4 Examinarea [PDF]

Zitiervorschau

Elaborarea metodică n-rul 4 Pentru studenţii anului II la prevenţia afecţiunilor stomatologice Tema: Metodele de bază a examinării stomatologice a copiilor. Examenul clinic are drept scop obţinerea unor date cât mai bogate şi complete în vederea stabilirii diagnosticului unei afecţiuni odontale, parodontale, a aparatului dento-maxilar, a evoluţiei acestora şi posibilităţilor de tratament şi profilaxie. Atenţia medicului trebuie să cuprindă toate elementele componente ale aparatului dento-maxilar, care pot fi înregistrate în fişa clinică pedodontică. Prima parte a fişei cuprinde: 1. Datele personale (numele şi prenumele; data, luna şi anul naşterii, locul naşterii; adresa, telefonul; ocupaţia părinţilor, numărul copiilor în familie etc.). Datele anamnezice continue cu: 2. Motivul prezentării, acuzele. Copiii sau părinţii de obicei pot prezenta următoarele acuze: dureri, tulburări fizionomice, fonetice, a masticaţiei, procese inflamatorii, formaţiuni anormale, dereglări ale erupţiei dentare ş.a. Dacă simptomul dominant la copil este durerea se va preciza: localizarea, caracterul (spontană sau provocata), factorii declanşatori sau agravanţi, intensitatea ei (jenă dureroasă, durere puternică, moderată), forma (înţepătura, tensiune, lancinantă); iradiere, durata (interminentă, crize intercalate cu perioade de acalmie, continuă), tulburări asociate (lăcrimare, hipersalivaţie, congestia feţei, tumefieri etc.); factorii fizici, termici (rece, cald, fierbinte) sau medicamentoşi, care calmează durerea. Interogatoriul continuă cu: 3. Istoricul afecţiunii. Datele culese se vor referi la momentul apariţiei maladiei, manifestată prin unele din simptoamele mai importante: durere, tumefiere, disfuncţie; caracterul debutului: brusc, lent; tratamentul anterior şi efectul acestuia. În cazul unor formaţiuni anormale, elemente morfologice, ne vom interesa despre condiţiile în care au apărut, durata, modul de dezvoltare; tulburările funcţionale provocate (fizionomice, masticatorii, fonetice), tulburările generale asociate (inapetită, subfebrilităţi, febră, astenie ş.a. 4. Antecedente heredo-colaterale. Vom preciza factorii generali (genetici, neuro-endocrini, metabolici, a mediului ambiant, infecţii cronice) prezenţi în familie, cât şi afecţiunile suferite de mamă în timpul sarcinii: - infecţii acute: viroze ş.a.; - maladii cronice: a) endocrinopatii: diabetul zaharat, tireotoxicoza ş.a.; b) nefropatiile: nefritele, glomerulonefritele cronice etc.; c) tractului digestiv: gastrită, ulcer stomacal şi duodenal, colită etc.; d) ficatului şi vezicii biliare: hepatită, holecistită etc.; e) sângelui: anemie etc.); - patologia gravidităţii şi naşterii copilului: toxicozele I jumătăţi a gravidităţii; toxicozele II jumătăţi a gravidităţii; anemia; complicaţiile naşterii etc.); - preparatele medicamentoase administrate gravidei (antibiotici, hormoni, sulfanilamide, barbiturate etc.); - condiţiile de lucru a gravidei: intoxicaţii chimice etc. - deprinderile vicioase ale părinţilor (fumatul, alcoolul etc.) care ar fi putut influenţa dezvoltarea copilului şi în particular a aparatului dento-maxilar. 5. Antecedente personale. A. Fiziologice: ne vom informa asupra momentului naşterii (la termen sau prematur), eutopică sau distopică; lungimea, greutatea la momentul naşterii; modul de alimentare (naturală, mixtă, artificială) în primul an de viaţă; - vârsta de erupere a dinţilor; - instalarea pubertăţii. B. Patologice: prezenţa unor malformaţii congenitale, traumatisme sau intervenţii chirurgicale în regiunea cervico-facială; tulburări de nutriţie survenite în primul an de viaţă, rahitism, boli infecto-contagioase, disendocrinii, afecţiuni cardiace, renale, hepatice, tulburări nervoase, epilepsie, discrazii sanguine, astm bronhic, alergii, anemii, 1

tuberculoza, reumatism etc. Se precizează dacă copilul a urmat sau urmează un tratament medical, dacă a avut reacţii după tratamentul medicamentos, dacă a urmat un curs de fluorizare locală etc. Se va atrage atenţia asupra: afecţiunilor nazo-faringiene (vegetaţii, amigdalite recidivante, deviaţii de sept), notând dacă au fost intervenţii chirurgicale şi rezultatele lor. Evidenţiem deprinderile vicioase: suptul degetului, a buzelor, a limbii, interpunerea unor obiecte între arcadele dentare, dacă copilul a urmat un tratament stomatologic şi modul de comportament. Datele privind dezvoltarea psihică vor fi relatate de părinţi, care pot cunoaşte nivelul de dezvoltare intelectuală a copilului sau probleme de retardare mintală. EXAMINAREA OBIECTIVĂ Examinarea obiectivă include inspecţia, percuţia, palpaţia şi o serie de manopere şi investigaţii suplimentare. Inspecţia organelor şi ţesuturilor bucale Schematic cuprinde examenul general al pacientului şi examenul cavităţii bucale la o iluminare suficientă naturala sau artificială. În examenul general se va aprecia dezvoltarea somatică a copilului în raport cu vârsta, sexul, tipul constituţional. În dependenţă de aceste aprecieri, încadrăm copilul într-un tip: hiposom, normosom sau hipersom. Examemenul loco-regional a sistemului limfatic se va efectua cu atenţie, cunoscându-se reactivitatea lui deosebită la afecţiunile stomatologice. Examenul facial se va efectua din partea frontală şi laterală. La inspecţie se observă: - forma feţei (ovală, rotundă, triunghiulară, patrată); - faţă simetrică sau asimetrică, precizând zona şi eventual cauza (devierea mentonului, piramidei nazale, prezenţa unor cicatrice, procese inflamatorii şi tumorale); - şanţurile faciale (şterse, accentuate), aspectul tegumentelor (fine, aspre, uscate, umede), modificări de coloraţie (congestie, paloare), integritatea; rosul buzelor şi porţiunea dermică (înaltă, medie, scurtă); fanta labială (închisă, deschisă); raportul buzelor, raportul etajelor faciale. Examennul articulaţiei temporo-mandibulare: deschiderea gurii (în limite normale, blocată sau limitată); excursia mentonului şi a liniei interincisive inferioare la închiderea şi la deschiderea gurii. Traectoria deschiderii gurii poate fi în arc (normal) sau sacadată (în disfuncţii a ATM). Mentonul poate devia spre dreapta sau spre stânga exprimând afecţiuni ce limitează mişcarea în una din articulaţii. Excursia condililor se apreciază întroducând indexele în conductele auditive externe şi aplicând policele pe regiunea preauriculară. Solicitând pacientul să deschidă şi să închidă gura se urmareşte simetria şi amplitudenea mişcărilor, prezenţa unor crepitaţii, cracmente, salturi articulare, dureri, deformaţii. EXAMINAREA CAVITĂŢII BUCALE Inspecţia cavităţii bucale începe cu vestibulul, arcadele dentare fiind angrenate şi buzele întredeschise, prin ridicarea buzei superioare şi retragerea buzei inferioare sau a obrazului cu oglinda stomatologică. În primul rând se inspectează marginea rosie a buzelor şi comisurile labiale. Se iau în consideraţie culoarea, prezenţa scuamelor, crustelor. Pe suprafaţa internă a buzelor se observă o rugozitate usoară, condiţionată de prezenţa glandelor salivare mici. Aprecierea profunzimii vestibului cavităţii bucale se efectuiază cu ajutorul sondei gradate: distanţa de la marginea gingiei până la nivelul orizontal al plicei tranzitorii. Dacă vestibulul bucal are profunzimea până la 5 mm este considerat superficial, de la 5 mm până la 10 mm - mediu, iar mai mare de 10 mm - profund. Apoi se examinează frenulii labiali (lungimea şi nivelul de fixare) şi frenurile plasate în stroma plicii de tranziţie. Pakalns deosebeşte 3 tipuri de frenili: slabi - care în timpul extenziilor nu influenţiază poziţia papilelor şi marginii gingivale; medii - se fixează la 1-5 mm de la vârful papilei gingivale; puternice - se fixează de papilele gingivale şi le deplasează în timpul mişcării. În continuare cu ajutorul oglinzii se inspectează mucoasa jugală, luând în consideraţie culoarea ei şi gradul de umectare. Pe linia de angrenare a dinţilor în porţiunea ei posterioară sunt situate glandele sebacee (Fordyce), care uneori se fac vizibile doar după tensionarea tunicii mucoase. La nivelul molarilor II se determină papilele, unde se deschid orificiile glandelor salivare parotide. 2

După inspecţia cavităţii bucale se examinează mucoasa gingivală: culoarea, starea papilelor gingivale, profunzimea şanţului dento-gingival, prezenţa tartrului dentar, folosind sonda butonată (unghiulară, gradată şi cu vârful sub formă de bulă). Pentru aprecierea stării ţesuturilor parodontale şi necesităţii tratamentului se foloseşte indicele CPITN (indicele stării parodonţiului şi necesităţii tratamentului). Examinarea ţesuturilor parodonţiului se efectuează cu ajutorul sondei butonate gradate. Forţa aplicată pe sonda parodontală în timpul examenului nu trebuie să depăşească 25 g. Sondarea poate fi divizată în componentul operator (pentru determinarea profunzimii pungii) şi componentul senzitiv (pentru depistarea tartrului subgingival). Se examinează sextantele în regiunea următoarelor grupe de dinţi: 16/17; 11; 26/27; 36/37; 31; 46/47. Examinând dinţii se înregistrează codurile care corespund stării gravisime. Dacă unul din dinţii menţionaţi lipseşte, se examinează dintele învecinat în sextantul corespunzător. Profunzimea pungilor parodontale se apreciază conform gradaţiilor pe partea activă a sondei de 3,5 - 5,5 mm. Tartrul dentar subgingival se determină nu numai atunci când este mult, ci şi când se simte rugozitatea în timpul mişcării sondei de-a lungul rădăcinii dintelui respectând configuraţia anatomică. Dacă după examinarea şi sondarea dinţilor nu s-au depistat schimbări, aceiaşi dinţi se examinează cu ajutorul oglinzii pentru depistarea hemoragiei gingivale, care poate apărea după 30-40 secunde.

Indicele CPITN Aprecierea indicelui CPITN se face după următoarele coduri: 0 - lipsa semnelor patologice; 1 - gingivoragie după sondare; 2 - prezenţa tartrului supra- şi subgingival; 3 - pungă parodontală până la 4-5 mm adâncime; 4 - pungă parodontală cu profunzimea 6 mm şi mai mult. Interpretarea: I. Frecvenţa afecţiunilor parodontale - procentul pacienţilor (din cei examinaţi) la care s-a depistat: 1) parodonţiu intact; 2) gingivoragie; 3) tartru dentar; 4) pungă parodontală cu profunzimea până la 4-5 mm; 5) pungă parodontală cu profunzimea 6 mm şi mai mult. II. Intensitatea afecţiunilor parodontale, media sextantelor la o persoană examinată cu: a) parodonţiu sănătos; b) gingivoragie, tartru, pungi parodontale (1+2+3+4); c) tartru dentar şi pungi parodontale (2+3+4); d) pungi parodontale cu profunzimea până la 4-5 mm (3) sau pungi parodontale de profunzimea 6 mm şi mai mult (4). III. Necesitatea tratamentului: 0 - tratamentul nu este necesar; 1 - este necesară instruirea igienică; 2 - detartraj, instruire igienică; 3 - detartraj, tratament complex (chirurgical ş.a.); 4 - detartraj, tratament complex (operaţii cu lambou, tratament ortodontic etc.). Indicele papilar-marginal-alveolar (PMA) Parma (1960) Se foloseşte pentru determinarea localizării şi intensităţii procesului inflamator al gingiei. Metoda: Se badijonează papilele gingivale, gingia marginală şi alveolară cu soluţie care conţine iod (Lugol). Inflamaţia papilei (P) în regiunea unui dinte se apreciază cu 1 bal, inflamaţia gingiei marginale (M) - cu 2 baluri şi a gingiei alveolare (A) - 3 baluri. 3

suma balurilor PMA =

_______________________________________

x 100

3 x numărul dinţilor Interpretarea: În cazul gingivitei generalizate valoarea indicelui: - până la 30% - corespunde gingivitei uşoare; - de la 30% -60% - gingivită de grad mediu; - mai mult de 60% - gingivită gravă. Indicele igienic oral simplificat (OHI-S) Aprecierea stării igienice a cavităţii bucale se face pe baza indicelui igienii orale simplificat (OHI-S: Oral Hygiene indices-Simplified) G.Green, I.Vermillion (1964). Se determină prezenţa depunerilor dentare pe suprafaţa jugală a 16; 26; pe suprafaţa linguală a 36; 46 şi pe suprafaţa vestibulară a 11 si 31. Pe toate suprafeţele se determină în primul rând depunerile dentare, apoi tartrul dentar. În acest scop se folosesc următoarele note: 0 - lipsa depunerilor dentare; 1 - depunerile dentare (placa dentară) acoperă sub 1/3 din suprafaţa coroanei dintelui; 2 - depunerile dentare depăşesc 1/3, ajungând până la 2/3 din suprafaţa coroanei dintelui; 3 - depunerile dentare depăşesc 2/3 din suprafaţa coroanei dintelui. Pentru tartrul dentar se folosesc notele: 0 - lipsa tartrului dentar; 1 - tartrul dentar supragingival acoperă 1/3 din suprafaţa coroanei dintelui; 2 - tartrul dentar supragingival acoperă 2/3 din suprafaţa coronară a dintelui sau tartrul dentar subgingival se determină sub formă de conglomerate separate; 3 - tartrul dentar supragingival acoperă peste 2/3 din suprafaţa coronară a dintelui, tartrul dentar subgingival circumvalează coletul dintelui. Valoarea OHI-S se calculează după urmatoarea formulă: OHI-S = IDD + ITD suma balurilor depunerilor dentare de la 6 dinţi IDD =

_______________________________________________________________________

6 suma balurilor tartrului dentar de la 6 dinţi ITD =

___________________________________________________________________

6 Valoarea indicelui OHI-S 0 - 0,6 0,7 - 1,6 1,7 - 2,5 mai mult de 2,6

Interpretarea: Aprecierea OHI-S jos mediu înalt foarte înalt

Aprecierea nivelului igienii bună satisfăcătoare nesatisfăcătoare rea

Apoi se începe inspecţia cavităţii bucale propriu-zise. Mai întâi se efectuează o inspecţie de ansamblu, acordând atenţie culorii mucoaselor şi gradului de umectare a lor. Examenul limbii începe cu estimarea stării papilelor, ţinând cont de faptul că la rădăcina limbii în dreapta şi în 4

stânga există un ţesut limfoid de culoare roză sau roză-cianotică, care deseori se confundă cu modificări patologice. Inspecţia limbii constă în aprecierea dimensiunilor, configuraţiei şi poziţiei ei. În timpul inspecţiei planşeului bucal se va acorda atenţie asupra starii mucoasei. Ea se caracterizează prin rezilienţă, prezenţa pliurilor, a orificiilor glandelor salivare submandibulare şi sublinguale. O atenţie deosebită se acordă frenului lingual (lungimea, nivelul de fixare). Mucoasa palatului dur este compactă, în porţiunea ei anterioara se deosebesc plicele palatine transversale, pot fi observate orificiile punctiforme ale canaliculelor salivare şi uneori picături de secreţie ale lor. Pe mucoasa bucală pot fi depistate elemente lezante primare şi secundare. Din elementele primare fac parte: macule, noduli, tuberculi, vezicule, pustule, chisturi, microabcese, papule urticariene. Elementele secundare apar pe baza celor primare şi sunt prezentate de eroziuni, afte, ulceraţii, fisuri, cruste, scuame, cicatrice, pigmentaţii. Macula este o porţiune limitată de mucoasă cu culoarea schimbată. Deosebesc macule de provinienţă inflamatorie şi catarală (neinflamatorie). Macula inflamatorie cu diamentrul sub 1,5 cm se numeste - rozeolă, iar cea care depăşeşte 1,5 cm - eritem. Maculele catarele sunt cele care provin din pigmentaţii de melanină ş.a., pot fi congenitale sau dobândite în urma administrării unor medicamente. Papula este un element necavitar de origine inflamatorie cu dimensiuni de sub 5 mm, care proeminează deasupra nivelului mucoasei, cuprinzând epiteliul şi straturile superficiale ale mucoasei propriu-zise. Nodozitatea diferă de papulă prin dimensiuni mai mari şi prin implicarea tuturor straturilor tunicii mucoase în procesul inflamator. La palpare se constată un infiltrat uşor dureros. Tuberculul este un element de origine inflamatorie şi antrenează toate straturile tunicii mucoase. Are 5 - 7 mm în dimensiuni. La palpaţie este dur, dureros, mucoasa este hiperiemată, edemată. Urticaţia este un element limitat şi pronunţat al tunicii mucoase proprii, depistat în reacţia alergică. Vezicula constituie o formaţiune cavitară de formă ovală (sub 5 mm în diametru), care proeminează deasupra nivelului mucoasei şi este umplută cu exsudat seros sau hemoragic. Se află în interiorul epiteliului şi uşor se rupe. Pustula se aseamănă cu vezicula, însă are exsudat purulent. Bula diferă de veziculă prin dimensiuni mai mari. Poate fi localizată intraepitelial şi subepitelial. Chistul constituie o formaţiune cavitară cu tapet epitelial şi membrană de ţesut conjunctiv. Eroziunea este o leziune a mucoasei care nu depăşeşte limitele epiteliului şi apare după ruperea unei vezicule, bule, sau se formează în locul unei papule, plagi, ca urmare a unei leziuni traumatice. Se epitelizează fără a forma cicatrice. Afta constituie o eroziune de formă ovală acoperită cu o membrană fibrinoasă, fiind circumscrisa de un inel de hiperemie. Ulcerul prezintă un defect care cuprinde toate straturile mucoasei bucale. Spre deosebire de eroziune în ulcer distingem fundul şi pereţii lui. După vindecarea ulcerului rămâne cicatricea. Fisura sau ragada este un defect liniar ce apare într-un ţesut care îşi pierde elasticitatea. Scuama este o formaţiune a epiteliului, care apare ca consecinţă a dereglării proceselor de descuamare. Crusta constituie un exsudat uscat ce apare în locul fisurilor şi eroziunilor. Cicatricea se formează în urma substituirii unui defect al mucoasei prin ţesut conjunctiv. Pigmentaţia este o modificare a culorii mucoasei sau pielii la nivelul procesului patologic în urma depunerii de melanină sau de alt pigment. INSPECŢIA DINŢILOR Examinarea dinţilor se începe pe arcada superioară, de la dreapta spre stânga, apoi se trece la arcada inferioara de la stânga spre dreapta. Se notează formula dentară, fie cu cifre romane pentru dinţii temporari şi arabe pentru cei permanenţi, fie în sistemul FDI cu prefixele 1, 2, 3, 4 pentru dinţii permanenţi şi 5, 6, 7, 8 pentru temporari. Sistemul FDI: Dentaţia permanentă (definitivă) 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Dentaţia temporară 5

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 În timpul examinării fiecărui dinte în particular observam: dimensiunea, forma, culoarea coroanei dentare, luciul smalţului etc. Prin inspecţie şi sondare se examinează fiecare suprafaţă dentară pentru a depista displaziile ţesuturilor dure, procese carioase sau obturaţii, leziuni traumatice etc. Se atrage atenţie în locurile predisponibile către carie (gropiţe, fisuri, fosete, regiunea coletului), se apreciază topografia şi tipul leziunii carioase (acută, cronică; superficială, medie sau profundă; nepenetrantă sau penetrantă); gradul de afectare a pulpei şi a ţesuturilor parodontale apicale. Dacă din examenul clinic nu se poate preciza starea pulpei se recurge la teste de apreciere a vitalităţii ei. Prin percuţia axială şi paraaxială se va concretiza sensibilitatea parodonţiului apical şi marginal. Percuţia va începe cu dinţii evident intacţi pentru nu a cauza o durere brutală şi pentru a-i da copilului posibilitatea de a compara senzaţiile de la un dinte intact şi a celui afectat. Palpaţia se foloseşte pentru determinarea intumescenţei, induraţiei, mobilităţii organelor sau ţesuturilor cavităţii bucale. Metoda de palpaţie depinde de localizarea şi topografia focarului patologic. În unele cazuri ea se efectuează doar cu indicele, în alte cazuri mucoasa se prinde în pliu cu doua degete; în cazul palpării ţesuturilor jugale folosim indicele mâinii drepte şi indicele stâng, unul operând în cavitatea bucala, iar celălalt din exterior pe obraz. Palpaţia se recomandă să se înceapă cu sectoare evident intacte ale mucoasei, apropiindu-se treptat spre focarul patologic. În acest mod putem determina mai precis limitele de senzaţie dolora, limitele induraţiei. Mobilitatea dinţilor se determină în perioada de alternare fiziologică a dinţilor temporari. Deosebesc trei grade de mobilitate a dintelui: I - în sens vestibulo-oral; II - în sens vestibulo-oral şi lateral; III - deplasarea dintelui şi în sens vertical. Pentru a nota starea dinţilor se aplică indici cu litere: C - carie; O - obturaţie; A - absenţa (anodonţie); E - extracţie; P - pulpită; Pt - parodontită apicală. Pentru aprecierea activităţii procesului carios se foloseşte indicele de intensitate a cariei, care reprezintă suma numărului dinţilor afectaţi de carie şi de complicaţiile ei, numărul de dinţi obturaţi şi extraşi (COA=C+O+A) pentru dentaţia permanentă (definitivă). Pentru dentaţia temporară se foloseşte indicele co (dinţiii temporari extraşi nu se iau în consideraţie), iar pentru dentiţia mixtă - indicele COA+co. Când procesul carios afectează câteva suprafeţe ale acelueaşi dinte se poate folosi indicele COEs, deci se sumează numărul de suprafeţe cariate, obturate şi numarul dinţilor extraşi. Rata cariei reprezintă un alt indice de gravitate, exprimat prin numarul mediu de suprafeţe sau dinţi afectaţi de carie într-un interval de timp stabilit (6 luni, 1 an etc.). Indicele de frecvenţă a cariei reprezintă procentul persoanelor afectate din cadrul unei populaţii. IF =

numărul de copii afectaţi de carie din colectivitate X 100% numărul de copii din colectivitate

____________________________________________________________________

6