Curs 1 Cergan An 2 [PDF]

Zitiervorschau

CURS 1

Formarea cavitatilor intraembrionare

La sfarsitul saptamanii a treia, mezodermul intraembrionar se diferentieaza de fiecare parte a liniei mediane in trei componente: o portiune paraaxiala, o portiune intermediara si placa laterala. La nivelul placii laterale apar mici spatii intercelulare care conflueaza, scindand placa laterala in doua straturi, intre care se va dezvolta cavitatea intraembrionara. Un strat este dispus catre cavitatea amniotica continuindu-se cu mezodermul sacului amniotic, numit mezoderm somatic si al doilea strat este mezodermul splanhnic, acesta fiind cel care se continua cu mezodermul din peretele sacului vitelin.

Initial cavitatea intraembrionara dintre cele doua straturi este in legatura directa cu cavitatea extraembrionara; ulterior odata cu plierea cefalo-caudala a embrionului si cresterea peretilor laterali, comunicarea dintre ele dispare. Cavitatea intraembrionara nou formata se intinde din regiunea toracala pana in regiunea pelvina.

linf )

sup

.

.

Celulele mezodermului somatic, care tapeteaza cavitatea intraembrionara, se transforma in celule mezoteliale care formeaza stratul parietal al membranelor seroase. Acesta tapeteaza fata interna a peretelui toracic, abdominal si pelvin.

1

Celulele mezodermului splanhnic se transforma in celule mezoteliale,

formeaza

stratul visceral al membranelor seroase, care acopera organele toracale (plamani, inima) si organele abdomeno-pelvine. Straturile parietal si visceral se continua unul cu celalalt la nivelul mezenterului dorsal

peutdid

care leaga tubul digestiv de peretele dorsal embriofetal.

post www.lonervoose -

de elem Acest mezenter dorsal este dispus din partea superioara a intestinului pana la capatul un

.

terminal al intestinului inferior fiind format din doua lame: dreapta si stanga.

penetrated

pleurele

Mai exista si mezenter ventral dispus intre portiunea caudala a intestinului superior pana la nivelul segmentului superior al duodenului (care apartine partii inferioare a intestinului anterior, Man denumit si proenteron), format si el tot din doua lame: dreapta si stanga.

mijlociu

Intre lamele mezenterului dorsal si ventral trec vasele sangvine, nervi si vase limfatice care ajung la nivelul primordiilor organelor aflate in dezvoltare.

Cow

Ss

:

.

pericardial o

hand de

pre condoled

in

ont decor candied -

.

f-

.

.

mesodermal ventral

Socal

on

nitric

devine

/ out ok .

place

primordial septului transom

2

.

Formarea diafragmului si cavitatea toracica

Septul transvers, care participa la formarea diafragmei toraco-abdominale, reprezinta o lama de tesut mezodermal localizata la nivelul spatiului dintre cavitatea toracica si pediculul sacului vitelin. Initial, acest sept transvers se formeaza in partea superioara a cavitatii toracale in dreptul somitelor cervicale, avand la interior componentele nervoase din segmentele cervicale 3, 4 si 5 ale maduvei spinarii, cunoscute sub numele de nervi frenici. nerval ¥-7

frenic Ulterior, coboara fiind impins de proeminenta

cardiaca si nu separa

completa cavitatea toracica de cea abdominala, lasand deschideri largi, de fiecare parte a intestinului primitiv, care constituie cele doua canale pericardoperitoneale: drept si stang. In sapatamana a 6-a septul transvers coboara la nivelul somitelor toracale antrenand si deplasarea nervilor frenici, care vor asigura inervatia motorie si senzitiva a diafragmului. Primordiile pulmonare se dezvolta si se extind caudal in interiorul acestor canale, dar din cauza cresterii rapide a plamanilor, dimensiunile canalelor pericardo-peritoneale devin prea mici, iar plamanii se extind dorsal, lateral si ventral in mezenchimul adiacent al peretelui trunchiului embrio-fetal. Extensia in partea laterala si ventrala, realizeaza proeminente sub forma unor creste, care se proiecteaza medial in cavitatea toracica primitiva, initial nedivizata, cu formarea unor plici denumite plici pleuro-pericardice. Mezodermul peretelui trunchiului se cliveaza in doua componente: a) o parte care realizeaza peretele definitiv al toracelui 3

b) si a doua parte reprezentata de membranele pleuro-pericardice: extensia plicilor pleuro-pericardice care contin venele cardinale comune. Odata cu coborarea cordului se modifica si pozitia sinusului venos care antreneaza deplasarea venelor cardinale comune catre linia mediana a corpului, iar membranele pleuro-pericardice se alungesc si in final fuzioneaza intre ele astfel incat cavitatea toracica este impartita definitiv intr-o cavitate pericardica si doua cavitati pleurale: dreapta si stanga. Membranele pleuro-pericardice la adult formeaza pericardul fibros. In partea inferioara cavitatile pleurale comunica cu cavitatea abdominala sau peritoneala. Treptat, in evolutie apar doua plici semilunare numite plici pleuroperitoneale localizate aproximativ sub proeminenta pericardica si cardiaca care se extind dinspre lateral spre medial si anterior, iar in saptamana a 7-a fuzioneaza cu septul transvers si cu mezenterul esofagului separand cavitatea pleurala de cea peritoneala. Ulterior mioblastii din peretele trunchiului patrund in interiorul membranelor pleuro-peritoneale care au fuzionat si dau nastere componentei musculare a diafragmului. In concluzie, muschiul diafragm se formeaza din urmatoarele structuri:

¥ :

- septul transvers localizat inital la nivelul somitelor cervicale si din care se formeaza centrul tendinos al diafragmei

- cele doua membrane pleuro-peritoneale; - partea musculara provine din mioblasti ai peretilor laterali si dorsali ai trunchiului;

- mezenterul esofagului, in interiorul caruia se formeaza cei doi pilieri diafragmatici drept si stang. 4

Amon Iii In procesul de formare al diafragmului cea mai frecventa malformatie este hernia diafragmatica congenitala care apare secundar absentei inchiderii canalelor pericardo-peritoneale uni sau bilateral (cel mai frecvent in partea stanga), astfel incat cavitatea peritoneala va comunica larg cu cavitatile pleurale avand ca efect ascensionarea viscerelor din cavitatea abdominala in cea pleurala. stoma cul , Acest fapt are ca efect hipoplazia pulmonara si deplasarea cordului spre

ficatul

anterior antrenand importante modificari respiratorii postnatal. O alta malformatie o reprezinta hernia parasternala, care se dezvolta intre stern si partea costala a muschiului diafragm manifestata prin patrunderea unui sac peritoneal in cavitatea toracica in care se gasesc anse intestinale. O alta malformatie o reprezinta hernia esofagiana cu ascensionarea partii superioare a stomacului in cavitatea toracica.

+

1-

A

generic

Hernia retro sternal2

5

:

fico

mi

moi

beige

'

CURSUL 2 Dezvoltarea intestinului primitiv Intestinul primitiv:- se dezvolta din saptamana a 4-a fiind marcat pe fata anterioara a discului embrionar superior de vezicula vitelina de un sant numit, sant intestinal., localizat pe fata anterioara a endodermului. Embrionul se dezvolta, se curbeaza si se torsioneaza astfel incat marginile acestui sant se apropie treptat si in final fuzioneaza formandu-se intestinal primitiv ce comunica in partea mijlocie cu vezicula vitelina prin ductul vitelin. Cranial este inchis de membrane orofaringiana ce se resoarbe in saptamana a 4-a si inferior este inchis de membrana cloacala. Intestinul primitiv e atasat peretelui posterior prin mezenterul dorsal primitiv (mezenterul comun dorsal). Structura peretelui are o origine dubla: -

Endodermala, care va forma epiteliul mucoasei si glandele proprii;

-

Mezodermala, mai bine zis mezodermul splahnic, ce va da musculara mucoasei, lamina propria a mucoasei, submucoasa, tunica musculara cu stratul circular intern si un strat muscular longitudinal extern si adventicea pentru segmental supradiafragmatic si seroasa pentru segmental infradiafragmatic.

Intestinal primitiv are trei segmente: -intestinul anterior sau proenteronul -intestinul mijlociu sau mezenteronul -intestinul posterior sau metenteronul

1

Proenteronul: - are ca derivate: faringele, esofagul, stomacul si duodenul proximal

Faringele: apare ca o portiune dilatata in segmentul cranial al intestinului, turtit ventro-dorsal, fiind plasat in vecinatatea arcurilor si pungilor branhiale. Se formeaza mai intai derivatele arcurilor, pungilor branhiale, iar ceea ce ramane reprezinta faringele primitiv. Faringele comunica prin peretele anterior cu cavitatea nazala, cavitatea bucala si laringele si conform acestor comunicari se imparte in 3 segmente: nazofaringele, bucofaringele, si laringofaringele. Nazofaringele: este segmentul cranial ce comunica anterior prin coanele nazale cu cavitatea nazala, iar pe peretii laterali se afla orificiile de deschidere ale tubelor faringotimpanice Eustachio. Bucofaringele: este segmentul mijlociu ce comunica cu cavitatea bucala, comunicare ce este obturata in perioada embrionara de membrana orofaringiana pana la sfarsitul saptamanii a 4-a. Laringofaringele: comunica cu ductul laringotraheal si traheul bronsic.

2

Structural, mucoasa faringiana se diferentiaza din endodermul intestinului primitiv, submucoasa din mezodermul splahnic, musculara faringelui este striata si derivata din mezodermul arcurilor branhiale III si IV fiind inervata de nervii cranieni IX si X. La sfarsitul saptamanii a 5-a faringele este format.

Esofagul: este un segment al tubului digestiv ce se formeaza spre sfarsitul saptamanilor a 4-a sau inceputul saptamanii a 5-a. Initial apare ca un tub scurt intre faringe si dilatatia stomacala a intestinului primitiv, la granita dintre faringele primitiv si proenteron. In saptamanile a 6-a si a 7-a, esofagul creste ca urmare a evolutiei corpurilor vertebrale, a deplasarii caudale a septului transvers ca urmare a dezvoltarii cordului. Pe fata anterioara, la limita dintre faringe si esofag apare o proeminenta diverticulara, numita diverticul respirator, din care se formeaza ulterior traheea si mugurii pulmonari.

3

Structural partea superioara a esofagului are o musculatura striata derivata din mezodermul arcului brachial VI si este inervata de nervul X, iar partea inferioara a esofagului are fibre musculare netede derivate din mezodermul splahnic si este inervat vegetativ. Esofagul este legat atat de peretele posterior prin mezogastrul dorsal, ce va fi inclus ulterior in mediastinul posterior, cat si de peretele anterior prin pericard. Peritoneul derivat din mezoesofagul ventral respectiv mezocordul dorsal se va resorbi pana in zilele 22-24. Malformatii: -

Atrezia esofagiana. Este in general asociata cu fistule traheo-esofagiene determinate de un defect de recanalizare ca urmare a resorbtiei incomplete a dopului de tesut epithelial proliferative.

-

Chisturi extraparietal, paraesofagiene.

-

Diverticuli esofagieni congenitali

-

Fistulele traheoesofagiene

4

-

Stenoza congenitala:-apare mai ales in treimea inferioara

-

Hernii hiatale congenitale

Stomacul

Se formeaza la sfarsitul saptamanii a 4-a, in partea inferioara a proenteronului printr-o distensie fuziforma, numita dilatatie stomacala. Are o pozitie initial inalata, langa septul transvers, in dreptul somitelor cervicale iar ulterior va cobori in saptamanile a 6-a si a 7-a pentru a ajunge in cavitatea abdominala sub septul transvers, aceasta coborare fiind determinata de alungirea vertebrelor, coborarea septului transvers si a cordului. Initial se afla in plan mediosagital, dar sufera modificari de pozitie datorita dezvoltarii inegale a peretilor, peretele dorsal crescand mai accelerat. Anterior, stomacul este atasat de peretele anterior prin mezogastrul ventral. O parte din mezenterul dorsal comun al intestinului primitiv, leaga stomacul de peretele posterior, constituind mezogastrul dorsal. In cadrul evolutiei stomacului, convexitatea peretelui posterior se mareste si se deplaseaza spre stanga, iar concavitatea anterioara se deplaseaza spre dreapta producandu-se o rotatie la 900 a stomacului. Peretele posterior va forma marea curbura iar cel anterior, mica curbura a stomacului. Rotatia la 900 determina si torsionarea filetelor nervoase vagale astfel incat majoritatea fibrelor nervul vag drept va forma trunchiul vagal posterior, iar majoritatea fibrelor din nervul vag stang vor forma trunchiul vagal anterior.

5

Stomacul mai sufera o miscare "in balama" astfel incat extremitatea caudala pilorica ajunge la dreapta si superior. Concomitent cu cresterea in volum a stomacului are loc dezvoltarea mugurelui hepatic care imparte mezogastrul ventral in doua segmente: -

anterior, care va forma

ligamentul falciform, ce leaga ficatul de muschiul

diafragm; -

dorsal, care va forma ligamentul gastro-hepato-duodenal ce va deveni omentul mic.

Mezogastrul dorsal se deplaseaza spre stanga liniei mediane si intre foitele lui se formeaza ulterior splina care este de origine mezodermala. Structural stomacul se diferentiaza la sfarsitul saptamanii a 5-a, cand epiteliul endodermal formeaza celulele secretorii, celule ce pana in saptamana a 9-a se organizeaza in glande gastrice. Secretia de enzime proteolitice apare in luna a 4-a.

6

Tunica musculara cuprinde fibre musculare netede ce se dezvolta in saptamana a 7-a din mezodermul splahnic local si vor migra din zona cardiala spre pilor. Fibrele musculare longitudinale apar in luna a 4-a, iar fibrele musculare oblice apar in luna a 5-a. Alungirea caudala a mezogastrului dorsal si trecerea lui anterior de colonul transvers duce la formarea primordiului omentului mare. Acesta este format initial din patru foite: 2 descendente si 2 ascendente; intre care in viata intrauterina se afla recesul omental inferior al bursei omentale. Apoi, in urma contactului indelungat dintre foitele omentale, se va realiza coalescenta intre foite, iar intre stomac si colonel transvers se formeaza ligamentul gastrocolic. Malformatiile stomacului: -

Stomacul bilocular. Este normal la erbivore. Rezulta in urma unui deficit de migrare a fibrelor musculare netede circulare spre pilor prin formarea unei ingustari mijlocii.

-

Stenoza pilorica congenitala. In fapt este o ingustare a pilorului printr-o hipertrofie a sfincterului piloric.

-

Ectopia gastrica toracica. Are la baza un defect de alunecare si alungire a esofagului coroborata cu un hiatus esofagian prea larg, stomacul fiind localizat mediastinal.

-

Lipsa congenitala a stomacului.

7

Mezenteronul

Mezenteronul este partea din intestinul primitive irigat de artera mezenterica superioara, ramura din aorta dorsala, se mai numeste intestin mijlociu si din el se formeaza partea caudala a duodenului descendent (D II), duodenul orizontal, duodenul ascendant, flexura duodeno-jujenala, ansele jejun ileare, cecul cu apendicele vermiform, colonul ascendant si doua treimi drepre din colonul transvers. In saptamana a 4-a, intestinul mijlociu incepe sa schiteze o ansa dispusa in plan medio sagital numita ansa ombilicala (anasa vitelina), atasata de peretele dorsal al corpului printr-un mezou numit mezenter primitiv. Aceasta ansa prezinta initial doua ramuri: superioara si inferioara, separate intre ele printr-un duct, numit duct vitelin, fata de care ramura situata inaintea ductului vitelin se numeste ramura previtelina care creste mult in lungime, iar ramura situata dupa ductul vitelin se numeste ramura postvitelina, care are o crestere moderata si pe care se afla o dilatatie prin proliferare endodermala, numita ceco-apendiculara. Ansa ombilicala se alungeste foarte repede impreuna cu mezoul si sufera un proces de rotatie de aproximativ 900 in jurul unui ax anteroposterior astfel incat ramura superioara devine ramura descendenta iar ramura inferioara trece deasupra devenind ascendenta. Procesul de rotatie se face de la stanga la dreapta, cresterea este inegala, ansa primara intial sagitala se orizontalizeaza, segmentul post vitelin se dispune la stanga iar mezenterul se aseaza in plan orizontal. Extremitatile ansei ombilicale sunt fixe, secundar fibrozei mezourilor intre punctele de contact dupa rotate, zona de fibroza fiind localizata in vecinatatea originii arterei mezenterice superioare. Acest punct de fibroza reprezentita radacina primara a mezenterului. Ulterior ansa ombilicala se dezvolta impreuna cu ficatul, stomacul si mezonefrosul iar dintre acestea ansa ombilicala care este mobile paraseste cavitatea abdominala ajungand in celomul extra embrionar din cordonul ombilical. Aceasta exteriorizare poarta numele de hernie fiziologica a ansei ombilicale care se realizeaza in saptamana a 7-a.

8

In cordonul ombilical la nivelul celomului extraembrionar segmental previtelin creste mai intens incepand cu saptamana a 8-a, formand in final ansele jejun ileale. Celalalt segment creste mai lent formand ileonul terminal (cee ace corespunde la adult celor 60-80 cm, distal de ductul vitelin), mugerele cecal cu primordiul apendicelului vermiform si segmental drept al colonului transvers. Ansa ombilicala ramane in celomul extraembrionar pana in saptamana a 10-a cand va reintra in cavitatea abdominala. Primele care revin in cavitatea abdominala sunt ansele jejunale urmate de cele ileale ce ocupa partea stanga a cavitatii abdominale si fosa iliaca stanga (cea dreapta este ocupata de ficat foarte dezvoltat in aceasta etapa). Revenirea in cavitatea abdominala se realizeaza datorita incetinirii dezvoltarii ficatului, regresiei mezonefrosului si dezvoltarii rapide a peretilor abdominali. 9

Dupa revenirea anselor jejun ileale revine in cavitatea abdominala si ramura post vitelina din care se formeaza in aceasta etapa cecul cu apendicele vermiform, acestea se aseaza sub ficat cu mezoul in plan orizontal, dilatatia cecala fiind plasata sub lobul drept hepatic. Urmeaza o noua rotatie la aproximativ 900, aproximativ la inceputul lunii a 4-a, colonul transvers apare plasat ventral de duodena apoi se alungeste si coboara la dreapta liniei mediale formand colonul ascendant care este impins sub hepatic spre dreapata pana in fosa iliaca dreapta. Asezarea definitive a intestinului in cavitatea abdominala este permanentizata prin realizarea proceselor de coalescenta (contactul indelungat intre foitele peritoneale determina alipirea acestora).

10

Cecul si apendicele vermiform ajunse in fosa iliaca dreapta sufera o crestere ilegala pana in luna a 5-a, apoi cecul creste mai mult iar apendicele stagneaza in crestere dar se produce o infiltrare a peretilor apendiculari cu un numar mare de limfocite. Reintrarea anselor in cavitatea abdominala se face impreuna cu mezenterul ansei ombilicale iar contactul dintre foitele mezenterului ansei cu peritoneul posterior determina un proces de coalescenta. Initial mezoul are forma literei "U" culcat cu un brat superior reprezentat de mezocolonul transvers iar bratul inferior este reprezentat de mezenterul propiu zis. Ulterior mezocolonul ascendant prin contactul care il are cu peritoneul parietal posterior duce la fuziunea acestora cu formarea fasciei de coalescenta TOLD I. Radacina mezenterului in urma procesului de coalescenta retrocolica TOLD I, se prelungeste dupa o linie oblica de la stanga la dreapta si de sus in jos pana in fosa iliaca dreapta formand radacina tertiara. Odata cu formarea radacinei tertiale radacina mezoului colonului trasvers va trece peste: duoden, pancreas si rinichiul stang. Canalul vitelin ulterior se oblitereaza si in final dispare. Uneori ramane un rest care persista sub forma unui diverticul situate la 70-80 cm de valva ileocecala numit diverticul ileal MECKEL.

11

12

AORTA ABDOMINALA

Aorta abdominala continua traiectul aortei descendente toracale de la nivelul hiatusului aortic al muschiului diafragm (marginea inferioara a vertebrei T11 sau discul intervertebral T11-T12) pana la nivelul corpului vertebral T4 unde se divide in cele doua ramuri iliace comune. Are traiect descendent la stanga liniei mediane. Este invelita intr-un tesut conjunctiv dens si insotita pe tot traiectul de plexul simpatic abdominal si de ganglioni limfatici juxtaaortici. Raporturi: anterior: - trunchiul celiac cu ramurile lui - plexul celic - vestibulul bursei omentale - artera mezenterica superioara (cu pensa aortomezenterica) - vena renala stanga - procesul uncinat al capului pancreatic - colul pancreatic impreuna cu vena lienala - partea proximala a arterei gonadale stangi - duodenul III - radacina mezenterului (partea verticala) - peritoneul parietal posterior si fascia de coalescenta Traitz si prin intermediul lor anse intestinale. posterior: - corpurile vertebrale de la T12 la L4 cu discurile intervertebrale si ligamentul longitudinal anterior; - venele lombare; la dreapta: in partea superioara: cisterna chili, ductul toracic, stalpul diafragmatic drept care o separa de VCI, ganglionul celiac drept. In partea inferioara: VCI si ganglioni interaortocavi la stanga: - stalpul stang al muschiului diafragm; - ganglionul celiac stang - flexura duodeno-jejunala - trunchiul simpatic lombar - glanda suprarenala stanga 1

- duodenul ascendent - vena mezenterica inferioara (arcul vascular Traitz) - marginea mediala a rinichiului stang. Ramuri: - ventrale (viscerale) - laterale (viscerale) - posterioare (dorsale- pentru peretele abdominal) - terminale care se distribuie pelvisului si membrului inferior. I.Ramurile ventrale: - trunchiul celiac :(originea T12) – vezi L.P - artera mezenterica superioara – origine disc intervertebral T12-L1 (vezi L.P.) - artera mezenterica inferioara – origine: L3 (vezi L.P) II.Ramurile laterale: - artera frenica inferioara:- origine: T11-T12 - artere suprarenale mijlocii:origine T12-L1 - artere renale: origine L1 (vezi L.P) - artere testiculare sau ovariene: origine disc L1-L2 (vezi L.P). a) Arterele frenice inferioare: - sunt doua vase mici (dreapta si stanga) care vascularizeaza muschiul diafragm. Se formeaza fie separat, fie intr-un trunchi comun cu cea de parte opusa, imediat sub hiatusul aortic, mai rar din artera renala. De la origine merge superior si lateral anterior de stalpii diafragmatici, se apropie de marginea mediala a glandei suprarenale: cea stanga trece posterior de esofag, apoi merge anterior pe flancul stang al hiatusului esofagian, iar cea dreapta trece posterior de VCI si apoi in lungul flancului drept al orificiului VCI, dupa care merge anterior. Ramurile mediale din cele doua artere frenice inferioare, dreapta si stanga se anastomozeaza anterior de centrul tendinos intre ele sau cu ramuri din artere musculo-frenice si pericardo-frenice. Fiecare artera frenica da de fapt ramuri laterale si mediale. Ramurile laterale merg posterior si se anastomozeaza cu ramuri din ultimele artere intercostale posterioare sau din artera musculo-frenica. De asemenea din fiecare artera frenica inferioara pleaca 2-3 ramuri suprarenale superioare. b) Arterele suprarenale mijlocii: sunt doua vase mici care se formeaza ~in dreptul originii arterei mezenterice superioare.

Fiecare artera suprarenala mijocie merge lateral peste stalpul diafragmatic ajungand la glanda 2

suprarenala de partea respectiva unde se anastomozeaza cu ramuri suprarenale din arterele frenice si renale. III. Ramurile posterioare (dorsale): sunt reprezentate de arterele lombare si artera sacrala medie. a) Arterele lombare: sunt corespondentul arterelor intercostale posterioare la nivel lombar. Sunt cate 4 de fiecare parte (de la L1 la L4). Exista si o a 5 pereche de artere lombare care sunt de talie foarte mica si uneori se formeaza din artera sacrala medie. Toate arterele lombare merg spre lateral si posterior pe corpurile vertebrelor lombare, trec posterior de lanturile simpatice, apoi trec intre procesele costiforme si se continua la nivelul peretelui posterior al abdomenului. Arterele lombare din partea dreapta trec posterior de VCI, iar primele doua trec posterior de stalpul diafragmatic drept. Arterele lombare din partea stanga merg spre lateral si posterior, prima trece posterior de stalpul diafragmatic stang, iar restul trec anterior, dupa care toate arterele lombare trec prin originile muschiului psoas mare, apoi posterior de el ajungand la muschiul patrat lombar. Primele 3 merg posterior de muschi, iar ultima merge anterior de m. patrat lombar. Lateral de muschiul patrat lombar perforeaza aponevroza muschiului transvers abdominal, merg intre muschiul transvers abdominal si oblic intern unde se pot anastomoza bogat fie intre ele, fie cu ramuri din ultima artera intercostala posterioara sau cu ramuri din arterele ilio-lombare, din arterele circumflexe iliace profunde sau epigastrice inferioare. Din arterele lombare se mai formeaza: a) ramuri dorsale care merg spre tegumentul posterior abdominal b) ramura spinala care merge in canalul vertebral. b) Artera sacrala medie: se desprinde de pe fata posterioara a aortei putin deasupra bifurcatiei de unde coboara anterior de corpul vertebral L5, apoi pe fata anterioara a sacrului si coccisului si se termina in glomerulul coccigian. La nivelul vertebrei L5 este incrucisata de vena iliaca comuna stanga. Anterior de sacru se anastomozeaza cu ramuri din arterele sacrale laterale.

Din artera sacrala medie se formeaza: 3

1. artera lombara 5 (inconstanta) 2. ramuri rectale (inconstante) 3. artere sacrale IV. Ramurile terminale: sunt reprezentate de arterele iliace comune (sunt in numar de 2: dreapta si stanga). Se formeaza anterior de corpul vertebral L4 si merg divergent coborand pana la discul intervertebral L5-S1 unde fiecare se imparte in artera iliaca externa si artera iliaca interna. Artera iliaca comuna dreapta: are o lungime de ~5 cm si de la origine incruciseaza corpul vertebrei L4, mai rar L5. Raporturi: Anterior:- fibre simpatice care merg la plexul hipogastric superior -

peritoneul si prin intermediul lui ansele intestinale jejun-iliale.

Posterior:- corpurile vertebrale L4, mai rar L5 si discul intervertebral L4-L5. - partea terminala a venelor iliace comune si originea VCI Lateral: - VCI, respectiv vena iliaca comuna dreapta in partea superioara si muschiul psoas mare in partea inferioara. Artera iliaca comuna stanga: este de regula mai scurta avand o lungime de ~4cm. Raporturi: Anterior- fibre simpatice care merg la plexul hipogastric superior - artera si vena rectala superioara - peritoneul - anse intestinale, mezosigmoidul - ureterul stang. Posterior:- trunchiul simpatic lombo-sacrat - corpul vertebral L4 si L5, resptiv discul intervertebral - vena iliaca comuna stanga. Lateral: - muschiul psoas mare. Ramuri: sunt ramuri colaterale si terminale. a) Ramurile colaterale: sunt pentru peritoneu, pentru muschiul psoas mare si pentru uretere. b) Ramurile terminale: sunt artera iliaca externa si artera iliaca interna.

Artera iliaca externa 4

Are origine in dreptul discului intervertebral L5-S1, apoi merge spre inferior si lateral de-a lungul marginii mediale a muschiului psoas mare, dupa care trece pe sub ligamentul inghinal (la jumatatea ligamentului) unde schimba denumirea in artera femurala. Raporturi:

1. anterior si medial: peritoneul parietal 2. la dreapta: ilionul terminal, apendicele vermiform, cecul si ureterul drept 3. la stanga: colonul sigmoid si anse intestinale. 4. posterior: -muschiul psoas mare prin intermediul fasciei iliace; - vena iliaca externa in partea superioara -inferior vena trece medial de artera. 5. lateral: muschiul ilio-psoas.

Ramuri: I. Ramuri colaterale: 1. musculare pentru muschiul psoas mare. 2.ramuri pentru ganglionii limfatici iliaci externi 3. artera epigastrica inferioara din care se formeaza: - artera cremasterica - ramura pentru pube: este o ramura obturatoare care se anastomozeaza cu ramura pubica din artera obturatoare, anastomoza ce formeaza "corona mortis",( aceasta este situata superior si lateral de ligamentul lacunar Gimbernard) - ramuri pentru muschii abdominali antero-laterali - ramuri peritoneale - ramuri cutanate - ramura anastomotica. 4. Artera circumflexa iliaca profunda. II. Ramura terminala: artera femurala (vezi L.P. Anul I)

ARTERA ILIACA INTERNA (HIPOGASTRICA) 5

Este ramura de bifurcatie a arterei iliace comune dispusa de la articulatia sacro-iliaca pana la orificiul ischiadic mare cu o lungime de 4-7 cm. Descrie o curba concava posterior fiind insotita de vena omonima si ureter. Raporturi: posterior: vena iliaca interna, anterior: ureterul. Ramuri: se impart in 2 categorii: parietale si viscerale. Ea se imparte in 2 trunchiuri: un trunchi anterior si un trunchi posterior. Trunchiul posterior da nastere: arterei ilio-lombare, arterelor sacrate laterale si arterei fesiere superioare, iar trunchiul anterior da ca ramuri: artera fesiera inferioara, artera obturatorie, artera ombilicala, artera vezicala inferioara, artera uterina, artera rectala medie si artera rusinoasa interna. Ramurile parietale se distribuie peretilor bazinului, regiunii fesiere si obturatoare.

Trunchiul posterior: a) artera ilio-lombara: - are traiect retrograd posterior de muschiul psoas si da 2 ramuri: 

lombara:- pentru muschiul psoas, m. patrat lombar si respectiv o ramura spinala care intra in canalul vertebral



Ramura iliaca:- se distribuie muschiului iliac.

b) arterele sacrate laterale sunt in numar de doua: 

superioara care trece prin prima gaura sacrata anterioara, pentru nervii care alcatuiesc "coada de cal"



inferioara:- merge medial de gaurile sacrate anterioare pana la nivelul coccisului unde se anastomozeaza cu ramuri din artera sacrata medie vascularizand structurile musculare invecinate si nervii cozii de cal;

c) artera fesiera superioara:- merge impreuna cu nervul omonim prin orificiul suprapiriform apoi se imparte intr-o ramura superficiala si una profunda: - ramura superficiala:- merge intre m.fesierul mare si mijlociu pe care ii vascularizeaza - ramura profunda:- merge intre m. fesierul mijlociu si mic pe care ii vascularizeaza si mai da o ramura pentru muschiul tensor al fasciei lata. Trunchiul anterior:- are urmatoarele ramuri:

6

a) artera fesiera inferioara:- paraseste bazinul prin orificul infrapiriform cu nervul ischiadic si nervul fesier inferior, ajunge in regiunea fesiera si vascularizeaza muschii pelvitrohanterieni si mai da o ramura a nervului ischiadic; b) artera obturatoare:- merge pe peretele lateral al bazinului, apoi prin canalul obturator si se termina prin bifurcare dand o ramura anterioara si una posterioara in regiunea supero-mediala a coapsei. Este insotita de nervul obturator situat superior si de vena omonima situata inferior (NAV), si din ea se desprind: 1. ramuri colaterale: 

ramuri musculare pentru muschiul iliac si m. obturator intern



ramura vezicala



ramura pubiana (merge pe ramura superioara a pubelui unde se anastomozeaza cu o ramura similara de parte opusa si cu o ramura obturatoare din artera epigastrica inferioara: - corona mortis);

2. ramuri terminale: 

ramura anterioara: - vascularizeaza muschii supero-mediali ai coapsei si organele genitale externe



ramura posterioara: - vascularizeaza muschii pelvitrohanterieni, da ramura acetabulara pentru capul femural si ligamentul rotund

 c)

ramura anastomotica cu artera fesiera inferioara.

artera ombilicala: - la fat - are dimensiuni considerabile si intra in alcatuirea cordonului

ombilical, trecand lateral de vezica urinara. La adult este ligaturata si se oblitereaza constituind ligamentul omblical lateral. Portiunea neobliterata este cea care da nastere arterelor vezicale superioare. d)

artera vezicala inferioara:- da nastere unor ramuri pentru prostata, vezicule seminale la

barbat si ramuri vaginale la femei. e)

artera uterina:- iriga uterul, tuba uterina si ovarul. Ea coboara pe peretele pelvin pana la

nivelul spinei ischiadice, apoi schimba directia, paraseste peretele pelvin, cu traiect orizontal prin baza ligamentului lat, apoi schimba din nou directia, formand o crosa, dupa care are traiect ascendent sinuos pe partea laterala a uterului pana la unghiul uterului, unde se imparte in ramurile terminale. Din artera uterina se formeaza ramuri colaterale si terminale. Ramurile colaterale: - sunt ramura ureterala, ramura vaginala (cervicovaginala), ramuri vezicale, ramuri uterine (se desprind in unghi drept si merg pe cele 7

doua fete ale uterului). Ramuri terminale: - ramura ovariana care merge prin mezoovar si se anastomozeaza cu artera ovariana formand arcada ovariana -

ramura tubara care merge prin mezosalpings paralel cu tuba uterina si se anatomozeaza cu ramura tubara a arterei ovariene

-

artera vaginala:- este inconstanta putand fi ramura directa din artera iliaca

interna. f) artera rectala medie:- merge pe muschiul ridicator anal spre rect si se ramifica anastomozanduse cu ramuri din rectala superioara si inferioara. Poate emite ramuri pentru vezica urinara sau pentru vagin. g) artera rusionoasa interna:- iriga perineul si organele genitale externe, da ramuri diferite in functie de sex si este mai subtire la femei. La barbat poate fi ramura independenta sau in trunchi comun cu artera fesiera inferioara, coboara pe peretele pelvin anterior de muschiul piriform si plexul sacrat, iese din bazin prin orificiul infrapiriform, ajungand in regiunea fesiera, apoi ocoleste spina ischiadica, patrunde in fosa ischiorectala si merge pe peretele lateral al acesteia intr-o dedublare a fasciei obturatorului intern pana la marginea posterioara a diafragmei urogenitale pe care o strabate si se divide intr-o artera profunda si artera dorsala peniana. Este insotita de nervul si artera omonima. Ramuri: 

artera rectala inferioara: – ramura scurta care se imparte in 2-3 ramuri mergand spre muschiul ridicator anal si sfincterul anal extern. Da ramuri anastomotice cu celelalte artere rectale;



artera perineala:- se formeaza in fosa ischio-rectala si da ramuri pentru muschii perineului si respectiv pentru partea posterioara a scrotului;



artera bulbului penisului:-

trece prin grosime diafragmei urogenitale,

vascularizeaza local diafragma, uretra membranoasa, glandele bulbo-uretrale apoi merge medial spre bulbul corpului spongios penian unde se ramifica bogat; 

artera uretrala:- merge prin corpul spongios penian pe care il strabate pana la gland si da ramuri pentru areolele corpului spongios;



artera profunda a penisului (artera cavernoasa) merge in corpul cavernos pe toata lungimea dand numeroase ramuri; 8



artera dorsala a penisului: - trece pe sub simfiza pubiana, strabate ligamentul suspensor mergand pana la nivelul glandului, vascularizeaza invelisurile penisului, corpii cavernosi, corpul spongios si glandul.

La femei este mult mai subtire, cu aproximativ aceleasi colaterale destinate rectului si sfincterului anal extern si in plus are ca ramuri: -

arterele labiale posterioare

-

artera clitoridiana

-

artera bulbului vestibulului vaginal

-

artera uretrala

-

artera profunda a clitorisului;

-

artera dorsala a clitorisului – cu un calibru mult mai subtire.

Nervul rusinos Nervul rusinos are origine de la S1 pana la S3 (S4) si la origine este de fapt un mic plex din portiunea inferioara a trunchiului care inerveaza perineul si organele genitale externe. Are un contingent de fibre parasimpatice care vin din segmentele medulare S2-S4 destinate viscerelor pelvine. Desi are origini multiple de la S1-S4, cele mai multe fibre provin din segmentele sacrate S3 si S4. Nervul rusions mai primeste si fibre simpatice postganglionare, prin ramurile comunicante cenusii venite din ultimii ganglioni sacrali. La origine, nervul rusinos se prezinta sub forma unei lame plexiforme de 1-2 cm situat pe fata anterioara a muschiului coccigian, inferior de muschiul piriform, sub fascia pelvina si peritoneu. Din aceste pelx se desprind: I. Ramuri colaterale: 1. ramuri musculare pentru muschiul ridicator anal si muschiul ischiococcigian. 2. nervi rectali inferiori care ies din bazin prin orificiul infrapiriform, inconjoara spina ischiadica, apoi pe sub spina ischiadica ajunge in fosa ischio-rectala, dupa care se indreapta anterior si medial, distribuindu-se muschiului sfincter anal extern si pielea anusului. 3. ramuri viscerale

(4-6) care merg anterior si medial prin spatiul

pelvisubperitoneal spre viscerele pelvine sau plexul hipogastric. II. Ramuri terminale: nervul rusinos este cea mai voluminoasa ramura terminala. 9

Fibrele sale vin din segmentele S2, S3 si S4, insoteste artera rusinoasa interna pe tot traiectul ei, trece intre muschiul piriform si muschiul ischio-coccigian, apoi prin orificiul infrapiriform, ajungand in regiunea fesiera. Apoi inconjoara spina ischiadica, patrunde din nou in pelvis pe sub spina ischiadica in fosa ischiorectala si impreuna cu vasele rusinoase interne (nervul fiind elementul superior) trece pe peretele lateral intr-o dedublare a fasciei muschiului obturator intern prin canalul obturator, dupa care se imparte in ramuri: 1. nerv perforant cutanat (nervii clunium inferiori) 2. nerv rectal inferior; 3. nervi perineali care au ramuri superficiale, ramuri perineale laterale destinate tegumentului din partea inferomediala fesiera. Ramurile perineale laterale impreuna cu ramuri perineale mediale se distribuie tegumentului din partea posterioara a scortului si labiilor mari; 4. ramuri profunde musculare destinate musculaturii perineului, muschiului bulbocavernos, ichiocavernos, muschiului sfincter anal si corpului spongios. 5. nervi dorsali penieni sau clitoridieni merg lateral de ligamentul suspensor al penisului (clitorisului), apoi pe fata dorsala a penisului (clitorisului). La barbat merge intre cei 2 corpi cavernosi lateral de artera dorsala a penisului pana la gland dand colaterale pentru corpii cavernosi, pentru pielea penisului si ramuri terminale pentru preputiu, gland, portiunea anterioara a uretrei (la barbat) sau a labiilor mici.

10

Sistem nervos vegetativ periferic

Are doua parti: o parte simpatica si o parte parasimpatica si se mai numeste sistem nervos autonom. In cavitatea abdominala cel mai important plex vegetativ este plexul celiac. Plexul celiac: se mai numeste si plex solear. Este cel mai vast si cel mai important plex vegetativ abdominal si este format din 3 perechi de ganglioni la care vin ramuri aferente si de la care pleaca ramurile eferente. Ganglionii : sunt reprezentati de ganglionii celiaci, ganglionii aorticorenali si ganglionii aorticomezenterici superiori. -

Ganglionii celiaci: sunt asezati de o parte si de alta a originii trunchiului celiac, se prezinta sub forma unor semilune cu concavitatea orientate superior si medial, sunt inegali in dimensiuni, ganglionul celiac drept fiind mai voluminos. In unghiurile laterale ale fiecarui ganglion se termina nervul splanhnic mare, iar in unghiurile mediale ajunge cate o ramura din nervul X drept (din trunchiul vagal posterior). Intre cei doi ganglioni celiaci se mai poate gasi un al 3-lea ganglion numit ganglion median sau ganglion impar. Sunt legati intre ei prin ramuri interganglionare preaortice scurte.

-

Ganglionii

aorticorenali: sunt

asezati pe flancurile aortei descendente

abdominale, la emergentele arterelor renale, de regula superior de aceasta. Intre cei doi ganglioni se pot gasi legaturi nervoase scurte preaortice. -

Ganglionii aorticomezenterici superiori: se gasesc asezati de o parte si de alta a originii arterei mezenterice superioare. Sunt legati intre ei ca si ganglionii precedenti prin ramuri preaortice scurte, precum si ramuri care ii leaga de celelalte grupe ganglionare.

Intreaga masa ganglionara ocupa din punct de vedere topografic o regiunea cunoscuta sub numele de regiune celiaca, care ca proiectie corescupunde vertebralor T12 si L1.

1

Masele ganglionare cu intreg ansamblu de fibre aferente si eferente care alcatuiesc regiunea celiaca prezinta urmatoarele raporturi: - anterior: *masa ganglionara stanga este in cea mai mare parte retropancreatic, are raport cu corpul pancreasului, vasele splenice si muschiul suspensor al duodenului; *masa ganglionara dreapta: este acoperita de capul pancreasului, vena cava inferioara, partea terminala a venei renale stangi (care acopera partial aceasta masa ggl) - posterior: ganglionii sunt asezati pe flancurile aortei, lateral de care se afla stalpii diafragmatici drept si stang; - lateral: are raport cu capsula glandei suprarenale stangi, pentru masa ganglionara stanga, de care este legata prin numeroase fibre nervoase, iar pentru masa ganglionara dreapta are raporturi cu vena cava inferioara si glanda suprarenala dreapta de care este legata prin fibre nervoase. Ramuri aferente: sunt reprezentate de 3 contingente de fibre care vin din simpaticul paravertebral toracal, din nervul vag drept si din nervii frenici. Aferentele din lantul simpatic paravertebral toracic sunt reprezentate de 3 nervi splanhnici: mare, mic si inferior. Nervul splanhnic mare: se formeaza din 4-5 radacini care pornesc de la ganglionii latero-vertebrali T5 (T6) pana la T9, toate radacinile se unesc la nivelul vertebrei T10 intr-un nerv voluminous care deasupra muschiul diafragm prezinta un ganglion numit ganglion Lobstein, apoi trece prin muschiul diafragm, printe cei doi stalpi diafragmatici si ajunge in abdomen, iar dupa un traiect scurt se imparte in ramurile terminale care merg la extremitatea laterala a ganglionului celiac de partea respectiva unde se comporta astfel: -

cele mai multe fibre se termina in ganglionul celiac;

-

altele trec anterior de ganglionul celiac si fara sa faca sinapsa se amesteca cu fibrele eferente ale plexului celiac

-

foarte putine fibre merg spre glanda suprarenala de partea respectiva

-

alte fibre merg la ganglionul aorticorenal ipsilateral.

Nervul splanhnic mic: se formeaza din partea inferioara a simpaticului toracal de obicei prin doua radacini care pleaca din al X-lea si al XI-lea ganglion simpatic toracal. 2

Cele doua radacini se unesc si formeaza nervul splanhnic mic care coboara prin mediastinul posterior asezat medial de lantul simpatic toracal si lateral de nervul splanhnic mare. Ajunge la muschiul diafragm, trece prin el si are un traiect mai lung, dupa care se imparte in ramurile terminale, care se distribuie astfel: -

un grup de fibre se termina pe fata posterioara a ganglionului celiac

-

un grup de fibre se termina in ganglionul aorticomezenteric de partea respectiva

-

si un grup de fibre (inferioare) se termina in ganglionul aorticorenal ipsilateral.

Nervul splanhnic inferior: este un nerv inconstant care atunci cand exista are originea in al XII-lea ganglion toracic latero-vertebral. Este asezat in afara nervului splanhnic mic, iar dupa ce strabate muschiul diafragm intra in cavitatea abdominala unde se termina integral in ganglionul aorticorenal de partea respectiva, participand la formarea plexului renal (de unde si numele nerv splanhnic renal). Nervul vag drept: formeaza in principal trunchiul vagal posterior in cavitatea toracica, care este asezat posterior de esofag, apoi ajunge in cavitatea abdominala trecand impreuna cu esofagul prin hiatusul esofagian al muschiului diaphragm. In abdomen coboara pana la jonctiunea esogastrica si se imparte in mai multe ramuri: -

un grup de ramuri merg pe partea posterioara a micii curburi

-

alt contingent de fibre merg la unghiul medial al ganglionului celiac drept

-

un grup de fibre merg la unghiul medial al ganglionului celiac stang

-

un grup de fibre coboara pana la nivelul plexului mezenteric superior sau plexul mezenteric inferior.

Fiecare ganglion celiac primeste prin unghiul lateral fibre din nervul splanhnic mare si prin unghiul medial fibre din vagul drept si astfel de fiecare parte a liniei mediane apare cate o ansa nervoasa cu concavitatea superior. In partea dreapta se gaseste ansa memoriala a lui Wrisberg, iar in partea stanga se gaseste ansa Laignel-Lavastine. Nervul vag drept reprezinta structura nevoasa care asigura aportul de fibre parasimpatice pe care le gasim in structura plexului solear.

3

Nervul frenic: trimite inconstant cateva fibre pentru ganglionii celiaci. Nervul frenic drept ajunge la centrul tendinos al muschiului diafragm lateral de vena cava inferioara si se imparte in ramuri. Unele ramuri patrund printre fasciculele tendinoase ale muschiului diafragm si se distribuie componentei musculare a diafragmului, iar o ramura voluminoasa perforeaza muschiul diafragm si se alatura ramificatiilor plexului celiac, dar pe traiectul ei se poate gasi un ganglion numit ganglion frenic Luschka. Nervul frenic stang ajunge la muschiul diafragm inaintea foliolei stangi, apoi se comporta identic cu nervul frenic drept cu specificatia ca el este mai subtire. In ceea ce priveste componenta in fibre a aferentelor acestea sunt de 3 tipuri: adrenergice, colinergice (acestea merg pe 2 cai principala si accesorie) si fibre sensitive. Fibrele adrenergice: sunt fibre preganglionare din nucleul intermediolateral, din segmentele medulare T2-T5, maxim T7 care ajung pe calea radacinii anterioare a nervului spinal, apoi prin ramura comunicanta alba la ganglionii laterovertebrali toracali simpatici si fara sa faca sinapsa intra in nervul splanhnic mare si mic. Apoi fac sinapsa in unul din ganglionii celiaci, in timp ce alte fibre merg fara sinapsa la microganglionii paraviscerali sau intramurali. Fibrele colinergice: ajung in plexul celiac pe 2 cai: principala si accesorie. -

calea principala: merge prin nervul vag, trunchiul vagal posterior fara sinapsa in ganglionul celiac, dupa care intra in componenta eferenta a ganglionului celiac si in final intra in alcatuirea plexurilor facand sinapsa in microganglionii intramurali.

-

calea accesorie in care fibrele colinergice

merg prin nervul frenic pe calea

anastomozelor de la baza gatului realizand anastomoze frenicovagale. Dupa unii autori, fibrele colinergice vagale din ganglionul superior al vagului ajung la ganglionii simpatici cervicali superiori, apoi coboara prin trunchiurile simpatice cervicale pana la ganglionul simpatic cervical inferior (ganglionul stelat), iar prin ansa frenicovagala ajung in nervul frenic, apoi trec prin fibrele frenicoabdominale care in dreapta intra in alcatuirea plexului hepatic, iar in stanga intra in alcatuirea plexului pancreatic. Pe aceasta cale vin si fibre senzitive care au originea in nucleul tractului solitar si care explica durerea referita (reflectata) in umarul drept sau stang.

4

Fibrele senzitive: sunt fibre de doua feluri: periferice si centrale. Fibrele senzitive periferice sunt prelungiri ale neuronilor din ganglionul spinal si care ajung fie prin nervii splanhnici (majoritatea fibrelor), fie prin fibrele perivasculare care ajung la randul lor la receptorii viscerelor (majoritatea fiind terminatii libere) si care transmit sensibilitatea viscerala (exemplu plenitudine). Fibrele senzitive centrale sunt axoni ai neuronilor din ganglionii spinali care fac sinapsa in nucleul intermediomedial al maduvei spinarii. Plexurile intramurale ale tubului digestiv: la om sunt descrise doua plexuri submucoase superficial, respectiv profund si un plex mienteric. Aceste plexuri au doua tipuri de neuroni: T1 si T2. Neuronii T2 sunt neuroni de tip stelat cu axon lung care merg pe doua cai: 

de regula merg in eferentele epiteliale sau in fibrele musculare netede si sunt fibre de tip colinergic



fie pleaca dintr-un microganglion in alt microganglion

Neuronii T2 se gasesc atat in plexul mienteric, cat si in plexurile submucoase si primesc aferente de la neuronii T1, precum si colaterale de la fibrele parasimpatice colinergice preganglionare, respectiv de la unele fibre simpatice postganglionare adrenergice. Neuronii T1 se gasesc numai in plexul mienteric , iar axonii lor fac sinapsa cu neuronii T2 din acelasi ganglion sau ganglioni la distanta (neuron de asociatie). Eferentele: sunt destinate viscerelor din cavitatea abdominala la care ajung impreuna cu vasele care deservesc aceste viscere si in jurul carora formeaza plexuri secundare. In concluzie, la alcatuirea plexurilor intra 4 categorii de fibre: -

fibre colinergice parasimpatice preganglionare

-

fibre adrenergice simpatice postganglionare

-

fibre adrenergice simpatice preganglionare (putine)

-

fibre senzitive visceroaferente. 5

Plexurile secundare eferente ale plexului celiac sunt reprezentate de: -

plexul coronar splanhnic destinat stomacului care se distribuie la nivelul micii curburi (nervul gastric stang) si care este format din fibre ale plexului celiac din ganglionii semilunari si din trunchiul vagal.

-

plexul hepatic: - se formeaza in jurul arterei hepatice proprii si patrunde in ficat la nivelul hilului, are doua componente: periarteriala care da fibre pentru ficat, vezica biliara, vena porta, pilor si duodenul I si nervi posteriori ai pediculului hepatic in numar de 3-4, ramuri groase neanastomozate care formeaza 3 grupri de fibre: retrocoledocian (nervul posterior al coledocului), retroport (2-3 ramuri) retroarterial care este cel mai voluminos.

-

plexul splenic se formeaza in jurul arterei lienale, cu care ajunge in hilul splinei, contine 3-4 ramuri din plexul celiac, 3-4 ramuri din ganglionii semilunari si inconstant o singura ramura vagala. Din acest plex pleaca ramuri pancreatice, ramuri gastrice pentru marea curbura si o retea epiploica pentru omentul mare

-

plexul mezentric superior se formeaza in jurul arterei mezenterice superioare si se distribuie intestinului subtire si cadrului colic pana la unirea 2/3 drepte cu 1/3 stanga a colonului transvers

-

plexul renal se formeaza in jurul arterei renale cu care ajunge in sinusul renal distribuindu-se rinichiului si cailor excretoare renale superioare. Pe traiectul lor fibrele nervoase pot contine mici ganglioni (ganglion renal posterior, ganglion hilar anterior, ganglion hilar posterior). Plexul renal mai poate da: ramuri pieloureterice (nervul principal ureteral superior Latarget), ramuri pentru plexul intermezenteric uteroovarian sau pentru plexul spermatic, inconstant pentru nervul splanhnic pelvin;

-

plexul suprarenalian se distribuie glandelor suprarenale, se formeaza in jurul arterelor suprarenale

-

plexul mezenteric inferior care merge pe traiectul si ramurile arterei mezenterice inferioare asigurand component simpatica pentru 1/3 stanga a colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoid, partea superioara a rectului si inconstant o ramura la nervul splanhnic pelvin.

-

plexul genital (spermatic sau uteroovarian) se formeaza in jurul arterelor genitale si se distribuie testiculelor sau ovarelor.

6

In concluzie, plexul celiac prin ramurile eferente inerveaza toate viscerele abdominale de unde si numele sugestiv de creier abdominal.

Lantul simpatic lombar

Lantul simpatic lombar continua lantul simpatic toracal de la nivelul muschiului diafragm, iar inferior de promontoriu se continua cu lantul simpatic sacral. In traiectul descendent are o directie curba cu convexitatea anterior. In partea superioara este mai departat de coloana vertebrala, in partea inferioara este apropiat de coloana si are asezare variabila: fie in dreptul insertiilor arcurilor muschiului psoas mare pe corpurile vertebrale, fie (mai rar) in dreptul insertiilor muschiului psoas mare pe discurile intervertebrale. Este format din 3 sau 4 ganglioni legati prin fibre interganglionare. Raporturi: din cauza interpunerii muschiului psoas mare lantul simpatic lombar este asezat mai anterior decat cel toracal, primul ganglion simpatic lombar fiind uneori mascat de stalpul diafragmatic sau asezat intre stalpul diafragmatic (medial) si muschiul psoas mare (lateral). Fata de muschiul psoas mare sunt descrise 4 variante: perifasciala, interfasciala, retrofasciala si intermusculara. Posterior: - procesele costiforme sau fata anterolaterala a corpurilor vertebrale -

arcadele muschiului psoas mare

-

arterele lombare.

Anterior: - la dreapta: vena cava inferioara - la stanga:- peritoneul - ganglioni limfatici juxtaaortici stangi

7

- pedicul renal stang - artera testiculara / ovariana stanga. Medial: -

coloana vertebrala

-

aorta in partea stanga

-

VCI in partea dreapta.

Lateral: -

arcadele muschiului psoas

-

ramurile plexului nervos lombar

-

vena lombara ascendenta.

Ramurile: se impart in ramuri colaterale si comunicante. Ramurile colaterale: sunt reprezentate de: -

osteomusculare: pentru coloana vertebrala, ligamente si muschii psoas mare si psoas mic cand exista

-

vasculare (sunt 3-4 ramuri pentru fiecare ganglion) si se impart in:  ramuri externe sunt cele mai numeroase pentru

arterele

lombare  ramuri interne pentru aorta abdominala care formeaza plexul periaortic abdominal. -

comisurale: sunt in numar de 2- 3, sunt foarte subtiri, dispuse in partea inferioara intre cele doua lanturi trecand prevertebral -nervii splanhnici lombari: reprezinta un ansamblu de ramuri colaterale viscerale care realizeaza 4 radacini: doua radacini superioare care se formeaza din primii doi ganglioni, ele fuzioneaza anterior de aorta aproape de originea arterei mezenterice inferioare si dau ramuri pentru plexul mezenteric inferior. Cele doua radacini superioare fuzionate coboara vertical pe fata anterioara a aortei, iar la bifurcatie se unesc cu cele doua radacini inferioare. Radacinile inferioare rezulta din ultimii doi ganglioni. Trunchiul care rezulta coboara vertical si participa la formarea plexurilor secundare si formarea plexului hipogastric.

8

Vena porta si anastomoza portocave

Implicatiile clinice care apar in afectiuni ce intereseaza vena porta, cea mai frecventa fiind sidromul de hipertensiune portala, are la baza cunostintele anatomice legate de distributia in ficat a venei porte sip e de alta parte studierea afluentilor de origine ai venei porte respective circulatia colaterala. Vena porta este o vena aparte care aduna sangele venos de la nivelul tubului digestive subdiafragmatic, de la glandele anexe ale tubului digestiv si splina. Ea se formeaza clasic pe fata posterioara a pancreasului la jonctiunea dintre cap si corp, retroperitoneal, prin unirea trunchiului venos splenomezenteric cu venea mezenterica superioara. Conflunetul venos se formeaza prin unirea venei lienale cu vena mezenterica inferioara. Statistic acest mod de formare este intalnit in aproximativ 45-47 % din cazuri. Un alt mod de formare il reprezinta confluentul venos "in evantai" din patru surse venoase reprezentate de: vena mezenterica superioara, vena mezenterica inferioara, vena lienala si vena gastrica stanga. Un alt tip de formare intalnit destul de frecvent il reprezinta anastomoza dintre vena mezenterica superioara si vena mezenterica inferioara care realizeaza un trunchi venos intermezenteric care ulterior se anastomozeaza cu vena lienala si vena gastrica dreapta. O alta varietate de formare o reprezinta anastomoza dintre vena mezenterica superioara cu confluentul venos splenomezenteric iar in unghiul dintre acestea vine si se anastomozeaza prima vena jejunala. In aceasta varianta vena gastrica stanga se deschinde in trunchiul venos mezentericolienal. Vena mezenterica superioara se formeaza prin unirea a doua radacini: radacina dreapta si radacina stanga care se unesc in forma literei "V" rasturnat la nivelul ileonului preterminal. Radacina dreapta are conexiune cu arcada marginala si ea se uneste cu vena ileocolica. Radacina stanga este formata de prima vena ileala cu un calibru de minim 3 mm, in comunicare cu arcada marginala iar cealalta extremitate se leaga de radacina dreapta. Afluentii venei mezenterice superioare se impart in doua grupe: un grup de vene care se varsa pe flancul drept si al doilea grup care se varsa pe flancul stang.

1

In grupul venelor de pe flancul drept intra vena ileocolica, vena colica dreapta (cand exista, fiind inconstanta) si vena colica medie. Aceste vene strang sangele venos de la intestinul gros, intestinul drept numit si intestinul gros de staza, cu rol redus in procesele de absorbtie. Venele de pe flancul stang sunt venele jejun ileale variabile ca numar care aduna sangele venos de la intestinul subtire (intestinul de absorbtie). Din punct de vedere functional, venele jejun ileale constituie partea hemodinamica a sistemului venei mezenterice superioare si indirect al venei porte. Din punct de vedere hemodinamic se ia in calcul calibrul venelor, lungimea lor si unghiul de deschidere, astfel incat cu cat calibrul venei este mai mare, vena mai scurta si unghiul de varsare mai ascutit cu atat mai mare este valoarea hemodinamica, fiind un teritoriu de drenaj rapid si eficient. O alta caracteristica pe care sa o luam in calcul la venele jejuno ileale o constituie anastomozele din mezenter intre vene vecine cu formarea mai multor arcade (arcade de ordinul I, arcade de ordinul II, si arcade de ordinul III si arcada marginala ce pot realiza doua tipuri de drenaj venos in caz de obstructie si anume: 

Drenaj direct prin venele drepte in arcade si de aici prin venele colectoare jejun ileale in trunchiul venei mezenterice superioare :- este drenajul fiziologic normal.



Drenaj indirect in care fluxul de sange venos trece din venele drepte in arcadele venoase apoi merge paralel cu marginea intestinului pana in vena jejunala superioara iar din aceasta in vena mezenterica superioara in cazul de obstructie a venei mezenterice superioare, inferior de locul de deschidere al venei jejunale superioare.

Trebuie sa amintim ca trunchiul chirurgical al venei mezenterice superioare este localizat superior de locul de varsare al venei ileocolice. Caile de derivatie a sangelui din vena mezenterica superioara in cazul sindromului de hipertensiune portal sunt in numar de doua si anume:  O cale este directionata spre vena gastrica stanga, aceasta fiind interconectata cu sistemul venos esofagian si care la randul lor venele esofagiene dreneaza in venele azygos si hemiazygos tributare venei cave superioare constituiind o anastomoza portocava superioara

2

 A doua cale merge prin vena lienala apoi prin colaterale venoase perisplenice splenoparietale si splenorenale stangi colaterale care sunt in comunicare cu sistemul venos cav inferior, deci avem o anastomoza portocava inferioara Aceste cai au o eficienta redusa din cauza calibrului colateralelor amintite ceea ce recomanda realizarea sunturilor mezenterico-cave pentru scaderea hipertensiunii portale. Vena mezenterica inferioara este un afluent al venei porte de calibru mai mic decat vena mezenterica superioara care se formeaza la nivelul peretelui posterior al ampulei rectale din venele rectale superioare acestea formeaza un trunchi care se uneste cu trunchiul sau venele sigmoidiene formand vena mezenterica inferioara. In traectul ascendant vena primeste vena colica stanga dupa care retropancreatic se uneste cu vena lienala formand confluentul venos splenomezenteric (va participa la formarea venei porte). Caile de derivatie in cazul obstructiei venei mezenterice inferioare sunt reprezentate de sistemul venos coloparietal REITZIUS pentru drenajul de la nivelul colonului descendent si respectiv anastomoza portocava rectala pentru drenajul colonului sigmoid si rect. Vena lienala (vena splenica) este cel de-al treilea afluent principal al venei porte care se formeaza in vecinatatea hilului splenic prin unirea a trei trunchiuri venoase, fiecare trunchi fiind format prin confluent venelor trabeculare mari. De la origine are un traiect rectiliniu initial pe fata anterioara a cozii, apoi pe fata posterioara a corpului pancreasului inferior de artera lienala asezata intr-un sant sau poate trece in plin tesut pancreatic, trece pe fata anterioara a rinichiului stang si glandei suprarenale stangi, trece peste pilierul stang, vasele renale stangi si lantul simpatico lombar stang incruciseaza artera mezenterica superioara, se uneste cu vena mezenterica inferioara, formeaza confluentul venos splenomezenteric si in final se uneste cu vena mezenterica superioara. Are afluenti care se deschid in unghi drept, vene gastro epiploica stanga, venele gastrice scurte, venele pancreatice (pancreatica dorsala, pancreatica mare si pancreatica a cozii) si vena cardio esofagiana posterioara, acestea fiind colaterale care strang sangele venos de la stomac, duoden, pancreas si splina. 3

Caile de derivatie ale venei lienale sunt catre vena cava superioara sau catre vena cava inferioara prin anastomoze directe sau indirecte.

Venele porte accesorii Sunt vene de calibru mic care aduc sange venos direct in ficat, fara sa fie afluenti ai venei porte. 

Venele ligamentului rotund al ficatului sunt reprezentate de venele paraombilicale si de partea neobliterata a venei ombilicale care patrund in ficat si in final se varsa in ramura stanga a venei porte.



Venele ligamentului falciform sunt variabile ca numar intre 6 si 10 vene care vin de la nivelul muschiului diaphragm trec printer foitele ligamentului falciform si se termina in parenchimul hepatic.



Venele ligamentului triangular stang al ficatului vin si ele din muschiul diafragm pot avea anastomoze cu vena diafragmatica inferioara stanga, dar in final ele se termina in parenchimul lobului stang hepatic.



Venele cistice sunt variabile ca numar intre 2 si 5 vene care aduc sangele din peretii vezicii biliare direct in parenchimul lobului drept hepatic sau in ramura dreapta a venei porte.



Venele hilului: isi au originea in tesutul conjunctiv lax al hilului apoi patrund si se termina in parenchimul hepatic invecinat.

Anastomozele portocave

Sunt legaturi vasculare venoase intre afluenti ai venei porte si vene tributare fie vene cave superioare fie vene cave inferioare si care reprezinta principalele cai de derivatie in cadrul sindromului de hipertensiune portala intalnit in unele afectiuni precum: ciroza, tromboza de vena porta sau compresiuni externe.

4

Dupa tipul de anastomoza si localizarea lor pot fi impartite in anastomoze portocave viscerale si anastomoze portocave parietale. Anastamozele portocave viscerale se pot realiza la nivelul esofagului abdominal si la nivelul rectului, pe cand cele parietale sunt localizate in regiunea ombilicala, la nivelul vaselor ce realizeaza conexiuni intre perete si peritoneu (anasomoze peritoneo parietale RETZIUS), sau splenorenale sau la nivelul ligamentului falciform al ficatului sau chiar vase de neoformatie. Anastomoze portocave esofagiene Aceste anastomoze

sunt cela care participa la formarea varicelor esofagiene din

sindromul de hipertensiune portala care atunci cand se rup declanseaza hemoragia digestiva superioara cataclizmica. In literatura de specialitate unii cercetatori afirma ca exista un singur plex venos submucos iar venele esofagului se intrerup la nivelul cardiei. Anastomozele lor cu reteaua venoasa din stomac fac drenajul venos catre vena gastrica stanga care este tributar venei porte. Alti cercetatori descriu doua plexuri venoase longitudinale localizate in submucoasa si respectiv mucoasa iar anastomozele dintre venele esofagului si stomacului se realizeaza prin intermediul unui sistem capilar. Plexul submucos gastric strabate musculara mucoasei deasupra zonei de tranzitie dintre epiteliul esofagian si cel gastric. De aici se continua cu vase venoase subtiri, lungi cu directive ascendenta dispuse in palisada.

Acestea la nivelul

esofagului strabat din nou musculara mucoasei ajungand in submucoasa esofagului unde se varsa in trunchiurile venoase colectoare. Aceste trunchiuri colectoare trec prin tunica musculara a esofagului si se varsa in colectoare tributare venelor hemiazygos si apoi in vena azygos care la randul ei, dreneaza in vena cava superioara. In partea inferioara venele in palisada din mucoasa realizeaza anastomoze de tip capilar cu reteaua subglandulara gastrica. Paralel cu venele in palisala mai exista cateva vene care fac anastomoza directa intre plexul venos submucos gastric si venele submucosae esofagiene realizand un sistem anastomotic profund al zonei de tranzitie esogastrica. Dilatatii ale acestor vene din sistemul profund mucos si submucosa descris realizeaza varicele esofagiene din sindromul hipertensiv portal.

5

Anastomoze portocave rectale Se realizeaza prin intermediul plexului venos rectal intre vena rectala superioara care este tributara venei porte si venele recatele medii sau rectale inferioare care sunt tributare venei iliace interne si deci sistemului venos cav inferior. La nivelul partii inferioare a rectului plexul hemoroidal din submucoasa rectului are doua parti care dreneaza sangele venos in directii diferite. Aceste doua parti au ca limita intre ele muschiul mucoasei anale sau ligamentul suspensor al mucoasei, astfel incat venele partii inferioare a plexului dreneaza sangele spre vena rectala inferioara care este afluent al venei rusinoase interne, aceasta trece prin fosa ischiorectala si se varsa in vena iliaca interna, dilatatii ale acestor vene realizeaza hemoroizii externi. Venele din partea superioara sunt localizate in submucoasa columnelor anale iar dilatatii ale acestora realizeaza hemoroizii interni. Acestia sunt tributari venei rectale superioare si implicit venei mezenterice inferioare afluent al venei porte. In partie laterale ale rectului, plexul venos rectal dreneaza in venele rectale medii care dreneaza la randul ei in vena iliaca interna si in final catre vena cava inferioara. In sindromul de hipertensiune portala prin blocarea intoarcerii venoase spre vena porta se produc hemoragii la nivelul hemoroizilor interni si externi din cauza inversarii fluxului sangvin, vena rectala superioara si vena mezenterica inferioara fiind lipsite de valve eficiente. Anastomoze portocave parietale In regiunea ombilicala a peretelui abdominal se afla o dubla anastomoza care se realizeaza pe de o parte intre venele profunde si venele superficiale ale peretelui (care sunt tributare venei cave superioare sau venei cave inferioare) si pe de alta parte cu venele din regiunea paraombilicala care sunt afluenti ai venei porte. Venele din partea superioara a regiunii ombilicale dreneaza sangele venos in vena epigastrica superioara tributara venei toracice interne care la randul ei este afluent al venei subclavii drenand in final in vena cava superioara. Venele din partea inferioara a regiunii ombilicale dreneaza spre vena epigastrica inferioara aflent al venei iliace externe care in final dreneaza in vena cava inferioara.

6

Venele profunde paraombilicale, se varsa in partea neobliterata a venei ombilicale sau direct in ramura stanga a venei porte. In sindromul de hipertensiune portala presiunea sangelui din sistemul port se reflecta si la nivelul venelor paraombilicale sub forma unor vene dilatate realizand in jurul ombilicului aspectul characteristic "in cap de meduza". Tot ca anastomoze parietale sunt descrise: 

cele peritoneoparietale realizate la nivelul colonului ascendant si descendent (venele RETZIUS)



anastomoze retopancreatica



anastomoza splenorenala



diafragmatica, prin intermediul ligamentului falciform, ligamentul triangular si ligamentul coronar al ficatului



vase de neoformatie din aderentele periviscerale

7

Cursul 3 si Cursul 4

Metenteronul

Metenteronul se mai numeste si intestinul posterior din care se vor forma: treimea stanga a colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoid, rectul, partea superioara a canalului anal si sinusul urogenital. Sursa arteriala a intestinului posterior este reprezentata de artera mezenterica inferioara ramura din aorta dorsala. In saptamana a 10-a dupa revenirea anselor intestinale in cavitatea abdominala, intestinal posterior este impins la stanga liniei mediane (unde se formeaza colonul descendent si colonul sigmoid). Deplasarea acestor segmente se face impreuna cu mezoul lor. Contactul direct dintre mezoul colonului descendent cu peritoneul parietal posterior duce la aparitia procesului de coalescenta cu formarea fasciei de coalescenta Told II, colonul descendent devenind astfel organ secundar retroperitoneal. Mezoul segmentului de intestin posterior care va forma sigmoidul, nu realizeaza coalescenta cu peritoneul posterior si ramane doar atasat peretelui posterior devenind mezosigmoid.

1

Ultima portiune a intestinului posterior este dilatata si poarta numele de cloaca. Aceasta dilatatie in partea anteroinferioara este inchisa de o membrana numita membrana cloacala, care se formeaza prin suprapunerea endodermului intestinal pe ectoderm. Initial membrana cloacala este situata ventral sub regiunea corespunzatoare cordonului ombilical si ajunge caudal pe masura ce se dezvolta peretii abdominali iar embrionul devine mai putin curbat. In cloaca se deschid ductele mezonefrotice si canalul alantoidian. Spatiul dintre alantoida si metenteron contine celule mezenchimale care se condenseaza si patrunde intre cele doua elemente treptat, pana ajunge la membrana cloacala. La sfarsitul saptamanii a 5-a si inceputul saptamanii a 6-a, din aceste mezenchim se formeaza prin condensare un sept care se sudeaza de membrana cloacala, si la acest nivel realizeaza o proeminenta numita tubercul perineal. Acest sept se numeste urogenital si el separa cloaca in doua segmente: unul ventral numit sinus urogenital si altul dorsal numit canal anorectal. Membrana cloacala va fi si ea impartita in doua segmente: un segment ventral numit- membrana urogenitala si un segment dorsal numit- membrana anala. Partea caudala a septului urorectal care formeaza tuberculul perineal se ingroasa si formeaza centrul tendinos al perineului. In jurul membranei anale, ectodermul proemina la exterior prin procesul de proliferare a mezenchimului, care realizeaza proctodeumul.

Intre luna a 3-a si luna a 4-a, membrana urogenitala si membrana anala dispar prin rezorbtie. Canalul anorectal va da nastere in partea superioara ampulei rectale iar in partea

2

inferioara formeaza canalul anal dar pana la linia pectinata unde se gasesc valvulele anale (resturi embrionare ramase in urma rezorbtiei membrane anale). Linia pectinata din punct de vedere structural reprezinta linia de trecere de la epiteliul endodermal unistratificat cilindric simplu, la epiteliul ectodermal pavimentos stratificat necheratinizat al proctodeumului. Proctodeumul reprezinta partea caudala a canalului anal care se intinde de la linia pectinata pana la linia alba, unde se realizeaza trecerea de la un epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat, la epiteliul pavimentos stratificat keratinizat tegumentar. In ceea ce priveste diferentierea si aparitia structurilor care alcatuiesc peretele intestinal, diferentierea se face cranio-caudal in intervale diferite. -

Epiteliu endodermal este unistratificat, cilindric.

-

Glandele intestinale apar in duoden aproximativ, in saptamana a 11-a iar in jejun, ileon si colon in saptamana a 12-a.

-

Glandele duodenale Brünner apar in luna a 3-a.

-

Vilozitatile intestinale se diferentiaza incepand cu luna a 3-a la nivel duodenal avansand si extinzandu-se pe toata lungimea colonului dar cele din colon dispar la sfarsitul vietii fetale.

-

Valvele conivente apar in luna a 8-a.

-

Fibrele musculare circulare din stratul profund se formeaza in saptamana a 6-a si saptamana a 7-a.

-

Fibrele musculare longitudinale dispuse superficial se formeaza in saptamana a 10a, pentru jejun si ileon, respectiv in saptamana a 11-a pentru colon.

-

Teniile apar in luna a 4-a.

-

Foliculii limfatici apar in luna a 5-a.

-

Celule ale crestelor neurale, migreaza formand in luna a 3-a doua plexuri nervoase si anume: plexul nervos submucos Meissner si respectiv plexul mienteric Auerbach.

Continutul intestinului fetal se numeste meconiu care se formeaza din luna a 4-a si pana la nastere. Are consistenta mucilaginoasa si este de culoare verde inchis.

3

El este format din secretiile glandulare intestinale, secretia biliara, celule epiteliale intestinale descuamate si fluid amniotic inghitit de fat. Pana la nastere continutul intestinal este steril iar dupa nastere in mod normal el este eliminat treptat in primele 4 zile. Lipsa eliminari lui denota prezenta unei malformatii digestive sau inperformatie de membrana anala. Malformatii congenitale ale intestinului subtire si gros: 1. Hernia ombilicala congenitala se mai numeste omfalocel sau exomfalos, se datoreaza persistentei herniei fiziologice, ansele intestinale proemina prin ombilic fiind acoperite doar de amnios. 2. Eventratia congenitala se datoreaza lipsei de formare a peretelui anterior sau a unei parti din peretele anterior, astfel incat proemina spre exterior anse intestinale, colon sau chiar ficat. 3. Situs inversus se traduce prin inversarea organelor in speta colonul drept si ansele intestinale trec in partea stanga respectiv colonul stang in dreapta. 4. Colonul drept mobil: apare prin lipsa de formare a fasciei de coalescenta Told I. 5. Cec sub hepatic: apare prin lipsa de formare a colonului ascendent sau colon ascendant scurt. 6. Cec pelvin: apare secundar cresterii exagerate a colonului ascendant. 7. Volvulus complet: apare prin lipsa de dezvoltare a mezourilor ceea ce determina rotatia anselor intestinale in jurul pediculilor vasculari. Diverticulul ileal Meckel reprezinta persistenta de canal vitelin, care este localizat aproximativ 40 pana la 80 de cm fata de valva ileo-cecala si se prezinta ca o prelungire in deget de manusa. La acest nivel se disting patru posibilitati: -

persistenta portiunii proximale care consituie diverticulul Meckel

-

persistenta portiunii distale fibrozate legate de ombilic

-

fistula vitelina care reprezinta persistenta intregului duct vitelin pana la ombilic ramanand deschis la ambele capete cu scurgere de continut ileal

-

chistul vitelin care se realizeaza prin persistenta doar a unei portiuni in zona mijlocie a ductului vitelin, cu fibrozarea extremitatii proximale si distale a ductului vitelin. 4

8.

Megacolonul (boala Hirschprung) se caracterizeaza printr-o dilatatie accentuata a

colonului, prin lipsa de diferentiere a plexului mienteric-Auerbach care determina paralizie intestinala. 9.

Doligocolon se traducere prin crestere in lungime a colonului numit si colon lung: cel

mai afectat fiind colonul sigmoid. 10.

Megadoligocolon este o combinatie intre ultimele doua defecte, caracterizata prin

colon lung si mai dilatat decat in cel normal.

Malformatii rectale 1. Inperforatia anala apare cu o frecventa de 1 caz la 5000 de nasteri si este datorata lipsei de rezorbtie a membranei anale. 2. Agenezia anala se traduce: prin lipsa de dezvoltare partiala sau totala a canalului anal, ampula rectala deschizandu-se in organele vecine printr-o fistula. Cele mai frecvente sunt: fistula recto-vaginala si fistula recto-vulvara la sexul feminin, respectiv fistula recto-uretrala si fistula recto-scrotala la fetii de sex maxculin. 3. Stenoza anala: se datoreaza devierii septului uro-rectal spre posterior. 4. Anusul ectopic: se refera la deschiderea orificiului anal la nivelul organelor vecine. 5. Agenezia ano-rectala: se traduce prin lipsa de formare atat a rectului cat si a canalului anal 6. Atrezie anala membranoasa: se traduce prin opturarea printr-o membrana subtire transparenta a orificiului anal.

Dezvoltarea bursei omentale Priomordiul bursei omentale apare la embrionul de 4 mm corespunzator saptamanii a 4-a, ca o invaginare a cavitatii peritoneale in mezogastrul dorsal dinspre partea dreapta spre

5

partea stanga. Pe masura ce se dezvolta stomacul si ficatul aceasta invaginare se prelungeste dorsal intre stomac si ficat ca un spatiu ingust numit reces hepato enteric. Acest reces se prelungeste in saptamana a 7-a spre cranial pe flancul drept al esofagului formand recesul pneumoenteric. Acest reces prin aparitia si diferentierea stalpilor diafragmatici se divizeaza in doua segmente: un segment cranial care ramane in torace formand bursa infracardiaca si un segment caudal care formeaza partea craniala a vestibulului bursei omentale.

Mezogastrul dorsal se alungeste spre stanga iar din varful convexitatii intre foitele lui apare si se dezvolta mugurele splenic ca o proliferare mezenchimala. De asemenea in mezogastrul dorsal se gaseste si se dezvolta mugurele pancreatic dorsal din care ulterior va lua nastere corpul si coada pancreasului. Prin dezvoltarea splinei si patrunderea pancreasului

la nivelul hilului, vor rezulta prin alipirea foitelor peritoneale

ligamentul pancreatico-lineal si ligamentul gastro-lienal. Intre cele doua ligamente se formeaza un reces care apartine bursei omentale numit reces lineal. Dupa coalescenta mezogastrului dorsal cu peritoneul parietal primitiv care acopera fata anterioara a rinichiului stang rezulta ligamentul reno-lienal respectiv ligamentul pancreatico-lienal (corpul pancreasului acoperand fata anterioara a rinichiului stang in portiunea mijlocie, dupa care impreuna cu coada ajung la hilul splinei). Alungirea inferioara a mezogastrului dorsal trece peste colonul transvers si intestinul jejuno-ileal, rezultand primordiul omentului mare care este format din 4 foite peritoneale: doua descendente si doua ascendente intre care se afla recesul caudal numit si reces omental. 6

Contactul dintre foitele peritoneale duce la coalescenta lor cu disparitia recesului omental si formarea intre marea curbura gastrica si colonul transvers a ligamentului gastrocolic.

Dezvoltarea ficatului Prima schita hepatica apare ca o proliferare, ca o ingrosare endodermala pe peretele ventral a ultimei portiuni a proenteronului din care se va dezvolta partea superioara a duodenului (embrionul de 2,5 mm – saptamana a 3-a). Acest mugure va creste in mezenchimul septului transvers pe care il invadeaza pe fata caudala, formand la embrionul de 4 mm-ziua 22, o prelungire in deget de manusa numita diverticul hepatic. Din acesta se vor forma doi muguri: unul cranial care reprezinta partea hepatica si altul caudal care reprezinta partea cistica. Partea hepatica se dezvolta sub forma a doua ramuri dreapta si stanga si din cele doua ramuri prin proliferare se formeaza coloane de celule hepatice, care cresc se ramifica si se anastomozeaza: sunt celulele hepatice care realizeaza cordoane de hepatocite care la randul lor, in saptamana a 5-a embrionul de 8 mm, sufera aranjamente ce duc la formarea lobulului hepatic.

7

Mezenchimul septului transvers va forma: -

Stroma

-

Capsula hepatica Glisson

-

Celule hematopoetice

-

Celule Kupffer

-

Teci conjunctive vasculo-biliare

Celulele mezenchimale dintre cordoanele hepatice delimiteaza spatii sferice care se unesc si care formeaza capilarele sinusoide, capilare care la periferia lobulului realizeaza legaturi cu ramificatii ale venei porte si cu ramificatii sau capilare ale arteri hepatice. In partea centrala a lobulului se formeaza o vena numita vena centro-lobulara in care se deschide celalalt capat al capilarelor sinusoide. Aceste vene centro-lobulare prin anastomoza vor forma venele hepatice (2-3 vene) care se deschid in vena cava inferioara. Celulele Kupffer ale capilarelor sinusoide sunt celule cu rol fagocitar si sunt separate de hepatocite printr-un spatiu ingust numit spatiul perisinusoidal Disse. Celulele mezenchimale care raman in spatiul perisinusoidal Disse se transforma in hemocitoblasti care au o intensa activitate hematopoetica si sunt celule care ajung apoi in circulatia embrio-fetala prin porii capilarelor sinusoide, aproximativ in saptamana a 6-a.

8

Activitatea hematopoetica este intensa pana in luna a 7-a fetala ceea ce explica volumul mare al ficatului si culoarea lui rosiatica, ficatul fiind principalul producator de elemente figurate sangvine, dupa care activitatea se reduce functia hematoformatoare fiind preluata de maduva osoasa rosie. La nastere mai persista doar cateva zone de hematopoeza dar care dispar rapid. In spatamana 6-7 intre cordoanele de hepatocite apar spatii fara pereti proprii care constituie canaliculi biliare intralobulare. Acestea nu comunica cu vena centro-lobulara, ajung la periferia lobulului si se continua cu canaliculi care capata pereti, numite colangiole, capitonate de un epiteliu simplu cubic. Colangiolele se termina in colectoare biliare interlobulare de origine endodermala care apar la mugurelele hepatic in saptamana a 6-a. Ficatul creste foarte repede, ocupa partea superioara a abdomenului avand initial un aspect simetric (2 lobi drept si stang), dezvoltarea se realizeaza si posterior ceea ce determina inchiderea canalelor pleuroperitoneale in saptamana 5 (la embrionul de 10 mm). In luna a 2-a rata de crestere scade devenind asimetric, lobul stang fiind de dimensiuni mai reduse. In luna a 3-a ficatul reprezenta 10 % din greutatea corporala iar la nastere reprezina 5 % din greutatea corporala. In luna a 3-a de dezvoltare apare secretia biliara iar in aceasta pigmentul biliar apare in intre saptamanile 13-16, acest pigment fiind cel care determina coloratia bruna a meconiului. In luna a 3-a incepe procesul de glicogeno geneza hepatica cantitatea de glicogen crescand la nivelul ficatul astfel incat la nastere glicogenul este de 3 ori mai mult decat la un ficat de adult, intrucat asigura necesarul de glucoza a nou nascutului pana la inceperea procesului de absorbtie intestinala. La nastere functia antitoxica si de conjugare a bilirubinei este redusa ceea ce determina o coloratie galbena a tegumentelor nou nascutului post natal (icterul nou nascutului). Partea cistica reprezinta partea caudala a diverticulului hepatic din care se formeaza vezica biliara si ductul cistic. Locul de unire al ductului cistic cu segmental distal al canalului hepatic comun, formeaza canalul coledoc care se deschide initial pe peretele anterior al duodenului. Ulterior rotatia dilatatiei gastrice determina deplasarea deschiderii coledocului pe peretele posterior si apoi pe peretele medial. Proliferarea epiteliului columnar face ca vezica biliara si ductele biliare sa se prezinte sub forma unor structuri pline fara lumen. In saptamana a 5-a la embrionul de 7,5 mm incepe procesul de permeabilizare prin vacuolizare. Initial sunt vacuole individualizate care apoi fuzioneaza formand astfel ductele biliare.

9

La embrionul de 10 mm apare permeabilizat ductul hepatic comun, la embrionul de 16 mm apare permeabilizat ductul cistic si la embrionul de 18 mm apare permeabilizata si vezica biliara. Pana in saptamana a 8-a (embrion de 29 mm) se formeaza mucoasa, musculara si stratul seros al acestui sistem de ducte. Dezvoltarea venelor hepatice In saptamana a 4-a setul transvers este strabatut de venele viteline, si de venele ombilicale care merg spre sinusul venos. In saptamana a 5-a, venele viteline cu traiect ascendent mergand pe laturile proenteronului, prin splanhnopleura, sunt intersectate de cordoane celulare hepatice si respectiv de capilarele sinusoide. Fiecare vena vitelina va fi divizata intr-un segment inferior numit segment subhepatic si unul superior numit segment suprahepatic, acesta din urma deschizandu-se in sinusul venos. In interiorul ficatului aflat in dezvoltare ramuri din venele viteline care provin din segmentul inferior se vor numi vene advehente (aferente) iar cele care se continua spre segmentul superior al venelor viteline devin ramuri reverhente (eferente). Intre segmentele inferioare ale venelor viteline se formeaza in jurul ansei duodenale 3 anastomoze transversal: -

Superioara numita si intrahepatica

-

Mijlocie numita si retroduodenala

-

Inferioara numita preduodenala, ultimele doua fiind localizate subhepatic

Rezulta astfel 2 cercuri venoase periduodenale de forma cifrei 8, care in saptamana a 6-a sufera o serie de modificari prin obliterarea unor segmente in final formand vena porta. Astfel dispar dupa obliterare venea vitelina stanga sub anastomoza intrahepatica (superioara), vena vitelina dreapta sub anastomoza mijlocie si mai dispare anastomoza caudala preduodenala. Dupa disparitia acestor segmente, persista anastomoza mijlocie (retroduodenala) si vena vitelina dreapta superior de anastomoza mijlocie care realizeaza astfel vena porta. Anastomoza superioara intrahepatic va deveni ramura stanga a venei porte iar un segment scurt al venei viteline drepte localizat superior de anastomoza intrahepatic va deveni ramura dreapta a venei porte.

10

sinus venos v. cardinala anterioara

proenteron

v. cardinala

v.cardinala comuna dreapta

comuna v. cardinala posterioara canal venos Arantius

anastomoza intrahepatica (superioara)

mugure hepatic sfincter canal venos

anastomoza mijlocie

v. ombilicala stanga

v.ombilicala dreapta v. vitelina dreapta

v.vitelina stanga anastomoza inferioara

Segmentul suprahepatic al venei viteline stangi dispare impreuna cu cornul stang al sinusului venos, iar segmental suprahepatic al venei viteline drepte preia singur sangele hepatic, creste in dimensiuni, formeaza vena hepatoeferenta comuna care mai tarziu va forma partea suprahepatica a venei cave inferioare. Venele eferente se unesc si formeaza venele hepatice dreapta si stanga care dreneaza in vena cava inferioara . Venele ombilicale

aduc sangele oxigenat de la placenta, trec prin

ficat in dezvoltare fiind intersectate de trabeculele hepatice, suferind modificari importante. Astfel, vena ombilica dreapta dispare in intregime, vena ombilicala stanga dispare in segmentul suprahepatic iar segmentul subhepatic

formeaza ramurile advehente care se

anastomozeaza cu venele advehente din venele viteline.

11

Din acest segment subhepatic al venei ombilicale stangi porneste o ramura anastomotica cu ramura stanga a venei porte si cu canalul venos subhepatic (canal Arantius) care se deschide direct in vena cava inferioara. La originea canalului venos Arancius din vena ombilicala se diferentiaza un sfincter care atunci cand este relaxat permite sangelui oxigenat adus de vena ombilicala stanga de la placenta sa treaca direct din canal in vena cava inferioara si de aici in atriul drept asigurand necesarul de oxigen pentru intreg corpul embriofetal. Cand sfincterul este contractat sangele merge prin anastomoza mijlocie (preduodenala) si apoi in vena porta asigurand ficatul cu o cantitate suficienta de oxigen pentru asigurarea proceselor metabolice normale ale hepatocitelor.

Duct arterial Trunchi pulmonar Arc aortic

Artera pulmonara

VCS

V. pulmonara

Gaura ovala

Atriu stg.

Atriu drept

Ventricul stg.

Ventricul drept

Diafragm

VCI Ductul venos

V.renala

Ficat

A.renala

Artera hepatica

Rinichi

V. porta Vena ombilicala

Aorta abdominala

A.iliaca comuna

Orif. ombilical

A.iliaca externa

Artere ombilicale

A.iliaca interna

Post natal vena ombilicala stanga se oblitereaza, formeaza ligamentul rotund al ficatului cu exceptia unei mici parti, care formeaza partea ombilicala a ramurei stangi a venei 12

porte. Canalul venos Arantius nu mai este functional, se oblitereaza si formeaza ligamentul venos Arantius. Formarea ligamentelor ficatului In cursul formarii ficatului acesta patrunde intre cele doua foite ale mezogastrului ventral pe care in final il imparte in 3 segmente: -

Segmetul caudal, este cel care formeaza omentul mic, dispus intre mica curbura gastrica, esofagul abdominal, respectiv segmentul superior al duodenului (D I) si hilul hepatic

-

Segmentul mijlociu care reprezinta peritoneul visceral ce acopera aproape pe toate fetele ficatul cu exceptia ariei nuda.

-

Segmentul cranial este cel care formeaza ligamentul falciform care leaga ficatul de fata inferioara a muschiului diafragm si de peretele abdominal anterior pana la nivelul ombilicului, el incluzand in portiunea inferioara ligamentul rotund al ficatului (ligament care se formeaza prin obliterarea venei ombilicale stangi). Ligamentul falciform se continua prin reflexie in plan frontal cu lama anterioara a ligamentului coronar iar lateral lamele ligamentului coronar fuzioneaza si alcatuiesc ligamentele triangulare drept si stang.

Malformatiile congenitale in dezvoltarea ficatului 1. Fibroza hepatica congenitala in care parenchimul hepatic contine benzi fibroase late cu multe canale biliare de calibru variabil aceasta afectiune determina hipertensiune in sistemul port, cresterea in dimensiune a ficatului iar ca rezolvare este necesar un sunt porto-cav. 2. Atresia si stenoza congenitala a cailor biliare este o afectiune care intereseaza caile biliare intrahepatice sau caile biliare extrahepatice, acestea din urma in unele cazuri lipsind fiind inlocuite partial sau total cu tracturi de tesut conjunctiv nefunctionale. In aceste situatii apare icterul, ficatul si splina cresc in dimensiuni iar vezica biliara este de dimensiuni foarte reduse (rudimentara) 3. Atresia de cai biliare extrahepatice, in aceste cazuri caile biliare raman in stadiul de cordoane pline fara lumen 13

4. Litiaza biliara la nou nascut si sugar, este vorba de prezenta de calcului din pigmenti biliari, localizati in vezica biliara 5. Ducte hepatice accesorii 6. Duplicatie de vezica biliara 7. Atrezie biliara extrahepatica 8. Atrezie sau hipolazie a ductelor biliare intrahepatice

Dezvoltarea pancreasului Pancreasul se dezvolta din 2 muguri care provin din proliferarea endodermului proenteronului ce va forma jumatatea proximala a duodenului. Proliferarea este influentata de mezenchinul splanhnic, adiacent si se realizeaza incepand cu saptamana a 4-a cand apare mugurele pancreatic dorsal la nivelul peretelui dorsal al duodenului aproximativ in dreptul mugurelelui hepato-cistic. Dupa el apare mugurele pancreatic ventral pe peretele anterior al duodenului, inferior de mugurele hepatocistic. Mugurele pancreatic ventral, intial este dublu, dar la interval foarte scurt de timp, cele doua portiuni fuzioneaza. Mugurele pancreatic dorsal este intial mai voluminous decat cel ventral si din el se formeaza partea superioara a capului pancreatic, corpul si coada. Mugurele pancreatic ventral va forma partea inferioara a capului si o prelungire de tesut pancreatic numita, proces uncinat.

Cresterea inegala a peretilor gastrici coroborat cu procesul de rotatie al stomacului, determina si rotatie la nivelul duodenului astfel incat fata ventrala duodenala ajunge la 14

dreapta, mugurele pancreatic ventral trece si el la dreapata apoi ajunge posterior asezandu-se sub mugurele pancreatic dorsal, langa vena vitelina dreapta (din care se va forma partea initala a venei porte).

Cei 2 muguri pancreatici fuzioneaza tot in saptamana a 7-a, iar cele 2 canale ale mugurelui pancreatic dorsal si ventral fuzioneaza. Canalul mugurelui ventral creste in dimensiuni si va prelua canalul mugurelui pancreatic dorsal la nivelul capului formand canalul pancreatic principal Wirsung. Acest canal se deschide impreuna cu canalul coledoc intr-un segment comun dilatat care se numeste ampula hepato-pancreatica care se va deschide in duodenul descendent pe peretele medial al duodenului la nivelul unei zone de proliferare mezenchimala numita papila duodenala mare. Tesutul mezenchimal din jurul locului de deschidere al ampulei hepato pancreatice va forma prin diferentiere sfincterul Oddi. Ceea ce ramane din canalul mugurelui pancreatic dorsal la nivelul capului, va forma canalul pancreatic accesor care si el se deschide la nivelul duodenului superior de papila duodenala mare. In procesul de dezvoltare a pancreasului pot aparea o serie de malformatii: -

Pancreasul inelar: este o malformatie care apare secundar unui defect de migrare a mugurilor pancreatici. Spre exemplu mugurele pancreatic ventral migreaza normal iar cel dorsal migreaza in directie opusa

-

Tesut pancreatic accesor poate apare in cazul migrarii tesutului pancreatic intre capatul distal al esofagului si originea ansei intestinale primitive 15

Dezvoltarea splinei

Odata cu formarea bursei omentale si rotatia stomacului, la nivelul mezogastrului dorsal, in saptamana a 5-a de dezvoltare apare primordiul splenic sub forma unei proliferari a mezodermului intre cele doua foite ale mezogastrului dorsal. Ulterior mezogastrul dorsal se alungeste, iar o portiune din acesta situata intre linia mediana dorsala si splina se deplaseaza catre stanga si fuzioneaza cu peritoneul parietal posterior. Splina ramane in cavitatea peritoneala, vine in contact cu peretele trunchiului din regiunea rinichiului stang prin intermediul unui ligament numit ligament splenorenal. De asemenea ramane in legatura si cu stomacul prin intermediul ligamentului gastrosplenic. Alungirea mezogastrului dorsal si fuziunea acestuia cu peretele posterior al trunchiului confera si pozitia definitva a corpului si cozii pancreasului. Ulterior, coada pancreasului se extinde in mezogastrul dorsal catre hilul splinei. De asemenea, ulterior linia de fuziune dintre mezogastrul dorsal si peritoneul parietal posterior degenereaza, iar coada si partial corpul pancreatic raman acoperite de peritoneu numai pe fata anterioara si astfel devine organ retroperitoneal.

16

Primordiul splenic creste in dimensiuni, ocupa partea superioara stanga a cavitatii abdominale ajungand in raport cu rinichiul stang, cu stomacul si flexura colica stanga, iar in partea superioara va ajunge in raport cu muschiul diafragm in formare. Intre ligamentul renolienal (splenorenal) si ligamentul gastrosplenic se va dezvolta un reces al bursei omentale care a fost denumit reces splenic.

17

Dezvoltarea aparatului urogenital

Dezvolatrea aparatului urinar si a aparatului genital trebuie analizate din punct de vedere embriologic in stransa asociere, ambele avand la baza mezodermul intermediar, iar ductile excretoare care rezulta din ambele sisteme se deschid intr-o cavitate comuna care poarta numele de cloaca. La om dezvoltarea acestor aparate au la baza formarea a trei sisteme renale care se succed si se suprapun fiind reprezentate de: pronefros, mezonefros si metanefros.

Pronefrosul numit si rinichi primar este reprezentat de materialul nefrogen (nefrotoame) localizat in dreptul somitelor cervicale 6-10, are aspect segmentat rezultand din aglomerari de celule mezodermale care initial au aspectul unor vezicule ce se alungesc si se tubulizeaza rezultand tubulii paranefrotici. Ei se formeaza in sens cranio-caudal, iar pe masura ce apar segmentele inferioare, cele din regiunea superioara dispar, sunt in numar de 5-7 perechi, respecta metameria si degenerarea lor se face inainte ca ultimul tubul pronefrotic sa se formeze, ceea ce explica deplasarea in sens caudal a pronefosului. Aceste nefrotoame formeaza unitati excretorii vestigiale care se deschid intr-un canal comun numit canal pronefrotic, care apare in zilele 23-24 in partea dorsala a cordonului nefrogen, aparand ca un cordon plin care ulterior capata lumen din directie craniala spre cea caudala pana in ziua 30-35 cand ajunge la cloaca unde se deschide pana in saptamana a 4-a pronefrosul dispare complet cu exceptia canalului pronefrotic care va fi preluat de mezonefros si devine canal mezonefrotic, canal care are un efect inductor pentru dezvoltarea mezonefrosului (lipsa canalului are ca efect lipsa in dezvoltare a mezonefrosului).

Mezonefrosul se mai numeste si rinichiul lunii a 2-a, sau rinichiul mijlociu. Se formeaza spre sfarsitul primei luni de gestatie din mezodermul intermediar prezent intre segmentele toracale superioare si lombare superioare aproximativ pana la nivelul lui L3. El incepe sa dezvolte din a doua jumatate a saptamanii a 4-a pe masura ce regreseaza pronefrosul, din materialul nefrogen asezat in continuarea pronefrosului, plasat in dreptul somitelor 11-26 (11-30). El incepe sa se fragmentize din portiunea mijlocie cu formarea unor vezicule care se alungesc si devin tubuli mezonefrotici si care se deschid in canalul collector 1

mezonefrotic Wolff; primii tubi excretori mezonefrotici fiind vizibili la sfarsitul saptamanii a 4-a. Capatul liber al tubulilor mezonefrotici formeaza o dilatatie care se invagineaza devenind capsula Bowmann. Aceasta capsula primeste in concavitatea invaginatiei un ghem vascular care va constituii glomerulul, format din arborizatiile unei ramuri arteriale (arterea aferenta splanhnica) care vine din aorto dorsala. Tubulii mezonefrotici apar intr-un ritm rapid, primii mai pastrand metameria pronefosului dar pe masura ce se diferentiaza noi tubuli in partea caudala a mezonefrosului, cei din partea craniala degenereaza, dar raman constant un numar de 25-30 de tubuli.

Tubulii mezonefrotici ating maximul de dezvoltare la om in luna a 2-a cand ansamblul de tubuli impreuna cu tesutul conjunctiv si vasele formeaza corpii mezonefrotici Wolff. Cei doi corpi mezonefrotici proemina simetric in cavitatea celomica, de o parte si de alta a coloanei vertebrale. In regiunea mediala a corpilor se dispun glomerurii mezonefrotici iar lateral se dispun tubulii care se deschid in ductul mezonefrotic Wolff.

2

Un tubul mezonefrotic este constituit din capsula glomerulara, parte secretorie (glomerulul sau ghemul) si parte colectoare care merge spre lateral formeaza o ansa in ”S” si se deschide in ductul mezonefrotic. De la glomerul pleaca un vas eferent cu structura de venula care strabate mezenchimul din jurul glomerulului si se varsa intr-o vena colectoare care ajunge in vena cardinala posterioara, aceasta la randul ei mergand in vene subcardinale care la randul lor ajung in circulatia generala. Mezonefrosul este acoperit de epiteliul celomic cu exceptia fetei posterioare unde epiteliul celomic se retrage pe peretele dorsal al corpului embrionar si formeaza un mezou gros numit mezoul mezonefrosului, localizat in dreptul segmentelor lombare L1-L3. De fiecare parte din epiteliul celomic se formeaza cate un canal numit canal paramezonefrotic Müller situate lateral de canalul mezonefrotic. Canalele paramezonefrotice se lungesc caudal incruciseaza anterior canalele mezonefrotice se apropie de linia mediana fuzioneaza la nivelul peretelui al sinusului urogenital si fara sa se deschide in el formeaza o proeminenta care se numeste tubercul sinusal Müller. In saptamana a 6-a pe fata anteromediala a mezonefrosului, epiteliul celomic prolifereaza si formeaza o ingrosare usor proeminenta numita, creasta genitala legata printr-un mezou, numit mezou urogenital.

3

Partea superioara a mezoului mezonefrotic se fibrozeaza si va ramane atasat septului transvers purtand numele de ligament diafragmatic al mezonefrosului. Acest ligament la embrionul de sex masculin dispare iar la embrionul de sex feminine formeaza ligamentul suspensor al ovarului.

4

Partea caudala a mezoului mezonefrosului regreseaza si va fi atasat de plica labioscrotala formand ligamentul inghinal al mezonefrosului. Odata cu regresia mezonefrosului acest ligament este preluat de gonada si va deveni la embrionul de sex masculin gubernacul testicular iar la embrionul de sex feminine formeaza doua ligamente: ligamentul propriu al ovarului si ligamentul rotund al uterului. La formarea gonadei masculine participa un numar de 10-12 tubuli mezonefrotici din partea mijlocie (numita parte epigenitala) care intra in legatura cu reteaua testiculara (rete testis), acesti tubuli vor deveni canale eferente care se vor deschide in canalul Wolff (viitorul canal deferent) realizand prima parte a epididimului (capul epididimului). Portiunea superioara a mezonefrosului poate persista sub forma unui rest embrionar numit apendice epididimar. Tubii mezonefrotici situati sub gonada degenereaza dar pot ramane resturi embrionare care constituie paradidimul si care pot fi palpati intre canalul deferent si polul inferior al testiculului. In afara de formarea canalelor deferente rolul cel mai important al canalului mezonefrotic Wolff este de a induce formarea mezonefrosului si a metanefrosului. La sfarsitul lunii a 4-a metanefrosul nu mai exista ca organ si nu s-au gasit dovezi de functionare la om.

5

Metanefrosul Metanefrosul numit si rinichiul definitive rezulta din mezodermul nefrogen nesegmentat localizat in regiunea lombosacrata in dreptul somitelor 29-35 care constituie blastemul metanefrogen. Dezvoltarea rinichiului definitiv are la baza material mezodermal care provine din doua surse: - din materialul nesegmentat al blastemului metanefrogen si din care se va constitui partea secretorie a rinichiului - din ramificatiile unui mugure al canalului Wolff numit mugure ureteral si din care se formeaza partea excretorie. In saptamana a 4-a din partea dorsomediala caudala a ductului mezonefrotic Wolff porneste un mugure canaliculat care creste si se indeparteaza de ductul mezonefrotic iar in partea craniala prezinta o dilatatie numita ampula. Aceasta dilatatie se bifurca in apropierea blastemului metanefrogen.

Segmentul de mugure cuprins intre partea dilatata ampulara si deschiderea in ductul mezonefrotic va forma ureterul. Prima portiune dilatata inainte de bifurcatie va deveni bazinet primar iar cele doua ramificatie de bifurcatie care patrunde in blastemul metanefrogen si care sunt invelite de balstem ca o “caciula” vor forma calicele. 6

Evolutia mugurelui ureteral: - ulterior ureterul va capata o deschidere proprie in sinusul urogenital dupa ce sinusul urogenital include in peretele sau ultima portiune a canalului mezonefrotic Wolff. Din mugurele ureteral se formeaza ureterul, bazinetul, calicele mari, calicele mici si tubi colectori. Fiecare ramura se divide dihotomic si fiecare ramificatie se termina printr-o dilatatie ampulara in blastemul metanefrogen, diviziunile dihotomice ajungand pana la tubii de ordinul 14-15 care patrund din ce in ce mai adanc in masa metanefrogena. Din primele trei generatii se formeaza pelvisul renal si calicele mari iar din urmatoarele doua generatii se formeaza calicele mici. Ramificatiile periferice cele mai mici dau tubii drepti si tubii colectori care vor forma legatura cu nefronii dezvoltati din blastemul metanefrogen (sunt generatii de ramuri de pana la ordinul 11-12). Blastemul metanefrogen in contact cu tubii colectori evolueaza si se dispun in gramezi celulare care se transforma in vezicule. Evolutia acestora in sens tubular formeaza la o extremitate capsula Bowmann (in contact cu glomeruli vasculari) iar la cealalta extremitate se alungeste foarte mult formand tubii contorti proximali, ansa Henle, tubii contorti distali, care se deschid in tubii colectori. Rezulta ca din veziculele renale se dezvolta nefronii care initial ajung la un numar de aproximativ trei milioane. O parte din ei dispar prin regresiune in timpul formarii calicelor (prin procesul de absorbtie de ordinul 2, 3, 4, 5) ramanand permanenti si functionali aproximativ un milion de nefroni pe fiecare rinichi, de si nefrogeneza continua si dupa nastere. Primele vezicule nefrogene se formeaza pentru prima data la sfarsitul saptamanii a 7-a cu formarea nefronilor care se deschid in ampulele care i-au format si care la randul lor devin tubi colectori. Catre luna a 4-a se diferentiaza cele doua segmente ale rinichiului: medulara si corticala. Ultimele ampule formate cu nefronii atasati induc formarea a unei noi vezicule. Nefronul nou format se deschide intotdeauna in portiunea ampulara iar cel format anterior isi muta punctul de atasare din portiunea ampulara in tubul colector al nefronului mai tanar. Aceeasi ampula induce alt nefron si de fiecare data nefronul varstnic se deschide in tubul colector al celui mai tanar, rezultand o arcada de 4-8 nefroni. Nefronul tanar se deschide in ampula pe cand cei formati anterior apar atasati unul de celalalt prin tubii lor colectori, avansand apoi pana in partea periferica. Astfel se formeaza intre 4 si 7 generatii de nefroni, iar 7

in ultima luna de gestatie incepe maturarea nefronilor prin cresterea portiunii convolute si a ansei Henle. Dezvoltarea si formarea nefronului Ca si entitate nefronul reprezinta unitatea morfofunctionala a rinichiului alcatuita din doua parti: corpusculul renal si tubul renal, intreg ansamblul avand o lungime de 30-50 mm. Corpusculul renal este alcatuit din capsula glomerulara si glomerul, iar tubul renal este alcatuit din tub contort proximal, ansa Henle, tub contort distal. Materialul blastemului metanefrogen evolueaza spre gramezi celulare care se transforma in vezicule. Dupa formarea veziculelor nefrogene are loc formarea tubului metanefric care se alungeste in forma literei “S”. Capatul liber mai globulos al nefronului este invadat de mezenchim care se va diferentia dand nastere vaselor glomerulare. Apoi are loc cresterea in lungime cu formarea ansei Henle si a flexiunilor tubului contort proximal si distal. Varful anselor Henle se gasesc la diferite nivele, functie de varsta nefronilor, ansa fiind mai lunga la nefronul mai varstnic situati profund comparativ cu cei tineri situati la periferia rinichiului. Coborarea ansei in medulara incepe din luna a 3-a si se diferentiaza, la inceput segmentele groase ale ansei si apoi segmentele subtiri, cee ace explica de ce nefronii situati in partea periferica a corticalei au segmental subtire scurt, iar ansele in ansamblu sunt mai scurte comparativ cu cei situati in vecinatatea medularei. Nefronii cu tubi colectori tributari unui calice mic formeaza o piramida renala care realizeaza la suprafata rinichiului fetal mici boseluri sub forma unor lobi in numar de 7-14 delimitate la suprafata rinichiului de santuri. Cresterea zonei corticale si dupa nastere, duce la stergerea santurilor dintre lobi astfel incat dupa varsta de 10 ani suprafata rinichiului devine netada. Formarea capsulei glomerulare se realizeaza la contactul extremitatii libere a veziculei cu glomerulul si se schiteaza cele doua foite epiteliale (viscerala si parietala) ale capsule glomerulare. Glomerulul renal care este de origine mezenchimala se formeaza la contactul cu capsula si se vor diferentia: o arteriola aferenta, capilare si arteriole eferente. 8

Celulele endoteliale din peretele vascular se diferentiaza, iar dupa nastere in tunica medie a arteriolei aferente celulele musculare netede se transforma epiteloid, rolul fiind acela de reglare a cantitatii de sange care intra in glomerul si in plus au si rol endocrin prin secretia de renina si eritropoetina. Modificari de topica a metanefrosului Pe parcursul dezvoltarii rinichiului definitiv apar modificari de pozitie

a

metanefrosului inca din perioada embrionara, continuate in perioada fetala si definitivate la nou nascut fiind consecinta ascensiunii renale imprimata de cresterea mugurelui ureteral si cresterea extremitatii caudale a embrionului. Initial, metanefrosul este plasat in regiunea pelvina in dreptul segmentelor sacrale 1 si 2, retroperitoneal sub bifurcatia aortica langa originea arterelor ombilicale. Intre saptamana a 5-a si saptamana a 8-a se realizeaza o miscare de ascensionare a rinichilor secundar cresterii in lungime a partii inferioare a corpului embrionar, singurul obstacol major fiind constituit de proeminentele realizate de arterele ombilicale. Acest obstacol este trecut prin participarea urmatorilor factori: -

cresterea mugurelui ureteral care impinge rinichiul caudo-cranial

-

apropierea polilor inferiori ai rinichilor concomitant cu o rotatie la 90 grade astfel incat hilurile din pozitia ventrala ajung in pozitia mediala

-

dupa trecerea obstacolului se produce apropierea polilor superiori prin usoara torsiune determinate de frana realizata de pediculii vasculari (in cazul contactului indelungat intre poli pot apare fuziuni).

Artere renale se dezvolta din partea cea mai cuadala a arterelor splanhnice laterale, ramuri din aorta abdominala. In ascensiunea renala arterele splanhnice laterale de la nivele diferite ale aortei pot patrunde in rinichi prin diverse locuri realizand diverse variante anatomice de vascularizatie (artere polare superioare sau artere polare inferioare etc.). In mod normal, dupa patrunde in hil o artera renala da ramuri segmentare si ramuri interlobulare (interpiramidale) din care rezulta arterele arcuate prezente in jurul bazei piramidelor renale. 9

Din acestea rezulta arterele intralobulare din care se formeaza arteriolele aferente, capilarele glomerulare, cu formarea a 20-40 anse din care se formeaza arteriolele eferente. Acestea realizeaza doua tipuri de retele vasculare: -

pentru glomerulii juxtacapsulari (superficiali) rezulta o capilarizare in jurul tubilor uriniferi in corticala

-

pentru glomeruli juxtamedulari rezulta capilarizare in jurul tubilor uriniferi si care cobora in medulara (in piramide) de unde pleaca arteriolele drepte ce se capilarizeaza in jurul anselor Henle si a tubilor colectori.

Din aceste retele rezulta vene care se termina in venele arcuate de la baza piramidelor renale. Venele arcuate se continua cu venele interlobulare care la randul lor dreneaza in venele segmentare. Acestea prin unire formeaza vena renala care este tributara venei cave inferioare (procesul fiind definitivat pana la sfarsitul saptamanii a 14-a). Functia de secretie si implicit de formare a urinii incepe la fat in luna a 3-a, urina fiind eliminate in fluidul amniotic intervenind in mentinerea unui volum normal al lichidului amniotic (lipsa de dezvoltare a rinichiului / rinichilor determina oligohidramniosul).

Dezvoltarea si evolutia cailor urinare inferioare : (vezica urinara si uretra). Vezica urinara si uretra sunt legate de evolutia segmentului anterior al cloacei care poarta numele dupa septarea acesteia, de sinus urogenital (septarea cloacei se realizeaza intre saptamana a 4-a si saptamana a 7-a). Canalele mezonefrotice Wolff se deschid pe peretele posterior al sinusului urogenital impartindu-l in doua segmente: -

unul superior sau cranial, mai ingust, numit si portiune pelvica, care reprezinta portiunea urinara si care se continua cu alantoida;

-

un segment inferior (caudal) numit si portiune phalica, inchisa la exterior de membrana urogenitala de unde si denumirea de portiune genitala.

Partea de canal mezonefrotic cuprinsa intre emergenta mugurelui ureteral si deschiderea lui in sinusul urogenital se dilata (aproximativ in a doua jumatate a saptamanii a 6-a) si formeaza doua prominente numite coarne plasate pe fata posterioara a sinusului urogenital.

10

In fiecare corn se deschide canalul mezonefrotic Wolff, iar ulterior sunt incorporate in peretele sinusului. Orificiile ureterelor se vor dispune lateral si superior fata de canalele mezonefrotice. In saptamana a 8-a orificiile ureterale se departeaza de orificiul canaleleor mezonefrotice ajungand lateral si superior. Ulterior, prin dezvoltarea sinusului urogenital rezulta vezica in care se deschid ureterele, iar canalele Wolff se vor deschide in uretra. Mucoasa vezicala provine din sinusul urogenital si deci este de origine endodermala. Peretele vezical cuprins intre orificiile ureterale si orificiul uretral formeaza trigonul vezical care are o tunica mucoasa initial de origine mezodermala, dar care este inlocuita treptat de un epiteliu de origine endodermala. Partea superioara a alantoidei din cordonul ombilical regreseaza formand un cordon fibros numit urac, ce va forma ulterior ligamentul ombilical median dispus de la varful vezicii urinare si pana la ombilic. In ceea ce priveste formarea uretrei la sexul masculin, uretra este formata din mai multe portiuni cu dezvoltare complexa: -

partea dintre vezica si deschiderea canalelor mezonefrotice Wolff va forma partea prostatica a uretrei care deriva din partea vezicouretrala a sinusului urogenital.

-

partea spongioasa a uretrei se dezvolta din portiunea phalica a sinusului urogenital cu exceptia segmentului glandular care provine din ectoderm.

-

partile terminale ale canalelor mezonefrotice vor forma canalele ejaculatoare care se deschid in partea prostatica a uretrei la nivelul coliculului seminal al tuberculului sinusal.

La sexul feminin uretra este mai scurta, dar cu un diametru mai mare si se dezvolta in intregime din partea urinara a sinusului urogenital, iar canalele mezonefrotice Wolff degenereaza integral.

11

Anomalii congenitale in dezvoltarea aparatului urinar Aceste anomalii pot fi clasificate in anomalii congenitale renale, la nivelul ureterelor, la nivelul vezicii urinare si la nivelul uretrei. I.

Anomalii congenitale renale: 1. Agenezia renala este uni sau bilaterala cu o frecventa de 1 la 1500 de nasteri. La fetii de sex masculin aceasta malformatie este insotita de lipsa de dezvoltare a cailor genitale provenite din canalele Muller, iar agenezia bilaterala nu este compatibila cu viata postnatala. 2. Hipoplazia se caracterizeaza printr-un numar redus de piramide 3-6, prezinta zona corticala si zona medulara, iar glomerulii si tubii sunt normal dezvoltati. 3. Aplazia: este o malformatie in care lipseste bazinetul sau pelvisul renal, ureterele sunt slab dezvoltate sau fara lumen, rinichii sunt complet afunctionali si uneori lipseste pediculul renal. 4. Displazia renala este o insuficienta de dezvoltare a nefronilor si tubilor colectori. 5. Rinichiul polichistic congenital reprezinta o anomalie de structura prin prezenta unor resturi embrionare in parenchimul renal rezultand chisturi ce apar din cauze variate, si anume: *neconectarea unor nefroni la tubii colectori; *persistenta unor nefroni care nu au involuat *diferentieri anormale ale mugurelui ureteral: unilateral sau bilateral sau asociat cu alte malformatii. 6. Hidronefroza congenitala: reprezinta o dilatare exagerata a bazinetului si

calicelor in detrimentul corticalei renale secundar unui obstacol intrinsec sau extrisec pe ureter. 7. Ectopia renala uni au bilaterala: este o anomalie de migrare adica: - lipsa ascensiunii renale peste plica arterelor ombilicale, rinichiul de obicei ramanand in pelvis cu ureter scurt, rectiliniu, cu rinichi malrotat (hilul avand o pozitionare ventrala) si surse vasculare variate.

12

- ascensiune relativa cu pozitie a rinichiului in regiunea sacrala sau lombara - ascensiunea exagerata poate fi unilaterala sau bilaterala, rinichiul ajungand in cavitatea toracica avand si ureter lung - ascensiune incrucisata cand un rinichi trece in partea opusa si poate fuziona cu cel normal pozitionat formand un rinichi cu aspect sigmoidian (hilurile orientate diametral opus). 8. Rinichi in potcoava: sunt malformatii in care fuziunea se realizeaza la nivelul polilor inferiori cu hilurile orientate de regula ventral, aspectul fiind de potcoava cu concavitatea superior, sau fuziune la polul superior realizand rinichiul in potcoava cu concavitatea inferior. 9. Rinichiul in inel: se formeaza prin fuziunea intre polii superiori ai rinichilor si intre polii inferiori, ambii rinichi avand hilurile orientate ventral. 10. Rinichi supranumerari: se formeaza prin duplicatie renala si pot avea ureter propriu care se poate deschide fie in ureterul de aceeasi parte (ureter bifid), fie in uretra, fie in tractul genital (vulva sau vagin). II. Anomalii congenitale la nivelul ureterului 1. Ureterul dublu care se formeaza din diviziunea precoce a mugurelui ureteral, blastemul metanefrogen grupandu-se in jurul celor doi muguri ureterali cu formarea a doi rinichi de aceeasi parte, egali in dimensiuni sau de dimensiuni variate, fiecare cu ureterul sau care se deschide, fie la nivel vezical,

fie in organele de vecinatate (vezicula seminala, uretra, rect,

vagina, vulva). Unul dintre rinichi poate ramane in pozitie joasa datorita unui ureter mai scurt sau in cazul unui traiect ureteral retrocav. 2. Ureterul bifid: presupune existenta a 1 sau 2 rinichi cu uretere separate si care fuzioneaza avand un singur orificiu la nivel vezical.

13

III. Anomalii congenitale ale vezicii urinare: 1. Extrofia vezicii urinare este mai frecventa la sexul masculin si se caracterizeaza prin exteriorizarea la nivelul peretelui abdominal a fetei mucoase din peretele posterior al vezicii. Este asociata cu separarea oaselor pubiene la nivel simfizar, sau cu defect in dezvoltarea mezenchimului cloacal, sau defect in formarea tuberculului cloacal, precum si lipsa formarii peretelui anterior al vezicii urinare. 2. Agenezia vezicala: este asociata cu alte malformatii grave, ca de exemplu nedezvoltarea sinusului urogenital, cu uretere care de deschid in uretra. 3. Hipoplazia vezicala: este o afectiune rara care se asociaza cu malformatii grave incompatibile cu viata postnatala. 4. Vezica urinara dubla completa sau incompleta:

care se formeaza prin

septarea longitudinala sau frontala, posibil secundar procesului de duplicatie a cloacei. 5. Diverticuli vezicali. IV. Malformatii congenitale ale uretrei: 1. Atrezia uretrala 2. Fistule uretrale secundar unei septari anormale a cloacei ce determina formarea unei uretre scurte cu fistula vezico-rectala. 3. Persistenta membranelor uretrale si anale 4. Duplicatie uretrala 5. Uretra anormal de lunga: cu traiect sinuos 6. Uretra anormal de scurta cu orificul de deschidere pozitionat anormal 7. Uretra deviata care se asociaza si cu alte malformatii (vagin dublu) 8. Malformatii de pozitionare a orificului uretral.

14

Dezvoltarea aparatului genital

Dezvoltarea aparatului genital este un proces complex care are la baza cromozomul Y care controleaza dezvoltarea testicolului si care raspunde de dezvoltarea fatului de sex masculin, absenta acestui cromozom ducand la dezvoltarea unui fat de sex feminin. Desi sexul embrionului este determinat genetic, pana in saptamana a 7-a gonadele nu prezinta caractere morfologice specifice pentru sexul masculin sau feminin. Gonadele apar initial sub forma unor creste longitudinale (primordii) pe fata anteromediala a mezonefrosului aproximativ la jumatatea lunii a 2-a numite creste genitale (creste gonadale). Proliferarea epiteliala celomica de la nivelul crestelor genitale a fost numita epiteliu germinativ Waldeyer fara sa contina celule germinative. Celulele germinative primordiale (numite si gonocite primare) apar initial printre celulele endodermice din peretele sacului vitelin de unde migreaza prin mezenterul dorsal al intestinului posterior, prin miscari ameboidale, ajungand la gonadele primitive la inceputul saptamanii a 5-a si invadeaza crestele genitale in saptamana a 6-a. Se prezinta ca niste celule mari bogate in lipide cu numerosi corpusculi Golgi, cu citoplasma granuloasa, abundenta si nuclei veziculari. Intre saptamana a 5-a si saptamana a 6-a inainte de migrarea celulelor germinative primordiale, epiteliul din crestele genitale prolifereaza, iar unele celule patrund in mezechimul de vecinatate formand coloane neregulate de celule numite cordoane sexuale primitive, fara a se putea face vreo diferentiere intre o gonada masculina si una feminina, motiv pentru care au fost numite gonade indiferente (perioada indiferenta). Dupa ce gonocitele primare invadeaza cordoanele sexuale ele se inmultesc, iar cordoanele se anastomozeaza in retea cu tubii contorti de vecinatate ai mezonefrosului realizand prima conexiune urogenitala. Populatia celulara a viitoare gonade (gonada indiferenta) este reprezentata de: -

celule epiteliale provenite din proliferarea epiteliului celomic

-

celule germinale primordial

-

celule mezenchimale locale adiacente zonei de proliferare a epiteliului celomic

1

Daca celulele germinative primordiale nu ajung la nivelul crestelor genitale atunci gonadele nu se formeaza. La embrionul de sex masculin se gaseste o pereche de cromozomi sexuali XY, sub actiunea cromozomului Y este indusa dezvoltarea testiculului, celulele din cordoanele sexuale primitive prolifereaza, patrund profund in partea medulara unde formeaza cordoane testiculare, cordoanele se ramifica si formeaza ulterior o retea de cordoane subtiri din care ulterior se vor forma tubulii retelei testiculare (rete testis). Cordoanele testiculare sunt separate de epiteliul de suprafata printr-un strat dens de tesut conjunctiv fibros care trimite si prelungiri si care formeaza tunica albuginee. In saptamana a 4-a cordoanele testiculare dobandesc aspectul “in potcoava”, extremitatile continuandu-se cu cordoanele retelei testiculare. In cordoanele testiculare se gasesc doua tipuri de celule: celule germinative primordiale si celule provenite din epiteliul de suprafata numite celule de sustinere Sertoli. Intre cordoanele testiculare mai apar niste celule de origine mezenchimala numite celule interstitiale Leydig care prolifereaza si in saptamana a 8-a incep sa produca testosteron care influenteaza diferentierea sexuala a ductelor genitale si organelor genitale externe. Prin cresterea in volum a gonadei indiferente, ea proemina in cavitatea abdominala, dar ramane atasata de mezonefros printr-un mezou care poarta numele de mezou gonadal, mezou prin care trec ramuri din aorta si care ulterior vor deveni vase testiculare sau ovariene. Structura cordoanelor testiculare ramane neschimbata pana la pubertate, apoi sufera procesul de tunelizare formand tubii seminiferi. Tubii seminiferi se continua cu tubii retelei testiculare care la randul lor se continua cu ductele eferente si astfel se realizeaza legatura intre reteaua testiculara si ductul mezonefrotic Wolff. In evolutia canalelor paramezonefrotice Muller situate la inceput lateral, incruciseaza anterior partea inferioara a mezonefrosului si se plaseaza medial de acesta. La sfarsitul saptamanii a 8-a cele doua canale paramezonefrotice fuzioneaza pe linie mediana, rezultand un singur canal (conduct) care prolifereaza ca un cordon plin ajungand pana la peretele dorsal al sinusului urogenital unde realizeaza o proeminenta mediana numita tubercul sinusal Muller. 2

Din acesta se va forma mai tarziu coliculul seminal la sexul masculin si himenul la sexul feminin. Canalele mezonefrotice Wolff se vor deschide in sinusul urogenital lateral de tuberculul sinusal (dar in vecinatatea lui) participand la formarea cailor genitale. Dezvoltarea organelor genitale externe este la inceput identica la ambele sexe, dar incepand cu saptamana a 4-a apare o proliferare mezenchimala de o parte si de alta a liniei mediane sub ectodermal formand plicile urogenitale. Aceste plici in saptamana a 5-a fuziuneaza pe linie mediana superior de membrana urogenitala formand o proeminenta numita tubercul genital (tubercul phalic). In partea ventrala a tubercului phalic patrunde o lama endodermala care provine prin proliferarea din peretele sinusului urogenital adiacent, si care realizeaza initial o lama, care ulterior ia aspectul unui sant in plan median numit sant uretral. Lateral de plicile urogenitale care sunt separate de santul uretral se formeaza doua proeminente simetrice (dreapta si stanga) numite plici labio-scrotale.

Dezvoltarea testiculului: - apare la inceputul saptamanii a 7-a cand incepe diferentierea gonadelor masculine. Epiteliul celomic prolifereaza in profunzime si formeaza cordoane sexuale primare. Gonocitele invadeaza aceste cordoane si se inmultesc. Cordoanele sexuale se anastomozeaza si se diferentiaza sub influenta cromozomului Y din celulele germinale primordiale. Diferentierea cordoanelor testiculare este conditionata de migrarea celulelor germianale primordiale. O parte din celulele epiteliale (cele care merg in profunzime) formeaza celule de sustinere si nutritie Sertoli, iar cele care raman la suprafata se aplatizeaza si se dispun pe un singur rand formand un mezoteliu care se continua cu foita peritoneala. Cordoanele testiculare sunt separate de epiteliul celomic din jur printr-un strat de tesut conjunctiv care prin condensare va forma albugineea si din care pornesc septuri conjunctive ce patrund in glanda si care delimiteaza lobulii. In lobuli pe langa cordoanele testiculare ajung si celule mezenchimale din care am vazut ca se formeaza celulele interstitiale Leydig cu functie endocrina (secreta testosteron).

3

Cordoanele testiculare iau forma de anse ale caror capete se continua cu tubii drepti. Prin crestere ansele iau aspectul sinuos devenind tubi contorti seminali care raman sub forma de cordoane pline (asa cum am amintit anterior), pana la pubertate cand capata lumen si devin functionali. Totii tubii drepti se anastomozeaza formand reteaua testiculara care se continua cu tubii excretori mezonefrotici formand canalele eferente si care la randul lor se deschid in canalul mezonefrotic Wolff din regiunea epididimara. Diferentierea ductelor genitale masculine se face sub influenta hormonilor androgeni secretati de celule interstitiale Leydig. In saptamana a 7-a ductile eferente testiculare definitiveaza deschiderea in canalul mezonefrotic rezultand capul epididimului. Din canalul mezonefrotic Wolff se mai formeaza corpul si coada epididimului in care se gaseste, cu traiect sinuos, canalul epididimar. Din canalul mezonefrotic se mai formeaza in continuare canalul deferent, canalul ejaculator si peretele posterior al partii superioare a uretrei prostatice. Uretra prostatica: are origine dubla in partea superioara si anume, peretele posterior este de origine mezodermala derivand din ductele mezonefrotice, iar restul partii superioare are origine endodermala si provine din partea vezico-uretrala a sinusului urogenital. Partea inferioara se dezvolta din partea pelvica a sinusului urogenital. Uretra membranoasa: se dezvolta din partea pelvica a sinusului urogenital. Uretra peniana: se formeaza din partea phalica a sinusului urogenital si din santul uretral. Glandele uretrale: apar in saptamana a 11-a sub forma unor numerosi diverticuli epiteliali, in lungul uretrei peniene care pana in luna a 4-a cresc si se dezvolta sub forma unor saculeti. Fosa naviculara: de la nivelul glandului este de origine ectodermala, ea provenind prin patrunderea de la exterior a unei lame epiteliale numita lama glandulara care ulterior se tunelizeaza.

4

Structuri vestigiale embrionare ale aparatului genital masculin Segmentele mezonefrosului care nu sunt utilizate in formarea organelor genitale raman ca vestigii embrionare reprezentate: -

tubi mezonefrotici craniali: sunt in numar de 2 tubuli care pastreaza legatura cu ductul epididimar formand ducte aberante craniale

-

tubulii mezonefrici caudali: sunt in numar de 1-2 tubuli care rezulta din ducte aberante caudale

-

paradidimul: este format din tubul mezonefrotic care pierde legatura cu ductul mezonefrotic si care participa la formarea partii initiale a canalului derent

-

apendici epididimari (hidatida pediculate Morgagni): reprezinta o vezicula pediculata atasata capului epididimului fiind de fapt un rest al canalului mezonefrotic.

-

apendicele testicular (hidatida sesila Morgagni): situata la polul superior al testicolului si care rezulta din partea craniala a ductului paramezonefric.

Procesul de descensus testicular Coborarea testiculului incepe la sfarsitul lunii a 2-a cand se produce degenerarea mezonefrosului, iar testiculul preia ligamentul inferior numit si ligament inghinal al mezonerosului care ulterior va deveni gubernacul testicular. Gubernaculul contine tesut conjunctiv si fibre musculare netede si va lega polul inferior al testiculului de partea mediala a plicilor labioscrotale. Testiculul se dezvolta in mod normal, in dreptul primelor trei vertebre lombare si ulterior va cobori in bursa scrotala. Canalul deferent care provine din canalul mezonefrotic Wolff incruciseaza anterior ureterul. Coborarea testiculului se realizeaza in doua etape, si anume: coborare transabdominala aparenta si coborarea reala inghino-scotala.

5

Coborarea transabdominala se realizeaza in luna a 3-a fetala, are o durata scurta, iar testiculul ajunge din regiunea lombara in partea caudala a corpului embrionar la jonctiunea dintre peretele anterior si posterior. In aceasta etapa gubernaculul are o lungime neschimbata, iar coborarea este de fapt consecinta alungirii coloanei vertebrale si a peretelui dorsal al corpului. In luna a 3-a peritoneul parietal emite o prelungire (o evaginatie) in plica labioscrotala de partea respectiva numita proces vaginal, inconjurat de mezenchim si este in contact cu gubernaculul. In jurul gubernaculului si procesului vaginal se diferentiaza musculatura peretelui ventral abdominal si se delimiteaza un canal numit canal inghinal (aproximativ in luna a 5-a fetala). Acest canal inghinal apare deci ca un canal preformat prin care se va realiza coborarea testiculului si care prezinta doua orificii: un orificiu intern numit si orificiul intern al canalului inghinal si un orificiu superficial. Astfel aceasta coborare transabdominala se face in fosa iliaca pana la sfarsitul lunii a 6-a, la inceputul lunii a 7-a testiculul se afla la nivelul orificiului inghinal abdominal (intern) dupa care are loc coborarea reala inghino-scrotala din a doua parte a lunii a 7-a si in cursul lunii a 8-a. Aceasta coborare este controlata endocrin de catre testosteron si hormonul antimüllerian. In aceasta etapa se realizeaza urmatoarele manifestari: -

degenerescenta mucoida prin imbibitia cu apa a gubernaculului

-

scurtarea gubernaculului de la 10 cm la 3 cm

-

contractia muschiului oblic intern

-

alungirea canalului deferent si a pediculilor vasculari.

Dezvoltarea organelor genitale externe masculine In luna a 3-a de viata fetala tuberculul genital creste mai mult in cazul fetilor de sex masculin si formeaza partea libera a penisului. Pe fata inferioara marginile santului uretral cresc, se aproapie una de cealalta , apoi se unesc treptat din inapoi inainte si formeaza astfel uretra peniana (uretra spongioasa). 6

In mezodermul tuberculului genital se formeaza corpii cavernosi si corpul spongios, iar la extremitatea libera se dezvolta mai mult formand glandul. Plicile labioscrotale care apar in perioada indiferenta la sexul masculine formeaza mugurii scrotali care cresc si in final fuzioneaza pe linie mediana formand scrotul. Locul de unire al celor doi muguri se prezinta sub forma unui sept care constituie rafeul scrotal, rafeu care se prelungeste cu rafeul penian, acesta din urma reprezentand locul de fuziune a marginilor santului uretral. Glandele anexe a le aparatului genital masculine sunt reprezentate de veziculele seminale si prostate. Veziculele seminale apar de fiecare parte ca un diverticul la jonctiunea dintre canalul deferent si canalul ejaculator aproximativ la sfarsitul lunii a 6-a. In luna a 7-a se realizeaza ramificarea lui si aparitia unor saculeti. Prostata este o glanda care are doua portiuni cu origine embriologica diferita: o parte externa periferica de origine endodermala si o parte interna inconjurata de precedent care este de origine mezodermala. Partea externa provine din proliferarea unor muguri care apar la nivelul epiteliului uretrei prostatice aproximativ spre sfarsitul lunii a 3-a si ulterior acesti muguri se ramifica formand glandele proprii ale prostate. Mugurii mezodermali vor forma portiunea interna din care rezulta muguri epiteliali care se diferentiaza in glande mucoase si submucose. Din punct de vedere clinic tumorile care provin din partea externa sunt tumori maligne, iar cele care provin din partea interna sunt benigne (adenoame). Anomaliile au fost predate in cadrul cursului on-line.

7

Dezvoltarea aparatului genital feminine

Dezvoltarea ovarului La embrionul de sex feminin stabilirea sexului este mai lenta diferentierea incepand cu sfarsitul saptamanii a 9-a si inceputul saptamanii a 10-a cand cordoanele sexuale primare se extind spre regiunea medulara a crestelor gonadale si care se anastomozeaza formand reteaua ovariana. Cordoanele sexuale si reteaua nu realizeaza legaturi cu mezonefrosul si nefiind functionale ele dispar. O alta generatie de cordoane sexuale secundare porneste de la nivelul epiteliului germinativ al crestei gonadale si patrunde in mezenchimul de vecinatate. Cordoanele secuale secundare sunt scurte si groase si se gasesc numai in portiunea corticala a gonadei. Ele contin cellule germinale primordial (gonocite). In saptamana a 16-a celulele cordoanelor se fragmenteaza si se disperseaza formand insule izolate. Aceste insule raman numai in regiunea corticala, iar regiunea medulara se va gasi tesut conjunctivo-vascular care formeaza stroma ovariana atat in medulara cat si in corticala printre insule. Sub epiteliul germinativ se gaseste un tesut fibro-conjunctiv care va forma tunica albugineea dispusa sub forma unui strat subtire si discontinuu. Epiteliul germinativ in final ramane format din celule cubice asezate peste albuginea si care va deveni epiteliul ovarian. Celulele germinale de la nivelul insulelor ocupa pozitia centrala si devin ovogonii, iar celulele periferice de tip epithelial vor forma celulele foliculare. Ovogoniile prin diviziune cresc numeric ajungand in luna a 5-a la aproximativ 6 milioane/ovar. Ulterior multe ovogonii degenereaza pana in luna a 7-a ramanand aproximativ 2 milioane/ovar. Concomitent cu formarea ovogoniilor, unele dintre ele vor deveni ovocite primare care intra in profaza primei diviziunii de maturatie. Pana aproape de luna a 5-a se formeaza foliculi primari care contine ovocite primare. 8

La nastere cele 2 milioane de ovocite primare se afla in profaza primei diviziuni de maturatie, numarul continua sa scada pe perioada copilariei pana la aproximativ de 40 000 pe fiecare ovar. La pubertate un folicul ovarian devin matur, ovocitul primar isi termina prima diviziune de maturatie cu reducerea numarului de cromozomi la jumatate devenind ovocit secundar. Pe parcursul vietii sexuale multe ovocite primare degenereaza incat doar 400 se presupune ca vor evolua pe perioada vietii fertile a unei femei si vor deveni ovocite secundare.

Procesul de descensus al ovarului Dupa procesul de degenerare a mezonefrosului ligamentul inghinal al mezonefrosului este preluat de ovar devenind gurnacul ovarian. Partea superioara a gubernaculului atasata polului inferior ovarian va deveni ligament propriu ovarian, iar partea caudala situata intre uterul in formare si plica labio-scrotala (viitoarea labie mare) va deveni ligament rotund al uterului. Acest ligament trece prin canalul inghinal si se termina in labia mare. Si la sexul feminin exista un proces vaginal dispus anterior de insertia ligamentului rotund in labia mare care formeaza canalul peritoneo-vaginal, care in mod normal se inchide la nastere, dar in unele cazuri acest canal persista la nivel inghinal sub numele de canal Nuck care este cauza unor hernia inghinale (herniile oblice). In mod normal, pana in saptamana a 12-a ovarul coboara din cavitatea abdominala in cavitatea pelvina unde realizeaza o miscare rotatie in care polul inferior se orienteaza medial.

Dezvoltarea ductelor genitale feminine La embrionul de sex feminin canalele mezonefrotice involueaza, iar canalele paramezonefrotice situata lateral de canalele mezonefrotice formeaza din portiunea craniala a segmentului longitudinal tubele uterine, portiunea caudala a segmentului longitudinal fuzioneaza cu cel de parte opusa si dau nastere uterului (mai exact se formeaza epiteliul

9

glandelor uterine, tesutul mezodermal de vecinatate formand stroma endometriala si miometrul). In perioada fetala colul uterin (cervixul) este mai mare decat corpul uterin. Acest lucru se mentine si dupa nastere pana la pubertate cand uterul incepe sa creasca. In saptamana a 9-a portiunile terminale ale canalelor paramezonefrotice ating peretele dorsal al sinusului urogenital unde formeaza un tubercul numit tuberculul sinusal Muller din care se vor forma bulbii sinovaginali. Din acesti bulbi prin proliferare rezulta o lama solida numita lama vaginala care ulterior incepe sa-si formeza lumen prin resorbtie celulara incepand din portiunea centrala. Formarea lumenului a fost evidentiata la fatul cu varsta de aproximativ 4 luni si lumenul vaginal se definitiveaza pana in a doua jumatate a lunii a 5-a. Odata cu formarea lumenului vaginal se formeaza si epiteliul vaginal care deriva din endodermul sinusului urogenital, iar ultima portiune care se tunelizeaza este cea care va forma fornixul vaginal. Mezodermul de vecinatate al lamei vaginale va forma tunica musculara a peretelui vaginal, caudal se va dispune o lama subtire care inchide orificiul vaginal (lama interna a himenului) ce deriva din epiteliul vaginal si care este acoperit de un strat extern provenit din epiteliul sinusului urogenital (lama externa a himenului), iar intre cele doua lame se interpune tesut mezodermal.

Dezoltarea organelor genitale externe feminine Tuberculul genital are o dezvoltare redusa comparativ cu evolutia lui la sexul masculin si va forma clitorisul. Plicele labio-scrotale raman nefuzionate si ele vor forma labile mari. Fuzioneaza doar portiunea posterioara care realizeaza comisura labial posterioara, iar anterior se formeaza mons pubis. Plicile urogenitale nu fuzioneaza si ele formeaza la sexul feminin labile mici. Partea falica a sinusului urogenital formeaza vestibulul vaginal.

10

Dezvoltarea glandelor anexe ale aparatului genital feminine

La sfarsitul lunii a 3-a apar in jurul partii pelvice a sinusului urogenital, mugurii epiteliali endodermali (omologi cu cei care formeaza prostata) din care rezulta glandele uretrale si parauretrale. Din sinusul urogenital prolifereaza muguri endodermali care vor forma glande de talie mai mare dispuse la nivelul vestibulului numite glande Bartholin. In cursul dezvoltarii aparatului genital feminin pot ramane structure vestigiale reprezentate de: -

epooforul: reprezinta persistenta unor tubusoare situate in ligamentul lat intre ovar si tuba uterina

-

paraooforul: reprezinta persistenta unor tubusoare mezonefrotice intre uter si tuba uterina

-

canalul Gartner (canal ductoeferent vestigial): reprezinta persistenta canalului mezonefrotic parallel cu peretele lateral al uterului si vaginului

-

appendix veziculosa: reprezinta persistenta craniala a ductului mezonefrotic

-

hidatida veziculoasa Morgagni (appendix veziculosa): reprezinta persistenta sub forma unei vezicule a unei parti craniale din ductul paramezonefrotic.

Malformatiile organelor genitale feminine, au fost predate in cadrul cursului on-line.

11

PERINEUL

Perineul reprezinta totalitatea structurilor moi care inchid partea inferioara a pelvisului, regiunea perineala fiind delimitata superficial de patru puncte unite intre ele prin linii drepte realizand un aspect romboidal: -

punctul anterior este localizat la marginea inferioara a simfizei pubiene punctul posterior reprezentat de varful coccisului punctele laterale drept si stang reprezentate de tuberozitatile ischiatice.

In profunzime se gaseste muschiul ridicator anal, care apartine perineului, cavitatea pelvina de perineu.

separa

Linia transversala care uneste tuberozitatile ischiatice imparte perineul in doua regiuni topografice de forma triunghiulara: -

anterioara numita regiune urogenitala, traversata la barbat de uretra, iar la femeie de uretra si vagin. Superficial se gasesc organelle genitale externe. posterioara sau anala traversata de ultima portiune a rectului. Corp spongios Corp cavernos M. bulbo-cavernos M. ischio-cavernos

Trigon ischio-bulbar

M. transv. superf. M. ridicator anal

Fosa ischio-rectala Rafeu ano-coccigian M. ischio-coccigian

Perineu masculin

1

Glanda clitorice Bulb Vestibul

M. ischio-cavernos

M. bulbo-cavernos

Fascicul ischistic

Glande BARTHOLIN

Corp cavernos

Centrul tendinous al perineului

Aponevroza perineala

Sfincter anal-extern

M. transvers superf. Fosa ischio-rectala M. ridicator anal M. ischio-coccigian

Perineul feminin

Din punct de vedere structural, perineul este alcatuit din: strat muscular, sistem fascial, tesut conjunctiv, vase si nervi. Ca dispozitie stratigrafica au fost descrise dinspre profunzime spre exterior trei planuri:

I. Planul profund al perineului: este format de diafragma pelvina (in constitutia careia intra m. ridicator anal, m. sfincter al anusului, m. coccigian si sistemul fascial alcatuit din fascia pelvina cu prelungirile ei). -M. ridicator anal: este un muschi voluminous, in forma de palnie cu concavitatea orientata superior si care prezinta: Origine multipla pe: - fata posterioara a pubisului superior de ligamentul arcuat -pe arcul tendinos al m. ridicator anal care acopera m. obturator intern -pe spina ischiadica Insertie: se face prin trei fascicule distincte: -fasciculul iliococcigian (dispus in partea posterioara) se insera pe marginile laterale ale sacrului, inferior de gaura sacrata anterioara a vertebrei S4, insertia continuandu-se pe marginile laterale ale coccisului

2

-fasciculul pubococcigian (dispus in partea anterioara) care se insera pe varful coccisului si rafeul anococcigian -fasciculul puborectal care se insera pe rect, fibrele lui amestecandu-se cu fibrele longitudinale externe ale rectului. La femeie acest fascicul patrunde in spatial dintre vagina si rect pana la linia mediana unde se uneste cu cel de parte opusa. Actiune: m. ridicator anal realizeaza prin fasciculele sale fixarea organelor pelvine (care se opune prolapsului), ajuta la cresterea presiunii abdominale in timpul defecatiei si mictiunii, iar prin actiune sinergica contractie/relaxare actioneaza pe aparatul sfincterian anal. Fasciculul iliococcigian si pubococcigian care au dispozitie radiara dilata si scurteaza ampula rectala, iar fasciculul puborectal prin dispozitia antero-posterioara realizeaza o chinga musculara constrictoare retro si laterorectala. Inervatia este realizata de plexul rusinos. -M. sfincter extern al anusului: este dispus in jurul canalului anal fiind format din trei portiuni: a) fasciculul subcutanat: are o forma inelara, se insera posterior prin intermediul ligamentului anococcigian pe coccis, iar anterior se amesteca cu fibre ale muschilor superficiali ai perineului. b) fasciculul superficial: cu aspect inelar in jurul canalului anal pe o inaltime de 1-1,5 cm avand insertie posterior pe ligamentul anococcigian, iar anterior se incruciseaza cu cel de parte opusa c) fasciculul profund: localizat in unghiul dintre peretele rectal si muschiul ridicator anal, are aspect circular. Actiune: realizeaza chinga constrictoare principal a canalului anal. Inervatie: asigurata de plexul rusinos. -M. coccigian: este un muschi rudimentar care are originea pe spina ischiadica, iar insertia lateral de gaurile sacrate anterioare a 3-a si a 4-a, pe marginile laterale ale sacrului sip e primele doua vertebre coccigiene. Actiune: contribuie la procesul de defecatie impreuna cu muschiul ridicator anal. Inervatia: realizata de ramuri din plexul rusinos.

II. Planul mijlociu al perineului: este format din diafragma urogenitala, stratul muscular fiind format din m. transvers al perineului si m. sfincter extern al uretrei. -M. transvers profund al perineului: la barbat este situate posterior de uretra membranoasa, iar la femeie posterior de vagina. Origine: este pe ramul inferior al pubelui de unde merge transversal catre linia mediana. Insertia: se face pe centrul tendinos al perineului. 3

Centrul tendinous este o formatiune fibromusculara situata in plan median si care rezulta din incrucisarea fibrelor tendinoase ale muschilor superficiali si mijlocii (m. transvers superficial si profund, m. sfincter extern al uretrei, m. bulbospongios si m. sfincter extern anal) Actiune: este de a sustine vezica urinara si prostata si rol in erectie prin comprimarea venelor corpului erectile. Inervatia: este asigurata de ramuri colaterale ale plexului rusinos.

-M. sfincter al uretrei: este un m. care inconjoara partea inferioara a uretrei prostatice si uretra membranoasa. Prezinta trei portiuni: -partea inferioara (muschiul compresor al glandelor Cowper) care are originea pe corpii cavernosi ai penisului, pe fata ventrala a acestora de unde fibrele converg si se insera dorsal pe rafeu -partea superioara are originea pe ligamentul transvers al pelvisului si insertia pe centrul tendinos al perineului -sfincterul uretrei prostatice cu originea pe fata ventrala a uretrei prostatice, iar insertia pe partile laterale ale uretrei prostatice. La femeie m. sfincter extern al uretrei separa uretra de vagina. Actiune: este de constrictor al uretrei membranoase. Inervatia: este asigurata de ramuri colaterale din plexul rusinos.

III. Planul superficial al perineului: este alcatuit din m. sfincter extern al anusului in partea posterioara, iar in partea anterioara (in trigonal urogenital) de m. transvers superficial, m. ischiocavernos si m. bulbospongios. -M. transvers superficial al perineului: Origine: este pe centrul tendinos al perineului de unde fibrele se indreapta transversal si se insera pe ramura ischionului. Actiune: fixeaza insertia posterioara a m. bulbospongios si participa la defecatie prin comprimarea anterioara a canalului anal. Inervatie: ramuri colaterale ale plexului rusinos. -M. ischiocavernos: are forma unui jgheab, in care se gaseste radacina corpilor cavernosi. Origine: pe ramura ischiopubiana, respectiv pe fata mediala a ischionului. Insertie: pe albuginea corpilor cavernosi pana la nivelul insertiei m. bulbospongios pe corpul spongios. 4

Actiune: intervine in actul erectiei prin comprimarea corpilor cavernosi imobilizand sangele in partea anterioara a penisului marindu-i rigiditatea. Inervatie: este asigurata de colaterale ale plexului rusinos. -M. bulbospongios: este un m. care impreuna cu cel de parte opusa realizeaza un jgheab in concavitatea caruia sta bulbul si o parte din corpul spongios al penisului. Fibrele lui sunt dispuse in doua planuri: -unul superficial: care pleaca de pe fata inferioara a corpului spongios, apoi merge anterior si se insera pe fata laterala si superioara a corpilor cavernosi, la femei se insera pe corpii cavernosi ai clitorisului. -unul profund: se mai numeste si m. compresor al bulbului, el fiind rasucit pe fiecare jumatate a corpului spongios la sexul masculine, iar la sexul feminine pe bulbul vestibulului vaginal. Actiune: intervine in erectie. Inervatia este asigurata de ramuri colaterale din plexul rusinos. La femei exista un al 4-lea muschi, m. constrictor al vulvei: situat medial de bulbul vestibulului si glandele Bartholin. Extremitatea sa posterioara se insera pe centrul tendinos al perineului, iar cea anterioara pe peretele anterior al vaginei. Actiune: contracta orificul inferior al vaginei.

Fasciile perineului Fiecare plan muscular prezinta un sistem fascial care pe langa faptul ca inveleste structura musculara realizeaza o serie de spatii. Fasciile diafragmei pelvine: sunt reprezentate de fascia pelvina care este o structura conjunctiva ce cobora pe fata mediala a muschiului obturator intern pana la marginea superioara a muschiului ridicator anal unde realizeaza o ingrosare curba concava superior ce poarta numele de arc tendinos al ridicatorului anal. Sub acest arc tendinous fascia pelvina prezinta o a doua ingrosare dispusa intre extremitatea mediala a insertiei pelvine a muschiului ridicator anal pana la fata mediala a spinei ischiadice. Aceasta ingrosare tot usor concave superior se numeste arc tendinos al fasciei pelvine. Aceste doua arcuri fibroase se insera posterior impreuna pe spina ischiadica. De la nivelul celui de-al doilea arc, fascia pelvina se desface in doua foite: 

una coboara pe fata mediala a muschiului ridicator anal si reprezinta fascia superioara a diafragmei pelvine;

5



a doua se ridica pe rect si pe vezica urinara constituind fascia pelvina viscerala.

Intre fascia superioara a diafragmei pelvina si fascia pelvina viscerala, respectiv peritoneu se delimiteaza un spatiu denumit spatiu pelvivisceral, in care se gasesc ureterul, ductul deferent, vase si nervii viscerelor pelvine. Intre fata anterioara a rectului si fata posterioara a vezicii urinare tesutul conjunctiv al spatiului pelvivisceral, se condenseaza si formeaza un sept numit sept rectovezical. Acest sept, la femei nu este prezent, in el gasindu-se vaginul. Fata inferolaterala a muschiului ridicator anal este acoperita de fascia diafragmatica pelvina inferioara, fascie care se formeaza prin condensarea tesutului conjunctiv lax, ea fiind despartita de fascia muschiului obturator intern printr-un spatiu situat de o parte si de alta a rectului (si prostatei) numit fosa ischiorectala. Posterior, cele doua fose ischiorectale dreapta si stanga sunt separate de rafeul anococcigian realizand un aspect in “potcoava” in concavitatea careia se afla rectul si prostata. Pe sectiune frontala fosa ischiorectala are forma trunchiulara avand: - perete lateral: format de fata mediala a ischionului acoperit de muschiul obturator intern cu fascia sa, in grosimea acesteia la ~3 cm deasupra marginii nferioare a tuberozitatii ischiadice gasindu-se un spatiu numit canal pudental, strabatut de vasele rusinoase interne, nerv rusinos intern si tesut conjunctiv lax; - perete medial: format de fata inferolaterala a muschiului ridicator anal si inferior de el muschiul sfincter extern al anusului; - baza fosei ischiorectale corespunde tegumentului perineului posterior; - varful este locul unde fascia muschiului ridicator anal se intalneste cu fascia muschiului obturator intern. De la fiecare fosa ischiorectala pleaca doua prelungiri care cresc in dimensiuni dinainte inapoi: - prelungirea anterioara: patrunde in perineul anterior de o parte si de alta a prostate intre fascia superioara a diafragmei urogenitale, muschiul obturator intern si muschiul ridicator anal. Superior, aceasta prelungire ajunge pana la unghiul dintre muschiul ridicator anal si obturator intern (corespunde marginii superioare a pubelui) -prelungirea posterioara: este localizata intre fascia profunda a muschiului fesier mare si marginea inferioara a muschiului ischiococcigian. Procesele infectioase localizate in fosa ischiorectala (flegmoane) se pot propaga in cele doua prelungiri si de aici se pot intinde la distanta, motiv pentru care este necesara drenarea lor chirurgicala. 6

Continutul fosei ischiorectale: este format din: -tesut gras (corpul adipos al fosei), este compartimentat printr-o seria de tracturi conjunctive care deriva din fasciile muschiului ridicator anal si obturator intern. Corpul adipos comunica cu tesutul gras din spatiile latero si retrorectale printr-o comunicare a diafragmei pelvine intre muschiul ridicator anal si muschiul sfincter anal extern. Propagarea se realizeaza la nivelul tesutului conjunctiv perivisceral. -vasele fosei ischiorectale reprezentate de: -a. rusinoasa interna -a. perineala superficiala, ramura din a. rusinoasa interna care merge in perineul anterior -a. rectala inferioara, ramura a arterei rusionoase interne cu traiect spre medial si care iriga muschiul sfincter extern al anusului si canalul anal -venele rusinoase interne, perineale superficiale si rectale inferioare, ultimele participand la formarea plexului hemoroidal. -limfaticele insotesc vasele sangvine si se pot anastomoza cu vasele limfatice ale organelor pelvine -n. rusinos intern cu ramuri ale lui care constituie plexul rusinos si care insorteste a. omonima. -fasciile diafragmei urogenitale: Fata superioara a m. transvers profund al perineului si a m. sfincterului anal extern sunt acoperite de fascia superioara a diafragmei urogenitale, care se continua pe laturile prostatei cu fascia prostatica, iar superior si lateral cu fascia pelvina viscerala. Posterior fascia superioara se pierde in centrul tendinous al perineului. Anterior se uneste cu fascia inferioara a diafragmei urogenitale dup ace acopera m. sfincter extern al uretrei. -fascia inferioara a diafragmei urogenitale: acopera fata inferioara a m. transvers profund si se fixeaza lateral pe fata mediala a ischionului si ramura ischiopubiana. Apoi fascia merge transversal catre linia mediana unde se fixeaza pe albuginea si corpul spongios deasupra m. bulbospongios. Marginea sa posterioa se termina in centrul tendinos al perineului, iar in partea laterala se uneste cu fascia superioara. In partea anterioara fascia inferioara patrunde in unghiul dintre cei doi corpi cavernosi, iar in rest se uneste cu fascia superioara formand o margine ingrosata dispunsa transversal sub simfiza pubiana intre ramurile ischiopubiene formand ligamentul transvers al perineului. 7

Intre acest ligament si ligamentul arcuat al pubelui (situat sub simfiza pubiana) trece vena dorsala profunda a penisului, iar sub ligamentul transvers trece uretra impreuna cu artera dorsala si nervul dorsal al penisului. Spatiul cuprins intre fascia superioara si cea inferioara a diafragmei urogenitale poarta numele de spatiu perineal profund. Acest spatiu este ocupat de muschii diafragmei urogenitale, portiunea membranoasa a uretrei si glandele bulbouretrale. -fascia superficiala a perineului: este dispusa numai in perineul anterior si acopera superficial m. transvers superficial, mm. ischiocavernosi si m bulbospongios. Aceasta fascie in partea laterala se fixeaza pe marginea inferioara a ramurilor ischiopubiene. Posterior ajunge la linia mediana terminandu-se in centrul tendinous al perineului, iar lateral se uneste cu fascia inferioara a diafragmei urogenitale. De pe fata profunda a fasciei superficiale pleaca expansiuni conjunctive pentru mm. superficiali ai perineului si delimiteaza cu fascia inferioara a diafragmei urogenitale spatial perineal superficial. Intre fascia superficiala a perineului si tegument se gaseste un strat de tesut gras. La femei fascia superficiala a perineului se continua anterior cu fascia clitorisului.

8