanism de acţiune ca şi cefalosporinele; au acţiune bactericidă; sunt rezistente la acţiunea beta - lactamazelor. Indicaţii: în infecţii nosocomiale cu germeni rezistenţi la AB; în infecţii mixte cu aerobi, anaerobi; se recomandă în septicemii, infecţii ginecologice şi abdominale, osteomielite. Reacţii adverse: sunt de natură alergică. Contraindicaţii: la pacienţi alergici. Preparate: Tienam (Imipenem+Cilastatin) Imipinemul/carbapenem, se administrează parenteral; Cilastatinulinhibitor de dehidropeptidază renală (enzima care metabolizează la nivel renal Imipenemul). inhibiţia metabolizării Imipenemului, permite reabsorbţia acestuia de la nivel renal, crescându-i durata de acţiune. Meropenem/Meronem - e mai stabil la acţiunea dehidropeptidazei renale, poate fi administrat fără asociere de Cilastatin, se administrează parenteral. MONOBACTAMI - AB cu structură beta - lactamică, cu spectru de acţiune care include bacterii Gram- aerobe, structura fiind rezistentă la acţiunea beta - lactamazelor; nu sunt active faţă de bacteriile Gram+ şi asupra anaerobilor. Mecanism de acţiune; similar celorlalte beta -lactamine; efectul e bactericid. Indicaţii: în infecţii grave cu germeni Gram-, în septicemii, infecţii ginecologice, abdominale. reacţii adverse: pot produce suprainfecţii cu germeni Gram+, nu dau reacţii alergice de tip încrucişat cu celelalte beta - lactamine. Farmacocinetica: nu se absorb de la nivel digestiv; se elimină pe cale renală. Preparate: Aztreonam/Azactam - se administrează parenteral; utilizarea abuzivă duce la selecţionarea de tulpini rezistente de piocianic. AMINOGLICOZIDELE - AB bactericide. Mecanism de acţiune: aminoglicanii se ataşează de un transportor al membranei microbiene, pătrund in celulă, inhibând sinteza proteică la nivelul subunităţii 30s ribozomale; rezistenţa bacteriilor la aminoglicozide e cauzată de inactivarea AB-ului de către enzimele microbiene. Indicaţii: infecţii cu bacili Gram- aerobi; infecţii urinare, respiratorii, genitale, endocardite, arsuri infectate; infecţii bacteriene specifice (tuberculoză, pestă, bruceloză). Reacţii adverse: au indice terapeutic mic; ototoxicitate cohleară şi vestibulară; nefrotoxicitate; blocadă neuromusculară, care e favorizată de utilizarea concomitentă a curarizantelor. Contraindicaţii: sarcină; la pacienţii alergici; miastenia gravis; prudenţă în afecţiuni cohleovestibulare; la pacienţi cu afecţiuni renale; la vârstnici (se impune controlul funcţiei renale şi control audiometric). Farmacocinetic: au molecule policationice polare care nu permit absorbţia din lumenul intestinal (efectul sistemic apare doar după administrarea parenterală); distribuţia aminoglicozidelor e bună în lichide extracelulare (pleural, articular); pătrunderea în celule şi ţesuturi e redusă; se acumulează la nivel renal şi cohleovestibular; eliminarea se face pe cale renală. Mod de administrare: se administrează parenteral sau se pot folosi local în infecţii locale (mucoase, cutanate); sunt active pe bacterii Gram+, Gram - , aerobe; sunt active faţă de Mycobacterium tuberculosis.

Asocierea cu beta-lactaminele reprezintă cel mai bun exemplu de sinergie de acţiune, cuplul de AB putând obţine un spectru de acţiune ultralarg („regina asocierilor de AB”). Aminoglicozidele de primă generaţie - au spectru de actiune îngust şi toxicitate mare. Preparate: Streptomicina, Kanamicina - se folosesc in tratarea tuberculozei, tularemie şi pestă. Aminoglicozidele din generaţia a II-a au spectru antibacterian mai larg, iar toxicitatea e mai redusă. Preparate: Gentamicina, Trobramicina - se administrează parenteral şi topic. Aminoglicozidele din generaţia a III-a - cele mai active. Preparate: Amikacina, Netilmicina/Netromicin. TETRACICLINELE - sunt AB cu spectru larg de acţiune; utilizarea lor largă a dus la selectarea unui număr mare de tulpini rezistente. Mecanism de acţiune: pătrund prin transport activ în interiorul microorganismelor, inhibă sinteza proteică prin legarea de subunitatea 30S ribozomal; efectul e bacteriostatic; rezistenţa microbiană e datorată scaderii transportului activ în interiorul microorganismului şi scăderii ataşării AB-lui de subunitatea ribozomală. Farmacocinetica: se absorb bine la nivel digestiv; absorbţia e mai bună în absenţa alimentelor, iar în prezenţa medicamentelor sau alimentelor care conţin Ca, Mg, Fe, Al, absorbtia tetraciclinelor e redusă, datorită formării în intestin a unor chelaţi (tetraciclinele din prima generatie); distribuţia tertaciclinelor în ţesuturi e bună, ele străbat placenta, se acumulează în oase şi dinţi; excreţia se face pe cale biliară şi renală. Indicatii: tetraciclinele din generatia a II-a sunt indicate în pneumoniii, infecţii genitale produse de Chlamydia, tifosul exantematic, febra Q, holera, bruceloza, tularemie, infecţii cu Amoeba; în boli cu transmitere sexuală; se pot administra topic în infecţii cutanate şi mucoase. Reacţii adverse: tulburări gastro - intestinale; colorarea dinţilor cu hipoplazia smalţului; tulburări de creştere la copii; disfuncţii hepatice, renale, hematologice; fotosensibilizare, alergie. Contraindicaţii: gravide (risc teratogen), copii mai mici de 12 ani, insuficienţă hepatică, alergii, pe durata tratamentului se recomanda prudenţă la expunerea la radiaţii UV; administrarea se face pe cale orală, parenterală şi topică locală. Preparate: - prima generaţie: Tetraciclina - se administrează la 6h, pe cale orală, produce chelaţi în prezenţa lactatelor, se poate administra şi topic în conjunctivite. Oxitetraciclina.- generaţia a II-a: Doxiciclina - se administrează oral, într-o singură priză pe zi, asocierea ei cu alcoolul produce reacţii de tip disulfiram. Minociclina - se administrează per os şi parenteral, are toxicitate vestibulară. POLIMIXINE - sunt AB cu structură lipopeptidică; au spectru de acţiune îngust; sunt active asupra bacteriilor Gram -. Mecanism de acţiune: acţionează similar detergenţilor cationici, molecula lor intercalându-se între fosfolipidele membranelor citoplasmatice microbiene; efectul este bactericid.`Indicaţii: în infecţii locale cutanate; otite externe, infecţii oculare superficiale cu germeni sensibili; administrarea orală se face pentru pregătirea intervenţiilor chirurgicale pe colon; nu se absorb de la nivel digestiv, efectul fiind local; administrarea rezervată cazurilor grave cu germeni sensibili. Reacţii adverse: se pot utiliza pe cale generală - reacţiile adverse nefrotoxice, neurotoxice; pe cale locală pot produce iritarea ţesuturilor. contraindicaţii: în insuficienţă renală; în afecţiuni ale SNC. Preparate: Bacitracina - spectru îngust (coci Gram + şi -); are efect nefrotoxic injectabilă e important; nu se utilizează pe cale sistemică, ci doar local, în infecţii cutanate şi mucoase; Baneocin; Colistin/Polimixina E - se poate administra pe cale locală, orală, injectabil.

NITROFURANII - sunt chimioterapice cu spectru de acţiune îngust şi utilizare redusă, doar în infecţii localizate; nu se utilizează în infecţii sistemice. Clasificare: a) nitrofurani cu acţiune intestinală - se indică in infecţii localizate la nivelul lumenului intestinal, enterocolite, enterite, toxiinfectii alimentare, lambliază. Reacţii adverse: tulburări digestive (greţuri), tulburari neurologice, consumul de alcool dă reacţii de tip disulfiram. Contraindicaţii: sarcină, copii sub 3 ani. Preparate: Furazolidon; Nifuroxazida. b) nitrofurani cu acţiune urinară - sunt active asupra numeroase microorganisme, care pot produce infecţii urinare; Mecanismul e de acţiune: toxic asupra ADN-lui microbian; se indică în infecţii urinare joase. Reacţii adverse şi contraindicaţii: asemanatoare ca la a). Preparate: Nitrofurantoina - se administrează oral. SULFAMIDELE clasificare: a. cu acţiune sistemică b. cu utilizare locală. Mecanism de acţiune: la nivelul microorganismului, PABA (acidul pparaaminobenzoic) intră în ciclul de sinteză al acidului folic, care e utilizat pentru formarea precursorilor acizilor nucleici ADN şi ARN. Prin similitudinea de structură cu PABA, inhibă di - hidro - pteroat sintetaza, enzima implicată în sinteza acidului folic; efectul e bacteriostatic sau bactericid (în funcţie de doză). Indicaţii: infecţii ORL, respiratorii, urinare, genitale produse de Chlamydia, trahom, arsuri infectate, escare, plăgi infectate (utilizarea e locală). Reacţii adverse: pot produce alergii; intoleranţă digestivă; afectare hepatică şi renală; tulburări hematologice; la nou-nascut pot produce icter nuclear, ca urmare a dislocării de pe proteina transportatoare a bilirubinei, care nu poate fi suficient conjugată de enzimele nou-născutului. Contraindicaţii: gravide in primul trimestru, înainte de naştere, nou-născut, alergici, în insuficienţă hepatica, renală, boli hematologice. Preparate: Sulfafurazol/Neoxazol-se utilizează în infecţii urinare joase, se administrează per os; Sulfametoxazol-ul se administrează în asociere cu Trimetoprim-, preparat numit Biseptol. b)cu acţiune locală: Sulfadiazina argentica/Flamazine- e utilizată în arsuri, escare, sub formă de cremă. Trimetoprim- este un chimioterapic cu spectru asemănător sulfamidelor; acţioneaza prin inhibiţia dihidrofolat reductazei, scăzând sinteza acidului folic; efectele sale pot fi bacteriostatice sau bactericide (în funcţie de doză). Biseptol - se administrează oral, în infecţii urinare, respiratorii, ORL. NITROIMIDAZOLII - sunt chimioterapice de sinteză, cu acţiune intensă asupra germenilor anaerobi şi a protozoarelor. Mecanism de acţiune: pătrund prin difuziune în interiorul microorgansimului, se transformă în nişte compusi intermediari, care au efect toxic asupra ADN-lui, membranei celulare şi proteinelor; efectul e bactericid. Indicaţii: sunt AB de primă alegere în infecţii cu anaerobi; sunt active în meningite, abcese cerebrale, septicemii, endocardite, infecţii intaabdominale, infecţii ale oaselor, articulaţiilor, ţesuturilor moi; în ulcerul gastric sau duodenal; în enterocolita produsă de Clostridium difficile; în infestatia intestinala cu Entamoeba hystolitica; în infecţii genitale produse de Trichomonas vaginalis; pot fi utilizate şi profilactic înainte de chirurgia colonului, rectului, ginecologică şi obstetricala. reactii adverse: au tolerabilitate bună, dar dozele mari pot produce reactii adverse digestive, neurologice, hematologice, alergii. consumul de alcool poate da reactii de tip disulfiram. contraindicatii: sarcina, alergie, afectiuni hematologice, insuf. hepatica, afectiuni neurologice. Preparate: Metronidazol - se administrează oral şi parenteral; Tinidazol, Ornidazol, Albendazol - de uz oral.

MACROLIDELE ( AB cu structură macrolidică), sunt AB de înlocuire a penicilinelor; se pot utiliza când sunt contraindicate penicilinele (pacienţi alergici la peniciline). Clasificare: a) după structura chimică: macrolide (adevărate) şi sinergestine; b) după spectrul de acţiune: macrolide antibacteriene şi macrolide atifungice; c) după momentul apariţiei: de primă generaţie şi de generaţia a II-a. Mecanism de acţiune; inhibă sinteza proteică a bacteriilor; inhibă sinteza bacteriană prin intervenţie asupra subunităţii 50S ribozomal; efectul macrolidelor poate fi bacetriostatic sau bactericid (depinde de doză). Indicaţii: se administrează profilactic şi curativ; se recomandă in infecţii respiratorii, ORL, infecţii ale pielii, infecţii urogenitale. Reacţii adverse: după administrarea orală pot să apară tulburari digestive (greţuri, dismicrobism, diaree), reacţii ototoxice cu tulburări de auz, fenomene hepatotoxice, uneori reacţii alergice. Contraindicaţii: la pacienţi alergici la macrolide, la pacienţi cu afectiuni hepatice, la gravide şi la femeile care alăptează. Macrolidele din prima generaţie: Eritromicina - are spectru îngust; e activă pe coci Gram+, bacili Gram+, pe unii bacili Gram- şi alte microorganisme (Rickettsii, Clamydii, Treponema). Farmacocinetica: eritromicina se distribuie bine în ţesuturi, se concentrează în ficat, se elimină prin bilă şi o mică parte renal; administrarea se face pe cale orală şi parenterală. Macrolidele de generaţia a II-au spectru de acţiune mai larg decât precedentele; au o tolerabilitate mai bună şi o cinetică mai avantajoasă. Claritromicina/Klacid - are structura macrolidică, fiind activă asupra germenilor coci Gram+ Haemophylus influenzae, Legionella pneumophyla, Chlamydia pneumoniae, Mycobacterium leprae, Helycobacter pilori şi anaerobi. Farmacocinetica: se concentrează mai bine în ţesuturi, pătrunde şi în macrofage, e metabolizat în ficat. Administrarea: se face pe cale orală şi parenterală. Azitromicina/Summamed - e activă asupra bacteriilor Gram -, Mycoplasme şi anaerobi; e puţin activă asupra cocilor Gram+; pătrunde bine în sinusuri, amigdale, bronşii, plămâni, organe genitale feminine, prostată, macrofage; eliminarea se face prin bilă; administrarea se face pe cale orală. LINCOSAMIDELE - utilizarea lor e limitată, datorită riscului de reacţii adverse. Mecanism de acţiune: inhibă sinteza proteică a microorganismelor prin acţiunea pe subunitatea 50S ribozomal (similar macrolidelor); efectul e bactericid sau bacteriostatic (în funcţie de doză). Indicaţii: sunt considerate AB de rezervă, datorită riscului de producere a reacţiilor adverse şi AB de înlocuire pentru pacienţii alergici la beta - lactamine; Se indică în infecţii grave cu bacterii Gram+, bacterii anaerobe, protozoare, septicemii, infecţii pelviene, endocardite, infecţii pulmonare, infecţii osteoarticulare; se administrează topic în acnee, conjunctivită, vaginite bacteriene. Reacţii adverse: pot produce suprainfecţia intestinală cu tulpini rezistente de Clostridium difficile (se poate dezvolta o colită psudomembranoasă, care poate fi letală); alergii; tulburări gastrointestinale; disfuncţii hepatice; injectarea iv e interzisă; injectarea în bolus poate produce hipoTA şi stop cardiac. Contraindicaţii: alergii; insuficienţă hepatică. Preparate: Lincomicina se administrează oral şi parenteral (în perfuzie lentă); Clindamicina -se administrează oral, parenteral, topic. SINERGESTINELE/STREPTOGRAMINELE - sunt AB care aparţin familiei macrolidelor; au structură complexă; au mecanism de acţiune ca şi macrolidele; au acţiune bactericidă; se recomandă în infecţii grave cu bacterii Gram+. Preparate: Pristamicina - se administrează oral

GLICOPEPTIDICE - sunt AB cu structură glicopeptidică şi spectru îngust; sunt considerate AB de rezervă şi de înlocuire ale beta - lactaminelor la pacienţii alergici. Mecanism de acţiune: inhibă sinteza peretelui microbian asemănător beta - lactaminelor şi inhibă sinteza ARNului.citoplasmatic. Efectul e bactericid. Indicaţii: infecţii grave cu germeni Gram+ (în special stafilococi); se administrează parenteral; datorită absorbţiei reduse la nivel digestiv, nu se pot administra în infecţii sistemice pe cale orală; utilizarea pe cale orală se poate face doar în colita pseudomembranara produsa de Clostridium difficile. Reacţii adverse: ototoxicitatea; nefrotoxicitatea; reacţii alergice; iritaţia ţesuturilor la locul injectării; sindromul 'omului rosu'/al 'gatului rosu'-e un sindrom apărut după injectarea rapidă a Vancomicinei, sau utilizarea prelungită, caracterizat prin înroşirea tegumentelor, prurit, erupţii cutanate în 1/2 superioara a corpului şi hipoTA, uneori necroze şi fibroze tisulare. Contraindicaţii: la pacienţii alergici, vârstnici, pacienţi cu insuficienţă renală, în surditate. Preparate: Vancomicina; Teicoplanina/Targocid- e activă faţă de bacterii Gram+ aerobe şi anaerobe; mai bine tolerată decât Vancomicina. CLORAMFENICOLII (Cloramfenicol şi Tiamfenicol) - sunt AB cu spectru larg de acţiune; se utilizează rar, datorită riscului de reacţii adverse hematologice. Mecanism de acţiune: inhibă sinteza proteică prin acţiunea pe subunitatea 50S ribozomală (similar macrolidelor şi licosamidelor); efectul e bacteriostatic, dar poate acţiona şi bactericid. Indicaţii: sunt considerate AB de rezervă; se utilizează doar în infecţii grave, în care alte AB nu au fost eficiente; în infecţii cu anaerobi Gram - în sfera abdominală, genitală, septicemii, abcese cerebrale, meningite şi encefalite, febra tifoidă, holeră, infecţii produse de rickettsii; se pot administra şi topic în infecţii cutanate şi mucoase. Farmacocinetica: se absorb bine de la nivel digestiv; difuzează bine în ţesuturi, inclusiv SNC; metabolizarea se face în ficat; se elimină renal. Reacţii adverse: au toxicitate asupra măduvei hematogene; pot produce tulburări hematologice grave (anemie, leucopenie); la nou-născut cloramfenicolul poate produce „sindromul cenuşiu”, caracterizat de hipotermie, coloraţie cenuşie a tegumentelor, tulburări respiratorii şi exitus. Contraindicaţii: nou-născuţi; sarcină şi alăptare; afecţiuni hematologice; insuficienţă hepatică, renală. Cloramfenicolul - se administrează oral, parenteral, topic; nu se administrează în scop profilactic. CHINOLONELE (inhibitori de ADN girază şi topoizomeraze I şi IV) - chimioterapic de sinteză. se grupează în: generaţia I - cuprinde acid nalidixic generaţia II - cuprinde Fluorochinolone. mecanism de acţiune: inhibă replicarea ADN-ului microbian; inhibă ADN - giraza bacteriană, enzima care intervine în supraspiralarea ADN-lui; alterarea ADN-lui microbian duce la moartea germenilor; efectul e bactericid. indicaţii: cele din generaţia I au spectru mai restrâns; cele din generaţia II se concentrează (realizează concentraţii terapeutice) la nivel renal şi în urină - se recomandă exclusiv în infecţii urinare necomplicate, cu germeni Gram -; cele din generaţia II au spectru de acţiune foarte larg şi se indică în infecţii ORL, respiratorii, gastrointestinale, peritonite, infecţii urinare, infecţii ale pielii, osteomielite cronice. reacţii adverse: nu se administrează la femeile care alăptează; se contraindică la gravide, la copii mici şi la epileptici, în insuficienţa renală şi hepatică; nu se asociază cu preparate medicamentoase care conţin ioni metalici pentru a nu se produce chelaţi. preparate: a) din prima generaţie: Acid Nalidixic - se administrează oral; Norfloxacina/Nolicin - se indică în infecţii urinare, se administrează pe cale orală; b)din generaţia a II-a: Ciprofloxacina/Ciprinol; Lomefloxacina - ambele se administrează oral şi parenteral, Ofloxacina/Tarivid, Sparfloxacina, moxifloxacina/Avelox, Gatifloxacina. Pefloxacina.

ANTIBIOTICE ANTIVIRALE Se administrează profilactic sau curativ în infecţiile virale. Clasificare după modul de acţiune: 1) inhibitoare ale ataşării şi penetrării virale în celulele gazdă - inhibă fuzionarea virusului cu celula gazda. Preparate: Amantadina - împiedică transformarea materialului genetic in celula; e utila in infectiile cu virusul gripal tip A. Se administrează profilactic si curativ in epidemii de gripă. Reacţii adverse - neuropsihice. 2) Inhibitoare ale replicării genomului viral - acţionează asupra unor enzime virale sau se interpun în mod direct în sinteza materialului genetic viral. 3) Inhibitoare ale proteazelor virale - poliproteinele sintetizate în celulele infectate HIV sunt scindate cu ajutorul proteazelor virale. Scad capacitatea infectantă a virusului. Preparate: Saquinavir. 4) Antivirale cu alte mecanisme de acţiune. Preparate: Ribavirina - inhibă ARN-ul viral; scade sinteza proteică a virusului. Zanamivir/Tamiflu, Oseltamivir - inhibă o enzimă a virusului gripal A şi B care are rol în ataşarea virusului de celula gazdă şi răspândirea virionului în celulă (scade capacitatea infectantă a virusului). 5) Imunomodulatoare. Preparate: Interferonii - se obţin pe cale sintetică. Mecanism de acţiune blochează replicarea virală; inhibă proliferarea celulelor tumorale; au efecte inductoare asupra unor enzime care inhibă sinteza ARN şi ADN viral. Indicaţii: forme cronice de hepatită B şi C; multiscleroză. Se administrează pe cale injectabilă. ANTIPROTOZOARE Sunt AB care inhibă sau distrug protozoarele. Specii: a) chimioterapice antimalarice (Plasmodium). b) Chimioterapice active pe Tripanosoma ( boala somnului). c) Chimioterapice active faţă de Giardia intestinalis, Trichomonas vaginalis. d) Chimioterapice active faţă de Pneumocystis carinii. e) Chimioterapice active faţă de Toxoplasma. Preparate: a) în malarie: Clorochina, Primachina, Chinina- acţiune toxică asupra ADN-ului parazitar. b) asupra Thriparosomei: Pentamidina- acţiune toxică asupra ADN-ului protozoarelor. c) asupra Giardia, Trichomonas vaginalis: Nitroimidazol. d) asupra Pneumocystis carinii: Biseptol; Pentamidina. e) asupra Topxoplasmei: Biseptol asociat cu Claritromicina. ANTIHELMINTICE Sunt AB cu acţiune asupra viermilor şi paraziţilor, care pot infesta tubul digestiv sau alte ţesuturi ale organismului gazdă. Sunt chimioterapice active faţă de următoarele tipuri de paraziţi: a) nemotode = viermi cilindrici ( Enterobius vermicularis; Trichinella spiralis). b) Cestode = viermi laţi ( ex: Echinococcus granulosus; Diphylobotrium latum). c) Trematode ( Fasciola hepatica). Mecanism de acţiune - interferarea metabolismului glucozei şi a proceselor oxidative, ducând la scăderea cantităţii de ATP. Acţionează asupra plăcilor terminale motorii prin hiperpolarizare sau depolarizare. Pot produce efect vermicid sau vermifug. Pentru tratarea parazitozelor intestinale este necesar să se folosească un purgativ, cu favorizarea eliminării helminţilor. Preparate pentru nemotode: a) Mebendazol - se administrează pe cale

orală. b) Albentazol- se administrează oral. c) Piperazina. d) Lebamisol. Preparate active faţă de cestode: a) Niclosamida - (nu are indicaţii în infestaţii cu echinococcus); se administrează oral + purgativ. Preparate activefaţă de trematode: a) Praziquantel- se administrează oral. ANTIFUNGICELE Sunt AB care se administrează în infestaţiile cu fungi. Clasificare: a) după modul de administrare: locale şi sistemice; b) după provenienţă: antibiotice şi chimioterapice. Mod de acţiune - pot acţiona fungistatic (opresc dezvoltarea fungilor) şi fungicid (distrug ciupercile). Indicaţii: micoze primare şi secundare (apărute dupe utilizarea de AB cu spectru larg, după terapie anticanceroasă, la pacienţi cu imunodeficienţe). In micoze locale (cutaneomucoase)microsporidiază; candidoze; epidermofitoză - se tratează cu antifungice locale sau sistemice. Unele micoze superficiale(ex. micozele foliculare) necesită tratament antifungic de durată lungă. Micozele profunde - candidoza; histoplasmoza; aspergiloza se trateaza intensiv cu antifungice sistemice. Preparate: a) Amfotericina B- se utilizează în infecţii sistemice grave. Se adm parenteral. b) Natamicina - antimicotic cu spectru larg. Se administrează pe cale orală si local. Nu se absoarbe de la nivelul tegumentelor şi mucoaselor. c) Ketoconazol - se administrează oral (în infecţii sistemice - se absoarbe bine de la nivelul tubului digestiv). TUBERCULOSTATICELE Sunt chimioterapice şi AB active faţă de Mycobacterium. Principii: tratamentul se face strict supravegheat; tratamentul curativ se face prin asocieri de anti TBC . Clasificare: a) majore; b) minore. a) Majore: Izoniazida; Rimfampicina; Etambutol. b) Aminoglicozide; Acid amino salicilic; Etionamida. IZONIAZIDA= hidrazida acidului hizonicolidic. Acţionează bactericid asupra bacteriilor în diviziune. Se absorb bine în intestin, se metabolizează în ficat prin acetilare. Eliminarea se face pe cale renală. Indicatii: TBC pulmonar. R adv- alergii; nevrite prin deficit de piridoxina. Preparate: Etambutol - acţionează bacteriostatic asupra mycobacteriilor prin inhibiţia sintezelor ARN. Se recomandă în TBC. Reacţii adverse - fenomene neurologice (cefalee, ameţeli); nevrite ale nervului optic. ANTIBIOTICE CU STRUCTURI DIVERSE Rifampicina/Sinerdol - este un AB din clasa Ansamicinelor, cu spectru larg. Mecanism de acţiune: inhibă ARN polimeraza microbiană, blocând sinteza ARN-lui; are efect bactericid; se indică în tratamentul tuberculozei, leprei, în infecţii grave cu stafilococi rezistenţi la alte AB şi infecţii cu Gram - rezistenţi la alte AB; există riscul câştigării rapide a rezistenţei microorganismului dacă Rifampicina se administrează singură (se impune asocierea Rifampicinei cu alte AB). Reacţii adverse :tulburări gastrointestinale; hepatotoxicitate; fenomene imunoalergice; urina, lacrimile, sputa pot fi colorate în roşu. Contraindicaţii: sarcină; suferinţe hepatice grave; alergii; se administrează oral. Linezolid/Zyvoxid - antibiotic oxazolidin - dionic; e AB de rezervă în infecţii cu bacterii Gram+, aerobi, rezistente la AB. Mecanism de acţiune: prin inhibiţia sintezei proteice microbiene. Indicaţii: infecţii sistemice şi locale grave (septicemii, pneumonii, infecţii nosocomiale, infecţii ale ţesuturilor moi). Reacţii adverse: tulburări gastrointestinale; disfuncţii hepatice; disfuncţii hematologice; candidoze. Contraindicaţii: alergii; sarcină şi alăptare (prudenţă); se administrează oral şi parenteral. Acidul fusidic - are structură steroidică, spectru îngust, este bacteriostatic sau bactericid (în funcţie de doză); se indică în infecţii cu bacterii Gram+, în special stafilococi rezistenţi la alte AB. Reacţii adverse: intoleranţă digestivă, icter

colestatic, tromboflebite (după administrare i.v.). Contraindicaţii: sarcină, alăptare, insuficienţă hepatică, se administrează oral, parenteral, local şi poate fi asociat cu Oxacilina. Fosfomicina are spectru de acţiune larg, acţionează pe Gram+ şi - ; se recomandă în infecţii cu germeni secretori de beta - lactamaze; se poate utiliza profilactic şi terapeutic; poate produce tulburări gastro - intestinale, erupţii cutanate. Contraindicaţii: sarcină, alăptare; se administrează oral. EFECTELE ADVERSE ALE ADMINISTRĂRII ANTIBIOTICELOR Chiar dacă antibioticul prescris corespunde ca şi indicaţie, doză, sensibilitate bacteriană etc, utilizarea lui nu este posibilă în cazul unei toleranţe reduse a pacientului, datorită apariţiei unor efecte adverse. Acestea pot apare la nivelul tractului digestiv dar şi la nivelul altor aparate şi sisteme la care se manifestă toxicitatea preparatului. Efectele adverse imunoalergice sunt de asemenea o cauză importantă de neutilizare a antibioticelor la pacienţii sensibili. Efectele adverse se manifestă mai pregnant la vârste extreme, la pacienţi taraţi sau cu tulburări imunologice. Încercăm să sintetizăm principalele efecte adverse ale antibioticelor şi mecanismele lor de producere : - toxicitate organică: • toxicitate şi intoleranţă locală • ototoxicitate • neurotoxicitate • nefrotoxicitate • hepatotoxicitate • medulotoxicitate - manifestări alergice: • generale (şoc anafilactic, febră) • cutaneomucoase • pulmonare • renale • hematologice, vasculare şi de colagen - bacterioliză: • reacţia Jarisch – Herxheimer • şoc endotoxinic - perturbări bioecologice: • dismicrobisme • hospitalism -

tulburări metabolice şi avitaminoze

-

embriopatii, disgravidii, efecte secundare la prematur, nou-născut şi sugar

•

interferenţe medicamentoase: cu solvenţii

• •

cu alte antibiotice cu alte medicamente

PRINCIPALELE EFECTE ADVERSE ALE ANTIBIOTICELOR

ANTIBIOTICUL

AMIKACINA

AMOXICILINA AMOXICILINA+ ACID CLAVULANIC AMPICILINA AMPICILINA+ SULBACTAM AZITROMICINA AZLOCILINA AZTREONAM CARBENICILINAINDANIL (CARINDACILINĂ) CEFACLOR CEFADROXIL CEFALEXINA CEFALOTIN CEFAMANDOLA CEFAPIRINA CEFATRIZINA CEFAZOLINA CEFIXIMA CEFMETAZOL CEFONICID CEFOPERAZONA CEFORANID CEFOTAXIMA

EFECTE ADVERSE Nefrotoxicitate, neurotoxicitate (surzenie, ameţeli). Crescute în insuficienţa renală, deshidratare, asociere cu alte nefrotoxice, durată lungă. Scăzute la administrarea în doză unică. Blocadă neuromusculară (apnee). Alergie, şoc anafilactic. Erupţie neurticariană, mai ales la cei cu mononucleoză infecţioasă sau leucemie limfatică cronică. Rar diaree, icter, anafilaxie. Erupţie ca la ampicilină. Erupţie neurticariană mai ales la cei cu mononucleoză infecţioasă sau leucemie limfatică cronică. Erupţie ca la amoxicilină. Greţuri, vărsături, colestază intrahepatică, hepatită toxică. Greţuri, vărsături, iritaţii venoase, creşteri ale aminotransferazelor, alergie. Poate fi folosit în alergia la peniciline/ cefalosporine. Greţuri, vărsături, alergie. Greţuri, vărsături Greţuri, vărsături, alergie. Greţuri, vărsături, alergie. Greţuri, vărsături, diaree, alergie, flebită. Creştere uşoară a creatininei, flebită, alergie. Greţuri, vărsături, alergie, flebită, dureri musculare. Greţuri, vărsături, diaree, poliartrită. Greţuri, diaree, alergie, creşteri ale transaminazelor, flebită, dureri musculare. Intoleranţă digestivă, alergie. Diaree, alergie, reacţie de tip disulfiram, flebită, creşteri ale transaminazelor. Diaree, alergie, flebită, creşterea creatininei Diaree, alergie, reacţie de tip disulfiram, creşteri ale transaminazelor. Greţuri, vărsături, alergie. Reacţie locală, alergie, diaree.

CEFOTETAN CEFOXITINA CEFPIROMA CEFPODOXIMA PROXETIL CEFPROZIL CEFRADINA CEFROXADINA CEFTAZIDIMA CEFTIBUTEN CEFTIZOXIMA CEFTRIAXONA CEFUROXIMA CEFUROXIMA AXETIL CICLOSERINA CIPROFLOXACIN CLARITROMICINA CLINDAMICINA CLORAMFENICOL CLOXACILINA COLISTINA (COLISTIMETAT) DAPSONA DICLOXACILINA DIRITROMICINA DOXICICLINA ERITROMICINA ERTAPENEM ETAMBUTOL ETIONAMIDA FOSFOMICINA FURAZOLIDON FUSIDIC, ACID GENTAMICINA IMIPENEM +

Diaree, alergie, creşteri ale transaminazelor. Flebită, alergie, creşteri ale transaminazelor, diaree. Alergie. Alergie, diaree, nefrită, hepatită, greţuri, vărsături. Bradicardie, alergie. Greţuri, vărsături, alergie, iritaţie locală. Intoleranţă digestivă, alergie, eozinofilie. Iritaţie locală, alergie, ameţeală, creşteri ale transaminazelor. Intoleranţă digestivă, ameţeli, convulsii, leucopenie, alergii. Alergie, iritaţie locală, creşteri ale transaminazelor. Iritaţie locală, alergie, diaree. Flebită, diaree, alergie. Greţuri, vărsături, diaree, alergie. Psihoze, neuropatii periferice, convulsii. Greţuri, vărsături, icter. Greţuri, vărsături. Greţuri, vărsături, icter, diaree, colită pseudomembranoasă, alergie. Depresie medulară (sindromul cenuşiu) ,greţuri, diaree, alergie. Greţuri, vărsături, diaree, alergie. Blocadă neuromusculară (apnee), oligurie, creşterea azotemiei. Anemie, methemoglobinemie, greţuri, vărsături, neuropatii, alergii. Greţuri, vărsături, diaree, alergie, cistită hemoragică, hemoragie digestivă. Intoleranţă digestivă, cefalee. Greţuri, colorarea dinţilor, hipertensiune intracraniană la sugari. Greţuri, vărsături, flebite. Diaree, greţuri, cefalee, flebite, somnolenţă, dispnee, erupţii. Nevrită optică, neuropatie periferică. Greţuri, vărsături, neuropatie periferică. Vărsături, diaree, erupţii, flebite, creşterea fosfatazei alcaline. Alergie, greţuri, vărsături. Intoleranţă digestivă, erupţii, icter. Creşterea azotemiei, surditate, blocadă neuro-musculară (apnee). Convulsii, nefrotoxicitate, alergie, intoleranţă digestivă

CILASTATIN ISEPAMICINA IZONIAZIDA KANAMICINA LEVOFLOXACIN LINCOMICINA LINEZOLID LOMEFLOXACIN LORACARBEF MEROPENEM METENAMIN MANDELAT METRONIDAZOL MEZLOCILINA MINOCICLINA MOXALACTAM (LATAMOXEF) MUPIROCIN NAFCILINA NALIDIXIC,ACID NEOMICINA NETILMICINA NITROFURANTOIN NORFLOXACIN OFLOXACIN OXACILINA PAROMOMICINA (AMINOSIDIN) PEFLOXACIN

Nefrotoxicitate, ototoxicitate, flebite. Hepatită toxică, neuropatie periferică. Nefrotoxicitate, surditate, blocadă neuromusculară (apnee). Alergie, intoleranţă digestivă, cefalee, ameţeli, insomnie, convulsii, tendinite. Diaree, colită pseudo-membranoasă, icter, alergie. Cefalee, diaree, greţuri, vărsături, creşterea transaminazelor. Fotosensibilizare. Greţuri, vărsături, alergie. Intoleranţă digestivă, alergie. Greţuri, vărsături, erupţii, disurie. Cefalee, neuropatie periferică, efect de tip disulfiram, greţuri, gust metalic. Greţuri, vărsături, diaree, flebite. Greţuri, vărsături, alergie, coloraţia dinţilor, sindrom vestibular. Greţuri, erupţii, alergie, pneumonie interstiţială. Iritaţie locală: arsură, dureri, prurit. Hiperkaliemie, leucopenie, neutropenie, flebite, alergie. Ameţeli, cefalee, greţuri, vărsături, alergie. Greţuri, vărsături, nefrotoxicitate, ototoxicitate Nefrotoxicitate, ototoxicitate. Pneumonie de hipersensibilizare . Greţuri, cefalee, ameţeli, creşteri ale transaminazelor. Greţuri, cefalee, ameţeli, creşteri ale transaminazelor. Alergie, neutropenie, nefrită. Intoleranţă digestivă, ameţeli, cefalee, erupţii. Intoleranţă digestivă alergie, mialgii, tulburări de somn, trombocitopenie.

PENICILINA G Alergie, iritaţie locală. (BENZATIN) PENICILINA G Alergie, convulsii, iritaţie locală. (SODICĂ/POTASICĂ) PENICILINA V Greţuri, vărsături, diaree. (FENOXIMETIL) Alergie, flebite, trombocitopenie, hipokaliemie, greţuri, PIPERACILINA diaree. PIPERACILINA + Alergie, flebite, trombocitopenie, hipokaliemie, greţuri, TAZOBACTAM diaree. PIRAZINAMIDA Artralgii, hepatită, greţuri, fotosensiblizare, hiperuricemie. POLIMIXINA B Nefrotoxicitate, ameţeli, parestezii, flebite, alergie.

PRISTINAMICINA RIFABUTIN RIFAMPICINA ROXITROMICINA SPECTINOMICINA SPIRAMICINA STREPTOMICINA SULFADIAZINA ŞI ALTE SULFAMIDE TEICOPLANINA TETRACICLINA TICARCILINA TICARCILINA+ ACID CLAVULANIC TOBRAMICINA VANCOMICINA

Intoleranţă digestivă. Greţuri, diaree, dureri abdominale, febră, alergie, urini şi transpiraţii hipercrome. Hepatită toxică, sindrom pseudogripal, urini şi transpiraţii hipercrome. Alergie. Alergie, ameţeli, greţuri, frisoane, febră. Intoleranţă digestivă, alergie. Ototoxicitate, parestezii, ameţeli, greţuri, nefrotoxicitate, alergie. Alergie, nevrite, hepatită toxică, agranulocitoză, cristalurie Alergie, febră, nefrotoxicitate, ototoxicitate, trombocitopenie. Greţuri, hepatită toxică, coloraţia dinţilor, alergie. Alergie, greţuri, vărsături, diaree, colită pseudomembranoasă, trombocitopenie, leucopenie, convulsii, flebite. Alergie, greţuri, vărsături, diaree, colită pseudomembranoasă, trombocitopenie, leucopenie, convulsii, flebite. Nefrotoxicitate, ototoxicitate, blocadă neuromuscularl (apnee), creşteri ale transaminazelor. Nefrotoxocitate, edem angioneurotic, ototoxicitate, sindromul omului roşu..

EFECTE ADVERSE ÎNREGISTRATE LA DIVERSE GRUPE DE ANTIBIOTICE În funcţie de farmacocinetică, grad de toxicitate, greutate moleculară şi diferite particularităţi fizico-chimice, la care se adaugă terenul pacientului, capacitatea sa de a metaboliza diferitele substanţe chimice şi sensibilitatea sa la acestea, antibioticele produc o serie de efecte adverse, care vor fi prezentate în tabelul următor.

Dermatologice Şoc anafilactic

BetaAminoMacrolide Chinolone Cicline lactamine glicozide hiperfototoxicitate fototoxicitate sensibilizare fotosensibilitate fotosensibilitate cutanată posibil

afectarea toxicitate Neurologice SNC cohleară şi (supradozaj) vestibulară Renale

afectarea SNC

nefropatie toxicitate imunoalergică tubulară la minociclina

Pulmonare Hematologice Gastrointestinale

Hepatice

vertij

citopenie, hipoprotrombinemie diaree, colită pseudomembranoasă (CPM) la acid clavulanic

diaree, CPM

CPM

hepatită, interacţiuni metabolice

Osteoarticulare

gastrită, diaree

colestază artromialgii, tendinopatii, întârzieri în creştere

discromii dentare

Antibioticele produc fenomene alergice, unele de mare severitate, cum ar fi şocul anafilactic, altele, şi cel mai frecvent minore, explicate prin diferite mecanisme de producere şi cu manifestări clinice variabile. CLASIFICAREA REACŢIILOR ALERGICE

Tipul

Mecanisme

Momentul

Manifestarea clinică

I

IgE

imediat

urticarie, bronhospasm, şoc anafilactic

II

citotoxic

tratament de durata, doze crescute

anemie hemolitică, nefrite, hepatite, nevrite

III

complexe imune

idem

boala serului, febra medicamentoasă

IV

limfocit T (alergie întârziată)

variabil

dermatita de contact

idem

manifestări variabile (în special cutanate)

idiopatic necunoscut

ATITUDINEA MEDICALĂ ÎN ALERGII LA ANTIBIOTICE În caz de alergie la PENICILINĂ în antecedente : - se consemnează pe foaia de observaţie sau fişa bolnavului produsul ce induce alergia - se precizează tipul reacţiei alergice - se ţine cont de gravitatea tipului de alergie şi de reacţiile încrucişate între diferitele betalactamine - se ţine cont de opinia alergologului şi se consultă infecţionistul

PRINCIPALELE CLASE DE ANTIBIOTICE ŞI INDICAŢIILE LOR TERAPEUTICE 1. BETALACTAMINE 1.1. PENICILINE (PENAMI) PENICILINE NATURALE (numite şi de generaţia întâi):

Penicilina G (benzil penicilină) Dibenzatin penicilina (foarte lent rezorbabilă) - Moldamin Procain penicilina (lent rezorbabilă) - Efitard Penicilina V (fenoximetil penicilină), feneticilina, propicilina,clometocilina. Bacterii sensibile: Coci gram pozitivi aerobi şi anaerobi, cu excepţia marii majorităţi a stafilococilor şi enterococilor şi a unor pneumococi. Cocii gram negativi. Bacilii gram pozitiv aerobi şi anerobi. Spirochetele (Leptospira, Borrelia, Treponema). Bacterii fără sensibilitate: Bacilii gram negativi, aerobi şi anaerobi. Bacterii speciale: micobacterii, micoplasme, clamidii, rickettsii, Bartonella, Legionella. Indicaţii clinice principale: Infecţii cu streptococi, meningococi, sifilis, leptospiroză. AMINO - BENZIL - PENICILINE Ampicilina Amoxicilina Bacampicilina, talampicilina, pivampicilina Bacterii sensibile: Bacili gram negativi aerobi (enterobacteriacee, Haemophilus influenzae betalactamazo negativi). Bacteriile sensibile la penicilinele naturale. Bacterii rezistente: Pseudomonas, Proteus indol pozitiv, Serratia, Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter. Bacterii betalactamozo-pozitive (stafilococi, gonococi, hemofili, Moraxella, bacili gram negativi enterali). Indicaţii clinice principale: Infecţii ale căilor respiratorii, ORL, urinare. Endocardite, meningite. PENICILINE DE TIP M (antistafilococice) Meticilina – retras în prezent din practică Oxacilina – active pe stafilococi meticilino-senibili Cloxacilina, Dicloxacilina, Nafcilina, Ciclacilina – active pe sfatilococi meticilino sensibili PENICILINE CU SPECTRU LĂRGIT (anti-Pseudomonas, numite şi peniciline de generaţia a patra)

Carboxipeniciline: Carbenicilina Carindacilina Ticarcilina Sulbenicilina Temociclina Ureidopeniciline: Azlocilina Mezlocilina Piperacilina Amidinopeniciline: Mecilinam Pivmecilinam Bacterii sensibile: Bacterii gram negative, inclusiv Pseudomonas, Proteus indol pozitiv, Serratia, unele pe Klebsiella şi Enterobacter Cei mai mulţi anaerobi Activitate pe bacteriile gram pozitive mai mică decât penicilinele de generaţia întâia şi a doua. Bacterii rezistente: Micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Bartonella. Stafilococii şi alte bacterii betalactamazo-pozitive. Acinetobacter. Indicaţii clinice principale: Infecţii cu Pseudomonas. Infecţii mixte aerobe – anaerobe (operaţii pe tubul digestiv, ginecologice, nosocomiale, peritonite etc.). INHIBITORI DE BETALACTAMAZE ÎN ASOCIERI CU PENICILINE Amoxicilina + acid clavulanic Ampicilina+ sulbactam Ticarcilina + acid clavulanic Piperacilina + tazobactam Cefoperazona + sulbactam Bacterii sensibile: Bacterii producătoare de betalactamaze: stafilococi, Haemophilus influenzae, Moraxella, Neisseria gonorrhoeae, unii anaerobi şi Pseudomonas. Bacterii rezistente Micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia Indicaţii clinice principale Infecţii polimicrobiene severe.

1.2. CEFALOSPORINE (CEFEME) CEFALOSPORINE DE GENERAŢIA 1 Parenterale

Orale

Cefalotina Cefazolina Cefradina Cefaloridina

Cefalexina Cefradina Cefadroxil

Bacterii sensibile Coci gram pozitivi (inclusiv stafilococii penicilinazo-pozitivi) aerobi şi anaerobi. Coci gram negativi. Unii bacili gram negativi aerobi: E. coli, Klebsiella, Proteus indol negativ (mirabilis). Bacterii rezistente Stafilococi rezistenţi la meticilină (MRSA, MARSA), enterococi Bacili gram negativi aerobi (Pseudomonas, Serratia, Proteus indol pozitiv, Enterobacter Acinetobacter, H. influenzae, Pasteurella) şi anaerobi (Bacteroides fragilis) Listeria monocitogenes Micobacterii, Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia, Bartonella, Legionella Indicaţii clinice principale Infecţii, mai ales stafilococice sau streptococice, la pacienţii sensibilizaţi la peniciline. Profilaxie în operaţiile din afara tubului digestiv (cord, sistem osos, sistem nervos, etc.). CEFALOSPORINE DE GENERAŢIA A 2-a CEFALOSPORINE PROPRIU-ZISE (subgrupul cefuroximei) Parenterale Orale Cefuroxima Cefaclor Cefamandola Cefuroxima axetil Ceforanid Cefprozil Cefonicid Bacterii sensibile Coci gram pozitivi aerobi şi anaerobi (mai puţin decât generaţia 1) şi gram negativi (chiar betalactamazo-pozitivi). Bacili gram negativi aerobi (mai mult decât generaţia 1): E. coli, Klebsiella, Proteus vulgaris (indol pozitiv), H. influenzae betalactamazo pozitiv. Bacterii rezistente Ca la generaţia 1, cu excepţia Proteus vulgaris. Indicaţii clinice principale Infecţii ale căilor respiratorii şi ORL. CEFAMICINE (subgrup asemănător cu cefalosporinele)

Parenterale Cefoxitin Cefotetan Cefmetazol Bacterii sensibile Anaerobi: mai ales Bacteroides fragilis. În rest, ca la cefalosporinele 2. Bacterii rezistente Ca la cefalosporinele 2. Indicaţii clinice principale: Infecţii cu anaerobi sau mixte: operaţii pe tubul digestiv, ginecologice, peritonite, nosocomiale. CEFALOSPORINE DE GENERAŢIA A 3-A CEFALOSPORINE GENERAŢIA a 3-a foarte active pe bacili gram negativi nepiocianici Parenterale Orale Ceftriaxona Cefotaxima Moxalactam (Latamoxef) Cefoperazona Ceftazidima Ceftizoxima

Ceftibuten Cefpodoxima - proxetil Cefixima

Bacterii sensibile Coci gram pozitivi şi negativi mai puţin decât cefalosporinele 1 Bacili gram negativi aerobi (foarte active): E. coli, Klebsiella, Proteus, Serratia, Haemophilus. Anaerobi: activitate slabă, cu excepţia Ceftizoxima. Bacterii rezistente Stafilococi rezistenţi la meticilină, enterococi Lissteria monocitogenes. Bacteroides fragilis. Pseudomonas. Micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia. Indicaţii clinice principale Sepsis cu bacili gram negativi aerobi. Meningite purulente (Ceftriaxon şi Cefotaxim difuzează în LCR). Infecţii cu pneumococi rezistenţi la penicilină. Infecţii ORL, faringite, bronşite, pneumonii, infecţii urinare. CEFALOSPORINE GENERAŢIA a 3 - a active pe Pseudomonas Parenterale Ceftazidima Cefoperazona Bacterii sensibile

Ca la celelalte cefalosporine 3. Pseudomonas. Bacterii rezistente Ca la celelalte cefalosporine 3. Indicaţii clinice principale Infecţii cu Pseudomonas sau polimicrobiene severe. Febră la neutropenici. CEFALOSPORINE DE GENERAŢIA a 4-a Parenterale Cefepima Cefpiroma Cefpiramida Bacterii sensibile Spectru de activitate mai larg decât cefalosporinele 3. Coci gram pozitivi: stafilococi, streptococi, pneumococi. Bacili gram negativi aerobi: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, H. influenzae (mai mult decât la cefalosporinele 3). Bacterii rezistente Stafilococi rezistenţi la meticilină, enterococi. Bacteroides fragilis. Micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia. Indicaţii clinice principale Infecţii cu Pseudomonas sau polimicrobiene severe. 1.3. PENEMI ŞI CARBAPENEMI Ritipenem Imipenem - cilastatin (inhibitor de dipeptidază) Meropenem Ertapenem Biopenem Bacterii sensibile Antibioticele cu cel mai larg spectru antibacterian. Coci gram pozitivi aerobi şi anaerobi, inclusiv stafilococi rezistenţi la meticilină şi enterococi. Listeria monocitogenes. Bacili gram negativi aerobi şi anaerobi, inclusiv Pseudomonas, Acinetobacter şi Bacteroides fragilis. Bacterii rezistente Micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Legionella. Indicaţii clinice principale Infecţii polimicrobiene sau cu bacterii multirezistente. Febra la neutropenici şi infecţii la imunodeprimaţi. 1.4. MONOBACTAMI

Aztreonam Carumonam Tigemonam Bacterii sensibile Spectru asemănător cu al aminoglicozidelor: bacili gram negativi aerobi, inclusiv Pseudomonas, Serratia, bacterii cu betalactamaze. Bacterii rezistente Coci şi bacili gram pozitivi. Acinetobacter. Anaerobi. Micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Legionella. Indicaţii clinice principale Infecţii cu bacili gram negativi aerobi rezistenţi la alte antibiotice, inclusiv Pseudomonas şi la cei cu alergie la penicilină. 1.5. TRIBACTAMI Sanfetrinem 2. AMINOGLICOZIDE Streptomicina Kanamicina Amikacina Gentamicina Tobramicina Aminoglicozide anti-Pseudomonas Sisomicina Netilmicina Spectinomicina (activă pe gonococi) Neomicina Paromomicina Isepamicina Bacterii sensibile Stafilococi sensibili la meticilină, enterococi (sinergici cu ampicilină şi penicilină G). Bacili gram negativi aerobi inclusiv Pseudomonas, Proteus, Serratia. Micobacterii. Bacterii rezistente Streptococi, pneumococi. Acinetobacter. Anaerobi. Bacterii speciale: Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Legionella. Indicaţii clinice principale Infecţii cu bacili gram negativi aerobi, inclusiv Pseudomonas, Proteus. Infecţii cu enterococi (în asociere cu ampicilina sau penicilina G).

Gonoree (Spectinomicina). Amibiază (Paromomicina). 3. POLIPEPTIDE CICLICE Active numai pe bacili gram negativi aerobi : Colistina Polimixina B. Indicaţii clinice principale Aplicaţii locale, rare ori sistemice, cu bacterii multirezistente. Active numai pe bacterii gram pozitive Bacitracina Tirotricina Indicaţii clinice principale Infecţii cutanate cu bacterii multirezistente (aplicaţii locale). 4. MACROLIDE Orale

Parenterale

Eritromicina Josamicina Spiramicina Claritromicina Roxitromicina Diritromicina

Eritromicina, săruri

Bacterii sensibile Bacterii gram pozitive: streptococi, pneumococi, unii stafilococi, B. anthracis, corynebacterii (diphteriae, haemolyticum). Bacterii gram negative: Neisseria, Moraxella, Campylobacter, H.influenzae, Bordetella, unii anaerobi. Mycoplasma, Chlamydia, spirochete, Legionella, Bartonella. Bacterii rezistente Enterococi, stafilococi rezistenţi la meticilină. Enterobacteriacee. Bacteroides fragilis, Fusobacterium. Indicaţii clinice principale Pneumonii atipice, infecţii stafilococie sau streptococice la cei alergici la peniciline, infecţii ORL, difterie, legioneloză. Toxoplasmoză (Spiramicina). 5. AZALIDE Azitromicina

Bacterii sensibile Coci gram pozitivi (streptococi, pneumococi) şi negativi (Moraxella, Neisseria). Bacili gram negativi aerobi: Campylobacter, Helicobacter. Unii anaerobi. Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Borrelia, Mycobacterium avium (MAC), Toxoplasma. Bacterii rezistente Stafilococi rezistenţi la meticilină. Enterobacteriacee. Bacteroides fragilis. Indicaţii clinice principale Pneumonii atipice, infecţii ORL, infecţii cutanate şi ale ţesuturilor moi la cei alergici la peniciline. 6. LINCOSAMIDE Orale şi parenterale Lincomicina Clindamicina Bacterii sensibile Coci gram pozitivi: stafilococi sensibili sau rezistenţi la meticilină, streptococi, pneumococi. Anaerobi. Alţi agenţi infecţioşi Plasmodium falciparum. Puneumocystis carinii. Bacterii rezistente Enterococi. Bacili gram negativi aerobi. Micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia. Indicaţii clinice principale Infecţii stafilococice sau streptococice la cei alergici la penicilină. Infecţii cu anaerobi. 7. STREPTOGRAMINE Pristinamicina Bacterii sensibile

Coci gram pozitivi şi negativi aerobi şi anaerobi: stafilocici (şi rezistenţi la meticilină), pneumococi (şi rezistenţi la penicilină), streptococi, enterococi (şi rezistenţi la vancomicină), Moraxella, Peptostretococcus. Unii bacili: Clostridium, H. influenzae. Mycoplasma, Chlamydia, Legionella. Bacterii rezistente Cei mai mulţi bacili gram negativi. Anaerobi. Micobacterii, Rickettsia. Indicaţii principale Infecţii cu stafilococi, pneumococi, enterococi rezistenţi la alte antibiotice. 8. GLICOPEPTIDE Vancomicina Teicoplanina Daptomicina Bacterii sensibile Coci şi bacili gram pozitivi aerobi rezistenţi la alte antibiotice: stafilococi, enterococi, corynebacterii. Clostridii. Bacterii rezistente Bacili gram negativi aerobi şi anaerobi. Micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia etc. Indicaţii clinice principale Infecţii cu coci gram pozitivi multirezistenţi sau la cei alergici la peniciline. Diareea postantibiotice cu Clostridium difficile. 9. TETRACICLINE Tetraciclina Oxitetraciclina Demeclociclina Metaciclina Rolitetraciclina Doxiciclina Minociclina Bacterii sensibile Coci gram pozitivi: pneumococi. Bacili gram negativi: H. influenzae, Helicobacter, Vibrio, Brucella, Pasteurella, Shigella. Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, spirochete, Legionella, Clostridium. Alţi agenţi infecţioşi sensibili: Plasmodium falciparum, amibe.

Bacterii rezistente Coci gram pozitivi şi negativi: stafilococi, enterococi şi streptococi (cu excepţia minociclinei), gonococi. Bacili gram negativi aerobi şi anaerobi: Pseudomonas, Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Bacteroides. Indicaţii clinice principale Boli transmise sexual, pneumonii, uretrite negonococice, infecţii pelvine, profilaxia tetanosului, boală Lyme, ulcer digestiv, holeră, dizenterie, tifos exantematic, febră butonoasă, malarie, amibiază. 10. CLORAMFENICOLI Cloramfenicol Cloramfenicol hemisuccinat Tiamfenicol Bacterii sensibile Coci gram pozitivi şi negativi: pneumococi, meningococi, unii enterococi rezistenţi la vancomicină. Bacili gram negativi aerobi: H. influenzae, E. coli. Anaerobi gram pozitivi şi negativi: clostridii, Bacteroides, Peptostreptococcus. Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma. Bacterii rezistente Stafilococi. Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus. Micobacterii. Indicaţii clinice principale Meningite, abcese cerebrale, infecţii cu anaerobi, rickettsioze, unele infecţii cu enterococi. 11. RIFAMICINE Rifampicina Rifabutin Bacterii sensibile Se produc frecvent mutante rezistente. Se foloseşte exclusiv în asocieri (cu excepţia profilaxiilor scurte). Coci gram negativi şi pozitivi: meningococi, gonococi, Moraxella, stafilococi, streptococi. Bacili gram negativi aerobi: H. influenzae, Brucella. Anaerobi: Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus, Peptococcus. Bacterii rezistente Bacili gram negativi aerobi: Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter. Indicaţii clinice principale

Tuberculoza, sterilizarea purtătorilor faringieni de meningococi, stafilococi şi streptococi beta-hemolitici grup A, endocardite şi ostemielite cronice stafilococice, legioneloză, bruceloză, meningite cu pneumococi foarte rezistenţi la penicilină. 12. FLUOROCHINOLONE Norfloxacin Ofloxacin Ciprofloxacin Pefloxacin Lomefloxacin

Levofloxacin Sparfloxacin Grepafloxacin Trovafloxacin Gatifloxacin

Bacterii sensibile Coci gram pozitivi: stafilococi sensibili la meticilină. Coci gram negativi: Moraxella, Neisseria. Bacili gram negativi aerobi: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Salmonella, Shigella, Proteus, H. influenzae, Brucella, Campylobacter, Vibrio, Yersinia, Bordetella. Legionella. Coci gram pozitivi (pneumococi rezistenţi la penicilină, stafilococi rezistenţi la meticilină, enterococi rezistenţi la vancomicină), anaerobi, bacterii atipice (Chlamydia), la fluorochinolonele de ultimă generaţie. Bacterii rezistente Coci gram pozitivi: enterococi, pneumococi, alţi streptococi, stafilococi rezistenţi la meticilină. Bacili gram negativi aerobi: Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter. Anaerobi. (Trovafloxacina, fluorochinolonă activă şi pe anaerobi). Micobacterii, Mycoplasma, spirochete. Indicaţii clinice principale Infecţii urinare, prostatite, diaree acută, profilaxia infecţiilor la neutro-poenici, gonoree 13. SULFAMIDE ŞI ASOCIERI CU ANTIFOLAŢI Sulfizoxazol (acţiune scurtă) Sulfadiazina (acţiune scurtă) Sulfametoxidiazina (sulfametin – de semidepozit) Sulfametoxazol + trimetoprim (cotrimoxazol) Sulfadoxina + pirimetamina Sulfacetamida (local ocular) Mafenid (aplicaţii locale) Sulfasalazina (salazopirina) Bacterii sensibile (cu precădere la asocierile cu antifolaţi) Bacili gram negativi aerobi: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Shigella, Vibrio, H. influenzae. Coci gram pozitivi şi negativi: Streptococcus pyogenes, meningococi, stafilococi, pneumococi.

Bacili gram pozitivi: Lissteria, Nocardia. Chlamydia, unele micobacterii. Agenţi nebacterieni: Plasmodium, Toxoplasma, Pneumocystis. Bacterii rezistente Anaerobi. Bacili gram negativi aerobi: Pseudomonas. Coci gram pozitivi: enterococi. Spirochete Indicaţii clinice principale Infecţii urinare şi ORL, bronşite, pneumonii, pneumocistoză, toxoplasmoză, malarie, diaree acută, holeră, unele meningite purulente, arsuri. 14. FOSFOMICINA Fosfomicina (se administrează parenteral). Bacterii sensibile Multe bacterii aerobe, inclusiv stafilococi rezistenţi la meticilină, enterococi, Pseudomonas, enterobacteriacee. Bacterii rezistente Anaerobi. Indicaţii clinice principale Infecţii severe cu bacterii rezistenţe la aminglicozide şi betalactamine Infecţii urinare (doză unică în cistitele acute). 15. NITROIMIDAZOLI Metronidazol Ornidazol Tinidazol Albendazol Flubendazol Bacterii sensibile Anaerobi (coci şi bacili, gram pozitivi şi negativi). Helicobacter pylori. Alţi agenţi infecţioşi: Giardia, Trichomonas, Entamoeba histolytica. Bacterii rezistente Aerobi. Indicaţii clinice principale Infecţiile cu anaerobi, abcese cerebrale, diareea post-antibiotice cu Clostridium difficile, lambliaza, trichomoniaza, vaginita bacteriană (Gardnerella vaginalis), ulcerul duodenal şi gastric, amebiaza.

16. NITROFURANI Nitrofurantoin Furazolidon Bacterii sensibile Bacili gram negativi aerobi: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Vibrio. Coci gram pozitivi aerobi: enterococi, stafilococi. Bacterii rezistente Bacili gram negativi aerobi: Pseudomonas, Proteus, Serratia, Acinetobacter. Anaerobi. Indicaţii clinice principale Infecţii urinare (nitrofurantoin), diaree acută, holeră (furazolidon). 17. ACID FUSIDIC Este singurul antibiotic cu structură steroidiană. Bacterii sensibile Coci gram pozitivi (mai ales stafiloci) şi gram negativi. Clostridii. Corynebacterium diphteriae. Actinomyces israeli. Bacterii rezistente Bacili gram negativi. Indicaţii clinice principale Infecţii stafilococice, mai ales cu stafilococi rezistenţi la meticilină. 18. MUPIROCIN (acid pseudomonic) Bacterii sensibile Stafilococi (şi cei betalactamazo-pozitivi, rezistenţi la meticilină), streptococi. Bacterii rezistente Coci şi bacili gram negativi Anaerobi. Indicaţii clinice principale Sterilizarea nazală de stafilococi (aplicaţii locale). 19. ANTIMICROBIENE NOI (OXAZOLIDINONE) Linezolid Bacterii sensibile Gram-pozitiv, inclusiv cele rezistente la alte terapii.

Indicaţii clinice principale: Pneumonia comunitară sau nosocomială; infecţii ale pielii şi ţesuturilor moi; infecţii cu enterococ, inclusiv cele cauzate de Enterococcus faecium sau fecalis rezistente la Vancomicină; infecţii la copii mici. În ultimii ani s-au studiat o serie de medicamente utile în infecţiile severe sistemice şi şocul infecţios, care, acţionând în diferitele etape ale apărării antiinfecţioase, se asociază antibioticoterapiei: Antiendotoxine Anticorpi pentru endotoxină Analogi de lipid A Proteine ce neutralizează lipopolizaharide Inhibitori de endotoxină ce induc activarea celulară Anticitokine Anticorpi monoclonali de tip TNF Receptori solubili TNF Antagonişti de receptori IL-1 Anticorpi monoclonali de receptori IL-1 Anticorpi monoclonali de receptori IL-6 Anticorpi monoclonali de receptori gama –interferon Diverse Inhibitori ai activării complementului Antagonişti de receptori ai activării plachetare Inhibitori de metaboliţi ai acidului arahidonic Inhibitori de activatori ai complementului Inhibitori ai cascadei coagulării Pentoxifilina Inhibitori ai sintezei de oxid nitric Nu am detaliat antibioticele cu efect antiviral, antifungic, antiparazitar şi medicaţia antibiotică antituberculoasă, care sunt studiate la patologia infecţioasă nebacteriană. NOMENCLATURA ANTIBIOTICELOR Recomandarea prescripţiei de antibiotice nu se poate face fără cunoaşterea DCI (denumirea comună internaţională) şi a denumirii comerciale a produselor. Multitudinea producătorilor şi diversitatea antibioticelor îngreunează obţinerea unei liste complete pentru medicul practician. Unele produse sunt licenţiate de firma mamă şi ulterior devin generice. Următoarea listă încearcă să denumească cele mai importante antibiotice utilizate în practică. DENUMIRILE COMERCIALE ALE ANTIBIOTICELOR UZUALE DENUMIRI COMUNE DENUMIRI COMERCIALE INTERNAŢIONALE Amikacina Amikin, Amikozit, Negasin, Amiklin, Orlobin

Amoxicilina Amoxicilina+ acid clavulanic Ampicilina Ampicilina+ sulbactam Azitromicina Azlocilina Aztreonam Bacitracina Carbenicilina indanil (carindacilin) Cefaclor Cefadroxil Cefalexina Cefalotina Cefamandola Cefapirina Cefatrizina Cefazolin Cefepima Cefixima Cefmetazol Cefonicid Cefoperazona Cefoperazona + sulbactam Ceforanid Cefotaxima Cefotetan Cefoxitina Cefpiroma Cefpodoxima proxetil Cefprozil Cefradina Cefroxadina Ceftazidima Ceftibuten Ceftizoxima Ceftriaxona Cefuroxima Cefuroxima - axetil Cicloserina Ciprofloxacina Claritromicina

Amopen, Moxilen, Ospamox, Amoxil, Amodex, Duomox Augmentin, Ciblar, Amoxiklav, Klavunat, Bioclavid, Moxillav, Amoklvin Ampen, Omnipen, Amblosin, Standacilin, Ampicilină, Epicocillin Unasyn, Ampisid, Ampi-Plus Zithromax, Sumamed Securopen, Azlocilline Azactam, Dynabiotic Bacitracine, Batrax Carindapen Ceclor, Alfatil, Cefaclor, Cec, Medoclor, Cloracef Bidocef, Duracef, Oracefal Keflex, Ceporexin, Oracef, Ospexin, Cefalexin, Farmalexin Keflin, Cerpovenin, Ceporacin, Cefalotină sodică Mandol, Mandokef Cefadyl, Cefaloject, Cefatrexyl Santatricin, Céfaperos, Bicef, Specicef Kefzol, Céfacidal, Sefazol, Totacef, Cefazolina Maxipime Suprax, Oroken Zefazone Monocid Cefobid, Medocef, Cefozon Sulperazon Precef Claforan, Spirosine, Cefotaxime, Cefotax Cefotetan, Appocef, Ceftenon Mefoxin, Mefoxitin, Merxin Cefron Vantin, Orelox Cefzil Sefril, Velosef Oraspor Fortum, Kefadim Cedax Cefizox, Ceftix Rocephin,Longacef, Lendacin, Cefriaxon Zinacef, Kefurox, Verkfazolin, Axetine Zinnat, Cépazine Seromycin, Tebemicin, Cycloserine Ciprobay, Siflox, Ciprinol, Ciprocin, Cuminol, Euciprin, Ciprofloxacin, Quintor Claritromicina, Klacid, Biaxin, Fromilid, Lekoklar

Claritromicina retard Clindamicina Cloramfenicol Cloramfenicol hemisuccinat Cloxacilina Colistina Dicloxacilin Diritromicin Doxiciclina Eritromicină oral (propionil, estolat, stearat, etilsuccinat, bază) Eritromicină parenteral (lactobionat, gluceptat) Etambutol Etionamid Fosfomicin Furazolidon Fusidic, acid Gentamicina Imipenem+ cilastatine Kanamicina Levofloxacina Lincomicina Linezolid Lomefloxacina Loracarbef Meropenem Meticilina Metronidazol Mezlocilina Minociclina Moxalactam (latamoxef) Mupirocina Nafcilina Nalidixic, acid Neomicina Netilmicina Nitrofurantoina Norfloxacina Ofloxacina Oxacilina

Klacid SR Cleocin, Sobelin, Clindacin, Dalacin, Klindan, Klimicin Chloromycetin, Chloramsoar, Chlorocid Cloramfenicol hemisuccinat, Parxin, Amindan Cloxacillin Colimycine Dicloxacillin, Dichlor-Stapenor Dynabac Doxicilina, Vibramycin,Spanor, Remicyn Eritromicina, Ilosone, Erythrocin, Eritroacnol (ung.), Erivital, Eritropar Eritromicina-lactobionat, Hotycin gluceptate Etambutol, Myambutol, Sural, Syntomen Trecator, Amidazin, Nizotin, Monuril Fosfocin, Uridoz, Afos, Uniryle, Monural Furazolidon, Furazolidona EEL, Furoxone, Furoxame Fucidine Garamycin, Gentalline, Gentagen,Genticol, Septopal Tienam, Primaxin, Zienam Kantrex, Klebcil, Kanamycin Tavanic Lincocin, Cilimycin, Albiotic, Neloren, Lincodar Zyvoxid Maxaquin Lorabid Mereem, Meronem Celbenin, Staphcillin Metronidazol, Flagyl, Arilin, Amrizole, Colpocin-T Baypen, Mezlin Minocin, Mynocine, Mestacine Moxam, Festamoxin Bactroban Unipen Negram, Nogram, Nevigramon Negamicin, Neomycine, Mycerin Netromycin, Cetomycin Macrodantin, Furadantin, Furantoin Norfloxacin, Noroxin, Nolicin, Epinor, Norflox, Uroseps Tarivid, Floxal, Oflocet, Floxstat, Zanocin Oxacilina, Stapenor, Bristopen, Prostaphlin, Oxalin

Oxitetraciclina Paromomicina Pefloxacina Penicilina G (benzatin) Penicilina G sodică/potasică (benzil penicilină) Penicilina V (fenoximetilpenicilină) Piperacilina Piperacilina+ tazobactam Pirazinamida Polimixina B Pristinamicina Rifabutin Rifampicina Roxitromicina Sparfloxacina Spectinomicina Spiramicina Streptomicina Sulfadoxin plus pirimetamina Sulfizoxazol Sulfametin (sulfametoxidiazin) Sulfametoxazol+ trimetoprim (cotrimoxazol) Teicoplanina Tetraciclina Tiamfenicol Ticarcilina Ticarcilina+ acid clavulanic Tirotricina Tobramicina Vancomicina

Terramycin, Innolyre Humatin Peflacine, Abaktal, Peflox Moldamin, Penadur, Durapen, Retarpen, Extencilline Pfizerpen Isocillin, Megacillin, Pen-Vee K, Oracilline, Ospen Pipril, Piperacil Zosyn, Tazocin Pirayinamida, Diazinamid, Pirilene, Rifater, Pyrafat, Zinamide Polymyxin B Pyostacine Ansamycin Rifampicina, Sinerdol, Eremfat, Rifadine, Rifodex Rulid, Claramid Zagam Trobicin, Stanilo Rovamycine, Selectomycin Streptomycin sulfate Fansidar Neoxazol, Gantrisin Bayrena, Durenat Biseptol, Bactrim, Septrin, Tagremin Targocid Tetraciclina, Hostacyclin, Achromycin, Tetraos, Polfamycin Thiamphenicol Ticar, Betabactyl Timentin Solutricine, Tyrosur Nebcin, Tobramaxin, Gernebain, Brulamicin Vancocin, Edicin, Vancoled, Vanmixan

RESPECTAREA INDICAŢIILOR ANTIBIOTICELOR

Medicaţia antibacteriană utilizată în prezent are indicaţii terapeutice (formulate pe baze raţionale şi ştiinţifice), dar şi profilactice (pentru situaţii bine definite, cu indicaţii restrânse). Utilizarea abuzivă şi neraţională a antibioticelor induce implicaţii ecologice în macro şi microsistem, cu selectarea tulpinilor bacteriene multirezistente, crearea de dismicrobisme, contaminare nosocomială şi consecinţe de nedorit asupra patologiei umane, cu costuri mult mai ridicate, complicaţii şi consecinţe etico-medicale. Indicaţiile terapeutice în infecţiile specifice, monoetiologice, cu germen cunoscut, sunt de antibioticoterapie ţintită, alegându-se antibioticul de elecţie pe germenul respectiv. Pentru fiecare agent etiologic bacterian există o alegere de primă intenţie rezultată din cunoaşterea mecanismelor generale de rezistenţă antibiotică a genului şi speciei respective şi din experienţa terapeutică. Trebuie cunoscute însă şi antibiotice alternative, necesare fie datorită rezistenţelor particulare fie datorită imposibilitaţii administrării antibioticului de primă intenţie. Tabelul următor încearcă să prezinte tratamentul celor mai importanţi germeni bacterieni implicaţi în patologie. INDICAŢII TERAPEUTICE ÎN FUNCŢIE DE AGENTUL PATOGEN AGENTUL PATOGEN Acinetobacter

PRIMA ALEGERE

ALTERNATIVE

imipenem, meropenem

Actinomyces

penicilina G

Bacillus anthracis Bacteroides

penicilina G metronidazol, peniciline

Bordetella

eritromicina şi alte macrolide tetraciclina, ceftriaxona

chinolone+ aminoglicozide, ampicilina+ sulbactam, ceftazidima tetraciclina, clindamicina tetraciclina, macrolide cefoxitina, cefotetan, clindamicina, ticarcilina, piperacilina, imipenem, meropenem, peniciline+ inhibitori de betalactamaze cotrimoxazol, amoxicilina Penicilina G, penicilina V, amoxicilina, macrolide doxiciclina+ rifampicina, cotrimoxazol+

Borellia

Brucella

tetraciclina+ streptomicina

gentamicina, fluorochinolone+ rifampicina tetraciclina, chinolone, gentamicina macrolide, chinolone

Campylobacter

macrolide

Chlamydia

tetraciclina+ doxiciclina

Clostridium perfringens şi tetani

penicilina G

Clostridium difficile

vancomicina (oral)

Corynebacterium diphteriae Enteroccus faecalis Enteroccus faecium Francisella

penicilina G

Gardenella Haemophilus influenzae

metronidazol ampicilina/amoxicilina+ acid clavulanic

Klebsiella pneumoniae

cefalosporine 2,3

Legionella

eritromicina

Leptospira Listeria

penicilina G ampicilina

Moraxela catarrhalis Mycobacterium tuberculosis

ampicilina/amoxicilina+ acid clavulanic izoniazida+ rifampicina+ pirazinamida+ etambutol

Mycoplasma

eritromicina

tetraciclina

Neisseria gonoreae

ceftriaxona, penicilina G

cefalosporine 2, spectinomicina, fluorochinolone

ampicilina + gentamicina vancomicina aminoglicozide

tetraciclina, metrodinazol, cefoxitina, clindamicina metronidazol, imipenem, meropenem eritromicina şi alte macrolide vancomicina meropenem, imipenem tetraciclina, cloramfenicol, chinolone, rifampicina amoxicilina cefalosporine 2,3, cotrimoxazol, chinolone imipenem, meropenem, cloramfenicol, kanamicina, tobramicin chinolone, doxiciclina, azitromicina, cotrimoxazol tetraciclina penicilina G, eritromicina tetraciclina, macrolide streptomicina, etionamida

Neisseria meningitidis

penicilina G

Nocardia

cotrimoxazol

Pasteurella

penicilina G

Peptostreptococus Proteus spp.

Pseudomonas aeruginosa

Rickettsia

Salmonella

Serratia marcescens

Shigella

Stafilococ sensibil la penicilina G Stafilococ rezistent la penicilina G, metiS

ceftriaxona, cloramfenicol, sulfonamide cicline noi

tetraciclina, cefalosporine 2, 3 penicilina G tetraciclina, macrolide, vancomicina cefalosporine 3, chinolone ampicilina+ sulbactam, ticarcilina+ acid clavulanic, piperacilina+ tazobactam, mezlocilina, tobramicina, imipenem, meropenem, aztreonam tobramicina/gentamicina+ fluorochinolone+ ticarcilina, azlocilina, cefalosporine 3, mezlocilina, piperacilina imipenem, meropenem, aztreonam tetraciclina, cloramfenicol rifampicina

chinolone, cloramfenicol, amoxicilina

cotrimoxazol, ceftriaxona, cefoperazona cefalosporine 3, chinolone ampicilina+ sulbactam, ticarcilina+ acid clavulanic, piperacilina+ tazobactam, imipenem, meropenem, aztreonam, aminoglicozide chinolone cotrimoxazol, ampicilina, acid nalidixic penicilina G cefalosporine 1,2, eritromicina, lincomicina oxacilina cefalosporine 1, 2, 3, macrolide, amoxicilina+ acid clavulanic, lincomicina,

Stafilococ meti-R

vancomicina, teicoplanina

Streptoccocus pneumoniae

penicilina G

Treponema

penicilina G

Vibrio

tetraciclina

Yersinia enterocolitica Yersinia pestis

tetraciclina aminoglicozide

vancomicina fosfomicina, acid fusidic, rifampicina, imipenem, clindamicina eritromicina, vancomicina, cefalosporine 1, 2, macrolide noi, chinolone noi tetraciclina, eritromicina, spectinomicina chinolone, cotrimoxazol chinolone, cotrimoxazol tetraciclina, doxiciclina, cloramfenicol, chinolone

ASOCIERILE DE ANTIBIOTICE trebuie să întrunească următoarele criterii: - asocierea să realizeze un efect sinergic bactericid - germenele patogen să fie sensibil la ambele antibiotice asociate, stabilit prin antibiogramă sau pe criterii statistice de probabilitate - în alegerea antibioticului pe criterii de probabilitate, să se ţină seama de implicarea etiologică a germenilor “de spital”, folosindu-se antibiotice “de rezervă” - în infecţiile polimicrobiene e necesar ca fiecare germen să fie sensibil la cel puţin unul din antibioticele din asociere - nu trebuie să fie folosite asocieri antagoniste (exemplu bactericid + bacteriostatic) - nu trebuie asociate două antibiotice cu spectru larg ( dismicrobism sever) - nu trebuie asociate două antibiotice nefro sau ototoxice Indicaţiile asocierilor de antibiotice sunt: - germeni bacterieni multirezistenţi, cu scopul de augmentare a activitaţii bacteriene prin sinergism - infecţie monomicrobiana cu determinări multiple, pentru efectul ţintit tisular sau pe calea de eliminare - infecţii polimicrobiene cu germeni cu diferite rezistenţe antibacteriene - infecţii la gazde imunodeprimate

-

infecţii severe cu etiologie necunoscuta de la început, pentru iniţierea tratamentului

-

Dezavantajele asocierilor de antibiotice sunt: costuri mai mari sumarea efectelor adverse apariţia antagonismului bacterian crearea de dismicrobisme greu tratabile generarea de tulpini bacteriene rezistente 5. CALEA, RITMUL ŞI MODUL DE ADMINISTRARE AL ANTIBIOTICELOR Calea orală (p.o.) este cea mai recomandată pentru antibioticoterapia în ambulator, în infecţiile care nu necesită spitalizare. Antibioticoterapia orală nu se recomandă a fi administrată concomitent cu ingestia de alimente în cazul următoarelor preparate: ampicilină, ceclor, fluorochinolone, metronidazol, oxacilină, penicilină V, rifampicină, tetraciclină. Calea intra-musculară (i.m) realizează în scurt timp niveluri serice crescute ale antibioticului şi este recomandată pentru aminoglicozide şi betalactamine, dar nu şi pentru fluorochinolone. Calea intra-venoasa (i.v.) este recomandată în infecţiile grave, uneori fiind necesară administrarea în bolus (timp de 3-5 minute) sau prin microperfuzii (timp de 30 minute) pentru vancomicină, ciprofloxacin şi claritromicină. Modalitatea de alegere a suportului de transport al antibioticului trebuie efectuată cu prudenţă, astfel pentru claritromicină se recomandă apă distilată pentru dizolvare, iar solutia astfel obţinută se introduce în ser fiziologic, glucoză 5%, soluţie Ringer. Administrarea locală de antibiotic îşi restrânge utilizarea: - se pot utiliza instilaţii de antibiotice sub formă de aerosoli sau spălături pleurale cu soluţii de antibiotic la bolnavii cu pleurotomie - se poate face lavaj peritoneal în intervenţii chirurgicale pe abdomen septic - mai rar se administrează antibiotice intrarahidian - mai frecvent sunt utilizate antibiotice cu efect topic, în ungvente, paste, coliruri, în special în cazul toxicităţii generale prezente (bacitracină, neomicină etc) Efectul bactericid al antibioticului este dependent de concentraţia serică a acestuia (ca în cazul aminoglicozidelor, fluorochinolonelor) şi de sensibilitatea agentului microbian. ANTIBIOTICE INDICATE ÎN MENINGITELE BACTERIENE (pentru stafilococ, enterococ şi bacili gramnegativi, indicaţiile sunt provizorii până la obţinerea antibiogramei) Agent patogen

Monoterapie

Asocieri şi alternative

Intrarahidian

Germen neidentificat (la copil mare şi adult) Germen neidentificat (la sugar şi copil mic) Meningită otogenă (până la izolarea bacteriilor) Meningococ Gonococ Pneumococ

penicilină G

cloramfenicol + cotrimoxazol sau ampicilină + gentamicină

gentamicină

ceftriaxonă

ampicilină+ gentamicină

gentamicină

ceftazidimă

penicilina G + oxacilină + gentamicină

gentamicină

penicilină G penicilină G

Streptococ agalactiae B amoxicilină Streptococ penicilină G beta- hemolitic A Enterococ Stafilococ aureu meti-S Stafilococ meti-R

vancomicină cefotaximă vancomicină

Haemophilus influenzae

ceftriaxonă sau cefotaximă

Escherichia coli

ceftazidimă

Proteus

ceftriaxonă

KlebsiellaEnterobacter

ceftazidimă sau cefepimă

ceftriaxonă sau cloramfenicol cloramfenicol+ cotrimoxazol ceftriaxonă+ gentamicină cloramfenicol ampicilină + gentamicină oxacilină + gentamicină rifampicină + piperacilină ampicilină + sulbactam sau amoxicilină + acid clavulanic ampicilină + gentamicină (sau cotrimoxazol) ampicilină (sau cloramfenicol)+ gentamicină ampicilină+ gentamicină

-

-

vancomicină vancomicină

-

gentamicină

gentamicină

gentamicină

gentamicină sau piperacilină sau amikacină

Pseudomonas

cefsulodină sau cefoperazonă

azlocilină+ ceftazidimă+ ciprofloxacină

Salmonella

ceftriaxonă sau ciprofloxacină

ampicilină (sau cloramfenicol)+ cotrimoxazol

-

Listeria

ampicilină sau penicilină G

cloramfenicol+ gentamicină

-

Bacillus anthracis

penicilina G

cloramfenicol

-

Leptospira

ampicilină sau penicilină G

cloramfenicol

-

izoniazidă+ rifampicină+ streptomicină (etambutol) + pirazinamidă

-

Micobacterii

-

Alegerea antibioticelor în meningite trebuie să ţină seama de biodisponibilitatea lor în LCR, deşi este cunoscut faptul că anumite antibiotice care nu traversează în mod normal bariera hemetoencefalică, în condiţiile de inflamaţie a meningelor, fac acest lucru. O particularitate a spaţiului subarahnoidian este faptul că acesta e un teritoriu cu o apărare antibacteriană limitată şi, odată infectat, infecţia se poate agrava. De aceea alegerea antibioticului se face în aşa fel încât acesta să realizeze în LCR un înalt nivel bactericid. DIFUZIUNEA RELATIVĂ A ANTIBIOTICELOR ÎN LCR Concentraţie bună în LCR cu, sau fără inflamaţie (depăşeşte CMI uzuală) acyclovir cloramfenicol cotrimoxazol etambutol etionamida fluconazol

Concentraţie bună în LCR numai cu inflamaţie (depăşeşte CMI uzuală) amikacina amoxicilina ampicilina ticarciclina ceftriaxona cefoperazona

Concentraţie minimă (sub CMI) chiar cu inflamaţie

Nu pătrunde în LCR

eritromicina gentamicina streptomicina tobramicina netilmicina

amfotericina bacitracina benzatinpenicilina clindamicina lincomicina itraconazol

HIN metronidazol mezlocilina latamoxef(moxalactam) pirazinamida rifampicina sulfadiazina vidarabina zidovudina

ceftazidima ketoconazol cefuroxima ciprofloxacina doxicilina imipenem ofloxacina pefloxacina piperacilina penicilina G tetraciclina vancomicina fosfomicina aztreonam Meningitele baceriene purulente reprezintă o urgenţă terapeutică, antibioticoterapia corectă este hotărâtoare, dar terapia patogenetică şi a complicaţiilor deţine şi ea un rol important. În meningitele bacteriene cu germeni necunoscuţi terapia utilizată este: penicilină G 4-10 MU/zi, asociată cu cotrimoxazol, cloramfenicol sau aminoglicozid( intrarahidian). Se poate iniţia tratamentul cu o cefalosporină de generaţia a 3-a sau o betalactamină cu inhibitori de betalactamază, uneori se poate utiliza o fluorochinolonă (Ciprofloxacin injectabil), asociată unei cefalosporine de generaţia a 3-a. Durata tratamentului antibiotic al meningitelor bacteriene se face pe o perioadă de 14-21 zile, uneori mai mult (săptămâni), în caz de cloazonări sau meningită tuberculoasă. Puncţiile rahidiene efectuate pe parcurs vor da indicaţii preţioase de tratament, apreciindu-se celularitatea LCR, chimismul şi prezenţa sau absenţa germenului patogen precum şi a reacţiilor serologice specifice. În prezenţa complicaţiilor (comă prelungită, convulsii, semne de focar, crize jacksoniene, pareze sau paralizii, tulburări de senzoriu, hipertensiune intracraniană prelungită şi exprimată, consultul neurologic coroborat cu examinările oftalmologice (fund de ochi, tensiunea arterei centrale retiniene) sau ORL se poate evalua apariţia abceselor cerebrale, hidrocefaliei, mielitei, radiculitelor sau nevritelor. Tratamentul acestora va putea include modificarea schemei antibiotice, cură chirurgicală, tratament recuperator fizioterapic. Sindromul encefalitic se poate asocia meningitelor bacteriene (meningococi, pneumococi, dar şi salmonelle, rickettsii, spirochete, micoplasme, streptococi sau clostridii). Tratamentul etiologic se va adresa ţintit speciei incriminate.

Se va face diagnosticul diferenţial a sindromului encefalitic infecţios cu manifestările encefalitice neinfecţioase din cadrul complicaţiilor dismetabolice, hipoxice, hidroelectrolitice, hepatice, uremice ale meningitelor bacteriene.

ANTIBIOTICOTERAPIA LA PACIENŢII CU INSUFICIENŢĂ RENALĂ

Dozele de antibiotice cu eliminare renală, în insuficienţa renală se ajustează după determinarea clearance-lui de creatinină. La bărbaţi formula de calcul este următoarea: 140 x vârsta x greutatea kg creatinina serică µmol/l

= clearance de creatinină

La femei: formula la bărbaţi x 0,85

Antibioticele care necesită ajustarea majoră a dozelor în insuficienţa renală sunt: - aminoglicozide - polipeptide (colimicina) - glicopeptide (vancomicina, teicoplanina) - antivirale (aciclovir, amantadina, foscarnet) - antifungice (flucitozina) Antibioticele care necesită ajustarea moderată a dozelor sunt: - betalactamine - lincosamide - tetraciclină - tiamfenicol - ciprofloxacin

- izoniazidă - etambutol - sulfamide - trimetoprim - rifampicină

Antibioticele care nu necesită ajustarea dozelor sunt: - macrolide - sinergistine - doxiciclină - minociclină - cloramfenicol - acid fusidic

- fosfomicină - pefloxacin - spectinomicină - imidazoli - nistatin

TRATAMENTUL INFECŢIILOR URINARE Infecţiile urinare reprezintă un segment important al patologiei infecţioase, se datorează apariţiei unor factori perturbatori ai fluxului normal urinar (malformaţii, tumori, litiază, dispozitive urinare) şi prezenţei imunodepresiei locale sau generale, cu multiplicarea urinară a unor germeni patogeni din zonele învecinate (digestivă, genitală). Propagarea infecţiei se face, de obicei, ascendent, de la uretră, urina fiind un foarte bun mediu de cultură, rezultînd iniţial infecţii urinare joase (uretrocistite), ulterior infecţii urinare înalte (pielonefrite acute şi cronice). Etiologia infecţiilor urinare cuprinde un spectru mare de germeni bacterieni, în special din familia Enterobacteriaceae, bacili gram-negativi: E.coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, dar şi anaerobi, coci sau spirochete. Examenul sumar de urină poate evidenţia în sedimentul urinar chiar şi bacteriile incriminate, determinarea cantitativă sau semicantitativă a bacteriuriei fiind un argument principal de diagnostic (urocultura). Interpretarea uroculturilor trebuie făcută cu prudenţă, fiind de luat în considerare concentraţii mai mari de 100.000 de germeni /ml. Există posibilitatea contaminării urinare de vecinătate. În absenţa antibiogramei, terapia cu antibiotice se iniţiază empiric cu sulfamide, cotrimoxazol, acid nalidixic şi chinolone. După obţinerea antibiogramei se utilizează rezultatele ei. Durata terapiei de atac este în general de 7-14 zile (în paralel cu cură lichidiană, ameliorarea pH-ului urinar, diuretice), în infecţiile recidivante sau cronice se face o terapie de întreţinere timp de mai multe luni cu antibioticele indicate de antibiogramă. În infecţiile urinare la gravide, chiar bacteriuriile asimptomatice, se vor administra antibiotice netoxice pentru făt: ampicilina, cefalosporinele, la nevoie gentamicina, eritromicina; în trimestrele 2 şi 3 riscul teratogen este mult mai mic. Prenatal, nu se vor folosi sulfamidele (favorizează apariţia icterului neonatal), cloramfenicolul (determină la făt „sindromul cenuşiu”) şi ciclinele (determină la mamă toxicitate hepatocelulară). La bolnavii cu insuficienţă rebală cronică rezultatele sunt mai slabe, din cauza concentraţiilor urinare de antibiotice mai mici. Se va corecta posologia în funcţie de clearanceul de creatinină. ANTIBIOTICOTERAPIA LA GRAVIDE, NOU NĂSCUT, PREMATUR, SUGAR ŞI COPIL

ANTIBIOTICOTERAPIA ÎN SARCINĂ Antibiotice contraindicate în orice perioadă a sarcinii: - acid nalidixic - amantadină - chinolone - claritromicină

- imidazoli - pirazinamidă - polipeptide ciclice - ribavirină

- cloramfenicol - cotrimoxazol - glicopeptide

- rifampicină - sulfamide - tetracicline

Antibiotice administrate numai cu indicaţii imperioase: - aminoglicozide - amfotericină B - anti-TBC - cefepimă - chinină - clindamicină - clorochină - cotrimoxazol (de evitat în primul şi al treilea trimestru)

- fluconazol - ganciclovir - itraconazol - meropenem - metronidazol (de evitat în primul trimestru) - sulfamide - vancomicină

Antibiotice administrate fără pericole majore: - amoxicilină + acid clavulanic trimestru) - cefalosporine (unele) - eritromicină - etambutol - izoniazidă - macrolide

- meflochina (de evitat în primul

- aztreonam

- metenamina - peniciline - proguanil - spectinomicină

ANTIBIOTICE CONTRAINDICATE LA MAMA CARE ALĂPTEAZĂ (dacă se impune administrarea lor, se sistează alăptarea): - acid nalidixic - tetracicline - cloramfenicoli - nitrofurantoin - metronidazol ANTIBIOTICE CARE GENEREAZĂ REACŢII ADVERSE LA SUGAR (deşi permise mamei): - peniciline şi cefalosporine (reacţii alergice) - ampicilină şi macrolide (dismicrobisme intestinale şi bucale) - aminoglicozide (de evitat) ANTIBIOTICE UTILIZATE LA NOU-NĂSCUT, PREMATUR ŞI SUGAR - penicilină G - oxacilină

- ampicilină - amoxicilină - ticarcilină - cefalosporine - eritromicină şi alte macrolide - limcomicină ANTIBIOTICE UTILIZATE CU PRUDENŢĂ LA NOU NĂSCUT, PREMATUR ŞI SUGAR - aminoglicozide ANTIBIOTICE DE EVITAT LA NOU NĂSCUT, PREMATUR ŞI SUGAR - cloramfenicol (agranulocitoză şi sindrom cenuşiu) - sulfamide (icter nuclear şi icter hemolitic) - cotrimoxazol (idem ca la sulfamide) - rifampicina (hepatotoxicitate) ANTIBIOTICE INTERZISE LA NOU NĂSCUT, PREMATUR, SUGAR ŞI COPIL - tetracicline (discromii dentare, inhibiţia creşterii osoase) - fluorochinolonele (inhibiţia dezvoltării cartilajelor de creştere) Dozele la nou născut, sugar şi copilul mic se calculează în general pe kg corp/zi. Dozele preconizate la aceste categorii de vârstă se pot aproxima astfel: - sugar mic - sugar mare - 1-3 ani - 3-5 ani - 6-9 ani - 10-14 ani

– 1/6 din doza adultului – 1/5 din doza adultului – 1/4 din doza adultului – 1/3 din doza adultului – 1/2 din doza adultului – 3/4 din doza adultului

DOZELE PEDIATRICE ALE PRINCIPALELOR ANTIBIOTICE

Antibioticul Amikacină

Doza în mg/kgc şi frecvenţa indicaţiei Greutate sub 2000g Greutate peste 2000g 0-7 zile 8-28 zile 0-7 zile 8-28 zile 7,5; 24h 7,5; 12h 10; 12h 10; 12h

< 28 de zile 10; 8h

Gentamicină Cefaclor Cefadroxil Cefotaximă Ceftazidimă Ceftriaxonă Cefalexin Cloramfenicol Clintamicină Ciprofloxacin Imipenem Linezolid Eritromicină Claritromicină Meropenem Metronidazol Ampicilină Amoxicilină Augumentin Piperacilină Penicilină G Penicilină V Vancomicină

2,5; 24h

2,5; 12h

2,5; 12h

2,5; 12h

30; 12h 75; 8h 50 MU; 8h

20; 8h 15; 12h 50; 6h 30; 12h 30; 12h 75; 8h 50 MU; 6h

2,5; 8h 20-40; 12h 30; 12h 50; 6h 50; 8h 75-100; 12h 25-50; 8h 12,5-25; 6h 7,5; 6h 20-30; 12h 15-25; 6h 10; 8h 10; 6h 7,5; 8h 60-120; 8h 7,5; 6h 50; 6h 25-50; 12h 45-90; 12h 100; 6h 50 MU; 6h

50; 12h 50; 12h 50; 12h

50; 8h 50; 8h 50; 12h

50; 12h 50; 12h 50; 12h

50; 8h 50; 8h 75; 12h

25; 24h 5; 12h

25; 24h 5; 8h

25; 24h 5; 8h

15; 12h 5; 6h

25; 12h

25; 8h 10; 8h 10; 8h

18; 12h

22; 12h

25-50; 6h 40-60; 12h

10; 12h

10; 8h 10; 8h

10; 12h

20; 12h 7,5; 24h 50; 12h

20; 8h 7,5; 12h 50; 8h

20; 12h 7,5; 12h 50; 8h

30; 12h 75; 12h 50 MU; 12h

30; 12h 75; 12h 75 MU; 8h

12,5; 12h

15; 12h

Evaluarea răspunsului la terapia antibiotică trebuie să ţină seama de următoarele elemente: - evoluţia clinică (diminuarea până la dispariţie a simptomatologiei, scăderea febrei, ameliorarea stării generale, revenirea apetitului) - ameliorarea probelor biologice (VSH, fibrinogen, proteină C reactivă, α1, α2 globuline) - factorii de teren (compensarea insuficienţelor de organ, restabilire funcţională) - agentul patogen (negativarea culturilor, dispariţia proteinelor bacteriene din diferitele umori, teste serologice etc) - apariţia complicaţiilor - complianţa tratamentului, efectele adverse, interacţiunile medicamentoase negative CAUZE DE EŞEC ÎN ANTIBIOTICOTERAPIE Terapeutica actuală se găseşte într-un impas generat de folosirea iraţională, în condiţii noi, de creştere a rezistenţei bacteriene la antibiotice a multiplelor clase de antibiotice, de medicii din toate specialităţile, uneori de persoane neautorizate şi ca automedicaţie. Descoperirile în domeniul sintezelor de noi preparate cu efect antibiotic şi punerea lor în

practică sunt mult mai lente decât mutageneza bacteriană cu selectarea de specii rezistente. Este o dovadă că “inteligenţa genetică” bacteriană de grup depăşeşte inteligenţa inovatorie a omului de ştiinţă. Principalele cauze de eşec în utilizarea antibioticelor se pot clasifica astfel: • prescrierea inutilă de antibiotice în boli nebacteriene sau în boli ce nu justifică antibioticoterapia ca primă intenţie (febre neinfecţioase, colagenoze, neoplasme, viroze, colecţii supurate nedrenate, toxiinfecţii alimentare, infecţii bacteriene benigne spontan vindecabile). • neutilizarea corectă a datelor de laborator (începerea antibioticoterapiei înaintea recoltării produselor patologice pentru culturi bacteriene, neefectuarea antibiogramei, considerarea unor germeni saprofiţi de suprainfecţie ca agenţi etiologici, ignorarea florei anaerobe patogene, omiterea diferenţelor de sensibilitate la antibiotice “in vivo” şi “in vitro” etc). • alegerea greşită a antibioticului sau a asocierilor de antibiotice (prin nerespectarea spectrului antibacterian, omiterea proprietăţilor farmacocinetice ale antibioticelor, necunoaşterea căilor de eliminare a antibioticelor, folosirea de asociaţii de antibiotice antagoniste, care sumează reacţiile adverse şi crează dismicrobisme, folosirea la întâmplare a unui ”cockteil” de antibiotice fără preocupare pentru diagnostic etiologic, folosirea asocierilor de antibiotice în boli curabile prin monoterapie etc). • posologie greşită a antibioticului (supra sau subdozare, durată insuficientă sau prea lungă a terapiei, nerespectarea ritmicităţii circadiene, schimbarea antibioticului înainte de a de putea observa eficacitatea sa, continuarea tratamentului după apariţia reacţiilor adverse, utilizarea greşită a căilor de administrare). • utilizarea exagerată a antibioticoterapiei în profilaxie (grija excesivă pentru suprainfecţii bacteriene în viroze, profilaxie exagerată în chirurgie, obstretică, terapie intensivă, uneori de teama responsabilităţii medicale sau a apariţiei infecţiilor nosocomiale etc). • tehnici de administrare nejudicioase (nesupravegherea dizolvării în solvent, alegerea greşită a solventului, incompatibilităţi în soluţiile medicamentoase perfuzabile, nerespectarea precauţiunilor universale, lipsa trusei de urgenţă pentru prevenirea şocului anafilactic şi uneori chiar netestarea alergiei la antibiotice). Desigur, medicul practician este responsabil de eşecul terapiei antibiotice, prin utilizarea antibioticului în lipsa diagnosticului clinic şi de laborator, indicarea greşită a dozelor şi căilor de administrare, necunoaşterea efectelor adverse şi a patologiei asociate a pacientului, dar în cazul tehnicilor de administrare nejudicioase, deşi în aparenţă este vina personalului sanitar, tot medicul răspunde de neinstruirea personalului din subordine privind conduita corectă. De asemenea, lipsa colaborării între medicul practician şi medicul de laborator, infecţionistul şi farmacistul, conduce la erori de terapie care ar putea fi evitate.

Pentru ca armele de luptă împotriva agenţilor patogeni să nu îşi scadă eficacitatea prin apariţia de bacterii plurirezistente, în prescrierea şi utilizarea antibioticelor, medicul zilei de azi trebuie să gândească la responsabilitatea pe care o are pentru medicina de mâine.