1.parodonțiul Marginal. Definiție - Structura. Funcțiile [PDF]

Zitiervorschau

1.Parodonțiul marginal. Definiție.Structura. Funcțiile. Parodontiul marginal are doua componente principale: --Parodontiul superficial sau de invelis format din: gingie cu : -epiteliul gingival; - corion gingival; -ligamente supraalveolare. --Parodontiul profund,de sustinere sau functional format din : -cement radicular -desmodontiu -os alveolar. Functiile de baza a parodontiului marginal: 1. Functia de protectie a tesuturilor subiacente fata de actiunea noxelor mecanice,termice,chimice si microbiene e asigurata de integritatea epiteliului si rezistenta crescuta datorita keratinizarii ,de continut sporit in fibre al corionului. 2. Functia de resorbtie-celulele epiteliale sunt permiabile pentru substantele hidro si liposolubile.Capacitatea resorbtiva depinde de: -concentratia substantei; -durata contactului cu mucoasa; -starea mucoasei. 2. Parodonțiul superficial. Definiție. Structura. --Parodontiul superficial sau de invelis format din: gingie cu : -epiteliul gingival; - corion gingival; -ligamente supraalveolare. Epiteliul gingival oral sau extern-e situat in continuarea epiteliul sulcular spre cavitatea bucala si se intinde de la creasta marginii gingivale libere si gingia fixa pe care le acopera pina la jonctiunea muco-gingivala.In epiteliul oral majoritatea celulelor sunt keratinocite cu functia de formare a keratinei.Alaturi de keratinocite in epiteliul oral mai sunt melanocite,celule cu prelungiri dendritice care produc un pigment protector fata de radiatia actinica. Ca si restul mucoasei bucale, gingia este alcatuita din: -epiteliu; -corion ; Epiteliul extern este de tip scuamos, pluristratificat, keratinizat prezentind numeroase digitatii spre corionul papilar subiacent. Este alcatuit din partru straturi, dispuse astfel, de la baza spre suprafata: -stratul bazal; -stratul spinos; -stratul granular; -srtatul cornos; Corionul gingival e format din: -substanta fundamentala alcatuita din constituenti moleculari nefibrosi -celule -fibre de colagen si elastina -vase si nervi

Substanta fundamentala e o matrice organica nefibroasa in care sunt inglobate componente corionul gingival.Din punct de vedere chimic,substanta fundamentala e formata din macromolecule de proteoglicani si glicoproteine. Proteoglicani-au un rol major in mentinerea integritatii corionului gingival.Componentele principale ale proteoglicanilor sunt de tip carbohidrati si se numesc glicozoaminoglicani. Glicozaminoglicanii sunt reprezentati prin: Compusi nesulfatati-Acidul hialuronic,care indeplineste numeroase functii:actioneaza ca un absorbant biologic al solicitarilor mecanice;una dintre cele mai importante functii ale acidului hialuronic este mentinerea homeostaziei apei in tesuturi;componentele cu greutate moleculara mare ale acidului inhiba activitatea fagocitara a macrofagelor,iar cele cu greutate moleculara mica o stimuleaza. Sistemul ligamentului supraalveolar asigura legatura dintre dinte-gingie,dinte-dinte si e format din fibre gingivale in special din colagen cu diferita orientare.Ele confera gingiei elasticitate rezistenta si o fixare de suprafata dintelui mai jos de epiteliul gingival. Fibrele deu imobilitate gingiei si stabilizeaza fiecare dinte intr-un anumit sector. 1.Fibrele dento-gingivale care pornesc de la cementul radicular si se dispun ascendent si lateral in corionul gingival. 2.Fibrele dento-dentare sau transseptale situate intre dintii adiacenti si au un traiect aproape orizontal. 3.Fibrele dento-periostale pornesc de la dinte trec peste marginea alveolara(limbusul alveolar) si se fixeaza la periost. 4.Fibrele dento-alveolare pornesc de la dinte si ajung la marginea alveolara dupa un traiect aproape orizontal. 5.Fibrele alveolo-gingivale au capat atasat de creasta alveolara si se termina in corionul gingival. 6.Fibrele periosto-gingivale fixeaza gingia de os prin intermediul periostului. 7.Fibrele transgingivale pornesc cu un capat de pe cementul radicular al suprafetelor aproximale si se indreapta spre suprafata vestibulara sau orala a dintelui vecin,unde se intrepatrund cu fibre similare din directia opusa. 8.Fibrele intergingivale traverseaza continuu corionul gingival paralel cu suprafetele vestibulare si orale ale radacinilor. 9.Fibrele interpapilare care traverseaza spatiul interdentar in sens vistibulo-oral la baza papilei 10.Fibre semicirculare pornesc de la suprafata aproximala a radacinii unui dinte,ocolesc fata vestibulara sau orala si se fixeaza pe fata aproximala opusa a aceluiasi dinte. 11.Fibre circulare in numar mic inconjoara in intregime radacina dintelui. 12.Fibre intercirculare sunt situate intre inelele de fibre circulare. 3. Parodonțiul de susținere. Definiție. Structura. --Parodontiul profund,de sustinere sau functional format din :  cement radicular  desmodontiu  os alveolar. Cementul radicular- Cementul este de două feluri: primar şi secundar. Cementul primar este de regulă de tip acelular, iar cel secundar este de tip celular. Ambele tipuri de cement au o matrice organică care se calcifică şi conţin fibrile de colagen. Desomodontiul-   ligamentul dento-alveolar are o grosime de 0,3 mm,compus din substanta fundamental,cellule,fibre,vase,nervi care ocupă spaţiul dento-alveolar, având drept funcţie fixarea dintelui în alveola osoasă şi echilibrarea forţelor ce se exercită asupra dintelui  Osul alveolar- parte a maxilarului şi mandibulei, sub formă de prelungire osoasă apofizară în care sunt fixaţi dinţii.Compus din lamina dura,lamina externa si interna, osul intermediar spongios format din lamele osoase care realizează o structură funcţională de dispersie a forţelor de masticaţie.

Osul lamelar este realizat de osteoblaşti sub forma unor lame concentrice în jurul unui vas central, dispoziţie numită os haversian; în spaţiu, apare ca un cilindru numit osteon. Între osteoane există osul interstiţial. Mineralizarea osului se face prin depunere de hidroxiapatită 4. Biomecanica dintelui,notiunea de ‘hypomoclion’ Biomecanica dintelui este exprimată funcţional atît în contextul relaţiilor fiziologice intermaxilare, cât şi în cel al relaţiilor odonto-parodontale Un rol esenţial în mecanismul stabilităţii dentare îl are ligamentul alveolo-dentar principala piesă de legătură între rădăcina dintelui şi structurile alveolare, mai precis fibrele constituiente ale acestuia şi modul de dispunere al lor. Aceste fibre prind rădăcina dintelui ce asigură un grad de fixare dar şi de suspensie a dintelui.Funcţia primară a principalelor fibre ale ligamentului periodontal este cea de suport şi de transmisie a forţelor ocluzale spre osul alveolar. Hypomochlion (H) reprezinta zona desmodontala in care dintele are amplitudinea cea mai redusa de deplasare prin rotatie. Acest punct H la dintii cu parodontiul normal se gaseste la unirea 1/3 apical cu 2/3 coronar ale radacinii. 5. Rolul biomecanicii dintelui în debutul și evoluția bolii parodontale. Ligamentul alveolo-dentar exercită urmatoarele funcții: -transmiterea solicitarilor ocluzale la osul alveolar; -asigura legatura fizica dintre dinte si os; -asigura si mentine rapoartele dintre gingie si dinte; -asigura capacitatea functională a dintelui; -asigura amortizarea socurilor ocluzale,protejind elementele celulare si vasculo-nervoase ale spatiului alveolo-dentar. Transmiterea fortelor ocluzale ale osului alveolar.Fibrele principale sunt orientate astfel incit realizeaza o adevarata suspendare,în hamac, a dintelui. În repaus,ele sunt ușor ondulate.La solicitarea axială ,rădăcina are tendință să se înfunde în alveolă.Fibrele oblice,ondulate în repaus,devin rectilinii la solicitarare ,amortizînd în mare masură șocul ocluzal,marea lor majoritate fiind antrenate în acesta. La solicitarea orizontală,dintele are o mișcare de pivotare în jurul axei de rotație,de la hypomoclion.Partea sa situată, coronar se deplasează în direcția forței,iar partea sa apicală în sens opus,creîndu-se 2 zone de relaxare.În acest fel,numai o parte din fascicolele ligamentare participă la preluarea solicitarilor.De aceea,fortele orizontale sunt mai greu suportate și pot deveni patogene. Cînd solicitarile ocluzale sunt crescute,dar nu depășesc capacitatea funcțională a paradonțiului,are loc remanierea lor funcțională a ligamentelor dento-alveolare.Fibrele se îngroașă,sporesc numeric,spațiul alveolo-dentar se lărgeste ușor,compacta alveolară internă se îngroașă. Cînd solicitarile ocluzale depășesc capacitatea funcțională a ligamentelor,ele generează leziuni ale pradonțiului ligamentar și osos,de tipul traumei ocluzele. Cînd solicitările se reduc sau încetează,are loc atrofia paradonțiului desmo-osos,caracterizată prin reducerea numerică și în grosime a fibrelor ligamentare.

6. Gingia. Tipurile de gingie. Reprezinta portiunea vizibila a parodonliului marginal si este portiunea mucoasei masticatorii care acopera extremitatea coronara a osului alveolar . Gingia se imparte in trei zone : a) Marginea gingivala libera este portiunea cea mai coronara intre papilele interdentare ale gingiei si corespunde peretelui extern al sanlului gingival. Grosimea marginii gingivale libere variaza intre 0,5 - 2 mm. Contur in mod normal, e asculit, neted, fara neregularitat! sau depresiuni. Limita dintre marginea gingivala libera si gingia fixa este marcata de santul marginii gingivale Iibere, care, uneori, poate fi sters sau lipseste, Santul marginii gingivale libere corespunde in general, cu portiunea cea mai ,decliva a santului gingival. b) Papila interdentara ocupa spatiul interdentar (ambrazura gingivala vestibulo-orala), fiind situata imediat sub punctul de contact; contact cand acesta lipseste (diastema primara, incongruenta dento-alveolara cu spatiere), paplla interdentara prezinta forma de platou sau chiar de sa, ca o depresiune concava. Forma normala in regiunea frontala este piramidala . Forma spatiala a papilei interdentare la dintii laterali posteriori a fost comparata cu aspectul unui cort, cu a depresiune pe muchia superioara. Intre dintii laterali posteriori are varful deprimat, de aspect concav, corespunzator zonei de contact sub care se situeaza. In sens vestibulo-oral prezinta un varf vestibular si unul oral. c) Gingia fixa adera ferm de dinte si osul alveolar subiacent si se intinde de la baza marginii gingivale libere pina la mucoasa alveolara. Are o inaltime verticala intre 1-9 mm, in functie de dintele investigat, de localizarea frenurilor, bridelor si fasciculelor musculare subiacente si creste cu varsta si dezvoltarea verticala a procesului alveolar. Gingia fixa are, in general, o inaltime mai mare la maxilar decat la mandibula, in special la incisivi si molarii maxilarului pe fata vestibulara si, mai redusa la canini si premolari. De asemenea este mai inalta pe fata linguala a primului molar mandibular. Este foarte ingusta la molarii 2 si 3 mandibulari. 7. Semne clinice ale gingiei sănătoase (culoare, textură, consistență). Culoarea normala a gingiei este roz deschis, dar variaza in raport cu: - grosimea stratului epitelial; - gradul de keratinizare; - gradul de vascularizalie din corionul gingival; - prezenta si numarul celulelor melaninoformatoare - melanoblasti - din stratul bazal al epiteliului. Culoarea gingiei este mai palida. chiar usor albicioasa in zonele de hiperkeratoza, de reactie fata de impactul alimentar traumatizant. La unele persoane sau la populatiile de culoare, orientale, mediteraneene, culoarea gingiei poate fi, In mod normal, de la maro inchis sau albastru inchis pina la negru si este o urmare a melaninei In exces din epiteliul gingival. Aceasta pigmentare poate fi distribuita uniform sau neregulat pe suprafete intinse ale gingiei si nu reprezinta, In nici un caz, un semn de imbolnavire gingivala. Aspectul suprafetei gingivale in zona fixa, nu si pe marginea gingivala libera este de "gravura punctata" (stippling) sau "In coaja de portocala" , presarata cu orificii corespunzatoare unor zone de penetratie adanca in corion a digitatiilor epiteliale(microdepresiuni)-sunt datorate unor fascicule de benzi de colagen cu directie perpendiculara pe suprafata osului alveolar si care mentin un contact strans intre lamina bazala a mucoasei si periostul subiacent. Aspectul mai bine pronuntat la dintii frontali. Diminueaza in zonele laterale anterioare (premolari) si dispare la nivelul molarilor. Aspectul descris este mai clar evidentiat pe versantii vestibulari, se accentueaza la adult si dispare la batrani. La unele persoane acest aspect Iipseste in tot cursul vietii. Consistenta gingiei este ferma in special in zona de gingie fixa; in raport cu aceasta, marginea gingivala libera si varful papilelor prezinta o consistenta mai laxa, usor depresibil la comprimare cu sonda butonata.

8. Papila interdentară, structura și funcțiile. Gingia interdentara(papila gingivala) ocupa spatiul interdentar,in mod normal sub punctul de contact; cind acesta lipseste (diastema primara,incongruenta dento-alveolara cu spatiere) papila interdentara prezintă forma de platou sau chiar de şa, ca o depresiune concava. Forma normala in regiune a frontala este piramidală.Forma spaţială a papilei interdentare la dinţii laterali posteriori a fost comparată cu aspectul unui cort, cu o depresiune cu muchia superioară. Între dinţii laterali posteriori are virful deprimat, de aspect concav, corespunyator zonei de contact sub care se situează .În sens vestibulo-oral prezintă un vîrf vestibular şi unul oral. Forma şi volumul papilei interdentare variază în raport cu: -vîrsta: la copii şi tineri ocupă în întregime spaţiul interdentar şi are un vîrf punctiform uşor rotunjit; la virstnici, volumul se reduce,iar conturul papilei se aplatizează; -incongruenţa dento-alveolară cu spaţiere reduce volumul papilei interdentare prin impactul alimentar direct şi îşi modifică forma din proeminenţă în platou chiar concav ; -incongruenţa dento-alveolară cu înghesuire reduce volumul papilei interdentare, care sunt înguste, laminate şi scurte ; dac se mai adauga inflamaţia, papilele se tumefiază devin hiper trofice şi hiperlazice. -traumatismul produs de folosirea intensiivă a scobitorii,periajul excesiv reduc volumul papilelor interdentare. - diastemele şi tremele produse prin deplasări patologice ale dinţilpor parodontotici produc deformări ale papilelor interdentare, cu volum si aspect neregulat de la dinte la dinte. 9. Marginea gingivală liberă, structura și funcțiile. Gingia libera (marginea gingivala libera ) e portiunea cea mai coronara intre papilele interdentare ale gingiei si corespunde peretelui extern al santului gingival.Grosimea marginii gingivale libere variaza intre 0,5 si 2 mm. conturul marginal este ascutit, neted, fara neregularitati sau depresiuni Limita dintre marginea gingivala libera si gingia fixa e marcata de santul marginii gingivale libere, care uneori poate fi sters sau lipseste Santul marginii gingivale libere corespunde in general, cu portiunea cea mai ,decliva a santului gingival. 10. Gingiia fixă, structura și funcțiile. Gingia fixă aderă ferm de dinte şi osul alveolar subiacent.Are o înalţime verticalăcuprinsă între 1 şi 9 mm, în funcţie de dintele investigat , de localizarea frenurilor, bridelor şi fascilulelor musculare subiacente. StructuraGingia fixă are , în general, o laţime mai mare la maxilar de cit la mandibulă, în special la incisivi şi molarii maxilarului pe faţa vestibulară si mai redusa la C si PM.. De asemenea ,este mai întilnită pe faţa linguală a primului molar mandibular.Este foarte îngustă la molarii 2 şi 3 mandibulari. FunctiaGingia fixă constituie o zonă de rezistenţă împotriva tendinţelor de retracţie şi deplasare ale marginiii gingivale libere,reziltate prin periaj sau prin tracţiunile exercitate de mucoasa alveolară şi formaţiunile subiacente acesteia(frenuri, bride,fascicule de fibre musculare).

11. Ligamentul periodontal (PDL). Numeroase fibre de colagen sunt grupate in benzi groase, care in totalitate formeaza sistemul ligamentului parodontal. Orientarea fibrelor se face intre osul alveolar si cement,dinspre coronar spre apical si dinspre osul alveolar spre dinte Principalele grupe de fibre ale ligamentului periodontal: 1.Fibrele crestei alveolare usor oblice se intind de la marginea osului alveolar spre cementul radicular sub epiteliul jonctional. 2.Fibrele dento-dentare sau transeptale sunt asociate fibrelor omonime ale ligamentului supraalveolar si se dispun interdentar 3.Fibrele orizontale sunt dispuse in unghi drept fata de axul longitudinal al dintelui de la creasta alveolara la cementul radicular 4.Fibre oblice sunt cele mai numeroase si constituie suportul principal de sustinere a dintelui in alveola.Se intinde de la osul alveolar spre cement unde se insereaza mai apical decit pe os. 5.Fibre apicale se intind radiar,oblic sau chiar vertical de la virful radacinii la osul inconjurator. 6.FIBRE OXYTALAN-sau acidorezistente sunt distribuite in jurul vaselor de singe. Cele mai multe si apropiate cementului, mai putine spre osul alveolar.

12. Cementul. Structura și funcțiile. Cementul- un tesut dur , dentar, care inveleste dentina radacinii dentare. Originea sa este in cea mai mare parte mezenchimala. Studiile recente certifica si o origine epiteliala pentru anumite teritorii ale cementului. Compozitia:Substanta minerala a cementului e reprezentata de cristale fine de hidroxiapatita care formeaza 61% in greutate si apa 12% in greutate.Gradul de mineralizare a cementului e mai redus la virste tinere si mai mare la virstnici. Cementul secundar celular este situat in jumatatea apicala a radacinii si la nivelul furcatiilor dintilor pluriradiculari.In portiunea mijlocie a radacinii cementul celular poate acoperi o portiune de cement acelular dispus anterior. Compozitia: Substanta minerala este mai redusa -46% in greutate dar matricea organica este mai bogata find bine reprezentata de colagen tip I (90%) si colagen tip III ( 5%),glicoproteine si proteoglicani. Cementocitele sunt celulele caracteristice acestui tip de cement si sunt situate numai in cement nu si in desmodontiu,stationare in lacune ale cimentului.Lacunele au forme si dimensiuni diferite si sunt unite intre ele prin canalicule fine care se orienteaza preferential catre desmodontiu. 13. Osul alveolar propriu-zis. Osul alveolar reprezinta acea parte derivata din oasele maxilar si mandibula care serveste la sustinerea si mentinerea dintilor.Osul alveolar este o prelungire apofizara a oaselor maxilare si e format din: -osul alveolar propriu-zis; -osul alveolar sustinator. Osul alveolar propriu –zis este compus dintr-o lama subtire de os care inconjoara radacina si serveste drept suport de insertie a capatului osos al fibrelor ligamentului periodontal.Osul alveolar propriu-zis este reprezentat de corticala interna a osului alveolar.Marginea coronara a osului alveolar

este ondulata si corespunde in primele faze de eruptie dentara jonctiunea smalt –ciment al dintilor.La dintii adulti,functionali se situeaza la 1-1,5mm de aceasta jonctiune. Osul alveolar propriu zis se mai numeste si: -lamina dura:radiologic apre sub forma unei benzi lineare de radioopacitate crescuta; -lamina cribriforma:prevazuta cu orificii prin care trec vase sanguine,limfatice si nervi din desmodontiu in osul spongios subiacent. In fazele initiale de evolutie ,lamina dura(corticala interna) are o structura de os fasciculat caracterizat prin prezenta a numeroase celule:osteocite de forma rotunda sau stelata situate in lacune.Matricea osului e formata din benzi de fibre de colagen si are un grad variabil de mineralizare. Pe masura ce copilul creste la adolescenta osul fasciculat este treptat inlocuit cu os lamelar. Osul lamelar este realizat de osteoblasti prin aparitia succesiva de lamele circumferentiale separate prin straturi de os de apozitie sau rezidual. Osul lamelar se dispune sub forma unor lame concentrice,in jurul unui vas central.Aceasta pozitie caracterizeaza osul haversian. 14. Osul alveolar susținător. Corticala externă și osul spongios. Osul alveolar sustinator are doua componente: -osul medular,spongios sau trabecular -corticala externa Osul medular,spongios sau trabecular este alcatuit din numeroase spatii captusite cu un strat celular denumit endosteum. Spatiile intraosoase sunt separate prin septuri dispuse sub forma unor trabecule. Zonele cele mai bogate in os medular sunt la: -tuberozitatea maxilara; -molarii si premolarii inferiori; Maduva osoasa are functie hematopoietica si in raport cu virsta este: -rosie bine vascularizata la tineri; -cu fenomene de degenerescenta grasa la adulti; -cenusie cu o degenerescenta avansata de tip fibros si calcara la virstnici Corticala externa este formata in principal din os haversian si poate fi vestibulara sau orala.Grosimea sa vestibulara este mai redusa la incisivi,canini si premolari si mai mare pe fata linguala.Corticala externa este acoperita de periost un strat fibros care include si celule: osteoblasti,osteoclaste si precursorii lor precum si un sistem vascular si nervos bine dezvoltat. 15. Noțiune de resorbție osoasă și apoziție. Resorbție osoasă = scăderea consistenței osului, prin pierderea conținutului său mineral sau organic.resorbtie osoasa datorita osteoclastelor Apozitie se foloseste in chirurgie si semnifica unirea a 2 organe sau tesuturi. Apozitie de cement reprezinta depunerea de cement neoformat de-a lungul radacinii dintelui in urma unui proces traumatic, infectios sau iritativ.

Apozitie de dentina secundara este un proces fiziologic sau patologic constand in formarea dentinei neoformate pe peretii interni ai camerei pulpare si canalului radicular. 16. Gingia. Structura țesutului conjunctiv și epiteliului gingival. Gingia este formata dintr-un tesut conjunctiv, constituent al corionului gingival, acoperit cu un epiteliu pavimentos pluristratificat. Epiteliul gingival Este format din: - epiteliul oral sau extern; - epiteliul santului gingival, epiteliul sulcular sau intern; - epitetiul jonctional (sau de jonctiune) Epiteliul gingival oral este situat in continuarea epiteliului sulcular spre cavitatea bucala Si se intinde de la creasta marginii gingivale libere si gingia fixa pe care le acopera, pana la jonctiunea mucogingivala. In epiteliul oral, majoritatea celulelor sunt keratinocite, cu functia de formare a keratinei. Aceasta activitate incepe din stratul bazal prin aparitia in citoplasma celulelor a unor structuri filamentoase: tonofilamentele cunoscute ca si citokeratine, precursori ai keratinei. Forma citokeratinelor difera dupa dispozitia stratificata a epiteliului oral: in stratul bazal sunt de forma cuboidala sau usor alungite; in stratul spinos au forma poligonala, in stratul granulos celulele sunt mai turtite, iar in stratul cornos sunt aplatizate. Alaturi de keratinocite in epiteliul oral mai sunt melanocite, celule cu prelungiri dendritice care produc un pigment protector fata de radiatia actinica ,Si celule LANGERHANS (SCHROEDER) cu functie de aparare fata de agresiunea microbiana. Epiteliul oral este format din urmatoarele straturi (din profunzime spre suprafata): - stratul bazal sau germinativ; - stratul spinos (al celulelor cu spini BIZZOZZERO); - stratul granulos; - stratul cornos, keratinizat, descuamativ, exfoliativ. Corionul gingival Este format din: - substanta fundamentala alcatuita din constituenti moleculari nefibrosi; - celule; - fibre de colagen si elastina; - vase si nervi. Substanta fundamentala Este o matrice organica nefibroasa, in care sunt inglobate componentele corionului gingival. Din punct de vedere chimic, substanta fundamentala este formata din macromolecule de proteoglicani si glicoproteine. Proteoglicanii au un rol major in mentinerea integritatii corionului gingival. Componentele principale ale proteoglicanilor sunt de tip carbohidrati si se numesc glicozaminoglicani. Celulele corionului gingival Fibroblastii sunt celulele cele mai numeroase in tesutul conjunctiv al gingiei sanatoase. Sunt dispusi perivascular si intre elementele fibrilare. Functiile fibroblastiIor: 1. Participa la sinteza diferitelor tipuri de colagen si, posibil, la sinteza altor tipuri de fibre; 2. Produc proteoglicani, glicoproteine, ca fibronectina, si au asfel un rol esential in mentinerea integri alii corionului gingival; 3. Au un rol activ in resorbtia si remodelarea tramei fibrilare de colagen.

Mastocitele sunt localizate, in general, perivascular, in mod exceptional pot fi intalnite in epiteliu. Mastocitele produc histamina prezenta in stadiile incipiente de inflamatie. De asemenea produc heparina care are o actiune antiinflamatoare si de control al ritmului de resorbtie osoasa dupa inflamatie. Numarul lor scade in inflamatiile subacute si creste in inflamatiile cronice. Macrofage, monocite, plasmocite, limfocite, polimorfonucleare sunt putine in corionul gingiei sanatoase si situate predominant in apropierea epiteliului jonctional. Prezenta lor este considerata o "inflamatie fiziologica", in sensul mentinerii expectative in fata unor eventuale agresiuni microbiene. Numarul acestor celule creste in cursul inflamaliei propriu-zise. Osteoblasti cu rol osteoformator si osteoclasti cu actiune osteodistructiva sunt situati mai aproape de osul alveolar. Cementoblasti si cementoclasti cu actiune de formare si, respectiv, de resorbtie a cementului radicular. Fibrele corionulul gingival Natura fibrelor gingivale: Fibrele de colagen sunt cele mai numeroase. Colagenul (de la grecescul kolla = clei si gen = nastere) este format din molecule rigide, rezistente la suprasolicitari si de aceea este foarte bine reprezentat in tendoane, piele si ligamentul periodontal. Colagenul reprezinta 60% din componenta proteica a gingiei si prezinta 10 tipuri structurale. Colagenul de tip I, cel mai frecvent, se caracterizeaza prin agregarea moleculelor sale in fibrile. Acestea, in numar de cateva sute, se grupeaza in fibre si benzi. Fibrele argirofile (sau de reticulina), denumite astfel prin faptul ca se evidentiaza prin coloratia argentica (metoda GOMORY), sunt fibre de colagen tip III, dispuse in mici benzi dezlînate in zonele perivasculare, perineurale si in corion, in imediata apropiere a epiteliului gingival. Fibrele elastice sunt putine (cca 6%), dispuse perivascular si in apropierea osului alveolar. Fibrele de oxytalan au o structura similara cu a fibrelor de elastina, fiind considerate ca o forma primara, nedezvoltata complet, a acestora. Sunt fibre rezistente la oxidarea acida. Fibrele de oxytalan apar mai freevent in zone de reparatie tisulara, ceea ce Ie confera - la nivelul cunostintelor actuale - un rol de indicator al fenomenelor regenerative. Fibrilele de ancorare sunt formatiuni de colagen (tip VII) care unesc lamina bazala cu tesutul conjunctiv din corion. 17. Epiteliul oral. Structura și funcțiile. Epiteliul gingival oral sau extern-este situat in continuarea epiteliul sulcular spre cavitatea bucala si se intinde de la creasta marginii gingivale libere si gingia fixa pe care le acopera pina la jonctiunea muco-gingivala.In epiteliul oral majoritatea celulelor sunt keratinocite cu functia de formare a keratinei.Alaturi de keratinocite in epiteliul oral mai sunt melanocite,celule cu prelungiri dendritice care produc un pigment protector fata de radiatia actinica. Ca si restul mucoasei bucale, gingia este alcatuita din: -epiteliu; -corion ; Epiteliul extern este de tip scuamos, pluristratificat, keratinizat sau parakeratinizat, prezentind numeroase digitatii spre corionul papilar subiacent. Este alcatuit din partru straturi, dispuse astfel, de la baza spre suprafata: -stratul bazal; -stratul spinos; -stratul granular;

-srtatul cornos; Stratul bazal este alcatuit din celule cuboidale inalte, dispuse pe un singur rind, avind nucleu ovoid si citoplasma prevazuta cu mitocondrii, aparat Golgi. Celule sunt dispuse pe o membrana bazala alcatuita din doua lame, si anume : lamina lucida(spre epiteliu) si lamina densa (spre corion), sintetizate de celulele stratului bazal. Celulele sunt apropiate, sunt spatii intrcelulare mici si unite prin desmozomi, in microscopie electronica, membrana bazala are aspect hialin, iar legatura cu corionul este asigurat prin hemidesmozomi Stratul spinocelular este alcatuit din celule poliedrice unite prin punti intercelulare , dispuse pe mai multe rinduri.Se caracterizeaza prin regularitatea spatiilor intercelulare, rapartitia uniforma a legaturilor desmosomale si o densitate sporita acelulelor pe unitatea de suprafata. Stratul granular este alcatuit din 2-3 rinduri de celule cu nuclei picnotici, citoplasma bogata in granulatiide kerato- hialina si numeroase tonofibrile dispuse peiferic. Stratul cornos este alcatuit di 10-15 rinduri de celule keratinizate, aplatizate, fara nucleu si care, in conditii patologice , se reduc la 2-3 rinduri de celule, datorita hiperdescuamarii. Memrana bazala. Epiteliul este legat de tesutul conjunctiv subiacent printr-omemrana bazala avind grosimea de 300-400 A , alcatuita din doua foite : lamina lucida sau stratul bazal,si lamina densa spre corion continind complexe polizaharidice si fibre de eticulina.Hemidesmosomii celulelor bazale se unesc cu lamina lucida , iar fibrele de reticulina ale memranei bazale strabat lamina densa si lucida si se unesc cu membrana celulelor bazale ale epiteliului. Membrana bazala este permiabila pentru particulele fluide, dar impermiabila pentru particule solide 18. Epiteliul sulcular. Structura și funcțiile. Epiteliul santului gingival,epiteliul sulcular sau intern-epiteliul care acopera peretele moale al santului gingival este slab keratinizat sau chiar nekeratinizat.Aceasta particularitate histologica trebuie bine cunoscuta,fiind de importanta esentiala in patogenia,evolutia si tratamentul formelor incipiente esentiale in patogenia ,evolutia si tratamentul formelor incipiente de imbolnavire parodontala:gingivita cronica,dar mai ales parodontita marginala cronica superficiala.Keratinizarea redusa sau absenta favorizeaza producerea de microeroziuni si microulceratii urmate de singerari care sunt controlate in aceasta situatie printr-o atitudine terapeutica particulara. Tapeteaza versantul intern al gingiei libere, de la marginea gingivala pina la fundul santului gingival, unde se continua cu epiteliul jonctional. Este scuamos , stratificat avind 10-15 rinduri de celule , subtiindu-seprogresiv spre insertia epiteliala , este keratinizat fara digitatii interpapilare spre corion si fra strat granular. Se comporta ca o membrana semipermiabila intere corion si santul gingival, fiind strabatut de fluidul sulcular, cu rol in apararea locala antimicrobiana. In contact cu placa bacteriana subgingivala, este strabatut de produse bacteriene (enzime, toxine , antigene) care invadeaza corionul si declanseaza inflamatia gingivala. 19. Epitelul joncțional (JE). Structura. Funcţiile. Compoziţia. Rolul în dezvoltarea bolii parodontale. Reprezinta cea mai semnificativa structura a jonctiunii dentogingivale. Epiteliul jonclional se extinde in direclie apicala de la nivelul porliunii celei mai declive a santului gingival si formeaza un manshon in jurul dintelui care, in condilii normale, poate fi localizat: - numai pe smalt;

- pe smalt si pe cement; - numai pe cement in funclie de stadiul de eruptie normala a dintelui sau de retractie gingivala prin fenomene de involulie. Grosimea in plan transversal a epiteliului jonclional este de numai 3-4 straturi de celule in copilarie, dar poate creste cu varsta la 10-20 de straturi. Pe masura ce se extinde spre apical, epiteliul jonclional se reduce in grosime ajungand la 3-4 straturi. In plan vertical, inaltimea epiteliului jonclional variaza intre 0,25 si 1,35 mm (GLICKMAN). Din punct de vedere structural, epiteliul jonclional este singura componenta a epiteliului gingival care prezinta doua lamine bazale, cate una pe fiecare fata: - lamina bazala: externa care se constituie ca lamina bazala a epiteliului sulcular si se conecteaza cu lesutul conjunctiv subiacent; - lamina bazala: interna care fixeaza epiteliul jonclional direct pe suprafala dintelui 20. Vascularizația și inervația parodonțiului marginal. In interiorul corpului corpului mandibulei, circulatia sanguine se face prin artera inferioara si ramurile sale: artera mentoniera, sublinguala si arterele faciale.

alveolara

La maxilar, arterele alveolare superioare, anterioare si posterioare, artera infraorbitala si artera palatine trimit colaterale ca si la mandibula prin anastomoze, formeaza plexul subalveolar si reteaua interalveolara. Plexul subalveolar e sursa arteriolelor periodontal ascendente sau longitudinal intraseptale, care au un traiect arcuat pe linga apex si ascendant in desmodontiu Gingia e vascularizata de 3 surse: -plexul periostal -plexul intraalveolar -plexul periodontal Inervatia parodontiului marginal Gingia osului maxilar e inervata de nervii alveolari superiori anteriori, mijlocii si posteriori, ramuri din nervul infraorbital, nervul palatin mare(posterior), nervii nazopalatini. Gingia osului mandibular e inervata de nervulal alveolar inferior, bucal, nervul mentonier pe versantul vestibular si nervul sublingual pe versantul lingual Ramurile terminale ale osului alveolar inferior asigura inervatia senzitiva. Fibrele nervoase patrund in desmodontiu prin zona periapicala si prin orificiul laminei dure. 21. Lichidul șanțului gingival. Compoziția și funcțiile. Este un lichid care se observa la coletul dintelui, in santul gingival, dupa uscarea si izolarea fluxului salivar.Este un element al mediului bucal. Contine factori de origine serica, este un element provizoriu fiind inghitit cu saliva, este in cantititate inconstanta depinzand de starea inflamatorie la locul de producere. In conditii fiziologice, deci la persoanele sanatoase, lichidul crevicular este un transsudat seros aflat in cantitate moderata, continand toate componentele serice si sarac in proteine.In cursul bolii, numerosi produsi ai conflictului parazit-gazda patrund in fluid, fapt ce face ca acesta sa devina un adevarat exsudat inflamator , bogat in proteine Ca exsudat inflamator, produs ca urmare a unui mecanism local de aparare activa , contine: - elemente celulare: leucocite polimorfonucleare, limfocite, monocite; - aminoacizi;

- albumine; - alfa 1, alfa 2, beta si gamaglobuline cu functie de anticorpi: imunoglobuline de tip IgA, IgG, IgM; - fibrinogen; - fibrinolizina; - fractiuni proteice ale complementului C3, C4; - glucide (de 3-4 ori mai mult ca in serul sanguin rezultatul activitatii florei microbiene locale si nu a unui mecanism metabolic tisular); - sistemul lactoperoxidazei cu rei in corectarea pH-ului; - neutrofile intregi sau fragmentate dupa supraincarcare cu bacterii si degranulare; - enzime lizozomale; - enzime ca: fosfataza acida, fosfataza alcalina, betaglucuronidaza, catepsina, proteaze, lacticdehidrogenaza si lizozim: acesta este o enzima glicozidazica si actioneaza prin cindarea legaturilor dintre N-acetil-glucozamina si acidul acetilmuramic din componenta peretelui bacterian; - electroliti: Na, K, Ca, P; - uneori, in cursul unor tratamente pentru infectii si afectiuni generale, substante medicamentoase ca tetraciclina hidantoina, in concentratie mai mare decat in serul sanguin Functiile: 1. Indepartarea mecanica din sanlul gingival a materialului fluid sau sub forma de particule straine, unele cu acliune antigenica si efecte agresive; 2. Activarea adeziunii insertiei epiteliale prin continutul de proteine plasmatice; 3. Activitatea antimicrobiana complexa prin anticorpi, tactori antimicrobieni, leucocite viabile. Cresteri ale volumului de lichid gingival se constata: - dimineata; - in cursul masticatiei; - prin masaj gingival; - prjn periaj; - in sarcina; - in urma folosirii contraceptivelor; - in cursul inflamaliei gingivale; - in perioada de vindecare dupa tratament chirurgical. 22. Fibrele gingivale. Tipurile de fibre gingivale. Descrierea fibrelor circulare, dentogingivale, dento-periostale,alveolo-gingivale. Sistemul ligamentului supraalveolar asigura legatura dintre dinte-gingie,dinte-dinte si e format din fibre gingivale in special din colagen cu diferita orientare.Ele confera gingiei elasticitate rezistenta si o fixare de suprafata dintelui mai jos de epiteliul gingival. Fibrele dau imobilitate gingiei si stabilizeaza fiecare dinte intr-un anumit sector. 1.Fibrele dento-gingivale care pornesc de la cementul radicular si se dispun ascendent si lateral in corionul gingival. 2.Fibrele dento-dentare sau transseptale situate intre dintii adiacenti si au un traiect aproape orizontal. 3.Fibrele dento-periostale pornesc de la dinte trec peste marginea alveolara(limbusul alveolar) si se fixeaza la periost. 4.Fibrele dento-alveolare pornesc de la dinte si ajung la marginea alveolara dupa un traiect aproape orizontal. 5.Fibrele alveolo-gingivale au capat atasat de creasta alveolara si se termina in corionul gingival. 6.Fibrele periosto-gingivale fixeaza gingia de os prin intermediul periostului. 7.Fibrele transgingivale pornesc cu un capat de pe cementul radicular al suprafetelor aproximale si se indreapta spre suprafata vestibulara sau orala a dintelui vecin,unde se intrepatrund cu fibre similare din directia opusa. 8.Fibrele intergingivale traverseaza continuu corionul gingival paralel cu suprafetele vestibulare si orale ale radacinilor.

9.Fibrele interpapilare care traverseaza spatiul interdentar in sens vistibulo-oral la baza papilei 10.Fibre semicirculare pornesc de la suprafata aproximala a radacinii unui dinte,ocolesc fata vestibulara sau orala si se fixeaza pe fata aproximala opusa a aceluiasi dinte. 11.Fibre circulare in numar mic inconjoara in intregime radacina dintelui. 12.Fibre intercirculare sunt situate intre inelele de fibre circulare 23. Șanțul gingival. Noțiune. Structura. Compoziţie. Noțiune Şanţul gingival este spaţiul situat între suprafaţa dintelui şi ep. care căptuşeşte marginea gingivală pe faţa ei internă de la creasta acesteia până la epiteliul joncţional. Delimitare: peretele intern – dintele; peretele extern – gingia; baza şanţului - ep. joncţional. Adâncimea normală a şanţului gingival este intre 0,5 – 3 mm. Structura. Epiteliul şanţului gingival, epiteliu sulcular sau intern este slab keratinizat cu spaţii intercelulare mărite. Compoziţie. Lichidul şanţului gingival se mai numeşte şi lichid crevicular sau sulcular ; provine din venele corionului şi conţine celule sanguine de apărare şi anticorpi (imunoglobuline şi complement), mucus, lizozim, fosfataze şi electroliţi. Are rol de spălare, activitate antimicrobiană şi antimicotică participând la imunitatea nespecifică şi chiar specifică. Lichidul crevicular este un exudat inflamator de apărare. Compoziţia lichidului crevicular este asemeni serului sanguin şi conţine: K, Ca, Na, acizi aminaţi, proteine, gamaglobulină, imunoglobulina (Ig), albumine, fibrinogen, enzime. 24. Lățimea spațiului biologic. Definiție. Dimensiuni. Spatiul biologic-regiunea delimitata intre baza santului gingival si virful crestei osoase. Inaltimea medie : 1. Atasamentului epitelial=0,97mm 2. Atasamentului conjunctiv =1.07mm 3. Spatiul biologic= Atasamentului epitelial-0,97mm+Atasamentului conjunctiv -1.07mm=2,04

25. Instrumente parodontale pentru examinare. • Instrumentar de examen clinic intraoral: 1. Oglinda dentara 2. Sonda dentara 3. Pensa • Sonde de parodontometrie - specific acestor sonde este virful butonat si partea activă calibrată, marcată în două culori.

cele mai utilizate sunt: 1. Michigan:3,6,8mm 2. Williams: 1,2,3,5,7,8,9,10mm 3. Goldman: 1,2,3,5,7,8,9,10mm 4. Plast probe:3,6,9mm 5. Nabers, folosită in determinarea expunerii radiculare. spre diferenţă de toate celelalte sonde care sunt rotunde pe secţiune, sondele Goldman si Plast probe sunt plate Sondele de parodontometrie sunt folosite pentru: • detectarea prezenţei pungilor parodontale, • detectarea configuraţiei pungilor parodontale • măsurarea adincimii pungilor parodontale. Măsurarea trebuie făcută în cite 3 puncte pentru fiecare suprafaţă vestibulară si orală a dintelui (mezio-vestibulară, centro-vestibulară, disto-vestibulară, mezio-orală, centro-orală,disto-orală). Pentru măsurarea corectă a adincimii pungilor parodontale, sondele trebuie inserate usor oblic faţă de axul longitudinal al dintelui Exista 3 generaţii de sonde de parodontometrie 1. sondele de primă generaţie -sondele clasice - specific acestor sonde este virful butonat si partea activă calibrată, marcată în două culori 2. sondele de generaţia a doua - sonde cu presiune controlată si control vizual asupra valorilor sondării . 3. sondele de generaţia a treia - sonde cu presiune controlată electronic si cu înregistrarea datelor direct în computerul la care sunt conectate. In afara sondelor obisnuite se pot folosi sondele speciale de parodontometrie -pentru determinarea indicelui CPITN se utilizeaza sonda “flexible plastic screening surveyor” -pentru masurarea adancimii pungilor parod si depistarea tartrului subging se utilizeaza sonda “rigid metal tactile sensor” -pentru pungile parod ale dd din zonele de incongruenta dento-alv, la bi/trifurcatii, la dd inclinati se utiilizeaza sonda “flexible plastic universal explorer” -stabilirea gradului de afectare parodonatala se foloseste o sonda” butonata, colorata, gradata intre 3.4 si 5.5 mm de la virf • Sonde exploratorii -sunt sondele folosite în mod obisnuit în examinarea pacienţilor cu afecţiuni dentare. acestea se folosesc pentru: 1. detectarea si localizarea tartrului subgingival 2. detectarea cariilor subgingivale 3. detectarea neregularităţilor suprafeţei radiculare 4. după detartraj si chiuretaj radicular, pentru control 26. Măsurarea adîncimii pungilor parodontale. Metode clinice și paraclinice. Sonda parodontală electronică Florida. Se realizeaza cu ajutorul unei sonde calibrate,inserate in santul gingival sau punga parodontala,cit mai aproape de suprafata dintelui.Sondele parodontale au partea activa subtire,marcata, iar capul rotungit. Cu sonda se avanseaza in adincime pina se intilneste oarecare rezistenta,iar masuratorile ar trebui efectuate in cite 3 puncte ale suprafetelor vestibulare si linguale a fiecarui dinte(meziovestibular, vestibular, disto-vestibular, mezio-lingual, lingual/oral, disto-lingual). Sonda trebuie astfel manevrata incit sa nu fie blocat de tartru supragingival. Uneori ea nu poate sa atinga baza pungii,iar nivelul pina la care ajunge depinde de : Grosimea sondei,forta de insertie in punga,dimensiunea pungii, accesul in interiorul pungii si prezenta depozitelor

Sonda parodontală electronică Florida • sistema de sondare de Generația III • combină o piesă de mână ce măsoară valorile parametrilor clinici, o pedală de picior ce activează piesa de mână și un software ce înregistrează valorile în fișa parodontală • Exercitarea tehnică este simplă și comodă pentru clinician, reduce din timpul înregistrării valorilor parodontale cât și fixarea acestora în fișa parodontală • forța dozată în timpul sondării, ceea ce constituie un beneficiu pentru clinicst în evitarea erorilor de citire a rezultatelor înregistrării • prin forța redusă, evităm lezarea epiteliului joncțional din planșeul situsului/pungii parodontale. 27. Mobilitatea dinților. Mobilitate fiziologică. Mobilitate patologică. Clasificarea după Miller. Mobilitatea dentară fiziologică are valori cuprinse între O, 15 mm la monoradiculari şi O, 1 O mm la pluriradiculari. Valorile sale variază de la o persoană la alta, sunt mai mari după un efort de masticatie, în cursul serii, faţă de dimineaţă, cresc în cursul ciclului menstrual şi în sarcină. Mobilitatea dentară fiziologică totală este rezultatul a două faze de deplasare dentară: -desmodontală, pe seama compresiunii elementelor din spaţiul dento-alveolar şi reprezintă mobilitatea fiziologică primară a dintelui; - alveolară, pe seama deformării elastice a peretelui osos alveolar şi reprezintă mobilitatea fiziologică secundară a dintelui. Mobilitatea dentară fiziologică nu poate fi percepută cu uşurinţă de examinater, prin mijloacele clinice curente şi se evidenţiază, cel mai bine, prin mobilometrie instrumentală de precizie. Mobilitatea patologica este mobilitatea dentara care depaseste limitele fiziologice, fiind cauzata de: • Reducerea suportului parodontal ligamentar si osos • Ocluzia traumatica , care suprasolicita dintii si genereaza procesul de distructie desmoosoasa; • Extinderea inflamatiei gingivale la suportul osos si ligamentar genereaza procese de distructie desmo-osoasa • Sarcina, prin modificarile hormonale, de asemenea ciclul menstrual sip e perioada folosirii contraceptivelor hormonale; • Procese patologice ale osului alveolar, care se insotesc de distructie tisulara. Mobilitatea dentara patologica se aprecieaza dupa o scara de 3 grade: Gradul 1: Mobilitatea numai in sens V-O Gradul 2 : Mobilitatea in sens V-O si M-D Gradul 3: Mobilitatea in sens V-O, M-D si vertical Clasificare a cazurilor cu scop de stabilire a mobilităţii dentare, a fost elaborată de către Miller. Ea prevede: 0. Mobilitate fiziologică, măsurată la nivelul coroanei dentare, dintele fiind mobil în alveolă în limitele 0,1 – 0,2 mm în direcţie orizontală, respectiv extremei apicale. 1.Mobilitate crescută a coroanei dintelui până la 1 mm în direcţie orizontală. 2.Mobilitate crescută care se stabileşte vizual şi depăşeşte 1mm în direcţie orizontală. 3.Mobilitate accentuată în plan orizontal şi vertical. 28. Examenul parodontal. Statusul parodontal. Examenul parodontal Examenul clinic al parodonţiului marginal. Aspectul papilelor interdentare şi al gingiei fixe poate fi: Parodonţiul normal = sănătos – suprafaţa gingiei este netedă, aspect de coajă de portocală, culoare roz, fără inflamaţie.

în gingivită - culoare roşu violaceu, tumefacţii, edem, mărirea în volum a papilelor şi a marginii gingivale, sângerare spontană sau la palpare, prezenţa plăcii bacteriene, consistenţa moale la palpare a papilelor şi gingiei, desprinderea gingiei, a ataşării pe dinte, sau culoare roşu aprins, congestivă, ulceraţii ale papilelor şi gingiei, pungă falsă. În periodontită - inflamaţie, culoare roşu violaceu, edem gingival (tumefacţie), retracţie gingivală, pungă falsă şi adevărară, gingivoragie, supuraţie, mobilitate, migrare, fistule, miloliză, abcese parodontale. La percuţie dintele cu periodontită are un sunet mat. Examene complementare 1. Examenul radiologic - se utilizează radiografia alveolară, cu film muşcat, radiografia panoramică, radiografie computerizată şi radiografie tridimensională, etc. Se observă rezorbţia osoasă, atrofia osoasă, spaţiul alveolar dentar lărgit, conturul osos întrerupt la nivelul septului interdentar şi furcaţiilor – forma atrofiei, structura osoasă, valoarea implantării, morfologia spaţiului dentoalveolar. 2. Modele de studiu – oferă date privind forma arcadelor, poziţia dinţilor, relaţii ocluzale, volumul gingiei şi al papilelor gingivale, nivelul retracţiei, tumefacţii sau pierderi de substanţă, aderenţa papilei şi a gingiei la suprafaţa dintelui. 3. Evidenţierea plăcii bacteriene se face cu coloranţi organici (albastru de metilen). 4. Examen foto – fotografia iniţială color poate fi comparată cu fotografia după tratament pentru evaluarea efectului tratamentului şi ca probă martor. 5. Parodontograma - se notează pe formular: • punga in mm.; • retracţia în mm.; • mobilitatea în grade, de la 0 la 3. • Analize generale de laborator 6. 7. Indici de evaluare a igienei bucale şi a stării de îmbolnăvire parodontală. • Indice P.M.A. = papila gingivală (P), marginea gingivală (M), gingia ataşată (G) • Indice gingival (I.G) 0 = gingie normală; 1 = inflamaţie uşoară cu modificarea culorii, edem discret, absenţa sângerării; 2 = inflamaţie moderată, gingie roşie, edem, sângerare la palpare cu sonda; 3 = inflamaţie severă, congestie, edem marcat, ulceraţie, sângerare spontană; Indice parodontal (P.I.) = indicele de îmbolnăvire parodontală care apreciază gravitatea îmbolnăvirii parodontale pe baza inflamaţiei şi a adâncimii pungilor, pe o scară de la 0 la 6: 0 = aspect normal; 1 = gingivita uşoară, care nu circumscrie dintele; ........... 3 = gingivită severă cu ulceraţie şi sângerare; 4 = gingivită plus parodontită cu pungi până la 5 mm sub colet; ............. 6 = gingivită severă cu parodontită cu pungi peste 6 mm. • Indice mobilitate= 0 – 3 • Indice de placă bacteriana (IP) 0 = absenţa plăcii; 1 = p.b. în 1/3 cervicală a suprafeţei vestibulare sau orale a dintelui; 2 = p.b. până la ½ din suprafaţă; 3 = p.b. mai mare de ½ din suprafaţă. • Indice tartru I.T. = 0.3 • Indice C.P.I.T.N = 0.1.2.3.4

Statusul parodontal Indicele parodontal CPITN (Community Periodontal Index of Treatments Needs) = indice de îmbolnăvire parodontală şi de necesitate de tratament, propus de ONU în 1977 şi adoptat de FDI în 1980 şi de OMS în 1983, fiind considerat cel mai util indice în practică. Evaluarea rapidă a statusului parodontal orientează atitudinea terapeutică şi programarea tratamentului. Pentru codificarea statusului parodontal, dinţii de pe arcadă se împart în 6 grupe de dinţi – sextanţi. 17, 16, 15, 14. 13, 12, 11, 21, 22, 23. 24, 25, 26, 27. 47, 46, 45, 44. 43, 42, 41, 31, 32, 33 34, 35, 36, 37 Sau mai simplificat: 17 – 14; 13 - 23; 24 – 27; 47 – 44; 43 – 33; 34 – 37. Pentru fiecare sextant se face o singură notare codificând statusul parodontal al dintelui cu cea mai mare afectare. Gradul de afectare se evaluează (se codifică) astfel: 0 = absenţa oricărei simptomatologii parodontale. 1 = gingivoragie la palpare cu sonda, fără pungi p. 2 = gingivoragie + tatru, pungi până la 3 mm. 3 = pungi p.de 4-5 mm adâncime 4 = pungi p.de 6 mm şi peste; Evaluarea se face cu o sondă parodontală gradată – sonda Morita – cu bilă şi zone colorate la 3 – 5,5 mm. Presiunea de inserare a sondei este 15-25 g, comparată cu forţa aplicării subunghiale care nu produce durere. La copii şi adolescenţi, evaluarea se va limita la 6 dinţi (16, 11, 26, 46, 31, 36). Codificarea necesităţii de tratament parodontal se stabileşte după o scară de la 0 la 4: 0 = sextantul nu necesită tratament parodontal; 1 = necesită tratament de igienizare pentru controlul plăcii bacteriene; 2 = necesită tratament periodontal şi igienizare; 3 = acelaşi tratament ca la 2, plus corectarea tratamentelor deficitare; 4 = necesită tratament periodontal complet. 29. Criterii clinice de evaluare în timpul unui examen parodontal. (nivelul marginei gingivale libere, adâncimea pungii parodontale, pierderea atașamentului clinic, mobilitate, sângerare, supurare) Nivelul marginei gingivale libere • Norma-se proiecteaza la nivelul coletului dintelui. • Proiectia marginii gingivale libere sub coletul dintelui se numeste retractie gingivala • proiectia deasupra coletului dintelui defineste marirea de volum gingivala. Ambele situatii pot avea un caracter localizat sau generalizat. Adâncimea pungii parodontale Cu ajutorul sondei parodontale se va măsura adâncimea șanțului gingival din jurul dintelui. Dimensiunea normală a șanțului este intre 1 – 3 mm. Dacă aceste dimensiuni sunt depășite vorbim de pungi parodontale care pot avea adâncimi între 5 – 10 mm Pierderea atașamentului clinic Bolile parodontale induse de placă sunt, în general, clasificate distructive sau nedistructive. Pierderea clinică de atașament este un semn al bolii parodontale distructive (ireversibile fiziologic). Termenul de pierdere a atașamentului clinic este utilizat aproape exclusiv pentru a ne referi la pierderea de atașare a țesutului conjunctiv( detașarea patologică a fibrelor de colagen de pe

suprafața cimentului cu migrarea apicală concomitentă a epiteliului joncțional sau de buzunar pe suprafața rădăcinii. ) Mobilitate Mobilitatea dentara patologica se aprecieaza dupa o scara de 3 grade: Gradul 1: Mobilitatea numai in sens V-O Gradul 2 : Mobilitatea in sens V-O si M-D Gradul 3: Mobilitatea in sens V-O, M-D si vertical Sângerare (indice de singerare la sondare) Supurare prezenta unui exudat sero-purulent 30. Indicele de sîngerare (ÎS). Indicele de sângerare papilară (MUHLEMANN) 0. absenţa sângerării; 1. sângerare punctiformă izolată, unică; 2. sângerări punctiforme multiple sau pe o arie redusă; 3. sângerare care umple întreg spaţiul interdentar; 4. sângerare care depăşeşte marginea gingivală liberă. Indicele de sângerare gingivală Poate fi exprimat procentual prin: x=

*100

31. Punga parodontală. Noțiune. Structura și compoziția. Punga parodonatală este o adâncire patologică a șanțului fiziologic gingival și constituie unul din semnele principale ale parodontopatiilor inflamatorii. Adâncirea se realizează prin 2 mecanisme asociate: · Întrun prim stadiu , are loc o deplasare a marginii gingivale in sens coronar; · În al doilea stadiu are loc deplasarea in sens apical a epiteliului atașat, consecutive distrucției inflamatorii a fibrelor gingivo-dentare pe care se sprijină. Dupa morfologia si rapoartele cu structurile adiacente, pungile se clasifică in gingivale și parodontale. Pungile gingivale se formează prin extinderea gingiei in sens coronar, fără procese destructive in parodonțiul de susținere. Pungile parodontale se formează prin adâncirea șanțului fiziologic, datorită migrării epiteliului atașat in sens apical, consecutive distrucției fibrelor gingivo-dentare de sprijin. Conținutul pungii este format din microorganisme, produse microbiene (enzime, endotoxine), placa bacteriană, fluid gingival, mucina salivară, resturi alimentare, leucocite, celule epiteliale descuamate. 32. Măsurarea adâncimii pungii parodontale. Metode și instrumente. O sonda butonată, colorată, gradată intre 3.4 si 5.5 mm de la vârf. Se realizează cu ajutorul unei sonde calibrate, înserate in șanțul gingival sau punga parodontală, cât mai aproape de suprafața dintelui. Sondele parodontale au partea activă subțire, marcată, iar capul rotungit. În parodontometrie se pot folosi următoarele tipuri de sonde: - CP12: 3,6,9,12mm. -Michigan : 3,6,8 mm. -Williams: 1,2,3,5,7,8,9,10mm.

-Goldman: 1,2,3,5,7,8,9,10mm. -Plast-Probe: 3,6,9mm. Cu sonda se avansează în adâncime până se întâlnește oarecare rezistență, iar măsurătorile ar trebui efectuate in câte trei puncte ale suprafețelor vestibulare și linguale a fiecărui dinte. Sonda trebuie astfel manevrată încât să nu fie blocat de tartru supragingival. Uneori ea nu poate sa atingă baza pungii, iar nivelul până la care ajunge depinde de : Grosimea sondei ,forța de inserție în pungă, dimensiunea pungii, accesul în interiorul pungii si prezența depozitelor. Sondele de parodontometrie -sunt instrumente pentru detectarea prezenței, configurației si adâncimii pungilor parodontale -sondele exploratorii sunt folosite pentru detectarea și localizarea tartrului subgingival, cariilor subgingivale și a neregularităților suprafețelor radiculare -folosite după detartraj si chiuretaj radicular pentru controlul îndepărtării în totalitate a tartrului subgingival si a obținerii unor suprafețe radiculare netede, fără neregularități si asperități -sondele manuale uzuale au un grad mai mic de precizie decât cele cu presiune standardizată și controlată Sondele speciale de parodontometrie -pentru determinarea indicelui CPITN se utilizează sonda “flexible plastic screening surveyor” -pentru măsurarea adâncimii pungilor parodontale și depistarea tartrului subgingivale se utilizează sonda “rigid metal tactile sensor” -pentru pungile parodontale ale dinților din zonele de incongruență dento-alveolară, la bi/trifurcații, la dinții înclinați se utilizează sonda “flexible plastic universal explorer”

33. Parodontograma. Metoda de completare a parodontogramei și instrumente utilizate. Este o metodă de înregistrare grafică a îmbolnăvirii parodonțiului marginal, pe o diagramă a feței vestibulare și orale a arcadelor dentare. Parodontograma cuprinde schema dinților pe o schiță gradată în mm. O parodontogramă cuprinde 4 schițe din care 2 pentru fața vestibulară și orală a dinților maxilari și 2 pentru fața vestibulară și orală a dinților mandibulari. Pe schițe sunt desenați dinții in mărime naturală, în cifre medii. Adâncimea pungilor parodontale se înregistrează pe parodontograma cu o linie continua roșie, retracția gingivală se înscrie cu o linie albastră, iar mobilitatea patologică printr-o cifră de la 0-3 in funcție de gradul constatat, trecută in dreptul fiecărui dinte în parte. Trasarea liniilor se face prin unirea punctelor însemnate, în funcție de valorile obținute la determinarea adâncimii pungilor si a retracției cu ajutorul sondei gradate. După efectuarea tratamentului se produc modificări ale valorilor inițiale, în sensul reducerii pungilor, care revin în limitele șanțului fiziologic, cu prețul sporirii retracției marginii gingivale, consecutive vindecării inflamației sau tratamentului chirurgical. În aceste condiții pe aceeași parodontogramă se înregistrează postterapeutice cu linii punctate. În felul acesta parodontograma oferă prilejul aprecierii rapide a diagnosticului îmbolnăvirii parodontale, pe baza căruia se formulează prognosticul și indicația de tratament precum și evaluarea succesului terapeutic. 34. Examenul radiografic. Metode de apreciere a pierderii osoase. Radiografiile sunt indispensabile pentru aprecierea stării parodonțiului profund. Radiografia poate fi: -în incidență izometrică, ortoradială

-panoramica monomaxilară -ortopantomografie Examinarea radiografică permite obținerea următoarelor informații: · · · · · · · · · · · · · · ·

Mărimea si morfologia rădăcinii Raportul coroană-rădăcină Cantitatea aproximativă de pierdere osoasă Relația sinusului maxilar cu distrucția parodontală; Starea crestei alveolare interproximale: resorbția orizontală sau verticală Lărgirea spațiului periodontal pe suprafața mezială sau distală a rădăcinii Cointeresarea avansată a furcațiilor Patologia periapicală Concrementul tartric Fracture coronare Resorbții radiculare Lamina dura Structura osului trabecular Gradul si tipul de resorbție osoasă: verticală, orizontală, mixtă Modificarile osului alveolar după tratament Radiografiile efectuate după introducerea în pungile parodontale a unor trasori radioopaci (de exemplu conuri de gutapercă) precizează adâncimea acestora și diferența dintre profunzimea clinică și ce morfo-patologică. 35. Leziuni de furcație. Definiție și clasificare. Evaluare. Clasificarea furcațiilor după Glickman. Leziunile de furcație reprezintă o pierdere osoasă situată între rădăcinile dinților pluriradiculari. Aspectul microscopic se caracterizează prin lărgirea spațiului periodontal, care conține celule și exudat inflamator; inflamația se extinde la septul osos interdentar, ducând la resorbția și reducerea înălțimii acestuia. Dupa gradul de distrucție osoasă pot fi diferențiate 4 stadii evolutive: ▪ Gra dul 1 : fără modificări radiografice ▪ Gra dul 2: cu modificări radiografice, dar sonda nu poate pătrunde decât parțial; ▪ Gra dul 3 : cu modificări radiologice; sonda pătrunde ușor și parcurge întreg spațiul interradicular în sens vestibulo-oral; ▪ Gra dul 4 : cu distrucție importantă și expunerea furcației. In concordanță cu măsurarea orizontală a gradului de afectare, Glikman propune următoarea clasificare: · Gra dul 1: leziunile sunt incipiente si afectează în principal gingia, care se retrage și pune în evidență furcația fără ca sonda să pătrundă interradicular · Gra dul 2: furcația poate fi explorată cu ajutorul sondei, care pătrunde pe o distanță de maxim 3 mm; examenul radiologic decelează o demineralizare incipientă(f1 dupa Ramfjord) · Gra dul 3: furcația poate fi explorată pe o distanță mai mare de 3 mm, dar nu trece pe versantul opus; apare resorbția septului inetrradicular (f2 dupa Ramfjord)

· Gra dul 4: furcația este permeabilă de pe un versant pe altul, iar resorbția osoasă decelabilă radiologic este de grad diferit( f3 ramfjord) 36. Placa bacteriană. Definiție. Etiologie.Indicele de placă. Placa dentară este un depozit format din agregate bacteriene ce aderă la suprafețele dentare sau alte suprafețe solide din cavitatea bucală prin intermediul unei matrice . Apare ca un depozit mat, acumulat în special în zona coletului dintelui, între spațiile interdentare, fosetele ocluzale. Pentru determinarea prezenței plăcii bacteriene se folosesc revelatori de placa .Placa veche acumulată pe suprafețele dinților se calcifică si formează tartrul în special pe suprafețele dentare din zona canalelor salivare majore(suprafața linguală a incisivilor inferiori, si suprafața vestibulară a molarilor superiori). Deosebim placa supragingivală si subgingivală. Compoziție: Primul strat al plăcii microbiene este format în special de glicoproteine, unde se mai găsesc în cantități mari aminoacizi de tipul prolinei si glicinei, acid glutamic. .Primii aderă la peliculă streptococii orali, și cocii gram negativi ca Neisseria si Moraxella. Apoi în interval de 24 h la ele mai aderă corinebacterii ,bacterii anaerobe Veillonella, Lactobacillus apoi și actinomicete anaerobe. In placa matură, se mai observă: celule epiteliale, leucocite, eritrocite, particule alimentare și protozoare. Placa matură are capacitatea de a metaboliza foarte rapid zaharoza din aportul alimentar prin lanțul glicolitic, producând acizi organici care asigură o scădere profundă și prelungită a pH-ului plăcii, smalțul începe să sufere procesul de demineralizare. -suprafețele V la M1 sup+suprafețele L ale m1 inf+suprafețele V ale d1.1 sup drept si d3.1 în stâng=6 suprafețe 0 – absența plăcii 1 – placă supragingivală în 1/3 colet 2 – placă în 1/3 mijlocie a coroanei 3 – placă în 1/3 incizală sau ocluzală a coroanei X= suprafețele dentare cu placă(procentual) Y= suprafețele dentare fără placă(procentual)=100-X Indice de placă SILNESS si LOE 0 – absența plăcii 1 – placa nu se observă cu ochiul liber pe suprafețe dentare decât după răzuire cu vârful rotunjit al sondei 2 – placa este vizibilă cu ochiul liber ca un depozit fin pelicular 3 – acumularea de placă in strat gros, care acoperă șanțul gingival de la marginea gingiei libere până la suprafața dentară 37. Etape de dezvoltare a plăcii bacteriene. Formarea plăcii dentare prevede câteva etape: 1. formarea peliculei, 2. colonizarea bacteriană precoce, 3. succesiunile bacteriene până la maturizarea plăcii. Formarea peliculei: Microorganismele orale ca provatella melaninogenica, Provatella oralis, fusobacterium produc neuroamidaze sub acțiunea căreia glicoproteinele salivare pierd acidul sialic și se precipită. Glicoproteinele insolubilizate se absorb prin intermediul ionilor de Ca pe suprafețele

dentare, în urma cărora se absorb și fosfoproteine, sulfoglicopeptide, încât grosimea peliculei crește de la 100 nm până la 500-1000 nm dupa 48 h. Colonizarea si succesiunile: Bacteriile din saliva se absorb pe pelicula glicoproteică în formare. Primii aderă la peliculă streptococii orali și cocii gram negativi ca Neisseria si Moraxella. Apoi în interval de 24 h la ele mai aderă corinebacterii, bacterii anaerobe Veillonella, Lactobacillus apoi și actinomicete anaerobe. Astfel are loc sinteza de matrice polizaharidică, scade potențialul de oxido-reducere, se modifică Ph și se acumulează cataboliți și alți produși bacterieni care pregătesc următoarea succesiune bacteriană cu maturarea plăcii ulterior. Placa matura: Odată formată, placa bacteriană, continuă să se populeze cu bacterii secundare, să se maturizeze, astfel încât în final, se concentrează în structura sa o cantitate foarte mare de germeni. În 30 de zile de la colonizarea peliculei primare cu microorganisme, apare placa bacteriană matură. Alți constituenți ai plăcii bacteriene mature, pe lângă microorganisme sunt: celule epiteliale, leucocite, eritrocite, particule alimentare și protozoare. Placa matură are capacitatea de a metaboliza foarte rapid zaharoza din aportul alimentar prin lanțul glicolitic, producând acizi organici care asigură o scădere profundă și prelungită a pH-ului plăcii, smalțul începe să sufere procesul de demineralizare. De aceea, este necesară îndepărtarea constantă a plăcii bacteriene de pe structurile orale prin respectarea unor reguli de igienă și alimentație care ne vor păstra dinții sănătoși. 38. Placă bacteriană supragingivală. Etiologie. Compozitie. Este localizata pe suprafețele dentare vestibulo-orale, aproximale și in fosetele suprafețelor ocluzale. Flora microbiană dominantă este aerobă și gram-pozitivă. Placa supragingivală este săaldată de salivă și expusă unor mecanisme de dezagregare prin masticație, deglutiție fiind accesibilă in mod direct procedurilor de igienă bucală. Placa supragingivală este implicată în patogenia proceselor carioase. Placa supragingivală protejează zona subgingivă și permite stabilirea unor specii noi; creează condiții de anaerobioză, se grefează specii noi, crește numărul de celule descuamate, de celule fagocitare, sporesc produse!e de metabolism. 39. Placă bacteriană subgingivală. Etiologie. Compoziţie. Este localizată sub marginea gingivală liberă. Flora microbiană dominantă este anaerobă, alcătuită din specii gram-negative. Placa subgingivală este în contact cu lichidul șanțului gingival și nu este supusă, în mod obișnuit forțelor mecanice de dezagregare; este greu accesibilă măsurilor de igienă obișnuite. Placa subgingivală este implicată în patogenia bolilor parodontale. Placa supragingivala protejează zona subgingivală și permite stabilirea unor specii noi; creează condiții de anaerobioză, se grefează specii noi, crește numărul de celule descuamate, de celule fagocitare, sporesc produsele de metabolism. Placa subgingivală asociată suprafeței dentare Are o structură apropiată de cea a plăcii supragingivale, bacteriile acoperă suprafața rădăcinii dentare. Flora dentară este gram-pozitiva, coci, bacili, filamente, dar poate fi prezent si un număr mic de bacili si coci gram-negativi. Placa subgingivala asociată epiteliului șanțului gingival Placa situată în șanțul gingival se extinde până în zona joncțiunii gingivo-dentare. Compoziția bacteriană este dominată de flora gram-negativă, bacili si cuprinde un număr mare de bacterii flagelate si spirochete. . Placa subgingivală asociată țesutului gingival Penetrarea în țesuturi a fost descrisă în formă de parodontită juvenilă localizată, precum și în gingivo-stomatita ulcero-necrotică.

40. Etapele formării şi structura biofilmului dentar. Pelicula dobîndită. Adeziunea reversibilă. Adeziunea ireversibilă. Adeziunea reversibila. Adeziunea ireversibila. Placa bacteriană dentară se constituie dintr-un biofilm natural. Biofilmele reprezintă comunități microbiene aderente la un substrat cu anumite proprietăți structurale și funcționale. Structural, un biofilm este alcătuit din bacterii atașate și aderente la substrat cu legături complexe între ele și conținute într-o matrice polimerică elaborată de ele însele. Un biofilm realizează astfel o structura complexa, tridimensionala, intr-o continuă dinamică, dar relativ stabilă. Adezinele bacteriene și legarea ireversibilă: când microorganismele aderă utilizând receptori specifici (tip adezina) prin mecanisme ‘’cheie-lacăt’’ (tip complementaritate) legarea este invariabil ireversibilă; au fost identificate mai multe tipuri de adezine: 1. Acti nomyces posedă 2 tipuri de filmbrii distincte din punct de vedere antigenic și funcțional: tipul 1 - care mediază aderarea la staterinele pe filmul gazdei (de exemplu proteine la proteine) și tipul 2 - care leagă lactoza pe alte bacterii (cum sunt streptococi) în reacție de co-agregare și coadeziune ce construiesc biofilmul; 1. Str eptococul mutans are o proteină B cu greutate moleculară mare ce se leagă de aglutininele salivare Adeziunea reversibilă, incluzând forțe fizico-chimice cum sunt forțele de atracție Van der Waals și forțele de respingere electrostatică. 41.Bacteriile asociate bolii parodontale. Streptococii reprezintă 60-90% dintre bacteriile care colonizează smalţul dentar în primele 4 ore după periajul dentar. Bacteriile colonizatoare primare coagregă numai cu un set de colonizatori timpurii        (Actinomices, Capnocytophaga, Eikenella, Haemophillus, Prevotella, Veillonella) şi, în general, nu coagregă cu colonizatori tardivi (Porphyromonas  gingivalis). Puntea de legătură între cele două categorii de colonizatori este Fusobacterium nucleatum. Boala parodontală este produsă de bacterii din placa bacteriana dintre acestea: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porfiromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, sunt cele mai frecvente bacterii Gram (-), asociate cu periodontita. Argumente pro şi contra privind rolul bacteriilor în declanşarea şi evoluţia bolii parodontale. 1. Bacteriile acumulate pe dinţi apar după un model predictibil şi într-o anumită succesiune. 2.  Acumulările bacteriene pe dinţi sunt asociate bolii parodontale. 3. Distrugerea bacteriilor de pe dinţi (p.b. – placa bacteriana) impiedică de obicei boala parodontală sau reduce simptomatologia bolii. 4. Boala p. apare atunci când parodonţiul răspunde prin inflamaţie la atacul microbian. 5. Interacţiunea complex bacterian - răspunsul organismului poate fi:               pacienţi cu p. b. şi  răspuns normal - fără inflamaţie; pacienţi cu p. b. şi  răspuns anormal - cu inflamaţie. 6.  Dacă dinţii se curăţă profesional, la fiecare 2 zile, semnele clinice de gingivită nu apar; gingivita apare ca rezultat al maturării placii bacteriene aşa încât împiedicarea maturării placii bacteriene printr-o igienă dentară bună, este o metodă de prevenire a bolii parodontale. 42.Tartrul dentar. Definiţie. Clasificare. Tartrul dentar este un depozit organo-mineral aparut in urma calcifierii placii dentare cu ioni de calciu , întâlnit la dinţi, lucrările dentare fixe şi mobile, la implanturile şi aparatele ortodontice intilnite in cavitatea bucala. Viteza de formare a tartrului dentar reprezinta o caracteristica individulala si este influentata de o serie de factori favorizanti: -retentivitati anatomice -cantitatea si compozitia salivei secretate -fumatul -igiena cavitatii orale In raport cu dispozitia sa fata de marginea gingivala Iibera si conturul papilei interdentare, tartrul dentar poate fi supragingival sau tartru salivar si subgingival ori tartru seric, in functie si de

originea principala a componentelor sale: predominant din saliva si, respectiv, din extravazatul sanguin gingival. Tartrul supragingival este un depozit organo-mineral de culoare alba-galbena cu consistenta redusa la inceput; imediat dupa depunere este friabil, moale, grunjos Si se disloca cu usurinta. Localizari preferentiale: - suprafata Iinguala a incisivilor inferiori, unde se poate depune in strat continuu; o cantitate mai mare de tartru se observa pe fata linguala a incisivilor centrali, in dreptul orificiilor canalului WHARTON; - suprafata vestibulara a molarilor superiori. in dreptul orificiului canalului STENON; - suprafata ocluzala a dintilor laterali lipsiti de antagonisti, cu o autocuratire si curatire artificiala deficitara. In timp, consistenta si aderenta tartrului supragingival cresc, iar culoarea vireaza spre maroniu-negru, prin impregnare cu pigmenti din alimente sau de hidrocarburi si nicotina la fumatori. Tartrul subgingival este de culoare maroniu inchis spre negru consistenta crescuta, dens, de cele mai multe ori foarte aderent greu de dislocat, dispus in santul gingival sub marginea gingivala libera ,sub forma unor depozite lamelare cu o suprafata dura, neregulata. Uneori, se prezinta sub forma unor depozite mici, punctiforme, de consistenta dura confluente linear sau in suprafata. Tartrul subgingival se poate prezenta sub diferite forme: 1. Crusta cu suprafata aspra,rugoasa; 2. Depozite spinoase, ca acoperite cu ghimpi; 3. Formatiuni nodulare; 4. Bordura circulara sau partial circulara; 5. Fatete netede subtiri, cu suprafata lipsita de neregularitati. 6. Digitatii sub form de feriga; 7. Insule de tartru, pete insulare. Din punct de vede e al profunzimii tartrul subgingival poate fi situat de-a lungul radacinii: apical; - in zona mijlocie; - coronar 43.Tartrul dentar. Compoziţia minerală a tartrului dentar. Tartrul dentar este un depozit organo-mineral aparut in urma calcifierii placii dentare cu ioni de calciu , întâlnit la dinţii, lucrările dentare fixe şi mobile, la implanturile şi aparatele ortodontice intilnite in cavitatea bucala. Tartrul supragingival este format in proportie de 70-90% din componente anorganice: - fosfat de calciu (75,9%); - carbonat de calciu (3,1%); - fosfat de magneziu; - cantitati minime (urme) de sodiu, zinc, strontiu, brom, cupru, mangan, aluminiu, siliciu, fier, aur, tungsten. Componentele anorganice ale tartrului supragingival au structura cristalina dispusa in patru forme: - hidroxiapatita (58%); - witiokita (21%); - fosfat octocalcic (21 %); - brușită (9%). Tartrul subgingival are o compozitie similara cu a tartrului supragingival, dar cu unele particularitati: - un raport calciu-fosfor mai crescut; - un continut crescut de sodiu, in special, in portiunile profunde ale pungilor parodontale; - mai multa witlokita, mai putina brușită și fosfat octocalcic. Continutul in hidroxiapatita este acelasi ca și în cazul tartrului supragingival. Continutul anorganic al tartrului subgingival variaza procentual pentru diferite componente: Natriu: 1,8% coronar; 1,33% in zona mijlocie; 1,37 apical; Magneziu: 1,79% coronar; 1,36% în zona mijlocie; 2,29 apical; Fosfor: 38,58% coronar; 38,92 in zona mijlocie; 38,95% apical Calciu: 55,69% coronar; 56,90 în zona mijlocie; 55,41 apical; Fluor: 18,28% coronar; 10,28% în zona mijlocie: 10.00% apical; Raportul calciu/fosfor este 1,45 coronar; 1.45 în zona mijlocie; 1,42% in zona apicala (ROBERTS-HARRY, CLEREHUGH, SHORE, ROBINSON, 2000). 44.Tartrul dentar. Compoziţia organică a tartrului dentar.

Tartrul dentar este un depozit organo-mineral aparut in urma calcifierii placii dentare cu ioni de calciu , întâlnit la dinţii, lucrările dentare fixe şi mobile, la implanturile şi aparatele ortodontice intilnite in cavitatea bucala. Viteza de formare a tartrului dentar reprezinta o caracteristica individulala si este influentata de o serie de factori favorizanti: -retentivitati anatomice -cantitatea si compozitia salivei secreate -fumatul -igiena cavitatii orale Tartrul dentar contine: - componente proteice (6-8%); -lipide (0,2%), ca lipide neutre, fosfolipide, acizi grasi, colesterol; - carbohidrati (2-9%): glucoza. galactoza, galactozamine. Componenta organica a tartrului este reprezentata si din formatiuni viabile cum sunt: celule epiteliale recent descuamate, leucocite, microorganisme diferite. 45.Etapele formării tartrului dentar. Se depune de la virste tinere, primul apare tartrul supragingival. Tartrul dentar se formeaza pe structurile bacteriene déjà preexistente care sufera procese de mineralizare. Aceasta incepe in mod obisnuit in primele zile de depunere a placii bacteriene, chiar in prima zi in 4-8 ore si reprezinta 50% dupa 2 zile, realizind o calcificare a 60-90% dupa 12 zile Viteza de formare a tartrului dentar reprezinta o caracteristica individulala si este influentata de o serie de factori favorizanti: -retentivitati anatomice -cantitatea si compozitia salivei secreate -fumatul -igiena cavitatii orale Info adaugator Rolul dietei O dieta bogata in zaharuri favorizeaza formarea placii la nivelul careia se acumuleaza Streptococcus Mutans, neisserii, lactobacilli, veilonelle. Speciile de Streptococcus Mutans provoaca o demineralizare precoce creaza un pH acid, favorizind microclimatul pentru acumulari in placa bacteriana -Alimentele dure cu actiune mecanica pronuntata intirzie formarea tartrului dentar -Dificienta vitaminei B6 A P8 favorizeaza formarea tartrului Tartrul dentar este factorul comun in etiologia cariei si a parodontopatiilor. Capacitatea lui de a contribui la producerea cariilor depinde de continutul lui in calciu si fosfat, de metabolismul bacterian propriu, de limitele valorilor intre care poate varia pH-ul sau de accesibilitatea si componentii salivei. Cavitatea bucala are o temperature constanta, iar alimentatia si fluxul salivar asigura materia prima, conditiile ionice si de pH necesare supravetuirii si multiplicarii bacteriene, realizindu-se astfel o cultura mixta bacteriana. Bacteriile in schimb modifica compozitia fizico-chimica a mediului bucal, stabilesc legaturi atit cu gazda cit si cu celelalte specii bacteriene. Exista o strinsa relatie intre placa dentara si bolile parodontiului. In placa de 48 ore se produce material toxic in concentratii suficiente sa afecteze integritatea gingiilor. Substantele din placa( enzimele proteolitice de origine bacteriana, amoniacul, hidrogenul sulfurat) pot difuza in tesuturile gingivale fiind iritanti potentiali pentru gingii. De asemenea , endotoxinele becteriene patrund in gingie inducind formarea de anticorpi. Reactiile locale antigen-anticorp, activeaza complementul initiind procesul inflamator al gingiei si parodontiului. 46.Tartrul dentar supragingival. Etiologie. Compoţie. Rolul său în dezvoltarea bolii parodontale.

Tartrul supragingival este un depozit organo-mineral de culoare alba-galbena cu consistenta redusa la inceput; imediat dupa depunere este friabil, moale, grunjos si se disloca cu usurinta. Localizari preferentiale: - suprafata Iinguala a incisivilor inferiori, unde se poate depune in strat continuu, o cantitate mai mare de tartru se observa pe fata linguala a incisivilor centrali, in dreptul orificiilor canalului WHARTON; - suprafata vestibulara a molarilor superiori. in dreptul orificiului canalului STENON; - suprafata ocluzala a dintilor laterali lipsiti de antagonisti, cu o autocuratire Si curatire artificiala deficitare. In timp, consistenta Si aderenta tartrului supragingival cresc, iar culoarea vireaza spre maroniunegru. prin impregnare cu pigmenti din alimente sau de hidrocarburi si nicotina la fumatori. Cauza:  retentivitati anatomice  cantitatea si compozitia salivei secreate  fumatul  igiena cavitatii orale  consumul crescut al carbohidraților simpli, a zahărului și a băuturilor carbogazoase zaharoase.  stare bolnăvicioasă a tractului gastro-intestinal, care este o sursă de microflore patogene.  cantitate insuficientă de alimente solide în dietă.  saliva vâscoasă.  prezența unui număr mare de coloranți în mâncarea obișnuită. Tartrul supragingival este format in proportie de 70-90% din componente anorganice: - fosfat de calciu (75,9%); - carbonat de calciu (3,1%); - fosfat de magneziu; - cantitati minime (urme) de sodiu, zinc, strontiu, brom, cupru, mangan, aluminiu, siliciu, fier, aur, tungsten. Componentele anorganice ale tartrului supragingival au structura cristalina dispusa in patru forme: - hidroxiapatita (58%); - witlokita (21%); - fosfat octocalcic (21 %); - brusita (9%). Rolul tartrului dentar în producerea bolii parodontale - tartrul dentar este un factor favorizant etiologic pentru boala parodontală, dar nu este un factor cauzal. Tartrul dentar a fost asociat cu bolile parodontale atât de către autorii vechi, cât şi de cei moderni. Deşi tartrul nu are un efect traumatic direct pe ţesuturile gingivale, cum s-a crezut anterior, poate fi un factor care contribuie la boală prin amplificarea placii bacteriene. Este un factor agravant în evoluţia bolii parodontale, constituie situsuri pentru dezvoltarea placii bacteriene şi în acelaşi timp un factor de iritaţie pentru gingie. Suprimarea completă a tartrului dentar supra şi subgingival reduce inflamaţia parodontală, motiv pentru care orice tratament parodontal începe cu detartrajul şi igienizarea corectă. 47.Tartrul dentar subgingival. Etiologie. Compoţie. Rolul său în dezvoltarea bolii parodontale. Tartrul subgingival, (seric) rezultă prin precipitare din lichidul crevicular, este de culoare maronie-negru, cu o consistenţă crescută, dens, aderent, se dislocă cu dificultate şi se găseşte în şanţul gingival.

Tartrul subgingival se formează apical până la marginea gingivală şi de obicei nu este vizibil. Poate fi detectat prin explorare tactilă cu o sondă parodontală sau cu un explorator fin şi este de obicei evidenţiat ca o suprafaţă aspră. Dacă marginea gingivală este îndepărtată prin suflarea cu aer sau cu un instrument dentar, tartrul subgingival poate fi evidenţiat chiar apical până la joncţiunea smalţ-cement. Tartrul subgingival apare frecvent maron sau negru, ceea ce reflectă prezenţa produşilor bacterieni şi sanguini. Cauza:  retentivitati anatomice  cantitatea si compozitia salivei secreate  fumatul  igiena cavitatii orale  consumul crescut al carbohidraților simpli, a zahărului și a băuturilor carbogazoase zaharoase.  stare bolnăvicioasă a tractului gastro-intestinal, care este o sursă de microflore patogene.  cantitate insuficientă de alimente solide în dietă.  saliva vâscoasă.  prezența unui număr mare de coloranți în mâncarea obișnuită. Tartrul subgingival are o compozitie similara cu a tartrului supragingival, dar cu unele particularitati: - un raport calciu-fosfor mai crescut; - un continut crescut de sodiu, Tn special, Tn portiunile profunde ale pungilor parodontale; - mai multa witlokita, mai putina brusita si fosfat octocalcic. Continutul in hidroxiapatita este acelasi ca si in cazul tartrului supragingival. Continutul anorganic al tartrului subgingival variaza procentual pentru diferite componente: Natriu: 1,8% coronar; 1,33% in zona mijlocie; 1,37 apical; Magneziu: 1,79% coronar; 1,36% Tn zona mijlocie; 2,29 apical; Fosfor: 38,58% coronar; 38,92 in zona mijlocie; 38,95% apical' Calciu: 55,69% coronar; 56,90 Tn zona mijlocie; 55,41 apical; Fluor: 18,28% coronar; 10,28% Tn zona mijlocie: 10.00% apical; Raportul calciu/fosfor este 1,45 coronar; 1.45 Tn zona mijlocie; 1,42% in zona' apicala Rolul tartrului dentar în producerea bolii parodontale - tartrul dentar este un factor favorizant etiologic pentru boala parodontală, dar nu este un factor cauzal. Tartrul dentar a fost asociat cu bolile parodontale atât de către autorii vechi, cât şi de cei moderni. Deşi tartrul nu are un efect traumatic direct pe ţesuturile gingivale, cum s-a crezut anterior, poate fi un factor care contribuie la boală prin amplificarea placii bacteriene Este un factor agravant în evoluţia bolii parodontale, constituie situsuri pentru dezvoltarea placii bacteriene şi în acelaşi timp un factor de iritaţie pentru gingie. Suprimarea completă a tartrului dentar supra şi subgingival reduce inflamaţia parodontală, motiv pentru care orice tratament parodontal începe cu detartrajul şi igienizarea corectă. 48.Indicii tartrului dentar . Metode de apreciere.  Indici de igienă bucală(IHB): indice de placă şi indice de tartru Indicele de igiena bucala: IHB Are doua componente: - indicele de placa; - indicele de tartru. Valoarea indicelui de placa si, respectiv, a indicelui de tartru rezulta prin insumarea valorilor constante pe sase suprafete preselectate: - suprafetele vestibulare ale primilor molari superiori;· - suprafetele Iinguale ale primilor molari inferiori; - suprafetele vestibulare ale incisivilor centrali superior drept si inferior stang. Valorile indice/ui de tartru sunt:

0. absenta tartrului; 1. tartrul supragingival in treimea de colet a dintelui; 2. tartru in treimea mijlocie a coroanei; 3. tartru in treimea incizala sau ocluzala a coroanei. Valoarea total a a indicelui de igiena bucala rezulta din insumarea indicelui de placa si tartru. Indicele de placa (sau de tartru) poate fi exprimat in doua modurl: Suprafetele dentare cu placa, exprimate procentual (X): X= (nr de suprafete cu placa / numarul total al suprafetelor dentare) x 100 Sau: Suprafetele dentare fara placa, exprimate procentual (Y): Y=100-X Indicele SILNESS si LÖE Examinarea placii se realizeaza prin inspectie fara solutii colorate. Valori : 0 – absenta placii 1 – placa nu se obs cu ochiul liber decat dupa razuire cu varful rotunjit al sondei parodontometrice 2 – depozit fin, pelicular 3 – strat gros, acopera santul hingival de la marginea gingivala  libera la suprafata dentara Indicele de retentie a placii bacteriene LÖE 0 – absenta cariilor, tartrului sau obturatiilor cu margini neregulate in apropierea gingiei 1 – tartru supragingival, carii, obturatii cu margini neregulate 2 – tartru subgingival, obturatii cu margini neregulate 3 – tartru abundent supra si subgingival, carii profunde, obturatii cu defecte marginala mari si retentive Indicele de placa Quigley-Hein Se obtine dupa colorarea placii si exam fetelor V si O ; 5grade 0 – absenta placii 1 – banda discontinua de placa la marg ging 2 – banda continua subtire sub 1mm 3 – banda continua peste 1mm 4 – placa acopera 2/3 din suprafata dentara 5 – placa acopera peste 2/3 din suprafata dentara

            ∑ grade/nr. suprafete=IQH 49.Metode manuale şi tehnici de eliminare a tartrului dentar. Detartrajul este procedura de indepartare a tartrului si plicii microbiene asociate de pe suprafetele dentare supra- ~i subgingivale. Detartrajul supragingival se realizeaza cel mai bine cu seceri, chiurete de detartraj, ultrasunete. Detartrajul subgingival se face cu chiurete universale sau speciale de detartraj. Detartrajul subgingival si chiuretajul radicular se realizeaza cel mai bine cu chiurete de detartraj de tip universal sau special, specifice suprafelelor radiculare. Alegerea instrumentarului de detartraj este decisiva pentru reusita acestuia cu minimum de efort, timp si deplasare a partilor active, care trebuie sa fie eficiente in zonele subgingivale, interdentare si interradiculare accesibile si sa fie compatibile curburilor coronare si radiculare. Tehnlca de utilizare a chluretelor GRACEY 1.

Se alege chiureta potrivita pentru grupa de dinti tratata.

2.

Se ia punct de sprijin pe dintele care urmeaza a fi detartrat sau pe dintii vecini.

3. Capatul activ al chiuretei se introduce cu blindete subgingival, cu suprafata faciala paralela cu radacina La baza pungii parodontale, chiuretelor GRACEY dedesubtul depozitului de tartru, suprafata faciala se roteste pana cand face cu suprafata radacinii un unghi mai mic de 90~ dar nu mai mic de 45"'). Acesta reprezinta "unghiul de atac".Pentru dislocarea tartrului se fac miscari active de tractiune spre ocluzal si incizal, dar si de presiune laterala controlata, mentinand permanent contactul cu dintele, fara a traumatiza portiunea cea mai decliva a santului gingival sau a pungii parodontale. 4. Miscarile verticale de tractiune se combina cu deplasari orizontale si obilice. Deplasarile verticale sunt folosite la dintii frontali si la suprafetele aproximale ale dintilor laterali. Deplasarile oblice se fac mai ales pe fetele vestibulo-orale ale dintilor laterali. Miscarile orizontale se realizeaza cel mai bine in zona de jonctiune smalt-cement; intreaga suprafata radiculara accesibila este ,caroiata", brăzdata de cele trei tipuri de miscari verticale, oblice si orizontale. 5. Pentru chiuretajul tesutului de granulatie, partea activa se plaseaza lnvers (se intoarce cu 180') si se deplaseaza prin tractiuni succesive in directie coronara Instrumentarul pentru detartraj: - instrumente de examinare: sonde de parodontometrie si sonde exploratorii; - instrumente de detartraj si chiuretaj radicular: seceri, sapaligi,pile sau razuse, chiurete; - instrumente de netezire fina si lustruire a suprafetelor dentare dupa detartraj: palnii de cauciuc rozetate sau nu, perii rotative, benzi abrazive si de lustruit Cele mai dese instrumente folosite in detartrajul manual sunt: -secerile( anterioare pentru dintii frontali si posterioare pentru partile proximale a premolarilor si molarilor) - pilele sau razusele(pentru indepartarea tartrului de linga sau sub marginea gingivala libera) -sapaliga(pt dintii frontali si pentru dintii laterali ) -daltile ( pentru zonele interdentare a dintilor frontali) -chiurete Gracey] 50.Instrumentarul utilizat pentru eliminarea tartrului dentar. Instrumentar:

1.de examinare: sonde(de parodontometrie, exploratorii) 2.de detartraj, chiuretaj: seceri, sapaligi, pile, razuse, chiurete 3. de netezire fina: pilnie de cauciuc, perii rotative, benzi abrazive si de lustruit Instrumentarul pentru detartraj: - instrumente de examinare: sonde de parodontometrie si sonde exploratorii; - instrumente de detartraj si chiuretaj radicular: seceri, sapaligi,pile sau razuse, chiurete; - instrumente de netezire fina si lustruire a suprafetelor dentare dupa detartraj: palnii de cauciuc rozetate sau nu, perii rotative, benzi abrazive si de lustruit. Cele mai dese instrumente folosite in detartrajul manual sunt: -secerile( anterioare pentru dintii frontali si posterioare pentru partile proximale a premolarilor si molarilor) - pilele sau razusele(pentru indepartarea tartrului de linga sau sub marginea gingivala libera) -sapaliga(pt dintii frontali si pentru dintii laterali ) -daltile ( pentru zonele interdentare a dintilor frontali) -chiurete Gracey Detartrajul supragingival: seceri, chiurete, ultrasunete Detartrajul subgingival: chiurete universal sau special, pile, razuse, sapaligi, ultarsunete. 51. Chiurete parodontale. Clasificare. Indicaţii de utilizare. Ele se deosebesc prin angulatia suprafetei active: cele universale sunt active pe ambele suprafete; in cazul celor speciale, o singura suprafata va indeparta mai mult, cealalta fiind practic inactiva. 1. Chiurete universal: Clasificare: 1. BARNHART ¨1/2 si 5/6 2. COLUMBIA McCALL 13/14 ; Langer, Goldman-fox actioneaza concomitent pe peretele moale si pe cel radicular al pungii -are dubla actiune: pe sant si peretele dentar -se insinueaza subgingival si i se imprima o anumita angulatie Indicatii: 1. 2. 3. 1.

Detartrajul supragingival Detartrajul din santul gingival la personae sanatoase Detartrajul pungilor parodontale adevarate Chiurete speciale Gracey: Clasificare:

1.

Chiurete gracey standart(1/2, ¾, 5/6 etc);in practica uzuala 5/6, 7/8, 11.12, 13/14 pu

I, C 2. 3. 4. 5. dintilor laterali )

Chiurete gracey (profilactice) (in nr de 4, nr de cod e precedat de litera P) Chiurete gracey „peste 5” „dupa 5”(in nr de 6) pu I, C, Pm Chiurete gracey „mini 5” (in nr de 7) Chiurete extrarigide (4 perechi 5/6, 7/8, 9/10 V, O a dintilor laterali, 11/12 M,D a

suprafata faciala formeaza un unghi de 70 grd fata de axul longitudinal al primei parti pasive ➢au o margine activa detartajul subgingival, indepartarea cementului necrotic ➢sunt active in anumite zone si suprafete radiculare, codificate special ➢partea activa se adapteaza cel mai bine pe suprafetele radiculare curbe Indicatii :

1. 2. 3. 4. 5.

Detartrajul santului gingival Detartrajul subgingival din pungile parodontale Detartrajul depozitelor mici dupa detartr subgingival cu alte instrumente Chiuretajul radicular Chiuretajul tes de granulatie

52.Chiuretele Gracey. Clasificare. Metode de utilizare. Clasificare: 1. Chiurete gracey standart(1/2, ¾, 5/6 etc);in practica uzuala 5/6, 7/8, 11.12, 13/14 pu I, C 6. Chiurete gracey (profilactice) (in nr de 4, nr de cod e precedat de litera P) 7. Chiurete gracey „peste 5” „dupa 5”(in nr de 6) pu I, C, Pm 8. Chiurete gracey „mini 5” (in nr de 7) 9. Chiurete extrarigide (4 perechi 5/6, 7/8, 9/10 V, O a dintilor laterali, 11/12 M,D a dintilor laterali ) Metode de utilizare: 1. Se alege chiureta potrivita pentru grupa de dinti tratata. 2. Se ia punct de sprijin pe dintele care urmeaza a fi detartrat sau pe dintii vecini. 3. Capatul activ se introduce cu blindete subgingival, cu faciala paralela cu radacina.Se executa miscari de tractiune spre ocluzal si incisal 4. se adauga miscari orizontale si oblice 5. pentru chiuretajul tes de granulatie partea active se intoarce cu 180 grade Mod de actiune: marginea active disloca tartrul, marginea opusa nu actioneaza asupra tes moale; la intoarcerea intrumentului cu 180 grade are loc chiuretarea tes de granulatie si protectia suprafetei radiculare. 53.Chiuretele universale. Clasificare. Metode de utilizare. Ele se deosebesc prin angulatia suprafetei active: cele universale sunt active pe ambele suprafete; in cazul celor speciale, o singura suprafata va indeparta mai mult, cealalta fiind practic inactiva. Clasificare: 1. BARNHART ¨1/2 si 5/6 3. COLUMBIA McCALL 13/14 ; Langer, Goldman-fox Mod de utilizare: se lucreaza cu ambele muchii, concomitent, pentru actiunea asupra peretelui moale gingival, cit si asupra peretelui dur dentar; miscari blinde, controlate, dinspre partea decliva spre ocluzal, incisal -actioneaza concomitent pe peretele moale si pe cel radicular al pungii -are dubla actiune: pe sant si peretele dentar -se insinueaza subgingival si i se imprima o anumita angulatie Indicatii: 1. 4. 5.

Detartrajul supragingival Detartrajul din santul gingival la personae sanatoase Detartrajul pungilor parodontale adevarate

54.Chiuretajul gingival. Indicaţii. Metode şi tehnici. Indicatii: 1. 2. Tehnica:

Gingivite cronice cu microulceratii Gingivite cronice si parodontite marginale cronice superficiale, cu pung false

1. Chiureta se introduce cu blindete in pungile parodontale 2. Partea active se plaseaza la unghi de 45-90 grade fata de radacina 3. Se aplica o presiune laterala controlata 4. Se fac tractiuni controlate pina la obtinerea unei suprafete netede 5. Se adauga miscari oblice orizontale 6. Chiuretele nu trebuie impinse spre apical cu forta 7. Reducerea treptata a fortei 8. Dupa chiurete se folosesc pile sau razuse pentru o netezire complete. 55.Detartrajul şi surfasajul radicular. Detartrajul : este o procedura de indepartare a tartrului si placii microbiene asociate de pe supafetele dentare supra- si subgingivale. Clasificare: mecanic; sonic ; ultrasonic Instrumente: Manuale- secera , dalta , sapaliga , razusele, chiurete universale si speciale Gracey 1. Se alege chiureta potrivita. 2. Se ia punctul de sprijin in functie de dintele ce se detartreaza. 3. Capatul activ al chiuretei se introduce in subgingival pt dislocarea tartrului facandu-se miscari de tractiune spre ocluzal si incizal, dar si de presiune laterala, mentinand permanent contactul cu dintele, fara a traumatiza fundul santului gingival sau a pungii parodontale. 4. Miscarile verticale de tractiune se combina cu deplasarile orizontale si oblice; deplasarile sunt pt dintii frontali si suprafetele proximale ale dintilor laterli; deplasarile se fac pe fetele V si O ale dintilor laterali. Dupa indepartarea tartrului subgingival, suprafetele radiculare trebuie netezite cu razusele subgingivale, cu care se suprima cementul necrotic. Prelucrarea suprafetelor radiculare cu pelisoarele se face pina ce se obtine o senzatie de alunecare pe o suprafata neteda,semn ca cementul necrotic rugos a fost eliminat. Surfasajul: Urmareste eliminarea cementului necrotic infiltrat cu toxine,bacterii si obtinerea uneisuprafete ra diculare perfect netede,biocompatibile care sa favorizeze cicatrizarea tesuturilor  paradontale.Totodat a el are si rolul de a scurta timpul interventiei chirurgicale in cazul in care acestaeste necesar. O trecere a chiuretei pe suprafata cementului indeparteaza in general intre 12-17 micrometri cement sau dentina. Modalitati de curatire si lustruire cu perii de cauciuc, periute montate. Suprafetele aproximale se lustruiesc cu: 1. discuri fine, 2. pene interdenatare, din lemn de balsa sau de portocal, mentinute intr-un dispozitiv, 3. benzi late de matase cerata. Pastele folosite contin: CaCO3, MgCO3, piatra ponce, saruri de fluor, staniu, etc. De asemenea se folosesc disensibilizante. 56.Metode de eliminare a tartrului dentar cu ajutorul scalerelor electrice. Se elimina tartrul supragingival si in parte cel subgingival. Sunt 2 tipuri principale de scalere: sonice si ultarsonice(cu efect piezoelectric si magnetostrictiv) Ambele formate din 4 componente de baza: 1.Generatorul electric 2.Piesa de mina si partea terminala activa 3.Sistemul de racire cu apa 4.Dispozitiv de pornire/oprire. Tipul magnetostrictiv este practic inlocuit cu cel piezoelectric( este tolerat de bolnavii cardiaci) . Partea activa al tipului piezoelectric: 1. Spatula 2. Secera 3. Sonda Metodele propriu-zise:

1. 2. 3. 4.

Detartrajul vertical(partea active sub forma de spatula) Detartrajul orizontal si in diagonal Detartrajul fin(parea cativa secera) Detartrajul ultra-fin(partea active sonda)

57.Tipuri de scalere electrice. Scalerele sonice şi ultrasonice. (Scalerul ultrasonic magnetostrictiv, scalerele ultrasonice piezoelectrice). Mecanismul de acţiune. Sunt 2 tipuri principale de scalere: sonice si ultarsonice(cu efect piezoelectric si magnetostrictiv) Ambele formate din 4 componente de baza: 1.Generatorul electric 2.Piesa de mina si partea terminala activa 3.Sistemul de racire cu apa 4.Dispozitiv de pornire/oprire. Tipul magnetostrictiv este practic inlocuit cu cel piezoelectric( este tolerat de bolnavii cardiaci) . Partea activa al tipului piezoelectric: a) Spatula b) Secera c) Sonda Mecanism de actiune magnetostrictiv: are loc prin convertirea energiei electrice, in energie magnetica, sub forma de vibratii rapide. Traiectoria: 1. Inainte inapoi 2. Circulara 3. In 8 Mecansim de actiune piezoelectrice/ultrasonice: aceste aparate folosesc impulsuri de inalta frecventa, care produc effect ultrasonic, sunt preferabile comparative cu cele magnetostrictiva, si aparatelor sonice. Sunt tolerate de bolnavii cardiaci, cu purtator de pace maker. indicatii: - tratament profilactic- sangerari gingivale in timpul periajului;- gingii dureroase sau inflamate;- santuri gingivale marite;- gust neplacut si halena persistenta;- pregatirea campului operator. contraindicatii: - copii;- pacientii cu stimulator cardiac, osteomielita locala, gingivita ,de menopauza sau diabet grav trebuie sa evite detartrajul cu ultrasunete sau cel sonic; - in cazurile de reflex puternic de voma, afectiuni respiratorii sau dinti cu suprafata radiculara expusa.  Mecanism de actiune sonice: sunt asemenatoare celor ultrasonice, dar antrenate de un jet puternic de aer, amplasate in locul piesei de turbine.Dezavantajul: effect redus(Miscari vibratorii sunt mai mici) 58.Scalerele electrice. Indicaţii. Reprezinta un adjuvant al detartrajului manualpe care nul poate inlocui in totalitate .Sunt folosit doua tipuri de aparate de detartraj cu ultrasunet:aparat pe baza pe efectul piezoelectric,aparate magnetostrictive.Ambele sunt formate din 4 componente: 1.generator electric 2.piesa de mina si parte terminal active 3.sistemul de racire cu apa 4.dispozitivul de pornire oprire Aparatele magnetostrictive folosesc energia de inalta frecventa care rezulta din trecerea in spirala a curentului electric in jurul unui pachet compact de benzi feromagnetice situat in corpul piesei principale. Aparate piesoelectrice folosesc impulsuri electrice de inalta frecventa care produc efect (energie ultrasonica) Indicatii : 1.Tartrul supragingival 2.Pete colorate depuse pe suprafata smaltului 3.Tartrul din santul gingival si pungi parodontale superficiale de 3-4 mm

4.Gingivostomatita ulcero-necrotica 5.Bolnavi hemofilici 6.In gingivita cronica si parodontita marginala cronica superficiala 7/In cursul interventiei chirurgicale pentru dislocarea unor depozite foarte aderente detartul subgingival tratament profilactic- sangerari gingivale in timpul periajului;- gingii dureroase sau inflamate;santuri gingivale marite;- gust neplacut si halena persistenta;- pregatirea campului operator. contraindicatii: - copii;- pacientii cu stimulator cardiac, osteomielita locala, gingivita ,de menopauza sau diabet grav trebuie sa evite detartrajul cu ultrasunete sau cel sonic; - in cazurile de reflex puternic de voma, afectiuni respiratorii sau dinti cu suprafata radiculara expusa.  59.Contraindicaţii către detartrajul ultrasonic. Măsuri de protecţie. Contraindicatii : 1.Bolnavi cu boli infectioase ,contagioase 2.Pacienti cu reflexie de voma exagerata 3.Hiperestezia dentinara accentuata 4.Copii mici bolnavi cardiaci purtatori de stimulator cardiac - copii;- pacientii cu stimulator cardiac, osteomielita locala, gingivita ,de menopauza sau diabet grav trebuie sa evite detartrajul cu ultrasunete sau cel sonic; - in cazurile de reflex puternic de voma, afectiuni respiratorii sau dinti cu suprafata radiculara expusa.  Masuri de protectie : medic-Masca ,manusi,ochelari de protectie sau ecran protector,respectarea pozitiei si distantei dintre medic si pacient. Pacient se face cu un sort cu piept lat pina sub barbie din plastic gros si cu o laveta absorbanta de unica folosinta din hirtie plastifiata aplicata pe deasupra sub barbie 60.Air-flow-ul. Definiţie. Indicaţii, contraindicaţii. Metode şi tehnici de utilizare. Air Flow este un dispozitiv utilizat in tratamentele de profilaxie dentara, pentru indepartarea petelor, a biofilmului (placa dentara) si a tartrului, care se foloseste de actiunea jetului de aer, combinat cu apa si microparticule de bicarbonat de sodiu. Indicatii : Odontologic-inaintea sigilarilor dentare ortodontic-inaintea aplicarii aparatelor fixe si in timpul purtarii acestora Protetic-inaintea cimentarii unei lucrari igienizant- dupa realizarea detartrajului ,pentru curatarea petelor colorate. 1. Eliminarea depunerilor de tartru din spatiile interdentare; 2. Curatarea bracket-urilor in cazul aparatelor dentare fixe; Contraindicatii : .Bolnavi cu boli infectioase ,contagioase 2.Pacienti cu reflexie de voma exagerata 3.Hiperestezia dentinara accentuata 4.Copii mici bolnavi cardiaci purtatori de stimulator cardiac Tehnic airflow-ul este un ejector de particule cu conținut ridicat de bicarbonat de sodiu, acid citric și apă. Apa a fost adăugată în proces pentru ca respectivele particule de sodiu să nu rămână aderate, și ca suprafața dentară să nu fie supraîncălzită. 61. Factorii etiologici în dezvoltarea bolii parodontale (Factori locali şi generali). Factori locali : Cauzali : placa bacteriana Favorizanti : - tartrul dentar, - trauma ocluzala - cariile dentare - Edentatia : Absența dinţilor poate antrena migrări, basculări, extruzii dentare. Aceste alterări de poziţie şi a rapoartelor funcţionale pot duce la dizarmonii ocluzale, creşterea formării de placă, tasarea alimentară, retenţie de depozite moi . - anomaliile dento-maxilare

- Parafunctii : Parafuncţiile ocluzale, precum bruxismul, blocarea dinților, etc. crează forțe excesive la nivelul ţesuturilor parodontale care, atunci când depăşesc capacitatea de adaptare a parodonțiului, pot duce la traumă din ocluzie - obiceiuri vicioase - factori iatrogeni - respiratia orala - Anomalii anatomice : Inserţii înalte ale muşchilor sau frenurilor pot crea mediu favorabil retenţiei de placă, pot interfera cu tehnicile individuale de îngrijiri orale, pot reduce sau suprima gingia ataşată. - Presiunea linguala : Poate reprezenta un factor predispozant, ca urmare a forţelor excesive exercitate în afara funcţiei de deglutiţie şi fonetice ducând la deplasarea dinţilor în poziţii anormale pe arcadă. Factori generali : Ereditatea si predispozitia laimbolnavire a parodontiului, Tulburari sist. Nervos (stress,nevroze) : Stabilitatea psihologică a unui individ este un factor important, insă greu de evaluat. Factorii emoționali precum anxietatea, stress-ul, tensiunea, oboseala sau neliniştea, pot interveni asupra parodonţiului, alterând metabolismul tisular şi scăzând rezistenţa locală a gazdei la iritaţiile locale sau pot încuraja anumite parafuncţii. Tulburari endocrine : Pubertatea, sarcina, menopauza sunt trei situaţii în cursul cărora organismul suferă transformări hormonale ce provoacă dezechilibre endocrine. Perturbările hormonale pot avea efect marcant asupra modificărilor tisulare gingivale iniţiate de factorii locali. Disfunctii immune Boli cardiovasculare Boli hematologice : Orice dezordine sanguină poate perturba funcția tisulară sau celulară şi să provoace o leziune tisulară. Ca orice ţesut din organism parodonţiul depinde atât de fluxul cât şi de compoziţia corectă a sângelui. (leucemia, anemia) Deficiente de nutritive : Pot amplifica efectele nocive ale iritanţilor locali şi să intervină în progresia bolii. Carente severe in proteine, calorii, fier, zinc, vitamin A, B, C Maladii metabloice : Diabetul zaharat, atunci când nu este controlat, se caracterizează printr-o scădere a rezistenţei la infecţie astfel încât antrenează o sensibilitate crescută a organismului la infecţie. Ca urmare, țesuturile orale sunt mai sensibile la iritanţii din cavitatea orală. 62. Factorii favorizanţi în dezvoltarea bolii parodontale. (Factori locali şi generali) Factori locali Tartrul dentar Cariile dentare Edentatia Anomaliile dento maxilare Parafunctiile Obiceiuri vicioase sau anormale Factorii iatrogeni Fumatul, alcoolul Iritatii chimice Aparate ortodontice Factori Generali Factori ereditari Tulburarile sistemului nervos Tulburarile endocrine : Hipofunctia glandei tiroide, hiperfunctia hipofizei, diabetul zaharat, Disfunctii imune (Sida) Bolile cardiovasculare Boli hematologice Boli hepatice

-

Deficientele de nutritie (hipovitaminoze)

63. Impactul alimentar.Lipsa punctelor de contact. Marginile debordante a obturaţiilor şi protezele proiectate greşit. Alimentaţia şi stresul sunt printre factorii principali ai apariţiei parodontozei. Aşa că pe măsură ce oamenii au trecut la o alimentaţie bazată pe produse procesate şi rafinate, în special zaharuri, iar stresul a început să se amplifice din ce în ce mai mult, incidenţa parodontozei a crescut şi ea exponenţial, odată cu scăderea vârstei la care această boală se instalează. Bacteriile din placa se hranesc cu zaharul din alimente sau bauturi, producand toxine si alte chimicale. Toxinele irita gingiile, cauzand inflamarea si sangerarea acestora. Placa se poate transforma intr-un depozit mineral, numit tartru, care irita gingiile si duce la desprinderea lor de pe dinti, si aparitia bolii parodontale. Relatiile de contact interdentar impiedica impactul alimentar, prevenind astfel traumatizarea si afectarea gingiei interdentare, in plus, contribuie la stabilizarea arcadei dentare si dispersarea fortelor ocluzale. Lipsa punctelor de contact duce la o traumatizare gingivala in timp, retentii alimentare, formarea florei bacteriene si ulterior la boala parodontala Marginile debordante ale obturatiilor duc la retentii alimentare, formarea tartrului supragingival si subgingival, aparitia pungilor si a bolii parodontal. In toate fazele restaurarilor protetice trebuie sa avem in vedere mentinerea sanatatii parodontale. Prognosticul pe termen lung al unei proteze fixe depinde in cea mai mare masura de relatia simbiotica pe care aceasta o stabileste cu parodontiul marginal. Restaurarile protetice se pierd, de obicei, prin parodontopatii si carii marginale, nu prin fracturarea protezei. Acesta este motivul pentru care in acest modul al principiilor de preparare a dintilor abordam mai amplu raportul dintre protezele fixe si parodontiul marginal. 64. Agresiunea spaţiului biologic. Spatiul biologic reprezinta regiunea delimitata intre baza santuluiu gingival si varful crestei osoase -

Atasament epitelial : 0,97 mm Atasament conjunctiv : 1.06 mm Spatiu biologic : 2,04 mm ( atasament epitelial + atasament conjunctiv) Factori de agresiune : Obturatii debordante Obturatii cu limite subgingivale Lucrari protetice preparate tangential Lucrari protetice prparate cu prag Reducerea fluxului salivar,ceea ce privează parodontiul de protectia antibacteriana

salivara; Factorii locali acționează asupra gradului de keratinizare a epiteliului gingival,ce influențează permeabilitatea produşilor plăcii Influența asupra ritmului de regenerare a epiteliului sulcular; Asupra continutului şi debutului fluidului sulcular Prin dereglarea echilibrului microbian local,care trebuie să se opună agresiunii asupra tesuturilor de catre flora exogena 65. Trauma dentară în urma periajului. Recesiunile gingivale. Clasificarea după Miller. Periajul agresiv. Periajul dentar efectuat cu perii dentare aspre și cu apăsare puternică și prelungită este un periaj intensiv care favorizează abraziunea dintilor la nivelul coletului, traumatizarea și retracția gingiilor. Retracție gingiei înseamnă coborârea (retragerea) gingiei spre vârful rădăcinii, cu expunerea acesteia. Este întotdeauna însoțită de absența osului de pe suprafața respectivă a

rădăcinei dintelui. De aici încep și diferențele între recesiunile asociate bolii parodontale și cele de cauză neinflamatorie. Recesiunea gingivală din boala parodontală este de cauză inflamatorie, aceasta producând resorbția osului și, consecutiv, migrarea gingiei către vârful rădăcinii. Spre deosebire de acesta, pot exista și recesiuni fără inflamație. Acestea pot apărea, de exemplu, atunci când un dinte nu este aliniat cu ceilalți, fiind împins fie spre obraz sau spre limbă și scos, astfel, din conturul osos normal. Prin urmare, acolo unde dintele nu va fi acoperit de os, acolo nu va exista nici gingie, rezultând astfel o recesiune vizibilă. Cea mai raspindita clsasificare este cea a lui Miller propusa in 1985,Se clasifica dupa cum urmeaza: I. Recesiunea nu depaseste limita muco-gingivala (inaltimea papilelelor inerdentare nu este afectata) a) recesiunea ingusta b) recesiunea lata II. Recesiunea depaseste linia muco-gingivala (papilele interdentare nu sunt afectate) a) recesiune ingusta b) recesiune lata III. Recesiunea cu afectarea tesutului osos si inaltimei papilelor interdentare a) fara implicarea dintilor vecini b) cu implicarea dintilor vecini IV. Pierderea gingiei si tesutului osos in regiunile interdentare este circulara a) limitata (in regiunea catorva dinti) b) pe veticala generalizata 66. Trauma ocluzală. Definiţie. Trauma ocluzală reprezintă afectarea parodonţiului în urma acţiunii forţelor ocluzale excesive asupra dinţilor( forţe care apar la nivelul dinţilor în cursul masticaţiei). Indicatorii traumei ocluzale sunt: sensibilitate dentară,mobilitatea dentară,migrarări ale dinţilor,fracturarea dinţilor,retracţile gingivale. Trauma ocluzală se produce atunci când asupra unuia sau mai multor dinți acționează nociv solicitări supraliminare, prin intensitate, durată, frecvență, direcție. Trauma ocluzală se manifestă prin suferința parodontală. Ocluzia este etapa din masticație în care dinții se află în contact unul cu celălalt. În mod normal forțele exercitate asupra dinților se transmit dealungul rădăcinii, unde sunt amortizate de ligamentele parodontale, păstrând astfel sănătatea dentară. Când aceste forțe ocluzale sunt peste limita normală, ele devin traumatizante pentru dinte (de unde și denumirea de traumă ocluzală) și depășesc capacitatea de amortizare ligamentară. Cauzele traumei dentare pot fi multiple. Din punct de vedere didactic, traumele ocluzale se împart în două mari categorii: Trauma ocluzală acută, care poate apărea accidental prin interpunerea în cursul masticației a unor obiecte sau fragmente dure (corpi străini, sâmburi, coajă de nucă, alice ascunse în carnea de vânat) sau voluntar prin strângerea excesivă între dinți a unor obiecte metalice, cum ar fi scoaterea cu dinții a capacelor sau dopurilor de la sticle. Trauma ocluzală cronică, este mai frecventă și rezultă în timpul bruxismului, încleștării dinților sau prin hipersolicitarea dinților care mărginesc spațiile edentate, precum și datorită unor restaurări coronare înalte, aparate ortodontice care dezvoltă forțe excesive sau a erupțiilor dentare accelerate. Trauma ocluzală cronică se împarte în traumă ocluzală primară (când dintele în cauză este sănătos) sau traumă ocluzală secundară (când se instalează pe fondul unor leziuni parodontale preexistente). 67. Trauma ocluzală primară. Definiţie. Trauma ocluzală este primară - situaţie în care se urmărește un parodonţiu iniţial sănătos, normal, iar leziunea patologică este rezultatul unor cauze variate: erupţii accelerate ele dinţilor, obturatii sau coroane incorect adaptate ocluzal (prea înalte) care determina contacte premature, tratamente ortodontice incorect conduse(aparate ortodontice necorespunzătoare), scrâşnirea sau încleştarea dinţilor (bruxism), interferenţe cauzate de dinţi care au migrat, obiceiuri vicioase ocluzale.

Trauma ocluzală primară se caracterizează prin faptul că manifestările clinice nu evoluează însoţite de durere, nu modifică poziţia inserţiei epiteliale şi nu produc apariţia de pungi osoase. În schimb, poate determina mobilitate dentară patologică şi modificări de poziţie ale dinţilor, prin fenomene de necroză osoasă şi liza osoasă care pot afecta 1 sau 2 dinţi. Această afecţiune poate fi prevenită sau tratată prin echilibrare ocluzală corectă şi tratament ortodontic. 68. Trauma ocluzală secundară, Definiţie. Trauma ocluzală secundară – apare ca complicație a unei patologii paradontale avind ca cauză de bază, un parodonţiu bolnav, afectat Trauma ocluzală secundară – apare ca complicație a unei patologii paradontale avind ca cauză de bază, un parodonţiu bolnav, afectat La nivelul structurilor dento-parodontale există mecanisme de adaptare şi de reglare a forţelor ocluzale. Atunci când aceste mecanisme sunt epuizate prin forţe masticatorii exagerate, vor apărea leziuni traumatice de genul atrofiei sau necrozei, ca urmare a compresiei ţesuturilor şi a vaselor sanguine. Sunt considerate nocive acele forţe care acţionează continuu, cu intensitate mică sau crescută, dar cu o durata lungă şi frecvenţa mare. Forţele orizontale au un potenţial traumatizant mai mic, prin faptul că punctul lor de aplicare este mai apropiat de centrul de rotaţie al dintelui implicat în conflictul ocluzal. Cele mai nocive forţe pentru parodonţiu sunt forţele de torsiune, care au potenţialul de a induce apoziţie sau chiar luxaţie dentară. Trauma ocluzală secundară are o evoluţie mai gravă, acţionând pe un parodonţiu deja bolnav şi poate afecta zone mai extinse, de la un grup dentar, până la toţi dintîi. Aceasta poate accelera boala parodontală prezentă, se însoţeşte de prezenţa pungilor osoase şi gingivale şi de migrarea apicală a inserţiei epiteliale. Se tratează specific prin echilibrare ocluzală, parodontală şi ortodontică. 69. Bruxismul. Definiţie. Simptome şi semne. Bruxismul este o parafuncție a aparatulului masticator caracterizată prin scrâşnirea, frecarea sau încleştarea dinţilor, în timpul nopţii sau în timpul zilei, în mod conștient sau nu. Uzura dentară reprezintă un semn important de bruxism, fiind prezentă la toți dinții sub mai multe forme: abraziune dentară, eroziune dentară, abfracție și atriție dentară. Clinic, în faza de debut a bolii, se observă „tocirea dinților”, prin creșterea translucenței suprafețelor smalțului, datorită subțierii lui. Mai apoi, pe măsură ce boala avansează, dinții devin galbeni, culoarea dentinei expuse. In acest stadiu, pierderea țesuturilor dentare determină pacientul să resimtă apariția unei serii de probleme: hipersensibilitate și hiperestezie dentinară, fisuri, fracturi, inflamația pulpei sau chiar necroză pulpară. În cazurile extreme, la pacienții care au neglijat aceast bruxism perioade foarte mari de timp, dinții ajung să fie tociți până la nivelul rebordului gingival. Pacienții pot prezenta o varietate de simptome, incluzând: Anxietate, stress și tensiune Depresie Dureri de urechi Probleme alimentare Dureri de cap, migrene Pierderea dinților Tinnitus Retragerea gingiilor Dureri de gât Insomnie Dureri de maxilar Semnele iniţiale de bruxism sunt observate la nivel dentar: primele aspecte evidente sunt fisurile în smalţ şi modificarea anatomiei dentare, prin tocirea dinţilor posteriori, şi nivelarea celor frontali, urmate de apariţia unei uşoare sensibilităţi dentare, apoi de dureri în zona auriculară,

cauzate de problemele, de la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare, amplificarea volumului muşchiului maseter, şi durerile de cap. Aceste schimbări ale aparatului masticator se instalează insidios. Din acest motiv, aproximativ 80% dintre pacienți nu realizează că suferă de bruxism. Există două tipuri de bruxism:  nocturn (cel mai răspândit), caracterizat prin scrâşnetul dinţilor, însoțit de contracţii regulate ale maxilarelor diurn ce este descris ca o reacţie la diverși stimuli.  70. Mobilitatea dentară. Gradele de mobilitate. Mobilitatea dentară reprezintă mișcarea pe care o au sau o capătă dinții în interiorul alveolei dentare. Există două tipuri de mobilitate dentară – fiziologică (naturală) și patologică. Mobilitatea fiziologică se referă la mișcările fiziologice reduse pe care toți dinții le prezintă, chiar și cei perfect sănătoși, atunci când asupra lor acționează o forță. Gradul mobilității fiziologice poate varia de la o persoană la alta, de la un dinte la altul, și chiar în funcție de momentul din zi în care se măsoară. De exemplu, mobilitatea dentară fiziologică este mai mare dimineața deoarece datorită lipsei contactelor ocluzale în cursul somnului dinții “erup” ușor din alveole. Ea se diminuează progresiv, pe parcursul zilei, datorită masticației. De asemenea, dinții cu o singură rădăcină au un grad de mobilitate mai ridicat decât cei cu rădăcini multiple. Mobilitatea dentară patologică se referă la mobilitatea care depășește limitele considerate fiziologice, și apare în urma unor traumatisme dentare puternice și/sau repetate, și în cursul evoluției bolii parodontale. Practic toți factorii implicați în apariția și dezvoltarea bolii parodontale sunt factori de risc și în cazul mobilității dentare (vezi cauzele bolii parodontale). Mobilitatea dentară patologică poate să apară în urma tratamentelor ortodontice, sau în urma unor intervenții chirurgicale dar, în acest caz, dispare în scurt timp pe masură ce zona operatorie se reface. De asemenea, dinții pot căpăta mobilitate în cursul sarcinii datorită modificărilor hormonale ce o însoțesc. Același lucru se poate întâmpla pe parcursul ciclului menstrual sau în urma folosirii contraceptivelor. Mobilitatea dinților poate fi întâlnită și la pacienții cu osteoporoză, osteomielită sau cu diverse procese tumorale la nivelul cavității orale. Frecvent, mobilitatea dentară apare din cauza traumei ocluzale. Trauma ocluzală este cauzată de contacte imperfecte ale dinților, care exercită forțe masticatorii foarte puternice asupra dinților afectați. În timp, aceste forțe duc la demineralizarea osului și la afectarea ligamentelor parodontale care susțin dintele în alveolă. Trauma ocluzală poate fi rezultatul unor poziții incorecte ale dinților, a bruxismului, a unor lucrări dentare incorecte, a unor obturații dentare în exces, etc. Cea mai frecventă cauză a mobilității dentare o reprezintă boala parodontală. Aceasta debutează ca o infecție bacteriană care, în lipsa unui tratament adecvat, poate distruge toate componentele sistemului de menținere a dintelui în alveolă. În cazurile grave se poate ajunge chiar la pierderea dinților. Mobilitatea dentară fiziologică este de: 0, 10 mm pentru dinții pluriradiculari 0, 15 mm pentru dinții monoradiculari. Mobilitatea dentară patologică este apreciată astfel: gradul I = mobilitate vestibulo-orală gradul II = mobilitate vestibulo-orală și mezio-distal gradul III = mobilitate vestibulo-orală, mezio-distal și axială. 71.Semnele radiografice a traumei ocluzale. (Lărgirea spaţiului periodontal, subţierea laminei dure, pierderea osoasă şi formarea pungilor infraosoase, resorbţia radiculară, hipercimentoza) Semnele radiografice ale traumei ocluzale primare sunt: Cresterea spatiului periodontal , insotita adesea de ingrosarea laminei dura de-a lungul portiunii

proximale a radacinii in zona apicala, si la nivelul furcatiilor. Aceste schimbari nu indica neaparat schimbari distructive deoarece ele pot fi rezultatul ingrosarii si intaririi ligamentului parodontal si al osului alveolar, constituind un raspuns favorabil la fortele ocluzale crescute. Largirea spatiului dento-parodontal se numeste zona indicatoare a lui Ackerman O distructie a septului osos mai degraba verticala decat orizontala. Radiotransparenta si condensare a osului alveolar Resorbtie radiculara Semne radiologice ale traumei ocluzale secundare-1argirea spatiului dento-alveolar-'efecte angulate ale varfului speturilor, fara rezorbtii osoase accentuate-uneori, fenomene de rizaliza 72.Metode şi tehnici de şinare (temporare şi permanente) în tratamentul bolii parodontale. Imobilizarea dinţilor parodontotici constituie un mijloc terapeutic de echilibrare funcţională în cadrul tratamentului complex al parodontopatiilor. Reechilibrarea funcţională prin imobilizare rezultă din consolidarea dinţilor existenţi într-un monobloc pluridentar, pluriradicular. Se creează condiţii de stabilitate şi de rezistenţă a dinţilor mobili faţă de fortele transversale care, în conditiile îmbolnăvirii parodonţiului de susţinere, au un rol traumatizant, patogen asupra acestuia. În perioada actuală există un mare număr de sisteme de imobilizare a dinţilor parodontotici care beneficiază de îmbunătăţirile şi modernizările materialelor folosite, a tehnologiei de prelucrare, a concepţiilor moderne, biologice, asupra odontonului. Metode şi tehnici de şinare temporare: Imobilizarea temporară asigură pentru o perioadă limitată de timp condiţii favorabile pentru vindecarea parodontală, în urma tratamentului complex, în special a tratamentului chirurgical. Imobilizarea temporară prin sisteme extracoronare (ligaturi, atele acrilice mobile) este indicată la dinţii cu paradontită marginală profundă, de dată recentă, cu mobilitate redusă, la care s-a intervenit chirurgical. Dacă, după un interval de 1 ,5-2 luni de la interventie şi imobilizare, dintii îşi ameliorează implantaţia şi devin mai fermi, se poate renunţa în continuare la imobilizare, cu condiţia unor controale bilunare, timp de circa 6 luni, perioadă în care se constată aceeaşi reducere a mobilităţii Metode: Ligaturi nemetalice din fir de mătase, mase plastic Ligaturi metalice din sârmă de viplă, cupru, aur lmobilizarea temporară fizionomică prin atelă acrilică vestibulară şi ligatură de sârmă, realizată in cabinet, fără concursul laboratorului Imobilizarea temporară cu ajutorul gutierelor Atele acrilice duble, vestibulo-orale Atela de imobilizare din material composite auto sau fotopolimerizabile Şina din material compozit armată cu plasă de plastic sau sârmă. Benzi metalice, ortodontice Aparate ortodontice IMOBILIZAREA PERMANENTĂ Se poate realiza în cabinet, fără ajutorul laboratorului, prin sisteme mai simple sau cu concursul acestuia, prin tehnici mai laborioase. După raportul pe care îl au cu dinţii, aceste sisteme de imobilizare pot fi intracoronare sau pericoronare. Metode: Imobilizări permanente, realizate în cabinet, fără ajutorul laboratorului de tehnică dentară: 

imobilizarea intracoronară cu armătură metalică şi material fizionomice



lmobilizări cu an se de sârmă În "U" intracoronar şi intraradicular

lmobilizarea permanent prin mijloace fixe, realizată cu concursul laboratorului de tehnică dentară:  Mijloace protetice clasice. În această -categorie intră: -coroane acrilice reunite între ele; -coroane metalice totale sau parţiale reunite; -coroane semifizionomice sau de substituţie reunite; -punţi stabilizatoare.  Aparatul-şină de imobilizare MAMLOCK lmobilizarea permanent prin mijloace mobilizabile, realizată cu concursul laboratorului de tehnică dentară: Se realizează prin două componente: partea fixă şi cea mobilizabilă, prevăzută cu elemente diferite de agregare ca: pivoturi fixate în cilindri cu fund orb (aparatele WEISSENFLUH şi MONCHANSEN), cimentate intracoronar, parapulpar; coroane 3/4 fixate printr-o şină orală cu pivoturi (atela STEIGER); -coroane telescopice; -culise (sistemul ALDER). Acest gen de imobilizare impune solidarizarea numai de medic a celor două componente, fixă şi mobilă, are caracter fizionomie, asigură o bună angrenare rigidă, dar se realizează prin tehnici dificile, de mare precizie, cu aliaje nobile, la un pret ridicat de cost. Pot favoriza retenţii alimentare. Nu se recomandă la pacienţii cu fenomene de bruxism din cauza riscului de descimentare. 73.Şinarea ocluzală. Indicaţii. Metode şi tehnici. Sistemele pericoronare oferă avantajele legate de acoperirea integrală a dinţilor imobilizati; forţele masticatorii nu acţionează asupra niciunei porţiuni libere, descoperite, a coroanelor dentare, ceea ce reduce pericolul descimentării sistemului de imobilizare. Sistemele pericoronare permit înlocuirea dinţilor lipsă şi restabilesc rapoartele ocluzale normale. Dezavantajele constau în: inflamaţii gingivale produse de marginile coronare retentive; se pot produce descimentări, fracturări sau modificări de culoare a acrilatului - de aceea sunt preferate sistemele din metale- ceramică; rezistenţa în timp la solicitările funcţionale este mică, se pot produce abraziuni cu modificarea rapoartelor ocluzale iniţiale 74.Şinarea externă/vestibulară. Indicaţii. Metode şi tehnici. Acest procedeu original poate fi realizat în orice cabinet stomatologic şi constă din următorii timpi: 1. Realizarea machetei din ceară a viitoarei atele acrilice. În acest scop se secţionează o fâşie de ceară de circa 3-4 mm lăţime, dintr-o folie uşor ramolită la cald. Lungimea fâşiei de ceară este aleasă în mod corespunzător lungimii grupului de dinţi imobilizaţi este de preferat ceară de culoare albă, pentru a nu transmite pigmentaţii gipsului şi, ulterior, acrilatului. Fâşia de ceară se aplică intim prin uşoară presiune în treimea mijlocie a feţelor vestibulare ale grupului de dinţi. 2. Realizarea atelei vestibulare din acrilat autopolimerizabil.

Peste fâşia de ceară poziţionată ca mai sus se aplică un bol de gips care va acoperi şi marginea incizală, constituind după întărire o cheie rigidă din care ceara se îndepărtează cu o spatulă. În lăcaşul astfel obţinut se aplică o cantitate corespunzătoare de acrilat autopolimerizabil, la culoarea dinţilor, care se va întări după aplicarea în poziţie a cheii de ghips. Atela acrilică astfel obţinută se prelucrează reducându-se din lăţime până la circa 2 mm şi i se dă o formă semirotundă. În atela: acrilică, la jumătatea lăţimii ei şi în dreptul spaţiilor interdentare se practică cu o freză sferică mică orificii destinate ligaturii de sârmă. 3. Realizarea imobilizării propriu-zise Constă în trecerea unei sârme de viplă de 0,25 mm, în prealabildecălită, pentru a deveni mai maleabilă, în jurul feţelor aproximale şi orale ale dinţilor, iar vestibular prin orificiile create în atela acrilică,vizibilitatea sârmei fiind astfel mai redusă. Capetele firului se înnoadă în jurul orificiului iniţial şi, respectiv, al celui final din atelă. În raport cu ligaturile metalice simple, atela acrilică vestibulară, fixată prin ligatură de sârmă, prezintă unele avantaje: -constituie un sistem rigid, deplasările dinţilor- posibile în cazul ligaturii simple de sârmă- fiind excluse; atela aplicată numai vestibular nu influenţează ocluzia şi de aceea poate fi folosită cu bune rezultate şi la dinţii frontali superiori; aspectul fizionomie este corespunzător, ligatura de sârmă având o vizibilitate redusă; poate fi aplicată şi la nivelul dinţilor laterali. 75.Cape ocluzale. Indicaţii. Gutiera este o piesa protetica ce acopera suprafata ocluzala si marginea incizala a dintilor. De obicei acopera un grup de dinti vecini, de la cel putin doi pana la intreaga arcada, pe fetele vestibulare, orala si ocluzala, prin care sunt oferite noi rapoarte dento – dentare. Caracteristicile gutierei: Peretii gutierei sa aiba grosimi uniforme astfel incat vestibular sa redea morfologia arcadei; Sa aiba elasticitate si rezistenta necesara scopului de utilizare, Sa fie elastica pentru a putea depasi ecuatorul anatomic a dintilor pe care se aplica; Marginile gingivale ale gutierei sa fie prelucrate efilat, incat retentia alimentara sa fie mai redusa; Suprafata ocluzala se realizeaza in plan, in contact cu doi dinti antagonisti. Indicatiile gutierei ortodontice: Datorita inaltarii provizorii a ocluziei, sunt suprasolicitati in sens vertical atat dintii pe care se sprijina, cat si dintii antagonisti, ducand la ingresia dentara si la rotatia de tip anterior a mandibulei; In supraalveolodontiile laterale ancorarea pe gutiere determina ingresia dintilor de sprijin cat si a antagonistilor, prezentand avantajul ca prin inaltarea ocluziei se obtine in cavitatea bucala un spatiu suplimentar pentru limba; Gutiera permite angajarea in stabilizarea aparatului superior si a dintilor antagonisti prin realizarea de microplanuri ocluzale, prin captusire ocluzala. In aceste conditii daca una dintre gutierele aparatului este cu suprafata neteda iar cealalta cu microplanuri ocluzale, actiunea aparatului va fi de partea gutierei cu suprafata neteda; Cand se urmareste transmiterea unor forte importante pe un sector limitat, fara a urmari efecte secundare in alte zone, este posibila utilizarea unei gutiere totale ca aparat ortodontic mobilizabil 76.Şine intracoronare. Indicaţii. Principalele indicatii pentru imobilizarea dintilor parodontotici cu șine intracoronare sunt: 1.disconfortul resimtit de catre pacient, mobilitate progresiva, migratie si durere in timpul functiei masticatorii. In cadrul sistemelor de imobilizare nu se includ dintii frontali cu o deplasare vestibulo-orala a marginii incizale mai mare de 2 mm, cei laterali cu mobilitate de gradul II – III (miscare orizontala si verticala mai mare de 1 mm), dintii cu mobilitate produsa de o trauma ocluzala si dintii cu inflamatie si exudat purulent, care nu cedeaza la tratament medicamentos si chirurgical

Imobillzarea intracoronara cu armatura metalica si materiale fizionomice 1. Pe dintii frontali se creeaza santuri retentive in treimea mijlocie a dintilor frontali fetelor linguale sau palatinale. Metoda se realizeaza fara devitalizare sau in cazul dintilor cu o coroana de volum redusa, după extirparea pulpei dentare(tratament endodontic complet.) Santul retentiv se realizeaza cu freze con invers. Sant retentive in santul astfel creat. se aplica. obturatie de baza (in cazul dintilor vitali) si pe toata lungimea sa, o sarma de Cr- Ni rotunda. (060,8.chiar 1 mm) sau semirotund. In cazul folosirii unei sarme cu diametrul mai mic, traseul sau poate fi dublu (dus-intors) pentru cresterea rezistentei in locur sarme; de Cr Ni, sistemul nSplint Lock" folosete un fir metalic flexibil, prevazut cu anse, in care se fixeaza Fir metallic cu microsurub pana in dentina sanatoasa. 2. Pe dintii laterali, unde se dezvolta forte de masticatie mari, se prefera devitalizare de la inceput, care asigura un spatiu retentive si un volum crescut prin folosirea camerei pulpare si deci o grosime suficienta, pentru ca materialul compozit sa suporte solicitarile sporit . Metoda urmare-te solidarizarea unuia sau mai multor dinti laterali mobili, dar care sunt fixați in mod obligatoriu de dinti ferm implantati . 77.Constatări asociate forţelor ocluzale excesive. Trauma ocluzala primara rezulta din forte ocluzale agresive, Ea se produce in cazul unor: eruptii active accelerate ale dintilor fara antagonisti si aparitia de blocaje ocluzale' obturatii sau coroane inalte; punti dentare nejudicios concepute (privind rezistenta parodontala a dintilor stalpi) sau incorect realizate (privind latimea. modelarea ocluzala ca inclinare a pantelor cuspidiene si lipsa unei angrenari ocluzale stabile cu antagonistii); aparate ortodontice, care dezvolta forte excesive, nocive pen ru parodontiul marginal. Trauma ocluzala secundara se instaleaza pe fondul unor leziuni parodontale preexistente, care nu mai permit parodontiului marginal afectat (osos, in special) sa suporte solicitarile fiziologice anterioare. Trauma ocluzala este urmata de modificari adaptative ale parodontiului marginal: cresterea mobilitatii dentare, dar nu in limite patologice (cu exceptia unui traumatism ocluzal acut, care poate produce contuzii, subluxatii); largirea spatiului dento-alveolar; ingrosarea laminei dura. Aceste modificarii sunt adaptative, in sensul unei reactii de aparare a parodontiului marginal fata de injuria traumatica si au un caracter reversibil, daca nu se instaleaza inflamatia prin placa bacteriana. Numeroase studii clinice si experimentale au aratat ca, in absenta placii microbiene, trauma ocluzala nu produce gingivite sau parodontite. Trauma ocluzala este totusi un cofactor patogen extrem de important si poate modifica evolutia inflamatiei septice prin: afectarea mai grava a ligamentului periodontal decat a osului alveolar; accentuarea resorbtiei osului alveolar mai mult in sens lateral decat vertical si aparitia de pungi osoase. 78.Șlefuirea selectivă. Definiție. Tehnici și metode de șlefuire selectivă. Contraindicații către șlefuirea selectivă în dentiția naturală Frecvent la categorie de pacienti bolnavi de parodontiul lipsesc o parte din dinti, iar cei ramasi sunt mobili, fiind suprasolicitati. In aceste situatii este absolut necesara consultatia stomatologuluiortoped, pentru elaborarea planului de protezare. Chiar daca sunt prezenti toti dintii, consultatia ortopedului este indispensabila, deoarece in asa cazuri este necesara slefuirea selectiva a dintilor cu supracontact, adica care suporta suprasolicitare traumatica orizontala, pentru a le micasora efortul.

Posibilitate de a l avea in bolile parodontale este mare, deoarece se dergleaza procesul fiziologic de abraziunea tesuturilor dure a cuspidelor ramasi. Cuspidele ramase neabraziate sunt cauza contactelor premature in ocluzia centrala, laterala si in caz de propulsia a mandibulei. Parodontiul dintilor cu supracontact suporta effort, directionat/ deviat inspre orizontal in diferit dirctii – meziala , distala, bucala ori linguala. Asta duce la inclinarea dintelui in directia respectiva , compresiunea a parodontiului si dereglarea troficii - > majoreaza rezorbtia paretilor alveolei. Plus la toate , contactele premature pot duce la parafunctii in ATM si muschii masticatori. Slefuirea selectiva urmareste: -desfiintarea contactelor premature pe distanta dintre relatia centrica si intercuspidarea maxima si a interferentelor ocluzale in miscarea de propulsie si de lateralitate mandibulara, cand apar suferinte parodontale, musculare si la nivelul articulatiei temporo-mandibulare; -dirijarea si orientarea fortelor de masticatie in axul lung al dintelui; instalarea unor relatii ocluzale stabile de tip varf cuspid-fosa Contraindicatii: slefuirea selectiva nu se face in mod preventiv, la dinti foarte abrazati, ocluzle adanca si dinti cu mobilitate de gradul II-III, ocluzie incrucisata, ocluzie deschisa prin interpunerea limbii, edentatii intinse, ci numai la dintii cu semne de disfunctie si suferinta parodontala. Tehnica Slefuirii selective: Contactele premature sau interferentele se depisteaza in relatie centrica si in intercuspidare maxima prin metoda monomanuala(POSSELT) sau bimanuala (DAWSON). Pentru decelarea si punerea in evidenta a contactelor premature se foloseste hartia de articulare dublu colorata pe cele doua suprafete. Siefuirea se face cu pietre sau freze diamantate cilindrice sau sferice. Intotdeauna este necesara planarea fina a suprafetelor slefuite cu polipante usor abrazive si aplicarea de paste fluorurate pentru desensibilizare in vederea prevenirii transformarii lor in zone de declansare a bruxismului. Desfiintarea contactelor premature La alunecarea spre anterior, in plan sagital, a mandibulei din relalie centrica, cel mai frecvent contact prematur se constata pe versantul mezial al cuspidului palatinal al primului premolar superior si corespunde rezultatului confruntarii dintre versantul mezial superior si distal inferior. De regula se slefuieste din versantul superior, dar si din cel inferior, daca exista un contact prematur voluminos. La alunecarea laterala a mandibulei se slefuiesc contactele premature de pe versantele superioare orientate in aceeasi directie si versantele inferioare orientate invers sensului devierii mandibulei. Astlel, se urmareste ca varful cuspizilor sa se plaseze cat mai aproape de centrul fosetelor corespondente. Pentru aceasta se indeparteaza mai intai din pantele cuspidiene ale dintilor maxilari cu largirea fosetelor acestora si doar in extremis din varful cuspizilor cand acestia cuspidiene blocheaza in mod manifest miscarile de propulsie si lateralitate. Controlul indepartarii contactelor premature se face prin constatarea instalarii de contacte simultane pe ambele parti ale arcadelor. Desfiintarea interferentelor Interferentele in propulsie se depisteaza intre versantele distale ale dinlilor maxilari și cele meziale ale dintilor mandibulari Contactele premature și interferentele pe partea lucratoare se indeparteaza prin slefuirea versantelor palatinale la dinlii maxilari si a versantelor vestibulare la dintii mandibulari iar pe partea nelucratoare din versantele ocluzale orientate spre vestibular la maxilar si din versantele ocluzale orientate spre lingual la mandibular. In cazul denivelarilor mari ale planului de ocluzie se face ablatia lucrarilor protetice, montarea in articulator a modelelor care rezulta din aceasta situatie, intocmirea unui plan controlat de slefuire selectiva pe articulator si transpus ulterior in cavitatea bucala. Metode:

Metoda Jankelson - slefuire selective a contactelor premature doar in ocluzia centrica. Metoda Schyler - preconizeaza o slefuire a contactelor premature in pozitiile de contact centric si intercuspidare precum si pozitii si miscari excentrice. Metoda Ramfjord - Ramfjord considera ca slefuirea selectiva trebuie sa realizeze urmatoarele obiective: eliminarea punctelor de contact prematur in intercuspidarea maxima si ocluzia centrica,eliminarea oricarei devieri laterale in mișcarea de inchidere . In esenta principiile metodei Ramfjord constau in slefuirea selectiva care sa deblocheze alunecarea mandibulei din intercuspidarea maxima spre ocluzia de relatie centrica și invers, precum și din relatia centrica spre pozitiile laterale si anterioare excentrice. 79.Gingivita. Definiție. Etiologie. Patogeneza. Clasificare. Definitie Gingivita (inflamaţia gingiei)- este cea mai comună formă de boală gingivală. Inflamaţia este mai tot timpul prezentă în toate formele de boală gingivală, datorita placii bacteriene care produce inflamaţia şi factorii de iritaţie care favorizează acumularea de placă sunt regasiţi frecvent în mediul gingival. Etiologie Factorii etiologici sunt: a) locali, b) generali (sistemici) c) unele obiceiuri vicioase. factori locali:  placa bacteriană și tartru  procese fiziologice ale ciclului de viaţă dentar: erupţia și exfolierea DT  leziunile odontale proximale sau cervicale și obturaţiile proximale sau cervicale incorecte  unele anomalii ortodontice (ex. incongruenţa dento-alveolară cu înghesuire) și purtarea aparatelor orodontice, în special a aparatelor fixe. factori sistemici:  influenţe hormonale, cum ar fi cele întâlnite la pubertate  afecţiuni generale: afecţiuni hematologice, afecţiuni genetice (ex. sindromul Down), afecţiuni metabolice (ex. diabetul), SIDA  medicamente (ex. Medicaţia imunosupresoare) malnutriţia. obiceiurile vicioase cu rol în etiologia gingivitei este inclusă respiraţia orală. Factorul microbian, respectiv placa bacteriană, are rol determinant în producerea gingivitei, ceilalţi factori fiind factori favorizanţi sau predispozanţi. În condiţiile unei igiene orale necorespunzătoare ca şi în prezenţa unor factori locali care favorizează retenţia alimentară, se creează condiţii propice pentru formarea plăcii bacteriene pe suprafeţele dentare, în regiunea cervicală. Clasificare  Clasificarea gingivitelor după formă:    

catarală; ulceronecrotică; hipertrofică; descuamativă/atrofică

după decurgerea clinică:

gingivite acute; gigivite cronice; cronice în stadiul de acutizare; cronice în stadiul de remisie după gradul de răspândire a procesului inflamator: - localizată -generalizată Clasificarea școlii de la Moscova Forme Gravitatea procesului Evoluție Catarală Ușoară Acută Ulcero-necrotică Medie Cronică Hipertrofică Gravă În acutizare

Extindere Localizată Generalizată

Patogeneza: Cel mai comun tip de gingivita implica gingia marginala si este determinate de acumularea de placa microbiana la persoanele cu o igiena orala neadecvata. După primele două zile de acumulare a plăcii bacteriene se instalează "leziunea iniţială", caracterizată prin: - hiperemie activă şi flux de sânge crescut în teritoriul capilar şi venular; - marginaţie leucocitară şi începutul primelor faze de migrare prin diapedeză, în special a polimorfonuclearelor în corion, la nivelul epiteliului joncţional şi în şanţul gingival; la acest nivel pot apărea macrofage, limfocite, plasmocite în număr foarte redus. Din punct de vedere clinic, acest stadiu corespunde unei gingivite subclinice. În funcţie de mecanismele de apărare ale gingiei, evoluţia leziunii iniţiale poate fi oprită cu revenire la normal sau prin creşterea infiltratului limfocitar şi de macrofage în corion; procesul inflamator continuă să progreseze în circa o săptămână de la debut spre stadiul de "leziune precoce". 80.Criterii clinice utilizate pentru diagnosticarea gingivitei. (Culoare, contur, consistența țesutului gingival.) Caracteristică

Culoare

Normal

Acut

Cronic

Pelesii marginale,difuze, Roşie sau roşu albastrui, profesional eritem iniţial rosu- intens, Roz-coral griluciosbismut, arsenic, plumb, boli generale Addison, pigmenţi melanici, icter. (sever) gri- inchis.

Modificarea de culoare este un semn clinic de boala gingivala.

Edem difuz, “moliciune” Edematoasă, moale si friabilă, semnul Consistenţă Fermă, rezilientă godeului, fribrotică.

Aspect granitat “coajă Textura de portocală” gingia atasată

Poziţie

Contur

Atenuată, dispare (edem inflamator)

Reală, aparentăPoziţie diferită: migrează catre coronar în cazul creşterilor de volum – apare boala parodontală.

Linia festonului gingival (gingiaHipercresteri gingivale- pungi false/adevarate, fisura Stillmon, marginală) buretele lui Mc Call

Hipertrofii- inflamatorie acută sau cronică. Hiperplazii- fibrotică, induse medicamentos sau idiopatic. Forme combinatehipertrofii cu hiperplazii.

Dimensiune

Hipercreşteri asociate cu boli şi condiţii sistemice. Creşteri tumorale:-tumori gingivale maligne\benigne. Creşteri false

absentă Sangerare

Sangerare cronică şi recurentă, sangerare Spontană\ provocari uşoare,boli sistemice, la sondare este considerat un semn solicitate, anticoagulante. de distrucţie tisulară activă.

Cantitaţi fiziologice Fluid gingival

Crescut Foarte intensă

Durere

Absentă

Moderată

81.Etapele în dezvoltarea gingivitei. Stadiul incipient. Stadiul dezvoltării. Stadiul cronic. Stadiul initial: Este un raspuns inflamator acut exudativ care incepe la 4 - 5 zile de la acumularea placii. Fluidul gingival si migrarea neutrofilelor cresc. Depozitarea de fibrin si distructia colagenului pot fi notate in acest stadiu. La aproximativ o saptamana, tranzitia leziunilor primare este marcata de modificarea la infiltrate predominant limfocitare. Monocitele si plasmocitele sunt prezente. In timp, leziunile devin cronice si sunt caracterizate de prezenta plasmocitelor si a limfocitelor B. Pe masura ce inflamatia locala cronica progreseaza, se dezvolta buzunarele acolo unde gingia se desparte de dinte. Aceste buzunare se adancesc si pot sangera in timpul periajului dentar sau la mestecat. Pe masura ce inflamatia persista, ligamentele periodontale cedeaza si apare distructia osului alveolar local. Dintii se cariaza si cad. Etiologia gingivitei induse de placa dentara este bacteriana, actionind prin initierea unui raspuns imun al gazdei. Acesta determina distrugerea tesutului gingival, care progreseaza la distructia atasamentelor periodontale. Placa se acumuleaza in locurile mici dintre dinti, in buzunarele gingivale si in locurile cunoscute drept capcane ale placii: zone care servesc acumularii si mentinerii placii. Exemplele de capcane ale placii dentare sunt marginile crescute excesiv, dantura partial inlaturata si tartrul care se formeaza pe dinti. Desi aceste acumulari pot fi subtiri, bacteriile din ele produc chimicale precum enzimele degratative si toxine cum este lipopolizaharidul (LPS sau endotoxina) sau acidul lipoteichoic, care promoveaza raspunsul inflamator in tesutul gingival. Aceasta inflamatie poate determina largirea gingiei si formarea secundara de pseudobuzunare Stadiul dezvoltarii: Netratata, gingivita devine parodontita superficiala. Intre gingie si dinte apare un spatiu in care placa bacteriana patrunde si se fixeaza la nivelul radacinii dintelui. Inflamatia cuprinde osul si ligamentele care sustin dintele in os. Caracteristic este senzatia de tensiune la nivelul dintelui insotita de durere moderata. Gingia se retrage, descopera radacina dintelui si dintii devin sensibili la variatii de temperatura. Igiena corecta si un tratament stomatologic adecvat pot preveni avansarea bolii. Stadiul cronict: Stadiul final in care osul si ligamentele sunt distruse. Dintii devin foarte mobili si isi modifica pozitia, afectand fizionomia, mestecatul alimentelor si vorbirea. Gingia este complet distrusa de dinte, aparand pungi parodontale (spatii mari intre os si radacina) care constituie focare de infectie pentru organism. Pungile parodontale se pot supra-infecta aparand abcese parodontale (pungi cu puroi). Bacteriile pot intra in sange si afecta diferite organe vitale: inima (miocardite chirurgicale. Igiena orala este indispensabila peste stabilizarea bolii.infectioase), articulatii. Distructiile pot fi atat de importante, ajungandu-se la pierderea dintilor. Tratamentul acestui stadiu este complex, fiind necesare de cele mai multe ori interventii 82. Rolul celulelor B, al celulelor T, al citokinelor, al IgG, al IgA și al IgM în stadiul de dezvoltare al gingivitei. 1.Imunitatea nespecifica. Organismul raspunde fata de agresiunea bacteriana prin factori de aparare innascuti si adaptativi. Apararea se realizeaza de catre parodontiu prin : bariera naturala reprezentata de integritatea anatomica a epiteliului jonctional - prevenirea difuziei bacteriilor si a metabolitilor acestora in tesuturi. Detasarea, ulcerarea epiteliului modifica permeabilitatea tesutului permitand difuzia produsilor solubili bacterieni si a corpilor acestora. factori umorali prezenti in saliva (lizozim, sistemul LPO, lactoferina, sisteme tampon salivare) si lichidul santului gingival (complement; IgM si IgG, PMN)

factori celulari nespecifici de aparare (PMN, macrofage, celule epiteliale, celule endoteliale, fibroblaste) 2.Imunitate Specifica. In tesuturi, bacteriile sau pordusele acestora sunt fagocitate de macrofage, ce vor prezenta informatia antigenica limfocitelor B si T, declansandu-se un raspuns imun adaptativ (specific) umoral sau celular. Informatia antigenica peluata de LB, determina declansarea raspunsului umoral, limfocitele sub actiunea mitogena a antigenelor se transforma blastic cu formarea de celule plasmocitare, ce vor sintetiza anticorpii si LB de memorie, care vor recunoaste in mod specific antigenele. Odata cu limfocitele specializate de memorie, se produce si o proliferare, prin expansiune clonala, a limfocitelor nespecifice, care nu au valoare de aparare si care vor contribui la amplificarea fenomenelor distructive, simuland si participand la eliberarea de citokine. 3.Rolul Ig A, G, M in gingivite IgA - Ac din clasa IgA sunt in cantitate mica in santul si tesutul gingival, avand rol important in apararea fata de placa supragingivala cu concentratii ceva mai mari in saliva IgG - Ac din lichidul santului gingival si tesutul parodontal apartin in majoritatea lor IgG, cu o putere mare de opsonizare si de fixare a complementului IgM - in proportie mai mica in lichidul santului gingival si tesutul parodontal. Nu au potential opsonigen, dar au capacitate mare de a activa si fixa complementul 83. Leziunile initiale ale gingivitei. Leziunile precoce a gingivitei. Semnele gingivitei cronice. Semnele gingivitei in stadiul avansat. Leziuni initiale:Etiologia gingivitei induse de placa dentara este bacteriana, actionind prin initierea unui raspuns imun al gazdei. Acesta determina distrugerea tesutului gingival, care progreseaza la distructia atasamentelor periodontale. Placa se acumuleaza in locurile mici dintre dinti, in buzunarele gingivale si in locurile cunoscute drept capcane ale placii: zone care servesc acumularii si mentinerii placii. Exemplele de capcane ale placii dentare sunt marginile crescute excesiv, dantura partial inlaturata si tartrul care se formeaza pe dinti. Desi aceste acumulari pot fi subtiri, bacteriile din ele produc chimicale precum enzimele degratative si toxine cum este lipopolizaharidul (LPS sau endotoxina) sau acidul lipoteichoic, care promoveaza raspunsul inflamator in tesutul gingival. Aceasta inflamatie poate determina largirea gingiei si formarea secundara de pseudobuzunare.  Leziunile gingivale fara legatura cu placa:  - boala gingivala cu origine bacteriana specifica  - boala gingivala de origine virala  - boala gingivala de origine fungica  - boala gingivala de origine genetic  - manifestarile gingivale ale conditiilor sistemice  - leziunile traumatice  - reactiile la corpii straini  - nespecificate.  Semne clasice de inflamatie:  - gingie tumefiata, gingii rosiatice  - gingie sensibila sau dureroasa la atingere.  Gingiile sunt stralucitoare si intinse deasupra tesutului conjunctiv subiacent. Acumularea poate emite un miros neplacut. Cand gingia este tumefiata marginea epiteliala a gingiei devine ulcerata si apare sangerarea chiar la periaj usor.  Boala periodontala este asociata ca factor in boala coronariana arterial si atacul cerebral ischemic. In sarcina este asociata cu nasterile pretermen si prognostic nefavorabil. 84. Fazele inflamației acute (faza vasculară).

Este un raspuns inflamator acut exudativ care incepe la 4 - 5 zile de la acumularea placii. Fluidul gingival si migrarea neutrofilelor cresc. Depozitarea de fibrin si distructia colagenului pot fi notate in acest stadiu. La aproximativ o saptamana, tranzitia leziunilor primare este marcata de modificarea la infiltrate predominant limfocitare. Monocitele si plasmocitele sunt prezente. In timp, leziunile devin cronice si sunt caracterizate de prezenta plasmocitelor si a limfocitelor B. Pe masura ce inflamatia locala cronica progreseaza, se dezvolta buzunarele acolo unde gingia se desparte de dinte. Aceste buzunare se adancesc si pot sangera in timpul periajului dentar sau la mestecat. Pe masura ce inflamatia persista, ligamentele periodontale cedeaza si apare distructia osului alveolar local. Dintii se cariaza si cad.  Etiologia gingivitei induse de placa dentara este bacteriana, actionind prin initierea unui raspuns imun al gazdei. Acesta determina distrugerea tesutului gingival, care progreseaza la distructia atasamentelor periodontale. Placa se acumuleaza in locurile mici dintre dinti, in buzunarele gingivale si in locurile cunoscute drept capcane ale placii: zone care servesc acumularii si mentinerii placii. Exemplele de capcane ale placii dentare sunt marginile crescute excesiv, dantura partial inlaturata si tartrul care se formeaza pe dinti. Desi aceste acumulari pot fi subtiri, bacteriile din ele produc chimicale precum enzimele degratative si toxine cum este lipopolizaharidul (LPS sau endotoxina) sau acidul lipoteichoic, care promoveaza raspunsul inflamator in tesutul gingival. Aceasta inflamatie poate determina largirea gingiei si formarea secundara de pseudobuzunare.  85. Gingivita de sarcină. Semne clinice, diagnostic. Tratament. Gingivita de sarcina: apare uneori in timpul sarcinii si imbraca un caracter acut si subacut Simptomatologie: gingia este tumefiata, marita in volum, neteda sau boselata, lucioasa de consistenta moale, decolabila de pe dinte culoare rosu viu, stralucitor, cu aspect zmeuriu, pana la rosu-violaceu. Frecvent gingia este acoperita de depozite fibrinoase sau purulente sangerare produsa la cele mai mici atingeri, durerea apare doar in cazul suprainfectarii pot aparea pungi parodontale adevarate, mobilitatea patologica este de gradul 1 si 2 putand evolua in cazuri grave de suprainfectare, pana la avulsia dintilor Evolutie: - semnele clinice ale gingivitei de sarcina se accentueaza din lunile a II-a si a III-a, devin pronuntate in luna a VIII-a si descresc in luna a IX-a Uneori gingivita de sarcina are aspect tumoral => TUMORA DE SARCINA apare dupa luna a III-a de sarcina sau mai devreme NU are caracter malign Clinic:  forma de hemisfera turtita, ca o ciuperca, formata din marginea gingivala sau cel mai frecvent din papila dentara  baza larga de implantare sesila sau pediculata  suprafata neteda, lucioasa dar poate fi si ulcerata  durereoasa la atingere prin interferenta cu ocluzia si prin suprainfectare Tratament:In gingivita cronica simpla interventia dentistului nu este necesara. Daca semnele de infectie sistemica (febra, septicemie) sau progresia la stomatita gangrenoasa a tesutului moale sau osos sunt prezente, pacientii necesita antibiotic intravenos si posibil teste imagistice ale zonei afectate, dar aceasta complicatie este extrem de rara.  Igiena orala decvata incluzand periajul si clatirea gurii necesita regularitate. Se vor inlatura calculii, placile si dantura deficitara.  In gingivita cronica periajul cu substanta fluoridate va incetini boala si ajuta la rezolutia ei. Majoritatea periilor electrice sunt superioare celor manuale. Curatarea zilnica cu ata dentara va reduce placa si numarul bacteriilor. Studiile recente arata ca periajul urmat de clatirea cu solutie de clorhexidina au un rezultat mai bun decat periajul si ata dentara. Antiinflamatorii nonsteroidieni grabesc rezolutia inflamatiei cand dintii sunt curatati.  La pacientii cu forma ulcerativa a bolii, tratamentul implica administrarea de antibiotic si xilocaina topica pentru ameliorarea durerii. Spalaturile saline ajuta la grabirea vindecarii. 

86. Gingivita indusă de placa bacteriană. Definiție. Diagnostic. Semne clinice. Tratament. Gingivita –inflamatie a gingiei fara lezarea joctiunii dento-gingivale si poate interesa gingia in intregime sau doar partial.Aproximativ 80% din populatie sufera de gingivita cronica. In aparitia ei sunt incriminati factori locali: igiena insuficienta a cavitatii bucale ,prezenta tartrului Diagnosticul se face in baza datelor subiective si obiective. Gingivita indusa de placa bacteriana poate fi acuta si cronica. Tablou clinic: - G.catarala acuta: se intilneste mai frecvent la copii cu boli respiratorii acute,care dupa tratament adecvat dispar fara semen. Acuze- durere,senzatii de usturime in mucoasa gingivala (apare desinestatator sau in timpul alimentatiei), edem gingival,singerari in timpul alimentatiei si a periajului,miros fetid. Obiectiv- virful papilelor sau a marginilor gingivale edematiate,hiperemiate,sangerare la atingere, gingia laxa, usoara mobilitate dentara din cauza edemului sistemului ligamentar superficial,cresterea profunzimii santului gingival. - G.catarala cronica Acuze-pot lipsi,prurit ,discomfort,singerari gingivale,indeosebi la periaj,miros fetid,defect esthetic; Obiectiv-hiperemie gingivala cu nuanta cianotica,edem al papilelor si a marginii gingivale,prezenta depozitelor moi si dure; Tratamentul: 1.Inlaturarea factorilor iritanti locali 2.Instruirea igienizarii corecte a cavitatii bucale 3.Recomandari in alegerea corecta a produselor de igienizare 4.Periajul dentar professional 5.Folosirea sol.clorhexidina 0.06% pentru bai bucale pe perioada instructajului de igienizare corecta (7-10zile), a cite 3 min dupa periaj-dimeata si seara pentru inactivarea placii. 6.irigatii abudente cu solutii antiseptic (stomatidina,heroxal,trahisan) 7.Controlul igienii cavitati bucale de efectuat peste 5,10,20bzile.Daca hyperemia se mentine – preparate antiinflamatorii:5% unguent butadion,3% unguent acid acetil salicylic.Instilatii si aplicatii cu gel Levo-Bior Diagnostic diferetial se face: -gingivitele in bolile singelui - parodontita marginala cronca -gingivita hipertrofica,forma usoara 87. Gingivita cronică. Formele și tabloul clinic. Gingivita cronica- inflamatie cronica a gingiei,determinta de actiunea defavorabila a factorilor locali si generali si care evolueaza fara dereglarea integritatii jonctiunii dento-gingivale. 1.Gingivita cronica (simpla,necomplicata)de cauza microbiana Formele clinice: (dupa localizare si intindere) -papilita,inflamatia papilei interdentare,semn precoce al gingivitei cronice; -gingivita marginala,care afecteaza extremitatea libera a marginii gingivale libere -gingivita difuza cuprinde papilla interdentara ,marginea gingivala libera si gingia fixa -gingivita localizata la unul sau un numar mic de dinti -gingivita generalizata Semnele clinice subiective: - sunt reduse ca intensitate,in general sunt tolerate de majoritateal pacientilor ,care le suporta fara a solicita o consultatie la specialist

Pacientii cu gingivita semnaleaza: senzatii de usturime in mucoasa gingivala,edem gingival,singerari in timpul alimentatiei si a periajului,miros fetid,discrete dureri,suportabile,la periaj si intimpul alimentatiei unor alimente dure,cu gust acru sau fierbinti Semnele clinice obiective: 1.Singerarea gingivala pe seama microulceratiilor de la nivelul epiteliului gingival 2.Culoarea rosie deschisa a gingiei,expresia si a hiperemiei active a vaselor din corion 3.Tumefactie,marire in volum a papilelor gingivale si a marginilor gingivale libere; 4.Modificari ale aspectului suprafetei gingivale Suprafata gingiei isi pierde aspectul de gravura punctate sau de coaja de portocala ,este neteda si lucioasa 5.Consistenta gingiei este variabila;mai redusa,moale,usor depresibila in formele inflamatorii exsudativ si mai ferma,in formele cu tendinte proliferative. 2.Gingivita hiperplazica prin inflamatie microbiana(prin placa bacteriana) - gingia este marita in volum,cu burjoane pediculate sau sessile,de culoare rosieviolacee,suprafata neteda,uneori cu microulceratii singerinde la atingere,consistenta moale sau mai ferma cind lipsesc suprainfectiile. - Hiperplazia gingivala simpla de cauza microbiana se formeaza in anumite zone,parcelare.Aspectul tumefactiei hiperplazice este de umflatura de forma hemisferica usor alungita ,pina la acoperirea unei parti din coroana dintelui. Se deosebesc 2 forme:edematoasa si fibroasa . Acuze: aspect neobisnuit al gingiei,cresterea ei,in forma edematoasa se mai adauga singerarea in timpul periajului sau spontana. Obiectiv:aparitia pungilor false din contul proliferarii gingivale excesive,in forma fibroasa culoarea gingiei nu se schimba ,pe cind in forma edematoasa gingia este cianotica,singereaza la cea mai mica atingere.Se constata intr-o masura oarecare depunderi de tartru,deformarea marginii gingivale libere,papilele gingivale marite care acopera coroana dintilor. 88. Gingivita hipertrofică. (Induse de placa bacteriană, specifice-determinate de factorii etiologici locali și generali). Definiție. Diagnostic. Tabloul clinic. Tratament. Gingivita hiperplazica prin inflamatie microbiana(prin placa bacteriana) - gingia este marita in volum,cu burjoane pediculate sau sessile,de culoare rosieviolacee,suprafata neteda,uneori cu microulceratii singerinde la atingere,consistenta moale sau mai ferma cind lipsesc suprainfectiile.Hiperplazia gingivala simpla de cauza microbiana se formeaza in anumite zone,parcelare.Aspectul tumefactiei hiperplazice este de umflatura de forma hemisferica usor alungita ,pina la acoperirea unei parti din coroana dintelui. Se deosebesc 2 forme:edematoasa si fibroasa . Acuze: aspect neobisnuit al gingiei,cresterea ei,in forma edematoasa se mai adauga singerarea in timpul periajului sau spontana. Obiectiv:aparitia pungilor false din contul proliferarii gingivale excesive,in forma fibroasa culoarea gingiei nu se schimba ,pe cind in forma edematoasa gingia este cianotica,singereaza la cea mai mica atingere.Se constata intr-o masura oarecare depunderi de tartru,deformarea marginii gingivale libere,papilele gingivale marite care acopera coroana dintilor. Gingivita hiperplazica (fibromatoasa) ereditara: Este cunoscuta si sub denumirea de elefantiazis gingival; Semne clinice Hiperplazia afecteaza papilele interdentare, marginea gingivala,libera, si gingia fixa. Suprafata gingiei este de culoare roz si are aspect particular granular de “prundis". Gingia are o consistenta ferma, volumul este mult crescut si poate acoperi aproape in intregime coroanele dintilor care sunt dislocati din pozitia normal.

Gingivita de sarcina Apare in unele cazuri in timpul sarcinii si imbraca un caracter acut sau subacut. Sarcina, prin ea insasi, nu produce gingivita, dar poate influenta, prin modificari hormonale, reactia locala a tesuturilor fata de placa bacteriana, adevarata cauza a gingivitei din cursul sarcinii, apare dupa luna a III-a de sarcina si poate disparea dupa nastere. Semne clinice: Gingia este tumefiata marita de volum, lucioasa,de consistenta moale, culoarea este de la rosu viu, stralucitor pana la rosu-violaceuSangerarea se produce la cele mai mici atingeri. Gingivita din diabet Diabetul in sine nu reprezinta cauza imbolnavirilor gingiei si a parodontiului profund, dar poate favoriza un raspuns modificat de aparare din partea acestor structuri fata de placa bacteriana. in diabet, pacientii pot exala un miros caracteristic de acetona sau de mere. Gingia, in cursul diabetului poate prezenta - hiperplazie gingivala generalizata, de tip polipoidal; - culoare modificata de la rosu deschis la rosu-caramiziu sau rosu-violaceu - frecvente ulceratii; - sangerari usoare la atingere; - consistenta redusa, moale a papilelor; - frecvent, pungi false; Gingivita hiperplazica din leucemii - gingivoragiile precoce, din cauza trombocitopeniei leucemice. -gingia are culoare rosie-violacee, cianotica. - ulceratiile apar frecvent pe gingie, in zona mucoasei jugale din dreptul planului de ocluzie si la nivetul palatului; marginea gingivala Iibera prezinta frecvente zone de ulceratii Numarul de leucocite variaza intre 10.000 si 100.000/mm3. - hiperplazia gingivala este frecventa, are caracter extensiv pana la generalizare, poate imbraca suprafetele dentare pana la marginea incizala sau suprafata ocluzala sau chiar acopera coroana dintelui. GINGIVITE HIPERPLAZICE, CA EFECT SECUNDAR AL UNOR MEDICAMENTE Principalele medicamente implicate in producerea, ca efect secundar, a hiperplaziilor gingivale sunt: - hidantoina; - antagonistii de calciu, in special nifedipin; - ciclosporinele. 89. Gingivita descuamativă.Definiție. Diagnostic.Tabloul clinic. Tratament. Este denumirea frecventa a unor gingivite cu manifestari bucale in diskeratoze au dermatoze: lichen plan, pemfigus vulgar, pemfigoidul benign al mucoaselor, lupus eritematos, eritemul multiform psoriazis sclerodermie. Sunt manifestari gingivale cu zone de atrofie epiteliului, din care keratina este slab reprezentata sau lipseste; datorita aspectului clinic si histopatologic foarte asemanator celui din lichenul plan cu leziuni erozive si ulcerate, sunt descrise gingivite descuamative in aceasta afectiune dermatologica. Gingivitele descuamative apar mai frecvent la femei inainte sau dupa instalarea menopauzei, uneori si pe un teren modificat prin tulburari neurovegetative, nevrotice depresive, anxioase; de asemenea pot aparea dupa histerectomii. Prezenta unei gingivite descuamative poate insoti o maladie buloasa ca: - pemfigusul vulgar; - pemfigoidul mucos benign; De asemenea, gingivite de tip descuamativ se intalnesc in: - intectii cronice: sitilis, tuberculoza; Se descriu gingivite descuamative dupa administrarea de: - aminofenazona, barbiturice, salicilati, saruri de bismut, antimalarice, sulfamide si antibiotice, fenolftaleina (din laxative), ioduri, bromuri, saruri de aur, citostatice.

Leziunea de baza in gingivitele descuamative este vezicula cu dimensiuni mici, in general, pana la 5 mm diametru si bula cu dimensiuni de cativa centimetri. La nivelul mucoasei gingivale si orale, veziculele si bulele se sparg in scurt timp si dau nastere unor leziuni de tip eroziv si ulcerat. Gingivita cronica descuamativa in etiologia acestei gingivite nu este descries o f1ora microbiana specitica. Gingivita cronica descuamativa nu reprezinta o entitate clinica propriu-zisa, ci o manitestare gingivala nespecifica in circumstantele aratate mai sus, de cele mai multe ori inainte si in cursul menopauzei sau al unor boli dermatologice, ca lichenul plan. Tablou clinic: eritem intensiv, detasarea epiteliului cu dezgolirea suprafetei erozive (nu sangereaza dar sunt ft dureroase sensi bile la excitant terminic ci chimici) Grade de evaluare clinica dupa Glicman: 1. usor- pe supraf V a gingiei (papile interdentare) apar eriteme difuze, pe fundal usor edematiat, supraf orala nu e afectata, fara dureri si sangerari 2. mediu- ACUZE: dureri, usturime, prezenta petelor rosii pe gingie - OBIECTIV: pete eritematoase masive, lucioase, netede, edematoase, moi la palpare, dureroase, epiteliu descuamat usor care se detaseaza la palpare 3. grav- ACUZE: dureri, prezenta veziculelor, ulceratii pe gingie, insomnie, alimen. Dificila - OBIECTIV: prurit, zone eritematoase ( sangerande, dureroase), aparitia veziculelor 2-3mm, epitelizare ft lenta TRATAMENT: aplicatii cu preparate cheratoplastice, preparate antiinflamatorii. POATE EVOLUA CU: penfigusul vulgar, lichen rosu pla, penfigoid Simptomatologie -initial, gingia prezinta un eritem difuz nedureros. Ulterior, apar dureri la variatii termice, condimente, inhalarea de aer, senzafii de arsura. Suprafata gingiei este neteda, lucioasa, apoi prezinta mici depresiuni si se descuameaza parcelar in urma periajului, la presiune digitala, la simpla stergere cu o compresa si in cursul masticatiei. - Zonele descuamate sunt de culoare rosu intens, dureroase la atingere au marginile zdrentuite, cu microlambouri detasabile, mobile, in tormele erozive de tip bulos Din cauza dificultatii de realizare a unui periaj corect, gingia este acoperita cu un bogat depozit de placa dentara. Histopatologie - se remarca doua tipuri de leziuni: - de tip lichenoid: • epiteliu cu vacuolizari in stratul, bazal; paracheratoza; • disjunclii intre epiteliu si corion si atrofie epiteliala zonala. - de tip bulos: •disjunctie intre epiteliu-corion cu formarea unor bule subepiteliale; • infiltrat inflamator bogat in corion. 90.Gingivita ulcero-necrotică. Definiție. Diagnostic.Tabloul clinic. Tratament. Apare mai rar in raport cu gingivita catarala cronica,mai frecvent la adolescent si adultii tineri. Aceasta se prezinta ca infectie acuta a gingiilor fara implicarea altor tesuturi ale peridontiului.Aceasta conditie patologica este cunoscuta sub numele de gingivita lui Vincent. Morfologic: - defecte ulceroase la suprafata gingiei - fenomenul de acantoza(tumefierea celulelor stratului Malpighian) - modificari vasculare –plasmoragia,cresterea numarului de capilare cu marirea lumenului - fibrele de collagen sunt distruse ,predomina infiltratie leucotiraea Etiologie: -Aceasta este cauzata de infectii cu diverse bacterii, precum spirochete (Treponema denticola, Treponema vincenti, Treponema macrodentium), bacili fuziformi (Fusobacterium nucleatum), Prevotella intemedia, si Porphyromonas gingivalis. -Cauza principala a gingivitei este igiena orala deficitara. Aceasta permite acumularea placii intre gingie si dinti; gingivita nu apare in zonele fara dinti. Iritatia de la placa bacteriana se adanceste

in crevasa normal dintre dinti si gingie formand un buzunar gingival. Aceste buzunare contin bacterii care pot determina gingivita si carii dentare. Alti factori locali cum este malocluzia, impactarea de alimente, restaurarile dentare defectuase si xerostomia joaca un rol secundar Tabloul clinic: Semnele si simptomele prezente pot include: • durere intensa la atingerea gingiei • dureri spontane ce iradiaza in oasele maxilare • accentuarea durerii la contactul cu alimente fierbinti si prin masticatie • sangerari gingivale la cele mai mici atingeri sau chiar neprovocate • senzatie de gust metalic si alterat • limitarea deschiderii gurii prin trismus • rigiditatea fetei • halena fetida • salivatie crescuta • Papilele gingivale prezinta in varf ulceratii crateriforme, ce pot fi acoperite cu depozite pseudomembranoase de culoare alb-galbuie pana la cenusiu. • In unele zone papilele si marginea gingivala au un aspect crateriform, crenelat. • Portiunile neulcerate de gingie prezinta o culoare rosie. • Leziunile de tip ulcero-necrotic pot aparea in unele cazuri pe mucoasa obrajilor, buzelor si linguala. • adenopatie regionala Subiectiv-dureri intense la atingerea gingiei,dureri spontane irradiate in oasele maxilare,senzatie de gust metallic si alterat,limitarea deschiderii gurii prin trismus,halena fetida pamintie,starea generala alterata. Igiena cav.bucale practice lipseste complet ,intrucit ei nu se mai hranesc normal si evita durerea in asa mod. Gingia este hiperemiata,singereaza usor ,iar la periferie se observa o membrane gri necrotica. Papilele gingivale se necrozeaza uneori in intregime si marginea festonata a gingiei ia un aspect orizontal.In periaoda de intensitate maxima a procesului se observa modificari ale singeluileucocitoza,vsh-marit. Diagnosticul diferential se poate face cu gingivostomatita herpetica, gingivostomatita aftoasa, gingivitele alergice si descuamative, leziunile difterice, sifilisul, tuberculoza, leucemia acuta, agranulocitiza, candidozele acute. Tratament: Boala se trateaza urmand principiile infectiei acute: mai intai se indeparteaza bacteriile si factorii locali, adica se efectueaza o igiena bucala riguroasa, asociata cu apa de gura oxidanta. Tratamentul consta din debridare usoara ultrasonic sau manuala. Avand in vedere ca pacientul poate avea dureri mari, se face o anestezie, apoi se curata suprafetele subgingivale si supragingivale de tesuturile necrozante, cu ajutorul instrumentelor manuale si ultrasonice - detartraj, planare radiculara, chiuretaj subgingival. Aceasta operatiune se practica pentru cateva zile. Pacientul foloseste o periuta de dinti pentru a curata dintii. Se clateste gura la intervale regulate cu apa calduta salina sau de doua ori cu solutie 1,5% peroxid de hidrogen sau 0,12% clorhexidina pentru a ajuta in primele zile de la debridarea initiala. Masurile de sustinere esentiale cuprind ameliorarea igienei dentare, nutritia adecvata, aport de fluide corespunzator, repaus, analgezice la nevoie si evitarea iritatiei locale (fumatul, alimentele calde si condimentate). Ameliorarea marcata apare de obicei intre 24 - 48 de ore, dupa care debridarea poate fi completata. Daca debridarea este intarziata se administreaza antibiotice orale (amoxicilina 500 mg, eritromicina 250 mg, tetraciclina 250 mg la 6 ore) cu ameliorare rapida si posibilitatea continuarii pana la 72 de ore si remiterea simptomatica. Daca papilele sunt pierdute in timpul fazei acute chirurgia este posibil necesara pentru a preveni periodontita secundara. Tratamentul cu antibiotice include penicilina orala si metronizadol sau doar cu clindamicina si este totodata eficient pentru tratarea gingivitei.

Tratamentul formei grave a bolii - noma - se realizeaza cu doze mari de penicilina. In urma acestei afectiuni pacientii raman deseori cu cratere gingivale permanente, care pot constitui atat focare de infectie pentru o reaparitie a bolii, cat si un neajuns estetic. In aceste cazuri se indica interventii chrurgicale parodontale de reconstructie a tesuturilor gingivale. Dupa tratamentul initial este foarte importanta instruirea pacientului cu privire la respectarea igienei orale corecte si la evitarea celorlalti factori de risc: fumat, deficiente nutritionale, stres. 91.Gingivita fibromatoasă. Gingivita fibromatoasă ereditară. Definiție. Diagnostic.Tabloul clinic. Tratament. În gingivita fibromatoasă predomina procesul de proliferare , ce este precedat de regula de proces inflamator cataral sau de degranulare, se intîlnește mai rar ca cea edematoasă. Poate fi cauzată de : -margini debordante ale obturatiei -anomalii dento-maxilare -anomalii dento-dentare Se caracterizează prin ingroșarea gingiei , fara modificarea culorii acesteia. Se observa procese de fibroză a stromei în zonele profunde ale papilei gingivale si infiltratei leucocitară intercelulară cu acumularea de substanță granulară bazofilă Tratament Suprimarea factorului cauzal prin igienizare profesionala(suprimarea medicatiei in unele cazuri) , utilizarea locala a preparatelor antiinflamatoare: Clorhedxidina 0.05% 0.1% , heparina In cazul formelor grave recurgem la tratament chirurgical : gingivectomia, gingivoplastia Gingivita hiperplazică(fibromatoasă) ereditară apare ca o entitate separată sau poate face parte dintr-un sindrom în care apar și alte manifestări clinice angiofibromatoză cutanată, retard mintal, epilepsie, pierderea auzului, retard de creștere și extremități anormale. Cunoscuta ca: - macrogingia congenitala, gingivomatoza, fibrom gingival difuz, hiperplazie gingivala ereditara. Etiologie: necunoscuta, se transmite ereditar, se intalneste in boala Bourneville (boala ereditara cu triada)-angiofibromatoza cutanata, epilepsie, oligofrenie Tablou clinic: -hipeplazia papilelor, marginii gingivale, gingiei fixe -suprafata gingiei roz -particular, granular (de prundis) -consistenta ferma -vol gingiei crescut mult, poate acoperi coroana, ce sunt dislocati din poz normala in “alice impuscata” Gingia se prezintă ca o masă fermă, densă, fibroasă de țesut care acoperă creasta alveolară și suprafața coronară a dinților, cu formarea de pungi false. Culoarea este roz sau roșu aprins atunci când se suprapune o inflamație. 92. Gingivita hipertrofică. Medicamentele ce induc gingivita hipertrofică. Definiție. Diagnostic.Tabloul clinic. Tratament. Gingivita hiperplazica simpla de cauza microbiana (prin placa bacteriana) care actioneaza un timp mai indelungat de circa 2-3 luni. Hiperplazia gingivala se remarca prin cresterea de celule, iar hipertrofia prin edem intracelular. Cauze: -margini debordante ale obturatiei -anomalii dento-maxilare -anomalii dento-dentare -ocluzii traumatice -aparate ortodontice traumatice

-constructii protetice traumatice Semne clinice: Gingia este marita de volum la nivelul papilelor interdentare si a marginii gingivale libere, culoarea este rosie-violacee, suprafata neteda; consistenta moale. Se atesta sangerari la periaj , excitanti mecanici sau chiar spontane Tratament Suprimarea factorului cauzal prin igienizare profesionala(suprimarea medicatiei in unele cazuri) , utilizarea locala a preparatelor antiinflamatoare: Clorhedxidina 0.05% 0.1% , heparina In cazul formelor grave recurgem la tratament chirurgical : gingivectomia, gingivoplastia Gingivite induse de medicamente -gingivita hiperplazica prin hidantoina, fenitoin; -gingivita hiperplazice prin antagonisti de calciu,nifedipin; -gingivita prin utilizarea medicatiei contraceptive; -gingivita hiperplazica prin ciclosporine. 93. Parodontita marginală. Definiție. Clasificare. Caracteristici histopatologice ale parodontitei. Parodontita marginala reprezinta al carei proces inflamator se extinde asupra altor tesuturi ale parodontiului , se caracterizeaza prin distructia progresiva a periodontiului si a septului osos interdentar Clasificare PARODONTITE MARGINALE A.PARODONTITE AGRESIVE 1.Parodontite prepuberatala: -asociata cu boli generale :leucemia, neutropenia; -asociata cu boli si tulburari genetice: -sindromul PAPILLON-LEFEVRE; -sindromul CHEDIAK-HIGASHI; -sindromul DOWN; -sindromul COHEN; -sindromul EHLERS-DANLOS; -sindromul MARFAN; -sindromul CROSS-McKISIXK-BREEN -sindromul deficientei de adeziune leucocitara -bola CROHN; -boala celulor LANGERHANS (sindromul de histiocitoza); -agranulocitoza infantila genetica; -neutropenia familiala ciclica; -hipofosfatazia.

2.Paradontita juvenila: -localizata -generalizata 3.Paradontita marginala agresiva, rapid progresiva.

B.PARODONTITE MARGINALE CRONICE 1.Parodontita marginala cronica superficiala: -cu fenomene hiperplazice; -pe fond de involutie prococe. 2.Parodontita marginala cronica profunda lent progresiva: localizata, extinsa, generalizata. 3.Parodontita marginala profunda ulcero-necrotica; 4.Parodontita distrofica: parodontopatia marginala cronica mixta. Dupa gradul de evolutie - Usoara I distructia tesutului osos pana la 1/3, punga 3.5mm -Medie II distructia tesutului osos pana la ½, punga pana la 5mm -Grava III distructia tesutului osos peste ½, punga peste 5-6mm

În general PM se caracterizează ptin prezenţa a trei semne patognomice: -inflamaţie; -alveoliză; -prezenţa pungilor parodontale. Inflamaţia – este o continuare a celei gingivale şi depinde de stadiul de evoluţie, de morfologia parodonţiului, de grosimea şi calitatea ţestului gingival; Alveoliza – reprezintă distrugerea osului alveolar ca urmare a acţiunii diferitelor enzime bacteriene şi lizozomale, fiind unul din simptomele caracteristice ale bolii parodontale; Punga parodontală – rezultă din aprofundarea patologică a şanţului gingivo-dentar prin migrarea epiteliului de joncţiune în direcţie apicală; Paradontita se caracterizeaza prin urmatoarele semne diagnostice: -afectiunea se manifets cu precadere la persoanele in virsta de peste 30-40 de ani; -prezenta in anamneza a singerarilor gingivale sau parodontale; -inflamatia gingiei cu predominarea procesului inflamator cataral, ulceros sau de proliferare;

-modificari distrucitve ale tesutului osos al radiologic,lipsa unor dereglari in zonele profunde;

septului

interdentar,depistate

pe

cliseul

-cantitati insemnate de depuneri supradentare(tartru, placa microbiana,resturi alimentare etc) -prezenta unei simptomatologii clinice diverse,determinata de manifestarea destructiei inflamatorii a tesutului osos si a periodontiului,cit si tabloul clinico-morfologic al inflamatiei gingivake(mobilitatea dintilor,deplasarea lor,dureri,dereglarea functiilor,etc) -acutizarea paradontitei cronice si in mod special a celei abcedante,insotita de manifestarea unor semne clinice generale:cresterea temperaturii,oboseala,modificari in singele periferic conform tipului de schimbari inflamatorii nespecifice. 94. Parodontita marginală cronică incipientă (ușoară). Semnele clinice și paraclinice. Diagnostic și tratament. In parodontita marginala cronica usoara apar primele manifestari de disjunctie intre gingie si dinte , pacientul prezinta urmatoarele acuze: Sângerare gingivală uşoară pe o perioadă de câţiva ani de zile în timpul periajului şi tăerea alimentelor dure; -

Miros fetid din cavitatea bucală;

-

Discomfort şi senzaţii neplăcute în gingie

-

Depuneri curente de tartru

Semen clinice si paraclinice -

Hiperemie gingivală cu nuanţă cianotică, la o uşoarăatingere sângerează;

-

Prezenţa depozitelor dentare supa- şi subgingivale;

-

Pungi parodontale cu profunzimea de 4 mm. numai în spaţiile interdentare;

R-logic – lezarea lamei corticale interalveolare la 1/3 din înălţime, dilatarea fantei periodontale în zona cervicală; -

Miros fetid;

-

Starea generală nu suferă.

Tratamentul Incepe cu igienizarea profesionala si tratament antiinflamator pentru remisiunea procesului (inlaturarea obturatiilor debordante si aconstructiilor ortopedice sau ortodontice ce servesc ca factor cauzal) Dupa detartrarea supra si subgingivala insotita de terapie antiinflamatoare cu sol Clorhexidina , enzime proteotilice, se recurge la tratament chirurgical cu efectuarea chiuretajului inchis sau deschis cu inlaturarea depozitelor subgingivale , cimentului necrotizat si tesutului de granulatie .

95.Parodontita marginală cronică moderată (medie). Definiție. Semnele clinice și paraclinice. Diagnostic și tratament.

Parodontita este afecțiunea al cărei proces inflamator gingival se extinde asupra altor țesuturi ale parodonțiului. Se caracterizează prin distrucția progresivă a periodonțiului și țesutului osos al septului interdentar. Parodontita cronică de formă medie se caracterizează prin extinderea procesului inflamator asupra unei părți însemnate din gingia alveolară și adîncirea pungii parodontale cu o adîncime de pînă la 5 mm. În asemenea cazuri, parodontita cronică are evoluție activă, pacienții prezintă sîngerări gingivale frecvente în procesul de spălare a dinților, consumul de alimente tari. Apare schimbarea culorii și aspectului gingiei, mobilitatea unor dinți dispersați și posibiliatea schimbării poziției lor în arcada dentară. La examenul clinic obiectiv determinăm : cianoză a papilelor interdentare, modificarea configurației, inflamarea gingiei. Gingia sîngerează la cea mai mică atingere. La palpare se elimină conținut seros, mai rar puroi. Pungile parodontale 4-5 mm. Se constată depuneri dentare atît supra cît și subgingivale. La examenul radiologic ( paraclinic) se constată distrucția țesutului osos pînă la ½ din înălțime septului interdentar, prezența osteoporozei, lărgirea spațiului periodontal în zona festonului gingival. Tratamenul în forma medie de parodontită constituie CHIURETAJUL DESCHIS . Se realizează după asanarea cavității bucale sub anestezie tronculară sau infiltrativă. Intervenția chirurgicală se realizează la nivelul a 3-6 dinți. De regulă după 2-4 zile gingia regenerează, aderă intim la suprafața dintelui și are o culoare sănătoasă. 96. Parodontita marginală cronică avansată (gravă). Definiție. Semnele clinice și paraclinice. Diagnostic și tratament. Parodontita este afecțiunea al cărei proces inflamator gingival se extinde asupra altor țesutur ale parodonțiului. Se caracterizează prin distrucția progresivă a periodonțiului și țesutului osos al septului interdentar. În forma gravă pacienții acuză dureri în procesul de masticație, uneori spontane, schimbarea poziției dinților, apariția spațiului între dinți, supurație periodică. În procesul de manifestare a parodontitei grave masticația devine anevoioasă datorită lipsei unor dinți și migrării altor. Apariția mirosului bucal neplăcut. La examenul clinic obiectiv al cavirății bucale se constată deformarea accentuată a gingiei pe seama proliferării granulațiilor, infiltrației inflamatorii și hiperemiei de stază. Papilele gingivale aderă fragil la suprafața dinților. Se constată depuneri de tartru, placă microbiană, resturi alimentare. Datorită sîngerării accentuate bolnavii nu-și mai spală dinții contribuind la progresarea proceslului. LA sondare se constată pungi de 5-7 mm și mai mult. Dinții au migrari patologice de gradul 2-3.. Se atestă deplasări ale dinților în formă de evantai. La examenul radiologic( paraclinic) se determină distrucție ale țesutului osos de gradul 2-3, focare de osteoporoză, pungi osoase. Tratamenul în parodontite de formă gravă constituie PLASTIA CU LAMBOURI, prin crearea lamboului muco-periostal. Intervența se realizeaă în regiunea a 3-6 dinți. 97.Parodontita agresivă.Definiție. Semnele clinice și paraclinice.

Parodontita agresiva incepe de obicei in copilarie sau la varsta adulta timpurie si afecteaza doar un numar mic de persoane. Tinde sa afecteze familiile si provoaca progresia rapida a pierderilor osoase si a dintilor, daca nu este tratata 1.

Clasificarea parodontitelor agresive

1)

Parodontita prepubertala

a.

Asociata cu boli generale

b.

Asociata cu boli si tulburari genetice

2)

Parodontita juvenila

a.

Localizata

b.

generalizata

3)Parodonita marginala agresiva, rapid progresiva. Boala are origine bacteriana, in producerea sa fiind incriminate microorganisme, precum Actinobacillus actinomycetecomitans, Prevotella, intermedia, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, etc. In cursul episoadelor agresive se produc inflamatii gingivale cu caracter acut sau subacut, tumefactii voluminoase ulcerate, sangerande si suprainfectate, si pungi parodontale cu un bogat continut purulent. Mobilitatea dentara patologica este accentuata si, uneori, se pot produce avulsii ale dintilor. Episoadele agresive cu evolutie rapida pot alterna cu perioade de acalmie de saptamani, luni sau chiar ani, in care semnele de inflamatie gingivala se reduc, dar pungile parodontale persista. 98. Parodontita agresivă, forma localizată, semnele clinice și paraclinice. Parodontita agresivă localizată = Parodontita juvenilă localizată. Definiție = afecţiune parodontală inflamatorie ce se manifestă cu o pierdere rapidă a osului alveolar, localizată clasic la nivelul M1 si incisivilor mandibulari Severitatea leziunilor: –

Uşoare- pierdere de ataşament de 1-2mm

–

Moderate- pierdere de ataşament de 3-4 mm

–

Severe- pierdere de ataşament de peste 5mm

Parodontita agresivă localizată prezintă unele particularităţi -vârsta de apariţie în jurul pubertăţii (10-15 ani) -localizarea specifică la nivelul molarilor primi şi incisivilor, pierderea de ataşament proximal la minimum doi dinţi permanenţi, dintre care un molar prim şi care interesează maximum alţi doi dinţi suplimentari, diferiţi de molarii primi şi incisivi Distrucţia se extinde pe măsura evoluţiei bolii, leziunile apărând bilateral Boala are origine bacteriana, in producerea sa fiind incriminate microorganisme, precum Actinobacillus actinomycetecomitans, Prevotella, intermedia, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, etc. In cursul episoadelor agresive se produc inflamatii gingivale cu caracter acut sau subacut, tumefactii voluminoase ulcerate, sangerande si suprainfectate, si pungi parodontale cu un bogat

continut purulent. Mobilitatea dentara patologica este accentuata si, uneori, se pot produce avulsii ale dintilor. Episoadele agresive cu evolutie rapida pot alterna cu perioade de acalmie de saptamani, luni sau chiar ani, in care semnele de inflamatie gingivala se reduc, dar pungile parodontale persista. 99. Parodontita agresivă, forma localizată. Diagnostic și tratament. •

în mod caracteristic

-absenţa clinică a inflamaţiei - prezenţa pungilor profunde - absenţa relativă a plăcii şi tartrului •

simptome comune INIŢIALE

- obilitatea şi migrarea patologică molari primi şi incisivi-diastema tiparul ocluzal, pulsiunea linguală pot modifica gradul de migrare ULTERIOR - hiperestezie (prin denudarea radiculară) - durere surdă (prin mobilitate, impactare) FORMA LOCALIZATĂ •

liză osoasă rapidă (molari primi, incisivi centrali)

•

DIAGNOSTIC

- de obicei între 10 – 15 ani 1.

cel puţin 2 situs–uri cu pierdere ataşament > 3 mm (molari primi

2.

şi / sau incisivi

•

prin progresia bolii liza osoasă devine bilaterală

•

tipar radiologic de liză osoasă în “arc de cerc”

În general, metodele de tratament pentru parodontitele agresive pot fi similare cu cele utilizate pentru parodontită cronică cu pierdere avansatǎ de suport parodontal. • instrucţiuni de igienă orală, • consolidarea şi evaluarea controlului plăcii bacteriene, • detartrajul şi chiuretajul radicular, planarea radicularǎ pentru a elimina cauzele microbiene, • controlul altor factori locali; • Terapia ocluzală după cum este necesar; • Terapie ortodontică • Chirurgie parodontală, după caz; • Terapie de menţinere parodontală. Recomandarea Co-factorii sistemici de risc pot afecta tratamentul şi rezultatele terapeutice pentru parodontită agresivă. Consultarea cu medicul de familie al pacientului este indicată

• Ar trebui să fie încercată eliminarea, modificarea, sau controlul factorilor de risc. • Instruire şi reevaluarea plăcii bacteriene ar trebui să fie efectuate • Detartrajul supra-şi subgingival şi chiuretaj radicular, surfasajul radicular • Agenţii antimicrobieni sau alte dispozitive pot fi utilizate ca adjunctive • Probe microbiene subgingivale pot fi colectate din site-urile de analizǎ , inclusiv teste de sensibilitate la antibiotice. • Controlul şi eliminarea factorilor locali de iritatie şsi iatrogenici , • Tratamentul traumelor ocluzale, • Extracţia dinţilor nerecuperabili Chirurgia parodontalǎ O varietate de modalităţi de tratamente chirurgicale pot fi adecvate în managementul pacientului. Se recomanda referirea cazului catre servicii specializate de parodontologie . • Chiuretaj subgingival în camp închis sau deschis • Terapie de augmentare gingivalǎ • Terapie rezectivă (gingivală cu sau fără intervenţii chirurgicale osoase, terapie radiculară rezectivă, gingivectomie) • Terapie regenerativă (regenerare tisulară ghidată; tehnici combinate de regenerare). 100. Parodontita agresivă, forma generalizată. Semnele clinice și paraclinice. Parodontita agresivă generalizată prezintă şi ea unele particularităţi ►afectează de obicei pacienţii sub 30 de ani, dar se poate instala şi la vârste mai înaintate, ►răspunsul de anticorpi serici faţă de bacteriile parodontopatogene este slab, ►boala evoluează prin episoade de pierdere de ataşament şi de os marcate, ►pierderea proximală de ataşament este generalizată, afectând minimum trei dinţi permanenţi, alţii decât molarii primi şi incisivii. Se suspectează un diagnostic de parodontită agresivă, dacă pacientul este sub 35 de ani, în bună stare de sănătate şi prezintă distrucţii parodontale extinse Progresia distrucţiei parodontale este dificil de evaluat într-un mod organizat având în vedere multitudinea factorilor care o pot influenţa: eficienţa igienei, accesul la tratament, susceptibilitatea genetică, bolile sistemice. Se consideră că Parodontita agresivă evoluează de 3-4 ori mai rapid decât Parodontita cronică. 101.Parodontita agresivă, forma generalizată. Diagnostic și tratament. •

Diagnostic : distrucţie osoasă rapidă, importantă

•

frecvent asociată anomaliilor genetice

Planul de tratament al pacienţilor cu parodontită agresivă: 1.Faza iniţială:

• Stabilirea diagnosticului. • Explicarea procesului bolii şi factorii declanşatori. Analiza ocluzală şi tratamentul traumelor localizate. • Tratamentul cariilor, tratamentul endodontic, evaluarea ortodontică . • Extragerea dinţilor irecuperabili. • Chiuretaj profund parodontal. • Tratament local şi parenteral cu soluţii de ser fiziologic barbotate cu ozon. • Recapitularea instrucţiunilor de igienă orală. 2. Etapa chirurgicală(daca este indicată). • Chiuretaj gingivalşi subgingival. • Operaţii cu lambou. • Chirurgia osoasă alveolară, regenerare tisulară ghidată. • Chirurgia mucogingivală. • Tratament local cu soluţii ozonate. 3. Etapa de întreţinere. • Evaluarea igienei orale şi a factorului de risc. • Detartraj, periaj. • Ajustarea ocluzală definitivă dacă este cazul. 4. Etapa de reevaluare. • Reevaluarea la pacienţii cu parodontite agresive se efectuaează la 5-6 săptămîni, cu prezentarea la medic la 6 luni, 1 an, pentru evaluarea starii. La tratamentul parodontitelor marginale agresive cu ozonoterapie este indicată: metoda externă şi parenterală. • Metoda externă: clătituri şi irigarea pungilor parodontale cu soluţii ozonate, aplicaţii cu uleiuri ozonate. De 2 ori pe zi pacienţii efectuează clatituri cu soluţie fiziologica ozonată (cu concentraţia de ozon în faza gazoasă de 4000mkg/l, 200 ml soluţie se clateşte un minut ) timp de 10-14 zile. Irigarea pungilor parodontale cu soluţie ozonată de efectuat cîte 8-10 proceduri. • Metoda parenterală (introducerea submucoasă a soluţiei fiziologice izotonică 0,9% ozonată). La a doua zi după etapa chirurgicală se introduce submucos cite 4 ml de soluţie ozonată cu concentraţia de ozon în faza gazoasă de 4000 mkg/l. Rezultate În urma etapelor propuse în tratamentul parodontitelor marginale agresive cu soluţiile ozonate se reduce sîngerarea gingivală la sondare, se reduce mobilitatea dentară, se reduce adîncimea pungilor parodontale, ulterior cu o obţinere a igienizarii satisfăcătoare a cavităţii bucale. Concluzie Pornind de la faptul că etiologia bolii parodontale este de natură microbiană, pe lîngă terapia convenţională prin care se îndepărtează placa şi tartrul supra şi subgingival prin mijloace mecanice, ultrasonice, terapia cu soluţii ozonate este foarte utilă, avînd efecte benefice recunoscute asupra ţesuturilor parodontale afectate de boală, ducînd la eliminarea durerii, a inflamaţieii gingivale şi a sîngerării, reducerea mult mai rapidă a pungilor parodontale, la eliminarea infecţiei, stoparea purulenţei, oprind destrucţia ţesuturilor moi şi a osului şi reducînd mobilitatea patologică a dintelui. Parodontita agresivă afectează o minoritate de pacienţi, dar aceasta este destul de semnificativă deoarece este caracterizată prin distrugerea severă a aparatului de susţinere a dinţilor la un număr de subiecţi relativ tineri. Parodontita agresivă cuprinde un grup de rare, dar adeseori

severe, forme rapid progresive de boală, adesea caracterizate printr-o precocitate a vîrstei de apariţie a manifestărilor clinice dar şi de tendinţa destinctivă a cazurilor familiale. Studierea patologiei parodontale în programul complex de evidenţiere, evaluare şi tratament al pacienţilor cu afectare odonto-parodontală severă. Manifestările parodonitei agresive pot apărea la orice vîrstă, dar după 20 de ani cu un maximum de incidenţă a episoadelor agresive şi de pierdere a unor dinţi în jurul vîrstei de 30-35 de ani. Conform studiilor ( Dumitriu S. ), în parodontita marginală rapid progresivă se evidenţiază factorul microbian, fiind implicaţi: • Aggregatibacter actionmycetencomitans; • Prevotella intermedia; • Porphyromonas gingivalis; • Fusobacterium nucleatum; • Eikenela corrodens; • Campylobacter rectus. Fiind prezenţi în ţesuturile parodontale microorganismele induc o cascadă de reacţii, provoacă tulburări inflamatorii şi degenerative. 102. Hipersensibilitatea dentară. Simptome și tratament. Hiperestezia suprafetelor dentare reprezinta senzatia dureroasa de intensitate redusa, medie sau intensa, care se produce la contactul acestora cu agenti mecanici, termici sau chimici -

Hiperestezia se poate instala dupa:

o

Retractii gingivale prin involutie sau distructie parodontala

o

Detartraj

o

Chiuretaj radicular

o

Interventii chirurgicale (gingivectomie)

-

Hiperestezia devine manifesta in urmatoarele conditii:

o

Contactul cu un instrument metalic, periuta de dd

o

Contactul cu alimente reci sau calde

o

Contactul cu alimente solide sau lichide, acre sau dulci

-

Hiperesteziei i se atribuie mai multe mecanisme de producere:

1)

Stimularea directa a unor terminatii nervoase dentinare

2)

Stimularea prelungirilor odontoblastice din tubii dentinari

3)

Stimularea nervoasa prin eliberarea unor polipeptide in cursul agresiunilor pulpei dentare

4) Stimularea formatiunilor nervoase ale pulpei ca urmare a deplasarii lichidului dentinal prin mecanisme hidrodinamice La examenul clinci obiectiv se observăo denudare a unei porțiuni dentinare. În toate cazurile dentina denudată este netedă, lucitoare, uneori ușor pigmentată.

Actualmente pentru TRATAMENUL hiperesteiei țesuturilor dure se utilizeaă metoda de de terapie remineraliantă : Dinții se izoleaă, se usucă minuțios. De aplică soluție de 10 % gluconat de clciu sau soluție de remodent. La fiecare a 3-a vizită se aplică soluție de 1-2% florură de sodiu. Peroral se administrează gluconat de calciu 00,5g de 3 ori pe zi timp de 1 lună. De regulă peste 5-7 zile apare a ameliorare, iar peste 12-15 proceduri hipersensibilitatea dispare. 103.Schimbarile radiografice în parodontita marginală cronică incipientă (ușoară). Cliseul radiologic scoate in evidenta resorbtia placii compacte de la nivelul septului interdentar,dereglarea structurii clare a virfurilor septului interdentar in urma destructiei tesutului osos.Se constata de asemenea descresterea sau reducerea pina la 1/3 din inaltimea septului interdentar.Lipseste mobilitatea dintilor si deplasarea lor Radiologic, se remarca semnul caracteristic al suferintei osoase din parodontita marginala cronica superficiala: demineralizarea (halistereza) care se prezinta sub forma unei radiotransparente cu localizare diferita: halistereza marginala la nivelul vârfului (Iimbusului) septului alveolar (interdentar sau interradicular), cu aspect difuz sau de triangulație discret crateriformă rezultată din demineralizarea corticalei interne (lamina dura) cu baza spre marginea crestei septale si varful spre apical; halistereza axială in lungul septului alveolar, central axial in mod intrerupt; cu aspect de ,,Șirag de mărgele" sau continuu: aspect de "canal septal" ; in aproape totalitatea septului alveolar și parcelar la nivelul corticalei interne (lamina dura), ceea ce indica un stadiu avansat de suferinta osoasa si iminența resorbției osoase. 104.Schimbarile radiografice în parodontita marginală cronică moderată (medie). Se constată distructia tesutului osos până la 1/2 din septul interdentar, prezenta osteoporozei, lărgirea spatiului periodontal in zona festonului gingival. 105. Schimbarile radiografice în parodontita marginală cronică avansată (gravă). Examenul radiologic arata o resorbtie a osului alveolar cu caracter inegal ca profunzime și dispozitie in diferite zone ale arcadelor dentare; este o resorbție osoasa verticală. Aspecte radiologice particulare: crat erul (defectul) septal interproximal este rezultatul unei resorbtii verticale, care afecteaza corticala interna (lamina dura), marginea crestei osoase septale și osul spongios subiacent; defectul osos rezultat are deschidere crateriformă mai larga spre coronar și orientată spre cementul radicular sub jonctiunea smalț-cement; limita spre spongioasa subiacentă se face printr-o zona de demineralizare cu caracter de radiotransparentă partiala, difuza; craterul (defectul) septal aproximal este rezultatul unei resorbții verticale care afectează corticala internă (lamina dura) pe ambele fete (mezial și distal) ale septului interdentar și osul spongios subiacent sub forma unei piramide cu baza spre coronar și vârful orientat vertical dea lungul septului spre apical, la diferite adâncimi res orbția crenelată, inegala de la un dinte la altul al marginilor (crestelor septale și alveolare) osului alveolar. 106. Parodontită ulcerativă necrotizantă acută. Definiție. Diagnostic și tratament. Diagnostic diferentiat.

Este urmarea unor episoade repetate de gingivostomatită ulcero-necrotică, în urma cărora se produc resorbții osoase cu mobilitate dentară patologică până la avulsia dintilor. Denumită iniţial şi gingivita Plaut – Vincent, este o boală gingivală inflamatorie şi mutilantă; se vorbeşte astăzi de parodontită ulcero-necrotică, deoarece toate ţesuturile sunt distruse în anumite forme de boală. Bacteriile asociate pătrund rapid şi profund în ţesuturi, invazia fiind legată de factorii predispozanţi (Johnson şi Engel, 1986). Boala poate îmbrăca forme diferite de gravitate, de cele mai multe ori apărând ca afecţiune acută. Poate avea forme relativ mai uşoare şi mai persistente – caracter subacut. Boala recurentă este marcată de perioade de remisie şi exacerbare. Ca localizare poate fi limitată, extinsă sau generalizată, cu severitate deosebită la nivelul arcadei, putând fi avansată la dinţii frontali în timp ce premolarii şi molarii au afectare redusă sau deloc. Semne clinice: Boala se caracterizează printr-o triadă simptomatică: q durere q distrucţie necrotică, ulceraţii q halitoză. Durerea este primul simptom clinic, care precede fenomenele manifeste clinic. Distrucţia necrotică a vârfului papilei începe în ţesuturile colului din zona interdentară, şi este urmată de distrugerea întregii papile şi chiar a unor porţiuni din gingia marginală Se presupune că distrucţia gingivală este provocată, fie prin infarctare vasculară, fie prin invazie (infiltrare) microbiană în ţesuturi (Rateitschak). Sunt caracteristice: dispariţia epiteliului şi a unei părţi din conjunctivul subiacent, cu decapitarea gingiei papilare (cu necroză), acoperită de un strat pseudo-membranos, gri–cenuşiu. Dacă nu se intervine la timp, distrucţia tisulară evoluează, putându-se afecta şi porţiunea osoasă a parodonţiului. Ulceraţia poate reprezenta un simptom oral precoce la pacienţii HIV – pozitivi. Sângerări spontane ce sunt asociate cu o halitoză puternică şi mucoasă gingivală edemaţiată Halitoza este un semn caracteristic de boală având un caracter specific: insipidă, dulceagă. În formele avansate apar adenopatii subangulo-mandibulare dureroase, febră, stare generală afectată, asociate cu o pierdere rapidă în greutate. În cursul evoluţiei bolii (câteva zile) pot apare “cratere osoase”, apoi urmează vindecarea, deseori cu sechele (papile decapitate), sau se poate trece spre cronicizare. La examenul clinic adâncimile la sondare sunt de obicei reduse deoarece se pierde gingia proprie prin necroză. Foarte rar apar ulceraţii PARODONTITA ULCERO-NECROTICĂ ŞI ASOCIATĂ HIV Parodontita ulcero-necrotică urmează episoadelor repetate, pe termen lung, de gingivită ulcero-necrotică şi prezintă cratere osoase inter-dentare profunde, de obicei în zone localizate, deşi ea poate fi generalizată. Acest tip de parodontită se găseşte şi la pacienţii cu AIDS, caz în care complicaţiile constau în zone largi de necroză cu expunerea osului şi sechestre, care se extind uneori către vestibular şi oral, ducând la stomatite necrozante.

Pierderea de os asociată cu PUN, la pacienţii HIV pozitivi, poate fi extrem de rapidă, unii autori menţionând cazuri în care s-au pierdut 10 mm de os în trei luni ( Winkler). AIDS favorizează apariţia infecţiilor oportuniste care duc la GUN, gingivită tipică, parodontite rapid progresive şi ulcero-necrotice. Aspecte microbiologice. Murray a arătat că PUN la pacienţii AIDS demonstrează existenţa de fungi oportunişti (Candida albicans) şi o mare prevalenţă de A. actynomicetemcomitans, P. intermedia, P. gingivalis, F. nucleatum şi specii de Campylobacter. 107. Abcesul parodontal.Definiție. Acesta apare de obicei sub forma unei tumefacţii (umflături) rotunde, circumscrisă. Consistenţa abcesului este moale, iar mucoasa este lucioasă, intensă, de culoare roşu intens şi poate prezenta un orificiu prin care se evidenţiază o culoare alb-gălbuie. De cele mai multe ori, dinţii lвngă care apare abcesul parodontal nu prezintă carii sau probleme de vitalitate. Abcesul parodontal sau abcesul marginal se formează la nivelul gingiei, din cauza bacteriilor acumulate in pungile parodontale (formate оn prezenţa bolilor parodontale). 108.Pericoronarita. Definiție. Semnele clinice. Tratament. Pericoronaritele sunt afectiuni inflamatorii acute, subacute sau cronice ale gingiei si partilor moi invecinate unor dinti semiinclusi: cel mai frecvent, molarul de minte mandibular, uneori, si molarul secund mandibular, situat cel mal distal pe arcada. SIMPTOMATOLOGIE : In forma acuta: -dureri la masticatie; -trismus; -hipersalivatie; -halena - formarea unui exsudat purulent sub capusonul mucozal; - adenopatie - stare generala alterata si febrila. TRATAMENTUL PERICORONARITELOR Preventiv: • decapusonarea chirurgicala la nivelul molarului de minte incomplet erupt. Tratament curativ: • spalaturi antiseptice abundente si dese (Ia Inceput, la fiecare una-doua ore); • instilatii de colutorii complexe cu antibiotice; • aplicarea unui dren din mesa iodoformata sub capusonul de mucoasa care se mentine circa 24 ore; • administrarea pe cale generala de antibiotice, In starile febrile si subfebrile, cu trismus si adenopatie. Dupa ameliorarea fenomenelor acute se ia decizia de decapusonare sau, in caz de recidive, complicatii, se practica extractia molarului semiinclus.

109. Debutul, evoluția și simptomele abcesului parodontal.

Este o complicatie a parodontitelor marginale cronice si se formeaza in interiorul pungilor parodontale. Abcesul parodontal marginal se produce prin exacerbarea virulentei germenilor din pungilor parodontale, cand drenajul pe cale naturala este redus sau blocat. Cel mai frecvent, evacuarea exsudatului purulent este impiedicata de edemul marginii gingivale, produs prin impact alimentar, blocuri masive de tartru si placa bacteriana supraadaugata, manevre terapeutice incorecte - masajul gingiei inflamate si incercarea de a goli continutul pungilor prin intepare. Aceasta manopera gresita nu elimina decat partial continutul abcesului, il impinge la periferie si in profunzime, orificiul de punctionare se inchide in scurt timp printr-o fibrozare a peretelui pungii, ceea ce favorizeaza recidiva abcesului. Abcesul parodontal marginal este localizat mai frecvent vestibular, dar poate fl intalnit ii Iingual sau palatinal. Uneori apar microabcese multiple. SIMPTOMATOLOGIE : ·

Subiective:

- jena dureroasa la masticatie, uneori si spontana, localizata, de intensitate medie; - uneori, mai rar, durerile sunt intense, chiar violente si iradiaza in zone invecinate, simuland fenomene de otita, artrita temporo-mandibulara sau sunt localizate, fiind consecinta unor complicatii supraadaugate: pulpita acuta sau parodontita acuta pe cale retrograda. ·

Obiectiv:

- tumefactie circumscrisa, rotunda sau ovalara, cu dimensiuni variabile, de la 1-2 mm in diametru pana la 1,5 cm sau mai mult; - dintii limitanti sunt, in general, fără carie; - mucoasa acoperitoare este intinsa, lucioasa, rosie si poate prezenta in zona de bombare maxima o portiune de culoare alba-galbuie, semn al unei perforari iminente sau chiar un orificiu fistulos; - abcesul parodontal marginal situat intre cei doi incisivi superiori se poate insoti de fenomene de celulita ale buzei superioare si poate simula un edem QUINCKE; - consistenta abcesului situat vestibular si lingual este moale in abcesul marginal parodontal situat palatinal, in primele faze consistenla este mai ferma; 110. Abcesul parodontal. Metodele tratamentului de urgență. Tratamentul de urgenta consta in: • incizie la nivelul bombarii maxime sau usor decliv de aceasta; • Indepartarea exsudatului purulent prin spalare abundenta cu solulii antiseptice; • aplicarea pentru 24 ore a unei lame de dren in abcesele mari, voluminoase sau localizate palatinal. Tratament medicamentos, analgezic,antiiflamator, antibiotic.

111. Abscesul endoparodontal. Definiție. Semne si simptome.

Abces endo-parodontal. Acesta este prezent in situatia cand un abces periapical se extinde unindu-se cu un abces parodontal si, de obice implica pierderea dintelui. Simptome: Subiectiv: jena dureroasa la masticatie, uneori si spontana, de intensitate medie, mai rara dureri violente si iradiaza in zone invecinate, simulind fenomene de otita, artrita temporo-mandibulara sau sunt localizate, fiind consecinta unor complicatii supraadaugate (pulpita acuta) Obiectiv: tumefactie circumscrisa, rotunda sau ovalara, cu dimensiuni variabile, dinti limitanti sunt, in general, afectati de carie, mucoasa acoperitoare este intinsa, lucioasa, rosie si poate prezenta in zona de bombare maxima o portiune de culoare alba-galbui, semn al unei perforari imitente sau chiar un orificiu fistulos, consistent abscesului situate vestibular si lingual este moale, depresabila. 112. Tratamentul abcesului endoparodontal. Tratamentul abcesului endoparodontal inlaturarea cauzei (bacteriile) care a produs infectia, drenajul acesteia si eventual antibioterapie. Unele abcese dentare se pot vindeca in urma tratamentului endodotic. Devitalizarea dintilor parodontotici pentru a intrerupe lantul patogenic Indus de modificarile pulpare inflamatorii si degenerative, generatoare de reflexe neurovasculare cu influenta asupra evolutiei parodontopatiilor marginale. Devitalizarea este urmata de reducerea inflamatiei parodontale si scaderea mobilitatii patologice. Dupa aceasta este bine ca dintele sa fie reexaminat la interval de 1 an pentru a urmari vindecarea tesuturilor dentare. Daca tratamentul endodontic nu este suficient, in unele situatii se poate interveni chirurgical si se poate realiza chiuretajul chirurgical al leziunii. O astfel de interventie chirurgicala se numeste rezectie apicala. 113. Chist parodontal apical. Definiție. Localizare. De obicei, chistul reprezinta o reactie a organismului la actiunea unor factori externi, cum ar fi o infectie microbiana sau un corp strain. Chisturile sunt afectiuni cronice care se dezvolta lent de-a lungul mai multor luni sau chiar ani de zile fara a prezenta simptome semnificative. Cel mai frecvent, chisturile dentare se formeaza la varful sau in jurul radacinilor unor dinti cu infectii vechi; aceste colectii sunt cunoscute si sub numele de chisturi periapicale. O alta categorie de chisturi dentare sunt cele care se formeaza in jurul unor dinti inclusi. Chistul periapical se dezvolta atunci cand bacteriile prezente in interiorul unui dinte infectat elibereaza diverse toxine in tesuturile din jurul acestuia, conducand la aparitia unor inflamatii cronice. De cele mai multe ori, chistul evolueaza fara dureri, astfel incat pacientii nu sunt constienti de prezenta acestuia pana la descoperirea intamplatoare in timpul unui examen radiologic de rutina. 114. Planul de tratament al parodontitei marginale cronice (etape). 1. Tratamentul complicatiilor acute ale parodontopatiilor marginale cronice 2. Igienizarea efectuata de medic pentru indepartarea factorilor naturali cu incarcatura microbiana: debridarea gingivala prin indepartarea placii bacteriene, a biofilmului oral si a produsilor acesora, detartraj supragingival, subgingival, suprimarea unor procese inflamatorii intretinute de resturi radiculare sau dinti nerecuperabili prin tratament conservator sau chirurgical 3. Instruirea pacientilor pentru insusirea unui sistem de igienizare principal prin periaj si secundar prin folosirea unor mijloace ajutatoare 4. Depistarea si indepartarea factorilor iatrogenic 5. Tratementul medicamentos antimicrobian al gingivitei si parodontitei marginale cronice superficial 6. Reducerea exsudatului inflamator din pungile parodontale, prin tratament antimicrobian prechirurgical 7. Suprimarea chirurgicala a focarelor inflamatorii, altele decit pungile parodontale sau hiperplaziile gingivale 8. Suprimarea chirurgicala propriu-zisa a pungilor parodontale si hiperplaziile gingivale 9. Restaurarea morfologiei dentare afectate prin carii 10. Slefuiri ocluzale

11. Restaurare protetica 12. Tratamente ortodontice 13. Imobilizarea dintilor parodontici 14. Tratament de bioreactivare 15. Mentinerea, prin masuri profilactice si procedure curative suplimentare, a rezultatelor obtinute prin tratament Aceasta etapizare nu are carcater universal,rigid si trebuie aplicata individual fiecarui bolnav parodontopat. 115.Etapa inițială în tratamentul parodontitei marginale cronice (componente – tratament odontal, parodontal, chirurgical, ortopedic, general). Faza initiala prin: tratamentul complicatiilor acute, igienizarea efectuata de medic, desfiintarea microulceratiilor din pungile parodontale false, instruirea pacientilor privind igiena bucala 1. Tratamentul complicatiilor acute ale parodontopatiilor marginale cronice 2. Igienizarea efectuata de medic pentru indepartarea factorilor naturali cu incarcatura microbiana: debridarea gingivala prin indepartarea placii bacteriene, a biofilmului oral si a produsilor acesora, detartraj supragingival, subgingival, suprimarea unor procese inflamatorii intretinute de resturi radiculare sau dinti nerecuperabili prin tratament conservator sau chirurgical 3. Instruirea pacientilor pentru insusirea unui sistem de igienizare principal prin periaj si secundar prin folosirea unor mijloace ajutatoare 4. Depistarea si indepartarea factorilor iatrogenic terapia medicamentoasă ▫ sistemică topică ⬄ sisteme de eliberare controlată 116.Etapa corectivă în tratamentul parodontitei marginale cronice (chirurgical, ortopedic). Faza secundara: tratament de corectare morfofunctionala prin procedure chirurgicale, de reechilibrare dento-ocluzale prin slefuiri ocluzale, restaurari odontale si protetice, tratament ortodontic. Aceasta faza de tratament trebuie urmata de monitorizarea rezultatelor printr-o reevaluare a statusului parodontal la 1-3 luni de la tratamentul initial. 1. terapie endodontică – sindromul endo-parodontal 2. restaurări definitive odontale 3. reevaluarea si re- echilibrarea ocluziei 4. terapie ortodontica – etapa de mentinere 5. chirurgie muco-gingivală si osoasa 6. protezarea fixa şi/sau amovibile Tratament chirugical: 1. tratamentul pungilor parodontale ▫ gingivectomie & gingivoplastie ▫ intervenţii cu lambou 2. tratamentul leziunilor osoase ▫ substracţie ▫ adiţie ▫ regenerare ghidată ▫ tehnici combinate 3. chirurgie muco-gingivală Tratament orthopedic: ASPECTE GENERALE 1. reducerea selectivă ireversibilă şi permanentă a zonelor ocluzale cu modificarea schemei ocluzale OBIECTIVE 1. eliminarea interferenţelor din funcţie şi parafuncţie 2. eliminarea contactelor premature

3. 4. 5.

obţinerea contactelor stabile cuspid – fosetă obţinerea stopurilor ocluzale multiple şi uniform distribuite obţinerea stimulării funcţionale necesare prezervării sănătăţii parodontale

117. Tratamentul de menținere (local și general). Faza tertiara- se efectueaza prin procedure individualizate, nu are character universal, in vederea prevenirii reinfectarii, a instalarii unor noi tulburari morfologice si disfunctii si implicit a recidivelor. Masuri profilactice si procedure curative suplimentare, Parodontitele, necesita urmarirea si mentinerea , mult timp dupa terminarea tratamentului, in vederea stabilirii rezultatelor si profilactia recidivelor.terapia de mentinere, dupa tratamentul activ al bolii parodontale, nu include numai masuri de igiena, ci si control si reevanuare pe  o lunga perioada de timp. Tratamentul de mentinere consta in: 1. pas trarea suportului parodontal osos alveolar(mentinerea inaltimii osului alveolar), 2. me ntinerea unui nivel stabil al atasamentului clinic, 3. con trolul inflamatiei – fara o terapie eficienta de mentinere, placa dentara se va acumula din nou, iar inflamatia va reaparea la nivelul parodontiului, 4. ree valuarea si perfectionarea masurilor de igiena bucala, 5. me ntinerea unui mediu bucal sanatos, functional, 6. ree valuarea antecedentelor generale (la un medic generalist) in timpul contrulului de mentinere se efectueaza: exa minarea cavitatii bucale, eva luarea controlului placii bacteriene, eva luarea radiografica, detartraj, net ezire radiculara si periaj, apli catii topice cu fluor. Mentinerea se face atit de medic cit si de pacient, interval optim intre controale (3-4luni), evaluarea raspunsului tisularin perioada de mentinere, reinterventie terapeutica la necessitate. 118. Tratamentul local al bolii parodontale. Definiție. Metode. In cadrul tratamentului local exista directi principale de tratament: tratamentul complicatiilor acute, tratamentul chirurgical, tratamentul de echilibrare ocluzala, tratamentul de reabilitare structurala si functionala prin bioreactivare a parodontiului marginal, tratamentul complicatiilor. tratamentului bolii parodontale consta in eliminarea in totalitate a placii bacteriene care reprezinta factorul determinant al bolii parodontale precum si instruirea pacientului in realizarea unei igiene orale excelente la domiciliu Tratamentul bolii parodontale este individualizat in functie de forma evolutiva a bolii. In prima etapa a tratamentului se imbunatateste igiena bucala si se indeparteaza toti factorii favorizanti ( fumatul, obturatii debordante, lucrari protetice prost adaptate, obiceiuri vicioase). Imbunatatirea igienei dentare trebuie sa cuprinda un detartraj supra/subgingival, periaj profesional, tratament antiseptic/antibiotic local, precum si o tehnica individualizata de spalat pe dinti. In cazul in care boala este prinsa in forma ei de acutizare (abces parodontal) se poate recomanda si un tratament antibiotic sistemic asociat tratamentului local.

In formele avansate de boala parodontala ca tratament se realizeaza chiuretajul subgingival in camp deschis cu/fara aditie de os sintetic, interventia purtand numele de operatie cu lambou. Aceasta interventie avand rolul de a incetini evolutia bolii si a o ameliora. 119. Soluții antiseptice și antimicrobiene utilizate în tratamentul bolii parodontale. Calitatile unui medicament antimicrobian ideal: • actiune antimicrobiana selectiva, capacitatea de a distruge microbii sau a inhiba dezvoltarea microbiana fara fenomene toxice asupra organismului gazda; • difuziune buna in focarul de infectie; • spectru antimicrobian larg; • persistenta in timp sub forma activa in lichidele circulante ale organismului (dupa administrarea pe cale general'a) si in focarul de infectie; • absenta reactiilor de sensibilizare locale si generale; • sa nu dezvolte rezistenta microbiana; • pret de cost scazut, accesibilitate in procurare si modalitate usoara de administrare. Substantele cu actiune antimicrobiana pot fi: Antiseptice: substante chimice cu actiune bacteriostatica sau bactericida asupra microbilor cantonali pe tegumente si mucoase,care in doza activa sunt netoxice fata de tesuturi. Dezinfectanti: substante chimice cu actiune predominant bactericida, utilizate pe suprafelele neanimate (instrumente, manusi chirurgicale, suprafete ale aparaturii medicale si stomatologice), care in doze active sunt iritante si toxice pentru tesuturi in functie de concentratie, un antiseptic se poate comporta si ca un dezinfectant. Substantele antimicrobiene cu actiune selectiva sunt grupate in chimioterapice propriu-zise, care sunt substante de sinteza chimica si in antibiotice, substante obtinute prin purificarea unor produsi de metabolism al unor ciuperci sau bacterii . 1. Antiseptice Antiseptice care denatureaza proteinele microbiene in aceasta categorie intra substantele acide, bazice si alcoolii. 1. Acidul citric In solutie apoasa cu un pH de la 0,5 la 2,5 a fost utilizat pentru conditionarea chimica a suprafelei radiculare In tratamentul chirurgical al parodontitelor marginale cronice, in scopul unei bune regenerari conjunctive Si a reacolarii gingivale.in acelasi scop s-au utilizat acidul fosforic Si .EDTA (acid etilen diaminotetraacetic).Rolul acidului citric consta totusi in decontaminarea bacteriana a suprafelelor radiculare. 2. Acidul cromic este utilizat In aplicatii scurte, cinci-sase secunde, urmate de spalaturi cu ser fiziologic, apa distilata sau curenta In: - pungi parodontale cu exsudat purulent pentru sistarea secretiei: - fistule apico-gingivale; - ulceralii gingivale de cauza microbiana. 3. Acidul maleic, asociat cu triclosan Si metoxietilen In pastele de dinti, mareste capacitatea antibacteriana a acestora. 4.Acidul salicilic are proprietali keratolitice Si keratoplastice. inconcentralie de 1%. asociat unui extract vegetal astringent, este indicat In tratamentul medicamentos al gingivitelor Si parodontitelor marginale cronice (produsul Pyralvex).. Baze Bicarbonat de sodiu, in solutie, apoasa 20%. este un adjuvant al tratamentului antimicrobian de urgenta In gingivostomatita ulceronecrotica,In tratamentul gingivostomatite'lor micotice Si al stomatitei sub placa protetica. Eficienta antimicrobiana creste prin asocierea bicarbonatului de sodiu sau de potasiu cu apa oxigenata, IncorporateIn dentifrice (metoda KEYES).

Alcoolii Alcoolul etilic 70% este folosit pentru badijonarea mucoasei gingivale si bucale Inaintea infiltratiilor anestezice, de biostimulare si ca vehicul pentru produse cu acliune antimicrobiana si antiinflamatoare. Antiseptice care blocheaza enzimele microbiene Substante oxidante 1.Peroxidul de hidrogen 3% sub forma de apa oxigenata este un bun antiseptic pentru mucoasa gingivala. bucala si faringiana, activ asupra Streptococcus pyogenes, spirochete, bacteria anaerobe. Apa oxigenata se utilizeaza ca atare sau diluata 1/4 pentru spalaturi cu actiune antiseptica. hemostatica si de Indepartare a detritusurilor organice in: . - gingivite acute sau subacute; - pungi parodontale penlru Indepartarea exsudatului inflamator; - abcese parodontale marginale incizate; - gingivostomatita ulcero-necrotica; - plagi traumatice infectate ale partilor moi din cavitatea bucala; - plagi chirurgicale parodontale Inaintea suturii sau protejarii prin cimenturi chirurgicale; - plagi chirurgicale protejate pentru indepartarea depozitelor de fibrina si a detritusurilor organice. 2.Solutia de perhidrol (peroxid de hidrogen 30%). Are actiune antimicrobiana. in special asupra germenilor anaerobi, exercita un efect cauterizant bine suportat de gingia hiperplaziata. in special in hiperplaziile dEș sarcina. in cursul tratamentului conservator de temporizare a exciziei gingivale. Poate fi utilizat pentru albirea dintilor tinand cont insa și de efectele secundare ale actiunii chi mice asupra structurilor dentare. 3.Permanganatul de potasiu (solutie 1/5.000-1/10.000). este utilizat sub forma de spalaturi in: - gingivite acule și subacute; - gingivostomatita ulcero-necrotica; - prin curatire In cursul tratamentelor stomatologice uzuale sau dupa intervenlii chirurgicale. Compusi halogenati: 1.Cloramina B (natriubenzensulfoncloramida) se utilizeaza sub forma de spalaturi in: - gingivite acute și subacute; - pungi parodontale cu exsudat purulen ; - abcese parodontale marginale dupa incizie; - gingivostomatita ulcero-necrotica; - stomatite și gingivostomatite acute și subacute. 2.lodul . Actiunea antimicrobiana se exercita in urma irigatiilor subgingivale, in pungi parodontale, o data pe zi, timp de 14 zile, cupovidon-iodin 1% (produsul Betadine). 3.Combinatii ale metalelor Clorura de zinc, solutie offic. 30%, a fost unul din antisepticele folosile in mod curent in tratamentul formelor inflamatorii de imbolnavire a parodontiului marginal. Clorura de zinc se prezinta initial sub forma de cristale care se dizolva in apa distilala. In afara solutiei oficinale de 30% se pot prepara solulii mai slabe, cel mai frecvent de 5-10% și 20%. in tratamentul prin meșaj al șantului gingival. Protargol, solutie 1% proteinat de argint contine circa 8% argint, care exercita o actiune oligodinamica cu efect bacteriostatic; este neiritant, foarte bine tolerat de mucoasa bucala.Se utilizeaza in:

- gingivite acute si subacute; - gingivite si parodontite marginale cronice dupa detartraj; Rivanol, solutie 1/5.000, este un bun antiseptic in gingivostomatita ulcero-necrotica. Se utilizeaza sub forma de spalaturi bucale largi. Antiseptice care distrug membrana celulei microbiene Derivatii fenolici sunt agenti tensioactivi sau surfactanti. Fenolul 2% solutie apoasa poate fi folosit in chimioterapia antimicrobiana a cementului radicular. Din acest grup face parte clorhexidina 120. Remedii medicamentoase utlizate în tratamentul bolii parodontale. I.Antibioticele. Antibioticele sunt substanle produse de microorganisme sausintetizate dupa modelul structural al unor compusi naturali. Chimioterapicele sunt imaginate de om si obtinute in laboratorprin sinteza. Antibioticele actioneaza asupra microorganismelor prin: - Inhibarea sintezei peretelui celular: • Penicilina, Ampicilina, Amoxicilina. Bacitracina, Cefalosporine. - Inhibarea permeabilitalii membranei citoplasmatice: • Nistatina, Polimixina; - Inhibarea sintezei proteice: • Tetraciclina, Doxiciclina, Streptomicina, Kanamicina, Neomicina, Gentamicina, Eritromicina, Oleandomicina, Spiramicina, Lincomicina, Clindamicina, Cloramfenicol. - Inhibarea sintezei aciziJor nucleici: • Fluorochinolone: Ciprofloxacina, Norfloxacina, Ofloxacina. 1.Tetraciclina-actiune antimicrobiana,antiiflamatorie,activitate atioxidanta si antiproteolitica,actiune reparatorie si regenerative,de conditionare a suprafetei radiculare si inhiba resorbtia osului alveolar. Eficienta unui antibiotic in boala parodontal depi nde de indeplinirea a doua conditii esentiale: - antibioticul trebuie sa actioneze preferential asupra structurilor moi si dure osoase ale parodontiului marginal; - antibiotieul trebuie sa realizeze la nivelul acestor structure o concentratie efieienta terapeutic. 2.Penicilina-este activa asupra streptococilor B-hemolitici, actinomicetelor, spirochetelor; majoritatea streptococilor sunt rezistenti. 3.Ampicilina este un antibiotic obtinut prin semisinteza, similar cu penicilina, dar cu un spectru antibacterian mai larg.Ampicilina este indicata In infectii severe, in gingivostomatita ulcero-necrotica, abcese parodontale marginale cu alterarea starii generale, febra accentuata (peste 38°-38,5°C).Doza zilnica de ampicilina este de 1,5-4 g, in mod obisnuit doua capsule de 0,250 g sau 0 capsula de 0,500 g la 6 ore sau cate 1 g solutie injectabila la 12 ore; in infectii grave, doze mai mari, pana la 6g/zi, administrate fractionat sub forma injectabila, la interval de 4-6 ore. 4.Amoxicilina este o beta-Iactarnina, un derivat de ampicilina cu spectru de actiune similar. Eficienta amoxicilinei este deosebita in tratamentul infectiilor parodontiului marginal cu Aggregatibacter actinomycetemcomitans. 5.Augmentin se utilizeaza in tratamentul parodontitelor marginale cronice profunde, progresive, refractare la alte tratamente antimicrobiene. 6.Clindamicina este un antibiotic al carui spectru antibacterian cuprinde majoritatea bacteriilor gram-pozitive, inclusiv multe tulpini de stafilococ auriu si majoritatea germenilor anaerobi patogeni.Se administreaza In bolile parodontiului marginal refractare la tratament, numai la adulti" nu si la copii, nu In parodontita juvenila.

7. Metronidazolul este un chimioterapic de sinteza, derivat din nitroimidazol. Este activ (bactericid) fata de bacteriile anaerobe In special Porphyromonas gingivalis și Prevotella intermedia. Utilizarea metronidazolului reduce semnificativ populalia de bacterii patogene ca: Eubacterium și spirochete, dar eficienla este mai redusa asupra speciilor de Capnocytophaga. Metronidazolul Inregistreaza niveluri crescute In lichidul șantului gingival și In tesutul gingival la scurt timp dupa administrarea pe cale generala ceea ce il face a fi folosit in multe cazuri de parodontite agresive, in special, dar și marginale cronice. Metronidazolul se administreazel sub forma de: - comprimate 0,250 9 - unguent 3% - gel 3% - gel 25% II Antimicoticele(antifungicele) 1.Nistatin: Indicatii: - stomatila micotica a nou-nasculilor; - stomalita micolica si candidoza esofagiana la sugari, copii si adul i; - stomatita sub placa protetica de cauza micotica; - profilaxia candidozei bucale la nou-nasculi. 2.Miconazol 3.Fluconazol III. Glucocorticoizii au actiune antiinflamatoare și antialergica. Principalul glucocorticoid este hidrocortizonul sau cortizolul Hidrocortizonul si glucocorticoizii, In general, reduc inflamatia de cauze variate: agresiune fizica, chimica sau biologica (infectii, reactii alergice). In tesuturile intlamate, inhib macrofagele, migrarea polimorfonuclearelor,fagocitoza, reduc permeabilitatea capilarelor și vasodilatatia,scad sinteza prostaglandinelor. In faze tardive ale inflamatiei, exercita a actiune de inhibare a sintezei proteice, fibroblastilor, osteoblaștilor, limfocitelor. a diverselor celule de origine mezenchimatoasa, a depunerii de colagen silimiteaza proliferarea capilara. Efectele clinice ale acestei actiunl sunt: reducerea Inflamatiei,hiperemiei, exsudatului inflamator, dar si scaderea proceselor reparatorii ale tesuturilor lezate prin reducerea proliferarii celulare si a cicatrizarii. Principalii glucocorticoizi folositi Tn practica stomatologica sunt: - Hidrocortizon acetat: solutie injectabila sau aplicatii locale(unguente), in concentratii utile cuprinse intre 0,25% si 1%; - Prednison: administrat pe cale orala - Prednisolon: este eficace in aplicalii locale 0,25%-0,5%; - Dexametazona sodiu fosfat; produsele sunt hidrosolubile si se administreaza sub forma de solutie sau unguente 6,05-0,1 %. IV Antihistaminice Romergan, sol. orala 0,1%, maleat de dimetinden (Fenistil), in colutorii cu antibiotice si corticosteroizi pentru actiune antialergica si anestezica de suprafata V. Antivirotice - amantadina: produsele Viregyt, Amantadine; - vidarabina: produsul Vidarabine cu actiune asupra virusuluiherpes simplex; - aciclovirul: produsele Acyclovir, Zovirax au acliune asupra virusilor herpes simplex si varicelozosterian. VI Produsi naturali Propolisul - produs natural de secretie aI albinelor, are o compozitie complexa: flavone, enzime, uleiuri volatile, esteri ai acizilor aromatici etc. Propolisul exercita. urmatoarele efecte:

- antibacterian; - antimicotic; - antiinflamator; - vasoconstrictor; Proparodont este un produs original romanesc care contine:propolis, extract de musetel, salvie si cimbru, intr-un vehicul nealcoolic, pe baza de polietilenglicol si hidroxid de' aluminiu, Eficienta antimicrobiana si antiinflamatoare este dublata de actiunea blanda,neiritata. fala de mucoasa gingivala. 121. Chirurgia parodontală. Kit chirurgical minim pentru intervenții chirurgicale parodontale. Chirurgia parodontala – indepartarea tesuturilor degradate,a structurilor patologice si recuperarea functional a dintilor parodontotici. Instrumentar si materiale Instrumentarul specific folosit In chirurgia parodontala este alcatuit din: 1. Instrumentar de consultalie și explorare: - sonde parodontate și exploratorii. pensa CRANE-KAPLAN pentru masurarea și marcarea adancimii pungilor parodontale (in gingivectomii). Este o pensa cu un brat drept și unul angulat, ascutit;bratul drept se introduce in punga parodontala. iar cel cu varf produce. din exterior, prin apropierea celor doua brale, puncte hemoragice. 2. Instrumentar de pregatire a campulul operator și de anestezie. 3. Instrumentar de incizie și sectionare: - bisturie cu lama de unica folosinta. cea mai utilizata fiind numarul 15, dar și 11, 12 b arcuata, folosita pentru incizia vertical secundara de tip RAMFJORD (operatia WIDMAN modificata); - bisturie de gingivectomie tip GOLDMAN·FOX pentru incizii vestibulare și aproximale: au partea activa de forma trlunghiular alungita. angulata fala de maner; - bisturiu ORBAN angulat, pentru diferite incizii in plan orizontal; - instrumentul KIRKLAND numarul15 sau 16 are partea activa de forma unei lame triunghiulare. Cu o margine convexa ascutita și un varf mai lung decat celatalt. Instrumentul este folosit pentru incizia iniliala marginala și aproximala, ca și pentru indepartarea gingiei incizate. 4. Iinstrumentar de decolare a lambourilor si evidentiere a osului alveolar: - decolatoare mucozale și periostale. 5. Instrumentar pentru indepartarea tesutului de granulalie. chiuretaj radicular și pentru modelarea osului alveolar: - instrumente de detartraj subgingival; - chiurete chirurgicale cu margini ascutite, rotunde sau ovale, de tip cupa sau inelare; - chiurete GRACEY (In conditiile decolarii unui lambou, ele pot acliona cel mai eficient și direct controlat asupra osului alveolar); - razușe sau pile subgingivale; ~ pense ciupitoare de os; - daltite (de os); - freze, preferabil de os LINDEMAN; 6. Instrumentar de sutura: - ace, de preferinta atraumatice; - pense mentinatoare de ac. 7. Instrumentar ajutator: - spatule; - departatoare; - pense; - discuri. freze; - seringil de spalatura; 8. Materiale: - comprese de tifon;

- rulouri de vata; - bulete de vata; - anestezice; - lichide antiseptice de spalatura, ser fiziologic; - fire de sutura; - cimenturi chirurgicale.

122. Obiectivele chirurgiei parodontale. 1. desfiinţarea pungilor parodontale şi a conţinutului patologic al acestora; 2. îndepărtarea gingiei hiperplazice care nu poate fi redusă prin mijloace conservatoare; 3. modelarea ţesuturilor moi gingivo-periostale prin proceduri de plastie şi a celor dure: osul alveolar cu restaurarea adiţională. 1. acces pentru debridare radiculară când metodele convenţionale nu sunt eficiente 2. restabilirea conturului gingival favorabil 3. facilitarea igienei orale 4. alungirea coroanei clinice pentru facilitarea suportului odontal necesar restaurărilor protetice adecvate 5. recâştigarea prin proceduri regenerative specifice a parodonţiului distrus 123. Indicații privind tratamentul chirurgical al parodontitei marginale cronice.. 1. pungi false nereductibile prin tratament antimicrobian; 2. pungi parodontale adevarate; 3. hiperplazii gingivale (cu sau fara pungi false sau adevarate); 4. defecte mucogingivale. 1. eşecul terapiei nechirurgicale – succesul tratamentului convenţional este evaluat după detartraj şi surfasaj şi înaintea administrării agenţilor antimicrobieni care tind să reducă inflamaţia şi să mascheze situs–urile unde terapia convenţională nu a dus la rezoluţia bolii 2. reducerea / eliminarea per se a pungii nu este necesară în situs–urile care răspund la terapia convenţională şi rămân stabile pe durata etapei de evaluare pungile mici reprezintă un obiectiv adecvat pentru a facilita terapia de menţinere şi de a reduce incidenţa recurenţei 124. Contraindicații locale și generale ale tratamentului chirurgical al parodontitei marginale cronice generalizate. Principala contraindicalie locala a tratamentului chirurgical parodontal este legata de starea igienei bucale.Aceasta, uneori, nu este efectuata corespunzator de catre pacient, in pofida ,instructiunilor date de medic sau de igienistul dentar. In astlel de situatii, interventia chi.rurgicala este urmata de recidive ale inflamatiei gingivale și de eșecul operator.Unele suferinte acute, ca gingivostomatita ulcero necrotica, nu permit efectuarea interventiei chirurgicale de suprimare a continutului pungilor sau a hiperplaziilor gingivale decat dupa 0 perioada de tratament medicamentos antimicrobian. Contraindicaliile generale Bolile generale care contraindica In mod absolut interventia chirurgicala sunt: 1) leucemiile acute; 2) infarctul de miocard mai recent de sase saptamani; 3) hemofilia; 4) starile cașectice din T.B.C., tumori maligne; 5) starile avansate de insuficienta cardiaca, hepatica sau renala; 6) psihozele majore.

Bolile generale care presupun 0 investigatie compieta și 0 compensare medicamentoasa corespunzatoare, In relatie cu medicul internist, Inaintea interventiei chirurgicale parodontale sunt: 1) diabetul; 2) boala ADDISON; 3) boli cardiovasculare: hipertensiunea arteriala, insuficienla coronariana, purtatori de implante vasculare; 4) epilepsia, boala PARKINSON. 125. Gingivoplastia. Definiție. Tehnică. Indicații. Contraindicații. Gingivoplastia sau plastia gingivală constituie intervenţia chirurgicală de remodelare a gingiei sănătoase care înconjoară dintele. In mod obișnuit. gingivectomia se insotește de a serie de manopere de plastie prin care se urmarește restaurarea morfologiei functionale a conturului gingival prin proceduri plastice: - excizia papilelor cu fenornene de staz ,excluse f nctional; - modelarea marginii gingivale cu forfecute de plastie sau c1ești de plastie tisulara; - subtierea marginilor gingivale cu pietre diamantate. Indicatiile de ordin special al gingivectomiei gingivo-plastice sunt: 1. Sechelele gingivale ramase dupa gingivostomatita ulcero-neerotica. 2. Fibromatoza gingivala cu Ingroșarea excesiv a marginii gingivale. 3. Descoperirea unor portiuni de rada.cina. In urma gingivectomiei efectuate de necesitate In zonele vizibile, frontale. Contraindicatii: 1. Gingie subtire, friabila, slab vascularizata, care nu se preteaza la modelare plastica. 2. Involulii gingivale precoce, limitate la un dinte sau un grup de dinli, din cauza gradului inalt de recidiva. Aici se aplica proceduri de chirurgie mucogingivala prin lambouri repozilionate lateral (ceea ce constituie. de altfel, tot 0 plastie) sau prin grefe gingivale libere. Tehnica: -Anestezie infiltrativa -incizie combinata- intrasulcular, la nivelul marginii gingivale libere. daca nu prezinta o ingrosare fibroasa excesiva; - extrasulcular, pe versantul extern al marginii gingivale libere ingrosate Si la baza papilelelor interdentare excluse functional, de staza, hiperplazice, friabile. Incizia se face in bizou intern la 45 grade fata de planul orizonta. Interdentar, incizia se completeaza cu bisturie de tip GOLDMAN-FOX sau cu forfecule de plastie. Se indeparteaza piesa gingivala nerecuperabila. ingrosata, fibroasa. cu pensa anatomica sau cu ajutorul unor instrumente de detartraj "grele" (gheara de detartraJ).Mucoasa gingivala restanta se decoleaza cu grija de periost. Sunt situatii cand, din cauza friabilitatii mucoasei, acest lucru nu se poate face si se realizeze 0 decolare mucoperiostala. In continuare se indeparteaza, cu grija, tesulurile alterate prin: - chiurelajul tesutului de granulatie; - chiuretarea și netezirea suprafelei radacinii; - excizia modelant a osului alveolar prin inlaturarea zonelor osteitice, ramolite. Se sutureaza portiunea gingivala decolata In pozitie cat mai coronara, la colelul analomic al dinlelui. Se sutureaza marginea caudala (apicala) a mucoasei alveolare a fundului de sac restant la periostul subfacent, pentru a nu permlte migrarea inevitabila a acesteia, prin tractiuni și prin metaplazia fibroasa In timpul vindecarii, spre coronar, cu reducerea consecutiv a adancimii fundului de sac vestibular; de asemenea se previne prinderea" și alunecarea spre apical a lamboului care a fost aplicat cit mai aproape de colelul dinlelui. Periostul descoperit va fi protejat cu mese iodoformale, schimbate in primele trei zile, și se va acoperi de epileliu in 12-14 zile.

Firele de sutura se scot la 7-8 zile. Vindecarea survine dupa 7-10 zile eu redarea unui aspect fizionomie corespunzalor. 126. Gingivectomia. Definiție. Tehnică. Indicații. Contraindicații. Gingivectomia-excizia pungii parodontale la nivelul marginii apofizei alveolare, adica se excizeaza totalmente punga cu inlaturarea ei si a continutului ei. Indicatii: 1. Pungi supraalveolare cu un perete gingival fibros, de consistenta ferma, care nu poate fi chiuretat corespunzator; 2. Abcese gingivale situate in grosimea papilei interdentare; 3. Abcese parodontale marginale recidivante, cu peretele extern al pungii ingrosat; 4. Pungi parodontale de adancime medie, cu perete extern subtire, slab vascularizat, dilacerabil; 5. Pungi parodontale cu exsudat inflamator recidivant dupa alte intervenlii chlrurgicale. 6. Hiperplazii gingivale de cauza microbiana, medicamentoasa si uneori, hormonala. 7.In abraziunile patologice excesive. Contraindicatii: 1. Gingivite alergice. 2. Hipertrofii gingivale reversibile prin tratament antimicrobian. 3. Gingivite hiperplazice din leucoze, agranulocitoza (In absenta tratamentului bolii sistemice). 4. Unele gingivite hiperplazice de cauza hormonala; 5. Pungi parodontale osoase (se prefera lambouri). 6. Pungi parodontale adanci care depasesc linia (jonctiunea) mucogingivala. 7. Igiena bucala defectuoasa; Tehnica: 1. Marcarea portiunilor celor mai declive ale pungilor parodontale se face cu o sonda parodontala gradata sau, mai bine, cu pensa CRANE-KAPLAN. Bratul neted al pensei se introduce In punga pana Intampina o rezistenta usor depresibila. 2. Incizia se face cu bisturiul cu lama nr. 15 (preferabil. Linia de incizie trebuie facuta cu 1-2 mm spre apical de punctele hemoragice. 3. Excizia gingiei se realizeaza cu instrumentul KIRKLAND, cu pense anatomice. 4. Se face detartrajul radacinilor. 5. Chiuretajul deschis cu netezirea marginei gingivale. 6. Surfasajul. 7. Hemostaza si aplicarea pansamentului curativ pentru protejarea plagii. 127. Frenectomia. Definiție. Tehnici. Indicații. Contraindicații. Frenectomia este interventia chirurgicala prin care se repozitioneaza frenul. Indicatii: 1.Fren labial voluminos sau malpozitionat; 2.Fren lingual,labial scurt sau lung; 3.Defecte de vorbire;

indeparteaza

sau

se

4.Defect estetic si functional; 5.Insertie patologica,provoaca retractie gingivala; 6.Retractia papilei incisive; Contraindicatii: 1.Recesiuni gingivale; 2.Gingivite alergice; 3.Boli sistemice; 4.Diabet zaharat decompensat; Tehnica: După anestezie locală, se tracţionează buza, punându-se în tensiune frenul labial, şi se aplică două pense hemostatice curbe la nivelul inserţiilor acestuia (superior şi inferior). Se practică incizia frenului distal de pensele hemostatice, fragmentul supraperiostal excizat îndepărtându-se. Primul fir de sutură este poziţionat la nivelul fundului de sac vestibular, asociind tehnica cu vestibuloplastia.In acest mod se reduce posibilitatea formării hematomului şi se facilitează reacolarea părţilor moi la nivelul fundului de sac vestibular. Plaga în porţiunea superioară se suturează cu fire separate. 128. Frenuloplastia. Definiție. Tehnici. Indicații. Contraindicații. Frenuloplastia este un proces chirurgical de corectare plastica a frenurilor linguale si labiale foarte scurte. Frenoplastia „în Z” Tehnica este similară în prima parte cu excizia simplă. Dupa îndepărtarea frenului, se realizează câte o incizie oblică la extremităţile defectului excizional, rezultând un aspect în formă de „Z” (inciziile oblice se fac în unghi de60 de grade). Cele două lambouri mucozale triunghiulare sunt decolate supraperiostal şi rotate în plan orizontal pentru a închide defectul vertical. Prin această metodă se obţine şi o adâncire minimă a fundului de sac vestibular. Frenoplastia cu vestibuloplastie Această metodă se indică în cazul frenurilor labiale cu inserţie largă la nivelul mucoasei crestei alveolare, cât şi în cazul bridelor laterale localizate la nivelul fundurilor de sac vestibular maxilar. După anestezia locală, se incizează frenul la nivelul inserţiei sale alveolare,până la nivelul periostului. Prin decolare supraperiostală, lamboul mucozal se mobilizează şi este deplasat spre fundul de sac vestibular. Lamboul se fixează în noua poziţie prin sutura la periost. Indicatii: 1.Fren labial voluminos sau malpozitionat ; 2.Fren lingual,labial scurt sau lung; 3.Defecte de vorbire; 4.Defect estetic si functional; 5.Insertie patologica,provoaca retractie gingivala; 6.Retractia papilei incisive; Contraindicatii: 1.Recesiuni gingivale; 2.Gingivite alergice;

3.Boli sistemice; 4.Diabet zaharat decompensat; 129. Tipuri de lambouri în chirurguia parodontală. Noțiune. Lambou-fragment de mucoasa sau periost decolat de osul alveolar prin una sau mai multe incizii. In raport cu osul alveolar subiacent: -reflectat in intregime; reflectat partial In functie de straturile din care este format: -mucozal; mucoperiostal; Dupa pozitie: -apical;lateral;coronar; Dupa gradul de extindere: -extins:pe un grup de dinti,pe o arcada; limitat: in L, pe 1-3 dinti. 130. Reguli de creare a lambourilor în chirurgia parodontală. 1.alegerea tehnicii corecte a interventiei: 2.delimitarea corecta a lamboului; 3.decolarea in totalitate a mucoasei; 4.crearea unui acces bun si cimp operator larg; 5.pozitia corecta a bisturiului,incizia corecta(pentru pastrarea vascularizarii lamboului); 6.lamboul trebuie manevrat cu grija si fara tensiune; 7.lamboul nu se efectueaza din mucoasa:friabila,dilacerata,subtire,slab vascularizata,exclusa functional,hiperplazica,intinsa; 131. Lambouri: lambou complet, lambou Widman modificat, lambou cu grosime parțială. Tehnica lamboului complet: 1.Delimitarea lamboului. 2.Anestezie infiltrativa; 3.Incizie orizontala pina la marginea crestei alveolare. 4.Doua incizii vertical(distanta dintre ele de 1 dinte) 5.Decolarea lamboului 6.Hemostaza prin tamponament. 7.Indepartarea tartrului subgingival restant. 8.Indepartarea tesutului de granulatie 9.Chiuretaj 10.Hemostaza 11.Prelucrarea plagii cu ser fiziologic

12.Aplicarea materialului de aditie 13.Aplicarea si mentinerea membranei; 14.Protectia plagii prin sutura. Lamboul Widman Tehnica: 1.Anestezie; 2.Prima incizie se va efectua cu un bisturiu cu o lama nr.15 la 1 mm de marginea gingivala; 3. 2 incizie se va realiza intrasulcular pina la baza pungii si va separa epiteliul si tesutul conjunctiv infiltrat, de suprafata radiculara; 4.A 3 incizie va fi orizontala,perpendicular pe axul dintelui; 5.Decolarea lamboului 6.Hemostaza prin tamponament. 7.Indepartarea tartrului subgingival restant. 8.Indepartarea tesutului de granulatie 9.Chiuretaj 10.Hemostaza 11.Prelucrarea plagii cu ser fiziologic 12.Aplicarea materialului de aditie 13.Aplicarea si mentinerea membranei 14.Sutura plagii Lambou cu grosime partiala- consta in decolarea numai a mucoasei sau a mucoasei si submucoasei, de periostul subiacent. Prezenta periostului mentinut pe os este necesara pentru a primi o grefa gingivala de vecinatate sau de la distanta. Interventia se practica pentru : 1.Desfiintarea bridelor si insertiilor musculare inalte care tractioneaza marginile gingivale si predispun la retractie gingivala; 2.Adincirea fundului de sac vestibular printr-un lambou mucozal repozitionat apical. 132. Lambouri poziționate (apicale, coronare, lambou lateral pediculat).Lamboul pozitionat apical: 1.Incizie in bizou intern a gingiei sub marginea libera,pina la dinte,sub fundul pungii si excizarea peretilor si a continutului acesteia pina la dinte; 2.Printr-o a 2 incizie se decoleaza un strat subtire de mucoasa palatinala; 3.Se chiureteaza tesuturile patologice,se modeleaza marginile osului alveolar; 4.Lamboul palatinal subtire se sutureaza intreruptupt, intr-o pozitie mai apicala fata de cea initiala,ceea ce incheie operatiunea de desfiintare a pungii parodontale palatinale. Lambou repozitionat coronar:

1.Se realizeaza incizii verticale mezial si distal de dinte,completate cu o incizie intrasulculara ce uneste cele 2 incizii verticale; 2.Dupa decolarea lamboului se indeparteaza tesutul de granulatie; 3.Se efectueaza un atent detartraj-surfasaj radicular; 4.Pentru repozitionarea coronara a lamboului este necesar sa se inciszeze periostul sis a se decoleze un lambou mucosal; 5.Suprafata radiculara se conditioneaza cu acid citric,urmata de o irigatie abundenta cu ser fiziologic; Lambou deplasat lateral: Este indicat pentru acoperirea unei zone de retractie gingivala pe dinti izolati. 1.Se incizeaza marginea gingivala care limiteaza zona de retractie si se excizeaza portiunea subtire din aceasta zona; 2.Se decoleaza un lambou lateral mucosal sau mucoperiostal suficient de lat pentru a acoperi in intregime zona de retractie; 3.Se deplaseaza lateral lamboul pediculat si se sutureaza gingia adiacenta si mucoasa alveolara; 4.Se protejeaza plaga cu ciment chirurgical. 133. Grefa de țesut conjunctiv. Definiție. Tehnici și materiale. Indicații. Contraindicații. Grefa de tesut conjunctiv-este un fragment de tesut conjunctiv care se transplanteaza pentru a acoperi un defect gingival. Indicatii: 1.stare buna de sanitate; 2.pungi infraosoase mai mari de 4-5 mm; 3.in prezenta unei inaltimi suficiente de gingie aderenta, de cel putin 2-3 mm 4.recesiuni gingivale clasa 1 si 2 Miller Contraindicatii: 1.afectiuni ce pot influenta procesul de cicatrizare,diabet, poliartrita reumatoida; 2.pungi supraosoase; 3.pungi cu mai putin de 2 pereti ososi sau pungi cu 3 pereti ososi putin adinci si foarte largi; 4.in prezenta unei cantitati insuficiente de gingie aderenta. De obicei, acest tip de interventie este necesar pentru a acoperi defecte cauzate de trauma sau de afectiuni parodontale. Grefele se recolteaza din zona molarului de minte sau de pe palat si sunt transplantate in zona afectata. Tehnica: 1.Pregatirea zonei receptoare: Asepsia si dezinfectia cimpului operator vor fi urmate de anestezie.Dupa pregatirea suprafetei radiculare se realizeaza un lambou mucozal cu ajutorul unei lame nr.15.Se efectueaza 2 incizii

verticale si o incizie intrasulculara. Decolarea lamboului mucozal si dezepitelizarea papilelor se vor efectua cu o lama nr 15. 2.Prelevarea grefei: La 3 mm de marginea gingivala in zona premolar unu-molar 2 se va realiza o incizie paralela cu marginea gingivala. Lamboul mucozal va fi departat cu decolatorul sau pensa permitind recoltarea grefei care va trebui sa aiba 1-1,5 mm grosime. Lamboul mucozal se sutereaza prin citeva fire. Inainte de suturare sub lambou se poate aplica si un pansament colagenic. Grefa apoi se sutureaza la nivelul zonei receptoare cu fire resorbabile. 134. Chirurgia osoasă în boala parodontală. Scopuri si obiective. Tehnici. Tehnici: 1.Interventii de rezectie si modelare osoasa:ostectomii si osteoplastii se realizeaza in: -pungi parodontale osoase, create printr-o resorbtie alveolara preferentiala, acolo unde osul alveolar este intarit de prelungiri din corpul oaselar maxilare, mai rezistente la resorbtie; mentinerea unui perete extern osos creeaza conditii favorabile pentru recidiva inflamatiei septice; -resorbtii osoase verticale, unde se atenueaza neregularitalile conturului osos alveolar; -restaurarea coroanei clinice a dintilor prin gingivectomie si modelare a marginii osului alveolar la un nivel mai decliv, cu repozitionarea apicala a 'Iamboului mucogingival; -exostoze ale marginii si versantilor osului alveolar. 2.Interventii de restaurare a osului alveolar: -fara utilizarea unui material aditional(indepartarea tesutului de granulatie din pungile parodontale si a epiteliului jonctional restant) -prin tratament de aditie. 135. Osteoplastia. Definiție. Indicații. Tehnici și instrumente. OSTEOPLASTIE: remodelarea osului fără a îndepărta structurile osoase ce susţin dintele.Osteoplastia implica reconturarea osului alveolar nesustinator in idea obtinerii unui contru gingival si osos fiziologic. Indicatii: 1.pungi parodontale osoase, create printr-o resorbtie alveolara preferentiala, acolo unde osul alveolar este intarit de prelungiri din corpul oaselar maxilare, mai rezistente la resorbtie; mentinerea unui perete extern osos creeaza conditii favorabile pentru recidiva inflamatiei septice; 2.resorbtii osoase verticale, unde se atenueaza neregularitalile conturului osos alveolar; 3.restaurarea coroanei clinice a dintilor prin gingivectomie si modelare a marginii osului alveolar la un nivel mai decliv, cu repozitionarea apicala a 'Iamboului mucogingival; 4.exostoze ale marginii si versantilor osului alveolar. Tehnica: Osteoplastia se practica asociat cu gingivectomia sau operatii cu lambou. Pentru reconstruirea marginii alveolare, dupa eliminarea tesutului patologic din pungile intraosoase, a fost propusa umplerea acestora cu diverse materiale. Terapia de aditie urmareste completarea defectelor osului alveolar printr-un material susceptibil sa favorizeze prin neomineralizare regenerarea osoasa. Grefele osoase autogene: 1)din cavitatea bucala(fragmente din peretele alveolar,recoltate dupa extractii; os obtinut din corpul oaselor maxilare;fragmente din creasta edentata;os medular spongios din zona tuberozitatii) Se recomanda la personae tinere cu maduva osoasa rosie.Dupa decolarea mucoasei si trepanarea tablei osoase externe,osul spongios se recolteaza cu o freza tubulara speciala sau cu chiureta chirurgicala bine ascutita 2)din afara cavitatii(fragment recoltat din osul iliac) Grefe alogene umane(os liofilizat decalcificat;os mineral)

Grefe osoase recoltate de la animale(bovine) Alte materiale utilizate in terapia de aditie(sulfat de Ca; collagen,hidroxiapatita). 136. Resorbția radiculară, gestionarea pungilor parodontale infraosoase. Resorbţia radiculară este un răspuns fiziologic normal în cazul dinţilor deciduali, rezultând în exfolierea dinţilor temporari şi înlocuirea cu dentiţia permanentă. În dentiţia permanentă, procesul de resorbţie radiculară reprezintă o stare patologică. Tipurile de resorbţie radiculară a dinţilor permanenţi, în linii generale, pot fi clasificate în resorbţii interne şi externe. Forma internă îşi are originea în pulpa dentară, în timp ce resorbţia externă debutează la nivelul ligamentului parodontal. Resorbţia internă este relativ rară şi apare ca rezultat al traumei sau al inflamaţiei pulpare, induse de carie . Resorbţia radiculară externă prezintă cauze variate, incluzând: stări infecţioase/inflamatorii, leziuni traumatice, stimulare prin presiune mecanică, stări neoplazice, tulburări sistemice, idiopatice. Pungile parodontale infraosoase: 1.fundul pungii este apical fata de osul alveolar;osul este adiacent peretelui moale al pungii; 2.distructiile osoase sunt verticale; 3.interproximal fibrele transseptale sunt oblice; 4.pe suprafetele orale si linguale ligamentul parodontal are un traiect angulat. Pungile pot interesa una sau mai multe suprafete dentare, pot avea diferite forme si marimi.Examinarea clinica a pungilor parodontale trebuie sa determine prezenta si distributia lor pe suprafetele dentare,adincimea lor, nivelul atasamentului gingival si tipul pungii parodontale. Pungile parodontale sunt in general nedureroase dar pot avea si o simptomatologie de genul durerilor localizate sau citeodata radiante,senzatie de presiune, hipersensibilitate dentara. Sondajul parodontal este metoda de electie in identificarea prezentei pungilor si se face prin introducerea sondei parodontale gradate in santul gingival. 136. Resorbția radiculară, gestionarea pungilor parodontale infraosoase. Resorbţia radiculară este o afecţiune ce se asociază unui fenomen fiziologic sau patologic care se manifestă prin pierderea de dentină, cement Resorbţia radiculară este un răspuns fiziologic normal în cazul dinţilor deciduali, rezultând în exfolierea dinţilor temporari şi înlocuirea cu dentiţia permanentă. În dentiţia permanentă, procesul de resorbţie radiculară reprezintă o stare patologică. Tipurile de resorbţie radiculară a dinţilor permanenţi, în linii generale, pot fi clasificate în resorbţii interne şi externe. Forma internă îşi are originea în pulpa dentară, în timp ce resorbţia externă debutează la nivelul ligamentului parodontal. Resorbţia internă este relativ rară şi apare ca rezultat al traumei sau al inflamaţiei pulpare, induse de carie . Resorbţia radiculară externă prezintă cauze variate, incluzând: stări infecţioase/inflamatorii, leziuni traumatice, stimulare prin presiune mecanică, stări neoplazice, tulburări sistemice, idiopatice . ----- Relatii pungii parodontale cu osul alveolar. Pungiile parodontale pot fi: -supraosoase -infraosoase - cand baza pungii este situata apical de marginea osului alveolar Peretele lateral a pungii se gaseste intre suprf dintelui si os alv. Particularitatea pungilor infraosoase este aspectul defectului osos, care poate fi ingust sau larg, in functie de distanta dintre dinte si os alv. 137. Pierderea osului alveolar în dehiscență. Expunerea radiculară. Dehiscenta sunt defecte prin resorbtie la nivelul corticalei externe a osului alveolar, care duce la descoperirea radacinii subiacente. Dehiscenta reprezinta o lipsa de os, situata marginal, ca 0 palnie deschisa coronar si mai ingusta spre apical.

Osul spongios este redus pana la disparitie la dintii frontali, unde, in apropierea marginii alveolare, osul propriu-zis si corticala externa fuzioneaza.. Vascularizatia periostala este saraca in zonele unde periostul si mucoasa sunt subtiri si intinse,asa cum sa intampla pe suprafata convexa a radacinilor, mai ales la dintii vestibularizati sau oralizati. Dehiscenta si fenestratia se trateaza chirurgical prin acoperire cu lambou de vecinatate bine vascularizat. 138. Fenestrație. Definiție. Semne clinice. Tratament. Fenestraţia reprezintă aria în care rădăcina penetrează osul în regiunea apicală. Fenestratia este un defect osos circumscris, situat sub marginea crestei alveolare. Osul spongios este redus pana la disparitie la dintii frontali, unde, in apropierea marginii alveolare, osul propriu-zis si corticala externa fuzioneaza.. Vascularizatia periostala este saraca in zonele unde periostul si mucoasa sunt subtiri si intinse,asa cum sa intampla pe suprafata convexa a radacinilor, mai ales la dintii vestibularizati sau oralizati. Dehiscenta si fenestratia se trateaza chirurgical prin acoperire cu lambou de vecinatate bine vascularizat. 139. Ostectomie. Definiție. Tehnici și materiale. Indicații. Contraindicații. Ostectomia-reprezinta îndepărtarea plastica a osului alveolar propriu-zis justaradicular si interradicular,care poate lua aspect de deformități datorită fenomenului de resorbție Indicatii: -pungi parodontale osoase, create printr-o resorbtie alveolara, acolo unde osul alvelar este intarit prin prelungiri din corpul osului maxilar, mai rezistente la resorbtie - restaturaea coroanei clinice a dintilor prin gingivectimie si remodelarea a marginii osului alvelar la nivel mai decliv, cu repozitionarea apicala a lambolui mucogingival -exostoze ale marginii si versantilor osului alveolar CONTRAINDICAŢII  raport nou coroană / rădăcină defavorabil Tehnica: Osteoplastia,osteectomia se practica asociat cu gingivectomia sau operatii cu lambou.Cind se practica asociat gingivectomiei,se folosesc pietre diamantate sau freze ,care trebuiesc racite in permanenta,pentru a Evita aparitia sechestrelor osoase sau intirzieri in procesul de vindecare. Osteoplastia,osteectomia sunt cel mai des folosite in timpul interventiilor chirurgicale cu lambou.Reflectarea partial sau totala a lamboului permite evidentierea defectelor osoase si aprecierea topografiei acestora,topografie ce nu se va evalua prin sondare sau examen radiologic. Îndepartarea sau reconturarea osului se realizeaza cu daltițe,pietre diamantate,freze chirurgicale. 140. Defectele osoase. Tipuri. I.dehiscenta,fenestratia. Dehiscenta si fenesfratia sunt defecte prin resorbtie la nivelul corticalei externe a osului alveolar, care duce la descoperirea radacinii subiacente. Dehiscenta reprezinta o lipsa de os, situata marginal, ca 0 palnie deschisa coronar si mai ingusta spre apical. Fenestratia este un defect osos circumscris, situat sub marginea crestei alveolare. II.Resorbtia verticala si orizontala III.Dupa nr de pereti afectati -cu un perete -cu 2 pereti -cu 3 pereti IV.dupa localizarea anatomica -leziuni ale septurilor interdentare -intraosoase

-interradiculare sau de furcatie -combinate V.pozitia pierderii osoase interradiculare in raport cu osul subiacent -infraosos -juxtaosos -supraosoase 141. Definirea pierderii osoase orizontale. Imagine radiografică. Pierderea orizontal cea mai des intalnita.Osul se reduce in inaltime in general la nivelul mai multor dinti, marginea osoasa ramane perpendiculara pe suprafata rad. Sunt afectate corticale vest si orale, septuri interdentare dar nu in mod obligatoriu cu aceasi intensitate. Clasificarea lui Carranza I - stadiul incipient (leziunea debutanta) in care punga supraosoasa, o usoara alveoliza in zona fucatiei. defect < din 1/3 din diametrul vestib-oral al spatiului interradicular. La sondaj oriz sonda nu patrunde inter rad. Radiogarama neconcludent - pierdere osoasa minima II leziune partiala tip ‘cul de sac’ distructi mai aveansata leziunea>1./3 din diam vestiboral al spatiului fara a trece partea cealalta. Sonda patrunde interrad dar nu depaseste spatiul spre cealalta fata a dinte. Radioframa -Radiotransparenta , mai accentuata spre portiunea coronara a septului interrad gradul III leziune completa, os interrad complet absent, orif vestib si oral ale furcatiei sunt acoperite de tesut gingivale, deschiderea furcatiei nu este vizibila clinic. sondaj orizonta - sonda patrunde dintr-o parte in cealalta a sp interrad (leziunea este in esenta un tunel v-o) Rdiotransparenta crateriforma IV os interad complet distrus, tes moi migreaza apical, deschiderea furcatiei este vizibila clinic. 142. Definiția pierderii verticale osoase. Imagine radiografică. Pierderea osoasa verticala – angular apar in directie oblica, produc pierderi de substanta de-a lungul lungimii rad d, baza defectului fiind localizata apical fata de osul inconjurator. Examenul radiologic arata o resorbtie a osului alveolar cu character inegal ca profunzime și dispozitie in diferite zone ale arcadelor dentare 143. Regenerarea tisulară ghidată. Definiție. Tehnici și materiale. Indicații. Contraindicații. Regenerarea tislara ghidata este o metoda folosita pentru sporirea regenerarii tesuturior osos si conjunctiv, pierdute in urma leziunilor inflamator-distructiv ale parodontiului. Celulele parodontiuliu sunt capabile de a regenera, dar numai in conditiile cand epiteliul este izolat de tesutul conjunctiv. La aplicarea unot membrane, maeraile de blocare a epiteliului gingival se creeaza un spatiu intreele si suprafata radacinii, iar periodontiul poate invada acest spatiu, in caza contrar regenerarea nu va avea loc. Membrana permite ligamentului parodontal si celulilor osoase sa repopuleze defectul, dar impidica repopularea a celulilor tesutului conjunctiv si epithelial de la nivelul gingiei In calitate de material de aditie au fost folosite: autogrefe, alogrefe, heterogrefe, in present sunt folosite:hidroxiapatite dense sau poroase, fosfat tricalcic coralul natural, ceramicile bioactive Indicatii Tratamentul furcatiilor de clasa 2 Resorbtia ososa limitata(1-2)pereti Sunt mai putin eficiente in : trat furcatiilor de grad 3, resorbtia ososa orizontala Materiale de blocare: neresorbabile, resorbabile si bidegradabile. Materaile neresorbabile sunt biocompatibile, sunt inerte, insa peste 4-6 saptamini este necesara reoperarea penttru inlaturarea lor, fiind posibil reinfectarea locului. Materiale resorbabile au vantaj ca se pastreaza timp indelungat pina la regenerarea tesuturilor noi. Incalitaete de membrane se utilizeaza clagenul. , Denumiri- Avitene, colla-tec, collistar

Membrane bidegradabile- ele se resrb timp de 4-6- saptamini. Aceste membrane nu provaca efecte adverse. Denumiri-Resolut, Atrisorb. Succes de ultima ora e Atrisorb 144. Amputarea radiculară. Definiție. Tehnici și materiale. Indicații. Contraindicații. Amputatia radiculara reprezinta procedura prin care se indeparteaza una sau doua radacini ale unui dintre pluriradicular, conservandu-se coroana dentara. Interventia se aplica de obicei molarilor de pe maxilar.   Inainte de amputatie radiculara si hemisectie este necesara efectuarea tratamentului endodontic - in general obturatie radiculara.  Dupa anestezierea locala, medicul va inciza un lambou mucoperiostal si va decola gingia, astfel incat furcatia radacinii sa fie expusa. Se indeparteaza tesutul de granulatie si se clateste cu solutie salina sterila, apoi cu ajutorul unei freze diamantate se sectioneaza si se indeparteaza radacina afectata. In timpul sectionarii, medicul trebuie sa raceasca zona incontinuu cu ser fiziologic si sa aiba grija sa nu atinga partea radacinii care va ramane intacta si dintii adiacenti. Dupa indepartarea partii sectionate se continua cu debridare si planare radiculara meticuloasa. Procedura se incheie cu suturarea lamboului si aplicarea unei obturatii. Indicatiile pentru amputare radiculara si hemisectie tin de mai multe specializari stomatologice:  - Indicatiile parodontale sunt leziunile de furcatie (atunci and boala parodontala s-a extins la spatiul dintre doua radacini) de gradul II si III, in special la primul si al doilea molar.  - Indicatiile endodontice sunt obstructionarea canalului radicular si imposibilitatea de a indeparta o restaurare dentara tip fundatie.  - Complicatii stomatologice cum ar fi instrumente endodontice rupte si blocate pe canalul radicular, perforatii de clasa IV in zona de furcatie si perforatii de clasa II a radacinii. - Alte indicatii sunt carii de furcatie sau radacina, fractura verticala a unei radacini sau, foarte rar, ca parte a extractiei partiale in timpul tratamentului endodontic.  Contraindicatiile acestor proceduri sunt cazurile de fuziune a radacinilor, unde separatia este imposibila, atunci cand radacina ramasa nu poate fi tratata endodontic sau daca sprijinul osos este insuficient pentru a restaura radacina ramasa.  145. Hemisecția. Definiție. Tehnici și materiale. Indicații. Contraindicații. Hemisectia reprezinta procedura prin care se indeparteaza o radacina a unui dintre pluriradicular, impreuna cu portiunea de coroana corespondenta. Partea ramasa este de obicei atasata sau ancorata unui dinte adiacent, pentru sprijin si stabilitate. Interventia se aplica de obicei molarilor mandibulari si doar in cazuri exceptionale molarilor superiori.  Hemisectia se realizeaza astfel: 1. anestezie tronculara de tip periferic 2. sectionarea coroanei, cu un disc diamantat, perpendicular pe spatial interadicular 3. separarea complete a radacinilor cu o freza cilindrica 4. extractia fragmentului coro-radicular cu implantatie deficitara, cu un cleste de premolar inferior potrivit 5. suprimarea tesutului de granulatie , a concretiunilor periradiculare si a cementului necrotic de pe radacina restanta 6. extirparea pulpei de la nivelul jumatatii restante si obturarea corecta a canalului radicular 7. dupa cel putin 8 saptamini se va imobiliza printr-o punte dentara. Indicatiile pentru hemisectie tin de mai multe specializari stomatologice:  - Indicatiile parodontale sunt leziunile de furcatie (atunci and boala parodontala s-a extins la spatiul dintre doua radacini) de gradul II si III, in special la primul si al doilea molar.  - Indicatiile endodontice sunt obstructionarea canalului radicular si imposibilitatea de a indeparta o restaurare dentara tip fundatie.  - Complicatii stomatologice cum ar fi instrumente endodontice rupte si blocate pe canalul radicular,

perforatii de clasa IV in zona de furcatie si perforatii de clasa II a radacinii.  - Alte indicatii sunt carii de furcatie sau radacina, fractura verticala a unei radacini sau, foarte rar, ca parte a extractiei partiale in timpul tratamentului endodontic.  Contraindicatiile acestei proceduri sunt cazurile de fuziune a radacinilor, unde separatia este imposibila, atunci cand radacina ramasa nu poate fi tratata endodontic sau daca sprijinul osos este insuficient pentru a restaura radacina ramasa.  146. Grefa gingivală liberă autogena . Definiție. Tehnici și materiale. Indicații. Contraindicații. Grefele gingivale libere sunt folosite pentru cresterea zonei de gingie fixa, redusa de obicei, prin bride cu insertie inalta (frecvent in zona caninului si premolarilor inferiori) Tehnica: 1. desfiintarea pungilor parodontale, daca acestea exista, prin gingivectomie 2. pregatirea zonei primitoare printr-o incizie orizontala de-a lungul jonctiunii mucogingivale si decolarea mucoasei subiacente care se sutureaza decliv, la periost lasind libera o suprafata a acesteia pentru a primi grefa 3. pregatirea grefei care este recoltata cu bisturiul sau cel mai bine cu un mucotom, din zona neteda a mucoasei palatinale, situate aproape de coletul dintilor de pe aceeasi parte cu zona grefata de la mandibula 4. aplicarea grefei peste zona denudate, sutura separate a marginii coronare si a capetelor laterale 5. protectia plagii cu mese de tifon sau ciment chirurgical, aplicat cu grija, pt a nu se insinua intre marginile grefei si zona primitoare 147. Alungirea coronară. Definiție. Tehnici și materiale. Indicații. Contraindicații. Alungirea coronară este o procedură de micro-chirurgie, în general cu aplicație estetică. Acest tratament presupune armonizarea conturilor gingivale pentru creșterea suprafeței coroanei dintelui. În cazul bolilor parodontale, a cariilor subgingiale sau a edentațiilor, tehnica alungirii coronare prin rezecția țesutului parodontal poate îmbunătăți tratamentul conservativ, prognosticul tratamentului restaurativ, armonia ocluzală și esteticul pacientului. Obiectivele alungirii coronare: • Accesul la cariile subgingivale; • Îmbunătățirea longevității restaurărilor protetice; • Îmbunătățirea estetică; • Tratamentul restaurativ fără lezarea înălțimii biologice; • Corectarea ocluziei; • Ușurarea și îmbunătățirea igienizării orale. Pentru obținerea alungirii coronare există două metode: extensia coronară și extensia apicală. Cea apicală se obtine prin metode chirurgicale precum gingivectomie sau operații cu lambou poziționat apical, cu sau fără rezecție osoasă. Posibilitatea alungirii coronare depinde în principal de lățimea gingiei fixe și de grosimea osului alveolar marginal; Motive pentru o alungire coronară sunt cariile subgingivale și fracturile sub nivelul marginii gingivale. Atunci cînd deasupra osului avem 3 mm de țesut dentar sănătos, se impune necesitatea unei osteotomii, pentru a expune suficientă substanță. Indicațiile alungirii coronare • Valoarea dintelui în cadrul arcadei ( valoarea ocluzală); • Existența cariilor subgingivale,extensia unor posibile fracture coronare către apical; • Raport nefavorabil coroană-rădăcină în urma rezecției osoase; • Lungimea și morfologia radiculară; • Osul restant după rezecție; • Valoarea pierderii țesutului parodontal de sprijin la dinții vecini;

• Posibila descoperiie a furcației, denudarea nefavorabilă asuprafeței radiculare, complicații pentru terapia de susținere; • Mobilitate dentară accentuată prin sprijin parodontal deficitar, și influența acesteia asupra ocluziei; • Afectarea funcției estetice și fonatorii Această procedură are loc sub anestezie locală, iar durata variază în funcție de numărul dinților asupra cărora se acționează. Se va efectua incizii de dimensiuni mici care vor permite expunerea rădăcinii și a osului dentar. Există situații în care este nevoie îndepărtarea unei cantități mici din structura osoasă pentru a putea fi atașată plomba sau coronița dentară. Odată ce este expusă o porțiune destul de mare de dinte, gingia va fi curățată cu o soluție specială, iar gingia va fi suturată. În cazul apariției durerii, medicul va prescrie o rețetă pentru analgezice și va recomanda folosirea unei apre de gură cu proprietăți antimicrobiene.