Curs 3 - Indicatori de Sanatate [PDF]

Zitiervorschau

Starea de sănătate, factorii care o influenţează si indicatorii de măsurare

Obiective educationale La sfarsitul cursului, studentii vor fi capabili sa: - cunoasca definiţiile stării de sănătate - inteleaga conceptul de sănătate publica: Definitii Obiect Scopuri Domenii Responsabili Pârghii de intervenţie Niveluri de intervenţie - Cunoasca determinanţii starii de sănătate - Cunoasca indicatorii uzuali de masurare a stării de sănătate - Să opereze cu noţiunile dobândite

Starea de sanatate – definitie OMS “starea de bine din punct de vedere fizic, mintal şi social si nu numai absenţa bolii sau a infirmităţii “ Caracteristicile definiţiei :  este universal acceptată ca o „aspiraţie”  realizarea ei presupune responsabilizarea societăţii  subliniază caracterul pozitiv şi multiaxial al sănătăţii  sănătatea este o componentă şi o măsură a calităţii vieţii Criteriile utilizate tin cont de:  bunăstarea funcţională,  capacitatea organismului de a se adapta la condiţiile variate de viaţă  şi muncă, condiţia umană care îl face pe individ creativ

Scopurile sanatatii publice Promovarea sănătăţii si ocrotirea sănătăţii, prin:  prevenirea imbolnavirii  menţinerea sănătăţii  controlul morbidităţii prin combaterea bolilor şi a consecinţelor acestora  redobândirea sănătăţii Startegia OMS: Health for ALL“Sanatate pentru toţi”

Responsabilitatea pentru sanatatea publica Statul (Constitutia – art 34) – Parlamentul, guvernul Autoritatea de sănătate (Ministerul Sănătatii /agenţia pt sanatate Legea 95/2006, Titlul I sănătatea publică ) Autoritatea locală Comunitatea in ansamblu Fiecare individ

Parghii de interventie 

 



Reglementari (imunizari, conditii de igiena in diferite institutii,regl de sanatate si securitate in munca, regl de siguranta rutiera,regl. pentru controlul poluarii) Programe de sanatate nationale/locale/comunitare Capacitate instituţională (cadru normativ, structuri, specialişti, echipamente, resurse financiare)

Nivele de inteventie 1. Preventia primordiala (modificarea distributiei factorilor de risc in populatie) 2. Preventia primara (evitarea aparitiei bolii la nivel de individ) 3. Preventia secundara (dg. precoce pt.evitarea cursului nefavorabil şi consecintelor bolii) 4. Preventia tertiara (reinsertia socio- profesionala)

Starea de sănătate Modelul ştiinţific de definire a sănătăţii – „modelul negativ” 1.

2.

3.

4.

biomedical, sănătatea = proprietate a fiinţei biologice, nu a persoanei reducţionist –, afectarea sănătăţii nu ia în considerare contextul (bolnavul), ci boala mecanicist - omul este privit ca o maşinărie ce se poate defecta caracter allopatic - fiecare boală poate beneficia de un anumit tratament medicamentos

Starea de sănătate „Modelul pozitiv” sănătatea este o stare de bine din punct de vedere:  fizic – individul munceşte, se hrăneşte, îşi desfăşoară activitatea în condiţii bune  psihic - omul nu trăieşte într-un climat de violenţă, nu este confruntat permanent cu stări ca frică, deprimare, nelinişte, anxietate şi are o bună capacitate de a face faţă stresului zilnic  social - abilitatea de a realiza şi de a menţine relaţiile interumane în societate.

Starea de sănătate vs. boală Boala - imposibilitatea de adaptare la multitudinea de condiţii ambientale:de mediu fizic, psihic, social.  Aprecierea bolii: illness - perceptia individului, subiectiva(persoana se autodefineste bolnava. In unele situatii nu exista concordanta intre subiectiv (perceptia persoanei) şi obiectiv (evaluarea medicala) „disease” –incadrarea profesionistilor; definita dupa criterii biomedicale (un ansamblu de semne şi simptome ) „sickness” - expresia bolii în raport cu normele sociale

Determinanti comportamentali DETERMINANŢII COMPORTAMENTALI (mod de viaţă)  Fumatul: patologia generată / mortalitatea precoce sau infirmitatea consecutivă la adulţi, gravide, vârste tinere şi adolescenţi  Consumul daunator de alcool patologia / mortalitatea precoce consecutivă prin accidente casnice şi rutiere, violenţă şi crimă, ciroză hepatică, sarcina şi sănătatea copilului respectiv factor de risc pentru HTA, AVC, neoplazia cavităţii bucale şi esofag, avort-prematuritate şi patologie intrauterină;  Toxicomania morbiditatea mentală, tulburări comportamentale, vagabondaj şi consecinţele sale, prostituţie, acte antisociale cu consecinţe în

Determinanti comportamentali 

 

Alimentaţia şi obiceiurile gastronomice-nutriţionale: consum de alimente concentrate, glucide, grasimi, in detrimentul fructelor si legumelor; supraponderalitate, obezitate Activitatea fizică : la toate vârstele contribuie la menţinerea stării de sănătate; cel putin 3 ore / saptamana Comportamentul sexual: factor de risc pentru patologia ITS (inclusiv HIV) şi pentru patologia consecutivă sarcinii la vârste foarte tinere, sarcină nedorită, avort; educaţia prin programe de planificare familială, contracepţie şi viaţă sexuală sănătoasă în relaţie cu morbiditatea şi riscul mortalităţii evitate;

Determinanti de mediu social Social: 1. Indicatori macroeconomici: PIB-ul Venitul net / cap de locuitor % PIB alocat sanatatii; cheltuiala cu sanatatea/locuitor 2. Educaţia: Relaţia nivelului educaţional şi mortalitatea / morbiditatea, inclusiv cea infantilă Nivel educaţional şi alimentaţia, obezitatea, etc., fumatul, alcoolismul, . 3. Ocupaţia: Relaţia ocupaţia / profesiunea / media orelor de muncă şi morbiditatea / mortalitatea Loc de muncă cu poluare fonică (1/3), muncă fizică grea (1/3), muncă obositoare sau cu ergonomie nefiziologică (40%), aerisire, iluminat şi confort termic deficitar (50%), muncă stresantă (28%) în relaţie cu patologia cronică şi mortalitate prematură Accidente de muncă la bărbaţi (M/F=10/1), Munca sezonieră şi riscul suplimentar; Şomajul şi reflecţia sa în patologia mintală, nutriţională, mortalitate prin suicid, 

Determinanti de mediul fizic Conform raportului WHO 2006, in regiunea WHO Euro se estimează că: intre 14-19% din boli sunt cauzate de expunerea la mediu care poate fi redusă Mai mult de 24% sin decese şi 22% din imbolnaviri pentru copiii sub 14 ani sunt cauzate de factorii de mediu Principalele afectiuni asociate determinanţilor de mediu: Bolile gastro-intestinale Cancerele Bolile cardiovasculare Bolile respiratorii Supraponderalitatea şi obezitatea Accidentele şi rănirile

Instrumente de masurare a starii de sanatate Indicatorii - unităţi standardizate de structurare a informaţiei care facilitează monitorizarea şi evaluarea stării de sănătate, a determinanţilor acesteia precum şi a dinamicii acestora în raport cu diversele intervenţii destinate sănătăţii publice.

  

În termeni generali indicatorii sunt: instrumente sintetice, standardizate evidenţiază informaţii relevante asupra atributelor şi dimensiunii sănătăţii sau a determinanţilor acesteia

Indicatori de masurare a starii de sanatate 1. Indicatori de nivel sau de rezultat Demografici ( natalitate, fertilitate, mortalitate): de frecventa sau riscuri (probabilitati) De morbiditate (clasici, de gravitate – scoruri, consecite ale bolii-deficienta, incapacitate, handicap, combinati); Incidenta = nr.cazurilor noi de boala (caz nou de boala = cazul de boala luat in evidenta pt.prima oara) Prevalenta = nr. cazurilor noi si vechi de boala Globali ai sanatatii – bazati de incapacitate functionala sau pe perceptia sanatatii/bolii

Indicatori de masurare a starii de sanatate 2. Indicatori de factori: - biologici, - mediu, - comportamente, - servicii de sanatate – resurse materiale, umane, financiare, servicii furnizate, etc 3. Indicatori complecsi  Global Burden of Disease – povara globală a bolii – evaluare complexa a mortalitatii si a pierderilor de sanatate atribuite bolilor, accidentelor, factorilor de risc - calculat de OMS pentru principalele regiuni economice ale lumii  exprimata in DALY (Disability Adjusted Life Years)

Strategia de sanatate a UE: Together for health: A strategic approach for EU 2008 - 2013 

Principii Valori comune in sanatate Sanatatea =cea mai mare valoare Sanatatea in toate politicile (HIAP) UE- voce mai puternica in sanatatea globala

Strategia de sanatate a UE: Together for health: A strategic approach for EU 2008 - 2013 

Obiective strategice Mentinerea unei bune sanatati intr-o Europa care imbatraneste Protectia cetatenilor de amenintarile la starea de sanatate Sustinerea dinamismului sistemelor de sanatate si a noilor tehnologii

Morbiditatea Fenomenul de masă al îmbolnăvirilor apărute într-o populaţie definită, într-o anumită perioadă de timp, în general un an calendaristic.  Eveniment: cazul de boala  caz nou / vechi. Surse de informaţii, sunt: Documente medicale curente (registrul de consultaţii, fişa medicală, foaia de observaţie, registrele de pacienţi, etc) Informaţiile furnizate de sistemele de monitorizare şi supraveghere, anchetele Anchete

Morbiditatea – importanta   

 

Controlul bolilor într-o populaţie Planificarea îngrijirilor de sănătate Elaborarea şi implementarea măsurilor de prevenţie Cercetarea etiologiei şi tabloului clinic al bolii Estimarea impactului social şi economic asociat bolilor

Morbiditatea : inregistrare, evolutie a. puternic influenţată de: Accesibilitatea serviciilor medicale Calitatea serviciilor medicale Corectitudinea diagnosticului Accesibilitatea mijloacelor de investigaţie Corectitudinea codificării, etc b. poate fi către: vindecare, cronicizare, complicaţii (incapacitate, handicap, etc.), deces

Masurarea morbiditatii observate  

Abordare transversala (un an calednaristic) Abordare longitudinala (o cohorta sau o generatie)

Abordari in masurarea morbiditatii observate In functie de debut  Cazuri noi – incidenta  Cazuri noi+vechi – prevalenta In functie de gravitate  Mb cu ITM  Mb cu invaliditate  Mb spitalizata  M pe cauze medicale (cazul de imbolnavire det decesul

Incidenta fenomenul de masa al aparitiei cazurilor noi de boala intr-o populatie si intr-o perioada de timp Condiţionată de: accesibilitatea, calitatea diagnosticului masoara riscul de boala

Calculul incidentei 

Rata de incidenţă, sau indicele morbidităţii generale: Cazuri noi de toate bolile (în anul X)



Rata incidenţei = ------------------------------------------ x1000 Populaţia medie (în anul X)

Se înregistrează numai cazurile noi nu comorbiditatea şi asociată cazului nou de îmbolnăvire diagnosticat Instrument esenţial pentru determinarea etiologiei

Rate de incidenţă diferenţiale sau specifice 

Incidenţa specifică pe sexe



Cazuri noi de îmbolnăvire în urban (Rural) Incidenţa specifică pe medii = ------------------------------------ x 100 000 Populaţia medie din urban (rural)



Cazuri noi de îmbolnăvire pentru boala „X” Incidenţa specifică pe boli = -------------------------------------- x 100 000 Populaţia medie (în anul X)

Cazuri noi de îmbolnăvire la sexul X ------------------------------------------- x 100 000 Populaţia medie de sexul X (în anul X)

Alti indicatori Incidenţa cumulată - riscul persoanelor într-o populaţie dată de a dezvolta boala în perioada definită, cu condiţia ca persoanele expuse la începutul perioadei să fie sănătoase. Rata de „atac” a incidenţei utilizată în situaţii speciale (populaţia expusă pe timp limitat - toxiinfecţie alimentară, accident nuclear, izbucnirea unei epidemii nr. cazuri noi ( evenimente) din perioada de expunere  Rata de atac = ------------------------------------------------------------------------nr.persoane la risc 

Rata de atac este de două tipuri: rata primară rata secundară

Densitatea incidentei Exprimă frecvenţa apariţiei cazurilor noi în funcţie de numărul de persoane supuse observaţiei şi durata de observare pentru fiecare persoană. Perioada de expunere se exprimă în unităţi de timp pe persoană, respectiv ani-persoană Permite astfel eliminarea influenţelor generate de decesul sau migraţia persoanelor supuse observaţiei nr. cazuri noi de boală din perioda observată  Densitatea = -------------------------------------------------------------------incidenţei nr.ani x persoană de expunere

Factorii care influenteaza incidenta        



Modificarea stilului de viata Modificarea virulentei factorilor incriminati in producerea bolii Aparitia unor noi determinanti Eficacitatea interventiilor de prevenire Evolutia temporala a bolii Aparitia unor noi metode de diagnostic Modificari in str GV Modificari in clasificarea bolilor Migratia

Prevalenta morbiditatii 



frecvenţa cazurilor de boală existente (cazuri noi şi vechi de boală) într-o populaţie la un moment dat (prevalenţa de moment) sau într-o perioadă (prevalenţa de perioadă).

Clasificarea anchetelor epidemiologice 1. După obiectivul urmărit:  DESCRIPTIVE - populationale (anchete de prevalenta, corelationale/ecologice) - Individuale (raport de caz, serii de cazuri, cross-sectional surveys)  ANALITICE - observationale (de cohorta; caz-control) - de interventie (clinical trials) 2. Dupa rolul investigatorului Anchete observationale Anchete de interventie/experimentale 3. După direcţia studiului Anchete transversale  de prevalenţă  ecologice Anchete longitudinale  de cohortă (prospective, prospectiv istorice-ambispective, cohorta retrospectiva)  caz-control (retrospective

Anchete descriptive Anchete epidemiologice descriptive populationale anchete de prevalenta, corelationale/ecologice Individuale raport de caz, serii de cazuri 

Anchetele descriptive 



Descriu caracteristicile unei populaţii ţintă: Personale (vârstă, sex, categorie socială,TA, colesterolemie etc.) Temporale: distribuţia temporală a bolilor şi factorilor de risc Spaţiale: distribuţia spaţială a bolilor şi a factorilor de risc sunt în măsură să genereze ipoteze epidemiologice, dar nu pot să le verifice

Raspund la intrebarile Tipurile de boala pot fi descrise prin una din cele trei caracteristici: Personale: cine este afectat? (tanar / batran, femeie / barbat, sarac / bogat etc.) Spatiale: unde apare boala? ( rural / urban, national / international etc.) Temporale: cand apare boala? ( iarna / vara etc

Tipuri de studii descriptie Rapoarte de cazuri Cel mai comun descrierea detaliata a unei caracteristici clinice sau rezultat observat pt un singur pacient/5, facuta de unul/mm clinicieni uz: raportarea observatiilor neasteptate sau neobisnuite Metodologie:  Colectrea datelor retrospectiva- de la consemnarea evenimentului neasteptat/neobisnuit-ex efect secundar medicamente Nu exista grup de control poate constitui prima etapa de rec a unei boli noi/FR 1/3 din articolele medicale 

Tipuri de studii descriptie Serii de cazuri





Caractersitici clinice sau efecte consemnate la un grup de indivizi cu acelaşi diagnostic Caz clinic: observatiile se limiteaza pana al 5 cazuri Serie de cazuri: 5-15 cazuri Avantaje: se pot aduna cazuri din diferite surse pentru a genera ipoteze şi a se descrie noi sindroame Limite: nu se poate testa pentru asociere statistică

Anchete de prevalenta Studiile transversale care măsoară rezultatul şi expunerea simultan, într-o populaţie bine definită (esantion)  Avantaje: - implică întrega populaţie, şi nu numai pe cei care caută îngrijire medicală - indicate pentru identificarea prevalentei bolilor frecvente (artroză, HTA,alergii etc.) -rezultatele - programe de sanatate - permit formularea de ipoteze epidemiologice ce urmeaza sa fie testate in studii analitice/experimentale 

Limite: - nu se poate determina dacă expunerea a precedat rezultatul - se determina prevalenţa şi nu incidenţa 

Studii ecologice- de corelatie Folosesc date de rutina, pt intreaga populaţie, pentru a descrie rezultatele în relaţie cu unii factori de interes (vârsta, timpul, utilizarea serviciilor, expuneri etc.) AVANTAJE: - se economiseste etapa de culegere a datelor - pot genera ipoteze pentru studii analitice - pot ţinti populaţii la risc, anumite perioade de timp sau regiuni geografice pentru studii viitoare LIMITE: - datele fiind pentru grupuri, nu pot fi legate rezultatul şi expunerea la indivizi - Nu se pot masura asociatii 

Ancheta de cohorta dovedesc existenţa sau inexistenţa unei asociaţii epidemiologice verifică validitatea unei ipoteze epidemiologice formulate în urma studiilor descriptive duc la generalizări de tip cauzal studii observationale (investigatorul nu are rol in administrarea expunerii, ci doar o urmareste) longitudinale pornesc de la expunere catre rezultat  Alte denumiri: studii de asteptare (pornind de la factorul de risc se asteapta aparitia bolii); studii de urmarire (follow-up) (supravegherea in timp a unor loturi de persoane pentru a detecta aparitia cazurilor noi de boala); studii etiologice (se refera la relatia dintre factorul cauzal si boala); studii de incidenta (pornind de la factorul de risc si asteptand boala, toate cazutile care apar sunt cazuri noi)

Tipuri de ancheta de cohorta 

Propriu-zis prospective, folow up - efectul e vazut ca rezultat al expunerii pecedente de cohorta retrospective - datele despre FR si B sunt culese din trecut (doc medicale) de tip prospectiv istoric (ambispective) - E si R au apărut in trecut, dar se urmareste in timp ap altor rezultate datorate aceleiasi expuneri (Ex. razboiul din Golf, Cernobal)

Ancheta de cohorta 



Avantaje calitate mare - in momentul proiectării rezultatele nu sunt cunoscute, apar după act FR; permit evaluarea directă a riscului relativ şi atribuabil; se pot măsura toate efectele generate de un FR; Limite: logistice administrative perioada lunga de urmărire nu se pot repeta pe aceleaşi loturi

Ex. Studiul Framingham 



Din 1948, eşantioane din rezidenţii localităţii Framingham, Massachusetts au fost investigate cu privire la asocierea dintre presupuşi factori de risc şi apariţia bolii cardiace sau a altei boli Populaţia studiului: 5127 bărbaţi şi femei între 30 şi 62 ani, fără boală cardiovasculară la includerea în studiu (1948-1952) Cohorta era examinată la fiecare 2 ani şi se supraveghereau zilnic internările de la spitalul Framingham Expuneri: fumatul consumul de alcool obezitatea hipertensiunea arterială nivelele crescute ale colesterolului seric nivelele scăute de activitate fizică, etc

Anchete caz- control Anchete de tip analitic anchete observaţionale unitatea de observaţie: individul (nu grupul, populaţia) alte denumiri: studii caz-martor, retrospective, anamnestice

Anchete caz- control 

Scopul: dovedesc existenţa sau inexistenţa unei asociaţii epidemiologice duc la inferenţe (generalizări) de tip cauzal verifică validitatea unei ipoteze epidemiologice formulate în urma unor tipuri de studii descriptive

Selectionarea loturilor 



Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi: lotul cazurilor (bolnavi cu o anumita afectiune) care reprezinta lotul test; lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezinta lotul martor. In ambele loturi se cauta anamnestic factorul de risc

Culegerea informatiilor 2 conditii: folosirea acelorasi metode si pentru lotul cazurilor si pentru lotul control; acuratetea informatiilor sa fie cit mai mare.  Informatiile pot fi culese: din foile de observatie; prin examinarea directa sau interviu

Ancheta caz- control 

Avantaje: durata mică a studiului; număr mic de subiecţi necesari pentru studiu; cost scăzut; aplicabile la boli rare; facilitatea efectuării studiului; permit analiza concomitentă a mai multor factori sau a mai multor nivele de expunere; permit repetarea studiului

Ancheta caz- control 

Dezavantaje: Non răspunsul, care poate ţine de dorinţa persoanelor anchetate de a colabora sau nu, de cunoaşterea problemei cercetate şi de memorie; documentele medicale consultate pot fi adeseori incomplete; dificultatea de a constitui un grup martor acceptabil; ancheta se adresează de cele mai multe ori persoanelor în viaţă ori tocmai decedaţii de boala M pe care o studiem au avut probabil forme mai grave ale bolii şi, probabil, o expunere mai intensă sau mai prelungită la factorul de risc; nu permit măsurarea directă, ci doar estimarea prin metode epidemiometrice a riscului bolii sau riscului relativ (odss-ratio) şi numai în anumite condiţii; erorile sistematice (“bias”) şi nesistematice (aleatorii) pot apare mai frecvent decât în anchetele de cohortă

Pentru ce tip de ancheta optam într-o situaţie concretă?

3 criterii principale: 1. frecvenţa bolii în populaţie 2. frecvenţa probabilă a expunerii la risc 3. avantajele şi dezavantajele diverselor tipuri de anchete epidemiologie analitice

Anchete interventionale Definitie -Studii de cohorta (FR - B) in care cercetatorul manipuleaza factorul studiat si observa efectul asupra criteriului de rationament sunt singurele anchete in masura sa dovedeasca relatia cauzala sau eficacitatea unor tratamente, interventii, decizii diagnostice si organizatorice probează practic, o ipoteză elaborată în cadrul anchetelor descriptive şi verificată analitic dovada experimentala- Ultimul dintre criteriile de plauzibilitate Evans considerente etice

Domenii de aplicare 

Evaluarea eficacitatii vaccinurilor noi experimentarea medicamentelor noi evaluarea unor noi conduite terapeutice evaluarea unor forme de organizare a serviciilor de sanatate evaluarea unor programe de educatie evaluarea unor modalitati noi de depistare a unor factori de risc sau maladii

Etapele unei anchete experimentale I. Alegerea loturilor II. Administrarea interventiei III. Consemnarea rezultatelor IV. Prelucrarea datelor si testarea statistica a deosebirilor constatate V. Inferenta epidemiologica

Tipuri anchete experimentale si de interventie   

Studii clinice (clinical trials) studii in teren studii comunitare

Fazele studiului clinic pe om Studiile de faza I se efectuează pe un număr mic de subiecţi şi au drept scop precizarea siguranţei şi toleranţei (sunt serii de cazuri clinice-descriptive)  Studiile de faza II precizează eficacitatea optimală a tratamentului (experimentale)  Studiile de fază III stabilesc eficacitatea tratamentului, cel mai frecvent prin teste terapeutice comparative, ideal randomizate (clinical trials; experimentale)  Studiile de faza IV, după comercializarea produsului, au drept scop precizarea eventualelor indicaţii noi şi a efectelor nedorite, nedecelate în decursul etapelor precedente (descriptive; analitice-cohorte 

Studii comunitare   

 

Grupurile la care se refera interventia- comunitati Ideale pt bolile care au la origine factori sociali Limite: nr mic de comunitati, nu se pot randomiza; sunt necesare alte metode pt a dovedi ca diferentele nu sunt date de particularitatile comunitatilor Riscul subestimarii efectului Exemple studiul cariilor dentare în doua comunitati comunitatatea A a primit florură de sodiu, administrată în apa de băut / comunitatea din B Kingston a primit apă fără florură-a arătat reduceri clinice importante şi semnificative statistic ale apariţiei dinţilor cariaţi, frecvenţei lipsei dinţilor sau a dinţilor plombaţi.