Curs 2 DPT - Particularitati Morfofunctionale Ale DPT [PDF]

Zitiervorschau

MEDICINĂ DENTARĂ 2014-2015

PEDODONȚIE CURS 2

PARTICULARITĂŢI MORFOLOGICE, STRUCTURALE ŞI FUNCŢIONALE ALE DINŢILOR PERMANENŢI TINERI Dinții permanenți tineri sunt cunocuți în literatura de specialitate ca dinți permanenți tineri sau dinți permanenți imaturi Particularităţile morfo-structurale ale dinților permanenți, în perioada de creştere: 



  

Mineralizare mai slabă fiind necesar un interval de timp îndelungat și un mediu salivar bogat în ioni de calciu, fosfor, fluor pentru a realiza așa numita maturație posteruptivă Relieful ocluzal este foarte accidentat (cuspizi înalți și fosete și fisurile adânci) ceea ce accentuează acumularea de placă în perioada lor nefuncțională. Perioada nefuncțională = până la intrarea în planul de ocluzie, care la molarii permanenți poate dura chiar și un an. Camera pulpară este voluminoasă în raport cu țesuturile dure, coarnele pulpare mari, expuse superficial Canalicule dentinare largi. Particularitatea cea mai importantă a acestor dinți este reprezentată de regiunea apicală nefinalizată cu apexul “în pâlnie”. Această zonă cu potential celular activ și bine vascularizată contribuie la finalizarea treimii apicale a rădăcinii și închiderea apexului. În momentul în care coroana este complet formată, începe formarea rădăcinii prin proliferarea epitelială în țesuturile conjunctive subiacente, care constituie teaca epitelială Herwig

DEZVOLTAREA RĂDĂCINII DENTARE După terminarea completă a erupţiei şi intrarea în perioada funcţională, dintele permanent mai are nevoie de aproximativ 3 ani pentru formarea şi dezvoltarea completă a rădăcinii şi închiderea apexului. Semnalul de începere a activităţii formative este dat la nivelul zonei epiteliale rezultate prin unirea epiteliului adamantin intern cu cel extern ce se constituie într-un manşon epitelial subţire - teaca epitelială Herwig. Pe măsură ce rădăcina se alungeşte, inelul tecii devine din ce în ce mai îngust iar rădăcina se subţiază progresiv ajungând ca la dintele matur să existe doar un singur orificiu apical prin care trece pachetul vasculo-nervos. Din momentul în care rădăcina a atins lungimea definitivă, începe dezintegrarea tecii epiteliale iar elementele epiteliale ce persistă se organizează sub forma unor insule izolate formând resturile epiteliale Mallassez.

1

Dezvoltarea şi evoluţia tecii epiteliale Hertwig. Teaca epitelială a lui Hertwig nu a fost găsită la orice specie de mamifere. Această structură epitelială a fost descoperită de către Oskar Hertwig în anul 1874 la amfibieni. Formarea rădăcinii dentare debutează după ce morfogeneza coronară este completă. Formarea rădăcinii are loc pe o perioadă lungă de timp, în paralel cu perioada eruptiva a dintelui și dintele erupe cu rădăcina incomplet formată sau cel puțin cu zona apicală neînchisă. În dezvoltarea rădăcinii importanţă primordială o au marginile organului smalţului – locul trecerii stratului adamantin intern în cel extern. După stadiul de clopot al dezvoltării dentare, în acest sector începe activ proliferarea celulelor epiteliale în ţesutul mezenchimal subiacent, transformîndu-se în teaca epitelială a lui Hertwig, care determină forma, dimensiunile şi numărul rădăcinilor dintelui. Pentru fiecare rădăcină există o teacă Hertwig. Această teacă epitelială, invaginându-se în mezenchim până la o anumită adâncime, se cudează spre papila dentară sub forma unui diafragm, demarcând porţiunea lui apicală. (Baniţă M., Deva V., 2006) Tiparul de proliferare al tecii Hertwig este determinat genetic şi astfel în funcţie de acesta se formează rădăcini scurte sau lungi, drepte sau curbe şi un apex care se închide tardiv sau rapid. Celulele mezenchimale ale papilei dentare aderă din interior la teaca epitelială şi se transformă în odontoblaşti, care formează dentina radiculară. După formarea dentinei radiculare, teaca epitelială se desfiinţează prin invaginarea celulelor mezenchimale, rămânând doar resturile epiteliale Malassez. O parte din celulele mezenchimale ale sacului dentar, aderând la dentina radiculară, se diferenţiază în cementoblaşti, care asigură formarea fibrelor de colagen, mineralizându-se ulterior şi formând cementul. Dezvoltarea rădăcinilor dinţilor permanenţi continuă și după erupţia lor, procesul de închidere apicală are loc în 1-4 ani după erupție. Perioadele vor varia în funcție de dinte. Cea mai lungă perioadă de formare a rădăcinii este necesară primului şi celui de al treilea molar (3 - 4 ani), iar cea mai scurtă - premolarului secund și caninului (1 – 2 ani). Teaca epitelială Hertwig degenerează imediat după formarea dentinei radiculare. Cu toate acestea, celulele reziduale pot degenera în tumori sau chisturi odontogene, deşi se cunosc foarte puţine lucruri despre modul în care teaca epitelială Hertwig proliferează şi apoi dispare. Rezultatele acestor studii arată că celulele tecii fie migrează la nivelul ligamentului periodontal, fie mor imediat după formarea dentinei radiculare, astfel încât la nivelul ţesuturilor ce înconjoară rădăcina apar variate tipuri de moarte celulară ca apoptoza sau tipul citoplasmatic. Celulele epiteliului adamantin intern posedă putere inductoare față de țesutul pulpar din vecinătate, care continuă să se diferențieze în odontoblaste pentru a elabora dentina

2

radiculară. Odontoblastele vor forma dentina primară radiculară, până la maturizarea apexului. Dentina este în contact direct cu țesutul conjunctiv înconjurător în care induce formarea de cementoblaste; acestea vor forma cementul pe toată lungimea rădăcinii. Se distinge un cement primar, care acoperă rădăcina pe toată lungimea sa și un cement secundar care acoperă cementul primar în regiunea apicală a rădăcinii. Cementul secundar continuă să se formeze și după intrarea dintelui în funcție, având un rol important la închiderea orificiului apical. În momentul în care rădăcina a atins lungimea definitivă, apexul rămâne larg deschis timp de aproximativ doi ani. Pîlnia apicală este acoperită de un țesut conjunctiv, care trebuie respectat deoarece zona periapicală participă la finalizarea închiderii apexului chiar și în absența pulpei, prin formațiunile periodonto-cementare. Porţiunea rămasă a sacului dentar, care înconjoară din exterior dentina şi cementul radicular, participă la formarea parodonţiului şi a osului alveolar. Odată cu maturizarea dentară se observă modificări în structurile care înconjoară dintele: lamina dura schițează formarea unei corticale în formă de alveolă, iar fibrele ligamentare, ce reprezintă sistemul de legătură dintre dinte și os, continuă să se organizeze până la formarea ligamentelor dentoalveolare ale dintelui matur. Zona terminală a rădăcinii posedă un grad mare de autonomie, care îi poate asigura menținerea vitalității și a funcțiilor esențiale, chiar și în condițiile în care în care restul structurilor pulpare sunt compromise. Acestea sunt posibile datorită unor zone celulare precum și existenței substanței fundamentale: a. Zona celulară – celulele nediferențiate au au capacitatea de a se transforma în celule înalt diferențiate și pot avea rol în apărare și fenomene reparatorii. b. Zona subodontoblastică (Weill) – conține o rețea bogată de capilare, cu capacitate funcțională crescută. c. Zona odontoblastică – conține organul formator al dentinei și capsula senzitivă periferică. d. Fibroblaștii - se află în număr mare, iar celulele specializate pentru apărare au capacitatea de a se transforma rapid în macrofage, plasmocite și dentinoclaste. e. Substanța fundamentală – prezintă un grad mare de hidratare (conșine mucopolizaharide de tipul acidului hialuronic și condroitin sulfuric) cee a ce explică pasajul rapid al substanțelor nutritive și epurarea lichidelor de inflamație din teritoriul pulpar ducând la păstrarea unei presiuni constante. f. Zona terminală – este largă și conține o porțiune foarte dezvoltată a organului pulpar. Conține celule diferențiate și specializate și o rețea capilară bogată ce asigură desfășurarea proceselor de multiplicare și transformare celulară.

3

Datorită apexului larg deschis între pulpa radiculară și zona periapicală există o suprafață largă de contact. Aceasta oferă următoarele avantaje: 

 



Țesutul pulpar nu este supus presiunilor determinate de condițiile canalului dentar îngust al dintelui adult, la care tensiunea pulpară este semnificativă și durerile accentuate. Vascularizația bogată facilitează schimburi metabolice și contribuie la eliminarea toxinelor și a produșilor de degradare. Elementele celulare tinere cu capacitatea de a se diferenția în funcție de necesități, asigură acestei regiuni autonomie, facilitând vindecarea în cazul unui proces inflamator. Menținerea vitalității pulpare la acest nivel, permite continuarwa formării rădăcinii, chiar dacă organul pulpar este afectat.

ETAPELE DE DEZVOLTARE ALE RĂDĂCINII În procesul de formare a apexului rădăcinii au fost distinse radiologic câteva etape: 1) rădăcină cu apex incomplet format; 2) rădăcină cu apex format şi cu orificiu apical deschis; 3) rădăcină cu apex format şi cu orificiu apical închis. În etapa I, lungimea rădăcinii atinge dimensiunile normale, pereţii ei sunt paraleli, subţiinduse în direcţia vârfului rădăcinii ei; canalul radicular este larg, are formă de pâlnie în regiunea apicală. În etapa a II-a apexul radicular este deja format; zona de creştere lipseşte; pereţii canalului radicular sunt şi ei formaţi, în regiunea apicală fiind rotunjiţi şi se apropie unul de altul; canalul radicular este larg, însă diametrul lui în regiunea apicală este mai mic; fanta periodontală fiind lărgită, mai ales în regiunea apicală. În etapa a III-a are loc maturizarea apexului, datorită închiderii orificiului apical cu cement radiologic canalul radicular nu mai „comunică” cu periodonţiul apical

În funcție de lățimea foramenului apical și de lungimea rădăcinii, Cvek a definit 5 etape de dezvoltare a rădăcinii: Etapa 1 Regiunea apicală a rădăcinii are pereții divergenți iar lungime rădăcinii este la mai puțin de jumătate din lungimea finală rădăcinii.

4

Etapa 2 Regiunea apicală a rădăcinii are pereții divergenți iar lungime rădăcinii este la jumătate din lungimea finală rădăcinii. Etapa 3 Regiunea apicală a rădăcinii are pereții divergenți iar lungime rădăcinii este la 2/3 din lungimea finală rădăcinii. Etapa 4 Orificiul apical larg deschis și lungimea rădăcinii aproape finalizată. Etapa 5 Orificiul apical închis și dezvoltarea radacinii finalizată.

Etapa 1

Etapa 2

Etapa 3

Etapa 4

Etapa 5

PARTICULARITĂŢILE MORFOLOGICE Coroana  morfologie ocluzală retentivă ce accentuează retenţia plăcii bacteriene în special în perioada cât dintele este în erupţie şi deci este afuncţional → intensificarea igienei bucodentare și sigilări  defecte de coalescenţă a cuspizilor sunt frecvent întâlnite la pluriradiculari determină evoluţia mai rapidă a proceselor de carie → sigilare Camera pulpară  cameră pulpară este mare şi coarnele pulpare sunt mai aproape de suprafaţă → se deschide mai uşor camera pulpară faţă de DP maturi → coafaj natural, tehnica excavaţiilor succesive Rădăcinile  rădăcini scurte în formare şi canalele radiculare sunt largi → instrumentarea canalelor pretinde o tehnică aparte  pereţii radiculari subţiri, la început divergenţi spre apex, apoi paraleli şi în final devin convergenţi → tratament mecanic de canal este dificil şi vizează doar debridarea pulpei de pe pereţii radiculari şi nu lărgirea canalului care deja este foarte larg.  pereţii radiculari subţiri - constituie surse de iritaţie pentru parodonţiul apical imbolnăvit secreţii  Pereţii meziali şi distali cresc mai repede decât cei vestibulari şi orali (pe Rx se observă doar pereţii meziali şi distali care sunt mai lungi)  apexul este deschis, de formă ovoidală După ce rădăcina a atins lungimea sa definitivă teaca lui Hertwig se dezintegrează lăsand astfel dentina radiculară primară in contact direct cu ţesutul conjunctiv inconjurător al sacului 5

folicular. În acest moment apexul este incă larg deschis (2-3 mm). Dentina radiculară are influenţă inductoare asupra ţesutului mezenhimal inconjurător pe care-l diferenţiază cu apariţia celulelor inalt specializate: cementoblaştii pentru formarea cementului, osteoblaştii care vor produce os alveolar, fibroblaştii care vor produce ligamentele periodontale. Regiunea apicală largă este bine vascularizată şi are un potenţial celular activ care contribuie in caţiva ani la creşterea treimii apicale a rădăcinii şi inchiderea apexului. Regiunea periapicală se caracterizează printr-un ţesut conjunctiv tânăr care contribuie la edificarea apexului, chiar în absenţa pulpei vii prin diferenţierea de celule de diferite origini producătoare, la nevoie, de os (osteoblaşti), cement (cementoblaşti), dentină (dentinoblaşti), ţesut conjunctiv (fibroblaşti). Zona pulpară terminală a rădăcinii are un mare grad de autonomie funcţională care-i poate asigura funcţiile esenţiale, chiar în condiţiile compromiterii restului structurilor pulpare. PARTICULARITĂŢILE STRUCTURALE Smalţul  la erupţie în cavitatea bucală este imatur, maturizarea posteruptivă continuând încă 2 ani după erupţie.  În această perioadă smalţul imatur este poros şi are o structură minerală deficitară → este mai vulnerabil la atacul acid carios.  În această perioadă este necesară o intensificarea metodelor profilactice (corectarea igienei şi dietei, fluorizări topice, sigilări) iar tratamentul de remineralizare al smalţului cu preparate fluorate locale (geluri, soluţii, paste) este foarte eficace Dentina  prezintă canaliculi dentinari largi → permeabilitate crescută a dentinei pentru germenii microbieni (favorizează apariţia cariei iar progresia ei este rapidă spre pulpă), pentru Ca(OH)2 şi pentru monomerii RDC (Rasinile diacrilice compozite). Dentina de reacţie (secundară) incepe să se depună după stabilirea relaţiei ocluzale caria insă poate să apară inainte de atingerea planului de ocluzie. Cementul  Cementoblastele vor forma cementul primar care acoperă dentina pe toată lungimea rădăcinii.  Cementul secundar (osteocement) continuă să se formeze şi după intrarea în funcţie a dintelui având rol important la închiderea orificiului apical.  Cementul secundar (osteocement) acoperă cementul primar în porţiunea apicală a rădăcinii. Pulpa dentară  Celule nediferenţiate numeroase de tip tanăr cu potenţial de transformare, la nevoie, în celule înalt diferenţiate cu diferite funcţii (fibroblaşti cu talie mare, odontoblaşti), după necesităţi (rol in apărare, reparaţie-depunere de dentină de reacţie sau reparaţie etc) → autonomie funcţională.  Fibrele colagen sunt în număr scăzut în raport cu numărul crescut de fibroblaşti  Zona subodontoblastică Weill este bogat vascularizată având capacitate funcţională crescută → eliminarea toxinelor şi a produşilor de degradare se face rapid  Substanţă fundamentală cu mare grad de hidratare ceea ce explică pasajul rapid al substanţelor nutritive şi a lichidelor rezultate din procesele inflamatorii pulpare → cu 6





păstrarea constantă a presiunii intrapulpare multă vreme; substanţa fundamentală conţine molecule inalt polimerizate de tipul mucopolizaharidelor care sunt in cantitate mare (de ex. acidul hialuronic şi condroitin sulfuric) Zona pulpară terminală a rădăcinii largă are un grad mare de autonomie funcţională care poate asigura dintelui funcţiile esenţiale, chiar in condiţiile compromiterii restului pulpei. În zona periapicală există ţesut embrionar în cantitate mare care poate acţiona la un moment dat autonom păstrand multă vreme vitalitatea pulpei şi implicit funcţiile esenţiale pulpare

Periapical există un ţesut conjunctiv tânăr (celule nediferenţiate), autonom care contribuie la edificarea apexului, chiar în absenţa pulpei vii. Diferenţierea de celule de diferite origini producătoare, la nevoie, de os (osteoblaşti), cement (cementoblaşti), dentină (odontoblaşti) sau ţesut conjunctiv (fibroblaşti) realizând modelarea zonei apicale fără creşterea rădăcinii → apexificare (proces indus terapeutic care presupune apariţia unei bariere apicale. Apexificarea se realizează în lipsa pulpei vii cu contribuţia ţesutului autonom periapical → menajarea ţesutului periapical pe parcursul tratamentului endodontic.

1. Bratu Elisabeta, Glavan Florica – Practica pedodontică, Ediţia a III-a, Timişoara 2005. 2. Baniţă M., Deva V. Organul dentar: morfologie, histogeneză. Craiova: Alma, 2006. 3. Xianghong Luan, Yoshihiro Ito, and Thomas G.H. Diekwisch- Evolution and development of Hertwig’s Epithelial Root Sheath, Dev. Dyn , 235 (5), may 2006, 1167-1180.

7