Curs An VI [PDF]

Zitiervorschau

Principii in terapia ortodontica Tratamentul ortodontic si ortopedic are ca scop rezolvarea anomaliilor dento-maxilare prin deplasari dentare, remodelari ale proceselor alveolare, stimulari sau franari ale cresterii oaselor maxilare. Tratamentul ortodontic poate fi: - profilactic: urmareste indepartarea unor cauze potential generatoare AnDM - interceptiv: cand se depisteaza o AnDM pe cale de instalare, se stabileste cauza si se indeparteaza aceasta, creand astfel conditiile unei evolutii favorabile ulterioare a ApDM. - curativ: se urmareste tratamentul unei AnDM existente. Acesta la randul lui poate fi : Limitat: daca pacientul solicita rezolvarea unei probleme limitate si aceasta este acceptabila din punct de vedere medical. Comprehensiv: daca se urmareste rezolvarea tuturor problemelor ortodontice si se ajunge la o ocluzie eugnata. 1.Tratamentul profilactic: este ansamblul de masuri si mijloace prin care se inlatura factorii generatori de abateri de la dezvoltarea normala a aparatului ApDM inainte ca acestia sa poata produce semne clinice, cu mentinerea integritatii structurii ApDM si desfasurarea corespunzatoare a functiilor acestuia. Profilaxia cuprinde masuri de igiena generala si masuri specifice pentru ApDM, adresandu-se prin mijloace diferite , unor varste diferite. Avem astfel o profilaxie – prenatala - postnatala – preeruptiva - posteruptiva (dentatie temporara, mixta, permanenta) Profilaxia prenatala este importanta investigarea mostenirii genetice pe care o primeste copilul de la mama sa, precum si a bolilor ereditare prezente la membrii familiei. In timpul sarcinii preventia consta in mentinerea starii de sanatate a gravidei. Momentul nasterii reprezinta un pas critic pentru copil prin aceea ca trece dintr-un mediu de viata in altul si datorita posibilelor traumatisme care pot influenta ulterior cresterea si dezvoltarea acestuia. Evitarea travaliului prelungit, a aplicarii forcepsuluui, a tractiunii si presiunii puternice au dus la scaderea anomaliilor produse prin dezechilibrul muscular si prin afectarea centrilor de crestere. La nastere pot fi diagnosticate unele anomalii congenitale: despicaturi labio-velopalatine; sau anomalii ereditare: ocluzie acoperita, fiind in atentia permanenta a medicului ortodont, acesta putand urmari evolutia stabilind momentul optim al interventiei terapeutice. Profilaxia postnatala: a) Perioada preeruptiva: consta in supravegherea sugarului si mai ales modul de alimentatie al lui. Alimentatia naturala a copilului permite o dezvoltare armonioasa a bazelor osoase maxilare, a grupelor musculare intra si extra orale si se efectueaza

1

prima mezializare fiziologica a mandibulei. Un alt avantaj al alimentatiei naturale este continutul optim in principii alimentari ai laptelui matern. In cazul in care alimentatia naturala nu e posibila sau se trece mai devreme la o alimentatie mixta, este foarte important ca modul de alimentatie artificiala sa fie cat mai apropiat de cel natural, pentru a asigura stimularea functionala necesara cresterii ApDM. b) Periada posteruptiva: incepe cu dentatia temporara, continua in dentatia mixta si permanenta, si consta in: ● igiena orala: cand copilul este mic, este efectuata de parinti, apoi doar asistata de acestia deoarece trebuie sa devina o deprindere a ccopilului. Medicul stomatolog va indruma copilul si familia asupra modului de realizare a unui periaj corect si sa explice rolul igienei orale in profilaxia cariei, parodontopatiilor si implicit a anomaliilor dento-maxilare ● profilaxia alimentara: se recomanda o alimentatie adecvata fiecarei perioade de varsta, atat din punct de vedere a componentelor cat si a formelor de administrare. Dirijarea catre alimente cu duritate mai mare ( legume si fructe proaspete ) vor impune un act masticator riguros, cu o activitate musculara crescuta care va asigura echilibrul intre grupele musculare cu efecte bune asupra structurilor scheletare. Astfel se va realiza actul de atritie dentara ce va permite a doua mezializare de ocluzie si va asigura libertatea miscarilor mandibulare. ● combaterea parafunctiilor si obiceiurilor vicioase: cele mai frecvente obiceiuri vicioase ce perturba relatiile ocluzale sunt: sugerea degetului, deglutitia infantila, muscarea buzei, pozitii anormale ale limbii, roaderea unghiilor, aspirarea buzei. Indiferent de obicei el trebuie eliminat. - sugerea degetului este un obicei frecvent si este preferat policele, mai rar celelalte degete. Aspectele clinice ale obiceiului cuprind trei faze de evolutie dupa varsta copilului, modificarile produse si dificultatile de suprimare: Faza 1: pana la trei ani, se considera ca pana la aceasta varsta sugerea degetului nu ar produce modificari si ca in jurul acestei varste obiceiul ar dispare. Faza2: pana la 7 ani, obiceiul de sugere poate produce manifestari clinice importante, este o perioada propice pentru a combate sugerea degetului. Faza 3: dupa 7 ani, poate fi dovada unor probleme de ordin psihologic, nu doar o simpla anomalie. Pentru desobisnuire, se recomanda metode variate, in functie de varsta si gradul de dezvoltare psihica a copilului. Se recomanda reinvatarea functiilor musculare corecte si mai putin masuri restrictive. In cazul in care mijloacele de convingere nu dau rezultate, pot fi folosite aparate ortodontice de tipul placutei vestibulare totale, mai ales daca este asociat si cu alte parafunctii (respiratie orala, aspirarea sau sugerea buzei); gutiere acrilice cu tepi sau arcuri linguale fixate prin inele pe molari si prevazute cu pinteni scurti ascutiti (daca este asociata si o deglutitie atipica). - aspirarea sau muscarea buzei: poate determina protruzia incisivilor superiori si retruzia incisivilor inferiori, ocluzie deschisa. Obiceiul trebuie combatut prin atentionare si exercitii de miogimnastica statica (aplicarea buzei inferioare peste cea superioara) sau dinamice (plimbarea varfului limbii in santul vestibular inferior spre dreapta si stanga) sau aplicarea unei placute vestibulare partiale.

2

- pozitii anormale ale limbii: ne intereseaza postura limbii in repaus. Limba poate fi protractata datorita amigdalitelor cronice, poate avea o pozitie joasa anterioara sau posterioara, cu efecte nefavorabile asupra arcadei. Se recomanda exercitii de aplicare a varfului limbii cat mai posterior pe palat realizand o deglutitie concomitent cu contactul interarcadic. Exercitiile se vor realiza de cateva ori pe zi timp de 10 – 15 min. Se poate recomanda si presarea unei bomboane cu varful limbii pe palat sau cantarea unei melodii folosind nota La sau plescaitul limbii (gura larg deschisa, varful limbii se aplica pe palat, urmat de sunetul caracteristic scos de vizitiu). De asemenea se pot folosi aparate ortodontice prevazute cu scut lingual. - pozitia posturala in timpul somnului: se vor evita atat dormitul cu capul in hiperextensie (favorizeaza obiceiul de a tine gura deschisa si respiratia orala) cat si in hiperflexie (favorizand propulsia mandibulei. - posturi defectuoase ale corpului: respiratorii orali au frecvent o pozitie defectuoasa a corpului, de tipul cifozei, lordodei. Aceasta pozitie apare frecvent si la scolari (pozitia in banca, la masa de scris) care trebuie corectata cat mai precoce, prin masuri de atentionare, explicatii sau chiar miogimnastica medicala. - roaderea unghiilor: apare dupa 3 –4 ani si este o reflectare a anxietatii sau a adaptarii deficitare a personalitatii. - ticurile: sunt nocive pentru dezvoltarea ApDM. Cele mai frecvente sunt: muscarea buzei superioare pentru a exprima mirarea, propulsia mandibulei pentru a exprima supararea. Acestea trebuie combatute prin educatie si miogimnastica. ● asigurarea functiilor normale ale ApDM: - masticatia: trebuie sa se insiste pe formarea unei deprinderi de masticatie bilaterala, activa. Se va explica parintilor si copiilor importanta unei alimentatii echilibrate cantitativ si calitativ, cario-protectoare. Sunt preferate alimentele de consistenta mai ferma ( fructe si legume proaspete ), se insista asupra respeectarii orarului meselor, unui timp suficient pentru luarea mesei. - respiratia: stimularea respiratiei nazale, prevenirea si combaterea respiratiei orale habituale, sunt obligatorii mai ales la varste mici cand sunt frecvente rinofaringitele. Respiratia orala este o parafunctie legata adeseori de o afectiune ORL. Reeducarea functionala a respiratiei este unul dintre scopurile ortodontiei preventive si se realizeaza dupa degajarea cailor aeriene. Reeducarea respiratiei se poate realiza prin exercitii de miogimnastica si cu aparate ortodontice (placuta vestibulara, monobloc). Aplicarea unui fracment de leucoplast peste buze, poate constitui un bun mijloc de atentionare privind necesitatea mentinerii fantei labiale inchise in timpul unor activitati zilnice sau in timpul somnului. Exercitiile de respiratie in aer liber dupa un program riguros controlat, vor restabili nu numai respiratia nazala, ci si atitudinea posturala, antrenand intreaga musculatura scheletica. Copilul trebuie sa devina constient de respiratia sa, realizand-o corect, pe nas: - stand cu spatele langa perete isi ridica cutia toracica in timpul miscarilor inspiratorii si o coboara in expiratie. Exercitiul se face lent, timp de doua minute si se repeta de mai multe ori dimineata si seara.

3

- o succesiune de respiratii si inspiratii nazale profunde in aer curat. - deglutitia: mentinerea in timp a deglutitiei infantile, cat si a altor interpozitii linguale poate tulbura echilibrul culoarului dentar. Deconditionarea deglutitiei atipice presupune: - informarea si constientizarea pacientului despre deglutitia anormala - invatarea constienta a deglutitiei corecte - transferul controlului noului mod de deglutitie la nivel subconstient - intarirea noului reflex prin repetare Trecerea la un tip adult de deglutitie sau reeducarea interpozitiilor linguale, necesita maturizarea psihosomatica, copilul nfiind invatat sa faca in fata oglinzii o deglutitie corecta cu varful limbii aplicat pe palat, imediat inapoia incisivilor. Pot fi folosite exercitii de miogimnastica pentru limba, care vor solicita aplicarea varfului limbii pe palat (calutul, cantatul cu La La La, deglutitie in trei timpi) sau se vor folosi placute palatinale cu scuturi linguale. - fonatie: presiunile exercitate de limba in timpul fonatiei sunt compensate in mod obisnuit de mucoasa labio-jugala. Totusi anumite interpozitii sau presiuni pe grupul incisiv pot determina modificari ale arcadei dentare sau ale ocluziei. S-a observat ca pot exista defecte de vorbire in paralel cu o dezvoltare normala a ApDM. In aceste cazuri tulburarile fonetice nu au fost suficient de puternice pentru a perturba dezvoltarea ApDM sau au fost anihilate. In alte cazuri desi sunt prezente AnDM, fonatia se desfasoara normal deoarece copilul isi adapteaza miscarile reusind sa obtina o articulare corecta. Corectarea fonatiei este necesara si din punct de vedere a prevenirii AnDM si se realizeaza in colaborare cu un logoped. Desi uneori corectarea morfologica ortodontica a AnDM poate duce la disparitia tulburarilor de vorbire, de cele mai multe ori este nevoie si asocierea reeducarii functionale fonetice. ● mentinerea starii de sanatate odontala si refacerea morfofunctionala a elementelor ApDM Dentatia temporara are un rol important in asigurarea functiei masticatorii eficiente, necesara pentru cresterea ApDM si dezvoltarea generala a organismului. Dintre factorii etiologici ai AnDM, un rol important il reprezinta caria dintilor temporari si extractia prematura. Incisivii temporari nu au rol de mentinatori de spatiu, dar pierderea lor prematura produce alaturi de tulburari fizionomioce si fonetice, parafunctii ale limbii si buzelor. Cariile ocluzo-proximale ale dintilor din zona de sprijin (III, IV, V) si mai ales extractia prematura, prin modificarea relatiilor mezio-distale si verticale, pot determina migrari ale dintilor vecini si antagonisti, cu micsorarea spatiului pentru dintii de inlocuire (DDM secundar) si blocaje ocluzo-articulare cu repercusiuni asupra relatiilor intermaxilare. Pentru asigurarea unei evolutii normale a ApDM, o atentie deosebita trebuie acordata molarului de 6 ani care este extrem de predispus la carie. Molarii primi si incisivii permit asigurarea dimensiunii verticale a ocluziei in perioada inlocuirii zonei de sprijin. Pentru dintii temporari se considere prematura extractia efectuata cu un an si jumatate – doi ani inainte de inlocuirea fiziologica. Tratamentul stadiilor incipiente de carie

4

face posibila refacerea coronara morfo-functional asigurand mentinerea punctelor de contact interproximale, a stocurilor ocluzale si profilaxia parodontala In cazul unor distructii coronare, se poate apela la mijloace de refacere de tipul inlay – inlay-urilor, coronite prefabricate; iar in cazul extractiilor premature, in functie de varsta dentara, topografia bresei, valoarea functionala si profilactica a dintelui extras, prezenta dintelui de inlocuire, starea ApDM; se poate recurge la mentinatoare de spatiu sau proteze infantile. 2.Tratamentul interceptiv al anomaliilor dento-maxilare: reprezinta surprinderea AnDM in faza de debut si modificarea evolutiei lor, evitandu-se astfel instalarea lor definitiva, uneori ireversibila. Se adreseaza formelor de debut sau abia constituite, avand denumirea si de tratament precoce. Terapia interceptiva nu poate fi realizata decat in conditiile unui diagnostic precoce, presupunand depistari active si nu asteptand solicitarile pacientului sau ale familiei, care apar de obicei cand anomalia este demult instalata, iar consecintele ei au devenit vizibile si pentru anturaj. Pentru multe din modificarile care apar in dentatia temporara este suficienta indepartarea cauzei, pentru reinstalarea functiilor normale si evolutia favorabila a aparatului dentomaxilar. Pentru multe din anomalii depistarea precoce, atat in dentatia temporara cat si in dentatia mixta, pot fi suficiente asa numitele ‘mici masuri ortodontice’ sau ‘masuri simple de terapie’: slefuirea unor cuspizi neabrazati sau extractia unor dinti temporari, exercitii cu spatula, inelul cu plan inclinat etc. Perioada cea mai favorabila pentru masuri interceptive este in dentatia temporara si prima faza a dentatiei mixte. Dar exista si anomalii cu debut in dentatia temporara si cu recidiva sigura in dentatia mixta: ocluzia acoperita, de aceea perioada optima de tratament este prima faza a dentatiei mixte si nu dentatia temporara. In perioada dentatiei temporare se trateaza: ocluzii inverse, ocluzii incrucisate, protruzii accentuate, ocluzii deschise; iar in dentatia mixta se va urmari cu atentie procesul de inlocuire a dintilor temporari, intervenind asupra modificarilor monomaxilare si a disfunctiilor ocluzale care pot sa se instaleze sau sa se agraveze. Multe din obiectivele terapiei interceptive sunt asemanatoare cu cele ale profilaxiei, ca exemplu: - suprimarea parafunctiilor si reechilibrarea functiilor ApDM - urmarirea procesului de eliminare a dintilor temporari si a eruptiei dintilor permanenti - asigurarea conditiilor pentru instalarea unor relatii de ocluzie statice si functionale corecte - echilibrarea culoarului dentar - depistarea si tratamentul precoce al anomaliilor - interceptia prin interventii chirurgicale Suprimarea parafunctiilor si reechilibrarea functiilor consta in: ● combaterea atitudinilor posturale defectuoase ● deconditionarea obiceiului de supt degetul, care se realizeaza prin: - mijloace educative

5

-

mijloace de frustrare mijloace ortodontice:

- de inhibitie (gutiera cu tepi, arc lingual cu pinteni - aparate functionale (placuta vestibulara) ● deconditionarea respiratiei orale habituale (scut labial, monobloc) ● corectarea deglutitiei infantile (placuta palatinala cu scut lingual) ● suprimarea ticului de propulsie a mandibulei si inhibarea cresterii mandibulare (tractiune occipito-mentoniera, slefuire selectiva, aparate de dezorientare ocluzala). Asigurarea conditiilor pentru instalarea unor relatii de ocluzie statice si functionale corecte. ● slefuirea fetelor proximale ale dintilor temporari: - slefuirea fetei meziale poate asigura incadrarea armonioasa in arcada a incisivilor laterali permanenti, a caror spatiu este usor micsorat si pozitia lor este oralizata, rotata sau in angrenaj invers. Se pot face slefuiri de 0.5-1.5mm, urmate de fluorizari. Daca se slefuieste mai mult poate apare o sensibilitate dentinara sau reactii pulpare. - slefuirea fetei meziale a molarilor 2 temporari, ofera spatiu pentru alinierea primului premolar si a caninului, mentinand in pozitie corecta primul molar permanent. - slefuirea fetei distale a molarilor 2 temporari, se realizeaza in cazul necesitatii migrarii meziale a primului molar permanent (hipodontii reduse, microdontie) ● slefuirea cuspizilor neabrazati ai dintilor temporari - slefuirea cuspizilor caninilor sau molarilor temporari este uneori necesara pentru a permite mandibulei sa faca miscari largi, functionale. - slefuirea este indicata si in cazul in care cuspizii neabrazati reprezinta elemente de conducere fortata a mandibulei in pozitii anormale (prognatism mandibular functional, laterodeviere) ● dezorintarea ocluzala prin gutiera totala, cu fata ocluzala neteda, care determina pozitionarea mandibulei in acord cu contractia musculara echilibrata. ● extractia dintilor temporari egresati care blocheaza miscarile mandibulei. ● aparate ortodontice, proteze infantile, pentru mentinerea sau recastigarea spatiului si corectarea migrarilor postextractionale.

Echilibrarea culoarului dentar Asigurarea unor functii echilibrate a grupelor musculare intra si extra orale care constituie culoarul dentar si contribuie la cresterea si dezvoltarea normala a ApDM pot fi realizate prin miogimnastica. Deoarece multe anomalii sunt consecinta unui dezechilibru dintre anumite grupe musculare, unele fiind hipo, altele fiind in hipertonie, se urmareste cresterea tonusului grupelor deficitare, printr-un program sustinut de exercitii de gimnastica musculara. Ea trebuie realizata sub forma unui program de exercitii, pe care copilul, apartinatorii, educatorii, trebuie sa si-l insuseasca, iar medicul sa-i instruiasca si sa-i controleze. Ca orice antrenament muscular, trebuie sa indeplineasca anumite conditii: - timp indelungat de efectuare - exercitiile se fac de trei ori pe zi, dupa un orar stabilit de comun acord si notat de copil intr-un carnetel 6

- durata exercitiului trebuie sa creasca progresiv, pana la senzatia de oboseala - se porneste din pozitia relaxata a grupului muscular - contractia se face cu amplitudine maxima - intensitatea contractiei creste progresiv - ritm constant - pauze egale pe durata contractiei Exemple de exercitii de miogimnastica: ● pentru orbicularii buzelor - tuguierea buzelor, fluieratul, suflatul in trompeta, suflatul in balon, exercitii cu nasturelul; - buzele sa pastreze contactul intre ele un timp mai indelungat; - introducerea indexului drept si stang la nivelul comisurilor bucale pentru a opune rezistenta, concomitent cu contractia brusca a orbicularului intern. ● pentru muschii limbii: - deglutitie in trei timpi: varful limbii aplicat cu presiune pe regiunea anterioara a palatului dur si miscarea spre distali, apoi deglutitie; - mentinerea indelungata a varfului limbii pe palatul dur, presand o bomboana sau aplicat pe un buton acrilic fixat la o placa palatinala; - repetarea silabei la-la-la sau ta-ta-ta, a sunetului de trap, plescaitul. ● pentru muschii propulsori ai mandibulei: - se asociaza cu exercitii de respiratie, inspiratie nazala profunda, lenta, cu propulsia mandibulei si extensia cadrului, se mentine aerul inspirat si se expira pe gura lent cu capul flectat, se readuce mandibula in pozitie habituala; - pastrarea pozitiei propulsate a mandibulei mai mult timp sau aspirarea buzei superioare; - propulsia maxima mandibulara in timp ce palma este aplicata pe barbie cu presiune, pentru a opune rezistenta. ● pentru muschii masticatori: - miscari de lateralitate executate numai in partea sanatoasa opusa laterodevierii mandibulei; - aceleasi miscari cu rezistenta, prin aplicarea palmei; - pastrarea pozitiei centrice a mandibulei un timp mai indelungat (cu un aparat ortodontic) - muscarea unui morcov pe partea opusa laterodevierii Masuri interceptive chirurgicale ● interventii asupra frenurilor: frenotomii, frenectomii - frenul buzei superioare care prin hipertrofie sau insertie joasa determina o diastema; - frenul buzei inferioare care inserat pe creasta sau in apropiere poate determina retractii parodontale la nivelul incisivilor; - frenul lingual scurt care limiteaza miscarile limbii. ● interventii asupra dintilor: - extractia dintilor temporari persistenti care impiedica incadrarea corecta a dintilor permanenti de inlocuire; - extractia dintilor supranumerali erupti in arcada sau in palat;

7

- indepartarea obstacolelor din calea eruptiei dintilor permanenti (dinti supranumerari inclusi, odontoame) - cazurile necomplicate de DDM cu inghesuire, diagnosticate la 7-8 ani beneficiaza de metoda extractiei dirijate a lui Hotz si Kjellgren; - germectomia molarilor de minte in caz de disarmonie dento-maxilara cu inghesuire; - decapusonari; - descoperirea dintilor inclusi; - odontectomii.

Anomaliile dento-maxilare sunt tulburari de dezvoltare a aparatului dento-maxilar Elementele aparatului dento-maxilar (oase, musculatura) au o organogeneza normala dar la un moment dat intervin tulburari care modifica dezvoltarea normala a acestora Formarea completa a aparatului dento-maxilar se produce pana la 16 ani la fete si pana la 18 ani la baieti Dezvoltarea aparatului dento-maxilar se face prin crestere si perfectionare structurala Factorii etiologici ai An DM sunt: factori generali • genetici • neuroendocrini • dismetabolici factori locoregionali • functionali-tulburari ale functiilor Ap.DM(deglutitie, masticatie, respiratie, fonatie) • obiceiuri vicioase • tulburari legate de aparitia si evolutia dintilor, independent de evolutia maxilarelor Interventia factorilor etiologici produce modificari bruste sau lente la nivelul ApDM In cazul modificarilor lente, evolutia anomaliei este indelungata, de obicei cu agravarea modificarilor,astfel incit, la 10-12 ani anomaliile sunt total constituite si fara interventie terapeutica se produc tulburari care intretin si agraveaza afectiunea Clasificarea anomaliilor in cele trei planuri (sagital, transversal, vertical)se face in functie de predominenta modificarilor intr-un anumit plan, chiar daca sunt prezente modificari globale Clasificarea Angle(scoala americana) este o clasificare ocluzionista care foloseste drept criteriu raportul de ocluzie statica in sens sagital la nivelul M1.Se bazeaza pe teoria fixitatii M1sup,considerind ca relatia intre M1sup si M1inf reflecta relatia maxilar-mandibula in plan sagital;nu ia in considerare relatiile intermaxilare in plan transversal si vertical. In functie de raportul sagital la nivelul M1, AnDM se impart in 3 clase: • clasa I-raport neutral la nivelul M1 –modificari la nivel dento-alveolar • clasa II-raport distalizat la nivel molar ;are 2 diviziuni: -II/1-distalizare mandibulara cu proalveolodentie superioara(compresia de maxilar) -II/2- distalizare mandibulara cu retrodentie superioara(ocluzia adanca acoperita) ●clasaIII-raport mezializat (anomaliile din clasa prognatiilor)

8

Clasificarea scolii franceze-este o clasificare topografica si etiologica,cuprinde 3 clase de anomalii: • anomalii maxilare -anatomice-tulburari de forma si dimensiune a bazelor osoase -functionale-anomalii de pozitie,datorate devierii drumului de inchidere mandibulara • -anomalii ale proceselor alveolare-produse de factori functionali loco-regionali • -anomalii dentare (de numar, forma, volum, pozitie, structura) de etiologie predominant genetica. Clasificarea scolii germane (Kantorowicz, Korkhaus, Reichenbach) grupeaza anomaliile in sindroame clinice: • sindromul compresiei de maxilar • sindromul ocluziei incrucisate • sindromul progenic • sindromul ocluziei distale • sindromul ocluziei acoperite • sindromul ocluziei deschise • consecintele extractiei prermature • anomalii dentare(malpozitii,hipodontii,dinti supranumerari)

Anomalii în plan transversal • Compresia de Mx (maxilar ingust) • Sindromul ocluziei incrucisate

Compresia de maxilar(maxilar ingust) - dezvoltare deficitară Mx (transversal) Forme clinice: • cu proalveolodenţie (Clasa Angle II/1) • cu înghesuire Compresia de maxilar cu proalveolodenţie (Clasa Angle II/1) Etiopatogenie • Ereditate • Factorul constituţional - tip ectomorf, dolicocefal -frecvent la nordici (ex.: danezii)-”slabiciune constitutionala”, plasticitate osoasa, teren elastopat-osul maxilar este usor deformabil sub actiunea fortelor determinate de diferite disfunctii • Factori generali de dezvoltare - rahitismul (in perioada de sugar alimentatia cu exces de fainoase ce impiedica absorbtia vitaminei D2)=> os cu textură slabă deformabil sub acţiunea factorilor locali (obiceiuri vicioase) • dispepsiile produc tulburari de absorbtie si rahitism Factori patologici locali si loco-regionali caria dentară şi complicaţiile ei => perturbarea echilibrului dintre forţele intra şi extraorale • factori functionali respiraţia orală franeza dezvoltarea transversala maxilara prin mecanism direct-presiunea coloanei de aer pe palat produce infundarea boltii palatine absenta aerului din fose si sinusurile paranazale priveaza maxilarul de stimulul dezvoltarii transversale

9

limba asezata la nivelul arcadei inferioare nu mai exercita actiune conformatoare la nivel maxilar intinderea obrajilor, contractia buccinatorilor determina predominenta fortelor concentrice care nu mai sunt contracarate de cele excentrice ale limbii • deglutiţia de tip infantil-interpoziţia linguală determina proalveolodentie sau ocluzie deschisa • masticatia unilaterala impiedica dezvoltarea corecta in sens sagital si transversal obiceiurile vicioase si atitudini posturale defectuoase -sugerea degetului determina proalveolodentie superioara si retrodentie inferioara -dormitul cu capul in hiperextensie determina aparitia treptei sagitale prin distalizare mandibulara -dormitul cu pumnul sub obraz =>ingustare maxilara unilaterala • factori musculari- dezechilibrul grupelor musculare antagoniste ex. hipotonia orbicularilor+ hipertonia m. limbii poate determina proalveolodentie, ingustare maxilara, ocluzie deschisa • hipocondilia -in cazul nedezvoltarii condililor mandibula nu propulseaza, nu determina forte transversale de crestere la nivel maxilar Manifestări clinice Modificări faciale-facies adenoidian caracterizat prin -tegumente palide -pometi infundati narine scurte, hipotone -incompetenta labiala, buze uscate si fisurate , hipotone -incisivi superiori vizibili in repaus - profil convex Modificări la nivelul arcadelor - îngustarea bazei apicale (vizibila pe O.P.T.) - arcade sup ingustate- V, U, Ω, ingustare de diferite grade(mica, medie, grava, f. grava), simetrica sau asimetrica proalveolodontie frontala superioara cu aliniere, inghesuire sau spatiere - suprapoziţie incisivă inferioara ocluzie adâncă în acoperiş, treaptă sagitală - uneori inocluzie verticala de diverse grade, in functie de interpozitii - ocluzie distalizată sau ocluzie incrucisata unilaterala (rar bilaterala) - bolta palatină adâncă => ogivală gradul ingustarii arcadelor se poate stabili prin masuratori pe modelul de studiu-indici arcada -dinti indici Pont, Bolton, perimetrie Tulburari functionale - tulburări masticatorii –la incizia alimentelor, -deglutiţie cu interpoziţie linguala Explorarea respiraţiei decelează hipotonie narinară- test Gudin-respiratie orala

10

-leziuni carioase la nivelul incisivilor superiori Angle II/1 cu fata lunga Etiologie: • respiratie orala • hipotonia orbicularilor buzelor • pozitie anterioara a limbii • hipertonia m. coboritori ai mandibulei Simptomatologie • fata alungita • frontalii superiori vizibili pe o mare intindere, in functie si de buza superioara • etaj inferior marit • profil convex • menton sters • arcada superioara ingustata si alungita • bolta palatina f. adanca • curba Spee accentuata • arcada inferioara ingustata si usor alungita • ocluzie distalizata • transversal rapoarte normale sau ocluzie incrucisata • treapta sagitala sau inocluzie verticala frontala prin interpozitie linguala • unghi mandibular marit • rotatie mandibulara posterioara Angle II/1 cu fata scurta Etiologie: • ereditate • hipertonia buzei inferioare cu aspirarea acesteia in treapta sagitala • hipertonia m. ridicatori ai mandibulei • hipotonia m. coboritori ai mandibulei Simptomatologie • etaj inferior micsorat • ocluzie labiala • sant labio-mentonier accentuat • profil convex • menton dezvoltat • supraacoperire frontala, rar inocluzie • unghi mandibular micsorat • Diagnosticul se pune pe baza - ex. clinic - facial - ex modelului de studiu Dg diferenţial se face cu - cls II/2 - ax IC sup - baza apicală largă 11

- etiologie ereditară - macrodonţia - MPG(meziopozitia generalizata) Tratament • Profilactic: - alimentaţie la sân a sugarului, alimentaţie echilibrată pentru a asigura dezvoltarea armonioasă - combaterea obiceiurilor vicioase - prevenirea cariei dentare şi a complicaţiilor acesteia • Trat precoce - depistarea şi îndepărtarea factorilor etiologici - mioterapie - propulsori, orbiculari • Trat normal - în prima perioadă a dentaţiei mixte (8-9 ani)- ap funcţionale + mioterapie - în a 2 perioadă a dentaţiei mixte Obiective terapeutice - expansiune Mx ,palatinizarea incisivilor superiori– aparate bimaxilare, placă palatinală, disjunctor -restabilirea relaţiilor intermaxilare normale

Compresia de maxilar cu inghesuire Etiopatogenie  factor primordial –ereditatea(la nastere se observa forma eliptica a crestei maxilare)  factorii functionali(respiratia orala,deglutitia de tip infantil) agraveaza modificarile initiate genetic  hipertonia buzei superioare  cicatrici postoperatorii  tulburari de crestere cu osificarea prematura a suturilor intermaxilare si incisivocanine Simptomatologie:  aspect facial nemodificat  in suris si in vorbire devine vizibila inghesuirea frontala-afectarea functiei fizionomice  carii, hipertrofii papilare  endobucal-arcade ingustate, malpozitii dentare, frecvent angrenaje inverse datorate deficitului de spatiu  raport sagital neutral-clasa I Angle ingustarea se poate cuantifica prin masuratori pe modelul de studiu Indicii arcada-dinti-apreciaza dezvoltarea arcadelor prin raportare la volumul dentar Dezvoltarea transversala a arcadelor se evalueaza prin determinarea indicilor Pont.Pont a stabilit existenta unui raport intre suma incisiva superioara (SI)si distanta dintre: -premolari-IP sau DP-distanta interpremolara,diametrul transversal anterior

12

-molari-IM sau DM-distanta intermolara,diametrul transversal posterior,doar la arcada superioare,in dentatia pemanenta.Korkhaus a extins masuratorile si la arcada inferioara.  SI este suma diametrelor mezio-distale maxime ale celor 4 incisivi superiori.Pentru calcularea SI este necesara prezenta pe arcada a cel putin unui ICsup.In acest caz omologul sau se considera egal iar pentru IL se scad 1,52mm,diferenta stabilita statistic intre IC si IL.  SI=28-35mm-normodentie  SI28mm-microdentie  SI35mm-macrodentie  Valoarea obtinuta prin masurare pe model(valoarea reala) se compara cu valoarea ideala obtinuta prin calcul.  Formule de calcul: SI x100 SI  IP=  IP=SI+  80 4 SI x100 IP  IM=  IM=IP+  64 4 Pentru arcadele normal dezvoltate in sens transversal valoarea masurata pe model corespunde celei calculate. In cazul unor tulburari de dezvoltare exista diferente intre cele doua valori.Acestea pot fi pozitive sau negative.Cind valoarea calculata este mai mare decit cea masurata exista deficit de dezvoltare (cel mai frecvent).Daca diferenta este negativa-exces de spatiu.  Ingustarea arcadelor poate fi:  -predominant anterioara  -predominant posterioara  -uniforma  Diferentele indicilor se apreciaza astfel:  +/- 2 mm-in limite normale  +/- 2-4 mm-tulburari usoare,autorezolvabile datorita cresterii sau usor de tratat prin mijloace simple  +/-4-6 mm-tulburare medie  +/-6-10 mm-tulburare grava  10 mm-tulburare foarte grava,necesita tratament complex,asociat ortodonticchirurgical-protetic Tratamentul urmareste alinierea dentara, care frecvent se obtine prin aplicare de aparate ortodontice asociat cu extractii dentare Se fac extractii de PM1, mai ales daca sensul vertical este bine dezvoltat, PM2 daca dezvoltarea verticala este redusa sau M1 in cazul afectarii acestora prin leziuni carioase complicate Mijloacele de preventie au eficienta redusa deoarece exista o tulburare de crestere la nivelul suturilor 13

Sindromul ocluziei încrucişate   

Forme: laterodevierea din sindromul de compresie de maxilar funcţională – laterodevierea anatomică - laterognaţia

Laterodevierea – frecvent este tulburare funcţională a cinematicii mandibulare devierea traiectului de închidere Etiologie:  contacte premature - migrări postextracţionale, obturaţii în exces, masticaţie unilaterală  maxilar îngust-mandibula normal dezvoltata se poate pozitiona posterior sau poate devia lateral-linia interincisiva inferioara nu mai coincide cu cea superioara, apare ocluzie incrucisata unilaterala; daca ingustarea maxilara este mare si simetrica poate sa apara ocluzie incrucisata bilaterala cu pastrarea coincidentei liniilor intermaxilare Simptomatologie:  - asimetrie facială discretă datorată poziţiei mentonului -endobucal - ocluzie încrucişată unilateral  - devierea liniei interincisive  devierea Md în ocluzie  în repaus - corectarea liniei interincisive  tulburări fizionomice Pot sa apara modificari ale rapoartelor sagitale-mezializare usoara de partea in care rapoartele sunt normale trensversal si distalizare de partea ocluziei incrucisate Diagnosticul diferenţial se face cu laterognaţia anatomică , la care linia interincisivă nu se corectează în repaus Trat - cât mai precoce Obiective: corectarea poziţiei Md - îndepărtarea contactelor premature - largirea arcadei superioare - miogimnastică Daca anomalia este depistata si tratata precoce se corecteaza atit devierea liniei interincisive cit si rapoartele incrucisate laterale; daca tratamentul se instituie mai tirziu se corecteaza devierea liniei interincisive dar rapoartele incrucisate laterale persista prin vestibularizarea dintilor superiori si lingualizarea celor inferiori Se realizează cu aparate funcţionale sau plăci ancorate pe gutiere sau crosete si masa acrilica interocluzala Laterognaţia - anomalie scheletică - asimetrie Md Etiologie:  tulburări generale de creştere facială

14

tulburări locale - artrită TM, osteomielită de ramură ascendentă, traumatisme, intervenţii chirurgicale, anchiloze TM  tumori, hipertrofii  forme funcţionale netratate => anatomice Simptomatologie:  - facial - asimetrie gravă - devierea mentonului de partea afectată -endooral - înclinarea proceselor dento-alveolare laterale vestibular de partea dreaptă bolnavă şi lingual de partea sănătoasă pentru a compensa asimetria  - ocluzie încrucişată  linia interincisivă deviată de partea bolnavă Ex. funcţional.:  - tulburări fizionomice, masticatorii, fonetice şi de auto întreţinere Tratamentul este indicat să se instituie cât mai precoce şi are ca obiective  - stimularea dezvoltării segmentelor deficitare - mijloace ortopedice  - tratament chirurgical – osteotomii. 

AnDM în plan sagital. Prognatismul mandibular. Pseudoprognaţiile Aceste anomalii se încadrează în clasa a IIIa Angle. Clasificarea în funcţie de sediu şi modul de producere(Boboc) este următoarea:  Prognatismul mandibular prin dezvoltarea în exces a mandibulei(macrognaţie)  Pseudoprognaţiile  A.Prin deficit de dezvoltare maxilară(retrognatism maxilar)  B.Prin relaţii maxilare anormale  -ocluzie inversă frontală prin conducere condiliană(articulară)  - ocluzie inversă frontală prin conducere de natură cuspidiană(ocluzie inversă forţată)  C.Prin modificarea de ax ale dinţilor anteriori  -ocluzie inversă frontală prin modificarea axului tuturor incisivilor  -angrenaj invers(modificare de ax la 1-2 dinţi) Frecvenţa acestor anomalii creşte de sus în jos, iar gravitatea lor invers. Cea mai frecventă formă este angrenajul invers care se poate transforma în ocluzie inversă forţată, ce poate inhiba dezvoltarea maxilarului superior în sens sagital şi poate da naştere unor stimuli suplimentari de creştere la nivel mandibular, determinînd trecerea de la grupa II la grupa I. datorită acesor posibilităţi de evoluţie, se recomandă tratamentul precoce al acestui tip de anomalii. Etiopatogenie Prognatismul mandibular prin dezvoltarea în exces a mandibulei(macrognaţie) are ca şi cauze:  -ereditatea  -tulburări neuroendocrine -hipersecreţia de STH  -hipotiroidia-prin macroglosie  -transformarea unei pseudoprognaţii mandibulare Retrognatismul maxilar poate fi determinat de :

15

-ereditate -anodonţia incisivilor superiori-lipseşte maxilarul de stimulii de creştere constituiţi de dinţi  -dezechilibrul grupelor musculare antagonist intra-extraorale  -DLMP Ocluzia inversă frontală de conducere condiliană, rar întâlnită, se caracterizează prin posibilitatea mandibulei de a ocupa două poziţii de ocluzie-una progenă, habituală şi alta în relaţii psalidodonte, efectuată voluntar la cerere (cu timpul apar modificări în regiunile anterioare ale arcadelor şi nu mai este posibilă stabilirea rapoartelor normale).. Ocluzia inversă frontală de conducere condiliană Este determinată de:  -ticuri de propulsie-unii autori consideră că la origine se află un tic izvorât din dorinţa copilului de a imita aspectul facial al unor subiecţi progeni din anturajul său.  -atitudini posturale vicioase-dormitul cu capul în hiperflexie  -hipertrofia amigdaliană  Etiopatogenia ocluziei inverse frontale de conducere cuspidiană (ocluzia inversă frontală forţată). Orice contact prematur poate determina deplasări ale mandibulei, iar cele către anterior sunt pe primul loc. Lipsa de abraziune fiziologică a caninilor temporari, reprezintă obstacolul cel mai frecvent care determină ocluzia inversă frontală. Alte obstacole pot fi date de: obturaţii ocuzale în exces, un angrenaj invers unidentar dacă supraacoperirea frontală minimă  

Ocluzia inversă frontală prin modificări de ax dentar se poate produce prin:  -tic de muşcare a buzei superioare poate produce numai o modificare a axelor incisivilor (retrodenţie superioară şi prodenţie inferioară), fie şi o deplasare anterioară a mandibulei  -macroglosie  -pierderea precoce a frontalilor superiori Angrenajul invers poate fi consecinţa a diferiţi factori:  -deficit de spaţiu pe arcadă  -persistenţa dintelui temporar, care determină erupţia palatinală a succesionalului  -prezenţa dintilor supranumerari  -poziţia palatinală a mugurelui  -cicatrici pe creastă sau în vestibul Simptomatologie  Semne faciale  Prognatism mandibular  -profil concav  -etajul inferior al feţei mărit, unghi mandibular deschis, ramura orizontală a mandibulei prezintă oblicitate accentuată  -şanţ labio-mentonier sters 16

 -treapta labială inversată Retrognatism maxilar  -profil concav  -treapta labială inversată prin retrocheilie superioară  -etaj inferior usor modificat Ocluzia inversă frontală prin modificarea relaţiilor intermaxilare  -profil drept sau uşor concav  -menton poziţionat anterior  -unghi mandibular normal Ocluzia inversă frontală prin modificarea axului incisivilor superiori  -treapta labială inversată Angrenaj invers  -modificări discrete ale raportului interlabial Semne orale  -spaţieri mari la nivelul arcadei dentare inferioare în dentaţia temporară  -arcada inferioară mărită sagital şi transversal  -arcada superioară insuficient dezvoltată  -modificări de mărime, poziţie şi tonus lingual  -rapoarte de ocluzie mezializată la nivel molar şi canin  -ocluzie inversă frontală cu sau fără treaptă sagitală inversată  -ocluzie încrucişată în zona laterală-apare de regulă în prognatism mandibular Tratamentul se instituie cât mai precoce şi pacientul se supravegehează până la incheierea creşterii-în cazul prognatismului mandibular sau retrognatism maxilar în care tiparul de creştere poate determina recidiva. Tratamentul profilactic  -înlăturarea obiceiurilor vicioase  -şlefuirea caninilor neabrazaţi  -tratamentul corect al cariilor  -aplicarea preventivă a tracţiunii occipito-mentoniere-bărbiţă şi capelină, la copiii proveniţi din părinţi cu prognatism mandibular  Tratamentul curativ  Obiective  -inhibarea creşterii mandibulare  -stimularea dezvoltării maxilare  -restabilirea relaţiilor intermaxilare normale  modificari de ax dentar Mijloace terapeutice interceptiv-in angrenajul invers la dintii in eruptie-exercitiul cu spatula-daca exista spatiu

17

-gutiera frontală cu plan înclinat-se foloseşte în angrenajul invers, în situaţia în care există spaţiu pentru alinierea dentară  -aparate funcţionale bimaxilare  -plăci inferioare cu plan înclinat anteroincizal  -plăci palatinale ancorate pe gutiere  -aparate fixe-tracţiuni intermaxilare  -forţe extraorale-barbiţă şi capelină, masca facială Delaire Masca facială Delaire Aparatul lui Delaire a apărut din necesitatea de a crea forţe capabile să producă deplasarea maxilarului şi dinţilor către anterior, aşa cum este nevoie în anomaliile Clasei III-a Angle, unde deficitul de creştere marchează etajul mijlociu al feţei. Elementele constitutive sunt aceleaşi ca la oricare alt aparat extraoral. Dispozitivul extraoral este format din două elemente: o pelotă frontală şi o bărbiţă. Pelota şi bărbiţa sunt unite printr-un cadru metalic, reprezentat de două bare laterale, care urmează configuraţiei feţei, aflându-se la distanţă de părţile moi. Barele laterale au sudat, în zona comisurilor labiale, un dispozitiv metalic de formă trapezoidală, prevăzut cu butoni sau mici bare verticale, plasat prelabial, acestea constituindu-se în zone retentive în care se vor agăţa inelele elastice. 

Bărbiţa şi capelina  Este un aparat mult utilizat în terapia anomaliilor din Clasa III-a Angle în perioada dentiţiei temporare şi a dentiţiei mixte. Sprijinul este situat în regiunea parietală, dispozitivul fiind capelina. Rezistenţa mobilă este mandibula, iar dispozitvul este bărbiţa, iar locul de aplicare a forţei este mentonul. Dispozitivul intraoral poate fi o gutieră fixă sau mobilă. Forţa poate fi direcţionată vertical, distal. Există şi o componentă mixtă. Tratamentul chirurgical se aplică în cazul prognatismului mandibular, de regulă după încheierea creşterii. Se practică osteotomii bilaterale mandibulare. Riscul de recidivă este crescut în cazul prognatismului mandibular. În pseudoprognaţii, dacă s-au obţinut rapoarte ocluzale corecte şi acoperirea frontală este suficientă, recidiva este mult redusă, datorită contenţiei naturale.

Anomalii in plan vertical Ocluzia adanca acoperita Ocluzia deschisa

Ocluzia adanca acoperita  AnDM caracterizata prin cresterea gradului de acoperire incisiva (1/2,3/3,3/4,1/1) si retruzie a incisivilor superiori  clasa Angle II/2 Ocluzia adanca acoperita Ocluzia adîncă acoperită este anomalia dento-maxilară caracterizată prin supraocluzie accentuată şi retrodenţia incisivilor superiori sau numai a centralilor. Este considerată ca

18

o anomalie cu un pronunţat caracter ereditar. Supraocluzie incisivă accentuată mai există în ocluzia adîncă în acoperiş (incisivii superiori sînt însă în prodenţie), care se întîlneşte obişnuit ca o parte a taboului clinic în compresiunea cu prodenţie (unde a si fost descrisă) şi în ocluzia coborîtă. Ocluzia coborîtă(prabusita) se întîlneşte în special la adulţii in cazul edentatiilor terminale. În perioada de dezvoltare poate apărea o coborâre tranzitorie a ocluziei în timpul permutării dentare, prin pierderea în grup a dinţilor temporari din zonele de sprijin. Dinţii permanenţi care produc inălţări ale ocluziei sunt molarii de 6 ani (a doua înălţare fiziologică a ocluziei, prima fiind dată de către erupţia dinţilor temporari din zona de sprijin), precum şi molarii de 12 ani împreuna cu caninii (a treia înălţare fiziologică a ocluziei). Ocluzia in acoperis În cadrul acestei forme clinice, supraacoperirea accentuată (incisivii inferiori vin în contact cu coletul superiorilor sau cu mucoasa palatină) se asociază cu o treaptă sagitală considerabilă. Aceasta poate fi determinată de: - protruzia frontalilor superiori; - retruzia frontalilor inferiori; - retrognaţia mandibulară; - asocierea acestora. Deoarece aspectul clinic este dominat de modificările transversale şi sagitale, modificarea verticală se consideră un simptom al acestor anomalii, rezolvarea ei fiind doar unul din multiplele lor obiective terapeutice. Ocluzia coborata(prabusita) Supraacoperirea frontală se datorează absenţei suportului lateral al dimensiunii verticale a ocluziei, datorită compromiterii zonei de sprijin în dentaţia temporară sau edentaţiilor biterminale în dentaţia permanentă. Compromiterea zonelor de sprijin prin carii ocluzale extinse sau extracţii premature determină modificări verticale care nu permit erupţia completă a molarilor primi permanenţi. În acest caz nu se mai produce cea de a doua înălţare fiziologică a ocluziei şi se stabilizează o supraacoperire accentuată. Simptomatologie. Exobucal. Etajul inferior poate fi micşorat. Endobucal: zone de sprijin afectate prin procese carioase extinse, prezenţa unor rădăcini gangrenoase sau breşe mai mult sau mai puţin extinse, egresiuni ale dinţilor antagonişti, infraocluzia molarilor primi permanenţi, supraacoperire frontală. Sunt prezente tulburări masticatorii, de autoîntreţinere, conducînd la suferinţe ale ATM. Tratament. Preventiv: tratamentul corect al leziunilor carioase pentru evitarea extracţiilor premature, aplicarea menţinătoarelor de spaţiu în cazul extracţiilor pentru eliminarea migrărilor sagitale şi păstrarea dimensiunii verticale corespunzătoare, asigurarea unor condiţii favorabile de erupţie a molarilor primi permanenţi. Curativ: în cazul extracţiei molarilor permanenţi este necesară protezarea adjunctă până la vîrsta de 18 ani, cu adaptări periodice pentru a nu împiedica dezvoltarea maxilarelor şi a crea condiţii favorabile unei protezari conjuncte ulterior, în cazurile în care nu există condiţii favorabile pentru închideri biologice de breşe

19

Ocluzia adâncă acoperita Se caracterizează prin supraacoperire accentuată şi retruzia incisivilor superiori. Frecvenţa anomaliei este de aproximativ 10% . Se manifestă în dentaţia temporară şi este preluată de cea mixtă şi permanentă. Etiopatogenie. Este considerată una din anomaliile dento-maxilare cu determinism genetic. Elemente care sprijină această origine - prezenţa la nou născut a relaţiei în “capac de cutie” a crestelor edentate ; - existenţa ei la mai mulţi membri ai familiei; - neinfluenţarea formei arcadei de către obiceiurile vicioase de supt; - recidivă frecventă. Caracterul predominant ereditar al anomaliei a fost scos în evidenţă prin studii repetate făcute pe gemeni şi linii familiale de către Krokhaus şi Schwarz. Krokhaus consideră că există chiar o legătură etiopatogenică între ocluzia adîncă acoperită şi “progenia adevărată “, deoarece, în cadrul aceluiaşi arbore genealogic au fost găsiţi membri avînd fie una fie cealaltă anomalie. Comun celor două anomalii ar fi, dupa acesta, oblicitatea axului (retrodenţia) incisivilor superiori. Evoluţia ulterioară este determinată în momentul erupţiei incisivilor de modul în care se stabilesc rapoartele sagitale reciproce. Dacă între dinţii frontali se stabilesc rapoarte de ocluzie inversă, evoluţia va fi către prognaţie mandibulară; dacă incisivii inferiori erup înapoia celor superiori, evoluţia se va face către ocluzia adîncă acoperită.Contururile faciale diferite între ele, dar caracteristice pentru fiecare din cele doua An.D.M. sunt considerate ca fiind rezultatul funcţiilor aberante din cauza articulării dentare anormale. După A. M. Schwarz, evoluţia către ocluzia adîncă acoperită poate fi pusă în evidenţă încă de la naştere, dacă maxilarul superior prezintă o creastă îngustă şi dezvoltată mult vertical, care înconjoară creasta mandibulară acoperind-o complet: “ocluzia în capac de cutie a noului născut”. În crearea tabloului clinic complex se consideră că o parte importantă revine unei siderări a creşterii verticale osoase în regiunile laterale ale arcadelor. Această constatare decurge din observarea unor particularităţi de răspuns la acţiunile terapeutice de corectare. Dacă la subiecţii normali sau la pacienţii trataţi pentru alte anomalii se face o înălţare provizorie de ocluzie, creînd un spaţiu vertical între sectoarele laterale ale arcadelor, apare fenomenul de “căutare a antagonismului” şi dinţii egresează. În ocluzia adîncă acoperită, dinţii nu răspund la acest procedeu terapeutic decît rar şi într-o măsură mică, iar pentru reluarea procesului este necesară o stimulare suplimentară Factori locali de mediu. Au fost citate cazuri în care accentuarea supraocluziei incisive este consecinţa unei opriri în evoluţia verticală a sectoarelor laterale ale arcadelor, cauzată de interpunerea între ele a limbii sau obrajilor ca obicei vicios, tic ce apare în special în momente de inhibiţie, stări de concentrare etc. Anomalia s-a corectat spontan după îndepărtarea obiceiului vicios. Este descris chiar un “sindrom a lui Cauhepe”, produs prin interpoziţii laterale ale limbii şi care s-ar caracteriza prin supraocluzie incisivă accentuată şi ocluzie inversă unilaterală. Un rol în producerea, dar mai ales în agravarea anomaliei îl au destrucţiile şi pierderile dentare în oricare din cele trei perioade ale dentiţiei (temporară, mixtă şi definitivă), în special cînd interesează un număr mai mare de unităţi masticatorii.

20

Simptomatologie Examenul facial evidenţiază trăsături caracteristice: etaj inferior micşorat, şanţ mentonier accentuat, menton proeminent, buze evazate cu un contact strâns pe toată suprafaţa, stomion înalt. Etajul mijlociu este bine dezvoltat sagital, formând aşa numitul “profil cu nas mare” . Aspectul facial depinde de gravitatea anomaliei -semne endobucale arcada superioara scurtata,forma de trapez-retruzia tuturor frontalilor sau doar a IC,cu IL normal pozitionati sau vestibularizati(frecvent)-forma de M arcada inferioara-forma de trapez,prin retruzie incisiva sau normala arcada inferioara poate fi normala, scurtata sau scurtata si ingustata bolta palatina adanca,cu versantul anterior abrupt proalveolie maxilara cu retrodentie -denivelarea planului de ocluzie la arcada superioara prin suprapozitie incisiva sau infrapozitie laterala modificari ale ocluziei statice -frontal-vertical acoperire mai mare de 1/3 -lateral- sagital frecvent rapoarte cls II sau cls I(in cazul retruziei frontale la mandibula) transversal-pot exista rapoarte lingualizate (scissorbite) în special în zona premolară, datorita ingustarii arcadei inferioare limitarea miscarilor mandibulare de propulsie si lateralitate exista doua forme clinice OAA adevarata caracterizata prin  etaj inferior mult micsorat  spatiu de inocluzie fiziologica mare(5-7-10 mm)  infraalveolodentie laterala  unghi mandibular aproape drept  supraacoperirea se reduce sau dispare in repaus sau in timpul fonatiei OAA falsa caracterizata prin  etaj inferior usor micsorat  spatiu de inocluzie fiziologica redus  supralveolodentie frontala  unghi mandibular deschis  supraacoperirea frontala nu se reduce in timpul fonatiei Determinarea spaţiului de inocluzie fiziologică şi aprecierea gradului de supraacoperire frontală în poziţia de repaus a mandibulei cât şi în fonaţie evidentiaza două posibilităţi: - spaţiul de inocluzie fiziologică este mare (peste 4 mm) şi supraacoperirea frontală se reduce total în repaus sau fonaţie - spaţiul de inocluzie fiziologică este mic (2-3 mm) şi supraacoperirea frontală se menţine în repaus sau fonaţie. Semnele faciale sunt: etajul inferior al feţei este micşorat şi el exprimă deficitul de dezvoltare verticală a Ap.D.M.; punctul nazo-spinal este situat anterior (Hotz); buza superioară proeminentă (procheilie superioară) şi are tonusul normal sau , mai adesea, crescut. 21

În timpul fonaţiei, la unii pacienţi buza superioară se ridică atît de mult în sus, încît gingia devine vizibilă. Buza inferioară este răsfrîntă şi şanţul labiomentonier este foarte accentuat. Din această cauză mentonul apare proeminent, deşi în raport cu planurile câmpului de profil facial ale lui Simon sau Andresen, gnathion-ul ocupă o poziţie posterioară. Aceste semne dau faciesului un aspect caracteristic, aproape patognomonic. Unghiul mandibular este micşorat. Semne orale. Arcada superioară prezintă modficări caracteristice ale liniei sale, incisivii avînd axul înclinat posterior sunt în retrodenţie. La arcadele temporare şi mare parte din cazuri şi la cele permanente toţi incisivii superiori sunt în retrodenţie, ceea ce dă arcadei o fromă de trapez sau către un patrulater cu toate laturile egale. La alte cazuri retrodenţia interesează numai incisivii centrali permanenţi, pe când incisivii laterali permanenţi sunt vestibularizaţi şi arcada dentară are forma de M. Măsurătorile sagitale arată o scurtare a arcadei în ambele tipuri (cu retrodenţia tuturor incisivilor sau numai a celor centrali). Vestibulopoziţia incisivilor laterali şi decalajul de poziţie cu cei centrali pot fi interpretate ca rezultat al lipsei de spaţiu, din cauza scurtării arcadei superioare. Rădăcinile incisivilor laterali sunt presate între rădăcinile incisivilor centrali şi coroana caninilor (neerupţi) şi deplasate spre vestibular. Deoarece aceste presiuni continuă şi după erupţia caninilor, vestibulopoziţia incisivilor laterali se poate accentua. Arcada este largă (mai rar îngustată). Bolta palatină este largă, de cele mai multe ori adîncă, iar versantul anterior este abrupt. Regiunea alveolară proemină anterior ― proalveolie superioară, întregul os alveolar pare deplasat anterior în raport cu baza maxilarului. Arcada inferioară este îngustată mai frecvent decît cea superioară şi se pot întîlni cazuri în care diferenţele de dezvoltare transversală între cele două arcade sunt mari, ceea ce agravează prognosticul. Uneori, retrodenţia este prezentă şi la arcada inferioară. Incisivii, atît cei superiori (pe feţele palatinale), cît şi cei inferiori (pe cele vestibulare) pot prezenta, cu timpul, suprafeţe de abraziune care pot interesa şi dentina (dacă parodonţiul nu cedează între timp). Planul de ocluzie este denivelat în special la arcada superioară prin existenţa unei suprapoziţii relative a regiunii incisive în raport cu regiunile laterale ale arcadei. Principalele modificări de ocluzie sunt în sens vertical. Al doilea semn caracteristic îl constituie supraocluzia incisivă accentuată. Se consideră că supraocluzia este accentuată, deci anormală, dacă acoperirea incisivilor inferiori de către antagoniştii lor se face mai mult de 1/3 din înălţimea lor coronară. În ocluzia adîncă acoperită, depăşirile sunt de obicei foarte mari; în cazuri foarte severe, marginea incisivilor superiori depăşeşte cu mult festonul gingival inferior şi poate traumatiza direct mucoasa; de asemenea incisivii inferiori pot sa traumatize mucoasa palatinală. Spaţiul de inocluzie fiziologică mai rar este în limite normale (adica 2―4 mm); de cele mai multe ori este crescut. Cu o mare frecvenţă se întîlnesc rapoarte de ocluzie distalizată. Ea este fie consecinţa retrodenţiei superioare, care obligă mandibula la o poziţie posterioară, fie o parte componenta a tulburării complexe ce interesează dezvoltarea de ansamblu a Ap.D.M. Se întîlnesc situaţii în care rapoartele sagitale de ocluzie sunt neutrale.

22

De obicei coexista o retrodenţie incisivă inferioară. În unele cazuri se asociază rapoarte de ocluzie lingualizată uni- sau bilateral, pe întinderi mai mari sau mai reduse, care agravează prognosticul, deoarece mişcările mandibulei sunt şi mai mult blocate şi arcada superioară, depăşind cu toată lăţimea dentară pe cea inferioară, constituie un obstacol sever în calea lărgirii terapeutice a arcadei inferioare. Articulaţia temporomandibulară (A.T.M.) prezintă modificări particulare de conformaţie privind partea temporală a articulaţiei (tubercul articular cu pantă foarte abrupta, cavitate glenoidă înaltă), este citat un condil mai îngust şi mai alungit şi în general, o conformaţie mai gracilă a ramurii ascendente ( Costa) în prima perioadă condilul este situat într-o poziţie foarte apropiată de peretele anterior al cavitaţii glenoide; mai târziu prin suprapunerea unor procese patologice se produce o lărgire a interliniei articulare). Tulburări funcţionale şi consecinţe. Principalele perturbări privesc dinamica mandibulară. Datorită retrodenţiei superioare şi supraocluziei incisive accentuate, mişcările orizontale ale mandibulei sunt blocate, predomină mişcările verticale. Mandibula păstrează totuşi o tendinţă şi la mişcări orizontale şi din această cauză apar forţe orizontale destul de numeroase. Cu timpul, când abraziunea incisivilor devine foarte accentuată, pot apărea fenomene de hiperestezie dentinară. Modificările patologice la nivelul A.T.M. sunt în special favorizate de ascoierea edentaţiilor terminale (uni- sau bimaxilare, uni- sau bilateral). Parodonţiul este bine sistematizat şi rezistent, ceea ce explică faptul că în ciuda blocajelor mari, îmbolnăvirea parodontală nu apare în toate ocluziile adînci acoperite. Frecvenţa cu care apar parodontitele cronice marginale este totuşi mare. Ele pot fi declanşate datorită unei cedări a parodonţiului suprasolicitat cronic, favorizată fie de supraadăugarea unor factori generali ce modifică terenul şi scad deci puterea de rezistenţă a parodonţiului, fie datorită pierderii unor dinţi ce duc la perturbarea echilibrului arcadic şi interarcadic. Exista şi posibilitatea traumatizării directe de către antagonişti a parodonţiului marginal. Tratamentul- este indicat sa se inceapa in prima perioada a dentatiei mixte(8-9 ani),dupa eruptia grupului incisiv  Obiective terapeutice: -nivelarea planului de ocluzie -reducerea supraacoperirii -vestibularizarea incisivilor centrali,alinierea IL -stabilirea relatiei intermaxilare normale in plan sagital nivelarea planului de ocluzie-se produce prin ingresiune frontala si egresie laterala in OAA adevarate spatiul de inocluzie fiziologica marit permite egresia laterala, in cealalta situatie este indicata ingresia frontala Mijloace terapeutice: aparate mobilizabile-paca palatinala cu platou retroincizal aparate functionale, bimaxilare aparate fixe Recidiva fiind importanta, se recomanda contentie indelungata

Ocluzia deschisa

23

•

An.DM caracterizata prin existenta unui spatiu de inocluzie verticala, de intindere variabila(frontal, fronto-lateral, lateral) Forme clinice • OD functionala • OD anatomica OD functionala Etiologie-factori care determina deformarea verticala a proceselor alveolare sau inhibarea eruptiei: -interpozitia linguala -interpunerea buzei inferioare -obiceiuri vicioase de supt -interpunere de obiecte simptomatologie -facial-usoara marire a etajului inferior -endooral-infraalveolodentie in zona frontala -denivelarea curbei Spee -inocluzie verticala frontala sau fronto-laterala -arcada superioara poate fi ingustata si alungita -arcada inferioara poate fi normala sau alungita -tulburari functionale fizionomice, fonetice, masticatorii, de autointretinere(carii, gingivite) • • • • • •

Datorită disfuncţiei linguale pot să apară mai multe tipuri de anomalii ortodontice: -“anterior open bite”-cel mai frecvent. În această situaţie buzele nu asigură închiderea frontală şi adesea copilul stă cu gura deschisă şi limba interpusă între buze. În general, în acest tip de anomalie limba este mărită. -”unilateral thrust”-se caracterizează prin inocluzie verticală laterală de partea interpoziţiei -”bilateral thrust”-prezenţa unui grad de acoperire în regiunea frontală şi ocluzie deschisă bilaterală de la primul premolar la ultimul molar pe ambele hemiarcade. Este tipul cel mai greu de tratat., -“bilateral anterior open bite”singurii dinţi care se ating sunt molarii. Şi în acest caz limba este mărită

OD anatomica Etiologie -ereditate -rahitism-”mordex apertus” Carabelli-apare cind exista o tulburare de structura osoasamuschii care se insera pe gonion trag in sus iar cei care se insera pe arcul mandibular si hioid trag mentonul posterior si inferior—fringerea ramurii orizontale mandibulare Simptomatologie • • •

forma grava-rasunet facial mare fata este mult alungita(etaj inferior mare), datorita modificarilor scheletale arcada superioara este foarte ingusta, bolta palatina este adinca-f. adinca

24

• apar semne de displazie dentara-displazii de smalt, volum coronar redus • incisivii inferiori sunt retrudati(pe o linie dreapta)-semnul Gusselbauer • menton sters • ramura ascendenta mandibulara este mica si ingusta, ramura orizontala este frinta • unghiul mandibular peste 125 grade -etaj inferior mult marit, facies alungit -santuri faciale sterse -profil drept -incompetenta labiala endooral-infrapozitie frontala inocluzie verticala simetrica sau asimetrica, peste 5-6 mm, uneori contact doar la nivelul ultimilor molari -tulburari functionale importante,disfunctii ATM Tratament-cit mai precoce profilactic si preventiv -alimentatie echilibrata, prevenirea rahitismului -reeducarea functionala a respiratiei si deglutitiei -indepartarea obiceiurilor vicioase • ortodontic-obiective -stimularea dezvoltarii verticale a zonei frontale -asigurarea unei ocluzii corecte in sens vertical in zona frontala prin stimularea egresiei -cresterea numarului de unitati masticatorii • tratament chirurgical-in formele grave Mijloace terapeutice • aparate functionale • aparate mobilizabile-placi ancorate pe gutiere-determina intrudarea dintilor laterali si stimuleaza egresia frontala • placi cu scut lingual • aparate fixe-tractiuni dento-dentare intermaxilare • Pentru a fi eficient, tratamentul ortodontic trebuie să se adreseze tulburărilor miofuncţionale care determină problemele ortodontice. Cercetările în domeniu au dovedit că deplasarea dinţilor se realizează uşor, dificilă este menţinerea lor în poziţie corectă.. • Muschii sunt factori importanţi în etiologia malocluziilor. Forţele exercitate de limba şi buze asupra arcadelor dento-alveolare determină poziţia dinţilor. • Aparatul miofuncţional produs de Myofunctional Research Company(TrainerTM ) este utilizat în reeducarea musculară înainte, în timpul sau după tratamentul ortodontic. • Aparate restrictive Scutul lingual-Moyers consideră că nu este suficientă reeducarea deglutiţiei prin exerciţii şi recurge la scutul lingual. Fink consideră că eficacitatea tratamentului folosind scutul lingual este datorată dirijării limbii în poziţia de postură şi frânării dinamicii linguale. Subtenly tratează pacienţii cu interpoziţie linguală cu ajutorul scutului lingual timp de 6 luni. În acest timp limba îşi reia poziţia normală pentru că este împiedicată

25

deplasarea sa înainte, dar după îndepărtarea aparatului se poate observa o recidivă completă • Gallela Tongue Habit Appliance este utilizat în corectarea disfuncţiilor linguale. Acest aparat este eficient în cazul interpoziţiei linguale anterioare şi laterale, deglutiţia anormală, antrenamentul lingual în tratamentul postchirurgical al ankiloglosiei. • Aparatul este format dintr-o combinaţie de arc lingual fix şi mobil, o bară transpalatinală cu arc Coffin îndreptat posterior(la 8-10 mm de bolta palatină) şi o “rotiţă” de 3 mm poziţionată în treimea posterioară a papilei retroincisive. • Indicaţii: • -ocluzia deschisă anterioară prin interpoziţie linguală • -ocluzia deschisă posterioară prin interpoziţie linguală • -deglutiţia anormală • -obiceiul vicios de sugere a degetului • -disfuncţii ale articulaţiei temporo-mandibulare. aparate funcţionale care folosesc forţa musculară şi au rolul de corectare a anomaliei structurale şi de corectare a obiceiului vicios. Bionator

Dizarmonia dento-maxilara /incongruenta dento-alveolara   



 



neconcordanta intre perimetrul dentar necesar si perimetrul alveolar perimetrul dentar necesar este reprezentat de suma diametrelor mezio-distale ale dintilor existenti perimetrul dentar existent se masoara cu ajutorul unei sarme care trece prin virfurile cuspizilor vestibulari ai dintilor laterali, virful cuspidului caninului,marginile incizale ale incisivilor Perimetria(circumferinta arcadei,dimensiunea liniara a arcadei) este investigatia de electie in incongruenta dento-alveolara.Se poate efectua in dentatia permanenta,mixta sau temporara. Permite aprecierea relatiei intre spatiul disponibil si cel necesar pentru alinierea dintilor pe arcade.Exista mai multe metode de efectuare a perimetriei. Chateau recomanda masurarea perimetrului existent (PE)(spatiul disponibil)de la punctul cel mai proeminent al unei tuberozitati pana pe partea opusa.Perimetrul necesar se obtine prin insumarea diametrelor mezio-distale ale tuturor dintilor definitivi(P14) P14 –PE=deficitul de spatiu(mm).

Nance masoara :  -PE intre fetele meziale ale M1  perimetrul ideal(PI)(spatiul necesar) prin insumarea diametrelor mezio-distale ale dintilor permanenti(IC,IL,C,PM1,PM2)  In dentatia permanenta PI=SI+2X ;SI-suma incisiva,X- C+PM1+PM2  In dentatia mixta PIsup=SI+2X+1,8  PIinf=SI+2X+3,4  1,8;3,4-lee way space(l.w.s.)

26

(surplusul de spatiu in dentatia permanenta datorita diferentei dintre diametrele premolarilor si molarilor temporari)(l.w.s.)  X- C+PM1+PM2 -se ia din tabelul de prezumtie(dupaV. Leheni- Vernescu)         



Perimetria sectoriala-modalitate de determinare a PE masurind cu compasul segmentele incizale si laterale,pornind de la linia mediana. Perimetria ofera indicii asupra conduitei terapeutice si prognosticului: in dentatia mixta 2 mm-expectativa,deficitul putind fi rezolvat prin autoreglare in timpul cresterii sau prin l.w.s. 2-4mm-tratament ortodontic de largire a arcadei sau extractie in functie de asocierea cu alte anomalii 5 mm-extractie in dentatia permanenta >3 mm-extractie in focar sau la distanta de focarul de inghesuire In cazurile de pro- sau retrodentie se face perimetria corectata,care trebuie sa ia in considerare forma corecta a arcadei dentare(pt.corectarea prodentiei se pierde spatiu,in retrodentie se cistiga spatiu)-vestibularizarea incisivilor cu 1 mm=>2 mm la nivelul perimetrului in cazul derotarilor dentare in zona frontala se pierde spatiu iar in zona laterala se obtine spatiu

PEPI-exces de spatiu-DDM cu spatiere  formele de DDM cu inghesuire sunt mai frecvente decit cele cu spatiere(peste 70% din totalul cazurilor) factori etiologici ai DDM cu inghesuire  genetici-forma si marimea dintilor se transmit ereditar  neuroendocrini  dinti supranumerari  macrodontie absoluta(SI>35 mm)  macrodontie relativa(dinti de marime normala pe maxilare insuficient dezvoltate)  neconcordanta intre varsta dentara si virsta osoasa  pierderea integritatii zonei de sprijin-carii proximale ce determina scurtarea arcadei temporare, mezializarea M1 cu pierderea de spatiu pt. C-PM  exractia precoce a dintilor temporari din zona de sprijin, neurmata de aplicare de mentinatoare de spatiu Simptomatologie  aspect facial inestetic in vorbire si suris  bombarea buzei superioare in ectopia de canin 

endooral-semne precoce  lipsa spatierilor la arcadele temporare intre 4-6 ani

27

    

spatiul retromolar nu este bine dezvoltat-M1 produce rizaliza si mobilizarea MII temporar eruptia incisivilor centrali determina si pierderea lateralilor temporari prin rizaliza precoce datorita lipsei de spatiu eruptia incisivilor laterali cu pierderea C temporar eruptia M2 in vestibulopozitie angrenaje inverse

procesul de inlocuire a dintilor temporari cu cei permanenti se desfasoara pe o perioada lunga, timp in care au loc numeroase modificari somatice si psihice in viata copilului. Acest proces de inlocuire e influentat atat de factori generali cat si de factori locali, desfasurarea lui normala avand un rol deosebit in dezvoltarea ApDM. Urmarirea dinamicii acestui proces este absolut necesara pentru ca interventia sa poata fi cat mai precoce in caz de tulburari de cronologie sau ordine de eruptie Inlocuirea incisivilor este un eveniment urmarit cu atentie de familie deoarece este preocupata de aspectul fizionomic al copilului , crescand astfel numarul solicitarilor de tratament pentru tulburari de tipul malpozitiilor, fiind usor sesizate de apartinatori sau de anturaj. Inlocuirea dintilor din zona de sprijin este neglijata, solicitarile apar doar la sfarsitul etapei, determinate de tulburarile in evolutia caninilor superiori. 

Se observa trei situatii:  - inlocuirea armonioasa cu aliniere initial corecta sau usoare malpozitii, dar spatiu suficient pentru corectarea spontana sub influenta culoarului dentar.  -exces de spatiu, prin prezenta diastemelor sau tremelor,care pot fi tranzitorii si se reduc progresiv, realizanad in final contactul interproximal intre toti dintii. Dar ele pot indica si prezenta unor anomalii ca dizarmonie dentomaxilara cu spatiere prin microdentie, diastema adevarata, diastema falsa.  - deficit de spatiu, manifestat prin inghesuire de diferite grade, prin alinierea incisivilor dar cu aparitia rizalizei si mobilitatii precoce a dintilor vecini distali, consumand spatiul necesar alinierii caninilor.  Incisivii inferiori sunt cei mai susceptibili de a-si modifica pozitia datorita unei laxitati a punctului de contact cat si a spatiului disponibil. Astfel, incisivii bine aliniati pot sa se inghesuie, sau o inghesuire deja existenta se poate agrava, dar se poate si ameliora prin evolutia dintilor din zona laterala. 

Dispensarizarea stomatologica a copiilor prescolari si scolari este solutia ideala pentru aplicarea solutiilor profilactice si de interceptie.

ex complementare-O.P.T.evidentiaza  prezenta si pozitia dintilor  raportul intre baza coronara si cea apicala-in cazul bazei apicale ingustate se recomanda extractii  prezenta M3-vizibil dupa varsta de 9 ani(mineralizarea coroanei)-mai devremeradiotransparenta distal de M2

28

Forme clinice -DDM adevarata-determinata de macrodontie absoluta-SI peste 35 mm -DDM secundara-prin ereditate incrucisata sau datorata unor tulburari de crestere la nivelul procesului alveolar sau maxilar, consecinta frecventa a pierderii precoce a dintilor temporari -forma combinata-prin interactiunea factorilor etiologici In functie de gravitate,exista forme: -moderate -usoare -severe  Inghesuirea usoara se caracterizeaza prin: -eruptia IC inf. in linguopozitie,cu discreta lipsa de spatiu -eruptia IC sup usor vestibularizati -eruptia normala a M1 -imagine radiologica-relatii dimensionale bune intre DT si DP -eruptia IL cu deficit mic de spatiu -in perioada eruptiei C-PM-usoara inhgesuire frontala  Inghesuirea moderata-caracterizata prin: -eruptia IC inf cu deficit mai mare de spatiu -rizaliza precoce a IL temporari, cu mobilizarea acestora -deficit marcat de spatiu pentru eruptia IC sup -imagine radiologica a zonei laterale favorabila -eruptia IL cu deficit mare de spatiu-frecvent -in perioada eruptiei C-PM- inghesuire frontala si reducerea spatiului pt.canin sau PM 2  Inghesuirea severa este caracterizata prin -inghesuire mare la nivel incisiv -M1 poate sa impacteze cu M II temporar si sa determine rizaliza precoce a acestuia -in zona de sprijin se constata relatii dimensionale nefavorabile intre DT si DP -reducerea marcata a spatiului pentru C soldata cu incluzie sau eruptie ectopica a acestuia In cazurile depistate tardiv se observa: -IC malpozitionati, IL in angrenaj invers, canini ectopici Apar suferinte odonto-parodontale prin abrazie dentare, singerari parodontale, tartru,retractii gingivale;carii dentare. Tulburari functionale: -fizionomice -masticatorii -de autointretinere Prin perturbarea dinamicii mandibulare apar simptome ale sindromului algodisfunctional temporo-mandibular-oboseala,dureri in ATM, crepitatii, cracmente Tratamentul urmareste obtinerea unor echilibre dento-alveolare, ocluzo-articulare, estetice.

29

pentru crearea de spatiu se poate recurge la largiri si alungiri ale arcadei in cazul meziopozitiilor dintilor laterali se pot face distalizari daca M2 este neerupt distalizarile sunt favorizate de extractia precoce a M3 In inghesuirea usoara atitudinea este de expectativa, tratamentul se rezuma la cel al leziunilor carioase ale DT, cu refacerea integritatii zonei de sprijin-obturatii corecte sau coroane de acoperire 

in cazul extractiilor precoce ale dintilor temporari se aplica mentinatoare de spatiu Menţinătoarele de spaţiu sunt foarte eficiente şi se folosesc atunci când intervalul de timp de la pierderea dintelui temporar la înlocuirea lui cu cel permanent este mai mare de 2 ani.

 In inghesuirea moderata se analizeaza deficitul de spatiu, starea zonei laterale, a gradului de supraacoperire, a tipului constitutional. Evaluarea cazului se face de obicei dupa eruptia grupului incisiv. Se poate realiza expansiunea maxilara cu aparate mobilizabile, functionale sau fixe daca exista o ingustare de cca 5 mm. Asociat se practica extractia dirijata sau slefuirea DT  slefuirea fetei meziale poate asigura incadrarea armonioasa in arcada a incisivilor laterali permanenti, a caror spatiu este usor micsorat si pozitia lor este oralizata, rotata sau in angrenaj invers. Se pot face slefuiri de 0.5-1.5mm, urmate de fluorizari. Daca se slefuieste mai mult poate apare o sensibilitate dentinara sau reactii pulpare.  slefuirea fetei meziale a molarilor 2 temporari, ofera spatiu pentru alinierea primului premolar si a caninului, mentinand in pozitie corecta primul molar permanent.  slefuirea fetei distale a molarilor 2 temporari, se realizeaza in cazul necesitatii migrarii meziale a primului molar permanent (hipodontii reduse, microdontie)  În înghesuirile foarte severe cu deficit de spaţiu peste 10 mm se preferă extracţia dirijata, acest tip de decizie se poate lua încă din prima etapă a dentaţiei mixte. Acest tip de extracție are ca scop asigurarea evoluției normale a dinților permanenți, astfel se va evita incongruența dento-alveolară. Extracția dirijată a fost practicată din cele mai vechi timpuri iar odată cu perfecționarea științei a fost îmbunătățită.  Cea mai cunoscută tehnică de extracție dirijată este cea imaginată de Hotz aceasta mai este denumită și extracție de „ pilotaj” și se desfășoara în patru etape :  In prima etapa cam în jurul vârstei de 7-8 ani se extrag incisivii laterali temporari, astfel se obține spațiu pentru erupția incisivilor centrali permanenți. In cea de-a doua etapa se extrag caninii temporari pentru ca incisivii laterali permanenți să poată erupe fară probleme, in cea de-a treia etapă se extrag primii molari temporari pentru a putea erupe primul premolar iar in ultima etapă se extrag primii premolari pentru a crea loc pe arcadă caninului permanent.  Disjunctia maxilara se indica in cazurile de deficit de dezvoltare a bazelor osoase si in DDM adevarata, fiind completata cu tratament ortodontic de reechilibrare ocluzala.

30

In inghesuirea severa se recurge la expansiune, distalizarea zonei laterale, slefuiri ale DT, extractia dirijata(Hotz). In cazul extractiei dirijate se face reevaluarea pe parcursul cresterii, in unele situatii fiind posibila alinierea dentara fara efectuarea extractiei PM 1. Orice tratament extractional trebuie completat cu tratament ortodontic de reechilibrare ocluzala.  in cazurile severe se fac extractii dentare in focar dau la distanta  se recomanda extractia PM1 sau PM2 sau M1  extractiile se fac simetric 

Despicăturile labio-maxilo-palatine(DLMP) Palatoschizis este o anomalie congenitala caracterizata printr-o despicatura la nivelul palatului dur si a valului palatin. Despicatura velopalatina poate apare izolat sau poate fi asociata cu alte malformatii ale craniului, in special cu cheiloschizis ("buza de iepure" copilul se naste cu buza superioara despicata, dar sunt afectate si nasul, creasta alveolara; "gura de lup" - pe langa buza este despicata bolta palatina si cavitatea bucala, astfel incat apare comunicarea intre cavitatea bucala si cea nazala). Despicaturile labio-maxilo-palatine sunt cele mai frecvente malformatii congenitale craniofaciale. Cheilopalatoschizis ("gura de lup") interfera serios cu functionalitatea organismului, producand probleme de alimentatie si intarziere in dezvoltarea limbajului; aceste deficiente pot fi corectate dupa tratamentul chirurgical. Malformatiile congenitale ale regiunii cervico-faciale au o incidenta crescuta datorita complexitatii embriologice locale si prezinta o etiologie multifactoriala. Dintre malformatiile congenitale cea mai crescuta frecventa o prezinta buza de iepure cu sau fara despicatura palatina si despicatura palatina izolata constituie entitati genetice distincte.Aparitia lor implica un coeficient genetic important. Dovada a adus-o în primul rând gemenologia, concordanta la gemenii monozigoti este de 30%, fata de numai 8% la gemenii dizigoti. Despicaturile labio-maxilo-palatine reprezinta tulburari in cadrul procesului de embriogeneza al aparatului dentomaxilar cu consecinte severe asupra cresterii si dezvoltarii acestuia.  Palatul primar se formeaza printr-un fenomen de acolare si mezodermizare a mugurilor nazali interni, mugurilor nazali externi si mugurilor maxilari superiori iar palatul secundar(posterior) prin sudarea mugurilor maxilari superiori.  Absenta mezodermizarii,totala sau partiala sau oprirea in dezvoltare a mugurilor faciali au drept consecinta aparitia DLMP.  Despicatura labio-maxilo-palatina se poate realiza prin lipsa contactului dintre mugurii faciali, dimensiunile reduse ale acestora, datorita hipoxiei placentare care impiedica dezvoltarea si migrarea lor Cea mai critica perioada este reprezentata de saptamana 6-11 de viata intrauterina  palatul primar se formeaza intre zilele 30-35, iar palatul secundar intre zilele 4547 31

 palatul primar este prima zona de separatie dintre regiunile anterioare ale cavitatii orale si nazale din care se va forma o parte din buza superioara si palat dur  saptamana 6 = mugurii faciali sunt dezvoltati, iar mugurii maxilari prezinta muguri dentari  saptamana 7-11 = mugurii faciali sunt formati, are loc separarea cavitatii orale de cea nazala, se formeaza premaxilarul si maxilarul si are loc coalescenta mugurilor faciali si ai gatului, lipsa coalescentei determina aparitia despicaturii labiomaxilo- palatine  saptamana 14 = palatul osos este format si prezinta o sutura mediana Etiologia despicaturilor labio-maxilo-palatine  Anomaliile dentomaxilare sunt considerate produse ale mesajului genotipic pe care isi exercita influenta factorii de mediu in perioada morfogenezei pre si postnatala  Despicaturile labiale sau palatine se pot manifesta ca nonsindromice (malformatii izolate) si sindromice (asociate cu alte malformatii). Au fost descrise peste 300 de sindroame care includ aceste tip de malformatie.  Se intalneste in : trisomia 13, trisomia 18, sindromul Apert, etc.  Dezvoltarea embrionului si fatului este determinata atat de factorii de mediu cat si de factorii genetici.  Exista unii indivizi cu o sensibilitate ridicata la un anumit agent nociv si dezvolta malformatii, in timp ce altii raman nevafectati Rolul ereditatii este confirmat de studiile familiale. Unele malformatii s-au transmis de la o generatie la alta, alteori au aparut doar la mai multi membrii ai aceleasi generatii. Forgh-Andersen concluzioneza ca despicaturile de buza cu sau fara despicaturi de palat sunt în general mostenite,iar modul de transmitere recesiv, gena având o expresibilitate variabila. Dupa noile teorii nu este posibil ca o singura gena sa fie responsabila de aceste malformatii si se sugereaza o etiologie multifactoriala-o serie de gene si factori de mediu. -cele mai frecvente malformatii congenitale ale fetei sunt despicaturile oro-faciale Factorii de mediu:  in cazul malformatiilor a regiunii cervico-faciale, factorii teratogeni, genetici si de mediu pot actiona independent  cei mai frecventi agenti teratogeni in cazul despicaturilor labiale si palatine sunt: infectii virale(varicela), infectii parazitare, infectii bacteriene(TBC), diabet zaharat, epilepsie, alcolism, adrenalina, supradozaj sau deficit de vitamina D,A si E, radiatii, etc  tratamente cortizonice prelungite  fumatul in perioada sarcinii Factori genetici:  Desi despicaturile labio-maxilo-palatine pot fi consecinta actiunii unor factori teratogeni in perioada vietii intrauterine tot mai mult este studiat rolul ereditatii.  Gena OFC1 = gena principala in aparitia despicaturii buzei si palatului.  Gena OFC2 = gena care transmite despicatura buzei si a palatului in mai multe generatii.

32

 Gena OFC5 = mutatiile acestei gene sunt responsabile pentru agenezia dentara fiind observata la pacientii cu despicatura buzei si palatului. Prin interactiunea acestei gene cu factorii de mediu cum ar fi fumatul si alcoolul in timpul sarcinii a demonstrat cresterea riscului de aparitie a despicaturii buzei si palatului la copii.  Gena OFC6 = este prezenta in cazurile cu sindrom Van der Woude, iar proteina specificata de aceasta gena este implicata in procesul de dezvoltare al palatului. Sindromul Van der Woude este cea mai frecventa forma sindromica a despicaturii labio-palatine.  Gena OFC7 = este membra a familiei de imuno-globuline si au fost descoperite 3 mutatii diferite inc azurile de despicatura labio-palatina.  Gena OFC10 = in cazul expresiei reduse poate cauza despicatura labio-palatina, aceasta codifica o proteina implicata in determinarea despicaturii labio-palatine. Cu cit actiunea factorului cauzal care inhiba mezodermizarea mugurilor faciali intervine mai precoce, cu atit dehiscenta este mai posterioara(mezodermizarea se incepe dinspre posterior spre anterior) si este cu atit mai mara cu cit actiunea sa este mai prelungita : astfel se pot produce despicaturi partiale sau totale, asociate sau nu cu despicaturi de buza Clasificarea anatomo-clinica  DLMP-anterioare  -posterioare // complete/incomplete //unilaterale/bilaterale  -asociate Clasificarea utila in ortodontie: 1.Despicaturi ale palatului anterior  -despicaturi de buza  -despicaturi ale procesului alveolar 2.Despicaturi ale palatului posterior  -despicaturi ale valului palatin  -despicaturi ale valului palatin si ale palatului dur pina la gaura incisiva 3. Despicaturi ale palatului anterior si posterior  malformatia congenitala provoaca dereglari ale scheletului facial si ale partilor moi, care incep in parioada embrionara si continua in perioada post natala  copii cu despicaturi prezinta o serie de tulburari funtionale cum ar fi: dificultati de alimentatie care duc la stagnarea in cresterea greutatii si inaltimii, fonatie neinteligibila, dezechilibre ocluzale, tulburari fizionomice, etc.  amploarea acestora depinde de sediul si severitatea despicaturii.  gravitatea dezechilibrelor intermaxilare si ocluzare este rezultatul anomliilor dentare de numar, forma si care au reprercusiuni grave asupra functiilor fizionomice, masticatorii,fonetice si deglutitiei  Simptomatologie  -perturbarea tuturor functiilor ApDM(respiratie, deglutitie, masticatie, fonatie, fizionomie)  Modificarile se datoreaza hipoplaziei de la nivelul despicaturii, hipotoniei si dezechilibrului muscular- afecteaza procesele alveolare,dintii, palatul, buzele, nasul. Studiind comparativ cazuri de pacienti adulti s-a constatat:  -dezvoltarea faciala aproape normala la cazurile neoperate 33

 -dezvoltarea deficitara in toate sensurile la cazurile operate Anomalii dentare  -de numar-anodontii, dinti supranumerari  -de pozitie-frecvent la nivel incisiv  -de forma-coroane scurte, defecte de structura, implantare deficitara-mai ales pe fragmentul mic, mai slab mineralizat  -cariorezistenta redusa, datorata mineralizarii deficitare, conditiilor dificile de igienizare  Simptomatologia cea mai dramatica apare in despicaturile palatului posteriordepicaturi totale, bilaterale ale boltii± despicaturi ale palatului anterior(alveolare si de buza) Deficit de crestere maxilara in toate sensurile:  -transversal-ingustare - prin distrugerea centrilor osteogenetici de la nivelul suturii medio-sagitale  -datorata tesutului retractil postoperator   »ocluzie inversa frontala sau totala, ocluzie incrucisata sagital-malocluzie clasa a III a Angle -vertical- deficitul de dezvoltare este mai evident cu virsta, este afectat fragmentul micin despicaturile unilaterale asociat cu bascularea in sus si inainte a maxilarului.  Pe langa tulburarile generale de crestere faciala, pacientii cu despicaturi labiomaxilo-palatine (DLMP) prezinta si o lipsa de continuitate a osului alveolar maxilar situata pe partea despicaturii, in dreptul incisivilor laterali superiori. Foarte frecvent incisivii laterali din dreptul despicaturii sunt absenti sau malformati, iar fisura existenta determina eruptia caninilor in pozitie palatinala impiedicând alinierea corecta a dintilor. Atunci cand DLMP este bilaterala, fragmentul median al osului alveolar, denumit si bont median este foarte mobil, prezentand doar o legatura mediana ingusta cu complexul osos facial. Astfel, acesta va fi mobilizat in vorbire si in masticatie, mai ales daca plastia chirurgicalå de vestibul, ce trebuie sa existe ca etapa a protocolului operator in jurul varstei de 4 ani, nu a reusit o refacere corecta a muschiului orbicular al buzei superioare, ramanand fibre inserate pe bontul median. Buza superioara este scurta, retractata, asimetrica rezultind aspectul facial caracteristic, facies aplatizat, asimetric: treapta labiala este inversata.  Narina de partea afectata este larga si aplatizata,retractilitate de partea despicaturii.  Profil usor concav.  Majoritatea pacientilor prezinta tulburari importante de fonatie-voce caracteristica Interventia chirurgicala primara, de corectie a despicaturii de palat, este metoda principala de tratament. In anumite situatii, sunt necesare mai multe interventii chirurgicale plastice secundare pentru o rezolvare completa a malformatiei. In functie de severitatea palatoshizisului si de patologia asociata defectului, precum alimentatia dificila, sunt necesare si alte masuri de tratament. Copiii operati trebuie sa urmeze un tratament logopedic care este fundamental pentru refacerea lor completa.

34

 Preoperator trebuie intervenit pentru corectarea unor probleme: - obstructia cailor respiratorii: daca obstructia este minora se poate corecta prin administrare de oxigen pe tub nazal dar in situatii de urgenta se poate practica traheostomia (deschiderea chirurgicala a traheei) - alimentatia ingreunata (dificultati de supt si inghitire): medicul sau asistenta vor invata mama tehnici de hranire corecta a copilului cu palatoschizis.  Faptul ca gura comunica cu nasul, iar buza este despicata impreuna cu nasul, face imposibila alimentarea la san. Din aceasta cauza, alimentatia cu lingurita este cea mai indicata recomandandu-se administrarea laptelui de mama. Adaptarea acestor copii la o astfel de alimentatie se face foarte rapid, ceea ce determina o dezvoltare somatopsihica normala, cu nimic deosebita de a unui copil normal. Nu este indicat ca acesti copii sa fie obisnuiti cu tetina, pentru ca aceasta largeste distanta intre bonturile labiale si palatine, ceea ce va influenta in mod negativ interventia chirurgicala.  Interventia chirurgicala de corectie a defectului trebuie realizata intre lunile 6-12, pentru a se permite dezvoltarea optima a limbajului. Inainte de luna a 6-a, interventia chirugicala poate produce anomalii ale dezvoltarii ce afecteaza fizionomia. In anumite situatii, chirurgul poate amana tratamentul pana la 18 luni, pentru a evita lezarea mugurilor dentari sau datorita prezentei unor probleme de sanatate asociate. Refacerea despicaturii palatului moale se poate face mult mai devreme decat cea a palatului dur. Numarul si tipul interventiilor chirugicale depind de gravitatea despicaturii, de prezenta altor malformatii faciale si de starea de sanatate a copilului De exemplu: - pentru despicatura de palat moale este suficienta o singura interventie chirurgicala efectuata la varsta de 1-2 ani, dar care poate fi amanata pana la 5-7 ani - despicatura palatului moale asociata cu cea a palatului dur necesita mai multe operatii, care incep in primul an de viata si continua pana la 10-13 ani - atunci cand se asociaza si alte malformatii faciale, se vor realiza mai multe operatii de reconstructie; in aceste situatii creste riscul de aparitie a complicatiilor si sunt necesare tratamente suplimentare. Pot ramane cicatrici postoperatorii care vor necesita interventii de chirurgie plastica; in majoritatea cazurilor defectul este corectat in totalitate fara a ramane semne. Tratamentul se realizeaza prin colaborare interdisciplinara-chirurg, ortodont, logoped, pediatru, protetician, psiholog. Tratamentul chirurgical vizeaza restabilirea precoce a functiilor afectate. Se recomanda interventia chirurgicala asupra buzei si a valului moale, cu aplicarea unei placi palatine ce va reface continuitatea boltii si care se inlocuieste periodic(1 an), temporizindu-se interventia chirurgicala asupra boltii pina la incheierea cresterii. Pentru a reface morfo-functional aparatul dento-maxilar al acestor pacienti, finalul tratamentului era asigurat de obicei de catre protetician, care recurgea la imobilizarea fragmentului median prin aplicarea unor lucrari protetice pe dintii limitanti despiaturii.

35

Aceastå necesitate a dispårut aproape complet din momentul introducerii in protocolul chirurgical a unei etape suplimentare de grefare alveolarå secundarå a defectelor maxilare. Tratamentul ortodontic este ingreunat de coditiile speciale ale acestor cazuri : -reliefuri mucoase f. sensibile la presiuni -bride cicatriceale -conditii deficitare de ancorare-dinti scurti, malpozitionati, cu implantare deficitara -conditii dificile de igiena -durata mare a tratamentului Obiectivele tratamentului ortodontic :  -stimularea dezvoltarii arcadei maxilare  -controlarea ritmului de dezvoltare a mandibulei  -corectarea malpozitiilor dentare  -obtinerea continuitatii arcadei-realizarea unei fizionomii optime  -realizarea unei ocluzii functionale  -refacerea echilibrului muscular(miogimnastica). Mijloace terapeutice:  -aparate mobilizabile-placi ancorate pe gutiere  -arcuri transpalatinale ancorate pe gutiere si inele  -disjunctoare ancorate pe inele pe M1, PM1  -aparate fixe-in paralel cu disjunctia.  Pentru corectarea decalajelor sagitale intermaxilare-aparate cu tractiune extraorala-masca faciala Delaire  Echilibrarea si contentia-de lunga durata. 

Recidiva si contenţia în ortodonţie CONTENŢIA-ansamblul de măsuri,tehnici şi mijloace care se instituie în continuarea unui tratament activ, în scopul stabilizării rezultatului acestuia. În unele situaţii durata contenţiei este chiar mai mare decît a tratamentului activ. Contenţia este considerată parte integrantă a tratamentului ortodontic. Joondeph şi Riedel au stabilit nouă"teoreme" referitoare la contenţie: 1. dinţii care au fost deplasaţi tind să revină la poziţia iniţială 2. eliminarea cauzelor care au provocat anomalia previne recidiva 3. malocluzia trebuie hipercorectată 4. obţinerea unei ocluzii corecte este factor de siguranţă 5. osul şi ţesuturile adiacente au nevoie de timp pentru reorganizare în funcţie de noua poziţie a dinţilor 6.dacă incisivii inferiori sunt verticali pe osul bazal mandibular vor rămîne corect aliniaţi 7.anomaliile tratate în perioada de creştere recidivează mai rar 8.cu cât s-au deplasat mai mult dinţii cu atât riscul de recidivă scade 9.forma arcadei dentare(mai ales mandibulară) nu poate fi modificată durabil prin tratament cu aparat ortodontic

36

Obiective :  realizarea stabilităţii dinţilor printr-o reorganizare solidă a structurilor dentoparodontale  obţinerea unui echilibru ocluzal permanent  prevenirea sau limitarea unei patogenii  realizarea echilibrului între matricele funcţionale musculare şi schelet 1.Reorganizarea structurilor dento-parodontale -prezintă importanţă fibrele principale ale ligamentului dento-alveolar din 1/3 medie şi apicală a dintelui-fibrele elongate de partea tracţiunii tind să se organizeze funcţional. Deoarece acestea sunt încorporate în osul nou format, se constituie un sistem fibros aproape continuu. În perioada de contenţie ţesutul osos nou format consolidează poziţia fibrelor. Este important să se evite contracţia fibrelor din 1/3 medie şi apicală. Modificarea bazei apicale trebuie facută lent şi echilibrat, altfel se produce recidivă. Dacă se produce deplasarea corporală a dinţilor se obţine un rezultat durabil. În derotări dentare reorganizări de calitate se produc după o contenţie de peste 3 luni. În zona supraalveolară fibrele gingivale libere şi fibrele transseptale au rol foarte important în menţinerea poziţiei dintelui. Fibrele gingivale libere se întretaie cu ţesuturile moi supraalveolare ale dinţilor vecini, rezultând un sistem fibros continuu. Dacă se fac deplasări fără contenţie, fibrele nu se relaxează, nu se reorganizează şi se produce recidiva. Fibrele ligamentului periodontal propriu-zis se reorganizează în 3-6 luni, cele supraalveolare într-un timp mai îndelungat 2. Echilibrul ocluzal se obţine în urma tratamentului activ sau prin reechilibrare ocluzală-atenuarea morfologiei ocluzale sau compensarea unor uzuri. 3.Prevenirea sau limitarea unor efecte nedorite-ex. tiparul de creştere poate defavoriza tratamentul-cls. a-III-a-cresterea condiliană poate destabiliza rezultatul terapeutic, de aceea este indicată contenţia până la incheierea creşterii. 4.Realizarea echilibrului între matricele funcţionale musculare şi schelet-trebuie să se realizeze echilibrul forţelor musculare pe ansamblul scheletal în repaus şi în timpul funcţiilor. Contenţia se realizează în funcţie de :  tipul constituţional  tiparul de creştere  vârstă(perioada din cursul morfogenezei în care se intervine)  perioada de tratament activ-invers proporţional  metoda terapeutică aplicată-trat. cu aparate funcţionale –stabilitatea rezultatelor crescută  structura ţesuturilor moi şi dure  echilibrul dintre matricea scheletală şi cea funcţională Contenţia trebuie începută cât mai rapid după terminarea tratamentului activ. Unii autori testează gradul de tendinţă la recidivă(recidiva se poate produce într-un interval variabilzile-luni-ani). Dacă forţele utilizate au intensitate scăzută, rezultatele sunt mai lente şi 37

mai stabile.Orice anomalie prezintă o tendinţă de recidivă, de aceea se recomandă o hipercorecţie. Contenţia rezolvă problema stabilităţii în cazul unui tratament corect.Dacă tratamentul este incorect sau incomplet,indiferent de tipul şi durata contenţiei, se va produce recidiva. Contenţia se poate realiza cu : -aparate extraorale- HG, masca Delaire -aparate mobile şi mobilizabile(igienă mai facilă, testarea tendinţei la recidivă) -placa Hawley -gutiere -aparate fixe-certifică siguranţa purtării(retainer) Aparatele fixe sunt indicate în cazul unei contenţii prelungite, având multiple indicaţii:  menţinerea dinţilor derotaţi  menţinerea dinţilor în contact după tratamentul diastemei sau în cazul terapiei prin extracţii la adult Durata contenţiei este variabilă, până la contenţie pemanentă(cls II/2) şi depinde de:  tipul anomaliei  gravitate  vârsta de crestere la care se intervine  calitatea echilibrului la sfârşitul tratamentului. Suspendarea contenţiei se face lent, sub observaţie. Stabilitatea rezultatelor depinde de:  relaţia dentară cu bazele maxilare  angularea dentară  stabilitatea şi forma arcului mandibular(dacă nu s-a intervenit pe arcul mandibular durata contenţiei este mai redusă,nu este indicată modificarea distanţei intercanine)  relaţia dento-dentară  echilibrul formă-funcţie  Există o tendinţă de recidivă a oricărui dinte deplasat. Toate tratamentele efectuate în cursul creşterii au şanse de stabilitate mult mai mari. Este foarte important tratamentul etiologic al anomaliei. Contenţia în tratamentul dezechilibrelor de bază maxilară se poate face cu:  aparatele extraorale folosite în tratamentul activ-se reduce timpul de purtare(HG, masca Delaire)  activatoare elastice sau rigide  placa Hawley Decalajele dento-alveolare(pro,retroalveolodenţie)-se poate face contenţie cu:  palca Hawley  retainer  gutiera

38

 

În pro- sau retrognatism mandibular funcţional este necesară îndepărtarea obstacolului care perturbă dinamica de închidere. Laterodevierea mandibulară la care s-a realizat echilibru muscular şi s-au îndepărtat contactele premature şi interferenţele nu necesită contenţie.



Anomaliile de cls.II se tratează până la hipercorecţie, fiind necesară o contenţie de durată (Hoss-7 ani, alţi autori-2-2,5 ani), deoarece tendinţa de recidivă este mare.



Ocluziile inverse frontale tratate nu necesită contenţie dacă există relaţii ocluzale normale , grad de acoperire suficient şi echilibru muscular linguo-jugal.



Ocluzia deschisă-este de importanţă fundamentală îndepărtarea cauzei. Dacă există infraalveolodenţie frontală se folosesc bracket-uri/inele cu ligaturi elastice care se suspendă treptat. OAA la pacienţii cu rotaţie mandibulară anterioară-contenţia se menţine până la terminarea creşterii dacă există relaţie bună între matricile musculare şi schelet+ inocluzie fiziologică. Hixon nu recomandă contenţia dacă OAA a fost tratată în timpul creşterii. Pentru contenţie se pot folosi :placă mandibulară ce menţine incisivii, placă maxilară cu platou retroincizal. Diastema -este obligatorie îndepărtarea cauzei(meziodens,fren jos inserat, sept osos). Se poate face contenţia cu placa Hawley sau contenţie fixă. Meziopoziţia generalizată-aparate extraorale menţinute până la incheierea creşterii. Rotaţiile dentare au tendinţă mare de recidivă, de aceea este necesară contenţia până intervine echilibrul la nivelul fibrelor parodontale, mai ales a celor supraalveolare. Pacientul trebuie urmărit până la încheierea creşterii-tiparul de creştere poate destabiliza rezultatul terapeutic.



  



RECIDIVA este reacţia organismului de restabilire a homeostaziei prezente înaintea instituirii tratamentului. În multe cazuri este expresia dezechilibrului formăfuncţie. Etiopatogenie:  cauze generale  cauze locale Cauze generale:  tipologia generală şi facială(ex. în compresia de maxilar rezultatele terapeutice se obţin mai rapid dar recidiva este mai crescută la ectomorf decât la endomorf)  starea de sănătate generală(boli generale-endocrinopatii, afecţiuni metabolice netratate determină recidiva, de aceea este important tratamentul etiologic)  gradul de cooperare Cauze locale:  ligamentul periodontal şi osul alveolar  matricele funcţionale musculare 39

 distanţa intercanină mandibulară  anomaliile dentare  ocluzia  creşterea posttratament Ligamentul periodontal şi osul alveolar  Deplasarea dentară este rezultatul unor procese de resorbţie şi apoziţie osoasă. De partea presiunii se produce resorbţie(uniformă la forţe mici, nesistematizată la forţe mari) iar de partea tracţiunii se produce apoziţie osoasă. Modificările osoase depind de intensitatea forţei. Există un prag de toleranţă a ţesuturilor în limitele căruia se menţine un echilibru apoziţie-resorbţie. În deplasările lente neoformaţia osoasă se face în straturi paralele cu suprafaţa osoasă şi are un caracter regulat de la început, calitatea remanierilor fiind superioară. Dacă intensitatea forţei este crescută resorbţia devine preponderentă, poate avea loc o necroză osoasă limitată, osteogeneza se face paranormal.  În zonele de presiune se produce îngustarea spaţiului periodontal, tasarea fibrelor şi comprimarea vaselor,pe când în zonele de tracţiune se produce lărgirea spaţiului desmodontal, întinderea fibrelor şi dilatarea vaselor. Fibrele supraalveolare au rol preponderent în producerea recidivei.Pe faţa internă a alveolei se formează os imatur care se opune recidivei. Baza apicală permite efectuarea deplasărilor dentare. Dacă acestea au loc în poziţii neechilibrate se produce recidiva,mai mare dacă dintele este înclinat sau rotat. Majoritatea tratamentelor au efect mai ales asupra proceselor dento-alveolare. Recidiva se produce când acestea sunt deplasate în afara bazelor osoase maxilare. Matricele funcţionale musculare Echilibrul morfo-funcţional al musculaturii intra- şi extraorale are rol deosebit în:  morfogeneza Ap.D.M.  menţinerea echilibrului dento-facial  efectuarea funcţiilor de bază ale Ap.D.M.  Menţinerea sau reglarea parţială a unui dezechilibru muscular(respiraţie orală cu incompetenţă labială, deglutiţie atipică, hipotonie musculară, comportamente musculare anormale), obiceiuri vicioase-factor de recidivă. Se apreciază dezechilibrul în repaus şi în timpul funcţiilor. Ex. deglutiţia atipică, sugerea degetului-factori de recidivă în ocluzia deschisă; respiraţia orală-factor de recidivă în compresia de maxilar Distanţa intercanină mandibulară-nu trebuie modificată, fiind factor important de recidivă. Expansiunea canină determină recidivă la peste 40% din cazuri, de aceea distanţa intercanină mandibulară nu trebuie să depăşească 26,5 mm. Anomaliile dentare  Micro- sau macrodonţia întreţin dizarmonia de fond dento-maxilară.  Forma dinţilor este apreciată prin raportul Peck-Peck, între diametrul mezio-distal şi cel vestibulo-oral al frontalilor. VN-IC-88-92, IL-90-95,absenţa riscului de recidivă în incongruenţele grupului frontal. Ocluzia trebuie să fie corectă şi stabilă la sfârşitul tratamentului.

40

Creşterea posttratament poate stabiliza sau destabiliza rezultatul terapeutic. În funcţie de creşterea mandibulară şi de rotaţiile de crestere pot să apară recidive în unele anomalii(OD, OAA, prognaţii mandibulare). Recidiva se produce frecvent in urmatoarele situatii:  există erori de diagnostic şi tratament  se ignoră etiologia(AnDM anatomice sunt mai recidivante decât cele funcţionale)  se folosesc forţe mari  extracţii neechilibrate-în cazul tratamentelor prin extracţii  durata redusă a tratamentului activ  marirea distanţei intercanine  modificarea axelor I inf  M 3 este un factor controversat în producerea recidivei.  Dacă se modifică poziţia şi înclinarea incisivilor şi caninilor, dinţi care nu sunt menţinuţi în poziţie prin intercuspidare-recidivă parţială-se indică hipercorecţie.  Ceea ce s-a corectat prin tratament etiologic tinde să nu recidiveze;acelaşi lucru este valabil şi pentru salturile articulare, în cazul cărora se realizază contenţie naturală prin arcada antagonistă.  Tratamentele bazate pe extracţii au rezultate mai stabile.  În cazul compresiei de maxilar recidiva se produce mai accentuat la cazurile tratate prin expansiune decât la cele tratate prin disjuncţie.  Recidivele sunt mai reduse la pacienţii tineri deoarece echilibrarea este mai rapidă.  Tratamentele efectuate lent, cu durată mare, au rezultate mai stabile.  Recidiva în anomaliile cls.II/1 se produce dacă nu se obţine ocluzie neutrală printr-o bună intercuspidare în zona laterală. Corectarea cu aparate purtate doar o parte din zi dă rezultate mai bune decât prin purtare continuă-rezultatele se stabilizează în perioadele de repaus.  AnDM cls.III au tendinţă de recidivă până la încheierea creşterii. Dacă recidiva este redusă se ajunge la ocluzie de tip labiodont.  În AnDM clsII/2 stabilitatea rezultatelor este determinată de relaţia buzelor cu I sup. şi de ocluzie.Tendinţa la recidivă este accentuată.  Ocluzia deschisă are tendinţă mare de recidivă şi necesită contenţie îndelungată.

Disjunctia intermaxilară modalitatea de expansiune transversală a arcadei superioare, boltii palatine, foselor nazale si chiar a fetei, cu modificarea minimă a axului dentar (spre deosebire de plăcile ortodontice, care produc vestibuloversie coronară) prima disjunctie – accidental – Angle 1860 – activare prea puternică a unei plăci palatinale. Indicatii – îngustare maxilară mare (boltă ogivală, ocluzie încrucisată uni-bilaterală, prognatism Md, vârsta 10-20 ani Contraindicatii: 41

vârstă > 20 ani inocluzie verticală frontală - în timpul disjunctiei scade supraacoperirea incisivă DLMP – utilizarea cu precautieÎn DLMP – risc în persistenta unei fistule buco-nazale – aceasta se poate lărgi rezultând comunicare buco-nazală cu necesitatea folosirii unui obturator. Etapele terapiei prin disjunctie sunt: desfacerea suturilor contentia tratamentele ortodontice consecutive Maxilarul se fixează de celelalte oase faciale prin sistemul sutural perimaxilar reprezentat de suturile: nazo-fronto-maxilară zigomato-maxilară pterigomaxilară palatomaxilară Cele 2 maxilare sunt unite prin sutura mediană care separă atât oasele maxilare cât si oasele palatine (posterior) si oasele incisive (anterior). Toate suturile sunt solicitate în cadrul disjunctiei. Sistemul sutural perimaxilar va ceda – semne clinice- durere usoară la aplicare de presiuni digitale. Sutura medio-sagitală se va fractura (deschide). Osificarea suturii se realizează dinspre posterior spre anterior iar desfacerea acesteia va fi în sens invers datorită conexiunilor maxilarului cu apofizele zigomatice, apofizele pterigoide, osul frontal si a sensului de osificare. Unii autori consideră sutura deschisă si după 25-29 ani. După viteza cu care se face, disjunctia poate fi: rapidă ultrarapidă lentă Disjunctia rapidă – 8-20 zile, contentie 40-60 zile  după cimentarea disjunctorului se începe activarea, de a 2-a zi cu 2-4 1/4tură/zi, zilnic, la 4-6 zile apare diastema interincisivă – IC rămâne în hemimaxilar dar si atasat de omolog prin fibrele transseptale, după 2-3 săptămâni, sub actiunea fibrelor transseptale IC migrează unul spre celălalt închizând diastema, apare tendinta de aliniere în zona frontală; poate să apară mobilitate la nivelul IC care migrază într-un tesut nemineralizat  Incidente – rar, datorate mai ales activării prea energice – durere, nervozitate, insomnie – se reduce ritmul de activare, eventual repaus 1-2 zile.  Modificările nu se încheie odată cu terminarea activării disjunctorului deoarece la nivelul bazelor osoase se acumulează forte determinate atât de elasticitatea dispozitivului de disjunctie, cât si de elasticitatea tesuturilor dento-parodontale si osoase.  Reluarea aspectului normal al suturii mediene se produce după 3-6 luni; mineralizarea începută se continuă cu crestere osoasă lentă până la 6 luni de la încheierea actiunii active ortodontice.

42

 Efect la distanta al disjunctiei – stimularea dezvoltării mandibulare, sagital si transversal Contentia: fixă 3 luni 3 luni – contentie mobilă cu placă palatinală. Dacă se aplică aparat fix – arc Gosgharian sau quad-helix. Se poate ajunge la ocluzie lingualizată – remediu – plăci cu suruburi deschise în zonele respective pentru asigurarea unei ocluzii corecte. Doar modificările de la nivelul bazei osoase sunt ireversibile (se măreste si calibrul foselor nazale, se îmbunătăteste respiratia)  Disjunctia ultrarapidă – sub anestezie la spina nazală anterioară, pe linia mediană de-a lungul boltii, retrotuberozitar. Se cimentează disjunctorul apoi se începe activarea primele ¾ tură pun în tensiune articulatia alveolo-dentară apoi ¼ tură /minut primele 15 minute, apoi la 2 minute); pacientul acuză aparitia durerii la locul de unire a oaselor proprii nazale cu Mx dar si îmbunătătirea respiratiei nazale; pot să apară echimoze la nivelul santului nazogerian si palpebral – semn al activitătii la nivelul suturilor perimaxilare. Timp de realizare aproximativ o oră, apoi blocarea surubului si contentie. Varianta de disjunctie ultrarapidă fractionată în 3 sedinte: prima – ritm de ¾ tură la 15 min, 4-5 activări la 1-3 zile, după aparitia diastemei – ritm de ¼ tură – 9-16 activări după 2-8 zile – activare până la obtinerea sp. necesar si a rapoartelor de ocluzie corecte.  Disjunctia lentă ~ 6 luni, 2-3 activări /saptamana Tipuri de disjunctoare:  clasic – inele cimentate pe PM1 si M1, pelote palatinale acrilice unite prin surub cu directie de activare dinspre anterior spre posterior – avantaj – sprijin pe dinti si paradontiu; dezavantaj – retentionare sub pelotele acrilice, cu consecinte asupra mucoasei boltii palatine.  disjunctor presectionat – inele pe PM1 si M1, bază acrilică, surub, gutieră pe dintii frontali. Înainte de cimentare baza se presectionează pentru reducerea volumului în perioada contentiei.  disjunctor cu piese detasabile.

Extractia dentara in ortodontie Este o metoda terapeutica in cazul unor AnDM Avantaje -stabilitatea rezultatelor -evitarea protruziei bimaxilare -tratament de electie in DDM primara -poate determina rezolvarea anomaliei fara tratament ortodontic 43

Dezavantaje -nu are actiune la nivelul bazelor osoase -determina atrofia osului alveolar prin disparitia unui centru de crestere -consecinte nefavorabile asupra dezvoltarii arcadelor si ocluziei -nu se obtine echilibru ocluzal in toate cazurile -migrari dentare nefavorabile in lipsa unui tratament ortodontic corect, cu inchiderea completa a spatiilor, ceea ce duce la modificari la nivel parodontal-gingivite, parodontite -tulburari estetice in extractiile unilaterale -in majoritatea cazurilor extractia este urmata de aplicarea unui aparat ortodontic fix sau mobil Alegerea extractiei ca metoda de tratament se face in urma stabilirii unui diagnostic corect si complet , bazat pe o analiza riguroasa, in care se pune accent pe:  Tipul de crestere faciala  Profil  Pozitia de eruptie a dintilor  Raportul dimensional intre dintii temporari si cei permanenti  Raportul dimensional intre incisivii superiori si cei inferiori  Ocluzia dentara Indicatii  DDM primara  Cazurile in care nu se poate expansiona,protruda sau distaliza arcada  Decalajele intre bazele osoase Extractia dintilor temporari  Se face intotdeauna cind perturba eruptia dintilor permanenti  Nu se practica inaintea virstei de inlocuire  Este necesara investigatia radiologica pt.depistarea unor posibile anodontii  Daca se fac extractii premature se aplica mentinatoare de spatiu In cazurile in care se depisteaza precoce o incongruenta dento-alveolara cu inghesuire se recomanda extractia seriala(dirijata) care consta in:  Extractia caninilor temporari in momentul sau dupa eruptia incisivilor laterali, pentru alinierea grupului incisiv  Extractia primului molar temporar pt. eruptia premolarilor primi  Extactia premolarilor primi in momentul eruptiei caninilor, dupa reevaluarea cazului Extractia “de pilotaj” Hotz-etape  La 7-8 ani se extrag IL temporari pentru alinierea IC permanenti  La 8 ani se extrag C temporari pentru alinierea IL permanenti  La 9 ani se extrag M1 temporari accelerind eruptia premolarilor primi 44

 La 10 ani se extrag primii premolari pentru alinierea caninilor Extactia “de pilotaj”, utilizata curent in terapia profilactica si interceptiva are avantaje multiple daca este indicata corect si executata la timp. Se recomanda extractia dintilor temporari si in anodontii, daca se opteaza pentru scurtarea arcadei. Se extrag dintii supranumerari daca perturba estetica si eruptia celor din seria normala Extractia dintilor permanenti Nu se extrag incisivi sau canini permanenti in tratamentul An DM decit in cazurile in care nu este posibila utilizarea altei metode, din considerente estetice si morfofunctionale-prin extractia C nu se obtine contact corespunzator IL-PM1, la fel si in cazul IL-apar gingivite, parodontite. Extractia unui incisiv inferior este urmata de reducerea distantei intercanine inferioare si implicit si a celei superioare, urmata de aparitia unei incongruente si la nivel maxilar Extractia dintilor permanenti la mandibula IC-rar-in urmatoarele situatii  malformatii coronare  malpozitie severa  traumatisme  retractii parodontale  grup incisivo-canin”in evantai”, cu caninii orientati distal  IL-exceptional datorita spatiului restant prea mare si a punctului de contact defectuos ICC  malformatii  malpozitii accentuate  C- se extrage  in cazul eruptiei ectopice, fara sanse de redresare  dace exista contact bun IL-PM1 si ocluzie corecta, cind C este erupt in afara liniei arcadei si este foarte inclinat  in incluziile fara sansa de aducere pe arcada PM1-este dintele cel mai frcvent extras  in extractia seriala(dirijata)  extractie de echilibru-daca s-a practict extractie la maxilar  in DDM cu inghesuire  in cazul caninilor inclinati mezial  in prognatii mandibulare

45

PM2     

linguopozitie cu deficit mare de spatiuincongruente dento-alveolare moderate deficit de spatiu pentru canin, in tratamentul tardiv OAA-pentru a nu accentua supraacoperirea Anodontia PM2 pe celelalte hemiarcade

M1-rar  Daca nu exista spatiu pentru eruptia M2  Lipsa de spatiu pt. PM2, care impacteaza cu M1 M2-exceptional  In ocluzii deschise in care contactul se realizeaza doar la nivelul M2 M3-se recomanda extractia  daca nu are spatiu pt.eruptie  pozitie nefavorabila  pt.prevenirea recidivei  pt. obtinerea de spatiu-se indica germectomia-procedura mai dificila; se practica odontectomia Extractia dintilor permanenti la maxilar IC-nu are indicatie de extractie-exceptii  malformatii  incluzii fara posibilitate de aducere pe arcada  traumatisme grave-luxatii, fracturi IL-rar  malformatii  hipoplazie asociata cu anodontie contralaterala  malpozitie accentuata  resorbtii radiculare produse de canini in palatopozitia IL se recomanda extractie de PM pentru alinierea IL C-exceptional  in malpozitii grave  incluzii fara posibilitate de aducere pe arcada PM1-cel mai frecvent extras  in anomalii de cls. I si II Angle  pentru alinierea C-este important momentul extractiei PM2-

46

  

in incongruente in zona frontala asociate cu supraacoperire, pt. a evita accentarea acesteia in deficit de spatiu cu eruptie in palatopozitie in anodontia de PM inferior, pentru echilibrare

M1-rar  ocluzie deschisa cu contact doar peM1  lez carioase  extractie de echilibru-daca s-a extras M inferior M2-rar  distructii coronare mari  incongruente in zona laterala cu lipsa de spatiu pt. PM2 M3 

Deficit de spatiu Pozitie nefavorabila

Extractia dentara este o metoda utila in tratamentul profilactic, interceptiv si curativ daca este aleasa ca metoda terapeutica dupa o analiza amanuntita a cazului si daca tratamentul se finalizeaza doar in momentul stabilizarii rezultatelor! Forţele ortodontice. Tipuri de forţe. Influenţa forţelor ortodontice asupra structurilor ApDM Terapia mecanică constă în modificarea echilibrului de forţe dento-faciale. Acest echilibru se modifică prin aplicarea unei forţe sau a unui grup de forţe artificiale sau naturale, între două grupe de rezistenţă(dinte, mucoasă, os). Forţele îsi au originea în: -proprietăţile materialelor din care este confecţionat aparatul-arcuri, şuruburi, elastice -particularităţile de construcţie a aparatului ortodontic şi interrelaţia cu Ap.DM Forţele ortodontice isi exercită acţiunea la nivel : -dentar -arcadă dento-alveolară -oase maxilare -ATM -muşchi Forţele care acţionează la acest nivel au nevoie de un punct sau zonă de sprijin, reprezentate de dinţii de pe aceeaşi arcadă, arcada antagonistă, cutia craniană. Trinomul ortodontic este reprezentat de: -forta(tip, intensitate, amplitudine) -punctul/zona de sprijin -punctul/zona de aplicare

47

Fortele actioneaza asupra osului prin intermediul dintilor-rezistenta se apreciaza in functie de suprafata radiculara. Fortele ortodontice trebuie sa se aplice tinind cont de particularitatile biologice :  uneori apar modificari structurale si efecte la distanta de locul de aplicare a fortei, la forte mici  fortele ortodontice se pot adauga fortelor naturale de la nivelul ApDM(mezializarea se face mai usor decit distalizarea)  actiunea fortelor ortodontice este potentata de existenta unui puseu de crestere, lucru important in alegerea momentului instituirii tratamentului  prezenta unui obstacol in calea deplasarii reduce eficienta fortei, putindu-se ajunge pana la inversarea zonei de sprijin cu zona de aplicare a fortei→deplasari inverse  rezistenta la deplasarea dintelui depinde de cantitatea si de structura partilio moi(ex. deplasarea incisivilor superiori se face mai usor spre vestibular)  natura anomaliei-determina modificari de reactivitate(ex. in anodontii mezializarea se realizeaza dificil ;in ocluzia adinca acoperita egresia dintilor laterali si in ocluzia deschisa egresia dintilor in inocluzie verticala sunt anevoioase) Directia fortei Aplicarea mai multor forţe asupra unui sector al ApDM determină schimbări în acţiunea acestora:  F1≠F2, cu aceeaşi direcţie şi acelaşi sens îşi insumează acţiunile F1,F2 au aceeaşi direcţie dar sens opus- rezultanta – în sensul fortei mai mari si egală cu diferenta între dintre ele. F1 este paralel cu F2, sensuri contrare, îsi exercită actiunea tangential la nivelul unui corp – miscare rotatorie – cuplu de forte, folosit în derotari dentare . - două forte paralele si de sens contrar îsi exercită actiunea la niveluri diferite ale axului longitudinal al corpului, rezultând o miscare de basculare Amplitudinea fortei depinde de: -

bratul fortei (lungimea elementului declansator - direct proportional

-

diametrul elementului declansator – invers proportional

-

structura materialului

Amplitudine mare: -

actiune lentă si îndelungată

-

creste riscul aparitiei fortelor secundare

Pentru arcuri amplitudinea este mai mare decât pentru suruburi Intensitatea fortei depinde de:

48

-

proprietătile elastice ale materialului

-

grosimea elementelor declansatoare ~ direct proportional

-

lungimea bratului fortei – distanta punct de sprijin – punct de aplicare invers proportional

-

gradul de activare a elementelor declansatoare ~ direct proportional

Aprecierea intensitatii fortei se face -

clinic: o durere dento-paradontala o deplasare prea rapidă a dintelui mai mare de 1 mm/lună o modificare de culoare a dintelui. o Aparitia mobilitatii dentare

-

prin măsurare – dinamometrie

Tipuri de forte ortodontice După sediu -

monomaxilare

-

intermaxilare

-

intra – extraorale

-

extraorale

După actiune: -

principale – declansate de aparatul ortodontic

-

secundare – prin descompunerea fortelor principale care se descompun în contact cu fetele verticale ale d. care sunt planuri înclinate. Fortele secundare tind să desprindă aparatul.

După ritm: -

continue – aparate fixe ; arcuri, elastice

-

intermitente – aparate mobile ; surubul

După natura: -

mecanice, artificiale

-

functionale, naturale

Influentele ap. ortodontice -

Modificări osoase alveolare

49

o apozitie o resorbtie -

Influente asupra pulpei dentare o Forte mai mici sau egale cu 25g/cm2 benefice o 25-60 g/cm2 – hiperemie pulpară, sensibilitate la stimuli termici o > 60 g/cm2 – leziuni hemoragice, degenerescentă pulpară

Parodontiul marginal – sectionat – inele metalice, elastice. -

Modificarea tesuturilor dure dentare

Cement – rezistentă mare la fortele ortodontice; resorbtie ± resorbtie dentinara - trat. brutale – resorbtii apicale ireversibile Angulari si curbări radiculare – la d. tineri cu rădăcina incomplet formată. leziuni coronare o act acid fosforic o decimentare inele o gutiere mobile o ligaturi de sârmă la colet

50