6, 14, 15, 16. Canalul Femural. Lacunele Vasculara Si Neuromusculara. Canalul Adductorilior Si Hiatusul Adductorului Mare. Trigonul Femural [PDF]

Zitiervorschau

1

COMPLETĂRI SUB. III-14, 16, 6 III. 14. Lacunele vasculară şi musculară Regiunile anterolaterale ale abdomenului sunt separate, la suprafaţă, de regiunea anterioară a coapsei de plica inghinală (plica de flexie a coapsei sau „stinghie”), determinată de existenţa unor fascicule de fibre conjunctive (fibrele Pétrequin) care pleacă de pe ligamentul inghinal şi se inseră în dermul pielii din regiune. În profunzime, între fosa iliacă şi membrul inferior există un spaţiu larg de comunicare, prin care trec muşchi, vase, nervi şi limfatice. Această comunicare este delimitată anterior, de ligamentul inghinal şi posterior, de marginea anterioară a coxalului, întinsă între SIAS şi tuberculul pubic. Această comunicare este subîmpărţită de arcul iliopectineu (expansiune a aponevrozei m oblic extern care aderă de fascia iliopsoică şi se inseră pe eminenţa iliopectinee) în două spaţii: - lacuna neuromusculară, situată lateral, mai largă şi de formă semiovalară, delimitată: o anterior, de ligamentul inghinal o medial, de arcul iliopectineu o posterior, de marginea anterioară a coxalului, între SIAS şi eminenţa iliopectinee. Prin lacuna neuromusculară trec spre coapsă: - m iliac - m psoas - n femural, în unghiul diedru dintre cei doi muşchi - n femurocutanat lateral, care trece, cel mai frecvent prin incizura dintre SIAS SIAI (în general, n femurocutanat lateral ajunge la coapsă trecând la 1 cm medial sau lateral de SIAS, într-o dedublare a fasciei lata) - lacuna vasculară, situată medial, de formă aproximativ patrulateră şi delimitată: o anterior, de ligamentul inghinal o medial, de marginea laterală a ligamentului lacunar Gimbernat o lateral, de arcul iliopectineu o posterior, de ligamentul pecineal Cooper (condensare a periostului de la nivelul crestei pectineale, determinată de inserţia sau originea la acest nivel a muşchilor din regiune: oblic extern, prin ligamentul lacunardependinţă a aponevrozei oblicului extern- oblic inter şi transcers abdominal, prin tendonul conjunct, pectineu şi fibrele laterale ale tendonului m drept abdominal) Prin lacuna vasculară trec: - a femurală (situată lateral) şi care este continuarea a iliace externe - v femurală, situată medial şi care se continuă cu v iliacă externă - ramura femurală a n genitofemural, care trece anterior de artera femurală şi asigură inervaţia senzitivă a tegumentului din regiunea trigonului femural - vasele eferente ale nodulilor limfatici inghinali profunzi Vasele femurale sunt înconjurate de un parangiu vascular în care se găseşte plexul simpatic perivascular, mai bine reprezentat la nivelul arterei (fibrele simpatice postganglionare vasomotorii iau calea n 1

2 femural din care se desprind formând aşa numitul n Schwalbe) şi sunt învelite de o prelungire a fasciei transversalis.

Medial de vena femurală, la nivelul lacunei vasculare se găseşte inelul femural, delimitat: o anterior, de ligamentul inghinal o medial, de marginea laterală a ligamentului lacunar Gimbernat o lateral, de v femurală o posterior, de ligamentul pectineal Cooper Inelul femural este închis de septul femural, dependinţă a fasciei transversalis şi constituie o zonă slabă a peretelui abdominal. Pe septul femural se găseşte un nodul limfatic inginal profund, nodulul Cloquet.

Implicaţii clinice În situaţii de creştere a presiunii intraabdominale, prin inelul femural se pot produce hernii femurale, al căror sac herniar este reprezentat de fascia transversalis. Herniile femurale se angajează în canalul femural cu lungime de 4 cm la bărbat şi 3 la femeie şi care prezintă: - bază, reprezentată de inelul femural - vârf, reprezentat de hiatusul v safene mari, prin care herniile femurale se pot exterioriza, devenind subcutanate - perete anterior, reprezentat de fascia cribroasă (fascia lata la nivelul trigonului femural) - perete postero-lateral, reprezentat de vena femurală - perete postero-medial, reprezentat de fascia m pectineu. Herniile ale căror baze de implantare se situează superior de ligamentul inghinal (linia Malgaigne) sunt hernii inghinale, spre deosebire de cele care au baza de 2

3 implantare inferior de ligamentul inghinal şi care sunt hernii femurale (semnul Amussat).

Orientativ, mărimea unghiului dintre linia bispinoasă şi ligamentul inghinal (unghi Radevics) arată predispoziţia spre unul din tipurile de hernie: - unghiul mare, indică predispoziţia spre hernie inghinală. Datorită înălţimii bazinului, unghiul este totdeauna mai mare la bărbaţi, deci şi herniile inghinale sunt mai frecvente la bărbaţi. - unghiul mic, indică predispoziţia spre hernie femurală. La femei, unghiul Radevics este mai mic, aria inelului femural este mai mare, explicând frecvenţa mai mare a herniilor femurale. Datorită configuraţiei pelvisului şi diferenţelor de masă musculară şi (consecutiv) diametre vasculare, inelul femural este totdeauna mai mare la femeie decât la bărbat, ceea ce face ca herniile femurale să predomine la femeie.

3

4

Herniile femurale se pot produce prin orice spaţiu al lacunelor, nu doar prin inelul femural. Astfel, pot exista hernii femurale: - laterofemurale, cu baza situată lateral de artera femurală (A) - prefemurale, cu baza situată anterior de artera femurală (B) - retrovasculare, cu baza situată posterior de vasele femurale (E) - mediovasculare, cu baza situată postero-medial de vasele femurale (C) - cu baza la nivelul ligamentului lacunar (D) - cu baza la nivelul fasciei m pectineu (F)

4

5

Tipuri de hernii A. La nivelul liniei albe - 1. Hernie epigastrică 2. Diastazisul drepţilor abdominali (nu este o adevărată hernie, ci se datorează hipotoniei/atrofiei mm drepţi, astfel încât când pacientul se reidică din clinostatism şi creşte presiunea intraabdominală conţinutul abdomenului proemină în spaţiul creat între cei doi drepţi, făra a fi însă exteriorizat printr-un orificiu al liniei albe!) 3. Hernie supraombilicală 4. Hernie ombilicală 5. hernie subombilicală B. la nivelul regiunii inghinale – 6. cicatrice postoperatorie (hernie inghinală) 7. Hernie inghinală recidivată 10. Hernie inghinoscrotală 11. Pube 12. Ligamentul inghinal (linia Malgaigne) C. La nivelul liniei albe externe – 8. Hernie spigeliană D. La nivelul trigonului femural – 9. Hernie femurală

5

6

Trigonul femural Trigonul femural este o regiune topografică situată pe faţa anterioară a coapsei, la rădăcina membrului inferior, situată în planul muscular subfascial şi care a fost descrisă de Scarpa. Trigonul femural este conceput diferit atât în suprafaţă cât şi în profunzime în diferite nomenclaturi, conţinutul trigonului variind în funcţie de aceste delimitări. Clasic, trigonul femural este delimitat: - superior, de ligamentul inghinal (Fallopio), reprezentat de marginea inferioară a aponevrozei oblicului extern, între SIAS şi tuberculul pubic - lateral, m croitor, m satelit al arterei femurale, între originea sa pe SIAS şi intersecţia cu a femurală - medial, m adductor lung.

Trigonul femural are forma unui trunchi de piramidă triunghiulară, cu: - baza mare situată superior - baza mică situată inferior - perete anterior, reprezentat de fascia cribroasă - perete postero-lateral - perete postero-medial Baza mare este reprezentată de lacuna vasculară (pentru detalii - vezi mai sus). Baza mică se continuă cu porţiunea mijlocie a tecii vaselor femurale, delimitată de următorii pereţi anterior, de foiţa posterioară a dedublării fasciei lata ce formează fascia m croitor postero medial, de fascia m adductor lung 6

7 -

postero-lateral, de fascia m vast medial.

Fascia cribroasă Este reprezentată de fascia lata la nivelul trigonului femural. La nivelul marginii laterale a m croitor, fascia lata se dedublează formând teaca m croitor, iar la marginea medială a m croitor, cele două foiţe fuzionează pentru ca apoi să se dedubleze din nou, participând la formarea porţiunii superioare a tecii vaselor femurale, delimitată: anterior, de foiţa superficială a fasciei lata (fascia cribroasă) postero-medial, de fascia m pectineu şi postero-lateral de fascia m iliopsoas, la formarea cărora participă foiţa posterioară a fasciei lata. La nivelul trigonului, foiţa anterioară a fasciei lata este mai densă în partea laterală a trigonului (unde, printr-o dedublare trece n femurocutanat lateral) şi mai subţire în partea medială, unde este formată de travee conjunctive ce se întretaie şi delimitează orificii prin care trec elemente vasculare, limfatice şi nervoase. Prezenţei acestor orificii se datorează numele de fascie cribroasă. Prin orificiile mici ale fasciei cribroase trec: - rr superficiale ale a femurale: a epigastrică superficială, a circumflexă iliacă superficială, aa ruşinoase externe, sup şi inf - rr cutanate din r femurală a n genitofemural - rr cutanate anterioare din n femural (eventual) - vasele eferente ale nodulilor inghinali superficiali. Principalul orificiu al fasciei cribroase este hiatusul venei safene mari. Superior, hiatusul este prost delimitat deoarece la acest nivel foiţa superficială a fasciei aderă la adventicea safenei. Marginea inferioară a hiatusului este bine delimitată, purtând numele de margine falciformă (ligament Allen-Burns - săgeată). Se prezintă ca o arcadă alungită, cu concavitatea spre superior şi medial, cu două coarne: - superior, ce trece lateral de v safenă mare şi se prinde pe ligamentul inghinal, fibrele sale mergând cu ligamentul inghinal până la inserţia pe tuberculul pubic - inferior, care trece pe sub vena safenă mare continuându-se cu foiţa profundă a fasciei lata pe faţa anterioară a m pectineu, cu care ajunge la creasta pectineală.

Între peretele anterior şi tegument, în paniculul adipos se găsesc elementele vasculonervoase superficiale şi nodulii limfatici inghinali superficiali, ce determină o depresiune a fasciei cribroase, denumită fosă ovală. 7

8 La nivelul hiatusului safenei se găseşte frecvent un nodul limfatic inghinal profund, a cărui prezenţă determină crosa safenei.

Pereţii postero-lateral şi postero-medial sunt reprezentaţi de mm iliopsoas şi pectineu, înveliţi de fasciile lor şi care formează planşeul trigonului femural. Peretele postero-lateral este format de m iliopsoas, care iese din pelvis prin lacuna neuromusculară. Sub fascia iliopsoică (care în partea inferioară este mai densă, constituind o adevărată teacă prin care pot fuza spre coapsă colecţii purulente de ex un abces rece di tuberculoza coloanei vertebrale- morb Pott), în unghiul dintre m iliac şi m psoas, se găseşte n femural. Peretele postero-medial este format de m pectineu, a cărui origine pe creasta pectineală participă la formarea ligamentului pectineal Cooper.

Conţinutul trigonului femural: -

prima porţiune a vaselor femurale, cu rr şi afluenţii lor nodulii limfatici inghinali profunzi, cu vasele lor aferente şi eferente rr cutanate ale r femurale ale n genitofemural rr ale n femural.

http://www.oftalux.ro/carti-anatomie/anatomia-membrelor/LP10%20LACUNELE %20DE%20LA%20BAZA%20COAPSEI%20CANALUL%20INGHINAL%20FOSA %20POPLITEE.pdf 8

9

Implicaţii clinice ►Localizarea crosei safenei ►Denudarea safenei mari în trigonul femural ►Palparea arterei femurale ►Puncţia arterei femurale ►Puncţia venei femurale ►Adenopatia inghinală ►Abcesul rece fuzat în trigon de-a lungul fasciei psoasului

Canalul adductorilor Se găseşte în treimea mijlocie a regiunii anterioare a coapsei, sub muşchiul croitor. Canalul adductorilor este orientat oblic în jos şi posterior, reprezentând un teritoriu de comunicare între regiunea anterioară a coapsei şi regiunea posterioară a genunchiului. Comunicarea se realizează prin intermediul hiatusului tendinos al adductorului mare, prin care mănunchiului vasculo-nervos femural se continuă cu mănunchiului vasculo-nervos popliteu. Pereţii canalului sunt delimitaţi astfel: - anterior – membrana vastoadductoare, peste care este situat m croitor, în dedublarea fasciei lata - lateral – muşchiul vast medial, - iar postero-medial – faţaanterioară a muşchiului adductor mare. Orificiul superior al canalului corespunde vârfului trigonului femural, iar orificiul inferior este reprezentat de hiatusul tendinos al adductorului mare. Conţinut: - a femurală (vezi schimbarea raporturilor arteră-venă-nerv safen!) - v femurală - n safen - n m vast medial - a descendentă a genunchiului

9

10

10

11

11