Curs de Cardiologie Anul IV Ed Carol Davila Bucuresti 2016 PDF [PDF]

Zitiervorschau

Facultatea de Medicină Departamentul Clinic IV Patologie cardio-toracică

Curs de Cardiologie Anul IV

Editura Universitară “Carol Davila” București, 2016

Colectivul de autori: Conf. Univ. Dr. Andrei Cătălina Spitalul Clinic de Urgență „Bagdasar – Arseni”, București Asist. Univ. Dr. Avram Anamaria-Georgiana Spitalul Clinic de Urgență “Bagdasar-Arseni”, București Asist. Univ. Dr. Axente Lucian Spitalul Clinic de Urgență „Bagdasar – Arseni”, București Asist. Univ. Dr. Calangea Irina Alexandra Spitalul Clinic de Urgență „Bagdasar – Arseni”, București Șef de lucrări Dr. Chioncel Valentin Spitalul Clinic de Urgență „Bagdasar – Arseni”, București Prof. Univ. Dr. Cinteză Mircea Spitalul Universitar de Urgență, București Șef de lucrări Dr. Ciudin Radu Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof C.C. Iliescu”, București Prof. Univ. Dr. Coman Ioan Mircea Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof C.C. Iliescu”, București Asist. Univ. Dr. Deaconu Alexandru Spitalul Clinic de Urgență Floreasca, București Prof. Univ. Dr. Dimulescu Doina Spitalul de Urgență Elias, București Prof. Univ. Dr. Dorobanțu Maria Spitalul Clinic de Urgență Floreasca, București Șef de lucrări Dr. Florescu Maria Spitalul Universitar de Urgență, București Șef de lucrări Dr. Florescu Nicolae Spitalul Universitar de Urgență București Conf. Univ. Dr. Gheorghe Silvia Gabriela Spitalul Clinic „Prof. Dr. Th. Burghele”, București

Prof. Univ. Dr. Ginghină Carmen Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. C.C. Iliescu”, București Asist. Univ. Dr. Guberna Suzana Spitalul Clinic de Urgență „Bagdasar – Arseni”, București Prof. Univ. Dr. Ilieșu Adriana Spitalul Clinic „Prof. Dr. Th. Burghele”, București Asist. Univ. Dr. Ion Alexandru Spitalul Clinic de Urgență „Bagdasar – Arseni”, București Șef de lucrări Dr. Matei Costel Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. C.C. Iliescu”, București Șef de lucrări Dr. Mereuță Adrian Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. C.C. Iliescu”, București Prof. Univ. Dr. Nanea Ioan Tiberiu Spitalul Clinic „Prof. Dr. Th. Burghele”, București Asist. Univ. Dr. Petre Ioana Spitalul Clinic de Urgență Floreasca, București Asist. Univ. Dr. Popescu Mihaela Spitalul de Urgență Elias, București Șef de lucrări Dr. Scafa Udriște Alexandru Spitalul Clinic de Urgență Floreasca, București Prof. Univ. Dr. Sinescu Crina Spitalul Clinic de Urgență „Bagdasar – Arseni”, București Conf. Univ. Dr. Siliște Călin Spitalul Universitar de Urgență, București Asist. Univ. Dr. Stoicescu Claudiu Spitalul Universitar de Urgență, București Prof. Univ. Dr. Vinereanu Dragoș Spitalul Universitar de Urgență, București Șef de lucrări Dr. Vintilă Vlad Spitalul Universitar de Urgență, București

ABREVIERI • • •

A ADP angioCT

• • • • • • •

Ap AS BCC BMS BNP BRS CCS

• • • • • • • • •

CK CK-MB CMH CMHO CMR CT D DES E

• • • • • • •

ECG FEVS FiA FV GP Ib GP IIb/IIIa HDL

• • • • • • • • • •

HGMM HIT hsCRP HTA HVS IC ICD IEC IRM IVUS

•

LDL

• •

LGE Lp-PLA2

unda atrială a fluxului transmitral; adenozin difosfat; angiografia coronariană prin tomografie computerizată; unda atrială a fluxului în venele pulmonare; atriu stâng; boală cronică coronariană; bare metal stent – stent metalic; brain natriuretic peptides; bloc de ram stâng; Canadian Cardiovascular Society – Societatea Canadiană de Cardiologie; creatinkinază; fracţiunea MB a creatinkinazei; cardiomiopatia hipertrofică; cardiomiopatia hipertrofică obstructivă; cardiomiopatie restrictivă; tomografie computerizată; unda diastolică a fluxului în venele pulmonare; drug eluting stent – stent farmacologic activ; umplerea diastolică precoce a fluxului transmitral; electrocardiogramă; fracția de ejecție a ventriculului stâng; fibrilație atrială; fibrilație ventriculară; glicoproteină plachetară Ib; glicoproteină plachetară IIb/IIIa; high density lipoproteins – lipoproteine cu densitate mare; heparină cu greutate moleculară mică; trombocitopenia indusă de heparină; proteina C-reactivă înalt sensibilă; hipertensiune arterială; hipertrofie ventriculară stângă; insuficiență cardiacă; implantable cardioverter defibrilator; inhibitori ai enzimei de conversie; imagistică prin rezonanţă magnetică; intra-vascular ultrasound – ecografie intravasculară; low density lipoproteins – lipoproteine cu densitate mică; late gadolinium enhancement; fosfolipaza A2 asociată lipoproteinei;

• •

NO NSTEMI

• • • • • • • • •

NYHA PSVD PSVS PTDVD PTDVS PUFA S SAM SCA

• • •

SIA SIV STEMI

• •

TDE TIMI

• • • •

TV TxA2 VD VS

oxid nitric; infarct miocardic acut fără supradenivelare de segment ST; New York Heart Association; presiunea telesistolică a ventriculului drept; presiunea sistolică a ventriculului stâng; presiunea telediastolică a ventriculului drept; presiunea telediastolică a ventriculului stâng; acizi graşi polinesaturaţi; unda sistolică a fluxului în venele pulmonare; systolic anterior movement; sindrom coronarian acut (fără supradenivelare de segment ST); sept interatrial; sept interventricular; infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST; timp de decelerare a undei E; studiul Thrombolysis In Myocardial Infarction; tahicardie ventriculară; tromboxan A2; ventricul drept; ventricul stâng.

Cuprins Capitolul I. Curs introductiv ..................................................................................................... 9 1.1 Introducere în electrocardiografie ............................................................... 11 1.2 Analiza ECG ................................................................................................ 15 Capitolul II. Noțiuni de ecocardiografie .................................................................................. 25 2.1 Principii generale în ecocardiografie .......................................................... 25 Modalități de explorare ecocardiografică 2.2 Funcția sistolică a ventriculului stâng ........................................................ 30 2.3 Funcția diastolică a ventriculului stâng ...................................................... 32 2.4 Funcția sistolică a ventriculului drept ......................................................... 34 2.5 Valvulopatii. Hipertensiunea pulmonară .................................................... 35 2.6 Endocardita bacteriană ............................................................................... 45 2.7 Cardiopatia ischemică și infarctul miocardic ............................................. 45 2.8 Cardiomiopatii ............................................................................................ 48 2.9 Pericardita lichidiană. Tamponada pericardică .......................................... 50 2.10 Mase tumorale cardiace .............................................................................. 52 2.11 Anomalii congenitale ................................................................................. 53 Capitolul III. Explorarea angiografică ..................................................................................... 55 Capitolul IV. Reumatismul articular acut ............................................................................... 65 4.1 Introducere ................................................................................................. 65 4.2 Epidemiologie ........................................................................................... 65 4.3 Etiopatogenie ............................................................................................. 65 4.4 Anatomie patologică .................................................................................. 66 4.5 Tablou clinic .............................................................................................. 66 4.6 Investigații paraclinice ............................................................................... 69 4.7 Diagnosticul pozitiv- Criteriile Jones revizuite ......................................... 69 4.8 Tratament .................................................................................................. 71 4.9 Evoluție și prognostic ................................................................................ 73 Capitolul V. Valvulopatiile mitrale, aortice, tricuspide și pulmonare .................................... 75 5.1 Stenoza mitrală........................................................................................... 75 5.2 Regurgitarea mitrală .................................................................................. 83 5.3 Stenoza aortică ........................................................................................... 91 5.4 Regurgitarea aortică ................................................................................... 99 5.5 Patologia valvei tricuspide. Stenoza tricuspidiană .................................. 109 5.6 Regurgitarea tricuspidiană ....................................................................... 112 5.7 Patologia valvei pulmonare...................................................................... 116 5.8 Regurgitarea pulmonară ........................................................................... 119 Capitolul VI. Endocardita infecțioasă .................................................................................... 124 Capitolul VII. Aritmogeneza. Tulburări de ritm supraventriculare ........................................ 141 7.1 Generalități .............................................................................................. 141 7.2 Tahiaritmiile supraventriculare ............................................................... 152 7.2.1 Tahicardia sinusală........................................................................ 152 7.2.2 Extrasistolele atriale ...................................................................... 154

7.2.3 Tahicardiile atriale ...................................................................... 156 7.2.4 Fibrilația atrială ........................................................................... 158 7.2.5 Flutter-ul atrial ............................................................................ 166 7.2.6 Tahicardiile paroxistice supraventriculare .................................. 168 7.2.7 Sindroamele de preexcitație ....................................................... 174 7.3 Boala de nod sinusal ............................................................................. 178 Capitolul VIII. Tulburări de ritm ventriculare ...................................................................... 181 Capitolul XI.

Tulburări de conducere ................................................................................. 195 9.1 Introducere ............................................................................................ 195 9.2 Principiile generale ale blocurilor ......................................................... 195 9.3 Blocul sino-atrial ................................................................................... 195 9.4 Blocurile de ramură............................................................................... 196 9.5 Blocurile atrio-ventriculare ................................................................... 204

Capitolul X.

Miocardite și cardiomiopatii ........................................................................ 214 9.1 Miocardite ............................................................................................. 214 9.2 Cardiomiopatia dilatativă ...................................................................... 222 9.3 Cardiomiopatia hipertrofică .................................................................. 227 9.4 Cardiomiopatia restrictivă ..................................................................... 248

Capitolul XI.

Cardiopatiile congenitale ale adultului ....................................................... 260

Capitolul XII.

Hipertensiunea arterială esențială și secundară .......................................... 270 12.1 Hipertensiunea arterială esențială ........................................................ 270 12.2 Hipertensiunea arterială secundară ...................................................... 305

Capitolul XIII. Ateroscleroze. Factorii de risc cardiovascular ............................................. 322 Capitolul XIIV. Angina stabilă .............................................................................................. 333 Capitolul XV.

Sindroamele coronariene acute fără supradenivelare de segment ST ......... 350

Capitolul XVI.

Infarctul miocardic acut cu supradenivelare persistentă de segment ST ... 362

Capitolul XVII. Insuficiența cardiacă cronică și acută ......................................................... 397 17.1 Insuficiența cardiacă cronică .............................................................. 397 17.2 Insuficiența cardiacă acută ................................................................. 438 Capitolul XVIII. Bolile venelor .............................................................................................. 454 18.1 Tromboza venoasă profundă ............................................................... 454 18.2 Boala varicoasă. Insuficiența venoasă cronică ................................... 466 Capitolul XIX. Tromboembolismul pulmonar și tromboza venoasă profundă .................... 472 19.1 Tromboembolismul pulmonar ............................................................. 472 19.2 Tromboza venoasă profundă ............................................................... 489 Capitolul XX.

Pericarditele ................................................................................................. 494

CAPITOLUL I CURS INTRODUCTIV Mircea Cinteză Scopul medicinei este tratamentul. Evident, nu se poate tratament bun fără un diagnostic corect. Astfel, în abordarea oricărei boli vom distinge doua capitole mari: diagnosticul, apoi tratamentul. În ultimii 20-30 de ani mijloacele diagnostice au progresat imens, în special datorită computerelor și imagisticii. Aceasta a condus, din păcate, la o pondere probabil prea mare a părții de diagnostic în descrierea bolilor. Acest lucru se reflectă și în viața de zi cu zi: în oraș abundă centrele de diagnostic, centre separate de tratament nu prea există și tratamentul este oarecum subînțeles în activitatea noilor instituții medicale. De fapt, cele mai puternice modalități de tratament se efectuează de regulă în spitale și în secțiile în care se efectuează astfel de intervenții există o pondere corectă între partea de diagnostic și cea de tratament. Mijloacele de diagnostic înglobează câteva categorii principale de proceduri:  Analizele de sânge, inclusiv cele biochimice și markerii biologici;  Înregistrarea curenților biologici, în special electrocardiograma și electroencefalograma;  Mijloacele imagistice, la rândul lor cuprinzând astăzi în special: o Investigațiile radiologice, care disting  Radioscopia și radiografia clasică;  Tomografia computerizată;  Angiocardiografia, care include angiografia vaselor importante, cum ar fi coronarografia sau angiografia cerebrală; o Diagnosticul cu ultrasunete, care include  Ecografia organelor fixe, abdominale, musculo-articulare, glandulare etc;  Ecocardiografia, mod M, bidimensională, tridimensională, de flux Doppler, structurală tisulară și alte variante tehnice;  Ecografia vasculară, strucurală și de flux Doppler. o Rezonanța magnetică nucleară; o Scintigrafiile, cu multe variante tehnice, cea mai rafinată fiind tomografia cu emisie de pozitroni.  Investigațiile histologice, bazate pe biopsii sau pe fragmente de țesut prelevate intraoperator, de asemenea, investigațiile citologice;  Alte mijloace de diagnostic, cum ar fi cele psihiatrice, sau aplicarea unor metode complexe de calcul și statistice aplicate unor baze de date clinice. Aceste metode pot servi in egală măsură diagnosticul, dar și tratamentul. Mijloacele de tratament cuprind în principal patru modalități terapeutice:  Tratamentele medicamentoase;  Tratamentele intervenționale;  Tratamentele chirurgicale;  Alte tratamente, cum ar fi: o Dieta; o Regimul de viață – mișcare, psihoterapie; o Proceduri de fizioterapie, inclusiv recuperare/reabilitare; 9

o Balneologie; o Radioterapie, aplicabilă, în special, în oncologie. Tratamentele medicamentoase sunt cele mai răspândite. Ele se pot adresa cauzei bolii, mecanismelor bolii, deosebind mecanismele patogenice și pe cele fiziopatologice, de adaptare a organelor la condiții de boala, precum și medicamentele simptomatice. Este evident că cele mai importante sunt medicamentele care tratează cauzele de boală. Exemplul cel mai tipic sunt antibioticele. Majoritatea bolilor nu au însă o cauză evidentă sau atacabilă terapeutic. Când se pot administra, medicamentele din această categorie, pot vindeca boala și pot astfel prelungi durata de viață. Medicamentele „patogenice” sunt foarte importante și au o mare răspândire. Exemple ar putea fi tratamentul antiaterosclerotic, antitrombotic, cortizonic în unele boli autoimune și multe altele. Tratamentele patogenice pot prelungi durata de viață și, în orice caz, pot reduce evenimentele majore nefavorabile (accidente vasculare cerebrale cu paralizie sau afazie, infarctele de miocard, hemoragiile digestive severe etc). Pentru a dovedi această calitate vitală, majoritatea acestui tip de medicamente sunt testate în studii pe sute, mii sau zeci de mii de oameni împărțiți la întâmplare (randomizat) într-un lot care primește tratamentul și altul care primește, în loc placebo. Analiza statistică performantă arată dacă medicamentul de studiu are calitățile presupuse privind prelungirea duratei de viață sau reducerea evenimentelor nefavorabile majore. Acest gen de studii generează „medicina bazată pe dovezi” (evidence based medicine) și această abordare este obligatorie pentru a dovedi eficacitatea unui medicament cu tropism patogenic sau, chiar, mai rar, a unui medicament din altă categorie. Medicamentele „fiziopatologice” sunt cele care contracarează mecanisme de adaptare a organismului la boală, dar care au devenit dăunătoare prin activitate inadecvată. Exemple de medicație cu scop de ameliorare fiziopatologică sunt medicația diuretică în insuficiența cardiacă congestivă sau în ascită, medicația venodilatatoare și/sau arteriodilatatoare sau medicația beta-blocantă în aceeași insuficiență cardiacă sau digitală în fibrilația atrială cu răspuns ventricular rapid. De regulă, medicația cu tropism fiziopatologic ameliorează net simptomele, semnele și calitatea vieții, dar nu reușește să prelungească viața. Medicamentele cu tropism simptomatic ocupă, ca volum sau ca titluri, majoritatea cuprinsului unui catalog de medicamente dintr-o agendă medicală. Exemple sunt medicamentele contra durerii, medicamentele contra tusei, somniferele. Ele ameliorează calitatea vieții, dar au adesea doar valențe paliative. Tratamentele intervenționale s-au răspândit enorm în ultimile decenii, pentru aproape toate specialitățile medicale. Pentru cardiologie exemplele cele mai elocvente sunt date de angioplastia vasculară urmată de implantarea de stent – cu prototip angioplastia coronariană, precum și procedurile de aritmologie – fie ablația pentru tahiaritmii, fie implantarea de stimulatoare cardiace (pacemakere), implantarea de defibrilatoare interne și multe altele. Tratamentele chirurgicale sunt cele mai radicale proceduri terapeutice. Deși oricare specialitate de chirurgie reprezintă în aparență o ramură medicală autonomă, în partea de diagnostic ea împrumută de fapt mijloacele specialității medicale înrudite. În esență chirurgia rămâne doar o ramură terapeutică, este adevărat, majoră și cu mare eficacitate. Chirurgia, în oricare specialitate, reprezintă cel mai des tratamentul radical al unei afecțiuni. Din păcate, doar câteva procente din totalitatea oamenilor bolnavi au o boală care se pretează la un tratament chirurgical. Probabil peste 90 % pot beneficia doar de medicamente sau, poate, de proceduri intervenționale. De aceea, cunoașterea precisă și recomandarea preferențială a acelor medicamente care cu adevărat lungesc viața sau împiedică evenimente majore nedorite constituie una din calitățile cele mai importante ale medicului contemporan.

10

1.1 Introducere în electrocardiografie Electrocardiografia se definește ca ramura medicinei care studiază curenții electrici ai inimii.

În decursul anilor s-au dezvoltat câteva subspecialități ale electrocardiografiei care merită menționate:  Electrocardiografia scalară, care analizează electrograma standard (ECG). Uneori, ECG este analizată în condiții speciale, cum ar fi proba de efort ECG. Alteori se fac derivații speciale, culminând cu hărțile electrice toracice sau toracoabdominale. De asemenea, este posibilă analiza unor parametri speciali ai ECG scalare în ramura electrocardiografiei de înaltă rezoluție.  Înregistarea de durată a ritmului cardiac, denumită, după numele inventatorului, Holter ECG. Clasic se înregistrează ECG pe 24 de ore. Există aparate care se fixează sub piele și pot înregistra ritmul cardiac câteva zile sau câteva săptamâni. Aceasta este necesară pentru a identifica evenimente electrice rare, dar cu potențial grav. Înregistrările Holter pot fi citite direct, cu ajutorul unui program de calculator și identificate evenimentele particulare. Ele pot fi însă analizate statistic, cu programe software avansate, care calculează parametri ce definesc succesiunea în timp a ritmului cardiac. De exemplu, a fost analizată variabilitatea ritmului sinusal și s-a considerat că un ritm prea fix reprezintă un risc de moarte subită, dovedind o supra activitate simpatică. În prezent, importanța acestui gen de analiză statistică a ritmului pare mai redusă decât s-a estimat inițial.  Procedurile de electrofiziologie, de obicei invazive. Ele înregistrează activitatea electrică endocavitară, identifică focarele ectopice sau circuitele de reintrare care generează aritmii, efectuează alte proceduri diagnostice și sunt urmate, de cele mai multe ori, de proceduri terapeutice intervenționale, ca ablații sau implantare de aparate de stimulare sau de electroconversie. Așadar, electrocardiografia clasică analizează aspectul curentului electric al inimii cules de câțiva electrozi plasați pe extremitățile membrelor sau pe torace.  Noțiuni de electrofiziologie ECG Primele electrocardiograme au fost obținute de Willem Einthoven incepând cu anul 1901, când a pus în funcțiune galvanometrul său de 270 kg, cărat de 5 oameni. El a definit triunghiul care îi poartă numele și care descrie poziționarea electrozilor ce analizează derivațiile standard. Tot el a descris undele P, Q, R, S și T care definesc unda ECG. Acest savant olandez născut în insula Java și rămas din copilărie orfan de tată a primit în 1924 Premiul Nobel în medicină pentru inventarea electrocardiografului și descrierea electrocardiogramei. Prima problemă pe care și-o pune orice medic și, de fapt, orice persoană este de ce, aplicând câțiva electrozi la distanță de inimă înregistrăm doar curentul electric al inimii, fără interferențe. Explicațiile sunt fiziologice și tehnice. Cele fiziologice țin de faptul că mușchiul inimii constituie un unic sincițiu funcțional, care generează o singură undă electrică coerentă. Toracele, abdomenul și, prin extensie, membrele reprezintă perfecți conductori electrici care conduc această undă coerentă la electrozii exploratori. La aceștia nu ajung și alte unde electrice înregistrabile deoarece:  Organele musculare netede și nervii au curenți biologici de mult mai mică amplitudine;  Creierul are curenți ceva mai ampli, dar aceștia sunt izolați de cutia craniană, care are oarecare rezistență electrică, sunt depărtați de electrozii ECG și au o neregularitate care poate fi filtrată de filtre electronice; 11

 Curenții electrici ai mușchilor striați au fost inițial eliminați prin păstrarea repausului de către cel la care se făcea înregistrarea. Ulterior, aceleași filtre electronice elimină curenții mușchilor striați în activitate (vezi proba de efort ECG), deoarece curenții fasciculelor musculare au cele mai variate direcții spațiale și dau o rezultantă electrică incoerentă, care poate fi filtrată. În consecință electrocardiograful, setat pentru a înregistra curenți electrici de circa zecimi de milivolți până la câțiva mV și dotat cu filtre electronice adecvate va percepe, de la electrozii plasați oriunde pe torace, pe abdomen sau pe membre doar undele electrice provenind de la sincițiul cardiac. Așa cum am precizat, toracele și abdomenul sunt foarte bune conducătoare electrice. De asemenea sunt bune conducătoare electrice și membrele, iar un electrod pus în orice punct pe un membru „vede” cordul din punctul de vedere electric de la inserția acelui membru pe torace sau pe abdomen. În continuare, vizualizarea semnalului electric al inimii este facilitată de transmiterea acestuia prin torace sau abdomen după teoria „unghiului solid”. Semnalul electric de la suprafața unui punct de pe epicard este trimis în modul cel mai direct către suprafața toracoabdominală aflată strict deasupra acelui punct epicardic. Putem compara cu modul în care se proiectează fasciculul luminos al unui reflector îndreptat vertical pe un cer înnorat. Rezoluția acestui mod de transmisie este foarte mare, de ordinul milimetrilor. Astfel, se descrie clasic modul în care este „vizualizată electric” imaginea inimii cu modul în care ne-am roti într-o parcare goală în jurul unei mașini avariate pe partea dreaptă. Din față, din spate și din stânga am vedea imagini normale, iar avaria s-ar decela numai când privim din dreapta. În mod excepțional un punct explorator (electrod) ar putea fi influențat nu doar de activitatea electrică subiacentă, ci și de activitatea aflată pe același ax, pe aceeași direcție, de către suprafața diametral opusă a cordului. Aceste imagini, numite imagini în oglindă, sunt foarte rare, deoarece este necesară o activitate electrică foarte amplă pe peretele opus, pentru ca ea să „învingă” activitatea electrică subiacentă și să se impună în imaginea finală de pe electrodul explorator. Un exemplu este imaginea în oglindă din faza acută a infarctului de miocard, când unda Pardee (marea undă monofazică) a unui infarct posterovertebral este vizualizată ca subdenivelare ST majoră în derivațiile precordiale V1, V2 situate anterior. Repetăm, aceste imagini electrice în oglindă se manifestă foarte rar în practica clinică. Regula este că orice punct de explorare electrică (electrod) captează doar imaginea electrică a inimii aflată strict în profunzimea punctului său de explorare. Rolul pionierilor în electrocardiografie a fost să găsească cât mai multe puncte de vizualizare electrică a inimii folosind cât mai puțini electrozi exploratori. Prima modalitate de explorare de acest fel a fost făcută de Einthoven însuși. El a fixat trei electrozi exploratori activi pe brațul drept, (BD) brațul stâng (BS) și membrul inferior stâng, (PS) iar electrodul indiferent, de referință a fost fixat pe membrul inferior drept (PD). A fost astfel creat triunghiul lui Einthoven (Fig. 1), cel dat de cei trei electrozi activi*. Astăzi, firele care fac legătura cu acești electrozi sunt colorate în roșu (BD), în galben (BS) și în verde (PS), iar firul către electrodul indiferent este colorat în negru. Einthoven a considerat că umerii (punctele de inserție a membrelor superioare) și pelvisul (inserția oricăruia din membrele inferioare) alcătuiesc un triunghi aproximativ echilateral, în centrul căruia este situată inima (Fig. 1). Ea urma să fie explorată din punct de vedere electric de puncte de observare (electrozi), situați pe un cerc care să treacă prin cele trei vârfuri ale triunghiului, explorând astfel cordul din plan frontal. Punctul de explorare notat cu 0 (zero) a fost identic cu cel de la trigonometrie. Pozitivitatea a fost însă notată invers decât la trigonometrie, deci primul cadran pozitiv era în direcția membrelor inferioare, cu +90 grade situate în zona pelvislui (Fig. 2). Logica era că majoritatea fenomenelor electrice importante erau cele ventriculare, iar ventriculii, din punct de vedere anatomic, sunt situați în stânga jos, deci în 12

zona aleasă ca pozitivă în topografia ECG. În zona BS era situată, așadar, porțiunea negativă a planului frontal. Notația se termină la 180 grade, punct opus celui de 0 grade, indiferent pe ce cale era accesul la acest punct, cea pozitivă sau cea negativă.

Fig. 1 Triunghiul lui Einthoven. Electrozii activi sunt notati cu semnul +. RA=brațul drept; LA=brațul stîng; RL=membrul inferior (piciorul) drept; LL=membrul inferior (piciorul) stâng

Fig. 2 Poziționarea derivațiilor bipolare și unipolare în plan frontal

Einthoven a înregistrat undele inimii într-o modalitate bipolară, în care fiecare legătură electrică avea un electrod activ și altul pasiv. El a denumit derivațiile definite de el „derivații standard”. Derivația I (DI) avea legătura de observație BD către BS, cu electrodul activ la BS. Derivația a doua (DII) avea legătura de la BS la PS, cu electrodul activ la picior. Derivația a treia (DIII) avea legătura de la BD la PS, cu electrodul activ tot la picior. În explorarea electrică vectorială direcțiile de explorare se pot translata, fără a denatura imaginea electrică înregistrată. Einthoven a translatat cei trei electrozi pasivi în centrul cercului, la punctul zero și astfel cei trei electrozi activi au constituit puncte de explorare a undelor electrice cardiace situate la 0 grade, +60 grade, respectiv +120 grade (Fig. 3). 13

Einthoven a etalonat galvanometrul său astfel ca pentru 1 mV curent al inimii să corespundă 10 mm amplitudine grafică (1 mV = 1 cm).

Fig. 3 Derivațiile bipolare după Einthoven Toate figurile din Capitolul “Electrocardiograma normală” sunt preluate de pe internet, cu permisiunea de copyright a autorului, Richard Klabunde (professor of Physiology, Indianapolis, USA) [email protected], dată în 30 oct 2014 (www. http://cvphysiology.com/ Cardiovascular Physiology Concepts)

Cu peste 30 de ani mai târziu, (1934) Frank Norman Wilson, un cardiolog american care lucra la Ann Arbor, Michigan, a descris derivațiile unipolare, înlocuind electrodul indiferent al lui Einthoven de la PD cu un electrod indiferent rezultat din legarea celorlalți trei electrozi ai membrelor, prin intermediul unei rezistențe de 5000 ohmi, într-un punct central. Acesta a fost numit „terminalul central Wilson” și a constituit electrodul indiferent pentru toate derivațiile unipolare, atât ale membrelor, cât și cele precordiale. Aceste derivații unipolare erau notate cu litera V. Wilson a augmentat curentul rezultat dintr-un electrod unipolar în așa fel încât 1 mV să producă o deflexiune tot de 10 mm, ca în derivațiile bipolare. Derivațiile augmentate ale membrelor rezultate astfel s-au numit aVR, aVL și avF. Folosindu-se doar trei electrozi activi, pe BD, BS și PS se obțin astfel 6 puncte de observație (6 derivații) care examinează curentul electric al inimii în plan frontal (Fig. 2). Din figura 2 se observă că, prelungind direcția de examinare a fiecărei derivații, se obțin 6 diametre care împart cele 360 de grade ale cercului din plan frontal în sectoare de cerc egale, fiecare de câte 30 de grade. În acest fel, cu un minim de electrozi, Einthoven și Wilson au reușit examinarea uniformă și completă a curenților inimii (ECG) în plan frontal. În paralel s-a dezvoltat examinarea ECG și în plan transversal. S-au folosit electrozii unipolari ai trunchiului, care astăzi, sunt în mod convențional în număr de 6, situați în spațiile intercostale 4 și 5 (Fig. 4). V1 și V2 sunt situați parasternal dreapta, respectiv stânga, în spațiul 4 intercostal (ico). V4 este situat în spațiul 5 ico stâng, pe linia medioclaviculară. V3 este la jumătatea distanței dintre V2 si V4. V5 si V6 sunt plasat pe o linie orizontală ce trece prin V4, la intersecția ei cu linia axilară anterioară (V5), respectiv linia axilară medie din stânga (V6).

Fig. 4 Examinarea ECG în plan transversal. Derivațiile unipolare ale trunchiului, numite și precordiale

14

Mai târziu, pentru a avea o examinare cât mai completă a ECG pentru utilizare clinică, cei 6 electrozi unipolari au fost completați cu alți 6 electrozi situați în plan transversal, astfel: V7, V8 și V9 în continuarea liniei orizontale ce trece prin V4, la intersecția ei cu linia axilară posterioară stânga (V7), linia scapulară stânga (V8) și linia paravertebrală stânga (V9). În direcție opusă sunt folosiți electrozii V3R, V4R si V5R situați strict simetric în dreapta față de perechile lor unipolare din stânga (V3, V4, respectiv V5). Remarcăm că nu există un electrod V2R, căci acesta este, de fapt, V1. Zonele inimii explorate de fiecare din acești electrozi vor fi descrise ceva mai departe. De remarcat că o ECG obișnuită are doar 12 derivații, 6 în plan frontal (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF) și 6 în plan transversal, V1-V6. Ceilalți 6 electrozi din plan transversal sunt folosiți mai rar.

1.2 Analiza ECG

În analiza unei electrocardiograme obișnuite se parcurg, de regulă, trei etape:  Determinarea frecvenței și a ritmului cardiac  Determinarea axului QRS în plan frontal  Examinarea tuturor derivațiilor cu privire la modificările cantitative și/ sau calitative ale undelor ECG

a. Determinarea frecvenței cardiace Pentru determinarea frecvenței cardiace trebuie să luăm în considerare viteza de derulare a hârtiei, care este de regulă 25 mm/ sec. Există mai multe modalități de evaluare rapidă a frecvenței, dar cea mai simplă este de a împarți cifra 1500 la distanța RR măsurată în milimetri Frecvența = 1500/RR Motivația este simplă: într-un minut hârtia ECG derulează 25 mm/ sec multiplicat cu 60 sec, adică 1500 mm. În acești 1500 mm vor încăpea atâtea bătăi cardiace (reprezentate fiecare de o undă R) câte intervale RR există. Astfel rezultă formula frecvenței, 1500/ RR. În cazul în care intervalele RR nu sunt egale între ele (ex în fibrilația atrială) se determină valoarea unui RR mediu care se introduce ulterior în formula frecvenței: 1500/ RR. RR mediu se poate determina cu precizie variată, dupa necesități. De exemplu, fie media a 3 intervale RR, alese convenabil din traseul ECG avut la dispoziție, fie media a 5 RR, fie a 10 intervale RR, când precizia este mai mare. Pentru a măsura ulterior durata undelor ECG este util să ne mai reamintim că, la viteza de 25 mm/sec, o pătrățică mică din caroiajul hârtiei ECG reprezintă o durată de 0,04 sec sau 40 msec (se împart 1 sec=1000 msec la 25 mm derulați într-o secundă și se obțin 40 msec, adică 0,04 sec). De remarcat că toate aceste calcule descrise în ultimele paragrafe se pot aplica ușor și pentru alte viteze ale hârtiei ECG folosite mai rar, (50 mm/ sec, 100 mm/ sec etc.) înlocuind cifra 25 cu cifra respectivă de viteză a hârtiei. b. Axul QRS în plan frontal Măsurarea axului QRS în plan frontal se poate face în multiple modalități relativ laborioase, folosind măsurători precise cu rigla. Pentru scopuri practice vom descrie doar o metodă foarte simplă, care necesită doar examinarea vizuală a celor 6 derivații în plan frontal și care folosește două reguli, denumite de noi „regula echidifazismului”, respectiv „regula bisectoarei”. Regula echidifazismului: • Se caută o derivație din cele 6 în plan frontal în care complexul QRS să fie strict izodifazic;

15

Dacă o astfel de derivație există, atunci axul QRS se găsește pe direcția perpendiculară pe acea derivație; • Dacă o derivație cu QRS strict izodifazic nu există, se caută, între cele 6 derivații periferice în plan frontal, acea derivație în care QRS este cel mai apropiat de izodifazism; • Perpendiculara pe acea derivație va constitui limita sectorului de cerc ce cuprinde axul QRS; • Față de această limită, axul va fi situat câteva grade mai aproape de derivația „pseudoizodifazică”, dacă în acea derivație QRS a fost nu strict izodifazic, ci ușor pozitiv; • Sau axul va fi situat câteva grade mai departe de derivația „pseudoizodifazică”, dacă în acea derivație QRS a fost nu strict izodifazic, ci ușor negativ; • În acest fel, prin regula echidifazismului determinăm întotdeauna fie strict axul QRS, fie, cel mai des, una din cele două limite ale sectorului de cerc din plan frontal ce cuprinde axul QRS. Regula bisectoarei permite determinarea celeilalte limite a sectorului de cerc din plan frontal ce cuprinde axul QRS: • Se caută două derivații în plan frontal în care complexele QRS să fie strict egale; • Dacă o astfel de pereche de derivații există, atunci axul QRS se găsește pe bisectoarea unghiului format de cele două derivații; • Dacă nu găsim două derivații cu complexe QRS strict egale, căutăm perechea de derivații în care cele două complexe QRS sunt „aproape egale”; • Față de bisectoarea unghiului format de aceste două noi derivații, axul QRS se va situa cu câteva grade mai aproape de derivația cu complex QRS ușor mai amplu; • În acest fel, prin regula bisectoarei determinăm fie direcția exactă a axului QRS în plan frontal, fie cealaltă limită a sectorului de cerc ce cuprinde axul QRS în plan frontal. Prin regulile echidifazismului, respectiv a bisectoarei se determină astfel întotdeauna limitele unui sector de cerc ce cuprinde axul QRS în plan frontal. Având în vedere cele 6 derivații convenționale în plan frontal, împreună cu prelungirile lor, împart planul frontal în sectoare de cerc de câte 30 de grade, atunci cele două limite determinate prin regula echidifazismului, respectiv a bisectoarei vor determina sectoare de cerc ce cuprind axul QRS în plan frontal de maxim 15 grade (Fig. 2). O astfel de precizie, de a determina axul QRS între două limite depărtate între ele cu maxim 15 grade este suficientă din punct de vedere practic. •

Fig. 5 Aspectul tipic al unei ECG normale în derivațiile precordiale

16

Axul QRS în plan frontal este denumit, în funcție de orientare, în felul următor: • Ax QRS la 0 grade: ax orizontal • Ax QRS între 0 grade si -30 grade: ax deviat la stânga • Ax QRS dincolo de – 30 grade: ax mult deviat la stânga • Ax QRS între + 20 grade și 0 grade: ax spre orizontalizare • Ax QRS la +90 grade: ax vertical • Ax QRS între +90 grade și + 120 grade: ax deviat la dreapta • Ax QRS dincolo de + 120 grade: ax mult deviat la dreapta • Ax QRS între + 70 grade și +90 grade: ax spre verticalizare • Ax QRS între + 20 grade și + 70 grade: ax intermediar • Ax QRS echidifazic în toate cele 6 derivații frontale: ax QRS nedeterminabil în plan frontal. În acel caz, axul QRS este orientat perpendicular pe planul frontal. Nu există un aspect standard al ECG în plan frontal, deoarece situațiile fiziologice sau patologice care influențeaza axul QRS în plan frontal sunt foarte variate. Astfel, axul QRS orizontal sau în vecinatatea lui 0 grade apare, de regulă, la indivizii obezi sau doar supraponderali, în caz de hipertrofie ventriculară stângă (HVS), în caz de tulburări de conducere pe ramul stâng (bloc de ramură stângă – BRS) sau în caz de necroză miocardică în teritoriul inferior. Axul QRS vertical sau în vecinatatea lui +90 grade poate apărea la indivizi longilini, la emfizematoși, când cordul este verticalizat prin coborârea diafragmului de către emfizem, în caz de hipertrofie ventriculară dreaptă (HVD), în caz de necroză miocardică, teritoriul lateral și în alte situații. Este de remarcat ca oricare dintre undele ECG, și unda P, și unda T și chiar fiecare dintre undele complexului QRS analizate individual – au un ax în plan frontal. Importanța practică a axului acelor unde nu este mare, astfel încât acele axe nu se calculează de rutină. Principiul de calcul este același ca la axul QRS. De asemenea, există un ax al oricărei unde și în plan transversal, și în plan sagital și, există, de asemenea, un ax în plan tridimensional. Axul QRS în plan frontal este, de fapt proiecția axului tridimensional QRS pe planul frontal. Toate aceste axe nu și-au găsit o valore pentru ECG clinică practică și nu sunt determinate de rutină. c. Examinarea ECG în plan transversal Spre deosebire de aspectul ECG în plan frontal, când nu se poate defini un aspect tipic (cu excepția prezenței undei Q în aVR – vezi mai departe), examinarea complexului QRS în plan transversal, care se face în cele 6 derivații precordiale V1 – V6 și, eventual, în precordialele suplimentare, dă un aspect QRS care poate fi considerat tipic (Fig. 5). Derivația V1 este considerată o derivație situată în dreptul feței anterioare a ventriculului drept (VD). Ea va „vedea” mai întâi depolarizarea VD (unda R), apoi pe cea a ventriculului stâng (VS) – unda S. Masa VD este mult mai mică decât cea a VS. De aceea, în V1 unda R va fi mică, iar unda S amplă. Derivațiile V4, V5 și V6 sunt situate în dreptul VS. Ele vor vedea mai întâi depolarizarea acestuia (unda R) și apoi pe cea a VD (unda S). În V4 – V6, din aceleași considerente ale diferenței fiziologice de masă dintre ventriculi, undele R vor fi ample, iar cele S din ce în ce mai mici. Derivația V2, uneori și V3 sunt situate în dreptul septului interventricular, la tranziția dintre VD și VS. Complexele QRS își vor amplfica treptat unda R și vor avea unda S din ce în ce mai mică. În V2 sau V3, complexul QRS poate fi chiar izodifazic. Poate să apară o mică crestătură fiziologică pe ramura descendentă a R (NU pe ramura ascendentă, când orice crestatură are semnificație patologică). 17

În acest fel, în mod fiziologic, în derivațiile V1-V6 aspectul normal al ECG este cu unda R crescând progresiv și cu unda S scăzând progresiv. Derivațiile V3R – V5R continuă și amplifică spectul din V1, iar în V7 – V9 se continuă aspectul din V6, dar cu unde R progresiv mai puțin ample. De altfel, unda R cea mai amplă se gasește de obicei în V5. Teritoriile de distribuție coronariană reflectate în derivațiile ECG Cele 6 derivații în plan frontal și cele 12 derivații în plan transversal examinează cordul din direcții topografice variate. Cea mai interesantă corelație a acestor zone topografice examinate de aceste 18 derivații se face cu teritoriul de distribuție a arterelor coronariene, în teritoriul cărora pot să apară multiple fenomene patologice de natură ischemică (sau ischemo-lezională și necrotică). Teritoriile de distribuție ale arterelor coronare sunt reprezentate în Fig. 6.

Fig. 6 Teritoriile de distribuție ale arterelor coronare – vedere anterioară

Corelația dintre derivațiile ECG și această distribuție poate fi descrisă astfel (corelație standard, care poate fi diferită dacă există anomalii coronare): • Derivațiile V5, V6 DI și aVL sunt derivații stângi, ce examinează teritoriul arterei circumflexe (Cx) ce irigă fața laterală a VS • Derivațiile V2 – V4 sunt derivații anterioare, ce examinează teritoriul arterei descendente anterioare (ADA) denumită și interventriculară anterioară (IVA) ce irigă fața anterioară a VS și două treimi anterioare ale septului interventricular. Dintre acestea, derivațiile V2 și V3 sunt denumite derivații „septale”, examinând septul anterior. • Derivațiile V3R-V5R și V1 sunt derivații drepte, ce examinează fața anterioară și laterală a VD, teritoriu de distribuție a arterei coronare drepte (ACD) proximale și medii • Derivațiile V7-V9 sunt denumite derivații postero-vertebrale și examinează fața posterioară, paravertebrală a VS, teritoriu de distribuție a Cx distale • Dintre acestea, V9 este derivația situată în drepul lui “Crux Cordis”, teritoriu de interferență între CX distală și ACD la trecerea dintre porțiunea ei medie și porțiunea distală • DIII și aVF sunt denumite derivații inferioare (atenție, NU derivații posterioare, cum mai sunt uneori greșit denumite, derivațiile posterioare fiind V7-V9). Ele privesc teritoriul de distribuție al ACD distale, care irigă fața inferioară a VS și treimea inferioară a septului interventricular. • DII este o derivație intermediară, de obicei are modificări mai apropiate de avF

18

aVR este o derivație specială. Este singura dintre cele 18 derivații care examinează inima dinspre planșeul atrio-ventricular, deci dinspre cele două atrii către bazele celor doi ventriculi. De aceea, ea vede depolarizarea ventriculară mai întâi depărtându-se de ea, deoarece depolarizarea pleacă întotdeauna de la endocard spre epicard și abia apoi se distribuie de-a lungul teritoriului fiecărui ventricul. De aceea, derivația aVR este singura unde este normal și fiziologic să avem o undă Q la debutul QRS. Această undă poate fi chiar amplă și largă, cu toate caracteristicile unei unde Q patologice (vezi mai departe) – deși ea nu este patologică, ci reflectă un aspect normal. În toate celelalte 17 derivații ECG uzuale unda Q, dacă există, nu trebuie sa aibă caracteristici de undă Q patologică. Cele descrise mai sus corespund unei distribuții comune a arterelor coronare, care se întâlnește în 80-85% din cazuri. Această distribuție comună implică faptul că zona „crux cordis” – zona posterovertebrală de intersecție între linia septului interventricular posterior continuat de septul interatrial – pe de o parte și linia planului atrioventricular posterior pe de altă parte – este irigat de porțiunea medie a coronarei drepte, care se inflectează în jos și se continuă în șanțul interventricular posterior până se anastomozează, înainte de a atinge vârful inimii, cu partea terminală a IVA, care depașește în mod normal apexul cu câțiva milimetri. Așadar, crux cordis este în mod normal irigat de ACD. La 10 – 15 % dintre indivizii normali apar anomalii de distribuție ale coronarelor, considerate fiziologice. Cea mai comună, la peste 10% dintre anomaliile fiziologice, este extensia porțiunii distale a Cx peste crux cordis, pe care îl irigă, în detrimentrul ACD. Alte anomalii fiziologice de distribuție a coronarelor sunt posibile, dar mult mai rare. Trebuie să subliniem, în încheierea acestei porțiuni de prezentare a ECG normale, că nu există o corelație perfectă între aspectul ECG într-o derivație sau alta și patologia ischemică a diverselor teritorii coronariene. Aceasta ține, mai rar, de o poziționare a electrozilor ușor diferită față de standard sau de anomalii coronariene și, mult mai des, de varietatea foarte mare a intensității și extensiei proceselor ischemo-lezionale și necrotice. De aceea examinarea ECG privind topografia patologiei coronariene trebuie efectuată, dar nu trebuie absolutizată. Mai degrabă, urmărirea în timp a aspectului ECG la același individ dă datele cele mai relevante. •

Examinarea ECG normale La începutul acestui subcapitol reamintim că examinarea ECG se începe prin determinarea frecvenței și a ritmului cardiac (ritm sinusal sau numeroase alte variante de ritm descrise la capitolul de Aritmii), deteminarea axului QRS în plan frontal și, apoi, analiza succesivă a undelor ECG. Determianrea frecvenței cardiace a fost prezentată anterior. În condiții standard, cu viteza hârtiei de 25 mm/ sec, ea se calculeză din formula Frecvența = 1500/ RR (mm). Frecvența normală este definită de majoritatea autorilor între 60 si 90 bătăi/ minut. Sub 60 bătăi pe minut, ritmul este bradicardic, peste 90 bătăi/ minut este tahicardic. Există autori care consideră tahicardia începând chiar de la peste 80 de bătăi/ minut (b/ min), dar cea mai acceptată limită este totuși de 90 b/ min. Ritmul sinusal este caracterizat prin prezența unei unde P pozitive în cel puțin 2 din derivațiile DI, DII și DIII, însoțită de un interval PR de cel puțin 0,12 secunde. Fiecare undă P este urmată de un complex QRS. În diverse condiții de bloc atrio-ventricular nu fiecare undă P este urmată de un complex QRS. În acele condiții, deși la nivel atrial ritmul este sinusal, la nivelul întregii inimi ritmul este dictat de tipul de bloc, deci ritmul general nu mai este ritm sinusal. Dacă unda P este, de exemplu, negativă în DI și DII, înseamnă că vectorul atrial este întreptat dinspre stânga spre dreapta și avem un ritm atrial stâng (entitate rară). Dacă unda P 19

este negativă în DII și DIII, vectorul P are direcție dinspre planseul AV spre atrii, deci este un ritm atrial inferior, iar dacă și PR este sub 0,12 sec, este, probabil, un ritm joncțional. Determinarea axului QRS în plan frontal a fost prezentată într-un subcapitol anterior. Analiza undelor ECG. Electrocardiograma normală este alcătuită din undele P, QRS, T și uneori U, care apar succesiv în această ordine, având lărgime, amplitudine, aspect și intervale de separare tipice (Fig. 7). Un segment ECG este definit ca intervalul dintre sfârșitul unei unde ECG și începutul celei următoare, iar un interval ECG este un segment plus durata uneia dintre undele precedente sau succesive și, mai rar, un segment plus durata ambelor unde de vecinătate.

Fig. 7 Undele electrocardiogramei

Unda P reprezintă depolarizarea atrială. Ea are o durată normală până în 0,12 sec (3 pătrațele din caroiajul standard pentru o viteză a hârtiei de 25 mm/ sec) și o amplitudine normală sub 2,5 mV (mm). Depolarizarea atrială începe în mod normal cu atriul drept și continuă cu atriul stâng. Unda P este într-adevăr o sumă între P atrial drept (prima parte a P) și P atrial stâng (a doua parte), dar cele două unde nu se disting separat pe ECG de suprafață. Unda P reflectând un ritm sinusal normal este pozitivă în cel puțin două din derivațiile DI, DII si DIII. În derivațiile precordiale ea este pozitivă, cu excepția lui V1, unde poate fi bifidă. O undă P mai scurtă de 0,12 sec nu apare în ritmul sinusal normal. O undă mai lungă de 0,12 secunde apare în hipertrofia atrială stângă, când unda P devine bifidă și largă, căci crește amplitudinea și durata ultimei porțiuni a undei P, cea atrială stângă (aspect de P mitral). Mult mai rar, o undă P bifida și largă apare în tulburările de conducere interatriale, care sunt rare. O undă P mai amplă de 2,5 mm apare în hipertrofia atrială dreaptă și este vizibilă cel mai bine în DII (aspect de P pulmonar). Amănunte privind modificările undei P în hipertrofiile atriale sunt descrise la capitolul ECG de hipetrofii cavitare. Intervalul PR (sau PQ, când există unda Q) se definește ca intervalul de la debutul undei P până la debutul complexului QRS. Așadar, ca interval, el include o singură undă, unda de la debut. Valorile normale sunt: minim 0,12 sec și un maxim dependent de frecvența cardiacă, după cum urmează: Sub 50 bătai/ minut - PR max 0,22 sec 50 bătăi/ minut - PR max 0,22 sec 60 bătăi/ minut - PR max 0,21 sec 70 bătăi/ minut - PR max 0,20 sec 80 bătăi/ minut - PR max 0,19 sec 90 bătăi/ minut - PR max 0,18 sec 100 bătăi/ minut - PR max 0,17 sec Peste 100 bătăi/ minut - PR max 0,17 sec 20

Un PR mai lung decât limita superioară denotă un bloc atrio-ventricular de grad 1, sau chiar un bloc de grad mai înalt, dacă sunt îndeplinite și alte condiții (vezi capitolul Tulburări de conducere atrio-ventriculare). Unii autori simplifică lucrurile și consideră limita superioară a PR de 0,20 sec pentru frecvențele normale de 60-90 bătăi/ minut. Deoarece în prezent, această limită este considerată dependentă de frecvență, se pot identifica situații în care chiar și variațiile din acest interval de frecvență a ritmului pot avea importanță clinică. De exemplu, dacă la un tânăr cu reumatism articular acut și febră, PR este 0,20 sec la o frecvență de 90 bătăi/ minut, aceasta durata PR nu este normală, ci denotă prezența unui bloc atrio-ventricular de gradul 1 și, deci, suspiciune de cardita reumatismală (vezi capitolul respectiv). Un interval PR sub 0,12 sec este considerat PR scurt. Cele mai frecvente condiții în care întâlnim PR scurt sunt: • un sindrom de preexcitație (vezi capitolul respectiv); • un ritm joncțional (în care unda P are originea în nodul atrio-ventricular, dar atunci nu mai îndeplinește criteriile de P sinusal și este negativă în DIII, aVF și DII). Complexul QRS normal are o lărgime de maxim 0,12 sec (inclusiv, deși în majoritatea cazurilor normale lărgimea QRS se încadrează în intervalul 0,08 – 0,10 sec). Nu există o limită inferioară descrisă. În schimb, un complex QRS mai larg de 0,12 sec poate să apară în tulburările de conducere intraventriculare (bloc major sau chiar bloc minor de ramură stânga sau dreapta), în hipertrofia ventriculară stânga sau dreapta, în sindromul de preexcitație cu undă delta. În afara determinării lărgimii absolute a QRS, unii autori determină, în precordiale, și un segment denumit deflexiune intrinsecoidă. Acesta se măsoară de la debutul QRS până la perpendiculara coborâtă din vârful undei R a acelui complex. Ea reprezintă durata până la activarea completă ventriculară (timpul de activare ventriculară TAV). Deflexiunea intrinsecoidă poate fi de maxim 0,03 secunde în V1 sau V2 și de maxim 0,05 sec în V5 sau V6. Depașirea acestor limite denotă tulburarea de conducere pe ramul respectiv sau o hipertrofie ventriculară. Aspectul QRS în planul frontal este foarte variabil, după cum axul QRS în plan frontal poate avea, în condiții fiziologice, o poziție foarte variabilă, între 0 grade și 90 grade și chiar depășind cu 10-20 grade fiecare din aceste două limite. De aceea, complexul QRS poate fi pozitiv în direcția oricăreia din aceste limite, după cum este axul QRS. Singura constantă este faptul că în aVR există o undă Q amplă, care reprezintă însă un aspect normal. Anume, al faptului că depolarizarea ventriculară începe întotdeauna de la endocard la epicard și, deci, debutul QRS se îndepărtează de aVR. Aspectul QRS în plan transversal (în precordiale) este ceva mai tipic: R crește succesiv de la V1 la V5 și se menține la V6, iar S scade succesiv de la V1 la V6. Dacă se fac derivații suplimentare, R scade succesiv dar nu prea mult în V7-V9, iar S se adâncește, dar nu prea mult, în V3R-V5R. Unda Q este adeseori absentă din complexul QRS, care începe direct cu unda R. Când este prezentă, o undă este considerată fiziologică dacă îndeplinește concomitent două criterii, de durată și de amplitudine și, respectiv, este largă de maxim 0,04 sec și o adâncime de maxim 25% din unda R care îi urmează. Pentru derivațiile DIII și aVF aceste dimensiuni trebuie măsurate în inspir profund. Cu alte cuvinte, dacă au fost mai mari decât limitele descrise pe ECG de repaus, dar au intrat în limitele normale la sfârșitul inspirului profund, ele denotă o undă Q fără semnificație patologică, denumită și unda Q pozițională. În aVR, așa cum am arătat, este prezentă în mod normal o undă Q amplă și largă. 21

Prezența undei Q patologice semnifică, de regulă, o zonă de necroză miocardică. O undă Q patologică fără semnificație de necroza apare în BRS major, în derivațiile drepte, precum și în sindromul WPW cu unda delta, în derivațiile în care aceasta este negativă și mimează o undă Q (vezi subcapitolele respective). De asemenea o undă Q cu aspect patologic poate să apară în V1-V4 în cordul pulmonar cronic, aspect aparent paradoxal, căci în cordul pulmonar apare o hipetrofie ventriculară dreaptă ce ar trebui să genereze unda R și nu unda Q. Fenomenul se explică prin faptul că emfizemul pulmonar ce produce cordul pulmonar trage concomitent atât de jos cupolele diafragmatice, și odată cu ele inima, încât derivațiile V1-V4 ajung să „privească” inima dinspre planșeul atrio-ventricular, exact ca aVR, astfel generând o undă Q din depolarizarea ventriculară ce începe de la endocard spre epicard. Segmentul ST constituie una din cele mai interesante și mai delicate porțiuni ale ECG de suprafață, deoarece modificările sale pot identifica afecțiuni discrete, dar importante clinic, ca procesele de natură ischemică din zona subendocardică sau chiar subepicardică. În mod normal segmentul ST (care nu cuprinde, deci, nici unda S, nici unda T) este izoelectric și cu aspect orizontal sau discret ascendent. O subdenivelare ST poate fi considerată fiziologică dacă este ascendentă, mai puțin adâncă de 2 mm (2 mV) și mai scurtă de 0,08 sec. O subdenivelare ST este considerată patologică atunci când: • este ascendentă, dar este mai adâncă de 2 mm și/ sau mai largă de 0,08 sec • este orizontală sau descendentă, indiferent de adâncime sau durată. Unii autori consideră că este necesară o adâncime minimă de 0,5 mm chiar și în aceste cazuri pentru a defini un aspect patologic, dar zona de 0,5 mm este greu de măsurat pe o ECG de rutină. Semnificația subdenivelării patologice de ST este o leziune electrică subendocardică, noțiune pur electrocardiografică, nu histologică, dar care reflectă, în realitate, un proces destul de sever de natură ischemică în zona subendocardică, fără a coincide, în mod obligatoriu, cu noțiunea histologică de leziune miocardică. Totuși, subdenivelarea patologică de ST nu semnifică întotdeauna leziune electrică subendocardică. Ea este denumită ca modificare secundară de fază teminală în blocurile de ramură sau în hipertrofii ventriculare (vezi subcapitolele respective), când subdenivelarea ST cu aspect patologic este însoțită, de regula de o undă T negativă, asimetrică, cu baza îngustă de implantare (T secundar). O supradenivelare de ST este considerată aproape întotdeauna patologică, indiferent de amplitudine și durată. Supradenivelarea ST convexă în sus este denumită leziune electrică subepicardică și ar semnifica prezența unui proces histologic sever de natură ischemică ce atinge și zona subepicardică, deci are șansa de a fi transmural. Uneori, această imagine, care urmează adeseori unui complex QRS cu unda Q patologică poate rămâne neschimbată în timp și capătă numele de imagine ECG înghețată. Ea denotă cel mai des un anevrism ventricular stâng sau o achinezie cicatricială întinsă pe pereții anterior și septal ai ventriculului stâng. Supradenivelarea ST convexă în sus are tot denumirea de leziune subepicardică și este, de cele mai multe ori, prezentă în mai multe derivații precordiale aparținând unor teritorii coronariene diferite (IVA și Cx). În aceste cazuri capătă denumirea de supradenivelare ST concordantă și semnifică, de obicei, prezența unei pericardite care generează și ea o afectare histologică subepicardică, de data aceasta de natură inflamatorie. Mai există cazuri, destul de rare, în care există o supradenivelare ST convexă în sus, de obicei de durată mică (ordinul a câtorva sutimi de secundă), urmată de o undă T pozitivă. Acest fenomen poartă numele de „repolarizare precoce” și nu are o semnificație patologică. Totuși, înainte de a afirma acest aspect ECG benign, trebuie să cercetăm foarte atent datele 22

clinice ale individului, pentru a exclude un proces pericarditic sau un proces de natură ischemică miocardică. Unda T semnifică repolarizarea ventriculară. În mod normal ea urmează sensul pozitiv sau negativ al complexului QRS care o precede, este asimetrică și cu o bază relativ îngustă de implantare. Nu există o durată fixată pentru această noțiune de „bază îngustă”, ea se apreciază vizual, în contrast cu „baza largă” de implantare a undei T de natură ischemică (vezi mai departe). Axul undei T este cam în aceeași direcție cu axul QRS care o precede, dar mai la stânga cu circa 30 grade. De aceea, unda T este normal pozitivă în derivațiile V3-V6 și negativă în aVR. O undă T asimetrică, nu prea amplă și cu baza îngustă de implantare poate să apară în mod normal în V1 și, adesea în V2, urmând complexe QRS negative, datorate undei S ample (la circa 10% din indivizii normali). Această undă T negativă din V1 și V2 este fiziologică și nu trebuie confundată cu o undă T patologică de natură ischemică (vezi mai departe). Uneori, o undă T negativă, asimetrică și cu baza îngustă de implantare apare și în V3, chiar dacă QRS a devenit pozitiv, ca o reminescență a situației din viața fetală, când, datorită circulației prin canalul arterial, unda T este normal negativă în V1-V3 (aspect ECG fetal). La adult, prezența unei unde T negative în V3, prezență normală la 2% din adulți, trebuie totuși evaluată cu grijă. O undă T de natură ischemică este o undă amplă, simetrică și cu bază largă de implantare. De cele mai multe ori este negativă și capătă semnificația unei unde T de ischemie subepicardică (noțiune ECG, nu în întregime fiziopatologică). Rareori, tranzitor, în faza de debut a unui infarct miocardic se poate distinge o undă T pozitivă, amplă, simetrică, denumită unda T de ischemie subendocardică (noțiune ECG, nu în întregime fiziopatologică). Aceasta este înlocuită rapid de celelalte modificări ECG din infarct (vezi subcapitolul respectiv). O undă T opusă QRS (deci adeseori negativă) și cu asimetria păstrată apare ca o modificare secundară în blocurile de ramură și în hipertrofiile ventriculare. Poartă denumirea de unda T secundară, spre deosebire de cea de natura ischemică, ce este o undă T primară. Unda T secundară este precedată de modificarea de ST secundară, de obicei subdenivelare ST secundară (unda T pozitivă secundară este precedată de o supradenivelare de ST secundară, dar acest fenomem este rar). Intervalul QT se măsoară de la debutul complexului QRS la sfârșitul undei T, deci intervalul cuprinde ambele unde adiacente. El semnifică perioada activă electrică a ventriculilor – depolarizarea urmată de depolarizare. Durata maximă a acestui interval este dependentă de frecvență. Formula de calcul este mai complicată, iar cea mai simplă formulă a fost elaborată de fiziologul englez Henry Cuthbert Bazett în 1920. Formula Bazett: QT corectat = QT măsurat/ radical RR Există și alte formule de corectare a duratei QT (QTc) în funcție de frecvență. După formula Bazett, QTc trebuie să fie sub 0,44 sec la bărbați și sub 0,40 sec la femei. În practică, un QTc peste 0,48 sec la oricare sex este considerat QTc prelungit, care indică pericol de torsadă a vârfurilor sau altă varietate de tahiaritmie ventriculară foarte periculoasă, generatoare de moarte subită. Semnificația fiziopatologică a unui QT prelungit este aceea a unui fenomen electric intraventricular dezorganizat, în care repolarizarea și depolarizarea sunt, probabil, neomogene în ventriculi, ceea ce poate genera tahiaritmii. Se presupune că durata QTc anormal de lungă determinată nu reflectă toate regiunile ventriculare, în altele durata Qt ar putea fi mai mică, dar mascată de zona cu QTc cel mai lung. Această dispersie a perioadei active ECG ar putea fi și determinată direct, măsurând diferența dintre cel mai lung și cel mai scurt QT în mai multe derivații. Totuși, dispersia QT patologică nu a dus mai multe 23

informații de risc de tahiaritmii ventriculare letale decât a adus simpla prezență a unui interval QTc prelungit. Unda U este vizibilă la o minoritate din indivizi, în special în precordiale și în bradicardii. Ea are același sens cu unda T precedentă, o înălțime sub o treime din unda T și ar reprezenta post depolarizări. Nu are semnificație patologică dar, după unii autori, o undă U invesată față de T ar putea sugera un proces miocardic ischemic.

24

CAPITOLUL II NOȚIUNI DE ECOCARDIOGRAFIE Ioan Tiberiu Nanea

2.1 Principii generale în ecocardiografie. Modalități de explorare ecocardiografică. Ecocardiografia utilizează ultrasunetele pentru a genera imagini privind anatomia cardică, funcția miocardică și hemodinamica aparatului cardiovascular. Imaginile ecocardiografice se realizează după transmisii multiple și recepționare dinamică a ultrasunetelor asupra structurilor sau fluxurilor sanguine examinate. Ecocardiografia unidimensională (mod M), bidimensională, tridimensională, de contrast, transesofagiană, furnizează informații asupra morfologiei cardiace, iar modalitățile Doppler spectral, color, tisular sau de deformare (strain) analizează hemodinamica și funcția miocardică sistolică, diastolică, regională sau globală. Efectul Doppler se referă la creșterea frecvenței ultrasunetelor când acestea sunt emise spre un obiect, care se deplasează spre observator, și scăderea frecvenței lor când obiectul se depărtează. În ecocardiografie obiectul este reprezentat de hematii, iar efectul Doppler se aplică la măsurarea vitezei și identificarea direcției fluxului sanguin (la Doppler color, culoarea roșie semnifică direcția fluxului spre transductor, culoarea albastră indică direcția fluxului sanguin care se îndepartează de transductor). Sistemele moderne Doppler determină de asemenea mișcarea tisulară miocardică. Sunt folosite în acest sens două tehnici: Doppler, care identifică deplsarea și viteza tisulară și speckel tracking (markeri acustici), care analizează mișcarea tisulară, măsurând deplasarea segmentelor miocardice. Noile tehnici ecocardiografice Doppler tisular și speckel tracking, determină deformarea (strain, strain rate) și torsiunea miocardică. Când ultrasunetele sunt trimise spre curentul sanguin (hematii) se analizează vitezele fluxurilor (Doppler spectral, pulsat sau continuu), iar când sunt îndreptate spre miocard (miocite) se obțin viteze tisulare și deformări miocardice (Doppler tisular, speckle tracking). Transductorul este emițătorul și receptorul de ultrasunete, care poate fi aplicat transtoracic, transesofagian, intracardiac sau intracoronarian.  Ecocardiografia unidimensională Ecocardiografia unidimensională (mod M) are o mare rezoluție temporală și spațială; este un examen util pentru analiza mișcărilor valvelor și măsurarea mărimii pereților sau cavităților. Mișcările valvelor mitrale, aortice sunt redate în Fig. 1 iar dimensiunile cavităților și pereților ventriculari sunt redate în Fig. 2 și Tabelul 1.  Ecocardiografia bidimensională transtoracică Ecocardiografia bidimensională este baza examinării ecocardiografice și permite evaluarea morfologiei cardiace în diverse planuri și incidențe. De asemenea ghidează obținerea imginilor în modul unidimensional sau Doppler. Planurile clasice de examinare sunt: axul longitudinal, patru camere cardiace și axul scurt din care derivă și alte secțiuni.  Planul parasternal – axul longitudinal În acest plan direcția ultrasunetelor este perpendiculară pe structurilor cardiace și de aceea sunt realizate măsuratori pentru dimensiunile sistolice și diastolice, ale septului interventricular și peretelui posterior al ventriculului stâng (Fig. 2). De asemenea sunt vizualizate valvele mitrale anterioare și posterioare, valvele aortice, rădăcina aortei, atriul stâng, mușchii papilari cu cordajele lor tendinoase (Fig. 3). 25

Fig. 1 a: ECO mod M la nivelul aortei, valvele aortice în diastolă săgeți albastre și în sistolă sageata roșie; b ECO mod M la nivelul valvelor mitrale; VMA=valva mitrală anterioară; VMP =valva mitrală posterioară; Ao=aorta; VS=ventriculul stâng; AS=atriul stâng (caz personal)

Fig. 2 ECO M derivat din 2D D(1): septul interventricular în diastolă; D(2): diametrul Vs în diastolă; D(3): peretele posterior al Vs în diastolă; S(1): septul interventricular în sistolă; S(2): Vs în sistolă; S(3): peretele posterior al Vs în sistolă; Vd=ventriculul drept; Vs=ventriculul stâng; D=diastola; S=sistola, sageata albă= benzi moderatoare ale Vs (nu fac parte din grosimea septului interventricular) (caz personal) Tabel 1 Dimensiunile aortei și cavităților cardiace (1)

Cavitate

Dimensiuni in 2D și mod M

Aria

Volum

Atriul stâng

28-44 mm

≤ 20 cm²

22-52ml

Atriul drept

34-49 mm

19 cm² +/ -1.9

27-39 ml

Ventriculul stâng

Diametru telediastolic 37-53 mm

telediastolic 96157 ml

Diametru telesistolic 22-38 mm

telesistolic 68 ml

Ventricul drept

Diametru 20-38 mm

Perete posterior

8-12 mm

Sept interventricular

8-12 mm

Aorta

La inel 30 mm Descendentă 17-24 mm Ascendentă 21-34 mm 26

33-

Fig. 3 ECO 2D ax longitudinal, parasternal; VS=ventriculul stâng, VD =ventriculul drept; VMA=valva mitrală anterioară; VMP=valva mitrală posterioară; Ao=aorta descendentă; 1=valva aortică coronară dreaptă; 2=valva aortică noncoronară (caz personal)

 Planul parasternal – axul scurt Acest plan cuprinde mai multe secțiuni: la nivelul valvelor aortice, valvelor mitrale, mușchilor papilari și la nivelul apexului ventricular stâng. Astfel se pot vizualiza cele trei valve aortice, valvele pulmonare, artera pulmonară, septul interatrial, valvele mitrale, mușchii papilari anterolateral și posteromedial (Fig. 4, Fig. 5).

Fig. 4 a ECO 2D parasternal, ax scurt la baza. 1 valva aortică non coronară; 2 valva aortică coronară dreapta; 3 valva aortică coronară stânga; AP artera pulmonară; AS atriul stâng; VT valva tricuspidă; VP valva pulmonară; AD atriul drept, TIVD tractul de ieșire al VD, b ECO 2D parasternal, ax scurt la nivelul valvelor mitrale VD ventriculul drept, OM orificiul mitral (caz personal)

Fig. 5 ECO 2 D parasternal, ax scurt, la nivelul mușchilor papilari (săgeți) (caz personal)

27

 Planul apical - patru camere Acest plan vizualizează cele patru camere cardiace, atriile și ventriculii, septul interatrial și interventricular, valvele mitrale și tricuspidiene (Fig. 6). Angulând anterior poziția transductorului din incidența de mai sus, se obține planul de cinci camere foarte util pentru determinarea fluxului prin valvele aortice (Fig. 34). Incidența parasternală pentru ventricul drept este utilă pentru identificarea septului interatrial, venei cave inferioare, arcului aortic, valvelor tricuspidiene și tractului de intrare ventriculului drept (Fig. 7).

Fig. 6 ECO 3D (tridimensională) secțiune apicală patru camere, VD ventriculul drept, VS ventriculul stâng, AD atriul drept, AS atriul stâng, S septul interventricular, s’ septul interatrial (caz personal)

Fig. 7 Secțiune parasternală la nivelul ventriculului drept VD tractul de intrare al ventriculul drept, VS ventriculul stâng, AD atriul drept, VT valvele tricuspide (caz personal)

 Ecocardiografia transesofagiană Ecocardiografia transesofagiană este o metodă semiinvazivă, transductorul de ultrasunete se introduce în esofag sau în stomac. Rezoluția imaginilor cardiace este excelentă. În general această metodă este folosită pentru monitorizarea implantărilor valvulare, a protezelor valvulare, (Fig. 8a) identificarea faldului de disecție al aortei, depistarea surselor embolice cardiace (trombi sau vegetații (Fig. 8b)). 28

Fig. 8a ECO transesofagiană, proteza valvulară metalică cu disc dublu (sageti), flux Doppler color adiacent discurilor, din atriu în ventricul, AS atriul stâng, VS ventriculul stâng (caz personal)

Fig. 8b ECO transesofagiană, vegetații la nivelul valvelor mitrale (săgeți), AS atriul stâng, VS ventriculul stâng, US urechiușa stângă (caz personal)

 Ecocardiografia de contrast Ecocardiografia de contrast utilizează o substanță hiperecogenă pentru a crește luminozitatea și calitatea imginilor ecocardiografice. Există substanțe de contrast care sunt absorbite în plămâni și vizualizează doar cordul drept, dar și substanțe de contrast care traversează circulația pulmonară, vizualizând cordul stâng. Ecocardiografia de contrast este utilizată pentru aprecierea șunturilor interatriale, interventriculare în special, și pentru o vizualizare superioară a endocardului (Fig. 9).

Fig. 9 ECO de contrast, secțiune apicală, patru camere, realizată pentru identificarea șuntului interatrial, la un pacient cu marcată dilatație a cordului drept. Nu se distinge șunt drepta –stânga la nivel atrial. AD =atriul drept, AS =atriul stâng, VD =ventriculul drept, VS =ventriculul stâng (caz personal)

29

2.2 Funcția sistolică a ventriculului stâng 1. Măsurarea diametrelor ventriculului stâng Diametrul sistolic și diastolic se măsoară pornind din incidența parasternală ax longitudinal (ecografie bidimensională) poziționând cursorul perpendicular pe axul ventricului stâng la nivelul cordajelor tendinoase mitrale. Se obține astfel o imagine unidimensională, măsurătorile sunt relizate automat prin plasarea markerilor de dimensiuni la nivelul structurilor miocardice (Fig. 2). 2. Calculul volumelor și al fracției de ejecție Se realizează prin metoda Simpson, marcându-se electronic conturul endocardic al ventriculului în incidența patru camere și două camere. Măsuratorile se fac în telesistolă când ventriculul stâng are dimensiunea cea mai mică (după unda R pe ECG) și în telediastolă când ventriculul are mărimea cea mai mare (la vârful undei R pe ECG). Automat se afișează valoarea volumelor din care ulterior se determină fracția de ejecție. Fracția de ejecție se calculează scăzând din volumul telediastolic volumul telesistolic, și împărțind diferența la volumul tediastolic. Volumul telediastolic are valori normale mai mici de 75ml/m2, iar volumul telesistolic: mai mici ca 30ml/m2; fracția de ejecție este mai mare sau egală cu 55% (Fig. 10).

Fig. 10 Volumul telesistolic VS -contur verde,Volum telediastolic VS –contur galben) VS=ventriculul stâng, VD=ventriculul drept, AS=atriul stâng, AD=atriul drept, măsurătorile care exprimă parametri hemodinamici sunt expuse în caseta din stânga (caz personal)

3. Funcția sistolică longitudinală Un parametru important al funcției sistolice este deplasarea inelului mitral lateral în cursul sistolei (MAPSE). În secțiunea apicală patru camere, cursorul este aplicat perpendicular pe inelul mitral lateral, obținându-se o imagine (modul M) care identifică magnitudinea deplasării. Valori normale ale deplasării inelului mitral lateral sunt mai mari ca 10mm (Fig. 11).

Fig. 11 Calculul excursiei inelului mitral lateral (MAPSE)(săgeata) VS= ventriculul stâng, VD= ventriculul drept, AS= atriul stâng, AD= atriul drept (caz personal)

30

Un echivalent al deplasării inelului mitral lateral este viteza tisulară cu care se mișcă inelul. În incidența apicală patru camere, utilizând Doppler-ul tisular, cursorul se aplică perpendicular pe inelul lateral sau medial, și se afișează viteza sistolică tisulară. Astfel valoarea normală a vitezei inelului mitral lateral (unda S) determinată cu Doppler-ul tisular spectral este mai mare de 8cm/s (Fig. 12).

Fig. 12 S – viteza sistolică tisulară la nivelul inelului mitral lateral VS=ventriculul stâng (caz personal)

4. Deformarea ventriculului stâng Deformarea este o proprietate a mușchiului care apare sub acțiunea unei forțe. Strain rate măsoară rapiditatea cu care se modifică dimensiunile unui țesut în raport cu timpul (viteze raportate la distanță) și se exprimă în secunde. Strain (deformarea) măsoară proporția scurtării sau alungirii fibrelor miocardului și se exprimă în procente. Deformarea mușchiului cardiac, determinată de contractilitate și relaxare, se realizează în funcție de așezarea miofibrilelor (dispunerea longitudinală, radială și circumferențială). Astfel există strain radial, longitudinal și circumferențial. Fibrele longitudinale sunt cele mai numeroase la nivelul miocardului (și cele mai vulnerabile la ischemie). De aceea măsurarea strain-ului longitudinal are cea mai mare aplicabilitate clinică. Deformarea miocardică se determină prin Doppler tisular (efect Doppler pe țesut) sau prin speckle tracking (urmărirea markerilor acustici). Deformarea determinată prin Doppler-ul tisular se bazează pe efectul Doppler și măsoară viteza, lungimea și timpul deformării miofibrilelor. Speckle tracking nu utilizează efectul Doppler, principiul se bazează pe măsurarea deplasării markerilor acustici pe miofibrila cardiacă. Strain-ul determinat prin Doppler-ul tisular sau speckle tracking se exprimă în general, în procente, putându-se calcula în același timp curbele temporale ale vitezelor deplasării, sau ale timpului în care se realizează deformarea (Fig. 13).

Fig. 13 a- Strain-ul la nivelul inelului mitral lateral și medial, al ventriculului stâng, calculat prin tehnica Color Tissue Doppler b același pacient-Strain-ul ventriculului stâng, global (linie punctată albă) și strain-ul regional (curbe colorate) determinat prin tehnica spackle tracking (caz personal)

31

Prin convenție, scurtarea miofibrilelor se exprimă prin valori procentuale negative, iar alungirea prin valori pozitive, strain-ul se poate exprima global sau regional pe unul din cele 17 segmente în care sunt divizați pereții ventriculului stâng (Fig. 13b). Valorile strainului global apreciate prin speckel tracking bidimensional sunt: pentru cel longitudinal -19,9; +/- 5,3%, pentru cel circumferențial - 27,8; +/- 6,9%, respectiv +35,1, +-11,8% pentru strain-ul radial. Funcția ventriculului stâng se poate aprecia și regional, analizând kinetica segmentară a pereților ventriculului stâng sau prin aprecierea strainului regional la diferite segmente ventriculare. Funcția regională se face analizând kinetica celor 17 segmente în care este divizat ventriculul stâng. Segmentele corespund teritoriului de irigare coronariană. Se stabilește un scor de kinetică, notând: normokinezia 1 punct, hipokinezia cu 2 puncte, akinezia 3 puncte, diskinezia 4 puncte, anevrismul 5 puncte, akinezie cu perete subțire 6 puncte, iar diskinezie cu perete ventricular subțire 7 puncte. Se calculează astfel scorul kineticii ventriculare care este un index semicantitativ de apreciere a funcției ventriculare globale. Hipokinezia se definește ca excursia endocardului sub 5mm; akinezia excursia endocardului mai mică de 2mm; iar diskinezia, silueta sistolică a unui segment, depașește silueta diastolică (Fig. 14).

Fig. 14 a –diskinezia 1/3 apicale a septului posterior interventricular si a peretelui lateral (săgeți); b- Strain-ul ventriculului stâng, longitudinal global-identificat prin linia albă punctată, valoare scăzută -13%; strain regionalcurbe color, se remarcă reducerea strain-ului local la nivelul 1/3 medii a peretelui lateral și la nivelul septului posterior 1/3 bazală si medială (caz personal)

Strain-ul ventricular apreciază de asemenea și funcția regională, a fibrelor radiale, longitudinale, circumferențiale. Strain-ul regional este utilizat pentru a recunoaște modificarile regionale ischemice (Fig. 14-b). Acestea pot fi apreciate în repaus sau în timpul stresului fizic sau farmacologic.

2.3 Funcția diastolică a ventriculului stâng Funcția diastolică a ventriculului stâng se apreciază prin analiza fluxului transvalvular mitral, a fluxului venelor pulmonare; prin determinarea mărimii atriului stâng și vitezelor tisulare la nivelul inelului mitral și prin tehnici de deformare. În secțiunea apicală patru camere cu eșantionul de volum aplicat la nivelul valvelor mitrale, utilizând Doppler-ul pulsat se identifică umplerea rapidă precoce ventriculară, notată unda E și umplerea tardivă în cursul contracției atriale, unda A. Aprecierea profilului diastolic al fluxului transvalvular mitral se 32

realizează la pacienții în ritm sinusal. (Fig. 15-a și b). Dopplerul tisular la nivelul inelului mitral lateral sau median, identifică vitezele tisulare protodiastolice unda E’, și telediastolice unda A’ aspect similar cu fluxul transvalvular mitral. Fluxul transvalvular mitral normal apreciat prin Doppler pulsat are raportul E/A>1 (Fig. 15 -a). Alterarea funcției diastolice a ventriculului stâng creează trei modele de umplere ventriculară care în funcție de severitate sunt : relaxarea imperfectă, umplerea pseudonormală și umplerea restrictivă.  Relaxarea imperfectă Relaxarea imperfectă se caracterizează printr-un raport E/A 50-55 mm sau diametru diastolic > 70-75 mm sunt criterii de protezare aortică. Regurgitația aortică sistolică reprezintă o insuficiență aortică severă. Stenoza aortică Etiologia comună este reprezentată de modificarea degenerativă, de vârstă, bicuspidia aortică si rar, boala reumatismală. Există o noțiune denumită scleroză aortică când valvele aortice sunt mai îngroșate de 2 mm, dar nu există stenoză semnificativă (viteza maximală prin valvele aortice mai mică de 2.5m/ s). Severitatea stenozei aortice se apreciază după viteza maximă a fluxului transaortic, gradientul presional maxim sau mediu și prin aria orificiului aortic (Tabel 3-ACC/ AHA). Tabel 3 Stadializarea severității stenozei aortice(6)

Aorta

Uşoară

Medie

Severă

Viteza maximă m/s

2.5-2.9

3-4

>4

Gradient maxim mmHg

65

Gradient mediu mmHg

40

Aria valvei mitrale cm²

>1.5

1-1.5

10mm are riscul ruperii și dezvoltării unei embolii.

Fig. 37 Secțiune longitudinală, parasternală, masă hiperecogenă cu diametru de 18mm, la nivelul valvei mitrale anterioare (vegetație) (săgeată) VS ventriculul stâng, AS atriul stâng, AO aorta, VD ventriculul drept (caz personal)

2.7 Cardiopatia ischemică și infarctul miocardic Diagnosticul clasic de cardiopatie ischemică se realizează reducerea magnitudinii sistolice a celor 17 segmente miocardice ale ventriculului stâng în ax longitudinal, parasternal, 4 camere sau 2 camere (ax scurt, bazal sau apical). Modificările clasice se referă în special la fibrele miocardice radiale, care se îngroașă, în sistolă. Astfel aceste modificări sunt reprezentate de hipokinezie (îngroșare redusă < 30% față de îngroșarea bazală), diskinezie (mișcare paradoxală) sau akinezie (absența îngroșării sistolice a segmentelor miocardice) (Fig. 38). Ele pot fi identificate la repaus sau în condiții de stres fizic sau farmacologic.

Fig. 38 Secțiune apicală, 4 camere, diskinezie sept posterior, 1/ 3 apicală (săgeată) VS ventriculul stâng, AS atriul stâng, VD ventriculul drept, AD atriul drept (caz personal)

45

Tehnicile de deformare miocardică pot să aducă un beneficiu suplimentar în aprecierea kineticii fibrelor longitudinale, circumferențiale, sau radiale. Deformarea (strain) măsoară modificarea lungimii segmentelor ventriculare în cursul sistolei față de valoarea inițială (exprimându-se procentual). Prin tehnica speckle tracking, normal fibrele longitudinale, respectiv circumferențiale se scurtează având valori negative, iar cele radiale se îngroașă, în cursul sistolei (Fig. 13). Alterarea acestor parametri la care se adaugă contracția post-sistolică a unor fibre, este considerată element patologic (Fig. 39). De asemenea se poate aprecia calitativ sau cantitativ viteza vectorială a deformării diferitelor segmente (Fig. 40).

Fig. 39 Speckle tracking 2D absența scurtării segmentului bazal al peretelui inferior (curba galbenă- deformare paradoxală) Scurtarea redusă a segmentului bazal al septului interventricular (curba roșie) AS atriul stâng, VS ventriculul stâng (caz personal)

Fig. 40 Secțiune transversală la nivelul mușchilor pilieri. Imaginea vectorială a deformării miocardice, a fibrelor circumferențiale. Se observă magnitudini reduse vectoriale la nivelul segmentelor bazale: infero-lateral, anterolateral și anterior (săgeți) (caz personal)

46

Infarctul miocardic acut are expresie ecocardiografică în identificarea unor segmente de hipo sau akinezie segmentară, iar infarctul sechelar se caracterizează prin segmente miocardice hiperecogene cu diametre reduse față de normal (mai mici de 6 mm) (Fig. 41).

Fig. 41 Perete inferior hiperecogen, cu diametrul sub 6 mm (săgeți) VS ventriculul stâng, AS atriul stâng (caz personal)

Ecocardiografia poate vizualiza complicațiile infarctului: anevrismul ventricular, tromboza ventriculară (Fig. 42), ruptura septală, ruptura de pilier (Fig. 43).

Fig. 42 Secțiune apicală 4 camere, tromb apical (săgeata lungă) S - viteza tisulară sistolică a fibrelor longitudinale la nivelul inelului mitral (redusă), VD ventriculul drept, VS ventriculul stâng, AS atriul stâng (caz personal)

Fig. 43 Ecocardiografie tridimensională, ruptura mușchiului pilier anterior (săgeată), VMA valva mitrală anterioară, VS ventriculul stâng, AS atriul stâng (caz personal)

47

2.8 Cardiomiopatii Cardiomiopatiile (clasic, boli cardiace de etiologie neprecizată) grupează 3 entități: cardiomiopatia hipertrofică, dilatativă și restrictivă.  Cardiomiopatie hipertrofică Cardiomiopatia hipertrofică este definită în principal printr-o hipertrofie septală sau/și a celorlalți pereți ai ventriculului, care depășește 15mm grosime, în formele sporadice și peste 13mm, în formele familiale. Hipertrofia septală este în general asimetrică cu raportul sept interventricular/perete posterior >1.3. Alte elemente în cardiomiopatia hipertrofică sunt reprezentate de obstrucția tractului de ejecție al ventriculului stâng, prin aspirarea valvei mitrale anterioare spre septul interventricular (Fig. 44).

Fig. 44 a- Ecografie 3D aspirația valvei mitrale anterioare și posterioare spre septul interventricular (săgeată albă), b- Ecografie monodimensională la nivelul valvelor mitrale, se distinge mișcarea mezotelesistolică anterioară a valvelor mitrale spre septul interventricular (săgeată verde) (caz personal)

Măsurat prin examen Doppler, un gradient presional situat între valva mitrală aspirată și septul interventricular >30mmHg indică severitate (Fig. 45).

Fig. 45 Ecocardiografie Doppler cu eșantionul de volum în tractul de ejecție al ventriculului stâng, fluxul Doppler are aspect de iatagan (săgeată), gradientul maxim fiind 62.86 mmHg (caz personal)

48

Cardiomiopatia dilatativă Cardiomiopatia dilatativă idiopatică este definită prin dilatație si disfuncție sistolică a ventriculului stâng, fără o cauză decelabilă. La această definiție se adaugă absența hipertrofiei pereților ventriculari și hipokinezie globală. Dilatația ventriculului stâng este considerată când diametrul telediastolic > 64 mm/m2 iar volumul telediastolic > 55 mm/ m². Ventriculul stâng are formă sferică, fracția de ejecție este 2, b – velocitățile diastolice, tisulare corespund modelului Doppler hemodinamic E’/ A’>2 , E fluxul Doppler protodiastolic, A flux Doppler presistolic, E’ viteza tisulară protodiastolică, A’ viteza tisulară telediastolică (caz personal)

Fig. 49 Amiloidoza cardiacă, structura miocardului are aspect de textură granulomatoasă, endocardul ventriculului stang bine conturat, dilatarea cavităților atriale VD ventriculul drept, VS ventriculul stâng, AS atriul stâng, AD atriul drept (caz personal)

2.9 Pericardita lichidiană. Tamponada pericardică Lichidul pericardic este un spatiu clar, liber de ecouri, plasat între epicard (pericardul visceral) și pericardul parietal. În funcție de cantitatea de lichid în spațiul pericardic, inițial se distinge o zonă liberă de ecouri, anterior de peretele inferior al ventriculului drept, în incidența subcostală, și posterior de peretele posterior al ventriculului stâng, în incidența parasternală, longitudinală (Fig. 50). Extensia lichidului este ulterior observată la nivelul peretelui lateral al ventriculului stâng, în incidența apicală 4 camere și în incidența parasternală a axului scurt, apoi poate deveni circumferențial (Fig. 51). Măsurarea lichidului pericardic se realizează în diastolă, o grosime 20 severă (corespunde cu 500ml de lichid pericardic).

50

Fig. 50 Pericard îngroșat-săgeți, LP lichid pericardic, VD ventriculul drept, AD atriul drept, VS ventriculul stâng (caz personal)

Fig. 51 Lichid pericardic circumferențial, cu micsorarea importanta a cavitatilor atriului drept si ventriculului drept, LP lichid pericardic, VD ventriculul drept, VS ventriculul stâng, AD atriul drept (caz personal)

Tamponada pericardică se caracterizează ecocardiografic prin: 1.colabare, mai mult sau mai puțin completă, al atriului drept și ventriculului drept, în diastolă; (Fig. 51, Fig. 52). 2.absența colapsului inspirator al venei cave inferioare (sensibilitate 97%, specificitate 40%vezi și Fig. 30). 3.creșterea vitezei maxime a fluxului tricuspidian în cursul inspirului cu >40% și reducerea vitezei maxime transvalvulare mitrale cu >25%. 4.mișcarea paradoxală a septului interventricular spre ventriculul stâng, în timpul inspirului.

Fig. 52 a – creșterea vitezei maxime a fluxului tricuspidian în cursul inspirului (acolada) și b - reducerea vitezei maxime transvalvulare mitrale, în inspir (acolada) LP lichid pericardic, VD ventriculul drept, VS ventriculul stâng, AD atriul drept, AS atriul stâng (caz personal)

51

2.10 Mase tumorale cardiace Examenul ecocardiografic identifică mase hiperecogene mobile sau fixe la nivelul cavităților cardiace sau la nivel valvular. Cea mai comună formațiune tumorală este mixomul (Fig. 53), 78% se dezvoltă în atriul stâng și 18% în atriul drept, 4% în ventriculi. Mixomul atrial prolabează în ventriculi în cursul diastolei. De obicei, el este atașat septului interatrial. Sarcoamele, tumori maligne sunt neregulate și invadează miocardul (Fig. 54).

Fig. 53 Formațiune hiperecogenă în atriul stâng, care se deplasează în diastolă spre ventriculul stâng (Mixom) VS ventriculul stâng, AS atriul stâng (caz personal)

Fig. 54 Masă hiperecogenă aderentă de peretele anterior al ventriculului drept, care deplasează septul interventricular (săgeată) (miosarcom) VD ventriculul drept, VS ventriculul stâng, AS atriul stâng (caz personal)

52

2.11 Anomalii congenitale Există un algoritm de analiză ecocardigrafică pentru a identifica anomaliile congenitale cardiace. 1. Identificarea cavităților cardiace și măsurarea dimensiunilor acestora; 2. Analiza morfologiei și poziției valvelor atrioventriculare sau semilunare; 3. Poziția valvelor în raport cu alte structuri cardiace; 4. Analiza morfologiei septurilor interatriale și interventriculare 5. Analiza Doppler color și spectral la nivelul valvelor, interatrial, interventricular sau la nivelul unor anomalii morfologice Boala Ebstein

Fig. 55 Deplasarea apicală a valvelor tricuspidiene (săgeți), atrializarea tractului de admisie a VD, reducerea dimensiunilor ventriculului drept funcțional, AD atriul drept, VD ventriculul drept. La modificările expuse se adaugă alungirea foiței anterioare a valvei tricuspidiene, dilatarea inelului tricuspidian si regurgitație tricuspidiană (caz personal)

Tetralogie Fallot Se caracterizează prin defect septal ventricular, perimembranos, stenoză infundibulară de ventricul drept sau stenoză valvulară pulmonară, aorta călare pe septul interventricular, hipertrofie ventriculară dreaptă (Fig. 56 ).

Fig. 56 Tetralogie Fallot. Aorta este călare pe septul interventricular, comunicare interventriculară (sept perimembranos (sageată), hipertrofie ventriculară dreaptă). VS ventriculul stâng, VD ventriculul drept, AO aorta

53

Bibliografie selectivă 1. Galiuto L. ED în Cieh, The EAE Text book of echocardiography, Oxford University Press, 2011 2. Saito K et al, Comprehensive evaluation of left ventricular strain using speckle tracking echocardiography in normal adults: comparision of three dimensional and two dimensional approaches. Am –Soc Echocardiogr; 2009; 22(9):1025-1030 3. Lesson P. ED et al, Echocardiography 2ed Oxford University Press, 2012 4. Gallet B. Coordination, Echocardiographie pratique, 2008 5. Nanea I.T., Ecocardiografia în aritmii, Diagnostic și Hemodinamică, Ed. Universitară Carol Davila, București, 2011 6. Nishimura R.A., Otto C.M., Bonow R.O., 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, J Am Coll Cardiol, 2014;63(22):2438-2488 7. Nanea I.T. Echocardiography in Arrhythmias, in Cardiac arrhythmias: from basicmechanism to state-of-the-art management, London Ed Springer, 2014

54

CAPITOLUL III EXPLORAREA ANGIOGRAFICĂ Vlad Vintilă, Claudiu Stoicescu  Introducere În ultima decadă a existat o evoluţie remarcabilă în dezvoltarea cateterismului cardiac şi importanţa sa între procedurile diagnostice şi terapeutice a crescut considerabil. Istoria cateterismului cardiac începe cu Claude Bernard (1813-1878) care a folosit această metodă pe modele animale. Aplicarea clinică a cateterismului cardiac începe cu Werner Forssmann în anii 1930, care își introduce un cateter în propria vena a antebrațului și, ghidat de fluoroscopie, ajunge în atriul drept, înregistrând o primă imagine cu raze X a acestuia. Forssmann a câștigat Premiul Nobel pentru Medicină pentru această realizare, deși administratorii spitalului l-au scos din poziția sa din cauza metodelor sale de studiu neconvenționale. În timpul celui de-al doilea război mondial, André Frédéric Cournand, profesor la Universitatea Columbia (SUA) a dezvoltat noi tehnici de cateterism stâng, motiv pentru care a fost laureat şi el cu Premiul Nobel pentru Medicină. Dacă în anii ‘50 și ‘60, evaluarea hemodinamică în laboratorul de cateterism cardiac a fost esențială pentru a înțelege fiziologia și fiziopatologia pacienților cu afectare cardiovasculară, odată cu dezvoltarea intervențiilor chirurgicale cardio-vasculare, cateterismul cardiac a început să aibă un rol esențial în evaluarea corectă hemodinamică. Astăzi, toate intervențiile chirurgicale pe cord deschis au un buletin de analiză hemodinamică complet efectuat înainte de intervenție.  Indicaţii şi contraindicaţii Evaluarea hemodinamică non-invazivă are limitări inerente, acum recunoscute de medicii care au în evidență pacienți care prezintă probleme cardiovasculare complexe. Laboratorul de cateterism cardiac reprezintă locul unde se rezolvă provocările de diagnostic dificile, care apar la pacienții cu boli de inimă structurale, atunci când răspunsurile nu sunt vizibile prin examenul clinic și testarea non-invazivă. 1. 2. 3. 4.

Indicațiile cateterismului cardiac sunt: Pentru a confirma prezența modificărilor cardio-vasculare obiectivate clinic şi/sau non-invaziv. Pentru a defini modificarea, respectiv severitatea anatomică și fiziologică a afectării vasculare. Pentru a determina prezența bolilor asociate sau a eventualelor complicații. Pentru evaluarea de rutină pre-operatorie cardio-vasculară, în special a pacienților în vârstă.

Contraindicațiile cateterismului cardiac sunt:  Absolute 1. Refuzul pacientului competent din punct de vedere mental de a consimți în scris pentru procedură. 2. Imposibilitatea tehnică de a duce o procedură la sfârșit în termeni de siguranță.  Relative 1. Insuficiență cardiacă, hipertensiune arterială, aritmii, toate acestea necontrolate 2. Accident vascular cerebral recent (AVC 38.5 grade C și/ sau proteina C-reactivă >3.0 mg/ dL; o PR alungit pe ECG (cu excepția situației când cardita este criteriu major)

Situații particulare • Recurențele RAA Recurența RAA poate apărea la pacienții care au în antecedente RAA sau cardiopatie reumatismală și nu au beneficiat de profilaxie antibiotică secundară. Agentul patogen incriminat este tot streptococul de grup A dar alt serotip decât la episodul inițial de RAA. Diagnosticul de recurență reumatismală se stabilește la acești pacienți pe baza evidenței de infecție recentă streptococică și în prezența a 2 criterii majore, sau 1 criteriu major și 2 minore, sau 3 criterii minore. Pentru ultima situație când nu există decât criterii minore, trebuie exclusă o altă etiologie posibilă pentru manifestările clinice (1). • RAA “posibil” Dacă suspiciunea clinică de RAA nu este susținută in totalitate de criteriile Jones, se poate administra totuși tratament antibiotic timp de 12 luni, ca profilaxie secundară. Pacienții vor fi urmăriți clinic și ecografic, iar dacă manifestările clinice persistă în condițiile terapiei 70

corect administrate, fără dovezi serologice de infecție cu SGA, fără semne de valvulită ecocardiografic, se poate întrerupe tratamentul antibiotic. În aceste condiții se poate exclude RAA ca diagnostic și trebuie căutată o altă etiologie care să explice simptomatologia bolnavului (1).

4.8 Tratament Managementul pacientului cu RAA are mai multe etape, prima fiind terapia episodului acut de RAA, urmată de tratamentul profilactic secundar. În acut se tratează infecția streptococică și în paralel manifestările inflamatorii. Toți pacienții cu diagnostic stabilit de RAA trebuie să primească tratament antibiotic, indiferent de prezența sau absența faringitei la momentul diagnosticului, în scopul eradicării infecției streptococice. A. Tratamentul antibiotic în episodul acut de RAA Opțiunile terapeutice sunt cele recomandate de Asociația Americană pentru febră reumatică (Tabel 1), indiferent dacă subiectul mai prezintă sau nu faringită în momentul diagnosticului. Tabel 1 Tratamentul antibiotic în episodul acut de RAA

Doza

Cale de Durata admin.

Benzatin penicilină G

600 000 UI la copii < 27 kg

i.m.

Penicilină V

250 mg x 2-3/ zi la copii < 27 p.o kg

Antibiotic Penicilină

1 200 000 UI la adulți

o singură admin. 10 zile

500 mg x 2-3/ zi la adulți Amoxicilină retard

Alergie la Azitromicină penicilină

50 mg/ kg o data pe zi p.o (max 1 g)

10 zile

12 mg/ kg o data pe zi

5 zile

p.o

(max 500 mg)

Eritromicină

20-40 mg/kgc/zi în 2- 4 ori/ zi p.o (max 1 g/ zi)

10 zile

Clindamicină

20 mg/kg/zi în (max 1.8 g/ zi)

3

prize p.o

10 zile

Claritromicină

15 mg/kg/zi în 2 (max 250 mg x 2/ zi)

prize p.o

10 zile

Cefalosporine generatia I/ II

În funcție de preparat

p.o

10 zile

71

B. Tratamentul simptomatic al manifestărilor acute În RAA fără cardită se administrează aspirina 80-100 mg/kgc/zi la copii și 4-8 g/ zi la adulți. Ulterior doza se scade progresiv în funcție de simptomatologie sau până la dispariția sindromului inflamator biologic (9). Pentru a evita fenomenul de rebound, tratamentul nu trebuie întrerupt brusc. Tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene (naproxen), mai putin bine studiat a dat rezultate favorabile. În RAA asociat cu cardită, în funție de severitatea simptomatologiei, pe lângă tratamentul clasic al insuficienței cardiace (tonicardiace, diuretice), se instituie corticoterapia în scopul reducerii inflamației miocardice. Se poate utiliza Prednison 1-2 mg/kg/zi 2-4 săptămâni, suprapus cu aspirina în ultimele 2 săptămâni, pentru evitarea reboundului (10). RAA asociat cu coree beneficiază de tratament simptomatic cu sedative, carbamazepină, valproat de sodiu, haloperidol, timp de 2-4 săptămâni. Pacienților cu artrită, artralgii sau celor cu insuficiență cardiacă le este recomandat repausul la pat. C. Tratamentul profilactic a. Profilaxia primară Profilaxia primară depinde de diagnosticul rapid și tratamentul corect al faringo amigdalitelor streptococice (11,12), în vederea evitării primului atac de RAA. Terapia trebuie începută precoce, în decurs de 10 zile de la debutul faringo-amigdalitei. Se pot folosi aceleași antibiotice ca în cazul episodului acut de RAA (Tabel 1) (3). b. Profilaxia secundară Profilaxia secundară trebuie efectuată la populația cu risc de recurență (elevi, profesori, adolescenți, personal sanitar, militari). Scopul său este prevenția continuă a recurențelor la un pacient la care infecția inițială a fost eradicată. Se administrează tratament antibiotic (Tabel 2) o dată la 4 săptămâni. Tabel 2 Tratamentul antibiotic în prevenția secundară a RAA

Antibiotic Peniciline

Benzatin penicilină G

Doza

Cale de administrare

600 000 UI la copii < 27 kg

i.m.

1 200 000 UI la adulți La 4 săptămâni

Penicilină V Sulfadiazine

250 mg x 2/ zi

p.o

500 mg/ zi la copii 50 mm). • Tratamentul intervențional Comisurotomia mitrală percutană cu balon (CMP) Valvulotomia mitrală percutană cu balon, tehnică dezvoltată în anii '80 ai secolului XX, constă în introducerea prin puncție transseptală sau retrograd prin ventriculul stâng, a unuia sau mai multor baloane speciale umplute cu fluid, care pot fi umflate la nivelul valvei mitrale. Inflația balonului la nivelul valvei fracturează comisurile mitrale fuzionate, având ca rezultat creșterea ariei valvei mitrale. Intervenţia trebuie efectuată la pacienți simptomatici. În era CMP, majoritatea pacienţilor simptomatici, cu morfologie valvulară favorabilă intervenţiei sunt trataţi prin CMP. Deoarece CMP are riscuri mici, dar certe, pacienţii cu adevărat asimptomatici nu sunt candidaţi pentru procedura intervențională, cu excepția cazurilor în care există un risc crescut de tromboembolism sau de decompensare hemodinamică, cum ar fi hipertensiunea pulmonară severă sau dorinţa unei paciente de a rămâne însărcinată. CMP ar trebui efectuată la astfel de pacienţi doar dacă au caracteristici favorabile şi dacă operatorul este experimentat. Un rezultat bun al comisurotomiei mitrale cu balon se definește prin obţinerea unei arii valvulare >1,5cm2 cu o insuficienţă mitrală de grad maxim I. Succesul procedural și complicațiile depind de starea pacientului şi de experiența echipei. • Tratamentul chirurgical Intervenţia chirurgicală este singura alternativă atunci când CMP este contraindicată. Cea mai importantă contraindicaţie a CMP este tromboza de atriu stâng. Contraindicaţia este evidentă atunci când trombul este localizat în cavitate. Când trombul se află în urechiușa stângă, indicaţia de CMP se restrânge la pacienţi cu contraindicaţii pentru intervenţia chirurgicală şi la cei la care intervenţia nu trebuie făcută în regim de urgenţă şi se poate administra anticoagulant oral timp de minimum 2 luni şi maximum 6 luni, cu condiţia ca ETE ulterioară să confirme dispariţia trombului (11). Dacă persistă trombul, se preferă intervenţia chirurgicală. 81

Tabel 1 Indicațiile și contraindicațiile comisurotomiei mitrale percutane cu balon, conform Ghidului European de Diagnostic și Tratament al Bolilor Valvulare (8)

Indicații pentru comisurotomia mitrală percutană în stenoza mitrală cu aria orificiului valvular 50mmHg IIaC Indicație de intervenție chirurgicală non-cardiacă majoră IIaC Dorința de a rămâne însărcinată IIaC CMP=comisurotomie mitrală percutană Caracteristicile favorabile pentru CMP se definesc prin absența uneia sau mai multor din următoarele : -Caracteristici clinice: vârsta înaintată, antecedente de comisurotomie, clasa NYHA IV, fibrilația atrială, hipertensiunea pulmonară severă -Caracteristici morfologice: scor eco>8, scor Cormier 3 (calcifierea valvei mitrale de orice grad, evaluată radioscopic), aria orificiului mitral foarte mică, insuficiența tricuspidiană severă Contraindicațiile comisurotomiei mitrale percutane Aria orificiului mitral >1,5cm2 Tromb în atriul stâng IM mai mare de gr. I Calcifieri severe sau bicomisurale Absența fuziunii comisurale Valvulopatie aortică severă asociată/ ST și IT combinate severe, asociate Cardiopatie ischemică asociată care necesită bypass IM=insuficiență mitrală, IT=insuficiență tricuspidiană, ST=stenoză tricuspidiană • Proceduri conservative În țările industrializate, comisurotomia mitrală închisă a fost înlocuită de comisurotomia mitrală pe cord deschis, în circulație extracorporeală, care nu corectează doar fuziunea comisurală, ci şi modificările subvalvulare. • Înlocuirea valvulară Mortalitatea operatorie variază între 3-10% şi se corelează cu vârsta, clasa funcţională, hipertensiunea pulmonară şi prezenţa cardiopatiei ischemice. Supravieţuirea pe termen lung depinde de vârstă, clasa funcțională, prezenţa fibrilaţiei atriale şi a hipertensiunii pulmonare, de funcţia preoperatorie a VS şi de complicaţiile valvelor prostetice, în special de trombembolismul şi hemoragia sau degenerarea protezei (12).

82

5.2 Regurgitarea mitrală • Definiție Insuficiența mitrală (IMi) reprezintă trecerea anormală, în timpul sistolei, a unui procent din volumul telediastolic al ventriculului stâng în atriul stâng secundar afectării aparatului valvular mitral. IMi este considerată, după stenoza aortică, a doua valvulopatie ca frecvență (13). În funcție de mecanismul implicat în apariția insuficienței mitrale se disting IMi primară și IMi secundară, ce vor fi prezentate distinct în acest capitol. • Insuficiența mitrală primară  Etiologia Insuficiența mitrală primară poate fi produsă de orice cauză ce afectează structura tridimensională complexă a valvei mitrale: foițele anterioară și/ sau posterioară, inelul valvular mitral, cordajele tendinoase sau cei doi mușchi papilari (anteromedial și posterolateral): • reumatismul articular acut - consecință neinfecțioasă a unei infecții faringiene cu streptococ beta-hemolitic, care afectează atât foițele, cât și cordajele, conducând la insuficiență mitrală după ani de zile de la episodul de reumatism articular acut. Această etiologie este din ce în ce mai rară în țările dezvoltate; • degenerarea secundară înaintării în vârstă este pe primul loc ca frecvență în țările dezvoltate sau în curs de dezvoltare (13); • endocardita infecțioasă poate conduce la afectări la nivelul cordajelor (inclusiv rupturi de cordaje), la nivelul pânzei valvulare sau al inelului mitral; • prolapsul de valvă mitrală; • ruptura de mușchi papilar secundară unui infarct miocardic; • afectarea protezei valvulare mitrale: secundar unei endocardite bacteriene; degenerarea protezei biologice, prezența unor trombi; • malformații congenitale ale valvei mitrale; • traumatisme sau intervenții chirurgicale pe cord.  Fiziopatologie Competența valvei mitrale se bazează pe interacțiunea adecvată și coordonată între inelul valvular mitral, cuspele valvulare, cordajele tendinoase, mușchii papilari, atriul stâng și ventriculul stâng. Disfuncția uneia sau mai multora dintre aceste componente determină insuficiența mitrală. În funcție de modalitățile de instalare, regurgitarea mitrală poate fi, din punct de vedere clinic, acută sau cronică. Insuficiența mitrală acută determină o supraîncărcare de volum atât a atriului stâng, cât și a ventriculului stâng instalată brusc, conducând la o creștere brutală a presiunii în atriul stâng care nu are timp să se adapteze și, consecutiv, la o creștere a presiunii în amonte (venele pulmonare și capilarul pulmonar). Acest lucru provoacă congestie pulmonară acută (adică edem pulmonar acut). În faza cronică, în care regurgitarea mitrală se dezvoltă lent (luni-ani), ventriculul stâng se hipertrofiază prin dilatare (hipertrofie excentrică), în scopul de a gestiona mai bine volumul crescut de sânge. Hipertrofia excentrică și volumul diastolic crescut se combină pentru a mări volumul bătaie, astfel încât debitul cardiac se apropie de valorile normale. Suprasarcina de volum determină dilatarea atriului stâng, ceea ce permite scăderea presiunilor de umplere în atriul stâng; se îmbunătățește astfel drenajul din venele pulmonare. Insuficiența 83

mitrală cronică este valvulopatia care provoacă cele mai importante și severe dilatări de atriu stâng, mai multe decât stenoza mitrală.  Istoria naturală IMi acută este prost tolerată clinic și are un prognostic infaust în absența unei intervenții chirurgicale curative (13). In cazul IMi cronice asimptomatice, prevalența unor evenimente cardiace (deces de cauză cardiacă, insuficiență cardiacă, sau fibrilație atrială) este de 33% la 5 ani, iar mortalitatea de orice cauză este de 22% la 5 ani de monitorizare (13). Factorii de prognostic negativ sunt: vârsta, gradul IMi, prezența simptomatologiei, fibrilația atrială, dilatarea AS, dilatarea VS si FE scăzută (13).  Diagnostic și evaluare Tabloul clinic Simptomatologie Insuficiența mitrală acută determină edem pulmonar acut, cu risc vital imediat în absența unei terapii adecvate de urgență (16). Regurgitarea mitrală cronică este, în general, bine tolerată, dar dilatarea ventriculului stâng determină în cele din urmă insuficiență cardiacă. Persoanele în fază cronică compensată pot fi asimptomatice și au o toleranță bună la efort fizic. •

•

•

• • •

Examenul fizic suflul sistolic decelat la auscultație este semnul clinic cel mai proeminent; debutează precoce (fiind „lipsit” de zgomotul I, care este adesea atenuat), are tonalitate înaltă, timbru în „țâșnitură de vapori”, de obicei holosistolic dar poate fi descrescendo și poate înceta în telesistolă la pacienții cu insuficiență mitrală acută atunci când unda „v” înaltă de pe curba presiunii atriale stângi diminuă gradientul presional ventriculoatrial stâng telesistolic. De obicei suflul sistolic este cel mai intens la apex și iradiază în axilă. Cu toate acestea, la pacienții cu ruptură de cordaje tendinoase sau afectare predominantă a foiței mitrale posterioare, jetul regurgitant lovește peretele atriului stâng adiacent rădăcinii aortei și suflul sistolic se transmite către baza cordului, putând fi confundat cu suflul de stenoză aortică. La pacienții cu ruptură de cordaje tendinoase suflul sistolic poate avea caracter de „țipăt de pescăruș” (suflu piolant). alte semne auscultatorii întâlnite în insuficiența mitrală sunt: dedublarea zgomotului II (prin scurtarea duratei sistolei ventriculului stâng) și apariția unui zgomot III în protodiastolă datorită fluxului de umplere a ventriculului stâng mult crescut. Uneori poate fi perceput un suflu protodiastolic dat de fluxul crescut transmitral. unda „a” a pulsului abruptă și presiunea pulsului normală, palparea pulsului este importantă în diferențierea clinică între insuficiența mitrală și stenoza aortică, pulsul jugular evidențiază unde „a” anormal de proeminente la pacienții cu ritm sinusal și hipertensiune pulmonară importantă, și unde „v” proeminente la cei cu insuficiență tricuspidiană severă de însoțire. tensiunea arterială este de obicei normală. freamătul sistolic este adesea palpabil la apex, ventriculul stâng este hiperkinetic cu un impuls sistolic energic și o undă a umplerii rapide palpabilă, și șocul apexian este adesea deplasat lateral. semne de congestie pulmonară și/ sau sistemică.

84

Ecocardiografia transtoracică (și eventual transesofagiană) este examinarea principală și trebuie să includă evaluarea severității, a mecanismului de apariție a IMi, a posibilităților de reparare și, în final, a consecințelor valvulopatiei asupra inimii stângi și asupra presiunii pulmonare (13). Pe baza datelor clinice se suspicionează diagnosticul. Ecocardiografia este utilă pentru stabilirea diagnosticului, pentru diferențierea insuficienței mitrale ischemice (în care valva mitrală este normală) de insuficiența mitrală organică la pacienții cu cardiopatie ischemică (Fig. 7). • Evaluarea severității nu trebuie să se bazeze pe un singur parametru, ci necesită o abordare integrativă a parametrilor Doppler și a informațiilor morfologice. Cuantificarea severității prin metode cantitative, aria orificiului de regurgitare (AOR) și volumul regurgitant, reprezintă cea mai fiabilă metodă de evaluare (14, 15). • Evaluarea distorsiunilor valvei mitrale; ecocardiografia tridimensională permite măsurarea mai corectă a volumelor și o mai bună definire a geometriei și dinamicii inelului mitral (14, 15). • Evaluarea funcției ventriculului stâng și a remodelării patologice.

Fig. 7 Regurgitare mitrală severă la o pacientă de 74 ani (colecție personală)

•

O serie de alte investigații sunt obligatorii: radiografia cord-pulmon - ce poate arăta cardiomegalie pe seama ventriculului stâng și a atriul stâng în faza cronică, sau aspect de stază pulmonară în faza acută (Fig. 8).

Fig. 8 Cord cu arc inferior stâng alungit (colecție personală)

85

•

ECG: unda P largă de dilatare atrială stângă în faza cronică și, eventual, modificări de boală coronariană ischemică (Fig. 9).

Fig. 9 ECG: ritm sinusal, P de aspect mitral, rare extrasistole ventriculare, ax QRS +15, HVS cu modificări mixte ST-T (colecție personală)

• • •

Alte investigații complementare în funcție de particularitățile cazului: Rezonanța magnetică cardiacă poate fi utilizată pentru a evalua severitatea leziunii valvulare, a volumelor ventriculare și funcției sistolice la pacienții cu o calitate necorespunzătoare ecocardiografic (13); Evaluarea anatomiei coronariene este foarte importantă, angiografia coronariană este indicată pentru detectarea bolii coronariene asociate atunci când sunt planificate intervenții chirurgicale (13); BNP și NT proBNP sunt folosiți ca markeri prognostici (13).

 Tratament Dieta hiposodată în cazul prezenței insuficienței cardiace; evitarea eforturilor fizice mari, precum și a sedentarismului (se recomandă efort fizic în limita toleranței individuale). Profilaxia endocarditei infecțioase la orice manevră chirurgicală/ stomatologică (vezi capitolul de endocardită infecțioasă). Tratamentul medicamentos În IMi acută, reducerea presiunii de umplere poate fi obținută cu nitrați și diuretice. (13). Nitroprusiatul reduce postsarcina și fracția regurgitantă. În caz de hipotensiune pot fi folosiți agenții inotropi pozitivi (13). Sunt indicați inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (sau un blocant al receptorilor de angiotensină dacă IECA nu este bine tolerat) la pacienții cu insuficiență cardiacă sau pacienții cu IMi cronică semnificativă și simptome severe care nu sunt eligibili pentru intervenția chirurgicală (13). La pacienții cu insuficiență cardiacă se adaugă la schema terapeutică: un antagonist de aldosteron, un diuretic de ansă și un betablocant titrat în funcție de toleranța clinică. Medicația anticoagulantă este necesară în situațiile care se asociază cu fibrilație atrială cronică sau paroxistică, precum și în cazul prezenței unei tromb în AS sau VS, antecedente de embolie sistemică sau valva metalică.

86

Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical se referă la înlocuirea sau repararea valvei mitrale, alegerea între cele două depinzând de caracteristicile anatomice ale valvei și de anumiți parametri ce țin de pacient. În cazul unei IMi acută este indicat tratamentul chirurgical de urgență. În ruptura de mușchi papilari, după stabilizarea hemodinamică cu balon de contrapulsație, inotropi pozitivi i.v. și eventual vasodilatatoare este indicat tratamentul chirurgical de urgență (13). La pacienții cu IMi cronică:  Pacienți simptomatici Tratamentul chirurgical se aplică în primul rând pacienților simptomatici care nu au VS dilatat (DTD30%). Pacienții cu VS dilatat (VS DTD >55 mm) refractari la terapia medicamentoasă pot fi selectați pentru tratament chirurgical. În cazul în care FEVS este prăbușită (FEVS30% și DTD 30 ml volum regurgitant și> 20 mm ² AOR (14, 15). Evaluarea funcției ventriculului stâng și a remodelării patologice: trebuie definite și cuantificate volumele tele-diastolic și tele-sistolic ale VS, evaluarea sfericității, anomalii regionale, inclusiv locația segmentelor necrotice, grosimea miocardică a regiunilor akinetice și fracția de ejecție a VS (16, 17). ECG arată modificări de boală coronariană ischemică și, eventual, unda P largă de dilatare a AS. Test de stres: cuantificarea insuficienței mitrale ischemice în timpul efortului (reținem natura dinamică a entității fiziopatologice) este fezabilă, oferind o bună estimare a caracteristicilor hemodinamice și a prognosticului (21-23); nu există în acest moment un consens cu privire la utilitatea testelor de efort pentru estimarea rezultatelor intervenției chirurgicale. Angiografia coronariană este foarte importantă pentru evaluarea anatomiei coronariene (13). Diagnosticul diferențial Se face cu alte etiologii de insuficiență mitrală cum ar fi cea reumatismală, degenerativă sau post-endocarditică. Prognostic Prezența insuficienței mitrale ischemice este asociată cu morbiditate și mortalitate crescută. Multe studii au arătat că insuficiența mitrală ischemică este un predictor independent de deces cardiovascular (21-25). În infarctul miocardic acut, insuficiența mitrală este cel mai adesea rezultatul evenimentului acut. Pacienții cu infarct acut și insuficiență mitrală sunt mai frecvent de sex feminin, au un istoric de infarct miocardic și leziuni coronariene mai severe. Prezența IMi este independent asociată cu o creștere de trei ori a riscului de insuficiență cardiacă și un risc relativ de deces de 1,6 ori mai mare la 5 ani (13). Prezența insuficienței mitrale ischemice severe (> 30 ml volum regurgitant și >20 mm² AOR) este predictor independent de mortalitate crescută și are implicații prognostice dovedite: o creștere de cinci ori a riscului relativ de deces la pacienții cu o creștere indusă de ≥ 13 mm ² a AOR (27).

89

 Tratament Datele actuale sunt mult mai limitate și mai heterogene în insuficiența mitrală ischemică decât în IMi organică. Tratamentul medicamentos se indică de primă intenție, înainte de a apela la terapia chirurgicală. Sunt indicate: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (sau un blocant al receptorilor de angiotensină dacă IECA nu este bine tolerat), betablocantele (trebuie prescrise și titrate în mod corespunzător); un antagonist de aldosteron și un diuretic de ansă sunt adăugate în prezența semnelor și/ sau simptomelor de insuficiență cardiacă. La pacienții cu o componentă mare dinamică, episoadele de dispnee acută pot fi tratate cu nitrat sublingual și/ sau nitrați retard. Intervenția coronariană percutanată poate conduce la o reducere a insuficienței mitrale ischemice la repaus și la efort, doar la o minoritate de pacienți. Terapia de resincronizare cardiacă Insuficiența mitrală ischemică "per se" nu este o indicație de stimulare biventriculară. Această terapie este indicată la pacienți în clasa funcțională III-IV NYHA, în ciuda tratamentului medical optim, cu fracție de ejecție a VS scăzută și durată QRS> 120 ms. Terapia de resincronizare cardiacă produce o scădere a insuficienței mitrale prin creșterea forței de închidere, din cauza resincronizării mușchilor papilari. Tratamentul chirurgical Chirurgia insuficienței mitrale ischemice rămâne o provocare. Mortalitatea operatorie este mai mare decât în insuficiența mitrală organică și prognosticul pe termen lung mai puțin satisfăcător, tratamentul chirurgical al insuficienței mitrale ischemice poate reduce numai severitatea acesteia (30). Lipsa de dovezi că tratamentul chirurgical prelungește durata de viață, persistența și recidiva insuficienței mitrale ischemice explică controversele actuale. Insuficiența mitrală severă trebuie rezolvată în timpul intervenției de bypass aortocoronarian (13). Managementul insuficienței mitrale ischemice moderate este controversat, iar decizia de reparare valvulară trebuie luată preoperator pentru că evaluarea ecocardiografică intraoperatorie subestimează severitatea valvulopatiei (13). Terapia chirurgicală este de preferat la pacienții cu insuficiență mitrală moderată ce efectuează CABG, dacă este posibilă repararea valvulară (Tabel 3). La pacienții cu FE scăzută, chirurgia este de luat în considerare în special dacă există viabilitate miocardică și dacă sunt puține comorbidități (13). Tabel 3 Indicații chirurgicale în insuficiența mitrală cronică ischemică (13)

Pacienții cu IMi severă, FEVS>30% ce necesită CABG Pacienții cu IMi moderată ce efectuează CABG, dacă este posibilă repararea valvulară Pacienții simptomatici cu IMi severă, FEVS30%, fără opțiuni de revascularizare, refractari la terapia medicamentoasă, cu puține comorbidități

Clasa de indicații IC IIaC IIaC IIbC

Tehnici percutanate Mai multe modalități percutanate, dintre care se remarcă procedura Alfieri, sunt în prezent investigate. Deși cele mai multe dispozitive pot fi introduse cu succes și pot reduce insuficiența mitrală pe termen scurt, menținerea acestor efecte în timp și beneficiul clinic pe termen lung rămâne a fi stabilit. 90

Rolul viitor al noilor tehnici chirurgicale adjuvante și al intervențiilor percutanate nu este încă stabilit. Studii clinice randomizate și metaanalize sunt obligatorii pentru a demonstra cele mai eficiente atitudini terapeutice.

5.3 Stenoza aortică • Definiție Stenoza aortică valvulară este determinată de afectarea cuspelor aortice cu limitarea deschiderii acestora în sistolă. Această patologie reprezintă cel mai frecvent tip de obstacol la golirea ventriculului stâng (VS). Alte patologii ce pot determina obstrucție la golirea VS sunt: stenoza aortică subvalvulară sau supravalvulară sau obstrucția dinamică suboartică din cardiomiopatia hipertrofică obstructivă. Îngroșarea și calcificarea cuspelor aortice, fără însă a se realiza obstrucție la golirea VS definește scleroza aortică (32). • Scurte repere anatomice Valva aortică face legătura între VS și aorta ascendentă. În mod normal, la adult, aria valvei aortice măsoară 3-4 cm². Este formată din trei cuspe semilunare, așezate pe un inel fibros, și separate prin comisuri. Valvele semilunare sunt așezate anterior (dreapta și stânga) și posterior (valva noncoronară). Cuspele au o margine fixă cu care se prind de inelul fibros și o margine liberă pe care există un nodul – corpus Arantii, care împarte marginea liberă în două lunule. Cele trei valve semilunare formează trei sinusuri aortice: drept, stâng și noncoronar, a căror limita superioară se numește creasta supravalvulară. În partea superioară a sinusurilor drept și stâng, frecvent sub aceasta creasta supravalvulară, se găsesc ostiile coronarelor (39). • Etiologie și epidemiologie Stenoza aortică valvulară poate fi congenitală sau dobândită. Stenoza aortică congenitală poate fi determinată de o valvă unicuspidă, bicuspidă, tricuspidă sau cvadricuspidă. Bicuspidia de aortă (Fig. 10) este cea mai comună malformație cardiacă congenitală la adulți, având o prevalență de aproximativ 1-2% în populația generală. Această afecțiune, mai frecventă la sexul masculin, are o mortalitate și o morbiditate semnificative, mai ales după vârsta de 40 de ani, datorită progresiei modificărilor degenerative. Este cunoscut faptul că bicuspidia aortică se însoțește și de o aortopatie, are o componentă genetică, rudele de gradul I ale acestor pacienți prezentând într-un procent mai mare față de populația generală, modificări anatomice și funcționale de arteră aortă. Bicuspidia de aortă poate asocia și alte malformații cardiace, cum ar fi defectul septal ventricular, dilatația de trunchi sau de artere pulmonare, valve pulmonare bicuspide, persistența de canal arterial. Bicuspidia de aortă se asociază cu dilatația de aortă în 52% din cazuri și cu coarctația de aortă în 32% din cazuri. Frecvent, această afecțiune este mult timp silențioasă, până când se constituie o leziune valvulară semnificativă, valvele bicuspide fiind mult mai vulnerabile la stressul hemodinamic, comparativ cu valvele tricuspide. 50-60% dintre pacienții cu această afecțiune dezvoltă stenoză aortică și 40-55% dintre pacienți dezvoltă insuficiență aortică. În această afecțiune există un risc mai mare de endocardită infecțioasă, chiar și în absența stenozei sau a insuficienței aortice. Pacienții cu bicuspidie de aortă au risc crescut pentru dilatare de aortă, anevrism de aortă, disecție de aortă, independente de anomaliile funcționale valvulare (38). De asemenea, după protezarea valvulară a unui pacient cu bicuspidie aortică, ce nu a necesitat și reconstrucție/ protezare de aortă ascendentă/ rădăcină aortică, este necesară o

91

investigare imagistică periodică, știind faptul că dilatarea aortei se poate produce și postoperator, și chiar în caz de funcționalitate normală a protezei valvulare. Stenoza aortică dobândită recunoaște drept etiologie două cauze frecvente: afectarea degenerativă și cea postreumatismală. De asemenea au fost descrise, în cazuri rare, stenoze valvulare aortice în boli reumatologice (lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă), post iradiere sau în endocardite infecțioase cu vegetații masive, obstructive.

Fig. 10 Valva aortică bicuspidă, cu stenoză severă, cu multiple vegetații calcificate – imagine intraoperatorie (colecție personală)

În stenoza aortică degenerativă, a cărei prevalență crește cu vârsta – 4-5% peste 65 de ani, factorii de risc sunt reprezentați de unii factori de risc clasici pentru ateroscleroză: hipertensiune arterială, fumat, diabet zaharat, dislipidemie. Mecanismul de inițiere are la bază stresul oxidativ și disfuncția endotelială, care declanșează un proces biologic asemănător cu cel din ateroscleroză vasculară, cu inflamație cronică și depunere de lipoproteine. Cuspele aortice apar îngroșate, calcificate, imobile, fără a exista, însă, și fuziunea comisurilor. Stenoza aortică postreumatismală este determinată de procesul de valvulită din cadrul reumatismului articular acut. Presupune îngroșare de cuspe și fuziune de comisuri, se poate însoți și de regurgitare aortică și extrem de frecvent există la acești pacienți și afectarea reumatismală a valvei mitrale. În general, stenoza aortică post reumatismală devine manifestă clinic la peste 10-20 de ani de la episodul infecțios acut. • Elemente de fiziopatologie În stenoza aortică semnificativă, care se consideră de la o reducere a ariei valvulare sub 50% din normal, există o suprasarcine de presiune în fața VS, cu producerea unui gradient sistolic între VS și aortă. În aceste condiții, se produce în timp o creștere a presiunii în VS, cu creșterea stresului parietal, care determină creșterea grosimii parietale relative (GPR). Masa VS poate fi crescută (hipertrofie concentrică – Fig. 11), sau normală (remodelare concentrică). GPR se calculează după formula: GPR=2 x PP/ DTDVS, unde PP reprezintă grosimea peretelui posterior al VS, iar DTDVS – diametrul telediastolic al VS. Valoarea normală a GPR este sub 0.42. Masa normală a VS are următoarele valori: la femei: 95 g/ m² și la bărbați: 115 g/ m².

Fig. 11 Ecocardiografie bidimensională, secțiune ax lung parasternal. Valva aortică hiperecogenă, calcificată. Hipertrofie VS (colecție personală)

92

Funcția sistolică a VS, exprimată cel mai frecvent prin valoarea fracției de ejecție (FEVS normală > 55%) se păstrează mult timp în limite normale, hipertrofia VS menținând debitul adecvat al VS. Deși funcția sistolică globală este menținută multă vreme în limite normale, chiar din stadii timpurii ale stenozei aortice se pot evidenția, prin tehnici imagistice moderne, elemente de disfuncție sistolică (ex: disfuncție sistolică longitudinală evidențiată prin Tissue Doppler) inaparentă clinic. Pe măsură ce stenoza aortică evoluează, se produce și disfuncție sistolică de ventricul stâng, cu sau fără dilatație ventriculară, reprezentând un element de prognostic nefavorabil (33). Funcția diastolică a VS este afectată mai frecvent și mai timpuriu, comparativ cu funcția sistolică. Cel mai frecvent, pacienții prezintă disfuncție diastolică de tip relaxare întârziată, caracterizată de un raport E/ A subunitar (Doppler pulsat la nivelul valvei mitrale), cu presiuni telediastolice VS (evaluate pe baza raportului E/E’) inițial normale. Pe măsură ce afecțiunea progresează, se agravează și gradul disfuncției diastolice de VS, care poate ajunge în cele din urmă la disfuncție diastolică de tip restrictiv (raport E/ A peste 2), cu creșterea presiunilor telediastolice VS, cu prognostic nefavorabil. Pacienții cu stenoză aortică prezintă frecvent ischemie miocardică. Aceasta se poate datora coexistenței leziunilor coronariene, mai ales la pacienții vârstnici, dar cel mai des se datorează unui dezechilibru între cererea și oferta de oxigen, în prezența coronarelor normale. Cererea de oxigen este mare prin creșterea masei VS, iar aportul de oxigen este redus prin scăderea presiunii de perfuzie coronariană și prin compresia coronarelor intramurale de către miocardul hipertrofiat. • Diagnosticul clinic Simptomele Există o perioadă lungă de latență în stenoza aortică, până la apariția simptomelor. În general, simptomele apar: la 20-40 de ani în stenoza aortică post reumatismală, la 50-70 de ani în stenoza prin bicuspidie de aortă și la peste 70 de ani în stenoza degenerativă. Important: din momentul în care apar simptomele, supraviețuirea scade dramatic în absența intervenției chirurgicale (36). Simptomele clasice sunt reprezentate de: dispnee, angină, sincopă. Dispneea este progresivă, începe ca fatigabilitate, scăderea toleranței la efort, ajungând în final la dispnee cu ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă. Se datorează disfuncției diastolice de VS, cu creșterea presiunilor telediastolice în VS și cu creșterea presiunii venoase pulmonare. De asemenea, există și o creștere insuficientă a debitului cardiac la efort. Angina este determinată de un dezechilibru între cererea și ofertă de oxigen. Coronarele epicardice sunt de regulă normale, pacienții vârstnici, cu stenoză aortică degenerativă, putând avea și leziuni coronariene cu semnificație. Sincopa apare de regulă la efort, dar poate apărea și în repaus. Este frecventă în stenoza aortică strânsă, când, la efort, în condițiile unui debit cardiac fix se produce vasodilatație sistemică și hipotensiune arterială, determinând hipoperfuzie cerebrală și sincopa. Pot exista și simptome premonitorii: lipotimii, amețeli, fără a fi însă obligatorii. De asemenea, pacienții pot prezenta: palpitații (tulburări de ritm), evenimente neurologice (accident vascular cerebral, accident ischemic tranzitor, determinate de embolii), manifestări determinate de o eventuală endocardită infecțioasă, semne și simptome de debit cardiac scăzut în stadii avansate, hemoragii tegumentare și mucoase, inclusiv la nivel gastrointestinal (anomalii dobândite de funcție plachetară, angiodisplazie colonică), moarte subită cardiacă (aritmii ventriculare maligne).

93

Examenul clinic obiectiv Inspecție: Nu există semne specifice la inspecție în stenoza aortică. Zona precordială este de aspect normal. Pacienții cu stenoză aortică congenitală pot avea pectus excavatus. În stadiile terminale, în care există și afectarea secundară a cordului drept, cu insuficiență cardiacă congestivă, pacienții pot prezenta semnele stazei sistemice: edeme gambiere, jugulare turgescente etc. Palpare: șocul apexian este susținut și întârziat. Când există insuficiență aortică sau mitrală asociată, șocul apexian este hiperdinamic. Contracția atrială viguroasă, la pacienții aflați în ritm sinusal, poate determina un impuls presistolic palpabil. Freamătul sistolic determinat de stenoza aortică poate fi palpat în spațiul II ic drept, cu pacientul aplecat anterior, în expir profund. Pulsul carotidian este parvus et tardus. Percuție: Aria matității cardiace este în general normală. Este crescută doar în cazuri cu evoluție îndelungată, când există și dilatare de cavități, cu disfuncție sistolică secundară. Auscultație: Zgomotele cardiace: ritmice, când pacientul se află în ritm sinusal, cu zgomotul I cu intensitate normală, zgomotul II cu intensitate scăzută sau inexistent, cu dedublare paradoxală în caz de BRS asociat sau de disfuncție de VS, zgomotul IV frecvent, determinat de contracția atrială viguroasă. Click de ejecție se poate auzi atunci când obstacolul este valvular și când valvele nu sunt extrem de calcificate. Suflul de stenoză aortică este aspru, ejecțional, de tip crescendo-descrescendo, se auscultă în spațiul II ic drept, iradiază pe vasele de la baza gâtului, uneori și apexian, nu înglobează zgomotele cardiace, și are o intensitate care variază în funcție de durata umplerii diastolice (crește când crește volumul-bătaie: postextrasistolic, în squatting, scade în ortostatism, post manevra Valsalva). Tensiunea arterială sistolică este scăzută în stenoza aortică strânsă. Când există și regurgitare aortică importantă asociată, TAS poate fi normală sau crescută, eventual cu TA diferențială mare. Examene paraclinice Probele biologice nu prezintă modificări specifice la acești pacienți. Pot exista niveluri crescute ale BNP, NT-pro BNP, care se corelează cu severitatea stenozei, cu simptomele, cu gradul disfuncției de VS, având și rol prognostic. Pacienții care prezintă hemoragii gastro-intestinale pot avea diverse grade de anemie. Este obligatoriu să se realizeze un profil biologic complet la pacienții cu stenoză aortică, pentru detectarea și, implicit, managementul altor factori de risc pentru patologia cardio-vasculară (diabet zaharat, dislipidemie, hiperuricemie, boală renală). Electrocardiograma de repaus (Fig. 12): În peste 80% din cazuri pacienții sunt în ritm sinusal. Fibrilația atrială este mai frecventă atunci când există valvulopatii mitrale asociate, boala coronariană ischemică sau când stenoza aortică este foarte strânsă și cu evoluție îndelungată. Pot fi prezente diverse tulburări de ritm sau de conducere, dar nu sunt specifice, pentru obiectivare acestea necesitând mai degrabă examen Holter ECG. Pacienții prezintă mai ales elemente de hipertrofie ventriculară stângă, cu sau fără modificări secundare de fază terminală. Atunci când există și leziuni valvulare mitrale asociate, pot fi evidențiate pe traseul ECG și anomalii de AS. Testul ECG de efort este contraindicat în stenoza aortică strânsă simptomatică. Este important, însă, la pacienţii cu stenoză aortică strânsă, asimptomatică, pentru demascarea simptomelor, pentru aprecierea răspunsului TA la efort şi pentru estimarea prognosticului. În aceste cazuri, apariţia simptomelor la testul de efort reprezintă o indicaţie fermă de înlocuire valvulară. Radiografia pulmonară (Fig. 13) arată în general un indice cardio-toracic normal. Indicele cardio-toracic poate fi crescut în caz de asociere a regurgitării mitrale sau aortice, sau în stenoze aortice strânse, cu evoluţie îndelungată, când s-a produs dilatare de cavităţi. 94

Dilatarea de aortă ascendentă este frecventă în bicuspidie. Pe radiografia de profil se pot observa calcificări la nivelul valvei aortice, nelegate de gradul de severitate a patologiei valvulare. În stenoza aortică pură, atriul stâng nu este de regulă dilatat. Patologia mitrală asociată poate, însă, determina dilatare atrială stângă.

Fig. 12 ECG de repaus. HVS cu modificări secundare de fază terminală (colecție personală)

Fig. 13 Rx pulmonar. Cord cu ventriculul stâng mărit, aortă ascendentă bombată, fără stază pulmonară (colecție personală)

Ecocardiografia transtoracică reprezintă investigaţia de elecţie în cazul pacienţilor cu stenoză aortică. Subliniem importanța ecocardiografiei în diagnosticul pozitiv şi diferenţial al patologiei valvulare determinate de stenoza aortică, în aprecierea morfologiei valvulare, în estimarea severităţii, în evidenţierea leziunilor asociate, a impactului hemodinamic, în urmărirea pacientului şi în stabilirea atitudinii terapeutice adecvate şi a momentului optim de intervenţie chirurgicală, mai ales în cazul pacienţilor asimptomatici. De asemenea menţionăm importanța examinării ecocardiografice riguroase, cu obţinerea tuturor secţiunilor standard, cu determinări multiple şi cu examinări comparative, pentru o acurateţe cât mai mare a diagnosticului. Reamintim cu această ocazie recomandările ultimului Ghid European de Ecocardiografie, care, în caz de stenoză aortică recomandă aprecierea gradientului sistolic maxim şi mediu VS-AO din cel puţin 3 incidențe: apical 5 camere, cu pacientul în decubit lateral stâng, parasternal drept înalt cu pacientul în decubit lateral drept (cu sonda Pedoff) şi suprasternal, cu pacientul în decubit dorsal cu capul în hipertextensie, cu menţiunea obligatorie a incidenţei din care s-a obţinut valoarea maximă (33). De asemenea există recomandarea de determinare obligatorie a ariei valvei aortice, de preferat prin ecuaţia de continuitate. Ghidul actual (31) menţionează, de asemenea, că un raport ecocardiografic al unui pacient cu stenoză aortică trebuie să conţină precizări legate de fereastra cu velocitate maximă, de tipul transductorului folosit pentru obţinerea acestei velocităţi, de dimensiunea 95

tractului de ejecţie al ventriculului stâng şi de metoda de calcul a ariei valvulare. Nu trebuie omise măsurători repetate ale arterei aorte, dilatată frecvent în leziunile valvulare congenitale, şi care poate necesita înlocuire chirurgicală, alături de protezarea valvulară (Fig: 14-17). Stenoza aortică este considerată strânsă la o velocitate maximă a fluxului de stenoză de peste 4 m/sec, la un gradient mediu peste 50 mm Hg şi la o arie a valvei aortice sub 1cm², sau sub 0.6 cm²/ m² sc. Ecocardiografia transesofagiană poate fi utilă în aprecierea morfologiei valvulare, în măsurarea cu acurateţe a tractului de ejecţie al VS sau în măsurarea aortei ascendente. Ecocardiografia de stress cu dobutamină –doze mici este utilă în cazul pacienţilor cu gradient VS-AO mic şi disfuncţie sistolică a VS, pentru descoperirea celor cu stenoza aortică strânsă, mascată de gradientul scăzut, care a determinat disfuncţie de VS.

Fig. 14 Ecocardiografie 2D și Doppler spectral. Măsurarea gradientului VS-Ao din apical 3 camere prin Doppler continuu. G max: 89mm Hg (colecție personală)

Fig. 15 Ax lung parasternal. Dilatare de Ao ascendentă: 4,5cm într-un caz de bicuspidie (colecție personală)

Fig.16 Ecocardiogradie 2D și Doppler spectral continuu. Determinarea gradientului VS-AO parasternal drept cu sondă Pedoff (colecție personală)

96

Fig. 17 Doppler spectral continuu. Determinarea gradientului VS-AO din parasternal drept cu sondă cu transductor clasic (colecție personală)

Tehnica Tissue Doppler a crescut abilitatea de a detecta modificări subclinice în funcţia VS. Importanţa acestei tehnici a fost evidenţiată şi într-un studiu în care s-a evaluat funcţia sistolică şi diastolică a VS la pacienţii asimptomatici cu stenoza aortică moderată. Concluzia trialului a fost că pacienţii asimptomatici cu stenoză aortică moderată pot prezenta atât disfuncţie sistolică de VS, evidenţiată prin valori mai mici ale undei S’ determinate prin Tissue Doppler şi prin valori mai mici ale deformării miocardice, cât şi disfuncţie diastolică de VS. Disfuncţia diastolică de VS a fost pusă în evidenţă prin valorile crescute ale raportului E/ E’ septal şi E/ Vp, ceea ce arată presiuni de umplere crescute în VS, dar şi prin valorile scăzute ale undei E’septal, ceea ce traduce tulburări de relaxare ale VS. A fost demonstrat şi faptul că disfuncţia diastolică moderat-severă de VS la pacienţii cu stenoză aortică reprezintă un predictor independent de mortalitate tardivă după protezarea valvulară. Rămâne întrebarea dacă modificările de funcţie sistolică şi diastolică de VS evidenţiate la pacienţii studiaţi sunt ireversibile, fiind necesare în acest sens studii de urmărire îndelungată după protezarea valvulară.  Alte tehnici imagistice și invazive: Cateterismul cardiac nu se recomandă de rutină în stenoza aortică, ecografia fiind în general suficientă. Se poate apela la acestă metodă invazivă de diagnostic atunci când există o discrepanţă mare între datele clinice şi cele paraclinice, sau când acestea din urmă sunt neconcludente. Trebuie menţionat şi faptul că, în caz de cateterizare retrogradă a unei valve aortice intens calcificate, pentru determinarea presiunilor şi a debitului cardiac, riscul de leziuni cerebrale ischemice este de până la 22%, motiv pentru care această procedură ar trebui evitată în astfel de situaţii. Coronarografia este indicată la pacienţii cu stenoza aortică strânsă, cu indicaţie chirurgicală, pentru stabilirea indicaţiei de revascularizare miocardică şi pentru stratificarea riscului. Se recomandă la bărbaţi peste 45 de ani şi la femei peste 55 de ani, cu factori de risc pentru patologia cardio-vasculară, cu disfuncţie de VS, cu suspiciune de boală coronariană ischemică sau cu istoric de ischemie miocardică. Pacienţii tineri, cu patologie valvulară congenitală, fără factori de risc, sau pacienţii la care riscul este mai mare decât beneficiul (disecţie acută de aortă), nu au indicaţie de explorare coronarografică (31). Examinarea prin rezonanţă magnetică nucleară nu se indică decât în cazurile în care fereastra ecocardiografică este inadecvată şi nu sunt disponibile alte investigaţii paraclinice hotărâtoare pentru evaluarea şi managementul acestor pacienţi. Examenul computer tomograf (Fig. 18) eventual cu reconstrucţii 3 D (Fig. 19, 20) poate fi util atât în diagnosticul şi în evaluarea stenozei aortice, cât şi în evaluarea leziunilor coronariene (inclusiv scor de calciu) şi a aortei ascendente, nefiind însă un examen de rutină. Îşi găseşte, însă, utilitatea mai mult în evaluarea pacienţilor candidaţi pentru TAVI (înlocuire percutană de valva aortică), cât şi în evaluarea postoperatorie. 97

Fig. 18 Examen computer tomograf (CT) post operație Bentall (protezare de valvă aortică și aortă ascendentă) (colecție personală)

Fig. 19-20 Imagini CT cu reconstrucție 3D pentru urmărirea postoperatorie (intervenție Bentall) (colecție personală)

Evoluţie, prognostic Există o variabilitate interindividuală extrem de mare în ceea ce priveşte rata de progresie a bolii şi, implicit, durata stadiului în care pacientul este asimptomatic. Aşa cum am menţionat, apariţia simptomelor determină o creştere semnificativă a morbidităţii şi a mortalităţii în această patologie, în lipsa corecţiei chirurgicale. Studii recente arată că supravieţuirea medie după apariţia simptomelor este între 1 şi 3 ani. La pacienţii cu stenoză aortică, cel mai important predictor clinic de evoluţie este severitatea stenozei. Cel mai rezervat prognostic îl au pacienţii cu depresia funcţiei sistolice a VS. • Tratament Tratamentul medicamentos: La toţi pacienţii cu stenoză aortică trebuie realizată corecţia factorilor de risc pentru patologia cardio-vasculară. În stenoza aortică severă efortul intens, mai ales cel anaerob, trebuie evitat. Nu se restricţionează activitatea fizică în cazul stenozelor aortice largi, asimptomatice (35). Până în prezent nu a fost stabilit cu certitudine un tratament eficient pentru oprirea progresiei stenozei aortice, indiferent de severitatea leziunilor stenotice. Nu există recomandări pentru utilizarea de rutină a statinelor, deşi această ipoteză a fost menţionată la un moment dat. Concluzia studiului SEAS (Simvastatin end Ezetimibe în Aortic Stenosis) a fost că terapia hipolipemiantă cu simvastatină şi cu ezetimib nu are beneficii la pacienţii cu stenoză aortică (independent de etiologie) (34). Lipsa beneficiului tratamentului hipolipemiant în stenoza aortică a fost dovedit şi de studiul SALTIRE (Scottish Aortis 98

Stenosis and Lipid Lowering Trial, Impact on Regression), unde atorvastatina s-a dovedit a fi ineficientă în diminuarea progresiei stenozei aortice. Terapia cu simvastatina şi cu ezetimib scade, însă, riscul de evenimente cardio-vasculare ischemice şi scade numărul intervenţiilor de by-pass aorto-coronarian, fără a fi, însă, în legătură cu evoluţia stenozei aortice. De asemenea, au fost încercate diverse terapii pentru încetinirea progresiei dilataţiei aortice care însoţeşte frecvent bicuspidia de aortă, cu sau fără stenoză, cele mai studiate clase fiind β blocantele şi inhibitorii de enzimă de conversie a angiotensinei, datele actuale fiind în continuare controversate şi necesitând alte trialuri. În cazul pacienţilor hipertensivi cu stenoză aortică severă, administrarea vasodilatatoarelor de tip inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei trebuie făcută cu prudenţă pentru a se evita hipotensiunea arterială. Nu există limitări alte acestei medicaţii în caz de stenoză aortică largă sau medie. Deoarece în caz de instalare a fibrilaţiei atriale pacienţii devin intens simptomatici datorită pierderii funcţiei de pompă atrială, trebuie făcute încercări de restabilire şi de menţinere a ritmului sinusal. Tratamentul chirurgical este singurul curativ în cazul stenozei aortice severe. Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie de valvulopatii, publicat în anul 2012 (31), menţionează, cu indicaţie de clasa I, intervenţia chirurgicală în următoarele situaţii: - stenoza aortică strânsă, simptomatică. - pacienţii cu stenoză aortică strânsă care sunt supuşi chirurgiei de by-pass aorto-coronarian, sau chirurgiei altei valve sau a aortei ascendente. - pacienţii cu stenoză aortică strânsă, asimptomatici, dar cu disfuncţie sistolică de VS (FEVS 50 mm şi diametrul telediastolic > 70 mm reprezintă valori cu nivel de decizie pentru indicaţia chirurgicală) şi volumele ventriculului stâng - fracţia de ejecţie a ventriculului stâng (scăderea fracţiei de ejecţie sub 50% identifică momentul operator optim la pacienţii asimptomatici) e) Evaluarea dimensiunilor rădăcinii aortei şi aortei ascendente (vezi etiologia regurgitării aortice) f) Evaluarea valvulopatiilor asociate (stenoză aortică, valvulopatie mitrală) g) Evaluarea presiunii sistolice din artera pulmonară şi a cavităţilor drepte. Întrucât unele măsurători ecocardiografice sunt considerate nivel de decizie pentru identificarea momentului operator optim, acestea trebuie să se facă în condiţii standardizate şi înregistrate pentru stabilirea unor valori de referinţă la care se vor raporta evaluările ulterioare (Fig. 23).

105

Ecocardiografia transesofagiană nu este necesară în prezența unei ecogenități foarte bune în ecografia transtoracică ea poate fi totuși necesară pentru clarificarea unor aspecte insuficient caracterizate la examinarea transtoracică: - morfologia valvei aortice - dimensiunile rădăcinii aortei şi ale aortei ascendente - regurgitarea aortică acută al cărei mecanism nu este evident la examinarea transtoracică - suspiciunea de disecţie de aortă

Fig. 23 Regurgitare aortică (colecţie personală)

4. Alte modalităţi imagistice (tomografia computerizată, rezonanţa magnetică) pot fi necesare pentru evaluarea rădăcinii aortei şi a aortei ascendente. În plus, imagistica prin rezonanţă magnetică poate fi folosită pentru evaluarea severităţii regurgitării aortice şi a funcţiei ventriculului stâng (45). 5. Coronarografia este recomandată pacienţilor cu regurgitare aortică şi indicaţie chirurgicală în aceleași circumstanțe cu ale celorlalte valvulopatii cu indicație chirurgicală (bărbați peste 40 de ani, femei postmenopauză, semne de boală cardiacă ischemică). Tratament I. Tratamentul igieno-dietetic 1) Dieta: la pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi sindrom hidropigen se recomandă restricţia de sare din alimentaţie. 2) Efortul fizic: pacienţii asimptomatici cu funcţie ventriculară stângă păstrată pot desfăşura o activitate fizică normală. Pacienţilor cu insuficienţă cardiacă manifestă li se recomandă evitarea sedentarismului, cu păstrarea unui grad de activitate fizică limitată de simptome. Tuturor pacienţilor li se recomandă evitarea efortului fizic izometric deoarece acesta creşte tensiunea arterială crescând astfel volumul regurgitant, precum şi stressul parietal aortic, favorizând progresia dilatării aortei ascendente (44). II.

Tratamentul farmacologic

1) Regurgitarea aortică cronică Nu există tratament specific care să prevină progresia bolii în regurgitarea aortică cronică.

106

• Pacienţi asimptomatici Pacienţii asimptomatici cu regurgitare aortică cronică uşoară sau moderată nu necesită tratament, ci doar urmărire clinică şi ecocardiografică la interval de 12-24 de luni (44). Pacienţii asimptomatici cu regurgitare aortică cronică severă şi disfuncţie sau dilatare de ventricul stâng au indicaţie chirurgicală. Pacienţii asimptomatici cu regurgitare aortică cronică severă şi funcţie ventriculară sângă normală trebuie urmăriţi clinic şi ecocardiografic la interval de cca 6 luni (44). La aceşti pacienţi, tratamentul farmacologic se recomandă numai în situaţia în care se asociază comorbidităţi, important în acest sens fiind controlul riguros al tensiunii arteriale cu medicaţie vasodilatatoare (inhibitori de enzimă de conversie, blocante ale canalelor de calciu dihidropiridinice). • Pacienţi simptomatici Tratamentul de elecţie al pacienţilor simptomatici cu regurgitare aortică cronică severă este înlocuirea chirurgicală a valvei aortice (mai rar plastia). Modalitatea intervențională de implant de valvă mecanică reprezintă o variantă din ce în ce mai agreată. Tratamentul farmacologic devine necesar la următoarele categorii de pacienţi: - pacienţii care refuză intervenţia chirurgicală - pacienţii la care riscurile intervenţiei chirurgicale sunt considerate prohibitive - pacienţii la care disfuncţia ventriculară stângă persistă postoperator (45). Aceşti pacienţi trebuie să primească tratamentul agresiv al insuficienţei cardiace: - diuretice - vasodilatatoare, în special inhibitori de enzimă de conversie (cu prudenţă întrucât o reducere prea mare a tensiunii diastolice ar putea avea efecte negative asupra presiunii de perfuzie coronariană) - digitalice - betablocante (cu prudenţă deoarece prelungirea diastolei creşte volumul regurgitant). Tulburările de ritm (tahiaritmiile) şi de conducere (bradiaritmiile) sunt de obicei prost tolerate şi trebuie tratate prompt şi viguros (44). • Pacienţii cu sindrom Marfan au indicaţie de tratament cu betablocante întrucât acestea au dovedit reducerea progresiei dilatării de ventricul stâng (45). De asemenea, la această categorie de pacienţi tensiunea arterială trebuie controlată riguros. • Profilaxia endocarditei infecţioase În virtutea noilor recomandări ale societăţilor savante, antibioterapia profilactică nu se mai recomandă de rutină la pacienţii cu regurgitare aortică cronică (47). 2) Regurgitarea aortică acută Pacienţii cu regurgitare aortică acută severă necesită de cele mai multe ori intervenţie chirurgicală de urgenţă. Tratamentul farmacologic este necesar pentru susţinere hemodinamică până la momentul operator: - vasodilatatoare cu durată scurtă de acţiune (pentru scăderea volumului regurgitant): nitroprusiat de sodiu, nitroglicerină - agenţi inotropi pozitivi (pentru creşterea debitului antegrad şi scăderea presiunilor de umplere ale ventriculului stâng): dobutamină, dopamină - betablocantele se recomandă numai în disecţia de aortă; în celelalte etiologii ale regurgitării aortice acute se evită betablocantele întrucât acestea cupează tahicardia, un mecanism compensator important.

107

III.

Tratamentul chirurgical (protezare aortică)

• Regurgitarea aortică acută În regurgitarea aortică acută cauzată de disecţia de aortă intervenţia chirurgicală trebuie efectuată cu caracter de urgenţă imediată. În regurgitarea aortică acută determinată de endocardita infecţioasă intervenţia chirurgicală se indică de urgenţă dacă pacientul este instabil hemodinamic, cu insuficienţă cardiacă acută (edem pulmonar acut sau şoc cardiogen); în celelalte cazuri este mai prudentă amânarea intervenţiei chirurgicale după completarea protocolului de tratament antibiotic (47). • Regurgitarea aortică cronică La pacienţii cu regurgitare aortică cronică severă momentul operator optim se stabileşte în funcţie de prezenţa simptomatologiei, funcţia şi dimensiunile ventriculului stâng şi gradul dilatării aortei ascendente (45). Astfel, categoriile de pacienţi cu indicaţie operatorie sunt (49): 1) pacienţii simptomatici (insuficienţă cardiacă clasa II-IV NYHA) 2) pacienţii asimptomatici cu: - disfuncţie de ventricul stâng (FE < 50%) sau - funcţie sistolică păstrată (FE > 50%), dar cu dilatare de ventricul stâng (diametru telediastolic > 70 mm sau diametru telesistolic > 50mm) 3) indiferent de statusul simptomatic, dacă există o altă indicaţie operatorie (by-pass aorto-coronarian, chirurgia aortei ascendente, chirurgia adresată altei valve) 4) indiferent de severitatea regurgitării aortice, dacă există dilatarea rădăcinii aortice cu diametrul aortic maxim de : - ≥ 45 mm la pacienţii cu sindrom Marfan - ≥ 50 mm la pacienţii cu bicuspidie aortică - ≥55 mm la restul pacienţilor. Pacienții cu insuficiență aortică severă ce nu întrunesc criteriile pentru intervenție chirurgicală vor fi reevaluați clinic si ecocardiografic la 6-12 luni. Prognostic Cu tratament, supraviețuirea la 10 ani pentru pacienții cu regurgitare aortică ușoarămoderată este de 80-95%. Dacă se realizează la timp protezarea valvulară (înainte de apariția insuficienței cardiace și folosind criterii de mai sus), prognosticul pe termen lung pentru pacienții cu regurgitare moderată-severă este bun. Odată cu apariția insuficienței cardiace la cei cu regurgitare aortică severă supraviețuirea este considerabil mai slabă. Noțiuni obligatorii • • • • • •

Regurgitarea aortică este o valvulopatie datorată închiderii incomplete a valvelor aortice in diastolă. Cele 2 forme – acută și cronică – au etiologie, fiziopatologie și tablou clinic diferite. Cauzele principale ale regurgitării aortice acute sunt endocardita infecțioasă și disecția de aortă ascendentă; regurgitarea cronică la adulți are cel mai adesea etiologie degenerativă. Regurgitarea aortică cronică este caracterizată printr-o serie de semne periferice, care particularizează tabloul clinic, acestea fiind absente în forma acută. Auscultația tipică în regurgitarea aortică include un Zg1 diminuat, un Zg2 normal sau accentuat, urmat de un suflu diastolic descrescendo. Regurgitarea aortică cronică este de obicei asimptomatică timp de mulți ani, după care apar dispneea progresivă de efort, ortopnea, dispnea paroxistică nocturnă. Regurgitarea aortică acută provoacă insuficiență cardiacă până la șoc cardiogen. 108

• • •

Ecografia cardiacă este elementul cheie în diagnosticul și cuantificarea severității insuficienței aortice. Regurgitarea aortică acută necesită intervenție chirurgicală promptă. Forma cronică necesită înlocuirea valvei aortice (sau repararea) când apar simptomele de insuficiență cardiacă; pacienții care îndeplinesc criteriile, dar nu sunt candidați pentru chirurgie beneficiază de tratamentul insuficienței cardiace.

5.5 Patologia valvei tricuspide. Stenoza tricuspidiană • Definiţie şi etiologie Stenoza tricuspidiană (ST) reprezintă afectarea valvei tricuspide care produce un obstacol la trecerea sângelui din atriul drept (AD) în ventriculul drept (VD) în timpul diastolei. Cea mai frecventă cauză este etiologia reumatismală, aproape mereu asociată leziunilor valvulare ale cordului stâng (stenoza mitrală cel mai des). Valva tricuspidă este afectată în 15% din cazurile de boală cardiacă reumatismală, în doar o treime dintre ele având semnificaţie hemodinamică (49). Endocardita infecţioasă este o altă etiologie a ST, afectarea valvei tricuspide apărând mai ales la utilizatorii de droguri cu administrare i.v. şi având cel mai frecvent drept agent cauzal fungii, ceea ce determină vegetaţii de mari dimensiuni, capabile să determine foarte uşor metastaze septice. ST congenitală este rar întâlnită, fiind asociată cu alte anomalii congenitale, în cadrul obstrucţiilor tractului de golire al VD sau al atreziei tricuspidiene. O altă cauză poate fi reprezentată de infiltrarea endocardului valvular şi a cordajelor valvulare în cadrul sindromului carcinoid. Tumorile carcinoide sunt tumori secretante de substanţe vasoactive care determină fibroza endocardică. Totuşi, cel mai frecvent tumorile carcinoide determină insuficiența tricuspidiană. Formaţiunile tumorale din AD (trombi, tumori primare, metastaze) pot fi rar etiologia unui sindrom clinic ce sugerează ST, fără afectare în sine a aparatului valvular tricupidian. Rar ST poate apărea în cadrul unor boli sistemice: lupus eritematos sistemic, boala Fabry. • Anatomie patologică În afectarea reumatismală modificările sunt identice cu cele din stenoza mitrală: îngroșarea marginii libere a cuspelor, fuziuni şi scurtări ale cordajelor, determinând, pe lângă îngustarea progresivă a orificiului valvular şi insuficiența tricuspidiană asociată. Mult mai rar decât în stenoza mitrală (SM) apar calcificări valvulare masive. • Fiziopatologie În mod normal alterarea umplerii VD în diastolă apare în cazul îngustării orificiului valvular sub 1.5cm2 (normal aria valvei=7cm2) (50). Îngustarea orificiului tricuspidian determină apariţia unui gradient presional VD-AD, o presiune de peste 10mmHg în AD determinând stază în sistemul venos sistemic, cu apariţia congestiei sistemice (edeme gambiere, jugulare turgide, ascita). Pentru diagnosticul de ST este necesar ca gradientul mediu transvalvular să fie de peste 2mmHg. La pacienţii cu ST semnificativă debitul cardiac este redus în repaus şi nu creşte la efort. La pacienţii cu ST asociată SM, având în vedere scăderea umplerii diastolice şi a debitului VD se explică de ce chiar şi în condiţiile unei valvulopatii mitrale semnificative creşterea presiunii în mica circulaţie este modestă.

109

• Diagnostic Tablou clinic Este dominat de tabloul clinic al valvulopatiei concomitente. Cel mai frecvent simptom ce poate fi atribuit ST semnificative este astenia, datorată reducerii debitului cardiac. Sunt prezente semnele de congestie sistemică: jugulare turgide, edeme gambiere. Disconfortul abominal secundar hepatomegaliei de stază este frecvent întâlnit, la fel ca şi mărirea de volum a abdomenului prin lichid de ascită. Sunt rare manifestările de congestie pulmonară: ortopneea, dispnee paroxistică nocturnă, edem pulmonar acut. Aceste diferenţe sunt esenţiale pentru suspectarea ST asociate SM reumatismale. Ceea ce frapează la examenul fizic este prezența semnelor de stază sistemică-edeme gambiere, jugulare turgide, lichid de ascită- cu dipnee minimă în repaus sau absentă, pacientul tolerând decubitul. Foarte frecvent la pacienţii cu ST sunt prezente semnele clinice ale valvulopatiei asociate, ceea ce face şi mai dificil diagnosticul. Inspecţia evidenţiază jugulare turgide şi unda „a” amplă pe jugulogramă datorată contracţiei puternice a AD. La palpare se poate evidenţia freamăt diastolic la nivelul marginii stângi a sternului inferior, accentuat în inspir. Auscultator domină auscultaţia stenozei mitrale, cel mai frecvent asociate ST. Se poate ausculta clacmentul de deschidere al valvei tricuspide, la nivelul marginii stângi a sternului diferenţiat de clacmentul mitral auscultat apical (51). Suflul diastolic tricuspidian se auscultă în acelaşi focar ca şi clacmentul tricuspidian (sp. 4-5 intercostal, marginea stângă a sternului), are durată mai scurtă şi tonalitate mai înaltă ca uruitura diastolică. Suflul se accentuează postinspir profund, sqatting, efort izometric (51). Investigaţii paraclinice Electrocardiograma: Tulburările de ritm supraventriculare – fibrilaţie atrială, fluttersunt frecvent întâlnite, datorate dilatării atriale bilaterale. În cazul păstrării ritmului sinusal sunt prezente undele P cu aspect pulmonar (ample de peste 2.5mm în D2, aVF) sau P sugestiv pentru dilatare biatrială. Radiografia CP exprimă modificările valvulopatiei concomitente, asociind dilatarea importantă AD (bombarea arcului inferior drept), dilatare vena cavă superioară şi vena azygos, fără dilatare de artera pulmonară. Modificările circulaţiei pulmonare pot fi absente. Dilatarea AS este des asociată. Ecocardiografia: La pacienţii cu ST reumatismală evaluarea bidimensională permite evidenţierea modificărilor structurale valvulare, a mobilităţii cuspelor, vizualizarea deschiderii în dom cu distanţă mică de separare a cuspelor în diastolă, precum şi evaluarea leziunilor concomitente. În sindromul carcinoid, cuspele sunt îngroşate şi imobile – aspect înghețat (52). Se pot evidenţia vegetaţiile bacteriene sau fungice – formaţiuni ataşate endocardului valvular sau nonvalvular, hiperechogene, cu mobilitate proprie. De cele mai multe ori în cazul etiologiei endocarditice sau tumorale este necesară completarea investigaţiilor cu ecografie transesofagiană (ETE) (52). Ecografia tridimensională ajută la o mai bună evidenţiere a morfologiei valvulare şi a orificiului valvular, metoda nefiind validată pentru determinarea ariei anatomice a valvei (52). Examenul Doppler color permite evaluarea severităţii stenozei tricuspide şi a turbulenței diastolice. Având în vedere că determinant în evoluţia clinică este gradientul presional AD-VD, severitatea ST este evaluată prin acest parametru, mai puţin prin aria anatomică (52). Evaluarea severităţii ST se efectuează prin Doppler continuu în secţiunea apical sau parasternal modificat pentru tractul de intrare în VD. Măsurătorile gradienţilor diastolici se fac în apnee postexpiratorie (52). Foarte frecvent regurgitarea tricuspidiană asociată determină supraestimarea severităţii ST. Definitorii pentru ST semnificativă hemodinamic 110

sunt velocităţile diastolice peste 1m/ s în expir şi peste 2m/s în inspir (52), gradient mediu peste 5 mmHg postexpir (Fig. 24). Evaluarea ariei valvulare prin metoda PHT (presure half time) are acurateţe mai mică decât în cazul SM, un timp de înjumătăţire de peste 190ms fiind asociat ST semnificative (52). Prezența şi severitatea leziunilor asociate trebuie atent evaluată pentru indicaţia operatorie, iar pentru decizia valvulotomiei cu balon se evaluează gradul de afectare al aparatului subvalvular, prezența și severitatea regurgitării tricuspide și a fuziunii comisurilor. Semne specifice ST semnificative hemodinamic sunt: 1. Gradient mediu postexpir peste 5mmHg 2. Integrala velocitate-timp în tractul de intrare al VD peste 60cm 3. PHT peste 190ms 4. Aria valvei prin ecuaţia de continuitate sub 1cm2 Semne ajutătoare: 1. Dilatare importanta AD 2. Dilatare VCI.

Fig. 24 Flux Doppler pulsat de stenoză tricuspidiană (colecţie personală)

• Tratament Tratamentul medical Restricţia hidrosalină, terapia diuretică, controlul ritmului sau al frecvenţei tulburărilor de ritm supraventriculare (digitalic, amiodarona) stau la baza terapiei medicale. Utilizarea medicaţiei cu valoare de ameliorare prognostică în insuficienţa cardiacă (inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, betablocant) este limitată de debitul cardiac scăzut. Terapia medicală are, însă, rezultate modeste. Tratamentul intervenţional Este rezervat unui număr redus de cazuri, pentru ST pură, fără regurgitare tricuspidiană asociată, cu fuziunea comisurilor, în absenţa afectării aparatului subvalvular sau a altor valvulopatii concomitente. Se referă la valvulotomia percutană cu balon actual rezervată ca etapă intermediară la pacienţii refractari la terapia medicală. Tratamentul chirurgical Terapia chirurgicală a valvei tricuspide (protezare sau valvulotomie) este indicată concomitent cu terapia chirurgicală a stenozei mitrale, rezolvarea strict a valvulopatiei tricuspide crescând riscul de congestie pulmonară secundară valvulopatiei mitrale (49). 111

Comisurotomia pe cord închis este o metodă actual foarte rar folosită, soldându-se cu insuficiență valvulară severă şi cu o modestă ameliorare hemodinamică. Valvulotomia pe cord deschis cu desfacerea comisurilor dintre cuspele anterioară şi septală respectiv posterioară şi septală poate avea rezultate bune cu obţinerea unei valve funcţionale bicuspide. Protezarea valvulară este de multe ori singura soluţie, studiile actuale sugerând opţiunea pentru proteză biologică tricuspidiană ca fiind cea corectă, datorită riscului crescut de tromboză a protezei metalice şi durabilităţii protezei biologice în această poziţie (53). Tipul de proteză necesar va fi însă ales în funcție de particularităţile fiecărui pacient. Mesaje de luat acasă 1. Stenoza tricuspidiană este de etiologie cel mai frecvent reumatismală, asociată 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

leziunilor cordului stâng (cel mai des stenoza mitrală). Clinica ST este dominată de astenie şi semne de congestie sistemică. Congestia pulmonară este rară în cazul prezenţei ST, chiar şi în cazul asocierii leziunilor severe ale valvelor mitrală sau aortică. Evaluarea ecocardiografică a severităţii poate fi înşelătoare datorită leziunilor asociate şi variaţiei fluxului diastolic cu fazele respiratorii. Evaluarea severităţii are la bază gradienţii transvalvulari, mai puţin aria anatomică. Terapia medicală în ST semnificativă are rezultate modeste. Terapia chirurgicală trebuie să rezolve concomitent şi leziunile mitrale/aortice semnificative. Preferate sunt protezele biologice celor mecanice care au risc crescut de tromboză.

5.6 Regurgitarea tricuspidiană • Definiţie şi etiologie Regurgitarea tricuspidiană (RT) este definită ca refluxul unui volum de sânge din ventriculul drept (VD) în atriul drept (AD) în timpul sistolei ventriculare. Cea mai frecventă cauză este RT funcţională, secundară dilatării inelului tricuspidian şi a cavităţilor drepte, RT primară, organică prin modificări structurale ale cuspelor fiind mult mai rară. RT funcţională este secundară dilatării inelului tricuspidian şi apare cel mai des în hipertensiunea pulmonară secundară valvulopatiilor cordului stâng sau cardiomiopatiilor cu disfuncţie sistolică. Deşi RT a fost cel mai frecvent descrisă ca leziune asociată valvulopatiilor mitrale reumatismale, în acest caz etiologia putând fi dublă (organică prin afectarea în cadrul bolii reumatismale sau funcţională prin dilatare de inel), ea poate fi întâlnită şi în alte tipuri de valvulopatie mitrală. RT semnificativă este mai frecvent asociată valvulopatiilor mitrale decât aortice şi mai rar asociată leziunilor degenerative. RT apare şi în alte situaţii asociate cu creşterea rezistenţei pulmonare: hipertensiunea pulmonară primitivă, malformaţiile congenitale cianogene, cordul pulmonar cronic. Infarctul miocardic de VD poate duce la RT funcţională sau organică (în cazul ischemiei aparatului subvalvular). RT organică este secundară afectării aparatului valvular. Poate fi congenitală apărând în boala Ebstein (amplasare joasă a inelului tricuspid), transpoziţia corectată a marilor vase, canalul atrioventricular, sau dobândită. Cele mai frecvente cauze de RT organică dobândită sunt: - endocardita infecţioasă de etiologie stafilococică sau fungică la utilizatorii de droguri IV; - reumatismul articular acut, RT apărând în asociere cu leziunile valvulare mitrale; 112

- sindromul carcinoid; - traumatismele toracice; - prolapsul de valva tricuspidă ( asociat prolapsului mitral în 20% din cazuri); - bolile sistemice (lupus eritematos sistemic, fibroză endomiocardică); - radioterapia. • Anatomie patologică 10% dintre cazurile de afectare reumatismală a valvelor mitrală sau aortică sunt asociate cu afectare tricuspidiană, cu modificările morfologice menţionate anterior (54). În cazul sindromului carcinoid modificările sunt reprezentate de îngroşări ale valvelor prin depozite de fibrină şi rigidizări ale acestora. Depozitele fibroase sunt de asemenea prezente la nivelul sinusului coronar şi arterei pulmonare (55). • Fiziopatologic RT asociată afectării valvei mitrale are o etiologie complexă. Dilatarea inelului tricuspidian datorată dilatării VD şi disfuncţiei sistolice VD reprezintă principalul mecanism, însă cel mai frecvent inelul tricuspidian este afectat de procesul reumatismal cu scăderea rezistenţei lui (56). Valvulopatia mitrală asociată determină creşterea presiunii în atriul stâng, după depăşirea mecanismului adaptator (dilatarea AS). Creşterea presiunii în AS determină creşterea presiunii în circulaţia pulmonară, în final apărând hipertensiunea pulmonară fixă de tip arterial. Această suprasolicitare de presiune a VD va determina apariţia, ca mecanism compensator, a dilatării VD, cu dilatarea inelului tricuspidian şi insuficiență tricuspidiană secundară. În acelaşi timp RT per se determină dilatarea AD şi disfuncţie VD, având ca rezultat agravarea dilatării inelului tricuspidian. Inelul tricuspidian are o morfologie particulară-forma de șa- cu punctele cele mai ridicate anteroposterior şi cele declive mediolateral. Prin dilatarea inelului tricuspidian forma devine circulară prin creşterea diametrului anteroposterior nu şi mediolateral (57-62). Prin această modificare se perturbă şi rapoartele între muşchii papilari, cordaje, valva tricuspidă, cu tensionarea cordajelor şi apariţia defectului de coaptare. Determinantul principal al severităţii RT funcţionale este gradul dilatării inelului tricuspidian, în condiţiile în care diametrul VD şi severitatea hipertensiunii pulmonare au un rol secundar. Dilatarea inelului triuspidian are un caracter ireversibil, astfel justificându-se persistența RT semnificative după endarterectomie pulmonară la pacienţii cu HTP tromboembolică. Suprasolicitarea de volum a VD la pacienţii cu RT este asociată ca mecanism compensator cu dilatarea VD, cu păstrarea funcţiei contractile VD pentru o lungă perioadă. Dimpotrivă, suprasolicitarea presională VD este asociată cu disfuncţie sistolică VD, mişcare paradoxală a SIV, diminuarea volumului telediastolic VS (prin efectul de interdependență ventriculară) rezultatul fiind scăderea debitului cardiac. • Tablou clinic Diferă în funcţie de prezenţa hipertensiunii pulmonare şi de severitatea RT. În cazul absenţei hipertensiunii pulmonare pacienţii pot fi oligosimptomatici. În prezenţa hipertensiunii pulmonare apar semnele şi simptomele de congestie sistemică: edeme gambiere, jugulare turgide, hepatomegalie de stază cu dureri epigastrice şi în hipocondrul drept, revărsat lichidian pleural şi peritoneal. Simptomele dominante pot fi reprezentate iniţial de congestia pulmonară ca manifestare a valvulopatiei stângi (mitrale) asociate, însă în timp, odată cu agravarea hipertensiunii pulmonare şi a transformării în hipertensiune de tip arterial simptomele de congestie pulmonară (dispneea paroxistică nocturnă, ortopneea, edemul pulmonar acut) sunt mult mai rar întâlnite, fiind înlocuite de simptomele de debit cardiac mic şi de congestia sistemică. 113

Examenul fizic: Relevă foarte frecvent semnele valvulopatiei asociate. În cazul unei RT severe relevă la inspecţie: constatăm edeme gambiere, jugulare turgide, coloraţie icterică a tegumentelor și mucoaselor, subponderalitate sau cașexie, mărire de volum a abdomenului (lichid de ascită). Palparea abdomenului relevă hepatomegalie dureroasă, cu margine inferioară hepatică rotunjită, regulată și cu reflux hepato-jugular prezent. Percuţia toracică evidenţiază revărsatul lichidian pleural iar percuţia abominală lichidul de ascita (matitate deplasabilă pe flancuri). Auscultator, suflul de RT se auscultă la nivelul marginii stângi a sternului, sp.4-5 i.c., sau subxifoidian, având o tonalitate înaltă, holosistolic. Componenta P2 a zgomotului 2 este întărită, auscultată optim în spaţiul 2-3 i.c. parasternal stâng. Intensitatea suflului este mult diminuată în cazul absenţei hipertensiunii pulmonare, când suflul este protomezosistolic. De asemenea, dacă deficitul de coaptare este important şi cavităţile drepte mult dilatate, suflul este protomezosistolic. Intensitatea suflului poate fi augmentată de inspirul profund şi sqatting (în poziția aplecat înainte). • Investigaţii paraclinice Electrocardiograma relevă modificări nespecifice. Fibrilaţia atrială este frecvent întâlnită în cazul RT severe sau a etiologiei reumatismale. În cazul menţinerii RS se evidenţiază semnele de suprasolicitare de AD (P peste 2.5mm amplitudine în D II şi aVF). Pot fi prezente semnele de suprasolicitare VD- S în D I, Q în D III, T negativ în V3. Radiografia CP relevă aspect asemănător cu ST cu menţiunea redistribuţiei vasculare pulmonare în cazul etiologiei reumatismale. Ecocardiografia: În studiul Framingham 90% dintre pacienţi prezentau RT cel puţin minimă, însă în marea majoritate a cazurilor fără semnificaţie hemodinamică. RT „fiziologică” apare în condiţiile absenţei leziunilor valvulare și prezintă jet central, cu velocitatea maximă sub 2.5m/ s și nu este holosistolică. Ecografic bidimensional se apreciază morfologia valvelor tricuspide, din ferestrele parasternal pentru marile vase, apical și subxifoidian. Valva tricuspidă, inelul tricuspidian şi aparatul valvualar au o structură complexă, motiv pentru care ecografia tridimensională este folosită deseori pentru aprecierea modificărilor morfologice. Dimensiunile normale ale inelului tricuspidian sunt de sub 34mm (Fig. 25). Severitatea RT se apreciză prin examenul Doppler color cu calcularea venei contracta (grosimea jetului de regurgitare în porţiunea cea mai îngustă, în planul inelului tricuspidian), determinată în secţiunea apicală. Vena contracta peste 7mm defineşte RT severă. Se poate aprecia cantitativ severitatea RT prin metoda PISA (Proximal Isovelocity Surface Area), cu calcularea razei zonei de convergenţă (aliasing) după scăderea limitei Nyquist la 38cm/s. Un volum regurgitant de peste 40ml defineşte o RT severă. O rază a zonei de convergenţă de peste 9mm defineşte RT severă, şi o rază de sub 5mm o RT uşoară. Semnele indirecte ale unei RT severe sunt o velocitate a fluxului anterograd la nivelul tricuspidei de peste 1m/s în condiţiile absenţei ST şi prezenţa refluxului sistolic în venele hepatice. Prin Doppler continuu se poate determina gradientul maxim VD-AD, care nu defineşte severitatea RT, dar este util pentru calculul presiunii sistolice în artera pulmonară. În condiţiile dilatării importante a VD, a alterării cineticii VD, gradientul VD-AD poate fi subevaluat, motiv pentru care semnele indirecte de hipertensiune pulmonară severă au valoare crescută. Prezenţa SIV diskinetic, a dilatării severe a VD, a alterării cineticii VD sunt argumente pentru hipertensiunea pulmonară severă. O anvelopă de regurgitare tricuspidiană plină, holosistolică, de formă triunghiulară sugerează RT severă. Nu se poate stabili o corelaţie între severitatea RT şi presiunea în artera pulmonară, frecvent întâlnindu-se hipertensiune pulmonară severă în condiţiile RT ușoare-medii. 114

De asemenea în condiţiile unei RT semnificative este importantă aprecierea cineticii VD prin excursia sistolică a inelului tricuspidian (TAPSE normal peste 14mm) în modul M pentru cinetică longitudinală VD şi prin velocitatea contracţiei miocardice a peretelui liber VD (S peste 10cm/s). Ambele au valoare redusă în condiţiile RT semnificative, fiind recomandată ecografia 3D pentru aprecierea cineticii VD (58). Coronarografia şi cateterismul cardiac nu sunt investigaţii de primă intenţie, coronarografia fiind recomandată în cazul suspectării bolii coronariene aterosclerotice şi în cazul necesităţii corecţiei chirurgicale. În acest caz indicaţiile se referă la indicaţiile comune pentru toţi pacienţii cu indicaţie operatorie valvulară: bărbaţi peste 40 de ani şi femei postmenopauaza, peste 1 factor de risc coronarian, disfuncţie sistolică VS prezentă, istoric de ischemie miocardică, teste de provocare documentând ischemia. Rezonanţa magnetică nucleară şi scintigrafia cu radionuclizi sunt două investigaţii utile în aprecierea FEVD la pacienţii cu RT semnificativă (59).

Fig. 25 Flux Doppler continuu de regurgitare tricuspidiană (colecţie personală)

•

Tratamentul  Medical Constă în terapie diuretică odată cu apariţia simptomelor și terapie cu IEC. Dozele de diuretic trebuie escaladate progresiv şi cu precauţie. De multe ori răspunsul insuficient la terapia medicală indică intervenţia chirurgicală. La pacienţii cu endocardită tricuspidiană este necesară terapia antibiotică.  Chirurgical Indicaţiile intervenţiei chirurgicale pentru RT sunt (60): 1. Pacienţi cu RT severă ce urmează să fie supuşi intervenţiei chirurgicale pentru valvulopatie stângă (clasa I, LOE C) 2. Pacienţi cu RT organică severă în absenţa disfuncţiei severe de VD (clasa I, LOE C) 3. Pacienţi cu RT moderată supuşi unor intervenţii chirurgicale pentru valvulopatie stângă (clasa IIA LOE C) 4. RT funcţională moderată cu dilatarea inelului tricuspidian peste 40mm, la pacienţi cu indicaţie operatorie pentru valvulopatie stângă (clasa IIA LOE C) 5. Pacienţi cu RT severă, simptomatici, după intervenţie chirurgicală pentru valvulopatie de cord stâng, în condiţiile absenţei disfuncţiei sistolice severe VS sau VD (clasa IIA LOE C) 6. Pacienţi cu RT severă izolată asimptomatici, cu dilatare sau disfuncţie progresivă VD (indicaţie IIB LOE C) 115

• Tehnicile chirurgicale Cea mai frecventă tehnică pentru pacienţii cu RT funcţională este anuloplastia tricuspidiană. Metodele includ amplasarea unor benzi fibroase sau rigide închise sau deschise la nivelul inelului tricuspidian pentru o mai bună apoziţie a cuspelor (61), plicaturarea parţială a inelului prin tehnici speciale de sutură (anuloplastia De Vega) (62), sutura marginilor libere ale valvei (procedeul Alfieri) (63). Procedeele de reconstrucţie valvulară trebuie să fie încercate de echipe experimentate, în cazuri selecţionate de RT postendocarditică sau posttraumatică. În cazul afectării severe a cuspelor este necesară înlocuirea valvei cu proteză valvulară, fiind preferate protezele biologice. Mesaje de luat acasă 1. RT este o valvulopatie extrem de frecventă (vezi studiul Framingham), însă în rare 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

cazuri semnificativă hemodinamic Cea mai frecventă cauză este RT funcţională, asociată valvulopatiilor cordului stâng RT organică este rareori o valvulopatie pură, apărând des asociată valvulopatiilor stângi Tabloul clinic este dominat de semnele de congestie sistemică, asociind congestia pulmonară în cazul valvulopatiilor stângi (mai ales mitrale) Evaluarea ecografică are la bază metode cantitative (PISA), semicantitative (vena contractă) şi semne indirecte Nu există o corelaţie perfectă între severitatea hipertensiunii pulmonare şi cea a RT Funcţia VD, obligatoriu de evaluat, necesită frecvent ecografie 3D Anuloplastia este intervenţia de elecţie pentru RT funcţională cu indicaţie operatorie. Protezarea valvei este soluţia pentru RT organică, fiind preferate valvele biologice.

5.7 Patologia valvei pulmonare •

Stenoza pulmonară

 Definiţie şi etiologie Stenoza pulmonară (SP) valvulară reprezintă obstacolul la golirea VD produs de afectarea valvelor pulmonare. Cel mai des SP este congenitală, izolată sau asociată leziunilor complexe (tetralogie Fallot) (64). În cadrul unor sindroame genetice ca sindromul Noonan (clinic hipostaturalitate şi deformări toracice) se întâlneşte o formă particulară, cu valve displazice şi stenoze arteriale periferice (65). SP dobândită este extrem de rară.  Anatomie patologică Morfologic, se întâlnesc trei tipuri de SP (66): 1. SP tipică, cu valve în dom şi dilatare poststenotică a trunchiului pulmonar; 2. SP cu valve displazice – cuspe mixomatoase, îngroşate, mobilitate redusă, fără fuziunea comisurilor şi asociind îngustarea tractului de ejecţie al VD. Ex: SP din Sd Noonan 3. SP cu valvă bicuspidă sau unicuspidă – în cadrul tetralogiei Fallot. Hipertrofia VD este mereu prezentă, gradul ei fiind direct proporţional cu gradul stenozei. În unele cazuri hipertrofia în tractul de ejecţie al VD determină un obstacol dinamic, suprapus peste cel fix. 116

 Fiziopatologie Suprasolicitarea de presiune a VD va determina hipertrofia VD ca mecanism compensator, direct proporţională cu severitatea leziunii. În timp, mecanismele adaptative fiind depăşite, apare creşterea presiunii telediastolice în VD, insuficiență ventriculară dreaptă şi scăderea debitului cardiac. La nou născuţii cu SP critică şi adulţii cu SP strânsă creşterea presiunii în AD poate determina apariţia cianozei în condiţiile foramen ovale patent şi, astfel, a şuntului dreaptastânga.  Diagnostic Tablou clinic Cel mai frecvent pacienţii cu SP izolată largă-medie sunt asimptomatici. SP medie poate deveni simptomatică în cazul asocierii RT, cel mai frecvent funcţionale datorată hipertrofiei şi dilatării VD în condiţiile suprasolicitării presionale. În 20% dintre cazuri SP medie poate progresa spre SP strânsă (67). Cele mai frecvente simptome la pacienţii cu SP sunt reprezentate de astenie, fatigabilitate, ameţeală (secundare reducerii debitului cardiac), dureri toracice anterioare (semn de suferinţă ischemică de VD). Pot fi prezente semnele de stază sistemică în condiţiile asocierii RT sau simptome asociate altor valvulopatii în cazul unor leziuni valvulare complexe. Cianoza este rar întâlnită, în cazul asocierii defectului septal ventricular (DSV) sau foramen ovale patent. Diagnosticul de SP este unul de excludere, necesitând infirmarea altor afecţiuni cu simptomatologie asemănătoare: cord pulmonar cronic, RT severă de altă cauză, pericardita constrictivă. Examenul fizic Inspecţia poate evidenţia modificările staturale şi posturale menţionate în cadrul malformaţiilor congenitale care asociază SP, precum şi cianoza în cazul asocierii DSV sau FOP. Palparea relevă freamăt în focarul pulmonar. Auscultator, se evidenţiază Z2 cu unică componenta sau dedublat larg, cu componenta P2 de intensitate mult scăzută în SP valvulară. Suflul de SP este crescendo-descrescendo, în spaţiul 2 i.c. stâng parasternal, rugos. El iradiază spre clavicula stânga, iradierea posterioară sau axilară sugerând obstacolul supravalvular. Durata suflului este proporţională cu severitatea stenozei. Odată cu progresia stenozei, Z2 devine dedublat (67). Investigaţii paraclinice ECG relevă semnele de suprasolicitare VD, posibil apărând blocul major de ram drept, deviaţia axului QRS la dreapta, pattern-ul S1Q3T3 (S în D1, Q în D3, T negativ în V3). Pot apărea unde R înalte în derivaţiile extreme drepte, cu modificări de faza terminală secundare. Tulburările de ritm supraventriculare pot fi prezente mai ales în cazul asocierii RT. Radiografia cord-pulmon evidenţiază inversarea arcului mijlociu stâng pe baza dilatării arterei pulmonare, dilatarea VD şi în stadii finale de evoluţie a SP strânse şi dilatarea AD cu apariţia accentuării convexităţii arcului inferior drept ce depăşeşte marginea dreaptă a sternului. Ecocardiografia: Are rol esenţial în diagnosticul, cuantificarea şi evaluarea impactului SP asupra cavităţilor drepte, precum şi în evidenţierea leziunilor asociate. Prin ecografia bidimensională se apreciază morfologia valvei, dimensiunile cavităţilor drepte, dimensiunile trunchiului arterei pulmonare şi a ramurilor sale. Morfologia valvei are un rol important pentru stabilirea indicaţiei de valvulotomie percutană cu balon, în cazul SP cu valve cu deschidere în dom. Valvele displazice sunt o contraindicaţie pentru această terapie. 117

Severitatea SP este cuantificată prin Doppler continuu, fiind necesară alinierea corectă şi investigarea mai multor ferestre. Ghidul EAE 2010 clasifică SP în funcţie de velocitatea maximă în (67, 68)- vezi tabelul 5: Este foarte importantă decelarea SP supravalvulare (prin formaţiuni tumorale, hipertrofie perete VD) care implică terapie diferită. Cateterismul cardiac este rareori indicat în condiţiile în care ecografia oferă datele necesare. Arteriografia pulmonară poate fi utilă în diagnosticul stenozelor arteriale din distalitatea arborelui vascular pulmonar. RMN cardiac este utilizat în aprecierea anatomiei şi volume lor VD. Tabel 5 Ghidul EAE 2010 privind clasificarea SP

SP Largă

SP Medie

SP strânsă

Velocitate

Sub 3m/s

3-4m/s

Peste 4m/s

Gradient

Sub 36 mmHg

36-64 mmHg

Peste 64 mmHg

 Tratament Tratamentul medical în SP are indicaţii limitate în condiţiile în care prezența simptomelor este asociată SP strânse cu indicaţie operatorie. Terapia intervenţională se referă la valvulotomia percutană cu balon, indicaţiile fiind pacienţii simptomatici cu gradient maxim peste 50mmHg (sau mediu 30) (clasa I LOE B), şi pacienţii asimptomatici cu gradient maxim 60mmHg (sau mediu 40) (clasa IIa LOE B). Indicaţiile se referă la SP cu valve în dom, în cazul SP cu valve displazice indicaţia fiind clasa IIb, terapia chirurgicală având rol princeps. Prezenţa insuficienței pulmonare constituie o contraindicaţie (66). Principalul motiv pentru această diferenţă este riscul mai mare de regurgitare pulmonară postoperatorie. Terapia chirurgicală este rezervată pacienţilor cu insuficiență pulmonară asociată SP strânse, SP strânse cu valve displazice, SP strânsă supra- sau subvalvulară. Metodele chirurgicale de comisurotomie deschisă sau închisă, plastie a inelului pulmonar, reconstrucţie a tractului de golire VD sunt asociate frecvent cu insuficiență pulmonară postoperatorie. Protezarea valvulară este de multe ori terapia optimă, ca şi în cazul tricuspidei fiind preferate protezele biologice, cele mecanice având un mare grad de trombogenitate. (67) Mesaje de luat acasă 1. SP este cel mai frecvent congenitală. 2. SP este clasificată în funcţie de aspectul valvelor în SP cu valve cu deschidere în dom,

SP cu valve displazice, SP cu valvă bicuspidă.

3. Cel mai frecvent SP este asociată unor anomalii congenitale complexe (tetralogia

Fallot)

4. Clinic SP strânsă izolată este simptomatică prin simptome de debit cardiac mic. SP

medie şi largă izolate sunt excepţional simptomatice.

5. Diagnosticul SP este unul de excludere. 6. Ecocardiografia este investigaţia princeps pentru diagnostic, stadializare, strategie

terapeutică, impact asupra funcţiei VD. 7. Valvuloplastia cu balon este indicată pentru SP strânsă cu valve în dom, fără insuficiență pulmonară asociată. 118

8. Protezarea valvulară indicată pentru SP strânsă cu valve displazice, SP cu insuficiență

pulmonară, SP supravalvulară şi subvalvulară.

9. Protezarea valvulară se realizează cel mai frecvent cu proteze biologice, cele

mecanice având un risc înalt de trombogenitate.

5.8 Regurgitarea pulmonară • Definiţie, etiologie Regurgitarea pulmonară (RP) este o afecţiune caracterizată prin închiderea incompletă a valvei pulmonare în diastolă, cu regurgitarea unui volum de sânge din artera pulmonară în VD. RP este o afecţiune frecventă, în studii ecografice 78% dintre pacienţi prezentând RP cel puţin minimă (69). Totuşi, RP semnificativă hemodinamic este rară. RP congenitală izolată este foarte rară, cel mai frecvent fiind datorată unor anomalii congenitale ale valvei (malformată, fenestrată) asociate altor defecte congenitale (tetralogie Fallot, stenoza pulmonară, defect septal ventricular). RP dobândită este mai frecventă şi are ca principală cauză dilatarea inelului tricuspidian în contextul hipertensiunii pulmonare indiferent de etiologie sau a dilatării arterei pulmonare. Mai nou se descrie și RP iatrogenă, secundară valvulotomiei pulmonare percutane sau corecţiei tetralogiei Fallot (prin reconstrucţia tractului de ejecţie al VD) (70). Cauze foarte rare de RP sunt sindromul carcinoid, tumorile, leziunile reumatismale. • Fiziopatologie RP diferă de regurgitarea aortică prin 2 elemente esenţiale. Circulaţia pulmonară fiind de joasă presiune contracţia AD poate menţine un flux anterograd competitiv. De asemenea, circulaţia pulmonară cu regim presional scăzut este mai aproape de cord decât circulaţia sistemică, motiv pentru care în timpul sistolei un volum mai mare de sânge ajunge din capilarele pulmonare în venele pulmonare asigurând umplerea ventriculului stâng, ca atare debitul cardiac (70). Ventriculul drept se adaptează la suprasarcina de volum prin dilatare şi hipertrofie, în acest fel dilatându-se şi inelul pulmonar, cu agravarea RP. La dilatarea VD contribuie şi insuficiența tricuspidiană, frecventă în cazul RP asociate hipertensiunii pulmonare. Dilatarea VD predispune la macrocircuite de reintrare, cu posibilitatea apariţiei aritmiilor ventriculare maligne şi morţii subite. • Diagnostic Tablou clinic Cel mai frecvent RP este o descoperire întâmplătoare, pacienţii fiind asimptomatici. RP severă rămâne mult timp asimptomatică dacă nu este asociată hipertensiunii pulmonare. RP congenitală izolată devine simptomatică în decada 4 de viaţă, pe când RP postplastie a tractului de ejecţie al VD (în cadrul tetralogiei Fallot) este mai rapid simptomatică (70). Cele mai frecvente simptome sunt dispneea, fatigabilitatea, palpitaţiile, astenia. Angina pectorală poate apărea în condiţiile compresiei trunchiului coronar de către artera pulmonară dilatată. Pot fi prezente semnele de stază sistemică în condiţiile regurgitării tricuspidiene asociate. Foarte frecvent RP nu se poate diagnostica clinic, suflul diastolic de tonalitate joasă putând fi trecut cu vederea. Componența P2 a zgomotului 2 este întărită, zgomotul 2 este dedublat. Particular este suflul Graham Steel la pacienţii cu hipertensiune pulmonară severă şi dilatare de inel pulmonar, un suflu holodiastolic şi cu tonalitate crescută.

119

Paraclinic ECG evidenţiază semnele de suprasolicitare de VD, menţionate anterior. Tulburările de conducere intraventriculare pot fi întâlnite o dată cu dilatarea VD (bloc major ram drept). Pot fi evidenţiate tulburările de ritm ventriculare secundare dilatării VD. Radiografia CP evidenţiază dilatarea arterei pulmonare, cu inversarea convexităţii golfului pulmonarei, dilatarea AD şi VD. Ecocardiografic se evidenţiază numărul cuspelor valvei pulmonare, modificările structurale, prezența RT, impactul asupra funcţiei VD. Ecografia bidimensională apreciază numărul cuspelor, modificările structurale, dimensiunile inelului pulmonar şi ale VD. De cele mai multe ori este necesară efectuarea ecografiei 3D pentru aprecierea numărului şi modificărilor cuspelor pulmonare. Examenul Doppler color şi continuu stabilesc diagnosticul de RP. Criterii indirecte de HTP semnificativă sunt anvelopa plină, densă şi timpul de înjumătăţire a presiunii scurt. RP nu prezintă criterii ecografice de severitate bine stabilite, grosimea jetului regurgitant în Doppler color fiind cel mai utilizat parametru (grosime jet peste 65% din tractul de ejecţie VD indică RP severă) (71). Vena contracta şi aprecierea volumului regurgitant prin metoda PISA nu sunt standardizate pentru severitatea RP. Este obligatorie aprecierea severităţii hipertensiunii pulmonare şi a funcţiei VD (prin TAPSE, velocitatea de contracţie miocardică, fracţia de ejecţie VD prin ecografie 3D) (71). Imagistica prin rezonanţă magnetică: Este considerată standardul de aur pentru determinarea severității RP. Evaluarea se face prin fracţia regurgitantă pe bază volumetrică. Se poate de asemenea aprecia diametrul şi fracţia de ejecţie VD și morfologia tractului de ejecţie al VD. (72) •

Tratament  Medical Pacienţii cu RP asimptomatică nu necesită terapie medicală. Pentru pacienţii simptomatici prin insuficiență cardiacă este recomandată terapia diuretică. În cazul pacienţilor cu RP postplastie de tract de ejecţie al VD în cadrul tetralogiei Fallot terapia cu inhibitor de enzimă de conversie şi betablocant sunt utile în condiţiile demonstrării activării neuroumorale (70). Ablaţia prin radiofrecvenţă este utilă în tratamentul tulburărilor de ritm ventriculare.  Chirurgical Nu sunt prestabilite criterii pentru indicaţiile de corecţie chirurgicală. Statusul simptomatic, severitatea hipertensiunii pulmonare, diametrul VD, funcţia sistolică a VD sunt elemente ce trebuie luate în considerare în vederea stabilirii raportului risc-beneficiu al terapiei de protezare valvulară (72). Bibliografie 1. Bonow RO, Carabello BA, Chattetjee K. de Leon CC Jr. Faxon DP, Freed MD et all., 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Comm ittee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease). Circulation :2008:118:e523-e661. 2. Iung B. Baron G. Butchart EG, e1 a/. A prospective survey of patients with vavular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on valvular heart disease. Eur Heart J 2003:24:1131-1243. 120

3. Fox C,. Vasan RS, Parise H, Levy D, O'Donnell CJ, D'Agostino RB et a/. Mitral annular calcification predicts cardiovascular morbidity and monality: the Frammgham Heart Study.Circulation 2003; 107: 1492-6. 4. Rah i mtoola H, Dell' ltalia LJ. Mitral valve disease. In: Fuster , .Alexander RW, O'Rourke RA, eds. Hurst 's The Heart, 10th ed. New York. Mc Graw Hill; 1998:1669-1688. 5. Otto CM, Bonow RO. :Mititral stenosis. In Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. 2007: 16-16- 1656. 6. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Evangelista A, Griffin BP, Iung B, Otto CM, Pell ikka PA, Quinones M. Echoeardiographic assessment of valve stenosis: EAE-ASE recommenda tions for clinical practice. Eur J Echocardiogr 2009: 10: 1 -25. 7. Wilkins GT, Wyman AE, Abascal VM, Block PC, Palacios IF. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J 1988:60:299-308. 8. Vahanian A, Baumgartner H , Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G et al. Guidelines on the management of' valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Hean J 2007:28:230-68. 9. Wood P. An appreciation of mitral stenosis, 1: clinical features, Br Mcd J 1 954; 4870: 1051-63. 10. Ward C, Hancock BW. Extreme pulmonary hypertension caused by mitrsal valve disease: natural history and resu l ts of surgery. Br Heart J 1975:37:74- 8. 11. Silaruks S, Thinkhamrop B, Kiatchoosakun S, Wongvipaporn C, Tatsanavivat P. Resolution of left atrial thrombus after 6 months of anticoagulation in candidates for percutaneous transvenous mitral commissurotomy. Ann Intern Med 2004;104:101– 105 12. Hammermeister K, Sethi GK, Henderson WG, Grover FL, Oprian C, Rahimtoola SH. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus a bioprosthetic valve: final report of the Veterans Affairs randomized trial. J Am Coll Cardiol 2000;36:1152–1158. 13. Alec Vahanian, Ottavio Alfieri, et all Task Force Members. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) 14. Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, Agricola E, Popescu BA, Tribouilloy C, Hagendorff A, Monin J-L, Badano L, Zamorano JL. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease).Eur J Echocardiogr 2010;11:307-332 15. Grigioni F, Enriquez-Sarano M, Zehr KJ, Bailey KR, Tajik AJ. Ischemic mitral regurgitation: long-term outcome and prognostic implications with quantitative Doppler assessment. Circulation 2001;103:1759-1764 16. C. Sinescu – Bolile aparatului cardiovascular , Ed. Universitară “ Carol Davila” Bucureşti 2002, pag 156-160 17. Luc A. Piérard, and Blase A. Carabello, Ischaemic mitral regurgitation: pathophysiology, outcomes and the conundrum of treatment, Eur Heart J (2010)doi: 10.1093/eurheartj/ehq411 18. Yuchi Han, MD, MMSc, Jeffrey S. et al. Ischemic Mitral RegurgitationIn Search of the Culprit, J Am Coll Cardiol Img. 2013; 6(2):235-237 19. Lamas G.A., Mitchell G.F., Flaker G.C.. et al. Clinical significance of mitral regurgitation after acute myocardial infarction, Circulation 1997 96 () 827-833 PubMedjournal 20. Lehmann K.G., Francis C.K., Dodge H.T.. Mitral regurgitation in early myocardial infarction, Ann Intern Med 1992 117 () 10-17 PubMedjournal 21. Lancellotti P, Troisfontaines P, Toussaint AC, Pierard LA. Prognostic importance of exercise-induced changes in mitral regurgitation in patients with chronic ischaemic left ventricular dysfunction. Circulation 2003;108:1713–1717

121

22. Piérard LA, Lancellotti P. The role of ischaemic mitral regurgitation in the pathogenesis of acute pulmonary edema. N Engl J Med 2004; 351:1627–1634. 23. Lebrun F, Lancellotti P, Pie´rard LA. Quantitation of functional mitral regurgitation during bicycle exercise in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2001;38:1685–1692. 24. Bursi F, Enriquez-Sarano M, Nkomo VT, Jacobsen ST, Westo SA, Meverden RA, Roger VL. Heart failure and death after myocardial infarction in the community: the emerging role of mitral regurgitation. Circulation 2005;111:295-301 25. Lamas GA, Mitchell GF, Flaker GC, Smith SC, Gersh BJ, Basta C, Moye L, Braunwald E, Pfeffer MA. Clinical significance of mitral regurgitation after acute myocardial infarction. Circulation 1997;96:827-833 26. Lehmann KG, Francis CK, Dodge HT; the TIMI Study Group. Mitral regurgitation in the early myocardial infarction. Ann Intern Med1992;117:10-17 27. Tcheng JE, Jackman JD, Nelson CL, Gardner LH, Smith LR, Rankin JS, Califf RM, Stack RS. Outcome of patients sustaining acute ischaemic mitral regurgitation during myocardial infarction. Ann Intern Med 1992; 117:18-24 28. Feinberg MS, Schwammenthal E, Shlizerman L, Porter A, Hod H, Freimark D, Matezky S, Boyko V, Mandelzweig L, Vered Z, Behar S, Sagie A. Prognostic significance of mild mitral regurgitation by color Doppler echocardiography in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2000;86:903-907 29. Lancellotti P, Gerard P, Pierard L. Long term outcome of patients with heart failure and dynamic mitral regurgitation. Eur Heart J 2005;26:1528–1532. 30. Iung B. Management of ischaemic mitral regurgitation. Heart 2003; 89:459–464 31. ESC Guidelines – Management of Valvular Heart Disease – 2012 – Aortic Stenosis 32. Carmen Ginghină et al. Mic Tratat de Cardiologie. Editura Academiei Romane. 2010. 403-421. 33. B. A. Popescu, Carmen Ginghină. Ecocardiografia Doppler. Editura Medicala 2011. 171191. 34. Rossebo, AB. Intensive Lipid Lowering with Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis. N Engl J Med 2008;359:1343-56. 35. Iung, B. Management of the elderly patient with aortic stenosis. Heart 2008;94;519-524 36. Otto, CM. Valvular Aortic Stenosis Disease Severity and Timing of Intervention J Am Coll Cardiol 2006; 47:2141–51 37. Otto, CM, Bonow, RO. Valvular heart disease. Braunwald’s Heart Disease 2008; 16251692. 38. Calangea, I, Spataru, D, Isacoff, D, Musat, I, Grabenwőger, M. Particularități evolutive ale stenozei aortice la un pacient tânăr – prezentare de caz. Revista de Medicină Internă 2009 (6): 67-79 39. Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Isselbacher EM. Diseases of the aorta. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Elsevier, 2007:1457–1489. 40. Demosthenes G. Katritsis, Bernard J. Gersh, A. John Camm - Clinical Cardiology Current Practice Guidelines, Oxford University Press, 2013 41. Willerson, J.T, Cohn, JY, Hein JJW, Holmes, DR - Cardiovascular Medicine (Third Edition), Springer-Verlag London Limited, 2007 42. Crawford, MH - Cardiology (third edition), Mosby Elsevier, 2010 43. Adelmann, GA - Cardiology Essentials in Clinical Practice, Springer-Verlag, London Limited, 2011 44. Bonow, RO, Mann, DL, Zipes, DP, Libby, P – Braunwald’s Heart disease, Elsevier Saunders, Ediţia a 9-a, pag. 1478 – 1489 45. Ginghină, C - Mic Tratat de Cardiologie, Ed. Academiei Române, 2010, pag. 421-433. 122

46. Sinescu, C, Bolile aparatului cardiovascular, Ed. Universitară “ Carol Davila” Bucureşti 2002, pag 156-160 47. Ghiduri privind profilaxia, diagnosticul şi tratamentul endocarditei infecţioase, ESC 2009. 48. Ghiduri privind managementul bolilor cardiace valvulare, ESC 2007 49. Braunwald Heart Disease , A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th edition, 2007 50. Michel PL, Elias J, Cardiopathies valvulaires aquises, 2000, Retrecissement tricuspidien 51. Ginghină et al, Mic tratat de cardiologie , 2010 52. Baumgartner H., Hung J., Bermejo J., Chambers JB, Echocardiographic assessment of valve stenosis EAE/ASE recomandations for clinical practice, European Journal of Echocardiography 2009, 10, 1-25 53. Kunadian B.et al, Should the tricuspide valve be replaced with a mechanical or biological one? –- Interact Cardiovascular and Thoracyc Surgery, 2007 Aug, 551-7 54. Fuster V, Alexander RW, Hurst The Heart, 10th edition, New York 1998, 1669-1688Tricuspid valve, Pulmonic valve and Multivalvular Valve Diesase 55. Flammang D, Jaumin P, Kremer R, Acta Cardiologică 1975-30: 155-170, Organic Tricuspid Pathology în Rheumatic Valvulopathies. 56. Antunes MJ, Barlow JB., The Heart 2007,93,271-6. Management of tricuspid valve regurgitation 57. Shiran A, Sagie A, JACC 2009 Feb 3, 53(5), 401-8. Tricuspid regurgitation în mitral valve disease incidence, prognostic implications, mechanism. 58. Otto CM, Bonow RO, Braunwald Heart Disease, A Textbook of cardiovascular medicine 8th edition 2007 -. Tricuspid regurgitation 59. Jurcut R, Giuşca S, La Gerche A, Vasile S, Ginghina C, Voight JU, European Journal of Echocardiography 2010, Măr, 81-96.The echocardiographical assessment of the RV 60. Lancellotti P, Moura L, Popescu BA, European Journal of Echocardiography 2010, May, 307-332. EAE recomandations for the assessment of valvular regurgitation 61. Rogers JH, Bolling SF, Circulation 2009, 119: 2718-2725. The Tricuspid Valve Current Perspective and Evolving Management of Tricuspid Regurgitation 62. De Vega NG, Rev. EspCardiol. 1972, 25:6-9. La anuloplastia selective, reguable e permanente. 63. Castedo E., Monguio E, European Journal of Cardiothoracic Surgery 2005, 27:933-934. Edge to edge technique for correction of tricuspid valve regurgitation 64. Doore A, Textbook of Diagnosis and Management of Adult Congenital Heart Disease 2003, 299-303 65. Noonan JA, Noonan Syndrome-An Update and Review for Primary Pediatrician. Sep 1994, 33(9): 548-555 66. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM et al, ACC/AHA Guidelines for the management of adults with congenital heart disease. JACC 2008 Dec 2, 52(23): 1-121. 67. Otto CM, Bonow RO, Braunwald Heart Disease –A Textbook of cardiovascular medicine 8th edition 2007, Pulmonic valve disease. 68. Baumgartner H., Hung J., Bermejo J et al, Echocardiographical assessment of valve stenosis –EAE recomandations for Clinical Practice. European Journal of Echocardiography –2009, 10, 1-25. 69. Choong CY, Abascal VM, Prevalence of valvular regurgitation by Doppler echocardiography. American HJ 1989, 117: 116-132. 70. Otto CM, Bonow RO, Braunwald Heart Disease –A Textbook of cardiovascular medicine 8th edition 2007 - Pulmonic valve disease 71. Lancellotti P, Moura L, Popescu BA, European Journal of Echocardiography 2010, May, 307-332. EAE recomandations for the assessment of valvular regurgitation 72. Geva T et al, Journal of American College of Cardiology 2004, 43:1068-1074, Factors associated with impaired clinical status în long-term survivors of tetralogy of Fallot repaired.

123

CAPITOLUL VI ENDOCARDITA INFECȚIOASĂ Andreea Popescu, Doina Dimulescu • Definiție Endocardita infecțioasă este infecția endoteliului cardiac. Cea mai frecventă localizare este endoteliul valvular și leziunea caracteristică este vegetația. Infecția poate interesa și orice altă zonă a endocardului la nivelul căreia există leziune de jet predispozantă (de exemplu la nivelul cordajului mitral, dacă există regurgitare aortică cu jetul orientat în acea direcție). Formele severe determină abces de inel, anevrism sau perforație valvulară. • Nomenclatura A. În funcție de localizarea infecției și prezența sau absența protezelor sau altor dispozitive intracardiace  Endocardita cordului stâng a. pe valve native b. pe proteze - precoce (sub 1 an de la implantarea protezei) - tardiv (peste 1 an de la implantare)  Endocardita cordului drept  Endocardita pe dispozitive intracardiace (pacemaker, defibrilator) B. În funcție de modul de achiziție Tabel 1 Clasificarea endocarditei infecțioase în funcție de modul de achiziție

Asociată îngrijirilor de sănătate Nosocomială Nonnosocomială

Endocardita dobândită în comunitate Endocardita la consumatorii de droguri intravenoase

La un pacient spitalizat cu peste 48 ore înainte de debutul simptomelor/semnelor de endocardită Semne și/ sau simptome ale endocarditei începând la mai puțin de 48h după internare la un pacient aflat într-una din situațiile 1) îngrijiri la domiciliu sau tratament intravenos; hemodializa sau chimioterapie iv < 30 zile înainte de debutul endocarditei; 2) spitalizat într-o unitate de urgență 1:1800. 2.Criteriul imagistic pozitiv pentru endocardita infecțioasă a.Ecocardiografie pozitivă pentru endocardita infecțioasă • Vegetație • Abces, pseudoanevrism, fistule intracardiace • Perforație alveolară sau anevrism • Dehiscentă nou diagnosticată, parțială a protezei b. activitate anormală în jurul protezei decelată prin 18F-FDG PET/ CT (pentru proteze implantate cu mai puțin de 3 luni înainte) sau leucocite marcate radioactiv la SPECT/ CT. c.leziuni paravalvulare la examenul CT cardiac. Criterii minore • Factori predispozanți (leziuni cardiace, consumatori de droguri iv) • febră (temperatură >38C) • fenomene vasculare (chiar diagnosticate doar imagistic) embolii arteriale majore, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragie intracraniană, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway) • fenomene imunologice: glomerulonefrita, noduli Osler, pete Roth, factor rheumatoid • hemoculturi pozitive, fară a constitui criteriu major sau evidență serologică a unei infecții active cu un organism ce poate da endocardita infecțioasă 

Endocardita posibilă • 1 criteriu major și 1 criteriu minor • 3 criterii minore



Endocardita infirmată • Diagnostic alternativ cert • Rezoluția simptomelor în cel mult 4 zile de la începerea tratamentului antibiotic • Fără aspect anatomopatologic de endocardită infecțioasă a piesei la mai puțin de 4 zile de tratament antibiotic • Fără îndeplinirea uneia din categoriile de diagnostic de mai sus 135

• Tratament Scopurile tratamentului sunt: • Eradicarea infecției; • Prevenirea și tratamentul complicațiilor; • Ameliorarea simptomelor; • Creșterea supraviețuirii. Tratamentul este medical și chirurgical. Scopul principal al tratamentului este eradicarea infecției. Ca tratament medical se folosesc antibiotice bactericide, în asociații, administrate în doze mari și la interval de timp scurt (4h), durata tratamentului este îndelungată (4-8 săptămâni). S-au elaborat scheme de tratament în funcție de tipul agentului patogen și ținând cont dacă endocardita este pe valve native sau la nivelul unei proteze. De câte ori se reușește identificarea agentului patogen, tratamentul trebuie individualizat în funcție de antibiograma specifică. Eficiența tratamentului antibiotic se urmărește clinic și ecocardiografic. Febra ar trebui să se remită în șapte zile de tratament eficient. Ecocardiografia se repetă la sfârșitul tratamentului sau în orice situație în care apare o modificare a stării clinice (reapariția febrei, nou suflu la auscultație, fenomene de insuficiență cardiacă). Tratamentul chirurgical se face pentru a controla procesul infecțios, fie pentru a trata leziuni cardiace severe determinate de endocardită, fie pentru a preveni complicațiile. În general este preferabil ca înaintea tratamentului chirurgical să se fi administrat antibiotic 2 săptămâni, iar postoperator să se continuie tratamentul antibiotic până la cura completă (până la un total de 6-8 săptămâni în funcție de germen).  Indicațiile tratamentului chirurgical cardiac  De urgență Tabel 5 Indicațiile tratamentului chirurgical cardiac în caz de urgență

•

Edem pulmonar acut

•

Șoc cardiogen

Determinate de regurgitari acute severe

 Cu programare • Controlul infecției; • Regurgitare mitrală sau aortică severă; • Fistula, abces cardiac; • Vegetații lungi cu risc embolic crescut. Prognosticul în endocardita infecțioasă este determinat de mai mulți factori: Caracteristicile pacientului - Vârsta - Endocardita pe proteză - Diabet zaharat tip 1 - Comorbidități (boli cardiovasculare în antecedente, boala renală sau pulmonară) Prezența complicațiilor endocarditei infecțioase - Insuficiența cardiacă - Insuficiența renală 136

-

Accident vascular cerebral Șoc septic Complicații perianulare

Agent patogen - Stafilococ auriu - Fungi - Bacili Gram negativi Date ecocardiografice - Complicații perianulare - Regurgitări severe ale cordului stâng - Fracția de ejecție redusă a ventriculului stâng - Hipertensiune pulmonară - Vegetații lungi - Disfuncție severă de proteză - Închidere precoce a valvei mitrale sau alte semne de presiuni diastolice crescute Mortalitatea intraspitalicească la pacienții cu endocardită variază între 9 și 26%. Cu cât un pacient adună mai mulți factori de prognostic negativ cu atât prognosticul sau este mai rezervat. Pacienții cu endocardită cu stafilococ auriu pe proteză, cu complicații perianulare și insuficiență cardiacă pot avea o mortalitate de 79%. Este foarte importantă identificarea factorilor de prognostic negativ pentru a face un tratament și urmărire atentă și tratament chirurgical la momentul indicat. Cei care au indicație chirurgicală dar și risc chirurgical crescut din cauza comorbidităților au prognosticul infaust.  Profilaxia Un rol important în profilaxia endocarditei infecțioase au menținerea unei bune igiene a cavitatii bucale, respectarea regulilor de asepsie pentru diferite manevre invazive și tratamentul corect al bolilor infecțioase. Tratamentul antibiotic pentru profilaxia endocarditei infecțioase este indicat la pacienții cu risc înalt de a face endocardită, care sunt supuși unor intervenții de risc înalt. Pacienții cu risc înalt sunt considerate: Tabel 6 Profilaxia endocarditei infecțioase la pacienții cu risc înalt

• • •

Pacienții cu proteze valvulare sau material prostetic folosit la repararea valvelor Pacienții cu endocardita infecțioasă în antecedente Pacienții cu boli congenitale Boli congenitale cianogene, fără reparare chirurgicală sau cu defecte reziduale, sunturi paliative sau conducte Boli congenitale cu reparare completă fără material prostetic, implantat chirurgical sau intervențional, până la 6 luni după procedură Când există defect rezidual la locul implantării materialului prostetic sau dispozitiv prin chirurgie cardiac sau intervențional

Intervențiile cu risc înalt de a determina endocardita sunt procedurile stomatologice cu manipulare a gingiei sau a regiunii periapicale a dinților sau perforarea mucoasei orale (detartraj și manipulari ale canalului dentar). 137

Nu se indică profilaxie cu antibiotic pentru • Proceduri stomatologice Injecții cu anestetic local în țesut neinfectat, scoaterea suturilor, radiografie dentară, plasarea, ajustarea protezelor sau dispozitivelor ortodontice, traumatisme ale buzelor, tratamentul cariilor dentare • Proceduri care implică tractul respirator: bronhoscopie, laringoscopie, intubare transnazală sau endotraheală • Proceduri gastrointestinale sau urogenitale Gastroscopie, colonoscopie, cistoscopie, ecografie transesofagiană • Orice proceduri legate de piele sau țesutul subcutanat Profilaxia endocarditei infecțioase în cazul procedurilor stomatologice cu risc înalt se adresează prevenției infecției cu streptococci din grupul oral și se face prin administrarea unei doze unice de amoxicilină sau ampicilină (2g iv sau oral) cu 30-60min înainte de procedură (la copii 50mg/ kg oral sau iv). Se poate folosi și cefazolin sau ceftriaxon 1g iv sau cefalexin 2g iv la adulți, (50mg/kg oral sau iv la copii). La pacienții cu alergie la penicilină sau ampicilină se recomandă clindamicina (600mg oral sau iv) doză unică (la copii 20mg/ kg oral sau iv). Pacienții la risc care sunt supuși unei proceduri invazive respiratorii pentru a trata o infecție cunoscută – drenajul unui abces – se va administra un regim antibiotic care conține o penicilină antistafilococ sau cefalosporină. La pacienții cu intoleranță la betalactamide sau dacă se suspectează o tulpină rezistentă la meticilină se va administra vancomicina. În cazul procedurilor gastrointestinale sau genitourinare la pacienții cu risc înalt în cazul pacienților cu infecție, pentru a trata infecția sau pentru a preveni infecția sau sepsis regimul antibiotic va conține un agent contra enterococilor (ampicilina, amoxicilina sau vancomicina-pentru cei ce nu tolerează betalactamidele). Pentru prevenția endocarditei la pacienții ce sunt supuși intervențiilor de protezare valvulară cardiacă sau vasculară antibioterapia profilactică trebuie începută imediat înainte de intervenție, repetată la terminarea acesteia și continuată până la 48h după. Potențialele focare de sepsis dentar trebuie eliminate cu cel puțin 2 săptămâni înaintea intervenției chirurgicale, dacă aceasta nu reprezintă o urgență. Cel mai frecvent, în endocardita pe proteză sunt implicate stafilococul auriu și stafilococi coagulazonegativi. Pentru pacienții cu risc înalt care vor fi suspuși intervențiilor chirurgicale ce implică abcese cutanate sau tesut musculoscheletal se va administra un regim terapeutic cu antibiotic eficient împotriva stafilococilor și streptococilor betahemolitici (penicilina sau cefalosporina). Vancomicina se va folosi pentru cei ce nu tolerează betalactamidele sau la cei cu infecții cu MRSA. Pentru procedurile de tip piercing sau tatuaj nu se administrează profilaxie cu antibiotic, se recomandă descurajarea acestor proceduri la cei cu boli cardiace și asepsie strictă a procedurii în general. Ghidul european recent apărut acordă mare importanță în prevenția apariției endocarditei măsurilor nespecifice, de urmat în populația generală și în special la cei cu risc mare sau mediu de endocardită infecțioasă (2) • Igiena dentară și cutanată strictă, control bianual la pacienții cu risc înalt • Dezinfecția plagilor • Eradicarea portajului cronic cutanat sau urinar • Antibioterapie curativă pentru orice focar infecțios • Tratament antibiotic doar la prescripția medicului • Asespsie strictă pentru procedurile cu risc • Descurajarea piercing-ului și tatuajelor 138

•

Favorizarea cateterelor periferice, înlocuirea lor la 3-4 zile, măsuri stricte de asepsie la montarea acestora.

Tratamentul antibiotic propus pentru streptococii orali și Streptoccocus bovis la pacienții cu endocardită pe valve native, tulpini sensibile la peniciline Tabel 7 Tratament standard 4 săptămâni

Penicilina G sau Amoxicilina

12-18 milU/ zi iv 4-6 doze sau continuu 100-200mg/kg/zi iv în 4-6 doze

Ceftriaxon

2g/ zi iv sau im într-o singură doză

La cei rezistenți la penicilină se adaugă gentamicina, la pacienții cu alergie la betalactamide se indică vancomicina în locul acestora. Tratament antibiotic pentru endocardita cu stafilococ auriu pe valve native. Tabel 8 Stafilococi meticilin sensibili

Flucloxacin sau oxacilina Cotrimoxazole cu clindamicină

12g/ zi în 4-6 doze

4-6 săptămâni

Sulfamethoxazole 4800mg/ zi Trimethoprim 960mg/ zi (iv 4-6 doze) 1800mg/ zi în 3 doze

1 săptămână iv+5 oral

1 săptămână

La pacienții cu alergie la penicilină sau în caz de stafilococi rezistenți la meticilină se folosește vancomicina 30-60mg/ zi iv în 2-3 doze, timp de 4-6 săptămâni, sau daptomicina sau asociația cotrimoxazol - clindamicină. Tabel 9 Tratament antibiotic propus pentru inițierea tratamentului endocarditei infecțioase la pacienți severi (înainte de identificarea germenului) (2)

Ampicilina cu (flu)cloxacin sau Oxacilina cu gentamicina administrare Vancomicina cu gentamicina administrare

12g/ zi în 4-6 doze 12g/ zi în 4-6 doze 3mg/kg/zi iv sau im într-o singură

30-60mg/kg/zi iv în 2-3 doze 3mg/kg/zi iv sau im într-o singură

139

Tratamentul cazurilor complicate cu leziuni valvulare severe, insuficiența cardiacă se realizează în centre de referință terțiare. Ghidul recomandă tratamentul în echipă de endocardită infecțioasă care pe lângă cardiolog să cuprindă infecționist, chirurg cardiovascular și intervenționist. Bibliografie 1. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I et al.Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis(new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009;30:2369–413. 2. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC)European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv319 3. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T, Bashore T, Corey GR. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000;30:633–638.

140

CAPITOLUL VII ARITMOGENEZA TULBURĂRI DE RITM SUPRAVENTRICULARE Călin Siliște, Radu Ciudin

7.1 Generalități  Considerații generale Tulburările de ritm cardiac (TdR) reprezintă tulburări în geneza sau/ și în conducerea impulsurilor electrice în inimă, care duc la activarea anormală a atriilor sau/ și a ventriculilor. TdR sunt o categorie importantă a patologiei cardiace întrucât sunt boli frecvente și uneori grave (de exemplu reprezintă frecvent mecanismul morții de cauză cardiacă). 

Anatomia sistemului de excitație și de conducere și noțiuni de electrofiziologie celulară (potențialul de acțiune) Sistemul de excitație și de conducere este conceptual spațiul tridimensional prin care se generează și se transmite curentul electric prin inimă.  Anatomia sistemului de conducere Pace-makerul normal al inimii se găseşte la nivelul nodului sino-atrial (NSA). Celulele specializate din NSA generează prin depolarizare spontană (invizibilă pe EKG de suprafaţă) potenţiale de acţiune care sunt transmise prin zona de tranziţie sino-atrială la miocardul atrial. NSA este situat în 9/ 10 cazuri în şanţul terminal, de-a lungul cristei terminalis (CT), şi în 1/ 10 cazuri “în şa” cu o porţiune în şanţul terminal şi cealaltă pe creasta auriculului drept. NSA are o formă ovoidală asimetrică (mai voluminos în porţiunea superioară) şi dimensiuni de aprox. 1,5 cm/ 2-3 mm. Vascularizarea NSA este asigurată de artera NSA cu origine în artera coronară dreaptă (60%) sau circumflexă (40%), iar inervarea vegetativă este duală (simpatică şi parasimpatica). Celulele pace-maker se găsesc în interiorul NSA şi sunt diferite histologic de miocardul din jur, având nuclei mai mari şi citoplasmă mai săracă în organite. Recent, prin metode de imunohistochimie, s-au identificat aşa-numitele zone parasinusale, adiacente NSA în lungul cristei terminalis, care sunt alcătuite din celule intermediare ca structură şi componență de canale ionice între celulele nodale şi cele atriale. Aceste zone ar putea fi implicate în aşa-numitele tahicardii atriale cristale. De la nivelul NSA impulsurile sunt transmise la nodul atrioventricular (NAV) prin miocardul atrial în mod nonuniform, anizotropic, cel mai probabil preferenţial prin aşanumitele tracturi internodale. Acestea reprezintă zone de miocard cu structură histologică identică celei a miocardului atrial, dar care conduc preferenţial impulsurile, întrucât au aranjare “avantajoasă” a miocitelor (longitudinal în sensul în care se conduce curentul) şi “evită” zonele de anfractuozitate normal prezente în AD. Au fost descrise cel puţin trei asemenea tracturi.Tractul superior porneşte de la nivelul NSA superior, traversează septul interatrial (SIA) anterior şi ajunge spre porţiunea anterioară şi superioară a NAV. Tractul mijlociu porneşte de de la nivelul NSA mediu şi traversează prin limbul fosei ovalis spre NAV anterior. Tractul inferior porneşte de la nivelul porţiunii inferioare a NSA şi traversează SIA inferior spre zona posterioară a NAV aproape de ostiul sinusului coronar (OSC). Între AD şi AS conducerea este de asemenea preferenţială şi se face prin fasciculul Bachmann (la nivelul tavanului atriilor), prin zona fosei ovale de la nivelul septului interatrial și prin sinusul coronar. 141

Joncțiunea atrioventriculară este formată din NAV și fasciculul His până la bifurcare și este singura cale de comunicare între atrii și ventriculi, așa cum a fost demonstrat pentru prima oară de Tawara. Structura histologică a joncțiunii AV este complexă și constituie încă subiect de controverse. În mare, se individualizează cu tehnicile histologice actuale trei zone: zona tranzițională, porțiunea compactă a NAV și fasciculul His. NAV este anatomic o structură atrială, fiind situat în AD la nivelul SIA în triunghiul Koch. Are dimensiuni în medie de 6/3/2 mm, vascularizare din artera NAV cu origine în artera interventriculară posterioară şi, ca şi NSA, are control vegetativ dual simpatic şi parasimpatic. În porţiunea inferioară, nodul compact prezintă o bifurcare în aşa-numitele extensii, dreaptă şi stângă. Histologic, celulele NAV compact sunt subţiri, mai palide decât celulele miocardice la coloraţiile obişnuite şi au aspect “împletit”. Zona tranziţională separă NAV compact de miocardul din jur. Din punct de vedere funcţional, NAV, pe lângă rolul de transmitere a impulsurilor normale, constituie şi o barieră la conducerea impulsurilor rapide de la atrii la ventriculi (are în mod natural conducere decrementală). Fasciculul His (FH) este situat la nivelul septului interventricular (SIV) superior în dreptul comisurii dintre foiţele anterioară şi septală ale valvei tricuspide (VT) şi are o direcţie spre anterior şi caudal. FH are vascularizare duală (din artera NAV şi din ramuri din interventriculara anterioară), deci este mai rezistent la ischemie decât NAV şi prezintă control vegetativ exclusiv simpatic. Histologic este alcătuit din celule sărace în miofibrile, mai clare la coloraţia comună, strict paralele şi separate de septuri fine fibroase. Aceeaşi structură se continuă şi după bifurcaţie. Clasic, fasciculul His se împarte în două ramuri (drept şi stâng) dar anatomic numai ramul drept este individualizat, ramul stâng fiind arborizat în două teritorii mari: anterosuperior şi postero-inferior; în mod secundar, fibre din aceste două teritorii mari participă şi la formarea celui de-al treilea teritoriu, septal. Cele trei teritorii sunt interconectate. Ramul drept se continuă pe partea dreaptă a SIV din dreptul muşchiului papilar medial, apoi pe trabecula septomarginală şi, în majoritatea cazurilor, traversează banda moderatoare şi se arborizează în peretele liber. Conducerea la nivelul miocardului atrial şi ventricular ca şi în sistemul His-Purkinje este rapidă (sunt structuri cu potenţial de acţiune dependent de curentul rapid de sodiu).  Potențialul de acțiune Miocardul este compus din miocite şi non miocite (fibroblaști, celulele vaselor, cele din plexurile ganglionate etc). Miocitele sunt reprezentate de celule musculare și celule specializate, care sunt izolate prin membrane, dar comunică între ele prin joncţiunile intercelulare. Toate celulele miocardice sunt excitabile, în sensul că răspund printr-un potenţial de acţiune (PA) atunci când le este aplicat un curent. PA apar prin trafic (curenţi) de Na, K, Ca care traversează membrana prin 3 mecanisme: prin canale ionice (în funcţie de concentraţie şi gradiente, prin pompe ionice (contra gradientelor, mecanism activ) şi prin exchangeri (care folosesc gradientul electrochimic al unui ion pentru a transporta altul). Curenţii sunt diferiţi ca şi importanță în celule diferite şi în consecinţă există diferenţe regionale ale PA la nivele diferite (NSA, A, NAV, V, HP) sau chiar în diferite straturi ale miocardului ventricular, respectiv în regiuni diferite ale aceluiaşi ventricul . La modul general, din punct de vedere electrofiziologic, depolarizarea se face prin curenţi de Na sau Ca şi repolarizarea prin curenţi de K, iar PA se împart în funcţie de curentul depolarizant rapid în: PA de tip răspuns rapid (dependente de curentul rapid de Na) şi PA de tip răspuns lent (dependente de curentul lent de Ca). PA cu răspuns lent există în NSA şi NAV iar PA cu răspuns rapid există în miocardul atrial, ventricular şi în His-Purkinje. În continuare este descris PA al unei celule HP care are 4 faze. 142

În faza 0 curentul cel mai important este curentul rapid de sodiu (INa), care permite intrarea Na în celulă datorită unei creșteri a conductanței pentru Na. INa apare la potențialul prag: potențialul pentru care există suficient curent de intrare Na pentru a depăși ieșirea K. Deschiderea acestor canale se face pe o perioadă scurtă (milisecunde) și favorizează intrarea rapidă a Na în celule conform concentrației și a gradientului. Faza 0 permite o creștere rapidă a potențialului de membrană de ordinul a 500 V/ sec, acesta ajungând la valori pozitive (de la -95 la +40 mV). În faza 1 (repolarizarea precoce) domină curenții de ieșire, cel mai important fiind curentul tranzitor (Ito) care are 2 componente (Ito1 si Ito2), există în miocardul ventricular în zone cu PA scurt (straturile subepicardice, VD și SIV) și este responsabil de heterogenitatea PA în această fază. Ito este maxim în faza 1 și scade progresiv în fazele 2 si 3. Faza 2 sau platoul este menținută de un echilibru între curenți de ieșire: curentul I CaL -cel mai important și pompa Na-Ca- care bagă 3 Na+ și scoate 1 Ca 2+, respectiv doi curenți de ieșire de K, IK (delayed outward rectifier), și IK1 (inward rectifier). IK are trei componente IKur, IKr, and IKs . Ikur este exclusiv atrial. Influxul de Ca este lent (mai lent decât cel de Na din faza 0) ceea ce împiedică repolarizarea rapidă a celulei care are deci și o perioadă refractară, determinând în acest mod frecvența la care o structură cardiacă poate să răspundă la un stimul (cu cât perioada refractară este mai mică cu atât structura respectivă poate să răspundă la stimuli mai rapizi și invers). Platoul se termină când canalele de Ca devin inactive și permeabilitatea K crește, mai ales datorită curentului IK1. Cei mai importanți curenți sunt IK respectiv ICaL și pompa Na-Ca. În faza 3 potențialul de membrană revine la valorile inițiale în condițiile în care curenții de Na și Ca sunt nuli și curentul de K este activ (prin Ik1). În backround, ATP-aza continuă să pompeze Na în afară și K în interior, deci membrana revine la potențialul de repaus negativ (−90mV) cu K intracelular mare și Na extracelular mare. În faza 4 se produce depolarizarea spontană, mai ales prin curentul If care transportă în special Na în celulă, dar este relativ nespecific pentru cationi. Potențialul de acțiune “cu răspuns lent” are următoarele diferențe față de cel cu “răspuns rapid”: potențial diastolic membranar negativ mai mic (-55 -- 65mV), depolarizare mai lentă de aproximativ 10 V/s (depinde de curentul lent de Ca), lipsa platoului, lipsa potențialului de repaus și automatism marcat. Acesta se face prin depolarizarea spontană (faza 4) care depinde, în principal, tot de curentul If (curent de intrare) paralel cu lipsa Ik1. De remarcat că acest potențial poate fi regăsit și în celulele prevăzute în mod normal cu PA de tip rapid când sunt modificate în anumite condiții patologice.  Mecanismele generale ale aritmiilor Clasificare Anomaliile formării impulsului 1. Automatism (normal și anormal) 2. Activitate declanșată (postpotențiale precoce și tardive) Anomaliile conducerii impulsului 3. Bloc fără reintrare 4. Reintrare Anatomică Funcțională Reflecția Unde spirale 143

a. Anomaliile formării impulsului Anomalii ale automatismului normal Aritmiile generate prin acest mecanism apar prin modificarea pantei de depolarizare în structurile care au această proprietate a PA: în principiu NSA, NAV, HP, dar și în celule atriale din alte zone (celulele parasinusale, de la joncțiunea AD VCI, din jurul orificiului sinusului coronar, din inelele atrioventriculare și din venele pulmonare). În mod normal, celulele cu panta de depolarizare cea mai rapidă (ale NSA) forțează depolarizarea celorlalte subiacente, ierarhia fiind: NSA-NAV-HP. În condiții patologice, un alt pace maker poate prelua controlul inimii: când NSA își rărește ritmul sau când celulele altui pace-maker își accelerează ritmul. Automatismul normal suferă fenomenul de supresie prin overdriving (reluarea mai lentă a frecvenței de depolarizare a focarului după ce acesta a fost descărcat cu o frecvență mai mare decât frecvența proprie, este scăzut de activarea SNPS și crescut de activarea SNS, ca și de hipoxie și hipokaliemie. Exemplele clinice de aritmii sunt: tahicardia sinusală, bradicardia sinusală, oprirea sinusală, aritmia sinusală respiratorie, ritmurile de scăpare și ritmurile ectopice (accelerate sau nu), tahicardiile joncționale, ritmul idioventricular accelerat. Automatism anormal sau automatism indus de depolarizare Acest mecanism presupune generarea de PA din celula parțial depolarizată printr-un proces patologic, de exemplu ischemie. Potențialele la care apar sunt, pentru celulele miocardice ventriculare în zone de -30 -- 70 mV și pentru celulele His-Purkinje în zona 60mV. În majoritatea cazurilor PA apar la potențiale la care depolarizarea nu se mai face prin Na, deci medicamentele de cl I nu au efect. Mecanismele implicate sunt potențial mai multe (activare și deactivare canale de K, eliberare de Ca din SRE, activarea If, influx de Na prin Na-Ca exchanger etc. Acest automatism nu suferă fenomenul de supresie prin overdriving. Frecvența tahicardiei este în funcție de potențialul de membrană (cu cât e mai pozitiv, cu atât frecvența e mai mare). Automatismul anormal în sensul mecanismului descris poate să apară în principiu și în zone dotate cu proprietatea de automatism normal, dar asemenea aritmii nu s-au descris în practică. Exemplele clinice sunt: RIVA din faza acută IMA și TV din primele zile post IM, tahicardiile atriale ectopice, tahicardiile din hiperkaliemie și hipercatecolaminemie. Tahicardiile sunt mai rapide decât cele prin automatism normal. Aritmii prin activitate declanșată (triggered activity) Activitatea declanșată este reprezentată de generarea de PA prin postdepolarizări (postpotențiale): oscilații de potențial de membrană care apar în timpul sau imediat după un PA, deci PA anormale urmează și sunt cauzate de un PA prealabil, spre deosebire de cele dinainte (prin automatism). O zonă potențial declanșabilă nu descarcă decât daca este excitată printr-un PA local sau propagat de la altă zonă și nu este autonomă, deci nu se autogenerează prin panta de depolarizare diastolică anormală ca cele dinainte. Există două tipuri de postpotențiale: precoce și tardive. Postdepolarizările precoce sunt depolarizări secundare care apar pe membrana incomplet repolarizată, sub forma unor oscilații ale potențialului acesteia, care în unele situații pot atinge potențialul prag pentru activarea unui curent lent de Ca (în faza 2) sau Na (în faza 3) și deci pot să genereze un nou PA. Oscilațiile apar de obicei în zone ca tractul de ejecție VD, rețeaua Purkinje sau în starturile medii ale miocardului, de obicei în condiții care cresc durata PA, ca de exemplu în sindroamele de QT lung. Factorii favorizanți pentru postpotențiale precoce sunt: bradicardia, stretch-ul mecanic, kipokaliemia, hipoxia, acidoza și tratamentul cu medicamente ca: antiaritmice cl Ia și cl III, eritromicina, antidepresivele triciclice. Exemplele clinice sunt: torsada de vârfuri (cel mai tipic) și aritmiile de reperfuzie. 144

Postdepolarizările tardive sunt depolarizări secundare care apar pe membrana complet repolarizată. Se produc prin supraîncărcarea celulară cu Ca (care favorizează eliberări oscilatorii de Ca din RE (“eliberare de Ca indusă de Ca”). Mecanismul ionic este incert și este posibil să fie implicat(e) un curent de Na sau pompa Na-Ca. Exemple clinice sunt: aritmii din intoxicația digitalică, ischemie, aritmiile catecolergic dependente și cele din tahicardia catecolergică familială (sindrom caracterizat de anomalii în mecanismul de reținere a Ca în RE). b. Anomaliile conducerii impulsurilor Conducere lentă și bloc fără reintrare Viteza de propagare a impulsurilor electrice depinde de mai mulți factori. Pentru velocitatea la nivel celular sunt importante intensitatea curentului de Na și viteza cu care se atinge voltajul maxim al fazei 0, care la rândul lor depind de numărul de canale deschise, în legatură directă cu potențialul de membrană (cu cât este mai puțin negativ, cu atât canalele sunt mai puține și viteza este mai mică). Cel mai frecvent, impulsurile sunt blocate când ajung la o zonă care se gasește în perioada refractară. În acest caz, impulsul nu va fi condus sau va fi condus întârziat; exemplul tipic este blocul de ramură dreaptă care apare în tahiaritmii supraventriculare (ramul drept având perioada refrectară mai mare decât ramul stâng este mai susceptibil să fie “surprins” în perioada refractară când impulsurile sunt rapide). În afara acestui mecanism, un influx poate fi întârziat prin propagare discontinuă datorită orientării diferite a fibrelor față de direcția influxului, prin modificări ale concentrației intratisulare de ioni, prin influențe SNV și prin modificări degenerative. Consecințele blocului sunt: scăderea vitezei de conducere sau blocul parțial/ complet în aval, cu ritm de scăpare mai lent și uneori cu asistolă prelungită la instalarea blocului, mai ales când acesta apare la vârstnici și/ sau în țesutul subhisian). Reintrarea Când excitarea inimii se face normal, impulsul ia naștere în nodul sinusal și trece prin miocard rapid și uniform, toate zonele fiind depolarizate printr-un front unic și începând recuperarea tot uniform printr-un front unic. Când însă în unele zone există o întârziere, această zonă rămâne depolarizată și eventual în anumite condiții poate depolariza la rândul ei alte zone care s-au recuperat după depolarizarea precedentă. Acest fenomen se numește reintrare sau bătaie reciprocă și este responsabil de cele mai multe din aritmiile cardiace semnificative. Există două tipuri de reintrare: anatomică și funcțională. Reintrarea anatomică. Condiţiile de apariţie ale acesteia sunt: existenţa unui circuit de reintrare, a unei linii de bloc anatomic sau funcţional şi a unui bloc unidirecţional pe una din ramuri în condiţiile în care lungimea circuitului de reintrare trebuie să fie mai mare decât lungimea undei (velocitatea x perioada refractară) care reprezintă masa de ţesut excitat întrun anumit moment. Această reintrare este favorizată de situaţii care scad viteza de conducere sau care scad perioada refractară. Exemple clinice ale unor aritmii prin reintrare: flutter-ul atrial, tahicardiile paroxistice supraventriculare, tahicardii atriale, tahicardiile ventriculare din faza cronică a infarctului miocardic. Reintrarea funcţională. În reintrarea funcţională circuitul nu este definit de un obstacol anatomic ci de modificări dimamice în vitezele de conducere datorită nonuniformității locale. Exemple de reintrări funcţionale sunt: reintrarea prin „leading circle”, reflecţia, reintrarea anizotropică şi rotorii.

145

 Factorii de care depinde toleranța hemodinamică a unei aritmii și generalități asupra clinicii Toleranța hemodinamică a unei aritmii depinde de mai mulți factori: a. Substratul: prezența sau absenţa unei boli cardiace structurale şi gravitatea acesteia. O aritmie cu aceeaşi frecvenţă este mai bine tolerată în cazul unui cord fără afectare structurală şi invers. b. Frecevența cardiacă în acces. Extremele (ritmuri foarte rapide sau foarte lente) sunt mai greu tolerate. c. Durata accesului: în general aritmiile susţinute sunt mai greu tolerate decât aritmiile de durată scurtă. d. Medicaţia concomitentă eventuală care ar putea agrava consecinţele fiziopatologice ale aritmiei: de exemplu vasodilatatoarele scad în plus TA în cazul tahicardiilor (când TA e scăzută datorită hipodiastoliei) şi medicaţia bradicardizantă agravează consecinţele unei bradicardii. e. Poziţia pacientului în momentul apariţiei aritmiei: în principiu o aritmie este mai bine tolerată în decubit dorsal şi mai prost în ortostatism.  Clinica aritmiilor –Generalități Simptomele pot avea diferite grade de gravitate în funcție de toleranța hemodinamică și se pot clasifica după cum urmează: a. Absente b. Ușoare: Palpitații (se detaliază caracterele: cu ritm rapid/ rar, regulate sau neregulate), poliurie (întâlnită mai ales în TPSV când apare după criză dar și în FA paroxistică), dureri toracice nespecifice, pulsații ale regiunii cervicale. c. Severe: Prelipotimie, lipotimie, sincopă,dispnee până la EPA,angină. Anamneza trebuie să precizeze gradul de toleranţă hemodinamică şi gradul de influenţare a calităţii vieţii, acestea fiind elementele esenţiale pentru orientarea atitudinii terapeutice. Examenul obiectiv cardiovascular trebuie să identifice următoarele elemente: a. Caracterizarea ritmului ventricular şi, dacă este posibil, şi atrial prin examinarea pulsului periferic, auscultația cordului şi examenul pulsului jugular b. Semnele eventuale de disociaţie atrioventriculară: unde ample pe pulsul jugular şi “ZI” accentuat c. Răspunsul (tahiaritmiei) la manevre vagale d. Valoarea TA şi prezenţa eventualelor semne de stază pulmonară sau sistemică.  Metode de diagnostic specific în aritmii-enumerare Examenele paraclinice cele mai utile în diagnosticul aritmiilor sunt: a. EKG suprafaţă (12 derivaţii) este cea mai utilă metodă, permiţând aprecierea activităţii atriale relativ la cea ventriculară, dar nu permite decât diagnosticul aritmiilor prezente în momentul înregistrării b. Înregistrări EKG de de lungă durată (Holter, event recordere, sisteme de monitorizare implantabile – loop recorder) sunt mai puţin precise decât EKG 12 D în evaluarea morfologică dar pot identifica aritmii intermitente. c. Metodele care identifică indici neinvazivi de risc aritmic (EKG de înaltă rezoluţie sau potenţiale tardive atriale şi ventriculare, dispersia intervalului QT, microalternanța undei T) sunt utile în mod indirect în diagnostic prin identificarea pacienţilor la risc pentru dezvoltarea aritmiilor. La modul general aceşti indici au valoare predictiv pozitivă mică pentru riscul aritmic.

146

d. Studiul electrofiziologic invaziv permite înregistrarea locală a activităţii electrice normale sau patologice în zone diferite ale inimii şi declanşarea eventualelor aritmii prin stimulare conform unor protocoale speciale (stimulare programată).  Generalități asupra tratamentului și prezentarea sintetică a medicamentelor antiaritmice Mijloacele terapeutice utile în tratamentul aritmiilor sunt enumerate mai jos şi vor fi detaliate în cadrul fiecărei aritmii a. Compresia sino-carotidiana-poate opri aritmii al căror mecanism implică o reintrare dependentă de NAV (de exemplu TPSV) b. Tratamentul medicamentos (vezi mai jos) c. Overdriving-ul este metoda de oprire a unei aritmii prin antrenarea acesteia la o frecvenţă mai mare decât cea proprie. Când răspunde favorabil, aritmia se opreşte la oprirea stimulării d. Dispozitivele implantabile (pace-maker, defibrilator implantabil) e. Ablaţia este o metodă intrată azi în uzul curent pentru aritmii ca flutter-ul atrial, TPSV, sindroamele de preexcitație şi, în ultimii ani, fibrilaţia atrială. Cel mai frecvent se foloseşte curentul de radiofrecvenţă care permite crearea unor leziuni celulare ireversibile prin încălzire rezistivă. Locurile de aplicare ale leziunilor sunt reperate în prealabil (mapping) prin metode specifice la studiul electrofiziologic. f. Chirurgia antiaritmică este o metodă de excepţie astăzi, mai ales după apariţia şi dezvoltarea ablaţiei. Ea se foloseşte practic numai în cadrul unor operaţii cu alt scop principal (de exemplu crearea unor linii în AS în timpul operaţiilor de înlocuire valvulară mitrală, cu scopul de a scădea masa de miocard atrial şi deci şi şansele de a se produce FA ) Medicamentele antiaritmice în practica clinică Antiaritmicele sunt sistematizate cel mai frecvent după clasificarea Vaughan Williams care a fost gândită pentru a împărţi medicamentele antiaritmice după mecanismul lor major de acţiune la nivelul canalelor ionice. Această abordare are ca principal avantaj simplitatea, dar are şi multe limitări ca de exemplu: a fost stabilită pe baza efectelor în vitro, nu ia în considerare efectele metaboliţilor, unele medicamente pot avea efecte din mai multe clase/ unele medicamente nu sunt cuprinse (adenozina, digoxin, Mg So4 etc.) nu se ţine seama de efectele colaterale ale medicamentelor ca de exemplu efectele pe sistemul nervos vegetativ. Medicamentele de clasa I au ca principal mecanism de acţiune blocarea canalelor rapide de Na şi se clasifică după cinetica de instalare a legării/ disocierii de receptori: Ia cinetică intermediară, Ib cinetică rapidă, Ic cinetică lentă. Aceasta cinetică este direct proporţională cu gradul încetinirii conducerii pentru fiecare clasă şi explică de asemenea şi accentuarea efectelor în tahicardie (use dependence): la ritmuri rapide medicamentul are mai puţin timp să se disocieze de receptori. Hiperkaliemia, acidoza şi ischemia scad cinetica şi cresc efectele medicamentelor de clasa I. Medicamentele de clasa Ia scad moderat conducerea (scad panta fazei 0) şi au ca efect “secundar” şi blocarea canelelor de K deci, spre deosebire de alte medicamente de clasa I cresc moderat DPA prin creşterea PRE. Ele sunt moderat active în aritmii atriale şi ventriculare dar de asemenea moderat aritmogene şi cu efecte secundare extracardiace importante. În prezent nu se mai folosesc în practică decât în cazuri excepţionale.

147

Tabel 1 Clasificarea Vaughan-Williams a medicamentelor antiaritmice

Clasa I Blocante de canale de Na

II BB

III

IV can. Ca

Mecanism

Exemple

Ia

 faza 0,  PRE, ( PRE/ DPA)

Chinidina, Procainamida Disopiramida,

Ib

 DPA , PRE/ DPA

Xilina, Mexiletin, Fenitoina,Tocainida

Ic

 Faza 0 ,  putin DPA

Flecainida, Propafenona, Encainida,

efect indirect prin  ef. catecolamine; efect direct stabilizant de membrană Automatism (faza 4) conducerea (faza 0) postpotențiale tardive (acumulare Ca) PRE DPA, ca efect principal. Majoritatea au și efecte din alte clase.

Propranolol, Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol, Esmolol

Blocante de can. de calciu voltaj dependente ( faza 0, PRE) în NSA si NAV

Verapamil Diltiazem

Amiodarona, Dronedarona Sotalol Ibutilid, Dofetilid, Azimilid

PRE : perioada refractară efectivă, DPA: durata PA

Medicamentele de clasa Ib inhibă canalele de Na şi au ca şi caracteristică scăderea DPA prin scăderea duratei platoului. Datorită cineticii rapide în condiţii normale, la frecvenţe normale, nu scad conducerea, dar îşi pot manifesta acest efect în hiperpotasemie sau acidoză. Întrucât PA al miocardului atrial este deja scurt, scurtarea PA se manifestă numai în ventricul, deşi medicamentele nu sunt selective pentru receptori ventriculari. Ele scad automatismul şi post potenţialele tardive (xilina scade şi postpotențialele precoce) sunt moderat active în aritmii ventriculare (ESV şi TV), nu sunt aritmogene şi nu au efecte hemodinamice. Efectele secundare cele mai importante sunt la nivelul sistemului nervos. Mexiletin are şi efecte digestive semnificative şi poate agrava funcţia cardiacă în cardiomiopatiile dilatative. Medicamentele de clasa Ic scad marcat amplitudinea fazei 0 scăzând viteza de conducere, mai ales la ritmuri rapide (use dependence) dar şi la frecvenţe normale, datorită cineticii lente, atât în atriu cât şi în ventricul. Ele au şi un efect minor pe canalele de K dar nu cresc semnificativ PRE şi DPA. În clinică, acest efect Ic se manifestă ca o alungire doză-dependentă a QRS şi PR fără influenţarea QT. Flecainida şi propafenona Ic nu au acţiune pe post potenţiale; propafenona scade automatismul şi ambele medicamente sunt şi inotrop. Ele sunt active în aritmii supraventriculare şi ventriculare dar au dezavantajul de a fi contraindicate la bolnavi cu afectare cardiacă organică semnificativă.

148

Tabel 2 Medicamente de clasa I

Medicament

Doze

Indicatii

Contraindicații Efecte adverse

CHINIDINA

600-1600 mg/ zi, in 4 prize (sulfat)

ESA TA FiA

BAV 2, 3 Bloc digitalic BNS Sd. QT lg. Bloc ram în timp trat IC

Digestive Hipersensibilizare (trombopenie anemie hemolitică, sdr lupus like) Cardiace: inotrop neg, blocuri, ef. proaritmice

PROCAINAMIDA

1,5-4 g/ zi in 2-4 prize

TA, FlA, FiA ESV, TV !!!WPW

~chinidina.

Sd. lupus-like Agranulocitoza Cardiace: ~chinid.

DISOPIRAMIDA

400-800 mg/ zi, in 3 prize (act.rapida)

~chinidina. ~chinidina.

Inotrop negativ, proaritmic Ef. anticolinergice

Tabel 3 Medicamente de clasa Ib

Medicament

Doze

Indic.

Ef. adverse

XILINA

Bolus i.v 1 mg/ kgc apoi piV 2-4 mg/ min (ajustare doze IH, vârstnici)

Aritmii ventriculare din BCI

Neurologice: fasciculații, convulsii, depresie centru resp, halucinații, agitație psihomotorie Digestive

MEXILETIN

600-900 mg/ zi, în 3 prize

Aritmii ventriculare

FENITOINA

Prima zi 1000 mg, ziua 2,3 500mg, apoi 5mg/kgc/zi, 1-2 prize

Intoxicația digitalică (interes istoric)

Neurologice:~ xilina Digestive Cardiace: bradicardie, hipotensiune Sd. lupus like Anemie. megalobalstica, Digestive Hepatită toxică Polinevrite

149

Efectele secundare sunt mai ales cardiace, medicamentele fiind bine tolerate și fără efecte secundare extracardiace pe termen lung. Flecainida poate da tulburări de vedere și manifestări digestive iar propafenona amețeli, ataxie și gust metalic. Cele mai importante efecte secundare sunt cele cardiace, proaritmice, care apar mai ales la pacienți cu afectare cardiacă organică semnificativă, dar nu numai. Tabel 4 Medicamente de clasa Ic

Medicament

Doze

Indic.

Ef. adverse

PROPAFENONA

450-900 mg/ zi, în 3 prize

FiA, TPSV, ASSV aritmii V pe cord N

Cardiace: ușor inotrope, BAV, bloc subnodal, proaritmie ventriculară Digestive: greață, gust metalic Neurologice: amețeli, tulb. vedere, cefalee

FLECAINIDA

200-400 mg/ zi, în 2 prize

FiA, TPSV, aritmii V pe cord N

Cardiace: proaritmogen, inotrop Neurologice: amețeli, tulb. vedere, cefalee

Medicamentele de cl II, betablocante (BB) acţionează mai ales în mod indirect prin efect antiadrenergic; deşi unele, de exemplu propranolol, au şi efect stabilizant de membrană direct, scăzând panta fazei 4 acest efect este unul pur teoretic. În general au acţiune antiaritmică intrinsecă slabă dar sunt protective pe termen lung. Întrucât inervaţia simpatică este cel mai bine reprezentată în nodul sinoatrial şi atrioventricular, efectele cele mai importante ale BB sunt bradicardia sinusală şi scăderea conducerii AV. Ele sunt utilizate în tratamentul tahicardiei sinusale, în aritmii reintrante care folosesc NAV ca şi cale a reintrării (majoritatea TPSV) şi pentru scăderea frecvenţei cardiace în aritmii supraventriculare că FA sau Fl A). BB scad ESV şi TV adrenergic dependente şi sunt utile în multe tipuri de sdr QT lung congenital. Efectele protective pe termen lung se manifestă în ischemie şi în disfuncţia sistolică VS. BB scad reintrările în miocardul ischemic prin “nivelarea” diferenţelor locale în inervaţia simpatică şi cresc pragul de FV. Efectele secundare cardiace cele mai importante sunt bradicardia şi efectul inotrop. Bradicardia la dozele obişnuite nu este gravă de cele mai multe ori iar efectele inotrop- sunt importante numai la administrarea în acut la pacienţi cu funcţie cardiacă alterată. Pe termen lung, administrarea BB este benefică la pacienţi cu disfuncţie sistolică. Efectele extracardiace cele mai importante sunt bronhospasmul, agravarea hipoglicemiei/ mascarea efectelor acesteia la diabetici şi agravarea insuficienței circulatorii periferice; toate sunt scăzute cu noile generaţii de betablocante cardioselective. Medicamentele de clasa III blochează clasic canalale de K (Ik1 şi Ik), şi cresc DPA aceasta fiind marca clasei III. Nici unul din medicamentele clasice nu sunt “pure” având şi alte efecte. Amiodarona are ca principal efect creşterea PRE care este omogenă şi la toate nivelurile, mai ales la ritmuri rapide (IIIa) dar are şi efecte clinice de clasa I, II şi IV. Efectul de clasa III se instalează foarte lent în cronic şi nu se manifestă practic deloc în administrarea IV. Sotalol are şi efect de cl II şi creşte DPA direct proporţional cu doza mai ales la ritmuri lente (“reverse use dependence, IIIb). Ibutilid blochează şi canelele de Na. Ca şi Sotalol are reverse use dependence şi produce alungirea QT la frecvenţe normale. În general se consideră că medicamentele de clasa III au acţiune antiaritmică puternică dar şi efecte secundare importante. 150

Tabel 5 Medicamente de clasa II

Medicament

Doze

Indic.

Contraindic.

Ef. adverse

PROPRANOLOL

40-240 mg/ Controlul zi, in 3-4 ritm FiA, prize FlA, TS Profilaxia TPSV ESV, TV mai ales de efort, post IM

BAV 2, 3 BNS AB AOMI Sd. Raynaud Depresia

Bronhospasm Agravarea IC Mascarea ef. hipoglc Neurologice: sedare, astenie, insomnie, depresie Impotență

ESMOLOL

500g/ kgc bolus i.v in 1 min, apoi 50 g/kgc/min 4 min

Controlul ritm în situații acute

Hipotensiune IVS ac BAV 2, 3

Hipotensiune

METOPROLOL

100-300 mg/ zi, 2 prize

~propranolol

~propranolol (cardioselectiv)

~propranolol

Amiodarona este moderat eficace în profilaxia FA (< 50% la 1-2 ani) poate fi folosită în aritmiile supraventriculare la pacienţi cu WPW şi este cel mai activ medicament pe aritmiile ventriculare deşi nu creşte supravieţuirea totală la aceşti pacienţi. Amiodarona poate fi folosită la pacienţi cu disfuncţie VS concomitentă. Utilitatea majoră astăzi este în scăderea numărului de şocuri la pacienţii cu defibrilatoare implantabile şi aritmii recurente. Sotalol poate fi folosit pentru toate atritmiile supraventriculare sau ventriculare, fiind în general mai eficace decât clasa I a şi mai puțin eficace decât amiodarona. Nu se foloseşte la pacienţii cu infarct miocardic în antecedente şi FEVS scăzută întrucât creşte mortalitatea. Ibutilid este folosit pentru conversia FA şi Fl A, cu o eficacitate modestă, de < 50% şi cu dezavantajul unui efect aritmogen datorită creșterii QT în acut. Efectele secundare principale ale amiodaronei sunt extracardiace, majoritatea fiind dependente de doza cumulată. Cele mai grave sunt cele pulmonare: fibroză interstiţială care poate fi ireversibilă şi sindromul de detresă respiratorie a adultului. Efectele secundare tiroidiene sunt frecvente: aproximativ 10 % din pacienți dezvoltă hipotiroidie (care poate fi tratată fără ca eventual să se întrerupă amiodarona), mai rar se produce hipertiroidie care în general impune întreruperea amiodaronei și se tratează mai greu cu medicamente (necesitând tiroidectomie chirurgicală la unii pacienți). Alte efecte secundare mai puțin grave sunt: depozitele corneene (practic la toti pacienții) și fotosensibilitatea cutanată. Efectele secundare ale sotalolului sunt cele de ale betablocantelor și torsada vârfurilor (risc mai mare decât cl I ), direct proporțional cu doza.

151

Tabel 6 Medicamente de clasa III

Medicament

Doze

Indic.

Contraindic

Ef. adverse

AMIODARONA

Încărcare 600-800 mg/ zi 2 săpt, apoi 200-400mg/ zi Bolus i.v 150 mg apoi 1 mg/ min 6h, apoi 0,5 mg/ min 160-320 mg/ zi in 2 prize

Aritmii SV si V, inclusiv post IM

BAV 2,3 BNS LQTS

Cardiace: bradicardie, blocuri, rar ef. proaritmice (torsada,TV) Extracardiace: disfuncție tiroidiană, depozite corneene, fibroză pulmonară, hepatită tox., neuropatii, fotosensibilizare

Aritmii SV si V, inclusiv postIM, cu FE normala FlA, FiA

~betabloc. ~ amiod.

~betabloc. (agravează mai puțin IC) Proaritmice (torsada)

~ amiod. Antecedente torsada, IC, IHseveră

Proaritmice (torsada, TV polimorfă)

SOTALOL

IBUTILID

1mg i.v in 10 min, se poate repeta 1 mg după 10 min

Medicamentele de clasa IV au ca unic mecanism de acţiune blocarea canalelelor lente de Ca şi au deci ca principal efect bradicardizarea sinusală şi scăderea conducerii prin NAV. Ele nu au efecte majore asupra miocardului atrial sau ventricular dar pot scădea postpotențialele tardive având deci acţiune în aritmii care implică acest mecanism şi pot trata de asemenea tahicardiile ventriculare care apar prin reintrări dependente de Ca în sistemul His Purkinje.Ca şi Cl I şi Sotalol prezintă proprietatea de use dependence. Ca efecte secundare, Ca blocantele sunt inotrop- putând agrava funcţia cardiacă la pacienţi cu disfuncţie sistolică de fond şi au acţiune vasodilatatoare care poate agrava hipotensiunea din tahicardii. Bradicardiile semnificative sunt rare şi apar de obicei la pacienţi cu boală de nod sinudal. Alte efecte secundare, extracardiace, sunt constipaţia, ameţelile şi edemele periferice.

7.2 Tahiaritmiile supraventriculare 7.2.1 Tahicardia sinusală (TS)  Definiție TS este o creștere a frecvenței cardiace >100/ min (la adult) cu origine în nodul sinusal și care apare în multe stări fiziologice și patologice.  Etiologie La normali TS apare la efort, emoții, și în situații de stres. În mod patologic poate să apară legată de factori extracardiaci și de boli cardiace.

152

Factorii extracardiaci cel mai frecvent asociați cu TS sunt: febra, hipovolemia, hipoxemia, hipotensiunea arterială, anemia, hipertiroidia, diabetul zaharat (ca disfuncție autonomă) și administrarea de medicamente sau alte substanțe: betamimetice, aminofilina, catecolamine, anticanceroase, alcool, cafeină. În boli cardiace TS poate să apară în majoritatea acestora dar este mai specific asociată cu insuficiența cardiacă (ca parte a mecanismului compensator), cu miocardita, pericardita și infarctul pulmonar. Tabel 7 Medicamente de clasa IV

Medicament

Doze

Indic.

Contraindic

Ef. adverse

VERAPAMIL

5-10 mg i.v, se poate repeta la 15 min 120-480 mg/ zi per os, în 2- 3 prize fct de prezentare

TPSV Controlul ritm in FiA, Fl A

BAV 2,3 BNS IC Tahicardia cu complexe largi WPW

Cardiace: bradicardie, blocuri, rar asistolă, agravare IC, hipotensiune

DILTIAZEM

IV (rar) PO 90-360 mg/ zi, in 2-3 prize fct de prezentare

TPSV Controlul ritm în FiA, Fl A

~verapamil

~verapamil

 Mecanism TS apare prin creșterea pantei de depolarizare a celulelor NSA descărcările făcându-se de principiu în partea sa superioară.  Clinic Simptome. Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici. Uneori pot exista palpitaţii cu ritm regulat cu debut şi sfârşit progresiv ca singură manifestare. La examenul fizic se constată tahicardie cu rărire progresivă la CSC şi revenire gradată ulterioară, alături de eventualele manifestări ale bolii de bază.  Paraclinic Pe EKG se observă unde P cu aspect sinusal, cu un ax între 0-90° în plan frontal şi anterior şi la stânga în plan orizontal: bifazice +/ - în V1 şi pozitive V3-V6. Debutul TS este progresiv, spre deosebire de TA automatică sau mai ales de tahicardiile prin reintrare.  Tratamentul este în general al cauzei, rar sunt necesare medicamente bradicardizante (betablocante, blocante de Ca, blocante de curent If) şi în general acestea se administrează pe termen scurt. Un caz special de TS secundară este cea din insuficiență cardiacă. La aceşti pacienţi, administrarea pe termen lung al unui inhibitor de curent If (ivabradina) s-a dovedit eficace în ameliorarea prognosticului, efectul fiind probabil sinergic cu cel al betablocantelor.  TS inadecvată TS inadecvată este un caz special de TS care se defineşte prin prezenţa unei frecvențe cardiace (sinusală) mai mare decât cea justificată prin condiţia fiziologică prezentă: de 153

exemplu, apare în repaus sau este disproporţionată cu nivelul efortului sau al stres-ului emoţional. Creşterea AV este persistentă şi pacienţii sunt simptomatici. Mecanismul TS inadecvate este incert şi au fost implicate: un automatism anormal crescut al NSA, un răspuns inadecvat la stimularea simpatică sau anomalii ale sistemului nervos vegetativ (nevrite, neuropatii). Clinic: TS inadecvată apare cvasi-exclusiv la femei de vârstă medie (30-50 ani) şi este frecvent asociată cu hipertensiunea arterială. Simptomele (care apar în tahicardie şi nu şi în ritm sinusal la acelaşi pacient) sunt: palpitaţii regulate, oboseală/ intoleranţă la efort, dureri toracice atipice pentru angină, ameţeli până la presincopă. Paraclinic: la EKG se înregistrează tahicardie cu P sinusale iar la înregistrarea Holter tahicardie de fond diurnă (> 95-100/min) cu accelerări bruşte la efort. La testul de efort EKG se pune în evidenţă o accelerare rapidă şi excesivă (> 130/ min în 90 sec). Tratamentul TS inadecvate este dificil. De primă intenţie sunt medicamentele (betablocante-ca prima linie, şi blocante de calciu sau ivabradina). Când acestea nu sunt eficiente se poate indica ablaţie cu RF care nu are rezultate foarte bune în această indicaţie întrucât se poate induce disfuncţie sinusală post procedurală şi de multe ori tahicardia recidivează. 7.2.2 Extrasistolele atriale (ESA)  Definiţie ESA sunt impulsuri precoce, care apar înaintea bătăii sinusale, având origine în atrii, inclusiv în venele toracice (pulmonare, cave) dar în afara nodului sinusal. ESA nu sunt grave dar pot fi triggeri pentru aritmii susţinute, ca de exemplu FA sau TPSV.  Prevalența ESA sunt foarte frecvente şi pot apărea atât la normali cât şi în toate bolile cardiace. La normali, pe înregistrări Holter, se pot pune în evidenţă la cvasi-totalitatea persoanelor investigate, iar numărul lor creşte cu vârsta (la tineri nu trebuie să depăşească 100/ zi). În condiţii patologice, ESA apar mai ales în boli asociate cu creşterea presiunii atriale. Ca şi ESV, numărul absolut al ESA poate să prezinte o mare variabilitate atât în cursul unei zile cât şi în zile diferite.  Mecanismul de producere al ESA este prin reintrare locală, automatism anormal şi activitate declanşată. La studiul electrofiziologic se pot confirma în marea majoritate a cazurilor aceste mecanisme, dar acest aspect nu este important în orientarea atitudinii terapeutice.  Etiologie ESA pot apărea pe cord structural normal sau pe cord cu alterare structurală. Pe cord structural normal (ESA idiopatice) pot apărea oriunde în atrii dar au predilecţie pentru venele pulmonare. Pereţii acestora au “teci” musculare care fac legătura cu miocardul atrial şi care prezintă proprietăţi electrofiziologice particulare care favorizează aritmogeneza. Descărcările din venele pulmonare sunt mecanismul cel mai important în producerea FA paroxistice. Pe cord structural afectat ESA apar în majoritatea bolilor cardiace, dar mai ales în boli în care se produce creşterea presiunii în atriul stâng (valvulopatii mitrale, disfuncţie VS cu creşterea presiunii diastolice, cardiomiopatie hipertrofică). 154

În IMA ESA sunt frecvente în primele zile apoi numărul lor scade. În boala coronariană cronică ESA sunt frecvent întâlnite, fără a se putea stabili o corespondenţă între acestea şi ischemia activă sau între numărul lor şi prognostic. De asemenea, nu sunt factor de prognostic nici când apar la proba de efort, spre deosebire de ESV. ESA sunt asociate şi cu boli extracardiace că: hipertiroidie, boala renală cronică, BPOC, AVC. Atât la normali cât şi în condiţii patologice ESA sunt favorizate de unele condiţii care cresc tonusul adrenergic ca de exemplu alcool şi fumatul. Alţi factori precipitanţi ar fi cafeina şi teofilina.  Clinic ESA sunt în majoritatea cazurilor asimptomatice sau dau simptome uşoare: palpitaţii sub forma unor bătăi precoce sau, mai frecvent, a unor pauze. În unele condiţii speciale şi rare ele, pot avea consecinţe hemodinamice de exemplu bradicardie simptomatică în “bigeminismul blocat”. Aceasta este o condiţie patologică în care fiecare ESA (care resetează NSA) cade în perioada refractară a sistemului de conducere AV, deci nu se conduce la ventriculi. Rezultanta este o scădere a frecvenţei cardiace (a ventriculilor) per ansamblu. Acest tip special de bradicardie poate da simptome severe ca oboseală, ameţeli sau presincopă. Când sunt numeroase şi ESA pot da în timp o afectare a funcţiei ventriculare cu tablou asemănător cu cel al cardiomiopatiei dilatative, cunoscută sub numele de cardiomiopatie aritmică. La examenul fizic inspecţia pulsului jugular poate evidenţia unde ample (datorită refluxului în vene când sistola atrială apare precoce şi valva tricuspidă este închisă) iar la auscultaţie se evidenţiază ritmul neregulat prin prezența bătăilor precoce şi a pauzelor.  Paraclinic EKG și înregistrările Holter evidențiază ESA care pot fi izolate sau grupate (dublete sau triplete) nesistematizate sau sistematizate (bigeminism, când apar după fiecare bătaie sinusală, mai frecvent, vezi Fig.1) sau trigeminism când apar după două bătăi sinusale (mai rar).

Fig. 1 ESA izolate sau grupate sistematizate

155

Caracterele EKG ale ESA sunt următoarele: unda P diferită de cea a ritmului sinusal, PR egal cu PR sinusal, sau mai mare (când conducerea în NAV este prelungită datorită precocităţii, sau mai redus când “pătrund” în NAV în alt mod decât bătaia sinusală scurtcircuitând o parte a acestuia. QRS este normal sau poate avea aspect de bloc de ramură, când o parte a sistemului de conducere intraventricular este surprinsă în perioada refractară; de obicei acest bloc de ramură care se numeşte şi aberanță se produce la nivelul ramului drept care are perioadă refractară mai mare. Pauza post extrasistolică reflectă modul în care ESA interacţionează cu NSA. De obicei, acesta este resetat şi pauza (apreciată prin intervalul între QRS-ul dinaintea ESA şi QRS-ul de după ESA) este < 2x interval RR sinusal spre deosebire de ESV, care în majoritatea lor sunt cu pauză compensatorie. Rar, ESA nu pot descărca NSA şi următoarea bătaie sinusală ajunge la timp (ESA interpolată). În cazul în care există o afectare a NSA pauza post extrasistolică poate fi prelungită. Alte examene Studiul electrofiziologic invaziv nu este indicat în ESA.  Tratamentul ESA asimptomatice nu necesită tratament. Când ESA apar în context de cardiopatie tratamentul se adresează bolii de bază. De obicei se folosesc, ca şi la ESV, BB iniţial în doze mici (de exemplu Metoprolol 50 mg/ zi eventual crescut până la obţinerea efectului, acesta fiind de reducere a simptomelor şi nu de eliminare a ESA. Când BB nu sunt eficace se pot folosi antiaritmice pure (de Cl I, sau Cl III), dar, având în vedere efectele secundare, beneficiul trebuie judecat în context. Ablația ESA poate fi indicată când acestea sunt intens simptomatice fără raspuns la tratament medical, când dau cardiomiopatie aritmică sau când declanșează FA (în strategia de ablație a FA paroxistice). 7.2.3 Tahicardiile atriale (TA)  Definiție TA se definesc ca un ritm cardiac regulat, cu frecvenţă mai mare de 100/ min şi cu origine în atriu, în afara NSA şi NAV. TA se pot produce prin automatism, prin activitate declanşată, prin microreintrări şi prin macroreintrări. Întrucât şi fluttter-ul atrial se produce prin macroreintrări există o confuzie posibilă în termeni. Clasic se consideră că în categoria TA intră tahicardii cu frecvenţa < 240/ min şi la care pe EKG se pot identifica zone cu linie izoelectrică iar flutter-ul atrial ar fi o tahicardie cu frecvenţa > 240/ min la care nu se poate identifica linie izoelectrică. În realitate sunt însă multe excepţii la această clasificare EKG şi astăzi există tendinţa de a se clasifica tahiaritmiile atriale regulate după cum urmează:  TA focale Prin automatism Prin activitate declanşată Prin microreintrări  TA macroreintrante Flutter atrial comun (istmodependent) Fluttere atrial atipice În cele ce urmează vom descrie TA focală. TA prin macroreintrare (atât flutter-ul comun cât şi flutter-ele atipice) apar de obicei în prezenţa bolilor cardiace, în mod specific

156

după chirurgia cardiacă şi după ablaţia cu RF a fibrilației atriale. Flutter-ul atrial comun, cea mai frecventă aritmie din această categorie va fi tratat separat.  Epidemiologie TA focală este rară (10% din tahiaritmiile supraventriculare studiate în laboratoarele de electrofiziologie), cu o frecvenţă mai mare la copii (până la 25%). La adult se produc mai ales prin microreintrare, la copii creşte proporţia celor prin automatism, acesta fiind de altfel mecanismul exclusiv al unor forme speciale de tahicardii cronice. Vârsta medie la care apare TA automatică este de 35 ani, iar pentru cele prin reintrare este de 45 ani. TA automatice apar de preferinţă pe cord cu afectare structurală. TA apar în locuri speciale în atrii, majoritatea (60%) în AD, de preferinţă în crista terminalis. Când apar în AS locul de origine este de obicei în venele pulmonare.  Clinic TA focală poate fi paroxistică sau incesantă. Simptomele sunt comune cu ale celorlalte aritmii supraventriculare. Când TA este paroxistică prin automatism accesele durează mai mult, când este prin reintrare accesele sunt mai scurte, autolimitate. Când aritmia apare în accese frecvente, pacienţii au în mod specific oboseala/ reducerea capacităţii de efort, mai ales în TA automatice care se asociază frecvent cu alterări structurale cardiace. Tahicardiile cronice sau incesante pot determina cardiomiopatie aritmică. Examenul fizic relevă un ritm tahicardic regulat, cu eventuala rărire la CSC dar fără oprire şi poate pune în evidenţă semne de debit mic sau de insuficiență cardiacă atunci când tahicardia este semnificativă hemodinamic.  Paraclinic EKG şi Holter Aspectul este de tahicardie regulată cu P diferit (în marea majoritate) de P sinusal, cu frecvenţa medie de 150-200/ min. Frecvent P este “ascuns” în T precedent şi este dificil de apreciat morfologic. PR este adecvat frecvenţei şi în majoritatea cazurilor mai lung decât în RS.(vezi Fig. 2, săgeţile indică intervalul PR al ESA).

P P

Fig. 2 PR mai lung decât în RS

Tahicardiile prin automatism pot prezenta fenomenul de “încălzire” (accelerare) la debut şi ”răcire” (decelerare) înainte de oprire. Când se surprinde oprirea, aceasta este cu QRS neurmat de P. Când este vizibil P poate prezenta caractere utile în diagnosticul de 157

localizare a TA. De principiu P pozitive în V1 sunt asociate TA stângi şi P pozitive în aVL celor drepte. Când tahicardia are origine în zona parasinusală P este greu de deosebit de P sinusal.  Tratament Tratamentul acut Răspunsul TA la medicamente este mai aleator decât al TPSV (care au mecanism unic, respectiv reintrare care implică NAV). Manevrele vagale sunt ineficiente. Ca tratament medicamentos se pot încerca: adenozina IV (termină aritmii prin post potenţiale), BB sau blocante de Ca IV- care pot opri (rar) accesul sau răresc (mai frecvent) frecvenţa cardiacă, amiodarona IV, propafenona IV. Tratamentul cronic medicamentos are o eficacitate redusă şi este empiric (nu există dovezi din studii controlate). Se pot încerca, ca şi în tratamentul acut, BB, blocante de Ca, amiodarona, propafenona, singure sau în asociaţie, dar frecvent răspunsul nu este satisfăcător şi alternativa este ablaţia cu RF. În TA focale, ablaţia are rezultate satisfăcătoare periprocedural dar o probabilitate mai mare de recidivă decât în TPSV, de ordinul a 5-20%. 7.2.4 Fibrilaţia atrială (FA)  Definiţie FA este o aritmie cu o activare electrică a atriului cu frecvenţa > 350/ min, neregulată, dezorganizata, fără contracţie mecanică atrială eficientă şi cu răspuns ventricular neregulatatunci când există conducere AV.  Clasificare Cea mai utilizată clasificare actuală se face după prezentare şi decizia terapeutică a. Primodiagnostic b. Paroxistică (se termină spontan, de obicei < 48 h, limita 7 zile) c. Persistentă (durează > 7 zile/ este oprită prin intervenţie terapeutică) d. Persistentă de lungă durată (> 1 an la care se tentează oprire) e. Permanentă (nu se mai tentează oprirea) NB: b şi c se aplică pentru FA recidivantă. d şi e sunt importante în abordarea terapeutică. În unele clasificări FA este considerată paroxistică şi atunci când este oprită cu intervenţii în intervalul de 7 zile. La prezentarea iniţială nu se pot face aprecieri asupra evoluţiei ulterioare şi FA este în mod obligatoriu definită ca primodiagnostic. Când au existat două sau mai multe episoade FA este recurentă. După terminarea episodului FA poate fi încadrată în categoriile paroxistică sau persistentă. În funcţie de tentativa terapeutică de oprire a aritmiei (astăzi ne referim mai ales la metodele ablative) FA mai veche de 1 an este persistentă de lungă durată sau este considerată cronică. Clasificarea nu poate încadra toate formele clinice de FA şi la acelaşi pacient pot exista în timp mai multe forme: de obicei FA paroxistică trece în timp în forme mai persistente dar şi formele mai persistente pot fi transformate în forme paroxistice prin tratament. În unele situaţii patologice/ circumstanţe speciale (IMA, pericardită, hipertiroidie, consum de alcool, perioperator) FA apare în strictă legătură cu acestea şi se elimină odată cu eliminarea/ tratamentul lor.  Etiologie FA apare într-o serie de boli cardiace şi noncardiace care presupun prezența unuia sau a mai multor elemente de exemplu: prezenţa unor triggeri, distensie atrială, scăderea numarului de miocite, rupturi ale legăturilor transmiocitare, prezenta inflamaţiei etc. 158

Idiopatică (“lone” AF): fără afectare cardiacă structurală Boli cardiace structurale: -boala cardiacă hipertensivă (cu disfuncţie sistolică/ diastolică VS) -boala cardiacă ischemică -valvulopatii (mai ales mitrale) -HTP, TEP -inflamație:miocardite, pericardite -tumori, trombi intracardiaci -boli congenitale Perioperator: -By-pass aorto-coronarian -Protezare/ reconstruție valvulară -Transplant cardiac -Chirurgie extracardiacă Sindrom WPW Boala de nod sinusal Disfuncție autonomă: -FA adrenergic-mediată -FA vagal-mediată Toxicitate (alcool, CO, medicamente) FA forma familială  Fiziopatologie  Mecanismele FA Astăzi se consideră că FA se produce prin iniţierea prin factori specifici (triggeri) şi se perpetuează favorizată de modificările substratului. Contribuţia acestor factori este diferită în funcţie de forma clinică a FA: rolul determinant în FA paroxistică îl au mecanismele declanşatoare care încep aritmia şi care nu se perpetuează dacă nu există modificări ale substratului. Aceşti triggeri–identificabili la majoritatea cazurilor dar nu la toate - sunt reprezentaţi de focare de automatism, mai ales în venele pulmonare dar şi în alte structuri venoase care se conectează la atrii (SVC, SC) sau de microreintrări în atrii. Rolul determinant în FA persistentă îl au modificările substratului care perpetuează aritmia prin favorizarea unui număr critic de circuite de reintrare simultane. În unele cazuri, atât în FA paroxistică cât şi în cea persistentă, poate fi implicat şi un mecanism focal (un număr limitat de surse individualizate, mai ales sub forma unor reintrări complexe - rotori) care funcţionează în permanenţă.  Consecinţele fiziopatologice principale ale FA sunt: a. determinate de ritmul ventricular rapid şi neregulat, care poate poate da stază retrogradă, angină, debit cardiac scăzut; ritmul atrial rapid pe termen lung afectează funcţia contractilă a atriului. b. legate de pauza după sfârşitul accesului (prin reluarea întârziată a activităţii NSA) care poate da sincopă. c. legate de pierderea pompei atriale: prin ineficiența mecanică a atriului debitul cardiac scade cu 20% (sau mai mult în cazul în care relaxarea VS este afectată, de exemplu HVS, stenoza mitrală. d. legate de riscul tromboembolic; trombii apar mai ales în auriculul stâng şi pot fi evidenţiaţi prin ecografie transesofagiană. Pe termen lung FA persistentă/ cronică cu ritm rapid poate da o formă de cardiomiopatie (dilatare şi scăderea performanţei globale VS), cardiomiopatia aritmică.

159

 Epidemiologie si prognostic FA este cea mai frecventă aritmie clinică semnificativă. Prevalența este apreciată la 0,41% din populația generală dar crește cu vârsta, apărând la > 6 % din persoanele peste 80 ani. Cea mai frecventă complicaţie este cea tromboembolică, cu trombi cu origine în AS. Riscul de AVC ischemic este asemănător în formele paroxistice şi în cele persistente, de aproximativ 5 %/ an, de 2-7 x mai mare decât la pacienţi fără FA şi creşte cu vârsta şi cu prezenţa unor factori de risc (vezi tratamentul antitrombotic). La bolnavii fără cardiopatie (în registrul Framingham) rata mortalităţii este numai puţin mai mare decât la martori (3,8% vs. 2,8% în 8 ani) dar în prezenţa bolii cardiace FA dublează riscul de mortalitate (prin efect pe funcţia cardiacă, prin efecte proaritmice ale medicamentelor, prin AVC etc.).  Clinic Simptome: Prezentarea depinde de boala subiacentă, de caracterele aritmiei (frecvenţa, durata accesului) şi de percepţia subiectivă a pacientului. În general FA este mai simptomatică la debutul accesului în formele paroxistice dar majoritatea acestor accese sunt tot asimptomatice (până la 90%); pe de altă parte unii pacienţi cu FA paroxistică au simptome pe care le atribuie acceselor în lipsa acestora (40%). Aproximativ 1/ 5 pacienţi cu primodiagnostic de FA sunt asimptomatici chiar şi când accesul durează mai multe ore. Simptomele pot apărea cu predilecţie la frecvenţe cardiace extreme. Frecvenţa rapidă > 160-180/ min - care ridică suspiciunea de hipertiroidie, sdr WPW, feocromocitom. Frecvenţele lente < 60/min -care ridică suspiciunea de afectare NAV în boală binodală (asociere BNS şi B NAV) sau sunt efectul medicaţiei (+/ - supradozată). Când sunt simptomatici, pacienţii pot prezenta: palpitații-cel mai frecvent la efort sau la emoţii, ameţeli, fatigabilitate, lipotimie/ sincopă, dispnee/ EPA, angina, poliurie în criză. Sincopa este rară şi apare în legătură cu pauză după acces la pacienţi cu boala de nod sinusal, sau cu scăderea debitului cerebral în situaţii particulare: în afectare concomitentă cerebrovasculară, în FA rapidă din WPW, în situaţii în care debitul sistolic este particular scăzut ca CMH sau stenoza aortică. Una din clasificările funcţionale actuale (EHRA) împarte FA în 4 categorii şi este importantă în indicaţia pentru intervenţii terapeutice ca şi în aprecierea sistematică a efectelor acestora. Clasa I: Fără simptome Clasa II: Simptome uşoare: activitatea zilnică neafectată Clasa III: Simptome severe: activitatea zilnică afectată Clasa IV: Simptome invalidante: activitatea zilnică imposibilă Examen clinic: zgomotele cardiace sunt inechidistante, inechipotente, poate exista deficit puls când ritmul este rapid (AV > 80) iar manevrele vagale nu influenţează ritmul.  Paraclinic 1. EKG confirma FA prin aspectul tipic: a. lipsa undelor P b. prezenţa undelor “f”, care sunt de amplitudine mică (atunci când sunt > 1mV se suspectează supraîncărcare atrială), neregulate, inegale, rapide (frecvenţa clasic > 350-400 dar pot fi şi mai lente); se văd cel mai bine în V1, V2; uneori nu se observă când au amplitudine foarte mică mai ales în FA cronică. c. răspunsul ventricular este neregulat cu unele excepţii (vezi mai jos) 160

d. QRS este de obicei îngust, dar poate fi şi larg când există bloc de ramură preexistent sau aberanță de conducere în timpul tahicardiei sau sindrom de preexcitație (WPW). Situaţiile în care poate apărea un ritm regulat la un pacient în FA cronică sunt rare dar potenţial grave: a. BAV complet (când există un ritm regulat de scăpare) b. Ritm joncţional (ritm scăpare când FA este lentă) c. Tahicardia ventriculară d. Organizarea FA în flutter atrial (posibilă prin tratamentul cu medicamente, mai ales cl Ic) 2. Testul de efort este indicat pentru evaluarea controlului AV de efort 3. Monitorizarea Holter: este utilă în documentarea controlului AV şi a legăturii ritmului cu cu simptomele.  Tratamentul FA  Generalităţi Tratamentul FA are trei obiective: profilaxia complicaţiilor tromboembolice şi intervenţia antiaritmică ca atare, respectiv controlul frecvenţei cardiace fără oprirea aritmiei sau oprirea aritmiei şi apoi profilaxia recidivei. De obicei intervenţiile antiaritmice se referă la tratamentul medicamentos dar în prezent există şi mijloace intervenţionale care pot urmări aceleaşi obiective. Profilaxia complicaţiilor tromboembolice se aplică indiferent de forma clinică a FA atunci când există factori care indică un risc tromboembolic (dovediţi pe studii) în timp ce intervenţiile antiaritmice (rărirea ritmului sau conversia şi profilaxia recidivei) se aplică diferenţiat în funcţie de prezentarea clinică.  Stategia de control a frecvenţei Această metodă are scopuri diferite în funcţie de momentul de aplicare. În acut de obicei este folosită pentru a evita degradarea hemodinamică şi/ sau a ameliora simptomele. Pe termen lung principalul scop este de a elimina simptomele şi de preveni apariţia cardiomiopatiei aritmice. Este indicată în următoarele situaţii: a.prima alegere la FA persistentă la pacienţi vârstnici şi puţin simptomatici b.când cardioversia nu este posibilă sau strategia de control al ritmului nu a fost eficace. c. la pacienţii cu contraindicaţii de cardioversie sau care refuză cardioversia. d. în eşec cardioversie/ menţinere RS după cardioversie. Criteriile după care se judecă eficiența controlului frecvenţei sunt: -clinic: AV medie de repaus: 60-80 bpm şi fără prezenţa simptomatologiei la efort (palpitaţii, angină, dispnee, ameţeli). -monitorizare Holter: AV medie < 100 bpm şi AV max< 110% din max pentru vârstă. -la proba de efort: AV la efort 90-115/ min. Medicamentele utilizate în controlul frecvenţei sunt: În acut: calciu blocante/ BB i.v. Acestea acţionează rapid (2-5 min), şi sunt considerate de prima intenţie. De remarcat că digoxin i.v are efect tardiv (2 ore) nefiind utilă la pacienţi la care se doreşte rărirea rapidă a frecvenţei, dar se poate folosi în cazuri selecţionate (de exemplu IC). În controlul cronic al frecvenţei se folosesc tot BB şi calciu blocante. Acestea acţionează atât în repaus cât şi la efort şi de aceea sunt considerate de primă alegere. În ceea ce priveşte digoxinul: acesta se poate administra de regulă ca al II-lea medicament când se aşteaptă şi alte efecte terapeutice ca de exemplu efectul inotrop+ în IC sistolică, sau când se 161

doreşte adăugarea unui al doilea bradicardizant şi există limitări pentru asocierea BB-blocant de Ca: de ex hipotensiune arterială. De principiu, combinațiile sunt mai eficiente decât monoterapia în controlul frecvenței.  Strategia de conversie urmată de profilaxia recidivelor Indicaţii de cardioversie a. În acut: FA care trebuie tratată în urgenţă: -FA paroxistică din IMA -FA cu angină, hTA, agravare IC -FA cu simptome inacceptabile -FA preexcitată din WPW FA care poate fi tratată FA prim episod, cu debut recent (< 24 - 48 h) pentru scurtarea accesului b. Electivă: FA persistentă bine tolerată/ relativ bine tolerată când nu se optează pentru strategia de control a frecvenţei Contraindicaţiile cardioversiei a. Episoade scurte de FA care alternează cu RS b. Situaţii cu risc de embolii la regularizarea ritmului în lipsa anticoagulării eficace 3-4 săptămâni sau a controlului AS prin ecografie transesofagiană -durata > 48 h -durata necunoscută -stenoza mitrală/IC/istoric recent de embolii pot deveni contraindicaţii c. situaţii cu şanse mici de menţinere a ritmului sinusal -dilatare AS (de ex > 60 mm diametrul AP) -durata prelungită (de ex > 3 ani) d. FA care apare în sd. bradi-tahi cunoscut/ suspectat (în lipsa PM) e. FA cu BAV complet f. Hipertiroidie netratată g. Boala pulmonară netratată, pericardita acută Metodele de cardioversie Cardioversia se poate face electric (şoc electric extern sincron) sau medicamentos. Alegerea uneia sau a altei metode se face în funcţie de condiţia clinică Se preferă SEE în următoarele condiţii: a. Instabilitate hemodinamică b. Durata episodului > 7 zile c. Risc mare de tromboembolism (ICC, valvulopatii mitrale, antecedente de embolii) d. Factori de risc pentru aritmii (tulburări de conducere intraventriculare, QT lung) e. Necesitate de conversie la pacienţi cu tratament antiaritmic în doze eficace în curs f. Eşec al conversiei medicamentoase Se preferă conversia medicamentoasă în următoarele condiţii a. Lipsa facilităţilor de reanimare b. Anestezia contraindicată c. Succes de conversie cu un medicament în antecedente d. Preferinţa bolnavului

162

În unele cazuri înainte şi după conversie este indicată anticoagularea după cum urmează: a. Tratamentul anticoagulant pericardioversie. Rațiunea acestui tratament este de a preveni emboliile de regularizare (embolia trombilor formați deja) ca și de a preveni formarea unor noi trombi post regularizare. Modul de aplicare a. Pentru categorii la risc pentru prezenţa trombilor se face anticoagulare 3-4 săptămâni înainte de cardioversie şi 3-4 săptămâni după . Aceste categorii sunt: -durata episodului > 48h/ incertă -situații cu risc mare de tromboembolism: valvulopatii mitrale, disfuncţie VS, tromboembolism sistemic (TES) recent Raţiunea acestei atitudini este aceea că riscul de TES e mare fără anticoagulare (17%) şi că după anticoagulare eficace (INR 2-3) 3-4 săptămâni există şanse mari ca trombii din AS să dispară (85%) sau să nu mai fie mobilizaţi cu revenirea contracţiei atriale. Alternativa la această strategie este efectuarea unei ecografii transesofagiene (ETE) pentru eliminarea suspiciunii de tromboză AS. Experienţa clinică este mai mare cu anticoagularea 3-4 săptămâni şi în principiu ETE este rezervată pentru pacienţii cu risc mic de a avea trombi (fără factorii enunţaţi mai sus) când se doreşte conversia mai rapidă (de exemplu când pacienţii sunt intens simptomatici sau au semne de suferinţă hemodinamică). Pentru aceşti pacienţi se indică de asemenea 3-4 săptămâni de anticoagulare post conversie. Raţiunea anticoagularii post conversie este de a se preveni formarea trombilor noi până la reluarea funcţiei contractile a auriculului stâng. b. Pentru categoriile care nu sunt la risc pentru prezenţa trombilor anticoagularea 3-4 săptămâni înainte/ ETE nu sunt necesare. La aceşti pacienţi riscul emboliilor este < 1%. Se face totuşi heparinoterapie la prezentare şi pentru o scurtă perioadă post cardioversie. Este controversat dacă anticoagularea este indicată 3-4 săptămâni post cardioversie. De obicei dacă FA nu este prim episod autolimitat - când se dă aspirină - se indică anticoagulare 4 săptămâni dacă riscul hemoragic nu este ridicat. De asemenea, se indică anticoagulare dacă au fost evidenţiaţi trombi la ecografia transesofagiană. Conversia chimică Medicamentele indicate astăzi în conversia a FA sunt sumarizate în tabelul 1. De remarcat că cele mai eficiente sunt antiaritmicele Ic administrate PO sau IV şi că eficienţa amiodaronei este puţin mai mare decât placebo. Beneficiile amiodaronei administrate în acut se referă mai ales la rărirea ritmului prin proprietăţile betablocante şi blocante de Ca. Conversia electrică Necesită premedicaţie cu diazepam/ midazolam şi/ sau analgetic morfinic şi se efectuează în unităţi prevăzute cu facilităţi pentru reanimare, de obicei în prezenţa unui medic anestezist. Şocul electric este sincron (corespunde undei R pentru a se evita stimularea ventriculului în perioada vulnerabilă conmtemporan cu unda T), electrozii sau padelele se aplică de obicei laterosternal drept şi apical (poziţie anteroapicală) sau anteroposterior. Şocul este monofazic sau, mai modern bifazic, iar energiile sunt de obicei corelate cu durata accesului, fiind mai mari când FA este de mai lungă durată. De exemplu la FA < 48 h iniţial se aplică 100 J (200J) apoi se creşte cu 100J până la max 360J dacă şocul nu este eficient iar la FA > 48 h se preferă energii mai mari (de ex 360J de la început). Tratamentul profilactic după conversie are următoarele caracteristici: a. Eficienţa per total în menţinerea RS este mică (medicamentele menţin ritmul sinusal la 1-2 ani în monoterapie la < 20-30 % şi în asociaţie la < 50 % la FA persistentă). 163

Factorii de risc pentru recidivă sunt vârsta > 55-70 ani, durata FA > 3 luni, prezența substratului alterat de exemplu IC. b. În alegerea medicamentelor se are în vedere în primul rând evitarea efectelor proaritmice sau a altor efecte secundare şi în acest în acest scop ele se administrează în funcţie de boala subiacentă. Un medicament care era considerat sigur la debutul tratamentului poate să devină proaritmic dacă pacientul dezvoltă o boală sau dacă se asociază alte medicamente. În ultimii ani s-a afirmat posibilitatea ca unele medicamente non antiaritmice ca de ex IEC/ARB/statină să scadă remodelarea electrică şi deci să prevină indirect recidiva FA. Din acest motiv, deşi nu sunt indicate în mod absolut în scop antiaritmic, pot fi privilegiate pentru tratamentul altor afecţiuni la pacienţi care au şi FA. Tabel 8 Medicamentele utile în conversia chimică a FA

Medicație (medic. dovedită eficace) FLECAINIDA

Calea de adm./ doze

Rata succes 65-75% la 2-8 ore

IBUTILID (nu în România)

p.o 200- 300 mg i.v 2 mg/ kg în 10p.o 450-600 mg i.v 2 mg/ kg în 10-20 i.v

DOFETILID (nu în România)

p.o

AMIODARONA

5 mg/ kg în 1 h apoi 50 mg/ h

< Ic > Placebo 60% la 24 ore ~placebo

VERNAKALANT

i.v 3 mg/kg 10 min eventual repetat: 2 mg/kg după 15 min

PROPAFENONA

60-80% la 4-8 ore < Ic > Placebo

5% -recentă (mai puțin de 7 zile)

Tabel 9 Medicamente utile în profilaxia FA

Patologie Fără boală cardiacă

Medicamente Betablocante Ic, Sotalol Amiodarona Disopiramida, Chinidina Procainamida

Cu boală cardiacă HTA fără HVS HTA cu HVS CI IC

Ic, cl III Cl III Cl III Amiodarona Dofetilid

Pacienţii cu FA pe cord normal după primul episod iau de regulă numai betablocant iar cei cu AV rapidă la instalarea FA iau şi betablocant asociat antiaritmicului dat în intenţie de profilaxie. Asociaţiile profilactice posibile sunt: Ic+BB, Ic+ Sotalol sau Ic+Amiodarona.

164



Profilaxia complicaţiilor tromboembolice Principii Se face la toţi pacienţii cu factori de risc pentru TES indiferent de tipul de FA (paroxistică/persistentă/cronică). Medicamentele utilizate sunt anticoagulante orale (ca de exemplu acenocumarol sau warfarina) sau noile clase de medicamente antitrombotice ca de exemplu inhibitori de trombină: dabigatran şi inhibitori de factor Xa: rivaroxaban, apixaban etc. Intensitatea anticoagulării orale cu antivitamine K este la majoritatea pacienţilor pentru INR 2-3 cu excepţia pacienţilor cu proteze metalice mitrale (2,5-3,5) şi a pacienţilor > 75 ani la care se indica de principiu un nivel mai scăzut (1,8-2,5). Indicaţiile tratamentului antitrombotic pe termen lung Tratamentul antitrombotic se administrează la pacienţi la care s-a constatat că există un risc mai mare de TES. Aceste categorii sunt derivate din observaţiile pe studii mari şi este posibil (sau chiar probabil) ca să fie schimbate în momente diferite în funcţie de aceste observaţii. În prezent categoriile la care se indică tratament antitrombotic sunt cele indicate de scorul “CHA2DS2VASc”: Această scală de evaluare acorda 2 puncte pentru aşa-zişii factori de risc majori şi 1 punct pentru factorii de risc non majori iar indicaţia de tratament este în funcţie de acest scor. Tratamentul nefarmacologic Metodele nefarmacologice utile în FA sunt sumarizate în tabelul 11. În prezent metoda cea mai utilizată şi cu mare potenţial de ameliorare în viitor este ablaţia cu radiofrecvenţă. Faţă de metodele medicamentoase eficacitatea în prevenirea recidivelor este de 80-90% cu preţul însă a unei intervenţii laborioase şi care este grevată de complicaţii potenţiale nonneglijabile. Tabel 10 Indicațiile tratamentului anticoagulant pe termen lung

Fct de risc Majori (2 puncte) AVC/AIT/TES Varsta > 75 ani Relevanți non-majori-1 punct IC/FEVS2

ACO

1

ASP/ ACO Preferabil ACO

0

ASP/ 0 Preferabil 0

165

Tabel 11 Metode nefarmacologice de tratament în FA

Chirurgical: operația Maze: creare incizii transmurale în AS (eficacitate ~ 90%)

Observații În cursul operațiilor de înlocuire valvulară mitrală

Ablație (triggeri și substrat): crearea unor linii în AS/ izolarea venelor pulmonare

Cea mai folosită astăzi

Ablație NAV și implantare stimulator cardiac Stimulare cardiacă profilactică/ algoritme antitahicardie

În cazuri în care ablația de triggeri și substrat nu e posibilă Eficacitate mică

Defibrilatorul atrial

De excepție

7.2.5 Flutter-ul atrial (Fl A)  Definiţie Flutter-ul atrial (Fl A) este o tahiaritmie supraventriculară regulată, cu frecvenţa atrială 240-350/ min şi ritm ventricular regulat/ neregulat în raport cu gradul şi variabilitatea blocului AV.  Clasificare Cel mai frecvent astăzi Fl A se clasifică în funcţie de aspectul EKG: tipic: aspect tipic (vezi EKG). atipic: alte aspecte Această clasificare este importantă pentru indicaţiile tratamentului ablativ. Procedura este mai simplă în cazul flutter-ului dependent de istmul cavo-tricuspid (flutter istmodependent) decât atunci când circuitele sunt localizate în alte regiuni. Flutter-ul istmodependent este în majoritatea cazurilor tipic (atunci când unda de reintrare are direcţie antiorară în AD şi într-o minoritate de cazuri atipic (atunci când circuitul este parcurs în sens invers). Flutter-ele atipice includ flutter-ul comun orar şi toate celelalte macroreintrări atriale.

Fig. 3 Flutter tipic pe EKG (vezi text)

166

 Etiologia FlA Este asemănătoare cu a FA cu unele excepţii a. Fl A este mai frecvent decât FA în BPOC cu CPC, miocardite, cardiomiopatii, PVM, mixoame atriale, pericardite, BCC. b. Fl A este mai rar decât FA în BCI, IMA, valvulopatii, hipertiroidie. c. Fl A apare tipic ca sechelă tardivă după corecţia unor cardiopatii congenitale/ alte intervenţii cardiace care presupun cardiotomie. d. Fl A practic nu apare pe cord fără afectare structurală sau cu agregare familială. e. Fl A Poate apărea prin organizarea FA tratată cu antiaritmice (de ex Ic).  Mecanism FlA apare prin circuite de reintrare la nivelul AD sau AS favorizate de bariere anatomice sau funcţionale. Cel mai frecvent, în aşa-numitul flutter comun, circuitul este o macroreintrare în AD peritricuspidian cu zona cea mai îngustă în porţiunea între vena cavă inferioară şi valva tricuspidă, “istm cavotricuspid”.  Fiziopatologie Consecinţele tulburării de ritm sunt asemănătoare cu cele de la FA a. ritmul rapid poate da stază retrogradă, angină, debit scăzut b. pauză după sfârşitul accesului poate da sincopă c. pierderea pompei atriale poate fi importantă hemodinamic mai ales în HVS sau în stenoza mitrală Spre deosebire de FA se consideră că în Fl A ritmul este mai instabil. De exemplu, dacă frecvența atrială este 300/ min răspunsul poate fi 4/ 1 în repaus ceea ce corespunde la o AV de 75/ min şi se poate transforma în 150/ min la efort. FlA este ca şi FA o boală trombogenă şi emboligenă (incidența fenomenelor tromboembolice fiind asemănătoare cu cea FA).  Clinic Simptomatologia depinde de frecvenţa cardiacă şi de severitatea bolii subiacente şi este variată. Pacienţii pot fi asimptomatici când frecvenţa este convenabilă (bloc 4:1, 3:1)/ pot avea simptome banale (palpitaţii, ameţeli, fatigabilitate) sau pot avea simptome severe: lipotimie-sincopă, dispnee-EPA/ angina, mai ales când flutter-ul se conduce 1/ 1. De obicei, frecvența cea mai rapidă în Fl A nu este mai mare de 150/ min (corespunde la un bloc 2/ 1 când frecvenţa atriului este de 300/ min) dar există şi excepţii, în aşa-numitul flutter cu răspuns 1/ 1 care poate apărea în: sindroamele de preexcitație, la copii, în hipertiroidie sau după tratamente cu antiaritmice de exemplu chinidina şi propafenona. Caracteristic pentru flutter este apariţia simptomelor/ agravarea lor la efort sau la schimbarea poziţiei din clino în ortostatism sau la emoţii (prin modificarea gradului de BAV). La examenul clinic: ritmul este regulat sau neregulat şi există mai rar decât în FA deficit de puls. La examenul pulsului jugular se observa unde “a” rapide (în ritmul activării atriului drept). La manevrele vagale AV scade brusc apoi revine rapid după încetarea acestora.  Paraclinic EKG se caracterizează prin lipsa undelor P sinusale şi lipsa liniei izoelectrice cel puţin într-o derivaţie. Aspectul flutter-ului tipic se caracterizează prin: prezența undelor “F”, constante ca formă, mărime, cu aspect de “dinţi de fierăstrău”, fără linie izoelectrica în deriv inferioare. Undele sunt distincte pozitive în V1 şi negative în V6 (există linie izoelectrică). 167

Ritmul ventricular este regulat/ neregulat (bloc variabil), iar frecvența depinde de gradul de bloc (1:1, 2:1, 3:1, 4:1). QRS este de obicei îngust dar poate fi larg când există aberanță de conducere sau în sdr WPW sau în blocul de ramură preexistent.  Tratament Spre deosebire de majoritatea aritmiilor, pentru flutter de principiu nu există un tratament care să oprească aritmia sau/ și să prevină recidiva. Singura excepție este Ibutilidul care poate converti Fl A în acut dar cu rezultate mediocre. În tratamentul episodului acut atitudinea este in funcție de prezentarea clinică (cu deteriorare hemodinamică sau fără). a. Când FlA este prost tolerat hemodinamic se alege conversia rapidă cu SEE sincron, 25-50-100 J, (energiile sunt mai mici decât la FA), de asemenea, cu preanestezie și anticoagulare periprocedurală ca la FA. Alternativa este stimularea rapidă a atriului cu o frecvență mai mare decât a flutter-ului (overdriving) atunci când SEE nu este posibil/ este contraindicat. b. Când aritmia este bine tolerată se poate face controlul ritmului cu blocante de Ca sau BB sau se poate încerca conversie farmacologică. Ibutilidul are eficacitate aprox 60%; celelalte antiaritmice de cl III sau alte clase au eficacitate apropiată de placebo; în caz de eşec se face SEE/ overdriving Tratament cronic: a. Profilaxia antiaritmică are rezultate proaste indiferent de clasa de antiaritmic Atunci când nu se doreşte oprirea aritmiei sau profilaxia recidivei se pot da medicamente dromotrop negative: digoxin, BBl, CaBl b. Pacienţii sunt anticoagulați oral a la longue în manieră asemănătoare FA c. Singurul tratament care este eficace în prevenirea recidivelor este ablaţia cu RF. Indicaţiile de cl I actuale sunt: flutter recidivant, sau primul acces prost tolerat. Având în vedere că aritmia recidivează la cvasi-majoritatea cazurilor, există tendinţa de a se indica ablaţia încă de la primul acces chiar dacă e bine tolerat.(cl IIa) 7.2.6 Tahicardiile paroxistice supraventriculare  Definiție, clasificare Tahicardiile paroxistice supraventriculare (TPSV) sunt tulburări de ritm frecvente în practica clinică, care pot apărea la toate vârstele, se produc prin reintrări la nivel supraventricular (sau implicând cel puţin o structură supraventriculară) şi sunt de obicei bine tolerate şi recidivante. De remarcat că TA FA şi Fl A sunt tot tahicardii supraventriculare (TSV) dar au mecanisme specifice şi sunt tradiţional prezentate separat. O clasificare a TSV cu precizarea locului TPSV între acestea este prezentată în tabelul 12. De asemenea, de remarcat că, în unele cazuri speciale aceleaşi mecanisme care produc forma clinică de tahicardie paroxistică pot produce aritmii incesante sau cronice.  Epidemiologia TPSV TPSV apar la toate vârstele, cu un maximum la vârsta adultă și sunt boli frecvente: pe statistici din centrele mari de electrofiziologie, când se exclud FA şi Fl A, ponderea celor mai importante forme de TSV, în funcţie de mecanism, este de 55-60% pentru AVNRT şi 25-30% pentru AVRT, restul fiind tahicardii atriale. Ponderea în totalul TPSV al unei forme specifice depinde de grupa de vârstă: la copii, cele mai frecvente TPSV (75-80%) sunt AVRT, care apar în cadrul sindroamelor de preexcitație asociate sau nu şi cu alte anomalii congenitale, de exemplu cu boala Ebstein, iar la adult cele mai frecvente sunt AVNRT. 168

Vârsta medie de apariţie a simptomelor diferă de asemenea cu mecanismul. Ca regulă generală, AVRT se manifestă la vârste mai mici decât AVNRT. AVNRT este mai frecventă la femei iar debutul manifestărilor clinice este în adolescenţă. AVRT sunt mai frecvente la bărbaţi, corespunzător cu tendinţa sindromului WPW iar debutul manifestărilor clinice este în medie cu 10 ani mai precoce decât la AVNRT. Tabel 12 Clasificarea principalelor TSV după mecanism

Prin reintrare Tahicardia prin reintrare atrioventriculară nodală (Atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT) Forma comună (rapid-lentă) Forme rare (lent-rapidă, etc.) Tahicardia prin reintrare atrioventriculară (atrioventricular reentrant tachycardia, AVRT) Forma comună: reintrare ortodromică Forme rare (reintrare antidromică, etc.) Tahicardii prin macroreintrare intraatrială Flutter atrial tipic Flutter atrial atipic Tahicardii prin microreintrare intraatrială Fibrilație atrială

Prin automatism/ activitate declansata Tahicardie sinusală Tahicardie atriala focală Tahicardie atriala multifocală Tahicardia joncțională focală

 Clinic Cel mai frecvent pacienții au palpitații cu început și sfârșit bruște (forma clinică de tahicardii paroxistice supraventriculare). Accesele sunt scurte, de câteva minute până la câteva ore şi această caracteristică face ca, uneori, chiar când simptomele sunt severe şi pacienţii ajung la tratament intervenţional tahiardia să nu fi putut fi înregistrată pe EKG. Tot din acest motiv mulţi pacienţi sunt greşit diagnosticaţi cu tahicardie sinusală sau manifestări funcţionale. Mai rar, palpitaţiile sunt continue putând dura zile sau luni, şi în aceste cazuri ele pot fi intermitente deşi aritmia este continuă; acest fenomen apare mai ales când frecvenţa tahicardiei nu este foarte mare. Pacienţii au frecvent dispnee, anxietate şi ameţeli sau lipotimie, foarte rar sincopă. Unii pacienţi pot avea dureri precordiale atipice şi senzaţia de pulsaţie cervicală. Uneori, rar, poate exista poliurie după criză, mai ales când aceasta este prelungită. Prin excepţie, TPSV se poate însoţi de angină funcţională sau de dispnee cu semnificaţie de stază pulmonară când apare la pacienţi cu afectare cardiacă structurală. Când tahicardia este permanentă sau incesantă, poate determina cardiomiopatie aritmică. Când TSV apare în cadrul unui sindrom de preexcitație accesul poate degenera în FA şi eventual în FV cu moarte subită. De regulă, AVNRT ar fi mai bine tolerată decât AVRT, fiind mai lentă, dar există şi multe excepţii. În cazul tahicardiilor prin reintrare care implică NAV simptomele apar de regulă în perioade de hiperactivitate simpatică (de exemplu sunt mai frecvente dimineaţa şi dupăamiază şi mai rare noaptea). De obicei, accesele apar fără legătură cu o circumstanţă particulară deşi se citează şi factori precipitanţi ca de exemplu: stres-ul emoţional, efortul fizic, o poziţie particulară că de exemplu decubitul lateral, înghiţitul etc. În unele cazuri TPSV sunt mai frecvente în perioadele de menstră şi în sarcină.

169

Examenul fizic. Frecvenţa cardiacă este tipic între 160-200/ min cu extreme între 100-240/ min. Ritmul este regulat şi nu există diferenţe între AV şi pulsul periferic. Manevrele vagale pot opri tahicardia sau nu o influenţează. De regulă TA este scăzută în criză. Pacienţii pot avea pulsaţii jugulare proeminente în relaţie 1/ 1 cu frecvenţa cardiacă.  Fiziopatologie Mecanismul TPSV este reprezentat de circuite de reintrare care implică obligatoriu dar nu exclusiv - o structură supraventriculară. Aceste circuite se fac în general în două moduri: a. Tahicardia prin reintrare atrioventriculară nodală (AVNRT). Această tahicardie se poate produce când există aşa numita dualitate de conducere nodală: la nivelul NAV există două căi de conducere: una cu conducere rapidă şi perioadă refractară (PRE) mai mare (blochează mai repede un impuls precoce, de exemplu o extrasistolă) şi cealaltă cu conducere mai lentă şi perioadă refractară mai mică (blochează mai târziu un impuls precoce). La normali, impulsurile sinusale se propagă la ventriculi pe calea rapidă (cu interval PR< 200 ms). În cazurile obişnuite de reintrări intranodale o ESA suficient de precoce ca să fie blocată în calea rapidă (care are PRE mare) intră în NAV pe calea lentă şi, dacă e întârziată suficient pe aceasta, porneşte dintr-un punct de pivot şi retrograd pe calea rapidă (care a revenit excitabilă) pentru a excita atriul în sens retrograd; acelaşi impuls (care se întoarce la atriu) trece şi prin fasciculul His pentru a excita ventriculul (anterograd), producându-se o reintrare intranodală tipică sau “lent-rapida”. În continuare impulsul care a excitat atriul se reîntoarce pe calea lentă şi procesul se reia. Mai rar sensul reintrării este invers, în reintrarea intranodală de tip “rapid lentă”. Momentele activării atriale respectiv ventriculare şi raportul undei P faţă de QRS pe EKG de suprafaţă depind de timpul de conducere a impulsului din punctul de pivot retrograd spre atrii, respectiv anterograd spre ventriculi. Când timpii sunt identici undă P este “ascunsă” în QRS, când atriul este excitat mai devreme P apare imediat înainte de QRS şi când ventriculul este excitat mai devreme P apare imediat la sfârșitul QRS. În reintrările atipice care se produc pe acelaşi circuit dar în sens invers, P retrograd apare între complexele QRS. b. Tahicardia prin reintrare atrioventriculară. Această tahicardie foloseşte un circuit format din calea normală de conducere AV, o parte din ventricul, un fascicul accesor care face o legătură anormală între A şi V care conduce impulsuri în sens retrograd şi/ sau anterograd (dinspre V spre A) şi o porţiune de miocard atrial. În cazurile obişnuite o ESA este blocată în calea accesorie, trece (întârziat) prin calea normală (pentru că este precoce şi acesta este comportamentul normal al NAV), excită ventriculii pe căile normale (His-Purkinje), ajunge şi la calea accesorie şi se transmite retrograd la atrii. Excitaţia atrială ajunge la NAV, revine anterograd la ventriculi şi procesul se reia. Acesta este cazul cel mai frecvent şi reintrarea se numeşte ortodromică întrucât excitarea ventriculilor se face anterograd pe calea normală şi retrograd pe calea accesorie. Mai rar acelaşi circuit poate fi parcurs în sens invers şi reintrarea se numeşte antidromică (excitarea ventriculului se face retrograd pe calea normală și anterograd pe calea accesorie) .  Paraclinic EKG este examenul cel mai important dar atunci când crizele sunt rare/ de scurtă durată documentarea acestora este dificilă. În aceste cazuri este utilă folosirea unor dispozitive de tip event recorder.Când nu se poate înregistra EKG 12 derivaţii standard pot fi utile şi derivaţiile de monitor.

170

În diagnosticul TPSV sunt importante: regularitatea ritmului aspectul QRS şi relaţia între QRS şi P. De obicei EKG poate elimina alte TSV şi poate face supoziţii asupra mecanismului TPSV care este însă detaliat cu precizie numai la studiile electrofiziologice. TPSV sunt aritmii regulate şi QRS sunt de regulă înguste (normale) dar pot fi şi largi când există bloc de ramură (dezvoltat în cursul tahicardiei sau preexistent) sau când tahicardia este AVRT antidromică. Relaţia QRS şi P în TPSV depinde de mecanismele de producere explicate mai sus şi poate ajuta şi la diagnosticul diferenţial cu alte TSV: Aspectul AVNRT tipic Unda P anormală (P’) de obicei nu e vizibilă. Când e vizibilă poate avea câteva aspecte caracteristice: se poate înscrie negativă în derivaţiile inferioare, imediat înainte de QRS (pseudo q) sau după QRS (pseudo s) sau pozitivă în V1 (pseudo r`) imediat după QRS. Intervalul între debutul QRS şi P` este scurt (-40 până la 75 ms). În figura 4 se exemplifică unda pseudo s (săgeata) într-o tahicardie prin reintare intranodală. Tabel 13 Clasificarea principalelor TSVdupă EKG Ritm regulat Fara P vizibil P vizibil AVNRT P> QRS P=QRS tipică -TA cu bloc fix R P scurt (RP< PR) RP lung RP>PR -Fl A cu bloc -AVNRT tipică -AVNRT atipică fix lent-rapidă rapid lentă -AVRT ortodromică -AVRT ortodromică comună (căi cu căi accesorii cu accesorii cu conducere lentă conducere rapidă retrogradă retrogradă -Tahicardia atrială -Tahicardia atrială (mai frecvent) (mai rar) -Tahicardia sinusală

Ritm neregulat FA FlA TA cu conducere variabilă TA multifocală

Fig. 4 Undă pseudo s (săgeata) într-o tahicardie prin reintare intranodală

171

Fig. 5 AVRT ortodromică

Aspectul AVRT ortodromică diferă faţă de AVNRT prin faptul că unda P se înscrie la o distanţă mai mare de QRS fiind vizibilă pe segmentul ST. De obicei, întrucât căile accesorii conduc rapid impulsul retrograd intervalul R-P` rămâne mai mic decât P`-R. Variaţiile eventuale de ciclu se fac numai pe seama PR (care depinde de calea normală care variază cu SNV) şi nu pe seama R-P care depinde de calea accesorie care conduc “totul sau nimic”. Frecvenţa AVRT este de obicei mai mare decât a AVNRT, între 150 până la > 250/ min. La ritmuri rapide se poate produce aşa-numita alternanță electrică (oscilaţii în amplitudinea QRS de la bătaie la bătaie) care apare probabil prin modificări de perioadă refractară în reţeaua Purkinje. În AVRT se poate produce mai frecvent subdenivelare de ST în tahicardie (fără semnificaţie de ischemie miocardică) la care contribuie şi P retrograd şi care poate fi deci un indicator al localizării cailor accesorii (CA): subdenivelare ST în V4-V6 sugerează CA stângă, subdenivelarea în inferioare CA posteroseptală. AVRT antidromică se caracterizează prin QRS larg (preexcitație maximă) cu aspect diferit în funcţie de poziţia CA pe inelele AV. De obicei este o tahicardie rapidă. Unda P este greu vizibilă dar când se identifică este respectat raportul RP`>P`R întrucât conducerea se face mai lent pe calea His-NAV. Variaţiile de ciclu se fac pe QRS-P` din motivele expuse mai înainte.  Tratamentul TPSV Tratamentul accesului este ilustrat în fig. 6.

+

+

Fig. 6 Schema de tratament TPSV

172

TPSV care prezintă degradare hemodinamică necesită şoc electric de urgenţă. În majoritatea cazurilor însă, aritmia este bine tolerată şi se poate trata prin manevre vagale diverse şi repetate şi apoi dacă acestea nu sunt eficiente prin administare de medicamente. Exemple de manevre vagale: masaj sino-carotidian (de evitat la vârstnici datorită posibilităţii de boală vasculară), Valsalva, imersia feţei în apă rece. Tratamentul medicamentos se bazează de principiu pe blocarea reintrării în NAV prin medicamente care acţionează pe acesta dar dacă există conducere anterogradă pe o cale accesorie sunt contraindicate medicamentele care acţionează exclusiv pe NAV şi sunt indicate cele care au şi acţiune pe CA. Adenozina în doză de 6 mg IV eventual repetat până la 12 mg, este eficace şi are o durată de acţiune scurtă de < 10 sec. Aceasta o face o alternativă bună de tratament când blocantele de Ca şi BB sunt de evitat de exemplu la IC. Adenozina este contraindicată la pacienţi cu astm bronşic. Verapamilul, în doză de 5 mg IV lent este eficace (opreşte AVNRT în 90% din cazuri) dar este de evitat când tahicardia are complexe largi şi diagnosticul diferenţial cu TV nu e sigur. Betablocantele, de exemplu, metoprolol 5 mg IV lent au o eficacitate asemănătoare cu blocantele de Ca. Sunt de evitat combinaţiile între Ca blocant şi BB (nu se asociază în tratamentul acut). Digoxin nu este practic util în acut din cauză că este un medicament cu instalare lentă a acţiunii. Tratamentul cronic Tratamentul pe termen lung al AVNRT se face în funcţie de severitatea tabloului clinic şi de decizia comună a medicului şi a pacientului. a. În crize rare, bine tolerate: se poate face numai tratamentul accesului (manevre vagale, antiaritmice IV sau adm unei doze de BB sau blocant de Ca: pill în the pocket) sau se poate face ablaţia dacă pacientul preferă eliminarea simptomatologiei. b. În crize recurente simptomatice: ablaţie sau tratament cronic cu betablocant/ blocant de Ca, alternativă digoxin. La cei fără răspuns la tratament şi care nu acceptă ablaţia: linia a II-a de tratament: Ic, sotalol. c. În crize prost tolerate hemodinamic: prima alternativă ablaţie. Dacă aceasta este refuzată sau nu se poate efectua, alternativa este tratamentul cu blocant de Ca, BB, Cl III sau eventual cu digoxin. Principiul tratamentului medicamentos cronic este de a se scădea viteza de conducere în circuit, pe calea anterogradă lentă (BB şi Ca blocante şi digoxin) sau retrogradă rapidă (cl Ia şi Ic) sau în ambele (cl III) şi deci de a se împiedica producerea reintrării. Medicamentele sunt alese în funcţie de eventuala patologie asociată, inclusiv de medicaţia concomitentă. Când se aleg medicamente potenţial aritmogene (Ic sau sotalol), ca şi atunci când se alege amiodarona (efecte extracardice severe) trebuie apreciată cu atenţie alternativa ablaţiei care poate avea un raport mai bun între beneficii şi riscuri. Principiul ablaţiei este de a se elimina una din căile de acces în nod (iniţial s-a încercat ablaţia căii rapide, dar astăzi se ţinteşte calea lentă, întrucât riscurile de bloc AV sunt mai mici şi recurențele sunt mai reduse). Eficacitatea intervenţiei este mai mare decât cea a medicamentelor, cu succes > 99% la prima intervenţie cu vindecare completă la > 95 % din cazuri, dar cu un risc (mic, de ordinul a 0,5%) de BAV. În unele cazuri, BAV nu poate fi evitat prin tehnica intervenţiei (este imprevizibil), situaţie care trebuie discutată cu pacienţii. În cazul în care apare BAV > gr I post ablaţie pacienţii trebuie implantaţi cu un stimulator cardiac permanent. 173

AVRT pot fi tratate cronic cu medicamente dar astăzi de obicei se indică ablaţia în majoritatea cazurilor (când apar în cadrul sdr WPW sau când sunt frecvente/ prost tolerate tip reintrare ortodromică fără preexcitație manifestă). Când crizele sunt rare, bine tolerate şi nu există preexcitație patentă se poate face numai tratamentul accesului cu manevre vagale sau administrarea unei doze de medicament la debutul crizei (pill in the pocket). Efectele aşteptate de la medicamente sunt de a se bloca NAV sau/ şi calea accesorie. De remarcat că eficacitatea antiaritmicelor în această situaţie nu este susţinută de studii mari. Cele mai studiate medicamente, care au o eficienţă acceptabilă de aproximativ 75-80% pe termen scurt şi mediu sunt Ic (+/ - bb) şi sotalol. Amiodarona are o eficacitate asemănătoare şi poate fi folosită la pacienţii cu cardiopatie. 7.2.7 Sindroamele de preexcitație  Definiție Sindroamele de preexcitație reprezintă modificări electrocardiografice asociate unor tipuri diverse de tahicardii datorate prezenţei unor fascicule anormale denumite şi căi accesorii (CA) care scurtcircuitează o parte sau tot sistemul de conducere între atrii şi ventriculi. Preexcitația ventriculară este un concept care s-a dezvoltat după ce s-a observat pe EKG faptul că în anumite cazuri un stimul atrial activează prematur ventriculul. Unii dintre aceşti pacienţi pot prezenta şi aritmii, descriind un sindrom specific. Prima descriere a unei serii cu aceste tipuri de modificări EKG şi clinice pe 11 pacienţi, a fost descrisă de Dr Wolff, Parkinson şi White în 1930.  Clasificarea căilor accesorii a . Clasic, în funcție de aspectul pe EKG, au fost descrise trei tipuri de CA pe baza următoarelor criterii: by-pass-ul NAV scurtează P-QRS iar inserţia anormală ventriculară produce modificări ale QRS. În acest fel CA au fost sistematizate astfel: 1. Fasciculele de tip Kent (atrioventriculare). Sub această denumire au fost cunoscute căile accesorii scurte care fac legătura între atrii şi ventriculi strict la inelul atrioventricular iar EKG se caracterizează prin interval P-QRS scurt şi QRS modificat (unda delta). De fapt, aceasta este incorect întrucât Kent a descris o structură cu proprietăţi de nod AV, care era situată în peretele AD şi care nu se conecta la ventricul, deci denumirea corectă a acestor tipuri de căi accesorii este: căi atrioventriculare scurte cu conducere rapidă. Din punct de vedere histologic ele sunt formate din fibre miocardice. Sindromul clinic se numeşte sindrom WPW clasic. 2. Fascicule de tip Mahaim. Acestea au fost descrise iniţial ca fiind nodoventriculare (cu interval P-QRS normal şi QRS modificat, dar manifestări asemănătoare EKG pot fi date de mai multe tipuri de căi accesorii: atrio-fasciculare (între AD şi ramul drept distal), atrioventriculare lungi (între AD şi miocardul VD), nodoventriculare (între NAV şi miocardul ventricular) nodofasciculare, fasciculoventriculare, etc. Cele mai frecvente sunt căile atriofasciculare care produc deci un aspect EKG de BRS tipic şi PPR normal. Gruparea acestor căi sub denumirea de Mahaim poate crea confuzii şi cel mai corect este ca ele să fie denumite după locul exact al inserţiei proximale respectiv distale, ca mai sus. 3. Fasciculele de tip James. Acestea ar fi căi atrio-hisiene sau atrio-nodale (între AD şi porţiunea distală a NAV) şi deci EKG prezintă PR scurt şi QRS normal. Sindromul clinic se numea clasic LGL (Lown Ganong Levine). Astăzi se consideră că în majoritatea cazurilor de PR scurt există de fapt o conducere accelerată prin NAV, că existenţa tracturilor James, ca atare, este incertă şi deci există tendinţa de a se renunţa la folosirea denumirii de sindrom LGL. 174

b. După sensul de conducere. Există fibre care conduc bidirecţional sau unidirecţional (anterograd între A şi V sau retrograd între V şi A). Când conduc anterograd se numesc “manifeste”şi pot fi recunoscute în RS pe EKG de suprafaţă, când pot conduce numai retrograd se numesc oculte sau ascunse şi nu pot fi recunoscute în RS pe EKG de suprafaţă, prezenţa lor manifestându-se numai când participă la formarea circuitelor de reintrare atrioventriculară. 60% din CA conduc bidirecţional; majoritatea celor care conduc unidirecţional o fac în sens retrograd. c. După modul de conducere. Există CA cu conducere nondecrementală şi constantă indiferent de prematuritatea stimulilor până la bloc (regula “totul sau nimic”) şi respectiv cu conducere decrementală. Majoritatea CA au conducere nondecrementală.  Sindromul WPW clasic  Definiție Prezența sindromului presupune asocierea manifestărilor clinice (aritmii) și a aspectului EKG tipic. Prezența modificărilor EKG la asimptomatici se numește pattern WPW. EKG (în RS) se caracterizează prin: - P-R scurt (0,11 sec) și modificat prin prezența undei delta - unda delta (durata 0, 04-0,06 sec, teoretic vizibilă în toate derivațiile ca o deflexiune pozitivă sau negativă – poate fi și izoelectrică - la debutul QRS) - modificări secundare de repolarizare

Fig. 7 CA posteroseptala dreaptă: caracteristicile EKG sunt unda delta negativă in V1, negativă în teritoriul inferior și tranziție QRS bruscă la V2

Complexul reprezentat de P-R scurt şi unda delta are aspect diferit în funcţie de timpul de conducere prin calea accesorie respectiv pe calea normală, ca şi de localizarea CA 175

care poate fi oriunde la nivelul inelelor AV (cu excepţia continuității mitro aortice). Cele mai multe “fascicule Kent” sunt localizate la nivelul peretelui liber stâng apoi în ordine localizările sunt: posteroseptal (dr şi stg), perete liber drept şi antero/ medioseptal.

Fig. 8 CA anteroseptală dreaptă. Caracteristicile EKG sunt delta pozitivă în DI, DII, aVF, V3-V6, negativă în V1 și în aVR

Fig. 9 CA laterală stângă. Caracteristicile EKG sunt unda delta pozitivă V1-V6, DII, DIII, aVF, negativă aVL

Fig. 10 FA preexcitată la un pacient cu sdr WPW. Complexele marcate cu săgeți se conduc pe calea normală, celelalte se conduc pe calea accesorie

176

 Prevalența este de 0,1-0,25% pentru pattern EKG şi mai mică pentru sindrom. Boala este mai frecventă la bărbaţi (raport: 2/ 1) şi are un grad de agregare familială apărând la 0,5% din rudele de gr I. Tulburările de ritm apar frecvent după adolescență dar pot exista şi înainte, chiar în viaţa intrauterină. FV apare în aproximativ 2% din pacienţii simptomatici.  Clinic Manifestările sunt diferite în funcţie de tulburările de ritm asociate. Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici (pattern WPW). TPSV (ortodromică/ antidromică) este cea mai frecventă aritmie prin reintrare (95%) din acest sindrom. Ea tinde să fie mai rapidă decât cea prin reintrare intranodală şi deci este mai prost tolerată. Crizele sunt de principiu recurente. Atunci când apar în copilărie pot dispărea în timp (degenerere spontană a CA), spre deosebire de cele care apar la adult. FA este mai frecventă decât la populaţia normală (apare la aprox 1/ 3 din pacienţi cu sdr WPW, inclusiv la pacienţi tineri fără afectare cardiacă structurală, fiind favorizată de prezenţa căii accesorii/ AVRT rapidă) şi are potenţial de conducere rapidă la ventriculi atunci când calea accesorie conduce anterograd şi este permeabilă. Există şi cazuri în care FA se conduce la ventriculi exclusiv pe calea normală,când fasciculul accesor nu e permeabil. Alte tulburări de ritm supraventriculare (de ex Fl A, TA, AVNRT) nu sunt mai frecvente decât în lipsa căii accesorii, dar au potenţial de conducere rapidă la ventriculi când aceasta este permeabilă, deci sunt mai prost tolerate. FV (prin degenerarea FA transmisă rapid la ventriculi) este mecanismul morţii subite în sindromul WPW. Riscul de moarte subită este mai mare în prezenţa fasciculelor multiple sau al episoadelor frecvente FA, când RR minim preexcitat în FA este < 250 ms, când există episoade frecvente de TPSV şi în asociere cu boala Ebstein. De asemenea, genotipul cu transmitere familială (rar) predispune la un risc mai mare.  Tratament Tratamentul accesului: De principiu, atunci când există o cale accesorie permeabilă în sens anterograd sunt contraindicate absolut medicamentele care acţionează exclusiv la nivelul NAV (digoxin, betablocante, blocante de Ca) întrucât în acest fel se favorizează conducerea pe calea accesorie. De asemenea în sindromul WPW se evită adenozina care poată favoriza apariţia FA ca efect secundar. În FA, dacă e bine tolerată şi conducerea se face pe calea normală, se pot încerca Flecainida/Propafenona/Procainamida/Ibutilid. Dacă FA e prost tolerată/ conducerea se face pe calea accesorie se preferă şoc electric extern sincron. În flutter cu conducere rapidă tratamentul este şoc electric extern. Terapia pe termen lung se face în funcţie de prezentarea clinică. De remarcat că nu există studii randomizate care să fi cuprins un număr mare de pacienţi sau să fi comparat ablaţia cu RF cu tratamentul medicamentos astfel încât recomandările sunt mai puţin bazate pe evidențe şi pot varia mult în funcţie de echipa care le prescrie, dar tendinţa actuală este de a se indica de preferinţă ablaţia a cărei eficienta globală este > 90%. În general se pot face următoarele prescripţii: a. Sdr WPW cu TPSV bine tolerate: ablaţie; alternativa tratament medicamentos cu Ic, sotalol, amiodaronă, betablocant b. Sdr. WPW cu FA rapidă sau TPSV prost tolerate: ablaţie c. TPSV fără preexcitație vizibilă, prost tolerată: ablaţie; alternativă tratament medicamentos de primă intenţie cu Ic, cl III şi alternativa: betablocant 177

d. FV sau MS recuperată: ablaţie e. Episoade rare de TPSV prin reintrare A-V, fără pre-excitație manifestă: tratamentul accesului prin manevre vagale sau medicamente (inclusiv autoadministrarea de antiaritmice “pill în the pocket “de exemplu 120 mg diltiazem plus 40 mg propranolol PO). Alternativele sunt de primă intenţie ablaţia cu RF şi de a II-a intenţie tratament profilactic a la longue cu Ic, cl III f. Preexcitație asimptomatică: în funcţie de testul de efort: fără tratament dacă CA nu este permeabilă sau ablaţie dacă CA este permeabilă (conduce în 1/ 1 la maximum de efort).

7.3 Boala de nod sinusal  Definiție: Boala de nod sinusal (disfuncția de nod sinusal) este definită ca incapacitatea nodului sinusal de a asigura ritmul (frecvența cardiacă) adaptat(ă) la un anumit moment. Manifestările acestei disfuncții pot fi bradicardia sinusală, pauzele sinusale până la oprire (sinus standstill), blocurile sinoatriale și disfuncția cronotropă (inabilitatea NSA de a asigura frecvența necesară în unele situații.  Etiologie Disfuncția sinusală are cauze intrinseci (boli care afectează NSA +/- țesutul perinodal) și respectiv extrinseci (vezi tabelul 14). Tabel 14 Cauze de disfuncție NSA

Disfuncție intrinsecă -Fibroză de nod sinusal. -Ischemie (IM/BCI) -Boli infitrative (amiloidoza, sarcoidoza, sclerodermie) -Boli inflamatorii RAA, boala Chagas, boala Lyme -Traumatisme (afectare directă/ischemie) -Post chirurgical -Disfuncție familială (mutații în gena SCN5A) Disfuncție extrinsecă -Hipertonie vagală -Hipotiroidie -Hipotermie -B. hepatice avansate -Hipoxie, hipercapnie, acidoză severă -Hiperkaliemie -Efect al unor medicamente cu acțiune directă sau indirectă pe NSA -Boli infecțioase: leptospiroza, salmoneloza  Clinic  Simptomele sunt de două tipuri: 1. Specifice și intermitente: prelipotimie, lipotimie, sincopă –în aceste situații legătura cauzală (cu bradicardia) este ușor de stabilit. 2. Nespecifice cronice: astenie, amețeli, tulburări de personalitate, fatigabilitate/dispnee de efort; în aceste situații legătura cu bradicardia este dificilă și de obicei se asumă după eliminarea altor cauze.

178

 Semne clinice a. Bradicardie constantă sau pasageră b. Uneori răspuns patologic la compresia sino-carotidiană (pauze > 3 sec) c. Răspuns patologic la teste farmacologice: atropina sau isoprenalina De exemplu la testul cu atropină, la doza de 1-2 mg IV răspunsul patologic este lipsa tahicardizării cu > 25% din valoarea bazală (sau peste 90/min). Aceste teste nu sunt standardizate, sensibilitatea și specificitatea nu sunt cunoscute și nu se știe dacă sunt reproductibile.  Paraclinic  EKG și Holter EKG sunt cele mai importante examene. Acestea pun în evidență semne “caracteristice” și semne indirecte. Înregistrarea Holter aduce argumente diagnostice în 50-70% din cazuri, dar sensibilitatea și specificitatea sunt considerate mai scăzute decât pentru event recordere. a. Semnele caracteristice sunt: - Pauzele sinusale izolate care reprezintă intervale fără activitate electrică de > 2 sec, prin lipsa unor unde P izolate, în mod aleator, fără sistematizare cu intervalele PP. Complexul QRS următor poate fi tot cu origine sinusală (precedat de o unda P normală) sau poate fi o scăpare atrială/joncțională/ventriculară. În unele cazuri aceste bătăi de scăpare apar foarte tardiv și pauza este prelungită. -Blocul sino-atrial care apare printr-o tulburare de conducere la nivelul joncțiunii între NSA și miocardul atrial înconjurător. Teoretic în această zonă pot să se producă aceleași tipuri de blocuri ca în NAV. De remarcat că pe EKG de suprafață, nu se evidențiază activitatea intrinsecă a NSA ci numai “consecința“ sa, activarea miocardului atrial sub forma undei P. Blocul SA de gradul I reprezintă o întârziere a conducerii SA și nu se poate diagnostica pe EKG. Blocul SA de gradul II tip I se caracterizează printr-o pauză, precedată de un număr de intervale PP (perioada Wenckebach) din ce în ce mai apropiate. Pauza este mai scurtă decât 2xPP precedent. Blocul SA de gr II tip II produce o pauză egală cu 2xPP precedent. Blocul SA complet apare ca o lipsă completă a activității sinusale și nu poate fi deosebit de oprirea sinusală. - Bradicardia sinusală (în general < 50/min) - Sindromul așa-numit bradiaritmii-tahiaritmii. Acesta se caracterizează prin: accese paroxistice de aritmii atriale (FA, TA, Fl A) care se termină prin pauze prelungite sau alternanța de tahiaritmii cu bradicardie de fond sau ritmuri de scăpare (atunci când frecvența acestora este mai mare decât a ritmului sinusal lent) -exemplu ritm atrial de scăpare (frecvent cu origine la nivelul ostiului sinusului coronar) sau ritm joncțional de scăpare. - pauza post ESA prelungită b. Semnele indirecte sunt -FA/ Fl atrial cu AV lentă spontan. Acesta traduce modificări la nivelul NAV și este semn indirect de boală de NSA întrucât ambele au structură asemănătoare și patologia poate să fie comună. -FA fără cauză structurală, mai ales la vârste înaintate. Aceasta traduce modificări structurale ale miocardului atrial care sunt frecvent asociate cu disfuncția NSA.  Alte elemente de diagnostic paraclinic Testul de efort EKG: lipsa tahicardizarii până la cel puțin 85% din normalul pentru vârstă (insuficiență cronotropă). Sensibilitatea și specificitatea acestuia sunt reduse și reproductibilitatea este de asemenea redusă. Studiul electrofiziologic invaziv: semnele de disfuncție NSA sunt timpul de recuperare sinusală și timpul de conducere sino-atrială prelungite. De remarcat că valoarea 179

diagnostică a studiului electrofiziologic în disfuncțiile sinusale este redusă. Indicațiile acestuia sunt: pacienți simptomatici cu teste neinvazive nediagnostice sau care au semne compatibile cu BNS care nu se corelează cu simptomele, suspiciune de BNS prin răspuns cronotrop exagerat la medicamentele uzuale (digitalice, BB, blocante de CA) sau când studiul este indicat în co-patologii de exemplu pentru evaluarea conducerii AV sau a excitabilității ventriculare.  Evoluție și prognostic Pacienții pot avea afectare subclinică, fiind asimptomatici și cu un ritm (cvasi) normal pe perioade lungi. După debutul manifestărilor clinice BNS de regulă progresează de exemplu de la bradicardie sinusală la pauze sinusale sau bloc sinoatrial și în final la oprire sinusală. Această progresie se face de asemenea lent, pe o perioadă de mai mulți ani. Pacienții cu afectare intrinsecă au o evoluție mai severă decât cei cu afectare extrinsecă datorită asocierii altor manifestări ale efectului procesului patologic primar (de exemplu afectarea miocardului atrial favorizează aritmii și afectarea NAV favorizează blocuri AV). Complicațiile cele mai importante sunt: sincopa, insuficiența cardiacă, aritmiile supraventriculare, mai ales FA, care adaugă și riscul de manifestări tromboembolice. Mortalitatea în BNS este mare, în general în jur de 20% la 3 ani dar având în vedere că BNS apare la pacienți vârstnici cu comorbidități, nu este dată numai de cauze cardiace.  Tratament Nu există tratament medicamentos eficace în disfuncția NSA. În sindromul bradi-tahi se evită medicamente bradicardizante sau cu potențial de agravare a bradicardiei, de exemplu antiaritmicele. Înainte de a se lua decizia terapeutică se încearcă eliminarea unor cauze care ar da disfuncție extrinsecă (când este posibil) și se încearcă obiectivarea disfuncției sinusale în corelare cu simptomele. Tratamentul propriu-zis se face prin cardiostimulare permanentă. Întrucât camera care trebuie stimulată este atriul, stimulatorul poate fi unicameral atrial (dacă nu există BAV sau semne care ar indica risc de BAV în perspectivă -când se indică stimulator bicameral) dar este de preferat ca stimulatorul sa fie bicameral. Indicațiile actuale ale implantului de PM sunt la pacienți simptomatici mai ales când există corelare cu simptomele.

180

CAPITOLUL VIII TULBURĂRI DE RITM VENTRICULARE Radu Ciudin, Călin Siliște  Introducere Tahiaritmiile cardiace, atât cele supraventriculare cât şi cele ventriculare beneficiazǎ ȋn zilele noastre de o ȋnţelegere mai corectă a mecanismelor de iniţiere şi autoperpetuare, dar poate cel mai important, beneficiazǎ de metode de diagnostic clinic și de tratament din ce ȋn ce mai performante şi mai exacte. Amploarea pe care au luat-o manevrele intervenționale – studiile electrofiziologice şi terapia ablativǎ, implantul de defibrilator cardiac sau terapia de resincronizare, au transformat practic o patologie pânǎ nu demult consideratǎ incurabilǎ ȋntr-o patologie, dacă nu intotdeauna vindecabilǎ, cel puțin ținută sub control și mai ales salvatoare de vieți. La orizont apar studiile și aplicațiile clinice genetice și molecular și tehnologiile nanomoleculare care vor schimba cu siguranță în următoarea decadă interfața clinician – pacient într-una mult mai științific aplicată clinic și computerizat în timp real.  Aritmogeneza tulburărilor de ritm ventriculare Mecanismele clasice principiale ale aritmiilor sunt implicate şi ȋn apariţia celor ventriculare, mai exact automatismul, mecanismul potențialelor tardive de tip trigger şi reintrarea. 1. Automatismul, exprimat prin creşterea frecvenţei depolarizǎrilor spontane de faza 4 se manifestǎ ca: a)automatism crescut al structurilor naturale de conducere (pacemakere anatomice): reţeaua His-Purkinje, ȋn cazul ventriculului. Aceasta este influenţatǎ de tonusul vagal/ simpatic dar și de tulburǎri metabolice, electrolitice sau hipoxie/ischemie. b) Parasistolia: reprezintăun caz particular de automatism și bloc unidirecțional de intrare,mai exact fiind un grup celular izolat cu activitate intrinsecă de pacemaker și care este protejat de depolarizǎrile cu frecvență superioară printr-un bloc de intrare (opus direcțional blocului de ieșire”exit bloc”). c) automatism anormal – cauza cea mai frecventǎ de aritmii la pacienţii cu cord structural normal: se referǎ la apariţia caracteristicilor de celule de tip calcic ȋn cadrul miocardului de lucru cu celule de tip sodic (ȋn condiţii de hipopotasemie, acidozǎ, ischemie) (5). Ca un exemplu clinic frecvent putem aminti aritmiile ventriculare prin apariția automatismului de tipul ritm idioventricular accelerat spontan sau post reperfuzie după procedurile de revascularizare coronariană intervențională sau post by-pass aorto-coronarian sau tahicardiile ventriculare din primele zile post sindrom coronarian acut. 2. Mecanismul de tip trigger- reprezintǎ activitate declanşatǎ imediat către sfârșitul potenţialului de acţiune. Se manifestǎ sub forma (post)potențialelor tardive (de obicei ȋn faza 4), cum este cazul aritmiilor din intoxicaţia digitalicǎ, sau sub forma (post)potenţialelor precoce (fazele 2,3), frecvent asociate sindroamelor de QT lung (ex: tahicardiile polimorfe de tipul torsadei vârfurilor). 3. Aritmiile prin reintrare depind de un dublu circuit, adesea determinat de o cicatrice postoperatorie (corecţia tetralogiei Fallot), fibrozǎ sau degenerare fibro-grăsoasă (ex: tahicardii ventriculare din cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept).Condițiile pe care trebuie să le îndeplinească substratul reintrării sunt: • Existența a cel puțin 2 căi diferite ce pot conduce la depolarizare • Cele 2 căi de conducere să prezinte perioade refractare diferite între ele 181

•

•

Apariția unei depolarizări precoce care să permită materializarea diferențelor de perioadă refractară- de ex o contracție prematură gen extrasistolic- prin determinarea unui bloc de reintrare unidirecțional pe una dintre căiși terminarea perioadei refractare pe această cale la ajungerea frontului de depolarizare poate face să fie antamată mișcarea în circuit de tip sens giratoriu. Prezenţa unei arii de ţesut anormal, cu o zonă de conducere lentă generatoare a unei linii de bloc funcţional unidirecţional ȋn jurul ei, poate fi un astfel de model.

 Epidemiologia aritmiilor ventriculare Cea mai frecventǎ manifestare a tulburǎrilor de ritm ventriculare este descrisă sub forma simptomului de palpitaţii. Pentru a căpăta sens trebuie analizate toate caracteristicile acestora: modul de debut sau de terminare (gradat, brusc), durata și frecvența de apariție, caracterul de regularitate sau iregularitate, însoțirea de alte simptome de tip debit cardiac scăzut, amețeli, pierdere de conștiență, angor, dispnee sau modul de răspuns la medicația administrată. Patologia cardiacă preexistentă sau apariția pe cord aparent normal, categoria de vârstă dar și caracteristicile electrocardiografice analizate pe înregistrările EKG de 12 derivații orientează diagnosticul primar sau impun algoritmul de continuare al investigațiilor și abordarea tratamentului. Riscul major al aritmiilor ventriculare este constituit de sincopă şi moartea subită. Ȋn consecinţǎ, un rol deosebit îl are prevenţia morţii subite la acești pacienţi. Acest risc este ȋn general scǎzut (riscul de MS este apreciat ȋntre 1-2/1000 pacienţi din populaţia generalǎ), cu excepţia grupului de pacienţi cu afectare cardiacă structuralǎ şi tahicardii ventriculare susţinute, pentru care riscul de deces este de aproximativ 3-5% pe an (este inclusǎ aici şi populaţia pediatricǎ). Riscul de MS este dependent de vârstǎ, sex, ȋncarcǎturǎ ereditarǎ, rasǎ şi este direct proporţional cu prezenţa sau absenţa factorilor de risc cardiovascular. Evident, riscul este mult crescut la pacienţii cu boalǎ cardiacǎ organică dar ca număr aceștia reprezintă doar vârful aisbergului deoarece marea majoritate a morților subite apar ca prim simptom la pacienți fără trecut cardiovascular cunoscut. Spre exemplu, mortalitatea anualǎ la supravieţuitorii unui infarct miocardic cu funcţie ventricularǎ stângă diminuată şi TV inductibile şi necontrolabile este de 20% (3). La copiii aparent sǎnǎtoşi incidenţa aritmiilor ventriculare ectopice are 2 vârfuri: unul ȋnainte de vârsta preşcolarǎ şi un altul ȋn adolescenţǎ. Deşi 15% dintre copii și 40% dintre adolescenţi au ectopii ventriculare, aritmiile ventriculare maligne sunt rare. Astfel, sincopa la copii are cel mai frecvent o etiologie vagalǎ şi foarte rar se datoreazǎ aritmiilor ventriculare (2,4). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

 Cauzele aritmiilor ventriculare (4) mecanice – prezenţa sau manipularea de catetere/sonde intraventriculare; metabolice – hipokaliemia, hipocalcemia, acidoza, hipoxia, hipomagneziemia; medicamentele – cu efecte proaritmice -antiaritmicele, digitala, anestezicele, antidepresivele; inflamatorii: cardiomiopatii inflamatorii, miocarditǎ, pericarditǎ; genetice: defecte ale canalelor membranare, distrofii musculare, sindroame complexe; structurale: hipertrofie miocardicǎ, necrozǎ/fibrozǎ miocardicǎ, distrofie grǎsoasǎ, traumatisme boli neoplazice: tumori cardiace primare sau metastaze idiopatice

182

 Clinica aritmiilor ventriculare Tabel 1 Clinica aritmiilor ventriculare

Principalele manifestǎri clinice ȋn aritmiile ventriculare - Asimptomatice - Simptome posibil cauzate de aritmii ventriculare Palpitaţii Dispnee Durere toracicǎ Sincopǎ/Lipotimie - Tahicardii ventriculare stabile hemodinamic - Tahicardii ventriculare instabile hemodinamic - Stop cardiac Asistolǎ Tahicardie/Flutter/Fibrilaţie/ventricularǎ Disociaţie electro-mecanicǎ

 Anamneza Anamneza pacienţilor trebuie sǎ evidenţieze: -prezenţa şi severitatea simptomelor si caracteristicile palpitațiilor -stabilirea unui calendar al apariţiei simptomelor: zilnic, sǎptǎmânal, lunar, etc. -istoric personal de boalǎ cardiacǎ structuralǎ, intervenţii şi proceduri intervenţionale/ chirurgicale cardiace. -istoric familial de deces la vârste tinere ( 120 msec), cu aspect morfologic de tip BRS, dacǎ provin din ventriculul drept sau de BRD dacǎ au origine ȋn ventriculul stâng. Calculând axul QRS al extrasistolei ne putem orienta ȋn legǎturǎ cu locul de origine al acesteia (de exemplu o extrasistolǎ cu morfologie BRS şi ax orientat inferior şi spre stânga ne sugereazǎ cu mare probabilitate originea la nivelul tractului de ieşire VD). Nu sunt precedate de undǎ P, doar foarte rar şi atunci apar sub forma bătailor de fuziune; poate exista conducere atrialǎ retrogradǎ; unda T este ȋn opoziţie de fază cu complexul QRS şi sunt de regulǎ urmate de pauză compensatorie (intervalul RR care conţine extrasistola este egal cu 2 x intervalul RR de bazǎ) (6). Diagnosticul diferenţial electrocardiografic se face cu extrasistolele atriale conduse aberant (sunt precedate de undă P, complexul QRS este mai ȋngust şi frecvent nu au pauzǎ compensatorie – intervalul RR care conţine extrasistola este mai mic de 2 x intervalul RR de bazǎ), cu blocurile de ramurǎ dependente de frecvenţǎ, conducerile aberante la pacienţii cu fibrilaţie atrialǎ (fenomen Ashmann), bǎtǎile conduse cu preexcitaţie (sdr WPW) şi parasistolia ventricularǎ – focare ectopice ventriculare protejate (au caracteristic intervalul de cuplaj variabil; pot exista și bǎtǎi de fuziune). ESV pot fi monomorfe sau polimorfe, izolate sau grupate sub formǎ bigeminatǎ (fiecare complex QRS normal este urmat de o ESV), trigeminatǎ (fiecare al treilea complex QRS este o ESV), cvadrigeminate, etc. sau pot fi prezente câte doua ESV (cuplete), câte trei (triplet); ȋn general la peste 4 ESV consecutive se vorbeşte despre tahicardie ventricularǎ nesusţinutǎ.

185

Fig. 1 Extrasistole ventriculare cuplate

Tahicardiile ventriculare (TV) Tahicardia ventriculară este o tahicardie regulată sau aproximativ regulată cu frecvență 100-250/minut (mai frecvent între 140-180 bpm) constituită din minim 4 complexe QRS consecutive largi (>120 ms). Originea sa este sub bifurcația fasciculului His în țesutul de conducere sau miocardul ventricular. În funcție de durata lor, TV pot fi nesusținute când durata este 30 msec; există unda Q în V6; durata de la debutul complexului până la nadirul undei S >60 msec în V1-V2, iar panta descendentă a undei S în V1-V2 este crestată. Împreună aceste criterii au o sensibilitate de 100% și o specificitate de 89%. În tahicardiile cu aspect de BRD, originea este ventriculară dacă în V1 raportul RS100 ms atunci este TV. În continuare se verifică prezența disociației atrioventriculare care poate pune diagosticul de TV. În final, sunt testate criteriile morfologice ale complexelor QRS.

187

Torsada vârfurilor este o formǎ particularǎ de tahicardie ventricularǎ polimorfăasociatǎ cu interval QT (c) lung, care se caracterizeazǎ prin rǎsucirea vârfurilor complexelor QRS ȋn jurul liniei izoelectrice.

Fig. 4 Torsada vârfurilor (tahicardie ventriculară polimorfă)

Flutter-ul ventricular este o aritmie ventriculară cu frecvență >250/min cu aspect electrocardiografic sinusoidal de o parte și de alta a liniei izoelectrice. Se asociază cu degradare hemodinamică și are potențial crescut de intrare rapidă în FV.

Fig. 5 Aspect EKG de Flutter ventricular

Fibrilația ventriculară se manifestă electrocardiografic sub forma unor unde neregulate cu amplitudine inegală și morfologie diversă. Mecanic nu există contracție cardiacă. Se descrie o FV cu unde mari care evoluează către FV cu unde mici și frecvență mai mare care răspunde mai greu la defibrilare și are un prognostic mai prost. Apariția pe cord normal structural este posibilă, dar excepțională, sub forma fibrilației ventriculare idiopatice.

Fig. 6 Fibrilație ventriculară

188

 Clasificarea etiologică a tahiaritmiilor ventriculare Aritmiile ventriculare pot apărea pe un cord structural normal la investigațiile imagistice convenționale sau în contextul unor boli cardiace structurale diverse.  Aritmii ventriculare asociate cu boli cardiace structurale 1. Aritmiile ventriculare în boala cardiacă ischemică Aritmiile ventriculare sunt printre cele mai periculoase complicații ale bolii coronariene. FV este responsabilă pentru majoritatea deceselor survenite în faza acută a unui eveniment coronarian și poate fi frecvent prima manifestare a acestuia. Incidența VF la pacienții cu infarct miocardic acut (IMA) a fost estimată la 4,7 % și a rămas relativ staționară de-a lungul timpului în studiile efectuate pe termen lung (9).Extinderea zonei de necroză și gradul disfuncției de VS sunt determinanți importanți ai riscului aritmic. Incidența TV postinfarct a înregistrat o scădere de la 3-5% în studiile vechi până la 1% în studiile recente o dată cu progresele medicale înregistrate în managementul IMA care au dus la limitarea zonelor de necroză (10). În faza acută, mecanismul predominat pare a fi automatismul anormal originar din zonele de graniță dintre miocardul ischemic și miocardul normal, ulterior, odată cu dezvoltarea zonelor de necroză, circuitele de micro-reintrare devin responsabile de majoritatea tulburărilor de ritm maligne (11). 2. Aritmiile ventriculare în cardiomiopatii non-ischemice Rezonanța magnetică cardiacă pune în evidență prezența fibrozei la aproximativ 50% dintre pacienții cu cardiomiopatie dilatativă (CMD) non-ischemică. Regiunile de fibroză sunt dispuse neuniform, nu respectă teritoriile coronariene și reprezintă, în medie, 12% din totalul masei ventriculare. Gradul de extindere al zonelor de fibroză se asociază cu riscul de apariție al aritmiilor ventriculare (12). Monitorizarea Holter EKG evidențiază perioade de TV nesusținute la peste 40% dintre pacienții cu CMD (13). Cea mai utilizată metodă de estimare a riscului de aritmii ventriculare maligne este reprezentată de fracția de ejecție a VS (FEVS). Există înca unele date în literatură care susțin că utilizarea studiului electrofiziologic poate duce la o îmbunătățire a stratificării riscului (14). Cardiomioptia hipertrofică (CMH) este cea mai comună cauză de moarte subită la tinerii sportivi. Prevalența aritmiilor ventriculare la pacienții cu CMH crește cu vârsta și se corelează cu grosimea pereților VS și cu extinderea fibrozei la rezonanța magnetică cardiacă (15). Prezența de TVNS la examenul Holter EKG constituie unul dintre factorii de risc pentru MSC, însă nu echivalează cu necesitatea inițierii terapiei antiaritmice (16). Displazia aritmogenă de VD (DAVD) este caracterizată prin înlocuirea miocardului cu țesut fibro-adipos care predispune la apariția aritmiilor ventriculare. Episoadele de TV au morfologie de BRS având originea la nivelul VD și apar la aproximativ 60% dintre pacienți (15).  Aritmiile ventriculare pe cord structural normal Extrasistole ventriculare (ExV) pot fi surprinse la 1% din persoanele aparent sănătoase pe ECG-ul standard de suprafață și la 40-75% din indivizii normali la un examen Holter ECG pe 24-48 ore. În plus, Kennedy et al a demonstrat că ExV frecvente (>60/oră) sau complexe pot să apară la aproximativ 1-4% din populația generală, fără a fi asociate cu un prognostic nefavorabil (17). Majoritatea pacienților cu aritmii ventriculare și cord structural normal au un prognostic excelent pe termen lung, aritmiile fiind de tip monomorfic. Există însă o minoritate de pacienți predispusă la aritmii polimorfe cu risc vital în cadrul unor sindroame genetice aritmice. 189

Sindroame genetice aritmice Sindromul QT lung (LQTS) este caracterizat prin prelungirea anormală a intervalului QT corectat (> 440 ms la bărbați și >460 ms la femei). Afectarea genetică a canalelor ionice de sodiu și de potasiu duce la prelungirea fazei de repolarizare predispunând la depolarizare precoce și TV de tip torsadă de vârfuri. Genotipurile LQT1, LQT2 și LQT3 cumulează peste 95% din totalul de pacienți cu acest sindrom. Fiecare genotip se caracterizează printr-o morfologie distinctivă a undei T, o manifestare clinică particulară și prin prognostic. Indivizii cu LQT1 sunt predispuși la aritmii ventriculare în timpul efortului, la cei cu LQT2 evenimentele aritmice apar în context emoțional sau provocate de stimuli auditivi, iar pacienții cu LQT3 dezvoltă aritmii ventriculare în repaus sau în timpul somnului. Tipurile de LQTS diferă și prin răspunsul la tratament, pacienții cu LQT1 beneficiind cel mai mult de pe urma tratamentului cu β-blocant (18). Sindromul QT scurt este definit printr-un interval QT < 360 msec. Electrocardiografic se mai poate remarca prezența unor unde T înalte și ascuțite în derivațiile precordiale. La studiul electrofiziologic, perioadele refractare atriale și ventriculare sunt foarte scurte. Se asociază cu un risc crescut de fibrilație atrială și de MSC prin FV (18). Este o afecțiune rară. Sindromul Brugada este caracterizat prin supradenivelare de segment ST tipică, descendentă în V1-V3, BRD complet sau incomplet și clinic prin istoricul de sincopă sau stop cardiac prin FV. Acest pattern electric poate fi prezent spontan sau după provocarea cu agenți farmacologici de tipul ajmalină, flecainidă sau procainamidă. Aspectul ECG tipic poate fi tranzitor, la unii pacienți fiind evidențiat doar după monitorizarea ECG pe termen lung. Sindromul se manifestă în special la bărbați în decada trei sau patru de viață (15). In multe cazuri, stopul cardiac apare in timpul somnului sau repausului; uneori febra este raportată ca declanșatoare. Cazurile în care se declanșează în timpul activității fizice sunt rare. Pacienții cu sincope și aspect tipic ECG spontan sunt considerați a avea un risc crescut de MSC, iar cei asimptomatici, cu aspect EKG intermitent sau doar după manevrele de provocare se pare că au un risc mai scăzut de MSC. Tahicardia ventriculară polimorfă catecolaminergică este o afecțiune congenitală caracterizată prin mutații ale canalelor ionice de calciu care provoacă tulburări ale homeostaziei calciului la nivel miocardic și se manifestă clinic în timpul efortului prin sincopă sau MSC (18). ECG standard în repaus este normal exceptând prezența uneori a undelor U proeminente. ECG de efort evidențiază creșterea progresivă a frecvenței ExV urmată de declanșarea TV de tip polimorfic sau bidirecțional (15). Vârsta medie de prezentare a pacienților este 7,8 ± 4 ani. Tratamentul beta-blocant este de primă intenție, deși aproximativ 46% dintre pacienți prezintă noi episoade aritmice sub tratament. Tahicardia ventriculară monomorfă pe cord structural normal (idiopaticǎ) TVmonomorfă pe cord structural normal este cunoscută și ca TV idiopatică. Cuprinde TV cu origine în tractul de ieșire VD sau VS și TV fasciculară. TV cu origine la nivelul tractului de ieșire VD (TV-TEVD) este cea mai comună formă de TV idiopatică, reprezentând 70% din totalul cazurilor (15). Este caracterizată electrocardiografic prin morfologie de tip BRS și ax QRS inferior. Există o predominanță feminină, iar vârsta medie de prezentare este de 40 de ani. TV-TEVD este frecvent declanșată de efortul fizic sau stres. TV cu origine la nivelul tractului de ieșire VS este o formă rară, cu multe caracteristici similare cu ale TV-TEVD. TV fasciculară își are originea la nivelul rețelei Purkinje din zona fasciculului posteroinferior din ramura stângă a fasciculului His. Se caracterizează printr-o durata a complexului QRS de doar 140-150 ms cu morfologie de BRD și hemibloc anterior stâng. Tratamentul de elecție este reprezentat de verapamil si beneficieaza de ablația cu radiofrecvență.

190

 Tratament Tratamentul aritmiilor ventriculare depinde de riscul estimat de MSC al aritmiei respective, simptomatologie, frecvența recurențelor și efectele adverse posibile ale terapiei. Fibrilația ventriculară este o urgență extremă. Singurul tratament eficace este reprezentat de administrarea de șoc electric extern de preferat bifazic, urmat de administrarea de adrenalină și amiodaronă dacă pacientul nu este responsiv. Pentru TV cu decompensare hemodinamică, administrarea șocului extern trebuie să fie sincronă pentru a nu se precipita conversia în FV. Aritmiile ventriculare idiopatice, pe cord structural normal fără sindroame genetice aritmice, se manifestă de regulă prin palpitații și doar rareori prin simptome severe de tipul sincopei. Administrarea de beta-blocant, verapamil sau diltiazem pot fi suficiente pentru controlul simptomatologiei la 25-50% dintre pacienți, însă frecvent se preferă ablația cu radiofrecvență în detrimentul tratamentului de lungă durată (18). Rata de succes a ablației cu radiofrecvență în TV idiopatică depăsește 80% (19). Este important ca episoadele de TV idiopatică să fie diferențiate de manifestarea la debut a unei cardiomiopatii. Una dintre complicațiile posibile ale aritmiilor ventriculare idiopatice este reprezentată de apariția tahicardiomiopatiei. Pentru dezvoltarea acestei complicații este necesar ca >20% dintre bătăile cardiace de pe 24 ore să fie ectopice timp de câțiva ani (18). Tratamentul aritmiilor ventriculare asociate cu boli structurale urmărește prevenirea FV și a morții subite, în timp ce ameliorarea simptomatică, atâta timp cât este vorba numai despre palpitații, trece pe planul al doilea. Pentru TV din infarctul miocardic acut, pot fi utilizate lidocaina sau amiodarona, ambele având eficacitate similară. Nu se recomandă tratament antiaritmic pe termen lung sau implantarea de defibrilator pentru TV apărute în faza acută a IM. Aritmiile sunt frecvent declanșate sau agravate de creșterea tonusului simpatic. Administrarea de beta-blocant este relativ sigură și reduce riscul de moarte subită la pacienții cu insuficiență cardiacă și disfuncție sistolică VS post-infarct. Chiar dacă amiodarona pare să fie cel mai eficient agent antiaritmic, aproximativ 20% dintre pacienți aflați sub tratament continuă să dezvolte recurențe, iar apariția efectelor adverse limitează tratamentul la 20% dintre pacienți prin toxicitate tiroidiana, neurologică și, mai rar, hepatică sau pulmonară (19).Studiile clinice randomizate au arătat că, deși reduce frecvența episoadelor aritmice, amiodarona nu diminuează mortalitatea totală a pacienților tratați medicamentos optimal pentru insuficiență cardiacă ischemică sau non-ischemică (20). În prezent, defibrilatorul implantabil (ICD) reprezintă cea mai eficientă metodă de prevenire a MSC la pacienți cu risc înalt. Studiile randomizate au demonstrat că ICD scade semnificativ mortalitatea atât ca prevenție secundară la pacienții cu istoric de FV sau TV cu degradare hemodinamică, cât și ca prevenție primară la pacienții cu risc înalt de aritmii ventriculare maligne prin disfuncție sistolică severă de VS. O meta-analiză a arătat că utilizarea ca prevenție secundară duce la o reducere absolută a mortalității totale cu 7% comparativ cu amiodarona, echivalând cu o viață salvată la 15 ICD implantate (21). Ca prevenție primară, ghidul european de insuficiență cardiacă recomandă utilizarea de ICD la pacienții cu disfuncție sistolică de VS (FEVS 1 an. Pentru etiologia ischemică indicația este de clasă IA la >40 de zile de la infarct, iar pentru etiologia non-ischemică indicația este de clasă IB (22). De asemenea, ICD reprezintă principala opțiune terapeutică în o serie de afecțiuni genetice cu risc crescut de MSC precum: sindromul Brugada, sindromul QT lung, cardiomiopatia hipertrofică, displazia aritmogenă de VD daca acestea îndeplinesc anumite caracteristici de risc crescut aritmic.

191

Ablația cu radiofrecvență are un rol important în reducerea episoadelor aritmice la pacienții cu ICD, mai ales în contextul TV frecvente sau incesante. Este în general rezervată TV monomorfe însă pot fi eficiente și în cazul TV polimorfe sau FV când pot fi localizate ExV care acționează ca trigger. Aproximativ 90% din TV monomorfe se datorează circuitelor de reintrare create în zone cicatriceale. Eficacitatea ablației în aceste cazuri depinde de capacitatea de identificare a acestor circuite și de localizarea acestora. Furtuna electrică reprezintă aglomerarea unui număr mare de episoade aritmice ventriculare ce necesită șocuri electrice externe multiple sau descărcări frecvente ale cardiodefibrilatorului implantabil. Necesită medicație iv cu sulfat de magneziu, amiodaronăși betablocante și frecvent sedare sau chiar intubare orotraheală. Reprezintă o urgență majoră. În cazuri speciale, selecționate chirurgia cardiacă – anevrismectomia de ventricul stâng concomitentă unei intervenții de bypass aorto-coronarian sau pentru refacerea geometriei ventriculare stângi sau chiar transplantul cardiac pot fi luate în calcul pentru tratamentul tahiaritmiilor maligne amenințătoare de viață.

Fig. 7 Radiografie ilustrând prezența unui ICD și a sondei aferente. Alăturat electrograma intracavitară înregistrată în memoria defibrilatorului – inițierea tahicardiei și terminarea prin șoc electric

192

Bibliografie 1. Douglas P. Zipes, et all. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Europace 2006; 8, 746– 837 2. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008;51(21):1-62 3. Hobbs JB, Peterson DR, Moss AJ, et al. Risk of aborted cardiac arrest or sudden cardiac death during adolescence in the long-QT syndrome. JAMA. 2006;296(10):1249-54. 4. Grigore Tinica, Poparlan Georgiana.Tahiaritmii ventriculare. Online version. www.umfiasi.ro ; 1-32 5. Ginghină Carmen. Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei Române, Bucureşti, 2010: 679-710 6. Robert Bonow, Douglas Mann, Douglas Zipes, Peter Libby. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, ed 8, 727-863 7. Kindwall K, Brown J, Josephson E. Electrocardiographic criteria for ventricular tachycardia in wide complex left bundle branch block morphology tachycardias. Am J Cardiol. 1988 Jun 1;61(15):1279-83. 8. Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991 May;83(5):1649-59.â 9. Zipes DP, Wellens HJ. Sudden cardiac death. Circulation. 1998;98:2334–51. 10. Thompson CA, Yarzebski J, Goldberg RJ, Lessard D, Gore JM, Dalen JE. Changes over time in the incidence and case-fatality rates of primary ventricular fibrillation complicating acute myocardial infarction: perspectives from the Worcester Heart Attack Study. Am Heart J. 2000;139:1014–21 11. Benitoab B, Josephson M. Ventricular Tachycardia in Coronary Artery Disease Rev Esp Cardiol. 2012;65:939-55. 12. Liuba I, Marchlinski F, The Substrate and Ablation of Ventricular Tachycardia in Patients With Nonischemic Cardiomyopathy Circ J 2013; 77: 1957 – 1966 13. Demosthenes G. Katritsis, et al. Nonsustained Ventricular Tahicardia J Am Coll Cardiol. 2012;60(20):1993-2004. 14. Rolf S, Haverkamp W, Induction of ventricular fibrillation rather than ventricular tachycardia predicts tachyarrhythmia recurrences in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and implantable cardioverter defibrillator for secondary prophylaxis. Europace. 2009 Mar;11(3):289-96. 15. Pellegrini C, Scheinman M. Clinical management of ventricular tachycardia. Curr Probl Cardiol. 2010 Sep;35(9):453-504. 16. Elliott P, Anastasakis A. et al 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy The Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal (2014) 35, 2733–2779 17. Kennedy HL, Whitlock JA, Sprague MK, et al. Long-term follow-up of asymptomatic healthy subjects with frequent and complex ventricular ectopy. N Engl J Med 1985;312:193–7. 18. Prystowsky E, Padanilam B et al Ventricular Arrhythmias in the Absence of Structural Heart Disease J Am Coll Cardiol. 2012;59(20):1733-1744 193

19. Stevenson W. Current treatment of ventricular arrhythmias: state of the art. Heart Rhythm. 2013 Dec;10(12):1919-26 20. Bardy G, Lee K, et al. for the Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an Implantable Cardioverter–Defibrillator for Congestive Heart Failure N Engl J Med 2005; 352:225-237 21. Lee D, Green D, et al Effectiveness of implantable defibrillators for preventing arrhythmic events and death: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2003 May 7;41(9):1573-82. 22. McMurray J, Adamopoulos A, et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847 23. Tawara S. Eine Anatomisch-Histologische studie uber das atrioventrikularbundel und die Purkinjeschen faden –Jena, 1906 24. Ebstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA et al, Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities – a report of ACC/AHA task force on practice guidelines, Circulation 2008, 117, e 350-408 25. Ciudin R , Aritmiile cardiace in Ginghina C , Mic tratat de Cardiologie , 2010 , ed. Academiei 26. Ciudin R, Ghiorghiu I, Ginghina C, Aritmiile cardiace la copil si adultul tanar, 2003, Ed. Infomedica 27. Wellens HJ, Conover M, the ECG in Emergency decision making , 2nd ed, Saunders Elsevier,2006 28. Garcia MB, Khairy P, Macle L, Nattel S, Electrophysiology for clinicians, Carditext, 2011 29. Abedin Z, Conner R, essential Cardiac Electrophysiology, Blackwell Futura, 2007 30. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice, 5th ed, W.B.Saunders Company, 2001 31. Saksena S, Camm AJ, Electrophysiological Disorders of the heart, 2nd ed., Elsevier Saunders, 2012 32. Mann D, Zipes D, Libby P, Bonow RO, Braunwald’s Heart Disease vol 1, 10th ed, 2015 33. Chugh SN, Textbook of Clinical Electrocardiography, 3rd ed, Jaypee, 2012

194

CAPITOLUL IX TULBURĂRI DE CONDUCERE Radu Ciudin

9.1 Introducere Tulburările de conducere reprezintă o patologie comună în cardiologie. Manifestările clinice variază foarte mult de la pacienți total asimptomatici diagnosticați întâmplător după efectuarea unei electrocardiograme de control prin care se diagnostichează un bloc de ramură sau un bloc atrioventricular de gradul I până la manifestări extreme, cum sunt pierderile de conștiență/sincopele din blocurile atrio-ventriculare de gradul III cu ritm de scăpare ventricular foarte rar. Tulburările de conducere pot apărea la diverse etaje ale transmiterii depolarizării, atrial sau ventricular sau în tesutul de conducere. Tulburările de conducere pot apărea, de asemenea, intricat cu tulburările de ritm cardiace.

9.2 Principiile generale ale blocurilor La nivel de principiu general, prin bloc înțelegem întârzierea sau netransmiterea depolarizării de la nivelul unei structuri miocardice la nivelul altei structuri miocardice anterograd sau retrograd. Principiul blocului de gradul I presupune întârzierea transmiterii depolarizării de la o structură miocardică la alta dar cu transmiterea tuturor depolarizărilor. Principiul blocului de gardul II presupune ca unele depolarizări să se transmită dar altele nu. Principiul blocului de gradul III, ca nici o depolarizare, nu se transmite de la o structură la cealaltă, cele 2 structuri fiind total independente una de cealaltă. Blocurile pot trece treptat sau brusc de la un grad la altul în evoluție.

9.3 Blocul sino-atrial Blocul sino-atrial (BSA) reprezintă o tulburare de conducere sino-atrială, astfel încât impulsul format în nodul sinusal nu depolarizează atriul sau o face cu întârziere.  Caracteristici electrocardiografice şi clinice ale BSA BSA este clasificat în bloc de gradul I, II (Mobitz I şi Mobitz II) şi III, dar numai blocul de gradul II poate fi diagnosticat cu certitudine pe electrocardiograma de suprafaţă. BSA de gradul I, reprezintă întârzierea conducerii sino-atriale dar nu poate fi detectat decât rareori prin înregistrări endocavitare. În BSA de gradul II tip Mobitz I (Wenckebach) intervalul PP se diminueză progresiv înaintea pauzei a cărei durată este mai mică decât două intervale PP. În BSA de gradul II tip Mobitz II intervalul PP incluzând pauza sino-atrială este un multiplu al intervalului PP de bază. Când se produce consecutiv un bloc sino-atrial 2:1 se poate manifesta ECG ca o bradicardie sinusală (BS). Când se produce BSA, ventriculii pot fi controlaţi de un pacemaker subiacent pentru una sau mai multe bătăi. Astfel o bătaie joncţională poate fi condusă retrograd la atrii, inclusiv în nodul sinusal (NS), acesta putând fi inhibat temporar.

195

BSA de gradul III reprezintă blocarea totală, temporară sau permanentă a conducerii impulsurilor formate în NS aceasta producând absenţa prelungită a undei P sinusale pe ECG, şi este imposibil de diferenţiat clinic şi pe ECG de suprafaţă de oprirea sinusală. BSA este de obicei tranzitor şi nu produce simptome dacă ritmul cardiac este preluat rapid de către un alt centru atrial inferior sau joncțional cu frecvență rezonabilă. Când BSA persistă o perioadă mai lungă de timp pot apărea simptome precum ameţeli şi fatigabilitate când ritmul de scăpare este lent. Daca BSA nu este însoţit de un ritm de scăpare se poate produce asistola și, deci sincopa sau oprire cardiacă. BSA pune probleme de diagnostic diferenţial cu pauză sinusală, cu extrasistolele atriale blocate sau aritmia sinusală.

Fig. 1 ECG – AV=37/min, unda P este urmată de complexul QRS- Bradicardie sinusală sau Bloc sino-atrial 2-1

 Etiologia BSA BSA poate fi întâlnit și la persoane sănătoase cu tonus vagal crescut sau cu hipersensibilitate de sinus carotidian. Cauze medicamentoase de BSA pot fi: supra-dozajul digitalic, chinidina sau procainamida dar apare și în hiperpotasemie, miocardită, boala de nod sinusal sau în infarctul miocardic acut inferior.  Tratamentul BSA BSA tranzitor nu necesită tratament. În cazul BSA indus medicamentos se întrerupe administrarea drogului iar în cazul celui datorat creşterii tonusului vagal se folosesc atropină sau efedrina. Pacienţii simptomatici, rezistenţi la tratamentul medicamentos necesită cardiostimulare temporară sau permanentă în functie de cauza care a produs BSA reversibilă sau permanentă, cum ar fi în disfuncţia de nod sinusal.

9.4 Blocurile de ramură  Anatomia fasciculului His și ramurilor sale Partea distală a nodului atrio-ventricular (NAV) se continuă cu fasciculul His. Deși nu există o zonă clară de demarcare între NAV și fasciculul His, structura internă a acestora este clar diferită. De la structura împletită, complexă a NAV se trece la o structură de benzi paralele la nivelul fasciculului His care trece la acest nivel prin corpul central fibros și îndreptându-se anterior și în jos spre septul interventricular care se divide în cele 2 ramuri, dreapta și stânga. Ramura dreaptă este bine definită și trece de partea dreaptă a septului interventricular. Poate fi ușor temporar traumatizată mecanic cu cateterul electrod în timpul studiilor electrofiziologice dar apariția unui bloc de ramură dreaptă (BRD) este de obicei tranzitorie. Prezintă rare ramuri pe traseu până la baza mușchiului papilar anterior când se ramifică într-o rețea difuză de mici ramuri.

196

Ramura stângă coboară pe marginea stângă a septului interventricular și se îndreaptă către zona subiacentă a cuspei posterioare a valvei aortice. Se divide imediat în ramura antero-superioară, ca ramură principală ce asigură depolarizarea celei mai mari arii a ventriculului stâng și ramura postero-inferioară ce se îndreaptă către zona cu același nume a ventriculului stâng. Blocarea depolarizării acestor diviziuni ale ramurii stângi ale fasciculului His produce electrocardiografic apariția hemiblocurilor – antero-superior respectiv posteroinferior.  Blocul de ramură dreaptă BRD reprezintă întârzierea sau întreruperea conducerii la nivelul ramului drept al fasciculului His, cu întârzierea activării ventriculului drept. Au fost identificate trei nivele la care se poate produce întârzierea conducerii: porţiunea distală a fasciculului His, cuprinzând ramul ce merge la ventriculul drept, porţiunea proximală a ramurii drepte sau distală, la nivelul ramificaţiilor.  Caracteristici electrocardiografice Modificările electrocardiografice caracteristice pentru blocul de ramură dreaptă se înregistrează în derivaţia V1 şi sunt: - QRS prelungit pentru vârsta cu mai mult de 20% peste a 98 percentila corespunzătoare vârstei (durata complexului QRS este la nou-născuţi şi copii mici < 80 milisecunde); - deflexiunea intrinsecoidă a coplexului QRS în V 1 prelungită pentru vârstă; - aspect rSR' sau rR' în derivaţiile V 1 şi V 3 R (activarea septului interventricular prin ramura stângă este normală şi apare o undă R iniţială în V 1 şi undă q în V 6 ); - unda S largă în D I şi V 6 .

Extrasistola Extrasistola ventriculară ventriculara

BRD aspect de rsR in V1

Fig. 2 Bloc de ramură dreaptă major O extrasistolă ventriculară

197

 Etiologie Tulburările de conducere intraventriculare, la fel ca şi blocul atrio-ventricular, pot fi congenitale sau dobândite. Blocul de ramură dreaptă congenital poate fi ereditar (transmitere autozomal-dominantă, cu localizarea defectului genetic pe braţul lung al cromozomului 19, situaţie în care se asociază cu deviere axială stângă sau dreaptă şi, uneori bloc atrioventricular) sau asociat cu malformaţii congenitale precum boala Ebstein. Mai frecvent, blocul de ramură dreaptă la copii apare după intervenţii chirurgicale la pacienţi cu tetralogie Fallot (incidenţa - 60-100%), defect septal ventricular peri-membranos (25-81%), canal atrio-ventricular comun. Un număr de boli sistemice care predispun la bloc atrio-ventricular, pot iniţial să se manifeste ca blocuri de ramură (de exemplu: boli distofice musculare - sindrom GuillanBarre, distrofie miotonică, sindrom Kearns-Sayre; scleroză tuberoasă; amiloidoza; sarcoidoză; traumatisme craniene, etc). Blocul de ramură dreaptă este frecvent întâlnit la pacienţii cu transplant cardiac, progresia spre bloc atrio-ventricular total fiind rară. Blocurile de ramură apar de asemenea ca răspuns fiziologic la un ritm prea rapid sau, mai rar, la un ritm lent.  Tratament În general blocul de ramură dreaptă nu necesită tratament. Prognosticul blocului de ramură dreaptă după intervenţiile chirurgicale este bun, totuşi există un risc de progresie spre bloc total, în special dacă se asociază cu alte tulburări de conducere. Copiii cu bloc de ramură dreaptă izolat nu necesită evaluare invazivă dacă simptomele nu sugerează un bloc de grad înalt. Pacienţii cu sincopă sau oprire cardiacă şi bloc de ramură dreaptă trebuie evaluaţi atent, deoarece aceste simptome se pot datora mai degrabă aritmiilor ventriculare decât blocului atrio-ventricular total.  Blocul incomplet de ramură dreaptă Blocul de ramură dreaptă poate fi incomplet, când se realizează un aspect electrocardiografic rS/sr' în V, fără prelungirea sau cu prelungirea minimă a complexului QRS peste limita de vârstă. Acest aspect poate fi întâlnit în încărcarea de volum a ventriculului drept (apare într-o proporţie de până la 93% din pacienţii cu defect septal atrial ostium primum); o undă R mai mare de 15 mm în V 1 la copiii sub 1 an şi mai mare de 10 mm la copiii mai mari sugerează un defect septal atrial. Acest aspect poate apărea în mod normal la copiii de peste 6 luni, într-o proporţie de până la 7%. BRD minor Aspect EKG de tip rsR’

Fig. 3 BRD minor, bradicardie şi aritmie sinusală, AV 50 min

198

 Blocul de ramură stângă Blocul de ramură stângă este datorat întârzierii sau întreruperii conducerii la nivelul ramurii stângi sau la nivelul celor două fascicule ale sale, cu întârzierea depolarizării şi activării ventriculului stâng, care urmează după activarea ventricului drept. Consecutiv, complexul QRS este prelungit şi există o depolarizare întârziată a părţii drepte a septului interventricular.  Caracteristici electrocardiografice Aspectul electrocardiografic (Fig. 4) de bloc de ramură stânga cuprinde: - QRS prelungit pentru vârsta cu mai mult de 20% peste a 98 percentilă corespunzătoare vârstei (durata complexului QRS este la nou-născuţi şi copii mici < 80 milisecunde); - deflexiunea intrinsecoidă a coplexului QRS în V5, V 6 prelungită pentru vârstă; - absenţa undei Q în derivaţiile laterale -Dl, aVL şi V 6 ; - unda QS adâncă în V; - unda R largă, crestată în D I, aVL şi V 6 ; - segment ST-T şi unda T în opoziţie de fază cu complexul QRS în D I, aVL şi V 6 .

Fig. 4 BRS major si BAV gr I la un pacient cu cardiomiopatie dilatativă

Axul în plan frontal al complexului QRS poate fi normal sau deviat la stânga între -30 şi -90 de grade. A fost descris şi blocul incomplet de ramură stângă, în care se produce o întârziere a conducerii la nivelul ramurii stângi, cu activare septală iniţială de la dreapta la stânga şi pierderea undei Q septale în derivaţiile D I, aVL, V 6 . Spre deosebire de blocul major de ramură stângă, ramura stângă contribuie totuşi la activarea septului şi a peretelui ventriculului stâng cu uşoară prelungire şi/sau crestare a complexului QRS.  Etiologie Blocul de ramură stângă la copii este o manifestare a unei boli organice şi/sau a sistemului de conducere şi nu este considerat benign. Blocul de ramură stângă poate apărea postchirurgical, după intervenţii la nivelul valvei aortice (incidenţa de 20% mai mare după blocul atrio-ventricular complet postoperator tranzitor) sau miomectomie septală. De asemenea, la copil, blocul de ramură stângă poate să apară ca primă manifestare în 199

cardiomiopatii sau în boli progresive ale sistemului de conducere. Alte boli care se pot asocia cu blocul de ramură stângă sunt: endocardita infecţioasă pe valvele aortice, reumatismul articular acut cu afectarea valvelor aortice, hemocromatoza, boli sclero-degenerative, infarct miocardic acut.  Tratament Prognosticul blocului de ramură stângă pe termen lung este determinat de asocierea cu o boală structurală cardiacă. Este necesară urmărirea atentă a pacienţilor cu bloc de ramură stângă, cu ax la stânga sau cu bloc atrio-ventricular de gradul I.  Blocurile fasciculare (hemiblocuri)  Hemiblocul antero-superior Hemiblocul antero-superior reprezintă întreruperea sau întârzierea izolată a conducerii în fasciculul anterior al ramurii stângi, cu activarea peretelui anterior al ventriculului stâng prin intermediul fasciculului postero-inferior cu o întârziere în medie de aproximativ 20 milisecunde. Conducerea în sistemul ramului stâng nu este întârziată, septul interventricular este activat normal iar durata complexului QRS este normală. • Criterii electrocardiografice Hemiblocul antero-superior este recunoscut pe electrocardiogramă prin următoarele caracteristici: - axul complexului QRS în plan frontal deviat la stânga (între -45 şi -90 grade); - unda q în derivaţiile D I, aVL şi unda r în D III şi aVF; - amplitudinea undei R crescută în D I, aVL şi unda S adâncă în D III şi aVF; - durata complexului QRS nu este prelungită pentru vârstă. La acestea se adaugă şi alte criterii descrise de Warner: unda R mare la finalul complexului QRS în derivaţiile aVR şi aVL; vârful undei R în aVR mai tardiv decât vârful undei R în aVL. • Etiologie Întârzierea conducerii în fasciculul antero-superior stâng la copil, la fel ca la adult, unde este cel mai adesea cauzat de ischemia miocardică, poate fi o manifestare a unei manifestări coronariene. Fibroza sau ischemia fasciculului antero-superior se poate întâlni şi în hipertrofia ventriculară stângă sau în variate tipuri de cardiomiopatii. De asemenea, hemiblocul antero-superior poate apărea în boala familială a sistemului de conducere cu transmitere autozomal-dominantă. Fasciculul antero-superior poate fi afectat post chirurgical în corecţii ale tetralogiei Fallot, defectului septal ventricular, miomectomie septală, rezecţie în stenoza aortică subvalvulară. Diferenţierea între hemiblocul antero-superior şi deviaţia axială stângă a fost discutată în literatură, aceasta neputând fi făcută cu certitudine pe electrocardiograma de suprafaţă. Unele boli congenitale ca atrezia de tricuspidă, canalul atrio-ventricular comun, ventriculul drept cu dublă cale de ieşire, ventriculul unic se caracterizează prin activarea precoce a peretelui inferior al ventriculului stâng, urmată de activarea peretelui anterior, determinând un ax QRS la stânga.  Hemiblocul postero-inferior Hemiblocul postero-inferior reprezintă întârzierea conducerii prin fasciculul posteroinferior. Diagnosticul de hemibloc postero-inferior izolat este rar la copil. Fasciculul posteroinferior este mai puţin vulnerabil la injurii datorită grosimii sale mai mari, dublei vascularizaţii şi localizării la nivelul tractului de primire al ventriculului stâng cu turbulenţă redusă. 200

• Criterii electrocardiografice Modificările electrocardiografice care apar în hemiblocul postero-inferior sunt următoarele: - devierea axului complexului QRS în plan frontal peste 110 grade, cu rotaţie orară; - durata normală a complexului QRS pentru vârstă; - unda Q în D III; - deplasarea zonei de tranziţie spre precordialele stângi, cu înregistrarea unui complex RS în derivaţiile precordiale stângi. Diagnosticul electrocardiografie al hemiblocului postero-inferior trebuie să excludă prezenţa hipertrofiei ventriculare drepte, bolilor pulmonare cronice şi infarctul miocardic. • Etiologie Deoarece deviaţia axială dreaptă se întâlneşte în hipertrofia ventriculară dreaptă din bolile congenitale, hemiblocul postero-inferior este rar diagnosticat la copii. Hemiblocul este diagnosticat în asociere cu stenoza aortică congenitală şi după miocardită. Datorită particularităţilor anatomice şi de vascularizaţie, apariţia hemiblocului postero-inferior, în contrast cu cel antero-superior, este probabil să reprezinte o boală extensivă a sistemului de conducere.  Blocurile bifasciculare Blocul bifascicular se întâlneşte în condiţiile întârzierii sau întreruperii conducerii în două dintre ramurile sistemului de conducere (combinaţia între bloc de ramură dreaptă şi hemibloc antero-superior, bloc de ramură dreaptă şi hemibloc postero-inferior). Blocul de ramură stângă implicând tulburări de conducere în ambele fascicule (antero-superior şi postero-inferior) este o formă de bloc bifascicular. Blocul de ramură stângă alternând cu blocul de ramură dreaptă defineşte blocul de ramură bilateral.  Blocul de ramură dreaptă şi hemiblocul antero-superior Această combinaţie (Fig. 5) este cea mai frecventă de bloc bifascicular la copii şi tineri adulţi. Se întâlneşte la copii în special după corecţia chirurgicală a tetralogiei Fallot sau defectului septal ventricular, aceste tulburări de conducere fiind favorizate de vecinătatea ramurii drepte şi a fasciculului anterior cu septul membranos şi de vascularizaţia din artera descendentă anterioară.

Fig. 5 BRD major şi hemibloc antero-superior (rsR’ în V1 și Ax QRS la stânga peste -60 de grade, complex negativ în DII)

201

Criteriile electrocardiografice de diagnostic sunt: - durata complexului QRS prelungită pentru vârstă; - aspect RSR' sau RR' în V; - unda S largă crestată în derivaţiile Dl, V 5 , V 6 ; - unda r iniţială în derivaţiile inferioare; - axul porţiunii iniţiale a complexului QRS deviată la stânga, între -30 şi -90 grade. În general blocul de ramură dreaptă şi hemiblocul antero-superior nu par să confere un pronostic nefavorabil în absenţa unui bloc atrio-ventricular complet tranzitor postoperator. Există controverse în ceea ce priveşte riscul de progresie spre bloc atrio-ventricular complet şi riscul de moarte subită la aceşti pacienţi, riscul de apariţie a blocului atrio-ventricular complet fiind mai mare la pacienţii cu conducere HV prelungită.  Blocul de ramură dreaptă şi hemiblocul postero-inferior Această asociere se întâlneşte mai rar. Criteriile electrocardiografice de diagnostic sunt: - complex QRS prelungit pentru vârstă; - aspect RSR' sau RR' în V; - unda S largă, crestată în D I, V 5 , V 6 ; - axul porţiunii iniţiale a complexului QRS la mai mult de 90 grade; - aspect rS în D I şi qR în D III şi aVF. În anumite condiţii blocurile bifasciculare necesită cardiostimulare permanentă.  Blocul trifascicular Reprezintă întârzierea conducerii în fasciculul His sau în toate cele trei fascicule infrahisiene. Blocul trifascicular complet defineşte blocul atrio-ventricular total. Blocul trifascicular se întâlneşte şi ca blocare permanentă a conducerii într-un fascicul asociată cu blocarea intermitentă a conducerii în celelalte două fascicule (de exemplu: bloc major de ramură dreaptă asociat cu hemibloc antero-superior, alternând cu hemibloc postero-inferior). Diagnosticul se bazează pe demonstrarea la studiul electrofiziologic a unui interval HV prelungit; pe electrocardiograma de suprafaţă nu se poate pune un diagnostic cu acurateţe. Termenul de bloc trifascicular este greşit folosit pentru combinaţia dintre blocul de ramură dreaptă cu hemiblocul antero-superior şi blocul atrio-ventricular de gradul I. Cei mai mulţi copii cu acest aspect au interval HV normal şi interval AH crescut datorită întârzierii conducerii în nodul atrio-ventricular. Blocul trifascicular se întâlneşte postchirurgical şi poate apărea în absenţa blocului bifascicular. Pacienţii cu bloc trifascicular au un risc de apariţie a blocului atrio-ventricular complet, dar nu s-a stabilit o corelaţie cu riscul de moarte subită.  Tulburări de conducere intraventriculare nespecifice Aceste tulburări de conducere sunt definite ca prelungirea complexului QRS peste limita pentru vârstă, cu un aspect ce nu corespunde unui bloc de ramură stângă sau dreaptă. Este un aspect nespecific la copil şi poate apărea în miocardite, hiperpotasemie, hipoglicemie sau tratament cu agenţi antiaritmici, cel mai adesea din clasa la sau Ic.  Tulburări de conducere intraventriculare funcţionale Fiecare din blocurile de ramură se pot produce ca un răspuns fiziologic normal la un stimul condus în porţiunea distală a fasciculului His înaintea normalizării potenţialului de membrană. 202

 Blocul de ramură dependent de frecvenţă  Blocul de ramură dependent de tahicardie Orice ritm supraventricular rapid condus prin nodul atrio-ventricular poate conduce aberant prin ramul drept sau ramul stâng datorită diferenţei între perioadele refractare ale celor două ramuri şi se pot manifesta pe electrocardiogramă ca bloc de ramură dreaptă (fig. 6) sau stângă.

Fig. 6 Tahicardie supraventriculară prin reintrare în nodul atrioventricular cu aspect de bloc bifascicular (bloc de ramură dreaptă şi hemibloc stâng)

Deoarece perioada refractară scade ca răspuns la scurtarea lungimii ciclului tahicardiei, blocul de ramură este tranzitor şi este observat frecvent numai la debutul tahicardiei. Tahiaritmiile cu complex QRS larg persistent necesită evaluare electrofiziologică.  Fenomenul Ashman Al treilea mecanism al blocului de ramură dependent de frecvenţă este reprezentat de fenomenul Ashman (conducerea intraventriculară aberantă atunci când un ciclu scurt urmează unui ciclu lung). Acesta apare atunci când perioada refractară a unui segment al sistemului de conducere (de obicei o ramură sau un fascicul) nu are timp suficient pentru recuperare. Mai frecvent, întârzierea recuperării apare la nivelul segmentului cu cea mai lungă perioadă refractară intrinsecă, care este de obicei ramura dreaptă. La ciclurile lungi, perioada refractară a ramurii drepte este mai mare decât a ramurii stângi, iar la ciclurile scurte este mai lungă perioada refractară a ramurii stângi.  Blocul de conducere distal Poate apărea în condiţiile prelungirii anormale a repolarizarii şi deci a perioadei refractare efective ventriculare, determinând imposibilitatea conducerii distale la frecvențe cardiace relativ normale. Acesta este mecanismul blocului atrio-ventricular 2:1 la pacienţii cu sindrom de QT lung, la care timpul de repolarizare este mult prelungit. Multe tipuri de agenţi farmacologici prelungesc perioada refractară în sistemul de conducere distal, determinând apariţia blocului de ramură sau prelungirea QT corectat (antiaritmice, antidepresive triciclice, etc).

203

9.5 Blocurile atrio-ventriculare  Introducere Blocurile Atrio-Ventriculare (BAV) sunt întâlnite cu frecvență diferită în populație, în funcție de vârstă, patologie cardiovasculară sau co-morbidități asociate, influența nervos vegetativă, ca o prezență temporară sau permanentă, dobândită sau genetică. La copil și adultul tânăr este relativ comun BAV de gradul I sau chiar II, în special tranzitoriu, nocturn și sub influență vagală. Cu vârsta și în special după 50 de ani BAV apar mai frecvent în condițiile unor boli cardiace primare (cardiopatia ischemică, hipertensiunea, valvulopatiile aortice și/sau mitrale) dar și prin degenerescență – fibroze, necroze, calcificări – diverselor zone ale joncțiunii atrio-ventriculare.  Definiții și principii BAV reprezintă întârzieri și/sau întreruperi ale conducerii și transmiterii depolarizării de la nivel atrial la nivel ventricular prin afectarea tranzitorie sau permanentă a structurii și/sau funcției NAV și/sau fH sau a ramurilor acestuia la diverse nivele.

Fig. 7 Schema electrogramei (EGM) depolarizării la nivelul joncțiunii atrio-ventriculare (ECG=electrocardiograma de suprafață, EAD=EGM atriului drept, EH=EGM hisiană, EVD =EGM ventriculului drept)

BAV răspund și ele clasificării generale a definiției de bloc/blocaj a depolarizării de la o structură superioară la una adiacentă situată inferior: • BAV de gradul I – numit impropriu bloc, deoarece este permisă transmiterea tuturor depolarizărilor de la nivel atrial la nivel ventricular, dar cu întârziere. Este acceptat că timpul de întârziere fiziologică atrio-ventriculară reprezentat electrocardiografic prin intervalul PR (PQ) este de 0,12-0,21 s. Acesta cuprinde în fapt conducerea intraatrială, întârzierea depolarizării prin NAV, care reprezintă durata cea mai mare, trecerea prin fH și infra hisian prin ramura antero-superioară stângă până la începutul depolarizării ventriculare. Oriunde pot apărea întârzieri sau blocaje pe acest parcurs. • BAV de gradul II – în care o parte dintre depolarizările atriale sunt transmise la nivel ventricular fie normal, fie cu întârziere, dar alte depolarizări nu sunt transmise, fiind blocate total la nivelul joncțiunii atrio-ventriculare. Clasificăm BAV de gradul II în 2 tipuri – a) Mobitz I sau perioadele Luciani-Wenckebach când blocajul unei depolarizări atriale se face după ce 2 sau mai multe au fost de obicei transmise dar cu întârzieri crescânde și b) Mobitz II când de obicei este blocată fiecare a doua depolarizare atrială (BAV grad II, cu transmitere 2 la 1). Acest tip are și o variantă 204

•

numită BAV grad II de grad înalt când după transmiterea unei depolarizări atriale urmează 2 sau mai multe astfel de depolarizări ce nu se transmit. BAV grad III sau BAV total în care nici o depolarizare atrială nu se transmite ventricular, între ritmul atrial și cel ventricular existând o totală independență și disociație. Ritmul ventricular este rar și regulat, ritmul de scăpare putând fi joncțional sau (idio) ventricular.

De remarcat că BAV de orice grad pot apărea indiferent de prezența ritmului atrial/ sinusal sau nu, dar punerea lor în evidență din punct de vedere electrocardiografic este mai ușoară dacă există unde P de preferat sinusale.  Simptomatologie și examen clinic Simptomatologia pacienților cu BAV este diversă și este determinată în primul rând de rărirea frecvenței ventriculare și impactul său hemodinamic dar și de eventuala boală primară cardiacă subadiacentă sau cauzatoare de complicații aritmice. Modul de instalare treptat sau brusc poate influența simptomatologia. Pacienții pot fi asimptomatici cum se întâmplă cel mai adesea cu BAV de gradul I prin influența vagală exagerată sau la sportivi, pe cord sănătos, dar și la BAV de gradul II cu ritm ventricular convenabil ca frecvență (peste 40-45/min) și fără boli cardiace sau insuficiență cardiacă. De asemenea BAV de gradul III congenital care prezintă la copii și tineri frecvențe de scăpare joncțională foarte bună, cu adaptare la efort cu totul acceptabilă, poate fi diagnosticat incidental clinic sau la un control electrocardiografic de rutină, pacienții fiind mult timp asimptomatici. Simptomatologia clasică, în special când ritmul ventricular este rar se manifestă prin palpitații descrise ca bătăi puternice și rare, oboseală, fatigabilitate și dispnee de efort, angina pectorală sau semne de insuficiență cardiacă, dar cele mai întâlnite sunt fenomenele de debit cerebral scăzut – amețeală, vertij, presincopă, pierderea echilibrului și nu rareori pierderi de constiență, unele însoțite de traumatisme în special cranio-faciale. Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu toate cauzele potențiale de sincopă/lipotimie mai ales dacă BAV este tranzitoriu și electrocardiograma nu are alte modificări de repaus sugestive pentru tulburări de conducere. Dacă ne aducem aminte de aforismele medicale ale lui Hipocrate care spunea (Aforism II, 41) că “Aceia care suferă de căderi frecvente și puternice fără altă cauză manifestă mor subit” luăm evident în calcul și decesul de obicei produs prin tahiaritmii ventriculare maligne pe fondul asistolei prelungite ventriculare și al hipoxiei cerebrale consecutive. Examenul clinic al pacienților cu BAV poate fi adesea normal dacă tulburarea de conducere este tranzitorie, dar un ritm cardiac neregulat, rar sau regulat foarte rar la auscultație, eventual coroborat cu puls jugular de frecvență mai mare sau prezența “zgomotului de tun” (simultaneitatea contracțiilor ventriculare și atriale) intermitente-pot ajuta diagnosticul clinic. Tensiunea arterială în BAV de gradul III și în general în ritmurile rare tinde să crească. Se creează o diferențială cu creșterea predominantă a TA sistolice dar la pacienții cu hipertensiune arterială anterioară instalării BAV și a ritmului rar este crescută și TA diastolică. Creșterea TA în aceste cazuri reprezintă o încercare de adaptare și menținere a debitului cardiac și cerebral în condițiile scăderii frecvenței cardiace. Hipertensiunea arterială sistolică dispare adesea după cardiostimulare.  Investigațiile în BAV Electrocardiograma de repaus este cea care pune diagnosticul de certitudine în cazul BAV cu excepția celor tranzitorii. 205

• • • • •

Caracteristicile EKG pe care le vom analiza în cazul BAV vor fi: Relația undei P cu complexul QRS ( PR fix, progresiv, variabil) Rata de conducere atrio-ventriculară (constantă, variabilă) – ritmul atrial nu este întotdeauna sinusal! Morfologia complexului QRS – îngust, variabil, larg Efectele efortului fizic și ale manevrelor vagale asupra ritmului atrial, ventricular și transmiterii atrio-ventriculare Efectele medicației vagolitice asupra ritmului și frecvenței atriale și ventriculare

BAV de gradul I se manifestă EKG ca o prelungire peste limita superioară a intervalului PR, deci peste 0,21s și putând ajunge la peste 0,30-0,40s de la începutul undei P și până la începutul complexului QRS în orice conducere.

Fig. 8 EKG cu BAV gr I, interval pr 0,42 s

•

BAV de gradul II se manifestă EKG astfel : Perioadele Luciani-Wenckebach sau Mobitz I prin alungirea progresivă a intervalului PR de la o bătaie la alta până când ultima depolarizare atrială, (unda P) nu mai este condusă, nu mai este urmată de un complex QRS și apoi secvența se reia de la început.

Fig. 9 BAV grad II Mobitz I si BAV grad I

•

BAV de gradul II tip II cu blocaj 2 la 1 se manifestă prin alternanța unei unde P care este urmată de un complex QRS urmată de o undă P care se blochează, nefiind urmată de un complex QRS. În cazul varianței de BAV grad II de grad înalt mai multe unde P nu vor fi urmate de complexe QRS și asistola ventriculară se prelungește până la primul complex QRS ce urmează o undă P.

Fig. 10a BAV Mobitz II 2 la 1 și Hemibloc antero-superior ( Ax QRS la stânga peste 45 de grade) concomitent

206

Fig. 10b BAV grad II (de grad înalt) cu 6 unde P neconduse

Uneori există și tulburări de conducere intraventriculare de tip bloc major de ram stâng sau drept sau doar hemiblocuri – blocaje ale ramurilor antero-superioară sau posteroinferioară concomitente ceea ce conduce la așa numitele blocuri bifasciculare (ex. BAV gradul I sau II și bloc de ram stâng sau drept) sau chiar trifascicular (cum ar fi BAV de grad I sau II și bloc de ram drept însoțit de hemibloc stâng antero-superior). BAV de gradul III sau BAV complet- între ritmul atrial și ritmul ventricular nu există nicio relație, indiferent care este ritmul atrial – sinusal, fibrilație atrială sau flutter, tahicardie atrială etc- iar ritmul ventricular va fi regulat, fix. Frecvența ritmului ventricular și aspectul complexului QRS sunt legate de nivelul de la care pleacă ritmul de scăpare: îngust și cu frecvența de aproximativ 40-45/min dacă pleacă imediat subiacent NAV sau din fH sau larg dacă există un bloc de ramură preexistent sau sediul ritmului de scăpare este idioventricular și atunci frecvența acestuia este mai joasă în jur de 30/min.

Fig. 11 BAV gr III cu ritm joncțional de scăpare cu QRS îngust

Cum BAV pot apărea tranzitoriu, înregistrările dinamice de tip monitorizare electrocardiografică de lungă durată de tip Holter (adesea 24h dar și 48-72h până la mai rar 7 zile) cresc șansa de a le diagnostica. EKG transtelefonică către un centru care să preia EKG în timp real sau să fie înregistrată în caz de simptomatologie chiar de pacient cu ajutorul unor recordere portabile pot fi alte soluții practice de diagnosticare. Electrocardiograma de efort poate fi uneori utilă și diagnosticată pentru BAV tranzitorii legate de efort dar și pentru cuantificarea efectului acestuia pe conducerea atrioventriculară și intervalul PR. Sunt cazuri în care apare BAV în timpul testului mesei înclinate, utilizat în principal pentru diagnosticul sincopelor de cauză vagală, iar în cazuri speciale se poate alege chiar implantul subcutan precordial al unor mici dispozitive cu memorie în bucla de lungă durată (ILR=’’implantable loop recorder’’ cu memorie până la 3 ani) și care pot obiectiva la interogarea memoriei dispozitivului posibilul BAV tranzitoriu ca și cauză a unei sincope. Studiul electrofiziologic intracardiac poate fi utilizat în cazuri speciale, acesta permițând înregistrarea activității fH și obiectiva perioadele refractare la nivelul joncțiunii atrio-ventriculare și eventualul sediu supra sau infrahisian al blocului, cu repercursiuni asupra nivelului de indicație de cardiostimulare și implant de pacemaker. Pot fi utilizate și teste 207

farmacologice ajutatoare cum este testul la adenozină pentru a obiectiva durata BAV post administrare de adenozină iv în bolus.  Etiologia BAV BAV pot avea cauze multiple precum: 1. Efectele medicației – în special de tip BAV tranzitoriu. Dintre medicamentele care produc BAV cel mai frecvent sunt întâlnite: digitala (digoxinul), betablocantele, unele blocante de calciu sau combinații între acestea și digitala, antiaritmicele de tipul sotalolului sau amiodaronei 2. Boala coronariană ischemică – infarctul acut de miocard, boala cardiacă ischemică cronică 3. Fibroza idiopatică a sistemului de conducere: bolile Lev si Lenegre 4. Bolile cardiace congenitale: în primul rând BAV complet congenital, dar întâlnim BAV și în transpoziția corectată de vase mari sau defectul de sept atrial tip ostium primum sau canalul atrio-ventricular comun 5. Valvulopatiile cronice cu calcificări – în special cele aortice sau mitrale 6. Cardiomiopatii – mai frecvent la cele dilatative 7. Boli cardiace infiltrative – amiloidoza, sarcoidoza sau hemocromatoza (de exemplu din talasemia majoră la copii) 8. Boli infecțioase – Endocardita infecțioasă (ex abcese aortice) sau boli inflamatorii precum boala Chagas ( în America de Sud), boala Lyme, reumatismul articular acut – BAV de grad I este semn minor de cardită, dar și TBC sau bolile infecțioase ale copilăriei 9. Bolile de colagen – Lupus eritematos sistemic (LES) – în special mamele cu LES pot avea copii cu BAV total, dar și în artrita reumatoidă sau spondilartrita anchilozantă 10. Diselectrolitemii – hiperpotasemia (adesea în boala renală cronică cu insuficiență renală dar și în utilizarea concomitentă a spironolactonei și a preparatelor minerale ce conțin potasiu 11. Trauma și cauze iatrogene – iradieri terapeutice în zona toracică, post chirurgie cardiacă, în ablația cu radiofrecvență a NAV accidentală sau ca tratament pentru blocarea tahiaritmiilor supraventriculare refractare la tratamentul farmacologic, după procedurile percutane de tratament intervențional – de ex ablația septală cu alcool din cardiomiopatia hipertrofică obstructivă 12. Tumori ale inimii – adesea secundare dar și primare 13. Boli neurologice de tipul neuromiopatiilor – distrofia musculară progresivă 14. Boli genetice – sindromul Holt-Oram, sindromul Kearns-Sayre.  Tratamentul medicamentos Frecvent BAV de grad I nu necesită tratament dar la pacienții cu insuficiență cardiacă și fracție de ejecție a VS sub 35% cu indicație de terapie de resincronizare controlul întârzierii atrio-ventriculare prin programarea scurtă a acesteia cu ajutorul dispozitivului de resincronizare aduce beneficii. BAV de gradul II tip Mobitz I poate fi asimptomatic, în special tranzitoriu prin preponderență vagală nocturnă dar dacă este pe fondul unei bradicardii sinusale semnificative sau alternează cu Mobitz II și este simptomatic are indicație de tratament. BAV gr II Mobitz II simptomatic, cu frecvență ventriculară joasă și BAV gr III necesită cardiostimulare. Înainte de aplicarea măsurilor de urgență, vor fi identificate, îndepărtate sau tratate toate cauzele posibil reversibile – medicație bradicardizantă, diselectrolitemii sau infecții. În cazurile de urgență cu ritmuri ventriculare rare însoțite de sincope, până la instituirea 208

cardiostimulării se pot administra preparate adrenergice sau atropinice i.v. cu efect de creștere a frecvenței ritmului de scăpare mai ales nodale sau pentru menținerea valorilor TA. Acestea vor fi administrate cu prudență existând riscul apariției unor tulburări de ritm ventriculare maligne inclusiv fibrilație ventriculară. În cazurile de urgență și/sau considerate potențial reversibile se practică cardiostimularea temporară – care poate fi externă cu ajutorul unui dispozitiv toracic utilizat adesea de paramedici și în ambulanță, mai rar transesofagian, în special la copii /tineri sau pacienți comatoși, și cel mai adesea dar necesitând condiții de spital special, cardiostimularea endocavitară cu sondă de stimulare temporară conectată la un pacemaker extern. Abordul este venos percutan prin vena femurală, subclavie sau jugulară cel mai adesea iar cardiostimularea poate fi menținută mai multe zile până la rezolvarea situației de urgență sau practicarea cardiostimulării permanente. Indicațiile de cardiostimulare permanentă evoluează continuu și s-au dezvoltat pe de o parte cu tehnologia și pe de altă parte cu identificarea beneficiilor pentru o gamă mai largă de patologii cardiace. Pentru BAV există indicații (45) de cardiostimulare permanentă de clasa I, absolut necesare, cum ar fi: • BAV de grad II și III simptomatice • Ritm de scăpare sub 40/min • Perioade de asistolă de peste 3 sec în ritm sinusal sau peste 5 secunde în fibrilația atrială chiar la asimptomatici • Necesitatea unei medicații bradicardizante concomitente • BAV post ablația NAV, post operator sau în bolile neuromusculare periferice • BAV grad II sau III în timpul efortului. • • •

BAV cu indicație de cardiostimulare de clasa a II-a, adică este de preferat a se realiza: BAV grad II sau III cu ritm de scăpare 40/min chiar dacă aparent este asimptomatic BAV grad II dovedit a fi cu sediu infrahisian sau cu bloc /blocuri de ram concomitente BAV indiferent de grad în cazul disfuncției ventriculare stângi medii-severe

Nu au indicație de cardiostimulare permanentă BAV de grad I sau grad II Mobitz I asimptomatice, cu localizare suprahisiană sau cele considerate reversibile - toxicitate medicamentoasă, diselectrolitemii sau reversibile după infarct miocardic inferior.  Cardiostimularea și implantul de pacemaker Cardiostimulatorul sau pacemakerul reprezintă un dispozitiv complex electronic care are drept scop formarea și transmiterea unor impulsuri electrice prin intermediul unui cateter electrod fixat intracardiac cu rolul de a suplini sau optimiza ritmul cardiac și secvența depolarizării. Primele cardiostimulatoare au intrat în practica medicală la sfârșitul anilor ’50 având foarte multe limitări tehnologice cum ar fi durata scurtă de viață a bateriei (46), implantarea prin procedee chirurgicale extinse sau funcționarea asincronă (fără a lua în calcul ritmul spontan cardiac). Pe parcursul anilor ‘70-‘80 și în special după anii ’90 odată cu apariția computerizării, pacemakerele au căpătat o largă utilizare fiind totodată implantate prin proceduri intervenționale limitate și având o fiabilitate din ce în ce mai mare. Pacemakerul are 3 componente principale: •

Generatorul de puls – unde se formeaza impulsurile cardiace și se modelează cu ajutorul unor circuite electronice caracteristicile acestora 209

•

•

Bateria- acum cu durată de funcționare de mulți ani, frecvent peste un deceniu pentru cele mai simple Aceste 2 componente sunt sigilate într-o carcasă adesea de titanium, indiferent chimic și biologic și care se implantează subcutan/submuscular în zona subclaviculară și mai rar abdominal Electrodul sau electrozii de stimulare ce conduc impulsurile electrice de la generatorul de puls la nivel cardiac și care se pot fixa în cavitățile cardiace la diverse nivele în mod activ sau pasiv

Implantul se face în majoritatea cazurilor transvenos dar se poate face și epicardic chirurgical. Modul de funcționare al pacemakerelor este foarte bine ilustrat de clasificarea și codificarea acestora prin litere (nomenclatura NASPE/BPEG –societățile de pacing și electrofiziologie din USA și Marea Britanie): • Prima literă arată cavitatea cardiacă unde se realizează stimularea – spre exemplu V pentru ventricul și A pentru atriu sau D pentru ambele cavități (dual)- funcția de pacing • A 2-a literă arată cavitatea cardiacă unde pacemakerul sesizează ritmul cardiac spontan (funcția de sensing)- tot literele V, A si D • A 3-a literă arată modul de raspuns al pacemakerului la sesizarea ritmului spontan cardiac, respectiv dacă se inhibă I sau dacă stimulează T (trigger) sau ambele D • A 4-a literă arată adaptarea la efort a frecvenței de stimulare și este R (‘’rate responsive’’) De exemplu un pacemaker funcționând VDD înseamnă că va stimula în Ventricul (V) dar va sesiza ritmul spontan cardiac atât în atriu cât și în ventricul (primul D) și va fi inhibat sau va stimula (al doile D) în funcție de caz. (47) EKG la pacienții cu pacemaker va avea drept particularitate prezența unui ‘spike’ – martorul grafic al activității electrice de producere al stimulului și care apare ca o linie verticală în fața complexului stimulat. În fața undei P pentru stimularea atrială sau în fața complexului QRS pentru stimularea ventriculară. Complexul QRS va fi larg, ventriculul fiind stimulat în mod diferit decât pe calea naturală și va avea morfologie de bloc de ramură stângă deoarece majoritate sondelor de stimulare sunt în ventriculul drept.

Fig. 12a Pacemaker – Radiografie PM tip VDD

Fig. 12b Pacemaker – Radiografie PM tip AAI

210

Fig. 13 EKG într-un caz de stimulare tip VVI (se observă spike-ul la începutul QRS)

Pacienții purtători de pacemaker sunt evaluați, controlați periodic prin telemetrie cu radiofrecvență în vederea optimizării programării acestor dispozitive dar și pentru analizarea dateleor pe care acestea le înmagazinează în memorie despre activitatea cardiacă a pacientului sau pentru aprecierea momentului schimbării dispozitivului la sfârșitul vieții bateriei cu unul nou.  Perspective Majoritatea pacemakerelor sunt dotate cu senzori care memorează caracteristici biologice în evoluția pacientului iar interogararea lor computerizată tinde să se facă de la distanță și via internet. Sunt în trialuri clinice avansate stimulatoare simple miniaturizate, fără electrod, cu fixare directă intracavitară ventriculară. Există cercetări avansate pentru crearea de pacemakere biologice cu implant de celule de tip stem care vor putea reface eventual în viitor țesutul de conducere sau NAV. Bibliogafie 1. Filipoiu F.M. – Cordul, Cap.7., p.226, Ed.Prior & Books, 2012 2. Schamroth L. – The Disorders of cardiac Rhythm, Vol I, p.6. Ed. Blackwell Scientific Publications, ed.2, 1980 3. ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhytmia Devices.Summary Article- Circulation 2002, 106:2145-2161. 4. Bharati S., Dreifus L., Buchereles G. et al - The conduction system in patients with a prolonged QT interval- J. Am. Coli. Cardio/., 6:1110-1119, 1985. 5. Blair D.M., Dvies F. - Observations on the conduction system of the heart - J.Anat., 69:303-325, 1934. 6. Carmen Ginghină, E. Apetrei, C. Macarie - Boli Congenitale Cardiace. O abordare practică, editura Ama/tea, 2001. 7. Ciofu Eugen, Ciofu C. - Esenţialul în pediatrie, Editura medicală Amaltea, Bucureşti 1998: 220-288.

211

8. Ciudin R., Ghiorghiu, Ginghină C, PI aton P., Popescu B., Şerban M., Laky D., Apetrei E. - Bloc atrio-ventricular total într-un caz de cardiomiopatie restrictivă la copil - Revista Română de Aritmii, Electrofiziologie cardiacă şi Pacing, voi. 3, Nr. 2 (6), 2001. 9. Ciudin R. - Pacemaker-ul biventricular şi multisite - un nou principiu de tratament în insuficienţa cardiacă, editura Infomedica, 2002; 95: 14-18. 10. Ciudin R. - Pacemaker-ul de la ritm la contractilitate (in press), editura Infomedica, 2002: 37-48. 11. Denes P., Levy L., Pick A., Rosen KM. - The incidence of typical and atypicat A-V Wenckebach periodicity - Am. Heart J., 89(1):26-31, 1975. 12. Dhingra R.C. - Sinus node dysfunction - Pacing Clin. Electrophysiol., 6:1062, 1983. 13. Drăghici D., Făgărăşanu R., Iliescu M., VintilăP., RogozeaD., Ginghină C, Căpraru N., Carp C. - Insuficienţa cardiacă la pacienţii purtătorii de pacemakere permanente Medicina Internă, voi. 36, nr. 4, 1984: 369-375. 14. Drăghici D., Făgărăşanu R., Iliescu M., Ginghină C - Blocul atrio-ventricular paroxistic Conferinţa Naţională de Cardiologie, sept. 1982, Bucureşti. 15. Eduard Apetrei, Ioana Stoian - Electrocardiografie - 110 exemple, editura Infomedica, 2002. 16. Fish F., Woodrow Benson Jr. D.- Disorders of cardiac rhytm and conduction. In: Moss and Adams „Heart Disease în infants, chiidren and adolescents includ ing the fetus and young adult":482-530; Lippincott Williams and Wilkins, 6th edition, 2001. 17. Frohn-Mulder I.M., Mei/of J.F., Szamari A. et al - Clinica/ significance of materna/ anti Ro/SS-A ant/bod/es in chiidren with isolated heart block - J. Am. Coli. Cardio/., 23:1677, 1994. 18. Garson A. Jr, Gillete P.C., McNamara D.G. -A guide to cardiac dysrrhythmias in chiidren, New York.Grune and Stratton, 1980:117. 19. Ghiorghiu /., Ginghină C, E. Apetrei - Blocul atrio-ventricular congenital gradul III la copil - Revista Română de Cardiologie voi XIV, nr. 2, 2001: 77-81. 20. Ghiorghiu /., Ciudin R., Stoian /., Popescu fi, Ginghină C- Alegerea momentului cardiostimulării permanente în blocul atrio-ventricular congenital gradul III la copil - O decizie complexă - Al XL- /ea Congres Naţional de Cardiologie, Sinaia, 2001. 21. Ghiorghiu /., Ginghină C, Ciudin R., Şerban M., Cioranu R., Boev A., Arsenescu /., Apetrei E. - Tulburările de ritm şi conducere din cardiomiopatia restrictivă la copil - Al XLI- lea Congres Naţional de Cardiologie, Sinaia, 2002. 22. Ginghină C, Carp C, Rogozea D., Vintilă P., Făgărăşanu R., lacob M., Apetrei E., Stoian /., Ene /., Varga C. - Blocul atrio-ventricular congenital (evoluţie şi tratament) - A XXVI-a Conferinţă Naţională de Cardiologie, 25-27 Octombrie 1990, Sibiu. 23. Ginghină C, Vintilă P., Rogozea D., Drăghici D., Făgărăşanu R., Carp C. - Aspecte ecocardiografice particulare în cardiostimularea artificială - Simpozionul Naţional „Progrese în Cardiologie", 26mai 1984, Cluj-Napoca. 24. Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogram - A Task Force of European Society of Cardiology - Eur. Heart Journal, 23:1329-14344, 2002. 25. Ishikawa S et al. - Experimental studies on sick sinus syndrome: relationship of extent of right atriai lesions to subsidiary pacemaker shift and its function. Am. Heart J., 105:593, 1983. 26. Kelly D. T, Brodski S.J., Krovetz L.J. - Mobitz type II atrioventricular block in chiidren J. Pediatr., 79:972-976, 1971. 27. Krongrad E. et al - Prognosis for patients with congenital heart defects and postoperative intraventricular conduction defects - Circulation, 57:867-880, 1978.

212

28. Kugler J.D.- Sinus node dysfunction block. In: Garson Jr. A., Bricker T, Fischer D., Neish S. "The science and practice of pediatric cardiology", pag. 1995-2027; Williams & Wilkins, 1998. 29. Kulbertis H.E. - Advances in the understanding of conduction disturbances - Eur. Heart Journal, 8:271-280, 1978. 30. Lev M. Pharalli S. - The anatomy of the conduction system in normal and congenitally abnorma/ hearts I Roberts N., Geihand M. „ Cardiac arrhytmias in the neonate, infant and child,, New York, Appleton-Century 1977:29. 31. Montague T.J. et al. - The spectrum of cardiac rate and rhytm în normal new-borns Pediatr. Cardiol, 2:33, 1982. 32. Myerburg R.J., Kessler K.M and Castellanos A. - Recognition, clinica/ assessement and management of arrhythmias and conduction disturbances - In: „Hursf the Heart, arteries and veins", 9th edition, McGraw-Hill, 1998:873-972. 33. Narula O.S., Scherlag B.J., Samet P., Javier R.P.- Atrioventricular block: localization and classification by His bundle recordings- Am. J. Med., 50:146, 1971. 34. Petre Dumitru - Electrocardiografie practică, editura Medicală, 1984. 35. Rogozea D., Vintilă P, Făgărăşanu R., Ginghină C, Drăghici D., Bălănică M., Carp C. Blocurile trifasciculare cu risc crescut - Aspecte evolutive, implicaţii prognostice şi terapeutice, Simpozionul Naţional „Progrese în Cardiologie", 26 mai 1984, Cluj-Napoca. 36. Roşu D., Brânzan L., Turcan M., Ivan V. - Terapia medicamentoasă în bolile cardiovasculare, ediţia II, editura Sedona, 2002. 37. Ross B.A. and Trippel D.L. - Atrioventricular block. In: Garson Jr. A., Bricker T, Fischer D., Neish S. "The science and practice of pediatric cardiology": 2047-2056; Williams & Wilkins, 1998. 38. Sylka M.J. - Bundle-branch block. In: Garson Jr. A., Bricker T, Fischer D., Neish S. "The science and practice of pediatric cardiology"-.2033-2043; Williams & Wilkins, 1998. 39. Te-Chuan Chou - Chou's Electrocardiography in Clinica! Practice - W.B. Sauders Company, 2001:438-462, 642-653. 40. Vetter V. - Arrhytmias în Moller and Hoffman „Pediatric cardiovascular medicine": 835875; W.B. Saunders, 1998. 41. Vintilă P., Rogozea D., Drăghici D., Ginghină C, Făgărăşanu R., Vintilă M., Stăncioiu N., Carp C - Aspecte de urgenţă în sindromul de nod sinusal bolnav - Conferinţa Naţională de Cardiologie, sept. 1982, Bucureşti. 42. Vintilă P., Drăghici D., Rogozea D., Ginghină C, Vintilă M., Carp C. - Probleme ridicate de electrostimularea în sindromul tahicardic-bradicardic - Simpozionul Naţional „Progrese în Cardiologie", 26 mai 1984, Cluj-Napoca. 43. Watanabe Y., Dreifus L. - Atrioventricular block in Mandel W. ed „Cardiac arrhytmias: their mechanism,diagnosis and management", Philadelphia: Lippincott, 297-320, 1987. 44. Zipes D.P. - Specific arrhythmias: diagnosis and treatment. In: Braunwald „Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6thedition,W.B. Sauders Company, 2001:640-704. 45. Ebstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA et al, Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities – a report of ACC/AHA task force on practice guidelines, Circulation 2008, 117, e 350-40. 46. Ciudin R , Aritmiile cardiace in Ginghina C , Mic tratat de Cardiologie , 2010 , ed. Academiei 47. Ciudin R, Ghiorghiu I, Ginghina C, Aritmiile cardiace la copil si adultul tanar, 2003, Ed. Infomedica

213

CAPITOLUL X MIOCARDITE ȘI CARDIOMIOPATII Ioana Petre, Maria Dorobanțu, Dragoș Vinereanu, Maria Florescu

10.1 Miocardite Miocardita este o boală inflamatorie a miocardului, ce se caracterizează din punct de vedere histologic prin prezența infiltratului inflamator în interstițiul miocardic și prin necroză miocitară. Definiția actuală (WHO/ISFC) (1) include pe lângă dovada histologică și criteriile imunologice (prezența anticorpilor) și imunohistochimice (determinarea antigenelor specifice celulelor inflamatorii). Cardiomiopatia inflamatorie este miocardita ce asociază disfuncție sistolică, indiferent de etiologie.  Epidemiologie Se cunosc puține informații epidemiologice, dat fiind lipsa studiilor populaționale legate de miocardită, prin variabilitatea simptomelor de prezentare (asimptomatice sau moarte subită cardiacă) și prin efectuarea în mică măsură a biopsiei miocardice (prin care se pune diagnosticul de certitudine de miocardită). Studii necroptice efectuate la tineri cu moarte subită cardiacă au dus la rezultate variabile, între 2 si 42%. Pe baza biopsiei miocardice au fost idenitificați aproximativ 9-16% din adulții cu cardiomiopatie dilatativă (2,3), iar registrul European (ESETCID) raportează 17%. Se consideră ca mai expuși la miocardite virale sunt bărbații tineri, dar și copiii si femeile însărcinate.  Etiologie Miocarditele pot avea cauze infecțioase și noninfecțioase (tabel 1). Dintre agenții infecțioși, virusurile sunt cele mai frecvente. Dacă până în anii ’90 se identificau preponderent enterovirusuri (în special Coxsackie B), actual Parvovirus B19 și Herpesvirus 6 sunt cel mai des implicați în etiologia miocarditică. Pacienții infectați HIV sunt frecvent afectați de miocardită, cu evoluție severă a bolii. Etiologia depinde de vârstă și zona geografică (4). Infecțiile cu alți agenți infecțioși (bacterii, fungi, rickeții, paraziți) apar mai rar, cu descrierea unor forme specifice, de exemplu boala Chagas în America Centrală și de Sud (Trypanosoma cruzii) și boala Lyme (Borrelia burgdorferi). Miocarditele noninfecțioase pot apărea ca: • reacția de hipersensibilitate la medicamente-reacție autoimună, relaționată cu medicamente (metildopa, hidroclorotiazida, furosemid, ampicilina, tetraciclina, azitromicina, aminofilina, fenitoina, benzodiazepine, antidepresive triciclice; • în transplantul cardiac, în cadrul reacției de rejet al grefei; • asociate cu boli autoimune/imunologice; • miocardita toxică, prin citostatice (de ex. adriamicina, cisplatin, postiradiere, intoxicații cu metale grele).  Patogenie Datele privind patogenia miocarditelor provin din studii pe animale, majoritatea efectuate cu inoculare de Coxsackievirus tip B. (5) În primele zile postinoculare sunt prezente efectele directe ale virusului (efecte citotoxice directe), virulența fiind determinată de 214

proprietățile virusului, ale pacientului (expresia receptorilor/coreceptorilor celulari) și de elemente de mediu. Infecția virală este mediată în principal de receptorul CAR (coxsackieadenovirus receptor) de pe suprafața miocitului, dar și alte molecule pot funcționa pe post de coreceptori (DAF-delay accelerating factor, integrine). Odată transferat în miocit genomul viral induce sinteza proteinelor virale cu rol structural (proteinele capsidei), dar și a proteinelor cu rol în replicarea și asamblarea virionilor-proteaze și sintetaze. Unele proteaze fragmentează și proteine structurale ale miocitului (distrofina) inducând necroză miocitară. Agenti infecțioși

Miocardite mediate imun

Miocardite toxice

Tabel 1 Etiologia miocarditelor, modificat după (2) Virusuri: Adenovirusuri, Echovirusuri, Enterovirusuri (Coxsackievirus), Herpesvirusuri (Citomegalovirus, Epstein Barr, Herpesvirus 6), virusul hepatitei C, HIV, influenza A, Parvovirus B19 Bacterii: Stafilococ, streptococ, pneumococ, gonococ, salmonella, Corynebacterium diphteriae, Mycobacterium tuberculosis, M.pneumoniae, Brucella, Chlamydia, Mycoplasma Fungi: Aspergillus, Actinomyces, Blastomyces, Candida, Coccidoide, Cryptococ, Histoplasma Protozoare: Trypanosoma cruzii, Toxoplasma gondii, Entaemoba, Leishmania Paraziți:Trichinella spiralis, Echinocoicous granulosus, Taenia salium Ricketsii: Coziella burnetii, R Ricketsii Spirochete: Borrelia, Leptosira Alergeni: toxina tetanica, vaccinuri, boala serului Medicamente: penicilina, cefaclor, colchicina, furosemid, isoniazida, lidocaina, tetracicilina, sulfonamide, fenilbutazona, metildopa, diuretice tiazidice, amitriptilina Alloantigene: rejetul grefei de transplant cardiac Autoantigene: • miocardita limfocitică fără infecție, miocardita cu celule gigante noninfecțioasă; • asociate cu boli autoimune: LES, PR, miastenia gravis, Churg Strauss, Kawasaki, boala inflamatorie intestinală, sclerodermie, polimiozita, tireotoxicoza, sarcoidoza, Wegener, reumatică Medicamente: amfetamine, antracicline, cocaina, etanol, fluorouracil, litiu, catecolamine, trastuzumab, clozapina Metale grele: cupru, fier Hormoni: feocormocitom, beriberi Agenti fizici: radiații, șoc electric Alte: venin scorpion, șarpe, înțepături de albină, paianjen, viespe, monoxid de carbon, inhalatori, fosfor, arsenic

Evoluția ulterioară depinde de răspunsul imunitar inițial la prezența virusului. Cei care au un răspuns puternic reușesc să elimine virusul în primele două săptămâni. În cazul celor susceptibili persistă inflamația și infecția, ceea ce duce la dezvoltarea unor reacții autoimune, prin distrucția miocitelor și eliberarea unor autoantigene ascunse inițial de sistemul imun. Animalele predispuse genetic vor dezvolta miocardită limfocitică autoimună sau miocardită cu celule gigante; altele dezvoltă cardiomiopatie dilatativă- e cazul celor cu inflamație persistentă cronică, ce nu pot elimina agentul infecțios sau care au dezvoltat autoanticorpi împotriva structurilor cardiace. Răspunsul imun debutează prin apariția la nivelul miocardului infectat a celulelor natural killer, care încearcă limitarea răspândirii infecției prin distrugerea miocitelor infectate. Reacția este amplificată de prezența unor citokine: interferonul gamma, interleukina (IL) 1beta, factorul tumoral (TNF) alfa și IL2. Ulterior apar monocitele și limfocitele, infiltrat inflamator cu rol în amplificarea răspunsului imun. Limfocitele T prezente inițial sunt celule imature, ulterior diferențiindu-se în limfocite T CD8 cu rol în clearance-ul miocitelor infectate și limfocitele T CD4 (ce au o concentrație crescută în cazul formelor ce evoluează către cronicizare). Limfocitele B sunt prezente inițial într-o proporție redusă, ulterior numărul lor crește în paralel cu scăderea limfocitelor T. Anticorpii neutralizanți apar din prima săptămână de boală și ating maximul la 14-21 zile, prezența lor semnalând scăderea marcată și ulterior dispariția viremiei. 215

Importanța unui răspuns imun viguros reiese și din faptul aparent paradoxal că formele de miocardită fulminantă au evoluție pe termen lung mai bună, comparativ cu formele acute. Explicația ar fi că un răspuns imun prompt și amplu duce la eliminarea rapidă a miocitelor infectate, având drept consecință pe termen scurt fenomene mai exprimate de insuficiență cardiacă, dar cu vindecare pe termen lung. Prin contrast, un răspuns imun mai atenuat duce pe termen scurt la pierdere mai mică de miocite (și deci expresie clinică imediată mai redusă), dar pe termen lung, datorită persistenței infecției răspunsul inflamator se perpetuează mai frecvent, ducând în final la o pierdere mai mare de masă miocitară (și deci mai frecvent insuficiență cardiacă și cardiomiopatie dilatativă).(6) În cazul pacienților cu miocardită clinic manifestă apar autoanticorpi împotriva unor proteine cardiace cu incidență crescută și în titru mai mare comparativ cu alte afecțiuni cardiace (anti alfa miozina, anti beta 1 receptor, anti ADN translocator, antilaminina etc.). Persistența lor este un element de prognostic negativ în ceea ce privește recuperarea funcției VS. Imunoabsorbția selectivă a arătat ameliorări semnificative clinice în cazul acestor pacienți, deși încă nu este o metodă terapeutică validată. Posibile explicații ale prezenței acestor autoanticorpi pot fi expunerea antigenelor miocitare consecutiv necrozei miocardice, mimetismul molecular al virusului sau persistența în titruri scăzute a fragmentelor de genom viral care sintetizează proteine virale defecte ce induc anticorpi nedetectați de testele obișnuite.  Tablou clinic Manifestarea clinică a miocarditelor este extrem de variabilă, de la boala subclinică, asimptomatică la tablou sever, cu insuficiență cardiacă, șoc sau moarte subită cardiacă. Din cauza lipsei unui test noninvaziv sigur și sensibil, nu s-au facut studii epidemiologice populaționale care să definească simptomele miocarditei acute/subacute și cronice și frecvența apariției lor. (7) Diversitatea tabloului clinic inițial se datorează etiologiei și stadiului diferit al bolii în momentul prezentării. De asemenea, manifestarea clinică poate fi diferită în funcție de categoria de vârstă- la copii de obicei cu simptomatolgie fulminantă, severă, față de vârstnici care au debut insidios. Acest lucru poate fi explicat și prin gradul de activitate imună. Deși un prodrom viral cu febră, mialgii și simptomatologie respiratorie sau gastrointestinală se asociază clasic cu miocardita, simptomele sunt nespecifice. În studiul ESETCID (8) 72% din pacienți au prezentat dispnee, 32% durere toracică și 18% aritmii. Mulți pacienți care se prezintă cu insuficiență cardiacă acuză fatigabilitate și au capacitate funcțională scăzută. Dar boala poate evolua rapid spre insuficiență ventriculară stângă cu edem pulmonar acut sau la insuficiență cardiacă globală și șoc cardiogen. Durerea toracică poate fi consecința unei pericardite asociate, inflamației miocardice localizate sau a spasmului coronarian. Miocardita poate mima infarctul miocardic acut, dificil de exclus cand există modificări electrice de tip supradenivelare de segment ST, creșteri ale troponinei și tulburări de cinetică segmentare. Această formă apare mai frecvent la bărbații tineri. Aritmiile pot apărea în caz de miocardită, atât forme ușoare de tipul extrasistolelor ventriculare sau supraventriculare sau tahicardie sinusală până la forme grave-tahicardie ventriculară sau fibrilație ventriculară (responsabile pentru moartea subită cardiacă) și bradiaritmii prin blocuri atrioventriculare. La examenul fizic se constată frecvent semne de insuficiență cardiacă-dispnee, galop protodiastolic, regurgitare mitrală funcțională, tahicardie, edeme periferice, distensie jugulară. Poate fi prezentă și frecătura pericardică. Alte semne sunt: puls cu amplitudine redusă, zgomote cardiace asurzite, tensiune arterială “pensată” (TA sistolică scăzută și TA diastolică normală). De asemenea, pot fi prezente semne caracteristice bolii de bază/unor 216

anumite etiologii, de exemplu limfadenopatii în caz de sarcoidoză sau rash în caz de hipereozinofilie.  Clasificare Pe baza elementelor clinice combinate cu cele anatomopatologice pot exista mai multe forme de miocardită: - miocardita fulminantă-se prezintă ca o boală acută, cu alterare cardiovasculară severă, cu debut brusc în ultimele 2 săptămâni, de obicei cu prodrom viral clar, cu agravare rapidă; ecografic acești pacienți au frecvent un ventricul stâng de dimensiuni normale, cu pseudohipertofie de pereți datorită edemului inflamator; evoluția acută este severă, necesitând suport mecanic circulator, dar pe termen lung prognosticul este foarte bun, cu recuperarea integrală a funcției sistolice. - miocardita acută are un debut mai insidios, cu afectare cardiovasculară moderată, ecografic prezentând dilatare de ventricul stâng, cu recuperare la distanță incompletă a funcției ventriculare - miocardita cronică activă prezintă evoluție ondulantă clinică și histologică, ce duce la disfuncție ventriculară cu modificări de inflamație cronică; apare mai frecvent la vârstnici - miocardita cronică persistentă prezintă infiltrat inflamator persistent, cu focare de miocitonecroză, dar fără disfuncție ventriculară O clasificare mai practică a miocarditelor, histologică și etiologică, cu influență asupra tratamentului este în: - miocardite virale, cu evidența histologică și detecția virusului prin biologie moleculară și reacție de polimerizare în lanț (PCR) - miocardite autoimune, cu dovada histologică dar absența genomului viral, cu sau fără prezența autoanticorpilor serici - miocardite virale și imune-dovada histologică cu PCR viral pozitiv și autoanticorpi serici prezenți.  Paraclinic Examenul biologic arată reacția de tip inflamator acut, cu creșterea leucocitelor, precum și a celorlalți reactanți de fază acută-VSH, fibrinogen, proteina C reactivă, totuși valori normale ale acestora nu exclud un proces inflamator miocardic.(7) Biomarkerii de necroză miocardică sunt crescuți. De obicei se observă o creștere discordantă a troponinei față de creatin kinaza MB (valori mult mai mari, atinse mai rapid), iar valorile mari ale troponinei au importanță prognostică.(9) Creșteri ale BNP/NTproBNP pot apărea în cazul manifestărilor clinice prin insuficiență cardiacă. Nu se recomandă dozarea serologiei virale de rutină la pacienții cu miocardită, în studii neexistând corelații între serologia virală și virusul depistat prin PCR de pe fragmentul obținut prin biopsia miocardică. Explicația poate fi întârzierea între debutul infecției cu luni în urmă și momentul efectuării serologiei (pentru dozare IgM), prevalența mare în populație a virusurilor responsabile de substratul miocardic, precum și prezența reinfecțiilor sau reacțiilor încrucișate între diferite virusuri (de exemplu enterovirusuri cu Epstein Barr). Radiografia cordpulmon poate arăta un indice cardiac normal sau crescut și semne de stază pulmonară. Electrocardiograma este frecvent folosită ca screening, în ciuda sensibilității mici.(7) Poate fi normală în miocardite focale sau poate prezenta modificări nespecifice de segment ST și unde T sau supradenivelare de segment ST ce mimează infarctul miocardic acut. De asemenea pot fi surprinse tulburări de conducere-blocurile atrioventriculare complete de obicei tranzitorii, cu rezoluție completă (dar se pot asocia cu moarte subită cardiacă). Blocurile de grad înalt și tahicardiile ventriculare apar frecvent în miocardita cu 217

celule gigante, având o semnificație gravă. Prezența undelor Q și a blocului de ramură stângă se asociază cu risc crescut de deces și necesitate de transplant cardiac.(10) Ecocardiografia deși nespecifică, este o investigație importantă în susținerea diagnosticului de miocardită. Se poate evidenția dilatarea ventriculului stâng, cu modificarea geometriei cardiace și tulburări de cinetică ce pot fi difuze sau segmentare, fără a respecta un teritoriu coronarian. Examinarea este importantă și pentru excluderea altor cauze de insuficiență cardiacă. De asemenea poate identifica revărsate pericardice asociate, tromboze intracardiace (reprezintă o contraindicație de biopsie miocardică) și regurgitări valvulare funcționale. Pacienții cu miocardită fulminantă au frecvent un ventricul stâng de dimensiuni normale sau doar ușor dilatat, cu creșterea grosimii septului interventricular datorită edemului miocardic, iar cei cu miocardită acută au frecvent un ventricul stâng dilatat. Rezonanța magnetică cardiacă este o tehnică noninvazivă extrem de importantă în diagnosticul miocarditei, putând identifica chiar modificările din fazele inițiale ale bolii. Această tehnică poate să releve modificări ale semnalului T2 sugestive pentru edem miocardic, precum și creșterea captării contrastului precoce (gadolinium) în semnal T1. Creșterea întârziată a contrastului s-a dovedit a fi superioară față de celelalte modificări, prin îmbunătățirea diferențierii între segmentele normale fără contrast) și cele cu persistența de contrast-modificare sugestivă pentru necroză sau cicatrice, cu limita de a nu putea diferenția între boala acută și cea cronică. De ajutor este și pattern-ul dispunerii contrastului tardiv în zonele epicardice și medioventriculare în miocardită, în timp ce în patologia ischemică dispunerea este endocardică. Este recomandată combinarea acestor metode IRM pentru diagnosticarea corectă a miocarditei, cu corelarea bună a acestei examinări cu informațiile obținute din biopsia miocardică. Standardul de aur în diagnosticul miocarditei, (precum reiese și din definiție) este biopsia miocardică, ce va fi detaliată ulterior. Testele imunohistochimice sau de biologie moleculară (de amplificare genică PCR pentru ARN/ADN viral) ajută în depistarea etiologiei virale a miocarditei, precum și în ghidarea tratamentului. •

Alte tehnici: -tehnicile izotopice includ scintigrafia cu galiu, care se fixează în zonele cu infiltrat inflamator (actual înlocuită de RMN), scintigrafia cu anticorpi antimiozină marcați cu Indiu 111 pentru detectarea necrozei (cu specificitate mică, sensibilitate mare) -ventriculografia radionuclidică poate fi utilă numai când ecocardiografia transtoracică nu are rezoluție bună și când ecografia transesofagiană și RMN nu sunt disponibile; este utilă în aprecierea disfuncției sistolice globale și segmentare -cateterismul cardiac poate fi util uneori pentru aprecierea și managementul statusului hemodinamic (la pacienții cu șoc); în anumite cazuri, în care nu se poate exclude un sindrom coronarian acut se efectuează coronarografia  Diagnosticul: Tehnicile noninvazive imagistice de tipul RMN cardiac pot fi utile în susținerea diagnosticului, dar recomandarea actuală (în ultimul consens al experților din 2013) (2) este de a se utiliza mai frecvent biopsia miocardică pentru diagnosticarea miocarditei. În acest sens există anumite criterii de diagnostic, ce includ atât elemente clinice cât și paraclinice, prin care se identifică pacienții care au recomandarea de biopsie miocardică. (tabel 2). În cazul pacienților gravi, cu suspiciune de miocardită se recomandă efectuarea biopsiei miocardice de la început, fără a se efectua alte teste de tipul RMN cardiac; pentru restul pacienților stabili se recomandă inițial RMN și ulterior biopsie miocardică.

218

Tabel 2 Criterii diagnostice pentru miocardită, modificat după (2)

Prezentare clinică: -durere toracică acută, pericarditică sau pseudoischemică -dispnee cu debut recent (zile-luni) sau agravarea dispneei la efort/repaus și/sau fatigabilitate, cu sau fără semne de insuficiență cardiacă -dispnee subacută/cronică (> 3 luni) sau agravarea dispneei la efort/repaus și/sau fatigabilitate cu sau fără semne de insuficiență cardiacă -palpitații și/sau simptome legate de aritmii fără explicație și/sau sincopă și/sau stop cardiac resuscitat -șoc cardiogen fără cauză Criterii diagnostice: 1. ECG/Holter/test de stress -noi modificări de tipul: BAV de orice grad sau bloc de ramură, modificări de ST/T, pauze sinusale, tahicardie ventriculară sau fibrilație ventriculară, asistolă, fibrilație atrială, scăderea amplitudinii undei R, tulburare de conducere intraventriculară (QRS larg), unde Q anormale, voltaj scăzut, extrasistole frecvente, tahicardie supraventriculară 2. Markeri de miocitoliză -troponină T/I crescute 3. Anomalii funcționale și structurale la probele imagistice (eco/angio/RMN) -noi anomalii, inexplicate de funcție VS și/sau VD (inclusiv descoperire întâmplătoare la pacienți aparent asimptomatici): tulburare de cinetică segmentare sau globală, disfuncție diastolică, cu sau fără dilatare ventriculară, cu sau fără creșterea grosimii pereților ventriculari, cu sau fără revărsat pericardic/trombi intracavitari 4. Descriere tisulară la RMN -edem și/sau contrast tardiv al pattern-ului miocardic Miocardita ar trebui suspectată în prezența a cel puțin unui element clinic (durere toracică/dispnee/palpitații/sincopă/șoc cardiogen inexplicabil) și unul sau mai multe criterii diagnostice din diferite categorii (ECG/markeri de miocitoliză/anomalii imagistice funcționale sau structurale (eco, angio sau RMN și descrierere tisulară prin RMN). Dacă pacientul este asimptomatic trebuie să îndeplinească două sau mai multe criterii diagnostice din categorii diferite. Prezența unor elemente clinice suplimentare poate sugera miocardita: febra>38 grade în ultima lună, prezența simptomelor respiratorii sau gastrointestinale, perioada peripartum, miocardita suspectată sau dovedită în antecedente, istoric personal sau familial de astm alergic, alergii, boli autoimune, agenți toxici, istoric familial de cardiomiopatie dilatativă, miocardită. Biopsia endomiocardică confirmă diagnsoticul de miocardită, identifică etiologia și tipul inflamației, influențând tratamentul și prognosticul. Ea ajută la stabilirea celor care trebuie tratați cu imunosupresoare (fără infecție) și celor care ar putea beneficia de terapie antivirală. Recomandarea efectuării biopsiei este clară în situații grave, amenințătoare de viață; la pacienții stabili trebuie efectuate criteriile de diagnostic pentru stabilirea celor care ar beneficia de această invstigație. Trebuie recoltate cel putin trei fragmente bioptice de 1-2mm, din ventriculul drept sau stâng pentru microscopie optică. Din punct de vedere histologic se utilizează criteriile Dallas, cu diferențierea miocarditei active (cu infiltrate inflamatorii interstițiale și miocitoliză) de miocardită la limită ‘borderline” (cu infiltrate, dar fără necroză) asociate cu criteriile WHO/ISFC (Tabel 3). Alte probe bioptice trebuie folosite pentru diagnosticarea genomului viral prin biologie moleculară (de preferat analiza moleculară cu extracție ADN-ARN și amplificare prin PCR a genomului viral; în paralel se va efectua analiza unor probe de sânge pentru 219

detectarea infecției virale serice). Utilizarea acestei metode crește sensibilitatea biopsiei ca tehnică diagnostică. Trebuie efectuate și probe de imunohistochimie, ce permite cuantificarea și caracterizarea fenotipică a inflamației, utilizând o gamă largă de anticorpi mono și policlonali, inclusiv antiCD3, antiCD68 și HLADR; în caz de suspiciune de reacție de rejet posttranslant cardiac se pot identifica antigenele C3d si C4d prin imuofluorescență. Tabel 3 Clasificarea anatomopatologică a miocarditelor (criterii Dallas și WHO/ISFC)

Prima biopsie Miocardită cu/fără fibroză Miocardită borderline (poate fi indicată repetarea biopsiei) Fără miocardită Următoarele biopsii Miocardita persistentă cu sau fără fibroză Miocardită în curs de vindecare cu sau fără fibroză Miocardită vindecată cu sau fără fibroză Tratamentul are ca obiectiv vindecarea bolii inflamatorii, ameliorarea funcției cardiace, tratarea aritmiilor și prevenirea morții subite cardiace. Tratamentul suportiv include: -recomandările generale: de evitare a efortului fizic, cu repaus la pat în formele severe și reluare treptată a activității o dată cu îmbunătățirea clinică; educarea și informarea pacientului asupra bolii și a riscurilor aferente; regim igienodietetic hiposodat -monitorizarea ECG la cei cu aritmii sau tulburări de conducere, precum și tratarea acestor aritmii Cardiostimularea temporară, în faza acută sau permanentă în caz de persistență a tulburărilor de conducere este recomandată în caz de bloc atrioventricular grad 2 sau 3. Boala Lyme se asociază cu anomalii de conducere atrioventriculară, iar în boala Chagas acestea progresează către bloc complet și aritmii amenințătoare de viață. Se recomandă implantarea de defibrilator cardiac în cazul pacienților care au supraviețuit stopului cardiac sau cu tahicardie ventriculară simptomatică. Terapia de resincronizare cardiacă cu funcție de defibrilare pentru pacienții cu funcție sistolică scăzută (FE95 g/m2 la femei (1). HTA se asociază cu alterări ale relaxării și umplerii VS, definite global ca disfuncție diastolică. Disfuncția diastolică indusă de HTA se asociază cu hipertrofie concentrică și poate induce ‘per se’ semne și simptome de insuficiență cardiacă, chiar atunci când fracția de ejecție a VS (FEVS) este încă normală (insuficiență cardiacă cu FEVS conservată) (1). Ecografia 2D mai poate identifica scleroza valvei aortice sau calcificările de inel mitral, ambele markeri ai aterosclerozei.Ecografia transesofagiană este utilă în diagnosticul disecţiei de aortă. Rata evenimentelor adverse CV este în relație directă cu gradul de HVS. Un studiu pe 1100 de pacienți hipertensivi fără diabet, desfășurat pe o perioadă de doi ani, a arătat că incidența HVS pe electrocardiogramă este mai redusă prin controlul mai strict (aproximativ 132/77 mmHg) față de controlul mai puțin strict al TA (aproximativ 136/77 mmHg) și a raportat o reducere paralelă a evenimentelor CV (42).

Fig. 2 Ecocardiografie transtoracică 2D, fereastră parasternală ax lung, HVS concentrică, dilatare atrială stângă

Fig. 3 Ecocardiografie transtoracică, mod M anatomic, fereastră parasternal ax lung HVS concentrică

281

Consecințele HTA la nivelul arterelor Afectarea vaselor mari în HTA este cauzată de procesul de ateroscleroză accelerată, ştiut fiind faptul că HTA în sine este un factor de risc major aterogen. Procesul de îmbătrânire vasculară, reflectat în rigiditatea crescută a aortei și a vaselor mari, este consecința modificărilor structurale ale tunicii medii a peretelui vascular. Rigidizarea aortei conduce, la rândul ei, la creșterea TAs și a presiunii pulsului la pacienții vârstnici. Afectarea vaselor mici (arterele de calibru mediu şi arteriole) sub acţiunea cronică a TA crescute constă în hipertrofia celulelor musculare netede din peretele vascular, cu îngroşarea acestuia şi proces consecutiv de remodelare, ducând la scăderea diametrului arterial şi creşterea rezistenţei vasculare periferice (2). În HTA severă apar modificări specifice de necroză fibrinoidă la nivelul patului vascular, cu zone de necroză ischemică şi fibroză consecutivă. Necroza fibrinoidă este marca histologică a HTA maligne (sau cu evoluţie accelerată), cea mai severă formă de HTA. Metode de studiu ale proprietăţilor arteriale Examinarea ultrasonică a arterelor carotide şi măsurarea grosimii intimă-medie (IMT) sau prezenţa plăcilor aterosclerotice reprezintă factori de predicţie pentru AVC sau infarct miocardic, independent de alți factori de risc (1). Relaţia între IMT carotidian şi evenimentele CV este continuă, dar cu dovezi mai substanţiale pentru o valoare a IMT > 0,9 mm. O meta analiză recentă a concluzionat că valoarea predicitvă adaugată a screeningului ecografic carotidian se regăsește în special la pacienții asimptomatici aflați la risc CV intermediar (5). Prezența plăcilor carotidiene poate fi identificată printr-un IMT≥1.5 mm sau printr-o creștere focală a grosimii cu 0.5 mm sau cu 50% din valoarea IMT adiacent (1). Velocitatea undei de puls (PWV). Undele de presiune din arborele arterial sunt reflectate în puncte de dezechilibru a impedanţei (la ramificaţii, zone abrupte de stenoză). Orice undă de presiune arterială poate fi descompusă într-o undă de presiune anterogradă, ce apare precoce în sistolă şi o undă de presiune reflectată, ce apare tardiv în sistolă sau precoce în diastolă. Morfologia undelor anterograde şi reflectate este afectată de modificări funcţionale şi structurale ale peretelui arterial. Rigidizarea arterelor mari și fenomenul reflecției undei de presiune au fost identificate ca fiind cei mai importanți determinanți patofiziologici ai TAs izolate și a creșterii presiunii pulsului cu vârsta. Determinarea PWV carotido-femurale este standardul de aur al măsurarii rigidității aortice (1). Deși relația dintre rigiditatea aortică și evenimentele cardiovasculare este continuă, un prag de 12 m/s a fost propus în Ghidurile ESH/ESC 2007 pentru a defini alterări ale funcției aortice la pacienții hipertensivi de vârstă medie. Un consensus de experți au ajustat recent acest prag la 10 m/s, folosind distanța carotido-femurală directă și luând în considerare distanța anatomică reală mai mică cu 20% parcursă de unda de puls (0.8×12 m/s sau 10 m/s) (1). Un alt marker al afectării vasculare este indicele braţ-gleznă < 0,9. Indicele braţgleznă scăzut indică prezenţa bolii arteriale periferice, implicit, a unui grad avansat de ateroscleroză şi a unui risc adiţional crescut, spre deosebire de IMT care detectează modificări precoce. Consecințele HTA la nivelul rinichiului Diagnosticul leziunilor renale induse de HTA se bazează pe determinări ale nivelului creatininei serice, ale clearance-ului scăzut sau pe micro/macroalbuminurie. Microalbuminuria are rol predictor atât al evenimentelor cardiovasculare, cât şi generale, în timp ce prezenţa proteinuriei are semnificaţia leziunii renoparenchimatoase constituite. Hiperuricemia, frecvent întâlnită la pacienţii hipertensivi netrataţi, se corelează cu existenţa nefrosclerozei.

282

Evaluarea funcţiei renale se face deci în funcţie de rata de filtrare glomerulară (RFG) calculată după formula MDRD, în funcţie de clearance-ul la creatinină calculat după formula Cockroft-Gault, sau mai recent prin formula Chronic Kidney Disease EPIdemiology Collaboration (CKD-EPI) (1). Astfel, o RFG < 60 ml/min/1,73m2 este semnificativă pentru boala renală cronică stadiul 3, în timp ce RFG < 30 sau < 15ml/min/1,73m2 indică boală renală stadiul 4 sau 5. Microalbuminuria (MAU) reprezintă un marker de predicţie a evenimentelor cardiovasculare şi se corelează nu numai cu mortalitatea CV, dar şi cu cea generală, atât la pacienţii hipertensivi diabetici, cât şi la non-diabetici. Microalbuminuria se determină dintrun eşantion simplu de urină, în care se apreciază raportul între concentraţia de albumină urinară şi cea de creatinină urinară.Un raport albumină/creatinină ≥ 22 mg/g la bărbaţi sau ≥ 31 mg/g la femei sau o valoare a MAU 30-300 mg/24 ore sunt sugestive pentru afectare subclinică renală. Ghidurile actuale recomandă estimarea ratei de filtrare glomerulară şi evaluarea proteinuriei prin dipstick la toţi pacienţii hipertensivi. Reducerea proteinuriei sub tratament se asociază cu reducerea incidenţei evenimentelor CV şi reprezintă un indicator al protecţiei oferită de terapie. La pacienții cu boli renale cronice, cu sau fără diabet, tratamentul prezintă două obiective: (i) prevenția evenimentelor CV (cea mai frecventă complicație a bolilor renale cronice) și (ii) prevenția sau întârzierea deteriorării sau a insuficienței renale (1). Consecințele HTA la nivelul creierului Pacientul hipertensiv are risc de a dezvolta accident vascular cerebral de 6 ori mai mare faţă de pacientul normotensiv, HTA afectând atât vasele mari cerebrale, cu ateroscleroză accelerată şi accidente ischemice consecutive, cât şi microcirculaţia cerebrală. La nivelul microcirculaţiei pot apărea anevrisme care, prin ruptura lor, conduc la hemoragii cerebrale localizate (hematom) sau difuze, cu inundaţie cerebrală şi deces rapid. Prezenţa leziunilor la nivelul substanţei albe cerebrale reprezintă un factor important de prognostic pentru apariţia AVC, a afectării cognitive şi a demenţei. Vârsta înaintată şi HTA sunt considerate principalii factori de risc pentru leziunile substanţei albe (2). Riscul cerebrovascular se corelează atât cu TA diastolică cât şi cu TA sistolică. HTA este cel mai important factor de risc tratabil pentru accidentul vascular cerebral. Cu cât TA este mai mare, cu atât creşte riscul de a dezvolta un AVC. Factorii care cresc riscul de AVC la hipertensivi, dovediţi în studii clinice, sunt: întreruperea bruscă a tratamentului antihipertensiv, asocierea fumatului şi vârsta sub 55 de ani. Cele mai comune tipuri de leziuni cerebrale sunt cele ale substanței albe, care pot fi întâlnite la aproape toți vârstnicii hipertensivi - cu severitate variabilă - precum și infarcte silențioase, majoritatea fiind infarcte lacunare, cu o frecvență ce variază între 10% si 30%. Alt tip lezional, identificat recent, este microsângerarea, întâlnită la 5% dintre indivizi (1). Rezonanța magnetică nucleară (RMN) a dovedit că leziunile cerebrovasculare silențioase sunt mai prevalente (44%) decât afectarea subclinică cardiacă (21%) sau renală (26%) (6). Disponibilitatea limitată și considerațiile economice nu permit utilizarea la scară largă a RMN în evaluarea hipertensivilor vârstnici, dar eventuale leziuni ale materiei albe și infarcte cerebrale silențioase ar trebui căutate la pacienții cu pierderi de memorie sau simptomatologie neurologică (1). Consecințele HTA la nivelul retinei Sunt asemănătoare celor cerebrale, fiind determinate de afectarea circulaţiei retiniene, atât hipertensivă cât şi aterosclerotică. La examenul fundului de ochi apar mai multe stadii ale retinopatiei hipertensive, în funcţie de gravitatea modificărilor vasculare: - stadiul I: îngustarea arterelor retiniene focală sau generalizată (angiospasm);

283

- stadiul II: scleroza adventiceală şi/sau îngroşarea peretelui arteriolar (artere „în fir de argint”) şi semnul încrucişării arterio-venoase); - stadiul III: modificările stadiului II la care se adaugă exsudate şi hemoragii retiniene care apar prin ruptura vaselor mici; - stadiul IV: cuprinde modificările stadiului III la care se adaugă edemul papilar, expresia retiniană a edemului cerebral. Examenul fundului de ochi este în prezent recomandat doar pacienţilor cu hipertensiune severă. Primele două stadii de modificare arteriolară sunt nespecifice, fiind frecvent identificate şi în ateroscleroza nehipertensivă a vaselor retiniene. Stadiile III şi IV reprezintă markeri pentru complicaţiile hipertensive severe. Stadiul IV al fundului de ochi este caracteristic encefalopatiei hipertensive. În concluzie, afectarea organelor ţintă în hipertensiune reflectă severitatea şi durata acesteia, astfel încât orice pacient hipertensiv nou diagnosticat trebuie supus unui examen fizic amănunţit şi unor explorări paraclinice complexe care să aprecieze corect riscul CV global (tabel 5). Evaluarea afectării organelor ţintă este recomandată nu doar în evaluarea iniţială a pacientului hipertensiv, ci şi în timpul tratamentului, cu scopul aprecierii eficienţei terapiei în regresia afectării sau în încetinirea progresiei. Tabel 5 Valoarea predictivă cardiovasculară, disponibilitatea, reproductibilitatea și cost-eficiența unor markeri ai afectării de organ-țintă (1)

Valoare predictivă cardiovasculară +++

Marker Electrocardiografie Ecocardiografie, plus Doppler

++++

Rata de filtrare glomerulară +++ estimată +++ Microalbuminuria Grosimea carotidiană

intimă-medie +++

Disponibilitate

Reproductivitate

Costeficiență

++++

++++

++++

+++

+++

+++

++++

++++

++++

++++

++

++++

+++

+++

+++

Rigiditatea arterială (velocitatea undei de puls)

+++

++

+++

+++

Indexul gleznă-braț

+++

+++

+++

+++

+++

++++

++

+++

calciu ++

+

+++

+

++

+

+

+

Lacune cerebrale/leziuni ++ ale substanței albe Rezonanța magnetică ++ cardiacă

+

+++

+

+

+++

++

Examen fund de ochi Măsurători adiționale Scorul de coronarian

Disfuncția endotelială

284

Riscul cardiovascular global Majoritatea sistemelor de apreciere a riscului se bazează pe datele din studiul Framingham.Deşi baza de date s-a dovedit aplicabilă şi la populaţia europeană, există totuşi diferenţe importante în incidenţa accidentelor coronariene şi cerebrale. Proiectul european SCORE oferă tabele prin care se poate calcula riscul de boală cardiovasculară fatală la 10 ani, separat pentru ţările cu risc înalt din nordul Europei şi pentru cele cu risc scăzut din sudul Europei (2). Deoarece factorii de risc se cumulează pentru fiecare pacient şi există o asociere gradată între fiecare factor de risc şi riscul global cardiovascular, modalitatea actuală de abordare a pacientului hipertensiv are la bază calcularea şi evaluarea riscului coronarian sau cardiovascular (coronarian şi cerebral) pe o perioadă definită de timp (exp. 5-10 ani). Ghidul ESH/ESC sugerează o stratificare a riscului cardiovascular global, având la bază ghidul OMS/ISH din 1999, dar adaptată astfel încât să indice riscul adiţional (“added risk”) (tabel 6) (2). Factorii de risc utilizați în stratificarea riscului cardiovascular global sunt redaţi în tabelul 7 (2). Nu există o valoare determinată care să separe normotensiunea de hipertensiune dacă se ia in considerare riscul cardiovascular. Pragul de la care se inițiază terapia pentru controlul TA este flexibil și depinde de riscul cardiovascular global. Tabel 6 TA = tensiune arterială; BRC = boală renală cronică; CV = cardiovascular; BCV = boală cardiovasculară; TAD = tensiune arterială diastolică; TAS = tensiune arterială sistolică; HT = hipertensiune Alți factori de risc, leziuni asimptomatice ale organelor țintă sau boală manifestă Fara alti factori de risc 1-2 factori de risc ≥3 factori de risc

Alți factori de risc, leziuni asimptomatice ale organelor țintă sau boală manifestă

Fără alți factori de risc 1-2 factori de risc ≥3 factori de risc

3,

Leziuni ale organelor țintă BRC stadiul 3, diabet

BCV simptomatică, BRC stadiul ≥4 sau diabet cu leziune de organ sau factori de risc

BCV simptomatică, BRC stadiul ≥4 sau diabet cu leziune de organ sau factori de risc

Leziuni organelor țintă BRC stadiul diabet

ale

HT gradul 1 TAS 140-159 sau TAD 90-99

HT gradul 2 TAS 160-179 sau TAD 100-109

Risc scazut

Risc moderat

Risc moderat

Risc moderat spre crescut Risc crescut

Risc moderat spre crescut

HT gradul 3 TAS ≥ 180 sau TAD ≥ 110 Risc crescut Risc crescut Risc crescut

Risc crescut

Risc crescut

Risc crescut spre foarte crescut

Risc foarte crescut

Risc foarte crescut

Risc foarte crescut

Tratamentul HTA Scopul principal al tratamentului la pacientul hipertensiv este acela de a scădea nu numai valorile tensionale, ci şi riscul cardiovascular total de morbiditate şi mortalitate pe termen lung al hipertensivilor, prin corectarea tuturor factorilor de risc modificabili – fumat, dislipidemie, diabet, afecţiuni clinice asociate. Decizia privind inițierea tratamentului antihipertensiv adecvat va ține cont de următorii factori:  Momentul optim de începere a tratamentului antihipertensiv; 285

 Criteriile de alegere a primului medicament antihipertensiv folosit în HTA uşoară sau moderată;  Nivelul “ţintă” al tratamentului antihipertensiv pe subgrupe de bolnavi;  Factorii care influenţează răspunsul la tratamentul antihipertensiv. Ghidul actual ESH/ESC din 2013 recomandă scăderea tensiunii arteriale până la valori ale TA < 140/90 mm Hg pentru toți pacienții (inclusiv pacienții cu risc crescut sau foarte crescut: pacienții cu AVC, IM, disfuncție renală, proteinurie). Pacienții diabetici reprezintă singura categorie de pacienți la care se recomandă scăderea suplimentară a TAd< 85 mm Hg. În cazul pacienților vârstnici se pot accepta valori mai înalte ale TAs: 140-150 mmHg. Tabel 7 Factori de risc utilizati in stratificarea riscului CV global (2)

Iniţierea tratamentului antihipertensiv trebuie să ţină seama atât de nivelul TA sistolice şi diastolice, cât şi de riscul cardiovascular global. Terapia nonfarmacologică se va aplica tuturor pacienţilor, indiferent de gradul HTA şi de factorii de risc asociaţi, inclusiv celor cu TA normal-înaltă. În general este recomandat ca terapia farmacologică să fie iniţiată precoce, înainte de afectarea organelor ţintă sau înainte ca aceasta să devină ireversibilă sau să apară evenimentele cardiovasculare. 286

Tratamentul nonfarmacologic Schimbarea stilului de viață în mod corespunzător reprezintă temelia prevenției HTA. Este, de asemenea, importantă pentru tratamentul ei, deși nu ar trebui niciodată să întârzie inițierea terapiei medicamentoase la pacienții cu un nivel de risc crescut (1). Schimbarea stilului de viaţă al pacientului trebuie aplicată gradat; modificările prea multe şi prea drastice îl pot descuraja şi îl pot face să nu le accepte (2). Pe lângă efectul de reducere a TA, schimbarea stilului de viață contribuie la controlul altor factori de risc CV. a. Regimul alimentar hiposodat. Există dovezi pentru relația de cauzalitate dintre ingestia de sare și TA, iar consumul excesiv de sare poate să contribuie la apariția hipertensiunii rezistente. Printre mecanismele care leagă consumul de sare de creșterea TA sunt incluse creșterea volumului extracelular dar, de asemenea, și creșterea rezistenței vasculare periferice, determinată, în parte, de activarea simpatică (1, 29). Un consum de 5-6 g de sare pe zi este astfel recomandat pentru populația generală. Dacă această măsură s-ar aplica întregii populaţii, decesele prin accident vascular cerebral ar scădea cu 14% (2). Efectul restricției de sodiu este mai pronunțat la rasa neagră, vârstnici și la persoanele cu diabet, sindrom metabolic sau boli renale cronice, și restricția de sare poate reduce numărul și dozele medicamentelor antihipertensive (1). Dieta ideală este cea bogată în preparate proaspete mai degrabă decât procesate, bogată în fructe şi legume (şi implicit in potasiu), săracă în grăsimi şi sodiu. b. Scăderea în greutate. Într-o meta-analiză, reducerea medie a TAs și a TAd, asociate cu o scădere medie în greutate de 5.1 kg, a fost de 4.4, respectiv 3,6 mmHg (1). Reducerea greutăţii poate avea mai multe efecte benefice – ameliorarea sensibilităţii la insulină, a apneei în somn, scăderea sensibilităţii la sare. Menținerea unei greutăți corporale sănătoase (IMC de aproximativ 25 kg/m2) și circumferința taliei ( 3 mg/dl), hiperpotasemia, hipotensiunea preexistentă, stenoza aortică severă, cardiomiopatia hipertrofică obstructivă. Mecanism de acțiune Reducerea tensiunii arteriale la IEC apare în principal prin scăderea rezistenţei vasculare periferice, cu efecte minime sau absente pe frecvenţa cardiacă, debitul cardiac, volumul de fluide, datorită prezervării reflexelor baroreceptoare. Primul reprezentant al clasei, captoprilul, a fost sintetizat ca şi inhibitor specific al enzimei de conversie, împiedicând enzima să se ataşeze şi să scindeze structura angiotensinei I. Astfel, angiotensina II nu se mai poate forma, iar angiotensina I este inactivă. Administrarea IEC duce la înlăturarea efectului Ang II ca vasoconstrictor şi stimulator al sintezei de aldosteron, practic “paralizează” clasicul sistem renină-angiotensină. În felul acesta IEC inhibă şi producţia locală de Ang II în multiple ţesuturi, în mod special în miocard şi pereţii arterelor şi arteriolelor, explicând eficacitatea lor şi în HTA cu nivele scăzute de renină (2). Bradikinina este inactivată de două kininaze – kininaza I şi II; ultima este identică cu enzima de conversie. IEC cresc astfel concentraţia de hormoni vasodilatatori, scăzând-o în 293

același timp pe cea a hormonilor vasoconstrictori. Bradikinina acţionează pe receptorii bradikininici de la nivelul endoteliului vascular şi promovează eliberarea oxidului nitric şi a prostaglandinelor vasodilatatoare (E2 şi I2). IEC mai contribuie la vasodilataţie prin scăderea nivelului endotelinelor vasoconstrictoare.

Efecte adverse Printre reacţiile specifice descrise la doze mari de captopril se numără rash-ul cutanat, ageuzia, leucopenia, proteinuria, leziuni orale. Cele mai severe sunt însă reacţia de hipersensibilizare cu edem angioneurotic (potenţial fatal) şi tusea persistentă (2). Tusea seacă, care afectează aproximativ 10-15% pacienţi, rezultă prin creşterea sensibilităţii la reflexul de tuse şi este datorată producţiei crescute de bradikinină şi prostaglandine. Tusea se poate menţine chiar până la 3 săptămâni după întreruperea IEC. Apariţia tusei la un pacient care are nevoie de inhibiţia SRAA impune înlocuirea acestuia cu un blocant de receptori de AngII. Hiperkaliemia datorată hipoaldosteronismului, apare mai ales la pacienţii cu insuficienţă renală sau care primesc suplimente de potasiu sau diuretice economisitoare de potasiu. 4. Blocanții receptorului angiotensinei II (sartanii) Această clasă de medicamente a început să fie larg folosită în ultimii ani, datorită eficienţei şi tolerabilităţii excelente (Tabel 10). Deoarece IEC îşi exercită majoritatea efectelor benefice prin inhibarea formării angiotensinei II, rezultă că antagonismul direct al receptorilor pentru Ang II va fi urmat de cele mai multe dintre efectele IEC. Blocanţii de receptori de Ang II pot oferi şi o serie de avantaje, printre care se numară incidenţa mult mai mică a tusei şi a angioedemului. Indicaţii Sartanii pot fi folosiţi ca alegere iniţială în tratamentul hipertensiunii. Ghidul ESH/ESC 2013 recomandă folosirea de primă intenţie a BRA la hipertensivii cu nefropatie diabetică, cu proteinurie sau microalbuminurie, cu hipertrofie ventriculară stângă, insuficienţă cardiacă, post infarct miocardic, fibrilaţie atrială, sindrom metabolic sau când apare tuse la IEC. Toţi reprezentanţii clasei sunt selectivi şi au o înaltă afinitate pentru receptorii AT1. Contraindicaţiile blocanţilor de receptori de angiotensină II sunt similare cu ale IEC: sarcina, stenoza bilaterală de artere renale. 5. Beta-blocante Beta blocantele sunt în mod special recomandate pacienţilor hipertensivi cu boală coronariană concomitentă, mai ales după un infarct miocardic, sau dacă asociază insuficienţă cardiacă sau tahiaritmii. Beta blocantul ales trebuie să fie cât mai cardioselectiv, mai puţin liposolubil şi să se administreze o dată pe zi, în ideea unor reacţii adverse cât mai reduse şi a unei complianţe cât mai bune la tratament. La pacienţii cu insuficienţă cardiacă este preferabil un β blocant cu proprietăţi vasodilatatorii, iar doza iniţială trebuie să fie foarte mică şi crescută gradat până la doza de întreţinere. Din punct de vedere clinic, cele mai importante diferenţe sunt legate de cardioselectivitate (blocarea receptorilor β1 adrenergici cardiaci comparativ cu receptorii β2 din bronhii, vase periferice, ş.a.; de reţinut însă că la dozele mari folosite în tratamentul HTA se pierde mult din cardioselectivitate), liposolubilitate (β blocantele cu liposolubilitate redusă (exp. Atenolol) străbat mai greu bariera hematoencefalică) şi activitatea simpatomimetică intrinsecă (ASI) (2). Exemple de beta-blocante uzuale si dozele folosite se regasesc în tabelul 10.

294

Mecanism de acţiune Deşi între β blocante există diferenţele prezentate anterior, ele sunt similare ca eficacitate antihipertensivă. Blocând receptorii β adrenergici, ele reduc frecvenţa cardiacă şi inotropismul, scăzând deci debitul sistolic. De asemenea, blochează şi receptorii β renali, scăzând secreţia de renină. In cazul β-blocantelor fără proprietăţi vasodilatatoare, efectul antihipertensiv nu se instalează imediat. Blocarea receptorilor β periferici inhibă vasodilataţia, în acelasi timp lăsând liberi receptorii α-adrenergici, care realizează vasoconstricţie baroreflex mediată şi creşterea rezistenţei vasculare periferice. În câteva zile (1-2), β-blocada receptorilor prejoncţionali de la nivelul terminaţiilor neuronale şi inhibiţia eliberării de noradrenalină, determină scăderea RVP şi a tensiunii arteriale. La β-blocantele vasodilatatoare (care au şi acţiune α-blocantă), efectul antihipertensiv se instalează rapid, prin scăderea încă de la început a RVP (2). Efecte adverse Cele trei mecanisme majore prin care β blocantele îşi exercită efectele secundare sunt: 1. spasmul musculaturii netede (bronhospasm, extremităţi reci); 2. exagerarea acţiunilor terapeutice cardiace (bradicardie, blocuri, efect inotrop negativ exagerat); 3. pătrunderea în SNC (insomnii, depresie, coşmare, halucinaţii). Cel mai frecvent efect advers este însă oboseala, consecinţa cel mai probabil a scăderii debitului cardiac şi a fluxului sangvin cerebral. Un efect advers, important şi prin frecvenţa cu care apare (~ 11%) este impotenţa, interferând cu calitatea vieţii; excepţie de la acest efect fac beta-blocantele vasodilatatoare (nebivololul). Recent, s-a dovedit că beta blocantele nu numai că nu cresc, dar chiar reduc riscul exacerbărilor și scad mortalitatea la pacienții cu boală pulmonară cronică obstructivă (1,7). Alfa- și beta-blocante Labetalolul şi carvedilolul sunt agenţi antihipertensivi care combină efectele alfa-1 şi beta blocante într-un singur produs. Administrarea intravenoasă de labetolol este utilă în urgenţele hipertensive. Carvedilolul, care are şi proprietăţi antioxidante, este aprobat şi pentru tratamentul insuficienţei cardiace. Efectul antihipertensiv apare prin scăderea rezistenţei vasculare periferice, cu efecte minime sau absente asupra debitului cardiac. Printre reacţiile adverse se numără hipotensiunea ortostatică; cel mai sever este hepatotoxicitatea (2). Beta-blocante cu proprietăți vasodilatatoare Nebivololul realizează vasodilatație prin eliberarea oxidului nitric (NO) endotelial. Proprietățile vasodilatatorii sunt responsabile de îmbunătățirea profilului hemodinamic și ameliorarea efectelor secundare, cum ar fi reducerea capacității de efort și extremitățile reci. Alte clase de antihipertensive Inhibitorii de renină Aliskirenul, inhibitor direct al reninei la locul activării, este disponibil pentru tratamentul pacientilor hipertensivi, atât în monoterapie cât și în combinație cu alți agenți anithipertensivi (1). Datele disponibile arată că, folosit în monoterapie, aliskirenul scade TAs și TAd atât la pacienții tineri cât și la vârstnici. Are un efect potențat de asocierea cu diuretice tiazidice, alți blocanți ai SRAA sau blocanți ai canalelor de calciu. Un studiu recent ce a inclus pacienți diabetici, ALTITUDE (ALiskiren Trial In Type 2 Diabetes Using Cardio-renal End-points), în care aliskirenul a fost administrat împreună cu un blocant al SRAA a fost oprit prematur deoarece la acești pacienți cu risc înalt de evenimente cardiovasculare și renale, a fost raportată o rată înaltă a evenimentelor adverse, complicații renale, hiperpotasemie și hipotensiune.

295

Așadar, această asociere este contraindicată la pacienții aflați la risc înalt, similar cu asocierea IECA – BRA (rezultată din trialul ONTARGET) (1). Inhibitorii adrenergici centrali (alfa-agoniști) Pot fi folosiţi ca a treia linie de tratament antihipertensiv. Methyldopa a fost cel mai folosit inhibitor adrenergic, dar utilizarea sa a scăzut mult după ce au început să se utilizeze pe scară largă β-blocantele. Suplimentar, alte medicamente- clonidina, moxonidina, rilmenidina, cu acţiune similară cu methyldopa, dar cu mai puţine efecte adverse, au devenit disponibile. Methyldopa are locul primar de acţiune în SNC, unde stimulează receptorii α adrenergici centrali, reducând fluxul simpatic dinspre SNC, interferând cu catecolaminele. Reducerea TA apare în principal prin scăderea rezistenţei periferice, cu efecte minime asupra debitului cardiac. Mehtyldopa este în continuare cel mai folosit agent oral în HTA la gravidă. Administrarea se face de două-trei ori pe zi, iar doza variază de la 250 la 1500 mg/zi.Efectele adverse sunt comune cu ale altor antihipertensive centrale care reduc fluxul simpatic: sedare, gură uscată, impotenţă, galactoree. Methyldopa are însă şi reacţii adverse specifice, probabil de natură autoimună (2). Clonidina este asemănătoare ca acţiune cu methyldopa, deşi structura este diferită. Reacţiile adverse datorate efectului central au o intensitate mai mare (sedare, gură uscată). Timpul scurt de înjumătăţire explică dispariţia inhibiţiei eliberării de norepinefrină în 12-18 ore. Ulterior nivelul catecolaminelor plasmatice creşte, explicând rebound-ul rapid cu salt tensional important la întreruperea bruscă a clonidinei. Dacă rebound-ul necesită tratament se reintroduce clonidina sau se administrează antagonişti α-adrenergici. Dozele variază între 0,3-0,6 mg/zi. Este eficientă atât la tineri cât şi la vârstnici. Clonidina se foloseşte în asociere cu alte antihipertensive. Dezavantajul major îl constituie intoleranţa la drog (~14%) (2). Moxonidina şi rilmenidina se utilizează de elecţie la pacienţii cu sindrom metabolic. Vasodilatatoare directe Hidralazina este cea mai folosită dintre vasodilatatoarele directe. Minoxidilul este mai potent, dar el este rezervat formelor de hipertensiune severă, refractară, asociată cu insuficienţă renală. Nitroprusiatul şi nitroglicerina se administrează intravenos în urgenţele hipertensive şi vor fi discutate acolo. Hidralazina acţionează direct asupra pompei de Na+ vasculare, relaxând musculatura netedă din vasele de rezistenţă precapilare. Astfel, duce la scăderea TA, dar o serie de procese compensatorii intră în acţiune datorită activării baroreceptorilor arteriali, ducând la efectele adverse şi la amputarea efectului antihipertensiv. De aceea, hidralazina nu poate fi folosită decât în triplă asociere, împreună cu un diuretic (care să prevină tendinţa de retenţie hidrosalină) şi un inhibitor adrenergic (care să prevină creşterea activităţii simpatice reflexe şi creşterea reninei). Fără protecţia oferită de blocantul adrenergic, apar numeroase reacţii adverse – tahicardie, flush, cefalee, precipitarea episoadelor anginoase (2). Minoxidilul actionează prin deschiderea canalelor de potasiu din muşchiul neted vascular. Efectele sale hemodinamice sunt similare cu ale hidralazinei, dar minoxidilul este chiar mai eficient şi poate fi administrat o dată pe zi. El se foloseşte în special la pacienţii cu HTA severă şi insuficienţă renală (dilată arteriolele renale). Asocierea cu un diuretic şi un blocant adrenergic este necesară, ca şi în cazul hidralazinei. Posibile reacţii adverse sunt pericardita si hipertricoza – reversibile la oprirea tratamentului (2). Inhibitorii neuronali periferici Rezerpina, guanetidina şi compuşii înrudiţi inhibă eliberarea de norepinefrină din neuronii adrenergici periferici. Reacţiile adverse fiind mult prea importante, ei nu se mai folosesc în prezent decât în situaţii speciale, în tratamentul formelor de hipertensiune severă care nu răspund la alţi agenţi. 296

Alfablocante Blocanții selectivi de receptori alfa-1 nu sunt recomandați ca alegere inițială în monoterapie, cu posibila excepție a pacienților vârstnici de sex masculin, cu hipertrofie benignă de prostată, în particular dacă aceștia nu sunt la risc cardiovascular înalt.Alfablocantele reprezintă o clasă de agenți antihipertensivi ce au un efect favorabil pe profilul lipidic plasmatic, reducând colesterolul total cu 3-5% si trigliceridele cu 3-4% și crescând ușor HDL-colesterolul (36,37). Reprezentanții clasei sunt prazosinul, doxazosinul, terazosinul. Un efect secundar caracteristic al acestora este hipotensiunea la prima doză (mai ales la administrarea prazosinului). Alegerea clasei de antihipertensive adecvată Factorii care influențează alegerea unei medicații antihipertensive sunt reprezentați de: • Profilul de risc al pacientului (Tabel 11) • Boli asociate (Tabel 12) • Afectarea de organe țintă (Tabel 13) • Interacțiuni medicamentoase • Tolerabilitatea medicamentului • Costul medicației Tabel 11 Profilul de risc al pacientului (1)

Alți factori de risc, Tensiunea arterială (mmHg) afectare Normal-înaltă HTA gradul 1 asimptomatică de TAS 130-139 mmHg sau TAS 140-159 sau organ sau boală TAD 85-89 mmHg TAD 90-99 Fără FR •Făra intervenție asupra TA •Schimbarea stilului de viață pentru câteva luni •Apoi tratament medicamentos cu o țintă