Verslavingszorg in de praktijk [2nd ed] 978-90-368-1769-1, 978-90-368-1770-7 [PDF]

Zitiervorschau

ZORG

MBO

Chris Loth Ruud Rutten Ben van der Putten

Verslavingszorg in de praktijk Voor verpleegkundigen

Chris Loth Ruud Rutten Ben van der Putten

Verslavingszorg in de praktijk

Chris Loth Ruud Rutten Ben van der Putten

Verslavingszorg in de praktijk Voor verzorgenden en verpleegkundigen

Houten, 2017

Tweede (ongewijzigde druk), Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2017

ISBN 978-90-368-1769-1 DOI 10.1007/978-90-368-1770-7

ISBN 978-90-368-1770-7 (eBook)

© 2017 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 897 Ontwerp omslag, binnenwerk en illustraties: Mariël Lam bno, ’s-Hertogenbosch Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Voorwoord

Overal zien we mensen die worstelen met verslavingen. Verslaving leidt tot verlies van leven. Het is de missie van de verpleegkundige om de verslaafde patiënt te helpen over de verslaving heen te stappen en het leven terug te vinden. Sinds het uitbrengen van het eerste boek over verslavingsverpleegkunde zestien jaar geleden is er veel ontdekt en verbeterd in de zorg voor verslaafde mensen. Deze nieuwe uitgave is speciaal bedoeld voor de MBO-verpleegkundigen die in de ggz willen werken en veel met de verslavingszorg te maken krijgen. Maar ook voor verpleegkundigen in algemene ziekenhuizen, in de wijken, en voor de praktijkondersteuner bij de huisarts is dit een onmisbaar boek om vaak te raadplegen. Een belangrijke aanvulling bij Verslavingszorg in de praktijk is de onlineleeromgeving met deeplinks, leervragen en samenvattingen. Kijk hiervoor op www.studiecloud.nl. Soms hebben we uitgebreide links opgenomen in het boek die online met één klik te bereiken zijn. Wij willen alle patiënten die wij in de loop der jaren hebben ontmoet en waar we zo veel van hebben geleerd hartelijk bedanken daarvoor. Ook gaat onze dank uit naar alle collega’s (verpleegkundigen, maatschappelijke werkers en docenten) die mee hebben geschreven of mee hebben gelezen. Het heeft dit studieboek veel beter gemaakt. Namens de redactie, dr. C.A (Chris) Loth, verpleegkundig specialist ggz

Inhoud Kijk op studiecloud.nl voor de tekst online met achtergrondlinks, vragen en samenvattingen.

1

2

3

4

5

Verslaving Ruud Rutten & Chris Loth 1.1 Diepere kern van een verslaving, Ruud Rutten 1.2 Kerneigenschappen van verslaving, Ruud Rutten 1.3 Ontwikkeling van een verslaving, Ruud Rutten 1.4 Professionele attitude van de hulpverlener, Chris Loth 1.5 Samenvatting Lichamelijke, psychiatrische en sociaalmaatschappelijke problemen Ruud Rutten, Yvonne Slee, Joanneke van der Nagel, Johan Wouda & Michiel Driessen 2.1 Lichamelijke problemen, Yvonne van Slee 2.2 Psychiatrische comorbiditeit, Joanneke van der Nagel 2.3 Psychosociale problemen, Johan Wouda & Michiel Driessen Motiveren Ben van der Putten & Joanneke van der Nagel 3.1 Motiverende gespreksvoering 3.2 Motivatie en gedragsverandering 3.3 Motiveren, hoe doe je dat? 3.4 Motiveren gedurende het veranderingsproces 3.5 Samenvatting Verslavingsbehandeling Chris Loth, Hillie van de Peppel, Sophie ten Hove, Kathelijne van der Horst & René in ’t Veld 4.1 Behandelen van verslavingsproblemen: de uitgangspunten, Chris Loth & Hillie van de Peppel 4.2 Verslavingspreventie, Sophie ten Hove 4.3 Rehabilitatie, Kathelijne van der Horst & René in ‘t Veld Middelen en verslavende gedragingen Chris Loth & Astrid Stok 5.1 Hoofdcategorieën 5.2 Screening

9 10 12 13 17 25 27

28 41 58 69 70 71 77 89 101 103

103 119 124 131 131 132

5.3 5.4 5.5 5.6

Verdovende middelen Stimulerende middelen Geestverruimende middelen Gedragsmatige verslavingen

132 140 144 146

Literatuur

151

Lijst van medewerkers

155

Verslaving 9

1

Verslaving

‘Ik ben mijn baan kwijt en mijn relatie is uit. Waarom kan ik de fles toch niet laten staan?!’

Wat is verslaafd zijn nu precies? Om hierachter te komen, kijken we naar wat de kern van de verslaving is, hoe een verslaving ontstaat en wat de belangrijkste kenmerken zijn. En welke rol speelt verslaving in de praktijk van de verpleegkundige? Welke professionele houding moet de hulpverlener aannemen?

Stel je iemand voor die zijn hele leven al te veel drinkt. Het begon al meteen in de puberteit. Gewoon met vrienden veel drinken en er eigenlijk wel goed tegen kunnen. Minder snel dronken worden dan de anderen. Met het volwassen worden en het krijgen van een relatie, baan en kinderen worden de uitspattingen minder. Ook het samen drinken met anderen neemt af. Maar het stevige drinken blijft. Bij vlagen, zeker als er spanningen zijn op het werk of thuis, worden het al snel een paar glazen extra. Dit gaat jaren zo door totdat het misgaat op het werk. Drank is niet de directe aanleiding, maar wel het slechte functioneren door het gebruik. De spanningen en het drinken nemen toe en uiteindelijk loopt ook het huwelijk op de klippen. Dan loopt het gebruik helemaal uit de hand. Wat maakt dat iemand uiteindelijk alles kwijtraakt – werk, geld, relatie – en toch de fles niet kan laten staan? Vervolgens gaat het contact met de kinderen verloren, verdwijnen de vrienden, verslechtert de gezondheid en uiteindelijk verdwijnt ook al het zelfvertrouwen en zelfrespect. Het drinken levert steeds minder plezier en steeds meer ellende op. Maar toch, stoppen lukt bij herhaling niet. Hoe komt dit?

C. Loth et al., Verslavingszorg in de praktijk, DOI 10.1007/978-90-368-1770-7_1, © 2017 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

10 Verslavingszorg in de praktijk

Figuur 1.1 Verschillende stadia van verslaving

Î 1.1

Î

Î

Diepere kern van een verslaving

De verslaafde kan vaak rekenen op onbegrip en zwakheid wordt als diepere oorzaak gezien. Maar is dat terecht? Is dat niet wat simpel gedacht? Wetenschappers hebben de laatste decennia een stevige bodem gelegd onder een beter begrip van de diepere kern van verslaving. De evolutie heeft ervoor gezorgd dat alles wat voor het voortbestaan van de mensheid belangrijk is door ons als erg prettig wordt ervaren. Eten, drinken, verliefd zijn, vrijen, een mooie man of vrouw zien, dat vinden we heel fijn. In de loop van onze ontwikkeling en opvoeding is dat ook meer en meer gaan gelden voor leren, iets bereiken in het leven, kunst, sport en muziek. Kortom: zin hebben en zin geven geeft plezier en geluk. Dat geluksgevoel en de verbindingen in de hersenen tussen voelen, denken, bewegen, herinneren en willen, die daarvoor nodig zijn, zitten midden in onze hersenen. Alcohol en drugs nemen bezit van juist die hersendelen. Wetenschappers gebruiken daarvoor het beeld ‘kapen’. Een kaper kan, met gevaar voor alles en iedereen, inclusief de kaper zelf, een vliegtuig dwingen heel ergens anders naartoe te vliegen. Zo kapen ook verslavende middelen onze controle over plezier en geluk, met gevaar voor gezondheid en echt geluk (Volkow & Li 2004; Leshner 1997; Koob & Le Moal 2008).

Figuur 1.2 Kapen

Verslaving 11

Opdracht 1.1 Sta even stil bij je eigen leven en maak een top drie van wat in jouw leven een plezierig gevoel geeft. Bij een verslaving gebeurt dat ‘kapen’ niet even en alleen onder invloed, maar is dat blijvend. Eenmaal verslaafd veranderen die middenhersenen voor lange tijd. Soms zelfs voor altijd, afhankelijk van: Ȉ de aangeboren tendensen in de hersenen; Ȉ het middel; Ȉ de duur; Ȉ de mate van misbruik. Verslavende middelen grijpen verschillend in op de hersenen, maar op dit punt hebben ze allemaal eenzelfde effect. In feite gaat het om drie effecten die elkaar onderling versterken: Ȉ de hersenen worden extra gevoelig voor verslavingsgerichte prikkels; Ȉ een gevoel van geluk en plezier wordt moeilijker te bereiken, behalve door of met verslavende middelen; Ȉ het natuurlijke vermogen tot beheersing wordt minder. Het is alsof je met een auto hard een berg af rijdt en het stuur kan niet meer bewegen. Het stuurt steeds nog maar één kant op en hoe je er ook aan draait of trekt, het gaat zijn eigen gang. Het gaspedaal blijft haken en reageert niet meer. De auto gaat nog harder naar beneden. Je moet dus extra remmen, maar de rem is heel traag en zwak. Te zwak om de auto voldoende onder controle te krijgen.

Figuur 1.3 Minder beheersing

help!

12 Verslavingszorg in de praktijk

Wanneer iemand eenmaal echt chronisch verslaafd is en/of erfelijke aanleg heeft, is er een lange tijd van zelfbeheersing en abstinentie (helemaal niets gebruiken) nodig om de zaak weer enigszins normaal te krijgen. Bij een beetje gebruik komt het hele systeem van de eerder beschreven gevoeligheid weer makkelijk op gang. Je zou dus kunnen zeggen dat een verslaafde niet iemand is met een zwakke wil, maar iemand die een extra sterke wil nodig heeft om uit de problemen te blijven. Zoals je aanleg kunt hebben voor rekenen of voetballen, kun je ook aanleg hebben om verslaafd te raken. We spreken dan natuurlijk niet over ‘talent’ maar over kwetsbaarheid. Bij ongeveer de helft van de mensen die ooit verslaafd raakt, speelt erfelijkheid een belangrijke rol. Andere oorzaken zijn: Ȉ psychiatrische problemen, bijvoorbeeld mensen met ADHD hebben een verhoogde neiging te gaan gebruiken; Ȉ leefomstandigheden, zoals opgroeien in een omgeving waarin veel mensen, bijvoorbeeld een of beide ouders, verslaafd zijn; Ȉ gewoon veel te veel gebruiken; Ȉ sociale en emotionele problemen, zoals chronische stress, wat voorkomt bij oorlogsveteranen of bij mensen die in hun vroege jeugd zijn verwaarloosd.

Opdracht 1.2 Kijk nog eens goed naar de uitkomsten van de vorige opdracht en bedenk dan of je morgen, zonder dat je er last van krijgt, zou kunnen stoppen met de gedragingen uit je top drie.

1.2

Kerneigenschappen van verslaving

Er zijn eigenlijk drie kenmerken van verslaving die algemeen als zeer herkenbaar worden gezien in het dagelijkse functioneren van verslaafden (APA 2000; Rutten, Loth & Hulshoff 2009). Ȉ Een sterke hunkering naar de stof als men nuchter is, de zogenaamde craving of zucht. Ȉ Wanneer men dan gaat gebruiken is het heel moeilijk om weer te stoppen. Het gebruik zet stevig door. Er treedt, met andere woorden, ‘controleverlies’ op. Ȉ Lukt het toch om weer te stoppen, al is het maar door de roes uit te slapen, dan treden er negatieve consequenties op in de vorm van ontwenningsverschijnselen, een algemeen onbehagen, en spanningen en onrust. De kern van een verslaving bestaat volgens ons dan ook uit het dwangmatig verwerven en gebruiken van middelen (de compulsieve kant), het verlies van de controle op het gebruik (gebrek aan impulscontrole) en het ontstaan van een in emotionele zin negatief gekleurd beeld bij onthouding.

Verslaving 13

Bij verslaving aan sterk verslavende stoffen, zoals alcohol en vooral heroïne, is er een snelle opbouw van tolerantie. Dat wil zeggen dat het lichaam het steeds beter weet af te breken en er dus steeds meer gebruikt moet worden om de roes te voelen. Na plotseling stoppen zijn de ontwenningsverschijnselen ook navenant sterk.

Diagnosticeren van verslaving

Bij het officieel diagnosticeren van verslaving wordt gekeken naar de volgende gedragspatronen. – Een sterke hunkering of drang om middelen tot zich te nemen (craving); het gaat hierbij alleen om middelen met een psychoactieve werking. – Het besef van verminderd vermogen om het innemen van het middel te beheersen of te controleren. – Het gebruik van psychoactieve stoffen met de bedoeling onthoudingsverschijnselen te verlichten en met het besef dat een dergelijke aanpak een effectieve manier is om onthoudingsverschijnselen te verlichten. – Een onthoudingstoestand die wordt gekenmerkt door typische fysiologische en psychische verschijnselen. Deze kunnen bestreden worden door het middel waarvan men afhankelijk is. – Een inperking van het persoonlijk gedragsrepertoire ten koste van gebruikerspatronen, bijvoorbeeld een tendens om alcoholische drank of andere middelen zowel doordeweeks als in de weekenden op dezelfde wijze te gebruiken. Dit ongeacht de sociale restricties die betrekking hebben op wat als gepast gedrag beschouwd wordt. – Een voortschrijdende veronachtzaming van alternatieve vormen van plezier of interesses ten gunste van het gebruik van psychoactieve stoffen. – Een continuering van het gebruik van psychoactieve stoffen, ondanks duidelijke tekenen van schadelijke gevolgen op zowel lichamelijk, psychisch als sociaal gebied. – Het weer snel opkomen van symptomen bij recidiveren na een periode van abstinentie, sneller dan bij niet-verslaafde individuen. Aan de hand van de antwoorden op deze vragen kan de diagnose middelenafhankelijk worden gesteld. Bron: American Psychiatric Association 2000.

1.3

Ontwikkeling van een verslaving

Om de ontwikkeling van een verslaving te begrijpen is het belangrijk te weten hoe leerprocessen verlopen. Het begrip ‘leren’ moet je hier opvatten als: volgens welke mechanismen wordt iets een hardnekkige gewoonte. Dat gebeurt volgens mechanismen die in principe hetzelfde zijn als die bij gewoon leren. Door de betrokkenheid van verslavende stoffen verlopen die processen soms wel directer en sneller (Havermans, Thewissen, Wiers & Jansen 2007).

14 Verslavingszorg in de praktijk

De leerprocessen Wanneer we aan leren denken, bedoelen we vaak dingen aanleren of ons bewust iets eigen maken of ons ergens bewust van worden. De meeste leerprocessen verlopen echter onbewust. Sterker nog: het gaat vaak om processen als automatiseren en conditioneren van gedrag. Belangrijke leerprocessen die een rol spelen bij verslaafd worden zijn: automatiseren, sensitiseren en conditioneren. Automatiseren en conditioneren Veel van wat wij doen, gaan we op den duur automatisch doen. We denken er niet alleen niet meer over na, maar we zijn er ons helemaal niet meer van bewust. Als er positieve gevolgen zijn aan gedrag – er volgt er een beloning uit of we weten negatieve gevolgen te voorkomen – dan gaan we van dat gedrag gemakkelijker een gewoonte maken. Dat kan direct, zoals bij het zogenaamde operante conditioneren: het gedrag wordt een sterke gewoonte door de effecten die het gedrag heeft. Een klein kind krijgt snoep als het zeurt en als het zich daarna weer braaf gedraagt. Zo maakt het kind automatisch zeurgedrag tot een gewoonte. Het kan ook door het zogenaamde klassieke conditioneren: het automatiseren vindt plaats doordat er onbewust een prikkel ontstaat die het gedrag gaat oproepen. Je krijgt zin in een hamburger als je honger hebt, vervolgens krijg je al trek bij het zien van een hamburger, vervolgens gaan je speekselklieren al werken als je een grote gele M van het fastfoodrestaurant McDonald’s langs de weg ziet. Sensitiseren Uit proeven blijkt dat dit geautomatiseerde gedrag ook doorgaat als het helemaal niet meer tot positieve resultaten leidt, dat het zelfs nog heel lang kan doorgaan bij negatieve consequenties. Dit is niet alleen zeer hardnekkige gewoontevorming, maar heeft ook te maken met extra sterk reageren op bepaalde prikkels: sensitiseren noemen we dat. Uit dierproeven blijkt dat alles wat we drugsgerelateerd leren, veel sneller gaat en meer aanhoudt. De afgekickte verslaafde heeft bij het wandelen door de stad de dealer al gezien en loopt al in zijn richting nog voor hij zich daarvan bewust is. Het beloningssysteem in onze hersenen wordt extra gevoelig voor omgevingsprikkels die gebruiksgerelateerd zijn. Bovendien geven de drugs zelf een sterk gevoel, terwijl we wat minder gevoelig worden voor normale prikkels die ons een prettig gevoel zouden moeten geven. Stress Er is een sterke relatie tussen stress en middelenmisbruik. Op korte termijn is het makkelijker om stress te hanteren door de invloed van middelen. De verslavende stoffen hebben een invloed op ons stresssysteem, al dan niet via het beloningssysteem. Bij chronische stress zorgt middelengebruik bijvoorbeeld voor herstel van fysiologische veranderingen in het lichaam die door die stress worden veroorzaakt. Uiteraard worden de problemen die stress geven alleen maar erger als ze met behulp van alcohol of drugs steeds tijdelijk naar de achtergrond worden geschoven. Het lost je problemen niet op, juist niet, en je krijgt er zelfs nog meer problemen door.

Verslaving 15

Puberteit Zoals meestal bij psychiatrische problemen – en verslaving is een psychiatrisch probleem – begint het vaak in de puberteit. Verslavingen beginnen zelfs vaak nog daarvoor. Af en toe eens stiekem gebruiken en dat erg belangrijk en prettig vinden, gebeurt al in groep acht en in de brugklas. Preventie moet dus daar al beginnen. De puberteit is in ieder geval een extra kwetsbare periode. Ȉ Er wordt geëxperimenteerd, vooral met dingen die met volwassenheid en vrijheid te maken hebben, waaronder drinken, roken en eventueel ook drugs proberen. Ȉ Men is extra gevoelig voor wat ‘de groep’ doet. Die invloed kan positief, maar ook negatief zijn. Ȉ De echte zelfcontrole moet, ook fysiologisch in de hersenen, nog tot wasdom komen. De frontale hersenen, die een belangrijke rol spelen bij zelfbeheersing en keuzes maken, ontwikkelen zich vooral tussen het 12e en 23e levensjaar. Jongeren die extra kwetsbaar zijn voor het ontwikkelen van verslavingsproblemen kunnen we indelen in: Ȉ jongeren die angstig en sterk sensitief, gevoelig zijn; Ȉ jongeren die erg introvert, naar binnen gekeerd zijn en zich vaak wat hulpeloos en hopeloos voelen; Ȉ jongeren die impulsief zijn; Ȉ jongeren die sensatiezoekend zijn. Figuur 1.4

Sensatiezoekend

Figuur 1.5

Introvert

De jeugd die vooral sensatiezoekend is, raakt wat vaker zijn wilde haren kwijt en landt op zijn pootjes. Bij de anderen gaat het vaker mis. Als de preventie goed wordt toegesneden op hun specifieke karakter is die vaak succesvoller (Conrod, Stewart, Comeau & Maclean 2006). Dus wat meer stimuleren en geruststellen,

16 Verslavingszorg in de praktijk

sterker maken bij de een en bij de ander meer helpen te focussen en zich te concentreren. Bij weer anderen is het juist nodig vooral grenzen te stellen en op te treden. Het kan zijn dat het niet een karaktertrek betreft, maar dat er echt sprake is van psychiatrische problematiek; we spreken dan van comorbiditeit of dubbeldiagnose. Dan is er sprake van een ernstige verslaving, maar ook van een ernstig tweede psychiatrisch probleem, dat ook behandeld moet worden. Meestal moeten beide problemen tegelijkertijd behandeld worden. Veelvoorkomende combinaties zijn verslaving met angst- en stemmingsstoornissen, trauma of PTSS (posttraumatische stressstoornis), ontwikkelingsstoornissen zoals ADHD en autisme, persoonlijkheidsstoornissen van het zogenaamde cluster B. Dit zijn stoornissen die te maken hebben met gebrekkige beheersing, zoals een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Maar ook in combinatie met lichte verstandelijke beperkingen komt verslaving steeds vaker voor. In hoofdstuk twee wordt uitgebreid ingegaan op psychiatrische comorbiditeit. Jongeren kunnen extra kwetsbaar zijn als een of beide ouders verslaafd zijn of zijn geweest. Dit kan zijn vanwege de opvoedingsomstandigheden, maar natuurlijk ook omdat er juist in die gezinnen sprake kan zijn van erfelijke aanleg. Overigens kan dit ook heel anders uitpakken. Er is ook een erfelijke factor die niet tot ontwikkeling komt als kinderen tot en met hun 14e levensjaar helemaal niet drinken omdat de ouders bijvoorbeeld extra streng zijn vanwege hun eigen drankverleden en de problemen die ze daarmee gehad hebben (Poelen e.a. 2008). Voor kinderen van verslaafde ouders zijn aparte opvang- en preventieprogramma’s ontwikkeld onder de naam KVO (Kinderen van Verslaafde Ouders). Demoralisatie en verloedering De in elkaar grijpende vicieuze cirkels van een verslaving die tot vele terugvallen leiden, maken dat het zelfvertrouwen en het zelfrespect van de verslaafde ernstig worden aangetast. Het gevoel van eigenwaarde daalt op den duur tot onder het nulpunt. De vele mislukkingen, openlijke en soms schaamtevolle gebeurtenissen, afwijzingen, de kritiek en de blikken in de rug doen de rest. Zeker als de verslaving uiteindelijk ook leidt tot een relatiebreuk, ontslag en zelfs huisuitzetting. Voor een kleine maar wel belangrijke en beeldbepalende groep chronische verslaafden geldt dan uiteindelijk dat afkicken niet meer goed lukt. Integendeel, mislukkende behandelingen gaan de vicieuze cirkel van mislukken alleen nog maar verder versterken. Dan is het tijd om volledig in te zetten op maatschappelijke rehabilitatie, herstel van contact, zelfgevoel en moreel, alvorens überhaupt over het verminderen van gebruik te praten. Remoralisatie en herstel van algemeen functioneren is dan belangrijker, maar vooral ook kansrijker, dan afkicken. In hoofdstuk 4 komen we hier uitgebreider op terug. Tot slot Het bijzondere en ook ingewikkelde van een verslaving is dat alles wat oorzaak is, in feite ook gevolg is of kan zijn. Het gaat om zogenaamde ‘circulaire’ processen.

Verslaving 17

Oorzaak en gevolg versterken elkaar, zoals een hond in cirkels achter zijn eigen staart kan blijven aanhollen. Zo kunnen de hersenprocessen die we beschreven in paragraaf 1.1 bepaald zijn door aanleg, maar intensief gebruik heeft op termijn dezelfde gevolgen. Bij een verslaving versterken de verschillende oorzaken-gevolgcycli elkaar ook weer. Ze grijpen op elkaar in. Zo kan iemand door omgevingsfactoren gewend raken aan gebruik, wat hersenprocessen en leermechanieken structureel kan veranderen. De vele terugvallen in gebruik zorgen weer voor verdere veranderingen in de omgeving, bijvoorbeeld verlies van relaties onder niet-gebruikers, waardoor het leven nog meer wordt bepaald door gebruik. Gevolg is meer lichamelijke schade en grotere lichamelijke afhankelijkheid van middelen, wat weer leidt tot veranderingen in levensstijl en inkomen bijvoorbeeld. De diverse thema’s die hierbij belangrijk zijn, komen aan bod in hoofdstuk 2, waar we verder ingaan op lichamelijke, psychische en psychiatrische, en sociale en maatschappelijke complicaties van een verslaving.

1.4

Professionele attitude van de hulpverlener

In het vorige deel van dit hoofdstuk is uiteengezet wat verslaving is, waar je verslaafd aan kunt raken en welke effecten dit heeft in het dagelijkse leven. In het vervolg van het hoofdstuk staan we stil bij de mens die verslaafd raakt. Dit deel van het hoofdstuk kent twee kanten: die van de patiënt en zijn of haar netwerk, en die van de hulpverlener. Maar eerst nog even dit: verslaving is dus een stoornis van het beloningssysteem, met grote gevolgen voor de mate van controle in het dagelijkse leven. Deze verstoring en het dagelijkse ongezonde leven van een verslaafd persoon geven problemen in de centrale executieve functies (CEF). Dat zijn onze algemene regelfuncties die in onze hersenen in de prefrontale cortex zitten. Figuur 1.6 Prefrontale cortex

Ȉ’”‡ˆ”‘–ƒŽ‡…‘”–‡š

18 Verslavingszorg in de praktijk

De CEF maken het mogelijk om gedetailleerde plannen te maken, over jezelf na te denken, behoeftes uit te stellen, van mening te veranderen en je aan te passen aan omstandigheden. Kortom: om je leven te organiseren. Dat doe je door je eigen gedrag te beoordelen met behulp van het: Ȉ afstand nemen van eigen impulsen; Ȉ afstand nemen van natuurlijke omgeving; Ȉ afstand nemen van jezelf. De CEF maken het mogelijk dat je dingen kunt: Ȉ starten; Ȉ stoppen; Ȉ reguleren. Bij verslavingsproblemen worden de CEF gestoord en zal men hoe langer de patiënt verslaafd is steeds vaker zien dat: Ȉ starten niet meer zo goed lukt en overgaat in passiviteit en apathie; Ȉ stoppen niet meer zo goed lukt en ontaardt in impulsiviteit en ontremming; Ȉ reguleren van het leven mislukt en eindigt in gebrek aan organisatievermogen, flexibiliteit en inzicht. Kunnen reflecteren op het eigen gedrag betekent: Ȉ snappen waarom keuzes gemaakt moeten worden; Ȉ aan de slag kunnen gaan met het eigen gedrag: kunnen uitstellen; Ȉ de triggers en risico’s goed kunnen inschatten en kunnen inpassen in het eigen leven. De afgelopen jaren hebben onderzoekers in de verslavingszorg regelmatig stilgestaan bij het perspectief van de verslaafde zelf. En die patiënten zeggen dat een verslaving op den duur leidt tot ‘verlies van leven’. Daarmee bedoelen zij dat er steeds minder kwaliteit is te vinden in hun leven. De verslaafden ervaren een grote mate van ontmoediging en hulpeloze gevoelens. Volgens hen leidt een verslaving tot een continu gevoel van falen. Deze uitspraken worden in de hulpverlening aan verslaafde patiënten ook wel herkend en erkend. Hulpverleners zien een groep patiënten die steeds slechter voor zichzelf en anderen kunnen zorgen. Die een laag zelfbeeld hebben en dat vaak overschreeuwen, met alle gevolgen van dien. Overal komen we verslaafde patiënten tegen: in de verslavingszorg, in de jeugdhulpverlening, in de thuiszorg, in de psychiatrische hulpverlening, bij de huisarts, in de algemene ziekenhuizen, in de opvang en begeleiding van verstandelijk beperkte mensen en in de zorg voor ouderen. Er zijn mensen die kort en hevig middelen gebruiken, gokken en/of eten. Maar er zijn ook mensen die al heel lang middelen gebruiken en bijvoorbeeld een angststoornis hebben. Zij hebben telkens weer alcohol nodig om het leven aan te kunnen en langzaam maar gestaag zakken zij af naar ‘de goot’. Wat is er nu precies aan de hand als je te veel en te vaak gaat gebruiken?

Verslaving 19

Figuur 1.7 Alcoholmisbruik

Opdracht 1.3 Ga in een groep met je medestudenten in gesprek over waar jullie verslaafde patiënten tegen zijn gekomen. Hoe hebben jullie dit ervaren? Welke gedachten en gevoelens riepen deze patiënten bij je op? Benoem zowel de positieve als de negatieve reacties. Verslavingsgedrag Ieder mens, en ook de verslaafde patiënt, wil doorgaans autonoom zijn en zo gezien worden, terwijl vanuit het perspectief van de hulpverlener de levensstijl van de verslaafde patiënt dit juist niet laat zien. De directbetrokkenen in het netwerk van de patiënt (partner, kinderen en vrienden) willen bijvoorbeeld dat de patiënt stopt met het gebruik of het verslavende gedrag. De patiënt zelf wil in eerste instantie helemaal niet stoppen, maar wel minder last van de gevolgen hebben. Eigenlijk zie je dan als hulpverlener een mens voor je staan die niet verslaafd wil zijn, maar ook niet wil stoppen met gebruik! Vergelijk dat eens met een depressieve patiënt. Deze verlangt echt niet terug naar de laatste depressie. Een verslaafde patiënt verlangt juist wel naar het gebruik van de alcohol, heroïne, cannabis, GHB of cocaïne. Dit heeft te maken met het kwijtraken van de controle over ‘automatiseren’ en impulsen (zie het eerste deel van dit hoofdstuk). Het heeft dus niets te maken met een ‘slap karakter’. Dit is de start van een ingewikkeld patroon. De verslaafde patiënt probeert te blijven gebruiken en wil ondertussen wel hulp. Hij belooft te stoppen of te minderen. Dan start er een proces van liegen, manipuleren en zich onttrekken aan verantwoordelijkheden. Er volgt ontkenning van de ontstane problemen (Loth in Rutten, Loth & Hulshoff 2009).

20 Verslavingszorg in de praktijk

Voorbeeld

Een patiënt vertelt je dat hij echt gaat ophouden met drinken, nadat jij hebt uitgelegd hoe slecht het drinken van alcohol is voor een stabiele bloedsuiker en voor zijn behandeling van diabetes. Bij de volgende controle ruikt hij naar alcohol. Je vraagt naar zijn gebruik en je herinnert hem aan zijn belofte. Vervolgens gaat hij je omstandig uitleggen dat het allemaal goed is gelukt, alleen gisteren kon hij niet anders want... Wat wij als hulpverleners nogal eens uit het oog verliezen, is dat de patiënt alcohol drinkt, heroïne chineest of GHB gebruikt uit een basale angst om de middelen kwijt te raken. De patiënt weet niet wat er dan gaat gebeuren en is bang voor de gevolgen. Bij het gebruik van illegale drugs komt er dan nog het criminele aspect bij kijken. Men komt in aanraking met politie en justitie omdat er wordt gedeald of vanwege berovingen en inbraken. Er start dan vaak op jeugdige leeftijd een criminele carrière, waarbij er al snel een strafblad ontstaat. Het begint vaak met kleine vergrijpen die uitgroeien tot zwaardere misdaden. De volgende stap is vaak detentie. Het blijkt ook dat hoe intelligenter de verslaafde patiënt is, hoe ernstiger de problemen kunnen worden omdat hij in staat is de hulpverlening jaren op afstand te houden. Figuur 1.8

Waarschuwing tegen berovingen

Eigenlijk kun je zeggen dat verslavingsgedrag bij alle verslaafde mensen voorkomt, bij de een wat minder dan bij de ander. Gedrag dat bestaat uit ontkenning en een zekere mate van liegen. In de beleving van de verslaafde zelf is dat geen liegen, maar wordt het afgedaan als ‘minimaliseren’.

Tip

Benieuwd hoe 24 uur in een tbs-kliniek verlopen? Bekijk de documentaire 24 uur Afkicken: www.youtube.com/watch?v=jwd6AA5uuiM.

Verslaving 21

Patiënten gaan in mindere of meerdere mate liegen over hun gebruik. Dat kan in de vorm van: Ȉ verontwaardigd ontkennen (‘Denk jij dat ik gebruik?’); Ȉ minimaliseren van het gebruikspatroon (‘Nou, ik heb wel gebruikt, maar een heel klein beetje hoor.’); Ȉ anderen de schuld geven van gebruik van jezelf (‘Ja, ik moest wel want mijn schoonmoeder was zo vervelend.’). Maar ontkennen van je eigen gebruik of van je eigen onacceptabele gedrag kan ook in andere vormen plaatsvinden. Dat zijn vormen die veel moeilijker te herkennen zijn. Ȉ Projectie. Dat is het ontkennen van je eigen onacceptabele gedrag door het te projecteren op anderen. – Je hoort iemand in gesprekken ineens iets vertellen over het gebruik van alcohol terwijl hij of zij iemand anders beschrijft, maar zichzelf bedoelt. Let erop dat iemand dat vaak doet omdat er schaamte aanwezig is, of een negatief zelfbeeld. Ȉ Rationalisatie. Dit is een vorm van ontkenning die de ernst van de situatie minder erg moet laten lijken door veelvuldig uit te leggen en te verklaren. – In gesprekken met verslaafde patiënten komt het wel eens voor dat je als hulpverlener ineens aan andere dingen gaat denken. Meestal is er dan sprake van ‘rationalisatie’ en heeft de patiënt het voor elkaar gekregen om je te laten afdwalen van het echte gespreksonderwerp. Ȉ Magisch denken. Dit is een vorm van ontkenning van het leven dat men leeft door te dromen van een ander, vaak niet direct te realiseren leven. – Vertellen in gesprekken dat je gelukkig en clean gaat worden als je een huis en een mooie echtgenote hebt. Het gaat dan om bijna onrealistische doelen. Het is een vlucht uit het ‘echte leven’. Het verslavingsgedrag dat de patiënt laat zien, maakt de omgang met hem lastig maar boeiend. Lastig bijvoorbeeld omdat de verslaafde probeert anderen tegen elkaar uit te spelen.

Voorbeeld

Een patiënt zegt tegen je: ‘Met jou kan ik zo fijn praten. Jij begrijpt me tenminste. Jouw collega die gisteren werkte heeft dat echt niet.’ Wat zou die van je willen? Aandacht? Medicatie? Praat nooit negatief met een patiënt over je collega. Blijf bij de afspraken in het behandelplan, maar neem de patiënt ook serieus. Laat je niet uitspelen tegen de rest van het team!

Opdracht 1.4 Ga eens na bij jezelf of je in je vriendenkring of familie mensen tegenkomt die verslaafd zijn. En ga dan ook na hoe je dit ervaart en bedenk eens of je hierover praat met anderen. Zo niet, waarom niet?

22 Verslavingszorg in de praktijk

Opdracht 1.5 Ga eens bij jezelf na of je zelf een verslavingsprobleem hebt. En of je dit met anderen deelt. Zo ja, wat is het effect? Verkeerd omgaan met verslavingsgedrag Wie heeft het nog nooit meegemaakt? In het ziekenhuis komt je een patiënt tegen die je belooft niet meer te gaan drinken. Iedere verpleegkundige denkt dan toch wel eens: Ja, ja, dat zei je de vorige keer ook. Eerst zien dan geloven. Deze reactie komt veel vaker voor dan je denkt. De hulpverlener laat deze mening ook maar al te vaak zien in een lichaamsuitdrukking of zelfs door het hardop te zeggen. Verslaafde patiënten en hun directe naasten hebben hier last van. Dat bevordert de interacties en de hulpverlening niet. Als er sprake is van verslavingsgedrag zoals dat hierboven staat beschreven, dan reageert de hulpverlener soms net verkeerd. Dit proces ontstaat door de ‘tegenoverdracht’. Dit kan erg snel gaan in een interactie met een patiënt: de acute vorm. De hulpverlener voelt zich geprikkeld en gaat direct in de verdediging. Reageert boos en maakt vanuit deze situatie verkeerde keuzes.

Opdracht 1.6 Ga in groepen bij elkaar zitten en bespreek situaties uit de praktijk waarin dit voorkomt. Bedenk met elkaar nieuwe manieren om hier anders (lees: beter) mee om te gaan. Als deze situatie zich vaker voordoet, bijvoorbeeld omdat het team moeite heeft met verslaafde patiënten of omdat men niet zo goed weet hoe je om moet gaan met verslavingsgedrag, dan kan het gebeuren dat deze afwijzing eigenlijk voortdurend optreedt. Dit is dan een chronische ‘tegenoverdrachtsreactie’. In de praktijk zie je dan een team hulpverleners dat grenzeloos gedrag vertoont. Thema’s die juist wel aan de orde moeten komen in de begeleidingstrajecten van patiënten blijven onbespreekbaar. Hulpverleners gaan noodzakelijke interventies en directieve acties richting patiënt afschuiven op anderen en uitstellen. Dat is op lange termijn terug te zien in het niet fatsoenlijk en regelmatig evalueren van de voortgang van de zorg. Dat noemen we ook wel ‘het opgeven van de patiënt’. Het is belangrijk dat je als hulpverlener, maar ook als teamlid, hierop blijft letten en ingrijpt als het wordt herkend. Doe je dit niet, dan krijg je een hekel aan verslaafde patiënten. Als je dan blijft werken, ga je slechte kwaliteit leveren en is het gevaar groot dat je een burn-out ontwikkelt en ziek wordt. Omgaan met verslavingsgedrag De hulpverlening aan verslaafde patiënten heeft een hele ontwikkeling doorgemaakt. Begin negentiende eeuw was de visie op verslaving nogal kortzichtig. Men vond toen dat een verslaafde slecht bezig was en een slecht mens was met een zwakke wil. In de

Verslaving 23

jaren zeventig van de vorige eeuw werd de verslaving als een gedragsprobleem beschouwd, waarbij je met behulp van cognitieve gedragstherapie je gedrag kon verbeteren. Tegenwoordig beschouwen we verslaving als een chronisch psychiatrisch ziektebeeld, dat de autonomie van denken, voelen en handelen aantast naarmate de verslaving langer duurt. De professionele attitude veranderde in de loop der jaren mee. Eerst was er een upper positie waarin we als hulpverleners veroordeelden en onszelf als beter beschouwden. Dit heeft zich ontwikkeld naar een rehabiliterende houding waarin hulpverleners proberen naast de verslaafde patiënt te gaan staan. Een mooi voorbeeld hierbij is dat binnen enkele verslavingsinstituten hulpverleners en patiënten samen in groepen zitten om van het roken van sigaretten af te komen. Omgaan met de verslaafde patiënt Het veranderen van je leefstijl is een moeilijk proces, dat herkent iedereen wel. Een groot deel van de mensen kan niet zomaar zonder hulp of ondersteuning van de ene op de andere dag veranderingen aanbrengen in hun leven en die dan ook nog volhouden. Daarvoor is een grote mate van motivatie nodig. Hoe dit precies werkt, staat in een volgend hoofdstuk verder uitgewerkt. Wat moet je als hulpverlener in huis hebben om goed met verslaafde mensen om te kunnen gaan?

De missie van verpleegkundigen in de verslavingszorg en daarbuiten is: de mens boven het verslavingsprobleem uit tillen (Loth 2013). Hoe doe je dat en waar moet je rekening mee houden? Allereerst moet je er als hulpverlener rekening mee houden dat jij meestal veel sneller wilt gaan dan de patiënt. Jij moet aanhaken bij de mate van motivering die de patiënt of het netwerk heeft. Dat houdt in dat je op geleide van wat de patiënt of het netwerk wil of kan, verschillende stappen moet kunnen zetten waar de ander mee akkoord kan gaan. Soms geef je alleen ondersteuning en ruim je letterlijk de rommel voor iemand op. Soms geef je alleen psycho-educatie aan het netwerk of verricht je activiteiten gericht op preventie bij de patiënt. In weer andere situaties geef je een training sociale vaardigheden of deel je beloningen uit als de patiënt heeft bereikt wat hij had afgesproken met jou als hulpverlener. In weer andere situaties werk je toe naar preventie van een terugval in gebruik en stel je samen met de patiënt een terugvalpreventieplan op. Of je verwijst de patiënt naar een zelfhulpgroep. Tijdens dit hele traject krijg je te maken met weerstand. Daar moet je mee kunnen omgaan door het te herkennen en te benoemen, door toe te werken naar herstel van

24 Verslavingszorg in de praktijk

de aansluiting met de patiënt, door mee te rollen met de weerstand en door deze te respecteren, zeker als het een hardnekkige weerstand is.

Voorbeeld

Op de afdeling Interne in het algemeen ziekenhuis wordt een patiënt opgenomen omdat er sprake is van leverproblematiek. Mogelijk is er sprake van een vergevorderde levercirrose. Na de intake volgt de overdracht van vroege naar late dienst en de EVV’er draagt de patiënt over aan haar collega. Tijdens dat gesprek wordt er laatdunkend over de patiënt gesproken. Het ‘eigen schuld, dikke bult’-gehalte is hoog. De boodschap is eigenlijk dat er wel sprake zal zijn van te veel alcohol drinken. Is dat waar en zo ja, mag je dan op die manier over een patiënt spreken? Krijgt de patiënt dan nog wel een kans? Je kunt de situatie zoals deze nu is ook gewoon accepteren, zonder te veroordelen. En als je wat hechter contact met iemand krijgt, kun je gewoon eens belangstellend vragen wat er nu precies aan de hand is.

Tip

Bekijk het filmpje van TEDx waarin twee longartsen praten over de schuldgevoelens van een patiënt over zijn rookgedrag en hoe de omgeving dit schuldgevoel voedt: www.youtube.com/watch?v=2oJkyauCDsQ. In de dagelijkse contacten met verslaafde patiënten moet je als verpleegkundige gedrag van de patiënt serieus nemen. Je moet teruggeven aan de patiënt wat wel en niet kan, en wat onzin is. Dit betekent communiceren op het niveau van de patiënt, in voor de patiënt begrijpelijke taal over: Ȉ wat aan het gebruik gerelateerd is; Ȉ wat aan het verslavingsgedrag gerelateerd is. Grenzen stellen Grenzen stellen betekent dat je duidelijk aangeeft wat wel en wat niet kan. Het gebruik van middelen kan bijvoorbeeld niet binnen het ziekenhuis of een afkickcentrum. Doet de patiënt dat wel, dan betekent dat dat de behandeling een andere inhoud krijgt. Belangrijk hierbij is dat alle teamgenoten dezelfde grenzen stellen en je als collega’s onderling kritisch reflecteert over de opstelling die je met elkaar laat zien naar de patiënten. Veel overleggen dus met elkaar en niet bang zijn om naar je eigen optreden en naar dat van je collega’s te kijken en daarover met elkaar in gesprek te gaan.

Verslaving 25

Figuur 1.9

Grenzen stellen

Accepteren Soms kun je bepaalde gedragingen beter negeren. Soms moet je gedrag leren accepteren omdat de patiënt echt niet anders kan. Maar het geven van complimenten en het welkom heten van de patiënt zijn net zo belangrijk. Bedenk daarbij dat de meeste verslaafde patiënten veel worden afgewezen en vaak niet worden geaccepteerd. Onaardig zijn tegen een patiënt omdat jij geen zin hebt in verslavingsproblemen, omdat je collega negatief spreekt over de verslaafde patiënt of omdat jullie als team eigenlijk bang zijn voor de patiënt is geen professionele attitude. Let daarop in de dagelijkse zorg voor patiënten.

Opdracht 1.7 Bespreek welke regels/grenzen er zijn op je afdeling. Maak een onderscheid in regels met betrekking tot veiligheid, je eigen werkproces en regels die er zijn ter bevordering van gezond gedrag van de patiënten.

1.5

Samenvatting

In dit hoofdstuk hebben we beschreven hoe een verslaving ontstaat. Ook spraken we over de verschillende stadia in dit proces. Als tweede belangrijke onderdeel in dit hoofdstuk hebben we stilgestaan bij een professionele wijze van benadering van de verslaafde patiënten. In volgende hoofdstukken bekijken we hoe belangrijk het is om goed te kijken naar het vermogen om te veranderen, maar ook naar hoe motivatie tot verandering eruitziet. Tot slot van het boek bespreken we de verslavingsbehandeling. Kijk op studiecloud.nl voor de tekst online met achtergrondlinks, vragen en samenvattingen.

Lichamelijke, psychiatrische en sociaalmaatschappelijke problemen 27

2

Lichamelijke, psychiatrische en sociaalmaatschappelijke problemen angst

psychose rusteloosheid

achterdocht

onrust

Een verslaving is een complexe stoornis die heel goed ernstig en chronisch kan worden. Dit leidt tot veel complicaties op onder andere lichamelijk, psychiatrisch en sociaalmaatschappelijk gebied. Daarnaast kunnen andere stoornissen bijdragen aan het ontwikkelen van een verslaving. Er zijn tal van stoornissen die leiden naar verslaving, of juist een gevolg zijn van verslaving.

Stoornissen kunnen ook gelijktijdig optreden, min of meer door toeval, of het kan zijn dat eenzelfde aanleg leidt tot meerdere stoornissen. Dit komt soms voor bij bepaalde vormen van persoonlijkheidsstoornissen en verslaving bijvoorbeeld. Wanneer iemand aan twee of meer met elkaar samenhangende stoornissen leidt, noemen we dat comorbiditeit. Veel mensen die een aanleg hebben voor een psychose neigen ertoe veel cannabis te gebruiken, mogelijk omdat er stoffen in zitten die psychoses tegengaan (cannabidiol). Helaas zitten er ook stoffen in die psychoses juist oproepen (THC), met alle gevolgen van dien. Chronische pijnklachten of slaapproblemen kunnen ook leiden tot misbruik en vervolgens verslaving aan pillen, opiaten of alcohol. Zo zijn er tal van stoornissen die leiden naar verslaving, of juist een gevolg zijn van verslaving. In de volgende paragrafen behandelen we achtereenvolgens de lichamelijke, de psychiatrische en de sociaalmaatschappelijke problemen bij verslaving. Na dit hoofdstuk bestudeerd te hebben: C. Loth et al., Verslavingszorg in de praktijk, DOI 10.1007/978-90-368-1770-7_2, © 2017 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

28 Verslavingszorg in de praktijk

Ȉ ben je bekend met de belangrijkste met verslaving samenhangende stoornissen en problemen; Ȉ begrijp je de onderlinge samenhang en kun je die in het verpleegplan een plek geven; Ȉ heb je de inhoudelijke basiskennis om in interdisciplinaire teams te werken.

2.1

Lichamelijke problemen

Verslaving grijpt diep in het lichaam in en kan tot allerlei lichamelijke problemen en stoornissen leiden. Het is dan ook van belang de lichamelijke gevolgen van verslavingen goed in te schatten. De somatiek zal goed in het totale behandel- en verpleegplan ingepast moeten worden. Het proces van herstel van de patiënt vindt plaats in een lichaam dat door het alcohol- of drugsgebruik of -misbruik herstelbare of blijvende schade heeft opgelopen. Goed functioneren in het dagelijks leven is afhankelijk van hoe iemand zich lichamelijk voelt. Ten gevolge van het gebruik van middelen kan men zich minder bewust zijn van het eigen lichaam, terwijl de ernst van de klachten het functioneren sterk negatief beïnvloedt. Wanneer iemand bijvoorbeeld cocaïne gebruikt, zal hij minder vermoeidheid ervaren, waardoor hij op een ongezonde wijze met zijn lichaam omgaat door weinig te slapen en te eten. Iedere individuele patiënt zal gebaat zijn bij een screening op maat van de somatische klachten. Het is de taak van de verpleegkundige om de patiënt zo goed mogelijk te observeren en te begeleiden bij zijn zorgvraag. Het doel hierbij is de patiënt het meest haalbare te laten bereiken in zijn somatisch functioneren binnen de context van de verslavingsziekte. Als een verpleegkundige de zorg samen met een patiënt bij de intake in beeld brengt, wordt dit aan de hand van een systematisch overzicht gedaan, bijvoorbeeld aan de hand van het model van Gordon. De verpleegkundige focus richt zich op de verschijnselen en de gevolgen voor de gezondheid. Gebruik van middelen heeft een werking in het lichaam die de gezondheid bedreigt en juist door de hardnekkigheid van de verslaving is dat vaak moeilijk te veranderen. Het bereiken van een gezondere leefstijl vraagt een goede samenwerking met de verslaafde, die hiertoe gemotiveerd moet worden. Afhankelijk van het middel zijn ten gevolge van het gebruik en de leefstijl de gevolgen voor het lichaam mild dan wel ernstig en kunnen deze zich ontwikkelen tot ziektes. De ziektes zijn weer van invloed op de wijze van leven. Het gebruik van cocaïne bijvoorbeeld geeft beschadigingen aan het neusslijmvlies, waardoor infecties ontstaan. Infecties die in samenhang met de ongezonde levenswijze weer andere ziektes doen ontstaan. Per patiënt is het van belang aan de hand van een gesystematiseerd overzicht te observeren wat de somatische gezondheidsstand is en op welke wijze deze afwijkingen vertoont. Het somatisch gedeelte van het verpleegplan wordt opgesteld in relatie tot het algemeen somatisch onderzoek, dat uitgevoerd wordt door een (verslavings)arts en de verpleegkundig specialist, en de uitslagen van bijvoorbeeld bloedonderzoek. Aan de ene kant bestaat het somatisch onderzoek uit de algemene aandachtspunten die hieronder staan genoemd, aan de andere kant kunnen op basis van uitslagen

Lichamelijke, psychiatrische en sociaalmaatschappelijke problemen 29

specifieke aandachtspunten in de verpleegkundige zorgverlening worden afgesproken. Een voorbeeld hiervan is: een patiënt heeft lange tijd ten gevolge van alcoholgebruik weinig volwaardige voeding genuttigd. Op een ochtend klaagt hij over misselijkheid en veel transpireren. De arts diagnosticeert na onderzoek diabetes. De specifieke verpleegkundige observatiepunten zijn dan: Ȉ eetpatroon gedurende de dag; Ȉ hoeveelheid voeding; Ȉ samenstelling en bereiding voeding; Ȉ patroon inname eventuele medicatie; Ȉ bewegingspatroon; Ȉ eetgewoonten; Ȉ motivatie. Somatiek is hier onlosmakelijk verbonden met de psychische dan wel psychiatrische toestand van de patiënt. De observatiepunten zijn relevant voor de diabetes, maar ook voor het alcoholprobleem. In samenhang hebben deze aspecten dan ook weer invloed op het sociaal welbevinden en functioneren.

Casus

Een man die langdurig alcohol heeft gebruikt, is op 45-jarige leeftijd gestopt met drinken. Maar op 55-jarige leeftijd is hij gediagnosticeerd met hepatitis C. Naast het drinken heeft hij gedurende tien jaar heroïne gespoten en hierdoor heeft hij de leverziekte ontwikkeld. Wanneer de diagnose gesteld is, blijkt hij slecht gemotiveerd te zijn om de intensieve behandeling met interferon vol te houden. Hij valt terug in zijn patroon van overmatig alcoholgebruik. Zijn omgeving dringt er bij hem op aan de behandeling toch vol te houden. Hij wordt door het behandelend team voor de keuze gesteld om door te gaan met drinken of de behandeling weer op te pakken. Stoppen met het gebruik van alcohol is de belangrijkste voorwaarde. Zijn omgeving weet dat hem dwingen een averechtse uitwerking zal hebben. Hij wil nog steeds niet, tot het moment dat hij merkt dat zijn conditie afneemt en hij zijn hobby’s niet meer kan beoefenen. Zijn partner heeft een gesprek met hem en hij is bereid een detox te ondergaan. In dit gedeelte worden als eerste de gevolgen van het gebruik en misbruik van middelen beschreven. Daarna gaan we in op de wijze waarop de patiënt vaak met zijn gezondheid omgaat.

Casus

Mevrouw De Wit wordt behandeld op een polikliniek voor angstklachten. Zij heeft vorig jaar haar echtgenoot verloren en kan het leven alleen moeilijk aan. In de loop van de tijd is zij eerder op de dag en meer alcohol gaan drinken. Zij voelt zich vaak moe en misselijk. Zij vertelt dat zij laat haar bed uit komt en steeds minder trek in eten heeft. Aan jou wordt de vraag gesteld om samen met haar een eetdagboek bij te houden. Je komt driemaal per week in haar thuissituatie.

30 Verslavingszorg in de praktijk

Figuur 2.1 Eetdagboek bijhouden Ik voel me vaak misselijk en moe.

Ik heb geen eetlust meer.

Ik neem al mijn eerste wijntje om 14.00 uur. Ik sta steeds later op.

Eetdagboek

Een eetdagboek houdt de patiënt bij om inzicht te krijgen in wat hij op een dag eet en op welke momenten. Hierdoor treedt er bewustwording op over wat er gegeten en gedronken wordt. De samenhang met het leefpatroon en het energieniveau kan hiermee in beeld gebracht worden. In het begin kan er ondersteuning nodig zijn bij het bijhouden. Aan de hand van het voorbeeld kunnen we de eerste vragen stellen. Op welke tijden eet ze? Wat eet ze en hoeveel? Wijkt haar eetpatroon sterk af van toen zij nog met haar echtgenoot woonde? Is er medicatie voorgeschreven, zo ja welke en hoe gaat patiënt hiermee om? In het eetdagboek is goed te zien wat en hoe er gegeten wordt. Door dit te bekijken in samenhang met het patroon van middelengebruik krijgen de patiënt en de verpleegkundige goed zicht op de voedingstoestand en de invloed die bijvoorbeeld het drinkpatroon hierop heeft. In de praktijk van alledag vraagt dit een goed observatievermogen met behulp van een verpleegkundig model bijvoorbeeld volgens Gordon. De gezondheidspatronen in relatie tot somatisch functioneren worden hierin beschreven. In de praktijksituatie kan een ander model toegepast worden dat gebruikt wordt om de lichamelijke processen in het verpleegkundig proces een plaats te geven. Vanuit de NANDA International, een organisatie die zich bezighoudt met de ontwikkeling van een classificatie van verpleegkundige diagnoses, is er een viertal diagnoses beschreven binnen het domein verslaving.

Lichamelijke, psychiatrische en sociaalmaatschappelijke problemen 31

Ȉ Levensbedreigende situaties ten gevolge van het stoppen van de middelen. Ȉ Intoxicatie ten gevolge van het gebruik van de middelen. Ȉ Verandering in het gedrag ten gevolge van het stoppen van de middelen. Ȉ Verandering in het zelfbewustzijn ten gevolge van het gebruik en stoppen van de middelen. Deze betreffen zeker niet het geheel van somatische klachten die in de praktijk voorkomen. In de praktijk zijn de elf gezondheidspatronen volgens de theorie van Gordon goed bruikbaar om in ieder geval geen somatisch veld van het functioneren in het verpleegplan over te slaan. In samenspraak met de patiënt, indien mogelijk, worden de somatische verschijnselen bepaald waaraan gewerkt gaat worden in het kader van zijn herstel. De somatische verschijnselen zijn in te delen in verschillende categorieën: Ȉ levensbedreigend, waarin er direct gehandeld moet worden; Ȉ bedreigend voor de gezondheid, waarin behandeling en begeleiding in nauwe multidisciplinaire samenspraak afgestemd moeten worden; Ȉ ongezonde levensstijl, waarin het gedrag van de patiënt anders moet worden. Binnen iedere categorie zijn de taken van de verpleegkundige uiteraard verschillend. We gaan bij ieder individueel geval na: Ȉ welke verschijnselen hebben zich voorgedaan? Ȉ op welke manier verliepen de verschijnselen in de tijd? Ȉ welke objectieven signalen zijn er vastgesteld? Ȉ welke subjectieve signalen vertelt de patiënt? Ȉ welke signalen heb ik zelf waargenomen? Ȉ welke relatie is er te leggen tussen de levensstijl en de klachten? Ȉ is de wijze van prioritering van de klachten juist geweest? Binnen de verslavingsverpleegkunde zijn hier verschillende richtlijnen van belang, met name die voor opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB) en die voor detoxificatie, maar ook de multidisciplinaire richtlijn opiaatbehandeling. Als iemand wordt opgenomen voor een alcoholdetox, wordt aan de hand van de gezondheidspatronen volgens Gordon de verpleegkundige anamnese opgesteld. In het dagelijks functioneren wordt de observatie op deze patronen voortgezet en meegenomen in de behandeling. We behandelen de belangrijkste lichamelijke problemen per (type) verslavend middel. Dit zijn achtereenvolgens: Ȉ gebruik en misbruik van alcohol; Ȉ gebruik en misbruik van opiaten; Ȉ gebruik en misbruik van stimulerende middelen: tabak, cocaïne, amfetamine, xtc en GHB; Ȉ gebruik en misbruik van tripmiddelen: cannabis, lsd en psychedelische paddenstoelen.

32 Verslavingszorg in de praktijk

Figuur 2.2 Lichamelijke problemen bij gebruik en misbruik

opiaten

alcohol

lichamelijke problemen

tabak, cocaïne, amfetamine xtc en GHB

psychedelische paddenstoelen cannabis, lsd

Gebruik en misbruik van alcohol Voor de organen in het lichaam en systemen zoals spijsvertering en bloedcirculatie is een gezond gebruik van alcohol geen bedreiging. Onder gezond gebruik wordt voor een vrouw één glas per dag verstaan en voor een man twee glazen. Gezond gebruik is ook afhankelijk van de leeftijd die de gebruiker heeft. Voor jongeren is het gebruik tot de leeftijd van 18 jaar zeer beschadigend voor de ontwikkeling van de hersenen. Alcohol werkt in op diverse organen en orgaansystemen. Om zicht te krijgen op de lichamelijke bedreigingen ten gevolge van gebruik, misbruik en verslaving kijken we naar de weg die de alcohol in het lichaam aflegt. Alcohol komt in de maag terecht. Via de maagwand wordt 20% van de alcohol in het bloed opgenomen. De rest gaat via de maag naar de dunne darm. In de dunne darm wordt de alcohol snel in het bloed opgenomen. Na de dunne darm gaat het bloed naar de lever. Daar wordt de alcohol afgebroken. Via het bloed bereikt de alcohol na een minuut of tien de hersenen en vanaf dat moment ben je onder invloed. Als er voedsel in de maag zit, duurt de opname van de alcohol iets langer.

Lichamelijke, psychiatrische en sociaalmaatschappelijke problemen 33

Figuur 2.3 Werking in het lichaam

mond slokdarm

lever maag alvleesklier dunne darm

Afhankelijk van de hoeveelheid alcohol en de duur van het gebruik zullen de klachten in ernst variëren. Een kater is eigenlijk een lichte alcoholvergiftiging. De maag, lever en alvleesklier zijn betrokken bij de verwerking van de alcohol in het lichaam. Indien er lang en veel alcohol gebruikt wordt, kan dit invloed hebben op de gezonde werking van deze organen. Door de prikkelende werking van alcohol raken slijmvliezen makkelijk geïrriteerd, bijvoorbeeld die van de maag. Een gastritis oftewel maagslijmvliesontsteking geeft een opgeblazen gevoel, oprispingen, maagpijn en zuurbranden. In de ochtend moet je als verpleegkundige of begeleider alert zijn op ochtendbraken. Het gebruik en misbruik van alcohol kan ook leverziektes veroorzaken. Ȉ Alcoholhepatitis. – De symptomen van alcoholhepatitis zijn: pijn, koorts, slechte eetlust, geelzucht, misselijkheid en braken. In de verpleging en begeleiding moet je alert zijn of er zich levercirrose ontwikkelt. Ȉ Vetlever. – Een vetlever ontstaat door het gebruik van alcohol. Dit kan soms al ontstaan na enige dagen stevig drinken. Herstel is dan wel mogelijk, maar er kan restschade zijn. Te veel alcohol leidt tot vetophoping in lever en bloed. De lever kan hierdoor toenemen in grootte, maar in functie verminderen. Ȉ Levercirrose. – Levercirrose is het proces waarbij de levercellen afsterven en bindweefsel deze plaats inneemt, zonder de belangrijke functie van de lever in het afbraakproces van giftige stoffen over te nemen. De bloedvaten van de lever

34 Verslavingszorg in de praktijk

raken hierdoor bekneld en kunnen ook steeds minder de functie van de lever vervullen. Klachten kunnen jarenlang uitblijven en geleidelijk aan ontwikkelt zich een ernstige stoornis die kan leiden tot de dood. Klachten kunnen wel zijn: vermoeidheid, opgeblazen gevoel, verminderde eetlust, buikpijn, misselijkheid en geelzucht. Ook alvleesklierontsteking komt veel voor. De alvleesklier heeft een belangrijke rol in de spijsvertering. Dit orgaan wordt door de alcohol gestimuleerd tot het aanmaken van meer spijsverteringssappen. Deze kunnen een ontsteking veroorzaken door de verhoogde productie. Het kan leiden tot het weglekken van de sappen en daarmee ontstekingen buiten het gebied van het buikvlies geven. Wanneer dit proces langdurig van aard wordt, zullen zich problemen in de spijsvertering voordoen en ontstaat er ook diabetes. Het hart en de bloedvaten zijn hier op een indirecte manier bij betrokken. Bij een gebruik van drie glazen per dag of meer loopt een gebruiker kans op een hoge bloeddruk. De bloeddruk gaat omhoog door de toename van adrenaline. Cardiomyopathie beïnvloedt de normale pompwerking van het hart. De myopathie is het gevolg van een tekort aan vitamine B1 en de giftige werking van alcohol en acetaldehyde. Door de afnemende gezonde functie kunnen er ook stolsels ontstaan, met een beroerte als gevolg. Een beroerte kan bestaan uit een infarct of een bloeding. In het eerste geval veroorzaakt een verstopping in het bloedvat functiestoornissen. In het tweede geval barst of scheurt er een bloedvat. Polineuropathie Langdurig drinken leidt tot een gebrek aan vitamine B1, waardoor zenuwen aangetast raken. Dit kan ook gebeuren door slechte voeding. Bij polineuropathie raken de zenuwuiteinden aangetast, met name die welke het verst verwijderd zijn van de ruggengraat. Dit zorgt voor: Ȉ een branderige pijn, voortdurend of vooral bij aanraking, in vingers en voeten; Ȉ tintelingen; Ȉ gevoelloosheid voor pijn of verminderd gevoel in handen of voeten; Ȉ open huidzweren; Ȉ ‘kussentjesgevoel’ onder de voeten; Ȉ spierzwakte (myasthenie) en verlammingen (klapvoet); Ȉ spierverdunning (spieratrofie). Wernicke-Korsakov en alcoholdementie Om dezelfde reden als het ontstaan van polineuropathie kunnen ook de hersenen aangetast raken en ontstaan er geheugenproblemen in de vorm van dementie. Een specifieke vorm van alcoholdementie is het syndroom van Korsakov, waarbij er vooral schade is aan het kortetermijngeheugen. Zeker in het beginstadium is de ziekte moeilijk te herkennen omdat patiënten nog lang hun probleem kunnen verdoezelen. De intelligentie blijft nog lang intact en patiënten weten vaak met veel fantasie en taalvaardigheid om de zaken heen te praten, het zogenaamde confabuleren. Er

Lichamelijke, psychiatrische en sociaalmaatschappelijke problemen 35

wordt onbewust gelogen om de gaten in het geheugen op te vullen. Wanneer het drinken niet stopt en/of de voedingstoestand slecht is, wordt het steeds erger en treedt er ook verlies van besef van sociale normen op. Het beeld van de ziekte wordt onmiskenbaar. Vaak treed het op samen met het syndroom van Wernicke. Eveneens een aantasting van het centrale zenuwstelsel met gevolgen als loopstoornissen, verwardheid en oogbewegingsstoringen (nystagmes). Onthoudingsverschijnselen Indien een gebruiker stopt of mindert met drinken, kunnen er onthoudingsverschijnselen ontstaan. Er is in zekere zin sprake van een overprikkeling van het lichaam. De volgende verschijnselen kunnen zich voordoen: slecht slapen, maagklachten, misselijkheid, onrust, angst en gespannenheid. In het ergste geval ontstaat het zogenaamde delirium tremens. Een delirium is een indicatie voor een spoedopname in een ziekenhuis. Een delirium treedt op 6 tot 24 uur na het stoppen met drinken. Er is een voortdurende bewaking van de vitale functies nodig. Er is meestal sprake van extreme angst en onrust in combinatie met wanen en hallucinaties. De temperatuur is verhoogd en de patiënt baadt in het zweet. Hij ziet vuurrood. De patiënt wordt onder voortdurend toezicht verpleegd tot er een wending in zijn toestand komt. Binnen 72 uur treedt er doorgaans een reactie op de behandeling met benzodiazepinen op. Een ander gevolg van plotselinge ontgifting die niet goed met medicatie wordt begeleid, is een epileptisch insult. Eenmaal optredend moeten de gebruikelijke verpleegkundige maatregelen worden genomen ter bescherming van de patiënt. Dit betekent het voorkomen van een tongbeet, zorgen dat patiënt zich niet verwondt bij de spasmen en het voorkomen van verslikking. Het is vooral zaak door goede medicinale begeleiding insulten te voorkomen. Gebruik en misbruik van opiaten Opiaten werken sterk in op het lichaam en geven daarbij een heftig effect op het normaal functioneren. Een opiaat: Ȉ werkt ook als pijnstiller; Ȉ kan hoestprikkels dempen; Ȉ heeft een sterke reactie op het ademhalingscentrum, met soms een ademstilstand tot gevolg; Ȉ heeft een remmende werking op de functies van het centrale zenuwstelsel, met soms ernstige gevolgen; Ȉ leidt tot een verminderde werking van de darmen; Ȉ heeft een remmende werking op de seksuele functies; Ȉ kan de oogpupillen vernauwen (pin-point). Een opiaat werkt dus sterk in op het functioneren van het lichaam en daarmee zijn de somatische gevolgen bij langdurig gebruik te verklaren.

36 Verslavingszorg in de praktijk

Intoxicatie Wanneer de werking voor het normaal functioneren van het lichaam te intensief is ten gevolge van een te hoge dosering, zijn de volgende symptomen te observeren. Het bewustzijn is gedaald en de persoon maakt een passieve en stille indruk. Hij is echter gauw geïrriteerd wanneer er aan zijn hoofd gezeurd wordt. Indien de vergiftiging ernstig is, kan er slaperigheid optreden, tot coma aan toe. Hardnekkige obstipatie hoort ook tot de symptomen en vage bovenbuikklachten. De persoon heeft ook een slechte eetlust. Onthoudingssyndroom De lichamelijke afhankelijkheid van het middel leidt tot onthoudingsverschijnselen; afhankelijk van de halfwaardetijd van het middel treden die snel dan wel na enige tijd op. Morfine en heroïne hebben een korte halfwaardetijd. Al na enkele uren zijn er symptomen waarneembaar. Methadon heeft een langere halveringstijd. De onthoudingssymptomen van opiaten kunnen variëren van wijde pupillen, loopneus, geeuwen, spierpijn en kippenvel, tot angst, onrust en een zwaar gevoel van griep met afwisselingen van koud en warm, buikkrampen, diarree, soms braken en een stijging van de bloeddruk en de lichaamstemperatuur. Overdosis De lichamelijk levensbedreigende situatie van een overdosis kan ontstaan ten gevolge van een eerste gebruik, onbekendheid met de sterkte van bijvoorbeeld heroïne en het lang abstinent geweest zijn ten gevolge van het verblijf in een detentiecentrum of een kliniek. Als iemand een overdosis heeft genomen wordt er direct handelend opgetreden. Specialistische zorg is na het eerste handelen noodzakelijk. De volgende symptomen zijn waar te nemen: diepe bewusteloosheid, blauwpaars gezicht, zeer langzame ademhaling, zeer nauwe pupillen, zwakke tot afwezige peesreflexen, risico op verstikking ten gevolge van het vollopen van de luchtwegen en een lage bloeddruk. De verpleegkundige taak is gericht op een zorgvuldige observatie van de vitale levensfuncties. De kans op een herhaling van de bewusteloosheid is groot. De werking van het opiaat is namelijk langer dan die van de tegenstof die toegediend wordt. Het is ook belangrijk te weten of er nog andere middelen dan heroïne zijn gebruikt.

Casus

Quinty is een 25-jarige vrouw, bekend met een afhankelijkheid van heroïne, die vanaf haar 16e alleen heeft moeten zien te overleven. Zij gebruikt heroïne door middel van inhalatie. Haar jeugd is zeer traumatisch en liefdeloos geweest. In het voortgezet onderwijs behaalde zij tot haar 14e jaar goede resultaten, maar haar verdriet kon ze bij niemand kwijt. Quinty voelde zich geweldig als ze de heroïne nam die haar werd aangeboden. In ruil hiervoor had Quinty een relatie met de man die haar de heroïne verstrekte. Op het moment dat zij volledig afhankelijk van hem en het middel was

Lichamelijke, psychiatrische en sociaalmaatschappelijke problemen 37

geworden, dwong hij haar met andere mannen betaalde seks te hebben. Om de pijn niet te voelen, was Quinty tijdens dit werk vaak onder invloed. Zij begon ook steeds meer te drinken en had middelen nodig om te kunnen slapen. Na enige tijd werd Quinty opgenomen, omdat zij bewusteloos werd gevonden op straat. Gebruik en misbruik van stimulerende middelen Amfetamine, cocaïne en xtc worden tot de stimulerende middelen gerekend. Ook tabak valt eronder. Stimulerende middelen hebben een werking waardoor het lichaam langer dan normaal zonder rust in staat is te functioneren. Ze nemen de verschijnselen van vermoeidheid weg door een stimulerende werking op het centrale en sympathische zenuwstelsel. Acute centrale effecten die je bij gebruik van de middelen kunt zien zijn rusteloosheid, drang tot sneller praten en slapeloosheid. De gebruiker ervaart meer energie en heeft minder last van vermoeidheid. De lichamelijke functies zoals ademhaling, hartslag en bloeddruk nemen toe en de lichaamstemperatuur kan stijgen met het energieverbruik. Tabak Tabak heeft door de teer die erin zit een verwoestende werking op longen en bloedvaten. Veelvoorkomende ziektes bij tabaksgebruik zijn dan ook kanker, hart- en vaataandoeningen en chronische luchtwegaandoeningen. De nicotine maakt het verslavend. Roken heeft een opwekkende werking. Tabak is zo bedreigend voor de gezondheid dat het bij wet verboden is om het middel in openbare ruimten te gebruiken (Wijziging Tabakswet 2002). De behandeling, en daarmee de begeleiding bij het stoppen, vindt voornamelijk buiten de verslavingszorg plaats. De interventies gebeuren voornamelijk in huisartsenpraktijken, op poliklinieken cardiologie en longziektes en in praktijken van verloskundigen. Dat heeft het voordeel dat er bij de behandeling minder sprake van een stigma is. Vaak wordt tabak in combinatie met andere verslavende middelen gebruikt en is het daarmee wel een aandachtspunt in de begeleiding in de verslavingszorg. De afweging van het stoppen met meerdere middelen tegelijk door een patiënt in de verslavingszorg wordt in het multidisciplinaire overleg in samenspraak met de patiënt gemaakt. Ondanks de bedreiging voor de gezondheid kan er een afweging zijn om het roken niet als eerste prioriteit te behandelen. In het begeleiden van de leefstijl van alledag kan het wel een aandachtspunt zijn, waarin de verpleegkundige samen met de patiënt kijkt wat de mogelijkheden tot beperking of stoppen zijn. Wel is bekend dat bijvoorbeeld bij een alcoholverslaving tabak terugval stimuleert. Afhankelijk van de klachten en symptomen kan de patiënt gemotiveerd zijn om ook te stoppen met roken. In de analyse van de gezondheidsbedreigende factoren is het dan zeker van belang om het gebruik van tabak als verslaving te behandelen. Als verpleegkundige is je rol dan voornamelijk gericht op het geven van voorlichting en motiveren van de patiënt. Het doel is een gezonde levensstijl in samenhang met de totale behandeling van de verslaving.

38 Verslavingszorg in de praktijk

Cocaïne De verpleegkundige somatische focus bij een patiënt die cocaïne gebruikt, is gericht op de gevolgen van de werking van het middel en de wijze van gebruik zelf. Daarnaast moet er ook gekeken worden naar het gebruik in samenhang met andere middelen. In het geval van cocaïne is dat vaak alcohol en roken. Cocaïne geeft voor het lichaam een extra probleem door de wijze van inname. Afhankelijk van het feit of het middel wordt gesnoven of gerookt, kunnen er lichamelijke verschijnselen optreden. Denk bij snuiven aan de gevolgen voor de slijmvliezen. Wanneer het middel gerookt wordt, heeft dit meer invloed op de gezonde werking van de longen. De lichamelijke complicaties van cocaïnegebruik zijn: het vernauwt de bloedvaten, verhoogt de bloeddruk en versnelt de hartslag. Het hart krijgt minder zuurstof, maar moet een grotere inspanning leveren. Complicaties kunnen dan zijn: hartritmestoornissen, hartinfarct, cardiomyopathie, hoge bloeddruk en hersenbloeding. Het gebruik van cocaïne leidt ook tot oververmoeidheid en uitputting. Bij snuiven ontstaan pijnlijke ontstekingen in het neusslijmvlies met mogelijk verlies van reukvermogen. Dit wordt veroorzaakt door de verminderde bloedtoevoer ten gevolge van de vernauwing van de bloedvaten. Het gebruik van vuile oppervlakten/ hulpmiddelen (denk aan het delen van rietjes en opgerolde bankbiljetten) maakt de kans hierop nog groter. Vaak wordt cocaïne gebased (inademen na verdamping door de cocaïne te verhitten). Dit kan leiden tot keelontsteking, chronische hoest met bruin tot zwart sputum, longstuwing en longbeschadigingen. Cocaïne kan ook worden gespoten. De complicaties kunnen zijn: abcessen aan de aderen, hiv-besmetting, hepatitis A, B of C en ontstekingen aan de hartklep. Een dosering van 20 tot 1000 milligram kan dodelijk zijn. De individuele gevoeligheid is verschillend. Hoewel het niet veel voorkomt, is het wel van belang om deze toestand te kennen. Een overdosis is te herkennen aan de volgende verschijnselen: prikkelbaarheid, tremoren en onwillekeurige samentrekkingen van de spieren. Er kan een delirium ontstaan. Amfetamine Amfetamine wordt vaak in overvolle en warme ruimten gebruikt tijdens een grote fysieke inspanning zoals dansen. De lichamelijke complicaties van amfetaminegebruik zijn: verhoging bloeddruk, belasting hart, gewichtsverlies, gevolgen voor de tanden, oververhitting en beschadigingen aan neus en ogen. Deze verschijnselen moeten goed geobserveerd en in kaart gebracht worden om ze in het behandel- en verpleegplan een adequate plaats in de begeleiding naar een beter lichamelijk functioneren te geven. Overdosering van amfetaminen geeft de volgende gezondheidsbedreigende verschijnselen: misselijkheid en braken, zeer hoge koorts, abnormale hartritmen, ernstige verstoring van de bloedsomloop, oververhitting, leverfunctiestoornissen, nierfunctiestoornissen, convulsies, coma en in zeldzame gevallen de dood.

Lichamelijke, psychiatrische en sociaalmaatschappelijke problemen 39

Gebruik en misbruik van tripmiddelen Cannabis Cannabis heeft een zeer geringe acute vergiftigheid en levensbedreigende gevolgen van het gebruik komen dan ook niet vaak voor. Maar de wijze van innemen heeft voor de gezondheid wel degelijk gevolgen, zeker in samenhang met de wijze van leven. Wanneer de cannabis gebruikt wordt om psychische en psychiatrische symptomen te bestrijden, moeten de lichamelijke gevolgen in kaart gebracht worden. De belangrijkste schade van het roken van cannabis treedt op aan de luchtwegen. De teerneerslag is ongeveer vijfmaal hoger dan bij het roken van tabak (Christensen e.a. 2007). De kans op acute en chronische bronchitis wordt verhoogd. Verschijnselen die dan zijn waar te nemen zijn: hoesten, slijmproductie, ontstekingen van de luchtwegen en een piepende ademhaling. De gevoeligheid voor infecties neemt toe ten gevolge van een verminderde weerstand van de slijmvliezen.

De wijze van inhaleren van cannabis heeft gevolgen voor de neerslag van het teer. Voorlichting over de wijze van gebruik en inhaleren heeft wel degelijk zin. De werking en de hoeveelheid THC (tetrahydrocannabinol, de belangrijkste werkzame stof in cannabis) in het bloed nemen niet toe door het dieper en langer inhaleren van cannabis. LSD en psychedelische paddenstoelen Deze middelen werken in op de zintuiglijke waarneming en mentale processen. Zij veroorzaken een veranderde staat van het bewustzijn. Acute en chronische bedreigingen voor de gezondheid ten gevolge van het gebruik zijn er nauwelijks. Zowel de wijze van gebruik als de werking in het lichaam geeft geen specifieke lichamelijke klachten of ziektes. De risico’s liggen meer op het terrein van de psyche. Zie de werking en gevolgen daarvan beschreven in hoofdstuk 5. Overige verslavingen Er is nog een aantal verslavingen te noemen die door hun aard weliswaar niet direct invloed hebben op de werking van het lichaam, maar wel op de langere termijn effecten hebben op een gezond functioneren. Eetverslaving, gokverslaving en seksverslaving kunnen leiden tot een gebrek aan slaap, ongezonde eetgewoonten, gebrek aan buitenlucht, gebrek aan ontspanning en spanning ten gevolge van het obsessieve gebruik. Ze vormen ook een bedreiging van de gezondheid en het functioneren van het lichaam. In de voorgaande paragrafen zijn vanuit het algemene kader de aandachtspunten voor het verpleegkundig handelen beschreven. De behandeling kan sterk gefocust zijn op de verslaving en psychiatrische symptomen. Het verdient dan ook de aanbeveling om de levensstijl van de patiënt in relatie tot zijn zelfzorg samen met hem in kaart te brengen. Bovendien is het ook mogelijk dat er lichamelijke symptomen zijn die losstaan van de verslaving en zeker het welbevinden beïnvloeden en bedreigen.

40 Verslavingszorg in de praktijk

Bronnen om kennis te vergroten en ontwikkelingen bij te houden

– www.trimbos.nl. De werking per middel wordt hier goed uitgelegd. De actuele ontwikkelingen met betrekking tot drugs en de gevolgen voor het lichaam kun je hier bijhouden. – www.resultatenscoren.nl. Via deze website kun je diverse factsheets downloaden, zodat je overzichtelijk de meeste ontwikkelingen kunt bijhouden. Resultaten Scoren is het kenniscentrum binnen de verslavingszorg, met als doel de wetenschappelijke kennis en toepassing in de verslavingszorg zo breed mogelijk te initiëren, bewaken en verspreiden. – www.drugsinfo.nl. Per middel wordt hier helder uitgelegd welke werking het op het lichaam heeft en op welk orgaan in het bijzonder. Er is tevens een mogelijkheid tot vragen stellen. – Overige websites organisaties verslavingszorg. Verschillende organisaties hebben een website waar je meer informatie kunt vinden over de werking van drugs in samenhang met de lichamelijke reactie op korte en lange termijn. Ook is hier informatie te vinden over het gebruik van meerdere middelen in combinatie en de gevolgen daarvan. Bijvoorbeeld: www.jellinek.nl, www.novadic-kentron.nl, www.boumanggz.nl, www.tactus.nl.

Tip webtool leeftijdsstoplicht

Charly Green, een zelfstandig adviesbureau voor leefstijl in de (geestelijke) gezondheidszorg, heeft een leefstijlstoplicht ontwikkeld. Dit is een webtool waarmee verpleegkundigen hun patiënten kunnen ondersteunen bij het verbeteren van hun leefstijl. Het leefstijlstoplicht is inmiddels bij meer dan honderd patiënten gebruikt. Dit heeft geleid tot een groter inzicht in somatische comorbiditeit en de mate van risicovolle leefstijlgedragingen. Met als gevolg een gezondere leefstijl bij patiënten. Ook is het belang van een gezonde leefstijl duidelijker geworden in de ggz-organisaties waar het project draait. www.charlygreen.nl.

Opdracht 2.1 – Beschrijf aan de hand van een casus uit je werksituatie of uit je ervaring de verschillende middelen die gebruikt werden en de gevolgen hiervan voor het lichamelijk functioneren. – Benoem de verschillende symptomen van een lichamelijke ziekte die het gevolg is van het middel. – Beschrijf de problemen die de patiënt ervaart in zijn dagelijks functioneren. – Beschrijf welke communicatiestijl je kiest om met de patiënt te praten over zijn klachten. – Beschrijf welke leerpunten je hebt in het houden van een gesprek met een patiënt die als gevolg van zijn verslavingsziekte in zijn dagelijks levenspatroon beperkingen ondervindt.

Lichamelijke, psychiatrische en sociaalmaatschappelijke problemen 41

2.2

Psychiatrische comorbiditeit

Voorbeeld ‘Mijn behandelaar zegt dat mijn depressie wel overgaat als ik stop met drinken. Maar stoppen... dat lukt gewoon niet. Ik heb er de moed niet voor, en drinken is het enige lichtpuntje in mijn leven.’

Veel mensen met verslavingsproblemen hebben daarnaast ook een psychiatrische ziekte. De combinatie van twee aandoeningen zorgt voor extra problemen voor de patiënt en zijn omgeving. Ook wordt de behandeling complexer. In dit hoofdstuk gaan we verder in op de combinatie verslaving en psychiatrische stoornissen. We bespreken in dit hoofdstuk onder meer de volgende punten. Ȉ Hoe vaak komt de combinatie verslaving en psychiatrische stoornis voor, en hoe erg is dat? Ȉ Hoe kunnen verslaving en psychiatrische stoornis elkaar beïnvloeden, en waarom komen ze vaak samen voor? Ȉ Hoe weet je als verpleegkundige welke symptomen bij de verslaving en welke bij de psychiatrische aandoening horen? Ȉ Wat zijn de gevolgen van de combinatie van aandoeningen voor het verpleeg- en behandelplan? Waar kunnen mensen met deze combinatieproblemen het best geholpen worden? Comorbiditeit Wanneer iemand aan twee of meer, met elkaar samenhangende stoornissen lijdt, noemen we dat comorbiditeit. In dit hoofdstuk hebben we het dus over de comorbiditeit van verslaving en een psychiatrische aandoening. Deze vorm van comorbiditeit wordt ook wel ‘dubbeldiagnose’ genoemd. Deze term komt aan het eind van dit hoofdstuk terug, wanneer we het hebben over de dubbeldiagnosezorgprogramma’s en dubbeldiagnoseklinieken. Figuur 2.4 Comorbiditeit

verslaving + psychiatrische aandoening =

een vorm van comorbiditeit een vorm van dubbeldiagnose

Verslaving en psychiatrische comorbiditeit De laatste jaren is er meer aandacht voor de combinatie van verslaving en psychiatrische aandoeningen. Dat mag ook wel, want deze vorm van dubbeldiagnose komt vaak voor. Geschat wordt dat in Nederland tussen de 20% en 50% van de patiënten in de algemene ggz naast een psychiatrische stoornis ook verslavingsproblemen heeft. In de verslavingszorg komt deze comorbiditeit nog vaker voor: tussen de 60% en 80% van de patiënten in de verslavingszorg heeft ook een psychiatrische aandoening. Let op: het gaat hier om inschattingen. Per instelling kunnen de getallen verschillen.

42 Verslavingszorg in de praktijk

Toch maken ze duidelijk dat dubbeldiagnose eerder regel dan uitzondering is. Figuur 2.5 Dubbeldiagnoses

20%

20% 50% 30%

60%

20%

waarschijnlijk geen dubbeldiagnose misschien dubbeldiagnose

dubbeldiagnose

algemene ggz

verslavingszorg

Van een aantal psychiatrische aandoeningen is uitgezocht hoe vaak ze gepaard gaan met verslaving. Deze getallen zullen van land tot land en van onderzoek tot onderzoek verschillen, maar ze geven toch een aardige indruk. Figuur 2.6 Psychiatrische aandoeningen met verslaving 15% niet-psychiatrische patiënten

30% verslaafd

30% psychiatrische patiënten

1 middelenmisbruik en 2 psychiatrische patiënten  ƒƢƒ‡Ž‹ŒŠ‡‹†‹‡†‡”Žƒ†

50-60% verslavingsproblemen

4 patiënten met bipolaire stoornis

85% gebruikt tabak

5 mensen met schizofrenie

50-70% verslaafd

3 schizofreniepatiënten

40-80% persoonlijkheidsstoornis

6 verslaafden

Lichamelijke, psychiatrische en sociaalmaatschappelijke problemen 43

Figuur 2.6 Vervolg

30-50% verslavingsproblemen

7 mensen met een depressie

30% PTS

20% verslavingsproblemen

25% ADHD

8 jongeren met verslavingsproblemen

9 jongeren met ADHD

20% angststoornis 15% stemmingsstoornis

͙͘‘’‹ƒƒ–ƒƢƒ‡Ž‹Œ‡ patiënten

11 psychiatrische patiënten

ADHD en verslaving Mensen met ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) lopen ongeveer een tweemaal zo hoog risico om verslaafd te raken als mensen zonder ADHD. Hiervoor zijn verschillende verklaringen. Ȉ Mensen met ADHD zijn meer geneigd risico’s te nemen en bijvoorbeeld met middelen te experimenteren. Ȉ Mensen met ADHD gebruiken middelen om de symptomen van ADHD te verminderen. Veel jongeren met ADHD gebruiken cannabis om beter te kunnen slapen. Ook zijn er veel mensen met ADHD die middelen zoals cocaïne of speed gebruiken om rustiger te worden.

Opdracht 2.2 Cocaïne en speed zijn stimulerende middelen. Hoe kan het dat mensen met ADHD daar rustiger van kunnen worden? Tip: Bedenk of zoek op wat het bekende ADHD-middel Ritalin® (stofnaam: methylfenidaat) voor een middel is. Waardoor werkt dit medicijn?

44 Verslavingszorg in de praktijk

Gevolgen van comorbiditeit Zowel in de ggz als in de verslavingszorg is er dus vaak sprake van dubbeldiagnose. Helaas wordt in de praktijk de comorbiditeit regelmatig over het hoofd gezien. De ggz richt zich vooral op de psychiatrische stoornis, en de verslavingszorg vooral op het middelengebruik. Dat is jammer, want daardoor wordt in de behandeling onvoldoende rekening gehouden met de comorbiditeit.

Opdracht 2.3 – Heb jij vanuit je beroepsvoorbereidende praktijkstage (BVP) ervaringen met patiënten bij wie de comorbiditeit pas laat in de behandeling aan het licht kwam? Of zijn er patiënten van wie je achteraf denkt: dat zou wel iemand met dubbeldiagnose kunnen zijn? – Denk je dat bij deze patiënten een eerdere diagnose een verschil had kunnen maken voor het behandeltraject, de taken van de verpleegkundige en het resultaat van de behandeling? – Welke rol kun je als verpleegkundige spelen in het tijdig ontdekken van dubbeldiagnose? Ook de patiënten zelf spelen een rol in het verborgen blijven van de dubbeldiagnoseproblemen. Vaak vinden ze het minder moeilijk om hulp te vragen of te krijgen voor psychiatrische aandoeningen dan om te vertellen dat ze een middelenprobleem hebben. Het komt echter ook voor dat patiënten met een verslaving weinig loslaten over hun psychiatrische problemen. Veel patiënten met PTSS vertellen bijvoorbeeld liever niet over hun trauma’s, uit angst dat daardoor hun klachten toenemen. Het middelengebruik kan bij deze patiënten een rol spelen om de PTSSklachten te onderdrukken. In veel gevallen blijft de dubbeldiagnose lang verborgen omdat de patiënt er niet mee te koop loopt en omdat de hulpverlener er niet op let. De psychotische speedgebruiker vertelt niet over zijn angst om afgeluisterd te worden, en de verslavingshulpverlener schrijft de achterdocht toe aan het gebruik. Of de alcoholafhankelijke, depressieve patiënt vertelt niet dat hij zich moed indrinkt, terwijl de casemanager uit de psychiatrie denkt dat de vermoeidheid, de slechte voedingstoestand en het in de ochtend het bed niet uit kunnen komen door de depressie komen. Wanneer in de behandeling geen rekening gehouden wordt met comorbiditeit hebben patiënten vaker een voortijdig afgebroken behandeling, een kleinere kans op herstel, grotere kans op ernstige psychosociale problemen en minder goed algemeen functioneren. Zelfs als de comorbiditeit wel bekend is, is de prognose voor dubbeldiagnosepatiënten slechter dan die van patiënten met één stoornis. Deels komt dat omdat de problemen van deze groep nu eenmaal ernstiger zijn. Helaas blijkt ook de zorg voor mensen met dubbeldiagnoseproblemen soms niet goed geregeld.

Lichamelijke, psychiatrische en sociaalmaatschappelijke problemen 45

Casus

Stephan, 43 jaar, is een regelmatige bezoeker van de huiskamervoorziening voor alcoholisten. Vroeger studeerde hij technische natuurkunde en werkte hij bij een kerncentrale. Rond zijn 30e ging zijn functioneren achteruit, verloor hij zijn baan en verliet hij zijn gezin. Stephan is afhankelijk van alcohol, en gebruikt daarnaast regelmatig cannabis, cocaïne en speed. Sinds een aantal weken gaat zijn zelfverzorging achteruit, en is hij onrustig en achterdochtig. Uiteindelijk vertelt hij een van de medewerkers dat de Chinezen achter hem aan zitten vanwege zijn deskundigheid op het gebied van kernenergie, en dat hij afgeluisterd en belaagd wordt. De crisisdienst van de ggz wordt ingeschakeld en concludeert dat het waarschijnlijk gaat om psychotische verschijnselen bij middelengebruik. Stephan gaat akkoord met opname in de voor hem vertrouwde verslavingskliniek; daar voelt hij zich veilig. ’s Nachts gaat het echter helemaal mis. Stephan schreeuwt tegen mensen die alleen hij kan zien en loopt zwaaiend met een keukenmes door de gang. Opnieuw wordt de crisisdienst gewaarschuwd. Omdat er mogelijk toch sprake is van een psychose wordt Stephan overgeplaatst naar een psychiatrische afdeling. Zijn psychotische symptomen verminderen dankzij medicatie, de structuur en de rust op de afdeling. Helaas blijft Stephan de behoefte hebben te drinken. Na de derde keer dat hij met flessen bier betrapt is, wordt Stephan ontslagen. Thuisgekomen laat hij zijn medicatie staan en begint hij naast het drinken ook weer met cannabis en stimulantia. Geleidelijk aan zien de medewerkers van de inloop Stephan weer afglijden. Gezien de eerdere ervaringen vindt de verslavingszorg het verstandig dat de ggz nu eerst kijkt wat zij kan doen. De ggz stelt echter voor dat er eerst gezorgd wordt dat Stephan clean is en blijft. Psychiatrische comorbiditeit en verandering Zoals we in eerdere paragrafen hebben gezien, kost het veranderen van verslavingsgedrag moeite, tijd en energie. In het veranderingsproces is de wil om te veranderen, maar ook het vermogen en het klaar zijn om te veranderen nodig (zie hoofdstuk 3). Comorbiditeit, en zeker psychiatrische comorbiditeit, ondermijnt de mogelijkheid om te veranderen doordat ze alle drie de voorwaarden beïnvloedt.

Casus

Hans (48 jaar) heeft een bipolaire stoornis (manisch-depressieve stoornis). Dankzij medicatie is zijn stemming over het algemeen redelijk stabiel, maar soms heeft hij toch nog manische verschijnselen. Naast slaapproblemen, een uitgelaten stemming en de neiging om geld uit te geven is een belangrijk symptoom in deze fase dat Hans te veel drinkt. Onder invloed van drank is Hans al meerdere malen bij vechtpartijen betrokken geraakt. Ook heeft hij last van chronische gastritis (maagslijmvliesontsteking) door het drinken. Wanneer Hans niet manisch is, lukt het hem prima van de drank af te blijven. Helaas is een van de symptomen van zijn manische fase nu net dat hij de consequenties van zijn drankgebruik wegwuift.

46 Verslavingszorg in de praktijk

Wanneer Hans manisch is, ziet hij de problemen die ontstaan door gebruik niet meer. Daarmee zal zijn wil om niet te gebruiken sterk verminderd zijn. Sterker nog, zijn veranderde stemming lijkt ervoor te zorgen dat hij juist wel wil drinken. Door zijn manische ontremming neemt zijn zelfcontrole af en schiet hij door in zijn drinkgedrag. Zijn vermogen om controle te houden over het drinken (het ‘kunnen’-aspect) is door zijn ziekte ook aangetast.

Casus

Brian (19 jaar) wordt als jonge vader van Brianna (2 maanden) ernstig overbelast. Brianna huilt veel en Brian krijgt, zoals veel jonge ouders, te weinig slaap en rust. Daar komt bij dat Brian een autismespectrumstoornis heeft en veel moeite heeft zich aan te passen aan de behoeften van de baby. In het verleden is Brian verslaafd geweest aan gamen en cannabis. Hij is daarvoor behandeld tijdens een korte klinische opname en heeft een langdurig coachingstraject gevolgd. Daarin heeft hij meer vaardigheden gekregen om met zijn autisme om te gaan en het gamen onder controle te houden. Cannabis gebruikte Brian helemaal niet meer. Nu Brianna er is, neemt het aantal uren dat Brian achter de computer zit weer toe. Ook is hij weer begonnen met blowen. ‘Gamen en cannabisgebruik, dat zijn de enige dingen die ik nog voor mezelf heb,’ zegt Brian. Brian geeft aan dat hij de risico’s hiervan kent. Minderen of stoppen zou beter zijn, maar: ‘Dat trek ik nu echt even niet.’ Brians verslavingsgedrag heeft op het moment een duidelijke functie: omgaan met de stress die het gevolg is van zijn de nieuwe situatie. Door zijn autisme loopt deze spanning bij hem enorm op en zijn zijn mogelijkheden om er anders mee om te gaan beperkt. Brian realiseert zich dat functioneel middelengebruik – zeker met zijn voorgeschiedenis – riskant is. Als de situatie anders was of als hij minder spanning zou ervaren, zou hij waarschijnlijk wel willen stoppen. Op dit moment is hij daar echter nog niet klaar voor.

Opdracht 2.4 – Wat zou voor Brian een geschikte aanpak zijn? Denk hierbij aan de verschillende thema’s voor observatie en voor gesprek. Het ontstaan van dubbeldiagnose Verslaving en psychiatrische problemen komen vaak samen voor. Daar zijn verschillende verklaringen voor. Middelengebruik wordt wel gezien als vorm van zelfmedicatie. Volgens deze verklaring gebruikt de psychiatrische patiënt alcohol of drugs om de symptomen van de psychiatrische aandoening te verminderen. Een andere verklaring is dat psychiatrische stoornissen juist ontstaan door middelengebruik. Door gebruik

Lichamelijke, psychiatrische en sociaalmaatschappelijke problemen 47

van bewustzijnsveranderende middelen kun je bijvoorbeeld psychotisch worden. Ook zie je bijvoorbeeld bij mensen die langdurig in de drugsscene hebben verkeerd veel antisociaal gedrag. Gebruik kan daarmee een rol spelen in het ontwikkelen van een psychiatrische stoornis. Een variant daarop is het sensitiviteitsmodel dat aangeeft dat middelengebruik psychiatrische aandoeningen kan ‘uitlokken’ bij mensen die daar al een aanleg voor hadden. De laatste tijd is er daarnaast meer aandacht voor het gemeenschappelijke-oorzaakmodel. Hierbij wordt uitgegaan van een (genetische) aanleg die de kans op beide stoornissen vergroot. Figuur 2.7 Oorzaakmodel Zelfmedicatiemodel psychiatrische aandoening

middelengebruik

Middelengerelateerde-stoornismodel middelengebruik

psychiatrische aandoeningen

Sensitiviteitsmodel aanleg + gebruik

psychiatrische stoornis

Gemeenschappelijke-oorzaakmodel aanleg

middelengebruik + psychiatrische aandoening

middelengebruik

psychiatrische aandoening

Het is maar zeer de vraag of je voor alle combinaties van soorten middelenproblemen en psychiatrische problemen één model kunt vinden dat de comorbiditeit kan verklaren.

Opdracht 2.5 – Schrijf de namen van onderstaande patiënten in een of meer categorieën in schema 2.8. – Beargumenteer je keuze. – Wat zou jij als eerste behandelstap voorstellen?

48 Verslavingszorg in de praktijk

Figuur 2.8 Schema opdracht 2.5 Zelfmedicatiemodel psychiatrische stoornis

Middelengerelateerde-stoornismodel verslaving

Sensitiviteitsmodel aanleg+middelengebruik

intoxicatie/onthouding

psychiatrie

Gemeenschappelijke-oorzaakmodel psychiatrie

aanleg

middelengebruik+psychiatrie

middelengebruik

psychiatrische aandoening

Patiënten – Paul heeft ADHD en hierdoor slaapproblemen. Door zijn cannabisgebruik kan hij eindelijk goed slapen. – Jochem is een avontuurlijke en ondernemende jongen, die eerst denkt en dan doet. Misschien raakte hij daardoor ook wel aan de drugs. – Kees voelt zich somber. Hij geeft aan dat hij daarom veel drinkt. – Marie heeft jaren in de drugsscene gezeten. Tijdens haar gebruikersperiode is ze op ernstige wijze seksueel misbruikt. Hier heeft ze nog regelmatig flashbacks van. Om deze te verdringen, scoort ze af en toe wat heroïne. – Truus is erg verlegen van aard en durft moeilijk contact te maken. Door zich ‘in te drinken’ komt ze een feestje wel door. Helaas misdraagt ze zich onder invloed wel eens. Omdat ze zich hiervoor schaamt, trekt ze zich in haar huis terug. – Karel komt uit een zeer belast gezin met een alcoholische vader, een borderlinemoeder en een jeugd met affectieve en pedagogische verwaarlozing. Bij hem zijn een antisociale persoonlijkheidsstoornis en alcoholafhankelijkheid gediagnosticeerd. – Miep ziet ze letterlijk vliegen na het eten van paddo’s. – Hans valt dronken van de trap en moet met fors letsel worden opgenomen op de afdeling Chirurgie. Fysiek knapt hij aardig op, maar na een paar dagen wordt hij erg onrustig en achterdochtig. – Bert heeft ernstige slaapproblemen sinds hij van de opiaten af is. – Als Annie weer manisch is, zet ze het op een drinken. – Na een houseparty wordt Willem psychotisch opgenomen.

Lichamelijke, psychiatrische en sociaalmaatschappelijke problemen 49

Verslaving en PTSS. Kip of ei?! Mensen met traumatische ervaringen hebben een sterk verhoogde kans op problematisch middelengebruik. Dat kan verklaard worden met het zelfmedicatiemodel: patiënten met PTSS slapen slecht, hebben nachtmerries en zijn schrikachtig en gespannen. Deze klachten proberen ze te dempen door het gebruik van alcohol en drugs. Aan de andere kant komen verslaafden juist door de verslaving in nare, gevaarlijke en potentieel traumatiserende situaties terecht. Denk hierbij aan middelengerelateerde agressie, criminaliteit en prostitutie. Figuur 2.9 Kip of ei?!

alcohol

cri

a

s PT

eit

ug

in

lit

dr

m

TS

Leestip Lees hier het artikel over getraumatiseerde ex-militairen die gebruiken: www.trouw.nl/tr/nl/4324/Nieuws/archief/article/detail/1746940/2004/07/14/ Oud-militair-Tom-Ik-ben-een-tijdbom.dhtml.

De samenhang tussen comorbiditeit van verslaving en psychiatrische aandoeningen laat zich niet in één simpel model samenvatten. Bij het ontstaan van beide aandoeningen zijn veel verschillende factoren betrokken. De comorbiditeit zelf zorgt ook weer voor een veelheid aan symptomen en klachten. Het valt soms niet mee om die te ontwarren. Onderscheid maken Verslaving, middelengebruik en de psychiatrische aandoeningen hebben elk hun symptomen en kenmerken. Daar zit echter wel een behoorlijke overlap tussen. Een uitbundige stemming en druk gedrag kan bijvoorbeeld een symptoom van manie of ADHD zijn. Het kan ook veroorzaakt worden door intoxicatie met een stimulerend middel. Ook ontwenningsverschijnselen kunnen lijken op symptomen van een psychiatrische aandoening. Na het stoppen van langdurig stimulantiagebruik voelen veel patiënten zich bijvoorbeeld lange tijd somber en lusteloos.

50 Verslavingszorg in de praktijk

Eén symptoom, meerdere mogelijke oorzaken Een symptoom kan dus bij verschillende stoornissen passen. Omdat de behandeling van deze verschillende stoornissen uiteen kan lopen, is het belangrijk om het volgende na te gaan. Ȉ Kan dit symptoom een uiting zijn van gebruik van een middel? Zo ja, welk middel? Ȉ Kan dit symptoom uiting zijn van ontwenning van een middel? Zo ja, welk middel? Ȉ Kan dit symptoom uiting zijn van een psychiatrische aandoening? Zo ja, welke aandoening(en)? Hieronder vind je een aantal voorbeelden per symptoom (let op: dit is geen complete lijst). Tabel 2.1 Voorbeelden per symptoom Symptoom

Kan voorkomen bij intoxicatie van

Kan voorkomen bij onthouding van

Kan voorkomen als symptoom van

Achterdocht

Ȉ stimulerende

Ȉ dempende midde-

Ȉ psychotische stoornis-

middelen

Angst

Ȉ dempende midde-

Ȉ angststoornissen Ȉ depressie Ȉ psychotische stoornissen

Ȉ tripmiddelen

Ȉ dempende midde-

Ȉ psychotische depressie Ȉ psychotische stoornissen Ȉ schizoaffectieve stoornis

Ȉ chronisch alco-

Ȉ cannabis Ȉ stimulerende mid-

Ȉ depressie Ȉ psychotische stoornissen

(bad trip) Ȉ stimulantia Somberheid

sen

Ȉ cognitieve stoornissen

Ȉ tripmiddelen

(bad trip) Ȉ stimulantia Ȉ langdurig alcoholgebruik Hallucinaties

len, vaak als symptoom van een delier

holgebruik

len

len (delier)

delen

Agitatie of onrust

Ȉ tripmiddelen Ȉ stimulantia

Ȉ dempende midde-

Ȉ manie Ȉ ADHD

Slaapproblemen

Ȉ alle middelen

Ȉ alle middelen

Ȉ alle psychiatrische

Ȉ alcohol Ȉ stimulantia Ȉ andere middelen

Ȉ onthouding van

Ȉ antisociale persoonlijk-

Antisociaal gedrag

len (delier) Ȉ cannabis

alle middelen

stoornissen

heidsstoornis

Ȉ andere persoonlijkheidsstoornissen

Ȉ cognitieve stoornissen Ȉ psychotische stoornissen Ȉ stemmingsstoornissen Sterk wisselende stemmingen

Ȉ alcohol Ȉ bij wisselend gebruik van verschillende andere middelen

Ȉ stemmingsstoornis Ȉ borderline persoonlijkheidsstoornis

De drie vragen kun je ook stellen bij het observeren van je patiënten. Ook als er al een diagnose gesteld is, kan het waardevol zijn na te gaan of er ook nog iets anders aan de hand kan zijn. We hebben immers gezien dat dubbeldiagnose vaak voorkomt!

Lichamelijke, psychiatrische en sociaalmaatschappelijke problemen 51

Met het stellen van de drie vragen ben je er echter nog niet. Zoals je in het voorbeeldschema kunt zien, zijn er voor één symptoom vaak heel veel verschillende mogelijke verklaringen. Hoe kun je er nu achter komen waar het symptoom vandaan komt?

Tips bij het zoeken naar de oorzaak van een symptoom – Vraag het na bij de patiënt! Informeer naar middelengebruik, informeer naar psychiatrische aandoeningen en vraag of de patiënt weet waar de huidige klachten door veroorzaakt worden. – Inventariseer welke symptomen er nog meer zijn. De combinatie van een aantal symptomen kan je op het spoor zetten van een oorzaak van de symptomen. – Ga na wanneer de symptomen ontstaan zijn. Wanneer een psychiatrisch symptoom kort na gebruik ontstaat, is het symptoom mogelijk het gevolg van intoxicatie. Omgekeerd: als een symptoom ontstaat na een (kortere of langere) periode van abstinentie, is het mogelijk een gevolg van ontwenning. – Ga na hoe lang de symptomen al bestaan. Wanneer psychiatrische symptomen langdurig bestaan, is de kans klein dat ze door een intoxicatie veroorzaakt zijn.

Dubbeldiagnose: complexe patronen Wanneer er sprake is van verslaving met psychiatrische comorbiditeit kunnen de symptomen van beide stoornissen elkaar beïnvloeden. Middelengebruik kan bijvoorbeeld tijdelijk de symptomen van een psychiatrische aandoening verergeren of juist verminderen. Hierdoor kan een wisselend en grillig beeld ontstaan: de aandoening verloopt niet meer ‘volgens het boekje’. Juist hierdoor kan – ook bij het behandelteam – verwarring ontstaan; door de wisselende symptomen is het moeilijk scherp te krijgen of de behandeling aanslaat of niet.

Voorbeeld: Gaat het nou beter of slechter?

Mevrouw Versteeg (68 jaar, weduwe) heeft geen probleem: ‘Hoe kom je erbij?!’ Jazeker, ze had als dochter van iemand die ‘fout’ was in de oorlog ‘geen leuke jeugd’. En ja, ze drinkt regelmatig ‘een glaasje’ en gebruikt slaaptabletten. Nou en? Pas tijdens een ziekenhuisopname na een val van de trap wordt duidelijk dat mevrouw Versteeg afhankelijk is van alcohol en benzodiazepinen. Middels een onlinebehandeling en steun van haar huisarts lukt het haar redelijk snel met de middelen te minderen. Toch maakt de thuiszorg zich zorgen om mevrouw Versteeg. Ze ziet er afgetobd en somber uit, en geeft desgevraagd aan veel te piekeren over haar jeugd. Het slapen en eten lukt niet goed, en pas tijdens de avond komt ze een beetje op gang. Mevrouw Versteeg bekent dat ze toch overweegt weer met slaappillen te beginnen. Want zo gaat het toch ook niet? Mevrouw Versteeg denkt mogelijk dat het stoppen met de alcohol en benzodiazepinen ervoor zorgt dat ze zich nu zo slecht voelt. En natuurlijk kost een verslavingsbehandeling

52 Verslavingszorg in de praktijk

veel energie en zijn er vaak tijdelijk meer klachten. Maar de symptomen die mevrouw Versteeg heeft, kunnen ook passen bij een depressie met vitale kenmerken. Wellicht hangen deze samen met haar voorgeschiedenis. Mogelijk heeft ze hier al langer last van, maar viel het niet op omdat mevrouw haar klachten dempte met het drinken van alcohol en het gebruik van benzodiazepinen. Aan de andere kant: dat gebruik kan natuurlijk ook medeoorzaak zijn van de depressieve klachten. Hoe het ook in elkaar steekt: opnieuw benzodiazepinen gebruiken is geen geschikte keuze. Het is nu noodzakelijk om verder onderzoek te doen naar de psychiatrische comorbiditeit van mevrouw Versteeg en haar zo nodig te behandelen. Cannabis en psychose: de voortdurende discussie Gebruik van bewustzijnsveranderende en stimulerende middelen kan psychotische verschijnselen veroorzaken. Berucht zijn de incidenten waarbij jongeren onder invloed van paddo’s uit een raam of van een brug sprongen. Gebruikers van cocaïne peuteren soms hun huid open, omdat ze ervan overtuigd zijn dat er beestjes onder hun vel zitten.

Leestip

– www.volkskrant.nl/vk/nl/2686/Binnenland/article/detail/952201/2008/08/03/ Jongen-overleden-na-sprong-uit-raam.dhtml – www.volkskrant.nl/vk/nl/2672/Wetenschap-Gezondheid/archief/article/ detail/862036/2007/03/31/Meer-doden-door-paddo-rsquo-s.dhtml – www.volkskrant.nl/vk/nl/2686/Binnenland/article/ detail/860405/2007/07/13/Toerist-springt-uit-raam-na-gebruik-van-versepaddo-rsquo-s.dhtml Wat betreft cannabis is de discussie ingewikkeld. Enerzijds is er steeds meer bewijs dat cannabisgebruik een psychose kan uitlokken bij mensen die daar gevoelig voor zijn. Men vermoedt dat de stof tetrahydrocannabinol (THC) in de cannabis daar verantwoordelijk voor is. Aan de andere kant is er een groep mensen met schizofrenie die aangeven zich bij toename van psychotische klachten beter te voelen door gebruik van cannabis. Volgens sommige onderzoekers komt dat door cannabidiol (CBD), een andere stof in cannabis. De relatie tussen verslaving en psychiatrische comorbiditeit is dus complex. In de praktijk is het ook niet altijd nodig precies te weten welke klachten waardoor komen. Wel is het voor de behandeling belangrijk rekening te houden met de dubbeldiagnose. Behandeling van verslaving en psychiatrische comorbiditeit Wanneer een patiënt twee aandoeningen heeft, is er over het algemeen ook voor beide problemen behandeling nodig. Toch is dat bij de dubbeldiagnosepatiënten niet altijd vanzelfsprekend. Zoals we bij de casus van Stephan zagen, wordt er nog wel eens gediscussieerd over de vraag welke instelling het voortouw moet nemen in de behandeling. Moet de patiënt in de psychiatrie behandeld worden of in de verslavingszorg?

Lichamelijke, psychiatrische en sociaalmaatschappelijke problemen 53

Eigenlijk is dit een vreemde discussie. Als een patiënt suikerziekte én een hartkwaal heeft, dan komt hij bij de internist en bij de cardioloog. Als het goed is, houden beide behandelaars rekening met de comorbiditeit. Bij comorbide verslaving en psychiatrische aandoeningen zou dat niet anders moeten zijn: dubbeldiagnose, dus dubbele hulp. Aan de andere kant zagen we eerder al dat de comorbiditeit in zowel de verslavingszorg als de algemene psychiatrie enorm is. Moeten we dan al die patiënten naar twee instellingen sturen? Daarmee wordt de zorg wel erg ingewikkeld. De kans bestaat daarbij ook dat de behandelingen niet goed op elkaar zijn afgestemd. Bovendien: zowel psychiatrische als verslavingsinstellingen zijn onderdeel van de ggz. Het zijn dus geen twee volledig gescheiden vakgebieden. Is het dan niet redelijk dat beide instellingen ook rekening houden met comorbiditeit? Zoals we verderop bespreken, is er voor een kleine groep dubbeldiagnosepatiënten specialistische dubbeldiagnosehulp nodig. Een groot deel van de minder ernstige problemen kan eigenlijk prima binnen de reguliere verslavingszorg en psychiatrie behandeld worden. Een indeling van verschillende soorten dubbeldiagnosegroepen vind je in onderstaande tabel. Tabel 2.2 Indeling vier groepen patiënten dubbeldiagnose Ernst van de psychiatrische aandoening licht

Ernst van de verslavingsproblemen

licht

ernstig

ernstig

Ȉ lichte psychiatrische problemen

Ȉ ernstige psychiatrische

Ȉ lichte verslavingsproblemen

Ȉ lichte verslavings-

Ȉ lichte psychiatrische problemen

Ȉ ernstige psychiatrische

Ȉ ernstige verslavingsproblemen

Ȉ ernstige verslavingspro-

problemen

problemen

problemen blemen

Bron: Minkoff 2001.

Ȉ In kwadrant A gaat het om patiënten die zowel een lichte psychiatrische stoornis hebben als milde problemen met het gebruik van middelen. Je kunt daarbij denken aan iemand met lichte spanningsklachten en incidenteel misbruik van slaapmedicatie. Patiënten uit dit kwadrant kunnen vaak in de eerste lijn (bij de huisarts of eerstelijns-ggz) geholpen worden. Als zij toch doorverwezen zijn naar een instelling voor ggz of verslavingszorg, is een lichte vorm van hulp (bijvoorbeeld door een cursus of andere vorm van geïndiceerde preventie) vanuit een van deze instellingen vaak voldoende.

54 Verslavingszorg in de praktijk

Ȉ Patiënten uit kwadrant B worden vanwege hun ernstige psychiatrische aandoening bij voorkeur behandeld in de ggz. Binnen deze behandeling kan ook aandacht aan het middelengebruik besteed worden. Een voorbeeld is een patiënt met schizofrenie die ook de Liberman-cursus ‘omgaan met verslaving’ volgt. Ȉ Patiënten uit kwadrant C hebben ernstige verslavingsproblemen, maar een milde psychiatrische aandoening. Je kunt hierbij denken aan iemand met polydrugsgebruik en lichte stemmingsklachten. De verslavingszorg kan de hoofdbehandelaar van deze groep patiënten zijn, en waar nodig ook aandacht aan de psychiatrische comorbiditeit schenken. Ȉ Patiënten met zowel ernstige psychiatrische als ernstige verslavingsproblemen (kwadrant D) zijn mogelijk gebaat bij een speciaal dubbeldiagnoseprogramma. In deze programma’s wordt hulp voor beide soorten problemen zo goed mogelijk geïntegreerd.

Wat moeten we het eerst behandelen? Bij dubbeldiagnose is de ernst van de twee vormen van comorbiditeit dus belangrijk in de keuze voor een bepaalde behandelsetting. Deze verdeling tussen huisarts, ggz, verslavingszorg en dubbeldiagnoseprogramma’s zegt nog niet zoveel over wat er dan precies moet gebeuren in de behandeling. Middelengebruik kan een grote invloed hebben op het verloop van psychiatrische ziektes, en ook op de werking van psychofarmaca. Daarom wordt nog wel eens gezegd dat de patiënt eerst moet ‘afkicken’ voordat psychiatrische behandeling mogelijk is. Aan de andere kant hebben we gezien dat juist door de psychiatrische comorbiditeit het vaak niet lukt om middelenvrij te worden. Voor beide stellingen valt wat te zeggen, maar daardoor dreigt de patiënt van het kastje naar de muur gestuurd te worden. Gelukkig is er steeds meer duidelijkheid over welke volgorde en manier van behandelen goed werkt. Die volgorde en aanpak is per soort dubbeldiagnose anders. Natuurlijk is elke patiënt uniek, maar in tabel 2.3 zie je een aantal voorbeelden van adviezen over behandeling van dubbeldiagnoseproblemen. De belangrijkste richtlijnen en protocollen zijn te vinden in: Ȉ Handboek dubbele diagnose van Geert Dom e.a. (2013); Ȉ Dubbele Diagnose, Dubbele hulp van Resultaten Scoren (2003).

Lichamelijke, psychiatrische en sociaalmaatschappelijke problemen 55

Tabel 2.3 Aanbevelingen behandeling dubbeldiagnose Soort dubbeldiagnose

Volgorde van behandeling en behandelsetting

Behandelinhoud

Schizofrenie en middelenmisbruik

Gelijktijdige aanpak van beide aandoeningen in een setting die is ingericht op geïntegreerde behandeling.

Ȉ detoxificatie Ȉ medicamenteuze behandeling van psychose

Ȉ systeemtherapie Ȉ cognitieve therapie gericht op

zowel de psychose als het gebruik

Depressie en middelenmisbruik

Eerst het middelengebruik verminderen.

Ȉ detoxificatie Ȉ cognitieve therapie gericht op

zowel het gebruik als de stemming/angst Ȉ zo nodig aanvullende medicamenteuze behandeling voor de depressie

en/of angststoornis en middelenmisbruik PTSS en middelenmisbruik

Gelijktijdige behandeling of eerst PTSS-klachten verminderen.

Ȉ cognitief gedragstherapeutisch

Bipolaire stoornis en middelenmisbruik

Gelijktijdige behandeling; eventueel in een gespecialiseerde setting.

Ȉ detoxificatie Ȉ medicamenteuze behandeling Ȉ cognitieve gedragstherapie

Persoonlijkheidsstoornissen en middelenmisbruik

Gelijktijdige behandeling of eerst middelenmisbruik behandelen.

Ȉ voor antisociale persoonlijkheids-

ADHD en verslaving

Eerst het middelengebruik verminderen.

Ȉ detoxificatie, zo nodig onder-

programma voor beide stoornissen

stoornis: cognitieve gedragstherapie en/of behandeling in therapeutische gemeenschap Ȉ voor borderline persoonlijkheidsstoornis: dialectische gedragstherapie steuning van dag/nachtritme

Ȉ ADHD-medicatie Ȉ cognitieve gedragstherapeutische behandeling gericht op beide stoornissen

Bron: Dom 2013; Resultaten Scoren 2003.

Dubbeldiagnoseprogramma’s In tabel 2.3 zie je een aantal malen de aanbeveling om dubbeldiagnoseproblemen gelijktijdig, en het liefst soms ook geïntegreerd, aan te pakken. De laatste jaren zijn daarvoor steeds meer speciale dubbeldiagnoseprogramma’s ontwikkeld. Een aantal dubbeldiagnoseprogramma’s biedt ambulante zorg, daarnaast zijn er ook speciale dubbeldiagnoseafdelingen. Op deze afdelingen is specifieke deskundigheid in diagnostiek en behandeling van dubbeldiagnose aanwezig.

56 Verslavingszorg in de praktijk

Verslaving met verslavende middelen bestrijden? Mensen met ADHD lopen een verhoogde kans op verslaving. Soms lijkt dit een vorm van zelfmedicatie, soms is het meer een gevolg van onvoldoende impulscontrole (eerst doen, dan pas nadenken). Patiënten met ADHD worden vaak rustiger van stimulantia zoals cocaïne en speed. Dat lijkt een paradoxale reactie, maar er is wel een neurobiologische verklaring voor. Waarschijnlijk is bij mensen met ADHD juist het regelcentrum van het brein verminderd actief. Daardoor is er onvoldoende sturing op het handelen, en ontstaat hyperactief en impulsief gedrag. Stimulantia activeren het regelcentrum, waardoor uiteindelijk de zelfsturing van de patiënt toeneemt en de ADHD-symptomen verdwijnen. Ritalin, een bekend ADHD-middel, werkt op dezelfde wijze en is ook een stimulerend middel.

Opdracht 2.6 Wat vind jij: is het verstandig iemand met ADHD en stimulantiamisbruik Ritalin voor te schrijven of niet? Als er wordt gekozen voor het voorschrijven van dit middel, waar zou jij als verpleegkundige dan extra op moeten letten? Verpleging van patiënten met dubbeldiagnoseproblemen Als verpleegkundige in de ggz of in de verslavingszorg krijg je vaak te maken met patiënten met dubbeldiagnoseproblemen. Dat geldt trouwens ook voor verpleegkundigen die elders werken. Dubbeldiagnosepatiënten hebben immers meer en ernstiger problemen dan andere. Daardoor komen ze bijvoorbeeld ook regelmatig in aanraking met somatische zorg of belanden ze in de maatschappelijk opvang. Patiënten met dubbeldiagnose worden vaak gezien als een ‘moeilijke’ doelgroep. De problemen van deze patiënten zijn inderdaad vaak groot. Juist daarom hebben ze behoefte aan en recht op goede zorg. Als verpleegkundige – op welke werkplek je ook zit – kun jij daar een belangrijke rol in spelen. Observeren, signaleren en bespreken Zoals we gezien hebben, blijft dubbeldiagnoseproblematiek vaak lange tijd onderhandeld. De eerste stap om tot goede behandeling te komen is het tijdig onderkennen van de comorbiditeit. Eerder beschreven we al dat het belangrijk is bij elke patiënt na te gaan of er sprake kan zijn van dubbeldiagnose. Dat kan door het bespreken van middelengebruik en psychiatrische symptomen, maar ook door het observeren van gedrag, stemming en cognitieve functies (geheugen, oriëntatie, redeneringsvermogen). Omdat dubbeldiagnosepatiënten een groot risico lopen op nog meer bijkomende problematiek, is het ook belangrijk alert te blijven op somatische comorbiditeit en

Lichamelijke, psychiatrische en sociaalmaatschappelijke problemen 57

bijkomende psychosociale problematiek. Een brede verpleegkundige anamnese en herhaald observeren zijn dus aangewezen. Begeleiden, motiveren en steunen Patiënten met dubbeldiagnose hebben vaak verpleegkundige zorg nodig voor beide soorten comorbiditeit. De zorgvraag kan per stoornis en van moment tot moment wisselen. Soms is intensieve begeleiding of zelfs overnemen van basale handelingen nodig, op andere momenten is een meer coachende of motiverende ondersteuning nodig. Tijdens de detoxificatie kan een licht depressieve patiënt met alcoholafhankelijkheid echt intensieve verpleegkundige/verzorgende zorg nodig hebben. Na de acute fase past misschien juist wat meer het aanspreken op eigen verantwoordelijkheid en initiatief. Sommige patiënten zullen geneigd zijn hun problemen te bagatelliseren en proberen zich zonder al te veel hulp zelf te redden. Andere patiënten zullen hun comorbiditeit in proberen te zetten om meer zorg of begrip te krijgen. De comorbiditeit kan er ook voor zorgen dat de patiënt op het ene vlak veel meer zorg nodig heeft dan op het andere. De patiënt met ADHD die succesvol afgekickt is, kan wellicht in de gestructureerde kliniek uitstekend functioneren, maar heeft thuis veel ondersteuning nodig om zijn huishouden te laten draaien. De complexiteit van dubbeldiagnoseproblematiek vraagt veel van de individuele verpleegkundige en van het functioneren van het verpleegkundig team. Per levensgebied en/of ADL/BDLactiviteit nagaan wat de patiënt nodig heeft en goede intercollegiale afstemming zijn vaak nodig. Regelmatig overleg kan er ook toe bijdragen dat je scherp blijft kijken naar de zorgvraag van je patiënt. Coördineren Dubbeldiagnosepatiënten hebben vaak meerdere behandelaars, begeleiders en belangenbehartigers. Je kunt daarbij denken aan professionals van ggz-instellingen (verslavingspsycholoog, verpleegkundig specialist verslavingen, psychiater of verslavingsarts), maar ook aan professionals vanuit maatschappelijke organisaties (maatschappelijk werker, schuldhulpverlener, reclasseringsmedewerker, vertegenwoordiger van de woningbouw, mentor of bewindvoerder). Vaak is het een enorme puzzel om helder te krijgen wie welke taak en verantwoordelijkheid heeft. Ook de patiënt heeft dat overzicht niet altijd meer. Juist bij dit soort complexe patiënten zijn een goed overzicht en een goede afstemming tussen hulpverleners belangrijk. Dat betekent bijvoorbeeld ook een goede afstemming als het ontslag van de patiënt in zicht komt. Deze zorg houdt niet op bij ontslag. Ook bij ambulante patiënten zal regelmatige afstemming nodig zijn om te voorkomen dat de patiënt tussen de wal en het schip valt.

58 Verslavingszorg in de praktijk

Figuur 2.10 Verantwoordelijkheid dubbeldiagnosepatiënt vertegenwoordiger van de woningbouw

verslavingsarts

psychiater

schuldhulpverlener

maatschappelijk werker

reclasseringsmedewerker

verslavingspsycholoog

mentor

verpleegkundig specialist verslavingen

psycholoog

Samenvatting Het samengaan van verslaving met psychiatrische aandoeningen noemt men ook wel dubbeldiagnose. Dubbeldiagnose komt behoorlijk vaak voor, en gaat gepaard met grotere problemen voor de patiënt en een slechter resultaat van de behandeling. Helaas blijft deze vorm van comorbiditeit ook nog eens vaak onderbehandeld. Patiënten vallen soms tussen twee zorgsystemen in, of er is onvoldoende aandacht voor de comorbiditeit. Als verpleegkundige kun je een belangrijke rol spelen in het signaleren van dubbeldiagnose, en daarmee in het starten van een adequate behandeling. Het behandelen van dubbeldiagnose blijft vaak een puzzel, omdat de stoornissen elkaar beïnvloeden. De psychiatrische comorbiditeit kan het kunnen, willen en klaar zijn om het verslavingsgedrag te veranderen ondermijnen. Tegelijk compliceert verslaving de behandeling van psychiatrische comorbiditeit. Toch is er wel een aantal handreikingen voor de behandeling van dubbeldiagnose. In sommige gevallen is het verstandig de behandeling eerst op één aandoening te laten focussen, in andere gevallen worden de stoornissen gelijktijdig behandeld. Vaak is er langdurige, intensieve zorg op maat nodig.

2.3

Psychosociale problemen

In deze paragraaf wordt nader beschreven welk verband er gelegd kan worden tussen verslaving en psychosociale problemen en het ontstaan van psychosociale problemen door verslaving. Het hebben van verslavingsproblematiek heeft zijn weerslag op het

Lichamelijke, psychiatrische en sociaalmaatschappelijke problemen 59

psychisch, biologisch en sociaal functioneren. Verslaving kan daarmee problemen geven op meerdere levensgebieden. Zonder een uitputtende opsomming te willen geven, valt hierbij te denken aan een verband tussen verslaving en problemen op de volgende levensgebieden: Ȉ sociale relaties, bijvoorbeeld gebrekkige sociale vaardigheden; Ȉ financiën, bijvoorbeeld schulden; Ȉ vrijetijdsbesteding, bijvoorbeeld het ontbreken van hobby’s; Ȉ functioneren ten aanzien van algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), bijvoorbeeld slechte zelfzorg; Ȉ werk, bijvoorbeeld werkloosheid; Ȉ wonen, bijvoorbeeld uithuiszetting; Ȉ intiemerelatievorming/seksualiteitsbeleving, bijvoorbeeld seksuele problemen; Ȉ lichamelijke gezondheid, bijvoorbeeld hartziektes; Ȉ (neuro)psychologisch functioneren, bijvoorbeeld zwakbegaafdheid; Ȉ omgaan met problemen (copingmechanisme), bijvoorbeeld zwart-witdenken; Ȉ levensbeschouwing en zingeving, bijvoorbeeld nihilistische levenshouding; Ȉ functioneren in het kader van maatschappelijke orde en veiligheid, bijvoorbeeld in aanraking komen met politie en justitie. De problemen op (veel) levensgebieden zullen verstoringen in het dagelijkse contact met anderen opleveren. Dit is wat hulpverleners merken als ze met deze doelgroep gaan werken. Het is zaak dit goed in te gaten te hebben en het ook goed te rapporteren. De aanpak ervan moet terugkeren in het verpleegplan. Hoe verslaving psychosociale problemen veroorzaakt, is niet altijd vast te stellen, omdat de problemen op de verschillende levensgebieden ook uiteenlopend kunnen zijn. Dit is ook afhankelijk van de persoonlijke ontwikkeling die iemand heeft doorgemaakt. In de behandeling wordt dan ook niet de verslaving behandeld, maar een persoon met verslavingsproblematiek met zijn eigen unieke ontwikkelingsgeschiedenis en achtergronden. Ook verslaafde mensen verschillen van elkaar en kunnen als gevolg van hun verslaving verschillende problemen hebben. Daarnaast is de kans groot dat de problemen op deze levensgebieden als gevolg van de verslaving elkaar negatief beïnvloeden, waardoor de problemen erger worden. Zo kan geldgebrek minder mogelijkheden geven om hobby’s uit te oefenen en beperkingen opleveren voor vrijetijdsinvulling. Met als gevolg hiervan minder mogelijkheden om contacten aan te gaan en te onderhouden. Risicofactoren voor verslaving Naast de problemen als gevolg van de verslaving zijn er ook risicofactoren voor het ontstaan van een verslaving. Onderzoek naar dergelijke risicofactoren leert dat er meerdere factoren te onderscheiden zijn, zowel ter voorkoming van verslaving als bij het ontstaan hiervan (Wits 2012; Schippers 2007). In deze paragraaf zal hierop nader worden ingegaan, allereerst aan de hand van een schets van een mogelijk ontwikkelingsverloop in aanloop naar verslavingsproblematiek.

60 Verslavingszorg in de praktijk

Figuur 2.11 Risicofactoren

thuis

sociaal netwerk

risicofactoren in de omgeving school

buurt

Binnen de omgeving kunnen risicofactoren aanwezig zijn: thuis, in de buurt, op school, op het werk en binnen het sociale netwerk. Te denken valt aan ouders die hun kinderen verwaarlozen of te weinig toezicht op hen houden, wat hun ontwikkeling negatief kan beïnvloeden. Gevolgen hiervan kunnen zijn dat kinderen ontsporen met het gebruik van middelen. Dit kan ook het geval zijn wanneer ouders of andere gezinsleden zelf ook overmatig gebruiken. Ruzies thuis, soms uitmondend in echtscheiding, maar ook mishandeling kunnen aanleiding zijn tot overmatig middelengebruik. Kinderen weten hierdoor niet optimaal meer te presteren en te functioneren in contacten met anderen of op school. Mogelijke hiermee samenhangende eenzaamheid en isolement kunnen het risico op het ontstaan van verslavingsproblematiek vergroten. Bij gebrek aan correctie kunnen positieve opvattingen over middelengebruik ontstaan. Ongunstige buurtkenmerken zoals armoede, gemakkelijke en grote beschikbaarheid van middelen zijn hierop dan verder van negatieve invloed. Procriminele opvattingen (een positieve en laagdrempelige houding met betrekking tot het plegen van delicten) kunnen leiden tot delinquent gedrag in combinatie met gebruik. Procriminele opvattingen getuigen van een houding waarbij criminaliteit niet als iets ergs of verwerpelijks wordt gezien. Het ontwikkelen van dergelijke opvattingen kan op eenvoudige wijze als volgt verlopen. Een kind pakt voor de eerste keer een koekje bij zijn ouders uit de trommel. Hij weet dat dit niet mag en hij eet het snel en stiekem

Lichamelijke, psychiatrische en sociaalmaatschappelijke problemen 61

op. Hij blijft dit regelmatig doen en na twee weken neemt hij gemakkelijk een hand koekjes en met de kruimels op zijn shirt beweert hij tegen zijn ouders dat hij niks heeft gepakt. Ondertussen vindt hij het de normaalste zaak van de wereld dat hij hier zo mee omgaat en hij is ‘vergeten’ dat hij daar bij het eerste koekje anders over dacht en zich er ook anders bij voelde. Verslavingsgerelateerde risicofactoren gelden ook voor de schoolomgeving. Spijbelen geeft een vergrote kans op verslaving. Ook positieve opvattingen over gebruik die gedeeld worden met anderen kunnen negatief van invloed zijn. Eenmaal gebruikend kan er een sterke gerichtheid ontstaan op nog meer gebruik. Ten aanzien van werk kan er nalatigheid ontstaan, wat conflicten kan geven met uiteindelijk ook een verlies van werk. Het niet hebben van werk is een risicofactor voor verslaving; zowel vanwege het ontbreken van een zinvolle daginvulling als vanwege de impact die dit heeft op het welbevinden. Psychische problematiek kan leiden tot verslavingsproblematiek, maar kan deze ook versterken. Kwetsbaarheden en tekorten gelegen in de persoon kunnen onder minder gunstige omstandigheden problematisch worden. De mate waarin controle kan worden uitgeoefend op impulsiviteit en zucht is hierin medebepalend. Stemmingsstoornissen en verslavingsproblematiek kunnen samengaan. Beschermende factoren kunnen tegenwicht bieden tegen verslaving of een zich ontwikkelend verslavingsproces. In recent onderzoek (Wits 2012) worden risico- en beschermende factoren genoemd waarbij factoren zoals bovenstaand beschreven, meer schematisch worden weergegeven: Tabel 2.4 Risico- en beschermende factoren Levensgebieden

Risicofactoren

Beschermende factoren

Maatschappelijke context

Ȉ armoede en lage sociaaleco-

Ȉ goede sociale controle Ȉ gunstige buurtkenmer-

Ȉ Ȉ Ȉ Ȉ School

nomische status ongunstige buurtkenmerken grote beschikbaarheid van middelen makkelijke beschikbaarheid van middelen veel reclame voor middelen

Ȉ onveiligheid op school Ȉ schoolgerelateerde problemen (zoals spijbelen, lage schoolmotivatie, slechte schoolprestaties, schooluitval) Ȉ laag schoolniveau

ken

Ȉ afwezigheid van middelen

Ȉ veiligheid op school Ȉ goede schoolprestaties Ȉ adequaat beleid rondom schoolverzuim

Ȉ hoog schoolniveau

>>

62 Verslavingszorg in de praktijk

>>

Tabel 2.4 Vervolg Levensgebieden

Risicofactoren

Beschermende factoren

Ouders en gezin

Ȉ gebrek aan ouderlijk toezicht Ȉ gebrek aan warme gezinsre-

Ȉ betrokken ouders Ȉ positief stimulerende

Ȉ middelenmisbruik van

Ȉ afwezigheid van midde-

Ȉ gebrekkige pedagogische

Ȉ duidelijke regels, toe-

laties

ouders, broers en/of zussen kwaliteiten bij ouders

Ȉ echtelijke disharmonie Ȉ echtscheiding Ȉ slechte relatie tussen ouders

familierelaties

lenmisbruik in het gezin zicht en verbondenheid in de opvoeding

en kinderen

Ȉ mishandeling en verwaarlozing

Ȉ gebrek aan binding met ouders, gezin en school

Leeftijdgenoten

Ȉ middelengebruik van leef-

Ȉ goede sociale regulatie

Ȉ gedragsstoornis Ȉ agressief gedrag Ȉ thrill-seeking gedrag en

Ȉ adequate zelfregulatie Ȉ controle van impulsivi-

tijdgenoten Ȉ positieve attitude van leeftijdgenoten ten opzichte van deviant gedrag en middelen Ȉ persoonlijke goedkeuring (adoptie van de deviante normen) Ȉ delinquentie van leeftijdgenoten Persoonsgebonden factoren

Ȉ Ȉ Ȉ Ȉ

impulsiviteit delinquent gedrag ADHD stemmingsstoornissen psychotische stoornissen

en correctie in afgrenzing van negatieve invloeden

teit

Ȉ acceptatie van hulp en

psychiatrische medicatie

Opdracht 2.7 Verdeel de klas in groepjes van vier en werk per groep beide lijsten verder uit door er meer risico- en beschermende factoren aan toe te voegen.

Opdracht 2.8 Ook per groep: breng een leefgebied in kaart en presenteer de resultaten hiervan in de klas of per groep. Maatwerk Naast de verschillen die we zien tussen verschillende groepen verslaafden, is ook iedere individuele situatie weer anders. Het is en blijft belangrijk goed te kijken naar

Lichamelijke, psychiatrische en sociaalmaatschappelijke problemen 63

de specifieke individuele omstandigheden en daar in de behandeling en begeleiding goed rekening mee te houden. Van belang hierbij is dat probleemgebieden neutraal en uitnodigend besproken kunnen worden met de patiënt. Van belang is dat de patiënt zich hiervoor ook medeverantwoordelijk voelt. Om te kunnen objectiveren kan de hulpverlener samen met de patiënt een gestructureerd interview afnemen. Hierbij kan gebruikgemaakt worden van standaard vragenlijsten: SCL-90 (klachteninventarisatielijst), Mate (meet de mate en de ernst van het gebruik) en Euroqol (meet de mate van welbevinden). Hiernaast is het goed om een heteroanamnese af te nemen en gebruik te maken van eventuele eerdere rapportages. Dit kan ook een completer beeld geven van de verslaving en het effect hiervan op de verschillende levensgebieden.

Casus

Patiënt is 35 jaar oud en heeft een voorwaardelijke straf opgelegd gekregen voor het plegen van vermogensdelicten zoals winkeldiefstal, fietsendiefstal en diefstal uit een berging. Patiënt is niet bekend met geweldsdelicten. Besloten wordt tot een opname in een kliniek, waarbij de behandeling zich in eerste instantie zal richten op verslavingsproblematiek en het hiermee gepaard gaande delinquente gedrag van patiënt. Ook de hulpvraag van patiënt zelf is hierop gericht. Tevens zullen de verschillende levensgebieden tijdens de behandeling veel aandacht behoeven, gezien de vele problemen zoals gebrek aan huisvesting en schulden. Patiënt wil leren meer zicht te krijgen op zijn eigen gedragspatronen om terugval in middelengebruik en crimineel gedrag te voorkomen. Daarbij wil patiënt meer grip krijgen op problemen rondom zijn depressieve stemming en stemmingswisselingen. Deze zijn ook van invloed op zijn slaappatroon. Zijn dag- en nachtritme is verstoord. Hij benoemt forse slaapproblemen, waarbij er sprake is van dagen geen slaap afgewisseld met dagen waarop hij de klok rond slaapt. Andere lichamelijke klachten zijn hoofd- en buikpijn en steken in de borst. Tevens klaagt hij over een gebrek aan energie en voortdurende moeheid. Bij gebruik nemen deze klachten af. Bij aanmelding is patiënt gemotiveerd voor een langdurige klinische behandeling. Dit zou volgens hem de enige kans op verbetering zijn. Patiënt lijkt zicht te hebben op zijn beperkingen en denkt dat meer zelfstandig wonen voor hem geen goede keuze is. Begeleid of beschermd wonen vindt patiënt een betere optie om naartoe te werken. Gaandeweg zou dit echter ook kunnen verschuiven naar meer zelfstandig wonen met ambulante begeleiding mits dit geen aanleiding is tot terugvallen in gebruik en delicten. Patiënt is erg onzeker over zijn eigen mogelijkheden; het ontbreekt hem aan zelfvertrouwen en zekerheid over eigen kunnen. Er bestaat een familiaire belasting voor alcoholproblematiek. Zo zijn twee broers bekend met een alcoholprobleem en zou moeder verslaafd zijn. Het is niet bekend of moeder gedurende de zwangerschap van patiënt heeft gebruikt. Geboorte en vroegkinderlijke ontwikkeling zouden voor zover bekend normaal zijn verlopen. Er zijn aanwijzingen voor forse affectieve en pedagogische

>>

64 Verslavingszorg in de praktijk

>>

verwaarlozing. Zo werd hij als kind veelvuldig geslagen door vooral vader. Patiënt heeft de dreiging van vader en het slaan als traumatiserend ervaren. Er zijn geen aanwijzingen voor ontwikkelings- of gedragsproblematiek in zijn vroege jeugd. De scheiding van zijn ouders toen hij 11 jaar was, heeft hij ervaren als een markeringspunt waarna het steeds slechter met hem ging. Hij hield zich meer en meer buitenshuis op, spijbelde veel en kwam met anderen tot allerlei kattenkwaad, wat zorgelijke vormen aannam. Moeder was niet langer bij machte hem te corrigeren en patiënt ging voornamelijk zijn eigen gang. In deze periode maakt patiënt ook gewag van allerlei sombere gevoelens die hem plotsklaps kunnen overvallen. Vanaf zijn 14e levensjaar vinden de eerste diefstallen plaats, die hem in aanraking brengen met de politie; ook is er sprake van chronisch schoolverzuim en is er contact met de leerplichtambtenaar. Het rond zijn 12e jaar gestarte gebruik van alcohol wordt vanaf vroegvolwassen leeftijd een steeds groter probleem, gevolgd door cocaïne- en heroïnegebruik. Vanaf zijn 23e jaar zijn er bij fors gebruik van alcohol, cocaïne en heroïne enkele manische episodes te zien. Na het overlijden van vader, als patiënt 25 jaar oud is, vertelt hij steeds depressiever te worden, wat ook gepaard gaat met doodsgedachten. Diagnostisch gezien is er sprake van een bipolaire stemmingsstoornis die ernstiger wordt bij gebruik van diverse middelen. Er zijn aanwijzingen voor posttraumatische stressstoornis (PTSS). Daarnaast is er sprake van antisociaal gedrag bij een volwassene met een afhankelijkepersoonlijkheidsstoornis en een gebrekkige identiteit en daarmee samenhangend middelengebruik. Na opname in de kliniek is er sprake van onthoudingsverschijnselen. Patiënt vertelt over hartklachten en een pijnlijke druk op de borst. Tevens heeft hij veel hoofdpijn. Door de arts is hem aangeraden te stoppen met roken en meer te bewegen, wat zijn conditie kan bevorderen en zijn klachten kan doen verminderen. Patiënt beschrijft een patroon bij terugval dat begint bij enig alcoholgebruik in reactie op een depressieve gemoedstoestand. Alcohol maakt volgens patiënt direct onbeheersbare diepe en negatieve emoties los. Gevolg hiervan is het gaandeweg verliezen van remming. Hiermee wordt beperkt gebruik van alcohol snel gevolgd door trek in base-coke. De trek is zodanig dat om zijn gebruik te kunnen bekostigen hij binnen enkele uren overgaat tot vermogensdelicten. Binnen een dag kan toename in gebruik aanleiding geven tot verder crimineel gedrag. De onderliggende identiteitsproblematiek speelt hierbij ook een belangrijke rol. De mate en duur van gebruik is sterk verschillend. Patiënt verliest de grip op zijn gebruik als hij meerdere maanden gebruikt. Patiënt vertelt daarnaast geen vrienden te hebben en alleen maar contacten te hebben in het criminele gebruikersmilieu. Het aangaan van andersoortige nieuwe contacten en het in stand houden hiervan geeft veel spanning en angst. Patiënt beschrijft zichzelf als een bange, angstige man die zich erg labiel voelt en zich veel vragen stelt over zijn toekomst. Daarentegen zegt hij ook een andere, harde en ongenaakbare kant te hebben, die hem veiligheid en bescherming

Lichamelijke, psychiatrische en sociaalmaatschappelijke problemen 65

biedt. Het gebruik van middelen vergemakkelijkt zijn persoonlijk functioneren omdat hij dan minder last heeft van allerlei negatieve en nare gevoelens. Patiënt weet echter dat hem dit op termijn nog meer problemen geeft: eenzaamheid, geen gezelligheid en geldproblemen. Er is bij een teveel aan stress een wijze van reageren waarbij patiënt vermijdt, zich isoleert en afhankelijk is van anderen om de benodigde stabiliteit te bereiken. Het gevaar van gebruik en de verdere destabiliserende werking hiervan op zijn gemoed is dan groot. Uit gesprekken met zijn moeder, zus en broers wordt duidelijk dat patiënt is opgegroeid in een gezin waarin moeder stiekem begon met alcoholgebruik als gevolg van een destructieve relatie met vader. Moeder benoemt dat er veel ruzies en schreeuwpartijen plaatsvonden en dat er sprake was van fysiek geweld. De zus van patiënt nam de moederrol in het gezin over nadat moeder was begonnen met drinken. Broers accepteerden dit niet en dit zorgde voor verwijdering tussen de kinderen onderling. De kinderen hielden naar de buitenwereld de schijn op en namen geen vriendjes mee naar huis. Patiënt zorgde ervoor dat hij vaak uit huis was en zwierf dan over straat. Toen patiënt 11 jaar was, gingen de ouders uit elkaar en de kinderen verhuisden met moeder mee. Patiënt reageerde heftig en boos op de echtscheiding. Met hem was moeilijk contact te krijgen en hij spijbelde van school om zijn vader op te zoeken. Vader zou blij geweest zijn als zijn zoon op bezoek kwam en besprak met hem de moeilijkheden die hij had met zijn ex-vrouw. Volgens de gezinsleden was patiënt een gevoelig kind dat zich verscheurd voelde door zijn loyaliteit aan vader en moeder. Complicerend daarbij was dat volgens patiënt vader in die tijd erg suïcidaal was en zijn zoon nodig had om voor hem te zorgen en het huishouden te doen. Op zijn 13e ging patiënt met toestemming van zijn moeder bij zijn vader wonen. Soms vertrok vader voor zes maanden naar Polen, het land van herkomst, zijn zoon alleen in huis achterlatend. Hij zou in de veronderstelling zijn geweest dat patiënt wel naar zijn moeder zou gaan. Moeder had hier geen weet van. Patiënt leidde een dubbelleven, waarbij de volwassenen niet wisten waar hij uithing, maar waarin men ook geen moeite deed om hierachter te komen. Toen patiënt 15 jaar was, kreeg vader keelkanker. Het ging jarenlang slecht met vader. De zorg voor vader werd aan patiënt overgelaten. Tussen de bezoeken aan het ziekenhuis door bracht patiënt steeds meer tijd in de gebruikersscene door. Op de LTS was hij af en toe aanwezig. Zijn diploma haalde hij niet. Patiënt begon meer te blowen en kwam in toenemende mate tot alcohol- en heroïnegebruik. Ook slikte hij de valium en libriumpillen van vader. Zijn gebruik bekostigde hij met winkeldiefstallen, fietsendiefstallen en inbraken in schuurtjes. Ook zijn broers raakten verslaafd aan alcohol en andere middelen. Zus besteedde haar tijd aan het verzorgen van moeder. Op zijn 20e kreeg patiënt een vriendin, de latere moeder van zijn kinderen. De vriendin kwam bij vader en zoon in huis wonen. Dit was voor patiënt een gelukkige tijd, waarin hij stopte met gebruik. Zijn twee dochters werden geboren. In de nacht dat zijn jongste dochter werd geboren stierf vader aan kanker. Patiënt was toen 23 jaar oud. Het afscheid van zijn vader viel patiënt heel zwaar.

>>

66 Verslavingszorg in de praktijk

>>

Nog diezelfde nacht begon patiënt opnieuw alcohol te drinken. Zijn toestandsbeeld verslechterde in rap tempo en hij was niet bij machte om te voldoen aan allerlei verplichtingen die hij had als vader met jonge kinderen, kostwinner en partner voor zijn vriendin. Hij wisselde veel van baan en begon weer een dubbelleven van gebruik naast het gezinsleven. Om zijn gebruik te bekostigen lichtte hij zijn baas op en bracht hij pakketjes drugs rond. Toen patiënt 25 jaar oud was, kwam zijn vrouw erachter dat hij gebruikte. Er ontstonden ruzies en spanningen thuis en patiënt liet zich voor de eerste keer opnemen in een verslavingskliniek. Het lukte hem niet zijn verslaving onder controle te krijgen. Op zijn 29e ging zijn vrouw met de kinderen bij hem weg. Hierna namen zijn gebruik en delinquente gedrag enorm toe. Het kwam tot meerdere contacten met justitie en een uiteindelijke opname in een forensische verslavingskliniek. In de kliniek heeft de behandeling een integraal karakter gekregen, waarbij de onderlinge samenhang tussen de persoonlijkheidsproblematiek, de verslaving en de criminaliteit geïnventariseerd is. Op basis hiervan is er in de behandeling primair voor gekozen om zijn persoonlijk disfunctioneren als gevolg van zijn afhankelijkheidsproblematiek, de PTSS en de bipolaire stoornis te behandelen. Dit vanwege de belangrijke relatie tot zijn verslavingsproblematiek en als gevolg hiervan zijn criminele handelen.

Opdracht 2.9 In de beschrijving van de casus in het kader hiervoor is getracht een beeld te schetsen van de samenhang tussen verslavingsproblematiek en problemen op psychisch, sociaal en biologisch vlak. – Welke problemen zijn er op de volgende gebieden? Maak hierbij onderscheid tussen verpleegkundige problemen en problemen die door andere professionals opgepakt moeten worden: – sociale relaties; – financiën; – vrijetijdsbesteding; – functioneren rondom algemene dagelijkse levensverrichtingen/ADL; – werken; – wonen; – intiemerelatievorming/seksualiteitsbeleving; – lichamelijke gezondheid; – (neuro)psychologisch functioneren; – omgaan met problemen (copingmechanisme); – levensbeschouwing en zingeving; – functioneren in het kader van maatschappelijke orde en veiligheid.

Lichamelijke, psychiatrische en sociaalmaatschappelijke problemen 67

– Is er een wisselwerking waar te nemen tussen de benoemde problemen op de verschillende gebieden? – Welke risicofactoren zijn er te benoemen? – Welke beschermende factoren zijn er te benoemen? – Is het mogelijk om in grote lijnen te beschrijven welke behandellijn bij deze casus gevolgd zou kunnen worden? Bijvoorbeeld: eerst de PTSS en de verslaving, daarna de bipolaire stoornis of wat er nog van over is als de patiënt verder in zijn behandeling is? Kijk op studiecloud.nl voor de tekst online met achtergrondlinks, vragen en samenvattingen.

Motiveren 69 69 54 Welke hulpmiddelen zijn er voor risicoanalyse en incidentenanalyse

3

Motiveren ‘Nee, maar ik hoop dat ik niet in de verslavingszorg word geplaatst. Wat moet je met die ongemotiveerde mensen?!

‘Heb jij al een stageplek?’

Dan moet ik die gasten zeker de hele dag uitleggen hoe stom ze bezig zijn. Mij niet gezien.’

Hoe kun je patiënten in de verslavingszorg motiveren tot het maken van keuzes die leiden tot een verandering van het gebruik van middelen? De nadruk moet liggen bij het ondersteunen van het veranderingsproces van de patiënt zelf. De technieken die in dit hoofdstuk aan bod komen, helpen de hulpverlener om de patiënt zelf doelen te laten stellen en daarnaartoe te werken.

Het woord motiveren is afgeleid van het Latijnse werkwoord movere. Dit betekent: in beweging brengen. Bij het motiveren tot verandering gaat het dus om het in beweging brengen van de patiënt. Daarbij gaat het in de verslavingszorg om patiënten die door hun verslaving een verminderde controle over hun gedrag hebben en vaak een beperkte motivatie tot verandering bezitten. Het ondersteunen van verandering bij deze groep lijkt soms een onmogelijke klus. Dit kan leiden tot moedeloosheid bij verpleegkundigen (‘de patiënt verandert toch niet’) of het kan er juist toe leiden dat verpleegkundigen zelf steeds harder aan het werk gaan om de patiënt te ‘redden’. Dit zijn bekende maar riskante valkuilen bij het werken met verslaafde mensen.

C. Loth et al., Verslavingszorg in de praktijk, DOI 10.1007/978-90-368-1770-7_3, © 2017 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

70 Verslavingszorg in de praktijk

3.1

Motiverende gespreksvoering

Motiverende gespreksvoering is een zeer belangrijke methodiek in het ondersteunen van veranderingsprocessen. Deze methode is ontwikkeld door William R. Miller en Stephen Rollnick. Zij zijn van mening dat patiënten zich echt wel bewust zijn van hun problemen en er ook wel wat aan willen doen. Aan de andere kant heeft het nietveranderen ook voordelen (zoals de positieve effecten van verslaving, zie hoofdstuk 1), en is het veranderen een moeilijke klus die ze misschien liever vermijden (dit noemt men ook wel weerstand tegen verandering). Patiënten zijn dus ‘dubbel’ over hun verslaving: ze willen ervanaf, en tegelijkertijd ook niet. Dit noemen we ambivalentie; het hebben van tegenstrijdige gedachten of gevoelens, waardoor geen keuze gemaakt kan worden. Volgens Miller en Rollnick is een gebrek aan motivatie en weerstand tegen verandering dus niet een vaststaande eigenschap van de patiënt. De patiënt wil immers enerzijds niet, maar anderzijds wél veranderen. Wanneer een hulpverlener deze patiënt nu voorhoudt dat het enorm belangrijk is te veranderen, zal de patiënt aangeven wat de nadelen van verandering zijn. Door deze interactie tussen hulpverlener en patiënt uit de patiënt dus weerstand tegen verandering. Een gebrek aan motivatie en weerstand tegen verandering kan dus een gevolg zijn van de – goedbedoelde maar niet effectieve – interventie van hulpverleners. Figuur 3.1 Ambivalentie bij patiënten Ja, ik wil veranderen!

Ja, ik wil veranderen!

Nee, ik kan niet veranderen.

Ja, ik wil veranderen!

Nee, ik kan niet veranderen.

Nee, ik kan niet veranderen.

Motiverende gespreksvoering geeft handvatten hoe je als hulpverlener in contact met patiënten dit soort valkuilen kunt vermijden. In dit hoofdstuk gaan we in op een aantal

Motiveren 71

belangrijke principes hierbij. Het gaat dan om de basishouding voor motiverende gespreksvoering en een aantal gesprekstechnieken. Bij de basishouding van de hulpverlener hoort bijvoorbeeld het zonder (voor)oordelen in gesprek gaan, het aannemen van een empathische houding, waardoor de patiënt zich begrepen en gesteund voelt, het vermijden van discussies, het aan het denken zetten van de patiënt, en het vergroten van de vaardigheden van de patiënt om te veranderen. In te zetten gesprekstechnieken zijn bijvoorbeeld: Ȉ het stellen van open vragen; Ȉ het reflecteren; Ȉ het omgaan met gedrag van de patiënt dat strijdig is met de eigen overtuiging (= cognitieve dissonantie), Ȉ het bevorderen van verandertaal; Ȉ het omgaan met bezwaartaal. De principes die we bespreken zijn echter veel breder toepasbaar. Er zijn veel situaties waarin mensen hun gedrag moeten aanpassen om gezonder te leven. Denk aan patiënten in de algemene gezondheidszorg die meer moeten bewegen of moeten afvallen. Ook buiten de gezondheidszorg proberen mensen hun gedrag te veranderen. Vaak valt dat niet mee. Bijna iedereen worstelt wel eens met een wens te veranderen: om af te vallen, om betere cijfers te halen op school of om minder geld uit te geven. Voordat we beginnen met de technieken van motiverende gespreksvoering, gaan we daarom eerst iets meer in op veranderingsprocessen in het algemeen.

3.2

Motivatie en gedragsverandering

Opdracht 3.1 – Beschrijf een situatie waarin je zelf wilde veranderen. Het kan een situatie zijn die lijkt op de voorbeelden hierboven, maar ook een ander voornemen tot verandering. – Probeer in één zin op te schrijven wat je wilde veranderen, en in één zin waarom. Het handelen naar een veranderwens blijkt in de praktijk lastig te zijn. Eerst hik je aan tegen het maken van een keuze. Misschien stel je je keuze een poosje uit (‘Na de feestdagen begin ik wel met lijnen.’). Als je de beslissing eenmaal genomen hebt, begin je enthousiast, of misschien toch nog steeds met tegenzin, aan een nieuw dieet, aan meer studeren of aan beter op je uitgaven letten. Helaas wordt het vaak na een tijdje lastiger je aan je goede voornemen te houden. Vooral als je niet meteen resultaat ziet, is het erg moeilijk je nieuwe gedrag vol te houden. Bij het volhouden hoort ook dat je het moeilijk hebt, en dat je terugvalt in je oude gedrag. Het lukt bijvoorbeeld een week om niet te snoepen, elke dag te studeren, je hand op de knip te houden. Maar dan ‘moet’ je gewoon even uit de band springen.

72 Verslavingszorg in de praktijk

Opdracht 3.2 – Beschrijf nu hoe het veranderingsproces bij jou is verlopen. Wat ging makkelijk, wat was moeilijk? Wat herken je van de moeilijkheden uit de tekst hierboven? – Is het gelukt te veranderen en de verandering vol te houden? Zo ja, hoe heb je dat voor elkaar gekregen? Zo nee, waarom niet? Ook patiënten met verslavingsproblematiek worstelen met de vraag of ze willen veranderen, hoe dat dan moet en hoe ze een verandering vol kunnen houden. Voor hen wordt het veranderingsproces nog verder bemoeilijkt door het ziekteproces van verslaving. In hoofdstuk 1 zagen we immers al hoe de verslaving de autonomie van de patiënt aantast. Ook de problemen die bij een verslaving komen kijken, zoals beschreven in hoofdstuk 1, tasten de vermogens van de patiënt aan om zijn verslaving aan te pakken. Het veranderen van verslaving is daarom vaak nog veel moeilijker dan het veranderen van gewoontegedrag. Motiverende gespreksvoering is een manier van hulpverlenen waarin geprobeerd wordt de motivatie van de patiënt tot verandering te vergroten. Daarnaast speelt motiveren een belangrijke rol in het volhouden van de gedragsverandering en het terugwinnen en vergroten van de controle over je leven. Om beter te begrijpen hoe en waarom motiverende gespreksvoering werkt, is het belangrijk eerst wat meer over motivatie te weten. Wat is nodig voor motivatie? Veranderen van gedrag kan moeilijk zijn en lukt ook niet altijd. Zelfs als de problemen hoog oplopen, blijken mensen hun gedrag niet altijd aan te passen. Dit kan leiden tot grote frustratie bij de omgeving en bij hulpverleners. Er wordt dan snel gezegd dat de patiënt niet wil veranderen of onvoldoende doorzettingsvermogen heeft. De vraag is of deze redenering altijd klopt. In de inleiding van dit hoofdstuk beschreven we al dat veel patiënten ambivalent zijn ten opzichte van verandering: ze zien voor- en nadelen van veranderen. Daarnaast is niet-veranderen niet altijd een kwestie van ‘niet willen’. Er zijn namelijk drie aspecten belangrijk voor de motivatie tot verandering: Ȉ willen veranderen; Ȉ kunnen veranderen; Ȉ klaar zijn om te veranderen. Bij het willen veranderen gaat het om de afweging van de voor- en de nadelen van de huidige situatie en van de voor- en de nadelen van verandering. Kunnen veranderen betekent het hebben van voldoende vaardigheden en vertrouwen dat het gaat lukken om te veranderen. Klaar zijn om te veranderen betekent dat verandering nu ook haalbaar is. Dat betekent onder meer dat er geen andere grote problemen zijn die op de voorgrond staan die je tijd, aandacht en energie vragen.

Opdracht 3.3 Kruis bij onderstaande uitspraken aan welk aspect de verandering belemmert.

Motiveren 73

Tabel 3.1 Veranderingen willen

kunnen

klaar zijn

Ik stop met roken nadat ik klaar ben met mijn examens. Als ik een baan heb, ga ik mijn schulden wel afbetalen. Ik denk niet dat het me lukt om minder geld uit te geven. Minder hard rijden, waarom zou ik? De pakkans is toch klein. Ik zie het voordeel van minder drinken niet in. Ik ga pas afvallen als ik wat minder energie heb. Op tijd mijn tentamens voorbereiden? Geen idee hoe ik dat moet aanpakken.

Motiverende gespreksvoering Motiverende gespreksvoering (MGV) richt zich op het vergroten van zowel de wil van de patiënt tot veranderen, diens vertrouwen en de vaardigheid te veranderen, als het klaar zijn om verandering in gang te zetten. De hulpverlener heeft kennis en vaardigheden om de patiënt te ondersteunen in deze processen, maar het is de patiënt om wie het uiteindelijk gaat. In motiverende gespreksvoering ondersteunt de hulpverlener de patiënt bij het nadenken over zijn situatie, zijn motieven en zijn mogelijkheden tot verandering. Een belangrijk element in de hulpverlening is daarom samenwerking met en begrip voor de patiënt.

Tip

In het volgende filmpje van TEDx vertelt een patiënt wat begrip voor haar heeft betekend. De video is wel in het Engels: www.youtube.com/watch?v=N6 kc6M4ptAY&list=PLEamsnnWsWxlm303QGoincLm-6Ol-zDC3. In dit filmpje van TEDx legt Marc Lewis (voorheen een drugsgebruiker) uit hoe (zelf)vertrouwen en verslaving samenwerken, en ook weer niet: www.youtube. com/watch?v=e3p_LuTM73k. Let op Veel mensen denken ten onrechte dat motiveren hetzelfde is als confronteren, je mening opdringen of de les lezen. Of men denkt aan het motiveren zoals het in de sport wel gezien wordt, met de nadruk op ‘afzien’ en ‘tot het gaatje gaan’. Dit zijn niet de manieren van motiveren die goed werken bij patiënten. Sterker nog: dit soort ‘technieken’ kunnen zelfs de motivatie tot verandering verkleinen. Ga maar eens na hoe je zelf zou reageren op de volgende uitspraken: Ȉ ‘Hou nou toch eens op met zeuren!’ Ȉ ‘Je kunt wel stoppen met snoepen, als je maar wilt.’ Ȉ ‘Je moet drie keer per week een uur zwemmen, dat is goed voor je.’ Ȉ ‘Roken is ongezond, dus stop er nou eindelijk eens mee.’

74 Verslavingszorg in de praktijk

Ȉ ‘Ik vind dat jij vaker de afwas moet doen.’ Ȉ ‘Wat ben jij stom bezig met dat uitstelgedrag. Logisch dat je telkens als een baksteen zakt voor je tentamens.’ Ȉ ‘Zoals jullie voetballen, winnen jullie nooit wat!’ Ȉ ‘Doe eens wat meer je best, man!’ Misschien raak je door de opmerkingen in bovenstaande opdracht geïrriteerd of krijg je de neiging ertegenin te gaan. Dat is dan een voorbeeld van hoe in de interactie (het contact tussen mensen) de weerstand tegen verandering groter kan worden. Deze manier van gespreksvoering moet je in je hulpverleningsrelatie dus zien te vermijden. Motivatie tot gedragsverandering Een deel van de patiënten die zich aanmelden voor verslavingszorg heeft al een duidelijke keuze gemaakt om te veranderen. Sommige patiënten willen stoppen met gebruik, anderen willen meer controle over het gebruik. Een ander deel twijfelt nog, en meldt zich voor meer informatie. Er zijn ook patiënten die onder druk van anderen (familie, vrienden, huisarts) komen, maar zelf het nut van verslavingszorg niet zo zien. Deze patiënten worden wel eens aangeduid met ‘extern gemotiveerd’ of ‘niet-intrinsiek gemotiveerd’. Met deze termen wordt vaak ongeveer hetzelfde bedoeld: de patiënt komt niet (helemaal) uit zichzelf.

Figuur 3.2 Hoe meneer Postuma bij de verslavingszorg terechtkomt

MEI

Zaterdagochtend: 09.00 uur ‘Nu is het genoeg!’ schreeuwt Ina Postuma. Al jaren stoort ze zich aan het drinken van haar man. Dagelijks een paar biertjes vond ze nog tot daaraantoe. Maar dat haar man nu op zijn 40e nog steeds ladderzat als een student thuiskomt van feestjes is voor haar echt te gek. En dan zoals nu de klussen thuis laten verslonzen vanwege ‘hoofdpijn’, dat is echt de limiet. Met Wim zelf valt er op dit moment niet te praten. Hij heeft een flinke kater en wil alleen maar in bed liggen. Het laatste waar hij op zit te wachten is het gezeur van zijn vrouw.

MEI

Maandagochtend: 08.30 uur Bij de huisarts. Om maar met rust gelaten te worden, heeft Wim uiteindelijk ingestemd met dit bezoekje aan de huisarts. Tot zijn verbazing ziet zij zijn drinkgedrag als problematisch: ‘U zit duidelijk boven de grens van verantwoord drinken. Daarbij is uw bloeddruk te hoog, en vertrouw ik uw lever niet helemaal. Ik wil graag dat u met een deskundige gaat praten.’ Enigszins beduusd gaat Wim akkoord met een verwijzing naar de verslavingszorg.

MEI

Vrijdagmiddag: 15.15 uur Wachtkamer polikliniek verslavingszorg. Tjonge jonge, denkt Wim bij zichzelf, hoe ben ik hier in vredesnaam beland? Zit ik hier midden op de dag tussen de verslaafden in plaats van op m’n werk. Hoe leg ik dat nou weer uit? Was ik maar nooit akkoord gegaan met deze afspraak. Het is allemaal de schuld van Ina, ik mag toch wel eens wat drinken, zo erg was het niet. En dan die huisarts, die weet echt niet waar ze het over heeft. Nou ja, die intake toch maar even doen, misschien is Ina dan tevreden.

Motiveren 75

Meneer Postuma is in eerste instantie vooral gemotiveerd om zijn vrouw tevreden te stellen. Deze (externe) motivatie kan echter wel degelijk een eerste begin zijn om zijn alcoholgebruik ook te veranderen. In de intakefase zal de behandelaar moeten beoordelen waarvoor de patiënt gemotiveerd is (wat wil hij veranderen?) en waardoor hij gemotiveerd is (waarom wil hij veranderen?). Vaak heeft de patiënt de stap naar hulpverlening met de nodige twijfel gemaakt. Lang niet iedere patiënt is bij de intake al bereid zijn verslaving aan te pakken. Soms komen patiënten om heel andere redenen, bijvoorbeeld met een hulpvraag bij geld- of huisvestingsproblemen. Het is dus niet vanzelfsprekend dat een patiënt naar de verslavingszorg komt voor hulp bij het stoppen van gebruik. Blijkbaar is er echter wel ‘iets’ geweest wat maakte dat de stap naar hulpverlening nu genomen is. Het is zaak in de intake bij deze motivatie aan te sluiten en deze met de technieken die verderop in dit hoofdstuk beschreven staan, te vergroten. Veranderen, hoe gaat dat? Oppervlakkig gezien lijkt het veranderen van gedrag een eenvoudige kwestie: gewoon doen! In de praktijk komt er meer bij kijken. De eerste stap in een veranderingsproces is het nadenken over de huidige situatie: Ben ik nog tevreden over hoe het nu loopt, of wil ik het eigenlijk anders? In deze fase worden voor- en nadelen van wel of niet veranderen tegen elkaar afgewogen. Dan volgt een beslissend moment: wel of niet veranderen. Als er wordt gekozen voor verandering volgt een ernstig onderschatte fase: het volhouden van de gedragsverandering. In deze fase moet het nieuwe gedrag ook routine worden. Dat lukt vaak alleen met vallen en opstaan: vaak zijn er terugvallen in oude gedragingen. Bij een dergelijke terugval kan opnieuw de keuze gemaakt worden voor wel of niet doorgaan met veranderen. Op deze manier is de cirkel van gedragsverandering rond. Prochaska en DiClemente beschreven deze cirkel van gedragsverandering met de volgende fasen: Ȉ voorbeschouwing (de patiënt denkt nog niet over wel/niet veranderen, er is nog geen last of de last wordt nog niet verbonden met het probleem); Ȉ overpeinzing (langzaam daagt er iets van besef over de verbinding tussen de klachten en het probleem, de voor- en nadelen worden afgewogen, er wordt gedacht over wel of niet veranderen; Ȉ de beslissing (patiënt maakt een keuze); Ȉ de actieve verandering (gedrag verandert langzaam of radicaal); Ȉ consolidatie (nieuw gedrag wordt een nieuwe routine); Ȉ terugval (het is niet gelukt om nieuw gedrag vast te houden).

76 Verslavingszorg in de praktijk

Figuur 3.3 Fasen in gedragsverandering permanente uitgang

volhouden

actieve verandering

beslissing

terugval

voorbeschouwing

start

overpeinzen

tussentijdse uitgang

Een belangrijke boodschap van dit model is dat verandering een complex proces is. Niet alleen hulpverleners, maar ook patiënten onderschatten dit vaak. De meeste patiënten die kampen met verslaving en die hun gedrag willen veranderen uiten de wens om ‘voor eens en voor altijd ermee stoppen’. De praktijk leert dat in de consolidatiefase het volhouden van deze verandering een stuk moeilijker is dan verwacht. En terugval in oude gedragingen hoort dan ook vaak bij het veranderingsproces. Bij het motiveren in de verslavingszorg is dus niet alleen de motivatie tot verandering, maar ook het ondersteunen bij het volhouden van groot belang.

Tip

Een grappig voorbeeld van operante conditionering zie je in het volgende filmpje: www.youtube.com/watch?v=ruSXg3fiTjs. Verderop in dit hoofdstuk leer je technieken om de motivatie tot verandering van de patiënt gedurende het veranderingsproces te ondersteunen. Veel interventies en technieken zijn in meerdere fasen te verdelen. Toch zijn er wel accentverschillen. Voor dit hoofdstuk delen we het geheel in vier delen: Ȉ verkennen en vergroten van de motivatie tot verandering van het gebruik; Ȉ ondersteunen bij het nemen van een beslissing; Ȉ motiveren en begeleiden tijdens de verandering; Ȉ blijven motiveren bij een terugval.

Motiveren 77

Voordat we echter deze verschillende motivatieondersteunende technieken bespreken, gaan we nader in op de basis van motiverende gespreksvoering.

3.3

Motiveren, hoe doe je dat?

In de vorige paragraaf hebben we gezien dat motivatie een belangrijke factor is bij het veranderen van gedrag en het volhouden van het veranderde gedrag. Het is daarmee een belangrijke factor in de behandeling. Specifieke technieken kunnen helpen de motivatie van de patiënt te vergroten. In deze paragraaf gaan we dieper in op de technieken die bij aanvang en tijdens de behandeling door de hulpverlener gebruikt kunnen worden.

Opdracht 3.4 Denk eens terug aan een situatie waarbij je je echt begrepen en geholpen voelde door een ander. – Wat deed die ander toen precies waardoor jij dit gevoel kreeg? – Wat was het resultaat voor jezelf? Waarschijnlijk heb je de ander ervaren als iemand die goed luistert en waarschijnlijk was dat voor jou uitnodigend om verder te vertellen. Dergelijke gespreks- en luistervaardigheden zullen ook voor patiënten goed werken. Wanneer het contact goed is, zal de patiënt zich gehoord voelen en meer willen vertellen over zijn situatie of dilemma. Maar hoe creëer je een dergelijk contact? Als het gaat om de basis van motiveren hebben we het over de basishouding van MGV. De basis voor goede hulpverlening is een goed contact tussen hulpverlener en patiënt. In deze paragraaf gaan we in op een aantal belangrijke aspecten van de professionele attitude van de hulpverlener. Daarnaast bespreken we een aantal gespreksvaardigheden die deze houding kunnen ondersteunen. De basishouding van motiverende gespreksvoering ‘Mensen veranderen niet door wat ze anderen horen zeggen, maar door wat ze zichzelf horen zeggen in reactie op anderen.’ – Blaise Pascal De basishouding van motiverende gespreksvoering wordt ook wel ‘de spirit van motiverende gespreksvoering’ genoemd. Deze basishouding is een belangrijk instrument in je dagelijks werk als hulpverlener. De basishouding betreft het respecteren van de autonomie van de patiënt, het samenwerken met en steunen van de patiënt, het bekrachtigen van de positieve acties van de patiënt en het voorkomen dat je als hulpverlener probeert de patiënt te vertellen wat goed voor hem is. Makkelijk aan te leren is dit echter niet. Veel hulpverleners hebben het beste met hun patiënten voor,

78 Verslavingszorg in de praktijk

en steken dan ook veel energie in het vertellen aan de patiënt wat goed voor hem is. Wanneer de patiënt dan niet of nauwelijks meewerkt, is de teleurstelling vaak groot. Dit wordt dan vertaald als ‘de patiënt wil niet doen wat goed voor hem is’. Ook hier is het de vraag of deze weerstand niet ontstaan is door het handelen van de hulpverlener. Onderstaande onderwerpen gaan over hoe jij als hulpverlener je eigen handelen zo kunt vormgeven dat je de patiënt beter kunt begeleiden voor, tijdens en bij het afsluiten van zijn behandeling. Oordeelvrij zijn Mensen hebben talloze aannames (oordelen) over dat wat anderen doen (of laten) en waarom ze dat doen (of laten): Ȉ ‘Hij stopt niet met drinken, omdat hij geen ruggengraat heeft.’ Ȉ ‘Hij moet gewoon stoppen; even door de zure appel heen en klaar.’ Ȉ ‘Ze moeten die gasten gedwongen laten afkicken, dan zijn ze ervanaf.’ Deze oordelen worden meegenomen in ons handelen en de manier waarop we een contact aangaan. Vaak zijn oordelen niet bevorderlijk voor de behandelrelatie, zeker niet bij zaken die gevoelig liggen, zoals verslavingsproblemen. Mensen met verslavingsproblemen hebben vaak al geen hoge dunk van zichzelf en dan merken ze ook nog aan hun omgeving dat ze ‘stom bezig’ zijn. Dit werkt niet motiverend.

Opdracht 3.5 Deze opdracht is bedoeld om na te denken over hoe oordelen bij jou in je beroepsuitoefening doorwerken en helpt je om na te denken over hoe je anders kunt reageren. – Bespreek in een groepje een aantal situaties waarin je schrok, boos of verdrietig werd van wat de patiënt je vertelde. Probeer elkaar te overtreffen met wie de heftigste reactie had. – Als jullie een rondje hebben gemaakt, bespreek dan hoe het kwam dat je in die situatie zo reageerde en wat het effect op de communicatie was. Speelde hier een oordeel over de patiënt of een door jouw emotie gekleurde interpretatie in mee? – Bedenk dan hoe je in die situatie oordeelvrij had kunnen reageren. Probeer zo concreet mogelijk te beschrijven wat je zou zeggen of doen.

Voorbeeld

De patiënt vertelde me dat hij drie weken achtereen niet had geslapen. Mijn eerste reactie was: ‘Kom op nou, dat houdt toch geen mens vol!’ Ik vond de uitspraak ongeloofwaardig en belachelijk (oordeel). Ik had het idee dat de patiënt overdreef om aandacht te vragen (interpretatie). De patiënt reageerde hier verontwaardigd op. Toen ik hier later over nadacht, kwam ik tot de conclusie dat de patiënt hierdoor belemmerd werd om verder te vertellen. Beter was geweest als ik neutraal de woorden ‘drie weken’ had herhaald. De patiënt had dan daar verder over verteld zonder een afwijzing te ervaren.

Motiveren 79

Zorgvuldig uitgedrukte empathie Empathie betekent letterlijk het hebben van inlevingsvermogen Als hulpverlener druk je je empathie uit om te laten zien dat je de patiënt begrijpt en begaan bent met zijn lot. Bij zorgvuldig uitgedrukte empathie maak je keuzes wanneer en hoe je empathie laat blijken, om te zorgen dat je reactie bijdraagt aan het veranderingsproces. Te veel of op ongepaste momenten empathie uitdrukken kan namelijk het veranderingsproces juist belemmeren. Als een patiënt bijvoorbeeld vertelt hoe vervelend zijn leven in elkaar steekt, dan kun je daar met medeleven op reageren. Doe je dat te veel, dan bevestig je het beeld dat de patiënt van zijn leven heeft (‘Zie je wel, ik heb echt een rotleven, alles loopt mis.’). Deze bevestiging kan ertoe leiden dat de patiënt in zijn behandeling afhaakt (‘Het wordt toch allemaal niks, dus waar doe ik het nog voor.’). Doe je dat op onderdelen, dan wordt het minder groot en voelt de patiënt zich meer gehoord.

Voorbeeld

Patiënt: ‘Weet je, de laatste tijd gaat er veel mis. Ik ben mijn baan kwijt, veel van mijn vrienden laten me vallen en ik schaam me voor het feit dat mijn kinderen me laatst onder invloed hebben gezien. Tot dan toe heb ik dat altijd nog kunnen voorkomen, maar ineens stonden ze op de stoep.’ Hulpverlener: ‘Als ik het zo hoor, speelt de schaamte op dit moment een belangrijke rol, terwijl u al die tijd uw best heeft gedaan om uw kinderen niet te confronteren met uw gebruik.’ Het is net zoals het geven van een compliment. Je kunt tegen iemand zeggen: ‘Wat zie je er leuk uit.’ Je kunt het ook specifieker maken door te benoemen dat iemands haar leuk zit. In die laatste situatie laat je zien dat je de ander meer hebt gezien dan in de eerste situatie. Het onderdrukken van de reparatiereflex Als hulpverleners hebben we vaak de behoefte om de patiënt te helpen. Voor je het weet heb je al veel voor de patiënt gedaan. De bedoeling is goed, alleen kleeft er een nadeel aan. Bedenk maar eens hoe het voelt als je net een winkel binnen loopt en iemand komt op je aflopen en vraagt: ‘Wat kan ik voor u doen?’ Misschien wil je wel eerst rustig rondkijken en voel je je prima in staat om zelf een beslissing te nemen. Mocht je vragen hebben, dan stel je die wel. Bij motiveren is het belangrijk dat patiënten zelf een keuze maken voor wat ze gaan doen en hoe ze dat gaan doen. Positief bekrachtigen Positief bekrachtigen is het gericht en positief reageren op gewenst gedrag van een ander, waardoor dit gewenste gedrag versterkt wordt. Een voorbeeld van positief bekrachtigen is het geven van een compliment. We zijn allemaal wel gevoelig voor het ontvangen van complimenten. Bij mensen met verslavingsproblemen valt het op dat

80 Verslavingszorg in de praktijk

zij vaak moeilijk complimenten kunnen horen en/of ontvangen. Toch is het positief bekrachtigen een belangrijk instrument in je hulpverleningscontact. Je kunt op twee manieren gebruikmaken van positief bekrachtigen. De eerste manier betreft het bekrachtigen van uitspraken waarbij de patiënt de mogelijkheid van verandering aangeeft, of waarbij het gaat over periodes in het leven van de patiënt waarbij hij anders met zijn verslaving omging.

Voorbeeld

Patiënt: ‘Toen ik een baan had dronk ik minder alcohol.’ Positieve bekrachtiging: ‘Oké, het lukte u om minder te drinken toen u een baan had, knap hoor.’ De patiënt zal dit mogelijk niet direct als iets positiefs opmerken, maar deze reactie draagt toch duidelijk meer bij tot een goede hulpverleningsrelatie dan een reactie als: ‘Tja, maar dat drinken heeft u toch waarschijnlijk uw baan gekost.’ De gerichte bevestigende, positieve reactie op de uitspraken die de patiënt doet over anders met de verslaving omgaan, bevestigt dat dit alternatief ook een realistische mogelijkheid is. In plaats van te problematiseren wordt er dus meer gefocust op mogelijke alternatieven en oplossingen. De tweede manier van positief bekrachtigen komt aan de orde als de patiënt begint of begonnen is met de verandering van zijn gedrag. Voor veel mensen is het, als ze gaan veranderen, moeilijk om daar direct de voordelen van te ervaren. Bij een verslaving is dit nog moeilijker. Positief bekrachtigen doe je als hulpverlener wanneer de patiënt de voorgenomen stapjes ook heeft genomen. Het is hierbij belangrijk te bekrachtigen wat er volgens afspraak gedaan is, en de bekrachtiging niet teniet te doen door andere zaken.

Voorbeeld

Patiënt: ‘Nu had ik met mezelf afgesproken dat ik niet met mijn vrienden zou gaan stappen omdat ik het dan moeilijk vind om nee te zeggen tegen een biertje. Ik heb dat nu een paar keer gedaan, maar zin in bier hou ik toch.’ Hulpverlener: ‘Tja, dat klinkt inderdaad als lastig. Tegelijk vind ik het knap dat je nu nee zegt. Op die manier bleef je in ieder geval weg uit die moeilijke situatie in de kroeg. Dat was een van de stappen die je zou nemen om te gaan stoppen met drinken.’ In bovenstaand voorbeeld bekrachtigt de hulpverlener de stap die de patiënt heeft genomen. De patiënt is geneigd te focussen op het feit dat zijn problemen nog niet zijn opgelost. Dat klopt en dat behoeft ook zeker aandacht. Tegelijk is het belangrijk stil te

Motiveren 81

staan bij het feit dat een belangrijke stap genomen is. Dat dit gelukt is, kan weer moed geven om een volgende stap richting het doel te nemen. Juist daarom is positief bekrachtigen een belangrijk onderdeel van de basishouding van motiverende gespreksvoering: als hulpverlener ondersteun je de patiënt in het vasthouden en uitbreiden van wat er goed gaat. Daardoor, zeker in combinatie met een empathische houding en het onderdrukken van de reparatiereflex, geef je de patiënt de ruimte en het zelfvertrouwen om te werken richting zijn veranderdoelen. De basis van motiverende gespreksvoering is dus eerder bemoedigen en steunen dan confronteren en voorhouden wat er anders moet. Basisgesprekstechnieken: ORBS De basishouding van motiverende gespreksvoering zorgt ervoor dat de relatie tussen hulpverlener en patiënt gelijkwaardig is en van samenwerking uitgaat. Om dit verder te ondersteunen is een aantal basale – maar zeker niet simpele – gesprekstechnieken behulpzaam. Zowel de basishouding als de basisgesprekstechnieken kunnen helpen bij het motiveren gedurende alle fasen van gedragsverandering. De basisgesprekstechnieken worden ook wel samengevat met de letters ORBS. Deze staan voor: Ȉ open vragen stellen; Ȉ reflecteren; Ȉ bevestigen; Ȉ samenvatten. Als je deze technieken goed kunt toepassen creëer je voor jezelf een goede manier om oordeelvrij te kunnen zijn naar de patiënt.

Opdracht 3.6 Ga nu nog eens terug naar die situatie waarbij je je volledig begrepen voelde door een ander en stel jezelf de vraag of je die ander als oordeelvrij hebt ervaren zoals hierboven beschreven. Open vragen. Een makkie toch? Open vragen zijn vragen die niet met een ja of nee beantwoord kunnen worden. Een ezelsbruggetje: open vragen zijn de vragen die met de letter w beginnen (wie, wat, waar, wanneer). Eigenlijk is ‘waarom?’ ook een open vraag. Deze vraag vervangen we binnen MGV echter liever door de vraag ‘hoe’. Dit heeft te maken met het feit dat een waaromvraag vaak als een oordeel kan klinken en een hoevraag dat minder heeft. Ȉ Wat is er gebeurd? Ȉ Wie waren erbij? Ȉ Waar gebeurde het? Ȉ Wanneer was dat dan? Ȉ Hoe komt dat volgens jou?

82 Verslavingszorg in de praktijk

Figuur 3.4 Open vragen stellen

wie

wat waar wanneer hoe

waarom Al deze vragen nodigen de patiënt uit om verder te vertellen. Met de volgende opdracht kun je ervaren wat het effect van deze open vragen is.

Opdracht 3.7 Ga in drietallen met elkaar in gesprek. Eén persoon brengt een situatie in waar hij/zij over na heeft moeten denken. Bijvoorbeeld: de keuze voor de opleiding die je doet, stoppen met roken, meer gaan sporten, minder eten, je persoonlijke leerdoel. Een ander gaat hier alleen maar open vragen over stellen. De derde observeert en benoemt het als de vragen niet open zijn. Wissel van rol, met iedere keer een andere situatie, totdat je alle drie aan de beurt bent geweest. Bespreek dit na in de gehele groep met aandacht voor in elk geval de volgende punten. – Hoe was dit om te doen? – Wat gebeurde er? Breng elkaar op de hoogte van wat het effect was tijdens jullie gesprekken. – Hoe moeilijk is het om een gesprek op gang te houden? Je zult merken dat als je dit gaat doen, het niet zo gemakkelijk gaat. Je vragen zullen aan moeten sluiten bij wat de patiënt je vertelt zonder dat je stuurt, maar ook zonder dat het gesprek alle kanten opgaat. Dit is het belangrijkste effect van het stellen van open vragen: een gesprek met je patiënt waarbij hij zijn verhaal doet op basis van de vragen die je stelt. Zo vergaar je informatie die je in staat stelt om de patiënt in een later stadium na te laten denken over zijn verslaving.

Motiveren 83

Reflecteren. O nee, niet weer! Binnen veel opleidingen wordt er van studenten gevraagd om te reflecteren op hun eigen handelen. Bij het motiveren wordt reflecteren als techniek ingezet. De patiënt vertelt iets en jij als hulpverlener geeft in iets andere bewoordingen weer wat de patiënt je net heeft verteld. Daarmee is een reflectie een vraag die in eerste instantie niet klinkt als een vraag. Je verborgen vraag is iets als: ‘Klopt het dat je bedoelt dat…’ Deze vraag nodigt de patiënt uit om verder te vertellen. Hiermee kun je als het ware sturen waar het gesprek naartoe gaat.

Voorbeeld

Een patiënt vertelt over een situatie waarbij je merkt dat hij boos wordt omdat iedereen zo aan zijn hoofd zeurt als het gaat om zijn gebruik van alcohol. Een reflectie zou kunnen zijn: ‘Het maakt je opstandig als je iedere keer wordt gewezen op hoeveel je drinkt.’ Als je reflectie klopt, zal de patiënt verder vertellen en zijn zin beginnen met ‘Ja, …’; dit als bevestiging op je verborgen vraag. Als je reflectie niet klopt, zal de patiënt zeggen: ‘Nee, dat is niet zo. Maar...’ In beide gevallen zal de patiënt verder vertellen over dat waar jij de reflectie op hebt gegeven. Er zijn verschillende soorten reflecties. Met eenvoudige reflecties herhaal je de woorden van de patiënt op een andere manier. Vaak zal de patiënt doorpraten over wat je net hebt herhaald. Deze eenvoudige reflectie wordt meestal in het begin van het contact gebruikt, het geeft je veel informatie en het helpt je om punten voor jullie agenda te verzamelen. Verderop in dit hoofdstuk gaan we nader in op complexe reflecties. Een voorbeeld van een eenvoudige reflectie is het zogenaamde papegaaien. Hiermee herhaal je een woord uit een zin van de patiënt. Vaak stimuleert dit de patiënt om verder te vertellen over het onderwerp. Een leuk (maar ook fout) voorbeeld hiervan is te zien op: www.youtube.com/watch?v=cz-fu8FU3UI. Bevestigen. Hoezo bevestigen? Als je tijdens een gesprek met een patiënt te maken hebt met zaken die moeizaam gaan of juist wel lukken, probeer die dan te bevestigen. Met bevestigen toon je begrip of je toont waardering voor de sterke kanten van de patiënt.

Voorbeeld

Een patiënt vertelt uitgebreid over zijn drinkgedrag op een manier waarop het lijkt alsof hij er continu mee bezig is. Tussendoor vertelt hij dat hij zijn kinderen één keer in de twee weken ziet en dat hij dan veel minder drinkt.

84 Verslavingszorg in de praktijk

Als hulpverlener heb je de keuze om in te gaan op het probleem. Je kunt in kaart brengen hoeveel de patiënt nu eigenlijk precies drinkt. Je kunt er ook voor kiezen om te bevestigen wat de patiënt heeft verteld over zijn drinkgedrag tijdens het ontmoeten van zijn kinderen. ‘Knap van u dat u rekening houdt met uw kinderen.’ De patiënt zal zich gehoord voelen in zijn positieve gedrag gekoppeld aan zijn probleemgedrag: ‘Oké, dus eigenlijk doe ik ook wel wat goed.’ Of hij zal nadenken over het feit dat hij in een dergelijke situatie blijkbaar zijn verslavingsgedrag verandert. Let op Soms komt een bevestiging te vroeg, zoals in dit voorbeeld.

Voorbeeld

Hulpverlener: ‘Mooi dat je het gamen tot een uur beperkt hebt, zodat je op tijd naar bed kon.’ Patiënt: ‘Het is me maar één keer gelukt, hoor!’ De patiënt reageert niet en het lijkt alsof hij de bevestiging niet hoort.

Blijkbaar is de patiënt nog niet klaar om te kijken naar wat er wel lukt of het was niet het juiste moment. Laat je niet uit het veld slaan; op een gegeven moment zal de patiënt er wel op reageren.

Opdracht 3.8 Ga in groepjes van drie bij elkaar zitten en vraag naar drie zaken uit de afgelopen twee dagen waar je tevreden over was. Als je dit alle drie gedaan hebt, beantwoord dan de vragen. – Wat doet dit met je? – Hoe zou jij je voelen na een gesprek over zaken waar je níét tevreden over was? Samenvatten. O, rijtjes maken? Samenvatten is een techniek die in verschillende situaties goed kan werken. Het kan helpen bij het opmaken van een balans waarbij verzwakkende (nadelen) en versterkende (voordelen) elementen aan elkaar gekoppeld kunnen worden. Ȉ De patiënt krijgt ordening in zijn verhaal, voelt zich gehoord en begrepen. Ȉ De patiënt wordt aan het denken gezet over wat hij nu allemaal heeft verteld. Soms kan een samenvatting een zin zijn uit een lang verhaal. Het lijkt dan op een reflectie. Het resultaat daarvan is dat de patiënt zich begrepen voelt, maar ook nadenkt over de kern van zijn verhaal. Bijvoorbeeld: ‘Als ik uw verhaal zo hoor, klinkt het als een heleboel waar u tegelijk mee bezig bent en u ervaart dat als zwaar.’

Opdracht 3.9 – Maak groepjes van vier personen. Kies per groepje een kort filmpje (ongeveer drie tot vier minuten) van YouTube waarin op humoristische wijze aandacht wordt

Motiveren 85

gegeven aan een probleem in een gesprek tussen twee mensen. Denk hierbij aan de televisieprogramma’s Draadstaal of Toren C. – Wissel nu de filmpjes met elkaar uit: laat de andere groepen naar jullie filmpje kijken, en bekijk met z’n vieren het filmpje van de andere groepen. – Schrijf met z’n vieren in twee of drie zinnen op waar het filmpje over ging. Ieder groepje leest om de beurt die zinnen op. Het groepje dat het filmpje had gekozen, kan aangeven of de samenvatting van het filmpje klopt. Degenen die het filmpje niet kennen, kunnen aangeven of ze de samenvatting snappen. – Hierna evalueer je het samenvatten met elkaar. Merk op hoe lastig het soms is en dat samenvatten soms lijkt op een opsomming of een rijtje. Soms werkt één enkele zin ook goed. ORBS toepassen tijdens de hele behandeling Het toepassen van ORBS kun je zowel tijdens de basis als gedurende de behandeling goed gebruiken als het gaat om motiveren. Het ondersteunt de motiverend basishouding en maakt dat de patiënt zich gehoord en begrepen zal voelen.

Opdracht 3.10 Probeer deze technieken tijdens je gesprekken in de praktijk eens uit. Neem jezelf voor om het toe te passen en bedenk dit ook van tevoren. Hoe concreter je dit maakt, hoe meer je het ook zult doen. – Ga na het gesprek meteen even zitten en beschrijf welk effect jouw ORBStechnieken hebben gehad op je patiënt. – Beschrijf ook wat je de volgende keer zeker weer gaat doen en wat je gaat veranderen. Hou dit klein en concreet. Bijvoorbeeld: ‘Ik stel één vraag tegelijk en die laat ik volgen door een stilte.’ Motiveren. Praten als Brugman? In de paragrafen 3.1 en 3.2 hebben we beschreven welke houding en technieken een basis vormen bij het motiveren van patiënten. Het zal je duidelijk zijn dat in de verslavingszorg het gesprek met de patiënt een belangrijk instrument van jou als hulpverlener is. In dit gesprek beoog je bepaalde veranderingen te ondersteunen. Belangrijke pijlers daarbij zijn het omgaan met verander- en behoudtaal en met denkfouten. Het geven van – vaak wat complexere – reflecties is een belangrijke techniek om te reageren op verander- en behoudtaal en op denkfouten. Verandertaal Verandertaal gaat over de voordelen van niet-gebruiken en de wens om gebruik te veranderen. Je kunt verandertaal zien als de tegenhanger van behoudtaal. Verandertaal is taal die de patiënt gebruikt over veranderen. Hier een paar voorbeelden. Ȉ ‘Ik ben het op deze manier leven zo zat, altijd maar datzelfde rondje van drugs scoren, gebruiken en weer op naar het volgende moment van scoren.’ Ȉ ‘Eigenlijk wil ik zo niet verder.’ Ȉ ‘Als ik toch eens terug kon naar de tijd van voor mijn verslaving.’

86 Verslavingszorg in de praktijk

Ȉ ‘Misschien kan ik daar een andere keuze in maken.’ Ȉ ‘Wat zou het fijn zijn om weer eens bij familie te zijn als ik nuchter ben.’ Ȉ ‘Het is me ooit gelukt om een half jaar nuchter te zijn, dus ik weet dat ik het kan.’ Deze verandertaal kun je versterken. Ȉ Eerst in de vorm van een vraag: ‘Hoe zou volgens u een leven zonder gebruik eruitzien?’ Ȉ Dan meer aansluitend op het verhaal: ‘Vertel eens over een periode in uw leven dat het gebruik afwezig was of minder dan nu.’ Ȉ Of door het ophalen van een herinnering: ‘Vertelt u eens over de laatste keer dat u nuchter bij uw familie was.’ Wat is het verschil tussen de laatste twee? Verderop in dit hoofdstuk bespreken we meer technieken die verandertaal kunnen bevorderen. Behoudtaal Patiënten die voor een verandering staan met betrekking tot hun verslaving, hebben vaak een ambivalente houding tegenover dit veranderen. Ze voeren allerlei redenen aan om niet te veranderen. Je zou het kunnen zien als willen behouden wat men heeft, vandaar behoudtaal. Voor de omgeving van de patiënt klinkt die behoudtaal als weerstand tegen veranderen. Vanuit goede intenties en vaak ook wel vanuit een gevoel van onbegrip en onmacht gaat men proberen om tegen die weerstand in te gaan. Vaak werkt dit averechts. De patiënt blijft volharden en raakt meer en meer overtuigd van zijn gelijk en voelt zich ondertussen steeds meer onbegrepen. Voor hulpverleners ligt deze valkuil ook op de loer en ze kunnen in een dergelijke negatieve spiraal geraken met de patiënt. De tweede valkuil die er voor hulpverleners ligt, is de wens die je hoort te vertalen als een beslissing. De patiënt vertelt je dat hij vindt dat hij wat aan zijn verslaving moet doen. Je vraagt door en hij zegt dat hij eigenlijk wel wil stoppen. Je reageert met: ‘Dat is mooi. U bent hier aan het goede adres.’ Dan begin je te vertellen hoe dit aangepakt gaat of kan worden. De patiënt schrikt en zal op de een of andere manier terugdeinzen. De derde en laatste valkuil is dat de hulpverlener vooral doorgaat op het probleem dat de patiënt heeft. Het is natuurlijk prima om het probleem goed te verkennen; hiermee voelt de patiënt zich gehoord. Maar als de wens niet wordt verkend, zal de patiënt niet geholpen worden om na te denken over de voordelen van veranderen. Denkfouten Tijdens de behandeling zul je merken dat de patiënt zogenaamde denkfouten heeft ten aanzien van zijn verslaving of van verslaving in het algemeen. Dit zijn redenaties waarvan je als hulpverlener weet dat die bijna niet kunnen kloppen. De patiënt kan dit met overtuiging aan je vertellen, het lijkt wel alsof hij erin gelooft.

Motiveren 87

Vaak is dit ook zo. Deze overtuigingen hebben de patiënt al die tijd geholpen om zijn gedrag in stand te houden. Je kunt het behoudtaal noemen. Anderen hebben vaak geprobeerd om de patiënt te overtuigen dat het niet zo is, vaak maakt dit de behoudtaal sterker. Bekende denkfouten zijn: Ȉ ‘Ik ken iemand die rookte als een schoorsteen en die is er 92 jaar mee geworden.’ In dit voorbeeld kijkt de roker vooral naar de mensen die niet ziek zijn geworden. Dit betekent echter natuurlijk niet dat roken niet ongezond is. Ȉ ‘Zolang ik geen last ervaar van het drinken is er toch helemaal niks aan de hand? Ik ga er wel over nadenken als ik pijntjes krijg.’ Bij alcohol is het zo dat het te veel drinken juist op latere leeftijd ook gevolgen kan hebben, eventuele ‘pijntjes’ komen dan duidelijk te laat. Ȉ ‘Eentje kan geen kwaad.’ Ȉ ‘Als je niet drinkt, ben je een loser.’ Het is prima om dit aan te horen en erop door te vragen. Als je merkt dat het een welles-nietesspel wordt, kun je dat benoemen. ‘Volgens mij zijn we het op dit moment ten aanzien van dit onderwerp oneens met elkaar, zullen we er een andere keer verder over praten?’ Het kan ook zijn dat bij het verkennen de patiënt zijn eigen beweringen gaat nuanceren. ‘Tja, ik weet eigenlijk ook wel dat het met eentje begint, vaak komt er een tweede en kan ik niet meer stoppen.’ In andere gevallen kan een complexe reflectie helpen. Nadenken over wat je zegt Bij deze zogenaamde denkfouten hoort cognitieve dissonantie. Na verloop van tijd krijgen mensen de neiging om redenen te bedenken waarom ze zich mogen gedragen zoals ze doen. Ons brein zorgt ervoor dat ons gedrag in overstemming is met onze gevoelens en de daarbij behorende gedachten. Voorbeeld: je gaat de stad in om een broek te kopen, want die heb je nodig. Hoe je ook zoekt, je vindt niet de juiste broek in de juiste maat en voor de juiste prijs. Al zoekend kijk je in de etalage van je favoriete schoenenwinkel. Daar staat een paar afgeprijsde schoenen, in jouw maat en helemaal mooi. Je twijfelt, want je had toch die broek nodig (cognitieve dissonantie). Op dat moment begint je brein al te bedenken waarom je de schoenen nodig hebt: ‘Een dergelijke aanbieding kan ik toch niet laten staan.’ En: ‘Ik heb deze schoenen echt nodig, die broek komt later wel.’ Uiteindelijk ga je met de schoenen naar huis, tevreden en overtuigd van het nut van je aankoop. Je gedachten zijn weer consonant (eensluidend) met je gedrag, waardoor je je tevreden voelt over je (ongeplande) aankoop. Zo werkt dit ook met ongezond gedrag. Als verpleegkundige maak je gebruik van motiverende gespreksvoering om de patiënt aan het denken te zetten over zijn gedachten met betrekking tot zijn ongezonde gedrag.

88 Verslavingszorg in de praktijk

Complexe reflecties We hebben het al eerder over reflecteren gehad. Hieronder staat nog een drietal manieren van reflecteren die gedurende de gehele behandeling behulpzaam kunnen zijn in het contact met de patiënt. Deze complexe reflecties werken goed bij het stimuleren van verandertaal en omgaan met behoudtaal. De reflecties versterken het nadenken over het maken van een keuze en verminderen de neiging tot wellesnietesdiscussie. Ze worden in het begin doorgaans minder gebruikt, omdat ze al gaan over veranderen of over het hebben van weerstand tegen de verandering. Je kunt reflecteren op de emotie of de bedoeling die je hoort in de woorden van de patiënt. Hierdoor zal de patiënt verder vertellen maar ook nadenken over wat hij je net heeft verteld. Deze reflectie gebruiken we vaak als het gaat om het verkennen van verandertaal of de wens tot verandering.

Voorbeeld

‘Dus als ik het goed begrijp voelde u zich op uw gemak toen het een keer niet over uw drugsgebruik ging.’ Je kunt ook reflecteren op tegenstrijdigheden die je hoort in het verhaal van de patiënt. De patiënt gaat nadenken over wat hij heeft gezegd en zal zijn eigen tegenstrijdigheid nogmaals horen. Zorg ervoor om dit neutraal te doen. Als de patiënt gaat nadenken, heb je het goed gedaan. Als hij wat afwijzend reageert, loop je de kans dat je op de patiënt overkomt als iemand die een oordeel heeft of die hem probeert ‘te pakken’ op zijn woorden. Je klinkt dan precies zoals de anderen die dit al bij hem hebben geprobeerd. Een dergelijke reflectie helpt de patiënt om een balans op te maken van voor- en nadelen ten aanzien van de verandering.

Voorbeeld

‘Ik hoor u zeggen dat u aan de ene kant tevreden bent over het leven dat u nu heeft, en aan de andere kant hoorde ik u ook zeggen dat u er soms zo moe van wordt.’

Soms kan een reflectie ook als een uitdaging klinken. Je overdrijft wat de patiënt je net heeft verteld. De patiënt zal waarschijnlijk zijn uitspraken wat gaan nuanceren. Deze reflectie helpt als er sprake is van weerstand tot veranderen bij de patiënt.

Voorbeeld

‘Tja, zoals u het nu zegt heeft u echt niemand die ook maar een steek om u geeft.’

Motiveren 89

3.4

Motiveren gedurende het veranderingsproces

In de paragrafen 3.1 en 3.2 hebben we beschreven welke houding en technieken een basis vormen bij het motiveren van patiënten. In deze paragraaf gaan we wat dieper in op de technieken die je in de verschillende fasen van het veranderingsproces kunt toepassen. De basis Motiverende gespreksvoering (ORBS-technieken, oordeelvrije aandacht, zorgvuldig uitgedrukte empathie en het onderdrukken van de reparatiereflex) vormt een goede basis voor een goed contact met de patiënt. Je zou kunnen zeggen dat deze technieken patiënten helpen om na te denken over de keuzes die ze hebben. Dit is een belangrijke voorwaarde om de patiënt verder te helpen. Dat verder helpen kan bestaan uit het nemen van stappen om de verslaving zelf aan te pakken, maar soms ook uit andere interventies. Soms is het veranderen van de verslaving zelf namelijk een kwestie van ‘nu nog even niet’. Ook dat is een mogelijkheid. Er is dan niet zozeer sprake van niet willen veranderen, maar vaak van (nog) niet kunnen of niet klaar zijn om te veranderen. Het toepassen van MGV geeft de patiënt de ruimte om aan te geven waar hij aan toe is en waaraan (nog) niet. Er kunnen verschillende redenen zijn waarom patiënten hun verslaving nu nog niet aanpakken. Ȉ De patiënt ziet geen probleem: hij is prima tevreden met zijn gebruik omdat hij bijvoorbeeld geen echte last ervaart van het gebruik en in zijn omgeving iedereen hetzelfde ziet doen. Ȉ Het is niet aantrekkelijk om te veranderen: gebruik heeft volgens de patiënt (nu) meer voor- dan nadelen. Ȉ Een aantal andere problemen moet eerst opgelost worden, voordat er ruimte is de verslaving aan te pakken. Denk bijvoorbeeld aan het vinden van een vaste plek om te wonen of aan het behandelen van psychiatrische problemen. Ȉ De patiënt heeft te weinig zelfvertrouwen om een behandeling aan te durven of weet niet hoe verandering mogelijk is. Veel mensen denken bij voorbaat dat ze een aantal dingen niet kunnen en durven er daarom beginnen ze er niet eens aan. Ook veelvuldige terugvallen kunnen het zelfvertrouwen ernstig aantasten. Ȉ De patiënt mist bepaalde vaardigheden, bijvoorbeeld een drankje kunnen weigeren, sociale contacten leggen en tegenvallers incasseren. Het ontbreken van deze vaardigheden maakt het voor iemand moeilijker om zich te handhaven.

Opdracht 3.11 – Geef bij bovenstaande voorbeelden steeds aan wat de grootste moeilijkheid is: het niet willen veranderen, het niet kunnen veranderen of het niet klaar zijn om te veranderen? Motiveer je keuze. – Welke interventies zouden de patiënt per situatie kunnen helpen?

90 Verslavingszorg in de praktijk

Verkennen en vergroten Niet iedereen die bij de verslavingszorg komt, is meteen gemotiveerd tot verandering. Kijk nog maar eens naar het voorbeeld van meneer Postuma in paragraaf 3.2. Een deel van de patiënten denkt nog nauwelijks na over verandering en de voor- en nadelen daarvan. Zij zitten in de voorbeschouwingsfase. De patiënt met verslavingsproblemen in de overwegingsfase kampt met twee tegenstrijdige wensen: de wens te gebruiken en de wens het gebruik te veranderen. Dit wordt ook wel ambivalentie genoemd. Dit zie je terug in de aanwezigheid van zowel behoudtaal als verandertaal. Bij patiënten in de voorbeschouwingsfase en de overwegingsfase zijn belangrijke technieken: Ȉ ambivalentie herkennen en benoemen; Ȉ verandertaal bevorderen; Ȉ omgaan met behoudtaal; Ȉ gericht informatie geven. Hieronder bespreken we deze technieken. Ambivalentie herkennen en benoemen In een gesprek kun je ambivalentie en een verstopte wens tot veranderen herkennen aan het gebruik van uitdrukkingen als: Ȉ ‘Ik zou wel willen stoppen met roken, maar...’ Ȉ ‘Ik moet eigenlijk minder eten vanwege mijn gezondheid.’ Ȉ ‘Het zou fijn zijn als...’ Ȉ ‘Ik denk dat ik beter...’ Wanneer je uitspraken als ‘maar...’, ‘ik zou moeten...’ en ‘ik wil eigenlijk...’ hoort, is er mogelijk sprake van twijfel en tegenstrijdige wensen. Op zo’n moment kun je de twee kanten benoemen.

Voorbeeld

Hulpverlener: ‘U zou wel willen stoppen met roken, omdat dat goed past bij uw gezonde levensstijl. Tegelijk heeft u twijfels of het nu wel haalbaar is, omdat u zoveel stress op uw werk heeft.’

Het herkennen van twijfel (ambivalentie) is een belangrijke stap in het achterhalen van belangrijke waarden van de patiënt en de obstakels die er volgens hem zijn om zijn doelen te bereiken. Ook deze ambivalentie leent zich prima voor een samenvatting en reflectie door de hulpverlener. Verandertaal bevorderen Verandertaal bevorderen is het stellen van vragen die ervoor zorgen dat de patiënt zelf formuleert waarom hij zou kunnen/willen/moeten veranderen. Je doet dit door

Motiveren 91

open vragen te stellen om de mening en zorgen van de patiënt te verkennen op een van deze terreinen. Ȉ Nadelen van de huidige situatie. – ‘Wat vindt u vervelend aan de huidige situatie?’ – ‘Welke problemen heeft u gehad door uw gebruik?’ – ‘Wat zouden anderen of zou u zorgelijk vinden aan uw gebruik?’ Ȉ Voordelen van verandering. – ‘Wat zouden de goede kanten zijn als...’ – ‘Hoe zou u willen dat uw leven er over drie jaar uitziet?’ – ‘Wat zouden de voordelen van verandering zijn?’ Ȉ Kracht om te veranderen. – ‘Waardoor bent u in staat te veranderen als u die keuze zou maken?’ – ‘Wie kan u steunen bij veranderen?’ – ‘Hoe heeft u eerder in uw leven verandering in gang gezet?’ Ȉ Wens te veranderen. – ‘Wat denkt u dat u zou kunnen doen?’ – ‘Hoe belangrijk is het te veranderen?’ – ‘Wat zou u willen proberen?’

Voorbeeld

Hulpverlener: ‘Stel dat u zou stoppen met roken, wat zou er thuis dan veranderen?’ Mw. Hoefstra: ‘Nou, ik denk dat mijn man zich een stuk fitter zou voelen. Ikzelf ook trouwens.’ Hulpverlener: ‘Wat maakt dat u het stoppen met roken zou aandurven?’ Mw. Hoefstra: ‘Het moet eigenlijk gewoon. Iedereen in huis staat erachter.’ De patiënt benoemt door zulke vragen wat voor hem de meerwaarde is van verandering, over welke krachten hij beschikt om te veranderen en hoe graag hij het wil. Dit heeft een versterkend effect op de motivatie en op het vertrouwen in de mogelijkheid tot verandering. De patiënt geeft immers zelf aan wat hij wil en kan, er is niemand die hem tegenhoudt. Gerichte informatie Het geven van informatie over ziekte, gedrag en risicofactoren kan bijdragen tot het motiveren van patiënten. Het kan echter ook demotiverend werken. Tijdens je opleiding leer je veel over gezondheid, ziekte, risicogedrag en interventies, en ook over hoe je deze kennis kunt overdragen aan patiënten (gezondheidsvoorlichting). Deze kennis is voor patiënten van belang voor het maken van keuzes in hun gedrag en behandeling. Ook bij het motiveren van patiënten voor gedragsverandering is het kunnen overdragen van kennis dus een belangrijke factor. Daar zijn echter wel een paar mitsen en maren aan verbonden.

92 Verslavingszorg in de praktijk

Patiënten hebben vaak al veel kennis over hun aandoening. Ze zijn ervaringsdeskundigen, en daarnaast hebben ze vaak ook al informatie van andere hulpverleners gehad. Het is belangrijk om daar voldoende bij aan te sluiten.

Opdracht 3.12 Stel je voor wat er gebeurt als een hulpverlener je zeer uitvoerig, stap voor stap, iets uitlegt wat je allang weet. Je krijgt bijvoorbeeld uitgelegd waarom het belangrijk is dat je gezond eet of stopt met roken. – Wat doet het met je als je informatie krijgt waar je niet op zit te wachten? – Wat doet het met je motivatie om je gedrag te veranderen? Om bij het geven van informatie beter aan te sluiten bij de patiënt kun je twee voorbereidende vragen stellen. Ȉ Vraag eerst aan de patiënt wat hij al weet. Daar kunnen zaken bij zitten die niet (helemaal) kloppen. Dit laat je eerst voor wat het is. Ȉ Als je een beeld hebt van wat de patiënt al weet, kun je vragen of jij daarop mag aansluiten met wat jij weet. Je vraagt als het ware toestemming om meer informatie te geven. Wanneer je vervolgens informatie geeft, bedenk dan dat het belangrijk is dat je deze op een neutrale wijze (oordeelvrij!) geeft. De patiënt heeft al zo vaak te horen gekregen dat het niet verstandig is wat hij doet of dat het anders moet. Het is niet je taak om de patiënt te overtuigen van hoe het wel in elkaar steekt. Belangrijk is dat de patiënt erover na gaat denken en misschien zelf tot de conclusie komt dat hij het al die tijd niet bij het rechte eind heeft gehad. Dus ook hier geldt weer dat het achterwege laten van je oordeel helpend kan zijn. Na het geven van de informatie laat je de patiënt reageren op wat hij heeft gehoord. Vrijwel vanzelf zal de patiënt de overeenkomsten en verschillen benoemen. Als het goed is, zal de patiënt hier zelf over nadenken of er vragen over stellen. Soms komt dat nadenken pas later en merk je dat doordat de patiënt tijdens een volgend gesprek vraagt of je een bepaald aspect van jouw informatie nog een keer wilt herhalen. Belangrijk bij het informeren van de patiënt is dus: Ȉ vragen wat de patiënt al weet en hier geen oordeel over hebben; Ȉ toestemming vragen om meer info te geven; Ȉ info op een neutrale wijze geven; Ȉ de patiënt dan zijn mening laten geven.

Opdracht 3.13 Kies een politiek of maatschappelijk onderwerp waarover jullie het oneens zijn met elkaar. Verdeel de groep in voor- en tegenstanders. Probeer elkaar te overtuigen van jouw mening. – Als je deze oefening evalueert, vraag dan bij elkaar na wat de argumenten waren van de andere groep. De kans is aanwezig dat je die minder goed kunt verwoorden.

Motiveren 93

– Vraag je ook af hoe goed de andere groep naar jullie argumenten heeft geluisterd. – Probeer hierna weer over een politiek onderwerp te praten. Deze keer vraagt de ene groep net zolang door aan de andere groep totdat zij de argumenten goed hebben kunnen verwoorden. Dit doen jullie ook andersom. Als je evalueert, komen de argumenten nog een keer terug en kun je een vergelijking maken met de variant waarin je elkaar probeerde te overtuigen. Er zit nog een voordeel aan het eerst vragen om informatie. Zo hoor je de patiënt vaak zeggen wat hij al heeft geprobeerd en wat hem heeft geholpen en wat niet. Soms zitten daar zaken bij waar de patiënt al lang niet meer over heeft nagedacht. Een dergelijke herinnering kan zowel positief als negatief werken. Wees je daarvan bewust. Ook kan de patiënt hier al moed uit putten en vertrouwen krijgen in zijn eigen kunnen. Dit is belangrijk bij een veranderingsproces. Ook hier kun je als hulpverlener weer een samenvatting geven van wat je hebt gehoord. ‘Dus aan de ene kant heeft u geprobeerd om ..., wat voor u niet altijd positief uitpakte. Aan de andere kant heeft u ook ... en daarmee heeft u uw gebruik voor langere tijd kunnen veranderen.’ De kans is groot dat de patiënt verder gaat nadenken over die keer dat de verandering positief was. Ondersteunen bij een beslissing Na het verkennen van de wens en het nadenken over de voor- en nadelen is de patiënt er vaak aan toe om een beslissing te nemen. Hoe kun je als hulpverlener de patiënt nu ondersteunen in het nemen van een beslissing? Drie zaken komen hier weer terug: Ȉ willen veranderen; Ȉ kunnen veranderen; Ȉ klaar zijn om te veranderen. Figuur 3.5 Motivatie tot verandering willen

kunnen

klaar zijn om te veranderen

In kaart brengen van willen/kunnen/klaar zijn Met behulp van de zogenaamde liniaalmethode help je de patiënt om na te denken over die drie aspecten. Je neemt een denkbeeldige liniaal en je legt aan de patiënt uit dat de ene kant van de liniaal bij nul geen belang betekent en de andere kant tien veel belang betekent. Daarna stel je de patiënt de vraag: ‘Op een schaal van nul tot tien, hoeveel belang hecht u eraan om uw alcoholgebruik te veranderen?’ De patiënt geeft hier een waarde aan, waarop jij kunt vragen wat maakt dat de patiënt hier die waarde aan geeft. De tweede vraag gaat over kunnen en klaar zijn. ‘Hoeveel vertrouwen heeft u erin dat u deze verandering gaat doormaken?’ Ook hier komt daarna de vraag wat maakt dat de patiënt dat cijfer geeft.

94 Verslavingszorg in de praktijk

Bij de wat lagere cijfers zul je merken dat de patiënt mogelijk nog niet klaar is om een beslissing te nemen. De vraag kan dan zijn wat er nog aan belemmeringen ligt en wat er al ligt aan mogelijkheden. Laat de patiënt zelf de waarde van het cijfer bepalen.

Voorbeeld

Hulpverlener: ‘U geeft het vertrouwen in het doormaken van de verandering een zes.’ – ‘Als u dat hoort, wat vindt u dan van dit cijfer?’ – ‘Wat maakt dat u het een zes geeft?’ – ‘Wat is er voor nodig om het een zeven te geven?’ Soms zal een patiënt op basis van deze cijfers en het nadenken erover een beslissing willen nemen. Soms heeft de patiënt er baat bij om dit stuk te laten bezinken en spreek je af om er de volgende keer op terug te komen. Je kunt je voorstellen dat iemand met twee achten tijdens het gesprek zal kunnen zeggen: ‘Als ik mezelf zo hoor, heb ik een beslissing genomen.’ Mensen met lagere cijfers kunnen behoefte hebben aan iets meer tijd. En mensen met heel lage cijfers nemen misschien de beslissing om op dit moment niets te veranderen. ‘Als ik zo weinig noodzaak zie of zo weinig vertrouwen heb, dan ben ik er op dit moment niet aan toe.’ Hoe je het ook wendt of keert, de patiënt neemt een beslissing. Soms is de keuze moeilijk te begrijpen, maar vaak is het ook wel begrijpelijk, doordat alles is besproken en de patiënt een weloverwogen besluit heeft genomen. Van verkenning tot plan Al deze vaardigheden kunnen gebruikt worden als je in gesprek bent en als je samen met de patiënt aan het verkennen bent. Je ziet dat het veel gaat over luisteren naar de patiënt, maar ook luisteren naar wat je zelf doet in contact met die patiënt. Als je deze verkennende fase door bent, komt er een moment waarop de patiënt een beslissing neemt. Hij zal duidelijk aangeven hoe nu een probleem aan te pakken. Hij heeft een duidelijk beeld voor ogen van wat hij gaat doen. Belangrijk is om ook hier goed te luisteren naar hoe de patiënt het aan gaat pakken. Hoe concreter het benoemd of beschreven wordt, hoe beter. Ons brein kan niet uit de voeten met vage voornemens. Bij dat concreet beschrijven hoort wat de patiënt gaat doen, maar ook welke ondersteuning hij van zijn begeleider krijgt. Figuur 3.6 Stappen gedragsverandering probleem

doel

actie

evaluatie

Hierna volgt een voorbeeld van een gekozen gedragsverandering.

Motiveren 95

Tabel 3.2 Gekozen gedragsverandering

Probleem

Doel Actie

Evaluatie

Er zijn situaties in mijn leven die mij meer doen drinken, bijvoorbeeld naar de kroeg gaan met mijn vrienden. Als mijn vrienden mij bellen, vind ik het moeilijk om nee te zeggen. Ik weet dat ik, als ik meega, alcohol ga drinken en ik wil dat niet meer. Volgens mij is mijn eerste stap om niet met ze mee te gaan. Ik ga niet meer naar de kroeg. Ik licht mijn vrienden van tevoren in dat ik niet meer met ze meega naar de kroeg. Hierbij vertel ik waar ik mee bezig ben en vraag aan ze of ze hier rekening mee willen houden. Als mijn vrienden bellen of ik meega naar de kroeg, dan zeg ik nee. Ik evalueer dit doel één keer per week met mijn hulpverlener.

Als de patiënt zijn besluit heeft genomen en heeft bedacht hoe hij aan zijn probleem gaat werken, gaat hij aan de slag. Voor de hulpverlener is het dan van belang om op basis van de gemaakte afspraken het proces te volgen. Een vaardigheid van de hulpverlener die belangrijk is tijdens deze fase is bekrachtigen van gedrag. Ook hier geldt weer dat dit specifiek moet zijn.

Voorbeeld

Een patiënt heeft afgesproken om nee te zeggen op de vraag van een vriend om mee te gaan naar de kroeg. De hulpverlener kan bekrachtigen dat de patiënt zich heeft gehouden aan de door hem gemaakte afspraak. Ook als de patiënt zich niet altijd heeft gehouden aan die afspraak maak je als hulpverlener samen met de patiënt de balans op. Hulpverlener: ‘Vertel eens, hoe is het de afgelopen week gegaan?’ (open vraag met structuur) Patiënt: ‘Ik heb me niet aan de gemaakte afspraak gehouden.’ Hulpverlener: ‘Niet aan de gemaakte afspraak gehouden?’ (reflectie) Patiënt: ‘Nee. Ik werd gebeld en voor ik het wist zei ik ja. Ik dacht nog: misschien lukt het me wel om niet te drinken.’ (denkfout) Hulpverlener: ‘Dus je besluit om nee te zeggen was wel goed, want geen alcohol drinken in de kroeg lukt niet.’ (complexe reflectie) Patiënt: ‘Ja, dat klopt.’ Hulpverlener: ‘Hoe is het gesprek met je vrienden gegaan?’ (doorvragen, open vraag met structuur) Patiënt: ‘Dat was best lastig. Ik was bang dat ze me een loser zouden vinden, maar ze reageerden positief. Tja, dat dan net die ene belt die nog van niks wist, dat is dan balen.’ Hulpverlener: ‘Oké, ik hoor je zeggen dat je best tevreden bent over het deel van het bespreken met je vrienden.’ (bekrachtigen) Patiënt: ‘Ja, dat klopt.’

96 Verslavingszorg in de praktijk

Zo zou een dergelijk gesprek kunnen gaan. Er zijn natuurlijk meer scenario’s mogelijk, misschien heeft de patiënt ook een keer nee gezegd en is hij daar wel tevreden over. Of hij baalt ervan dat hij nee heeft gezegd en vraagt zich af waarvoor hij het doet. Of hij is wel tevreden over hoe gemakkelijk het is gegaan. Als de patiënt bezig is met het veranderen van zijn gedrag zal hij het regelmatig moeilijk hebben. Dit komt niet omdat hij niet meer wil, maar meer omdat hij al zo lang gewend is om op een andere manier te leven.

Voorbeeld

Het is hetzelfde als wanneer je op vakantie bent geweest. Je komt weer terug en je neemt je voor om het dit jaar toch echt rustiger aan te doen op je werk. Je wilt niet meer zo gestrest zijn en je niet gek laten maken door al die mensen die wat van je vragen. Binnen een of twee dagen ben je je goede voornemen vergeten en ben je weer druk bezig. Maar hoe werkt dat dan bij die patiënt? Het proces van veranderen kan lang duren en het vraagt de nodige aandacht. Het gaat met vallen en opstaan. In het geval van een verslaving valt het hebben van een terugval hieronder. Dit kan in gedrag zijn, maar ook in het gebruik van drugs. Het is dan van belang dat de patiënt zo snel mogelijk weer bij zijn besluit terugkomt. Als hulpverlener kun je hierbij helpen door hem daarop te wijzen. Ook de afspraken die gemaakt zijn in een signaleringsplan en/of een terugvalpreventieplan zijn belangrijke handvatten voor zowel de patiënt als de hulpverlener. Motiveren en begeleiden tijdens verandering Als de patiënt bezig is met veranderen, zal hij niet direct het gewenste resultaat krijgen. Of de voordelen van de verandering lijken de overhand te hebben, of er lijken in het begin alleen maar kosten te zijn en geen baten. Mensen die afvallen, verliezen soms in de eerste dagen een paar kilo en daarna stagneert het. Dat werkt niet motiverend. Mensen die afspraken maken over hoe ze met hun agressie omgaan, merken in het begin niet dat ze minder boos zijn, dus het waarom van het veranderen verdwijnt naar de achtergrond en de vroegere denkfouten krijgen weer de overhand. ‘Als ik er direct op sla, weten ze dat er met mij niet te spotten valt.’ Hieronder staat een aantal technieken die je kunt gebruiken bij het positief ondersteunen van de verandering: Ȉ afspraken die je hebt gemaakt nakomen (denken aan evaluatiemomenten); Ȉ de patiënt helpen na te denken over waarom hij ook alweer wilde veranderen; Ȉ zelfcontrolemaatregelen benoemen die je in een eerder stadium hebt gehoord. Motiveren om vol te houden Naast motiveren om tot gedragsverandering te komen, is motiveren om de gedragsverandering vol te houden belangrijk. Veel patiënten met een verslaving, maar ook hun naasten en professionals, onderschatten hoe moeilijk dit aspect is. Overigens

Motiveren 97

geldt voor alle soorten gedragsverandering dat het langdurig volhouden lastig is. Een terugval ligt dan op de loer. Veel mensen beginnen bijvoorbeeld het nieuwe jaar met goede voornemens, en zijn gemotiveerd voor deze gedragsverandering. Gedurende de weken na de jaarwisseling blijkt dan hoe moeilijk het kan zijn om gedragsverandering vol te houden. Figuur 3.7 Volhouden van gedragsverandering

1 januari

stoppen met roken er me sporten

minder drinken

23 januari

afvallen

stoppen met roken er me sporten

minder drinken

afvallen

Opdracht 3.14 – Beschrijf uit eigen ervaring een situatie waarin het volhouden van gedragsverandering lastig was. – Waarom lukte het veranderen wel en het volhouden niet? Het langdurig volhouden van gedragsverandering is moeilijk om een aantal redenen. Het vergt bijvoorbeeld continu aandacht om te voorkomen dat ‘oud’ gedrag er weer in sluipt.

Voorbeeld

Tijdens het televisiekijken heb je zonder erbij na te denken een koekje van de schaal gepakt en opgegeten. Pas dan bedenk je: oeps, ik was op dieet. Het volhouden van veranderingen in gewoontegedrag is in veel situaties al erg lastig. Wanneer er sprake is van verslaving zorgen de veranderingen in het brein (zie hoofdstuk 1) ervoor dat dit nog veel moeilijker is. Naast verminderde controle over het eigen gedrag is er vaak sprake van enorme craving (zie hoofdstuk 1) om opnieuw te gebruiken. Helaas duurt het vaak lang voordat dergelijke verschijnselen verminderen. De kans op terugval blijft dus bestaan, ook na een succesvolle detoxificatie. Ook is de kans op lange termijn groter dat je in risicosituaties voor ‘oud’ gedrag terechtkomt. Een voormalige roker kan bijvoorbeeld een tijdje gelegenheden vermijden waar

98 Verslavingszorg in de praktijk

gerookt wordt, maar uiteindelijk zal hij toch weer met rokers geconfronteerd worden. Daarnaast is de winst van de verandering van gedrag in de eerste fase vaak het duidelijkst. Na verloop van tijd lijkt de reden waarom je koos voor verandering minder belangrijk. Risicogedachten zoals ‘eentje kan toch geen kwaad’ worden daardoor minder makkelijk te bestrijden. Zelfcontrolemaatregelen Je zult bij het horen over de ervaringen van de patiënt ook informatie krijgen over wat hij mogelijk al eerder heeft gedaan om zijn gebruik te veranderen. Daarnaast heb je mogelijk ook informatie gekregen, van de patiënt zelf of uit zijn dossier, over eerdere periodes uit zijn leven. Op grond van al die informatie kun je vaak al een aantal zelfcontrolemaatregelen vinden die bij de patiënt passen. Deze zelfcontrolemaatregelen heeft de patiënt nodig als hij tot een beslissing is gekomen ten aanzien van zijn gedragsverandering. Zelfcontrolemaatregelen bestaan uit gedrag en anders denken over situaties die tot terugval kunnen leiden. Bijvoorbeeld: de patiënt weet van eerdere veranderpogingen dat hij zijn trek in drugs uit kan stellen en dat de trek dan minder wordt. Of als de patiënt het moeilijk heeft, weet hij dat het hem afleidt om niet over de trek te praten, maar juist over iets anders. Ook kan het gaan over ander gezond gedrag dat behulpzaam kan zijn. Te denken valt aan een periode van regelmaat ten aanzien van bijvoorbeeld het verrichten van arbeid of sporten. Blijven motiveren tijdens terugval Omdat verslaving een aandoening is waarbij de kans op terugval groot is, moet er veel aandacht besteed worden aan terugvalpreventie en nazorg. De patiënt die net met succes zijn gebruik veranderd heeft, zal hier echter niet altijd meteen het nut van inzien. Let op Een dergelijk patroon geldt overigens ook voor andere aandoeningen dan verslaving. Het is bijvoorbeeld bekend dat de therapietrouw (compliance) bij de behandeling van verschillende aandoeningen in de loop van de tijd afneemt. Juist in de fase na gedragsverandering is ondersteuning om het nieuwe patroon vol te houden dus erg belangrijk. Technieken die tijdens terugval kunnen helpen de draad weer op te pakken zijn: Ȉ onderscheid maken tussen een terugval en een uitglijder; Ȉ plannen maken en bijstellen; Ȉ steun zoeken; Ȉ help de patiënt bij het opnieuw benoemen waarom hij wilde veranderen.

Motiveren 99

Figuur 3.8 De draad oppakken

terugval of uitglijder?

plannen maken

steun zoeken

helpen met benoemen

Terugval of uitglijder? Verslaving is een aandoening waarbij terugval vaak optreedt. Dat geldt overigens ook voor veel andere aandoeningen; de klachten en symptomen wisselen door de tijd qua ernst en omvang. Naast terugval zijn er ook uitglijders. Dit zijn situaties waarbij de patiënt met of zonder hulp weer snel terug kan komen bij zijn voorgenomen besluit. Vaak kan deze uitglijder gebruikt worden als leerervaring voor de patiënt. ‘Ik wist niet dat ik, als ik langs die kroeg zou lopen, zoveel trek zou krijgen in een biertje.’ Of: ‘Het was zo gezellig en dan die muziek, voor ik het wist had ik al een hijs genomen.’ Het is belangrijk dat je als hulpverlener de patiënt helpt nadenken over de vraag wat heeft gemaakt dat hij een uitglijder had, maar ook waarom hij weer is gestopt of bij de hulpverlening is teruggekeerd. Dit zijn belangrijke lessen om in de toekomst de kans op uitglijders (of terugval) te verkleinen. Als een terugval langer duurt, is de kans groter dat de patiënt weer terugkomt in de situatie van voor zijn besluit. Alle denkpatronen die daarbij horen zijn weer terug. Zijn omgeving zegt: ‘Zie je wel, hij kan het niet.’ En ook de patiënt ziet zichzelf bevestigd als de loser die hij was vóór de beslissing. Dit is dus tevens het verschil tussen een uitglijder en een terugval. Als het een uitglijder is en de patiënt komt weer terug bij zijn beslissing, dan kan de informatie van die uitglijder worden gebruikt om verder te komen en is het een leerervaring. Concrete plannen maken Het maken van een signaleringsplan, terugvalpreventieplan of noodplan kan helpen om in de toekomst (risico op) gebruik eerder te signaleren, tijdig maatregelen te nemen om nieuw gebruik te voorkomen of te beperken, en de schade van een terugval

100 Verslavingszorg in de praktijk

of uitglijder te verminderen. Uiteraard geeft een dergelijk plan niet de garantie dat er nooit een terugval komt. Bij deze plannen wordt vaak de omgeving betrokken als mogelijke hulpbron. Ook hier geldt weer dat het concreet gemaakt moet worden. Als de patiënt zegt dat hij bij trek een vriend zal bellen, dan zal hij de vriend ook moeten inlichten over dit voornemen en vragen of hij eraan wil meewerken. Hij moet ook de vriend vertellen wat hij dan van hem verwacht.

Voorbeeld

‘Als ik trek heb in een joint, ga ik op bezoek bij Karel. Ik wil dan graag even een bakkie koffie drinken en praten over het weer en juist geen aandacht voor mijn trek. Ik weet dat dit soort afleiding bij mij het beste werkt. Karel vraagt me voor ik weer naar huis ga of ik het ga redden zonder wiet. Als ik daar niet zeker van ben, dan nodigt hij me uit om wat langer te blijven.’

Wanneer er sprake is van een terugval terwijl er een signalerings-, terugvalpreventie- of noodplan is, is het zaak om te analyseren waar het plan wel en waar het niet gewerkt heeft. Door na te gaan wat er wel gelukt is, worden de stappen die de patiënt wel degelijk gezet heeft, bekrachtigd. Dit geeft moed en houvast om de draad weer op te pakken. Door daarnaast te kijken naar wat er niet werkte en wat daarvoor in de plaats kan komen, wordt het plan steeds fijner bijgesteld en verbeterd. Steun zoeken Het veranderen van verslavingsgedrag doet veel met de patiënt, maar ook met zijn omgeving. De manier waarop de omgeving reageert op de verandering kan erg belangrijk zijn in het volhouden ervan. Misschien ken je het wel van familie, vrienden, kennissen of collega’s: de uitglijder van de patiënt wordt gezien als de zoveelste mislukking en zijn omgeving krijgt bevestigd dat hij het toch niet kan. Een dergelijke reactie bevordert de verandering natuurlijk niet. Ook voor de omgeving geldt dat een uitglijder een momentopname is waarvan geleerd kan worden. Soms kan de omgeving van de patiënt professionele begeleiding gebruiken om de patiënt beter te leren steunen. Dat steunen kan bestaan uit het helpen signaleren van moeilijke situaties, het tijdig aan de bel trekken bij moeilijkheden en het ondersteunen bij het toepassen van zelfcontrolemaatregelen. Zie het voorbeeld van de patiënt die zijn vrienden inlicht over het nee zeggen. Als hulpverlener kun je dit proces ondersteunen. Bij een terugval kun je deze voor de patiënt belangrijke mensen helpen om te laten zien dat ook dit bij het proces van verandering hoort.

Motiveren 101

Figuur 3.9 Steun zoeken Je kunt altijd langskomen voor steun

Als je het moeilijk hebt, kun je me altijd bellen

Ik help je met het maken van een plan

Je kunt het wel

Laten we de draad weer oppakken

Het komt goed

De draad weer oppakken Verslaving is een aandoening met een chronisch karakter en periodes met meer of met minder symptomen. Dit is een nare mededeling voor patiënten die hopen na een korte behandeling van al hun problemen af te zijn, maar het geeft ook hoop voor degenen die een terugval hebben gehad. De hulpverlener kan een belangrijke rol spelen in het helpen van de patiënt om na een terugval de behandeling en het veranderingsproces weer op te pakken. Motiveren en moed houden om door te gaan is dus een klus zowel voor de patiënt als voor de hulpverlener.

Opdracht 3.15 Bekijk de aflevering over verslaving van het televisieprogramma Je zal het maar zijn (2011): www.uitzendinggemist.nl/afleveringen/1117324. – Wanneer uit de verslaving zich bij de vrouw die we als eerste horen vertellen over haar situatie? – Welke gevolgen hebben de verslavingen van de twee andere jongeren die je ziet in de aflevering?

3.5

Samenvatting

In dit hoofdstuk stond het motiveren in de verslavingszorg centraal. Maar eigenlijk is het veel breder toepasbaar: op andere gebieden in de gezondheidszorg, maar ook in

102 Verslavingszorg in de praktijk

je privéleven. Van tijd tot tijd ervaart namelijk iedereen wel eens problemen met motivatie. Dat komt omdat gedragsverandering lastig is. Om tot verandering te komen, moet je dit niet alleen willen, maar ook kunnen, en je moet er ook klaar voor zijn. Voor mensen met een verslaving komen dan de veranderingen die de autonomie van de patiënt beïnvloeden er nog bij. Als hulpverlener heb je de belangrijke taak de patiënt te ondersteunen in het komen tot gemotiveerde keuzes en daarnaar te handelen. Het toepassen van een aantal gesprekstechnieken kan hierbij behulpzaam zijn. Anders dan veel leken denken, is een respectvolle, steunende benadering veel effectiever dan een confronterende insteek. Kijk op studiecloud.nl voor de tekst online met achtergrondlinks, vragen en samenvattingen.

Verslavingsbehandeling 103

4

Verslavingsbehandeling Hoeveel middelen gebruik je? En hoe vaak?

Zou het nu misbruik van de middelen zijn of al een verslaving?

Wat houdt de verslavingsbehandeling precies in en welke verschillende soorten heb je? Wat zijn de preventie- en rehabilitatietechnieken? Waarom en in welke situatie worden verschillende interventies aangeboden? In dit hoofdstuk gaan we in op de rol die een verpleegkundige speelt binnen de behandeling van verslavingsproblematiek.

4.1

Behandelen van verslavingsproblemen: de uitgangspunten

Stadia van verslavingsproblematiek In hoofdstuk 1 lieten we al zien dat iemand niet zomaar ineens heel erg verslaafd raakt, maar dat daarin stadia te onderscheiden zijn en dat de behandeling aan moet sluiten bij het stadium. In dit hoofdstuk zullen we dat aan de hand van voorbeelden ook laten zien. We weten inmiddels dat een mens zich lekker wil voelen, dat blijkt door de eeuwen heen. Dat is een drijfveer in het dagelijkse leven, denk bijvoorbeeld aan seks en eten. Ons neurobiologische systeem (ons beloningssysteem in de hersenen) helpt ons daarbij. Op zoek gaan naar deze prettige gevoelens is heel normaal. Maar wanneer wordt deze zoektocht een gevaar voor de gezondheid en wanneer is er nu precies sprake van ongezond gebruik? Met casuïstiek zullen we dat laten zien.

C. Loth et al., Verslavingszorg in de praktijk, DOI 10.1007/978-90-368-1770-7_4, © 2017 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

104 Verslavingszorg in de praktijk

Niet altijd leidt het gebruik van middelen of gedrag tot een stoornis in het natuurlijke beloningssysteem, wat dan weer leidt tot controleverlies. Soms is er sprake van een uit de hand gelopen gewoonte. Bij regelmatig gebruik van middelen en ook bij het regelmatig vertonen van bepaald gedrag (bijvoorbeeld gokken of gamen) dat leidt tot een goed gevoel, is er echter wel sprake van een bepaalde mate van tolerantie. Je hebt meer nodig of je moet het steeds vaker of langer doen om hetzelfde gevoel te krijgen. Het gevaar zit er dan in dat je daardoor zoveel gaat gamen of zoveel en zo vaak middelen gaat gebruiken dat je jezelf niet meer onder controle hebt. Er ontstaat dan een stoornis van de remmende functie in je hersenen. In de verslavingszorg onderscheiden we een aantal stadia van de ernst van een verslaving. Ȉ Gevaarlijk gebruik: gebruik dat regelmatig uit de hand loopt en waar men last van ondervindt (geconditioneerd gedrag). Ȉ Misbruik: gebruik dat kan leiden of heeft geleid tot psychologische of maatschappelijke problemen (stoornis van de rem). Ȉ Afhankelijkheid: ongecontroleerd gebruik van middelen ten gevolge van hunkering en/of onthoudingsverschijnselen dat heeft geleid tot lichamelijke, psychische en/of sociale problemen (tolerantieprobleem). Ȉ Verslaving: afhankelijkheid met geautomatiseerd gebruik van middelen dat niet gemakkelijk gestopt kan worden en waarvoor professionele hulp nodig is (stoornis in het beloningssysteem). Figuur 4.1 Stadia van verslaving gevaarlijk gebruik

misbruik

afhankelijkheid

verslaving

Casus

Kees is een 44-jarige man, die getrouwd is met Cora. Samen hebben zij twee kinderen, van 13 en 14 jaar. Kees werkt als boekhouder bij een middelgrote maatschappij. Sinds enkele maanden heeft hij daar een nieuwe leidinggevende. Dit is een jonge ambitieuze vent die de eisen aan zijn medewerkers flink heeft opgeschroefd. Kees heeft daar nogal moeite mee. Ook thuis is het niet meer zo gezellig. Cora klaagt dat ze nooit meer iets leuks doen en de kinderen willen niet meer mee. Sinds zijn trouwen 18 jaar geleden is het een gewoonte geworden om na het werk een flesje bier te drinken en met Cora de dag door te nemen. Nu heeft hij om 15.00 uur al zin in zijn pilsje en hij voelt zich somber en futloos. Als hij thuiskomt, drinkt hij staande bij de koelkast zijn eerste biertje in één teug leeg. Daarna drinkt hij er voor het eten nog een paar. Na het eten valt hij meestal meteen op de bank in slaap.

Verslavingsbehandeling 105

Opdracht 4.1 In welk stadium van gebruik zit Kees? De verslavingsbehandeling Om bij iedere patiënt die zich meldt bij de verslavingszorg goed te kunnen beginnen met de behandeling is het belangrijk dat de hulpverlener juist inschat hoe erg de situatie nu eigenlijk is. Dus anders gezegd: hoe ernstig is de verslavingsproblematiek in het dagelijkse leven van dit individu en zijn netwerk? Daarvoor beschikken we over twee instrumenten (de MATE en de EuropASI1), die in de eerste intake/triage worden gebruikt. Na een kennismakingsgesprek (intake) waarin persoonlijke gegevens worden verzameld en de reden van de hulpvraag wordt geïnventariseerd, kan een van de meetinstrumenten worden ingezet om snel in kaart te brengen hoe ernstig de situatie is. Het doel van zo’n triagegesprek is om snel en goed een eerste gegevensverzameling tot stand te brengen om de patiënt op de juiste wijze in behandeling te nemen met een traject dat op maat is toegesneden. Moet iemand klinisch worden opgenomen om eerst goed af te kicken of kan iemand dat zelf thuis doen zonder enige hulp? Dat zijn belangrijke vragen die beantwoord moeten worden. Daarvoor zijn belangrijk: Ȉ Ernst van de verslaving. – Hoeveel middelen gebruikt iemand? – Hoe vaak gebruikt iemand? – Heeft iemand last van ontwenningsverschijnselen? – Heeft iemand last van craving, hunkering? Belangrijk hierbij is dat je als hulpverlener goed doorvraagt: hoeveel van wat, wanneer en met welk effect? Ȉ Ernst van de aanwezige comorbide somatische en psychiatrische problemen. – Is er sprake van lichamelijke problemen door het gebruik? En zo ja hoe erg? – Is er sprake van bijkomende psychiatrische problematiek? En zo ja hoe erg? Belangrijk hierbij is dat je goed doorvraagt welke problemen er precies zijn, of men al elders hiervoor wordt of werd behandeld en met welk effect. Ȉ Ernst van de sociale desintegratie. – Zijn er financiële problemen? – Zijn er huisvestingsproblemen? – Zijn er problemen in gezin of familie? – Zijn er problemen met justitie? – Zijn er problemen met werk en vrije tijd? – Zijn er problemen met sociale relaties? 1 MATE is een afkorting van: Meetinstrument voor Addictie voor Triage en Evaluatie. EuropASI staat voor de Europese versie van de Addiction Severity Index.

106 Verslavingszorg in de praktijk

Figuur 4.2 Alcoholdagboek

Alcoholdagboek Nieuwe registratie

dag week

Datum

zaterdag 12 april 2014

Tijd

20u30

maand

Hoeveel zin had je om te drinken op een schaal van 0 tot 5? (0=geen zin, 5=heel veel zin)

o

Als je gedronken hebt, hoeveel heb je dan gedronken (niet invullen als je niets gedronken hebt)? Noteer in standaardglazen. Als je niet gedronken hebt, wat deed je dan wel?

Ook hier moet je als hulpverlener verder uitvragen welke problemen precies worden bedoeld, wanneer ze zijn ontstaan en hoe. Maar ook of men al hulp heeft gezocht of heeft gehad en zo ja met welk effect dan? De antwoorden op al deze vragen en een eventueel aanvullend onderzoek (waaronder een lichamelijk en een psychiatrisch onderzoek) door een verslavingsarts/nurse practitioner (verpleegkundig specialist verslavingen) bepalen samen hoe groot het vermogen van de patiënt is om te veranderen en deze verandering vol te houden.

Triage en diagnostiek Ernst verslaving – Mate van gebruik van middelen/verslavend gedrag. – Mate van comorbide psychiatrische en/of somatische problemen. – Mate van sociale desintegratie. Varianten in ernst van een verslavingsprobleem – Gevaarlijk gebruik: gebruik of gedrag wordt bepaald door een mate van conditionering van het gedrag. – Misbruik: gebruik wordt bepaald door een optredende tolerantie. – Afhankelijkheid: gebruik of gedrag wordt veroorzaakt door een stoornis van de rem.

Verslavingsbehandeling 107

Voorbeeld

De situatie van een 45-jarige man die korte tijd veel alcohol drinkt omdat het op zijn werk niet goed loopt en thuis de relatie met zijn vrouw onder spanning staat, verschilt nogal van het leven van een 35-jarige vrouw die zich al jaren prostitueert en die dagelijks zowel heroïne als cocaïne gebruikt, hepatitis C heeft opgelopen en al enige tijd last heeft van psychoses. Het verschil zit hem met name in de kracht en mogelijkheden om direct een verandering in te zetten. De vrouw heeft niet zoveel in huis om het een en ander zelf op gang te brengen. Ze heeft veel meer directe hulp en ondersteuning nodig. Maar een verschil zit ook in de mate van motivatie om aan een behandeling en een aan verandering te beginnen. De ene patiënt is gestuurd en onder druk gezet door anderen om zich te melden en de andere patiënt ziet zelf goed in dat er iets moet worden veranderd en heeft het zelf al geprobeerd, en vraagt daarbij nu hulp. Er zijn ook patiënten die categorisch blijven ontkennen dat er een probleem is, terwijl ze blijven gokken of middelen blijven gebruiken terwijl hun gezondheid rap achteruitgaat, ze zichzelf eigenlijk niet meer kunnen verzorgen en daardoor overlast gaan veroorzaken. Aan de hand van de individuele geschiedenis van de patiënt, de diagnostiek en de wens van behandelaar en patiënt wordt een plan van aanpak opgesteld. De ernst van de situatie is leidend bij het kiezen uit de diverse mogelijkheden die de verslavingszorg biedt. Als de verslaving niet echt ernstig is, er geen of geringe comorbiditeit is en er geen sprake van sociale desintegratie is, dan richt de behandeling zich op abstinentie, gezonde leefstijl, zo nodig sociaalmaatschappelijk herstel en het voorkomen van comorbiditeit. Afhankelijk van de individuele problemen van de patiënt en zijn netwerk zijn er dan diverse kortere ambulante en klinische behandelingen mogelijk. Dit zijn: Ȉ korte ambulante behandelingen; Ȉ ambulante behandelingen; Ȉ klinische behandelingen (korte detoxificatie en/of diagnostiekopname); Ȉ rehabilitatietrajecten (langdurige zorg met zowel ambulante als klinische trajecten). Korte ambulante behandelingen Korte ambulante behandelingen zijn bijvoorbeeld leefstijltrainingen om ander, gezond gedrag aan te leren met bijvoorbeeld huiswerkopdrachten. Leefstijltrainingen zijn individuele of groepsgerichte trainingen waarin verslaafde mensen stap voor stap, door inzicht te verkrijgen, leren om hun gedrag en leefstijl te veranderen. Dus stoppen met het verslavende gebruik en daar gezonde gedragingen voor in de plaats zetten. Ook ambulante detox valt onder een korte ambulante behandeling. Dit is een stappenplan, meestal met medicatie, om eerst goed clean te worden en daarna te blijven.

108 Verslavingszorg in de praktijk

Tip

Bekijk op de website www.resultatenscoren.nl de verschillende leefstijltrainingen die worden aangeboden.

Voorbeeld uit de module Verslaving de Baas Doelen stellen! Wat ga je doen? Wil je minderen of juist stoppen met middelengebruik of gokgedrag? Een voordeel van minder gebruiken of gokken kan zijn dat je de leuke kanten van het middel of het gokspel niet aan de kant hoeft te schuiven. Dit kan betekenen dat je je misschien minder krampachtig op hoeft te stellen als er ergens een middel wordt aangeboden of als je met anderen naar het casino gaat. Je voorkomt vragen van anderen die je misschien vervelend zou vinden. Maar ook stoppen heeft zeker een aantal voordelen. Je geeft je lichaam de maximale kans op herstel in geval van middelengebruik. Voor je omgeving is het ook duidelijk: je bent gestopt. Het feit dat je niet meer hoeft af te wegen of je wel of niet gebruikt of gokt, geeft rust. Je hebt immers besloten niet meer te gebruiken of te gokken, dus die afweging, die soms best lastig kan zijn, hoef je niet meer te maken. Door een periode helemaal geen middelen te gebruiken of helemaal niet te gokken kom je ook beter los van de gewoonte van het middelengebruik of gokgedrag. Of je nu helemaal stopt of mindert, je geeft je lichaam een kans op herstel en het is sowieso beter voor je gezondheid. De kans is groot dat op korte termijn eventuele lichamelijke en/of psychische klachten zullen afnemen. Ook vanuit je omgeving, zoals je familie, vrienden of kennissen, kun je positieve reacties verwachten als je je verslaving aan gaat pakken. Opdracht Wat wil je precies bereiken? Stel jezelf een haalbaar en realistisch doel. Vier tips bij het stellen van een doel. – Stel een concreet, meetbaar doel. ‘Een beetje minder’ is bijvoorbeeld geen doel dat je veel winst zal opleveren. Het geeft je ook geen duidelijke richtlijn. – Hou je doel reëel. Een voorbeeld: van twaalf glazen bier op een dag naar elf glazen is te weinig. Dit is een doel dat je geen verbetering zal geven. – Zet de eisen die je aan jezelf stelt niet te hoog in. Je doel moet wel haalbaar zijn. – Ook het tijdpad is van belang. Een weekje wat minder drinken, gebruiken of spelen is niet voldoende om een gewoonte te doorbreken en zal niet leiden tot een blijvende verandering.

Verslavingsbehandeling 109

Opdracht 4.2 In de verslavingszorg zijn de afgelopen jaren internetbehandelingen voor diverse verslavingen ontwikkeld. E-health wordt dat ook wel genoemd. Hulpverlening die de hulpvrager vanuit een eigen thuis-/inlogsituatie kan beginnen op elk moment van de dag. Er zijn inmiddels lange en korte behandelingen ontwikkeld. Ook zijn er al diverse mogelijkheden om dit internetaanbod te combineren met face-to-facegesprekken, de zogenaamde blended behandelingen. – Zoek op internet de verschillende varianten eens op en probeer de modules verder te verkennen. – Maak een opsomming van wat je vindt, benoem de overeenkomsten en verschillen. – Ga daarna in groepjes praten over de overeenkomsten en verschillen en vorm een gezamenlijke mening hierover die je dan plenair nabespreekt. Kijk op www.alcoholdebaas.nl, www.etendebaas.nl, www.cannabisdebaas.nl en www.rokendebaas.nl voor meer informatie. Figuur 4.3 Diverse verslavingen

Ambulante behandelingen De ambulante behandeling kan eventueel gecombineerd worden met een ambulante ontwenningsperiode met behulp van medicatie. Hierbij wordt de motivatie om te veranderen gecombineerd met het vergroten van de vaardigheden om dit daadwerkelijk te doen. Een patiënt wordt bijvoorbeeld geleerd hoe hij moet solliciteren, hoe hij zijn vrije tijd kan invullen of hoe hij nee moet zeggen tegen een dealer. Ook wordt in deze variant goed gekeken naar belangrijke mensen in het netwerk van de patiënt en hoe

110 Verslavingszorg in de praktijk

deze betrokken kunnen worden bij het herstelproces van de verslaafde patiënt. Bij deze manier van behandelen wordt een aantal belangrijke behandelstrategieën gebruikt: motivatievergroting en terugwinnen van de controle in combinatie met herstel van leven en het vergroten van de zelfredzaamheid. De behandeling is strak opgebouwd volgens gedragstherapeutische principes (Rutten, Loth & Hulshoff 2009). Sommige verslavingsinstellingen gebruiken voor deze behandeling het raamwerk van de CRA ofwel de Community Reinforcement Approach (Roozen 2005, 2006). Kijk voor meer informatie op de website van CRA: www.communityreinforcement.nl. De behandeling duurt langer naarmate de verslaving ernstiger is; er is dan bijvoorbeeld sprake van somatische problematiek (ernstige hepatitis C) of een psychiatrische ziekte (schizofrenie of een angststoornis) en er zijn op sociaal gebied vele problemen (schulden en detentie). Dan heeft de behandeling ook andere doelen: eerst moet een stabiel gebruik van middelen worden bereikt omdat ontwenning nog geen zin heeft. Rehabilitatie en langduriger zorg Rehabilitatie en langduriger zorg bevatten onder andere medicatie, ondersteuning bij het vinden van positieve, andere bekrachtigers dan gebruik (zoals herstel van familierelaties en dagbesteding), externe structuur door middel van bewindvoering en huisbezoeken in verband met zelfzorg. Bij deze vorm van hulpverlening, die vaak intensief is en meestal outreachend wordt georganiseerd, wordt de patiënt thuis opgezocht. Al naargelang de ernst van de situatie kan dit vaak of minder vaak plaatsvinden. Deze zorg wordt ook wel bemoeizorg genoemd (Veldhuizen, Bähler, Polhuis & Van Os 2008; Sander & Neijmeijer 2011). Kernbegrippen in alle behandelingen zijn: Ȉ functies van gebruik inventariseren; Ȉ alternatieven voor gebruik ontwikkelen; Ȉ terugvalpreventieplan opstellen. Zowel het vermogen om te veranderen als de mate van motivatie bepaalt mede welke insteek de behandeling krijgt. Een verslavingsbehandeling houdt bij elke patiënt in dat we kijken naar de functies van het gebruik. Dat houdt in dat we samen met de patiënt stap voor stap in kaart brengen wanneer hij nu precies is begonnen en waarom het toen zo prettig of spannend was en wanneer en waarom het uit de hand is gelopen. Hoe de ontwenning verloopt, wanneer hij last van hunkering (craving) heeft. Maar ook welke invloed het verslavende gedrag of de verslavende middelen hebben op bijkomende psychiatrische problematiek. Bijvoorbeeld, wordt iemand nu psychotischer als hij middelen gebruikt of juist niet? Gaat het depressieve gevoel over door het drinken van alcohol of wordt het juist erger? Pas als dit goed in kaart is gebracht, gaan we samen met de patiënt kijken naar alternatieven voor het gebruik en dan start ook meteen de terugvalpreventie op maat.

Verslavingsbehandeling 111

Casus Lisa is sinds enkele maanden afhankelijk van GHB. Wat onschuldig begon, is uitgelopen op een nachtmerrie. Zij moet nu meerdere malen overdag en zelfs ’s nachts GHB gebruiken, anders wordt zij erg ziek. Eerst was het heerlijk, ze voelde zich ontspannen en vrolijk. Ze gebruikte het bij het uitgaan en met GHB had ze geen last van verlegenheid en genoot ze volop. Dat gevoel wilde ze vasthouden, want haar angst en onzekerheid was ze goed zat. Lisa weet wel waardoor zij niet goed in haar vel zit. Het is allemaal begonnen toen haar vader is weggegaan en het werd nog erger toen haar moeder met die Frank thuiskwam. Hij had aan haar moeder niet genoeg en kon met zijn poten niet van haar afblijven. Door dat gedoe heeft zij haar school niet afgemaakt.

Door de hele behandeling heen loopt het inschatten van de motivatie van de patiënt, het aanhaken bij het motivatiestadium van de patiënt en natuurlijk het bevorderen van de motivatie. Daarvoor gebruiken we in de verslavingszorg de motiverende gespreksvoering. Zie hiervoor hoofdstuk 3. En als de patiënt lastig verslavingsgedrag vertoont, dan stellen we daar strenge eisen aan door hem daarmee te confronteren, psychoeducatie te geven en indien dat nodig is leggen we ook sancties op. Het stellen van grenzen dus.

Verslavingsbehandeling In kaart brengen functies van het gebruik van middelen/verslavende gedrag. Alternatieven voor het gebruik ontwikkelen en aanleren. Terugvalpreventie starten. Op patiëntniveau koppelen aan de: – mate van vermogen om te veranderen en veranderingen vol te houden; – mate van motivatie.

Cyclisch proces verplegen en verslavingsbehandeling Belangrijk om nog uit te leggen is het volgende: er zijn in ons land verschillende instellingen voor verslavingszorg die allemaal een site hebben waarop je belangrijke informatie kunt vinden (zie figuur 4.4). Daarnaast zijn er specifiekere instellingen (zie figuur 4.5).

Opdracht 4.3 Stel: in de volgende stage kom je in de zorgverlening een patiënt tegen met een verslavingsprobleem. Ga dan eens na bij welke instelling je deze patiënt in jouw regio aan zou willen melden. Open de site van deze instelling en beschrijf de stappen die jij of de patiënt zou moeten nemen.

112 Verslavingszorg in de praktijk

Figuur 4.4 Instellingen voor verslavingszorg

VNN, Verslavingszorg Noord Nederland Tactus Verslavingszorg

IrisZorg

Vincent van Gogh, voor geestelijke gezondheidszorg

Mondriaan zorggroep Novadic-Kentron, netwerk voor verslavingszorg

De Skuul

Emergis, centrum voor geestelijke gezondheidszorg Zorgonderneming Antes voert de merken Bouman, Delta, Sprink en Youz Jellinek, PuntP, Novarum, NPI, Mentrum, Roads, Inforsa en Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam zijn onderdeel van Arkin Parnassia

Victas, centrum voor verslavingszorg GGD Amsterdam

Verslavingsbehandeling 113

‹‰——”͜Ǥ͝ ’‡…‹Ƥ‡‡”‡‹•–‡ŽŽ‹‰‡˜‘‘”˜‡”•Žƒ˜‹‰•œ‘”‰

Stichting De Hoop, christelijke verslavingszorg Lievegoed, antroposofische zorg

Diverse private verslavingszorginstellingen zoals SolutionS Er zijn in ons land diverse mogelijkheden tot behandeling. Echter alle behandelingen vinden overal in Nederland via het biopsychosociale behandelingsmodel plaats. Figuur 4.6 Het biopsychosociale behandelingsmodel (BPS)

biologisch

psychologisch

sociaal

Volgens De Jong (2006, 37-39) betekent dat het volgende. Ȉ Verbetering van het subjectieve welbevinden (remoralisatie) door het bieden van hoop. Door een liefdevolle en respectvolle benadering iemand stap voor stap weer leren inzien dat hij er mag zijn met zijn mogelijkheden. Ȉ Herstel en vermindering van de symptomatische stress (remediatie) door het voorschrijven van de juiste medicijnen (geneesmiddelen voor alle aandoeningen, niet alleen die voor de verslavingsproblematiek; bijvoorbeeld als een patiënt ernstige afkickverschijnselen vertoont, kun je korte tijd een benzodiazepine geven om deze te verminderen; of tijdelijk een maagzuurremmer voorschrijven zodat de maagpijn vermindert) en het behandelen van de bijkomende somatische en psychiatrische problemen. Ȉ Verbetering van het functioneren op diverse levensgebieden (rehabilitatie) door in de begeleiding uit te gaan van dat wat de patiënt wil en aankan. Van daaruit motiveren tot verandering (zoals het leren budgetteren en het aanleren van sociale vaardigheden).

114 Verslavingszorg in de praktijk

Ȉ Vergroting van de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt (recovery) door toe te werken naar acceptatie van de beperkingen en anderzijds de mogelijkheden te vergroten van de patiënt zelf (herstel van het leven). Multidisciplinaire behandeling Verslavingsproblematiek speelt op de volgende drie dimensies: lijf, psyche en sociale relaties. Daarom is het belangrijk dat de deskundigen op die gebieden betrokken zijn bij de patiënten die behandeld worden. Ȉ Bio/lijf: de verslavingsarts en verpleegkundige disciplines zoals niveau 4- verpleegkundigen, maar ook de post-HBO ggz-verpleegkundige (voorheen sociaalpsychiatrische verpleegkundige, spv’er) en de masteropgeleide verpleegkundige, de verpleegkundig specialist. Ȉ Psyche: psychiater, GZ-psycholoog, verslavingsarts, verpleegkundig specialist, sociaalpsychiatrische verpleegkundige (zie hiervoor ook: Verpleegkundige Standaarden bij verslavingspsychiatrie van Loth, Slee & Van de Peppel 2012). Ȉ Sociaal: systeemtherapeuten, maatschappelijk werkers, spv’er en sph’er. Het verloop van een behandeling in de verslavingszorg Een verslavingsbehandeling begint eigenlijk altijd met een geneeskundig consult. De vraag is of de patiënt medicatie nodig heeft om minder last te hebben van de afkick/ ontwenning of van de hunkering, ook wel craving genoemd. Maar ook of de patiënt medicatie nodig heeft om van de middelen af te blijven. Verslavingsarts en verslavingsverpleegkundigen werken hierin nauw met elkaar samen. Verpleegkundigen zijn belangrijk bij het monitoren van de effecten van deze medicatie. Werken ze en heeft de patiënt er baat bij? En als de patiënt nog verslavende middelen gebruikt, voeren de verpleegkundigen controles uit zoals urineonderzoek en/of blaastest. Figuur 4.7

Blaastest en urineonderzoek

In de diagnostiekfase is een GZ-psycholoog of een verpleegkundig specialist ggz (met op de achtergrond een psychiater) betrokken bij de behandeling als er sprake is van bijkomende psychiatrische problematiek zoals een angststoornis, depressie en/of psychoses. Tijdens de behandeling heeft deze professional de leidende rol in de begeleiding van deze problematiek. De bijkomende of onderliggende psychiatrische problematiek wordt tegelijkertijd met de verslaving behandeld.

Verslavingsbehandeling 115

Verpleegkundigen, en met name de gespecialiseerde verpleegkundigen die een ggzvervolgopleiding hebben genoten, zijn daarnaast individuele begeleiders van patiënten. Zij hebben zowel in als buiten de instelling begeleidingscontacten met patiënten en werken hierin nauw samen met maatschappelijk werkers, sph’ers en spw’ers. Later in de behandeling worden woonbegeleiders belangrijk en ook de coaches in werkhersteltrajecten zijn dan onmisbaar.

Casus

Jan Jansen is 52 jaar. Hij heeft altijd stevig gedronken, maar toen hij zijn baan verloor en zijn vrouw bij hem wegging, was het hek van de dam. Hij at slecht en verzorgde zichzelf niet goed. De huisarts heeft hem in het ziekenhuis laten opnemen. Dit was net op het nippertje, want anders was Jan overleden aan een alcoholdelier. Daarna is hij zes maanden opgenomen geweest in een verslavingskliniek, wat hem er weer bovenop heeft gebracht. Nu komt de woonbegeleider drie keer in de week bij Jan thuis. Ze drinken dan samen koffie en maken een activiteitenplanning voor de rest van de week, zodat Jan zichzelf en zijn huis niet meer verwaarloost. Jan wil zich weer nuttig voelen en daarom is hij samen met een job coach op zoek naar dagbesteding en hij hoopt ooit weer aan het werk te kunnen.

Naast samenwerking binnen de instelling voor verslavingszorg is samenwerking met andere instellingen van even groot belang. Een patiënt met een laag IQ (licht verstandelijk beperkt) is het beste geholpen als de verslavingszorg samenwerkt met de RIBW waar hij woont. Wanneer een verslaafde patiënt ook hepatitis C heeft opgelopen, vraagt dat om samenwerking met de verpleegkundig specialist of de internist in het ziekenhuis waar deze patiënt wordt behandeld. Zeker in dit geval is dat nodig omdat de patiënt hoogstwaarschijnlijk antivirale middelen zal krijgen en die kunnen een negatieve interactie geven met bijvoorbeeld methadon. Patiënten die ook worden behandeld door de ggz-instelling hebben baat bij een goede samenwerking tussen ggz en verslavingszorg. Dat geldt bijvoorbeeld voor patiënten die een alcoholprobleem hebben en een angststoornis. Methodieken en werkwijzen in de verslavingsbehandeling Motiverende gespreksvoering en houding Voor alle soorten behandeling in de verslavingszorg geldt een aantal basisregels. Allereerst: motiverende gespreksvoering werkt bij elke verslaving en bij elke verandering die moet worden gestimuleerd. Dat betekent dat iedere hulpverlener deze basismethodiek moet beheersen. Maar belangrijker nog is de basishouding die hierbij hoort, namelijk de patiënt accepteren zoals hij is en aan kunnen sluiten bij zijn leefwereld, zijn tempo van veranderen en zijn manier van keuzes maken. Het is een gesprekstechniek die overal in de verslavingszorg wordt getraind. Kijk ook maar eens op de site van onze beroepsvereniging V&VN (www.venvn.nl), die de training ook vaak aanbiedt.

116 Verslavingszorg in de praktijk

Medicatie In de verslavingszorg worden meerdere specifieke medicijnen gebruikt. De meeste daarvan staan mooi uitgewerkt in diverse instellingsrichtlijnen. We gebruiken ook nationale richtlijnen. Bijvoorbeeld de Richtlijn Detox (De Jong, Van Hoek & Jongerhuis 2004), die beschrijft welke medicijnen gebruikt kunnen worden als iemand in een kort aantal dagen wil ontgiften en daarna clean wil blijven. Of de Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (kortweg RIOB) (Loth, Wits, De Jong 2012), waarin nader staat uitgewerkt hoe je patiënten instelt op methadon, een middel om minder heroïne te gaan gebruiken en dat je beschermt tegen ontwenningsverschijnselen. Maar in die richtlijn wordt ook uitgelegd dat je naast methadon Suboxone® kunt geven. Dat is een middel dat in de opbouwfase hetzelfde werkt als heroïne, maar als je voldoende Suboxone® hebt opgebouwd in je lichaam remt het de werking van heroine juist af. Suboxone® bestaat uit een combinatie van naloxone en buprenorfine. Als deze middelen niet werken en de patiënt telkens terugvalt in het gebruik van heroine, dan is medische heroïneverstrekking te overwegen. Patiënten komen dan na een medische intake elke dag naar de polikliniek en krijgen daar van een verpleegkundige een portie heroïne en roken of injecteren die in een gebruikersruimte. Bij alcoholverslaving kan de arts de patiënt Disulfiram (Refusal® of Antabus®) voorschrijven. Als de patiënt dan gaat drinken, wordt hij behoorlijk ziek: hoofdpijn, misselijkheid, rood gelaat en zweten. Dit is dan een stok achter de deur. Om minder last van het verlangen (craving) naar alcohol te hebben, schrijft de arts wel acamprosaat (Campral®) voor.

Tip Meer informatie over deze middelen is te vinden op de website van Farmacotherapeutisch Kompas: www.fk.cvz.nl. Meer informatie over diverse richtlijnen staat op www.resultatenscoren.nl/publicaties.

Kortdurende behandeling In de kortdurende verslavingsbehandeling krijgen verslaafde patiënten vaak samen met hun partners en kinderen therapie aangeboden. Via leefstijltrainingen leren verslaafde patiënten hun leven anders in te richten, ze leren ‘trek’ te herkennen en in plaats van middelen te gebruiken leren ze andere dingen te gaan doen die voldoening geven. Hieronder staat een kopie van het registratieschrift dat in een verslavingsbehandeling wordt gebruikt door de verslaafde patiënt om meer zicht te krijgen op de ‘trekmomenten’. Het is een huiswerkopdracht en de patiënt krijgt zo de mogelijkheid om inzichtelijk te maken (voor zichzelf en anderen) hoe trek in een middel ontstaat en wat je allemaal doet of anders zou kunnen doen.

Verslavingsbehandeling 117

Figuur 4.8 Registratieschrift

Partners en/of kinderen kunnen in groepen ondersteuning krijgen bij herstel van leven (meestal is deze hulp te vinden onder ‘familiegroep’ of voor partners onder ‘partnergroep’). Daarnaast bieden de instellingen partnertherapie (systeemgesprekken) aan. Langerdurende behandeling Er komen andere hulpverleningsstrategieën aan bod als de behandeling zich meer moet richten op een verslavingsprobleem dat langer bestaat en waarbij de patiënt eigenlijk niet zomaar kan stoppen met het gebruik van drank of drugs en/of het gokken. Met name de manier waarop het team werkt is dan belangrijk. Om mensen die moeilijk te bereiken zijn toch regelmatig te zien, of om psychiatrisch ernstig zieke en verslaafde patiënten niet uit het oog te verliezen, is de verslavingszorg in de langduriger hulpverlening overgedragen aan ambulante teams die via de ACT-werkwijze zorg verlenen. Dat wordt ook wel (F)ACT, intensieve zorg inclusief bemoeizorg, genoemd. Dat is zorg vanuit een multidisciplinair team met een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor alle patiënten. Het zijn teams waarin ook woonbegeleiding een belangrijke plaats heeft, en dat is niet voor niets. Uit onderzoek en de dagelijkse praktijk blijkt dat een verslavingsbehandeling pas blijvend effect heeft als de verslaafde een dak boven het hoofd heeft, zich kan douchen en fatsoenlijk kan eten. Dat is ook niet gek als je kijkt naar het volgende plaatje, waarin Maslow in 1943 vastlegt dat de universele behoeften van een mens gerangschikt kunnen worden naar belangrijkheid. Eerst eten en drinken, dan een bed en een dak boven je hoofd. Daarna komen pas andere mensen en de waardering van een ander. Jezelf ontplooien staat boven in de piramide en kan pas plaatsvinden als je te eten hebt. De klinische voorzieningen stellen vaak bedden ter beschikking waar het FACT-team zelf over kan beschikken om patiënten tot rust te laten komen. Het is ook een veilige

118 Verslavingszorg in de praktijk

omgeving om bijvoorbeeld een acute psychose te kunnen behandelen, die pas af gaat nemen als de patiënt stopt met het roken van cannabis. Figuur 4.9 Piramide van Maslow

zelfontplooiing behoefte aan waardering en erkenning behoefte aan sociaal contact behoefte aan veiligheid en zekerheid lichamelijke behoeften

Wetenschappelijk onderzoek en nieuwe ontwikkelingen Er wordt in de verslavingszorg veel wetenschappelijk onderzoek gedaan (zie figuur 4.10). Figuur 4.10 Instituten die wetenschappelijk onderzoek verrichten naar verslavingszorg

AIAR (Amsterdam)

IVO (Rotterdam)

NISPA (Nijmegen)

Er komt steeds meer kennis beschikbaar over nieuwe behandelmethodes, bijvoorbeeld de deep brain stimulation en de computergestuurde hertraining. Bij de zogeheten diepe hersenstimulatie breng je tijdens een operatie diep in de hersenen een elektrode aan. Deze elektrode wordt met een soort ‘hersenpacemaker’ verbonden, die dan met kleine stroompjes bepaalde zenuwcircuits in de hersenen kan beïnvloeden. Geen eenvoudige ingreep. Toch kregen in het Duitse Magdenburg zes alcoholverslaafden onlangs zo’n elektrode in het brein geplaatst, een wereldprimeur. Deze drastische ingreep vond plaats bij verslaafden die er lichamelijk zeer slecht aantoe

Verslavingsbehandeling 119

waren. Deze elektroden zetten het beloningssysteem weer aan en dat geeft de patiënt de mogelijkheid om weer te gaan genieten en weer te gaan voelen. Psycholoog Reinout Wiers heeft een andere behandelmethode voor alcoholverslaving onderzocht: een computergestuurde hertraining (www.impliciet.eu). Een methode die minder ingrijpend is in je lijf en leden dan een hersenoperatie. Het is zelfs heel erg simpel: met een joystick moet de verslaafde plaatjes van bier en wijn wegduwen. Hiermee worden onbewuste hersenprocessen opnieuw getraind. De verslaafde leert zo om bijvoorbeeld in de supermarkt langs het bier te lopen en het niet te kopen. Hier eindigt het deel van hoofdstuk 4 waarin we de diverse behandelmogelijkheden hebben besproken. Hieronder volgt het tweede deel van het hoofdstuk, waarin we stilstaan bij een ander belangrijk onderdeel, namelijk de preventie, het voorkomen van verslavingsproblemen of het voorkomen van erger.

4.2

Verslavingspreventie

Preventie is een term die je vast wel eens gehoord hebt. Maar weet je ook wat ermee bedoeld wordt vanuit de verslavingszorg? Kom je preventie alleen tegen in een reclame op televisie of op een poster in het bushokje? Of zou je als verpleegkundige verslavingspreventie ook in kunnen zetten bij een kind van een verslaafde ouder, bij een jongere die aan het experimenteren is met cannabis of misschien wel bij een volwassen vrouw die net haar man is verloren?

Definitie preventie (Cuijpers 2002) Preventie is het bereiken van duurzame effecten die bijdragen aan winst voor de gezondheid en de kwaliteit van leven teneinde (ernstige) verslavingsproblemen door middel van beproefde preventiemethoden te voorkomen of tijdig op te sporen. Daarbij richten we ons op zowel gezondheidsbevordering als ziektepreventie.

Wat preventie precies inhoudt en welke rol je daarin als verpleegkundige kunt vervullen, lees je in dit hoofdstuk. Preventie vanuit de verslavingszorg Het voorkómen van problemen is wat er in het algemeen wordt bedoeld met preventie. In de verslavingszorg gaat het dan met name over het voorkomen van problematisch middelengebruik/gedrag (eten, gamen, gokken) of een verslaving. Voordat iemand met een alcoholprobleem hulp zoekt bij de verslavingszorg, zijn er gemiddeld al zeven jaren van problematisch gebruik aan voorafgegaan. In de tussentijd zijn er al de nodige problemen ontstaan. Om deze ellende te voorkomen is het tijdig toepassen van preventie erg belangrijk.

120 Verslavingszorg in de praktijk

Indeling van preventie Er bestaan verschillende vormen van preventie. Een veelgebruikte indeling is die in primaire, secundaire en tertiaire preventie. Bron: Van der Nagel, Den Ouden 2011: p. 110.

Ȉ Primaire preventie bestaat uit activiteiten ter voorkoming van een bepaald gezondheidsprobleem, ziekte of ongeval. De doelgroep bij primaire preventie zijn gezonde mensen. Je kunt hier bijvoorbeeld denken aan voorlichting over alcoholgebruik tijdens de zwangerschap aan zwangere vrouwen. Ȉ Secundaire preventie is gericht op het opsporen van ziektes of afwijkingen in een vroeg stadium. De ziekte of aandoening kan daardoor eerder worden behandeld, zodat deze eerder geneest of niet erger wordt. De doelgroep bestaat uit personen die ziek zijn, een verhoogd risico lopen of een bepaalde genetische aanleg hebben. De ziekte is bij deze personen nog niet vastgesteld. Je kunt hier bijvoorbeeld denken aan kinderen van verslaafde ouders. Zij hebben namelijk een grotere kans om later zelf ook een verslaving te ontwikkelen. Ȉ Tertiaire preventie is gericht op het voorkomen van ziektecomplicaties en ziekteverergering en op het meer zelfredzaam maken van patiënten. Tertiaire preventie bij verslaving is bijvoorbeeld gericht op het voorkomen van complicaties zoals infectieziektes of op overlastbestrijding. We noemen dit ook wel harm reduction. Tertiaire preventie behoort vaak tot de (langdurige) zorg. Onder deze groep vallen bijvoorbeeld personen met een verslaving die begeleid wonen en zo geen overlast veroorzaken voor de buurt. Bovenstaande indeling gaat uit van fasen in het ontstaan van een gezondheidsprobleem. Er kan ook een andere indeling worden gemaakt. Een indeling die in de verslavingspreventie vaker wordt gebruikt, is het schema van Mrazek en Haggerty (1994). Figuur 4.11 Interventiespectrum Mrazek en Haggerty

pre ve nt i

ud rho de on

universele

d er ice

d ïn

ge

sel ect iev e

Ž ”‰‡˜ƒ ‡’‡ •’‡…‹Ƥ e

e

•–ƒ „‡‡†ƒƒ”† †‡ „‡Šƒ •–‘‘ †‡ ”‹•• Ž‹‰ ‡

behandeling

Ǧ ‹‡Ǧ ‘” ƒ’ –˜‘ Ž Ȍ ” Š‡ Š‡ ˜ƒ ‹‰ ‡– ‹• ‰ ƒŽ ‹‰ ‘‡Ž –‡”—‡”Š ” —  Š ‰† ȋ† ˜ƒ ‡ Žƒ”‘—™ ‡  – ׏   œ‘”‰ ƒ ƒ–‹‡Ȍ ȋ‹…Ž—•‹‡ˆ”‡Šƒ„‹Ž‹–

In dit schema zijn de preventieve interventies weergegeven. Het onderscheid tussen die interventies wordt gemaakt op basis van het moment waarop wordt ingegrepen met een interventie. Er kan worden ingegrepen op het moment dat er nog geen probleem is, maar ook wanneer een gezondheidsprobleem zich aan het ontwikkelen is.

Verslavingsbehandeling 121

Ȉ Universele preventie. Deze vorm van preventie richt zich op de algemene bevolking. Te denken valt aan mediacampagnes voor alcoholmatiging of preventieprogramma’s op school. De taak van de verpleegkundige ligt hier bij de uitvoering en coördinatie van de preventieactiviteit. Je kunt bijvoorbeeld als verpleegkundige aan het werk komen bij een verslavingszorginstelling en voorlichting geven over alcohol, roken of gamen op een scholen voor voortgezet onderwijs. Ȉ Selectieve preventie. Deze vorm richt zich op hoogrisicogroepen of hoogrisico-individuen. Bij deze populatie is de kans op het ontwikkelen van een verslavingsprobleem relatief groot. Voorbeelden hiervan zijn het testen van pillen in het uitgaanscircuit, voorlichting in coffeeshops en ondersteuningsgroepen voor kinderen van verslaafde ouders. Ȉ Geïndiceerde preventie. Deze vorm van preventie richt zich op individuen die niet voldoen aan diagnostische criteria voor een verslaving. Waar bij selectieve preventie nog geen problemen hoeven te zijn, is dit bij geïndiceerde preventie wel het geval. Het houden van een verpleegkundig spreekuur voor deze doelgroep bij een huisarts is een voorbeeld van geïndiceerde preventie. Ȉ Zorggericht preventie. Dit is een vorm van preventie die zich richt op mensen die verslaafd zijn volgens de DSM-IV-criteria. De interventies voor deze groep bestaan uit terugvalpreventie, het voorkómen van comorbiditeit en het verminderen van de consequenties van het gedrag van verslaafden voor de directe omgeving. De spuitomruil licht harddrugsverslaafden voor over de wijze waarop veilig gebruikt kan worden. Patiënten kunnen gebruikte spuiten en naalden omwisselen tegen schone spuitmaterialen als spuiten, naalden, stericups en ascorbine. Bron: Rutten, Loth & Hulshoff 2009: p. 92.

Een kijkje in de praktijk In alle vier de bovengenoemde vormen van preventie kan een verpleegkundige een rol spelen. Door middel van preventie kun je als verpleegkundige problemen voorkomen. Dit klinkt heel eenvoudig, maar het is in de praktijk best lastig. Om preventie in te kunnen zetten, moet een aantal stappen worden doorlopen. Als eerste moet je in staat zijn om een signaal op te pikken en te herkennen. Vervolgens moet de link worden gemaakt met eventueel problematisch middelengebruik of een mogelijk verslavingsprobleem. Deze signalen kun je ook toetsen bij anderen die de desbetreffende persoon kennen. Vervolgens zul je in gesprek moeten gaan om de situatie in kaart te brengen. De manier waarop je dit gesprek voert is erg belangrijk. Enkele aandachtspunten voor het gesprek: vel geen oordeel over het gedrag, luister goed en stel open vragen. Wanneer je meer informatie hebt verzameld over motiverende gespreksvoering, kun je verdere acties ondernemen. Een voorbeeld van een actie is contact opnemen met een verslavingszorginstelling en daar je bevindingen voorleggen. Hieronder is een aantal situaties beschreven waarin je als verpleegkundige verslavingspreventie kunt toepassen. Wat zou jij doen in onderstaande situaties? Wat zou je, naast het inschakelen van een verslavingszorginstelling, nog meer kunnen doen?

122 Verslavingszorg in de praktijk

Begeleid wonen Als verpleegkundige kun je werken met jongeren met een lichte verstandelijke beperking (LVB). Deze jongeren hebben in vergelijking met hun leeftijdgenoten eerder problemen op het gebied van wonen, werken en sociale contacten. Daarnaast hebben ze vaker ontwikkelingsstoornissen. Dit maakt dat deze groep kwetsbaarder is voor het ontwikkelen van verslavingsproblemen. Middelengebruik is voor licht verstandelijk beperkte jongeren een manier om sociale contacten aan te gaan of om ‘erbij te horen’.

Voorbeeld Kevin is net 20 jaar geworden en is voor het eerst op kamers gaan wonen. Omdat hij verstandelijk beperkt is, komt hij in een flat waar ook een inloophuis vanuit de LVG-zorg is. De begeleiders nodigen hem daar uit voor wat ondersteuning en gezelligheid. Ook komen ze af en toe op zijn flatje om mee te helpen de boel op orde te houden. In de flat wonen ook Patrick en Richard. Zij zijn niet moeilijk lerend, maar wel voortijdig gestopt met school vanwege drugsgebruik. Kevin voelt zich wel aangetrokken tot deze wat oudere, stoere jongens. De laatste tijd hoor je dat Kevin vaak te laat op zijn werk komt. Hij maakt soms een erg suffe indruk en daarnaast kan hij ook erg prikkelbaar zijn. Je maakt je zorgen over Kevin en gaat eens langs bij hem in zijn flat. Je ruikt de wietlucht en spreekt Kevin erop aan: ‘Weet je wel dat blowen heel ongezond is?! Dat moet je echt niet meer doen, hoor!’

Jongeren met een verstandelijke beperking gebruiken omdat anderen dat ook doen, vaak zonder te weten welke risico’s ze lopen (Van der Nagel & Den Ouden 2011). In bovenstaand voorbeeld had je genoeg signalen om te vermoeden dat Kevin blowt. Kevin zag echter je bezorgdheid aan voor boosheid en reageerde verdedigend. Het gevolg is dat Kevin je de volgende keer misschien niet meer binnenlaat. Wanneer zijn vrienden weer op de stoep staan, zegt hij gewoon weer ja tegen de joint. De website www.bekijkhetnuchter.nl is speciaal ontwikkeld voor jongeren en volwassenen met een lichte verstandelijke beperking. In bovenstaand voorbeeld had je samen met Kevin ook informatie op kunnen zoeken over cannabis om hierover in gesprek te gaan.

Opdracht 4.4 Zoek informatie over cannabis die je kunt gebruikten in het gesprek met Kevin. In de wijk De laatste jaren is alcoholmisbruik onder 55-plussers explosief gestegen. Vooral de combinatie met medicatie (waaronder slaap- en kalmeringsmiddelen) maakt het alcoholgebruik extra risicovol voor deze groep. Valincidenten staan in de top vijf van doodsoorzaken bij senioren; alcoholgebruik speelt hierbij veelvuldig een rol.

Verslavingsbehandeling 123

Voorbeeld

Sophia is 64 jaar en woont alleen. Ze heeft een lieve dochter en leuke kleinkinderen. Hoewel ze een heel actief leven leidt, heeft ze ook regelmatig last van sombere buien, piekert ze en voelt ze zich verdrietig en eenzaam. ‘Ik zie in tijdschriften altijd van die stralende senioren die samen gelukkig oud worden, fietstochten maken en eropuit trekken. Ze hebben de tijd van hun leven. Dat had ik ook willen hebben. Wat heb ik fout gedaan, waar is het in mijn leven misgelopen?’ In die periodes verliest ze wel eens de controle over haar drinkgedrag. Dat vindt ze heel vervelend en ze is er ook bang voor. Muziek maken is haar beste medicijn. Iedere week speelt ze piano in een verpleeghuis voor mensen met dementie en het syndroom van Korsakov (www.heteeuwigeweekend.nl).

De oudere van nu heeft meer te besteden en is mobieler dan ooit tevoren. Tegelijk vallen zorgtaken, baan en werkkring weg. Daarmee vallen ook een oude structuur, sociaal netwerk, sociale controle en zingeving weg. Als je daarbij geconfronteerd wordt met nog een aantal ingrijpende veranderingen zoals het verlies van je partner en een andere woonsituatie, kan dit reden zijn om wat verlichting te zoeken in alcoholische consumpties. Werd er voorheen alleen in het weekend een glaasje geschonken, nu is het elke dag een beetje weekend. Stel je komt als verpleegkundige bij een vrouw van 64 jaar over de vloer, ze is gevallen en krijgt nu tijdelijk hulp met wassen en aankleden. Je bent al een aantal keren geweest en weet inmiddels dat deze mevrouw dagelijks ’s avonds een borrel drinkt. Daarnaast slaapt ze slecht en gebruikt daarom slaapmedicatie. Waarschijnlijk denk je hierbij niet meteen aan een alcoholprobleem.

Opdracht 4.5 Stel nou dat het om Sofia gaat uit bovenstaand voorbeeld. Wat zou je dan kunnen doen in deze situatie? Zou je met Sofia in gesprek gaan en waarover? Bekijk ook nog eens de informatie over alcohol. Kinderen van verslaafde ouders Het Nemesis-onderzoek van het Trimbos-instituut is een grootschalig onderzoek naar de geestelijke gezondheid van de algemene bevolking in Nederland. Hieruit blijkt dat er 220.000 kinderen in de leeftijd tot en met 17 jaar zijn met een ouder met een middelenstoornis (De Graaf, Ten Have & Van Dorsselaer 2010). Veel van deze kinderen hebben last van het middelengebruik van hun ouder(s). Opgroeien in een gezin met een verslaafde ouder betekent voor veel kinderen opgroeien onder moeilijke omstandigheden. Kinderen van verslaafde ouders hebben een verhoogde kans om zelf een verslaving te ontwikkelen. Deze kinderen hebben relatief vaker temperamentafwijkingen. Dit levert een significant groter risico op gedragsmoeilijkheden en middelenmisbruik op (Chassin, Presson, Rose & Sherman 1996). Enkele voorbeelden: problemen op school, gevoelens van schuld en schaamte, slecht slapen en/of bedplassen, depressie en/of angst en agressie.

124 Verslavingszorg in de praktijk

Opdracht 4.6 Ga eens naar www.drankjewel.nl en www.kopstoring.nl. Welke andere problemen kunnen deze kinderen ervaren? Welk hulpaanbod bestaat er voor deze doelgroep? Figuur 4.12 Een kind van verslaafde ouders

Afsluiting Je hebt in dit onderdeel van het hoofdstuk meer kunnen lezen over preventie. De term verslavingspreventie is geïntroduceerd en daarnaast zijn de verschillende vormen van preventie beschreven. Als laatste is een aantal situaties uit de praktijk omschreven en hebben we je aan het denken gezet over de mogelijke rol die jij als verpleegkundige kunt vervullen.

4.3

Rehabilitatie

Jarenlange verslaving veroorzaakt vaak veel problemen op allerlei levensgebieden van een patiënt. Bijvoorbeeld op het gebied van financiën (hoge schulden), huisvesting (dakloos), werk (werkeloosheid of geen opleiding hebben) of sociale relaties (gescheiden en geen contact meer met kinderen) kan dermate veel schade veroorzaakt zijn dat het jaren duurt om dit te herstellen. Soms is het ook niet meer mogelijk om de schade te herstellen en moet iemand daarmee leren leven.

Casus Berrie is een man van 44 jaar. Hij werkte vroeger in de metaal als machinebankwerker. Door een arbeidsongeval werd zijn voet verbrijzeld en raakte hij arbeidsongeschikt. Berrie begon uit frustratie en verveling meer te drinken toen hij thuiszat. Tijdens een ruzie met zijn vrouw heeft Berrie haar onder invloed van alcohol enkele malen hard geslagen in het bijzijn van hun 4-jarige zoon. Zijn

Verslavingsbehandeling 125

vrouw heeft de relatie beëindigd en zij heeft zich elders in het land gevestigd met hun zoon. Zijn vrienden en familie hebben hem laten weten dat zij geen begrip kunnen opbrengen voor wat zich heeft afgespeeld. Berrie durft hun ook niet onder ogen te komen en drinkt dagelijks forse hoeveelheden alcohol om niet geconfronteerd te worden met zijn schuld- en schaamtegevoelens en het gemis van zijn gezin. Berrie ontwikkelt een depressie en wordt steeds passiever. Geleidelijk ontstaat er een patroon waarin Berrie alleen maar buitenkomt om alcohol te kopen. Hij verzorgt zich niet langer en ook het huis begint steeds onaangenamer te ruiken, tot het moment dat de buren de woningbouwvereniging inschakelen vanwege stankoverlast. Een ontruiming dreigt als hij zijn huis niet op orde brengt. Berrie maakt het eigenlijk niet zoveel meer uit, want het leven heeft voor hem toch weinig zin meer. Ze doen maar wat hem betreft.

In bovenstaande casus ziet de patiënt geen uitweg meer. Een eerste stap is dan remoralisatie. Dit betekent dat je als hulpverlener er bent voor de patiënt, gevoel toont voor zijn problemen en hopeloosheid, en hoop geeft door te ondersteunen in het zien van een uitweg. Wanneer er bij patiënten sprake is van chronische verslavingsproblematiek en er nog steeds middelengebruik in het spel is, maakt dat de mogelijkheid om dit soort problemen op te lossen een stuk moeilijker. Denk bijvoorbeeld aan iemand die vanaf zijn 15e jaar heroïne is gaan gebruiken, nooit een opleiding heeft kunnen afmaken, al jaren in opvangcentra slaapt en door ruzies het contact met zijn familie kwijt is. Soms lijkt de weg naar een leven zonder gebruik geen optie meer, en is het beter te kijken naar hoe er in het leven van de patiënt zoveel mogelijk stabiliteit rondom het gebruik op te bouwen is. Met name bij de behandeling van verslaving gaat het erom dat mensen een identiteit en een activiteitenpatroon ontwikkelen waarin zij nieuwe zin en betekenis ervaren (Korevaar & Dröes 2011). Dit wordt rehabilitatie genoemd. Rehabilitatievisie De ontwikkeling van de rehabilitatievisie komt uit de ggz en gaat over de verandering van gericht zijn op ziek-zijn naar gericht zijn op herstelmogelijkheden. Al rond de Tweede Wereldoorlog zijn er verschillende bewegingen die zich richten op een hervorming van de zorg voor ggz-patiënten die langdurig afhankelijk zijn van zorg en vaak gehospitaliseerd zijn. In de jaren tachtig komt deze beweging pas echt goed op gang en ontstaat er nieuwe aandacht voor de sociaalmaatschappelijke positie van mensen met langdurige psychiatrische beperkingen. Het accent werd verlegd van het ‘ziek-zijn’ van de patiënten naar de mogelijkheden voor herstel. Rehabilitatie betekent eerherstel en revalidatie, en staat voor een manier van benaderen van de patiënt en de zorg die hij nodig heeft. Het is dus niet zozeer een methodiek als wel een visie op de zorg. Er zijn verschillende stromingen ontstaan, maar als definitie wordt wel gehanteerd: mensen met psychiatrische beperkingen helpen

126 Verslavingszorg in de praktijk

beter te functioneren zodat ze met succes en naar tevredenheid kunnen wonen, werken, leren en sociale contacten hebben in omgevingen van hun keuze met zo min mogelijk professionele hulp. Het doel is mensen te helpen beter te functioneren binnen de mogelijkheden die ze hebben. In de verslavingszorg is deze visie overgenomen, omdat hier ook voor een grote groep mensen de problematiek een chronisch karakter heeft. Kwaliteit van leven is hierbij een belangrijk begrip. Wat kwaliteit van leven is, wordt individueel bepaald. Rehabilitatie vraagt van de hulpverlener het vermogen om bij de wensen van de patiënt aan te sluiten. Het betekent dat de hulpverlener in gesprek met de patiënt een behoefte of wens verduidelijkt en met de patiënt vertaalt naar doelen. Hierin ligt tevens de kracht van rehabilitatie: de focus ligt op de gezonde wensen van de patiënten en de mogelijkheden die ze hebben. Met name bij patiënten die een lange hulpverleningsgeschiedenis hebben, kunnen deze positieve ervaringen nieuw perspectief geven. Door de focus vooral te richten op het ontwikkelen van de vaardigheden die mensen nodig hebben om in de rol van hun keuze te kunnen functioneren, worden ze minder afhankelijk van hulpverleners (Korevaar & Droës 2011). Herstel De laatste jaren is er naast rehabilitatie ook meer aandacht voor het begrip ‘herstel’ of recovery. De definitie van herstel luidt: een zeer persoonlijk en uniek proces waarin iemands opvattingen, waarden, gevoelens, doelen en rollen veranderen. Het leidt tot een leven met meer voldoening, waarin hoop een plaats heeft en men kan geven en nemen ondanks de beperkingen die met de aandoening gepaard gaan. Herstel heeft te maken met het ontstaan van een nieuwe betekenis en zin in het leven, terwijl men over de gevolgen van de aandoening heen groeit (Anthony 2009). Herstel is een proces van de patiënt dat al begint tijdens de eerste fase van behandeling. Het gaat over het herpakken van de regie over het eigen leven, maar ook over het maken van een herstelverhaal. Door ervaringen te delen en te benoemen, worden herstelverhalen geconstrueerd die patiënten kunnen helpen om opnieuw continuïteit en daarmee zingeving (betekenis) te brengen in hun leven. De levens van de patiënt voor, tijdens en na de verslaving worden met elkaar in verband gebracht. Door helder te krijgen hoe een verslaving is ontstaan, en welke impact de verslaving heeft gehad op het leven van de patiënt ontstaat ruimte voor een nieuw hoofdstuk, namelijk het verhaal na de verslaving. Het is hierom ook belangrijk om te spreken van ‘iemand met verslavingsproblematiek’ (wat ziektekenmerken impliceert) in plaats van ‘verslaafde’ (wat persoonskenmerken impliceert). De oorzaken voor het ontstaan van een verslaving kunnen divers zijn en vaak uniek voor elke patiënt. Ieder mens is immers anders. Toch zijn er vaak veel overeenkomsten in het beloop van een verslaving en het destructieve effect ervan. Door deze verhalen ook te delen met anderen ontstaat meer begrip voor de aandoening, wat het maatschappelijk herstel kan vergemakkelijken. Een voorbeeld hiervan zijn de zelfhulpgroepen. Terwijl er in Nederland nog een taboe rust op

Verslavingsbehandeling 127

het deelnemen aan een zelfhulpgroep als de AA, is dit in de Verenigde Staten al veel meer een maatschappelijk geaccepteerd fenomeen. In Nederland is door samenwerking van cliëntenraden de stichting Het Zwarte Gat (www.hetzwartegat.info) ontstaan. Het is een patiëntgestuurd kennisnetwerk dat zich bezighoudt met het thema herstel. Op de internetsite is terug te vinden hoe zij dit onder de aandacht brengen bij diverse opleidingen en instellingen en bij de rest van de samenleving. Stromingen binnen rehabilitatie Wanneer er wordt gesproken over rehabilitatie heeft niet iedereen het automatisch over hetzelfde. Er bestaan verschillende vormen binnen de rehabilitatie (Wilken & Hollander 1999; Graste 2002; Rooijen & Weeghel 2011). Deze kunnen onderscheiden worden in de probleemgerichte benadering, de milieugerichte benadering, de ontwikkelingsgerichte benadering en de individuele benadering. Figuur 4.13 Stromingen binnen rehabilitatie probleemgerichte benadering

milieugerichte benadering

REHABILITATIE

individuele benadering

ontwikkelingsgerichte benadering

Ȉ In de probleemgerichte benadering wordt er samen met de patiënt een liever: probleemdiagnose geformuleerd en is de werkwijze erop gericht het probleem op te lossen. Ȉ De milieugerichte benadering richt zich op het creëren of handhaven van een plezierig, functioneel en zo genormaliseerd mogelijk leefmilieu; de omgeving wordt daarin gezien als een prothese die de beperkingen van de patiënt ondervangt. Ȉ In de ontwikkelingsgerichte benadering staat de wens van de patiënt centraal en is de werkwijze gericht op groeien en leren. Ȉ De individuele rehabilitatiebenadering (IRB) kan bijzonder goed worden ingevoegd in de behandeling van verslaving (Droës & Korevaar 2011). De kern van de IRB is dat er voor en tijdens de behandeling geregeld wordt besproken of de patiënt wensen of problemen ervaart op de volgende acht gebieden, waarbij behandeling zich eerst richt op de eerste drie gebieden en de rehabilitatiebenadering zich op de overige richt: – psychische gezondheid; – lichamelijke gezondheid; – afhankelijkheid van middelen; – wonen; – werken, dagbesteding, vrije tijd; – leren; – sociale relaties (familie); – financiën.

128 Verslavingszorg in de praktijk

De hulpverlener bekijkt ook of hij wensen of problemen bij de patiënt signaleert die om ingrijpen (bemoeizorg) vragen. De standpunten worden dan eerst naast elkaar gezet en hulpverlener en patiënt proberen tot een overeenkomst te komen.

Casus Bernadette is een vrouw van 43 jaar en afhankelijk van diverse middelen. Kortgeleden is ze wegens overlast uit haar huis gezet en op straat komen te staan. Ze verblijft op wisselende adressen en gebruikt fors. Haar gebruik hangt sterk samen met haar psychische gezondheid en haar financiële situatie. Als ze angstig is, maakt ze al haar geld op aan middelen. Dit zorgt ervoor dat ze soms wekenlang geen geld heeft. Ze wil niet naar een opvangcentrum en ze wil ook geen behandeling volgen. Ze zou wel graag wat meer geld willen hebben, zodat ze niet zou hoeven te stelen. Samen met haar hulpverlener onderzoekt Bernadette de mogelijkheden tot budgetbeheer zodat zij wekelijks een inkomen kan ontvangen in plaats van maandelijks.

In bovenstaande casus is budgetbeheer een belangrijke stap in het leven van de patiënt. Wanneer zij weekgeld zou krijgen en daardoor niet wekenlang zonder geld zou komen te zitten, zou zij minder geld ineens aan middelen uit kunnen geven en hoeft ze nooit lang zonder geld te zitten. Op verschillende leefgebieden kan dit een stabiliserend effect hebben. De rehabilitatiebenadering richt zich op de hele persoon en het hele leven. Hierbij worden de volgende levensgebieden onderscheiden: Ȉ wonen; Ȉ werken; Ȉ leren; Ȉ recreëren. Figuur 4.14 Levensgebieden

wonen

recreëren

patiënt

leren

werken

Verslavingsbehandeling 129

Wanneer er sprake is van verslavingsproblematiek, is er op al deze gebieden vaak flinke schade ontstaan dan wel een achterstand opgelopen, afhankelijk van de duur van de problematiek. De mogelijkheden voor rehabilitatie en herstel zijn sterk afhankelijk van de mate waarin een patiënt zijn verslaving onder controle heeft gekregen. Wanneer het middelengebruik wegvalt, ontstaat er voor patiënten vaak een enorme leegte. Dan is er pas ruimte voor besef van de verwoesting die de verslaving heeft aangericht. Dit alleen al kan in zo’n mate demotiveren dat doorgaan met middelengebruik een betere optie lijkt dan herstel. Middelen werken zo sterk op het beloningssysteem in de hersenen dat het moeilijk is om er iets tegenover te zetten dat net zo belonend werkt en de leegte op kan vullen. Veelal zal de verslavingsbehandeling eerst gericht zijn op abstinentie of controle van gebruik, voordat er stappen gezet kunnen worden in de richting van rehabilitatie en herstel. Abstinentie of zo groot mogelijke controle over gebruik betekent dat de verslaving het leven niet meer volledig beheerst en dat er ruimte is voor zingeving op andere gebieden. Hierbij is de eerdergenoemde CRA een effectieve methode: het ontwikkelen van een nieuwe leefstijl die meer belonend is dan het middelengebruik. De patiënt moet eerst ervaringen opdoen die positief zijn en uitzicht krijgen op een ander leven, voordat de oude levensstijl kan worden losgelaten. Wanneer patiënten niet op het punt van abstinentie of controle kunnen komen, kan de hulpverlener nog steeds samen met de patiënt kijken waar er mogelijkheden zijn voor rehabilitatie en herstel, passend bij een leven met gebruik.

Casus Marinus is een man van 52 jaar die drinkt vanaf zijn 12e jaar. Hij is opgegroeid in een milieu waar alcohol gezien werd als onschadelijk en een beloning na hard werken. Alcohol werd voor Marinus een groot probleem waardoor hij alles kwijtraakte: zijn werk, zijn huwelijk, het contact met zijn dochter en ook zijn lichamelijke gezondheid. Na diverse pogingen om zijn leven weer op de rit te krijgen is Marinus ‘behandelmoe’. Het is hem niet gelukt volledig te stoppen met drinken. Marinus vertelt nu nog maar twee wensen te hebben. De eerste is het vermogen om zelf te stoppen met drinken, zodat hij niet telkens een detoxopname (een opname in een kliniek waarbij een patiënt met professionele zorg ontgift van een middel) hoeft te ondergaan. De tweede wens is het vinden van een dagbesteding zodat hij zich niet zo verveelt. Marinus onderzoekt met zijn hulpverlener de mogelijkheden tot dagbesteding die hij tijdelijk kan stopzetten in het geval van terugval. Samen zetten ze op een rijtje waar Marinus goed in is, waar hij ervaring in heeft en plezier aan beleeft. Er wordt gekeken naar wat wel kan in plaats van wat niet lukt. Hierbij zoeken ze samen naar een werkplek waar Marinus de ruimte krijgt om weer te wennen aan het arbeidsproces, waar men begrip heeft voor zijn huidige situatie en de werkdruk niet meteen te hoog ligt.

>>

130 Verslavingszorg in de praktijk

>>

Deze dagbesteding wordt gevonden binnen de kliniek van de instelling. Hier kan Marinus drie dagdelen per week klusjes doen. Voor de eigenwaarde van Marinus is dit enorm belangrijk: hij is nu drie dagdelen per week werknemer in plaats van patiënt. Hij spreekt af met de arbeidstherapeuten dat hij de tuin onderhoudt, wat hij zelfs leuk vindt en waar hij ook verantwoording over af moet leggen. Dit betekent voor Marinus dat hij in geval van een terugval maximaal vier dagen afwezig kan zijn, want dan staat het onkruid te hoog en zou iemand zijn taken over moeten nemen. Er wordt overeengekomen dat Marinus maximaal eens per maand zich af mag melden vanwege een terugval. Hij belt zelf af en licht meteen zijn ambulant begeleider in om het crisisplan in werking te zetten. Dit zijn ondersteunende, motiverende gesprekken met zijn hulpverlener, een consult bij de arts en indien nodig medicamenteuze ondersteuning bij het stoppen met drinken. De arbeidstherapeut belt hem na drie dagen om af te spreken hoe zijn terugkeer in het arbeidsproces eruitziet.

Rehabilitatie is dus een veelomvattend begrip en een belangrijk onderdeel van de behandeling, waarin de emancipatie van patiënt-zijn naar mens-zijn centraal staat.

Opdracht 4.7 – In dit hoofdstuk zijn de begrippen ‘rehabilitatie’ en ‘herstel’ aan de orde gekomen. Kun je het verschil uitleggen? – Beschrijf hoe je zou kunnen werken aan herstel bij mensen die niet abstinent kunnen blijven. – Waarom zou het belangrijk zijn om de behandeling niet alleen op het gebruik van middelen te richten? Kijk op studiecloud.nl voor de tekst online met achtergrondlinks, vragen en samenvattingen.

Middelen en verslavende gedragingen 131

5

Middelen en verslavende gedragingen

Als we over verslaving praten, dan hebben we het meestal over alcohol en drugs. Maar verslaving heeft betrekking op alle stoffen die rechtstreeks de processen in onze middenhersenen beïnvloeden.

5.1

Hoofdcategorieën

Er zijn drie hoofdcategorieën op het gebied van verslavende middelen te onderscheiden: Ȉ geestverruimende middelen (hallucinogenen); Ȉ stimulerende middelen (uppers); Ȉ verdovende middelen (downers). Naast gebruik van middelen kan het ook gaan om verslavend gedrag zoals gokken, gamen, seks of eten. Iedere generatie kent overigens haar eigen verslavingen. Momenteel lijken alcohol en GHB het populairst. In de jaren negentig waren dat cannabis en partydrugs zoals XTC. Daarvoor waren cocaïne en gokken populair (jaren tachtig en negentig). De jaren zeventig en tachtig stonden in het teken van de middelen heroïne, cannabis en LSD.

C. Loth et al., Verslavingszorg in de praktijk, DOI 10.1007/978-90-368-1770-7_5, © 2017 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

132 Verslavingszorg in de praktijk

5.2

Screening

Bij het onderzoeken van de ernst van de verslaving wordt gebruikgemaakt van de hard en soft screeningsmethode. Deze methode bekijkt hoeveel, waar en met wie de middelen worden gebruikt. Dit maakt ook het onderscheid tussen recreatief (een enkele keer) gebruik en het problematisch gebruik van middelen. De hoeveelheid en de duur van het gebruik bepalen ook de schade die iemand oploopt in de hersenen en de rest van het lichaam. Figuur 5.1 Hard en soft screening penseel Een enkele keer het gebruik van middelen. ƒ‰‡†‘•‹•Ǥ ‡˜‘‡Ž–Š‡–‡ơ‡…–˜ƒŠ‡– middel.

tandenborstel De haartjes zijn al wat harder op het brein. Dit geeft al klachten.

staalborstel De problematische verslaving is begonnen, met alle problemen die dit met zich meebrengt.

5.3

Verdovende middelen

Wanneer we praten over het gebruik van verslavende middelen gaat het vaak om middelen die ‘verdoven’. Dit zijn remmende stoffen oftewel psycholeptica. Van deze dempende middelen word je rustig en relaxed. Van te veel word je sloom en slaperig, en van veel te veel kunnen je hart en ademhaling ermee ophouden omdat de middelen een directe invloed hebben op je ademhalingscentrum in de hersenen. De bekendste middelen zijn alcohol, benzodiazepinen (valium en librium) en opiaten (morfine en heroïne).

Middelen en verslavende gedragingen 133

Alcohol Alcohol ontstaat door gisting van suiker in vruchten, honing of granen. Dit komt in de natuur voor en er zijn beschrijvingen van dieren die verslaafd zijn geraakt door het eten van rottende, en dus gistende, vruchten. De werking van alcohol is dosisafhankelijk. Er zijn verschillen in de mate waarin iemand ‘veel kan drinken’. Het verschilt dus van persoon tot persoon. Vrouwen kunnen gemiddeld 30% minder drinken dan mannen. Dit komt doordat mannen meer lichaamsvocht hebben en sneller alcohol kunnen afbreken in de maag. Veel Aziaten hebben een variant van het ALDH2-enzym waardoor ze alcohol minder snel afbreken. Ze worden sneller dronken dan ‘blanke’ mannen en krijgen veel heftiger katers. Doordat mannen met een bleke huidskleur beter tegen alcohol kunnen, raken ze eerder verslaafd. Alcoholisme komt onder deze groep dan ook vaker voor. In Nederland komt, net als in de meeste westerse landen, alcoholverslaving veel voor. De reden hiervoor is dat alcoholgebruik algemeen geaccepteerd is. In de middeleeuwen was het zelfs verstandig om bier te drinken, want bier was zuiver en van water drinken kon je toen flink ziek worden. Met de stijging van de welvaart is men vier tot vijf keer zoveel alcohol gaan drinken. De Nederlander drinkt per jaar gemiddeld ongeveer 8 liter pure alcohol. De acceptatie en populariteit van alcohol hebben ervoor gezorgd dat het alcoholgebruik onder jonge tieners relatief zeer hoog is. Ook wordt de samenleving de afgelopen jaren regelmatig opgeschrikt door gevallen van ‘comazuipen’. Het aantal ziekenhuisopnames onder jongeren die zich in een alcoholcoma hebben gezopen is schrikbarend gestegen. De oorzaken hiervoor zijn: Ȉ toename van drinken door meisjes; Ȉ slimme verkoopstrategieën van de drankindustrie; Ȉ onderschatting en bagatelliseren van drankgebruik door ouders. Figuur 5.2 Nieuwe leeftijdsgrens voor alcoholconsumptie is 18 jaar

Nederland is een ‘gemiddeld’ drinkland, maar op het gebied van de jeugd geldt dit niet. Nederland staat hiermee erg hoog op de Europese ranglijst. Het gevolg hiervan is dat er afkickklinieken speciaal voor jongeren zijn opgericht. Sinds 1 januari 2014 is het verboden om alcohol te verkopen aan jongeren onder de 18 jaar. Daarnaast zijn alle jongeren onder de 18 jaar strafbaar als ze alcohol bij zich hebben op voor publiek toegankelijke plaatsen.

134 Verslavingszorg in de praktijk

Zoals hierboven al is vermeld: per hoofd van de bevolking wordt er jaarlijks ongeveer 8 liter pure alcohol geconsumeerd. Dat is bij benadering 80 liter bier, 20 liter wijn en 4 liter gedestilleerd. Ongeveer 12% van de Nederlanders drinkt zwaar: elke dag en minstens 1 dag per week 6 of meer glazen. Twee derde van die groep ervaart minstens 3 problemen ten gevolge hiervan en die noemen we dan ook ‘probleemdrinker’. Dit is 8% van de bevolking, ruim 800.000 mensen. Het aantal alcoholisten is iets minder dan 400.000. En maar 1 op de 10 zoekt hiervoor hulp bij de verslavingszorg. Figuur 5.3 Inhoudsmaat per verschillend type glas

bier 25 cl

wijn 10 cl

port 7 cl

whisky 3 cl

Online is er een goede calculator beschikbaar om het promillage te berekenen. Kijk hiervoor op de website www.jellinek.nl/informatie_en_advies/alcohol_calculator/. De afbeelding hieronder toont wat je online moet invullen. De berekening geeft een indicatie. Het exacte promillage is alleen vast te stellen met een blaas- of bloedtest. Figuur 5.4 Calculator alcoholpromillage

Middelen en verslavende gedragingen 135

Opdracht 5.1 Bereken voor Jeannet, Leroy, Jan en Peter het alcoholpercentage. Maak ook een advies- en preventieplan als je denkt dat het nodig is. De website www.alcoholdebaas.nl kan daarbij helpen. – Jeannet (32 jaar, 55 kilo, 1.58 m) drinkt op een feest van haar vriendin 6 glazen witte wijn. Ze is om 20.00 uur op het feest en om 00.30 uur is Jeannet weer thuis. – Leroy (18 jaar, 60 kilo, 1.75 m) drinkt op een hiphopparty tussen 01.00 uur en 04.00 uur ’s nachts 8 blikjes rum-cola. Op het eind van de avond neemt hij nog 2 biertjes van de tap. Voor het uitgaan heeft hij thuis 2 longdrinkglazen rum-cola gedronken, die hij zelf heeft gemixt. – Jan (23 jaar, 118 kilo, 1.89 m) drinkt op vrijdagavond tussen 20.00 uur en 00.00 uur 4 halveliterflesjes pils. Zaterdagavond drinkt hij 17 glazen bier en zondagmiddag neemt hij in de voetbalkantine nog eens 5 glazen tapbier. – Peter (52 jaar, 86 kilo, 1.82 m) drinkt doordeweeks 3 tot 4 flesjes bier na zijn werk. In het weekend drinkt hij dagelijks soms 1 flesje meer.

Opdracht 5.2 Bekijk de film Alcohol and your brain: Tune in, not out op www.tuneinnotout.com/ topics/alcohol-other-drugs. Deze film laat goed zien hoe de alcohol het lichaam binnenkomt en hoe je lichaam en hersenen daarop reageren. Meer informatie over de video kun je vinden op www.alcoholinfo.nl. Figuur 5.5 Gevolgen van drankgebruik

Bron: Dr. Susan Tapert/University of San Diego.

In de afbeelding hierboven zie je twee hersenscans, die afkomstig zijn uit wetenschappelijk onderzoek naar jongeren en alcoholgebruik. De hersenscans van twee jongens van 15 jaar zijn gemaakt tijdens een test, waarbij ze hun geheugen moesten gebruiken. De gekleurde vlekken op de scans laten hun hersenactiviteit zien. Bij de drinker gebeurt duidelijk minder in de hersenen dan bij de jongen die niet drinkt, dit terwijl beide

136 Verslavingszorg in de praktijk

jongens tijdens de test niet onder invloed zijn en ze voorafgaand aan het onderzoek drie weken geen alcohol mochten drinken. Deze en andere onderzoeken laten steeds hetzelfde zien: alcohol drinken is schadelijk voor de hersenen.

Opdracht 5.3 – Welke risico’s loopt een puberbrein bij gebruik van alcohol en drugs? – Maak een afspraak bij een alcoholpoli/verslavingszorginstelling bij jou in de buurt. Interview hier een medewerker over jongeren en alcoholgebruik en maak hier een verslag van. Deze opdracht kan individueel of in een groep. – Wat betekent FAS-kinderen? Hoe hebben zij FAS gekregen? Waar kunnen mensen terecht met vragen over FAS? Benzodiazepinen Een ander voorbeeld van dempende en verdovende middelen zijn kalmeringstabletten, ook wel benzodiazepinen genoemd. Er zijn vele soorten, zoals oxazepam en diazepam. Benzodiazepinen zijn geen genotmiddelen maar juist geneesmiddelen tegen angst- en slaapstoornissen. Er zijn veel mensen die kalmeringstabletten gebruiken, mogelijk ongeveer 1,2 miljoen, van wie 22% deze middelen al langer dan 3 maanden gebruikt en eraan verslaafd is geraakt. Deze middelen zijn vaak maar gedurende een kort aantal weken effectief in de behandeling, mede door de snelle en grote tolerantie die ervoor optreedt. Het komt vaker voor dat er misbruik wordt gemaakt van medicijnen. Dit geldt ook voor antidepressiva, antiparkinsonmiddelen en pijnstillers zoals aspirine en paracetamol. Figuur 5.6

Medicijnen

Het aantal mensen dat benzodiazepinen gebruikt, neemt toe met de leeftijd. Percentueel daalt het echter per leeftijdscategorie omdat er een toename is van het aantal ouderen per categorie. In 2011 slikten 1,6 miljoen mensen het medicijn.

Middelen en verslavende gedragingen 137

Tabel 5.1 Gebruik benzodiazepinen

Leeftijd

Percentage gebruikers

20-jarigen

2-3%

40-jarigen

10%

50-jarigen

15%

60-jarigen

17%

70-jarigen

25%

80-jarigen

30%

90-jarigen

37%

100-jarigen

40%

Bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen.

De werking is angstremmend, rustgevend en spierverslappend. Een te hoge dosis leidt tot sufheid, passiviteit en geheugenproblemen. Bijwerkingen zijn het afnemen van de reactiesnelheid en een verminderde coördinatie. Dit kan gevaarlijke situaties opleveren bij bijvoorbeeld verkeersdeelname. Een overdosis leidt, net zoals bij alle andere ‘remmers’, tot een coma en een levensbedreigende ademdepressie.

Opdracht 5.4 – Maak vier werkgroepen en kies ieder een andere leeftijd als doelgroep. Ontwikkel voor deze groep een preventieplan dat het gebruik van benzodiazepinen onder de aandacht brengt en eventueel kan verminderen. – Waarom worden benzodiazepinen in de drugsscene gecombineerd met andere middelen? – Met welke andere middelen worden benzodiazepinen gecombineerd? GHB De relatief nieuwe drug GHB is meestal als vloeistof te koop. Het is ook relatief makkelijk zelf te maken van onder meer het schoonmaakmiddel GBL, natriumhydroxide, gootsteenontstopper en gedestilleerd water. Het goedje dat ontstaat is kleurloos, stroperig en smaakt zout. Het effect wordt omschreven als ontspannend en euforisch. Je raakt in een overdreven goede stemming, die vaak gepaard gaat met een niet-realistisch optimisme. Net als alcohol vergemakkelijkt het de sociale omgang. Het geeft bovendien geen kater. Figuur 5.7 GHB

De straatnamen voor GHB zijn G, liquid E of buisje.

138 Verslavingszorg in de praktijk

GHB werkt 15-30 minuten na inname van 2-3 gram en de werkingsduur is ongeveer 3 uur. De dosis-responscurve voor GHB is vrij steil. Het werkt dus erg snel en is ook snel weer uitgewerkt. De dosis voor het gewenste effect ligt hierdoor zeer dicht bij de dosis die een tijdelijk coma veroorzaakt. De verschillen van het effect van GHB tussen individuen zijn vrij groot. Bij overmatig gebruik treedt er duizeligheid, motorische ontregeling en geheugenverlies op. Bij een overdosis is er het gevaar om in een coma te raken. GHB werkt ook libidoverhogend. Het middel werd hierdoor aanvankelijk populair bij bezoekers van (homo)seksclubs en seksfeestjes. Nu is het vooral buiten de grote steden bezig met een snelle opmars.

Opdracht 5.5 – Wat wordt er bedoeld met GBL? – Als het effect van GHB in eerste instantie vergeleken wordt met dat van alcohol of valium, waaraan herken je dan dat het om GHB kan gaan? – Welke begeleiding kun je bieden bij een GHB-verslaving? – Wat zorgt ervoor dat een GHB- of GBL-verslaving moeilijk is te behandelen? Kijk voor meer informatie op www.drugsenuitgaan.nl of www.drugsinfoteam.nl. Of bekijk de uitzending van het televisieprogramma ZEMBLA over GHB: www.uitzendinggemist.nl/afleveringen/1379114. Opiaten Opium komt van de papaver, de slaapbol. Ook de smaakstof maanzaad komt hiervandaan. Je moet echter heel wat broodjes met maanzaad eten om de werking te kunnen voelen. De oorspronkelijke kleur van de versterkte opiumheroïne uit het verre oosten was wit. Via met name de Vietnamoorlog in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw kwam dit middel naar het Westen. Inmiddels is de kleur van de hier verhandelde heroïne uit landen als Afghanistan bruin en wordt het op straat ook zo genoemd. ‘Wit’ is nu de bijnaam en kleur van cocaïne, een heel ander product. Figuur 5.8 Heroïne

De straatnaam voor heroïne is bruin.

De werking van heroïne lijkt veel op die van de verwante, lichaamseigen endorfine: pijnstilling, rustgevend, prettige roes en rust. Andere gevolgen van het gebruik zijn verlaging van de darmperistaltiek, het afnemen van de seksuele lust en een verkleining

Middelen en verslavende gedragingen 139

van de pupillen. Het middel is zeer verslavend en er wordt snel een grote tolerantie opgebouwd. Hierdoor heeft de gebruiker snel veel meer nodig. Dit is ook de oorzaak van overdoses, waarbij er een levensbedreigende ademdepressie optreedt. Na een periode van niet of weinig gebruiken, bijvoorbeeld door een opname in een ziekenhuis of afkickkliniek of door detentie, gebruikt men makkelijk te veel. Zeker als de heroïne onverwacht van goede kwaliteit is. Dat wil zeggen: weinig versneden met vulmiddelen als eiwitten en zetmeel om er op straat meer geld mee te verdienen. Vroeger werd heroïne meestal gespoten, nu gechineesd. Op een stukje aluminiumfolie wordt het verhit met een aansteker eronder en vervolgens wordt de rook door een pijpje of opgerold papiertje ingeademd. Als geneesmiddel wordt het onder andere als morfine gebruikt bij pijnbestrijding. Voorheen werd het ook veel gebruikt bij het afremmen van hoestprikkels, bij darmproblemen en tegen depressie. In feite is het al vanaf de middeleeuwen een zeer effectief geneesmiddel. Tegenwoordig hebben we juist een geneesmiddel tegen de heroïneverslaving nodig. Veelal wordt methadon voorgeschreven. Dit is een kunstmatig gemaakt opiaat met een langere halfwaardetijd en zonder roes. Halfwaardetijd is de tijd die het lichaam nodig heeft om 50% van een medicijn of toegevoegde stof zoals heroïne uit te scheiden via zweet, urine en feces. Figuur 5.9 Verstrekking van methadon in de methadonbus

Door methadon te gebruiken zijn verslaafden niet meer afhankelijk van de staathandel en de daaraan verbonden hectiek en criminaliteit. Bovendien leven ze dan zonder roes, zonder ontwenningsverschijnselen en zonder het sterke verlangen (craving) naar drugs. Afkicken van methadon is wel heel zwaar, zwaarder dan afkicken van heroïne zelf. Het is vaak een psychisch proces, maar verslaafde patiënten klagen echter ook over meer pijn en fysiek ongemak. Er is geen duidelijke verklaring voor, experts schrijven het toe aan de langzame werking van methadon. Er zijn in Nederland nog ongeveer 30.000 harddrugsverslaafden (heroïne), van wie de helft in behandeling is. In tegenstelling tot andere landen, waar de aanpak minder gemedicaliseerd is, is er in ons land geen jonge aanwas van verslaafden. De groep wordt snel kleiner en ouder, en daardoor ook hulpbehoevender.

140 Verslavingszorg in de praktijk

5.4

Stimulerende middelen

Van stimulerende middelen word je actief, blijf je wakker en word je meer en makkelijker seksueel opgewonden. Het denken ervaart men als helder, overzichtelijk en creatief. Dit geeft vaak een positief zelfbeeld. Bij een teveel word je hyper en opgefokt. Dit leidt tot slapeloosheid en uiteindelijk kun je helemaal doordraaien. De bekendste stimulerende middelen (uppers) zijn koffie en tabak, maar als we het over drugs hebben, zijn dit amfetamine en cocaïne. Nicotine en cafeïne Nicotine is na koffie de meest gebruikte maar ook de gevaarlijkste drug. De meeste mensen sterven door deze verslavende stof die in sigaretten zit. De teer in de tabak heeft een verwoestende werking op longen en bloedvaten. Veelvoorkomende ziektes zijn dan ook kanker, hart- en vaataandoeningen en chronische luchtwegaandoeningen. Een roker zal zich echter zelden melden bij de verslavingszorg; er melden zich hier ongeveer 600 mensen per jaar. Alle instellingen voor verslavingszorg bieden sinds 2013 ook cursussen aan voor het stoppen met roken. Dit kan in een groep of via een internetbehandeling. Er worden ook medicijnen verstrekt ter ondersteuning van het stoppen. Dit kunnen nicotinevervangers zijn of juist middelen die de behoefte aan een sigaret verminderen. Kijk voor meer informatie op de website www.stoppenmetroken.nl. Figuur 5.10 De schadelijke ingrediënten van een sigaret butaan (aanstekergas)

polonium (radioactieve stof)

benzeen chroom (benzine) (zware metaalindustrie) vinylchloride (o.a. in plastic)

waterstofcyanide (chemische wapens) cadmium (batterijen) formaldehyde (balsemen lijken)

c0 (uitlaatgassen)

arseen (pesticiden)

ammoniak (wc-reiniger)

Energiedranken zijn frisdranken die veel calorieën bevatten door de aanwezige suikers. Je krijgt er niet meer energie door, maar ze geven wel een oppeppend effect door de toegevoegde cafeïne, taurine en glucuronolacton. Energiedranken heten ook wel hypertone dranken vanwege het hoge suikergehalte. Ze bevatten 8-15 gram koolhydraten per

Middelen en verslavende gedragingen 141

100 milliliter. Het hoge suikergehalte maakt ze ongeschikt als sportdrank omdat de vochtopname in de darm hierdoor wordt vertraagd.

Opdracht 5.6 – Hoeveel cafeïne bevat een energiedrank met cola en koffie? – Welke middelen worden er vaak toegevoegd aan energiedrinks? Welke invloed heeft dit op je lichaam? – Welke gezondheidsklachten kun je ontwikkelen bij hard en soft gebruik, korte- en langetermijngebruik van cafeïne? – Welk effect geeft het combinatiegebruik van alcohol en een energiedrank op je lichaam? – Welk effect heeft sporten en energiedrank op je lichaam? Zijn hier risico’s aan verbonden? Kijk voor meer informatie op www.voedingscentrum.nl. Cocaïne Cocaïne wordt gemaakt van de blaadjes van de Zuid-Amerikaanse cocaplant. Van oorsprong worden ze daar gekauwd. De chemisch bewerkte vorm die hier gebruikt wordt, bestaat uit een wit poeder. Dit werd vooral gesnoven door een buisje of rolletje papier. Het kan ook worden gerookt, maar de echte liefhebber vindt dat zonde omdat veel van de werkzame stof dan verbrandt. Tegenwoordig wordt het meestal gebased en gechineesd, waarbij na verhitting de rook wordt geïnhaleerd. Van cocaïnehydrochloride kan weer een base gemaakt worden door toevoeging van bijvoorbeeld natriumbicarbonaat of ammonia. Dit product wordt gekookte coke (base), crack, free base, zuivere coke, schone coke, bori, rock of simpelweg wit genoemd. Hoewel het recept van Coca-Cola geheim is, is het wel bekend dat er vóór 1903 coca in de cola zat. Hieronder de tijd waarin je het effect voelt van de verschillende manieren van cocaïnegebruik. Ȉ Snuiven: tot ongeveer 30 minuten. Ȉ Spuiten: 1 tot 2 minuten. Ȉ Roken (crack): enkele minuten.

Opdracht 5.7 Maak de quiz op www.cocaineinfo.nl. Figuur 5.11 Cocaïne

De straatnamen voor cocaïne zijn wit, SOS, SOSA en sneeuw.

142 Verslavingszorg in de praktijk

Wanneer je coke (wit) samen met heroïne (bruin) gebruikt, noemen we dit speedball. De werking van cocaïne treedt snel op (na ruim een minuut) en duurt ook niet zo lang, ongeveer een kwartier tot een half uur. Dit leidt bij verslaafden soms tot hectisch (snel en veel na elkaar) gebruik omdat het dempende effect van heroïne teniet wordt gedaan door het oppeppende effect van de coke. Een levensgevaarlijke situatie. Cocaïne maakt je helder, euforisch, actief en overmatig zelfverzekerd. Bij te veel gebruik word je opgefokt, rusteloos, achterdochtig, depressief en leidt het tot slapeloosheid en vermagering. Een bekende complicatie bij snuiven is een geperforeerd neustussenschot. Het kan ook leiden tot tactiele hallucinaties; het is alsof er iets onder je huid kruipt, wat veel krabben en daardoor wondjes tot gevolg heeft. Misbruik en verslaving komen vooral voor in de wereld van sport, uitgaansleven en onder harddrugsverslaafden. Maar ook in de kringen van jonge rijken, artiesten, bankiers en beurshandelaren wordt cocaïne veelvuldig gebruikt. Het aantal regelmatige gebruikers in Nederland wordt geschat op 70.000 en het aantal verslaafden op 20.000. Een heel groot deel van hen maakt regelmatig gebruik van de verslavingszorg.

Opdracht 5.8 Marco (22 jaar) komt op een preventiespreekuur. Zijn ouders zijn erachter gekomen dat hij cocaïne gebruikt. Zelf vindt Marco het geen probleem, omdat hij alleen in het weekend met zijn vrienden gebruikt. Sinds 5 maanden gebruikt hij ieder weekend ongeveer 1-2 gram cocaïne. Vaak wel in combinatie met alcohol, en om in slaap te komen blowt hij. Het blowen doet Marco al vanaf zijn 15e omdat hij rust in zijn hoofd wil hebben. Hij vertelt namelijk dat hij, net zoals zijn moeder, regelmatig hoofdpijn heeft maar dat de dokter niet weet wat de oorzaak is. Voorheen blowde hij dagelijks 1-2 joints, nu nog maar ongeveer 3-4 per week. Vanaf zijn 18e drinkt Marco bier en mixdrankjes, maar niet zoveel want hij zegt er niet goed tegen te kunnen. Het aantal drankjes tijdens een stapweekend is ongeveer 6-10 per avond. Ook gokt hij soms in het casino. Maar dat doet hij al een half jaar niet meer vanwege geldproblemen. Deze schuld lost hij nu af bij zijn ouders. – In welke fase van motivering zit Marco wat betreft zijn gebruik? – Welke gezondheidsproblemen kan Marco krijgen als hij door blijft gebruiken? – Wat zou je doen met deze casus? Stel een adviesplan op. Amfetamine Amfetamine is een synthetisch stimulerend middel. Voorbeelden zijn benzedrine en dexedrine. Het is ook verkrijgbaar in medicijnvorm voor de behandeling van ADHD, bijvoorbeeld Ritalin of Concerta. Mensen die hyperactief zijn van zichzelf, worden rustig van een lichte dosis amfetamine en onrustig van benzodiazepinen. Dit komt vanwege de controlesystemen in de hersenen. Je zou kunnen zeggen dat mensen met ADHD een zwakker remsysteem hebben. Dit remsysteem wordt versterkt door de amfetamine.

Middelen en verslavende gedragingen 143

De amfetamine die op straat wordt verhandeld heet ‘speed’. Het wordt meestal gerookt of geslikt. Amfetaminen stimuleren het sympathische zenuwstelsel: je hartslag, ademhaling en bloeddruk gaan omhoog. Je wordt hyper, actief en zelfverzekerd. De werking lijkt dus veel op die van cocaïne, met dezelfde risico’s en effecten. Evenals bij cocaïnegebruik leidt het stoppen niet tot enorme lichamelijke ontwenningsverschijnselen, maar wel tot behoorlijke psychische klachten zoals psychoses en later diepe depressies. Figuur 5.12 Amfetamine

De straatnamen voor amfetamine zijn pep, snelle, spek, dreft en snats.

Opdracht 5.9 Amfetamine kan worden gesnoven (nasaal) of gespoten (intraveneus), en rectaal (anaal) of oraal (via de mond) worden ingenomen. – Wat zijn de risico’s van deze verschillende manieren van gebruik?

Opdracht 5.10 – Wat wordt er bedoeld met natte speed? – Waarmee wordt speed vaak versneden? – Waar kan een gebruiker zijn speed laten testen en waarom is dit belangrijk? Kijk voor meer informatie op www.unity.nl en www.uitgaansdrugs.nl. XTC/MDMA XTC of MDMA (3,4-methyleendioxymethamfetamine) is een amfetamine met een extra, meer hallucinogene werking. Naast stimulans geeft het ook een beleving van warmte, verliefdheid en euforie. Daarmee is het een lid van de subgroep ‘entactogene middelen’, waartoe ook MDA, MDEA en DOB behoren.

Opdracht 5.11 Zoek uit wat MDA, MDEA en DOB betekenen. Het is een bekende ‘partydrug’ die, zoals de naam al zegt, vooral gebruikt wordt in het uitgaansleven. Vooral op danceparty’s is XTC erg populair. Het wordt vooral geslikt in de vorm van pillen, die 50-150 milligram bevatten, maar het wordt ook aangeboden als poeder.

144 Verslavingszorg in de praktijk

Figuur 5.13 XTC/MDMA

Bijwerkingen bij overmatig gebruik zijn rillen, snelle hartslag, bleekheid, verminderd bewustzijn, misselijkheid en braken. Belangrijke risico’s zijn leverschade en oververhitting. Bij oververhitting krijg je ook last van hoofdpijn, verwardheid, stijve spieren en duizelingen. Er zijn ongeveer 80.000 gebruikers in Nederland. Jaarlijks melden zich 1000 van hen bij de verslavingszorg.

Opdracht 5.12 – XTC/MDMA kan vervuild zijn, of een lage of juist hogere dosering hebben. Dit brengt extra risico’s met zich mee. Welke risico’s zijn dat? – Wat zijn de risico’s van het lang gebruiken van XTC? – Bekijk de film Drugsdancer op www.drugsinfo.nl. Figuur 5.14 Drugdancer

Bron: Trimbos-instuut en Science Center NEMO.

5.5

Geestverruimende middelen

Hallucinogenen doen heel wat anders met je dan verdovende of stimulerende middelen. Ze geven je een bijzonder gevoel, veranderen je waarneming, je denken en je gevoel. Bij te

Middelen en verslavende gedragingen 145

veel gebruik ga je flippen, doordraaien en bij veel te veel gebruik kun je psychotisch worden. Bekende middelen zijn cannabis, LSD en geestverruimende paddenstoelen (paddo’s). Figuur 5.16 Paddo’s © david_gil_oliva

Figuur 5.15 LSD

Cannabis Cannabis sativa (de hennepplant) werd vroeger vooral geteeld voor de vezels, om er stof of touw van te maken, en het werd ook gebruikt voor medicijnen. Tegenwoordig wordt het gebruikt voor bijvoorbeeld de behandeling van glaucoom, tegen klachten bij multiple sclerose en misselijkheid bij chemotherapie. Maar het is toch vooral bekend als genotmiddel.

Opdracht 5.13 Maak de quiz op www.drankendrugs.nl/quiz/index/index/quiz/4. Figuur 5.17 Cannabis

‡•–”ƒƒ–ƒ‡˜‘‘”…ƒƒ„‹•œ‹ŒǣŒ‘‹–ǡ•–‹…‹‡ǡ†Œ‘‘ǡ„Ž‘™ǡ•ƒơƒǡ pretsigaret, shit en grass.

Het komt voor in de vorm van gedroogde plantendelen (marihuana of weed) en als samengeperste brokjes hasj. Er zitten 60 werkzame cannaboïden in, waarvan de belangrijkste THC (tetrahydrocannabinol) is. Cannabis worden gerookt in een pijpje of een waterpijp, maar meestal wordt het vermengd met shag in een stickie of joint. Na

146 Verslavingszorg in de praktijk

enkele minuten begint de werking en die houdt dan uren aan. Het valt in Nederland onder de softdrugs (lijst 2 van onze Opiumwet), maar bij een hoog gehalte THC valt het onder lijst 1 van de Opiumwet. Dan heet het een harddrug. Nederland is het enige land ter wereld dat hier een onderscheid in maakt om zo blowers uit het criminele circuit van de harddrugs te kunnen houden. Van cannabis word je relaxed en vrolijk. Het kan leiden tot lachbuien en veranderingen in de waarneming van tijd, ruimte, kleuren en muziek. Onder slechte omstandigheden leidt het gebruik tot angstaanvallen en achterdocht. Cannabis is zeker niet ongevaarlijk. De hulpvraag van jongeren en jongvolwassenen onder de 25 jaar in de verslavingszorg volgt voor meer dan 50% uit cannabisproblematiek. Vooral probleemjongeren blowen veel. In de jeugdzorg blowt meer dan 60% van de jongeren. Dat is veel meer dan gemiddeld in Nederland. Ook is er een duidelijke relatie met psychoses en schizofrenie. Jongvolwassenen met randpsychotische ervaringen gebruiken vaak cannabis om rustig te worden. In het begin helpt het goed, totdat er te veel wordt gerookt en de persoon ervan afhankelijk wordt. Dan keert het effect juist om. In Nederland gebruiken meer dan 400.000 mensen cannabis, 50.000 hebben er grote problemen mee en 10.000 mensen melden zich jaarlijks bij de verslavingszorg.

Opdracht 5.14 – Bij welke diagnoses wordt ook wel eens cannabis sativa voorgeschreven en waarom? – Welke risico’s lopen jongeren bij vroegtijdig gebruik van cannabis? Welke risico’s lopen volwassenen? – Groepsopdracht: bezoek een coffeeshop bij jou in de buurt. Maak een verslag van dit bezoek, waarin je onder andere vermeldt welke mensen er gebruikmaken van een coffeeshop, wat de verschillen tussen wiet en hasj zijn en welke problemen een coffeeshophouder tegenkomt. – Ga op het internet naar een van de hierna genoemde zelfhulpsites en bekijk deze goed. Welk effect heeft cannabisgebruik op de omgeving? Sites: www. cannabisdebaas.nl; www.cannabisbureau.nl; www.jellinek.nl; www.bedrocan.nl; www.cannabisondercontrole.nl.

5.6

Gedragsmatige verslavingen

Als we over verslaving praten, hebben we het meestal over alcohol en drugs, de zogenaamde psychotrope stoffen. Je kunt echter ook verslaafd raken aan bepaalde gedragingen, waarbij de hersenen op een indirecte manier ‘verslaafd’ worden. Bij dit gedrag, zoals eten, gokken of seks, wordt het beloningssysteem beïnvloed. De persoon raakt de rem en de controle over zijn gedrag kwijt en de motivatie daalt tot onder het nulpunt. Gokken Het meest voorkomende verslaafde gedrag is gokken. In Nederland zijn 40.000 mensen verslaafd aan kansspelen, meestal aan zogenaamde fruitkasten. Daarnaast zijn er

Middelen en verslavende gedragingen 147

ongeveer 76.000 mensen die zo veel en vaak gokken dat ze op het punt staan er afhankelijk van te worden. Zij worden ‘risicospelers’ genoemd. De toegenomen populariteit van pokeren, vooral via internet, zal ongetwijfeld ook een toename van verslaafden tot gevolg hebben. Figuur 5.18 Gokkasten

Figuur 5.19 Online pokerspel

Opdracht 5.15 – ‘Ik vind het heel leuk om een avondje met mijn vrienden naar het casino te gaan. Maar je hoort ook nog wel eens dat mensen verslaafd raken. Wanneer moet ik me zorgen maken?’ Wanneer spreken we over gokverslaving? – ‘Ik liep hele dagen verdoofd rond en was heel asociaal. Ik ging alleen nog maar bij mensen op bezoek als ik geld kon lenen. Op een bepaald moment ging ik zelfs niet meer werken.’ Bij welke fase hoort deze uitspraak en welke fasen kent gokverslaving nog meer? Gamen en internet

Opdracht 5.16 – Ga naar de website www.gameadviesopmaat.nl en vul de test in. Welk advies krijg je? Figuur 5.20 Gamers

148 Verslavingszorg in de praktijk

Als we het hebben over ‘computerverslaving’, bedoelen we meestal een verslaving aan games. Er is nog niet met zekerheid te zeggen hoe vaak het voorkomt, maar het blijkt dat vooral jongens hierdoor in de problemen komen. Zij melden zich, vaak in combinatie met andere verslavingen, voor behandeling. Meisjes hebben meer aandacht voor social media, zoals Twitter, Facebook en blogs op internet. Er is sprake van afhankelijkheid en een mogelijke verslaving als: Ȉ er controleverlies is; Ȉ er een sociaal conflict is (omgeving heeft er last van); Ȉ er preoccupatie is met de toepassing; Ȉ er problemen zijn; Ȉ er sprake is van vluchtgedrag (als je het gebruikt om te vluchten). Figuur 5.21 Social media

like Opdracht 5.17 – – – –

Wat zijn de signalen van overmatig gebruik? Welke middelen worden vaak naast het overmatig gamen gebruikt en waarom? Waarom wordt er een relatie gelegd tussen gamers en autisme? Wat bedoelt men met de uitdrukkingen ‘stuck online’, ‘killing boredom’, ‘juggling it all’ en ‘coming full circle’? Kijk voor meer informatie op www.ivo.nl en www.gameadviesopmaat.nl. Daarnaast valt ook het dwangmatig bezoeken van pornosites, al dan niet vanwege een seksverslaving, onder gedragsmatige verslavingen. De preventie hiervan is in Nederland beperkt, en daarmee ook het beroep op de zorg. Er zijn signalen dat het dwangmatig bezoeken van pornosites toeneemt onder een groep probleemjongeren in de intensieve jeugdzorg.

Opdracht 5.18 Maak een advies- en preventieplan voor ouders en verzorgers met als titel: ‘Hoe kun je omgaan met het gebruik van internet en games?’

Middelen en verslavende gedragingen 149

Koopverslaving Je kunt ook verslaafd raken aan kopen. Dwangmatige kopers of koopverslaafden ervaren een permanente drang om te kopen, ongeacht de financiële middelen. Dit komt het meest voor onder vrouwen en is vaak een symptoom van onderliggende (psychiatrische) problematiek. Er zijn nog geen cijfers bekend over hoeveel mensen in Nederland koopverslaafd zijn. Eetstoornis Bepaalde eetstoornissen zijn ook te rangschikken onder de verslavingen. Vooral de stoornissen die gepaard gaan met ernstige vreetbuien en overmatig veel eten. Ook een ziektebeeld als anorexia nervosa is een eetstoornis. We zien dan dezelfde gedragspatronen en invloed van bijvoorbeeld stress op terugvallen. Er vindt eenzelfde verandering in de hersenprocessen plaats als bij andere verslavingen. Vooral bij vrouwen is er door de invloed van voornamelijk de suikerstofwisseling een directe invloed op het ‘genotcentrum’ in de hersenen. Figuur 5.22 Eetstoornis

Kijk op studiecloud.nl voor de tekst online met achtergrondlinks, vragen en samenvattingen.

Literatuur

1 Verslaving American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders. DSM-IVTR. American Psychiatric Publishing, Inc., New York 2000. Boomsma, D.I., ‘The relative contribution of genes and environment to alcohol use in early adolescents: are similar factors related to initiation of alcohol use and frequency of drinking?’. In: Alcoholism: Clinical and Experimental Research 32 (2008), nr. 6, pp. 975-982. Conrod, P.J., S.H. Stewart, N. Comeau & A.M. Maclean, ‘Efficacy of cognitive-behavioral interventions targeting personality risk factors for youth alcohol misuse’. In: Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology 35 (2006), nr. 4, pp. 550-563. Havermans, R.C., R. Thewissen, R.W.H.J. Wiers & A.T.M. Jansen, ‘Het aanleren van verslaving. Slechte gewoonte of onbeheersbare drang?’. In: De Psycholoog 42 (2007), nr. 6, pp. 334-342. Koob, G.F. & M. Le Moal, ‘Addiction and the brain antireward system’. In: Annu. Rev. Psychol. (2008), nr. 59, pp. 29-53. Leshner, A.I., ‘Addiction is a brain disease, and it matters’. In: Science, 278 (1997), nr. 5335, pp. 45-47. Loth, C.A., ‘Professionele verpleegkundige zorg bij verslavingsproblematiek’. In: Rutten, R., C.A. Loth & A. Hulshoff, Verslaving. Handboek voor zorg, begeleiding en preventie. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2009. Loth, C.A., ‘De mens boven het verslavingsprobleem uit tillen’. Lezing tijdens het 10-jarig congres van de Stichting GGZVS, Utrecht 2013. Minkoff, K., ‘Best practices: developing standards of care for individuals with co-occurring psychiatric and substance use disorders’. In: Psychiatric Services (2001), nr. 5, pp. 597-599. Poelen, E.A., E.M. Derks, R.C. Engels, J.F. van Leeuwe, R.H. Scholte, G. Willemsen & D.I. Boomsma, ‘The relative contribution of genes and environment to alcohol use in early adolescents: are similar factors related to initiation of alcohol use and frequency of drinking?’. In: Alcohol Clin Exp. Res. 32 (2008), nr. 6, pp. 975-82. Rutten, R., C.A. Loth & A. Hulshoff, Verslaving. Handboek voor zorg, begeleiding en preventie. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2009. Volkow, N.D. & T.K. Li, ‘Drug addiction: the neurobiology of behaviour gone awry’. In: Nature Reviews Neuroscience 5 (2004), nr. 12, pp. 963-970.

2 Lichamelijke, psychiatrische en sociaalmaatschappelijke problemen Arts, K. & M. Blom, Het syndroom van Korsakov. Landelijk Platform Korsakov, Nede 2003. Damen, K., Searching the person behind the addiction. Novadic-Kentron & Lamepro, Breda 2005. Emmelkamp, P. & E. Vedel, Alcohol- en drugsverslaving. Een gids voor effectief gebleken behandelingen. Nieuwezijds, Amsterdam 2007. Franken, I. & W. van den Brink, Handboek Verslaving. De Tijdstroom, Utrecht 2009.

C. Loth et al., Verslavingszorg in de praktijk, DOI 10.1007/978-90-368-1770-7, © 2017 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

152 Verslavingszorg in de praktijk

Gordon, M., Verpleegkundige diagnostiek. Reed Business, Amsterdam 1996. Jong, C.A.J. de, H. de Haan & B. van de Wetering, Verslavingsgeneeskunde, neuropsychofarmacologie, psychiatrie en somatiek. Van Gorcum, Assen 2009. Kerssemakers, R., R. van Meerten, E. Noorlander & H. Vervaeke, Drugs en alcohol, gebruik, misbruik en verslaving. Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2008. Land, H. van ’t, C. Schoemaker & C. de Ruiter, Zakboek Psychische Stoornissen. De Tijdstroom, Utrecht 2008. Loth, C., Y. Slee & H. van de Peppel, Verpleegkundige Standaarden bij Verslavingspsychiatrie. Reed Business, Amsterdam 2012. Matthys, W., L. Vanderschuren & R. Nordquist, Programma Verslaving, Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek. www.zonmw.nl 2006. Minkoff, K., ‘Best practices: developing standards of care for individuals with co-occurring psychiatric and substance use disorders’. In: Psychiatric Services (2001), nr. 5, pp. 597-599. Oud, N. & H.P. Merkus, NANDA International Verpleegkundige diagnoses 2009-2011. Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2011. Rutten, R., C. Loth & A. Hulshof, Verslaving. Handboek voor zorg, begeleiding en preventie. Reed Business, Amsterdam 2009. Schippers, G.M., T.G. Broekman & A. Buchholz, MATE 2.0. Handleiding & protocol. Bêta Boeken, Nijmegen 2007. Sprey, A., Praktijkboek persoonlijkheidsstoornissen. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten 2002. Stel, J. van der, Wat elke professional over verslaving moet weten. Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2007. Stöfsel, M. & T. Mooren, Complex trauma. Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2010. Wits, E., D. van de Mheen, A. Snoek & J. van der Stel, ‘Kwetsbare groepen jeugdigen en problematisch middelengebruik: visie en interventiematrix’. In: Verslaving 8 (2012), nr. 1, pp. 13-15.

3 Motiveren Arkowitz, H., H.A. Westra, W.R. Miller & S. Rollnick, Motiverende gespreksvoering in de GGZ. Ekklesia, Gorinchem 2011. Dekker, P. & W. De Kanter, Motiveren kun je leren. Thoeris, Amsterdam 2010. Miller, W.R. & S. Rollnick, Motiverende gespreksvoering. Ekklesia, Gorinchem 2005. Rosengren, D.B., Motiverende gespreksvaardigheden, Werkboek voor behandelaars (in opleiding). Ekklesia, Gorinchem 2009. Ven, M. van der & F. Goijarts, F., Motiverende gespreksvoering voor sociaal agogisch werk. Coachen bij gedragsveranderingen. Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2012.

4 Verslavingsbehandeling Anthony, W.A., ‘Psychiatric rehabilitation: The key to prevention’. In: Psychiatric Services (2009), nr. 3, pp. 60. Chassin, L., C.C. Presson, J.S. Rose & S.J. Sherman, ‘The natural history of cigarette smoking from adolescence tot adulthood: demographic predictors of continuity and change’. In: Health Psychology 15 (1996), pp. 478-484. Cuijpers, P., ‘Effective ingredients of school-based drug prevention programs: A systematic review’. In: Addictive Behaviors 27 (2002), nr. 6, pp. 123-135.

Literatuur 153

Droës J. & L. Korevaar (red.), Handboek Rehabilitatie voor zorg en welzijn. Uitgeverij Coutinho, Bussum 2011. Graaf, R. de, M. ten Have & S. van Dorsselaar, De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking NEMESIS-2: opzet en eerste resultaten. Trimbos-instituut, Utrecht 2010. Graste, J. (red.), Een brug slaan: rehabilitatie in de praktijk. Van Gorcum, Assen 2002. Jong, C.A.J., A.F.M. van Hoek & M. Jongerhuis, ‘Richtlijn Detox. Verantwoord ontgiften door ambulante of intramurale detoxificatie’. In: GGZNederland: Resultaten Scoren. Amersfoort 2004. Loth, C.A., E. Wits & C.A.J. Jong, ‘Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling’. In: GGZNederland: Resultaten Scoren. Amersfoort 2012. Loth, C.A., Y. Slee & H. van de Peppel, Verpleegkundige standaarden van zorg bij verslavingspsychiatrie. Reed Business, Amsterdam 2012. Mrazek, P. & R. Haggerty, Reducing risks for mental disorder. Institute of Medicine/National Academy Press, Washington DC 1994. Nagel, J. van der & R. den Ouden, De Kleine Gids: Jongeren en Verslaving. Kluwer, Deventer 2011. Rooijen, S. van & J. Weeghel (red.), Psychiatrische rehabilitatie; Jaarboek 2010-2011. Uitgeverij SWP, Amsterdam 2011. Roozen, H.G., Community Reinforcement Approach and Naltrexone in the Treatment of Addiction. Vrije Universiteit (proefschrift), Amsterdam 2005. Roozen, H., ‘De Community Reinforcement Approach (CRA) – Operante leerprincipes, sociale-systeembenadering en gedragsfarmacologie’. In: Verslaving 2 (2006), pp. 3-18. Rutten R., C. Loth & A. Hulshoff, Verslaving. Handboek voor zorg, begeleiding en preventie. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2009. Sande, Y. van de & L. Neijmeijer, Modelbeschrijving (F)ACT Verslavingspsychiatrie. Trimbosinstituut, Utrecht 2011. Veldhuizen, R. van, M. Bähler, D. Polhuis & J. van Os, Handboek FACT. De Tijdstroom, Utrecht 2008. Wilken J.P. & D. der Hollander, Psychosociale rehabilitatie, een integrale benadering. Uitgeverij SWP Utrecht, Utrecht 1999.

5 Middelen en verslavende gedragingen Kerssemakers, R., R. van Meerten, E. Noorlander & H. Vervaeke, Drugs en alcohol, gebruik, misbruik en verslaving. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten 2008.

Lijst van medewerkers

Redactie Chris Loth heeft verplegingswetenschap gestudeerd en is gepromoveerd op de ambulante verslavingsverpleegkundige zorgverlening. Zij werkt als zelfstandig verpleegkundig specialist ggz o.a. bij Tactus Verslavingszorg. Ook heeft zij werkervaring als docent verpleegkunde op diverse hogescholen en verschillende basis- en vervolgopleidingen. Ruud Rutten studeerde verpleegkunde, pedagogiek en psychologie. Hij is bestuursvoorzitter van Tactus Verslavingszorg. Daarnaast is hij als auteur werkzaam en bestuurlijk actief op het gebied van wetenschap en verslaving. Ben van der Putten heeft 25 jaar als verpleegkundige gewerkt in de chronische psychiatrie, de jeugdhulpverlening en de forensische verslavingszorg. Op dit moment werkt hij als praktijkopleider en trainer voor Tactus Verslavingszorg. Hij geeft training in motiverende gespreksvoering, omgaan met agressie en stage/werkbegeleiding.

Auteurs Michiel Driessen, senior sociotherapeut Tactus Verslavingszorg Kathelijne van der Horst, verpleegkundig specialist ggz Tactus Verslavingszorg Sophie ten Hove, verpleegkundige en preventiemedewerker bij Tactus Verslavingszorg Joanneke van der Nagel, psychiater Tactus Verslavingszorg Hillie van de Peppel, sociaal psychiatrisch verpleegkundige en behandelaar/teamcoach IrisZorg Yvonne Slee, verpleegkundig specialist ggz en hoofd van de afdeling Opleidingen bij Antes Astrid Stok, verpleegkundige en preventiemedewerker Tactus verslavingszorg René in ’t Veld, senior maatschappelijk werker Tactus verslavingszorg Johan Wouda, klinisch psycholoog en chef de clinique Tactus verslavingszorg

Meelezers/docenten Anke Bakker, Rijn IJssel, Arnhem Paul den Braber, Deltion College, Zwolle Theo Olthuis, ROC van Twente, Hengelo Anne-Ruth Oosterbroek, ROC van Twente, Hengelo

C. Loth et al., Verslavingszorg in de praktijk, DOI 10.1007/978-90-368-1770-7, © 2017 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV