Despre Terapia Logopedică Pentru Pacienții Cu Afazie [PDF]

Zitiervorschau

Despre terapia logopedică pentru pacienții cu afazie Terapia logopedică pentru pacienții cu afazie are un caracter stimulativ și trebuie să înceapă imediat ce pacientul este apreciat de către medicul neurolog ca fiind stabil și apt de efort – de obicei a doua zi sau la câteva zile după accidentul vascular cerebral. Pentru rezultate optime, pacienții cu afazie necesită stimulare sistematică zilnică, dimineața și după-amiaza timp de 40-60 minute, cu pauze de câteva secunde în timpul ședințelor, între exerciții. Cercetările au concluzionat că sprijinul acordat de familie pentru recuperarea pacienților este deosebit de valoros, mai ales când se beneficiază și de coordonarea unui logoped specializat pe recuperarea sistematică a limbajului la pacienții cu afazie. Terapia logopedică pentru pacienții cu afazie include: 

Exerciții de gimnastică fonoarticulatorie (pentru buze, limbă, obraji etc); Exerciții pentru corectarea pronunției sunetelor, silabelor, cuvintelor, sintagmelor și propozițiilor;



Exerciții pentru recuperarea înțelegerii limbajului vorbit;



Exerciții pentru recuperarea agramatismului;



Exerciții de denumire obiecte sau imagini, de completare a unor propozi ții lacunare, de formulare propoziții cu cuvinte date;



Exerciții de citire și scriere etc.



Trebuie reținut că într-o proporție mai mare se recuperează capacitatea de înțelegere a limbajului vorbit și citirea, apoi capacitatea de exprimare orală, cel mai greu recuperându-se limbajul scris. Mai întâi se recuperează nivelul concret al limbajului și abia ulterior, mai lent, nivelul abstract. Pacientul este în evoluție, abilitățile lui se ameliorează constant, iar exerci țiile trebuie adaptate permanent la condiția actuală a acestuia. Frecvența ședințelor de logopedie Frecvența ședințelor logopedice se stabilește în funcție de gravitate, de aspirațiile pacientului (unii pacienți doresc să comunice elementar cu membrii familiei, alții sunt mai exigenți, doresc să își reia serviciul etc), de posibilitățile familiei de a-l sprijini în recuperare. Se recomandă un minimum de două ședințe săptămânal, dar rezultate optime se obțin atunci când se fac ședințe zilnic. Eficientă este alternarea perioadelor în care se lucrează intensiv (de exemplu timp de două-trei luni câte 3-4 ședințe pe săptămână) cu perioadele de odihnă (1-2 săptămâni), pentru a evita stagnarea și suprasolicitarea pacientului.

Durata recuperării Procesul de recuperare este de obicei lent și de lungă durată. El se poate întinde pe câteva luni sau 2-3 ani. Mulți pacienți cu afazie declară că au recuperat unele funcții chiar și după mai mulți ani de la accidentul vascular cerebral. Mărturii puteți găsi în cartea “Revelații despre creier” de Dr. Jill Bolte Taylor. Cercetările arată că există trei mari praguri în recuperare: la 2 luni, la 6 luni și la 1 an de la accidentul vascular cerebral. Astfel, cele mai semnificative progrese apar în primele 2 luni, în primele 6 luni ritmul recuperării este încă destul de rapid. Chiar și după 1 an de la AVC, se pot face progrese remarcabile dacă se lucrează sistematic, atât cu logopedul, cât și acasă.

În ce măsură se recuperează tulburările limbajului din afazie? S-a constatat că gravitatea afectării limbajului în primele zile de la accidentul vascular cerebral nu este un factor decisiv pentru stabilirea unui prognostic. Pacienții afectați mai ușor se recuperează de regulă într-o proporție mai mare, decât cei afectați grav. S-au înregistrat însă și cazuri de pacienți afectați grav care au progresat semnificativ, precum și cazuri care au stagnat, sau, mai rar, au regresat. Principalii factorii care influențează recuperarea sunt atitudinea pacientului față de recuperare, sprijinul acordat de familie, colaborarea cu un logoped specializat pe recuperarea persoanelor cu afazie.

Dacă aveți o rudă sau un prieten cu afazie, încercați să: 

Vorbiți rar, pronunțați cuvintele clar și repetați mesajul dacă pacientul nu-l înțelege.



Utilizați cuvinte uzuale și propoziții scurte, la obiect.



Vorbiți tare, fără să țipați însă.



Priviți-l în ochi, încurajați-l să vă privească buzele în timp ce îi vorbi ți, labiolexia reprezentând un sprijin în decodarea mesajului.



Comunicați cu pacientul într-un cadru liniștit, evitând zgomotele și alți factori perturbatori, deoarece capacitatea de concentrare a pacientului și rezistența lui la efort sunt limitate, mai ales în primele luni de la accidentul vascular cerebral.



Folosiți gesturi elocvente pentru a facilita înțelegerea (de exemplu, pentru a scrie faceți și un gest cu mâna imitând scrisul).



Facilitați comunicarea prin utilizarea de imagini, cuvinte scrise, indicați obiectele la care vă referiți și puneți și la îndemâna pacientului creion și hârtie.



Acordați timp pacientului să răspundă, nu vorbiți în locul lui și nu-l întrerupeți atunci când acesta se străduiește să comunice și își găsește cu greutate cuvintele.



Rețineți că pacienții cu afazie sunt de cele mai multe ori impulsivi, au o capacitate de autocontrol redusă, capacitate de concentrare limitată, obosesc repede și au nevoie de intervale lungi de odihnă alternate cu cele de stimulare verbală.



Fiți conștient de faptul că pacienții cu afazie pot prezenta un simptom numit perseverare care se manifestă prin tendința de a repeta un cuvânt, o silabă sau un gest când acesta nu mai este funcțional. Pacientul pare a avea o fixație, pare blocat pe un anumit cuvânt, deși i se cere să spună altceva. O pauză scurtă, de câteva minute, sau schimbarea temei de discuție sunt eficiente în combaterea perseverării.



Rețineți că pacienții au o condiție instabilă, au zile bune și zile rele. Astfel, ei pot înregistra progrese semnificative, pentru ca blocajele să apară în cazul unei îmbolnăviri, a trăirii unor emoții intense, a oboselii sau suprasolicitării. Poate apărea și regresul dacă nu se respectă orele de somn, nu se exersează suficient în afara ședințelor de logopedie sau se întrerup prematur exerci țiile de recuperare.



Bucurați-vă de fiecare progres obținut.



Evitați să răsfățați pacientul sau să-l supraprotejați! Nu faceți în locul lui nimic din ceea ce poate face singur!



Explicați-i pacientului în termeni simpli, însoțiți de gesturi elocvente, că dificultățile curente sunt provocate de o boală care îi limitează posibilitățile de comunicare, dar că el este la fel de inteligent ca înainte.



Aveți multă răbdare și încredere că pacientul se va recupera, manifestați o atitudine cât mai pozitivă în prezența lui și evitați folosirea unor termeni negativiști și victimizanți.

Recuperarea afaziei se reflecta in comunicarea din viata de zi cu zi , in reintegrarea in viata sociala si in sentimental de normalitate si firesc pe care pacientul si familia lui il recapata . Obiectivele generale al interventiei terapeutice in recuperarea limbajului :   

   

         

Reducerea dificitului Utilizarea eficienta a structurilor ramase intacte Gasirea unei metode alternative/adaptive de comunicare In present , terapia si recuperarea pacientului afazic presupune imbinarea mai multor metode complementare : Farmacoterapia Reeducarea limbajului Terapia prin intonatie melodica Stimularea transcraniana magnetica In reeducarea nlimbajului sunt implicate mecanisme de compensare , restaurare , reorganizare care actioneaza la mai multe nivele de recuperare : Neuronal Cognitive Comportamental Tehnici specific de recuperare a limbajului : Tehnici de reuperare a alexiei si agrafiei Tehnici de reuperare a tulburarilor de articulare Terapia agramatismului Terapia decodarii auditive Terapia prin comunicarea non-verbala Terapia prin cresterea competentei emisferului drept Metode de sustinere a comunicarii TESTE NEUROPSIHOLOGICE DE EVALUARE A LIMBAJULUI

  

Care este scopul evaluarii: A determina daca afazia este sau nu perenta , tipul si gravitatea afectarii A o diferentia de alte condiitii : tulburari motorii ale vorbirii , tulburari cognitive ale comunicarii A monitoriza progresele si eficienta terapie

Evaluarea clinica a afaziei ( Franta): TABEL 1 – (dupa Xavier de Boissezon, 2010)

Ce testam

Cum testam

Vorbirea spontana

1.Angajare in conversatie –nume, varsta,1.Incredere in sine. adresa, cum sunteti? 2.ev.rapida a capac. 2. Producere limbaj expresiv spontan:de exprimare, profesie, istoria bolii fluenta 3. Descrierea de imagini

Obiective

3.detectarea problemelor asociatie

de

4.evaluarea capac, de autonomie. 5.conduita (dorinta de corectare si de articulare corecta a cuvantului) 6. auto-coretare Comprehensiune 1.Discriminare verbala: alegerea unor imagini orala/ verbala cu multiple sensuri (cuvinte sau fraze) 2. Desenare parti ale corpului 3. Executare de ordine: manipulare de obiecte, intelegerea si executarea de ordine simple si complexe ce contin elemente lexical in relatie sintactica 4. Logica si rationament: ex: o piatra ce cade in apa se scufunda? Limbaj expresiv 1.Praxii buco faciale: deschide gura, sulfa,1. evaluarea scoate limba, fluiera, umfla obrajii articularii 2.evaluarea articulare si fonetica a) automatisme (cifre, zile, luni) b) intelegerea proverbelor c) repetitii: - teste de capacitate audio – fonetice - cuvinte simple si complexe; logatomi; fraze

2. evaluarea erorilor fonetice, semantic 3. uneori demutizare

scurte, lungi si complexe dpdv sintactic - agilitate verbala: repetitii rapide: tic-tac, mamam etc Limbaj expresiv d) Numire: - Imagini, obiecte actiuni 1.evaluarea lipsei cuvantului, - Schema corporala gravitatea sa. - In context: cu ce ne spalam pe dinti?

2. unde predomina? (semantic sau gramatical) 3. analiza cantitativa a diferitelor erori observate (fonetica, semantica etc)

Limbaj expresiv e) descriere de imagini Limbaj expresiv f) teste de evaluare a fluentei verbale: ceretiEvaluarea fluentei pacientului sa produca cat mai multe cuvinteverbale intr-un timp – 2 minute. Sunt doua modalitati -prin evaluarea – fluenta categoriala sau semantica: cuvintedeficitelor apartinand unui camp semanticfonologice centrale adica inabilitatea de (animale/fructe) a procesa informatii – si fluenta formala sau morfologica (cuvintefonologice care incep cu literele…. P-R), sau sa prezente in deficite identifice daca 2 cuvinte incep cu aceeaside output a vorbirii ( ex. dizartria) litera, daca rimeaza, etc. Intelegerea -Corespondenta intre cuvantul sau fraza textelor scrisa si imaginea sa. -recunoasterea cuvintelor silabisite -completarea frazelor -proba de intelegere semantic-sintaxica a unui text Citire (cu voce -teste de capacitate vizuo-fonatoare 1 evaluarea cailor tare) de adresare si modul -depinde de experienta scolara acestora 2.evaluarea capacitatii -citirea de fraze. Si evaluarea functiilor:exprimarii orale -citire de cuvinte, logatomi,

lungime, continutul –cuvinte si gramatica

Scriere

-scriere spontana si automata: nume , prenume, adresa, serie de cifre , litere -copiere de litere, cuvinte, fraze. - dictare – litere, cifre, cuvinte, fraze ( fruct, farmacism, frecventat, etc) -citire cuvinte -discurs narativ (capacitatea de elaborare si nivelul lexical si sintactic)

Testul poate servi scopuri multiple: elaborarea unui standard de comparaţie, poate indica prezenţa unor leziuni corticale, permite comparaţii ale performanţelor în cadrul aceleiaşi funcţii în diferite momente ale evoluţiei bolii, făcând posibilă o monitorizare a evoluţiei bolii. In cadrul diferitelor funcţii discrepanţele decelate sunt utile din punct de vedere al diagnosticului. (dupa Craciun,2009) Testul, (dupa Craciun,2009) ca o probă care permite descrierea sub formă numerică a comportamentului unui subiect într-o situaţie precis definită (instrucţiunile testului) prin raportarea la comportamentul unei grupe de subiecţi plasată în aceeaşi situaţie. Testul neuropsihologic face posibila identificarea sindromului dar totodata si o evaluare precisă a deficitelor psihice survenite (Cincă, 1971). (dupa Craciun,2009). Această tendinţă de localizare a funcţiilor cognitive atrage după sine şi o intervenţie centrată pe reabilitarea centrului lezat, deficitul observat fiind un rezultat direct al lezării centrilor. (dupa Craciun,2009) Testarea, fie că este vorba (dupa Craciun,2009) de o abordare cantitativă sau calitativă, a fost şi va rămâne în continuare un element indispensabil al diagnosticului. Testele psihologice (dupa Craciun, 2009) nu ating o precizie şi generalitate caracteristică instrumentelor care măsoară parametrii fizici ai omului (greutate,

înălţime etc.). In cadrul testelor psihologice aspiraţia spre generalitate se face ” prin tendinţa de a elabora teste independente de contextul cultural. Cattel (1959) încearcă să dezvolte un test „culture free" (independent de cultură) însă chiar noţiunea de „culture free" se pare că este o alegere cat se poate de eronată a autorului deoarece este foarte greu de imaginat un test a cărui rezultat să nu depindă de cultură. Orice comportament învăţat prin definiţie fiind dependent de cultură. Până în prezent (dupa Craciun,2009) nu s-a elaborat un test care să prezinte această caracteristică, adică să fie cu adevărat acultural, respectiv „culture fair". Dependenţa unui test de contextul cultural în care a fost elaborat, adică de caracteristicile socio¬culturale ale grupului de referinţă, devine un aspect important atunci când se pune problema traducerii şi adaptării unui test. În acest caz, de fapt este vorba de scoaterea din contextul iniţial şi introducerea acestuia într-un nou context. In continuare sunt prezentate cateva teste de evaluare a afaziei folosite in diferite tari, validate in acele tari, tinandu-se cont binenteles de caracteristica culturala si caracteristicile specifice limbajului din tara respectiva.

Teste standardizate (globale) de evaluare a afaziei - teste preliminare, trasarea unor linii de baza in apreciere evolutiei si a efectelor de reeducare. (dupa Xavier de Boissezon, 2010). Sunt incadrate in aceste teste standardizate urmatoarele: (dupa 1, 5,6) Nume test, autor 1.Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE) H.Goodglass& E.Kaplan

Structura Observatii 34 subteste ce examineazaBine cunoscut, si inteles, componente diferite ale limbajuluidar lung. Evalueaza precum si aspecte ale perceptiei siprofilul deficientelor si rezolvare de probleme severitatea lor.(folosit in Marea Britanie si in Franta)

2. Western Aphasia Contine 10 subteste ce examineazaMai scurt ca BDAE ( 60 Battery (WAB) aspecte legate de limbaj, numire,min) determina repetitie, severitatea si permite intelegere/comprehensiune. categorizarea in sindroamele principale. 3. Comprehensive 34 de subteste include unUn test nou ce trebuie Aphasia test ( CAT) screening cognitiv, o baterie decompletat in 90-120 evaluare a limbajului (21 subteste)min, ce poate fi folosit si

si un chestionar de dizabilitati

in stadii incipiente de afazie. 4.Protocol Montreal 2 module: M1 alfa: examen clinicValidat in Franta Toulouse 86, standardizat: numire, repetite, Nespoulous, Lecours citire, scriere dupa dictare, copier, et coll, 1986-1992 intelegere orala sau scrisa. M1 beta: teste complementare: descrierea de imagini, intelegerea textelor, manipulare de obiecte etc. 5.Der Aachener 6 subteste; vorbire spontana, testValidat pentru vorbitori Aphasie Test (AAT) Token, repetitii, evaluare scriere,de lb. germana redenumire si intelegere Huber, Poeck, Weniger& Willmes, 1983

Teste Specifice pentru evaluarea afaziei au ca obiectiv explorarea in detaliu a unui aspect semiologic particular sau evaluarea tratamenutului cognitiv. Sunt asftel baze pre –terapeutice si pot explica mecanismul si nivelul interventiei cognitive.

Tabel teste specifice pentru evaluarea afaziei (dupa 1,3,5,6) Nume test, autor 1.Psycholinguistic Assessment of Language Processing ( PALPA) Kay et al 2.Porch Index of Communicative Ability (PICA) B.E. Porch

Structura Observatii O selectie de diferite testeSe pot selecta subteste individuale pentru afazie, ex:si pot fi folosite separat procese fonologice, citire, scrieredepinzand de fiecare etc caz in parte. 18 subteste, grafice, verbale siUn sistem foarte gestuale, folosind 10 itemisensibil de masura a comuni ( ex. Creion, cheie..) abilitatilor de comunicare si a modificarilor performantelor. Foarte util in monitorizarea

tratamentelor. 3.Amsterdam 10 situatii in care pacientulDestul de greu de Nijmegen Everyday trebuie sa demonstreze abilitatifolosit in evaluarea Language Test comunicationale practice frecventa a (ANELT), Blomert tratamentului afaziei et al 4. Token Test ( TT) Un set de figure geometrice deEvaluarea culori si marimi diferite in carecomprehensiunii E. de renzi & L. pacientul este rugat sa facaorale, folosita in Vignolo anumite lucruri ( sa atinga, sascreeningul afaziei, arate….) test cantitativ influentat de abilitati motorii ex. Apraxia, bradikinezia.

5. Test Reception Grammar D. Bishop

of

the of (TROG)

6. Pyramids & Palmtrees Test (PPT) D. Howard & K. Pattersonr 7.Kissing and Dancing Test ( KDT) T. Bak & J. Hodges

Folosit pt. lb engleza, franceza, germana. 20 parti examinand structuriTest calitativ de sintactice ce cresc in complexitateevaluare a de la un cuvant simplu la frazecomprehensiunii (15complicate 20 min) aplicat atat in achizitia limbajului cat si in afazie. 52 pagini cu triplete de imaginiExamineaxa imaginile descriind obiecte si acelasi numarseparate si evalueaza de pagini cu cuvinteleasociatii de cuvinte corespunzatoare ( cunostinte semantic non verbale si verbale.

O extensie a testului PPT,Evalueaza in mod continand acelasi numar despecific cunostinte cuvinte/imagini in acelasi formatlegate de actiuni/verbe dar reprezentand actiunile ce pot fi deduse din obiecte/substantive 8.Der C-Test 50 propozitii. Persoana testataTest lingvistic, ce trebuie sa repete si sa detectezedetermina probleme orice gresala. Reactiile persoaneifine de sintaxa. trebuie clasificate dupa urmatoarea schema: A-repetare cuvant; B repetare corectiva; C repetare corectiva cu alta gresala;Validat pt. lb. germana D alte reactii; E fara reactie 9. Test Lillois de 3 parti: interviu dirijat, discutii peValidat in Franta Comumunication, o tema data, test PACE: Are 3 grile de evaluare: atentia si Rousseaux et al.,

2000

motivatia comunicarii; evaluarea comunicarii verbale; evaluarea comunicarii non-verbale.

10. Echelle de 34 intrebari de evaluare: pentruValidat in Franta Communication exprimarea intentiilor, Verbale De conversatie, utilizarea telefonului, Bordeaux ; relatii cu comerciantii si necunoscutii, citirea documentelor Darrigrand et scrise etc. Mazaux, 2000)

Teste pentru evaluarea depresiei si calitatii vietii: Franta: MADRS; SIP 65 ( Benhaim et coll, 2003);Echelle de Satisfaction de vie (Fugl-Meyer, 1991) ( dupa Xavier de Boissezon, 2010) In coroborarea evaluarilor si stabilirea diagnosticului clinic se poate tine cont de clasificarea anatomo-clinica a afaziilor (dupa O.Moreaud si Co, 2010) propusa initial de Wernicke si Lichtheim in secolul XiX , reactualizat de alti autori nord americani intre anii 1960 si 1970. Aceasta clasificare este larg intrebuintata in afazii vasculare. Se bazeaza pe caracteristici ale perturbarilor lingvistice observate, fluenta, intelegere, repetitii. (tabelul de mai jos) Tabel . Clasificarea afaziilor (dupa 1-15) (dupa O.Moreaud si Co, 2010)

Tip afazie

Fluenta

A. Broca

Scazuta

Lipsa Intelegere Repetitie cuvant + Sub normal Alterata

A.de conducere Mai scazuta + / -

Normala

A.Wernicke

Normal ++ spreFoarte sau marita +++ alterata

A.Globala

Foarte scazuta

+++

Foarte alterata

A.transcorticala Scazuta +/motorize (A.dinamica a lui Luria) A.transcorticala Normal sau++ senzoriala marita

Normala

A.sub-corticala Variabila

Variabila, adesea normala

+

Foarte alterata

Deformare

Probleme de articulare, disprozodie, agramatism Alterata Parafazii fonemice cu conduita de corectare Alterata Parafazii aproape fonemice/ verbale imposibila Semantic, dissintactice/jargon Alterata Discurs limitat la aproape stereotipii imposibila Normala Fara

Normala adesea ecolalica Normala

,Parafazii verbale, semantice Parafazii verbale, hipotonie, posibile probleme de articulatie

+/- prezenta, putin severa sau absenta; + prezenta, putin severa; ++ severa; +++ foarte severa. După stabilirea tipul deficitului organizaţional al sistemului funcţional, se poate alege tehnica potrivita fiecarui caz pentru restructurarea sistemului funcţional perturbat şi alegerea metodei de reabilitare adecvat. (Leon- Carrion, 1995). (Craciun, 2009)

BIBLIOGRAFIE 1.

Bak. T., 2005, Aphasia, ACNR vol5, nr.2 may/june,

2.

Craciun, M., 2009, Diagnosticul si tratamentul afaziei, Ed.Risoprint, Cluj Napoca

3.

Mazauc, JM si Daviet JC, 2007, Aphasies: Evaluation et reeducation; Enseignement National DES de Médécine Physique et de Réadaptation et DIU de Rééducation; Module:Neuropsychologie et Rééducation, Garches,

4.

Moreaud, O., si Co, 2010, L’aphasie du sujet ȃgé, Psychol NeuroPsychiatr Vieil 2010; 8(1): 43-51

5.

Xavier de Boissezon, 2010, Aphasie: Evaluation et prise en charge, Enseignement National DES de Médécine Physique et de Réadaptation et DIU de Rééducation, Module:Neuropsychologie et Rééducation, Garches

6.

http://www.ims.uni-stuttgart.de/phonetik/joerg/sgtutorial/aat.html Teste international pentru evaluarea afaziei 1. Boston Assessment of Severe Aphasia ( BASA- Helm – Estabrooks&cl 1989 ) 2. Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE) 3. Boston Naming Test (BNT) 4. Communicative Abilities in Daily Living (CADL- Holland , 1980) 5. Multilingual Aphasia Examination (MAE- A.L. Benton , K.Hamsher, A.B. Sivan,versiunea spaniola : G.J.Rey, A.B. sylvan & A.L Benton ) 6. Western Aphasia Battery(WAB) 7. Token Test Pentru a intelege mai bine ce inseamna evaluarea pacientului afazic se redau citeva informatii despre Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE) H.Goodglass& E.Kaplan, Barresi. Fisa de evaluare a afaziei cuprinde : I teste globale 1 Expresia orala spontana 2 Repetitia :     

Cuvinte Agilitate verbal Logatomi Span cifre Fraze

II Productia orala

    

  

Limbaj spontan Fluenta verbala Denumire orala Definitie cuvinte Naratiune III Comprehesiune Discriminarea fonetica comprehesiunea substantive Comprehesiunea prepozitii Comprehesiunea ordine IV Limbaj scris V Calcul