Medicatie in de praktijk [2nd ed] 978-90-368-1521-5, 978-90-368-1522-2 [PDF]

Zitiervorschau

Marieke van der Burgt Els van Mechelen-Gevers

Medicatie in de praktijk Voor verpleegkundigen

Medicatie in de praktijk

Medicatie in de praktijk Voor verpleegkundigen

Marieke van der Burgt Els van Mechelen-Gevers

Bohn Stafleu van Loghum, Houten

ISBN 978-90-368-1521-5 © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2016 Ontwerp omslag, binnenwerk en illustraties: Mariël Lam bno, ’s-Hertogenbosch Fotografie: Janniek Helder voor de foto’s bij de start van hoofdstuk 1-5, 7-12 en figuur 4.3, 15.1, 15.2a en 15.2b Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 897 Eerste druk, Reed Business, Amsterdam 2014 Tweede (ongewijzigde) druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2016 Tweede druk, tweede oplage, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2018 Bohn Stafleu van Loghum Walmolen 1 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Woord vooraf

Medicatie in de praktijk is geschreven voor mbo-verpleegkundigen in opleiding. Onderdelen van het beroep van mbo-verpleegkundige zijn namelijk het zorg dragen voor (veilige) medicatietoediening, het observeren van de gezondheidssituatie en het geven van voorlichting, advies en instructie (Kwalificatiedossier mbo-verpleegkundige 2013-2014). Het hele medicatietraject komt aan bod, van voorschrijven tot toediening. Uiteraard met een accent op de verpleegkundige taak. Het boek bevat actuele thema’s, zoals medicatieveiligheid en polyfarmacie. Van interacties tussen geneesmiddelen en tussen geneesmiddelen en voeding geven we een aantal voorbeelden. Medicatie in de praktijk reikt studenten verpleegkunde een selectie van informatie aan over geneesmiddelen voor hun beroepspraktijk. Complexe informatie wordt schematisch gepresenteerd. We bespreken de veelvoorkomende geneesmiddelgroepen en veelgebruikte geneesmiddelen. Voor informatie over geneesmiddelen die in dit boek niet aan de orde komen, verwijzen we naar andere bronnen zoals het Farmacotherapeutisch Kompas en toegankelijke publieksinformatie. Er is veel aandacht voor de kenmerken van groepen geneesmiddelen, het herkennen van namen, hoe middelen werken en hoe daardoor ook bijwerkingen kunnen ontstaan. Het boek biedt handvatten om geneesmiddelinformatie te ordenen. Zo kunnen studenten een denkkader ontwikkelen, waardoor de informatie over een individueel geneesmiddel gemakkelijker te begrijpen is. Informatie over een specifiek geneesmiddel dat in de praktijk wordt gebruikt, zullen studenten en professionals vooral opzoeken in andere bronnen. In de digitale leeromgeving, toegankelijk met de toegangscode voor in dit boek, zijn de samenvattingen, links naar bronnen en toetsvragen bij elk hoofdstuk te vinden. Soms hebben we uitgebreide links opgenomen in het boek die online met één klik te bereiken zijn. Dank aan inhoudsdeskundigen die conceptteksten van feedback hebben voorzien: • Annet van Genderen, huisarts in Utrecht; • Janniek Helder, recoveryverpleegkundige en lid van de Acute Pijn Service in het Universitair Medisch Centrum Utrecht;

• Ineke de Roock, apotheker en docent aan het Rijn IJssel, Arnhem; • Naima Tabali, farmaceutisch consulent en docent aan het Rijn IJssel, Arnhem. Dank ook aan Janniek Helder voor de foto’s die hij in de verpleegkundige praktijk voor dit boek maakte. Marieke van der Burgt Els van Mechelen-Gevers

Inhoud Kijk in de digitale leeromgeving voor de tekst met achtergrondlinks, vragen en samenvattingen.



Woord vooraf 

5

1 Inleiding geneesmiddelen 1.1 Wat zijn geneesmiddelen? 1.2 Vormen en toedieningswijzen 1.2.1 Vormen 1.2.2 Wanneer welke vorm? 1.2.3 Toedieningswijzen (toedieningswegen) 1.3 Samenstelling en namen van een geneesmiddel 1.4 Begrippen 1.4.1 Indicatie 1.4.2 Contra-indicatie 1.4.3 Werking en doel 1.4.4 Placebopil en placebo-effect 1.4.5 Bijwerking 1.4.6 Interactie 1.4.7 Antagonisme 1.4.8 Gewenning en verslaving 1.4.9 Zwangerschap, lactatie, kinderen 1.5 Informatie over het medicijn 1.6 Werkingsduur en minimaal effectieve concentratie 1.6.1 Werkingsduur 1.6.2 Minimaal effectieve concentratie 1.7 Gevarenzone: therapeutische breedte en cumulatie 1.7.1 Therapeutische breedte 1.7.2 Cumulatie 1.8 Bijzondere groepen 1.9 Ontwikkeling en registratie van geneesmiddelen 1.9.1 Preferentiebeleid 1.9.2 Off label 1.9.3 Weesgeneesmiddelen 

13 13 14 14 14 14 15 15 16 16 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 19 20 20 21 22 22 23 23 23

2 Professioneel omgaan met geneesmiddelen 2.1 Inleiding 2.2 De medicatiecyclus 2.2.1 Voorschrijven 2.2.2 Leveren

25 25 26 26 28

2.3

2.4 2.5 2.6

2.2.3 Lijst risicovolle medicatie 2.2.4 Opslag en beheer van medicatie 2.2.5 Gereedmaken van medicatie 2.2.6 Toedienen en registreren 2.2.7 Evaluatie Verpleegkundige taken voor, tijdens en na toediening van geneesmiddelen 2.3.1 Taken vóór toediening 2.3.2 Taken tijdens toediening 2.3.3 Taken na toediening Wat mag je wel en niet als verpleegkundige? Omgaan met fouten Informatiebronnen

29 29 30 30 31 32 32 33 33 33 38 39

3

Veilig medicijngebruik 3.1 Inleiding 3.2 De gebruiker van geneesmiddelen 3.3 De rol van de verpleegkundige bij veilig medicatiegebruik 3.4 Medicatieveiligheid 3.4.1 Medicatiefout? 3.4.2 Verbeterprojecten 3.4.3 Medicatieveiligheid meten en analyseren 3.5 Polyfarmacie 3.5.1 Geneesmiddelen die vaak chronisch worden gebruikt 3.5.2 Voorkómen van een ongewenste geneesmiddelencombinatie 3.5.3 Gevaren van polyfarmacie voorkómen

41 41 42 44 44 45 45 45 47 47 48 51

4

Pijnstillers 4.1 Inleiding 4.2 Groepen pijnstillers 4.3 Perifeer werkende analgetica 4.3.1 Paracetamol 4.3.2 NSAID’s 4.3.3 COX-2-remmers 4.4 Centraal werkende analgetica of opioïden 4.4.1 Morfine en opiaatagonisten 4.4.2 Gedeeltelijke agonisten-antagonisten 4.4.3 Regels voor gebruik in specifieke situaties 4.5 Middelen bij pijn met een specifieke oorzaak 4.6 Lokale anesthesiemiddelen 4.7 Co-analgetica 4.8 Pijnbehandeling

53 53 54 55 55 55 56 57 57 58 59 61 62 63 63

5

Middelen bij maag- en darmklachten 5.1 Maagzuurmiddelen 5.2 Middelen bij misselijkheid en braken: anti-emetica

65 65 68

5.3 5.4

Laxeermiddelen Middelen bij diarree

72 74

6

Middelen bij hoge bloeddruk en metabool syndroom 6.1 Inleiding 6.2 Diuretica 6.2.1 Furosemide 6.2.2 Thiaziden (lang en zwak werkende diuretica) 6.2.3 Kaliumsparende diuretica 6.3 Bloeddrukverlagers 6.3.1 Bètablokkers 6.3.2 Calciumantagonisten of calciumblokkers 6.3.3 RAAS-remmers of ACE-remmers 6.4 Cholesterolverlagers

75 75 76 76 78 78 79 80 81 82 83

7

Hart-, vaat- en antistollingsmiddelen 7.1 Antistollingsmiddelen 7.1.1 Trombocytenaggregatieremmers 7.1.2 Orale anticoagulantia: orale antistollingsmiddelen 7.1.3 Heparinesoorten werken op de fibrinevorming 7.2 Middelen bij hartfalen 7.2.1 Wat is het probleem bij hartfalen? 7.2.2 Wat gebeurt er bij hartfalen? 7.2.3 Welke soorten geneesmiddelen worden gebruikt bij hartfalen? 7.2.4 Hart(spier)krachtversterkers 7.2.5 Morfine 7.2.6 Perifere vaatverwijders (nitraten) 7.3 Middelen bij coronaire klachten 7.3.1 Middelen tegen de pijn door ischemie van het hart 7.3.2 Trombolytica (trombusoplossers) 7.3.3 Andere medicatie bij coronaire klachten 7.3.4 Middelen na een coronaire bypass 7.4 Middelen bij ritmestoornissen

85 85 86 87 89 89 89 90

8

Middelen bij luchtwegklachten (astma en COPD) 8.1 Inleiding 8.2 Luchtwegverwijders 8.2.1 Soorten en werking 8.2.2 Bèta(sympathico)mimetica 8.2.3 Parasympathicolytica 8.2.4 Theofylline 8.3 Ontstekingsremmers 8.4 Antibiotica

90 91 92 92 93 94 95 96 96 97 101 101 102 102 102 103 104 105 106

9

Middelen bij diabetes 9.1 Inleiding 9.2 Insuline 9.3 Orale antidiabetica 9.3.1 Metformine 9.3.2 Gliclazide, tolbutamide en glibenclamide (-amiden) 9.3.3 Nieuwere groepen orale antidiabetica 9.4 Bloedsuikerverhogende medicatie 9.5 Andere medicatie 9.6 Specifieke situaties 9.6.1 Preoperatief 9.6.2 Diabetes en ramadan

107 107 108 110 110 111 112 112 113 113 113 114

10 Ontstekingsremmers 10.1 Inleiding 10.2 Algemene ontstekingsremmers 10.2.1 Lichte ontstekingsremmers 10.2.2 Sterke ontstekingsremmers: corticosteroïden 10.3 Specifieke ontstekingsremmers of DMARD’s 10.3.1 Oudere DMARD’s 10.3.2 Biologicals

117 117 118 119 119 121 121 121

11

125 125 126 126 128 128 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 137 138 138 139 139 139 140 140

Psychofarmaca 11.1 Inleiding 11.2 Slaap- en kalmeringsmiddelen 11.2.1 Benzodiazepinen als slaapmiddel 11.2.2 Melatonine 11.2.3 Benzodiazepinen als kalmeringsmiddel 11.3 Antipsychotica 11.3.1 Klassieke antipsychotica 11.3.2 Atypische antipsychotica 11.3.3 Ondersteuning bij gebruik van antipsychotica 11.4 Antidepressiva en stemmingsstabilisatoren 11.4.1 Serotonineheropnameremmers (SRI’s) 11.4.2 Tricyclische antidepressiva 11.4.3 MAO-remmers 11.4.4 Stemmingsstabilisatoren 11.5 Angstremmers 11.5.1 Benzodiazepinen als anxiolyticum 11.5.2 Buspiron 11.6 Medicijnen bij ADHD 11.7 Middelen bij dementie 11.7.1 Galantamine en rivastigmine (choline-esteraseremmers) 11.7.2 Memantine 11.7.3 Antipsychotica bij dementerenden 11.8 Psychofarmaca bij mensen met een verstandelijke beperking

12 Middelen bij neurologische aandoeningen 12.1 Middelen bij de ziekte van Parkinson 12.1.1 Inleiding 12.1.2 Middelen die zorgen voor meer dopaminewerking 12.1.3 Middelen die de balans herstellen tussen dopamine en acetylcholine 12.1.4 Stappen in de behandeling van de ziekte van Parkinson 12.2 Middelen bij epilepsie 12.2.1 Middelen om aanvallen te voorkomen 12.2.2 Middelen om aanvallen te stoppen: benzodiazepinen

145 145 145 146

13 Antibiotica, antivirale middelen en antischimmelmiddelen 13.1 Inleiding 13.2 Antibiotica 13.2.1 Begrippen rondom antibiotica en bacteriën 13.2.2 Groepen antibiotica 13.2.3 Antibiotica in de praktijk 13.2.4 Middelen bij tuberculose 13.2.5 Interacties 13.3 Antivirale middelen 13.3.1 Hiv-medicatie 13.3.2 Profylaxe 13.4 Antischimmelmiddelen (antimycotica)

155 155 156 156 158 160 161 161 161 162 163 163

14 Middelen voor de huid 14.1 Inleiding 14.2 Lokale toedieningsvormen en indicaties 14.3 Middelen bij psoriasis 14.3.1 Lokale behandeling 14.3.2 Lichttherapie: UV-B en PUVA 14.3.3 Systemische therapie 14.4 Middelen bij constitutioneel eczeem (atopisch eczeem) 14.5 Middelen bij andere allergische huid- en slijmvliesaandoeningen 14.5.1 Preventief 14.5.2 Bij acute allergische reacties 14.5.3 Bij een ernstige allergische reactie

165 165 166 167 167 168 168 168 170 170 171 171

15 Infuusvloeistoffen en bloedproducten 15.1 Inleiding 15.2 Infuusvloeistoffen 15.2.1 Repairvloeistoffen 15.2.2 Voedingsinfuus 15.2.3 Plasmavervanging 15.3 Bloedproducten 15.3.1 Soorten bloedproducten 15.3.2 Transfusiereacties

173 173 173 174 176 176 178 178 179

149 150 150 151 153

Bijlage 1 Interacties tussen voedingsmiddelen, vitamines, zelfzorgmiddelen en andere geneesmiddelen

181

Bijlage 2 De balans tussen orthosympathisch en parasympathisch zenuwstelsel

182

Literatuur

183

Register

185

1

Inleiding geneesmiddelen

‘Als professional en ook als student moet je kennis hebben van de meest gebruikte middelen op je afdeling of werkeenheid. Meestal kun je informatie over die geneesmiddelen gemakkelijk opzoeken. Op mijn werk in het UMC bijvoorbeeld doe ik dat in Zorgwerkstation. Als je dit regelmatig doet, bouw je kennis over medicatie op. Natuurlijk kun je niet alle bijwerkingen, contra-indicaties en interacties kennen. Maar het is wel nuttig om van de meest gebruikte middelen uit te zoeken welke interacties ze hebben met andere middelen. Op de afdeling chirurgie of traumatologie is het bijvoorbeeld handig als je weet dat diclofenac niet gegeven mag worden bij nierfunctiestoornissen, ernstige COPD, stollingsstoornissen en maagklachten. Dan kun je ook begrijpen waarom sommige patiënten een bepaald middel niet krijgen, terwijl dat het middel van eerste keuze is.’ J a nniek H elder, rec overy verpleegkundige, pij nverpleegkundige, lid va n de A c ut e P ij n S ervic e va n h et U M C U t rec h t .

1.1

Wat zijn geneesmiddelen?

Geneesmiddelen zijn stoffen die worden gebruikt voor een medisch doel: voor diagnose, behandeling en preventie van ziekten en klachten. Daarom vallen ook vaccins, contrastmiddelen voor het maken van röntgenfoto’s en vitaminen om een tekort aan te vullen onder het begrip geneesmiddelen. Tenminste, zo staat het in de geneesmiddelenwet. Ook homeopathische geneesmiddelen vallen hieronder.

14 Medicatie in de praktijk

1.2

Vormen en toedieningswijzen

1.2.1

Vormen

Natuurlijk zijn alle geneesmiddelen (chemische) stoffen, maar die stoffen zijn in verschillende ‘vormen’ beschikbaar. Als tablet, capsule, dragee (met een suikerlaag), inhalatiemiddel (spray of poeder), pleister, drankje, vloeistof voor injectie of infuus. Soms maakt de fabrikant een tablet of capsule met vertraagde afgifte. Dan werkt het langer.

1.2.2

Wanneer welke vorm?

Er kunnen redenen zijn om voor een bepaalde vorm te kiezen (zie tabel 1.1). Tabel 1.1 Redenen om een geneesmiddel in een bepaalde vorm toe te dienen Insulinepen

Insuline (bij diabetes) werkt niet als het via de mond en maag binnenkomt. Dan wordt insuline namelijk afgebroken. Daarom wordt insuline via een injectie of insulinepen subcutaan (onderhuids) toegediend.

Capsule

Sommige middelen worden door maagzuur aangetast. Dat gebeurt niet als er een gelatinelaag omheen zit. Daarom wordt dat middel in een capsule gedaan. Een capsule kan ook beschermen tegen de vieze smaak van een geneesmiddel.

Zetpil

Een middel tegen braken kan moeilijk via de mond worden ingenomen. Zo’n middel kan in de vorm van een zetpil worden gemaakt. Een zetpil (suppositorium) heeft daarnaast het voordeel dat bijna alles rechtstreeks in het bloed komt en pas later door de lever wordt afgebroken. Het werkt daardoor vaak sneller.

Inhalatie

Middelen om de luchtwegen te verwijden werken sneller als ze worden ingeademd. Daarom zijn ze gemaakt in de vorm van inhalatiespray of -poeder.

Crème of zalf

Een middel tegen een huidaandoening kan meestal lokaal worden toegediend, in de vorm van een crème of zalf.

1.2.3

Toedieningswijzen (toedieningswegen)

Een geneesmiddel werkt pas als het terechtkomt op de plaats waar het zijn werking moet uitoefenen. Soms wordt het middel meteen op die plek gebracht. Dit heet ‘lokale toediening’. Dat kan op de huid via een crème, in de luchtwegen door inhalatie, of in het oog of de neus via oog- of neusdruppels. De meeste middelen worden op een andere manier toegediend en gaan via het bloed naar de plaats waar ze moeten gaan werken. Dit noem je ‘systemische toediening’. Deze toedieningswijze kent twee hoofdroutes: 1 enteraal: via het maag-darmstelsel; 2 parenteraal: via een andere route dan het maag-darmstelsel.

Inleiding geneesmiddelen 15

Tabel 1.2 Toedieningswegen geneesmiddelen Lokale toediening

Systemische toediening

Het middel is meteen op de plaats van werking.

Het middel gaat via een ander orgaansysteem – en dan vaak via het bloed – naar de plaats van werking.

• • • • •

Enteraal: • per os, oraal • rectaal

op de huid per inhalatie via darmspoeling in oogdruppels in neusdruppels

Parenteraal: per injectie of infuus: • s.c. = subcutaan (onderhuids) • i.v. = intraveneus (in een ader) • i.m. = intramusculair (in een spier) via een pleister (transdermaal)

1.3

Samenstelling en namen van een geneesmiddel

De stof waar het om gaat in een geneesmiddel heet de werkzame stof. De volledige naam van die chemische stof is meestal erg lang. Daarom wordt gewerkt met een verkorting van de naam. Dat is de stofnaam. De stofnaam wordt met een kleine letter geschreven. Om van de stof een tablet, vloeistof of capsule te maken, worden bind-, smaak-, vul- en kleurstoffen toegevoegd. In principe hebben die toevoegingen geen invloed op de werking. Fabrikanten die een nieuw middel hebben ontwikkeld, geven daar een eigen naam aan: een merknaam. De merknaam wordt met een hoofdletter geschreven en erachter staat een®. Zo is de pijnstillende stof ibuprofen ook als merkmiddel beschikbaar: Advil®, Nurofen®, Brufen®. De meeste medische beroepsgroepen hebben richtlijnen of standaarden opgesteld voor het voorschrijven van geneesmiddelen: een generiek middel (op stofnaam) als het kan, en alleen op merknaam als het nodig is. Merkmiddelen zijn namelijk veel duurder. Vooral huisartsen schrijven zo veel mogelijk generieke middelen voor.

1.4

Begrippen

Enkele belangrijke begrippen die te maken hebben met de redenen om een geneesmiddel te gebruiken, met de effecten van een geneesmiddel en met geneesmiddelgebruik bij specifieke groepen, worden hier uitgelegd. Achtereenvolgens komen aan bod: • indicatie/contra-indicatie; • werking en doel; • placebo; • bijwerkingen; • interactie/antagonisme; • gewenning, verslaving; • zwangerschap, lactatie, kinderen.

16 Medicatie in de praktijk

1.4.1

Indicatie

De reden om een geneesmiddel voor te schrijven heet indicatie. Zo is hypertensie een indicatie voor bloeddrukverlagers.

1.4.2

Contra-indicatie

Een contra-indicatie is een reden om een bepaald geneesmiddel dat in principe nodig is, toch maar niet voor te schrijven. Bijvoorbeeld omdat dat middel het risico op bloedingen vergroot en de patiënt al maagklachten of een maagzweer heeft. De maagklachten of de maagzweer zijn dan een contra-indicatie voor het geneesmiddel. De arts zal in deze situatie een ander middel voorschrijven, waarbij dit risico niet bestaat.

1.4.3

Werking en doel

Een geneesmiddel heeft een doel, een gewenst resultaat. Het effect dat je ermee wilt bereiken heet ‘de werking’ van het geneesmiddel. De werking van ibuprofen is pijnstilling. Een antibioticum werkt causaal. Dat betekent dat het de oorzaak van een ziekte aanpakt. Een pijnstiller werkt symptomatisch omdat deze niet de oorzaak aanpakt maar een symptoom. Er zijn geneesmiddelen die een tekort in het lichaam aanvullen. Een voorbeeld hiervan is insuline. Het aanvullen van een tekort heet suppletie (aanvullen) of substitutie (vervangen). Geneesmiddelen die dienen om een ziekte of klacht te voorkomen, zoals vaccins, hebben een profylactische werking.

1.4.4

Placebopil en placebo-effect

Een placebopil is een geneesmiddel zonder werkzame stof, een neppil. Het effect van een geneesmiddel is toe te schrijven aan de werkzame stof, maar daarnaast ook aan placebowerking. Het feit dat er aandacht is voor de klacht en dat er iets aan gedaan wordt, helpt al (een beetje) om je beter te voelen. Dit heet het placeboeffect. Er wordt vaak een beetje lacherig gedaan over het placebo-effect. Alsof het alleen werkt bij goedgelovige mensen. Of alsof een placebo-effect bewijst dat de klacht niet serieus was. Dat is niet zo. Eigenlijk zou het slimmer zijn om het juist te waarderen en te gebruiken, zonder de patiënt voor de gek te houden natuurlijk!

1.4.5

Bijwerking

Een geneesmiddel heeft vaak verschillende effecten, ook niet-gewenste. Die ongewenste effecten heten bijwerkingen. Fabrikanten zijn verplicht bijwerkingen te vermelden in de bijsluiter. Het rijtje bijwerkingen is soms lang, maar dat wil nog niet zeggen dat ze allemaal bij één patiënt optreden.

1.4.6

Interactie

Medicijnen die tegelijkertijd worden gebruikt, kunnen invloed op elkaar hebben: de werking van het andere middel versterken of juist verminderen. Ook voedingsstoffen kunnen van invloed zijn op de opname en werking van geneesmiddelen. Deze wisselwerking heet interactie (zie bijlage 1 Interacties tussen voedingsmiddelen, vitamines,

Inleiding geneesmiddelen 17

zelfzorgmiddelen en andere geneesmiddelen). Er zijn computersystemen voor artsen en apothekers die een waarschuwing geven als er twee of meer geneesmiddelen worden voorgeschreven met een ongewenste interactie. In dit boek wordt op een aantal plaatsen de interactie tussen middelen weergegeven in de vorm van poppetjes (zie figuur 4.2 voor een voorbeeld), waarbij de arm omhoog moet worden gelezen als ‘versterkt de werking van’ en de arm naar beneden als ‘verzwakt de werking van’.

1.4.7

Antagonisme

Als een middel de werking van een ander middel tegenwerkt, is er sprake van een antagonisme. Het ene middel is een antagonist (tegenwerker) van het andere middel. Om te kunnen werken moet een geneesmiddel op een ‘werkplek’ (receptor) gaan zitten. Als een antagonist die receptor heeft bezet, kan het geneesmiddel dus niet werken.

1.4.8

Gewenning en verslaving

Van sommige geneesmiddelen wordt het effect minder als ze dagen of weken achter elkaar worden gebruikt. Om toch het gewenste effect te bereiken, is dan een steeds hogere dosis nodig. Dit proces heet gewenning. We spreken van verslaving als er bij plotseling stoppen onthoudingsverschijnselen optreden (afkick- of abstinentieverschijnselen). Gewenning en verslaving zijn niet hetzelfde, maar er zijn wel middelen waarbij zowel gewenning als verslaving optreedt, bijvoorbeeld opioïden (oude woord: opiaten).

1.4.9

Zwangerschap, lactatie, kinderen

Tijdens de zwangerschap en in de periode dat een vrouw borstvoeding geeft is extra voorzichtigheid geboden bij medicijngebruik. Sommige geneesmiddelen komen via de placenta of via de moedermelk bij de baby. Soms kan dat ongewenste effecten veroorzaken. Van een deel van de geneesmiddelen is bekend dat ze veilig gebruikt kunnen worden. Er is nog weinig bekend over het effect en de juiste dosering van geneesmiddelen bij kinderen. De dosering wordt aangepast aan het gewicht van het kind, maar kennis van de precieze werking van een geneesmiddel bij kinderen ontbreekt vaak. Dat komt doordat geneesmiddelonderzoek bij kinderen in ethisch en in praktisch opzicht moeilijk is. Er vindt wel steeds meer onderzoek plaats naar de werking van medicijnen bij kinderen.

1.5

Informatie over het medicijn

Op het etiket van een geneesmiddelverpakking zijn algemene gegevens te vinden over het middel. Als het risico bestaat dat de gebruiker door het middel slaperig wordt, plakt de apotheker er een waarschuwingssticker op: ‘Dit geneesmiddel kan de rijvaardigheid beïnvloeden’.

18 Medicatie in de praktijk

Uitgebreide informatie levert de fabrikant in de bijsluiter. Daarin staat alle belangrijke informatie over het geneesmiddel, in vaste rubrieken. Zo staat informatie over contraindicaties onder het kopje ‘Niet gebruiken bij’. Op internet bieden www.apotheek.nl, www.medinfo.nl en www.ziekenhuis.nl goede informatie. Professionals raadplegen medicatie-informatie van hun instelling en het Farmacotherapeutisch Kompas van het College voor Zorgverzekeringen (www.fk.cvz.nl).

1.6

Werkingsduur en minimaal effectieve concentratie

1.6.1

Werkingsduur

Om te kunnen werken, moet een geneesmiddel in voldoende concentratie op de plaats komen waar het moet gaan werken. Bij het ene geneesmiddel zit er in één tablet 0,25 mg (digoxine) van de werkzame stof, bij het andere bijvoorbeeld 500 mg (paracetamol). Hoeveel milligram erin moet zitten om effect te hebben, verschilt van middel tot middel. Een kruimeltje paracetamol innemen helpt niet. Een halve tablet paracetamol ook niet. Twee tabletten van 500 mg paracetamol is (voor volwassenen) de standaarddosis. Sommige geneesmiddelen hoef je maar één keer per dag in te nemen, andere twee, drie of vier keer. Dat hangt af van de werkingsduur. In figuur 1.1 is weergegeven wat je zou zien als je na inname van een geneesmiddel in het bloed zou kijken en de concentratie (of spiegel) van dat middel zou meten. Kort na inname is er nog geen geneesmiddel in het bloed. Het zit nog in de maag of de darm en moet nog worden opgenomen. Zodra dat gebeurt, stijgt de concentratie in het bloed. Maar die blijft niet eeuwig stijgen. Daar zijn twee redenen voor. Ten eerste begint de lever met afbreken, elke keer als er bloed met het geneesmiddel erin door de lever stroomt. Ten tweede raakt het geneesmiddel in de darm een keer op. Lang niet de hele hoeveelheid van het geneesmiddel dat in de darm zit, wordt opgenomen. Al met al zal de concentratie na een tijdje dalen en uiteindelijk zal het middel helemaal uit het bloed verdwijnen. De tijdsduur waarin de helft van het geneesmiddel uit het bloed verdwijnt, heet halfwaardetijd of t½. Figuur 1.1 Minimaal effectieve concentratie (mec) van een geneesmiddel

concentratie of spiegel van een geneesmiddel in het bloed

mec

inname uren na inname

Inleiding geneesmiddelen 19

1.6.2

Minimaal effectieve concentratie

Het zou handig zijn als een geneesmiddel meteen werkt zodra het in het bloed zit, maar dat is niet zo. Er moet een bepaalde minimumconcentratie in het bloed aanwezig zijn voordat het middel effect heeft. Dit wordt de ‘minimaal effectieve concentratie’ (mec) genoemd. Het geneesmiddel werkt pas als de concentratie ervan hoger is dan dat minimum (zie figuur 1.1). In figuur 1.2 zie je van een ander middel het verloop van de concentratie in het bloed. Je kunt daarvan ook de werkingsduur uitrekenen: zolang de concentratie boven de minimaal effectieve concentratie zit, werkt het. Zo werken sommige middelen kort, andere langer. Kortwerkende middelen kunnen soms chemisch worden veranderd of anders ‘verpakt’, zodat ze langzaam in de darm beschikbaar komen. Dit heet gereguleerde afgifte. De opname van het middel in het bloed gaat dan langzamer, het wordt gedurende meer uren in het bloed opgenomen en is dus ook langer in het bloed aanwezig (zie tabel 1.3). In deze tabel staan ook begrippen die aangeven dat een middel is bewerkt om bestand te zijn tegen maagzuur. Figuur 1.2 Werkingsduur van een geneesmiddel

concentratie of spiegel van een geneesmiddel in het bloed

mec

inname uren na inname

Tabel 1.3 Hoe herken je geneesmiddelen met een verlengde werking? mga

met gereguleerde afgifte

retard

met vertraagde/verlengde werking

durette

met verlengde werking

contin

met ‘continue’ werking

cr

controlled release

sr

slow release

e.c.

enteric coated

msr

maagsapresistent

20 Medicatie in de praktijk

Als iemand 24 uur per dag pijn heeft en de pijn moet worden verlicht, dan moet de concentratie van de pijnstillers in het bloed gedurende 24 uur boven de mec liggen. In figuur 1.3 zie je hoe dat kan. Als je de volgende dosis pas zou geven als de vorige is uitgewerkt en de pijn weer opkomt, duurt het weer een kwartier of een half uur voordat de volgende dosis werkt. Het is dan slimmer om de pijnstillers op vaste tijdstippen te geven. Afhankelijk van de werkingsduur bijvoorbeeld om de zes uur (zie figuur 1.3). Figuur 1.3 Innemen van de eerste en tweede dosis van een geneesmiddel

concentratie of spiegel van een geneesmiddel in het bloed

mec

inname uren na inname

1.7

Gevarenzone: therapeutische breedte en cumulatie

1.7.1

Therapeutische breedte

De concentratie van een geneesmiddel heeft niet alleen een ondergrens, de minimaal effectieve concentratie, maar ook een bovengrens. De bovengrens geeft de concentratie aan waarbij toxiciteit (giftigheid) ontstaat. Een concentratie boven die grens ligt in de gevarenzone: het geneesmiddel is dan toxisch. Deze bovengrens heet daarom de ‘minimaal toxische concentratie’ (mtc) (zie figuur 1.4). Het gebied tussen de minimaal effectieve concentratie (mec) en de minimaal toxische concentratie (mtc) is de veilige zone. Dit gebied heet officieel de ‘therapeutische breedte’. Figuur 1.4

Minimaal toxische concentratie (mtc) mtc

concentratie of spiegel van een geneesmiddel in het bloed mec

inname uren na inname

Inleiding geneesmiddelen 21

De therapeutische breedte is een veilige speelruimte tussen de mec en de mtc. Die speelruimte is echter niet bij alle middelen even groot. Er zijn middelen waarbij de mtc dicht bij de mec ligt (zie figuur 1.5). Als zo’n middel per ongeluk dubbel wordt ingenomen, wordt, zeker bij uitdroging en/of bij verslechtering van de lever- of nierfunctie, de toxische spiegel gauw bereikt! Figuur 1.5 Therapeutische breedte van geneesmiddelen A en B

mtc van middel A concentratie of spiegel van een geneesmiddel in het bloed

mtc van middel B

mec van middel A en B

inname uren na inname

1.7.2

Cumulatie

Een te hoge concentratie van een geneesmiddel in het bloed kan ook in de loop van dagen of weken worden opgebouwd. Bijvoorbeeld als de lever- of nierfunctie in de loop der tijd verslechtert. De patiënt neemt de medicijnen trouw in, maar met elke volgende dosis die hij volgens voorschrift inneemt, is er meer van de vorige dosis nog in het bloed aanwezig. Na enige tijd bereikt de concentratie de toxische drempel en treden vergiftigingsverschijnselen op. Dit geleidelijk opbouwen heet cumulatie (zie figuur 1.6). Figuur 1.6 Cumulatie

mtc

concentratie of spiegel van een geneesmiddel in het bloed

mec

inname uren na inname

22 Medicatie in de praktijk

1.8

Bijzondere groepen

Er zijn mensen die sterker, minder sterk of heel anders op bepaalde geneesmiddelen reageren. Een kwetsbare groep vormen de ouderen. Zij hebben een andere lichaamssamenstelling (een ander vetpercentage en een andere waterverdeling). Hun lever- en nierfunctie is anders, er is vaak een ander opnamepatroon uit de darm en een aantal stofwisselingsprocessen verloopt anders. Bovendien kunnen medicijnen een omgekeerd effect hebben (paradoxale reacties), bijvoorbeeld druk gedrag en slapeloosheid na inname van een slaapmiddel. De werking van geneesmiddelen kan ook bij sommige etnische groepen anders uitpakken. Bijvoorbeeld doordat bepaalde enzymen meer of juist minder aanwezig zijn. Ook kunnen daardoor andere of meer bijwerkingen optreden. Voorbeelden zijn bètablokkers, antidepressiva, antipsychotica en middelen tegen kanker. Andere verwachtingen en beperkte gezondheidsvaardigheden kunnen bovendien de therapietrouw beïnvloeden. Ook kinderen vormen een kwetsbare groep. Geneesmiddelen kunnen bij hen anders werken. Veel geneesmiddelen zijn niet of weinig onderzocht bij kinderen. Langzaamaan komt er meer kennis over geneesmiddelen bij kinderen. Zwangeren vormen een andere kwetsbare groep. Niet alleen vanwege veranderingen in hun stofwisseling, maar ook door de invloed van geneesmiddelen op het ongeboren kind (zie ook paragraaf 1.4.9).

1.9

Ontwikkeling en registratie van geneesmiddelen

Geneesmiddelen moeten (in Nederland) worden beoordeeld en geregistreerd om te worden toegelaten op de Nederlandse markt. Dat is zo geregeld om ervoor te zorgen dat geneesmiddelen goed worden onderzocht voordat ze mogen worden voorgeschreven. En dan nóg komen er wel eens geneesmiddelen op de markt die in de loop der jaren toch meer schadelijke effecten blijken te hebben dan vooraf uit onderzoek is gebleken. Als een fabrikant een helemaal nieuw middel heeft ontwikkeld, geeft hij daar een eigen (merk)naam aan. De werkzame stof mag de eerste twintig jaar niet door anderen worden nagemaakt. Er rust een patent op. Daarom zijn nieuwe geneesmiddelen duur. Natuurlijk probeert de fabrikant in die eerste twintig jaar zo veel mogelijk van het geneesmiddel te verkopen. De fabrikant maakt veel reclame en probeert via congressen, nascholingen en artsenbezoeken artsen er warm voor te maken dat ze het middel voorschrijven. Na twintig jaar mogen anderen de werkzame stof ook maken en als generiek (merkloos) product produceren. Deze producten zijn meestal goedkoper. Nieuwe geneesmiddelen zijn overigens niet altijd beter dan de al bestaande middelen. Dat is de reden dat beroepsverenigingen van artsen nieuwe middelen niet standaard in hun richtlijnen opnemen. Dat doen ze alleen als het nieuwe middel beter is dan de bestaande. Ook zorgverzekeraars vergoeden nieuwe en dus dure middelen pas als ze aantoonbaar beter zijn dan de bestaande.

Inleiding geneesmiddelen 23

Sinds september 2013 staat er een omgekeerd zwart driehoekje op de bijsluiter van nieuwe medicijnen. Dit betekent dat je extra alert moet zijn op bijwerkingen, omdat er de eerste jaren van gebruik nog onbekende bijwerkingen kunnen optreden.

1.9.1

Preferentiebeleid

In Nederland wordt per jaar voor meer dan 6,5 miljard euro aan geneesmiddelen voorgeschreven. Die betalen we met z’n allen via de verplichte zorgverzekering. Om de kosten van geneesmiddelengebruik niet te veel te laten stijgen, vergoeden zorgverzekeraars vaak alleen het generieke of goedkoopste middel uit een groep middelen met dezelfde werkzame stof en werking. Dit middel is het voorkeursmiddel. Het beleid van de zorgverzekeraars heet ‘preferentiebeleid’. Een nadeel hiervan is dat de patiënt soms ineens zijn medicijn in een andere verpakking krijgt, van een andere, goedkopere fabrikant. Het generieke middel kan er ook anders uitzien.

1.9.2

Off label

Soms heeft een geneesmiddel meer dan één nuttige werking. De fabrikant brengt het middel op de markt voor werking A, want daar heeft hij het op onderzocht. Het middel werkt echter ook bij aandoening B, maar dat heeft de fabrikant of een onderzoeksgroep niet intensief onderzocht. Het staat daarom alleen geregistreerd als middel tegen aandoening A. Als een arts zo’n middel voorschrijft voor een andere werking dan in de registratie staat vermeld, heet dat ‘off label’. Zo worden bij dementerenden en bij kinderen en jongeren met probleemgedrag nogal eens atypische antipsychotica off label voorgeschreven, terwijl ze niet voor deze groepen zijn ontwikkeld of onderzocht.

1.9.3

Weesgeneesmiddelen

Weesgeneesmiddelen zijn geneesmiddelen tegen zeldzame ziekten. De overheid stimuleert in Europees verband fabrikanten en onderzoeksinstituten om dergelijke middelen te ontwikkelen. Voor individuele fabrikanten is het vaak te duur om een middel te ontwikkelen voor een kleine groep patiënten.

Praktijk Jackie loopt stage in de GGZ. Ze begeleidt mensen met chronische psychiatrische problematiek op een longstayafdeling. ‘Cliënten die lithium gebruiken moeten voldoende drinken. Anders kan een lithiumintoxicatie optreden. Daarom wordt de lithiumspiegel ook regelmatig gecontroleerd. Maar dat is theorie. Ik heb nu gezien hoe ik dat naar de praktijk kan vertalen. Afgelopen zomer was het wekenlang boven de 25 graden, soms boven de 30. En dan blijft de warmte in huis zo lang hangen. Als cliënten in deze omstandigheden te weinig drinken of te veel vocht verliezen, komt de lithiumspiegel algauw aan de toxische grens. En dat moet je zien te voorkomen. Met sommige cliënten kun je afspreken dat ze extra drinken. Bijvoorbeeld dat ze in de loop van de dag een fles water extra drinken. Johan lukt het niet om dat zelf te regelen. En hij voelde zich al niet lekker. Hij had een keer overgegeven en had geen trek. Ik heb Johan regelmatig extra drinken gebracht, erbij gezeten, een praatje gemaakt en aangemoedigd om te drinken.

24 Medicatie in de praktijk

Ik kon niet altijd bij hem blijven totdat het drinken op was, maar in elk geval was het glas minstens half leeggedronken. Toch vertrouwde ik het niet. Mijn begeleider heeft contact opgenomen met de arts. Die heeft de lithiumspiegel laten bepalen en wat andere bloedtests laten doen. De lithium was aan de hoge kant, maar nog wel onder de toxische grens. Als we geen extra drinken hadden aangeboden, was het zeker misgegaan.’ Kijk in de digitale leeromgeving voor de tekst met achtergrondlinks, vragen en samenvattingen.

2

Professioneel omgaan met geneesmiddelen

Nyncke werkt als coördinerend verpleegkundige in een instelling voor mensen met een verstandelijke beperking. ’s Morgens vroeg is het op de meeste units erg druk. Een aantal cliënten gaat namelijk overdag naar een dagbestedingsactiviteit. In het verleden werd Nyncke regelmatig in haar avonddienst gebeld dat een of meer cliënten de ochtendmedicatie niet hadden gekregen. Dat werd pas ’s avonds ontdekt, bij het toedienen van de avond- of nachtmedicatie. De medewerker zag dan dat het ochtendvakje in de weekdoos nog niet leeg was. Nyncke overlegde dan met de arts wat er moest gebeuren en zorgde dat er een meldingsformulier werd ingevuld. Een heleboel extra werk in de avonddienst. Nyncke analyseerde samen met de medewerkers van de units wanneer en hoe de fout kon ontstaan. Samen hebben ze nu een haalbare oplossing bedacht: de medicatie checken voordat de cliënten naar de dagbesteding gaan. Dat is een korte handeling die te doen is voordat de cliënten vertrekken. Het ontdekken en herstellen van de fout gaat op die manier sneller en er zijn minder nadelige gevolgen voor de cliënten.

2.1

Inleiding

Geneesmiddelen kunnen gevaarlijk zijn. Daarom zijn er regels voor artsen die geneesmiddelen voorschrijven, voor apothekers die geneesmiddelen leveren en voor verpleegkundigen en verzorgenden die ze toedienen. Die regels moeten ervoor zorgen dat het toedienen of gebruiken van geneesmiddelen veilig is. In dit hoofdstuk volgen we het medicatieproces: de route van een geneesmiddel van het moment van voorschrijven tot

26 Medicatie in de praktijk

en met het beoordelen van het effect (zie figuur 2.1). Daarna gaan we in op verpleegkundige taken in het medicatieproces en op (het voorkómen van) medicatiefouten. Figuur 2.1

Medicatieproces: route van een medicijn 1 Voorschrijven

6 Evalueren

5 Toedienen

2 Leveren

kend Uitste oed Zeer g Goed deld Gemid medicatieZwak proces

3 Opslag/beheer

4 Voor toediening gereedmaken

2.2

De medicatiecyclus

2.2.1

Voorschrijven

Niet iedereen mag geneesmiddelen voorschrijven. Dat mogen alleen artsen (ook tandartsen) en verloskundigen, en daarnaast een beperkte groep gespecialiseerde verpleegkundigen. Dit is opgenomen in de Geneesmiddelenwet. Deze gespecialiseerde verpleegkundigen mogen alleen medicatie voorschrijven binnen hun deskundigheidsgebied en volgens protocol. Hun deskundigheidsgebied (long-, oncologie- of diabetesverpleegkundige) is opgenomen in het BIG-register (Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg). Artsen zijn in principe vrij om een middel te kiezen dat zij het beste vinden voor hun patiënt. Hun beroepsgroep heeft vaak wel richtlijnen opgesteld voor de behandeling. Daarin staat welke middelen de beroepsgroep de middelen van eerste keuze vindt. In die richtlijnen staat meestal ook het advies om geneesmiddelen op stofnaam voor te schrijven en niet op merknaam, om de kosten van de zorg niet onnodig te verhogen. Steeds meer artsen volgen de richtlijnen van hun beroepsgroep. Een geneesmiddel voorschrijven gebeurt via een recept. Het recept is een opdracht voor de apotheker om een middel aan een patiënt te leveren. Als verpleegkundige zie je steeds minder recepten, omdat die tegenwoordig vaak elektronisch naar de apotheek worden verstuurd. Vanaf 2014 mag de arts geen handgeschreven recepten meer afgeven. Wat je als verpleegkundige wel ziet, is het medicatieoverzicht dat de apotheek

Professioneel omgaan met geneesmiddelen 27

levert en een medicatietoedienlijst die in het zorgdossier zit. Het medicatieoverzicht en de toedienlijsten vermelden voorgeschreven medicatie. De toedienlijst wordt beschouwd als de medicatieopdracht die je als verpleegkundige nodig hebt om medicatie te gaan toedienen. Met de hand erbij schrijven van medicatie leidt vaak tot fouten; daarom mag dit niet. Op de toedienlijst registreert de verpleegkundige ná toediening dat ze de medicatie heeft gegeven. Figuur 2.2 Patiënt

Medicatieoverzicht H. Jaarsma

adres postcode/ plaats telefoon

BSN

0123456789

geboorte datum geslacht

11-1-1944

lengte/ gewicht

168/65

geverifieerd met patiënt innameschema

JA/NEE

APOTHEEK

JA/NEE

vrouw datum gewicht

Intoleranties, contra-indicaties, allergieën (ICA) Omschrijving

Ingangsdatum Einddatum

verminderde nierfunctie penicilline

1-1-2001 11-07-1992

Soort

Opmerking

Melder Internist A. Blom Huisarts Mees

Verstrekte medicatie Geneesmiddel

Verstrekkings- Einddatum datum

Dosering Reden Reden Opmerking voorwijzigen schrijven

Toedienings- Actuele weg voorschrijver

enalaprilmaleaat, tablet 10 mg hydrochloorthiazide tablet 25 mg ascal neuro, tablet 80 mg simvastatine, tablet 40 mg

1-6-2003

1 dd 1 tablet

hypertensie

oraal

Huisarts Mees

1-6-2003

1 dd 1 tablet

hypertensie

oraal

Huisarts Mees

23-8-2004

1 dd 1 tablet 1 dd 1 tablet

TIA

oraal

hypertensie, TIA

oraal

Neuroloog Zon Huisarts Mees

17-9-2004

Actief gestopte medicatie Geneesmiddel

Startdatum

tramadol, 6-8-2006 tablet 50 mg

Stopdatum

Dosering Reden stoppen

10-82006

Aanvullende informatie op aanvraag Omschrijving LAB

afdrukdatum 28-10-2013

10-11-2008

GFR 70ml/min

Opmerking

Toedienings- Actuele weg voorschrijver

pijn over

oraal

Huisarts Mees

28 Medicatie in de praktijk

2.2.2

Leveren

Een apotheker levert de geneesmiddelen die zijn voorgeschreven. De apotheker is, volgens de Geneesmiddelenwet, de enige die dat mag. Alleen geneesmiddelen die zonder recept verkrijgbaar zijn, mogen ook door drogisten en supermarkten worden verkocht. Meestal staat de stofnaam op het recept. De apotheker kan dan zelf bepalen bij welke producent hij het middel inkoopt. Soms vergoedt de zorgverzekeraar alleen de goedkopere producten (preferentie- of voorkeursbeleid). In beide gevallen merkt de patiënt dat hij een ‘ander’ medicijn in een ‘ander doosje’ meekrijgt dan hij gewend is. De Geneesmiddelenwet regelt ook de taken van een apotheker. Een van de belangrijkste taken is controle. De apotheker controleert bijvoorbeeld of de combinatie van geneesmiddelen die een patiënt gebruikt wel veilig is. Hij moet in dat geval de voorschrijvende arts waarschuwen en adviseren. Daarnaast controleert de apotheker of de patiënt niet te snel of te laat met een nieuw recept of een herhaalrecept een geneesmiddel komt halen. De apotheker levert op verzoek geneesmiddelen af in een geneesmiddeldistributiesysteem. Dat gebeurt vooral in de langdurige zorg, omdat de medicatie van een cliënt daar niet zo vaak wisselt als bijvoorbeeld in het ziekenhuis. Zo kan de apotheek de voorgeschreven middelen in baxterzakjes (zie figuur 2.3) of in een week- of maandcassette doen. In een baxterzakje zitten alle geneesmiddelen die op één moment moeten worden ingenomen. Voor de juiste inhoud is de apotheker verantwoordelijk. Overigens past niet alle voorgeschreven medicatie in een baxterrol of cassette. Zalven, drankjes, injecties en pennen passen daar niet in! Die worden apart geleverd. Dat geldt ook voor ‘zo nodig’-medicatie. Figuur 2.3

Baxterzakje

Professioneel omgaan met geneesmiddelen 29

2.2.3

Lijst risicovolle medicatie

Er zijn geneesmiddelen waarvan de toediening extra zorgvuldigheid vereist. Dat kan zijn omdat ze een kleine therapeutische breedte hebben (zie paragraaf 1.7.1), omdat er gemakkelijk een te hoge of te lage bloedspiegel kan optreden, of omdat ze ernstige bijwerkingen hebben. Ze vallen dan onder de ‘risicovolle medicatie’. Er zijn lijsten van risicovolle medicatie voor elke branche in de zorg: ziekenhuizen, geestelijke gezondheidszorg (GGZ), gehandicaptenzorg, en de branche verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg (VVT).

Geneesmiddelen op de lijst risicovolle medicatie van de branche VVT

De lijst risicovolle medicatie van de branche VVT bevat onder andere de volgende medicijnen: – orale middelen tegen kanker; – insulinen; – acenocoumarol en fenprocoumon (orale antistollingsmiddelen); – carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne en valproïnezuur (anti-epilepsiemiddelen); – ciclosporine (immuniteitonderdrukkend); – digoxine (middel voor het hart); – levothyroxine (schildklierhormoon).

2.2.4

Opslag en beheer van medicatie

Een zorgmedewerker in een verpleeg- of verzorgingshuis heeft de volgende taken rondom opslag en beheer van medicatie. 1 Zorg dragen voor het op de juiste wijze bewaren van de medicatie volgens het bewaaradvies van de apotheker. 2 Retourmedicatie zo opslaan dat deze niet toegankelijk is voor onbevoegden totdat de apotheek deze medicatie weer ophaalt. 3 Meegeleverde bijsluiters bewaren in het zorg/leefplan. 4 Tijdig de noodzaak signaleren van bijbestellen/herhaalrecepten en dit regelen volgens de procedure van de zorgorganisatie. (Bron: Veilige principes in de medicatieketen. Verpleging – verzorging – thuiszorg.) Daarbij gelden voor opslag en beheer van opioïden strengere regels (zie paragraaf 4.4). De verpleegkundige moet op een opiatenverantwoordingslijst registreren op welk moment zij voor welke cliënt welk middel met welke dosis uit de voorraad heeft gehaald om toe te dienen. Er zijn geen regels voor het inrichten van een medicijnkast. De indeling kan per instelling verschillend zijn, maar ook per afdeling. Dit kan leiden tot fouten. Het advies is om middelen die erg op elkaar lijken, de look-alikes en sound-alikes, niet naast elkaar te leggen. Of te zorgen voor duidelijke, waarschuwende etiketten.

30 Medicatie in de praktijk

Voorbeelden van look/sound-alikes – – – – – – – – – –

AZT (zidovudine) en azathioprine clorazepinezuur en clozapine Cytotec® (misoprostol) en Cytomel® (liothyronine) Depakine® (valproïnezuur) en Diphantoine® (fenytoïne) ketamine en ketanserine levofloxacine en levothyroxine Perfan® (enoximon) en Perfalgan® (paracetamol) ramipril en Reminyl® (galantamine) Selokeen® (metoprolol) en Selektine® (pravastatine) Taxol® (paclitaxel) en Taxotere® (doxacetel)

Bron: B. van Soest-Segers. Zó verwisseld. Pharmaceutisch Weekblad. 17 oktober 2008. p. 14-15.

2.2.5

Gereedmaken van medicatie

De meeste geneesmiddelen levert de apotheker gebruiksklaar aan. De apotheker levert echter ook geneesmiddelen af die nog door de verpleegkundige moeten worden gereedgemaakt voor gebruik. Bijvoorbeeld injecties, of geneesmiddelen die per infuus worden toegediend, de zogenoemde parenteralia. Omdat er bij het klaarmaken van parenteralia vaak fouten worden gemaakt, zijn er landelijke richtlijnen ontwikkeld. Zo is er een landelijke instructie ‘Voor Toediening Gereed Maken’ van geneesmiddelen.

2.2.6

Toedienen en registreren

Geneesmiddelen toedienen is niet alleen het in/op het lichaam brengen van een geneesmiddel. Als de verpleegkundige medicijnen aan de patiënt aanreikt, is dat ook geneesmiddelen toedienen. Er zijn veel verschillende woorden om onderdelen van dit proces aan te duiden: ‘klaarzetten’, ‘uitzetten’, ‘delen’. Niet iedereen verstaat er hetzelfde onder. De medicatie die een cliënt op een bepaald tijdstip moet krijgen, wordt bij elkaar gezet of gelegd. Vervolgens wordt de medicatie tijdens een ‘ronde’ over de afdeling toegediend. Geneesmiddelen toedienen kan gevaarlijk zijn. Toch is het toedienen van geneesmiddelen geen voorbehouden handeling volgens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Dat betekent dat in principe iedereen geneesmiddelen mag toedienen. Er zijn daarom wel regels gemaakt voor het proces en voor deskundigheid. Een extra veiligheidsmaatregel die is ingebouwd in het proces, is dubbele controle. Alle medicatie moet vóór toediening twee keer worden gecontroleerd (zie het kader Verpleegkundige taken vóór medicatietoediening in paragraaf 2.3.1). Aan deskundigheid zijn extra eisen gesteld als het gaat om voorbehouden handelingen (zie het kader Bevoegd en bekwaam). Zo is het toedienen van geneesmiddelen via injecties of een

Professioneel omgaan met geneesmiddelen 31

infuus een voorbehouden handeling. Daarvoor zijn bevoegdheid en bekwaamheid vereist (zie kader) en, zoals hiervoor vermeld, dubbele controle. Na toediening registreert de verpleegkundige op de toedienlijst per geneesmiddel dat ze de medicatie op een bepaald toedienmoment heeft toegediend.

Bevoegd en bekwaam

Als gediplomeerd verpleegkundige die in het BIG-register staat geregistreerd, mag je de voorbehouden handeling ‘injecteren’ uitvoeren. Wel moet er een opdracht van een arts zijn om de handeling uit te voeren: de medicatieopdracht. Je bent door je opleiding, met een erkend diploma, bevoegd. Je moet ook bekwaam zijn. Je moet op het moment dat je de handeling gaat uitvoeren beschikken over de juiste kennis, vaardigheden en attitude. Je moet de handeling dus blijven toepassen, in de praktijk of in oefensituaties, om bekwaam te blijven. Als je een bepaalde voorbehouden handeling nauwelijks toepast, ben je na verloop van tijd niet meer bekwaam. Je mag die handeling dan niet meer uitvoeren. Je informeert de arts die de opdracht geeft dat je de handeling niet mag uitvoeren, omdat je op dat moment voor deze handeling niet bekwaam bent. En bovendien moet je zorgen dat je bekwaam wordt! Andere professionals, bijvoorbeeld medewerkers sociaal pedagogische hulpverlening (SPH) of maatschappelijke zorg, kunnen door een scholing bekwaam worden. De instelling waar ze werken kan ze dan toestemming geven om binnen de instelling de handeling uit te voeren. Door hun bekwaamheid en de toestemming van de instelling zijn ze daartoe dan bevoegd.

2.2.7

Evaluatie

Met evaluatie wordt hier bedoeld de evaluatie van het hele medicatieproces, van voorschrijver tot patiënt. Figuur 2.4

Evaluatie van het medicatieproces voorschrijven (arts) leveren (apotheker) opslaan (verpleegkundige) gereedmaken (verpleegkundige) toedienen (verpleegkundige)

patiëntgekoppeld evalueren (verpleegkundige)

van het proces (alle betrokkenen)

32 Medicatie in de praktijk

Natuurlijk is de evaluatie van het effect en de bijwerkingen van het geneesmiddel belangrijk. Meteen na toediening en ook op langere termijn. De verpleegkundige die de patiënt observeert en zijn gezondheid monitort, koppelt belangrijke informatie daarover terug naar de arts. Zo is de verpleegkundige alert op verschijnselen van een delier, dat door ziekte(n) en medicatie kan optreden. De verpleegkundige signaleert daarnaast tekortkomingen in de wijze van afleveren, risicovolle situaties bij de opslag en knelpunten bij het gereedmaken van de geneesmiddelen. Evaluatie van het medicatieproces als geheel omvat nog meer. Het medicatieproces is extra risicovol omdat er zo veel mensen bij betrokken zijn. Daarom is het belangrijk het proces als geheel regelmatig te evalueren, los van de zorg voor individuele patiënten. Hiervoor is een brochure met checklist, Veilige principes in de medicatieketen, ontwikkeld voor de branche Verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg.

2.3

Verpleegkundige taken voor, tijdens en na toediening van geneesmiddelen

Het toedienen van een geneesmiddel lijkt één handeling. Dat is het misschien ook, maar die handeling vergt wel een nauwkeurige voorbereiding. En ook na toediening van het geneesmiddel moet de verpleegkundige nog taken uitvoeren om het proces af te ronden. Daarom worden de taken van de verpleegkundige bij het toedienen onderscheiden in drie fasen: voor, tijdens en na toediening.

2.3.1

Taken vóór toediening

De fase vóór toediening bestaat uit het gereedmaken van de medicatie en deze klaarzetten voor toediening (zie kader).

Verpleegkundige taken vóór medicatietoediening

– De verpleegkundige leest op de medicatietoedienlijst welke medicatie de patiënt op een bepaald tijdstip moet hebben. – Ze let extra op of bepaalde medicatie nieuw is, of juist gestopt. – Niet altijd zijn de wijzigingen snel doorgevoerd. Vooral in weekenden en op feestdagen duurt het soms langer dan de toegestane 24 uur voor er een nieuw medicatieoverzicht en een nieuwe toedienlijst zijn. – Ze zet medicatie klaar voor toediening. – Bij een geneesmiddeldistributiesysteem (baxtersysteem) controleert ze de namen en doseringen van medicijnen op het zakje: zijn die hetzelfde als op de toedienlijst? – Ze controleert losse medicatie (niet in zakje) aan de hand van de toedienlijst.

Professioneel omgaan met geneesmiddelen 33

– Ze controleert de datum van uiterste houdbaarheid van de medicatie. – Ze maakt bij sommige middelen de medicatie gereed voor toediening, bijvoorbeeld een injectie. – Bij risicomedicatie die niet kant-en-klaar verpakt door de apotheek wordt geleverd, is een dubbele controle vereist. Elke branche heeft een eigen lijst met risicomedicatie (zie paragraaf 2.2.3). Bij risicomedicatie raadpleegt de verpleegkundige een collega die ook bevoegd en bekwaam is. Dat kan ook telefonisch, of door een foto van de klaargelegde medicatie die ze via een mobiel verstuurt. In de thuiszorg volstaat soms controle door de patiënt zelf of door een mantelzorger.

2.3.2

Taken tijdens toediening

De taken bij het toedienen van medicatie zijn samen te vatten in de ‘Regel van 5’. De verpleegkundige zorgt voor de/het: 1 juiste moment; 2 juiste patiënt/cliënt; 3 juiste middel (naam); 4 juiste dosis; 5 juiste toedieningswijze en toedieningsvorm. In ziekenhuizen worden om deze reden soms het polsbandje met streepjescode en de verpakking van het geneesmiddel gescand. Wanneer een patiënt de medicatie zelf inneemt of aan zichzelf toedient, kan de verpleegkundige dat begeleiden. Soms is dat zelfs noodzakelijk: helpen met drinken en slikken en toezien op inname of op een juist gebruik.

2.3.3

Taken na toediening

Na toediening registreert de verpleegkundige op de toedienlijst per geneesmiddel dat ze dat middel heeft toegediend. Ook observeert zij eventuele reacties op de medicatie. Acute reacties, zoals een allergische reactie, en latere reacties, gewenst of ongewenst. Natuurlijk rapporteert ze relevante observaties.

2.4

Wat mag je wel en niet als verpleegkundige?

Deze vraag bespreken we aan de hand van een aantal praktijksituaties. 1 Een patiënt op de afdeling vraagt je of hij een paracetamol mag. Die gebruikt hij thuis namelijk ook af en toe bij hoofdpijn. Mag je hem paracetamol geven? Nee. In principe mag dat niet.

34 Medicatie in de praktijk

Toelichting. Als beroepsbeoefenaar mag je alleen geneesmiddelen toedienen/geven die zijn voorgeschreven. En voorschrijven mogen alleen artsen, verloskundigen en enkele verpleegkundig specialisten (Geneesmiddelenwet). Die voorgeschreven middelen staan op de toedienlijst. Alleen als op die lijst paracetamol vermeld staat als ‘zo nodig’medicatie, mag je het geven. Anders schrijf je feitelijk zelf een geneesmiddel voor. En dat mag je als verpleegkundige niet. Het is ook mogelijk dat er een afdelingsbeleid of een protocol is waarin staat dat paracetamol in bepaalde situaties mag worden toegediend. De arts moet ervan uit kunnen gaan dat de patiënt zijn geneesmiddelen volgens de medicatietoedienlijst krijgt toegediend. Alleen dan kan de arts overzicht houden en ongewenste interacties bewaken. Hoe ga je hiermee om in de thuiszorg of de gehandicaptenzorg? Ook in de thuiszorg en de gehandicaptenzorg dien je geneesmiddelen toe die zijn voorgeschreven. Toch kan de situatie daar iets anders zijn. Een cliënt in de thuiszorg heeft wel eens hoofdpijn. Soms kan hij door door zijn beperkingen de verpakking van de pijnstillers niet open krijgen. De cliënt is wilsbekwaam en woont zelfstandig. In deze situatie ben je als verpleegkundige eigenlijk meer de ‘helping hand’. Mag het dan wel? In principe mag de verpleegkundige niet ingaan op zo’n verzoek. Alleen als in het dossier van de cliënt paracetamol als ‘zo nodig'-medicatie vermeld staat, mag de verpleegkundige het middel toedienen. De meeste instellingen hebben voor het toedienen van zelfzorgmedicatie op verzoek van de cliënt een beleid opgesteld. 2 Een patiënt vraagt je of je enkele plekken op zijn huid wilt insmeren met crème die hij van huis heeft meegenomen. Die gebruikt hij al jaren. De crème is via de drogist te verkrijgen. Of een patiënt vraagt je of je hem zijn homeopathische of kruidenmedicijn wilt geven. Die gebruikt hij thuis namelijk ook. Mag je deze middelen toedienen? Nee, in principe mag dat niet. Toelichting. Zie de toelichting bij vraag 1. Als de patiënt een zelfzorgmiddel vaak gebruikt, bijvoorbeeld pijnstillers, is het wel verstandig hem te adviseren dit bij de dokter te melden, of dat zelf te doen. Ook zelfzorgmiddelen, en zeker de pijnstillers van de NSAID-groep, hebben veel interacties met andere middelen. Vaak weet een arts niet dat de patiënt deze middelen (regelmatig) gebruikt. Ook sint-janskruid wordt door veel mensen als zelfzorgmiddel gebruikt tegen depressieve klachten. Het heeft veel interacties met andere geneesmiddelen. Het is daarom belangrijk dat de patiënt of de verpleegkundige het gebruik meldt. 3 Moet een verzorgingshuis een medicatieoverzicht hebben van een cliënt die medicatie in eigen beheer heeft? Nee, dat hoeft niet. De instelling is niet verantwoordelijk voor het medicatieproces.

Professioneel omgaan met geneesmiddelen 35

Toelichting. Cliënten in verzorgingshuizen die medicatie in eigen beheer hebben, of cliënten van de thuiszorg die geen ondersteuning bij hun medicatie ontvangen, zijn zelf verantwoordelijk voor hun medicatieproces. De instelling hoeft dan geen medicatieoverzicht te hebben. Wel is het verstandig de cliënt erop te attenderen dat hij zo’n overzicht bij zijn apotheek kan vragen. Dat kan hij meenemen bij doktersbezoek, of laten zien als er acute zorg nodig is. 4 Een patiënt is erg misselijk en braakt veel. Hij gebruikt elke dag volgens voorschrift 4x 1 tablet paracetamol 500 mg. Mag je deze dosis paracetamol in deze situatie toedienen via een zetpil? Nee, dat mag niet. Toelichting. Degene die een geneesmiddel voorschrijft, bepaalt ook de toedieningsvorm. Die kan namelijk van invloed zijn op de bloedspiegel en de werkingssnelheid. Veranderen van de toedieningsvorm betekent dat je de rol van het geneesmiddelen voorschrijven op je neemt. En dat mag je als verpleegkundige niet (Geneesmiddelenwet). 5 Mag je medicijnen tijdens de nachtdienst alvast ‘uitzetten’ voor de ochtenddienst? Of dat mag, hangt af van wat je verstaat onder ‘uitzetten’, dus wat je precies doet. Toelichting. Waar het om gaat, is dat degene die de medicatie gaat toedienen kan controleren wat ze geeft. Het middel en de dosis moeten dus voor de collega controleerbaar zijn. Dat kan alleen als de medicatie bijvoorbeeld nog in een blister zit. Drankjes kun je dus ook niet van tevoren klaarzetten. Je collega kan dan namelijk niet controleren welk middel het is. 6 Een patiënt heeft steeds meer moeite om een hele tablet of capsule door te slikken. a Mag je, om deze patiënt te helpen bij het innemen, een tablet in tweeën breken? b Mag je een tablet fijnmalen? c Mag je een geneesmiddel uit de capsule halen? a Mag je een tablet in tweeën breken? Als er een gleuf of deelstreepje in de tablet is aangebracht, mag je deze breken en in twee stukken geven. Als er geen gleuf in de tablet zit, mag dat niet. b Mag je een tablet fijnmalen? Voor deze situatie heeft Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) een landelijke instructie Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) van medicatie ontwikkeld voor verpleeg- en verzorgingshuizen. Fijnmalen gebeurt als er geen eenvoudig alternatief is en mag alleen na een schriftelijke opdracht van de arts. Een tablet met gereguleerde afgifte mag niet worden

36 Medicatie in de praktijk

vermalen, omdat het geneesmiddel dan snel wordt opgenomen, de spiegel snel stijgt en het middel maar kort werkt! Een voorbeeld hiervan is bisacodyl (laxeermiddel). Ook een tablet esomeprazol (maagbeschermer) mag niet worden vermalen. Deze mag wel worden opgelost in een beetje water en binnen een half uur worden ingenomen met een lichtzure vloeistof zoals vruchtensap, yoghurt of karnemelk.

Instructie voor het malen van geneesmiddelen

De verzorgende/verpleegkundige maalt tabletten fijn als daarvoor een schriftelijke opdracht gegeven is. Het management zorgt voor: – een deugdelijke tablettenvermaler en controleert jaarlijks of deze nog aan de eisen voldoet; – een protocol voor het periodiek schoonmaken van de tablettenvermaler; – een naslagwerk, in samenwerking met de apotheker, met informatie over het fijnmalen van de meest gebruikte tabletten. De verzorgende/verpleegkundige mag per toedienmoment meerdere tabletten per cliënt tegelijkertijd fijnmalen, tenzij de apotheek anders aangeeft. De apotheek zorgt ervoor dat tabletten die niet mogen worden fijngemalen, te identificeren zijn. Het management stelt in overleg met de apotheek vast met welke halfvaste voeding (bijvoorbeeld appelmoes) fijngemalen tabletten bij een individuele cliënt worden toegediend. Vanwege mogelijke wisselwerkingen tussen geneesmiddelen en zuivel liefst geen zuivelproducten. De eerstverantwoordelijke verzorgende/verpleegkundige vermeldt voedingsallergieën en smaakvoorkeur van de cliënt in het dossier. Bron: Landelijke instructie Voor Toediening Gereed Maken van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen. V&VN, 2008. c Mag je een geneesmiddel uit de capsule halen? Dat mag in principe niet. Het geneesmiddel zit niet voor niets in een capsule. Als het middel in een capsule zit omdat het door maagsap wordt aangetast en dan minder werkzaam wordt, mag het dus niet uit de capsule worden gehaald. Datzelfde geldt als het geneesmiddel de maagwand irriteert. Als het geneesmiddel in een capsule zit om een vieze smaak te verbergen, zou het wel op een andere manier kunnen worden toegediend, bijvoorbeeld met een hap voedsel. De arts of apotheker kan deze uitzonderingen aangeven. Zo mag atorvastatine worden fijngemalen. De vieze smaak kan met (zoet) limonade- of vruchtensap worden gecamoufleerd (geen grapefruitsap!). Een andere uitzondering is een capsule waarin het geneesmiddel in korrels zit verpakt. Zo’n capsule mag worden geopend, als de patiënt maar niet op de korrels kauwt.

Professioneel omgaan met geneesmiddelen 37

7 Een cliënt vindt de smaak van een geneesmiddel vies. Mag je het toedienen via vla of appelmoes? Veel geneesmiddelen mogen wel met een of enkele happen voedsel worden ingenomen. Liefst niet met zuivelproducten, omdat sommige geneesmiddelen een wisselwerking hebben met zuivel. Sommige geneesmiddelen mogen alleen met water en op de nuchtere maag worden ingenomen. Dat wil zeggen: een half uur tot een uur voorafgaand aan een maaltijd. Of twee tot drie uur na een maaltijd of inname van zuivel. Voorbeelden daarvan zijn erytromycine (antibioticum), levothyroxine (schildklierhormoon), penicillinen (antibioticumgroep) en sotalol (bètablokker). Middelen die beter worden opgenomen vanuit een lege maag maar wel maag-darmklachten kunnen veroorzaken, zijn acetylsalicylzuur en ferro-zouten (ijzerzouten). 8 Een cliënt weigert steeds vaker zijn medicijnen in te nemen. Mag je de medicijnen verstoppen, bijvoorbeeld in vla? Nee, dat mag in principe niet. Toelichting. Een cliënt is niet verplicht geneesmiddelen te gebruiken. Ook niet als hij dat in principe met de arts is overeengekomen door akkoord te gaan met een behandelvoorstel (WGBO, Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst). Ook dan kan hij zich op elk moment bedenken en het middel niet innemen. Als verpleegkundige mag je hem overtuigen of overhalen om de medicijnen in te nemen, maar je mag hem niet voor de gek houden. Als de cliënt niet wilsbekwaam is, heeft hij een wettelijk vertegenwoordiger. Dan kun je met die vertegenwoordiger het gesprek aangaan over een passende aanpak. 9 Een patiënt heeft slikproblemen. Hij krijgt sondevoeding. Mag je geneesmiddelen via de sonde geven? Dat hangt van het geneesmiddel af. Toelichting. Om geneesmiddelen via een sonde te geven, moeten ze worden fijngemalen. Of fijnmalen mag, staat uitgelegd bij vraag 6. Verder maakt het uit of de sonde in de maag ligt of in de twaalfvingerige darm (het duodenum). Sommige geneesmiddelen kunnen alleen vanuit een zure (maag)omgeving worden opgenomen: bijvoorbeeld het antibioticum cefuroxim en het antischimmelmiddel ketoconazol. Er zijn landelijke instructies voor het in water oplossen en toedienen via een sonde. Het middel mag natuurlijk niet klonteren, want dan kan de sonde verstopt raken. Het is niet wenselijk de geneesmiddelen in de sondevoeding op te lossen en via de sondevoeding toe te dienen. Voorbeelden. Acenocoumarol (Sintrom®) mag worden fijngemalen, in water opgelost en via een sonde worden toegediend. Omdat de opname ervan kan worden beïnvloed door eiwitten in de voeding, moet bij starten, afbouwen en stoppen van de

38 Medicatie in de praktijk

sondevoeding de stolling (International Normalized Ratio; INR) extra worden gecontroleerd. Acetylsalicylzuur cardio mag worden opgelost en via een sonde toegediend. Een esomeprazoltablet (maagbeschermer) mag niet worden vermalen. Ook esomeprazol in de vorm van korreltjes in sachets mag niet worden gemalen, wel opgelost in een beetje water en via een sonde toegediend. 10 Een cliënte wordt op zaterdagochtend om 11.30 uur vanuit het ziekenhuis opgenomen in een verpleeghuis. Er is geen (kopie van de) toedienlijst en geen medicatie. De cliënte vertelt dat ze bij de middagmaaltijd 1 tablet metformine 500 mg (orale bloedsuikerverlager) gebruikt. Mag je dit middel uit de werkvoorraad halen en toedienen? Nee, dat mag niet. Toelichting. Er moet een voorschrift van de arts zijn. Dat kan zijn: a een recept van de arts voor de apotheek; b een actueel medicatieoverzicht van de ziekenhuisapotheker (of, na overdracht, de huidige apotheker van de cliënt of het verpleeghuis); c een actueel innameschema van de apotheker voor de cliënt; d een actuele toedienlijst van de apotheker voor de zorgverlener. Zonder voorschrift mag je geen medicatie toedienen.

2.5

Omgaan met fouten

Er worden per jaar tienduizenden fouten gemaakt met medicatie. Soms met ernstige gevolgen. Er wordt al veel gedaan om het medicatieproces zo te organiseren dat het risico op fouten zo klein mogelijk is, maar fouten zijn niet uitgesloten. In bijna alle instellingen worden incidenten (bijna-fouten of fouten) met medicijnen gemeld. Daarvoor hanteren de instellingen een MIC- of een MIP-procedure: Melding Incidenten Cliëntenzorg of Melding Incidenten Patiëntenzorg. Doel van deze procedure is dat fouten onderzocht kunnen worden, dat iedereen ervan kan leren en dat er aan verbetering wordt gewerkt. Niemand vertelt graag dat hij (bijna) een fout heeft gemaakt. Mensen schamen zich of zijn bang dat ze erop worden aangekeken. Of erger: dat ze een officiële aanklacht krijgen of een straf. Om te bevorderen dat zorgverleners fouten melden, is een afspraak gemaakt over het doel van melding en de manier waarop daarmee wordt omgegaan. Die aanpak heet Veilig Incidenten Melden (VIM). Daarin wordt duidelijk gemaakt dat het melden van fouten niet bedoeld is om iemand kwaad te doen, maar om er gezamenlijk van te leren. Fouten zijn vaak een signaal dat het

Professioneel omgaan met geneesmiddelen 39

medicatieproces niet goed verloopt. Het alleen registreren (tellen) van de meldingen is niet genoeg. Om ervan te kunnen leren en de zorg te kunnen verbeteren, moet er wel wat met de melding gebeuren. Bij Veilig Incidenten Melden hoort dan ook dat de (bijna-)fout wordt geanalyseerd, dat de oorzaak wordt achterhaald, dat gekeken wordt of het een eenmalig incident was of dat er sprake is van een patroon, en dat er een oplossing wordt bedacht en toegepast. Kortom: de melding wordt onderzocht en teruggekoppeld naar het team van betrokkenen en er worden oplossingen bedacht.

2.6 Informatiebronnen Als verpleegkundige kun je betrouwbare informatie over geneesmiddelen in verschillende bronnen vinden: • de site van de eigen instelling; richtlijnen en protocollen van de eigen instelling; • het Farmacotherapeutisch Kompas (FK) op www.fk.cvz.nl; dit is de meest volledige informatiebron, al is deze soms wel technisch moeilijk te lezen; er is ook een app van het FK; • www.apotheek.nl; • www.ziekenhuis.nl; • standaarden van de beroepsgroep huisartsen (Nederlands Huisartsen Genootschap), de NHG-standaarden https://www.nhg.org/nhg-standaarden; • richtlijnen en protocollen van beroepsverenigingen van medisch specialisten; • (multidisciplinaire) richtlijnen van landelijke organisaties zoals de Nederlandse Hartstichting, Parkinsonnet enzovoort; • verzamelsites voor (het melden van) ervaringen en bijwerkingen: www.lareb.nl; www.meldpuntmedicijnen.nl.

Praktijk

Mevrouw Van Seventer is een kwetsbare dame van 73. Al jarenlang kampt ze met lichte COPD, een beperkte longinhoud door een versterkte kyfose en andere klachten van osteoporose. De thuiszorg komt regelmatig bij mevrouw sinds ze een borstamputatie onderging en chemokuren kreeg. Die chemo is nu wel achter de rug, maar heeft mevrouw verder verzwakt. Als aanvullende behandeling voor de borstkanker krijgt ze hormoontherapie. De verzorgende rapporteerde al eerder dat mevrouw Van Seventer de laatste weken erg moe is. De verzorgende neemt contact op met de coördinerend wijkverpleegkundige wanneer ze merkt dat mevrouw Van Seventer vaginaal bloed verliest. Zou mevrouw baarmoeder(hals)kanker hebben? Of kan het een effect van de medicatie zijn? De wijkverpleegkundige schakelt de huisarts in. Het bloedverlies blijkt te worden veroorzaakt door een onregelmatige opbouw van het baarmoederslijmvlies door de hormoonmedicatie. Kijk in de digitale leeromgeving voor de tekst met achtergrondlinks, vragen en samenvattingen.

3

Veilig medicijngebruik

Meneer Jannink verblijft in een GGZ-instelling voor begeleid wonen. Hij is 70 jaar. Hij gebruikt Seroxat® vanwege stemmingsstoornissen. De laatste week heeft hij erg veel last van zijn rug. Hij heeft moeite om zijn bed uit te komen. Ook gaan staan en gaan zitten zijn pijnlijk. Hij heeft er genoeg van. Hij wil zich weer ’s nachts in bed kunnen omdraaien zonder wakker te worden van de pijn. Hij koopt bij de drogist Voltaren. Daar maken ze op tv immers reclame voor, dat je dat kunt gebruiken bij rug- en gewrichtsklachten! De eerste nacht slaapt hij als een roos. De tweede nacht wordt hij wakker en voelt zich beroerd. Hij komt overeind, wordt duizelig, ziet zwart voor de ogen en begint te braken. Zwart en rood braaksel. Hij waarschuwt de verpleegkundige op de post, die onmiddellijk actie onderneemt. Na dit incident weet meneer Jannink: voortaan een pijnstiller via de arts! Met een maagbeschermer!

3.1

Inleiding

Geneesmiddelen zijn bedoeld om de gezondheid te verbeteren en soms om gezondheidsproblemen te voorkomen. Maar dat doel wordt niet vanzelf gehaald. Het vergt een juist gebruik door de patiënt en goede zorg door de zorgverleners. In dit hoofdstuk komen beide perspectieven aan bod: het perspectief van de gebruiker en het perspectief van de verpleegkundige of zorgverlener. Veel cliënten gebruiken nogal wat verschillende geneesmiddelen. Omdat dit gevolgen heeft voor de professionele zorg, wordt ook dat in dit hoofdstuk besproken.

42 Medicatie in de praktijk

3.2

De gebruiker van geneesmiddelen

Figuur 3.1 Stappen van gedragsverandering en therapietrouw Om geneesmiddelen goed te kunnen gebruiken is enige kennis van het doel en het nut van die middelen nodig. Dat begint met een gesprek met de arts, waarin de patiënt zich gehoord en begrepen voelt. Daardoor kan hij openstaan voor een oplossing die ze samen bedenken of die de arts voorstelt (Openstaan).

Als de patiënt de geneesmiddelen eenmaal gebruikt, kan hij daarbij tegen problemen aanlopen: de pillen niet uit de verpakking krijgen, vergeten ze in te nemen, bijwerkingen, niet meer weten of je je ochtendmedicijnen al hebt ingenomen enzovoort (Kunnen).

openstaan

willen

begrijpen

De patiënt heeft bovendien informatie nodig over zijn gezondheid, over wat er aan de hand is en over de geneesmiddelen. Begrijpelijke informatie, toegespitst op zijn eigen situatie: wat en hoe, waarom, hoe vaak, wanneer. De arts geeft de basisinformatie wanneer hij een middel voorschrijft, maar vaak is herhaling of aanvulling door de verpleegkundige nodig (Begrijpen).

kunnen

Hoe een patiënt denkt over geneesmiddelen heeft invloed op zijn motivatie om ze te gebruiken. Ook wat mensen in zijn omgeving vinden is van invloed. Bijvoorbeeld wat mensen vinden van het nut (de voordelen) van de medicijnen en welke nadelen ze zien. Last but not least speelt mee of hij er vertrouwen in heeft dat hij ze goed zal innemen (eigen effectiviteit). Deze drie factoren bepalen samen de motivatie (Willen).

En voor langdurig gebruik is nog een extra stap nodig. Volhouden, er de brui aan geven, gaan schuiven met dosering en tijdstippen? Dit wordt vaak therapietrouw genoemd (Blijven doen).

doen

blijven doen

Al deze stappen zijn nodig om tot medicijngebruik te komen (Doen).

Een patiënt gebruikt geneesmiddelen, nadat de arts een diagnose heeft gesteld en met uitleg medicatie heeft voorgeschreven, om daarmee zijn gezondheid te verbeteren. Die verbetering kan alleen worden bereikt als hij de geneesmiddelen consequent en op de juiste manier gebruikt. Dat is vaak gemakkelijker gezegd dan gedaan, zeker als hij thuis verblijft. Hij moet er dan elke dag, soms op verschillende momenten, aan denken om ze in te nemen. Hoe langer hij ze moet gebruiken en hoe meer middelen hij gebruikt, hoe moeilijker het aanpassen van zijn dagelijkse gedragingen is. Het lijkt logisch dat een patiënt beseft dat hij baat heeft bij de geneesmiddelen en dat hij ze daarom ook zal innemen. In figuur 3.1 is echter al uitgelegd dat er nogal wat nodig is om goed gebruik voor elkaar te krijgen en vol te houden. Er is veel onderzoek gedaan naar het gebruik van geneesmiddelen door patiënten. Bijna de helft van de mensen neemt de geneesmiddelen niet in, of niet zoals ze zijn voorgeschreven. Daardoor hebben de middelen minder effect. Bovendien kan de arts

Veilig medicijngebruik 43

dan denken dat de dosis verhoogd moet worden, terwijl dat eigenlijk niet nodig is. Ook worden veel geneesmiddelen weggegooid. Voordat de arts, verpleegkundige en apotheker oplossingen gaan bedenken voor dit probleem, is het goed om eens stil te staan bij de vraag waarom mensen hun medicijnen niet innemen zoals bedoeld. Pas dan kun je bedenken hoe je dat zou kunnen verbeteren. Daarom is het interessant om te achterhalen wat mensen ervan vinden om medicijnen te gebruiken en welke redenen ze noemen om ze niet in te nemen of er anders mee om te gaan. Die redenen zijn namelijk net zo belangrijk als de redenen van patiënten om de medicijnen wél te gebruiken. Daarna kun je pas samen met de patiënt bespreken en bedenken hoe hij tot een beter medicijngebruik kan komen. Figuur 3.2 laat zien dat er heel verschillende redenen kunnen zijn om medicijnen niet volgens voorschrift te gebruiken. Daardoor is er geen standaardoplossing om mensen te helpen hun medicijnen beter in te nemen. De enige manier is samen nagaan waardoor iemand het niet voor elkaar krijgt en samen kijken wat kan helpen. Figuur 3.2

Redenen om medicijnen niet of anders te gebruiken Ik vergeet ze vaak in te nemen.

Ik krijg van de apotheek steeds andere doosjes mee. Ik kan ze niet meer uit elkaar houden. Als ik geen klachten heb, stop ik met de medicijnen.

Ik ben bang om ze te slikken; er staan zoveel bijwerkingen in de bijsluiter.

Ik heb veel last van bijwerkingen.

Ik zie het nut niet.

medicatiegebruik

Ik wil niet te veel ‘chemische troep’ gebruiken als dat niet nodig is. Ik merk er niks van als ik ze niet neem; of: Ik merk er niks van, of ik ze nu wel of niet inneem.

Ik heb weer medicijnen erbij van de specialist; het is nu wel ingewikkeld om te weten wanneer ik ze moet innemen.

Ik moet er zoveel slikken, ik kan er geen wijs meer uit.

Als mijn dag anders loopt dan gepland, laat ik ze staan.

Twee veelvoorkomende praktische oorzaken zijn een combinatie van verschillende medicijnen, en verandering van medicatie tijdens opname, na ontslag of na bezoek aan een specialist. Dat maakt het voor mensen moeilijk om overzicht te houden, medicijnen te herkennen en te plannen wanneer ze ze moeten innemen. Kennelijk verliezen ze het overzicht. Hoe kunnen ze dat overzicht terugkrijgen? Wie heeft er eigenlijk

44 Medicatie in de praktijk

een actueel medicatieoverzicht? Als de instelling verantwoordelijk is voor de medicatietoediening, levert de apotheker het medicatieoverzicht aan de instelling. Thuis en in een verzorgingshuis, of bij medicatie in zelfbeheer kan de cliënt dat overzicht bij de apotheek vragen. Wanneer een cliënt van de ene setting (of thuis) naar een andere setting of naar huis gaat, moeten de medicatiegegevens worden overgedragen. Dit is een kwetsbaar moment, waarop vaak dingen misgaan, zeker bij spoedopnames of bij ontslag vlak voor het weekend. In de Richtlijn Medicatieoverdracht staat welke gegevens moeten worden overgedragen. Zorginstellingen in een regio maken afspraken met elkaar hoe ze de overdracht organiseren. Daarvoor is een Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten ontwikkeld. De praktijk leert dat er niet altijd sluitende afspraken zijn.

3.3

De rol van de verpleegkundige bij veilig medicatiegebruik

De verpleegkundige dient niet alleen medicatie toe, met alle taken en handelingen die daarbij horen, (zie paragraaf 2.2 en 2.3). Zij heeft ook een rol bij het bewaken en bevorderen van veilig medicatiegebruik.

Taken van de verpleegkundige met betrekking tot veilig medicatiegebruik

– Op de hoogte zijn van het actuele (en gewijzigde) medicatieoverzicht; lezen van het dossier, rapportages; werken volgens de medicatietoedienlijst. – Achterhalen van problemen met medicatiegebruik (kennis, attitude en vaardigheden van de patiënt, praktische problemen die de cliënt/patiënt ervaart); ondersteunen van patiënten bij het langdurig gebruik van medicijnen (voorlichting en begeleiding bij gezondheidsgedrag, therapietrouw). – Bevorderen van goed medicijngebruik (voorlichting, gedragsgerichte begeleiding). – Monitoren van de gezondheid van patiënten. – Observeren: alert zijn op reacties op medicatie, mogelijke bijwerkingen/ interacties; signaleren van veranderingen in de gezondheid. – Regelen/bevorderen van een goede medicatieoverdracht naar een andere setting/locatie. – Bevorderen van regelmatige medicatiebespreking, bijdragen aan (periodieke) medicatiebespreking.

3.4

Medicatieveiligheid

Dat geneesmiddeltoediening en -gebruik risicovol zijn, is al lang bekend. Dat leren verpleegkundigen al vroeg in hun opleiding. Nieuwer is dat patiëntveiligheid een van de kwaliteitscriteria in de zorg is geworden. Medicatieveiligheid krijgt daardoor meer aandacht van de zorgverleners en van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Veilig medicijngebruik 45

Wat ook nieuw is, is dat medicatietoediening en fouten die daarbij worden gemaakt, niet worden gezien als de fout van één individuele verpleegkundige of arts op een bepaald moment. Medicatietoediening wordt meer gezien als een keten van acties. Door het zo te bekijken, is medicatieveiligheid niet de uitkomst van goed of fout handelen van één persoon. Het gaat altijd om een persoon in een proces in een bepaalde omgeving. Bij het onderzoek naar gemelde fouten of bijna-fouten (MIP of MIC: Melding Incident Patiëntenzorg/Cliëntenzorg) wordt naar al die elementen gekeken.

3.4.1

Medicatiefout?

De definitie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor medicatiefouten luidt: ‘Elke fout in het proces van voorschrijven, afleveren of toedienen van geneesmiddelen, ongeacht of hierbij schade is opgetreden’ (IGZ, 2005). Kortom: een medicatiefout is een fout ergens in de medicatieketen (zie figuur 2.1). Zwakke plekken zijn de overdracht naar een andere zorgverlener of zorginstelling, fouten bij de toediening en veiligheid bij polyfarmacie. Patiënten en mantelzorgers kunnen bijdragen aan medicatieveiligheid door een actueel medicatieoverzicht mee te brengen als ze worden opgenomen of naar een (andere) arts of zorginstelling gaan. Om patiënten daarover te informeren, zijn veiligheidskaarten ontwikkeld (http://mijnzorgveilig.nl). Zo zijn onder meer de volgende veiligheidskaarten gemaakt: • Zorg voor een actueel medicatieverzicht; • Veilig medicijngebruik: tips voor cliënt & tips voor verzorgende(n); • Help mee aan veilig medicijngebruik bij de trombosedienst en Naar een GGZinstelling? Neem altijd uw medicatieoverzicht mee!

3.4.2

Verbeterprojecten

Niet altijd zijn een zware projectgroep en een grote papierwinkel nodig om iets in de praktijk te verbeteren. Wel is een stapsgewijze aanpak belangrijk om echte verbeteringen te realiseren en te zorgen dat ze worden ingevoerd en gehandhaafd. Er zijn hulpmiddelen ontwikkeld om instellingen te helpen bij een verbeterproject, zoals de toolkit Zorg zelf voor betere medicatieveiligheid (Vilans, 2011).

3.4.3

Medicatieveiligheid meten en analyseren

In zorginstellingen wordt steeds meer gemeten en geregistreerd. Om de medicatieveiligheid in een instelling in kaart te brengen zijn er voor diverse branches checklists ‘Analyse van het medicatieproces’ ontwikkeld. Tabel 3.1 laat gegevens zien over de medicatieveiligheid in verpleeghuizen in 2009. Alweer iets moeten meten is niet populair. En dat is ook begrijpelijk. Het vraagt aandacht en tijd die je als verpleegkundige eigenlijk aan je patiënten wilt besteden. Maar meten hoeft niet ingewikkeld en tijdrovend te zijn. Een ‘geeltjesmeting’ kan een vragenlijst vervangen. Een geeltjesmeting van medicatieveiligheid houdt in dat iedereen gedurende bijvoorbeeld twee weken (bijna-)fouten rondom medicatie op een geeltje noteert en op een verzamelposter plakt. Op het geeltje staat het soort incident, datum,

46 Medicatie in de praktijk

mogelijke oorzaak en de naam van de melder. Een dergelijke meting wordt om de zoveel maanden herhaald om de resultaten te meten, te beoordelen of de maatregelen werken en eventueel om nieuwe verbeteracties te ontwikkelen. Je hebt niets aan alleen meten. Gegevens moeten worden geanalyseerd: wat zeggen ze eigenlijk? Welke soort (bijna-)fouten komt veel voor? Op welke momenten, waar, onder welke omstandigheden? Wijzen ze in de richting van een oorzaak? Onduidelijke instructies/rapportage, onvoldoende geconcentreerdheid op de taak op een bepaald moment, vergissingen, te weinig kennis, communicatieproblemen, onduidelijke taakverdeling enzovoort. Dan kun je een verbeterplan opstellen en gaan uitvoeren. Tabel 3.1 Medicatieveiligheid in verpleeghuizen in 2009 Apotheker controleert dagelijks signalen van medicatiebewaking. Er is maandelijks overleg tussen arts en apotheker. De arts geeft altijd voorlichting over voorgeschreven medicatie aan de cliënt en de verzorgende/verpleegkundige. Er is een sluitend systeem dat zorgt dat de apotheker of arts geraadpleegd wordt over het malen van medicijnen. Gewijzigde medicatie is in minder dan 24 uur beschikbaar op de afdeling, ook in weekenden en op feestdagen. Wijzigingen in het medicatieoverzicht zijn in minder dan 24 uur doorgevoerd, ook in weekenden en op feestdagen. Het uitzetten en toedienen van medicijnen gebeurt door twee verschillende personen, om de veiligheid te vergroten. Het is tot aan de toediening gemakkelijk te zien om welke medicijnen het gaat, in welke dosering. De verzorgende/verpleegkundige geeft altijd aan de arts door wanneer een patiënt de medicatie niet volgens voorschrift inneemt (weigert, uitspuugt, vergeet). De patiënt wordt altijd geïnformeerd over medicatiefouten. MIC/MIP: Andere betrokkenen worden altijd geïnformeerd over medicatiefouten. Bron: DGV, 2009.

Veilig medicijngebruik 47

3.5

Polyfarmacie

Er zijn steeds meer mensen die meer dan één geneesmiddel gebruiken. Wanneer mensen langere tijd vijf of meer geneesmiddelen gebruiken, heet dat polyfarmacie. Hoe ouder de mensen, hoe vaker hiervan sprake is. Zij hebben immers meer gezondheidsproblemen en zijn vaak bij meerdere artsen in behandeling. De artsen doen er vaker een middel bij dan dat ze een middel schrappen. De medicatielijst wordt daardoor vaak langer. Bovendien gebruiken veel mensen ook zelfzorgmiddelen, medicijnen zonder recept, zoals pijnstillers of middelen tegen artrose- of spierpijnklachten. Een op de tien mensen die een geneesmiddel bij de apotheek halen, gebruikt langdurig meer dan vijf geneesmiddelen. Onder de 40 jaar is bijna niemand polyfarmaciepatiënt. Bij mensen boven de 75 is dat een op de drie. Daarbij is het gebruik van zelfzorgmiddelen niet meegeteld. Dat staat niet op de medicatieijst en verpleegkundigen en artsen vragen er zelden naar. Er zitten nadelen en gevaren aan het gebruiken van meerdere geneesmiddelen tegelijk. Hoe meer middelen, des te vaker het zal voorkomen dat ze elkaar versterken of afzwakken. Bovendien lukt het mensen minder goed om al die middelen op de juiste manier te gebruiken. De gevolgen kunnen ernstig zijn. Zo heeft 1 op de 40 ziekenhuisopnames te maken met geneesmiddelgebruik. Bij ouderen is dat tweemaal zoveel, net als bij acute opnames, namelijk 1 op de 20! Er is berekend dat bijna de helft van de geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames per jaar eigenlijk te vermijden was geweest. Zo’n geneesmiddelgerelateerde opname komt veel meer voor bij mensen vanaf 65 jaar. Zij gebruiken vaak verschillende geneesmiddelen, hebben dikwijls verschillende aandoeningen en hebben vaker een slechtere nierfunctie. Maar ook andere oorzaken spelen een rol: gemiddeld gebruiken ze de geneesmiddelen minder correct (ze zijn minder therapietrouw) en hebben ze minder inzicht door een verminderde cognitie. Bij mensen die niet zelfstandig wonen, komen geneesmiddelgerelateerde opnames vaker voor dan bij mensen die wel zelfstandig wonen. Dat is een signaal dat er in instellingen meer aandacht nodig is voor zorgvuldig geneesmiddelgebruik (Van den Bemt, 2006; DGV, 2009).

3.5.1

Geneesmiddelen die vaak chronisch worden gebruikt

Het zijn vooral ouderen met hart- en vaataandoeningen, vaak in combinatie met diabetes, die polyfarmaciepatiënt zijn. Tabel 3.2 laat zien welke middelen er veel in combinatie worden gebruikt door oudere patiënten die een huisarts hebben. In een verpleeghuis, een GGZ-instelling of een instelling voor mensen met een beperking zal de top tien van geneesmiddelen bij mensen die langere tijd meer dan vijf middelen gebruiken er natuurlijk wat anders uitzien.

48 Medicatie in de praktijk

Tabel 3.2 Voorgeschreven medicatie bij patiënten met polyfarmacie Geneesmiddelengroep

Polyfarmaciepatiënten

Antitrombotica

54%

Bètablokkers

46%

Cholesterolverlagers

44%

Maagzuurremmers

42%

ACE-remmers

29%

NSAID’s

27%

Corticosteroïden

21%

Laxantia

20%

Hypnotica en sedativa

20%

Orale bloedglucoseverlagende middelen

19%

Bron: Van Dijk, 2009.

3.5.2

Voorkómen van een ongewenste geneesmiddelencombinatie

Meestal gebruikt een patiënt/cliënt al enkele geneesmiddelen en wordt daar een nieuw geneesmiddel aan toegevoegd. Hoe kunnen de verschillende betrokkenen voorkomen dat de nieuwe combinatie risico’s geeft? Het computersysteem van (huis)artsen geeft een waarschuwingssignaal af als een combinatie van geneesmiddelen risico’s met zich meebrengt. Daarvoor moet in het systeem natuurlijk wel een actuele medicatielijst van de patiënt zitten. De arts moet daarom vragen naar eventuele veranderingen, om de lijst up-to-date te houden. De apotheker is verantwoordelijk voor de controle van de veiligheid en het uitgeven van de geneesmiddelen. De apotheekcomputer geeft ook zo’n waarschuwingssignaal af bij risicovolle combinaties. Zolang de patiënt alle medicatie via dezelfde apotheek krijgt, heeft die apotheek een actuele lijst. Wel moet de apotheker de patiënt ook vragen naar het gebruik van zelfzorgmiddelen. Die kunnen namelijk ook ongewenste interacties hebben met voorgeschreven geneesmiddelen. Patiënten zijn niet verantwoordelijk voor de veiligheid van het medicatieproces, maar zij kunnen er wel aan bijdragen. Om patiënten en mantelzorgers te informeren over het belang van goed medicijngebruik, heeft de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF) samen met het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik een veiligheidskaart voor patiënten ontwikkeld (zie paragraaf 3.4). Ook is de brochure Medicijnen onder controle ontwikkeld om mensen te informeren (DGV, 2009). Last but not least: ook de verpleegkundige is niet verantwoordelijk voor de veiligheid van voorgeschreven geneesmiddelen. Maar omdat zij vaak betrokken is bij het toedienen, heeft zij een signalerende taak waar het de eventuele effecten betreft.

Veilig medicijngebruik 49

Zij monitort de gezondheidstoestand, observeert veranderingen en rapporteert deze. Na verandering van medicatie kan zij de arts attenderen op veranderingen in de gezondheidstoestand. Als hulpmiddel voor helpenden en verzorgenden in de thuiszorg, verzorgingshuizen en verpleeghuizen is er het ‘Rodevlaggeninstrument’ ontwikkeld om (mogelijke) medicatieproblemen te signaleren, zie kader en tabel 3.3.

Medicatieveiligheid achter de voordeur

Interview met Caroline Sino, verpleegkundige en onderzoeker aan de Hogeschool Utrecht, Kenniscentrum Innovatie van Zorgverlening, lectoraat Chronisch zieken. ‘Ik kom oorspronkelijk uit de wijk. Als wijkverpleegkundige zie je zo veel omdat je bij de mensen thuis komt. Toen in 2006 bekend werd dat heel veel acute ziekenhuisopnames te wijten zijn aan medicatie, verbaasde het me dan ook dat er daarna zo “smal” gekeken werd naar de rol van verpleegkundigen. Men had het alleen over medicatietoediening, terwijl je als verpleegkundige zoveel meer ziet en zoveel meer kunt doen om de medicatieveiligheid te vergroten. De wijkverpleegkundige is vaak de enige zorgverlener die achter de voordeur komt, samen met de verzorgende en de helpende. Juist als thuiszorgmedewerker kun je die mogelijkheid benutten om bij te dragen aan medicatieveiligheid. Wat je als zorgverlener namelijk altijd doet – dat is een van je taken – is observeren en signaleren. En op basis daarvan actie ondernemen. Je observeert veranderingen in de gezondheid, je observeert de zelfzorg en het zorgproces. Als je weet dat medicatie nogal wat gevolgen kan hebben, is het logisch dat je ook de gevolgen van medicatiegebruik observeert. Maar daar moet je dan wel een handvat voor hebben. Een handvat voor helpenden en verzorgenden die geen of beperkte kennis hebben van geneesmiddelen, terwijl zíj het zijn die bij veel mensen thuis komen. Het moet een eenvoudig instrument zijn dat zij in de praktijk kunnen gebruiken. Niet een zoveelste checklist die aan het dossier wordt toegevoegd om af te vinken, maar een instrument dat helpt om als zorgprofessional alert te blijven en problemen te signaleren voordat ze uit de hand lopen.’

Observeren, signaleren en actie ondernemen

‘Ik heb eerst problemen rondom medicatie in kaart gebracht, zoals ongewenste gevolgen, problemen met gebruik of problemen in het beheer. Door gesprekken met verpleegkundigen, verzorgenden en helpenden heb ik die kunnen omzetten in observeerbare signalen of “rode vlaggen”. Het rodevlaggeninstrument bevat concrete, waarneembare dingen die iets zeggen over hoe het medicatieproces bij die cliënt verloopt. Denk aan bloeduitstortingen, rondslingerende pillen, volle doosjes die leeg hadden moeten zijn of andersom. Een rode vlag is een signaal om actie te ondernemen. Zo sluit het instrument aan bij de taken* van elk van deze zorgprofessionals. Een helpende of verzorgende is niet opgeleid om bij een rode vlag een grondige analyse te maken van de situatie. Haar taak is signaleren, haar actie is contact opnemen met de verpleegkundige. De verpleegkundige analyseert de situatie en neemt zo nodig contact op met de (huis)arts en/of de apotheker.

>>

50 Medicatie in de praktijk

>>

De arts kan naar aanleiding van de rode vlag en de informatie van de verpleegkundige de medicatie wijzigen, de toedieningsvorm aanpassen of bloedonderzoek laten doen. De apotheker kan bijvoorbeeld een distributiesysteem kiezen of aanpassen, adviseren over andere medicatie of andere toedieningsvormen. Samen kunnen ze naar aanleiding van de rode vlaggen de zorg voor medicatie bij de cliënt verbeteren. Met een eenvoudig instrument kunnen helpenden en verzorgenden tijdens hun dagelijks werk “achter de voordeur, bij cliënten thuis” input geven voor verbetering van het medicatieproces.’ * Toelichting De beschreven werkwijze sluit aan bij taken en werkprocessen van de helpende, verzorgende en mbo-verpleegkundige (Kwalificatiedossiers 2012, Calibris). Bron: Sino, 2012.

Tabel 3.3 Rodevlaggeninstrument Proces

• Is er een medicatieoverzicht van de apotheek aanwezig? • Slikt de cliënt de medicatie die op het overzicht staat?

Nee è

Pil

Heeft de cliënt last van: • maagpijn? • pikzwarte ontlasting? • regelmatig bloedneuzen? • blauwe plekken? • duizeligheid bij het opstaan? • sufheid? • dorst? • (verergering van) benauwdheid? • misselijkheid, braken en/of gebrek aan eetlust? • buikpijn en/of meer dan 5 dagen geen ontlasting gehad?

Ja è

Bij diabetes: • hartkloppingen en transpireren? • hongergevoel?

Ja è

Is de cliënt onlangs gevallen zonder duidelijke oorzaak?

Ja è

Therapie(on)trouw Bevat de weekdoos of baxterrol medicatie van de afgelopen dagen?

Ja è

Problemen met medicatiemanagement • Is de voorraad in huis ongeordend (rondslingerende medicatie)? • Is er regelmatig onvoldoende medicatie? • Heeft de cliënt moeite met het innemen van medicatie (slikproblemen)? • Heeft de cliënt moeite met het openen van de verpakkingen?

Ja è

Patiënt

Veilig medicijngebruik 51

Tabel 3.3  Vervolg Pijn en zelfhulpmedicatie • Heeft de cliënt pijn? • Gebruikt de cliënt meer dan 8 tabletten paracetamol per dag zonder voorschrift? • Gebruikt de cliënt andere pijnstillers zonder voor- schrift? • Gebruikt de cliënt meer dan 3 glazen alcohol per dag? • Zijn het gedrag of de emoties in ernstige mate anders dan anders (bijvoorbeeld plotseling ernstig in de war, apathisch of prikkelbaar)?

Ja è

Bron: DGV, 2009.

3.5.3

Gevaren van polyfarmacie voorkómen

Polyfarmaciepatiënten zijn extra kwetsbaar. Daarom is een Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (NHG, 2012) ontwikkeld. Die geeft houvast voor het organiseren van veiligheid bij polyfarmacie. Natuurlijk geeft de apotheekcomputer een signaal als de combinatie van geneesmiddelen risico’s oplevert. Maar de computer kan niet bekijken of alle medicijnen die een patiënt gebruikt wel allemaal nodig zijn. Of nog steeds nodig zijn. Daarvoor is een periodieke medicatiebeoordeling (PMB) geschikt. Dat houdt in dat er systematisch overleg plaatsvindt over de medicatie van de patiënt. Niet alleen op momenten dat er iets aan de medicatie verandert, maar juist op een vast moment. Voor deze aanpak is de Handreiking periodieke medicatiebeoordeling in zorginstellingen. Verzorgingshuizen die periodieke medicatiebeoordelingen (PMB’s) gingen uitvoeren bereikten de volgende resultaten: • gemiddeld 2,0 medicatiewijzigingen per cliënt; • vermindering van het aantal geneesmiddelen (gemiddeld 10 procent); • vermindering van het aantal te hoge doseringen; • vermindering van de geneesmiddelenkosten (gemiddeld 30 euro per cliënt per jaar); • vermindering van het aantal MIC-meldingen over medicatie-incidenten.

Praktijk Meneer Jannink, 70 jaar, verblijft in een GGZ-instelling voor begeleid wonen. Hij gebruikt Seroxat® vanwege stemmingsstoornissen. De laatste week heeft hij erg veel last van zijn rug. Hij heeft moeite om zijn bed uit te komen. Ook gaan staan en gaan zitten is pijnlijk. Hij heeft er genoeg van. Hij wil zich weer ’s nachts in bed kunnen omdraaien zonder van de pijn wakker te worden. Hij vraagt de verpleegkundige om een pijnstiller. De verpleegkundige adviseert om de arts te vragen een pijnstiller voor te schrijven. Veel pijnstillers hebben immers interacties met andere middelen, ook met veel ­psychofarmaca. De arts schrijft diclofenac 25 mg voor, maar zij voegt er omeprazol aan toe. Seroxat® versterkt namelijk de maagirritatie door NSAID’s. Kijk in de digitale leeromgeving voor de tekst met achtergrondlinks, vragen en samenvattingen.

4

Pijnstillers

Meneer Zoers, 44 jaar, heeft sinds zes maanden rugpijn die uitstraalt naar zijn voet. Tegen de pijn gebruikte hij als zelfzorgmiddel ibuprofen (4× 400 mg). Na een bezoek aan de huisarts kreeg hij in plaats van de ibuprofen diclofenac (4× 50 mg). Toen dat niet voldoende hielp, kreeg hij naast de diclofenac 4× daags 20 mg codeïne, aangevuld met lactulose als laxeermiddel. Vanwege onvoldoende effect kreeg meneer Zoers daarna in plaats van de codeïne morfinesulfaat met gereguleerde afgifte (2× 40 mg). De diclofenac en lactulose werden gehandhaafd. Meneer Zoers is inmiddels aangemeld voor een herniaoperatie.

4.1

Inleiding

Pijn is een onaangename sensatie, veroorzaakt door prikkeling van de uiteinden van pijnzenuwen of druk op de pijnzenuwen. De prikkeling kan worden veroorzaakt door druk, beschadiging van weefsel of van de zenuw, rek of afsluiting van een buis, of zuurstofgebrek. Het is van belang om te weten hoe de pijn is ontstaan en of je te maken hebt met acute of chronische pijn. Dat kan veel uitmaken voor de aanpak van de pijnbestrijding en de keuze van de middelen. De medische naam voor pijnstillers is analgetica.

54 Medicatie in de praktijk

4.2

Groepen pijnstillers

Analgetica (pijnstillers) worden grofweg ingedeeld in twee hoofdgroepen: 1 perifeer werkende analgetica; 2 centraal werkende analgetica. Deze namen geven aan of de middelen op het perifere zenuwstelsel inwerken of op het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg). Perifere of kleine pijnstillers werken op de plaats van de pijn. Deze groep bestaat vooral uit pijnstillers die je zelf bij de drogist of apotheek kunt kopen, zoals paracetamol en ibuprofen. Centraal werkende pijnstillers, zoals opioïden, remmen het doorgeven van pijnprikkels in het ruggenmerg en de hersenen. Daarnaast zijn er andere soorten analgetica. Die worden meestal als aparte groepen gezien, al kun je ze wel indelen bij een van de twee hoofdgroepen, centraal of perifeer werkend. Groepen analgetica (zie tabel 4.1) zijn: 1 perifeer werkende analgetica; 2 centraal werkende analgetica; 3 middelen tegen pijn door een specifieke oorzaak; 4 lokale anesthesiemiddelen (lokale anesthetica); 5 coanalgetica. Tabel 4.1 Pijnstillers en hun plaats van werking Centraal zenuwstelsel

centraal zenuwstelsel perifeer zenuwstelsel

ruggenmergzenuwen

hersenzenuwen

route van de pijnprikkel

Pijnstillers

Werking in de hersenen op Psychofarmaca de sterkte van de pijnbeleving (angst, depressie) Werking op de pijngeleiding in de hersenen en het ruggenmerg

Centraal werkende pijnstillers: opioïden

Perifeer zenuwstelsel

Pijnstillers

Werking op de pijngeleiding in het perifere zenuwstelsel: van de pijnplaats naar het ruggenmerg

Lokale anesthetica (lokale verdovingsmiddelen

Werking op de plaats van de pijn

Perifeer werkende pijnstillers

Werking op het ontstaansproces van de pijn

gericht op de oorzaak of de soort pijn

anesthesie

Pijnstillers 55

Voor de behandeling van pijn is een schema opgesteld (zie figuur 4.1). Figuur 4.1 Stappen in de pijnbestrijding

Stap 4: Sterke opioïden parenteraal Stap 3: Overstappen op of toevoegen van sterk opioïd Stap 2: Overstappen op of toevoegen van licht opioïd (codeïne of tramadol) Stap 1: Niet-opioïd a. Paracetamol b. NSAID

4.3

c. Paracetamol en NSAID

Perifeer werkende analgetica

De bekendste perifere pijnstillers zijn paracetamol en de NSAID’s. NSAID betekent: ‘Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug’, wat betekent: niet-steroïde anti-ontstekingsgeneesmiddel. Een NSAID is dus een ontstekingsremmer (die ook pijnstillend werkt) en die niet behoort tot de groep die een steroïdbouw heeft, zoals de corticosteroïden! NSAID’s zijn dus dubbeldoelmedicijnen. Naast paracetamol en NSAID’s is er nog een derde groep, die veel minder wordt gebruikt: de COX-2-remmers.

4.3.1

Paracetamol

Paracetamol is een oud, goedkoop en effectief middel met relatief weinig bijwerkingen. De werkzame stof is paracetamol. Een heleboel producenten verkopen hun product met deze stof erin onder de stofnaam paracetamol, bijvoorbeeld Kruidvat, Etos, DA, supermarkten. Andere producenten hebben hun product met de werkzame stof paracetamol een andere naam gegeven, bijvoorbeeld Panadol®, Witte Kruis®, Hedex®. Bijwerkingen Weinig. Paracetamol geeft minder maag-darmklachten dan NSAID’s. Toch kan paracetamol gevaarlijk zijn. Overdosering leidt namelijk tot schade aan de lever. Bijzonderheden en interacties Paracetamol werkt 6-8 uur. Voor de meeste volwassenen is de effectieve dosering 2× 500 mg per keer, tot een maximum van 4000 mg per dag.

4.3.2

NSAID’s

Dit zijn ‘dubbeldoelmedicijnen’. In dit geval werken ze zowel pijnstillend als ontstekingsremmend.

56 Medicatie in de praktijk

Stofnamen en een voorbeeld • ibuprofen (Brufen®, Nurofen®, Advil®) • naproxen (Naprosyne®, Aleve®) • diclofenac (Voltaren®) • acetylsalicylzuur (Aspirine®); deze stof wordt nog maar zelden als pijnstiller gebruikt Bijwerkingen De bijwerkingen irritatie van de maag, misselijkheid, maagulcus, maagbloeding worden het meest veroorzaakt door ibuprofen en naproxen. Daarom krijgen patiënten met een verhoogd risico op een maagbloeding een maagbeschermer erbij voorgeschreven (omeprazol). Acetylsalicylzuur heeft als bijwerking remming van de bloedplaatjesklontering (remming van trombocytenaggregatie). Carbasalaatcalcium (Ascal®) wordt om die reden in een lage dosis van 80 mg gebruikt om TIA’s, hersen- en hartinfarcten te voorkomen. Bijzonderheden en interacties Veel mensen noemen pijnstillers ‘aspirientjes’. Dat betekent dus niet per se dat ze acetylsalicylzuur (Aspirine®) bedoelen. Bij koliekpijn wordt vaak diclofenac gebruikt, i.m. of rectaal. NSAID's remmen de nierfunctie en de werking van diuretica. De interacties met diclofenac staan in figuur 4.2. Figuur 4.2

Interacties diclofenac acenocoumarol, fenprocoumon, lithiumcarbonaat

diclofenac

diuretica, ACE-remmers en bètablokkers

4.3.3

COX-2-remmers

Deze derde groep van perifere pijnstillers bevat nieuwe middelen zoals celecoxib. Ze worden vooral gebruikt tegen pijn bij reumatische aandoeningen. Vanwege de bijwerkingen op het hart worden ze met de nodige terughoudendheid voorgeschreven. Stofnamen en een voorbeeld • celecoxib (Celebrex®) • meloxicam (Movicox®)

Pijnstillers 57

Bijwerkingen • verhoging van de bloeddruk; • vochtretentie en oedeem; • vermindering van de nierfunctie zoals bij NSAID’s. Bijzonderheden en interacties COX-2-remmers verhogen het risico op hart- en vaatziekten, na langere tijd gebruik. Ze hebben minder effect op de maag, de bloedingstijd en de stolling dan NSAID’s.

4.4

Centraal werkende analgetica of opioïden

Centraal werkende analgetica remmen de voortgeleiding en overdracht van pijnprikkels in het centraal zenuwstelsel. Ze zijn afgeleid van opium. Het bekendste opioïd is morfine. Vanwege hun sterke werking en verslavende karakter zijn er extra regels voor het voorschrijven, bewaren en toedienen van opioïden (Opiumwet). Zo moeten opioïden in instellingen achter slot en grendel worden bewaard en moet worden geregistreerd wie, wanneer, aan welke patiënt welk opioïd met welke dosering toedient. Figuur 4.3 Verantwoordingsformulier opiaten

4.4.1

Morfine en opiaatagonisten

Elk opioïd werkt net weer iets anders, doordat het op andere receptoren inwerkt. Morfine en codeïne zijn bereid uit opium, andere opioïden zijn synthetisch. De meeste daarvan hebben dezelfde werking als morfine en worden daarom opiaatagonisten genoemd.

58 Medicatie in de praktijk

Hoe krachtig is een pijnstiller?

Van morfinesulfaat wordt de standaarddosis uitgedrukt in milligram, van fentanyl in microgram. Het aantal milligram zegt niets over het effect: 10 milligram morfine heeft niet hetzelfde effect als 10 milligram oxycodon. Daarom zijn er tabellen waarin je kunt aflezen welke dosering van een middel nodig is voor hetzelfde effect als dat van 10 milligram morfine. Zo zijn er ook omrekentabellen bij verandering van de toedieningsweg.

a el 4.

to naam en een voor eeld van mor ne en o iaatagonisten

Stofnaam

Voorbeeld

Opmerkingen

Oramorph®

codeïne

MS-contin®

Met gereguleerde afgifte (retardtablet).

soms in combinatie met paracetamol

Codeïne is een zwakwerkend opioïd. Het valt in Nederland niet onder de Opiumwet. Codeïne wordt ook gebruikt tegen prikkelhoest.

pethidine

Vooral gebruikt in de verloskunde vanwege een korte werkingsduur (enkele uren).

methadon

wenningsverschijnselen van heroïneverslaving te verminderen en gebruik af te bouwen: 22-48 uur. Methadon is zelf ook verslavend.

oxycodon

Oxycontin®, Oxynorm®

Het eerste middel is langwerkend, het tweede kortwerkend. Beide worden gebruikt bij postoperatieve pijn.

tramadol

Tramal®, Tramagetic®

Gebruikt bij matige-ernstige acute en chronische pijn.

piritramide

Dipidolor®

Gebruikt bij pijn rondom operaties.

fentanyl

Durogesic® pleister

Met gereguleerde afgifte. De meeste pleisters werken 3 dagen.

injectievloeistof

Sterke pijnstiller, intraveneus.

4.4.2

Gedeeltelijke agonisten-antagonisten

Sommige middelen werken morfine voor een deel tegen: zij zijn gedeeltelijk agonist, gedeeltelijk antagonist (zie tabel 4.3). Daardoor kunnen niet alle opioïden goed met elkaar gecombineerd worden. Als een agonist met een gedeeltelijke antagonist wordt gecombineerd, neemt de pijnstilling niet toe, maar af! Dat is natuurlijk van belang wanneer de arts een patiënt op een andere pijnstiller wil laten overgaan.

Pijnstillers 59

a el 4.

edeelteli e mor neantagonisten

Stofnaam

pentazocine

Voorbeeld

Opmerkingen

Temgesic®

Smelttablet s.l. (sublinguaal), pleister, injectievloeistof.

Fortral®

Matige acute en chronische pijn.

Bijwerkingen opioïden • Sufheid. • Verwardheid, hallucinaties. • Misselijkheid en braken (vooral in het begin). • Obstipatie. • Jeuk. • Ademdepressie. • Urineretentie. • Hypotensie, bradycardie. • Luchtwegvernauwing. Bijzonderheden en interacties Gewenning en verslaving. Verslaving treedt niet op bij kortdurend gebruik van opioïden om pijn te bestrijden, bijvoorbeeld postoperatief, als ze volgens de richtlijnen voor pijnbestrijding worden gedoseerd. Verslaving kan wel optreden bij langer gebruik. Als de medicatie wordt gestopt, moet dat geleidelijk gebeuren (afbouwen) om onthoudingsverschijnselen na stoppen van de medicatie te voorkomen. Bij langer gebruik treedt ook gewenning op. Bij correcte indicatie en bij geleidelijke verhoging van de dosering kan in de palliatieve en/of terminale fase soms wel 200-400 mg morfine per dag worden toegediend. Gewenning treedt bij de ene patiënt sneller op dan bij de andere. De dosering kan dan worden verhoogd. Overigens kan een hogere dosis ook nodig zijn omdat de pijn is toegenomen. Het pijnstillende effect van een opioïd verschilt sterk per patiënt. Als een bepaald middel bij een patiënt weinig effect heeft, kan een ander opioïd worden gekozen. Dit heet opioïdrotatie. Opioïden worden volgens de Nederlandse richtlijnen niet gebruikt in het kader van euthanasie of palliatieve sedatie, tenzij pijnstilling nodig is.

4.4.3

Regels voor gebruik in specifieke situaties

Bij continue pijn moet de werking van het opioïd de hele dag bestrijken (around the clock). Voor doorbraakpijn kan extra, kortwerkende medicatie worden gegeven (bolus). Om de bijwerking obstipatie te voorkomen, wordt in principe tegelijk met het opioïd een laxeermiddel voorgeschreven.

60 Medicatie in de praktijk

Opioïden kunnen via een infuuspomp intraveneus worden toegediend. Als een patiënt postoperatief (nog) geen orale pijnstillers kan gebruiken, wordt vaak gewerkt met een ‘pijnpomp’ of met patient-controlled analgesia (PCA). Daarbij regelt de patiënt zelf de toediening van de morfine. Op de pomp wordt een maximum ingesteld dat de patiënt zichzelf per uur kan toedienen. Bij postoperatieve pijnbestrijding kan dat bijvoorbeeld een bolusdosis zijn van 1 mg, waarna de pomp vijf minuten ‘op slot gaat’ (lock out). De pomp geeft maximaal 25 mg in vier uur af. Bij verhoging van de bolusdosering wordt meestal ook de lock-outtijd verhoogd. De PCA of pijnpomp is een effectieve vorm van postoperatieve pijnbestrijding. De patiënt gebruikt hierbij gemiddeld namelijk minder opioïd dan wanneer hij bij toename van de pijn via de verpleegkundige een extra dosis krijgt. Een ander voordeel is dat de patiënt niet op de verpleegkundige en de opioïdtoediening hoeft te wachten en dus niet onnodig lang pijn heeft. Zodra dat mogelijk is, wordt overgeschakeld op orale analgetica; tweemaal daags 10 mg OxyContin®. OxyContin® werkt twaalf uur. De onderhoudsdosis is dan 2× 10 mg. Daarnaast mag de patiënt bij pijn maximaal 6× daags 5 mg OxyNorm®, met minimaal een uur tussen twee doses.

Postoperatieve pijnbestrijding na een orthopedische ingreep, zoals een totale knieprothese Voorbeeld 1: De patiënt kan medicatie per os innemen Basispijnbestrijding paracetamol (4× 1000 mg) + diclofenac (4× 50 mg) + OxyContin® (2× 10 mg) Rescuemedicatie (bij doorbraakpijn) OxyNorm® (5 mg à 60 minuten) Als binnen zes uur meer dan tweemaal OxyNorm® nodig is, overleg met de zaalarts om andere oorzaken uit te sluiten. Dan verder opladen met OxyNorm® (5 mg à 60 minuten) en bepalen van sedatiescore! Eventueel de volgende dag OxyContin® verhogen tot maximaal 2× 40 mg. Als dan nog steeds meer dan 2× 5 mg OxyNorm®/6 uur nodig is, consult anesthesioloog/pijnteam.

Voorbeeld 2: De patiënt kan geen medicatie per os innemen Basispijnbestrijding paracetamol (4× 1000 mg, i.v. of supp) + diclofenac (4× 50 mg i.v.) Rescuemedicatie(bij doorbraakpijn) PCA-pomp. De dosis opioïd per keer is vastgesteld en de totale dosis is gemaximeerd.

Pijnstillers 61

Interacties Andere centraal werkende middelen zoals alcohol, antipsychotica, angstremmers, slaapmiddelen en sedativa versterken de remmende werking van opioïden op het centraal zenuwstelsel: sterkere sedatie, meer ademdepressie.

Pijnbestrijding terminale fase

Mevrouw Den Otter is 74 jaar. Ze is vier jaar geleden behandeld voor baarmoederhalskanker. Een half jaar geleden bleek dat de tumor was teruggekomen. Mevrouw wil geen chemotherapie meer. Ze wil ook niet meer naar het ziekenhuis. Ze is langzaam achteruitgegaan. Ze gebruikt: – paracetamol 4× 1000 mg – MS Contin® 2× 40 mg – kortwerkende morfine (Oramorph®) 10 mg z.n. bij doorbraakpijn – lactulose Sinds drie weken heeft mevrouw een branderige pijn in haar linkerbil en de binnenkant van haar onderbeen. Deze pijn is langzaam erger geworden. Het lijkt erop dat de pijn wordt veroorzaakt door druk op een lumbale zenuw, door doorgroei of metastasering naar lendenwervels (neuropathische pijn, zie paragraaf 4.5). Mevrouw gebruikt de Oramorph® inmiddels vijfmaal per dag. ’s Nachts houdt de pijn haar uit haar slaap. Dat mevrouw zo vaak Oramorph® nodig heeft vanwege doorbraakpijn, is een reden voor de huisarts om de dosering van het basispijnbestrijdingmiddel MS Contin® te verhogen naar 2× 40 mg. In overleg met de consulent van het palliatief team krijgt mevrouw daarnaast amitriptyline 10 mg voor de nacht. Deze dosis kan geleidelijk worden verhoogd. Het duurt wel enkele dagen voordat het effect van amitriptyline op de pijn merkbaar is.

4.5

Middelen bij pijn met een specifieke oorzaak

Soms is het effectiever om een middel te gebruiken dat inwerkt op de oorzaak van de pijn (zie tabel 4.4). a el 4.4

Middelen i i n met een s eci e e oor aa

Soort pijn

Middel

zenuwpijn of neuropathische pijn, bijvoorbeeld door zenuwbeschadiging of herpes zoster (gordelroos)

carbamazepine

koliekpijn, door afsluiting van een buis

middelen die de gladde spieren van o.a. ureter en blaas verslappen

migraine

tryptanen

pijn door zuurstofgebrek in de hartspier

nitraten (geven snel perifere vaatverwijding)

62 Medicatie in de praktijk

4.6

Lokale anesthesiemiddelen

Om alleen een gebied te verdoven worden lokale anesthesiemiddelen (lokale anesthetica) gebruikt. Deze lokale middelen kunnen worden toegediend via een huidcrème, bijvoorbeeld om de insteekplaats bij epidurale anesthesie te verdoven. Of ze worden geïnjecteerd, bij infiltratie- of geleidingsanesthesie. De middelen werken na enkele minuten. De werking houdt een half uur tot enkele uren (5-6 uur) aan. Figuur 4.4 Gebruik van lokale anesthetica ruggenmerg A Verdoven van de zenuw

d

on

idw

hu

dura

1 Epidurale anesthesie 2 Lokale anesthesie: A Verdoven van de zenuw: geleidingsanesthesie B Rond de wond verdoven:

B Rond de wond verdoven

Stofnamen en een voorbeeld Kern: …-caïne. • bupivacaïne (Marcaïne®) • lidocaïne (Xylocaïne®) • prilocaïne (Citanest®) • lidocaïne en prilocaïne (Emla®) Lidocaïne verwijdt lokaal de bloedvaten. Daardoor wordt het middel snel in de bloedbaan opgenomen en werkt het korter. Bovendien kan het ritmestoornissen veroorzaken. Om te voorkomen dat het snel in de bloedbaan wordt opgenomen en dus snel is uitgewerkt, wordt vaak epinefrine toegevoegd. Epinefrine veroorzaakt vasoconstrictie (vaatvernauwing). Epinefrine mag overigens niet toegevoegd worden bij ingrepen

Pijnstillers 63

aan lichaamsuiteinden zoals oren, neus en penis. Daar kan vaatvernauwing namelijk tot ischemie en dus tot necrose leiden! Emla-crème wordt veel bij kinderen gebruikt om de huid te verdoven voordat ze worden geprikt. Bijwerkingen Lokaal: allergische reactie met oedeem, ischemie. Algemeen: tachycardie, bloeddrukstijging; allergische reactie, allergische shock (anafylactische shock).

4.7

Co-analgetica

Er zijn middelen die zelf geen pijnstillend effect hebben, maar wel helpen bij de pijnbehandeling. Ze heten daarom co-analgetica. Voorbeelden daarvan zijn het antidepressivum amitriptyline, het anti-epilepsiemiddel carbamazepine en het corticosteroïd dexamethason.

4.8

Pijnbehandeling

Ook wanneer pijnbestrijding volgens schema wordt toegepast, kan het toch zijn dat de pijn af en toe opkomt: dit heet doorbraakpijn. De continu aanwezige pijn heet achtergrondpijn. Om de patiënt comfortabel te kunnen houden, zijn goede observatie en regelmatige pijnmeting nodig. Is het doorbraakpijn of moet de continue pijnbestrijdende medicatie worden opgehoogd? De basisprincipes van pijnbestrijding zijn als volgt. 1 Op vaste tijden en de klok rond. 2 Twee medicatieplannen: – medicatie voor de continue achtergrondpijn; – medicatie voor de doorbraakpijn (rescue- of escapemedicatie). 3 Controleren van het effect. Bij snelwerkende medicatie snel controleren. Bij langzaamwerkende medicatie controleren na uren en bij co-analgetica na enkele weken.

Soorten doorbraakpijn

Incidente pijn, met een bepaalde aanleiding: – voorspelbaar: omdraaien in of opstaan uit bed, verbandwisseling; – onvoorspelbaar: hoesten. Spontane pijn, zonder aanleiding: - ‘end-of-dosepijn’ door onvoldoende behandeling van de ‘basispijn’. Bron: Richtlijn Pijn in de palliatieve fase.

64 Medicatie in de praktijk

Praktijk Meneer Sindring is 61 jaar. Hij is behandeld voor dikkedarmkanker met uitzaaiingen in de lever en longen. Hij heeft steeds meer pijn, boven in zijn buik. Vijf maanden geleden is hij daarom begonnen met 4× 1000 mg paracetamol. Daarmee was de pijn onder controle, tot twee maanden geleden. Ik heb toen voorgesteld om over te stappen op opioïden. Mensen schrikken daar vaak van. Ze denken dan: Nu ga ik echt dood. Of: Dat is de laatste stap. Die wil ik zo lang mogelijk uitstellen. Dat gevoel, dat begrijp ik. Dat zeg ik ze ook. En vraag dan of ik er iets over mag uitleggen. ‘Ik zie ook dat u veel pijn hebt, waardoor u slecht slaapt en extra vermoeid raakt. De stap die ik voorstel is een behandeling met opiaten in een lage dosis. Daar kunt u baat bij hebben. Het betekent niet dat u daardoor snel bergafwaarts gaat. Als u minder pijn hebt, slaapt u juist beter, voelt u zich beter, hebt u nog energie om iets te doen wat u prettig vindt. De eerste een à twee dagen kan het wel zijn dat u zich misselijk, suf en slaperig voelt of in de war raakt. Dat is heel vervelend, maar dat gaat over. Om uw darmen op gang te houden krijgt u er nog een laxeermiddel bij. Al met al wint u erbij dat u minder pijn hebt en zich beter voelt. Het klinkt misschien vreemd, maar ik zie veel mensen daardoor opknappen.’ Meneer Sindring start met tweemaal daags OxyContin®-tabletten. Voor doorbraakpijn gebruikt hij af en toe OxyNorm®. De morfine helpt tegen de pijn. Hij is wel steeds vaker misselijk, niet alleen door de morfine maar ook door de darmwerking en zijn opgezette lever. Hij wil liever niet nog meer pillen slikken. Hij is daarom begonnen met fentanylpleisters, 12 μg/uur. Zo’n pleister blijft drie dagen zitten. Een maand geleden is de dosis verhoogd naar 25 μg/uur. De laatste week neemt de pijn weer toe, vooral op de derde dag. Dat zie je vaker, deze end-of-dosepijn. De verpleegkundige neemt de pijnscore af: 7 op een schaal van 10. Gelukkig slaapt hij ’s nachts nog wel. En dankzij de lactulose heeft hij geen last van obstipatie. Vanwege de toegenomen pijnklachten vraagt de verpleegkundige de huisarts om een visite af te leggen. Tijdens het huisbezoek wordt afgesproken de basisdosering te verhogen en dagelijks de pijnscore af te nemen om een beter beeld te krijgen van de pijn. Afhankelijk daarvan kan de dosering verder verhoogd worden of doorbraakmedicatie erbij worden voorgeschreven. Bron: Annet van Genderen, huisarts. Kijk in de digitale leeromgeving voor de tekst met achtergrondlinks, vragen en samenvattingen.

5

Middelen bij maag- en darmklachten

Jeroen inventariseert welke vijftien geneesmiddelen op zijn afdeling in verpleeghuis De Meeren het meest worden gebruikt. Tot zijn verrassing werken zeven van de vijftien middelen op de spijsvertering: macrogol/elektrolyten, magnesiumoxide, metoclopramide, Microlax®, omeprazol, psylliumzaad en aluminiumoxide/ magnesiumhydroxide (Maalox Plus®).

5.1

Maagzuurmiddelen

Maagsap is zuur door de aanwezigheid van HCl (zoutzuur). Maagzuurklachten komen veel voor. Het westerse voedingspatroon, overgewicht, alcoholgebruik en roken, en ook medicijngebruik dragen daaraan bij. Als er geen duidelijke oorzaak voor is, worden de klachten ook wel dyspepsie genoemd. Als de oorzaak – leefpatroon of ziekte – kan worden aangepakt, is dat natuurlijk het beste. Maar dat kan of lukt niet altijd. Middelen die de hinder van maagzuur verminderen worden daarom veel gebruikt. Er worden de volgende groepen geneesmiddelen bij zuurklachten onderscheiden: 1 maagzuurremmers: zuurproductie remmen of blokkeren; 2 antacida: zuurbinders; 3 maagwandbeschermers: maagwand beschermen; 4 prokinetica: bevorderen van afvoer uit de maag.

66 Medicatie in de praktijk

Maagzuurremmers Maagzuurremmers worden ingedeeld in middelen die de maagzuurproductie remmen en middelen die de maagzuurproductie blokkeren. Er is dus nog wel maagsap, maar het is minder zuur of zelfs helemaal niet meer zuur. Daarom worden maagzuurremmers ook vaak maagbeschermers genoemd. Antacida of zuurbinders Antacida (= antizuurmiddelen) binden het maagzuur. Ze werken maar kort. Maagwandbeschermers Maagwandbeschermers brengen een beschermende laag aan, aan de binnenkant van de maag en de slokdarm. Prokinetica Prokinetica (zie tabel 5.1) bevorderen de werking van de slokdarm- en maagspieren. De maag wordt eerder leeg, waardoor de kans op reflux afneemt. Deze middelen bevorderen ook doorstroom uit de slokdarm. Ze zijn ook bruikbaar bij refluxklachten die door een ‘luie maag’ worden veroorzaakt. Tabel 5.1

Medicijnen bij zuurklachten

Soorten medicijnen bij zuurklachten

Stofnaam (en merknaam)

Opmerkingen

Bijwerkingen en bijzonderheden

cimetidine (Tagamet®), ranitidine (Zantac®), ramotidine (Pepsidin®)

Gebruik 1-4× per dag, NA de maaltijd. Als de klachten vooral tijdens de maaltijd optreden: inname 1 uur VOOR de maaltijd.

Bijwerkingen Diarree, spierpijn, moeheid, hoofdpijn.

omeprazol (Losec®), pantoprazol (Pantozol®), esomeprazol (Nexium®)

1× per dag, een half uur voor de maaltijd is meestal voldoende.

Bijwerkingen Misselijkheid, winderigheid, diarree, obstipatie, buikpijn.

1. Maagzuurremmers a. Remmen de zuurproductie (oudere groep), de zgn. H2receptor-antagonisten.

b. Blokkeren de zuurproductie (nieuwere groep); de zgn. protonpompremmers.

Bijzonderheden Interacties met nogal wat andere geneesmiddelen.

Bijzonderheden Ook preventief bij gebruik van NSAID’s. Worden daarom vaak ‘maagbeschermers’ genoemd. Weinig interacties.

Middelen bij maag- en darmklachten 67

Tabel 5.1 Vervolg 2. Maagzuurbinders (antacida) HCl + calciumcarbonaat of magnesiumcarbonaat H2O en CO2

zouten: calciumcarbonaat en magnesiumcarbonaat (Rennie®)

Werkt kort. Drank of kauwtablet, na de maaltijd en voor het slapengaan.

Bij gelijktijdig innemen van andere medicijnen kan de opname van beide middelen trager verlopen. Daarom moet er 1-2 uur tussen zitten.

aluminiumoxide of algeldraat

Kauwtablet. 1 uur na de maaltijd en voor het slapengaan.

Bijwerkingen: Obstipatie, misselijkheid.

combinatie aluminiumoxide en magnesiumhydroxide (Antagel®, Maalox (Plus)®, Regla pH®)

Kauwtablet, oplossing. 1 uur na de maaltijd en voor het slapengaan.

alginezuur (Gaviscon®)

Kauwtabet, oplossing. Na de maaltijd en voor het slapengaan.

Bijzonderheden Bij gelijktijdig innemen met bijvoorbeeld tetracycline of digoxine kan de opname van beide middelen trager verlopen. Daarom moet er 1-2 uur tussen zitten.

3. Maagwandbeschermers Brengen een beschermende laag aan (in maag en slokdarm)

sucralfaat (Ulcogant®)

Korrels, oplossing of tablet. Een half uur voor de maaltijd of voor het slapengaan.

domperidon (Motilium®, Gastrocure®)

Tablet, oplossing. Voor de maaltijd en voor het slapengaan.

Bijwerkingen alginezuur: zelden. Bijwerkingen sucralfaat: obstipatie. Bijzonderheden Bij gelijktijdig innemen met bijvoorbeeld tetracycline, digoxine, antipsychotica of tyroxine kan de opname van beide middelen trager verlopen. Daarom moet er 2 uur tussen zitten.

4. Prokinetica Bevorderen de peristaltiek van slokdarm, maag en darm

Bijwerkingen Droge mond, slaperigheid, hoofdpijn, diarree. Bijzonderheden: Bij gelijktijdig innemen van andere medicijnen kan de opname van beide middelen trager verlopen. Daarom moet er 1-2 uur tussen zitten. Veel interacties met andere middelen (zie paragraaf 5.2.1).

Bron: http://www.mlds.nl/ziekten/123/brandend-maagzuur/behandeling/

68 Medicatie in de praktijk

5.2

Middelen bij misselijkheid en braken: anti-emetica

Misselijkheid en braken zijn veelvoorkomende klachten. Vaak als symptoom van een ziekte, zoals een maag-darminfectie, vergiftiging, migraine, hepatitis, darmafsluiting of peritonitis, of verhoogde hersendruk. Zwangerschap en autorijden (reisziekte) zijn andere oorzaken. De klachten kunnen bovendien het gevolg zijn van een medische behandeling, zoals chemotherapie of een operatie, maar ze kunnen ook bijwerkingen zijn van geneesmiddelgebruik. Braken ontstaat door prikkeling van het braakcentrum in de hersenstam. Middelen die worden gegeven bij misselijkheid en braken, worden anti-emetica genoemd (zie tabel 5.2). De behandeling hangt af van de oorzaak. Daarom zijn observatie en een goede diagnose van belang. Tabel 5.2 Anti-emetica Soorten anti-emetica

Stof- en merknaam; toedieningsvormen

Indicatie

Opmerkingen

Bijwerkingen en bijzonderheden

domperidon (Motilium®)

Niet al te ernstige misselijkheid en braken door diverse oorzaken. Postoperatieve misselijkheid en braken (POMB) of post operative nausea and vomiting (PONV).

Bij gelijktijdig innemen van domperidon en andere medicijnen kan de opname van beide middelen trager verlopen. Daarom moet er 1-2 uur tussen zitten.

Droge mond, hoofdpijn, slaperigheid, diarree, huiduitslag, verlengde QT-tijd, parkinsonachtige verschijnselen.

1. Peristaltiekopwekkers (prokinetica) Werken als dopamine-antagonisten.

Toedieningsvormen: tabletten, infuusvloeistof en zetpil.

metoclopramide (Primperan®) Toedieningsvormen: tabletten, infuusvloeistof en zetpil.

Slaperigheid, zwakte, diarree, verminderd reactievermogen, parkinsonachtige verschijnselen (bij hoge dosis). Metoclopramide verlaagt de elektrische prikkeldrempel bij epilepsie. Gebruik van levodopa is een contra-indicatie. Metoclopramide en levodopa zijn namelijk antagonisten van elkaar.

Middelen bij maag- en darmklachten 69

Tabel 5.2 Vervolg 2. Serotonineantagonisten Zij remmen de neurotransmitter serotonine. naam van deze groep middelen is: 5-HT3-blokkers.

• ondansetron (Zofran®) • granisetron (Kytril®) • tropisetron (Novaban®)

Ernstige misselijkheid en braken, zoals bij chemotherapie, bestraling.

Toedieningsvormen:voor oraal gebruik, voor toediening via een infuus en soms voor rectaal gebruik (zetpillen).

Serotonineantagonisten remmen de neurotransmitter serotonine. Daardoor wordt het braakcentrum minder geprikkeld. Het zijn sterk werkende middelen, maar ze zijn ook veel duurder dan de middelen uit de eerste groep.

Hoofdpijn, ernstige obstipatie.

3. Middelen die het braakcentrum en de hersenen remmen a. Psychofarmaca

b. Andere middelen

• fenothiazinen, zoals haloperidol (Haldol®) • levomepromazine (Nozinan®)

Sterk werkende middelen. Er zijn meestal betere alternatieven.

• cyclizine

Reisziekte

• dexamethason (vermindert hersenoedeem)

Misselijkheid en braken ten gevolge van verhoogde hersendruk en schedelbestraling

Anti-emetica (antibraakmiddelen) worden ingedeeld in: • peristaltiekopwekkers; • middelen die aangrijpen op neurotransmitters in de hersenen; • psychofarmaca die het braakcentrum remmen; • andere middelen tegen misselijkheid en braken.

bijwerkingen. wordt versterkt door alcohol.

70 Medicatie in de praktijk

Peristaltiekopwekkers (prokinetica) Prokinetica (= voor beweging) worden gebruikt bij niet al te ernstige misselijkheid en braken, waaronder Postoperatieve Misselijkheid en Braken (POMB) of Post-Operative Nausea and Vomiting (PONV). Stofnamen en een voorbeeld (Zie tabel 5.2) • domperidon (Motilium®) • metoclopramide (Primperan®) Bijwerkingen Domperidon: droge mond, slaperigheid, hoofdpijn, diarree, huiduitslag, verlengde QT-tijd en parkinsonachtige verschijnselen. Metoclopramide: slaperigheid, zwakte, diarree, verminderd reactievermogen, parkinsonachtige verschijnselen (bij hoge dosis). Bijzonderheden en interacties Domperidon: Bij gelijktijdig innemen van domperidon en andere medicijnen kan de opname van beide middelen trager verlopen. Daarom moet er 1-2 uur tussen zitten. Zie voor andere interacties figuur 5.1. Figuur 5.1

Interacties domperidon versterken de werking van domperidon

erythromycine

ciclosporine

grapefruitsap

hiv-remmers

versterken de verlenging van de QT-tijd van het hart door domperidon

tricyclische antidepressiva

sommige antipsychotica

sotalol

Metoclopramide: Dit middel verlaagt de elektrische prikkeldrempel bij epilepsie. Gebruik van levodopa is een contra-indicatie. Metoclopramide en levodopa zijn namelijk antagonisten van elkaar. Zie voor andere interacties figuur 5.2.

Middelen bij maag- en darmklachten 71

Figuur 5.2

Interactie metoclopramide

versuffend effect van metoclopramide opioïden, klassieke antipsychotica

Middelen die aangrijpen op neurotransmitters in de hersenen: serotonineantagonisten 3 -blokkers. Deze stoffen zorgen ervoor dat het braakcentrum minder wordt geprikkeld. Dat doen ze door de neurotransmitter serotonine te remmen. Het zijn sterk werkende middelen, maar ze zijn ook veel duurder dan de peristaltiekopwekkende middelen (domperidon, metoclopramide). De serotonineantagonisten worden gebruikt bij ernstige misselijkheid en braken, bijvoorbeeld door chemotherapie en bestraling. Ze worden ook preventief gebruikt bij chemotherapie om misselijkheid en braken te voorkomen. Stofnamen en een voorbeeld Kern…-setron. • ondansetron (Zofran®) • granisetron (Kytril®) • tropisetron (Novaban®) Bijwerkingen Hoofdpijn, ernstige obstipatie. Psychofarmaca die het braakcentrum remmen Psychofarmaca worden steeds minder gebruikt als anti-emeticum, omdat er meestal betere alternatieven zijn. Het zijn namelijk sterk werkende middelen, die sufheid veroorzaken en veel andere bijwerkingen hebben. Stofnamen en een voorbeeld • fenothiazinen, zoals haloperidol (Haldol®) • levomepromazine (Nozinan®) Bijwerkingen Sufheid. Bijzonderheden en interacties Het suf makende effect wordt versterkt door alcohol.

72 Medicatie in de praktijk

Andere middelen tegen misselijkheid en braken Enkele andere geneesmiddelen worden vooral gebruikt bij misselijkheid en braken ten gevolge van reisziekte (cyclizine) en bij verhoogde hersendruk en schedelbestraling (dexamethason). Dexamethason vermindert hersenoedeem. Behandeling van postoperatieve misselijkheid en braken (POMB) Het meest effectief is een combinatie van anti-emetica. Als één middel wordt gegeven, blijkt metoclopramide minder goed te werken dan een middel uit de groep ondansetron, granisetron en tropisetron (zie eerder in deze paragraaf). Preventie van postoperatieve misselijkheid en braken Om misselijkheid en braken na operatie te voorkomen, werkt een middel uit de groep ondansetron, granisetron en tropisetron het beste, al is 100% garantie niet te geven. Vaak werkt een combinatie van anti-emetica beter. Preventie en behandeling van misselijkheid en braken bij chemotherapie Wanneer bekend is dat de toegediende cytostatica geen sterke misselijkheid en braken veroorzaken, wordt vaak volstaan met metoclopramide, al dan niet in combinatie met een corticosteroïd. Wanneer de toegediende cytostatica ernstige misselijkheid en braken veroorzaken, wordt voor de eerste twee dagen meestal een middel uit de groep van ondansetron, granisetron en tropisetron gekozen (of een hoge dosis metoclopramide), in combinatie met een hoge dosis dexamethason (corticosteroïd). Na de eerste twee dagen is metoclopramide het meest effectief. Misselijkheid en braken in de palliatieve fase In de palliatieve fase bij mensen met kanker komen misselijkheid en braken veel voor. Deze klachten hebben een sterk negatieve invloed op de kwaliteit van leven. Daarom zijn observatie en een goede diagnose van de oorzaken van belang. De behandeling van misselijkheid en braken in de palliatieve fase wordt daarop afgestemd. Bij een trage maagpassage en obstipatie door opioïden is metoclopramide (Primperan®) een goed middel. Bij misselijkheid door hoge hersendruk, bij hersenmetastasen, is dexamethason de eerste keuze. Haldol wordt gegeven bij veel andere oorzaken. Vaak wordt een combinatie van middelen gebruikt. De medicatie bij misselijkheid door chemotherapie of radiotherapie is hiervóór al besproken.

5.3

Laxeermiddelen

Obstipatie is een veelvoorkomende klacht: moeite hebben om regelmatig de ontlasting kwijt te raken en daar last van hebben. Vaak speelt leefstijl een rol: weinig beweging, weinig vochtinname, weinig vezelrijke voeding, weinig groente en fruit eten. Wanneer aanpassen van de leefstijl niet voldoende helpt of amper mogelijk is, zoals bij mensen die vanwege hun gezondheidsproblemen weinig mobiel zijn en in een zorginstelling verblijven, kunnen laxeermiddelen nodig zijn. Soms is obstipatie een symptoom van een aandoening. Observatie en een goede diagnose zijn belangrijk voor een juiste behandeling, ook bij obstipatie in de palliatieve fase.

Middelen bij maag- en darmklachten 73

Veel laxeermiddelen zijn als zelfzorgmiddel zonder recept verkrijgbaar. Bij chronisch gebruik van laxeermiddelen kan de darm steeds minder actief raken, waardoor het probleem verergert. Groepen laxeermiddelen Ook de laxeermiddelen (zie tabel 5.3) worden naar hun werking (aangrijpingspunt) ingedeeld. Zo worden de volgende groepen onderscheiden: 1 volumevergroters (bulkvormers): daardoor krijgt de darm meer ‘grip’ op de ontlasting; 2 verzachters: daardoor wordt de ontlasting soepeler; 3 darmprikkelende middelen. Daarnaast worden nog twee andere groepen onderscheiden: 4 middelen voor snel laxeren, bijvoorbeeld voor een operatie onder algehele anesthesie; 5 middelen om de darm ‘schoon te spoelen’ voor een darmonderzoek of -operatie. Tabel 5.3

Laxeermiddelen

Soorten laxeermiddelen

Stofnaam

Merknaam

1. Bulkvormers (volumevergroters) vezels meer volume en betere darmwerking 2. Verzachters, weekmakers houden meer vocht in de ontlasting zachtere ontlasting

psylliumvezels/psylliumzaad, zemelen

Metamucil®, Volcolon®

zouten zoals magnesiumoxide macrogol

Bijwerkingen en bijzonderheden Oplossen in water, vruchtensap, yoghurt; extra drinken.

Movicolon®, Transipeg®, Forlax®

magnesiumsulfaat lactulose

Duphalac®

3. Contactlaxeermiddelen (prikkelen de darmwand) Preoperatief laxeren 4. Bij algehele anesthesie (klysma)

bisacodyl, natriumpicosulfaat

Dulcolax®

Kan leiden tot krampen.

natriumlaurylsulfoacetaat en sorbitol

Microlax®

5. Bij darmoperatie

macrogol in combinatie met elektrolyten (zouten) om te veel verlies van vocht en zouten te voorkomen

Kleanprep®

Om het laatste deel van de darm leeg te maken voor onderzoek, operatie of bevalling. Ontlasting komt meestal binnen 5-20 minuten. Om de darm schoon te ‘spoelen’; 4 liter drinken in 4 uur. Ontlasting komt meestal binnen 1-2 uur. Bij mensen met vochtbeperking wordt de darmvoorbereiding aangepast.

74 Medicatie in de praktijk

5.4

Middelen bij diarree

Van diarree is sprake bij een waterdunne ontlasting. Diarree is een symptoom, en wel een van heel verschillende aandoeningen. Observatie en een goede diagnose zijn belangrijk voor een juiste behandeling. Meestal hoeft diarree niet met geneesmiddelen te worden behandeld. Het bewaken van de vochtbalans en zorgen voor voldoende intake van vocht en zouten is meestal voldoende. Het kan nuttig zijn om een oplossing van zouten en glucose te gebruiken (ORS, Oral Rehydration Solution). In ernstige gevallen wordt er vocht toegediend via een infuus. Daarnaast is soms behandeling van de oorzaak nodig, bijvoorbeeld van een chronische darmontsteking (zie paragraaf 10.3). Een enkele keer is remming van diarree wenselijk, bijvoorbeeld op reis. Stofnamen en een voorbeeld • loperamide (Diacure®, Imodium®) Bijwerkingen Hoofdpijn, droge mond. Bijzonderheden en interacties Loperamide is zonder recept verkrijgbaar. Het middel bevordert de resorptie van vocht en zouten en remt de peristaltiek. Daardoor wordt de ontlasting iets vaster. Niet langdurig gebruiken.

Praktijk Koen Wessels, 17 jaar, krijgt chemotherapie en bestraling vanwege de ziekte van Hodgkin. Bij de chemokuur krijgt hij ondansetron tegen de misselijkheid. Daarmee is de misselijkheid op de dag van de chemokuur redelijk onder controle. Dat wil zeggen: hij hoeft niet over te geven. Hij krijgt er wel obstipatie van, die moeilijker is te behandelen. Door de bestraling is zijn slokdarmslijmvlies ontstoken. Hij kan daardoor moeilijk eten. Extra vezels eten lukt hem moeilijk, extra drinken is ook een opgave. Het laxeermiddel lactulose bevalt hem nog het beste. Kijk in de digitale leeromgeving voor de tekst met achtergrondlinks, vragen en samenvattingen.

6

Middelen bij hoge bloeddruk en metabool syndroom

Meneer Mulder slikt voor zijn hoge bloeddruk het diureticum hydrochloorthiazide. Toen zijn bloeddruk niet genoeg daalde, kreeg hij de bloeddrukverlager enalapril (ACE-remmer) erbij. En simvastatine, om zijn cholesterol te verlagen. Zijn bloeddruk was zo een tijd lang goed onder controle. Sinds enkele maanden heeft meneer Mulder vaak wat opgezette enkels en vingers. Zijn bloeddruk blijkt bij controle ook weer verhoogd. De praktijkverpleegkundige in de huisartspraktijk gaat met meneer Mulder na wat er veranderd is in zijn dagelijkse bezigheden, voeding en medicijngebruik. Bij navraag blijkt hij de laatste maanden regelmatig last van hoofdpijn te hebben. Hij slikt dan ‘aspirientjes’. Daarmee bedoelt hij, bij doorvragen, naproxen, een NSAID. De huisarts en de apotheker zijn niet op de hoogte van het gebruik van dit zelfzorgmiddel. NSAID’s kunnen de werking van diuretica en ACE-remmers remmen. Meneer Mulder krijgt het advies om bij hoofdpijn voortaan naproxen te vervangen door 2× 500 mg paracetamol. Dat blijkt goed te helpen tegen zijn hoofdpijn en zijn klachten van gezwollen vingers en enkels zijn verdwenen.

6.1

Inleiding

Middelen tegen een hoge bloeddruk (hypertensie) staan in de top tien van meest gebruikte geneesmiddelen in Nederland. Een groot deel van de gebruikers neemt daarnaast ook een cholesterolverlager vanwege een verhoogd cholesterolgehalte in het bloed. Dat gaat vaak samen met een verhoogde bloeddruk. Een te hoog cholesterolgehalte is namelijk een risicofactor voor hypertensie.

76 Medicatie in de praktijk

Er is sprake van het metabool syndroom bij de combinatie van hypertensie, een verhoogd vetgehalte in het bloed en/of een verhoogd LDL-gehalte (= ‘slecht cholesterol’) in het bloed, overgewicht en een gestoorde nuchtere bloedsuiker. Daarom worden middelen bij hoge bloeddruk en cholesterolverlagers in dit hoofdstuk samen besproken.

mmHg. Oorzaken van hypertensie zijn vaatziekten, zoals atherosclerose, nierziekten en hormoonziekten. Hypertensie zelf geeft weinig klachten. Toch is behandeling nodig, omdat op den duur vaatproblemen ontstaan en daardoor hartklachten (angina pectoris, hartinfarct), hersenproblemen (TIA, CVA) en nierproblemen (nierfunctiestoornissen). Als de oorzaak niet of niet voldoende kan worden behandeld, dan moet de hoge bloeddruk zelf worden behandeld. De aanpak die het risico op complicaties van hart en vaten moet beperken, heet cardiovasculair risicomanagement. De geneesmiddelen die de bloeddruk hoofdstuk genoemde middelen die gebruikt worden in het kader van cardiovasculair risicomanagement zijn de cholesterolverlagers.

6.2

Diuretica

Diuretica zijn vochtafdrijvende middelen. Ze zorgen ervoor dat de nier meer vocht (en zouten zoals natrium en kalium) uitscheidt. Ze zorgen dus voor een toename van de diurese. Diuretica worden gebruikt om de bloeddruk te verlagen en om oedeem te verminderen; zowel oedeem door hartfalen als door nier- en leverfalen. In dit hoofdstuk bespreken we de hele groep diuretica, ook al worden niet alle middelen bij hypertensie gebruikt. Figuur .1 diuretica

et effect van diuretica o de loeddru diurese (meer urine gevormd)

volume in vaatstelsel

druk op de bloedvaten

tensie

Medisch gezien kunnen diuretica worden ingedeeld naar de plaats in de nier waar ze furosemide (niet gebruikt bij hypertensie); 2 thiaziden (lang en zwak werkende diuretica); 3 kaliumsparende diuretica.

6.2.1

Furosemide

In acute situaties zoals asthma cardiale (acuut hartfalen) is een snel en sterk werkend diureticum zoals furosemide (Lasix ®) nodig om de ernstige benauwdheid door

Middelen bij hoge bloeddruk en metabool syndroom 77

longoedeem te verminderen. Ook bij andere oorzaken van oedeem wordt furosemide gebruikt. In acute situaties kan furosemide intraveneus worden toegediend. In andere situaties worden meestal tabletten gebruikt. Er is ook furosemide beschikbaar met een verlengde werking (retardcapsule) (zie figuur 6.2). Figuur . Toediening

tart en duur van de er ing van verschillende toedieningsvormen van urosemide intraveneus tablet retardcapsule

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 uur

i er ingen • Gevoel van vermoeidheid, gevoel van zwakte, duizeligheid (en daardoor vallen!), slaperigheid, misselijkheid, spierkramp. • zwakte en hartritmestoornissen. Om een kaliumtekort te voorkomen, wordt soms een kaliumhoudende stof voorgeschreven (kaliumchloride; slow-K®). Als het kaliumtekort een probleem wordt of blijft, kan ook gekozen worden voor een kaliumsparend diureticum (zie paragraaf 6.2.3). • Risico op vocht- en natriumtekort. • Bij vochttekort kunnen trombose en embolie optreden. i onderheden en interacties Zie figuur 6.3 voor interacties. Figuur . a

nteracties met diuretica

NSAID’s

diuretica carbamazepine

78 Medicatie in de praktijk

Figuur .

nteracties diuretica en lithiumcar onaat

lithiumcarbonaat diuretica

Figuur . c

nteractie h drochloorthia ide en

ACE-remmers

remmers

sterke bloeddrukdaling,

è duizeligheid, wegraken

hydrochloorthiazide

6.2.2

Thiaziden (lang en zwak werkende diuretica)

Deze middelen zijn vooral geschikt voor chronisch gebruik, zoals bij hypertensie en (chronisch) hartfalen. Bij hartfalen wordt immers vocht vastgehouden. Dat uit zich in een opgezette buik (lever) en oedeem in de benen bij rechterhartfalen en longoedeem bij linkerhartfalen. Een voorbeeld uit deze groep is hydrochloorthiazide. i er ingen • Misselijkheid, braken, bloeddrukdaling. • een kaliumtekort te voorkomen, wordt soms een kaliumhoudende stof voorgeschreven (kaliumchloride; Slow-K®). Als het kaliumtekort een probleem wordt of blijft, kan ook gekozen worden voor een kaliumsparend diureticum (zie paragraaf 6.2.3). i onderheden en interacties Zie figuur 6.3 voor interacties.

6.2.3

Kaliumsparende diuretica

Deze diuretica zorgen ervoor dat er wel extra vocht wordt uitgescheiden, maar dat er

Middelen bij hoge bloeddruk en metabool syndroom 79

• amiloride; • spironolacton; • triamtereen. Figuur .4

aliums arende diuretica e

am

id ilor

triamtereen spi ro lac no ton

kalium

i er ingen • Misselijkheid, braken, gevoel van zwakte. • i onderheden en interacties Er zijn combinatiemiddelen. Die bevatten een ‘gewoon’ diureticum en een kaliumsparend diureticum. Een voorbeeld daarvan is Dytenzide® (triamtereen/hydrochloride). Zie figuur 6.3 voor interacties.

6.3

Bloeddrukverlagers

Ook al kunnen diuretica worden gebruikt om de bloeddruk te verlagen, met bloeddrukverlagers worden geneesmiddelen bedoeld die rechtstreeks van invloed zijn op de spanning van de arteriewand. lekeurig zenuwstelsel; 2

wand;

80 Medicatie in de praktijk

3 hormonen afremmen.

6.3.1

Bètablokkers

Deze middelen remmen de bloeddrukverhogende werking van het orthosympathische zenuwstelsel (zie de uitleg in bijlage 2 e alans tussen orthos m athisch en aras m athisch enu stelsel). Door de orthosympathicus te remmen komen het lichaam, de bloedvaten en de bloeddruk meer in de ‘ruststand’. De bloeddruk daalt daardoor. to namen en een voor eeld • • • • •

atenolol (Tenormin®) metoprolol (Lopresor®, Selokeen®) propranolol sotalol (Sotacor®)

i er ingen Bètablokkers werken niet alleen op de bloeddruk. Ze remmen ook de orthosympathische invloed op andere organen. Dat verklaart de meeste bijwerkingen. Als je Bijlage 2 e alans tussen orthos m athisch en aras m athisch enu stelsel bekijkt, kun je zelf bedenken wat het effect is als de orthosympathicus wordt afgeremd. • hartfrequentie daalt; • luchtwegen worden nauwer! Als je dit effect op de luchtwegen begrijpt, kun je ook begrijpen dat bij mensen met COPD liever geen bètablokkers worden gebruikt, want hun luchtwegen zijn al vernauwd. COPD is dus een contra-indicatie voor bètablokkers.

•

eind komt; het lichaam kan de afgenomen bloedstroom naar je hersenen namelijk niet meer zo snel opvangen; • moeheid; • minder zin in seks; • koude handen en voeten. i onderheden en interacties Zie voor interacties met bètablokkers figuur 6.5.

Middelen bij hoge bloeddruk en metabool syndroom 81

Figuur .

nteracties

ta lo ers

+ metformine

metoprolol metoprolol paroxetine, u et ne

(minder goed) aanvoelen van een hypo

6.3.2

Calciumantagonisten of calciumblokkers

Calciumblokkers zorgen ervoor dat de spiertjes in de vaatwand niet goed kunnen samentrekken. Om de spiervezels in de vaatwand te laten samentrekken, is calcium calciumantagonisten. to namen en een voor eeld • verapamil (Isoptin®) • diltiazem (Tildiem®)

• • • • • • •

amlodipine felodipine isradipine lacidipine nifedipine (Adalat®) nimodipine nitrendipine

i er ingen • hoofdpijn, blozen; • duizeligheid, licht gevoel in het hoofd, orthostatische hypotensie; • hartkloppingen, maag-darmklachten; • opgezette enkels. i onderheden en interacties Zie voor interacties figuur 6.6.

82 Medicatie in de praktijk

Figuur .

nteracties

remmers en gra e ruit

ACE-remmers felodipine en nifedipine

grapefruitsap > 2 glazen per week of met minder dan een dag ertussen > 3 grapefruits per week of met minder dan een dag ertussen

6.3.3 Figuur .

RAAS-remmers of ACE-remmers oe er en

remmers o

remmers

In je lichaam vindt een bloeddrukverhogende estafette plaats van hormonen (RAAS) uit de nieren en bijnieren. In de groep RAAS-remmers of ACE-remmers zitten geneesmiddelen die ervoor zorgen dat deze estafette fettestokje niet zo gemakkelijk doorgeven. Daardoor wordt de omzetting van het ene hormoon in het volgende hormoon geremd. Dat gebeurt onder andere door het enzym ACE te remmen, dat de hormonen omzet. Vandaar de naam ACE-remmers. ACE = enzym dat deze omzetting uitvoert renine

angiotensine I

angiotensine II

ACE-remmers

to namen en een voor eeld • • • • •

enalapril (Renitec®) benazepril captopril fosinopril lisinopril

RAAS-race

vasoconstrictie en afgifte natriumvasthoudend hormoon aldosteron

minder vasoconstrictie, minder natrium vastgehouden

bloeddruk

bloeddruk

Middelen bij hoge bloeddruk en metabool syndroom 83

i er ingen • Duizeligheid, wazig zien, misselijkheid, zich slap voelen, hoest. • Orthostatische hypotensie, flauwvallen, ritmestoornissen, angina pectoris. • Kriebelhoest (vooral in het begin).

6.4

Cholesterolverlagers

Cholesterolverlagers worden gebruikt in het kader van cardiovasculair risicomanagement. Een te hoog cholesterolgehalte (totaal cholesterol of LDL) is namelijk schadelijk voor de arteriewand. Cholesterol verhoogt het risico op athero- en arteriosclerose. Bij atherosclerose (van grote slagaders) en arteriosclerose (van kleinere slagaders) wordt de wand stug. Dat komt doordat er harde plaques ontstaan tegen en in de vaatwand. De wand kan dan niet meerekken. Zowel de systolische als de diastolische bloeddruk stijgt daardoor. De plaques zijn niet op te lossen. Daarom is het nodig ook bij mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten een verhoogd cholesterolgehalte aan te pakken. Statinen remmen de aanmaak van cholesterol. Daardoor daalt het cholesterolgehalte in het bloed en ontstaat er minder snel atherosclerose. Je kunt statinen niet echt ‘bloeddrukverlagers’ noemen, maar ze helpen wel om minder gauw hypertensie te krijgen. to namen en een voor eeld • • • •

atorvastatine (Lipitor®) pravastatine (Selektine®) rosuvastatine (Crestor®) simvastatine (Zocor®)

i er ingen Spierklachten, maag-darmklachten, duizeligheid, hoofdpijn, moeheid. i onderheden en interacties Zie figuur 6.8 voor interacties met cholesterolverlagers. Figuur . a

nteractie cholesterolverlagers simvastatine

erytromycine

hiv-remmers

antischimmelmiddelen

84 Medicatie in de praktijk

Figuur 6.8b  Interactie cholesterolverlagers en grapefruitsap simvastatine, atorvastatine

grapefruitsap > 2 glazen per week of met minder dan een dag ertussen > 3 grapefruits per week of met minder dan een dag ertussen

Praktijk Jantien werkt als verpleegkundige in de GGZ. Elke cliënt die antipsychotica gebruikt of op antipsychotica wordt ingesteld, wordt aan het begin van zijn opname gescreend op het metabool syndroom. Antipsychotica, vooral clozapine en olanzapine, kunnen een sterke toename van het lichaamsgewicht en andere metabole veranderingen veroorzaken. Jantien voert de screening uit. Ze meet gewicht, lengte en buikomtrek, bloeddruk en pols. Daarnaast regelt ze bloedafname voor bepaling van glucose (nuchter), cholesterol, HDL en LDL, en triglyceriden. Na een maand, drie maanden en zes maanden vindt vervolgonderzoek plaats volgens het protocol van de instelling. Daarna eenmaal per jaar. Soms zijn de uitslagen voor de psychiater aanleiding om de patiënt ‘over te zetten’ op een ander middel. De huisarts van de instelling schrijft medicatie voor (antihypertensiva, cholesterolverlagers) en verwijst zo nodig naar een diëtiste. Jantien voert motiverende gesprekken en begeleidt de patiënt bij zijn leefstijlverandering, individueel en in groepen. De instelling heeft groepen voor bewust roken, fitness- en wandelgroepen. Kijk in de digitale leeromgeving voor de tekst met achtergrondlinks, vragen en samenvattingen.

7

Hart-, vaat- en antistollingsmiddelen

Marjoleine maakt een lijst van de tien meest gebruikte geneesmiddelen en doseringen op de afdeling cardiologie: Ascal® 1× 100 mg Plavix® 1× 75 mg acenocoumarol volgens schema perindopril 1× 4 mg pantozol 1× 40 mg metoprolol 2× 50 mg simvastatine 1× 40 mg Fragmin® 2× daags 7500 EH s.c. sotalol 2× 80 mg furosemide 1× 40 mg

7.1

Antistollingsmiddelen

Antistollingsmiddelen worden gebruikt om ongewenste stolling te bestrijden of te voorkomen. Bij trombose is een trombus (stolsel) ontstaan in een ader, tegen de aderwand. Meestal gebeurt dat in een diepe beenader. Vandaar de naam: diepe veneuze trombose. Als die trombus losschiet en met de bloedstroom meegaat, loopt hij vast in de longen en ontstaat er een longembolie. Als er bloedpropjes ontstaan in slagaders, ontstaat er

86 Medicatie in de praktijk

onvoldoende doorbloeding (ischemie) van bijvoorbeeld het hart of de hersenen. Met als gevolg: angina pectoris, TIA, infarct. De gevolgen hangen dus af van de plaats waar het stolsel ontstaat, loslaat en weer vastloopt. Om te begrijpen hoe de verschillende soorten antistollingsmiddelen werken, moet je weten hoe het stollingsproces werkt (zie tabel 7.1). Dat proces verloopt in drie stappen. • Stap 1: trombocyten klonteren samen (trombocytenaggregatie) tot een propje tegen de vaatwand. • Stap 2: stollingsfactoren (bloedeiwitjes) activeren elkaar, als een rij omvallende dominostenen. • Stap 3: een voorloperstof van fibrine wordt omgezet in fibrine. Dat fibrine vormt draden en weeft zich tussen de trombocyten van de trombocytenprop in. Zo wordt de prop helemaal ‘waterdicht’ gemaakt. Natuurlijk ruimt je lichaam propjes ook weer op. Het breekt ze af; dit heet trombolyse (letterlijk: de trombus oplossen of afbreken). Maar soms is het leed dan al geschied. Tabel 7.1 Stollingsproces en antistollingsmiddelen Stap in de stolling

Groep antistollingsmiddelen

1. Trombocytenklontering

trombocytenaggregatieremmers:

2. Kettingreactie van stollingsfactoren

3. Fibrinenetwerkvorming

7.1.1

Voorbeeld

• carbasalaatcalcium

Ascal®, Ascal Cardio®, Ascal Neuro®

• clopidogrel

Plavix®

• dipyridamol

Persantin®

orale anticoagulantia (groep coumarines): • acenocoumarol

Sintrom®

• fenprocoumon

Marcoumar®

heparinesoorten

Trombocytenaggregatieremmers

De groep trombocytenaggregatieremmers bevat geneesmiddelen die het samenklonteren (aggregatie) van trombocyten (bloedplaatjes) remmen. Stofnamen en een voorbeeld • carbasalaatcalcium (Carbasalaat Cardio®, Ascal®, Ascal Cardio® en Ascal Neuro®) • acetylsalicylzuur (Acetylsalicylzuur Cardio®) • clopidogrel (Plavix®) • dipyridamol (Persantin®) • ticagrelor (Brilique®) Indicatie Trombocytenaggregatieremmers of plaatjesremmers worden gebruikt om het ontstaan van propjes in hart-, hals- of hersenslagaders te voorkomen. Meestal

Hart-, vaat- en antistollingsmiddelen 87

krijgen mensen ze voorgeschreven als ze een TIA, een hartinfarct of een herseninfarct hebben doorgemaakt, om de kans op een volgend infarct te verkleinen. Ook na een dotterprocedure en bij mensen met vernauwde buik- en beenslagaders worden ze voorgeschreven. Meestal moeten trombocytenaggregatieremmers levenslang worden gebruikt. Bijwerkingen Bloedingen. Kleine wondjes kunnen flink bloeden, een bloedneus kan lang duren. En een maagbloeding kan ernstige gevolgen hebben! Bijzonderheden en interacties Eén week voor een (grote) operatie stoppen met plaatjesremmers, tenzij dat grote risico’s geeft voor het hart. Herstart 24 uur na de operatie. Zie figuur 7.1 voor interacties. Figuur 7.1

Interacties trombocytenaggregatieremmers

trombocytenaggregatieremmers, zoals acetylsalicylzuur en Ascal®

NSAID’s

7.1.2

Orale anticoagulantia: orale antistollingsmiddelen

Dit is de groep tabletten die artsen ‘orale anticoagulantia’ noemen. De chemische aanduiding is coumarines. Coumarines zijn sterke ontstollingsmiddelen die werken via de stollingsfactoren, bepaalde bloedeiwitten. Of, nog beter gezegd: ze remmen de aanmaak van stollingsfactoren in de lever (zie figuur 7.2). Figuur 7.2 Orale anticoagulantia: coumarines zijn vitamine-K-antagonisten leverenzym

+

vitamine K

productie stollingsfactoren

normale stollingstijd

leverenzym

+

coumarine

minder stollingsfactoren

langere stollingstijd (INR )

Indicatie Trombose of embolie (enkele maanden); soms om trombose te voorkomen (tromboseprofylaxe). Bij mensen met een nieuwe (kunst)hartklep.

88 Medicatie in de praktijk

Sommige ritmestoornissen van het hart. Een voorbeeld is atriumfibrilleren, waarbij de boezems niet samentrekken zodat daarin gemakkelijk stolseltjes kunnen ontstaan. Stofnamen en een voorbeeld Kern: …-coum-…. • acenocoumarol (Sintrom®) • fenprocoumon (Marcoumar®) Bijwerking Bloedingen. Daarom is het van belang geen maagirriterende middelen te gebruiken, zoals de meeste pijnstillers. Het risico op een ernstige maagbloeding is dan namelijk te groot. Bijzonderheden en interacties Coumarines werken lang. Ze hoeven maar eenmaal per dag te worden ingenomen. Coumarines zijn sterke middelen, maar de dosis die nodig is, wisselt van persoon tot persoon en van dag tot dag. Daarom is regelmatige controle nodig. Dat gebeurt meestal door de trombosedienst. Soms doen mensen de controle zelf (zelfcontrole). Om te kunnen meten hoe sterk iemand ontstold is, wordt het begrip INR gebruikt. Een INR van 2,5 betekent dat iemand er 2,5 keer zo lang over doet om te stollen. Als iemand te ver ontstold is, kan zijn bloed bijna niet meer stollen. Dat is ook weer niet de bedoeling, want dat is gevaarlijk. Om dat probleem snel op te lossen, kan er vitamine K als drankje worden toegediend (Konakion®). Figuur 7.3

Interacties coumarines acenocoumarol fenprocoumon

sommige antibiotica, antivirale middelen, antischimmelmiddelen; sint-janskruid tolbutamide en vele andere geneesmiddelen

Er zijn interacties met heel veel geneesmiddelen. Als een patiënt een nieuw geneesmiddel krijgt voorgeschreven, ontvangt de trombosedienst daarover bericht. De trombosedienst prikt dan vaker de INR om de gevolgen van interacties in de gaten te houden.

Hart-, vaat- en antistollingsmiddelen 89

Nieuwe Orale Anti-Coagulantia: NOAC’s

Er zijn nieuwe antistollingsmiddelen op de markt: Nieuwe Orale AntiCoagulantia of NOAC’s. Ze werken niet als vitamine-K-antagonist op de productie maar remmen direct een stap in het stollingsproces. Daarom worden ze ook wel directe orale anticoagulantia genoemd. Voorbeelden zijn dabigatran (Pradaxa®), rivaroxaban (Xarelto®). Ze worden vooral gebruikt als antistollingsmiddelen bij mensen met atriumfibrilleren. Ze hebben als voordelen dat ze een vaste dosering hebben en dat er geen controle van de stollingstijd nodig is via de trombosedienst. Een nadeel is dat er bij bloedingen geen middel is om de bloedingsneiging op te heffen. De werking van de klassieke antistollingsmiddelen (acenocoumarol, fenprocoumon) kan wel worden tegengegaan met een vitamine-K-drankje (Konakion®).

7.1.3

Heparinesoorten werken op de fibrinevorming

Heparinesoorten werken niet zo sterk als coumarines, maar wel sneller. Ze remmen de laatste stap van de stolling, namelijk de vorming van een fibrinenetwerk, en kunnen zo stolling voorkomen. Indicatie • Tromboseprofylaxe bij immobiliteit (preventie met behulp van medicijnen). • Na orthopedische operaties meestal gedurende zes weken. • Snel opstarten van de behandeling van trombose of embolie. Stofnamen en een voorbeeld Kern: …-parin(e). • dalteparin (Fragmin®) • nadroparine (Fraxiparin®; Fraxodi®) Bijwerkingen Bloedingen, blauwe plekken. Bijzonderheden en interacties De dosering is afhankelijk van het lichaamsgewicht. Deze middelen worden subcutaan toegediend, meestal eenmaal per dag. Na een instructie kunnen veel mensen dat zelf (thuis) doen.

7.2

Middelen bij hartfalen

7.2.1

Wat is het probleem bij hartfalen?

Het hart moet harder werken dan het kan. Het pompt daardoor niet genoeg uit. Ofwel het hart is te veel belast (het moet te hard werken, bijvoorbeeld door hypertensie of een klepgebrek). Het kan ook zijn dat de spierwerking van het hart is verminderd, bijvoorbeeld na een infarct of bij een ritmestoornis.

90 Medicatie in de praktijk

7.2.2

Wat gebeurt er bij hartfalen?

Het hart pompt te weinig uit. Daardoor krijgen organen te weinig bloed en ontstaan er klachten (zie figuur 7.4). Figuur 7.4

Hartfalen pompt te weinig uit

Nieren minder doorbloed è minder urineproductie overdag en vochtretentie overdag

Oedeem in romp en benen Oedeem wordt ’s nachts deels opgenomen è meer urineproductie ’s nachts è ’s nachts plassen

7.2.3

Oedeem in longen è benauwdheid Meer kussens nodig om te kunnen slapen Minder O2-opname, è moeheid ’s Nachts stroomt er meer bloed door de longen è meer kans op oedeem è ’s nachts benauwd, vooral bij liggen è slecht slapen è overdag moe

Welke soorten geneesmiddelen worden gebruikt bij hartfalen?

Er zijn geneesmiddelen voor veel van de genoemde klachten of problemen bij hartfalen. Een deel daarvan wordt in andere hoofdstukken besproken. 1 Hart(spier)krachtversterkers (7.2.4); 2 Diuretica (hoofdstuk 6); 3 Antihypertensiva (hoofdstuk 6); 4 Antistolling (7.1); 5 Zuurstof; 6 Morfine (7.2.5); 7 Perifere vaatverwijders (nitraten) (7.2.6); 8 Anti-aritmica (als ritmestoornissen mede oorzaak zijn) (7.4). Hier bespreken we alleen hart(spier)krachtversterkers, morfine en perifere vaatverwijders. Stappen in de behandeling van hartfalen zijn: 1 ACE-remmer + diureticum + bètablokker; 2 + middel dat de estafettereeks remt, met invloed op bloeddruk en diurese (kaliumsparend); 3 + digoxine.

Hart-, vaat- en antistollingsmiddelen 91

7.2.4

Hart(spier)krachtversterkers

Er zijn drie groepen hart(spier)krachtversterkers: 1 RAAS- of ACE-remmers; 2 digoxine; 3 bètablokkers. Ze versterken de contractiekracht van het hart en verlagen de hartfrequentie. RAAS- of ACE-remmers ACE-remmers zorgen ervoor dat de hartspier krachtiger samentrekt, in een lagere frequentie. Daardoor verbetert de pompwerking. Ze verlagen ook de bloeddruk. Zie verder paragraaf 6.3. Digoxine Digoxine (Lanoxine®) is een oud middel, dat oorspronkelijk uit de plant vingerhoedskruid (digitalis) werd gemaakt. Daarom heet het instellen op digoxine ‘digitaliseren’. Digoxine zorgt ervoor dat de hartspier krachtiger samentrekt, in een lagere frequentie. De pompfunctie verbetert daardoor. Bijwerkingen • Misselijkheid, braken, diarree, buikpijn. • Wazig zien of geel zien (geel waarnemen). • Duizeligheid. • Ritmestoornissen. Bijzonderheden en interacties Digoxine werkt al in een heel lage dosis. Een tablet bevat bijvoorbeeld 0,25 mg. Het werkt bovendien lang. Het hoeft maar eenmaal per dag te worden ingenomen. Digoxine heeft een smalle therapeutische breedte. Er kan dus gemakkelijk een toxische bloedspiegel ontstaan. Bijvoorbeeld bij ouderen als de lever- of nierfunctie minder wordt, of bij dehydratie door weinig drinken. Daarom moeten gebruikers, artsen en verpleegkundigen alert zijn op signalen van een te hoge spiegel, zoals misselijkheid, braken of ritmestoornissen. Zie voor interacties figuur 7.5.

92 Medicatie in de praktijk

Figuur 7.5

Interacties digoxine sintjanskruid (tegen depressieve klachten), tipranivir (anti-hiv-middel), su asa a ne s ec e e ontstekingsremmer)

digoxine

digoxine

ACE-remmers, antibiotica (erytromycine, claritromycine, azithromycine)

De opname van digoxine uit de darm wordt sterk verminderd door gelijktijdige inname van colestyramine (cholesterolverlager). Bètablokkers Bètablokkers zoals atenolol, propranolol en sotalol versterken de hartkracht en verlagen de hartfrequentie. Daardoor verbetert de pompfunctie (zie paragraaf 6.3.1).

7.2.5

Morfine

Een lage dosis morfine helpt tegen benauwdheid door hartfalen. De longfunctie en de zuurstofopname verbeteren niet, maar het bedreigende gevoel van benauwdheid wordt wel minder. Hierdoor nemen de angst en onrust af. Daardoor hoeft het hart misschien ook minder hard te werken.

7.2.6

Perifere vaatverwijders (nitraten)

Nitraten zorgen voor verwijding van de perifere bloedvaten (perifeer = ver weg van het hart). Daardoor hoeft het hart minder druk te leveren om het bloed rond te pompen. Het hart moet namelijk steeds bloed door het bloedvatstelsel heen pompen. Als de druk in de bloedvaten hoog is, betekent dat een extra belasting voor het hart. Door nitraten wordt de belasting van het hart dus minder. Dat is gunstig bij hartfalen. Voor dit doel zijn langwerkende nitraten geschikt. Dat zijn andere nitraten dan de middelen die bij een aanval van angina pectoris worden gebruikt.

Hart-, vaat- en antistollingsmiddelen 93

Stofnamen en een voorbeeld • isosorbidedinitraat (isosorbide-di-nitraat), afgekort tot isdn (Cedocard®, Isordil®) • isosorbidemononitraat (isosorbide-mono-nitraat) (Monocedocard®) • nitroglycerine (Deponit®) Bijwerkingen • Blozen (rood hoofd). • Bonzende hoofdpijn. • Daling van de bloeddruk met duizeligheid en kans op (flauw)vallen, vooral in het begin van de behandeling. Bijzonderheden en interacties Zie voor interacties figuur 7.6.

Figuur 7.6

Interacties nitraten isosorbidemono-/ dinitraat, nitroglycerine

alcohol, bloeddrukverlagers, tricyclische antidepressiva, ciclosporine

7.3

Middelen bij coronaire klachten

Coronaire klachten zijn klachten door stenose (vernauwing) of spasme (kramp) van de coronairarteriën (kransslagaders) van het hart. Het myocard (de hartspier) is een grootverbruiker van zuurstof. Daarom is de toevoer van zuurstof via de kransslagaders zo essentieel. Wanneer de bloedstroom door vernauwing van de kransslagaders afneemt (ischemie) en er dus zuurstofgebrek ontstaat (hypoxie), treden er klachten op. De klachten komen tot uiting in de hartspier of in het geleidingssysteem. Ischemie van de hartspier veroorzaakt ischemische pijn (angina pectoris). Als de pijn al in rust optreedt, wordt gesproken van het acuut coronair syndroom. Ischemie in het prikkelgeleidingssysteem kan leiden tot ritmestoornissen.

94 Medicatie in de praktijk

Figuur 7.7

Het ontstaan van coronaire klachten angina pectoris (pijn bij inspanning)

arteriosclerose

stenose door plaques en stolseltjes

ischemie acuut coronair syndroom

instabiele angina pectoris of dreigend infarct (al pijn in rust of bij geringe inspanning) myocardinfarct (necrose van deel van hartspier)

Het zou handig zijn als er middelen waren die de vernauwde coronairarteriën konden verwijden. Dat verwijden kan wel gebeuren via een hartkatheterisatie, gevolgd door een dotterprocedure en/of plaatsing van een stent, maar niet met geneesmiddelen. Met geneesmiddelen kan het probleem alleen indirect worden aangepakt: door risicofactoren te behandelen, door de bloeddruk te verlagen, of door (algemene) vaatverwijding.

7.3.1

Middelen tegen de pijn door ischemie van het hart

Om de pijn door ischemie van het hart te verminderen, worden vaak middelen bij specifieke oorzaken van pijn gebruikt (zie hoofdstuk 4). Daarbij gaat het om vaatverwijders en bloeddrukverlagers. Figuur 7.8 laat zien hoe ze werken op de pijn. Figuur .

ffect van vaatver i ders en loeddru verlagers o ischemische i n

algemene vaatverwijding vaatverwijders zoals nitraten

lagere bloeddruk

minder hartbelasting

minder O2 nodig

O2-toevoer net voldoende

pijn gaat over

bloeddrukverlagers

Nitraten kunnen gezonde bloedvaten verwijden, maar verharde en vernauwde coronairslagaders reageren er amper op. Omdat aders en gezonde slagaders wel wijder worden, daalt de bloeddruk en daardoor neemt de pijn af. Ook spasmen in bloedvaten worden minder door nitraten. Bloeddrukverlagers (bètablokkers, ACE-remmers en calciumantagonisten) zorgen ervoor dat de hartspier minder zuurstof nodig heeft. De hartspier hoeft namelijk minder druk te leveren. De aanwezige zuurstof is dan soms net genoeg. Vaatverwijders bij acute pijn op de borst Stofnamen en een voorbeeld • nitroglycerine (Nitrolingual pompspray®, Nitrostat® spray) • isosorbinedinitraat (iso-sorbine-di-nitraat), afgekort tot isdn (Isordil®)

Hart-, vaat- en antistollingsmiddelen 95

Bijwerkingen • Rode huid, rood hoofd, bonzende hoofdpijn door vaatverwijding. • Duizeligheid door bloeddrukdaling. Bijzonderheden en interacties De middelen worden sublinguaal toegediend. De pijn verdwijnt binnen enkele minuten. Het middel werkt een half uur tot een uur. Vaatverwijders bij frequente pijn op de borst of ter voorkoming daarvan Bij frequente pijn op de borst, of ter voorkoming daarvan, worden langwerkende nitraten ingezet. Stofnamen en een voorbeeld • nitroglycerine (Nitrozell retard®, Nitro-Dur pleisters®) • isosorbinemononitraat (iso-sorbide-mono-nitraat) (Monocedodard®) Bijwerkingen • Rode huid, rood hoofd, bonzende hoofdpijn door vaatverwijding. • Duizeligheid door bloeddrukdaling. Bijzonderheden en interacties Bij continu gebruik van nitroglycerine treedt gewenning op. Om steeds hogere dosering te voorkomen, wordt dagelijks een nitraatvrije periode van 8 tot 12 uur ingelast, meestal gedurende de nacht. Sterke pijnstillers bij een myocardinfarct Bij een hartinfarct is er hartspierweefsel doodgegaan en kan er nog meer hartspier doodgaan. Dat veroorzaakt heftige pijn die niet weggaat door gebruik van nitraten. Om de heftige pijn snel te behandelen worden opioïden gebruikt: morfine of fentanyl intraveneus. Bijwerkingen Misselijkheid, bloeddrukdaling, ademdepressie.

7.3.2

Trombolytica (trombusoplossers)

Wanneer er bij een myocardinfarct (een STEMI: een myocardinfarct met ST-elevatie) een stolseltje in het spel is, kan een geneesmiddel worden toegediend dat stolseltjes kan afbreken: een trombolyticum of trombusoplosser. Trombolyse geeft het beste resultaat als het middel binnen drie uur na het ontstaan van het myocardinfarct wordt toegediend. De toediening gebeurt intraveneus. Trombolyse kan ook na een herseninfarct worden uitgevoerd. Indicatie • Myocardinfarct met ST-elevatie (STEMI). • Herseninfarct (indicatie voor alteplase).

96 Medicatie in de praktijk

Stofnamen en een voorbeeld • alteplase (Actilyse®) • reteplase (Rapilysin®) • urokinase (Urokinase®) Bijzonderheden en interacties Bij een hartinfarct wordt het trombolysemiddel gecombineerd met heparine en Ascal®. Contra-indicatie Niet iedereen komt in aanmerking voor trombolyse. Bijvoorbeeld mensen die kort geleden een grote verwonding hebben opgelopen, zwangeren en patiënten die recent een intramusculaire injectie hebben gehad, kunnen niet met trombolyse worden behandeld. Ook wordt geen trombolyse toegepast bij mensen die in de laatste drie maanden een grote operatie hebben ondergaan, een hersenbloeding of een grote maag-darmbloeding hebben gehad, of een bloeding van het genitale stelsel of de urinewegen.

7.3.3

Andere medicatie bij coronaire klachten

Naast de al besproken medicatie om de pijn te verminderen, worden vaak andere geneesmiddelen gebruikt. In de acute fase: • trombocytenaggregatieremmers, vaak een combinatie van clopidogrel (Plavix®) en carbasalaatcalcium (Ascal Cardio®, zie paragraaf 7.1.1); • bloeddrukverlagers (zie hoofdstuk 6); • zuurstof. Voorbeeld van een combinatie van geneesmiddelen na een STEMI: • Ascal® 300 mg p.o.; • ticagrelor 180 mg p.o.; • heparine 5000 eenheden i.v.; • nitroglycerine s.l. en/of i.v. tot de pijn acceptabel is of de Psyst daalt tot onder de 100; • fentanyl i.v. of morfine i.v.; • metoprolol 2,5 of eventueel 5 mg i.v.; hartfrequentie niet lager dan 60/minuut; • simvastatine 40 mg p.o.

7.3.4

Middelen na een coronaire bypass

Om stolling in de bypass te voorkomen, wordt voor en na de ingreep vaak een combinatie gebruikt van orale anticoagulantia en een trombocytenaggregatieremmer, bijvoorbeeld acenocoumarol en ticagrelor. Voorbeeld van een combinatie van geneesmiddelen voor en na een dotterbehandeling (percutane coronaire interventie): Voor: • soms: oxazepam 10 mg; • 5000 eenheden heparine i.v.;

Hart-, vaat- en antistollingsmiddelen 97

• ticagrelor 180 mg; • oplaaddosis Ascal® 300 mg. Direct na de ingreep: Zo nodig nierbeschermende maatregelen: • 1,4% natriumbicarbonaat i.v.; 1 ml/kg/uur; gedurende zes uur na de ingreep; • stop metformine; • geforceerde diurese, zo nodig door infuus NaCl; • 2 uur voor het verwijderen van sheath: stop heparine i.v. Verder: Dagelijks gedurende twaalf maanden: • Ascal® 80 mg; • ticagrelor 2 x 90 mg.

7.4

Middelen bij ritmestoornissen

Antiaritmica zijn middelen om ritmestoornissen te voorkomen en te behandelen. Ritmestoornissen zijn te zien op een ecg. Bij ritmestoornissen wordt onderscheid gemaakt tussen stoornissen in de frequentie (tachycardie en bradycardie) en stoornissen in de regelmaat (extrasystolen, atriumfibrilleren, bundeltakblok). Bij een (sinus)tachycardie kunnen bètablokkers de frequentie verlagen. Bij een aantal ritmestoornissen kan cardioversie door middel van een elektrische stroomstoot worden toegepast. In andere gevallen wordt met medicijnen geprobeerd het hartritme te herstellen. Dit gebeurt met antiaritmica. Stofnamen en een voorbeeld • amiodaron (Cordarone®) • disopyramide • fenytoïne • kinidine • popafenon • sotalol (Sotacor®), bètablokker met een ritmeherstellende werking Bijwerkingen Elk antiaritmicum heeft zijn eigen bijwerkingen. Bijvoorbeeld gehoorstoornissen, onrust, psychosen, insulten, hypotensie en overgevoeligheidsreacties. Bijzonderheden en interacties Bij atriumfibrilleren trekt het atrium niet effectief samen. Daardoor wordt bloed niet goed uitgepompt en kan er een trombus ontstaan. Daarom wordt ook antistol ling voorgeschreven. Bij mensen met (veel) risicofactoren voor een herseninfarct worden orale anticoagulantia voorgeschreven; in andere gevallen acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium.

98 Medicatie in de praktijk

Soms wordt het atriumfibrilleren zelf niet behandeld, maar wordt alleen medicatie voorgeschreven om de frequentie te verlagen: bètablokkers of ACE-remmers. Bij mensen met hartfalen: digoxine. Zie voor interacties figuur 7.9. Figuur 7.9

Interacties met het antiaritmicum amiodaron orale antistolling digoxine calciumantagonisten bètablokkers statines

amiodaron

Praktijk Meneer Groot is 73 jaar. Hij wordt na een hartstilstand met succes gereanimeerd en via de spoedeisende hulp opgenomen op de afdeling hartziekten van het ziekenhuis. Een half jaar eerder heeft hij een CVA doorgemaakt, met weinig restverschijnselen. Hij heeft lichte prostaatklachten. Het ecg en bloedonderzoek tonen een STEMI aan. De echo laat zien dat de pompwerking van de linkerventrikel sterk is verminderd. Daarnaast treedt regelmatig atriumfibrilleren op. Behandeling met sotalol herstelt het ritme. Meneer ontwikkelt een pneumonie. Hij is gedesoriënteerd in tijd, plaats en persoon, zijn alertheid is sterk wisselend, zijn geheugen matig. Daarnaast heeft hij visuele hallucinaties. De klinisch geriater wordt in consult geroepen. Zij geeft adviezen voor de benadering van meneer Groot gedurende zijn delier en schrijft medicatie voor. Doel is om meneer Groot zowel lichamelijk als mentaal te stabiliseren zodat hij kan worden aangemeld voor een bypassoperatie. Medicatie: 1× daags clozapine 6,25 mg 1× daags tamsulosine 0,4 mg 2× daags furosemide 20 mg 2× daags oxazepam 10 mg 2× daags sotalol 80 mg 1× daags pantoprazol 1 mg 1× daags fosinopril 10 mg

Hart-, vaat- en antistollingsmiddelen 99

1× daags simvastatine 40 mg 2× daags lactulose 15 ml Ter voorbereiding op de bypassoperatie: – oplaaddosis Acetosal® 300 mg. Daarna 1× daags 80 mg; – oplaaddosis ticagrelor 180 mg. Daarna 2× daags 90 mg; – acenocoumarol eerste dag 4× 1 mg; tweede dag 2× 1 mg; derde dag 1× 1 mg. Verder op geleide van de INR. Kijk in de digitale leeromgeving voor de tekst met achtergrondlinks, vragen en samenvattingen.

8

Middelen bij luchtwegklachten (astma en COPD)

Yorick, 9 jaar, heeft twee soorten pufjes voor zijn astma. Hij kan ze uit elkaar houden omdat ze elk een andere kleur hebben. Hij gebruikt elke dag twee keer oranje pufjes. Dat zijn ontstekingsremmers. Die werken niet meteen, maar omdat hij ze elke dag gebruikt helpen ze toch, zegt de dokter. Als hij dan toch erge last krijgt van benauwdheid, kan hij zijn blauwe pufjes nemen. Dat zijn luchtwegverwijders. Daarvan merkt hij wél meteen dat ze werken!

8.1

Inleiding

Astma en COPD zijn ziekten waarbij de luchtwegen zijn vernauwd. Bij astma zijn er aanvallen van ernstige vernauwing, bij COPD is de vernauwing chronisch. COPD is de verzamelnaam voor chronische bronchitis en longemfyseem. Bij ernstige vernauwing treedt ernstige benauwdheid op, met een moeizame, piepende ademhaling. De koolzuurafgifte en de zuurstofopname in de longen kunnen gestoord raken. Roken en meeroken zijn de belangrijkste oorzaken voor COPD. Bij astma speelt vaak allergie een rol. Bij astma en COPD zijn de luchtwegen overprikkeld. Er is een chronische irritatie van de luchtwegen, waardoor er een chronische ontstekingsreactie in de luchtwegen optreedt. Dat leidt tot opgezette slijmvliezen, meer sputum en luchtwegvernauwing doordat ook de spiertjes in de bronchuswand samenknijpen (bronchoconstrictie).

102 Medicatie in de praktijk

De belangrijkste groepen geneesmiddelen zijn dan ook luchtwegverwijders en ontstekingsremmers. Bij astma vormen deze twee groepen de basis van de behandeling. Bij COPD vormen luchtwegverwijders de basis. Daarnaast worden soms antibiotica gebruikt. Zuurstof en de griepprik worden in dit hoofdstuk niet besproken. Van slijmoplossers (acetylcysteine of Fluimucil®) is het effect niet bewezen. Ze worden niet meer aanbevolen en daarom ook niet besproken.

8.2

Luchtwegverwijders

8.2.1

Soorten en werking

De luchtwegen zijn van nature het wijdst op het moment dat je veel zuurstof nodig hebt: bij inspanning, als je een prestatie moet leveren. Op dat moment zorgt het orthosympathische (OS) deel van het onwillekeurige zenuwstelsel ervoor dat bepaalde organen actief worden. Namelijk die organen die nodig zijn om een prestatie te leveren. In een toestand van rust zijn de luchtwegen relatief het smalst. Dat gebeurt onder invloed van het parasympathische zenuwstelsel. Dat brengt het lichaam in een toestand van rust en herstel (zie bijlage 2 De balans tussen orthosympathisch en parasympathisch zenuwstelsel). Als je dit weet, kun je bedenken dat je twee soorten medicijnen kunt gebruiken om vernauwde luchtwegen wijder te maken: 1 middelen die de werking van de orthosympathicus nabootsen: bètasympathicomimetica; 2 middelen die de parasympathicus afremmen: parasympathicolytica. De middelen uit groep 1 en 2 worden per inhalatie toegediend. Bij voorkeur gebeurt dit via een poederinhalator, omdat bij die techniek het risico op onjuiste inhalatie kleiner is. Bij kinderen onder de 7 jaar, ouderen en mensen met weinig ademkracht wordt een aerosol met voorzetkamer aangeraden. Er is nog een derde groep, de xanthinegroep, die op een andere manier de luchtwegen verwijdt.

8.2.2

Bèta(sympathico)mimetica

De bèta(sympathico)mimetica werken luchtwegverwijdend doordat ze de orthosympathicus nabootsen. Het lichaam, inclusief de luchtwegen, komt in de actieve stand. Stofnamen en een voorbeeld Woordtip: airo-, vent- (van ventilatie). • kortwerkend: salbutamol (Airomir®, Ventolin®); wordt gebruikt bij een benauwdheidsaanval; • langwerkend: salmeterol (Serevent®); wordt gebruikt als onderhoudsmiddel.

Middelen bij luchtwegklachten (astma en COPD) 103

Bijwerkingen Als je weet wat de sympathicus doet, kun je de bijwerkingen bedenken. Je kunt ze aflezen in bijlage 2 De balans tussen orthosympathisch en parasympathisch zenuwstelsel. Bijvoorbeeld: • hartfrequentie ↑ (bij hogere dosis); • bloeddruk ↑ (bij hogere dosis); • trillende handen (bij hogere dosis); • zweten (bij hogere dosis). Andere bijwerkingen: branderig gevoel in mond en keel, hoesten, smaakverandering, misselijkheid, hoofdpijn, duizeligheid. Bijzonderheden en interacties Bètablokkers (…-olol) en (bèta)sympathicomimetica (salbutamol en salmeterol) zijn antagonisten van elkaar. Zie voor andere interacties figuur 8.1.

Interacties salbutamol en salmeterol met corticosteroïden uc sever end effect van corticosteroïden

effect

salbutamol, salmeterol

8.2.3

bloedsuikerspiegel

Figuur 8.1

hoge bloedsuikers 12 8 4 0

tijd

Parasympathicolytica

Deze middelen werken luchtwegverwijdend doordat ze de parasympathicus remmen en daardoor het lichaam in een actievere toestand brengen. De luchtwegen worden daardoor wijder. Ze heten parasympathicolytica. Omdat ze de neurotransmitter van de parasympathicus (acetylcholine) remmen, heten ze ook wel anticholinergica. Stofnamen en een voorbeeld Woordtip: -vent (ventilatie), spir- (spirometrie: meten van longvolumes). • kortwerkend: ipratropiumbromide (ipra-tropium-bromide) (Atrovent®, Ipraxa®) • langwerkend: thiotropium (Spiriva®)

104 Medicatie in de praktijk

Bijwerkingen Als je weet wat de parasympathicus doet, kun je de bijwerkingen van parasympathicolytica bedenken. Je kunt ze aflezen in bijlage 2. • Bijvoorbeeld: droge mond, moeite met plassen, obstipatie. • Daarnaast: hoofdpijn, duizeligheid, hoest, irritatie van de keel, misselijkheid. • Bijwerkingen van combinatiepreparaten (zie bij Bijzonderheden): zie de bijwerkingen van elk middel afzonderlijk. Bijzonderheden Voor mensen die een combinatie van salbutamol en ipratropiumbromide gebruiken, zijn er combinatiepreparaten verkrijgbaar (Combivent®, Ipramol®). Dat vereenvoudigt het gebruiken van de medicatie. Een nadeel is dat de dosering niet per middel kan worden aangepast.

8.2.4

Theofylline

Longartsen gebruiken nog een derde groep luchtwegverwijders, de xanthinen. Er zijn tabletten met gereguleerde afgifte en vloeistoffen voor rectale toediening voor een snel effect. Stofnamen en een voorbeeld • theofylline (Theolair®) Bijwerkingen Misselijkheid, braken, diarree, opwinding, rusteloosheid, slapeloosheid, snelle of onregelmatige hartslag. Bijzonderheden en interacties Deze middelen hebben een smalle therapeutische breedte en er zijn interacties met veel andere middelen. Zie figuur 8.2 voor interacties met theofylline. Figuur 8.2a

Interacties met theofylline

fenytoïne, virusremmers, carbamazepine, sint-janskruid

toxische spiegel theofylline gewenste spiegel heel veel geneesmiddelen

te lage spiegel

theofylline

Middelen bij luchtwegklachten (astma en COPD) 105

Figuur 8.2b

Interactie salbutamol met theofylline theofylline

ritmestoornissen

salbutamol, salmeterol

8.3

Ontstekingsremmers

Bij astma en COPD is er in de luchtwegen continue irritatie, met een chronische ontsteking tot gevolg. Onderdeel van de behandeling is dan ook (vaak) het remmen van de ontsteking met medicijnen: dit gebeurt met ontstekingsremmers uit de groep corticosteroïden (bijnierschorshormonen; zie paragraaf 10.2.2). Stofnamen en een voorbeeld Kern: …-son, …-cort. • beclomethason (Qvar®) • budesonide (Pulmicort®) • fluticason (Flixotide) Bijwerkingen Dankzij het feit dat deze middelen meestal worden geïnhaleerd, komt er relatief weinig van de stof in het bloed. En dus treden er relatief weinig van de ernstige bijwerkingen van corticosteroïden op, zoals gewichtstoename (zie paragraaf 10.2.2). Bijwerkingen zijn vooral lokaal: irritatie van mond en keelholte, smaakverandering, slikproblemen, heesheid, hoest. Als er bij inhalatie wat van de stof in de mond-keelholte achterblijft, wordt de afweer in dit gebied verlaagd. Daardoor kan een veelvoorkomende schimmel kans krijgen uit te groeien tot een schimmelinfectie van de mond (Candidainfectie). Om dat te voorkomen, wordt geadviseerd na inhalatie de mond te spoelen (en het water daarna uit te spugen) om restjes van het geneesmiddel uit de mond weg te spoelen. Bijzonderheden en interacties Er zijn combinatiepreparaten van sympathicusmiddelen met een corticosteroïd. Voorbeelden zijn Seretide® (langwerkend bètamimeticum salmeterol en fluticason), Symbicort® (langwerkend formoterol en budesonide) en Foster® (langwerkend formoterol en beclomethason). Dan hoeft de gebruiker telkens maar één preparaat te gebruiken. Nadeel is dat het niet gemakkelijk is om de dosering van een van de bestanddelen te veranderen.

106 Medicatie in de praktijk

8.4 Antibiotica Mensen met COPD lopen gemakkelijker luchtweginfecties op. Deze kunnen ernstig verlopen: er ontstaat vaak een exacerbatie (acute verergering) van de COPD-klachten. De sputumproductie neemt toe, de ademhaling en gaswisseling verlopen nog moeizamer dan anders. Ze verstoren het vaak kwetsbare evenwicht. Alle reden om luchtweginfecties bij deze groep chronische patiënten te behandelen met een antibioticum.

Praktijk Meneer Massing, 67 jaar, gebruikt voor zijn COPD als luchtwegverwijder ipratropiumbromide. In de loop van de jaren is zijn hart slechter geworden. Daarvoor gebruikt hij nifedipine en een plaspil. De winter is nooit zo’n goede tijd voor hem. De kou slaat op zijn longen. En dan hoest hij meer, is hij meer kortademig. En als er dan nog een infectie bij komt… Meneer wordt ernstig benauwd opgenomen in het ziekenhuis. De oorzaak: een longontsteking, die bovendien het hartfalen verergerde. Met extra zuurstof, extra luchtwegverwijders (salbutamol), penicilline en ciprofloxacine (antibiotica) zijn de COPD en de longontsteking onder controle gebracht. Hij gaat naar huis met een ander medicijn voor zijn COPD: Spiriva®, een langwerkende luchtwegverwijder, in plaats van het kortwerkende ipratropiumbromide. De bijwerkingen zijn hetzelfde, heeft de dokter verteld: een droge mond en soms moeite met plassen. Jammer. Daar had hij wel vanaf willen komen. Kijk in de digitale leeromgeving voor de tekst met achtergrondlinks, vragen en ­samenvattingen.

9

Middelen bij diabetes

Mevrouw Vazquez: ‘Ik schrok toen de huisarts zei dat ik diabetes heb. Ik had er nooit bij stilgestaan dat ik ziek zou zijn. Ja, ik ben aan de zware kant, maar ik heb eigenlijk nergens last van. Af en toe een blaasontsteking en wat vaak plassen, maar ik dacht dat dat bij het ouder worden hoorde. En dan ineens heb je een ziekte. En dan krijg je medicijnen. Niet eentje, maar meteen drie soorten. Eentje voor de suiker zelf, eentje voor de cholesterol en eentje voor de bloeddruk, want die was ook verhoogd. Ik vraag me wel af of dat nou allemaal wel echt nodig is. En voor hoe lang eigenlijk?’

9.1

Inleiding

Bij diabetes mellitus (suikerziekte) is er een tekort aan insuline. Insuline werkt als een sleutel die de cellen opent om glucose binnen te laten. Door een tekort aan insuline kan glucose uit het bloed niet de cellen in maar blijft in het bloed. Bij diabetes is echter niet alleen de koolhydraatstofwisseling gestoord, maar ook de vetstofwisseling. Daarmee is diabetes een ziekte van de hele stofwisseling. Daarom omvat de behandeling van diabetes meer dan alleen de glucoseregulatie. Bovendien ontstaat door langdurige hoge bloedsuikers en de gestoorde vetstofwisseling op langere termijn vaatschade (zie figuur 9.1).

108 Medicatie in de praktijk

Figuur 9.1

Het ontstaan van vaatschade bij diabetes glucosetekort in de cel

type 1 geen insuline insulinetekort en/of insulineresistentie

diabetes type 2 te weinig insuline en insulineresistentie (ongevoeligheid voor insuline)

te veel glucose in het bloed (hyperglykemie) gestoorde vetstofwisseling è te veel vetten in het bloed

vaatschade (arteriosclerose) in hart, nieren, ogen, hersenen, benen

Met een voedings- en beweegadvies en met medicijnen wordt geprobeerd de glucosespiegel in het bloed te reguleren. De glucose mag niet te hoog worden (hyperglykemie), maar ook niet te laag (hypoglykemie). Om de bloedsuiker te reguleren worden mensen met diabetes type 1 behandeld met insuline, mensen met diabetes type 2 met tabletten (orale glucoseverlagende medicatie) (zie tabel 9.1). Tabel 9.1

Diabetes, hyper-, normo- en hypoglykemie en medicijnen

35

Bloedsuikerverlagende medicijnen: 1. Insuline (bij type 1 en als orale antidiabetica onvoldoende

Glucose in bloed (mmol/liter)

30 25 20

hyperglykemie

15 10

2. Orale antidiabetica (alleen bij type 2), die van invloed zijn op a. de gevoeligheid van lichaamscellen voor insuline b. de productie en afgifte van insuline door de alvleesklier c. de opname van glucose uit de darm

8 6

normoglykemie

4 2 0

9.2

hypoglykemie

Bloedsuikerverhogende medicijnen: glucagon

Insuline

Humane en analoge insuline

Er zijn humane insulinen en analoge insulinen of insulineanalogen. Humane insulinen zijn precies hetzelfde als de insuline die je in je pancreas maakt. Het enige verschil is dat humane insuline wordt geproduceerd door gistcellen waarin de genen voor insulineproductie zijn ingebouwd. Analoge insulinen hebben een andere bouw dan ‘echte’ insuline. Ze worden geproduceerd door gistcellen die bewerkte genen hebben om insulineachtige stoffen te maken. Door die bewerking werkt een insulineanaloog juist korter of langer dan echte insuline.

Middelen bij diabetes 109

Insulinesoorten worden onderscheiden op basis van hun werkingsduur: snel-, kort-, middellang- en langwerkend (zie tabel 9.2). Er bestaan ook combinaties van kort- en langwerkende insulinen. Meestal wordt insuline via een pen of een pomp toegediend. Tabel 9.2 Werkingsduur insulinesoorten Werking Gebruik Snelwerkend (ultrakort werkend) vlak voor of vlak na de 4-5 uur maaltijd

Voorbeelden • • •

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Kortwerkend 6-8 uur

½ uur of ¼ uur voor de maaltijd

gewone humane insuline

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Middellangwerkend maximale werking 4-8 uur; werkt dan nog een aantal uren

voor de nacht; maximale werking na 4 uur

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Langwerkend geleidelijk opgenomen; werkt +/- 24 uur

1× per dag

• •

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Kortwerkende + middellangwerkende*

• • •

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Snelwerkende + middellangwerkende*

• • • •

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

* Een combinatie van effecten kan op twee manieren worden bereikt: a. Door een snel- of kortwerkend middel te combineren met een middellangwerkend middel. Er zitten dan twee soorten insuline in een pen. Het (eerste) getal geeft het percentage snelof kortwerkende insuline aan. b. Door een deel van de insuline niet in de (gewone) opgeloste vorm toe te dienen, maar in een kristalvorm. Dat deel van de insuline wordt langzamer opgenomen. Zo wordt ook een gespreid effect bereikt. Deze insulinen heten ‘bifasisch’. Er zit één soort insuline in de pen, waarvan een deel dus later wordt opgenomen dan het opgeloste deel. Het (eerste) getal geeft het percentage ‘gewone’ opgeloste insuline aan.

Stofnamen en een voorbeeld Woordtip: rapid, rapido = snel; tardo, (re)tard = traag, vertraging. • ) • insulin glulisine (Apidra )

110 Medicatie in de praktijk

• •

) )

Bijwerkingen De bekendste bijwerking is een hypoglykemie. Verder kunnen op de spuitplaatsen door een verkeerde techniek verhardingen en zwellingen ontstaan (lipodystrofie). Ook kunnen na het injecteren van insuline jeuk, roodheid en zwelling optreden door een insulineallergie. Bij insulineallergie besluit de arts vaak om de gebruiker op een andere insulinesoort te laten overgaan. Bijzonderheden en interacties Het instellen op insuline gebeurt op basis van glucosedagcurven, net als de keuze van de insulinesoort. Gebruik van insuline bij acute ontregeling (hyperglykemie). Bij acute ontregeling wordt kortwerkende insuline gebruikt, omdat daarmee snel effect kan worden bereikt. Afhankelijk van de gemeten bloedsuikerwaarde kan zo nodig worden bijgespoten. Daarnaast wordt meestal fysiologisch zout per infuus toegediend om het vocht- en zouttekort aan te vullen.

9.3

Orale antidiabetica

Mensen met diabetes type 2 krijgen, naast een voedingsadvies, tabletten om de bloedsuiker te verlagen. Er zijn verschillende groepen bloedsuikerverlagende tabletten. Er zijn namelijk verschillende manieren om de bloedsuiker te verlagen (zie tabel 9.3). De derde groep (acarbose) wordt weinig gebruikt. Daarom wordt die hier verder niet besproken. Tabel 9.3 Groepen orale antidiabetica en hun werkingswijze 1.

het slot smeren

metformine

2.

de productie verhogen

gliclazide, tolbutamide, glibenclamide

3. Suikers langzamer splitsen en langzamer uit de darm opnemen

suikers langzamer opnemen

acarbose

insuline

9.3.1

Metformine

Metformine (Glucophaag ) maakt cellen gevoeliger voor insuline; daardoor kan glucose gemakkelijker de (lever-, spier- en vet)cellen in. Mensen met diabetes type 2 beginnen meestal met metformine als oraal antidiabeticum. Metformine is een oud middel, maar bewezen effectief en veilig. Het veroorzaakt namelijk geen hypoglykemieën. Dat is natuurlijk een gunstige eigenschap. Bovendien neemt het gewicht niet toe door metformine, terwijl dat bij andere middelen vaak wel gebeurt.

Middelen bij diabetes 111

Bijwerkingen Maag-darmklachten: oprispingen, misselijkheid, buikpijn. Deze klachten treden vooral in het begin op en bij een hoge dosering. Er treden minder bijwerkingen op als de dosis langzaam wordt opgebouwd. Zeldzaam, maar ernstig: lactaatacidose (verzuring door ophoping van melkzuur). Bijzonderheden en interacties

9.3.2

Gliclazide, tolbutamide en glibenclamide (-amiden)

Deze middelen horen tot de sulfonylureumgroep (SU-derivaten). Ze zetten de pancreas aan om nóg harder te werken. Dat is nuttig om de bloedsuikerspiegel te verlagen. Een nadeel is dat ze een hypoglykemie kunnen veroorzaken, zeker in het begin van de behandeling. Een ander nadeel is dat veel mensen aankomen (2-5 kilo) door gebruik van deze middelen. Stofnamen en een voorbeeld Kern: …-amide, …-azide, …-iride. • gliclazide (Diamicron ) (dit is het voorkeursmiddel uit deze groep, met de minste kans op hypo’s) • tolbutamide • glibenclamide • glimepiride Bijwerkingen Hypoglykemie, maag-darmklachten, soms allergische reacties. Bijzonderheden en interacties Zie voor interacties met orale glucoseverlagende amiden figuur 9.2. Figuur 9.2

Interacties orale glucoseverlagende amiden gliclazide, tolbutamide; kans op hypo’s

alcohol, orale antistolling (coumarines)

corticosteroïden, thiaziden

gliclazide, tolbutamide; bloedsuikers blijven hoog

112 Medicatie in de praktijk

9.3.3

Nieuwere groepen orale antidiabetica

Thiazolidinedionen: pioglitazon, rosiglitazon Deze middelen verhogen de gevoeligheid voor insuline. Bijwerkingen

Bijzonderheden en interacties

Middelen die zorgen dat meer insuline wordt afgescheiden Er is een darmhormoon (incretine) dat de insulineafgifte stimuleert. Door vergelijkbare -

zoals sitagliptine en vildagliptine. Daardoor is er ook meer insuline en daalt de bloedsuiker. Figuur 9.3 laat zien hoe de behandeling van diabetes type 2 verloopt bij toenemende ernst. Figuur 9.3 Stappen in de behandeling van diabetes type 2

Stap 4: 2× of 4× insuline

Stap 3: Metformine plus 1× middellangwerkende insuline Stap 2: Metformine plus gliclazide Stap 1: Metformine Stap 0: Voedings- en beweegadvies

9.4

Bloedsuikerverhogende medicatie

Glucagon is een hormoon dat de bloedsuiker verhoogt. Het heeft dus precies de tegenovergestelde werking van insuline. Glucagon wordt geproduceerd in de pancreas. De pancreas maakt zowel insuline als glucagon, maar geeft elk hormoon op een ander moment af. Glucagon wordt afgegeven bij een erg lage bloedsuiker. Het zorgt er namelijk voor dat glucose vrijkomt uit de glycogeenopslag in de lever en de spieren. Onder invloed van glucagon wordt glycogeen gesplitst en de vrijgekomen glucose gaat het bloed in. Daardoor stijgt de bloedsuiker.

Middelen bij diabetes 113

Als geneesmiddel wordt glucagon gebruikt bij een hypoglykemie. Het middel wordt subcutaan of intramusculair toegediend. Stofnamen en een voorbeeld • glucagon(Glucagen )

9.5

Andere medicatie

cholesterolverlagers vanwege (een verhoogd risico op) een verhoogd cholesterolgehalte (zie paragraaf 6.4) en bloeddrukverlagers (zie paragraaf 6.3) bij hypertensie. Wanneer ze al een complicatie van hart- en vaatziekten hebben doorgemaakt, zoals een TIA, een herseninfarct of een hartinfarct, gebruiken ze daarnaast een trombocyten-

9.6

Specifieke situaties

9.6.1

Preoperatief

suikerverlagende medicatie daarop aanpassen (zie tabel 9.4). Op de preoperatieveTabel 9.4 Aanpassen orale glucoseverlagende medicatie voor operatie Tijdstip van operatie Operatie vóór 12.00 uur

Medicatie

Regulier tijdstip

Advies inname

metformine

ochtend

niet innemen

gliclazide

ochtend

niet innemen

ochtend

niet innemen

middag

gewoon innemen

ochtend

halve dosis

middag

niet innemen

metformine Operatie na 12.00 uur gliclazide

Bij ingrepen waarbij contrastvloeistof wordt gebruikt, moet de patiënt metformine al 48 uur tevoren stoppen, omdat door de combinatie metformine-contraststof nierschade

Voor patiënten die insuline spuiten, begint de voorbereiding al op de dag voorafgaand aan de operatiedag. ’s Avonds een langwerkende insuline spuiten heeft namelijk gevolgen als de patiënt de volgende ochtend niet mag ontbijten. Daarom wordt de dosering van de langwerkende insuline op de avond voor de operatie verminderd tot bijvoorspiegel goed te kunnen monitoren en afhankelijk van het geplande operatietijdstip wordt de insulinetoediening aangepast (zie tabel 9.5).

114 Medicatie in de praktijk

Tabel 9.5 Aanpassing preoperatieve insulinetoediening

Operatie vóór 12.00 uur Geen ontbijt Operatie na 12.00 uur

Medicatie

Normaal tijdstip van insulinetoediening

Advies insuline spuiten

alle soorten insuline

ontbijt

geen

alle soorten insuline

lunch

normaal

alle soorten insuline

ontbijt

alle soorten insuline

lunch

geen

Voor de eerste maaltijd na de operatie gelden de richtlijnen zoals vermeld in tabel 9.6. insuline toe zoals ze gewend zijn: bij de avondmaaltijd of voor het slapengaan. Tabel 9.6 Insulinedosering bij eerste maaltijd postoperatief, bij operatie vóór 12.00 uur Insulinesoort Kortwerkende

Mixinsulinen

9.6.2

Tijdstip van insulinetoediening

Dosering normale dosis

operatie operatie

voor ontbijt

operatie

voor ontbijt

Diabetes en ramadan

Wanneer een patiënt met diabetes tijdens de ramadan overdag vast, moet de glucoseverlagende medicatie worden aangepast. Gebruik van glucoseverlagende medicatie op het moment van de middagmaaltijd is natuurlijk niet wenselijk als de patiënt overdag vast. Ook de ochtend- en avonddosering moeten vaak worden aangepast. Voor zorgverleners zijn adviezen over diabetes en ramadan opgesteld. tieadviezen is te vinden op de medicatiekaart: aanpassen van medicatie tijdens de ramadan. Tabel 9.7 Voorbeelden van aangepast schema glucoseverlagende middelen tijdens de ramadan Medicatie

Voor de ramadan

Tijdens de ramadan

metformine

ochtend: 1× 500 mg

ochtend: 1× 500 mg

middag: 1× 500 mg

middag: geen

avond: 1× 500 mg

avond: 1× 500 mg, soms 2× 500 mg

glicazide

ochtend: 1×

ochtend: halve dosis

middag: 1×

middag: geen

avond: 1×

avond: gewone dosis

Opmerkingen

Bij hypo’s: dosis aanpassen. releasepreparaten gebruiken

Middelen bij diabetes 115

Tabel 9.7 Vevlog

(middel)langwerkende insuline

ochtend

ochtend: geen

avond of voor het slapengaan

avond of voor het slapengaan

ochtend

ochtend: vervangen door kort- of snelwer-

avond

avond: mixinsuline, gewone dosis

mixinsuline

van de dosis

Dagcurve maken. Alert zijn op hypo’s. Op geleide van bloedsuikers dosering aanpassen. Dagcurve maken. Alert zijn op hypo’s. Op geleide van bloedsuikers dosering of mixverhouding aanpassen.

Praktijk

Meryem is verpleegkundige bij de thuiszorg. Drie weken geleden heeft ze de zorg voor artroseklachten en buikklachten. Toen mevrouw ingesteld moest worden op insuline, is de thuiszorg ingeschakeld. Meryem heeft mevrouw Baars en haar man geleerd te prikken en te spuiten. Meneer Baars doet het overgrote deel van het huishouden. Hij begrijpt meer van de diabetes dan zijn vrouw en is ook vaardiger in het prikken en spuiten. Meryem krijgt bericht dat meneer Baars heeft gebeld. Het was niet helemaal duidelijk wat er aan de hand was, maar omdat Meryem tot voor kort contact had, is het berichtje doorgegeven. Meryem belt terug en hoort van meneer Baars dat het niet goed gaat met zijn vrouw. Ze is net uit het ziekenhuis en vandaag zijn haar bloedsuikers boven de 20. Hoe het gisteren was weet hij niet, want hij heeft zelf een longontsteking en lag gisteren ziek op bed. Hij weet niet of zijn vrouw de bloedsuikers wel heeft gecontroleerd. Meryem neemt contact op met de huisarts. Ze plannen een gezamenlijk bezoek, nog diezelfde middag. Dan blijkt dat mevrouw tijdens de zoveelste opname vanwege haar op oudere leeftijd op. Om de darmontsteking snel te remmen heeft mevrouw prednison gekregen. Met deze medicatie is ze twee dagen geleden thuisgekomen. Meneer Baars was, na een paar dagen kwakkelen, op dat moment echt ziek. De huisarts had nog geen bericht van ontslag ontvangen en was niet op de hoogte van de gewijzigde nieuwe medicatie. Zij vraagt het ziekenhuis een medicatieoverzicht te faxen of te mailen. Tijdens het bezoek legt de huisarts uit dat prednison de bloedsuikers verhoogt. Zij stelt samen met Meryem het spuitschema op: 1× per dag, bij het avondeten, langwerkende insuline. En ze legt uit dat het belangrijk is om te weten hoe de bloedsuikerwaarden over de hele dag zijn, dus dat mevrouw de eerste dagen vier keer moet prikken om te kunnen zien of het goed gaat. Ze spreken af dat de bloedsuiker niet lager dan 4 mag zijn en niet hoger dan 20. De huisarts geeft instructies wat ze bij een te lage bloedsuiker moeten doen en ook een bijspuitschema met kortwerkende insuline bij te hoge bloedsuikers. Meryem regelt dat er de eerste dagen op elk prik- of spuitmoment een verzorgende of verpleegkundige aanwezig is. Ze spreken af dat er voorlopig elke vrijdag contact is met de huisarts. Wanneer mevrouw goed is ingesteld, kan het aantal bezoeken worden teruggebracht. Als de maag-darmspecialist de prednison gaat afbouwen, moet de insuline door de huisarts opnieuw worden aangepast. Anders zou mevrouw te lage bloedsuikerspiegels kunnen krijgen. Ze spreken af dat mevrouw en meneer Baars medicatieveranderingen aan de thuiszorg doorgeven, zolang de thuiszorg komt. En ook aan de huisarts.

Kijk in de digitale leeromgeving voor de tekst met achtergrondlinks, vragen en samenvattingen.

10 Ontstekingsremmers

Soraya loopt stage op de afdeling reumatologie van een groot ziekenhuis. Ze heeft de gangbare medicatie op de afdeling geïnventariseerd en een top tien samengesteld: prednison dexamethason pantoprazol Fraxiparine® Calci-Chew® ibuprofen Plaquenil® tramadol furosemide methotrexaat

10.1

Inleiding

Een ontsteking is een proces in het lichaam dat gepaard gaat met vijf lokale verschijnselen: pijn, zwelling, gestoorde functie, warmte en roodheid. En ook vaak met algemene verschijnselen (van het hele lichaam) zoals koorts, je niet lekker voelen en verhoogde ontstekingswaarden in het bloed.

118 Medicatie in de praktijk

Een ontsteking ontstaat als er weefsel is beschadigd. Het doel van het ontstekingsproces is herstel van het weefsel, nadat eerst de schade is opgeruimd. Een ontsteking hebben is vervelend, maar het is in principe wel een nuttig proces. Weefsel kan door verschillende oorzaken geïrriteerd of beschadigd raken. De oorzaken waar mensen het eerst aan denken bij een ontsteking zijn bacteriën en virussen. Maar ontstekingen kunnen ook een andere oorzaak hebben en dan is ook een andere behandeling nodig (zie figuur 10.1). Figuur 10.1 Soorten ontstekingen en hun behandeling weefselschade D oor let s el, overb ela s t ing, s t ra ling, a llergie, a ut o- im m uunproc es

D oor m ic ro- orga nis m en ( b a c t erië n, virus s en, s c h im m els )

steriele of aseptische ontsteking

infectie

voorb eelden: steriele wond, reumatoïde artritis, ziekte van Crohn, ontstekingsproces bij artrose

voorb eelden: steenpuist, bacteriële pneumonie

b eh a ndeling: ontstekingsremmers, middelen die de immuunreacties onderdrukken

b eh a ndeling: antimicrobiële middelen bacteriën è antibiotica virussen è antivirale middelen schimmels è antischimmelmiddelen

ontsteking

In dit hoofdstuk worden alleen de middelen besproken voor de behandeling van steriele ontstekingen. Zie voor antibacteriële en antivirale middelen hoofdstuk 13. Er bestaan algemene en specifieke ontstekingsremmers (zie figuur 10.2). Figuur 10.2 Soorten ontstekingsremmers ontstekingsremmers

algemene ontstekingsremmers: symptoombestrijders lichte ontstekingsremmers: NSAID’s

10.2

sterke ontstekingsremmers: corticosteroïden

ziekteremmende middelen DMARD’s (Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs): methotrexaat

biologicals: adalimumab (Humira®)

Algemene ontstekingsremmers

Algemene ontstekingsremmers remmen de symptomen van ontstekingen, zoals de pijn, de zwelling en de gestoorde functie, maar ze kunnen het ziekteproces zelf niet

Ontstekingsremmers 119

veranderen. Ze worden onderverdeeld in lichte ontstekingsremmers (de nietcorticosteroïden of NSAID’s) en sterke ontstekingsremmers (de corticosteroïden).

10.2.1

Lichte ontstekingsremmers

Lichte ontstekingsremmers zijn de zogenoemde NSAID’s. De afkorting NSAID zegt in het Engels precies wat het is: non-steroidal (een niet-steroïde) anti-inflammatory drug (anti-ontstekingsmiddel). Kortom, een middel dat ontstekingen remt, maar niet tot de corticosteroïden behoort. Stofnamen en een voorbeeld • ibuprofen (Brufen®, Advil®) • naproxen (Naprosyne®, Aleve®) • diclofenac (Voltaren®) • acetylsalicylzuur (Aspirine®) Bijzonderheden en interacties NSAID’s zijn zogenoemde dubbeldoelmiddelen: ze remmen zowel pijn als ontstekingen. De beschrijving van bijwerkingen en verdere bijzonderheden zijn te vinden in hoofdstuk 4 over pijnstillers.

10.2.2

Sterke ontstekingsremmers: corticosteroïden

Corticosteroïden zijn bijnierschorshormonen met een bepaalde chemische bouw, de zogenoemde steroïdbouw. Ze worden bij allerlei ziekten gebruikt. De stofwisseling in je lichaam (metabolisme) wordt gevormd door twee tegengestelde processen: anabolisme (opbouw) en katabolisme (afbraak). Beide processen zijn altijd aanwezig. De ene keer overheerst de opbouw (anabolisme), de andere keer de afbraak (katabolisme). Normaal is het metabolisme in evenwicht. Je maakt dan evenveel nieuwe huidcellen en darmslijmvliescellen aan als er worden afgebroken. Corticosteroïden gaan de opbouwprocessen (anabolisme) tegen en daarmee ook de ontstekingsreacties. Tegelijk versterken ze de afbraakprocessen (katabolisme). Stofnamen en een voorbeeld Kern: …-methason, …-son, …-olon, …-cort. • beclomethason (Qvar®) • bètamethason (Celestone®) • clobetasol/clobetason (Dermovate®) • cortison • dexamethason (Oradexon®) • fluticason (Flixotide ®) • hydrocortison (Solu-cortef®) • triamcinolon (Kenacort®) • prednison • prednisolon (Solu-Medrol®)

120 Medicatie in de praktijk

Bijwerkingen Zo sterk als de corticosteroïden werken om de ontsteking af te remmen, zo sterk werken ze ook op andere processen. Daardoor hebben ze veel bijwerkingen (zie tabel 10.1). De meeste bijwerkingen kun je begrijpen als je weet dat corticosteroïden opbouwprocessen remmen. Daardoor krijgt afbraak (katabole werking) namelijk de overhand. De bijwerkingen treden vooral op bij gebruik van hoge doses en ook bij nietlokale toepassing. Bij inhalatie of gebruik op de huid zijn er minder bijwerkingen. Tabel 10.1 Bijwerkingen van corticosteroïden Katabole werking op Eiwitstofwisseling huid onderhuids bindweefsel spier bot maag afweer groei Koolhydraatstofwisseling regulatie glucosespiegel Vetstofwisseling regulatie vetstofwisseling Andere effecten, niet via de stofwisseling bloeddruk hersenen, stemming

Effect dunne, atrofische huid; slechte wondgenezing; verhoogde kans op ulcus striae spieratrofie osteoporose; verhoogde kans op fracturen verhoogde kans op maagulcus verminderde afweer; verhoogde kans op infecties groei wordt geremd verhoogde glucosespiegel; verhoogde kans op ontregeling van diabetes en kans op diabetes vetafzetting in romp, hals en gezicht (moon face); toename lichaamsgewicht toename bloeddruk door vasthouden van vocht en zout stemming kan sterk worden beïnvloed, zowel euforie als depressie

Als corticosteroïden zoveel bijwerkingen hebben, waarom worden ze dan eigenlijk nog gebruikt? Goede vraag. We gaan ervan uit dat ze niet voor niets worden voorgeschreven. Er zijn kennelijk ontstekingen die zo langdurig zijn of zo ernstig dat er echt iets aan gedaan moet worden. Dan kun je denken aan allergisch eczeem, luchtwegvernauwing door chronisch irritatie zoals bij astma en COPD, ernstige gewrichtsontstekingen zoals bij reumatoïde artritis, multipele sclerose of andere auto-immuunziekten. Vooral bij exacerbaties (acute verergering van de klachten) worden corticosteroïden gebruikt, om de ontsteking tot rust te brengen.

Ontstekingsremmers 121

Bijzonderheden en interacties Als iemand langdurig flinke doses corticosteroïden gebruikt, wordt de aanmaak van eigen cortisol door de bijnieren geremd. Het gebruik moet dan langzaam worden afgebouwd of ‘uitgeslopen’. Het lichaam is namelijk gewend geraakt aan een constante toevoer van corticosteroïden. Wanneer die toevoer opeens stopt, komt de eigen aanmaak niet meteen op gang. Dat kan leiden tot een acuut tekort aan steroïden. Corticosteroïden worden bij kinderen liever niet gebruikt omdat ze de groei en de afweer remmen. Maar ook bij kinderen zijn corticosteroïden soms nodig om een ziekte te behandelen.

10.3

Specifieke ontstekingsremmers of DMARD’s

Specifieke ontstekingsremmers zijn middelen die het ontstekingsproces afremmen. Ze bestrijden niet alleen de symptomen, zoals de algemene ontstekingsremmers. Ze pakken het ontstekingsproces zelf aan, of de prikkels die de ontsteking onderhouden. Daarom heten ze DMARD’s (disease-modifying anti-rheumatic drugs). Ze worden gebruikt bij chronische reumatoïde artritis en chronische darmontstekingen (ziekte van Crohn, colitis ulcerosa). Meestal is het effect pas na weken of zelfs maanden merkbaar. Behalve bij reumatische ziekten worden DMARD’s ook bij chronische darmontstekingen gebruikt. De groep specifieke ontstekingsremmers bestaat uit oudere DMARD’s en de nieuwere biologicals.

10.3.1

Oudere DMARD’s

De aanduiding ‘oudere’ zegt niets over de werkzaamheid. De aanduiding wordt hier alleen gebruikt om deze middelen te onderscheiden van de (nieuwere) biologicals. DMARD’s kunnen aangrijpen op verschillende plaatsen in het ontstekingsproces of op verschillende ontstekingsstoffen (zie tabel 10.2).

10.3.2

Biologicals

Biologicals (zie tabel 10.3) zijn stoffen die (deels) bestaan uit dierlijke of menselijke eiwitten. Ze remmen de afweer van het lichaam. Ze remmen namelijk ontstekingseiwitten zoals de stof TNF (tumornecrosefactor, een ontstekingseiwit dat de ontsteking onderhoudt) te remmen. Daardoor zijn ze nuttig bij langdurige, ongewenste ontstekingen. Ze worden meestal pas gebruikt als het resultaat met algemene ontstekingsremmers en DMARD’s onvoldoende is. Biologicals kunnen de klachten sterk doen afnemen. Een nadeel is dat de afweer erdoor wordt onderdrukt en gebruikers dus vatbaarder zijn voor infecties. Verder zijn biologicals erg duur.

122 Medicatie in de praktijk

Tabel 10.2 Oudere DMARD’s Stofnaam

Voorbeeld

Hoe werkt het?

Bijwerkingen en bijzonderheden

azathioprine

Imuran®

Het onderdrukt het afweersysteem (immunosuppressivum) en daardoor ook het ontstekingsproces.

Bijwerkingen: tekort aan Hb, leukocyten en trombocyten door remming van het beenmerg. Daarom wordt regelmatig bloed geprikt ter controle.

ciclosporine

Neoral®, Sandimmune®

Het onderdrukt het afweersysteem (immunosuppressivum) en daardoor ook het ontstekingsproces. Wordt ook gebruikt na een transplantatie.

Bijwerkingen: hoge bloeddruk, aantasting van de nierfunctie en toename van cholesterol in het bloed. Daarom wordt regelmatig bloed geprikt ter controle.

methotrexaat

Emthrexate®

Het remt de celdeling (cytostaticum). Wordt ook bij kanker gebruikt, maar dan veel frequenter en in een veel hogere dosis. Ook afweercellen worden geremd. Daardoor vermindert de ontstekingsactiviteit.

Toediening als DMARD: 1× per week! Bijwerkingen: stomatitis (ontsteking en zweertjes in mond en darm), misselijkheid, braken. Tekort aan Hb, leukocyten en trombocyten door remming van het beenmerg. Daarom wordt regelmatig bloed geprikt ter controle.

sulfasalazine

Salazopyrine®

Ontstekingsremmend.

In de darm wordt dit sulfasalazine omgezet in sulfapyridine, dat ontstekingsremmend werkt op gewrichten, en in mesalazine, dat ontstekingsremmend werkt op de darmwand.

goudzout aurothiomalaat

Tauredon®

Niet bekend, waarschijnlijk via het immuunsysteem.

Bijwerkingen; huiduitslag, stomatitis, tekort aan trombocyten, beenmergremming. In het begin regelmatig controle van bloed en urine.

hydrochloroquine

Plaquenil®

Niet bekend. Is eigenlijk een antimalariamiddel.

Misselijkheid, diarree. Schade aan netvlies, remming van beenmerg. Regelmatige controle van ogen en bloed.

Ontstekingsremmers 123

Tabel 10.3  Biologicals Stofnaam

Voorbeeld

adalimumab

Humira®

etanercept

Enbrel®

infliximab

Remicade®

Hoe werkt het?

Bijwerkingen

Bijzonderheden

Remmen de werking van ontstekingseiwitten zoals de stof TNF.

Virusinfecties van de luchtwegen, koorts, hoofdpijn, grieperig gevoel, misselijkheid, verhoogd cholesterol, remming van het beenmerg.

•  P  arenteraal gebruik (injectie of infuus). •  D e frequentie van gebruik is per middel anders. •  Effectiever in combinatie met methotrexaat.

Praktijk

Mevrouw Ansink, 61 jaar, heeft sinds enkele maanden gewrichts- en huidklachten en veel last van vermoeidheid. De reumatoloog stelt de diagnose reumatoïde artritis. Mevrouw is in behandeling bij de huisarts vanwege overgewicht, diabetes type 2 en een hoge bloeddruk. Ze gebruikt orale bloedsuikerverlagers. Ze heeft door de diabetes een licht gestoorde nierfunctie. Het lukt mevrouw Ansink vaak niet om gezond te eten en voldoende te bewegen. Ze vindt dat frustrerend en ze schaamt zich ervoor. Daardoor komt ze vaak niet op haar afspraak met de praktijkverpleegkundige. Haar bloedsuikers zijn vaak te hoog. Soms zo hoog dat ze met een (bijna) diabetisch coma wordt opgenomen. De slechte glucoseregulatie heeft al geleid tot neuropathie in haar benen en vingers. Mevrouw wil geen insuline, ‘omdat je dan nog dikker wordt’. Pijnstillers en NSAID’s zijn geen voorkeursmiddelen, gezien de verminderde nierfunctie. Corticosteroïden ook niet, omdat die de glucosespiegel verhogen. Dan maar meteen starten met methotrexaat en foliumzuur? Met extra voorlichting en begeleiding? Kijk in de digitale leeromgeving voor de tekst met achtergrondlinks, vragen en samenvattingen.

11 Psychofarmaca

Mevrouw Fontein gebruikt sinds een week het antidepressivum sertraline, 2× 50 mg. Ze heeft een lange geschiedenis van depressieve klachten. Daarvoor is zij in behandeling bij een GGZ-psycholoog. Ze heeft heel lang geen medicijnen willen gebruiken. Omdat ze steeds meer suïcidegedachten kreeg en er bijna niets meer uit haar handen kwam, heeft ze ermee ingestemd om alsnog ondersteunende medicatie te gaan gebruiken. De psychiater heeft de medicatie voorgeschreven. De psychiater heeft mevrouw uitgelegd dat het twee tot vier weken kan duren voordat haar stemming wat opklaart, terwijl de bijwerkingen wel meteen kunnen optreden. Hij heeft haar op het hart gedrukt de medicatie een kans te geven om haar een steuntje in de rug te geven, door niet meteen met de medicijnen te stoppen. Met mevrouw is afgesproken de komende weken dagelijks een e-healthmonitor van haar stemming in te vullen, zodat ze samen kunnen volgen hoe het met haar gaat. Ook heeft ze wekelijks een gesprek met haar psycholoog. Wanneer de ingevulde monitor daar aanleiding toe geeft, kan de psycholoog ook eerder contact met mevrouw opnemen.

11.1

Inleiding

Psychofarmaca zijn geneesmiddelen die psychische functies beïnvloeden. Ze beïnvloeden in de hersenen de stofwisseling van een of meer neurotransmitters. Je kunt psychofarmaca indelen naar de aandoening waarvoor ze worden gebruikt: slaap- en kalmeringsmiddelen, antipsychotica, antidepressiva, angstremmers, middelen bij ADHD, middelen bij dementie. Per groep psychofarmaca wordt in de praktijk vaak

126 Medicatie in de praktijk

een onderscheid gemaakt tussen ‘oude’ en ‘nieuwe’ middelen. Psychofarmaca beïnvloeden de stofwisseling van een of meer neurotransmitters, zoals noradrenaline (noradrenaline of norepinefrine), dopamine, serotonine (5-HT ofwel 5-hydroxytryptamine) en GABA (gamma-aminoboterzuur). Het zou handig zijn als elke neurotransmitter gekoppeld zou zijn aan één psychische functie of aandoening. Dat zou een makkelijke sleutel zijn voor behandeling met psychofarmaca. Helaas is dat niet zo. Heel vaak is er een combinatie van neurotransmitters actief op verschillende plaatsen in de hersenen. Een vereenvoudigd overzicht zie je in figuur 11.1. Figuur 11.1 De rol van neurotransmitters bij psychiatrische ziektebeelden de

pre

s si

e s er

a

ngs t

o to

GAB

de

m

e

ps y

nin

se

in e pam edo ne encefali oli opioïdenne h c verslav yl ing et

e

A

ie nt

ch o

ac

In de beschrijving van de werking van psychofarmaca staat welke neurotransmitter ze beïnvloeden. Ze heten dan: MAO-remmer, serotonineantagonist (5-HT-antagonist), serotonineagonist, dopamineagonist.

11.2

Slaap- en kalmeringsmiddelen

De medische naam voor slaapmiddelen is hypnotica. De medische naam voor kalmerende middelen is sedativa. Slaap- en kalmeringsmiddelen vormen samen een groep, al werken sommige middelen meer op de slaap en hebben andere meer een kalmerend effect. De meest gebruikte slaap- en kalmeringsmiddelen in Nederland behoren tot de familie van de benzodiazepinen. Ze versterken de remmende werking van GABA. Naast slaap opwekken en kalmeren, remmen ze ook angst. Daarom worden ze ook als angstremmers gebruikt. Bovendien verlagen ze de spierspanning. Vanwege dit effect worden ze gebruikt bij epileptische insulten.

11.2.1

Benzodiazepinen als slaapmiddel

Bij slaapproblemen worden bij voorkeur snel- en kortwerkende middelen gebruikt uit de benzodiazepinegroep.

Psychofarmaca 127

Stofnamen en een voorbeeld Kern: (o.a.) …-zepam. Benzodiazepinen van eerste keuze: • temazepam (Normison®) • zolpidem (Stilnoct®) • zopiclon* (Imovane®) (* Zopiclon is eigenlijk geen benzodiazepine, maar heeft wel dezelfde werking: benzodiazepineagonist.) Andere benzodiazepinen: • lorazepam (Temesta®) kortwerkend • oxazepam (Seresta®) kortwerkend • nitrazepam (Mogadon®) middellangwerkend • flurazepam (Dalmadorm®) langwerkend Figuur 11.2 laat zien wanneer na inname slaapmiddelen hun top bereiken, wanneer de bloedspiegel gehalveerd is (halfwaardetijd) en hoe lang sederende afbraakproducten actief zijn. Figuur 11.2 Bloedspiegels na inname van inslaapmiddelen

0

3 6 9 zopiclon temazepam nitrazepam

12

15

18

21

24

27

30

33

36

Contra-indicatie Bepaalde spierziekten, slaapapneusyndroom. Bijwerkingen • Sufheid. • Minder alertheid, afname reactiesnelheid (vandaar een gele waarschuwingssticker!). • Vermindering concentratie. • Vermindering geheugen, zich dingen niet kunnen herinneren die zijn gebeurd. • Afvlakking psychisch functioneren. • Afvlakking emoties. • Lagere spierspanning, valincidenten. • Kater na gebruik (zonder dat alcohol genuttigd is!).

128 Medicatie in de praktijk

Bijzonderheden en interacties Het slaapverwekkende en kalmerende effect houdt lang aan, ook al is de concentratie van het werkzame middel al flink gedaald. Dat komt doordat afbraakproducten van benzodiazepinen ook sederend werken. Sommige van die afbraakproducten die zelf sederend werken, hebben een halfwaardetijd van 110 uur. Bij ouderen verloopt de afbraak vaak langzamer. Er is daardoor kans op cumulatie. Ouderen, kinderen en drugsverslaafden reageren soms precies omgekeerd op benzodiazepinen. Ze worden onrustig en opgewonden. Dit heet een paradoxale reactie. Een bijzondere toepassing van benzodiazepinen voor diepe slaap is de toepassing bij (palliatieve) sedatie. Daarvoor wordt midazolam (Dormicum®) gebruikt. Midazolam wordt subcutaan of intraveneus toegediend. Het bereikt 2 tot 3,5 uur na toediening zijn maximale effect. Midazolam is door zijn korte werkingsduur geschikt om de dosering en de diepte van de sedatie snel aan te passen. Via een pompje kan midazolam continu worden toegediend. Interacties: Alcohol versterkt het versuffende effect. Gewenning en verslaving: Bij gebruik van benzodiazepinen treedt gewenning op. Om het gewenste effect te bereiken, moet de dosis worden verhoogd. Ook treedt verslaving op. Daarom worden benzodiazepinen voor slaapproblemen liever niet langer dan twee weken voorgeschreven. Stoppen met benzodiazepinen na langdurig gebruik is heel moeilijk. De regels voor het voorschrijven en afleveren van benzodiazepinen zijn daarom de laatste jaren verder aangescherpt. Er zijn programma’s ontwikkeld om mensen te helpen hun benzodiazepinengebruik af te bouwen. Je kunt daarvoor terecht bij de huisarts, de GGD en instellingen voor verslavingszorg.

11.2.2

Melatonine

Melatonine bereidt je lichaam voor op slapen. Als geneesmiddel wordt melatonine vooral gebruikt bij mensen met een verstoord slaapritme, om het slaapritme terug te brengen. Het moet 1 tot 2 uur voor het slapengaan worden ingenomen. Je maakt zelf ook melatonine aan, in een kleine hormoonklier in de hersenen: de pijnappelklier.

11.2.3

Benzodiazepinen als kalmeringsmiddel

Langerwerkende benzodiazepinen worden vooral als angstremmer (zie paragraaf 11.5) en als kalmeringsmiddel (zie paragraaf 11.6) gebruikt.

11.3

Antipsychotica

Tijdens een psychose kan er sprake zijn van hallucinaties, wanen, concentratiestoornissen en verwardheid. Deze verschijnselen worden de positieve symptomen genoemd.

Psychofarmaca 129

Na herhaalde psychosen ontstaan de zogenoemde negatieve symptomen. Deze zijn moeilijker te behandelen dan de positieve symptomen (zie tabel 11.1). Tabel 11.1 Symptomen van een psychose Soorten symptomen

Positieve symptomen

Negatieve symptomen

Omschrijving

verschijnselen die bij een gezonde persoon niet aanwezig zijn

verminderd of afwezig zijn van normale menselijke verschijnselen

Voorbeelden

hallucinaties, wanen, verwardheid

vermindering van: • concentratie • initiatief nemen • aandacht hebben • emoties voelen • activiteiten ondernemen

Hersengebied en neurotransmitters

dopamine en andere neurotransmitters in het prefrontale limbische systeem

prefrontale schors; welke neurotransmitters is niet helemaal bekend

Invloed van medicatie

met medicatie te beïnvloeden

moeilijker met medicatie te beïnvloeden

Antipsychotica worden onderscheiden in klassieke (oudere) middelen en atypische (nieuwere) middelen.

11.3.1

Klassieke antipsychotica

Klassieke antipsychotica remmen het dopaminesysteem. Het oudste middel is haloperidol (Haldol®). Dat werkt uitsluitend op het dopaminesysteem. Daardoor zijn verschijnselen van de ziekte van Parkinson (parkinsonisme) de belangrijkste bijwerkingen. Later ontwikkelde middelen werken ook op het cholinesysteem, dat betrokken is bij de peristaltiek, de speekselvorming en de bloeddruk. De klassieke antipsychotica zijn effectief en ze worden nog steeds veel gebruikt. In verband met bijwerkingen zijn ze minder geschikt voor chronisch gebruik. Stofnamen en een voorbeeld • flupentixol (Fluanxol®) • penfluridol (Semap®) • pipamperon (Dipiperon®) • zuclopentixol (Cisordinol®) Bijwerkingen Zie figuur 11.3 voor bijwerkingen van antipsychotica.

130 Medicatie in de praktijk

Figuur 11.3 Bijwerkingen van klassieke antipsychotica Remming van dopamine

Parkinsonisme

Remming van acetylcholine (in parasympaticus)

Gewichtstoename, obstipatie, droge mond, bloeddrukdaling

Gestoorde stofwisseling

Metabool syndroom: overgewicht, hypertensie, hoog cholesterol, gestoorde nuchtere bloedsuiker

Kans op diabetes hart- en vaatziekten, beroertes, nierziekten

Levensverwachting

Zeldzaam maar zeer ernstig is het maligne neurolepticumsyndroom, dat gepaard gaat met hyperthermie, rigiditeit en een verhoogd gehalte aan spierenzymen in het bloed (CK). Het is een ernstig ziektebeeld, waarvoor soms opname in een ziekenhuis nodig is. Uiteraard moet de medicatie worden aangepast. Soms treedt hypothermie op als bijwerking van antipsychotica. Bijzonderheden en interacties Omdat door langdurig gebruik van antipsychotica de algemene gezondheid van de patiënt zoveel slechter wordt, is het belangrijk om ook diens lichamelijke gezondheid te monitoren. Het is goed om bij de start van de behandeling of bij het eerste contact een nulmeting te doen. Controleren en signaleren is een gedeelde taak van de verpleegkundige en arts. Interacties: Tricyclische antidepressiva en antipsychotica versterken elkaars werking. Carbamazepine en fenytoïne (anti-epileptica) verzwakken de werking van antipsychotica.

11.3.2

Atypische antipsychotica

Atypische antipsychotica heten zo omdat ze minder parkinsonachtige bijwerkingen hebben dan de oude antipsychotica. Ze remmen namelijk niet alle dopaminereceptoren. Daarnaast werken ze op de serotoninereceptoren. Indicatie Psychose; manie; (korte behandeling van) ernstige agitatie, onrust, agressie; delier. Stofnamen en een voorbeeld Kern: (o.a.) ...-apine. • aripiprazol (Abilify®) • clozapine (Leponex®) • risperidon (Risperdal®)

Psychofarmaca 131

• olanzapine (Zyprexa®) • quetiapine (Seroquel®) Bijwerkingen • Minder parkinsonachtige verschijnselen dan bij de klassieke antipsychotica. • Gewichtstoename die bijdraagt aan het ontstaan van het metabool syndroom bij psychiatrische patiënten. Daarom is het verstandig om vóór de start met atypische antipsychotica gewicht en bloeddruk te meten en bloedonderzoek te doen. • Overmatige speekselvorming. • Een zeldzame maar ernstige bijwerking van clozapine is een ernstig tekort aan leukocyten. Dit kan levensbedreigend zijn doordat de afweer dan is aangetast en ernstige infecties kunnen optreden. Bijzonderheden en interacties Bij clozapine moet het leukocytenaantal in het bloed regelmatig worden gecontroleerd vanwege het risico op een ernstig leukocytentekort (agranulocytose). Door koorts of tropische temperaturen kan de clozapinespiegel snel stijgen. Dit uit zich in (toxische) verschijnselen zoals verwardheid. Zie figuur 11.4 voor interacties met clozapine. Figuur 11.4 Interacties clozapine clozapine sigarettenrook, carbamazepine, fenytoïne

furosemide, c r ac ne cafeïne

clozapine

11.3.3

Ondersteuning bij gebruik van antipsychotica

Veel psychofarmaca moeten langdurig worden gebruikt. Dat valt veel patiënten niet mee. De bijwerkingen kunnen ertoe bijdragen dat patiënten met hun medicatie willen stoppen (zie figuur 11.5). Een andere reden om te stoppen met medicatiegebruik is ontkenning van de ziekte. Ontkenning is soms een onderdeel van de ziekte (psychose). Educatie, begeleiding bij voeding, beweging en mondzorg zouden bij deze patiënten onderdeel van de zorg moeten zijn. Daarnaast kan de arts proberen de minst belastende medicatie voor te schrijven. Sommige middelen kunnen in depotvorm worden toegediend. Het dagelijks innemen van dat middel is dan niet nodig. Observeren en signaleren door zorgverleners en mensen in de omgeving van de patiënt zijn essentieel.

132 Medicatie in de praktijk

Figuur 11.5 Ondersteunen van antipsychoticagebruik Cliënten Redenen om te stoppen met antipsychotica

e, parkinsonism en inder beweg neiging tot m metabool syndroom

genen hongergevoel, neiging tot meer eten

gewicht

moeite met praten, pjes, eten, slikken gebruik snoe neiging tot n ke in dr , m drop, kauwgo droge mon d (typische an tipsychotica ), speekselvloed (atyp ische antip sychotica)

cariës

11.4

Professionals Ondersteunen van antipsychoticagebruik Educatie en begeleiding Belang van bewegen, omgaan met beweegproblemen Belang van gezond eten en gezond gewicht; omgaan met hongergevoel Omgaan met droge mond Belang van mondzorg

Overleg over minst belastende medicatie, dosering en toedieningsvorm.

Antidepressiva en stemmingsstabilisatoren

Antidepressiva worden onderscheiden in lichtere (serotonineheropnameremmers) en zwaardere (MAO-remmers en tricyclische antidepressiva) varianten. Daarnaast zijn er stemmingsstabilisatoren zoals lithiumcarbonaat. Depressies worden stapsgewijs behandeld (zie figuur 11.6). Figuur 11.6 Stappen in de behandeling van een depressie

Stap 5: Stap 4 + ander SSRI of ander TCA Stap 4: Stap 1 + andere psychotherapie óf antidepressivum (SSRI of TCA) Stap 3: Stap 1 + psychotherapie

Stap 5: Stap 1 + overstappen op MAO-remmer Stap 4: Stap 3 + lithiumcarbonaat Stap 3: Stap 1 + ander antidepressivum. Bij behandeling door psychiater: keuze uit elke groep mogelijk.

Stap 2: Stap 1 + probleemoplossende therapie of kortdurende behandeling

Stap 2: Stap 1 + psychotherapie of antidepressivum. Bij behandeling door psychiater: keuze uit elke groep mogelijk. Bij opgenomen patiënten meestal TCA

Bij een lichte depressie Stap 1: Basisinterventies: psycho-educatie, actief volgen, dagstructurering en activiteitenplanning

Bij een matige-ernstige depressie Stap 1: Basisinterventies: psycho-educatie, actief volgen, dagstructurering en activiteitenplanning

Psychofarmaca 133

11.4.1

Serotonineheropnameremmers (SRI’s)

SRI’s behoren tot de nieuwere (en lichtere) antidepressiva. Ze werken op de neurotransmitter serotonine. Het zijn serotonineheropnameremmers ofwel serotonine re-uptake inhibitors. SRI’s zijn onder te verdelen in specifieke SRI’s (SSRI’s) en niet-specifieke SRI’s. Ze worden voorgeschreven bij matig ernstige depressies en angst. Stofnamen en een voorbeeld SSRI’s: • citalopram (Cipramil®) • escitalopram (Lexapro®) • fluvoxamine (Fevarin®) • fluoxetine (Prozac®) • paroxetine (Seroxat®) • sertraline (Zoloft®) • venlafaxine in lage dosering (Efexor®) Niet-selectieve SRI’s: • duloxetine* (Xeristar®) • trazodon (Trazolan®) • venlafaxine in hoge dosering* (Efexor®) (* Duloxetine en venlafaxine in hoge dosering remmen ook de heropname van de sympathische neurotransmitter norepinefrine.) Bijwerkingen • Vooral in het begin maag-darmklachten, hoofdpijn, slapeloosheid, droge mond, zweten. • Gewichtstoename en seksuele stoornissen; soms parkinsonachtige verschijnselen. • Bij fluoxetine en paroxetine: bloedingsneiging. Bijzonderheden en interacties Na acuut staken van SSRI’s kunnen onthoudingsverschijnselen optreden. Dat kan al gebeuren als de patiënt een tablet vergeet in te nemen. SSRI’s zijn in Nederland niet goedgekeurd voor toepassing bij kinderen. Interacties: Gebruik van NSAID’s door mensen die ook SSRI’s gebruiken, leidt veel vaker tot maagklachten en geeft een verhoogd risico op maagbloedingen. Het serotoninesyndroom is een zeldzame maar levensbedreigende bijwerking. Hierbij treden spiertrekkingen, tremoren, opwinding, coördinatiestoornissen en hyperthermie op. Het syndroom kan optreden bij (een combinatie van) middelen die het serotoninegehalte verhogen, zoals de antidepressivagroep MAO-remmers, het antipsychoticum pimozide en het antiparkinsonmiddel selegiline. Het syndroom kan ook optreden ten gevolge van een langere halfwaardetijd van het nieuwe middel als de patiënt overstapt van het ene middel op het andere. Ook amfetaminen en MDMA (partydrugs) kunnen het serotoninesyndroom veroorzaken.

134 Medicatie in de praktijk

11.4.2

Tricyclische antidepressiva

Tricyclische antidepressiva (TCA) behoren tot de klassieke antidepressiva. Ze bestaan uit drie chemische ringen, vandaar de naam. Ze remmen de heropname van een neurotransmitter, zodat die langer actief blijft. Het ene middel werkt op de neurotransmitter noradrenaline, het andere op serotonine en weer een ander middel op beide neurotransmitters. Indicatie Ernstige depressie, angststoornissen, boulimie, neuropathie, neurogene pijn. Stofnamen en een voorbeeld Kern: …-(l)ine. • amitriptyline (Tryptizol®) • clomipramine (Anafranil®) • dosulepine (Prothiaden®) • doxepine (Sinequan®) • imipramine • maprotiline • nortriptyline (Notrilen®) Bijwerkingen • Versterking agitatie. • Natriumtekort in het bloed (hyponatriëmie, met verschijnselen als sufheid, spierkramp, misselijkheid). • Effecten van parasympathicusremming: obstipatie, moeite met plassen, urineretentie, droge mond, tachycardie. Bij ouderen ook verwardheid, agitatie, delier, cognitieve stoornissen, seksuele stoornissen. Ze worden daarom liever niet bij ouderen gebruikt. • Effecten van remming van de sympathicus: orthostatische hypotensie, duizeligheid. • Verandering van de prikkelgeleiding van het hart, met een verlengde QT-tijd in het ecg. Bij mensen met ritmestoornissen en na een overdosis kan dit tot problemen leiden. • Gewichtstoename. Bijzonderheden en interacties Na acuut staken zijn er onthoudingsverschijnselen. Een overdosis kan dodelijk zijn. Tricyclische antidepressiva en antipsychotica versterken elkaars werking. Daarnaast zijn er interacties tussen groepen antidepressiva (zie figuur 11.7)

Psychofarmaca 135

Figuur 11.7 Interacties antidepressiva

antidepressiva uit de SRI-groep: u et ne ar et ne en sertraline tricyclische antidepressiva

11.4.3

MAO-remmers

MAO-remmers (mono-amino-oxidaseremmers) behoren tot de klassieke antidepressiva. Ze worden gebruikt bij een ernstige depressie. Ze remmen de afbraak van de neurotransmitters noradrenaline, dopamine en sertraline. Dat doen ze door het enzym MAO, dat verantwoordelijk is voor die afbraak, af te remmen. Stofnamen en een voorbeeld • moclobemide (Aurorix®) Bijwerkingen Duizeligheid, onrust, gewichtstoename, oedeem. Bijzonderheden en interacties • Oudere MAO-remmers mogen alleen met een verklaring van de arts worden voorgeschreven. Zo kan de apotheker er zeker van zijn dat de arts ze welbewust voorschrijft. Een nieuwer middel is moclobemide (Aurorix®). • Ernstig is een acute bloeddrukstijging, met het risico op hersenbloedingen. Dat risico treedt op bij gebruik van bepaalde eiwitrijke producten en van bewerkt of bewaard voedsel. Dat komt doordat de afbraak van een van de eiwitonderdelen (tyronine) ook door MAO-remmers wordt geremd. Om deze acute bloeddrukstijging te voorkomen, is een dieet nodig. In dat dieet mogen bijvoorbeeld niet worden gebruikt: Franse kaas, kaaskoekjes, gerookte vis, rauw vlees en rauwe vis, noten, Chianti, witbier en zwaar Belgisch bier, zuurdesembrood, kruidenthee. • Ook zijn er interacties met allerlei geneesmiddelen mogelijk. • Gevaarlijk bij overdosering. Kan de volgende verschijnselen geven: onrust, bloeddrukschommeling, temperatuurstijging, hartkloppingen, spiertrekkingen, insult, bewusteloosheid.

136 Medicatie in de praktijk

11.4.4

Stemmingsstabilisatoren

Stemmingsstabilisatoren worden gebruikt bij een bipolaire stoornis. Daarbij treden zowel depressieve als manische perioden op. Lithiumcarbonaat is daarin het middel van eerste keuze. Hoe lithiumcarbonaat werkt is niet bekend, wel dát het werkt. Middelen van tweede keuze zijn de anti-epileptica natriumvalproaat (Depakine®) en carbamazepine (Tegretol®). Deze laatste worden hier niet besproken. Indicaties voor lithiumcarbonaat • Onderhoudsmedicatie bij bipolaire stoornis. • Acute manische fase. • Preventie van depressie bij bipolaire stoornis. Contra-indicaties Ernstige nierfunctiestoornis, ernstige hartstoornis. Uitdroging, lage natriumspiegels. Bijwerkingen • In het begin: misselijkheid, braken, diarree. • Verder: gewichtstoename, trillende handen, dorst, veel plassen, oedeem, huidklachten, schildklierproblemen (struma, hypothyreoïdie). Bijzonderheden en interacties De therapeutische breedte is klein. Ook kan cumulatie optreden, bijvoorbeeld door gebruik van (zelfzorgmedicijnen zoals) ibuprofen en andere NSAID’s. Vanwege de kleine therapeutische breedte wordt in het begin en na verandering van de dosering een tot twee keer per week de bloedspiegel bepaald. Daarna één keer per maand. Bij goed gereguleerde patiënten daarna een keer per twee tot drie maanden. Ook wordt de nierfunctie gecontroleerd. Bij ziekten met verstoring van de vochtbalans, zoals braken, diarree, hoge koorts, urineweginfectie en bij erg warm weer, kan lithiumintoxicatie optreden. Intoxicatieverschijnselen zijn sufheid, spierzwakte, spiertrekkingen, verwardheid en insulten. Omdat lithiumcarbonaat de schildklier kan beïnvloeden, wordt ook de schildklierfunctie regelmatig gecontroleerd. Als er een te trage schildklierwerking optreedt, kan dat worden behandeld met thyraxtabletten (schildklierhormoon). Zie voor interacties figuur 11.8.

Psychofarmaca 137

Figuur 11.8 Interacties lithiumcarbonaat verlengde QT-tijd bij lithiumgebruik

lithiumcarbonaat antibiotica zoals tetrac c nen c tr a trimethoprim; NSAID’s, COX-2-remmers; RAAS- of ACE-remmers; langdurig thiazidegebruik

11.5

chloorpromazine, claritromycine, domperidon, droperidol, erytromycine, haloperidol, methadon, pimozide, sotalol

Angstremmers

De medische naam voor angstremmers is anxiolytica. Er zijn heel verschillende angstremmende middelen, die elk heel anders werken. Dit zijn: • benzodiazepinen (zie ook paragraaf 11.2.1); • serotonineheropnameremmers (sertraline, zie paragraaf 11.4.1); • tricyclische antidepressiva (zie paragraaf 11.4.2); • MAO-remmers (zie paragraaf 11.4.3); • bètablokkers (zie paragraaf 6.3.1); • antipsychotica (zie paragraaf 11.3); • buspiron. Een aantal van deze middelen wordt elders besproken. De benzodiazepinen als anxyoliticum en buspiron komen hier aan de orde.

en

d a e nen a s an

Stofnamen en een voorbeeld Kern: (o.a.) ...-zepam. • alprazolam (Xanax®) • bromazepam* (Lexotanil®)

t cu

138 Medicatie in de praktijk

• clorazepinezuur(Tranxene®) • diazepam* (Valium®, Stesolid®) • lorazepam (Temesta®) • oxazepam (Seresta®) • prazepam* (Reapam®) (* Bij bromazepam, diazepam en prazepam ontstaan er afbraakproducten die zelf ook een sederende werking hebben en daarbij een heel lange halfwaardetijd (40110 uur).) Bijwerkingen Benzodiazepinen als angstremmer hebben globaal dezelfde bijwerkingen als benzodiazepinen die als slaapmiddel worden gebruikt (zie paragraaf 11.2.1). Bijzonderheden en interacties Vanwege het ontstaan van verslaving, worden anxiolytica liever niet langer dan twee maanden toegepast. En ook dan moet het gebruik langzaam worden verminderd.

11.5.2

Buspiron

Buspiron wordt gebruikt bij een angststoornis als de SRI’s paroxetine of venlafaxine onvoldoende werken. Hoe buspiron werkt is niet bekend. Het werkt onder andere op dopamine- en serotonine-(5-HT-)receptoren. Daarom heet het een 5-HTagonist. Bijwerkingen Duizeligheid, hoofdpijn, zweten, misselijkheid, opwinding. Bijzonderheden en interacties Interacties zijn er vooral met andere psychofarmaca. In combinatie met serotonineverhogende psychofarmaca zoals SRI’s (zie paragraaf 11.4.1) kan het serotoninesyndroom optreden.

11.6

Medicijnen bij ADHD

ADHD staat voor aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit. Methylfenidaat werkt stimulerend op de hersenen. De werking lijkt op die van amfetaminen. Het middel valt onder de Opiumwet. Atomoxetine is een neurotransmitterheropnameremmer (neurotransmitter-heropname-remmer) (noradrenalineheropname-remmer). Soms wordt een tricyclisch antidepressivum voorgeschreven (imipramine, zie paragraaf 11.4.2) of een antipsychoticum (pipamperon, zie paragraaf 11.3.1).

Psychofarmaca 139

Stofnamen en een voorbeeld • methylfenidaat (Ritalin®) • methylfenidaat met verlengde werking (Concerta®, Medikinet®) • atomoxetine (Strattera®) Bijwerkingen Slapeloosheid, hoofdpijn, geïrriteerde bovenste luchtwegen, minder eetlust, gewichtsverlies of tragere groei, depressie, angst, agressie, stemmingswisselingen. Bijzonderheden en interacties Methylfenidaat wordt twee- tot viermaal per dag gebruikt. Vanwege moeilijk inslapen (bijwerking) kan het middel beter niet ’s avonds worden gebruikt. Methylfenidaat mag niet mee over de grens, omdat het onder de Opiumwet valt.

11.7

Middelen bij dementie

Er zijn nog maar weinig geneesmiddelen voor de behandeling van dementie. En die hebben ook maar een heel beperkt effect. Ze kunnen symptomen verminderen. Er zijn twee soorten: de cholinesteraseremmers galantamine en rivastigmine (zie paragraaf 11.7.1) en memantine (zie paragraaf 11.7.2). Ze worden volgens protocol voorgeschreven. Als er na drie tot zes maanden geen verbetering is opgetreden, wordt de medicatie gestaakt. Bij dementerenden worden ook atypische antipsychotica zoals risperidon, aripiprazol en olanzapine gebruikt (zie paragraaf 11.3.2). Ze hebben geen invloed op het dementieproces, maar worden vooral gebruikt bij gedragsproblemen, agitatie en onrust.

11.7.1

Galantamine en rivastigmine (cholinesteraseremmers)

Galantamine en rivastigmine inactiveren het enzym cholinesterase. Daardoor blijft de neurotransmitter acetylcholine langer werkzaam. Bijwerkingen • Vaak: maag-darmklachten en duizeligheid; verder verlies van eetlust, slaapproblemen, opwinding, verwardheid. • Er kunnen parkinsonachtige bewegingsstoornissen ontstaan. Vooral bij een hoge dosis of bij snel ophogen van de dosis. Ook kunnen de parkinsonverschijnselen verergeren bij mensen met de ziekte van Parkinson en (parkinson)dementie. Bijzonderheden en interacties Zie voor interacties figuur 11.9. Wanneer door interacties met andere middelen de bijwerkingen van galantamine toenemen, wordt de dosering soms verlaagd.

140 Medicatie in de praktijk

Figuur 11.9 Interacties galantamine galantamine kinidine (tegen hartritmestoornissen); s ar et ne u et ne en uv a ne ketoconazol (antischimmelmiddel); ritonavir (virusremmer)

11.7.2

Memantine

Memantine werkt remmend op bepaalde (NMDA-)receptoren. Bij een klein aantal patiënten met matige tot ernstige alzheimerdementie (AD) heeft memantine een kleine verbetering gegeven of stabilisatie van de dementie. Bij lichtere vormen van AD is geen effect aangetoond. Bijwerkingen Memantine heeft minder bijwerkingen dan middelen uit de vorige groep. Bijwerkingen zijn: hoofdpijn, slaperigheid, obstipatie en duizeligheid. Soms hallucinaties. Bijzonderheden en interacties Memantine mag niet worden gebruikt met andere NMDA-antagonisten zoals amantadine en ketamine.

11.7.3

Antipsychotica bij dementerenden

Haloperidol en de atypische antipsychotica risperidon, aripiprazol en olanzapine worden gebruikt bij dementerenden met probleemgedrag of een psychose. Alleen van haloperidol en risperidon is wetenschappelijk bewezen dat ze effect hebben op de onrust bij dementerenden. Van de andere middelen is het effect niet goed onderzocht. Of het effect is nogal klein, terwijl de bijwerkingen en risico’s flink zijn. Door gebruik van antipsychotica bij dementerenden blijkt er meer kans te bestaan op verslikken, op een aspiratiepneumonie en op beroertes. Gebruikers lopen daardoor meer risico om te overlijden.

11.8

Psychofarmaca bij mensen met een verstandelijke beperking

Een derde van de mensen met een verstandelijke beperking in een zorginstelling gebruikt antipsychotica, vooral vanwege probleemgedrag. De meeste mensen gebruiken de antipsychotica jarenlang.

Psychofarmaca 141

Het is vaak moeilijk om het effect van de antipsychotische medicatie vast te stellen. Mensen met een verstandelijke beperking reageren namelijk soms anders op de medicatie dan mensen zonder verstandelijke beperking. Zo kan bij bepaalde syndromen de afbraak van medicijnen versneld of vertraagd zijn. Jarenlang gebruik van antipsychotica heeft ongewenste effecten, zoals sufheid, overgewicht en het metabool syndroom. Het kan ook zijn dat mensen met een verstandelijke beperking op vervelende bijwerkingen reageren met (nog meer) probleemgedrag. Daarom is het belangrijk om de (werk)diagnose te registreren, een evaluatiemoment af te spreken en de cliënt goed te observeren op het effect en op eventuele bijwerkingen. Wanneer nieuwe verschijnselen optreden, kunnen deze soms als nieuw probleem worden gezien, terwijl ze ook een bijwerking kunnen zijn van de medicatie. Een zorgvuldige analyse is dus belangrijk. Het kan dan verstandiger zijn om het middel te stoppen dan om een nieuw middel erbij te geven. In 2013 is onderzocht of de behandeling met antipsychotica kan worden verminderd of gestopt. Bij bijna de helft van de cliënten konden de antipsychotica worden gestopt binnen een halfjaar, terwijl tegelijkertijd het probleemgedrag afnam. Probleemgedrag vereist dus een betere analyse en minder snel toepassen van antipsychotica (De Kuijper, G. UMCG, 2013; interview). Hierna worden psychofarmaca bij mensen met een verstandelijke beperking besproken waarmee relatief veel ervaring is opgedaan. Daarbij worden alleen dingen besproken die specifiek zijn voor mensen met een verstandelijke beperking. Slaapmiddelen • Promethazine, een oud antihistaminicum met sederende werking; wordt toegepast bij kinderen met slaapstoornissen (zie paragraaf 11.2); • pipamperon, antipsychoticum, licht sederend; wordt gebruikt bij kinderen en volwassenen met slaapstoornissen (zie paragraaf 11.3); • melatonine (zie paragraaf 11.2). Kalmeringsmiddelen Bijvoorbeeld ter voorbereiding op een ingreep: • midazolam, een benzodiazepine (zie paragraaf 11.2.1); • andere benzodiazepinen; deze hebben bij mensen met een verstandelijke beperking nogal eens een paradoxaal effect. n t ca • Benzodiazepinen zoals lorazepam, oxazepam; • buspiron; niet sederend, antidepressief; gebruikt bij angst met zelfdestructief gedrag; nog weinig ervaring met toepassing bij kinderen. Antipsychotica Stofnamen en een voorbeeld • haloperidol (Haldol®) • olanzapine (Zyprexa®)

142 Medicatie in de praktijk

• pimozide (Orap®) • pipamperon (Dipiperon®); wordt ook gebruikt bij slaapproblemen en een gestoord slaap-waakritme; heeft als specifieke bijwerking dat het gedragsproblemen kan verergeren • risperidon (Risperdal®) • clozapine (Leponex®); wordt gebruikt als andere middelen niet werken (zie verder paragraaf 11.3) Voorzichtigheid met antipsychotica bij mensen met een verstandelijke beperking is vereist omdat zij vaak gevoelig zijn voor parkinsonachtige bijwerkingen. Daarom wordt het liefst een lage dosis voorgeschreven zodat middelen tegen bijwerkingen niet nodig zijn. Meestal zijn geen depotpreparaten nodig. Een nadeel van atypische antipsychotica is de toename van het lichaamsgewicht. Antidepressiva en stemmingsstabilisatoren • Tricyclische antidepressiva (imipramine, nortriptyline) worden toegepast bij een depressie met verlies van initiatief en apathie. Het effect is soms pas na zes weken merkbaar. Let op interacties! • SSRI’s worden voorgeschreven bij angst, gespannenheid en vermijden van contact en voor dwanghandelingen bij mensen met een verstandelijke beperking met autisme. Het effect is soms pas na vier tot zes maanden merkbaar. Citalopram heeft relatief weinig bijwerkingen. Eventueel in vloeibare vorm, om gemakkelijk de dosering in kleine stappen te kunnen aanpassen. • Mirtazepine en trazodon worden gebruikt wanneer (ook) slaapstoornissen bestaan. • Lithiumcarbonaat. Middelen bij ADHD Methylfenidaat heeft soms ook een gunstige werking bij mensen met een verstandelijke beperking bij wie de alertheid en het dag-nachtritme gestoord zijn door een hersenstambeschadiging. Als specifieke bijwerking kan methylfenidaat bij deze groep tics en depressieve verschijnselen verergeren of uitlokken. Aanvullende medicatie Als aanvullende medicatie bij mensen met een verstandelijke beperking worden de volgende middelen gebruikt. • Clonidine (speciaal antihypertensivum) bij de combinatie van concentratiestoornissen, hyperactiviteit en vluchtig gedrag bij kinderen. Tics bij kinderen. Dosering wordt langzaam opgebouwd. Bijwerkingen (in begin) sufheid, slaperigheid, orthostatische hypotensie. • Propranolol of een andere bètablokker bij behandeling van angst, bij impulsieve agressieve doorbraken.

Psychofarmaca 143

Praktijk Mevrouw Boon is 83 jaar. Ze woont zelfstandig. Ze is weduwe en heeft twee kinderen. Medische voorgeschiedenis: hypertensie, hartfalen. Totale heupprothese rechts en links vanwege artrose zes en vier jaar geleden. In haar knieën heeft ze ook artroseklachten, maar daar wil ze zich niet aan laten opereren. Twee jaar geleden heeft ze een klein hartinfarct doorgemaakt. Vanwege een bipolaire stoornis gebruikt ze lithiumcarbonaat en citalopram. Medicatie: atenolol, carbasalaatcalcium, furosemide, diclofenac, omeprazol, citalopram, lithiumcarbonaat. De laatste drie maanden gaat het slechter met mevrouw. Ze is verward, eet slecht en verzorgt zich niet goed. Zo kent haar zoon haar niet. Mevrouw vertelt dat ze gezichten op de muren ziet. Ze is afgelopen maand vier keer gevallen in huis. De laatste keer trof haar zoon haar ’s morgens op de grond aan. De huisarts twijfelt of mevrouw dementerend is of een delier heeft, of beide. En hij vraagt zich af of medicatie (polyfarmacie en interacties) misschien het delier veroorzaakt. Mevrouw wordt voor onderzoek op de afdeling geriatrie van het ziekenhuis opgenomen. Daar worden bij onderzoek desoriëntatie, een wisselend bewustzijn en visuele hallucinaties geconstateerd. Bloedonderzoek laat een nierfunctie van 40% zien en een verhoogde lithiumspiegel. In een urinesediment zijn veel leukocyten te zien. Uit de urinekweek blijkt een infectie met E. coli. Uiteindelijk blijkt mevrouw een lithiumintoxicatie te hebben door nierinsufficiëntie en een urineweginfectie. Bron: Deze casus is een bewerking van een casus van Hulst, GGZ Drenthe, 2009. Kijk in de digitale leeromgeving voor de tekst met achtergrondlinks, vragen en samenvattingen.

12 Middelen bij neurologische aandoeningen

Meneer Riemers krijgt op 54-jarige leeftijd last van een ernstige depressie. Daarbij staat angst op de voorgrond. Hij wordt hiervoor behandeld met het tricyclische antidepressivum amitriptyline. In de loop van de volgende twee jaar krijgt hij bewegingsklachten. Die lijken in het begin een bijwerking van de medicatie, maar na twee jaar wordt de diagnose ziekte van Parkinson gesteld. Meneer Riemers is dan 56 jaar. Voor de ziekte van Parkinson krijgt hij amantadine (Symmetrel®).

12.1

Middelen bij de ziekte van Parkinson

12.1.1

Inleiding

Bij de ziekte van Parkinson is er een tekort aan dopamine in de hersenen. Dopamine is een neurotransmitter, een boodschapperstof die een prikkel overbrengt van de ene zenuwcel naar de volgende. Bepaalde hersengebieden produceren bij de ziekte van Parkinson steeds minder van deze neurotransmitter. Dopamine is belangrijk bij het regelen van de spiertonus, de lichaamshouding en geautomatiseerde bewegingen, zoals het ‘vanzelf’ naar voren brengen van de romp als je uit een stoel opstaat. Daarnaast speelt dopamine een rol bij de psychische processen, zoals emoties. Voor het regelen van de spiertonus en de lichaamshouding is naast dopamine ook een andere neurotransmitter belangrijk: acetylcholine. Of beter gezegd: de balans tussen deze twee neurotransmitters. Als er minder dopamine wordt geproduceerd, krijgt acetylcholine vanzelf de overhand.

146 Medicatie in de praktijk

Je ziet de rol van deze twee neurotransmitters terug in de soorten geneesmiddelen die bij de ziekte van Parkinson worden gebruikt (zie figuur 12.1). Geneesmiddelen die in de hersenen moeten werken, komen een extra probleem tegen. Ze kunnen niet vanuit het bloed de hersencellen in. Dan zouden namelijk ook allerlei gifstoffen gemakkelijk de hersenen in kunnen. Het lichaam is zo gebouwd dat er een (chemische) barrière is tussen het bloed en de hersencellen: de bloed-hersenbarrière of blood brain barrier. Geneesmiddelen voor de hersenen worden zo gebouwd dat ze deze barrière kunnen passeren. Figuur 12.1 Waar kunnen medicijnen bij de ziekte van Parkinson op inwerken? Ziekte van Parkinson

Relatief te veel acetylcholine Aanpak: acetylcholineremmers

Tekort aan L-dopa

Aanpak: balansherstellers

Aanpak: - L-dopa + omzettingsremmers - dopamineagonisten

L-dopa en acetylcholine (Ach) zijn de belangrijkste neurotransmitters om de spiertonus te regelen. Bij de ziekte van Parkinson is er een tekort aan L-dopa.

12.1.2

Middelen die zorgen voor meer dopaminewerking

Middelen die de afbraak van dopamine remmen Als de beschikbare dopamine niet zo snel wordt afgebroken, kan deze langer haar werk doen. Deze middelen worden vooral in de beginfase van de ziekte gebruikt. Stofnamen en een voorbeeld • selegiline (Eldepryl®) • rasagiline (Razilect®) Bijwerkingen • Selegiline: slapeloosheid, slaperigheid, verwardheid, hallucinaties, duizeligheid. • Rasagiline: hoofdpijn, griepachtige klachten. Dopamine in bewerkte vorm Dopamine als geneesmiddel toedienen lijkt de meest logische oplossing, maar dopamine kan de bloed-hersenbarrière niet passeren. De voorloperstof levodopa (ook genoemd: L-dopa of El-dopa) kan dat wel en wordt vervolgens in de hersenen omgezet tot dopamine. Levodopa werkt vooral op de stijfheid en de bewegingsarmoede. Het middel heeft minder effect op tremoren.

Middelen bij neurologische aandoeningen 147

Middelen die de omzetting van levodopa in dopamine afremmen Vervolgens moest het probleem worden opgelost dat levodopa al in het bloed wordt omgezet in dopamine en dan niet de hersenen in kan. Dat probleem is aangepakt door levodopa te combineren met een afbraakremmer zoals benserazide of carbidopa (zie figuur 12.2). Meestal wordt levodopa met de omzettingsremmer in één tablet gecombineerd. Figuur 12.2 Omzetting van levodopa hersencellen

levodopa

levodopa

omzettingsremmer dopamine

bloed-hersenbarrière

bloed

dopamine

Stofnamen en een voorbeeld • levodopa met remmer benserazide (Madopar®) • levodopa met remmer carbidopa (Sinemet®) Bijzonderheden en interacties Het duurt enkele maanden voordat duidelijk is of levodopa bij een patiënt voldoende werkt. Het komt erop aan om steeds een voldoende bloedspiegel van het middel te hebben. Gebruikers moeten deze middelen dan ook op vaste tijden innemen, drie tot zes keer per dag. Er is niet veel speelruimte wat de innametijd betreft. Eiwitten in de voeding remmen de opname van levodopa. Daarom mag het niet tijdens de maaltijd worden ingenomen. Omdat het effect van levodopa na jarenlang gebruik steeds minder wordt, wordt er bij jonge mensen met de ziekte van Parkinson eerst behandeld met andere middelen.

Als levodopa minder werkt

Levodopa wordt in het lichaam ook omgezet in een andere stof (COMT). Door die route ook te blokkeren, komt er natuurlijk ook meer levodopa beschikbaar. Een vrij nieuw middel dat zo werkt, is entacapon (Comtan®). Dit middel wordt meestal pas ingezet als het effect van levodopa na jaren afneemt. Zo’n afname van de werking heet ‘wearing out’. Als de omzetting naar dopamine en naar COMT wordt geblokkeerd, blijft er natuurlijk veel meer levodopa over dat de hersenen in gaat.

148 Medicatie in de praktijk

Bijwerkingen • Misselijkheid en duizeligheid bij snel overeind komen, vooral in de eerste weken; dit is goed te behandelen met domperidon. • Obstipatie of diarree. • Droge mond. • Sufheid. • Hallucinaties en wanen. • Ontremming en verslavingsgedrag (toename geneesmiddelgebruik, seksverslaving) • Heel zeldzaam is een stoornis in de aanmaak van bloedcellen. De volgende verschijnselen kunnen optreden na jarenlang gebruik. • On/off-fenomeen. De reactie op het middel kan gaan variëren: op sommige momenten werkt het sterker, op andere momenten minder of bijna niet. Net als bij een elektrisch apparaat dat aan of uit staat, staat de patiënt met de ziekte van Parkinson ‘ON’ (en kan dan bewegen) of ‘OFF’ en is dan geblokkeerd in zijn bewegingen. • Tardieve dyskinesie. Daarbij treden grove, trage, onwillekeurige bewegingen op, vooral van het hoofd, in het gelaat en van de tong. Om een meer constante bloedspiegel te bereiken, kan levodopa (met een omzettingsremmer) via een duodenumsonde met een pompje continu worden toegediend. Interacties • Antipsychotica, benzodiazepinen en opioïden kunnen de antiparkinsonwerking van levodopa afremmen. • Metoclopramide versnelt de opname van levodopa. IJzerpreparaten remmen de opname. Dopamineagonisten Dopamineagonisten zijn heel andere stoffen dan dopamine, maar ze hebben wel dezelfde effecten. Er zijn twee hoofdgroepen: A. Groep bromocriptine en ropinirol; B. Apomorfine (APO-go®). A: Groep bromocriptine en ropinirol Stofnamen en een voorbeeld • bromocriptine (Parlodel®) • ropinirol (Requip®) Bijwerkingen • Misselijkheid en duizeligheid bij snel overeind komen, vooral de eerste weken; dit is goed te behandelen met domperidon. • Verlies van impulscontrole (gokken, grensoverschrijdend seksueel gedrag, kooplust, veel eten).

Middelen bij neurologische aandoeningen 149

Bijzonderheden en interacties Na een paar jaar kan de reactie op het middel gaan variëren; het middel werkt dan soms sterker, soms minder. Dit gebeurt minder vaak dan bij gebruik van levodopa. B: Apomorfine (APO-go®) Ook apomorfine is een dopamineagonist. Apomorfine wordt pas gebruikt als het effect van andere middelen tekortschiet. Het middel werkt namelijk kort (een half uur tot een uur), het kan alleen parenteraal worden toegediend en het heeft nogal wat bijwerkingen. Apomorfine is nuttig wanneer er vaak OFF-perioden optreden ondanks de behandeling met andere middelen. Het doel is dan snel opheffen van de OFF-periode. Bijwerkingen • Alleen in het begin: sufheid, onrust, hallucinaties, verwardheid, duizeligheid, hypotensie; • verhardingen op de injectieplaats; • misselijkheid, braken; te behandelen en te voorkomen met domperidon. Bijzonderheden en interacties Apomorfine wordt subcutaan toegediend via een pen of pompje of via een neusspray.

12.1.3

Middelen die de balans herstellen tussen dopamine en acetylcholine

Met deze groep middelen begint de behandeling meestal. Er zijn middelen die direct de balans herstellen, zoals amantadine. Een andere groep middelen remt de andere neurotransmitter, acetylcholine, en herstelt zo indirect ook de balans. Amantadine (Symmetrel®) Dit middel heeft directe invloed op de balans tussen dopamine en acetylcholine. Acetylcholineremmers Deze middelen zorgen ervoor dat de neurotransmitter acetylcholine (Ach) minder werkt. Deze middelen werken vooral tegen tremoren en speekselvloed. Een nadeel is dat deze neurotransmitter niet alleen in de hersenen voorkomt. Acetylcholine is ook de boodschapperstof van het parasympathische zenuwstelsel (zie bijlage 2 De balans tussen orthosympathisch en parasympathisch zenuwstelsel). Daarom worden deze middelen ook wel parasympathicolytica (parasympathicusremmers) genoemd. Dat betekent dat je veel bijwerkingen kunt verwachten van parasympathische functies, zoals remming van de darmperistaltiek en de urinelozing. Stofnamen en een voorbeeld • biperideen (Akineton®) • dexetimide (Tremblex®)

150 Medicatie in de praktijk

Bijwerkingen • Droge mond. • Obstipatie. • Urineretentie. • Verslechtering van de cognitieve functies. Bijzonderheden en interacties Deze middelen worden gebruikt bij parkinsonisme ten gevolge van antipsychoticagebruik.

12.1.4

Stappen in de behandeling van de ziekte van Parkinson

De medicatie wordt afgestemd op de symptomen die het meest op de voorgrond staan. Dat betekent dat er geen eenvoudig behandelschema is. Bij onvoldoende effect wordt een ander middel gekozen of wordt een middel toegevoegd uit een andere groep. Zie figuur 12.3 om toch een indruk te krijgen van de stappen in de behandeling van de ziekte van Parkinson. Figuur 12.3 Stappen in de behandeling van de ziekte van Parkinson

Stap 3: toediening levodopa per duodenumsonde Deep Brain Stimulation Stap 2: daghoeveelheid verhogen, middelen met vertraagde afgifte gebruiken, beter verdelen over de dag, vaker per dag Stap 1: amantadine of selegiline Stap 0: ADL-training en -adviezen

12.2

Middelen bij epilepsie

Bij epilepsie ontstaan er ongewenste elektrische prikkels in (een deel van) de hersenen. De verschijnselen die optreden, hangen af van de plaats van de prikkels. Oorzaken kunnen zijn zuurstofgebrek van de hersenen, hersentrauma, ontsteking en stofwisselingsziekten. Omdat een deel van deze oorzaken ook tot een verstandelijke beperking kan leiden, komt epilepsie relatief vaak voor bij mensen met een verstandelijke beperking. De aanvallen kunnen gepaard gaan met bewustzijnsverlies en spierkrampen. Epilepsie kan worden ingedeeld op grond van de verschijnselen en de uitgebreidheid van de prikkels (zie tabel 12.1).

Middelen bij neurologische aandoeningen 151

Tabel 12.1 Epilepsiesoorten Uitgebreidheid

Complexiteit complex: met bewustzijnsverlies of bewustzijnsvermindering

eenvoudig: zonder bewustzijnsverlies

Gegeneraliseerd

• tonisch-clonische aanvallen • absences

• atone aanvallen (aanvallen waarbij iemand helemaal slap wordt) • myoclonieën (aanvallen met schokjes in de armen of benen)

Partieel

psychomotore epilepsie; gaat • eenvoudig partiële motorische aangepaard met smakken, met de vallen: spierschokjes in een vinger, handen wrijven arm, been of deel van het gezicht • eenvoudig partiële sensibele aanvallen: vreemd gevoel, tintelingen in een lichaamsdeel

Geneesmiddelen kunnen het optreden van aanvallen verminderen. Dat doen ze door de hersencellen minder gevoelig te maken voor prikkels. De aandoening epilepsie kunnen ze niet genezen. Daarom moeten anti-epileptica lang worden gebruikt, vaak levenslang. Bij een bepaalde vorm van epilepsie is er een voorkeursgeneesmiddel: het geneesmiddel van eerste keuze. Dat middel wordt een tijd toegepast. Of het middel goed werkt is pas na drie tot zes maanden te beoordelen. Dan pas is er een stabiele concentratie van het middel ontstaan, door een evenwicht tussen de inname van het geneesmiddel en de afbraak door de lever. Wanneer het middel niet goed genoeg werkt, wordt een ander middel gekozen of wordt een middel toegevoegd. Dat middel moet ook weer enkele maanden worden gebruikt voordat duidelijk is of de behandeling aanslaat. Zo duurt het vaak lang voordat iemand goed is ingesteld: het juiste middel of de juiste combinatie in de juiste dosering bij een bepaalde persoon. Als iemand eenmaal goed is ingesteld, wordt de medicatie niet veranderd. Pas wanneer er lange tijd geen nieuwe aanvallen zijn opgetreden, worden de middelen soms afgebouwd. Dat kan vaker bij partiële epilepsie dan bij gegeneraliseerde vormen van epilepsie. Ineens stoppen met de anti-epileptica is riskant. Het risico op nieuwe aanvallen is dan groot. Je kunt de anti-epileptica onderscheiden in twee groepen: middelen om aanvallen te voorkomen en middelen om een aanval te stoppen. We geven een kort overzicht van de groepen geneesmiddelen, met een voorbeeld.

12.2.1

Middelen om aanvallen te voorkomen

Er zijn verschillende (groepen) middelen om aanvallen te voorkomen (zie tabel 12.2): barbituraten, fenytoïne, succinimide en andere middelen, waaronder carbamazepine. De meeste van deze middelen hebben interacties met veel andere geneesmiddelen. Dat komt doordat veel middelen (carbamazepine, fenytoïne en andere) de lever stimuleren om meer afbraakenzymen te maken van veel geneesmiddelen. Daardoor werken bijvoorbeeld de pil, acenocoumarol en fenprocoumon (orale anticoagulantia) minder goed!

152 Medicatie in de praktijk

Ook hebben de middelen nogal eens een versuffende werking. Ze krijgen dan de bekende gele sticker: ‘dit middel kan de rijvaardigheid beïnvloeden’. Bij fenytoïne en carbamazepine worden de bloedspiegels van het geneesmiddel regelmatig bepaald. Verder is het moeilijk algemene principes of een lijn te ontdekken in de werking van anti-epileptica, hun bijwerkingen en hun interacties. Tabel 12.2 Middelen om epilepsieaanvallen te voorkomen Groep a. Barbituraten

Stofnaam

Merknaam

fenobarbital

Bijzonderheden Interactie met anticonceptiepil.

primidon

Mysoline®

Interactie met andere epilepsiemiddelen (fenytoïne, valproaat), alcohol, antipsychotica, antidepressiva, anticonceptiepil.

b. Fenytoïne

fenytoïne

Diphantoine® Epanutin®

Contra-indicatie: bloedafwijkingen, bepaalde hartafwijkingen. Fenytoïne onderdrukt de elektrische prikkelvorming, ook in het hart; daarom wordt het ook gebruikt bij hartritmestoornissen. Interacties: met heel veel middelen, zoals andere anti-epileptica, bepaalde bloeddrukverlagers, antistollingsmiddelen, hartmiddelen, schildklierhormoon, anticonceptiepil, corticosteroïden.

c. Succinimide

ethosuximide

Ethymal®; Zarontin®

Gebruikt tegen absences. Interacties met alcohol, andere antiepileptica, sederende middelen.

d. Andere middelen

carbamazepine

Tegretol®

Veel interacties.

gabapentine

Neurontin®

Weinig interacties met andere middelen.

valproïnezuur (na- Depakine® triumvalproaat) lamotrigine

Lamictal®

Weinig – geen. Ook gebruikt bij manie en depressie en zenuwpijn. Interacties met andere anti-epileptica, anticonceptiepil, sommige antibiotica en hiv-remmers.

Middelen die vaak als eerste worden gebruikt zijn: • carbamazepine; • valproïnezuur/natriumvalproaat Omdat anti-epilepsiemiddelen vaak vanaf jonge leeftijd of jongvolwassenheid worden gebruikt, is het interessant om te kijken naar onderwerpen zoals anticonceptie, autorijden, mondzorg.

Middelen bij neurologische aandoeningen 153

Anti-epilepsiemiddelen en anticonceptie Anti-epilepsiemiddelen die de anticonceptiepil minder werkzaam maken: • fenobarbital; • fenytoïne; • carbamazepine. Er is dan vaak een sterkere pil of een andere anticonceptiemethode nodig. Anti-epilepsiemiddelen en autorijden In de wet heet het mogen autorijden ‘rijgeschiktheid’. Als iemand met epilepsie een rijbewijs wil halen, moet hij een verklaring van geschiktheid hebben. Als iemand een epileptische aanval heeft gehad, mag hij pas weer autorijden (met een klein rijbewijs A of B) als hij een jaar aanvalsvrij is. Na verandering van medicatie is pas na drie maanden autorijden weer toegestaan. Anti-epilepsiemiddelen en mondzorg Anti-epilepsiemiddelen die leiden tot minder speekselvorming en daardoor tot cariës: • primidon; • valproaat; • fenytoïne; • carbamazepine. Daarnaast kan fenytoïne leiden tot sterk gezwollen tandvlees. Extra mondzorg is van belang om problemen te voorkomen of onder controle te houden.

12.2.2

Middelen om aanvallen te stoppen: benzodiazepinen

Om aanvallen te stoppen (te couperen) worden de volgende benzodiazepinen gebruikt (zie tabel 12.3). Deze medicatie wordt ook wel noodmedicatie genoemd. Tabel 12.3 Middelen om een epilepsieaanval te stoppen Stofnaam

Merknaam

Toedieningsvormen

diazepam

Stesolid®

rectiole

Valium®

oplossing voor intraveneuze toediening

clonazepam

Rivotril®

rectiole, druppels voor wangzak, vloeistof voor intraveneuze toediening

midazolam

Dormicum®

injectievloeistof intramusculair, druppels voor toediening via wangslijmvlies; als neusspray, ook gebruikt bij insulten door hersenmetastasen in de palliatieve fase

154 Medicatie in de praktijk

Bijwerkingen Alle benzodiazepinen hebben slaperigheid als bijwerking. Bijzonderheden en interacties Er is interactie met alcohol; verder met weinig andere geneesmiddelen.

Praktijk

Meneer Riemers gebruikt amantadine (Symmetrel®) vanwege klachten van de ziekte van Parkinson. Anderhalf jaar na de start met Symmetrel® nemen de verschijnselen toe en krijgt hij Madopar®. Voor zijn depressie, iets wat vaak voorkomt bij mensen met de ziekte van Parkinson, krijgt hij fluvoxamine. Een jaar later wordt de Madopar® opgehoogd omdat de stijfheid en de tremoren toenemen. Een halfjaar later wordt Sinemet® en later Comtan® toegevoegd om de beschikbare hoeveelheid dopamine te verhogen. Deze combinatie werkt wel, maar vlak voor hij zijn nieuwe dosis krijgt zit meneer vaak ‘vast’ (end of dose). Een jaar later krijgt meneer Riemers een deep brain stimulator geïmplanteerd. Hij is dan 66 jaar. Hij kan daardoor weer veel beter bewegen dan hij de laatste jaren kon en voelt zich de koning te rijk. Maar al snel neemt het effect af en de stijfheid en tremoren nemen weer toe. Een jaar later krijgt meneer een Duodopa®-pomp via een PEG-sonde; hij is dan 68. Kijk in de digitale leeromgeving voor de tekst met achtergrondlinks, vragen en samenvattingen.

13 Antibiotica, antivirale middelen en antischimmelmiddelen

Meneer Bakar heeft een nieuwe heup gekregen. Helaas is er waarschijnlijk een infectie opgetreden rondom zijn heupprothese. Meneer heeft een subfebriele temperatuur en het wondgebied is wat rood en lekt wat vocht. Ook zijn de ontstekingswaarden in zijn bloed verhoogd. Meneer wordt opnieuw opgenomen voor het schoonmaken van de wond, het spoelen van de heup en het afnemen van een kweek. Pas na afname van de kweek wordt 3× 1000 mg cefazoline intraveneus toegediend. Na de wondbehandeling wordt elke acht uur amoxicilline-clavulaan-zuur 1000/200 mg intraveneus gegeven totdat de kweekuitslag bekend is. Enterobacteriën blijken de boosdoeners. Meneer Bakar wordt behandeld met intraveneuze toediening van 1× 2000 mg ceftriaxon gedurende twee weken, gevolgd door 2× 750 mg ciprofloxacine per os, gedurende tien weken.

13.1

Inleiding

Mensen kunnen ziek worden van micro-organismen of microben. Er zijn verschillende soorten micro-organismen: bacteriën, virussen, schimmels, protozoën. Voor elke soort zijn er bestrijdingsmiddelen: antimicrobiële middelen. Antibiotica werken tegen bacteriën, antivirale middelen tegen virussen, antimycotica tegen schimmels. Sommige antibiotica werken ook tegen protozoën. Antibiotica en antivirale middelen zijn nuttig in sommige situaties, maar ze tasten ook de eigen flora aan en frequent gebruik leidt tot resistentie (ongevoeligheid van bacteriën of virussen voor bepaalde middelen). Die resistentie is inmiddels over de

156 Medicatie in de praktijk

hele wereld een groot probleem. Een reden om zinnig, zuinig en met kennis van zaken met deze middelen om te gaan.

13.2

Antibiotica

13.2.1

Begrippen rondom antibiotica en bacteriën

Antibiotica werken tegen bacteriën. Maar ieder antibioticum werkt maar tegen bepaalde groepen bacteriën. Daarom is het nodig een bacterie te beschrijven aan de hand van een aantal kenmerken (zie tabel 13.1). Een van de kenmerken is de kleur. Kleurt de bacterie donkerrood-blauw bij de zogenoemde ‘gramkleuring’, dan is het een grampositieve bacterie. Zo niet, dan is het een gramnegatieve bacterie. Een tweede kenmerk is de vorm. Een bolvormige bacterie heet een kok; een langwerpige een staafje. Heeft de bacterie zuurstof nodig om te groeien, dan is het een aerobe bacterie; gedijt de bacterie in een zuurstofarme omgeving, dan is het een anaerobe bacterie. Groeit de bacterie vooral in de darm, dan is het een enterobacterie. Tabel 13.1 Beschrijving van bacteriën Grampositieve bacteriën

Gramnegatieve bacteriën

grampositieve stafylokokken (deze kokken liggen als een druiventrosje bij elkaar)

gramnegatieve kokken, zoals de meningokok

een grampositieve staafvormige, anaerobe bacterie, zoals de tetanusbacterie; in het kopje zit het tetanustoxine

een gramnegatieve staafvormige enterobacterie, zoals de E. coli- of de Salmonella-bacterie

een gramnegatief anaeroob staafje, zoals de Pseudomonas-bacterie, die bij diepe wonden een wondinfectie kan veroorzaken

Het is nuttig om van een antibioticum aan te geven op welke groep of groepen bacteriën het werkt: op grampositieve of op gramnegatieve bacteriën.

Antibiotica, antivirale middelen en antischimmelmiddelen 157

Ook de werkingswijze kun je beschrijven: bactericide (bacteriedodend) of bacteriostatisch (groeiremmend). Daarnaast kun je het spectrum aangeven: een breedspectrumantibioticum (werkt tegen veel verschillende groepen bacteriën) of een smalspectrumantibioticum (werkt tegen een of enkele groepen). Antibiotica schaden ook bacteriën uit de gezonde flora. Dat kan gemakkelijk leiden tot bijvoorbeeld diarree of vaginale afscheiding. In de loop van de vorige eeuw zijn steeds nieuwe antibiotica ontwikkeld. Ten eerste was dat nodig om voor alle bacteriesoorten een passend antibioticum te hebben. Het eerste antibioticum, de oorspronkelijke penicilline, werkte namelijk alleen op grampositieve bacteriën. Om meer bacteriegroepen te bestrijden zijn breedspectrumpenicillinen ontwikkeld, zoals amoxicilline. De industrie heeft ook een andere truc bedacht om resistente bacteriën de baas te worden. Door clavulaanzuur toe te voegen aan amoxicilline (Augmentin®) kan de amoxicilline toch werken tegen resistente bacteriën! Nadat penicilline op de markt was gekomen, ontstond snel resistentie. Bacteriën gingen penicillinase of bètalactamase (bèta-lactamase) maken en werden ongevoelig voor penicilline. Daarom waren nieuwe middelen nodig. Fabrikanten maakten vervolgens een ‘nieuwe generatie’ penicillinase- en bètalactamaseresistente (bèta-lactamase-resistente) soorten: (smalspectrum)cloxacilline en flucloxacilline (Floxapen®). Er ontstond ook kruisresistentie: bacteriën die resistent waren voor antibioticum A, bleken ook resistent voor antibioticum B uit dezelfde groep. Voor bijna alle antibiotica zijn bepaalde groepen bacteriën inmiddels resistent. In Nederland zijn antibiotica alleen op recept verkrijgbaar en artsen schrijven ze relatief weinig voor. Daardoor is het percentage resistente bacteriën in Nederland relatief klein, zeker als je dat vergelijkt met de aantallen in bijvoorbeeld Spanje of Frankrijk. In veel landen zijn antibiotica vrij verkrijgbaar of worden ze bij allerlei lichte klachten voorgeschreven. Op een ander gebied doet Nederland het overigens slecht. In Nederland worden namelijk grote hoeveelheden antibiotica gebruikt in de grootschalige veehouderij. Dezelfde antibiotica die gebruikt worden bij mensen en daardoor hun werking bij mensen verliezen! Groepen resistente bacteriën zijn onder meer MRSA (meticillineresistente Staphylococcus aureus), ESBL (extended spectrum bètalactambacteriën), EHEC (enterohemolytische E. coli) en XDR-TB (extensively drug-resistant TB).

158 Medicatie in de praktijk

Figuur 13.1 Tijdlijn ontwikkeling antibiotica en resistentie Ontwikkeling antibiotica

Ontwikkeling resistentie 1920

ontdekking penicilline

1925 1930 1935

penicilline

1940 1945

tetracycline erytromycine vancomycine meticilline

1950 1955 1960

penicilline tetracycline streptomycine meticilline

1965 cefalosporinen

1970 1975

chinolonen

MRSA-bacteriën

1980 1985

claritromycine, azitromycine

1990

tweede en derde generatie chinolonen waartegen niet snel resistentie optreedt,

1995

linezolid

2005

daptomycine

cefalosporinen

ESBL-bacteriën vancomycine erytromycine chinolonen

2000

2010

linezolid daptomycine

2015

13.2.2

Groepen antibiotica

Van alle groepen antibiotica zijn de producten en de ontwikkeling van resistentie te beschrijven, maar dat zou hier te ver voeren. We volstaan met een globaal overzicht van enkele belangrijke groepen antibiotica, hun spectrum (bacteriesoorten waar het antibioticum op inwerkt), een voorbeeld van ‘oude middelen’ en nieuwere middelen, voorbeelden, en bijzonderheden en interacties (zie tabel 13.2).

Antibiotica, antivirale middelen en antischimmelmiddelen 159

Tabel 13.2 Groepen antibiotica Groep

Voorbeeld

Spectrum, -cide/-statisch; bestand tegen afbraakenzym?

Bijvoorbeeld bij …-infecties

Bijzonderheden

Penicillinen

penicilline

smal; bactericide

m.n. gram+

veel resistentie, soms allergie

flucloxacilline

smal; bètalactamasebestendig

amoxicilline

breed

1e generatie cefazoline

bètalactamasegevoelig

m.n. gram+

‘reservemiddel’

2e generatie cefuroxim

bètalactamasebestendig

ook gram-

3e generatie cefotaxim

bètalactamasebestendig

ook Pseudomonas

Aminoglycosiden

gentamycine, tobramycine

breed, bactericide

gram-, enterobacterie, stafylokokken

parenteraal als ‘reservemiddel’; nefrotoxisch

Tetracyclinen

tetracycline, doxycycline

bacteriostatisch, breed

gram+ en gram-

• niet met melk innemen; calcium belemmert de opname van tetracycline • niet bij jonge kinderen en zwangeren; tetracycline verkleurt jonge tanden

Macroliden

azitromycine, erytromycine

bacteriostatisch

gram+, Helicobacter pylori (maagzweerbacterie)

bij penicillineresistente bacterie of penicillineallergie

Chinolonen

ciprofloxacine

bacteriostatisch

gram-, gram+, Pseudomonas

fluorbevattende middelen (fl...) zijn ‘reservemiddel’

Nitrofurantoïne

nitrofurantoïne

bactericide

gram+ en gram-

• alleen bij ongecompliceerde urineweginfecties; ook preventief • niet bij slechte nierfunctie

Overige

vancomycine

bactericide

gram+ en MRSA

‘reservemiddel’, meestal parenterale toediening

Cefalosporinen

Gram+ = grampositief; gram- = gramnegatief

160 Medicatie in de praktijk

13.2.3

Antibiotica in de praktijk

Keuze van het antibioticum Als een bacteriële infectie met medicijnen moet worden behandeld, kiest de arts een middel. Een breedspectrummiddel lijkt misschien handig, maar is meestal onwenselijk, want dat remt ook veel gezonde bacterieflora en bevordert het ontstaan van resistentie. Het keuzeproces is te zien in tabel 13.3. Daarnaast hebben beroepsgroepen en ziekenhuizen meestal een richtlijn of protocol voor de behandeling. Daarin staat bijvoorbeeld welk middel als eerste wordt gebruikt. Zo heeft een ziekenhuis ook een protocol voor preoperatieve antibioticaprofylaxe, bijvoorbeeld bij gewrichtsvervangende operaties. Tabel 13.3 Keuze van een antibioticum Keuze van een antibioticum

Toelichting

1. Is een antibioticum nodig?

Veel infecties gaan vanzelf over. Vaak antibiotica gebruiken leidt tot meer resistentie en op termijn tot meer moeite om infecties effectief te behandelen.

2. Welke bacterie?

Vaak weet de arts dat een bepaalde infectie meestal wordt veroorzaakt door een bepaalde bacterie. Dan doet hij geen kweek. Zo nodig doet de arts een kweek (wond-, sputum-, urine-, bloed-, liquorkweek). En dan meestal ook een resistentiebepaling.

3. Smal- of breedspectrumantibioticum?

De regel is: smalspectrum als het kan, breedspectrum als het moet. Voor grampositieve bacteriën is er meestal een ander antibioticum dan voor gramnegatieve bacteriën.

4. Wanneer een breedspectrumantibioticum?

Een breedspectrumantibioticum kiest de arts als een infectie heel ernstig is, als hij niet weet wat voor soort bacterie de boosdoener is, of als hij niet kan wachten op een kweekuitslag omdat de patiënt ernstig ziek is.

5. Voor welk antibioticum is de bacterie gevoelig?

Als de bacterie resistent is voor het middel van eerste keuze, zal de arts een antibioticum met een ander spectrum kiezen. Zijn er geen contra-indicaties? Bijvoorbeeld een slechte nierfunctie? Of interacties met andere medicatie?

Verpleegkundige taken Bij parenterale toediening maak je als verpleegkundige een antibioticum gereed voor toediening. Daarvoor geldt de landelijke richtlijn Voor Toediening Gereed Maken. Bij sommige antibiotica, zoals penicilline, moet het antibioticum snel daarna worden toegediend. Het verliest namelijk zijn werking als het langere tijd in het oplosmiddel blijft. Na antibioticatoediening observeer je het effect: verminderen de lokale en algemene verschijnselen van de infectie in de loop van uren of dagen? Ook observeer je bijwerkingen, waaronder allergie, huiduitslag, jeuk, oedeem, benauwdheid en hypotensie.

Antibiotica, antivirale middelen en antischimmelmiddelen 161

Registratie van een allergische reactie is van groot belang, om herhaalde toediening te voorkomen en ook omdat er kruisallergie bestaat tussen verschillende antibiotica. De arts weet dan dat hij ook die andere antibiotica niet meer moet voorschrijven.

13.2.4

Middelen bij tuberculose

De tuberkelbacterie is een speciale bacterie. Hij deelt zich heel langzaam, overleeft maagzuur en kapselt zich in, waardoor hij in het lichaam voor antibiotica moeilijker te bereiken is. Veel antibiotica werken niet tegen de tuberkelbacterie. Altijd is een maandenlange behandeling met een combinatie van verschillende antibiotica nodig. Ook omdat de tuberkelbacterie tegen verschillende antibiotica resistent is geworden. Antibiotica die inwerken op de tuberkelbacterie, zijn ethambutol, isoniazide, pyrazinamide, rifampicine en streptomycine. Omdat er al een multidrugresistente tuberculosebacterie bestaat, is een nieuw antibioticum tegen tuberculose hard nodig.

13.2.5

Interacties

Antibiotica staan vaak op lijstjes met interacties. We geven enkele voorbeelden. • Amoxicilline versterkt de werking van methotrexaat (bij kanker en reuma), van acenocoumarol en van fenprocoumon (orale antistollingsmiddelen). • Ciprofloxacine (uit de chinolonengroep) wordt langzamer opgenomen bij gebruik van ijzerpreparaten, aluminium- en magnesiumhoudende antacida (zuurbinders, zie paragraaf 5.1). Ciprofloxacine versterkt de werking van theofylline (luchtwegverwijder), clozapine, olanzapine en ropinirol (antipsychotica), acenocoumarol en fenprocoumon (orale antistollingsmiddelen). • Bij de combinatie van erytromycine en simvastatine wordt de simvastatine langzamer afgebroken, de concentratie ervan wordt hoger en er treden meer bijwerkingen op. Meestal wordt de simvastatine gestopt zolang het antibioticum wordt gebruikt. • Bij de combinatie van tetracycline en antacida (zuurbinders, zie paragraaf 5.1) wordt de tetracycline niet opgenomen. Advies: met twee uur tussentijd innemen. • Wanneer tetracycline met melk wordt ingenomen, wordt de tetracycline niet opgenomen. Advies: niet met melk innemen.

13.3

Antivirale middelen

Antivirale middelen bestaan nog niet zo lang. Het is namelijk moeilijker om de virusgroei te remmen of een virus te doden dan een bacterie. Dat komt doordat virussen ín de cellen gaan zitten en zich daar vermenigvuldigen. Bovendien gebruiken ze daarvoor het celmateriaal van die cellen. Middelen die virussen aanpakken, moeten daarbij het celmateriaal niet beschadigen. Inmiddels zijn er verschillende soorten virusremmers. Ze worden vooral gebruikt bij ernstige infecties zoals hiv-infectie en aids, ernstig verlopende herpesinfecties en ernstig verlopende influenza. Ook na een mogelijke besmetting met hiv wordt een virusremmer gegeven als profylaxe: postexpositieprofylaxe (post-expositie-profylaxe), kortweg PEP genoemd.

162 Medicatie in de praktijk

Figuur 13.2 Soorten virusremmers virus

overschrijven genetische code

opbouw nieuwe viruseiwitten

transcriptaseremmers

bij hiv: abacavir, lamivudine, zidovudine

13.3.1

nieuw virus

proteaseremmers

bij herpesvirus: aciclovir, valacyclovir

bij hiv: indinavir, saquinavir

amantadine, oseltamivir

Hiv-medicatie

De behandeling van hiv-infectie en aids bestaat meestal uit een combinatie van drie hiv-remmers (tripeltherapie), meestal twee transcriptaseremmers en een proteaseremmer (zie tabel 13.4 en 13.5). Dat maakt de behandeling effectiever en verkleint het risico op resistentie. Deze behandeling wordt ook wel HAART genoemd: Highly Active Anti-Retroviral Therapy. Tabel 13.4 Transcriptaseremmers Stofnaam

Voorbeeld

Bijwerkingen

Bijzonderheden

abacavir

Ziagen®

Soms: ernstige overgevoeligheidsreacties met koorts, huiduitslag en benauwdheid. Daarom regelmatig controle.

lamivudine

Epivir ®

zidovudine

Retrovir AZT®

hoofdpijn, malaise, koorts, slapeloosheid, huiduitslag, vermoeidheid, misselijkheid, braken, leverfunctiestoornissen

abacavir/lamivudine

Kivexa®

Zie bijzonderheden van elk middel.

lamivudine/zidovudine

Combivir ®

Zie bijzonderheden van elk middel.

abacavir/lamivudine/zidovudine

Trizivir ®

Zie bijzonderheden van elk middel.

Soms: een andere vetverdeling over het lichaam, soms bloedafwijkingen. Vaak: bloedafwijkingen: anemie, leukopenie en trombopenie (tekort aan witte bloedcellen en bloedplaatjes. Daarom regelmatig controle van bloedwaarden.

Antibiotica, antivirale middelen en antischimmelmiddelen 163

Tabel 13.5 Proteaseremmers Stofnaam

Voorbeeld

Bijwerkingen

Bijzonderheden

indinavir

Crixivan®

hoofdpijn, misselijkheid, braken, diarree, duizeligheid, moeheid

Vaak: bloedafwijkingen en leverfunctiestoornissen. Daarom regelmatig controle van bloed en leverfuncties. Interacties met veel andere middelen.

saquinavir

Invirase®

13.3.2

Interacties met veel andere middelen.

Profylaxe

Wanneer er na een prik-, bijt- of spataccident een risico bestaat op hiv-infectie, wordt dat risico met behulp van een risicotabel ingeschat. Bij een hoog risico wordt postexpositieprofylaxe (PEP) gegeven. Daarvoor bestaat een Landelijke richtlijn prikaccidenten). PEP bestaat uit een combinatie van virusremmers. Om overdracht van hiv door zwangere vrouwen aan hun baby te voorkomen, krijgt de hiv-geïnfecteerde zwangere antivirale (combinatie)therapie. Ook de baby krijgt na de geboorte een combinatie van virusremmers om de infectiekans te verlagen.

13.4

Antischimmelmiddelen (antimycotica)

Antischimmelmiddelen zijn er in soorten en maten. Tegen voetschimmel (zwemmerseczeem) zijn bij de drogist en in de supermarkt eenvoudige antimycotica voor lokale toediening te verkrijgen, zoals myconazol of clotrimazol. Ook voor vaginale infecties met Candida albicans (een gist) is sinds 2013 medicatie via de drogist verkrijgbaar. Medicatie voor andere schimmelinfecties van de huid en slijmvliezen (mond, vagina) is meestal alleen op recept verkrijgbaar. Stofnamen en een voorbeeld • nystatine (Nystatine Labaz®) • miconazol (Gyno-Daktarin®) • clotrimazol (Canesten®) Bijwerkingen Branderig gevoel in de huid, roodheid. Bijzonderheden en interacties Schimmelinfecties in de longen en andere inwendige organen treden voornamelijk op bij ernstig verzwakte mensen, bij mensen met een verminderde afweer door chemotherapie, of na transplantatie. In dat geval worden andere groepen antimycotica

164 Medicatie in de praktijk

­gebruikt, zoals ketoconazol (Nizoral®) en itraconazol (Trisporal®). Ze worden niet lokaal toegediend, maar systemisch. Bijwerkingen van deze middelen zijn: misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, stijging leverenzymen. Ze hebben interacties met veel andere geneesmiddelen. Belangrijk is dat ze de werking van orale anticoagulantia versterken (hogere INR!). Figuur 13.3  Interacties antischimmelmiddelen budesonide (corticosteroïd), orale anticoagulantia (INRé)

ketoconazol itraconazol

Praktijk

Meneer Van Lieshout gebruikt sinds tien jaar hiv-medicatie. Hij had aanvankelijk een laag aantal CD4-cellen en een hoge virale load. Hij kreeg een combinatie van stavudine, lamivudine, saquinavir en ritonavir. Na één jaar was de virale load niet meer meetbaar en het aantal CD4-cellen flink gestegen. Bij controle vertelde hij dat hij steeds meer last heeft van moeheid en dat hij een tintelend gevoel heeft in zijn benen. Omdat dit een bijwerking van de medicatie kan zijn, wordt deze gewijzigd in tenofovir, emtricitabine en lopinavir/ritonavir. Na enkele weken zijn de klachten verdwenen. Helaas krijgt meneer nu andere bijwerkingen: zijn gezicht wordt steeds magerder, terwijl hij toch niet afvalt. Hij krijgt opmerkingen dat hij er zo slecht uitziet. Ook blijken de vetwaarden in zijn bloed sterk afwijkend. Opnieuw overweegt de behandelend arts de medicatie te wijzigen, met minder risico op hart- en vaatproblemen door de gestoorde vetstofwisseling. (Bewerking van casus uit UMCU Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde. Module importziekten, Lyme-borreliose, hiv-infectie, prikaccidenten.) Kijk in de digitale leeromgeving voor de tekst met achtergrondlinks, vragen en samenvattingen.

14 Middelen voor de huid

Goed blijven smeren, zegt de huidarts. Als je maar één keer per dag hydrocortisonzalf hoeft te smeren, bijvoorbeeld ’s avonds, smeer je ’s morgens lanettecrème of cetomacrogolzalf. Dat is een neutrale, vette zalf. Die zorgt ervoor dat je huid niet uitdroogt. Daar is eczeemhuid namelijk erg gevoelig voor. Dat moet je dus zien te voorkomen. Met die vette zalf houd je de huid rustig. Die blijf je smeren, ook als de huid rustig is. Door de huid als het ware ‘dicht te smeren’ wordt die minder kwetsbaar. De vette zalf is dan een onderhoudsmiddel.

14.1

Inleiding

Er zijn veel verschillende soorten huidaandoeningen. Het huidprobleem kan een uiting zijn van een algemene stoornis zoals erfelijke aanleg, een aangeboren afwijking, een auto-immuunstoornis, een stofwisselingsstoornis, een infectieziekte of een allergie. Soms is de oorzaak niet bekend. Wanneer de oorzaak wel bekend is, wordt bij voorkeur die oorzaak behandeld. Is dat niet mogelijk, dan richt de behandeling zich op de symptomen. Het doel kan dan zijn: afdekken en beschermen, absorberen van vocht, koelen of jeuk verminderen. Voor medicatie op de huid bestaan veel verschillende lokale toedieningsvormen. Die vorm kan op zichzelf al invloed hebben op de huidaandoening. Daarom bespreken we ook veelvoorkomende toedieningsvormen. Daarnaast kan medicatie soms ook systemisch worden gegeven. Bijvoorbeeld als tabletten per os. Daarna bespreken we enkele veelvoorkomende ziekten en een aantal huidklachten en de medicatie. Tot slot gaan we in op (geneesmiddelen bij) allergie.

166 Medicatie in de praktijk

14.2

Lokale toedieningsvormen en indicaties

Het werkzame middel moet worden ‘verpakt’ in een toedieningsvorm. Je kunt nu eenmaal niet twintig moleculen geneesmiddel op de huid leggen. In figuur 14.1 en 14.2 zie je de verschillende verpakkingsvormen voor toediening op de huid. De verpakkingsstoffen zelf zijn niet medisch werkzaam. Figuur 14.1 Toedieningsvormen van geneesmiddelen voor de huid: crèmes en smeersels. olie

olie/vet: cetomacrogol, lanette w/o-crème • voelt vet aan • smeert beetje stroef

olie

water

water

o/w-crème • voelt niet vet • smeert gemakkelijk

smeersel • weinig olie in veel water • smeert heel makkelijk • door verdamping droogt de huid uit

Figuur 14.2 Toedieningsvormen van geneesmiddelen voor de huid: zalven en pasta’s (vooral gebruikt bij nattende huidaandoeningen)

water zalf op waterbasis

water

olie zalf op vetbasis

olie pasta: > 50% poeder kan veel vocht absorberen; wordt gebruikt bij nattende huidaandoeningen voorbeeld: zinkoxidepasta

Figuur 14.3 Toedieningsvormen van geneesmiddelen voor de huid: lotions en schudsels (vooral gebruikt om te koelen).

oplossing

schudsel: om de werkzame stof goed te verdelen: schudden voor gebruik

Middelen voor de huid 167

14.3

Middelen bij psoriasis

Bij psoriasis is de celdeling in de epidermis (opperhuid) versneld. Daardoor ontstaan in snel tempo veel meer huidcellen, die meer hoornlaag vormen. Dat leidt tot de witglimmende schilfering. Bovendien zijn er ontstekingsverschijnselen in de lederhuid. Geneesmiddelen bij psoriasis zijn bedoeld om de celdeling en ontsteking af te remmen en minder actief (‘rustiger’) te maken. Daarvoor worden naast teerpreparaten ook vitamine D-afgeleiden gebruik, ditranol en corticosteroïden. Om de schilfers los te weken worden ook wel ‘verwekers’ gebruikt, zoals ureum en salicylzuur. Er zijn drie soorten behandeling: 1 lokale behandeling van de aangedane plekken; 2 lichttherapie met uv-stralen (UV-B en P-UVA); 3 systemische behandeling (niet lokale behandeling).

14.3.1

Lokale behandeling

Bij de behandeling van lichte tot matig ernstige psoriasis gaat de voorkeur uit naar corticosteroïden uit klasse 3 of 4, ditranol of een vitamine D3-preparaat (zie tabel 14.1). Tabel 14.1 Middelen voor lokale toepassing Geneesmiddel

Werking

corticosteroïden in klassen in oplopende sterkte:

ontstekingsremmend

– klasse I hydrocortison ... (1%)

Bijzonderheden

– klasse II triamcinolon … (0,1%) ®

– –

III en IV. Langdurig gebruik veroor-

®

ditranol (in crèmes en zalven in concentraties

celdelingsremmend

Tijdelijk lokale verkleuring van huid, haar. Verkleuring van beddengoed. 1 uur laten inwerken; met handschoenen aanbrengen en verwijderen.

vitamine D3-preparaten, calcitriol en calcipotriol

celdelingsremmend

2× per dag aanbrengen. Veroorzaakt geen huid-

koolteeroplossing (tot 10%)

ontstekingsremmend

Ruikt vies; geeft vlekken in kleding. Reservemiddel.

ureum (10%)

verwekend

salicylzuur (10-20%)

verwekend

168 Medicatie in de praktijk

14.3.2

Lichttherapie: UV-B en PUVA

Bij PUVA-therapie worden medicijnen gegeven zoals psoraleen, om de huid gevoeliger te maken voor de ultraviolette A-stralen. Vandaar de naam PUVA (psoraleenultraviolet-A)

14.3.3

Systemische therapie

Voor deze niet-lokale behandeling worden middelen gebruikt die de celdeling en/of het immuunsysteem remmen: methotrexaat, ciclosporine en acitretine. Deze systemische middelen (zie tabel 14.2) worden alleen bij ernstige psoriasis gebruikt, als andere middelen onvoldoende werken. Tabel 14.2 Systemische middelen bij psoriasis Voorbeelden

Werking

Bijwerkingen

methotrexaat (Emthrexate®, Sandoz®) (Emthrexate®, in lage dosering, 1× per week; oraal, i.m., i.v. Of s.c.

celdelingsremmer; het is een antagonist van foliumzuur, dat nodig is bij de celdeling

Als bij chemotherapie, maar minder vanwege een lagere dosis (misselijkheid, stomatitis, diarree, beenmergremming). Huiduitslag, hoofdpijn, slaperigheid. Leverbeschadiging. Vanwege beenmergremming en risico op lever- en nierschade regelmatige controle van het bloed.

ciclosporine (Neoral®); 2× per dag

immuunremmer

Verhoogd infectiegevaar, allergische reacties, verhoogd vetgehalte in het bloed.

acitretine (Neotigason®)

celdelingsremmer; normaliseert de celdeling in de huid

Droge huid, droge slijmvliezen, jeuk; haaruitval; leverbeschadiging.

Wanneer er onvoldoende verbetering optreedt met de genoemde middelen, kan bij uitzondering etanercept worden gebruikt, een biological (zie paragraaf 10.3.2).

14.4

Middelen bij constitutioneel eczeem (atopisch eczeem)

Bij constitutioneel of atopisch eczeem ontstaat er door een verstoring van het immuunsysteem een allergisch eczeem. Bij baby’s zit het in het gezicht en op het hoofdje (dauwworm), bij basisschoolkinderen en volwassenen in de elleboogplooi en knieholte, of ook op de polsen en in de hals. Wat er gebeurt bij allergie is weergegeven in tabel 14.3.

Middelen voor de huid 169

Tabel 14.3 Allergische reactie er sc e react e d

r ant st ffen at

e sta v

r sta

Aanpak

Allergeen: stof waarvoor je allergisch bent. Het allergeen komt in contact met lymfocyten van je immuunsysteem.

Vermijden van het allergeen.

lymfocyt

(gewone immuunglobulinen of IgG), maar ‘allergische antistoffen’: IgE.

Desensibilisatie (‘heropvoeden’) van het immuunsysteem, zodat het geen IgE gaat maken. Dat kan door toedienen van oplopende (micro)hoeveelheden allergeen.

Het IgE zit op de buitenkant van de lymfocyten maar ook op de wand van zogenoemde mestcellen in de huid, in het slijmvlies van de ogen, luchtwegen en darmen. Een mestcel bevat korrels met histamine.

mestcel

lymfocyt en

Als je weer in contact komt met de stof waarvoor je allergisch bent, hecht het allergeen zich onder andere aan de allergische inhoud van de korrels vrij. Er komt dus een heleboel histamine vrij. Lokaal en soms ook in de circulatie.

Medicijnen om de wand van de mestcel te stabiliseren, zodat die niet zo snel uit elkaar valt: cromoglicinezuur.

mestcel

Histamine leidt tot: Vaatverwijding (roodheid: rode ogen, rode vlekken op de huid): vaatwand laat vocht door ➠ oedeem ➠ zwelling van slijmvlies (verstopte neus) en huid (opgezette plekken), minder goed werkend darmslijmvlies ➠ diarree. Jeuk ➠ kriebelogen, jeuk in de huid. ➠ luchtwegvernauwing. Als veel histamine in de circulatie komt, treden op veel plaatsen vaatverwijding en oedeemvorming op, met bloeddrukdaling en soms zelfs shock (allergische of anafylactische shock).

Medicijnen die de werking van histamine verminderen: antihistaminica. Ook corticosteroïden kunnen de oedeemvorming remmen.

Tegen algehele vaatverwijding (bij shock): adrenaline.

170 Medicatie in de praktijk

Als geneesmiddelen bij constitutioneel eczeem worden vaak corticosteroïden gebruikt, liefst van de laagste klasse (de minst sterk werkende) en liefst niet elke dag; zeker niet bij kinderen. De andere dagen wordt een neutraal of indifferent huidmiddel aanmaak van nieuwe cellen en de afweer. Bij langdurig gebruik wordt de huid atrofisch. Bij kinderen kan de groei geremd worden. Zie paragraaf 10.2 voor bijwerkingen van corticosteroïden. Er zijn ook nieuwere middelen die het allergisch eczeem rustiger maken, maar geen corticosteroïd zijn. Ze onderdrukken het immuunsysteem en worden daarom alleen gebruikt als corticosteroïden onvoldoende werken. Zie tabel 14.1 voor voorbeelden van voor een overzicht van corticosteroïden voor de huid, van laagste naar hoogste klasse. Stofnamen en een voorbeeld Niet-corticosteroïden: • tacrolimus (Protopic®) • pimecrolimus (Elidel®) Bijwerkingen • Branderig gevoel op de plaats van toediening. • Warm gevoel, roodheid en toegenomen gevoeligheid van de huid. • Infecties met herpesvirus. • Een sterkere gevoeligheid voor alcohol (blozen, flush). Bijzonderheden en interacties Tacrolimus en pimecrolimus mogen, net als een corticosteroïd, niet langdurig en niet elke dag worden gebruikt vanwege hun onderdrukkende effect op de immuniteit.

14.5

Middelen bij andere allergische huid- en slijmvliesaandoeningen

In de slijmvliezen en huid komen nogal eens verschijnselen van allergische reacties voor: allergische rinitis en allergische conjunctivitis (bij hooikoorts), en netelroos.

14.5.1

Preventief

®, ®) stabiliseert de wand van de mestcellen. Daardoor komt er minder snel histamine vrij. Het middel wordt vooral gebruikt bij hooikoortsklachten (allergische rinitis). Het duurt wel enkele weken voordat dit doel wordt bereikt. Het helpt dus niet om dit middel pas in te nemen op het moment dat er allergische klachten zijn. Stofnamen en een voorbeeld • cromoglicinezuur

®, Lomusol®, Prevalin®)

Middelen voor de huid 171

Bijzonderheden en interacties Werkt pas na één tot drie weken.

14.5.2

Bij acute allergische reacties

Bij acute allergie kunnen antihistaminica (zie tabel 14.4) worden gebruikt. Zij zorgen ervoor dat de allergische reactie iets minder heftig wordt. Ze worden gebruikt op het moment dat de allergische reactie optreedt. De meeste genoemde antihistaminica worden gebruikt bij hooikoorts, allergische huiduitslag en reisziekte. Tabel 14.4 Antihistaminica

promethazine

hoofdpijn, moeheid,

Bijzonderheden en interactie met alcohol

coördinatiestoornissen, droge mond, spierzwakte, moeite met plassen Oudere antihistaminica

clemastine (Tavegyl®), ketotifen (Zaditen® oogdruppels)

Nieuwere antihistaminica

acrivastine, cetirizine (Prevalin®, Reactine®), loratadine, mizolastine

14.5.3

Interacties

veel

hoofdpijn, moeheid,

SPELEN OP STRAAT) PAS OP MET ALCOHOL

Bijwerkingen

DIT GENEESMIDDEL KAN HET REACTIEVERMOGEN VERMINDEREN

Oudere antihistaminica

Namen en een voorbeeld

weinig tot geen sederende werking

enkele, onder andere met MAOremmers (antidepressiva)

weinig

Bij een ernstige allergische reactie

Bij extreme allergische reacties, zoals een anafylactische shock, wordt de shock bestreden met adrenaline (of epinefrine). Sommige mensen die vaker een ernstige allergische reactie hebben gehad, bijvoorbeeld na een wespensteek, dragen daarom een ‘EpiPen’ bij zich. Daarin zit een vaste hoeveelheid epinefrine die de patiënt zichzelf intramusculair kan toedienen.

172 Medicatie in de praktijk

Praktijk Meneer Tieleman, 27 jaar, had als baby dauwworm en koemelkallergie. Vanaf de basisschoolleeftijd heeft hij constitutioneel eczeem gehad aan zijn polsen, ellebogen, knieën en hals. Het eczeem is chronisch, al heeft hij er soms meer last van dan andere keren. Bij ernstige klachten gebruikt hij kortdurend fluticasonzalf (Cutivate®), een klasse 3-corticosteroïdzalf, om zijn huid rustig te krijgen. Hij gaat dan zo gauw mogelijk over op een zalf van een lagere klasse. Eerst twee keer per dag smeren, daarna één keer per dag. Als zijn eczeem dan rustig blijft, bouwt hij stopdagen in. Op die dagen smeert hij geen corticosteroïdzalf, maar een neutrale vette zalf. Het heeft jaren geduurd voordat hij met de steeds veranderende medicatie uit de voeten kon. De dermatologieverpleegkundige, haar specifieke instructies en de mogelijkheid om via het eczeemportal tussen de polibezoeken vragen voor te leggen, hebben hem geholpen zijn eczeem onder controle te houden. Kijk in de digitale leeromgeving voor de tekst met achtergrondlinks, vragen en samenvattingen.

15

Infuusvloeistoffen en bloedproducten

Mevrouw Helmers wordt na een melding aan 112 met spoed opgenomen vanwege hartklachten. In de ambulance is een waakinfuus aangelegd met 0,9% NaCl.

15.1

Inleiding

Bloed bestaat uit vaste delen (erytrocyten, trombocyten en leukocyten) en plasma. Bloed kan worden toegediend als geheel of per onderdeel. Een bloedtekort kan worden aangevuld met bloedproducten en infuusvloeistoffen. Omdat ze per definitie parenteraal (meestal intraveneus) worden toegediend, worden ze parenteralia genoemd. Een heel enkele keer wordt een infuus subcutaan geplaatst om vocht toe te dienen.

15.2

Infuusvloeistoffen

De samenstelling van infuusvloeistoffen is afgestemd op het doel. 1 Herstellen van de vochtbalans, de elektrolytenbalans of de zuurgraad: repairvloeistof. Soms is de infuuslijn er om alvast toegang te hebben tot de bloedbaan (waakinfuus). De lijn is ook een toegangspoort voor het (intraveneus) toedienen van medicijnen. 2 Toedienen van voeding: voedingsinfuus. 3 Toedienen van bloedproducten: transfusie.

174 Medicatie in de praktijk

Figuur 1 .1

15.2.1

n uusvloeistoffen

Repairvloeistoffen

Dit zijn zogenoemde kristallijne oplossingen: oplossingen van (zout- of suiker)kristallen in water. Als de concentratie van opgeloste stoffen daarin hetzelfde is als die in het lichaam, noem je dat een isotone oplossing. De meeste oplossingen worden door de fabrikant of apotheek kant-en-klaar afgeleverd. Isotone oplossingen • NaCl 0,9% (fysiologisch zout); • bicarbonaat om een te lage pH (te sterke verzuring) te herstellen of om de nieren te beschermen na vaatonderzoek met contrastvloeistof; • Ringer-vloeistof (natrium-, kalium- en calciumchloride); • Ringer-glucose; • Ringer-lactaat (Hartmann); • combinatie van glucose 5% en NaCl (0,45%).

Samenstelling Ringer-lactaat (per 1000 ml) – – – – –

natriumchloride: 6,00 g kaliumchloride: 0,40 g calciumchloride: 0,27 g natriumlactaat 50%: 6,34 g pH: 5,0

Hypotone en hypertone oplossingen Naast deze isotone infuusvloeistoffen zijn er hypotone en hypertone vloeistoffen (zie tabel 15.1). Een hypotone vloeistof kan bijvoorbeeld worden toegediend bij patiënten

Infuusvloeistoffen en bloedproducten 175

met een te hoge zoutconcentratie in het bloed (een hypernatriëmie), een hypertone vloeistof bij een te lage zoutconcentratie (hyponatriëmie). a el 1 .1

otone en h ertone vloeistoffen Hypotone oplossingen

Hypertone oplossingen

Omschrijving

Bevatten een lagere concentratie opgeloste stoffen dan in het lichaam.

Bevatten een hogere concentratie opgeloste stoffen dan in het lichaam.

Voorbeelden

water, NaCl 0,65%, glucose 4%

glucose 10%

Indicaties

Vochttekort, hoge concentratie opgeloste stoffen in het bloed. Bijvoorbeeld hypernatriëmie.

Overvulling, oedeem. Lage concentratie opgeloste stoffen in het bloed. Bijvoorbeeld hyponatriëmie.

Het klaarmaken en inbrengen van een infuus zijn risicovolle handelingen. Dat geldt ook voor het toevoegen van medicatie aan een infuus. Bij al deze handelingen worden nogal eens fouten gemaakt. Daarom is er de landelijke richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) die het proces stap voor stap beschrijft: • aanmaken toedieningsetiket; • voorbereiden en verzamelen benodigde materialen; • werkwijze klaarmaken van het geneesmiddel; • controle op het klaarmaken. Figuur 15.2a

Infuus klaarmaken

176 Medicatie in de praktijk

Figuur 15.2b Infuuszak met etiket geneesmiddel toegevoegd

Kaliumchloride Bijzondere aandacht verdient kaliumchloride, een zout van kalium met het chloor-ion. Kaliumchloride behoort namelijk tot de risicovolle medicatie. Indicatie voor toediening van kaliumchloride is een kaliumtekort (hypokaliëmie). Kaliumchloride wordt als concentraat geleverd. Het moet worden verdund voordat het in een grote ader wordt toegediend. Het moet bovendien heel langzaam worden toegediend, maximaal 20 mmol/uur. De patiënt wordt tijdens toediening bewaakt door middel van een ecg. De reden daarvan is dat te snelle verhoging van de kaliumspiegel kan leiden tot spierzwakte, verlamming, hypotensie of hartritmestoornissen. Vooral bij nierpatiënten en hartpatiënten bestaat er een groot risico op ritmestoornissen bij hyperkaliëmie.

15.2.2

Voedingsinfuus

Een voedingsinfuus vervangt voeding via het maag-darmkanaal. De voeding wordt intraveneus toegediend. Omdat de geconcentreerde inhoud de vaatwand irriteert, wordt de punt van de voedingskatheter in een grote ader gelegd, zodat de voeding snel wordt verdund. Daarom wordt totale parenterale voeding (TPV) meestal via een centraalveneuze katheter toegediend. Bijvoorbeeld via een subclaviakatheter: via de ader onder het sleutelbeen. De vetemulsie Intralipid® mag wel via een perifeer infuus worden toegediend.

15.2.3

Plasmavervanging

Soms is aanvulling van verloren plasma wenselijk. Bijvoorbeeld als een groot volume aangevuld moet worden. Dan wordt een infuus gegeven met bloedplasma ( fresh frozen

Infuusvloeistoffen en bloedproducten 177

plasma) of colloïdale oplossingen. Een colloïdale oplossing bevat grotere moleculen. De oplossingen worden gemaakt op basis van: • gelatine (eitwitproduct): Gelofusine®, Haemaccel®; • een zetmeelachtige stof (hydroxy-ethyl-zetmeel): HAES-steril® 6% en 10%, EloHAES® 6%, Hemohes® 6% en 10%, Tetraspan® 6%, Venofundin® 6%, Volulyte® 6%, Voluven® 6%. Omdat de grotere moleculen zelf niet door de bloedvatwand kunnen weglekken, blijft er meer water in de bloedbaan. Er is daardoor veel minder volume nodig dan bij toediening van kristallijne vloeistoffen. Bij flink bloedverlies is aanvulling van het volume belangrijker dan aanvulling van de hoeveelheid bloed. Er hoeven niet altijd bloedproducten te worden toegediend. Bij beperkt bloedverlies, shock klasse 1 en 2, wordt meestal gekozen voor fysiologisch zout. Bij groter bloedverlies, shock klasse 3 en 4, wordt een combinatie van kristallijne vloeistof en een colloïdale oplossing en/of bloed gebruikt (zie tabel 15.2). Tabel 15.2 Shockklassen Klasse shock

1

2

3

4

Bloedverlies

< 15% van bloedvolume

15-30% (volw: 750-1500 ml)

30-40% (volw: 1,5-2 liter)

> 40% (volw: > 2 liter)

Hartfrequentie

< 100

> 100

> 120

> 140

Pols

pols goed voelbaar

pols zwak

pols zwak

pols zeer zwak; lage polsdruk

Ademhaling

14-20

20-30

30-40

> 35

Pdiast verhoogd

laag

laag; klein verschil tussen Psyst en Pdiast

Symptomen

Bloeddruk

Diurese (ml/uur)

> 30

20-30

5-15

2 seconden

Voor een aantal situaties bestaan er richtlijnen voor de toediening van infusievloeistoffen. Bijvoorbeeld: bij een shock graad 3 door groot bloedverlies: • 2 liter 0,45% NaCl/5% glucose; • 1 liter gelofusine;

178 Medicatie in de praktijk

• 5 packed cells; • monitoren van stollingsafwijkingen; • monitoren van de pH in verband met het risico op lactaatacidose. Het is overigens niet bewezen dat één bepaalde behandelwijze de beste is. Bij shock worden naast infusievloeistoffen ook geneesmiddelen gebruikt om de bloeddruk en de circulatie te verbeteren. Voorbeelden daarvan zijn dobutamine, noradrenaline en enoximone (Perfan®). Elk van deze stoffen werkt op bepaalde receptoren in bepaalde delen van de bloedbaan. Daardoor kunnen ze vaatvernauwing geven op de ene plek en vaatverwijding op de andere plek. De chirurg, anesthesist of intensivist kiest het middel of de combinatie die het meest geschikt is om het bloeddrukprobleem of de shock bij een bepaalde patiënt op te lossen.

15.3

Bloedproducten

15.3.1

Soorten bloedproducten

Uit donorbloed worden verschillende bloedproducten (zie tabel 15.3) gemaakt: vol bloed, erytrocyten met plasma, erytrocyten zonder plasma, alleen leukocyten, alleen trombocyten, plasma, stollingsfactoren, albumine. Het meest toegediende bestanddeel van bloed is het rode deel: de erytrocyten die het hemoglobine bevatten. De erytrocyten hebben bloedgroepeiwitten op hun wand. Die zijn sterk antigeen: ze lokken afweerreacties uit. Wanneer de bloedgroepeiwitten tussen donor en ontvanger niet matchen, ontstaat een afweerreactie en wordt het donorbloed afgebroken. Dat gaat gepaard met ernstige ziekteverschijnselen en kan leiden tot sterfte. Daarom zijn er strenge procedures voor toediening van bloedproducten. Tabel 15.3 Bloedproducten, samenstelling en bijzonderheden Eenheid product

Samenstelling en bijzonderheden

Erytrocyten in SAGM (bewaarvloeistof)

Meeste leukocyten, trombocyten en plasma verwijderd.

Erytrocyten in SAGM (bewaarvloeistof), bestraald

Meeste leukocyten, trombocyten en plasma verwijderd; bestraalde producten bij mensen met immuunstoornissen, bij leukemiebehandeling enzovoort.

Erytrocyten in SAGM (bewaarvloeistof), gewassen

Het plasma is ‘gewassen’ en bevat weinig allergenen, antistoffen en complement.

Trombocyten

Vaak van vijf donoren.

Vers bevroren plasma ( fresh frozen plasma, FFP)

Na afname snel ingevroren en na ontdooien geschikt voor toedienen. Om hiv-overdracht te voorkomen wordt het zes maanden in quarantaine gehouden, totdat de donor opnieuw is getest.

Infuusvloeistoffen en bloedproducten 179

Omdat het toedienen van bloedproducten risicovol is, gelden er extra veiligheidseisen, zowel aan het product als aan de selectieprocedure van het juiste product en het afleveren. Daarom moet er tweemaal bloed worden afgenomen bij de patiënt om de bloedgroep vast te stellen (typeren) en om te testen of het bloedplasma van de ­patiënt zogenoemde irregulaire antistoffen bevat tegen veelvoorkomende bloedgroepeiwitten (screenen). Daarnaast worden er extra eisen gesteld aan de toediening van bloedproducten.

15.3.2 Transfusiereacties Een gevreesde complicatie is de hemolytische transfusiereactie. Er treedt acuut hoge koorts op, soms met een koude rilling, lendenpijn, tensiedaling, tachycardie en benauwdheid. Deze reactie ontstaat door acute bloedafbraak na toediening van nietmatchend bloed. Om deze reactie vroeg te signaleren, wordt de transfusie op een langzame inloopsnelheid gestart en worden de vitale functies van de patiënt de eerste tien minuten gemeten. Pas als het goed gaat, mag daarna de inloopsnelheid worden verhoogd. Andere reacties zijn temperatuurstijging zonder bloedafbraak (niet-hemolytische transfusiereactie), allergische reactie en volumeoverbelasting).

Praktijk Meneer Folmer, 23 jaar, is tegen een dichtvallende glazen deur gelopen. De ruit brak en een scherf kwam in zijn linkerlies terecht. Daar ontstond meteen een heftige bloeding. Omstanders hebben geprobeerd de bloeding met een trui te stelpen. Een ambulance arriveerde binnen tien minuten. De polsfrequentie was toen 120/minuut, de bloeddruk 100/60. Huid: bleek, koud, met transpiratie. Meneer is goed aanspreekbaar en helder. Hij heeft veel pijn (VAS 8). Er wordt een infuus ­ingebracht met 1 liter NaCl 0,9%. Bij aankomst in het ziekenhuis is de pols 150/minuut, de bloeddruk 70/55, de ademfrequentie 30. Meneer is onrustig en verward. Hij krijgt zuurstof via een masker. Er wordt bloed afgenomen voor bepaling van bloedgroep, Na, K, Hb, glucose, stollingsstatus (trombo’s APTT, PT). Er wordt een tweede infuus ingebracht met Voluven®. Vervolgens worden twee eenheden packed cells en een eenheid FFP gegeven, via een bloedverwarmer opgewarmd tot 38 °C. Er wordt arterieel bloed geprikt voor bloedgassen (Astrup) en er wordt een arterielijn ingebracht. Er wordt een blaaskatheter ingebracht om de diurese te controleren. De stollingswaarden blijven goed, de bloeddruk stijgt. De diurese komt op gang. Meneer Folmer wordt naar de operatiekamer gebracht, waar het vaatletsel zal ­worden hersteld. Kijk in de digitale leeromgeving voor de tekst met achtergrondlinks, vragen en samenvattingen.

Bijlage 1 Interacties tussen voedingsmiddelen, vitamines, zelfzorgmiddelen en andere geneesmiddelen Voedingsmiddel A of zelfzorgmiddel A

Interactie met B

Richting van effect op bloedspiegel van B

Sterkte van effect op B

Norit

A remt opname van ‘de pil’, thyroxine, digoxine uit de darm

werking van ‘de pil’, thyroxine, digoxine

metaalverbindingen ferrofumaraat (‘ijzer’), aluminium- en magnesiumpreparaten (laxeermiddelen)

A bindt zich aan doxycycline è remt opname van doxycycline

werking van doxycycline

melk en andere zuivelproducten; antacida met calcium

calcium maakt verbindingen met doxycycline, tetracycline, minocycline; die worden daardoor slechter opgenomen

werking van doxycycline, tetracycline, minocycline:

grapefruitsap

enzymen remt afbraak van simvastatine en pravastatine (cholesterolverlagers) in de lever

werking van simvastatine en pravastatine

NSAID’s

nierfunctie

diurese oedeem

remmen werking van ACEremmers

bloeddruk

sint-janskruid

antistollingsmiddelen fenprocoumon, acenocoumarol; ‘de pil’; anti-epilepticum fenytoïne; hartmiddel digoxine; hiv-remmer indinavir; maagzuurremmer omeprazol

werking van de genoemde medicijnen

sint-janskruid

antidepressiva zoals sertraline (SSRI), amitriptyline (tricyclisch antidepressivum)

werking van de genoemde medicijnen

roken, spruitjes, broccoli

versterkt afbraak van de antipsychotica clozapine en olanzapine

werking van clozapine en olanzapine

cafeïne

remt afbraak van de antipsychotica clozapine en olanzapine

werking van clozapine en olanzapine

vitamine K, multivitamine

is antagonist van de orale ontstollingsmiddelen acenocoumarol en fenprocoumon

werking van antistollingsmiddelen ; dus grotere kans op trombose en embolie

oorspronkelijke bloedspiegel

bloedspiegel van B door interactie

Bijlage 2 De balans tussen orthosympathisch en parasympathisch zenuwstelsel Allerlei processen in het lichaam worden van minuut tot minuut geregeld buiten je wil om: ademhaling, hartfrequentie, bloeddruk, peristaltiek, spanning op de blaassluitspier en anus. Al die dingen worden geregeld door het onwillekeurige (vegetatieve of autonome) zenuwstelsel. Dat onwillekeurige zenuwstelsel bestaat uit twee delen: een activerend en een rustgevend deel. Op sommige momenten

Parasympathisch overheerst ligt te pitten, voor pampus: rustig, sloom, ontspannen

werkt het ene deel sterker, in andere situaties het andere. Het activerende deel heet het orthosympathische (kortweg: sympathische) zenuwstelsel (OS). Dat maakt je alert, scherp, actief en in staat om prestaties te leveren. Het rustgevende deel heet het parasympathische zenuwstelsel. Dat zorgt voor herstel, zodat je op krachten komt voor een volgende prestatie.

Orthosympathisch overheerst op scherp, stuitert, stressvol

Passief, gericht op rust en herstel

Actiever, gericht op prestatie

Parasympathische overheersing Datgene wat nodig is voor herstel en op krachten komen is actief: vooral spijsvertering en uitscheiding; de rest is rustig.

Orthosympathische overheersing Datgene wat nodig is voor prestatie is actief: hart, longen, bijnieren (adrenaline), spieren, glucoselevering.

Parasympathisch zenuwstelsel: lichaam voor pampus

Orthosympathisch zenuwstelsel: lichaam op scherp

pupil nauw

pupil wijd

speeksel

speeksel

bronchiën nauwer

bronchiën wijder

hartfrequentie

hartfrequentie

spijsvertering

spijsvertering

galblaas knijpt

lever laat glucose vrij è meer glucose beschikbaar

-

bijnier geeft adrenaline af

blaas spant; sluitspier ontspant è mictie

blaas ontspant; sluitspier spant aan

rectum knijpt; anus ontspant è defecatie

anus: sluitspier spant aan

Literatuur

Bemt PMLA van den, Egberts TCG. Hospital admission related to medication (HARM), een prospectief, multicenter onderzoek naar geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopames. Division of Pharmacoepidemiology & Pharmacotherapy, Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences. November 2006. Bloem BR, Van Laar T, Keus SHJ, De Beer H, Poot E, Buskens E, Aarden W, Munneke M, namens de Centrale Werkgroep Multidisciplinaire Richtlijn Ziekte van Parkinson 2006-2010. Multidisciplinaire Richtlijn Ziekte van Parkinson, 2010 en Samenvatting Multidisciplinaire Richtlijn Ziekte van Parkinson, 2010. Checklist analyse medicatieproces thuiszorg. Checklist analyse medicatieproces GGZ. Checklist analyse medicatieproces VV&VG. http://www.kennisbankzorgvoorbeter.nl/interventie.aspx?id=459 > documentatie en http:// www.zorgvoorbeter.nl/Zvb/Medicatieveiligheid-Leren-Signaleren-Instrumenten.html Dijk C van, Verheij R, Schellevis F. Huisartsenzorg in cijfers: polyfarmacie bij ouderen. Huisarts en Wetenschap: 2009;52(7):315. Graeff A de, Besse TC, Krol RJA. Richtlijn pijn in de palliatieve fase. 2010. www.pallialine.nl Hulst J. http://www.slideshare.net/RobHeerdink/psychofarmaca-in-de-dagelijkse-praktijkevidence-based en http://www.slideshare.net/juhu00/bijwerkingen. GGZ Drenthe, 2009. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Patiëntveiligheid. Definities. Den Haag: IGZ; 2005. Kwalificatiedossiers MBO. Bunnik: Calibris. http://www.calibris.nl/onderwijsdocumenten Medicatieveiligheid in verzorgings- en verpleeghuizen. DGV, 2009. Medicatieveiligheid in de GGZ. Resultaten van verbetertrajecten medicatieveiligheid in GGZ. Brochure. Vilans, januari 2012. In het kader van Patiëntveiligheidsprogramma ggz Veilige zorg, ieders zorg. http://www.veiligezorgiederszorg.nl/speerpunt-medicatieveiligheid/verbetertrajecten-medicatieveiligheid-in-de-ggz-2011.pdf Medicijnen onder controle. Tips voor mensen die verschillende medicijnen tegelijk gebruiken. DGV, 2009 (2e druk). http://www.medicijngebruik.nl/sites/default/files/bro_medicijnen_ onder_controle_20090506.pdf

184 Medicatie in de praktijk

Monitoring medicatieproces in verzorgings- en verpleeghuizen. DGV rapport. DGV, 2009. http://www.medicijngebruik.nl/sites/default/files/rap_medicatieveiligheid_venv_20090618_s.pdf Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. NHG, 2012. http://nhgcorp-web10.prolocation.net/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/polyfarmacie_bij_ouderen.pdf Nurses medication study song. http://www.youtube.com/watch?v=h7mrUz8sALU NVAG. Voorschrijven van psychofarmaca bij mensen met een verstandelijke beperking. NVAG, 2007. http://www.nvavg.nl/upload/standaarden/standaard---2008-01-psychofarmaca.pdf Periodieke medicatiebeoordeling in zorginstellingen. Handreiking. Instituut voor Verantwoord medicijngebruik, 2009. http://www.vilansprojecten.nl/documents/0086%20Handreiking%20 PMB%20zorginstellingen.pdf Sino C. Wapperen van vlag legt medicatieproblemen bloot. Tijdschrift LVW, april 2012. Transfusiegids. Samengesteld op basis van de CBO-richtlijn Bloedtransfusie. CBO, Utrecht, 2011. Veilige principes in de medicatieketen. Brochure V&V intramuraal. Taskforce medicatieveiligheid care, 2012. http://www.knmp.nl/downloads/medicijnen-zorgverlening/medicatieveiligheid/ care-sector/brochure-veiligheid-in-de-medicatieketen-v-v-intramuraal Vintgens M, Muijsenbergh M van den. Geneesmiddelen en diversiteit. Medicatie kan anders uitwerken. Phaxx. 2012;4:12-13. Zorg zelf voor betere medicatieveiligheid. Toolkit. Vilans, 2011. http://www.vilans.nl/docs/pdf/ Zorg%20zelf%20voor%20Betere%20Medicatieveiligheid.pdf

Register Kijk in de digitale leeromgeving voor de tekst met achtergrondlinks, vragen en samenvattingen.

Abilify®.  Zie aripiprazol acenocoumarol 88 acetylsalicylzuur 86, 119 achtergrondpijn 63 Actilyse®.  Zie alteplase Adalat® 81 ADHD 138 Advil®.  Zie ibuprofen Airomir®.  Zie salbutamol Akineton®.  Zie biperideen Aleve®.  Zie naproxen allergische reactie 169 Allergo-COMOD®.  Zie cromoglycinezuur alprazolam 137 alteplase 96 amantadine 149 amiloride 79 amiodaron 97 amitriptyline 134 amlodipine 81 Anafranil®.  Zie clomipramine anesthetica, lokale 62 angstremmers 137 antagonisme 17 antiaritmica 97 antibiotica 155 bactericide/bacteriostatisch 157 breedspectrum/smalspectrum- 157 groepen 159 interacties 161 resistentie 157 antidepressiva 132 stemmingsstabilisatoren 136 tricyclische 134 antidiabetica, orale 110 anti-emetica 68

anti-epileptica 151 antihistaminica 171 antimycotica 163 antipsychotica atypische 130 bij dementerenden 140 klassieke 129 antischimmelmiddelen 163 antistollingsmiddelen 85 NOAC's 89 orale 87 anxiolytica 137 APO-go®.  Zie apomorfine apomorfine 149 apotheker 28, 48 aripiprazol 130 Ascal ®.  Zie carbasalaatcalcium Aspirine®.  Zie acetylsaliclylzuur atenolol 80 atomoxetine 139 atorvastatine 83 Atrovent®.  Zie ipratropiumbromide Aurorix®.  Zie moclobemide baxterzakjes 28 beclomethason 105, 119 beheer van medicatie 29 bekwaam, bevoegd en 31 benzodiazepinen 126 als anxiolyticum 137 als kalmeringsmiddel 128 als slaapmiddel 126 bij epilepsieaanval 153 bètablokkers 80 bètamethason 119 bevoegd en bekwaam 31

186 Medicatie in de praktijk

bijnierschorshormonen 119 bijwerking 16 biologicals 121 biperideen 149 bloeddrukverlagers 79 bloedproducten 178 breedspectrumantibiotica 157 Brilique®. Zie ticagrelor bromazepam 137 bromocriptine 148 Brufen®. Zie iboprofen budesonide 105 buspiron 138 calciumantagonisten 81 calciumblokkers. Zie calciumagonisten Canesten®. Zie clotrimazol carbamazepine 136, 152 carbasalaatcalcium 86 Carbasalaat Cardio®. Zie carbasalaatcalcium Cedocard®. Zie isosorbidedinitraat Celestone®. Zie bètamethason cholesterolverlagers 83 Cipramil®. Zie citalopram Cisordinol®. Zie zuclopentixol citalopram 133 clobetasol 119 clomipramine 134 clopidogrel 86 clorazepinezuur 138 clotrimazol 163 clozapine 130 co-analgetica 63 Combivent® 104 Concerta®. Zie methylfenidaat contra-indicatie 16 Cordarone®. Zie amiodaron coronaire klachten 93 acute fase 96 corticosteroïden 119 coumarines 87 COX-2-remmers 56 cromoglicinezuur 170, 177 cumulatie 21, 136

dabigatran 89 Dalmadorm®. Zie flurazepam dalteparin 89 dementie 139 Depakine®. Zie natriumvalproaat Deponit®. Zie nitroglycerine Dermovate®. Zie clobethasol dexamethason 119 dexetimide 149 Diamicron®. Zie gliclazide diazepam 138 diclofenac 119 digoxine 91 diltiazem 81 Dipiperon®. Zie pipamperon dipyridamol 86 disease-modifying anti-rheumatic drugs. Zie DMARD's ditranol 167 diuretica 76 DMARD's 121 domperidon 70 doorbraakpijn 63 dopamine 129 dopamineagonisten 148 dosulepine 134 doxepine 134 duloxetine 133 eczeem 168 Efexor®. Zie venlafaxine Eldepryl®. Zie selegiline Elidel®. Zie pimecrolimus enalapril 82 enterale toediening 14 epilepsie 150 escitalopram 133 felodipine 81 fenprocoumon 88 fenytoïne 151 Fevarin®. Zie fluvoxamine Flixotide®. Zie fluticason Fluanxol®. Zie flupentixol fluoxetine 133

Register 187

flupentixol 129 flurazepam 127 fluticason 105, 119 fluvoxamine 133 fosinopril 82 Fragmin®. Zie dalteparin Fraxiparin®. Zie nadroparine Fraxodi®. Zie nadroparine furosemide 76 galantamine 139 gereguleerde afgifte 19 gewenning 17, 59, 128 glibenclamide 111 gliclazide 111 glimepiride 111 Glucagen®. Zie glucagon glucagon 112 Glucophaag®. Zie metformine granisetron 71 Gyno-Daktarin®. Zie miconazol HAART 162 Haldol®. Zie haloperidol haloperidol 129 hartfalen 89 heparine 89 hiv-medicatie 162 hydrocortison 119 hypnotica 126 ibuprofen 119 imipramine 134 Imodium®. Zie loperamide Imovane®. Zie zopiclon indicatie 16 infuusvloeistoffen 173 insuline 109 interactie 16 Ipramol® 104 ipratropiumbromide 103 Ipraxa®. Zie ipratropiumbromide Isoptin®. Zie verapamil Isordil®. Zie isosorbidedinitraat isosorbidedinitraat 93

isosorbidemononitraat 93 itraconazol 164 kaliumchloride 176 kalmerende middelen 126 Kenacort®. Zie tramcinolon ketoconazol 164 kinderen 17, 22 Kytril®. Zie granisetron lactatie 17 Lanoxine®. Zie digoxine Lasix®. Zie furosemide laxeermiddelen 72 Leponex®. Zie clozapine levodopa 146 Lexapro®. Zie escitalopram Lexotanil®. Zie bromazepam Lipitor®. Zie atorvastatine lisinopril 82 lithiumcarbonaat 136 Lomusol®. Zie cromoglycinezuur look-alikes 29 loperamide 74 Lopresor®. Zie metoprolol lorazepam 127, 138 luchtwegverwijders 102 maagzuurmiddelen 65 Madopar®. Zie levodopa MAO-remmers 135 maprotiline 134 Marcoumar®. Zie fenprocoumon medicatie chronisch gebruik 47 gereedmaken 30 opslag en beheer 29 taken na toediening 33 taken tijdens toediening 33 taken vóór toediening 32 tijdens ramadan 114 veiligheid gebruik 44 medicatiefout 45 medicatieoverzicht 26 medicatietoedienlijst 27

188 Medicatie in de praktijk

medicatieveiligheid 44 meten en analyseren 45 thuis 49 Medikinet®. Zie methylfenidaat melatonine 128 memantine 140 metabool syndroom 76, 131 metformine 110 methylfenidaat 139 metoclopramide 70 metoprolol 80 miconazol 163 minimaal effectieve concentratie 19 minimaal toxische concentratie 20 moclobemide 135 Mogadon®. Zie nitrazepam Monocedocard®. Zie isosorbidemononitraat morfine 57, 92 morfineantagonisten 59 Motilium®. Zie domperidon nadroparine 89 Naprosyne®. Zie naproxen naproxen 119 natriumvalproaat 136, 152 neurolepticumsyndroom 130 Nieuwe Orale Anti-Coagulantia 89 nifedipine 81 nitraten 92 nitrazepam 127 Nitro-Dur pleisters®. Zie nitroglycerine nitroglycerine 93, 94, 95, 96 Nitrolingual pompspray®. Zie nitroglycerine Nitrostat® spray. Zie nitroglycerine Nitrozell retard®. Zie nitroglycerine Nizoral®. Zie keoconazol NOAC's 89 Normison®. Zie temazepam nortriptyline 134 Notrilen®. Zie nortriptyline Novaban®. Zie tropisetron NSAID’s 55, 119 nystatine 163

off label 23 olanzapine 131 ondansetron 71 ontstekingsremmers 105, 118 opiaatagonisten 57 opioïden 57 opslag van medicatie 29 Oradexon®. Zie dexamethason orale anticoagulantia 87 orale antidiabetica 110 ouderen 22 oxazepam 127, 138 paracetamol 55 paradoxale reactie 128 parenterale toediening 14 Parkinson, ziekte van 145 Parlodel®. Zie bromocriptine paroxetine 133 penfluridol 129 Persantin®. Zie dipyridamol pijnstillers. Zie analgetica pimecrolimus 170 pioglitazon 112 pipamperon 129 plaatjesremmers. Zie trombocytenaggregatieremmers placebo 16 plasmavervanging 176 Plavix®. Zie clopidrogrel polyfarmacie 47, 51 postexpositieprofylaxe (PEP) 163 Pradaxa®. Zie dabigatran pravastatine 83 prazepam 138 prednisolon 119 prednison 119 preferentiebeleid 23 Prevalin®. Zie cromoglycinezuur Primperan®. Zie metoclopramide prokinetica 66 Prothiaden®. Zie dosulepine Protopic®. Zie tacrolimus Prozac®. Zie fluoxetine

Register 189

psoriasis 167 psychofarmaca 125 bij verstandelijke beperking 140 Pulmicort®. Zie budesonide quetiapine 131 Qvar®. Zie beclomethason rasagiline 146 Razilect®. Zie rasagiline Reapam®. Zie prazepam recept 26 Renitec®. Zie enalapril Requip®. Zie ropirinol reteplase 96 Richtlijn Medicatieoverdracht 44 Ringer-lactaat 174 risicovolle medicatie 29 Risperdal®. Zie risperidon risperidon 130 Ritalin®. Zie methylfenidaat rivaroxaban 89 rivastigmine 139 rodevlaggeninstrument 50 ropinirol 148 rosiglitazon 112 salbutamol 102 salmeterol 102 sedativa 126 selegiline 146 Selektine®. Zie pravastatine Selokeen®. Zie metoprolol Semap®. Zie penfluridol Seresta®. Zie oxazepam Seretide® 105 Serevent®. Zie salmeterol Seroquel®. Zie quetiapine serotonineheropnameremmers (SRI's) 133 serotoninesyndroom 133 Seroxat®. Zie paroxetine sertraline 133 shock 177 simvastatine 83

Sinemet®. Zie levodopa Sinequan®. Zie doxepine Sintrom®. Zie acenocoumarol slaapmiddelen 126 smalspectrumantibiotica 157 Solu-cortef®. Zie hydrocortison Solu-Medrol®. Zie prednisolon Sotacor®. Zie sotalol sotalol 80, 97 sound-alikes 29 Spiriva®. Zie thriotropiumbromide spironolacton 79 stemmingsstabilisatoren 136 Stesolid®. Zie diazepam Strattera®. Zie atomoxetine succinimide 151 Symbicort® 105 Symmetrel®. Zie amantadine tacrolimus 170 Tegretol®. Zie carbamazepine temazepam 127 Temesta®. Zie lorazepam theofylline 104 Theolair®. Zie theofylline therapeutische breedte 20, 91, 136 thiazide 78 thiotropium 103 ticagrelor 86 Tildiem®. Zie tildiazem toedieningswegen 14 toedieningswijzen 14 tolbutamide 111 transfusiereacties 179 Tranxene®. Zie clorazepinezuur trazodon 133 Trazolan®. Zie trazodon Tremblex®. Zie dexetimide triamcinolon 119 triamtereen 79 Trisporal®. Zie itraconazol trombocytenaggregatieremmers 86 trombolytica 95 tropisetron 71

190 Medicatie in de praktijk

Tryptizol®. Zie amitriptyline tuberculose 161 urokinase 96 vaatverwijders 92 Valium®. Zie diazepam valproïnezuur 152 veilig medicatiegebruik 44 venlafaxine 133 Ventolin®. Zie salbutamol verapamil 81 verlengde werking 19 verpleegkundige taken 32 verslaving 17, 59, 128 vitamine-K-antagonisten 87 Voltaren®. Zie diclofenac voorschrijven 26 Voor Toediening Gereed Maken 30

weesgeneesmiddelen 23 werking 16 verlengde 19 werkingsduur 18 Wet BIG 30 Xanax®. Zie alprazolam Xarelto®. Zie rivaroxaban Xeristar®. Zie duloxetine Zocor®. Zie simvastatine Zofran®. Zie ondansetron Zoloft®. Zie sertraline zolpidem 127 zopiclon 127 zuclopentixol 129 zwangeren 22 zwangerschap 17 Zyprexa®. Zie olanzapine