Dispositifs Du Controle Interne [PDF]

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Dédicace Je dédie ce travail, À ma chère maman qui m’a toujours poussée et motivée dans mes études, puisse Dieu t’accorder santé et longue vie. À mes deux cousins que j’aime profondément et pour qui je souhaite beaucoup de bonheur et de réussite. À toute ma famille qui continue à me guider inlassablement vers le chemin de la réussite, votre présence et vos conseils sont inestimables. À mes enseignants pour leurs efforts remarquables. À tous mes meilleur (e) s ami (e) s, les plus proches de mon cœur, et mes collègues du Master spécialisé : Management et Audit des Organisations, avec qui j’ai passé des moments inoubliables. À Ceux qui m’ont indiqué la bonne voie en me rappelant que la volonté fait toujours les grandes personnes. Qu’ils trouvent tous ici mes sincères gratitudes et reconnaissances. À Tous ceux qui ont contribué de près ou de loin à l’élaboration de ce mémoire. Veuillez trouver dans ce modeste travail l'expression de ma profonde gratitude.

JIHANE EL HADDADI

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Remerciement Je remercie dans un premier temps mon dieu qui m’a guidé sur le bon chemin tout au long de mon travail, sans sa miséricorde, ce travail n’aura pas abouti.

Mes remerciements vont particulièrement : À toute l’équipe pédagogique du Master Spécialisé : Management et Audit des Organisations, et tous les intervenants professionnels pour avoir assuré la partie théorique de notre formation, À Mr. Ghali SAADANI, et mon encadrant Mr. Brahim BELGAID pour leurs efforts remarquables, Veuillez trouver ici l’expression de mes vifs remerciements, de mon profond respect et le témoignage de ma gratitude. À Mr. JELLOULI Tarik, l’ex-responsable du service audit et contrôle de gestion au CHU HASSAN II – Fès pour sa disponibilité, ses conseils précieux, et de m’avoir encadré et fait bénéficier de son savoir et son expérience. Mes reconnaissances et remerciements s’adressent aussi à l’ensemble du personnel du centre hospitalier provincial de Taounate pour leurs collaborations, leurs soutiens, et leurs conseils. Enfin je tiens à remercier toute personne qui a contribué à la réalisation de ce travail de près ou de loin.

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Introduction générale……………………………………………….………………..9

Chapitre I : Cadre théorique : contrôle interne et bureaucratie professionnelle………………………………………………….……………13 Section I : Généralités sur le contrôle interne…………………………………….15 1. Définition et  objectifs du contrôle interne………………………………….15 2. Principes et composantes du contrôle interne……………………..……….21 3. Interaction entre le contrôle interne, l’audit interne et l’audit externe…. 42

Section II : Particularité du contrôle interne dans une bureaucratie professionnelle………………………………………………………………………46 1. La bureaucratie professionnelle ………………….…………………………46 2. L’hôpital public : champs de la bureaucratie professionnelle ……………48 3. Quelques problèmes de la bureaucratie professionnelle …………………48

Chapitre II : Système national de la santé au Maroc……………………53 Section I : Secteur de la santé au Maroc…………………………………………..55 1. Composantes du système national de santé………..…....…………………55 2. Clarification des établissements de santé………………………...…………59 3. Stratégie et principales réformes du système de santé…………....…….…69

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Section II : Présentation du centre hospitalier provincial de Taounate………74 1. Aperçu sur le CHP ……………………………………………………………74 2. Indicateurs de desserte84 3. Chiffres clés du CHP…………………………………………………………..85

Chapitre III : Cadre empirique : évaluation des dispositifs du contrôle interne dans le CHP de Taounate…………………………….……………88 Section I : Analyse de l’existant……………………………………………………90 1. Diagnostic par questionnaire……………………………..………………..…90 2. Evaluation des points forts/faibles…………………………..………….....101 3. Analyse des risques clés…………………………………………….……….104 Section II : Recommandations…………………………………………………….112 1. Renforcement de la fonction de régulation………………..………………112 2. Contractualisation……………………………………………………………120 3. Autres recommandations…………………………..………………………..125 Conclusion générale……………………………………………………………….135 Bibliographie……………………………………………………………………….138 Annexes……………………………………………………………………………..144

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AE AI AMO ASBP CAH CDG CE CG CHP CHR CHU CI CII CLIN CMDP CNOPS CNSS COSO

Audit externe Audit interne Assurance maladie obligatoire Adjoint de santé breveté principal Comptabilité analytique hospitalière Contrôle de gestion Comité d’évaluation Comptabilité générale Centre hospitalier provincial Centre hospitalier régional Centre hospitalier universitaire Contrôle interne Conseil des infirmiers et infirmières Comité de lutte contre les infections nosocomiales Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens Caisse nationale des œuvres de prévoyance sociale Caisse nationale de sécurité sociale Committee of sponsoring organizations of the

CS DMS ICM IFACI IFAC IROT NMP PEH PH RAMED

treadway commission Carte sanitaire Durée moyenne de séjour Intervention chirurgicale majeure Institut française des auditeurs consultants internes International federation of accountants Intervalle de rotation Nouveau management public Projet d’établissement hospitalier Pharmacie hospitalière Régime d’assistance médicale

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SAA SEGMA SIH SROS TOM TROT

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Service d’accueil et d’admission Service de l’état géré de manière autonome Système d’information hospitalière Schéma régional de l’offre de soins Taux d’occupation moyen Taux de rotation

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Figures Figure n° 1 Figure n° 2 Figure n° 3 Figure n° 4 Figure n° 5 Figure n° 6 Figure n° 7 Figure n° 8 Figure n° 9

Elément du contrôle interne La bureaucratie professionnelle Schéma du système national de santé Eléments principaux de la stratégie de santé Composantes clés de la réforme hospitalière Organigramme du CHP de Taounate Nombre de médecins/ 10.000 habitants (par région) Organigramme de référence des CHP au Maroc Modèle de planification sanitaire en fonction des

Figure n° 10 Figure n° 11 Figure n° 12 Figure n° 13

besoins Cadre de référence pour l’élaboration du SROS Outils de régulation de l’offre de soin Processus de contractualisation Système d’information hospitalier

Tableaux Tableau n° 1 Tableau n° 2

Différence entre l’AE et l’AI Répartition des ressources humaines par service et

Tableau n° 3

par grade Indicateurs de desserte

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Tableau n° 4 Tableau n° 5 Tableau n° 6

Statistiques relatives à l’activité de CHP Points forts/faibles Analyse des risques clés

Introduction générale JIHANE EL HADDADI

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Le Maroc s’est engagé depuis les années 90 dans un vaste programme de réformes politiques, institutionnelles, économiques et sociales. Ces réformes tendent à intégrer une nouvelle approche de gestion et de développement à travers un service public performant. Depuis le plan stratégique d’Alma-Ata (1981 – 1985), le gouvernement du Maroc avait formulé une politique claire de santé axée sur une approche qualité visant le soutien de l’efficacité de l’équilibre entre moyens, objectifs et résultats. Dans le but de satisfaire une clientèle exigeante en terme de qualité des services et de délimiter les zones de risques inhérents à la gestion hospitalière, un suivi régulier des activités en cours et une anticipation de leurs conséquences s’imposent au gestionnaire hospitalier qui doit mettre en œuvre les actions correctrices nécessaires au bon fonctionnement de l’organisation qu’il dirige, aucun hôpital ne peut s’affranchir d’une démarche de contrôle. Dans un hôpital, la recherche d’amélioration continue constitue un facteur clé de compétitivité. Ce qui implique un processus dynamique de mesure et d’actions correctives, c'est-à-dire un processus de pilotage qui peut être considéré comme l’aspect dynamique de la gestion. Etant donné que les tendances actuelles privilégient la prévention que la correction, il vaut mieux suivre et contrôler les évolutions des résultats et des ressources de façon régulière que d’attendre des surprises à des périodes fixes. Cette réactivité nécessite d’avoir un système de contrôle interne judicieux. D’où la nécessité d’instaurer des dispositifs du contrôle interne

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rigoureux, permettant d’accompagner ce dernier, d’assurer son efficacité et de jouer un rôle clé dans la conduite et le pilotage des différentes activités. En effet, l’objet de cette étude consiste à partir d’un cas pratique, réfléchir sur la mise en place des dispositifs du contrôle interne dans les hôpitaux publics au Maroc. L’objectif général recherché étant de vérifier si l’organisation est dotée de dispositifs de contrôle pertinents et efficaces donnant l’assurance raisonnable quant à la maîtrise des risques. Ainsi, et durant un stage de trois mois, on a constaté un manque crucial des dispositifs du contrôle interne dans le CHP de Taounate, ce qui amène à des répercussions néfaste sur le tout le système du contrôle interne. Il est intéressant donc d’étudier l’existence des dispositifs du contrôle interne dans le CHP en question. Plus précisément, les questions qui constituent la trame de ce mémoire sont les suivantes :  Qu’est ce que le contrôle interne et quelles sont ses composantes ?  Quelle est la particularité du l’hôpital dans une bureaucratie professionnelle ?  A quel point les dispositifs du contrôle interne jouent un rôle pertinent et judicieux dans la mise en œuvre du contrôle interne dans le centre hospitalier provincial de Taounate ?  Dans quelle mesure l’absence de quelques dispositifs limite l’efficacité du contrôle interne dudit centre ?  Et enfin quelles sont les recommandations à donner afin de pallier les faiblesses rencontrées ?

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Donc à travers ce mémoire, nous allons essayer de répondre à ces questions tout en s’appuyant sur une approche méthodique, ordonnée, rationnelle et, pour tout dire, rigoureuse. Ce mémoire sera présenté en trois chapitres :  Le premier chapitre «Cadre théorique : contrôle interne et bureaucratie professionnelle» où on va faire un rappel du concept de contrôle interne pour ensuite traiter successivement les 5 composantes du référentiel en question, et présenter la particularité de l’hôpital public dans une bureaucratie professionnelle.  Le deuxième chapitre intitulée «Système national de la santé» : où on va donner un aperçu sur le secteur de la santé au Maroc, et présenter le CHP de Taounate.  Le troisième chapitre « Cadre empirique : évaluation des dispositifs du contrôle interne dans le CHP de Taounate » où on va évaluer chaque dispositif du contrôle interne dans le centre hospitalier provincial de Taounate pour aboutir à des conclusions et des recommandations dans un objectif d’amélioration des dispositifs actuels.

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Chapitre I Cadre théorique : contrôle interne et bureaucratie professionnelle

Introduction du premier chapitre :

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Le contrôle interne est une démarche visant à améliorer la capacité des organisations et de leur management à gérer les contraintes, fédérer les actions et renforcer la gouvernance et le pilotage de l’entité. Il apporte aux dirigeants une réelle aide à la décision, permettant d’agir sur tous les leviers d’amélioration des performances de l’organisation, et devient ainsi un véritable instrument de création de valeur. L’hôpital public est une structure organisationnelle caractérisée par une bureaucratie professionnelle où le pouvoir décisionnel est partagé entre le secteur médical et le secteur administratif. Le premier obéit à une hiérarchie propre, fondée sur des critères de compétence établis par le consensus médical. Il subit une très forte pression à court terme de la part des patients, demandeurs des technologies les plus pointues. Ses membres bénéficient d'une très grande liberté dans l'exercice de leur activité et s'identifient beaucoup plus à la profession qu'ils exercent qu'au lieu où ils l'exercent. Le secteur administratif est composé de cadres. La pression à court terme est moins forte, leur préoccupation est plutôt centrée sur les relations avec l'administration centrale. Ce chapitre sera axé dans la première section sur la présentation du contrôle interne et ses composantes, par la suite la deuxième section sera consacrée à la particularité de l’hôpital public dans une bureaucratie professionnelle.

Section I : généralités sur le contrôle interne

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1. Définition et objectifs du contrôle interne 1.1.

Définition 

La notion de contrôle interne est ambiguë pour deux raisons : d’une part le terme de contrôle a plusieurs sens, d’autre part les relations entre le contrôle interne et d’autres systèmes et processus doivent être précisés. Les définitions du contrôle interne sont multiples, parmi on cite les suivantes : L’institut française des auditeurs consultants internes (IFACI) a définit le contrôle interne comme « un processus mis en œuvre par la direction générale, la hiérarchie, le personnel d’une entreprise, et destiné à fournir une assurance raisonnable quant à la réalisation d’objectifs entrant dans les catégories suivantes :  La réalisation et optimisation des opérations ;  L fiabilité des informations financières ;  La conformité aux lois et aux réglementations en vigueur. » Cette définition repose sur certains concepts fondamentaux à savoir :  Le contrôle interne est un processus. Il constitue un moyen d’arriver à ses fins et non pas une fin en soi.  Le contrôle interne est mis en œuvre par des personnes. Ce n’est pas simplement un ensemble de manuels de procédures et de documents ; il est assuré par des personnes à tous les niveaux de la hiérarchie.  Les responsables ne peuvent attendre du contrôle interne qu’une assurance raisonnable, et non une assurance absolue.

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 Le contrôle interne est axé sur la réalisation d’objectifs dans un ou plusieurs domaines (ou catégories) qui sont distincts mais qui se recoupent. Selon le COSO1 (1992), le contrôle interne est un processus mis en œuvre par le conseil d’administration, les dirigeants et le personnel d’une organisation destiné à fournir une assurance raisonnable quant à la réalisation des objectifs. En 1994 l’International Federation of Accountants (IFAC) a défini le contrôle interne comme «l’ensemble des politiques et procédures mises en œuvres par la direction d’une entité en vue d’assurer, dans la mesure du possible, la gestion rigoureuse et efficace de ses activités. Ces procédures impliquent le respect des politiques de gestion, la sauvegarde des actifs, la prévention et la détection des fraudes et des erreurs, l’exactitude et l’exhaustivité des enregistrements comptables, et l’établissement en temps voulu d’informations financières fiables». Les définitions sont variées : « processus », « politiques», « procédures »… mais elles ne sont pas fondamentalement contradictoires. On perçoit bien que tous s’accordent pour préciser qu’il ne s’agit pas là d’une fonction, mais d’un « ensemble de dispositifs mis en œuvre par les responsables de tous niveaux pour maîtriser le fonctionnement de leurs activités. »

Ce que l’on peut attendre du contrôle interne  : Le contrôle interne peut aider une organisation à réaliser ses objectifs en matière de performances et de rentabilité, tout en prévenant la perte de 1

Committee Of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission 

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ressources. Il peut également contribuer à garantir la fiabilité des informations financières et à assurer la conformité aux lois et à la réglementation en vigueur, évitant ainsi toute atteinte à l’image de l’organisation et autres problèmes. En d’autres termes, le contrôle interne peut aider une organisation à atteindre ses objectifs, en évitant pièges et aléas.

Ce qu’il ne faut pas attendre du contrôle interne  : Cependant, certaines personnes attendent beaucoup plus du contrôle interne car recherchant la perfection, elles sont convaincues des assertions suivantes : Le contrôle interne ne peut garantir la réussite de l’organisation à savoir, la réalisation des objectifs fondamentaux de l’organisation ou, tout au moins, sa pérennité. Le système de contrôle interne le plus efficace ne peut toutefois qu’aider l’organisation à atteindre ses objectifs. Il peut fournir des informations sur les progrès, ou l’absence de progrès, dans la réalisation des objectifs. En revanche, le système de contrôle interne ne peut transformer un manager incompétent en manager compétent. En outre, des changements dans la politique du gouvernement ou dans les programmes publics, dans l’activité de la concurrence ou dans les conditions économiques, échappent souvent au contrôle des dirigeants. Il apparaît donc que le contrôle interne ne peut garantir ni la réussite ni même la pérennité de l’organisation.

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Le contrôle interne peut garantir de manière certaine la fiabilité des informations financières et la conformité aux lois et règlementations en vigueur. Cette affirmation est également fausse. Un système de contrôle interne, aussi bon soit-il, ne peut fournir qu’une assurance raisonnable (et non pas absolue) sur la réalisation des objectifs. En effet, les limites inhérentes à tout système de contrôle interne ont nécessairement une incidence sur la probabilité que ces objectifs soient atteints. Par ailleurs, les contrôles mis en place peuvent être contournés s’il y a collusion entre plusieurs personnes, et le management a toujours la possibilité de ne pas respecter les procédures. Une autre limitation est que la conception du système de contrôle interne doit tenir compte des contraintes en matière de ressources, de sorte qu’il est toujours nécessaire d’analyser le ratio coût/bénéfice avant de mettre en place un contrôle. Ainsi, bien que le contrôle interne puisse aider une organisation à atteindre ses objectifs, il ne peut pas être considéré comme la panacée.

1.2.

Objectifs du contrôle interne

Le contrôle interne a pour objectif d’aider les chefs à mieux contrôler les activités de leurs organisations. Il se base sur le fait que les dirigeants ont pour préoccupation constante une meilleure maitrise des activités par la mise en place de systèmes qui leur permettent de détecter, en temps voulu, tout dérapage par rapport aux objectifs visés par l’organisation et de limiter les aléas. Ces objectifs seront classés par nature en quatre catégories :

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a. La protection du patrimoine Un bon système de contrôle interne doit viser à sauvegarder et à préserver le patrimoine de l’organisation, notons qu’il faut étendre la nation et comprendre par là non seulement les actifs immobilisés de toute nature, les stocks, les actifs immatériels, mais également deux autres éléments non moins essentiels : -

Les Hommes, qui constituent l’élément le plus précieux du patrimoine de l’organisation.

-

L’image de l’organisation qui peut se trouver détruite par un accident fortuit dû à une mauvaise maîtrise des opérations. Enfin, et pour être complet, on peut ajouter dans la liste des actifs qui

doivent être valablement protégés par le système de contrôle interne, la technologie ainsi que les informations confidentielles de l’organisation.

b. La

fiabilité

et

l’intégrité

des

informations

financières

et

opérationnelles L’image de l’organisation se reflète dans les informations qu’elle donne à l’extérieur et qui concernent ses activités et ses performances. Il est nécessaire que tout soit en place pour que « la machine à fabriquer des informations » fonctionne sans erreur et sans omission. Ces contrôles internes doivent permettre à la chaîne des informations d’être :

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-

Fiables et vérifiables ;

-

Exhaustives ;

-

Pertinentes ;

-

Disponibles.

c. Le respect des lois, règlements et contrats Cela

englobe

naturellement

les

dispositions

législatives

et

réglementaires, mais elles ne se limitent pas aux lois, règlements et contrats (il peut y avoir des dispositions individuelles ou conjoncturelles). Or, les dispositifs de contrôle interne doivent éviter que les audits de conformité ne révèlent des failles ou des erreurs, ou des insuffisances dues à l’absence de respect des instructions. Les causes premières de ce phénomène peuvent être diverses : mauvaise communication, défaut de supervision, confusion des tâches, etc. dans tous les cas la qualité du contrôle interne est en cause.

d. L’efficacité et l’efficience des opérations C’est le quatrième objectif permanent du contrôle interne, dont la prise en compte est appréciée dans les audits d’efficacité. Est-ce que les moyens dont dispose l’organisation sont utilisés de façon optimale ? A-t-elle les moyens de sa politique ? Cet impératif dans le sens de la plus grande efficacité est un élément important que le contrôle interne doit prendre en compte pour permettre aux activités de l’organisation de croître et de prospérer. Réaliser ces quatre objectifs c’est prendre une option sérieuse sur la bonne maîtrise des activités. On peut dire, en ce sens que les quatre objectifs

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du contrôle interne donnent à la définition du concept sa dimension opérationnelle.

2. Principes de base et composante du contrôle interne

2.1.

Principes du contrôle interne

Le contrôle interne s’appuie sur huit principes généraux. Ces grands principes doivent être respectés pour une mise en place efficace du contrôle interne.

a. Le principe d’organisation Pour que le contrôle interne soit satisfaisant, toute organisation doit «être préalable, adaptée et adaptable, vérifiable, formalisée, et comporter une séparation convenable des fonctions». Quatre fonctions fondamentales doivent être séparées et attribuées à quatre personnes ou hiérarchies différentes pour éviter les erreurs, négligences, fraudes et leur dissimulation que favorisent un tel cumul :  La fonction de décision,  La fonction de détention de valeurs matérielles et des biens,  La fonction de comptabilisation et d’enregistrement,  La fonction de contrôle.

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b. Le principe de l’intégration ou auto contrôle Le dispositif de contrôle interne doit comprendre des procédures d’autocontrôle qui permettent de déceler les anomalies par des processus routiniers : -

Les recoupements : permettant de s’assurer de la fiabilité de la production ou du suivi d’une information au moyen de renseignements émanant de sources différentes ou d’éléments identiques traités par des voies différents.

-

Les contrôles réciproques : consistent dans le traitement subséquent ou simultané d’une information selon la même procédure, mais par un agent différent, de façon à vérifier l’identité des résultats obtenus.

-

Les moyens matériels de protection (coffres, serrures, caméras…),

-

Le système de preuve (signatures, documents, cachets, décharges de transmission de documents…).

c. Le principe de la permanence La mise en place du système de régulation (contrôle interne) dans l’organisation, suppose la pérennité de ses systèmes. Il est clair que cette pérennité repose nécessairement sur celle de l’exploitation

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d. Le principe de l’universalité Ce principe signifie que le contrôle interne concerne toutes les personnes dans l’entreprise, en tout temps et en tout lieu. C'est-à-dire qu’il ne peut y avoir de personne exclus du contrôle par privilège, ni de domaines réservés ou d’établissements mis en dehors du contrôle interne.

e. Le principe de l’indépendance : Ce principe implique que les objectifs du contrôle interne sont à atteindre indépendamment des méthodes, procédés et moyens de l’entreprise. En particulier, le réviseur doit vérifier à ce que l’informatique n’élimine pas certains contrôles intermédiaires.

f. Le principe d’information L’information qui circule dans les circuits du contrôle interne doit être : pertinente,

utile,

directe,

non

redondante,

économique,

objective,

communicable et vérifiable. g. Le principe d’harmonie On entend par principe d’harmonie, l’adéquation du contrôle interne aux caractéristiques de l’entreprise et de son environnement. C’est un simple principe de bon sens qui exige que le contrôle interne soit bien adapté au fonctionnement de l’organisation.

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h. Le principe de la qualité du personnel Il faut nécessairement un personnel professionnellement qualifié et honnête, donc une gestion rigoureuse des ressources humaines : recrutement, formation, motivation, direction par objectif, climat social et gestion des carrières. Une bonne compréhension de ce qu’est le contrôle interne et le respect de ses huit principes généraux conduisent à une meilleure mise en œuvre du CI dans l’organisation.

2.2.

Les composantes du contrôle interne

Le contrôle interne s’organise autour de cinq éléments interdépendants et étroitement liés qui découlent de la façon dont l’activité est gérée et qui sont intégrés aux processus de gestion :  Environnement de contrôle ;  Evaluation des risques ;  Activités de contrôle ;  Informations et communication ;  Pilotage. a. L’environnement de contrôle L'environnement de contrôle est un élément très important de la culture d'une organisation, puisqu'il détermine le niveau de sensibilisation du personnel au besoin de contrôle. Il constitue le fondement de tous les autres éléments de Contrôle Interne, en imposant discipline et organisation. Les

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facteurs ayant un impact sur l'environnement de contrôle comprennent les éléments suivants :

 Intégrité et éthique Les priorités concernant l'attitude que doit adopter les personnes au sein de l'entité à tous les niveaux, allant des membres du management eux-mêmes jusqu'aux opérationnels, se traduisent par un code de conduite qui reflète l'intégrité et l'éthique des dirigeants ainsi que les principes qu'ils souhaitent véhiculer. Il ne s'agit pas du simple respect des lois, mais également de l'image et de la réputation de l'entité vis-à-vis du public. De ce fait, l'efficacité des procédures de Contrôle Interne est fonction de l'intégrité et de l'éthique dont font preuve les personnes qui créent les contrôles, les gèrent et en assurent le suivi. L'intégrité et l'éthique sont des facteurs essentiels de l'environnement de contrôle, en ont un impact sur la conception, la gestion et le suivi des autres éléments du Contrôle Interne.

 Compétences La compétence doit refléter la connaissance et les aptitudes nécessaires à l'accomplissement des tâches requises à chaque poste. Il appartient généralement au management de décider du niveau de qualité requis pour l'accomplissement de manière seine ces tâches, en fonction des objectifs de l’organisation et des plans stratégiques mis en œuvre.  Conseil d'administration et Comité d'Audit

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L'environnement de contrôle et la culture de l'organisation sont largement influencés par le Conseil d'Administration et le Comité d'Audit. L'expérience, les compétences appropriées notamment sur le plan technique, mais aussi l'envergure et la volonté nécessaire de leurs membres pour diriger, leur indépendance vis-à-vis des dirigeants afin d'examiner soigneusement les activités de la direction et présenter un autre point de vue, ainsi que leur niveau d'engagement dans la conduite de l'entreprise, leur rigueur dans le contrôle des opérations et la pertinence de leurs actions sont des facteurs importants de l'environnement de contrôle.

 Philosophie et style de management des dirigeants La philosophie et le style de management ont une incidence sur la conduite des affaires de l'organisation et sur le niveau de risques accepté. La conception du Contrôle Interne diffère selon la manière dont l'entité aura géré ses affaires, les risques qu'elle aurait pris, ainsi que les domaines dans lesquels elle se serait engagée. Sa réussite ou non influera sur sa vision du Contrôle Interne.

 Structure de l’organisation La structure des activités d'une entité fournit le cadre dans lequel les activités nécessaires à la réalisation des objectifs généraux sont planifiés, exécutées, contrôlées et suivies. La mise en place d'une structuration adéquate implique la définition des principaux domaines d'autorité et de responsabilité,

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ainsi que la création d'une organisation hiérarchique conçue pour faciliter la remontée des informations.

 Délégation de pouvoirs et domaine de responsabilité La délégation de pouvoir signifie que la direction centrale abandonne le contrôle de certaines décisions à des niveaux hiérarchiques inférieurs au sein des activités opérationnelles, c'est-à-dire aux personnes plus directement impliquées dans les transactions quotidiennes.

 Politique en matière de ressources humaines La politique de gestion des ressources humaines traduit les exigences de l'organisation en matière d'intégrité, d'éthique et de compétence. Cette politique englobe le recrutement, la gestion des carrières, la formation, les évaluations individuelles, les conseils aux employés, les promotions, la rémunération et les actions correctives.

b. L’évaluation des risques Les organisations sont confrontées à des risques quelque soient leurs tailles, leurs structures, la nature de leurs activités et le secteur économique dans lequel elles opèrent.

La notion de risque

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Dans son lexique, l’IFACI définit le risque comme étant « un ensemble d’aléas susceptibles d’avoir des conséquences négatives sur une entité et dont le contrôle interne et l’audit ont notamment pour mission d’assurer autant que faire se peut la maitrise ». Complétons cette définition par celle de Dominique VINCENTI2 : « Le risque c’est la menace qu’un événement ou une action ait un impact défavorable sur la capacité de l’entreprise à réaliser ses objectifs avec succès ». Toutes ces définitions mettent en évidence les composantes du risque : -

La gravité, ou conséquences de l’impact ;

-

La probabilité qu’un ou plusieurs événements se produisent. Ces composantes sont clairement mises en évidence par la définition ISO

du risque comme étant « la possibilité d’occurrence d’un événement ayant un impact sur les objectifs. Il se mesure en terme de conséquence et de probabilité ». Parmi les deux composantes du risque : impact et probabilité, il faut pour chaque risque identifié choisir une stratégie : -

Minimiser l’impact en développant une politique de protection ;

-

Ou minimiser la fréquence en développant une politique de prévention. L’évaluation des risques consiste en l’identification et l’analyse des

facteurs susceptibles d’affecter la réalisation de ces objectifs ; il s’agit d’un processus qui permet de déterminer comment ces risques devraient être gérés.

2

Dominique VINCENTI, « Dresser une cartographie des risques », in Revue Audit, n° 144.

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c. Les activités du contrôle Ces « activités de contrôle » sont les dispositifs de contrôle interne que chaque manager doit s’attacher à mettre en place. On peut les regrouper sous six rubriques : • Les objectifs • Les moyens • Les systèmes d'informations • L’organisation • Les procédures • La supervision  Les objectifs Ces objectifs doivent naturellement s’insérer dans le cadre des objectifs généraux du contrôle interne, déjà analysés et qu’il nous suffit de rappeler : • sécurité des actifs • qualités des informations • respect des directives  optimisations des ressources À partir de ces objectifs généraux, et en veillant à ce qu'ils soient respectés, chaque responsable définit les objectifs spécifiques de sa mission. .  Les moyens Ils permettent la réalisation des objectifs : sont-ils adaptés aux objectifs fixés ? L'examen de cette question révèle souvent de graves distorsions, sources de déboires et d'inefficacité. Traditionnellement, vérifier l'adaptation des moyens c'est regarder :

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 Les moyens humains Sans personnel compétent tout système de contrôle interne est condamné et nombreux sont les cas dans lesquels les anomalies rencontrées ont pour cause une formation insuffisante ou, ce qui revient au même, une formation non mise à jour. Cette observation concerne 3 activités :

-

Le recrutement : recruter c’est non seulement embaucher les personnes en nombre correspondant aux besoins mais c'est surtout embaucher les personnes ayant les compétences requises, ou à tout le moins les capacités pour les acquérir.

-

La formation professionnelle permanente : permet à la fois de pallier les insuffisances du recrutement, de mettre à jour les connaissances du personnel compte tenu des évolutions technologiques et de permettre la promotion interne. Si ces trois éléments ne sont pas pris en compte, en risque d'avoir un contrôle interne fragilisé parce que la compétence fera défaut en des points stratégiques.

-

L'éthique : est le troisième volet des moyens humains dont l'adéquation aux objectifs doive être vérifiée. L'éthique c’est la connaissance et le respect des critères d'honnêteté, de moralité et de la déontologie du métier et de l’organisation.

 Les moyens financiers Les budgets d'exploitation et d'investissements sont-ils en ligne avec les objectifs ? Cette question soulève souvent des problèmes en apparence

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insolubles ; lorsque les budgets sont figés ou réduits et que l'on ne veut pas modifier les objectifs. Ce qui ne signifie pas qu'il y ait nécessairement est obligatoirement corrélation proportionnelle entre objectifs et budgets : il peut y avoir des objectifs de qualité, par exemple, qui ne seront pas en relation directe avec les budgets.  Les moyens techniques Il faut comprendre ce terme en son sens le plus large, c'est-à-dire aussi bien techniques

industrielles,

que

techniques

de

gestion

et

techniques

commerciales. Là également, la corrélation avec les budgets n'est pas la règle absolue.  Les systèmes d'information et de pilotage Troisième dispositif de contrôle interne et que l'on trouve dans toutes les activités, celui-ci devrait, en bonne logique, constituer un ensemble intégré dans l'entité, en la forme d'une succession de tableaux de bord, s'emboîtant les uns dans les autres, comportant à la base la juxtaposition des informations et indicateurs employés par chaque responsable pour gérer son activité et au sommet des indicateurs résiduels et globaux nécessaires à la Direction Générale. L'observation des systèmes d'information par l'auditeur doit le conduire à examiner les cinq critères qui vont lui permettre de porter un jugement sur la qualité de ces dispositifs : 1 – Ils doivent concerner toutes les fonctions 2 – ils doivent être fiables et vérifiables : c'est-à-dire que doivent être éliminés les extrapolations, les hypothèses non vérifiables, des reconductions non contrôlées de données antérieures.

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3 – Ils doivent être exhaustifs : un système de pilotage exhaustif est un système qui comporte un indicateur par objectif individuel. 4 – Ils doivent être disponible en temps opportun : il est nécessaire que les informations soient disponibles au moment où l'on en a besoin. 5 – Ils doivent être utiles et pertinents : ce qui correspond au critère de la qualité : satisfaire les besoins des utilisateurs. La pertinence ajoute à l'utilité en ce sens qu'elle permet de sélectionner parmi des indicateurs et informations utiles, ceux qui répondent le mieux à l'objectif recherché et qui sont donc les mieux adaptés.  L’organisation « On ne contrôle que ce qui est organisé » disait Fayolle, étant entendu que « contrôle » signifie « maîtrise ». C’est dire qu'il s'agit là d'un élément particulièrement important dans la panoplie des dispositifs de contrôle interne. Une organisation de qualité doit respecter trois principes généraux, elle se compose de quatre éléments constitutifs. Les trois principes à respecter : 1 - l'adaptation : il n'y a pas de modèle unique qui pourrait servir référentiel pour tous ; on peut même dire qu’il n’existe pas de panoplie de modèles dans laquelle on pourrait puiser. La diversité des organisations est grande: taille, nature d'activité objectifs, environnement, structure juridique… sont autant de variables qui vont générer des organisations différentes. Mais le principe essentiel

est

que

l'organisation

doit

l’environnement, à l'activité, etc.

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être

adaptée

à

la

culture,

à

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Dans cette adaptation que devront réaliser les manages, trois écueils sont à éviter : L’organisation anarchique, à laquelle on peut assimile l’absence d’organisation. C’est celle dans laquelle les responsabilités ne sont pas définies, on ne sait pas qui fait quoi. L’organisation excessive : ici la cohérence est totale, mais la minutie de l’organisation, le pointillisme des règles sont tels que rien ne bouge. Et cette situation est aggravée si des sanctions menacent les contrevenants. L’organisation immobile : une organisation adaptée, c’est aussi une organisation qui s’adapte. 2 - L’objectivité : une organisation objective est une organisation qui n’est pas construite en fonction des hommes. Ce principe équilibre le précédent : adaptabilité certes, mais aussi permanence relative dans la mesure où une mutation, un départ ne doivent pas à chaque fois remettre en cause l’organisation existante. 3 - La sécurité ou la séparation des tâches : S’organiser, et s’organiser avec le maximum de sécurité, c’est répartir les tâches de telle façon que certaines d’entre elles, fondamentalement incompatibles, ne puissent être exercées par une seule et même personne.

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Trois fonctions fondamentales sont incompatibles dans l’entreprise : les mettre en une seule main, ou même deux d’entre elles, c’est prendre des risques importants avec la sécurité des actifs. Ces trois fonctions sont : - la fonction d’autorisation (ou de décision) - la fonction d’enregistrement comptable - la fonction financière. A côté de ces trois fonctions permanentes et incompatibles, il en existe deux autres mais que l'on ne rencontre pas systématiquement : - la fonction de détention - la fonction de contrôle  La fonction de décision : c'est celle de l'ordonnateur, détenteur d'un budget d'exploitation ou d'investissement et qui a le pouvoir d'engager l'entreprise dans les limites qui lui ont été attribuées.  La fonction d'enregistrement : c'est la fonction comptable par laquelle toute opération fait l'objet d'une écriture. Cette fonction d'enregistrement comptable n'est pas exercée que par des comptables, elle concerne toute personne qui rentre des informations dans la chaîne de traitement comptable.  La fonction financière : c’est l’acte de paiement ou de recette qui doit rester autonome. Cet acte de paiement ou de recette se matérialiser diverses façons : signature ou encaissement de chèques, remise ou encaissement d'espèces, ordres de virement, etc.

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 La fonction de détention : dont les titulaires sont ceux qui détiennent et conservent des biens physiques : magasiniers, gestionnaires de stocks.  La fonction de contrôle : le mot étant ici entendu au sens de vérification et qui ne s’exerce que dans les cas où les règles de l'organisation exigent une autorisation supplémentaire pour l'exercice de l’une des fonctions précédentes. Les quatre éléments constitutifs Ce sont : - l'organigramme, hiérarchique pour savoir qui commande à qui, - l'analyse de poste pour savoir qui fait quoi, - le recueil des pouvoirs et latitudes pour connaître les limites des pouvoirs de chacun, - l’élément matériel qui organise l'environnement. 1 - L'organigramme hiérarchique : c’est le premier document que doit se faire communiquer l'auditeur, car son inexistence éventuelle, sera, dès les premiers pas, révélatrice de problèmes graves. Mais lorsqu'il existe, l'organigramme hiérarchique permet d'abord de bien comprendre le fonctionnement de l’unité, il peut ensuite et par simple lecture, signaler des pistes intéressantes. 2 - L’analyse de poste : est le second élément du dispositif d'organisation. Son examen permet de détecter des situations anormales lorsqu'on compare les analyses de postes entre elles, ou bien des analyses de postes avec l'organigramme, ou bien des analyses de postes avec l'observation de la situation sur le terrain. Ainsi peut-on identifier : - Des tâches oubliées et que personne ne fait

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- Des tâches faites deux fois, par deux personnes différentes et est parfois également de façon différente. - Des tâches inutiles - Des tâches incompatibles ou contradictoires. 3 - Le recueil des pouvoirs et latitudes : chacun doit connaître avec précision ce qu’il doit faire, mais chacun doit savoir également dans quelles limites se situent ces délégations de pouvoir. 4 – L’élément matériel : les éléments constitutifs s’insèrent et se développent dans un environnement qui doit être organisé pour leur permettre de fonctionner en assurant la protection physique des biens et des personnes.

 Les méthodes et procédures Les méthodes de travail et procédures de l’organisation doivent être définies et concernent toutes les activités et tous les processus. Ces documents doivent être : Ecrits : travailler sans formaliser la façon dont chacun doit s’y prendre, c’est se condamner à mal maîtriser ses activités. C’est également priver l’auditeur de l’indispensable référentiel pour évaluer les écarts, porter des jugements et formuler des recommandations. Simples et spécifiques : Ce doit être des outils de travail auxquels se réfèrent les exécutants pour connaître la norme à respecter.

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Mis à jour régulièrement : Ce n’est jamais une œuvre accomplie une fois pour toutes, c’est un travail permanent. Portés à la connaissance des exécutants : On peut même dire « à portée de main » : outil de travail le recueil des procédures ne doit pas être conservé sous clé, à disposition de quelques privilégiés seuls détenteurs du savoir.  La supervision C’est un dispositif souvent oublié, singulièrement dans les échelons supérieurs de la hiérarchie qui procèdent souvent par incantation « je fais confiance », oubliant que superviser n’est pas contradictoire avec « faire confiance ». On peut d’abord définir la supervision par ce qu’elle n’est pas : - Ce n’est pas refaire le travail de ses subordonnés, - Ce n’est pas tendre des pièges pour déceler des erreurs, - Ce n’est pas pratiquer en permanence l’examen attentif de ce qui se fait. Superviser c’est : -

D’abord un acte d’assistance : aider le collaborateur dans les tâches nouvelles et difficiles, lui montrer le chemin, régler les conflits et ce faisant détecter ses points forts et ses points faibles.

-

Ensuite un acte gratifiant : montrer aux autres que l’on s’intéresse à leur travail, que leurs efforts ou leurs difficultés ou leurs performances ne sont pas ignorés.

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-

C’est enfin un acte de vérification : montrer que de temps à autre, selon une périodicité tout à fait aléatoire, mais certaine, que quelqu’un vient regarder et vérifier comment les choses se passent.

“people do not do what do you expect. They do what do you inspect” disent les Anglo-saxons. d- L’information et la communication Les éléments disparates du contrôle interne doivent pouvoir jouer leur rôle avec souplesse et pour ce faire être connus de tous ceux qui –directement ou indirectement- auront à les mettre en œuvre ou à les rencontrer. La transparence doit donc être la règle : pas de rétention d’information, pas de circuits de communication excessivement complexes, pas d’informations superflues, pas de repli sur sa propre activité, tous éléments qui nuisent à la bonne maitrise de l’ensemble. En effet, si l’information adéquate ne parvient pas aux différents acteurs, soit parce qu’elle est incomplète ou de mauvaise qualité, soit parce que la communication est déficiente, voir absente, il en résulte que les intéressés sont mal informés sur leurs risques. N’ayant pas une bonne perception de leurs risques, comme déjà indiqué, ils ne peuvent espérer concevoir un dispositif de contrôle interne efficace.

e- Le pilotage : suivi du processus L’ensemble du processus doit faire l’objet d’un suivi, et des modifications doivent y être apportées le cas échéant. Ainsi, le système peut réagir rapidement en fonction du contexte.

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Ce qui signifie que les systèmes de contrôle interne doivent eux-mêmes être contrôlés afin qu’ils soient évalués, dans le temps, les performances qualitatives. Pour cela, il convient de mettre en place un système de suivi permanent ou de procéder à des évaluations périodiques, ou encore combiner les deux méthodes. Le pilotage ou le suivi permanent du contrôle interne s’inscrit dans le cadre des activités d’exploitation courantes et récurrentes d’une organisation et comprend des contrôles réguliers effectués par la direction et le personnel d’encadrement, ainsi que d’autres actions effectuées par le personnel dans le cadre même des tâches qu’il a à accomplir. Les activités de pilotage permanent portent sur chacune des composantes du contrôle interne et tend à empêcher que les systèmes de contrôle interne fonctionnent de manière contraire aux règles, à l’éthique ou aux critères d’économie, d’efficience et d’efficacité. Les évaluations ponctuelles varieront en étendue et en fréquence essentiellement en fonction de l’évaluation des risques et de l’efficacité des procédures de pilotage permanent. Les faiblesses de contrôle interne doivent être portées à l’attention de la hiérarchie, les lacunes les plus graves devant être signalées aux dirigeants. Le schéma suivant présente ces éléments du contrôle interne ; en mettant leurs liens en évidence, il symbolise le dynamisme du système de contrôle interne. Ainsi, non seulement l’évaluation des risques influe sur les activités de contrôle mais elle met également en lumière la nécessité de réexaminer,

ou

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bien

les

besoins

en

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matière

d’information

et

de

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communication, ou bien les procédures de suivi. Le contrôle n’est pas un processus « en série » dans lequel un élément ne joue que sur l’élément suivant ; c’est un processus itératif

et multidirectionnel dans lequel tout

élément peut influer sur un autre. Figure n° 1 : Eléments du contrôle interne

L’environnement de contrôle constitue le « milieu » dans lequel les personnes accomplissent leurs tâches et assument leurs responsabilités en matière de contrôle. Il sert de base pour les autres éléments du contrôle interne. Dans cet environnement, les dirigeants évaluent les risques susceptibles de mettre en cause la réalisation d’objectifs spécifiques. Les activités de contrôle sont mises en place pour permettre à la direction de s’assurer que ses directives

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visant à traiter ces risques ont été exécutées. Entre-temps, les informations pertinentes sont recueillies et communiquées à l’ensemble de l’organisation. Le processus complet fait l’objet d’un pilotage et de modifications le cas échéant.

3- Interaction entre le contrôle interne, l’audit interne et l’audit externe : Le système de contrôle interne est un ensemble de dispositions incorporées aux processus de l’organisation. Il est développé pour mieux maîtriser les risques et donc procurer une assurance raisonnable dès la bonne réalisation des objectifs de l’organisation. Il s’agit d’un système intégré à l’organisation, dont le management est responsable et qui répond à des dispositions uniformes, internationalement admises et appliquées. Le contrôle interne repose sur un certain nombre de principes :  Il est l’affaire de tous ;  Il est un processus continu ;  Le système de contrôle interne ne donne jamais une certitude totale que les objectifs sont atteints. En effet, le rôle du contrôle interne est de donner non pas une sûreté mais une assurance raisonnable ;  Il n’est pas un but en soi mais est là pour mieux maîtriser les risques liés aux activités de l’organisation.  Le coût du contrôle interne ne doit pas dépasser la valeur du risque qu’il vise à éliminer.

L’audit interne est une fonction indépendante qui a (entre autres) pour objet d’examiner le bon fonctionnement, l’efficacité et l’efficience du contrôle interne. Il assiste les personnes chargées de l’organisation dans l’exercice effectif de leurs responsabilités et leur fournit à cet effet des analyses,

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évaluations, recommandations, avis et informations sur les activités examinées. Toutes les activités et tous les départements peuvent faire l’objet d’une investigation de la part du service d’audit. Soit de sa propre initiative, soit sur demande de la direction générale ou des directions de département.

L’audit interne porte sur l’examen et l’évaluation du système de contrôle interne ainsi que sur la manière dont les responsabilités assignées sont assumées. De plus il vérifie si :  Les lois – règlements, les politiques définies par la direction générale sont conformes et respectés;  Les risques (mesurables ou non) sont identifiés, évalués et maîtrisés en vue d’atteindre les objectifs de l’entreprise ;  L’information financière et celle relative à la gestion ainsi que les systèmes d’informations électroniques sont ponctuels, continus et fiables (intégrité, exactitude et exhaustivité) ;  Les ressources humaines et financières sont utilisées de façon économe et efficiente;  La protection du patrimoine de l’entreprise est adéquate.

L’audit externe peut être appréhendé comme l’examen auquel se livre un professionnel indépendant qui met en œuvre un ensemble de procédures destinées à constituer une intime conviction sur un aspect de la gestion. Dans

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le cadre de l’audit financier, l’objectif est de donner une opinion motivée sur la sincérité et la régularité des états de synthèse. L’audit externe se réalise dans un cadre contractuel et lie ainsi l’organisation à un acteur externe dont les obligations figurent sur une lettre de mission précisant aussi le calendrier de réalisation desdites missions. La nuance entre l’AI et l’AE est que ce dernier est ponctuel et court parce qu’il ne porte pas sur le délai des opérations, quant à l’AI, il doit être permanent et régulier et si il le faut, peut porter systématiquement sur toutes les opérations. Les principales différences entre l’audit interne et l’audit externe sont résumées dans le tableau suivant :

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Audit Interne

Audit Externe

Statut

Structure fonctionnelle intégrée dans l’organisation

Prestataire de service juridiquement indépendant

Commanditaire

Travail pour le bénéfice du top management de l’organisation

Emet des conclusions à l’intention de tous ceux qui sont habilités et concernés

Objectif

Apprécier la bonne maîtrise des activités de l’organisation et recommander les pistes d’amélioration

Certifier - La régularité - La sincérité - L’image fidèle

Inclut toutes es dimensions de l’organisation

Se limite à l’appréciation de juste ce qui a incidence sur les résultats

Toute sorte de fraude

Uniquement les fraudes ayant une incidence sur les résultats

Assortie d’une certaine restriction

Agir comme profession libérale

Champs d’application

Prévention de fraude

Degré d’indépendance

Tableau n° 1 : Différence entre l’AI et l’AE

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Section II : particularité du contrôle interne dans une bureaucratie professionnelle

1. La bureaucratie professionnelle Dans la Théorie des organisations, une bureaucratie professionnelle est une organisation qui met la standardisation des compétences au cœur de son système de fonctionnement. D'après Henry Mintzberg, on entend par là une organisation dotée d'une ligne hiérarchique limitée, d'un sommet stratégique disposant de peu de pouvoirs pour défendre ses options et d'une base opérationnelle pour tout ou partie dotée d'un haut niveau de compétence lui permettant de se dispenser de toute formalisation. En effet, grâce à leur haut niveau de compétence, les professionnels possèdent une large autonomie et détiennent un pouvoir substantiel sur la réalisation de leur travail. On peut alors présenter la bureaucratie professionnelle comme une structure aplatie avec une ligne hiérarchique mince, une petite technostructure et un ensemble complet de fonctions de support logistique.

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Figure n° 2 : La bureaucratie professionnelle C’est la configuration structurelle qui caractérise la plupart des milieux professionnels (les universités, les hôpitaux, etc.). Les experts, ceux et celles qui forment ici le centre opérationnel, y jouent un rôle de premier plan.

Cette

configuration

structurelle

apparaît

partout

où

le

centre

opérationnel d’une organisation est dominé par les opérateurs qualifiés des professionnels – qui utilisent des procédures qui sont difficiles à apprendre mais qui sont pourtant bien définies. Ceci correspond à un environnement qui est à la fois complexe et stable –suffisamment complexe pour requérir l’utilisation de procédures dont l’apprentissage exige des années consacrées exclusivement à la formation, mais pourtant suffisamment stable pour que ces compétences aient pu être bien définies, et en fait standardisées. L’environnement est ainsi le facteur de contingence principal qui amène la création de bureaucraties professionnelles.

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2. L’hôpital public : champs de la bureaucratie professionnelle Les organisations publiques sont particulièrement riches suite à la multiplicité des acteurs, les particularités des organisations, de leurs activités, et leurs modes de contrôle et de fonctionnement. Elles sont ainsi caractérisées par la recherche de l’intérêt général et une indépendance plus au moins grande vis-à-vis du marché : elles appartiennent, en effet, au secteur non marchand dans la mesure où le marché ne supporte pas, en tout ou en partie, le coût des biens et des services qu’elles produisent. Elles sont également dépendantes des pouvoirs publics tant pour l’obtention des ressources que pour la définition de leurs mission, et sont, de ce fait, immergées dans l’océan du Nouveau Management Public (NMP ou NPM : New Public Management). Elles sont de surcroit, comme toutes les organisations dotées d’objectifs multiples, externes, souvent difficiles à définir et fréquemment non consensuels.

3. Quelques problèmes de la bureaucratie professionnelle La bureaucratie professionnelle répond de façon unique aux besoins essentiels des hommes et des femmes de notre époque. Elle est démocratique, disséminant directement le pouvoir aux opérateurs (au moins ceux qui sont professionnels) à qui elle donne une autonomie considérable, les libérant même du besoin de coordonner étroitement leur activité avec celle de leurs collègues, et de toutes les pressions et de l’activité politique qui en résulte. Le professionnel joue donc gagnant sur les deux tableaux : il appartient à une

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organisation, mais il est libre de servir ses clients comme bon lui semble, seulement soumis aux standards de sa profession. En conséquence, les professionnels ont tendance à être des individus responsables et très motivés, qui se consacrent avec dévouement à leur travail et à leurs clients. Sa structure ne met pas ici, contrairement à ce qui se passe dans la bureaucratie mécaniste, de barrière entre l’opérateur et le client. Le système technique et le système social sont ici en complète harmonie. De plus, l’autonomie permet aux professionnels de perfectionner leur qualification, sans interférences : répétant sans cesse les mêmes programmes complexes ils en réduisent continuellement l’incertitude jusqu’à les rendre presque parfaits. Mais, dans ces mêmes caractéristiques de démocratie et d’autonomie résident les problèmes majeurs de la bureaucratie professionnelle car il n’y a en dehors de la profession pratiquement aucun contrôle sur le travail, aucun moyen de corriger les déficiences sur lesquelles les professionnels eux-mêmes choisissent de fermer les yeux. Et ils ont tendance à négliger les problèmes essentiels de coordination, de contrôle et d’innovation qui surgissent dans ces structures.



Les problèmes de coordination :

La bureaucratie professionnelle ne peut coordonner ses activités qu’en ayant recours à la standardisation des qualifications. Mais la standardisation des qualifications est un mécanisme de coordination peu puissant, qui ne

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parvient pas à régler tous les problèmes qui surgissent dans la bureaucratie professionnelle. Il y a d’abord le besoin de coordination entre le professionnel et les fonctionnels du support logistique. Les problèmes de coordination entre les professionnels eux-mêmes sont peut-être plus sérieux encore. Le processus de classement ne peut pas être parfait à un point tel que chaque cas corresponde très exactement à un programme : standard : ceux qui se trouve à la marge ou qui chevauchent deux catégorie tendent à être –artificiellement- rangés dans une catégorie ou dans une autre. Un processus de classement, apparaît en fait comme la source d’un grand nombre des conflits dans la bureaucratie professionnelle. Beaucoup d’énergie est dissipée dans la redéfinition continuelle des cas qui font l’objet de distinctions artificielles en terme de programmes.



Les problèmes de contrôle 

Même lorsque le processus de classement fonctionne, la bureaucratie professionnelle rencontre des problèmes parce que le travail de l’opérateur exige qu’il fasse usage d’une capacité de jugement considérable. Ceci est sans doute approprié pour des professionnels qui sont compétents et consciencieux. Malheureusement ils ne le sont pas tous ; et les bureaucraties professionnelles sont relativement impuissantes face à des professionnels qui ne sont pas consciencieux ou qui sont incompétents. L’autonomie permet non seulement à certains professionnels d’ignorer les besoins de leurs clients, elle encourage aussi beaucoup d’entre eux à

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ignorer les besoins de l’organisation. Les professionnels dans ces structures ne se considèrent généralement pas comme faisant partie d’une équipe. Pour beaucoup d’entre eux, l’organisation est presque accessoire, c’est un endroit commode pour exercer la profession. Ils sont loyaux vis-à-vis de la profession mais pas envers l’organisation où, ils se trouvent l’exercer. Mais l’organisation a aussi besoin de loyauté, de support pour ses stratégies, de personnes qui fassent partie de ses comités administratifs et qui traitent les conflits entre elle et les associations professionnelles. La coopération –comme nous l’avons vuest cruciale pour le fonctionnement de la structure administrative. Pourtant, les professionnels y résistent furieusement.



Les problèmes d’innovation

Dans les bureaucraties professionnelles, les innovations majeurs dépendent aussi de la coopération. Les programmes existants peuvent être perfectionnés par des spécialistes individuels. Mais ceux qui sont nouveaux concernent nécessairement plusieurs spécialités : par essence ils exigent une modification

du

processus

de

classement

et

donc

des

efforts

interdisciplinaires. Par conséquent la résistance des professionnels à coopérer se traduit par des problèmes d’innovation. La bureaucratie professionnelle est une structure rigide, bien adaptée à sa production standardisée mais pas à l’innovation. Toutes les bureaucraties sont faites pour des environnements stables. Les problèmes de l’innovation dans la bureaucratie professionnelle trouvent leur origine dans la méthode de raisonnement déductif utilisée par

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les

professionnels,

tandis

que

les

problèmes

nouveaux

exigent

un

raisonnement inductif qui permette de passer des expériences particulières à des nouveaux concepts et des nouveaux programmes. Tant que l’environnement reste stable, la bureaucratie professionnelle ne rencontre pas de problème. Mais un environnement plus dynamique exige le changement – de nouvelles compétences, un nouveau mode de classement, des efforts de coopération de la part d’équipes multidisciplinaires de professionnels…

Conclusion :

Pour conclure, il est important de préciser que le contrôle interne ne supprime jamais totalement les risques d’erreur, de fraude, d’insuffisance, d’inefficience, d’incohérence, d’inconsistance, mais il permet de les prévenir, de les limiter autant qu’il est possible, de déceler leur réalisation, et donc d’intervenir. La particularité de l'hôpital montre qu’il est considéré aujourd'hui comme une organisation cloisonnée, constituée de multiples entités. Chacune d’entre elles entretient des relations spécifiques avec son sous-environnement propre. L'objectif collectif n'est pas perçu de façon claire, l'organisation du travail ne semble pas adaptée, la communication interpersonnelle est difficile.

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Chapitre II Système national de la santé au Maroc

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Introduction du deuxième chapitre :

De nos jours, deux données fondamentales sont à la base de toute réflexion sur l’état de santé et la politique de santé : L’accès aux soins est un droit fondamental de l’homme. La santé est une condition indispensable à tout développement socioéconomique d’un pays. Dans ce contexte chaque pays, compte tenu de son développement économique et social, de son organisation politico-administrative, traduit ce droit dans un système sanitaire qui lui est propre. Le système de la santé au Maroc est structuré autour d’un secteur public et d’un secteur privé. Le ministère de la santé a la pleine responsabilité de la politique de santé et contrôle les conditions dans lesquelles le secteur privé peut intervenir. Le discours sur la santé actuellement a une double expression. D’un côté, la lecture des indicateurs sanitaires montre une progression notable en matière d’extension de la couverture sanitaire et un recul des mortalités infantile et juvénile ; et de l’autre persiste une disparité dans l’état de santé entre le milieu urbain et le milieu rural et beaucoup d’insuffisance en matière de qualité de soin. Ce deuxième chapitre sera donc consacré à la présentation du système nationale de la santé au Maroc, et du centre hospitalier provincial de Taounate.

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Section I : Le secteur de la santé au Maroc L’organisation et le développement de la santé joue un rôle fondamental dans l’amélioration de la productivité de la population et de son bien-être. Le Ministère de la santé a défini l’ensemble des actions du système national de santé afin qu’il produise des prestations de qualité, réduise les disparités régionales dans le secteur et augmente les ressources permettant de préserver les acquis et d’étendre la couverture sanitaire.

1. Les composantes du système national de santé 1.1. Définition de la santé « La SANTE est un état dynamique de complet bien être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». « La Santé est l’équilibre et l’harmonie de toutes les possibilités de la personne humaine (biologiques, psychologiques, sociologiques), cet équilibre exige

la

satisfaction

des

besoins

fondamentaux

et

l’adaptation

à

l’environnement en perpétuelle mutation ».

1.2. Qu’est- ce qu’on entend par « système » ? Un système c’est un ensemble structuré d’éléments cohérents (liés les uns aux autres) concourant au même ensemble d’objectifs. 1.3. Comment définir un système de santé ?

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« Un système de santé peut se définir comme étant : Toutes activités, officielles ou non, qui portent sur les services de santé mis à la disposition d’une population donnée et sur l’utilisation de ces services par la population » « Un système de santé est un agencement complexe des activités des professionnels de la santé et des divers agents qui participent à leur financement (sois et autres activités connexes). Les activités financées dépassent le simple cadre des soins (hospitaliers et ambulatoires) et des biens médicaux pour toucher d’autres secteurs liés à la santé, à savoir l’enseignement, l’hygiène, la prévention collective et la recherche ». (Zine Eddine El Idrissi My D. 1998 b P.24) « Le système National de santé se définit comme l’ensemble des ressources humaines, matérielles, financières ainsi que les institutions et activités destinées a assurer  la promotion, la protection, la restauration et la réhabilitation de la santé de la population » (Ministère de la santé, projet de loi relatif au système national de santé et à l’offre de soins)

1.4. Les Composantes du système national de santé :

Le système national marocain de santé se compose des secteurs suivants :  Un secteur Etatique comprenant :

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 Le Ministère de la Santé  Les services de santé des Forces Armées Royales  Les services de santé relevants des collectivités locales  Un secteur mutualiste, des assurances et des établissements publics.  Un secteur public  Un secteur traditionnel.

En somme, le Système national de santé peut être résumé en 3 secteurs principaux :  Secteur public  Secteur privé à but non lucratif  Secteur privé à but lucratif.

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LE SYSTEME NATIONAL MAROCAIN DE SANTE

Secteur Public

Secteur Privé à but non lucratif

Secteur Privé à but lucratif

*Réseau hospitalier *Hôpitaux public et établissements de soins de la CNSS, des mutuelles,*Hôpitaux de l’OCP et l’ONE. cliniques privées *Réseau de soins de*Cabinet santé de dentaires base et laboratoires d’analyse des mutuelles *Cabinets libéraux *Instituts et laboratoires *Hôpitaux nationaux et centres de soins des ligues et fondations *Opticiens prothésistes *Services de santé des FAR. *Officines *Bureau municipaux et communaux d’hygiène

Figure n° 3 : Schéma du système national de santé

Les principes fondamentaux du système national de santé Marocain concourent essentiellement à allonger l’espérance de vie en bonne santé du citoyen, à améliorer la qualité de son existence, pour permettre son implication active dans le développement économique et social et à favoriser un développement sanitaire harmonieux et intégré dans tous le pays.

2. Classification des établissements de santé

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Le ministère de la santé a mis au point un dispositif de prise en charge fondé sur le nombre d’habitants et sur l’estimation des activités à réaliser par chaque type de structure ou formation sanitaire. Ce dispositif se présente en deux principaux réseaux :

2.1. Le réseau d’actions hospitalières

2.1.1. Classification selon la capacité litière: C’est

une

ancienne

classification

elle

présente

les

formations

hospitalières sous quatre types hiérarchisées partant du niveau le plus rapproché de la population jusqu’au plus sophistiqué établissement de santé : Cette classification se fait comme suit :



L’hôpital local : C’est une formation sanitaire d’une capacité de 120 à 200 lits et qui dessert une population de 200.000 à 250.000 habitants. L’hôpital local comporte au minimum quatre disciplines de base : la médecine, la chirurgie, la pédiatrie et la gynéco-obstétrique.

 L’hôpital provincial :

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D’une capacité de 200 à 500 lits, il est implanté au chef lieu de la province d’où il prend en charge la totalité de la population qu’y habite. L’hôpital provincial comprend en plus des quatre disciplines de l’hôpital local : la dermatologie, la psychiatrie, la radiologie, l’ophtalmologie, les urgences et la réanimation.

 Le centre hospitalier régional : Dessert toute la région concernée, sa capacité est de 500 à 1000 lits et comprend outre les disciplines de l’hôpital provincial : le service des brûlés, la gastro-entérologie, l’oncologie, la réhabilitation, l’oto-rhino-laryngologie (ORL) et la cardiologie.

 Le centre hospitalier universitaire (CHU) : Sa capacité est supérieure à 1000 lits. Ces centres sont hautement équipés et disposent de toutes les disciplines et ont une vocation de formation et de recherche médicale.

2.1.2. Classification selon le mode de gestion :

 Les hôpitaux dits « en régie » ou SEGER (services de l’Etat gérés en régie) :

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L’organisation et le fonctionnement de ces établissements sont assurés par l’Etat, ils sont dans une situation de dépendance statutaire et financière du ministère de la santé et ne disposent pas de personnalité morale. Leurs ressources financières sont des crédits délégués par le département sur le budget général.

 Les hôpitaux érigés en service de l’Etat géré de manière autonome (SEGMA) : Il s’agit de services dotés d’une autonomie financière qui facilite leur autonomie de gestion, mais qui ne disposent pas de personnalité morale, ils sont soumis à la subordination de l’administration sanitaire. « Les SEGMA sont des services de l’Etat dont les opérations de recettes, de dépenses et de trésorerie sont exécutées par un chef de service sous ordonnateur à plein droit et par un comptable public spécial rattaché au comptable supérieur de royaume ». Art 65du décret Royal n°330 66 du 21 Avril 1967 et son application par le décret Royal n° 186-68 du 31 juillet 1999.

 Les Centres Hospitaliers Erigés en Etablissements Publics Administratifs (CHEEPA) : Sont des établissements dotés de personnalité morale et juridique propre, d’une autonomie financière plus au moins étendue, d’une indépendance aux autorités administratives et d’une autonomie de gestion des

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ressources. En contre partie, de part leur statut d’établissements publics, ils se trouvent soumis à certains contrôles de l’Etat et au respect des principes fondamentaux du service public. Les centres hospitaliers concourent à la réalisation des objectifs fixés par l’Etat en matière de santé.

2.2. Organisation actuelle des hôpitaux au Maroc :

2.2.1. Classification selon la spécificité de l’établissement  :

 Hôpital général (HG) : C’est un établissement qui assure des services et des soins à des clients de tout âge qui serait atteints d’affections diverses.

 Hôpital spécialisé (HS) : Etablissement qui assure des services et des soins à des clients qui seraient atteints d’une affection d’un appareil ou d’un organe donné.

2.2.2. Classification hiérarchisée : Comporte trois niveaux :

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 Le premier niveau :  La Polyclinique de santé publique (PSP) : Hôpital général  Le Centre Hospitalier Provincial ou Préfectoral (CHP) : Un ou plusieurs hôpitaux généraux ou spécialisés.

 Le deuxième niveau :  Le Centre Hospitalier Régional (CHR) : Un ou plusieurs hôpitaux généraux et spécialisés.

 Le troisième niveau :  Le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) : Etablissements offrant une gamme complète de services et de soins hautement spécialisés.

2.3. Le réseau d’action ambulatoire : Ce réseau comporte un ensemble d’établissements dits de soins de santé de base (ESSB) qui sont destinés à assurer les soins de santé primaires (SMIPF, vaccination, prévention et contrôle des maladies endémiques, traitement des maladies et lésions courantes, éducation, assainissement, fourniture des médicaments essentiels…) Le réseau ambulatoire se compose des formations sanitaires suivantes :

 Le dispensaire rural (DR)

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Placé dans une aire géographique de 15 000 habitants appelée secteur sanitaire, chaque secteur est divisé en sous secteur d’environ 5000 habitants visités par un infirmier itinérant ou équipe mobile.

 Le centre de santé communal (CSC) Implanté au chef lieu d’une commune d’environ 45 000 habitants. C’est le premier établissement sanitaire médicalisé en milieu rural.

 Le centre de santé urbain (CSU) : C’est la formation de santé qui se situe dans une agglomération urbaine et assure les soins curatifs essentiels et les activités de prévention, la protection de la santé de la mère et de l’enfant, les consultations médicales (médecine générale, pédiatrie, gynécologie).

2.4. Structures d’appui    Le centre de diagnostic polyvalent (CDP) : Prend en charge les patients adressés par les centres de santé pour diagnostic spécifique.  Le centre de référence pour la planification familiale (CRPF) : C’est un centre de consultation, d’information et de formation en matière de tout ce qui a trait à la PF.

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 Le centre de diagnostic spécialisé de la tuberculose (CDST) S’occupe de la prise en charge des cas de tuberculose et appui les ESSB qui interviennent dans le programme de lutte antituberculeuse.

 Le laboratoire d’épidémiologie et d’hygiène du milieu (LEHM). Il soutien les programmes de prévention et de lutte cotre les maladies transmissibles et non transmissibles (contrôle de produits à risque, diagnostic des maladies) L’Offre de soins ou de prestations au niveau des ESSB se fait sur une stratégie qui tend à satisfaire les besoins sanitaires à travers trois modes reflétant la réalité du pays : 1. Le mode dit « fixe » constitué par les différents établissements des SSB. La population se rend au niveau de ces formations pour bénéficier des prestations. 2. Le mode mobile : C’est le personnel de santé qui se déplace pour se rendre chez la population soit par le moyen d’un véhicule avec un paquet d’actions plus important (équipe mobile), ou par un infirmier itinérant qui fait la visite à domicile (porte à porte). 3. Le mode participatif : Fait dans le cadre de l’approche communautaire, par des personnes identifiées localement appelées agent communautaires ex : Kablas, Fkihs, enseignants des écoles (MEN)…

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2.5. Les autres composantes du système 2.5.1. Les Services de Santé des Forces Armées Royale : Ces services sont dotés d’une infrastructure sanitaire importante constituée d’hôpitaux et de camps avancés, d’infirmeries de garnison et de sous secteurs, de bataillons médicaux, de magasins d’approvisionnement sanitaire, d’écoles de santé militaire. Les moyens d’intervention mis en œuvre à travers le pays sont destinés à assurer la prise en charge de la santé d’une population cible plus importante( des militaires et de leurs familles).

2.5.2. Le Secteur mutualiste : Il intervient dans le cadre de l’AMO (Assistance Maladie Obligatoire) par des activités dont la nature est essentiellement orientée vers le financement des actes de santé et est représenté par deux principaux organismes de prévoyance sociale. 

La Caisse Nationale des Œuvres de Prévoyance Sociale : Contribue au financement des prestations sanitaires fournies par les

établissements sanitaires publics ou privés, aux adhérents et leurs ayants droit. En plus, il fournit des soins à ses adhérents dans certaines structures sanitaires qu’il possède. Le nombre des adhérents est sensé augmenter grâce à la décision gouvernementale qui oblige tous les fonctionnaires à adhérer obligatoirement au C.N.O.P.S.

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

La Caisse National de Sécurité Sociale (C.N.S.S) : Cette institution offre d’assurance couvrant une gamme de prestations

sociales et sanitaires à ses adhérents, salariés du secteur privé (allocations familiales, indemnités de retraite, indemnités journalières de maladie, indemnités journalières de maternité, etc. L’assurance médicale finançait des soins médicaux dispensés par le secteur privé et le ministère de la santé. A partir de 1979, l’action de la CNSS s’est étendue au secteur sanitaire par la construction d’un certain nombre de polycliniques, de maternités, de centres de diagnostic et d’hémodialyse.

2.5.3. La Médecine Privée : Les cabinets médicaux, dentaires et les cliniques privés fournissent leurs prestations sanitaires aux personnes couvertes par des assurances ou ayant des ressources financières leur permettant de régler leurs factures. Etant donné que les médecins privés sont souvent mal équipés et peu contrôlés, ils n’offrent généralement pas de soins de qualité remarquable à l’exception de l’accueil, de l’hébergement et de la restauration qui sont meilleurs que ce qu’offre le ministre de la santé. L’expansion rapide de la médecine privée, ces années, vue comme le moyen d’alléger les pressions qui s’exercent sur les services publics surchargés.

2.5.4. La médecine traditionnelle :

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Les populations rurales mais également des souches de la population urbaine ont souvent recours à d’autres prestataires pour obtenir des conseils ou des traitements auprès des herboristes, des guérisseurs traditionnels, des mécaniciens dentaires, des Kablas, les personnes qui pratiquent des circoncision, etc. Bien que ces derniers ne soient pas légalement reconnus et que leurs activités ne soient pas évaluées, ils jouent toujours un rôle important dans le domaine des soins sanitaires vu leur accessibilité, de même que le secteur de santé a besoin de les impliqués tant qu’ils jouissent d’un rôle de personnes ressources influentes sur la population. Leur implication s’avère indispensable dans le cadre de l’approche de la participation communautaire.

3. La stratégie et principales réformes du système de la santé   : 3.1. La stratégie de santé : Les principaux éléments constituant la trame de fond de la stratégie du secteur de santé marocain sont : Intensification des activités de promotion de la santé, de prévention et de lutte contre les maladies ;

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La mise en place d’une offre de soins équilibrée et Intégrée ainsi que sa répartition équitable sur l’ensemble du territoire ; L’amélioration du management des services de santé avec un accent particulier sur la réforme hospitalière ; L’amélioration de la qualité des services de santé y compris les soins curatifs ; Le renforcement des mécanismes d’un financement de la santé suffisant et stable ; La définition et la mise en œuvre d’une stratégie globale sur les ressources humaines ; Le renforcement de la déconcentration / décentralisation avec la mise en place des structures sanitaires régionales. En résumé, les éléments principaux de la stratégie sont bien mis en évidence par la figure suivante :

ede d’une promotion offre dedesoins la santé, équilibrée delaprévention et intégrée et ainsi de lutte que sa les maladies équitable l’ensemble dudes territoire Renforcement de déconcentration et decontre la répartition décentralisation avecsur la mise en place structures régionales de santé Valorisation des ressources humaines

S T R A T E G I E JIHANE EL HADDADI

S A N T E

OBJECTIFS SANTE

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lioration du management des services Renforcement de santé avec desun mécanismes accent particulier de financement sur la réforme de la santé hospitalière suffisant et stable

Dispositifs du contrô le interne dans les hô pitaux publicsSource : au D.P.R.F, MS, Rabat, Maroc, 1999 Maroc: cas du CHP de Taounate

Figure n° 4 : Eléments principaux de la stratégie de santé

3.2. Les principales réformes du système de santé : L’amélioration de la gestion et des outils de mise en œuvre s’inscrivent dans le cadre d’un vaste chantier de réformes que le Ministère de la Santé a entrepris. Ces réformes, qui sont déjà amorcées depuis quelques mois et dont il va falloir accélérer l’exécution, visent à résoudre à terme des difficultés liées à la santé et des problèmes d’ordre structurel relatifs à la gestion et au financement du système. Les principaux objectifs visés sont les suivants :  Améliorer l’efficacité et la qualité des soins au niveau des deux réseaux de santé primaire et hospitalier ;  Mobiliser des ressources additionnelles pour le secteur ;  Doter le Ministère de la Santé des outils nécessaires afin d’améliorer la gestion du secteur. Une amélioration de l’organisation non seulement du Ministère de la Santé mais du système de santé en général reste liée à une définition appropriée des modèles relatifs aux médicaments, aux soins de santé primaires, à l’organisation régionale des services de santé et à l’intersectorialité, etc.

3.3. LA réforme hospitalière : Cette réforme consiste en une série de mesures, à caractère organisationnel, managérial et financier, à même d’améliorer l’image du

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secteur hospitalier public et de le rendre compétitif. Les éléments clés de cette réforme hospitalière sont résumés dans la figure suivante :

PLANIFICATION

Objectifs : Efficacité - Efficience - Compétitivité

- Qualité R E F O R M E H O S P I T A L I E R E

Assurer une meilleure adéquation entre l’offre de soins et la demande de services par la population Optimiser l’utilisation des ressources existantes Corriger l’insuffisance du financement

ORGANISATION

Déconcentrer les pouvoirs de décision Promouvoir un état d’esprit orienté vers l’initiative, la collaboration et l’esprit d’équipe Valoriser le statut juridique de l’hôpital : * définir les missions et les niveaux de prestations de l’hôpital * classifier les hôpitaux Intégrer les activités des hôpitaux avec celles des soins de santé de base Développer les normes et les standards G E STION

Bâtir une compétence de gestion fondée sur la responsabilisation et la reddition des comptes Atteindre l’autonomie financière de l’ensemble des hôpitaux Améliorer l’utilisation des ressources humaines Introduire et développer des outils modernes de gestion : * Comptabilité analytique * Facturation adéquate * Système d’information renforcé et mieux adapté * Budget-programme * Modalités de recouvrement améliorées… Améliorer la qualité des prestations à travers un programme national d’assurance qualité Fournir des infrastructures et des équipements adéquats

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999.

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Figure n° 5: Composantes clés de la reforme hospitalière

3.4. Les enjeux de la planification  Assurer une meilleure adéquation entre l’offre de soins et la demande de services par la population  Optimiser l’utilisation des ressources de santé existantes  Corriger l’insuffisance du financement 3.5. L’organisation  Modifier les contraintes externes : règles et procédures actuelles de gestion dans l’administration publique  Déléguer la décision de gestion  Promouvoir un état d’esprit orienté vers l’initiative, la collaboration et l’esprit d’équipe

3.6. La gestion  Développer

des

compétences

de

gestion

fondées

sur

la

responsabilisation et la reddition des comptes  Atteindre l’autonomie financière de l’ensemble des hôpitaux  Améliorer l’utilisation des ressources humaines  Déployer des systèmes d’information en mesure d’aider à la prise de décision tant au niveau central qu’au niveau périphérique

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 Améliorer le contrôle de la qualité des soins et des services  Fournir des équipements et des infrastructures de santé publique adéquats

Section II : Présentation du centre hospitalier provincial de Taounate Avant d’aborder là deuxième partie (le cas pratique), il convient de faire un aperçu général sur le Centre Hospitalier Provincial de Taounate.

1. Aperçu sur le CHP Le Centre hospitalier provinciale (CHP) de Taounate est un hôpital public passé en mode de gestion SEGMA (autonomie financière), avec une capacité litière de 70 lits et dispose d’un service d’hémodialyse de 08 générateurs. Le CHP comporte plusieurs disciplines: les urgences, la médecine (gastro-entérologie, la cardiologie, pneumo-phtisiologie, la psychiatrie …), la chirurgie (la traumatologie-orthopédie, l’oto-rhino-laryngologie ORL), la pédiatrie, la gynéco-obstétrique, la radiologie, la réhabilitation.

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1.1.

Fiche signalétique  :

Date de création 

:

29/01/2001

Superficie

 :

1.944.000 m2

Région

 :

Taza – Al Hoceima – Taounate

Adresse

:

Hôpital Taounate Oulad Saïd

Téléphones 

:

- Tél : 00212 (0) 661 655 869

00212 (0) 535 689 119 - Fax : 00212 (0) 535 689 136

E-mail

1.2.

 :

[email protected]

Organigramme du CHP  :

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Le CHP de Taounate est constitué nombre de services et de comités :

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d’une direction et d’un certain

Le délégué

Figure n° 6 : Organigramme du centre hospitalier provincial de Taounate

Comité de gestion

Directeur

Service de la pharmacie hospitalière (PH)

Chef du pôle des affaires médicales

Service d’accueil et d’admission (SAA)

Chef du pôle du service administratif

Chef du pôle des soins infirmiers Conseil des infirmiers et infirmières (CII)

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1.3.

Ressources humaines  :

L’hôpital regroupe des services administratifs, médicaux et médicotechniques où exerce un personnel de différentes catégories, et dont les tableaux suivants englobent cet effectif (par service et par grade). PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE Fonction Direction Administrateur S.Général S/O

Médecin Directrice Chef du pôle des affaires administratives Surveillant Général Assistant médical Technicienne en Informatique Administrateur 3° grade

Sce Biomédical B.Ordre B. Personnel

Tech en biomédical Administrateur 3° grade Tech en informatique Adjoint tech + régisseur de dépense suplé

Sce Social Sce de statistique SAA

Assistante Sociale Technicien de Statistique Adjoint technique (recouvrement) Tech en informatique (admission+facturation)

RAMED

Administrateur 3° Grade

La Régie

Infirmier polyvalent (Régisseur) Technicien (Régisseur suppléant+ Dépensier)

Chauffeurs Cuisine

4 Adjoints technique Adjoint technique Diététicienne

Morgue Sans fonction

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Adjoint technique 4 ADMINISTRATEURS 3° GRADE

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SERVICE DE REEDUCATION Fonction Techniciens

4 Kinésithérapeutes

SERVICE DE LA PHARMACIE Fonction Personnel Médical

2 Pharmaciennes

Personnel paramédical Infirmier Auxiliaire 2 ADJ TECH 4° GRADE

BUREAU DES RENDEZ-VOUS AU CENTRE DE CONSULTATIONS SPECIALISEES EXTERNES

Fonction Personnel paramédical

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Infirmier Auxiliaire

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SERVICE DE L’HEMODIALYSE Fonction Personnel Médical

Néphrologue (Médecin chef) Infirmier polyvalent (Major)

Personnel paramédical

6 infirmiers Polyvalents ASBP

BUREAU DE LA VISITE MEDICAL POUR LE PERMIS DE CONDUIRE Fonction Personnel paramédical

Infirmier Auxiliaire

SERVICE DES URGENCES Fonction Personnel Médical

4 MEDECINS GENERALISTES dont 2 sont provisoires Polyvalent (Major)

Personnel Paramédical

3 Polyvalents dont 1 est provisoire ASBP

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SERVICE MEDECINE Fonction Médecin généraliste (médecin chef) Cardiologue Pneumo-phtisiologue Personnel Médical

Interniste Gastro-entérologue Polyvalent (Major) 3 polyvalents

Personnel Paramédical ASBP

SERVICE PEDIATRIE

Fonction Pédiatre (Med Chef) Personnel Médical Médecin Généraliste INFIRMIER POLYVALENT (MAJOR) Personnel Paramédical 2 infirmiers polyvalents

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SERVICE LABORATOIRE

Fonction BIOLOGISTE (MEDECIN CHEF) Personnel médical PHARMACIENNE BIOLOGISTE Personnel paramédical

TL (MAJOR) 4 Techniciens de laboratoire

SERVICE MATERNTE

Fonction Personnel Médical

2 Gynécologues polyvalente (Major)

Personnel Paramédical

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polyvalente 10 Sages Femmes

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ASBP FF Accoucheuse

SERVICE CHIRURGIE

Fonction Traumatologue Personnel Médical ORL Personnel

Infirmier Auxiliaire (Major)

Paramédical

3 Infirmiers Auxiliaires 2 polyvalents

SERVICE DE RADIOLOGIE Fonction Personnel médical

RADIOLOGUE T.R (MAJOR)

Techniciens 6 Techniciennes de radiologie

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SERVICE BLOC OPERATOIRE Fonction Personnel Médical

2 Anesthésistes Réanimateurs Polyvalent (Major)

Personnel paramédical

6 Infirmiers Polyvalent 10 Anesthésistes (dont 3 provisoires) Adj tech 4e grade (Brancardier)

Personnel de soutien Fonction

10 sécurités Personnel de soutien 10 femmes de ménage

Tableau n° 2 : Répartition des ressources humaines par service et par grade

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2. Indicateurs de desserte L’analyse de la couverture sanitaire à travers certains indicateurs de desserte montre que la Province de Taounate reste la plus défavorisée par rapport à la moyenne nationale et régionale (secteur public) :

Indicateurs Habitants/Médecin Habitants/infirmier Hbts/Lit hospitalier Hbts/Salle opératoire Hbts/Chirurgien Enfants de moins de 5ans/Pédiatre Naissance attendues/Gynécologu e

Taza

Al Hoceima

Taounate

Guercif

Régional

National

2011 5 470 998 1 726 109 400 30 339 25 158

2011 3 782 974 1 182 46 222 18 087 12 488

2011 10 000 2 297 5 913 340 000 136 000 35 915

2011 10 095 1 843 4 711 106 000 70 667 9 810

2013 6 204 1 338 2 238 103 056 37 857 19 914

2011 2 725 1 109 1 516 --17 257 6 772

3 549

2 105

7 816

2 084

3 533

Tableau n° 3 : Indicateurs de desserte

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1 312

Figure n° 7 : Nombre de médecins/ 10.000 habitants (par région) 3. Chiffres clés du CHP : Les tableaux suivants illustrent les différentes statistiques relatives à l’activité du centre hospitalier provincial de Taounate pour l’année 2012 :

 Hospitalisation  : Admissions Journées d’hospitalisation Taux d’Occupation Moyen (TOM) en % Durée Moyenne de Séjour (DMS) en jours Taux de Rotation (TROT) Intervalle de Rotation (IROT) Transferts Décès intra-hospitalier Taux de transfert Taux de mortalité hospitalière

6509 14134 55,32% 2,17 93 1,75 2549 51 39% 0,784%

 Autres indicateurs de performance  :

Passage aux urgences Décès aux urgences Interventions chirurgicales majeures

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18751 26 308

ICM/Chirurgien ICM/Chirurgien/semaine ICM/ salle opératoire Consultations spécialisées externes Examens d’échographie Examens radiologiques Examens de mammographie Séances de dialyse Examens de laboratoire

62 1,2 154 8533 2015 7921 33 3230 41432

 Accouchements

Accouchements Césariennes Mortalité maternelle Mortalité des nouveaux nés Taux de césarienne

3886 238 0 43 6%

Tableau n° 4 : Statistiques relatives à l’activité de CHP

Conclusion :

Comme dans tous les pays du monde, le système de santé du Maroc présente des atouts et des faiblesses. Des progrès indéniables ont été accomplis en matière de santé ; mais de très nombreux problèmes restent posés, et de nombreuses insuffisances grèvent encore l’efficacité et la performance du système de santé marocain.

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Chapitre III Cadre empirique : évaluation des dispositifs du contrôle interne dans le CHP de Taounate

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Introduction du troisième chapitre :

Conscient du rôle joué par le contrôle interne dans la protection de la ressource publique et l’amélioration de la performance hospitalière, il nous a apparut utile de voir dans ce chapitre dans quelle mesure le milieu hospitalier marocain peut implanter des dispositifs de contrôle interne pour accompagner ce dernier. Pour ce faire, on a estimé logique de réserver la première section à évaluer l’existence des dispositifs à l’aide d’un questionnaire, et faire ressortir par la suite les points forts, les points faibles et les risques. En s’appuyant sur les conclusions tirées lors de la première section, la deuxième s’attachera à présenter les recommandations nécessaires dans un objectif d’amélioration des dispositifs actuels.

Section I  : Analyse de l’existant

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1. Diagnostic par questionnaire : Après avoir défini dans un premier temps, le système de contrôle interne, ses objectifs et ses composantes. Dans un deuxième temps, nous traiterons de ses dispositifs. Les dispositifs de contrôle interne peuvent être regroupés sous six rubriques. Il convient enfin d’évaluer l’existence de ces dispositifs dans le centre hospitalier provincial de Taounate.

1.1

Objectifs  :

Pour qu’une organisation procède à des contrôles efficaces, elle doit s’être préalablement fixée un certain nombre d’objectifs, déclinés dans un plan stratégique, expriment ce à quoi l’organisation souhaite parvenir. Les objectifs généraux traduisent ils clairement et complément ce à quoi l’organisation souhaite parvenir, tout en tenant compte de ses spécificités ? Ces objectifs fixent à ce quoi le CHP souhaite parvenir en termes de qualité de service et de rentabilité des investissements. A noter que le centre n’a pas pu atteindre 100% de ses objectifs annuels au titre de l’année 2012.

 Les objectifs généraux sont ils communiqués de façons efficace au personnel?

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Les objectifs sont inclus dans les plans d’action annuelle, mais ne sont transmis qu’un nombre limité des services (3 ou 4 services), et cela est dû à la non coopération du personnel.

 Les plans à long terme et les budgets sont ils cohérents par rapport aux objectifs fixés à l’échelle de l’entité ? Le budget du centre hospitalier se divise en deux types : -

Le budget de fonctionnement qui retrace toutes les opérations de dépenses et de recettes nécessaires à la gestion courante des services.

-

Le budget d’investissement pour les dépenses et les recettes d’équipement. L’estimation des objectifs se fait sur la base du budget existant, ce qui

implique une certaine cohérence.

1.2.

Moyens  :

 Comment évaluer la politique de recrutement ? La politique de recrutement du personnel est très faible et ne répond pas aux besoins du centre hospitalier. En effet, les plans d’action qui expriment les besoins en personnel, réalisés au sein du centre hospitalier et envoyés au ministère de la santé par voie hiérarchique (délégation  direction régionale  direction centrale) ne sont pas pris en considération lors des recrutements. L’analyse de la couverture sanitaire montre que le CHP de Taounate reste défavorisé par rapport aux hôpitaux de la région Taza - Al Hoceima -

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Taounate, à titre d’exemple, on trouve 5 chirurgiens viscéraux dans la province d’Al Hoceima, 3 à Taza, 1 à Guercif, tandis qu’on note une absence de chirurgien viscéral dans la province de Taounate. A noter que la population de la province d’Al Hoceima est beaucoup moins rétrécie que celle de la province de Taounate.

 Des politiques et procédures en matières de formation continue ? Sont-elles mises en œuvre ? La formation continue est le processus permanent par lequel les personnes ou les organisations acquièrent tout au long de leur existence les compétences nécessaires à une meilleure maîtrise de leurs activités propres, en fonction des besoins du personnel ou de l’organisation. Par ailleurs, le centre hospitalier provincial de Taounate enregistre une absence d’une politique ou d’un programme de formation continue, ce qui influence négativement le savoir-faire du personnel qui connait une certaine stabilité voire même une baisse dans un système de soin qui ne cesse d’évoluer de façon très accélérée.

 Le nombre du personnel exerçant au sein du CHP est-il suffisant ? Équilibré ? Permet-il de couvrir les besoins de la population ? Le CHP de Taounate fait face à un « manque crucial » en ressource humaines, ce qui amène des répercussions néfastes sur la qualité des soins. Le personnel exerçant ne répond pas aux besoins de la population et connait un déséquilibre par spécialité et par service :

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Le service des urgences  nécessite au moins 4 médecins généralistes pour assurer la garde, 2 médecins sont affectés officiellement au service, alors que 2 autres sont nommés provisoirement et changés de façon périodique. Le nombre des infirmiers en anesthésie-réanimation est très important (10 anesthésistes), en l’absence d’un service de réanimation, cet effectif est considéré comme un excédent. La mise en œuvre du régime d’assistance médical (RAMED) au sein du CHP a pesé également sur l’effectif du personnel, vu l’augmentation des consultations et des examens réalisés.



Existe-t-il un contrôle sur le taux d’absentéisme par catégorie et

par service ? Le taux d’absentéisme est soumis à un contrôle périodique. Lors de ces contrôles, un taux d’absentéisme très élevé est décelé. Des mesures ont été mises en place pour faire face à ce phénomène spécialement des écrits destinés aux responsables, en contre partie aucune sanction n’a été mise en œuvre.



Existe-t-il des codes de conduite et autres politiques concernant

les règles d’éthique à appliquer dans les affaires, les conflits d’intérêt ou les normes de comportement moral ? Le règlement intérieur des hôpitaux au Maroc incite à veiller au respect des règles d’éthique, de déontologie et de l’application des règles professionnelles.

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Cependant, le centre hospitalier provincial de Taounate ne dispose pas de règles de conduite formelle spécifiques au CHP.

 Est-ce qu’ils sont mis en œuvre ? La plupart des conflits sont réglés à l’amiable, sans intervention extérieure. En cas d’échec de compromis, le recours à l’application de la loi, et au règlement intérieur des hôpitaux est donc inévitable.



Les moyens financiers consacrés à la réalisation des objectifs sont

ils suffisants ? Avec les revenus du CHP et les subventions de l’état, tous les moyens nécessaires à la réalisation des objectifs sont suffisants.

1.3.

Système d’information et pilotage

 Comment évaluer le système d’information au CHP ? Le CHP est marqué par une absence d’un système d’information hospitalier (SIH), la majorité des enregistrements sont retenus dans des documents écrits. Dans une tentative pour améliorer la qualité des services et gérer l’information hospitalière, un SIH est en cours d’installation au service d’accueil et d’admission (SAA).

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D’ailleurs on note une absence totale de la comptabilité générale, de la comptabilité analytique et du contrôle de gestion.

 Les documents écrits sont-ils contrôlés ? Le contrôle des documents écrits ne se fait qu’on cas de nécessité : réclamation par exemple.

 Les informations sont elles transmises aux personnes concernées, sont elles suffisamment détaillées et produites en temps utile pour que les personnes en question puissent assumer leurs responsabilités de façon efficace ? L’absence d’un système d’information au sein de l’hôpital représente une cause directe du retard ou de non transmission des informations aux personnes concernées ce qui a des répercussions néfastes sur la bonne marche du travail.

 Existe-il des tableaux de bord spécifiques à chaque service ? Chaque service dispose d’un tableau de bord permettant d’afficher les différentes informations et indicateurs employés, ainsi que les graphiques d’évaluation des résultats obtenus annuellement. Cependant l’absence d’un système d’information complique l’obtention des tableaux de bord significatifs qui englobent toutes les informations nécessaires pour chaque responsable afin de gérer son activité.

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1.4.

Organisation 

L’entité dispose-t-elle d’une structure et d’une organisation

appropriée ? Comment évaluer le rôle des comités et conseils existants ? La structure normale des CHP au Maroc est fixée par le ministère de la santé comme le montre l’organigramme suivant

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Le délégué Figure n° 8 : Organigramme de référence des CHP au Maroc

Comité de gestion

Comité de suivi et d’évaluation Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN)

Directeur

Service de la pharmacie hospitalière (PH)

Service d’accueil et d’admission (SAA)

Chef du pôle des affaires médicales

Chef du pôle du service administratif

Conseil des médecins, dentistes, et pharmaciens (CMDP) JIHANE EL HADDADI

Comité d’établissement (CE)

Chef du pôle des soins infirmiers Conseil des infirmiers et infirmières (CII)

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Dispositifs du contrô le interne dans les hô pitaux publics au Maroc: cas du CHP de Taounate

Une comparaison entre l’organigramme du CHP de Taounate (organigramme page 76) avec celui fixé par le ministère de la santé montre un non respect de le structure organisationnelle se traduisant par l’absence du comité de suivi et d’évaluation, du comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), du comité d’établissement (CE) et du conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP). Le comité de gestion joue un rôle très faible de concertation, de coordination et de suivi des activités du centre hospitalier dans le respect de la réglementation en vigueur. Ainsi, le conseil des infirmiers et infirmières, formé en 2012, n’a organisé aucune réunion, et par la suite aucune mission n’a été réalisée.



Existe-il des descriptions de poste formelles ? Informelles ? Ou

d’autres moyens de définir les tâches correspondantes aux postes ? Le personnel du CHP dispose des connaissances et aptitude requises, mais aucune division ou service ne disposent de descriptions de poste formelles, ces descriptions restent informelles.



Les domaines d’autorité et de responsabilités sont-ils définis de

façon adéquate ? Il existe un

non respect de l’organigramme, ainsi que la non

restauration du comité de gestion, par conséquent, les domaines d’autorité et de responsabilité ne sont pas définis de façon adéquate.

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Dispositifs du contrô le interne dans les hô pitaux publics au Maroc: cas du CHP de Taounate



La structure de l’organisation subit elle des modifications en

fonction de l’évolution de l’environnement ? La structure de l’organisation subit des modifications chaque fois que nécessaire. Par ailleurs, il subsiste toujours un certain décalage concernant l’évolution de l’environnement surtout l’intervention technologique, les nouvelles réformes sanitaires …



Le personnel est-il informé de ses responsabilités et de ce qu’on

attend de lui ? La majorité du personnel n’a effectué aucune formation après le recrutement. De même, les chefs des services donnent peu d’importance à l’évolution des compétences de leur personnel et de ce que l’on attend de lui.

1.5.

Méthodes et procédures

Existe-t-il des manuels de procédures, des protocoles et des fiches techniques (généraux pour l’ensemble de l’hôpital et spécifiques par services) ? Les activités du CHP ne disposent pas des manuels de procédures, le personnel exerce ses tâches sur la base des expériences acquises.

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Dispositifs du contrô le interne dans les hô pitaux publics au Maroc: cas du CHP de Taounate

On note que quelques services (les urgences et la maternité) disposent d’un certain nombre de protocoles de soin indispensable à la bonne marche du travail.

1.6.

Supervision



Existe-t-il des politiques de supervision ?

Des supervisions directes mais informelles peuvent avoir lieu en cas de nécessité par les chefs de services, mais leur nombre reste limité et rare.

 Les effectifs sont-ils assez nombreux, notamment aux niveaux des cadres gestionnaires et des fonctions de supervision? Le centre hospitalier provincial de Taounate est marqué par un manque d’installation de pôle de gestion et de supervision suite à une pénurie des cadres, ce qui influe négativement sur toute possibilité de contrôle et de supervision.

 Les dirigeants traitent-ils les problèmes dès les premiers signes de leur apparition ? La résolution des problèmes dépend de leur gravité : les problèmes urgents sont traités dès leur apparition, alors que d’autres peuvent trainer pour une durée plus longue, voire se compliquer.

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Dispositifs du contrô le interne dans les hô pitaux publics au Maroc: cas du CHP de Taounate

2. Evaluation des points forts/faibles :

L’étude des réponses remises par les responsables, va nous permettre de faire un premier diagnostic des atouts et des handicaps des dispositifs du contrôle interne dans le CHP de Taounate. Ainsi, le tableau suivant regroupe les points forts et les points faibles :

Objectifs

Points forts

Points faibles

Objectifs clairs, bien définis et Objectifs ne sont communiqués nombre limité du reflètent ce quoi le CHP souhaite qu’un personnel. parvenir.

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Conscience de la direction du Politique de recrutement très CHP de l’importance des RH. faible et ne répond pas au besoin du centre. Tableau de bord spécifique pour Absence d’un chaque service. d’information

système

Des modifications de la structure Non respect de l’organigramme organisationnelle peuvent avoir de référence : absence de lieu en cas de nécessité. comités. Absence des manuels procédures dans le CHP.

Supervis procédur ion es

Méthode d’informSystème Organisa ation et Moyens s et tion de

Dispositifs du contrô le interne dans les hô pitaux publics au Maroc: cas du CHP de Taounate

de

Pas d’installation de pôle de gestion et de supervision.

Tableau n° 5 : Points forts/faibles

3. Analyse des risques clés : La réussite du contrôle interne dans le centre hospitalier provincial de Taounate se fonde en grande partie sur la qualité des dispositifs du contrôle interne mis en œuvre. En se basant sur le tableau des forces et faiblesses, une politique de prévention des risques suivants doit être menée :

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Dispositifs du contrô le interne dans les hô pitaux publics au Maroc: cas du CHP de Taounate

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Dispositifs

Organi Systèm e sation

Moyen Objecti s fs

par rubrique

Evaluation

Risques

Probabilité

Ces objectifs fixent ce à quoi la société souhaite parvenir en termes de qualité et de rentabilité.

 Le personnel peut ne pas comprendre ou mal interpréter les objectifs du CHP, et par

Elevée

Faible politique de recrutement.

 La surcharge quantitative du travail (personnel réalise ses tâches sous pression, d'avoir trop de

Elevée

Le CHP ne dispose pas d’un code de conduite, on retrouve seulement le règlement intérieur des hôpitaux.

 Le personnel peut ne pas être conscient des conduites qui sont inacceptable et peut donc se livrer

Moyenne

Le CHP est marqué actuellement par  Traitement des données peut être Moyenne une absence d’un système erroné d’information, ce dernier est en cours Structure hiérarchique non cohérente : Absence de comités

 Une structure inadéquate pour agir efficacement.

Aucune description formelle des postes.  Les responsabilités peuvent ne pas être clairement définies, allouées ou réalisées de la façon appropriée.

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Elevée

Elevée

Superv Métho ision des et

Absence des manuels de procédures  Perte de temps lors d’exécution des Elevée dans le CHP. tâches.

Le CHP se caractérise par une pénurie  Les faiblesses dans la structure du des cadres gestionnaires et de contrôle du CHP peuvent ne pas supervision, ainsi par l’absence du pôle être détectées ou corrigées. Tableau n° 6 : Analyse des risques clés

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Elevée

Section II : Recommandations

1. Le renforcement de la fonction de régulation Par l’introduction de nouveaux outils notamment la carte sanitaire (CS), le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) et le projet d’établissement hospitalier (PEH). L’offre de soins connaît une situation prédominée par des déséquilibres et des dysfonctionnements dont les plus importants sont :  Mauvaise répartition géographiques des ressources disponibles ;  Insuffisance dans le rendement des établissements de santé ;  Absence de complémentarité entre différents intervenants dans le secteur ;  L’offre de soins ne répond pas aux besoins de la population ;  Absence d’accompagnement en matière de gestion et d’investissement. D’où la nécessité de mettre en œuvre les outils de planification stratégique, à savoir la Carte sanitaire, le Schéma Régional de l'Offre de Soins (SROS) et le projet d’établissement hospitalier (PEH) qui, ensemble, constituent une étape majeure pour l’organisation. La carte est complétée par ce que le ministère appelle «les schémas régionaux de l’offre des soins». Alors que la carte sanitaire définit les composantes de l’offre sanitaire au niveau national, les schémas régionaux organisent, quant à eux, l’offre de soins à l’échelle régionale. 

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1.1

Carte sanitaire : C’un outil de planification et de régulation en matière de santé qui

permet de déterminer à l’échelle nationale les équipements ainsi que les services de soins nécessaires pour chaque région. L’objectif est d’assurer une répartition équitable, harmonieuse et rationnelle de l’offre de soins, toutes classes sociales confondues.  La carte sanitaire permet aussi une répartition judicieuse des infrastructures, des équipes et des ressources humaines sur l’ensemble du territoire. La mise en place de la carte sanitaire se base sur la détermination des besoins de la population et leur développement sur la base des spécificités démographiques et épidémiologiques ainsi que sur les améliorations technologiques atteintes sur le terrain, et ce, en partant, d’une part, de l’analyse quantitative et qualitative de l’offre de soins disponible et d’autre part, des besoins des populations en la matière. La carte sanitaire vise ce qui suit :  L’optimisation de l’utilisation des ressources par le système de santé ;  Détermination du cadre le plus approprié pour le développement des différentes

composantes

de

l’offre

de

soins

(l’infrastructure,

les

équipements biomédicaux lourds et les ressources humaines), et ce à moyen et à long terme;  La maitrise et l’organisation quantitative et qualitative de l’offre de soins. La carte sanitaire comporte des outils qui permettent la maîtrise de la répartition de l’offre de soins de santé publique et privée. Par conséquent, elle

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oriente la politique sanitaire vers une complémentarité entre les deux secteurs public et privé et en fait un moyen efficace de rationalisation des investissements dans le domaine de la santé. Cette situation permet d’éviter l’anarchie dans l’offre du secteur privé et impose la complémentarité dans les services de soins entre les établissements publics et privés au sein des régions sanitaires. Elle permet par conséquent de définir le nombre de structures médicales (cliniques, laboratoires d’analyses médicales, pharmacies…) autorisées à s’installer dans une région donnée. Le Maroc ne dispose pas de carte sanitaire - qui s’inscrit dans le schéma de la loi-cadre 34-09 relative au système de santé - qui permettrait de répartir les médecins et services de santé et couvrir équitablement  tout le territoire national: les villes bénéficient de plus de médecins tandis que les campagnes manquent des soins les plus élémentaires.

1.2.

Schéma régional de l’organisation sanitaire SROS :

Les Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire (SROS) sont des documents stratégiques définissant les évolutions nécessaires de l’offre de soins hospitalière dans une perspective de 5 ans. Le SROS fixe des objectifs quantitatifs et surtout qualitatifs pour l’offre de soins et détermine la répartition géographique des installations et des activités de soins dispensées par les établissements de santé. Le SROS constitue le principal outil de planification et de régulation de l’offre au niveau régional. Il repose sur une approche globale, qui tend à

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organiser, d’une manière rationnelle, participative et équitable, l’offre de soins sur le territoire régional. Il est à noter que le SROS définit les besoins en infrastructures, en moyens et en activités de soins qui permettent de répondre de façon optimale et satisfaisante aux objectifs de santé d’une région. Il organise les liens fonctionnels entre les établissements de soins, eu égard au souci de complémentarité, qui doit exister entre les secteurs d’activités (public et privé) et les réseaux de soins (ambulatoires et hospitaliers). Le SROS permet d’assurer une satisfaction optimale des besoins de la population. Il permet de redimensionner l’offre de soins dans son volume, sa localisation et sa spécialisation. C’est une dimension qualitative apportée à la carte sanitaire qui est par nature quantitative. Il comporte également une dimension prospective qui prend en compte l’évolutivité de la population, des structures socioéconomiques et des technologies médicales. Il est sans doute une démarche de concertation, car il permet de développer et d’organiser la collaboration des établissements publics et privés et des professionnels du secteur sanitaire. L’analyse des besoins débouche sur la définition du niveau de l’offre requis (théorique), qui est confronté à l’offre de soins existante (besoins couverts) pour identifier les écarts de couverture (besoins non couverts) et définir les mesures à prendre.

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Figure n° 9 : Modèle de planification sanitaire en fonction des besoins

Pour ce qui est des objectifs assignés au SROS, on note : la prévision, l’encadrement afin de susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins au niveau de la région, le développement de concertation entre les différents secteurs et acteurs de l’offre de soins au niveau de la région, l’apport d’une réponse adaptée aux besoins de la population, l’offre d’un cadre de référence formel aux différents mécanismes de planification et de régulation de l’offre de soins, le renforcement de l’intégration des soins au niveau régional. Le SROS va désormais au-delà d’un simple exercice de répartition des moyens, il fixe les objectifs en vue d’améliorer la qualité, l’accessibilité et l’efficience de l’organisation sanitaire. Il prévoit l’organisation territoriale des moyens qui permettent la réalisation des objectifs. Il vise à susciter les adaptations du dispositif hospitalier, notamment les coopérations entre les établissements hospitaliers et les centres de santé. Il détermine l’organisation territoriale des moyens de toute nature, qui permettront la réalisation des objectifs qu’il fixe.

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Le SROS est un document de cadrage des grands axes de la recomposition hospitalière. Les objectifs qu’il retient, visent à corriger les principaux dysfonctionnements que le bilan de l’existant et les différents diagnostics effectués par les directions régionales de la santé ont révélés. Le SROS indique les cibles à atteindre mais laisse des marges de manœuvre aux établissements de santé sur les modalités. Sa mise en œuvre s’appuie sur les contrats d’objectifs et de moyens qui sont négociés entre la direction régionale et chaque établissement de santé.

Figure n° 10 : Cadre de référence pour l’élaboration du SROS

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Le Schéma régional de l’offre de soins (SROS), émanation de la base, est un outil de travail incontournable pour organiser la régulation de l’offre actuelle de soins. Le développement d’outils de planification et de régulation de l’offre de soins notamment la carte sanitaire et le Schéma Régional de l’Offre de Soins (SROS) apparait comme un nécessité puisqu’ils contribuent à résoudre les iniquités par la mise en place d’un mécanisme transparent et équitable d’allocation des ressources.

1.3.

Projet d’établissement hospitalier (PEH):

"Le projet d’établissement définit, notamment sur la base du projet médical, les objectifs généraux de l’établissement dans le domaine médical et des soins infirmiers, de la politique sociale, des plans de formation, de la gestion du système d’information. Il détermine les moyens d’hospitalisation, de personnel et d’équipement de toute nature dont l’établissement doit disposer pour réaliser ses objectifs... Il est établi pour une durée maximale de cinq ans, mais peut être révisé avant ce terme. Le projet d'établissement a pour finalité première d'être un document de référence définissant l'établissement, son identité, ses valeurs, ses devoirs, l'originalité de ses prestations et l'organisation qu'il envisage d'adopter à l'horizon des cinq années à venir. Il a pour vocation d'être un outil de communication et de dialogue qui gagne à être intégré dans une démarche stratégique. Incubateur de stratégies, il doit être le vecteur de la stratégie de l'établissement, de la formation du

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personnel, de l'acquisition et l'appropriation de nouvelles technologies médicales, du système d'information. Cet ensemble d’objectifs doit être pensé et orienté de façon prospective et non rétrospective. La participation du personnel à un projet permet de "fidéliser le personnel et d’améliorer les conditions de travail" et donc "de créer un climat social plus favorable". Brièvement, le PEH est un outil de planification stratégique Maîtriser la mission et les objectifs de l’hôpital ; Maîtriser les moyens et les ressources ; Assurer un développement harmonieux de l’hôpital. La carte sanitaire et le SROS (Schéma Régional d'Organisation Sanitaire) ont pour objet la planification des besoins en matière de santé publique à partir des différents projets des établissements. Réciproquement, un projet d'établissement

doit

être

compatible

d'organisation sanitaire fixé par la tutelle.

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avec

les

objectifs

du

schéma

Carte sanitaire (CS) Schéma régional de l’offre de soins ( Projet SROS)  d'établissement hospitalier (PEH)

Figure n° 11 : outils de régulations de l’offre du soin

2. Contractualisation Ce mode de régulation économique reposant essentiellement sur le pouvoir hiérarchique, vise le développement de la concurrence organisée qui est un des principes pour susciter une meilleure performance des établissements de production des soins aussi bien privés que publics . Cela veut dire que les régions sanitaires, les hôpitaux et la tutelle auront à établir des ententes de gestion ou des contrats programmes.

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 Définitions : le contrat Le contrat est une convention écrite par laquelle une ou plusieurs personnes (physiques ou morales) s’obligent envers une ou plusieurs autres à faire ou à ne pas faire quelque chose.

 Conséquences : - visibilité des engagements réciproques - clarification des responsabilités Il s’agit de l’implantation d’un nouveau dispositif de gestion budgétaire axée sur les résultats, par la conclusion d’un contrat liant les objectifs aux moyens. Un nouvel outil de gestion reposant sur des engagements formels et concertés entre l’Administration centrale et les services déconcentrés. « C’est un processus formalisé visant à délimiter chaque année, mais dans le cadre d’un programme triennal glissant, les responsabilités respectives de l’Administration Centrale disposant du pouvoir de décision pour la gestion d’un ministère, et des Services Déconcentrés relevant de ce même ministère et bénéficiant d’une délégation de pouvoir en vue de la réalisation d’objectifs fixés de commun accord » .Ref. Guide de gestion budgétaire axé sur les résultats, Juillet 2001

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 Quelques principes :  Délégation des responsabilités : favoriser davantage la responsabilisation des dirigeants quant à l’utilisation des ressources que le gouvernement met à leur disposition  Détermination des objectifs : préciser les résultats escomptés  Mesure des résultats : choix d’indicateurs qualitatifs et quantitatifs, recueil de données, mesure la performance et les résultats  Reddition de comptes régulière et publique : communiquer les résultats en fonction des objectifs fixés.   Finalités :  Responsabiliser les services déconcentrés  Faciliter la déconcentration des pouvoirs de gestion  Améliorer les capacités de l’Administration à élaborer et mettre en œuvre des politiques sanitaires.  Créer une dynamique au sein des équipes du niveau déconcentré régional.  Focaliser l’attention sur les résultats de l’action.  Substituer la logique de résultats et d’objectifs pré-définis à la logique de dépense qui prévaut actuellement  Passer d’une gestion d’emplois et de ressources à une gestion par programme orientée vers la réalisation d’objectifs et la satisfaction des besoins et des attentes des citoyens.  Améliorer la qualité des services rendus

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Région Figure n° 12 : Processus de contractualisation

Cette phase est donc celle qui conduit à l'adoption d'un budgetprogramme. Il est préparé pour trois ans par le service déconcentré concerné, avec l'appui technique des services centraux (orientations, lettre de cadrage, etc.). Avant l'entrée en négociation, ce document est envoyé au niveau central : chacune des directions centrales aura ainsi la possibilité d'apprécier son adéquation avec les stratégies nationales. Ce budget-programme est ensuite négocié lors de rencontres au niveau central du Ministère de la Santé. A l'issue de cette rencontre, une "entente" est constatée. A ce niveau, cette entente n'est pas contractuelle, à savoir qu'elle n'est pas opposable ou encore qu'elle n'engage la responsabilité ni d'un parti ni de l'autre. Le budget-programme est indicatif à savoir que les deux partis reconnaissent son bien-fondé et s'engagent moralement à mettre tout en œuvre pour le réaliser.

 Budget programme Le principal outil retenu au niveau de la stratégie de contractualisation est le budget-programme. Il s’agit d’un outil de planification qui tend à concilier la volonté de contrôle avec celle de recherche de l’efficacité et de l’amélioration de la performance.

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 Les principales caractéristiques du budget - programme sont :  Le budget programme comporte les programmes et activités à réaliser ainsi que les ressources budgétaires requises pour leur réalisation  Le budget - programme adopte une vision stratégique à moyen terme soit trois années.  Le budget - programme couvre l'ensemble des activités de la région sanitaire, tant en terme de fonctionnement qu'en terme d'investissement. Il fait ressortir les "axes stratégiques", c'est-à-dire les priorités de la région sanitaire et de ses composantes  Le budget - programme est basé sur l'atteinte de résultats au lieu de l’utilisation des moyens  L’évaluation des performances repose sur des indicateurs préalablement identifiés et définis.  Le budget programme est une étape du processus de contractualisation interne qui aboutit ultimement à une entente.

3. Autres recommandations  Veiller à ce que les plans d’actions annuels réalisés au sein du centre hospitalier provincial de Taounate, et qui fixent les objectifs de l’entité soient diffusés à tout le personnel exerçant dans le CHP.

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 La mise en place d’une nouvelle stratégie de ressources humaines en mesure d’assurer la couverture des besoins, la répartition adéquate des compétences et leur valorisation : Il s'agit de développer un nouveau mode de gestion des ressources humaines centré sur les activités, la répartition des tâches et le rendement. Les ressources humaines constituent l'élément fondamental dans l'atteinte des objectifs organisationnels. Aussi il faut avoir dans le cadre de cette stratégie un plan de :  Développement des compétences : en gestion hospitalière, à l'utilisation des nouveaux outils de gestion, en gestion des soins et de leur qualité.  L’utilisation optimale et le renforcement des capacités de formation des professionnels par la mise en œuvre d’un programme de formation continue (Des programmes de formation doivent être planifiés chaque fois qu’il y a eu un changement des outils de travail.)  Motivation et d'incitation : instauration de la prime de rendement, la prime de garde et d'autres mesures incitatives ;  Amélioration de l'utilisation du capital humain, à travers l'évaluation de la productivité et la description des postes ;  Révision du statut du personnel hospitalier.  Elaboration des codes de conduite et autres politiques concernant les règles d’éthique à appliquer dans les affaires, les conflits d’intérêt ou les normes de comportement moral, et veiller à leur mise en œuvre.  La rationalisation de l’utilisation des ressources financières et techniques disponibles

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 Elaboration d’un système d’information hospitalier : Le système d'information hospitalier est un modèle de production, d'échange et de partage d'informations de gestion, financières, techniques et médicales dans un établissement hospitalier. Ce système permet par exemple, de suivre l'hospitalisation d'un patient dès son entrée à l'hôpital jusqu'à sa sortie. De ce fait, tous les services sont informés des différents transferts, des autorisations de sortie et des différentes prescriptions et des demandes effectuées par le médecin traitant. La mise en place du SIH est susceptible de contribuer au décloisonnement de l'organisation hospitalière par la gestion des échanges d'informations et la constitution de bases de données communes. L'exercice de la médecine hospitalière exige de traiter de plus en plus d'informations médicales, administratives ou financières, de plus en plus rapidement, et avec de plus en plus de fiabilité. La disponibilité de l'information, sa fiabilité et la qualité de son traitement sont fondamentales pour la santé et la sécurité des patients, comme pour le bon fonctionnement de l'hôpital. Le système d'information permet aux services de l'hôpital de communiquer entre eux et avec l'extérieur. Les objectifs de l’installation d’un SIH dans un hôpital peuvent être regroupés dans les points suivants :  Partager les données administratives du patient (telles que son identité, sa couverture sociale ou des informations administratives venant de l'hôpital sur l'historique des séjours, les mouvements du patient,

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 Gérer les demandes et les résultats d'examens (y compris la gestion des rendez-vous),  Saisir et transmettre les éléments de suivi de l'activité des services,  Constituer un dossier minimum commun (avec la définition des éléments le composant),  Gérer les nomenclatures (codification des diagnostics, et des actes hospitaliers, protocoles d'examens, ..),  Constituer une aide à l'archivage (gestion de la localisation et du prêt des dossiers médicaux, radiographiques, ...).  Gérer la production de l'unité de soins (prescriptions, plans de travail, bureautique).

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Dossier patient Gestion administrative

Dossier de soins

Gestion financière

Laboratoire

SIH Pharmacie

Services

Radiologie

Gestion des RH

Echanges externes

Figure n° 13 : Système d’information hospitalier

Le système d'information hospitalier est un support incontournable de management hospitalier, nécessitant un décloisonnement des services et une acceptation d'un large partage de l'information. Sa mise en place relève d'une prouesse technique informatique certaine, mais le facteur de succès le plus discriminant réside dans la faculté ou la volonté d'écoute, de dialogue et de communication de ses concepteurs.

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 Pour le suivi et l’évaluation des activités de chaque service il est indispensable de dresser un tableau de bord qu’il

faut consulté

périodiquement (indicateur de production et performances) : l’Illustration par des tableaux, des graphiques permettant

une lecture rapide des

résultats obtenus.  Elaboration des manuels des procédures : Les manuels de procédures servent à capitaliser les savoir-faire individuels et collectifs. Ils en facilitent le stockage et la mise en ordre et forment une véritable mémoire de l’organisation, leur fonction première et de faire connaître les règles, les méthodes et les séquences mises en œuvre, leur principale utilité est celles d’un « mode d’emploi » chaque agent peut le consulter pour une prise de connaissance instantanée des modalités d’exécution de ses missions. Il peut y retrouver les taches qui sont attendues de lui ou de son service. Il peut aussi y trouver des informations sur les actions effectuées par des équipes voisines ou par les autres niveaux hiérarchiques. L’existence d’une documentation écrite (manuel des procédures) permet à chacun de s’autocontrôler et doivent constituer la référence première de l’auditeur. D’un coté, elles fournissent une piste utile pour ses travaux d’investigation, de l’autre leur absence rendrait le contrôle délicat, voir impossible.3 En collaboration avec les chefs de services il est important d’élaborer des manuels de procédures. Ce manuel comprend:  Une formalisation des procédures couvrant tous les aspects de la gestion; 3

- Alain Henry «  rédiger les procédures de l’entreprise » Edition d’organisation, 1998.

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 Une définition des tâches de chaque intervenant dans le cadre d'un organigramme général  Une conception des supports de travail et une définition des documents;  Une définition des règles de gestion par procédures. Un manuel de procédures établit et détaille, pour chaque activité menée par une organisation, les étapes, les intervenants impliqués et les outils utilisés pour mener à bien cette activité. C’est le fil conducteur des activités, soit le «comment faire» de l’entité. Le manuel de procédures contribue à :  Garantir la continuité de la bonne marche de l’entité : le Manuel de procédures représente une capitalisation des savoir-faire techniques et des expériences de mise en œuvre, dans un but à la fois organisationnel et didactique. Véritable mémoire de l’organisation, il s’impose comme le meilleur outil pour une formation rapide, et, à ce titre, apporte une garantie de continuité lors des mutations du personnel ;  Former les collaborateurs : les procédures servent de point de départ pour la formation du personnel en phase d’intégration. Elles simplifient la tâche de l’encadrement en établissant une aide au dialogue au sein de l’organisation. Il est aussi :  Un outil de management : les procédures font partie du système d’information et de gestion de l’organisation. A ce titre, elles permettent de communiquer, sous forme de documents accessibles, les règles et méthodes applicables dans l’entité. La répartition des rôles et les relations entre

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services sont clarifiées. Les actions d’arbitrage attendues du management sont de ce fait moins nombreuses ;  Un instrument de contrôle essentiel : l’absence de procédures écrites rend le contrôle interne difficile, non-transparent et aléatoire. Les procédures apparaissent donc comme un engagement commun, et forment une base de contrôle acceptable pour tous. Le manuel de procédures fait partie des outils qui permettent d’identifier le circuit des responsabilités en matière de gestion administrative, comptable et financière, le règlement intérieur et l’organigramme Ces documents doivent être formalisés, simples et spécifiques, mis à jour régulièrement et porter à la connaissance des exécutants.

 L’introduction de la comptabilité générale, du contrôle de gestion et de la comptabilité analytique à l’hôpital : L’hôpital public fait aujourd’hui face à des risques relatifs à l’incertitude et à la complexité des situations organisationnelles rencontrées, il est confronté à l’heure actuelle à de très fortes évolutions qui lui impose de mieux maîtriser sa performance. Les gestionnaires hospitaliers qui visent l’efficience de leur structure ont besoin d’outils de gestion pour alimenter le pilotage stratégique et le dialogue de gestion au sein des hôpitaux. Dans ce contexte le contrôle de gestion constitue une opportunité pour mettre en œuvre les outils et les méthodes permettant de réaliser cet objectif. Il

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apparaît alors comme un mécanisme compensateur apportant des réponses aux risques organisationnels à l’hôpital. En outre, La comptabilité analytique hospitalière (CAH) constitue l’un des outils essentiels pour les décideurs hospitaliers, directeurs et médecins, afin de  les aider à piloter de façon efficiente les établissements de santé. Elle apporte des réponses aux attentes des établissements au travers de différents méthodes de calculs des coûts qui visent des objectifs complémentaires : définition des coûts des activités, support et calcul des coûts des séjours ou des séquences de soins. La comptabilité analytique hospitalière peut se définir par ses objectifs:  Connaître les coûts et les recettes des différentes fonctions concourant à la production des soins, qu’il s’agisse de fonctions cliniques, médicotechniques ou administratives,  Comparer les coûts entre les établissements de même taille et de même périmètre,  Faire une projection des coûts des nouvelles activités,  Permettre au contrôle de gestion de fournir des informations de nature prévisionnelle sur la base des résultats de la comptabilité analytique,  Fournir les éléments d’information nécessaires au management pour éclairer les décisions de gestion et d’organisation,  Alimenter le dialogue de gestion interne des établissements.  Faciliter les analyses prospectives. Les charges et les produits constatés en comptabilité analytique trouvent leur source en comptabilité générale dont ils sont issus. La comptabilité

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analytique s’appuie ainsi, sur les principes fondamentaux issus des normes comptables afin de produire une information régulière et sincère permettant de donner une image fidèle: prudence, comparabilité, permanence des méthodes…

 Instauration du comité de suivi et d’évaluation (CSE), comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), comité d’évaluation (CE) et du conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) vu leur rôle judicieux dans la bonne marche du CHP.  Restauration du comité de gestion qui joue un rôle de concertation, de coordination et de suivi des activités du centre hospitalier dans le respect de la réglementation en vigueur.  Activer le rôle du conseil des infirmiers et infirmières chargé de :

 Apprécier la qualité et la pertinence des soins infirmiers;  Contribuer à la formation continue;  Donner son avis sur les questions relatives à la prestation de soins infirmiers par l’hôpital, qui lui sont soumises par le directeur de l’établissement.  Elaboration des descriptions de poste : Une description de poste est un élément majeur dans la structuration d'une organisation. Elle est la description structurée et concise du rôle, des responsabilités et des défis d’un poste qui comprend les données de base et

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autres renseignements requis pour apprécier celui-ci. Il contient aussi toutes les informations nécessaires afin de doter le poste.

La description de poste réunit les facteurs critiques qui composent le travail – les tâches à accomplir sont rattachées aux compétences de base requises pour atteindre les objectifs et les résultats établis pour le poste. La description facilite à la fois l’analyse et l’évaluation du travail et la dotation du poste.

Conclusion :

En guise de conclusion de ce chapitre, on peut souligner qu’en l’absence d’un contrôle rigoureux, traduit par un manque de dispositifs de contrôle interne nécessaires, ce dernier risque de devenir une lettre morte. Réciproquement, en l’absence de manuel de procédures écrites, d’un système d’information, d’un organigramme harmonieux, du personnel qualifié et suffisant … le contrôle interne devient rapidement impraticable.

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Les hôpitaux publics, en partie du fait de leur statut, ne disposent pas des moyens suffisants pour développer une vision prospective de leur avenir, pour être attentifs à leur environnement et pour avoir un « réflexe proactif». Les acteurs appartenant à ce réseau déplorent une organisation hospitalière peu développée, qui n’offre pas une définition claire des attributions et qui ne permet pas un partage des responsabilités entre les niveaux stratégique et opérationnel de l’hôpital. Le centre Hospitalier provincial de Taounate a pu enregistrer une conscience des dirigeants de l’importance du contrôle interne, bien qu’il exerce ses activités dans des conditions difficiles afférentes à la salubrité des locaux et l’abondance des Patients. Ainsi, il y a lieu de souligner que certaines difficultés ont été relevées au niveau de l’existence des dispositifs du contrôle interne d’où la nécessité d’une collaboration des dirigeants avec le personnel afin de faire évoluer le CHP vers un mode de gestion à la fois plus rigoureux, Plus souple, plus participatif et moins éclaté. Ce qui revient à dire c’est qu’il faut mettre en place les dispositifs nécessaires pour créer un système de contrôle interne pertinent, et veiller à leur mise en œuvre. L’évaluation des dispositifs dans le CHP a permis d’identifier un nombre important de dysfonctionnements dont les principaux sont :

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 L’absence d’un cadre légal et réglementaire pour la planification et la régulation de l’offre de soins. En effet le projet de loi sur le système de santé et l’offre de soins n’est pas encore dans le «pipe» de son adoption ;  Les rigidités des statuts des personnels ne sont pas favorables à une gestion des ressources humaines performante ;  La faiblesse des outils de pilotage et de suivi : les systèmes d’information sanitaire et de gestion du Ministère de la Santé ne concernent que les établissements publics ;  L’insuffisance de la participation des organisations professionnelles et des usagers à l’élaboration de la politique de santé, son suivi et son évaluation ;  Absence des manuels de procédures Absence du pôle de gestion et de supervision qui devra avoir la possibilité de prévenir et de déceler les dysfonctionnements et trouver des solutions adéquates pour y remédier en concertations avec les services concernés.

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I-

OUVRAGES :

« Théorie et pratique de l’audit interne » Jacques RENARD Septième édition, édition d’organisation groupe EYROLLES, troisième tirage 2011

« La nouvelle pratique du contrôle interne » IFACI : Institut française des auditeurs consultants internes Editions d’organisation, cinquième tirage 2000.

« Le dispositifs du contrôle interne » cadre de référence Présentation des travaux du Groupe de Place, 6 mai 2006 IFACI : Institut française des auditeurs consultants internes

« Structure et dynamique des organisations » Henry MINTZBERG Edition d’organisations

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« Audit opérationnel » Jean-Charles BECOUR et Henri BOUQUIN Edition ECONOMICA

« Pratique de l’audit opérationnel » pour une dynamique de progrès dans l’entreprise. Philippe Laurent et Pierre TCHERKAWSKY, Les éditions d’organisation

II-

REVUES :

« Système national de la santé » : module à l’usage des professionnels de santé Ministère de la santé, Direction des ressources humaines, Division de la formation, service de la formation continue.

« Règlement intérieur des hôpitaux » Ministère de la santé 2010

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« Santé en chiffre 2011 » édition 2012 Ministère de la santé, Direction de la planification et des ressources financières, division de la planification et des études, service des études et de l’information sanitaire.

« Santé vision 2020 » Ministère de la santé

« Guide sur la gestion axée sur les résultats » Modernisation de la gestion publique Secrétariat du conseil de trésor, Québec

« L’expérience de contractualisation au ministère de la santé – Maroc » Tunis 26 – 27 juin 2006

« Stratégie de contractualisation interne avec les régions sanitaires, guide méthodologique » Ministère de la santé, direction de la planification et des ressources financières Réalisé par ORSIA consulting et UNFPA « Forum national sur la carte sanitaire », note technique

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Ministère de la santé

« Le contrôle de gestion en milieu hospitalier : une réponse à l’émergence de risques organisationnels » Publié dans 21ème congrès de l’AFC, France 2000

« Guide méthodologique de comptabilité analytique hospitalière «  Direction générale de l’offre de soins, France

« La carte sanitaire : outil de régulation », Forum national sur la carte sanitaire Bulletin de liaison du personnel du ministère de la santé, avril 2010, n°5

« Carte sanitaire : les médecins résistent » L’économiste édition n° 3542 du 01/06/2011

« La carte sanitaire, un outil de gestion et de planification » La vie économique

III-

THESES ET MEMOIRES

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« Mise en place du contrôle interne » cas du CHU Hassan II de Fès Sous la direction de Mr. SEKOURI Mémoire pour l’obtention du DESA, 2005

« L’évaluation du contrôle interne des établissements publics au Maroc. Cas : agence urbaine et de sauvegarde de Fès » Sous la direction de Mr. SAADANI Ghali Master spécialisé : management et audit des organisations, 2010

« Analyse du processus d’élaboration et de mise en œuvre du schéma régional de l’offre de soin (SROS), cas de la région orientale » Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme de maîtrise de l’institut national d’administration sanitaire INAS, juillet 2004

« Dispositifs de contrôle interne du cycle achats-fournisseurs face à la prévention et la détection de fraudes » Mémoire de 3ème cycle en vue de l’obtention di MBA/DESS audit international & contrôle

IV-

WEBOGRAPHIE

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www.sante.gov.ma www.intosai.org

(organisation

internationale

supérieures de contrôle des finances publiques).

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des

institutions

ANNEXES

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ANNEXE 1

Comité de gestion du centre hospitalier

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a- Composition du comité : Il est créé dans chaque centre hospitalier régional, préfectoral ou provincial un comité de gestion, présidé par le délégué du ministère de la santé à la préfecture ou province chef lieu du centre hospitalier. Le comité comprend, outre son président, les membres suivants:  Le directeur du centre hospitalier concerné ;  Les directeurs des hôpitaux composants le centre hospitalier,  Les chefs des pôles de gestion de chaque hôpital composant le centre hospitalier;  Le médecin chef du service du réseau d’infrastructure et d’actions ambulatoires provincial ou préfectoral (SIAAP) ;  Les présidents du Conseil des médecins, médecins dentistes et pharmaciens (CMDP) et du conseil des infirmiers et infirmières (CII) des hôpitaux composant le centre hospitalier. Le président du comité de gestion peut faire appel, à titre consultatif, à toute autre personne dont il juge la présence utile.

b- Attributions et modalités de fonctionnement du comité : Le comité de gestion est investi d’une mission générale de concertation, de coordination et de suivi des activités du centre hospitalier dans le respect de la réglementation en vigueur. A ce titre, il est chargé de :

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 Veiller à la mise en œuvre des orientations de la politique nationale en matière d’hospitalisation et à la cohérence des actions du centre hospitalier ;  Analyser le rapport d’activité et évaluer la performance du centre ;  Examiner et approuver le plan d’action annuel du centre hospitalier ;  Donner un avis sur l’allocation des ressources entre les hôpitaux composants le centre ;  Donner un avis sur le projet d’établissement du centre hospitalier ;  Définir les actions de coopération inter-hospitalière et avec les établissements de soins de santé de base ;

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Comité d’établissement (CE) a- Composition du Comité d’établissement Le comité d’établissement est présidé par le directeur. Il est composé du :  Chef du pôle des affaires médicales (PAM) ;  Chef du pôle des soins infirmiers (PSI) ;  Chef du pôle des affaires administratives (PAA) ;  Responsable de la pharmacie ;  Responsable du service d’accueil et d’admission (SAA) ;  Président du conseil des médecins, des dentistes et des pharmaciens (CMDP) ;  Président du conseil des infirmiers et infirmières (CII) ;  Représentant du délégué du ministère de la santé à la préfecture ou province chef lieu de l’hôpital. Le comité d’établissement peut s’adjoindre, à titre consultatif, toute personne dont la présence lui paraît utile en fonction du sujet traité.

b- Attributions, Organisation du comité d’établissement et modalités de son fonctionnement Le comité d’établissement a pour mission de définir les orientations stratégiques de l’hôpital. Il est, à ce titre, chargé de se prononcer sur :  « Le Projet d’Etablissement Hospitalier » et le plan d’action annuel ;  Le projet de budget de l’hôpital et les projets des contrats programmes ;

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 Les programmes d’investissement relatifs aux travaux et équipements, établis conformément au projet d’établissement hospitalier (PEH) ;  Les plans de formation continue des différentes catégories du personnel;  L’allocation des ressources aux services de l’établissement et le développement de mécanismes de synergie entre ces services ;  Les actions de coopération hospitalière intra-régionale et interrégionale ;  Les rapports et recommandations du « Comité de Suivi et d’Evaluation»;  Le rapport d’activités et l’analyse de la performance et de la qualité des prestations rendues, eu égard aux objectifs préalablement fixés. Il est consulté sur les projets de création, de scission ou de regroupement des départements, services ou unités de soins, en fonction des besoins des usagers et des capacités de l’hôpital.

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Comité de suivi et d’évaluation a- Composition du Comité de suivi et d’évaluation Le comité de suivi et d’évaluation est composé du :  Représentant du pôle des affaires médicales (PAM),  Représentant du pôle des soins infirmiers (PSI) ;  Représentant du pôle des affaires administratives (PAA) ;  Responsable du service d’accueil et admission (SAA) ;  Responsable de la pharmacie hospitalière (PH) ; Le comité peut s’adjoindre à ses réunions toute personne dont il juge la présence utile pour le bon déroulement de ses travaux.

b- Attributions, organisation et modalités de fonctionnement du comité de suivi et d’évaluation Le comité de suivi et d’évaluation a pour mission d’assurer (sur la base des orientations du comité d’établissement) :  Le suivi des activités de l’hôpital au niveau clinique et informationnel et le suivi de la gestion des ressources humaines, matérielles et financières ;  L’examen des données sur l’activité hospitalière ;  L’analyse de la performance de l’hôpital et de la qualité des soins. Le comité de suivi et d’évaluation procède à l’analyse mensuelle des indicateurs et résultats obtenus. Il identifie et propose, au directeur de l’hôpital, des axes d’amélioration de la qualité et/ou de la performance qui serviront comme éléments indicatifs de la planification stratégique de l’hôpital.

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Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) a- Composition CLIN : Le comité de lutte contre les infections nosocomiales comprend, outre le directeur et les chefs de pôles, les membres suivants :  Le président du CDMP;  Les responsables des structures médico-techniques suivantes :  Le laboratoire ;  La pharmacie hospitalière ;  Un médecin de chacune des spécialités disponibles à l’hôpital ;  L’épidémiologiste en fonction à l’hôpital, lorsqu’il existe ;  Un ingénieur biomédical ;  Le représentant de l’équipe opérationnelle de l’hygiène. Le comité peut faire appel à toute personne dont il juge la participation utile à ses travaux.

b- Attributions, organisation et modalités de fonctionnement du CLIN : Le comité de lutte contre les infections nosocomiales a pour missions de :  Proposer le programme d’actions de lutte contre les infections nosocomiales;  Proposer des mécanismes de coordination des actions menées dans les services hospitaliers en matière de lutte contre les infections nosocomiales ;  Participer à la formation des professionnels de santé en matière d’hygiène hospitalière et de lutte contre les infections nosocomiales. ;  Proposer un dispositif de surveillance des infections nosocomiales ;

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 Promouvoir l’application des recommandations de bonnes pratiques en matière d’hygiène hospitalière;  Evaluer périodiquement les actions de lutte contre les infections nosocomiales;  Organiser des campagnes de sensibilisation et d’information au profit des usagers de l’hôpital; Il est chargé d’établir un rapport périodique de situation sur la lutte contre les infections nosocomiales et de veiller à sa diffusion. Il est consulté par la direction de l’hôpital sur toute question se rapportant à l’hygiène hospitalière, aux infections nosocomiales et à la sécurité du patient. Le comité se réunit à l’initiative de son président au moins une fois par trimestre et chaque fois que de besoin.

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Conseil des médecins, des dentistes et des pharmaciens (CMDP) a- Composition du CMDP Ce conseil est composé des représentants élus des médecins, des médecins dentistes et des pharmaciens en fonction à l’hôpital à raison de deux représentants par département ou service clinique ou médico-technique, et deux représentants des autres services cliniques et médico-techniques ne relevant pas des départements. Le directeur l’hôpital et le chef du pôle des affaires médicales font partie d’office dudit comité.

b- Attributions, organisation et modalités de fonctionnement du CMDP Le conseil des médecins, des dentistes et des pharmaciens est chargé de :  Contribuer à l’élaboration du projet d’établissement;  Proposer au comité d’établissement des actions de nature à améliorer la prise en charge des malades;  Emettre son avis sur toutes les questions d’ordre clinique ou médicotechnique intéressant les activités de l’hôpital qui lui sont soumises par le directeur de l’établissement;  Proposer au directeur des plans de formation continue et de recherche ainsi que toute mesure visant le développement des compétences des médecins,

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médecins dentistes et pharmaciens de l’hôpital et l’encadrement des étudiants en médecine faisant fonction d’internes;  Définir les besoins en médicaments, produits pharmaceutiques non médicamenteux et dispositifs médicaux;  Proposer le plan d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins à l’hôpital.

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Conseil des infirmiers et infirmières (CII) a- Composition du CII Le conseil des infirmiers et infirmières est composé pour moitié du :  Responsable du pôle des soins infirmiers,  Des infirmier(e)s chefs aux départements  Des infirmier(e)s chefs aux services Et pour l’autre moitié de représentants élus du personnel infirmier, des techniciens et des assistants médicaux, lorsqu’ils existent.

b- Attributions, organisation et modalités de fonctionnement du CII Le conseil est chargé de :  Apprécier la qualité et la pertinence des soins infirmiers;  Contribuer à la formation continue;  Donner son avis sur les questions relatives à la prestation de soins infirmiers par l’hôpital, qui lui sont soumises par le directeur de l’établissement.

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ANNEXE 2

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ANNEXE 3

Questionnaire  : Guide d’entretien

Identification du CHP- Taounate  : Date de création :………………………………………………………………… Mode de gestion :………………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………….

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Page 149

1.2 

Objectifs  : Les objectifs généraux sont ils communiqués de façons efficace au

personnel? ……………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………… …………………….  Les plans à long terme et les budgets sont ils cohérents par rapport aux objectifs fixés à l’échelle de l’entité ? ………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………… ………………………….

3.2.

Moyens  :  Comment évaluer la politique de recrutement ?

……………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………… ……. 

Des politiques et procédures en matières de formation continue ?

Sont-elles mises en œuvre ? …………………………………………………………………………..…………….. ………………………………………………………………………………………… …….

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 Le nombre du personnel exerçant au sein du CHP est-il suffisant ? Équilibré ? Permet-il de couvrir les besoins de la population ? …………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………… ……………….  Existe-t-il un contrôle sur le taux d’absentéisme par catégorie et par service ? ……………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………… …………….  Existe-t-il des codes de conduite et autres politiques concernant les règles d’éthique à appliquer dans les affaires, les conflits d’intérêt ou les normes de comportement moral ? ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………… ………….  Est-ce qu’ils sont mis en œuvre ? ………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………… …. 

Les moyens financiers consacrés à la réalisation des objectifs sont ils

suffisants ?

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………………………………………………………………………………………… ………..………………………………………………………………………………. 3.3.

Système d’information et pilotage  Comment évaluer le système d’information au CHP ?

…………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………....  Les documents écrits sont-ils contrôlés ? ………………………………………………………………………………………… ……….………………………………………………………………………………. 

Les informations sont elles transmises aux personnes concernées,

sont elles suffisamment détaillées et produites en temps utile pour que les personnes en question puissent assumer leurs responsabilités de façon efficace ? ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….  Existe-il des tableaux de bord spécifiques à chaque service ? ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….

3.4.

Organisation

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

L’entité dispose-t-elle d’une structure et d’une organisation

appropriée ? Comment évaluer le rôle des comités et conseils existants ? ………………………………………………………………………………………… …..…………………………………………………………………………………….



Existe-il des descriptions de poste formelles ? Informelles ? Ou

d’autres moyens de définir les tâches correspondantes aux postes ? ………………………………………………………………………………………… …..……………………………………………………………………………………. 

Les domaines d’autorité et de responsabilités sont-ils définis de

façon adéquate ? ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. 

La structure de l’organisation subit elle des modifications en

fonction de l’évolution de l’environnement ? ……………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………… ……. 

Le personnel est-il informé de ses responsabilités et de ce qu’on

attend de lui ? ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………

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3.5.

Méthodes et procédures 

Existe-t-il des manuels de procédures, des protocoles et des fiches

techniques (généraux pour l’ensemble de l’hôpital et spécifiques par services) ? ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. 3.6.

Supervision 

Existe-t-il des politiques de supervision ?

………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….. 

Les effectifs sont-ils assez nombreux, notamment aux niveaux des

cadres gestionnaires et des fonctions de supervision? …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… 

Les dirigeants traitent-ils les problèmes dès les premiers signes de

leur apparition ? …………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………….

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Liste des abréviations………………………………………………………………...5 Liste des figures et tableaux…………………………………………………………7 Introduction générale………………………………………………………………...9

Chapitre I : Cadre théorique : contrôle interne et bureaucratie professionnelle……………………………………………………………….13 Introduction………………………………………………………………………….14 Section I : Généralités sur le contrôle interne…………………………………….15 1. Définition et  objectifs du contrôle interne………………………………..15 1.1.

Définition………………………………………………………….15

1.2.

Objectifs du contrôle interne…………………………………….18

2. Principes et composantes du contrôle interne………………………….21 2.1.

Principes du contrôle interne……………………………………21

2.2.

Composantes du contrôle interne ……………………………...24

3. Interaction entre le contrôle interne, l’audit interne et l’audit externe…42

Section II : Particularité du contrôle interne dans une bureaucratie professionnelle………………………………………………………………………46 1. La bureaucratie professionnelle ………………………………………..…46 2. L’hôpital public : champs de la bureaucratie professionnelle ……….…48 3. Quelques problèmes de la bureaucratie professionnelle ………………48 Conclusion……………………………………………………………………….52

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Chapitre II : Système national de la santé au Maroc……………………53 Introduction …………………………………………………………………………54 Section I : Secteur de la santé au Maroc…………………………………………..55 1. Composantes du système national de santé ………..…………………….55 1.1.

Définition de la santé……………………………………………..55

1.2.

Qu’est-ce qu’on entend par système……………………………55

1.3.

Comment définir un système de santé…………………………56

1.4.

Les composantes du système national de la santé…………….57

2. Clarification des établissements de santé…………………………………59 2.1.

Le réseau d’actions hospitalières………………………………..59

2.2.

Organisation actuelle des hôpitaux au Maroc…………………62

2.3.

Le réseau d’action ambulatoire………………………………….63

2.4.

Structure d’appui………………………………………………....64

2.5.

Les autres composantes du système……………………………66

3. Stratégie et principales réformes du système de santé………….....…….69 3.1.

La stratégie de santé……………………………………………...69

3.2.

Les principales réformes du système de la santé……………...70

3.3.

La réforme hospitalière…………………………………………..71

3.4.

Les enjeux de la planification……………………………………73

3.5.

L’organisation………………………..……………………………73

3.6.

La gestion………………………………………………………….73

Section II : Présentation du centre hospitalier provincial de Taounate………..74 1. Aperçu sur le CHP ……………………………………………………….…74 1.1.

Fiche signalétique ………………………………………………..75

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1.2.

L’organigramme du CHP………………………………………..75

1.3.

Ressources humaines…………………………………………….77

2. Indicateurs de desserte……………………………………………………...84 3. Chiffres clés du CHP………………………………………………………...85 Conclusion 87

Chapitre III : Cadre empirique : évaluation des dispositifs du contrôle interne dans le CHP de Taounate…………………………………………88 Introduction………………………………………………………………………….89 Section I : Analyse de l’existant……………………………………………………90 1. Diagnostic par questionnaire……………………………………………….90 1.1.

Objectifs…………………………………………………………………90

1.2.

Moyens……………………………………………………………………91

1.3.

Système d’information et pilotage……………………………………95

1.4.

Organisation……………………………………………………………...96

1.5.

Méthodes et procédures…………………………………………………99

1.6.

Supervision……………………………………………………………...100

2. Evaluation des points forts/faibles……………………………………….101 3. Analyse des risques clés…………………………………………………104 Section II : Recommandations…………………………………………………….112 1. Renforcement de la fonction de régulation……………………………...112 1.1.

Carte sanitaire……………………………………………………..113

1.2.

Schéma régional de l’organisation de soins SROS……………114

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1.3.

Projet d’établissement hospitalier PEH…………………………118

2. Contractualisation………………………………………………………….120 3. Autres recommandations……………………………………….…………125 Conclusion………………………………………………………………………….134 Conclusion générale……………………………………………………………….135 Bibliographie……………………………………………………………………….138 Annexes……………………………………………………………………………144

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