Conflicten en agressie in de medische praktijk [2nd ed] 978-90-313-3921-1, 978-90-313-8798-4 [PDF]

Zitiervorschau

Geuk Schuur Douwe de Vries

Conflicten en agressie in de medische

praktijk %RKQ 6WDÁHX YDQ/RJKXP

Tweede, herziene druk

Conflicten en agressie in de medische praktijk

Conflicten en agressie in de medische praktijk

Geuk Schuur Douwe de Vries

Houten 2011

© 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieen of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 8343 6 NUR 870 Ontwerp omslag: A-Graphics Design, Apeldoorn Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd, Pune, India Eerste druk 2002 Tweede, herziene druk 2011

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Over de auteurs

11

Woord vooraf Een praktische handreiking Opbouw van het boek Mannelijke en vrouwelijke vorm Bij deze tweede druk

12 12 13 14 14

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7

De-escalerende aanpak van conflicten en agressie Inleiding Fasen in de escalatiecyclus Zelf oefenen Agressie herkennen Agressie als maatschappelijk verschijnsel Zelfbehoud en geweldloosheid Basisregels bij dreigend of agressief gedrag

15 15 15 16 16 17 18 18

2 2.1 2.2 2.3

Verbale intimidatie Inleiding Overwegingen Reflectie Hoe had het anders kunnen verlopen? Nee verkopen Is de klant patiënt of is de klant koning? Machteloosheid en afhankelijkheid bij de patiënt Machteloosheid en angst bij de assistente Afspraak, afspreken, afgesproken Afspraken over tijdstippen Afsluiten van het contact met de patiënt Tips en adviezen Praktijkorganisatie

20 20 21 22 22 23 24 25 26 26 28 28 29 30

2.4

6

Conflicten en agressie in de medische praktijk

3 3.1 3.2 3.3

3.4 4 4.1 4.2 4.3

4.4

5 5.1 5.2 5.3

5.4

Machtsstrijd Inleiding Overwegingen Reflectie Strategie in communicatie Houding en strategie in conflicten Verlies, ontbering, aantasting en bedreiging Communicatieproblemen Territoriale invasies Agressie Zelfbeheersing of zelfcontrole Tips en adviezen

31 31 32 33 33 35 36 40 40 41 42 42

Veiligheid en bedreiging Inleiding Overwegingen Reflectie Alleen werken, huisbezoek en gevaarlijke plaatsen Onvoorspelbare gedragingen Veiligheid bij huisbezoek en visites Kleding en tas Gevaarlijke plaatsen Zelfbehoud Veiligheidsaspecten van de praktijkinrichting Achterdochtige en bedreigende, onrustige patiënten Ernstige verwarring: gooien en smijten Psychiatrie en agressie Tips en adviezen Telefoongesprek

44 44 45 46 46 47 47 48 49 49 50 50 51 51 52 53

Medicalisering als conflictbron Inleiding Overwegingen Reflectie Charmeoffensief of manipulatie? Oplopende ruzies: signalen De patiënt wil het niet horen Medicalisering van een arbeidsconflict Medische macht en medische kracht Tips en adviezen

54 54 56 58 58 59 60 60 61 63

Inhoud

6 6.1 6.2 6.3

6.4 7 7.1 7.2 7.3

7.4 8 8.1 8.2 8.3

8.4

7

Intercultureel misverstand Inleiding Overwegingen Cultuurverschillen en referentiekaders Reflectie Serieus nemen als dilemma Familiebanden als sociale controle Opkomen voor de familie Beschuldiging en machteloosheid als machtsmiddel Confrontatie Slecht nieuws Oogcontact Grenzen stellen Afspraken en tijd Sekseverschillen Niet alles is cultuur Indrukvorming, vooroordeel en categorisering Tips en adviezen

64 64 66 66 68 68 69 69 70 70 71 72 72 72 73 73 74 75

Dreiging en agressie op de dokterspost Inleiding Overwegingen Reflectie Ongenoegen over triage Context van het spoedgeval Aan de telefoon Aan de balie In de wachtkamer De spreekkamer Visites Tips en adviezen

76 76 77 78 78 78 79 81 82 82 83 83

Werkdruk en agressieve gevoelens Inleiding Overwegingen Reflectie Overbelasting en agressie Wat is er nodig voor optimaal functioneren? Afstemming: social support Tips en adviezen

85 85 86 87 87 88 91 92

8

Conflicten en agressie in de medische praktijk

9 9.1 9.2 9.3

9.4 10 10.1 10.2 10.3

10.4 11 11.1 11.2 11.3

Persoonlijkheidsstoornissen en agressie Inleiding Overwegingen Appel om hulp Reflectie Appel of manipulatie? Claimen De arts in de redderspositie gedrukt Persoonlijkheidsstoornissen en agressie Verslaving Narcistische krenking Overdracht en tegenoverdracht Tips en adviezen

95 95 97 97 98 98 98 100 100 103 103 104 105

Agitatie Inleiding Overwegingen Agressie en psychiatrische problematiek Reflectie Psychotische toestanden en geweld Dronkenschap Combinatiegebruik van alcohol en drugs Medisch-somatische toestanden en agitatie Ziekte van Alzheimer Politieassistentie bij dreigende agressie Houding van de arts bij gesignaleerde mishandeling binnen een gezin Testing the limits Tips en adviezen

106 106 107 108 109 109 111 112 113 114 116

Seksuele intimidatie en provocatie Inleiding Overwegingen Reflectie Een kwestie van levensstijl Intimideren, manipuleren en provoceren Zelfbeheersing en zelfcontrole van de patiënt Beroep op normen en waarden Regels en afspraken Preventie

121 121 123 124 124 125 126 127 128 129

117 118 119

Inhoud

11.4 12 12.1 12.2 12.3

12.4 13 13.1 13.2 13.3

13.4

14 14.1 14.2

9

Pressie Machteloosheid en overleving Nabijheid en distantie Tips en adviezen

130 130 132 132

Fysiek geweld Inleiding Overwegingen Begrip tonen Reflectie Houding tegenover onoplosbare conflicten Omgaan met beschuldigingen en kritiek Zelfverdediging en wetgeving Zelfbehoud of zelfverdediging? Aanraking als escalatiepunt Ertussen springen Fysieke bevrijding omwille van zelfbehoud Tips en adviezen

134 134 136 137 138 138 138 139 139 140 141 141 145

Gijzeling en stalking Inleiding Overwegingen Reflectie Dreiging en chantage Boosheid en wraakgevoelens Dreigen: van schelden tot gijzelneming Gijzeling Rol van onderhandelaar en te volgen methode Arts als (externe) onderhandelaar Gespreksstrategie en houding Terugblik op de casus Belaging en stalking Tips en adviezen Gijzeling Belaging en stalking

146 146 148 149 149 150 150 151 152 153 153 157 158 160 160 161

Opvang en nazorg Inleiding Overwegingen Posttraumatische stress

162 162 163 163

10

Conflicten en agressie in de medische praktijk

14.3

14.4

Opvang en nazorg voor arts en assistente Bespreken met partner, vriend of collega’s in de praktijk Hulp zoeken Meldpunt Agressie Aangifte Civiele procedure Hoe verder met deze patiënt? Spijtwoede Tips en adviezen

163

Literatuur

171

163 166 166 167 167 168 168 170

Over de auteurs

Geuk Schuur is andragoog te Groningen. Hij houdt zich sinds 1985 bezig met het verzorgen van specifieke deskundigheidsbevordering voor doelgroepen in de (geestelijke) gezondheidszorg, thuiszorg, hulpverlening, maatschappelijke dienstverlening, verslavingszorg en justitiële instellingen. Het aanbod bestaat onder andere uit omgaan met agressief, intimiderend, manipulerend, provocerend en bedreigend gedrag en opvang na heftige emotionele (schokkende) gebeurtenissen. E-mail: [email protected]. Douwe de Vries is huisarts en huisartsenopleider aan de Vrije Universiteit te Amsterdam. Hij ontwikkelde onderwijs voor huisartsen op het gebied van het omgaan met onbegrepen lichamelijke klachten en chronisch klaaggedrag (somatisatie). Hij volgde een opleiding directieve psychotherapie en houdt zich bezig met de taak van de huisarts in de geestelijke gezondheidszorg, speciaal wat betreft chronisch psychiatrische patiënten. Hij startte in 1994 een Meldpunt Agressie voor Amsterdamse huisartsen en geeft sedert jaren trainingen in het omgaan met conflicten en agressie aan huisartsen en assistentes. E-mail: [email protected].

Woord vooraf

Met onenigheid en ruzie krijgt iedereen wel eens te maken. Het leven verloopt nu eenmaal niet altijd even harmonieus. We zullen hoe dan ook met meningsverschillen en conflicten moeten leren omgaan. Agressie, zinloos en redeloos geweld zijn fenomenen waarmee we steeds vaker, en indringender via de media, worden geconfronteerd. Vooral in beroepsgroepen waar interactie met mensen centraal staat, met name bij publieke diensten zoals de sociale dienst, het openbaar vervoer en de politie, maar ook in de horeca en in het onderwijs, krijgen mensen te maken met confrontaties. De treinconducteur die een kaartje wil zien, de scheidsrechter die een tackle signaleert en een gele kaart geeft, de ambtenaar van de Keuringsdienst van Waren die een spijker in het krentenbrood vindt - ze kunnen er allemaal niet op rekenen dat de ‘betrapte’ zijn misser zonder meer toegeeft en een terechtwijzing accepteert. Menig burger meent dat wie betaald wordt van belastinggeld direct aan hem ondergeschikt is en dat je een politieagent of onderwijzer niet met respect hoeft te bejegenen, maar gerust kunt afblaffen. Wie ooit vanzelfsprekend het maatschappelijk gezag vertegenwoordigde, tegen wie je u zei, wordt nu vaak al snel minachtend en als een voetveeg behandeld. Ook binnen de medische beroepsgroep krijgen artsen en hun assistenten regelmatig te maken met dergelijke confrontaties, met conflicten en agressie, niet alleen in maar ook buiten de praktijk(ruimte). Het varieert van irritant en verbaal intimiderend gedrag tot grove beledigingen en lichamelijk geweld. Een praktische handreiking Dit boek is bedoeld als praktische handreiking voor de lezer om agressief gedrag te voorkomen of beheersen. Het is dus in de eerste plaats bedoeld als een praktische ondersteuning. Uiteraard is die moeilijk te geven zonder enige, wat meer theoretische overwegingen: beschou-

Woord vooraf

wingen over de achtergrond van conflicten, hoe die kunnen escaleren en hoe agressie kan ontstaan. Het boek is in eerste instantie bedoeld voor artsen, specialisten en hun assistenten. Maar door de praktische opzet en de herkenbaarheid van de casussen kunnen ook andere medische beroepsgroepen, zoals bedrijfsartsen en apothekers, er lering uit trekken. Om het boek zo toegankelijk mogelijk te laten zijn, is het gebruik van voetnoten en referenties vermeden. De thema’s in de hoofdstukken kennen een progressief verloop in ernst: beginnend met enige irritatie over een misverstand tussen normale mensen in een gewone, vrij alledaagse situatie, via heftiger confrontaties tussen mensen die uit hun gewone doen of zelfs gestoord zijn, oplopend tot heftige en agressieve bedreiging in zeer moeilijke en ingewikkelde situaties. De inhoud en boodschap zijn steeds weer: hoe kan men in dergelijke omstandigheden zicht krijgen op de situatie, controle houden over eigen emoties en gedrag, de leiding houden en van daaruit de-escalerend optreden? Conflicten komen nu eenmaal voor en hoeven niet per se uit de weg gegaan te worden. Van belang is conflicten te leren hanteren en ze een vruchtbare wending te geven. We gaan in dit boek niet in op brutaal, respectloos en baldadig optreden van jongeren in de openbare ruimte, zoals voorkomt in het openbaar vervoer en vaak onder invloed van alcohol en drugs na afloop van feesten of sportwedstrijden. Opbouw van het boek De hoofdstukken kennen een uniforme opbouw, steeds beginnend met een casus. De primaire reactie van de hulpverlener, die vaak voorkomt en voor de hand ligt, wordt beschreven. Hoe zal normaal gesproken de arts of assistente reageren op een situatie zoals beschreven in de casus? Hierna worden enige overwegingen bij de casus gegeven. Wat roept deze casus aan vragen op? En kan er al iets gezegd worden over gedragsalternatieven van de hulpverlener? In het onderdeel reflectie wordt steeds de professionele reactie tegen het licht gehouden. Wat was goed, wat kan beter en waarom? In de reflectie wordt ook behandeld welke reactie van de professional bepaald agressief gedrag had kunnen voorkomen, in plaats van dit op te roepen. Aan het eind van elk hoofdstuk worden tips en adviezen gegeven: wat te doen, wat is aan te bevelen en wat moet je vooral niet doen in dergelijke omstandigheden? (Incidenteel zullen dezelfde tips en adviezen een aantal keren door het boek heen terugkomen, omdat ze kunnen gelden voor verschillende situaties.)

13

14

Conflicten en agressie in de medische praktijk

Mannelijke en vrouwelijke vorm Als in het algemeen gesproken wordt over de arts of de patiënt wordt de mannelijke vorm gebruikt, tenzij uitdrukkelijk een vrouw bedoeld wordt. Om verwarring te voorkomen, wordt ervan uitgegaan dat de assistente steeds een vrouw is. Voorts is de casus in het hoofdstuk bepalend voor de grammaticale vorm in de tekst. Bij deze tweede druk Uit theorie, wetenschappelijk onderzoek en ervaringen tijdens gesprekken en trainingen is een aantal tips en adviezen toegevoegd. Er wordt meer aandacht besteed aan het gedrag van borderlinepersoonlijkheden en aan psychopathisch gedrag dan in de eerste druk het geval was. Ook nieuw zijn onderdelen over dreiging op de dokterspost, belaging en stalking, en spijtwoede. Geuk Schuur en Douwe de Vries Najaar 2010

1

1.1

De-escalerende aanpak van conflicten en agressie

Inleiding

Het zal de lezer al snel duidelijk zijn dat een schriftelijke cursus omgaan met agressie niet mogelijk is en in ieder geval nooit afdoende is. Communicatie moet je in de praktijk oefenen en dus ook deze bijzondere vaardigheid tot het opereren in lastige situaties. We geven hier de kennis die ten grondslag ligt aan een dergelijke training. In de praktijk moet men er rekening mee houden dat in de zogeheten triggerfase bij menig patiënt veel oud zeer naar boven kan komen dat, wanneer het genegeerd wordt, als olie op het vuur fungeert. Dat kunnen slechte ervaringen met de gezondheidszorg in het algemeen zijn, maar ook niet-uitgesproken kritiek op deze dokter of deze praktijk in het bijzonder. Jaren geleden werd een diagnose gemist of werd een kwetsende opmerking gemaakt. Het ongenoegen in deze situatie is dan de druppel die de emmer doet overlopen. 1.2

Fasen in de escalatiecyclus

Agressie is er niet zomaar plotseling; men kan het zien aankomen als men er attent op is. Er is sprake van een cyclus (Kaplan & Wheeler onderzochten en beschreven een dergelijke cyclus, die ik ontleen aan Blijd), met de volgende fasen: een triggerfase met oplopende irritatie en agitatie, daarna een escalatiefase met verbale en fysieke dreiging, pas dan en daarna een crisisfase met het feitelijk fysiek gewelddadig gedrag, met het toebrengen van letsel, het aanrichten van schade en vernieling. Daarna kan men een herstelfase herkennen, met afnemende spanning en ‘genoegdoening’; de rust keert terug. Niet van belang ontbloot is het herkennen en benoemen van de postcrisisdepressiefase, die hier nog op volgt en waarbij de betrokkene - de agressor dus - in de put raakt en zich schuldig voelt over het aangerichte leed. In die fase kan de frustratie over dat schuldgevoel een trigger zijn voor een volgende ‘ronde’ van gewelddadigheid.

G. Schuur, D. de Vries, Conflicten en agressie in de medische praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8798-4_1, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

16

Conflicten en agressie in de medische praktijk

Wanneer men slachtoffers en omstanders bevraagt over het gebeurde, wordt in eerste instantie - uiteraard - altijd grote nadruk gelegd op het agressieve incident zelf, de crisisfase, en heeft men moeite de voorafgaande trigger- en escalatiefase te herkenen en adequaat te benoemen. In de crisisfase kan men niet anders dan vluchten, schuilen, zich te weer stellen, de schade beperken en proberen erger te voorkomen. De eerdere fasen geven echter gelegenheid de uitbarsting te voorkomen. Men moet dan wel leren deze fasen te herkennen en leren wat in die situatie te doen. Ook het herkennen van de postcrisisfase, die nogal eens totaal onverwacht komt en zeer dramatisch verloopt, is van groot belang. 1.3

Zelf oefenen

Uiteraard vormt dit boek geen kant-en-klare training. Lezing alleen is zeker niet voldoende om in alle moeilijke omstandigheden met lastige, irritante, dreigende of gewelddadige patiënten uit de voeten te kunnen. Het geleerde moet geoefend worden: gewone gesprekstechniek en consultvoering maar ook onderhandelingstactiek en -strategieën in lastige en bijzondere situaties. Men kan in de praktijk oefenen (in vivo), maar soms is het nuttig nieuwe interventies met een simulatiepatiënt en een ervaren begeleider in een training te oefenen (in vitro). De hulpverlener moet leren ontdekken waar zijn zwakke en sterke kanten in deze materie liggen en dat is veiliger in een laboratoriumsituatie dan in ‘het diepe’. Daarna is al het geleerde uiteraard nog geen absolute garantie dat men te allen tijde ellende kan voorkomen. 1.4

Agressie herkennen

Boos worden over iets is een normale emotionele reactie en moet als zodanig niet als agressie benoemd worden. Het is niet ongezond en strafbaar; hoogstens lastig of taboe. Als heftige boosheid op een bepaalde persoon gericht wordt, kan het wel grensoverschrijdend zijn en als verbale agressie ervaren worden. Een eerste algemene vraag is: wat benoem je als agressie? Mensen kunnen aan de balie irritant gedrag vertonen, zeuren en drammen, omdat ze een afspraak willen of direct geholpen willen worden, terwijl de agenda van de dokter simpelweg al vol is en ze pas over dagen of zelfs weken aan de beurt zijn. Dat gedrag kan als irritant ervaren worden, maar zal door sommigen al snel agressief genoemd worden. Anderen zullen pas van agressie spreken als er gescholden of gedreigd wordt, wanneer er geen sprake meer is van een redelijk gesprek of

1 De-escalerende aanpak van conflicten en agressie

zakelijke onderhandeling, maar er rechtstreeks op de persoon gespeeld wordt. Verbale agressie, die gepaard kan gaan met chantage en intimidatie (‘Als je niet ..., dan ...’). Dreigende taal die geweld kan aankondigen. En dat geweld kan op lijf of goed gericht zijn. Er wordt met spullen gesmeten, inventaris vernield of er wordt fysiek geweld tegen de persoon zelf gebruikt, er vallen klappen, er wordt gestompt, geslagen en mishandeld. In de ernstigste gevallen wordt daarbij met wapens gedreigd, met een mes of pistool, of die worden zelfs daadwerkelijk gebruikt. Dat is - laten we de realiteit en de reële mogelijkheden niet uit het oog verliezen - uitzonderlijk en zeer zeldzaam. Maar het is mogelijk en soms gebeurt het ook. Er is de afgelopen jaren in Nederland een aantal artsen in of als gevolg van hun beroepsuitoefening vermoord. 1.5

Agressie als maatschappelijk verschijnsel

Hoewel er de afgelopen jaren steeds meer geschreven wordt over agressie en het steeds vaker een onderwerp in de krant is, is het de vraag of geweld in de gewone omgang tussen mensen - los van criminele confrontaties - ook werkelijk meer voorkomt. In ieder geval is het nog maar de vraag of geweld toenemend voorkomt in de gezondheidszorg. Patiënten en hun naasten die mondiger, kritischer en assertiever worden, meer op hun strepen staan, meer eisen en meer klagen over de behandeling, zijn niet vanzelfsprekend ook agressieve patiënten. Het is voor de beeldvorming en juiste inschatting van groot belang dit fenomeen in zijn proporties te zien. Agressieve uitingen tegen ambulancepersoneel, ziekenhuispersoneel, brandweerlieden en buschauffeurs hebben ertoe geleid dat het mogelijk is om anoniem aangifte te doen. Deze maatregel bleek nodig nadat bekend werd dat vele hulpverleners geen aangifte durfden te doen nadat ze bedreigd waren uit angst voor wraak van de agressor. Misverstanden en als irritant ervaren lastig gedrag zullen dagelijks voorkomen, bij de ene hulpverlener vaker dan bij de andere, want het is sterk afhankelijk van de eigen sensitiviteit voor het fenomeen. Uit verschillende onderzoekingen blijkt echte agressie met gewelddadigheid gemiddeld eens per twee tot drie jaar voor te komen. Vrijwel iedere arts of hulpverlener is in een tiental jaren praktijkervaring wel eens geconfronteerd met een vervelend en traumatiserend incident. Sommige mensen menen steeds dat hen onrecht wordt aangedaan en beklagen zich over dat vermeende onrecht. Zij worden als querulanten beschouwd. Toch opgepast: klagen moet niet te snel als queruleren betiteld worden. Zeer redelijke vragen, gezien vanuit het gezichtspunt

17

18

Conflicten en agressie in de medische praktijk

van de patiënt, kunnen vanuit het standpunt van de hulpverlener onredelijk lijken, omdat ze de zwakke punten van de gezondheidszorg en het eigen functioneren blootleggen. Wederzijdse verwachtingen zijn dikwijls volkomen irreëel. De patiënt verwacht vaak veel te veel van de dokter, heeft een magisch beeld van de vermogens van de dokter, en de dokter verwacht meestal een veel te redelijk of timide en coöperatief gedrag van de patiënt. 1.6

Zelfbehoud en geweldloosheid

Dit boek is gebaseerd op zelfbehoud van de arts en de assistente. Bij zelfbehoud draait het om het in stand houden van de eigen waardigheid op het moment dat een ander deze probeert aan te tasten of onderuit te halen. De aanname is dat arts en assistente de intentie hebben een netelige kwestie, een bedreigende of agressief-gewelddadige situatie zo geweldloos mogelijk op te lossen. Dat betekent dat zij weerbaar moeten zijn. De essentie van geweldloos weerbaar zijn is: door houding en dialoog streven naar een win-winsituatie. Dus zich inzetten voor een zo goed mogelijk herstel van het contact met de patiënt of andere betrokkenen. Geweldloos weerbaar zijn is een activiteit waarbij de eigen agressie als bron van levensenergie positief en creatief gebruikt wordt. Vanuit die invalshoek worden tips en handvatten aangereikt. Wij menen dat er niet zozeer een tegenstelling bestaat tussen een harde en een zachte aanpak, maar dat het zaak is helder, open en doorzichtig, consequent en consistent op te treden. We menen ook dat het geen kwestie is van goed of fout, maar van het ontwikkelen van tactische alternatieven die in bepaalde situaties en bij bepaalde personen handig en verstandig zijn. (Het onderwerp zelfbehoud en zelfverdediging komt in hoofdstuk 12 aan de orde.) 1.7

Basisregels bij dreigend of agressief gedrag

 Raak een boos of agressief iemand niet aan, ook al is het goed en geruststellend bedoeld. Wees alert bij medisch noodzakelijke aanraking; dit kan als bedreigend en agressief ervaren worden.  Voorkom discussie met niet ter zake doende argumenten, wat een conflict laat escaleren. Houd vast aan je doel en taak.  Ga niet vragen of smeken om begrip voor de eigen situatie, werkdruk, enzovoort. Een boze patiënt vindt zijn eigen situatie hoe dan ook belangrijker.

1 De-escalerende aanpak van conflicten en agressie

 Luister, geef aandacht en ga niet onmiddellijk in op de toon van het gesprek. Een boos of agressief iemand wil gehoord worden en voelt zich meestal machteloos en onmachtig.  Schep duidelijkheid over de situatie door korte en bondige informatie (ook als je iets niet weet), door te vertellen wat je gaat doen en aandacht te hebben voor wat voor de patiënt belangrijk is. Voorkom een machtsstrijd.  Als de patiënt bozer wordt en heftiger gaat spreken en gebaren, blijf je zelf op een rustige en zachte toon spreken.  Houd leiding en regie over eigen gedachten en gevoelens en over de situatie. Reageer niet direct en impulsief maar neem de tijd. Zwijgen is een krachtige interventie in de-escalatie van een conflict.  Gebruik heldere en eenvoudige ik-boodschappen (zoals: ‘Ik vind ...’, ‘Ik wil ...’, ‘Ik denk ...’, of: ‘Vanuit mijn gezichtspunt ...’).  Onderbreek confronterend oogcontact als de situatie escaleert en kijk bijvoorbeeld even naar de kleding of oorlel van de patiënt.  Beëindig een vervelend contact zo goed en klantvriendelijk mogelijk om nare spanning en vervelende beeldvorming voor volgende consulten over en weer te reduceren of voorkomen.  Behoud of herstel je waardigheid als hulpverlener.

19

Verbale intimidatie

2.1

2

Inleiding

Door verbale intimidatie kan de kiem gelegd zijn voor een verder uit de hand lopend conflict. In dit stadium zijn er nog vele mogelijkheden om het uit de hand lopen te voorkomen. Belangrijk is dat de arts of de assistente zich niet laat meeslepen in de intimidatie, maar het evenmin laat aankomen op een machtsstrijd.

Het is vrijdagmiddag na half vijf als Ben Adelaar de hal van het gezondheidscentrum hinkend binnenstrompelt en zich aan de balie vastklemt. ‘Ik kom voor de dokter’, zegt hij hijgend tegen de assistente, die achter de balie de post aan het opbergen is. ‘Ik moet nog even de dokter zien voor mijn knie. Sorry hoor, maar de dokter moet echt nog even naar mijn knie kijken, want die is niet best.’ De assistente kijkt hem wat verbouwereerd aan en zegt: ‘Nou, dat zal niet gaan meneer, want de dokter gaat zo weg. Hij is met de laatste patiënt van vandaag bezig, en moet om 17.00 uur in het ziekenhuis zijn voor een praatje en een borrel, dus ... Maar had u dan een afspraak voor vanmiddag?’ ‘Nou nee, eigenlijk niet precies. Maar ik ben dinsdag nog geweest. Dat weet u toch? Ik was dinsdag bij de dokter. En toen heeft de dokter gezegd dat ik direct terug moest komen als er wel wat aan de knie te zien zou zijn of wanneer het erger zou worden. En dat is nu het geval. Ik heb nu erge pijn en de knie is dik. Dus hier ben ik, zoals afgesproken met de dokter.’ De assistente is een beetje overdonderd door deze tirade, maar reageert resoluut: ‘U hebt dus geen afspraak voor vanmiddag. En wij werken hier alleen op afspraak. Het lijkt me het beste dat ik die nu alsnog met u maak voor maandag. Want de dokter heeft nu geen tijd meer, die is zo weg.’ Meneer Adelaar is helemaal niet onder de indruk van haar woorden: ‘Ik heb juist wél iets met de

G. Schuur, D. de Vries, Conflicten en agressie in de medische praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8798-4_2, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

2 Verbale intimidatie

dokter afgesproken. Dat zei ik u toch net al, begrijpt u dat niet? Ik heb vreselijke pijn in mijn knie. Zo kom ik het weekend niet door, daar moet de dokter echt even naar kijken, hoor.’ Hij ondersteunt zijn woorden nu met een van pijn vertrokken gezicht en fors gekreun, waarbij hij bovendien nog verder over de balie komt hangen. ‘Dokter Dijkstra is er toch zelf wel, hoop ik?’, zegt hij. ‘Roep hem dan even voor me. Hij begrijpt het wel, hij weet ervan. Dan is de zaak opgeklaard en mijn knie beter.’ ‘Luister meneer: zo werkt dat hier echt niet’, zucht de assistente. ‘Zoals ik u net al zei: we gaan zo dicht, de dokter moet weg en we werken alleen op afspraak. Die kunt u nu met mij maken ... voor maandagmiddag. Dan werkt dokter Dijkstra weer. Zegt u het maar, wat wilt u?’ Meneer Adelaar ontploft nu bijna, hij wordt plotseling erg boos: ‘Wie denk je wel dat je bent? Denk je dat je de dokter zelf bent? Ik heb een dokter nodig, ik moet dokter Dijkstra spreken. En daar heb jij niks mee te maken. Dat is een afspraak tussen de dokter en mij, ja ...?’

2.2

Overwegingen

We zouden deze scène kunnen vervolgen en de assistente de hakken in het zand laten zetten, haar competentie als agendabeheerder benadrukken en haar niet laten wijken voor de verbale intimidatie. En meneer Adelaar zou zijn woorden met gebaren kracht bij kunnen zetten. Hij zou nog heftiger kunnen gaan schelden, met een bloempot kunnen gaan gooien en haar fysiek te na kunnen komen. Maar dat is allemaal niet nodig om te laten zien dat het eigenlijk al vanaf het allereerste begin misgaat, dat het al direct niet klikt tussen deze assistente en deze patiënt op dit moment in deze situatie. Er is al direct sprake van confrontatie en miscommunicatie. Let wel: beiden staan ‘in hun recht’ en hebben tot op grote hoogte het gelijk aan hun kant. De assistente heeft als taak de agenda van de dokter te beheren en dokter Dijkstra heeft nog eens met nadruk gezegd dat hij echt direct na de laatste patiënt om 16.30 uur weg moet: ‘Spoedgevallen moeten maar naar de avondwaarnemer.’ En meneer Adelaar heeft van de dokter toch echt begrepen dat hij direct moet komen als de knie - waaraan dinsdag nog niets te zien was en die alleen maar pijn deed - dik wordt. De assistente presenteert haar gelijk al in de eerste zin, die ze begint met de mededeling dat niet aan de wens van meneer Adelaar kan wor-

21

22

Conflicten en agressie in de medische praktijk

den voldaan. Over en weer wordt daarna ‘het gelijk’ herhaald, waarbij het gesprek in enkele zinnen escaleert tot ruzie en gescheld. Mogelijk vallen er al snel klappen of verlaat de patiënt vol wraakgevoelens het pand. Die assistente zal hij nog wel eens te pakken nemen... De assistente blijft gefrustreerd achter. 2.3

Reflectie

hoe had het anders kunnen verlopen? Stel dat de assistente was begonnen met een openingszin als: ‘Goedemiddag, meneer Adelaar. Wat kan ik voor u doen?’ Of nog mooier: ‘Zo, u bent er niet best aan toe, meneer Adelaar. Gaat u eens even zitten. Wat is er met uw been aan de hand?’ In de geschetste scène begint de assistente meteen met nee verkopen, ervan uitgaande dat deze meneer de orde en rust van de late vrijdagmiddag en haar goede verstandhouding met dokter Dijkstra komt verstoren. Ze heeft haar functie daartoe strikt formeel opgevat en formeel (correct) gereageerd. In de alternatieve eerste openingszin stelt ze zich open op naar de patiënt. En in de tweede zin toont ze oog te hebben voor de manier waarop de patiënt binnenkomt, heeft ze aandacht voor de emotionele lading van de situatie. Je zou kunnen zeggen dat ze zich klantgericht of patiëntvriendelijk opstelt. Ze gooit daarmee allerminst haar gelijk, haar functie of haar waardigheid te grabbel. Ze voorkomt een escalerende ruzie in de praktijk. Simpel gesteld, dus. Toch zijn de rollen van patiënten en baliemedewerksters en assistentes in de hiervoor geschetste ruziescène heel gebruikelijk, zo blijkt uit tientallen gevallen met uit de hand gelopen conflicten in de huisartsenpraktijk, maar ook aan balies van poliklinieken. Spreekuren zijn vrijwel altijd overvol, vrijwel altijd en overal ontstaan wachttijden en wachtlijsten, dokters lopen vaak uit met hun gesprekken en moeten dikwijls snel naar een bespreking, en patiënten willen altijd graag ‘nog even snel en tussendoor’ geholpen worden, omdat ze zichzelf een bijzonder of ernstig geval vinden. Naar aanleiding van deze baliescène kunnen we een aantal vragen formuleren.  Is klantgericht, patiëntvriendelijk werken in de gezondheidszorg vanzelfsprekend of gewenst?  Hoe kun je tactisch nee verkopen?  Is de klant of patiënt ook in de gezondheidszorg koning?  Zijn praktijkregels en -afspraken vastgelegd en bij assistentes, dokters en patiënten als zodanig bekend?

2 Verbale intimidatie

 Hoe consequent (star of soepel) worden deze regels en afspraken gehandhaafd?  Zijn klantvriendelijk en beslist en consequent handelen met elkaar in tegenspraak?  Op welke wijze beïnvloedt de onderlinge communicatie tussen assistentes en artsen de communicatie met patiënten?  Heeft het zin patiënten ‘op te voeden’?  Kun je redelijk gedrag van patiënten eisen?

Deze vragen laten zich niet eenvoudigweg met ja of nee beantwoorden, omdat het hier om de beroepshouding van de assistente gaat, het gedrag van meneer Adelaar en de afspraken tussen de arts en de assistente. Er is sprake van een interactie tussen verschillende personen, met verschillende belangen en vooral verschillende stemmingen op het moment dat ze met elkaar te maken krijgen. Door enkele belangrijke aspecten uit de interactie nader te analyseren, wordt inzichtelijk wat beter wel en wat beter niet gedaan en gezegd kan worden. nee verkopen Is de dokter niet aanwezig of beschikbaar, dan zal de patiënt moeten inzien dat de hulp die hij wenst op dit moment en hier niet voorhanden is. De inschatting van de urgentie door de assistente is bepalend voor de verdere stappen die gezet worden. Welke adviezen kan zij geven of welke maatregelen kan zij nemen? Nee verkopen in zo’n situatie is iets anders en meer dan alleen maar meedelen dat de wens van de patiënt niet vervuld kan worden. Het gaat erom - zoals hiervoor al in twee alternatieve zinnen geschetst - de patiënt op zijn gemak te stellen, aandacht te geven aan zijn emotionele toestand en alternatieven te bieden die wel enig recht doen aan zijn noden en wensen. Wanneer de patiënt zich erkend en begrepen voelt, kan de assistente zelf al enigszins bepalen of de hulpvraag zo urgent is dat de dokter zijn programma moet omgooien of dat ze elders hulp moet gaan zoeken. Wanneer de patiënt vertrouwen heeft in de aandacht van de assistente, zal hij eerder ‘meegaan’ met door haar aangedragen alternatieven. Bijvoorbeeld: ‘Het is heel vervelend voor u meneer Adelaar, maar dokter Dijkstra is er nu niet (of heeft op dit moment echt geen tijd meer). Maar wat ik wel voor u kan doen is de avondwaarnemer vragen of hij even naar de knie kan kijken (of ik kan de EHBO van het ziekenhuis bellen of men daar even naar uw knie kan kijken).’ Alternatieven en keuzes geven aan dat de assistente actief bij de patiënt betrokken is, maar eisen van de patiënt ook dat deze gaat nadenken over eigen keuze en beslissing: ‘Hoe nu verder met die knie.’ Het

23

24

Conflicten en agressie in de medische praktijk

wordt op zijn minst een gezamenlijk probleem en minder een aan de assistente opgedrongen eis. De patiënt kan dan zelf kiezen wat hij gaat doen.

Nee verkopen is vooral zeggen en tonen wat wél mogelijk is.

Het is uiteraard lastig voor de assistente als de patiënt blijft aandringen de dokter te roepen of op te piepen en zijzelf daarvan de noodzaak niet inziet. Paniek bij de patiënt kan de drijfveer vormen om steeds meer druk op de assistente uit te oefenen. Nee verkopen op een klantvriendelijke wijze is niet altijd gemakkelijk. Een aardig en vriendelijk gezicht in een dergelijke situatie kan gemakkelijk worden opgevat als: ik word uitgelachen, wat uiteraard niet de bedoeling is. Nee verkopen vraagt om een goede formulering ofwel verbale communicatie en om een goede toonzetting en houding ofwel non-verbale communicatie. De patiënt wordt ermee geconfronteerd dat het hem niet zal lukken de regels te veranderen. Er wordt een grens getrokken, maar daarbij wordt hij als persoon niet afgewezen.

Zeggen wat niet kan en gelijktijdig aangeven wat wel voor de patiënt gedaan of geregeld kan worden, kan escalatie voorkomen.

De assistente moet overigens wel de ruimte hebben om alternatieven te bieden. Maar al te vaak hebben receptionistes en assistentes de ondankbare en onmogelijke taak alleen maar nee te verkopen, omdat de wachtlijsten en wachttijden eindeloos zijn en zij geen alternatief kunnen bieden. In feite zijn ze met een onmogelijke taak opgezadeld. In een praktijkoverleg moet aan de orde komen of er plekken voor spoedgevallen in de agenda kunnen worden opengehouden en hoe en wanneer die aangeboden kunnen worden. is de klant patiënt of is de klant koning? Klantgerichtheid in de medische praktijk begint bij de assistente, die de telefoon opneemt of aan de balie de patiënt te woord staat voor een afspraak met de arts. De patiënt is in principe afhankelijk en doet een beroep op deskundigheid die hij zelf niet heeft. Daar komt bij dat zijn beroep op de arts voor hem kan gaan om existentiële zaken. De patiënt weet niet altijd hoe ernstig zijn probleem is voor zijn gezondheid of

2 Verbale intimidatie

welbevinden. De mate van machteloosheid, angst en eventueel paniek bij de patiënt wordt veroorzaakt door pijn, last en onkunde. De metafoor ‘koning’ staat voor de respectvolle en waardige bejegening en advisering door een deskundige. Wordt de koning ziek, dan is hij patiënt en afhankelijk, maar de behoefte aan waardige bejegening blijft.

Een hulpverlener moet goed letten op de toon waarop tegen de patiënt gesproken wordt. Hij toont respect voor de patiënt als persoon.

De assistente hoeft niet als de karikatuur van een stewardess te zijn, die onverstoorbaar met een eeuwige, maskerachtige glimlach en veel ‘goedemorgen’ en ‘prettig weekend’ haar representatieve rol vervult. Als de patiënt boos wordt, gaat schelden en kwetsend is, behoudt zij haar waardigheid door niet datgene terug te doen wat hij haar aandoet. Bijvoorbeeld: ‘Meneer Adelaar, ik zie dat u erge last hebt van uw knie en ik begrijp dat u daarmee snel geholpen wilt worden. Maar dat hoeft u dan nog niet op zo’n agressieve manier tegen mij te zeggen.’ De patiënt is niet de ‘baas’, maar wel degene om wie het uiteindelijk in de gezondheidszorg draait. Klantvriendelijkheid of patiëntgerichtheid betekent dat men niet alleen aandacht heeft voor de klachten van de patiënt maar ook voor datgene wat de patiënt naar de dokter brengt: emoties, zorg en angst, en wat de patiënt zelf in gedachten heeft aan ‘oplossingen’ en wensen.

De hulpverlener wijst het niet te accepteren gedrag af, corrigeert de onheuse bejegening, maar wijst niet de persoon af.

machteloosheid en afhankelijkheid bij de patiënt Wanneer de assistente inschat dat het echt om een spoedgeval gaat, dan wordt er snel gehandeld. Als de patiënt moet wachten, hetzij op de arts, hetzij op een taxi of ambulance, kan hij zich machteloos voelen en angstig zijn. Deze angst kan panische vormen aannemen. Het komt erop aan de patiënt zo goed mogelijk te kalmeren en voor hem het wachten zo draaglijk mogelijk te maken. Houd contact met de patiënt,

25

26

Conflicten en agressie in de medische praktijk

om te voorkomen dat de paniek toeslaat. Paniek leidt namelijk in een stresssituatie gemakkelijk tot agressief en gewelddadig gedrag. Patiënten kunnen emotioneel en agressief reageren doordat ze voor een behandeling afhankelijk zijn van een arts. En ook afhankelijk van de assistente om bij de arts te komen. Een agressieve reactie komt namelijk meestal voort uit machteloosheid en angst. Machteloosheid en angst worden veroorzaakt door het eergevoel dat in het geding is of door gezichtsverlies voor zichzelf en/of anderen. De patiënt heeft geen tijd en vindt zichzelf dom omdat hem iets is overkomen. Iemand wordt niet ‘zomaar’ agressief; er is altijd een oorzaak, aanleiding of reden. Vaak weten arts, assistente of de patiënt zelf niet waardoor de agressieve reactie ontstaat. Het is een stressmoment, waarin de patiënt klemzit. machteloosheid en angst bij de assistente Een boze of opgewonden patiënt doet een dringend appel op de assistente om iets te doen of te regelen. De assistente moet niet te snel reageren op die boosheid, maar zich eerst luisterend opstellen. De patiënt verdedigt zijn belang en vindt dat hij gelijk heeft. Vanuit de optiek van de patiënt is het verhaal over zijn toestand juist en rechtvaardigt dat zijn manier van optreden. Wel kan de assistente de beoordeling van de eigen toestand overdreven vinden. Zij laat zich niet meeslepen door de heftigheid van de situatie. Ze toont begrip voor de ongerustheid en behandelt de patiënt met respect. Niet om vriendelijk en aardig over te komen, maar omwille van eigenbelang en vanuit professionele motieven. Dat klinkt vanzelfsprekend, maar het is soms moeilijk dit vol te houden als de reacties van de patiënt en de sfeer haar machteloos maken of angst inboezemen.

De assistente behoudt haar zelfbeheersing door een eigen stijl van professioneel reageren te kiezen. Door te laten zien dat ze de situatie onder controle heeft, zal de patiënt zich mogelijk aanpassen aan haar toon en stijl bij de omgang met elkaar.

afspraak, afspreken, afgesproken Meneer Adelaar heeft van de dokter te horen gekregen, dat hij direct moet komen als hij meer of weer last krijgt. Dat kan meneer Adelaar terecht - beschouwen als afgesproken met de arts. De afspraak tussen de arts en de assistente is dat patiënten alleen op afspraak geholpen kunnen worden. Arts en assistente moeten met elkaar ook iets afspre-

2 Verbale intimidatie

ken om dergelijke misverstanden over het afspreken te voorkomen. Het conflict tussen de assistente en de patiënt was er misschien niet geweest als meneer Adelaar erop gewezen was dat hij, zo gauw hij last zou krijgen, een afspraak voor een consult zou moeten maken met de assistente. Op regels wijzen leidt gemakkelijk tot ergernis. Macht en belering kunnen de patiënt het gevoel geven voor dom versleten te worden, hij kan het als vernederend of kwetsend ervaren. Hierbij kunnen cultuurverschillen eveneens een rol spelen. Praktijk- en spreekuurregels dienen ofwel vanzelfsprekend te zijn, ofwel duidelijk kenbaar gemaakt te worden via een folder, een afsprakenkaart of een affiche in de wachtkamer. Het hanteren van regels en de daarbij geboden ruimte is vooral een afspraak tussen arts en assistente. Daarbij moet bedacht worden dat praktijkregels bedoeld zijn om zaken soepeler te laten verlopen, en dat het geen wetten van Meden en Perzen zijn die absoluut niet genegeerd mogen worden. Nood breekt wet en een spoedgeval gaat boven regelhandhaving. Toch zullen zowel de arts als de assistente vaak te maken krijgen met verwijzing naar regels. De kunst is zich niet te beroepen op of zich te verschuilen achter de regel of te praten vanuit een ‘Ik bepaal hoe de regels zijn’-houding, maar de patiënt nut en noodzaak van de regel uit te leggen, als een voordeel voor de patiënt. Zoals: ‘We hebben deze regel ingesteld om ... kunt u zich dat voorstellen?’ Antwoordt de patiënt ontkennend, dan is de volgende stap: ‘Die regel kan op een ander moment in uw voordeel werken: bijvoorbeeld ...’ Een andere variant, waarbij de toon vooral niet uitdagend of arrogant mag zijn, is: ‘Heeft u een idee waarom die regel er is?’ Dat structuur in de vorm van regels in de artsenpraktijk nodig is, spreekt voor zichzelf. Dat er patiënten zijn die zich tegen die regels verzetten, kan te maken hebben met verschillende drijfveren (zoals angst, paniek, zorg, overtrokken assertiviteit, onbegrip, boosheid). Soms is er sprake van een machtsspel. Het gaat dan om provocerend gedrag waarbij de patiënt zijn machtsgevoel probeert op te krikken ten koste van de assistente of de arts.

In het algemeen geldt:  stel overzichtelijke en een beperkt aantal praktijkregels op;  alle betrokkenen in de praktijk moeten van deze regels op de hoogte zijn en consequent naar deze regels handelen;  patiënten moeten door een kaartje of folder kort en bondig over deze regels worden geïnformeerd.

27

28

Conflicten en agressie in de medische praktijk

afspraken over tijdstippen Over het algemeen is het afspreken van tijdstippen een normale gang van zaken. Voor patiënten met een andere culturele achtergrond kan zo’n afspraak echter veel rekbaarder zijn. Het gaat dan om morgen, in de ochtend of de middag. Het zich houden aan een exacte tijd is niet voor iedereen vanzelfsprekend. Een afspraak met de arts op een bepaald tijdstip kan verschoven of vergeten worden, omdat er onverwacht familiebezoek is. Dat is op dat moment veel belangrijker dan naar een arts gaan voor een eigen kwaal. Daarnaast vinden sommige immigranten het erg vervelend een horloge te dragen. In hun land van herkomst werden mogelijk zaken meer bepaald door de ‘loop der dingen’ en minder door afspraken op tijd. Een geïmmigreerde patiënt die zich niet aan tijdsafspraken houdt, mag daarom niet onmiddellijk beschouwd worden als iemand die manipuleert. Belangrijk is uitleg over de gang van zaken te geven en de kans op spanning en een conflict uit te sluiten. De assistente houdt zich aan afspraken die met de arts gemaakt zijn over het omgaan met de patiënten. Zij heeft een positie om een buffer te vormen tussen patiënt en arts. Wanneer de assistente een patiënt heeft gewezen op afspraken en regels daaromtrent, is het zeer frustrerend als de arts ineens naar buiten komt en tegen de betreffende patiënt zegt dat hij er wel even tussendoor kan.

In het praktijkoverleg wordt besproken in welke gevallen van deze regels afgeweken kan worden: bij acute toestanden, bij bijzondere problemen of in bijzondere situaties. Een goed uitgangspunt daarbij is dat deze regels een hulpmiddel zijn om zaken soepel te laten verlopen en niet als bureaucratisch keurslijf moeten worden gebruikt. Professioneel optreden in de hulpverlening impliceert een rustige, respectvolle en empathische grondhouding. De professional neemt leiding, is concreet en helder en houdt ook in conflictsituaties het hoofd koel.

afsluiten van het contact met de patiënt Is het gesprek met de patiënt niet prettig verlopen, dan blijft het belangrijk het contact zo goed mogelijk af te ronden. Gebeurt dat niet, dan is het risico groot dat de patiënt zich een volgende keer - mogelijk met rancune - harder opstelt. Ook de assistente of arts kan de volgende keer bij voorbaat al denken: ‘O, daar heb je dat figuur weer.’ De kans is

2 Verbale intimidatie

groot dat het gesprek al in een conflictsfeer begint, voor er een woord gezegd is. Toch zal goed afronden niet altijd mogelijk zijn. Soms is het nodig dat de assistente de patiënt bij het beëindigen van het contact vertelt dat zij de manier waarop de patiënt op haar reageerde niet prettig vindt. Zij zorgt er wel voor dat hierover geen discussie ontstaat. De mededeling is bedoeld om de patiënt te laten nadenken over zijn manier van omgaan met haar. En voor haarzelf heeft het de functie de eigen waardigheid te herstellen. Een andere reden dat haar opmerking een ‘deurknopopmerking’ voor het afscheid moet zijn, heeft te maken met timing. Immers, als de patiënt vervelende dingen tegen haar zegt en zij gaat meteen de discussie daarover aan, leidt dit af van waar het eigenlijk over gaat. Het maakt haar volgend en de patiënt bepaalt vervolgens de toon en de sfeer van het gesprek. De deurknopopmerking bij het afscheid kan geformuleerd worden als: ‘Ik vind het niet prettig dat u ... (ze gebruikt de vervelende opmerkingen om te laten merken dat ze niet bang is voor die woorden) ... tegen mij zegt.’ Of: ‘Ik vind het niet prettig dat u op zo’n neerbuigende toon met mij praat.’ Het is belangrijk dat de assistente woorden gebruikt die passen bij haarzelf en de belevingswereld van de patiënt, maar zij moet discussie daarover voorkomen. Desnoods gaat zij zelf weg. 2.4

Tips en adviezen

 Zeggen wat niet kan en gelijktijdig aangeven wat wél voor de patiënt gedaan of geregeld kan worden, kan escalatie voorkomen.  Nee verkopen is keuzes en alternatieven bieden.  De assistente is alert op de toon waarop zij tegen de patiënt spreekt. Zij toont respect voor de patiënt als persoon.  Zij wijst het niet te accepteren gedrag af en corrigeert de onheuse bejegening, maar wijst niet de persoon af.  Zij behoudt haar zelfbeheersing door een eigen stijl van professioneel reageren te kiezen. Door te laten zien dat zij de situatie onder controle heeft, zal de patiënt zich mogelijk aanpassen aan haar toon en stijl bij het omgaan met elkaar.  Professioneel optreden in de hulpverlening impliceert een rustige, respectvolle en empathische grondhouding. De professional neemt leiding, is concreet en helder en houdt ook in conflictsituaties het hoofd koel.

29

30

Conflicten en agressie in de medische praktijk

praktijkorganisatie  Er wordt gezorgd voor een beperkt aantal overzichtelijke praktijkregels.  Alle betrokkenen in de praktijk moeten van deze regels op de hoogte zijn en er consequent naar handelen.  Patiënten moeten door een kaartje of folder kort en bondig over de regels geïnformeerd worden.  Arts en assistente maken afspraken in het praktijkoverleg in welke gevallen van deze regels afgeweken kan worden: bij acute toestanden, bij bijzondere problemen of in bijzondere situaties. Een goed uitgangspunt daarbij is dat de regels een hulpmiddel zijn om zaken soepel te laten verlopen en niet dienen als bureaucratisch keurslijf.

3

Machtsstrijd

3.1

Inleiding

Bij een vastgelopen machtsstrijd zijn de betrokken partijen als het ware gevangenen in de communicatie met elkaar geworden. Hierbij spelen overheersende gevoelens van winnen en verliezen en gedachten over wie er absoluut gelijk heeft, een centrale rol. Deze gevoelens en gedachten bepalen de toon en de sfeer van het gesprek. Het komt aan op wijsheid en bezinning, zodat men er goed uitkomt en de relatie zo goed mogelijk in stand blijft.

‘Wat mij betreft kunnen we het kort houden deze keer, dokter,’ zegt meneer Adelaar, terwijl hij de spreekkamer binnenstapt met een trekkend been. ‘Uw tijd is kostbaar en ikzelf heb ook haast en eigenlijk kom ik alleen maar even binnenwippen voor een verwijskaartje voor de orthopeed. Met die knie van mij zit het namelijk nog helemaal niet goed, weet u, dat voel ik aan mijn water. Daar helpt geen fysiotherapeut of pilletje tegen. Daar moet eens een echte vakman naar kijken.’ ‘Gaat u toch even zitten’, zegt dokter Dijkstra. ‘U hebt dus nog steeds last van uw knie. Hoe was het ook alweer? U had gevoetbald en een sliding gemaakt of was getackeld en daarbij had u uw knie verdraaid. Ik heb u toen aangeraden om er even rust mee te houden en een elastische knieband te dragen. De fysiotherapeut heeft u een oefenprogramma gegeven en afgelopen dinsdag kwam u vertellen dat het eigenlijk al veel beter ging, maar dat u nog wat pijn had. Ik zei toen dat u het toch nog een tijdje voorzichtig aan moest doen.’ ‘Man, wat heb jij een geheugen’, verzucht meneer Adelaar. ‘Het klopt als een zwerende vinger, om zo te zeggen. Dus ik ben gisteren weer voorzichtig gaan voetballen. En wat gebeurt? Een van de jongens flikt me een geintje en daar lig ik weer. Dus nu is het weer

G. Schuur, D. de Vries, Conflicten en agressie in de medische praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8798-4_3, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

32

Conflicten en agressie in de medische praktijk

helemaal mis met die rotknie. Nat gras hè, dan krijg je dat. Dus, om kort te gaan: het is weer en nog erger mis, dus dacht ik dat ik nu maar eens hogerop moest. Een collega van me suggereerde die orthopeed van Ruud van Nistelrooy, die weet veel van voetballerknieën. Ik heb geen geld in de parkeermeter, dus eigenlijk kom ik alleen even een verwijskaartje halen, dan regel ik de rest zelf wel.’ ‘Nou, zo gaat dat niet. U kwam dinsdag al vertellen dat u het oefenprogramma van de fysiotherapeut niks vond, u gaat gewoon voetballen. En nu komt u op de late vrijdagmiddag mij onder druk zetten voor een verwijskaart. Zo gaat dat echt niet.’ Dokter Dijkstra is danig geïrriteerd en laat dat in zijn toon merken ook. ‘Die knie van u wil ik graag, en het liefst samen met de fysiotherapeut, nog eens goed bekijken. Dan kunnen wij bepalen wat er verder mee moet gebeuren. Dus ik zou zeggen, maak even een afspraak voor dinsdagmiddag, dan is de therapeut in huis en kunnen we de knie goed onderzoeken.’ ‘Ach Dijkstra, bespaar je toch al die moeite. Ik wil naar de orthopeed, daar heb ik met mijn verzekering toch recht op? Dat hoeft toch niet zoveel discussie op te leveren? Dat kost jou toch niks? Wat zeur je toch altijd over iedere verwijzing. Laatst zat je ook al zo te emmeren over de verwijzing van mijn dochter naar de KNO-arts. Nou en nu zijn de amandelen er wel mooi uit. “U had wel eerder mogen komen”, zei die specialist nog. Dus toen zat je ook al zo betweterig te doen.’ ‘We hebben het nu over uw knie en ik beoordeel dat in eerste instantie als huisarts’, zegt dokter Dijkstra nu duidelijk geïrriteerd en kortaf. ‘Wat ben jij toch altijd godvergeten eigenwijs, zeg. Altijd dat gezeik als ik wat wil wat jou niet zint. Altijd hou je je poot stijf. Wie denk je wel dat je bent, een soort halfgod of zo? Moet die poot van mij eerst wegrotten voor je iets doet soms?’ Meneer Adelaar presenteert nu zijn verbale munitie op volle sterkte.

3.2

Overwegingen

We kunnen deze scène uiteraard zonder al te veel fantasie laten escaleren met heftiger bewoordingen en gebaren. Misschien wordt er wel met de vuist op tafel geslagen en wordt de kwaliteit van de deurkozijnen getest. Maar het gaat om het volgende. Van de zijde van de patiënt zijn in het geding:  de klacht over zijn knie;

3 Machtsstrijd

 de pijn en de zwelling;  de bewegingsbeperking en de handicap bij sport;  de angst voor toename van de klachten, misschien wel angst voor blijvende invaliditeit;  onvrede over diagnostiek, behandelingen en adviezen van huisarts en fysiotherapeut;  ontevredenheid over zwachtels, rust en oefenprogramma’s.

Hij wil voetballen en als een topvoetballer in een soortgelijk geval een topbehandeling krijgt, waarom voor een gewone sterveling dan niet ook het beste? Ongerustheid en onvrede leiden tot verongelijktheid en doordat hij zich daarin niet erkend voelt, ontstaat boosheid. Van de kant van de dokter speelt ook een groot aantal zaken tegelijkertijd:  het oponthoud op de late vrijdagmiddag voor een niet echt acute klacht;  het non-coöperatieve gedrag van de patiënt;  het in het geding zijn van de deskundigheid en competentie van de arts;  de beroepseer;  de collegiale verhouding tot de fysiotherapeut;  het uit handen moeten geven van de regie (wie is hier nu eigenlijk de dokter?) Er wordt nog wel gepraat over de knie, maar al snel wordt er op de persoon gespeeld, worden er afwerende, confronterende en negatieve kwalificaties uitgewisseld, wordt er oud zeer uit de kast gehaald en ontstaat feitelijk ruzie. De patiënt loopt weg, neemt een andere dokter, al dan niet na een bezoek aan de EHBO (‘Mijn dokter wil me niet helpen’) en de dokter blijft zitten met een wrevelig gevoel, moppert op de assistente (‘Waarom zadelde je mij op met die Adelaar?’) en klaagt bij collega’s en huisgenoten over al die stronteigenwijze en onhandelbare patiënten van tegenwoordig (‘Ze bederven je plezier in het vak en maken de gezondheidszorg onbetaalbaar’). 3.3

Reflectie

strategie in communicatie De vraag is nu welke vruchtbaardere tactiek of strategie in een dergelijk consult op een eerder tijdstip ingezet kan worden. Verschillende modellen kunnen behulpzaam zijn om in zo’n situatie alternatieven in te zetten. Ten eerste moet duidelijk worden of het gesprek gaat over

33

34

Conflicten en agressie in de medische praktijk

de inhoud van een klacht, over een procedure of over de relatie tussen arts en patiënt. Als de dokter blijft praten over de knieklacht van de patiënt, terwijl de patiënt de deskundigheid en competentie van de arts niet erkent of zelfs de dokter als persoon degradeert, is verder praten zinloos: er bestaat geen vruchtbare communicatie. Wil de arts de leiding van het gesprek houden en het consult tot een bevredigend einde brengen, dan zal hij moeten signaleren dat er op verschillende niveaus gecommuniceerd wordt en dit aan de orde moeten stellen. Gekibbel over de knie of over wel of niet verwijzen, het benadrukken van de eigen deskundigheid op orthopedisch gebied en de bevoegdheid tot verwijzen, leveren de arts niet de leiding van het gesprek op. Integendeel, als de patiënt de arts naar zijn niveau van geagiteerdheid weet te trekken en in het defensief weet te drukken, heeft de patiënt de leiding over het gesprek. Een merkwaardig fenomeen is dat mensen zich in gesprekken opstellen als een kameleon en zich aan elkaar spiegelen en elkaar volgen. De arts zal dus, om de leiding van het gesprek te houden of te krijgen, dit fenomeen moeten signaleren en aan de orde moeten stellen. Hij zal - wat technisch gezegd - moeten metacommuniceren: ‘Meneer Adelaar, wat zitten we hier nu eigenlijk te doen? U hebt een zere knie, dat is duidelijk. U wilt naar een orthopeed, dat is ook duidelijk. U zegt het op nogal bitse en verwijtende toon, en ik heb de indruk dat u mijn inzet en deskundigheid niet erg hoog acht. Desondanks wil ik u nog een voorstel doen om u te helpen. Ik denk, dat u beter af bent met een alternatief, namelijk ...’ Er wordt als het ware een machtsspel gespeeld, waarin een poging wordt gedaan elkaar naar een gewenst niveau van communiceren te trekken. Dit kan zowel escalatie bevorderen als escalatie voorkómen. Het is dus zaak niet meegesleept te worden, doordat de arts zelf bepaalt op welke wijze en vanuit welke emotionele houding hij wil reageren. Hij blijft kalm en blijft op een rustige toon spreken. Dan zal de ander zich, na een kortstondige boosheid, aanpassen aan de gespreksstijl van de arts. De woede ontstaat doordat de patiënt het gevoel heeft niet begrepen te worden, doordat de arts zich niet laat meezuigen in zijn boosheid of paniek. Door het aandringen van de patiënt wordt de arts als het ware steeds meer klemgezet door die patiënt. De patiënt wil iets en de arts kan of wil daaraan niet voldoen. In feite probeert de arts de patiënt ervan te overtuigen dat hij moet weggaan. Is de patiënt echter overtuigd van het spoedeisende karakter van zijn situatie, dan zal hij alles op alles zetten om door te drukken.

3 Machtsstrijd

Argumenten kunnen variëren van recht hebben op hulp, ervoor betalen, tot het dreigen met het indienen van een klacht of fysiek ingrijpen. Wordt de situatie steeds beklemmender doordat de arts steeds minder mogelijkheden ziet om zich uit de situatie te redden, dan is een geërgerde reactie op boze toon niet uitgesloten. Is de patiënt daarvan onder de indruk, dan kan het zijn dat hij zich neerlegt bij de situatie en vertrekt. Het is net zo goed denkbaar dat het voor de patiënt een signaal is juist door te zetten en dan wordt het risico op escalatie groter, want het vergroot naar inschatting van de patiënt de kans geholpen te worden. De arts wil namelijk van het ‘gedonder’ af zijn en geneert zich omdat hij zich zo heeft laten gaan of omdat hij bang is dat het nog verder uit de hand gaat lopen. De patiënt leert hiervan dat, als je iets wilt bereiken, je ‘even goed moet opspelen en dan lukt het wel’. houding en strategie in conflicten Conflicten in de artsenpraktijk kunnen ontstaan doordat de doelstellingen van de patiënt niet verenigbaar zijn met die van de assistente en de arts. De individuele houding van assistente, arts of patiënt bepaalt in hoge mate of een conflict escaleert of niet. Een assistente die snel geïrriteerd raakt, zal anders reageren dan een assistente die een conflict ziet als iets wat moet worden opgelost. Ook het moment waarop een conflict met een patiënt ontstaat en de bijkomende emoties zijn bepalende factoren voor het al dan niet escaleren. Conflicten hebben meestal een voorspelbaar patroon. Het begint met een misverstand of met onenigheid. Lukt het om dit uit de weg te ruimen, te onderhandelen en tot overeenstemming te komen, dan lost het conflict zich op. Zo niet, dan zullen steeds pogingen worden ondernomen tot overeenstemming te komen of om weg te gaan, zonder dat het conflict daadwerkelijk is opgelost. De mogelijkheden om met conflicten om te gaan zijn te herleiden tot:  vechten (het conflict of de confrontatie aangaan);  vluchten (aanpassen aan de wensen van de patiënt en het conflict uit de weg gaan);  overleggen, compromissen sluiten;  onderhandelen.

De essentie is dat de hulpverlener als professional de leiding, het initiatief en het overwicht in het gesprek houdt. In de eerste plaats ontstaat dit door het benoemen van het conflict, de emoties en de alternatieven.

35

36

Conflicten en agressie in de medische praktijk

verlies, ontbering, aantasting en bedreiging In de gesprekken tussen de patiënt en de arts kan de spanning oplopen. Geen enkele patiënt gaat zich ‘zomaar uit het niets’ agressief gedragen. Er is vrijwel altijd een aanleiding, oorzaak of reden zoals:  zich fysiek en/of psychisch niet goed voelen;  persoonlijke gedachten (eerder niet serieus genomen zijn, vooral ook belangrijk bij stalking, wanen en spijtwoede);  anderen/de ander (meestal gebaseerd op vooroordelen en krenking);  omgevingsfactoren (zoals geluiden, milieufactoren, woon-, werken leefomstandigheden). Het zijn de triggers die emotionele reacties teweegbrengen (zie de escalatiecyclus in hoofdstuk 1). Zo ook bij meneer Adelaar. De emotie achter zijn klacht zorgt voor de conflictueuze sfeer in het gesprek. Op een bepaald moment begint het echt uit de hand te lopen, met verbale agressieve uitingen naar elkaar. Het komt ook voor dat een patiënt geen echt duidelijke klacht heeft, maar wel de emotionele onrust. Of de aanleiding, oorzaak of reden nu wel of niet bekend is, op het moment dat de sfeer conflictueus wordt, zijn er een bepaalde zaken die in elk geval spelen. Zij kunnen een ingang of aangrijpingspunt vormen om de communicatie niet uit de hand te laten lopen. De patiënt komt naar de arts omdat hij zich zorgen maakt. Hij voelt zich machteloos en angstig over zijn toestand. Die machteloosheid en angst worden veroorzaakt door één of meer van de volgende aspecten: verlies, ontbering, aantasting of bedreiging. Op welke wijze deze aspecten de communicatie tussen patiënt en arts of assistente bepalen, wordt hierna toegelicht. Verlies. Iets kwijt zijn, rouw vanwege een verloren geliefde, iets niet meer kunnen terugvinden vanwege vergeetachtigheid, het verliezen van bepaalde vitale functies, het moeten verliezen van bepaalde lichaamsdelen, gezichtsverlies lijden: het zijn allemaal verschijnselen die door gedachten en gevoelens leiden tot machteloosheid en angst. Voor meneer Adelaar is er sprake van angst voor het verlies van bepaalde functies en de psychische en sociale gevolgen die dat met zich meebrengt. Ook heeft hij het vertrouwen in de arts verloren. Het gaat om de subjectieve beleving van de patiënt. Er tegenin gaan of argumenten aandragen, zoals in de casus gebeurt, is weliswaar begrijpelijk maar leidt er alleen maar toe dat de spanning oploopt en er een vruchteloze en escalerende woordenwisseling ontstaat.

3 Machtsstrijd

Ontbering. Wanneer iemand iets ontbeert, gaat het erom dat hij recht heeft of denkt te hebben op iets waaraan hij behoefte heeft en wat hem onthouden wordt. Het kan gaan om materiële zaken (zoals een uitkering, een aangepaste auto of woning) maar ook om een gemis aan erotiek of aandacht. De machteloosheid niet zelf te kunnen voorzien in een behoefte veroorzaakt die boosheid en agressiviteit. Meneer Adelaar vindt dat hij een optimale behandeling voor zijn knie ontbeert. Hij vindt dat er maar eens ‘een echte vakman’ naar zijn knie moet kijken. Dat hij zich niet aan de adviezen van de arts houdt, speelt voor hem geen rol. Hij beroept zich ook op het recht dat hij heeft om een verwijsbrief te krijgen voor een orthopeed. De macht is in handen van de arts en meneer Adelaar voelt zich vooralsnog overgeleverd aan diens wil. Hij voelt zich, ondanks zijn intimiderende gedrag, machteloos en afhankelijk van de willekeur en macht van de arts. Aantasting. Aantasting heeft te maken met (ongewenst) binnendringen in de fysieke, psychische of sociale wereld van een ander. Dat kan zijn door vernederende, kwetsende of beschuldigende opmerkingen, waarbij het gaat om aangetast eergevoel. De toon waarop tegen de patiënt gesproken wordt, bepaalt of hij zich aangetast voelt. Klantgerichtheid is hierbij een belangrijk aandachtspunt. Het kan ook gaan om ongewenste fysieke nabijheid, zoals bij (seksuele) intimidatie, mishandeling en geweld. Veel medische handelingen vallen in zekere zin onder fysieke aantasting. Het vrijwillige karakter ervan en het belang dat de patiënt erbij heeft, zorgen ervoor dat het hier niet vanzelfsprekend tot agressiviteit komt. Uiteraard speelt hierbij ook mee in hoeverre de patiënt het nut en de noodzaak van de medische handeling en de daaruit voortvloeiende pijnsensatie begrijpt. Het aantastingaspect begint bij meneer Adelaar op het moment dat hij door de dokter gewezen wordt op het feit dat hij zich niet aan de afspraken heeft gehouden. Vanuit een houding: ‘Ik weet zelf het beste wat goed voor me is’, wordt de aanval ingezet om zijn eer te redden. Dat brengt hem tot de gekwetste en geagiteerde reactie. Bedreiging. Het bedreigingaspect voor meneer Adelaar heeft betrekking op zijn zorg over de knie en de gevolgen die een en ander kan hebben, zoals bewegingsbeperking, de handicap bij sport en mogelijk de angst voor invaliditeit. (Hoe het proces van oorzaken, aanleiding en reden tot agressiviteit eruitziet, is in figuur 3.1 weergegeven.)

37

38

Conflicten en agressie in de medische praktijk

oorzaken/aanleiding verliesaspect ontberingsaspect aantastingsaspect bedreigingsaspect machteloosheid/angst agressieve gevoelens stresssituatie agressie (levens)energie kan zowel constructief als in geweld geuit worden gevolgen

Figuur 3.1 Oorzaken, aanleiding en reden tot agressiviteit. Ontbering en verlies bij arts en assistente. In het gesprek tussen patiënt en arts of assistente kunnen dezelfde vier aspecten ook bij de hulpverlener een rol spelen en het conflict aanwakkeren. De patiënt uit de casus laat blijken geen vertrouwen meer te hebben in de deskundigheid van de arts met betrekking tot zijn knie. Het ligt eraan hoe de arts dit opvat, maar het is niet uitgesloten dat hij dit ervaart als verlies van vertrouwen en aantasting van zijn kunnen en eer. Als de arts dit niet accepteert, zal hij zijn best doen de patiënt ervan te overtuigen dat deze ongelijk heeft. De patiënt zal volhouden dat de arts echt onkundig is. De patiënt komt naar de arts voor aandacht en zorg. De patiënt zal dan ook gevoelig zijn voor aandacht voor zijn emotionele toestand. Vragen die aandacht besteden aan genoemde vier aspecten zullen een preventieve werking hebben op uitingen van agressie. Bovendien houdt de arts daarmee de leiding over het gesprek. Als ze niet aanwezig zijn, zal de patiënt dat wel zeggen. Omdat begrip en aandacht de boventoon voeren, is er weinig risico dat het conflict uit de hand loopt of dat er vervelend gereageerd wordt op de vragen. Een voorbeeld voor zo’n formulering kan zijn: ‘U bent misschien bang dat, als er niet gauw verbetering optreedt, u nooit meer kunt voetballen.’ Door met vragen in te spelen op één of verschillende aspecten, of op gevoelens en gedachten met betrekking tot machteloosheid en angst van de patiënt, sluit de hulpverlener aan bij de behoeften van de patiënt.

3 Machtsstrijd

Enkele startformuleringen voor een dialoog zijn:  ‘Vertel me eens, bent u bang voor ...?’  ‘Vertel me eens, wat mist u?’  ‘Vertel me eens, waarin schiet ik tekort?’  ‘Vertel me eens, voelt u zich machteloos?’

De houding van de patiënt kan ook de oorzaak/aanleiding ofwel de trigger zijn die bij de arts wrevel oproept. Het is dan zaak om als professional niet door bijkomende gevoelens van verlies of aantasting het gesprek uit de hand te laten lopen. Naar aanleiding van de casus bijvoorbeeld: ‘Wat mij betreft kunnen we het kort houden, dokter.’ Het is duidelijk: de patiënt zet de toon. Hij vervolgt: ‘U hebt haast en ook mijn tijd is kostbaar.’ De patiënt kan best gelijk hebben, maar toch kan een dergelijke opmerking wrevel oproepen. In elk geval is duidelijk dat de patiënt dit gesprek, dit consult als tijdverlies (verliesaspect) ziet. De patiënt komt niet voor de huisarts, hij komt voor de specialist en de huisarts moet hem daarbij helpen. Enerzijds is dat de procedure, anderzijds houdt de patiënt zich niet aan het advies van de dokter en neemt een advies van een collega over om een ‘echte vakman’ te raadplegen. De eigen verantwoordelijkheid van de patiënt zelf, voor het herstel van de knie, ontbreekt. Het tijdstip, einde van de vrijdagmiddag, waarop gevraagd wordt om de verwijzing, geeft aan dat ‘het gewoon even snel geregeld moet worden’. De dokter ervaart dit als een aantasting van zijn tijd. De patiënt refereert nog even aan iets wat er is misgegaan bij de dochter van de patiënt, om zijn gedachte en wens kracht bij te zetten. Voor de arts niet leuk om te horen.

De hulpverlener stelt zich in een conflict zoveel mogelijk zo op, dat zowel hijzelf als de ander vanuit de eigen positie en zienswijze gelijk kan hebben. Als hij wil voorkómen dat een conflict ‘persoonlijk’ wordt, probeert hij het gesprek zo om te buigen dat er gesproken kan worden over elkaars zienswijze en opvatting. Maak gebruik van heldere en eenvoudige ik-boodschappen (zoals: ‘Ik vind ...’, ‘Ik wil ...’, ‘Ik denk ...’, of: ‘Vanuit mijn gezichtspunt ...’).

39

40

Conflicten en agressie in de medische praktijk

communicatieproblemen Communicatieproblemen tussen arts en patiënt nemen in de casus het karakter aan van de deskundige tegenover iemand die in de praktijk met leed en lijden worstelt. Maar de patiënt is ook deskundige over eigen lijf en leden en beschikt over een zekere medische kennis. Hij weet tot op zekere hoogte wat goed voor hem is. Hij vergelijkt zijn situatie met soortgelijke gevallen en presenteert daaruit een conclusie aan de arts. Het gesprek vervormt zich tot een territoriumconflict, waarbij de arts zich op het territorium van de patiënt begeeft (recht hebben op zorg en ervaringsdeskundige zijn) en de patiënt het territorium van deskundigheid van de arts aantast. De emotionele verbale reacties zijn territoriale invasies. Zonder geheel in oorlogstaal te vervallen, is nu de conclusie mogelijk dat oorlogen steeds beslecht worden door onderhandelingen.

Waarover zou het moeten gaan om meer ellende te voorkomen?  Bij de patiënt worden angst en stress veroorzaakt door verlies van tijd, verlies van conditie, ontberen van de snelle hulp voor snel herstel en ontbering van de collegiale sfeer vanwege het uitgeschakeld zijn. Mogelijk ervaart de patiënt de zorg om zijn knie als een bedreiging voor zijn toekomst.  Het eergevoel van de arts is mogelijk aangetast, maar ook het tijdstip is voor de arts een aantasting van het eigen tijdterritorium.  Om een gesprek niet te laten escaleren, moet er niet alleen aandacht zijn voor het verliesaspect, maar ook (vooral) voor het ontberingsaspect. De arts zal de eerste stap moeten zetten om het gesprek niet te laten uitmonden in een conflict.

territoriale invasies Alhoewel territoriale invasie vooral een militaire term is, is hij ook toepasbaar op communicatie. Het is prettig wanneer de invasie bestaat uit bijvoorbeeld complimenten en aandacht. Het is niet prettig als het om een aantasting in de vorm van negatieve opmerkingen of ongewenste bemoeienis gaat. Territorium kan zowel betrekking hebben op de fysieke ruimte als op de psychische en sociale ruimte. In de casus komt de ongewenste bemoeienis (omwille van eigenbelang) tot uitdrukking in: ‘U hebt haast en ook mijn tijd is kostbaar.’ Maar ook in het feit dat de patiënt het advies van de arts, waarom hij gevraagd heeft, in de wind slaat. Dat is aantasting van de deskundigheid van de arts. De

3 Machtsstrijd

toon van een andere opmerking is: ‘Wat zeur je toch altijd.’ Een dergelijke opmerking is provocerend en de patiënt geeft duidelijk aan wat hij van de arts vindt. Onprettige territoriale invasies in een gesprek roepen ergernis op. Om een gesprek professioneel te laten verlopen, is het zaak zich niet van de wijs te laten brengen door dergelijke opmerkingen. Onmiddellijk over de toon van het gesprek beginnen kan ertoe leiden dat er zich een conflict ontspint over de manier waarop met elkaar wordt omgegaan of men met elkaar kan praten. Het kan ook zijn dat het gesprek onmiddellijk wordt beëindigd. In beide gevallen ontneemt het de mogelijkheid eerst de klacht af te handelen en de juiste verhoudingen met de patiënt aan te geven. Uiteraard kan de arts tijdens het gesprek bijsturen als een bepaalde toon niet bevalt, maar hij moet daardoor niet het gesprek laten eindigen. Is het gesprek afgerond, dan kan hij het volgende zeggen: ‘De manier waarop u tegen mij spreekt, vind ik niet prettig’, of - uiteraard - eigen woorden van gelijke strekking. Vervolgens vertelt de arts wat hij voor de patiënt kan betekenen en waar zijn verantwoordelijkheid voor de gezondheid en het welbevinden van de patiënt ophoudt. Hij voert hierover geen discussie meer; alles is immers al gezegd. Een andere manier is het opnieuw ‘kaderen’ van het gesprek, met het doel vervelende opmerkingen enigszins te neutraliseren. Dat kan als volgt. ‘U vindt dat ik als arts niet moet zeuren’, of: ‘U vindt dat artsen niet moeten zeuren. Ik zal u uitleggen waaruit dat zeuren bestaat ...’ Vervolgens kan de arts aangeven aan welke procedures hij zich heeft te houden, wat hij de patiënt wel kan bieden en waar zijn verantwoordelijkheid voor de gezondheid en het welbevinden van de patiënt ophoudt. agressie Zoals in figuur 3.1 is weergegeven, staat de uiting van agressie in verband met de samenhang tussen oorzaken, aanleiding of reden, machteloosheid en angst. Machteloosheid is te beschouwen als een voorstadium van angst. Angst leidt tot een stressreactie waarbij de patiënt probeert weer grip te krijgen op de eigen situatie. Het is een stressmoment dat leidt tot een overlevingsimpuls om los te komen uit die klemsituatie. Op dat moment is de agressie als levensenergie gemobiliseerd. Of dit vervolgens positief en constructief gebruikt wordt of destructief, negatief en gewelddadig, zal dan moeten blijken. Een belangrijke factor is de angstbeheersing van de patiënt. De angstbeheersing bepaalt in hoeverre de patiënt in staat is die klem- of stressituatie het hoofd te bieden. In de interactie met de patiënt is het

41

42

Conflicten en agressie in de medische praktijk

tevens afhankelijk van de interventies van de arts of assistente. Naast de eerdergenoemde vier aangrijpingspunten kan ook het inspelen op de machteloosheid en de angst van de patiënt een aangrijpingspunt vormen. Moeilijker wordt het om de opgewonden toestand van de patiënt als aangrijpingspunt te kiezen, maar het is niet onmogelijk de opwinding om te buigen in een constructieve richting. Humor, afleiding (bijvoorbeeld door korte vragen te stellen) en de patiënt als het ware even op het verkeerde been te zetten door iets verrassends te doen, zijn mogelijkheden hiervoor. Het is wel een kwestie van tact en timing, zodat de patiënt niet de indruk krijgt niet meer serieus genomen te worden. Het is gemakkelijker de agressie van de patiënt om te buigen door in de spelen op de eerder in dit hoofdstuk genoemde aangrijpingspunten. Blijft de patiënt opgewonden, vraag hem dan een boze brief te schrijven (en deze eventueel te verscheuren, als dat helpt). Of een handdoek op te rollen en daarmee wringbewegingen te maken. zelfbeheersing of zelfcontrole In de casus blijkt uit alles dat de patiënt, die naar de praktijk van de dokter is gekomen, weet wat hij wil. Daarbij schroomt hij niet met woorden om zich heen te slaan om zijn doel te bereiken. De agressieve lading van de patiënt wordt gevoed door verschillende gevoelens en gedachten. Als de dokter zelf ook geraakt wordt door de opmerkingen van de patiënt, begint de escalatie. Het komt erop aan of de arts in staat is alsnog zijn hoofd erbij te houden en zich te beheersen. Voor professionele beroepsbeoefenaars past het beter om van zelfcontrole te spreken. Met zelfcontrole wordt bedoeld dat de arts of assistente in het eigen arsenaal van kennis, kunde, zekerheid, zelfvertrouwen en eigen zelfbeeld mogelijkheden vindt om de situatie tot een goed einde te brengen en daarmee het contact met de patiënt te behouden. 3.4

Tips en adviezen

 De hulpverlener houdt bij agressieve uitingen leiding en controle over eigen gedachten, gevoelens en bedoelingen en tevens over de situatie. Indien hij zich laat meeslepen door de emotionele toestand van de patiënt, krijgt deze de leiding over hem en maakt hem tot volger.  Startformuleringen voor een dialoog zijn: ‘Vertel me eens, bent u bang voor ...?’, ‘Vertel me eens, wat mist u?’, ‘Vertel me eens, waarin schiet ik tekort?’, of: ‘Vertel me eens, voelt u zich machteloos?’

3 Machtsstrijd

 Het risico op escalatie neemt af door de patiënt de juiste informatie te verschaffen, duidelijkheid te bieden, aandacht te schenken, erkenning te geven, zijn eigenwaarde te verhogen, complimenten te geven, zijn frustratie te verminderen, leren ermee om te gaan of het weg te nemen, zijn pijn, last en leed te verminderen of zijn machteloosheid en angst voor ... te verminderen.  De arts geeft duidelijkheid, voor de patiënt belangrijke informatie, aandacht, enzovoort, en vermindert de last, pijn, frustratie, achterdocht en dreiging. Dat is van invloed op de kans of de agressie al dan niet escaleert. In formule ziet dat er als volgt uit:

Duidelijkheid, aandacht, informatie, enzovoort +/- =-----------------------------------------------------------Pijn, last, frustratie, ontnemen van ruimte, enzovoort  De hulpverlener stelt zich in een conflict zoveel mogelijk zo op, dat zowel hijzelf als de ander vanuit de eigen positie en zienswijze gelijk kan hebben. Als hij wil voorkomen dat een conflict ‘persoonlijk’ wordt, probeert hij het gesprek zo om te buigen dat er gesproken kan worden over elkaars zienswijze en opvatting.

43

Veiligheid en bedreiging

4.1

4

Inleiding

Veiligheid en bedreiging hebben vooral te maken met inschatting van situaties, intuïtie en gevoelens. De arts neemt al deze signalen serieus en bedenkt steeds dat de eigen veiligheid voorop staat.

Marieke Menkes is nu ruim een halfjaar in opleiding tot huisarts en doet zelfstandig de praktijk, waarbij dokter Wout Dijkstra (haar opleider) achterwacht is. Ze wordt om 17.30 uur gebeld door mevrouw Adelaar. Deze vraagt of de dokter even kan langskomen, want haar man kan niet meer lopen door pijn in zijn knie. Hij is al op de praktijk geweest en heeft ook een afspraak bij de orthopeed (hij heeft van dokter Dijkstra een verwijskaart gekregen), maar hij houdt het nu toch niet meer uit van de pijn. Marieke vat het nog even puntig samen: ‘Dus, als ik u goed begrijp, heeft uw man pijn in zijn knie, die zo erg is dat hij er niet mee kan lopen. Hij is al door dokter Dijkstra onderzocht en verwezen, maar hij heeft nog steeds erge pijn.’ ‘Juist’, zegt mevrouw Adelaar. ‘Komt u maar even kijken. Dan kunt u zien dat de knie ook wat dik is en dat hij niet kan lopen. Zo gaan wij de nacht niet in.’ ‘Maar mevrouw Adelaar, wat zou ik er nu nog aan kunnen toevoegen? Ik begrijp dat de knie ook wat dik is ... Is de knie ook rood trouwens?’ ‘Ja, hoor eens even’, zucht mevrouw Adelaar, ‘ik ben geen dokter, hoor! Dat kunt u zelf beter beoordelen, als u langskomt.’ ‘Maar u kunt me toch wel zeggen of de knie rood is? En nog even een vraag trouwens: heeft uw man al pijnstillers genomen?’ ‘Jazeker, hij heeft al drie paracetamol op en een ibuprofen. Maar niets helpt, dus daar moet toch even een dokter naar kijken.’ Marieke voelt er niets voor, omdat ze denkt dat het gewoon niet nodig is. Haar opleider heeft de knie vanochtend nog gezien en er

G. Schuur, D. de Vries, Conflicten en agressie in de medische praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8798-4_4, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

4 Veiligheid en bedreiging

zijn beslist geen nieuwe gezichtspunten te verwachten. Wat zou zij dan nog anders kunnen doen dan zeggen dat de knie op een kussentje gelegd moet worden, dat er een koud kompres om gedaan kan worden en dat er nog best wel een ibuprofen genomen mag worden? De familie Adelaar is het daar duidelijk niet mee eens. De telefoon wordt overgenomen door meneer Adelaar zelf en deze pakt direct stevig uit. ‘Luister even, meisje’, begint hij. ‘Jij moet nu even bij mij langskomen, want ik houd het niet uit van de pijn en ik ben niet meer in staat naar de praktijk te komen. Zo gaan wij de nacht niet in. Je wilt toch zeker niet dat ik je kom halen, met die rotpoot van me?’ ‘Meneer Adelaar,’ probeert Marieke, ‘ik heb van uw vrouw begrepen dat uw knie erg pijn doet, vooral bij belasten en bewegen. Dat de knie wat gezwollen is, maar niet rood. En dat u vandaag nog gezien bent door dokter Dijkstra, die u een verwijsbrief voor de orthopeed heeft gegeven. Klopt dat?’ ‘Dat is een hele mondvol, meisje’, bitst meneer Adelaar, ‘en het klopt wel, maar daar wordt de pijn in mijn knie niet minder van. Ik denk dat jij mij maar een stevige injectie met morfine of zoiets moet komen geven of me met een ambulance naar het ziekenhuis moet sturen, want ik crepeer hier. En ik betaal de ziektekostenverzekering, dus ik heb recht op goede medische zorg.’ Marieke Menkes blijft de visite niet nodig vinden. Ze vindt het verhaal helder en biedt aan een recept naar de apotheek te faxen voor een andere pijnstiller. Ze krijgt nu mevrouw Adelaar opnieuw aan de telefoon. Deze tiert dat ze zich niet door zo’n grietje laten afschepen, dat - als ze nu niet direct komt - er wel eens klappen kunnen vallen, dat dan haar man echt niet meer in de hand te houden is. Marieke is ondertussen knap zenuwachtig geworden. Ze was niet van plan te gaan, maar dúrft nu ook niet meer, want ze voelt zich bedreigd.

4.2

Overwegingen

Marieke heeft correct de gegevens waarom het gaat uitgevraagd en bij herhaling samengevat. Ze heeft daarbij helder aangegeven waarom zij het niet nodig vindt een visite af te leggen. Ook heeft ze aangeboden een pijnstiller door te faxen naar de apotheek. Maar de familie Adelaar eist meer en blijft - intimiderend - volhouden. Het is duidelijk dat het

45

46

Conflicten en agressie in de medische praktijk

gesprek al zo ver is geëscaleerd dat een visite ook niet meer zonder risico’s is af te leggen. Bij een gesprek aan de balie dragen oogcontact, houding en gebaren bij aan de communicatie. Maar in een telefoongesprek wordt dergelijke informatie over en weer gemist en komt het aan op de toon in het gesprek en wekken stiltes algauw ergernis. Een patiënt (of familielid) die een stortvloed aan boze woorden uit aan de telefoon, is vaak moeilijk te onderbreken. Het is beter dat de hulpverlener niet in discussie gaat of al te veel ingaat op alles wat er gezegd wordt of waarmee gedreigd wordt.

Vooral voor telefoongesprekken geldt: als stiltes spanningverhogend werken, dan kan de hulpverlener zeggen wat of waaraan hij denkt, of dat hij wil nadenken over wat hij gaat doen. Eventueel kan hij zeggen wat hij zelf voelt of wat er bij hem gebeurt. De hulpverlener pikt er telkens een kernwoord uit en noemt dit hardop. Het is een teken voor de beller dat hij luistert. Door bepaalde kernwoorden te kiezen zal de beller dat als kapstokje (‘cue’) gebruiken om op verder te gaan. Op die manier kan de hulpverlener sturing geven aan het telefoongesprek en aangeven wat wel en wat niet kan.

Het is niet aantrekkelijk het gesprek plompverloren te beëindigen. Mogelijk verhit dat de gemoederen nog meer en ontstaat er bij Marieke zelf nog sterker een gevoel van bedreiging. Welke uitweg heeft Marieke nog? Vragen of haar opleider meegaat? Een visite onder politiebegeleiding? 4.3

Reflectie

alleen werken, huisbezoek en gevaarlijke plaatsen Zowel de assistente als de arts werkt veelal alleen in het kantoor of de spreekkamer. Ook tijdens diensten werken artsen nogal eens alleen en gaan alleen op pad. Er kunnen andere patiënten in de wachtkamer zitten, maar het gebouw kan net zo goed verder leeg zijn. Zolang arts en assistente beiden aanwezig zijn, is er regelmatig contact of zit men op gehoorsafstand van elkaar. Dat vergroot het veiligheidsgevoel. Er zijn ook momenten dat ofwel de assistente ofwel de arts alleen verblijft in het gebouw. Wat betekent dit voor het gevoel van veiligheid?

4 Veiligheid en bedreiging

Dat er meer bekende personen in het gebouw aanwezig zijn, vergroot het veiligheidsgevoel. Dat een vraag om bijstand in de vorm van een kreet, alarmknop of telefoon aan elkaar doorgegeven kan worden, is een goede zaak. Er moeten afspraken gemaakt worden welke bijstand verlangd wordt. Soms is het voldoende dat zichtbaar is dat er nog iemand aanwezig is, soms kan het betekenen dat de politie gebeld moet worden. Bepaalde patiënten, bekende en onbekende, kunnen angst oproepen op grond van ziekte, stoornis of ‘levenswandel’. Vooral als de arts of assistente weet dat er niemand ingeschakeld kan worden, mocht de situatie uit de hand lopen. Weggaan uit de beangstigende situatie is niet wenselijk, gezien de privacygevoelige informatie en in de praktijk aanwezige spullen. Wanneer telefoneren niet (meer) mogelijk is, moeten extreme maatregelen genomen worden om toch hulp te krijgen in een extreme situatie. Een stoel of iets anders door een raam gooien en ‘Brand!’ of ‘Bel de politie!’ roepen zijn mogelijkheden om de aandacht te trekken van mensen in de buurt. Tevens moet er rekening mee gehouden worden dat de patiënt kan reageren door weg te vluchten of de aanval te openen op de assistente of arts. Het gaat hier wel om extreme situaties waarin niets anders meer mogelijk lijkt. onvoorspelbare gedragingen In sommige gezinnen komen mishandeling en verslaving voor. Bij huisbezoek levert dit nogal eens onvoorspelbare reacties en gedragingen op. Dit kan variëren van bedreiging, dwingen tot zwijgen, solidariseren met de agressor of dader, partij kiezen voor het slachtoffer, enzovoort, met als gevolg een dreigende situatie. In latere hoofdstukken in dit boek wordt hierop uitgebreider ingegaan. In dit hoofdstuk gaat het om preventieve maatregelen voor de arts en de assistente ten behoeve van de eigen veiligheid. veiligheid bij huisbezoek en visites Huisbezoek bij sommige patiënten, in sommige buurten en op bepaalde tijdstippen roept soms onzekerheid op. Wat kan er gebeuren? Hoe is de patiënt op dit moment? Gedragingen van patiënten zijn niet altijd voorspelbaar, zeker als criminaliteit, drugs en alcohol een rol spelen. De arts betreedt het territorium van de patiënt. Is zijn gedrag en bezoek gewenst, dan verloopt het huisbezoek zonder problemen, tenzij er onenigheid over iets ontstaat. Eerdere, minder prettige ervaringen bij huisbezoeken of bepaalde voorgevoelens van onveiligheid, vragen om maatregelen vooraf.

47

48

Conflicten en agressie in de medische praktijk

 Blijkt bij huisbezoek dat de situatie vrij snel onveilig wordt of dat de patiënt en andere aanwezigen de arts belemmeren in zijn werk, dan moet hij weer vertrekken.  Aanbellen hoeft niet te betekenen dat de arts ook beslist naar binnen moet. Zo’n situatie doet zich voor als er een hond in huis is. Hij vraagt dan - voor hij naar binnen gaat - het dier in een aparte kamer op te sluiten, aan te lijnen of de tuin in te sturen. Ook ‘publiek’ dat door de arts als onveilig wordt ervaren, kan hij voorafgaand aan het consult vragen de ruimte te verlaten. (‘Medische hulp is geen theatervoorstelling.’)  Indien de arts gaat zitten tijdens een door hem als onveilig ervaren huisbezoek, neemt hij plaats op een hoge, rechte stoel en dicht bij de deur om in geval van nood snel te kunnen vertrekken.  De arts laat zijn assistente of partner weten waar hij naartoe gaat, hoe laat hij daar is en hoe lang, en wanneer zijn assistente of partner hem terug kan verwachten. Hij maakt afspraken over wat er gedaan moet worden indien hij niet terug is op het gestelde tijdstip. Hij vertelt of hij telefonisch bereikbaar is.  De arts spreekt eventueel een telefonische code af, indien hij hulp (bijvoorbeeld van de politie) nodig heeft en welke stappen de assistente of partner daarvoor moet nemen.  Als hij ter plekke, bij ernstige bedreiging, hulp wil van omstanders dan trekt de arts aandacht door lawaai te maken, desnoods iets door een raam te gooien en ‘Brand!’ of ‘Bel de politie!’ te roepen.

kleding en tas Kleding kan meer of minder comfortabel zijn in potentieel gevaarlijke situaties. Stropdassen en sjaaltjes kunnen gemakkelijk vastgepakt worden en als wurgmiddel worden gebruikt. Politie en beveiligingsbeambten dragen dan ook een stropdas met een klemmetje, dat bij trekken direct losschiet. De tas dragen en bewaken betekent dat de arts meestal maar één hand vrij heeft. Voor sommigen is de tas een interessant object, vanwege de veronderstelling dat er geld of medicamenten in zitten, die de moeite van het stelen waard zijn. Impulsief is men geneigd de tas vast te houden, wanneer deze met geweld gegrepen wordt. Men vergist zich soms in de mogelijke gevolgen van een gevecht om de tas. Het is vrijwel altijd verstandig afscheid te nemen van de tas en prioriteit aan lijfsbehoud te geven.

4 Veiligheid en bedreiging

gevaarlijke plaatsen Waarom is een plek gevaarlijk? Omdat hij afgelegen ligt, omdat het donker is of omdat er veel verslaafde of dronken mensen bij elkaar zijn? De arts wordt bijvoorbeeld geroepen omdat er gemeld is dat iemand is flauwgevallen of er komt een melding dat er gevochten of iemand mishandeld is en hij wordt ingeschakeld ter beoordeling en behandeling van de trauma’s, zowel fysieke als psychische. Wat eerder is gezegd bij huisbezoek, geldt ook wanneer de arts ingeschakeld wordt bij een incident dat zich heeft afgespeeld op een gevaarlijke plaats. Hij moet traceerbaar zijn en doet er verstandig aan de politie in te schakelen. Enerzijds vanwege het incident, anderzijds voor de eigen veiligheid. Gevaarlijke plaatsen en situaties: onoverzichtelijke, slecht verlichte, afgelegen plekken, waar mogelijk mensen aanwezig zijn die onder invloed verkeren van drugs of alcohol, of mensen die zich eerder, mogelijk tegen de arts persoonlijk, gewelddadig geuit hebben.

De arts voert het telefoonnummer van de politie vooraf (eventueel met een code) in zijn mobiele telefoon in.

zelfbehoud De hulpverlener vertrouwt op zijn intuïtie en ervaring en baseert daarop wat hij wel en niet gaat doen en zeggen. Dat geldt vooral voor afstand en nabijheid. Indien hij geheel in beslag genomen wordt door het onderzoek van de patiënt, loopt hij het risico de controle over en het zicht op de omgeving te verliezen. Overeenkomstig zijn beroep is het voor de hand liggend dat hij zich primair instelt op zelfbehoud in plaats van op zelfverdediging. Mocht hij aan zelfverdediging willen doen, dan kan dat zeker bijdragen aan een vergroting van het gevoel van zekerheid en verbetering van zijn conditie. Zelfverdediging gebruiken in benarde situaties is riskant, omdat de arts meestal niet de kracht en kwaliteiten van zijn belager op dat gebied kent. Meestal is het verstandiger te vertrekken en te vluchten dan de strijd aan te gaan. Bij zelfbehoud kunnen wel bepaalde bevrijdingstechnieken van pas komen. Bevrijdingstechnieken zijn immers ook gebaseerd op het wegkomen uit vervelende situaties.

Op momenten dat de arts zich onzeker of angstig voelt, of eigenlijk het liefst zou weggaan uit de situatie maar dat onmogelijk is, kan hij proberen het volgende beeld in zijn gedachten op te

49

50

Conflicten en agressie in de medische praktijk

roepen: ‘Mijn voeten staan in betonblokken en zijn er niet uit te krijgen.’ Of als hij zit, vult hij met dezelfde gedachte de hele stoel op. Dat straalt stevigheid uit. Die positie maakt het mogelijk de ademhaling laag te houden (buikademhaling) en met een krachtige vastberaden stem te spreken. Dit wordt ook wel ‘aarden’ genoemd.

veiligheidsaspecten van de praktijkinrichting Bij het inrichten van de praktijkruimte wordt uiteraard in eerste instantie gedacht aan de functie die de ruimte moet vervullen in de praktijkvoering. Men denkt aan geluidsisolatie ter bescherming van de privacy, aan de handige opstelling van bureau en onderzoeksbank en de plaatsing van kasten, die niet in de weg mogen staan. Men vergeet echter vaak de veiligheidsaspecten. Wat is de positie van de arts aan het bureau ten opzichte van de patiënt en de deur? Wanneer de patiënt de arts bedreigt, moet de arts niet direct klem gezet en in de eigen spreekkamer gegijzeld kunnen worden.

Het is veiliger de stoel van de arts altijd dichter bij de deur te plaatsen dan die van de patiënt.

De inrichting van wachtkamer en balie hoeft niet op een bunker te lijken om veilig te zijn. Het is de vraag of dik glas of tralies niet eerder irritatie en agressie oproepen dan dat ze het voorkómen of een veilig gevoel geven. Wel is het verstandig geen los meubilair te plaatsen, waarmee gemakkelijk gegooid kan worden. achterdochtige en bedreigende, onrustige patiënten De arts is een vertrouwenspersoon. Sommige patiënten met psychiatrische problematiek worden sterk beheerst door hun achterdocht. Ze kunnen zich inbeelden dat de dokter onder één hoedje speelt met een voor hen boze buurman, gevaarlijke organisatie of de heks van de overkant. Dat gevaar is vooral aanwezig als de arts ingeschakeld wordt op het moment dat de patiënt ‘in alle staten is’ en angstig en agressief reageert. De patiënt wil en zal zich verdedigen tegen de voor hem bedreigende arts en andere personen. Maar ook de medicatie die dan aangeboden wordt, kan door de patiënt beschouwd worden als een

4 Veiligheid en bedreiging

poging hem te vergiftigen. De patiënt kan in zijn angst de situatie nog erger maken door zich gevaarlijk te gaan gedragen. De arts moet absoluut zorgen voor een rustige sfeer. Dit kan door een plek in te nemen (staand of zittend) en daar voorlopig te blijven, in een zo stabiel mogelijke houding of positie. Hij vermijdt in elk geval plotselinge bewegingen of positieverandering. Hij gebruikt korte zinnen en probeert de chaos in het hoofd van de patiënt door zijn manier van spreken en toon te structureren. Dit houdt hij zo goed mogelijk vol, ook als de patiënt hem eigenlijk te dichtbij komt. Vanuit die positie probeert hij zo rustig mogelijk te praten en vertrouwen te (her)winnen. ernstige verwarring: gooien en smijten Tijdens een huisbezoek kan de arts plotseling geconfronteerd worden met een crisistoestand in het privéleven van de patiënt. De draaglast van de patiënt kan de draagkracht overschreden hebben, waardoor boosheid en huilbuien gepaard gaan met het afreageren op alles wat maar voorhanden is in de directe omgeving. Natuurlijk denkt de arts aan zijn eigen veiligheid en maakt hij een inschatting of er sprake is van grote verwarring of een psychose. Omwille van zijn eigen veiligheid en om escalatie te voorkomen, probeert hij eerst op de patiënt in te praten, voordat hij de patiënt eventueel fysiek belet op te houden. Zolang de patiënt zijn woede nog niet gekoeld heeft, is fysieke belemmering van de patiënt niet zonder gevaar. Blijkt echter dat er voor de patiënt of andere aanwezigen een gevaarlijke situatie dreigt, dan kan fysieke beteugeling vereist zijn. Een andere mogelijkheid om de situatie te veranderen, is iets totaal onverwachts te doen. De plotselinge en door de patiënt totaal niet verwachte situatie die dan ontstaat, werkt als een afleiding. De patiënt is van de wijs gebracht en moet zich opnieuw instellen op de nieuwe situatie. Indien blijkt dat het om een ernstig verwarde patiënt gaat en niet om iemand met een psychose, dan zijn een rustige houding en toon van spreken doorgaans voldoende.

Een onrustige en verwarde patiënt is niet rustiger te krijgen door steeds te zeggen dat hij eerst ‘rustig moet gaan zitten’. De arts gaat hierover niet de strijd aan met de patiënt.

psychiatrie en agressie Het agressieve gedrag van sommige psychotische patiënten is een gevolg van de kwellende angst, achterdocht en paniek waaronder zij

51

52

Conflicten en agressie in de medische praktijk

lijden. Door stemmen kan de patiënt bijvoorbeeld denken dat u het op hem gemunt heeft. Een vrouwelijke patiënt kan menen dat de mannelijke arts haar wil verkrachten of dat de baby in haar buik haar van binnenuit opeet. De paniekreacties bij dergelijke patiënten hebben tot gevolg dat zij een strijd aangaan die vanuit hun belevingswereld helemaal is gericht op overleven. Alle agressie wordt dan ook daarvoor aangewend. Zowel onthouding als gebruik van middelen kan aanleiding geven tot agressiviteit. Het is zaak rekening te houden met plotselinge reacties, die zonder direct agressieve bedoelingen door hun onberekenbaarheid wel een risico betekenen. Een klap of kopstoot als reactie op medisch handelen, als schrikreactie en afweer van de patiënt, zijn niet ondenkbaar. Ze worden mede veroorzaakt door de ongecontroleerde motoriek van de patiënt (zie ook hoofdstuk 9). 4.4

Tips en adviezen

 De arts noemt de naam van de opgewonden patiënt, ten teken dat hij weet met wie hij te maken heeft en met wie hij praat. Bovendien heeft het noemen van de naam een sterke appèlfunctie.  Wel of juist geen oogcontact maken in geval van agressie en boosheid van de patiënt is bij een boze patiënt beter te vervangen door wel én geen oogcontact maken. Bij een boze patiënt is de boosheid of agressie te doorbreken door soms even naar (bijvoorbeeld) het kettinkje te kijken en daarna het oogcontact te hernieuwen. Het biedt de arts de mogelijkheid weer de leiding te krijgen over zichzelf en de situatie.  Als de arts niet direct weet wat hij moet doen en de gelegenheid is er, dan is het beter dat hij de situatie maar gelaten over zich heen laat komen. Het voorkomt verdere escalatie. Hij gaat uit van de gedachte: het is zó over en dan zien we wel weer.  Let op: in chaotische en panieksituaties kunnen gemakkelijk beloftes gedaan worden of als zodanig door de patiënt worden opgevat. De arts moet hierop bedacht zijn en geen beloftes doen die niet waargemaakt kunnen worden.  De arts maakt de patiënt niet belachelijk en zorgt ervoor dat dit ook niet als zodanig door de patiënt opgevat kan worden. De patiënt in verwarde of onzekere toestand is zeer sensitief voor de discrepantie tussen verbale en non-verbale communicatie.  De arts is zich ervan bewust dat het denkpatroon van de patiënt heel anders kan zijn dan het zijne, mogelijk doordat hij andere normen en waarden hanteert, mogelijk als gevolg van het zich staande moe-

4 Veiligheid en bedreiging

ten houden of een overlevingsstrategie (bijvoorbeeld bij drugsverslaafden).  De arts toont vastberadenheid, stelt grenzen en is duidelijk.  De arts voert het telefoonnummer van de politie vooraf in zijn mobiele telefoo n in.  Het is veiliger de stoel van de arts dichter bij de deur te plaatsen dan die van de patiënt. telefoongesprek  Als stiltes spanningverhogend werken, zegt de arts wat of waaraan hij denkt of dat hij wil nadenken over wat hij gaat doen. Eventueel kan hij zeggen wat hij zelf voelt of wat er bij hem gebeurt. Hij voert het gesprek met behulp van kernwoorden.

53

Medicalisering als conflictbron

5.1

5

Inleiding

Medicalisering als conflictbron gaat over irritaties bij de arts en het misbruik of gebruik dat patiënten maken van de medische macht en medische kracht. Het gaat steeds om verlangens van patiënten die al dan niet vervuld worden, afhankelijk van de handtekening op een medische verklaring van de huisarts. Opkomen voor jezelf en assertiviteit tonen zijn op zich prima, maar waar ligt de grens voor de patiënt en waar voor de arts wanneer een conflict escaleert?

Fatima Bourali belt dokter Femke Raadgers tijdens het telefonisch spreekuur. Ze wil een dubbele afspraak voor de volgende dag, om samen met haar moeder langs te komen. Ze wil nu alvast uitleggen waarover het gaat, want, zegt ze, dat vindt ze een beetje moeilijk in het bijzijn van moeder zelf. Ze wil een medische indicatie van de dokter voor een andere woning voor moeder, want de woning waar moeder nu woont is veel te groot. Bovendien zijn alle vijf kinderen inmiddels naar andere buurten verhuisd, zodat moeder dreigt te vereenzamen. De kinderen hebben nu bedacht, dat wanneer moeder dichter bij een van hen komt wonen, het gemakkelijker is even bij haar binnen te wippen. Het is ook handiger in verband met het oppassen op de kleinkinderen. ‘En u kent haar situatie het beste. U weet alles van haar depressie na het overlijden van vader, drie jaar geleden’, zegt Fatima. ‘Dus leek het ons het beste dat u een medische indicatie geeft voor een kleinere woning in onze buurt.’ Inderdaad kent dokter Raadgers het gezin Bourali met vijf kinderen vrij goed. Inmiddels hebben vier weer zelf kinderen en zij hebben de praktijk verlaten. Zij is intensief bij het slepende ziekbed van Achmed Bourali betrokken geweest en weet van de langdurige rouw, treurnis en vereenzaming van moeder Bourali.

G. Schuur, D. de Vries, Conflicten en agressie in de medische praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8798-4_5, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

5 Medicalisering als conflictbron

Moeder spreekt, hoewel ze al meer dan 25 jaar in Nederland woont, nauwelijks een zin Nederlands. Ze spreekt Berbers en is nauwelijks in staat zich los van haar kinderen te handhaven. De kinderen zijn allemaal hun eigen gang gegaan, hebben een redelijke opleiding gevolgd en hebben werk. Ze hebben het dus druk met kinderen, hobby’s, enzovoort. En moeder staat allang niet meer in het centrum van het familiegebeuren. De dokter heeft haar de laatste jaren herhaaldelijk gezien - steeds in gezelschap van een van de dochters - met klachten over duizeligheid, buikpijn, obstipatie, koudesensaties in de rechter lichaamshelft, hoofdpijn, enzovoort. Gevraagd naar problemen, moeilijkheden of stress werden deze steeds met nadruk ontkend. Toch vond dokter Raadgers haar altijd een uitgesproken depressieve indruk maken; eigenlijk een erg zielige vroegoude vrouw, met lichamelijke klachten als uiting van verlies en verdriet. De dochters reageren altijd wat moedeloos op suggesties van de dokter in deze richting. Tijdens vakanties in Marokko voelt moeder zich altijd veel beter. Inderdaad, ze heeft al 25 jaar heimwee en zou liever terug willen naar haar geboortedorp, maar dat is praktisch onmogelijk. Ze heeft hier haar huis, haar weduwepensioen en de kinderen leven hier ... Maar nu dus de medische indicatie. Dokter Raadgers vraagt wat een nieuwe woning aan de oplossing van het probleem zou bijdragen. Voor Fatima is dat duidelijk; voor de dokter niet. De dokter zegt dat een medische indicatie niet door de huisarts wordt afgegeven, maar dat deze in dit soort gevallen - en in dit geval gaat het om een sociale indicatie - moet worden vastgesteld door de gemeentelijke woningdienst. Dus ze zullen daar een afspraak moeten maken. ‘Dus u wilt niet meewerken?’, reageert Fatima. ‘Nee, zo zit dat niet’, zegt dokter Raadgers. ‘Ik wil wel meewerken, maar zo is de procedure nu eenmaal. De huisarts stelt de indicatie niet vast. Dat doet de maatschappelijk werker of de arts van de woningdienst, en die vraagt eventueel inlichtingen bij de huisarts. En die inlichtingen zal ik dan geven.’ Fatima reageert geïrriteerd: ‘Volgens mij komt het erop neer dat u het niet ziet zitten en niet wilt meewerken. Voor u is het toch geen moeite een briefje voor de woningbouwvereniging te schrijven?’ ‘Nee zo moet je dat niet zien’, zegt dokter Raadgers nog eens. ‘Ik leg je alleen uit wat de procedure is, wat de afspraken tussen artsen en instanties zijn en waar je moet zijn met je vraag.’ ‘Nou, volgens mij maakt u zich er maar mooi van af ! Want de woning-

55

56

Conflicten en agressie in de medische praktijk

bouwvereniging stuurde ons naar u, voor zo’n briefje’, stelt Fatima koppig. Femke Raadgers raakt nu danig geïrriteerd en wil af van dit gedram en gezeur. Ze herhaalt nog eens op besliste toon welke weg er bewandeld moet worden en zegt het gesprek daarmee als beëindigd te beschouwen. ‘Nou, ik zal het nog wel even met mijn oudste broer bespreken’, zegt Fatima, ‘dan maakt die nog wel een afspraak met u.’ Dokter Raadgers hangt met een diepe zucht op. Dit soort gesprekken van een kwartier kunnen haar voor de rest van de dag zo’n afgebrand gevoel geven ... Helemaal leeggezogen voelt ze zich, machteloze woede komt op. En dan is het nog maar 11.15 uur.

5.2

Overwegingen

Iedere huisarts krijgt dagelijks met dit soort sociale problemen te maken. Scholieren vragen om ‘een briefje van de dokter’ voor een kluisje, ouderen willen een briefje voor een parkeervergunning, gezinnen willen de hulp van de huisarts voor een grotere, lichtere, minder vochtige of minder stoffige woning; sommigen willen naar een hoger gelegen verdieping omdat de begane grond zo inbraakgevoelig is, anderen willen naar de begane grond omdat het traplopen zwaar valt. ‘Schrijft u even een briefje voor mijn baas, dat ik hier was’, zegt de werknemer. En ook menige school eist van leerlingen na doktersbezoek een briefje. De politie stuurt slachtoffers van verkeersongelukken of mishandeling naar de dokter voor een ‘letselbriefje’, want zonder dat kan geen proces-verbaal worden opgemaakt. Het maatschappelijk verkeer is bezaaid met medische legitimaties. Bij allerlei psychische en sociale problemen wordt de medische verklaring als smeermiddel gebruikt. Artsen brengen de regel van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij van Geneeskunst (KNMG) in stelling, dat behandelend artsen geen medische verklaringen moeten afgeven, maar dat dergelijke verklaringen door van de patiënt onafhankelijke artsen moeten worden opgesteld. Patiënten hebben wel recht op inzage in en afschrift van hun medisch dossier en artsen zijn wel verplicht op verzoek van de patiënt aan de betreffende medisch adviseur inlichtingen te verstrekken. Altijd ontstaat er weer discussie over deze regel. Patiënten en artsen raken (onderling) geïrriteerd. De arts wil niet oneigenlijk gebruikt worden en heeft ook het gevoel veel te veel tijd aan al die papieren rompslomp te moeten besteden. Patiënten krijgen het idee dat hun ‘vertrouwensarts’,

5 Medicalisering als conflictbron

die de meeste informatie heeft, voortdurend tegenstribbelt en onwillig is en hen op cruciale momenten in de steek laat. In dit geval, bij de familie Bourali, is het duidelijk dat dokter Raadgers haar twijfels heeft over de ‘oplossing’ die de kinderen hebben bedacht voor de eenzaamheidsproblemen van moeder. Die twijfel wordt uiteraard door Fatima gesignaleerd en de weigering van de verklaring wordt opgevat als uiting van die twijfel. Want zou dokter Raadgers de verklaring (‘het briefje’) ook weigeren als moeder bijvoorbeeld op driehoog woonde en na een beroerte - een cerebrovasculair accident (CVA) - naar een benedenwoning zou moeten verhuizen? Is dit soort conflicten, misverstanden die oplopen tot ruzies, op te lossen met goede voorlichting over bestaande afspraken en procedures? De huisarts wordt in de casus voor een structureel probleem geplaatst. Dat vraagt ook om een structurele oplossing. De huisarts wordt gevraagd tekst en uitleg te geven aan de patiënt. Als het echt gaat om onwetendheid omtrent de procedure of onbekendheid met bepaalde regelingen, zou het verstrekken van informatie voldoende moeten zijn. De patiënt zal zich dan tevreden stellen met een zo concreet mogelijk handelingsschema dat hij moet uitvoeren, zoals: wie moet ik bellen, wat is het telefoonnummer en wat is het adres? De assistente kan een rol vervullen bij het verstrekken van informatie aan deze patiënten. Als het echter gaat om een andere doelstelling, zoals in het geval van mevrouw Bourali, helpt alleen informatie over de te volgen procedure niet. Vanuit de opvatting: als je iets wilt bereiken, moet je contacten hebben, zijn regels en procedures eerder een belemmering dan een weg naar een oplossing. Immers, de patiënt moet alles in het werk stellen om iets, buiten de regels om, voor elkaar te krijgen. In veel culturen is dit soort contacten ook de enige manier om iets voor elkaar te krijgen en is dus het gebruik maken van die contacten heel vanzelfsprekend. De huisarts wordt in de verdediging gedrukt. Ze wijst bij herhaling op de stappen die gezet moeten worden, maar moet daarbij de eigen grenzen bewaken en tevens de rol vervullen van de arts op wie men kan rekenen en vertrouwen. Bovendien probeert ze nog een afweging te maken tussen de medische en de sociale indicatie, die met een medische argumentatie ondersteund moet worden. Ze komt klem te zitten, raakt geïrriteerd en dat vreet energie. De assistente vragen de nodige informatie te verstrekken zal bij deze patiënten niet in goede aarde vallen. Zij zullen dat niet accepteren, want zij willen de dokter zelf spreken.

57

58

Conflicten en agressie in de medische praktijk

5.3

Reflectie

charmeoffensief of manipulatie? ‘Van de dokter moet of mag ik ...’ Als dat op papier staat, heeft de patiënt een machtsmiddel in de vorm van een vrijbrief. De ander wordt overtuigd en zal zich gemakkelijk voegen naar de stem van de dokter. Want daar tegenin gaan als leek, daar moet je lef voor hebben. Sommige patiënten hebben er veel voor over om door medicalisering hun leefruimte aan te passen aan hun eigen wensen. Op de meest elegante manier zal een charmeoffensief ingezet worden, door de arts complimenten te geven voor haar deskundigheid en het in haar gestelde ‘vertrouwen’, dat uiteraard niet beschaamd mag worden. Als dat niet werkt, kan provocatie en dreigen met allerlei sancties of onheil een volgende mogelijkheid zijn om de druk op te voeren. Wat kan de arts doen? Ook in dit geval zal de huisarts niet ontkomen aan de communicatie en het geven van informatie. Die informatie moet direct, concreet en persoonlijk zijn.

De arts presenteert in concrete termen de mogelijkheden en onmogelijkheden (de grenzen) van het beroep en de functie.

Hoe had het telefoongesprek met Fatima Bourali kunnen verlopen? ‘Mevrouw Bourali, ik ben de huisarts van uw moeder en ken inderdaad haar problemen. Als huisarts kan ik iets doen als u ziek bent of uw moeder dat is. Als arts kan ik haar onderzoeken, een diagnose stellen en medicatie voorschrijven. Maar zo gauw het gaat om psychische of sociale problemen die speciale maatregelen vergen van de gemeente, zoals in dit geval, kan ik u alleen maar doorverwijzen naar de gemeentelijke woningdienst. En dan moet ik afwachten welke informatie zij van mij willen om voor u iets te regelen. Zij hebben eigen artsen die de medische informatie bestuderen en beoordelen. Ik kan daarin geen eigen initiatief nemen. Het is geen onwil van mijn kant, maar ik heb als huisarts die invloed en macht niet.’

Tijdens een telefoongesprek worden de gebaren en mimiek van de opbeller niet waargenomen. Dat impliceert dat de toon van het gesprek bepaalt hoe het verstaan en begrepen moet worden. De communicatie wordt in een telefoongesprek voor 60 procent bepaald door het vocale en maar voor 40 procent door het verbale.

5 Medicalisering als conflictbron

Opbellers die emotioneel geladen zijn kunnen nogal eens struikelen over hun woorden, waardoor niet direct duidelijk wordt wat de hulpvraag is. Ze willen wel 400 woorden per minuut uiten (de gemiddelde denksnelheid) maar komen tot niet meer dan 120 woorden (de gemiddelde spreeksnelheid).

oplopende ruzies: signalen Dat een gesprek steeds verder uit de hand loopt, is merkbaar aan het steeds weer, bijna ritueel, herhalen van dezelfde vraag, met oplopende heftigheid. De patiënt wil iets bereiken en wanneer dat verlangen ogenschijnlijk niet tot de arts doordringt, neemt de intensiteit van de emotie in het gesprek toe. Als het gesprek zich niet over de telefoon afspeelt maar in de spreekkamer van de arts, worden ook de gebaren zichtbaar. In die oplopende heftigheid kan de patiënt gebruik maken van steeds meer gebaren, fysiek dichterbij komen en het oogcontact intensiveren. Het meest agressieve gebaar in de communicatie is de wijzende vinger. In de communicatie fungeert dat als een nadrukkelijke terechtwijzing. Gaat men op het signaal van de wijzende vinger in, dan is de kans groot dat het nog sneller uit de hand loopt. Dit heeft te maken met het feit dat er op dat moment eigenlijk een symbolische machtsstrijd begint met fysieke confrontatie. Uiteraard worden de meeste gebaren in de communicatie niet altijd bewust gebruikt en zijn we ons ook lang niet altijd bewust van het effect van gebaren op de ‘gesprekspartner’. Algemeen wordt ervan uitgegaan dat de communicatie voor bijna 40 procent wordt bepaald door de gesprekstoon, voor meer dan 50 procent door houding, gebaren en mimiek en voor nog geen 10 procent door de letterlijke tekst. Onze communicatie wordt dus niet door de woorden die we zeggen bepaald, maar door de houding en gebaren waarmee we onze woorden ondersteunen en kracht bij zetten. Uiteraard spelen ook de intonatie, toonhoogte, snelheid van spreken, de kracht en het geluidsniveau een rol. Ook kan er juist een tegenstelling tussen wat gezegd wordt en de intonatie bestaan: men spreekt cynisch, sarcastisch of ironisch. Voor de toehoorder is dat soms moeilijk te peilen. Is het wel serieus bedoeld of wordt de spot gedreven met de vraag die gesteld is? Een oprecht en inhoudelijk helder antwoord op een vraag kan door een glimlach of een frons een heel andere betekenis krijgen. Soms is dat ook zo bedoeld, maar soms is de spreker zich van dat effect niet bewust.

59

60

Conflicten en agressie in de medische praktijk

Af en toe kan het bewust gebruiken van gebaren lastige situaties ontspannen of opheffen.

Voorbeelden van gebaren zijn:  tonen van de geopende handen, naar voren gestrekt (geeft bereidheid aan tot ontvangst of tot luisteren: ‘Zegt u het maar’);  met licht geopende handen naar beneden bewegen (tot rust en kalmte manen);  met beide handen met naar boven gerichte vingers een stopteken maken (geeft aan te willen stoppen met het gesprek of contact).

Om verdere escalatie te voorkomen, kan de hulpverlener het gesprek stoppen, de situatie benoemen zoals die op dat moment is en aangeven opnieuw te willen beginnen (eigenlijk wordt de ‘band teruggespoeld’). de patiënt wil het niet horen Als arts of assistente kunt u nog zo klantgericht, klantvriendelijk, professioneel en effectief communiceren, er zijn situaties waarin de patiënt iets te horen krijgt wat hij absoluut niet wil horen, omdat het beslist niet past in zijn wensen en verlangens. Het kan ook slecht nieuws zijn. Het betekent een confrontatie voor de patiënt en hij moet dat verwerken. De reacties daarop zijn niet voorspelbaar. In het algemeen weet de patiënt niet van tevoren hoe hij zal reageren. Het is zaak goed te luisteren wat de patiënt op zo’n moment zegt, want daarin wordt duidelijk waaraan hij behoefte heeft. Daarop kan ingespeeld worden in het gesprek. Voor de patiënt betekent dit meestal aandacht voor zijn probleem en daar gaat het om. In het gunstigste geval is dat zelfs voldoende om tot een normaal gesprek te komen.

Om de patiënt niet met lege handen te laten weggaan, kan het helpen tot een soort taakverdeling te komen: ‘Wat u kunt doen is ... Ik zal dan ... voor u gaan doen.’

medicalisering van een arbeidsconflict ‘Mijn baas zegt dat ik misschien wel overspannen ben.’ Sommige patiënten zijn het slachtoffer geworden van het onvermogen van som-

5 Medicalisering als conflictbron

mige werkgevers, collega’s of teamgenoten om met emoties en conflicten op het werk om te gaan. Het arbeidsconflict kan er net zo goed mee te maken hebben dat de betreffende werknemer niet goed ligt in de groep en gepest wordt. De conflicten en werkproblemen worden afgewenteld op de individuele werknemer en hem wordt aangeraden eens naar de dokter te gaan. Het tonen van emoties of voor zichzelf opkomen wordt dan beschouwd als lastig, maar vooral als een teken van stress. De werknemer is dan door zijn werkgever klem gezet. Hij zal iets moeten doen en de oplossing moet volgens de patiënt komen van de huisarts. Het medisch model waarin de werknemer gedrukt wordt, is het gevolg van het onvermogen om de problemen op het werk aan te pakken. Als de huisarts om welke reden dan ook niet aan deze act van medicalisering voldoet, wordt de patiënt opnieuw klem gezet. De huisarts rest niets anders dan de patiënt op de een of andere manier te helpen, want deze komt nu mogelijk in psychische nood. Agressiviteit is niet uitgesloten en dat zou ertoe kunnen leiden dat zijn werkgever misschien alsnog gelijk krijgt. Om niet mee te doen aan deze vorm van medicalisering en tegelijkertijd de patiënt niet in een lastig parket te brengen, kan de arts de patiënt een verwijzing geven naar de juiste instantie. Allerlei conflicten in de samenleving worden bij de arts gedeponeerd. Algauw ontstaat een patstelling als de arts de bemiddelende rol en de rol van conflictbeheerser niet op zich wil nemen.

De arts kan de rol niet zonder meer weigeren, maar moet helder en duidelijk aangeven wat zijn rol dan wel is en wat er niet in past.

Zowel voor mevrouw Bourali als voor de werknemer die overspannen verklaard wil worden, geldt dat de huisarts als redder ingeschakeld wordt voor problemen waarbij het medische niet op de voorgrond staat. medische macht en medische kracht Voor advocaten, openbare aanklagers en rechters spelen de medische macht en medische kracht ook een rol bij hun afwegingen. De belangen die in het geding zijn, kunnen de arts behoorlijk onder druk zetten en gemakkelijk tot irritatie en conflicten leiden. Bij strafprocessen wordt een psychiater ingeschakeld in geval van uitdrukkelijke psychiatrische problematiek bij een verdachte. Voor de minder uitgesproken of voorgewende pathologie zal een verdachte, zijn advocaat, de open-

61

62

Conflicten en agressie in de medische praktijk

bare aanklager of rechter aandringen op een medische verklaring van de huisarts. De medische verklaring wordt gebruikt tijdens de verhandelingen in de rechtszaak en speelt derhalve een belangrijke rol in een ‘belangenstrijd’. De advocaat benadrukt graag, in het belang van zijn cliënt (de verdachte), dat die juist wel of juist niet in staat is een taakstraf te volbrengen. Er kan ook, met het oog op de psychische gesteldheid van de verdachte, om een medische verklaring verzocht worden, uitgedrukt in overspannenheid of bepaalde psychisch-sociale problematiek. Daarbij kan bijvoorbeeld de openbare aanklager, die voor de argumenten van de advocaat weer wel of niet ‘gevoelig’ is, aandringen op een beter onderbouwde medische verklaring. De druk op de arts vanuit juridische hoek is groot. Er hangt immers voor de verdachte in kwestie veel van af. In de strafprocedure wordt duidelijkheid verlangd over onder andere de volgende vragen.  Kan de verdachte wel of niet op de zitting aanwezig zijn vanwege ziekte?  Gaat het om een groot of klein letsel?  Kan iemand wel of geen taakstraf doen?  In welke mate is er sprake van psychische problematiek? De patiënt (cliënt van de advocaat) kan geïrriteerd raken wanneer zijn huisarts weigert een medische verklaring af te geven of wanneer deze niet voldoet in de ogen van de patiënt. Omdat dit meestal verloopt via de advocaat, zal het conflict niet rechtstreeks en onmiddellijk spelen, maar indirect of zich alsnog op een later tijdstip manifesteren. Bij civiele zaken, vooral bij omgangsregelingen, kan het gebeuren dat een van de partijen, tot grote frustratie van de andere, niet verschijnt. Vaak gebeurt dit om de procedure te vertragen. Het argument om niet te verschijnen kan zijn dat de tegenpartij ziek is of zegt ziek te zijn. De wederpartij kan dit niet geloofwaardig vinden en vervolgens zal de rechter aandringen op een medische verklaring. Wederom speelt de medische macht een rol om kracht bij te zetten. Om de geloofwaardigheid te benadrukken (van de voorgewende ziekte of ziekte waarvoor de huisarts niet is geraadpleegd) kan van de huisarts een medische verklaring worden verlangd. Weigering van de arts betekent een conflict, vanwege het belang dat ermee gemoeid is. Bij sociale verzekeringszaken geldt de medische verklaring van de verzekeringsarts bij de vraag of iemand wel of niet arbeidsongeschikt is en in welke mate. De advocaat heeft een second opinion nodig en schakelt de huisarts in om een andere inschatting te kunnen maken. De advocaat wil voor zijn pleidooi een medische verklaring van de

5 Medicalisering als conflictbron

huisarts van de cliënt. De cliënt van de advocaat (patiënt van de arts) zal zijn arts inschakelen voor zijn zaak. Justitie stelt psychiatrische rapporten op, maar de advocaat kan daar vaak niet zoveel mee, omdat er een medisch geheim op rust. In het belang van de cliënt kan de advocaat informatie inwinnen bij de huisarts. Voor de advocaat is het belangrijk te weten wat er in de psychiatrische problematiek besloten ligt en mogelijk door de cliënt wordt verzwegen. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van alcoholmisbruik, waardoor de cliënt zijn rijbewijs is kwijtgeraakt. Zowel de huisarts als de advocaat zijn gehouden aan hun geheimhoudingsplicht. Als de advocaat echter bepaalde argumenten aanvoert, weet de cliënt dat deze van niemand anders dan van de huisarts afkomstig kunnen zijn. Hierover kan irritatie ontstaan, als dit duidelijk tegen de zin van de cliënt is geweest. Bij het verdedigen van geïmmigreerde cliënten kunnen de advocaten een tekort hebben aan specifieke informatie over de lichamelijke toestand. Veel geïmmigreerde cliënten kunnen wel aangeven dat ze last hebben van bijvoorbeeld hun rug, maar kunnen niet precies aangeven wat ze echt hebben. De rechter komt met de vraag om naar de huisarts te gaan en te informeren wat er werkelijk aan de hand is. Afhankelijk weer van de aard van de vraag van de patiënt, is deze wel of niet tevreden met de aard van de medische verklaring. 5.4

Tips en adviezen

 De arts presenteert mogelijkheden en onmogelijkheden (de grenzen) van zijn beroep en functie in concrete termen.  Soms kan het bewust toepassen van bepaalde gebaren lastige situaties ontspannen of opheffen, zoals het tonen van de geopende handen, naar voren gestrekt, met licht geopende handen naar beneden bewegen (tot rust en kalmte manen) en een stopteken maken met beide handen, met de vingers naar boven gericht.  Om te voorkomen dat een gesprek helemaal uit de hand loopt, stopt de hulpverlener het gesprek, benoemt de situatie zoals die op dat moment is en geeft aan opnieuw te willen beginnen.

63

Intercultureel misverstand

6.1

6

Inleiding

Een intercultureel misverstand ontstaat gemakkelijk doordat er gecommuniceerd wordt vanuit soms totaal verschillende belevingswerelden. Het ontbreken van algemene (school)kennis over het lichaam kan een rol spelen bij oudere mensen met een andere culturele achtergrond. Voor anderen geldt dat zij zich misschien niet goed kunnen uitdrukken in het Nederlands (of een andere vreemde taal). Beroep doen op de arts is gekoppeld aan de grote waarde die gehecht wordt aan het verkrijgen van medicijnen.

Nylgun Ozütok en Aysel Ozdemir gaan wat lacherig aan het bureau van dokter Dijkstra zitten. Op de vraag van de dokter wat hij voor de dames kan betekenen, reageren ze met nog meer gegiechel en willen elkaar graag het woord geven. ‘Vraag jij het nou maar’, zegt Aysel tegen Nylgun, die een beetje blozend wegkijkt. ‘Het gaat om jou, dus jij moet het zeggen.’ Maar Nylgun durft het niet en Aysel wil het niet of durft het ook niet. ‘Zeg, luister eens even dames, ik heb niet de hele ochtend. Dus óf jullie vertellen me wat er zo te lachen valt, óf je bedenkt in de wachtkamer nog maar even wat je op je lever hebt’, reageert dokter Dijkstra. Hij vindt de situatie wel komisch, maar voelt zich ook buitengesloten en niet serieus genomen door de twee pubermeiden. ‘Nou, dokter’, zegt Aysel ten slotte, ‘zij gaat binnenkort trouwen en ze heeft een maagdenverklaring nodig. Kunt u die even schrijven?’ Een heikel onderwerp, realiseert Dijkstra zich direct. ‘Je aanstaande vertrouwt je dus niet’, vraagt hij. ‘Hij gelooft je niet op je woord. En nu moet ik jouw woorden kracht bij zetten, zeker? Je bent nog maagd, mag ik aannemen?’ Nu zitten beide meisjes met blozende gezichten en neergeslagen ogen. ‘Ja, luister eens’, vervolgt dokter Dijkstra, jij bent toch de enige die zeker weet of je

G. Schuur, D. de Vries, Conflicten en agressie in de medische praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8798-4_6, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

6 Intercultureel misverstand

maagd bent? En ik kan niet iets in een verklaring zetten wat ik niet uit eigen waarneming en absoluut zeker weet. Dus ik zou je op zijn minst moeten onderzoeken. Maar dan nog ... Als ik een geheel intact maagdenvlies zou zien, zou ik kunnen verklaren dat je inderdaad nog geen echt seksueel contact hebt gehad. Maar als ik niet een echt intact maagdenvlies zie, betekent dat nog niet dat je ontmaagd bent of echt seksueel contact moet hebben gehad. Dat maagdenvlies kan best zomaar gescheurd zijn. Bijna geen enkele vrouw van boven de achttien heeft nog een volledig ongeschonden hymen, dus ... Jullie vragen echt iets onmogelijks van mij.’ ‘Maar moet u me dan echt onderzoeken?’, reageert Nylgun, zichtbaar geschrokken. ‘Kan ze dan niet beter een afspraak maken bij de vrouwelijke dokter?’, zegt Aysel. ‘Inderdaad kun je dan beter, voor dat onderzoek bedoel ik, een afspraak met mijn vrouwelijke collega maken’, zegt de dokter. ‘Maar ook mijn huisarts in opleiding, Marieke Menkes, zal net als ik geen absolute uitspraak over jouw maagd zijn kunnen doen, dus eigenlijk lijkt me die afspraak niet nodig. Jij bent de enige die over dit punt een uitspraak kan doen. Dit is geen medische kwestie.’ De dokter wil zijn jonge collega niet met een onmogelijk dilemma opzadelen. Aysel fronst stevig haar wenkbrauwen. ‘Dus u wilt ons niet helpen? U schrijft de verklaring niet? Maar dan komt haar huwelijk in gevaar, weet u dat? Zonder die verklaring kan zij niet trouwen. Dat kunt u haar toch niet aandoen?’ ‘Ja, kom zeg,’ reageert Dijkstra nu, ‘ik wil jullie best helpen, maar jullie stellen mij een onmogelijke vraag. Wij mogen als artsen niet zomaar een medische verklaring afgeven over iets wat we niet kunnen beoordelen. Dat kun je mij niet vragen.’ ‘Nou in Turkije gebeurt dat wél’, reageert Nylgun afgemeten en een beetje bozig. ‘Nederlandse dokters maken altijd overal een probleem van. Straks loopt door uw toedoen mijn huwelijk op de klippen.’ ‘Maar hoe kan dat nou?’, reageert dokter Dijkstra verbaasd. ‘Ik zie hier in je dossier dat je al een paar keer een pilrecept hebt gehaald. Dan heb je toch anticonceptiva gebruikt? Hoe kun je mij dan nog serieus deze vraag stellen?’ Nylgun barst nu bijna uit elkaar van woede en reageert bits en ontkennend: ‘Ik heb nog nooit iets met een man gehad, hoor. Als u dat maar weet. Ik neem wel een andere dokter. U luistert niet en u wilt me niet helpen, u doet alleen maar vervelend.’ De dames staan resoluut op en verlaten met gezwinde pas de spreekkamer.

65

66

Conflicten en agressie in de medische praktijk

6.2

Overwegingen

Twee goed Nederlands sprekende, in spijkerbroek geklede, Turkse meiden van ongeveer achttien jaar gaan aan het bureau van dokter Dijkstra zitten. Op hun met enige gêne gebrachte vraag reageert deze zakelijk en direct - om zo te zeggen formeel correct - met uitleg over wat hij wel zou kunnen en niet wil doen. Toch is het maar de vraag of de dokter de volle omvang van de wereld achter deze vraag om een ‘maagdverklaring’ beseft. Dat valt sterk te betwijfelen. Vooral zijn ‘ontmaskerende’ opmerking over de pilrecepten getuigt van een nuchtere maar ook erg naïeve inschatting van de situatie. Waarschijnlijk is Aysel de toekomstige schoonzus van Nylgun en komt zij als representant van haar moeder en broer mee. De meiden mogen dan wel ogenschijnlijk en ook voor hun eigen gevoel binnenkomen als giebelende vriendinnen die best het een en ander van elkaar weten, toch zal Aysel door haar moeder en eventueel door haar broer zeer kritisch bevraagd worden over dit consult. De dokter heeft op zijn minst onvoorzichtig het medisch beroepsgeheim te grabbel gegooid. Dokter Dijkstra wil niet meedoen aan het huwelijksritueel uit een andere cultuur. Dat is uiteraard zijn goed recht. Maar de vraag is of zijn argumenten daarvoor, alhoewel medisch-technisch gezien juist, hier wel helder naar voren komen of begrepen zullen worden door betrokkenen. In een notendop zien we hier hoeveel transcultureel onbegrip kan ontstaan in de spreekkamer. Had hij Nylgun niet beter even alleen kunnen spreken? cultuurverschillen en referentiekaders Cultuurverschillen kunnen in de communicatie tussen patiënt en arts en assistente gemakkelijk leiden tot misverstanden en conflicten. Het begint al aan de balie, waar de patiënt op dramatische wijze aangeeft dat hij onmiddellijk geholpen moet worden. Deze dramatiek wordt ingegeven door zijn subjectieve beleving van ziekte en hulpverlening. Mogelijk wordt deze veroorzaakt door ervaring met ernstige en dodelijk verlopende ziekten in het land van herkomst van hemzelf of zijn ouders. Hij denkt in levensgevaar te zijn en kreunt dat hij doodgaat van de pijn, terwijl het misschien alleen om een griep gaat. Voor de assistente is het lastig in te schatten hoe ernstig het is, doordat deze patiënt gewend is zijn toestand te dramatiseren en hij niet goed in de hem vreemde taal kan uitdrukken wat er aan de hand is. Gezondheidszorg is ook ‘cultuur’. De Amerikaanse dame vraagt om een ‘total gynaecological check-up’ omdat ze die in San Francisco ook altijd krijgt, de Italiaanse heeft een eigen gynaecoloog. Deze dames

6 Intercultureel misverstand

kennen de taak en functie van de huisarts in de Nederlandse gezondheidszorg niet en zullen soms aangenaam verrast maar soms ook geïrriteerd reageren op zijn naar voren gebrachte competentie. In veel landen schrijven artsen eerder en meer medicijnen voor. Een patiënt kan teleurgesteld of boos reageren als de arts een meer afwachtende houding aanneemt ten aanzien van het ziektebeloop. De deskundigheid van de arts kan in twijfel getrokken worden, omdat hij volgens de patiënt de nood niet goed inschat. De patiënt verwacht immers snel en daadkrachtig ingrijpen en snel effect op grond van eerdere ervaringen elders. Naast de verschillen in opvoeding en scholing die allochtone patiënten als achtergrond hebben, spelen ook de redenen van verblijf in Nederland een rol. Vluchteling zijn betekent vaak dat er sprake is van traumatische ervaringen en die kunnen een lange nasleep hebben. Ze kunnen de patiënt vervullen van angst en achterdocht. Voor deze patiënten geldt dat ze veel energie zullen stoppen in hun overleving en die van hun naasten. Komen ze vanwege een ziekte of een crisis, dan kan er overspannen gereageerd worden. Die stresssituatie kan gemakkelijk onenigheid veroorzaken. Zeker als de patiënt niet voldoende op de hoogte is van procedures en het omgaan met de functie van huisarts in de gezondheidszorg. Het komt dikwijls voor dat mensen uit het buitenland zich rechtstreeks wenden tot de spoedeisende hulp in het ziekenhuis, zonder tussenkomst van een huisarts. Voor migranten die niet om politieke redenen hun land verlaten hebben, ligt dat anders. Ook dan kan het hanteren van eigen normen en waarden echter miscommunicatie teweegbrengen. Een bezoek aan een Nederlandse arts betekent dat de patiënt moet kunnen aangeven wat de klacht is, hoe hij zich voelt en wat hij ervaart. Dat vereist een zeker lichaamsbewustzijn, wat niet in alle culturen vanzelfsprekend is. In veel culturen wordt een elementair lichaamsbewustzijn vanaf de kleuterschool opgebouwd. Als je echter niet of nauwelijks een school bezocht hebt, dan mis je dit. Dat geldt ook voor scholen die zich uitsluitend met religieuze opvoeding of scholing bezighouden. Hier hangt onmiddellijk mee samen dat je geen lichaamsdelen kunt benoemen die in de taboesfeer of de sfeer van intimiteit liggen. Het inschakelen van familieleden of kinderen hierbij om naar het Nederlands te vertalen, kan leiden tot verkeerde informatie maar ook tot het niet kunnen benoemen. Terwijl de Europese arts rekening houdt met de psychosociale aspecten van een ziekte of klacht, zijn de allochtone patiënten veelal geheel gericht op het lichamelijke. Daarmee komen ze naar de arts en de verwachting is dat de arts daarvoor pillen geeft. Afrikanen komen

67

68

Conflicten en agressie in de medische praktijk

nogal eens met ‘total body pains’ of ‘general weakness’, waar de Nederlandse dokter een depressie vermoedt, wil bevestigen en daarop doorvraagt. De patiënt wil aanvullend bloedonderzoek en een sterke ‘painkiller’. Een Marokkaanse vrouw presenteert met nadruk allerlei klachten in de rechter lichaamshelft: pijn in de rechterschouder, kou in de galblaasstreek en heftige steken in de knie. Volgens de dochter hangen deze zaken toch duidelijk met elkaar samen en moeten ze samen behandeld worden, terwijl de Nederlandse arts die samenhang niet kan navoelen. Er zijn situaties waarin het geestelijke of religieuze een rol speelt in de klacht. Op dat moment wordt de arts geconfronteerd met de rol van rituelen, het dragen van symbolen, voorouderverering, de invloed van bovennatuurlijke krachten, de ziekte als bestraffing en zaken die het voedsel betreffen. Het gaat vaak om een fysieke uiting van een existentieel probleem. 6.3

Reflectie

serieus nemen als dilemma Natuurlijk wil iedere patiënt serieus genomen worden, maar bij patiënten met een migratieachtergrond verdient dit punt extra aandacht. Velen hebben ervaringen opgedaan waarbij ze niet serieus genomen werden, vanwege hun andere belevingswereld en andere normen en waarden, soms op raciale gronden. De geïmmigreerde patiënt zal dan ook extra alert zijn op non-verbale reacties op zijn verhaal. Een vriendelijk bedoelde lach kan als denigrerend opgevat worden, een snelle interruptie als gebrek aan geduld en correcties met veel nee (zoals: ‘Nee, dat bedoel ik niet’, of: ‘Nee, zo gaat dat hier niet’) kunnen als een belediging worden opgevat. De patiënt serieus nemen, ook al kan de arts in eerste instantie geen kant op met zijn verhaal, versterkt het vertrouwen in de deskundigheid van de arts, maar bevestigt vooral dat hij een goed en belangrijk persoon is. Deskundigheid en persoon hangen met elkaar samen en in goed Nederlands gezegd: dan kan hij een potje breken. Hij bouwt krediet op. Het is tegelijkertijd een mogelijke valkuil, want sommige geïmmigreerde patiënten leiden hieruit af dat er gemakkelijk iets ‘te regelen’ valt. De arts wordt als een belangrijk contact beschouwd en om iets voor elkaar te krijgen moet je ‘contacten’ hebben. Van de arts kan uiteraard niet altijd verlangd worden dat hij zonder meer meewerkt aan zaken die passen binnen een andere culturele achtergrond dan die van hemzelf.

6 Intercultureel misverstand

Patiënten die iets verlangen vanuit een dergelijk stelsel van omgangsregels, kunnen niet zomaar nee aanvaarden. Het nee mag niet persoonlijk zijn, maar moet voortkomen uit wettelijke en maatschappelijke normen in Nederland of België. De arts laat blijken dat het niet aan zijn persoonlijke onwil ligt, maar aan een instantie die buiten en boven zijn macht ligt en het verbiedt. Belangrijk is dat hij uitleg geeft over zijn weigering. De patiënt zal zich er gemakkelijker bij neerleggen als blijkt dat de arts het niet kan helpen, dat het nu eenmaal zo geregeld en verordonneerd is: ‘Ik zou u best willen helpen, maar het is mij verboden om ... Ik leg u uit waarom ...’ Serieus genomen worden komt ook tot uitdrukking als de arts of assistente zichtbaar moeite doet iets voor de patiënt te regelen. Meestal gaat het erom dat de patiënt medicijnen krijgt. Hij mag niet met ‘lege handen’ weggaan. Het serieus nemen kan echter ook bestaan uit een bevestigend telefoontje dat datgene waarover de patiënt zich zorgen maakt, goed komt. familiebanden als sociale controle De sociale controle betreft de gedragingen van alle betrokken familieleden of groepsleden. De dramatische gebeurtenissen omtrent het uithuwelijken zijn hiervan een voorbeeld. Geïnternaliseerde opvoeding en socialisatie uit de ene cultuur, die van de ouders, kunnen zorgen voor een conflict met normen en waarden, maar ook met wetgeving van de samenleving van verblijf of die van de toekomstige partner. Er kan ook angst bestaan voor de sociale controle van de (familie)groep. Dit is met name het geval als men probeert zich in te passen in de samenleving van verblijf. Hierbij valt te denken aan (jonge) mensen die zich proberen los te maken van traditionele rolbepalingen die door familie en ouders worden aangegeven. opkomen voor de familie In sommige culturen worden jongens opgevoed voor de rol van vertegenwoordiger van de familie. Dit betekent dat een jongen voor zichzelf kan opkomen, maar tegelijkertijd ook voor een groep. In beide gevallen is vooral de eer in het geding. Ook kan hij het respect dat hij geniet, winnen of verliezen. Het goed vervullen van de vertegenwoordigersrol levert respect en eergevoel op. Als de man spreekt, wil dat nog niet zeggen dat hij hiermee een eigen, persoonlijke mening verkondigt. De man in de vertegenwoordigersrol moet schande en schaamte voor familie en groep voorkomen. In contact met de arts en de assistente moet hij iets voor elkaar krijgen. Daarbij staat hij onder grote druk van zijn rol en positie. Spreekt de

69

70

Conflicten en agressie in de medische praktijk

man namens de groep, dan zijn de eer en het respect van de hele groep in het geding en het is belangrijk hem in die positie niet in het nauw te drijven. Zijn uiting van woede komt niet alleen door de directe en feitelijke afwijzing, zoals bijvoorbeeld bij het niet verstrekken van een medicijn, maar door de krenking die deze blamage voor zijn positie in de familie meebrengt. Hij kan niet thuiskomen met lege handen. Een ‘godfather’ is kwetsbaar en snel gekrenkt. Uiteraard is het niet altijd en overal de man die zo’n positie vervult. In Creools-Surinaamse kringen ligt dit bijvoorbeeld geheel anders: daar is het vooral de vrouw die spreekbuis is. Zij spreekt voor zichzelf, de kinderen, de man en vaak voor een hele familiekring. De peetmoeder is in matriarchale culturen de beschermengel van velen. beschuldiging en machteloosheid als machtsmiddel Als de arts of assistente weigert aan de vraag, wensen of eisen te voldoen, voelen sommige patiënten zich gediscrimineerd. ‘U discrimineert mij, dokter’, kan als drukmiddel of provocatie gebruikt worden, omdat deze beschuldiging erg gevoelig ligt. Het kan als poging gezien worden om de tegenpartij machteloos te maken of te provoceren. Natuurlijk is een simpele ontkenning mogelijk: ‘Of u nu zwart bent of wit, Duitser of Turk, doet er voor mij niet toe.’ Maar men kan het ook iets indirecter en met begrip voor het gevoel van de patiënt in kwestie zeggen: ‘Ik begrijp, dat u vaak gediscrimineerd wordt, en dat u dat gevoel nu ook hier bij mij hebt. Maar dat is beslist niet mijn opzet. Waar het volgens mij hier om gaat is ...’ De laatste uitspraak geeft minder kans dat men alsnog in de provocatie verstrikt raakt. confrontatie Veel mensen van niet-Europese oorsprong gaan geen confrontatie aan. Ze zijn het niet gewend en verwachten het ook niet. Als het om meningsverschillen gaat, wil men vooral ‘gladstrijken’ en dat moet de gesprekspartner aanvoelen. Als het in een gesprek moeilijk gaat en de standpunten zich verharden, dan is het beter om voor te stellen een neutrale bemiddelaar als tussenpersoon in te schakelen. Bij voorkeur is dat een geestelijke die op de hoogte is van de algemeen geldende regels. Speelt het meningsverschil zich af aan de balie of in de nabijheid van de wachtkamer, dan doet de hulpverlener er verstandig aan er in elk geval een tweegesprek zonder toehoorders van te maken. Om eventueel gezichtsverlies voor de ander te voorkomen, is het beter dat anderen niet kunnen meeluisteren. Indien een meningsverschil of conflict

6 Intercultureel misverstand

niet opgelost kan worden, kan het tot een directe confrontatie en agressie komen om de eigen eer te redden. Mensen met een niet-Europese culturele achtergrond beantwoorden een aan hen gestelde vraag gemakkelijk met ‘ja’, omdat ‘nee’ taboe en onbeleefd is. Doorvragen is dan belangrijk. Hierdoor kan getoetst worden waar het ja voor staat. Door een vraag met ja te beantwoorden, kan iemand willen laten merken niet dom te zijn. Een vraag met ja beantwoorden kan ook betekenen dat men beleefd wil overkomen. Een al te snel en gemakkelijk ja op een gestelde vraag betekent vaak dat de vraag niet begrepen is. De hulpverlener legt eventueel met gebaren uit wat er wordt bedoeld. Ja kan veel betekenen, bijvoorbeeld: ‘Ik heb het begrepen’, ‘Ik ben het met u eens’, ‘Ik doe wat u zegt’, of: ‘Ik heb u gehoord.’ Een ander aandachtspunt in dit verband is dat voor veel geïmmigreerde patiënten de arts een niet openlijk te benaderen autoriteit is en dat men helemaal geen vragen durft te stellen. slecht nieuws De beste manier om slecht nieuws mee te delen volgens ‘onze’ criteria van een correct slechtnieuwsgesprek, is zo snel en direct mogelijk zeggen wat er aan de hand is en wat de inhoud van de boodschap is. In de niet-westerse cultuur wordt deze directe communicatie niet als correct, goed of juist ervaren. In veel andere culturen wordt zeer indirect gecommuniceerd en maakt men via omwegen duidelijk wat er aan de hand is. In elk geval probeert men schrik, verdriet en boosheid bij de ontvanger van het slechte nieuws te voorkomen. Door het brengen van het slechte nieuws kan de slechtnieuwsbrenger als slecht of als boodschapper van ‘het slechte’ gezien worden. De persoon, de leedaanzegger, wordt geïdentificeerd met het slechte nieuws. In sommige culturen is het niet vanzelfsprekend persoon en zaak van elkaar te onderscheiden. Het is dan belangrijk het slechte nieuws zo zacht en voorzichtig mogelijk te laten aankomen. Zowel bij het brengen van slecht nieuws als bij het brengen van goed nieuws is het van belang het gesprek te beginnen over iets algemeens en alledaags. Ieder gesprek wordt begonnen met een begroetingsritueel. Dat is omvangrijker dan ons ‘goedemiddag’ of ‘hoi’, om vervolgens na een handdruk direct ter zake te komen. Het korte en zakelijke Hollandse begroetingsritueel wordt door een Marokkaan als zeer kil en bot ervaren.

71

72

Conflicten en agressie in de medische praktijk

oogcontact Nederlandse kinderen leren al vroeg dat het beleefd is in een gesprek de ander aan te kijken. Dat wordt niet alleen gezien als een teken van beleefdheid, maar ook van openheid en eerlijkheid. (‘Is het waar of niet waar?’, zeggen we tegen een kind: ‘Kijk me aan en zeg het ...’) Langdurig oogcontact wordt in andere culturen juist als onbeleefd en brutaal beschouwd. Dit kan gelden voor allerlei situaties, zeker wanneer statusverschil of leeftijdsverschil een rol speelt. Een Marokkaans of Surinaams kind wordt geleerd de ogen neer te slaan wanneer het een volwassene antwoordt. Een ontkennend antwoord, waarbij het kind de moeder aankijkt, wordt zeker als brutaal afgestraft. Het is een teken van respect niet rechtstreeks in de ogen van de ander te kijken. Het kan zelfs als zeer bedreigend ervaren worden wanneer men dat wel doet; als een ongewenste en beangstigende beïnvloeding met het ‘boze oog’. grenzen stellen Het is niet nodig steeds uit te gaan van allerlei culturele verschillen, waarvoor altijd vanzelfsprekend begrip opgebracht moet worden. Het is wel handig te begrijpen welke betekenis woord en gebaar bij anderen kunnen hebben. Ook is het van belang duidelijk aan te geven wat wel en wat niet kan, wat niet mag of juist gebruikelijk is. Ook eigen grenzen aangeven of verwoorden is belangrijk. afspraken en tijd Veel conflicten met geïmmigreerde patiënten gaan over afspraken en tijd en hebben impliciet consequenties voor de mate van vertrouwen in elkaar. In de westerse samenleving is de factor tijd een belangrijk iets. Men dient zich aan de afgesproken tijd te houden. Te laat komen is een blijk van gebrek aan achting: men laat de ander wachten. In heel wat andere culturen is de factor tijd veel minder bepalend voor het alledaagse leven. Dit betekent dat het omgaan met tijd en afspraken voor veel niet-westerse mensen een moeilijke, zo niet ongewenste opgave kan zijn. Velen hebben grote weerstand tegen het dragen van horloges. Mogelijk werd in hun leven tot voor kort alles bepaald door ‘de loop der dingen’. Een patiënt uit een andere cultuur die zich niet precies houdt aan tijd en afspraken, moet niet onmiddellijk beschouwd worden als iemand die manipuleert of onbetrouwbaar is. Familieleden en vrienden zijn vaak belangrijker dan de eigen ziekte of het eigen probleem. Het kan gebeuren dat een patiënt vanwege familieaangelegenheden niet op de afspraak komt maar later verschijnt. Wanneer hij dan alsnog het con-

6 Intercultureel misverstand

sult opeist, reageert hij vol onbegrip en verontwaardiging als hij niet geholpen kan worden. In de praktijk komt het regelmatig voor, dat een patiënte van LatijnsAmerikaanse afkomst om 15.00 uur binnenkomt voor een afspraak die in de agenda stond voor 14.00 uur. Zij houdt dan vol, dat ze ‘toch echt voor vanmiddag een afspraak had’, terwijl de assistente blijft herhalen dat dit om 14.00 uur was.

Rekening houden met de hiervoor genoemde punten kan voorkomen dat er conflicten ontstaan door verschil in omgangsvormen en verwachtingspatronen.

sekseverschillen Indien een vrouwelijke patiënt beslist door een vrouwelijke arts geholpen wil worden, is het doorgaans voldoende te vertellen dat die simpelweg niet beschikbaar is - uiteraard wanneer dat ook echt zo is - en dat er sprake is van een acute situatie. In de praktijk werken er in de Nederlandse gezondheidszorg inmiddels zoveel vrouwen, dat er nauwelijks een praktisch bezwaar kan zijn tegen de wens door een vrouw geholpen of onderzocht te worden. Meestal is de wens niet van de vrouw zelf afkomstig, maar wordt deze gepresenteerd als een uitdrukkelijk verzoek van de imam of de echtgenoot: ‘Dokter u mag me wel onderzoeken, maar u moet dat dan niet - ook niet als hij erom vraagt - aan mijn man vertellen.’ Zo kan er dan toch naderhand weer misverstand en ongenoegen ontstaan, wanneer de man vindt dat zijn vrouw nu eindelijk wel eens goed onderzocht moet worden vanwege haar buikpijn, terwijl de dokter niet kan en mag zeggen dat dit al is gebeurd. Of nog sterker, wanneer de man onderzoek wil vanwege uitblijvende zwangerschap en de dokter zelf een spiraaltje heeft geplaatst (!). niet alles is cultuur Gedrag wordt uiteraard niet alleen door cultuur of religie bepaald. Intelligentie, persoonlijkheid en aangeboren en aangeleerde mogelijkheden zijn medebepalend voor iemands gedrag. Zo heeft een Friese ‘beppe’ een geheel andere leefwereld en referentiekader dan haar Amsterdamse kleindochter, ook al hebben ze dezelfde voor- en achternaam. Een moderne, geseculariseerde en in de stad levende Turk staat ver af van de plattelander uit een boerenfamilie in Oost-Turkije die naar Rotterdam is verhuisd.

73

74

Conflicten en agressie in de medische praktijk

Soms kan het vanzelfsprekend benadrukken van cultuur bij patiënten van allochtone herkomst beledigend en denigrerend zijn. De dokter die een patiënte uit Suriname erop wijst dat ‘het in ons land anders toegaat dan in jullie land’ - zonder te beseffen dat betreffende patiënte al dertig jaar in Nederland woont, Nederlands spreekt en een Nederlands gezin heeft - doet in feite een racistische uitspraak, doordat ze de huidskleur van patiënte als etiket gebruikt. Uiteraard reageert patiënte hierop geïrriteerd. Een individu wil niet alleen op zijn huidskleur, klasse of land van herkomst afgerekend worden, maar als individu worden aangesproken.

Wanneer een Surinaamse of Marokkaanse jongeman tegen een ambulancechauffeur roept: ‘Ik maak je dood als je mijn broertje nu niet ogenblikkelijk naar het ziekenhuis brengt’, is dat niet zozeer typisch Marokkaans of Surinaams, maar vooral fors taalgebruik van de ‘angry young men’, die al snel een grote mond hebben en stoer doen; straatcultuur dus.

indrukvorming, vooroordeel en categorisering Een eerste snelle indrukvorming van de patiënt en eventueel meegekomen kennissen en familieleden behoort tot het dagelijks werk. Waarneming en eerder opgedane ervaringen, van welke aard ook, spelen een belangrijke rol bij die indrukvorming. De selectiviteit van de waarneming is gebaseerd op wat beroepshalve belangrijk is en op ervaringen die een diepe emotioneel geladen indruk hebben achtergelaten en zijn opgeslagen in de herinneringen. Dit kunnen zowel negatieve, pijnlijke als heel positieve herinneringen zijn. Zijn die ervaringen of herinneringen pijnlijk, beangstigend en negatief, dan ligt een negatief vooroordeel jegens die patiënt op de loer. De ervaringen hoeven niet beslist met het beroep te maken te hebben, ze kunnen ook gebaseerd zijn op berichtgeving in de media of op een persoonlijke visie die gevoed wordt door angst. De waarneming wordt selectief gekleurd door die herinneringen. Dit speelt zich af bij een eerste of hernieuwd contact tussen arts of assistente en patiënt. Blijkt de patiënt een bepaald uiterlijk kenmerk te hebben, dan is een opmerking als: ‘Die zwarte meneer die hier gisteren was, die ...’, een koppeling tussen kenmerk en gedrag. Naarmate dit gedrag gekoppeld aan kleur of ras vaker voorkomt, ontstaat de veronderstelling dat ‘die mensen zo zijn’. Het vooroordeel is geves-

6 Intercultureel misverstand

tigd. Vanaf dat moment wordt een ieder die tot die categorie mensen behoort, overeenkomstig het vooroordeel benaderd. De impact van het negatieve vooroordeel manifesteert zich soms, als een ervaring met de bewuste patiënt of iemand uit ‘die categorie’ positiever of anders is dan werd verondersteld. Van het negatieve karakter van een vooroordeel wordt men zich soms pas achteraf bewust. Dat is ook het moment om te zoeken naar positieve eigenschappen van de patiënt als persoon en zich anders op te stellen. Uiteindelijk is het aan de arts en de assistente zelf vanuit welke innerlijke denk- en emotionele wereld zij de patiënt benaderen. 6.4

Tips en adviezen

 In plaats van nee te zeggen of af te wijzen, legt de arts uit dat hij best wil helpen, maar dat het hem verboden is om ... (invulling van de wens).  De hulpverlener moet zich ervan bewust zijn dat ja zeggen op een vraag soms eerder staat voor beleefdheid en respect dan voor acceptatie. Doorvragen om duidelijkheid te verkrijgen, is belangrijk.  De hulpverlener maakt bij een tijdsafspraak duidelijk wat de consequenties zijn als de patiënt zich er niet aan houdt.

75

Dreiging en agressie op de dokterspost

7.1

7

Inleiding

Er bestaat bij de situatie tijdens diensten in de avond, nacht en weekenden een opeenstapeling van factoren die kunnen leiden tot conflicten, dreiging en agressie. Dat zijn de relatieve anonimiteit van patiënt en hulpverlener voor elkaar, de sterkere onzekerheid en angst bij patiënten op deze tijdstippen wat betreft de ervaren nood en de mogelijkheid hulp te krijgen.

Khadija is een ervaren assistente in de huisartspraktijk en is sinds kort op de dokterspost gaan werken. Leuk en afwisselend en eens wat anders dan de gewone praktijk overdag. Je ziet andere collega’s en nieuwe patiënten, en werken op onregelmatige tijden betaalt beter. ‘Kan er godverdomme meteen even een dokter komen?’, is deze keer de reactie op haar gebruikelijke openingszin: ‘Goedenavond, u spreekt met Khadija van de dokterspost. Wat kan ik voor u doen?’ Dat is even schrikken, maar ze reageert laconiek: ‘Jazeker, maar wat is de reden waarvoor de dokter bij u moet komen?’ De respons is al even bot: ‘Zeg meisje, wat gaat jou dat aan waarvoor ik de dokter nodig heb? Er moet gewoon een dokter komen en snel graag een beetje, want ik blijf niet eindeloos wachten.’ ‘Meneer, als u mij uitlegt wat er aan de hand is, kan ik beoordelen of en met welke spoed er een dokter bij u nodig is’, blijft Khadija correct reageren, maar haar gesprekspartner is hiervan niet gediend en doet er nog een schepje bovenop met: ‘Moet ik je soms door de telefoon sleuren, vuile teef ? Of moet ik je soms komen halen? 112 wil niet komen en nu ga jij me ook nog eens vertellen dat ik geen dokter kan krijgen. Of ben je zelf soms dokter? Ik wil nu meteen een dokter en anders gebeuren er rare dingen, snap je dat?’

G. Schuur, D. de Vries, Conflicten en agressie in de medische praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8798-4_7, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

7 Dreiging en agressie op de dokterspost

Het is duidelijk dat er met deze meneer geen goed garen te spinnen is en Khadija vraagt een collega of die het gesprek wil overnemen. ‘Een ogenblikje meneer, ik moet even overleggen’, zegt ze en zet de lijn in de wacht, waarna ze met een diepe zucht een collega vraagt wat ze hiermee moet. ‘Wie heb je aan de lijn?’, reageert die, wanneer ze het bleke en geschrokken gezicht van Khadija ziet. ‘O, nee toch? Niet weer de familie Adelaar, hè?’ Kennelijk is meneer Adelaar op de dokterspost ook een oude bekende en gedraagt hij zich daar nog een graadje erger dan bij de eigen dokterspraktijk.

7.2

Overwegingen

Assistentes op de huisartsenpost zeggen dat ze zich vaak niet op hun gemak voelen tijdens hun werk. Ze ergeren zich nogal eens aan de botte toon waarop ze benaderd worden, die zij als intimiderend ervaren, en verbazen zich over de ‘uit het niets’ opkomende woede van patiënten. Ook dienstdoende huisartsen geven aan regelmatig geconfronteerd te worden met onhebbelijk en vervelend gedrag van patiënten. Echte agressie - in de zin van gebruik van fysiek geweld - is echter een zeer zeldzaam verschijnsel tijdens diensten op de dokterspost. Je vindt het dan ook niet terug in de registratie. Wel is er regelmatig sprake van conflicten en vervelende situaties. Assistentes melden dat ‘agressieve’ of althans vervelende patiënten vrijwel dagelijks aan de telefoon of op de post voorkomen. Volgens Giesen, die in Nijmegen onderzoek deed naar het reilen en zeilen van de dokterspost, zou het erg meevallen met de agressie op de dokterspost. Op basis van een dossieronderzoek, dus retrospectief en descriptief, concludeert hij dat er slechts in 1,8 procent van alle consulten sprake is van mogelijke agressie, waarbij er in 0,2 procent sprake is van verbale agressie. Hij stelt dat fysiek geweld in het geheel niet voorkomt in zijn onderzoek. Maar er is hier sprake van het achteraf nagaan of er in de aantekeningen van artsen over consulten melding wordt gemaakt van agressie. De door assistentes opgemerkte onheuse bejegening en ervaren onveiligheid komt dan helemaal niet boven water. Er is dan sprake van een niet in te schatten onderrapportage. In dit hoofdstuk zullen we de agressie (in een brede zin van het woord) tijdens diensten bespreken, nagaan op welke plek men dat tegenkomt en hoe men er als professional beter mee kan leren omgaan, of - beter nog - erop kan anticiperen en zo escalatie kan voorkomen. Van dokters

77

78

Conflicten en agressie in de medische praktijk

mag meer verwacht worden dan de simpele constatering dat er sprake is van irritant en onacceptabel gedrag. 7.3

Reflectie

ongenoegen over triage Regelmatig ontstaat er tijdens avonden, nachten en weekenden ongenoegen bij de inschatting van de urgentie van consulten en visites. De professionele vaststelling van het spoedeisende karakter van de medische toestand door triage - het vragen naar en taxeren van alarmsymptomen - kan op zich al irritatie opwekken. Patiënten vatten dat soort vragen nogal eens op als miskenning en afwijzing van de door hen ervaren acute nood. Dat wat de patiënt als een spoedgeval ervaart en presenteert, hoeft dat - medisch gezien - niet te zijn. Het grootste deel van de consulten en visites tijdens diensten kan men achteraf zelfs in het geheel niet als hoogst urgent beschouwen. Slechts in een klein percentage van de gevallen gaat het om echte medische urgentie, in de zin van levensbedreigende toestanden die geen uitstel van behandeling van enige uren of een halve dag zouden toelaten. Het al dan niet afleggen van een visite of het naar de post laten komen, leidt ook vaak tot misverstanden en conflicten. Mag een kind met koorts wel ‘over straat’? Geeft een probleem met vervoer (‘Nee, we hebben geen auto en we kunnen een taxi niet betalen’) recht op een visite? Heeft een patiënt van boven de zeventig die slecht ter been is maar nu pijn aan de linker elleboog heeft, per se een visite nodig of moet die toch gewoon naar de post komen? context van het spoedgeval Stress maakt dat mensen soms vervelend gedrag gaan vertonen. Deels komt dit voort uit al bestaande karaktereigenschappen van patiënten of hun familie of verzorgers, maar het kan ook voortkomen uit paniek en angst in de situatie en door de toestand waarin iemand verkeert. Algemeen bekend en erkend is dat mensen met wanhoop en verdriet reageren op tegenslag en frustratie. Veel minder realiseert men zich dat ook woede en agitatie als reactie en uitingsvorm kunnen voorkomen. Vroeger onderscheidde men naast de geremde depressie de geagiteerde depressie. Merkwaardigerwijs is die laatste vorm uit de boeken verdwenen, maar bestaat deze in de dagelijks praktijk nog wel. Vooral ouders van jonge kinderen met acute ziekte, hoge koorts of andere als onrustbarend ervaren symptomen en patiënten met psychische problemen zouden zich - zo blijkt uit onderzoek - vaker agressief presenteren. Bij als agressief ervaren gedrag gaat het overigens ook om het niet

7 Dreiging en agressie op de dokterspost

komen opdagen op gemaakte afspraken, het abrupt afbreken van een telefoongesprek (‘de hoorn erop gooien’) wanneer men zijn zin niet krijgt, het uiten van beledigingen, drammen, zeuren en zuigen en het op de persoon spelen met het maken van seksistische opmerkingen en dreigen met geweld. In de eigen praktijk kent men meestal de potentieel agressieve patiënten al wel. Tijdens diensten krijgt men veel vaker te maken met mensen die men nog niet kent. Ook is de situatie waarin men werkt, de ruimte van de dokterspost en de buurt waarin men visites aflegt minder vertrouwd. Dit leidt vaker tot gevoelens van onzekerheid en onveiligheid bij hulpverleners, men werkt niet in een eigen territorium. Het is zinnig hierbij situaties aan de telefoon, aan de balie, in de wachtkamer en in de spreekkamer of incidenten tijdens visites van elkaar te onderscheiden. aan de telefoon De assistente op de dokterspost heeft een nogal ingewikkelde taak. Ze moet om te beginnen de administratieve gegevens registreren, zoals naam, geboortedatum, adres, telefoonnummer en gegevens over de verzekering. Ze moet de aard van de klacht waarmee de patiënt zich meldt opnemen en de urgentie daarvan inschatten, dus acute nood onderscheiden van dringend of geheel niet spoedeisend. En dan moet ze ook nog onduidelijkheden in de hulpvraag verhelderen, de patiënt zo mogelijk geruststellen, de aanwezige arts over problemen waar ze niet uitkomt consulteren of de patiënt naar elders verwijzen en tegelijkertijd een vertrouwenwekkend gesprek voeren. Dit vereist een sterk ontwikkeld gevoel voor timing en fasering; gesprekstechnisch hogeschoolwerk dus. Dat wat formeel logisch is of lijkt in een gesprek, is dat communicatief vaak in het geheel niet. Bij een met veel emotie gebrachte klacht is het verstandig eerst even iemand zijn verhaal te laten vertellen voor men de persoonsgegevens opneemt, en dan pas ‘het drama’ zakelijk in kaart te brengen en met doorvragen de werkelijke urgentie te bepalen. Vrijwel alle assistentes melden dat hun deskundigheid, competentie en bevoegdheid regelmatig door patiënten ter discussie wordt gesteld. Wie denken ze wel dat ze zijn? (‘U bent toch geen dokter?’) Het stellen van vragen om meer over aard en ernst van de klachten te weten te komen, wordt daarbij soms onmogelijk gemaakt. Assistentes noemen als hun voornaamste competentie het hebben van medische kennis en het luisteren. Ervaren en wat oudere assistentes zouden hier beter in zijn. Maar de patiënt wil een dokter spreken en zien, en neemt vaak geen genoegen met de assistente als gesprekspartner. Vooral vragen naar

79

80

Conflicten en agressie in de medische praktijk

wat de patiënt er zelf al aan gedaan heeft en dan vooral in de vorm van: ‘Hebt u al neusdruppels gegeven of een paracetamolletje genomen?’, worden afgestraft met denigrerende opmerkingen. De patiënt voelt zich afgescheept en ervaart dat soort vragen als afwijzing van de vraag om hulp bij een urgente nood. Geruststelling door de assistente wordt dan niet geaccepteerd. Ook vragen als: ‘Waarom hebt u niet eerder (uw eigen huisarts) gebeld?’, leiden al snel tot nodeloos gekibbel. Die huisarts was niet bereikbaar of toen was de temperatuur nog onder de 39 ºC. Het is verstandig deze al snel terechtwijzende opmerkingen achterwege te laten. Vooral aan de telefoon speelt verstaanbaarheid en taalvaardigheid een grote rol. Gesprekken met anderstaligen stokken nogal eens, doordat deze patiënten - zonder mimiek en gebaren - moeilijk duidelijk kunnen maken wat ze bedoelen, zodat de aard en urgentie van de hulpvraag niet duidelijk wordt. Noodkreten als: ‘Vrouw gaat dood!’, ‘Kind heel ziek!’, en: ‘Dokter moet komen!’, wekken nogal eens irritatie op en verhinderen een rustig uitvragen van een klacht. Migranten hebben bovendien vaak een geheel ander referentiekader wat betreft de mogelijke ernst van een ziekte. Een kind met een ingezakte fontanel gaat dood en een kind met hoge koorts heeft malaria en dreigt dus ook dood te gaan. In het land van herkomst van veel patiënten zijn symptomen die wij als Nederlandse dokters niet zo dramatisch opvatten, nogal eens directe signalen van acuut levensgevaar. En ook de verwachtingen ten aanzien van de gezondheidszorg kunnen geheel anders zijn. Bij een gesprek aan de telefoon met een tot dan toe onbekende patiënt met een acute hulpvraag, moet men hoe dan ook rekening houden met de context waarin het plaatsvindt. De hulpverlener moet de concrete (nood)situatie van de patiënt inschatten en de patiënt moet een vertrouwd gevoel krijgen omtrent de bereidwilligheid tot luisteren en hulp van de hulpverlener. Dus lijkt het logisch voorafgaand aan anamnestische vragen een verkennende ronde te houden, die vooral de emotionele appellerende kant van de klacht aan de orde laat komen. Deze fase wordt nogal eens overgeslagen, wanneer men simpelweg de administratieve gegevens opneemt en overgaat tot het ‘triageren’ met een reeks gesloten vragen. Assistente en arts moeten zich realiseren hoe de escalatiecyclus hier werkt en wat triggerende factoren daarin zijn. Doorvragen naar mogelijke alarmsymptomen - hoe noodzakelijk en nuttig ook - zonder rekening te houden met de door de patiënt ervaren hoge nood en angst, kan een averechts effect hebben. De patiënt kan het gevoel krijgen dat zijn betrouwbaarheid of oprechtheid getest wordt en dat zijn nood te licht bevonden zal worden wanneer hij op te veel vragen nee zal ant-

7 Dreiging en agressie op de dokterspost

woorden (‘Als ik geen koorts heb en niet benauwd ben, is de beklemmende pijn op mijn borst het noemen niet waard?’) Assistentes stellen vaak een spervuur van vragen, om alle mogelijke alarmsymptomen uit te sluiten. Het verhaal wordt door de patiënt soms gedramatiseerd, omdat deze het gevoel krijgt dat hij anders niet gehoord zal worden en geen hulp zal krijgen. De assistente of de dokter ervaren dit dan weer als drammerigheid en onwilligheid van de patiënt, zo niet leugenachtigheid. Veel komt aan op de toon waarop het gesprek gevoerd wordt. Heeft de assistente een bits klinkende stem, doordat ze probeert helder en duidelijk te spreken of snel ter zake te komen? Of praat ze juist zacht en aarzelend? En komt ze daardoor erg onzeker over? Maakt ze duidelijk wat ze van de patiënt wil weten? Het is verstandig - ook in een telefoongesprek - regelmatig een pauze in te lassen en het tot dan toe besprokene samen te vatten en daarbij vooral aandacht te besteden aan de door de patiënt geuite angst, ongerustheid of zorg. Vooral bij ouders van jonge kinderen is vaak niet de symptomatologie op zich imponerend, maar de angst en ongerustheid. Men heeft in de krant gelezen dat er een vleesetende bacterie heerst of dat er hersenvliesontsteking met dodelijke afloop op een crèche is geconstateerd. Ervaringen van jaren her met dokters die niet wilden komen bij een achteraf vastgestelde doorgebroken blindedarmontsteking, kunnen in de verre omgeving hun spoor van wantrouwen ten aanzien van de gezondheidszorg nalaten. aan de balie Het is de gewoonte dat patiënten zich pas na een telefonische afspraak bij de dokterspost melden. Maar soms komen er toch mensen binnenlopen of worden deze door de spoedeisende hulp van het ziekenhuis doorgestuurd. Aan de balie ontstaat dan discussie: ‘Dit kan zo niet, zo werken wij hier niet.’ De patiënt had moeten bellen. Het uitleggen van de huisregels kan het gesprek over de mogelijke urgentie van de klachten overstemmen. In deze situatie worden patiënten nogal eens erg boos en onredelijk en dan spreken assistentes hen belerend of zelfs bestraffend toe. Ze hadden zich hoe dan ook eerst telefonisch moeten melden. Vooral bij aanwezigheid van andere patiënten in de wachtkamer kan dit tot snel escalerende conflicten leiden. Hoe zinnig de huisregels ook zijn om een lawine aan patiënten en overvolle wachtkamers te voorkomen, het blijft verstandig gekibbel aan de balie te voorkomen. Neem een dergelijke patiënt liever even apart of behandel het ordeprobleem achteraf. De balie is geen geschikte plek om misverstanden en mogelijke conflicten uit te praten.

81

82

Conflicten en agressie in de medische praktijk

Anderen luisteren mee en een patiënt of begeleider voelt zich al snel voor schut gezet. in de wachtkamer Het is belangrijk de afspraken zodanig te plannen dat er niet een (over)volle wachtkamer ontstaat. Drukte in de wachtkamer is een belangrijke bron van onrust, irritatie en escalatie. Vooral wanneer er onduidelijkheid ontstaat over de volgorde waarin men geholpen wordt, ontstaat er geroezemoes en onrust (bijvoorbeeld als een urgentere patiënt eerder geroepen wordt dan een er al langer zittende patiënt). Voor andere patiënten is de urgentie van de net binnenkomende medepatiënt vaak niet duidelijk en ze begrijpen niet dat zij moeten wachten, terwijl ze al zo lang zitten. Over wachttijden zal uitleg gegeven moeten worden. Drukte wordt lang niet door iedereen als vanzelfsprekend excuus geaccepteerd. Bij de inrichting en kleurstelling van de wachtkamer moet rekening gehouden worden met mogelijke prikkelbaarheid en onrust van patiënten. Een vissenkom en kamerplanten ogen wel gezellig, maar zijn ook potentieel voorwerpen waarop iemand zijn frustratie kan botvieren. Een rommelige plaatsing van meubilair en felle kleuren werken niet rustgevend. Beschikbaarheid van water of iets anders te drinken maakt een wachttijd meer acceptabel. de spreekkamer Bij het inrichten van de spreekkamer moet men rekening houden met het veiligheidsaspect. Bedenk eens of u als dokter de spreekkamer kunt verlaten wanneer een patiënt u zou willen aanvallen of gijzelen. U moet dichter bij de deur zitten dan de patiënt of moet een vluchtweg hebben. De meest gunstige positie van het bureau is verticaal ten opzichte van de deur. Dit biedt ook de patiënt de mogelijkheid bij opkomende woede alsnog de spreekkamer te verlaten. Op het bureau moeten geen zware voorwerpen staan waarmee gesmeten of geslagen kan worden. Accepteer een ondersteunende begeleider van een patiënt maar geen ‘tribunaal’ van vrienden en bekenden. Een kroegtijger met een glaswond neemt nogal eens supporters mee, die hun feestje op de dokterspost of spoedeisende hulp en mogelijk in de spreekkamer voortzetten. U wordt onderdeel van het entertainment van de late zaterdagavond. Het is van groot belang voor uw veiligheid om dit soort situaties te voorkomen en in een dergelijk geval beveiliging van het ziekenhuis of de politie in te schakelen.

7 Dreiging en agressie op de dokterspost

visites Bij het afleggen van visites, vooral wanneer er bij de aanvraag daarvan al signalen zijn dat er iets loos is, zoals het onder grote druk of dwang afleggen ervan, moet men de eigen veiligheid goed in het vizier houden. Wanneer een visite onder dreiging moet worden afgelegd omdat er van echte nood sprake lijkt te zijn, maar in het gesprek mogelijk geweld aangekondigd wordt, is het verstandig de politie als begeleiding in te schakelen en dit ook als zodanig aan te kondigen. Accepteer nooit de aanwezigheid van honden in het vertrek waarin u de patiënt spreekt en moet onderzoeken. Ook het liefste schoothondje wil nog wel eens bijtend uitschieten wanneer u het vrouwtje de buik bevoelt. Maar ook de aanwezigheid van kennissen en familie, die zo het hunne denken van de situatie en graag willen bijdragen aan de mentale ondersteuning van de patiënt, is niet altijd gewenst. Sarcastisch commentaar over uw handelen, de uitgebreidheid van uw onderzoek en de juistheid van uw medisch oordeel en uw bereidheid de patiënt al dan niet op te nemen, kunnen in een ‘volksvergadering’ onderuit gehaald worden. Beperk uw gesprek tot de patiënt en een enkele vertrouweling, partner, ouder of kind, maar accepteer geen tribunaal in de huiskamer. Vraag de omstanders vriendelijk zich even terug te trekken in verband met de privacy van de patiënt. 7.4

Tips en adviezen

 Neem tijd om de door de patiënt ervaren nood en urgentie in te schatten, voordat u administratieve gegevens opneemt en vraagt naar de aard van de klachten.  Negeer ontregelende opmerkingen en persoonlijke aanvallen niet, maar laat u er ook niet door provoceren of in meeslepen.  Laat aan de balie geen ruzie ontstaan en escaleren. Neem de patiënt bij oplopende spanning even apart of draag de patiënt over aan een collega.  Schort de uiting van uw irritatie en ongenoegen op. Bespreek eerst de angst en ongerustheid van de patiënt en de als medisch urgent gepresenteerde klachten en pas daarna uw ongenoegen over de presentatie van de klachten.  Wees vooral tijdens diensten attent op uw eigen veiligheid en aarzel niet daartoe professionele hulp van de veiligheidsdienst van het ziekenhuis of de politie in te schakelen (‘Een bange dokter is geen goede dokter’).

83

84

Conflicten en agressie in de medische praktijk

 Doe verslag van uw vervelende ervaringen naar de eigen huisarts van de patiënt en naar een eventueel meldpunt van de dienstenpost. Van daaruit kan de patiënt ook achteraf op zijn gedrag worden aangesproken.

8

Werkdruk en agressieve gevoelens

8.1

Inleiding

Werkdruk, aan het plafond zitten, geeft vaak een opgejaagd gevoel. Het gevaar ontstaat dat onlustgevoelens onbeheerst worden afgereageerd op patiënten of collega’s in de praktijk. Een gesprek dat de arts niet bevalt, kan aanleiding zijn voor een overtrokken reactie. Doordat het er gewoon niet meer bij kan.

Het is ongeveer na tien uur ’s avonds wanneer dokter Femke Raadgers tijdens haar dienst gebeld wordt door meneer Adelaar. Het gaat over zijn kind, zegt hij. ‘Bijna drie is mijn dochter. En ze heeft sinds het begin van de avond oorpijn, want ze huilt de hele tijd en grijpt naar haar linkeroor. Daar zit ze steeds aan te friemelen en het is helemaal rood. ‘Ik wil graag dat u even komt kijken.’ ‘U denkt dat uw dochtertje oorpijn heeft?’, vraagt dokter Raadgers. ‘En hebt u de temperatuur al gemeten? Is ze ook verkouden?’ ‘Nee, de temperatuur heb ik niet gemeten, moest dat dan? Ze voelt wel een beetje warm aan, maar of ze koorts heeft? Ik denk van wel, eigenlijk. Ze was al wel wat snotterig vandaag, maar ze hoestte niet. Het gaat volgens mij vooral om het oor’, zegt meneer Adelaar, ‘en daar kan ik niet in kijken.’ ‘Juist ja’, zucht dokter Raadgers. ‘Uw kind heeft dus oorpijn sinds een paar uur en u wilt dat ik kom kijken? Waarom belt u daar nu pas over?’ Ze heeft helemaal geen zin de deur uit te gaan voor zo’n geval. ‘Nou, wij durven zo de nacht eigenlijk niet in’, zegt meneer Adelaar. Dokter Raadgers denkt daar anders over. ‘Mijn advies is dat u uw dochtertje gewoon even wat neusspray geeft en een zetpilletje paracetamol. Dan zal het vannacht wel gaan, denk ik. En gaat u dan morgenochtend even met haar naar uw eigen huisarts.’ Dat moet toch zo wel gaan, denkt dokter Raadgers. Het advies is toch overeenkomstig de NHG-standaard? Een verkouden kind met

G. Schuur, D. de Vries, Conflicten en agressie in de medische praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8798-4_8, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

86

Conflicten en agressie in de medische praktijk

oorpijn, zonder verder onrustbarende verschijnselen, hoef je toch niet direct laat in de avond te zien? Dat kan toch best tot de volgende ochtend wachten? Maar meneer Adelaar is het er nog niet mee eens. ‘Maar u hebt toch dienst, dokter?’, zegt hij. ‘U zit er toch voor dit soort gevallen? Mijn dochter vergaat van de oorpijn, ze huilt nu al een paar uur. We hebben al olie in het oor gedruppeld en we hebben al twee keer paracetamol gegeven, maar dat heeft nog niets geholpen. Dus daarom besloten we u maar even te bellen. Ik begrijp niet waarom u nu zulke problemen maakt, echt niet. Wij bellen de dokter nooit. Onze eigen huisarts ziet ons nooit. Wij zijn niet van die dokterlopers.’ ‘Meneer Adelaar, ik heb u een advies gegeven, ik vind dat oor van uw dochter echt geen spoedeisend geval. Dat hoeft echt niet nu nog, op dit tijdstip, door mij gezien te worden. U kunt best morgenochtend met haar naar uw eigen huisarts. Ik beschouw dit gesprek verder als zinloos. We blijven alleen maar heen en weer praten.’ Daarmee is voor haar de kous af. ‘U bent me een mooie dokter’, reageert meneer Adelaar boos. ‘Ik bel ongerust over mijn zieke kind en u scheept me af. Ik ga mijn beklag over u doen. Ik laat het er niet bij zitten.’

8.2

Overwegingen

Dokter Raadgers legt geïrriteerd de telefoon neer. Ze is dit gezeur zat. Elke keer weer mensen aan de telefoon met wissewasjes die niks voorstellen. Vanavond nog iemand met een dicht linkeroor, die eiste dat het uitgespoten zou worden. Nog iemand met een recept voor een slaappil dat niet naar de apotheek was gefaxt. En dan ook nog een vrouw met buikpijn die ze al weken had en waarvoor ze al twee keer bij de eigen huisarts was geweest. In de dienst zou het alleen om echte acute pathologie moeten gaan, vindt ze, om niersteenaanvallen en hartinfarcten. En niet om allerlei onzin. Mensen bellen veel te snel de dokter, zonder zelf eerst even na te denken. Ze heeft dat de laatste tijd hoe langer hoe vaker, die ergernis over geklaag en gezeur van patiënten. Ook overdag op het gewone spreekuur vindt ze patiënten hoe langer hoe meer drammen over dingen die weinig voorstellen. Eigenlijk begint ze steeds meer te twijfelen over haar beroep. Ze begint vaak al moe aan de dag en tegen diensten ziet ze als een berg op. Assistentes handelen vrijwel niets meer zelf af, schake-

8 Werkdruk en agressieve gevoelens

len haar steeds voor zaken in die ze toch zelf zouden moeten kunnen afhandelen. En thuis hoeft ze niet met haar gemopper aan te komen. Haar man heeft als standaardgrapje: ‘Dan had je maar een echt vak moeten leren. Jullie zijn toch een soort pastoraal werkers, de pispaal en vuilnisbak van deze maatschappij. En je wordt er nog maar heel matig voor betaald ook. Misschien had je toch beter radioloog kunnen worden.’ Hij is wetenschappelijk hoofdmedewerker moleculaire biologie, met zes promovendi onder zijn hoede. Ook thuis zit hij voortdurend aan de tekstverwerker, want de werktijd op de universiteit gaat op aan vergaderen en overleggen; daar kom je niet aan je publicaties toe. De onderlinge afspraken over huishouden en zorg voor de kinderen lopen niet zoals het zou moeten. Dus de kinderen naar school brengen en daarna naar voetballen, doet ze meestal in grote haast zelf. Logisch dat ze moe is. Als vrouw word je altijd dubbel belast. Van een carrière had ze zich wel wat anders voorgesteld. Als arts kun je je toch eigenlijk moeilijk overspannen ziek melden; haar collega’s zien haar aankomen. Dan draaien zij voor haar werk op. 8.3

Reflectie

overbelasting en agressie Juist langdurig overbelaste collega’s hebben vaak last van assertieve en kritische patiënten. Bij hen wordt de ontevreden patiënt, de patiënt met oneigenlijke hulpvragen, de patiënt met vage en onbegrepen klachten of de patiënt met veel psychosociale problemen, een irritante patiënt. Het eigen onvermogen om op ontspannen wijze spreekuur te houden, het gebrek aan afstand tot de hulpvragen van de patiënt, het gebrek aan geduld met doorvragende patiënten wordt die patiënt kwalijk genomen. Er ontstaat een grotere kans op medische missers, op het maken van fouten en men is niet meer in staat conflicten in de juiste proportie te zien, te herkennen en te sturen. Er ontstaat een vicieuze cirkel, een spiraal die steeds weer uitkomt bij versterking van het gevoel van tekortgedaan worden, tekortschieten en uitgeput raken. De dokter begint ieder spreekuur met een gespannen en geïrriteerd gevoel en uiteraard weerspiegelt zich dat regelmatig in de toonzetting naar de patiënt. Een overspannen dokter genereert conflicten. Het lijkt dan ook zinvol, wanneer een collega herhaaldelijk komt met dramatische verhalen over leed dat hem door patiënten is aangedaan, zich af te vragen of er geen sprake is van overbelasting of overspanning. Meestel constateert iemand dit maar moeilijk bij zichzelf. In een

87

88

Conflicten en agressie in de medische praktijk

intervisie kan dit gemakkelijker boven tafel komen. Maar ook in de vaste huisartsengroep zou dit besproken kunnen worden. In de praktijk blijkt dat vooral verhinderd te worden door een gevoel van gêne bij collega’s, alsof ze een mogelijk overspannen collega van slecht functioneren beschuldigen. Maar ook de consequentie dat men zelf als collega voor mogelijke uitval van de overspannen collega zal moeten opdraaien, maakt bespreking soms tot een heikel en lang uitgesteld punt. Pas als er fouten zijn gemaakt, er echt dramatische toestanden zijn ontstaan, patiënten luidruchtig gaan klagen of men er zelf direct in betrokken raakt door een conflict met de overspannen collega, wordt de crisis onderkend en worden er (vaak te laat) maatregelen genomen. Het is geen overbodige luxe of loze navelstaarderij, wanneer regelmatig de ‘conditie’ van de dokters zelf in de bespreking van de huisartsengroep aan de orde komt. Ook in het praktijkoverleg met artsen, assistentes en verpleegkundigen zou de ervaren emotionele belasting aandacht moeten krijgen. De volgende punten moeten in het praktijkoverleg, de huisartsengroep, toetsgroep en supervisie aandacht krijgen: bespreken van conflicten en lastige patiënten en de vraag wat het eigen aandeel in de escalatie is. Tevens nagaan of er bij iemand een patroon aanwezig is met herhaalde conflicten en overmatig veel lastige klanten in zijn buurt. Vervolgens kan worden bekeken of er (nog) genoeg krenten in de pap zitten, of het praktijk houden niet alleen maar spreekuur draaien is of het leegruimen van de wachtkamer; een sleetse routine. Er zijn grenzen aan het incasseringsvermogen van een arts en aan de beschikbare energie voor werk en privéleven. Hulpverleners en artsen mogen dan goed in staat zijn de signalen van overbelasting bij hun patiënten op te vangen, zij zijn vaak niet in staat de signalen bij zichzelf op te pikken en dan maatregelen te nemen. wat is er nodig voor optimaal functioneren? Zes aandachtsgebieden zijn belangrijk om optimaal, professioneel en effectief te kunnen blijven functioneren. De mate waarin verschilt per persoon. De zes aandachtsgebieden zijn: 1 stoom afblazen en afreageren; 2 frustraties verminderen; 3 flexibel zijn in samenwerken (relativeren en herwaarderen); 4 psychische ontlading en spanningsbehoefte; 5 sociaal verkeer; 6 sociaal-communicatief netwerk (SCN).

8 Werkdruk en agressieve gevoelens

De eerste vier aandachtsgebieden moeten in evenwicht zijn of zo snel mogelijk weer in evenwicht gebracht kunnen worden na een vervelende gebeurtenis of slepende ergernis over allerlei zaken. Lukt dat niet, dan zal dat de stemming beïnvloeden en zijn prikkelbaarheid en burnout niet uitgesloten. Het sociale verkeer en de rol van het sociaal-communicatief netwerk kunnen bij herstel van het evenwicht behulpzaam zijn, maar ook voor grotere verstoring van het evenwicht zorgen. Dat laatste is het geval bij dokter Raadgers. Haar optimaal functioneren wordt structureel belemmerd. Zij merkt dat zelf of moet er door haar omgeving op gewezen worden. Op dat moment bestaat nog steeds de mogelijkheid om de onevenwichtigheid bewust bij te sturen. Het is meestal een soort innerlijke stem die zegt: ‘Je moet meer ... of meer ... gaan doen.’ Dokter Raadgers zou eens moeten nagaan waar het bij haar op dit moment aan schort en welke maatregelen zij moet nemen. Want als zij zo doorgaat komt zij in de problemen. De betekenis van elk aandachtsgebied afzonderlijk wordt hierna toegelicht. Stoom afblazen, afreageren en uitleven. Bij stoom afblazen gaat het primair om de fysieke regulatie van gevoelens van machteloosheid, boosheid en ergernis over allerlei zaken die de dag meebracht. Ongenuanceerd schelden, de muziek hard aanzetten, hardlopen en dergelijke kunnen helpen om weer ‘lucht te krijgen’. Welke mogelijkheden heeft dokter Raadgers om haar ergernissen van zich af te schudden? Belangrijk is dat de privésituatie niet te belastend is. In de privésituatie zijn er immers grenzen aan het incasseringsvermogen, maar het is ook belangrijk dat de privésituatie juist mogelijkheden biedt om weer nieuwe energie op te doen en de aandacht op iets anders te richten dan juist die vervelende situaties. Lukt het niet om stoom af te blazen of af te reageren binnen werkverband, zijn er dan mogelijkheden in de vrije tijd? Sommigen zien bij dit aandachtsgebied vooral de behoefte aan een boksbal waarop alle ongenoegens afgereageerd kunnen worden. Uiteraard is alleen fysieke regulatie van het ongenoegen niet voldoende, omdat ongenoegen pas goed wordt verwerkt als het verwoord wordt en er oplossingen komen. Wat te doen met de ongenoegens of frustraties? Frustraties verminderen. Als dezelfde frustraties je parten blijven spelen, is het zaak stappen te ondernemen om deze frustraties te verminderen of ermee leren om te gaan. Het verwoorden van de frustraties in praktijkoverleg, supervisie of met een collega is een goede vorm. Voor dokter Raadgers geldt in elk geval dat ze het van collega’s moet hebben, want bij haar partner hoeft ze er niet mee aan te komen. De

89

90

Conflicten en agressie in de medische praktijk

kans is groot dat ze nog meer gefrustreerd raakt. Hij is altijd met zijn werk bezig en slaat met woorden om zich heen om zich af te schermen. In plaats van met elkaar in de privésituatie bij te tanken, dreigt dit een extra spanningsveld te worden. Indien deze collegiale mogelijkheden niet beschikbaar zijn, is het zo gedetailleerd mogelijk beschrijven van het ongenoegen (bijvoorbeeld in een dagboek) ook een goede mogelijkheid voor verwerking. Flexibel zijn in het samenwerken (relativeren en herwaarderen). Om overbelasting te voorkomen, is de werksfeer in de praktijk en met collega’s elders belangrijk. Een goede werksfeer biedt de mogelijkheid om van tijd tot tijd als het ware een spiegel voorgehouden te krijgen door de assistente, arts of collega en geconfronteerd te worden met zichzelf. Dat is met name belangrijk als na een lastig consult de stemming beneden peil is geraakt en dit een weerslag heeft op de werksfeer en de andere patiënten. Door open en flexibel te zijn in de omgang met voor de arts belangrijke anderen, is het ook mogelijk - zowel in de formele als informele sfeer - te relativeren en soms eens vanuit een andere invalshoek tegen een situatie aan te kijken. Zo kan de situatie als het ware geherwaardeerd worden. De assistentes van dokter Raadgers roepen ook irritatie bij haar op. Het is zaak dit bespreekbaar te maken en nieuw beleid op te zetten. Het beïnvloedt de hele sfeer en de neiging bestaat ongenoegen op de anderen in de praktijk af te reageren. Psychische ontlading en spanningsbehoefte. Het werk moet enerzijds zekerheid bieden en anderzijds voldoende uitdaging. De zekerheid dient er te zijn dat de praktijk goed georganiseerd is en dat de patiënten voldoende geholpen kunnen worden. De uitdaging kan zowel betrekking hebben op deskundigheidsbevordering, het doen van wetenschappelijk onderzoek, als op de behoefte aan de grenzen van eigen kennis en kunde te werken. Het gaat erom steeds weer de juiste balans te (her)vinden tussen negatieve stress en positieve stress. Bij dokter Raadgers slaat de balans te veel en gedurende een te lange tijd door naar de negatieve kant. De eventuele positieve belevingen in de privésituatie zijn niet voldoende om weer in evenwicht te komen. De spanningsbehoefte is per persoon verschillend en kan variëren van behoefte aan een spannend boek en met beide benen op de bank tot bergbeklimmen. Belangrijk is dat het negatieve, naast verwerking, ook gecompenseerd kan worden door positieve belevingen. Het optimaal effectief en professioneel functioneren van dokter Raadgers staat duidelijk onder druk. Hoe dat zich zal uiten, wordt sterk

8 Werkdruk en agressieve gevoelens

bepaald door haar mogelijkheden bij de volgende twee punten. Deze kunnen een positieve en/of negatieve invloed hebben op de balans die nagestreefd wordt tussen de vorige vier punten. Sociaal verkeer. Bij sociaal verkeer gaat het om de vraag of dokter Raadgers over voldoende sociale vaardigheden en vooral mogelijkheden beschikt (op dit moment en in haar omstandigheden) om overbelasting te voorkomen of om te buigen. Het heeft te maken met de sociale omgang met collega’s onder andere ten aanzien van conflicthantering en probleemoplossing. Sociaal-communicatief netwerk. Met het sociaal-communicatief netwerk wordt bedoeld: de invloed van onder anderen collega’s, vrienden en familieleden, maar ook van een belangenvereniging, vakbond of beroepsorganisatie. Bovenal geldt echter de invloed van het privéleven op de uitoefening van het beroep. In het geval van dokter Raadgers is duidelijk dat er in haar privésituatie niet veel ruimte is om stoom af te blazen, want haar man geeft aan: ‘Misschien had je toch beter radioloog kunnen worden.’ Als het werk in de praktijk niet goed gaat en dit wordt niet gecompenseerd in het privéleven, dan gaat het op twee fronten niet goed en ligt een burn-out op de loer. afstemming: social support De hiervoor genoemde aandachtsgebieden zullen normaal gesproken voor een juiste balans en afstemming zorgen. Meestal gaat dat vanzelf. En dat is nodig om te voorkomen dat het omgaan met agressie van patiënten en hun familie uit de hand loopt, met alle gevolgen van dien. Verschillende vormen van social support kunnen een goede afstemming ondersteunen, zoals praktijk- of teamoverleg, intercollegiaal overleg, supervisie, intervisie en deskundigheidsbevordering. Ook al functioneren de assistente en de arts optimaal, effectief en professioneel, dan is dat nog geen garantie voor een tevreden patiënt. De interactie kan moeilijk verlopen. Van tijd tot tijd kritisch kijken naar het eigen functioneren is een voorwaarde om erachter te komen waarom bepaalde interacties soms uit de hand dreigen te lopen. Er is een heel scala aan gedragingen van artsen die irritant zijn en tot geïrriteerd en agressief gedrag van patiënten aanleiding kunnen geven.  De autoritaire dokter die denkt dat zijn wil wet is en zijn kennis alleen zaligmakend, dat iedere patiënt die vragen stelt of iets anders wil irritant, non-coöperatief en agressief is.

91

92

Conflicten en agressie in de medische praktijk

 De dokter die voortdurend tijdens het gesprek zit te schrijven in het dossier of naar het beeldscherm zit te turen, en in feite geen gesprek voert maar gegevens verzamelt.  De dokter die de antwoorden op vragen niet eens afwacht, maar gedachteloos zijn routinerijtje afwerkt. Hij wil geen verhaal horen, alleen maar een korte anamnese afnemen.  De dokter die bruut de meest intieme vragen stelt, omdat hij vindt dat je dat als dokter ambtshalve mag doen zonder rekening te houden met de gevoelens en gêne van patiënten.  De dokter die (altijd) te laat komt en dan, terwijl er al vier mensen op hun afspraak zitten te wachten, zeer gehaast de consulten afraffelt.  De dokter die voortdurend telefoontjes krijgt tijdens het consult, uitgebreid intercollegiaal overleg pleegt of privézaken tijdens consulten afhandelt, en niet de moeite neemt zich daarvoor te verontschuldigen.  De dokter die zonder enige omhaal de patiënt zegt zich uit te kleden, ervan uitgaand dat wie bij de dokter komt zonder meer aan zijn voorwaarden moet voldoen.

Uiteraard kunnen deze dokters boze opmerkingen en kritiek verwachten van patiënten die dat gedrag niet pikken. Wanneer zij daar niet gevoelig voor zijn of er niet op reageren, kan dit escaleren tot heftige botsingen, ruzies, agressie en klachtenprocedures. Disfunctionerende artsen zijn een bron van veel intercollegiaal ongenoegen. Door veel patiënten die moeilijk afhankelijkheid kunnen accepteren, wordt de gezondheidszorg als geheel als een gewelddadig systeem ervaren. Door hun toestand zijn zij aangewezen op de gezondheidszorg, waarover ze weinig macht en controle hebben; een sector van de maatschappij waar andere regels en wetten gelden en waarin hun maatschappelijk aanzien en de positie waarmee ze zich elders in de maatschappij handhaven, veel minder tot uitdrukking komt. 8.4

Tips en adviezen

 De arts bespreekt conflicten en lastige patiënten in het praktijkoverleg, de huisartsengroep, toetsgroep en supervisie en vraagt zich af wat zijn eigen aandeel in de escalatie is en of er bij hemzelf een patroon aanwezig is van herhaalde conflicten en overmatig door hem als lastig ervaren klanten in zijn buurt.

8 Werkdruk en agressieve gevoelens

 Hij gaat na of er (nog) genoeg krenten in de pap zitten, of het praktijk doen niet alleen maar spreekuur draaien of het leegruimen van de wachtkamer is, dus een sleetse routine.  Voor zelfreflectie naar aanleiding van de zes aandachtsgebieden kunnen de volgende vragen gesteld worden. Wat betreft stoom afblazen, afreageren en uitleven: x Kan ik voldoende fysieke energie kwijt in mijn werk? x Kan ik mijn fysieke energie ontladen in mijn vrije tijd als dat in het werk niet lukt? x Is mijn fysieke energiebalans over een dag gerekend voldoende in evenwicht? x Wat zijn de effecten voor mij als ik niet voldoende energie ben kwijtgeraakt?  Wat betreft frustraties verminderen: x Heb ik voldoende overleg- en supervisiemogelijkheden? x Tegen welke regels en irritatiepunten loop ik aan in mijn werk? x Kunnen frustraties die met mijn werk samenhangen, voldoende besproken worden? x Welke stappen kan ik zelf nemen om de frustraties in het werk te verminderen? x Spelen frustraties van mijn werk een grote rol in mijn privéleven? x Nemen werkproblemen een belangrijke plaats in tijdens privécontacten?  Wat betreft flexibel zijn in het samenwerken (relativeren en herwaarderen): x Geeft de samenwerking met collega’s en anderen mij voldoening? x Welke positieve ervaringen levert het samenwerken met anderen mij op? x Heb ik naast mijn werk behoefte aan teamsporten, ontmoetingen of activiteiten met anderen buitenshuis? (En in welke mate?)  Wat betreft psychische ontlading en spanningsbehoefte: x Is het werk (nog steeds) een uitdaging voor mij? x Ervaar ik bevrediging van spanningsbehoefte in mijn werk? x Heb ik naast mijn werk behoefte aan spannende situaties?  Wat betreft sociaal verkeer: x Hoe sociaal vaardig ben ik in het omgaan met anderen (zowel patiënten als collega’s)?  Wat betreft het sociaal-communicatief netwerk: x Welke invloed heeft mijn sociaal netwerk op mijn welbevinden?

93

94

Conflicten en agressie in de medische praktijk

 Weet ik een goed evenwicht tussen de eerste vier aandachtsgebieden na te streven en in welke mate worden deze negatief dan wel positief beïnvloed door de laatste twee aandachtsgebieden?

9

Persoonlijkheidsstoornissen en agressie

9.1

Inleiding

Bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen - en dan vooral bij narcisten, borderliners en psychopaten - is er per definitie sprake van problemen met impulsbeheersing en agressieregulatie. Men moet als hulpverlener bij deze patiënten altijd bedacht zijn op manipulatie en escalatie van conflicten en daarop anticiperen.

Moniek van den Brink is al lange tijd patiënte in de praktijk van dokter Raadgers en Dijkstra. Ze is 36, moeder van twee kinderen (een jongen van 8 en een meisje van 5), en ze heeft een LATrelatie met haar ex-man. Ze werkte eerder als kapster, mannequin, verkoopster in een boetiek en volgde een opleiding kunstnijverheid, maar maakte die niet af. Ze doet zo nu en dan klusjes in de catering. Ze is in de praktijk bekend met astma en hooikoorts, komt regelmatig met hoestklachten. Ze gebruikt haar inhalatiemedicatie onregelmatig. Ze bestelt nogal eens een receptje antibiotica en komt vaak voor herhalingsrecepten voor maagtabletten, codeïne, tranquillizers en slaaptabletten. Ze zit nu op het spreekuur van Wout Dijkstra met als klacht dat ze afscheiding heeft; ze is bang voor een geslachtsziekte. De dokter heeft haar onderzocht, een uitstrijkje en een kweekje gemaakt, en er is alvast een afspraak voor het bespreken van de uitslag van die tests gemaakt. ‘Maar kun je niet vast wat geven tegen die afscheiding?’, vraagt ze. ‘Ik houd het niet uit met die stank, ik ben vies van mezelf. En doe ook alvast even een receptje voor pammetjes, want die zijn op en ik ben de laatste tijd zo gestrest. Ik heb ze echt nodig.’ Dokter Dijkstra tikt een receptje metronidazol in en ook een tiental temazepam, maar de medicatieregistratie geeft aan dat ze van collega Raadgers twee weken geleden nog dertig capsules heeft

G. Schuur, D. de Vries, Conflicten en agressie in de medische praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8798-4_9, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

96

Conflicten en agressie in de medische praktijk

gehad. Dus zegt dokter Dijkstra dat ze nog minstens een stuk of veertien capsules in huis moet hebben. ‘Nou, dat kan helemaal niet! Volgens mij was het al meer dan drie weken terug dat ik geweest ben. Dus die zijn al op’, zegt Moniek. ‘Klopt’, zegt Wout, ‘je was drie weken geleden bij mijn collega. Maar je was twee weken geleden bij mijn assistente voor het receptje slaapmiddelen en dat is ook door mijn collega getekend.’ ‘Goh, maar dan kan ik nu toch wel alvast een extra receptje krijgen? Ik ben echt erg gestrest hoor, ik loop echt voortdurend te shaken. Steeds ellende met die rottige ex van me, weet je. Die doet echt niks met de kinderen, ik draai voor alles in mijn eentje op. Je weet hoe klote ik ervoor zit.’ Dokter Dijkstra weet het inderdaad. De ex is al een paar keer geweest om zijn bezorgdheid kenbaar te maken. Zijn ex-vrouw drinkt volgens hem stevig, gokt veel, gaat vaak uit en laat de kinderen dan alleen thuis. Er zijn volgens hem geen afspraken met haar te maken, want ze houdt zich er nooit aan. Ze is koopziek, leent voortdurend geld, koopt altijd per postorder, heeft kasten vol kleren, schoenen en lingerie, maar nooit genoeg. Wat indertijd de reden voor de scheiding was, haar onberekenbare en wispelturige gedrag, is daarna alleen maar erger geworden. Hij krijgt er geen controle over en wordt voortdurend ‘meegezogen in haar gekte’, zoals hij dat noemt. ‘Zou u niet eens goed met haar kunnen praten of de vertrouwensarts voor de kindermishandeling kunnen inschakelen? Naar mij luistert ze niet en het maatschappelijk werk pakt ze in. Die hebben alleen maar een schuldsanering geregeld, waar niks van terechtkomt. Echt hopeloos hoor, dokter.’ Dokter Dijkstra vindt dat ook en weet niet wat hij ermee aan moet en of het wel op zijn weg ligt. Je bemoeienis als arts kent ook ergens grenzen. Hij maakt zich zorgen over de kinderen, is al eens door school gebeld en heeft het maatschappelijk werk daarover weer ingeseind. Grip op Moniek en op de situatie krijgt hij niet. Nu is er dus sprake van mogelijk een soa en in ieder geval slaapmiddelenmisbruik. De soa leverde al een wat ongemakkelijk gesprek op, want ze was echt niet met ‘vieze kerels’ naar bed geweest - waar zag de dokter haar wel voor aan? ‘Je kent me toch? Ik vertel jou altijd alles. Ik weet dat ik bij jou altijd terecht kan. Na mijn moeder sta jij me het meest nabij, echt. Waarom zou ik tegen jou liegen?’ En nu de slaappillen. ‘Ben je er niet een beetje aan verslaafd?’, probeert Dijkstra. ‘Je gebruikt er toch wel erg veel ...’ ‘Vertrouw je me soms niet? Als je me niet vertrouwt moet

9 Persoonlijkheidsstoornissen en agressie

je het zeggen, dan ben ik gauw weg, hoor. Ik slaap gewoon niet, doordat ik lig te malen. Je kunt me toch wel even met een paar pilletjes helpen?’, snauwt Moniek terug. ‘Ik laat me echt niet door je ringeloren hoor, je moet me niet verraden.’

9.2

Overwegingen

Het is een beetje ‘op eieren lopen’, waartoe Moniek haar huisarts dwingt. Zij benadrukt aan de ene kant voortdurend haar grote vertrouwen in de dokter en de waardering voor zijn zorg en toewijding, maar aan de andere kant weert ze bits zijn bemoeienis af als die haar te ver gaat. Wout Dijkstra kan het dus niet gemakkelijk goed doen. Een professionele afstandelijkheid verdraagt ze niet, want ze wil de dokter als vertrouwenspersoon en vaderfiguur, als direct aanspreekpunt (juist deze mannelijke dokter, die twintig jaar ouder is). Maar al te veel bemoeizorg wordt al snel ongewenste intimiteit. Met de vrouwelijke collega heeft ze al heel snel ruzie. Als de dokter zijn taak inperkt tot het puur medisch handelen, klaagt ze over de distantie. Als hij vraagt naar opvoedingsproblemen, weert ze dat af met: ‘Gaat prima, hoor.’ appel om hulp Patiënten kunnen op verschillende manieren een appel om hulp doen op de arts. Daar is hij ook voor. Naast de inzet van de arts blijft de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt voor zijn gezondheid centraal staan. Het gaat om het stellen van grenzen, tot hoe ver de hulp kan gaan. Het ligt in de praktijk echter niet altijd zo scherp en duidelijk. ‘U moet mij helpen, u bent de dokter’, kan een oprecht beroep op deskundigheid zijn, maar ook een alle verantwoordelijkheid voor de gezondheid op het bordje van de arts schuiven, waarbij de patiënt zelf geen verantwoordelijkheid neemt voor zijn eigen leven. Hetzelfde geldt voor een vader of moeder die het volgende appel op de arts doet: ‘U moet mij helpen, mijn kind is verslaafd.’ Wie is in zo’n geval de hulpvrager en patiënt? De ouder of het kind? Alle twee kunnen hulp vragen en nodig hebben, als individuele en afzonderlijke patiënten maar ook als ‘systeem’. ‘U moet mij helpen, het is weer mis met mijn kind’, kan betekenen dat een ouder niet weet wat zij met het kind aan moet, of het is een manier waarop de ouder de aandacht van de arts voor zichzelf vraagt. Kent de arts de patiënt al langer, dan is het uiteraard gemakkelijker op dergelijk gedrag in te spelen.

97

98

Conflicten en agressie in de medische praktijk

Blijkt de patiënt na enige tijd geen baat te hebben bij de aangeboden hulp, dan zal een patiënt met de hiervoor geschetste levensinstelling onmiddellijk de arts verantwoordelijk stellen voor mislukking of hem mogelijk zelfs beschuldigen. Dit kan uitmonden in agressieve uitingen of het veranderen van arts. Sommige patiënten lukt het de arts een reddersrol toe te dichten. Lukt de redding vervolgens niet, dan komt de ‘afrekening’. 9.3

Reflectie

appel of manipulatie? Zowel een dwingend appel als manipulatie komt voor. Sommige patiënten zijn niet in staat hun leven te structureren en doen daarom steeds weer een appel op allerlei hulpverleners en instanties om voor hen iets te regelen. Omdat hulpverleners en instanties daar niet steeds van gediend zijn, wordt alles op alles gezet om het gewenste hoe dan ook voor elkaar te krijgen; manipulatie dus. De meeste kans van slagen hebben de manipulaties die op het insufficiëntiegevoel of de reddersfantasieën van de arts werken. Een arts die de vraag van de patiënt in eerste instantie nog als uitdaging ziet, kan zich na enige tijd afvragen of hij er ‘ingestonken’ is. Iemand die manipuleert kent macht, kwaliteiten en deskundigheid toe aan de voor hem belangrijke ander. Er worden complimenten gegeven, maar de patiënt kan ze ook weer terugnemen, als het gewenste resultaat niet geboekt wordt. Vernedering en uitgescholden worden kunnen het gevolg zijn. Is een arts of assistente daarvoor gevoelig, dan is hij manipuleerbaar. De conclusie kan zijn dat iedereen manipuleerbaar is.

De arts is alert wanneer de patiënt tijdens het gesprek de spelregels verandert (onbewust manipulerend), waardoor de arts van zijn doel van het gesprek afgeleid kan worden.

claimen Een patiënt die voor de zoveelste keer komt voor een wissewasje, hoeft niet altijd doelbewust bezig te zijn met manipuleren. Deze patiënt worstelt mogelijk met een fundamentele onzekerheid. Hiervoor kunnen vele oorzaken aan te wijzen zijn. Een regelmatige check-up voor de eigen gezondheid stelt de patiënt bijvoorbeeld gerust. Veel artikelen over allerlei ziekten leiden er bij bepaalde patiënten toe dat zij steeds onzekerder worden over zichzelf. Ook kunnen mishandeling en ge-

9 Persoonlijkheidsstoornissen en agressie

weld binnen het gezin ertoe leiden dat er via de arts steeds aandacht gevraagd wordt voor letsel en leed, vaak zonder dat melding wordt gemaakt van de mishandeling. Ook hier lijden de patiënten onder onzekerheid. De regelmatige contacten met de arts bieden als het ware een plaatsvervangende zekerheid in het leven, een meerpaal waar men voortdurend kan aanleggen. Van deze patiënten wordt vaak gezegd dat ze erg claimend zijn. Ze roepen veel ergernis en irritatie op bij artsen en assistentes. Ook de assistente kan namelijk de persoon zijn die door de claimende patiënt als ‘strohalm’ aangegrepen wordt door regelmatig of voortdurend te bellen, afspraken te maken en weer te verschuiven. Het zijn signalen van fundamentele onzekerheid van de patiënt en de behoefte steeds intensief contact te houden met de arts of de assistente, als vervanging voor niet-aanwezige elementaire geborgenheid in familie, gezin en vriendenkring. Op het moment dat de patiënt in de medische praktijk het stigma heeft gekregen dat hij claimend is (‘Daar heb je die stalker weer’), worden meestal stappen ondernomen om dit af te houden. Voor de patiënten kan dit betekenen dat ze zich nog harder en ‘creatiever’ moeten inspannen om in de nabijheid van de arts te komen. Dit kan voortdurende irritatie over en weer tot gevolg hebben. Het wordt onduidelijk wanneer er werkelijk iets serieus aan de hand is en acute hulp echt geboden is. Het is een van de veelvoorkomende valkuilen bij chronisch klaaggedrag, die regelmatig leiden tot ernstige medische fouten.

De volgende remedie kan helpen tegen dergelijk claimend gedrag. De arts gaat na welke frequentie er zit in de behoefte van de patiënt voor contact. Hij neemt dat als uitgangspunt voor een gesprek met de patiënt over afspraken op korte en lange termijn. Hij vertrekt bij de behoefte van de patiënt en stelt deze in de loop van de tijd bij tot een meer redelijke en gewenste frequentie in het contact. Daarbij maakt hij tevens de afspraak, ook met de assistente, dat er alleen opgebeld kan worden voor een bepaalde afspraak, tenzij er zich iets ernstigs en uitzonderlijks voordoet (‘U krijgt een vaste afspraak eens per twee weken en u belt iedere maandagmiddag met de assistente’). Hij sluit elke afspraak met de patiënt af met een positief bericht; dat biedt zekerheid en versterkt het zelfvertrouwen van de patiënt.

99

100

Conflicten en agressie in de medische praktijk

Het claimende gedrag van de patiënt staat voor iets. Het is een overlevingsstrategie geworden voor de patiënt, waarin deze niet zomaar gecorrigeerd kan worden. De onzekerheid kan zo ver gaan, dat elke geboden zekerheid de patiënt doet twijfelen hoe zeker die zekerheid wel is. Want dokters maken wel eens fouten, redeneren ze, en dus onderneemt de patiënt een volgende stap om zekerheid te krijgen. de arts in de redderspositie gedrukt Het is niet altijd onmiddellijk duidelijk of een patiënt met de hulpvraag een appel doet, manipuleert of claimend is. Op welke wijze de arts in deze positie de rol van redder gaat vervullen, is aan de arts zelf. Met name bij manipulatie en claimend gedrag van patiënten is de kans groot dat de arts zich pas van de schaduwzijde van zijn redderspositie bewust wordt, op het moment dat alles wat al gegeven wordt aan hulp en zorg de grens heeft overschreden van wat de arts eigenlijk had willen doen of redelijkerwijs te bieden had. Naarmate meer toegegeven is of grenzen zijn overschreden, is de weg langer en moeilijker om toezeggingen terug te draaien. Patiënten met een levenshouding van ‘de dokter en andere hulpverleners moeten mij redden’, hebben een instelling dat ze slachtoffer zijn van de omstandigheden waarin ze leven. Zij weten haarfijn de verantwoordelijkheid voor hun ellende door te schuiven naar de hulpverleners die het moeten oplossen. Deze levenshouding komt vaak voort uit een sfeer waarin alcoholproblemen, mishandeling en verwaarlozing het leefklimaat bepalen. Deze patiënten hebben nogal eens een persoonlijkheidsstoornis. De patiënt wordt dan getypeerd als een borderlinepersoonlijkheid of als iemand met een emotionele regulatiestoornis. Nadrukkelijk wordt hier niet gezegd dat de patiënt ‘lijdt aan een persoonlijkheidsstoornis’, omdat de patiënt voor zichzelf niet lijdt. De patiënt kan de communicatie in sociale interacties niet goed duiden. De patiënt voelt zich vooral slachtoffer van omstandigheden. persoonlijkheidsstoornissen en agressie Van patiënten uit het zogenaamde cluster B van de persoonlijkheidsstoornissen, de antisociale persoonlijkheidsstoornis en de borderlinestoornis, is per definitie agressief gedrag te verwachten. Antisociale personen, in de meest uitgesproken vorm psychopaten genoemd, kunnen erg aardig en charmant zijn en zich innemend en amicaal gedragen. Maar ze raken bij frustratie snel ontregeld, zijn lichtgeraakt en vaak bij vechtpartijen betrokken. Zij handelen vaak zeer impulsief, schatten eigen en andermans veiligheid niet goed in, en weten meestal naderhand ook niet meer hoe ze in de situatie zijn terechtgekomen.

9 Persoonlijkheidsstoornissen en agressie

De schuld en verantwoordelijkheid leggen zij geheel bij de ander, die hen tot het gewelddadige gedrag ‘provoceerde’. Wroeging en spijt over aangerichte schade of toegebracht letsel zal dan ook geheel ontbreken. Uit onderzoek blijkt dat dergelijke mensen die gewelddadig zijn, juist wel sterke zelfcontrole tonen en zonder enige emotie slachtoffers maken. Geweldpleging vanwege ‘verlies aan zelfcontrole’, waarbij iemand met een waas voor de ogen zou handelen - nogal eens achteraf in strafzaken opgevoerd - gaat dan beslist niet op. Hoe gevaarlijker zo iemand is, des te minder fysiologische opwinding er valt te registeren in de zin van verhoogde hartslag of versterkte transpiratie. Het blijkt dat dergelijk gedrag therapeutisch bovendien nauwelijks te beïnvloeden is. Kenmerkend voor de borderlinestoornis is de onevenwichtigheid in stemming en relatievorming. Er is sprake van een ernstige stoornis in de identiteitsvorming. Het beeld dat de patiënt van zichzelf heeft en de manier waarop hij over zichzelf denkt en oordeelt, is gestoord, vervormd en onevenwichtig. Relaties met anderen worden niet reëel beoordeeld. Door anderen als professioneel en zakelijk bedoelde relaties worden als zeer intens en persoonlijk ervaren, terwijl intiemere en persoonlijke relaties als kil worden ervaren. Anderen worden geïdealiseerd of juist als volstrekt waardeloos afgeschilderd. Daarbij komt een tekort aan zelfbeheersing dat kan leiden tot misplaatste en heftige woede en het onvermogen boosheid te beheersen, vergezeld van explosieve driftbuien, volstrekt onbegrijpelijk voor personen uit de directe omgeving. Familie en vrienden worden op den duur dan ook helemaal wanhopig en keren zich van de patiënt af. Het tegenovergestelde komt overigens ook voor, wanneer partners en familieleden zeer begaan zijn met het noodlot van een dergelijke patiënt en zich ‘voor het karretje van de patiënt laten spannen’ en meedoen in de agitatie en manipulatie. Borderlinepatiënten kunnen waanachtige ideeën ontwikkelen en ernstige dissociatieve symptomen vertonen en daarmee een psychotische indruk maken. Hun wereld wordt gekenmerkt door uitersten: iemand is goed of slecht, iemand is voor of tegen mij. Dat iemand soms boos en een andere keer aardig kan zijn, is voor deze patiënten niet of nauwelijks te begrijpen of te ervaren. Het ligt voor de hand dat hierdoor conflicten met de arts en assistente al bij voorbaat latent aanwezig zijn. De angst om afgewezen te worden is groot, wat gemakkelijk leidt tot boosheid, depressiviteit en nog meer angst. Doordat dit hun leven kenmerkt, komt het vaak voor dat zij (overdadig) alcohol en/of drugs gebruiken. Weglopen van thuis, vechten en criminaliteit kunnen eveneens behoren tot hun gedragsrepertoire.

101

102

Conflicten en agressie in de medische praktijk

Van een patiënt met een borderlinestoornis valt op dat hij moeite heeft zichzelf te structureren. Eigenlijk heeft hij behoefte aan structuur, maar het ontbreekt hem aan het vermogen om de aangeboden structuur te accepteren. Het toetsen van de realiteit en daarbij een adequaat gebruik van de eigen zelfcontrole wordt wel eens omschreven als ‘mistig’. De patiënt worstelt met het eigen zelfbeeld en stemmingen kunnen snel omslaan. Dit heeft te maken met de behoefte eigen angst en eenzaamheid te overstemmen. Uitingen van automutilatie en impulsieve pogingen tot suïcide komen bij deze patiënten vaak voor. In relaties en interacties kan de spanning te groot worden, waardoor het contact met een hulpverlener snel verbroken wordt. Dat gebeurt vooral als de hulpverlener als te confronterend ervaren wordt. Dit bemoeilijkt het maken van afspraken. De mate van angstbeheersing is gering, waardoor agressieve escalaties ontstaan. Patiënten met een borderlinestoornis zijn erg bang voor gezichtsverlies. Om zich toch staande te houden hebben ze een overlevingsstrategie ontwikkeld, waarbij liegen, manipuleren en provoceren een patroon wordt. Het dragen van verantwoordelijkheid voor de inrichting van het eigen leven lukt niet of nauwelijks. De patiënt is erg egocentrisch en kan zorgen voor veel dramatiek in de omgang. Afhankelijk van de wijze van overleven en de daarmee samenhangende verslavingsproblematiek ontstaat crimineel gedrag. Het appel dat de patiënt doet (‘Jij moet mij helpen’) is vaak groot en emotioneel.

De arts moet duidelijk zijn en zijn grenzen bewaken. Om niet te hoeven afwijzen, kan hij dit doen door op tijd, duidelijk, concreet en helder te zeggen wat hij niet en wel voor de patiënt kan doen. Alertheid is geboden, om te voorkomen dat men in een reddersrol gemanipuleerd wordt.

Reageer gereserveerd op de vriendelijkheid, hulpvaardigheid en charme van de hier bedoelde patiënten. Zij doen dit veelal heel berekenend om anderen zo te manipuleren. De ogenschijnlijk positieve eigenschappen, zoals vriendelijkheid en charme, kunnen misleidend zijn. Zowel bij de assistente als bij de arts kan zich de volgende gedachte ontwikkelen: hij is wel een aardige patiënt en als hij zo aardig is, zal hij ook wel betrouwbaar zijn. Arts en assistente en andere collega’s kunnen een heel verschillend beeld hebben van de patiënt waardoor zich alsnog de volgende gedachte kan ontwikkelen: hij wordt toch verkeerd

9 Persoonlijkheidsstoornissen en agressie

ingeschat door mijn collega’s die vinden dat hij niet te vertrouwen is. Je wordt uitgespeeld als de patiënt tegen de assistente of collega-arts iets negatiefs zegt over de andere arts of assistente en gelijk daarbij jou een compliment geeft over bijvoorbeeld je vriendelijkheid. Vaak wordt daarbij benadrukt dat ‘jij niet zo bent’ of dat ‘jij anders bent dan die ...’ verslaving Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis zijn vaak ook bekend met verslavingsproblematiek. Het kan gaan om drugs-, alcohol- of gokverslaving. Combinaties van verslavingen komen ook veel voor. Sommige van deze patiënten zullen in het contact met de arts alle registers opentrekken en trucs toepassen: het past in een overlevingsstrategie, het is een existentiële zaak. Ongetwijfeld zal de arts op een gegeven moment de trucs doorzien en vooral geen strijd willen in zijn praktijk. Dat weet de patiënt ook. Sommige patiënten kunnen eerst heel innemend overkomen en aansturen op een bepaalde toezegging. Krijgen ze die niet, dan kunnen ze omslaan en agressief reageren met de bedoeling te intimideren. Het wisselen van rol, het opzetten van drama behoort tot de trucs. Als zielig doen geen resultaat oplevert, wordt een scheldpartij ingezet. Als het de arts de hemel in prijzen mislukt, volgen bittere verwijten over gebrek aan inzet en deskundigheid. We zijn geneigd deze verwijten en het schelden te negeren, omdat erop reageren toch niks oplevert. Dat is niet altijd verstandig, want het kan ook escalerend werken. Het is belangrijk dat de arts laat merken dat hij het schelden hoort. Om te voorkomen dat hij een van de rollen op zich neemt (die van redder of boeman) en niet afschrikt, kan hij reageren met: ‘Prima dat je scheldt, goed dat jij je hart lucht. Maar daarna wil ik graag weten wat er echt aan de hand is en waarmee ik je kan helpen.’ narcistische krenking Mensen met een buitensporig hoge eigendunk, die ijdel en zelfingenomen zijn en voortdurend bezig met aanzien, macht en succes, smachtend naar bewondering door anderen, zullen zich bij het ontstaan van klachten en gebreken en het zich daarmee moeten wenden tot een dokter heel ongemakkelijk en al snel gekrenkt voelen. Hun gevoel van grootsheid en onkwetsbaarheid wordt aangetast. Een narcistische patiënt wil graag als een exclusief en uniek persoon behandeld worden en kan zich moeilijk schikken in de rol van afhankelijke hulpvrager die zich moet onderwerpen aan de regels van de gezondheidszorg en de deskundigheid van de dokter. Voor dokters, die zelf overigens ook nogal eens behept zijn met narcistische trekken, is het moeilijk vervelende confrontaties en conflicten

103

104

Conflicten en agressie in de medische praktijk

met dergelijke patiënten te ontlopen. (Een zekere dosis narcisme is gezond omwille van een positief zelfbeeld; de nadruk ligt hier op het buitensporige.) Belangrijk is het lijden van de patiënt te blijven zien achter de arrogante façade en de eigen irritatie onder controle te houden en zich niet door tegenoverdrachtsgevoelens te laten meeslepen. Narcistische mensen reageren bij aantasting van hun zelfgevoel vaak met buitensporige woede en dreigen met advocaten en tuchtzaken. overdracht en tegenoverdracht De betekenis van overdracht zoals hier wordt bedoeld, is het onbewust overbrengen op een belangrijke persoon (de assistente of arts) van gedachten, eigenschappen en gevoelens die tijdens de vroegste jeugd geassocieerd waren met belangrijke personen uit de omgeving van de patiënt. Meestal is dit merkbaar aan uitspraken als: ‘Je praat net als mijn moeder’, of: ‘Je lijkt op mijn vader.’ In de meeste gevallen gaat het om vervelende en onverwerkte ervaringen van de patiënt. De actuele situatie wordt beladen met emoties van vroeger, de ervaringen die tevens geleid hebben tot het borderlinesyndroom. Het gevolg is meestal dat de communicatie in de interactie verstoord raakt. De patiënt ziet immers op dat moment als het ware een ander voor zich. Niet letterlijk, maar hij reageert vanuit de associatie alsof de vader of moeder daar zit en niet de assistente of arts. Het kan daardoor gebeuren dat de patiënt de onverwerkte boosheid, waar hij toen geen kant mee op kon, nu afreageert. Dit is overdracht van de patiënt naar de assistente en de arts. Door hun reacties kunnen ze uitgemaakt worden voor alles waar de patiënt tegen is en tegenaan schopt; of het nu om normen en waarden gaat of om een manier van spreken. Voor deze patiënten is aanleiding genoeg te vinden om ongenoegen en frustraties af te reageren. Emoties die de overdracht van de patiënt bij de assistente of arts teweegbrengen en die afgereageerd worden op de patiënt, vormen dan de tegenoverdracht. Deze treedt eveneens op als het gedrag van de patiënt persoonlijke gedachten of gevoelens van de assistente of de arts raakt. De patiënt kan bij de assistente en de arts ergernis oproepen vanwege de slachtofferhouding. Hierin schuilt voor de assistente en de arts een risico voor overdracht en tegenoverdracht, doordat vroegere onverwerkte emotionele lagen geactiveerd worden. Het is verstandig patiënten regelmatig te vragen of ze veel boosheid en woede in zich hebben, of ze soms moorddadige gedachten hebben, al dan niet specifiek op iemand gericht. Het is merkwaardig, dat we wel - ook zonder dat de patiënt het zelf te berde brengt - vragen naar angst en somberheid, maar niet naar woede en boosheid. Veel patiënten

9 Persoonlijkheidsstoornissen en agressie

lopen met permanent opgekropte boosheid rond, in een zeer gespannen, spastische toestand. Bij het minst of geringste kan die woede tot uitbarsting komen, vaak ongelegen, op het verkeerde moment en jegens de verkeerde persoon. Vooral mensen met een traumatische voorgeschiedenis met affectieve verwaarlozing kunnen in een dergelijke stemming verkeren. Veel patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten zijn niet alleen depressief of angstig maar ook boos. 9.4

Tips en adviezen

 De arts is alert wanneer de patiënt tijdens het gesprek de spelregels verandert (onbewust manipulerend), waardoor de arts van zijn doel van het gesprek afgeleid kan worden.  De volgende remedie kan helpen tegen claimend gedrag: de arts gaat na welke frequentie er zit in de behoefte van de patiënt voor contact. Hij neemt dat als uitgangspunt voor een gesprek met de patiënt over afspraken op korte en lange termijn. Hij vertrekt bij de behoefte van de patiënt en stelt deze in de loop van de tijd bij tot een meer redelijke en gewenste frequentie in het contact. Daarbij maakt hij tevens de afspraak, ook met de assistente, dat er alleen opgebeld kan worden voor een bepaalde afspraak, tenzij er zich iets ernstigs en uitzonderlijks voordoet (‘U krijgt een vaste afspraak eens per twee weken en u belt iedere maandagmiddag met de assistente’). Hij sluit elke afspraak met de patiënt af met een positief bericht, dat biedt zekerheid en versterkt het zelfvertrouwen van de patiënt.  Alertheid is geboden om te voorkomen, dat men in een reddersrol gemanipuleerd wordt: x praat in wij-termen in plaats van ik en jij, en maak er een gezamenlijk probleem van (de woorden ik en jij benadrukken de voor de patiënt gevoelige machtsongelijkheid die tot een machtsstrijd kan leiden); x houd het zo ontspannen en gezellig mogelijk; x bied de patiënt de mogelijkheid te kiezen tussen alternatieven en geef hem daarmee de eer van de oplossing; x voorspel de gevolgen in plaats van te dreigen met de gevolgen; x voorkom gezichtsverlies (machteloosheid) bij de patiënt.

105

Agitatie

10.1

10

Inleiding

Agitatie is mogelijk een gevolg van bepaalde ziekten en toestandsbeelden. In meer of mindere mate speelt achterdocht jegens anderen in de directe omgeving van de patiënt daarin een rol. De patiënt heeft op grond van zijn toestand en de situatie waarin hij verkeert veelal niet of nauwelijks controle over zijn doen en laten. De agitatie kan in sommige gevallen omslaan in explosief geweld.

Gerard Oudshoorn is door zijn zus naar de praktijk gebracht. Zij heeft daarvoor dokter Femke Raadgers al opgebeld om uit te leggen waar ze voor komen. Ze vindt dat Gerard zichzelf verwaarloost. Hij heeft op verschillende plekken uitslag, is altijd benauwd en is de laatste tijd erg vermagerd. ‘We maken ons als familie erg veel zorgen om hem, want we zien hem snel achteruitgaan. Volgens ons eet hij nauwelijks iets of alleen maar patat. We treffen hem overdag nooit thuis, dan zwerft hij door de stad. Soms belt hij midden in de nacht bij mij aan en wil dan een slaapplaats, omdat hij niet meer naar huis kan of durft. Zijn huis is een puinzooi, helemaal vervuild. En wij mogen nergens aankomen: oude kranten zijn hem heilig en hij verzamelt ook vodden, die hij overal in huis opstapelt.’ Ook bij de huisarts is Gerard bekend met zijn zonderlinge gedrag. Men ziet hem regelmatig op straat, maar op de praktijk komt hij eigenlijk nooit. Zo nu en dan komt hij bij de assistente om vitaminepillen vragen, wil die echt op recept, hoewel hem uitgelegd wordt dat ze niet vergoed worden. ‘Ik wil doktersvitamines en geen drogistentroep’, zegt hij dan. Hij is eigenlijk altijd wel vriendelijk, maar vooral nogal stil, teruggetrokken en afwerend. Zijn zus Sylvia doet het woord en legt nu in zijn bijzijn nog eens aan de dokter uit wat zij bij Gerard heeft geconstateerd, ook dat ze weet

G. Schuur, D. de Vries, Conflicten en agressie in de medische praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8798-4_10, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

10 Agitatie

107

dat Gerard er zelf niets mee wil, maar dat ze hem toch zo ver hebben gekregen mee te gaan naar de praktijk. Hij was erg geschrokken dat dokter Dijkstra er vandaag niet was, wilde alweer weg, maar is overgehaald toch bij dokter Raadgers naar binnen te gaan. Femke Raadgers besluit maar direct en per punt op de genoemde lichamelijke klachten in te gaan en vraagt het een en ander over de uitslag (‘Jeukt het? En hoe lang bestaat het al? En zit het ook onder de kleren en aan de voeten?’) en de benauwdheid (‘Komt er viezigheid los bij hoesten? Is het ’s nachts ook zo erg? Rookt u veel?’). Er volgen korte bevestigende en ontkennende antwoorden en de zus geeft al snel verdere uitleg. Hij rookt erg veel, drinkt alleen maar koffie en wijn, neemt de astmamedicijnen nooit en zijn kleren (ook zijn schoenen) doet hij nooit uit, zodat zij ook niet weet of hij uitslag heeft onder zijn voeten. ‘Nou, dan moeten we eerst maar eens even kijken en luisteren’, zegt dokter Raadgers. ‘Wil je in de onderzoekkamer wat uitdoen, zodat ik even naar je longen kan luisteren en je voeten kan bekijken?’ Gerard wordt door zijn zus naar de onderzoekkamer gedirigeerd. Dokter Raadgers schrijft alvast wat op en gaat er dan, met de stethoscoop in de hand, ook naar toe. De zus heeft zijn overhemd omhoog gesjord en dokter Raadgers luistert naar de longen. Op het moment, dat ze daarbij - vrijwel achteloos - een hand op zijn schouder legt, haalt Gerard fors uit en geeft haar een kaakslag, een forse stomp. Hij springt op en schreeuwt: ‘Jij hebt bloed aan je handen, heks die je bent! Mij moet je niet bevlekken met je afvalstoffen!’ Hij rent de onderzoekskamer uit via de spreekkamer en verlaat de praktijk, terwijl Femke Raadgers opkrabbelt van de grond. De zus is helemaal verbijsterd en weet niet of ze eerst aandacht aan de dokter moet besteden of achter haar broer aan moet rennen.

10.2

Overwegingen

Wanneer we agressief gedrag als gestoord benoemen, zijn we al snel geneigd dergelijk gedrag onder te brengen in de psychiatrische diagnostiek, het dus als een psychiatrische stoornis te beschouwen. Toch is agressie op zichzelf een zeldzaam psychiatrisch symptoom. Meestal komt agressie voor bij verder gewone mensen die in bijzondere omstandigheden die ze niet onder controle hebben en krijgen, tot dergelijk uitzonderlijk gedrag komen waarvan ze naderhand spijt hebben.

108

Conflicten en agressie in de medische praktijk

Bij de volgende psychiatrische toestandsbeelden en stoornissen komt agressie voor.  Bij psychotische toestanden met wanen en hallucinaties. Onder andere bij schizofrenie kan de verwardheid leiden tot agressieve uitingen. Overigens kan ook de verwardheid zelf op omstanders als agressief overkomen.  In de manische fase van een bipolaire stoornis. Vooral als er sprake is van grootheidswanen kan agressief gedrag voorkomen.  Bij drugsgebruik (met name cocaïne en speed) en alcoholgebruik; dit kan tot agressieve uitbarstingen leiden. Een aantal medisch-somatische aandoeningen kan tot agressieve uitingen leiden, zoals:  hypoglykemie bij diabetes mellitus;  schemertoestanden bij epilepsie;  subduraal hematoom na een schedeltrauma;  hypoxemie bij chronisch longlijden. Ook patiënten met de ziekte van Alzheimer kunnen agressieve momenten hebben. Het gebruik van bepaalde middelen in combinatie met alcohol samen met een van de boven genoemde toestandsbeelden of stoornissen, kan agressie en ernstig gewelddadige reacties geven. agressie en psychiatrische problematiek Bij de volgende psychiatrische toestandsbeelden en stoornissen komt regelmatig agressie voor:  dementie;  delier;  bipolaire stoornissen (manisch-depressieve psychose);  schizofrenie en andere psychotische stoornissen;  psychopathie;  antisociale en borderlinestoornissen;  narcisme;  impulsregulatiestoornissen;  posttraumatische stressstoornissen. Maar ook bij patiënten, die zwakbegaafd zijn en verstandelijke beperkingen hebben is de impulsbeheersing nogal eens een probleem. Bij het delier is het kernsymptoom het verstoorde bewustzijn. Rusteloosheid, geïrriteerdheid, prikkelbaarheid en ongericht agressief gedrag ziet men vooral als onthoudingsverschijnselen bij plotseling stoppen van overmatig alcohol- of benzodiazepinegebruik.

10 Agitatie

109

Dementie wordt veelal exclusief op cognitieve functies beoordeeld, terwijl de gedragsproblemen eerder aanwezig en storend zijn. Vooral bij de frontotemporale dementie (bijvoorbeeld de ziekte van Pick of preseniele dementie) en subcorticale vormen van dementie (zoals de ziekte van Huntington) staan gedragsproblemen als symptomen op de voorgrond. Bij de ziekte van Huntington komen nogal eens manische episodes voor met stoornissen in de impulsregulatie met agressie. In de manische fase van een bipolaire stoornis, vooral als er sprake is van grootheidswanen, kan agressief gedrag voorkomen wanneer de omgeving probeert het excessieve gedrag van de patiënt te temperen. 10.3

Reflectie

psychotische toestanden en geweld Er bestaat een zekere relatie tussen psychosen en (extreem) gewelddadig gedrag. Ruim 8 procent van de patiënten met schizofrenie vertoont incidenteel of regelmatig gewelddadig gedrag, terwijl het onder de ‘normale’ populatie 2 procent is. De kans op agressie en gewelddadigheid is dus bij psychotische patiënten relatief nogal fors verhoogd, maar in absolute zin toch vrij klein. Schizofrenie betreft slechts 1 procent van de populatie en daarvan is maar een klein percentage agressief. In de beeldvorming via krant en tv ontstaat al snel een fors vertekend beeld van de gevaarlijkheid van psychiatrische patiënten. Met name paranoïde en betrekkingswanen geven het grootste risico op agressie. De ernst van de symptomen hangt samen met de ernst van het geweld. Ook destructieve bevelshallucinaties kunnen tot gewelddadigheid leiden. Zogenaamde ‘threat/control-override’-symptomen verhogen de kans op gewelddadigheid. Het gaat daarbij om gevoelens en gedachten die samenhangen met persoonlijke bedreiging of verminderde zelfcontrole. De combinatie van schizofrenie en psychopathie verhoogt de kans op geweld, evenals het gebruik van alcohol en drugs. Het ontstaan van agressieve incidenten is niet alleen cliëntgebonden, uiteraard spelen ook interactionele en omgevingsfactoren een rol. Hiday schetste een mooi model, waarin de rol van sociale desorganisatie en armoede, gespannen sociale situaties, middelenmisbruik en comorbide persoonlijkheidsproblematiek zichtbaar wordt. Overigens blijkt ook dat lang niet alle delictgedrag (gewelddadig optreden) van psychotische patiënten in verband kan worden gebracht met de psychiatrische symptomen. Bij psychiatrische toestandsbeelden met wanen en hallucinaties is sprake van een ernstige verstoring van het waarnemen van de realiteit. Het schort aan zelfcontrole of zelfbeheersing, maar het toestandsbeeld of de stoornis belemmert ook de normale

110

Conflicten en agressie in de medische praktijk

communicatie. Het gevolg is dat een beroep doen op normaal gedrag bij zo’n toestand vrijwel zinloos is. Uit een patiënt zich bij huisbezoek met: ‘Donder op!’, of: ‘Ga weg!’, dan is het soms verstandig dit letterlijk te nemen en te gaan. Het inschakelen van andere deskundigen, bijvoorbeeld de psychiater van de crisisdienst of assistentie van politie, is soms gewenst. De eigen veiligheid moet vooropstaan. Iemand die psychotisch is, kan het idee hebben dat de huisarts onder één hoedje speelt met familieleden of anderen die als bedreigend worden ervaren. De arts kan een onderdeel van een paranoïde waansysteem gaan vormen, en als zodanig als vijandig en zeer bedreigend ervaren worden. Het verstrekken van medicatie kan door de patiënt beschouwd worden als een poging hem te vergiftigen. Vanuit die waan zal de angstige patiënt reageren met veel agressie als verdediging.

De arts probeert een psychotische patiënt niet te overtuigen van het onrealistische van zijn wanen, en spot er al helemaal niet mee. Dit leidt namelijk tot forse agressie.

Steeds vaker wonen patiënten met schizofrenie, die eerder langdurig opgenomen waren, zelfstandig met min of meer intensieve begeleiding. Ze staan bij de huisarts ingeschreven en komen op het spreekuur en ontvangen de arts thuis. De agressie bij deze patiënten kan soms te maken hebben met teleurstelling en frustratie over de aandacht van de arts. Vooral als er een persoonlijk contact is ontstaan met de arts. Meer symbolisch is de arts een strohalm waaraan de patiënt zich vastklampt. Het paradoxale is echter dat de eventueel voorkomende agressieve, gewelddadige uitbarstingen van deze patiënten meestal juist gericht worden op degene die te dichtbij komt. Dit kan zijn in fysiek maar ook in mentaal en relationeel opzicht. Ze voelen zich snel bedreigd in hun territorium en de angst die daarmee gepaard gaat, kan extreme vormen aannemen. Een patiënt kan buitensporig reageren op een lichte aanraking van de dokter. Er ontstaat een klempositie: enerzijds verdragen deze patiënten de extreme eenzaamheid niet, anderzijds verdragen ze ook de nabijheid en intimiteit niet en zonderen zich af. Voor de eigen veiligheid is het van belang uitdrukkelijk toestemming te vragen voor aanraking voor bijvoorbeeld lichamelijk onderzoek. Gebaren moeten met verbale begeleiding ondersteund worden.

10 Agitatie

Met medicatie is regulering van de psychotische symptomatologie mogelijk; wanen en hallucinaties verdwijnen of ‘verbleken’. Medicatietrouw is dan wel een voorwaarde. De botsing tussen gedachten en gevoelens kan een innerlijke chaos veroorzaken. De patiënt kan ondanks een forse lichaamsbouw en krachtige taal op dat moment reageren vanuit de mentale en emotionele instelling van een klein kind. Het is belangrijk aan te sluiten bij de emotionele toestand van de patiënt zelf, zijn zelfbeeld, ondanks zijn forse gestalte.

Bij agressieve uitingen gaat het erom de patiënt te kalmeren.  Dit kan met woorden als: ‘Ik wil je niets aandoen’, ‘Ik zie dat je het erg druk hebt’, ‘Ik zie dat je erg angstig bent’, ‘Ik wil je beschermen’, ‘Ik wil je helpen.’  De arts geeft verbaal en fysiek ruimte. Hij benoemt wat hij ziet aan de patiënt. Hij doet dit zo neutraal mogelijk, bijvoorbeeld met: ‘Ik denk dat het erg druk in je hoofd is.’  De arts zorgt er tevens voor dat zijn houding in overeenstemming is met zijn woorden. Psychotische mensen zijn erg sensitief als het gaat om de discrepantie tussen non-verbale en verbale communicatie.  Hij neemt de patiënt serieus, ook al doet hij nog zo onrustig, agressief en vreemd. De patiënt ervaart zichzelf op dat moment wel als serieus.

dronkenschap Patiënten met een alcoholprobleem die aangeschoten of dronken en met letsel of medische klachten bij de arts komen, kunnen erg lastig zijn. Het lastige gedrag kan zowel bestaan uit handtastelijkheid als uit agressieve opmerkingen. Sekseverschil en leeftijdsverschil tussen arts en patiënt zijn meestal bepalend voor de vorm en mate van het lastige gedrag. De arts of assistente kan in principe uit twee opties kiezen:  direct en onomwonden grenzen stellen en het storende gedrag niet accepteren, en bij persisteren van het gedrag de behandeling stoppen;  indirect de situatie onder controle proberen te krijgen door met humor te reageren en enigszins in de sfeer van het gedrag van de patiënt mee te gaan en vervolgens de controle over de situatie over te nemen en te houden.

111

112

Conflicten en agressie in de medische praktijk

De laatste methode: meegeven en overnemen - een vorm van verbale judo - is vooral aan te bevelen bij patiënten met het syndroom van Korsakov. De agressie bij patiënten met dit syndroom hangt samen met de verminderde zelfbeheersing, wilskracht en de problemen met het geheugen. In confrontaties wil men zich zo goed mogelijk voordoen. Ontkenningen, geheugenproblemen, hallucinaties en confabuleren bepalen het gedrag. Het houdt in dat zich met deze patiënten snel een conflict kan ontwikkelen. Ze hebben een verhoogd risico op letsel, vanwege valpartijen onder invloed van alcohol, maar ook vanwege neurologische stoornissen, slechte beheersing van motoriek en coördinatieproblemen. Omgaan met deze patiënten betekent dan ook:  niet tegenspreken, maar eerst meegeven en daarna overnemen;  rustig praten en gestructureerd met korte zinnen en korte vragen;  opletten welk antwoord bij welke gestelde vraag hoort; te veel en te lange vragen na elkaar zijn voor de meeste van deze patiënten niet te verwerken, waardoor een verkeerde interpretatie van het antwoord kan ontstaan met als gevolg een conflict. combinatiegebruik van alcohol en drugs Het gecombineerd gebruik van alcohol en drugs kan aanleiding geven tot zeer agressief en gewelddadig gedrag. Bekend is de combinatie van alcohol en flunitrazepam (Rohypnol®) of andere kort- en snelwerkende tranquillizers en slaapmiddelen die als roesmiddel gebruikt worden. Bijkomend effect daarvan is dat betrokkene zich naderhand niets meer van het incident herinnert, de zogenaamde anterograde amnesie. Vooral de omstandigheden waarin de patiënt wordt aangetroffen maken de veronderstelling van combigebruik aannemelijk. Men moet alert zijn op plotselinge en impulsieve agressie. Cocaïne brengt iemand in een toestand van overgevoeligheid en hyperactiviteit, die kan leiden tot snelle agressieve uitbarstingen bij gering misverstand of frustratie. Het gaat meestal om jonge, beginnende gebruikers, die de middelen die ze slikken en de effecten ervan (nog) niet kennen en er geen controle over hebben.

 De arts houdt fysiek afstand tot de patiënt. Moet hij de patiënt lichamelijk onderzoeken, dan zorgt hij ervoor dat de patiënt geen plotselinge sla-, duw- of schopbewegingen kan maken. Soms is dat mogelijk door juist dicht bij de patiënt te gaan staan. Dit verhoogt echter weer de kans op een kopstoot. Ga naast een patiënt staan aan de kant van de arm waarmee gesla-

10 Agitatie

gen kan worden - meestal rechts dus - waarbij de mogelijkheid voor een lange maaibeweging beperkt wordt.  De arts maakt bovendien geen plotselinge bewegingen bij het onderzoek. Hij vertelt steeds rustig en nadrukkelijk vooraf wat hij gaat doen. De arts doet de handelingen bij het onderzoek zo rustig en harmonisch mogelijk. Hij voorkomt dat de patiënt schrikt van zijn handelingen.

medisch-somatische toestanden en agitatie Berucht zijn de onrust en opwinding bij diabetespatiënten met een hypoglykemie, die vanwege hun agressieve dronkenmansgedrag in de politiecel belanden, daar in coma geraken en overlijden. Meestal zal de arts, die bij een patiënt in een dergelijke toestand geroepen wordt, van de omgeving informatie krijgen over het insulinegebruik. Maar wanneer het om een alleenwonende of zwervende patiënt gaat, die bovendien drinkt of drugs gebruikt, kan het beeld van de hypoglykemie gemist worden. De hypoglykemisch geagiteerde patiënt gedraagt zich namelijk in woord en gebaar vaak precies zoals een wat lodderige dronkenman. De samenhang tussen de bloedsuikerspiegel en het klinische beeld is allerminst direct en evenredig. Sommige mensen hebben bij een bloedsuikerspiegel van rond de 2,5 mmol/l al verschijnselen, terwijl anderen met een gehalte van 2 mmol/l nog fris en helder rondlopen. Hypoglykemie kan overigens ook optreden bij een zeldzame tumor van de alvleesklier: het insulinoom. In dergelijke gevallen kan het beeld met vreemd, aanvalsgewijs agressief gedrag en bewustzijnsstoornissen helemaal moeilijk verklaarbaar blijven en kan het jaren duren voor de juiste diagnose wordt gesteld. Men denkt dan eerder aan een psychiatrische of epileptische oorzaak. Schildklierfunctiestoornissen, vooral hyperthyreoïdie maar ook hypothyreoïdie, kunnen onrust en agitatie en als agressief ervaren gedragsproblemen geven. Hyperthyreoïdie kan op overspanning of angst- en paniekstoornis gelijkende toestanden geven, maar het kan ook - bij acuut en snel ontstaan - een manische toestand of zelfs een delier veroorzaken. Uiteraard zullen andere symptomen, zoals hartkloppingen, warmte-intolerantie, tremoren en oogverschijnselen, meestal aan de diagnose doen denken. Bij ouderen met dementiële beelden met agitatie is het missen van de hypothyreoïdie een riskante valkuil. Bij die patiëntengroep is het routinematig screenen op deze diagnose dan ook gebruikelijk.

113

114

Conflicten en agressie in de medische praktijk

Te sterke functie van de bijschildklier ofwel hyperparathyreoïdie, met de daardoor veroorzaakte hypercalciëmie, kan naast somatische pathologie ook psychiatrische problemen - vooral depressies - geven. Verhoogde prikkelbaarheid met agressief en explosief gedrag kan voorkomen met delirante verschijnselen. Er bestaat een aantal neurologische achtergronden voor agressief en ontremd gedrag. Bij tumoren, bloedingen of encefalitische haarden in het limbische systeem kunnen seksuele en agressieve ontremmingen voorkomen. Een klassiek voorbeeld hiervan is rabiës (hondsdolheid). Een van ons zag twee patiënten bij wie het ontremde en geagiteerde gedrag een eerste symptoom was van respectievelijk een hersentumor en een hersenbloeding. Beide patiënten werden door de partner gepresenteerd als overspannen. Pas in tweede instantie werden de veranderingen in het bewustzijn en andere neurologische verschijnselen manifest. De temporale (complexe partiële) vorm van epilepsie met zogenaamde psychomotorische aanvallen kan met opwinding en agressieve uitbarstingen gepaard gaan. In de praktijk zal het vaak moeilijk zijn epileptogene van psychogene factoren in de woede-uitbarstingen te onderscheiden. Woede-uitbarstingen berustend op epilepsie hebben de volgende kenmerken:  ze ontstaan plotseling, zonder duidelijke aanleiding;  ze worden vaak voorafgegaan door zogenaamde prodromen (onprettige, rusteloze gevoelens), soms olfactorische (reuk) hallucinaties, automatismen (smakken en kauwbewegingen) en onwillekeurige (kortstondige ongecoördineerde) bewegingen;  tijdens aanvallen treedt er een bewustzijnsdaling op en naderhand weet de betrokkene er meestal niets meer van (retrograde amnesie);  de epileptogene aanval eindigt abrupt;  achteraf treden vaak verwardheid, hoofdpijn en zware vermoeidheid op; bij ‘psychogene’ woede kan er sprake zijn van een bewustzijnsvernauwing, waarbij de betrokkene zich naderhand ook de agressieve uitbarsting nauwelijks meer kan herinneren. ziekte van alzheimer Patiënten met de ziekte van Alzheimer kunnen zich zowel fysiek als verbaal uiterst agressief uiten en gedragen. Situaties en informatie niet meer begrijpen, verkeerd inschatten of zelf niet meer begrepen worden, kunnen de aanleiding vormen. Ook het overspoeld worden met onbeheersbare gevoelens kan aanleiding zijn voor de agressieve uitingen. In gesprekken moet men zo dicht mogelijk aansluiten bij de informatie uit het langetermijngeheugen (bijvoorbeeld met foto’s van

10 Agitatie

vroeger, herinneringen aan vroeger, het werk of beroep dat de patiënt gehad heeft). Het is belangrijk er rekening mee te houden dat de patiënten vooral reageren op hóe iets gezegd wordt (het non-verbale) en minder op wát er gezegd wordt (het verbale). Dus prettige woorden kunnen boos klinken en zo ook bij de patiënt overkomen. Hierop reageert de patiënt weer met ergernis. Dat geldt ook voor te hard praten of zelfs schreeuwen als de patiënt hardhorend is, waarbij het geluid een pijnsensatie oplevert! Afhankelijk van het ziektestadium waarin de patiënt verkeert, is het besef dat hem zaken ontglippen een bedreigende ervaring. Ook van een arts of assistente kan een bedreiging uitgaan als deze niet meer herkend wordt; mogelijk kan deze zelfs als een indringer beschouwd wordt. Aan de hand van enkele typeringen gekoppeld aan de stadia van de ziekte, zijn de volgende houdingsaspecten ter voorkoming van agressie bij dementie geformuleerd. Vroeg stadium. De patiënt kan geërgerd reageren, ontkennen dat iets niet begrepen is en vragen steeds herhalen. In dit stadium is er goede communicatie mogelijk, echter ter voorkoming van ‘ruis’ en daardoor irritatie bij de patiënt, is het belangrijk dat de hulpverlener:  achtergrondgeluid voorkomt;  zeker is van de aandacht;  oogcontact houdt;  rustig blijft, de tijd neemt en luistert;  formuleert in eenvoudige woorden;  uitgaat van trefwoorden;  hetzelfde herhaalt (alsof het om reclame gaat);  de tijd geeft om woorden te laten vinden. Gevorderd stadium. Er zijn nu veelvuldige stemmingswisselingen. Vanwege toenemend geheugenverlies en afnemend denkvermogen wordt de patiënt rustelozer en worden er vaker beschuldigingen geuit dat iemand dingen wegmaakt of steelt. Aandachtspunten in dit stadium van de ziekte zijn dat de hulpverlener:  kalm blijft;  het gevoel reflecteert van de patiënt (‘Ik zie dat u boos bent’);  melding maakt van de aanwezige veiligheid of deze aanbiedt;  dreigend gevaar uit de weg gaat en daartoe de ruimte geeft;  terugkeert als de patiënt gekalmeerd is.

115

116

Conflicten en agressie in de medische praktijk

Overgang van gevorderd naar laat stadium. De gespreksvoering wordt beduidend minder en de vrije associaties nemen toe. Er zijn mogelijk hallucinaties. Op vragen volgt minder respons. De communicatie stagneert door incomplete zinsbouw. De patiënt vergeet soms te slikken. Opvallend zijn automatismen (procedureel geheugen), zoals: ‘Dag hoor’, of: ‘Dankuwel’, zonder dat deze uitspraken op dat moment passen bij de situatie. Aandachtspunten bij de overgang van het middenstadium naar het late stadium zijn dat de hulpverlener:  eenvoudig en concreet is;  concrete begrippen benoemt (zoals jas, been, arm);  instructies in kleine stapjes geeft;  een beetje humor inbrengt (dat werkt goed);  keuzevragen stelt;  de vragen structureert;  ja/nee-vragen stelt;  om gebaren respectievelijk aanduidingen vraagt. Laat stadium. Naast wat hiervoor al is beschreven, gaat het rusteloze gedrag nu over in zwerven. De achterdocht bepaalt sterk het verzet en er kunnen toenemende vijandelijkheid en agressief gedrag ontstaan. In dit stadium komen uitingen voor als het uitdelen van een klap, knijpen in de armen en spuwen. Aandachtspunten in dit stadium van de ziekte zijn dat de hulpverlener:  groet en iets zegt of vraagt;  gebruik maakt van aanrakingen, zoals de hand vasthouden;  permanent alert is op signalen van spanning die kunnen uitmonden in een klap;  open vragen stelt op vriendelijke en prettige toon; dit roept bij de patiënt een prettig gevoel op (hij moet echter geen antwoord of reactie verwachten, want de vragen zijn bedoeld om een sfeer te scheppen en niet om een antwoord te krijgen). politieassistentie bij dreigende agressie Regelmatig schakelen buren en familie de politie in wanneer er sprake is van agressief gedrag of dreiging met geweld. Ook de huisarts wordt in dit soort gevallen regelmatig gebeld. De vraag is wat dan het meest adequaat is. De politie is er voor het geweldsgebruik en de geweldsbeheersing. Artsen horen de medische en psychiatrische achtergrond van agressief gedrag te beoordelen. Hulpverlening is overigens ook een politietaak.

10 Agitatie

De arts stelt korte vragen. Naarmate een patiënt meer moet nadenken over antwoorden verdwijnt de opwinding of onrust.

Het is onjuist een zich agressief gedragende patiënt naar een politiecel te laten vervoeren zonder een medische beoordeling uit te voeren. Een politiecel is immers geen onderzoekskamer. De politie heeft wel hulpverlening in haar takenpakket, maar men mag van politieagenten geen medisch-psychiatrische diagnostiek verlangen en verwachten. Het is beter met assistentie van de politie een visite af te leggen ter beoordeling van de toestand. Dan nog moet men rekening houden met heftige reacties die fysieke nabijheid en aanwezigheid van politie kan oproepen. Is er geen sprake van medisch of psychiatrisch te verklaren (dreigen met) geweld, maar gaat het simpelweg om een heftige en uit de hand gelopen ruzie, dan kan de politie beoordelen of er sprake is van verstoring van de openbare orde of van mogelijk strafbare feiten (vernieling of mishandeling) en op eigen gezag actie ondernemen. De dokter heeft er dan verder geen rol in. Het is belangrijk dat artsen en politie in dit soort zaken elkaars taken en bevoegdheden kennen, en weten wat ze in deze situaties van elkaar mogen verwachten. houding van de arts bij gesignaleerde mishandeling binnen een gezin Mishandeling binnen gezin en relatie betekent dat er een dader is en minimaal één slachtoffer. De dader kan de echtgenoot en vriend van de patiënt maar ook de vader van de kinderen zijn. Dit maakt de situatie voor de huisarts complex. Wordt de arts geconfronteerd met alleen het slachtoffer of is de dader ook steeds aanwezig? Geeft het slachtoffer duidelijke signalen af van mishandeling of is er slechts een vermoeden? Durft de patiënt te vertellen wat er werkelijk is gebeurd? Hoe staat de arts bekend bij de betrokkenen? Is het belangrijk de vertrouwensband met de betrokkenen in stand te houden, ter voorkoming van meer ellende? Ongetwijfeld zijn er nog meer vragen die door zijn hoofd spoken om een juiste houding te bepalen. Die houding wordt mede bepaald door de mate waarin er van de dader een stille dreiging uitgaat. Een dreiging die erop is gebaseerd dat de dader denkt dat de arts veronderstelt dat het letsel een gevolg is van mishandeling. Maar zolang dat niet uitgesproken wordt, is er ‘niets aan de hand’. De stille dreiging is gebaseerd op een wederzijds elkaar

117

118

Conflicten en agressie in de medische praktijk

doorzien dat hier iets verhuld wordt. Open kaart spelen betekent dat zowel het slachtoffer als de arts in een moeilijke positie terechtkomen. De huisarts behartigt doorgaans het welzijn van alle gezinsleden. Veronderstelt hij dat bijvoorbeeld de vrouw mishandeld wordt, dan zal hij moeten proberen de vrouw alleen te spreken te krijgen. Dit kan door haar te vragen voor nader onderzoek terug te komen vanwege een somatische klacht. Verwijzing naar een maatschappelijk werker of andere hulpverlenende instantie is een mogelijkheid, maar de huisarts zal dan mee moeten gaan, want de kans is groot dat de mishandelde vrouw niet op eigen initiatief gaat. De huisarts zal betrokken raken bij de mishandeling op het moment dat deze naar buiten komt of benoemd wordt. De huisarts moet voorzichtig zijn met het geven van advies, waarbij de mishandelaar onmiddellijk een verband kan leggen tussen hem en de stappen die de vrouw gaat ondernemen. De frustratie dat er buiten de echtgenoot om is gesproken over zijn gedrag, kan de mishandeling doen toenemen en het vertrouwen dat ook de echtgenoot in de arts stelt tenietdoen. Het is niet ondenkbaar dat een mishandelde vrouw, ook in een individueel gesprek met de arts, de mishandeling blijft ontkennen uit angst voor de gevolgen. In uitzonderlijke situaties, waarbij de mishandelende echtgenoot bekend is met gewelddadig gedrag, kan het de veiligheid van de arts in gevaar brengen. Het is tevens niet ondenkbaar dat het slachtoffer, de mishandelde partner, vlucht naar een geheim adres. De huisarts kan dan te maken krijgen met de dader, echtgenoot, die eenzaamheidsklachten krijgt (zoals angst, slapeloosheid en alcoholisme). Het probleem speelt met betrekking tot de loyaliteit van de arts. Zowel dader als slachtoffer behoort immers tot de patiëntenkring. Kan hij ook voor de dader de hulpverlener blijven? En, als de dader mishandelt, is de potentiële agressieve lading mogelijk ook een bedreiging voor de arts. Slachtoffer en het systeem van het slachtoffer kunnen ook druk uitoefenen op de arts in de zin van: ‘Je moet wat doen. Zo gaat het niet langer.’ De agitatie waarmee dat gebracht wordt, kan ook als agressieve lading ervaren worden. testing the limits Sommige kinderen hebben als gevolg van pedagogische verwaarlozing gedrag ontwikkeld om door te gaan met negatief gedrag, totdat de grens bij de ouder of verzorger bereikt is. De reacties op dat gedrag kunnen inconsequent en onvoorspelbaar zijn. Hierdoor leert het kind niet wat wel en niet mag. ‘Testing the limits’ leidt vrijwel altijd tot een conflictmoment. Naarmate het kind ouder, groter en sterker wordt,

10 Agitatie

119

kan het conflictmoment een agressiever en gewelddadiger karakter krijgen. Voor de arts en assistente die te maken krijgen met een patiënt met deze achtergrond, betekent het de grenzen van de mogelijkheden in een vroeg stadium aangeven. Wil de patiënt zijn zin krijgen, dan zal hij ver ‘doordrukken’. Dergelijke patiënten hebben uit ervaring geleerd hoe zij met manipulerend, intimiderend, provocerend en bedreigend gedrag hun zin kunnen krijgen. Hierbij kunnen ook onechte emoties geuit worden. In hoofdstuk 11 staat het hanteren van dit gedrag centraal. 10.4

Tips en adviezen

 De arts stelt korte vragen. Naarmate een patiënt meer moet nadenken over antwoorden verdwijnt de opwinding of onrust.  Hij probeert een psychotische patiënt niet te overtuigen van het onrealistische van zijn wanen en spot er al helemaal niet mee, want dit leidt tot forse agressie.  Hij maakt duidelijk dat hij de patiënt niets wil aandoen en hem wil helpen.  Hij geeft verbaal en fysiek ruimte en vraagt of het akkoord is dat de patiënt door hem wordt aangeraakt, of stelt nadrukkelijk dat dit nodig is.  Hij benoemt wat hij ziet aan de patiënt en doet dit zo neutraal mogelijk (bijvoorbeeld: ‘Ik denk dat het erg druk in je hoofd is’).  Hij zorgt ervoor dat zijn houding in overeenstemming is met zijn woorden. Psychotische mensen zijn erg sensitief als het gaat om de discrepantie tussen non-verbale en verbale communicatie.  Hij neemt de patiënt serieus, ook al doet deze nog zo onrustig, agressief en vreemd. De patiënt ervaart zichzelf op dat moment wel als serieus.  De arts houdt fysiek afstand tot de patiënt. Moet hij de patiënt lichamelijk onderzoeken, dan zorgt hij ervoor dat deze geen plotselinge sla-, duw- of schopbewegingen kan maken. Soms is dat mogelijk door juist dicht bij de patiënt te gaan staan. Dit verhoogt echter weer de kans op een kopstoot. Door naast de patiënt te gaan staan, verkleint men de potentiële slagkracht van een maaibeweging.  Hij maakt geen plotselinge bewegingen bij het onderzoek, vertelt steeds rustig en nadrukkelijk vooraf wat hij gaat doen en doet de handelingen bij het onderzoek zo rustig en harmonisch mogelijk. Hij voorkomt dat de patiënt schrikt van zijn handelingen.  Samenvattend geldt voor patiënten met de ziekte van Alzheimer dat de hulpverlener:

120

Conflicten en agressie in de medische praktijk

 ‘de ruimte’ geeft bij lichamelijk geweld;  discussie vermijdt met de patiënt, eventueel even weggaat; x rustig en kalm blijft en de patiënt probeert af te leiden; x moet beseffen dat het meestal een incident van korte duur is wat snel door de patiënt wordt vergeten; x zich realiseert dat de patiënt niet zal leren van ervaringen.  Overweeg somatische pathologie: diabetes, epilepsie, enzovoort. x x

11

11.1

Seksuele intimidatie en provocatie

Inleiding

Seksuele intimidatie heeft als kenmerk dat iemand een spel speelt met een ander door gebruik te maken van seksueel getinte opmerkingen en manipulaties, waarbij die ander duidelijk verbaal en non-verbaal aangeeft dit niet op prijs te stellen. Weggaan uit die seksueel intimiderende situatie of deze afwijzen, is pas mogelijk nadat de eerste intimidatie heeft plaatsgevonden. Het gaat er dus om hoe hiermee om te gaan en vooral de eigen waardigheid overeind te houden.

Arend Mulder komt enigszins gehaast de praktijk binnen en hangt direct over de balie. ‘Dag schatje. Nee, blijf gerust zitten. Voor mij hoef je de koffie niet koud te laten worden, hoor!’, roept hij joviaal. ‘Ik kom alleen maar even mijn vaste receptje rustgevers halen, dus ik ben zo weer weg. En ik heb geen geld in de parkeermeter gegooid, want dan komt er nog een eurootje bij ieder pillendoosje. Als jij het snel even opschrijft, hoef ik de gemeente niet te spekken en krijg je volgende keer weer een bloemetje.’ De assistente ziet meneer Mulder iedere maand, want hij komt in ieder geval altijd een herhalingsrecept tranquillizers en slaappillen halen. Hij is altijd erg vriendelijk en joviaal, neemt meestal een doosje bonbons of een boeketje bloemen mee en maakt een praatje. Ze moet hem wel een beetje op afstand houden, want hij probeert ook vaak een afspraakje te maken. ‘Wij zouden nog eens een avondje moeten gaan dansen. Dan zou je meemaken dat ik nog niet zo’n oude bok ben. En dan zie ik jou ook eens in wat vrolijker omstandigheden dan in dit stresshol hier.’ Die uitnodigingen negeert ze altijd als niet serieus bedoeld. ‘Ja, dat zou leuk zijn. Maar ik ben al zo bezet en mijn vriend vindt het vast niet goed, want die is erg jaloers.’ Meneer Mulder grinnikt en knipoogt dan altijd; hij begrijpt het best. ‘Die slaappillen moeten wel echt mogadon zijn

G. Schuur, D. de Vries, Conflicten en agressie in de medische praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8798-4_11, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

122

Conflicten en agressie in de medische praktijk

hoor, want die nitrarommel werkt bij mij niet. En ook echte valiumpjes graag. Ze proberen ons steeds tweederangsrommel in de maag te splitsen; het mag niets meer kosten tegenwoordig, terwijl je almaar meer premie betaalt. Toch? Of niet soms?’ De assistente heeft het receptje al geschreven en legt uit dat op het recept echt de stofnaam moet komen te staan, omdat apothekers en huisartsen dat afgesproken hebben. De apotheker kan natuurlijk best het merk afleveren. ‘Trouwens, ik zie nu dat u pas drie weken geleden uw laatste recept hebt gehad voor dertig dagen. U bent dus een week te vroeg’, zegt ze op vriendelijke toon. ‘Ik zal de dokter, wanneer hij het zo tekent, even vragen of dat goed is. Hij heeft nu een wat langer gesprek. Misschien kunt u beter over een uurtje terugkomen of dan even bellen.’ ‘Ach, doe toch niet zo formeel Tineke ... Anders teken je het toch ook vaak zelf ? En, trouwens, sinds wanneer ben ik weer u voor jou?’, zegt Mulder op wat geïrriteerde toon. ‘De dokter moet dit toch echt even zien, hoor. We hebben afgesproken dat de dokter alle recepten voor maagmiddelen, pijnstillers en tranquillizers zelf ziet voor ze de deur uitgaan. Dus u kunt even wachten of straks bellen of terugkomen’, reageert ze nu wat in het nauw gebracht, want ze beseft dat ze bij meneer Mulder zich eerder juist niet aan die regel heeft gehouden. ‘Jezus noch aan toe. Ik begrijp dat niet, hoor’, reageert Arend Mulder nu geagiteerd. ‘Anders ben je altijd zo vlot. Ik zei nog tegen m’n zuster: ik hoop dat Tien d’r zit vandaag, want daar kan ik mee lezen en schrijven. Die is altijd zo opgewekt, die heeft het in d’r vingers. Die is eigenlijk te goed voor assistente, ze is zelf een soort dokter. Als je die ziet voel je je al beter; dat is een soort blotebenendokter, haha!’ Hij moet zelf stevig lachen om zijn grap, hij schatert het uit. ‘En nu begin je me daar zo punctueel te doen. Je lijkt je collega wel, zeg, daar heb ik altijd gedoe mee. Die wil het liefst dat je op je blote knietjes binnenkomt, de verwaande trut.’ De toon van praten slaat om van zonnig naar dreigend onweer. ‘Jezusmina nog aan toe, geef toch even dat receptbriefje, zeg? Wat kost jou dat nou? Je baas merkt het niet eens en mij kost het zo zeven tientjes parkeergeld. Verdomme, doe toch niet zo truttig.’ De assistente blijft formeel en zegt dat ze toch echt eerst de dokter moet spreken. Misschien, zo probeert ze nog een alternatief, kan het dan naar de apotheek gefaxt worden: ‘Dan hoeft u niet nog eens te rijden. Dat scheelt benzine.’ ‘Nou schat, laat maar. Ik vind jou een kutwijf. Je bent wel erg gedienstig naar je baas,

11 Seksuele intimidatie en provocatie

zeg. Wat heb je toch met hem? Zit je hier als een soort stoephoer voor hem?’ De assistente vindt nu dat de maat wel vol is en schiet stevig uit haar slof: ‘Zo praat u niet tegen mij, hoor! Wat denkt u wel? Komt u maar niet meer hier als ik er ben. U maakt maar een afspraak bij de dokter zelf. Ik wil absoluut niets meer met u te maken hebben.’ Haar stem slaat nu trillend over, ze is razend. Arend Mulder lijkt enigszins beduusd: ‘O sorry, lieverd. Zo had ik het natuurlijk niet bedoeld. Echt sorry. Ik ben een beetje gestrest. Tien, schat van me, mijn pilletjes zijn op, weet je. En dan raak ik snel een beetje van slag. Ik heb ze echt nodig en de dokter weet dat; ik moet straks maar even met hem praten. Doe nu alleen maar even een verwijskaartje voor mijn zus, die moet nog eens met haar eczeem naar de huidarts.’ De assistente slaakt een diepe zucht na deze wending. ‘Meneer Mulder, verwijskaarten worden door de dokter zelf gegeven bij een nieuwe verwijzing. Die mogen wij niet meegeven, dat weet u toch?’ Maar Arend Mulder weet dat helemaal niet. De opklaring na het onweer was van zeer korte duur. Hij barst nu bijna. ‘Ga jij je baas maar pijpen, kutwijf !’ Hij slaat hard op de balie, draait zich om, loopt weg en slaat de deur van de wachtkamer keihard achter zich dicht. De assistente zit trillend en ontdaan achter de balie. Wie is er om haar te helpen?

11.2

Overwegingen

Vertwijfeld vraagt ze zich af wat ze fout heeft gedaan. Ze had dit helemaal niet van de altijd amicale Arend Mulder verwacht. Had ze dit kunnen voorzien? En hoe had ze anders kunnen reageren? Had ze het recept en de verwijskaart - om moeilijkheden te voorkomen - toch moeten meegeven? Heeft ze zich niet al eerder door die nare vent laten inpalmen en verleiden? Hoe vriendelijk en familiair kun je met patiënten omgaan? Kun je cadeautjes aannemen zonder risico op latere verplichtingen? Blijf je u zeggen tegen patiënten of kan tutoyeren geen kwaad in de praktijk? Had ze al eerder wat formeler en afstandelijk moeten zijn tegen Arend Mulder? Had ze niet al eerder iets afwerends moeten zeggen, toen hij over de balie hangend een prijzende opmerking over haar bloesje en decolleté maakte? Hoe afstandelijk moet je het contact met je patiënten houden en hoe betrokken mag je raken? Je kunt toch wel je medeleven en medelijden tonen, zo nu en dan? En bij sommige mensen doe je dat nu eenmaal gemakkelijker dan bij an-

123

124

Conflicten en agressie in de medische praktijk

dere. Je maakt alvast een afspraak voor de poli, belt een taxi, faxt een recept en laat dat thuis bezorgen. Kun je bij aardige patiënten gaan koffiedrinken of met een patiënt uit eten gaan, als je hem of haar privé ook gewoon aardig vindt? Of levert dat altijd problemen op? Welke signalen duiden erop dat dit problemen gaat geven? Deze scène is een mooie gelegenheid om dat probleem eens te bespreken met collega-praktijkmedewerkers, artsen en assistentes. De regels in de praktijk kunnen nog eens aan de orde komen, de uitzonderingen op die regels in bijzondere omstandigheden, maar ook en vooral overwegingen over betrokkenheid en distantie in de omgang met patiënten en wanneer en met wie dat problemen zou kunnen opleveren. 11.3

Reflectie

een kwestie van levensstijl Intimideren, kleineren en manipuleren: voor sommige patiënten is dit een manier van omgaan met de andere sekse bij wie ze iets voor elkaar willen krijgen. De toon is vaak quasi-joviaal. Gaat het om iets voor elkaar te krijgen bij een seksegenoot, dan wordt hetzelfde harder gespeeld, met meer provocatie. Voor sommige patiënten is de manier van omgaan met die ander gebaseerd op het creëren van machtsongelijkheid in de sfeer van: je bent een schatje of een vriend(in) van mij als je doet wat ik zeg, en een gigantische slet of klootzak als je niet doet wat ik wil. Het is een wijze van inpalmen van de ander, zonder bedreigend over te komen. (Alhoewel ...) Het moment, de toon en de stijl van reageren geven meestal aan dat het gaat om een serieuze zaak, waarin de patiënt in staat is een kwetsbare plek te vinden om toch zijn zin door te drukken. In de casus wordt benadrukt dat het snel moet, vanwege het parkeren. Met andere woorden, als de patiënt een boete krijgt, is dit eigenlijk de schuld van de assistente. Het is een verborgen boodschap dat eventueel getreuzel van de assistente kan leiden tot terechte boosheid, althans vanuit de optiek van de patiënt. Het is prima om als assistente begrip te hebben voor de patiënt, maar pas op voor dit soort manipulaties met het verschuiven van verantwoordelijkheid voor gevolgen.

De assistente houdt haar eigen tempo van (zorgvuldig) handelen aan. Zij laat zich niet opjagen. Laat zich geen verantwoordelijkheden opdringen die niet passen binnen haar werk en professionaliteit. Ten slotte is alleen zij daarvoor verantwoordelijk.

11 Seksuele intimidatie en provocatie

intimideren, manipuleren en provoceren Intimideren wordt meestal in relatie gebracht met ongevraagde, ongewenste en eenzijdig seksueel getinte aandacht, variërend van suggestieve non-verbale gedragingen tot opmerkingen en aanrakingen. Onder intimidatie kunnen ook kwetsende opmerkingen gerekend worden. Kortom, al het gedrag van patiënten dat de waardigheid van assistente en arts aantast. Ook de gedachte ‘voor wat, hoort wat’, zoals een bloemetje en bonbons, is een aantasting. Het is dan een vorm van omkoping ofwel een territoriale invasie (zie hoofdstuk 3). Een geschenk als dank voor de zorg is prima, maar er mogen geen tegenprestaties voor verlangd worden. Manipuleren en provoceren doet bijna iedereen wel eens. Het is een onderdeel van de alledaagse communicatie en de daarmee samenhangende beïnvloedingsprocessen. Het wordt ook toegepast als therapeutische methode, in onderzoek en in reclame. In dit boek gaat het echter over patiënten die manipuleren, provoceren en eventueel het uiten van bedreigingen als levensstijl hebben; een levensstijl die een overlevingsstrategie is geworden. Ze kunnen niet zonder en ze kunnen niet anders. Het heeft hen altijd overeind gehouden en verder geholpen. Dat dit voor sommigen tot problemen heeft geleid met justitie, betekent voor hen niet dat de levensstijl verkeerd is, maar veeleer dat deze even faalde. De schuld voor dit falen wordt dan ook nog vaak bij anderen gelegd. Manipuleren is erop gericht de assistente en de arts tegen elkaar uit te spelen. Of, zoals in de casus, de ene assistente tegen de ander. Vaak met inzet van opmerkingen die toch wat moeilijker liggen om bespreekbaar te maken, zoals vertrouwenskwesties, persoonlijke opmerkingen over elkaar en over gemaakte fouten. Dit kan ook op een ogenschijnlijk vriendelijke manier in de vorm van complimenten. En omdat iedereen graag aardig gevonden wil worden, is dit een gemakkelijke ingang voor iemand om iets geregeld te krijgen. Manipuleren en provoceren kunnen bij sommige patiënten gemakkelijk overgaan in dreiging en uiteindelijk uitmonden in een agressief-gewelddadige uitbarsting.

De hulpverlener bewaakt en trekt grenzen voor zichzelf op het moment dat zij het gevoel of idee krijgt ‘ingepakt’ te worden. Zij beseft dan dat haar grens op dat moment eigenlijk al overschreden is.

125

126

Conflicten en agressie in de medische praktijk

Bij provoceren gaat het erom een kwetsbare plek te vinden bij de ander (de assistente of de arts). De kwetsbare plek is juist dat deel in iemand, waaraan hij niet herinnerd wil worden. Zo kan manipulerend gedrag bij onvoldoende effect overgaan in provocerend gedrag. Iemand die provoceert, wil een conflict om op die manier macht over de ander te krijgen. Provoceren is iemand een identiteit opdringen die hij niet wil hebben, zoals met: ‘Jij bent een ellendeling’, of ‘Jij discrimineert’ (terwijl je dit juist niet wilt). Beledigingen en schelden moeten hierbij voor het effect zorgen. Een andere vorm van provocerend gedrag is het belachelijk maken van iemand in aanwezigheid van anderen. Dat kan in de wachtkamer gebeuren of bij huisbezoek. Provoceren heeft als doel de assistente of arts in diskrediet te brengen, omwille van de bevestiging van het eigen machtsgevoel: de kick iets voor elkaar gekregen te hebben. zelfbeheersing en zelfcontrole van de patiënt Een intimiderende patiënt hoeft nog geen manipulerende en provocerende patiënt te zijn. Persoonlijke grenzen aan zelfcontrole en zelfbeheersing van de patiënt bepalen hoe ver hij gaat. Want intimideren, manipuleren, provoceren en uiteindelijk bedreigen bevinden zich als het ware op een glijdende schaal. Het bereiken van het gewenste doel is, naast de persoonlijke grenzen van de patiënt, het criterium of er van intimidatie overgestapt wordt op manipulatie of, nog harder, uiteindelijk op bedreiging. Iets wat begon met: ‘Zeg schatje, teken jij zelf dat recept even?’, kan bij weigering overgaan in: ‘Die dokter van jou zegt wel eens vervelende dingen over jou tegen mij.’ Het maakt niet uit of het waar of niet waar is; het gaat om het effect. Maakt dit nog steeds geen indruk op de assistente, dan is de volgende stap de provocatie met opmerkingen om een conflict uit te lokken en de assistente daarbij te kunnen uitlachen uit machtsoverwicht. Bijvoorbeeld: ‘Zie je wel dat je niets mag en niets kunt? Je kunt nog niet eens een receptje ondertekenen. Wat ben je voor een trut?’ Uiteindelijk is een bedreiging niet uitgesloten: ‘Als je mij dat recept niet geeft, wacht ik je straks wel op bij de parkeerplaats’, of: ‘We komen elkaar nog wel een keer tegen.’ Of een andere variant: ‘Als je niet doet wat ik zeg, maak ik er een eind aan en dan is het jouw schuld.’ De toon is gezet, het appel gedaan en de angst is gezaaid.

Gesprekken die vervelende gedachten, beelden en/of gevoelens achterlaten, moeten collegiaal besproken worden. Als dat niet lukt, probeert de assistente de vervelende situatie op te schrijven.

11 Seksuele intimidatie en provocatie

Het gaat letterlijk om het verwoorden ervan als een vorm van verwerking. Met als motto: afreageren en stoom afblazen.

Uit het voorgaande blijkt wel hoe belangrijk het is dat er tussen arts en assistente een open communicatie is, maar ook dat beiden wederzijds geïnformeerd zijn over de gang van zaken (vooral over procedures in de praktijk). Incidentele afspraken met bepaalde patiënten kunnen aanleiding geven tot misverstanden. Patiënten met een levensstijl zoals hier wordt geschetst, zullen feilloos aanvoelen waar het in de relatie tussen arts en assistente aan schort en maken daarvan mogelijk misbruik. beroep op normen en waarden U kunt geen effect verwachten wanneer u een beroep doet op een leerproces dat de patiënt niet gehad heeft. Patiënten met de hiervoor geschetste levensstijl hebben door omstandigheden een leerproces gemist voor sociale vaardigheden, gangbare waarden en normen en daarmee samenhangende gewetensfuncties. Ze weten niet goed om te gaan met de grenzen van de ander. Daarom drukken ze hun belang door, totdat er bij de ander irritatie of een andere emotionele reactie ontstaat. Dat wil nog niet zeggen dat ze op dat moment ophouden. Ze weten dan namelijk dat er een gevoelige plek of een grens ligt en het een kwestie is van nog even doorzetten, omdat die ander nu zo snel mogelijk van het ‘gedoe’ af wil. (In de casus gaat de patiënt bijvoorbeeld op de flirtende toer.) Het is wel mogelijk op het ‘normale’ een beroep te doen, maar als het leerproces bij de patiënt ontbreekt, heeft dat misschien geen zin en zal het niet automatisch tot ander gedrag leiden. Het is belangrijk een eigen strategie te kiezen voor het omgaan met patiënten met dergelijk lastig gedrag. Omdat het voor de hand ligt een beroep te doen op normale omgangsvormen, volgt hier eerst een toelichting waarom dit zo weinig effect zal sorteren. Vanaf zijn geboorte heeft de patiënt een gestoord - of beter gezegd: verstoord - leerproces doorgemaakt, bijvoorbeeld vanwege mishandeling, dronkenschap van de ouders en de gevolgen hiervan of veelvuldig verblijf in tehuizen. Het leerproces vanaf de geboorte heeft niet geleid tot een normale wils- en gevoelsontwikkeling, een voorwaarde om tot gewetensvorming en empathisch vermogen te komen. Algemeen geldende normen en waarden zijn niet geïnternaliseerd. Zichzelf kunnen toetsen en afgrenzen is niet mogelijk gemaakt. Voor mensen met

127

128

Conflicten en agressie in de medische praktijk

manipuleren en provoceren als levensstijl, bepalen de anderen en de instanties de grenzen. Daarbinnen is het voor hen vaak één grote arena (de groep of de samenleving). Het is duidelijk dat het geen zin heeft deze levensstijl te verbieden of te proberen te corrigeren, wanneer er niet iets beters voor in de plaats gezet kan worden. Want waarom zou je ophouden met een levensstijl die je nodig hebt om je staande te houden en die altijd gewerkt heeft? Bovendien hebben anderen er misschien last van, maar de provocerende persoon beslist niet.

De hulpverlener is vriendelijk maar wel duidelijk in hetgeen hij bij de patiënt wil bereiken. Met andere woorden, hij voert een eigen strategie en geeft duidelijke, korte en eenduidige informatie over wat wel en niet kan. Kortom, hij houdt de leiding over zichzelf en het gesprek.

regels en afspraken De assistente die de structuur van de praktijk handhaaft, is voor de patiënt met een provocerende levensstijl een gewillig object voor provocatie. De provocerende patiënt heeft een houding van: ‘Die regels van jou, daar heb ik schijt aan.’ Dit betekent dat de assistente gedwongen wordt in de positie van handhaver van regels (waar ze zich aan moet houden), terwijl de patiënt zich gedraagt alsof de regels niet bestaan. Hiermee verschaft de patiënt zich een groter psychologisch territorium in de praktijk dan de assistente voor zichzelf heeft. Voor de hier bedoelde patiënten kan het een uitdaging zijn de structuur en de regels te provoceren, omdat dit mogelijk een kwetsbare assistente laat zien (vergelijk het met een muis die gevangen zit in een kooi). Welke houding biedt de assistente of arts de beste mogelijkheden om met dergelijke patiënten om te gaan?

De assistente legt de regels en afspraken één keer uit. Zij laat zich niet verleiden tot discussie over vaststaande zaken. Zij spreekt meer tégen de patiënt dan mét de patiënt.

Deze patiënten proberen de hulpverlener zo ver te krijgen dat hij voor de patiënt in kwestie een uitzondering maakt. Maar ook zullen ze proberen de hulpverlener een uitspraak te ontlokken over wat hij van de

11 Seksuele intimidatie en provocatie

regels vindt. Patiënten met de hier bedoelde levensstijl zijn erg gericht op persoonlijk voordeel ofwel winst. Door het stellen van voorwaarden of het aanbieden van een keuzemogelijkheid met zicht op mogelijkheden respectievelijk winst, zal de patiënt kiezen wat in zijn voordeel is. preventie Omgaan met manipulaties, provocaties en bedreigingen vraagt veel energie. Hiervoor werd al gewezen op het hanteren van een eigen strategie, zoals grenzen stellen en duidelijk weten wat de hulpverlener bij de patiënt wil bereiken. Dit moet voorkomen dat hij verwikkeld raakt in het proces zoals hierna beschreven wordt. Hij probeert te voorkomen dat het (terug)dreigen met beperkende maatregelen of al te dwingende afspraken of regels uitmondt in een conflictueuze situatie. Keuzemogelijkheid. Arts/assistente: ‘U krijgt het recept niet en u moet ophouden met (het gedrag), met zo aan te dringen dat u ... Want anders ...’ (aankondiging van maatregelen). Patiënt: ‘Hoezo met (het gedrag)? Want anders?’ Arts/assistente: ‘Anders bel ik ... (de politie)!’ Patiënt: ’O, dat wil ik nog wel eens zien!’ Dit is het moment waarop ingeschat wordt wat het beste is, maar de spanning zal tot het uiterste opgevoerd worden. Misschien wel tot het nummer van de politie is gedraaid. Zelfverplichting van assistente en/of arts. Indien de patiënt toch doorgaat zich intimiderend, provocerend of bedreigend te gedragen, moet de aangekondigde maatregel uitgevoerd worden. Op het moment dat de arts of assistente een maatregel aankondigt, moet dit geen loze aankondiging zijn, maar moet de maatregel uitvoerbaar zijn en waargemaakt kunnen worden. Het komt erop aan zich te kunnen presenteren als een zelfverzekerd iemand met gezag, anders is de geloofwaardigheid in het geding. Geloofwaardigheid van assistente en/of arts. De geloofwaardigheid is in het geding als de maatregelen niet uitgevoerd (kunnen) worden. Het komt nu aan op erg veel overtuigingskracht, wil voorkomen worden dat de situatie steeds verder uit de hand loopt. Het komt aan op bluffen en ruggengraat tonen. Mislukt het in dit stadium om het tij te keren, dan kunnen de gevolgen divers zijn:  bij elk contact ergernis over de patiënt en geen patiënt-, of klantgerichte benadering meer;

129

130

Conflicten en agressie in de medische praktijk

 de patiënt mijden door steeds vaker het contact telefonisch of door vervolgreceptjes af te handelen;  merken dat de patiënt als een soort chip in de gedachten zit en daardoor tot op zekere hoogte op afstand (als met een soort afstandsbediening) de stemming kan bepalen.

Ook het volgende is mogelijk:  escalatie;  verwikkeld raken in een bedreigende situatie;  gezichtsverlies en verlies aan gezag;  burn-out;  verharding bij volgende situaties of in interacties in het algemeen. pressie Naast alles wat gezegd is over intimidatie en dergelijke, kunnen nog extra drukmiddelen gebruikt worden om woorden kracht bij te zetten. Een patiënt staat een heel scala aan pressiemiddelen ter beschikking om iets voor elkaar te krijgen. Deze kunnen variëren van dreigen zichzelf iets aan te doen tot het daadwerkelijk toebrengen van verwondingen. Een patiënt kan nog een stapje verder gaan door te benadrukken dat, indien er niet aan bepaalde eisen wordt voldaan, hij zich zal suïcideren: ‘Als u mij dat recept niet geeft, maak ik mij van kant.’ Een patiënt kan echter zichzelf ook beschadigen zonder dit met woorden aan te kondigen. In zo’n geval mag men niet automatisch uitgaan van manipulatie of aandachttrekkerij. De patiënt kan gaan automutileren als een vorm van zelfbestraffing of om zichzelf te ervaren. Ook de boze toon waarop de patiënt spreekt, kan als pressiemiddel worden gezien, omdat deze de gedachte oproept: ‘Oppassen dat ik hem niet kwader maak, en dus ... misschien toegeef.’ machteloosheid en overleving Patiënten met een levensstijl zoals hiervoor beschreven, kunnen zich moeilijk of niet verplaatsen in de ander, waardoor ze zich niet snel schuldig voelen over hun vervelende gedrag. Dit is een gevolg van hun kindertijd of van een verblijf in tehuizen. Als het kind volwassen is geworden, is het gedrag een soort negatieve overlevingsstrategie, waarin men niet of nauwelijks rekening houdt met een ander. Een ander kan dan ook gemakkelijk geïntimideerd, geprovoceerd of bedreigd worden of slachtoffer worden van een delict. Eigen onlustgevoelens spelen in deze levensstijl een essentiële rol. Door eigen onlustgevoel af te reageren op een ander (slachtoffer), kan dit zelfbevestiging geven en de eigenwaarde verhogen. Dit verschaft

11 Seksuele intimidatie en provocatie

genoegdoening. Soms wordt door gewelddadig gedrag gepoogd respect af te dwingen. De keuze van een slachtoffer kan willekeurig zijn. Doorgaans moet de dader het aanstaande slachtoffer echter kunnen zien als vijand. Alle frustratie en eigen machteloosheid worden dan geprojecteerd op de ander. Het beoogde slachtoffer moet ten opzichte van de dader machteloosheid uitstralen of machteloos te maken zijn. In uiterste gevallen moet het slachtoffer zo machteloos zijn, dat de dader de ervaring (kick) kan krijgen dat hij het slachtoffer geheel bezit alsof het een ding is. Vaak wordt dit gemakkelijker als het object/ slachtoffer anders is (bijvoorbeeld uit een ander land komt, een andere religie heeft of een andere maatschappelijke laag vertegenwoordigt). Anderzijds wordt een machteloos iemand (het slachtoffer) ook als onuitstaanbaar beschouwd. Ook dit kan leiden tot geweld. De aversie tegen machteloosheid heeft immers te maken met de machteloosheid die hij zelf als kind beleefde. Die machteloosheid van het slachtoffer werkt als een spiegel die de aanvaller (dader) wordt voorgehouden. Dit is zeer confronterend, omdat hij hierin zijn eigen machteloosheid gespiegeld ziet. Smeken en een roep om begrip kunnen de situatie alleen maar sneller doen escaleren. Het slachtoffer voelt zich steeds machtelozer en degene die aanvalt, wordt steeds heviger geconfronteerd met de spiegel waarin hij zijn eigen zwakte ziet. Er is een soort strijd ontstaan, waarbij boosheid, woede en geweld een gevecht worden tegen zichzelf en de ander (het slachtoffer).

De glimlach die de aanvaller laat zien, is een uiting van haat en vernedering jegens de ander en dus beslist niet vriendelijk bedoeld. Het blijkt dat psychopaten praten en luisteren met duidelijk oogcontact, wat ervaren wordt als vertrouwenwekkend. Op gedane beloften worden vertrouwd en daarmee wordt weer gemanipuleerd.

Doordat de patiënt, in de casus meneer Mulder, niet zijn zin heeft gekregen en voor zichzelf afgaat en gezichtsverlies lijdt, wordt het pijngevoel omgezet in haat jegens degene die hem dat aandoet. Hij reageert dit af met: ‘Ga jij je baas maar pijpen, kutwijf!’ Hij laat de assistente ontdaan achter. Het hele gesprek zit vol momenten die de zekerheid, het zelfvertrouwen en het zelfbeeld van de assistente aantasten. Het ligt voor de hand dat de assistente zich ten slotte afvraagt: ‘Wat heb ik verkeerd gedaan?’

131

132

Conflicten en agressie in de medische praktijk

nabijheid en distantie Hoe familiair en vriendelijk kun je met patiënten zijn, welke cadeautjes kun je zonder risico aannemen en wanneer wordt en blijft het nee? Deze vraag wordt beantwoord aan de hand van het gesprek tussen de assistente en de patiënt (meneer Mulder). In eerste instantie moeten arts en assistente zelf bepalen hoe zij hiermee in hun praktijk willen omgaan. Het mag niet leiden tot afhankelijkheid en verwachtingen in de toekomst over verplichtingen of gunsten. De hulpverlener moet daarbij bedenken dat sommige patiënten eraan gewend zijn voor hen belangrijke personen gunstig te stemmen. Een betrokken en vertrouwenwekkend professioneel contact wordt verward met een vriendschappelijk contact. Klantgerichtheid kan heel formeel afstandelijk zijn en toch vriendelijk, maar ook heel betrokken op de patiënt. Als de patiënt zich bepaalde vrijheden veroorlooft, die beschouwd kunnen worden als grensoverschrijdend, is het mogelijk dat er behoefte ontstaat weer enige afstand te scheppen. En wel zo dat de patiënt zich niet afgewezen voelt. Dit speelt vooral als eerdere geschenken en complimenten wel gewaardeerd werden. Op de volgende manier wordt niet de persoon afgewezen, maar wel het gedrag: ‘Ik accepteer niet dat u ... Maar dat u ... kan ik van u waarderen.’ Belangrijk is de patiënt voor een bepaald aspect een compliment te geven of iets positiefs van hem te benadrukken. De assistente moet in elk geval voorkomen dat de patiënt als een schrikbeeld in haar gedachten blijft voortleven. Zij bedenkt eventueel voor zichzelf enkele positieve punten aan de patiënt en probeert zich daarop te concentreren als een vorm van zelfcontrole. Een non-verbale schrikreactie als de patiënt opbelt of aan de balie verschijnt, verraadt een kwetsbare plek. Mocht de assistente toch schrikken dan kan ze zich mogelijk herstellen door te zeggen: ‘O, gelukkig, u bent het.’ (Ze zegt niet: ‘O, gelukkig, u bent het maar.’) 11.4

Tips en adviezen

 De assistente houdt haar eigen tempo van (zorgvuldig) handelen aan. Zij laat zich niet opjagen. Ze laat zich geen verantwoordelijkheden opdringen die niet passen binnen haar werk en professionaliteit. Ten slotte is zij alleen daarvoor verantwoordelijk.  De hulpverlener bewaakt en trekt grenzen voor zichzelf op het moment dat hij het gevoel of idee krijgt ‘ingepakt’ te worden. Hij beseft dan dat zijn grens op dat moment eigenlijk al overschreden is.

11 Seksuele intimidatie en provocatie

 Gesprekken die vervelende gedachten, beelden en/of gevoelens achterlaten, moeten collegiaal besproken worden. Lukt dat niet, dan probeert de assistente de vervelende situatie op te schrijven. Het gaat daarbij letterlijk om het verwoorden ervan als een vorm van verwerking. Met als motto: afreageren en stoom afblazen.  De hulpverlener is vriendelijk maar wel duidelijk in hetgeen hij bij de patiënt wil bereiken. Hij voert een eigen strategie en geeft duidelijke, korte en eenduidige informatie over wat wel en niet kan. Kortom, hij houdt de leiding over zichzelf en het gesprek.  De assistente legt de regels en afspraken één keer uit. Zij laat zich niet verleiden tot discussie over vaststaande zaken. Zij spreekt meer tégen de patiënt dan mét de patiënt.  De assistente kan de eigen waardigheid herstellen of behouden zonder beledigend, onvriendelijk of provocerend te zijn, door te zeggen (bij voorkeur bij het afscheid of de beëindiging van het contact): ‘Ik vind het niet prettig dat u me een kutwijf heeft genoemd.’ Daarna moet men geen excuus afwachten. Het zijn afsluitende woorden ten aanzien van grensoverschrijdend gedrag. Door de belediging letterlijk te herhalen, laat de assistente de patiënt merken dat zij er niet zo diep van onder de indruk is.

133

Fysiek geweld

12.1

12

Inleiding

Fysiek geweld kan gemakkelijk in heftigheid toenemen als het op een krachtmeting aankomt. Indien er kans bestaat op het gebruik van fysiek geweld, ligt het voor de hand dat er getracht wordt de situatie niet verder te laten escaleren. Is er inmiddels sprake van fysiek geweld, dan probeert de hulpverlener zo lang mogelijk zijn fysieke reactie te richten op bevrijding uit de situatie. De mogelijkheden die er zijn om zo snel mogelijk het fysiek geweld te laten ophouden, moeten komen door het gebruik van het gezonde verstand. Een goede gedachte om vast te houden is: iemand die praat, kan op dat moment niet vechten.

‘Nou moet je eens goed naar me luisteren, doktertje’, barst meneer Adelaar vrij snel na het begin van het consult los. ‘Je wilde niet naar mijn dochter komen kijken, een tijdje geleden. Op de EHBO, waar wij toen uit arren moede naar toegegaan zijn, bleek dat ze een middenoorontsteking had. Dat had wel een hersenvliesontsteking kunnen worden, zei de dokter daar, als ze geen penicilline had gekregen. Volgens jou was het een onschuldige bovenste-luchtweginfectie. Volgens jou is alles waarover we klagen niets! Je wilde me niet doorsturen naar de orthopeed met mijn knie - terwijl ik liep te verrekken van de pijn en een knie als een kokosnoot had - maar naderhand bleek er maar wel mooi een scheur in mijn meniscus te zitten. Als het aan jou had gelegen, was ik ondertussen invalide en zat ik in een rolstoel. Na drie weken rust kan het nog steeds op een operatie uitlopen zegt de orthopeed. Je bent een mooie kruikenduiker; als het aan jou ligt vallen er nog eens dooien.’ ‘Meneer Adelaar, wilt u misschien even luisteren?’, onderbreekt dokter Dijkstra de tirade op besliste toon. ‘Het bevalt me niet dat u zo tegen me tekeergaat. Zo kunt u niet tegen me praten, ik laat

G. Schuur, D. de Vries, Conflicten en agressie in de medische praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8798-4_12, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

12 Fysiek geweld

me niet door u beledigen. Ik heb u altijd serieus behandeld. Voor die knie van u had ik u ook al rust voorgeschreven, maar die hield u niet. Als u invalide wordt, ligt dat in de allereerste plaats aan uzelf. En met uw kind wilde u gewoon niet naar de praktijk komen, maar u ging daarna wel naar de EHBO. Als ik u niet aansta, gaat u maar naar een andere dokter. Vrije keuze, zou ik zeggen.’ ‘Natuurlijk maak je je er weer vanaf. Als ik met kritiek kom, kan ik opsodemieteren. Hoe jij aan dat artsendiploma van je gekomen bent, kan ik me nauwelijks voorstellen. Jij kunt nog niet eens een knie van een enkel onderscheiden. Natuurlijk neem ik een andere dokter, maar ik wilde je eens goed de waarheid komen vertellen. Jullie dokters hebben altijd je gladde praatjes klaar. En maar graaien naar ons ziekenfondsgeld, goddomme nog aan toe. Wij maar premie betalen en jullie zitten met je gouden kont als een bok op de haverkist met je verwijskaarten. Ik pik dat niet meer! Ik ga in het vervolg wel direct naar het ziekenhuis. Huisartsen kunnen van mij de pot op met hun halfzachte praatjes over dat het wel vanzelf overgaat en dat je de pilletjes voor de pijn ook bij de drogist kunt halen. Jullie kunnen de piep krijgen en jij bent wel de grootste oen die er rondloopt. Een hengst voor je kanis zou ik je moeten geven’. Meneer Adelaar staat heftig gebarend te schreeuwen in de spreekkamer van dokter Dijkstra en slaat zo nu en dan met zijn vuist op het bureau. Dokter Dijkstra is inmiddels opgestaan en staat wat wit weggetrokken achter zijn stoel, met de rug tegen de boekenkast. ‘U moet zich niet zo opwinden meneer Adelaar’, zegt hij. ‘U zegt dingen waar u later spijt van krijgt. Zo kunt u hier echt niet tekeergaan, dat neem ik niet van u.’ Zijn stem is inmiddels al niet meer zo beslist en vastberaden. Dokter Dijkstra was al wat onzeker en gespannen aan het consult begonnen, doordat hij zich de eerdere scènes met meneer Adelaar nog goed herinnerde, maar deze tirade had hij toch niet direct verwacht of voorzien. Meneer Adelaar kwam namelijk in eerste instantie gewoon binnen, zichtbaar snotterig, met de vraag om een receptje voor ‘iets tegen de griep’. En zoals gebruikelijk had de dokter gevraagd wat hij dacht dat er anders aan gedaan zou kunnen worden dan wat er al met zelfzorgmiddelen aan gedaan was. Waarom had hij geen neusspray en paracetamol bij de drogist gehaald? Tja, toen knapte er kennelijk iets bij meneer Adelaar.

135

136

Conflicten en agressie in de medische praktijk

12.2

Overwegingen

De dokter staat met zijn rug tegen de boekenkast. Hij kan geen kant op als meneer Adelaar hem inderdaad te na komt. Iedere werker in de gezondheidszorg - receptioniste, assistente, praktijkverpleegkundige en arts - zou achter het bureau of de balie gezeten eens even om zich heen moeten kijken en zich moeten afvragen of er een vluchtweg is als de patiënt kwaad wil. Een goede regel is dat in geval van nood de hulpverlener eerder bij de deur moet kunnen zijn dan de patiënt die hem bedreigt. Hij moet kunnen vluchten. Hij moet denken aan de eigen veiligheid. Het is duidelijk, dat meneer Adelaar met veel oud zeer op het spreekuur van dokter Dijkstra binnenkomt, en ook de dokter zelf begint niet ontspannen aan het consult. Moet de arts anticiperen op een dergelijke uitbarsting, na een scène als die met de knie van meneer Adelaar in hoofdstuk 3? Had hij misschien al eerder (na het constateren van de EHBO-bezoeken met een middenoorontsteking en een distorsie van de knie) contact moeten opnemen met de familie Adelaar, om de voor hem ongewenste gang van zaken te bespreken? Is het wel zo verstandig onopgeloste misverstanden, onenigheden en conflicten te laten voor wat ze zijn, en zo een voorraad oud zeer te laten ontstaan? Hoe neem je op een correcte manier afscheid van patiënten met wie herhaaldelijk conflicten ontstaan en van personen met wie je uiteindelijk niet overweg kunt? Zijn conflicten wel altijd uit te praten en op te lossen? Hoe pak je zo’n overdosis aan verwijten en beschuldigingen, met op de persoon gerichte belediging en bedreiging, aan? Moet je ingaan op de al dan niet terechte kritiek? Hoe houd je de eigen emoties in zo’n situatie in de hand? Je bent immers boos of bang. Uit je de eigen woede of angst? Negeer je het tutoyeren, het schelden, de insinuaties, het slaan op het bureau? Heb je verdedigingsmiddelen als het uit de hand loopt, als zo’n meneer Adelaar echt gaat smijten of slaan? Kun je weg uit de spreekkamer, kun je hulp inroepen, bel je de politie? Helpt ‘zelfverdediging’? In dit geval wijst dokter Dijkstra in eerste instantie vooral de boze toon, de woede en de beledigingen af, en probeert in tweede instantie de inhoudelijke kritiek weg te wimpelen en de incidenten te bagatelliseren. Hij krijgt daardoor geen vat op de situatie en het gedrag van meneer Adelaar. Een andere strategie zou kunnen zijn dat hij laat merken dat hij de woede ziet en de eigen onthutsing daarover laat merken. Hij benoemt dus het gedrag en de emotie van de Adelaar en de eigen emotie, die daardoor opgeroepen wordt. ‘Man, wat laat je me schrikken. Ik zie dat je woedend bent en hoor dat je een heleboel kritiek op

12 Fysiek geweld

me hebt’, zou een aardige interventie kunnen zijn om greep te krijgen op de situatie. Meneer Adelaar zal dan zeker nog even doorgaan, want het is een emmer die overloopt. Het zal pas na een aantal rondes woede incasseren mogelijk zijn om bijvoorbeeld een time-out te vragen. ‘Ik begrijp dat je woedend bent. Laat ik er even een kop koffie bij halen. Wat wil jij erin? Ga even zitten, dan kunnen we het eens rustig en precies op een rijtje zetten.’ Onder de koffie kan meneer Adelaar nog eens uiteenzetten wat hem niet bevalt aan de huisartsgeneeskunde van dokter Dijkstra. Deze kan per incident kanttekeningen maken en mogelijk alsnog het een en ander rechtzetten. Mogelijk wordt er uiteindelijk toch geconcludeerd dat er onoverbrugbare meningsverschillen zijn of een incompatibilité d’humeur. Dan kan eventueel gezamenlijk besloten worden dat het beter is dat meneer Adelaar met zijn gezin een andere dokter zoekt.

Het is essentieel controle te houden of krijgen over de situatie door beheersing en tactisch gebruik van eigen emoties en gedrag en de leiding te houden over het gesprek als proces. Terugtrekken is vaak een betere verdediging dan een confronterende en snelle tegenaanval. Het is bovendien belangrijk de tijd te nemen. De arts moet tot zichzelf komen, op adem komen en zijn zelfbeheersing terugvinden. Dus moet hij even zijn mond houden en bedenken wat hij kan zeggen en wanneer hij dat het beste kan zeggen. In ieder geval niet direct de woede afwijzen, en niet direct in de verdediging. Hij constateert eerst wat er aan de hand is en doet dat hardop. Het is goed om de patiënt te laten merken dat er naar zijn ongenoegen is geluisterd. Dat kan als de arts vanaf het begin van het contact zo goed mogelijk een verslag geeft van het gebeurde tot op dit moment en daarbij als het ware de band terugspoelt. De patiënt weet dat er geluisterd is en hoeft dus zijn woorden geen kracht meer bij te zetten en wordt mogelijk al luisterend rustiger.

begrip tonen Dat hij zich niet verdedigt tegen aantijgingen, wil nog niet zeggen dat de dokter toegeeft dat hij fouten heeft gemaakt. De dokter kan wel de beschuldigingen herhalen en de emotionele lading ervan signaleren, met andere woorden: laten merken dat hij het serieus neemt. Het gaat er in eerste instantie om de opgewonden en woedende patiënt de

137

138

Conflicten en agressie in de medische praktijk

ruimte te geven voor de boosheid, die voor het voetlicht te krijgen en te laten toelichten en verhelderen. Meestal is het de arts zelf in zo’n situatie ook niet direct duidelijk waarvan hij beschuldigd wordt. Heel vaak gaat het om situaties die hij zich al niet meer zo precies herinnert. In ieder geval begrijpt de dokter vaak helemaal niets van de emotie van de patiënt. Voor hem was het een zoveelste en onschuldige middenoorontsteking. Maar voor de patiënt was het een dramatische avond, toen zijn kind in levensgevaar was. 12.3

Reflectie

houding tegenover onoplosbare conflicten Conflicten zijn niet altijd oplosbaar op het moment zelf. De tijd kan evenmin rijp zijn om een conflict te bespreken en gezamenlijk een oplossing te zoeken. Dat is het geval als de relatie zo ontwricht is door oud zeer, dat hij te complex is geworden. In het geval van meneer Adelaar kan het erop uitlopen dat hij een andere arts gaat zoeken. Wíl men met elkaar verder, dan is er ook de bereidheid om tot een gesprek en oplossing te komen. Móet men met elkaar verder, dan is de dialoog weliswaar noodzakelijk maar niet of nauwelijks realiseerbaar.

Bij conflictsituaties waaraan men niets kan veranderen op dat ene moment, rest het volgende uitgangspunt: de loop van de dingen bepaalt wanneer een gesprek of een goede interventie mogelijk is.

‘De tijd zal het leren’, is een ander gezegde in dit verband. Hiermee is echter het vervelende gevoel dat met het conflict samenhangt, niet weggenomen. Dit vraagt om verwerking. Hoe die verwerking plaatsvindt, verschilt per persoon. De ene arts probeert te vermijden er verder aan te denken of de hele brij aan kritiek te ontkennen. De ander zal de schuld bij de patiënt leggen of die juist bij zichzelf zoeken. Weer een ander zal een collega raadplegen of in het eigen sociale netwerk stoom afblazen. Belangrijk is dat patiënten als meneer Adelaar niet als een monster in de arts voortleven of dat de herinnering aan dergelijke patiënten hem belast. omgaan met beschuldigingen en kritiek Terechte of onterechte beschuldigingen of kritiek kunnen ergernis en boosheid teweegbrengen. Op dat moment is het alsof de patiënt op

12 Fysiek geweld

afstand de gemoedstoestand van de arts of assistente kan beïnvloeden, zij hebben er last van. Maar de patiënt niet, en hij is zich evenmin bewust van de last waarmee hij de arts of assistente opgezadeld heeft. Ook hier geldt dat verwerking belangrijk is. De boosheid van de arts of assistente, die niet aan de betreffende patiënt kenbaar wordt gemaakt, wordt niet door hem opgemerkt. Naast de last van de geuite beschuldigingen en kritiek wordt de boosheid nog een extra last. zelfverdediging en wetgeving Een hulpverlener mag zich verweren tegen een aanvallende patiënt of cliënt. De mate waarin en de grenzen waarbinnen, worden bepaald door wetgeving. Noodweer waarbij de aanvankelijke aanvaller schade wordt toegebracht, kan nogal eens leiden tot juridisch gesteggel over schuld en de omstandigheden waaronder de strijd zich afspeelde. Het gebruik van wapens is voorbehouden aan de politie, maar indien de hulpverlener een voorwerp gebruikt ter verdediging, kan het op zichzelf onschuldige restje potlood als wapen beschouwd worden. Dreigen met een voorwerp als wapen om zichzelf te bevrijden uit een benarde situatie kan misschien voor de hand liggen, maar het is niet uitgesloten dat de aanvaller alsnog het wapen op de een of andere wijze in zijn bezit krijgt. Met het risico dat de hulpverlener bedreigd wordt met een wapen dat eigenlijk bedoeld was om hemzelf te beschermen.

Arts en assistente moeten niet uitgaan van hulpmiddelen, maar van de behoefte aan zelfbehoud.

zelfbehoud of zelfverdediging? Een arts hoeft niet aan gevechtstraining te doen. Hij is geen uitsmijter bij een discotheek en geen lid van de mobiele eenheid van de politie. Gewelddadige bedreiging komt slechts zeer zelden voor. Wel kan het nuttig zijn een aantal zelfverdedigingstechnieken te leren. Het zichzelf kunnen bevrijden uit een wurggreep, of kunnen afweren van een klap is altijd handig. Maar belangrijker is nog dat zo’n training het zelfvertrouwen versterkt. Je leert er ook in acute, bedreigende situaties fysiek rustig te blijven en je niet door paniek te laten overvallen. Het kan de zelfcontrole in lastige situaties versterken. Dat zelfvertrouwen wordt ook door een eventuele aanvaller opgemerkt. De potentiële aanvaller zal zich mogelijk nog wel een keer bedenken, voordat hij tot een aanval overgaat.

139

140

Conflicten en agressie in de medische praktijk

Dat is de winst van een training zelfverdediging. Maar als de hulpverlener van een training zelfverdediging verwacht dat hij een gewelddadig iemand kan weerstaan of verslaan, speelt hij gevaarlijk spel. Hij kent de kwaliteiten van de aanvaller niet en de kans is groot dat die aanvaller zich al jarenlang en mogelijk dagelijks bezighoudt met vechtsporten. Die aanvaller weet in elk geval dat de hulpverlener daar geen tijd voor heeft. Mocht het komen tot een fysiek conflict, dan gaat onmiddellijk het winnen en verliezen een rol spelen. Hierbij gaat het niet meer om sportieve codes. Op dat moment gelden morele codes die heel verschillend liggen voor de hulpverlener en voor iemand die leeft met de gedachte dat elk conflict met geweld op te lossen is. Als winnen voor een van de partijen een heel belangrijke factor is, is het niet ondenkbaar dat men op een bepaald moment niet meer weet wat men doet. Er wordt dan in blinde woede gehandeld. Indien de hulpverlener zich instelt op zelfbehoud, dan gaat het erom zo goed mogelijk uit een vervelende, eventueel gewelddadige situatie te komen en de situatie zo geweldloos mogelijk op te lossen. Het is een goede zaak wanneer de aanvankelijke aanvaller geen echte verliezer wordt. Geoefend zijn in zelfverdediging kan ook een risico met zich meebrengen, namelijk dat de hupverlener te veel vertrouwt op de eigen fysieke mogelijkheden. aanraking als escalatiepunt Het uitoefenen van een medisch en hulpverlenend beroep, waarbij het (beroepshalve) maken van fysiek contact een normale zaak is, brengt een risico met zich mee: het gemak waarmee een ander licht fysiek aangeraakt wordt. Als dit op een moment gebeurt van grote spanning en een dreigend conflict, kan het verkeerd geïnterpreteerd worden. Voordat de hulpverlener weet wat er gebeurt, heeft hij dan een klap te pakken. In een conflictueuze situatie kan de eerste subtiele aanraking het begin zijn van verdere escalatie in fysiek geweld. Er kan bijvoorbeeld een heftige woordenwisseling zijn en de hulpverlener wil dat de zaak niet escaleert. Hij wil dat aangeven door een vriendschappelijk bedoelde aanraking bij de arm of de schouder. De subtiele aanraking, bedoeld om te sussen, kan de ander die nog niet in diezelfde gemoedstoestand verkeert, gewelddadig doen reageren. Een klap of kopstoot kan het gevolg zijn. De goedbedoelde aanraking van de kant van de hulpverlener wordt anders geïnterpreteerd dan hij heeft bedoeld. Voor de ander is de code van niet fysiek aanraken nu doorbroken en in zijn optiek is de hulpverlener begonnen, want hij begon met het fysiek maken van het conflict.

12 Fysiek geweld

ertussen springen Als twee mensen een fysieke strijd voeren en de hulpverlener denkt dat hij moet ingrijpen, wat dan? De twee vechters voeren een machtsstrijd. Het draait erom wie de meeste macht heeft, om zijn gelijk of dat van de ander. Ertussen springen, omdat de hulpverlener de behoefte heeft iets te doen en de situatie wil stoppen, betekent dat hij de macht van beiden wil overtreffen. Als het om fysieke kracht gaat om de partijen uit elkaar te houden, dan moet degene die ertussen springt dus heel veel kracht hebben. Welke mogelijkheden zijn er?

 Als derde partij kan de hulpverlener iets verrassends doen, waardoor beiden afgeleid worden van waar ze mee bezig zijn.  Als derde partij kan de hulpverlener degene die slachtoffer of het zwakst is aanraden weg te gaan.  De hulpverlener kan de rol van scheidsrechter op zich nemen, alsof het om een wedstrijd gaat. Hij laat de partijen om de beurt kort iets zeggen. Hij gebruikt hierbij eventueel terminologie uit een bepaalde sport. Bijvoorbeeld: ‘Nu ben jij weer aan zet.’  Is de hulpverlener als enige aanwezig bij een ruzie tussen twee personen (bijvoorbeeld partners), dan concentreert hij zich verbaal op de ene persoon en non-verbaal op de andere (bijvoorbeeld door een arm- of handgebaar). Is hij met iemand anders bij zo’n ruzie, dan richt ieder zich op een persoon. Er mag dan geen discussie of gesprek meer tussen de echtelieden of het stel plaatsvinden. Gebeurt dat toch, dan richt hij zich op de persoon op wie hij zich concentreert en bemoeit zich niet met beiden.

fysieke bevrijding omwille van zelfbehoud Vormen van fysieke bevrijding zijn te beschouwen als een onderdeel van de communicatie. Het gaat er niet om gebruik te maken van fysieke kracht, maar van psychische kracht en beweging (vooral de cirkelbeweging). De essentie is dat men zich uit bepaalde grepen kan losdraaien, in plaats van zich te moeten losslaan of -trekken. De hulpverlener gebruikt deze handelingen alleen in uiterste noodzaak. De handelingen om los te komen zijn voor het merendeel gebaseerd op de principes van aikido:  de methode is geweldloos en effectief;  er is geen competitie;

141

142

Conflicten en agressie in de medische praktijk

 de beweging is de beweging van de natuur;  het accent ligt op het gebruik van de polsen;  je moet jezelf kunnen leiden in alles wat je doet, om een ander te kunnen leiden;  soms moet je gewoon de beweging van de ander overnemen.

De (beroeps)houding voor de oefeningen in figuur 12.1-12.5 (ontleend aan Schuur, Omgaan met agressie, 7e druk, 2009) is gebaseerd op het niet vernederen van de ander, of deze het gevoel te geven niet verloren te hebben. Dit is te bereiken door te letten op de combinatie van fysieke aspecten, verbale aspecten en een goede afwikkeling. Deze drie elementen dienen dus steeds samen te gaan. Een goede afwikkeling betekent de ander nooit in de steek laten na een gebeurtenis, noch verbaal, noch affectief, noch sociaal, noch fysiek (in tegenstelling tot wat bij veel zelfverdedigingssporten het geval is).

De belangrijke formule bij de afwikkeling is: jij en ik. Bijvoorbeeld:  Wat moet jij nu en wat moet ik nu met deze situatie doen?  Wat wil jij nu met mij en ik nu met jou?  Wat moeten wij nu met deze situatie aan?

Om los te komen is het belangrijk dat de hulpverlener stevig staat, alsof de voeten geworteld staan in de grond; in de bio-energetica wordt die houding ook wel aarden genoemd. De voeten dienen daarbij enigszins uit elkaar te staan en niet naast elkaar. De rest van het lichaam moet kunnen bewegen, zonder gemakkelijk om te vallen. De kracht voor de beweging moet als het ware psychisch getrokken worden uit de wortels. De psychische kracht wordt hierdoor gebundeld. Als dat lukt, kost het ook de minste energie. Belangrijk is resoluut te zijn, niet te aarzelen in de bewegingen. De hulpverlener moet zijn hele lichaam gebruiken in een vloeiende, cirkelvormige beweging. Hij maakt voor iedere beweging, in gedachten, een cirkel. Hij probeert zo min mogelijk agressief te lijken. (Hij is niet boos maar wil alleen maar goed uit deze situatie komen.)

12 Fysiek geweld

143

Figuur 12.1 Wat te doen als je rechterhand vastgehouden wordt? Fixeer met een denkbeeldige V tussen jouw duim en wijsvinger de pols (bovenzijde). Tegelijkertijd trek je met kracht, op het moment dat jouw V de pols van de ander raakt, jouw vastgehouden hand plotseling weg. (Foto’s: A. Gispen en A. Borchert.)

B

A

Figuur 12.2a-b Je pols wordt vastgehouden. Maak met je onderarm een buigende of strekkende beweging, zodat je jouw kracht zet tegen de duim van de aanvaller. Je draait als het ware je arm los. Altijd draaien tegen de duim van de ander in.

A

B

C

Figuur 12.3a-c Je beide polsen worden vastgehouden. Maak losse vuisten en draai de vuisten (en onderarmen) naar buiten toe (cirkel), door de opening tussen duimen en wijsvingers van de ander.

144

Conflicten en agressie in de medische praktijk

A

B

C

D

Figuur 12.4a-d Je onderarm wordt vastgehouden met beide handen. Pak met je vrije hand de vingers van je vastgehouden hand. Nu breng je je hand naar je lichaam toe, hierbij zal weer jouw kracht op de duimen van de ander neerkomen.

Figuur 12.5 Je wordt van achteren bij de keel gegrepen. Pak met je duim en wijsvinger de pinken van de ander en trek daarna de handen schuin naar achteren weg. Draai je direct daarbij om, zodat je de aanvaller kunt aankijken. Doe een stap met een been schuin naar achteren, en maai met een crawlbeweging (naar voren) de handen van de ander weg.

12 Fysiek geweld

12.4

Tips en adviezen

 Het is essentieel controle te houden of krijgen over de situatie door beheersing en tactisch gebruik van eigen emoties en gedrag en de leiding te houden over het gesprek als proces. Terugtrekken is vaak een betere verdediging dan een confronterende en snelle tegenaanval.  Het is belangrijk de tijd te nemen. De arts moet tot zichzelf komen, op adem komen en zijn zelfbeheersing terugvinden. Dus moet hij even zijn mond houden en bedenken wat hij kan zeggen en wanneer hij dat het beste kan doen. In ieder geval niet direct de woede afwijzen en in de verdediging gaan. Hij constateert eerst wat er aan de hand is en doet dat hardop.  Als derde partij kan de hulpverlener iets verrassends doen, waardoor beiden afgeleid worden van waar ze mee bezig zijn.  Als derde partij kan de hulpverlener degene die slachtoffer is of het zwakst, aanraden weg te gaan.  De hulpverlener kan de rol van scheidsrechter aannemen, alsof het om een wedstrijd gaat. Hij laat partijen om de beurt kort iets zeggen. Hij gebruikt hierbij eventueel terminologie uit een bepaalde sport, zoals: ‘Nu ben jij weer aan zet.’  Is de hulpverlener als enige aanwezig bij een ruzie tussen twee personen (bijvoorbeeld partners), dan concentreert hij zich verbaal op de ene persoon en non-verbaal op de andere (bijvoorbeeld door een arm- of handgebaar). Is hij met iemand anders bij een ruzie dan richt ieder zich op een persoon. Er mag dan geen discussie of gesprek meer tussen de partners plaatsvinden. Gebeurt dat toch, dan richt hij zich op de persoon op wie hij zich concentreert en bemoeit zich niet met de ander.

145

Gijzeling en stalking

13.1

13

Inleiding

Chantage, gijzeling en stalking gaan steeds gepaard met intimidatie, manipulatie, provocatie en bedreiging. Chantage, gijzeling of stalking kan vele vormen aannemen. Is het proces eenmaal aan de gang, dan zal dat niet zomaar beëindigd worden, doordat de ‘plegers’ hardnekkig hun doel willen bereiken. Het is zowel voor de pleger als voor het slachtoffer/object een enorme stresssituatie. Tussen chantage, gijzeling en stalking bestaan overeenkomsten en verschillen.

Marieke Menkes is als huisarts in opleiding (AIOS) tijdens de nachtdienst bij mevrouw Van Deventer geroepen, die ’s avonds benauwd is geworden. Ze komt om ongeveer 1.30 uur de slaapkamer binnen en treft mevrouw Van Deventer hoog in de kussens puffend van benauwdheid aan. De zoon doet het woord. Moeder heeft longemfyseem en is nu al ettelijke keren opgenomen geweest. Ze wordt steeds weer benauwd en bovendien heeft ze suiker en een zwak hart. ‘Het gaat echt niet meer dokter, we scharrelen nu al meer dan twintig jaar samen door de tijd, sinds het overlijden van vader. Moeder is óp, dat heeft de internist de vorige keer gezegd. Ze gebruikt meer dan achttien pillen per dag en daarbij nog allerlei pufjes. En toch gaat het steeds weer mis. Het gaat zo echt niet langer.’ Dokter Menkes ziet dat mevrouw Van Deventer ziek is en bevestigt dat nog eens naar de zoon. ‘Het is een zorgelijke toestand’, zegt ze met een frons op het gezicht. ‘Ik zal uw moeder eerst eens even onderzoeken, naar hart en longen luisteren en de bloeddruk opmeten. Kunt u me dan de medicijnen laten zien?’ Na het onderzoek legt ze de zoon uit dat ze het inderdaad ernstig vindt en dat ze eigenlijk een opname op zijn plaats vindt. Maar dat ze eerst thuis nog wel een injectie met een vochtafdrijver wil probe-

G. Schuur, D. de Vries, Conflicten en agressie in de medische praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8798-4_13, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

13 Gijzeling en stalking

ren, want er zit vocht achter de longen en dat maakt moeder zo benauwd. Mevrouw Van Deventer schudt moedeloos het hoofd en de zoon legt zuchtend uit: ‘Ach dokter, voor haar hoeft het allemaal echt niet meer. Elke keer wordt ze weer voor een paar weken opgenomen, een beetje opgelapt, en komt ze met nog meer pillen weer thuis. Ze komt de deur niet meer uit. Ik kan de verzorging echt niet meer aan en we willen geen vreemden over de vloer, want dat zijn we niet gewend. Eigenlijk wil ze alleen maar dood.’ Mevrouw Van Deventer knikt alleen maar en mompelt dat ze dood wil en niet meer naar het ziekenhuis. Ze wil met rust gelaten worden en haar rust hebben. Marieke legt uit dat ze met een dosis Lasix® waarschijnlijk wel weer zal opknappen: ‘Dan zullen we morgen wel weer verder zien.’ De zoon protesteert en vindt dat dit moeder niet aangedaan kan worden. Ze kan toch niet zo blijven liggen? En dat gedoe met plasmiddelen zet het hele bed onder water. Nee, dat kan hij echt niet aan hoor, dat gedoe met die luiers. Hij krijgt moeder niet naar de wc en op de postoel krijgt hij haar ook niet; dat wil ze per se niet. Marieke zegt nog eens dat ze het probleem wel begrijpt, dat het allemaal erg moeilijk en zwaar is, maar: ‘We moeten eerst de nacht door. Morgen moeten we de situatie nog maar eens rustig bespreken.’ Ze zal het dan met haar opleider overleggen. Het enige wat ze nu kan doen is ofwel een injectie ofwel een ambulance regelen voor opname. ‘U zult zien: met een injectie Lasix® en wat zuurstof knapt u weer een heel stuk op.’ De zoon reageert nu geïrriteerd: ‘U begrijpt er echt niets van dokter, of u wilt het misschien niet begrijpen. Moeder kan en wil echt niet meer. U ziet toch zelf hoe ze er bij zit? Dat is toch geen leven, dat is toch onmenselijk om zo voort te laten bestaan?’ ‘Toch zal ik het eerst met mijn opleider moeten bespreken’, zegt dokter Menkes. ‘Ach dokter, ik heb het al zo vaak met de huisdokter besproken’, zegt meneer Van Deventer. ‘Maar die wil er niet aan, die ziet moeder alleen overdag als ik haar in de stoel voor het raam heb gezet. En dan lijkt het weer heel wat, als het zonnetje schijnt. ‘Wat zit u er toch lekker bij mevrouw Van Deventer’, roept hij dan. En tegen mij zegt hij maar steeds dat ze niet terminaal is, en dan zijn we weer uitgepraat. Maar zo gaat het echt niet langer. Ik kan en wil dit niet langer aanzien. Geeft u haar nu maar een flinke spuit morfine. Dan heeft zij haar rust en ik ook en dan bent u een goede dokter.’

147

148

Conflicten en agressie in de medische praktijk

Marieke Menkes voelt zich nu wel erg in het nauw gebracht en voor het blok gezet en legt wat nerveus uit dat ze op zo’n verzoek echt niet kan ingaan, dat dit ver buiten haar bevoegdheid gaat, en dat euthanasie niet zo in zijn werk gaat. Maar zoon Van Deventer laat zich niet uit het veld slaan en dringt steeds weer en meer aan door de onhoudbaarheid van de toestand te schetsen en dat het zo echt niet langer gaat. ‘Moet ik haar dan soms over het balkon kieperen als een volle vuilniszak of met een kussen smoren? Vindt u dat soms een beter alternatief ?’ Hij praat steeds feller en harder en raakt danig geagiteerd. Het lukt Marieke Menkes nauwelijks hem te kalmeren met een herhaling van haar voorstel voor een injectie, opname of overleg met de eigen huisarts, haar opleider. Meneer Van Deventer wordt steeds bozer en roept uit: ‘Ik laat je niet gaan voor moeder dood is! Of vanzelf, of door een spuit morfine.’ Marieke Menkes begint zich nu erg bedreigd te voelen: ‘Dit kan echt niet meneer Van Deventer, zo gaat dat niet. Uw moeder heeft geen euthanasieverklaring, ik heb maar heel weinig morfine bij me en ik heb dienst, ik moet bereikbaar zijn.’ ‘Je helpt ons, of we gaan er allemaal aan’, schreeuwt de zoon nu. ‘Dan zijn er maar drie dood! Mijn leven is toch niks waard zonder moeder.’ ‘Meneer Van Deventer, als u zo doorgaat zal ik de politie moeten bellen’, probeert Marieke nog, maar zonder effect. ‘Er wordt helemaal niet gebeld, maar gespoten of gedood. Als je niet helpt, steek ik je dood en dan moeder en dan mezelf. Dan zijn we uit deze hel verlost. Want een hel is het hier: al tien jaar is het hier een hel, al tien jaar zit ik hier opgesloten met een levend lijk. Begrijp je dat dan niet? Help me dan, daarvoor ben je toch dokter, om mensen in nood te helpen?’ Hij jammert nu smekend en dreigend en dokter Menkes beseft dat ze eigenlijk gegijzeld is.

13.2

Overwegingen

Hoe kan Marieke meneer Van Deventer op andere gedachten brengen? Ze ziet dat hij een broodmes op tafel heeft liggen en wordt - terecht en begrijpelijk - bang. Ze zit klem. Hoe krijgt ze deze situatie onder controle, hoe kan ze zich hieruit redden? Hoe komt ze weer uit deze fuik? Heeft het zin nog eens te beginnen met begrip voor de toestand van moeder en de moeilijke situatie van de zoon, met het tonen van medeleven? Heeft ze nog alternatieven, anders dan de voorstellen die ze al

13 Gijzeling en stalking

deed? Moet ze een gewelddadige confrontatie met de zoon aangaan of moet ze onder bedreiging toch gaan spuiten - al of niet met morfine? Goede raad is in zo’n situatie urgent maar ook duur. 13.3

Reflectie

dreiging en chantage Dreigen en chanteren kunnen op vele manieren plaatsvinden, met gebruik van verbale middelen maar ook met wapens. In dit hoofdstuk gaat het om een bedreigende situatie die het karakter van een gijzeling heeft. Er zijn patiënten of familieleden die hun zin willen doordrijven en daarbij dreigende taal of daadwerkelijk fysieke bedreiging niet schuwen. Als het zover komt, gaat het meestal om situaties waarbij (grote) belangen in het geding zijn. Gangbare waarden en normen zijn dan voor hen van ondergeschikt belang om hun zin te krijgen. De wil van de patiënt of familieleden kan variëren van het onder bedreiging uitschrijven van gewenste geneesmiddelen tot het verrichten van medische handelingen, zoals euthanasie bij deze oude zieke moeder in de thuissituatie. Een confrontatie met een dreigende persoon is te beschouwen als een contact met iemand die behoorlijk klem zit en onder uitzonderlijke stress staat of een psychiatrische stoornis heeft. Het betekent voor de arts zo goed mogelijk uit die situatie te komen, hetgeen niet altijd impliceert: zo snel mogelijk. Dreiging en chantage kunnen verschillende vormen aannemen. Een opmerking als: ‘Ik weet waar u woont’, of: ‘Ik weet waar uw kinderen naar school gaan’, is vergelijkbaar met een gijzelingssituatie. Want vanaf dat moment weet de hulpverlener niet of het een loze dreiging is of dat er meer staat te gebeuren. Daar komt nog bij dat doorgaans elk telefoontje, zelfs wanneer er bijvoorbeeld een verkeerd nummer is gebeld, beschouwd kan worden als dreiging. De dreiger heeft macht gekregen over het leven van de arts, de assistente en hun gezinsleden. De dreiger hoeft daar niet veel voor te doen, behalve te zorgen dat de dreiging in stand blijft door regelmatig te laten merken dat deze nog steeds bestaat.

Niet de snelste oplossing is relevant, maar de beste en veiligste. Soms kan dat de snelste zijn.

149

150

Conflicten en agressie in de medische praktijk

boosheid en wraakgevoelens Een behandeling van een patiënt of een familielid kan boosheid teweegbrengen als deze anders is afgelopen dan gewenst. Het kan ook zijn dat vanuit de optiek van de patiënt de arts veel te laat kwam of dat hij een verkeerde inschatting maakte of diagnose stelde. Of dat, zoals in de casus het geval is, de patiënte steeds weer ‘opgelapt’ wordt, maar de familie de zorg steeds minder kan opbrengen. Ook al omdat de patiënte zelf niet meer wil. Normaal gesproken zal erover gepraat kunnen worden en zal er wederzijds begrip zijn. Is dat begrip er niet, of niet meer, dan kan er bij sommige patiënten of familieleden de behoefte ontstaan de arts een lesje te leren. Het gaat om meer dan alleen boosheid, het gaat om wraakgevoelens. Zolang de patiënt of zijn naaste zich slachtoffer voelt, kan er behoefte aan wraakneming zijn. Hierin ligt ook de dreiging met de impact van een gijzeling. Iemand de schuld geven van een in hun ogen mislukte behandeling is voor sommige patiënten een normale manier om de situatie te verwerken. Normaal is echter ook dat mensen hun eigen aandeel en de externe factoren kunnen onderscheiden en relativeren. Er zijn mensen bij wie het juist schort aan dit onderscheidingsvermogen. Mensen die blijven zitten met wraakgevoelens, doordat ze zich ernstig gekwetst of tekortgedaan voelen, zullen deze vroeg of laat tot uiting brengen. In sommige culturen en subculturen komt dit gevoel tot uitdrukking in eerwraak en afrekening. Het uitgangspunt bij eerwraak is dat het geleden gezichtsverlies alleen tenietgedaan kan worden door wraakneming respectievelijk afrekening. Deze vorm van wraak wordt als vanzelfsprekend beschouwd en niet als verkeerd. Dat wil overigens niet zeggen dat de wetgeving in die cultuur het toestaat. Het gaat dan meestal om het redden van de familie-eer. In die gedachtegang kan de eerwraak zelfs beschouwd worden als een moedige daad. Het gaat hier om normen en waarden die gehanteerd worden. Wraakzucht is een zeer heftige menselijke hartstocht, een emotie met een zeer sterke lading. Behoefte aan wraak kan iemand lang bezighouden. Voor sommigen is de uitvoering van de wraakdaad nodig om innerlijk tot rust te komen. De wraakbehoefte is dan zo sterk dat deze absoluut om bevrediging vraagt. Een voorbeeld van een uiting van wraak is de ‘afrekening’ in bepaalde criminele circuits. dreigen: van schelden tot gijzelneming Door te dreigen met woorden of daden willen de patiënt of familieleden een sfeer van onzekerheid scheppen. De arts wordt in het ongewisse gelaten over het al dan niet uitvoeren van de dreiging. Het is een poging om macht te krijgen over de arts. De bedreiger weet dat de be-

13 Gijzeling en stalking

dreiging succes heeft wanneer de bedreigde arts reeds een licht emotionele reactie vertoont. Hij schrikt bijvoorbeeld, verschiet van kleur of reageert boos. Een natuurlijke reactie op een dergelijke ongewone situatie. Elke reactie is een non-verbaal antwoord en een bevestiging van het eerste succes van de bedreiging. Hiermee hebben de patiënt of familieleden zichzelf al in grote mate de leiding verschaft over het doen en laten van de arts. De arts komt nu helemaal in de positie van volger, in de zin van compleet afhankelijk, gewillig en eventueel geschikt voor omkoping. Of de bedreiging daadwerkelijk in actie wordt omgezet, is de vraag. Het doet echter niets af aan het feit dat een gevoel van onzekerheid en onbehagen snel geschapen is. De dreigende situatie is vergelijkbaar met een gijzeling, als er voor de arts geen veilige uitweg meer is zonder eerst te voldoen aan de eis van de personen (zoals in de casus). gijzeling Als de dreiging het karakter van een gijzeling heeft gekregen, wat is dan het beste om te doen? Beide partijen zijn van elkaar afhankelijk en weten van elkaar niet hoe de ander zal reageren. De hulpverlener doet niets wat zijn eigen gevaar vergroot. Hij probeert de tijd te nemen en alles zo gelaten mogelijk te ondergaan. Hij houdt zijn emoties onder controle. Als er gepraat mag worden, praat hij zo gewoon mogelijk met de patiënt of familieleden, zodat de situatie zo ontspannen mogelijk wordt. Praten dwingt ook de ademhaling zo normaal mogelijk te laten blijven, wat weer belangrijk is om de eigen angst onder controle te houden. Hij toont daarmee ook dat hij ook iemand ís. Hij is zo diplomatiek mogelijk. Iemand die dreigt en op die manier iets van een hulpverlener verlangt, wat deze niet wil of kan waarmaken, is onberekenbaar. Er is immers sprake van een zekere paniek. Dat is ook het geval in de casus. Meer in het algemeen komen mensen tot ernstige bedreigingen op grond van ernstige psychiatrische ontregeling. Hun toestand kan voortvloeien uit het gebruik van drugs, alcohol maar evengoed uit het horen van stemmen die de patiënt een opdracht geven, zoals bij een psychotische patiënt het geval kan zijn. De categorie patiënten die criminele strategieën aanwendt om zijn zin te krijgen, heeft doorgaans een persoonlijkheidsstoornis. Eerder werd hun gedrag al beschreven in vorige hoofdstukken. Toen is gewezen op het ontbreken van invoelend vermogen. Daardoor kunnen zij met gevoelloosheid en koelbloedigheid reageren, waarbij niets het bereiken van hun doel in de weg mag staan.

151

152

Conflicten en agressie in de medische praktijk

Naarmate de hier geschetste (gijzelings)situatie langer duurt, is er meer psychisch uithoudingsvermogen nodig. Om deze benarde situatie vol te houden, kan de hulpverlener het beste een houding aannemen alsof hij een toeschouwer van het hele gebeuren is. Hij probeert een houding aan te nemen alsof hij er een verslag over moet schrijven, hoe moeilijk dit ook is. Wanneer hij echter denkt aan de beperkte tijd die hij heeft, kan de stress toenemen en er uiteindelijk toe leiden dat hij zijn emoties niet meer onder controle heeft, met alle gevolgen van dien. Hij is diplomatiek en beseft dat hij vroeg of laat gemist zal worden en er dan wel iets gebeurt. Hij richt zijn aandacht op wat hij na afloop gaat doen. Hij richt zijn aandacht op een goede afloop die enige tijd kan kosten.

Een gijzelingssituatie ontstaat ook als een hulpverlener onder bedreiging van een vuile spuit of een ander wapen of door woorden gedwongen wordt een bepaald recept uit te schrijven, middelen te verschaffen of iets te regelen. In die situatie wordt hij beperkt in zijn vrijheid van handelen, zoals telefoneren of de spreekkamer verlaten, voordat hij heeft voldaan aan de wens van degene die hem gijzelt. Een andere vorm van gijzeling ontstaat indien de hulpverlener gebruikt wordt als menselijk schild. Iemand is bijvoorbeeld gewond geraakt bij een overval en heeft eerst medische hulp nodig, maar wenst tevens dat de hulpverlener ervoor zorgt dat zijn kompanen of hijzelf niet gepakt worden door de politie. Terug naar de situatie in de casus. Dokter Menkes kan immers niet inschatten wat er werkelijk gaat gebeuren. De familie van de patiënt ziet juist bij deze dokter zijn kans schoon te proberen bij haar gedaan te krijgen, wat de huisarts steeds geweigerd heeft. rol van onderhandelaar en te volgen methode In een echte gijzelingssituatie kan de gegijzelde niet optreden als onderhandelaar. In de situatie van dokter Menkes ligt dat anders. Zij zal zich hier zelf uit moeten redden, zelf moeten onderhandelen. Scotland Yard heeft een methode geïntroduceerd die de meeste kans op succes geeft. De methode gaat als volgt: de onderhandelaar probeert een zo ontspannen mogelijke situatie te scheppen. Men probeert tijd te winnen en een relatie op te bouwen. Belangrijk hierbij is de gijzelnemer geen gezichtsverlies te laten lijden of te benadrukken dat er geen problemen zijn ontstaan door de dreiging. Samen oplossingen zoeken en voorspellen welke gevolgen de dreiging kan hebben (niet dreigen met

13 Gijzeling en stalking

de gevolgen in termen van: ‘Als ..., dan ...’). De onderhandelaar voorspelt zo dat er keuzes gemaakt kunnen worden voor een reële oplossing. Hij doet geen toezeggingen die hij niet kan waarmaken. arts als (externe) onderhandelaar Wat hiervoor is beschreven, geldt ook voor de arts die als onderhandelaar wordt ingeschakeld. Op een zeker moment wordt er verzocht de gegijzelde(n) vrij te laten en zich over te geven. Er moet heel zorgvuldig gehandeld worden. Naarmate het langer duurt, is er ook meer tijd om fouten te maken. De onderhandelaar doet geen concessies, maar onderhandelt. Het is een zware en moeilijke opgave om alle factoren die een rol spelen, steeds goed in de gaten te houden. Vaak wordt dit bemoeilijkt door de media en het publiek, die vragen om een snelle oplossing. Zelfs de politiek kan de druk verhogen, wat het gevaar voor de gegijzelde kan vergroten. Deze methode wordt de zacht-zachte methode genoemd. De houding van de onderhandelaar vraagt veel ruimte om te onderhandelen. (De onderhandelaar kan overigens ook bemiddelaar zijn). De stijl van onderhandelen kan voor buitenstaanders soms onverschillig lijken. Wil de onderhandelaar optimaal gebruik kunnen maken van de geboden ruimte, dan zal hij een houding aannemen alsof conflict, gevolgen en oplossing hem niet werkelijk interesseren. Zijn doel is de hele gebeurtenis tot een zo goed mogelijk einde brengen. Regelmatig doet hij een oproep met: ‘Vertel me, wat is er aan de hand?’, ‘Wat ben je van plan?’, enzovoort. (Vraagstelling zoals genoemd in hoofdstuk 3 is hierbij ook bruikbaar.) Er ontstaat informatie-uitwisseling over de actuele toestand en dat biedt een opening om te onderhandelen of bepaalde hulp aan te beiden. Er kan doorgevraagd worden. Het maakt duidelijk dat er geluisterd wordt en het geeft aandacht. gespreksstrategie en houding Of het nu gaat om intimiderend, chanterend, manipulerend, provocerend of bedreigend gedrag, de hoofdzaak bij handelen, bejegenen en houding is:

De hulpverlener zorgt ervoor dat de situatie niet escaleert. Hij neemt als het ware afstand van zijn eigen reacties van frustratie, machteloosheid, angst en kwaadheid. Hij neemt een houding aan alsof hij werkt aan een complex probleem dat voor hem op tafel ligt en dat hij op een verstandige wijze moet oplossen.

153

154

Conflicten en agressie in de medische praktijk

In de hele aanpak gaat het om één of enkele van de volgende punten. De ernst van de situatie is bepalend voor de zwaarte van de inzet ervan. Aandacht richten. De hulpverlener bepaalt wat hij wil bereiken in die specifieke situatie. Hij gaat tevens na of hetgeen hij zich daarbij ten doel stelt, past in de beschikbare tijd die hij zichzelf hiervoor gunt of kan opbrengen. Het gaat om een inschatting, waarbij ervaringen en zelfkennis belangrijke criteria zijn. Hoofd erbij houden. De hulpverlener houdt zijn hoofd erbij en gaat na welke lichamelijke reacties hij bij zichzelf bemerkt. Het gaat ten slotte om een stresssituatie en hij moet escalatie voorkomen. Wanneer hij merkt dat hij zijn zelfbeheersing dreigt te verliezen, is het goed even de tijd te nemen om te zwijgen en nogmaals in herinnering te roepen wat hij wil bereiken in die situatie, namelijk er zo goed mogelijk uitkomen. Hij luistert goed naar het verhaal van de patiënt of dreiger(s), want daarin liggen zijn belangen opgeslagen en mogelijke aanknopingspunten om zich op te richten. Hij herhaalt van tijd tot tijd wat hij gezegd heeft, als teken dat hij luistert (parafraseren), maar ook om zichzelf steeds tijd te gunnen de controle over zichzelf te houden. Als het gaat om dreigementen in de trant van: ‘Ik geef u een uur en dan ...’, benadrukt hij deze niet. Hij laat merken dat het gehoord is maar gaat er niet op in. Het zou de ander in de positie kunnen brengen de dreiging waar te maken, terwijl hij dit eigenlijk niet wil. Het is misschien alleen als dreigement bedoeld, maar als hiervan een machtsspel wordt gemaakt, gaat het om gezichtsverlies en moet hij iets waarmaken tegenover zichzelf. Inzetten op minimale zekerheden. De hulpverlener gaat na wat hij minimaal kan bereiken in die situatie. Het gaat om kleine stappen, waarvan hij zeker moet zijn dat ze haalbaar zijn. Het gaat erom dat hij voor zichzelf steeds minimale winstpuntjes scoort. Dit werkt stimulerend en heeft derhalve een positief effect op hemzelf. Dit is niet gemakkelijk als hij boos is en mogelijk zelfs merkt dat hij steeds zijn zelfbeheersing dreigt te verliezen. Als hij merkt dat dit gebeurt, probeert hij zichzelf in gedachten even motiverend toe te spreken: ‘Wat wil ik met deze situatie of persoon bereiken? Dan moet ik nu ...’ Blijven richten op wat hij wil bereiken. De hulpverlener probeert na te gaan wat hij te winnen of te verliezen heeft. Hij zet in op het behalen van winst of voordeel voor zichzelf. Om de situatie te redden is het goed alternatieven te bieden die aantrekkelijk zijn voor de patiënt. Met

13 Gijzeling en stalking

andere woorden, hij biedt een keuzemogelijkheid waarbij het toegezegde waar te maken moet zijn. Hij blijft zich richten op de beste oplossing en niet op de snelste. Angst, paniek, drama en achterdocht voorkomen of reduceren. Het is belangrijk angst, paniek en achterdocht bij de patiënt of naasten te voorkomen of reduceren, omdat anders de zaak gemakkelijk uit de hand kan lopen. Daarbij komt de vermoeidheidsgraad, die snel tot paniekreacties kan leiden. De hulpverlener probeert drama te voorkomen, dat wil zeggen dat andere aanwezigen of betrokkenen zouden zien dat de patiënt of naasten gezichtsverlies lijdt(en). Hij probeert ook angst, paniek, drama en achterdocht te voorkomen of te reduceren door respect te tonen voor de patiënt. Respect tonen wil niet zeggen: het met hem eens zijn. Respect tonen kan door kenbaar te maken dat hij iets slim of knap heeft aangepakt. Dit versterkt zijn gevoel van eigenwaarde op zo’n moment en daar draait bijna alles om. De hulpverlener complimenteert de patiënt eventueel zelfs met het feit dat zijn aanpak hem in de problemen heeft gebracht. De formulering kan luiden: ‘Ik vind dat u dit slim hebt aangepakt, ook al ben ik het niet met u eens.’ Verenigbare belangen nastreven. De hulpverlener beziet of er zaken zijn die een gemeenschappelijk belang dienen. Hij streeft ontspanning van de situatie na. Misschien zelfs door even een adempauze in te lassen, bijvoorbeeld om een kop koffie te nemen of iets te vragen. Hij probeert een sfeer te scheppen van ‘wij samen’ in plaats van ‘ik en jij’. Dat laatste zorgt voor een machtsstrijd die weer gemakkelijk leidt tot het spel van winnaar of (gezichts)verliezer zijn. Van tijd tot tijd punten inbrengen die de eigenwaarde van de patiënt of naasten versterken is gunstig. Als bekend is dat een belangrijke ander voor de patiënt (een overleden partner, een vader, moeder of kind, vriend of vriendin) gunstige invloed zou kunnen uitoefenen, dan kan het oproepen van de herinnering hieraan effectief zijn. Bijvoorbeeld: ‘Wat zou uw partner van zoiets als dit gevonden hebben?’ En hij praat daar eventueel op door. Hij zorgt ervoor dat de verstandhouding iets persoonlijks krijgt. Gevoelens van hopeloosheid proberen te voorkomen. Op spannende momenten kunnen seconden uren lijken te duren. Wanneer de hulpverlener merkt dat de paniek elk moment bij hem kan toeslaan en dat hij zijn zelfbeheersing dreigt te verliezen, moet hij zich realiseren dat de patiënt of naaste misschien een oplossing kan bedenken voor de hele situatie. Misschien - en dat is een afweging - kan hij vragen wat de ander zou doen wanneer hij in uw schoenen stond. Als de patiënt of zijn

155

156

Conflicten en agressie in de medische praktijk

naaste in paniek dreigt te raken of ongeduldig wordt, kan hij hem mogelijk iets aanreiken of voorstellen. (Pas echter op voor opdringen en de toon waarop een en ander wordt gezegd.) Hij probeert een alternatief te bedenken voor de situatie waarin zij (als gevangenen van elkaar) verzeild zijn geraakt. Beloftes doen is echter riskant, omdat deze wel waar te maken moeten zijn. De patiënt of naaste mag niet klem komen te zitten tussen zijn eigen angst, zoals gezichtsverlies lijden voor anderen enerzijds en voor zijn zelfrespect iets willen bereiken door bedreiging anderzijds. De hulpverlener probeert steeds ruimte te scheppen, opdat de patiënt of zijn naaste van het eigen plan kan afstappen of het opgeeft zonder daarbij ‘af te gaan’. Situatie proberen te veranderen. Wanneer de spanning niet meer al te groot is, kunnen er voorstellen gedaan worden om tot een andere situatie te komen. Deze moeten erop gericht zijn dat de situatie beëindigd wordt en de patiënt of naaste kan opgeven zonder hierbij gezichtsverlies te lijden. Het is zelfs een goede zaak mee te helpen iets te formuleren of te doen waarmee de patiënt geholpen wordt. Bijvoorbeeld: ‘Dit was een vervelende situatie, maar ik zie wel in dat er iets moet gebeuren. Ik zal er aandacht aan besteden en ...’ (winstaspect). Ook al gaat het om een drogreden; als het maar aannemelijk is. Dit moet dan bij voorkeur verteld worden ten overstaan van anderen. Dat is niet gemakkelijk, maar hiermee wordt mogelijk veel ellende voorkomen. Ja als versterker van eigenwaarde. Om het gevoel van eigenwaarde (respect, aandacht, complimenten voor de aanpak) te versterken, is het belangrijk goed te formuleren. Of het nu gaat om het gesprek op zichzelf of om voorstellen. Het gebruik van het woord ja (in plaats van nee of ja, maar ...) heeft een positieve werking. Met andere woorden, de hulpverlener formuleert zo dat de patiënt vaak ja kan zeggen op zijn voorstellen. Het uitspreken hiervan heeft psychologisch een gunstige werking. Ook al is de situatie er niet naar, de hulpverlener probeert momenten te voorkomen dat het vanzelfsprekender zou zijn om nee of ja, maar ... te zeggen. Ontknoping. De ontknoping is een riskant moment. Juist dan kan er nog van alles misgaan. Het is zaak alles op alles te zetten voor een goede communicatie en coördinatie. Er moeten geen overhaaste beslissingen of maatregelen genomen of opmerkingen gemaakt worden die het proces van ontknoping tenietdoen.

13 Gijzeling en stalking

Samenvattend komt het voorgaande neer op het in de gaten houden van drie hoofdaspecten. 1 De hulpverlener voorkomt gesprekken in termen van ‘ik en jij’, door de nadruk te leggen op ‘wij samen’: ‘Dit is niet prettig voor jou en niet prettig voor mij’, ‘Laten we het zo gezellig mogelijk houden, om hier beiden zo goed mogelijk uit te komen’, ‘Laten we eens kijken hoe we dit samen kunnen oplossen’, enzovoort. 2 De hulpverlener reikt keuzemogelijkheden aan met een zekere onderhandelingsruimte. De stijl moet zijn: ‘Kies je jam of pindakaas?’ Waarbij beide alternatieven aantrekkelijk moeten zijn: ‘U kunt kiezen uit ... of ... Aan u is het om dat te beslissen.’ 3 De hulpverlener voorspelt wat de gevolgen van het gedrag van de patiënt kunnen zijn, maar dreigt niet met die gevolgen. De patiënt kan dan zelf kiezen en zonder gezichtsverlies afzien van zijn voornemen. Een overweging bij dit punt is dat de angst en achterdocht bij de patiënt door het voorspellen niet mogen toenemen. Is dat wel het geval, dan is het beter dit voorspellen van de gevolgen achterwege te laten. Een voorspelling over de afloop en dreigen met de gevolgen heeft vooral te maken met de toon waarop een en ander gezegd wordt: ‘Als we er niet samen uitkomen, loopt u de kans dat u er een hoop gedonder mee krijgt. Misschien wel politie over de vloer en daar heeft u niets aan.’ terugblik op de casus Het broodmes boezemt angst in. Het mes op zichzelf is niet gevaarlijk. Het gaat om de persoon die het mes hanteert. Hem niet verder klem zetten, hem rustig houden is belangrijk. Wat is daar voor nodig? Dokter Menkes realiseert zich dat ze klem zit. Dit is een stresssituatie die gemakkelijk uit de hand kan lopen. Het is zaak de aandacht te richten op de zelfcontrole en daarbij op stressreducerende gedachten, zoals: ‘Ik wil hier zo goed mogelijk uitkomen. Niet zo snel mogelijk, maar zo goed mogelijk. Ik heb alle tijd. Tijd is niet belangrijk, het is de loop der dingen, (enzovoort).’ Hoe krijgt dokter Menkes de situatie onder controle? In elk geval door zelf rustig te blijven, een soort afwachtende houding aan te nemen en te proberen aansluiting te vinden bij het probleem van de zoon. Begrip en aandacht, maar ook hem laten vertellen vanaf het allereerste begin. Hoe is het begonnen? ‘Vertel me eens ...’ Een confrontatie aangaan is riskant, want wat de zoon doet wanneer hij in paniek is laat zich niet voorspellen. De enige mogelijkheid is dat Marieke Menkes een kans ziet om te vluchten, waarbij haar eigen veiligheid voorop staat. Ze ontwijkt het discussiepunt, de wens van een spuitje, door dit steeds om te

157

158

Conflicten en agressie in de medische praktijk

buigen naar de context van het levensverhaal van de zoon. Zijn levensverhaal met daarin zijn probleem met moeder. belaging en stalking Een bijzondere vorm van agressie jegens beroepsbeoefenaren verwant aan gijzeling is stalking, ook wel belaging genoemd. Belaging kan een enorme impact hebben op zowel het professionele handelen als op het privéleven van de huisarts of assistente. Bij gijzeling verblijven de gijzelnemer en gegijzelde doorgaans in dezelfde ruimte zonder weg te kunnen. Stalking is gijzeling op afstand, maar de intentie verschilt ook. Wet belaging. In het jaar 2000 trad in Nederland de Wet belaging in werking. De omschrijving van de wet luidt: ‘(...) het wederrechtelijk stelselmatig opzettelijke inbreuk maken op een anders persoonlijke levenssfeer met het oogmerk die ander te dwingen iets te doen, niet te doen of te dulden dan wel vrees aan te jagen’. Alhoewel claimend gedrag soms ook als belaging gezien en ervaren kan worden, is er een duidelijk onderscheid. Dat geldt ook voor de reacties op zowel claimend als belagend gedrag. Doorgaans zorgt de belager ervoor dat die ander weet dat hij belaagd wordt. Dat kan zijn door op te vallen, bijvoorbeeld door steeds op hetzelfde tijdstip ergens te verschijnen en zichtbaar te zijn. Het kan ook door briefjes en kaartjes te sturen met een bepaalde boodschap of op te bellen, de voicemail of het antwoordapparaat in te spreken met steeds eenzelfde boodschap. Soms zoekt de belager direct contact, soms is er alleen sprake van indirect contact. Vaak is er eerder wel direct contact geweest met degene die belaagd wordt. Als er geen sprake is van een eerdere, verbroken (liefdes)relatie, heeft de belager in veel gevallen in professioneel verband contact gehad met degene die belaagd wordt, zoals een huisarts of assistente. De patiënt kan ook op consult komen met een verborgen agenda, waarbij het gaat om het claimend vragen van aandacht of indirect uiten van verliefdheid en behoefte om de arts of assistente privé te leren kennen. De drijfveren van belagers zijn divers. De patiënt heeft of krijgt een band met de arts op grond van aandacht voor een persoonlijk probleem, al dan niet van strikt medische of psychische aard. Voor sommige patiënten is de daardoor verkregen aandacht voldoende reden om vast te houden aan het contact met de arts. De arts wordt gezien als ideale vertrouweling of als laatste strohalm in een moeilijk leven. Hij kan als enige zekerheid bieden voor de eigen onzekerheid.

13 Gijzeling en stalking

De door de arts gegeven aandacht kan leiden tot verliefdheid bij de patiënt. Deze verliefdheid neemt al snel sterk idealiserende vormen aan en krijgt waanachtige trekken. Zoals pubers zangers of filmsterren voorwerp van een verliefdheidswaan kunnen maken, kunnen patiënten dat met een arts doen. Een verliefdheid die bij afwijzing tot heftige haatreacties kan leiden. De arts-patiëntrelatie kan ook emotioneel zo heftig ervaren worden, dat de arts buitenproportionele macht en invloed wordt toegedicht. De arts kan daarbij bedreigd worden of met eisen geconfronteerd worden waaraan hij absoluut niet kan of wil voldoen. Onbeantwoorde aandacht kan leiden tot bedreiging. Een vorm van bedreiging die sterk ingrijpt in het privéleven is het opbellen op willekeurige tijdstippen zonder dat er iets gezegd wordt. Ook kan belagen bestaan uit het verspreiden van vervelende roddels, die de reputatie van de arts beschadigen en ondermijnen. Belaging schept een dreigende en angstige sfeer voor de arts die er het object van is geworden en ook voor de naasten van de arts. Het kan hun relatie en gezinsleven danig ontwrichten. De belager kan op ieder tijdstip en op elke locatie opduiken of van zich laten horen. Voor veel belagers geeft dit machtsspel al voldoende bevrediging. Het belagende gedrag kan extreme vormen aannemen, als het voortdurend dagelijks inbreuk maakt op de privacy van de arts. Uit onderzoek blijkt dat vooral huisartsen te maken krijgen met seriële stalkers, die nogal eens een psychiatrische achtergrond hebben. Ook kan de arts vrij willekeurig gekozen zijn als object voor belaging. Voor de stalker maakt het vaak niet uit hoe de reactie is; áls er maar een reactie komt en daarmee aandacht gegeven wordt. Maar elke negatieve reactie betekent afgewezen worden en wordt ervaren als kwetsend. Een confronterende reactie van de kant van de arts is voor de hand liggend maar heeft een risico in zich, met name bij patiënten met psychopathische trekken. Confrontatie met een (tegen)dreiging betekent voor de stalker een enorme aantasting van eergevoel en zelfbeeld, met risico op toenemende ellende om de kwetsuren te wreken. Een (tegen)dreiging of het dreigen naar de politie te stappen kan de intensiteit van de belaging vergroten. Probeer daarom zoveel mogelijk (emotieloze) desinteresse te tonen, uiteraard zonder beledigend te zijn. Als de stalker desinteresse merkt, kan dat leiden tot kortstondige intensivering van het stalken, maar bij blijvende desinteresse geeft de stalker mogelijk op. Maatregelen tegen belaging. Als je de indruk hebt dat jij object bent van belaging, zorg er dan voor dat één of meer te vertrouwen anderen het

159

160

Conflicten en agressie in de medische praktijk

weten. Zelf in contact treden om een en ander bespreekbaar te maken met de stalker en de confrontatie aan te gaan, houdt een geweldsrisico in. Bovendien kan daardoor het (wettelijk) criterium voor belaging vervallen. Het eenmalig en enig contact is: de stalker te laten weten dat het belagende en intimiderende gedrag moet stoppen. Zorg ervoor dat dit in aanwezigheid van iemand anders gebeurt om zonodig als bewijs te kunnen dienen. Het is raadzaam om de politie op de hoogte te stellen van de stalking. Het gaat dan om de melding en niet primair om een aangifte; dat kan alsnog overwogen worden. Uiteraard is het aan te bevelen de behandelrelatie te beëindigen, maar dit kan in de praktijk nog moeilijk zijn wanneer de patiënt zich daar uit de aard der zaak tegen verzet en weigert een andere dokter te nemen. Mogelijk is er via de politie en met inschakelen van de rechter een straatverbod te regelen. Maak gebruik van technische hulpmiddelen om bewijs te verzamelen, zoals ingesproken boodschappen op de voicemail en opnames van gesprekken. 13.4

Tips en adviezen

gijzeling  Niet de snelste maar de veiligste oplossing is de beste. Soms kan dat tevens de snelste zijn.  Naarmate de hier geschetste (gijzelings)situatie langer duurt, is er meer psychisch uithoudingsvermogen nodig. De hulpverlener is diplomatiek en beseft dat hij vroeg of laat gemist zal worden en er dan wel iets gebeurt. Hij richt zijn aandacht op wat hij na afloop gaat doen. Hij richt zijn aandacht erop dat het goed moet aflopen, maar dat het enige tijd kost.  Gespreksvoering in vragende vorm kan de situatie ontspannen en tevens aanknopingspunten geven, vandaar vragen met de volgende strekking als tip: ‘Vertel me, wat is er aan de hand?’, ‘Wat ben je van plan?’, enzovoort.  De hulpverlener zorgt dat de situatie niet escaleert. Hij neemt als het ware afstand van zijn eigen reacties van frustratie, machteloosheid, angst en kwaadheid. Hij neemt een houding aan alsof hij werkt aan een complex probleem dat voor hem op tafel ligt en dat hij op een verstandige wijze moet oplossen.  De hulpverlener praat in termen van ‘wij samen’. Hij voorkomt gesprekken in termen van ‘ik en jij’; dat benadrukt te veel een machtsstrijd en belangentegenstelling.  De hulpverlener reikt keuzemogelijkheden aan waarin een zekere onderhandelingsruimte zit. De stijl moet zijn: ‘Kies je jam of pinda-

13 Gijzeling en stalking

kaas?’ Beide alternatieven moeten aantrekkelijk zijn. Bijvoorbeeld: ‘U kunt kiezen uit ... en ... Het is aan u om dat te beslissen.’  De hulpverlener voorspelt wat de gevolgen van het gedrag van de patiënt kunnen zijn, maar dreigt daar niet mee. De patiënt kan dan zelf kiezen en zonder gezichtsverlies afzien van zijn voornemen. belaging en stalking  Om desinteresse op te wekken kan men: x zichzelf als onsympathiek presenteren door continu vragen stellen zonder dat de eerdere vraag volledig beantwoord is; x de ander vermoeien door steeds maar te blijven doorpraten; x de ander te overspoelen met een volkomen oninteressant verhaal, zodanig dat de (vermoede) stalker het contact als lastig en vervelend ervaart.  Het risico is uiteraard dat de positieve emotie omslaat in haat, met een behoefte aan wraak. Om dat te voorkomen is het van belang de (vermoede) stalker geen gezichtsverlies te laten lijden. Het streven moet zijn dat de (vermoede) stalker het loskomen van het contact als een bevrijding ervaart zonder gekwetst te zijn.  Ook kan men een dagelijkse beller met gelijke munt terugbetalen door dagelijks maar op een voor de belager ongelegen of ongewenst tijdstip zelf te bellen. Ter illustratie: een onzer belde een tijdlang, op advies van een geconsulteerde psychiater, dagelijks voor 8.00 uur een patiënt die meerdere keren per dag assistentes lastig viel met dramatische verhalen. Het initiatief voor contact werd zo omgedraaid met de vraag naar zijn welbevinden op de vroege ochtend en de aankondiging dat hij de komende tijd iedere ochtend met deze ‘zorg’ benaderd zou worden. Binnen een week was daarmee zijn belgedrag afgestopt.  Van de huisartsen wordt 39,1 procent wel eens gestalkt door een patiënt.

161

Opvang en nazorg

14.1

14

Inleiding

Opvang zo gauw mogelijk na een heftige emotionele gebeurtenis, zoals in geval van geweld, is van wezenlijk belang om te voorkomen dat het functioneren belemmerd wordt. Latere opvang is nodig voor de verwerking van het incident. Het zal in ernstige gevallen niet bij een enkel opvanggesprek moeten blijven, maar er zal in de vorm van nazorg soms weer op onderdelen teruggekomen moeten worden. Het gaat erom dat de hele ‘film’ van de gebeurtenis weer zo gedetailleerd mogelijk gereconstrueerd wordt. Het verhaal zal blijven, maar de emoties zullen het effectief functioneren niet meer belemmeren.

Soms gaat alles mis wat er maar enigszins mis kan gaan. Dokter Dijkstra had zijn dag niet en misschien in het geheel geen zin in geduldige en faire communicatie. Tineke was chagrijnig en had geen geduld met het eeuwige gezeur van die meneer Mulder, en ook Marieke Menkes en Femke Raadgers gooiden al hun gespreksvaardigheid overboord. De inventaris van dokter Dijkstra is danig vernield, de bloeddrukmeter is door de kamer gesmeten, de computer is van de tafel gemaaid, assistente Tineke heeft een klap op haar oog gehad en kan nauwelijks zonder zonnebril verschijnen, en Marieke Menkes zit overspannen thuis. Alleen al als ze denkt aan de situatie in de bewuste nacht, waar ze trouwens ook nachtmerries van heeft, breekt het zweet haar uit. Ze weet niet of ze nog wel zo graag huisarts wil worden; dienst wil ze nooit meer doen. Dokter Raadgers zit afgebrand thuis met een pijnlijke kaak, voortdurend wrokkig malend over ellendige patiënten en vol schuld- en insufficiëntiegevoelens. Zelfs de kinderen kan ze nauwelijks nog verdragen en de gebruikelijke cynische grapjes van haar man hoort ze niet eens meer.

G. Schuur, D. de Vries, Conflicten en agressie in de medische praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8798-4_14, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

14 Opvang en nazorg

Soms gaat inderdaad alles mis wat er ook maar enigszins mis kan gaan. Soms komt dat door omstandigheden, soms door kwade wil en opzet van anderen en soms ook door onvermogen om het tij te keren, wanneer dat nog mogelijk is. Ongeluk stapelt zich op ongeluk, ieder woord lokt het verkeerde volgende woord uit, een misverstand groeit uit tot ruzie en ruzie tot dreiging en gescheld leidt tot klappen, slaan, stompen, enzovoort.

14.2

Overwegingen

posttraumatische stress Na een heftige en emotionerende gebeurtenis die leidt tot een gevoel van controleverlies (een ongeluk, mishandeling of ramp die iemand overkomt), kan posttraumatische stress ontstaan. Iemand voelt zich voortdurend nerveus, onzeker en angstig, kan niet loskomen van het gepieker over het gebeurde, vraagt zich voortdurend af hoe dit heeft kunnen gebeuren, wat het had kunnen voorkómen, wat de eigen schuld is en is vervuld van woede over wat hem is aangedaan. Angst, hulpeloosheid en afschuw. De herinnering kan herbeleving en nachtmerries opleveren, de persoon in kwestie is voortdurend schrikachtig, achterdochtig en gedeprimeerd. In extreme vorm kan dit leiden tot hallucinaties, dissociatie met flashbacks en apathie. Iemand is dan niet meer in staat normaal te functioneren, in ieder geval niet in staat anderen hulp te verlenen. Vaak zal er ook sprake zijn van slapeloosheid en vermijdingsgedrag: iemand wil er niet aan denken en er niet over praten en zal de plek des onheils mijden, omdat die angst oproept. Fysieke symptomen zoals duizeligheid, hartkloppingen met pijn op de borst, hoofdpijn en moeheid komen vaak voor. De geïrriteerdheid kan tot woede-uitbarstingen leiden. Wanneer er geen of onvoldoende aandacht aan het verwerken van het trauma wordt besteed, kan er een gevoel van voortdurende onvrede, latente angst en gedeprimeerdheid ontstaan, wat op den duur tot totale uitputting kan leiden. 14.3

Opvang en nazorg voor arts en assistente

bespreken met partner, vriend of collega’s in de praktijk Artsen zijn nogal eens geneigd hun eigen stress te negeren, omdat die nu eenmaal bij de normale belasting van het beroep zou horen. Toch

163

164

Conflicten en agressie in de medische praktijk

is het erg belangrijk dat iemand na heftige, schokkende of traumatische gebeurtenissen hulp en steun krijgt. Hij moet in de gelegenheid gesteld worden te vertellen wat hem overkomen is. Tineke de Vries zou het uitgebreid aan de dokter moeten kunnen vertellen. Ze moet daarbij ook vertellen wat het bij haar opriep en hoe ze zich fysiek voelde in de situaties met meneer Adelaar en meneer Mulder. En dokter Dijkstra zou zijn verhaal moeten kunnen doen bij Tineke, Marieke of Femke, of misschien thuis. Ten eerste om stoom af te blazen, om het even kwijt te zijn. Het kan ook helpen het verhaal op te schrijven, het liefst tot in details: wat gebeurde er precies? Wie zei wat? En wat werd er toen geantwoord? Het is van belang ook de eigen fysieke sensaties en gevoelens te noteren. Of er hartkloppingen optraden, of de adem stokte, of hij zich angstig voelde of (bijna) wegviel, of hij dreigde te ontploffen van woede. Een dergelijk verslag kan naderhand van belang blijken bij de afwikkeling, maar het schrijven heeft ook een therapeutisch effect bij de verwerking van de traumatische ervaring. Het is in de praktijk nuttig en effectief gebleken het gebeurde een aantal keren op te schrijven en eventueel op een bandje in te spreken en af te luisteren. Zonder een adequate verwerking van een traumatische, vernederende of enge gebeurtenis blijkt deze vaak te leiden tot het uit de weg gaan van soortgelijke situaties of het niet meer durven werken op de bewuste plek. Assistentes kunnen nog slechts trillend de telefoon aannemen, ieder volgend telefoontje in de dienst roept een schrikreactie op bij de dokter, en iedere patiënt die het oneens is met de dokter roept een heftiger defensieve reactie op, waardoor van normale consultvoering nauwelijks meer sprake kan zijn. Bij dokter Femke Raadgers zien we dat optreden en het is niet denkbeeldig dat dokter Wout Dijkstra een cynische harde dokter wordt, die onverschillig zijn spreekuur draait en de verwijskaarten bij de balie laat ophalen, omdat hij geen zin meer heeft in dat gezeur met patiënten, of juist voortdurend ogenblikkelijk overspannen en boos reageert bij het geringste vermoeden op mogelijke tegenspraak of vragen om toelichting van zijn beleid. Wanneer een dergelijke situatie ontstaat, is professionele hulp nuttig. Opvanggesprek. Een collegiaal opvanggesprek na een heftig emotioneel incident is noodzakelijk. Wanneer een gebeurtenis betiteld moet worden als heftig emotioneel is moeilijk te zeggen, want het gaat om een subjectieve beleving op een bepaald moment. De ene dag kan men meer hebben dan de andere. Gemakshalve wordt uitgegaan van overschreden draagkracht op dát moment. De assistente in de casus zal niet meer in staat zijn een andere patiënt goed te woord te staan. Het

14 Opvang en nazorg

is zaak de assistente weer het vertrouwen in zichzelf terug te geven en haar zekerheid te herstellen. De arts of een collega-assistente kan de opvang na de heftige emotionele gebeurtenis op zich nemen. Het gaat hier om een verwoorde reconstructie van het gebeuren. Er mag dus stevig doorgevraagd worden op details. Het is geen hulpverleningsgesprek, maar een gelijkwaardig gesprek tussen collega’s, werkend in dezelfde situatie. Degene die het opvanggesprek leidt gaat ervan uit dat de assistente uit de casus het beste gedaan heeft wat zij kon doen onder de gegeven omstandigheden. Be- en veroordeling van het doen en laten van de assistente blijven achterwege en het gesprek richt zich op de reconstructie van het hele gebeuren; vanaf het moment dat de patiënt binnenkwam, totdat hij vetrokken was. Het is zoiets als het in detail navertellen van een film die net gezien is.  Stap 1. Er wordt ruim tijd genomen en een plek gezocht om rustig met elkaar te praten. Opmerkingen als: ‘Ik moet ertegen kunnen’, of: ‘Vind je dat ik het anders had moeten doen?’, komen in dit gesprek niet aan de orde. Het gaat voorlopig om het verwoorden van het gebeurde zoals de assistente het (subjectief ) ervaren heeft.  Stap 2. De assistente krijgt zoveel mogelijk ruimte om het verhaal ongenuanceerd te kunnen vertellen. Het doel is nu: eerst de emotionele lading laten wegvloeien.  Stap 3. De opvangende collega geeft in eigen woorden weer wat hij gehoord heeft, met de mogelijkheid voor de assistente om details aan het verhaal toe te voegen, waardoor de reconstructie compleet wordt.  Stap 4. Men geeft elkaar de tijd ‘om iets te gaan drinken’, een timeout te nemen en na te gaan hoe het verder moet vandaag, welke stappen er gezet moeten worden en of het wel mogelijk is verder te werken.  Stap 5. Afhankelijk van wat er bij stap 4 naar voren komt, moeten er afspraken gemaakt worden over hoe er verder gehandeld gaat worden of wanneer nog eens op dit gesprek teruggekomen wordt. Uiteindelijk moet het mogelijk zijn dat de assistente niet in paniek raakt als de betreffende patiënt weer eens aan de balie komt. Bespreking in de huisartsengroep. Conflicten kunnen simpele en afzonderlijke incidenten zijn. Ook kan juist deze patiënt met deze dokter herhaaldelijk conflicten hebben, of juist deze dokter met dit soort patiënten. Maar soms komt een patiënt met veel dokters of vooral vaak met assistentes (of juist vrouwelijke dokters) steeds weer heftig

165

166

Conflicten en agressie in de medische praktijk

in conflict. Het is dan verstandig deze patiënt als probleemgeval in de huisartsengroep te bespreken. Kan er een gezamenlijke beleidslijn afgesproken worden? Misschien kan een van de collega’s een gesprek met de patiënt hebben over de zich herhalende incidenten of moet de patiënt geadviseerd worden een arts buiten deze huisartsengroep te nemen. hulp zoeken Als iemand ‘vol zit’, er niets meer bij kan, dan staat die arts of assistente niet meer open voor nieuwe (leer)ervaringen en is hulp zoeken noodzakelijk om ellende te voorkomen. Vaak zal het voldoende zijn als men het verhaal over het gebeurde een aantal keren verteld heeft aan de directe collega’s, artsen en assistentes in de praktijk, aan collega’s in de huisartsengroep, het verhaal opgeschreven heeft of het voor een proces-verbaal nog eens bij de politie heeft moeten vertellen. Men heeft stoom kunnen afblazen, woede en verbittering over het gebeurde kunnen uiten, kunnen nagaan waar het fout is gegaan, waar men verkeerde inschattingen heeft gemaakt, wat men juist goed heeft gedaan, enzovoort. Toch kan het bij een ernstige bedreiging of trauma gebeuren, bij herhaling of bij het geen zicht kunnen krijgen op het eigen aandeel of op de beweegredenen van de patiënt, dat het incident blijft ‘doorzeuren’. Er kan dan een posttraumatische stressstoornis ontstaan, die het werk naderhand vrijwel onmogelijk maakt. Men zit voortdurend gespannen en nerveus achter zijn bureau en schiet bij de minste kritiek van patiënten in de stress, wordt boos of reageert defensief en handelt niet meer volgens wat men zelf de norm voor goed medisch handelen vindt. Ook kan het incident een flinke terugslag hebben op het eigen functioneren in de privésituatie, met als gevolg snelle irritatie en agitatie en vermijdings- en terugtrekgedrag. Overspanning en burn-out liggen op de loer. Het is dan verstandig professionele psychotherapeutische hulp te zoeken bij een psycholoog of psychiater die zich op posttraumatische stress heeft toegelegd. Artsen hebben wat dit betreft te maken met een risicofactor, omdat ze als gezondheidszorgprofessional geneigd zijn het zoeken van hulp voor zichzelf uit te stellen en zij de eigen kwetsbaarheid en gekwetstheid slecht kunnen (h)erkennen. meldpunt agressie In Amsterdam is in 1993 een werkgroep van huisartsen gevormd, die zich is gaan bezighouden met agressie tegen huisartsen in de praktijk. Wat doet men bij dit Meldpunt Agressie?

14 Opvang en nazorg

 Registratie. Ieder incident dat in de krant komt, roept de verzuchting op dat het ‘tegenwoordig van kwaad tot erger gaat en dat nu ook huisartsen al niet meer veilig hun praktijk kunnen doen’. Om zulke uitlatingen in proportie te blijven zien, is het van belang bij te houden wat zich feitelijk voordoet. Uit de meldingen bij het Amsterdamse meldpunt blijkt geen toename van agressie tegen huisartsen. Iedere klap is er een te veel, maar het is niet een dramatisch fenomeen. Uiteraard wordt lang niet alles gemeld en bestaat er een onderrapportage, maar de berichtgeving in de media suggereert het omgekeerde.  Advies. Aan artsen en doktersassistentes wordt advies gegeven wat te doen met en na dit incident en wat te doen om herhaling te voorkomen.  Hulp, steun en begeleiding. In sommige gevallen wordt doorverwezen en geadviseerd verdere hulp te zoeken.  Nazorg. Dit kan onder andere bestaan uit het na enige tijd nog eens na te vragen hoe het met de betreffende persoon gaat.  Contacten met politie en justitie. Er wordt contact onderhouden met politie-instanties over aangiften en beleid bij bedreiging.  Beleidsadviezen. Dit kan vastgelegd worden in een protocol over hoe te handelen in een bepaalde situatie.  Cursussen organiseren en verzorgen. De opgedane ervaring van de afgelopen jaren heeft geresulteerd in een cursusprogramma met de titel ‘Hoe om te gaan met conflicten en agressie in de huisartspraktijk’.

aangifte Wanneer een patiënt zich schuldig heeft gemaakt aan vernieling en mishandeling, is het volstrekt legitiem dit aan te geven bij de politie. Er wordt dan een proces-verbaal opgemaakt en de wachtcommandant besluit al naar gelang de ernst van de toestand de betrokkene (verdachte) te verhoren, al dan niet na arrestatie. In vervolg hierop kan de situatie door de officier van justitie voor de rechter gebracht worden. De verdachte moet voorkomen, de officier van justitie eist straf en de rechter (ver)oordeelt. Het slachtoffer kan in een dergelijk geval - bij behandeling bij de politierechter - een schadevergoeding eisen. De rechter kan vervolgens, naast een al dan niet voorwaardelijke gevangenisstraf en boete, een schadevergoeding opleggen, te betalen door de verdachte aan het slachtoffer. civiele procedure In een civiele procedure eist het slachtoffer van de verdachte rechtstreeks een schadevergoeding voor geleden schade. Het kan gaan om

167

168

Conflicten en agressie in de medische praktijk

materiële schade (zoals vernieling van inventaris of kleding) maar ook om psychische schade. De arbeidsongeschiktheidsverzekering van dokter Raadgers kan de uitkering verhalen op de patiënt die de arbeidsongeschiktheid veroorzaakt heeft. Uiteraard moet dan aannemelijk gemaakt worden dat dokter Raadgers niet al overspannen was en dat dit incident, door de ernst van de bedreiging of mishandeling, haar arbeidsongeschikt heeft gemaakt. Wanneer meneer Adelaar het toetsenbord heel hard op de handen van de assistente slaat en zij daardoor een tijd niet kan typen, zal dat duidelijk zijn. Maar bij de burn-out - het niet langer met benodigde inzet en geduld spreekuur kunnen doen, vanwege te lang werken onder druk, waarbij dit incident de druppel was die de emmer deed overlopen - zal de bewijslast heel wat moeilijker liggen. hoe verder met deze patiënt? Wanneer het conflict niet uit de wereld is geholpen met een goed gesprek, moeten er sancties mogelijk zijn. Zo weigert meneer Adelaar in te zien dat wat hij deed op de late vrijdagmiddag met de assistente eigenlijk niet kan en dat zijn gedrag niet redelijk is, ook al is de achtergrond begrijpelijk. Met een patiënt die ernstige bedreigingen heeft geuit, een patiënt die zelfs geslagen of gestompt heeft, kun je als arts niet verder, aan hem kun je een volgende keer niet adequaat hulp verlenen. Een arts die trillend van angst of woede aan een bed staat, kan niet goed medisch handelen. Er zijn verschillende manieren om de situatie op te lossen. Een collega uit de huisartsengroep kan met de patiënt of het gezin gaan praten en alsnog proberen tot een vergelijk te komen, met het dringende advies een andere dokter in een andere huisartsengroep te nemen. Dit dringende advies moet ook schriftelijk bevestigd worden met een afschrift aan (de juridische afdeling van) de ziektenkostenverzekeraar, zodat de patiënt uitgeschreven wordt. Ook kan eerst nog een brief aan de patiënt gestuurd worden, waarin het gebeurde wordt beschreven en een excuus geëist wordt. Wanneer er sprake is van mishandeling en geweldpleging zijn deze acties uiteraard niet voldoende. spijtwoede Zogeheten spijtwoede komt voor in situaties waarbij een meningsverschil of conflict lijkt te zijn opgelost, maar waarbij de betrokkene achteraf - erover nadenkend of onder invloed van gesprekken met anderen - het gevoel krijgt toch onvoldoende aan zijn trekken te zijn gekomen of ‘belazerd’ te zijn. Een patiënt die op aandringen van zijn vrouw en tegen zijn zin naar de dokter is gegaan, daar zijn sores op tafel heeft

14 Opvang en nazorg

gelegd en thuiskomt met de boodschap dat er niets aan de hand is, kan op de opmerkingen van zijn vrouw dat hij zich weer met een kluitje in het riet heeft laten sturen heel boos worden. Op zijn vrouw uiteraard, want zij heeft hem naar de dokter gestuurd, maar ook op de dokter die hem in deze positie heeft gebracht of in ieder geval hem niet goed heeft geholpen. De patiënt komt klem te zitten tussen de uitspraken en het advies van een deskundige (de dokter) en de opvattingen en ongerustheid van zijn vrouw, die vindt dat hij niet goed op zijn gezondheid let of een ongezonde leefstijl heeft. Zijn afhankelijkheid van zijn vrouw kan hem kwetsen, maar ook de afhankelijkheid van het medisch oordeel van de dokter kan zijn zelfgevoel aantasten. Hij is als een klein jongetje om een boodschap gestuurd maar is met niets thuisgekomen. Hij moet zich wel gekrenkt voelen, maar kan met die kwetsuur geen kant op. Onverwachte en buitenproportionele woede komt ook nogal eens voor na een heftig agressief incident of conflict dat beslecht is met veel moeizaam gepraat en een ‘welles, nietes’-discussie. Betrokkenen hebben in alle redelijkheid een conflict bijgelegd, maar de emotionele onderstroom - de veenbrand van teleurstelling en wrok - is niet geluwd. De dokter heeft uitleg gegeven en begrip getoond, de patiënt ziet in dat hij niet zo heetgebakerd had hoeven optreden. Maar de dokter blijft dit toch een uiterst moeizame patiënt vinden en is boos over de tijd die het gesprek gekost heeft. En de patiënt heeft dan wel zijn recept of verwijzing gekregen, maar blijft tobben over wat hem dwarszit: dat hij door het stof heeft moeten gaan om dit voor elkaar te krijgen. Spijtwoede na een afgehandeld incident ontstaat in een toestand waarin er een zekere rust optreedt en overeenstemming is bereikt of de betrokkenen zich neerleggen bij de situatie. Als echter gevoelige snaren en kwetsbare plekken opnieuw geraakt worden, gedachten als: ‘Ik heb me weer laten inpakken’, ‘Ik ben dom’, of: ‘Stom dat ik daarover begonnen ben’, dan kan de rust van de redelijkheid weer teloorgaan in een emotionele ontbranding. Aangetast eergevoel of zelfbeeld, zich machteloos en overgeleverd voelen kunnen de boosheid en woede opnieuw voeden. Vooral opmerkingen bij het afscheid nemen - al dan niet grappig bedoeld - kunnen een ontploffing veroorzaken. Tijdens een gesprek tussen een patiënt, een assistente en de dokter over een incident kan een enkel zinnetje genoeg zijn om een lang gesprek teniet te doen. Aanleiding is bijvoorbeeld het gedrag van een patiënt, die zich erg eisend en dreigend naar de assistente heeft opgesteld, omdat hij per se nog dezelfde ochtend gezien wilde worden. De assistente heeft de urgentie niet duidelijk uitgevraagd. De patiënt is uiteindelijk wel gezien en geholpen, maar de dokter wil het vervelende

169

170

Conflicten en agressie in de medische praktijk

incident naderhand verhelderen. Dat lukt heel goed, door ieders bijdrage aan de escalatie goed voor het voetlicht te brengen: er was sprake van een opeenstapeling van misverstanden. Als, bij het verlaten van de spreekkamer, de assistente quasi-nonchalant tegen de patiënt zegt: ‘Als je een volgende keer gewoon op tijd komt, ontstaat zo’n drukte niet’, is uiteraard te verwachten dat de betrokken patiënt, die zich toch al op het matje geroepen voelde, ontploft en opnieuw gaat schelden. 14.4

Tips en adviezen

 Confrontatie, feedback en kritiek kunnen een schaamtegevoel teweegbrengen, met woede als gevolg (de schaamte-woedecyclus).  De primaire gedachte moet zijn: wat heeft deze persoon nodig om zich weer goed en gesteund te voelen? Misschien nogmaals een goed gesprek, met de nadruk op het reduceren of tenietdoen van het schaamtegevoel of ervaren gezichtsverlies.  Hanteer daarbij de formule uit paragraaf 3.4.

Literatuur

Alting von Geusau W. Vergevingen. In: De gewelddadige samenleving. Baarn: Ambo; 1994. Appelbaum PS. Violence and mental disorders: data and public policy. Am J Psychiatry. 2006; 163: 1329-21. Appelo MT, Slooff CJ. De begeleiding van de chronisch psychiatrische patiënt. Houten/ Zaventem: Bohn Stafleu van Loghum; 1993. Blijd CJM. Agressietaxatie. In: Achilles RA, Beerthuis RJ, Ewijk WM van (red). Handboek spoedeisende psychiatrie. Amsterdam: Benecke; 2006. Bouttelier H. De veiligheidsutopie: hedendaags onbehagen en verlangen rond misdaad en straf. Amsterdam: Boom; 2003. Brink G van den. Geweld als uitdaging. De betekenis van agressief gedrag bij jongeren. Utrecht: NIZW, 2001. Burg-van Walsum M van der. Conflicten met patiënten. Utrecht: Bunge, 1992. Cornet EM. 12 procent artsen gestalkt door patiënt. MedNet 2010; 8-11. Cube F von. Gefährliche Sicherheit, die verhaltens biologie des Risikos. München/ Zürich: Piper; 1990. Denkers F. Van kwaad tot beter. Over verweer tegen agressie en overlast. Lelystad: Koninklijke Vermande; 1990. Feil N. Validation, een nieuwe benadering in de omgang met gedesoriënteerde ouderen. Dwingeloo: Kavanah; 1991. Fluttert FAJ, Meijel BKG van, Winter CP de. Psychosen en extreem gewelddadig gedrag. Literatuurstudie. MGV. 2001; 56: 938-58. Galen A van. Een klant komt altijd van rechts. Zaltbommel: Thema; 1997. Gerritsma H, Ladan A, Wiersema EM. Van kwaad tot erger. Psychoanalytische opstellen over agressie. Meppel/Amsterdam: Boom; 1987. Gersons BPR. Acute psychiatrie. 3rd ed. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu van Loghum; 1995. Gersons BPR. Schietincidenten: de psychische gevolgen bij politiemensen. MGV. 1984; 9: 899-910. Giesen P. Een mythe ontzenuwd. Med Cont. 2003; 58: 1572-4. Harris GT, Rice ME. Risk appraisal and management of violent behavior. Psychiatr Serv. 1997; 48: 1168-76. Hiday VA. Understanding the connection between mental illness and violence. IJLP. 1997; 20: 399-417. Hobbs FD. Fear of aggression at work among general practitioners who have suffered a previous episode of aggression. BJGP. 1994; 44: 390-94. Hobbs FD. Violence in general practice: a survey of general practitioners’-views. BMJ. 1991; 302: 329-32. Kamp P van der, Vries D de. Omgaan met intimiderend gedrag en agressie in de praktijk: een zaak voor arts en assistente. Ned Ver Doktersassistentes Nieuws. 1996.

G. Schuur, D. de Vries, Conflicten en agressie in de medische praktijk, DOI 10.1007/978-90-313-8798-4, © 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

172

Conflicten en agressie in de medische praktijk

Krakowski M, Czobor P, Chou YJ. Course of violence in patients with schizophrenia: relationship to clinical symptoms. Schizophren Bull. 1999; 25: 505-17. Lamberts H. Vermedicalisering loert op ons op vele straathoeken. Huisarts en Wetenschap. 1977; 20: 218. Lazarus RS, Launier R. Stress-related transaction between person and environment. In: LA Pervin, M Lewis, editors. Perspectives in international psychology. New York: Plenum; 1978: p. 287-327. Leff H. Experience, environment and human potentials. New York: Oxford University Press; 1978: p. 86 e.v. Levinas E. Het menselijk gelaat. Ambo: Baarn; 1984. Lohuis G. Locaties (bijzondere implicaties). In: Achilles RA, Beerthuis RJ, Ewijk WM van, editors. Handboek spoedeisende psychiatrie. Amsterdam: Benecke; 2006. Lorenz K. Over agressie bij mens en dier. Amsterdam: Ploegsma; 1965. Mitscherlich A. Vrede en menselijke agressiviteit. Bussum: Paul Brand; 1971. Mooren JHM. Eindelijk gerechtigheid. NFR Publicatie 9. Arnhem: Gouda Quint; 1994: p. 77 ev. Moors J, Wemekamp H, editors. Handen thuis. Opstellen voor hulpverleners over geweld. Deventer: Van Loghum Slaterus; 1983. More W., Maguire J. Handling aggression and violense in health services. Birmingham: PEPAR; 1995. Nolting HP. Lernfall Agression. Wie sie entsteht B wie sie zu vermindern ist. Reinbeck: Rowohlt Taschenbuch Verlag; 1983 (herzien 1997). Offerhaus RE (red). Agressie door psychiaters bezien. Lisse: Swets en Zeitlinger; 1986. Onvlee I. Aikido, van zelfverdediging tot harmonie. 3rd ed. Deventer: Ankh Hermes; 1983. Panhuis PJA van, Dingemans PM. Geweld en psychotische ziekte. T Psychiatr. 2000; 42: 11. Paris R, Sofsky W. Drohungen, über eine Methode der Interaktionsmacht. Kolner Z Sozialpsychol 1987; 39: 1-14. Pinto D. Interculturele communicatie. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu van Loghum; 1994. Pinto Y, Pinto D. Interculturele conflicten. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu van Loghum; 1994. Raadgers W, Vries D de. Omgaan met agressie in de huisartspraktijk. Utrecht: LHV; 2001. Rau MT. Coping with communication challenges in Alzheimer’s disease. San Diego: Singular; 1993. Rodenko O, Haar B van der. Zinloos geweld bestaat niet. Amsterdam: SWP; 2000. Samuel DT. Safe passage on city streets. New York: Abingdon Press; 1975. Sanders J, Milne S, Brown P, Bell AJ. Assessment of aggression in psychiatric admissions: semistructured interview and case note survey. BMJ. 2000; 320: 1112. Schulz von Thun, F. ‘Hoe bedoelt u?’ Een psychologische analyse van menselijke communicatie. Groningen: Wolters Noordhoff; 1982. Schuur G. Bejegening tussen geborgenheid en risico. Groningen: eigen beheer; 1996. Schuur G. De werkplek, zekerheid en uitdaging. Personeelbeleid. 2000; 36: 10. Schuur G. Hoe zou daderhulpverlening er uit moeten zien? Passage, T voor Rehabilitatie. 1999; 8: 112-117. Schuur G. Omgaan met agressie. 7th ed. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. Schuur G. Omgaan met agressie. Maatwerk. 2000; 1; 4-7. Schuur G. Psychosociale aspecten van werken op de SEH. In: Leerboek spoedeisende hulp verpleegkunde. 2nd ed. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2007.

Literatuur

Schuur G. Zakboek omgaan met agressie in de spoedeisende zorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010. Shaw J. Assessing the risk of violence in patients. BMJ. 2000; 320; 1088-89. Shepherd JP. Tackling violence. BMJ. 1998; 316; 879. Swanson JW, Swartz MS, Dorn RA van, e.a. A national study of violent behavior in persons with schizofrenia. Arch Gen Psychiatry. 2006; 63: 490-9. Tarter RE, Kirisci L, Vanyukov, e.a. Predicting adolescent violence: impact of family history, substance abuse, psychiatric history and social adjustment. Am J Psychiatry. 2002; 159: 1541-7. Tegelaar R. Zelfverdediging in de praktijk. Rijswijk: Elmar; 1998. Ury W. Onderhandelen met lastige mensen. Amsterdam: Contact; 1992. Velden PG van der, ea. Lastige klanten, agressie en ander geweld. Zaltbommel: Thema; 2000. Vester F. Denken, Lernen, Vergessen. 21st ed. Stuttgart: Deutscher Taschenbuch Verlag; 1994. Vries D de. ‘Hoezo, verbouwen?’ Over het omgaan met conflicten en agressie. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap; 1999. Wiel H van de, Wouda J, Weijmar-Schultz W. Wie is de baas? Lastige gesprekken in de medische praktijk. Groningen: AHMAS; 1995. Zwemstra J. Agressiviteit en impulsiviteit. Verslag studiedag, 5 februari 2004. MGV. 2004; 59: 531-34.

173