Compendium kindergeneeskunde: Diagnostiek en behandeling [4 ed.] 978-90-313-8744-1, 978-90-313-9004-5 [PDF]

Zitiervorschau

Compendium kindergeneeskunde

Compendium kindergeneeskunde Diagnostiek en behandeling

Onder redactie van Dr. G. Derksen-Lubsen Prof. dr. H.A. Moll Prof. dr. H.M. Oudesluys-Murphy Drs. A.J. Sprij

Houten 2011

Ó 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 8744 1 NUR 870 Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist Eerste druk, eerste oplage, 1994 Eerste druk, tweede oplage, 1997 (met enkele correcties) Tweede, herziene druk, 2000 Derde, herziene druk, 2006 Vierde, herziene druk, 2011 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Redactie en lijst van auteurs

26

Voorwoord

31

1 1.1 1.2 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.4 1.4.1 1.5 1.5.1 1.6 1.7 1.8 2 2.1 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.4.1

deel i spoedeisende zorg

33

Het acuut zieke kind C.M.P. Buysse, E.N. de Jager, M. de Hoog Inleiding A = airway (luchtwegen) B = breathing (ademhaling) Ademarbeid Effectiviteit van de ademarbeid: gaat er lucht in en uit de longen? Hoe goed is de gaswisseling? Systemische effecten van een insufficie¨nte ademhaling C = circulatie Systemische effecten van circulatoire insufficie¨ntie D = disability Bewustzijnsniveau E = exposure G = glucose Samenvatting

35

Resuscitatie van een pasgeborene A.H.L.C. van Kaam Richtlijnen voor resuscitatie van een pasgeborene Basic life support bij kinderen en advanced pediatric life support J.K.W. Kieboom, N.M. Turner Inleiding Advanced pediatric life support (apls) Opheffen van een luchtwegobstructie Volgorde van handelen bij circulatiestilstand Niet-schokbaar ritme: circulatiestilstand met asystolie of Polsloze Electrische Activiteit

35 35 35 35 36 36 37 37 38 38 38 39 39 40 40 42 42 42 45 45 45

6

Compendium kindergeneeskunde

3.4.2

4 4.1 4.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.4 4.5 4.6 4.6.1 4.6.2 4.6.3 4.6.4 4.7 4.7.1 4.7.2 4.7.3 5 5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7

Schokbaar ritme: circulatiestilstand met ventrikelfibrilleren of ventrikeltachycardie Shock J.A. Hazelzet Definitie Symptomen Pathofysiologie Hart Weerstandscircuit Capillair bed Veneus stelsel Bloedvolume Classificatie Monitoring Behandeling Optimaal circulerend bloedvolume Optimale pompfunctie van het hart Optimale ventilatie en oxygenatie Ondersteunende behandeling Anafylactische shock Belangrijkste allergenen Symptomen Behandeling Acute hartritmestoornissen M. van Osch-Gevers, M. de Hoog Tachycardiee¨n Sinustachycardie Supraventriculaire tachycardie Breedcomplextachycardie Ventrikelfibrilleren (vf) Bradycardiee¨n Sinusbradycardie Sicksinussyndroom av-blok Ademhalingsinsufficie¨ntie K.F.M. Joosten, A.P.M. Duyndam Definitie Etiologie Symptomen Gaswisseling: begrippen Diagnostiek Behandeling Beademing

47 49 49 49 49 49 50 50 50 50 50 50 51 51 52 52 54 54 54 54 55 57 57 57 57 59 60 60 61 63 63 64 64 64 64 64 65 65 66

7

Inhoud

7 7.1 7.2 7.3

Inspiratoire stridor K.F.M. Joosten Laryngitis subglottica en laryngotracheobronchitis Epiglottitis Aspiratie van corpus alienum

68 68 69 69

8

Acute astma-aanval M. de Hoog, C.M.P. Buysse

70

9

Status epilepticus M. de Hoog, K.F.M. Joosten

72

10

Coma en intracranie¨le drukverhoging M. de Hoog Coma Acute maatregelen Etiologie Symptomen Diagnostiek Prognose Intracranie¨le drukverhoging Etiologie Symptomatologie Behandeling

74

10.1 10.1.1 10.1.2 10.1.3 10.1.4 10.1.5 10.2 10.2.1 10.2.2 10.2.3 11 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 12 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 13 13.1 13.1.1 13.1.2

Verdrinking J.K.W. Kieboom Definitie Pathofysiologie Risicofactoren Symptomen Behandeling Vergiftiging C.M.P. Buysse, H.A. Moll Inleiding Vragen bij eerste screening Lichamelijk onderzoek Verdere evaluatie Aanvullend onderzoek (mag niet onnodig vertragend werken!) Behandeling Alcoholintoxicatie Hypo- en hyperthermie J.A. Hazelzet Hypothermie Lokale bevriezing Algemene hypothermie

74 74 74 74 76 76 77 77 77 77 78 78 78 78 78 79 83 83 83 83 83 83 84 85 89 89 89 89

8

Compendium kindergeneeskunde

13.2 13.2.1 13.2.2

Hyperthermie Ernstige hyperthermie Maligne hyperthermie

89 89 90

14

Apparent life threatening event K.F.M. Joosten Inleiding Etiologie Anamnese Lichamelijk onderzoek Diagnostiek Behandeling

92 92 92 93 94 94 94

d e e l i i a l g e m e n e o n d e rw e r p e n

97

Verrichtingen P.C.J. de Laat, G. Derksen-Lubsen, R.R. de Krijger Maten Pijnstilling en sedatie Richtlijnen voor desinfectie Lumbaalpunctie Liquorpunctie uit ventrikelreservoir Arteriaradialiskatheter Arteria-umbilicaliskatheter Vena-umbilicaliskatheter Pleurapunctie Pneumothoraxdrainage Spoedbehandeling van een spanningspneumothorax Plaatsen van definitieve thoraxdrain Arteriepunctie Maagsonde, duodenumsonde, maagspoelen, percutane enteroscopische gastrostomie, MicKey-button Maagsonde, duodenumsonde Maagspoelen peg-katheter (percutane endoscopische gastrostomie) Wisselen MicKey-ballonkatheter Blaaspunctie bij kinderen jonger dan 3 jaar Blaaskatheterisatie Beenmergpunctie Botnaald Beenmergbiopsie Implanteerbaar intraveneus toedieningssysteem (Port-a-cath1, pac) Algemeen Aanprikken Onderhoud Bloed afnemen Bolusinjectie Infuus

99

14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6

15 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 15.7 15.8 15.9 15.10 15.10.1 15.10.2 15.11 15.12 15.12.1 15.12.2 15.12.3 15.12.4 15.13 15.14 15.15 15.16 15.17 15.18 15.18.1 15.18.2 15.18.3 15.18.4 15.18.5 15.18.6

99 99 99 99 101 101 1 02 1 02 1 05 1 05 1 05 1 05 1 06 1 06 1 06 1 06 1 06 1 07 1 07 1 08 1 08 1 09 1 09 1 09 1 09 1 10 1 10 1 10 1 10 111

9

Inhoud

15.18.7 15.19 15.20 15.21 15.21.1 15.21.2 15.21.3 15.21.4

Obstructie Huidbiopsie Intubatie Weefselonderzoek Inleiding Cytologie Histologie Speciale technieken

111 111 1 12 1 12 1 12 1 12 1 12 1 13

Voeding en die¨tetiek H.S.A. Heymans, M.E. Dijsselhof 16.1 Inleiding 16.2 Voeding van de gezonde zuigeling 16.2.1 Borstvoeding/kunstmatige zuigelingenvoeding 16.2.2 Voordelen van moedermelk 16.2.3 Samenstelling van moedermelk 16.2.4 Uitscheiding van geneesmiddelen in moedermelk 16.2.5 Besmetting van moedermelk 16.2.6 Verontreiniging van moedermelk 16.2.7 Suppletie bij borstvoeding 16.3 Volledige kunstmatige zuigelingenvoeding 16.4 Bijvoeding 16.5 Bijzondere kunstmatige zuigelingenvoeding 16.5.1 Voeding met een laag lactosegehalte/sojavoeding 16.5.2 Voeding op basis van eiwithydrolysaat 16.5.3 Alternatieve voeding 16.6 Voeding voor te vroeg geborenen 16.7 Richtlijnen goede voeding 16.8 (Semi-)elementaire voeding 16.9 Sondevoeding 16.10 Parenterale voeding 16.11 Nutritional assessment 16.11.1 Acute ondervoeding 16.11.2 Chronische ondervoeding

1 14 1 14 1 14 1 15 1 16 1 16 1 16 1 16 1 17 1 17 1 17 1 18 1 19 1 19 1 19 121 121 1 22 1 22 1 25 1 27 1 29 1 29

17

1 30

16

17.1 17.2 17.2.1 17.2.2 17.2.3 17.2.4 17.3 17.4

Dehydratie en water- en zouthuishouding P.C.J. de Laat, J.E. Kist-van Holthe tot Echten Inleiding Behandeling van dehydratie Algemene uitgangspunten Algemene strategie Orale behandeling Parenterale behandeling Metabole acidose Algemene opmerkingen

1 14

1 30 1 30 1 30 1 30 131 1 33 1 35 1 36

10

Compendium kindergeneeskunde

18 18.1 18.2 18.2.1 18.2.2 18.2.3 18.2.4 18.3 18.3.1 18.3.2 18.3.3 18.4 19 19.1 19.2 19.3 19.3.1 19.3.2 19.3.3 19.4 19.4.1 19.4.2

20

20.1 20.1.1 20.1.2 20.1.3 20.2 20.2.1 20.2.2 20.2.3 20.3 20.4 20.4.1 20.4.2 20.4.3 20.5

Beeldvormende diagnostiek H.C. Holscher Inleiding Voorbereiding Conventioneel onderzoek Echografie Computertomografie (ct) Magnetic resonance imaging (mri) Systematische beoordeling Thorax Buikoverzichtsfoto (boz) Skelet Indicaties Evidence-based medicine H.A. Moll, G. Derksen-Lubsen Frequentie van ziekten Parameters Voorbeelden Voorbeeld risicofactor Voorbeeld behandelingsresultaat Voorbeeld diagnostische test Evidence-based medicine in de praktijk Stellen van een beantwoordbare klinische vraag ‘Critical appraisal’ van een studie naar een interventie of diagnostische test Handelen bij overlijden D.M.C.B. van Zeben-van der Aa, R.R. de Krijger, B.A. Semmekrot, H.M. Oudesluys-Murphy De Wet op de lijkbezorging en de nodo-procedure Natuurlijk en niet-natuurlijk Onverwacht en onverklaard Vaststellen doodsoorzaak Procedure obductie Verklaring van natuurlijke dood Toestemming van de nabestaanden Uitvoering Bijzondere situaties Onderzoek en veiligstellen van materiaal bij plotseling onverwacht overlijden Schouwing Postmortale anamnese, (specie¨le) anamnese, postmortaal pediatrisch, laboratorium- en beeldvormend onderzoek door de kinderarts Postmortaal pathologisch onderzoek/obductie door de patholoog Beleid rond begeleiding ouders

141 141 141 141 141 1 42 1 42 1 42 1 42 1 42 1 43 1 43 1 46 1 46 1 46 1 47 1 47 1 48 1 49 1 49 1 49 1 50 1 52

1 52 1 52 1 52 1 52 1 53 1 53 1 53 1 53 1 54 1 54 1 54 1 55 1 57 1 57

11

Inhoud

21 21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6 21.7 21.8 21.9 21.10 22 22.1 22.2 22.3 23 23.1 23.2 23.2.1 23.2.2 23.2.3 23.2.4 23.2.5 23.3 23.3.1 23.3.2 23.3.3 23.3.4 23.3.5 23.3.6 23.4 23.4.1 23.4.2 23.4.3 23.4.4 23.4.5 23.4.6 24 24.1

deel iii infectieziekten en immunologie

159

Vaccinatie R.J.F. Burgmeijer Organisatie van vaccinaties bij kinderen in Nederland Vaccinbeheer Vaccinatieschema van het rvp Simultaan vaccineren, intervallen en uitwisselbaarheid van vaccins Inhaalschema’s Vaccineren van zieke kinderen Contra-indicaties Bijwerkingen In Nederland geregistreerde vaccins Informatie over vaccins en vaccinaties

161 161 161 1 62 1 62 1 64 1 64 1 66 1 69 1 70 1 70

Virale diagnostiek A.C.T.M. Vossen Virale diagnostiek algemeen Materiaal Methoden

171

Koorts en koortssyndromen R. Oostenbrink, J. Frenkel Definitie koorts Acute koorts Epidemiologie en differentiaaldiagnose Symptoom/klacht Laboratoriumonderzoek Beleid Complicaties Chronische koorts Symptoom/klacht Differentiaaldiagnose Aanvullend onderzoek Diagnose Therapie Complicaties Ziekte van Kawasaki (mucocutaan lymfekliersyndroom) Etiologie Symptomen Diagnostiek Differentiaaldiagnose Complicaties Behandeling

1 77

Infectieziekten N.G. Hartwig, Th.F.W. Wolfs Infecties van het centrale zenuwstelsel (czs)

1 88

171 171 1 72

1 77 1 77 1 77 1 78 1 78 1 79 1 79 1 79 1 79 1 80 1 80 1 83 1 83 1 83 1 85 1 85 1 85 1 86 1 86 1 86 1 86

1 88

12

Compendium kindergeneeskunde

24.1.1 24.1.2 24.2 24.2.1 24.2.2 24.2.3 24.3 24.3.1 24.3.2 24.3.3 24.3.4 24.3.5 24.3.6 24.3.7 24.3.8 24.3.9 24.3.10 24.4 24.4.1 24.4.2 24.5 24.5.1 24.5.2 24.5.3 24.6 24.6.1 24.6.2 24.7 24.7.1 24.7.2 24.8 24.8.1 24.8.2 24.8.3 24.8.4 24.9 24.9.1 24.10 24.10.1 24.11 24.11.1 24.11.2 24.11.3 24.11.4 24.11.5 24.11.6 24.11.7 24.12

Meningitis (Meningo-)encefalitis Ooginfecties Conjunctivitis Hordeolum Oogverwonding of post-ok Bovenste luchtweginfecties Rinitis Sinusitis Adenoı¨ditis/tonsillitis Otitis media acuta Mastoı¨ditis Epiglottitis Faryngitis Roodvonk (scarlatina) Laryngitis subglottica Lymphadenitis colli Onderste luchtweginfecties Pneumonie Kinkhoest (pertussis) Infecties van het maag-darmkanaal Stomatitis Gastritis Enteritis Infecties van de tractus urogenitalis Vulvovaginitis en fluor vaginalis Urineweginfectie Infecties van het skelet Bacterie¨le artritis Osteomyelitis Infecties van het hart Endocarditis Pericarditis Myocarditis Koorts en neutropenie Specifieke bacterie¨le infecties Lyme-ziekte Specifieke parasitaire infecties Toxoplasmose Specifieke virale infecties Waterpokken (varicella) en gordelroos ( herpes zoster) Rodehond (rubella) Mazelen Exanthema subitum (zesde ziekte) Bof (parotitis epidemica) Epstein-barr-virus (mononucleosis infectiosa/ziekte van Pfeiffer) Humaan immunodeficie¨ntievirus (hiv/aids) Aangifte van infectieziekten

1 88 1 88 1 89 1 89 1 89 1 89 1 90 1 90 1 90 1 90 191 191 191 1 92 1 92 1 92 1 93 1 93 1 93 1 94 1 94 1 94 1 94 1 95 1 95 1 95 1 96 1 96 1 96 1 97 1 97 1 97 1 98 1 98 1 99 20 0 20 0 20 1 20 1 20 1 20 1 20 2 20 3 20 3 20 3 20 4 20 4 20 8

13

Inhoud

25 25.1 25.2 25.3 25.4 25.5 25.6 25.7 25.8 25.9

26 26.1 26.1.1 26.1.2 26.1.3 26.2 26.3 26.4 26.4.1 26.4.2 26.5 26.5.1 26.5.2 26.5.3 26.5.4 26.5.5 26.5.6 27 27.1 27.2 27.3 27.4 27.5 27.5.1 27.5.2 27.6 27.7 27.7.1 27.7.2

Immunodeficie¨ntie E. de Vries, J.J.M.van Dongen Inleiding Recidiverende infecties van de luchtwegen en het kno-gebied ‘Failure to thrive’ Recidiverende pusvormende infecties Ongewone of ongewoon ernstig verlopende infecties Recidiverende infecties met eenzelfde soort pathogeen Auto-immuunziekte of chronisch inflammatoire ziekte; lymfoproliferatie Karakteristieke combinaties van klinische verschijnselen bij bepaalde syndromen Angioneurotisch oedeem

21 1

d e e l i v s p e c i f i e ke a a n d o e n i n g e n

219

Longziekten J.C. de Jongste Longinfecties Bronchiolitis Pneumonie Longtuberculose Pleuravocht Pneumothorax Astma Algemeen Acuut ernstig astma Longfunctieonderzoek Indicaties Piekstroommeter Spirometer, pneumotachograaf (‘elektronische spirometer’) Inflammometrie met no-bepaling in expiratielucht (feno) Bepaling van de bronchiale prikkelbaarheid Overige methoden

22 1

Cystische fibrose H.A.W.M. Tiddens, J.C. Escher, J.C. de Jongste Basisdefect Symptomen Differentiaaldiagnose Laboratoriumonderzoek Behandeling Behandeling van de longinfectie Behandeling van de gastro-intestinale verschijnselen Monitoring Complicaties Pneumothorax Hemoptoe¨

21 1 21 1 212 215 215 216 216 217 217

22 1 22 1 22 2 22 3 22 5 22 7 22 8 22 8 23 2 23 3 23 3 23 4 23 4 23 4 23 4 23 5 23 6 23 6 23 6 23 6 23 7 23 7 23 7 24 0 24 0 24 1 24 1 24 2

14

Compendium kindergeneeskunde

27.7.3 27.7.4 27.7.5 27.7.6 27.7.7

Allergische bronchopulmonale aspergillose Cor pulmonale Distaal intestinaal obstructiesyndroom (dios) cf-gerelateerde leverziekte cf-gerelateerde diabetes mellitus

24 2 24 2 24 2 24 3 24 4

28

Maag-darm-leverziekten C.M.F. Kneepkens, C.F.M. Gijsbers Leverpathologie: ziektebeelden Cholestatische ziekte in de neonatale periode Leverziekten bij oudere zuigelingen en kinderen Acute leverinsufficie¨ntie Portale hypertensie Leverpathologie: diagnostiek Parameters Diagnostische procedures Maag-darmpathologie: ziektebeelden Malabsorptie Voedselallergie Eosinofiele gastro-intestinale aandoeningen Chronische (geprotraheerde) diarree Buikpijn en functionele gastro-intestinale aandoeningen Obstipatie Chronische inflammatoire darmziekten Gastro-oesofageale refluxziekte en refluxoesofagitis Ulcera van maag en duodenum Maag-darmpathologie: diagnostiek Fecesonderzoek Maagfunctie Exocriene pancreasfunctie Koolhydraat-waterstofademtests Dunnedarmbiopsie Endoscopisch onderzoek Slokdarmonderzoek Rectumonderzoek

24 5

28.1 28.1.1 28.1.2 28.1.3 28.1.4 28.2 28.2.1 28.2.2 28.3 28.3.1 28.3.2 28.3.3 28.3.4 28.3.5 28.3.6 28.3.7 28.3.8 28.3.9 28.4 28.4.1 28.4.2 28.4.3 28.4.4 28.4.5 28.4.6 28.4.7 28.4.8 29 29.1 29.1.1 29.1.2 29.1.3 29.2 29.2.1 29.2.2 29.3 29.4 29.5

Allergologie P.L.P. Brand Achtergronden Typen allergie Diagnostiek van allergie Preventie van allergie Ziektebeelden Voedselallergie Urticaria en angio-oedeem Allergische rinitis Geneesmiddelenallergie Insectenallergie

24 5 24 5 24 6 24 8 25 0 25 1 25 1 25 1 25 3 25 3 25 5 25 6 25 7 25 8 25 9 26 1 26 3 26 4 26 4 26 4 26 6 26 6 26 6 26 7 26 7 26 9 27 1 27 3 27 3 27 3 27 4 27 4 27 5 27 5 27 7 27 8 28 0 28 0

15

Inhoud

30 30.1 30.2 30.2.1 30.3 30.4 30.4.1 30.4.2 30.5 30.5.1 30.5.2 30.6 30.6.1 30.6.2 30.6.3 30.7 30.8 31 31.1 31.2 31.2.1 31.2.2 31.2.3 31.3 31.4 31.4.1 31.4.2 31.4.3 31.5 31.5.1 31.5.2 31.6 31.7 31.8 31.9 31.10 31.11 32 32.1 32.2 32.2.1 32.2.2 32.2.3

Cardiologie I.M.E. Frohn-Mulder, M. Witsenburg Inleiding Evaluatie van het kind met hartgeruis zonder klachten Beleid bij hartgeruis zonder klachten Ecg-interpretatie bij kinderen Hartritme Normaal hartritme Ritme- en geleidingsstoornissen Pathofysiologie Hartfalen Cyanose Aangeboren hartafwijkingen Diagnostiek Behandeling: algemene principes Specifieke behandeling Postoperatieve problemen Verworven hartafwijkingen

28 2

Nefrologie K. Cransberg, J. van den Hoek Glomerulaire filtratiesnelheid Acute nierziekte Prerenale acute nierinsufficie¨ntie Renale acute nierinsufficie¨ntie Postrenale acute nierziekte Chronische nierziekte Hypertensie Acute situaties Niet-acute situaties Hypertensie bij pasgeborenen Proteı¨nurie en nefrotisch syndroom Proteı¨nurie Nefrotisch syndroom Hematurie en glomerulonefritis Hemolytisch-uremisch syndroom (hus) Tubulusfunctiestoornissen Nefrolithiasis/nefrocalcinose Antenatale pathologie van de urinewegen Urineweginfecties

29 7

Oncologie M.M. van den Heuvel-Eibrink, W.J.E. Tissing Epidemiologie Beschrijving van verschillende vormen van kinderkanker Leukemie Maligne lymfomen Hersentumoren

28 2 28 2 28 2 28 3 28 3 28 3 28 3 29 0 29 0 29 2 29 3 29 3 29 4 29 4 29 6 29 6

29 7 29 7 29 8 29 8 30 0 30 1 30 3 30 3 30 4 30 4 30 5 30 5 30 6 30 7 30 8 30 9 31 1 312 313 316 316 316 316 319 32 1

16

Compendium kindergeneeskunde

32.2.4 32.3 32.3.1 32.3.2 32.3.3 32.4 32.5 32.6 33 33.1 33.1.1 33.1.2 33.2 33.2.1 33.2.2 33.2.3 33.2.4 33.3 33.4 33.5 33.5.1 33.6 33.6.1 33.7 33.8 33.8.1 33.8.2 33.9 34 34.1 34.1.1 34.1.2 34.1.3 34.2 34.2.1 34.2.2 34.3 34.4 34.4.1 34.5 34.5.1 34.5.2

Solide tumoren Diagnostiek bij een kind met kanker Vaststellen en classificatie van het type kanker Stageren Voorbereiding op de behandeling Organisatie van zorg, behandeling en registratie van kinderen met kanker in Nederland Supportive care Langetermijneffecten

32 2 32 6 32 6 32 7 32 7

Hematologie I.M. Appel, A. de Goede-Bolder Anemie Anemie met verlaagd aantal reticulocyten: aanmaakstoornis Anemie met verhoogd aantal reticulocyten: acuut bloedverlies/sequestratie in de milt/hemolyse Leukocytose Toename van het aantal neutrofielen: neutrofilie Monocytose Eosinofilie Lymfocytose Leukopenie Trombocytose Trombopenie Idiopathische trombocytopenische purpura (itp) Pancytopenie Aplastische anemie Hemostase Verhoogde bloedingsneiging Stoornissen in de primaire hemostase Stoornissen in de secundaire hemostase: factordeficie¨nties Veneuze trombose: profylaxe, diagnostiek en behandeling bij kinderen

33 0

Endocrinologie S.L.S. Drop, D. Mul, A.M. Boot, E.L.T. van den Akker Groei Kleine lichaamslengte Grote lichaamslengte Predictie van de volwassen lengte Hypofyseaandoeningen (Pan)hypopituı¨tarisme Hypofysehyperfunctie Diabetes insipidus Syndrome of inappropriate adh (siadh) ‘Cerebral salt wasting’-syndroom Schildklier Hypothyreoı¨die Hyperthyreoı¨die

32 8 32 8 32 8

33 0 33 0 33 1 33 2 33 2 33 2 33 2 33 2 33 2 33 3 33 3 33 3 33 3 33 3 33 4 33 5 33 5 33 6 34 0 34 4 34 4 34 4 34 8 34 9 35 1 35 1 35 3 35 4 35 4 35 5 35 7 35 7 35 8

17

Inhoud

34.5.3 34.5.4 34.5.6 34.6 34.6.1 34.6.2 34.7 34.7.1 34.7.2 34.7.3 34.8 34.8.1 34.8.2 34.8.3 34.8.4 34.8.5 34.9 34.9.1 34.9.2 34.9.3 34.9.4 34.9.5 34.9.6 34.10 34.11 34.11.1 34.11.2 34.11.3 34.11.4 34.11.5 34.11.6 34.11.7 35 35.1 35.2 35.3 35.4 35.5 35.5.1 35.5.2 35.5.3 35.6 35.6.1 35.6.2 35.6.3

Thyreotoxische storm of crisis De pasgeborene met een moeder met een auto-immuunziekte van de schildklier Solitaire schildkliernodus Stoornissen in de puberteitsontwikkeling Vroege puberteit (pubertas praecox) Vertraagde puberteit (pubertas tarda) Gonaden Stoornissen in de seksuele differentiatie (ambigue genitalie¨n) Testis Ovarium Bijnier Bijnierschorsinsufficie¨ntie Acute bijnierinsufficie¨ntie Bijnierinsufficie¨ntie in samenhang met glucocorticoı¨dbehandeling Bijnierschorshyperfunctie (hyperadrenalisme) Bijniermerghyperfunctie (feochromocytoom) Parathyroı¨d, vitamine D en calcium Hypoparathyreoı¨die Hypocalcie¨mie Hyperparathyreoı¨die Hypercalcie¨mie Rachitis Osteoporose Referentiewaarden Endocriene functietests Hypofysevoorkwab Hypofyseachterkwab Schildklier Bijschildklier Bijnier Testes Ovaria en uterus Diabetes mellitus H.J. Aanstoot, D. Mul, H.J. Veeze Definitie Diagnose en classificatie Presentatie en symptomen Lichamelijk onderzoek en laboratoriumdiagnostiek Diabetische ketoacidose (dka) Pathofysiologie Behandeling Algemene complicaties en hersenoedeem Subcutane insulinebehandeling Insulineresorptie en -werking Soorten insuline Toediening van insuline

35 8 35 9 35 9 35 9 35 9 36 1 36 2 36 3 36 6 36 8 37 2 37 2 37 4 37 6 37 7 37 7 37 9 37 9 38 2 38 2 38 3 38 3 38 4 38 6 38 6 38 6 39 0 39 1 39 1 39 1 39 2 39 2 39 4 39 4 39 4 39 6 39 7 39 7 39 7 39 8 40 2 40 3 40 3 40 4 40 5

18

Compendium kindergeneeskunde

35.7 35.7.1 35.7.2 35.7.3 35.8 35.9 35.10 35.11 35.11.1 35.11.2 35.11.3 35.12 35.12.1 35.12.2 35.12.3

Principe van insulinebehandeling Insuline-injecties Dagelijkse insulinedosering Insulinebehandeling met subcutane pomp Continue glucosesensor Overwegingen ten aanzien van diagnose, opname en verdere beleid Hypoglykemie Operaties, ingrepen en diabetes Algemene adviezen Kleine ingrepen Grote ingrepen Type-2-diabetes mellitus Definitie, classificatie Diagnostiek Behandeling

40 5 40 6 40 6 40 6 40 7 40 8 40 9 410 410 41 1 41 1 412 412 412 413

36

Metabole ziekten J.B.C. de Klerk, A.T. van der Ploeg Inleiding Symptomen Diagnostiek (laboratorium) Neonatale screening Routine laboratoriumdiagnostiek bij verdenking metabole ziekten Specifieke metabole diagnostiek Acute metabole ontregeling Hypoglykemie Hyperammonie¨mie Metabole acidose Behandeling Hypoglykemie Hyperammonie¨mie Metabole acidose Lactaatacidose Dieet Substitutie en suppletie Behandelbare lysosomale stapelingsziekten

416

36.1 36.2 36.3 36.3.1 36.3.2 36.3.3 36.4 36.4.1 36.4.2 36.4.3 36.5 36.5.1 36.5.2 36.5.3 36.5.4 36.5.5 36.5.6 36.5.7 37 37.1 37.1.1 37.1.2 37.1.3 37.2 37.2.1 37.2.2 37.2.3 37.3

Reumatologie L.W.A. van Suijlekom-Smit, R. ten Cate Dik en/of pijnlijk gewricht Inleiding Diagnostiek Differentiaaldiagnose gewrichtsklachten Juveniele idiopathische artritis Inleiding Diagnostiek Behandeling Systemische lupus erythematodes

416 416 42 1 42 1 42 2 42 3 42 5 42 5 42 7 42 8 42 8 42 8 42 9 43 0 43 0 43 0 43 0 43 1 43 3 43 3 43 3 43 3 43 3 43 4 43 4 43 6 43 7 43 9

19

Inhoud

37.3.1 37.3.2 37.3.3 37.3.4 37.4 37.4.1 37.4.2 37.4.3 37.4.4 37.4.5

Inleiding Symptomen Diagnostiek Behandeling Juveniele dermatomyositis Inleiding Symptomen Diagnostiek Differentiaaldiagnose Behandeling

43 9 44 0 44 1 44 1 44 1 44 1 44 2 44 3 44 3 44 3

38

Neurologie E.A.J. Peeters, O.F. Brouwer Ontwikkelingsachterstand Koortsconvulsies Epilepsie Hoofdpijn Algemeen Migraine Afwijkende grootte en vorm van het hoofd Trauma capitis

44 5

38.1 38.2 38.3 38.4 38.4.1 38.4.2 38.5 38.6 39 39.1 39.2 39.3 39.4 39.5 39.5.1 39.5.2 39.5.3 39.5.4 39.5.5 39.5.6 39.5.7 40 40.1 40.2 40.3 40.4 40.5 40.6 40.7 40.8

Neurofibromatose type 1 A. de Goede-Bolder, R. Oostenbrink, C.E. Catsman-Berrevoets Inleiding Klinische diagnostiek Erfelijkheidsonderzoek/moleculairgenetisch onderzoek Beeldvorming Complicaties Plexiform neurofibroom Optic pathway glioma (opg) Orthopedische afwijkingen Neurologische verschijnselen Endocriene afwijkingen Vasculaire problemen Maligniteiten Dermatologie A.P. Oranje Acne vulgaris Atopisch eczeem Luierdermatitis Impetigo Verruca vulgaris en verruca plana Molluscum contagiosum Hemangioom (hemangioma of infancy) Scabie¨s

44 5 44 7 45 0 45 3 45 3 45 3 45 5 45 8 46 4 46 4 46 4 46 4 46 5 46 5 46 5 46 5 46 6 46 6 46 7 46 7 46 7 46 9 46 9 47 0 47 1 47 2 47 2 47 3 47 4 47 5

20

Compendium kindergeneeskunde

41 41.1 41.1.1 41.1.2 41.1.3 41.2 41.2.1 41.2.2 41.2.3 41.2.4 41.2.5 41.2.6 41.2.7 41.2.8 41.2.9 41.2.10 41.2.11 41.2.12 41.2.13 41.3 41.3.1 41.3.2 41.3.3 41.3.4 41.3.5 41.3.6 41.3.7 41.4 41.4.1 41.4.2 41.4.3 41.4.4 41.5 41.5.1 41.5.2 41.5.3 41.5.4 41.5.5 41.6 41.6.1 41.6.2 41.6.3 41.6.4 41.6.5 41.7 41.7.1 41.7.2

Neonatologie A.H.L.C. van Kaam, R.C.J. de Jonge, A.J. Sprij Perinatologie Perinatale anamnese Indeling pasgeborenen Opvang van de neonaat Ademhalingsproblemen van de pasgeborene Algemeen Apneus Luchtwegobstructies Respiratory distress syndrome (rds) Transie¨nte tachypneu van de neonaat (ttn) Meconiumaspiratiesyndroom Airleaksyndroom Pneumonie Longhypoplasie Congenitale hernia diaphragmatica (chd) Longbloeding Congenitale cysteuze longafwijkingen Bronchopulmonale dysplasie (bpd) Cardiovasculaire problemen Algemeen Circulatoir falen Neonatale hypertensie Persisterende pulmonale hypertensie van de neonaat (pphn) Open ductus Botalli Neonatale ritmestoornissen Congenitale (structurele) hartafwijkingen Infectieziekten van de pasgeborene Congenitale infecties Neonatale sepsis Neonatale meningitis Groep-B-streptokokken Neonatale neurologie Perinatale asfyxie en gecontroleerde therapeutische hypothermie Neonatale convulsies Intraventriculaire hemorragie (ivh) Periventriculaire leukomalacie (pvl) Hydrocefalus Vocht, voeding en vitaminen Vochtbeleid Voedingsbeleid Intraveneuze voeding Necrotiserende enterocolitis (nec) Vitaminen en ijzer Stoornissen interne milieu bij de pasgeborene Hypo- en hyperglykemie Hypo- en hypernatrie¨mie

47 7 47 7 47 7 47 7 47 8 47 9 47 9 48 3 48 4 48 5 48 5 48 5 48 6 48 7 48 7 48 8 48 9 48 9 48 9 49 1 49 1 49 1 49 3 49 3 49 3 49 4 49 5 49 6 49 6 50 0 50 0 50 0 50 1 50 1 50 3 50 3 50 4 50 5 50 5 50 5 50 5 50 8 50 8 510 51 1 51 1 512

21

Inhoud

41.7.3 41.7.4 41.7.5 41.7.6 41.7.7 41.8 41.8.1 41.8.2 41.8.3 41.8.4 41.8.5 41.8.6 41.9 41.9.1 41.9.2 41.9.3 41.9.4 41.10 41.10.1 41.10.2 41.10.3 41.10.4 41.11 41.11.1 41.11.2 41.11.3 41.11.4 41.11.5 41.11.6 41.11.7 41.11.8 41.11.9 41.11.10 41.11.11 41.11.12 41.11.13 41.11.14 41.11.15 41.11.16 42 42.1 42.2 42.2.1 42.2.2 42.3

Hypo- en hypercalcie¨mie Hypo- en hyperkalie¨mie Hyperbilirubinemie Zuur-basenevenwicht Alarmsignalen stofwisselingsziekten Hematologische problemen bij de pasgeborene Anemie Polycytemie Trombocytopenie Leukocytopenie Bloedgroepantagonisme Praktische aspecten van antenataal bekende hematologische aandoeningen Screening en follow-up Gehoorscreening Retinopathie van de prematuur Rachitisscreening Langetermijnfollow-up van prematuriteit Pijnmanagement bij pasgeborenen Algemeen Meten van pijn bij pasgeborenen Niet-farmacologische behandeling van pijn bij pasgeborenen Farmacologische behandeling van pijn bij pasgeborenen Veelvoorkomende algemene neonatale problematiek Maternale diabetes ssri-gebruik moeder Drugsgebruik moeder Medicatie en borstvoeding Maternale schildklieraandoeningen Koortslip bij moeder of anderen betrokkenen Waterpokken moeder (vzv) Pyelumdilatatie prenataal Irregulaire hartactie prenataal Plexusbrachialislaesies Enkele navelstrengarterie Bijoortje Heupcontrole Klompvoeten (talipes equinovarus) Late meconiumlozing (bij de a` terme neonaat) Hielprikscreening Genetische diagnostiek M.H. Breuning, A. van Haeringen Inleiding Klinisch onderzoek Dysmorfologisch onderzoek Familieanamnese Laboratoriumonderzoek en indicaties

513 513 514 516 517 518 518 52 0 52 0 52 1 52 1 52 1 52 2 52 2 52 3 52 3 52 4 52 4 52 4 52 4 52 4 52 6 52 7 52 7 52 7 52 8 53 0 53 0 53 0 53 1 53 1 53 1 53 1 53 2 53 2 53 2 53 2 53 3 53 3 53 4 53 4 53 4 53 4 53 4 53 4

22

Compendium kindergeneeskunde

42.3.1 42.3.2 42.3.3 42.3.4 42.3.4 42.4 42.4.1 42.4.2 42.4.3

Chromosomenonderzoek Fluorescentie-insituhybridisatie (fish) pcr Micro-arrayonderzoek Mutatieonderzoek Bijzondere indicaties dna-tests bij kinderen op later in het leven optredende aandoeningen Hemoglobine afwijkingen Acute indicaties voor genetisch onderzoek

43

53 4 53 5 53 5 53 5 53 6 53 7 53 7 53 7 53 8

Zorg voor het kind met ernstige meervoudige beperkingen G.C.B. Bindels-de Heus, C.R. Lincke, G. Derksen-Lubsen 43.1 Organisatie van multidisciplinaire zorg 43.2 Bijzondere medische aandachtspunten 43.2.1 Algemeen 43.2.2 Luchtwegproblematiek 43.2.3 Gastro-intestinale problematiek 43.2.4 Zintuigelijke problemen 43.2.5 Epilepsie en motorische stoornissen 43.2.6 Bewegingsapparaat 43.2.7 Gedragsproblemen 43.2.8 Pijn 43.2.9 Slaapproblemen 43.2.10 Medicatie en interacties 43.2.11 Behandelbeperkingen, reanimatiebeleid 43.2.12 Overige aandachtspunten 43.3 Organisatorische aspecten van de zorg

53 9 53 9 53 9 53 9 54 0 54 2 54 2 54 3 54 4 54 4 54 4 54 5 54 5 54 6 54 6

dee l v p s y chos ociale prob le me n

549

Adoptie R.A.A. Pelleboer, H.M. Oudesluys-Murphy Onderzoek bij uit derdewereldlanden geadopteerde kinderen Inleiding Evaluatie Begeleiding

55 1

Kindermishandeling E.A. Landsmeer-Beker, M.J.M. Smit, M.J. Affourtit Inleiding Risicofactoren en risicogezinnen Vormen van kindermishandeling Signaleren Problemen bij het signaleren Anamnese Lichamelijk onderzoek Gedrag Interactie ouder-kind

55 4

44 44.1 44.1.1 44.1.2 44.1.3 45 45.1 45.2 45.3 45.4 45.4.1 45.4.2 45.4.3 45.4.4 45.4.5

53 9

55 1 55 1 55 2 55 3

55 4 55 4 55 4 55 6 55 6 55 6 55 7 55 7 55 9

23

Inhoud

45.4.6 45.5 45.6 45.7 45.8 45.9

Differentiaaldiagnose en diagnostiek Beleid amk/Raad voor de Kinderbescherming Juridische aspecten Hulpverlening Ten slotte

55 9 55 9 56 3 56 6 56 6 56 6

46

Overgewicht O.H. van der Baan-Slootweg, E.C.A.M. Houdijk Inleiding Overgewicht en obesitas Definitie Etiologie Diagnostiek Preventie en behandeling Ten slotte

56 8

46.1 46.2 46.2.1 46.2.2 46.2.3 46.2.4 46.3 47 47.1 47.2 47.2.1 47.2.2 47.2.3 47.3 47.4 47.5 47.6 47.7 47.8 47.9 48 48.1 48.2 48.3 49 49.1 49.2 49.3 49.4 49.5

Eetstoornissen bij oudere kinderen en adolescenten A.H. Teeuw, M.J. Affourtit, F. Verheij Inleiding Definities en classificatie Anorexia nervosa Boulimia nervosa (bn) Eating disorder not otherwise specified Epidemiologie Symptomen/ klachten Anamnese patie¨nt en ouder(s) Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek Differentiaaldiagnose Het behandelaanbod

56 8 56 9 56 9 56 9 57 0 57 2 57 4 57 6 57 6 57 6 57 6 57 7 57 8 57 8 57 8 57 9 58 2 58 2 58 3 58 4

adhd, autisme en depressie N.H. Bouman, R.F. Ferdinand, R. Rodrigues Pereira adhd Autismespectrumstoornissen Depressie

58 8

Onverklaarde lichamelijke klachten E.M. van de Putte Symptoom/klacht Differentiaaldiagnose Biopsychosociaal model Therapie Complicaties

59 3

58 8 59 0 59 2

59 3 59 4 59 6 59 6 59 8

24

Compendium kindergeneeskunde

50 50.1 50.1.1 50.1.2 50.1.3 50.2 50.2.1 50.2.2 50.2.3 50.2.4 50.2.5 50.2.6 50.3 51 51.1 51.2 51.2.1 51.2.2 51.2.3 51.3 51.4 51.5 51.6 52 52.1 52.2 52.2.1 52.2.2 52.2.3 52.3 52.3.1 52.3.2 52.4 52.4.1 52.4.2 52.5 52.5.1 52.6 52.6.1 52.6.2 52.6.3

deel vi geneesmiddelen en bloedproducten

601

Bloed en bloedproducten I.M. Appel, Y.B. de Rijke, A.J. Willemze Welke verschillende bloedproducten zijn er beschikbaar? Erytrocytenconcentraten Trombocytenconcentraten Quarantaineplasma of fresh frozen plasma (ffp) Transfusiebeleid en dosering Richtlijn voor transfusie van erytrocyten bij neonaten Richtlijn voor transfusie van erytrocyten bij kinderen Richtlijn voor transfusie van trombocyten bij neonaten Richtlijn voor transfusie van trombocyten bij kinderen Richtlijn voor transfusie van plasma Richtlijn voor transfusie van granulocytensuspensies Tranfusiereacties en hemovigilantie

60 3

Pijn R.A. van Lingen Inleiding Analgetica Fase-1-middelen Fase-2-middelen Fase-3-middelen Coanalgetica Pijnbestrijding rond kleine invasieve ingrepen Niet-farmacologische pijnbestrijding Voorzorgen bij sedatie en analgesie Antimicrobie¨le therapie N.G. Hartwig Inleiding Antibacterie¨le middelen Empirische antibacterie¨le therapie Antibacterie¨le therapie op basis van diagnose Switchtherapie Antivirale therapie Empirische antivirale therapie op basis van vermoedelijke diagnose Antivirale therapie op basis van micro-organisme Antimycotische therapie Empirische antimycotische therapie Antimycotische therapie op basis van micro-organisme en lokalisatie Antiparasitaire therapie Antiparasitaire therapie op basis van micro-organisme Antimicrobie¨le profylaxe van infectieziekten Inleiding Antimicrobie¨le profylaxe op basis van micro-organisme Antimicrobie¨le profylaxe op basis van gastheerfactoren

60 3 60 3 60 3 60 4 60 5 60 5 60 5 60 5 60 6 60 7 60 7 60 7 60 9 60 9 60 9 60 9 61 1 61 1 612 612 612 613 614 614 615 615 615 62 1 63 5 63 5 63 5 63 5 63 5 63 9 63 9 63 9 63 9 63 9 64 2 64 2

25

Inhoud

52.6.4 52.6.5 52.6.6 52.7 52.8

cmv-profylaxe bij orgaantransplantatie Antimicrobie¨le profylaxe ten behoeve van de chirurgische patie¨nt Endocarditisprofylaxe Selectieve darmdecontaminatie (sdd) bij oncologische patie¨nten Antibioticumdoseringen, naar leeftijd

64 2 64 5 66 4 66 8 67 0

53

Geneesmiddelenoverzicht J. Schornagel, E.M. Westerman, G. Derksen-Lubsen, H.A. Moll

67 6

d e e l v i i g r o e i c u rv e n, n o m o g r a m m e n e n r e f e r e n t i e wa a r d e n

729

54

Groeidiagrammen, nomogrammen H.A. Moll, G. Derksen-Lubsen

73 1

55

Referentiewaarden klinische chemie en endocrinologie Y.B. de Rijke, J. Lindemans, A.M. Boot Referentiewaarden klinische chemie Referentiewaarden endocrinologie

78 1

Register

80 9

55.1 55.2

78 1 79 5

Redactie en lijst van auteurs

Redactie mw. dr. g. derksen-lubsen Kinderarts, Juliana Kinderziekenhuis, HagaZiekenhuis, Den Haag mw. prof. dr. h.a. moll Kinderarts, Erasmus mc - Sophia, Rotterdam mw. prof. dr. h.m. oudesluys-murphy Kinderarts-sociale pediatrie, Willem-Alexander Kinder- en Jeugd Centrum, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden mw. a.j. sprij Kinderarts-neonatoloog, Juliana Kinderziekenhuis, HagaZiekenhuis, Den Haag Auteurs dr. h.j. aanstoot Kinderarts, diabeter, Rotterdam mw. m.j. affourtit Kinderarts, Erasmus mc - Sophia, Rotterdam mw. dr. i.m. appel Kinderarts-hematoloog, Erasmus mc Sophia, Rotterdam mw. dr. e.l.t. van den akker Kinderarts, Erasmus mc - Sophia, Rotterdam mw. o.h. van der baan-slootweg Kinderarts-sociale pediatrie, Behandelcentrum Heideheuvel, Hilversum

mw. g.c.b. bindels-de heus Kinderarts, Erasmus mc - Sophia, Rotterdam mw. dr. a.m. boot Kinderarts-endocrinoloog, Beatrix Kinderziekenhuis umcg, Groningen dr. n.h. bouman Kinder- en jeugdpsychiater, De Jutters, Centrum voor Jeugd-ggz Haaglanden, Den Haag prof. dr. p.l.p. brand Kinderarts-pulmonoloog, Amalia Kinderafdeling, Isala Klinieken, Zwolle en umcg Postgraduate School of Medicine, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen prof. dr. m.h. breuning Klinisch-geneticus, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden prof. dr. o.f. brouwer Kinderneuroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen r.j.f. burgmeijer Jeugdarts, Centrum Infectieziektenbestrijding, afdeling Vaccinologie, Bilthoven mw. dr. c.m.p. buysse Kinderarts-intensivist, Erasmus mc - Sophia, Rotterdam mw. dr. r. ten cate Kinderarts-reumatoloog, Willem-Alexander Kinder- en Jeugdcentrum, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

27

Redactie en lijst van auteurs

mw. dr. c.e. catsman-berrevoets Kinderneuroloog, Erasmus mc - Sophia, Rotterdam mw. dr. k. cransberg Kindernefroloog, Erasmus mc - Sophia, Rotterdam mw. dr. g. derksen-lubsen Kinderarts, Juliana Kinderziekenhuis, HagaZiekenhuis, Den Haag mw. m.e. dijsselhof Kinderdie¨tist / klinisch epidemioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam/ Emma Kinderziekenhuis

Kinderziekenhuis, HagaZiekenhuis, Den Haag mw. a. de goede-bolder Kinderarts, Erasmus mc - Sophia, Rotterdam a. van haeringen Klinisch geneticus, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden dr. n.g. hartwig Kinderarts-infectioloog, Erasmus mc Sophia, Rotterdam dr. j.a. hazelzet Kinderarts-intensivist, Erasmus mc - Sophia, Rotterdam

prof. dr. j.j.m. van dongen Arts-medisch immunoloog, Erasmus mc, Rotterdam

mw. dr. m.m. van den heuvel-eibrink Kinderarts, Erasmus mc - Sophia, Rotterdam

prof. dr. s.l.s. drop Kinderarts-endocrinoloog, Erasmus mc Sophia, Rotterdam

prof. dr. h.s.a. heymans Kinderarts, Emma Kinderziekenhuis Amc, Amsterdam

a.p.m. duyndam Ventilation practitioner, Erasmus mc - Sophia, Rotterdam

j. van den hoek Kinderuroloog, Erasmus mc - Sophia, Rotterdam

mw. dr. j.c. escher Kinderarts maag-darm-leverziekten, Erasmus mc - Sophia, Rotterdam

mw. dr. h.c. holscher Radioloog, Juliana Kinderziekenhuis, HagaZiekenhuis, Den Haag

dr. r.f. ferdinand Kinder- en jeugdpsychiater, ggz Delfland, Delft

dr. m. de hoog Kinderarts-intensivist, Erasmus mc - Sophia, Rotterdam

dr. j. frenkel Kinderarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

mw. dr. e.c.a.m. houdijk Kinderarts-endocrinoloog, Juliana Kinderziekenhuis, HagaZiekenhuis, Den Haag

mw. i.m.e. frohn-mulder Kindercardioloog, Erasmus mc - Sophia, Rotterdam mw. c.f.m. gijsbers Kinderarts maag-darm-leverziekten, Juliana

mw. e.n. de jager Verpleegkundig reanimatiecoo¨rdinator, Erasmus mc - Sophie, Rotterdam r.c.j. de jonge Kinderarts-neonatoloog, Emma Kinderziekenhuis amc, Amsterdam

28

Compendium kindergeneeskunde

prof. dr. j.c. de jongste Kinderarts-pulmonoloog, Erasmus mc Sophia, Rotterdam dr. k.f.m. joosten Kinderarts-intensivist, Erasmus mc - Sophia, Rotterdam dr. a.h.l.c. van kaam Kinderarts-neonatoloog, Emma Kinderziekenhuis amc, Amsterdam mw. j.k.w. kieboom Kinderarts-intensivist, Beatrix Kinderziekenhuis umcg, Groningen mw. dr. j.e. kist-van holthe tot echten Kinderarts-nefroloog, emgo instituut, vu medisch centrum, Amsterdam dr. j.b.c. de klerk Kinderarts metabole ziekten, Erasmus mc Sophia, Rotterdam dr. c.m.f. kneepkens Kinderarts maag-darm-leverziekten, vu medisch centrum, Amsterdam prof. dr. r.r. de krijger Patholoog, Erasmus mc, Rotterdam dr. p.c.j. de laat Kinderarts, Erasmus mc - Sophia, Rotterdam

mw. prof. dr. h.a.. moll Kinderarts, Erasmus mc - Sophia, Rotterdam dr. d. mul Kinderarts-endocrinoloog, Juliana Kinderziekenhuis, HagaZiekenhuis, Den Haag mw. dr. r. oostenbrink Kinderarts, Erasmus mc - Sophia, Rotterdam prof. dr. a.p. oranje Kinderdermatoloog, Erasmus mc, Rotterdam mw. dr. m. van osch-gevers Kindercardioloog, Erasmus mc - Sophia, Rotterdam mw. prof. dr. h.m. oudesluys-murphy Kinderarts-sociale pediatrie, Willem-Alexander Kinder- en Jeugd Centrum,Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden mw. e.a.j. peeters Kinderneuroloog, Juliana Kinderziekenhuis, HagaZiekenhuis, Den Haag r.a.a. pelleboer Kinderarts, Catharina ziekenhuis, Eindhoven mw. prof. dr. a.t. van der ploeg Kinderarts metabole ziekten, Erasmus mc – Sophia, Rotterdam

mw. e.a. landsmeer-beker Kinderarts-sociale pediatrie, ggz Kinderen en jeugd Rivierduinen, Leiden

mw. dr. e.m. van de putte Kinderarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

dr. c.r. lincke Kinderarts erfelijke en aangeboren aandoeningen, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam

mw. dr. y.b. de rijke Klinisch chemicus, Erasmus mc - Sophia, Rotterdam

prof. dr. j. lindemans Klinisch-chemicus, Erasmus mc, Rotterdam

r. rodrigues pereira Kinderarts, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam

dr. r.a. van lingen Kinderarts-neonatoloog, Isala Klinieken, Zwolle

mw. j.e. schornagel-van kemenade Ziekenhuisapotheker, HagaZiekenhuis, Den Haag

29

Redactie en lijst van auteurs

dr. b.a. semmekrot Kinderarts-neonatoloog, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

prof. dr. f. verheij Kinder- en jeugdpsychiater, Erasmus mc – Sophia, Rotterdam

mw. m.j.m. smit Kinderarts, Juliana Kinderziekenhuis, HagaZiekenhuis, Den Haag

mw. dr. a.c.t.m. vossen Arts-microbioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

mw. drs. a.j. sprij Kinderarts-neonatoloog, Juliana Kinderziekenhuis,HagaZiekenhuis, Den Haag

mw. dr. e. de vries Kinderarts-infectioloog/immunoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, locatie Groot Ziekengasthuis, ’s-Hertogenbosch

mw. dr. l.w.a. van suijlekom-smit Kinderarts voor reumatische ziekten, Erasmus mc - Sophia, Rotterdam mw. a.h. teeuw Kinderarts-sociale pediatrie, Emma Kinderziekenhuis amc, Amsterdam

mw. dr. e.m. westerman Ziekenhuisapotheker, HagaZiekenhuis, Den Haag

dr. h.a.w.m. tiddens Kinderarts, Erasmus mc – Sophia, Rotterdam

dr. a.j. willemze Kinderarts-fellow kinderhematologie, Erasmus MC – Sophia, Rotterdam en transfusiespecialist i.o., Stichting Sanquin Bloedvoorziening, Rotterdam

dr. w.j.e. tissing Kinderarts, hematoloog-oncoloog, Beatrix Kinderziekenhuis umcg, Groningen

dr. m. witsenburg Kindercardioloog, Erasmus mc - Sophia, Rotterdam

dr. n.m. turner Kinderanesthesioloog en onderwijskundige, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

dr. th.f.w. wolfs Kinderarts-infectioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

dr. h.j. veeze Kinderarts-diabetoloog, DIABETER, Rotterdam

mw. dr. d.m.c.b. van zeben-van der aa Kinderarts-sociale pediatrie, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht

Voorwoord

De redactie van het Compendium kindergeneeskunde heeft zich bij deze vierde druk afgevraagd of een nieuwe uitgave van dit boek een plaats heeft binnen de veelheid van actuele digitale informatie. Immers, wanneer je iets wilt weten heb je via internet alle informatie onder handbereik: uit binnen- en buitenland, richtlijnen met adviezen gebaseerd op niveau-1-bewijzen, patie¨ntenfolders, wetenschappelijke en lekeninformatie, richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, werkboeken van de subspecialistische secties. Toch geeft juist die veelheid aan informatie ons de overtuiging dat het zinvol is een nieuwe druk van het Compendium uit te brengen. Het Compendium brengt structuur aan in al die informatie en geeft houvast. In de vierde druk zijn diagnostiek en behandeling van vele kindergeneeskundige problemen geactualiseerd, toegespitst op de Nederlandse situatie. Zij staan opnieuw overzichtelijk vermeld in deze uitgave. Een aantal nieuwe onderwerpen is toegevoegd: koorts en koortssyndromen, allergologie, genetische diagnostiek, handelen bij overlijden, onverklaarde lichamelijke klachten en de zorg voor het kind met ernstige meervoudige beperkingen. We hebben de informatie voor u geordend en daarbij soms de ‘grootste gemene deler’ van verschillende protocollen gekozen. Aan de auteurs is steeds verzocht websites te geven waarop uitvoeriger en soms recentere protocollen zijn te vinden. Zoals voorheen kozen we er opnieuw voor het aantal referenties tot het uiterste te beperken. Het Compendium kindergeneeskunde was ooit de boekvorm van een Diagnostiek- en Therapieklapper; het vak heeft zich verbreed, de auteurs hebben zich over het land verspreid, het aantal auteurs heeft zich verdrievoudigd. Ook daardoor zal het vermelde beleid door velen worden gedragen. Zolang er kinderartsen zijn die het boek altijd onder handbereik hebben, menen wij dat een nieuwe druk ook in papieren vorm moet verschijnen. Maar vanaf deze druk is het Compendium ook integraal te raadplegen op het web! De informatie om toegang te krijgen tot de versie op het web vindt u voorin het boek. Dr. Arda (G) Derksen-Lubsen, Den Haag Prof. dr. Henrie¨tte A. Moll, Rotterdam Prof. dr. Anne Marie Oudesluys-Murphy, Leiden Drs. Arwen J. Sprij, Den Haag

Deel I Spoedeisende zorg

1

Het acuut zieke kind

C.M.P. Buysse, E.N. de Jager, M. de Hoog 1.1

Inleiding

In de acute kindergeneeskunde is de grootste uitdaging niet een succesvolle reanimatie, we´l de tijdige herkenning en adequate opvang van een acuut ziek kind met een potentieel respiratoir en/of circulatoir falen. Een acuut ziek kind kan zich op elk moment presenteren op de eerste hulp van een algemeen ziekenhuis. Daar de opvang van deze kinderen voor de kinderarts in een algemeen ziekenhuis geen dagelijks werk is, is het van belang optimaal voorbereid te zijn op deze, vaak onaangekondigde, acute situatie. Met de abcd-methode kan men in een aantal minuten een beeld krijgen van de toestand van het kind. Deze systematische benadering maakt het mogelijk om alle belangrijke handelingen in de juiste volgorde en zonder onnodig tijdsverlies uit te voeren. 1.2

A = airway (luchtwegen)

De luchtweg moet open zijn. Als een kind praat of huilt, is de luchtweg open en is er spontane ademhaling. Wanneer er geen sprake is van een open luchtweg, is het noodzakelijk om de openingsmanoeuvres uit te voeren (zie hoofdstuk 3, Basic life support bij kinderen en advanced pediatric life support). Bedenk dat de tong bij een bewusteloos kind of sputum bij een zuigeling een belangrijke bron van obstructie kan zijn.

1.3

B = breathing (ademhaling)

Een open luchtweg, met of zonder openingsmanoeuvres, staat niet garant voor een adequate ventilatie. De volgende aandachtspunten zijn van belang. 1.3.1 ademarbeid Welke inspanning moet het kind verrichten om in- en uit te ademen? – Ademfrequentie. Een te langzame of onregelmatige ademhaling bij een ernstig ziek kind is zeer verontrustend. Dit wordt mogelijk veroorzaakt door onderkoeling, depressie van het centraal zenuwstelsel of uitputting. – Intrekkingen. Intercostale, subcostale of sternale intrekkingen geven aan dat het kind meer moeite moet doen om te ademen. Jonge kinderen vertonen sneller intrekkingen, doordat hun thoraxwand een grotere compliantie heeft dan die van oudere kinderen. Intrekkingen zijn bij een ouder kind dan ook een ernstiger teken dan bij het jonge kind. – Inspiratoire of expiratoire geluiden. Een hoge obstructie (d.w.z. buiten de thorax) geeft een inspiratoire stridor. Lager gelegen problemen geven een expiratoire stridor (vooral het zogenoemde piepen). Het volume van de stridor zegt niets over de ernst van de obstructie. – Kreunen. Door de glottis gedeeltelijk te sluiten bij de uitademing bouwt het kind positieve druk op aan het eind van de uitade-

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_1, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

36

Compendium kindergeneeskunde

ming (positieve eindexpiratoire druk; peep), zodat de alveoli niet dichtklappen. Dit is een ernstig teken van maximale compensatie van de ademhaling bij aandoeningen zoals pneumonie of status astmaticus. – Hulpademhalingsspieren. Hiervoor kan de sternocleidomastoı¨dspier gebruikt worden, wat bij kleine kinderen leidt tot het zogenoemde bobbing (heen en weer schudden van het hoofd). Hierdoor wordt de ademhaling ineffectief. – Neusvleugelen. Dit is vooral te zien bij zuigelingen met respiratoire insufficie¨ntie. Dit is een poging om de bovenste luchtweg maximaal te openen. De aanwezigheid van een of meer van bovenstaande parameters, niet noodzakelijkerwijs alle, geeft een indicatie van de ernst van het respiratoire falen. Soms laten deze parameters ons in de steek bij het beoordelen van een (dreigend) respiratoir falen: – Uitputting: het kind is niet meer in staat om de ademarbeid te verrichten. Uitputting is niet altijd gemakkelijk te herkennen! Tekenen kunnen zijn: ademarbeid ‘normaliseert’, bewustzijn gaat verder achteruit, saturatie daalt (en eventueel ook de pols!). Dit gaat snel (minuten). Snelle herkenning en interventie zijn cruciaal, omdat hartstilstand als gevolg van hypoxie anders snel volgt. – Kinderen met verminderd bewustzijn (bijv. na convulsies) kunnen een respiratoire insufficie¨ntie (vooral hypercapnie) hebben zonder toename van de ademarbeid. Hetzelfde geldt voor kinderen met een neurologische aandoening zoals de ziekte van Duchenne. 1.3.2

effectiviteit van de ademarbeid: gaat er lucht in en uit de longen? hoe goed is de gaswisseling? Kijk naar thoraxexcursies (komen thoraxhelften op en zo ja, gelijk?), luister (een stille thorax is een preterminaal teken!) en meet de zuurstofsaturatie met een saturatiemeter.

Het meest levensbedreigend is hypoxie ondanks adequate zuurstoftoediening (non-rebreathingmasker met minimaal 8 liter 100% zuurstof ), niet hypercapnie. Let op: bij een saturatie < 70%, bij shock en bij aanwezigheid van koolmonoxide is de meting niet betrouwbaar. Bepaal een bloedgas. Bij capillaire afname door middel van een vingerprik is vooral de pCO2 van het bloedgas meestal niet betrouwbaar wanneer de gemeten saturatie in het bloedgas veel lager is dan de gemeten saturatie met de pulsoximeter. 1.3.3

systemische effecten van een insufficie¨ nte ademhaling Wanneer een kind een verhoogde ademarbeid en/of inefficie¨nte gaswisseling heeft, dan heeft dit effect op: – Hartfrequentie. De hartfrequentie loopt op bij zowel hypoxie als hypercapnie. De hartfrequentie geeft meestal een zeer goede indicatie van de ernst van respiratoir falen. Bij een status astmaticus bijvoorbeeld is de mate van tachycardie niet alleen het gevolg van de toediening van be`ta-2-agonisten (vernevelaar of intraveneus), maar vaak meer nog van de ernst van de status asthmaticus. Een ernstige of langdurig bestaande hypoxie zal leiden tot bradycardie. Dit is dan ook een preterminaal teken! – Huidskleur. Door de vasoconstrictie die ontstaat door de uitstorting van catecholaminen ten gevolge van de hypoxie en/of hypercapnie, wordt de huid bleek. Cyanose is een laat en ernstig teken van hypoxie. Wanneer centrale cyanose zichtbaar is bij een acute respiratoire insufficie¨ntie, zal het kind snel stoppen met ademhalen. Bij anemische kinderen zal een cyanose zeer laat of helemaal niet te zien zijn, ondanks ernstige hypoxie. Een kind met centrale cyanose ten gevolge van een hartafwijking zal niet reageren op zuurstoftoediening. – Bewustzijn. Een kind dat hypoxisch is, zal angstig en onrustig zijn. Later zal het be-

37

1 Het acuut zieke kind

wustzijn dalen en wordt het kind suf en hypotoon. Eerste behandeling – Luchtwegopeningsmanoeuvres. – Kinderen met een respiratoir probleem via een non-rebreathingmasker 100% zuurstof met een hoge flow (minimaal 8 l) geven. – Indien nodig de insufficie¨nte ademhaling ondersteunen met behulp van masker-ballonbeademing. – Intubatie overwegen. 1.4

C = circulatie

Bij de eerste beoordeling op circulatoir niveau zijn de volgende aandachtspunten van belang. – Hartfrequentie. Een jong kind kan zijn cardiac output verhogen door vooral zijn hartfrequentie te verhogen. Bij shock neemt de hartfrequentie van het kind toe door uitstoot van catecholaminen en ter compensatie van het verminderde slagvolume. Echter tachycardie is een aspecifiek teken. – Polsvolume. Een indruk van de perfusie kan verkregen worden door palpatie van de perifere en centrale pulsaties. Duidelijk mag zijn dat afwezigheid van de perifere pulsaties en zwakke centrale pulsaties een ernstig teken zijn! – Capillaire refill. De centrale refill kan worden bepaald door op het sternum op de huid te drukken. Door licht te knijpen in het topje van een vinger of teen is de perifere refill te meten. De normale refilltijd is  2 seconden. Na 5 seconden de huid indrukken en daarna loslaten, moet de huid binnen 2 seconden weer doorbloed zijn. Omgevingstemperatuur en ondertemperatuur spelen wel een rol. – Bloeddruk. Vooral de mean (orgaanperfusie) en de diastolische (coronaire perfusie) bloeddruk zijn belangrijk, alsook polsdruk (verschil tussen systolische en diastolische bloeddruk, zie verder). Hypotensie is een zeer laat teken van circulatoir falen en is dan ook een omineus teken! Bij kinderen kan 25% van het circulerend volume verlo-

ren gaan voordat de bloeddruk gaat dalen. Als de bloeddruk nog normaal is, spreekt men van een gecompenseerde shock. Is de bloeddruk laag, doordat de compensatiemechanismen falen, dan spreekt men van een gedecompenseerde shock. De bloeddruk kan dus lang normaal blijven en geeft geen informatie over de ernst van de shock (vooral bij niet-invasieve metingen). 1.4.1

– –

–

–

systemische effecten van circulatoire insufficie¨ ntie Huid: een gevlekte, koude en bleke huid is een uiting van verminderde doorbloeding. Bewustzijn: ook zal door verminderde cerebrale perfusie het bewustzijnsniveau veranderen. Allereerst zijn deze kinderen geagiteerd, waarna ze suffer worden en zelfs bewusteloos kunnen raken. De ouders kunnen opmerken dat hun kind ‘anders dan anders’ is. Luister hiernaar! Ademhaling: doordat het kind een lactaatacidose ontwikkelt, zal het tachypnoı¨sch worden met als doel compensatie van de metabole acidose. Nieren: urineproductie is niet van belang voor de eerste minuten, wel voor de uren daarna (evolutie van shock, effect van de ingestelde therapie). Dus is het van belang dat het kind snel een blaaskatheter krijgt. Is de urineproductie minder dan 2 ml/kg/uur bij zuigelingen of minder dan 1 ml/kg/uur bij kinderen, dan is er sprake van een verminderde nierperfusie.

De aanwezigheid van bovenstaande parameters, niet noodzakelijkerwijs alle, geeft een indicatie van de ernst van het circulatoir falen aan. Bovendien is het op basis van het bovenstaande niet altijd duidelijk of een kind in shock is en zo ja, welk type shock het betreft (hypovolemisch, cardiogeen, distributief, obstructief of dissociatief ). Aanvullende diagnostiek kan hierbij nuttig zijn: levergrootte, rx-thorax (hartgrootte, longvaattekening), bloedgas en lactaat, ureum en creatinine in serum, centraalveneuze drukmeting en satu-

38

Compendium kindergeneeskunde

ratie (bij centrale lijn), en invasieve bloeddrukmeting. Bij cardiogene shock moet ook gezocht worden naar de volgende tekenen: galopritme, gestuwde halsvaten (zelden), oedeem (ogen, handen, voeten), hepatomegalie en crepitaties (zelden). Meestal zijn kinderen met een septische shock hypodynamisch (‘koude shock’ met lage cardiac output en hoge systeemvaatweerstand). Tekenen hiervan zijn zwakke perifere pulsaties, smalle polsdruk, vertraagde capillaire refill en bleke, koude huid. Echter het kind kan ook een hyperdynamische septische shock ontwikkelen (‘warme shock’ met hoge cardiac output en lage systeemvaatweerstand) met daarbij krachtige pulsaties, wijde polsdruk, normale capillaire refill en warme huid. Eerste behandeling Zuurstof (100% via neusbril of non-rebreathingmasker) en een intraveneuze of intraossale toegangsweg om een vochtbolus te geven van 20 ml/kg NaCl 0,9%. In geval van cardiogene shock zijn diuretica en positief inotropicum de hoekstenen van de behandeling.

ding van de hersenen ten gevolge van zuurstoftekort (ademhalings- en/of circulatiestoornis). Een snelle indruk van de neurologische situatie waarin het kind zich bevindt, kan verkregen worden met behulp van de zogeheten avpu-schaal. Een P-score komt ongeveer overeen met een score op de glasgow-comaschaal van 8 of minder en betekent dus: bewusteloosheid waardoor de luchtweg bedreigd is. Het is dan ook zaak om intubatie en ventilatie te overwegen aangezien de protectieve luchtwegreflexen minder zijn en er hypoventilatie optreedt. Pas op een later tijdstip (bij de tweede beoordeling) kan men de neurologische status nauwkeuriger in kaart brengen met behulp van de glasgow-comaschaal (gcs). (Zie onder D: disability van APLS, hoofdstuk 3.) Controleer tevens pupilgrootte, links-rechtsverschil en reactiviteit. Kijk naar de houding, tekenen van verhoogde intracranie¨le druk (decorticatie of decerebratie), tonus en abnormale bewegingen, bijvoorbeeld trekkingen.

1.5

1.6

D = disability

1.5.1 bewustzijnsniveau De mate van activiteit van het kind kan informatie verschaffen over zijn algehele toestand. Afhankelijk van de leeftijd dient het kind te reageren op vertrek van ouders of op pijn. Plotselinge psychische veranderingen kunnen de eerste tekenen zijn van een dreigende circulatoire insufficie¨ntie. Zo kan bijvoorbeeld onrust, irritatie, verwardheid of sufheid optreden. Deze verschijnselen dienen te worden opgemerkt, omdat zij directe interventies noodzakelijk maken. Het bewustzijn kan gestoord worden door verminderde doorbloe-

E = exposure

Bij de opvang van het acuut zieke kind is het belangrijk het kind te ontkleden en geheel te onderzoeken. Zorg er wel voor dat het kind niet afkoelt, door gebruik van een warmtelamp of warmtedeken. Door hypothermie (centrale lichaamstemperatuur < 35 8C) verbrandt het kind veel glucose en de hogere verbranding is ongunstig voor het zuurstofgebruik. Bij een temperatuur boven de 37 8C neemt de cerebrale metabole behoefte toe. Daarom is het belangrijk een normale temperatuur na te streven en zo nodig te koelen.

A

alert

het kind reageert adequaat

V

responds to voice

het kind reageert op aanspreken

P

responds to pain

het kind reageert op een pijnprikkel

U

unresponsive

het kind reageert niet

39

1 Het acuut zieke kind

Tabel 1.1 Normaalwaarden naar leeftijd. leeftijd in jaren

ademfrequentie

hartslag/min

12

15-20

60-100

100-120

1.7

G = glucose

Bij elk ernstig ziek kind, zeker als sprake is van een verlaagd bewustzijn, dient een glucosesneltest te worden verricht. Een hypoglykemie kan snel leiden tot neurologische schade. Zonodig 5 ml/kg glucose 10% als bolus toedienen. 1.8

Samenvatting

Het herkennen van een acuut ziek kind en anticiperen op de problemen die zich voordoen zullen, de mortaliteit en secundaire morbiditeit verminderen. Als A (luchtweg), B (breathing) en C (circulatie) stabiel zijn of gestabiliseerd, kan de definitieve behandeling plaatsvinden en de onderliggende problematiek worden aangepakt. Herhaaldelijke herbeoordeling zal noodzakelijk zijn, zodat progressie of ontsporing van de behandeling tijdig kan worden bijgestuurd. De gehele beoordeling vergt ongeveer e´e´n minuut tijd!

systolische bloeddruk

Airway/Breathing: – ademarbeid; – effectiviteit van de ademarbeid; – systemische effecten van een insufficie¨nte ademhaling. Circulatie: – hartfrequentie (tabel 1.1); – polsvolume; – capillaire refill; – bloeddruk; – systemische effecten van een insufficie¨nte circulatie. Disability: – mentale status/bewustzijnsniveau; – houding; – pupillen. Exposure: – glucose. Relevante richtlijn(en) www.sshk.nl

Resuscitatie van een pasgeborene

2

A.H.L.C. van Kaam 2.1

Richtlijnen voor resuscitatie van een pasgeborene

De belangrijkste stap bij resuscitatie van een pasgeborene is het herstel van de gaswisseling (abc-principe). Voorkom afkoeling door het kind af te drogen, natte doeken te verwijderen en toepassen van een externe stralingsbron. Gebruik bij prematuren < 28 weken een plastic zak. Beoordeel kleur, ademhaling, tonus en hartslag (stethoscoop) en plaats zo nodig een pulsoximeter aan de rechterhand. A = airway Luchtweg vrijmaken door head tilt-chin lift/jaw thrust; eventueel mond schoonmaken met gaasje of uitzuigen. B = breathing Wanneer er geen spontane ademhaling is: start masker- en ballonbeademing (5 inflatiebeademingen van 20-25 cm H2O gedurende 2-3 seconden). Start bij a` terme pasgeborenen met 21% zuurstof. Bij de prematuur is vaak wel extra zuurstof nodig. Op geleide van

hartslag (< 100/min) en aanwezigheid thoraxexcursies zo nodig extra zuurstof geven en inflatiebeademingen herhalen. C = circulation Start onmiddellijk hartmassage als de hartactie < 60/min is bij adequate beademing; daarbij is de verhouding tussen masseren en beademen 3: 1 (90 compressies, 30 ademhalingen). Bij persisterende bradycardie < 60/min ondanks adequate ventilatie en hartmassage, geef: – adrenaline: bij voorkeur 10-30 mg/kg centraalveneus (navellijn); alternatief 50-100 mg/kg endotracheaal – volume-expanders: bij hypovolemische shock NaCl 0,9%, 10 ml/kg/keer; zo nodig herhalen. Het is zeer onwaarschijnlijk dat de reanimatie van een pasgeborene na 10 minuten zonder eigen circulatie nog zal leiden tot overleving of overleving zonder ernstige handicap. Een ervaren lid van het reanimatieteam neemt de beslissing om de reanimatie te staken.

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_2, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

41

2 Resuscitatie van een pasgeborene

Reanimatie van de pasgeborene Droog de pasgeborene af Verwijder natte doeken. Dek toe. Start de klok of noteer de tijd.

Geboorte

Evalueer hartfrequentie, ademhaling, kleur en (tonus).

30 sec

Bij gaspen of apneu: Luchtweg openen, geef 5 inflatiebeademingen. Overweeg SpO2 monitoring.

60 sec

Evalueer Indien geen stijging hartfrequentie: kijk naar thoraxexcursies

Indien geen thoraxexcursies: controleer opnieuw hoofdpositie. Overweeg 2-persoons techniek of andere luchtwegmanoeuvres. Herhaal inflatiebeademingen. Overweeg SpO2 monitoring. Evalueer.

aanvaardbare preductale SpO2 waarden 2 min: 60% 3 min: 70% 4 min: 80% 5 min: 85% 10 min: 90%

Indien geen stijging van hartfrequentie: kijk naar thoraxexcursies

Indien er thoraxexcursies zijn: Start bij een hartfrequentie 1 jaar 5 keer buikcompressie

bewusteloos - bel 112; roep om hulp - open de luchtweg - 5 beademingen - begin basic life support

Figuur 3.2 Algoritme voor luchtwegobstructie bij reagerend jong kind/kind.

Tabel 3.2 Effectiviteit hoesten. ineffectief hoesten

effectief hoesten

kan niet praten/huilen

huilt/praat

zacht of stil hoesten

luide hoest

cyanose

kan diep inademen voor het hoesten

bewustzijn verminderd

volledig bij bewustzijn

kan niet inademen

46

Compendium kindergeneeskunde

Niet reagerend kind? Geen adequate ademhaling?

CPR (5 initiële beademingen, dan 15:2) Sluit monitor of defibrillator aan Onderbreek CPR zo kort mogelijk

Bel 112 of reanimatieteam

beoordeel ritme niet-schokbaar PEA/Asystolie

schokbaar VF/VT

1 x defibrilleren 4 J/kg of (kinder-)AED

tijdens CPR: • garandeer adequate CPR: frequentie, diepte en relaxatie • onderbreek CPR zo kort mogelijk • geef 100% zuurstof • creëer toegang (iv of io) • geef adrenaline elke 3-5 min • overweeg intubatie • na intubatie: geef continue hartmassage • behandel reversibele oorzaken

reversibele oorzaken: • hypoxie • hypovolemie • hypo-/hyperkaliëmie/metabool • hypothermie • tension(spannings)pneumothorax • tamponade • toxisch • trombo-embolie

ga onmiddellijk door met BLS 15:2 gedurende 2 min.

ga onmiddellijk door met BLS 15:2 gedurende 2 min.

Figuur 3.3 Algoritme voor circulatiestilstand bij kinderen.

3

4

5

6 7 8 9

Zorg voor een i.v. of i.o. toegang. Een i.o. toegang is sneller en even effectief als een i.v. toegang bij een kind met een circulatiestilstand. Geef direct adrenaline (intraossaal of intraveneus): 10 mg/kg (0,1 ml/kg van 1:10.000 oplossing). Continueer bls en garandeer voortdurend adequate bls met zo min mogelijk onderbreking; zorg dat degene die masseert na maximaal 2 minuten wordt afgewisseld. Check het ritme op de monitor elke 2 minuten. Herhaal adrenaline 10 mg/kg elke 3-5 minuten. Zoek naar en behandel reversibele oorzaken: 4 H’s en 4 T’s (zie figuur 3.4). Overweeg intubatie: degene die intubeert dient ervaren te zijn opdat de bls maximaal 10 seconden wordt onderbroken tijdens de intubatie.

10 Ga na de intubatie over op continue hartmassage 100-120/min. Ventileer circa 1012/min. De eerste gift adrenaline mag alleen via de endotracheale tube gegeven worden, indien i.v. of i.o. toegang niet mogelijk is. Endotracheale toediening is veel minder effectief en i.v. of i.o. toediening heeft sterk de voorkeur. Geef endotracheaal een hogere dosis, namelijk 100 mg/ kg. De opname van adrenaline endotracheaal is echter onbetrouwbaar en alle volgende giften dienen i.v. of i.o. te worden gegeven. Ga, wanneer er ventrikelfibrilleren ontstaat, over op de volgorde van handelingen bij ventrikelfibrilleren vanaf punt 2. Ontstaat er een georganiseerde elektrische activiteit op de ecg-monitor, controleer dan tekenen van leven en centrale pulsaties en begin met de postreanimatiezorg. Zijn er geen tekenen van leven en geen centrale pulsaties, volg dan ook de volgorde van handelingen bij asystolie vanaf punt 2 (er is dan sprake van een pea).

47

3 Basic life support bij kinderen en advanced pediatric life support

VF/VT zonder output

2

CPR (terwijl defibrillator wordt gehaald / geladen)

3

1e shock 4 J/kg

4 2 min CPR

5

2 min CPR

6

2e shock 4 J/kg

7 3e shock 4 J/kg Adrenaline 10 microg/kg en Amiodaron 5 mg/kg

8 2 min CPR

9 4e shock 4 J/kg 2 min CPR

10 11

5e shock 4 J/kg Adrenaline 10 microg/kg en Amiodaron 5 mg/kg

12 2 min CPR

13 6e shock 4 J/kg 2 min CPR

14

7e shock 4 J/kg Adrenaline 10 microg/kg

Laad de defibrillator op met 4 J/kg, terwijl de hartmassage en beademing met 100% zuurstof voortgezet wordt in de verhouding 15 : 2. Onderbreek de bls zo kort mogelijk en defibrilleer met 4 J/kg. Zet direct na de gegeven shock de bls voort. Onderbreek na 2 minuten kort de hartmassage en beoordeel het ritme op de monitor. Is er nog steeds vf/vt, geef direct een tweede shock van 4 J/kg. Zet direct na de gegeven shock de bls voort. Onderbreek na 2 minuten kort de hartmassage en beoordeel het ritme op de monitor. Is er nog steeds vf/vt, geef direct een derde shock van 4 J/kg. Zet direct na de gegeven shock de bls voort. Geef adrenaline 10 mg/kg en amiodaron 5 mg/kg. Zoek naar en behandel reversibele oorzaken: 4 H’s en 4 T’s (zie figuur 3.4). Overweeg intubatie; degene die intubeert dient ervaren te zijn opdat de bls maximaal 10 seconden wordt onderbroken tijdens de intubatie. Ga na de intubatie over op continue hartmassage 100-120/min. Ventileer circa 1012/min.

2 min CPR shock 4 J/kg

Figuur 3.4 Schema voor behandeling van vf/vt zonder output.

3.4.2

1

schokbaar ritme: circulatiestilstand met ventrikelfibrilleren of ventrikeltachycardie Ventrikelfibrilleren of ventrikeltachycardie (vf/vt) zonder output.

Herhaal de shocks van 4 J/kg elke 2 minuten. Onderbreek de bls zo kort mogelijk en hervat deze direct na elke shock. Check het ritme elke 2 minuten. Geef na de vijfde shock nogmaals adrenaline 10 mg/kg en amiodaron 5 mg/kg. Herhaal daarna adrenaline elke 3-5 minuten. Ontstaat er een asystolie, ga dan naar de volgorde van handelingen bij asystolie vanaf punt 2. Ontstaat er georganiseerde elektrische activiteit op de ecg-monitor, controleer dan tekenen van leven en centrale pulsaties en begin met de postreanimatiezorg. Zijn er geen tekenen van leven en geen centrale pulsaties,

48

Compendium kindergeneeskunde

volg dan ook de volgorde van handelingen asystolie vanaf punt 2 (er is dan sprake van een pea).

4

Shock

J.A. Hazelzet 4.1

Definitie

Shock is het falen van de circulatie om aan de behoefte van de weefsels te voldoen. 4.2

Symptomen

Het klinische beeld van shock is zeer wisselend en hangt samen met de oorzaak. Het bewustzijn is normaal tot verlaagd; er is sprake van angst, agitatie en in ernstige gevallen coma. De huid is koud, bleek en klam; in sommige gevallen ziet men een warme en droge huid. De bloeddruk kan verhoogd, normaal of laag zijn, maar de bloeddruk is een slechte indicator die vaak achter de feiten aan loopt. De polsfrequentie loopt meestal op, een bradycardie kan echter ook aanleiding geven tot een inadequate weefseloxygenatie. De perifere circulatie toont meestal een matige tot slechte capillaire refill. De huidvenen collaberen, de vulling van de halsvenen kan zijn toeof afgenomen. De perifere pulsaties (polsdruk) zijn vaak matig tot slecht. De huidtemperatuur is normaal tot verlaagd. De urineproductie is verminderd. Ademhaling: hyperventilatie, bij toename van de ernst van respiratoire insufficie¨ntie. 4.3

Pathofysiologie

De circulatie kan worden ingedeeld in vijf compartimenten: 1 hart; 2 weerstandscircuit;

3 capillair bed; 4 veneus stelsel; 5 bloedvolume. 4.3.1 hart Het hart heeft een pompfunctie. Het resultaat van deze pompfunctie is een cardiac output die wordt bepaald door de hartfrequentie en het slagvolume: Hartfrequentie (n. vagus, sympathicus en hormonale invloeden) 6 slagvolume = cardiac output. Het slagvolume wordt bepaald door de preload, de afterload en de contractiliteit. Preload is de vezellengte van de myocardcel of de wandspanning van het ventrikel aan het einde van de diastole. In de praktijk: de vullingsdrukken van de beide atria. Met behulp van de gemiddelde rechteratriumdruk en de wiggendruk (als afspiegeling van de linkeratriumdruk) kan informatie worden verkregen over de preload. Afterload is de weerstand waartegen het ventrikel zich moet ontledigen in de aorta of in de a. pulmonalis tijdens de uitdrijvingsfase. De contractiliteit wordt onder andere beı¨nvloed door hartfrequentie, catecholaminen, temperatuur, schildklierfunctie, elektrolyten, glucose, endotoxinen, mediatoren en medicatie. De ligging van de hartfunctiecurve op de starling-curve is afhankelijk van een groot aantal factoren. Een lage veneuze druk of de aanwezigheid van een aantal negatieve inotrope factoren geeft een laag slagvolume.

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_4, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

50

Compendium kindergeneeskunde

4.3.2 weerstandscircuit Het weerstandscircuit bestaat uit middelkleine arterie¨n en arteriolen die, hoewel ze gezamenlijk slechts 15% van het bloedvolume bevatten, grotendeels de perifere vaatweerstand bepalen.

4.3.5 bloedvolume De distributie van het bloed staat onder humorale en neurogene invloed en is aangepast aan de fysiologische toestand.

4.3.3 capillair bed Neurogene, humorale en vooral lokale factoren reguleren via precapillaire arteriolen en postcapillaire venulen de flow en de filtratiedruk in dit hemodynamisch verder passieve circuit. Ze vormen een brug tussen het arterie¨le weerstandscircuit en de postcapillaire venen. Het capillaire bed bevat 5% van het bloedvolume.

De indeling naar de oorzaak van de circulatoire shock is gebaseerd op afwijkingen in e´e´n of meer van de in figuur 4.1 weergegeven componenten van het cardiovasculaire systeem: – hypovolemische shock (dehydratie, verbloeding enzovoort); – cardiogene shock (cardiomyopathie, myocardinfarct, mitralisinsufficie¨ntie enzovoort); – distributieve shock (sepsis, anafylaxie); – obstructieve shock (pneumothorax, aortastenose, harttamponnade enzovoort).

4.3.4 veneus stelsel De grote lichaamsvenen van het veneuze stelsel hebben een capaciteitsfunctie. Ze bevatten in totaal 60-80% van het bloedvolume, afhankelijk van de vullingstoestand van de circulatie. Ze hebben een regulerende functie ten aanzien van het circulerende volume via de veneuze return naar het hart.

4.4

Classificatie

4.5

Monitoring

Hartfrequentie en arterie¨le bloeddruk. De arterie¨le bloeddruk is (systolisch, diastolisch, gemiddeld) een beperkt bruikbare grootheid. Het kind kan in shock zijn en toch nog een normale bloeddruk hebben. De gemiddelde arte-

SHOCK

lage CVD

normale of hoge CVD

hypovolemie

cardiogeen

vasoconstrictie (verlies van volume) - bloedverlies - plasmaverlies - verlies extracellulair volume

Figuur 4.1 Classificatie van shock.

vasodilatatie (verlies van weerstand) - anafylaxie - sepsis - intoxicatie

-

stoornissen hartfunctie shunting outflow-obstructie ritmestoornissen

51

4 Shock

rie¨le bloeddruk kan als volgt worden benaderd: map = dbp + 1/3 6 (sbp – dbp) map = mean arterial pressure; SBP = systolic blood pressure; DBP = diastolic blood pressure Teentemperatuur. De pulsaties van de a. dorsalis pedis zijn van groot belang; afwezigheid hoeft niet te betekenen dat het kind in shock is. Bij aanwezigheid is er in ieder geval een goede circulatie. De capillaire refill en de huidtemperatuur (teentemperatuur) zijn van belang. De temperatuur van de huid is afhankelijk van de perifere bloedstroom, bepaald door constrictie van de arteriolen. Wanneer het intravasculaire volume en de cardiac output verlaagd zijn, vermindert de bloeddoorstroming door de huid. Normaal gesproken ligt de teentemperatuur tussen de omgevingstemperatuur en de centrale lichaamstemperatuur. Als de teentemperatuur meer dan 2 8C lager is dan de centrale lichaamstemperatuur, kan er sprake zijn van shock. Bij septische shock heeft de teentemperatuur geen betekenis. Urineproductie. Bij shock ontstaat initieel een prerenale nierinsufficie¨ntie, een stijging van de osmolaliteit en van het ureumgehalte in de urine, beide ten opzichte van de serumwaarden, en een daling van de natriurie. Voor het onderscheid tussen prerenale en renale nierinsufficie¨ntie wordt verwezen naar hoofdstuk 30, Nefrologie. Door slechte nierperfusie kan een partie¨le of totale tubulusnecrose ontstaan. Minimale diurese 2 ml/kg/uur bij zuigelingen en 1 ml/kg/uur bij kinderen; oligurie indien lager. Veneuze bloedgasanalyse (arterieel en gemengd) is een maat voor de zuurstofextractie in de weefsels. Lactaat. Normaal is er een evenwicht tussen het O2-transport (do2 = O2 delivery) en de O2behoefte. Stijgt de O2-behoefte bij gelijkblij-

vende of zelfs afnemende DO2, dan ontstaat er in principe op cellulair niveau een grotere O2extractie, waardoor het O2-verbruik (vo2) inderdaad kan stijgen. Daalt de do2 tot een zeker minimum, dan is toename van de O2-extractie niet meer mogelijk en de VO2 daalt; een cellulair O2-tekort ontstaat. De cel gaat over van een aerobe naar een anaerobe stofwisseling en produceert lactaat. Het (arterie¨le) lactaat is een parameter voor cellulair O2-tekort. Normaal lactaat  2,2 mmol/l. Bij septische shock is de minimale do2 eerder bereikt en is lactaat een belangrijke parameter. Bloedonderzoek. Hematologie, hemostase, Na, K, creatinine, ureum, osmolariteit (ook in urine), albumine, lactaat. Hemodynamische monitoring: (invasieve) arterie¨le bloeddruk, centraalveneuze druk (cvd), cardiac output (co). 4.6 1 2 3 4

Behandeling

Optimaal circulerend bloedvolume; optimale pompfunctie van het hart; optimale ventilatie en oxygenatie; ondersteunende behandeling.

4.6.1

optimaal circulerend bloedvolume Volumesuppletie. Bij vrijwel alle vormen van shock, met uitzondering van de cardiogene shock, staat volumesuppletie op de voorgrond. Er is geen aangetoonde voorkeur voor een van de onderstaande producten, daarom is in een landelijk protocol afgesproken de initie¨le opvang te doen met NaCl 0,9% in een bolusinfusie. Kristalloı¨de infusievloeistoffen: – fysiologisch zout (NaCl 0,9%); – ringer-lactaat; – glucose/zoutoplossingen.

52

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 4.1 Fysiologische parameters bij de diverse vormen van shock. hypovolemische shock

cardiogene shock

obstructieve shock

distributieve shock

bloedvolume

;

=/;

=

=/:

arterie¨le bloeddruk

;

;

;/:

;

CO

;

;;

;

::

CVP

;

=/:

:

:/;

PAOP

;

:/::

:/;

:/;

SVR

:

:

:

;;

lactaat

:

:

:

::

O2-extractie

:

:

:

;/;;

= cardiac output (hartminuutvolume). = central venous pressure (centraalveneuze druk). PAOP = pulmonary arterial occlusion pressure (wiggendruk). SVR = systemic vascular resistance (systemische vaatweerstand). CO

CVP

Colloı¨dale infusievloeistoffen: – gepasteuriseerde plasmaoplossing (gpo = eiwit, voornamelijk albumine (90%), natrium, kalium, glucose en caprylaat); – albumine 20% - NaCl 0,9% (1 : 3); – albumine 20%; – vers plasma bij diffuse intravasale stolling; – synthetische producten (op basis van gelatine of dextran). Snelheid en duur van infusie worden bepaald door klinische en hemodynamische factoren en varie¨ren van 20 ml/kg in 15 minuten tot 2 uur. Criteria om infusie te staken: – klinisch: herstel van bewustzijn, warme huid, diurese 0,5-1 ml/kg/uur; – hemodynamisch: herstel van bloeddruk, cvd > 10 mmHg en eventueel pulmonale arterie¨le occlusiedruk > 15 mmHg. Bij continueren van volumesuppletie: let op overvulling en longoedeem.

4.6.2

optimale pompfunctie van het hart Als er voldoende vulling bestaat, kan het gebruik van vasoactieve stoffen worden overwogen. Zie tabel 4.2. 4.6.3

optimale ventilatie en oxygenatie Het streven is een O2-saturatie van minimaal 0,90 of een PaO2 van 50 mmHg (6,7 kPa) bij een FiO2 van 0,5 te bereiken en een minimaal Hb-gehalte van 5 mmol/l. De PaO2 en de SaO2 dalen bij diverse vormen van shock, omdat de long vaak betrokken is in het shockproces. Karakteristiek in de beginfase is hyperventilatie met een lage PaCO2 en een normale tot verlaagde PaO2. Bij dreigende acute respiratoire insufficie¨ntie: – O2 toedienen via neusbril; – frequente bloedgasanalyse en observatie; – beslissen tot intubatie en beademing in een vroeg stadium; intubatie laten verrichten door een ervaren persoon onder niet-cardiodepressieve medicatie (geen etomidaat gebruiken in verband met bijniersuppressie).

53

4 Shock

Tabel 4.2 Vasoactieve medicatie.

dobutamine werking

positief inotroop en chronotroop, afname preload, perifere vasodilatatie

indicatie

slechte pompfunctie hart, afname afterload

contra-indicatie

ondervulling, uitstroombelemmering van het hart

interactie

onwerkzaam bij alkalische oplossingen

dopamine werking

positief inotroop en chronotroop, verbetering nierperfusie, vasoconstrictie, verhoging pulmonale vaatweerstand

indicatie

hypotensie, lage perifere vaatweerstand, inadequate nierperfusie

contra-indicatie

zie dobutamine, pulmonale hypertensie?

bijwerking

ritmestoornissen, perifere vasoconstrictie, waardoor kans op ischemie en necrose indien toegediend via perifeer infuus

interactie

onwerkzaam bij alkalische oplossingen

noradrenaline werking

positief chronotroop en inotroop (alfa- en be`ta-1-receptoren), perifere vasoconstrictie

indicatie

slechte pompfunctie gecombineerd met lage perifere vaatweerstand (bijv. septische shock)

contra-indicatie

hoge perifere vaatweerstand, per continue infusie

bijwerking

ritmestoornissen, tremor, agitatie; weefselnecrose op injectieplaats

interactie

onwerkzaam bij alkalische oplossingen

adrenaline werking

positief chronotroop en inotroop, perifere vasodilatatie in lage dosering, perifere vasoconstrictie in hogere dosering, bronchodilatatie

indicatie

hartstilstand, anafylactische en septische shock

contra-indicatie

coronaire insufficie¨ntie, hypertensie, diabetes mellitus (relatieve contra-indicatie)

bijwerking

hyperglykemie; zie ook noradrenaline

interactie

zie noradrenaline

nitroprusside werking

verlaging perifere vaatweerstand (arteriolair), hypotensie

indicatie

te hoge afterload, hypertensie

interactie

beschermen tegen licht

bijwerking

tachycardie, thiocyanaat- en cyanide-intoxicatie

nitroglycerine werking

verlaging perifere vaatweerstand, vermindering veneuze terugvloed

indicatie

te hoge afterload, decompensatio cordis

bijwerking

hypotensie, tachycardie

54

Compendium kindergeneeskunde

4.6.4

ondersteunende behandeling Natriumbicarbonaat. Bij iedere vorm van shock is er sprake van een gestoorde microcirculatie, met als gevolg een metabole acidose. Herstel van de microcirculatie zal leiden tot verbetering van het zuur-basenevenwicht. Er is geen noodzaak de acidose per se te corrigeren. Is er echter sprake van een ernstige metabole acidose (arterie¨le pH < 7,10), dan deze corrigeren met behulp van bijvoorbeeld natriumbicarbonaat. Het is niet nodig de pH naar 7,4 te corrigeren (bijv. halve correctie = 0,3 6 kg 6 0,5 6 be). De correctie moet in verband met elektrolytverschuivingen ook niet te snel gebeuren, maar per continue infusie. Corticosteroı¨den. Het geven van corticosteroı¨den in een lage dosering bij een septische shock is bij volwassenen zinvol gebleken wanneer er sprake is van een ernstige catecholamineresistente septische shock. Antibiotica. Zo nodig sepsistherapie starten (zie hoofdstuk 52, Antimicrobie¨le therapie) na afname van kweken. Bij gebruik van aminoglycosiden nooit met de volledige onderhoudsdosering beginnen, maar met een eenmalige dosis, waarna spiegelbepaling plaatsvindt. 4.7

Anafylactische shock

Anafylaxie is het acute syndroom dat ontstaat door de interactie tussen een allergeen en een daarvoor overgevoelig individu. Het syndroom kan peracuut beginnen, is vaak levensbedreigend en omvat meestal verschillende orgaansystemen. Contact met het allergeen kan plaatsvinden door inhalatie, ingestie of injectie. De initie¨le immunologische reactie bestaat tussen het allergeen en het tevoren bestaande specifieke immunoglobuline (IgE). Dit antigeen-antilichaamcomplex veroorzaakt release van diverse mediatoren (histamine, leukotrie¨nen, prostaglandinen enzovoort) die vasodilatatie, bronchoconstrictie en een verhoogde capillaire permeabiliteit veroorzaken.

4.7.1 belangrijkste allergenen Medicatie: – antibiotica; – lokale anesthetica; – analgetica (aspirine, indometacine, fenylbutazon). Biologisch: – allergeenextracten, immunoglobulinen, vaccins, bloed enzovoort; – producten afkomstig van menselijk, dierlijk of bacterieel materiaal (streptokinase). Diagnostische agentia: – jodiumhoudende contrastmiddelen. Voeding: – pinda’s, ei, vis, chocola, melk enzovoort. Dierlijk gif: – wespensteek, slangenbeet. 4.7.2 symptomen Cardiovasculair: tachycardie, aritmie, hypotensie. Respiratoir: rinitis, larynxoedeem (stridor), bronchospasme. Gastro-intestinaal: misselijkheid en braken, buikpijn, diarree. Huid: erytheem, urticaria, angio-oedeem (periorbitaal en perioraal). De symptomen treden meestal op binnen minuten na het contact met het allergeen. Er lijkt een relatie te bestaan tussen de snelheid van optreden en de ernst van de symptomen. Het ernstigste klinische beeld bestaat uit larynxoedeem, met een acute luchtwegobstructie en een hypovolemische shock. Shock ontstaat door een via mediatoren geı¨nduceerde vasodilatatie en een plotselinge toename van het metabolisme waaraan de circulatie niet kan voldoen. Deze relatieve hypovolemie wordt nog verder gecompliceerd door verhoogde capillaire permeabiliteit en volumeverlies in de interstitie¨le ruimte.

55

4 Shock

4.7.3 behandeling – Adrenaline 100 mg/kg (oplossing 1 mg/ml = 0,1 ml/kg) subcutaan met intervallen van 20-30 minuten. Deze toegangsweg is adequaat en moet niet worden uitgesteld tot er een i.v. toegangsweg is. Wanneer er wel een i.v. toegangsweg is, adrenaline 10 mg/kg (oplossing 0,1 mg/ml = 0,1 ml/kg) i.v. toedienen; – indien mogelijk contact met het allergeen onderbreken: i.v. infusie van bloed of medicijn stoppen, eventueel tourniquet proximaal van de plaats van injectie en lokale subcutane toediening van adrenaline;

– volume-expansie met plasma 10 ml/kg en daarna op geleide van centraalveneuze druk en kliniek; – continue infusie van adrenaline of noradrenaline; – bij ernstig larynxoedeem, endotracheale intubatie dan wel tracheostomie; – bij bronchospasme: salbutamol 0,1-1 mg/ kg/min i.v.; – antihistaminica: clemastine 25-50 mg/kg langzaam i.v. of eventueel i.m.; – hydrocortison 5-25 mg/kg langzaam i.v.; – preventie; – thuismedicatie: behalve antihistaminica en corticosteroı¨den kan dit een auto-injector met adrenaline zijn.

56

Compendium kindergeneeskunde

0 min. 5 min.

herken verminderd bewustzijn en orgaanperfusie bewaak de luchtweg en verzorg een veneuze toegang volgens APLS-richtlijnen

infundeer 20ml/kg NaCl 0,9% of colloid bolus tot een maximum van 60 ml/kg

volume refractaire shock**

15 min. volume responsieve shock*

verzorg centraalveneuze toegang, start dopamine of dobutamine infusie, en arteriële drukbewaking

volume/dopamine/dobutamine refractaire shock observeer op een Kinder Intensive Care

titreer adrenaline voor een ‘koude’ shock, noradrenaline voor een ‘warme’ shock tot een voor de leeftijd normale MAP-CVP verschil en een SVC SaO2 van > 70%

catecholamine resistente shock

60 min.

risico voor bijnierinsufficientie

geen risico?

neem een uitgangswaarde van cortisol af, overweeg start hydrocortison

neem een uitgangswaarde van cortisol af, of doe een Synacthen-test start niet met hydrocortison

normale bloeddruk ‘koude’ shock, SVC SaO2 < 70% voeg enn vasodilatator of een type lll fosfodiesterase inhibitor toe met volumesuppletie

lage bloeddruk, ‘koude’ shock, SVC SaO2 < 70% titreer volumesuppletie en adrenaline

lage bloeddruk, ‘warme’ shock, SVC SaO2 > 70% titreer volumesuppletie en noradrenaline

persisterende catecholamine resistente shock start cardiac output-meting en geef zodanig volumesuppletie, inotrope, vasopressor, vasodilatator en hormonale therapieën om een normale MAP-CVP, en CI > 3,3 en 180/min. 2 Het ritme van een re-entrytachycardie is strak, er is weinig beat-to-beatvariabiliteit. 3 Een re-entrytachycardie heeft een acuut begin en een acuut einde. 4 Een sinustachycardie past bij de conditie waarin het kind verkeert en bij een re-entrytachycardie is dit niet het geval. 5 Een sinustachycardie heeft positieve P-toppen in i, ii en avf voor het qrs-complex en een re-entrytachycardie heeft meestal negatieve P-toppen achter het qrs-complex. Andere vormen van svt zijn bijvoorbeeld een atriale ectopische tachycardie, een junctionele

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_5, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

58

Compendium kindergeneeskunde

tachycardie en een atriale flutter. Zie voor deze ritmestoornissen hoofdstuk 30, Cardiologie. Structurele benadering van het kind met een tachycardie De eerste beoordeling vindt plaats volgens de abc-methode. Direct daarna wordt op het ecg beoordeeld of er een smal of een breed qrscomplex is. Structurele opvang van het kind met een tachycardie Afhankelijk van de bevindingen bij beoordeling van abc vindt ondersteuning plaats. Zorg dat de luchtweg goed open blijft. Altijd vindt bij een ziek kind 100% O2-toediening plaats via een non-rebreathingmasker; zo nodig wordt de ademhaling ondersteund met masker- of ballonbeademing. Wanneer er geen of onvoldoende output is (pols < 60/min met tekenen van slechte circulatie), wordt hartmassage gestart volgens eerdergenoemde richtlijnen. Specifieke behandeling van het kind met een smalcomplextachycardie De behandeling van een re-entrytachycardie vindt plaats volgens de algoritmen zoals weergegeven in de figuren 5.1, 5.2a en 5.2b. Zoals te zien is in deze figuren, is het allereerst van belang de conditie van het kind te beoordelen. Is er shock of niet? Wanneer er geen sprake is van shock, is de eerste stap het prikkelen van de nervus vagus. Dit kan geschieden door een valsalvamanoeuvre, bijvoorbeeld door hard op de rug van de hand of door een rietje te blazen. Alternatieven zijn ijs in het gelaat en eenzijdige carotismassage. Carotismassage wordt in de literatuur afgeraden bij kinderen onder de 10 jaar. Oogboldruk wordt niet meer toegepast, aangezien hierdoor het oog kan beschadigen. Hoe sneller na ontstaan van de tachycardie er een valsalvamanoeuvre wordt uitgevoerd, hoe groter de kans dat dit helpt. In de praktijk wordt dit veelal al in de thuissituatie gedaan door oudere kinderen die bekend zijn met een svt.

Als vagale prikkeling niet helpt, wordt adenosine gegeven. Dit middel remt de geleiding in de av-knoop en heeft een zeer korte halfwaardetijd (circa 10 sec), waardoor het vaker achtereen gegeven kan worden (100-200-300 mg/kg per dosis tot max. 500 mg/kg per dosis; zuigelingen < 1 maand max. 300 mg/kg per dosis. Maximale dosering 12 mg/dosis). Van belang is een bolus adenosine te geven via een zo groot mogelijk infuus zo dicht mogelijk bij het hart, dus liever in de arm dan in de voet. De bolus dient snel en onverdund gegeven te worden met direct een flush erachteraan, om de kans op effect te maximaliseren. Toediening dient te geschieden onder monitorbewaking en continue ecg-registratie en -print. Een ecg-uitdraai tijdens de adenosinegift is heel belangrijk om naderhand de definitieve diagnose van de ritmestoornis te kunnen stellen. Een pro-aritmogeen effect kan optreden, wat betekent dat door adenosinetoediening ook andere ritmestoornissen kunnen ontstaan. Een relatieve contra-indicatie is astma. Wanneer de tachycardie niet reageert op adenosinetoediening, dient in overleg met een kindercardioloog gekozen te worden voor andere medicatie of voor een cardioversie, afhankelijk van de conditie van het kind. Eventuele cardioversie dient synchroon te gebeuren, zodat de ontlading gesynchroniseerd op de qrs-complexen plaatsvindt. De eerste shock is 1 J/kg, eventuele volgende shocks zijn 2 J/kg. Medicamenteuze mogelijkheden zijn be`tablokkers, flecainide, verapamil en amiodaron. Als er weer een sinusritme is, zal in overleg met de kindercardioloog onderhoudsmedicatie worden ingesteld op geleide van de frequentie en ernst van de klachten. Wanneer er sprake is van shock, is het zaak dat de behandeling geen vertraging ondervindt. Vagale manoeuvres als bovenbeschreven dienen te worden uitgevoerd, mits er niet te veel tijd verloren gaat met deze behandeling. Adenosine wordt gegeven tenzij het kind in zeer slechte conditie verkeert en er geen tijd is om adenosinegiften klaar te maken. Als vagale manoeuvres en/of adenosinetoediening

59

5 Acute hartritmestoornissen

niet resulteren in het gewenste effect, moet cardioversie plaatsvinden. Dit dient synchroon te gebeuren zodat de ontlading gesynchroniseerd op de qrs-complexen plaatsvindt. De eerste shock is 1 J/kg, eventuele volgende shocks zijn 2 J/kg. Medicatiekeuze voor stabilisatie van het ritme geschiedt daarna in overleg met de kindercardioloog. Medicamenteuze mogelijkheden zijn onder andere be`tablokkers i.v. en amiodaron. 5.1.3 breedcomplextachycardie Een breedcomplextachycardie bij overigens gezonde kinderen is veelal een re-entrytachycardie met aberrante geleiding. Wanneer de breedcomplextachycardie een ventrikeltachycardie (vt) is, is dit doorgaans een ritmestoornis secundair aan onderliggend lijden. Bekende oorzaken zijn een ernstige aangeboren hartafwijking, cardiomyopathie, ionka-

naalziekte zoals het lange-qt-intervalsyndroom of catecholaminerge ventrikeltachycardie. Tevens kan een vt veroorzaakt worden door een intoxicatie of door elektrolytstoornissen (zie hoofdstuk 30, Cardiologie). De anamnese en voorgeschiedenis kunnen helpen te differentie¨ren tussen een svt en een vt. Specifieke behandeling van het kind met een breedcomplextachycardie De specifieke behandeling van het kind met een breedcomplextachycardie verloopt volgens het algoritme zoals weergegeven in figuur 5.3. Is er output of niet? Als er geen output is, wordt het protocol circulatiestilstand met vf gevolgd (zie hoofdstuk 3, Basic life support bij kinderen en advanced pediatric life support).

shock ja

nee

vagale manoeuvres

vagale manoeuvres mits geen tijdverlies

moribund? adenosine 100-200-300 μg/kg nee

overige medicatie in overleg met kindercardioloog

Figuur 5.1 Algoritme voor smalcomplextachycardie.

ja

synchrone DC shock 1-2-2 J/kg

60

Compendium kindergeneeskunde

shock nee vagale manoeuvre

overweeg: synchrone cardioversie of andere medicatie in overleg met kindercardioloog

adenosine 100 μg/kg

adenosine 200 μg/kg

adenosine 300 μg/kg

Figuur 5.2a Algoritme voor smalcomplextachycardie zonder shock.

Als er wel output is, wordt beoordeeld of er sprake is van shock of niet. – Als er geen shock is, wordt adenosine gegeven (zie adenosinetoediening bij smalcomplextachycardie), omdat bij een hemodynamisch stabiel kind met een breedcomplextachycardie de kans aanzienlijk is dat de ritmestoornis een re-entry-svt is. Wanneer adenosine geen effect heeft, zou het kunnen zijn dat er toch een vt is en kan amiodaron 5 mg/kg i.v./i.o. worden gegeven. Deze oplaaddosis bij voorkeur geven in enkele minuten en zo mogelijk in overleg met de kindercardioloog. – Als er wel shock is, is een cardioversie de aangewezen behandeling. Gestart wordt met 1 J/kg. Wanneer dit geen effect heeft, kan de dosis worden opgehoogd naar 2 J/ kg en zo nodig meermalen worden herhaald. Er dient een synchrone cardioversie plaats te vinden zodat de ontlading gesynchroniseerd op de qrs-complexen verloopt. Wanneer ontlading in synchrone modus niet plaatsvindt, dient de modus

gewijzigd te worden naar asynchroon, aangezien ontlading in synchrone modus kan uitblijven als de defibrillator de qrscomplexen niet herkent. De medicatiekeuze voor stabilisatie van het ritme geschiedt in overleg met de kindercardioloog. Medicamenteus is amiodaron 5 mg/kg i.v./ i.o. meestal het middel van voorkeur in deze situatie. 5.1.4 ventrikelfibrilleren (vf) Zie het algoritme vf-vt in hoofdstuk 3, Basic life support bij kinderen en advanced pediatric life support. 5.2

Bradycardiee¨n

Een bradycardie wordt gedefinieerd als een hartslag < 60/min of een snel dalende hartfrequentie die gepaard gaat met tekenen van een slechte circulatie. Onder deze omstandigheden is het noodzakelijk om snel in te grijpen en reanimatie te starten.

61

5 Acute hartritmestoornissen

shock ja

vagale manoeuvre mits geen tijdverlies

adenosine

moribund? nee ja synchrone cardioversie 1 J/kg

overweeg andere antiarrhythmica in overleg met kindercardioloog

synchrone cardioversie 2 J/kg

overweeg antiarrhythmicum in overleg met kindercardioloog

Figuur 5.2b Algoritme voor smalcomplextachycardie met shock.

5.2.1 sinusbradycardie Oorzaken van een sinusbradycardie zijn preterminaal bij hypoxie en shock, hypothyreoı¨die, hypothermie, intensieve sportbeoefening, vagale prikkeling, verhoogde intracranie¨le druk en medicatie zoals be`tablokkers en digoxine. Ook kan het een gevolg zijn van geleidingsstoornissen: een av-blok na cardiochirurgie of een congenitaal av-blok. De meest alarmerende oorzaak is de sinusbradycardie als gevolg van hypoxie, aangezien de bradycardie een laat verschijnsel is en dus een preterminaal teken. Na initie¨le beoordeling volgens abc wordt het ecg beoordeeld: is er een smal of breed qrs-complex, is er een gestoorde av-geleiding?

Structurele benadering van het kind met een bradycardie De eerste beoordeling vindt plaats op geleide van abc, zoals eerder besproken in hoofdstuk 3: Airway (ademweg), breathing (ademhaling) en circulation (circulatie). A. Is de ademweg goed open? B. Hoe is de ademarbeid? Hoe is de effectiviteit van de ademhaling? C. Hoe hoog/laag is de hartfrequentie? Hoe zijn de pulsaties? Hoe is de capillaire refill? Is er adequate output? Is er sprake van shock? Direct na deze initie¨le beoordeling van abc wordt op het ecg beoordeeld wat voor een ritme er is: een smal of breed qrs-complex, gestoorde av-geleiding?

62

Compendium kindergeneeskunde

pols aanwezig? nee ja

VF-protocol

shock

nee

overweeg adenosine

amiodarone 5 mg/kg in overleg met kindercardioloog

ja

(niet) synchrone cardioversie 1 J/kg

(niet) synchrone cardioversie 2 J/kg

overweeg antiarrhythmicum in overleg met kindercardioloog overweeg synchrone cardioversie

Figuur 5.3 Algoritme voor breedcomplextachycardie.

Structurele opvang van het kind met een bradycardie Afhankelijk van de bevindingen bij beoordeling van abc vindt ondersteuning plaats. Zorg dat de luchtweg goed open blijft. Altijd vindt bij een zieke patie¨nt 100% O2-toediening plaats via een non-rebreathingmasker; zo nodig wordt de ademhaling ondersteund met masker- of ballonbeademing. Wanneer er geen of onvoldoende output is (pols < 60/ min), wordt hartmassage gestart volgens eerdergenoemde richtlijnen. Specifieke behandeling vindt plaats volgens hierna genoemde algoritmes.

Specifieke behandeling van bradycardie De behandeling van een bradycardie is gericht op het onderliggende lijden. Geef in geval van hypoxie en shock een vochtbolus van 20 ml/kg volgens de richtlijnen bij shock. Is dit ineffectief, geef dan adrenaline 10 mg/kg i.v./i.o. en eventueel adrenaline continu 0,05 mg/kg/min. Verhoog dit op geleide van de kliniek tot een maximum van 2 mg/kg/min. Als alternatief kan isoprenaline gegeven worden in een dosering van 0,05-1,5 mg/kg/min. Behandel in geval van vagale prikkeling met atropine 20 mg/kg (minimale dosis 100 mg, maximale dosis 600 mg). Dit kan herhaald worden na vijf minuten. Maximale dosering bij kinderen is 1

63

5 Acute hartritmestoornissen

shock nee

overleg met kindercardioloog

ja

behandel hypoxie en shock

atropine 20 μg/kg

indien geen vagale overactiviteit

adrenaline 10 μg/kg

eventueel overleg met kindercardioloog, overweeg adrenaline of isoprenaline continu

Figuur 5.4 Algoritme voor bradycardie.

mg en bij adolescenten 2 mg. Zie het algoritme in figuur 5.4. 5.2.2 sicksinussyndroom Een sicksinussyndroom is een sinusknoopdisfunctie die kan leiden tot sinusarresten en tachycardiee¨n (zie verder hoofdstuk 30, Cardiologie). 5.2.3 av-blok Zie voor een bespreking van het av-blok hoofdstuk 30, Cardiologie.

Richtlijnen NM Turner, Vught AJ van. Advanced Pediatric Life Support. Nederlandse editie. Derde druk. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg; 2011. Richtlijnen reanimatie 2010 in Nederland en Belgie¨. Uden/Leuven: Nederlandse Reanimatie Raad/ Belgische Reanimatieraad; 2011.

Ademhalingsinsufficie¨ntie

6

K.F.M. Joosten, A.P.M. Duyndam 6.1

Definitie

Respiratoire insufficie¨ntie is een situatie waarbij, als gevolg van binnen of buiten de longen aanwezige ziekteprocessen, het organisme niet langer in staat is in voldoende mate zuurstof op te nemen en/of kooldioxide af te geven, waardoor een ontregeling van de zuurstof- en kooldioxidehomeostase zal optreden. 6.2

Etiologie

Aandoeningen van de luchtwegen: – bovenste centrale luchtwegobstructie: epiglottitis, laryngitis, stembandparese; – perifere luchtwegobstructie: astma, bronchiolitis, cystische fibrose, rookinhalatie; – alveolaire beschadiging: sepsis, pneumonie, longoedeem, acute respiratory distress syndrome (ards), acute lung injury (ali). Aandoeningen van de adempomp: – aandoeningen van de thorax- en buikwand: kyfoscoliose, diafragmaparalyse, prune belly; – problemen van de hersenstam/het ademcentrum: czs-infectie, intoxicatie, slaapapneus; – neuromusculaire aandoeningen: bijvoorbeeld dwarslaesie, ziekte van GuillainBarre´, spinale spieratrofie, botulisme.

6.3

Symptomen

Respiratoire insufficie¨ntie is een klinische diagnose op grond van de volgende symptomen: – algemeen: vermoeidheid, transpireren; – tractus respiratorius: kreunen, afgenomen ademgeruis, neusvleugelen, intercostale intrekkingen, dyspneu, tachypneu, bradypneu, apneu, cyanose en bij auscultatie: wheezing, rhonchiee¨n, crepitaties, pleurawrijven en afgenomen ademgeruis (silent chest); – cardiaal: brady- of tachycardie, cyanose, hypo- of hypertensie, pulsus paradoxus, asystolie; – cerebraal: verwardheid (hypoxemie/hypoxie), somnolentie (hypercapnie), onrust, hoofdpijn, agitatie, convulsies, coma. Om op objectieve wijze respiratoire insufficie¨ntie vast te stellen, dienen de arterie¨le bloedgaswaarden te worden bepaald. 6.4

Gaswisseling: begrippen

Ventilatie: (gas)stroom door de luchtwegen en longen, gericht op het verversen van de lucht in de alveoli. Ventilatie is afhankelijk van de weerstand, compliance, ademhalingsmusculatuur en de diffusiecapaciteit. Diffusie: passage van zuurstof en koolzuur door de scheidingswand tussen alveoli en longcapillairen; koolzuur wisselt circa 20

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_6, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

65

6 Ademhalingsinsufficie¨ntie

maal sneller uit via de alveolocapillaire membraan dan zuurstof. Perfusie: transport van zuurstofmoleculen door het hemoglobine in de erytrocyten via de bloedbaan, naar het weefsel en het terugvoeren naar de longen van het koolzuur. Fysiologische dode ruimte: deel van het ademvolume dat niet meedoet aan de gaswisseling. Weerstand van de luchtstroom: verhoudt zich met de vierde macht van de straal van de luchtweg. Zuurstofdissociatiecurve: relatie tussen de pO2 en de mate waarin het hemoglobine met O2 verzadigd is; afhankelijk van pH en temperatuur. Oxygenatie-index: (FiO2 6 100 6 Mean Airway Pressure (mmHg))/PaO2 (mmHg). Fors afwijkend > 40. Verschil tussen alveolaire en arterie¨le zuurstofspanning (AaDO2): PAO2 – PaO2 = (713 6 FiO2) – (PaCO2 mmHg / 0,8) – (PaO2 mmHg). Fors afwijkend > 600. 6.5

Diagnostiek

Wanneer er geen levensbedreigende situatie bestaat, dient het onderzoek van patie¨nten met problemen van de luchtwegen en longen te bestaan uit een uitgebreide anamnese en inspectie, palpatie, percussie en auscultatie van de thorax. Vervolgens kunnen op geleide van de bevindingen aanvullende onderzoeken worden verricht, die kunnen bestaan uit: – bepaling van de (bij voorkeur arterie¨le) bloedwaarden; – bloedchemisch onderzoek: Hb-gehalte en bepaling van de elektrolyten; – bacteriologisch onderzoek van verkregen sputum; – longfunctieonderzoek; – bronchoscopie; – beeldvormende technieken: ro¨ntgenfoto van de thorax in voor- achterwaartse en eventueel zijwaartse richting; echografie van de thorax; ct- of mri-scan van de thorax; ventilatieperfusiescan of angiografie van de bloedvaten van de longen; eit; elektrische impedantietomografie.

6.6

Behandeling

Vervoer Vervoer het kind, mits de klinische toestand dit toelaat, naar een ic-afdeling of acute kamer. Voorkom verslechtering tijdens transport. Zorg voor: – vrije luchtweg: juiste positie van het hoofd, eventueel mayo-tube of intuberen voor transport; – beademingsmogelijkheden bij de hand: beademingsballon (ambu of waterset), beademingskap, O2; – continue O2-toediening; – mogelijkheid om kind uit te zuigen; – goede intraveneuze toegang; – monitorbewaking. Zuurstoftoediening – Toegediende O2 moet bevochtigd zijn. – O2 wordt toegediend onder bewaking van de saturatie met als bovengrens 99%. – Bij chronische obstructieve longziekten veroorzaakt hoge FiO2 hypoventilatie (door wegvallen van de hypoxic drive). – O2 wordt toegediend met behulp van: neusbril: O2 of flow toedienen van 1-4 liter, 21-100%; non-rebreathingmasker: O2-toediening van 8-15 liter, 21-100%; High Flow Humidified Oxygen Therapy (Optiflow1): hoge flow O2-toediening en cree¨ren van een peep van +/- 3. Ingestelde O2 wordt daadwerkelijk toegediend met een flow die ingesteld wordt op 1 liter boven het lichaamsgewicht (bij kinderen tot 9 kg) en bij kinderen > 9 kilo met een maximum van 45 liter. Optiflow1 is geschikt bij milde restrictieve en obstructieve longziekten. .

.

.

.

. . .

.

Intubatie Geı¨ntubeerd wordt er met een tube, doorgaans eerst oraal, dan nasotracheaal. Het is van het grootste belang de juiste tubemaat bij de leeftijd te kiezen. Een te grote tube veroorzaakt slijmvliesbeschadiging, terwijl bij een te kleine tube de weerstand te groot wordt en er

66

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 6.1 Richtlijn voor tubekeuze. leeftijd

interne diameter (mm)

maanden

jaren

0

3,0

3

3,5

6

3,5-4

1

4,0-4,5

2

4,5

3

5,0

6

5,5

8

6,0

10

6,5

12

7,0

te veel lekkage optreedt (zie tabel 6.1). De tube kan voor het inbrengen bevochtigd worden met xylocaı¨ne, wat direct een pijnstillend effect geeft. Bij jonge kinderen wordt meestal niet voor een tube met cuff gekozen. Er bestaat alleen een contra-indicatie tegen gecuffte tubes bij verhoogd risico op larynxletsel. Leeftijd is dit niet per se. Als er een gecuffte tube gebruikt wordt, dient een halve maat (in mm interne diameter) kleiner genomen te worden dan bij een niet-gecuffte tube. De tubemaat voor een kind ouder dan 1 jaar kan worden uitgerekend met de formule: interne diameter (mm) = (leeftijd in jaren/4) + 4. 6.7

Beademing

De indicatie om tot kunstmatige beademing over te gaan wordt veelal op klinische criteria gesteld en in mindere mate op basis van de bloedgassen. Een onderscheid dient gemaakt te worden in: 1 Invasieve beademing: na endotracheale intubatie via neus of mond vindt kunstmatige beademing plaats, conventioneel of met high frequency ventilation. De meest gebruikte conventionele beademingsvorm is drukgecontroleerd, omdat dit het meest fysiologisch is. Bij high frequency ventilation is

het mogelijk om de longen adequaat te beademen met teugvolumes die kleiner zijn dan de anatomische dode ruimte door hoogfrequent te beademen. 2 Non-invasieve beademing: hierbij wordt beademd door middel van een neus- en/of mondkap of een nasale tube. Deze vorm van beademing kan worden gebruikt bij zowel acute als chronische respiratoire insufficie¨ntie. Contra-indicaties – Niet passende kap en/of als de patie¨nt de behandeling niet accepteert, of als er geen synchronisatie is; – met de machine mogelijk, kortom geen verlichting van de ademarbeid; – misselijkheid, braken; – veel sputum/ niet goed op kunnen hoesten; – aangezichtstrauma, aangeboren gezichtsafwijkingen; – glasgow-comascore < 8/ convulsies; – hemodynamische instabiliteit/ritmestoornissen; – maag-/darmproblematiek/recente chirurgie; – niet-gedraineerde pneumothorax. Complicaties – Aspiratie; – decubitus; – oogirritatie door kaplekkage; – oorklachten; – maaginsufflatie; – ernstige discomfort. Algemene begrippen en principes beademing Basisregel beademing: Ademminuutvolume (amv) = frequentie 6 tidal volume. Inspiratietijd: tijd waarin beademingsmachine flow geeft. Bij zuigelingen bedraagt de inspiratietijd 0,3-0,4 seconde, bij oudere kinderen wordt deze tijd langer. Inspiratoire flow: de hoeveelheid lucht die de beademingsmachine geeft bij inspiratie. Inspiratoire pauze of plateau: het vasthouden van het gasmengsel in de luchtwegen aan het eind van de inspiratie of gedurende de gehele in-

67

6 Ademhalingsinsufficie¨ntie

spiratie bij een drukconstante beademing; de fysiologie is niet geheel bekend. Inspiratoire pauze of plateau geeft: – langer de mogelijkheid tot diffusie; – toename van gemiddelde beademingsdruk; – toename van PaO2 bij afwijkingen met een verlaagde functionele residuale capaciteit (frc) zoals hyaliene membraanziekte, ards en pneumonie. Expiratoire flow is een passief proces, afhankelijk van de longpathologie. Netto tidal volume bij beademing: 6-8 ml/kg. Positieve eindexpiratoire druk (peep): peep geeft: – vergroting van functionele residuale capaciteit; – vermindering longoedeem; – vermindering cardiac output; – vermeerdering van gemiddelde beademingsdruk; – deze druk is 3-5 cm H2O bij gezonde longen, bij beademde longen kan dit echter veel hoger liggen. Bloedgassen zijn afhankelijk van: alveolaire ventilatie, diffusie, perfusie of ventilatie-perfusieverhouding. pCO2 aanpassen: door middel van de frequentie, tidal volume en Pmax/pip (peak inspiratory pressure) . Hoe verder deze uit elkaar liggen, hoe meer er geventileerd wordt; de drukamplitude mag echter nooit hoger worden dan 15 cm H2O-20 cm H2O in verband met longschade. Wanneer de pCO2 te hoog is, moet het amv omhoog, bij een te lage pCO2 moet het amv afgebouwd worden. pO2 aanpassen: door middel van FiO2, peep, pmax/pip en de Ti (om meer gaswisseling te

bewerkstelligen moet er meer longweefsel aan de gaswisseling deelnemen). Complicaties van beademing – Infectie; – pneumothorax, pneumomediastinum, pneumopericard en subcutaan emfyseem; – volutrauma (verslechtering compliance door te grote teugvolumina waarbij de goede delen van de longen overrekt worden, atelectrauma (door te kleine teugvolumina) en biotrauma (door ontstekingsreacties in de longen door beademing); – overcorrectie van hypercapnie met plotselinge pH-stijging, aritmie, tetanie enzovoort; – vertraagde veneuze retour met als gevolg verminderde cardiac output en bloeddrukdaling; – tracheı¨tis, erosies, granulatievorming in trachea; – O2-toxiciteit; – hypoventilatie bij tubeverstopping; – maagdilatatie; – verhoogd risico op otitis media, sinusitis.

Afkortingen ards: acute respiratory distress syndrome ali: acute lung injury AaDO2: verschil alveolaire/arterie¨le zuurstofspanning amv: ademminuutvolume frc: functionele residuale capaciteit peep: positive endexpiratory pressure pip: peak inspiratory pressure

Inspiratoire stridor

7

K.F.M. Joosten Om een kind met een acuut optredende progressieve inspiratoire stridor adequaat te kunnen behandelen, is een geprotocolleerd plan van opvang in het ziekenhuis van groot belang. Bij de behandeling zullen, behalve de kinderarts, een anesthesist, een kno-arts en eventueel een chirurg een rol spelen om intubatie, laryngoscopie of een tracheotomie te verrichten. Differentiaaldiagnose inspiratoire stridor: Laryngitis subglottica, bacterie¨le laryngotracheobronchitis, epiglottitis, tonsillitis (met abces), retrofaryngeaal abces, aspiratie, angioneurotisch oedeem. 7.1

Laryngitis subglottica en laryngotracheobronchitis

Etiologie. Meestal para-influenzavirus, bij laryngotracheobronchitis vaak secundaire bacterie¨le infectie. Symptomen. Inspiratoire stridor in wisselende hevigheid, plotseling optredende blafhoest, benauwdheid, hese stem, intrekkingen. Diagnostiek en behandeling. Bij de behandeling van het benauwde kind met laryngitis subglottica of laryngotracheobronchitis wordt gebruikgemaakt van de gemodificeerde westley-kroepscore om de ernst van het klinische beeld te objectiveren. Hierbij worden inspiratoire stridor, intrekkingen, air entry en cyanose gescoord.

Er is geen verschil in werkzaamheid tussen orale dexamethason en vernevelde budesonide; beide middelen zijn even effectief zes en twaalf uur na start van de behandeling. Dexamethason is gemakkelijker toe te dienen. Echter, wanneer het kind braakt, heeft verneveling met budesonide de voorkeur. Bij het gebruik van adrenalineaerosol is klinische observatie tot drie a` vier uur na het sprayen noodzakelijk in verband met de kans op rebound. Indien nodig kan adrenalineverneveling herhaald worden. De totale hoeveelheid aerosolvloeistof bedraagt 4-5 ml per keer. De symptomen bij een bacterie¨le laryngotracheobronchitis zijn: ernstig ziekzijn, hoge koorts, forse benauwdheid, stridor en matig of niet reageren op verneveling met adrenaline. Scopie en intubatie dienen in een vroege fase overwogen te worden. Bij scopie zal een matige of geen subglottische zwelling gezien worden, geen oedeem supraglottisch (epiglottitis), maar wel veel purulent secreet met soms droge korsten in trachea en bronchiaalboom. Intubatie gedurende enkele dagen is noodzakelijk. Bacterie¨le verwekkers zijn vaak Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae. Bij verdenking op een bacterie¨le laryngotracheobronchitis dient antimicrobie¨le therapie gestart te worden na afname van sputum- en bloedkweek. Zie verder hoofdstuk 52, Antimicrobie¨le therapie.

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_7, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

69

7 Inspiratoire stridor

Tabel 7.1 Kroepscore: gemodificeerde symptoomscore volgens Westley, 1978 (bij eerste contact zonder zuurstof ). 0

1

2

3

inspiratoire stridor

geen

met stethoscoop hoorbaar

zonder stethoscoop hoorbaar

intrekkingen

geen

gering

matig

air entry

normaal

verminderd

sterk verminderd

cyanose

geen

4

5

bij opwinding

in rust

ernstig

Kroepscore 0-3: 0,15 mg/kg dexamethason p.o. Kroepscore 4-5: dexamethason 0,15 mg/kg p.o. of budesonide 2 mg vernevelen of dexamethason 0,15 mg/kg i.m./ i.v. Indien geen effect: 1 mg adrenaline vernevelen; indien geen effect: herhalen 1 mg adrenaline vernevelen. Kroepscore  6: 1 mg adrenaline vernevelen en 1 mg budesonide vernevelen. Indien geen effect: 5 mg adrenaline vernevelen en dexamethason 0,15 mg/kg i.v./i.m./p.o.; indien geen effect: overweeg intubatie.

7.2

Epiglottitis

Etiologie. Haemophilus influenzae is in de meerderheid van de gevallen de verwekker. De in Nederland in 1993 ingevoerde vaccinatie tegen Haemophilus influenzae type B heeft ertoe geleid dat epiglottitis nog maar zelden voorkomt. Symptomen. Acuut beginnend met koorts, (lichte) inspiratoire stridor, slikklachten, kwijlen, heldere stem, kind zit rechtop. Kijk nooit in de keel voordat kno-arts en anesthesist aanwezig zijn. Vermijd opwinding van het kind. De gezwollen epiglottis kan zichtbaar zijn en ziet eruit als een kers. Bij verminderd ademgeruis, cyanose, pulsus paradoxus (systolische bloeddruk varieert > 10 mmHg tussen in- en expiratie) dreigt acuut levensgevaar. Diagnostiek. Geen inspectie keel, geen ro¨ntgenonderzoek, geen infuus, niet laten prikken. Starre laryngoscopie in narcose. Behandeling. Endotracheale intubatie gedurende ongeveer twee dagen.

nb Zet kweek in van epiglottis bij intubatie en neem bloed af voor bloedkweek en bloedbeeld. Zie verder hoofdstuk 52, Antimicrobie¨le therapie. 7.3

Aspiratie van corpus alienum

Symptomen. Aspiratie van een vreemd voorwerp dat in de larynx of trachea blijft hangen, kan hevige inspiratoire stridor, kortademigheid en hoesten als symptomen hebben. De anamnese zal meestal duidelijk zijn. Diagnostiek. Dwarse en voorachterwaartse ro¨ntgenfoto hals wanneer de luchtweg niet is bedreigd. In alle andere gevallen en bij twijfel moet onmiddellijk starre laryngobronchoscopie worden uitgevoerd. Behandeling. Zo spoedig mogelijk laryngobronchoscopie onder narcose. Bij een acuut bedreigde luchtweg in afwachting van de scopie O2 toedienen; beademing op de kap, zo nodig intubatie.

Acute astma-aanval

8

M. de Hoog, C.M.P. Buysse Onderstaand protocol is gebaseerd op het behandelprotocol van het Erasmus mc-Sophia Kinderziekenhuis van 2010 en de concept-

richtlijn Status asthmaticus van de sectie Intensive Care bij Kinderen van de nvk (zie www. nvk.nl).

Klinisch beeld & lichamelijk onderzoek Criteria voor de ernst van een acute astma-aanval 1 punt

2 punten

3 punten

≤ 34 ≤ 30 ≤ 26 ≤ 23 > 95 zonder extra O2

35-39 31-35 27-30 24-27 90-95 zonder extra O2

≥ 40 ≥ 36 ≥ 31 ≥ 28 < 90 met of zonder extra O2

Auscultatie

Normaal of eindexpiratoire wheezing

Expiratoire wheezing

In- en expiratoire wheezing, verminderd ademgeruis of beide

Intrekkingen

Geen of intercostaal

Inter-en subcostaal

Dyspnoe

Praat in zinnen

Praat in korte zinnen

Totale astma score

5-7 (mild)

Inter-en subcostaal, supraclaviculair Enkel woorden of kreunen 12-15 (ernstig)

Ademhalingsfrequentie (/min) 2-3 jaar 4-5 jaar 6-12 jaar > 12 jaar Saturatie (%)

8-11 (matig) e

1 behandeling - Geef zo nodig zuurstof via non-rebreathing masker - Geef prednisolon 1-2 mg/kg in 2-3 dd. p.o. of i.v. Geef bij SpO2 > 94 % bronchusverwijding met een voorzetkamer (juiste voorzetkamer/techniek): Salbutamol: 4-8 inhalaties à 100 μg

Ipratropiumbromide (min. 2 x geven icm salbutamol): 4 inhalaties à 20 μg

Geef bij SpO2 < 94 % bronchusverwijding met een vernevelaar met O2 (juiste techniek): Salbutamol: < 4 jr: 2,5 mg/dosis > 4 jr: 5,0 mg/dosis

Ipratropiumbromide (min. 2 x geven icm salbutamol): < 4 jr: 0,25 mg/dosis > 4 jr: 0,5 mg/dosis

Bij onvoldoende reactie: herhaal spray elke 10 min.

Bij reactie: sprayfrequentie op geleide van de kliniek

Na 30-60 min: MgSO4 40 mg/kg, maximaal 2 g in 10 min. i.v. Start salbutamol i.v. 0,1 μg/kg/min. (PICU-indicatie) Hoog salbutamol i.v. op à 10 min. (in overleg PICU) 0,1 – 0,5 μg/kg/min.: 0,1 μg/kg/min./stap 0,5 – 0,1 μg/kg/min.: 0,2 μg/kg/min./stap 1,0 – 10 μg/kg/min.: 0,5 μg/kg/min./stap

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_8, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

8 Acute astma-aanval

Denk bij het doorlopen van het protocol aan de volgende zaken: 1. Beoordeel bij elke stap ademweg, ademhaling (ademarbeid, effectiviteit van de ademhaling en effect van respiratoir falen op andere organen), circulatie en disability (uitputting, verminderd bewustzijn). Overweeg intubatie (in overleg met PICU!). 2. Overweeg natriumbicarbonaat 1 mmol/kg IV bij pH < 7,15 (in overleg met PICU). 3. Denk bij matig effect van salbutamol aan andere oorzakelijke factoren: m.n. mucusplugging. 4. Consulteer kinderlongarts en kinderintensivist. 5. Overweeg: DNase verneveling 2.5 mg. Geef bij reanimatiesetting adrenaline (10 mcg/kg) conform de APLS richtlijn i.v. Indien refractair: geef daarnaast adrenaline endotracheaal (100 mcg/kg).

Figuur 8.1 Behandeling status astmaticus.

71

Status epilepticus

9

M. de Hoog, K.F.M. Joosten Morbiditeit en mortaliteit zijn vooral geassocieerd met onderliggend lijden en complicaties op cardiorespiratoir gebied. De behandeling dient dan ook snel en volgens de abcd-

methode gestructureerd te worden ingezet. Onderstaand protocol is gebaseerd op de richtlijn Status epilepticus kinderen ouder dan een maand van de nvk (zie www.nvk.nl).

1e beoordeling en reanimatie ABCD Airway en Breathing - Zorg voor vrije ademweg en geef 100% O2 via een non-rebreathing masker - Bij inadequate ventilatie of hypoxie: masker/ballonbeademing of intubatie Circulation en Disability - Zorg voor intraveneuze toegang (en neem gelijk diagnostiek af,zie onder) - Geef bij hypotensie of tekenen van shock vaatvulling in de vorm van 20 ml/kg NaCl 0,9% in 10 min

Medicamenteuze behandeling

Stap 1: 0-10 min. vanaf tijdstip binnenkomst - Geen infuus: stesolid rectiole 0,5 mg/kg (max. 20 mg) < 0,5 jaar: 2,5 mg < 3 jaar: 5 mg ≥ 3 jaar: 10 mg - Of midazolam intrasanaal 0,2 mg/kg, buccaal 0,3 - 0,5 mg/kg - Wel infuus: midazolam 0,1 mg/kg i.v. (max. 5 mg per keer) - Na 5 min. herhalen bij geen effect Stap 2: 10-30 min. vanaf tijdstip binnenkomst - Fenytoïne1 oplaaddosis 20 mg/kg i.v. in 20 min. (max. 1000 mg) onder ECG en monitorbewaking. Hierna 10 min. observatie. Niet samen met glucose-infuus!

Stap 3: 30-90 min. vanaf tijdstip binnenkomst - Midazolam: oplaaddosis 0,1 mg/kg i.v. Midazolam continu i.v. is een PICU-indicatie - Start continu infuus 0,1 mg/kg/uur. Hoog per 5 min. op – tot convulsies onder controle zijn – met 0,1 mg/kg/uur + bolus 0,1 mg/kg. Maximale dosis: 2 mg/kg/uur - Overweeg bij kinderen < 2 jaar pyridoxine2 i.v. 100 mg - Overweeg fenobarbital i.v. 20 mg/kg in 15 min. Stap 4: > 90 min. vanaf tijdstip binnenkomst - Intubeer en beadem indien nog niet gestart - Plaats arteriële en centraal-veneuze lijn - Pentobarbital oplaaddosis 5 mg/kg i.v., gevolgd door continu infuus 2 mg/kg/uur. Laad verder op en hoog op onder EEG-controle - Controleer barbituraatspiegels

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_9, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

73

9 Status epilepticus

controles - monitoring ECG, saturatie - bloeddruk - kerntemperatuur - diurese - pupillen (grootte, symmetrie, reactie) - EMV-scores en herhaald neurologisch onderzoek

noodzakelijk onderzoek - serumglucose - volledig bloedbeeld - elektrolyten (Na, K, Mg, Ca, fosfaat) - (arteriële) bloedgassen - urine

1

onderzoek op indicatie - toxicologie - bloedkweek en lumbaalpunctie - lactaat, pyruvaat, NH3 - lever- en nierfuncties - spijtserum en spijtplasma - urineportie invriezen (evt. metabool/toxicologisch onderzoek) - EEG en CT-scan (evt. MRI) - anti-epilepticumspiegels - oogarts

Bij bekende fenytoïne overgevoeligheid of hartritmestoornissen is fenytoïne gecontraïndiceerd. Een alternatief is dan fenobarbital 20 mg/kg langzaam i.v. (15 minuten). Kan worden herhaald. Cave ademdepressie! 2 Cave hypotonie, bradycardie, ademstilstand en hypothermie na i.v. toediening pyridoxine.

Figuur 9.1 Behandeling status epilepticus.

Coma en intracranie¨le drukverhoging

10

M. de Hoog 10.1

Coma

10.1.1 acute maatregelen – Evalueer en stabiliseer volgens abc-methode, behandel shock, convulsie, hypo- of hyperthermie en intracranie¨le drukverhoging. – Zorg voor een adequate ventilatie. Cave vagusprikkeling bij intubatie van hypoxemische kinderen. Intubeer niet met het hoofd in extensie, tenzij een trauma van de cervicale wervelkolom is uitgesloten. Gebruik de jaw thrust als luchtwegopeningsmanoeuvre; – Zorg voor een goede circulatie en leeftijdsadequate bloeddruk, intraveneuze toegangsweg. – Bij coma e.c.i.: geef, na afname van bloedglucose, glucose i.v. (glucose 10%: 5 ml/kg i.v.). – Evalueer avpu (A = alert, V = reageert op aanspreken, P = reageert op pijnprikkels, U = reageert niet), pupillen, houding. Noteer de glasgow-comascore en vervolg deze. – Bestrijd insulten (zie hoofdstuk 9, Status epilepticus). Denk ook aan niet-convulsieve status epilepticus. – Behandel hypo- of hyperthermie (zie hoofdstuk 13, Hypo- en hyperthermie). Behandel bij neurotrauma vooral hyperthermie. – Behandel zo nodig intracranie¨le drukverhoging (mannitol of hypertoon zout in overleg met kinderintensivecare).

10.1.2 etiologie – Hypoxisch-ischemisch, epileptisch (denk aan niet-convulsieve status epilepticus), trauma, ruimte-innemend proces, infectie, vergiftiging (medicatie en drugs, cave hypoglykemie bij alcohol), metabool (denk ook aan ammoniak), vasculair, hypertensief, psychogeen. – Bij een supratentorie¨le laesie zijn hersenstamverschijnselen (braken, oogbewegingsstoornissen, abnormale ademhaling, bradycardie, hypertensie) afhankelijk van rostrocaudale inklemming; bij een subtentorie¨le laesie zijn vaak hersenstamverschijnselen aanwezig. 10.1.3 symptomen Anamnese. Acuut of geleidelijk ontstaan, recente klachten, chronische aandoening, preexistente neurologische aandoening, (accidenteel) gebruik van medicijnen of drugs, vergiftiging, trauma. Algemeen lichamelijk onderzoek. Aanwijzingen voor trauma, drugsgebruik, geur, nekstijfheid, huid (hemorragiee¨n, uitslag). Hypertensie en (relatieve) bradycardie passen bij verhoogde intracranie¨le druk. Neurologisch onderzoek. Enkele aanwijzingen voor de oorzaak bij neurologisch onderzoek zijn: – kleine pupillen: intoxicatie met opiaten of organofosfaten; grote pupillen: amfetami-

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_10, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

75

10 Coma en intracranie¨le drukverhoging

nen, anticholinergica, tricyclische antidepressiva; – houding: decorticatie- of decerebratiehouding bij verhoogde intracranie¨le druk; – bij zuigelingen: bolle fontanel en/of nekstijfheid.

Glasgow-comaschaal (gcs) Gescoord worden de beste reacties in drie categoriee¨n, bij asymmetrie wordt de beste zijde gescoord (zie tabel 10.1). Beoordeling diepte van coma. gcs, vitale functies, hersenstamfuncties.

Tabel 10.1 Glasgow-comaschaal. GCS

(> 4 jaar)

pediatrische GCS (< 4 jaar)

E (ogen openen)

score

E (ogen openen)

score

geen reactie

1

geen reactie

1

op pijnprikkel

2

op pijnprikkel

2

op aanspreken

3

op aanspreken

3

spontaan

4

spontaan

4

M (motore reactie)

score

M (motore reactie)

score

geen reactie

1

geen reactie

1

abnormaal strekken op pijnprikkel (decerebratiehouding)

2

abnormaal strekken op pijnprikkel (decerebratiehouding)

2

abnormale flexie op pijnprikkel (decorticatiehouding)

3

abnormale flexie op pijnprikkel (decorticatiehouding)

3

trekt terug op pijnprikkel

4

trekt terug op pijnprikkel

4

lokaliseert pijprikkel

5

lokaliseert pijnprikkel, trekt terug op aanraken

voert opdrachten uit

6

beweegt spontaan, doelbewust

6

V (verbale reactie)

score

V (verbale reactie)

score

geen reactie

1

geen reactie

1

onverstaanbare geluiden

2

kreunen op pijnprikkel

2

onsamenhangende woorden

3

huilen op pijnprikkel

3

gedesorie¨nteerd praten

4

geı¨rriteerd huilen, minder woorden dan gebruikelijk

4

spontaan praten

5

lachen, georie¨nteerd op geluid, brabbelen, normaal woordgebruik

5

76

Compendium kindergeneeskunde

10.1.4 diagnostiek Op indicatie te verrichten: – glucose, zuur-basenevenwicht, lactaat, elektrolyten, osmolariteit, nierfunctie (cito); – bloedbeeld, leverenzymen, volledige stolling, ammoniak, bloedkweek, virusserologie, endocriene functies (schildklier, bijnier), bloed voor screening op intoxicaties, spijtserum en spijtplasma; – urine op glucose, eiwit, sediment, kweek, afname voor toxicologische en metabole screening, ook spijturine; – dna afnemen, voor latere diagnostiek op erfelijke aandoeningen; – liquor op cellen, eiwit, glucose, bacterie¨le en virale diagnostiek. nb 1 Lumbaalpunctie bij voorkeur te verrichten na een ct-scan. nb 2 Bij meningitis kan direct met antibiotische behandeling gestart worden, diagnostische lumbaalpunctie kan later worden verricht; – tevens liquor afnemen voor markers en metabole diagnostiek; – ct-scan, mri-scan voor onderscheid structureel en metabool coma; – eeg; – ecg; – hersenbiopt. 10.1.5 prognose Meestal heeft de oorzaak van het coma de grootste prognostische waarde. Klinische indeling van de prognose: 1 goed herstel, matige handicap: herstel niet tot oude niveau, wel onafhankelijk ten aanzien van algemene dagelijkse levensverrichtingen (adl); 2 ernstige handicap: adl-afhankelijk, enige intellectuele functie; 3 blijvende vegetatieve toestand, alleen stamfuncties: het kind lijkt wakker, maar zonder zelfbewustzijn of cognitieve activiteit; reflexmatige motoriek; 4 hersendood.

Vaststellen van hersendood Onder hersendood wordt verstaan het volledig en onherstelbaar verlies van de functies van de hersenen, inclusief de hersenstam en het verlengde merg. In het kader van orgaandonatie dient dit te gebeuren door een neuroloog of neurochirurg. De diagnose hersendood kan slechts gesteld worden in geval van een dodelijk hersenletsel waarvan de oorzaak bekend is en dat niet behandelbaar is. Deze diagnose is pas mogelijk nadat aannemelijk is geworden dat er geen andere oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid zijn, met uitzondering van de in het hersendoodprotocol aangegeven oorzaken. Hersendooddiagnostiek is onbetrouwbaar bij: – hypothermie (centrale lichaamstemperatuur  32 8C); – intoxicatie, te onderscheiden van therapeutische medicamenteuze neurodepressie (zoals barbituraatcoma); – hypotensie (systolische bloeddruk  80 mmHg, bij kinderen > 2 sd onder het gemiddelde; – blokkade van de neuromusculaire overgang; – ernstige biochemische of metabole stoornis, voor zover deze geen onderdeel is van het falen van hersenstam of verlengde merg. Bij klinisch-neurologisch onderzoek moet er sprake zijn van: 1 afwezigheid van bewustzijn (pediatrische gcs 3); 2 afwezigheid van hersenstamreflexen, namelijk: – geen reacties van de pupillen op licht; – geen corneareflexen; – geen reacties op vestibulaire prikkels (negatieve oculocefale en oculovestibulaire reacties); – geen hoestreflex; 3 aanwijzing(en) voor de afwezigheid van spontane ademhaling.

77

10 Coma en intracranie¨le drukverhoging

Aanvullend onderzoek bestaat uit een eeg en een apneutest. Bij kinderen jonger dan 1 jaar zijn er twee mogelijkheden voor het stellen van de definitieve diagnose: 1 herhaling van tests; 2 uitgebreider aanvullend onderzoek: toegestaan als alternatief voor eerste route, maar vereist bij therapeutische medicamenteuze neurodepressie. Ad 1: De vereiste observatieperiode bedraagt bij kinderen: – in de neonatale periode (eerste levensweek): 48 uur; – daarna, tot de leeftijd van 2 maanden: 24 uur; – in de leeftijd van 2 tot 12 maanden: 12 uur. Ad 2: Hierbij worden tevens een transcraniaal doppleronderzoek en een ct-angiografie verricht. 10.2

Intracranie¨le drukverhoging

10.2.1 etiologie – Liquorcirculatiestoornis; – ruimte-innemend proces (inclusief bloeding); – hersenoedeem. 10.2.2 symptomatologie De twee belangrijkste vormen zijn: 1 transtentorie¨le herniatie (uncale herniatie): Dit geeft compressie van de nervus oculomotorius, het bovenste deel van de hersenstam en de cerebrale pedunculi. Bij een eenzijdige massa (bijv. een subduraal hematoom) geeft dit ipsilaterale pupildilatatie. Later volgt een abducensparese. 2 herniatie van het foramen magnum; het brein wordt naar het foramen magnum gedrukt met herniatie van de cerebellaire tonsillen. Hierbij wordt de trias van Cushing gezien: hoge bloeddruk, trage pols en apneu/hypopneu.

10.2.3 behandeling – Waarborgen van adequate ventilatie, circulatie en milieu inte´rieur. – Waarborgen van de cerebrale bloeddoorstroming door handhaving van de cerebrale perfusiedruk (cpp = cerebral perfusion pressure; gemiddelde bloeddruk minus intracranie¨le druk) boven de leeftijdsafhankelijke grens van 40 (0-1 maand) tot 60 (> 10 jaar), Hiertoe is intracranie¨le drukmeting noodzakelijk. – De normale cerebrale autoregulatie is vaak verstoord. – Er is een verlaging van het intracranie¨le volume. – Er is een verlaging van het cerebrale metabolisme. – Bedenk dat zowel hyperglykemie als hyperthermie slecht is en behandeld moet worden. Bewaking van het kind – Bewaking luchtweg en ademhaling; – bewaking polsfrequentie; – continue meting arterie¨le bloeddruk (arterie¨le lijn) en centraalveneuze druk; – frequente labcontroles, vooral elektrolyten en glucose; – meting urineproductie (urinekatheter); – bewaking overige vitale functies. Behandeling – Bewaking en behandeling dienen op een kinderintensivecare plaats te vinden. – Overleg met de kinderintensivecare over te nemen maatregelen voor overplaatsing: intubatie en beademing: bedenk dat een laagnormale pCO2 (4,5-5 kPa) belangrijk is bij de behandeling van een verhoogde intracranie¨le druk; ondersteuning circulatie met vulling en/ of inotropie; acute behandeling met mannitol of hypertoon zout; sedatie en verslapping; behandeling van milieu inte´rieur, vooral hyperthermie en hyperglykemie. .

.

.

. .

Verdrinking

11

J.K.W. Kieboom 11.1

Definitie

Verdrinking is het proces waarbij een kind respiratoire problemen ondervindt als gevolg van (gedeeltelijke) onderdompeling in een vloeistof. 11.2

Pathofysiologie

Na onderdompeling ontstaat er direct een vrijwillige apneu, waardoor hypoxie en hypercapnie ontstaan. De hypoxie en hypercapnie leiden tot hervatting van de ademhaling; wanneer het kind op dat moment nog ondergedompeld is, stroomt er water in de larynx en onstaat er een laryngospasme. Door de ademhalingsbewegingen stroomt er wel water in de maag. Door de verdergaande hypoxie, hypercapnie en acidose verslapt het laryngospasme en stroomt er water in de longen, met als gevolg verdere toename van de hypoxie, hypercapnie en acidose, uiteindelijk leidend tot circulatiestilstand. 11.3

Risicofactoren

Jonge kinderen die nog niet kunnen zwemmen (0-6 jaar): – jongens van 1 tot 5 jaar lopen het grootste risico op verdrinking; – denk bij verdrinking in bad bij jonge kinderen aan kindermishandeling of verwaarlozing.

Oudere kinderen (> 6 jaar): – epilepsie geeft een 4-10 maal verhoogd risico op verdrinking; – trauma, zowel verkeersongeval als watersportongeval; – risicogedrag en/of alcoholgebruik bij adolescenten; – immigranten die niet kunnen zwemmen; – lange-qt-syndroom (onbegrepen verdrinking kan een eerste aanwijzing zijn voor familiaal voorkomen van lange-qt-syndroom); – hyperventilatie voorafgaand aan het onder water blijven; – duiken in ondiep water (cervicaal wervelkolomletsel). 11.4

Symptomen

Apneu met of zonder circulatiestilstand Apneu met of zonder circulatiestilstand aan de waterkant dient direct te worden behandeld met adequate basic life support (bls). Kinderen die reageren op bls met herstel van de circulatiestilstand hebben een goede prognose. Wanneer er na 1 minuut bls geen herstel van de circulatie optreedt, is advanced life support (als) noodzakelijk. De prognose van kinderen die als nodig hebben is meestal slecht en wordt slechter naarmate de duur van de als toeneemt. Asystolie is het meest voorkomende ‘ritme’ bij circulatiestilstand, ook bij kinderen met hypothermie, gevolgd door pulsloze elektrische activiteit (pea), meestal in de vorm van ex-

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_11, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

79

11 Verdrinking

treme bradycardie; ventrikelfibrilleren (vf) komt het minst voor. Hypothermie Verdrinking in buitenwater gaat in ongeveer 80% van de gevallen gepaard met hypothermie (centrale lichaamstemperatuur < 35 8C). Bij een circulatiestilstand met hypothermie gelden er aanpassingen in de als-richtlijnen afhankelijk van de lichaamstemperatuur.

Cervicaal letsel Bij kinderen van 8 jaar en ouder die in zwemwater zijn verdronken (binnen of buiten), kan er sprake zijn van duiken in ondiep water en dient direct de cervicale wervelkolom te worden geı¨mmobiliseerd. Dit geldt ook voor kinderen van alle leeftijden die door een hoogenergetisch letsel zoals een auto-ongeluk te water zijn geraakt. 11.5

Pulmonaal Symptomen van respiratoire complicaties (voorheen: secondary drowning) zoals hoesten, dyspneu, tachypneu, cyanose en ronchi bij auscultatie kunnen direct ontstaan of in de periode van zes tot acht uur na verdrinking. Deze respiratoire verschijnselen kunnen een reactie zijn op water in de long, op aspiratie van maaginhoud en/of op hypoxie, hypercapnie en ischemie. Dit resulteert in een inflammatoire reactie van de longen die snel progressief kan zijn en kan leiden tot een acute respiratory distress syndrome (ards). Cardiaal Naast de hierboven beschreven circulatiestilstand kunnen er ritmestoornissen (vf of ventrikeltachycardie) optreden bij kinderen met ernstige hypothermie. Het risico hierop neemt vooral toe bij een centrale lichaamstemperatuur < 28 8C. Hypothermie gaat altijd gepaard met een fysiologische bradycardie. Neurologisch Hypoxisch-ischemische hersenschade is de belangrijkste oorzaak van mortaliteit en morbiditeit bij kinderen met verdrinking. De ernst van deze hersenschade wordt bepaald door de duur van de onderdompeling met daarbij opgeteld de duur van de circulatiestilstand.

De behandeling dient snel en volgens de abcmethode gestructureerd te worden ingezet. Snelle en adequate bls kan levensreddend zijn bij drenkelingen. Circulatiestilstand – Direct adequate bls; – zo spoedig mogelijk als volgens de richtlijnen, met de volgende aandachtspunten: Airway: bij voorkeur snelle intubatie met gecuffte tube (om hoge beademingsdrukken te kunnen geven en aspiratie vanuit de (met watergevulde, dus volle) maag te voorkomen); Breathing: start zo snel mogelijk beademing met 100% zuurstof; vaak zijn hoge beademingsdrukken noodzakelijk (zowel positive endexpiratory pressure (peep) als positive inspiratory pressure (pip)); Circulation: de als-richtlijnen wijken af in geval van hypothermie; het meten van de centrale lichaamstemperatuur is dan ook een essentieel onderdeel van C. .

.

.

Circulatiestilstand met hypothermie, aanpassingen in als-richtlijnen: – centrale lichaamstemperatuur < 30 8C: geen medicatie (dus geen adrenaline en geen amiodaron); maximaal drie defibrillatiepogingen; – centrale lichaamstemperatuur 30-35 8C: medicatie met verdubbelde tussenpoos (dus adrenaline en amiodaron om de 6-10 minuten); defibrillatie volgens het normale schema (om de 2 minuten); .

.

Overige orgaanschade Net als bij circulatiestilstand door andere oorzaken is na terugkeer van de spontane circulatie multipel orgaanfalen (mof) door ernstige hypoxisch-ischemische schade mogelijk.

Behandeling

.

.

80

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 11.1 Gevolgen van hypothermie. centrale temperatuur

35-32 8C

32-26 8C

26-21 8C

< 21 8C

circulatoir

bradycardie

bradycardie

hypotensie

asystolie

atriumfibrillatie

ventriculaire aritmie

ventriculaire fibrillatie

respiratoir

tachypneu

bradypneu

bradypneu

apneu

neurologisch

bewustzijnsverlies

bewustzijnsverlies

bewustzijnsverlies

klinisch hersenstamdood

gedilateerde pupillen

lichtstijve, gedilateerde pupillen

eeg iso-elektrisch

verhoogd metabolisme

verhoogd metabolisme

verlaagd metabolisme

verlaagd metabolisme

verhoogd O2-verbruik

verhoogd O2-verbruik

verlaagd O2-verbruik

verlaagd O2verbruik*

metabool

* Bij een centrale temperatuur van 20 8C is het cerebrale O2-verbruik tot 25% van normaal gedaald.

– centrale lichaamstemperatuur  35 8C: normale als-richtlijnen.

.

.

Probeer een kind met circulatiestilstand en een centrale temperatuur < 32 8C zo snel mogelijk op te warmen.

.

.

Duur van de als: – in het geval van een submersieduur langer dan 1 uur, wordt reanimatie niet gestart of wordt al gestarte reanimatie gestaakt, onafhankelijk van de lichaamstemperatuur; – bij kinderen met een centrale lichaamstemperatuur  32 8C geldt hetzelfde als voor kinderreanimaties met een andere oorzaak, dat wil zeggen dat de reanimatie na 20 minuten adequate bls wordt gestaakt; – bij kinderen met een centrale lichaamstemperatuur < 32 8C zijn langdurige reanimatie en opwarming in ieder geval aangewezen wanneer: er sprake is van verdrinking in ijskoud water; er sprake is van een auto te water (luchtbel in auto mogelijk); .

.

er sprake is van afkoeling voorafgaand aan onderdompeling (groter kind dat in buitenwater met groot oppervlak zwom of kind dat overboord is geslagen); er sprake was van snelstromend water (snellere afkoeling mogelijk); het kind mogelijk niet voortdurend met neus en mond ondergedompeld is geweest (bijv. als het met neus en mond boven water wordt gevonden of als een groter kind verdronken is in ondiep water).

In alle andere gevallen van hypothermie < 32 8C kunnen langdurige reanimatie en opwarming worden overwogen, echter de prognose is somber. De prognose van hypotherme circulatiestilstand na verdrinking in de zomer is uiterst somber en langdurige reanimatie en opwarming lijken in die gevallen niet aangewezen. De beslissing om de reanimatie te staken alvorens een centrale lichaamstemperatuur van 32 8C is bereikt, wordt bij voorkeur in overleg met de picu genomen. De langdurige reanimatie wordt gestaakt als een centrale lichaamstemperatuur van 32 8C is

81

11 Verdrinking

bereikt zonder herstel van spontane circulatie, of als opwarmen niet lukt ondanks uitgebreide pogingen.

handelingen (zoals intubatie) moeten echter gewoon plaatsvinden (zie ook hoofdstuk 13, Hypo- en hyperthermie).

Hypothermie In het geval van een circulatiestilstand en een centrale temperatuur < 32 8C dient het kind zo snel mogelijk te worden opgewarmd. Bij ernstige hypothermie (< 30 8C) bij een kind met circulatiestilstand waarbij wordt besloten dat langdurige reanimatie en opwarmen zinvol is (zie boven), is extracorporele circulatie (extracorporele membraanoxygenatie (ecmo) of hartlongmachine) de aangewezen methode, aangezien hiermee de circulatie wordt gegarandeerd en snelle opwarming mogelijk is. Extracorporele circulatie is echter niet overal en te allen tijde voorhanden.

Postresuscitatiezorg Kinderen bij wie herstel van de spontane circulatie optreedt na bls en die neurologisch goed zijn, worden opgenomen ter observatie, onder andere in verband met het mogelijk optreden van respiratoire complicaties. Kinderen bij wie herstel van de spontane circulatie optreedt na als, worden bij voorkeur overgeplaatst naar de picu voor postresuscitatiezorg. In afwachting van transport wordt gestreefd naar optimale oxygenatie, normocapnie (4,0-4,5 kPa bij comateuze patie¨nten om verhoogde intracranie¨le druk tegen te gaan), normale tot hoognormale bloeddruk en wordt hypoglykemie bestreden. Hoewel een positief effect na verdrinking nog niet is aangetoond, wordt, net als bij comateuze kinderen na circulatiestilstand door andere oorzaken, therapeutische hypothermie (32-34 8C gedurende de eerste 24-36 uur) toegepast. Dit betekent dat het actief opwarmen van een hypotherm kind wordt gestaakt bij een lichaamstemperatuur van 32 8C. Koorts wordt actief bestreden en convulsies worden behandeld volgens het normale protocol.

Opwarmingsmethoden: – passieve externe opwarming (natte kleding verwijderen, tocht voorkomen, omgevingstemperatuur verhogen en dekens); – actieve externe opwarming (warmtelamp, warmeluchtdeken, warmtematras); – actieve interne opwarming (verwarmde beademingslucht (42 8C), verwarmde infuusvloeistoffen (42 8C), peritoneale lavage en extracorporele circulatie); – blaas- en maagspoelen zijn arbeidsintensief en weinig effectief en worden niet aanbevolen; daarnaast kan vulling van de maag de beademing bemoeilijken. In het geval van (herstel van) spontane circulatie en hypothermie is in de meeste gevallen externe opwarming voldoende, eventueel met toevoeging van verwarmde beademingslucht en verwarmde infuusvloeistoffen. Gestreefd wordt naar langzame opwarming (0,5 tot 2 8C per uur). Tijdens het opwarmen kan rewarming shock ontstaan door onder andere perifere vasodilatatie; hiervoor kan een substantieel volume aan vaatvulling noodzakelijk zijn. Bij kinderen met spontane circulatie en hypothermie < 28 8C bestaat er een risico op ernstige ritmestoornissen. Probeer een minimaltouchbeleid te handhaven. Noodzakelijke

Respiratoire complicaties (voorheen secondary drowning) Na elke verdrinking kunnen secundair respiratoire complicaties optreden, ook als het kind bij opname geen verschijnselen heeft. Een X-thorax heeft geen voorspellende waarde. Elk kind dient gedurende de eerste 6 tot 8 uur na verdrinking klinisch geobserveerd te worden. Kinderen die na 6 tot 8 uur geen respiratoire verschijnselen vertonen, kunnen veilig naar huis worden ontslagen. Bij kinderen die wel respiratoire verschijnselen vertonen, kan een snelle verslechtering optreden binnen 24 uur na verdrinking. Vroegtijdige overplaatsing naar een centrum met een picu en vroegtijdige intubatie moeten worden overwogen.

82

Compendium kindergeneeskunde

Antibiotica Profylactisch gebruik van antibiotica is alleen aangewezen na verdrinking in duidelijk vervuild water (zoals een riool). De respiratoire complicaties op basis van een steriele inflammatoire reactie zijn klinisch niet te onderscheiden van een pneumonie en in die gevallen zal empirisch met antibiotica worden gestart, bij voorkeur na afname van sputumen bloedkweken. Emotionele impact van verdrinking De verdrinking van een kind, zeker in geval van een langdurige reanimatie, vormt emotioneel een zware belasting voor alle betrokken. Vrijwel altijd betreft het een volkomen gezond kind dat in een onbewaakt ogenblik te water is geraakt. Een van de ouders of verzorgers was op dat moment verantwoordelijk en kampt

met een enorm schuldgevoel. Begeleiding van de ouders tijdens de reanimatie, maar ook nadien, is van groot belang. Voor medisch professionals geldt dat de reanimatie van een kind na verdrinking bij uitstek vraagt om een nabespreking in aanwezigheid van alle betrokken zorgverleners. Relevante richtlijn Reanimatierichtlijn van de Europese Reanimatie Raad; onderschreven door de Nederlandse Reanimatie Raad: European Resuscitation Council Guidelines for 2010: section 8: cardiac arrest in special circumstances: electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resus. 2010;81(10):1400-33.

12

Vergiftiging

C.M.P. Buysse, H.A. Moll 12.1

Inleiding

In de volgende gevallen is er sprake van een vermoeden op intoxicatie: – ouder/verzorger signaleert dat het kind iets heeft ingenomen; – op de Spoedeisende Eerste Hulp (seh) wordt een kind gepresenteerd met acute symptomen zonder duidelijke oorzaak. 12.2

Vragen bij eerste screening

– Naam van de stof of het geneesmiddel (vragen om restant of verpakking mee te nemen!); – hoeveelheid die maximaal kan zijn ingenomen (bij vloeistoffen: 1 slok = circa 5 ml); – tijdsduur tussen inname en melding; – indien het een verpakt middel betreft: naam apotheek (telefoonnummer), datum aflevering, hoeveelheid restant in verpakking; – welke symptomen zijn al gesignaleerd: braken, (buik)pijn, ademhalingsproblemen, huidverschijnselen, gedragsveranderingen; – maatregelen door de verzorger genomen ter behandeling. 12.3

Lichamelijk onderzoek

Beoordeel (zie figuur 12.1): – vitale functies (zie ook hoofdstuk 1, Het acuut zieke kind); – temperatuur, huid;

– geur: uitademingslucht, braaksel, urine, kleding; – kleur: braaksel, urine, kleding; – weeg het kind (zo mogelijk); – specifieke symptomen waarneembaar? 12.4

Verdere evaluatie

– Bereken de ingenomen dosis in g/kg of mg/ kg lichaamsgewicht. – Is de hoeveelheid ingenomen stof potentieel gevaarlijk? – Wat is de toxische/letale dosis? – Wat zijn de te verwachten symptomen? – Gaat het om accidentele vergiftiging of kindermishandeling? Intentionele/(para)suı¨cidale inname? Raadpleeg het rivm, telefoonnummer 030274 88 88. 12.5

Aanvullend onderzoek (mag niet onnodig vertragend werken!)

– Ro¨ntgenonderzoek (vast voorwerp, ijzertabletten); – bloedspiegelbepaling; – urine verzamelen/toxicologische screening; – inspectie/onderzoek maagspoelvloeistof; – bloedchemisch onderzoek: Na, K, ureum, glucose, osmol, zuur-basenevenwicht, anion gap, calcium, methemoglobine; dit onderzoek is zinvol bij de in tabel 12.1 genoemde intoxicaties.

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_12, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

84

Compendium kindergeneeskunde

1e beoordeling en reanimatie Airway Breathing -

controleer ademarbeid en effectiviteit van ademhaling bij bewustzijnsdaling arterieel bloedgas (kan ook capillair) bij veel vergiftigingen kan respiratoire depressie ontstaan: geef O2 (cave hoog pCO2) inadequate ademhaling: • geef O2 per non-rebreathing masker • zo nodig intubatie en beademing

Circulation Indien shock: - hypovolemie door gastro-intestinale bloeding (ijzer) - vasodilatatie door barbituraten - ritmestoornissen door tricyclische antidepressiva Vermijd inotropica! Disability -

Alert-Voice-Pain-Unresponsive (AVPU) pupilgrootte en reflexen controleer houding, convulsies? hypoglykemie: 5 ml/kg glucose 10%

Exposure drugsgebruik: rash, hypo- en hyperthermie

Controles -

ECG bloedddruk O2-saturatie temperatuur

- bloedglucose - ureum en elektrolyten - bloedgassen (op indicatie) - diagnostiek op indicatie (zie tabel 12.1)

Figuur 12.1 Schema eerste beoordeling en reanimatie bij vergiftiging.

12.6

Behandeling

Bij (potentieel) falen van de vitale functies: vrijmaken van de luchtweg, ondersteunen van de ademhaling en behandelen van shock of ritmestoornissen. Bij orale toedieningsweg – Maagspoelen (zie hoofdstuk 15, Verrichtingen) is geı¨ndiceerd bij inname van significante hoeveelheid van een gevaarlijke stof

en afhankelijk van het tijdstip van inname. NB 1 Complicaties maagspoelen: laryngospasme, bradycardie, hartstilstand, perforatie, aspiratie, waterintoxicatie. NB 2 Contra-indicaties maagspoelen: bij coma, convulsies, etsende stoffen, petroleumachtige stoffen. Zeepachtigen alleen spoelen wanneer de luchtweg via een endotracheale tube is gezekerd.

85

12 Vergiftiging

Tabel 12.1 Laboratoriumonderzoek bij intoxicaties. test

intoxicaties

toegenomen anion gap, metabole acidose

salicylaten, INH, Fe, fenformine, alcoholen, ethyleenglycol, paraldehyde, tolueen, CO, cyaniden

toegenomen osmol gap

alcoholen, ethyleenglycol

hypoglykemie

insuline, alcoholen, INH, salicyl, paracetamol, orale antidiabetica

hyperglykemie

salicylaten, INH, Fe, organofosfaten

hypocalcie¨mie

ethyleenglycol, methanol

verminderde Hb-saturatie

CO, stoffen die methemoglobinemie geven (nitraten, nitrieten, benzocaı¨ne)

urine – algemeen onderzoek

ethyleenglycol (oxalaatkristallen) alcohol en salicylaten (ketonen)

Toelichting: anion-gap = (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3); osmol-gap = gemeten osmol – berekende osmol (= 2 (Na+ + K+) + glucose + ureum).

– – – –

Geactiveerde koolstofpoeder toedienen. Laxeren met natriumsulfaatoplossing. Etsende stoffen verdunnen met water. Bij gasvormende/schuimende stoffen paraffinum liquidum (3 ml/kg) toedienen.

Bij rectale toedieningsweg Bij rectale toedieningsweg een reinigingsklysma met fysiologische zoutoplossing toedienen. Bij inhalatie – Kind in geventileerde ruimte brengen. – Luchtweg vrijhouden. – Zo nodig beademen en zuurstof toedienen.

Bij huid- of oogcontact – Overvloedig wassen met water. – Geen chemische neutralisatie gebruiken. Bij onbekende toxische stof – Vitale functies ondersteunen. – Symptomen behandelen. – Absorptie voorkomen. – Maagspoelvloeistof, urine, bloedmonster bewaren voor analyse in overleg met de apotheker. – Nagaan of de aard van de intoxicatie is af te leiden uit de symptomen (zie tabel 12.2). 12.7

Alcoholintoxicatie

Zie figuur 12.2.

86

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 12.2 De onbekende giftige stof: symptomen die een aanwijzing geven over de aard van de stof. verminderde vitale functies hartritme – aritmiee¨n

theofylline, amfetamine, antihistaminica, tricyclische antidepressiva, fenothiazinen

– versneld

tricyclische antidepressiva, alcohol, amfetamine, cocaı¨ne, atropine, adrenaline, be`ta-2-sympathicomimetica

– vertraagd

digoxine, fenothiazinen, be`tablokkers, clonidine

ademhaling – versneld

amfetamine, barbituraten, cyanide, koolmonoxide, petroleumproducten, salicylaten, theofyllinederivaten

– vertraagd

alcohol, barbituraten, (laat symptoom), slaapmiddelen, tranquillizers

– piepen, longoedeem

slaapmiddelen, petroleumproducten, organische insecticiden, paddenstoelen

– paralyse

organische insecticiden, botulisme

– kussmaul-ademhaling (metabole acidose)

alcohol, koolmonoxide, ethyleenglycol

temperatuur – verhoogd

amfetaminen, cocaı¨ne, ecstasy, salicylaten, fenothiazinen, atropine, anticholinergische middelen, kwikverbindingen

– verlaagd

barbituraten, alcohol, fenothiazinen, methadon, insuline

bloeddruk – verhoogd

amfetaminen, sympathicomimetica, evt. combinatie met tricyclische antidepressiva, methadon, cocaı¨ne

– verlaagd

antihistaminica, fenytoı¨ne, fenothiazinen, slaapmiddelen, opiaten, ijzer, benzodiazepinen, be`tablokkers, calciumantagonisten, anticholinergica, tiabendazol, tricyclische antidepressiva

neurologische symptomen – ataxie

alcohol, barbituraten, diazepam, tranquillizers, koolmonoxide, fenytoı¨ne, zware metalen

– convulsies

alcohol, amfetamine, tricyclische antidepressiva, antihistaminica, salicylaten, strychnine, cyanide, fenothiazinen, planten (lelietje-van-dalen, azalea, iris), organische insecticiden

– sufheid/coma

alcohol, antihistaminica, slaapmiddelen, barbituraten, koolmonoxide, opiaten, salicylaten, tranquillizers

– verlamming

botulisme, zware metalen, planten, insecticiden

symptomen bij de mond speekselvloed

etsende stoffen, organische insecticiden, arsenicum, kwik, thallium

droge mond

atropine, amfetamine, antihistaminica, slaapmiddelen

87

12 Vergiftiging

vreemde geur – aceton

aceton, alcohol, salicylaten, fenol

– alcohol

alcohol

– amandelen

cyaniden

– knoflook

arsenicum, thallium, organische insecticiden, fosfor

– petroleum

petroleumachtige producten

– chloor

bleekwater e.d.

symptomen van de huid cyanose

koolmonoxide, anilinekleurstoffen, cyanide, nitriet, strychnine

steenrode kleur

alcohol, atropine, koolmonoxide, antihistaminica, nitriet, boorzuur

icterus

aniline, arsenicum, tetrachloorkoolstof, paddenstoelen

hyperemische plekken

etsende stoffen, petroleumproducten

symptomen van de ogen pupillen wijd

atropine, amfetaminen, antihistaminica, adrenaline, cocaı¨ne, barbituraten (coma), koolmonoxide, marihuana, carbamazepine, kinine, tricyclische antidepressiva

pupillen nauw

opiaten, organische insecticiden, alcohol, paddenstoelen, fenothiazinen

nystagmus

barbituraten, diazepam

ptosis

diazepam, fenytoı¨ne, botulisme

strabismus

botulisme, thallium

gastro-intestinale symptomen hevig braken/koliekaanvallen

theofylline, etsende stoffen, zware metalen (ook ijzer), salicylaten, fenol (soms hematemese), bacterie¨le voedselvergiftiging, organische insecticiden, paddenstoelen

Algemeen

Acute opvang

Anamnese

Berekeningen

Behandeling

Overig

Figuur 12.2 Beleid bij alcoholintoxicatie op de seh.

Literatuur

protocol opvang van kinderen met een alcoholintoxicatie

>3,0 2,5-3,0 2,0-2,5 6), of maak zo nodig een ro¨ntgenfoto. – Alternatief is het positioneren van de duodenumsonde onder doorlichting. – Fixeer de sonde met pleisters aan de neus. 15.12.2 maagspoelen Techniek: – Laat het kind door de assistent in linkerzijligging fixeren. – Breng een zo dik mogelijke maagsonde via de neus (evt. de mond) in tot in de maag. – Maaginhoud opzuigen of af laten lopen (hevelen). – Met lauw fysiologisch zout/water (verhouding 50%:50%) in porties van 100 ml de maag spoelen tot de vloeistof vrijwel helder is. – Inspecteer de spoelvloeistof. – Controleer het teruggekregen volume en bewaar het als de aard van het middel onbekend is.

15.12.1

Complicaties: laryngospasme, bradycardie, hartstilstand, perforatie, waterintoxicatie. 15.12.3

peg-katheter (percutane endoscopische gastrostomie) Indicatie: langdurige sondevoeding en/of medicatietoediening via sonde (> 3 mnd). Voorbereiding: – vaststelling indicatie door kinderarts-MDL: als er relatieve (anatomische, ascites, peritoneale dialyse, stollingsstoornis, ernstige gastro-oesofageale reflux) of absolute (ventriculoperitoneale drain, oesofagusstenose) contra-indicaties zijn, kan tot een chirurgische gastrostomie worden besloten; – X-oesofagus-maag (coloninterpositie?), zo nodig 24 uurs pH-metrie;

107

15 Verrichtingen

– informeren die¨tiste en transferverpleegkundige; – opname een dag voor de ingreep.

15.12.4

Techniek: – Geef bij de inleiding eenmalig cefazoline 50 mg/kg (max. 2 gr) i.v. – Plaatsing gebeurt door een kinderarts-mdl (oesofagogastroscopie) en chirurg (aanprikken maag). – Na de ingreep vier uur ontluchten van de maag door urinezak op de sonde aan te sluiten, daarna sonde sluiten met klipje en zak verwijderen. – Gedurende 24 uur na de ingreep controleren van pols, ademhaling, temperatuur. Alarmsignalen zijn onder meer spugen, koorts, bolle buik. Cave peritonitis en verschuiving van het fixatieplaatje. – Gedurende de eerste zeven dagen de sonde of het fixatieplaatje niet draaien; het gaas kan zo nodig worden vervangen. – Start met voeding, afhankelijk van plaatselijke afspraken, vier uur na plaatsing (in een opklimmend schema), of de ochtend na plaatsing (met de voor het kind gebruikelijke sondevoeding). – Na elke voeding de sonde doorspuiten met 5-15 ml water. Als de sonde niet (meer) wordt gebruikt: tweemaal per dag doorspuiten met 10 ml water. – De transferverpleegkundige zal de ouders instrueren over de verzorging na zeven dagen: losmaken van het plaatje, draaien en dompelen van de sonde. – Ontslag volgt op de tweede of derde dag als er geen alarmsignalen zijn. Controleafspraak bij kinderarts-mdl na zeven dagen, zo nodig na drie maanden. – Na minimaal zes maanden kan de pegsonde worden vervangen (onder narcose, in principe in dagbehandeling) door een MicKey-button (zorg voor de benodigde materialen).

–

–

– – –

–

–

–

–

wisselen mickeyballonkatheter Handen wassen en drogen of desinfecteren met handalcohol. Handschoenen aantrekken (ouders hoeven dit niet). Haal het water uit de MicKey-ballon via het daarvoor bestemde ventieltje. Breng wat glijmiddel aan op de stoma, rond de MicKey. Verwijder de katheter rustig. Gaat dit moeilijk, controleer dan of de ballon helemaal leeg is (circa 5 ml). Maak met lauw kraanwater en een gaasje de gastrostoma schoon, altijd schoonmaken vanaf de opening in een ronddraaiende beweging naar de buitenkant toe. Doe wat glijmiddel op waterbasis op de gastrostoma en op de nieuwe MicKey, en breng deze rustig in wanneer de patie¨nt ontspannen is. Tijdens heftig huilen of persen worden de buikspieren aangespannen en is inbrengen moeilijk. Vul de ballon met de voorgeschreven hoeveelheid steriel water via het ventieltje aan de zijkant (meestal 5 ml, maar bij kleine kinderen soms 3 ml). Plaats de slang om te gaan voeden via de aansluiting in het centrum van de MicKey en controleer of er maaginhoud komt.

15.13

Blaaspunctie bij kinderen jonger dan 3 jaar

Indicaties: verdenking op urineweginfectie, persisterende bacteriurie, ernstig zieke kinderen bij wie snel urine moet worden verkregen, ernstige infravesicale obstructie en afwijkingen aan de genitalia externa. Relatieve contra-indicaties: lege blaas, ernstige abdominale problemen zoals peritonitis, verhoogde bloedingsneiging. Techniek: – Als het kind na voeding nog een droge luier heeft, wordt het op de rug gelegd en gefixeerd. – De blaasdemping wordt gepercuteerd, zo mogelijk echocontrole.

108

Compendium kindergeneeskunde

– Zorgvuldig desinfecteren. – De punctie geschiedt met een naald met een diameter van 0,8 mm en een steriele spuit van 10 ml. Breng de naald in 2 cm boven de symfyse in de mediaanlijn; richt daarbij de punt van de naald licht (hoek van 208) naar craniaal. – Bij insertie in de blaas wordt de weerstand minder en aspiratie van urine kan volgen.

demeure: zorg ervoor dat de katheter voldoende ver is ingebracht alvorens de ballon op te vullen met H2O; het opvullen moet gemakkelijk gaan. Noteer de gebruikte hoeveelheid water in ml. Complicaties: urineweginfectie, fausse route, bloeding. 15.15

Beenmergpunctie

Complicaties: perforatie van de darm, bloeding. 15.14

Blaaskatheterisatie

Indicaties: – diagnostiek: acute urineretentie, bewaking urineproductie, bepaling blaasresidu, cystogram, cystometrie; – behandeling: acute urineretentie, blaasspoeling, neurogene blaasfunctiestoornissen, postoperatief na urologische ingreep. Techniek: – Zorg voor aseptische condities. – Reinig met in desinfectans gedrenkte watten bij jongens de glans, de penis en de meatus externa urethrae, nadat het preputium naar achteren is geschoven; reinig bij meisjes het vulvagebied en de meatus externa urethrae. – Trek steriele handschoenen aan, dek steriel af. – Instilleer de katheterpunt met een glijmiddel (katheterslijm met lidocaı¨ne/chloorhexidine). – Gebruik katheters Ch 5 t/m 14. Bij eenmalige katheterisatie bij zuigelingen eventueel een voedingssonde Ch 5 of 8 gebruiken. Bij jongens wordt een tiemann-katheter met gebogen punt gebruikt; bij meisjes een nelaton-katheter. Wanneer een katheter a` demeure wordt aangelegd, een foley-katheter met opvulbare ballon gebruiken. – Schuif onder gelijkmatige druk de katheter op tot urine wordt verkregen. Strek bij jongens de penis, beweeg de penis licht naar caudaal bij het passeren van de prostaat. Bij het aanbrengen van een katheter a`

Plaats: spina iliaca posterior superior, spina iliaca anterior superior, cristarand. Bij kinderen < 0,5-1 jaar: tibiapunctie 1 cm onder condylus medialis van de tibia (cave epifysairschijf ). Techniek: – De ingreep wordt bij voorkeur uitgevoerd onder algehele anesthesie (zeer zelden onder sedatie met pijnbestrijding). – De ligging van het kind is afhankelijk van de punctieplaats. – Desinfecteren. – Trek steriele handschoenen aan, dek eventueel steriel af. – Nogmaals desinfecteren. – Steek een beenmergnaald (met licht draaiende beweging) recht naar beneden in, doorboor de harde weerstand van de corticalis. Naald staat vast. – Verwijder de mandrijn. – Zuig met een 10 ml-spuit snel een geringe hoeveelheid op (max. 0,5 ml; niet te veel, om vermenging met perifeer bloed te voorkomen). Als het opzuigen moeilijk verloopt (bij celarm merg) eventueel 20 mlspuit gebruiken. – Snel in een uitstrijkje laten beoordelen of er inderdaad merg is opgezogen. – Materiaal voor verder onderzoek opzuigen. – Mandrijn terug in de naald steken en de naald verwijderen. – Afdrukken en afplakken met een steriel gaas.

109

15 Verrichtingen

15.16

Botnaald

Indicatie: levensbedreigende situaties waarbij niet onmiddellijk (binnen 1 min) een intraveneuze toegangsweg kan worden verkregen. Naalden: botnaald 12G, 15G, 18G, met of zonder schroefdraad. Techniek: – Desinfecteer de punctieplaats. – Trek steriele handschoenen aan en desinfecteer opnieuw. – Breng de naald in het proximale gedeelte van de tibia, 1-3 cm onder de tuberositas tibiae, met de punt van de naald licht naar distaal gericht; bij een succesvolle punctie vermindert de weerstand na doorboren van de corticalis en kan beenmerg worden geaspireerd. – Sluit een T-connector en/of infuuslijn aan.

–

–

– – – –

Complicaties: fausse route, lekkage, subcutane effusie, osteomyelitis, compartimentsyndroom. 15.17

Beenmergbiopsie

Techniek: – De ingreep wordt uitgevoerd onder algehele anesthesie. – Plaats het kind in buikligging, bij buiktumoren in zijligging. – Voer de biopsie uit in aansluiting op een beenmergpunctie. – Vergroot eventueel met een steriel disposable mesje de al aanwezige insteekopening in craniocaudale richting tot een incisie van circa 3 mm lengte. Dek vervolgens af met een droog steriel gaas. – Breng de mandrijn in de beenmergbiopsienaald in en zet hem vast. – Plaats de punt van de mandrijn via de huidincisie op de corticalis. ‘Doorboor’ vervolgens deze harde weerstand met beheerste krachtsuitoefening met een roterende beweging, zodanig dat de naald in de corticalis vast staat. – Verwijder daarna de mandrijn en breng de naald met een roterende beweging verder

–

de mergholte in, over een afstand van 1045 mm, afhankelijk van de lichaamsgrootte van het kind. Gebruik een speciaal bioptverwijderstaafje om het biopt te verwijderen; indien geen biopt wordt verkregen, de vervolgprocedure toepassen. Trek vervolgens de naald circa 1 mm terug en breng hem daarna in iets andere richting weer ongeveer 2 mm in, om het in de naald verkregen biopt distaal los te snijden. Plaats een vacuu¨mdopje. Trek daarna de naald voorzichtig met een roterende beweging terug. Druk de punctieplaats af met een droog, steriel gaas. Vanwege het taps toelopen van de naaldpunt moet het aldus verkregen biopt met behulp van de sonde voorzichtig vanaf de naaldpunt via het proximale einde uit de naald worden verwijderd (cave verstoring van de anatomie van het beenmerg). Het biopt opvangen volgens lokale afspraken (meestal steriel gaasje met fysiologisch zout) en vervolgens het macroscopisch aspect beoordelen. Breng op de punctieplaats eventueel een zwaluwstaartje aan, afdekken met steriel gaas.

15.18

Implanteerbaar intraveneus toedieningssysteem (Port-a-cath1, pac)

15.18.1 algemeen – Werk aseptisch. Werk bij voorkeur met twee personen. – Gebruik alleen naalden die voor pac-gebruik geschikt zijn (hu¨berpoint-naalden). – Gebruik voor doorspuiten/spoelen alleen spuiten van 10 ml of groter (ter vermijding van een te hoge druk binnen het systeem). – Noteer wat wordt toegediend. – Voorkom stase van bloed in de pac. – Voorkom een open verbinding tussen de pac en de buitenlucht.

110

Compendium kindergeneeskunde

15.18.2 aanprikken – Desinfecteer de punctieplaats. – Trek steriele handschoenen aan. – Steriel klaarleggen: 2 6 10 ml-spuit, rechte of 908 hoeknaald geschikt voor pac, driewegkraan met verlengstuk met luerlockaansluiting, 2 6 opzuignaald. – Trek 10 ml NaCl 0,9% op. Indien geen infuus direct na punctie: trek ook steriel 10 ml heparineoplossing op (50 ie/ml of 100 ie/ml heparineoplossing). – Leg een steriele doek over borst- en buikhuid, net onder punctieplaats. – Desinfecteer de punctieplaats tweemaal met een circulaire beweging van binnen naar buiten toe. Wacht 2 min. – Gebruik bij voorkeur een 20G pac-naald. Gebruik, als geen vloeistoffen met hoge viscositeit (zoals bloedproducten en parenterale voeding) aanwezig zijn, een 22g pac-naald. Gebruik 908 hoek pac-naald bij infuus. – Verbind de pac-naald stevig met het verlengstuk, plaats de met NaCl 0,9% gevulde spuit op de driewegkraan en vul geheel luchtvrij. – Fixeer de pac met e´e´n hand. Prik de pacnaald, in het centrum van de pac, loodrecht door de huid en de pac-afsluitmembraan tot op de bodem van de pac. – Controleer de doorgankelijkheid van het systeem door met 5 ml NaCl 0,9% door te spuiten. Bee¨indig het doorspuiten door tijdens het spuiten de driewegkraan te sluiten. 15.18.3 onderhoud – Wanneer de pac langdurig niet wordt gebruikt, ten minste eenmaal per vier weken (tot maximaal acht weken) doorspuiten met heparineoplossing (100 ie/ml). – Volg de instructies voor het aanprikken van de pac. – Spuit na controle van de doorgankelijkheid met behulp van NaCl 0,9% het systeem door met 4 ml heparineoplossing 100 ie/ ml;

– Verwijder de naald tijdens het spuiten van de laatste ml heparineoplossing (al spuitend: om terugstromen van bloed in de pac te voorkomen). Tijdens de verwijdering spuit de assistent en fixeert de arts de pac op de onderlaag en trekt de naald uit de pac. – Breng een steriel gaas aan op de insteekplaats. 15.18.4 bloed afnemen – Volg instructies voor het aanprikken van de pac. – Zuig 3 ml bloed op en gooi dit weg. – Neem de gewenste hoeveelheid bloed af. – Spuit door met 4 ml heparineoplossing, 50 ie/ml. – Indien geen infuus: volg de instructies in paragraaf 15.18.3 vanaf ‘na controle ...’ of continueer i.v.-gebruik. Breng, als continueren van het infuus niet direct mogelijk is, een heparinelock met 50 ie/ml heparineoplossing aan. 15.18.5 bolusinjectie – Volg instructies voor het aanprikken van de pac; – Injecteer het betreffende geneesmiddel (werk steriel!). – Spoel door met 5 ml NaCl 0,9%. Bee¨indig het doorspuiten door tijdens het spuiten de kraan te sluiten. – Injecteer eventueel een tweede geneesmiddel; na toedienen telkens naspuiten met 5 ml NaCl 0,9%. – Volg de instructies in paragraaf 15.18.3 vanaf ‘na controle ...’ of continueer het i.v.gebruik. – Bij meer bolusinjecties per dag: gebruik de 50 ie/ml heparineoplossing. Fixeer het verlengstuk, sluit de kraanopening af met afsluitdopje (gebruik in geval van meer bolusinjecties per dag bij zuigelingen een continu infuus via de pac).

111

15 Verrichtingen

15.18.6 infuus – Fixeer en plak 908 hoeknaald steriel af met afdekfolie. nb Insteekopening a` vue houden. – Het infuus, na ontluchting, lopend aansluiten. – Spoel na elke tussentijdse injectie het systeem door met 5 ml NaCl 0,9%. – Bij een continu infuus ten minste eenmaal per week een nieuwe pac-naald inbrengen. – Voor het bee¨indigen van het infuus zie paragraaf 15.18.3.

.

15.18.7 obstructie Indien pac niet of moeilijk is door te spuiten: – Controleer of de naald in de pac zit. Zit de naald diep genoeg? – Leg de arm van het kind in een andere positie en probeer voorzichtig met een 10 ml-spuit 10 ml NaCl 0,9% door te spuiten. – Vervang de pac-naald, probeer voorzichtig met NaCl 0,9% door te spuiten. – Probeer met een 10 ml-spuit voorzichtig 3 ml 100 ie/ml heparineoplossing in te spuiten en zuig weer op. Herhaal dit zo nodig driemaal. – Indien doorgankelijk: breng een heparinelock aan of spuit door met 5 ml NaCl 0,9% en ga door met een continu infuus.

.

Indien na bovenstaande procedure de pac nog is geobstrueerd: – Gebruik lokaal urokinaseoplossing (750010.000 ie/ml). Probeer met een 2 ml-spuit, zonder veel kracht, 0,5 ml van de oplossing in de pac te spuiten. Tracht na 10 minuten op te zuigen. Deze procedure zo nodig driemaal herhalen. Heeft dit geen succes, dan 0,5 ml oplossing gedurende drie uur in de pac achterlaten. – Radiologisch onderzoek naar trombose en een eventuele katheterdisconnectie is geı¨ndiceerd. Overleg met de radioloog over X-thorax, echo, flebografie. – Na gebruik van urokinase en radiologisch onderzoek:

.

.

15.19

pac doorgankelijk/geen trombose: heparinelock aanbrengen of continu infuus aansluiten. pac doorgankelijk/wel trombose: heparinelock aanbrengen of continu infuus aansluiten; eventuele lokale fibrinolyse, antistollingsbehandeling gedurende drie maanden, in overleg met hematoloog; voor het staken van de anticoagulantia radiologisch controleonderzoek. pac niet doorgankelijk/geen trombose: consult chirurg ten aanzien van eventuele verwijdering pac. pac niet doorgankelijk/wel trombose: consult chirurg en antistollingsbehandeling als boven. nb Wanneer systemische trombolytische behandeling wordt overwogen, overleggen met de hematoloog. Huidbiopsie

Indicatie: fibroblastenkweek. pathologischanatomisch onderzoek. Techniek: – De verrichting wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie. – Desinfecteer de biopsieplaats (voorzijde bovenarm of bovenbeen) met alcohol 70%. – Trek steriele handschoenen aan. – Fibroblastenkweek: huidplooi oplichten met anatomisch pincet en stukje huid afknippen met steriele schaar of afsnijden met steriel mesje, of gebruik een speciale biopteur. – pa-onderzoek: gebruik een disposable huidstans (3-5 mm) in een draaiende beweging tot de huid doorboord is. Huidbiopt oplichten met anatomisch pincet en afknippen met steriele schaar of afsnijden met steriel mesje. – Huidbiopt opvangen in kweekmedium of fysiologisch zout. Zorg dat het biopt niet aan de wand plakt. – Dek de punctieplaats af met steriel gaas (evt. huiddefect met zwaluwstaartpleister sluiten).

112

Compendium kindergeneeskunde

15.20

Intubatie

Zie hoofdstuk 6, Ademhalingsinsufficie¨ntie. 15.21

Weefselonderzoek

15.21.1 inleiding Binnen de pathologie worden drie soorten primair onderzoek onderscheiden: – cytologie, waarbij celmateriaal, zonder weefselverband, wordt onderzocht; – histologie, waarbij weefsel van wisselende dimensies wordt beoordeeld; – obductie of autopsie, waarbij de overledene in zijn geheel wordt onderzocht (zie hoofdstuk 20).

Nadelen – Niet alle diagnoses kunnen met zekerheid worden gesteld, waardoor toch histologie noodzakelijk is (cytologie is vaak indicatief ). – De kwaliteit is sterk afhankelijk van de kunde en ervaring van de puncteur en van de beoordelaar.

Behalve deze primaire onderzoeken is een veelheid van bijzondere onderzoeken mogelijk, die naargelang de vraagstelling door de patholoog kunnen worden toegepast.

Richtlijnen voor inzending – Bij puncties: materiaal uitstrijken op glaasjes; inzenden kan direct of met enige vertraging plaatsvinden zonder dat dit de kwaliteit van het onderzoek aantast. – Bij vloeistoffen: opslaan in een geschikte container en koel opslaan; zo snel mogelijk insturen naar de afdeling Pathologie. – Met de glaasjes van de punctie of de container met vloeistof altijd een volledig ingevuld cytologieaanvraagformulier meesturen.

15.21.2 cytologie Binnen de cytologie kan men onderscheid maken tussen de exfoliatieve en de dunnenaaldpunctiecytologie. Ten eerste is er de punctiecytologie, waarbij met een dunne, holle naald celmateriaal wordt opgezogen uit een solide of cysteuze laesie. Een belangrijke indicatie hiervoor zijn tumoren op diverse locaties. Verder kan via punctie vloeistof uit een lichaamscompartiment worden verkregen, bijvoorbeeld pleuravocht, liquor of ascites. Ook kan cytologie worden verricht op spontaan verkregen celmateriaal, bijvoorbeeld uit urine of sputum. Ten slotte zijn er nog bijzondere wijzen om materiaal te verkrijgen, zoals longvloeistof via een bronchoalveolaire lavage of een cervixuitstrijk.

15.21.3 histologie Bij histologisch onderzoek kan onderscheid worden gemaakt tussen biopten enerzijds en grotere resectiepreparaten anderzijds. Eerstgenoemde categorie zal zonder tussenkomst van een patholoog worden bewerkt tot een weefselcoupe in het laboratorium, waarna de patholoog de vervaardigde coupes zal beoordelen. Een uitslag is over het algemeen 3-7 dagen na het nemen van het biopt beschikbaar (zie voor de cito-procedure paragraaf 20.8). Bij resectiepreparaten wordt op geprotocolleerde wijze het macroscopische aspect beoordeeld en vervolgens wordt weefsel geselecteerd voor microscopisch onderzoek. Afhankelijk van de aard van het materiaal duurt dit onderzoek meestal 5-10 dagen.

Voordelen – Het onderzoek brengt slechts een geringe mate van ongemak voor de patie¨nt met zich mee (kan poliklinisch, geen ok nodig). – De uitslag van het onderzoek is vrijwel altijd binnen 1 a` 2 dagen bekend. – Het is goedkoop.

Richtlijnen voor inzending: Met uitzondering van de volgende categoriee¨n kunnen biopten meestal gefixeerd, dat wil zeggen in formaline, worden ingestuurd: – biopten van lymfomen of tumoren, waarop immunologisch of moleculair pathologisch onderzoek moet worden verricht;

113

15 Verrichtingen

– rectumzuigbiopten ten behoeve van acetylcholinesterasekleuring voor de diagnostiek naar de ziekte van Hirschsprung; – spierbiopten; – overige biopten waarvan materiaal moet worden ingevroren, bijvoorbeeld materiaal voor immunofluorescentieonderzoek; – biopten waarvoor elektronenmicroscopisch onderzoek (em-onderzoek) gewenst is, dienen in glutaaraldehyde te worden ingestuurd; indien dit niet beschikbaar is, worden zij ook vers ingestuurd en wordt de noodzaak tot em-onderzoek aangegeven op het aanvraagformulier; – resectiepreparaten dienen zo veel mogelijk vers en met de kleinst mogelijke vertraging te worden ingestuurd; – alle biopten en resectiepreparaten dienen vergezeld te gaan van een volledig ingevuld histologieaanvraagformulier. Vriescoupeonderzoek Indien zich tijdens een operatieve ingreep een situatie voordoet waarbij onmiddellijke kennis over de aard van een laesie noodzakelijk is, kan een vriescoupeonderzoek worden uitgevoerd. Dit onderzoek vindt met absolute voorrang plaats, waardoor vanaf het moment van aankomst van het weefsel binnen 15-20 minuten telefonisch een uitslag kan worden doorgegeven.

Richtlijnen voor inzending: – Het ingestuurde weefsel dient altijd vers te zijn. – Het ingestuurde weefsel dient vergezeld te gaan van een volledig ingevuld histologieaanvraagformulier met het piepernummer van de aanvrager of telefoonnummer van de relevante operatiekamer. – Het weefsel dient met de kleinst mogelijke vertraging te worden aangeboden aan de afdeling Pathologie. 15.21.4 speciale technieken Onder de speciale technieken vallen alle onderzoeken die niet behoren tot de primaire onderzoeken (cytologie, histologie, obductie). Gedacht kan worden aan speciale histochemische kleuringen, bijvoorbeeld voor bepaalde micro-organismen, immunohistochemische kleuringen, immunofluorescentie, elektronenmicroscopisch onderzoek, moleculaire diagnostiek en morfometrie. Op basis van de klinische (differentiaal)diagnose is soms al een indicatie aanwezig voor het verrichten van een van deze speciale technieken. Echter, bij beoordeling van het ingezonden weefsel kan een ander inzicht ontstaan, waardoor deze technieken niet geı¨ndiceerd zijn. nb Om misverstanden en verkeerde verwachtingen te voorkomen, verdient het aanbeveling op het aanvraagformulier geen speciale technieken aan te vragen, maar dit over te laten aan de expertise van de beoordelend patholoog.

Voeding en die¨tetiek

16

H.S.A. Heymans, M.E. Dijsselhof 16.1

Inleiding

Voeding speelt niet alleen een rol bij de normale groei en ontwikkeling, maar vormt tevens een van de belangrijkste sleutels voor herstel, vooral bij aandoeningen op de kinderleeftijd. Bij de zuigeling speelt voeding een rol bij de ontwikkeling van de belangrijke binding met de ouder(s). Borstvoeding moet worden beschouwd als de natuurlijke voeding voor de zuigeling, waarvan de samenstelling volledig is afgestemd op de normale behoeften van het zich ontwikkelende kind. Het is echter mogelijk dat door de eeuwen heen sociaal-culturele factoren, met daaruit voortkomende gevolgen voor onze leef- en eetgewoonten, van invloed zijn geweest op de samenstelling van de borstvoeding. Wellicht kan hierin een verklaring worden gevonden voor de huidige aanbeveling om aan volledig borstgevoede kinderen bepaalde belangrijke nutrie¨nten toe te dienen, zoals vitamine D en K. Door voeding wordt het zich ontwikkelende organisme blootgesteld aan een grote varie¨teit van natuurlijke en kunstmatige stoffen waarmee het lichaam, vooral het maagdarmkanaal en immuunsysteem – eigenlijk het gehele metabolisme – moet leren omgaan. Stoornissen in de verwerking van voedingsmiddelen kunnen aanleiding geven tot ziekteverschijnselen waarbij veel verschillende orgaansystemen betrokken kunnen zijn. Maar ook voedingsdeficie¨nties kunnen meer specifieke consequenties hebben die, afhankelijk

van de aard van het tekort, aanleiding kunnen geven tot zogenoemde deficie¨ntieziekten. Bij het herstel van en de prognose voor acute en chronische ziekten op de kinderleeftijd speelt voeding een rol, maar voeding blijkt ook van grote invloed te zijn voor de gezondheid op lange termijn. In veel epidemiologische studies is in de afgelopen jaren de relatie aangetoond tussen voeding en voedingsgewoonten en het ontstaan van belangrijke aandoeningen zoals hart- en vaatziekten, hypertensie en maligniteiten. Een voedingsadvies vandaag de dag dient zich dan ook niet te beperken tot het voorschrijven van de nodige bouwstoffen voor groei en ter voorkoming van deficie¨nties, maar dient zich vooral ook te richten op de ontwikkeling van gezonde voedingsgewoonten die het kind de kans geven op een gezond volwassen leven. 16.2

Voeding van de gezonde zuigeling

16.2.1 borstvoeding/kunstmatige zuigelingenvoeding Borstvoeding is de natuurlijke voeding voor de zuigeling, waarvan de samenstelling is afgestemd op de behoefte van het zich ontwikkelende kind. Vo´o´r de geboorte dient de (aanstaande) moeder zelf te kunnen beslissen op welke wijze ze haar kind wil voeden. De arts, de verpleegkundigen en anderen kunnen hierbij advies geven. De samenstelling van volledige kunstmatige zuigelingenvoeding heeft in de afgelopen decennia veel veranderingen ondergaan, gebaseerd op inzichten in

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_16, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

115

16 Voeding en die¨tetiek

het effect van borstvoeding en de daarin aanwezige macro- en micronutrie¨nten en immuunondersteunende componenten. 16.2.2 voordelen van moedermelk Borstvoeding biedt grote hygie¨nische voordelen. Bij de bereiding van kunstmatige zuigelingenvoeding kunnen onder minder goede hygie¨nische omstandigheden gemakkelijk verontreinigingen optreden, met infecties als gevolg. Melk is een ideale voedingsbodem voor micro-organismen. Naast het water, als onmisbaar bestanddeel, kunnen ook fles en speen gemakkelijk verontreinigd raken. Anti-infectieuze bestanddelen Moedermelk bevat onder andere immunoglobuline A (secretoir IgA), het ijzerbindende eiwit lactoferrine, lysozym, neutrofiele cellen en macrofagen en talrijke andere anti-infectieuze bestanddelen. Immunoglobuline A komt in hoge concentraties voor in het colostrum – de moedermelk gedurende ongeveer de eerste tien dagen na de geboorte. Wanneer de moeder in contact komt met voedings- en infectieuze antigenen, leidt dat tot de productie van specifiek IgA bij de moeder, dat ook in de borstvoeding wordt uitgescheiden. Zo wordt het kind deels beschermd tegen de ‘antigenen’ van zijn moeder. Er zijn overtuigende bewijzen dat borstvoeding bescherming biedt tegen bijvoorbeeld gastro-intestinale infecties. Moeder-kindbinding De wijze waarop moeders hun kinderen voeden is zeer verschillend (intimiteit, aandacht, lichamelijk contact), zowel bij borstvoeding als bij kunstmatige zuigelingenvoeding. Onderzoek laat verschillen zien in de psychische c.q. cognitieve ontwikkeling ten gunste van borstvoeding, verschillen die ook op latere leeftijd blijven bestaan en dosisafhankelijk blijken. Allergische verschijnselen Sommige zuigelingen zijn overgevoelig voor koemelkeiwit; schattingen hierover lopen uit-

een van 2-4%. Uiteraard is borstvoeding voor deze kinderen gunstig. Of borstgevoede kinderen ook op lange termijn worden beschermd tegen de ontwikkeling van atopische ziekten, is al jaren onderwerp van discussie. Om ethische redenen zijn goede prospectieve gerandomiseerde, dubbelblinde onderzoeken niet mogelijk. Recente meta-analyses tonen aan dat borstvoeding, gecombineerd met late introductie van bijvoeding (na 6 maanden), een beschermend effect heeft, vooral bij kinderen met een verhoogd risico op atopie. Naar de rol die de ontwikkeling van een probiotische darmflora hierbij speelt (door borstvoeding gestimuleerd), wordt intensief onderzoek verricht.Voor het stellen van de diagnose koemelkeiwitallergie is het uitvoeren van een provocatietest ten aanzien van koemelk (onder gecontroleerde omstandigheden) aanbevelingswaardig. Bij kinderen met bewezen koemelkeiwitallergie is het raadzaam koemelk te vermijden. Op den duur zal bij de overgrote meerderheid tolerantie voor koemelkeiwit optreden. Overgewicht De hoeveelheid moedermelk die dagelijks voor de zuigeling beschikbaar is, loopt sterk uiteen en is afhankelijk van verschillende (o.a. genetische) factoren. Het volume neemt geleidelijk toe: het bedraagt na een week circa 600 ml/24 uur, na enkele weken tot maanden in het algemeen 650-850 ml/24 uur (overeenkomend met een energetische waarde van circa 500 kcal). Wanneer de hoeveelheid beschikbare moedermelk minder dan 600 ml/dag is of verder terugloopt, moet (indien gewenst) de melkproductie gestimuleerd worden door het kind gedurende enkele dagen frequenter aan te leggen en/of af te kolven. Het borstgevoede kind regelt in principe zijn eigen volume aan voeding. Hoewel ook bij borstgevoede kinderen overgewicht voorkomt, laten reviews en meta-analyses een beschermend effect van borstvoeding zien op het later ontstaan van overgewicht en obesitas.

116

Compendium kindergeneeskunde

16.2.3 samenstelling van moedermelk Moedermelk is relatief arm aan ijzer, hoewel de resorptie daarvan in moedermelk in tegenstelling tot volledige kunstmatige zuigelingenvoeding zeer hoog is (> 50%). Daarnaast bevat borstvoeding relatief weinig vitamine D, vitamine K en fluoride (zie verder). Het eiwitgehalte van moedermelk is 1,0 g/100 ml. De caseı¨ne-wei-eiwitratio is 40/60. Wei-eiwit bevat relatief veel cystine, een voor de jonge zuigeling essentieel aminozuur. Het vetgehalte is circa 4,0 g/100 ml en daarmee is zo’n 55% van de calorische waarde van borstvoeding uit vet afkomstig. Borstvoedingsvet is goed resorbeerbaar vanwege de bijzondere samenstelling ervan, met het vetzuur palmitine op de zogenoemde 2-plaats (het middelste c-atoom van het triglycerideskelet). Tevens bevat borstvoeding lcpufa’s (long-chain polyunsaturated fatty acids; langeketen essentie¨le meervoudig onverzadigde vetzuren) in verschillende vormen, waaronder de derivaten van linol- en linoleenzuur, zoals arachidonzuur en cervonzuur (dodecahexaenoic acid, dha). Deze vetzuren spelen een belangrijke rol in verschillende fysiologische processen zoals de hersenontwikkeling en de ontwikkeling van de visus van het jonge kind. Een tekort aan linolzuur in de voeding van de zuigeling kan na enige tijd aanleiding geven tot afwijkingen, zoals groeivertraging en afwijkingen van de huid. Kunstmatige zuigelingenvoeding dient dan ook ten minste 2,4 gram linolzuur per liter te bevatten (minimaal 0.2% van de totale energie-inname). Moedermelk bevat een groot aantal bestanddelen waarvan de klinische betekenis nog niet volledig is opgehelderd. Voorbeelden zijn hormonen, groeifactoren, oligosachariden en nucleotiden. Moedermelk heeft een lage renal solute load; dit hangt samen met het relatief lage mineraal- en eiwitgehalte. Een gering aanbod van ureum en elektrolyten aan de nieren betekent dat relatief weinig water nodig is voor de uitscheiding.

16.2.4 uitscheiding van geneesmiddelen in moedermelk In de moedermelk komen sporen van de voeding van de moeder voor. Een speciaal probleem vormt het gebruik van geneesmiddelen door de moeder. Talrijke geneesmiddelen, maar ook verslavende middelen, worden met de moedermelk uitgescheiden en kunnen een nadelige invloed op het kind hebben. Voorbeelden zijn aminoglycosiden, chlooramfenicol, tetracyclinen, sulfonamiden, bepaalde antidepressiva, be`tablokkers, natriumsalicylaat en anticonceptiva. 16.2.5 besmetting van moedermelk Van verschillende virale aandoeningen, bijvoorbeeld hepatitis B en hiv, is aangetoond dat het virus via de borstvoeding kan worden overgedragen aan het kind. In de westerse wereld vormt dit een indicatie voor het niet starten van borstvoeding bij moeders die besmet zijn met deze virussen. 16.2.6 verontreiniging van moedermelk Bepaalde chemicalie¨n die zich in het milieu bevinden, worden ook in moedermelk aangetroffen. Voorbeelden zijn zware metalen (lood, koper, kwik), gechloreerde koolwaterstoffen (insectenbestrijdingsmiddelen zoals ddt) en industrie¨le chemicalie¨n (polychloorbifenylen, pcb’s; polychloordibenzodioxinen (kortweg doxinen), pcdd’s; polychloordibenzofuranen, pcdf’s). Deze stoffen zijn in vet oplosbaar en worden door de slechte afbreekbaarheid in het vetweefsel gestapeld. pcb’s en dioxinen worden hoofdzakelijk via dierlijk voedsel door de mens opgenomen. Tijdens de zwangerschap wordt de foetus transplacentair aan pcb’s en dioxinen blootgesteld en vervolgens worden tijdens de lactatie pcb’s en dioxinen met de vetfractie van de moedermelk door het kind opgenomen. pcb’s en dioxinen zijn toxische stoffen. Tot nu toe zijn er geen duidelijke aanwijzingen voor een schadelijk effect van de thans voorkomende pcb- en dioxinebelasting

117

16 Voeding en die¨tetiek

van moedermelk. Ook nicotine en alcohol worden met de moedermelk uitgescheiden. De zwangere en zogende vrouw moet met roken en het gebruik van alcohol stoppen of dit zo veel mogelijk beperken. 16.2.7 suppletie bij borstvoeding IJzer Moedermelk is relatief arm aan ijzer, dat echter uit moedermelk zeer goed wordt geresorbeerd. Vooral bij snel groeiende kinderen kan na de 4e maand sprake zijn van een ijzertekort. Inname van extra ijzer is gewenst vanaf de leeftijd van 6 maanden. Dit kan gerealiseerd worden door het aanbieden van bijvoeding (vooral vlees en groente). Vitamine D Het vitamine-D-gehalte van moedermelk is zeer laag. Suppletie van vitamine D bij het met de borst gevoede kind is noodzakelijk: bij een geboortegewicht < 1250 gram:600 ie =15 microgram, bij een geboortegewicht 1250-3000 gram: 400 ie =10 microgram, bij een geboortegewicht > 3000 gram en/of a` terme geboren: bij < 500 ml kunstvoeding 400 ie =10 microgram suppletie. Vitamine K Bij de geboorte heeft de zuigeling weinig of geen voorraad vitamine K. Het gehalte aan deze vitamine in moedermelk is zeer laag. Bloedingen ten gevolge van vitamine-K-tekort doen zich soms voor in de eerste levensweek. Gebleken is dat zuigelingen die uitsluitend borstvoeding krijgen, op latere leeftijd meer kans hebben op bloedingen ten gevolge van een vitamine-K-tekort. Deze bloedingen doen zich meestal voor in de tweede levensmaand en worden gezien bij zuigelingen die na de geboorte geen vitamine K hebben gehad. Aanbevolen wordt alle zuigelingen direct na de geboorte 1 mg vitamine K te geven. Aan alle gezonde pasgeborenen kan 1 mg vitamine K oraal worden gegeven; in bijzondere situaties (te vroeg geborenen, gebruik van bepaalde geneesmiddelen door de moeder vlak voor de geboorte enz.) verdient i.m. toediening de

voorkeur. Vervolgens wordt aanbevolen met de borst gevoede kinderen vanaf dag 8 tot de leeftijd van 3 maanden 150 mg vitamine K dagelijks oraal te geven. Bij gebruik van kunstmatige zuigelingenvoeding is suppletie niet geı¨ndiceerd. 16.3

Volledige kunstmatige zuigelingenvoeding

Al sinds de jaren vijftig van de vorige eeuw wordt getracht de samenstelling van zuigelingenvoeding, vooral die op basis van koemelk, zodanig te veranderen dat de effecten die worden toegeschreven aan de verschillende nutrie¨nten van borstvoeding zo veel mogelijk worden benaderd: de caseı¨ne-wei-eiwitratio is gelijk aan die van moedermelk (40/60) en de calcium-fosfaatratio is circa 2,0, zoals in moedermelk. Daarnaast zijn er zuigelingenvoedingen ontwikkeld waarvan de eiwitfractie een bewerking heeft ondergaan, bijvoorbeeld hydrolysatie, waardoor splitsing in kleinere peptideketens optreedt. Mede hierdoor zijn voedingen ontwikkeld met een verschillende eiwitsamenstelling, bijvoorbeeld met alleen wei-eiwit of caseı¨ne-eiwit en daarnaast een verschillende mate van hydrolysatie, partieel (slechts toe te passen voor preventie van koemelkeiwitallergie), of intensief – dat daarnaast ook als behandeling kan worden toegepast. Het koemelkvet wordt grotendeels of geheel vervangen door een mengsel van plantaardige vetten, waardoor het linolzuurgehalte stijgt. Ook de samenstelling daarvan met onder andere palmitine op de 2-plaats, ter verbetering van de vetresorptie, is in een aantal voedingen al doorgevoerd. De verhouding onverzadigde/ verzadigde vetzuren neemt toe en vaak worden zogenoemde lcpufa’s aan de voeding toegevoegd, met additionele oligosacharide ter beı¨nvloeding van de darmfloraontwikkeling, zogenoemde prebiotica. 16.4

Bijvoeding

Literatuur geeft aan dat borstvoeding en volledige kunstmatige zuigelingenvoeding vol-

118

Compendium kindergeneeskunde

doende energie en voedingsstoffen leveren voor een normale groei van het kind gedurende de eerste zes levensmaanden. Daarna pas wordt de introductie van vastere voeding geadviseerd. In eerste instantie zullen zuigelingen een nieuwe voeding zowel vanwege de smaak als vanwege de textuur niet meteen accepteren. Geleidelijke introductie, met herhaald aanbieden op een rustige, niet-dwingende wijze, zorgt in de regel voor een blijvende acceptatie. Na de zesde maand is het geven van bijvoeding gewenst in verband met de toegenomen behoefte aan energie en (bepaalde) voedingsstoffen. Belangrijke nutrie¨nten zijn dan ijzer, calcium en het essentie¨le vetzuur linolzuur. Soms wordt naast groenten, vlees en brood ook volle melk gegeven. Het eiwitgehalte van de voeding wordt dan echter snel te hoog. In de westerse landen wordt tijdens het tweede levenshalfjaar zogenoemde opvolgmelk aanbevolen; in vergelijking met volle melk bevat deze melk minder eiwit en mineralen en meer ijzer, calcium en linolzuur. Nutritioneel verdient opvolgmelk als eiwitbron de voorkeur boven volle melk of yoghurt. Voor peuters zijn specifieke melkvoedingen ontwikkeld met eveneens aan de voedingsbehoefte aangepaste macro- en micronutrie¨ntensamenstelling. Borstvoeding kan gegeven worden zo lang moeder en kind het willen. Hierdoor is er geen behoefte aan opvolgmelk of peutermelk bij een borstgevoed kind met adequate bijvoeding. Groenten leveren vitaminen en mineralen. Vooral ten aanzien van het ijzergehalte bestaan echter veel misverstanden. Zo zal spinazie vanwege het relatief lage ijzergehalte en de slechte opneembaarheid van het aanwezige ijzer nauwelijks een bijdrage leveren aan een goede ijzerbalans. Bij kinderen met een verhoogd risico op allergie wordt algemeen geadviseerd om niet met bijvoeding te starten voor de zesde levensmaand. Daarnaast wordt geadviseerd de introductie van voedingsmiddelen die vaak een allergische reactie oproepen, zoals kippenei-eiwit, vis, noten en pinda’s uit te

stellen tot een latere fase. Het bewijs voor een beschermend effect van late introductie op het ontstaan van allergie wordt echter in de recente literatuur in twijfel getrokken. 16.5

Bijzondere kunstmatige zuigelingenvoeding

De afgelopen decennia zijn veel verschillende soorten zuigelingenvoeding op de markt gekomen, waarvan de samenstelling is gericht op specifieke voedingsproblemen van zieke zuigelingen. Ter behandeling van koolhydraatmalabsorpties zijn voedingen ontwikkeld op basis van soja, met een verlaagd lactosegehalte (bijv. voor kinderen met secundaire lactose-intolerantie,zoals noodzakelijk voor de behandeling van galactosemie) of zonder lactose. In de laatste voeding wordt dextrinemaltose, een polysacharide die goed verteerbaar is, als koolhydraatbron gebruikt. Bij malabsorptie van langeketenvetzuren kan een voeding worden voorgeschreven waarbij een deel van deze vetzuren door middenketenvetzuren (mct) zijn vervangen. Middenketenvetzuren worden, in tegenstelling tot langeketenvetzuren, na splitsing rechtstreeks door het venaportasysteem vervoerd. Als eiwitbron kunnen de gewone koemelkeiwitten, de caseı¨ne en wei-eiwitten die in gewone volledige zuigelingenvoeding in de verhouding 40:60 aanwezig zijn, in kwantiteit en kwaliteit worden aangepast. Voor hongerige zuigelingen zijn voedingen ontwikkeld met een verhouding wei : caseı¨ne van 20 : 80, wat resulteert in een tragere maagontlediging. Voor kinderen met koemelkeiwitallergie zijn hydrolysaten van wei en caseı¨ne ontwikkeld, partieel voor de preventie van koemelkeiwitallergie, intensief voor behandeling van deze aandoening. Bij beschadiging van de dunne darm (enteropathie) kunnen voedingen met een combinatie van dextrinemaltose, mct-suppletie en koemelkeiwithydrolysaat, zogenoemde semi-elementaire voedingen, worden voorgeschreven. Elementaire voeding, waarbij de eiwitbron volledig uit aminozuren bestaat, biedt een mogelijkheid om kinderen met een zeer ern-

119

16 Voeding en die¨tetiek

stige koemelkeiwitallergie en/of enteropathie voldoende enteraal te voeden. 16.5.1 voeding met een laag lactosegehalte/ sojavoeding Zuigelingen met diarree (enteritis) hebben een verminderde tolerantie voor lactose. Bij beschadiging van de darmmucosa daalt de activiteit van het enzym lactase snel, terwijl koolhydraatsplitsende enzymen als maltase een vrijwel normale activiteit behouden. Bij intolerantie voor lactose wordt de suiker in het colon vergist tot melkzuur; door de osmotische werking en de bij bacterie¨le omzetting ontstane producten ontstaat er een zuur ruikende, dunne ontlasting. Over de indicatie van lactosebeperkte voeding bij diarree bestaat discussie, aangezien bij borstgevoede zuigelingen continuering van de borstvoeding wordt geadviseerd, met een van nature hoog lactosegehalte. Er zijn verscheidene lactosearme zuigelingenvoedingen beschikbaar. Sojavoeding bevat geen lactose; deze voeding is op basis van soja-eiwit in plaats van koemelkeiwit samengesteld en verkrijgbaar als volledige kunstmatige zuigelingenvoeding. Soja-eiwit is een biologisch hoogwaardig eiwit met een laag gehalte van het essentie¨le aminozuur methionine; dit aminozuur is meestal extra toegevoegd. Dit type voeding wordt soms voorgeschreven aan zuigelingen en jonge kinderen met aandoeningen of ziekteverschijnselen die berusten op overgevoeligheid voor koemelkeiwitten. Van de zuigelingen die allergisch zijn voor koemelkeiwit, blijkt dat 30-35% ook allergisch is voor sojaeiwit. Volgens de richtlijnen voor de behandeling van koemelkeiwitallergie wordt op grond hiervan sojamelk niet geschikt geacht voor behandeling van deze aandoening. Door de volledige afwezigheid van lactose als koolhydraat is sojamelk echter bij uitstek geschikt voor de behandeling van galactosemie.

16.5.2 voeding op basis van eiwithydrolysaat Hydrolyse van de eiwitbron, enzymatische splitsing, leidt tot verkorting van de eiwitketen. Bij partie¨le hydrolyse blijven nog langere ketens aanwezig die door het immuunsysteem van een kind met koemelkeiwitallergie kunnen worden herkend. Daardoor zijn partie¨le hydrolysaten (zowel op basis van wei- als caseı¨ne-eiwit) niet geschikt voor de behandeling van koemelkeiwitallergie. In studies is aangetoond dat bij kinderen met een verhoogd risico (e´e´n of meer directe familieleden met atopie) partie¨le hydrolysaten een preventief effect sorteren. Voor de behandeling van bewezen koemelkeiwitallergie zijn intensieve gehydrolyseerde eiwitten op basis van wei of caseı¨ne beschikbaar. Dergelijke voeding kan zowel voor preventie als voor behandeling worden toegepast. Ondanks de intensieve hydrolysering kunnen kinderen met koemelkeiwitallergie in bijzondere gevallen toch reageren op de eiwitfractie in de voeding. Voor deze kinderen zijn voedingen op basis van vrije aminozuren ontwikkeld. 16.5.3 alternatieve voeding Bij gebruikers van alternatieve voeding wordt het geven van borstvoeding – als natuurlijke voeding – gepropageerd. Wanneer de zwangere respectievelijk zogende vrouw een alternatieve voeding gebruikt, kunnen deficie¨nties bij moeder en kind optreden. Vitamine-B12deficie¨ntie bij de zogende, vegetarisch gevoede moeder en haar kind is in de literatuur beschreven. Ook kan hypocalcie¨mie bij de pasgeborene optreden ten gevolge van vitamine-D-tekort bij de moeder. Rachitis bij de pasgeborene wordt eveneens beschreven. Het is belangrijk bij de zwangerschapscontrole van alternatief gevoede vrouwen een zorgvuldige voedingsanamnese op te nemen, waarbij in het bijzonder moet worden gelet op vitaminedeficie¨nties. Voor de moeder die geen borstvoeding kan of wil geven en reguliere kunstmatige voedingen (op basis van koemelk) als ‘onnatuurlijk’ afwijst, komen verschillende mogelijkheden in

120

Compendium kindergeneeskunde

aanmerking. Uitgaand van koemelk kan het ouderwetse melk-watermengsel worden gebruikt. Door het verdunnen van de melk wordt de energetische waarde verlaagd en deze wordt door toevoeging van koolhydraten weer gecorrigeerd. Aanvankelijk voegt men 8%, later 6% koolhydraten toe. Bij alternatieve voedingswijzen, vooral macrobiotische, worden dikwijls producten gebruikt als Holle-granen en Kokoh-meel. Deze producten bevatten verschillende granen (zoals tarwe, haver en gerst) met gluten. Algemeen wordt aangenomen dat het gebruik van gluten gedurende ten minste het eerste levenshalfjaar moet worden vermeden. Glutenbevattende granen geven een verhoogd risico bij daarvoor gevoelige zuigelingen op het optreden van coeliakie. Het toevoegen van honing moet worden ontraden tot de leeftijd van 1 jaar in verband met de mogelijkheid van besmetting met Clostridium botulinum. Het verdient aanbeveling om bij alternatieve voeding op de zuigelingen- en kleuterleeftijd ondersteuning van een die¨tiste te verzorgen. Ook de toevoeging van zout (bijv. zeewier of zeezout) moet worden ontraden. Voedingskundig gezien is er aanleiding het gebruik van natrium (zout) vanaf jonge leeftijd te beperken, ook al is in strikte zin het verband met hypertensie op hogere leeftijd nog niet bewezen. Wanneer de moeder zuigelingenvoeding wil die is samengesteld uitsluitend op basis van plantaardig eiwit, komt in principe alleen soja-eiwit in aanmerking. Plantaardige voeding op basis van meelproducten (bijv. Kokoh-meel met toevoeging van zeewier) is voor de zuigeling niet geschikt. Dergelijke voeding heeft een lage energetische waarde en kan gemakkelijk leiden tot deficie¨ntie van linolzuur, vitaminen (B12, C, D) en ijzer. Ook macrobiotische graanvoedingen op basis van rijst en sesamzaad (met toevoeging van zeezout en honing) zijn voor de zuigeling niet geschikt. Plantaardige zuigelingenvoeding op basis van soja-eiwit is, voor zover thans kan worden nagegaan, een volwaardige voeding. Het gebruik van geiten- of paardenmelk als

vervangingsproduct is toegenomen. Beide soorten melk verschillen wat samenstelling betreft weinig van koemelk. Door een tekort aan foliumzuur leidt langdurig gebruik van geitenmelk tot een megaloblastaire anemie. Sporadisch gebruikt men zogenoemde amandelmelk; dit is geen geschikte zuigelingenvoeding vanwege het tekort aan essentie¨le aminozuren. Ten aanzien van allergie vormen ze hetzelfde risico als koemelkbevattende voedingen (kruisreactie met koemelk). Voor lactovegetarie¨rs (die het gebruik van melk, respectievelijk melk en eieren acceptabel vinden) geeft het samenstellen van een volwaardige voeding voor de zuigeling en het wat oudere kind weinig problemen. Anders ligt het bij de zeer strenge vegetarie¨rs (veganisten), die gebruik van alle dierlijke producten afwijzen. Voor de zuigeling is een volledige kunstmatige zuigelingenvoeding op basis van soja beschikbaar. Voor het oudere kind is het, uitgaande van uitsluitend plantaardige producten, mogelijk bij een goede keuze van granen en peulvruchten tot een dagelijks gebruik van voldoende essentie¨le aminozuren te komen. Tevens kan als alternatieve eiwitbron sojamelk als aanvulling worden geı¨ndiceerd. De meeste granen zijn relatief arm aan het essentie¨le aminozuur lysine en bevatten relatief veel van het aminozuur methionine. Bij peulvruchten is het juist andersom. Afhankelijk van het soort vegetarische voeding dreigen tekorten aan mineralen (calcium, fosfor, ijzer), sporenelementen (zink), vitaminen (B2, B12, A, C, D) en het essentie¨le onverzadigde vetzuur linolzuur. Doordat de voeding veel fytaten bevat, wordt de resorptie van calcium, fosfor, ijzer, magnesium en zink ongunstig beı¨nvloed. Tekorten aan eiwit, mineralen en vitaminen bij vegetarisch gevoede kinderen zijn in de literatuur herhaaldelijk beschreven. In ons land worden deze voedingsdeficie¨nties bij vegetarisch gevoede kinderen weinig gezien, maar ze komen zeker voor. Bij een zorgvuldig samengestelde (streng) vegetarische voeding kan ook voor het jonge kind een in principe volwaardige voeding worden samengesteld. Wanneer de voedingskundige

121

16 Voeding en die¨tetiek

kennis ontbreekt, dient men hulp in te roepen van gespecialiseerde voedingskundigen. Een goed samengestelde vegetarische voeding bevat behalve granen en peulvruchten veel producten op basis van sojabonen, en verder groenten, vruchten en noten. Aanvulling met vitaminen (A, D, zo nodig B1, B2, B12 enz.), plantaardig vet (linolzuur) en ijzer is veelal noodzakelijk. Vooral de eerste twee levensjaren, waarin de groeisnelheid het grootst is, vormen de meest kwetsbare periode. Waakzaamheid is geboden en individuele groeicurven moeten goed worden bijgehouden. 16.6

Voeding voor te vroeg geborenen

Zie hoofdstuk 41, Neonatologie. 16.7

Richtlijnen goede voeding

Gezondheid is van veel factoren afhankelijk, zoals erfelijke en omgevingsfactoren, leefwijze en voeding. De afgelopen jaren is duidelijk geworden dat leefwijze en voeding een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van ziekten. Op grond van nieuwe inzichten, vaak gebaseerd op epidemiologisch onderzoek, zijn in Nederland door de Voedingsraad richtlijnen ontwikkeld, die als volgt kunnen worden samengevat: – zorg voor een gevarieerde voeding; – wees matig met vet, vooral met verzadigd vet, en zorg voor voldoende meervoudig onverzadigde vetzuren; – wees matig met cholesterol; – zorg voor een ruime consumptie van complexe koolhydraten (zetmeel) en voedingsvezel, en voorkom een te hoog en frequent gebruik van suikers (mono- en disachariden); – wees matig met alcohol; – wees matig met keukenzout. De betekenis van de voedingsadviezen is duidelijk, mede gezien de sterke toename van aan voeding gerelateerde aandoeningen. In de westerse landen is sprake van een toename van overgewicht (mede door te hoge energie-

inname en verminderd energieverbruik), waardoor er tevens een toename is van diabetes mellitus, hart- en vaatziekten (relatie met totaal vetgebruik, cholesterolopname en relatief te geringe opname van meervoudig onverzadigde vetzuren), hypertensie (waarschijnlijke samenhang met te hoog zoutgebruik) en leverziekten (verband met alcoholgebruik). Onderzoek, in eerste instantie verricht door Barker et al. in Groot-Brittannie¨, laat zien dat ondervoeding in utero de kans op hart- en vaatziekten, hypertensie en diabetes op latere leeftijd doet toenemen. Nederlands onderzoek naar de populatie geboren in de Hongerwinter van 1944 en blootgesteld aan ondervoeding, bevestigt deze bevindingen. De voedingstoestand in de eerste levensfase zou leiden tot een programmering van metabole processen, waarschijnlijk door een verandering in de methylering van het genetisch materiaal, die de ontwikkeling van bovengenoemde aandoeningen op latere leeftijd zouden bevorderen. Overvoeding bij prematuur geboren kinderen dient dus vermeden te worden. Naast programmering in het begin van het leven spelen ook veel andere factoren een belangrijke rol, zoals levensstijl en voedingsgewoonten op latere leeftijd. Voor opgroeiende kinderen zijn onder andere door het Voedingscentrum richtlijnen geformuleerd waarin de inname van macro- en micronutrie¨nten nader is omschreven. Recent onderzoek naar de voedingsgewoonten van kinderen van 1 tot 4 jaar in Nederland (Zo eten jonge peuters in Nederland 2005/2006, resultaten van het voedingsstoffeninname-onderzoek 2005/2006) toont aan dat de gemiddelde inname zich redelijk binnen de range van aanbevolen hoeveelheden bevindt, met uitzondering van de melk- en vetinname. De aanbevolen melkinname bedraagt circa 300 ml per dag, terwijl in deze leeftijdsgroep gemiddeld 450-500 ml wordt gedronken. De vetinname daarentegen is met circa 10 gram duidelijk minder dan de voor de leeftijd aanbevolen 20 tot 30 gram per dag. Voorts heeft de Voedingsraad erop gewezen dat het aanbeveling verdient tweemaal per week vis in plaats van

122

Compendium kindergeneeskunde

vlees te gebruiken in verband met de gewenste verhouding omega-6- en omega-3-vetzuren. Vis is rijk aan omega-3-vetzuren. Verder wijst de Voedingsraad erop dat de adviezen wat betreft het vetgebruik (30-35 energieprocent) ook gelden voor kinderen vanaf de leeftijd van 2 jaar. Aanbevolen hoeveelheden energie en voedingsstoffen Naarmate het kind ouder wordt, worden de eisen die aan de voeding worden gesteld, anders. De behoefte per kilogram lichaamsgewicht wordt geringer. De aanbevolen hoeveelheden energie en voedingsstoffen (per persoon per dag) worden weergegeven in de tabellen 16.1 tot en met 16.5.

heeft bijvoorbeeld een energetische waarde van gemiddeld 66 kcal per 100 ml, terwijl de osmolariteit 150 mosm/l bedraagt. Wat betreft mineralen, vitaminen, sporenelementen en energetische waarde is de samenstelling vrijwel gelijk aan die van een standaard volledige zuigelingenvoeding. Het intensieve wei-eiwithydrolysaat bestaat voor 20% uit aminozuren en circa 80% uit peptiden met een gemiddelde lengte van 4-5 aminozuren. Het vetmengsel bevat 50% mct-vet en 50% (maı¨s)olie. Zowel elementaire als semi-elementaire voedingen kunnen worden beschouwd als volledige kunstmatige zuigelingenvoeding en voldoen qua samenstelling aan de behoefte van de groeiende zuigeling met ernstige voedselallergie en/of enteropathie.

16.8

16.9

(Semi-)elementaire voeding

De meeste die¨ten worden samengesteld op basis van de gebruikelijke voedingsmiddelen, eventueel aangevuld met specifieke dieetpreparaten. Een elementaire voeding is een aanvullende of complete voeding die is samengesteld uit de afzonderlijke macronutrie¨nten in elementaire vorm. Eiwitten worden aangeboden als aminozuurmengsel, koolhydraten als polysachariden (bijv. in de vorm van dextrinemaltose), terwijl de vetfractie bestaat uit triglyceride gesuppleerd met middenketenvetzuren (middellangeketenvetzuren). Een dergelijke voeding wordt gemakkelijker verteerd en geresorbeerd. Het elementaire dieet neemt een belangrijke plaats in tussen de parenterale en de enterale voeding. Het is bestemd voor kinderen die weliswaar oraal worden gevoed, zo nodig per sonde, maar niet in staat zijn complexere voedingsstoffen op te nemen. De belangrijkste indicaties zijn ernstige malabsorptie, vooral ernstige diarree, en grote darmresecties (short bowel syndrome). Fabrieksmatig bereide (semi-) elementaire voedingen zijn er zowel voor volwassenen als voor kinderen: Semi-elementaire voedingen op basis van eiwithydrolysaat en glucosepolymeren met mct-suppletie zijn ook beschikbaar. De voeding voor zuigelingen

Sondevoeding

Als het maag-darmkanaal functioneert, heeft enterale voeding (voeding via het maagdarmkanaal) de voorkeur boven parenterale voeding. Op grond van de toestand van het kind dient te worden vastgesteld of deze voeding per os, dan wel via een directe toegang tot het maag-darmkanaal moet worden toegediend. De noodzaak voor het toedienen van sondevoeding is aanwezig als het kind niet in staat is te slikken of als de orale inname (ten gevolge van bijv. ziekte) onvoldoende is. Ziektebeelden waarbij het geven van sondevoeding moet worden overwogen, zijn (ernstige) psychomotorische retardatie, (congenitale) slikstoornissen, aspiraties, slokdarmaandoeningen, ernstige pulmonale of cardiale pathologie, coma en langdurige voedselweigering. De mogelijke toedieningsroutes zijn via nasogastrische sonde, transpylorische sonde, jejunumsonde, maagfistel of jejunumfistel. De maagfistel wordt meestal endoscopisch aangelegd (percutane endoscopische gastrostomie; peg). Bij sondevoeding in de maag kan, mede op grond van bijkomende problematiek zoals gastro-oesofageale reflux, worden gekozen voor continue dan wel bolusvoeding. Een probleem kan ontstaan als het kind in het eerste levensjaar langdurig per

400

40

4503

koolhydraten (%)

vitamine A (IE/dag)

0,4

0,25

45-65

0,6

4

35-60

0,2

0,35

0,251

40-60

0,51

35

zink (mg/dag)

magnesium (mg/dag)

thiamine (mg/dag)

riboflavine (mg/dag)

vitamine B6 (mg/dag)

foliumzuur (mg/dag)

vitamine B12 (mg/dag)

vitamine C (mg/dag)

10-20

40

0,6

60-90

0,7

0,6

0,5

60-70

4

0,3-0,7

10-30

5

400-800

400-600

4,0

10-155

400

ca. 50

35-40

35

5

1-4

jongens

45

0,9

74-100

1,0

0,8

0,7

90-100

5

0,5-1,0

15-45

7

400-800

400-600

5,4

10-155,6

500

ca. 55

30-35

47

7

4-7

50

1,1

100-150

1,1

1,0

0,8

120-140

6

0,6-1,4

20-60

8

600-1200

600-800

6,0

2,5-5

700

ca. 55

30-35

54

8

7-10

55

1,5

150-200

1,3

1,2

0,9

150-175

7

1,0-2,5

30-80

10

900-1800

900-1200

6,7

2,5-5

1000

ca. 55

30-35

61

9

10-13

40

0,6

60-90

0,7

0,6

0,5

60-70

4

0,3-0,7

10-30

5

400-600

400-600

3,4

10-155

400

ca. 50

35-40

34

5

1-4

meisjes

45

0,9

75-100

0,9

0,8

0,6

90-100

5

0,5-1,0

15-45

7

400-600

400-600

4,7

10-155,6

500

ca. 55

30-35

43

6

4-7

50

1,1

100-150

1,1

1,0

0,7

120-140

6

0,6-1,4

20-60

8

600-800

600-800

5,4

2,5-5

700

ca. 55

30-35

51

7

7-10

55

1,6

150-200

1,2

1,2

0,8

155-185

7

1,0-2,5

30-85

11

700-1000

700-1000

6,0

2,5-5

800

ca. 55

30-35

59

8

10-13

1 Indien niet gevoed met moedermelk. 2 Voor kinderen < 1 jaar geldt het adequate niveau van inname. 3 Op basis van de voorziening met moedermelk. 4 1 mg – 40 IU, ondergrens bij voldoende blootstelling aan zonlicht. 5 Voor de leeftijd van 0-0,5 jaar komt deze hoeveelheid overeen met 2-3 mg vitamine D per dag. 6 ITE = 1,49 IE. 7 Indien niet gevoed met moedermelk: de hoeveelheid is uitgedrukt in mg/kg lichaamsgewicht; alfa-TE = alfa-tocoferol.

35

0,3

35-60

4

0,3-0,5

10-20

5

41

ijzer (mg/dag)

0,3-0,5

400

35-507

fosfor (mg/dag)

koper (mg/dag)

400-600

75-907

calcium (mg/dag)

seleen (mg/dag)

2,7

2,0 (1)

10-155

vitamine E (alfa-TE/dag)7

10-155

ca. 50

50

vet (%)

vitamine D (mg/dag)

152

131,2

eiwit (g/dag)

4

3,5

2,2

energie (MJ/dag); (hier in MJ, in tabel 16.2 in kcal)

35-40

0,5-1

zuigelingen

0-0,5

leeftijd in jaren

Tabel 16.1 Aanbevolen hoeveelheden energie en voedingsstoffen.

16 Voeding en die¨tetiek 123

124

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 16.2 Energetische behoefte (kcal (kJ)/kg/24 uur) naar leeftijd. leeftijd

kcal

kJ

0-6 maanden

100

420

6-12 maanden

95

400

1-4 jaar

92

385

4-7 jaar

84

354

7-10 jaar

71

300

10-13 jaar

60

250

13-16 jaar

49

205

16-19 jaar

44

185

Tabel 16.3 Calorische verdeling (%) macronutrie¨nten naar leeftijd. leeftijd

eiwit

vet

koolhydraten

0-6 maanden

7

45-50

4-5

6-12 maanden

6

40

50

peuter/kleuter

5

20-40

50

volwassene

10

30-35

55

Tabel 16.4 Vochtbehoefte (ml/kg/24 uur) naar leeftijd. leeftijd

ml/kg/24 uur

0-5 maanden

150-175

5-12 maanden

130-140

ca. 1 jaar

120

ca. 3 jaar

110

ca. 7 jaar

90

volwassene

40

Tabel 16.5 Eiwitbehoefte (g/kg/24 uur). preterm

0-2 mnd

3-5 mnd

5-12 mnd

1-4 jr

4-13 jr

13-19 jr

gezond

3,5

1,8

1,4

1,2

0,9

0,9

0,8

bij ziekte

3,5

2,5

2,5

2,5

2,0

1,5

1,5

125

16 Voeding en die¨tetiek

sonde gevoed wordt. Door onderstimulatie stagneert dan de ontwikkeling van het zuig-/ slikproces. Orale stimulatie, liefst door continueren van een deel van de orale voeding, is daarbij van grote betekenis. Sondevoeding is een vloeibare voeding die kan worden gegeven als volledige of als aanvullende voeding. De samenstelling van de sondevoeding wordt aangepast aan de leeftijd en het gewicht van het kind, de plaats van de sonde, de voedingsbehoefte en de indicatie. Er kan gebruikgemaakt worden van voeding met een normale samenstelling of van (semi-)elementaire voeding, al dan niet met een hoge calorische densiteit of toevoeging van voedingsvezels. Voor patie¨nten bij wie orale inname mogelijk is, zijn drinkvoedingen op de markt met extra caloriee¨n, vezel- en smaaktoevoegingen om de drinkbaarheid te verhogen. 16.10

Parenterale voeding

Intraveneuze voeding is geı¨ndiceerd als kinderen enterale voeding niet verdragen of als er sprake is van (ernstige) malabsorptie waarbij de voedingsbehoefte onvoldoende gedekt wordt. Wanneer het de enige vorm van voeding betreft, spreken we van totaal parenterale voeding (tpv). Intraveneuze voeding is in principe samengesteld uit een aminozuurmengsel, een koolhydraatoplossing, een vetemulsie en verschillende essentie¨le toevoegingen (onder andere elektrolyten, vitaminen, mineralen en sporenelementen). Omdat tijdens de groei van het kind de behoefte aan energie, voedingsstoffen en vocht per eenheid lichaamsgewicht verandert, kan niet van e´e´n standaardmengsel worden uitgegaan. Daarom is het schema in zes leeftijdsklassen ingedeeld, die grofweg corresponderen met de volgende ontwikkelingsfasen: neonaten, jonge en oudere zuigelingen, kleuters, kinderen op de basisschoolleeftijd en pubers, met respectievelijk een lichaamsgewicht van 0-4, 4-10, 10-20, 20-33, 33-50 en  50 kg. Ook de volumebelasting varieert met de leeftijd. Het te geven volume is afhankelijk van

labwaarden en de aan- of afwezigheid van een centrale toedieningsweg. Aan de hand hiervan wordt het glucosepercentage bepaald. Wegens de betere klaring wordt altijd gebruikgemaakt van een 20%-vetemulsie. Voor de aminozuurtoediening wordt gekozen voor een 10%-oplossing. De aminozuursamenstelling is zo gekozen dat die overeenstemt met die van humane melk. De toevoegingen bestaan uit vitaminen, elektrolyten en sporenelementen. De standaardhoeveelheid Na+ en K+ is gebaseerd op een dosis van respectievelijk 4 en 2 mmol/ kg. De Ca2+-toediening bedraagt bij zuigelingen 0,85 mmol/kg/dag en de toediening van PO4 0,6 mmol/kg/dag. Magnesium, gegeven bij zuigelingen en oudere kinderen, wordt aangevuld met Mg-sulfaat. Onder bijzondere omstandigheden moeten hoeveelheden en samenstelling van de voedingsmiddelen worden aangepast aan de tolerantiegrenzen of tekorten als gevolg van onderliggende ziekte. Deze situatie doet zich voor bij: – sepsis: verminderde vetklaring; – leverinsufficie¨ntie: hyperammonie¨mie, verminderde vetklaring; – ileostoma/maaghevel: verhoogd verlies van elektrolyten en sporenelementen; – nierinsufficie¨ntie: verminderde eiwittolerantie; – brandwonden: verhoogd eiwitverlies; – malabsorptie of ontstekingsprocessen: verhoogd eiwitverlies. Onder deze omstandigheden dient het voedingsschema te worden aangepast en moeten extra controlebepalingen worden verricht. In het bijzonder moet aandacht worden besteed aan de extra behoefte aan zink en magnesium. Het ideale gewicht van het kind bepaalt in welk schema het thuishoort. Vervolgens wordt aan de hand van de voorschriften in het schema berekend hoeveel kilocaloriee¨n van de verschillende nutrie¨nten moeten worden toegediend. Hierna kan het volume van de respectieve voedingsmiddelen worden vastgesteld. Tot slot worden de toevoegingen aan de

3,5 4,0 13 2,0 1,5 1,5 1,5 0,2

eiwit (g/kg)

vet (g/kg)

glucose (g/kg)

Na (mmol/kg)

K (mmol/kg)

Ca (mmol/kg)

fosfaat (mmol/kg)

Mg mmol/kg)

0,3

1,0

1,0

2,0

3,0

13

4,0

2,5

100

Vitaminen en sporenelementen: 100% van de aanbevolen hoeveelheid.

100

energie (kcal/kg)

120

zuigeling

pasgeborene 150

4-10 kg

< 4 kg

vocht (ml/kg)

1-12 mnd

< 1 maand

Tabel 16.6 Samenstelling standaard parenterale voeding per 24 uur.

0,1

0,5

0,5

2,0

3,0

12

3,5

2,0

90

90

peuter/kleuter

10-20 kg

1-5 jr

0,1

0,2

0,2

2,0

3,0

9

3,5

1,5

75

75

schoolkind

20-33 kg

5-10 jr

0,1

0,2

0,2

1,5

2,0

7

2,0

1,5

50

50

tiener

33-50 kg

10-15 jr

0,1

0,1

0,1

0,7

1,5

4

1,5

1,5

35

35

volwassene

> 50 kg

> 15 jr

126 Compendium kindergeneeskunde

127

16 Voeding en die¨tetiek

voeding berekend en in het totale volume opgenomen. Monitoring en management tijdens tpn Bij de aanvang van tpn moet rekening worden gehouden met wisselende toleranties voor de verschillende onderdelen van het voedingsschema. Deze toleranties worden bepaald door leeftijd, ernst en aard van de ziekte. De controle bestaat uit monitoring van: – stoornissen van vet-, koolhydraat-, elektrolyten- en/of zuur-basenevenwicht; – optreden van deficie¨nties; – ontstaan van functiestoornissen (lever, nier, skelet); – klaringen (vet, aminozuren). Daarnaast moet rekening worden gehouden met de volgende kathetercomplicaties: sepsis, aritmie, trombose en embolie, myocardperforatie, pneumothorax, hydrothorax en hemothorax, verplaatsing, luchtembolie en verstopping. (Zie voor praktische richtlijnen de tabellen 16.6 en 16.7.) In de praktijk is het dientengevolge van belang de in tabel 16.7 aangegeven parameters en tijdschema te volgen. Bij een langdurig tekort aan voeding (> 10 dagen): Na, K, P, Ca, Mg. De waarden dagelijks bepalen tot deze stabiliseren. Vitaminen, sporenelementen, aminozuren: op indicatie en bij zeer langdurig tpv (> 6 maanden). Metingen van de lichaamssamenstelling (bioelectrical impedance analysis; bia) en/of basaal metabolisme dienen op indicatie te worden verricht. Bij stabiele controles, bij een klinisch stabiele patie¨nt, kunnen de laboratoriumcontroles worden uitgebreid. 16.11

Nutritional assessment

De mate van ondervoeding van het kind heeft grote invloed op het beloop van ziekteprocessen. Ondervoeding is klinisch soms lastig te diagnosticeren. Vooral de chronische vorm kan gemaskeerd worden doordat de achter-

stand in lengte en gewicht gelijk op gaat, zodat het kind er goed geproportioneerd uitziet. Ook bij oedeemvorming kan de diagnose gemakkelijk worden gemist. Om deze reden is het belangrijk tijdens interventies de voedingstoestand objectief te meten en te vervolgen. Parameters die worden gebruikt voor het vaststellen van de voedingstoestand bestaan uit antropometrische waarnemingen en geavanceerde meetmethoden van de lichaamssamenstelling. Er wordt onderscheid gemaakt tussen acute (wasting) en chronische ondervoeding (stunting). Bij acute ondervoeding onderscheidt men calorie-/eiwitondervoeding (marasmus) en eiwitondervoeding (kwasjiorkor). Oorzaken van ondervoeding kunnen zijn: – verminderde voedselinname: anorexie (door chronische ziekten en/of ontsteking, slikproblemen, dysfagie); – toegenomen voedingsbehoefte: ernstige aandoeningen (hypermetabole condities); – verlies van voedingsstoffen: malabsorptie, maldigestie. Voorbeelden van ziekten die gepaard gaan met ondervoeding, meestal als gevolg van een combinatie van verminderde inname en verhoogd verbruik, zijn: aids, maligniteiten, chronische hart-, nier- en leverziekten, brandwonden, malabsorptie, ziekte van Crohn, short bowel syndrome, braken en diarree. Ook medicamenteuze behandeling, bijvoorbeeld met cytostatica, kan door een combinatie van factoren, waaronder anorexie, misselijkheid en braken en soms diarree, leiden tot verslechtering van de voedingstoestand. Als hulp bij het vaststellen van de mate van ondervoeding kunnen antropometrische bepalingen worden gebruikt. De antropometrische bepalingen bestaan uit: – lichaamslengte, voor een schatting ook de tibialengte; – lichaamsgewicht, cave vochtretentie, organomegalie; – schedelomtrek, vooral vo´o´r het tweede levensjaar;

128

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 16.7 Controles bij parenterale voeding. parameter

introductiefase/instabiele patie¨nt

stabiele patie¨nt

gewicht

1 6 per dag

2 6 per week

lengte, schedelomtrek (< 1 jaar)

1 6 per week

1 6 per maand

huidplooimeting, bovenarmomtrek

bij aanvang

1 6 per maand

inname orale voeding berekenen

1 6 per week

op indicatie

inname kunstmatige voeding

1 6 per dag

1 6 per dag

Na, K, Mg, Ca, P

3 6 per week

1 6 per week

albumine

2 6 per week

1 6 per week

glucose

1 6 per dag

1 6 per week

bloedgasanalyse

2 6 per week

1 6 per week

ALAT, ASAT AF,

1 6 per week

gamma-GT, bilirubine totaal/direct

creatinine, ureum

1 6 per week

1 6 per week

Hb, Ht, leukocyten, trombocyten

2 6 per week

1 6 per week

triglyceriden

3 6 per week

1 6 per week

stolling

op indicatie

serumijzer, TIJBC (totale ijzerbindingscapaciteit), zink

1 6 per maand

Tabel 16.8 Berekening rustmetabolisme volgens de schofield-formule. leeftijd (jr)

jongens

meisjes

0-3

(60,9 6 kg) – 54

(61,0 6 kg) – 51

3-10

(22,7 6 kg) + 495

(22,5 6 kg) + 499

10-18

(17,5 6 kg) + 651

(12,2 6 kg) + 746

– bovenarmomtrek (vet en spiermassa, vooral bij acute ondervoeding); – kuitomtrek (vet en spiermassa, vooral bij acute ondervoeding); – huidplooimetingen (vetmassa): biceps, triceps (vooral bij chronische ondervoeding); De biochemische parameters die in de literatuur worden vermeld, zijn onder andere albumine; transporteiwitten: thyroı¨dbindend globuline (tbg), retinolbindend globuline (rbg) en transferrine. Door allerlei factoren die de

parameters kunnen beı¨nvloeden is de klinische relevantie relatief beperkt. Het meten van lichaamscompartimenten omvat: dual energy X-ray absorptiometry (dexa), bioelektrische impedantieanalyse (bia), stabiele isotopen. Voor het vergelijken van antropometrische meetresultaten kan men gebruikmaken van percentielcurven, maar nauwkeuriger is het berekenen van de standaarddeviatiescore (sds). Voor deze berekening maakt men gebruik van normtabellen waarbij per leeftijdscategorie de gemiddelde waarde van de be-

129

16 Voeding en die¨tetiek

wuste parameter (= P50 of sds = 0) is aangegeven, met daarbij de specifieke omrekeningsfactor voor de standaarddeviatie van de afwijking. De sds wordt berekend aan de hand van de volgende formule: gemeten waarde – gemiddelde waarde (P50) / bijbehorende sd 16.11.1 acute ondervoeding Bij acute ondervoeding is het kind lethargisch, huilt veel, vertoont stereotiep gedrag en leidt tot stilstaan of regressie van de ontwikkeling. Bij marasmus treedt depletie van onderhuidse vetdepots op, met verlies van spiermassa. Kwasjiorkor wordt gekenmerkt door oedeemvorming en hepatomegalie, waardoor het gewichtsverlies wordt gemaskeerd. De kenmerken van acute ondervoeding zijn: – lengte: normaal; – gewicht: < -2 sds (= 3e percentiel); < 1 jaar gewicht naar leeftijd, > 1 jaar gewicht naar lengte; – gewicht naar lengte: verlaagd (< P3) of daling van de sds voor het gewicht in 3 maanden > -1 sd. 16.11.2

chronische ondervoeding Bij chronische ondervoeding blijft vooral de lengtegroei achter, terwijl het gewicht proportioneel achterblijft. De kenmerken van chronische ondervoeding zijn: – lengte: < -2 sds (= 3e percentiel); gewicht naar lengte; – gewicht: < -2 sds; – < 4 jaar: afbuiging lengte 0,5-1 sd of meer in 1 jaar; – > 4 jaar: afbuiging lengte 0,25 sd of meer in 1 jaar. Interventies De indicaties voor voedingsinterventies worden bepaald door de verschillende vormen van ondervoeding.

Acuut (ongewenst) gewichtsverlies van meer dan 5% of de onmogelijkheid van voldoende orale inname gedurende meer dan drie dagen vormt een indicatie voor acute voedingsinterventie. Bij chronische ondervoeding wordt een voedingsinterventie geı¨ndiceerd als de lengte in 1 jaar 0,25 sds is verminderd. In eerste instantie kan de interventie bestaan uit het nemen van gerichte dieetmaatregelen, gebaseerd op de behoefte van het kind. Voor de energiebehoefte van het kind wordt uitgegaan van het rustmetabolisme dat met de schofield-formule kan worden berekend (zie tabel 16.8). Ga voor de behandeling van kinderen met ondervoeding als volgt te werk. – Bepaal de mate van voedingsachterstand. – Bepaal de voedingsbehoefte. – Bepaal de toegangswegen; alleen wanneer het maag-darmkanaal niet of onvoldoende kan worden gebruikt, dient parenterale voeding te worden overwogen. – Bereken de verhouding enterale/intraveneuze voeding. De totale voedingsbehoefte wordt bepaald door de volgende factoren: – rustmetabolisme; – ziektefactor; – activiteitenfactor; – groeifactor; – energieabsorptiecoe¨fficie¨nt; – eventuele inhaalgroei. Hiervoor kan de volgende formule worden toegepast: energiebehoefte =

RMR ( activiteitsfactor + ziektefactor - 1) × groeifactor × inhaalgroei energieabsorptiecoëfficiënt

De waarden voor ziekte-, activiteiten-, energieabsorptiecoe¨fficie¨nt en (inhaal)groeifactor zijn in tabelvorm weergegeven in het Werkboek enterale voeding bij kinderen dat is uitgegeven door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.

Dehydratie en water- en zouthuishouding

17

P.C.J. de Laat, J.E. Kist-van Holthe tot Echten 17.1

Inleiding

De water- en zouthuishouding van een kind berust op een delicate balans tussen (orale) intake en output via verdamping, diurese en defecatie. Vooral bij zuigelingen en jonge kinderen is deze balans snel verstoord. Dit wordt grotendeels veroorzaakt door het relatief grote lichaamsoppervlak en een geringer vermogen van de nieren om geconcentreerde urine te produceren. Ziekten bij kinderen veroorzaken frequent een verstoring van de vochtbalans door vermindering van de intake en/of toename van de output (vasten, dorsten, braken, diarree, koorts, tachypneu, verhoogde diurese). Bij afname van de totale hoeveelheid lichaamswater is er sprake van dehydratie. Doorgaans bestaat er tevens een tekort aan elektrolyten (Na, K, Cl enz.) en veelal is er sprake van een vermindering van de opname van voedsel (caloriee¨n). Indeling van dehydratie naar de verhouding van vocht en elektrolyten 1 Isotone dehydratie (Na 130-150 mmol/l): verlies van vocht en natrium in de verhouding zoals in het serum. Geen verschuivingen van elektrolytenconcentraties. 2 Hypotone dehydratie (Na < 130 mmol/l): het verlies van natrium is relatief groter dan dat van vocht. Daling van de elektrolytenconcentraties in het serum. Verschuiving van vocht van extracellulair naar intracellulair. Daling circulerend volume.

3 Hypertone dehydratie (Na > 150 mmol/l): het verlies van vocht is relatief groter dan dat van natrium, stijging elektrolytenconcentraties in het serum. Verschuiving van vocht van intracellulair naar extracellulair; hierdoor blijft de huid relatief lang deegachtig, waardoor dehydratie lang onopgemerkt kan blijven. 17.2

Behandeling van dehydratie

17.2.1 algemene uitgangspunten Symptomen: verandering van gewicht, diurese, pols, ademhaling, bloeddruk, temperatuur. Diagnostiek: routinematig laboratoriumonderzoek is niet nodig. Aanvullend onderzoek dient verricht te worden bij een noodzaak tot intraveneuze rehydratie, een ongewoon beloop en bij verdenking op hypernatrie¨mie. De relevantie van de volgende bepalingen dient per situatie te worden gewogen: – Bloed: Na, K, Cl, zuur-basenevenwicht, eventueel Ca, glucose, ureum, creatinine, osmolariteit, bloedbeeld; – Urine: algemeen onderzoek, Na, osmolariteit, creatinine. 17.2.2 algemene strategie – Zo mogelijk behandeling van het onderliggende ziektebeeld; – (orale) rehydratie met suppletie van eventuele tekorten aan elektrolyten; – suppletie van de onderhoudsbehoefte aan vocht en elektrolyten;

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_17, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

131

17 Dehydratie en water- en zouthuishouding

Tabel 17.1 Stagering ernst van dehydratie. symptomen

minimaal tot geen dehydratie (< 3% gewichtsverlies)

milde tot matige dehydratie (3-9% gewichtsverlies)

ernstige dehydratie (> 9% gewichtsverlies)

mentale status*

alert

normaal, lusteloos, onrustig, geı¨rriteerd

apathisch, lethargisch, bewusteloos

mond/tong*

vochtig

droog

zeer droog/kloven

tranen*

aanwezig

verminderd

afwezig

extremiteiten*

warm

warm

koud, gemarmerd, cyanotisch

dorst

normaal drinken, eventueel weigering vloeistoffen

dorstig, wil graag drinken

drinkt slecht, niet in staat tot drinken

hartfrequentie

normaal

normaal tot verhoogd

tachycardie, bradycardie in ernstigste gevallen

pols (vulling)

normaal

normaal tot verlaagd

zwak tot niet palpabel

ademhaling

normaal

normaal tot versneld

snel en diep

fontanel

normaal

normaal tot ingezonken

ingezonken

ogen

normaal

(licht) diepliggend

ingezonken

huidturgor

normaal

licht verlaagd (1-2 sec)

verlaagd (> 2 sec)

capillaire refill

normaal (< 2 sec)

verlengd (2-4 sec)

verlengd (> 4 sec)

urineproductie

normaal tot verminderd

verminderd (< 1 ml/kg/u)

minimaal (< 0,5 ml/kg/u)

* Meest sensitief.

– niet vergeten voortgaande verliezen aan vocht en elektrolyten te compenseren! Zie figuur 17.1 voor een rehydratieschema. 17.2.3 orale behandeling Indicaties: orale rehydratie is effectief, efficie¨nt, veilig en goedkoop, en verdient daarom de voorkeur boven intraveneuze rehydratie. Zelfs ernstige dehydratie kan na initie¨le intraveneuze therapie behandeld worden met orale rehydratie. ors-preparaten (oral rehydration salts) bestaan uit een mengsel van water en elektrolyten (Na, K, Cl, bicarbonaat) en koolhydraten (glucose). Er zijn diverse kant-enklare mengsels beschikbaar via apotheek en drogist, die gemakkelijk zijn in het gebruik. Zie voor de samenstelling hoofdstuk 53 (tabel 53.2), Geneesmiddelenoverzicht. Het zelf met

behulp van zout en suiker samenstellen van een dergelijk mengsel leidt gemakkelijk tot fouten en wordt daarom afgeraden. Uitvoering: de ors-vloeistof wordt in kleine hoeveelheden, bijvoorbeeld om de 10-15 min, per os gegeven. Alternatief is toediening via een maagsonde, hetzij in porties, hetzij als continue drip. Het streven is om in vier uur rehydratie te bereiken. Hiervoor is, afhankelijk van de ernst van de dehydratie, ongeveer 50100 ml/kg vereist. Daarnaast dient voldoende onderhoud te worden gegeven e´n compensatie van voortgaande verliezen (vooral diarree). Voor de toe te dienen hoeveelheid kan als vuistregel gebruikt worden 50ml/kg bij < 10% dehydratie en 100 ml/kg bij > 10% dehydratie in vier uur. Daarna compensatie van de onderhoudshoeveelheid en voortgaande verliezen (zie figuur 17.1). Bij zuigelingen wordt de

132

Compendium kindergeneeskunde

ernstige dehydratie > 9%

milde dehydratie 3-9%

diagnostiek ureum/creatinine electrolyten, glucose, bloedgas eventueel - VBB, CRP, creatinine, osmolariteit - urine (Na, creat) - kweek bloed, urine, faeces

i.v. vulling NaCl 0,9% 20 ml/kg

geen effect

goed effect

herhaal i.v. vulling NaCl 0,9% 20 ml/kg NB. bij vulling 40 ml/kg overweeg intubatie en evt. IC-opname

geen dehydratie

hoog risico lft. < 6 mnd. en - braken > 4 x per dag - diarree > 8 x per dag

laag risico lft. > 6 mnd. en - braken < 4 x per dag - diarree < 8 x per dag

opname - onderhoudsvocht - verlies compenseren met 10 ml/kg ORS per diarree luier

geen effect

goed effect

herbeoordelen en evt. diagnostiek opname - rehydratie enteraal in 4 uur: 10% dehydratie 100 ml/kg ORS - onderhoudsvocht - verlies compenseren met 10 ml/kg ORS per diarree luier NB. hyper- of hypo-Na beïnvloedt beleid niet

geen effect

herbeoordelen en evt. diagnostiek

goed effect

- onderhoudsvocht - verlies compenseren met 10 ml/kg ORS per diarree luier - ambulante behandeling mogelijk - advies t.a.v. min. vochtintake - informatie over gastro-enteritis (alarmsignalen) geven

Figuur 17.1 Rehydratie bij gastro-enteritis bij kinderen.

133

17 Dehydratie en water- en zouthuishouding

normale (borst)voeding tijdens rehydratie gecontinueerd, bij oudere kinderen kan na rehydratie direct gestart worden met leeftijdsadequate voeding. Het gebruik van vruchtensappen en koolzuurhoudende dranken wordt afgeraden. 17.2.4 parenterale behandeling Indicaties: initie¨le behandeling van ernstige dehydratie, mislukken van orale behandeling, of contra-indicatie voor het gebruik van ors (bij metabole stoornissen). Overweeg parenterale rehydratie bij hypertone dehydratie indien het serumnatrium > 160 mmol/ l bedraagt. De intraveneuze behandeling dient te voorzien in de tekorten aan vocht en elektrolyten (rehydratiefase) en in de onderhoudsbehoefte en dient bovendien rekening

te houden met de voortgaande verliezen. Uitvoering: bij een te gering circulerend volume dient, ongeacht het soort dehydratie, primair volume-expansie plaats te vinden om circulatie en nierperfusie te herstellen: 20 ml/kg NaCl 0,9% snel intraveneus, zo nodig herhalen tot herstel van de circulatie optreedt. Daarna kan verdere correctie van het vochttekort en de verstoorde elektrolytenbalans plaatsvinden. De manier waarop dit gebeurt, wordt bepaald door de soort en ernst van de dehydratie. Als ors wordt verdragen, kan verdere rehydratie ook oraal plaatsvinden. Noteer berekeningen steeds in het medisch dossier: onderhoud en deficit van vocht en elektrolyten, infuussoort en -snelheid (zie tabellen 17.2 tot en met 17.4, 17.6, 17.7, 17.9 en 17.12).

Tabel 17.2 Intraveneuze vochttoediening bij isotone dehydratie (als orale rehydratie niet mogelijk is). vocht

24 uursonderhoud + totale deficit, denk aan voortgaande verliezen, corrigeren: eerste helft in 6 uur en tweede helft in 18 uur, daarna onderhoud en voortgaande verliezen

natrium

onderhoud 2-3 mmol/kg/24 uur + deficit 8-10 mmol/kg in 24 uur toedienen

kalium

onderhoud 1-2 mmol/kg/24 uur + deficit 2-4 mmol/kg (= incl. intracellulair verlies) in 24 uur toedienen (alleen kaliumsuppletie bij diurese!, zie ook bij Kaliumsuppletie)

infuusvloeistof

deficit als NaCl 0,9%; onderhoud als glucose 2,5%/NaCl 0,45%; eventueel extra NaCl en KCl toevoegen; indien mogelijk over op ORS

Tabel 17.3 Intraveneuze vochttoediening bij hypotone dehydratie (cave andere oorzaken van hyponatrie¨mie, bijvoorbeeld het syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). vocht

24 uursonderhoud + totale deficit, denk aan voortgaande verliezen, corrigeren: eerste helft in 6 uur en tweede helft in 18 uur, daarna onderhoud en voortgaande verliezen

natrium

deficit Na: (gewenst – actueel Na) 6 gewicht in kg 6 0,6 = mmol + onderhoud 2-3 mmol/kg/ 24 u doel is langzame correctie serum Na (< 0,5 mmol/uur); totale correctie max. 10 mmol/l/dg bij insulten op basis van hyponatrie¨mie wel eerst snelle correctie: langzaam een bolus met 4-6 ml/kg NaCl 3% infunderen (1 ml (= 0,5 mmol Na) geeft 1 meq/l stijging); corrigeren tot Na 125 mmol/l

kalium

deficit K: (gewenst – actueel K) 6 gewicht in kg 6 0,3 = mmol + onderhoud 1-2 mmol/kg/24 uur (alleen kaliumsuppletie indien diurese!, zie ook bij Kaliumsuppletie)

infuusvloeistof

vochtdeficit als NaCl 0,9%; onderhoud als glucose 2,5%/NaCl 0,45%; eventueel extra NaCl en KCl toevoegen; bij normonatrie¨mie over op onderhoudsvocht en elektrolieten, of ORS, of herstart voeding

134

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 17.4 Intraveneuze vochttoediening bij hypertone dehydratie. vocht

zo nodig eerst volume-expansie met 20 ml/kg NaCl 0,9%; vochtdeficit in 2-3 dagen + 24 uursonderhoud; denk aan voortgaande verliezen, pas op voor te snelle rehydratie; corrigeren in 2-3 dagen in verband met gewenste langzame daling Na+

natrium

onderhoud: 2-3 mmol/kg/24 uur + deficit (6-8 mmol/kg); in de praktijk is dit te weinig en dient voor een geleidelijke daling als onderhoud 10-12 mmol/kg/24 uur te worden aangehouden; streef naar een daling van het serumnatrium van 0,5 mmol/l per uur

kalium

onderhoud: 1-2 mmol/kg/24 uur + deficit (2-4 mmol/kg) (alleen bij diurese)

infuusvloeistof

vochtdeficit geven als NaCl 0,9% in 2-3 dagen; vochtonderhoud geven als gluc 2,5%/NaCl 0,45%; natrium- en kaliumdeficit en -onderhoud geven (kalium pas starten na mictie!), eventueel via een zijlijn – bij normonatrie¨mie: start normaal dieet en compensatie diarree (10 ml/kg/keer ORS); – bij niet verdragen dieet: onderhoud met ORS; – bij aanhoudende hypernatrie¨mie: start onderhoudsvocht met ORS en compensatie diarree (10 ml/kg/keer ORS).

Hypertone dehydratie – Ernstig ziektebeeld, mortaliteit 10%, vaak ernstige restmorbiditeit; – complicaties door cerebraal disequilibrium: initieel hersenbloedingen, herseninfarcten; later hersenoedeem bij te snelle rehydratie. Symptomatologie: bewustzijnsdaling en convulsies; – cave zoutintoxicatie door verkeerd ors-gebruik als oorzaak van hypernatrie¨mie; – cave optreden van hyperglykemie en hypocalcie¨mie (oorzaak onbekend). De gewenste Na-daling in verband met het gevaar van cerebraal disequilibrium is minder dan 0,5 mmol/l /uur; frequente controles zijn noodzakelijk. Kaliumsuppletie Bij hypo- en hyperkalie¨mie cave hartritmestoornis. In principe alleen suppletie geven bij diurese, nooit rechtstreeks intraveneus toedienen. Bij voorkeur toevoegen aan de infuuskolf als KCl 10% of 15% (op een perifeer infuus niet meer dan 60 mmol/l in verband met tromboflebitis). Kaliumsuppletie (KCl 3,7%) toedienen via een zijlijninfuus bij extreme hoeveelheden of snel veranderende behoefte. Er mag zich echter maar een hoeveel-

heid KCl voor niet meer dan 6 uur in het infuussysteem bevinden! Het kaliumdeficit zit voornamelijk intracellulair. De snelheid van het herstel wordt beperkt door het transportmechanisme naar intracellulair (max. 3-5 mmol/kg/dag). Bij overmatige suppletie ontstaat hyperkalie¨mie. Bicarbonaatsuppletie Zuur-basestoornissen ontstaan bij dehydratie ten gevolge van een aantal factoren. Bicarbonaatverlies via diarree speelt de belangrijkste rol. Tevens is er vaak een verminderde zuurexcretie door een afgenomen glomerulaire filtratiesnelheid. Bij ernstige dehydratie kan bovendien anaerobe verbranding met melkzuurvorming de acidose versterken. De zuurbasenstoornissen verdwijnen veelal tijdens rehydratie. Correctie is zeer zelden noodzakelijk. Is dit wel het geval (pH < 7,1 en verbetert niet bij rehydratie), dan kan correctie plaatsvinden aan de hand van de volgende berekening: (18 – plasma-hco3– (mmol/l) 6 lichaamsgewicht (kg) 6 0,3 Hier is 18 mmol/l de gewenste eindconcentratie van hco3–. Hiermee komt de pH boven de veilige waarde van 7,25. In de regel corri-

135

17 Dehydratie en water- en zouthuishouding

geert men in eerste instantie de helft van dit verschil, berekend voor het extracellulaire volume (30% van het lichaamsgewicht). 17.3

Metabole acidose

Bij het zoeken naar de oorzaak van metabole acidose is het berekenen van de plasmaaniongap van essentieel belang: plasma-aniongap (mmol/l) = [Na+] – ([Cl–] + [hco3–]) De anion gap, normaal 11-16 mmol/l, wordt veroorzaakt door het verschil in concentratie tussen de niet-gemeten anionen (onder andere hpo42–) en kationen (onder andere Ca2+) (figuur 17.2). Bij belasting met waterstofionen (bijv. ammoniumchloride of arginine-HCl) wordt elke mmol gebufferd hco3– vervangen door een mmol Cl–, zodat de anion gap niet verandert. Hetzelfde geldt voor het verlies van bicarbonaat door diarree of via de nieren. De nieren zorgen dan voor extra reabsorptie van NaCl in een poging om het circulerend volume in stand te houden; de anion gap verandert hierdoor niet. andere kationen

andere anionen

Als echter een (organisch) zuur aan het plasma wordt toegevoegd, wordt het hco3– vervangen door een niet-gemeten anion; dit resulteert in toename van de anion gap. Voorbeelden zijn: sulfaat en fosfaat (bij nierinsufficie¨ntie), organische anionen zoals melkzuur (bij hypoxie), salicylaat (bij intoxicatie) en be`tahydroxyboterzuur (bij diabetes mellitus). In tabel 17.5 staan de oorzaken van metabole acidose ingedeeld naar het effect op de anion gap. Om het verschil te bepalen tussen proximale (verlies van hco3–) en distale renale tubulaire acidose (te weinig H+-excretie, voornamelijk als NH4+), wordt gebruikgemaakt van verse urine-pH en de urine-aniongap. Als tijdens metabole acidose de pH van verse urine lager is dan 5,5, is het zuuruitscheidend vermogen van de nieren voldoende; de distale H+-excretie is intact. Dit past bij een gestoorde functie van de proximale tubulus. Omdat direct meten van H+ of NH4+ in de urine technisch moeilijk is, wordt gebruikgemaakt van de urine-aniongap. urine-aniongap = ([Na+] + [K+]) – [Cl–]

andere kationen

andere anionen

andere kationen

an.gap

an.gap

toegev. anion

HCO3–

Na+

andere anionen an.gap HCO3–

lactaat HCO3– Na+

Na+

Cl – Cl –

normaal

Cl –

metabole acidose toegenomen anion gap

Figuur 17.2 Plasma-aniongap bij metabole acidose.

metabole acidose normale anion gap

136

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 17.5 Oorzaken van metabole acidose met een normale en een toegenomen anion gap. normale anion gap verlies van HCO3

toegenomen anion gap

–

te hoge endogene zuurproductie

– diarree

– lactaatacidose (melkzuur)

– short bowel syndrome

– diabetische ketoacidose (be`tahydroxyboterzuur)

– ureterstoma op ileum of colon

– organoaciduriee¨n (bijv. methylmalonzuur)

– dysplasie nieren

– rabdomyolyse (fosfaat)

– hydronefrose

intoxicatie

– proximale renale tubulaire acidose verminderde regeneratie HCO3

–

– salicylaat (ketonen, melkzuur, salicylzuur) – ethyleenglycol (glycolzuur, oxaalzuur)

– distale renale tubulaire acidose

– methanol (mierenzuur)

– hypoaldosteronisme

gestoorde zuurexcretie

– aldosteronantagonisten

– nierinsufficie¨ntie (sulfaat, fosfaat, urinezuur)

– nierinsufficie¨ntie belasting met H+ – NH4Cl, arginine-HCl – hyperalimentatie overige – verdunningsacidose (overdosis NaCl 0,9%)

In kwantitatief opzicht zijn Na+, K+ en Cl– de belangrijkste ionen in de urine. Bij een metabole acidose is de bicarbonaatconcentratie in de urine nul, zodat H+ alleen nog als NH4+ gekoppeld aan Cl– in de urine kan worden uitgescheiden. Tijdens een goede distale H+excretie zal de urine-aniongap negatief worden (-20 tot -50 mmol/l) doordat H+ als NH4+ gekoppeld aan relatief veel Cl– in de urine wordt uitgescheiden. Is er echter onvoldoende distale H+-excretie, dan zal de urine-aniongap ongeveer nul zijn.

controles van onder andere Na, K en zuurbasenevenwicht kunnen noodzakelijk zijn om zo nodig het beleid te kunnen bijsturen. Bij isotone en hypotone dehydratie is het meestal goed mogelijk om een 24 uursbeleid vast te stellen voor rehydratie en elektrolytensuppletie. Hypertone dehydratie vereist continue bewaking van de klinische toestand en laboratoriumparameters. Bij te verwachten bedreiging van vitale functies is opname op een kinderintensivecare vereist. Relevante richtlijnen

17.4

Algemene opmerkingen

Alle formules en richtlijnen zijn slechts benaderingen van de werkelijkheid. Voortgezette

nice. Diarrhoea and vomiting in children under 5. nice Clinical Guideline. April 2009.

137

17 Dehydratie en water- en zouthuishouding

plasma anion gap

normaal

toegenomen

pH in verse urine urine anion gap

lactaat diabetes mellitus toxines

urine pH < 5,5 urine anion gap < –20 mmol/l voldoende NH4+

urine pH > 5,5 urine anion gap ± 0 mmol/l onvoldoende NH4+

verlies HCO3 – diarree proximale RTA

onvoldoende HCO3 – generatie nierinsufficiëntie distale RTA

Figuur 17.3 Schema diagnostiek bij metabole acidose. rta = renale tubulaire acidose. Tabel 17.6 Waterbehoefte voor onderhoudstherapie, berekend op basis van lichaamsgewicht in ml/kg/24 uur. Onderstaande waterhoeveelheden zijn gebaseerd op de (orale) calorie-intake. De minimale waterbehoefte voor onderhoudstherapie ligt lager. 0-5 mnd

150-175 ml/kg/24 uur

6-12 mnd

120-140 ml/kg/24 uur (max. ca. 1000 ml/24 uur)

vuistregel: < 10 kg

100 ml/kg/24 uur

10-20 kg

1000 ml + 50 ml/kg > 10 kg per 24 uur

> 20 kg

1500 ml + 20 ml/kg > 20 kg per 24 uur

Komt overeen met:1500-1700 ml/m2/24 uur; 130 ml/100 kcal/24 uur; energiebehoefte 1200 kcal/m2/24 uur. NB Bij iedere graad temperatuurverhoging boven 38 8C: 10 ml/kg extra vocht.

Tabel 17.7 Gemiddelde behoefte aan elektrolyten en glucose tijdens onderhoudstherapie. Na

2-3 mmol/kg/24 uur

K

1-2 mmol/kg/24 uur

Cl

2-4 mmol/kg/24 uur

glucose

4-6 mg/kg/min (5 mg/kg/min = 3 ml glucose 10%/kg/uur)

138

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 17.8 Veranderingen in lichaamswater op verschillende leeftijden. Gemiddelde waarden (liters per kg). pasgeborene

kind tot 1 jaar

kind > 1 jr

man

vrouw

totaal lichaamswater

0,75

0,70

0,65

0,60

0,55

totaal intracellulair water

0,40

0,40

0,40

0,40

0,40

totaal extracellulair water

0,35

0,30

0,25

0,20

0,15

bloedvolume

0,07-0,08

0,07-0,08

0,07-0,08

0,070,08

0,070,08

Tabel 17.9 Formules, te gebruiken bij de behandeling van dehydratie.

gewicht (kg) x lengte (cm)

lichaamsoppervlakte =

3600 vochtonderhoud

=

1500-1700 ml/m2/24 uur

insensible loss

=

300-400 ml/m2/24 uur

vochtdeficit

=

gewichtsverlies, % dehydratie

natriumonderhoud

=

2-3 mmol/kg/24 uur

natriumdeficit

=

0,6 6 (gewenst Na – actueel Na) 6 kg = tekort in mmol (te gebruiken voor snelle correctie bij ernstige hyponatrie¨mie, NB: correctie tot Na 125 is voldoende)

fractionele natriumexcretie =

Unatrium x Pcreatinine (alles in mmol/l) Pnatrium x Ucreatinine

vrij waterdeficit

=

0,6 6 kg 6 ((actueel Na /140) – 1) in liters

kaliumonderhoud

=

1-2 mmol/kg/24 uur

bicarbonaatdeficit

=

1/3 6 BE (= base deficit) 6 kg = tekort in mmol (meestal helft corrigeren)

139

17 Dehydratie en water- en zouthuishouding

Tabel 17.10 Concentraties (mmol/l) van natrium, kalium en chloor in verschillende lichaamsvloeistoffen; te gebruiken voor het berekenen van abnormale verliezen die optreden naast de normale verliezen tijdens onderhoudstherapie. vloeistof

Na

K

Cl

maag

20-80

5-20

100-150

dunne darm

120-140

5-15

90-120

gal

120-140

5-15

80-120

ileostomie

45-135

3-15

20-115

diarree

10-90

10-80

10-110

– normaal

10-30

3-10

10-35

– cystische fibrose

50-130

5-25

50-110

brandwonden

140

5

110

zweet

Tabel 17.11 Atoomgewicht en valentie. calcium (Ca)

40/2

magnesium (Mg)

24/2

koolstof (C)

12/2

stikstof (N)

14/3

chloor (Cl)

36/1

zuurstof (O)

16/2

waterstof (H)

1/1

fosfor (P)

31/3;5

jodium (J)

127/1

kalium (K)

39/1

ijzer (Fe)

56/2;3

natrium (Na)

23/1

1 milli-equivalent (mEq) van een ion = atoomgewicht (mg)/valentie. Voorbeeld: 1 mEq Ca = 40 mg/2 = 20 mg. millimol (mmol) = moleculair gewicht van een stof in milligram. Voorbeeld: 1 mmol NaCl = 23 + 35,5 = 58,5 mg. Voor 1-waardige ionen geldt 1 mmol = 1 mEq. Voor 2-waardige ionen geldt 1 mmol = 2 mEq. NB: mol = moleculair gewicht van een stof in gram. 1 milliosmol (mOsm) = mmol maal het aantal deeltjes dat vrijkomt bij dissociatie en osmotische druk uitoefent. Voorbeelden: 1 mmol Na+ = 1 mOsm; 1 mmol NaCl = 2 mOsm (Na+ + Cl–); 1 mmol Na2SO4 = 3 mOsm (2Na+ + SO42–). Osmolaliteit is het aantal osmolen per hoeveelheid water, bijv. per kg water. Osmolariteit is het aantal osmolen per hoeveelheid oplossing, bijv. per kg serum. Vuistregel voor berekening van de serumosmolariteit is: (2 6 Na) + glucose + ureum.

140

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 17.12 Enkele standaard infuusvloeistoffen (niet alle commercieel verkrijgbaar, overleg met apotheek).

ORS-samenstelling:

zie hoofdstuk 53, Geneesmiddelenoverzicht.

vloeistof

kcal/l

Na

K

Cl

HCO3

mmol/l

mmol/l

mmol/l

mmol/l

glucose 5%

200

10%

400

15%

600

glucose

NaCl

3,3%

0,3%

133

51

51

2,5%

0,45%

100

77

77

10%

0,45%

400

77

77

glucose

NaCl

KCl

3,3%

0,3%

0,1%

133

51

13,5

64,5

10%

0,15%

0,1%

400

25

13,5

48,5

NaCl 0,9%

154

154

3%

500

500

10%

1700

1700

Na-bicarbonaat 4,2%

500

500

KCl 3,74%

500

500

15%

2000

2000

5,4

111

ringerlactaat (calcium 1,80 mmol/l; lactaat 29 mmol/l)

131

18

Beeldvormende diagnostiek

H.C. Holscher 18.1

Inleiding

Bij de beeldvorming in de radiologie wordt gebruikgemaakt van ro¨ntgenstralen (conventioneel onderzoek en ct), geluidsgolven (echografie), magnetische velden met radiogolven (mri) en gammastralen (scintigrafie). Zie voor een overzicht van doses tabel 18.1. 18.2

Voorbereiding

18.2.1 conventioneel onderzoek Voor de meeste conventionele onderzoeken is geen voorbereiding nodig. Uitzonderingen zijn: – mcug (mictiecysto-urethrografie): op de dag van het onderzoek en de dag erna antibioticaprofylaxe; – oesofagus/maagonderzoek: nuchter, bij zuigelingen tijden aanpassen aan voedingsschema. Voor dunnedarmonderzoek

ook nuchter en eventueel darmvoorbereiding volgens lokaal protocol; – colononderzoek: afhankelijk van vraagstelling. Bij de vraagstelling ziekte van Hirschsprung is geen voorbereiding nodig. nb: Wel laxantiagebruik twee dagen van tevoren stoppen, omdat contracties door laxantia kunnen lijken op abnormale contracties bij de ziekte van Hirschsprung. Voor poliepen enzovoort wel darmvoorbereiding met laxantia volgens lokale protocollen. 18.2.2 echografie Afhankelijk van vraagstelling: – bovenbuikechografie nuchter; – echografie urinewegen en onderbuik: vooraf veel drinken en bij voorkeur met volle blaas komen.

Tabel 18.1 Dosis van radiologische onderzoeken en natuurlijke straling (in millisievert; mSv) bij kinderen (2-10 jaar). soort onderzoek

stralingsdosis

X-thorax

0,01 mSv

CT-thorax

1,4 mSv

achtergrond/jaar

2 mSv

vliegreis L.A.-A’dam

0,08 mSv

echo/MRI

0 mSv

skeletscintigrafie

2 mSv

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_18, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

142

Compendium kindergeneeskunde

18.2.3 computertomografie (ct) Thorax en schedel: meestal geen voorbereiding. ct buik: afhankelijk van vraagstelling vooraf contrastvloeistof drinken om het darmpakket te vullen. 18.2.4 magnetic resonance imaging (mri) Bij kinderen jonger dan 4 jaar en bij kinderen met psychomotorische retardatie sedatie/narcose afspreken volgens lokale protocollen. Zowel voor ct als voor mri geldt: als van tevoren bekend is dat het kind intraveneus contrast moet krijgen, is het bij kinderen onder de 8 jaar raadzaam voorafgaand aan ct/ mri in een andere ruimte een infuus aan te leggen met driewegkraantje. Dit voorkomt een hoop onrust tijdens het onderzoek. 18.3

Systematische beoordeling

18.3.1 thorax Techniek: belichting (door het hart moet de wervelkolom nog net zichtbaar zijn) en positionering. Systematische beoordeling: – inspiratiestand: let op stand diafragmakoepels (meestal staat links iets hoger dan rechts) en ribben en op het uitpuilen van de pleura tussen de ribben door bij air trapping; – externe factoren: tube, sondes en drainposities; – skelet, weke delen: maagblaas links; – longgrenzen: diafragmakoepels en pleura, scherpe sinus pleurae; – longvelden: dunnere vaten in bovenvelden dan in ondervelden bij staande foto; – hart, hili en mediastinum: de cor-thoraxratio is bij kinderen groter dan bij volwassenen: bij neonaten in de eerste vier levensweken 0,6; bij oudere kinderen 0,5. De linkerhilus staat 1 `a 2 cm hoger dan de rechter. Begrippen: – verdichting: wat wit is op een foto; – opheldering: wat zwart is op een foto;

– consolidatie: de alveoli zijn opgevuld met materiaal in plaats van met lucht. Dat kan transsudaat, exsudaat of bloed zijn en heel zelden zijn het zelfs cellen. De bronchi zijn dan vaak nog wel open en dat geeft het klassieke ‘luchtbronchogram’ (hoorbaar met de stethoscoop als bronchiaal ademen); – atelectase: volumeverlies. Atelectase kan een hele long betreffen, een enkele kwab, maar kan ook segmenteel en subsegmenteel (‘plaatatelectase’) zijn. Vuistregels voor bepalen van de afwijkende kant: Dit is: – de kant met de afgenomen longvaattekening; – de hemithorax die kleiner is en volledig wit/ grijs; – de kant die het minst verandert tijdens inspiratie en expiratie. 18.3.2 buikoverzichtsfoto (boz) Techniek: altijd moeten zowel diafragmakoepels als symfyse zijn afgebeeld. Bij de vraagstelling ileus of vrije lucht is altijd een foto in een tweede richting nodig: bij neonaten en jonge kinderen in rugligging met horizontale stralen, bij oudere kinderen kan ook een linkerzijligging met horizontale stralen gemaakt worden. Systematische beoordeling: – diafragmakoepels (met de basale longvelden); – buikwand (let op oedeem); – skelet; – retroperitoneum (psoaslijn), lever en miltschaduw; – verkalkingen; – maag-darmkanaal. De maagblaas ligt normaal links in de bovenbuik, direct tegen de linker diafragmakoepel aan. Dilatatie van darmlissen wordt gezien bij een ileus. Bij neonaten lijken gedilateerde dikke- en dunnedarmlissen erg op elkaar. Met behulp van de opname in rugligging met horizontale stralen kan men ze onderscheiden: de dikke darm ligt basaal en geeft bij ileus lange spiegels. Bij oudere kinderen

143

18 Beeldvormende diagnostiek

kan de dikke darm van de dunne darm worden onderscheiden doordat de dikke darm grote plooien (haustrering) heeft, terwijl bij de dunne darm de plooien dicht bij elkaar liggen (kerckring-plooien). 18.3.3 skelet Techniek: altijd ten minste twee richtingen, meestal voorachterwaartse en zijdelingse opname. Systematische beoordeling: – weke delen; – botdensiteit (osteopenie = verlaagde botdensiteit; osteosclerose = verhoogde botdensiteit);

18.4

– corticale botstructuur (is normaal dens/wit) en medullaire botstructuur (trabeculatie zichtbaar); – modellering; – periost: dit is normaalgesproken niet zichtbaar op een ro¨ntgenfoto, maar wanneer het geprikkeld raakt door trauma, ontsteking of tumor, wordt er nieuw bot gevormd, de zogenoemde periostale reactie; – aspect epifysen en metafysen; – skeletrijping (meetmethoden van TannerWhitehouse en Greulich-Pyle). 18.4

Indicaties

Indicaties

Tabel 18.2 Aan te vragen radiologisch onderzoek bij meest voorkomende klinische presentaties. klinische vraagstelling

onderzoek 1

onderzoek 2

appendicitis

echo, zie richtlijn

CT

ileus

BOZ

echografie

chronische buikpijn

echo

BOZ

invaginatie

echo

coloninloop, ook voor hydrostatische reductie

spugende zuigeling

BOZ,

ileus: coloninloop; geen ileus: maagpassage

trauma

echo

hepato-/splenomegalie

echo

galgangatresie

echo

aanvullingen

abdomen

echo

CT

(magnetische resonantie-cholangiopancreaticografie)/HIDA-scintigrafie

MRCP

thorax pneumonie

X-thorax

empyeem/pleuravocht

X-thorax met echo

corpus alienum

X-thorax in- en expiratie

CT NB: een normale X-thorax sluit een corpus alienum niet uit!

144

Compendium kindergeneeskunde

klinische vraagstelling

onderzoek 1

onderzoek 2

hydronefrose

echo

scintigrafie

reflux

Soms MCUG zie richtlijn

scintigrafie

hematurie

echo en BOZ

CT

nefrocalcinose/lithiasis

echo en BOZ

CT

urethrakleppen

echo en MCUG

scintigrafie

trauma

CT

MRI

epilepsie

MRI

asfyxie

diffusie-MRI

neonatale bloeding

echo

MRI

osteomyelitis

X-skelet

scintigrafie/MRI

trauma

X-skelet

CT

coxitis/artritis

echo

kindermishandeling

X-skeletstatus: thorax AP, links en rechts oblique, wervelkolom lat., gehele arm AP, elleboog lat., pols lat. en hand DV, BOZ AP inclusief heupen, gehele been AP, knie en enkel lat., voeten AP (de extremiteiten worden beiderzijds afgebeeld), X-schedel AP en lat.

dysplasie

X-skeletstatus, schedel AP en dwars, hand, extremiteiten AP links (bij asymmetrie ook rechts), bekken, wervelkolom in twee richtingen, thorax AP

retardatiesyndroom

X schedel AP en lat., wervelkolom AP en lat., bekken AP, linkerarm AP, linkerbeen AP, linkerhand

urinewegen

neurologie

skelet

CT/MRI cerebrum, skeletscintigrafie

aanvullingen

145

18 Beeldvormende diagnostiek

klinische vraagstelling

onderzoek 1

onderzoek 2

groeiachterstand

< 3 mnd X-knie en voet < 1 jr li hand en knie > 1 jr li hand

MRI

rachitis

X-foto li hand

heupdysplasie (screening)

echo 3 mnd

heupdysplasie (afwijkend heuponderzoek)

echo (tot leeftijd van 7 mnd)

KNO

aanvullingen

hypofyseregio

X-bekken AP

hoofd/hals

sinusitis

low dose CT

alleen zinvol bij kind > 2 jr

lymfeklierzwelling (abces)

echo (abces)

CT

lymfeklierzwelling (verdenking maligniteit)

echo X-thorax VA en dwars echo abdomen

CT

mastoı¨ditis

CT

stridor

X-thorax

met i.v. contrast

Relevante richtlijnen http://www.nvk.nl/Kwaliteit/ Richtlijnenenindicatoren/Richtlijnen/ Urineweginfecties/tabid/493/language/nl-NL/ Default.aspx Richtlijn appendicitis. http://nvvh.artsennet.nl/ Kwaliteit/richtlijnen/Bestaande-richtlijnen.htm

CT

thorax en abdomen

Evidence-based medicine

19

H.A. Moll, G. Derksen-Lubsen De praktijk van evidence-based medicine integreert klinische ervaring met het beste wetenschappelijke bewijsmateriaal uit onderzoek, 19.1

waarbij relevante waarden worden gebruikt in de besluitvorming voor de individuele patie¨nt.

Frequentie van ziekten

prevalentie

aantal ziektegevallen op een bepaald ogenblik in de tijd (bijv. 120 kinderen met Influenza H1N1 op 1 december 2009)

prevalentiecijfer

prevalentie gedeeld door het aantal onderzochte personen (bijv. 10 patie¨nten per 10.000 onderzochte personen = 1/1000)

incidentie

aantal nieuwe ziektegevallen dat zich in een bepaalde tijdsperiode voordoet (bijv. 120 kinderen met leukemie per jaar)

incidentiecijfer

aantal nieuwe ziektegevallen in de populatie gedeeld door het totale aantal personen in de populatie per tijdseenheid (bijv. 3,2 leukemiepatie¨nten per 100.000 kinderen per jaar = 3,2/100.000 per jaar)

19.2

Parameters

Parameters voor dichotome uitkomsten van: – risicofactoren; – behandelingsresultaat; – diagnostische tests. Absoluut risico (ar): a / a+b c / c+d Relatief risico (rr): [a / a+b] / [c / c+d] Absolute risicoreductie (arr): [a / a+b] – [c / c+d]

Odds: Ratio persoon met het gezochte kenmerk (ziekte) of uitkomst ten opzichte van personen zonder het gezochte kenmerk. Bij case, positieve test of risicofactor: a / b Bij controle, negatieve test of risicofactor: c / d Odds ratio: (a/b) / (c/d) Number needed to treat(nnt): 1 / arr = 1 / [a / (a+b) – c / (c+d)] Aantal patie¨nten dat met de interventie behandeld moet worden om e´e´n ongewenste gebeurtenis (bijv. ziekte) minder te bereiken dan met de referentiebehandeling verkregen wordt.

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_19, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

147

19 Evidence-based medicine

ziekte of uitkomst aanwezig

afwezig

a

b

a+b

c

d

c+d

a+c

b+d

a+b+c+d

RX case DX test + HX risicofactor + RX controle DX test – HX risicofactoren –

Prevalentie: (Pre-test probability): (a+c) / (a+b+c+d)

sensitiviteit / 1 – specifiteit = (a / a+c) / (b / b+d)

Sensitiviteit: Proportie van zieken met een positieve test: a / (a+c)

Likelihood ratio voor negatieve test (lr-): Verhouding tussen de kans op een negatieve uitslag op de indextest bij zieken en die bij niet-zieken.

Specificiteit: Proportie van niet-zieken met een negatieve test: d / (b+d ) Positieve voorspellende waarde: Post-test probability op het hebben van de ziekte bij positieve test positief: a / (a+b) Negatieve voorspellende waarde: Post-test probability op het niet hebben van de ziekte bij negatieve test: d / (c+d)

1 – specifiteit / sensitiviteit = (c / a+c) / (d / b+d) Met het nomogram in figuur 19.1 kan, gegeven de pre-test probability (prevalentie van de ziekte) en de likelihood ratio, de post-test probability (voorspellende waarde van een positieve of negatieve test) worden bepaald. 19.3

Voorbeelden

Likelihood ratio: Sensitiviteit en specificiteit zijn onafhankelijk van de prevalentie van een ziekte. Predictieve waarden hangen samen met de prevalentie van een ziekte en de studiepopulatie (bijv. ziekenhuispopulatie vs. huisartspraktijk). Dat wil zeggen dat het risico van een foutpositieve diagnose groot is wanneer we naar een zeldzame aandoening bij symptoomloze patie¨nten zoeken.

19.3.1 voorbeeld risicofactor

Likelihood ratio voor positieve test (lr+): Verhouding tussen de kans op een positieve uitslag op de indextest bij zieken en die bij niet-zieken.

GE

uitkomst

totaal

reflux

geen GE reflux

MCG

10

90

100

gezonden

10

900

1.000

totaal

20

990

1.100

GE

= gastro-oesofageale reflux. = meervoudig complex gehandicapte kinderen.

MCG

148

Compendium kindergeneeskunde

– reflux bij gezonden 10/900 = 0,01 Odds ratio: – vergelijking twee odds door deling: – odds reflux bij mcg / odds reflux bij gezonden: odds ratio 0,11 / 0,01 = 11 19.3.2 voorbeeld behandelingsresultaat prematuren < 32 weken

ziekenhuis- geen ziekenopname RSV huisopname

totaal

RSV

passieve immunisatie +

48

954

1002

passieve immunisatie –

113

1299

1412

= respiratoir syncytieel virus bij passieve immunisatie = 48/1002 = 0,05 AR geen passieve immunisatie = 113/1412 = 0,08 ARR = 0,05 – 0,08 = 0,03 NNT = 1/0,03 = 33. RSV AR

Figuur 19.1 Nomogram.

Absoluut risico (ar): – gastro-oesofageale reflux bij meervoudig complex gehandicapte kinderen 10/100 = 0,1 (reflux bij mcg). – gastro-oesofageale reflux bij gezonden 10/ 1000 = 0,01 (reflux bij gezonden). Relatief risico (rr): – reflux bij mcg / reflux bij gezonden = 0,1/ 0,01 = 10 Absolute risicoreductie (arr): – reflux bij mcg – reflux bij gezonden = 0,1 – 0,01 = 0,09 Odds: – reflux bij mcg 10/90 = 0,11

Er moeten 33 prematuren < 32 weken passief geı¨mmuniseerd worden om e´e´n ziekenhuisopname voor rsv te voorkomen.

149

19 Evidence-based medicine

19.3.3 voorbeeld diagnostische test klinische verdenking op coeliakie (groep met klinische verschijnselen) AGA

coeliakie

+

180

40

–

20 200

totaal AGA

geen coeliakie

geen klinische verdenking (in totale populatie)

totaal

AGA

coeliakie

geen coeliakie

totaal

220

+

0,9

50

50,9

760

780

–

0,1

949

949,1

800

1000

totaal

1

999

1000

= antigliadineantistoffen

Test: aanwezigheid van antigliadineantistoffen (AGA) onderzochte populatie

klinische verdenking op coeliakie

totale populatie

sensitiviteit

180 / 200 = 0,9

0,9 / 1 = 0,9

specificiteit

760 / 800 = 0,95

949 / 999 = 0,95

pre-test probability

200 / 1000 = 0,2

1 / 1000 = 0,001 90 / (100 – 95) = 18

LR

(pos. test)

90 / (100 – 95) = 18

LR

(neg. test)

(100-95) / 90 = 0,05

post-test probability (pos. test)

19.4

180 / 220 = 0,82

Evidence-based medicine in de praktijk

19.4.1 stellen van een beantwoordbare klinische vraag Vragen kunnen worden ingedeeld naar etiologie, diagnose, therapie en prognose. Een relevante klinische vraag kan worden geformuleerd met het pico-systeem, op zodanige wijze dat de kans op een zinvol antwoord zo groot mogelijk is. P

patie¨nt/probleem

I

interventie/diagnostiek

C

comparison

O

outcome

Patie¨nt/probleem: Wat voor patie¨nt is het? Om welk probleem gaat het?

0,9 / 50,9 = 0,018

Interventie: Bij therapievragen is dit de therapie die men eventueel wil toepassen, bij diagnostische vragen de diagnostische test, bij etiologie en prognosevragen is dit de aanwezigheid van een etiologische of prognostische factor (bijv. eiwit in de urine). Comparison: Hierbij is het niet direct noodzakelijk een alternatief te omschrijven. ‘Gouden standaard’, gebruikelijke therapie of geen behandeling zijn alternatieven voor het maken van een vergelijking. Bij diagnostische tests kan worden gekozen voor een alternatieve test of geen test. Bij etiologie en prognose is het vaak de afwezigheid van de etiologische respectievelijk de prognostische factor. Outcome: Het resultaat of de complicatie van de interventie, zodanig geformuleerd dat de uitkomst relevant is voor de patie¨nt of het geformuleerde probleem.

150

Compendium kindergeneeskunde

Voorbeeld 1 P

Is antibiotische profylaxe bij een kind met eenmalige blaaskatheterisatie zinvol?

I

antibiotische profylaxe

C

geen antibiotische profylaxe

O

relatief risico op een urineweginfectie

Voorbeeld 2 P

Is de afwezigheid van e´e´n navelstrengarterie geassocieerd met nierafwijkingen?

I

echo nieren

C

echo nieren bij kinderen met twee navelstrengarterie¨n

O

relatief risico op nierafwijkingen

Na het vaststellen van de pico wordt het beste bewijsmateriaal gezocht, rekening houdend met de kwaliteit van het gevonden bewijs. Voor een interventiestudie is de volgorde: 1 systematische review/meta-analyse; 2 randomised controlled trial (rct); 3 cohortstudie of casecontrolstudie; 4 casestudie; 5 expert opinion. Voor een diagnostische studie: 1 systematische review; 2 cross-sectionele studie van opeenvolgende patie¨nten; 3 cross-sectionele studie van niet-opeenvolgende patie¨nten of casecontrolstudie; 4 casestudie; 5 expert opinion. 19.4.2 ‘critical appraisal’ van een studie naar een interventie of diagnostische test – Wat was de vraagstelling van de studie? – Hoe goed is de studie uitgevoerd (interne validiteit)? – Wat is de interpretatie van de resultaten (kwantificeren van de waarde van een test of interventie)?

‘Critical appraisal’ diagnostische studie – Zijn de resultaten van de studie valide? – Hoe goed is de studie uitgevoerd? – Is de diagnostische test uitgevoerd in een representatief spectrum van patie¨nten (patie¨nten bij wie men de test in de praktijk wil toepassen)? – Is de referentiestandaard toegepast op alle patie¨nten, onafhankelijk van de uitkomst van de diagnostische test? – Was er een onafhankelijke, blinde vergelijking met een referentiestandaard (‘gouden standaard’) voor de diagnose? Wat is de interpretatie van de resultaten? Worden de testkarakteristieken beschreven, zoals sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde, lr+ en lr–? – Kan de diagnostische test in jouw ziekenhuis worden gebruikt? – Is de diagnostische test beschikbaar en accuraat? – Kan men op basis van (geschatte) pre-test probability en likelihood ratio beoordelen of de post-test probability het beleid zal veranderen?

151

19 Evidence-based medicine

‘Critical appraisal’ interventiestudie – Zijn de resultaten van de studie valide? – Hoe goed is de studie uitgevoerd? – Inclusie- en exclusiecriteria. Hoeveel van de geschikte patie¨nten namen daadwerkelijk deel aan de trial? – Werd de interventie via randomisatie toebedeeld aan de patie¨nten? Waren de groepen vergelijkbaar bij de start van de trial? – Werden de twee groepen op identieke wijze vervolgd en behandeld, behalve met betrekking tot experimentele behandeling? – Was de follow-up van de patie¨nten volledig? Patie¨nten moeten altijd geanalyseerd

worden in de trial-arm waarin ze zijn gerandomiseerd (intention-to-treat-analyses). Wat is de betekenis van de resultaten? – Kan het effect op kans berusten (p-value)? – nnt kwantificeert het effect van de therapie. Kun je deze behandeling op je eigen patie¨nten toepassen? – Is de behandeling toepasbaar op je eigen patie¨ntenpopulatie? – Is de behandeling uitvoerbaar? – Wat zijn de voor- en nadelen voor de patie¨nt?

Handelen bij overlijden

20

D.M.C.B. van Zeben-van der Aa, R.R. de Krijger, B.A. Semmekrot, H.M. Oudesluys-Murphy 20.1

De Wet op de lijkbezorging en de nodo-procedure

Per 1 januari 2010 is het nieuwe artikel 10a lid 1 van de Wet op de lijkbezorging in werking getreden. Vanaf die datum is iedere behandelend arts verplicht om – alvorens een verklaring van overlijden van een minderjarige af te geven – met de gemeentelijk lijkschouwer te overleggen. Deze wetsverandering is noodzakelijk om op termijn de zogenoemde nodoprocedure in ons land in te voeren. nodo staat voor Nader Onderzoek Doodsoorzaak minderjarigen. 20.1.1 natuurlijk en nietnatuurlijk Tot nu toe wordt alleen onderscheid gemaakt tussen ‘natuurlijk’ en ‘niet- natuurlijk’ overlijden. Van natuurlijk overlijden is sprake wanneer men te maken heeft met een natuurlijke doodsoorzaak, zoals ernstige aangeboren afwijkingen die niet verenigbaar zijn met het leven, ernstige infecties en niet verder behandelbare maligne aandoeningen. De arts mag dan een verklaring van natuurlijk overlijden afgeven. Bij niet-natuurlijk overlijden, bijvoorbeeld door een ongeluk, moet een gemeentelijk lijkschouwer (arts die door de burgemeester aangewezen wordt om onderzoek te doen na overlijden) of forensisch geneeskundige (arts die een forensische opleiding heeft gevolgd en is ingeschreven in het profielregister bij de knmg) worden ingescha-

keld. Dit geldt ook als kindermishandeling mogelijk de doodsoorzaak is. 20.1.2 onverwacht en onverklaard Een kind kan echter ook onverwacht en daardoor meestal ook onverklaard overlijden. Voorbeelden van ‘onverklaard overlijden’ zijn wiegendood en het overlijden van een gezond kind tijdens sport of spel. 20.1.3 vaststellen doodsoorzaak Om recht te doen aan het kind zelf, de ouders, de andere (ook toekomstige) kinderen in het gezin en de maatschappij als totaal, is het van belang van alle minderjarigen die overlijden de doodsoorzaak vast te stellen. Al meer dan tien jaar is in verschillende werkgroepen nagedacht over een juridisch, medisch-inhoudelijk en maatschappelijk verantwoorde manier om dit te realiseren. In april 2010 is door de projectgroep Implementatie nodo-procedure een advies hieromtrent aan de minister uitgebracht. nodo-procedure Door dit voorstel zal voor het merendeel van de gevallen waarin kinderen overlijden niets veranderen. Buiten de procedure blijven de kinderen bij wie de doodsoorzaak bekend is en geen vermoeden bestaat van niet-natuurlijke dood. Bestaat er wel een vermoeden van een niet-natuurlijke dood, dan zal nog steeds het justitie¨le traject gevolgd worden. Voor de restgroep, namelijk de kinderen bij

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_20, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

153

20 Handelen bij overlijden

wie geen vermoeden van een niet-natuurlijke dood bestaat, maar de doodsoorzaak wel onbekend is, zal de nodo-procedure gaan gelden. Implementatie Wanneer de nodo-procedure uiteindelijk ingevoerd zal worden, is niet te voorzien. Tot dan handelt men conform de Wet op de lijkbezorging en de voor de beroepsgroep geldende richtlijnen. 20.2

Procedure obductie

Bij obductie wordt niet alleen gepoogd een doodsoorzaak vast te stellen of te bevestigen, maar worden ook effecten van therapie of andere behandelingen beoordeeld. Onderzoek laat zien dat in 25% van alle (kinder)obducties klinisch belangrijke aanvullende informatie of zelfs informatie over een voordien onbekende doodsoorzaak wordt verkregen. 20.2.1 verklaring van natuurlijke dood Dit is de eerste, noodzakelijke stap voordat een obductie kan plaatsvinden. Bij twijfel zal de gemeentelijke lijkschouwer in overleg met de officier van justitie het lichaam in beslag nemen. Obductie zal dan in het Nederlands Forensisch Instituut te Den Haag plaatsvinden. Als er sprake is van een natuurlijke dood, dient de aanvragende arts dit aan te geven op het aanvraagformulier. Voor uitgebreidere informatie wordt verwezen naar de Handreiking lijkschouwing voor artsen (knmg 2005; zie www.knmg.nl). Voor een optimale kans om het overlijden alsnog te verklaren is het zeer belangrijk dat, vo´o´rdat obductie aan de orde is, postmortaal onderzoek plaatsvindt. De inhoud en de volgorde van dit onderzoek bij jonge kinderen zijn te vinden op de website van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (www. nvk.nl, Handelingsprotocol na wiegendood). Hierop zal verderop nog dieper worden ingegaan.

20.2.2 toestemming van de nabestaanden De toestemmingsprocedure verschilt per ziekenhuis. Op dit moment is er in veel ziekenhuizen een apart toestemmingsformulier waarop de nabestaanden (nadat mondeling of schriftelijk informatie is gegeven over de reden van het verzoek om obductie en de aard van dit onderzoek) kunnen aangeven dat zij instemmen met het verrichten van obductie. Vaak is er de mogelijkheid om aan te geven of schedelobductie wel of niet is toegestaan en of het gebruik is toegestaan van weefsel en andere verkregen gegevens voor diagnostiek, onderwijs en onderzoek. De ervaring leert dat de kans op het verkrijgen van toestemming voor obductie bij het plotseling en onverklaard overlijden van een jong kind toeneemt, als er uitgebreide informatie wordt gegeven, waarbij duidelijk wordt aangegeven dat het om een eenmalige kans gaat om achter de doodsoorzaak te komen (informed consent). Voor het verwerkingsproces van ouders is het belangrijk dat uiterste pogingen in het werk worden gesteld om op de vele vragen waarmee ze later in het verwerkingsproces komen te zitten, zo veel mogelijk antwoorden te vinden. 20.2.3 uitvoering Bij obductie worden het lichaam en (indien er toestemming is) de schedel geopend. De incisie in het lichaam zal na afloop onder de kleding van de overledene verborgen zijn. Bij een kinderobductie worden doorgaans geen organen bewaard, met uitzondering van de stukjes weefsel die voor microscopisch onderzoek worden genomen en weefsel dat ingevroren wordt voor nader diagnostisch onderzoek. De incisie voor de schedelobductie aan de achterzijde van de schedel zal slechts zichtbaar zijn als het kind nog wordt opgepakt door nabestaanden. De hersenen worden net als bij volwassenen als enige orgaan bewaard; dit is nodig voor optimale diagnostiek. De hersenen zijn, in tegenstelling tot alle andere organen, zeer week en bovendien relatief groot. Langdurige fixatie is daarom nodig om

154

Compendium kindergeneeskunde

dit complexe orgaan op adequate wijze te onderzoeken. Dit duurt vier tot zes weken. Richtlijnen voor inzending – Vul het obductieaanvraagformulier zo compleet mogelijk in en geef aan dat er sprake is van een natuurlijke dood (zie boven). – Laat de nabestaande(n) het toestemmingsformulier invullen en ondertekenen. – Kondig, zo mogelijk, telefonisch bij de afdeling Pathologie aan dat er een verzoek om obductie is. – Laat de overledene met de kleinst mogelijke vertraging overbrengen naar het mortuarium. Tijdpad van uitvoering en verslaglegging van een kinderobductie – (Kinder)obducties worden zo mogelijk nog dezelfde dag verricht; bij late beschikbaarheid van het lichaam (in de regel na 14.00 uur) wordt de obductie de volgende werkdag uitgevoerd. – Een voorlopige uitslag kan op de dag van het verrichten van de obductie telefonisch worden verkregen; de schriftelijke voorlopige uitslag is doorgaans binnen twee dagen beschikbaar. – Een definitieve uitslag van een kinderobductie is in principe na vier tot zes weken beschikbaar, met uitzondering van het resultaat van de schedelobductie, dat in de regel na twee a` drie maanden beschikbaar is. 20.3

Bijzondere situaties

Wiegendood en onverwacht overlijden Onder wiegendood wordt verstaan het plotseling, onverwacht tijdens een slaapperiode overlijden van een kind jonger dan 2 jaar, dat niet of onvoldoende verklaard wordt door pediatrische of pathologische bevindingen. De incidentie per 100.000 kinderen tussen 1 week en 1 jaar daalde in Nederland van 120 in 1985/ 1986 naar 8 in 2008 (http://statline.cbs.nl). Bij kinderen ouder dan twee jaar is er geen sprake

meer van wiegendood, maar van een onverwacht overlijden. De diagnose berust idealiter op een volledige anamnese, onderzoek ter plaatse van het overlijden, pediatrisch postmortaal onderzoek en een volledige obductie. De nadere indeling van wiegendood wordt bepaald door de kwaliteit van het verrichte postmortale onderzoek en door de aard van daarbij vastgestelde lichamelijke afwijkingen. Voor alle kinderen, dus ook onder de leeftijd van 2 jaar, dient gehandeld te worden conform de nieuwe Wet op de lijkbezorging. Bij het onverwacht en plotseling overlijden van een kind zal de vraag naar de aard van het overlijden (natuurlijk vs. niet-natuurlijk) van belang zijn. Als er geen aanknopingspunten voor een niet-natuurlijke dood aanwezig zijn, kan voor het achterhalen van de doodsoorzaak het protocol worden gevolgd (zie paragraaf 20.3). Dit voorziet in een uitgebreide analyse door huisarts, kinderarts en patholoog. Het protocol in paragraaf 20.4.3 wordt uitgevoerd door de patholoog. Voor de uitvoering is de leeftijd van het kind van belang. 20.4

Onderzoek en veiligstellen van materiaal bij plotseling onverwacht overlijden

20.4.1 schouwing Behalve beeldvormend onderzoek kan ook een uitwendige schouwing worden verricht, eventueel met het maken van foto’s en met medebeoordeling door een klinisch geneticus, in situaties waarin geen toestemming voor obductie wordt verkregen. Hoewel hierbij beperkt informatie kan worden verzameld, kan dit onderzoek een volledige obductie niet vervangen.

155

20 Handelen bij overlijden

20.4.2 postmortale anamnese, (specie¨ le) anamnese, postmortaal pediatrisch, laboratorium- en beeldvormend onderzoek door de kinderarts Specie¨le anamnese bij vermoeden van wiegendood: – het spontane verhaal van de ouders op blanco papier – jongen/meisje; geboortedatum; hoeveelste kind van M; meerling: nee/ja – geboortegewicht: ... gram; zwangerschapsduur: ... weken – geboortedatum M; P;. leeftijd moeder bij haar eerste bevalling: ... jaar – eenoudergezin: nee / ja, sinds ... – waar is het gebeurd: thuis / bij familie / oppasadres / kinderdagverblijf / anders, namelijk ... – deelname aan kinderopvang op oppasadres uur/week; in kinderdagverblijf uur/week – welke plek: wieg, ledikant / campingbed / bank / box / babydrager / groot bed / elders: ... – welke ruimte: eigen slaapkamer / ouderslaapkamer / woonkamer / elders, namelijk ... – was er een volwassene in de ruimte: nee / ja, namelijk ... – tijdens samen in e´e´n bed slapen met ouders: nee / ja, zoals gewoonlijk / bijzondere reden – laatste contacttijdstip ...; bijzonderheden: ... – was er iets ongewoons op die laatste dag? – hoe te slapen gelegd: op de rug / zij / buik?* voor het eerst op de buik? nee / ja – hoe gevonden: op de rug / zij / buik?* voor het eerst op de buik? nee / ja – hoe lag toen het gelaat: naar opzij / schuin omlaag / recht omlaag – lag het gelaat (mond, neus) ergens onder of tegenaan: nee / ja, namelijk: ... – was er iets van bloed of slijm met bloed bij mond of neus: nee / ja, namelijk: ... – gebruikt beddengoed: klein kussen / groot kussen / dekbed / aantal dekens: ...

– mogelijk adembelemmering door: hoofdkussen / dekbed / laken / plastic / bedgenoot / voorwerp – had het kind getranspireerd: nee / enigszins / matig / veel – beddengoed: dekbed / deken in hoes / gevoerde trappelzak / ongevoerde trappelzak – slaapkamertemperatuur: verwarming: ja / nee; ventilatie: ja / nee; bed bij verwarming: ja / nee; (indien overdag): binnenvallend zonlicht: ja / nee – was de baby ingebakerd: nee / ja, hoe: ... – temperatuur opgenomen: nee / ja, tijdstip: ...; hoe: ...; uitslag: ... – de laatste voeding: ...; tijdstip: ...; wat: ...; hoeveel: ... – borstvoeding: ja / nee, tot wanneer uitsluitend (ongeveer of datum): ... – wanneer begonnen met kunstvoeding (ongeveer of datum): ... – wanneer gestopt met borstvoeding (ongeveer of datum): ... – gezondheid in de laatste dagen anders dan gewoonlijk: nee / ja: ... – ziekteverschijnselen laatste dagen: ... – geneesmiddel gebruikt in het laatste etmaal: nee / ja (namen met dosering en frequentie) – huismiddel gebuikt in laatste etmaal: ... – laatste vaccinatie: welke vaccinatie: ...; datum: ... ( indien  2 dgn geleden: hoe laat: ...) – last gehad van deze inenting: nee / ja, namelijk ... – een of meer alte’s gehad: nee / ja, namelijk ... – zo ja: medisch onderzocht: nee / ja, namelijk door: ... – sigaretten per dag: in deze zwangerschap door M: ... in deze zwangerschap door P: ... na de laatste bevalling door M: ... na de laatste bevalling door P: ... – alcohol of drugsgebruik ouders? – aanwijzingen kindermishandeling? – reanimatiepogingen: welke?; door wie? – ooit specialistisch onderzocht? – adres van consultatiebureau: ... . . . .

156

Compendium kindergeneeskunde

– adres van kinderopvang: ... Algemene anamnese: – zwangerschap – geboorte – aangeboren afwijking – familieanamnese – gezinssamenstelling, gezondheid, beroepen – groei – ontwikkeling – plotselinge dood in familie: plotselinge onverklaarde dood op jonge leeftijd? syncope of plotselinge dood geı¨nduceerd door koorts, inspanning of emotie? syncope tijdens baden (zuigelingen), na plotseling harde geluiden (telefoon)? onverklaarde verdrinking? meervoudige sids in familie? (in deze gevallen denken aan cardiale oorzaken) .

.

.

. .

Bij kinderen onder de 2 jaar wordt tevens verwezen naar: Handelingsprotocol na wiegendood van de Landelijke Werkgroep Wiegendood (versie november 2009, www.nvk.nl) Uitwendig onderzoek – Rectale temperatuur bij binnenkomst (met voorrang!, moet vo´o´r anamnese worden afgenomen); – lokalisatie van livores en witte drukpunten (geeft soms informatie over de ligging tijdens overlijden); – huidbloedingen, petechie¨n en andere uitwendig waarneembare afwijkingen; – lichaamsgewicht, lengte, hoofdomtrek; – scopie trommelvliezen, mond, keel, larynx; – op indicatie fundoscopie (oogarts). Bloed (20 ml; hartpunctie): – 2 ml: bloedkweek (minimaal 1 ml); – 5 ml: stolbloed virusserologie (minimaal 2 ml); – 5 ml: heparinebloed metabole diagnostiek (invriezen na afdraaien, minimaal 1-2 ml); – 0,5 ml: glucose;

– rest: spijtserum: carboxyhemoglobine (bij vermoeden co-intoxicatie), toxicologie. Urine (20 ml; katheterisatie, blaaspunctie of blaasspoelsel met NaCl 0,9%): – 1 ml: bacterie¨le kweek; – 2 ml: virusonderzoek; – 5 ml: metabole diagnostiek; – rest: spijturine voor (bijv.) toxicologie. Liquor (5-10 ml; lumbaalpunctie): – 1 ml: bacterie¨le kweek; – 2 ml: virale kweek (minimaal 1 ml); – 2 ml: glucose, eiwit, cellen, differentiatie; – rest: invriezen. Feces (1 g of rectale kweken afnemen): – bacterie¨le kweek; – virusonderzoek; – feces- en keelonderzoek op mogelijke verwekkers van myocarditis: enterovirussen (o.a. coxsackievirus B3), adenovirus, epstein-barrvirus, cytomegalievirus, influenzavirus, parvovirus B19, herpes simplex. Neus/keelholte: – neuswat en keelwat: bacterie¨le kweek; – nasofarynxaspiraat: rs-sneltest (oktoberapril) en pcr op Bordetella pertussis; – virale verwekkers van myocarditis (zie boven). Huid (desinfectie met alcohol, niet met jodium of chloorhexidine): – twee fibroblastenkweken afnemen, dat wil zeggen twee steriele biopten op twee gaasjes in twee steriele buisjes met NaCl 0,9% op kamertemperatuur, waarvan e´e´n buisje overdag naar medische genetica en e´e´n buisje naar laboratorium metabole ziekten. Leverpunctaat: voor microscopisch onderzoek indien geen obductie wordt verricht. Oogbolpunctie: wordt ontraden wegens weinig betrouwbare uitkomsten. Ro¨ntgenfoto: van het hele kind.

157

20 Handelen bij overlijden

Overwegen: mri van het hoofd indien geen hersenobductie plaatsvindt.

aangezien afdelingen Pathologie hier meestal niet voor toegerust zijn.

20.4.3 postmortaal pathologisch onderzoek/obductie door de patholoog Uitwendig onderzoek Foto’s: lichaam voorzijde, gelaat, profiel gelaat links en rechts, op indicatie aanvullende foto’s.

Overig beeldvormend onderzoek Wanneer geen toestemming voor obductie wordt verkregen, of bij complexe aangeboren afwijkingen, bijvoorbeeld hersenafwijkingen, kan mri-onderzoek waardevolle extra informatie bieden. Op de juiste manier verricht mri-onderzoek (goede vraagstelling, T1- en T2-gewogen opnames van gehele lichaam, vooral hersenen, hart en lever (met vraagstelling: densiteiten passend bij steatose) lijkt in toenemende mate tot een specifieke oorzaak te kunnen leiden. Het is als een omissie te beschouwen wanneer (bij ontbreken van toestemming voor obductie) van deze beeldvormingstechniek geen gebruik wordt gemaakt. Het verdient aanbeveling van tevoren te overleggen met de afdeling Radiologie.

Inwendig onderzoek – NB: middenoor; – microscopie: zie standaardcoupes perinatale obductie. Veiligstellen materiaal – Fibroblastenkweek: pericard, kraakbeen, naar medische genetica; – vriezen: hart, long links en rechts, lever, bijnieren, nieren en spier; – elektronenmicroscopie: hart, lever, bijnier, nier, spier. Microbiologisch onderzoek – Bacterie¨le kweek: trachea, long links en rechts, milt, ileum en liquor; – virale kweek: trachea, long links en rechts, milt, ileum en liquor. Bij verdenking myocarditis: multipele biopten uit het myocard, vooral interatriale en interventriculaire septa, voor onderzoek naar focale myocarditislaesies: deels voor conventionele histologie, deels invriezen in stikstof voor virologisch rna-onderzoek met pcr op veelvoorkomende verwekkers zoals enterovirussen (o.a. coxsackie-B-virus), adenovirus, influenzavirus, cytomegalovirus, humaan parvovirus B19, herpessimplexvirus en epsteinbarrvirus. Ro¨ntgenfoto’s Bij afwijkingen aan het skelet, een vermoeden daarvan, bij wiegendood, maar eigenlijk bij alle kinderen met aangeboren afwijkingen, dient een babygram te worden vervaardigd. Dit dient voorafgaand aan de inzending te geschieden,

20.5

Beleid rond begeleiding ouders

Voor ouders van een overleden kind kan het zeer waardevol zijn goede, liefst professionele foto’s van het kind te laten maken waarbij het kind er zo natuurlijk mogelijk uitziet. Zo nodig kan het kind voor een groot deel toegedekt worden in een deken of doek. Ouders vinden het achteraf ook vaak fijn als er foto’s gemaakt kunnen worden van het kind op schoot bij ouders of familie. Afdrukken van handen en voeten en een plukje haar van het kind zijn soms de enige bewijzen voor ander kinderen (of kinderen die later geboren worden) in het gezin dat hun broertje of zusje bestaan heeft. Ouders moeten op de hoogte gebracht worden van het bestaan van verenigingen van lotgenoten, vereniging van ouders van een overleden kind (www.vook.nl), of ouders van een wiegendoodkind (www.wiegedood.org). Een afspraak wordt gemaakt voor een nagesprek met de ouders na circa zes weken, wanneer meer uitslagen bekend zijn. Zij moeten ook weten dat zij altijd contact kunnen opnemen. Onderling moet worden afgesproken wie dit in het ziekenhuis op zich neemt. Bij overlijden van een kind in het ziekenhuis

158

Compendium kindergeneeskunde

dient altijd direct de huisarts te worden ingelicht, zodat ouders en familie via de huisarts, maatschappelijk werkende of psycholoog verdere steun kunnen krijgen. Verder voorkomt dit vervelende situaties, bijvoorbeeld dat een huisarts niet weet dat een kind is overleden. Ditzelfde geldt voor pasgeborenen. Bij die groep dient ook de jeugdgezondheidszorg direct ingelicht te worden, om bijvoorbeeld te voorkomen dat men een huisbezoek brengt

voor de hielprik, niet wetend dat het kind al is overleden. Relevante richtlijnen Handreiking lijkschouwing voor artsen. knmg 2005 (www.knmg.nl). Handelingsprotocol na wiegendood. Landelijke Werkgroep Wiegendood 2009 (www.nvk.nl)

Deel III Infectieziekten en immunologie

21

Vaccinatie

R.J.F. Burgmeijer Vaccinaties bij kinderen kunnen worden uitgevoerd: – in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma (rvp); – in het kader van landelijke programma’s voor bepaalde risicogroepen; – op individuele indicatie. 21.1

Organisatie van vaccinaties bij kinderen in Nederland

De aansturing van het rvp gebeurt door het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb), dat is ondergebracht bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (rivm). De Landelijke Coo¨rdinatiestructuur Infectieziektenbestrijding (lci) en de voormalige entadministraties maken thans deel uit van het CIb. Laatstgenoemden worden de Regionale Coo¨rdinatie Programma’s (rcp) genoemd. De praktische uitvoering van de rvp-vaccinaties is in handen van de consultatiebureaus voor zuigelingen en peuters van de thuiszorgorganisaties (tot circa 4 jaar) en van de ggd’s (9-jarigen). Daarnaast kent Nederland landelijke vaccinatieprogramma’s voor specifieke doelgroepen: de bcg-vaccinatie tegen tuberculose, de hepatitis B-vaccinatie (voor zover buiten het rvp) en de jaarlijkse vaccinatiecampagne tegen influenza. Op individuele indicatie, zoals bij reizen naar endemische gebieden en bij bepaalde ziektebeelden, kunnen nog andere vaccinaties aangewezen zijn. Een speciale groep vormen kinderen van asielzoekers en vluchtelingen.

De rcp-kantoren van het rivm leveren de vaccins aan de uitvoerenden van het rvp. Om het rvp ook te kunnen uitvoeren bij kinderen die (langdurig) in het ziekenhuis zijn opgenomen, hebben de rcp-kantoren met veel ziekenhuisapotheken afspraken gemaakt over de levering van de rvp-vaccins. Als de kinderarts vaccinaties uitvoert in het kader van het rvp, is het belangrijk dat het rcp-kantoor hiervan bericht krijgt. Bij voorkeur gebeurt dit door inzending van de betreffende oproepkaart die in het bezit van de ouders is, maar een telefonisch of faxbericht kan ook. Bij een telefonisch of faxbericht moeten de volgende gegevens aan het rcp-kantoor worden doorgegeven: naam, geboortedatum, vaccinatiedatum, toegediend vaccin, partijnummer. Een overzicht van de bereikbaarheid van de rcp-kantoren is te vinden op: www.rivm.nl/ rcp/ 21.2

Vaccinbeheer

Vaccins kunnen gebruikt worden tot aan de op de verpakking vermelde expiratiedatum, mits zij worden bewaard onder de volgende condities: – in de oorspronkelijke en ongeschonden verpakking; – bij een temperatuur tussen +2 8C en +8 8C; – droog; – in het donker (vereist voor sommige vaccins, aanbevolen voor alle vaccins).

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_21, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

162

Compendium kindergeneeskunde

Deze standaard bewaarcondities kunnen niet gegarandeerd worden bij opslag in huishoudkoelkasten. Vaccins moeten daarom altijd in medicijnkoelkasten worden opgeslagen. Bevriezing maakt vloeibare vaccins onwerkzaam. Dat geldt zowel voor vaccins die als vloeistof in voorgevulde spuiten of flacons worden afgeleverd, als voor in reconstitutievloeistof opgeloste gevriesdroogde vaccins. Gevriesdroogde vaccins in poedervorm (niet in opgeloste toestand) kunnen tegen temperaturen onder het vriespunt. Wel moet men erop bedacht zijn dat door bevriezing van de bij deze vaccins behorende reconstitutievloeistof (haar)scheurtjes kunnen ontstaan in de wand van de flesjes of ampullen, waardoor de vloeistof onbruikbaar wordt vanwege de kans op contaminatie. Of het vaccin nog kan worden gebruikt als de maximumtemperatuur is overschreden, hangt af van de hoogte van de bereikte temperatuur en de duur van de blootstelling aan die temperatuur. Bij dergelijke vaccinincidenten dient men overleg te plegen met de ziekenhuisapotheker of – als het om een vaccinatie in het kader van het rvp gaat – met de medisch adviseur van het rcp-kantoor. Deze functionarissen kunnen – zo nodig in overleg met de registratiehouder/producent – beslissen over het al dan niet gebruiken. 21.3

Als simultaan toedienen van verschillende vaccins niet mogelijk is, moet op theoretische gronden een interval in acht worden genomen van vier weken tussen de toediening van twee parenteraal toegediende levend verzwakte virale vaccins. Bij de meeste geı¨nactiveerde vaccins moet een serie vaccinaties worden uitgevoerd om de gewenste bescherming te bereiken en boostervaccinaties worden uitgevoerd om de bescherming op peil te houden. De in acht te nemen minimumintervallen zijn: – vier weken tussen de vaccinaties van de primaire serie; – zes maanden tussen de laatste vaccinatie van de primaire serie en de eerste booster.

Vaccinatieschema van het rvp

Tabel 21.1 geeft de algemene vaccinatieschema’s voor kinderen van Nederland en Vlaanderen weer. Bij het schema voor Nederland moet worden opgemerkt dat het de situatie weergeeft waarbij de universele vaccinatie tegen hepatitis B is ingevoerd. Het aangegeven schema geldt in principe voor alle kinderen, dus ook voor prematuur geboren kinderen. 21.4

zelfde sessie op verschillende injectieplaatsen) heeft altijd de voorkeur, omdat: – het geen overbelasting van het immuunsysteem impliceert; – de gewenste bescherming eerder wordt bereikt; – de bijwerkingen van de verschillende vaccins niet ‘optellen’; – het efficie¨nter is voor de uitvoerenden en de ouders; – het gescheiden toedienen in verschillende sessies door kinderen als meer belastend wordt ervaren; – de therapietrouw wordt bevorderd.

Simultaan vaccineren, intervallen en uitwisselbaarheid van vaccins

Simultaan toedienen van vaccins (dat wil zeggen toedienen van meer dan e´e´n vaccin in de-

De intervallen tussen de daaropvolgende boostervaccinaties varie¨ren van vaccin tot vaccin en liggen in de orde van grootte van enkele jaren tot enkele decennia. Er gelden geen maximumintervallen. Als een patie¨nt bijvoorbeeld tegen tetanus had moeten worden gevaccineerd volgens het schema T, T+1 en T+7, en hij is de vaccinatie op T+1 vergeten en het is nu T+5, dan wordt die tweede dosis op T+5 gegeven en de laatste dosis op T+11. Op indicatie, zoals reizen naar endemische gebieden, kan het verstandig zijn kinderen vroeger te vaccineren dan het schema aangeeft. Dit geldt in het bijzonder voor het gecombineerde vaccin tegen bof, mazelen en

163

21 Vaccinatie

Tabel 21.1 Algemene vaccinatieschema’s voor kinderen in Nederland (situatie vanaf 1 september 2011) en Vlaanderen (situatie vanaf 1 januari 2011). leeftijd bij toediening

Nederland vaccin 1

Vlaanderen vaccin 2

vaccin 1

vaccin 2

Pnc7

a

geboorte

IPV

2 maanden

DTaP-IPV-Hib-HBV

Pnc10

DTaP-IPV-Hib-HBV

3 maanden

DTaP-IPV-Hib-HBV

Pnc10

DTaP-IPV-Hib-HBV

4 maanden

DTaP-IPV-Hib-HBV

Pnc10

DTaP-IPV-Hib-HBV

tot 6 maanden 11 maanden

Rota DTaP-IPV-Hib-HBV

Pnc10

12 maanden 14 maanden

MenCc

14-16 jaar a

DTaP-IPV-Hib-HBV

MenCc

DTaP dT-IPV

10-13 jaar 12 jaar

Pnc7

DTaP-IPV

5-7 jaar 9 jaar

MMR MMR

15 maanden 4 jaar

Pnc7

d

MMR MMR

HPV

c

HBV

HPV

c

b

dTap

Uitsluitend voor kinderen geboren uit HBsAg-positieve moeders. Deze kinderen krijgen bij de geboorte ook HBIg. b Uitsluitend voor kinderen die nog niet eerder tegen hepatitis B zijn gevaccineerd. Toe te dienen volgens 2+1schema. c Uitsluitend voor meisjes (3 doses). d Toe te dienen bij zuigelingen vo´o´r de leeftijd van 6 maanden is bereikt (2 of 3 doses, afhankelijk van het merk vaccin). DTaP-IPV-Hib-HBV = vaccin tegen difterie, tetanus, pertussis (acellulaire component), polio (trivalent), Haemophilus influenzae type b en hepatitis B. DTaP-IPV-Hib = vaccin tegen difterie, tetanus, pertussis (acellulaire component), polio (trivalent) en Haemophilus influenzae type b. DTaP = vaccin tegen difterie, tetanus, pertussis (acellulaire component. Td-IPV = vaccin tegen tetanus, difterie (lagere dosering) en polio (trivalent). dT = vaccin tegen difterie (lagere dosering) en tetanus. dTap = vaccin tegen difterie (lagere dosering), tetanus en pertussis (acellulaire component in lagere dosering). MMR = vaccin tegen bof, mazelen en rodehond. Pnc7 en Pnc10 = heptavalent, respectievelijk decavalent conjugaatvaccin tegen pneumokokkose (Pnc7 wordt ook in Vlaanderen op termijn vervangen door een nu beschikbaar 10- of 13-valent vaccin). MenCc = conjugaatvaccin tegen meningokokkose serogroep C. HBV = recombinant DNA-vaccin tegen hepatitis B. HPV = vaccin tegen humaan papillomavirus (typen 16 en 18). Met toestemming overgenomen uit: Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K (red.). Handboek vaccinaties. Deel A. 2e, herziene druk. Assen: Koninklijke Van Gorcum; 2011.

164

Compendium kindergeneeskunde

rodehond. Toediening vo´o´r de leeftijd van 6 maanden wordt echter niet zinvol geacht. Deze vaccinatie moet nogmaals worden uitgevoerd op de voorgeschreven leeftijd van 14 maanden als de vervroegde vaccinatie vo´o´r de leeftijd van 12 maanden is uitgevoerd. Door snel opeenvolgende wisselingen van vaccins in het rvp en door het toenemende aantal buitenlandse kinderen, zal het niet altijd mogelijk zijn de met een bepaald vaccin begonnen serie af te maken met hetzelfde vaccin en/of daarmee de boostervaccinaties uit te voeren. Hoewel gebruik van hetzelfde vaccin de voorkeur heeft, geldt voor de praktijk de aanbeveling om een soortgelijk vaccin te gebruiken van een andere producent, als vaccinatie met het oorspronkelijke vaccin uitstel of afstel van de voorgenomen vaccinatie zou betekenen.

vaccineerd met een 7-valent conjugaatvaccin (Prevenar1 van Wyeth), maar met een 10-valent conjugaatvaccin (Synflorix1 van GlaxoSmithKline). Het inhaalschema staat in tabel 21.5. Echter, bij kinderen die de serie begonnen zijn met het 7-valente vaccin, wordt de serie afgemaakt met hetzelfde vaccin. Een bijzondere situatie kan zich voordoen als een kind een voor tetanus verdachte verwonding heeft opgelopen en nog met het rvpschema bezig is. Een kind dat de primaire serie (2, 3, 4 maanden) heeft gehad, mag als voldoende beschermd worden beschouwd en dan geldt het volwassen schema (interval van tien jaar voordat opnieuw een revaccinatie nodig is). Voor kinderen die nog niet de primaire serie hebben voltooid, geldt het schema zoals vermeld in tabel 21.6. 21.6

21.5

Vaccineren van zieke kinderen

Inhaalschema’s

Er wordt altijd van het principe uitgegaan dat bij kinderen die om de een of andere reden het rvp-schema niet normaal hebben doorlopen, moet worden gestreefd naar een zo goed mogelijke inpassing in het schema, opdat alsnog de gewenste immuniteit wordt opgebouwd. Voor de inpassing van deze kinderen in het normale schema zijn inhaalschema’s opgesteld (tabel 21.2 en tabel 21.3). Voor zuigelingen is een serie Hib-vaccinaties nodig, maar na het eerste levensjaar volstaat e´e´n dosis. Het inhaalschema voor Hib is weergegeven in tabel 21.3. Bij de bepaling wat het kind in het verleden heeft gehad, maakt het niet uit of Hib als los vaccin werd toegediend of als component van een combinatievaccin. Afhankelijk van eventuele andere deficie¨nties vindt de inpassing in het rvp plaats met los vaccin of een combinatievaccin met een Hib-component. Tabel 21.4 geeft het inhaalschema voor mmr weer. Het streven is erop gericht dat elk kind voor het bereiken van de 13e verjaardag twee doses mmr heeft gekregen. Kinderen geboren op of na 1 augustus 2011 worden niet meer tegen pneumokokkose ge-

Met uitzondering van immuungecompromitteerde kinderen (zie volgende paragraaf ), kunnen (chronisch) zieke kinderen over het algemeen worden gevaccineerd en hebben zij zelfs baat bij meer vaccinaties dan standaard in het rvp worden aangeboden. Dat is onder andere het geval bij: – anatomische of functionele asplenie (bij electieve splenectomie: bij voorkeur twee weken voor de ingreep); – ziekte van Hodgkin (indien mogelijk twee weken voor het starten van de chemotherapie); – beenmergtransplantatie (minstens 1 maand voor de ingreep; na de ingreep zijn levende vaccins 24 maanden gecontra-indiceerd); – cystische fibrose; – astma; – prematuriteit; – aangeboren hartafwijkingen met hemodynamische gevolgen; – type-I-diabetes; – reumatoı¨de artritis; – idiopathische trombocytopenie.

165

21 Vaccinatie

Tabel 21.2 Voltooien van de basisimmunisatie volgens het

RVP

voor

DTPa-IPV-Hib-HBV, DTPa-IPV

en Td-IPV bij

onvolledig gevaccineerde kinderen van 12 maanden en ouder. ontvangen op de leeftijd van < 12 maanden 0 6 DTPa-IPV-HibHBV

a

 12 maanden

actuele leeftijd van het kind en toe te dienen vaccin(s) 1 tot 2 jaar (12 t/m 23 maanden)

2 t/m 5 jaar (24 t/m 71 maanden)

 6 jaar ( 72

op dit moment toedienen: DTPa-IPV-Hib-HBV en 4 weken daarna: DTPa-IPV

op dit moment toedienen: DTPa-IPV

op dit moment toedienen: Td-IPV

HBV

HBV

en 4 weken daarna: DTPa-IPV

en 4 weken daarna: Td-IPV

HBV

HBV

en 6 maanden daarna: b DTPa-IPV

en 6 maanden daarna: Td-IPVc

HBV

HBV

op dit moment toedienen: DTPa-IPV

op dit moment toedienen: Td-IPV

HBV

HBV

en 4 weken daarna: DTPa-IPV

en 4 weken daarna: Td-IPV

HBV

HBV

en 6 maanden daarna: b DTPa-IPV

en 6 maanden daarna: Td-IPVc

HBV

HBV

op dit moment toedienend: DTPa-IPV

op dit moment toedienend: Td-IPV

HBV

HBV

en 6 maanden daarna: b DTPa-IPV

en 6 maanden daarna: Td-IPVc

HBV

HBV

op dit moment toedienene: b DTPa-IPV

op dit moment toedienene: Td-IPVc

HBV

HBV

HBV

en 6 maanden daarna: DTPa-IPV HBV

1 6 DTPa-IPV-HibHBV

a

op dit moment toedienen: DTPa-IPV-Hib- HBV en 4 weken daarna: DTPa-IPV HBV

en 6 maanden daarna: DTPa-IPV HBV

2 6 DTPa-IPV-HibHBV

a

op dit moment toedienend: DTPa-IPV-Hib-HBV en 6 maanden daarna: DTPa-IPV HBV

3 6 DTPa-IPV-HibHBV

a

op dit moment toedienene: DTPa-IPV-Hib-HBV

maanden)

166

Compendium kindergeneeskunde

0 6 DTPa-IPV-Hiba

op dit moment toedienen: DTPa-IPV-Hib en 4 weken daarna: DTPa-IPV en 6 maanden daarna: DTPa-IPV

op dit moment toedienen: DTPa-IPV en 4 weken daarna: DTPa-IPV en 6 maanden daarna: b DTPa-IPV

op dit moment toedienen: Td-IPV en 4 weken daarna: Td-IPV en 6 maanden daarna: Td-IPVc

1 6 DTPa-IPV-Hiba

op dit moment toedienend: DTPa-IPV en 6 maanden daarna: DTPa-IPV

op dit moment toedienend: DTPa-IPV

op dit moment toedienend: Td-IPV

HBV

HBV

en 6 maanden daarna: b DTPa-IPV

en 6 maanden daarna: Td-IPVb

HBV

HBV

op dit moment toedienene: DTPa-IPV

op dit moment toedienene: b DTPa-IPV

op dit moment toedienene: Td-IPVb

HBV

HBV

HBV

HBV

2 6 DTPa-IPV-Hib

a

a

Voor DTPa-IPV-Hib kan ook gelezen worden: DTPw-IPV-Hib of DTPw-IPV + Hib (kan voorkomen bij kinderen die uit het buitenland komen). b Geldt als revaccinatie op de leeftijd van 4 jaar als het kind ouder is dan 24 maanden. c Geldt als revaccinatie op de leeftijd van 4 jaar als het kind jonger is dan 6 jaar, of als revaccinatie op de leeftijd van 9 jaar als het kind 6 jaar of ouder is. d Tussen de laatste doses en de nu toe te dienen doses moet een interval van minimaal 4 weken in acht worden genomen. e Tussen de laatste doses en de nu toe te dienen doses moet een interval van minimaal 6 maanden in acht worden genomen. Met toestemming overgenomen uit: Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K (red.). Handboek vaccinaties. Deel A. 2e, herziene druk. Assen: Koninklijke Van Gorcum; 2011.

21.7

Contra-indicaties

Voor alle vaccins gelden in principe de volgende drie (tijdelijke) contra-indicaties: 1 aangetoonde ernstige overgevoeligheid voor een bestanddeel van het vaccin; 2 ernstige reactie na een voorgaande toediening van hetzelfde vaccin; 3 zwangerschap (in ieder geval voor rubellavaccin). Een contra-indicatie is zelden absoluut. In het eerste geval kan men op zoek gaan naar een vaccin tegen dezelfde ziekte, waarin het bewuste bestanddeel niet voorkomt. In het

tweede geval zal men voor het desbetreffende kind de afweging moeten maken tussen de risico’s van niet vaccineren en het risico van het optreden van ernstige bijwerkingen. Algemene regels zijn hiervoor moeilijk te geven. Elk geval moet individueel worden beoordeeld. De algemene stelregel is dat men zwangeren niet vaccineert, maar ook hier kan een individuele afweging toch leiden tot het uitvoeren van e´e´n of meer vaccinaties (bijv. tetanus-, rabie¨s-, gelekoorts- of influenzavaccinatie). Echter, zwangerschap of de mogelijkheid daarvan binnen drie maanden na vaccinatie is

167

21 Vaccinatie

Tabel 21.3 Voltooien van de basisimmunisatie volgens het

RVP

voor Hib bij onvolledig gevaccineerde

kinderen tot de leeftijd van 2 jaar.a ontvangen op de leeftijd van: 0 t/m 5 maanden

6 t/m 11 maanden

actuele leeftijd van het kind en toe te dienen vaccin(s)  12 maanden

0 t/m 5 maanden

6 t/m 11 maanden

1 tot 2 jaar

0 6 Hib

3 6 Hib met 4 weken interval en 6 maanden daarna 1 6 Hib

2 6 Hib met 4 weken interval en 6 maanden daarna 1 6 Hib

1 6 Hib

1 6 Hib

2 6 Hib met 4 weken interval en 6 maanden daarna 1 6 Hib

2 6 Hib met 4 weken interval en 6 maanden daarna 1 6 Hib

1 6 Hib

2 6 Hib

1 6 Hib en 6 maanden daarna 1 6 Hib

1 6 Hib en 6 maanden daarna 1 6 Hib

1 6 Hib

1 6 Hib (mits  6 maanden na de laatste dosis)

1 6 Hib

0 6 Hib

2 6 Hib met 4 weken interval en 6 maanden daarna 1 6 Hib

1 6 Hib

1 6 Hib

1 6 Hib en 6 maanden daarna 1 6 Hib

1 6 Hib

2 6 Hib

1 6 Hib (mits  6 maanden na de laatste dosis)

1 6 Hib

3 6 Hib

1 6 Hib (mits  6 maanden na de laatste dosis)

1 6 Hib

4 6 Hib*

niets

niets

3 6 Hib

a

0 6 Hib

1 6 Hib

1 6 Hib

niets

Met dien verstande dat zodra een Hib-vaccinatie is uitgevoerd nadat het kind de leeftijd van 12 maanden heeft bereikt, de eventueel nog volgens dit schema uit te voeren vaccinatie(s) komt(en) te vervallen. b Deze vier vaccinaties zijn in de leeftijdsperiode 0 t/m 11 maanden gegeven. (Met toestemming overgenomen uit: Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K (red.). Handboek Vaccinaties. Deel A. 2de, herziene druk. Assen: Koninklijke Van Gorcum, 2011).

168

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 21.4 Inhaalschema volgens het RVP voor MMR voor kinderen in de leeftijd van 14 maanden tot en met 12 jaar.a ontvangen op de leeftijd van: 6 t/m 11 maanden

12 of 13 maanden

14 maanden t/m 12 jaar 0 6 MMR

1 6 MMR 1 6 MMR 1 6 MMR

nog toe te dienen

opmerkingen

2 6 MMR

De eerste dosis bij de eerste gelegenheid, zo mogelijk simultaan met andere nog toe te dienen vaccins. De tweede dosis zo mogelijk op de schemaleeftijd van 9 jaar geven, maar bij oudere kinderen bij de eerste gelegenheid die zich voordoet. Tussen de eerste en tweede dosis moet een minimuminterval van 1 maand in acht worden genomen.

2 6 MMR

Op de schemaleeftijden van 14 maanden en 9 jaar.

1 6 MMR

Op de schemaleeftijd van 9 jaar.

1 6 MMR

De tweede dosis zo mogelijk op de schemaleeftijd van 9 jaar, maar bij oudere kinderen bij de eerste gelegenheid die zich voordoet. Tussen de eerste en tweede dosis moet een minimuminterval van 1 maand in acht worden genomen.

a

Voor asielzoekers geldt een bovengrens van 19 jaar. Met toestemming overgenomen uit: Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K (red.). Handboek vaccinaties. Deel A. 2e, herziene druk. Assen: Koninklijke Van Gorcum; 2011.

Tabel 21.5 (Inhaal)schema volgens het RVP voor Pnc10 voor kinderen in de leeftijd van 2 tot 23 maanden. startleeftijd

toe te dienen doses

2 t/m 6 maanden (RVP-schema)

3 6 Pnc10 met telkens een interval van 4 weken, daarna: 1 6 Pnc710 in het 2e levensjaara

12 t/m 23 maanden

2 6 Pnc10 met een interval van 4 weken en 6 maanden, daarna: 1 6 Pnc10 (6 maanden na de 2e dosis)

7 t/m 11 maanden

2 6 Pnc10 met een interval van 8 weken

a

In het RVP wordt deze dosis op de leeftijd van 11 maanden toegediend. Met toestemming overgenomen uit: Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K (red.). Handboek vaccinaties. Deel A. 2e, herziene druk. Assen: Koninklijke Van Gorcum; 2011).

altijd een contra-indicatie voor vaccinatie tegen rubella. Geı¨nactiveerde vaccins kunnen bij immuungecompromitteerde patie¨nten geen kwaad,

maar de gewenste bescherming kan uitblijven, afhankelijk van de mate van immuunsuppressie. Bij een dagelijkse dosering prednison van > 2 mg/kg lichaamsgewicht gedurende > 14

169

21 Vaccinatie

Tabel 21.6 Afstemming van tetanusvaccinatie met het

RVP

in geval van een voor tetanus verdachte

verwonding. ontvangen laatste vaccinatie

tijd tussen laatste vaccinatie en verwonding

toe te dienen na voor tetanus verdachte verwonding

inpassing in het RVP

geen

n.v.t.

TIG

+ vervroegde DTaP-IPV-Hib-HBV

2e dosis DTaP-IPVHib-HBV op schema

1e dosis DTaP-IPV-Hib-HBV

< 14 dagen

TIG

> 14 dagen

TIG

< 14 dagen

TIG

> 14 dagen

TIG

2e dosis DTaP-IPV-Hib-HBV

3e dosis DTaP-IPV-Hib-HBV

idem + vervroegde DTaP-IPV-Hib-HBV

3e dosis DTaP-IPVHib-HBV op schema idem

+ vervroegde DTaP-IPV-Hib-HBV

niets

dagen zal men liefst een interval van twee weken na het stoppen van de therapie in acht nemen alvorens te vaccineren. Bij deze patie¨nten zijn levende vaccins in principe gecontra-indiceerd, maar in het bijzonder voor de vaccinatie tegen bof, mazelen en rodehond zijn bij hiv-geı¨nfecteerde patie¨nten individuele uitzonderingen mogelijk, afhankelijk van het aantal cd4-cellen. Daarentegen vormt hiv-infectie altijd een contra-indicatie voor bcg-vaccinatie. Thiomersal-bevattende vaccins geeft men bij voorkeur niet aan kinderen en zwangeren. Alle in het rvp gebruikte vaccins zijn overigens thiomersalvrij. Omdat bij het doormaken van een ernstige virale infectie het door het lichaam geproduceerde interferon zou kunnen interfereren met een toegediend levend vaccinvirus, wordt bij een dergelijke infectie de vaccinatie bij voorkeur uitgesteld. Koorts op zichzelf is geen contra-indicatie. Dat geldt ook voor bovenste luchtweginfecties, huidinfecties, eczeem of otitis media.

4e dosis DTaP-IPVHib-HBV op schema idem

21.8

Bijwerkingen

Voor alle tot de markt toegelaten vaccins geldt dat op populatieniveau de voordelen van vaccinatie vele malen groter zijn dan de nadelen. Op individueel niveau is het echter mogelijk dat een patie¨nt bijwerkingen ondervindt. De meeste daarvan zijn voorbijgaand en niet ernstig. Vrijwel onvermijdelijk zijn lokale ontstekingsverschijnselen rondom de plaats van injectie. Ook verschijnselen van algehele malaise (temperatuursverhoging en kortdurende veranderingen in drink-, eet-, slaap-, huil- en activiteitenpatroon) zijn veelvoorkomende verschijnselen na vaccinatie. Het optreden van deze bijwerkingen weegt ruimschoots op tegen het gewenste effect van vaccinatie. Ernstige bijwerkingen, zoals hypotonic hyporesponsive episodes, koortsconvulsies, persistent crying en overgevoeligheidsreacties, komen zelden voor, maar zijn nooit geheel uit te sluiten. De kans op dergelijke bijwerkingen zal iets verhoogd zijn in de populatie die bij de kinderarts in behandeling is ten opzichte van de populatie van in principe gezonde consultatiebureaukinderen. Daartegenover staat dat de kinderarts de mogelijkheden heeft om vaccinaties met aansluitende observatie uit te

170

Compendium kindergeneeskunde

voeren en medicamenteus of anderszins te intervenie¨ren als een ernstige reactie zou optreden. Het herhalingsrisico van ernstige bijwerkingen is op individueel niveau niet goed voorspelbaar. Bijwerkingen na geı¨nactiveerde vaccins treden meestal binnen de eerste 24 uur na vaccinatie op en houden zelden langer dan 48 uur aan. Na vaccinatie met een levend verzwakt vaccin treden bijwerkingen later op, gemiddeld tussen de vijfde en twaalfde dag na vaccinatie (bij het gecombineerde bof-, mazelen- en rubellavaccin). Het verdient aanbeveling ernstige of onverwachte (= niet in de bijsluiter genoemde) vermoede bijwerkingen altijd te melden. Hiervoor staan de volgende mogelijkheden open: – bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb; – bij de registratiehouder van het betreffende vaccin. Artsen zijn wettelijk verplicht ernstige bijwerkingen te melden. Onder ‘ernstig’ wordt in ieder geval verstaan bijwerkingen die leiden tot ziekenhuisopname (of verlenging daarvan bij een al opgenomen patie¨nt), congenitale afwijkingen, blijvende handicap of de dood, en elke andere bijwerking die de behandelend arts zelf als ernstig beoordeelt. 21.9

In Nederland geregistreerde vaccins

Vaccins zijn in toenemende mate combinatievaccins. Tegen de volgende ziekten zijn geen losse vaccins in ons land verkrijgbaar: difterie, kinkhoest, bof, mazelen, rodehond en meningokokkose serogroep A, W135 en Y. 21.10

Informatie over vaccins en vaccinaties

Het standaardwerk over vaccinologie is Vaccines van Plotkin, Orenstein & Offit (5e editie, 2008). Voor de dagelijkse praktijk, ook buiten

de Verenigde Staten, zijn de adviezen van de American Academy of Pediatrics vaak richtinggevend (Red Book, 28e editie, 2009). Het Handboek vaccinaties (2e editie, 2011) is volledig afgestemd op de Nederlandse en Vlaamse situatie. Voor vragen over het Rijksvaccinatieprogramma kan men bij het rivm/CIb terecht, voor vaccinspecifieke vragen bij de registratiehouder van het betreffende vaccin. De registratiehouder is vermeld op de bijsluiter. Een overzicht van registratiehouders is ook opgenomen in het Farmacotherapeutisch Kompas. Het Landelijk Coo¨rdinatiecentrum Reizigersadvisering (lcr) verschaft actuele informatie over aanbevolen vaccinaties voor reizigers. Relevante richtlijnen Infectiebestrijding in het algemeen: LCI. Protocollen Infectieziektebestrijding. Vaccinaties in het rvp: CIb/RIVM. Uitvoeringsregels RVP 2011 (jaarlijkse update); Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K, Bolscher N (red.). Handboek vaccinaties. Twee delen. Assen: Van Gorcum: 2007.

Aanbevolen Nederlandse websites Informatie over het Rijksvaccinatieprogramma (www.rijksvaccinatieprogramma.nl); Informatie over infectieziekten in Nederland (http://www.rivm.nl/cib/publicaties/bulletin/); Informatie over de epidemiologie van infectieziekten in Nederland (www.rivm.nl/cib/ infectieziekten-A-Z/Epidemiologie/); Informatie over reizigersvaccinaties (www.lcr.nl); Informatie over infectieziekten en de protocollen en draaiboeken van de lci (www.rivm.nl/cib/ infectieziekten-A-Z/infectieziekten/); Adviezen van de gezondheidsraad (www.gr.nl); Informatie over in Nederland geregistreerde vaccins (www.cbg-meb.nl). Via de genoemde websites zijn door middel van links nog vele andere binnen- en buitenlandse websites te bezoeken.

22

Virale diagnostiek

A.C.T.M. Vossen 22.1

Virale diagnostiek algemeen

De diagnostiek van virale infecties heeft de afgelopen decennia een grote ontwikkeling doorgemaakt. Terwijl in het verleden virale verwekkers in vele gevallen niet konden worden aangetoond, dan wel pas enkele weken na het begin van de ziekte, kan met de huidige diagnostische tests een virale verwekker niet alleen met grotere gevoeligheid, maar ook sneller worden aangetoond. De belangrijkste ontwikkelingen in de diagnostiek van virale infecties zijn: – serologie met behulp van enkelvoudig serum door gebruikmaking van virusspecifieke IgM/IgA-respons of IgG-aviditeit; – directe antigeendetectie (sneltests); – versnelde viruskweek; – en, last but not least, de introductie van moleculairbiologische technieken (waaronder virale-loadmetingen). Bij klinische verdenking kan laboratoriumdiagnostiek geboden zijn: – bij een ziekte die kan zijn veroorzaakt door een virus waarvoor antivirale behandeling beschikbaar is; – in het proces van differentiaaldiagnostiek bij ernstige ziektebeelden; – als de diagnose inzicht geeft in de pathogenese dan wel prognose van de ziekte; – bij verdenking op een infectie waarvoor infectiepreventiemaatregelen nodig zijn als het kind wordt opgenomen;

– bij infecties waarvoor openbare gezondheidszorgmaatregelen nodig zijn, zoals meldingsplichtige ziekten; – ten behoeve van surveillance van virale infecties, bijvoorbeeld om de effectiviteit van vaccinatie te evalueren of nieuwe ziekten, virussen of epidemiee¨n op te sporen. 22.2

Materiaal

Moment van afname: – bij voorkeur zo snel mogelijk na het begin van de symptomen; – bij insturen van gepaarde serummonsters het eerste serum in de acute fase van de ziekte en het tweede serum in de convalescente fase, ten minste twee weken later. De materiaalkeuze is afhankelijk van: – klinische verschijnselen, vraagstelling; – moment ten opzichte van de eerste ziektedag: – acute fase: in het algemeen materiaal voor virusdetectie en op indicatie serum; – reconvalescente fase: in een aantal gevallen kan serum zinvol zijn; – immuunstatus van de patie¨nt (cave: zwakke/geen antivirale antistofrespons). De volgende gegevens moeten worden vermeld bij het inzenden van materiaal: – eerste ziektedag; – klinische symptomen, vraagstelling;

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_22, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

172

Compendium kindergeneeskunde

– epidemiologische gegevens, zoals zieken of uitbraken in de omgeving, reisanamnese; – vaccinatiegegevens; – eventuele antivirale behandeling; – onderliggend lijden, immuunstatus van de patie¨nt.

andere respiratoir syncytieel virus, influenza A- en B-virus, of de enteropathogene virussen zoals rotavirus; – viruskweek, eventueel in combinatie met immunofluorescentie; – detectie viraal genoom (rna of dna, kwalitatief of kwantitatief ).

Insturen, transport en opslag – Transportduur: bij voorkeur < twaalf uur; – opslag voor korte duur bij voorkeur bij 4 8C; – edta-plasma voor detectie van viraal rna (hiv of hcv) dient bij voorkeur binnen twee uur na afname van de cellen te zijn gescheiden.

Serologie: – aantonen van een virusspecifieke antistofrespons (IgM/IgA, IgG (aviditeit)).

22.3

Methoden

Relevante richtlijnen LCI-richtlijnen RIVM-Cib (http://www.rivm.nl/cib/ infectieziekten-A-Z/infectieziekten/) CBO-richtlijnen (http://www.cbo.nl/thema/ Richtlijnen/Overzicht-richtlijnen/Infectieziekten/)

Virusdetectie: – detectie viraal antigeen (elisa, ifa, agglutinatie), waaronder de sneltests voor onder Tabel 22.1 Wijze van insturen, transport en opslag. materiaal

wijze van insturen

vloeibare materialen, zoals sputum, neusspoelsel, bronchoalveolaire lavage, liquor cerebrospinalis, urine en feces

steriel potje

wattenstaaf van huidblaasjes, nasofarynx, keel, genitale streek

in viraal transportmedium

weefsels, biopten

fysiologisch zout/viraal transportmedium

serum

stolbuis

EDTA-plasma

EDTA-buis

173

22 Virale diagnostiek

Tabel 22.2 Handwijzer virologisch onderzoek naar klinische verschijnselen. orgaan

ziektebeeld

verwekkers

in te zenden materiaal

tractus respiratorius

bovenste luchtweginfectie

adenovirus, respiratoir syncytieel virus

nasofaryngeaal aspiraat (1e keus)

influenzavirussen

keelwat/sputum (2e keus)

para-influenzavirussen

gepaard serum

rinovirussen coronavirussen humaan metapneumovirus onderste luchtweginfectie

adenovirus respiratoir syncytieel virus

tractus digestivus

gastro-enteritis

nasofaryngeaal aspiraat, BAL (1e keus)

influenzavirussen

keelwat/sputum (2e keus)

para-influenzavirus 3

gepaard serum

Mycoplasma pneumoniae

BAL, keelwat, gepaard serum

Chlamydophila spp.

gepaard serum

rotavirus

flinke hoeveelheid feces

adenovirussen 40, 41 astrovirus norovirus CMV

(immuungestoorden)

EDTA-bloed, darmbiopt, feces

HSV, CMV

biopt

– invaginatie

adenovirus

feces, serumpaar

– immuungestoorden

VZV

keelwat, biopt, blaarvocht, plasma (viremie)

– pancreatitis

bof

speeksel, keelwat, urine, serumpaar

hepatitis

hepatitis A-E

serum

kind uit derde wereld

hepatitis B

icterus na vakantie

hepatitis A

oesofagitis acute buik:

174

Compendium kindergeneeskunde

orgaan

ziektebeeld

verwekkers

icterus na verblijf in tropen (> 12 jaar)

cave hepatitis E

matige stijging transaminasen

EBV, CMV

perinataal: verhoging ongeconjugeerd bilirubine

geen indicatie virologisch onderzoek!

verhoging geconjugeerd bilirubine

CMV,

ernstige neonatale hepatitis

HSV,

rubella

in te zenden materiaal

serum

urine < 14 dg serum + serum moeder

enterovirussen

keelwat, feces, EDTA-plasma

centraal zenuwstelsel

meningitis

enterovirus, parechovirus

liquor, keelwat, feces

encefalitis

HSV

liquor

enterovirus, parechovirus (neonaat)

liquor, keelwat, feces

adenovirus

liquor, serumpaar

tick-borne encephalitis

serumpaar

arbovirus (na verblijf VS, tropen)

serumpaar, liquor

Mycoplasma pneumoniae

liquor, serumpaar

mazelen

liquor, serumpaar

encefalitis postviraal

VZV

bof EBV

chronische encefalopathie

hiv

liquor, serum

myelitis transversa

HSV

liquor, serum

VZV CMV EBV

Mycoplasma pneumoniae

huid/slijmvliezen

slappe parese

polio, ander enterovirus

liquor, keelwat, feces, serumpaar

blaasjes (mond)

HSV

blaarvocht

(keel, hand/voet)

enterovirussen

blaarvocht, keelwat, feces

verschillende stadia

VZV

blaarvocht

175

22 Virale diagnostiek

orgaan

ziektebeeld

verwekkers

in te zenden materiaal

in e´e´n dermatoom

VZV

blaarvocht

exantheem

enterovirussen

keelwat, feces

HHV6

serum

parvo B19 mazelen (cave atypische mazelen!) rubella

hart

lymfklieren/ bloed

oog

tractus urogenitalis

congenitale infecties

perinatale infecties

urticaria acuta

EBV,

pericarditis

enterovirussen

pericardvocht, keelwat, feces, serumpaar

myocarditis

enterovirussen

myocardbiopt, keelwat, feces, serumpaar

influenzavirussen, adenovirus

myocardbiopt, serumpaar

Mycoplasma pneumoniae

serumpaar

Coxiella burnetii

serumpaar

EBV

serum

CMV

serum

adenovirus

keelwat, serumpaar

anemie

parvo B19

serum

keratitis/keratoconjunctivitis

adenovirus

oogwat

HSV

oogwat

enterovirus

oogwat, keelwat, feces

hemorragische cystitis (immuungestoorden)

adenovirus, BK-virus

urine

acute nierinsufficie¨ntie

hantavirus

serumpaar

microcefalie, oogafwijkingen, hepatosplenomegalie enz.

CMV

urine (< 14 dgn na geboorte)

rubella

keelwat, urine, serum moeder en kind

HSV, enterovirus, parechovirus

blaarvocht, keelwat, EDTA plasma liquor, urine, feces

lymfadenopathie

sepsis neonatorum

hepatitis B

serum

176

Compendium kindergeneeskunde

orgaan

ziektebeeld

verwekkers

in te zenden materiaal

hiv-seropositief

hiv

EDTA-plasma,

pneumonitis

CMV

nasofaryngeaal aspiraat, EDTAplasma

failure to thrive, recidiverende ernstige infecties

hiv

serum, EDTA-plasma

geen navelstrengbloed!

BAL = bronchoalveolaire lavage; CMV = cytomegalovirus; HSV = herpessimplexvirus; VZV = varicellazostervirus; HHV6 = humaan herpesvirus 6.

23

Koorts en koortssyndromen

R. Oostenbrink, J. Frenkel 23.1

Definitie koorts

23.2

Koorts is een rectale temperatuur boven 38,0 8C, die het gevolg is van een verhoging van het hypothalamische temperatuursreferentiepunt. Het is een uiting van ontsteking, dikwijls als gevolg van infectie. Snel oplopende koorts gaat vaak gepaard met koude rillingen. Zakt de koorts, dan treedt (nacht)zweten op. Tegelijk met koorts treden vaak constitutionele verschijnselen op als malaise, anorexie, hoofdpijn en myalgie. De bron van koorts wordt vaak duidelijk door lokaliserende verschijnselen.

Acute koorts

23.2.1 epidemiologie en differentiaaldiagnose Ongeveer 25-40% van de kinderen die kindergeneeskundige acute hulp bezoeken, heeft koorts. Bij 10-15% wordt een bacterie¨le infectie vastgesteld. Pneumonie (50%) en urineweginfectie (25-40%) zijn de meest voorkomende bacterie¨le infecties, meningitis en sepsis komen slechts bij een klein deel voor (0,1-1%), maar zijn wel het meest bedreigend. Het overgrote deel van de kinderen met koorts is jonger dan 5 jaar; hierop zal het vervolg van dit hoofdstuk zich dan ook concentreren.

Tabel 23.1 Rochester-criteria voor gering risico van ernstige bacterie¨le infectie bij zuigeling 150 6109/l urinesediment bevat < 10 leukocyten per veld of leukocytenesterasetest negatief – nitrietreactie negatief

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_23, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

178

Compendium kindergeneeskunde

23.2.2 symptoom/klacht De beoordeling van het kind met koorts is gericht op de aanwezigheid van: 1 alarmsymptomen van ernstige infecties (tabel 23.1 en 23.2); 2 symptomen passend bij een specifieke infectieuze aandoening, zoals een meningokokkensepsis, meningitis, pneumonie, urineweginfectie, septische artritis (zie ook hoofdstuk 24, Infectieziekten). Alarmsymptomen zijn vooral bij jonge kinderen aspecifiek, of treden pas laat in het ziekteproces op. Aanwezigheid van het symptoom ‘bezorgdheid ouder’ omdat het kind ‘anders is dan anders’ blijkt een belangrijke voorspeller voor een ernstige onderliggende aandoening. 23.2.3 laboratoriumonderzoek C-reactief proteı¨ne (crp) is een geschikte screeningstest voor ernstige bacterie¨le infectie (sbi). Het crp is significant verhoogd bij kinderen met sbi, maar de concentratie ver-

toont bij kinderen zonder sbi een grote spreiding. Een crp > 40 mg/l of hoger heeft een sensitiviteit van 65-90% en een specificiteit van 75-80%, en is vooral bruikbaar in combinatie met de aan- of afwezigheid van klinische alarmsymptomen (tabel 23.1 en 23.2). Combinatie met het leukocytengetal blijkt deze percentages niet te verbeteren. Bij een vermoeden van een onderliggende (immunologische) aandoening, bijvoorbeeld congenitale agranulocytose, hebben het leukocytengetal en differentiatie wel toegevoegde waarde. De waarde van procalcitonine als marker voor sbi bij kinderen met koorts lijkt veelbelovend, maar is in combinatie met klinische symptomen onvoldoende onderzocht. Bij kinderen met koorts zonder focus of met symptomen van urineweginfectie (uwi; hoofdstuk 24) dient een urinesticktest te worden verricht. Bij een positief resultaat op leukocytenesterase of nitriet dient de diagnose uwi te worden overwogen en een niet-gecontamineerde kweek te worden ingezet (d.w.z.

Tabel 23.2 Alarmsymptomen bij kinderen > 1 maand. kleur/circulatie

– bleek of cyanotisch – capillaire refill verlengd – gemarmerd, grauw

activiteit

– – – –

valt snel in slaap, moeilijk wekbaar zwak of juist schril huilen huilt continu of reageert nauwelijks lacht niet, angstig, uitdrukkingsloos

respiratoir

– – – –

kreunen tachypneu (> 50/min bij 6-12 mnd; > 40/min bij > 12 mnd) cutane saturatie < 94% thoraxintrekkingen

hydratatie

– verlaagde huidturgor

overig

– – – – – – – –

algemeen

– bezorgdheid ouder, kind is ‘anders dan anders’

0-3 mnd: t > 38 8C 3-6 mnd: t > 39 8C petechie¨n bomberende fontanel, meningeale prikkeling status epilepticus focaal insult focale neurologische symptomen gallig braken

179

23 Koorts en koortssyndromen

katheterurine bij niet-zindelijke kinderen, midstream bij zindelijke kinderen). Bij jonge kinderen < 3 maanden, is de stick onvoldoende betrouwbaar als screeningsmethode en dient altijd een urinekweek te worden ingezet. Een thoraxfoto is geı¨ndiceerd bij kinderen met symptomen van koorts en hoesten in combinatie met tekenen van tachypneu, dyspneu en/ of desaturatie. Bij kinderen met koorts zonder duidelijk focus dient de diagnose pneumonie (en dus een X-thorax) te worden overwogen bij een ziekteduur langer dan drie dagen en een zieke indruk. 23.2.4 beleid Voor de behandeling van een specifieke infectie verwijzen we naar hoofdstuk 24, Infectieziekten. Empirische behandeling bij het kind met koorts zonder focus is gebaseerd op epidemiologie van verwekkers en de leeftijdgerelateerde kans op een ernstige infectie. In de stroomdiagrammen (figuur 23.1-23.3) zijn de beslis- en handelmomenten bij kinderen met koorts uitgewerkt. In eerste instantie is het belangrijk een onderscheid te maken tussen kinderen met en zonder een focus voor de koorts. Een aantal focale infecties kent een gecompliceerd beloop met systemische verschijnselen. Bij het kind met koorts met een focus en normale bevindingen bij aanvullend onderzoek is heroverweging van de diagnostiek volgens ‘geen focus’ op zijn plaats. Kind met koorts < 1 maand (zie figuur 23.1) Bij jonge zuigelingen is koorts zonder focus een diagnostisch probleem in verband met aspecifieke reacties, een suboptimale immunologische respons en mogelijk andere pathogene verwekkers dan bij oudere kinderen. Tevens kunnen virale verwekkers in deze leeftijdsgroep levensbedreigend zijn. Alle kinderen moeten worden opgenomen ter observatie. Aanvullend onderzoek omvat bloedbeeld, crp, urineonderzoek en ook wordt een kweek ingezet van bloed en urine. Bij afwijkend aanvullend onderzoek of aanwezige alarmsignalen (tabel 23.1) wordt gestart met antibiotica

parenteraal en dienen de indicatie tot liquoronderzoek en starten van aciclovir te worden overwogen. Kind met koorts 1-3 maanden (zie figuur 23.2) Kinderen onder de 3 maanden verschillen van oudere kinderen voornamelijk in immunisatiegraad tegen H. influenzae type b en S. pneumoniae. Klinische kenmerken zijn bij oudere kinderen betrouwbaarder te beoordelen. Vooral de combinatie van afwezigheid van kenmerken helpt bij het vaststellen van kinderen met een laag risico. Kind met koorts >3 maanden (zie figuur 23.3) De benadering van het kind boven de 3 maanden verschilt van die bij jongere kinderen in verband met verworven bescherming door vaccinatie tegen H. Influenzae type b en S. pneumoniae. Een Britse studie (Goldblatt et al., 2010) observeerde een beschermingsgraad van 80-90% na twee vaccinaties op de leeftijd van 3 maanden. De vaccinatiestatus is van belang in de afweging van de kans op een ernstige bacterie¨le infectie. Jonge kinderen lopen meer risico op complicaties van infecties. 23.2.5 complicaties Complicaties zijn vooral gerelateerd aan laat ingestelde behandeling van de onderliggende infectieuze oorzaak (hoofdstuk 24). Ter preventie van complicaties is instructie aan ouders/verzorgers voor herbeoordeling van belang. Deze instructie omvat het optreden van alarmsymptomen of verergering van symptomen in de tijd en de wijze waarop hulp dient te worden gezocht. 23.3

Chronische koorts

23.3.1 symptoom/klacht Wanneer bij herhaald lichamelijk en orie¨nterend aanvullend onderzoek geen bron kan worden gevonden en de koorts in de loop van weken aanhoudt of recidiveert, spreekt men van febris e causa ignota (koorts e.c.i.).

180

Compendium kindergeneeskunde

leeftijd 0-1 m temp 1 maand: meningokokken en pneumokokken. Haemophilus influenzae type B is als gevolg van vaccinatie vrijwel verdwenen; – belangrijkste virale verwekkers: enterovirus en herpessimplexvirus (hsv); – predisponerende factoren: leeftijd < 5 jaar, patie¨nten met liquorshunts, afweerstoornissen, schedeltrauma. Symptomen Klinische symptomen: – nekstijfheid, hoofdpijn, koorts, lethargie, braken (bij jonge zuigeling weinig specifieke klinische symptomen); Lichamelijk onderzoek: – nekstijfheid, teken van Kernig en Brudzinski positief, driepootfenomeen positief, bomberende fontanel, neurologische afwijkingen. bij petechie¨n: cave meningokokkensepsis. .

Diagnostiek – Liquorpunctie: cellen, differentiatie, eiwit, glucose, grampreparaat. In overleg verdere liquordiagnostiek, zoals antigeendetectie (cryptokokken), lactaat, cytologie. – indien celverhoging in liquor (> 30/3 cellen per ml): kweek bacterie¨n en pcr op virussen; – bloedkweek; – virale diagnostiek uitbreiden bij verdenking op virale meningitis: naast pcr liquor ook serologie, keelwat en feces; – algemene infectiediagnostiek: bloedbeeld, crp en glucose; – overige diagnostiek op indicatie. .

Complicaties Convulsies, subdurale effusie, subduraal empyeem, langdurig (> tien dagen) koorts, focale neurologische afwijkingen, neurologische of neuropsychologische afwijkingen, gehoorverlies. Behandeling/chemoprofylaxe Zie hoofdstuk 52, Antimicrobie¨le Therapie. 24.1.2 (meningo-)encefalitis Etiologie Meestal viraal (hsv, enterovirussen, arbovirussen). Bij hsv-infecties betreft het vaak een endogene reactivatie vanuit het ganglion trigeminus. Dit verklaart de temporale lokalisatie van de infectie in het brein.

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_24, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

189

24 Infectieziekten

Symptomen Hoofdpijn, meningeale prikkeling met gestoord bewustzijn, vaak convulsies. Prodromale klachten vooraf waaronder keelpijn, koorts en verkoudheidsklachten. Enterovirale en arbovirale encefalitis vertonen vaak een seizoensgebonden clustering (midzomer en herfst). Differentiaaldiagnose Bacterie¨le meningitis, primaire neurologische aandoeningen, postinfectieuze encefalopathie. Diagnostiek – Liquorpunctie: cellen, glucose, eiwit, virale diagnostiek; – feces en keelwat voor virale diagnostiek. Complicaties Algehele mortaliteit bedraagt ongeveer 5%. Hogere mortaliteit wordt vooral waargenomen bij neonatale hsv-infecties (tot 30%). Ernstige complicaties of neurologische schade wordt gemeld in 10-30% van de gevallen, afhankelijk van de gevonden verwekker. Ook op langere termijn kunnen nog leer- en gedragsproblemen worden gediagnosticeerd. Behandeling – hsv-encefalitis: aciclovir in hoge dosering; – enterovirale encefalitis: geen specifieke behandeling mogelijk; hoge dosis immuunglobulinen bij antistofdeficie¨nte patie¨nten. – overige virale verwekkers: meestal geen specifieke therapie voorhanden. 24.2

Ooginfecties

24.2.1 conjunctivitis Etiologie – Bacterieel: meestal ongekapselde Haemophylus influenzae, pneumokokken, soms Staphylococcus aureus of streptokokken; bij pasgeborenen: gonokokken, C. trachomatis; – viraal: adenovirus, enterovirus; – allergisch: hooikoorts, diercontact; .

– trauma: vreemd voorwerp zoals ijzersplinters, verbranding. Symptomen – Purulent secreet wijst op infectie, waterig secreet en jeuk wijzen op allergie. Diagnostiek – kweek en resistentiebepaling; – evaluatie allergie: anamnese, aantal eosinofielen, totaal IgE en rast; – bij gestoorde visus: consult oogarts. Behandeling – povidonjoodoogdruppels fna; antibiotica bij bacterie¨le conjunctivitis; – cromoglicinezuur lokaal of antihistaminicum (oraal of lokaal) bij allergie; – corticosteroı¨den niet zonder overleg met oogarts; – C. trachomatis en N. gonorrhoeae: antibiotica. 24.2.2 hordeolum Etiologie Abces van onder- of bovenooglid door Staphylococcus aureus, S. epidermidis of Streptococcus pyogenes (infectie van klieren van Meibom, Moll of Zeis). Symptomen Typisch klinisch beeld: ronde en rode zwelling in het ooglid. Diagnostiek Kweek. Behandeling Warme kompressen, lokale antibiotica na afname kweken (zie conjunctivitis). Indien geen verbetering na 48 uur: incisie. 24.2.3 oogverwonding of post-ok Etiologie Aerobe en anaerobe (bijv. Clostridium) bacterie¨n.

190

Compendium kindergeneeskunde

Behandeling Behandeling dient om bacterie¨le infectie en complicaties te voorkomen; wondbehandeling. 24.3

Bovenste luchtweginfecties

24.3.1 rinitis Etiologie Meestal viraal. Symptomen Verstopte neus, verminderde reuk, neusuitvloed, postnasal drip. Differentiaaldiagnose Corpus alienum, septumdeviatie, adenoı¨dhypertrofie, choanastenose. Diagnostiek Meestal niet noodzakelijk, neuswat voor kweek niet zinvol. Complicaties Uitbreiding infectie naar onderste luchtwegen, otitis media. Behandeling Neusspoelen met NaCl 0,9%, zo nodig xylometazoline (max. zeven dagen). 24.3.2 sinusitis Etiologie Meestal viraal, bij aanhoudende klachten ook bacterieel, allergisch, cystische fibrose (CF). Symptomen – Neusobstructie, neusuitvloed, postnasal drip, hoofdpijnklachten verergerend bij persen of bukken, chronische kriebelhoest. Specifiek voor etmoı¨ditis zijn periorbitale roodheid/zwelling, cave oogbewegingen; – afhankelijk van de leeftijd kunnen verschillende sinussen een rol spelen: sinus ethmoidalis: pneumatisatie binnen het 1e levensjaar; sinus sphenoidalis: pneumatisatie vanaf het 1e levensjaar; .

.

.

.

sinus maxillaris: pneumatisatie vanaf het 1e levensjaar; sinus frontalis: pneumatisatie vanaf het 7e levensjaar.

Differentiaaldiagnose Overige infecties van de bovenste luchtwegen. Diagnostiek X-sinus, eventueel ct-scan. Complicaties Uitbreiding naar bot en omliggende weke delen: cellulitis orbitalis, osteomyelitis met abcesvorming, trombose van de sinus sagittalis. Behandeling – Neusspoelen met NaCl 0,9%, xylometazoline (max. zeven dagen); – amoxicilline bij aanhoudende klachten en/ of complicaties; – chirurgisch indien complicaties: kaakspoelen, infundibulotomie, etmoı¨dectomie. 24.3.3 adenoı¨ ditis/tonsillitis Etiologie Meestal viraal, sporadisch bacterieel (groep-Astreptokok (gas), Haemophilus influenzae, pneumokokken. Kan op elke leeftijd voorkomen. Symptomen Koorts, keelpijn, malaise, slikklachten, foetor ex ore, rode gezwollen tonsillen met puskoppen, rode farynxboog, pijnlijke gezwollen halsklieren. Differentiaaldiagnose Mononucleosis infectiosa (ebv-infectie), angina van Plaut-Vincent (fusiforme anaerobe bacterie¨n), difterie (Corynebacterium diphtheria), mycosen. Diagnostiek Keelkweek, streptokokkenserologie (indien gas wordt vermoed).

191

24 Infectieziekten

Behandeling – Hydratiestatus, pijnstilling; – zo nodig amoxicilline of smalspectrumpenicilline (gas-infectie); – ter verzachting van de keelpijn: tijmsiroop. Complicaties – Chronische adenoı¨ditis/tonsillitis, otitis media, retrofaryngeaal abces, acuut reuma, glomerulonefritis; – follow-up: alleen bij complicaties; acuut reuma; – indicaties tonsillectomie: peritonsillair abces, > viermaal tonsillitis per jaar, recidief na langdurig antibiotica, obstructief slaapapneusyndroom (osas); – overweeg adenotomie (symptomen relevant tot ongeveer 6 jaar): belemmerende neusademhaling, frequente rinitis/oorklachten, osas. 24.3.4 otitis media acuta Etiologie Meer dan 80% is van virale oorsprong, soms bacterieel: pneumokokken, Haemophilus influenzae en M. catarrhalis. In chronische gevallen ook Staphylococcus aureus en P. aeruginosa. Symptomen Koorts, heftige oorpijn, grijpen naar de oren, malaise en huilen, gehoorverlies vooral bij kinderen < 5 jaar. Diagnostiek Otoscopie: rood, bomberend trommelvlies met afwezige lichtreflex. Complicaties Mastoı¨ditis, meningitis, hersenabces, labyrintitis. Behandeling – Neusspoelen met NaCl 0,9%, pijnstilling (paracetamol); – antibiotica (amoxicilline) is alleen geı¨ndiceerd als een van onderstaande gegevens positief is: leeftijd kind < 6 maanden; .

leeftijd kind > 6 maanden en klachten duren > 48 uur; bij complicaties; – soms is paracentese geı¨ndiceerd. .

.

24.3.5 mastoı¨ ditis Etiologie Meestal bacterieel als complicatie van otitis media. Symptomen Afstaand rood oor, zwelling achter het oor, pijnklachten, gehoorverlies. Diagnostiek X-aangezicht (schu¨ller-opname). Complicaties Meningitis, hersenabces, uitval nervus facialis (Bell’s palsy), sinustrombose. Behandeling – Conservatief: antibiotica; – operatief: mastoı¨dectomie. 24.3.6 epiglottitis Etiologie Klassieke vorm Haemophilus influenzae type B (Hib), die sinds Hib-vaccinatie nauwelijks meer wordt waargenomen. Symptomen Koorts, inspiratoire stridor, kwijlen, slikklachten, niet hees, hoofd in ‘tilted’ positie (maximale diameter van de luchtweg). Differentiaaldiagnose Laryngitis subglottica, aspiratie corpus alienum. Diagnostiek – Bij verdenking terughoudend zijn met diagnostiek en opwinding vermijden; – niet in keel kijken voordat kno-arts of anesthesie aanwezig is voor spoedintubatie; – na intubatie verdere diagnostiek: bloedkweek, zo mogelijke lokale kweek.

192

Compendium kindergeneeskunde

Complicaties Apneu, verstikking.

handpalmen, vingers, voetzolen en tenen. Voorkeursleeftijd 4-12 jaar.

Behandeling Intubatie, antibiotica.

Differentiaaldiagnose Ziekte van Kawasaki, adenovirusinfectie, mazelen, allergische reacties.

24.3.7 faryngitis Etiologie Meestal viraal, soms bacterieel, waaronder gas, Haemophilus influenzae, pneumokokken, meningokokken, Mycoplasma pneumoniae. Symptomen Milde temperatuurverhoging, rinitis, keelpijn, slikklachten, rode hyperemische farynxbogen, soms met beslag. Differentiaaldiagnose Mononucleosis infectiosa (ebv-infectie). Diagnostiek Zie adenoı¨ditis/tonsillitis. Complicaties Retrofaryngeaal abces, otitis media. Behandeling Zie adenoı¨ditis/tonsillitis. 24.3.8 roodvonk (scarlatina) Etiologie Reactie op erytrogeen toxine geproduceerd door groep-A-streptokok (gas). Incubatietijd e´e´n tot vijf dagen na faryngitis, impetigo. Symptomen Een diffuus, vurig rood exantheem, met fijne papels (schuurpapierstructuur) en soms petechie¨n. De periorale huid is vaak opvallend bleek (narcosekapje). De tong vertoont eerst vergrote rode papillen te midden van een wit tongbeslag (aardbeientong). Later verdwijnt het beslag, waarbij de vergrote papillen nog wel zichtbaar zijn (frambozentong). De uitslag begint in de lichaamsplooien en breidt zich snel uit naar vrijwel het gehele lichaam. Duur: enkele dagen tot een week. Na verdwijnen van het erytheem vervellen vooral de

Diagnostiek – Beloop van klinisch beeld; – keelkweek op groep-A-streptokokken; – serologie: ast, anti-dnase; – urine: algemeen onderzoek; – differentie¨ren van ziekte van Kawasaki. Beloop Roodvonk behoort tot de klassieke ‘kinderziekten’ (= wordt slechts eenmaal doorgemaakt). Door productie van antistoffen tegen de toxine zal het klinische beeld zich in de toekomst niet meer voordoen, ondanks het feit dat gas-infecties wel recidiveren. Complicaties Acuut reuma (na circa 2-3 weken), glomerulonefritis (na 1 tot 2 weken). 24.3.9 laryngitis subglottica Etiologie Meestal viraal (para-influenzavirus type 1-3, coronavirus), soms secundaire bacterie¨le infectie. Symptomen Koorts, inspiratoire stridor (vooral toename in de avonduren), heesheid, blafhoest, soms levensbedreigende vernauwing van de luchtwegen (westley-kroepscore; zie hoofdstuk 7, Inspiratoire stridor). Differentiaaldiagnose Aspiratie van corpus alienum. Diagnostiek – Westley-kroepscore; – laboratoriumdiagnostiek niet in acute fase bij stridor; – neusspoelsel; – serologie.

193

24 Infectieziekten

Complicaties Apneu, bacterie¨le laryngotracheobronchitis. Behandeling Afhankelijk van de westley-kroepscore: zie hoofdstuk 7, Inspiratoire stridor. 24.3.10 lymphadenitis colli Etiologie – Bacterieel: gas, Staphylococcus aureus; – viraal: diverse virussen waaronder ebv en cmv; – parasitair: toxoplasmose; – minder frequent: atypische mycobacterie¨n, kattenkrabziekte; – zeldzaam: Mycobacterium tuberculosis, Haemophilus influenzae. Symptomen Bovenste luchtweginfectie, tonsillitis, huid-, gebitsinfectie, pijnlijke klieren, koorts, malaise en myalgie. Differentiaaldiagnose – Maligniteit bij aanwezigheid lymfeklierzwelling elders en/of hepatosplenomegalie; – lymfadenitis door non-humane mycobacterie¨n ontstaat veelal langzaam, is niet pijnlijk, unilateraal, anterocervicaal gelokaliseerd en meestal is er geen koorts. Diagnostiek – Laboratorium: bloedbeeld, bse, serologie op virussen, streptokokken, toxoplasmose en kattenkrabziekte (Bartonella henselae); – X-thorax ter uitsluiting van mediastinale klieren bij verdenking maligniteit; – focusonderzoek (bijv. keelwat, X-sinus, gebitsstatus); – zo nodig aanvullende mantouxtest of Quantiferon1-test voor tuberculose; – excisie: als de diagnose onzeker blijft, is een excisiebiopt of een dunnenaaldaspiratie onder lokale of algehele anesthesie soms noodzakelijk; – verkregen materiaal moet worden ingestuurd voor kweek (bacterie¨n, (atypische) mycobacterie¨n, schimmels), pcr (katten-

krabziekte, mycobacterie¨n) en pathologisch-anatomisch onderzoek; – bij verdenking maligniteit ook immunologisch, cytologisch en cytogenetisch onderzoek overwegen. Behandeling – Antibiotica, toxoplasmose, zie hoofdstuk 52, Antimicrobie¨le therapie; – incisie bij abcedering (kweken); – tuberculose; atypische mycobacterie¨n: totale excisie van aangedane klieren, geen tuberculostatica. In een vroeg stadium valt antibiotische therapie te overwegen; – kattenkrabziekte: symptomatisch antibiotica zijn niet strikt geı¨ndiceerd; – bij immuungecompromitteerde patie¨nten met systemische kattenkrabziekte zijn ciproxine, doxycycline of een macrolide effectief gebleken. Er zijn weinig gegevens bekend over de behandeling van lokale lymfeklierzwelling. 24.4

Onderste luchtweginfecties

24.4.1 pneumonie Etiologie – Vaak viraal: influenzavirus, rsv, para-influenzavirus, adenovirus; – bacterieel (30%): meestal pneumokokken, Mycoplasma pneumoniae en Chlamydia pneumoniae, andere verwekkers bij onderliggend lijden (cystische fibrose, immotiele-ciliasyndroom, immuundeficie¨ntie). Zie ook hoofdstuk 27, Cystische fibrose. Symptomen Tachypneu, dyspneu, koorts en hoesten. Differentiaaldiagnose Aspiratie. Diagnostiek X-thorax, bloedbeeld en crp, bloedkweek op indicatie, sputumkweek (vooral oudere kinderen) en viraal neusspoelsel.

194

Compendium kindergeneeskunde

Complicaties Pleura-empyeem, bacterie¨mie, sepsis. Behandeling Antibiotica op geleid van verwekker. 24.4.2 kinkhoest (pertussis) Etiologie Bordetella pertussis Incubatietijd: zeven tot tien dagen. Besmettelijk vanaf het catarrale stadium tot in het paroxismale stadium. Reservoir: lang geleden gevaccineerde of niet-gevaccineerde personen (in het bijzonder volwassenen met een chronische hoest). Symptomen – Weinig specifiek bij gevaccineerde kinderen en zuigelingen; – bij jonge kinderen vaak ernstig beloop, soms met apneus. Treedt vooral op bij niet of onvolledig gevaccineerden. Ziektebeeld verloopt in drie stadia: 1 catarraal stadium: neusverkoudheid en prikkelhoest (duur 7 tot 10 dagen); 2 paroxismaal stadium: hoestbuien, gevolgd door een lange gierende inademing, vaak met braken en opgeven van kleurloos sputum; reageert op allerlei prikkels (duur 2 tot 6 weken, soms langer); 3 reconvalescentiestadium: de hoestbuien nemen geleidelijk af in ernst (duur 2 tot 6 weken). Diagnostiek – Bloedbeeld: leukocytose met lymfocytose (70-80%), naaktkernige lymfocyten; – kweek: diep uit de nasofarynx op specifiek medium (vooraf bellen met microbiologisch laboratorium); – kinkhoestserologie (vooral specifiek IgA); – pcr-diagnostiek op nasofaryngeaal materiaal. Complicaties – Treden vooral bij kinderen < 2 jaar op;

– hypoxie die kan leiden tot convulsie, apneu na paroxisme, pneumonie ten gevolge van secundaire bacterie¨le infectie, atelectase, pneumothorax. Behandeling – Antibiotische behandeling (macrolide); – salbutamol oraal kan een gunstig effect hebben; – profylaxe: Rijksvaccinatieprogramma (Daktp-Hib); – niet-gevaccineerden na contact (gezinsprofylaxe): behandeling met macrolide; – voor maatregelen in specifieke omstandigheden (uitbraken op scholen, instituten enz.) zie protocollen van lci (www.infec tieziekten.info). 24.5

Infecties van het maag-darmkanaal

24.5.1 stomatitis Etiologie Viraal: herpessimplexvirus; gist/schimmel: Candida albicans. Symptomen Pijnlijke rode mond, afteuze mondlaesies. Differentiaaldiagnose Etsing door zuur of base, auto-immuunziekten (Behc¸et, sle). Diagnostiek Kweek: viraal en gisten/schimmels. pcr: herpessimplexvirus. Behandeling Symptomatisch. 24.5.2 gastritis Etiologie Acuut: vaak viraal, chronisch: Helicobacter pylori. Symptomen – Bij virale infecties: braken, vaak gevolgd door diarree;

195

24 Infectieziekten

– bij HP: zuurbranden, oprispingen, bovenbuikpijn, soms geen symptomen. Differentiaaldiagnose Refluxoesofagitis. Diagnostiek Bij langer bestaande klachten (> vier weken): scopie met afname van biopten, ureumademtest, antigeentest in feces, serologie. Complicaties – Virale gastritis: geen; – Helicobacter pylori: maagulcus, associatie met maagcarcinoom na langdurige infectie. Behandeling – Symptomatisch; – antibiotica. 24.5.3 enteritis Etiologie – Bacterieel: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia en enteropathogene Escherichia coli; – viraal: rotavirus, adenovirus, norovirus, astrovirus en andere; – parasieten: Giardia lamblia, Cryptosporidium en Blastocystis; – bacterie¨le toxinen (voedselvergiftiging): stafylokokken, Bacillus cereus en Clostridium perfringens. Symptomen Bij anamnese aandacht voor epidemiologie, reizen, contact met dieren, duur, frequentie en aspect feces, koorts, braken/voedselweigering, hydratietoestand (gewicht en diurese), effect van reeds genomen maatregelen. Diagnostiek – bloedbeeld (cave leukopenie en linksverschuiving bij Salmonella), bse of crp, eventueel elektrolyten en zuur-basenevenwicht; – kweken van feces op bacterie¨n;

– virale diagnostiek (elisa, kweek, if [= immuunfluorescentie]) gericht op rotavirus, adenovirus, norovirus, astrovirus; – microscopisch onderzoek op wormeieren, cysten en vegetatieve vormen, eventueel elektronenmicroscopisch preparaat (virussen); – bij koorts, zeker bij zuigelingen, een bloedkweek inzetten; – serologie is weinig zinvol. Behandeling – Indien noodzakelijk: herstel vocht-/elektrolythuishouding (zie hoofdstuk 17, Dehydratie en water- en zouthuishouding); – geen antidiarrhoica (relatieve contra-indicatie); – antibiotica op indicatie. 24.6

Infecties van de tractus urogenitalis

24.6.1 vulvovaginitis en fluor vaginalis Etiologie – Fysiologisch: in de neonatale periode onder invloed van maternale oestrogenen, en bij premenstruele meisjes; – primaire infecties meestal pas optredend bij seksueel actieve meisjes/vrouwen: Haemophilus influenzae, streptokokken, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Candida albicans, gonokokken, Ureaplasma urealyticum, hsv; – secundaire infecties bij: slechte (toilet)hygie¨ne, corpus alienum, obstipatie, urineweginfectie, huidinfectie, intestinale parasitaire infectie – vooral oxyuren, irritatie door zeep of schuimbaden, verkleving van de labia minora (synechia vulvae). Symptomen – Aandacht voor hygie¨ne, mictie en defecatie, eventuele seksuele contacten; – inspectie genitalie¨n, aspect fluor, geen vaginaal toucher, – eventueel rectaal toucher om corpus alienum uit te sluiten

196

Compendium kindergeneeskunde

– pijn kan wijzen op ontsteking van inwendige organen (pelvic inflammatory disease). Diagnostiek – Restrictief beleid; de opbrengst is zeer laag, tenzij verdenking bestaat op seksueel misbruik; – plakbandpreparaat voor oxyuren; eventueel feces op wormeieren en -cysten; – fluor afnemen voor direct preparaat, kweek/resistentie: banaal, viraal, Chlamydia, gonokokken, schimmels (Candida); Trichomonas-preparaat; – bij gonorroe ook keelkweek, rectumkweek, cervixkweek en luesserologie; – bij candida-infectie aandacht voor predisponerende factoren, zoals antibiotica, corticosteroı¨den, oestrogenen, diabetes mellitus. Behandeling – Algemene maatregelen: verbeteren (toilet)hygie¨ne, geen zeep gebruiken; – specifieke therapie: op geleide van kweek en resistentie. 24.6.2 urineweginfectie Etiologie Meestal Escherichia coli. Bij anatomische afwijkingen aan de urinewegen ook Proteus sp., Klebsiella sp., Enterobacter sp., Pseudomonas sp., Staphylococcus saprophyticus en enterokokken. Symptomen – Bij jonge zuigelingen: aspecifiek; – bij oudere kinderen: veelal mictieklachten: dysurie, pollakisurie, drukpijn blaas, lendenen, koorts; – let ook op afwijkingen aan genitalia externa (bijv. fimose) of obstipatie. Diagnostiek – Urineonderzoek: algemeen onderzoek en sediment; – urinekweek: midstream-portie, blaaspunctie of eenmalige katheterisatie; – reincultuur met groei  105 kolonies/ml

wijst op infecties (bij blaaspunctie bij iedere bacteriegroei of katheterisatie-infectie > 103 kolonies/ml). Mengflora wijst meestal op contaminatie. Zie voor aanvullende diagnostiek na een eerste urineweginfectie hoofdstuk 31, Nefrologie. Behandeling De keuze van antibiotica is afhankelijk van de verwekker en de klinische toestand van de patie¨nt. 24.7

Infecties van het skelet

24.7.1 bacterie¨ le artritis Etiologie – Meestal Staphylococcus aureus of groep-A- en groep-B-streptokokken; – minder frequent gramnegatieve darmbacterie¨n (bijv. bij neonaten en bij gestoorde immuniteit); – soms meningokokken, gonokokken (adolescenten), Kingella kingae of tuberculeuze artritis (als primaire tuberculeuze infectie aanwezig is). Symptomen Koorts en lokale symptomen: roodheid, zwelling, pijn, bewegingsbeperking. Bij zuigelingen: prikkelbaarheid en voedselweigering. Differentiaaldiagnose Mycoplasma pneumoniae, Hib, acuut of chronisch reuma, systemische lupus erythematodes. Diagnostiek – Bloedbeeld, bse; – bloedkweken (verscheidene); – gewrichtspunctie (cellen, eiwit, glucose, grampreparaat en kweek); – focusonderzoek; – echografie. Behandeling – Antibiotica;

197

24 Infectieziekten

– pus verwijderen (punctie(s) of drain), septische artritis van heup en schouder is indicatie voor open drainage; – eventueel pijnstilling; – kortdurend immobilisatie van het gewricht, beginnen met fysiotherapie als de ontstekingsverschijnselen verminderen. 24.7.2 osteomyelitis Etiologie – Pasgeborenen: groep-B-streptokokken, Staphylococcus aureus, gramnegatieven; – zuigelingen en oudere kinderen: meestal Staphylococcus aureus; – sporadisch overige verwekkers: streptokokken, Salmonella, pneumokokken, gonokokken, anaeroben, Mycobacterium tuberculosis (anamnese!), brucellose, lues, schimmels (cave immunodeficie¨ntie); – hemoglobinopathie: Salmonella. Symptomen – Koorts, lokale pijn, zwelling, roodheid, functio laesa; – belangrijkste lokalisaties: lange pijpbeenderen femur, tibia, humerus, fibula. Differentiaaldiagnose – Septische artritis, acuut reuma, fractuur, sepsis, cellulitis, maligniteit, botinfarct bij sikkelcelziekte, toxische synoviitis; – cave uitbreiding van osteomyelitis naar septische artritis bij kinderen < 1 jaar. Diagnostiek – Volledig bloedbeeld, bse of crp; – bloedkweek, pusaspiraat van bot (in gehepariniseerde spuit); – zo nodig gewrichtspunctie: grampreparaat, kweek, eiwit, glucose, cellen; – ro¨ntgenfoto (lage sensitiviteit in vroege fase, eerste 7 tot 10 dagen normaal); – botscan (hoge sensitiviteit; positief circa 24 uur na aanvang van ziekte), mri; – gerichte infectiediagnostiek afhankelijk van klinisch beeld.

Behandeling – Altijd in overleg met orthopedisch chirurg of algemeen chirurg; – immobilisatie in verband met pijn, analgetica; – antibiotica; – chirurgische behandeling is noodzakelijk bij subperiostale pusvorming, septische artritis van heup en schouder en bij sekwestervorming. 24.8

Infecties van het hart

24.8.1 endocarditis Etiologie – Meest voorkomend: Streptococcus viridans, andere streptokokken en stafylokokken; sporadisch gramnegatieven of schimmels; – na correctieve hartchirurgie: Staphylococcus aureus of Staphylococcus epidermidis; – in meer dan 90% pre-existente morfologische afwijking of lichaamsvreemd materiaal. Andere oorzaken zijn intraveneuze katheters of intraveneus drugsgebruik (hier ook gramnegatieve bacterie¨n). Symptomen Sluipend begin met koorts, vermoeidheid, verminderde eetlust, veranderd of nieuw ontstaan hartgeruis, petechie¨n (huid, slijmvliezen, conjunctivae), splenomegalie, hematurie, anemie. Diagnostiek – Drie tot zes bloedkweken binnen 24 uur; – bse/crp, bloedbeeld, focusonderzoeken (gebit, huid, urinewegen en andere); – echocardiografie (slechts in 50% positief voor vegetaties, negatieve echo sluit endocarditis niet uit); – Ecg: soms repolarisatiestoornissen of aritmie. Behandeling – Antibiotica: intraveneus en langdurig (gemiddeld 6 weken); – zonder antibiotica bijna 100% mortaliteit en/of ernstige complicaties;

198

Compendium kindergeneeskunde

– bij kunstmateriaal of gestoorde immuniteit vaak andere verwekkers; – symptomatisch: bedrust en behandeling hartfalen; – chirurgie (verwijderen van kunstmateriaal of vegetaties) vooral bij persisteren van infectie (> tien dagen koorts, verandering/ optreden van geruis, hartfalen, persisterende positieve bloedkweken); – antibiotische profylactische maatregelen. 24.8.2 pericarditis Etiologie – Bacterieel: Staphylococcus aureus, incidenteel andere verwekkers: bij risicofactoren voor tuberculose ook Mycobacterium tuberculosis overwegen; na correctieve hartchirurgie: Staphylococcus aureus of Staphylococcus epidermidis; – viraal: enterovirussen (vnl. coxsackie-B-virus). .

.

Symptomen – Koorts, geagiteerdheid, kortademigheid, niet-productieve hoest, soms pijn in of op de borst, tachycardie; – in vergevorderd stadium: hartfalen en forward failure door dreigende tamponnade; – soms wordt pericarditis gezien in aansluiting op pneumonie of osteomyelitis. Differentiaaldiagnose Postpericardiotomiesyndroom, uremie, autoimmuunziekten (waaronder sle, reumatoı¨de artritis), fmf-syndroom (familiaire Middellandse Zeekoorts), sarcoı¨dose. Diagnostiek – Auscultatie: zachte harttonen, pericardwrijven; – ecg: tachycardie, non-specifieke ST-T-golven, laag voltage qrs-complexen; – echocardiografie: pericardeffusie; – pericardpunctie voor kweek, cellen. Complicaties Harttamponnade, pericardfibrose.

Behandeling – Drainage indien er een belemmering van de hartfunctie is; – bij bacterie¨le infectie is drainage onderdeel van de behandeling; – antibiotica: intraveneus en langdurig. 24.8.3 myocarditis Etiologie – meestal virale oorsprong: echo, coxsackieB-virus; – bacterieel: meningokokken, groep-Astreptokokken, Salmonella typhi, Mycoplasma pneumoniae; – schimmels en gisten: Candida, Histoplasma, Cryptococcus; – protozoa: Trypanosoma cruzi (ziekte van Chagas), Toxoplasma, Plasmodium malariae, Leishmania. Symptomen Passend bij hartfalen: tachycardie, galopritme, soms nieuw geruis, tachypneu, hepatomegalie, soms koorts. In anamnese regelmatig recent ‘viraal’ infect. In een vergevorderd stadium respiratoire insufficie¨ntie. Differentiaaldiagnose – Pericarditis, gedilateerde cardiomyopathie door bijvoorbeeld metabole oorzaak; – wordt vaak pas laat herkend en aanvankelijk geduid als pneumonie. Diagnostiek – Auscultatie: galopritme; – ecg: sinustachycardie, aspecifieke repolarisatiestoornissen (vlakke T-toppen, T-topinversie); – X-thorax: groot gedilateerd hart, overvulde longvaten; – echocardiografie: dilatatie linkerkamer en -boezem, secundaire mitralisinsufficie¨ntie, slechte contractiliteit; – virusserologie: virale kweken feces- en keelwat.

199

24 Infectieziekten

Complicaties Respiratoire insufficie¨ntie, aritmiee¨n, eindstadium hartfalen. Herstel van hartfunctie treedt ook regelmatig op.

.

.

.

Behandeling – Afhankelijk van de verwekker zo mogelijk oorzakelijk; – symptomatisch: ondersteunend (diuretica, tijdelijk vochtbeperking, afterloadreductie). – bij eindstadium hartfalen: harttransplantatie. 24.8.4 koorts en neutropenie Etiologie Koorts is een belangrijk alarmsignaal bij kinderen met neutropenie (granulocyten < 0,5 6 109/l). Meestal is dit het gevolg van een maligniteit of de behandeling daarvan. De neutropenie verhoogt het risico op een bacterie¨le infectie en op een ernstiger beloop. In 50% van de gevallen wordt een verwekker geı¨soleerd. – Bacterie¨n: in 70-80% van de positieve bloedkweken wordt een coagulasenegatieve stafylokok (cns) gekweekt. De restgroep wordt gevormd door Staphylococcus aureus, streptokokken en gramnegatieve bacterie¨n. – Virussen: uiteraard kunnen ook virale infecties oorzaak zijn van koorts ten tijde van neutropenie. Goede virale diagnostiek is belangrijk, aangezien behandeling van virale infecties in sommige gevallen noodzakelijk is. Voor de behandeling van specifieke virusinfecties wordt verwezen naar hoofdstuk 52, Antimicrobie¨le therapie. – Schimmels/gisten: patie¨nten met een hoog risico op invasieve schimmel- of gistinfecties zijn die patie¨nten die langdurige periodes van neutropenie doormaken. Daarbij moet men denken aan de volgende categoriee¨n: neutropenie na beenmergtransplantatie; patie¨nten met een aplastische anemie; patie¨nten met ernstige congenitale neutropenie; . . .

.

acute niet-lymfatische leukemie (acute myeloı¨de leukemie); acute lymfatische leukemie (all) tot start onderhoudsbehandeling; recidief all; patie¨nten met een solide tumor en intensieve chemotherapie.

Als koorts persisteert bij dergelijke patie¨nten en zij niet of onvoldoende reageren op breedspectrumantibiotica en de bloedkweken blijven negatief, dan dient men extra alert te zijn op schimmel- en gistinfecties. Differentiaaldiagnose – Koorts door onderliggende maligniteit; – koorts door necrose ten gevolge van cytostatica. Diagnostiek – Bacterie¨le diagnostiek: bloedkweken (bij voorkeur twee kweken voor de start van antibiotische therapie); – virale diagnostiek: op geleide van de klinische klachten; – gistdiagnostiek: invasieve candida-infecties treden vaker op nadat veelvuldig breedspectrumantibiotica zijn gebruikt. Candida kan uit het bloed worden gekweekt; – schimmeldiagnostiek: invasieve schimmelinfecties (vooral Aspergillus) zijn lastig te diagnosticeren. Door zijn biologische eigenschappen zal Aspergillus niet via een bloedkweek worden opgemerkt. Een van de diagnostische tests die gebruikt kan worden is de galactomannan-test (gm-test). Galactomannan is een onderdeel van de celwand van de schimmel en dient als indicator voor zijn aanwezigheid. Het algoritme voor de diagnostiek en therapie van invasieve aspergillose wordt weergegeven in hoofdstuk 52, Antimicrobie¨le therapie. Hiermee wordt beoogd de diagnose in een eerder stadium te stellen om daarmee de kans van slagen van de therapie te bevorderen.

200

Compendium kindergeneeskunde

Behandeling Bij een patie¨nt met koorts en neutropenie wordt gestart met antibiotica na afname van diagnostiek. Wanneer een centraalveneuze lijn aanwezig is, bestaat de empirische therapie bij deze patie¨nten uit een combinatie van een cefalosporine met vancomycine. De beslisboom met betrekking tot het starten met breedspectrumantibiotica en het vervolg van de behandeling op basis van de uitslagen van de diagnostiek en klinische parameters, wordt weergegeven in figuur 24.1 en tabel 24.1. Het is te overwegen om empirisch met fluconazol te starten als de patie¨nt met neutro-

penie gekoloniseerd is met Candida (d.w.z. van twee verschillende locaties kan Candida worden gekweekt). Candidamucositis kan in de meeste gevallen met adequate orale medicatie worden behandeld. 24.9

Specifieke bacterie¨le infecties

24.9.1 lyme-ziekte Etiologie Borrelia burgdorferi, een spirocheet die wordt overgedragen via teken (Ixodes ricinus). Na een tekenbeet kan besmetting optreden.

Tabel 24.1 Diagnostiek. lichamelijk onderzoek (mond/keel, oesofagus, long, huid/nagels, perineum, PAC/CVL, punctieplaatsen)

dagelijks

bloedkweek

dag 0, 1, 2 en verder op indicatie

urinekweek

dag 0

sputumkweek

dag 0

virusdiagnostiek (serologie, keel/neus, urine)

dag 0

CRP,

dag 0, 1, 2 en daarna 26 per week

Na, K, bloedbeeld

ASAT/ALAT/gGT/creatinine

dag 0 en daarna 26 per week

Ca/Mg, P, albumine

dag 0

liquor

op indicatie

X-thorax

op indicatie

koorts > 38,5 °C > 4 uur of koorts > 38,5 °C en ziek neutropenie < 0,5

PAC/CVL aanwezig: - ceftazidim + vancomycine

kweek positief

Duur en behandeling afh. van m.o.; na stop AB direct ontslag Controle PAC poliklinisch < 1 week na staken AB Indien kweek 48 u. positief: PAC verwijderen

geen PAC/CVL: - ceftazidim + gentamycine

niet ziek

ten minste 48 u. temp. < 38 °C: AB-stop en ontslag

ziek

- kweken - AB-switch overwegen - antischimmel overwegen (ANLL, SAA) - consult infectieziekten

niet ziek

- continueer AB: na 1 week stop of: • kweken • antischimmel overwegen

temp. < 38 °C kweek negatief na 72 u. temp. > 38 °C

Figuur 24.1 Leidraad koorts bij neutropenie zonder focus.

201

24 Infectieziekten

Symptomen Er zijn drie verschillende stadia te onderscheiden: 1 vroege lyme-ziekte: erythema migrans, een rode efflorescentie ter plaatse van de tekenbeet, waarbij roodheid zich langzaam uitbreidt met verbleking van het centrum. Er ontstaat zo een rode ring rondom de tekenbeet; 2 vroege gedissemineerde lyme-ziekte: klachten binnen e´e´n jaar na een tekenbeet. Er zijn verschillende klinische vormen: multipele erythema migrans, perifere facialisparese, vroege neuroborreliose, (meningo)radiculitis, meningitis, uitval van andere hersenzenuwen, carditis en artritis; 3 late gedissemineerde lyme-ziekte: acrodermatitis chronica atrophicans, chronische neuroborreliose en chronische artritis. Differentiaaldiagnose Gezien het grote scala van klinische presentaties kan lyme-ziekte lijken op een groot aantal ziektebeelden. Diagnostiek – Serologie (IgG en IgM): IgG-antistoffen blijven lang positief na een infectie; – liquor: celaantal en serologie (IgG-antistoffen). Bij neuroborreliose is er een pleiocytose aanwezig. Behandeling – Vroege lyme-ziekte: amoxicilline gedurende 14 dagen of doxycycline (kinderen > 14 jaar) gedurende 10 dagen; – vroege gedissemineerde lyme-ziekte zonder neuroborreliose: amoxicilline per os gedurende 14 dagen; – vroege gedissemineerde lyme-ziekte met neuroborreliose: ceftriaxon i.v. gedurende 14 dagen; – late neuroborreliose: ceftriaxon i.v. gedurende 30 dagen. Preventie Teken bevinden zich in struikgewas en grassen. De vrouwelijk teken zijn actief van begin

maart tot eind november, op zoek naar een bloedmaal om eieren te kunnen leggen. Bij wandelingen door bos, heide of parken kan men een tekenbeet oplopen. Bedekkende kleding helpt infecties te voorkomen. Controleer altijd na terugkomst de huid. Voorkeursplaatsen voor teken zijn knieholtes, liezen en oksels. Het risico op besmetting is minimaal als de teek of nimf binnen 24 uur verwijderd wordt (tekentang) en de beetwond met alcohol 70% ontsmet. 24.10

Specifieke parasitaire infecties

24.10.1 toxoplasmose Etiologie Toxoplasma gondii (protozoo¨n). Symptomen – Congenitaal; als gevolg van intra-uteriene infectie bij de pasgeborene en jonge zuigeling: slecht drinken, koorts, maculopapuleus exantheem, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, icterus, hydrocefalus, microcefalie, oogafwijkingen, convulsies, calcificatie in cerebro, chorioretinitis (bijna altijd aanwezig); – verworven; vaak subklinisch verlopend: malaise, koorts, myalgie, maculopapuleus exantheem, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, pneumonie, encefalitis, chorioretinitis (zelden aanwezig). Diagnostiek Serologie. 24.11 24.11.1

Specifieke virale infecties waterpokken (varicella) en gordelroos ( herpes zoster)

Etiologie Varicellazostervirus (vzv). Waterpokken betreft een primaire infectie met vzv. Gordelroos betreft een reactivatie van vzv uit sensibele ganglia. Incubatietijd: 10-22 dagen (gemiddeld 16 dagen). Zeer besmettelijke virale infectie. Besmettelijkheid: 2 dagen

202

Compendium kindergeneeskunde

voorafgaand aan exantheem (uitscheiding via nasofarynxsecreet) tot indrogen van de huidlaesies (gemiddeld 5 tot 6 dagen). vzv blijft levenslang latent aanwezig. Symptomen – Waterpokken: sterk jeukend centripetaal exantheem, eerst als papels, daarna als vesikels en pustels, genezend met korstvorming. Alle stadia komen tegelijk voor, ook het behaarde hoofd is aangedaan. Koorts en malaise kort vo´o´r of tegelijk met exantheem. – Gordelroos: exantheem volgt het innervatiegebied van de sensibele zenuwen van een unilateraal dermatoom. Vaak is er sprake van hevige pijn voorafgaand aan het exantheem. Vaker optredend bij patie¨nten met verminderde immuniteit. Diagnostiek Virusisolatie uit keel/blaasje (pcr of if ); virusserologie. Complicaties – Bacterie¨le infectie van laesies (stafylokokken, gas), pneumonie, encefalitis; – varicella kan ernstig verlopen bij kinderen met een gestoorde immuniteit (lymfoproliferatieve afwijkingen, behandeling met chemotherapeutica of corticosteroı¨den, T-celstoornissen). Voor deze patie¨ntengroep geldt: contact met varicella of herpes zoster vermijden en profylactische maatregelen nemen als er toch waterpokkencontact is geweest. Behandeling – Gezond kind: geen antivirale behandeling; bij jeuk: zo nodig levomenthol-zinkoxideschudsel 1%; secundaire bacterie¨le huidinfectie: behandelen als impetigo; – patie¨nt met immuunstoornis: aciclovir in hoge dosering; vzv is minder gevoelig voor aciclovir dan hsv; isolatie: zie hoofdstuk 22, Virale diagnostiek;

.

profylaxe bij immuungecompromitteerde kinderen.

24.11.2 rodehond (rubella) Etiologie Rubellavirus. Incubatietijd: 14-21 dagen (gemiddeld 14). Besmettelijkheid: deze is het hoogst kort voor uitbreken van het exantheem, de virusuitscheiding vindt plaats van 10 dagen voorafgaand aan het exantheem tot 7 dagen na het verschijnen ervan. Soms is langduriger dragerschap mogelijk, vooral bij kinderen met congenitaal rubellasyndroom. Immuniteit: levenslang. Symptomen Lichte koorts, catarrale verschijnselen, lymfeklierzwelling in de nek en achter de oren. Exantheem (erythemateus, maculopapuleus) begint op het hoofd en verdwijnt na ongeveer drie dagen. Soms gewrichtsklachten. Diagnostiek – Virusisolatie uit de keel, eventueel uit liquor of serologie rubella-IgM. – congenitale rubella: virus is vaak te kweken uit keel en urine (nog maanden na de geboorte). Antistoftiterstijging in gepaarde monsters. Complicaties – Encefalitis, trombocytopenie; – bij intra-uteriene infectie: congenitaal rubellasyndroom bestaande uit groeiachterstand, cataract, doofheid, hepatosplenomegalie, icterus, trombopenie, vitium cordis, meningo-encefalitis, microcefalie, mentale retardatie en botafwijkingen.

.

.

.

Behandeling – Symptomatisch; – profylaxe: bmr-vaccinatie (zie hoofdstuk 21, Vaccinatie).

203

24 Infectieziekten

24.11.3 mazelen Etiologie Paramyxovirus. Immuniteit: levenslang. Besmettelijkheid: vier dagen voor uitbreken van het exantheem tot vier dagen daarna. Incubatietijd: zes tot veertien dagen (gemiddeld tien dagen). Symptomen – Prodromale fase met koorts, conjunctivitis en lichtschuwheid, catarrale symptomen en koplik-vlekjes (witte stippen met rode hof op mondslijmvlies); – exantheem, na ongeveer drie dagen, beginnend in het gezicht, erythemateus/maculopapuleus (schuurpapiereffect), later confluerend. – cervicale lymfadenopathie Diagnostiek Virusisolatie keel; antistoftiterstijging (> viervoudig) in gepaarde monsters. Complicaties Bronchitis, otitis media, pneumonie, encefalitis, subacute scleroserende panencefalitis, secundaire bacterie¨le infecties zoals lymfadenitis. Behandeling – Symptomatisch; secundaire bacterie¨le infectie met antibiotica; – profylaxe: bmr-vaccinatie (zie hoofdstuk 21, Vaccinatie). 24.11.4

exanthema subitum (zesde ziekte)

Etiologie Humaan herpesvirus 6 (hhv6). Incubatietijd: 5 tot 15 dagen. Symptomen – Vooral bij kinderen tussen 6-24 maanden; – typisch is plotselinge temperatuurstijging, koorts en milde lymfadenitis gedurende enkele dagen;

– exantheem is vrij licht, erythemateus, maculopapulair gedurende 1 a` 2 dagen na normaliseren van de temperatuur. Diagnostiek Antistoftiterstijging. Complicaties – Encefalitis (zeldzaam); – febriele convulsie. Behandeling Geen. 24.11.5 bof (parotitis epidemica) Etiologie Paramyxovirus. Incubatietijd: 14-21 dagen. Besmettelijkheid: vrij gering (speeksel), 1-2 dagen voor speekselklierzwelling tot 5 dagen daarna. Immuniteit: levenslang. Symptomen Soms koorts, pijnlijke, gezwollen speekselklieren, vooral de glandula parotidea. Diagnostiek – Bloedbeeld (soms lymfocytose), virusisolatie speeksel, virusserologie; – bij verdenking pancreatitis: amylase in serum en urine; – bij verdenking op meningo-encefalitis: liquoronderzoek voor virusisolatie (pcr/ kweek), celaantal, eiwit, glucose. Complicaties Pancreatitis, meningo-encefalitis, orchitis, oo¨foritis. Behandeling – Symptomatisch; – profylaxe: bmr-vaccinatie (zie hoofdstuk 21, Vaccinatie).

204

Compendium kindergeneeskunde

24.11.6

epstein-barr-virus (mononucleosis infectiosa/ziekte van pfeiffer)

Etiologie Epstein-barr-virus. Incubatietijd: 30 tot 50 dagen. Symptomen Algemene malaise, keelpijn, buikpijn, petechie¨n op palatum, enantheem in de mond, lymfadenopathie, tonsillitis, hepatosplenomegalie. Diagnostiek – Bloedbeeld: (atypische lymfocyten); – virusdiagnostiek: serologie (ebv-vca, ebvea en ebna-antistoffen), pcr-serum; – eventueel leverenzymen. Complicaties – Encefalitis; – geassocieerd met hemofagocytair syndroom en maligniteiten. Behandeling Symptomatisch afhankelijk van klinische toestand. Geen amoxicilline geven in verband met grote kans op exantheem. 24.11.7

humaan immunodeficie¨ ntievirus (hiv/aids)

Etiologie Het humaan immunodeficie¨ntievirus (hiv) is een rna-virus dat van mens op mens kan worden overgedragen via seksueel contact of bloed-bloedcontact. Na binnenkomst in het lichaam worden vooral de cd4-positieve T-cellen geı¨nfecteerd. Het virus maakt gebruik van de intracellulaire organellen om zichzelf te vermeerderen en offert daarbij zijn gastheercel op. Door deze specifieke actie ontstaat er een ernstige immuundeficie¨ntie met kans op letaal verlopende opportunistische infecties. Deze situatie wordt aids genoemd. De meeste kinderen (> 80%) worden ten tijde

van de partus geı¨nfecteerd door verticale transmissie (van moeder naar kind). Diagnostiek Hiv-serologie en bepalen van p24-antigeen; bij kinderen < 18 maanden is serologie niet betrouwbaar als gevolg van maternale antistoffen. Hiv-rna-test (hiv-pcr); een positieve hivpcr-test moet bevestigd worden op een nieuw af te nemen bloedmonster. Tijdens postnatale screening van kinderen uit hiv-positieve moeders dient een eerste hivpcr-test uitgevoerd te worden binnen 48 uur, ter uitsluiting van een intra-uterien verworven infectie. Gedurende vier weken ontvangt het kind profylaxe, ongeacht de uitkomst van de eerste hiv-pcr-test. Op de leeftijd van zes weken (twee weken na het staken van de profylaxe) wordt een tweede hiv-pcr-test verricht ter uitsluiting of bevestiging van een transmissie rondom de bevalling. Bij kinderen > 18 maanden kan een eerste screening gebeuren door middel van hiv-serologie. Een positieve serologie dient altijd te worden bevestigd door een immunoblot en een hiv-pcr-test. Diagnostische follow-up: – cd4-cellen (leeftijdafhankelijk); – hiv-pcr of virale load; – lever-/nierfunctie; – vetspectrum. In tabel 24.2 zijn de aantallen cd4-cellen weergegeven in relatie tot de mate van immuunsuppressie. Net als bij volwassenen zijn de hoogte van de virale load en het aantal cd4-cellen voorspellende factoren voor ziekteprogressie. Het doel van de hiv-behandeling is de virale load te reduceren tot niet-detecteerbaar en het aantal cd4-cellen op een voor de leeftijd normaal niveau te krijgen.

205

24 Infectieziekten

Tabel 24.2

CD4-getallen

(6 106/l) in relatie tot ernst immuunsuppressie.

leeftijd

categorie 1, geen suppressie

categorie 2, milde suppressie

categorie 3, ernstige suppressie

< 1 jaar

> 1500

750-1499

< 750

1-5 jaar

> 1000

500-999

< 500

> 6 jaar

> 500

200-499

< 200

Symptomen De symptomen die bij hiv-geı¨nfecteerde kinderen kunnen optreden, varie¨ren van verschijnselen passend bij een ernstige immuundeficie¨ntie tot aspecifieke symptomen. De

Centers for Disease Control and Prevention (cdc) hebben een pediatrisch classificatiesysteem ontwikkeld waarin de verschillende symptomen worden ingedeeld naar ernst (tabel 24.3).

Tabel 24.3 Klinische parameters in relatie tot ernst van de hiv-infectie. categorie N – niet symptomatisch kinderen zonder tekenen of symptomen van hiv-infectie of kinderen die slechts e´e´n symptoom hebben zoals genoemd in categorie A categorie A – mild symptomatisch kinderen met twee of meer van de onderstaande symptomen, maar geen symptomen zoals weergegeven in categorie B en C: – lymfadenopathie (> 0,5 cm op meer dan twee plaatsen; bilateraal = e´e´n plaats) – hepatomegalie – splenomegalie – dermatitis – parotitis – terugkerende of persisterende bovenste luchtweginfecties, sinusitis of otitis media categorie B – matig symptomatisch kinderen met andere hiv-symptomen zoals beschreven in categorie A of C. Voorbeelden hiervan zijn: – anemie (< 6,5 mmol/l), neutropenie (< 1,0 6 109/l) of trombocytopenie (< 100 6 109/l) > 30 dagen aanhoudend – bacterie¨le meningitis, pneumonie of sepsis (e´e´n episode) – candidiasis, orofaryngeaal (spruw) aanhoudend (> 2 mnd) bij kinderen leeftijd > 6 mnd – cardiomyopathie – cytomegalovirusinfectie (aanvang vo´o´r leeftijd 1 mnd) – diarree, recidiverend of chronisch – hepatitis – herpessimplexvirus (HSV), stomatitis, recidiverend (meer dan twee episoden binnen e´e´n jaar) – HSV-bronchitis, pneumonitis of oesofagitis (aanvang vo´o´r leeftijd 1 mnd) – herpes zoster (gordelroos), ten minste twee gescheiden episoden of meer dan e´e´n dermatoom – leiomyosarcoom – lymfoı¨de interstitie¨le pneumonie (LIP) of pulmonaal lymfoı¨de hyperplasiecomplex – nefropathie – nocardiose: aanhoudende koorts (duur > 1 mnd) – toxoplasmose (aanvang voor leeftijd 1 mnd) – varicella, gedissemineerd (gecompliceerde waterpokken)

206

Compendium kindergeneeskunde

categorie C – ernstig symptomatisch kinderen met symptomen zoals weergegeven in The 1987 surveillance case definition for acquired immunodeficiency syndrome, met uitzondering van LIP (nu categorie-B-symptoom): – ernstige bacterie¨le infecties, multipel of recidiverend (elke combinatie van ten minste twee door kweek bevestigde infecties binnen een periode van twee jaar), van de volgende typen: sepsis, pneumonie, meningitis, bot- of gewrichtsinfectie, of een abces van een inwendig orgaan of een lichaamsholte (behalve otitis media, oppervlakkige huid- of mucosa-abcessen en kathetergerelateerde infecties) – cachexie waarbij de afwezigheid van een bijkomende ziekte anders dan een hiv-infectie de volgende bevindingen kan verklaren: a aanhoudend gewichtsverlies > 10% van de baseline, of b dalende kruising van ten minste twee van de volgende percentiellijnen op het groeidiagram (gewicht naar leeftijd) (bijv. 95, 75, 50, 25, 5) bij kinderen leeftijd > 1 jaar, of c < 5e percentiel op groeidiagram (gewicht naar lengte) op twee opeenvolgende metingen met tussenpoos > 30 dagen, en chronische diarree (ten minste 2 6 per dag ontlasting gedurende > 30 dagen) of gedocumenteerde koorts (> 30 dagen, intermitterend of continu) – candidiase, oesofageaal of pulmonaal (bronchi, trachea, longen) – coccidioı¨domycose, gedissemineerd (niet in de longen gelokaliseerd of extrapulmonaal in combinatie met andere lokalisatie, cervicale of hilaire lymfeklieren) – cryptokokkose, extrapulmonaal – cryptosporidiose of isosporiase met diarree (aanhoudend > 1 mnd) – cytomegalovirusinfectie (aanvang van symptomen voor kinderen leeftijd < 1 mnd) op een andere plaats dan de lever, milt of lymfeklieren – encefalopathie, ten minste e´e´n van de volgende progressieve bevindingen, aanwezig gedurende ten minste twee maanden, waarbij een andere bijkomende ziekte (behalve een hiv-infectie) die de klachten kan verklaren, afwezig is: a niet bereiken van een ontwikkelingsfase, terugvallen in ontwikkelingsfase of vermindering van intellectueel vermogen, geverifieerd door standaardontwikkelingsschalen of neuropsychologische tests b verminderde hersengroei of verworven microcefalie, aangetoond door het meten van de schedelomtrek, of hersenatrofie aangetoond door CT of MRI (opeenvolgende metingen zijn noodzakelijk voor kinderen leeftijd < 2 jaar) c verworven symmetrische motorische stoornis die tot uiting komt door twee van de volgende symptomen: parese, pathologische reflexen, ataxie, loopstoornis – herpessimplexvirusinfectie met mucocutaan ulcus, aanhoudend > 1 mnd, of bronchitis, pneumonie of oesofagitis (duur niet van belang) bij kinderen leeftijd > 1 mnd – histoplasmose, gedissemineerd (extrapulmonaal of in longen in combinatie met andere lokalisatie, cervicale of hilaire lymfeklieren) – kaposisarcoom – lymfoom, primair in de hersenen – lymfoom, klein, non-cleaved cell (burkitt-lymfoom), immunoblastisch of grootcellig lymfoom of B-cel of onbekend immunologisch fenotype – Mycobacterium tuberculosis, gedissemineerd of extrapulmonaal – Mycobacterium avium-complex of Mycobacterium kansasii, gedissemineerd (extrapulmonaal of in longen in combinatie met andere lokalisatie, cervicale of hilaire lymfeklieren) – Pneumocystis carinii-pneumonie – progressieve multifocale leuko-encefalopathie – Salmonella (non-typhoid)-sepsis, recidiverend – toxoplasmose in de hersenen, beginleeftijd > 1 mnd . .

207

24 Infectieziekten

Complicaties – Hiv-geassocieerde opportunistische infecties en maligniteiten; – medicatiegerelateerde bijwerkingen (onder meer hypercholesterolemie, osteoporose). Behandeling – Highly active antiretroviral therapy (haart); – combinatie van medicatie uit verschillende klassen: nucleosideanaloge reverse transcriptaseremmers (nrti); non-nucleosideanaloge reverse transcriptaseremmers (nnrti); proteaseremmers (pi); entry- en fusieremmers (fi); integraseremmers; maturatieremmers; – naast haart symptomatische behandeling van mogelijke opportunistische infecties. .

.

.

Therapietrouw: gebrekkige therapietrouw heeft subtherapeutische medicatiespiegels tot gevolg en bevordert daarmee het ontstaan van resistente virussen. Resistentie tegen e´e´n antiretroviraal middel van een bepaalde klasse vermindert veelal ook de gevoeligheid voor de andere beschikbare middelen van deze klasse, waardoor de therapeutische mogelijkheden bij therapieontrouw snel uitgeput raken. Aan therapietrouw zal dus veel aandacht geschonken moeten worden voor het initie¨ren van therapie en bij elk ziekenhuisbezoek. Begeleiding door een gespecialiseerde hiv-verpleegkundige en maatschappelijk werker is dan ook een essentieel onderdeel in de behandeling van hiv-positieve kinderen.

. . .

Vanwege de complexiteit van de behandeling is besloten om de hiv-zorg in Nederland te centreren. Voor kinderen bestaan er vier behandelcentra (amc/ekz Amsterdam, azg/ Beatrix kliniek Groningen, umc/wkz Utrecht, Erasmus mc-Sophia Rotterdam).

Preventie Meer dan 80% van de kinderen verkrijgt de infectie via verticale transmissie. De mogelijkheid bestaat om een profylactische behandeling te initie¨ren, waardoor een infectie voorkomen kan worden. Het belangrijkste aspect is de behandeling van de zwangere, waarbij gestreefd moet worden naar een nietdetecteerbare load in de tweede helft van de zwangerschap. Post partum wordt het kind behandeld met zidovudine en lamivudine volgens tabel 24.4.

Tabel 24.4 Neonatale profylaxe. risicofactoren moeder

geneesmiddel (p.o.)

dagdosering

aantal doses

duur

virale load < 50 CP/ml

lamivudine

4 mg/kg

2

4 weken i.c.m. zidovudine

zidovudine

8 mg/kg

virale load detecteerbaar, niet voorbehandeld

virale load detecteerbaar

zo nodig nevirapine

profylaxe op basis van resistentiepatroon bij moeder (altijd overleg noodzakelijk)

4

4 weken i.c.m. lamivudine

2

1

start 2 weken; i.c.m. zidovudine en lamivudine

240 mg/m2

2

vervolg 2 weken; i.c.m. zidovudine en lamivudine

120 mg/m

208

Compendium kindergeneeskunde

24.12

Aangifte van infectieziekten

Algemene opmerkingen – Voor sommige infecties bestaat een meldingsplicht volgens de Meldingen Wet publieke gezondheid (http://wetten.overheid. nl/BWBR0024705). – Aangiftekaarten kunnen worden aangevraagd bij de GGD en zijn te downloaden via: http://www.rivm.nl/cib/themas/ meldingsplicht/index.jsp. Voor elk ziektegeval uit de groepen A, B1 of B2 dient een afzonderlijke aangiftekaart te worden gebruikt. – Op e´e´n aangifteformulier mogen meer gevallen uit groep C worden vermeld, zonder vermelding van naam en adres van de patie¨nt. De in Nederland aan te geven infectieziekten worden ingedeeld in drie groepen (tabel 24.5). Naast deze ziekten moet het hoofd van een instelling waar kwetsbare groepen mensen verblijven (verzorgingshuis, kinderopvang

e.d.) ieder ongewoon aantal patie¨nten met een ziekte melden waarbij een infectieziekte wordt vermoed, maar zeker in geval van diarree, geelzucht, huiduitslag of ernstige ziekten. De ggd geeft de meldingen die binnenkomen officieel door aan een inspecteur die werkzaam is bij het staatstoezicht op de volksgezondheid. In de praktijk is dit gedelegeerd aan het Centrum Infectieziektenbestrijding (cib), dat bij het rivm is ondergebracht. Sinds enkele jaren wordt dit geanonimiseerd gedaan via internet over een versleutelde verbinding. Ook de ggd moet binnen een bepaalde tijd de melding hebben doorgegeven aan het cib. Relevante websites http://www.cbo.nl/Downloads/264/lymebor2004. pdf http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/ infectieziekten/morbilli/index.jsp http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/ infectieziekten/Parotitis_epidemica/index.jsp

209

24 Infectieziekten

Tabel 24.5 Groepen aan te geven infectieziekten in Nederland. groep A

bij vermoeden of vastgesteld geval moet onverwijld worden gemeld op de snelste wijze gedwongen isolatie na besluit van de burgemeester in overleg met de directeur van de GGD

nieuwe influenza A (H1N1) pokken polio SARS

groep B1

binnen 24 uur melden na vermoeden of vaststellen door een arts gedwongen isolatie bij gevaar voor de volksgezondheid of bij gegrond vermoeden als de patie¨nt onwillig is aan een onderzoek deel te nemen, na besluit van de burgemeester in overleg met de directeur van de GGD

difterie

met uitzondering van huiddifterie

humane infectie met aviaire influenza pest rabie¨s tuberculose

betreft patie¨nten met elke actieve vorm van tuberculose (tbc waarvoor behandeling noodzakelijk wordt geacht) en is niet beperkt tot tuberculose die door Mycobacterium tuberculosis of Mycobacterium bovis wordt veroorzaakt

virale hemorragische koorts groep B2

binnen 24 uur melden na vermoeden of vaststellen door een arts; gedwongen isolatie is niet noodzakelijk

buiktyfus cholera hepatitis A hepatitis B acuut hepatitis B chronisch hepatitis C acuut invasieve groep-A-streptokokken kinkhoest mazelen paratyfus A paratyfus B paratyfus C rubella STEC/enterohemorragische

E. coli

210

Compendium kindergeneeskunde

shigellose voedselvergiftiging of voedselinfectie

als dit wordt vastgesteld bij twee of meer patie¨nten met een onderlinge relatie wijzend op voedsel als bron

groep C

binnen 24 uur na vaststellen door een arts of bij een gegrond vermoeden als de patie¨nt onwillig is aan een onderzoek deel te nemen

antrax bof botulisme brucellose gele koorts hantavirus invasieve Haemophilus influenzae B invasieve pneumokokkeninfectie legionellose leptospirose listeriose mrsa malaria meningokokkenziekte psittacose Q-koorts tetanus trichinose West-Nile-virus ziekte van Creutzfeldt-Jakob klassiek ziekte van Creutzfeldt-Jakob variant

alleen clusters buiten ziekenhuis

25

Immunodeficie¨ntie

E. de Vries, J.J.M.van Dongen 25.1

Inleiding

Primaire immunodeficie¨nties (pid’s) zijn zeldzaam; de incidentie varieert van 1:500 voor IgA-deficie¨ntie tot 1:500.000 voor sommige vormen van severe combined immunodeficiency (scid). Een tijdige diagnose is belangrijk, zowel voor de prognose van de patie¨nt als voor genetisch advies aan de familie. Het herkennen van pid kan moeilijk zijn. Het Europese protocol voor de herkenning van pid’s is opgebouwd in stappen1 (hierna kort beschreven), en gaat uit van de klinische presentatie van de patie¨nt. Infecties zijn de belangrijkste uitingsvorm van pid, maar zeker niet de enige vorm van presentatie. Vele symptomen en verschijnselen kunnen passen bij pid; vaak zijn dit veelvoorkomende of atypische symptomen. Voor screenend gebruik volstaat het de acht verschillende klinische presentaties van storingen in het afweersysteem te onderscheiden (tabel 25.1). Gevonden verwekkers kunnen eveneens behulpzaam zijn (tabel 25.2). Voor een uitgebreide bespreking wordt verwezen naar het oorspronkelijke artikel. Gebruik voor de interpretatie van de uitkomsten altijd leeftijdgerelateerde normale waar-

1

den (tabel 25.3) om onjuiste interpretatie te voorkomen. 25.2

Recidiverende infecties van de luchtwegen en het kno-gebied

Jonge kinderen maken regelmatig infecties van de bovenste luchtwegen en het kno-gebied door. De frequentie neemt toe door passief roken en bezoek aan het kinderdagverblijf. Daarnaast spelen slijmvlieszwelling door allergie en/of bronchiale hyperreactiviteit of obstructie door een vergroot adenoı¨d regelmatig een rol. Soms is gastro-oesofageale reflux of ijzergebrek als onderliggend probleem aanwezig, zelden bronchopulmonale dysplasie, cystische fibrose, een corpus alienum, een congenitale anomalie, ciliaire dyskinesie of alfa-1-antitrypsinedeficie¨ntie. Als de infecties ongewoon frequent of langdurig zijn, het kind er toenemend onder lijdt, ongewone complicaties optreden, vooral bacterie¨le verwekkers zoals Haemophilus influenzae en pneumokokken worden gevonden of bijkomende diarree door Giardia lamblia optreedt, dan kan het zinvol zijn verder onderzoek naar een afweerstoornis te doen (stappenplan in tabel 25.4; zie ook tabel 25.2). Wees bedacht op een ‘positieve’ familieanamnese met andere patie¨nten of met consanguı¨niteit; in dat

Vries E de, et al. Patient-centred screening for suspected immunodeficiency. A multistage diagnostic protocol designed for non-immunologists from the Clinical Working Party of the European Society for Immunodeficiencies (esid). Clin Exp Immunol. 2006;145:204-14.

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_25, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

212

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 25.1 Klinische presentaties van

PID.

1

recidiverende infecties van de luchtwegen en het KNO-gebied

2

failure to thrive in het eerste levensjaar

3

recidiverende pusvormende infecties

4

ongewone of ongewoon ernstig verlopende infecties

5

recidiverende infecties met hetzelfde soort pathogeen

6

auto-immuunziekte of chronisch inflammatoire ziekte, lymfoproliferatie

7

karakteristieke combinaties van klinische verschijnselen in bepaalde syndromen

8

angioneurotisch oedeem

Tabel 25.2 Relatie tussen verwekker en afweerstoornis. verwekker

mogelijke afweerstoornis

Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae

IgA-, IgG-subklassendeficie¨ntie antipolysacharide-antistofdeficie¨ntie complementdeficie¨ntie agammaglobulinemie

Campylobacter, Mycoplasma, Ureaplasma, enterovirussen, Giardia lamblia

agammaglobulinemie

Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoea

complementdeficie¨ntie

Staphylococcus aureus, Candida (diepe infecties), Aspergillus

fagocytenstoornis

mycobacterie¨n, Salmonella, virussen, Aspergillus, Candida (oppervlakkig), Pneumocystis, Toxoplasma, Microsporidia

T-lymfocytenstoornis

geval is de kans op aanwezigheid van een afweerstoornis vergroot. De meeste kinderen met recidiverende infecties van de luchtwegen en het kno-gebied hebben geen pid. Slechts zelden is sprake van congenitale agammaglobulinemie, wat altijd met immunoglobulinesubstitutie behandeld moet worden. Daarbij is een genetische diagnose met counseling van de familie aangewezen. Vaker zal een beperkte stoornis in de antistofproductie worden gevonden, zoals IgA-deficie¨ntie, IgG-subklassendeficie¨ntie, antipolysacharide-antistofdeficie¨ntie of een combinatie daarvan. Vooral antipolysacharideantistofdeficie¨ntie en combinaties van afwijkingen hebben klinische relevantie. Meestal volstaat een periode van antibiotische profy-

laxe en groeit het kind over de problemen heen. Soms is sprake van zich ontwikkelende common variable immunodeficiency (cvid), ofwel late onset hypogammaglobulinemie, waarbij immunoglobulinesubstitutie noodzakelijk kan worden. Vandaar dat herhalen van het onderzoek bij blijvende problemen essentieel is om complicaties zoals bronchie¨ctasiee¨n te voorkomen. Deze blijken namelijk ook bij kinderen al voor te komen. 25.3

‘Failure to thrive’

Het komt met enige regelmaat voor dat een kind niet goed gedijt, vaak in combinatie met langdurige diarree van onbekende origine. Dit kan vele oorzaken hebben. Slechts af en toe

213

25 Immunodeficie¨ntie

Tabel 25.3 Leeftijdgerelateerde normale waarden. A - serumspiegels van IgG, IgA en IgM leeftijd

IgG (g/l)

IgA (g/l)

IgM (g/l)

pasgeborenen

6,1-15,4

0,01-0,04

0,06-0,3

3 mnd

1,7-5,6

0,05-0,5

0,3-1,0

6 mnd

2,0-6,7

0,08-0,7

0,3-1,0

1 jaar

3,3-11,6

0,1-1,0

0,4-1,7

2-6 jaar

4,0-11,0

0,1-1,6

0,5-1,8

7-12 jaar

6,0-12,3

0,3-2,0

0,5-2,0

7-16

0,7-4

0,4-2,3

volwassenen B - serumspiegels van IgG-subklassen leeftijd

IgG1 (g/l)

IgG2 (g/l)

IgG3 (g/l)

IgG4 (g/l)

0 mnd

2,4-10,6

0,8-4,1

0,14-0,55

0,04-0,6

1-5 mnd

1,8-7,0

0,4-2,1

0,14-0,70

< 0,03-0,4

6 mnd-1 jaar

2,2-8,2

0,4-2,4

0,15-1,0

< 0,03-0,6

2-6 jaar

3,5-10,0

0,6-3,5

0,14-1,3

< 0,03-1,2

7-18 jaar

3,8-10,0

0,9-5,0

0,15-1,5

< 0,03-2,1

C - lymfocytensubpopulaties in perifeer bloed leeftijd pasgeborenen

1 week-2 mnd

2-5 mnd

5-9 mnd

9-15 mnd

15-24 mnd

2-5 jaar

5-10 jaar

T-lymfo**

T-helper

T-cytotox

B-lymfo

NK-cel

2,8

1,9

1,1

0,6

1,0

(0,6-5,0)

(0,4-3,5)

(0,2-1,9)

(0,04-1,1)

(0,1-1,9)

4,6

3,5

1,0

1,0

0,5

(2,3-7,0)

(1,7-5,3)

(0,4-1,7)

(0,6-1,9)

(0,2-1,4)

3,6

2,5

1,0

1,3

0,3

(2,3-6,5)

(1,5-5,0)

(0,5-1,6)

(0,6-3,0)

(0,1-1,3)

3,8

2,8

1,1

1,3

0,3

(2,4-6,9)

(1,4-5,1)

(0,6-2,2)

(0,7-2,5)

(0,1-1,0)

3,4

2,3

1,1

1,4

0,4

(1,6-6,7)

(1,0-4,6)

(0,4-2,1)

(0,6-2,7)

(0,2-1,2)

3,5

2,2

1,2

1,3

0,4

(1,4-8,0)

(0,9-5,5)

(0,4-2,3)

(0,6-3,1)

(0,1-1,4)

2,3

1,3

0,8

0,8

0,4

(0,9-4,5)

(0,5-2,4)

(0,3-1,6)

(0,2-2,1)

(0,1-1,0)

1,9

1,0

0,8

0,5

0,3

214

Compendium kindergeneeskunde

(0,7-4,2)

(0,3-2,0)

(0,3-1,8)

(0,2-1,6)

(0,09-0,9)

1,5

0,8

0,4

0,3

0,3

(0,8-3,5)

(0,4-2,1)

(0,2-1,2)

(0,2-0,6)

(0,07-1,2)

1,2

0,7

0,4

0,2

0,3

(0,7-2,1)

(0,3-1,4)

(0,2-0,9)

(0,1-0,5)

(0,09-0,6)

10-16 jaar

volwassenen

Vries E de, Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:2192-6. Comans-Bitter WM. J Pediatr. 1997;130:388-93. T-lymfo = CD3+ T-lymfocyt; T-helper = CD3+CD4+ helper-T-lymfocyt; T-cytotox = CD3+CD8+ cytotoxische T-lymfocyt; B-lymfo = CD19+ B-lymfocyt; NK-cel = CD3-CD16/56+ NK-cel. Alles in 109/l; mediaan (5e-95e percentiel).

Tabel 25.4 Stappenplan bij vermoeden van antistof- of complementdeficie¨ntie. stap 1: sluit ernstige antistofdeficie¨ntie en neutropenie uit bepaal

bloedbeeld met leukocytendifferentiatie (trombocytenvolume, absoluut aantal lymfocyten, granulocyten en eosinofielen), serumspiegels van IgG, IgA, en IgM

volgende stap

neutropenie: ga naar tabel 25.6, stap 2 agammaglobulinemie: ga naar stap 3 verlaagde spiegel van e´e´n of meer Ig-isotypen: ga naar stap 2 normale resultaten: ga naar stap 2b bij recidiverende meningokokkenziekte; wacht 3-6 maanden in geval van recidiverende infecties van de luchtwegen en het KNO-gebied om te zien of spontaan herstel optreedt; als de problemen blijven: ga naar stap 2 (a en b)

stap 2a: antistofdeficie¨ntie bepaal

indien niet secundair aan geneesmiddelen, lymfoı¨de maligniteit of immuunglobulineverlies (urine, feces): boosterreactie meten (tetanus; ongeconjugeerd pneumokokkenvaccin als leeftijd > 2-3 jaar; een viervoudige titerstijging tot boven de drempelwaarde kan worden beschouwd als een positieve reactie); overweeg IgG-subklassen en M-proteı¨nen

volgende stap

ga naar stap 3

stap 2b: complementdeficie¨ntie en AP50; overweeg MBL; bij angio-oedeem: C1inhibitor(spiegel), C4 tijdens een aanval

bepaal

CH50

volgende stap

ga naar stap 3

stap 3: overleg met immunoloog (stel zo mogelijk een genetische diagnose) Bron: De Vries et al., Clin Exp Immunol. 2006;145:204-14. AP50 = hemolytic assay van de alternatieve complementroute; CH50 = hemolytic assay van de klassieke complementroute; Ig = immuunglobuline; KNO = keel-neus-oor; MBL = mannose bindend lectine.

215

25 Immunodeficie¨ntie

zal pid de onderliggende oorzaak zijn; toch is vroege herkenning hiervan essentieel, aangezien het meestal ernstige, levensbedreigende vormen van pid betreft, zoals scid. Een vroege diagnose (met preventie van complicaties) in combinatie met een bijtijds uitgevoerde beenmergtransplantatie heeft tegenwoordig een goede prognose (stappenplan in tabel 25.5). Als er sprake is van pid, betreft dit meestal een gecombineerde vorm, met zowel ernstige T-lymfocytaire stoornis als ernstige antistofdeficie¨ntie, al dan niet in het kader van een bepaald syndroom. Ernstige, niet te bestrijden en vaak opportunistische (tabel 25.2) infecties met orgaanfalen en overlijden zijn het gevolg als behandeling uitblijft.

kingen en slechte wondgenezing optreden, moet aan een fagocytaire afweerstoornis worden gedacht. Dit betreft vaak neutropenie (iatrogeen, hematologische maligniteit, aplastische anemie), maar slechts zelden een fagocytenfunctiestoornis, zoals chronische granulomateuze ziekte (cgd) (stappenplan in tabel 25.6). Bij neutropenie is de aanpak van het onderliggende probleem doorgaans bepalend voor de prognose. Met consequente antibiotische profylaxe, leefregels, op indicatie g-csf en soms beenmergtransplantatie is in geval van congenitale aandoeningen een redelijke prognose te bereiken.

25.4

Bij ongewone of ongewoon ernstig verlopende infecties (tabel 25.2) moet men altijd aan een onderliggende afweerstoornis denken, ook na het eerste levensjaar, hoewel een ongewone presentatie van een veelvoorkomende ziekte nog altijd frequenter is dan een zeldzame ziekte zoals pid. Ook een virulente stam, immuunsuppressieve therapie of een sterk verminderde conditie van de patie¨nt kan een verklaring zijn. Vroege herkenning van een immunodeficie¨ntie is echter bepalend voor de

Recidiverende pusvormende infecties

Pusvormende infecties (tabel 25.2) kunnen zich zowel aan de oppervlakte voordoen (huid, mond, slijmvliezen) als in de interne organen (longen, lever, lymfeklieren) en botten. Oppervlakkige infecties bij een beschadigde huid (eczeem, brandwonden) hebben doorgaans geen relatie met een onderliggende afweerstoornis. Als daar geen sprake van is, en zeker als ook onverklaarde granulomateuze ontste-

25.5

Ongewone of ongewoon ernstig verlopende infecties

Tabel 25.5 Stappenplan bij vermoeden van T-lymfocytaire of gecombineerde afweerstoornis. stap 1: aarzel niet om SCID en aids uit te sluiten bepaal

bloedbeeld met leukocytendifferentiatie (trombocytenvolume, absoluut aantal lymfocyten, granulocyten en eosinofielen), serumspiegels van IgG, IgA en IgM, lymfocytensubpopulaties, tests voor hiv

volgende stap

hiv-positief: behandelen in overleg met hiv-centrum agammaglobulinemie en/of lymfopenie: ga naar stap 2 normale resultaten, maar geen verbetering of geen verklarende diagnose: ga naar stap 2 vermoeden van SCID vraagt om acuut handelen: ‘emergency’!

stap 2: overleg met een immunoloog (identificeer de verschillende vormen van (S)CID; identificeer communicatiedefecten tussen T-lymfocyten en macrofagen; stel zo mogelijk een genetische diagnose) Bron: De Vries et al., Clin Exp Immunol. 2006;145:204-14. Aids = acquired immunodeficiency syndrome; hiv = humaan immunodeficie¨ntievirus; Ig = immuunglobuline; SCID = severe combined immunodeficiency.

216

Compendium kindergeneeskunde

prognose, en tijdig onderzoek als in paragraaf 25.3 is aangewezen (stappenplan in tabel 25.5). 25.6

Recidiverende infecties met eenzelfde soort pathogeen

Als er geen sprake is van een anatomische afwijking, verhoogde blootstelling of inadequate behandeling van de oorspronkelijke infectie, moet men ook bij herhaald optreden van infecties met eenzelfde soort pathogeen aan een afweerstoornis denken, ook als er verder geen sprake is van verhoogde infectiegevoeligheid. Dit betreft dan doorgaans een stoornis in slechts een deel van het afweersysteem, maar de herhaalde infecties kunnen toch levensbedreigend zijn. Vooral op dit ge-

bied zijn belangrijke ontwikkelingen gaande, die maken dat over enkele jaren het advies voor verder onderzoek (zie tabel 25.7) wezenlijk anders kan zijn. 25.7

Auto-immuunziekte of chronisch inflammatoire ziekte; lymfoproliferatie

Meestal zijn auto-immuunziekte, chronische inflammatoire ziekte en lymfproliferatie niet geassocieerd met een afweerstoornis, maar dit kan wel, vooral als er ook recidiverende infecties optreden of het ziektebeloop atypisch is. Zowel antistofdeficie¨ntie, complementdeficie¨ntie (stappenplan in tabel 25.4), T-cellulaire stoornissen (stappenplan in tabel 25.6), apoptosedefecten als familiaire syndromen

Tabel 25.6 Stappenplan bij vermoeden van een fagocytaire afweerstoornis. stap 1: zoek naar granulopenie bepaal

bloedbeeld en leukocytendifferentiatie (absoluut aantal granulocyten, microscopische evaluatie); bepaal dit 3 6 per week gedurende 6 weken bij een cyclisch patroon van koorts en infecties

volgende stap

granulopenie: ga naar stap 2 normale resultaten: bepaal serumspiegels van IgG, IgA, en IgM, CH50 en stap zo nodig over naar tabel 25.4; ga anders naar stap 3 neutrofilie: ga naar stap 3

stap 2: identificeer de oorzaak van de granulopenie, overleg met een hematoloog geı¨soleerde granulopenie

overweeg secundaire oorzaken: geneesmiddelen, autoantistoffen, ANA, C3/C4, RF, ANCA, Coombs, IgG, IgA, en IgM. Indien normaal: beenmergpunctie (morfologie, chromosomen, kweek), mobilisatietests (G-CSF, prednison), pancreasfunctie. Overweeg een metabole ziekte en test hierop

pancytopenie

beenmergpunctie (morfologie, chromosomen, immunofenotypering)

stap 3: overleg met immunoloog (identificeer defecten in fagocytenfunctie; stel zo mogelijk een genetische diagnose) Bron: De Vries et al., Clin Exp Immunol. 2006;145:204-14. = antinucleaire antistof; ANCA = antineutrophil cytoplasmic autoantibodies; C = complementcomponent; G-CSF = granulocyte-colony stimulating factor; Ig = immuunglobuline; RF = reumafactor. ANA

217

25 Immunodeficie¨ntie

Tabel 25.7 Stappenplan voor recidiverende infecties met eenzelfde soort pathogeen.

pathogeen

te kiezen stappenplan

intracellulaire bacterie¨n (bijv. mycobacterie¨n, Salmonella)

tabel 25.5, stap 3

meningokokken

tabel 25.4

Candida

tabel 25.5 en 25.6

gekapselde bacterie¨n (bijv. pneumokokken, Haemophilus influenzae)

tabel 25.4, asplenie (soms tabel 25.5)

extreme wratten

tabel 25.5

herpesvirussen

tabel 25.5

Bron: De Vries et al., Clin Exp Immunol. 2006;145:204-14.

kunnen aan de combinatie ten grondslag liggen. Overleg zo nodig met een immunoloog. 25.8

Karakteristieke combinaties van klinische verschijnselen bij bepaalde syndromen

Verschillende syndromen kunnen geassocieerd zijn met verschillende vormen van afweerstoornissen met variabele ernst. De uiting hiervan is sterk afhankelijk van het betreffende syndroom en het deel van het afweersysteem dat afwijkend is. Het is van belang aan deze mogelijkheid te denken bij bijzondere patie¨nten, ook als er andere verklaringen voor de infecties aanwezig zijn. Er zijn namelijk veel syndromen die met immunodeficie¨nties gepaard kunnen gaan. Overleg zo nodig met een immunoloog.

25.9

Angioneurotisch oedeem

Klassiek angioneurotisch oedeem treedt op na een trigger (bijv. stress, infectie, menses) bij mensen met C1-inhibitordeficie¨ntie (tabel 25.4, stap 2b). Het wordt vaak laat herkend, vooral bij inwendige uitingsvormen (bijv. abdominaal). Onnodige therapiee¨n worden daardoor soms toegepast (bijv. laparotomie). Differentiaaldiagnostisch kan worden gedacht aan allergie, maligniteit, of auto-immuunziekten. Een aanval kan worden gecoupeerd met C1-inhibitorconcentraat. Literatuurverwijzing Vries E de; Clinical Working Party of the European Society for Immunodeficiencies (ESID). Patientcentred screening for primary immunodeficiency: a multi-stage diagnostic protocol designed for non-immunologists. Clin Exp Immunol. 2006; 145(2):204-14.

Deel IV Specifieke aandoeningen

26

Longziekten

J.C. de Jongste 26.1

Longinfecties

26.1.1 bronchiolitis Symptomen Bronchiolitis is een infectie van de perifere luchtwegen die leidt tot diffuse luchtwegobstructie. De infectie wordt meestal veroorzaakt door respiratoir syncytieel virus (rsv), soms door andere virussen, en komt voornamelijk voor in de periode tussen november en februari. Zuigelingen presenteren zich met progressieve kortademigheid, soms piepend expirium en droge hoest; vaak zijn er tekenen van een virale bovensteluchtweginfectie en is er subfebriele temperatuur. Problemen met de voeding ontstaan door tachy- en dyspneu; hierdoor is er risico op dehydratie. In de eerste levensmaanden bestaat er risico op apneu. Differentiaaldiagnose – Astma-aanval: bij zuigelingen berusten astma-achtige symptomen meestal op een virale infectie. De diagnose astma kan bij zuigelingen nog niet worden gesteld; – pneumonie: meestal niet met het diffuse karakter van een bronchiolitis; – linksdecompensatie; – aspiratie van corpus alienum ongebruikelijk op een leeftijd < 6 maanden. Er is een acuut begin, kortademigheid staat minder op de voorgrond, vaak is er eenzijdig verminderd ademgeruis waarneembaar of lokaal piepen bij auscultatie.

Diagnostiek – Uit nasofarynxspoelsel kan met een sneltest het rs-virus worden aangetoond en soms ook andere virussen, bijvoorbeeld het influenza- of het para-influenzavirus; – transcutane saturatie met pulsoximeter, capillaire pco2; – bij verdenking op dehydratie: elektrolyten, zuur-basenevenwicht; – X-thorax toont hyperinflatie, bronchitische tekening, soms atelectasen en/of verspreid infiltratieve afwijkingen; dit is ook van belang voor de differentiaaldiagnose. De diagnose wordt gesteld op een typisch klinisch beeld. Er is een piekincidentie op een leeftijd van ongeveer 6 maanden; sporadisch in het 2e levensjaar. Er is sprake van subacuut optredende kortademigheid, tachypneu, kreunen en droge hoest. Over beide longen zijn er in- en expiratoir fijne crepitaties. Soms is expiratoir piepen waarneembaar. Er is hyperinflatie, soms cyanose. Er is uiteindelijk een stijging van Paco2. Het rs-virus is in nasofarynxspoelsel door middel van een sneltest aantoonbaar. Therapie – O2 via neusbril op geleide van transcutane saturatie; – hydratie; – be`ta-2-sympathicomimeticum en ipratropium per inhalatie, gedurende beperkte tijd, op proef met jetvernevelaar met O2. Indien er kort na de verneveling geen dui-

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_26, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

222

Compendium kindergeneeskunde

– –

–

–

–

– –

delijk effect optreedt, medicatie weer staken; geen antibiotica; verneveling van hypertoon zout (NaCl 3%) kan de ernst van de symptomen en de opnameduur iets verminderen. corticosteroı¨den zijn in principe niet geı¨ndiceerd bij overigens gezonde zuigelingen met bronchiolitis. Een korte behandeling met systemische corticosteroı¨den kan worden overwogen bij ernstig verlopende bronchiolitis (beademing, opname op intensive care); ribavirine: in principe niet. Geı¨ndiceerd bij kinderen met immunodeficie¨ntie met gecompromitteerde T-celfunctie (scid, aids, op alle leeftijden); bij rsv-infecties is er soms een verhoogd risico op apneu, ook als er geen bronchiolitis bestaat. Monitorbewaking gedurende minimaal 48 uur is daarom geı¨ndiceerd bij ex-prematuren (< 32 weken graviditeitsduur) tot 1 jaar na de a` terme datum, zuigelingen < 2 maanden en zuigelingen met een apneu in de voorgeschiedenis; zelden verloopt bronchiolitis zodanig ernstig dat beademing noodzakelijk is; profylaxe: voor kinderen met een verhoogd risico op ernstig verlopende rsv-bronchiolitis (ex-prematuren (< 32 weken, met of zonder bronchopulmonale dysplasie in het eerste levensjaar en, indien nog zuurstofsuppletie nodig is, in het 2e levensjaar, kinderen met bepaalde aangeboren hart- of longafwijkingen of afweerstoornissen) komt maandelijkse passieve immunisatie met palivizumab in aanmerking gedurende de maanden oktober tot en met maart.

26.1.2 pneumonie Een pneumonie is een ontsteking van het longweefsel met inbegrip van de alveoli. Symptomen Typisch: bij ‘typische’ verwekkers (bijv. pneumokokken, stafylokokken) is er peracuut optreden van hoesten, meestal aanvankelijk

zonder sputum. Het kind heeft hoge koorts, is ziek. Er is tachypneu, neusvleugelen. Atypisch: bij ‘atypische’ verwekkers (bijv. Mycoplasma, Chlamydia, virussen) is er vaak na bovensteluchtweginfectie sprake van toenemend hoesten, geen sputumproductie, subfebriele temperatuur, algemene malaise. nb: Het belang van dit onderscheid is beperkt: bij de meeste verwekkers is zowel een typisch als een atypisch beloop mogelijk. Bij auscultatie van de thorax is er boven een infiltraat bronchiaal, soms verzwakt, ademgeruis waarneembaar. Bij inspiratie zijn er crepitaties over het infiltraat. Bij percussie kan een demping bestaan. Sterk verzwakt of opgeheven ademgeruis treedt op bij pleura-effusie. Soms is er schouderpijn bij pneumonie in de longtop. Soms is er meningisme. Differentiaaldiagnose – Bovensteluchtweginfectie; – acute bronchitis; – astma-aanval bij (virale) infectie; – aspiratie van corpus alienum. Diagnose Er is een kenmerkend klinisch beeld, infiltraat is waarneembaar op thoraxfoto. – X-thorax: infiltraat met lobaire of segmentale uitbreiding; soms diffuse fijn- of grofvlekkige afwijkingen of interstitie¨le patronen. Het ro¨ntgenologisch beeld is niet goed gerelateerd aan het type verwekker; – bloedbeeld met differentiatie, crp; – sputumkweek en grampreparaat; – bloedkweek op indicatie (hoge koorts, zieke patie¨nt). Therapie – Antibioticum gericht op meest waarschijnlijke verwekker(s); – O2-suppletie wanneer er hypoxemie bestaat; – hydratie.

223

26 Longziekten

Nacontrole: na ongecompliceerd beloop en succesvolle behandeling (verdwijnen van symptomen, normalisatie van auscultatie, normalisatie van infectieparameters zoals leukocytose en verhoogd crp) is het meestal niet nodig om een ro¨ntgenfoto van de thorax te herhalen. Afhankelijk van de aanvankelijke afwijkingen (een of meer infiltraten, wel of geen pleuravocht) kunnen nog maandenlang afwijkingen zichtbaar blijven zonder therapeutische consequenties. Herhaald ro¨ntgenonderzoek is wel zinvol bij gecompliceerd beloop (abcesvorming, pneumothorax) en bij twijfel aan de mogelijkheid van pre-existente afwijkingen (sekwester, bronchogene cyste). Enkele bijzondere vormen van pneumonie – Aspiratiepneumonie. Aspiratiepneumonie is een gevolg van aspiratie van voedsel vanuit de maag (bijv. braken, gestoorde cardiafunctie met reflux). Voorkeurslokalisatie rechts basaal, bij liggende patie¨nt ook de bovenkwabben. Aspiratie van voedsel kan ontstaan door slikstoornissen (bij cerebraal beschadigde kinderen, convulsies), tijdens verdrinking, bij sondevoeding, na operaties. Er is sprake van chemische, soms abcederende pneumonie, longoedeem, reflectoir optredende bronchoconstrictie, mechanische obstructie door voedselbestanddelen, infectie (voornamelijk met bacterie¨n uit de orofarynx). Bij een aspiratiepneumonie moeten antibiotica voor zowel aerobe als anaerobe micro-organismen worden gegeven. – Recidiverende pneumoniee¨n. Recidiverende pneumoniee¨n in hetzelfde gebied ontstaan soms op basis van congenitale of verworven anatomische afwijkingen, zoals bronchogene cyste, sekwester, tumor, bronchie¨ctasiee¨n. Ze kunnen ook secundair ontstaan door een corpus alienum. Bij astma kan recidiverende atelectase en/of infectie van de middenkwab en lingula optreden. Aspiratie kan leiden tot recidiverende pneumonie, meestal in de rechteronderkwab. Een anatomische afwijking

–

–

–

–

kan meestal met behulp van bronchoscopie en ct-scan worden vastgesteld. Recidiverende pneumoniee¨n in wisselende longdelen kunnen eveneens ontstaan bij astma, bovendien op grond van stoornissen in de immunologische afweer of de ciliafunctie, en soms als uiting van cystische fibrose. Pneumoniee¨n met abcesvorming worden veroorzaakt door Staphylococcus aureus en aerobe gramnegatieve micro-organismen, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli. Er is een piekende koorts. Behandeling: met langdurig i.v. antibiotica (2-3 weken), waarna orale nabehandeling plaatsvindt gedurende enkele weken. Grote abcessen kunnen worden gepuncteerd en eventueel gedraineerd; de meeste abcessen genezen ook zonder drainage. Pneumoniee¨n door virussen en andere niet-bacterie¨le micro-organismen De meest voorkomende niet-bacterie¨le pneumoniee¨n bij kinderen worden veroorzaakt door Mycoplasma pneumoniae, adenovirus en para-influenzavirus. Behandeling: bij Mycoplasma met antibiotica (macrolide). Adenovirus kan ernstige, blijvende restverschijnselen veroorzaken (bronchiolitis obliterans, swyer-james-mcleod-syndroom of hyperlucente long). Pneumonie veroorzaakt door Chlamydia trachomatis komt voor bij zeer jonge zuigelingen ( 3 maanden) na besmetting tijdens de geboorte. Geeft prikkelhoest, tachypneu, conjunctivitis; de thoraxfoto toont hyperinflatie en vlekkige infiltratieve afwijkingen, er is een verhoogd serum-IgG en -IgM, vaak eosinofilie. Nodig zijn: serologie, kweek of pcr van neusspoelsel of bronchoalveolaire lavagevloeistof (balvloeistof ). Behandeling met antibiotica.

26.1.3 longtuberculose Tuberculose bij kinderen betreft in Nederland vrijwel altijd primaire tuberculose. Miliaire tuberculose of tuberculeuze meningitis zijn uitzonderingen, maar met het vo´o´rkomen moet wel rekening worden gehouden.

224

Compendium kindergeneeskunde

Symptomen Primaire tuberculose verloopt meestal zonder symptomen. De diagnose wordt over het algemeen gesteld via contactonderzoek. Soms zijn er chronische hoest, malaise, gewichtsverlies en nachtzweten. Soms zijn er verschijnselen van lokale luchtwegobstructie ten gevolge van lymfeklierzwellingen. Dan is er ook kans op bacterie¨le superinfectie die snel recidiveert na antibiotica. Chronische hoest in geval van uitgebreide tuberculeuze long- en lymfeklierhaarden (caverneuze tbc) is bij kinderen zeldzaam. Miliaire tuberculose is het gevolg van hematogene uitzaaiingen vanuit een primaire tuberculose-infectie en komt vooral voor bij jonge kinderen. De symptomen zijn niet typisch en lijken meestal op die van een sepsis. Tuberculeuze meningitis verloopt met koorts (subfebriel), malaise, nausea en – lang niet altijd – meningeale prikkeling, convulsies, neurologische uitvalsverschijnselen en coma. Differentiaaldiagnose – Vergrote hilusklieren komen bij kinderen vaak voor ten gevolge van banale luchtweginfecties. – Zelden zijn er maligniteiten (lymfomen, leukemie). – Benauwdheid door vergrote hilusklieren die op de luchtweg drukken kan sterk lijken op astma, en reageert ook op een prednisonkuur.

Diagnostiek – Positieve tuberculinereactie. Bij jonge zuigelingen en bij ernstige vormen van tuberculose (miliair, meningitis) kan de tuberculinereactie tijdelijk negatief zijn. Na bcgvaccinatie gelden andere richtlijnen (tabel 26.1); – aantonen van zuurvaste staafjes in sputum; – auraminekleuring en kweek van nuchtere maaginhoud, sputum of bal-vloeistof (is positief bij ongeveer 50%). Onderzoek van nuchtere maaginhoud op zuurvaste staafjes (driemaal) is het meest sensitief; – thoraxfoto met eenzijdige hilusklierzwelling en perifere longhaard (primaire tuberculose) of miliair beeld. Therapie Primaire tuberculose: – behandeling duurt zes maanden; – gedurende de eerste twee maanden: tripeltherapie met isoniazide (inh), rifampicine en pyrazinamide; – gedurende de volgende vier maanden: doorgaan met isoniazide en rifampicine; – bij grote kans op resistente stam gedurende de eerste twee maanden ook ethambutol toevoegen; – bij kinderen in matige voedingstoestand: profylactische toediening van pyridoxine, bij neuropathie dosering verlagen; – bij progressieve lymfeklierzwelling met luchtwegcompressie onder therapie: gedurende enkele weken prednisolon geven.

Tabel 26.1 Interpretatie mantouxreactie (purified protein derivative; PPD

kwaddel grootste diameter:

PPD).

interpretatie:

> 15 mm

geı¨nfecteerd, ook na BCG

> 10 mm

positief indien uit endemisch gebied, hiv/aids, bekend contact, jong kind, grote kans op besmetting

5-10 mm

positief indien bekend contact met besmettelijke bron, typische afwijkingen op X-thorax, sterke klinische verdenking, immuungecompromitteerde patie¨nt, zuigeling

< 5 mm

negatief. Echter: kan vals-negatief zijn bij gebruik prednison > 15 mg/d, immunodeficie¨ntie, ernstige ziekte, ondervoeding

225

26 Longziekten

Bij miliaire tuberculose is de behandeling als bij primaire tuberculose (rifampicine, inh, pyrazinamide en eventueel ethambutol). Bij tuberculeuze meningitis wordt prednisolon aan de behandeling toegevoegd.

berculose zijn er fibrotische restlaesies en cavernes in het longweefsel. Hematogene uitzaaiing leidt tot miliair- of orgaantuberculose.

Chemoprofylaxe Er wordt gedurende zes maanden inh toegediend. Indicaties: – primaire profylaxe of infectieprofylaxe wanneer een grote kans op infectie heeft bestaan of nog bestaat, terwijl een eventuele infectie nog niet aantoonbaar is (ppd negatief ). Bij kinderen jonger dan 4 jaar die in nauw contact zijn geweest met een besmettelijke tuberculosepatie¨nt: inh-toediening gedurende drie maanden; – immuungecompromitteerde kinderen bij wie een contact met een besmettelijke tuberculosepatie¨nt bestaat of heeft bestaan en de ppd geen informatie geeft. Het betreft hier kinderen die worden behandeld met bestraling, cytostatica of hoge doses corticosteroı¨den (15 mg prednison per dag of meer); – secundaire of ziekteprofylaxe wanneer een besmetting weliswaar is aangetoond, maar (nog) geen ziekte is opgetreden. Voorbeeld: omslag van de tuberculinereactie, positieve tuberculinereactie zonder longafwijkingen; – profylaxe bij toevallig gevonden longafwijkingen die wijzen op een vroeger doorgemaakte tuberculose, zonder dat deze klinisch manifest is geweest. inh-profylaxe beperkt zich bij deze groep tot de gevallen waarbij complicerende factoren bestaan, zoals langdurige corticosteroı¨dbehandeling of stoornissen in de afweer; – profylaxe vanwege een operatieve ingreep als tijdelijke bescherming van een patie¨nt die vroeger tuberculose heeft gehad. Dit is slechts bij uitzondering zinvol bij intrathoracale of intra-abdominale operaties, die mogelijk een immunologisch evenwicht verstoren.

Er is een ophoping van vocht (transsudaat, exsudaat, pus, lymfe, bloed) tussen de pleurabladen. Oorzaken: – verhoogde permeabiliteit van pleura door infectie (50-70%): parapneumonische effusie/empyeem, ook bij tbc. Niet-infectieus bij sle en andere auto-immuunaandoeningen. Zeldzaam: maligniteit; – verhoogde hydrostatische druk (decompensatio cordis, pericarditis); – verlaagde colloı¨dosmotische druk (hypoalbuminemie); – bloeding: postoperatief of trauma; – chylothorax, iatrogeen na laedering van de ductus thoracicus tijdens ok of bij een lymfedrainageafwijking; – primaire pleuritis door infectie (bacterieel/ tbc).

Complicaties: meestal geneest primaire tuberculose ongecompliceerd, met een kleine recidiefkans. Bij uitgebreide vormen van longtu-

26.2

Pleuravocht

Het frequentst komt voor: empyeem; pus in de pleuraholte, meestal met pneumokokken, stafylokokken of Haemophilus. Er zijn drie stadia: – exsudatief, met nog weinig cellen; – fibrinopurulent, met massaal granulocyten en fibrineschotten met ‘loketvorming’; – organiserend, waarbij zich voornamelijk nog fibrineus materiaal in de pleuraholte bevindt. Symptomen – Malaise, toenemende kortademigheid, soms initieel pijn op de borst, hoge koorts in geval van empyeem; – bij lichamelijk onderzoek gedempte percussie en verzwakt ademgeruis; – thoraxbewegingen kunnen achterblijven.

226

Compendium kindergeneeskunde

Diagnose – Thoraxfoto toont beschaduwing, vaak concave bovenbegrenzing (nb – alleen als de patie¨nt rechtop staat). – Echoscopisch kunnen de dikte van de vochtschil, aard van het vocht en aanwe-

zigheid van fibrineschotten worden onderzocht. Ook kan de punctieplaats worden vastgesteld.

Pneumonie met pleuravocht echo thorax

pleuravocht schil < 1 cm

pleuravocht schil > 1 cm koorts, ↑CRP, dyspneu na 48 uur

geen pleurapunctie antibiotica i.v.

geen schotten

pleurapunctie, eenmalige drainage Antibiotica iv

verbetering na 48 uur

koorts, ↑CRP, dyspneu na 48 uur, Schotten bij echoscopie

schotten

thoraxdrain Antibiotica i.v.

koorts, ↑CRP, dyspneu na 48 uur

empyeem

gecompliceerde effusie

VATS en drain

drain met fibrinolyticum

drain uit indien productie 30 g/l

> 30 g/l

LDH

laag

> 1.000 U/l

> 1000 U/l

pH

> 7,30

< 7,30

< 7,30

glucose

> 2,0 mmol/l

> 2,0 mmol/l

< 2,0 mmol/l

3

3

> 1.000/mm3

leukocyten

< 1.000/mm

> 1.000/mm

227

26 Longziekten

Tabel 26.3 Behandeling bij pleuravocht. voordelen

nadelen

conservatief

– spontaan herstel van pleuravocht is goed mogelijk

– hogere morbiditeit – traag herstel

herhaalde punctie

– weinig invasief

– grotere kans op complicaties – timing puncties – echografie noodzakelijk

thoraxdrain + urokinase

– minder invasief dan thoracoscopie – beperkte kans op goed resultaat

– – – –

video-assisted thoracoscopy (VATS)

– – – –

– kans op longbeschadiging/luchtlek (meestal snel herstel) – invasiever dan drain

goed resultaat minimaal invasief goede visualisatie mogelijkheid tot draineren van pockets of longabces

Laboratoriumonderzoek – Bij pleuravocht > 1 cm wordt een diagnostische punctie gedaan; – aspect (helder of purulent, bloederig, chyleus); – grampreparaat en bacterie¨le kweken; – pH, ldh, glucose, eiwit, cellen en differentiatie, verder afhankelijk van indicatie ook onderzoek naar tuberculose en maligniteit. Zie voor de interpretatie tabel 26.2. Therapie De therapie hangt af van de hoeveelheid en aard van het vocht en de mate van ziekzijn van het kind. Voor de verschillende behandelopties zie tabel 26.3. Parapneumonische effusie hoeft niet altijd behandeld te worden; spontane resolutie is de regel. Een stroomschema voor de behandeling van empyeem is weergegeven in figuur 26.1. Complicaties Abcesvorming, bronchopleurale fistel, verspreiding van de infectie met sepsis, osteomyelitis.

26.3

minder effectief bij ernstig lokettering bloeding allergische reactie op urokinase kans op luchtlek

Pneumothorax

Bij pneumothorax is er lucht aanwezig tussen de pleurabladen. Symptomen – Peracute kortademigheid; – pijn op de borst. Diagnostiek – Bij inspectie is er soms asymmetrie van de thorax waarneembaar; – percutoir ‘doostoon’ waarneembaar aan de kant waar de pneumothorax zich bevindt; – auscultatie: verzwakt ademgeruis; – X-thorax (staande, inspiratie) toont luchtschil en gecollabeerde long. In expiratie wordt een kleine pneumothorax vaak beter zichtbaar. Differentiaaldiagnose – Primair spontaan: komt neonataal voor bij overigens gezonde zuigelingen; bij adolescenten (meestal jongens) met asthenische habitus; – traumatisch, bij perforatie van de borstwand of luchtwegwand; – secundair aan een infectie, bijvoorbeeld met abcesvorming;

228

Compendium kindergeneeskunde

– iatrogeen, bijvoorbeeld door inbrengen subclaviakatheter. Therapie – De therapie hangt af van de oorzaak en ernst van de pneumothorax. – Een symptomatische pneumothorax (doorgaans > 20% thoraxvolume) wordt behandeld met zuigdrainage of met pleuradrainage op waterslot. – Als het risico op verdere luchtlekkage klein wordt ingeschat, kunnen een eenmalige punctie en luchtaspiratie worden gedaan. – Bij geringe pneumothorax, weinig symptomen en geen aanwijzingen voor progressie, kan conservatief worden behandeld met enige dagen rust. De kans op snelle resorptie van de pneumothorax neemt in theorie toe bij toediening van zuurstof. Dit is echter niet bewezen. Bij de behandeling van recidiverende pneumothorax komt een ‘plakprocedure’ in aanmerking, gevolgd door zuigdrainage: – pleurodese met talk of tetracycline (pijnlijk, relatief hoge recidiefkans); – thoracoscopische abrasie van de pleura parietalis of pleurectomie. Complicaties – Spanningspneumothorax: als het ventielmechanisme zorgt voor ophoping van lucht onder spanning, worden de gezonde long en het mediastinum gecomprimeerd. Dit kan leiden tot shock door belemmering van de hartfunctie en afknikken van de vaatsteel. Onmiddellijke drainage is aangewezen. – Infectie (pyopneumothorax), vooral als de pneumothorax secundair aan een infectie is ontstaan. – Subcutaan emfyseem: luchtlekkage langs de bronchiaalboom door bovenste thoraxapertuur naar het subcutane weefsel van schouders, borst en soms verder. Bij indrukken van de huid zijn crepitaties voelbaar.

26.4

Astma

26.4.1 algemeen Symptomen Astma is een chronische inflammatoire aandoening van de luchtwegen, die vaak gepaard gaat met allergie en leidt tot contractie van bronchiaal spierweefsel, zwelling van bronchiale mucosa en luchtwegobstructie door mucuspluggen. Astma begint doorgaans op de kleuterleeftijd. Symptomen zijn: episoden met expiratoir piepen, kortademigheid, abnormaal frequent en langdurig hoesten. Symptomen van bronchusobstructie bij astma worden uitgelokt door: – virale infecties van de luchtwegen; – allergenen; – inspanning met hyperventilatie; – niet-specifieke prikkels als rook, temperatuurwisseling, mist; – emotionele factoren. Differentiaaldiagnose – Uitsluitend door virusinfectie uitgelokt piepen, bij kleuters (transient viral wheeze of ‘peuterastma’, een meestal goedaardige aandoening die doorgaans voor het 6e levensjaar verdwijnt); – aspiratie valt onder astma na verslikken of bij gastro-oesofageale reflux; – corpus alienum in de luchtweg; – corvitium met links-rechtsshunt, zoals ventrikel- of atriumseptumdefect; – tracheomalacie, een aangeboren slapte van het kraakbeenskelet van de trachea; – hyperventilatie (vaak met paniek, duizeligheid, tintelingen en stekende pijn op de borst); – disfunctionele ademhaling, waarbij in- en expiratoir de glottis wordt gesloten; – luchtwegcompressie door bijvoorbeeld lymfeklieren of abnormaal verlopende bloedvaten (vaatring); – zeldzame aandoeningen met luchtwegobstructie (cystische fibrose, ciliaire dyskinesie andere congenitale long- en luchtwegafwijkingen, bronchiolitis obliterans).

229

26 Longziekten

Laboratoriumonderzoek Longfunctie: meestal is de longfunctie bij kinderen met astma normaal. Soms vindt men reversibele obstructie, vooral als er op dat moment symptomen zijn, en een stijging van de eensecondewaarde > 10% na inhalatie van een luchtwegverwijder (figuur 26.2). De piekstroom vertoont soms een grote variabiliteit binnen en tussen dagen (> 20%). Er is vaak, maar in de tijd wisselende, hyperreactiviteit ten aanzien van inspanning en geı¨nhaleerde histamine of methacholine. Het stikstofmonoxidegehalte in de uitademingslucht (feno) is bij atopisch astma in de regel verhoogd, vooral wanneer geen inhalatiesteroı¨d wordt gebruikt (> 20-25 ppb). Allergologisch onderzoek: verhoogd IgE en specifiek IgE tegen inhalatieallergenen, eosinofilie, positieve huidtests wijzen op atopie en ondersteunen de diagnose, maar komen frequenter voor zonder astma. Thoraxfoto: een thoraxfoto dient om andere pathologie uit te sluiten. Bij astma zijn er meestal normale bevindingen en soms hyper-

inflatie, die moeilijk is te onderscheiden van een goede, diepe inademing. Diagnose De waarschijnlijkheidsdiagnose wordt gesteld op basis van de typische anamnese, wanneer geen verdenking bestaat op alternatieve diagnoses. Bij wat oudere kinderen wordt astma waarschijnlijker als er reversibele luchtwegobstructie kan worden aangetoond, en/of een verhoogde feno. De aanwezigheid van atopie maakt astma waarschijnlijker. Gunstige effecten van een proefbehandeling met luchtwegverwijders zijn suggestief, maar kunnen ook op placebo-effect of spontane verbetering berusten. Bij zuigelingen is astma onwaarschijnlijk en moet vooral aan andere diagnoses worden gedacht, in het bijzonder aan virale infecties en aangeboren afwijkingen. Therapie Voor een succesvolle behandeling is voorlichting aan kind en ouders belangrijk. Hierbij

Figuur 26.2 Expiratoire-flowvolumecurve voor en na be`ta-2-agonist bij astma. De getrokken lijnen zijn de referentiecurven. De linkerfiguur toont de curve voor medicatie, die een verminderde piekstroom vertoont en een concave vorm heeft. De fev1, weergegeven door +, is verlaagd. De linkercurve, na bronchusverwijder, toont volledige normalisatie.

230

Compendium kindergeneeskunde

moet de aard van de aandoening worden uitgelegd en daarnaast de werking van de verschillende medicijnen en andere maatregelen. Het behandeladvies kan het best op schrift worden meegegeven, zodat verwarring kan worden voorkomen over welk medicijn wanneer moet worden ingenomen, en duidelijk is wanneer contact moet worden opgenomen bij ernstige klachten. Het is erg belangrijk veel aandacht te besteden aan therapietrouw en aan de inhalatietechniek. Bij elk consult moet deze worden gecontroleerd. Zie voor een overzicht van de medicamenteuze behandeling van astma ook hoofdstuk 53 (tabellen 53.4 en 53.5), Geneesmiddelenoverzicht. De ernst van astma kan eigenlijk alleen goed worden beoordeeld als er nog niet wordt behandeld. Ook de reactie op behandeling geeft een indruk van de ernst. Echter, ernstige klachten kunnen uitstekend reageren op lage doses medicatie en omgekeerd kunnen weinig ernstige klachten therapieresistent zijn. Bij de behandeling wordt de nadruk gelegd op het bereiken van een goede controle. De niveaus van controle die worden onderscheiden (gebaseerd op gina-richtlijnen), staan in tabel 26.4. Verder wordt het risico op klachten ingeschat op basis van: – slechte controle;

– frequente exacerbaties in het afgelopen jaar; – ooit opname op een intensivecareafdeling nodig geweest; – lage (obstructieve) longfunctie; – blootstelling aan sigarettenrook; – noodzaak om hoge doses medicatie te gebruiken om controle te verkrijgen. De medicamenteuze behandeling wordt afgestemd op de mate van controle van het astma. Initieel wordt gekozen afhankelijk van de ernst van het astma: – bij licht intermitterend astma (incidenteel klachten, minder dan 1-26 per week): kortwerkend be`ta-2-sympathicomimeticum zo nodig, bij klachten of ter voorkoming hiervan; – bij licht en matig ernstig persisterend astma (klachten op de meeste dagen, ten minste enkele malen per maand nachtelijke klachten, beperkingen in normaal functioneren): lage tot gebruikelijke dosis inhalatiecorticosteroı¨d als onderhoudsbehandeling. Zo nodig kortwerkend be`ta-2-sympaticomimeticum; – bij ernstig persisterend astma (dagelijkse symptomen die het functioneren beperken, klachten gedurende de meeste nachten) wordt de dosering inhalatiesteroı¨d verdubbeld. Ook kan gekozen worden voor toevoegen van een langwerkend be`ta-2-sym-

Tabel 26.4 Niveaus van controle. goede controle

gedeeltelijke controle

slechte controle

symptomen overdag

hooguit op 1-2 dagen per week

op meer dan 2 dagen per week

3 of meer kenmerken van gedeeltelijke controle in enige week

beperkingen

geen

ja

nachtelijke symptomen, wakker worden van astma

geen

ja

behoefte aan luchtwegverwijder

hooguit 26 per week

meer dan 26 per week

longfunctie (piekstroom of eensecondewaarde)

normaal

verlaagd

231

26 Longziekten

paticomimeticum of een leukotrieenantagonist aan de onderhoudsbehandeling met een inhalatiecorticosteroı¨d. Over de therapiekeuzen in dit stadium bestaat weinig pediatrische evidence. Het lijkt niet goed mogelijk te voorspellen op welke behandeling een individueel kind het beste zal reageren, maar bij elke toevoeging bestaat een gerede kans op verbetering van de astmacontrole. Om de mate van controle vast te stellen is regelmatige monitoring noodzakelijk. Hierbij wordt naar symptomen gevraagd, al dan niet met behulp van een gestandaardiseerde vragenlijst, en wordt geı¨nformeerd naar beperkingen in de dagelijkse activiteiten, nachtelijke klachten, gebruik van extra luchtwegverwijdende medicatie en het optreden van astma-aanvallen. Zo mogelijk wordt een longfunctieonderzoek verricht. Voor kinderen die onvoldoende verbetering tonen, of bij wie ondanks uitgebreide maatregelen en medicamenteuze therapie geen goede controle wordt verkregen, bestaat nog een aantal andere behandelingsmogelijkheden. Verwijzen naar de kinderarts of kinderlongarts is dan geı¨ndiceerd. De meeste medicijnen voor astma worden in aerosolvorm toegediend: Luchtwegverwijders: – kortwerkende be`ta-2-sympaticomimetica (salbutamol, terbutaline); – langwerkende be`ta-2-sympaticomimetica (formoterol, salmeterol); – anticholinergicum (ipratropiumbromide). Ontstekingsremmers: – inhalatiecorticosteroı¨den (beclometason, fluticason, ciclesonide, budesonide); – orale corticosteroı¨den (prednisolon, alleen bij ernstige exacerbaties). Overige middelen: – antagonisten van ontstekingsmediatoren (de leukotrieenantagonist montelukast werkt

enigszins bronchusverwijdend en anti-inflammatoir, alleen voor orale toediening; antihistaminica zijn bij astma niet effectief ). Behandeling met anti-IgE-antistoffen (omalizumab) komt in aanmerking bij kinderen met ernstig, therapieresistent allergisch astma. Deze therapie is ingrijpend, wegens de noodzaak om een- of tweemaal per maand subcutane injecties toe te dienen. Het effect is beperkt en betreft vooral een afname van het aantal exacerbaties en een toename in kwaliteit van leven. Er bestaat een risico op allergische reactie na inspuiting. De kosten van anti-IgE-behandeling zijn zeer hoog. Immuuntherapie waarbij lage doses allergeen gedurende langere tijd regelmatig subcutaan of sublinguaal/oraal worden toegediend, is bij kinderen zelden geı¨ndiceerd. De effecten bij astma zijn niet goed onderzocht in vergelijking met de effecten van conventionele, medicamenteuze behandeling en er bestaat risico op anafylaxie. Voor een goede werkzaamheid is een passend toedieningssysteem essentieel: – Dosisaerosol (spuitbusje). Hiervoor is een goede ‘hand-longcoo¨rdinatie’ nodig, die de meeste kinderen niet hebben. Dit systeem geeft matige longdepositie en hoge monddepositie met daardoor risico op lokale bijwerkingen (vooral candidiasis bij corticosteroı¨den). Niet aan te raden. De kans op een goede inhalatietechniek is groter bij gebruik van een dosisaerosol met door de ademhaling getriggerde dosisafgifte. Dergelijke inhalatoren (bijv. ‘Autohaler’) kunnen vanaf de leeftijd van circa 6-7 jaar meestal goed worden toegepast. – Dosisaerosol met voorzetkamer met mondstuk of kapje. Het pufje wordt in circa 10-20 seconden rustig geı¨nhaleerd uit de voorzetkamer. Het systeem is geschikt voor kleuters. Door de lage monddepositie is er weinig kans op lokale bijwerkingen. Een kapje leidt tot minder hoge longdoses, door verlies op de huid, in de neus en in het

232

Compendium kindergeneeskunde

kapje. Zodra dit mogelijk is, verdient daarom een mondstuk de voorkeur. Statische lading moet worden voorkomen (wekelijks demonteren en afwassen met vaatwasmiddel, laten drogen zonder het sop af te spoelen). – Poederinhalatoren. Eerste keus bij kinderen > circa 8 jaar. De inademsnelheid bepaalt de longdepositie, zodat bij benauwdheid het inhaleren soms problemen oplevert. Gebruik bij voorkeur een multidosissysteem, liever geen poedercapsules. – Vernevelaars. Een elektrische jetvernevelaar is tijdrovend in gebruik, periodieke controle en onderhoud zijn noodzakelijk. Geschikt voor zuigelingen en kleuters, vooral als andere systemen tekortschieten tijdens exacerbaties. De inhalatietechniek wordt bij elk consult besproken en gecontroleerd. Niet-medicamenteuze behandeling Sanering: in geval van aangetoonde allergie voor mijtallergeen sanering van de slaapkamer (gladde vloer, synthetische matras en beddengoed, gesloten kasten, wasbare gordijnen). Bij specifieke allergiee¨n en hardnekkige symptomen: maatregelen ter eliminatie van betrokken allergenen. Het effect van speciale, huisstofmijtallergeen-ondoorlaatbare matrashoezen lijkt over het algemeen beperkt. Echter, bij sterk gesensibiliseerde kinderen met veel klachten valt een dergelijke matrashoes wel te overwegen. Roken: geeft aanleiding tot een flinke toename van de klachten. In de omgeving van het kind thuis en elders moet daarom niet worden gerookt, in het bijzonder door de ouders. Roken onder de afzuigkap, buiten, op het balkon enzovoort heeft ook nadelige invloed op het kind. Vermijden van cre`chebezoek: het risico op virale luchtweginfecties en dus astmasymptomen, neemt sterk toe (tot zesmaal vaker) als het jonge kind een cre`che bezoekt. Om deze reden kan worden geadviseerd te kiezen voor een kleinschaliger kinderopvang.

Fysiotherapie: is doorgaans niet zinvol. Houdingscorrectie, ademtechniek- en ontspanningsoefeningen kunnen, indien gecombineerd met optimale therapie, soms waardevol zijn. Vooral wanneer de klachten gedeeltelijk lijken te berusten op hyperventileren kan fysiotherapeutische begeleiding zinvol zijn. Staken van onderhoudstherapie: wanneer een astmapatie¨nt onder invloed van onderhoudstherapie geruime tijd (bijv. zes maanden) klachtenvrij is en een normale longfunctie heeft, spreken we van een klinische remissie. Op dat moment zal de neiging bestaan de onderhoudstherapie te verminderen of te staken. Onderzoek heeft aangetoond dat dit bij matig ernstig astma bij ongeveer een kwart van de kinderen leidt tot een recidief binnen enkele maanden. Het risico op recidief kan redelijk goed worden voorspeld door de feno, waarbij een waarde van > 50 ppb twee tot vier weken na staken geassocieerd is met een hoger risico op recidief. De volgende richtlijn kan worden gevolgd: bij het bereiken van een remissie gedurende zes maanden (bij voorkeur met inbegrip van herfst en winter) kan de dosering van het inhalatiecorticosteroı¨d elke drie maanden stapsgewijs worden verlaagd (elke stap betekent halvering van de dagdosis). Treedt in een periode van drie maanden geen recidief op, dan wordt de dosis opnieuw verlaagd. Op deze wijze kan de laagste dosis worden bepaald waarbij het astma onder controle is, of kan eventueel de medicatie worden gestaakt. Bij het afbouwen kan herhaalde meting van feno aanwijzingen geven voor een komend recidief. Nacontrole is in elk geval zinvol om een recidief te herkennen. 26.4.2 acuut ernstig astma Zie ook hoofdstuk 8, Status astmaticus. Van een astma-aanval (acuut ernstig astma) spreken we als de symptomen van bronchusobstructie binnen enkele uren sterk toenemen: – tachypneu, dyspneu; – piepend verlengd exspirium en ongelijkmatig, verzwakt ademgeruis; – onrust, bleekheid, cyanose;

233

26 Longziekten

– pulsus paradoxus, tachycardie; – hypoxemie (transcutane saturatiemeting); – hypercapnie en acidose (door capillaire bepaling van het zuur-basenevenwicht). nb: Bij een dyspnoı¨sche astmapatie¨nt is de pco2 in principe wegens hyperventilatie licht verlaagd. Deze hyperventilatie is een reactie op een gedaalde arterie¨le zuurstofspanning. Een normale of verhoogde pco2 duidt dan op een zodanig ernstige obstructie dat hyperventilatie niet mogelijk is. Behandeling Samengevat: – zuurstof via neusbril of -sonde, tot O2-saturatie > 90%. nb: Er is bij kinderen met astma geen gevaar voor ademdepressie door zuurstoftoediening; – met O2 vernevelde be`ta-2-agonist, gecombineerd met anticholinergicum; – bij onvoldoende effect dit na 20-30 minuten herhalen; – systemisch corticosteroı¨d toedienen (oraal of i.v.); – zorgen voor goede hydratie. Het verdere beloop is afhankelijk van de reactie op deze maatregelen. Deze reactie wordt telkens geobjectiveerd. Klinische behandeling is geı¨ndiceerd bij: – ernstige exacerbatie ondanks bovengenoemde maatregelen; – persisterende hypoxemie; – onvoldoende therapiemogelijkheid thuis (geen vernevelaar of geen ervaring met inhalatietherapie); – onvoldoende hydratie wegens braken/ slecht drinken; – zeer jonge kinderen (< 1 jaar); hierbij bestaat vaak een virale luchtweginfectie, zoals bronchiolitis. De behandeling van therapieresistent acuut ernstig astma in de kliniek (status astmaticus) kan zo nodig worden uitgebreid, waarbij mo-

nitorbewaking op een kinderintensivecare noodzakelijk is: – salbutamol i.v., eventueel eerst oplaaddosis. De dosis is op geleide van effect en bijwerkingen, vooral tachycardie, op te hogen. Kan hypokalie¨mie geven; – magnesiumsulfaat 10% i.v.; – natriumbicarbonaat 4,2% in geval van ernstige acidose met pH < 7,15, ook bij hypercapnie; – intubatie en beademing. Opmerkingen: – Bij acuut ernstig astma moeten bronchusverwijders met O2 worden verneveld wegens het risico op tijdelijke toename van hypoxemie door ventilatie-perfusiestoornissen tengevolge van de verneveling. – Orale toediening van prednisolon leidt bij hoge doses (> 10-15 mg) vaak tot braken, zodat toediening i.v. of i.m. de voorkeur heeft (met drank in plaats van tablet is er minder kans op problemen). – Navragen van eerder die dag genomen medicatie en het effect hiervan is belangrijk om de ernst goed te kunnen inschatten. – Het effect van systemische steroı¨den treedt pas na enkele uren op. – Zie voor beademingsrichtlijnen hoofdstuk 6, Ademhalingsinsufficie¨ntie. 26.5

Longfunctieonderzoek

26.5.1 indicaties – Aantonen van luchtwegobstructie, in het bijzonder bij astma; – objectiveren van het effect van luchtwegverwijdende medicatie; – aantonen van bronchiale hyperreactiviteit; – verklaring van inspanningsbeperking; – aantonen van stoornissen in de gaswisseling; – monitoring van de longfunctie bij uiteenlopende aandoeningen waaronder astma, cystische fibrose, bepaalde longinfecties, auto-immuunziekten, congenitale longafwijkingen, thoraxafwijkingen, neuromus-

234

Compendium kindergeneeskunde

culaire aandoeningen, maligniteiten en chemotherapie. Vooral de laatste categorie indicaties betreft complexe metingen die in een gespecialiseerd pediatrisch longfunctielaboratorium moeten worden verricht. 26.5.2 piekstroommeter De piekstroommeter is geschikt voor het aantonen van (ernstige) obstructie en reversibiliteit van bronchoconstrictie. De meting is betrekkelijk ongevoelig en kan bij beginnende of vooral eindexpiratoire obstructie lang normaal blijven. Techniek: laat het kind drie- tot zesmaal achtereen na maximale inademing zo krachtig mogelijk geforceerd uitademen, de hoogste waarde wordt genoteerd. Herhaal de meting 15 minuten na inhalatie van een bronchusverwijder. De grootte van de toename, als percentage van de uitgangswaarde, is een maat voor reversibele bronchoconstrictie. Referentiewaarden zijn van beperkte waarde; er is een zeer grote spreiding tussen individuen. Een andere toepassing van de piekstroommeter is de bepaling van de variabiliteit binnen en tussen dagen (normaal 5-10%, bij astma vaak 20% of meer). Thuis wordt gedurende twee weken tweemaal daags vo´o´r het innemen van medicatie de piekstroom bepaald en genoteerd. Helaas worden thuis gemeten piekstroomwaarden vaak gefalsificeerd, zodat de resultaten onbetrouwbaar zijn. De meerwaarde van thuis bepaalde piekstroomwaarden bij de behandeling van astma is niet aangetoond. 26.5.3 spirometer, pneumotachograaf (‘elektronische spirometer’) Hiermee kan een betrouwbare meting van bronchusobstructie worden verkregen, beter dan met de piekstroommeter. Het signaal kan worden getoond als flowvolumecurve (figuur 26.2). Kwaliteitscontrole van het meetsignaal is mogelijk door inspectie van de curve. Belangrijkste maten zijn fev1, vc en de tiffe-

neau-index (fev1/vc 6 100%). De eindexpiratoire flows (mef25) geven een indruk van de doorgankelijkheid van de perifere luchtwegen. Regelmatige ijking van de apparatuur is nodig. 26.5.4 inflammometrie met nobepaling in expiratielucht (feno) De no-fractie in expiratielucht (feno) weerspiegelt de ernst van eosinofiele luchtwegontsteking, onder meer bij astma, en heeft verschillende toepassingen bij diagnostiek en monitoring van astma. De meting is eenvoudig uitvoerbaar bij kinderen vanaf circa 5 jaar. Het kind blaast met constante snelheid gedurende tien seconden in het meetapparaat, het resultaat is meteen zichtbaar. Tegenwoordig is er ook kleine, draagbare apparatuur beschikbaar voor toepassing tijdens het spreekuur. 26.5.5 bepaling van de bronchiale prikkelbaarheid Meting van de bronchiale prikkelbaarheid kan in een gespecialiseerd longfunctielaboratorium worden uitgevoerd. De klinische indicatie is beperkt. Provocatietests worden verricht door de patie¨nt opklimmende concentraties van een prikkelende stof (methacholine of histamine) per inhalatie toe te dienen. Dit stimuleert de contractie van bronchiaal spierweefsel. De provocatiedosis of concentratie waarbij astmapatie¨nten een daling van 20% van hun fev1 vertonen (pd20 of pc20), geeft een indruk van de mate van hyperreactiviteit. Een maximale inspanningstest op de loopband of fietsergometer kan als alternatieve stimulus dienen. Hiermee wordt inspanningsgeı¨nduceerd astma gemeten. De bronchoconstrictie ontstaat meestal enkele minuten na bee¨indiging van de inspanning. Bij een duidelijk positieve inspanningstest is het vervolgens mogelijk het beschermende effect van medicatie (be`ta-2-sympathicomimeticum) te evalueren.

235

26 Longziekten

26.5.6 overige methoden – Onderzoek naar statische longvolumes kan gebeuren met spirometrie en heliumdilutie, en met lichaamsplethysmografie. Hiermee kan ook ‘trapped gas’ worden gemeten, een index voor perifere luchtwegobstructie. – Diffusiemeting gebeurt met koolmonoxide, waarbij de irreversibele binding aan hemoglobine wordt gebruikt om de passage van het indicatorgas over de alveolocapillaire membraan te kwantificeren. – De weerstand van het respiratoire systeem kan worden gemeten tijdens rustademhaling met geforceerde oscillatie (fot) of interrupter resistance (Rint). Deze methoden kunnen ook bij kleuters worden toegepast. – Longfunctiemeting bij zuigelingen gebeurt gewoonlijk onder sedatie en is slechts in enkele academische centra mogelijk. Deze meting vereist kostbare apparatuur, gespecialiseerd personeel en zeer veel tijd en wordt vooral uitgevoerd in het kader van wetenschappelijk onderzoek.

Relevante richtlijnen / Literatuurverwijzingen De richtlijnen van het ‘Global Initiative for Asthma’ of GINA zijn toegankelijk via de website www. ginasthma.com, waar de richtlijnen in uitgebreide en gecondenseerde vorm en als Powerpoint-presentatie kunnen worden gedownload. Brand PLP, Hoekstra MO, Merkus PJFM, Schilte PPM. Werkboek kinderlongziekten. Amsterdam: VU uitgeverij; 2001 (revisie verschijnt in 2011). Themanummer ‘Astma bij kinderen’. Tijdschr Kindergeneeskd. 2009;77:225-84. Deze richtlijnen zijn ook te vinden in: Jongste JC de, Vrijlandt EJLE (red). Astma bij kinderen. Samenvatting van de herziene richtlijnen van de Sectie Kinderlongziekten van de NVK. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; 2007. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations. Standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practise. Am J Resp Crit Care Med. 2009;180:59-99. Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRActALL consensus report. Allergy. 2008;63:434.

Cystische fibrose

27

H.A.W.M. Tiddens, J.C. Escher, J.C. de Jongste 27.1

Basisdefect

Cystische fibrose (cf ) is een autosomaal recessief erfelijke ziekte, die berust op een mutatie in het gen op chromosoom 7 dat codeert voor het eiwit cf transmembrane conductance regulator (cftr). In Nederland wordt bij cf in ongeveer 77% van de afwijkende genen een DF508-mutatie gevonden, 60% van de cf-patie¨nten is homozygoot voor deze mutatie. Alle andere mutaties (> 1800) komen weinig frequent voor; nog niet alle afwijkende cf-genen kunnen worden herkend. Bij gezonde mensen functioneert het cftr-eiwit als chloridekanaal in de apicale membraan van epitheelcellen en heeft een belangrijke functie in exocriene klieren. Chloridetransport, en passief hieraan gekoppeld watertransport over de epitheelcellen in exocriene klieren, bepaalt de consistentie van het secreet. Bij cf bestaat het basisdefect uit abnormale elektrolytsecretie en -terugresorptie van natrium door epitheelcellen in exocriene klieren. Dit leidt tot een abnormaal viskeus secreet, obstructie en uiteindelijk destructie met fibrose van de pancreas, de longen en soms de lever. Bovendien bestaat in zweetklieren een verhoogde uitscheiding van natrium en chloride ten gevolge van de terugresorptiestoornis van het cftr. Hiervan wordt bij de diagnostiek gebruikgemaakt bij de ‘zweettest’.

27.2

Symptomen

– Pre- en neonataal: dunnedarmatresie, meconiumperitonitis en meconiumileus (bij 5-10%). – Zuigelingen: malabsorptie, steatorroe leidend tot dystrofie en toegenomen eetlust (bij circa 80%); chronische of frequent recidiverende longinfecties (hoesten, intrekken, tachypneu, hyperinflatie, vaak weinig afwijkingen bij auscultatie); zoute smaak van de huid; hyponatrie¨mie door overmatig zoutverlies bij warm weer. – Oudere kinderen: vooral luchtweginfecties: chronisch productief hoesten, purulent sputum. kno-infecties en neuspoliepen. Karakteristieke verwekkers zijn op jonge leeftijd Staphylococcus aureus en Haemophilus influenzae, op latere leeftijd Pseudomonas aeruginosa. Slechte groei, ondergewicht (vooral bij pancreasinsufficie¨ntie, die bij 80% van de patie¨nten voorkomt). Zelden ileusbeeld (door distaal intestinaal obstructiesyndroom) ten gevolge van fecale impactie in het terminale ileum. Vermoeidheid, hoofdpijn, spierpijn door hyponatrie¨mie (door hoge zoutexcretie in het zweet bij warm weer). 27.3

Differentiaaldiagnose

– Neonataal: meconiumplugsyndroom, veelal onschuldige distale darmobstructie. – Andere oorzaken van chronische longinfectie: reflux, aspiratie, immuundeficie¨ntie, ciliaire

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_27, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

237

27 Cystische fibrose

dyskinesie, anatomische afwijking; kunnen secundair dystrofie veroorzaken, echter zonder steatorroe. – Andere oorzaken voor dystrofie: enteropathie, koemelkallergie, coeliakie, voedingsproblemen. – Ziekten met luchtwegsymptomen en vals-positieve zweettest: atopisch syndroom met astma en eczeem, pseudohypoaldosteronisme. 27.4

Laboratoriumonderzoek

Neonatale screening: Op 1 mei 2011 is in heel Nederland de neonatale hielprikscreening voor cf van start gegaan. Het screeningsprotocol bestaat uit vier stappen: – stap 1: meting van immunoreactief trypsinogeen in serum; – stap 2: meten van de concentratie van het pancreatitis associated protein; – stap 3: onderzoek van 36 mutaties in het cftr-gen; – stap 4: uitgebreid mutatieonderzoek. Ieder te screenen kind ondergaat de eerste twee stappen. Na elke stap wordt daarbij op basis van criteria besloten al of niet over te gaan tot de volgende stap. Brengt de screening twee met cf geassocieerde mutaties aan het licht, dan wordt verwezen naar een van de gespecialiseerde cf-behandelcentra. Zweettest: Dit is een functionele test van de cftr-functie in de zweetkliertjes, waarbij de natrium- en chloorconcentratie in een zweetmonster (ten minste 50 mg) worden bepaald. Bij de zweettest wordt de zweetsecretie lokaal gestimuleerd met pilocarpine-iontoforese (methode volgens Gibson-Cooke). Bepaling gebeurt in duplo. Een chloridegehalte lager dan 30 mmol/l sluit cf vrijwel zeker uit, een waarde hoger dan 60 mmol/l is, bij een typisch klinisch beeld, bewijzend. Bij een chloridegehalte tussen 30 en 60 mmol is herhaling geı¨ndiceerd en wanneer opnieuw borderlineconcentraties worden gevonden, komt aanvullende diagnostiek in aanmerking. Bij sommige aandoeningen kan de zweettest vals-po-

sitief zijn; deze aandoeningen zijn echter klinisch gemakkelijk te onderscheiden (bijv. atopisch eczeem). Andere functionele cftr-tests: In gespecialiseerde centra kan in het laboratorium de functie van het cftr-eiwit en van alternatieve chloridekanaaltjes worden getest. Dit gebeurt in het neusslijmvlies van de patie¨nt en/of in rectumslijmvliesbiopten, De cftr-functie kan verschillen tussen verschillende weefsels. dna-analyse: hiermee kan cf vaak worden bewezen, maar niet altijd met zekerheid worden uitgesloten omdat nog niet alle mutaties bekend zijn. Uitgebreide analyse is mogelijk, maar tijdrovend en kostbaar. Andere tests die de diagnose cf ondersteunen: – laag gehalte of afwezig elastase in feces; – karakteristieke afwijkingen (bronchie¨ctasiee¨n, mucuspluggen) bij ro¨ntgenonderzoek van de thorax; ct-scan is hierbij veel gevoeliger dan de gewone X-thorax; – sputumkweek met Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus en/of Haemophilus influenzae. 27.5

Behandeling

De behandeling van cf-patie¨nten vindt plaats in een beperkt aantal centra, waar een gespecialiseerd en ervaren multidisciplinair behandelteam aanwezig is en alle noodzakelijke voorzieningen beschikbaar zijn. Gecentraliseerde behandeling leidt tot betere overleving, betere kwaliteit van leven en kostenefficie¨ntie. Adequate behandeling van de chronische longinfectie en verteringsstoornis staan centraal in de behandeling. 27.5.1 behandeling van de longinfectie Expectoratie Voor expectoratie wordt bij voorkeur een methode toegepast die de patie¨nt zonder hulp kan uitvoeren.

238

Compendium kindergeneeskunde

klinische verdenking op CF

zweettest volgens Gibson en Cook in duplo

chloride < 30 mmol: CF vrijwel uitgesloten

chloride 30-60 mmol: mogelijk CF

chloride > 60 mmol: vrijwel zeker CF

herhaal zweettest, DNA-mutatieanalyse

DNA-mutatieanalyse uitgebreide klinische evaluatie in CF-centrum

bij twijfel (herhaaldelijk borderline CI-waarden, slechts 1 CFTR-mutatie aangetoond) komt electrofysiologisch onderzoek van rectumslijmvlies en of de neus in aanmerking

Figuur 27.1 Diagnostiek van cystische fibrose.

– Geforceerde expiratietechniek ( fet): herhaaldelijk geforceerd uitademen (huffen) met open glottis vanuit submaximale inademing, gevolgd door ophoesten van gemobiliseerd sputum. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van drainagehoudingen. – Positive expiratory pressure-masker (pep-masker): hierbij wordt een aantal malen uitgeademd tegen een constante weerstand – mondneusmasker of blaaspijpje met instelbare expiratiebelemmering – met als ratio dat op deze wijze door tijdelijke kalibervergroting van de luchtwegen sputum kan worden gemobiliseerd uit de kleine luchtwegen. – Flutter: een apparaatje dat bij de uitademing een snel fluctuerende belemmering van de luchtstroom veroorzaakt en de bronchiaalboom in trilling brengt; hierdoor is sputum gemakkelijker te mobiliseren. – Bij zeer jonge kinderen met longinfectie en bij terminale, uitgeputte patie¨nten kunnen geassisteerde geforceerde uitademing door

middel van thoraxcompressie door de fysiotherapeut en eventueel uitzuigen belangrijk zijn. – Sportbeoefening, eventueel via een individueel aangepast trainingsprogramma, is voor kinderen met cf van groot belang om de lichamelijke conditie optimaal te houden en spieratrofie tegen te gaan. Sportbeoefening kan veelal de fysiotherapeutische expectoratie vervangen, omdat bij het leveren van grote inspanning eveneens sputum wordt gemobiliseerd. Het is zaak alert te zijn op het optreden van hypoxemie tijdens inspanning waarvoor zo nodig extra zuurstof gesuppleerd moet worden. – Mucolytica: voorafgaande aan de expectoratie wordt humaan recombinant DNase geı¨nhaleerd. DNase klieft dna-moleculen in sputum en vermindert de sputumviscositeit. Deze behandeling beperkt de geleidelijke achteruitgang van de longfunctie en verminderd het aantal exacerbaties. DNase

239

27 Cystische fibrose

wordt vooral toegepast bij cf-patie¨nten vanaf de leeftijd van 6 jaar; bij jongere kinderen is nog weinig onderzoek gedaan. Eventueel kan dagelijkse verneveling met hypertoon zout (6-7%) worden toegevoegd. – Bronchusverwijders (be`tasympathicomimetica) worden alleen voorgeschreven wanneer bij longfunctieonderzoek een reversibele obstructie is gevonden (stijging fev1 van 10% of meer na bronchusverwijding) en/of er een verdenking is van astma. Antimicrobie¨le behandeling De indicaties voor het starten van antimicrobie¨le behandeling bij cf zijn exacerbatie van bacterie¨le luchtweginfectie of preventie hiervan (bijv. tijdens virale luchtweginfectie, rondom operatieve ingrepen). Verder wordt onderhoudsbehandeling gegeven bij een progressieve verslechtering van de longfunctie of thoraxfoto c.q. ct-scan, al dan niet met frequente exacerbaties. Symptomen waarbij met de behandeling wordt gestart, zijn: – toegenomen productie van purulent sputum; – toegenomen hoesten, vooral nachtelijke hoestbuien; – toename van kortademigheid en afname inspanningstolerantie; – substantie¨le daling van de longfunctie (fev1, en/of fef75). Secundaire verschijnselen van toegenomen longinfectie als eetlustverslechtering en gewichtsverlies kunnen een extra argument vormen. Koorts, verhoogde bse en leukocytose ontbreken vaak; indien aanwezig duiden deze in de regel op virale infectie. De aard en duur van de behandeling met antibiotica worden bepaald door: – het veroorzakende micro-organisme en het resistentiepatroon; – de verhoogde klaring van antimicrobie¨le middelen bij cf; – het risico op toxiciteit; – het effect op de longfunctie, waarbij wordt gestreefd naar herstel tot het beste niveau

vo´o´r de exacerbatie. Dit vergt in de regel twee a` drie weken behandeling. Tijdens antimicrobie¨le behandeling worden de volgende parameters gecontroleerd: – lichamelijk onderzoek, longauscultatie, lichaamsgewicht; – longfunctie: flowvolumecurve eenmaal per week; – sputumkweek en gevoeligheidsbepaling eenmaal per week; – zuurstofverzadiging (pulsoximetrie) om nachtelijke hypoxemie op te sporen; – serumconcentratie van aminoglycosiden; – audiogram en nierfunctie bij oto-/nefrotoxische behandeling. Zie voor therapiekeuze en antimicrobie¨le middelen, Richtlijn Diagnostiek Cystic Fibrose 2007. Bij een eerste Pseudomonas aeruginosa-infectie wordt behandeld met verneveling van tobramycine inhalatieoplossing gedurende een maand. Deze behandeling is gericht op het eradiceren van P. aeruginosa, wat in circa 50% van de gevallen lukt. Chronische P. aeruginosainfectie wordt behandeld door onderhoud met vernevelde antibiotica. Exacerbaties worden veelal behandeld met een combinatie van een be`talactamantibioticum en een aminoglycoside i.v., om het risico op resistentieontwikkeling te beperken. Intraveneuze behandeling met antibiotica kan in principe heel goed poliklinisch worden uitgevoerd, na zorgvuldige voorbereiding en met continue bereikbaarheid en regelmatige supervisie door cf-verpleegkundige en specialist. In het ziekenhuis (kliniek en polikliniek) moeten maatregelen worden genomen om de kans op kruisinfecties bij cf te minimaliseren. Hierbij horen een goede hoesthygie¨ne en het vermijden van contact tussen cf-patie¨nten onderling.

240

Compendium kindergeneeskunde

Anti-inflammatoire behandeling De chronische infectie bij cf gaat gepaard met een ‘overdreven’ immuunrespons. Hiervoor zijn verscheidene behandelopties onderzocht: – Onderhoudsbehandeling met azitromycine resulteert op de korte termijn in een verbetering van longfunctie en een vermindering van het aantal exacerbaties maar ook in toename van resistentie van Staphylococcus aureus en Haemophilus influenzae. – Onderhoudsbehandeling met ibuprofen verbetert op de lange termijn de longfunctie, deze behandeling is echter complex en verhoogt het risico op gastro-intestinale bloedingen. – Onderhoudsbehandeling met glucocorticosteroı¨den (prednison) leidt tot enige toename van de longfunctie, maar geeft een onacceptabel hoog risico op ernstige bijwerkingen. 27.5.2 behandeling van de gastro-intestinale verschijnselen Bij patie¨nten met een pancreasinsufficie¨ntie (ongeveer 80% van alle cf-patie¨nten) bestaat een ernstige verteringsstoornis en wordt suppletie van pancreasenzymen en vetoplosbare vitaminen gegeven. Zie hoofdstuk 53 (tabel 53.9), Geneesmiddelenoverzicht. Andere veelvoorkomende problemen zijn gastro-oesofageale reflux en obstipatie. Verteringsstoornis Er bestaat een positieve correlatie tussen de voedingstoestand, de longfunctie en de overleving. Een energieverrijkt dieet wordt geadviseerd: 120-150% van de aanbevolen hoeveelheden caloriee¨n en eiwit (recommended daily allowances = rda), waarvan 30-40% in de vorm van vet. Bij ondergewicht (bmi  -1 sd) is aanvullende behandeling met drinkvoeding of sondevoeding (eventueel per gastrostomie) geı¨ndiceerd. Gastro-oesofageale reflux (gor) Gastro-oesofageale reflux komt vaak voor bij kinderen met cf. Hoesten kan door intra-ab-

dominale drukverhoging de reflux stimuleren. Er is niet altijd sprake van braken, wel vaak van retrosternale pijn, soms slikklachten. Onvoldoende gewichtstoename en hematemese wijzen op oesofagitis door refluxziekte. Uiteindelijk kan strictuurvorming ontstaan (bij < 1%) met als gevolg passageproblemen. Diagnostiek: Wanneer de anamnese past bij refluxziekte is diagnostiek meestal niet noodzakelijk en wordt met behandeling gestart. De behandeling van reflux bij cf is niet anders dan bij andere patie¨nten. Bij atypische symptomen of bij hardnekkige klachten ondanks behandeling met protonpompremmers kan diagnostiek uitkomst bieden, zoals: – ro¨ntgencontrastopnamen van de slokdarm en de maag. Hierbij moet aandacht worden besteed aan de maagpassage en de spontane reflux naar de slokdarm, bestaan van sliding hernia, slijmvliesoedeem; – 24 uurs pH-meting in de distale slokdarm; – oesofagogastroscopie (zie paragraaf 28.4.7, Slokdarmonderzoek). Obstipatie Obstipatie komt frequent voor bij cf en kan, indien onvoldoende behandeld, leiden tot het distaal intestinaal obstructiesyndroom (dios, zie complicaties). Geadviseerd wordt bij obstipatieneiging laagdrempelig te starten met macrogol of lactulose. 27.6

Monitoring

Om het optreden van orgaanschade zo veel mogelijk te voorkomen en complicaties in een vroeg stadium te kunnen detecteren zodat de behandeling hierop kan worden afgestemd, is een- of tweemaal per jaar periodiek onderzoek aangewezen: – antropometrie: lengte, gewicht, bmi, eventueel armomtrek en huidplooidikte; – hematologisch onderzoek: bloedbeeld, protrombinetijd (pt) ter beoordeling van de vitamine-K-status;

241

27 Cystische fibrose

– bloedchemisch onderzoek: leverafwijkingen: alat, asat, alkalische fosfatase, gammagt, albumine, bilirubine (totaal en geconjugeerde fractie); op indicatie galzuren en nh3; nierfunctie bij gebruik nefrotoxische antibiotica; elektrolyten; immunoglobuline G; – serologie: IgE- en IgG-antistoffen tegen Aspergillus fumigatus wegens een verhoogd risico op bronchopulmonale aspergillose; op indicatie rast-test voor andere allergenen; – longfunctieonderzoek: (heliumdilutie)spirometrie, lichaamsplethysmografie, flowvolumeregistratie, ongelijkmatige ventilatie voor en na maximale bronchusverwijding; op indicatie: fietsergometrie, capillaire bloedgaswaarden; bij zuurstoftherapie: nachtelijke transcutane zuurstofverzadiging door middel van pulsoximeter; – sputumonderzoek: grampreparaat, bacterie¨le kweek onder andere op Pseudomonas aeruginosa en schimmelkweek met resistentiebepaling; zo nodig stamtypering door gespecialiseerd laboratorium (relevante pathogenen zijn soms moeilijk herkenbaar en identificeerbaar); kweken op atypische mycobacterie¨n en mrsa. – onderzoek op diabetes mellitus: random bloedglucose, urineglucose. Op indicatie geglycosyleerd hemoglobine, jaarlijks glucosetolerantietest vanaf 10e jaar, glucosedagcurve; – fecesverteringsonderzoek, vetbalans: meting vetexcretie in feces (drie dagen verzamelen), samen met voedingslijst van drie dagen ter bepaling van vetabsorptiecoe¨fficie¨nt. – vitaminebepaling (vitamine A en E, eventueel 25-OH-vit D) bij instellen van suppletietherapie; bij klinische verdenking op deficie¨nties: sporenelementen (Zn, Fe); – radiologisch onderzoek: ct-thorax (veel informatiever dan X-thorax maar wegens hogere stralingsbelasting niet vaker dan 16 per 2 jaar); X-thorax voor-achterwaarts en rechts lateraal, – echografie bovenbuik (op indicatie): voor diagnostiek van levercirrose, portale hypertensie, cholelithiasis;

– botdichtheidsmeting middels dexa-scan (vanaf 6e jaar 16 per 2 jaar, of op indicatie); – consult die¨tetiek aan de hand van gedetailleerde voedingsanamnese; – consult fysiotherapeut voor controle en instructie van expectoratiemethoden, verneveltechniek, meting van de conditie, trainingsprogramma; – consult kno-arts voor vroege diagnostiek van vooral polyposis nasi, sinusitis en gehoorstoornissen (bij gebruik ototoxische antibiotica); – consult gynaecoloog bij klachten in het urogenitale gebied of voor anticonceptieadvies; – consult psycholoog voor optimaliseren draagkracht ouders en kind bij de diagnose cf en ter behandeling van eventuele psychische stoornissen; – consult maatschappelijk werk voor hulp bij verkrijgen van financie¨le vergoedingen van overheid en ziektekostenverzekering, hulp bij aanvragen van hulpmiddelen of extra zorg thuis. 27.7

Complicaties

27.7.1 pneumothorax Bij kleine luchtschil, geen progressie, geen dyspneu: expectatief beleid en klinische observatie, (bed)rust. Fysiotherapie tijdelijk beperken, vooral drukverhogende oefeningen zoals met het pep-masker. Eventueel antibiotica bij symptomen van luchtweginfectie. Bij grote pneumothorax, progressie, dyspneu en zeker bij aanwijzingen voor spanningspneumothorax: drainage. Eenmalige of herhaalde puncties met afzuigen van lucht als eerste maatregel; wanneer dit onvoldoende is: thoraxdrain inbrengen en zuigdrainage. Deze behandeling dient langer dan gebruikelijk te worden gecontinueerd (48-72 uur) vanwege een trage genezing van het geı¨nfecteerde longweefsel. Bij stugge longen kan de ontplooiing van de gecollabeerde long moeizaam verlopen. Combineren met antimicrobie¨le behandeling is gebruikelijk. Pleurodese of pleurectomie komt in aanmerking wanneer on-

242

Compendium kindergeneeskunde

danks langdurige drainage geen genezing optreedt. Bedacht moet worden dat dit later longtransplantatie kan bemoeilijken. 27.7.2 hemoptoe¨ Kleine hoeveelheden bloed gemengd door opgehoest sputum zijn onschadelijk; dit verschijnsel berust op oppervlakkige slijmvlieslaesies ten gevolge van hoesten en lokale slijmvlieshyperemie. Behandeling op zich is niet noodzakelijk; eventueel suppletie van vitamine K bij deficie¨ntie; antimicrobie¨le behandeling bij aanwijzingen van toegenomen infectie. Ophoesten van helderrood bloed in grotere hoeveelheden (enkele tientallen ml of meer) is een gevolg van geruptureerde takjes van de aa. bronchiales en kan ernstig verlopen. Er bestaat een groot risico op recidief op korte termijn. Behandeling is altijd klinisch. Bloedtransfusie wordt gegeven ter compensatie van grote verliezen. Correctie van eventueel gestoorde hemostase. Bij hemoptoe¨ wordt ook de luchtweginfectie bestreden met antibiotica; optimale expectoratie is immers tijdelijk niet mogelijk. Bij een grote longbloeding kan terlipressine (> 50 kg: Haemopressin1 1 mg i.v.) worden gegeven als bolus of continu (max. 36 uur) worden geı¨nfundeerd. Bij onvoldoende effect, frequente recidieven of massale bloeding (> 600 ml): selectieve embolisatie aa. bronchiales door katheterisatie via a. femoralis, uitsluitend te verrichten door een radioloog die ervaring heeft met deze ingreep, wegens het risico op dwarslaesie. De ingreep wordt doorgaans goed verdragen maar kan gedurende enkele dagen retrosternale pijn, dyspneu en hypoxemie tot gevolg hebben. Na geslaagde embolisatie blijft het risico op een recidief aanwezig wegens collateralenvorming en rekanalisatie. In uitzonderlijke gevallen: lobectomie. 27.7.3 allergische bronchopulmonale aspergillose Allergische bronchopulmonale aspergillose is een allergische reactie op Aspergillus fumigatus in de omgeving of in de bronchiaalboom, die wordt gekenmerkt door een obstructief ge-

stoorde longfunctie die niet verbetert met antibiotica. Antistoffen IgG en IgE specifiek tegen A. fumigatus zijn in hoge concentraties aantoonbaar, er is sprake van sterke eosinofilie (> 1.000 per mL) en wisselende longinfiltraten en atelectasen. Behandeling: systemisch prednisolon p.o., maar al snel afbouwen naar betrekkelijk lage dosis (0,5 mg/kg/dag) gedurende 2-3 maanden, waarna de dosis geleidelijk wordt verlaagd. Gestreefd wordt naar een IgE lager dan 500 ie/ml, in combinatie met klinische resolutie. Of inhalatiecorticosteroı¨den een gunstig effect hebben, staat niet vast. Bij aanwijzingen voor infectie met A. fumigatus: behandeling met een fungicide (bijv. ketoconazol, voriconazol, geı¨nhaleerd liposomaal amfotericine). Er zijn maar weinig studies gedaan naar de werkzaamheid bij deze indicatie. 27.7.4 cor pulmonale Een cor pulmonale komt alleen voor bij kinderen met chronisch hypoxie in het terminale stadium van cf. Behandeling: zuurstofsuppletie, alleen ’s nachts of continu. Palliatieve behandeling die alleen wordt gegeven als dit de kwaliteit van leven van de patie¨nt verbetert. In verband met het risico op ademdepressie moet de zuurstofdosering zorgvuldig klinisch worden vastgesteld onder controle van capillaire pco2. Zelden zijn vochtbeperking en/of diuretica geı¨ndiceerd. Digoxine is niet werkzaam en gecontraindiceerd. 27.7.5 distaal intestinaal obstructiesyndroom (dios) Bij dios is er sprake van een ileusbeeld met gallig braken en/of vloeistofspiegels op de buikoverzichtsfoto, door fecale impactie in het ileocaecale gebied. De klachten zijn heftige buikpijn in de rechteronderbuik en vaak een opgezette buik. In de rechteronderbuik is vaak een palpabele massa aanwezig. Op een staande buikoverzichtsfoto is, veelal aan de hand van de verdeling van darmgas, de diag-

243

27 Cystische fibrose

nose te stellen. Een echografisch onderzoek van de buik of ct met contrast is een belangrijke aanvulling. Als de obstructie lang blijft bestaan, kan deze overgaan in een complete ileus. Behandeling: Profylactisch: – voldoende inname van vocht en elektrolyten; – goede instelling met pancreasenzymen; – onderhoudsbehandeling met orale laxantia. Curatief: – open maagsonde; – herhaalde fosfaatklysma’s in combinatie met orale laxantia (bijv. KleanPrep1), eventueel per duodenumsonde; – gastrografineklysma’s (amidotrizoı¨nezuur) worden in verband met het hoge risico op complicaties als obsoleet beschouwd; – zelden is chirurgisch ingrijpen noodzakelijk. 27.7.6 cf-gerelateerde leverziekte Leverziekte bij cf (leverfibrose) komt veel voor en presenteert zich vaak al op jonge leeftijd, vo´o´r de puberteit, en neemt toe met de leeftijd. Het beeld van progressieve leverfibrose kan leiden tot cirrose en leverfalen. Bij ongeveer 5% van de cf-patie¨nten ontstaan complicaties van de leverfibrose zoals portale hypertensie, gekenmerkt door hypersplenisme en oesofagusvarices. Dit proces is langzaam progressief. Ascites is een laat verschijnsel. Leversteatose met een benigne beloop komt ook veel voor bij cf. Behandeling met ursodeoxycholzuur heeft een gunstig effect op de verhoogde transaminasen, echter de invloed op het beloop van cfgerelateerde leverziekte op de lange termijn is minder duidelijk. Diagnostiek: – alat, asat, serumalkalische fosfatase en gamma-gt;

– echografie van lever en milt, met dopplersonografie van het portale vaatsysteem (zie ook paragraaf 28.1.4, Portale hypertensie). – gastroscopie ter beoordeling en behandeling van aanwezigheid van varices in oesofagus en/of maag. Oesofagusvarices Bij portale hypertensie wordt met gastroscopie beoordeeld of varices aanwezig zijn. Bij grote varices moet worden overwogen te starten met profylactische behandeling (ter voorkoming van bloeding) met een selectieve be`tablokker of (bij contra-indicatie) bandligatie. Bloeding uit oesofagusvarices: – Bloedtransfusie op geleide van het Hb-gehalte, eventueel op geleide van circulatoire parameters (nb: overvulling kan bloeding doen toenemen); – octreotide: stootdosis (1-2 mg/kg i.v.), zo nodig herhalen, of onderhoudsinfuus (1-2 mg/kg/uur i.v.); – endoscopische interventie: scleroseren of bandligatie van oesofagusvarices (na stabilisatie van de circulatie); – antibiotische behandeling van longinfectie. Ascites Ten gevolge van de verhoogde portale druk en de verminderde colloı¨dosmotische druk door een verlaagd serumalbumine bij leverfalen, kan bij cf ascites ontstaan. Aangezien de ontwikkeling van ascites duidt op een verslechterende leverfunctie bij cirrose dient verwijzing naar een levertransplantatiecentrum te worden overwogen. Kenmerken ascites: – toename buikomvang en gewicht; – ‘verschuivende demping’ bij percussie. Behandeling: – natriumbeperkt dieet; – diuretica: furosemide, spironolacton; – albumine 20% via een snel lopend infuus (maximaal in 2 uur) in combinatie met furosemide voor- en achteraf.

244

Compendium kindergeneeskunde

27.7.7 cf-gerelateerde diabetes mellitus cf-gerelateerde diabetes mellitus (dm) neemt toe met de leeftijd tot > 25% op de leeftijd van 30 jaar. Onder de leeftijd van 10 jaar is dm uiterst zeldzaam. De hoogste prevalentie bestaat bij kinderen met pancreasinsufficie¨ntie en homozygotie voor de DF508-mutatie. Zowel de insuline- als de glucagonsecretie is gestoord. De fase van gestoorde glucosetolerantie gaat meestal jaren vooraf aan manifeste diabetes. Symptomen: vaak sluipend en atypisch. Malaise, gewichtsverlies, onbegrepen achteruitgang van de longfunctie kunnen jarenlang voorafgaan aan het manifest worden van dm. Bij toediening van systemische steroı¨den (prednison bij allergische aspergillose) kan een latente diabetes mellitus plotseling manifest worden.

Complicaties: snelle verslechtering van de longfunctie, late complicaties van diabetes mellitus, hogere mortaliteit. Diagnostiek: Orale glucosetolerantietest (ogtt; ten minste 2 uurswaarde na inname glucose) jaarlijks bij kinderen vanaf de leeftijd van 10 jaar en bij klinische verdenking. Bij een 2 uurswaarde van serumglucose van > 11 mmol/l is aanvullend onderzoek naar dm geı¨ndiceerd (dagcurve of continue glucosemonitoring gedurende 3 dagen). Behandeling: insuline, optimaliseren van de behandeling van de infectie en de voedingstoestand van het kind. Relevante richtlijnen Richtlijn Diagnostiek en Behandeling Cystic Fibrose 2007; http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/ Overzicht-richtlijnen/Kindergeneeskunde/

28

Maag-darm-leverziekten

C.M.F. Kneepkens, C.F.M. Gijsbers 28.1

Leverpathologie: ziektebeelden

28.1.1 cholestatische ziekte in de neonatale periode Definitie: het onvermogen van gal en galbestanddelen om de darm te bereiken, hetzij door extrahepatische, hetzij door intrahepatische oorzaken, met begin van symptomen in de eerste vier levensmaanden. Symptomen: icterus, hepatomegalie, splenomegalie, donkere urine, ontkleurde ontlasting. Secundaire symptomen: cerebrale bloeding, slecht drinken en slecht groeien. Initie¨le diagnostiek: – serum: stijging van bilirubine (vnl. geconjugeerd), aspartaataminotransferase (asat), alanineaminotransferase (alat), gammaglutamyltransferase (gamma-gt), alkalische fosfatase (af), galzuren; – urine: toegenomen bilirubinurie, afgenomen urobilinurie. Differentiatie intra- en extrahepatische oorzaken van cholestase: moeilijk van elkaar te onderscheiden. Bij milde icterus (bilirubine < 100 mmol/l) is 99m-technetium-hydroxyethyliminodiaceetzuurscintigrafie (hida-scintigrafie) van nut, bij hogere bilirubinewaarden is magnetischeresonantie-cholangiopancreatografie (mrcp) zinvoller, eventueel endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ercp). Leverbiopsie kan de aanvullende informatie geven, maar is zelden doorslaggevend. Door

middel van laparotomie kan extrahepatische galgangatresie met zekerheid worden uitgesloten. Differentiaaldiagnose: – infectieuze oorzaken: cytomegalie, rubella, herpes simplex, infectie met coxsackievirus B, lues, toxoplasmose, sepsis; – metabole oorzaken: galactosemie, tyrosinemie, hereditaire fructose-intolerantie, glycogeenstapelingsziekte type iv, alfa1antitrypsinedeficie¨ntie, cystische fibrose, zellweger-syndroom, ziekte van NiemannPick type C, ziekte van Wolman, hypopituı¨tarisme, hypothyreoı¨die, congenitale hemochromatose, progressieve familiaire intrahepatische cholestase (pfic) type 1-4; – stoornissen van het galwegsysteem: galganghypoplasie, extrahepatisch of intrahepatisch; galgangatresie, extrahepatisch of intrahepatisch; choledochuscyste; arteriohepatische dysplasie (syndroom van Alagille); polyspleniesyndroom; polycysteuze leverziekte; – diverse oorzaken: langdurige intraveneuze voeding, neonataal hepatitissyndroom, benigne recidiverende intrahepatische cholestase (bric), recidiverende cholestase met lymfoedeem, congenitale leverfibrose, hemangiomatose. Gerichte diagnostiek: Infectieuze oorzaken: – specifieke IgM-antistoffen tegen cytomegalovirus, virusisolatie uit urine;

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_28, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

246

Compendium kindergeneeskunde

– rubellavirusantistoffen, virusisolatie uit nasofarynx; – herpessimplexvirusantistoffen; – coxsackievirus-B-antistoffen; – luesserologie; – reactie van Sabin-Feldman en complementbindingsreactie tegen toxoplasmose. Metabole oorzaken: – galactosemie: fehlingreactie en glucosebepaling in de urine (tijdens lactosebevattende voeding). Zo nodig galactose-1-Puridyltransferasebepaling in erytrocyten (niet bij kort daaraan voorafgaande bloedtransfusie); – tyrosinemie: tyrosine in serum, aminozuurchromatogram in serum en urine; p-oh-fenylpyruvaat en p-oh-fenylacetaat in urine; – hereditaire fructose-intolerantie (alleen bij fructosebevattende voeding): fructosegehalte van serum en urine; – alfa1-antitrypsinedeficie¨ntie: alfa1-antitrypsinebepaling in serum met Pi-fenotypebepaling; – cystische fibrose: zweettest, dna-onderzoek; eventueel elektrofysiologisch onderzoek; – peroxisomale ziekten (o.a. zellwegersyndroom): pipecolinezuur, langeketenvetzuren in urine; – hypopituı¨tarisme: cortisoldagritme; – hypothyreoı¨die: vrij T4 en tsh; – congenitale leverfibrose (o.a. cdg-1b): isoelektrische focussering van transferrine, in nader overleg dna-onderzoek; – afwijkingen van het galwegsysteem: leverhistologie door middel van percutane leverbiopsie; buikechografie; indien mogelijk hida-scintigrafie, mrcp of ercp. Behandeling: bij aangetoonde extrahepatische galwegatresie: kasaioperatie (hepatoportojejunostomie). Galactosemie, tyrosinemie, hereditaire fructose-intolerantie: eliminatiedieet. pfic wordt behandeld met partie¨le externe biliaire diversie. tpv-gerelateerde cholestase: staken parenterale voeding, vervanging vet-

fractie door een preparaat op basis van n-3vetzuren. 28.1.2 leverziekten bij oudere zuigelingen en kinderen Een aantal van de eerdergenoemde ziektebeelden komt ook nog voor na de vierde levensmaand of manifesteert zich voor het eerst op latere leeftijd. Chronische hepatitis Van chronische hepatitis spreekt men wanneer de hepatitis langer bestaat dan zes maanden. Deze kan voorkomen met en zonder (geconjugeerde) hyperbilirubinemie. De aandoening komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens (verhouding jongens : meisjes is 1 : 3). De aandoening kan zich op verschillende manieren presenteren: asymptomatisch (bij toeval gevonden afwijkende leverenzymen), sluipend en acuut. Auto-immuunhepatitis begint meestal acuut. Etiologie: virale infecties: hepatitis B, hepatitis C; auto-immuunhepatitis; drug-induced hepatitis; genetische aandoeningen zoals alfa1-antitrypsinedeficie¨ntie, cystische fibrose, ziekte van Wilson. Gerichte diagnostiek: – bloedonderzoek: bilirubine (totaal en geconjugeerd); asat, alat, ldh, af, gamma-gt; totaal eiwit, albumine; immunoglobuline G, alfafoetoproteı¨ne, cholinesterase; pt, aptt, antitrombine, fibrinogeen; nh3; aminozuren in plasma; Na, K, Cl, Ca, P, ureum, creatinine, koper; autoantistoffen (sma = smooth muscle antibodies, ama = antimitochondrial antibodies, lkma = liverkidney microsomal antibodies); hepatitis-B- en -C-serologie; alfa1-antitrypsine en Pi-fenotypering; ceruloplasmine; – urine: 24 uursuitscheiding van koper, galzuren en galzuurspectrum, aminozuren; – leverbiopsie: histologisch wordt chronisch actieve hepatitis (cah) gekenmerkt door levercelverval (piecemeal necrose) en uitein-

247

28 Maag-darm-leverziekten

delijk cirrose; in tegenstelling tot chronisch persistente hepatitis cph); – koperconcentratie in leverweefsel; – zweettest. Behandeling: Deze is afhankelijk van de oorzaak en is er verder op gericht om complicaties te voorkomen of bestrijden. – Auto-immuunhepatitis: prednison, na zes weken geleidelijk afbouwen tot zo laag mogelijke onderhoudsdosering. Vaak is aanvullende immunosuppressie nodig met azathioprine. Langdurige ( 2 jaar) voortzetting van de immunosuppressie na bereiken van klinische en biochemische remissie is nodig; – hepatitis B: bij aantoonbare ziekteactiviteit, niet te hoge viruslast en histologische aanwijzingen voor chronische hepatitis kan behandeling met gepegyleerde interferonalfa (peg-ifn-a) een hbe-seroconversie teweegbrengen en zo het risico van cirrose en levercelcarcinoom beperken; – hepatitis C: behandeling met interferon plus ribavirine is mogelijk, maar er is nog geen duidelijkheid over de indicatie; – ziekte van Wilson: zie hierna. Ziekte van Wilson Autosomaal recessief, veroorzaakt door mutaties in ATP7B op chromosoom 13 q14-21. Presentatievormen: van geringe leverafwijkingen tot chronisch actieve hepatitis en cirrose, ook acute hemolyse en (bij oudere kinderen) neurologische symptomen. Kenmerk: lysosomale koperstapeling in hepatocyten, later ook in nieren, hersenen en ogen (cornea: kayser-fleischer-ring). Diagnostiek: ceruloplasminegehalte in serum, kayser-fleischer-ring in cornea, koperbepaling in serum en 24 uursurine, leverhistologie, koperbepaling in leverbiopt. Behandeling: startdosis: penicillamine p.o. gedurende 30 dagen. Dosering daarna aanpas-

sen aan de koperuitscheiding in de urine. Suppletie van pyridoxine p.o. Nadat biochemische remissie is bereikt (en vanaf het begin bij asymptomatische ziekte van Wilson), kan penicillamine worden vervangen door zinkzouten. De koperabsorptie in de darm wordt verminderd door zinksulfaat. Koperarm dieet. (Primaire) scleroserende cholangitis psc is vrij zeldzaam op de kinderleeftijd en komt meestal voor als extra-intestinale manifestatie van een chronische inflammatoire darmziekte, vooral colitis ulcerosa. Kenmerk: sterk verhoogd serum-af bij chronische hepatitis of chronische darmontsteking. Diagnose: typisch histologisch beeld met pericholangitis. De galwegen tonen morfologische afwijkingen bij T2-gewogen mri (mrcp) en endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ercp). Behandeling: geen causale therapie. Chronische darmontsteking effectief behandelen. Symptomatische en ondersteunende behandeling. Ursodeoxycholzuur leidt tot verbetering van de biochemische afwijkingen; het effect op de prognose is onzeker. Benigne recidiverende intrahepatische cholestase Benigne recidiverende intrahepatische cholestase (bric) is verwant aan pfic. Er worden twee typen onderscheiden: type 1 wordt net als pfic 1 veroorzaakt door mutaties in ATP8B1, type 2 net als pfic 2 door mutaties in ABCB11. Symptomen: recidiverende acute aanvallen van intrahepatische cholestase met hevige jeuk, zeer wisselend in duur en frequentie. Het is niet bekend wat de aanvallen uitlokt. Anders dan bij pfic zijn de leverafwijkingen niet progressief. Diagnostiek: tijdens een aanval bestaat er een karakteristieke verhoging van geconjugeerde bilirubine en galzouten in het serum met vrijwel normale gamma-gt.

248

Compendium kindergeneeskunde

De uitwendige galwegen zijn volledig normaal, de architectuur van de lever is niet aangetast. Bij histologisch onderzoek wordt sterke intracellulaire en canaliculaire galstase gezien. Behandeling: cholestyramine en lokale huidtherapie verminderen de jeuk bij een aanval. Polycysteuze ziekte De (fibro)polycysteuze ziekten vormen een heterogene groep ziektebeelden gekenmerkt door leverfibrose en met galwegepitheel beklede cysten. Naast congenitale leverfibrose vallen daaronder ook autosomaal dominante en autosomaal recessieve polycysteuze nierziekte en de ziekte van Caroli. De aandoeningen kunnen lang symptoomloos zijn, totdat ontsteking of steenvorming optreedt. Op den duur ontstaat vaak portale hypertensie. Congenitale leverfibrose komt ook voor bij het congenitaal glycosyleringsdefect (cdg) type 1b. Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie komt voor bij hemolytische ziekten als gevolg van een sterk verhoogd aanbod van bilirubine aan de lever, maar kan ook veroorzaakt worden door aangeboren stoornissen in de bilirubineconjugatie, berustend op een defect in glucuronyltransferase. Een milde variant is het syndroom van Gilbert, met serumbilirubinewaarden tot 80 mmol/l. Deze veroorzaakt geen andere klachten dan incidenteel icterische sclerae (bijv. bij infecties) en hoeft niet te worden behandeld. Een ernstiger vorm, waarbij nog enige conjugatie optreedt, is het crigler-najjar-syndroom type 2. Bij type 1 van dit syndroom ontbreekt de conjugatie volledig en bestaat een groot risico op kernicterus. Behandeling: – crigler-najjar-syndroom type 1: intermitterende fototherapie met blauwe lamp; – crigler-najjar-syndroom type 2: fenobarbital; soms is hierbij ook fototherapie nodig.

28.1.3 acute leverinsufficie¨ ntie Definitie: bij acute leverinsufficie¨ntie bestaat ernstige disfunctie van de hepatocyten, met uitval van functies als eiwitsynthese en detoxificatie en met verstoring van essentie¨le biochemische processen (ureumcyclus, glucosehuishouding, zuur-basenevenwicht), op den duur leidend tot encefalopathie. Symptomen: progressieve icterus, oedeem, stollingsstoornissen, ontregeling van de bloedsuikerspiegel en gestoord aminozuurpatroon in het serum. Cerebrale complicaties zijn hersenoedeem (papiloedeem; vaak ontbreekt bradycardie) en coma hepaticum. Als de encefalopathie binnen acht weken na de bilirubinestijging optreedt, spreekt men van fulminant leverfalen. In het verloop van een acute virale hepatitis moet men denken aan dreigende leverinsufficie¨ntie wanneer na aanvankelijke verbetering verslechtering van de conditie optreedt: toenemende icterus in combinatie met braken of sufheid. Bij intoxicaties ontbreken in het algemeen prodromale verschijnselen. De stofwisselingsziekten die tot ernstige leverbeschadiging leiden, manifesteren zich soms al kort na de geboorte, maar niet altijd (ziekte van Wilson). Differentiaaldiagnose: – infecties: hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, epstein-barrvirus, adenovirus type 40 en 41, herpessimplexvirus; – stofwisselingsziekten: galactosemie, tyrosinemie, hereditaire fructose-intolerantie, zellwegersyndroom, ziekte van Wilson, ziekte van Niemann-Pick, alfa1-antitrypsinedeficie¨ntie, cystische fibrose; – medicamenten en toxische stoffen: paracetamoloverdosering, tetrachloorkoolstof, halothaan, depakine, metronidazol, diverse antibiotica; – diversen: vasculaire leveraandoeningen, ischemie, shock en multiorgaanfalen, eindstadium leverziekte (cirrose), syndroom van Reye.

249

28 Maag-darm-leverziekten

Diagnostiek: – hyperbilirubinemie, geconjugeerd/ongeconjugeerd; – verhoogde serumleverenzymen (20-80 maal bovengrens referentiewaarden), kunnen later weer sterk dalen bij voortschrijdende ziekte; – pt, factor v, aptt; – hypoglykemie; – laag ureum, stijgt (met creatinine) als hepatorenaal syndroom ontstaat; – wisselende waarden voor Na, K en zuurbasenevenwicht; – soms laag fosfaat, magnesium en calcium; – hyperammonie¨mie; – etiologische diagnostiek (zie differentiaaldiagnose). Behandeling: Algemene maatregelen: – intensieve bewaking en zorg; – in vroeg stadium overleg met levertransplantatiecentrum; – parenterale voeding: voldoende hoog energieaanbod in de vorm van koolhydraten ter bestrijding van hypoglykemie. Geen vetoplossing in acute fase. Aminozuurmengsels met laag gehalte aan aromatische aminozuren; – preventie van bloedingen in tractus digestivus. H2-antagonist of protonpompremmer. Vermijd corticosteroı¨den en salicylaten; – neomycine, lactulose ter bestrijding van hyperammonie¨mie; – correctie van zuur-basenevenwicht, hypokalie¨mie, hypoglykemie; – correctie hemostase alleen bij manifeste hemorragische diathese (zie hoofdstuk 32 en 46); – geen corticosteroı¨den. Gevaarlijk, effectiviteit niet aangetoond; – antibiotische profylaxe valt te overwegen wegens het sterk verhoogde risico op sepsis (cave hepatotoxische middelen); – mannitol en albumine ter voorkoming of bestrijding van hersenoedeem;

– mannitol 20% i.v., 0,25-1 g/kg; albumine 20% (natriumarm) voor volume-expansie met verhoging van de colloı¨dosmotische druk; – vermindering van cerebrale drukverhoging door hyperventilatie; – geen sedativa geven, zoals benzodiazepinen of barbituraten. Deze kunnen een hepatisch coma uitlokken of versterken. Bijzondere maatregelen: wisseltransfusie, plasmaferese, peritoneale dialyse, hemodialyse met speciale kunstnier (polyacrylonitrilmembraan), bij progressie: overleg over levertransplantatie. Hepatische encefalopathie De oorzaak van hepatische encefalopathie is nog niet volledig opgehelderd. Circulerende neurotoxinen, vooral ammonia, lijken een centrale rol te spelen. Omzetting van ammonia in glutamine in astrocyten leidt tot verstoorde synthese en vrijmaking van neurotransmitters, oxidatieve stress, gestoorde mitochondrie¨le functie en gestoorde osmoregulatie. Stadia van hepatische encefalopathie: 1 gering gestoord bewustzijn of motoriek; 2 suf, maar reagerend op prikkels en aanspreken; 3 suf, alleen nog reagerend op pijn; 4 bewusteloos, geen reacties op pijn (coma hepaticum). Complicaties: hypoglykemie, verstoring zuurbasenevenwicht, elektrolytstoornissen, hersenoedeem, nierinsufficie¨ntie, hemorragische diathese, verhoogde infectiekans, respiratoire insufficie¨ntie, decompensatio cordis, sinustachycardie, bradycardie, pancreatitis, ascites, beenmergdepressie. Factoren die de encefalopathie kunnen verergeren: tractusdigestivusbloedingen, obstipatie, hoge eiwitinname, hypovolemie, infecties, sedativa, hypoglykemie, hypokalie¨mie, uremie.

250

Compendium kindergeneeskunde

Syndroom van Reye De oorzaak van het syndroom van Reye is niet bekend. Factoren die met het ontstaan in verband worden gebracht, zijn onder andere virale infectieziekten, salicylaten en stofwisselingsziekten zoals stoornissen in de be`taoxidatie, het vetzuurmetabolisme, de ureumcyclus en de glucosestofwisseling. Symptomen: ernstig braken bij een acuut begin met sufheid of coma, zonder icterus, drie tot vijf dagen na een ‘virale’ infectie, gepaard gaand met de volgende biochemische afwijkingen: verhoging asat, alat en nh3; stollingsstoornissen; hypoglykemie. Opvallend is de afwezigheid van icterus. Hersenoedeem met secundaire hersenstaminklemming is vrijwel obligaat aanwezig. De leverhistologie vertoont karakteristieke afwijkingen: glycogeendepletie, gezwollen mitochondrie¨n, steatose (fijndruppelig). Deze afwijkingen zijn reversibel binnen e´e´n maand. Diagnostiek en behandeling: zie de maatregelen bij acute leverinsufficie¨ntie (paragraaf 28.1.3). 28.1.4 portale hypertensie Definitie: verhoogde druk in vena portae. Normaal is de druk 12 ± 4 mmHg. De verhoogde druk leidt tot afname van de hepatopetale stroomsnelheid en op den duur zelfs tot omkering van de stroomrichting (hepatofugale flow; vast te stellen met dopplerechografie). Etiologie: – obstructie v. portae of v. lienalis; – intrahepatische obstructie van takken van v. portae, onder andere bij cirrose; – posthepatische obstructie: van v. hepatica, v. cava inferior; door chronische cardiale rechtsdecompensatie. Symptomen: – (hepato)splenomegalie; – ascites; – collaterale circulatie (via buikwandvenen, mucosale varices, hemorroı¨den);

– spider naevus (angioma stellatum) op de huid. Differentiaaldiagnose: – extrahepatische oorzaken: – prehepatisch: trombose v. portae of v. lienalis, congenitale shunt, grote bloedaanvoer; – posthepatisch: budd-chiari-syndroom, constructieve pericarditis, tricuspidalisafwijkingen; – intrahepatische oorzaken: – sinusoı¨d (gedraagt zich als prehepatische vorm): ziekte van Caroli, congenitale leverfibrose, sarcoı¨dose, schistosomiasis; – cirrose, acute vetlever, tumormetastasen (uitzonderlijk). Diagnostiek: leverenzymen, dopplerechografie van de buik, oesofagogastroscopie, mri en digitale subtractieangiografie (dsa). Op indicatie: hida-scintigrafie van de lever, miltdrukmeting en splenoportografie, wedge pressure vanuit v. cava inferior, electieve angiografie vanuit a. mesenterica superior of a. lienalis, leverbiopsie. Zie voor aanvullende diagnostiek van de oorzaak van leverlijden paragraaf 28.2. Behandeling: het belangrijkste risico is bloeding uit slokdarmvarices. Als de patie¨nt nog nooit heeft gebloed, is therapeutisch ingrijpen meestal niet nodig, tenzij causale therapie mogelijk is (bijv. bij venacavaobstructie, venalienalistrombose). Algemeen advies: geen salicylaten gebruiken, paracetamol is toegestaan; zo nodig antacida of zuurremmende middelen. – Bij ascites: diuretica, bijvoorbeeld spironolacton, furosemide. Cave spontane bacterie¨le peritonitis; – bij slokdarmvarices graad 3 of 4: propranolol; – bij bloeding: octreotide via een perifeer infuus, continu of intermitterend; bloedtransfusie, op geleide van het Hb (cave overtransfusie); stollingscorrectie; .

.

.

251

28 Maag-darm-leverziekten

endoscopische lokalisatie van de bloeding; endoscopische ligatie (banding) of sclerosering van slokdarmvarices; varices in de maag endoscopisch met acrylaat inspuiten of met clips afsluiten; sengstakentube op juiste maat voor het kind gereedhouden. Na introductie alleen maagballon vullen en gedurende maximaal 24 uur onder tractie houden. – bij sterk gestoorde leverfunctie: neomycine en lactulose ter bestrijding van hyperammonie¨mie. .

.

.

.

Operatieve interventie is alleen nodig bij nietbehandelbare bloedingen. Er zijn verschillende shuntprocedures mogelijk, waaronder portocavale, splenorenale en mesenteriocavale shunt. Tegenwoordig wordt meestal gekozen voor de transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (tips). 28.2

Leverpathologie: diagnostiek

28.2.1 parameters Parenchymparameters – Serumwaarden voor: bilirubine, totaal en geconjugeerd; stollingsonderzoek: pt, trombinetijd, aptt, fibrinogeen, factor ii, v, vii; totaal eiwit, albumine; nh3; aminozuurspectrum; galzuren; alfafoetoproteı¨ne; cholinesterase; – maat voor weefselverval: asat, alat, ldhfractie v. Obstructieparameters – serumwaarden voor: af, gamma-gt; – urobiline- en galzuurconcentratie in feces (verzamelperiode 72 uur). 28.2.2 diagnostische procedures Beeldvormend onderzoek – Echografie en dopplerechografie van de bovenbuik; – endoscopische retrograde cholangiografie (ercp); – percutane cholangiografie; – technetiumscintigrafie;

– hida-scintigrafie (alleen zinvol bij serumbilirubine < 100 mmol/l); – mri/mrcp, eventueel gecombineerd met digitale subtractieangiografie (dsa); – ct van de bovenbuik; – laparoscopie; – laparotomie en cholangiografie. Echografie: Oplossend vermogen circa 0,5 cm. Dilatatie van intrahepatische galwegen en contractiliteit van de galblaas kunnen zichtbaar worden gemaakt. Andere afwijkingen die kunnen worden aangetoond zijn cysten, solide tumoren, abcessen, hemangiomen, stenen en het kaliber van de portale bloedvaten. Met dopplerechografie kunnen ook stroomsnelheid en -richting (hepatopetaal of hepatofugaal) worden bepaald. Het onderzoek wordt gestoord door barium en lucht in de darmen. Cholangiografie: De keuze tussen percutane cholangiografie en ercp is afhankelijk van veel (ook lokale) factoren. ercp wordt met een zijwaarts kijkende endoscoop uitgevoerd, bij kinderen onder narcose; de techniek is lastig en het onderzoek moet door een in ercp ervaren endoscopist worden verricht. Indicaties zijn icterus door cholestase, choledocholithiasis, pancreatitis, tumoren. Contra-indicaties zijn pancreatitis in de acute fase en pseudocysten van de pancreas. Complicaties zijn sepsis en secundaire pancreatitis. Bij cysteuze afwijkingen en afsluitingen moet in principe binnen 24 uur een ontlastende operatie worden uitgevoerd. Percutane cholangiografie wordt met een zeer dunne, flexibele naald uitgevoerd, die onder echografie wordt opgevoerd tot een galweg is bereikt. Complicaties zijn gallekkage, nabloeding, cholangitis. Bij galafvloedbelemmering wordt na de ingreep gestart met antibiotica. Soms wordt enige tijd een kathetertje in de galwegen achtergelaten om galafvloed te garanderen. Scintigrafie van de lever: Deze kan met verschillende typen isotopen worden uitgevoerd; colloı¨dale isotopen die door het reticulo-endo-

252

Compendium kindergeneeskunde

theliale systeem (res) worden opgenomen en een indruk geven van het vaatsysteem in de lever, en isotopen (o.a. hida) die specifiek door de hepatocyten worden opgenomen en (eventueel na conjugatie) in de galwegen worden uitgescheiden. Indicaties: portale hypertensie, levercirrose, ruimte-innemende processen, galwegobstructie, parenchymstoornissen. Het oplossend vermogen is ongeveer 2 cm. Bij bilirubinewaarden > 100 mmol/l vindt meestal onvoldoende concentratie plaats om goed interpreteerbare beelden te krijgen. mri en mrcp. Met mri kunnen lever en milt gedetailleerd in beeld worden gebracht. Bij mr-angiografie worden de weefsels rond de bloedvaten met selectieve elektromagnetische pulsen onderdrukt, waardoor de vaatvoorziening van lever en milt, inclusief collateralen en varices, goed in beeld kan worden gebracht. mrcp maakt gebruik van het feit dat statische vloeistoffen, zoals galweggal, sterk ‘aankleuren’ bij sterk T2-gewogen sequenties. Indicaties: (verdenking van) extrahepatische galwegatresie, galwegobstructie, galstenen, primaire scleroserende cholangitis. Nadeel van de techniek is de lange opnameduur, waardoor het onderzoek bij jonge kinderen onder narcose moet plaatsvinden. Computertomografie. ct gaat met aanzienlijke stralingsbelasting gepaard, maar anders dan bij mri is narcose zelden nodig. Er zijn weinig indicaties voor ct van de buik bij kinderen; met echografie is doorgaans dezelfde informatie te verkrijgen. Percutane leverbiopsie Naaldbiopsie van de lever vergt een goede voorbereiding en mag alleen worden uitgevoerd door personen met voldoende ervaring. Er bestaan twee methoden: die volgens Menghini (zuigbiopsie) en de trucutmethode (ponsbiopsie). Deze laatste methode wordt tegenwoordig het meest toegepast en wordt hier besproken.

Vooronderzoek: – bloedstolling (pt, aptt, trombocytengetal) controleren en zo nodig tevoren corrigeren; – met echografie van de buik kort voor (of tijdens) de ingreep kan de optimale punctieplaats worden bepaald. Zo beperkt men het risico van bloeding en van fausse route (coloninterpositie). Relatieve contra-indicaties: – gestoorde stolling (pt > 3 sec verlengd, trombocyten < 50 6 109/l); – grote hoeveelheid ascites; – galwegobstructie in combinatie met uitgezette intrahepatische galwegen; – intrahepatische cysten of abcessen; – intrahepatische vaatmisvormingen; – maligne levertumoren. Uitvoering: Bij de patie¨nt moet tevoren een infuus worden aangelegd. Premedicatie met midazolam i.v. Er moet voor adequate pijnstilling worden gezorgd (zie hoofdstuk 51, Pijn). De patie¨nt houdt de rechterarm gestrekt langs het hoofd. De punctieplaats wordt verdoofd met lidocaı¨ne 1%, waarna met een lancetmesje een kleine incisie in de huid wordt gemaakt, meestal juist boven een rib. Dan wordt de (gespannen) trucutnaald ingebracht tot hij op het leverkapsel stoot (beweegt mee met de ademhaling). Met een snelle beweging wordt de naald ‘afgevuurd’ en direct teruggetrokken. Gedurende de eerste drie uur na de ingreep moet via protocollaire registratie van polsfrequentie, ademhaling en bloeddruk intensieve controle op bloedverlies en pneumothorax worden uitgevoerd. Zes uur na de punctie wordt het Hb gecontroleerd; hierna mag de patie¨nt drinken. Bij verdenking van bloeding: echografie van de buik. Bij grote bloeding: vulling, zo nodig gevolgd door erytrocytentransfusie.

253

28 Maag-darm-leverziekten

28.3

Maag-darmpathologie: ziektebeelden

28.3.1 malabsorptie Definitie: Malabsorptie is een stoornis in de vertering en de (netto)absorptie van (een of meer) nutrie¨nten over de dunnedarmmucosa. Malabsorptie kan selectief zijn of een combinatie van voedingsmiddelen betreffen. Factoren die een rol kunnen spelen: infecties, voeding, familiaire/genetische predispositie, ras (lactosemalabsorptie), verblijf in het buitenland. Van belang voor normale absorptie zijn: darmlengte, absorberend oppervlak (darmvilli), peristaltiek, bacterie¨le flora, veneuze afvloed, zuurstofvoorziening en lymfecirculatie. Van belang voor absorptie van specifieke nutrie¨nten zijn lever- en galfunctie, exocriene pancreasfunctie, (enzymatische) splitsing in het darmlumen of op het darmoppervlak en transportmechanismen door de darmwand. Symptomen: afname van eetlust en welbevinden en van gewicht en lengtegroei. Toename van defecatie, dunnere ontlasting en flatulentie. Soms braken, dystrofie, opgezette buik en afwijkingen aan huid en slijmvliezen.

rokinasedeficie¨ntie, congenitale (familiaire) chloride- of natriumdiarree, congenitale lymfangie¨ctasie, galzuurmalabsorptie, exsudatieve enteropathie (protein losing enteropathy), a-be`talipoproteı¨nemie. Diagnostiek: Screeningsonderzoek: – bloedbeeld, bse; – ijzer, ferritine, totaal eiwit en albumine, foliumzuur, vitamine B12, be`tacaroteen en vitamine A, vitamine D3, vitamine E, zink; – leverstatus (ten minste asat, alat), nierfunctie (ureum, creatinine); – immunoglobulinen; – op indicatie: lactose-H2-ademtest of test met ander koolhydraat; – fecesonderzoek: bacterie¨n, parasieten (triple feces test, tft; pcr), Cryptosporidium; – kwantitatief chemisch fecesonderzoek (72 uur feces verzamelen): vet, vetzuren, stikstof, pH, lactaat, chymotrypsine, alfa1antitrypsine. Op indicatie: galzuren en elastase; – zweettest; – coeliakieserologie (zie verderop).

Differentiaaldiagnose: – gestoorde maagfunctie: maagresectie, atrofie; – gestoorde vertering: cholestase, leverinsufficie¨ntie, galwegobstructie, pancreasinsufficie¨ntie; – gestoord absorptievermogen van de dunne darm: mucosa-afwijkingen, selectieve enzymdeficie¨nties, darmresecties, vaatstoornissen, infecties, geneesmiddelen, tumoren, bestraling; – systemische ziekten die de functie van maag of dunne darm verstoren.

Aanvullende diagnostiek: als bij screeningsonderzoek afwijkingen aan het licht komen, kan aan de hand van een gerichte differentiaaldiagnose verder onderzoek worden verricht: – endoscopie: dunnedarmbiopsie (mucosaafwijkingen, disacharidasedeficie¨ntie, ontsteking); – dunnedarmpassage: anatomische darmafwijkingen, malrotatie; – echografie van de buik: afwijkingen aan darmwand en overige intra-abdominale organen; – rectumzuigbiopsie of full-thicknessbiopsie: ziekte van Hirschsprung.

Malabsorptiesyndromen: coeliakie, cystische fibrose, exocriene pancreasinsufficie¨ntie; primaire en secundaire koolhydraatmalabsorptie: (primaire) lactasedeficie¨ntie (alactasie, hypolactasie), sacharase-isomaltasedeficie¨ntie, glucose-galactosetransportstoornis; ente-

Coeliakie Bij coeliakie bestaat blijvende intolerantie voor gluten uit tarwe (dus ook spelt en kamut), rogge en gerst (haver wordt wel verdragen, maar is meestal verontreinigd met andere granen). De prevalentie is in Nederland circa

254

Compendium kindergeneeskunde

1:150-200 (op grond van bevolkingsonderzoek; de prevalentie van herkende coeliakie ligt momenteel echter dichter bij 1:500). Geassocieerde aandoeningen zijn diabetes mellitus type 1, auto-immuunthyreoı¨ditis en andere auto-immuunziekten. Ook bij het syndroom van Down en het syndroom van Turner is de incidentie van coeliakie beduidend hoger (tussen 5 en 10%). De familieanamnese voor coeliakie is positief bij 10% van de coeliakiepatie¨nten. Kenmerken: de mucosa van de proximale dunne darm toont partie¨le tot totale vlokatrofie in combinatie met toename van intra-epitheliale lymfocyten. De afwijkingen gaan gepaard met een door bepaalde gliadinepeptiden uitgelokte afweerreactie bij genetisch gepredisponeerde personen. De daarmee gepaard gaande klachten en de leeftijd waarop ze optreden, varie¨ren sterk. Coeliakie is een multisysteemziekte: naast de darm en de huid kunnen incidenteel ook onder meer hart (cardiomyopathie), gewrichten (artritis) en hersenen (epilepsie, ataxie) zijn aangedaan. Symptomen: De symptomen varie¨ren sterk in ernst en aard. Ze treden niet eerder op dan enkele weken tot maanden na de introductie van gluten in het dieet, vaak zelfs vele jaren later. – klassieke presentatie: diarree, onvoldoende gewichtstoename of afvallen, opgezette buik en platte billen, hypotonie, dysforie; – slechte of juist toegenomen eetlust, soms aversie van brood; – defecatiepatroon varieert: diarree of obstipatie, soms normaal, soms wisselend; – buikpijn, misselijkheid, malaise; – afbuigende groeicurve (gewicht meestal eerder dan lengte) of geı¨soleerde afbuigende lengtegroei; – vertraagde psychomotorische ontwikkeling, prikkelbaar gedrag; – huidmanifestatie: dermatitis herpetiformis (zeldzaam bij kinderen).

Lichamelijk onderzoek: achterblijvende lengte, gewicht; dystrofie, opgezette buik, hypotonie, slecht humeur, rachitis, eczeem, oedeem, dermatitis herpetiformis. Diagnose: Voor de diagnose staat het aantonen van vlokatrofie centraal. – serologisch onderzoek: bij een van coeliakie verdachte patie¨nt kan screenend onderzoek worden ingezet naar IgA-antistoffen tegen transglutaminase type 2 (weefseltransglutaminase) (ttga) en endomysium (EmA). Hoge positief en negatief voorspellende waarden: plm. 95%. Bij IgAdeficie¨ntie bepaalt men de corresponderende IgG-antistoffen (minder betrouwbaar). – hla-typering: Vooral ter uitsluiting van (de kans op) coeliakie kan hla-dq2 en -dq8 worden bepaald. Beide komen voor bij 2025% van de Nederlandse bevolking, maar 95% van de coeliakiepatie¨nten is drager van dq2 en vrijwel alle resterende patie¨nten dragen dq8. De afwezigheid van dq2 en dq8 maakt coeliakie uiterst onwaarschijnlijk. – dunnedarmbiopsie: door middel van gastroduodenoscopie worden meerdere biopten genomen uit het tweede of derde deel van het duodenum en uit de bulbus duodeni. De diagnose staat vast als bij histologisch onderzoek partie¨le of (sub)totale vlokatrofie met cryptehyperplasie en toename van intra-epitheliale lymfocyten wordt gevonden (marsh-classificatie 3A-C). Deze afwijkingen verdwijnen volledig tijdens glutenvrij dieet. Volgens de in 2011 gepresenteerde Europese (espghan-) richtlijnen mag de dunnedarmbiopsie eventueel achterwege blijven als de serologische bevindingen geen twijfel laten aan de diagnose (ttga > 100 ie/ml). – glutenbelasting: deze is alleen nog nodig als de patie¨nt op dieet is gezet zonder voorafgaande biopsie en in andere gevallen waarin (bijv. bij de patie¨nt) twijfel aan de diagnose is gerezen. Als een (nieuwe) dunnedarmbiopsie toont dat het slijmvlies

255

28 Maag-darm-leverziekten

zich heeft hersteld, wordt gedurende drie maanden opnieuw gluten in het dieet ingevoerd, waarna opnieuw een biopsie wordt verricht (of eerder als de patie¨nt duidelijk klachten krijgt). De belasting met gluten kan op twee manieren plaatsvinden: met normaal brood en vrij dieet, of met glutenvrij dieet waaraan per dag 10-15 g gezuiverd glutenpoeder wordt toegevoegd. Behandeling: een coeliakiepatie¨nt moet zijn gehele verdere leven een glutenvrij dieet houden. Zo nodig kan aanvankelijk suppletie van vitaminen en ijzer worden gegeven, maar eventuele tekorten herstellen zich als regel snel. Lactosebeperking is niet zinvol, ook niet in de eerste fase. nb: Als de patie¨nt al gedurende meer dan drie weken een glutenvrij dieet gebruikt, bemoeilijkt dat de beoordeling van de darmhistologie. ema en ttga kunnen als indicator dienen voor beoordeling van het herstelproces en voor de zorgvuldigheid waarmee het dieet wordt gevolgd. Vooral de ema-titer daalt aanvankelijk vaak langzaam; het kan enkele jaren duren voordat deze negatief wordt. Cystische fibrose Zie hoofdstuk 27, Cystische fibrose. 28.3.2 voedselallergie Etiologie: Bij voedselallergie treedt een immunologische reactie op tegen eiwitten uit de voeding die door de meeste mensen wel worden verdragen. In de meeste gevallen betreft het type i-allergische reacties (IgE-gemedieerd); ook type iv-reacties (cellulair) en gemengde reacties komen voor. Vaak zijn sporen van het allergeen al voldoende om een reactie uit te lokken. Het vaakst komen reacties voor op eiwitten uit koemelk, maar ook kippenei, soja, tarwe, pinda, noten, vis, schaal- en schelpdieren en pitten en zaden zijn sterk allergeen. Klinische allergie wordt voorafgegaan door sensibilisatie. Slechts een minderheid van de sensibilisaties voor voedselallergenen gaat gepaard met daadwerkelijke voedselallergie.

Symptomen: – maag-darmstelsel: braken, buikpijn, kolieken, chronische diarree, bloed bij de ontlasting (allergische colitis), obstipatie; – huid: constitutioneel eczeem, urticaria, vluchtig exantheem; – luchtwegen: rinitis, conjunctivitis, astma; – systemisch: angioneurotisch oedeem, anafylactische shock; – algemeen: voedselweigering, groeivertraging, gewichtsverlies. Diagnostiek: – allergologisch onderzoek (totaal IgE, allergeenspecifiek IgE, huidpriktest) is alleen geschikt om sensibilisatie (type I-allergie) aan te tonen. De klinische waarde is gering; – colonoscopie met biopsie (eventueel) bij vermoeden van allergische colitis; – eliminatie, na vier weken (maximaal zes weken) gevolgd door open provocatie: hiermee kan voedselallergie worden uitgesloten, maar niet met voldoende zekerheid worden aangetoond; open provocatie is relatief vaak fout-positief; – dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie (dbpcfc) is de enige betrouwbare manier om voedselallergie aan te tonen. Voor koemelkallergie kan dbpcfc in principe in elke kliniek worden uitgevoerd, waarbij zowel door de leveranciers van hypoallergene voedingen geleverde provocatiesets als door de voedingskeuken of apotheek in de eigen kliniek bereide voedingen kunnen worden gebruikt. Voor de test moet men wel beschikken over gekwalificeerd personeel en moet medicatie klaarliggen voor het couperen van eventuele reacties (epinefrine, clemastine). Behandeling: eliminatiedieet, waarbij ook sporen van het allergeen uit de voeding moeten worden geweerd. Koemelkallergie gaat vaak over; herintroductie kan vanaf de leeftijd van 12 maanden worden overwogen; afhankelijk van aard en ernst van de voorgaande reactie

256

Compendium kindergeneeskunde

kan de eerste dosis eventueel onder toezicht van de arts worden gegeven. 28.3.3 eosinofiele gastrointestinale aandoeningen Eosinofiele gastro-intestinale aandoeningen kenmerken zich door toegenomen eosinofiele infiltratie van (een deel van het) maag-darmstelsel. Men onderscheidt eosinofiele oesofagitis, eosinofiele gastro-enteritis, eosinofiele enteritis en eosinofiele colitis. Afhankelijk van het aangedane deel leidt het ontstekingsproces tot motiliteitsstoornissen (passageproblemen, diarree) of malabsorptie. Er is een zekere overlap met allergische ziekten. Eosinofiele oesofagitis Onder normale omstandigheden bevat de slokdarmmucosa geen eosinofiele granulocyten. Bij ontstekingsprocessen, vooral refluxoesofagitis, kunnen eosinofielen in lage concentraties (< 7 per gezichtsveld) worden gevonden. Definitie: van eosinofiele oesofagitis is sprake is als bij een patie¨nt met klinische symptomen, die niet reageren op optimale zuurremmende therapie, bij histologisch onderzoek van het slokdarmslijmvlies meer dan 15 eosinofielen per gezichtveld worden gevonden. Als de eosinofilie zich uitstrekt tot in de maag en de dunne darm, is er sprake van eosinofiele gastro-enteritis. Symptomen: bij jonge kinderen staan spugen en voedselweigering op de voorgrond, bij oudere kinderen slokdarmpassageproblemen en voedselimpactie. Differentiaaldiagnose: gastro-oesofageale refluxziekte, refluxoesofagitis, (peptische) slokdarmstenose, candidaoesofagitis, achalasie; voedselallergie, pathologische voedselweigering. Diagnostiek: oesofagogastroscopie: verticale groeven, circulaire plooien (‘trachealisatie’),

kwetsbaar slijmvlies, pseudopoliepen, exsudaten, nodulaire plaques, voedselimpactie. Histologie: in ten minste e´e´n biopt (afkomstig uit distale of proximale slokdarm) > 15 eosinofielen per gezichtsveld (high power field). Behandeling: – voedseleliminatie: op basis van sensibilisatiepatroon; door eliminatie van de zes meest gebruikelijke allergenen (koemelk, ei, soja, vis, pinda’s en noten, tarwe); (bij voorkeur) door voeding op basis van vrije aminozuren, na zes weken gevolgd door zeer geleidelijke introductie van voedingsmiddelen; – immunomodulatie: systemische behandeling met prednison oraal; lokale behandeling met ingeslikte inhalatiecorticosteroı¨den. Recidieven komen vaak voor. Eosinofiele (gastro-)enteritis Definitie: chronische aandoening waarbij in de mucosa van (maag en) dunne darm uitgebreide eosinofiele infiltratie wordt aangetroffen. Symptomen: braken, buikpijn, diarree, groeiachterstand. Differentiaaldiagnose: andere oorzaken van malabsorptie, voedselallergische enteropathie. Diagnostiek: gastroduodenoscopie: aspecifiek ontstekingsbeeld. Histologie: uitgebreid eosinofiel infiltraat in de mucosa, vlokatrofie. Behandeling: eliminatiedieet (vrije aminozuren), bij ernstige vormen corticosteroı¨den. Eosinofiele colitis Definitie: chronische aandoening waarbij in de mucosa van het colon uitgebreide eosinofiele infiltratie wordt aangetroffen. Symptomen: buikpijn, diarree, bloed bij de ontlasting, groeiachterstand.

257

28 Maag-darm-leverziekten

Differentiaaldiagnose: chronische inflammatoire darmziekte (vooral ziekte van Crohn van het colon). Bij zuigelingen: allergische colitis (meestal veroorzaakt door koemelkallergie, reageert snel op eliminatie). Diagnostiek: coloscopie: aspecifiek ontstekingsbeeld. Histologie: uitgebreid eosinofiel infiltraat in de mucosa. Behandeling: eliminatiedieet is zelden succesvol. Corticosteroı¨den; azathioprine en andere immunomodulerende medicamenten. Allergische colitis bij zuigelingen reageert snel op koemelkeliminatie in het dieet van moeder (bij borstvoeding) of kind. 28.3.4 chronische (geprotraheerde) diarree Bij kinderen jonger dan 3 maanden: intractable diarree Definitie: dunne waterige ontlasting, meer dan driemaal daags geproduceerd, gedurende minimaal twee weken, gepaard gaand met gewichtsverlies. Symptomen: chronische diarree, gewichtsverlies. Differentiaaldiagnose: oorzaken die tot geprotraheerde diarree kunnen leiden, zijn congenitale darmafwijkingen (ziekte van Hirschsprung, intestinaal pseudo-obstructiesyndroom), necrotiserende enterocolitis, transportstoornissen (natrium, chloride, lactose, glucose-galactose; microvillusinclusieziekte, intestinale epitheeldysplasie), voedselallergische enteropathie, enterale en parenterale infecties, auto-immuunenteropathie. Soms kan geen oorzaak worden aangetoond. Diagnostiek: Afhankelijk van klinische bevindingen, gericht op het aantonen van de mogelijke oorzaak (zie ook paragraaf 28.3.1) en van de gevolgen: malabsorptie van vet, koolhydraten, eiwit; hypochrome anemie; hypoproteı¨nemie; acidose; deficie¨ntie van vitami-

nen en sporenelementen; secundaire afwijkingen van de darmmucosa. Behandeling: Zo mogelijk oorzakelijke therapie. Daarnaast voedingstherapie met parenterale voeding, zo snel mogelijk aangevuld met en vervangen door enterale voeding (eventueel op basis van vrije aminozuren). Chronische diarree bij kinderen ouder dan 3 maanden Definitie: dunne, waterige ontlasting, meer dan driemaal daags geproduceerd, gedurende minimaal twee weken. Symptomen: ook gezonde oudere zuigelingen en peuters hebben vaak brijige ontlasting; soms is de ontlasting (bij perioden) waterdun; vrijwel altijd bevat deze onverteerde resten. Als het kind verder goed gedijt, is er waarschijnlijk sprake van peuterdiarree. De voeding kenmerkt zich hierbij meestal door onevenwichtigheid: weinig vet en vezels, veel koolhydraten (vooral vruchtensappen) en vocht (de ‘vier V’s’). Vooral appelsap, dat een overmaat aan fructose bevat, is in dezen berucht. Ook antibiotica kunnen dunne ontlasting veroorzaken. Bij begeleidende symptomen als groeiachterstand, buikklachten en huidafwijkingen moet verdere diagnostiek worden overwogen. Differentiaaldiagnose: – parasitaire darminfecties: Giardia lamblia, Dientamoeba fragilis, Blastocystis hominis, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Cryptosporidium hominis; – ontstekingsprocessen: colitis ulcerosa, ziekte van Crohn, niet-specifieke gastroenteritis; – malabsorptiesyndromen: coeliakie, cystische fibrose, lactose-intolerantie, sacharase-isomaltasedeficie¨ntie; – immunologische afwijkingen; – carcinoı¨d, neuroblastoom, syndroom van Zollinger-Ellison;

258

Compendium kindergeneeskunde

– functionele darmklachten: prikkelbaredarmsyndroom, obstipatie met paradoxale diarree; – diversen: peuterdiarree, dieetfouten, laxantiagebruik (soms verzwegen). Diagnostiek (als voedingsadviezen onvoldoende blijken, op indicatie): – bloedbeeld, bse; – fecesonderzoek: pH, leukocyten; kweek (ssyc); parasieten (triple feces test, pcr); – vetbalans, in gedurende 72 uur verzamelde ontlasting; – chymotrypsine- of elastase-uitscheiding in feces; – lactose-H2-ademtest (alleen zinvol bij oudere kinderen); – coeliakieserologie (ttga, ema, serumIgA); – zweettest. Behandeling: zo mogelijk oorzakelijk. Bij afwezigheid van een aantoonbare oorzaak, een voedingsadvies waarin gezonde, volwaardige voeding centraal staat, met voldoende vet (minimaal 35% van de totale energie-inname), voldoende voedingsvezel, geen vruchtensappen en beperking van vochtinname tot circa 1500 ml (‘vier V’s’). 28.3.5 buikpijn en functionele gastro-intestinale aandoeningen Acute buikpijn Plotseling optredende, kortdurende, heftige buikpijn kan uiteenlopende oorzaken hebben, ook van extra-intestinale oorsprong. Alarmsymptomen zijn koorts, gallig braken, hematemese, bloed bij de ontlasting en melena en plotselinge verandering van het defecatiepatroon. Bij koliekpijn treden intermitterende heftige aanvallen op, soms met motorische onrust en bleekheid. Bij peritoneale prikkeling is de pijn meestal continu aanwezig met de´fense musculaire van de buikwand bij palpatie. Men spreekt van een acute buik als men niet kan uitsluiten dat er een chirurgische behandeling nodig is.

Differentiaaldiagnose: beklemde liesbreuk, invaginatie (met vele onderliggende afwijkingen), volvulus, enterocolitis, meckeldiverticulitis, acute appendicitis, maagperforatie, acute pancreatitis. Niet-chirurgische aandoeningen die acute buikklachten kunnen geven zijn bijvoorbeeld obstipatie, onderkwabpneumonie, acute pyelonefritis. Diagnostiek: bloedbeeld (crp), bloedchemie op indicatie; urine: orie¨nterend onderzoek; buikoverzichtsfoto in twee richtingen (liggend ap en met horizontale stralen), echografie van de buik. Behandeling: direct overleg met chirurg over medebehandeling. Expectatief en gericht op symptomen bij afwezigheid van alarmsymptomen of diagnostische afwijkingen. Chronische buikpijn Buikpijn is een frequent voorkomend symptoom. Men spreekt van chronische of recidiverende buikpijn als die over langere tijd (2-3 maanden) regelmatig terugkomt en dan het normale functioneren beı¨nvloedt. Vaak is ook de defecatie gestoord. In ongeveer 70% van de gevallen is er sprake van een functionele aandoening, meestal functionele obstipatie. De oorzaak van functionele maag-darmaandoeningen is niet bekend. Men veronderstelt een verstoring van de normale interactie tussen mucosa, innervatie en centraal zenuwstelsel, mogelijk uitgelokt door een infectie, met langdurige verstoring van motiliteit en sensibiliteit als gevolg. Ook psychologische factoren kunnen een rol spelen. Differentiaaldiagnose: – functioneel: prikkelbaredarmsyndroom, functionele obstipatie, functionele dyspepsie, functionele buikpijn; – infecties met Helicobacter pylori, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Salmonella spp., darmparasieten (Giardia lamblia, Dientamoeba fragilis, Blastocystis hominis);

259

28 Maag-darm-leverziekten

– ontstekingsprocessen: colitis ulcerosa, ziekte van Crohn, meckeldiverticulitis, chronische appendicitis; – voedselovergevoeligheid: coeliakie, lactoseintolerantie, voedselallergie; – anatomische afwijkingen, vooral volvulus secundair aan malrotatie; – aandoeningen van lever, galwegen, pancreas en milt: concrementen, cysten, ontsteking; – extra-intestinale afwijkingen: – urinewegen: infecties, hydronefrose, cysten; – neurogeen (abdominale migraine), familiaire dysautonomie; – skelet- en wervelafwijkingen: discitis, radiculitis; – metabole ziekten: porfyrie, angioneurotisch oedeem; – hematologische en oncologische afwijkingen; – gynaecologische afwijkingen. Symptomen: De meeste kinderen geven buikpijn aan rond de navel; anders dan vaak wordt gedacht, sluit dat een organische oorzaak niet uit. Ook pijn in de bovenbuik is vaak functioneel. Chronische buikpijn gaat vaak samen met een veranderd defecatiepatroon: chronische diarree, afwisselend diarree en obstipatie, voornamelijk obstipatie, of incontinentie zonder obstipatie. Alarmsignalen waarvan wordt aangenomen dat ze de kans op organische aandoeningen groter maken, zijn: pijn in de rechterboven- of -onderbuik, nachtelijke buikpijn, rectaal bloedverlies, artralgie, koorts, gewichtsverlies, positieve familieanamnese voor chronische inflammatoire darmziekten; ook anemie, leukocytose en verhoogde bse horen hierbij. Deze signalen komen echter vaak voor bij kinderen met chronische buikpijn en zijn dus zeker niet specifiek. Diagnostiek: Zorgvuldige anamnese met aandacht voor voedingsanamnese (inclusief aversie voor specifieke voedingsmiddelen en

voedselintolerantie) en lichamelijk onderzoek zijn vaak voldoende. Bij een positieve familieanamnese voor coeliakie, chronische inflammatoire darmziekten (ibd) of ulcus pepticum moet gericht worden gezocht naar coeliakie, ibd of Helicobacter pylori. Als anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanleiding geven tot vermoeden van een organische oorzaak, kan proefbehandeling met laxantia worden overwogen. Zo nodig wordt beperkt aanvullend onderzoek verricht: – parasieten (triple feces test of pcr); verder bloedbeeld, bse of crp, leverenzymen, amylase, coeliakieserologie; urine: routineonderzoek; feces: helicobacterantigeen; echografie van de buik; – op indicatie: meckel-scintigrafie; proximale en eventueel ook distale endoscopie, mrenteroclyse. Behandeling: zo mogelijk gericht op de oorzaak. Bij functionele klachten wordt uitgelegd dat de pijn ree¨el is en wordt veroorzaakt door versterkte gevoeligheid van de darm voor uiteenlopende prikkels. Algemene adviezen gericht op gezonde, gevarieerde voeding en activiteiten kunnen daarbij behulpzaam zijn. Bulkvormende laxantia zijn in de eerste fase zinvol; bij veel kinderen met functionele buikpijn wordt daarmee een goed resultaat bereikt, ongeacht de symptomen bij presentatie. Als psychologische factoren een rol lijken te spelen, bestaat daarnaast een indicatie voor psychologische diagnostiek of begeleiding. Ook hypnotherapie kan goede diensten bewijzen bij functionele buikpijn. 28.3.6 obstipatie Definitie: Van obstipatie is sprake als fecesretentie in de dikke darm leidt tot klachten. Obstipatie kan organische oorzaken hebben, maar functionele obstipatie komt verreweg het meest voor. Functionele obstipatie is volgens de Rome iii-criteria gedefinieerd als een langer dan drie maanden bestaande aandoening met ten minste twee van de volgende kenmerken:

260

Compendium kindergeneeskunde

– defecatiefrequentie van minder dan driemaal per week, – meer dan eenmaal per week incontinentie voor feces, – eenmaal per 7-30 dagen zeer forse fecesproductie en bij lichamelijk onderzoek scybala palpabel bij onderzoek van de buik of bij rectaal toucher. Symptomen: Naast infrequente, harde en moeizame ontlasting zijn er veel secundaire symptomen, zoals: – fecesincontinentie: defecatie in de broek of in bed; – chronische of recidiverende buikpijn, soms gepaard gaand met braken; – slechte eetlust, op den duur vaak ook onvoldoende gewichtstoename; – fissura ani met of zonder rectaal bloedverlies; – overloopdiarree: verlies van dunne, deels vervloeide fecesmassa; – urineweginfecties door urineretentie; – opgezette buik; – hoofdpijn, moeheid, malaise of juist hyperactiviteit. Bij pasgeborenen en zuigelingen met obstipatie ziet men als symptomen vaak langdurig huilen, onrust rond de voeding, overstrekken, opgezette buik en langdurig persen. Van belang zijn voeding en voedingswijzigingen, begin van de klachten, meconiumlozing en defecatiepatroon. Bij lichamelijk onderzoek: aanwezigheid en lokalisatie van fecesretentie, inspectie van de anus en rectaal toucher. Zeker bij pasgeborenen zijn inspectie en toucher belangrijk voor het opsporen van anatomische afwijkingen. Differentiaaldiagnose: – zuigelingen: voedingsfouten (te weinig, verkeerde samenstelling); meconiumplugsyndroom, rectumstenose of -membraan, anusatresie met anale fistel, aganglionose (ziekte van Hirschsprung), dysganglionose;

– oudere kinderen: functionele obstipatie, ziekte van Hirschsprung, trias van Currarino (anusstenose, sacrumafwijking, presacrale massa), metabole afwijkingen (hypothyreoı¨die, hypercalcie¨mie), geneesmiddelengebruik, neurologische stoornissen, psychomotorische retardatie, bedlegerigheid, sociale en emotionele redenen, langdurig onderdrukken van aandrang tot defecatie, psychische stoornissen. Diagnostiek: Vrijwel altijd kan worden volstaan met anamnese en lichamelijk onderzoek. Bij onduidelijkheid over oorzaak symptomen: – proefbehandeling met laxantia; – buikoverzichtsfoto; – colonpassagetijd (markerstudie). – bij verdenking van ziekte van Hirschsprung: – anorectale manometrie bij oudere kinderen; – rectumzuigbiopsie, eventueel full-thicknessbiopsie; – coloninloop. Behandeling: de ziekte van Hirschsprung en andere anatomische afwijkingen moeten chirurgisch worden behandeld. Chronische functionele obstipatie vergt symptomatische behandeling: – uitleg en bespreking behandelplan; – voedingsadvies; – eventueel evacuatie colon door desimpactie of klysma (zie hoofdstuk 53 (tabellen 53.6 en 53.7), Geneesmiddelenoverzicht); – oraal laxeren: voldoende hoog gedoseerd, voldoende lang voortgezet. Streven naar dagelijkse defecatie zonder pijn (zie hoofdstuk 53 (tabel 53.6), Geneesmiddelenoverzicht); – toilettraining: regelmatig naar toilet, de tijd nemen voor defecatie. Als het kind ervaart dat defecatie zonder pijn mogelijk is, neemt zijn zelfvertrouwen toe en verbetert met de lichamelijke verbetering ook de emotionele situatie. Bij grote gedragspro-

261

28 Maag-darm-leverziekten

blemen is kinderpsychologische hulp onontbeerlijk. 28.3.7 chronische inflammatoire darmziekten Colitis ulcerosa is een diffuus ontstekingsproces van het colon dat uitgaat van het rectum en over een variabele lengte naar proximaal reikt. Bij kinderen ziet men meestal pancolitis. De ontsteking, gekenmerkt door invasie van neutrofiele granulocyten, cryptabcessen en ulceratie, blijft meestal beperkt tot de mucosa. De ziekte van Crohn is een segmentaal gelokaliseerd, transmuraal ontstekingsproces dat een of meer segmenten van het maag-darmkanaal aantast. Het terminale ileum en het colon zijn het vaakst aangedaan. Een typisch histologisch kenmerk zijn niet-verkazende granulomen. Colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn komen vooral voor boven de leeftijd van 10 jaar en zijn extreem zeldzaam bij zuigelingen en peuters. De etiologie van deze chronische aandoeningen is nog onvoldoende bekend. Er is een genetische predispositie aanwezig. Symptomen: diarree met bloed en slijm in de ontlasting, buikpijn, anorexie, gewichtsverlies, vertraagde lengtegroei. Bij de ziekte van Crohn komen vaak perianale afwijkingen voor. Verder: aften, uveı¨tis, trommelstokvingers, artritis, erythema nodosum, primaire scleroserende pericholangitis, auto-immuunhepatitis. Differentiaaldiagnose: – darminfecties met als verwekkers Salmonella spp, Shigella spp., Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni. Zeldzaam: tuberculose, amoebedysenterie, cytomegalie; – pseudomembraneuze enterocolitis (Clostridium difficile); – henoch-scho¨nleinpurpura (vasculitis); – hemolytisch-uremisch syndroom; – lymfoom, leukemie of tumor; – eosinofiele gastro-enteritis en colitis.

Bij zuigelingen moet eerder worden gedacht aan enterocolitis bij ziekte van Hirschsprung, necrotiserende enterocolitis en allergische colitis. Diagnostiek: de diagnose wordt gesteld op klinische symptomen, biochemisch onderzoek, beeldvormend onderzoek van dunne en dikke darm en histologisch onderzoek van slijmvliesbiopten. De combinatie van deze parameters leidt in 90% van de gevallen tot de correcte diagnose. Soms is het niet mogelijk in het beginstadium onderscheid te maken tussen de twee ziektebeelden (indeterminate colitis), maar binnen e´e´n a` twee jaar kan de definitieve diagnose meestal wel worden gesteld. Laboratoriumonderzoek: – volledig bloedbeeld, crp; foliumzuur, vitamine B12, totaal eiwit, eiwitspectrum, immunoglobulinen, serumijzer, ferritine, transferrine of ijzerbindingscapaciteit, af, gamma-gt, asat, alat; – antistoffen tegen Yersinia, feces op parasieten, feceskweek, mantoux; – perinucleaire antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen (panca) en anti-Saccharomyces cerevisiae-antistoffen (asca) kunnen positief zijn bij respectievelijk colitis ulcerosa en ziekte van Crohn; – alfa1-antitrypsine, calprotectine in feces; Endoscopisch onderzoek: – (bij verdenking ziekte van Crohn) gastroduodenoscopie: gastritis, hyperemie, ulcera; – inspectie van perianale laesies: abces, fistel, littekens; – ileocolonoscopie: tekenen van ontsteking van het slijmvlies van rectum en colon: hyperemie, oedeem, aften, ulceraties, pseudopoliepen, cobblestones. Bij colitis ulcerosa is het rectum altijd aangedaan, waarbij de ontsteking vaak doorloopt tot in het caecum; bij de ziekte van Crohn in ongeveer de helft van de gevallen, vaak met discontinuı¨teit van het ontstekingsproces (skip lesions);

262

Compendium kindergeneeskunde

– er worden slijmvliesbiopten genomen uit alle (ontstoken en niet-ontstoken) segmenten. Histologisch onderzoek toont een chronisch actieve ontsteking, vaak met kenmerken die wijzen op een van beide aandoeningen.

– bij zeer ernstige pancolitis: totale parenterale voeding; hydrocortison of prednisolon i.v.; budesonideklysma’s; zo nodig vulling of erytrocytentransfusie; – onderhoudsbehandeling: mesalazine oraal of rectaal; bij onvoldoende effect: azathioprine of 6-mercaptopurine; bij exacerbatie of recidief: korte prednisonkuur; bij prednisonafhankelijkheid of therapieresistentie: infliximab of ciclosporine. – aanvullend medicamenteus: ijzer, vitaminen en foliumzuur indien noodzakelijk. . . . .

.

Beeldvormend onderzoek: echografie van de buik kan infiltraten en darmwandverdikking tonen. Bij afbuigende groeicurve: polsfoto (skeletleeftijd); botdichtheidsscan (dexa). Bij (verdenking van) ziekte van Crohn: mr-enteroclyse (eventueel dunnedarmpassage); op indicatie videocapsule-enteroscopie. Follow-up, aandachtspunten: – buikpijn, eetlust, defecatiepatroon, palpabele weerstanden in de buik; – groei (lengte en gewicht) en (puberteits)ontwikkeling; – laboratoriumonderzoek: volledig bloedbeeld, crp, albumine, asat, alat, IgG; calprotectine in feces; – bij corticosteroı¨dgebruik: botdichtheidsscan (dexa) eenmaal per twee jaar; – endoscopie: op indicatie, bij verdenking van recidief; – beeldvormend onderzoek: op indicatie, bijvoorbeeld bij verdenking van dunnedarmstenose. Behandeling colitis ulcerosa Algemeen: – voeding: volwaardige voeding, energierijk, geen beperkingen. – bij slechte voedingstoestand eventueel gedurende enkele weken enterale voeding. Medicamenteus: – bij milde ontsteking of als onderhoudsbehandeling na bereiken remissie: mesalazine oraal, eventueel (ook) rectaal; eventueel hydrocortisonklysma’s; – bij ernstiger vormen of therapieresistentie: prednison; na circa 4-6 weken de dosering afbouwen; eventueel bedrust; bij koorts zo nodig antibiotica; . .

.

. .

.

.

.

Behandeling ziekte van Crohn Algemeen: – voeding: volwaardige voeding, energierijk, geen beperkingen tenzij bepaalde voedingsmiddelen klachten geven; – remissie-inductie: volledige enterale voeding (in principe sondevoeding, eventueel als drinkvoeding) gedurende zes weken (zonder enige andere orale voedselinname). Medicamenteus: – Als enterale voeding niet aanslaat: prednison, na circa vier tot zes weken de dosering afbouwen; bij ileocaecale ziekte van Crohn: eventueel budesonide (geeft minder bijwerkingen). – Bij ernstige vormen: totale parenterale voeding; hydrocortison of prednisolon i.v. – Onderhoudsbehandeling: azathioprine of 6-mercaptopurine; bij onvoldoende effect of bijwerkingen: methotrexaat s.c.; bij exacerbatie of recidief: korte prednisonkuur; bij prednisonafhankelijkheid of therapieresistentie: infliximab; perianale fistels: metronidazol of ciprofloxacine oraal, eventueel infliximab. .

.

. .

. .

.

.

.

263

28 Maag-darm-leverziekten

– Aanvullend medicamenteus: ijzer, vitaminen en foliumzuur indien noodzakelijk.

fagitis is het gevolg van langdurig contact van de slokdarmwand met de zure maaginhoud.

Behandeling van groeiachterstand: De inname van voldoende energie is de belangrijkste maatregel. Vaak is hiervoor aanpassing van de voeding nodig, bijvoorbeeld in de vorm van enterale of drinkvoeding, eventueel als nachtelijke sondevoeding.

Symptomen: – zuigelingen: overmatig spugen, eventueel met bloed, afbuigende groeicurve, langdurige huilbuien, apneu-aanvallen. Cave overvoeding; – kinderen met een meervoudige beperking (zie hoofdstuk 43): braken, gewichtsverlies, recidiverende aspiratiepneumonie; – oudere kinderen: zuurbranden, pijn achter het borstbeen, soms spugen; soms (nietallergisch) astma. Bij ernstige refluxoesofagitis ook hematemese, ijzergebreksanemie en passagestoornissen.

Indicaties voor chirurgisch ingrijpen Colitis ulcerosa: – acuut: geen reactie op therapie, toxisch megacolon, perforatie, niet-controleerbare bloeding; – chronisch: aanhoudende ernstige klachten, blijvende groeiachterstand, afhankelijkheid van steroı¨den, complicaties zoals obstructie, carcinoom (verhoogd risico op carcinoom bij langer dan tien jaar bestaande colitis). Het gehele colon wordt gee¨xcideerd en later kan in veel gevallen een ileoanale anastomose (pouch) worden uitgevoerd. Ziekte van Crohn: – acuut: perforatie, massale niet-controleerbare bloeding, toxisch megacolon; – electief: aanhoudende symptomatische obstructie, ernstige perianale ziekte, fistels en abcessen. 28.3.8 gastro-oesofageale refluxziekte en refluxoesofagitis Gastro-oesofageale reflux is het terugvloeien van de maaginhoud naar de slokdarm. Het is een fysiologisch fenomeen, dat wordt veroorzaakt door reflexmatige relaxatie van de onderste slokdarmsfincter bij uitzetting van de maagfundus. Bij zuigelingen gaat dit vaak gepaard met spugen; men spreekt dan van regurgitatie. Dit verbetert in de loop van het eerste levensjaar spontaan. Er is sprake van refluxziekte als de reflux nadelige gevolgen heeft, zoals oesofagitis, groeivertraging, pijn, bloedverlies, slokdarmstenose en luchtwegproblemen. Refluxoeso-

Diagnostiek: – in de meeste gevallen kan men volstaan met een goede anamnese, eventueel gevolgd door proefbehandeling met zuurremmers of prokinetica. – slokdarm-maagfoto’s: gemakkelijk uitvoerbaar; geeft vooral informatie over anatomie en motiliteit. Nadeel: korte observatieduur; geen onderscheid tussen fysiologische reflux en refluxziekte; – 24 uurs-pH-meting: informatie over totale tijd dat zure reflux optreedt, aantal refluxepisoden, tijdsrelatie van symptomen met zure reflux. Nadeel: belastend, tijdrovend; – endoscopie: wordt uitgevoerd onder algehele anesthesie. Registratie onderliggende oorzaak (hiatushernia; zelden aantoonbaar) en gevolg (oesofagitis; ook histologisch onderzoek nodig). Nadeel: narcose noodzakelijk; geeft geen informatie over de reflux zelf; – manometrie: van weinig betekenis, eventueel voor juiste plaatsing pH-sonde; – technetiumscintigrafie: hierbij wordt met isotoop gelabeld voedingssubstraat in de maag gebracht en vervolgens 30-60 minuten reflux geregistreerd met een gammacamera. Registreert ook aspiratie in de luchtwegen. Weinig belastend, maar weinig gevoelig door korte observatieduur.

264

Compendium kindergeneeskunde

– impedantiemeting: wordt gecombineerd met 24 uurs-pH-meting. Registreert alle reflux, ook niet-zure; maakt onderscheid tussen vocht en lucht. Nadeel: tijdrovend, belastend; (nog) zeer tijdrovende analyse. Medicamenteuze behandeling: – medicamenteuze therapie komt alleen in aanmerking bij gastro-oesofageale refluxziekte, niet bij regurgitatie. Zuurremming is niet effectief bij zuigelingen met onrust of ontroostbaar huilen zonder spugen; – antacida/alginaten (nog weinig gebruikt) vormen een suspensie die op de maaginhoud blijft drijven. Cave hypernatrie¨mie; – zuurremmende middelen: – H2-receptorblokkers: ranitidine; – protonpompremmers: omeprazol, esomeprazol, pantoprazol; – prokinetica: momenteel geen goede middelen beschikbaar: – domperidon: effectiviteit nooit bewezen; maar heeft soms gunstig effect op de klachten; – cisapride: niet meer verkrijgbaar wegens potentieel ernstige bijwerking (hartritmestoornissen); – metoclopramide: effectiviteit nooit bewezen, veel bijwerkingen; – erytromycine: effectief voor bevordering maaglediging, maar niet onderzocht als therapie voor refluxziekte. Therapeutische maatregelen bij zuigelingen met regurgitatie: – uitleg en geruststelling. Controleer voedingshouding en hoeveelheid voeding. – voedingsverdikking: ar-kunstvoeding of toevoeging van johannesbroodpitmeel. Niet in combinatie met alginaten of zuurremmende middelen. Gebruik van johannesbroodpitmeel bij borstvoeding is zinloos; – houding: na de voeding een halfuur rechtop houden. Onder supervisie overdag eventueel buikligging. In bed rugligging (vanwege risico van wiegendood); verho-

ging hoofdeinde bed is zinloos en lijkt juist tot toename reflux te leiden. Chirurgische behandeling: laparoscopische antirefluxoperatie, zoals nissenfundoplicatie of varianten daarvan, waarbij de maagcardia als een manchet om het distale subdiafragmale deel van de slokdarm wordt gehecht. Het doel is om een intra-abdominaal slokdarmsegment te cree¨ren. Indicatie: ernstige refluxoesofagitis, peptische slokdarmstenose of door refluxziekte veroorzaakte groeiachterstand, die onvoldoende reageert op medicamenteuze therapie; ernstige refluxziekte bij meervoudig gehandicapte kinderen. Goed effect op refluxziekte bij circa 80%, verbetering bij 90%. Postoperatief soms problemen met opboeren of braken (‘bloating’). 28.3.9 ulcera van maag en duodenum Oorzaken: Helicobacter pylori-infectie, hyperaciditeit, geneesmiddelen (salicylaten, ijzer, corticosteroı¨den), stress-shockischemie, syndroom van Zollinger-Ellison (hypergastrinemie). Diagnostiek: Helicobacter pylori-antigeen in feces, gastroduodenoscopie met histologisch onderzoek en kweek op Helicobacter, pentagastrinetest, nuchter serumgastrine. Behandeling: zuurremming: H2-blokker (ranitidine) of protonpompremmer (omeprazol, esomeprazol). Bewezen Helicobacter pylori-infectie: tripeltherapie gedurende een a` twee weken met omeprazol en twee antibiotica: amoxicilline en (afhankelijk van de resistentiebepaling) claritromycine of metronidazol. 28.4

Maag-darmpathologie: diagnostiek

28.4.1 fecesonderzoek Macroscopische beoordeling: inspectie en beschrijving: vorm, consistentie, bijmenging, kleur, hoeveelheid, geur. Gemiddelde normale hoeveelheid feces per 24 uur in leeftijdsgroep:

265

28 Maag-darm-leverziekten

– – – –

0,5-1 jaar: 20 (5-35) g; 1-2 jaar: 50 (20-80) g; 3-6 jaar: 70 (40-100) g; 6-12 jaar: 100 (80-120) g.

Foutenbronnen: – niet alle ontlasting is verzameld (bijv. dunne ontlasting is in de luier getrokken); – onregelmatig defecatiepatroon, waardoor bijvoorbeeld in de verzamelperiode weinig of geen ontlasting is geloosd. Abnormale bestanddelen: – slijm is een uiting van lichte prikkeling of ontsteking; – pus is meestal een gevolg van ernstige ontsteking van de dikke darm (colitis, enterocolitis) en kan microscopisch worden onderzocht; – bloed: samen met pus bij ernstige hemorragische ontsteking; bloed zonder pus door de ontlasting bij bloeding hogerop in de (dikke) darm, bijvoorbeeld bij juveniele poliep, o´p de ontlasting bij anale laesies, zoals fissuren bij obstipatie. Massale bloeding uit bovenste deel tractus digestivus leidt tot melena (zwart, stinkend); – onverteerde bestanddelen: normaal bij peuters en kleuters. Bij vermoeden van te snelle passage kan de passagetijd worden bepaald door oraal koolstof toe te dienen als visuele marker. Microscopisch onderzoek: – leukocyten: e´e´n druppel feces of pus met enkele druppels 0,9% NaCl mengen en onder dekglaasje bekijken met kleine vergroting; – parasieten: bij voorkeur met triple feces test: drie porties, waarvan e´e´n opgevangen in saf-medium (fixatief met natriumacetaat, azijn en formaline), waardoor ook nietcystevormende darmprotozoa herkenbaar blijven. Cryptosporidiumonderzoek moet expliciet worden aangevraagd. – verteringsonderzoek: wordt nog vaak aangevraagd, maar levert geen zinvolle informatie op.

Chemisch fecesonderzoek: – pH. Bepaling alleen betrouwbaar in verse feces, in feces die ten hoogste een dag zijn bewaard bij 0-4 8C, en in feces die zijn bewaard in de diepvries. Onder normale omstandigheden is de pH ongeveer 7, bij gisting < 6, bij rotting > 7. Bij een pH < 5 moeten de feces ook worden onderzocht op de aanwezigheid van reducerende suikers. – Reductie. Gebruik verse of ingevroren, zo mogelijk vloeibare feces. Een positieve test wijst op lactose of glucose. – Occult bloed. De gangbare screeningstests berusten op de peroxidaseactiviteit van bloed. De test wordt beı¨nvloed door vlees, vis en groene groenten in de voeding of ijzer toegediend per os. De uitslag van de test dient dus met voorzichtigheid te worden geı¨nterpreteerd. Bij ‘gevoelige’ tests moet het kind een vleesloos dieet volgen en moet tandenpoetsen worden verboden. – Melkzuur. Bij koolhydraatintolerantie komen suikers in het colon terecht. Daar worden ze door de microbiota afgebroken tot korteketenvetzuren, L-melkzuur (soms ook D-melkzuur) en gassen, waaronder waterstofgas. Een melkzuurgehalte in een willekeurige portie (ten minste 2,5 g) feces van > 5,5 mmol/kg (50 mg/100 g) duidt op versterkte gisting. – Vet. Een bruikbare bepaling is alleen mogelijk bij een normale hoeveelheid vet in de voeding. Gedurende vier dagen wordt een gedetailleerde voedselinname bijgehouden voor berekening van de vetinname. De feces worden tijdens de verzamelperiode (drie dagen) ingevroren en bewaard. Gezonde zuigelingen mogen tot 3 g vet per 24 uur uitscheiden. Gezonde kinderen ouder dan 1 jaar scheiden zelden meer dan 3 gram vet per dag uit, volwassenen < 5 g. Door de vetuitscheiding per 24 uur uit te drukken als percentage van de vetinname per dag, krijgt men de vetabsorptiecoe¨fficie¨nt. Bij gezonde kinderen jonger dan 9 maanden ligt die rond 90%, tussen 1 en 4 jaar > 92%, bij oudere kinderen > 96%.

266

Compendium kindergeneeskunde

– Voor follow-up van vetuitscheiding (bijv. bij cf ) kan de zuresteatocrietmethode worden gebruikt. Een fecesmonster wordt daarvoor aangezuurd en in een capillair gecentrifugeerd. De lengte van de vetlaag wordt uitgedrukt als percentage van de lengte van vetlaag + vastestoflaag. Uitslagen boven 20% zijn afwijkend. – Eiwitverlies in de darm (exsudatieve enteropathie of protein losing enteropathy) kan worden aangetoond met bepaling van alfa1antitrypsine in de feces. Dit is een stabiel eiwit, dat in de darm niet wordt afgebroken. Een uitscheiding van > 2,6 mg/g droge feces is afwijkend. Voor een nauwkeuriger bepaling van de omvang van de plasmalekkage kan de klaring worden berekend door bepaling van de alfa1-antitrypsineconcentratie in serum en de totale uitscheiding in 72 uursfeces. Bijmenging van urine stoort de bepaling niet. Referentiewaarde: < 15 ml serum/dag. Bepaling van eiwitverlies dat in de maag plaatsvindt, kan met deze methode alleen tijdens zuurremming. – Elektrolyten en osmolariteit: Na, K, chloride en osmolariteit zijn in waterige feces goed te meten met klinisch-chemische standaardmethoden. Bijmenging van urine moet worden voorkomen. 28.4.2 maagfunctie Kwantitatieve meting van maagzuurproductie basaal en na stimulatie met pentagastrine s.c. Deze test wordt slechts op zeer bijzondere indicatie uitgevoerd. Indicaties: – vermoeden van syndroom van ZollingerEllison; – vermoeden van achloorhydrie. Resultaten en interpretatie: – normale basale zuurproductie: 1,5 mmol HCl per uur. – achloorhydrie: basaal en ook na stimulering met pentagastrine geen HCl aantoonbaar;

– syndroom van Zollinger-Ellison: zeer hoge basale zuurproductie (> 10 mmol/uur). 28.4.3 exocriene pancreasfunctie Het exocriene pancreasvocht bevat natriumbicarbonaat en verteringsenzymen, onder andere lipase, colipase, amylase, elastase, chymotrypsine en trypsine. Als screening is bepaling van elastase of chymotrypsine in de feces geschikt. De bepaling kan in een portie (minimaal 5 g) feces worden uitgevoerd. De ontlasting kan thuis worden verzameld en in koelkast of diepvries gedurende enkele dagen bewaard blijven. Afwijkende waarden zijn voor chymotrypsine < 20 ie/g, elastase < 0,200 ie/g feces. Pancreasenzympreparaten bevatten wel chymotrypsine, maar geen elastase. De pancreasfunctie kan dus ook tijdens enzymsuppletie bepaald worden. Pancreasstimulatietests met kwantitatieve meting van pancreasenzymen in duodenumvocht na stimulatie met secretine of cholecystokinine worden slechts op zeer bijzondere indicatie uitgevoerd. 28.4.4 koolhydraatwaterstofademtests Indicaties: – primaire lactasedeficie¨ntie (testsuiker: lactose); – sacharase-isomaltasedeficie¨ntie (testsuiker: sacharose); – glucose-galactosetransportstoornis (testsuiker: glucose of galactose); – fructosemalabsorptie (testsuiker: fructose) (cave hereditaire fructose-intolerantie: eerst controle urine op reductie na suikergebruik) (klinische relevantie marginaal); – kortedarmsyndroom (testsuiker: glucose); – bacterie¨le overgroei (testsuiker: glucose of lactulose); De disacharidasen bevinden zich in de luminale membraan van de darmepitheelcellen in de microvilli. Hier vindt de suikersplitsing plaats. Niet-geabsorbeerde koolhydraten worden afgevoerd naar het colon, waar de micro-

267

28 Maag-darm-leverziekten

biota de niet-geabsorbeerde koolhydraten vergist. Daarbij ontstaat onder andere waterstofgas (H2), dat deels wordt geabsorbeerd en uitgescheiden via de longen. Het testresultaat wordt uitgedrukt in aantal ppm stijging van de H2-uitscheiding in de uitademingslucht boven de basale H2-excretie. Hoewel alle processen die destructie van de microvilli (gastro-enteritis, enteropathie) geven, leiden tot verlaagde activiteit van disacharidasen en dus tot verminderde suikersplitsing, is de H2-test niet gevoelig genoeg om bruikbaar te zijn voor onderzoek naar enteropathie. Uitvoering: – voorbereiding: twee dagen tevoren staken van laxantia en antibiotica. Nuchtere periode van minimaal zes uur. De dag tevoren geen bonen eten. – op de nuchtere maag krijgt het kind een testvloeistof te drinken die het te onderzoeken disacharide of monosacharide bevat (meestal lactose of sacharose, verder glucose en fructose als 20%-oplossing, 2 g/ kg, max. 50 g; bij fructose eventueel 1 g/kg, max. 25 g). De vloeistof moet vlot worden opgedronken. Tevoren en vervolgens met intervallen van 15 of 30 minuten wordt een ademmonster afgenomen en geanalyseerd. In totaal duurt de test 2,5-3 uur. Interpretatie: normaal is de basale H2-concentratie in de uitademingslucht < 10 ppm, de test is positief als de concentratie oploopt met > 20 ppm. Alleen als een positieve test gepaard gaat met klinische symptomen tijdens en na de test, is de uitslag klinisch relevant.

28.4.5 dunnedarmbiopsie Dunnedarmbiopten worden tegenwoordig (vrijwel) alleen nog genomen tijdens gastroduodenoscopie. Deze methode is sneller en patie¨ntvriendelijker dan de klassieke blinde biopsie met de crosbycapsule of een soortgelijke zuigbiopteur. Indicatie: verdenking van enteropathie (o.a. voedselallergie, coeliakie, auto-immuunenteropathie); aangeboren mucosapathologie (o.a. congenitale microvillusatrofie); primaire disacharidasedeficie¨ntie. Onderzoek: – histologisch onderzoek, inclusief immunohistochemie; – kwantitatieve bepaling van de disacharidasen (waarden varie¨ren met het laboratorium); – parasitologisch onderzoek: Giardia lamblia; – elektronenmicroscopie: intracellulaire en microvillusafwijkingen; – elektrofysiologisch onderzoek in vitro (transportstudies). 28.4.6 endoscopisch onderzoek Bovenste deel van de tractus digestivus (oesofagogastroduodenoscopie) Indicaties: – Diagnostische indicaties: inspectie van mucosa en inwendige structuren; refluxoesofagitis, eosinofiele oesofagitis; enteropathie (coeliakie, voedselallergie); helicobactergastritis, ulcus pepticum; hematemese; ingestie van etsende stof; verdenking van galwegpathologie (ercp). – Therapeutische indicaties: verwijdering van corpora aliena; bandligatie of scleroseren slokdarmvarices; dilatatie slokdarmstenose; poliepectomie; plaatsing duodenumsonde; .

. . . . .

nb: Ademtests met stabiele isotoop gelabelde koolhydraten worden vooral in researchprojecten toegepast. Vooralsnog is alleen de 13Cureum ademtest voor het aantonen van helicobacterinfectie als routineonderzoek beschikbaar.

.

. .

. . .

268

Compendium kindergeneeskunde .

percutane endoscopische gastrostomie (peg).

Voorbereiding: De patie¨nt moet minimaal zes uur nuchter zijn (zuigelingen vier uur). Volgens de recentste richtlijnen wordt endoscopie bij kinderen in principe altijd onder algehele anesthesie verricht, in elk geval bij kinderen tot 10 jaar. Bij oudere kinderen kan eventueel worden volstaan met (intraveneuze) sedatie en adequate pijnstilling. Therapeutische ingrepen worden onder algehele anesthesie verricht. Contra-indicaties: – absoluut: cardiopulmonale instabiliteit, verdenking van perforatie; – relatief: hemorragische diathese, acute virushepatitis, onrust tijdens sedatie. Complicaties van diagnostische endoscopie zijn zeldzaam: perforatie, slijmvlieslaceratie, intramurale bloedingen, tracheacompressie, bijwerkingen van anesthetica. Dunne darm voorbij het duodenum Endoscopisch onderzoek van dit deel van de tractus digestivus is recent mogelijk geworden door twee nieuwe technieken, videocapsuleenteroscopie (vce) en dubbelballonendoscopie (dbe). vce. Hierbij wordt een videocapsule ingeslikt of met de endoscoop in het duodenum gebracht. De capsule is voor eenmalig gebruik en bevat een videocamera die twee opnamen per seconde maakt; het signaal wordt opgevangen door op de buikwand geplaatste sensoren en opgeslagen in een datarecorder. Totale opnameduur is acht uur; voldoende voor het in beeld brengen van de dunne darm. Na afloop worden de beelden via een computerprogramma geanalyseerd. vce is alleen geschikt voor visuele diagnostiek; er kunnen geen biopten worden genomen. Indicaties: dunnedarmbloedingen, poliepen (peutzjeghers-syndroom), ziekte van Crohn van de

dunne darm. Contra-indicatie: verdenking stenose. dbe. Hierbij wordt gebruikgemaakt van een lange endoscoop waaromheen zich een losse schacht (overtube) bevindt, beide voorzien van een ballon die van buitenaf kan worden opgeblazen. Door de ballonnen afwisselend op te blazen en zo de endoscoop of de overtube te fixeren, waardoor het niet-gefixeerde gedeelte kan worden opgeschoven, kan men de endoscoop ver de dunne darm in leiden, waarbij ook afname van biopten en interventie (poliepectomie, clippen van bloedingen) via het werkkanaal mogelijk is. Eventueel wordt het niet met ‘proximale’ endoscopie bereikte gedeelte van de dunne darm van distaal benaderd, door de endoscoop via het colon op te voeren. Distale deel van de tractus digestivus (ileocolonoscopie) Indicaties: verdenking van ibd; rectaal bloedverlies; mucosaontsteking; ulcera; tumoren en poliepen. Therapeutisch: poliepectomie, verwijdering van corpora aliena. Het onderzoek duurt gemiddeld 30-45 minuten. Contra-indicaties: – kwetsbare darm (enterocolitis necroticans, toxisch megacolon); – hemorragische diathese, tenzij met voldoende voorzorgen omgeven; – stenose of ernstige strictuur distaal. Voorbereiding: Het onderzoek vindt in principe altijd plaats onder narcose. Voor veilige en volledige ileocolonoscopie moet het colon schoon zijn. De voorbereiding kan op verschillende wijzen plaatsvinden. – Bij de klassieke methode krijgt het kind gedurende drie dagen een vloeibaar dieet en op de vierde dag (de dag vo´o´r de coloscopie) alleen nog helder vloeibaar. Daarbij worden gedurende een a` twee dagen orale laxantia gegeven (bisacodyl plus lactulose of magnesiumsulfaat) en wordt op de och-

269

28 Maag-darm-leverziekten

tend van het onderzoek rectaal gespoeld met fysiologisch zout tot alleen nog helder water terugkomt (bij diarree en acute colitis is toediening van laxantia niet nodig). – Tegenwoordig wordt meestal op de dag vo´o´r het onderzoek orale darmlavage uitgevoerd door toediening van een macrogoloplossing. Vanwege het benodigde volume (1-4 liter, afhankelijk van de grootte van het kind), de toedieningssnelheid en de smaak, moet hiervoor vrijwel altijd een maagsonde worden ingebracht. Voordelen van deze methode zijn de betere reinigingen en de kortere voorbereidingstijd. 28.4.7 slokdarmonderzoek Manometrie Manometrie is een procedure ter beoordeling van de slokdarmmotoriek en de druk in de onderste slokdarmsfincter. Indicaties: slikstoornissen, achalasie (diagnostisch en ter evaluatie van het effect van pneumodilatatie), bepaling van de afstand tot de onderste slokdarmsfincter ten behoeve van pH-meting. Contra-indicatie: slechte coo¨peratie. Voorbereiding: e´e´n uur voor onderzoek niets meer eten. Zo nodig sedatie. Uitvoering: de test wordt verricht met een drukgevoelige katheter met meerdere meetpunten, enkele cm van elkaar gelegen. Zowel steady state- als waterdrukkatheters zijn bruikbaar. De katheter wordt via de neus en de slokdarm opgeschoven tot alle meetpunten in de maag liggen. Terwijl van elk meetpunt het drukprofiel wordt geregistreerd, wordt de katheter langzaam teruggetrokken tot ook het meest distale meetpunt in de onderste sfincter ligt. Door het kind te laten slikken, kunnen de slokdarmmotoriek en de sfincterrelaxatie worden geregistreerd. Ook de bovenste slokdarmsfincter kan zo worden gelokaliseerd.

Interpretatie: bij gezonde kinderen is de druk in de onderste slokdarmsfincter 10-20 mmHg en in de bovenste sfincter 40-50 mmHg. Bij slikken moeten propulsieve contractiegolven optreden, naar distaal in kracht toenemend, terwijl de druk in de onderste sfincter wegvalt. Kenmerkend voor achalasie zijn zeer hoge drukken in de distale slokdarm en simultane en niet-propulsieve contracties van de slokdarmwand, die niet gepaard gaan met sfincterrelaxatie. Zuurgraad (pH)-meting De 24 uurs-pH-meting in de distale slokdarm is een gevoelige methode om zure reflux te registreren. De pH in de slokdarm is onder normale omstandigheden 6 (soms 5) of hoger, terwijl die in de maag meestal tussen 1 en 3 ligt (vlak na de maaltijd hoger). Indicaties: verdenking van gastro-oesofageale refluxziekte, waarbij anamnese en eventuele proeftherapie onvoldoende duidelijkheid hebben gebracht; controle tijdens antirefluxtherapie. Contra-indicaties: onvoldoende ruimte in de neusgangen, stenosen of divertikels in de slokdarm. Complicaties: perforatie, beschadiging nasofarynx, lokalisatie van pH-sonde in luchtwegen (leidt meestal tot hardnekkige hoest). Voorbereiding: – zuurremmende en prokinetische medicatie wordt minimaal vier dagen voor het onderzoek gestaakt (tenzij het de bedoeling is om het effect van deze medicatie op de refluxindex te beoordelen); – ter vermijding van braken bij het inbrengen van de sonde wordt het kind minimaal twee uur nuchter gehouden; – de sonde wordt via de neus ingebracht. De tip van de sonde wordt 3-5 cm boven de cardia geplaatst (op 7/8 van de afstand van neusvleugel tot cardia). Deze afstand kan manometrisch worden bepaald of worden

270

Compendium kindergeneeskunde

berekend met de formule: 1/4 6 lichaamslengte + 5 cm; – vanwege de spreiding bij deze laatste methode moet de ligging van de tip worden gecontroleerd met een thoraxfoto of onder ro¨ntgendoorlichting: de tip moet op twee a` drie wervelhoogten boven het diafragma liggen. Uitvoering: – apparatuur: pH-elektrode (glas of antimoon) gekoppeld aan pH-recorder, met losse of (meestal) ingebouwde referentieelektrode; – tijdens de registratie kan het kind de normale dagelijkse bezigheden en voeding continueren, maar yoghurt en liefst ook limonades en vruchtensappen moeten worden vermeden. Continue sondevoeding kan de meting beı¨nvloeden doordat deze de zure maaginhoud kan neutraliseren; – slaapperioden, voedingsmomenten en bijzonderheden (braken, pijn) moeten tijdens de meetperiode worden geregistreerd. Interpretatie: Bij zure reflux daalt de pH in de slokdarm tot < 4. Tijdens de 24 uursregistratie treden ook bij gezonde kinderen refluxepisoden op. De registratie wordt geanalyseerd aan de hand van de volgende criteria: totale tijdsduur van de meting, aantal refluxepisoden, aantal episoden langer dan 5 minuten, percentage van de tijd dat de pH < 4 is (refluxindex), waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen waken en slapen. Als bovengrens van normaal wordt voor de refluxindex bij oudere kinderen en volwassenen meestal 4 a` 5% aangehouden. Er zijn referentiewaarden voor zuigelingen van verschillende leeftijden (bovengrens 5 a` 10%), maar de opgegeven spreiding is groot en de betrouwbaarheid van de referentiewaarden is onduidelijk. Voor de praktijk geldt de richtlijn minder dan 5% is waarschijnlijk normaal; meer dan 10% is vrijwel zeker pathologisch. Minstens zo belangrijker als deze getallen is de visuele beoordeling van de registratie (herkennen van artefacten, refluxepisoden tijdens

waken en slapen, relatie met voeding en klachten). Reflux tijdens slaap is bijvoorbeeld vrijwel zeker pathologisch, ook als de refluxindex over 24 uur onder 4 blijft. De onzekerheid over de interpretatie van de pH-meting wordt nog vergroot door het feit dat er nauwelijks een relatie is tussen de hoogte van de refluxindex en de ernst van de bij endoscopie aangetoonde oesofagitis. Ro¨ntgencontrastonderzoek van slokdarm en maag Ro¨ntgencontrastonderzoek van slokdarm en maag biedt belangrijke informatie over anatomie, liggingsafwijkingen en motiliteit van dit deel van de tractus digestivus. Wegens de korte duur van het onderzoek is het minder geschikt voor refluxdiagnostiek. Oesofagoscopie Endoscopisch onderzoek van de proximale tractus digestivus wordt als regel niet beperkt tot de slokdarm. De enige indicaties voor uitsluitend oesofagoscopie zijn het verwijderen van corpora aliena uit de slokdarm en controle van bekende slokdarmafwijkingen. In alle andere gevallen wordt volledige oesofagogastroduodenoscopie uitgevoerd. Zie verder paragraaf 28.4.6, Endoscopisch onderzoek. Impedantiemeting Intraluminale-impedantiemeting is een nieuwe methode voor refluxonderzoek, berustend op de weerstandsveranderingen die in de slokdarmwand optreden bij de passage van maaginhoud (en voedsel) en gas. De techniek wordt altijd gecombineerd met pH-meting. De impedantiekatheter bevat een reeks meetpunten, waarmee continu de potentiaalveranderingen worden geregistreerd en de daarmee samenhangende impedantievariaties. Vloeistof zorgt voor verlaging van de impedantie, die langs de meetpunten van boven naar beneden verloopt bij drinken en van beneden naar boven bij gastro-oesofageale reflux. Passerend gas geeft verhoging van de impedantie. Het aantal op deze manier gemeten refluxepisoden is veel groter dan het aantal zure episoden, ook bij gezonden. De techniek is nog

271

28 Maag-darm-leverziekten

in ontwikkeling; niet alleen ontbreken referentiewaarden, ook is er nog geen voldoende betrouwbare computeranalyse beschikbaar. Uitwerking van de gegevens is daarom nog zeer tijdrovend. De hoop is dat deze techniek een beter inzicht geeft in de relatie tussen klachten en refluxepisoden. 28.4.8 rectumonderzoek Anorectale manometrie Met anorectale manometrie kunnen drukken en drukveranderingen in het anorectale gebied worden geregistreerd, zowel in rust als tijdens persen en ‘knijpen’ (ophouden). Ook kan de rectoanale remmingsreflex worden onderzocht, de sfincterrelaxatie die optreedt bij het opblazen van een in het rectum geplaatst ballonnetje (waarmee vulling van het rectum met feces wordt nagebootst). Indicaties: – verdenking van de ziekte van Hirschsprung; – incontinentieonderzoek bij oudere kinderen; – postoperatieve controle van de anorectale functies. Voorbereiding: het rectum moet leeg zijn; meestal is rectumevacuatie door spoelen of een fosfaatklysma nodig. Het kind moet ontspannen stil kunnen liggen; eventueel wordt sedatie gegeven. Werkwijze: in het rectum wordt een manometriekatheter ingebracht met enkele zijdelingse openingen en aan het eind (of daarnaast) een opblaasbare ballon. Door de katheter langzaam terug te trekken, wordt een drukprofiel van de anale sfincters verkregen. Zo mogelijk wordt het kind daarna gevraagd de sfincter aan te spannen. Met een van de meetpunten in de sfincter en de ballon ongeveer 5 cm proximaal ervan in het rectum wordt onder continue drukregistratie het ballonnetje enkele malen gevuld met oplopende hoeveelheden lucht, te beginnen bij 10 ml, en steeds na 1020 seconden weer geledigd.

Interpretatie: de normale anussfincter heeft een rustdruk van 40-80 mmHg en een ‘lengte’ van 1 a` 2 cm. Normaalgesproken zorgt de anorectale reflex voor relaxatie van de sfincter bij vulling van de rectumballon. De benodigde vulling geeft een indicatie van de compliantie (uitrekking) van het rectum. Bij de ziekte van Hirschsprung en bij spina bifida ontbreekt de anorectale reflex. Rectumzuigbiopsie Doel: verkrijgen van slijmvliesbiopten voor histologisch en enzymhistochemisch onderzoek (cholinesterase). Indicaties: – verdenking van de ziekte van Hirschsprung (cholinesterase); – ontsteking van het rectum; – infectieuze colitis (Schistosomiasis). Voorzorgsmaatregelen: zo nodig wordt voorafgaand aan het onderzoek stollingsonderzoek verricht. Vlak vo´o´r de biopsie moet het rectum schoon zijn; eventueel wordt een klysma gegeven. Werkwijze: de rectumzuigbiopteur bestaat uit een vrij stijve rubberen of plastic slang met aan het eind een metalen capsule met een zijdelingse opening, waarlangs een cilindervormig mesje kan bewegen dat op afstand wordt bediend. Door onderdruk te cree¨ren in het systeem wordt mucosa aangezogen in de opening, zodat het mesje een oppervlakkig slijmvliesbiopt kan afsnijden. De ingreep is pijnloos zolang niet in het anale kanaal zelf wordt gebiopteerd. Bij verdenking van de ziekte van Hirschsprung worden doorgaans biopten genomen in de achterwand, op 3, 5 en 7 cm van de buitenrand van de anus (bij zuigelingen 3, 4 en 5 cm). Nazorg: observatie gedurende 30 minuten, eventueel rectaal toucher voor ontslag om nabloeding uit te sluiten. Gedurende drie tot vijf dagen geen rectale ingreep (thermometer, klysma e.d.).

272

Compendium kindergeneeskunde

Complicaties: nabloedingen; zelden perianale pijn. Ro¨ntgendefecografie Met ro¨ntgendefecografie kunnen vormafwijkingen en functiestoornissen zichtbaar worden gemaakt. Het onderzoek kent een grote stralenbelasting; indicaties voor dit onderzoek bij kinderen zijn zeldzaam. Rectale echografie Structuren in en buiten de rectumwand kunnen met een in het rectum gebrachte speciale endoscopische echoprobe zichtbaar worden gemaakt.

Relevante richtlijnen CBO-richtlijnen (www.cbo.nl): Coeliakie en dermatitis herpetiformis (2008) Cystische fibrose (2009) Diagnostiek kleine lichaamslengte bij kinderen (1997) Inflammatoire darmziekten bij kinderen (2008) Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar (2009) Sedatie en/of analgesie door niet-anesthesiologen (concept, 2010) Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen (in ontwikkeling, 2011) Verder: Landelijke standaard voedselallergie bij zuigelingen (2005) (www.voedingscentrum.nl; professionals; gezondheidszorg; consultatiebureaus)

29

Allergologie

P.L.P. Brand 29.1

Achtergronden

Allergie is de verzamelnaam voor reacties van het immuunsysteem op stoffen (allergenen) die normaal gesproken geen afweerreactie oproepen. Allergie onderscheidt zich van overgevoeligheid omdat bij allergie per definitie het immuunsysteem is betrokken. 29.1.1 typen allergie Klassiek worden vier typen allergie onderscheiden, waarvan type 1 (atopie) veruit het meest voorkomende is (tabel 29.1). Sensibilisatiediagnostiek (zie paragraaf 29.1.2) is alleen zinvol bij type-1-allergie. Voor het ontstaan van type-1-allergie moet aan drie voorwaarden voldaan zijn: 1 genetische predispositie; 2 blootstelling aan allergeen; 3 (hyper)reactief eindorgaan.

– De genetische predispositie bij type-1-allergie is complex; meerdere genen zijn betrokken, waarvan de expressie gemoduleerd wordt door omgevingsfactoren (zoals voeding, sigarettenrook, westerse levensstijl). Vuistregels om de kans op allergie in te schatten op basis van de familieanamnese zijn onbetrouwbaar. – Hoewel blootstelling aan allergeen noodzakelijk is voor het ontstaan van IgE-gemedieerde allergische reacties, is het vermijden van blootstelling vaak moeilijk (huisstofmijt) of onmogelijk (pollen in het pollenseizoen). Het preventief mijden van voedingsmiddelen is zinloos (zie paragraaf 29.1.3). – Vaak zijn meerdere eindorganen betrokken bij allergie (bijv. neus en long of huid en maag-darmkanaal).

Tabel 29.1 Typen allergie. type

mechanisme

voorbeelden

1

IgE-gemedieerd

anafylaxie (zie hoofdstuk 4, Shock) urticaria acute aanval van astma of allergische rinitis

2

complementgemedieerde cytotoxiciteit

immuunhemolytische anemie

3

immuuncomplexdepositie

serumziekte

4

delayed type hypersensitivity

contactdermatitis maculopapuleuze geneesmiddelenrash

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_29, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

274

Compendium kindergeneeskunde

De IgE-gemedieerde type-1-allergie geeft snel optredende (vroege) allergische reacties. Dit is anamnestisch van belang. Als bijvoorbeeld urticaria ontstaan 24 uur na inname van een bepaald voedingsmiddel, kan dat voedingsmiddel niet de oorzaak van de urticaria zijn. De vroege allergische reactie wordt veroorzaakt door degranulatie van mestcellen onder invloed van allergeenspecifiek IgE. Hierbij komt onder andere histamine vrij (van belang voor de therapie met antihistaminica). 29.1.2 diagnostiek van allergie De belangrijkste diagnostische instrumenten bij allergie staan vermeld in tabel 29.2. Interpretatie van uitslagen van huidpriktest en specifiek IgE in bloed: – Beide tests tonen sensibilisatie aan (het vermogen om allergisch te kunnen reageren). De term allergietest is echter onjuist: deze tests tonen geen allergie aan. Asymptomatische sensibilisatie komt zeer veel voor, vooral bij voedselallergenen (van alle kinderen met een positief IgE tegen pinda bijvoorbeeld heeft 50-75% geen klachten bij ingestie van pinda). – Mede hierom wordt sensibilisatieonderzoek ontraden bij de diagnostiek van voedselallergie (zie paragraaf 29.2.1). – Bij een allergische luchtwegziekte als astma of allergische rinitis is aangetoonde sensibilisatie voor inhalatieallergenen meestal wel klinisch relevant.

– De mate van sensibilisatie zegt niets over de ernst van de eventuele allergische reactie. – bij kinderen die gesensibiliseerd zijn voor vijf of meer allergenen (polysensibilisatie) is geen goede interpretatie van individuele sensibilisatie-uitslagen mogelijk. 29.1.3 preventie van allergie Preventie van allergische ziekten is maar zeer beperkt mogelijk. – Borstvoeding is weliswaar de beste voeding voor zuigelingen, maar heeft geen of nauwelijks invloed op de kans op het ontwikkelen van allergie of allergische ziekten. – Hypoallergene zuigelingenvoeding maakt de kans op mild eczeem iets kleiner, maar beı¨nvloedt niet de kans op ernstig eczeem, astma, allergische rinitis, of voedselallergie. Preventief mijden van expositie aan koemelk wordt dus ook niet aanbevolen. – Preventief mijden van andere voedingsmiddelen is zinloos gebleken. Dergelijke interventies verkleinen de kans op voedselallergie en op allergische ziekten niet. Het uitstellen van de introductie van bijvoeding wordt dus ook niet meer aanbevolen. – Mijden van blootstelling aan sigarettenrook is zinvol om vele redenen, onder andere verkleint dit de kans op astma.

Tabel 29.2 Belangrijkste diagnostische instrumenten bij allergie. instrument

toelichting

anamnese

veruit het belangrijkste instrument; is vaak al voldoende om vermoeden op (voedsel)allergie uit te sluiten

lichamelijk onderzoek

beperkt nut voor diagnostiek allergie; kan aanwijzingen opleveren voor allergische ziekten maar niet voor allergie op zichzelf

huidpriktest

toont sensibilisatie aan, geen allergie

meting specifiek IgE in bloed

toont sensibilisatie aan, geen allergie

eosinofielen in bloed

toont eosinofilie aan; niet zinvol bij de diagnostiek van allergie

voedselprovocaties

nuttig bij de diagnostiek van voedselallergie; dubbelblinde placebogecontroleerde provocaties zijn de gouden standaard

275

29 Allergologie

29.2

Ziektebeelden

29.2.1 voedselallergie Anamnese Vermeende voedselallergie (ouders vermoeden dat hun kind allergisch is voor e´e´n of meer voedingsallergenen) komt veel vaker voor (ca. 20% van alle kinderen) dan werkelijk aangetoonde voedselallergie (2-3% van alle kinderen). Dit komt vooral doordat de klachten die kunnen passen bij voedselallergie weinig specifiek zijn (tabel 29.3). Voedselallergie geeft een reproduceerbaar klachtenpatroon. Herhaalde blootstelling aan hetzelfde voedingsmiddel geeft bij allergie dan ook steeds dezelfde klachten. Hiervan kan bij de anamnese gebruik worden gemaakt. Een kind dat soms wel, soms niet klachten ontwikkelt na blootstelling aan een voedingsmiddel is dus niet allergisch voor dat voedingsmiddel. Bij een kind dat herhaaldelijk dezelfde klachten krijgt (bijv. urticaria, zie paragraaf 29.2.2), maar steeds na blootstel-

ling aan verschillende voedingsmiddelen, is voedselallergie onwaarschijnlijk. Bij de anamnese vraagt men nauwkeurig na welke voedingsmiddelen het kind mijdt en waarom, en wat de effecten zijn geweest van deze eliminatie. Lichamelijk onderzoek Dit draagt niet bij aan de diagnostiek van voedselallergie. Sensibilisatieonderzoek Sensibilisatieonderzoek (zie paragraaf 29.1.2) is niet zinvol bij de diagnostiek van voedselallergie, vooral door de hoge prevalentie van asymptomatische sensibilisatie. De kans op voedselallergie neemt wel toe naarmate de sensibilisatiegraad groter is. Voedselprovocaties De enige manier om voedselallergie betrouwbaar vast te stellen of uit te sluiten, is elimi-

Tabel 29.3 Klachten die kunnen passen bij voedselallergie. klacht

toelichting

constitutioneel eczeem (zie hoofdstuk 40, Dermatologie)

gaat gepaard met hogere kans op voedselallergie, wordt echter niet veroorzaakt door voedselallergie

urticaria en andere huiduitslag

kan passen bij voedselallergie indien optredend snel na blootstelling en in reproduceerbaar patroon

braken

zelden als enige symptoom; vaak in combinatie met huidverschijnselen; treedt altijd op snel na blootstelling

bloed bij ontlasting

kan passen bij eosinofiele gastro-enteritis of colitis (zie hoofdstuk 28, Maag-darm-leverziekten)

rode, tranende ogen

kan passen bij voedselallergie indien optredend snel na blootstelling en in reproduceerbaar patroon

rinitis

kan passen bij voedselallergie indien optredend snel na blootstelling en in reproduceerbaar patroon

acuut piepen en dyspneu

kan passen bij voedselallergie indien optredend snel na blootstelling en in reproduceerbaar patroon

excessief huilen

is beschreven als uiting van voedselallergie en verdwijnt dan volledig na eliminatie; grote meerderheid van excessief huilende zuigelingen heeft geen voedselallergie

anafylaxie

zie hoofdstuk 4, Shock

276

Compendium kindergeneeskunde

natie (vermijden van het voedingsmiddel), gevolgd door provocatie (blootstelling). – Eliminatie: Bij allergie voor een bepaald voedingsmiddel leidt volledige eliminatie van dat voedingsmiddel tot het compleet verdwijnen van de klachten. Wanneer de klachten niet (volledig) verdwijnen is er dus geen sprake van voedselallergie voor het betreffende voedingsmiddel. – Open provocatie: Het verdachte voedingsmiddel wordt aan de patie¨nt gegeven en men kijkt of er verschijnselen ontstaan. Dit is de eenvoudigste manier, maar deze is wel erg gevoelig voor vals-positieve uitslagen door vooringenomenheid bij patie¨nt, ouders, zorgverleners en/of omgeving. – Dubbelblinde provocatie: Hierbij komt de patie¨nt twee keer naar het ziekenhuis voor testvoeding in opklimmende hoeveelheden. De ene keer krijgt de patie¨nt testvoeding waarin het verdachte voedingsmiddel niet zit (placebo), de andere keer testvoeding waarin het wel zit (verum). De volgorde wordt willekeurig bepaald. Verschijnselen worden nauwkeurig genoteerd. De sleutel wordt pas verbroken een week na de tweede testdag. Interpretatie van de uitslagen van voedselprovocatie: – negatieve eliminatietest: geen voedselallergie; – positieve eliminatietest: voedselallergie mogelijk, provocatie geı¨ndiceerd; – positieve open provocatie: bij objectieve verschijnselen: voedselallergie waarschijnlijk; verwijzen naar die¨tist voor behandeling; bij subjectieve verschijnselen: voedselallergie mogelijk, overweeg dubbelblinde provocatie; – dubbelblinde voedselprovocatie: verschijnselen op placebodag en verumdag: geen voedselallergie; verschijnselen op placebodag, niet op verumdag: geen voedselallergie; verschijnselen op verumdag, niet op placebodag: .

.

.

.

.

bij ernstige of objectieve verschijnselen: voedselallergie; bij verschijnselen zelfde als uit anamnese: voedselallergie; bij milde, aspecifieke of subjectieve verschijnselen die anders zijn dan klachten uit anamnese: geen uitspraak mogelijk.

Een voorbeeld van een doseringsschema voor testvoeding bij open of dubbelblinde voedselprovocatie staat in tabel 29.4. Er zijn verschillende doseerschema’s voorhanden. Beginnen met mucosale provocatie is niet zinvol omdat reactie bij blootstelling aan huid of slijmvliezen niet altijd vergelijkbaar is met reactie na ingestie. Als de patie¨nt eerder een anafylaxie heeft doorgemaakt, dient noodmedicatie (zie paragraaf 4.7 Anafylactische shock) opgetrokken klaar te liggen (adrenaline i.m., clemastine, hydrocortison). Het inbrengen van een infuus voor provocatie is niet nodig. Behandeling De behandeling bestaat uit het mijden van het betreffende voedingsmiddel. Verwijzing naar de die¨tist is wenselijk. Er is geen indicatie om overige voedingsmiddelen te mijden, zeker niet uit preventief oogpunt. Prognose Koemelkallergie is meestal van voorbijgaande aard: – leeftijd 1 jaar: circa 50% van de zuigelingen tolerant; – leeftijd 4 jaar: circa 75% van de kinderen tolerant; – leeftijd 8 jaar: circa 95% van de kinderen tolerant.

.

.

.

Daarom is jaarlijkse provocatie geı¨ndiceerd om te kijken of er tolerantie is ontstaan. Overige voedselallergiee¨n zijn vaker langdurig van aard. Toch ook bij pinda-/notenallergie zijn tolerantieontwikkeling beschreven. Ver-

277

29 Allergologie

Tabel 29.4 Voorbeeld doseringsschema testvoeding bij open of dubbelblinde voedselprovocatie. tijd in minuten na begin van de test

hoeveelheid

0

10 ml

20

20 ml

40

30 ml

60

40 ml

80

60 ml

100

90 ml

schijnselen worden niet erger in de loop van de tijd (allergie ‘bouwt niet op’). 29.2.2 urticaria en angiooedeem Definitie Urticaria zijn galbulten (netelroos): jeukende kwaddels omgeven door rode hof, vluchtig, confluerend. Angio-oedeem is een zwelling van losmazig bindweefsel rond lippen, ogen, gelaat. Differentiaaldiagnose Urticaria en angio-oedeem (U+A) komen vaak samen voor; beide berusten op degranulatie van mestcellen. Oorzaken van acute U+A (enkele uren tot dagen durend) en chronische U+A (recidiverend optredend over > 6 wkn) staan vermeld in tabel 29.5. Anamnese Voor de differentiaaldiagnose is de anamnese veruit het belangrijkste instrument. Het pa-

troon van de klachten wordt zorgvuldig uitgevraagd, alsmede de mogelijke uitlokkende factoren. Vaak blijven deze onduidelijk. Als er dan bij navragen geen aanwijzingen zijn voor cholinergische of fysische urticaria, en er geen duidelijke en consistente relatie is met bijvoorbeeld blootstelling aan voedselallergenen, dan kan op grond van de anamnese alleen de diagnose idiopathische urticaria worden gesteld. Lichamelijk onderzoek Dit is alleen zinvol tijdens een exacerbatie van U+A. Inspectie van de urticaria is dan belangrijk: zijn er aanwijzingen voor vasculitis (nietwegdrukbare erythemateuze maculae of papels) of voor mastocytose? Eventueel kan warmte of koude geappliceerd worden als test op fysische urticaria en ook kan het dermografisme onderzocht worden (streep trekken over de huid; als er daarop urticaria ontstaan, is er sprake van dermografisme).

Tabel 29.5 Meest voorkomende oorzaken van acute en chronische urticaria (en angio-oedeem), in volgorde van voorkomen. acute urticaria

chronische urticaria

virusinfecties

idiopathisch

idiopathisch

cholinergische urticaria (inspanning)

voedselallergie

fysische urticaria (kou, warmte, druk)

geneesmiddelenallergie

dermografisme

insectensteek

urticarie¨le vasculitis

278

Compendium kindergeneeskunde

Laboratoriumonderzoek Sensibilisatieonderzoek levert meestal weinig duidelijkheid op, tenzij de anamnese al suggestief is. In ernstige aanvallen van angio-oedeem en een positieve familieanamnese: bloed afnemen voor het bepalen van C1-esteraseremmeractiviteit (hereditair angio-oedeem). Behandeling – Oorzakelijke therapie is alleen mogelijk als oorzaak bekend is; – voedingsinterventies verder niet zinvol; – niet-sederend antihistaminicum: bij acute urticaria en bij recidiverende urticaria met lage aanvalsfrequentie: zo nodig (bijv. desloratadine of levocetirizine); bij chronisch recidiverende urticaria met hoge aanvalsfrequentie: dagelijks (zie hoofdstuk 52, Antimicrobie¨le therapie); indien therapieresistent: hydroxyzine; voeg ranitidine toe. .

.

.

.

– circa 80% van de kinderen met astma heeft (ook) klachten van allergische rinitis; hier dus specifiek naar vragen. Lichamelijk onderzoek – Inspectie neus: gezwollen neusslijmvlies, vooral aan mediale neusschelp; congestie; – blauwe wallen onder ogen, allergische groet (met hand aan neus wrijven), allergische groeve (bleek lijntje horizontaal over neus op overgang kraakbeen-been); – inspectie ogen: rode conjunctivae. Differentiaaldiagnose – Klachten moeilijk te onderscheiden van die van virale bovenste luchtweginfectie; – arbitraire grens: als klachten langer dan tien dagen duren: waarschijnlijk allergische rinitis; – zelden andere oorzaken: adenoı¨dhypertrofie, nasaal corpus alienum, septumdeviatie, neuspoliepen, tumor; bij twijfel door knoarts rinoscopie laten verrichten.

.

Prognose Idiopathische U+A is vaak voorbijgaand: circa 80% is klachtenvrij binnen twee tot drie jaar. Verder is de prognose afhankelijk van de oorzaak (deze vermijden of behandelen). 29.3

Allergische rinitis

Klachten – Neusklachten: verstopte neus, rinorroe, jeuk aan de neus, niezen; – oogklachten: rode jeukende ogen, blauwe wallen onder de ogen, jeuk aan ogen; – algemene klachten: malaise, moeheid, hoest, keelpijn, jeuk gehemelte (dit kunnen de presenterende klachten zijn; neusklachten worden dan alleen gemeld bij navragen); – seizoensinvloed: voorjaar (boompollen), zomer (graspollen), herfst/winter (huisstofmijt); circa 30% van de kinderen heeft klachten het gehele jaar door, onafhankelijk van allergeen;

Laboratoriumonderzoek – Onderzoek naar sensibilisatie voor inhalatieallergenen is aangewezen; – circa 20% van de patie¨nten met allergische rinitis heeft geen aantoonbare sensibilisatie; dit heeft geen invloed op de medicamenteuze therapie; – beperkte overeenstemming tussen sensibilisatiepatroon en klachten (zie eerder). Diagnose – Deze kan op alleen anamnese worden gesteld; – bepaling van patroon en ernst van belang voor therapie (tabel 29.6). Niet-medicamenteuze therapie – Voorlichting en uitleg over ziekte: chronische ziekte met grote variaties in het beloop door de jaren heen; – zo mogelijk beperken of vermijden van blootstelling aan relevante allergenen (effect vaak beperkt);

279

29 Allergologie

Tabel 29.6 Bepaling van patroon en ernst van allergische rinitisklachten. patroon

ernst

intermitterend: – klachten < 4 dagen per week, e´n – klachten < 4 weken bestaand

mild: geen van de volgende symptomen aanwezig: – verstoorde slaap; – beperking in dagelijkse activiteiten of sport; schoolverzuim; – klachten worden als niet ernstig ervaren

persisterend: – klachten op > 4 dagen per week, of – klachten gedurende > 4 weken

matig-ernstig: e´e´n of meer van onder mild genoemde symptomen aanwezig

– vermijden van blootstelling aan sigarettenrook. Medicamenteuze therapie – Nasale antihistaminica: bijvoorbeeld levocabastine neusspray. Geven kortdurend verlichting; daarom alleen geschikt voor milde incidentele klachten.

– Orale, niet-sederende antihistaminica: bijvoorbeeld desloratadine of levocetirizine. – Nasale corticosteroı¨den: (effectiever dan antihistaminica): fluticason; mometason. – Budesonide poederinhalator (als neusspray vervelende lokale bijwerkingen geeft); als . .

persisterende klachten

intermitterende klachten

milde klachten in willekeurige volgorde: orale of nasale antihistaminica nasaal fysiologisch zout cromoglycaat

ernstige klachten

milde en ernstige klachten

in deze volgorde: nasale corticosteroïden orale of nasale antihistaminica als patiënt een verstopte neus heeft, voeg dan een lage dosis vasoconstrictor toe (korter dan een week)

bij blijvend ziek zijn, zie het kind terug binnen 2 tot 4 weken

verbetering continueer medicatie langer dan een maand probeer medicatie te verminderen

geen verbetering beoordeel therapietrouw herbeoordeel diagnose onderzoek infecties of andere oorzaken voeg een intranasaal corticosteroïd toe of verhoog de dosis

geen verbetering verwijs naar specialist

Figuur 29.1 Medicamenteuze therapie voor allergische rinitis.

280

Compendium kindergeneeskunde

add-onmedicatie bij persisterende klachten. – Immuuntherapie: indicatie: allergische rinitis met monosensibilisatie voor e´e´n inhalatieallergeen dat onvoldoende te controleren is met medicamenteuze therapie; monoallergie voor graspollen: orale immuuntherapie in tabletvorm (nb: druppeltoediening niet effectief ); monoallergie voor ander allergeen: subcutane immuuntherapie; therapie alleen toe te passen door kinderarts(-allergoloog), internist-allergoloog of kno-arts met specifieke belangstelling en ervaring op dit gebied. .

.

.

.

29.4

Geneesmiddelenallergie

Geneesmiddelen kunnen levensgevaarlijke allergische reacties (anafylaxie) veroorzaken, maar de kans hierop is zeer klein. Veruit de meest voorkomende geneesmiddelenreactie is de maculopapuleuze rash, die een kleine herhalingskans heeft bij hernieuwde blootstelling aan hetzelfde geneesmiddel en die nooit overgaat in een anafylaxie. Een kind dat tijdens of na behandeling met een geneesmiddel een maculopapuleuze rash ontwikkelt, dient dus niet te worden beschouwd als allergisch voor dat geneesmiddel. Hernieuwd gebruik van hetzelfde geneesmiddel hoeft dan ook niet te worden ontraden. Ook na een urticarie¨le huidreactie tijdens gebruik van een geneesmiddel is de kans op geneesmiddelenallergie klein (zie paragraaf 29.2.2). Hernieuwde blootstelling aan hetzelfde geneesmiddel onder gecontroleerde omstandigheden is dan aangewezen om geneesmiddelenallergie aan te tonen of uit te sluiten.

De meest voorkomende geneesmiddelen die allergische reacties kunnen uitlokken bij kinderen zijn: – penicillinen; – cefalosporinen; – sulfonamiden; – anti-epileptica; – ro¨ntgencontrastmiddelen; – ethyleenoxide (uit dialyseapparatuur). De kans op geneesmiddelenallergie is na intraveneuze toediening van het geneesmiddel veel groter dan na orale toediening. Alleen bij een kind dat binnen een uur na i.v. toediening van een geneesmiddel een anafylaxie doormaakt (dus met circulatoire of respiratoire verschijnselen), kan de diagnose geneesmiddelenallergie (-anafylaxie) zonder aanvullend onderzoek worden gesteld en dient de patie¨nt gevrijwaard te worden van verder gebruik van dat geneesmiddel. In alle overige gevallen is sensibilisatieonderzoek naar het betreffende geneesmiddel geı¨ndiceerd (indien beschikbaar), of is een incrementele proefexpositie aan het verdachte geneesmiddel in het ziekenhuis aangewezen. 29.5

Insectenallergie

Veel kinderen hebben heftige verschijnselen na insectensteken. De meeste van deze verschijnselen zijn onschuldig, zelfs systemische allergische verschijnselen zonder aanwijzingen voor anafylaxie. Anafylaxie komt zelden voor en kan alleen optreden na een bijen- of wespensteek. De diagnose kan op de anamnese worden gesteld. Zie voor een overzicht van anamnese, diagnostiek en behandeling tabel 29.7.

281

29 Allergologie

Tabel 29.7 Indeling, diagnostiek en behandeling van hevige reacties op insectensteken.

large local

systemische reactie

anafylaxie

verschijnselen

grote zwelling ter plaatse van de steek; geen verschijnselen op afstand van de steek

verschijnselen op afstand van de steek (bijv. urticaria op de andere arm, braken)

verschijnselen van tractus circulatorius (shock, hypotensie) of respiratorius (piepen, dyspneu, stridor)

diagnostiek

geen

sensibilisatie voor steek van betreffende insect (alleen zinvol voor bij of wesp)

sensibilisatie voor steek van betreffende insect (alleen zinvol voor bij of wesp)

therapie acuut

pijnstilling, koude kompressen

oraal niet-sederend antihistaminicum

adrenaline intramusculair 10 mg/kg

therapie ter preventie van recidief

niet nodig; geruststelling

niet nodig

immuuntherapie voor bijen/wespen

Cardiologie

30

I.M.E. Frohn-Mulder, M. Witsenburg 30.1

Inleiding

De prevalentie van aangeboren hartafwijkingen is 0,8% van alle levend geboren kinderen. Andere hartafwijkingen die bij kinderen voorkomen zijn endocarditis, pericarditis, myocarditis, cardiomyopathie, coronaire afwijkingen bij de ziekte van Kawasaki en ritmestoornissen. 30.2

Evaluatie van het kind met hartgeruis zonder klachten

– Veel kinderen met een hartafwijking zijn niet symptomatisch. – Een geruis kan duiden op een hartafwijking. – Onschuldige geruisen (dus ge´e´n structurele hartafwijking) komen zeer frequent voor. – Een op de drie peuters en kleuters heeft een onschuldig geruis, dat meestal in de puberteit weer is verdwenen.

Andere onschuldige geruisen – Passage`re precordiaal geruis in de eerste levensdagen (tijdelijke tricuspidalisinsufficie¨ntie of een sluitende ductus); – pulmonaal geruisje: zacht midsystolisch geruis over pulmonale streek. Bij zuigelingen (vaker bij ex-prematuren) een relatieve pulmonalistakstenose: zacht midsystolisch geruis, meer over de flanken dan precordiaal. Verdwijnt tijdens groei; – op tweede intercostale ruimte rechts of links bij peuters in zithouding soms een continu geruis: venous hum, een onschuldig veneus geruis; – carotisgeruis: zacht midsystolisch geruis, vrijwel exclusief over de a. carotis te horen. 30.2.1 beleid bij hartgeruis zonder klachten – Het geruis heeft karakteristieke kenmerken en symptomen ontbreken: geen nadere diagnostiek/verwijzing.

Tabel 30.1 Kenmerken van klassiek onschuldig hartgeruis. – vroeg tot midsystolisch geruis, los van harttonen – luidheid maximaal graad 2/6 – laagfrequent geruis, wat zoemend (muzikaal) van karakter – lokalisatie: van laag parasternaal links naar midsternaal, soms voortgeleid naar de hals of apex – intensiteit geruis te beı¨nvloeden door houdingsverandering (zitten/liggen, hoofd sterk naar achter buigen vanuit zittende houding) of een valsalvamanoeuvre – vooral bij peuters en kleuters

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_30, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

283

30 Cardiologie

– Wordt het kind wegens geruis verwezen, dan een goede anamnese afnemen en een compleet lichamelijk onderzoek verrichten, inclusief pols- en ademfrequentie, bloeddruk rechterarm, kamerimpuls, harttonen, geruis, levergrootte, lies- en perifere pulsaties. – De kinderarts maakt tevens ecg (hypertrofie, repolarisatiestoornis?). – Leveren deze aanvullende gegevens niets op en klinkt het geruis onschuldig, dan volgt ontslag. – Bij abnormale bevindingen verwijzen naar de kindercardioloog. – De kindercardioloog beoordeelt opnieuw en kan op indicatie een echocardiogram (laten) maken. 30.3

Ecg-interpretatie bij kinderen

Een elektrocardiogram (ecg) is een registratie van de elektrische activiteit van het hart. Het geeft informatie over ritme, geleiding, hypertrofie, repolarisatie (evt. ischemie). Nomenclatuur: P-top = depolarisatie atria; qrscomplex = depolarisatie ventrikels; T-top = repolarisatie ventrikels; pr-interval = geleidingstijd atriumventrikel; qt-tijd = totale duur van de- en repolarisatie ventrikels (figuur 30.2). Interpretatie: – grote normale variatie in frequentie, qrsas, voltages, afhankelijk van leeftijd; – registratiesnelheid 25 mm/sec (1 mm = 0,04 sec; 5 mm = 0,2 sec; figuur 30.3); – 10 mm = 1 mV (1 mm = 0,1 mV) (controleer ijk!); – registratie i, ii, iii, avr, avl, avf met gekleurde extremiteitspolen: rood = rechterarm, geel = linkerarm, groen = linkervoet, zwart = rechtervoet. Registratie precordiale afleidingen (V1-V6) met de witte polen; – qrs-as is de gemiddelde richting van alle elektrische activiteit in het frontale vlak. Bepaling qrs-as: verreken de positieve en negatieve deflectie in i en avf en zet deze uit in een assenstelsel. Trek loodlijnen op de gevonden punten. De lijn tussen het

nulpunt en het snijpunt van de loodlijnen is de richting van de qrs-as (figuur 30.4). 30.4

Hartritme

Zie voor de behandeling van acute hartritmestoornissen hoofdstuk 5, Acute hartritmestoornissen. 30.4.1 normaal hartritme – Sinusritme is niet strikt regulair, het wordt beı¨nvloed door de ademhaling (versnelling bij inspiratie, vertraging bij expiratie) en het sympathisch/parasympathisch systeem. – Sinusknoop met inherent automatisme heeft normaal hoogste frequentie (hoger dan bijv. av-knoop). – av-knoop/bundel van His is normaliter de enige elektrische geleidingsweg tussen atria en ventrikels. – Tijdens repolarisatie zijn atria en ventrikels refractair (niet prikkelbaar), eerst absoluut, later relatief (in deze laatste fase risico op ontstaan aritmie bij prikkeling). 30.4.2 ritme- en geleidingsstoornissen Etiologie: congenitaal, metabool, cerebraal, toxisch, infectieus, ischemisch, hartchirurgie. Sinusknoop – Sinustachycardie: angst, koorts, hartfalen, shock; – sinusbradycardie: hypoxie, hypothermie, verhoogde intracranie¨le druk; – sick sinus syndrome: bijvoorbeeld na atriale chirurgie (mustard-operatie, fontan-operatie); sinusknoopdisfunctie met als gevolg sinusarrest, bradyaritmiee¨n, tachyaritmiee¨n en atriumflutter (figuur 30.9). Supraventriculaire ritmestoornissen Premature atriale contractie (pac) (figuur 30.8): komt frequent voor op de kinderleeftijd, vooral in de neonatale periode; is onschuldig. Behandeling: geen. Supraventriculaire tachycardie (svt) (figuur 30.6): snelle, regelmatige tachycardie (frequentie

284

Compendium kindergeneeskunde

symptomen

symptomen? (cyanose, dyspneu)

verwijzen

JA

NEE tijdstip in hartcyclus

systolisch

continu

houdingsafhankelijk? (allen rechtop te horen?)

diastolisch

verwijzen

niet houdingsafhankelijk

verwijzen (ductus?)

onschuldige ‘venous hum’

luidheid

graad 1-2

locatie

maximaal langs linker sternumrand

geruis los van tonen? JA

graad 3 of meer

maximaal op 2e i.c. links

verwijzen

zachter of afwezig onder clavicula?

geruis vrijwel exclusief over carotiden

geruis goed te horen op 2e i.c. rechts

verwijzen (AS?)

NEE

onschuldig carotisgeruis

S2 normaal

S2 wijd gefixeerd gespleten?

ejectieklik te horen?

verwijzen (PS?)

verwijzen (ASD?) onschuldig pulmonaal geruis S1 en/of S2 niet goed te horen?

muzikaal aspect? houdingsafhankelijk?

verwijzen (VSD?)

ruw, hoogfrequent?

verwijzen (VSD?)

onschuldig geruis locatie tijdstip karakter

anders dan bovenstaand?

verwijzen

Figuur 30.1 Stroomschema evaluatie en verwijzing bij hartgeruis. Met toestemming vertaald uit: Robinson MJ e.a. (2003). Practical paediatrics (5th ed.). Elsevier. (Figure 51.6).

285

30 Cardiologie

Figuur 30.2 qrs-complex. Figuur 30.4 Frontale qrs-as.

zuigelingen of valsalvamanoeuvre bij een ouder kind; – medicamenteus: adenosine i.v. (alle leeftijden). Sotalol of verapamil p.o. of i.v. (alleen oudere kinderen); – eventueel cardioversie. Preventie van recidief tijdens 1e levensjaar: be`tablokker, sotalol of digoxine. Na 1e levensjaar: be`tablokker, sotalol of verapamil. Voor kinderen vanaf 7 jaar is katheterablatie een alternatief voor medicatie. Figuur 30.3 Ecg-papier.

200-280/min, bij zuigelingen tot 320); smalle qrs-complexen. Abnormale P-toppen achter qrs, vaak niet goed zichtbaar. Soms aberrante geleiding, dan brede qrs-complexen. Oorzaak is meestal een atrioventriculaire re-entrytachycardie via wel/niet verborgen extra bundel. Bij niet-verborgen bundel tijdens sinusritme is een deltagolf te zien op het ecg (wolff-parkinson-white-syndroom, figuur 30.7). Behandeling: – vagale manoeuvre: couperen tachycardie door koudeapplicatie in gezicht (ijszak) bij

Atriale flutter (figuur 30.9): – snel tot zeer snel regulair atriumritme dat meestal geblokt wordt voortgeleid naar de ventrikels (2:1, 3:1 of wisselend). Komt voor rond de geboorte en bij oudere kinderen na hartchirurgie; – P-toppen zijn herkenbaar aan typische zaagtandvorm; – adenosine doet flutter niet stoppen, maar maakt deze wel beter herkenbaar door de tijdelijke vertraging van de av-geleiding; adenosine is dus een diagnosticum. Behandeling: cardioversie, sotalol, soms digoxine.

286

Compendium kindergeneeskunde

j a

30 Cardiologie

j b

Figuur 30.5 Ecg-interpretatie bij kinderen (a)/normaalwaarden(b).

287

288

Compendium kindergeneeskunde

Figuur 30.6 Supraventriculaire tachycardie (svt). (De figuren 30.6 tot en met 30.16 zijn met toestemming overgenomen uit: Park MK, Guntheroth WG. How to read pediatric ecg’s (4e dr.). Chicago: Year Book Medical Publishers; 2006.)

Figuur 30.7 Wolff-Parkinson-White-syndroom.

Figuur 30.8 Premature atriale contractie (pac).

Figuur 30.9 Atriumflutter.

Figuur 30.10 Premature ventriculaire contractie (pvc).

289

30 Cardiologie

Figuur 30.11 Ventriculaire tachycardie (vt).

Ventriculaire ritmestoornissen Premature ventriculaire contractie (pvc) (figuur 30.10): – verbreed qrs-complex, compensatoire pauze; unifocaal of multifocaal; – meestal geı¨soleerd. Verdwijnend bij inspanning: onschuldig. Wanneer multifocaal of toename bij inspanning, nadere diagnostiek (echo). Ventriculaire tachycardie (vt) (figuur 30.11): verscheidene brede qrs-complexen met dezelfde vorm achter elkaar, frequentie 120-180/min. Geen relatie met P-toppen. Diagnostiek: familieanamnese naar acute hartdood, echo voor structurele afwijkingen of cardiomyopathie, long-qt (familiair of door medicatie), Brugada, catecholaminerge vt, elektrolyten. Behandeling: – acuut: amiodaron, lidocaı¨ne, be`tablokkers; – chronisch: medicamenteus, afhankelijk van oorzaak. Zelden intracardiale defibrillator (icd). Ventrikelfibrillatie (vf ) (figuur 30.12): – levensbedreigend door ontbreken van cardiac output; – bizar qrs-patroon.

Figuur 30.12 Ventrikelfibrillatie.

Behandeling: cardioversie (2-10 Ws/kg). Stoornissen in de av-geleiding Eerstegraads av-blok: verlenging pr-interval, maar elke P-top wordt gevolgd door een qrscomplex; geen symptomen. Oorzaak: congenitaal, soms bij acuut reuma. Behandeling: geen. Tweedegraads av-blok (figuur 30.13): sommige P-toppen worden niet gevolgd door qrscomplex. Behandeling: soms indicatie voor behandeling. Derdegraads (‘compleet’) av-blok (figuur 30.14): regulair atriumritme met langzamer ventrikelritme; geen relatie tussen P-toppen en qrs-complexen. Oorzaak: congenitaal (moeder: anti-ssa-antistoffen) of na hartchirurgie. Behandeling: afhankelijk van ventrikelfrequentie, zeker bij symptomen of bij lange pauzes. Dan pacemakerimplantatie. Ventriculaire geleidingsstoornissen Rechterbundeltakblok (rbtb) (figuur 30.15): vertraagde depolarisatie van rechterventrikel met verbreding van het qrs-complex; vaak na chirurgie voor tetralogie van Fallot.

290

Compendium kindergeneeskunde

Figuur 30.13 Tweedegraads av-blok met 2:1 geleiding.

Figuur 30.14 Derdegraads av-blok.

Figuur 30.15 Rechterbundeltakblok (rbtb).

Figuur 30.16 Linkerbundeltakblok (lbtb).

Linkerbundeltakblok (lbtb) (figuur 30.16): vertraagde depolarisatie van linkerventrikel met verbreding van het qrs-complex; zeldzaam op de kinderleeftijd.

30.5

Pathofysiologie

30.5.1 hartfalen – Het hart is niet meer in staat aan de metabole behoefte van het lichaam te voldoen (absoluut of relatief falende pompfunctie).

Tabel 30.2 Oorzaken van hartfalen. – volumebelasting als gevolg van een aangeboren of verworven hartafwijking – drukbelasting als gevolg van een aangeboren hartafwijking – verminderde contractiliteit (bijv. myocarditis, gedilateerde cardiomyopathie) – lang bestaande tachycardie (bijv. supraventriculaire tachycardie bij zuigelingen) – lang bestaande bradyaritmie (bijv. totaal AV-blok bij zuigelingen) – ernstige vrij acute anemie – ernstige acidose en hypoxie – ernstige pulmonale hypertensie

291

30 Cardiologie

– De cardiac output (hartminuutvolume) wordt bepaald door het slagvolume en de hartfrequentie. – De zuurstoftransportcapaciteit is afhankelijk van het hemoglobinegehalte. – Mechanische overbelasting van de pompfunctie; zowel pathologische toestand van het myocard als biochemische verstoring van het interne milieu kan aanleiding zijn tot hartfalen. Cardiale aanpassingsmechanismen – Voor aanpassing van het hartminuutvolume gelden vier variabelen: hartfrequentie, voorbelasting (preload), nabelasting (afterload) en contractiliteit. Onderlinge beı¨nvloeding van deze variabelen is intensief. – Stijging van de hartfrequentie doet de cardiac output toenemen. – Toename van de voorbelasting (groter veneus aanbod) leidt tot een groter einddiastolisch volume en via het frank-starlingmechanisme tot een groter slagvolume. – Toename van de nabelasting leidt tot een groter eindsystolisch volume en via het

–

–

– –

frank-starling-mechanisme tot een groter slagvolume. Toename van de contractiliteit (de actuele pompkracht van de hartspier) resulteert impliciet in een groter slagvolume. Aanpassingsmechanismen zijn aan grenzen gebonden: bij te hoge hartfrequentie is er juist een daling van het hartminuutvolume, evenals bij te grote voor- of nabelasting. Hartfalen wordt aanvankelijk gemaskeerd door compensatiemechanismen. Rechterkamerfalen: stijging van de einddiastolische rechterkamerdruk, dus oplopen van de rechteratriumdruk en daarmee de veneuze druk in de grote circulatie (toenemende levergrootte). Linkerkamerfalen: stijging van de druk in het linkeratrium en stuwing van de longcirculatie; polsdruk en bloeddruk kunnen dalen. Falen van het linkerventrikel gaat vaak vergezeld van, of wordt spoedig gevolgd door falen van het rechterventrikel.

Diagnostiek – X-thorax (hartgrootte, longvascularisatie, longafwijking);

Tabel 30.3 Symptomen bij hartfalen. pathofysiologische basis

symptomen hepatomegalie oedeem

veneuze longstuwing

tachypneu steunen/intrekkingen wheezing basale crepitaties

lage cardiac output en toegenomen sympathicusactiviteit

tachycardie bleekheid transpiratie koude extremiteiten zwakke pulsaties

vochtretentie

abnormale gewichtstoename verminderde urineproductie stuwing van long- en lichaamscirculatie

292

Compendium kindergeneeskunde

– ecg (ritmestoornis, hypertrofie, ischemie); – echo (anatomische relaties, contractiliteit, pericardeffusie); – laboratorium: zuur-basenevenwicht, PaO2/ SaO2, Na, K, Ca, Mg, glucose, nt-pro bnp, Hb, Ht. Behandeling – Zo mogelijk primair onderliggende oorzaak behandelen (bijv. draineren pericardeffusie; medicamenteuze behandeling van supraventriculaire tachycardie; behandelen hypocalcie¨mie, enz.). – Hartminuutvolume vergroten door beı¨nvloeding van de preload, afterload, contractiliteit en/of hartfrequentie. – Diuretica beı¨nvloeden preload. Diuretisch effect door remming Na+-terugresorptie in tubulus (furosemide, bumetanide). Tevens direct verwijdend effect op het veneuze vaatbed met als gevolg afname van preload. Combineren met K+-sparend diureticum, zoals spironolacton. – Perifere vaatverwijders verminderen afterload. Nitroprusside of nitroglycerine i.v. alleen in intensivecaresetting toedienen. Captopril of enalapril kan onder goede klinische supervisie oraal worden ingesteld. – Beı¨nvloeden van contractiliteit op intensive care met sympathicomimetica. Geeft naast positief inotroop effect altijd ook vasculair effect (alfa-1-stimulatie: vaatvernauwend; be`ta-1-stimulatie: positief inotroop; be`ta-2stimulatie: vaatverwijding; (be`ta-1- + be`ta2-stimulatie: positief chronotroop). Dobutamine vooral be`ta-1, lichte be`ta-2. Dopamine zowel alfa- als be`ta-activiteit. Isoprenaline zowel sterk positief chronotroop als

–

–

– –

inotroop, tevens sterk vaatverwijdend (be`ta-1 en be`ta-2). Milrinon, fosfodi-esteraseremmer, positiefinotrope, vaatverwijdende en geringe chronotrope werking. Digoxine: alleen bij aantoonbaar verminderde contractiliteit (echo). Wordt in acute situatie zelden toegepast. Beademing met peep in acute fase bij dreigend longoedeem. Vochtbeperking zinvol in acute situatie. Chronische vochtbeperking leidt tot onvoldoende calorie-inname.

30.5.2 cyanose – Blauwe kleur van het arterie¨le bloed; klassiek symptoom waarmee aangeboren hartafwijking zich bij pasgeborene kan manifesteren; – niet-cardiale oorzaken mogelijk; – cyanose klinisch zichtbaar als circa 3 mmol/ l gereduceerd hemoglobine aanwezig is. Kan dus worden gemist bij ernstige anemie. Valt juist meer op bij hoog hematocriet; – centrale cyanose impliceert arterie¨le zuurstofonderverzadiging; – perifere cyanose impliceert normale arterie¨le zuurstofverzadiging; – pulsoximetrie geeft snel informatie over de zuurstofverzadiging. Diagnostiek – Toediening van 100% zuurstof (5-10 min) met gelijktijdige pulsoximetrie: bij een intracardiale rechts-linksshunt stijgt de zuurstofverzadiging niet tot 100%, bij een longparenchymafwijking wel; – lichamelijk onderzoek gericht op cardiale of pulmonale symptomen;

Tabel 30.4 Differentiaaldiagnose centrale cyanose. – structurele hartafwijkingen met rechts-linksshunt (bijv. transpositie) – verworven afwijkingen met rechts-linksshunt (bijv. soms bij pulmonale hypertensie) – intrapulmonale afwijking met rechts-linksshunt (bijv. arterioveneuze fistels in de long) – pulmonale oorzaken (bijv. ernstige pneumonie) – methemoglobinemie

293

30 Cardiologie

Tabel 30.5 Oorzaken perifere cyanose. – hoog hematocriet bij gezonde pasgeborenen – trage perifere circulatie, soms met perifere vasodilatatie (bij kou of na zwemmen) NB

Bleekheid of blauw zien rond mond (in de volksmond ‘maskeren’) is geen teken van cardiale pathologie.

Tabel 30.6 Leeftijd eerste symptomen en hartafwijking. leeftijd presentatie

type hartafwijking

pre-/neonataal

– tricuspidalisinsufficie¨ntie (bijv. ziekte van Ebstein) – ontbrekende pulmonalisklep – intra-uteriene tachycardie (hydrops)

eerste week (o.a. ductusafhankelijke afwijkingen):

– – – – – – –

tweede/zesde week (o.a. dalende longvaatweerstand):

– grote links-rechtsshunts (ductus, VSD, AVSD) – truncusarteriosustranspositie met VSD – totaal abnormale longvenenconnectie (zonder obstructie)

derde/zesde maand:

– grote shunts met/zonder pulmonale hypertensie – tetralogie van Fallot (progressie pulmonale stenose)

– thoraxfoto voor opsporen cardiale of pulmonale afwijkingen; – langdurige cyanose (> 6 maanden) kan leiden tot ontstaan van trommelstokvingers en horlogeglasnagels. Het kan ook voorkomen bij chronische pulmonale afwijkingen en levercirrose. Behandeling Oorzakelijk, zie de paragrafen over de specifieke hartafwijkingen.

transpositie van de grote vaten pulmonalisatresie onderontwikkeld rechterhart coarctatie/onderbroken aortaboog ernstige aortastenose onderontwikkeld linkerhart totaal abnormale longvenenconnectie (met obstructie)

acute toename van de rechts-linksshunt via een ventrikelseptumdefect, waardoor arterie¨le onderverzadiging optreedt. Behandeling: zie onder de specifieke afwijking. Cyanotische aanvallen zijn een alarmsymptoom en direct contact met de kindercardioloog is noodzakelijk. Een frequente, niet-cardiale oorzaak van cyanose bij peuters is de breath-holding spell. 30.6

Cyanotische aanvallen – Cyanotische aanvallen (‘spells’) kunnen optreden bij een nog niet behandelde tetralogie van Fallot. – Plotseling toegenomen vernauwing van de rechterventrikeluitstroombaan resulteert in

Aangeboren hartafwijkingen

30.6.1 diagnostiek Behalve de anamnese is goed lichamelijk onderzoek essentieel. Het moment van optreden vormt vaak een sleutel tot de diagnose (tabel

294

Compendium kindergeneeskunde

30.6). Nadere diagnostiek met ecg, X-thorax en echo. 30.6.2 behandeling: algemene principes Chirurgische of kathetergebonden behandeling is geı¨ndiceerd om de volgende redenen. Acute levensbedreigende situatie: – ernstige hypoxemie ten gevolge van onvoldoende longcirculatie of onvoldoende menging (bijv. pulmonalisatresie met sluitende ductus; transpositie van grote vaten met intacte septa); – onvoldoende systeemcirculatie (bijv. kritische valvulaire aortastenose; onderontwikkeld linkerhart); – vaak als gevolg van sluiten van de ductus arteriosus; prostaglandine E1 i.v. om de ductus te heropenen als overbrugging naar chirurgie of katheterinterventie. Levensbedreigende situatie op middellange termijn: – chronisch hartfalen, eventueel in combinatie met hypoxemie (bijv. ventrikelseptumdefect met grote links-rechtsshunt, eventueel met transpositie van de grote vaten); – toenemende verhoging van longvaatweerstand (bijv. compleet avsd of progressie van hypoxemie door toename van infundibulaire pulmonale stenose bij Fallot). Te verwachten beperkte levensprognose op lange termijn: – klachtenpatroon is beperkt of ontbreekt zelfs; – hemodynamisch belangrijke afwijkingen beı¨nvloeden de hartfunctie op lange termijn ongunstig (bijv. atriumseptumdefect, ventrikelseptumdefect, coarctatie). Aangeboren hartafwijkingen met geringe hemodynamische belasting komen meestal niet voor behandeling in aanmerking. Doel van de chirurgische of kathetergebonden ingreep is het verkrijgen van een zo normaal mogelijke hemodynamische situatie: geen shunts, geen hypoxemie, geen belangrijke stenosen. Bij een

aantal afwijkingen (bijv. univentriculair hart) is dit doel onbereikbaar. Dan palliatie door cree¨ren van adequate longcirculatie, in afwezigheid van hoge druk in de longslagader. Bij te krappe longcirculatie: aortopulmonale shunt aanleggen, bij te grote longcirculatie banding van de arteria pulmonalis. Onder bepaalde voorwaarden kan dit later gevolgd worden door het aanleggen van een partie¨le cavopulmonale connectie (zgn. bidirectionele glenn-anastomose tussen vena cava superior en longslagader), gevolgd door een fontan-operatie (tevens tunnelen van vena cava inferior naar longslagader). Hiermee wordt normale oxygenatie bereikt. Operaties worden verdeeld in geslotenen openhartprocedures (resp. zonder en met gebruikmaking van een hart-longmachine). 30.6.3 specifieke behandeling Persisterende ductus arteriosus (pds, odb) Hemodynamiek: volumebelasting van het linkerhart. Behandeling: bij een belangrijke shunt chirurgische sluiting in de eerste levensmaanden; bij een beperkte shunt sluiting met behulp van een katheterinterventie (coil of plug). Atriumseptumdefect (asd ii en sinusvenosusdefect) Hemodynamiek: volumebelasting van het rechterhart. Behandeling: chirurgische sluiting, primair of met een patch, electief vanaf het 2e jaar, zo nodig eerder. Bij centraal gelegen defecten is behandeling mogelijk door het plaatsen van een occluder via een katheter. Ventrikelseptumdefect (vsd) Hemodynamiek: volumebelasting linkerhart, soms in combinatie met drukbelasting rechts. Behandeling: bij belangrijke shunt of dreigende verhoogde pulmonale vaatweerstand chirurgische sluiting met patch vanaf de 2e maand. Bij een matige of kleine shunt met lage druk in de a. pulmonalis afwachten, omdat spontane

295

30 Cardiologie

verkleining/sluiting mogelijk is. Zelden kathetergebonden sluiting. Compleet atrioventriculair septumdefect (cavsd) Hemodynamiek: volumebelasting links en rechts en drukbelasting rechts. Behandeling: chirurgische correctie tussen 3 en 6 maanden om dreigende verhoging van de pulmonale vaatweerstand te voorkomen. Correctie door sluiten met patches van septumdefecten met plastiek van gezamenlijke av-klep. Partieel atrioventriculair septumdefect (pavsd, asd i) Hemodynamiek: volumebelasting rechts. Behandeling: chirurgische sluiting met patch en eventueel av-klepplastiek, electief vanaf het 2e jaar, zo nodig eerder. Valvulaire aortastenose (vas) Hemodynamiek: drukbelasting linkerventrikel. Behandeling: ballonvalvuloplastiek of chirurgische valvulotomie bij syncope, ischemie of gradie¨nt boven 70 mmHg. Bij onvoldoende resultaat of als tevens aortaklepinsufficie¨ntie bestaat: klepvervanging (bijv. homograft of pulmonale autotransplantatie volgens Ross). Subvalvulaire aortastenose Hemodynamiek: drukbelasting linkerventrikel. Behandeling: chirurgische enucleatie bij progressie van de afwijking. Valvulaire pulmonale stenose (vps) Hemodynamiek: drukbelasting rechterventrikel met zelden rechts-linksshunting door het foramen ovale.

Behandeling: chirurgische behandeling door middel van resectie met end-to-end-anastomose. Bij restenose ballonangioplastiek. Op hogere leeftijd endovasculaire stent. Hypoplastisch linkerhart (hlh) Hemodynamiek: ductusafhankelijke systeemcirculatie met rechts-linksshunt door ductus. Behandeling: eerste opvang met prostaglandine i.v. om de ductus Botalli open te houden. Norwood-operatie gevolgd door partie¨le (pcpc, Glenn) en vervolgens totale cavopulmonale correctie (tcpc, gemodificeerde Fontan). Transpositie van de grote vaten (tga) Hemodynamiek: onvoldoende menging. Behandeling: eerste opvang rashkind-ballonseptostomie bij onvoldoende menging bij te klein open foramen ovale. Prostaglandine i.v. om de ductus Botalli open te houden, waardoor meer longflow ontstaat en daardoor ook meer menging via het foramen ovale. Operatie: arterie¨le switch in de eerste levensweken; als ook een vsd aanwezig is in de eerste levensmaanden. Bij een linkerventrikeluitstroomobstructie met vsd: rastelli-operatie. Tetralogie van Fallot (4F) Hemodynamiek: drukbelasting rechterventrikel met eventueel rechts-linksshunt via vsd ten gevolge van uitstroomobstructie rechterventrikel.

Behandeling: ballonvalvuloplastiek of chirurgische valvulotomie bij gradie¨nt boven 50 mmHg.

Behandeling: sluiten vsd en opheffen obstructie door infundibulumresectie en valvulotomie, vaak met transanulaire patch, in de eerste zes maanden. Bij syncope of cyanose eerder. Een syncopale aanval wordt behandeld door het kind in horizontale houding te plaatsen met gebogen beentjes (vergroten preload), O2-toediening en sedatie (midazolam of morfine).

Coarctatio aortae (coa) Hemodynamiek: drukbelasting linkerventrikel, hypertensie bovenste lichaamshelft.

Tricuspidalisatresie (ta) Behandeling: aortopulmonale shunt (bijv. gemodificeerde Blalock) bij onvoldoende long-

296

Compendium kindergeneeskunde

circulatie (zo nodig eerst prostaglandine i.v. om de ductus Botalli open te houden), of, bij te grote longcirculatie, banding van de a. pulmonalis. Bidirectionele glenn-anastomose (pcpc) vanaf 6e maand. Rond 3 jaar completeren fontan-circulatie (tcpc). Pulmonalisatresiemet intact ventrikelseptum (pa) Behandeling: eerste opvang prostaglandine i.v. om de ductus Botalli open te houden. aortopulmonale shunt, zo mogelijk later gevolgd door intracardiale correctie of Fontan (pcpc, tcpc) als de rechterkamer te klein is. Pulmonalisatresie met vsd (pa + vsd) en systeempulmonale collaterale arterie¨n (sypca’s) Behandeling: gestageerde palliatie (unifocalisatie), zo mogelijk gevolgd door correctie met homograft tussen rechterventrikel en a. pulmonalis, met sluiting van het vsd. 30.7

Postoperatieve problemen

– In vroege postoperatieve periode: complicaties als ritmestoornissen, nabloedingen (eventueel tamponnade); – Enige temperatuurverhoging de eerste dagen is gebruikelijk. Cave infecties (wond, luchtwegen, endocarditis); – Postpericardiotomiesyndroom: na vijf tot zeven dagen temperatuurstijging, gepaard gaand met steriele pericardeffusie (cave tamponnade). Behandeling met corticosteroı¨den en zo nodig drainage; – Soms is er tijdelijk hypertensie na behandeling van een grote ductus of vsd. Na correctie van de coarctatio is reboundhypertensie mogelijk, waarvoor be`tablokkers (restcoarctatio uitsluiten); – Ontslag bij een ongecompliceerd beloop na e´e´n week. Geen bezwaar tegen fysieke activiteit. Herstel sternum in acht nemen; – Endocarditisprofylaxe blijft meestal noodzakelijk omdat er vaak geringe restafwijkingen zijn.

30.8

Verworven hartafwijkingen

Zie voor endocarditis en profylaxe, myo-, pericarditis en acuut reuma hoofdstuk 24, Infectieziekten. Voor ziekte van Kawasaki, zie hoofdstuk 23. Cardiomyopathie Onderscheiden worden een gedilateerde en een hypertrofische, restrictieve vorm. Gedilateerde cardiomyopathie Etiologie: resttoestand na myocarditis, hiv, metabole oorzaak (bijv. carnitinedeficie¨ntie), bij algemene spierziekte (Duchenne). Monogenetisch. Diagnostiek: ecg, echocardiogram, eventueel X-thorax, infectiologisch, metabool onderzoek, consult neuroloog en eventueel spierbiopsie, consult klinisch geneticus en eventueel dna-diagnostiek. Behandeling: symptomatisch en soms oorzakelijk. Prognose is zeer variabel. Eventueel mechanische ondersteuning (assist device) of harttransplantatie. Hypertrofische cardiomyopathie Etiologie: vooral in het eerste levensjaar bij metabole oorzaak (vlcad), stapelingsziekte (Pompe, mucopolysacharidose (mps)), of bij syndromale aandoeningen (Noonan). Later veelal familiair (mutatie mybpc3, myh7, tnnt2). Diagnostiek: ecg, echocardiogram, eventueel X-thorax, metabool, genetisch onderzoek, inclusief consult klinisch geneticus. Behandeling: symptomatisch. Bij ernstige hypertrofie, uitstroomobstructie en/of (ventriculaire) ritmestoornissen is een be`tablokker geı¨ndiceerd, eventueel een icd. Relevante richtlijnen Endocarditisprofylaxe: (vernieuwde richtlijn 2008). http://www.nvvc.nl/media/richtlijn/49/endocarditis profylaxefolder%20artsen.pdf

31

Nefrologie

K. Cransberg, J. van den Hoek 31.1

Glomerulaire filtratiesnelheid

De glomerulaire filtratiesnelheid (gfr) wordt gedefinieerd als het aantal milliliter glomerulair filtraat dat per minuut wordt geproduceerd (ml/min), meestal gecorrigeerd voor het lichaamsoppervlak (ml/min/1,73m2). Er zijn verschillende methoden om deze te meten dan wel te schatten: – creatinineklaring (ml/min/1,73m2) = U 6 V/P 6 1,73/opp. (U = urinecreatinine (mmol/l), V = urineflow (ml/min), P = serumcreatinine (mmol/l)); – inulineklaring is nauwkeuriger en op drie manieren mogelijk: door middel van single-injection van inuline, gevolgd door meting van een concentratiecurve in het serum, door middel van continue infusie met het bereiken van een steady-stateconcentratie in het serum, en door infusie met meting van urine- en serumspiegels; – schatting gfr (ml/min/1,73m2) = lichaamslengte (cm) 6 k /serumcreatinine (mmol/l). De constante k is bij benadering 40 voor kinderen tussen de 1 jaar en het einde van de puberteit. .

.

.

31.2

Acute nierziekte

Acute nierziekte is een acuut ontstane vermindering van de glomerulaire functie, die al of niet gepaard gaat met een verstoring in de homeostase van water en elektrolyten. Naar oorzaak worden onderscheiden: prerenale, renale en postrenale nierinsufficie¨ntie. Acute nierziekte gaat meestal gepaard met oligurie (urineproductie < 250 ml/m2/dag). Diagnostiek – Na, K, ureum, creatinine, urinezuur, Ca, po4, albumine, Astrup, bloedbeeld, crp; – bij verdenking renaal: streptokokkenserologie, uitgebreide virusserologie (hepatitis B, hiv, ebv, cmv, Hanta), complement (ch50, ap50, C3, C4, C3d, C3 nefritic factor), anti-ds-dna, ana, anca, reumafactoren, cryoglobuline, circulerende immuuncomplexen, stolling, leverenzymen, spijtbloed (intoxicaties). Bij verdenking op HUS: zie paragraaf 31.7; – urineonderzoek (verse portie): sediment (dysmorfe ery’s, cilinders), Na, K, creat, pH, totaal eiwit, osmol; – onderscheid prerenale, renale en postrenale nierinsufficie¨ntie op grond van: urinenatrium laag (< 10 mmol/l) bij prerenale, hoger bij (post)renale nierinsufficie¨ntie; urineosmol > 500 mosm/l (neonaat > 350 mosm/l) bij prerenale, lager bij (post)renale nierinsufficie¨ntie; .

Gezonde kinderen ouder dan 1 jaar en volwassenen hebben een gfr van 80-120 ml/ min/1,73m2. In het eerste jaar neemt de gfr toe van circa 10 tot 80 ml/min/1,73m2.

.

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_31, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

298

Compendium kindergeneeskunde .

.

plasmaratio ureum/creatinine > 0,10 mmol/mmol bij prerenale, < 0,10 mmol/ mmol bij (post)renale nierinsufficie¨ntie; fractionele natriumexcretie (%) = UNa/PNa 6 Pcr/Ucr 6 100 (U = urine, P = serum). Neonaten < 2,5% prerenaal; > 2,5% (post)renaal; oudere kind < 1% prerenaal; > 3% (post)renaal.

Beeldvormend onderzoek X-thorax (vaatvullingstoestand), echografie van nieren en urinewegen (aanwijzingen voor postrenale oorzaak) en op indicatie Doppler, mictiecystogram bij dilatatie van de ureters en nierscan. Behandeling Medicatie: let op doseringsaanpassingen bij nierinsufficie¨ntie. Vermijd nefrotoxische medicatie en ro¨ntgen- respectievelijk mri-contrast. 31.2.1 prerenale acute nierinsufficie¨ ntie Definitie Acuut verminderde glomerulaire filtratie door verminderde renale perfusiedruk. Etiologie – Verlies circulerend volume: bloeding (chirurgie, trauma, gastro-intestinale bloeding); gastro-intestinaal (braken, diarree), urine (polyurie, diabetes insipidus); huid (verbranding); – verplaatsing naar extravasculair: hypoalbuminemie (nefrotisch syndroom, verlies in ‘derde ruimte’ na operatie of bij ‘capillair lek’, ascites). – lage cardiac output (decompensatio cordis, hogedrukbeademing, cardiomyopathie); – verminderde perifere weerstand (sepsis, intoxicaties, shunts); – verhoogde weerstand in afferente arteriolen (alfa-adrenerge agonisten, hypercalcie¨mie, amfotericine, ciclosporine); – verminderde weerstand in efferente arteriolen (ace-remmers);

– vernauwing van aorta of a. renalis door stenose of compressie. Symptomen Anamnese en lichamelijk onderzoek: gericht op etiologische momenten. Sterk verminderde urineproductie. Bleek, tachycardie, koude acra, vertraagde capillaire refill. Bloeddruk laag bij hypovolemie, of verhoogd bij activatie van het renine-angiotensinesysteem. Behandeling – Circulatieverbetering leidt tot verbetering van de nierfunctie; zo niet, dan is er sprake van een (secundaire) renale nierinsufficie¨ntie. – In de herstelfase na een ernstige prerenale stoornis kan tubulusdisfunctie op de voorgrond staan, met polyurie, verlies van Na en bicarbonaat. 31.2.2 renale acute nierinsufficie¨ ntie Definitie Acuut verminderde glomerulaire filtratie, bij adequate doorbloeding en urineafvloed. Etiologie – Hypoperfusie/ischemie: persisteren van nierinsufficie¨ntie na opheffen van prerenale factoren: acute tubulusnecrose; – glomerulonefritis; – pyelonefritis; – interstitie¨le nefritis; – nefrotoxische schade; exogeen door medicatie, zware metalen; endogeen door hemolyse, myolyse, tumorlysis, hyperoxalurie of hypercalciurie; – vaatschade: vasculitis, henoch-scho¨nleinsyndroom – maligne hypertensie; – trombo-embolisch: intravasale stolling, hemolytisch-uremisch syndroom, arterie¨le of veneuze trombose beiderzijds. Symptomen Anamnese: urineproductie verminderd, gastroenteritis met/zonder bloedbijmenging (hus),

299

31 Nefrologie

kno-infecties, medicatie, hoofdpijn, gewrichtsklachten, huidverschijnselen, kortademigheid, urologische voorgeschiedenis, familieanamnese.

Bij ritmestoornissen bedacht zijn op hyperkalie¨mie, uremische cardiomyopathie. Decompensatio cordis kan ontstaan bij overvulling en/ of hypertensie. Zie hoofdstuk 30, Cardiologie.

Lichamelijk onderzoek: bloeddruk, gewichtsverandering, vullingstoestand (polsfrequentie, oedeem, cvd-verhoging, hepatomegalie, slagpijn nierloges, blaasdemping). Afwijkingen aan: hart (pericarddemping, decompensatie), longen (pleuraprikkeling, longoedeem), huid (petechiee¨n, vasculitis), gewrichten (ontsteking), ogen (iridocyclitis, cystinekristallen in sclerae, hypertensieve afwijkingen in fundo, vasculitis, papiloedeem), dysmorfiee¨n bij congenitaal nierlijden.

Ad vasoconstrictie: perifere vasoconstrictie bij verhoogde rr en cvd kan worden behandeld met specifieke vaatverwijders.

Aanvullend onderzoek: nierbiopsie bij onbegrepen nierinsufficie¨ntie en voor classificatie glomerulonefritis, bijvoorbeeld bij systemische lupus erythematodes (sle). Behandeling Verbeteren van de circulatietoestand (tabel 31.1). Ad hypovolemie: volume-expansie met fysiologisch zout, eventueel plasma of plasmavervangmiddel. Bij hypovolemie op basis van hypoalbuminemie eventueel albumine-infusie, gecontroleerd en geleidelijk uitvoeren in verband met gevaar voor intravasculaire overvulling en longoedeem door mobilisatie van extravasculair vocht. Ad cardiaal: bij hypotensie met adequate vulling (cvd > 8 mmHg) beginnen met inotropie. Zie hoofdstuk 53 (tabel 53.1), Geneesmiddelenoverzicht.

Ad renaal: hypertensie of longoedeem bij normale of verhoogde cvd en goede perifere circulatie behandelen met furosemide, zo nodig hemofiltratie. Zie voor de vervolgbehandeling van hypertensie paragraaf 31.4. Bij longoedeem of decompensatio cordis be`tablokkers vermijden. Longoedeem ten gevolge van hypertensie en hypervolemie is levensbedreigend en moet snel worden behandeld met volumedepletie en zo nodig beademing. Bijkomende problemen Natrium: Hyponatrie¨mie komt frequent voor als gevolg van overvulling. Behandelen met vochtbeperking, terughoudend zijn met NaCltoediening. Bij het Na-beleid rekening houden met eventuele natriumbicarbonaatbehoefte. Kalium: Hyperkalie¨mie door verminderde excretie en verhoogde celafbraak. ecg bij hyperkalie¨mie: hoge piekvormige T-toppen, prverlenging, qrs-verbreding, ventrikelfibrilleren. Behandeling hyperkalie¨mie: – 5-7 mmol/l + geringe ecg-afwijkingen (spitse T-toppen): stop intake (transfusies!), geef natrium- of calciumpolystyreensulfonaat (wisselt Na+ of Ca2+ uit tegen K+);

Tabel 31.1 Interpretatie van circulatietoestand bij oligurie. RR

CVD

huidtemperatuur

interpretatie

behandeling

;

;

;

hypovolemie

volume-expansie

;

:

;

cardiaal

diuretica/inotropica

:

N of :

;

vasoconstrictie

vasodilatatie

N of :

N of :

N

renaal

diuretica/dialyse

300

Compendium kindergeneeskunde

– > 7 mmol/l + ecg-afwijkingen (tevens verbreed qrs-complex) zonder ritmestoornissen: idem 1, + natriumbicarbonaat (drijft K+ de cellen in) bij acidose, salbutamol, eventueel glucose/insuline; – > 7 mmol/l + ecg-afwijkingen + ritmestoornissen: idem 2, + beginnen met calciuminfusie, geeft kortdurende verhoging van de drempelpotentiaal. Niet met natriumbicarbonaat op e´e´n infuus. Niet bij digitalisintoxicatie. Zie hoofdstuk 53 (tabel 53.27), Geneesmiddelenoverzicht. Bij onvoldoende effect: dialyse. Zie hoofdstuk 53, Geneesmiddelenoverzicht. Calcium en fosfaat: Fosfaatretentie bij nierinsufficie¨ntie leidt tot hypocalcie¨mie en eventueel tetanie. Bijkomende acidose verhoogt de ionisatiegraad van calcium en beschermt daardoor tegen symptomen van hypocalcie¨mie: te snelle correctie van acidose kan daardoor problemen veroorzaken. Zuur-basenevenwicht: Correctie van acidose met natriumbicarbonaat, mits hypervolemie en hypocalcie¨mie onder controle zijn. Bij persisterende nierinsufficie¨ntie is correctie van het gehele deficit gewenst en is onderhoudsbehandeling meestal noodzakelijk. Vocht: Het kind kan in balans worden gehouden met 300 ml/m2/dag + compensatie van verliezen via urine, maag, ontlasting, drainvocht, brandwonden en verliezen in de ‘derde ruimte’ (ileus, ascites, oedeem; bij grote buikoperaties tot 1000 ml/m2/dag, dat na enkele dagen weer wordt geresorbeerd). Eerst het tekort dan wel overschot aan intravasculair volume corrigeren. Voeding: Een strenge vochtbeperking gedurende langere tijd is onverenigbaar met de minimale (verhoogde!) caloriebehoefte waaraan moet worden voldaan. Adequate calorieintake is essentieel, voornamelijk in de vorm van koolhydraten. Intraveneus vet alleen bij ongeactiveerde hemostase en een normaal

aantal trombocyten. Bewaking van triglyceridespiegels is essentieel in verband met verminderde klaring van vet. Eiwitbeperking is bij kortdurende acute nierinsufficie¨ntie niet noodzakelijk. Bij hyperfosfatemie is eiwitbeperking wel noodzakelijk. Convulsies: Oorzaken kunnen zijn: uremie, hypernatrie¨mie, hyponatrie¨mie, hypocalcie¨mie, hypomagnesie¨mie (vooral jonge zuigelingen), hypertensie, onderdeel van onderliggende ziekte (hersenoedeem, cerebrale vasculitis, meningitis, hus) of tijdens dialyse (disequilibriumsyndroom). Naast behandeling van het onderliggende probleem wordt midazolam gegeven. Sommige anticonvulsiva accumuleren bij nierinsufficie¨ntie. Zie hoofdstuk 9, Status epilepticus. Indicaties voor nierfunctievervangende behandeling: Medicamenteus onvoldoende behandelbare hyperkalie¨mie of acidose, onbehandelbare overvulling met (dreigende) decompensatio cordis en/of longoedeem, katabool zijn door onvoldoende voedingsmogelijkheid bij oligurie, ‘uremische encefalopathie’. 31.2.3 postrenale acute nierziekte Definitie Nierziekte op basis van beperking van de urineafvloed. Etiologie Congenitale afwijkingen van de urinewegen, stenen, compressie van buitenaf door bijvoorbeeld tumor of hydrometrocolpos, neurogene blaasdisfunctie. Anamnese Mictiepatroon, pijn, doorgemaakte urineweginfecties, familieanamnese. Lichamelijk onderzoek Algemene klinische conditie, (uro)sepsis, andere congenitale afwijkingen (oren), tractus urogenitalis (blaasretentie, externe genitalie¨n, perianale reflexen).

301

31 Nefrologie

Behandeling – Desobstructie in overleg met afdeling Urologie; – infectie van geobstrueerde urinewegen kan gepaard gaan met pseudohypoaldosteronisme (hyponatrie¨mie, hyperkalie¨mie, acidose). Suppletie van natrium en bicarbonaat en behandeling van hyperkalie¨mie kunnen noodzakelijk zijn. 31.3

Chronische nierziekte

Definitie Blijvende vermindering van de glomerulaire filtratiesnelheid (gfr). gfr bij stadium 1 > 90, stadium 2: 60-90, stadium 3: 30-60, stadium 4: 15-30, stadium 5 < 15 ml/min/1,73m2. Oorzaken – 50% aangeboren anatomische afwijkingen: dysplasie, obstructieve uropathie, refluxnefropathie, cystenieren; – 30% chronische glomerulonefritis, glomerulosclerose; – 20% overig: congenitaal nefrotisch syndroom, nefrotoxiciteit, interstitie¨le nefritis, ziekte van Alport, metabole ziekten (oxalose, cystinose), Shocknieren. Symptomen – Chroniciteit: afbuigende groeicurve, vertraagde puberteit, anorexie, anemie, rachitis; – cardiovasculair: chronische hypertensie, linkerventrikelhypertrofie, hypertensieve retinopathie, atherosclerose; – overvulling: hypertensie, cvd :, hepatomegalie, crepitaties, perifeer oedeem;

– neurologisch: encefalopathie (hypertensie, uremie), convulsies, perifere neuropathie; – systeemvasculitis: gewrichten, huid, pleuritis, pericarditis (ook uremisch), peritonitis; – aangeboren afwijkingen elders: cornea, retina, iris, oorschelp, gehoor, gelaat, vingers, hemihypertrofie, tubereuze sclerose, meningomyeloke`le, wervelafwijkingen, anus- of oesofagusatresie, sinus urogenitalis. Diagnostiek – Levensgevaar: overvulling, hyperkalie¨mie, hypocalcie¨mie; – ernst van nierinsufficie¨ntie: ureum, creatinine, Na, K, Ca, po, alkalische fosfatase, pth, zuur-basenevenwicht, albumine, Hb, mcv, reti’s, crp, cholesterol, triglyceriden; – chroniciteit: groeicurve, puberteitsstadia, X-hand, oogarts, ecg, hartecho, Hb, ijzerstatus (zie verder), vitamine B12, foliumzuur, pth, vitamine D (25oh en 1,25dioh); – ten aanzien van de oorzaak: bloed: als bij acute nierziekte; urine: vers sediment, pH, Na, K, ureum, creatinine, totaal eiwit, albumine, osmol, urinezuur, oxaalzuur, kweek; beeldvorming: echo, op indicatie mictiecystogram, nierscan, ct, mri; nierbiopsie; ‘terminale nier’ is contra-indicatie wegens bloedingsgevaar; – ijzerstatus, referentiewaarden: ferritine (mg/l): > 6 mnd: 30; volwassen man: 30-240; vrouw: 10-140; ijzer (mmol/l): pasgeborenen 20-50; 4-10 mnd: 5-13; kind/volwassene: 10-32; transferrine (g/l): 2-3,5 (volwassene); . .

.

.

.

.

.

Tabel 31.2 Interpretatie ijzerstatus. ferritine (mg/l)

< 100

100-500

> 500

transferrine sat. < 20%

absoluut Fe-gebrek

functioneel Fe-gebrek

functioneel Fe-gebrek, cave stapeling (chronisch infect?)

transferrine sat. > 20%

absoluut Fe-gebrek

geen Fe-gebrek

geen Fe-gebrek, cave stapeling

302

Compendium kindergeneeskunde . .

transferrine sat. (%): ijzer/tijbc; tijbc (mmol/l): transferrine 6 25 = ‘totale ijzerbindingscapaciteit’.

Complicaties – Levensgevaar door overvulling, hyperkalie¨mie, ernstige hypocalcie¨mie; – achteruitgang nierfunctie door voortgang primair ziekteproces, nefrotoxische medicatie, chronische dehydratie, hypercalcie¨mie, glomerulaire hyperfiltratie als reactie op nefronverlies; – skeletafwijkingen door renale osteodystrofie, bij hyperparathyreoı¨die ten gevolge van hyperfosfatemie en hypocalcie¨mie. Fosfaatretentie berust op verminderde renale excretie en hypocalcie¨mie op verlaagde darmopname bij gebrek aan renale activatie van vitamine D; ook 25oh-vitD is vaak verlaagd; – groeibeperking door negatieve energiebalans (verhoogd verbruik en dikwijls slechte inname), acidose, hyponatrie¨mie, osteodystrofie, ongevoeligheid voor groeihormoon, vertraagde puberteit; – anemie door gebrek aan ijzer en/of erytropoe¨tine. Vitamine B12 en foliumzuur soms verlaagd bij slechte voeding en bij dialysepatie¨nten. Meestal ten gevolge van ijzergebrek door vermindering van enterale ijzerresorptie en van beschikbaarheid voor het beenmerg. Normaal ferritine is geen garantie voor deze beschikbaarheid. Behalve een laag transferrine door ondervoeding of proteı¨nurie speelt een verminderde binding aan transferrine, onder andere door acidose, een rol (transferrinesaturatie). mcv is dikwijls niet verlaagd; – hart- en vaatschade bij hypertensie, hyperlipidemie, calciumfosfaatneerslag, te hoog pth en anemie. Behandeling Primair: ziekteproces: – urineafvloed verzekeren; – antibiotica zo nodig; – eventuele onderliggende metabole ziekte behandelen;

– immuunsuppressiva overwegen bij glomerulonefritis, na histologische classificatie. Vochtbalans: – overvulling: zout- en vochtbeperking, diuretica en/of dialyse; – hypertensie; – ondervulling; bij kinderen met polyurie dient nachtelijke dehydratie voorkomen te worden, zo nodig met extra drinken. Ook bij gastro-enteritis extra vocht geven; – ondervulling door hypoalbuminemie en proteı¨nurie eventueel behandelen met aceremmer of angiotensine-ii-receptorantagonist. Milieu inte´rieur: – hyperkalie¨mie (indien ernstig zie paragraaf 31.2.2). Voor onderhoudsbehandeling eventueel kaliumbeperkt dieet en oraal polystyreensulfonaat; – nefrotoxische medicatie (ook ro¨ntgen- en mri-contrastmiddel) voorkomen en dosis aanpassen van renaal uitgescheiden medicatie; – suppleties van bicarbonaat, Na, K en Cl, tot volledige correctie en gespreid over de dag; – calciumhuishouding: hyperparathyreoı¨die voorkomen door behandeling van hyperfosfatemie met dieet en fosfaatbinders (eerste keus Ca-acetaat, tweede keus sevelamer) bij alle fosfaatrijke hapjes en drankjes, ‘actief’ vitamine D (bijv. alfacalcidol), streef naar normaal/hoognormaal serumcalcium. Dosis verhogen als serum Ca < p50 of wanneer bij een normaal serum-Ca een verhoging bestaat van pth of alkalisch fosfatase. nb Hypercalcie¨mie (bijv. door vitamine-D-behandeling en calciumacetaat) kan de nierfunctie verder doen verslechteren; – ijzersuppletie, doel: ferritine 100-500 mg/l (hoger dan normaal); transferrine sat. 2050%. Zuur milieu is belangrijk: lege maag, eventueel met vitamine C; niet samen met natriumbicarbonaat of fosfaatbinders; – erytropoe¨tine mits ijzer-, vitamine B12- en foliumzuurgebrek werden uitgesloten. Re-

303

31 Nefrologie

latieve contra-indicaties: hypertensie, epilepsie. Streef naar een Hb van 7 tot 7,5 mmol/l; groeihormoon, mits gfr < 60 ml/min/1,73, geen andere oorzaken van slechte groei, en lengte < 0 sds met afbuigende curve of lengte  2 sds zonder inhaalgroei. Aanvragen en registreren via een van de vier kinderdialysecentra; hyperfiltratie beperken met ace-remmers (angiotensine converting enzyme); en angiotensine-ii-receptorantagonist. Het indicatiegebied hiervan wordt alsmaar ruimer. Vooral voor patie¨nten met glomerulaire proteı¨nurie wordt de indicatie steeds harder, hoewel voor behandeling van kinderen geen adequate gegevens beschikbaar zijn; dieet alleen beperken op indicatie. Deficie¨nties aanvullen. Caloriesuppleties liever als koolhydraat dan als vet. Voorkom hoge eiwitinname. Eiwitbeperking alleen op indicatie, zoals onbehandelbare hyperfosfatemie. nb Coca-Cola bevat veel fosfaat; dialyse-indicaties in overleg met de nefroloog.

–

– –

–

–

31.4

Definitie Systolische bloeddruk bij herhaling > p95. Lichte hypertensie: < 10 mmHg boven p95; matige: 10-20 mmHg, en ernstige hypertensie: > 20 mmHg boven p95. Maligne hypertensie: hypertensieve crise met eindorgaanschade. Indicaties voor behandeling – Licht verhoogde bloeddruk met orgaanveranderingen (fundopathie, linkerventrikelhypertrofie); – matig verhoogde bloeddruk indien chronisch (> 3 maanden); – ernstig verhoogde bloeddruk direct. Doel van de behandeling Bij kinderen met chronische nierziekte is aangetoond dat streven naar p50 beter beschermt tegen achteruitgang nierfunctie dan streven naar p95. 31.4.1 acute situaties Ernstige hypertensie vraagt om snelle behandeling in verband met het risico op complicaties (hypertensieve encefalopathie, decompensatio cordis). Bij acute nierinsufficie¨ntie is een verhoogde bloeddruk veelal het gevolg van

Hypertensie

Tabel 31.3 Referentiewaarden bloeddruk. hypertensiecriteria bij normale lengte (0 SD)

95e percentiel voor bloeddruk*

leeftijd (jr)

systolisch

diastolisch

1

101

57

2

105

61

3

108

65

5

111

71

7

114

76

10

119

80

12

123

82

14

128

83

16

134

85

* Minimale geslachtsverschillen. Correctie voor kinderen met een lengte –2 SD: systolisch –3, diast. –2 mmHg, voor kinderen met een lengte +2 SD: systolisch +3, diastolisch +2 mmHg.

304

Compendium kindergeneeskunde

overvulling en dient als zodanig te worden behandeld, namelijk door middel van: – vochtbeperking; – diuretica: furosemide i.v.; – vaatwandrelaxerende medicatie; eerste keus: nitroprussidenatrium, een zeer krachtige, kortwerkende vaatverwijder, via een gelijkmatig lopend infuus, met high-carebewaking. Zeker bij nierinsufficie¨ntie toxisch door stapeling van thiocyanaat, bij toediening langer dan drie dagen; tweede keus: labetalol via continue infusie. Bijwerkingen: decompensatio cordis, bronchospasme bij astma. .

.

Zo nodig dialyse, vooral bij onbehandelbare overvulling. Bij hypertensieve encefalopathie of convulsies is diazepam geı¨ndiceerd. 31.4.2 niet-acute situaties Etiologie Nierparenchymziekte (60-80% van de gevallen): – in het algemeen reninegemedieerd; – kan optreden bij verhoogde, normale en verlaagde vaatvulling; – glomerulonefritis, pyelonefritis, cysten, compressie van buitenaf, trauma (bloeding, bestraling), wilms-tumor. Vaatafwijking: – nierarteriestenose; let op systemische vaatafwijking; – coarctatio aortae, middle aortic syndrome; – vasculitis; – trombose; – hemolytisch-uremisch syndroom Endocrien/metabool: – glucocorticoı¨den (medicatie, cushing-syndroom); – hyperaldosteronisme, adrenogenitaal syndroom; – feochromocytoom; – hyperparathyreoı¨die (hypercalcie¨mie); – hyperthyreoı¨die;

– excessieve zout- en dropinname; – hypercalcie¨mie (vitamine-D-intoxicatie); – inappropriate adh-productie. Centraal zenuwstelsel: intracerebrale drukverhoging. Essentie¨le hypertensie. Overig: adipositas; tractie op de botten, vooral op femur en bekken. Onderzoek Lichamelijk onderzoek: vullingsgraad, souffles cardiaal en abdominaal, pulsaties aa. femorales, rr benen, fundoscopie. Aanvullend onderzoek: bloedbeeld en chemie; urinesediment, urine, Na, K, creatinine; echo nieren + Doppler; ecg. De differentiaaldiagnose die hierna kan worden opgesteld, bepaalt de verdere diagnostiek. In principe dient een oorzaak te worden gevonden. Essentie¨le hypertensie is zeer zeldzaam bij kinderen, vooral vo´o´r de puberteit. Behandeling De behandeling is in het algemeen stapsgewijs en empirisch, met een voorkeur voor retardpreparaten. Eerste keuze is hydrochloorthiazide, zo nodig in combinatie met een calciumantagonist of een ace-remmer. Bij overweging van nierarteriestenose geen aceremmer geven. Zie tabel 53.26, Orale antihypertensieve behandeling, in hoofdstuk 53, Geneesmiddelenoverzicht. 31.4.3 hypertensie bij pasgeborenen Definitie Bij een zuigeling op de leeftijd van 1 week is sprake van hypertensie als de systolische bloeddruk na een zwangerschapsduur van 40 weken > 90 is, van 34 weken > 85 of van 30 weken > 78 mmHg. Bij een 1 maand oude baby wordt gesproken van hypertensie bij een bloeddruk > 100/70 mmHg.

305

31 Nefrologie

Risico: retinabloeding, intracranie¨le bloeding, decompensatio cordis, pulmonale hypertensie, linkerventrikelhypertrofie. Oorzaken – Renovasculair (meerderheid): trombo-embolisch (navelkatheter, ecmo); arteriarenalisstenose; – overvulling, +/- nierinsufficie¨ntie; ondervulling; – cardiovasculair: coarctatio aortae, open ductus Botalli; – renaal: obstructieve uropathie, cysten; – neurologisch: verhoogde intracranie¨le druk; – endocrien/metabool: hyperthyreoı¨die, bijnierhyperplasie, hypercalcie¨mie; – medicatie: corticosteroı¨den. Onderzoek – Lichamelijk onderzoek: pulsaties aa. femorales, souffle aorta, zwelling in de flank (niervenetrombose); altijd rr aan armen en benen meten; – langer bestaande hypertensie?: fundoscopie, echo hart; – oorzaak: echo/Doppler nieren, urinesediment, nierscan (evt. met ace-remmer). Behandeling – Vaatvullingstoestand corrigeren; – zo nodig medicatie, overeenkomstig oudere kinderen, zo mogelijk beginnen met een halve proefdosis omdat de dosering niet vastgesteld is bij neonaten; de meeste ervaring is beschreven met diuretica en de ace-remmer captopril, te beginnen met een lage dosis p.o. 31.5

Proteı¨nurie en nefrotisch syndroom

31.5.1 proteı¨ nurie Definities – Persisterende proteı¨nurie suggereert glomerulaire of tubulaire nierschade. Bij kinderen blijken herhaalde ochtendporties beter reproduceerbaar en uitvoerbaar dan

–

–

–

–

–

–

24 uursverzamelingen. Normaalwaarden voor kinderen zijn niet beschikbaar; rekeneenheid: mg/tijdseenheid; voor screening ook mg/l (cave sterk verdunde of geconcentreerde urine) of mg/mmol creatinine (< 20 mg totaal eiwit/mmol); proteı¨nurie: > 100 mg/m2/dag (neonaat > 300 mg/m2/dag), in urine van normale concentratie niet altijd aantoonbaar met een dipstick (> 300 mg/l); microalbuminurie: 30-300 mg/dag/volw. Dit kan worden vermoed bij 30 mg/l in urine van normale concentratie of bij een albumine-creatinineratio (mg/mmol) > 3,5 (grote kinderen), in herhaalde ochtendporties; tubulaire proteı¨nurie: verhoogde urine-excretie van kleine eiwitten. Gevolg van verminderde tubulaire terugresorptie en afbraak. Dit kan worden gemist met de dipstickmethode omdat deze vooral is gericht op albumine. Een maat is be`ta-2-microglobuline in urine, normaal < 0,4 mg/l; tijdelijke proteı¨nurie kan optreden na koorts, inspanning of bloedverlies in het urogenitale gebied; dit is klinisch niet van belang; orthostatische proteı¨nurie treedt alleen op in staande houding en is klinisch niet van belang, vaak passage`re in adolescenten.

Differentiaaldiagnose – Resttoestand na nierschade, zoals na al of niet subklinisch verlopen glomerulonefritis, nefrotoxiciteit, ischemie of urineweginfectie. Na een postinfectieuze glomerulonefritis kan de proteı¨nurie nog jaren aanwezig blijven, terwijl de hematurie meestal sneller verdwijnt. – Sterke proteı¨nurie (> 1 g/m2/dag) wijst op glomerulaire ziektebeelden zoals glomerulonefritis, glomerulosclerose, IgA-nefropathie, ziekte van Alport, nefrotisch syndroom van de kinderleeftijd. Afwezigheid van erytrocyturie doet denken aan minimal change nephrotic syndrome of glomerulosclerose.

306

Compendium kindergeneeskunde

– Lichte proteı¨nurie (< 1 g/m2/dag) kan glomerulair (zie eerder) of tubulair van oorsprong zijn. Tubulaire proteı¨nurie wijst op schade van de proximale tubulus, zoals bij toxiciteit, interstitie¨le nefritis, obstructieve uropathie of pyelonefritis en gaat dikwijls gepaard met andere tubulusdisfuncties, zoals fosfaturie, glucosurie, metabole acidose en een concentratiedefect. Duidelijke erytrocyturie wijst vooral op een glomerulaire oorzaak. – Microalbuminurie ten gevolge van diabetes mellitus is zeldzaam op de kinderleeftijd en wordt pas na de puberteit gezien. Het is een voorbode van diabetische nefropathie. Diagnostiek – Uitsluiten van tijdelijke en orthostatische proteı¨nurie in herhaalde eerste ochtendporties; – persisterende proteı¨nurie: urinesediment en albumine, creatinine in urine en plasma; – lichte proteı¨nurie e.c.i.: echo, tubulaire functies: plasma Na, K, Ca, po4, bicarbonaat en in urine idem en glucose, be`ta-2microglobuline; – sterke proteı¨nurie, oedeem en ascites: nefrotisch syndroom, zie verder; – met hematurie: glomerulonefritisdiagnostiek, zie verder; – nierbiopsie, te overwegen bij nierfunctievermindering en bij proteı¨nurie e.c.i., langer dan een jaar bestaand. Behandeling – Nefrotisch syndroom en glomerulonefritis: zie paragraaf 31.5.2; – persisterende glomerulaire proteı¨nurie zonder nefrotisch syndroom: overweeg ace-remmer; – Chronische glomerulaire proteı¨nurie is nefrotoxisch en kan bij de helft van de patie¨nten worden verminderd door met ace-remmers de filtratiedruk te verminderen. Zo nodig combineren met een angiotensine-ii-receptorantagonist.

31.5.2 nefrotisch syndroom Definitie Oedeem ten gevolge van hypoalbuminemie door proteı¨nurie. Symptomen – Vochtretentie: gewichtstoename, oedeem, ascites; – ondervulde circulatie: tachycardie, koude acra, hoge/lage rr, buikpijn, diarree; – soms luxerende luchtweginfecties. Differentiaaldiagnose – Minimal change nephrotic syndrome in 90% van de gevallen. Typische presentatie: leeftijd 1-8 jaar, normale bloeddruk, creatinine en complement C3 en meestal geen erytrocyturie; – focale segmentale glomerulosclerose, dikwijls geen/weinig hematurie; – membranoproliferatieve glomerulonefritis; – membraneuze glomerulopathie; – congenitaal nefrotisch syndroom, presentatie in 1e levensjaar. Diverse zeldzame vormen, met in het algemeen een genetisch defect, tevens excessief verlies van andere eiwitten, prednisonresistentie en een slechte prognose. Diagnostiek – Urine: sediment, albumine, creatinine, Na, K. Urine K/Na > 1,5 wijst op hyperaldosteronisme door ondervulling; – bloed: ureum, creatinine, albumine, complement C3, bloedbeeld; – presentatie in het 1e levensjaar, tevens: ft4, tsh, ijzerstatus, immuunglobulinen, stollings- en antistollingsfactoren, dna: nphs1, nphs2, e.a.; – bij presentatie atypisch voor minimal change nephrotic syndrome: glomerulonefritisdiagnostiek; – indicatie biopsie: in overleg met nefroloog, vooral als de uitslag therapeutische consequenties kan hebben, zoals bij onbegrepen progressieve nierinsufficie¨ntie of vo´o´r de start van eventuele nefrotoxische medicatie.

307

31 Nefrologie

Behandeling Verdenking minimal change nephrotic syndrome: – prednisolon 6 weken 1 dd 60 mg/m2 (max. 80), gevolgd door 6 weken 40 mg/m2 (max. 60) om de dag. Bij recidief prednisolon herstarten 1 dd 60 mg/m2 tot remissie (3 dgn geen proteı¨nurie), gevolgd door 4 weken 40 mg/m2 om de dag; – cyclofosfamide, geı¨ndiceerd bij (dreigende) prednisolontoxiciteit of frequente recidieven. Cave beenmergdepressie, hemorragische cystitis, haaruitval. De fertiliteit lijkt bij deze dosering niet in gevaar, vooral niet bij prepubertaire kinderen; – mycofenolaat-mofetil, ciclosporine, tacrolimus, methylprednisolon, levamisol, rituximab als alternatieven, in overleg met de nefroloog. Ondersteunend: – infecties alert behandelen; – milde water- en zoutbeperking; – albumine zeer voorzichtig en op strikte klinische indicatie, zoals ernstige ondervullling, prerenale nierinsufficie¨ntie en extreme oedeemvorming. Pas op voor overvulling door te snelle vochtmobilisatie, vooral bij nierinsufficie¨ntie; – diuretica niet in de initie¨le ondervulde fase en meestal niet in de herstelfase. Wel essentieel bij eventuele overvulling in de herstelfase. nb Bij chronisch, slecht behandelbaar nefrotisch syndroom kan een lage dosis diuretica soms helpen oedeem te voorkomen. Congenitaal nefrotisch syndroom: – op indicatie van verminderde vaatvulling: intensieve albuminesuppletie, ’s nachts thuis via centrale lijn. Alternatief: nefrectomie en start dialyse; – op indicatie: schildklierhormoon, trombosepreventie, antibiotische profylaxe, ijzer, erytropoe¨tine, vitamine D, bij ingrepen antitrombine iii (at iii), bij infecties IgG.

Prognose – Minimal change nephrotic syndrome geneest initieel in 95% van de gevallen met prednisolon, maar recidiveert bij 60%. Definitieve genezing wordt vo´o´r de volwassen leeftijd bereikt in 90% van de gevallen; – congenitaal nefrotisch syndroom leidt vrijwel altijd binnen enkele jaren tot terminale nierinsufficie¨ntie; – nefrotisch syndroom met eerste presentatie na de leeftijd van 8 jaar en/of met hematurie of nierinsufficie¨ntie berust minder waarschijnlijk op minimal changes en heeft daardoor een slechtere prognose. 31.6

Hematurie en glomerulonefritis

Definitie Gedurende twee dagen > 5 ery’s p.g.v. (6 400) of > 40 ery’s/mm3 in geconcentreerde verse urine (centrifuge). Foutnegatief door bijvoorbeeld lysis in urine die te lang gestaan heeft; foutpositief door positieve ‘hemostick’ bij hemoglobinurie of myoglobinurie, menstruatie. Rode urine na bieten. Oorzaken Renaal ongedifferentieerd: inspanning, koorts, hemorragische diathese, niervenetrombose. Glomerulair: – glomerulonefritis, proliferatief: postinfectieus (o.a. streptokokken), IgA-nefropathie, henoch-scho¨nlein-syndroom, sle, membranoproliferatieve glomerulonefritis, rapidly progressive glomerulonephritis, chronische infecties, endocarditis, bacterie¨mie, sikkelcelnefropathie; – glomerulopathie, niet-proliferatief: ziekte van Alport, benigne familiaire hematurie, membraneuze glomerulopathie, microangiopathie, cortexnecrose, nefrotisch syndroom. Niet-glomerulair: – tubulo-interstitieel: infectie (pyelonefritis, tbc), metabool (hypercalciurie, uraat, oxa-

308

Compendium kindergeneeskunde

laat), nefrotoxiciteit, acute tubulusnecrose, obstructieve of refluxnefropathie, allergische vasculitis; – vaatmalformaties: onder andere angiomyolipoom (tubereuze sclerose), arterioveneuze fistel; – tumor: wilms-tumor, neuroblastoom; – cysteuze afwijkingen. Nierbekken, ureter: stenen, trauma, infectie, hydronefrose, papilnecrose, vaatafwijking. Blaas: infectie (ook parasitair), obstructie, stenen, corpus alienum, medicatie (cyclofosfamide), trauma, tumor. Urethra: ontsteking, trauma, prostatitis. Kunstmatig: paediatric condition falsification (= nieuwe naam voor mu¨nchhausen-by-proxysyndroom)

aminozuren, oxaalzuur, Ca, P, ureum, creatinine; mictiecystogram, scan, angiografie. Behandeling De behandeling is afhankelijk van het onderliggende lijden. Geı¨soleerde hematurie zonder verdere klachten of symptomen zoals gehoorafwijking, hypertensie, proteı¨nurie, macroscopische hematurie, pijn of belaste familieanamnese, kan in het algemeen zonder nierbiopsie worden afgewacht. De behandeling van acute glomerulonefritis is in het algemeen symptomatisch. Bij rapidly progressive glomerulonephritis dient agressieve behandeling (cytostatica, corticosteroı¨den en plasmaferese) te worden overwogen. Voor een aantal chronische glomerulonefritiden zijn, afhankelijk van de histologie, verschillende immunosuppressieve behandelschema’s beschikbaar. 31.7

Symptomen Anamnese: rode of bruine urine, infecties (luchtwegen, urine, huid), exantheem, hemorragische diathese, buik- of flankpijn (henoch-scho¨nlein-syndroom, stenen, pyelonefritis, hydronefrose, cysten, sikkelcelnefropathie, stolselpassage), gewrichtsklachten, medicatie, groei, gehoor, samenhang met inspanning, familieanamnese. Lichamelijk onderzoek: bloeddruk, huid (exantheem, petechie¨n, hemangioom, depigmentaties), ruimte-innemend proces, externe genitalie¨n. Diagnostiek – Verse urine: stick, sediment (ery’s, leuko’s, cilinders, kristallen, erytrocytenmorfologie), Ca/creat en eiwit/creat in de urine; keelkweek; – bloedbeeld, crp, stolling, chemie, immunoglobulinen, C3, streptokokkenserologie, echo nieren en urinewegen; in tweede instantie: x-boz, gehoortest, oogheelkundig onderzoek; – op indicatie: complement uitgebreid, ana, anti-ds-dna, anca; 24 uursurine: cystine,

Hemolytisch-uremisch syndroom (hus)

Definities Nierinsufficie¨ntie op basis van een hemolytisch, trombocytopenisch ziektebeeld. Symptomen Bleek, petechie¨n, acute nierinsufficie¨ntie, oligurie. Overvulling (i.v. vocht en transfusies bij oligurie/anurie) of ondervulling (gastro-enteritis). Gastro-enteritis, vooral colitis, vaak hevig, bloederig en pijnlijk (‘acute buik’). Soms andere organen: pancreas met insulinebehoefte, uitbreiding naar het centrale zenuwstelsel met convulsies (meestal op basis van water-/elektrolytschommelingen, soms op basis van het primaire ziekteproces). Differentiaaldiagnose – ‘Typische’ hus komt vooral voor bij kleuters en wordt voorafgegaan door (bloederige) diarree, waarbij een Shiga-like toxine kan worden aangetoond. Deze toxine, in Nederland meestal afkomstig van Escherichia coli O157:H7, veroorzaakt intraglomerulaire endotheelschade, stollingsactivatie

309

31 Nefrologie

en hemolyse. Escherichia coli is doorgaans afkomstig van de veestapel en ziekte is meestal sporadisch, soms epidemisch; – ‘atypische’ hus wordt meestal niet door diarree voorafgegaan, neigt meer tot extrarenale complicaties en heeft een veel slechtere prognose. Soms suggereert een chronisch recidiverend ziektebeloop of een familiair voorkomen een genetisch defect. Te onderscheiden zijn: pneumokokkengeassocieerde hus, waarbij neuraminidase uit de bacterie¨n trombocyten- en endotheelschade veroorzaakt, en stollingsactivatie; vwf-cleavage-proteasedeficie¨ntie, waarbij een genetisch defect leidt tot onvoldoende ‘knippen’ van von-willebrandfactorpolymeer, met als gevolg een algemeen verhoogde stollingsneiging; deficie¨ntie van een van de complementregulatoren, vooral factor H, factor I, of mcp. Hierdoor kan het endotheel zich onvoldoende beschermen tegen het complementsysteem, wanneer dit geactiveerd is. Dit kan, bijvoorbeeld bij een infectie, leiden tot endotheelschade en stollingsactivatie, met een hus als gevolg. .

.

.

Diagnostiek – Bloedbeeld, stolling, nierfunctie en leverenzymen, albumine, elektrolyten, Ca, po4, glucose, zuur-basenevenwicht, verotoxine; – feceskweken: E. coli O157:H7 en Shigella; antistoffen tegen verocytotoxine; – pneumokokken kweken; – X-thorax (vulling), echo darm; – bij hyperkalie¨mie: ecg; – bij verdenking ‘atypische’ hus: mutatieanalyse factor H, I en mcp. Behandeling – Beoordelen, herstellen en bewaken van de balansen: water, Na, K, Ca, po4, zuurbasenevenwicht, albumine; – kalium, fosfaat en ureumbelasting door katabolisme beperken met adequate calorietoevoer in de vorm van koolhydraten en

voldoende, maar niet te veel, eiwit. Geen vet in de acute fase. In de hemolytische fase terughoudend zijn met transfusies; – transfusies, anticonvulsiva, antihypertensiva of insuline op indicatie; – dialyse bij onbehandelbare acidose of elektrolytproblemen, overvulling of extreme uremie; – plasma-infusie of ferese overwegen bij atypische hus. Contra-indicatie is pneumokokkengeassocieerde hus, wegens mogelijke versterking van het ziekteproces. Complicaties – Centraal zenuwstelsel: veel van de kinderen zijn prikkelbaar en/of suf en hebben tremoren. Bij 10-20% van de kinderen ziet men ernstige centrale verschijnselen zoals convulsies of centrale uitval, meestal door schommelingen in water- en elektrolytbalans. Denk aan hypocalcie¨mie, hypertensie, hyponatrie¨mie. Bij ‘atypische’ hus, zijn deze complicaties veelal het gevolg van cerebrale uitbreiding van de ziekte; – ischemische darmlaesies; – diabetes mellitus bij minder dan 10% van de kinderen. Prognose – ‘Typische’ hus geneest vaak restloos. Toch overlijdt ongeveer 5% van de kinderen, is 10% blijvend nierinsufficie¨nt en houdt 10% hypertensie of gedeeltelijke nierinsufficie¨ntie. ‘Atypische’ hus heeft een veel slechtere prognose, met soms blijvende afhankelijkheid van plasma-infusies en risico van recidiveren na niertransplantatie. 31.8

Tubulusfunctiestoornissen

Definitie Functiestoornissen van e´e´n of meer transporters in de niertubuli, leidend tot een aantal specifieke, zeldzame ziektebeelden, die zowel aangeboren kunnen zijn als verkregen (tabel 31.4).

310

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 31.4 Enkele tubulusfunctiestoornissen. transportstoornis

ziekte

symptomen

behandeling

glucose

renale glucosurie

geen

geen

aminozuren

cystinurie

nierstenen

water, vooral ’s nachts, alkalinisatie (K3-citraat), Na beperken

fosfaat

X-linked hypophosphatemia

rachitis, groei ;, serumPO4 ;

fosfaatdrank, vitamine D

bicarbonaat

renale tubulaire acidose II

trage groei, acidose, urine-pH > 5

bicarbonaat

glucose, fosfaat, bicarbonaat, urinezuur, aminozuren, carnitine

syndroom van Fanconi, primair of secundair

rachitis, trage groei, polyurie

suppletie, oorzaak behandelen

bartter-syndroom

trage groei, spierzwakte, polyurie, serum: Na;K;(Cl;), alkalose

suppletie, indometacine, spironolacton

Na

gitelman-syndroom

spierzwakte, tetanie, serum: Na;(Cl;)Mg ;, alkalose, hypocalciurie

suppletie

H+

renale tubulaire acidose I

acidose, urine-pH > 6,0

bicarbonaat

renale diabetes insipidus

trage groei, polyurie, obstipatie, dehydratie, serum: Na:, ADH:, nuchtere U osm < 300

water, ook ’s nachts, thiazidediuretica, amiloride

proximale tubulus

lis van Henle NaCl

distale tubulus

verzamelbuis water

Symptomen Als gevolg van gestoorde elektrolyt- en/of waterhomeostase: polyurie-polydipsie, vertraagde groei of ontwikkeling, voedingsproblemen, spierzwakte, obstipatie ten gevolge van polyurie, rachitis, nierstenen, convulsies. Diagnostiek – Anamnese: familie, medicatie, intoxicaties; zie ook onder Symptomen; – bloed: Na, K, Cl, Ca, Mg, po4, zbe, ureum, creatinine;

– urine: sediment, pH, Na, K, Cl, Ca, Mg, po4, glucose, ureum, creatinine, albumine, be`ta-2-microglobuline, op indicatie aminozuren; – bij verdenking diabetes insipidus: ddavptest, zo mogelijk met vwf-bepalingen als maat voor vasopressinereceptorfunctie; – echo: nefrocalcinose; – dna-diagnostiek van een groot aantal genen is op strikte indicatie mogelijk; – bij fanconi-syndroom (fosfaturie, glucosurie, aminoacidurie, renale acidose) oorzaak

311

31 Nefrologie

zoeken: cystinose, mitochondrie¨le stoornis, galactosemie, ischemie. nb Een disbalans in het bloed is pas ‘renaal’ wanneer een onevenredige uitscheiding in urine wordt aangetoond. Bijvoorbeeld: metabole acidose is pas tubulaire acidose wanneer de urine-pH relatief hoog is. 31.9

Nefrolithiasis/nefrocalcinose

Definities – Nefrolithiasis: steen in nier; – urolithiasis: steen in urinewegen; – nefrocalcinose: kalkneerslag in nierparenchym. Oorzaken van steenvorming – Infectie of stofwisselingsstoornis, in 25% van de gevallen is sprake van beide; – calciumoxalaat of -fosfaat (wheweliet, weddeliet, brushiet): hypercalciurie (verhoogde enterale opname of inadequaat renaal verlies), hyperuricosurie als nidus voor neerslag van calciumoxalaat, hyperoxalurie (aangeboren defect, darmziekte, darmresectie, vitamine-C-intoxicatie, vitamine-B6deficie¨ntie, antivriestoxiciteit, renale tubulaire acidose), hoge urine-pH, geringe urineproductie, urineweginfectie, chronisch furosemidegebruik; – urinezuur, vooral bij lage urine-pH en geconcentreerde urine; lesch-nyhan-syndroom; bij hyperurikemie (maligniteiten), cystine; bij de ziekte cystinurie

– struviet (magnesiumammoniumsulfaat): bij urineweginfectie met hoge urine-pH; – xanthine. Diagnostiek – Urineafvloedbelemmering?; – urinesediment en kweek; – serumelektrolyten, Ca, po4, Mg, urinezuur, creatinine, zuur-basenevenwicht; – analyse van eventuele stenen; – urinecitraat; – 24 uursurine met toevoeging van HCl, op volume, creatinine, oxalaat, calcium; – 24 uursurine zonder zuur op urinezuur, cystine, xanthine en creatinine; – hypercalciurie (> 0,6 mmol Ca/mmol creatinine) is in het algemeen idiopathisch, in het bijzonder zonder hypercalcie¨mie of behandeling met furosemide of corticosteroı¨den; te onderscheiden in twee vormen door calciumarm dieet (7 dagen 6 mg/kg/ dg): Ca/creatinine normaliseert wel bij de absorptieve vorm (darm), niet bij de renale vorm. Behandeling van hypercalciurie Voorkom excessieve Ca- en zoutinname. Echte beperking is in het algemeen niet nodig. Zorg voor (zeer) ruime vochtintake, goed gespreid over dag en nacht. Eventueel hydrochloorthiazide in lage dosis, op geleide van calciumexcretie, serumkalium en uremie. Alternatief: K3citraat. Dosering: 1 mmol/kg/d in 3-4 doses, voor volwassene 3-4 dd 1-2gr (=34dd 3-6mmol)

Tabel 31.5 Renale mineralenexcretie bij gezonde kinderen. Referentiewaarden voor absolute uitscheiding (mmol/kg/d). leeftijd

P

Ca

Mg

urinezuur

oxaalzuur

neonaten

50-500

50-500

17-83

40 ± 17

< 10

< 8jr

316 ±105

75 ± 40

104 ± 42

70 ± 32

70 ± 32

8-12jr

316 ± 53

55 ± 35

79 ± 42

63 ± 32

63 ± 32

> 12jr

210 ± 63

45 ± 27

75 ± 42

44 ± 24

44 ± 25

Bron: Edelmann CHM. Pediatric kidney diseases (2nd ed.). Little Brown & Company; 1992. NB Hypercalciurie waarschijnlijk indien Ca/creat in urine > 0,6 mmol/mmol, bij normale inname.

312

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 31.6 Renale mineralenexcretie bij gezonde kinderen. p95 voor relatieve uitscheiding in 24 uursurine (in mmol/mmol creatinine). leeftijd

P

Ca

Mg

urinezuur

oxaalzuur

1 mnd-1 jr

19,0

2,2

2,2

1,6

0,17

1-2 jr

14,0

1,5

1,7

1,4

0,13

2-3 jr

12,0

1,4

1,6

1,3

0,10

3-5 jr

8,0

1,1

1,3

1,1

0,08

5-7 jr

5,0

0,8

1,0

0,8

0,07

7-10 jr

3,6

0,7

0,9

0,56

0,06

10-14 jr

3,2

0,7

0,7

0,44

0,06

14-17 jr

2,7

0,7

0,6

0,4

0,06

Bron: Heijden AJ van der, red. Werkboek Kindernefrologie. 2e druk. Amsterdam: VU uitgeverij; 2010.

31.10

Antenatale pathologie van de urinewegen

In Nederland bestaat sinds enige jaren een echografische screening op aangeboren afwijkingen. De incidentie van afwijkingen aan nieren en blaas is ongeveer 0,6%. Het meest voorkomend is een voorbijgaande hydronefrose van een of beide nieren. De daarna vaakst voorkomende aandoening is een (soms milde) pyelo-ureterale overgangsstenose (upjstenose). Ook andere aandoeningen als urethrakleppen en verdubbelingsanomaliee¨n, zoals ectoop uitmondende ureters en ureteroke`les worden vaak intra-uterien vastgesteld. Vesico-ureterale reflux kan niet met zekerheid intra-uterien worden vastgesteld. Soms worden afwijkingen van de urinewegen vastgesteld bij echografisch onderzoek vanwege oligohydramnion of intra-uteriene groeivertraging. Bij niet alle hydronefrosen is postnatale follow-up noodzakelijk. In het algemeen geldt dat nader onderzoek post partum nodig als in het laatste trimester van de zwangerschap de voor-achterwaartse diameter van het pyelum (apd) in het transversale vlak > 10 mm bedraagt, of als er forse calie¨ctasie is zonder een sterk uitgezet pyelum.

Beleid intra-uterien Bij enkelzijdige dilatatie is er geen reden de partus in een gespecialiseerd centrum te laten plaatsvinden, bij dubbelzijdige afwijkingen overleggen met de kinderuroloog of -nefroloog. Inleiden van de baring en het kind vervroegd geboren laten worden in geval van dubbelzijdige afwijkingen is omstreden en dient te worden overwogen bij snel afnemend vruchtwater tegen het einde van de zwangerschap. Symptomen post partum Meestal geen symptomen. Respiratoire insufficie¨ntie in geval van longhypoplasie bij weinig vruchtwater, failure to thrive, soms oligurie, maar ook polyurie als gevolg van tubulusdisfunctie komt voor. Diagnostiek Bij ernstige afwijkingen: nierfunctie, elektrolyten, zuur-basenevenwicht; binnen 24-48 uur een echo van nieren en blaas en zo snel mogelijk een mictiecysto-urethrogram (mcug). Bij milde tot matige afwijkingen: echo van de nieren en urinewegen 5-7 dagen post partum, omdat direct postnataal de dilatatie tijdelijk verdwenen kan zijn; mcug. Bij verdenking op een pyelo-ureterale overgangsstenose of een obstructieve mega-ureter

313

31 Nefrologie

is een renogram met lasix geı¨ndiceerd, zelden voor de leeftijd van 4-6 weken. Een renogram kan achterwege blijven bij milde dilatatie (diameter pyelum voor-achterwaarts in het transversale vlak < 15 mm) en een echografisch normaal nierparenchym.

Acute pyelonefritis wordt gedefinieerd als een uwi met koorts (lichaamstemperatuur  38 8C) en/of gepaard gaand met duidelijke flankpijn. Cystitis wordt gedefinieerd als uwi zonder koorts.

Behandeling/beleid De belangrijkste winst van het antenataal vaststellen van een afwijking is dat een mogelijk ernstige infectie kan worden voorkomen. Om deze reden is antibioticaprofylaxe (amoxicilline) direct postnataal raadzaam (zie hoofdstuk 52, Antimicrobie¨le therapie). Profylaxe is niet zinvol bij vastgestelde upj-obstructies, wel bij vesico-ureterale reflux en mega-ureters. Is bij een jongen echografisch een blaaswandverdikking zichtbaar, dan bestaat er een grote verdenking op urethrakleppen en dient direct een katheter te worden ingebracht en een mcug te worden vervaardigd. Urethrakleppen en ureteroke`les zijn een indicatie voor verwijzing naar de kinderuroloog. Vesico-ureterale reflux, pyelo-ureterale overgangsstenose met goede relatieve functie en obstructieve mega-ureters kunnen vaak initieel conservatief behandeld worden.

De definitie van een atypische uwi is: Een uwi met/bij: – een ernstig zieke patie¨nt; – sepsis; – een slechte urinestraal; – een buik- of blaasmassa; – een verhoogd creatininegehalte; – geen respons binnen 48 uur op antibiotische behandeling; – infectie met andere micro-organismen dan E. coli.

31.11

Urineweginfecties

Urineweginfecties (uwi) bij kinderen vereisen behandeling om progressieve nierschade te voorkomen. De nieren van kinderen tot de leeftijd van 3 a` 4 jaar zijn gevoeliger voor blijvende beschadiging na urineweginfecties. Definitie – Diagnose uwi: combinatie klinische verschijnselen met de aanwezigheid van bacterie¨n in een goed verzamelde urineportie: urine via midstream-urine of clean-catch na reinigen van de genitalie¨n met water: > 105 bacterie¨n/ml; urine via een eenmalige katheterisatie: > 104 bacterie¨n/ml; urine via een echogeleide suprapubische blaaspunctie: > 103 bacterie¨n/ml. .

.

.

Risicofactoren – Bij kleine kinderen: vesico-ureterale reflux, obstructieve uropathie, anatomische afwijkingen. – Bij oudere kinderen is er vaak sprake van een combinatie van blaasfunctiestoornissen, obstipatie en onvoldoende vochtintake. Blaasfunctiestoornissen kunnen zijn: een overactieve blaas (detrusorinstabiliteit), bekkenbodemoveractiviteit (dysfunctional voiding) of een hypoactieve detrusor (lazy bladder) en gaan veelal gepaard met incontinentie. Diagnostiek Algemeen lichamelijk onderzoek inclusief groei, tensie, obstipatie, perianale reflexen, inspectie genitalie¨n. Urinesediment en urinekweek: katheterurine of urine via blaaspunctie. Urine verkregen met een plakzakje is alleen betrouwbaar als de urine schoon is, in geval van leukocyturie of positieve nitrietreactie altijd katheterurine gebruiken. Bij zindelijke kinderen is midstreamurine op te vangen. Aanvullende diagnostiek: bloedbeeld, crp, creatinine. Beeldvormende diagnostiek uitvoeren volgens tabellen 31.7 en 31.8.

314

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 31.7 Aanbevolen schema voor beeldvormend onderzoek bij kinderen < 6 maanden. test

reageert goed op behandeling binnen 48 uur

atypische UWI

recidiverende UWI

echo tijdens de acute infectie

nee

ja**

ja

echo binnen 6 weken

ja*

nee

nee

DMSA-scan

6 maanden na de infectie

ja

ja

ja

mictiecystogram

nee***: tenzij defect(en) op DMSA-scan

nee***: tenzij defect(en) op DMSA-scan

nee***: tenzij defect(en) op DMSA-scan

Bron: NVK Richtlijn urineweginfecties bij kinderen, 2010. * Indien abnormaal, overweeg vervroegen 99m-technetium-dimercaptosuccinic acid-scan (DMSA-scan). ** Als een kind met een andere bacterie dan E. coli is geı¨nfecteerd, goed reageert op antibiotica en geen andere kenmerken van een atypische infectie heeft, kan een echo binnen zes weken worden verricht. Alleen MCG uitvoeren als de DMSA-scan parenchymdefecten vertoont. *** Een mictiecystogram kan worden overwogen als de volgende kenmerken aanwezig zijn: verwijding op de echo, slechte urineflow, infectie met andere bacterie dan E. coli, familiegeschiedenis van vesico-ureterale reflux. Tabel 31.8 Aanbevolen schema voor beeldvormend onderzoek bij kinderen  6 maanden. test

reageert goed op behandeling binnen 48 uur

atypische UWI

recidiverende UWI

echo tijdens de acute infectie

nee

ja*

nee

echo binnen 6 weken

nee

nee

ja

DMSA-scan

6 maanden na de acute infectie

nee

ja

ja

mictiecystogram

nee

nee**

nee**

Bron: NVK Richtlijn urineweginfecties bij kinderen, 2010. * Indien abnormaal, overweeg vervroegen DMSA-scan. ** Als een kind met een andere bacterie dan E. coli is geı¨nfecteerd, goed reageert op antibiotica en geen andere kenmerken van een atypische infectie heeft, kan een echo binnen zes weken worden verricht. Alleen MCG uitvoeren als DMSA-scan parenchymdefecten vertoont.

nb 1 mcug bij voorkeur maken vanaf zes weken na infectie, bij schone urine. nb 2 dmsa-scan wordt na zes maanden verricht om littekens (pyelonefritic scarring) aan te tonen. Behandeling en beleid – Antibiotica, zie hoofdstuk 52, Antimicrobie¨le therapie.

– Bij urineweginfectie met koorts en/of flankpijn bij kinderen ouder dan 3 maanden 10 dagen behandelen, oraal, of gedurende 3 dagen i.v., gevolgd door 7 dagen oraal. – Bij urineweginfecties zonder koorts bij kinderen ouder dan 3 maanden 3 dagen oraal behandelen.

315

31 Nefrologie

– Ten minste 3 dagen na behandeling en enkele maanden later opnieuw urinesediment en kweek. – Antibiotische profylaxe dient niet standaard te worden aanbevolen bij kinderen na een eerste uwi. – Bij kinderen met recidiverende uwis en hooggradige vesico-ureterale reflux (graad iii of meer) wordt antibiotische profylaxe aanbevolen. Asymptomatische bacteriurie bij kinderen dient niet te worden behandeld met profylactische antibiotica. – Behandel obstipatie, zorg voor adequate hygie¨ne, vochtintake en mictieadviezen. – Een overactieve blaas wordt behandeld met oxybutynine of tolterodine. Cave obstipatie als anticholinerge bijwerking.

– Het beleid bij laaggradige vesico-ureterale reflux is afwachtend. Als de blaasfunctie goed is, treedt in de meeste gevallen spontaan herstel op. Bij hooggradige reflux is spontaan herstel zeldzaam. Soms kan reflux blijven bestaan zonder dat er nog infecties voorkomen. Om deze reden wordt vaak gestopt met de profylaxe als het kind zindelijk is en een normale blaasfunctie heeft. Bij nieuwe infecties of doorbraakinfecties wordt operatief ingrijpen noodzakelijk (endoscopische subureterale injectie met een bulking agent of ureterreı¨mplantatie). Relevante richtlijnen NVK Richtlijn Urineweginfecties bij kinderen, 2010.

Oncologie

32

M.M. van den Heuvel-Eibrink, W.J.E. Tissing 32.1

Epidemiologie

32.2

In Nederland wordt per jaar bij ongeveer 600 kinderen in de leeftijd van 0-18 jaar de diagnose kanker gesteld. De meest voorkomende vormen zijn acute leukemie (ongeveer 140 kinderen), hersentumoren (110 kinderen per jaar), lymfomen en diverse solide tumoren (zie figuur 32.1).

neoplasmata van histiocyten en 'accessory' lymphoïde cellen + HLH (4%) XI. andere maligne epitheliale neoplasmata en malignane melanomen (3%)

Beschrijving van verschillende vormen van kinderkanker

32.2.1 leukemie Leukemie is de meest voorkomende vorm van kanker bij kinderen. Bij 80-85% van de kinderen met leukemie gaat het om acute lymfatische leukemie (all), bij 10-15% om acute myeloı¨de leukemie (aml). Juveniele myelomonocytaire leukemie (jmml) is een bijzondere vorm van leukemie die alleen voorkomt op de kinderleeftijd. Toch wordt jmml net

fanconi anemie en aplastische anemieën (1%)

X. kiemceltumoren, trofoblastische tumoren en gonadale neoplasmata (6%)

I.a. lymphoïde leukemieën (22%)

IX. weke delen sarcomen en andere extraossale sarcomen (6%)

VIII. maligne bottumoren (6%) I.b. acute myeloïde leukemieën (5%) I.c. chronische myeloproliferatieve aandoeningen (1%) I.d. myelodysplastisch syndroom en andere myeloproliferatieve aandoeningen (2%) II.a. hodgkin lymfomen (5%)

VII. levertumoren (1%) VI. niertumoren (5%) V. retinoblastoom (2%)

II.b. non-hodgkin lymfomen (exclusief burkitt lymfoom) (4%)

IV. neuroblastoom en andere perifere zenuwcel-tumoren (6%)

II.c. burkitt lymfoom (2%)

III. CZS en diverse intracraniële en intraspinale neoplasmata (20%)

Figuur 32.1 Incidentie kinderkanker in Nederland, gebaseerd op de skion Basisregistratie. Gemiddeld aantal nieuw gediagnosticeerde patie¨nten van 0-18 jaar per diagnosejaar (2005-2009) naar iccc-klasse, in Nederland. (Bron: Basisregistratie Stichting Kinderoncologie Nederland).

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_32, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

317

32 Oncologie

zoals chronische myeloı¨de leukemie (cml) maar zelden bij kinderen gezien (< 5% van alle kinderleukemiee¨n). Chronische lymfatische leukemie (cll) komt uitsluitend bij volwassenen voor. Acute leukemie ontstaat in het beenmerg. Uitbreiding kan plaatsvinden naar bloed, liquor, testes, thymus, lymfeklieren, huid, nieren en ovaria. Symptomen zijn te wijten aan verdringing van normale voorlopers van bloedcellen in het beenmerg (bm) (tabel 32.1). De combinatie van koorts/infecties, purpura/ petechie¨n (trombocytopenie), bleek zien, malaise (anemie) en botpijn (intra-ossale druk) is kenmerkend voor leukemie. Orgaaninfiltratie kan leiden tot hepato- en splenomegalie, lymfekliervergroting, eenzijdig vergrote testis, huidnoduli en zeer zelden tot neurologische uitvalsverschijnselen. Alarmsymptomen zijn het venacavasyndroom en dyspneu door compressie van de luchtwegen als gevolg van een mediastinaal lymfeklierpakket (vooral bij T-lymfoblastaire all). Met spoed starten van chemotherapie is dan noodzakelijk. Het leukocytengetal is slechts in 50% van de gevallen verhoogd (>10 6 109/l) en er kan zelfs sprake zijn van leukopenie. De leukocytendifferentiatie is meestal abnormaal, met onrijpe (blastaire) leukemische cellen. De afwezigheid van leukemische blasten in het perifere bloed sluit leukemie echter zeker niet uit. Beenmerg- en liquoronderzoek is nodig bij dit soort klachten, ook wanneer geen blasten in het perifere bloed te zien zijn. Op basis van morfologie, immunofenotypering, karyotypering en moleculairgenetisch onderzoek wordt de leukemie geclassificeerd (figuur 32.2). Een X-thorax en echografie van het abdomen worden verricht ter beoordeling van eventuele verbreding van het mediastinum en orgaaninfiltratie. Differentiaaldiagnose: – virale infecties die aanleiding geven tot beenmergdepressie, idiopathische trombocytopenische purpura (itp) of hemolytische anemie, zoals ebv, cmv, parvo-B19virus, waterpokken, Mycoplasma;

– ernstige bacterie¨le infecties met pancytopenie, die overigens ook als gevolg van leukemie kunnen voorkomen; – auto-immuunziekten met gewrichtspijn en afwijkingen in het bloedbeeld, zoals juveniele idiopathische artritis (reuma) en sle; – andere oorzaken van beenmergverdringing of -aplasie zoals myelodysplastisch syndroom, aplastische anemie, fanconi-anemie, of andere vormen van congenitaal of verworven beenmergfalen, danwel neuroblastoom of een andere maligniteit met beenmergmetastasen. Acute lymfatische leukemie (all) all uitgaande van voorloper B-lymfocyten komt vaker voor en de prognose is beter dan die van t-all. Ook het differentiatiestadium van de leukemische cel heeft prognostische betekenis. De intensiteit van de therapie wordt afgestemd op de prognostische factoren, waarbij de response op de behandeling (zowel gemeten onder de microscoop (complete remissie) als op het niveau van minimal residual disease (pcr met patie¨ntspecifieke targets)) het belangrijkste is. Daarnaast zijn kenmerken zoals immunofenotype, chromosomale/moleculaire afwijkingen en de tumorload bij diagnose (weergegeven door het aantal leukocyten) van belang. De behandeling van all bestaat uit chemotherapie. Deze duurt twee jaar en omvat in principe vier delen: 1 inductietherapie; 2 behandeling van het centraal zenuwstelsel; 3 reı¨nductie of intensiveringsbehandeling; 4 onderhoudstherapie. De overlevingskans van kinderen met all is in de laatste veertig jaar gestegen naar 80%. De zogenoemde ‘infant all’-patienten, die zich kenmerken door een leeftijd < 1 jaar, een mllgenherschikking en pro-B-fenotype, hebben een minder goede prognose (60-65%). Zij worden separaat behandeld op basis van het biologische gedrag van de leukemiecellen, met een protocol dat wereldwijd wordt toegepast.

318

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 32.1 Meest voorkomende presenterende symptomen bij kinderkanker. ALL

moeheid, bleek zien, bloedingsneiging, infecties, botpijnen, dyspneu

AML

moeheid, bleek zien, bloedingsneiging, infecties, botpijnen, dyspneu

NHL

dyspneu, lymfeklierzwelling, zwelling van de buik, huidinfiltratie, asymmetrische tonsillen

HL

dyspneu, lymfeklier zwelling, nachtzweten, gewichtsverlies

MDS

moeheid, bleek zien, bloedingsneiging, infecties

JMML

dikke buik (lever en milt vergroting), bloedingsneiging, moeheid, bleek zien, NF1-stigmata

wilms-tumor

zwelling in de buik, hematurie

non-wilms renale tumor

zwelling in de buik, hematurie, gewichtsverlies, algeheel ziekzijn, botpijnen

hepatoblastoom

zwelling in de buik

neuroblastoom

moeheid, bleek zien, bloedingsneiging, infecties, botpijnen, dyspneu, zwelling in de hals, periorbitaal hematoom

sarcomen

lokale, progressief in grootte toenemende zwelling

bottumor

lokale, progressief in grootte toenemende zwelling, lokale blauwe verkleuring, lokale pijn

extracerebrale kiemceltumor

pubertas praecox, zwelling in de buik

hersentumor

hoofdpijn, ochtendbraken, visusdaling, karakterverandering, pubertas praecox

ALL=

acute lymfatische leukemie, AML=acute myeloı¨de leukemie, NHL= non-hodgkinlymfoom, HL=hodgkinlymfoom, juveniele myelomonocytaire leukemie, NF1-stigmata = cafe´-au-laitvlekken, juveniele xanthogranulomen.

JMML=

Acute myeloı¨de leukemie (aml) aml werd vroeger onderscheiden in de morfologische subtypen van M0 tot M7; dit heeft betrekking op het celtype waarin de leukemie zijn origine heeft. Bij M1 tot M5 zijn dit myeloı¨de cellen; bij M0 is er sprake van ongedifferentieerde leukemie. Bij M6 en M7 is er respectievelijk sprake van erytroblasten- en megakaryocytenleukemie, dus uitgaand van voorlopers van rode bloedcellen en trombocyten. aml ontstaat doordat er door specifieke chromosomale afwijkingen in de leukemische cellen een uitrijpingsstop ontstaat, waarna een groeivoordeel optreedt, onder andere ten gevolge van specifieke moleculaire afwijkingen. Deze chromosomale en moleculaire afwijkingen, die zijn gerelateerd aan bepaalde morfologische subtypen, zijn tevens een belangrijke prognostische factoren (tabel 32.2). In de

huidige who-classificatie worden deze cytogenetische/moleculaire afwijkingen ook meegenomen. De therapie bij aml is anders dan die bij all; zij bestaat uit vier tot vijf intensieve kuren (totale duur ongeveer zes maanden). Tussen de kuren in is het beenmerg aplastisch, met een groot risico dat er sepsis optreedt en het slijmvlies van de tractus digestivus wordt aangetast, met voedingsproblemen tot gevolg. Door de toegenomen effectiviteit van chemotherapie wordt beenmergtransplantatie gereserveerd voor slechts een zeer klein aantal patie¨nten. De overleving is tegenwoordig ongeveer 70%. Leukemie bij downsyndroom Kinderen met downsyndroom hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van leu-

319

32 Oncologie

kemie, vooral aml. Tevens bestaat bij hen bij de geboorte het beeld van transient myeloproliferative disease (tmd). Deze vorm van leukemie, die gepaard gaat met gata1-mutaties, herstelt zich meestal volledig en spontaan, maar dient bij morbiditeit door organomegalie wel behandeld te worden. Bij naar schatting 30-40% van deze kinderen komt de ziekte terug vo´o´r de leeftijd van 5 jaar. Wanneer dit gebeurt, is de ziekte uitstekend te genezen met mildere behandeling dan bij andere kinderen met aml nodig is, volgens een internationaal protocol. Kinderen met downsyndroom en all dienen een zo intensief mogelijke behandeling te krijgen, aangezien hun kansen niet a` priori beter zijn dan die van non-ds-patie¨nten met all. Dit kan problematisch zijn omdat kinderen met downsyndroom in het algemeen gevoeliger zijn voor infecties en andere complicaties. Om die reden wordt in veel protocollen een antracyclinedosisreductie toegepast. Tumorlysissyndroom Zie paragraaf 32.2.2 32.2.2 maligne lymfomen Deze zijn te onderscheiden in het hodgkin- en het non-hodgkinlymfoom. Dat laatste omvat in feite een heterogene groep lymfomen. Een veelvoorkomend dilemma is wanneer bij vergrote lymfeklieren gedacht moet worden aan een maligne lymfoom. De lokalisatie is van belang: supraclaviculaire klieren laag in de hals in de achterste halsdriehoek zijn altijd verdacht voor maligniteit. Ook verdacht is progressie van de lymfadenopathie naar andere klierstations nadat een eventuele infectie behandeld is. Ook bijkomende symptomen (eenzijdige tonsilvergroting, dyspneu, venacavasuperiorsyndroom, cachexie en nachtzweten) kunnen wijzen op een maligne karakter. Echter, maandenlange persisterende kliervergroting na een virale infectie komt regelmatig voor en het is de kunst die patie¨nten te selecteren bij wie een biopt geı¨ndiceerd is. Echografisch onderzoek na uitsluiten van infecties kan hierbij zeer waardevol zijn.

Hodgkinlymfoom (hl) hl heeft een bimodale leeftijdsverdeling, met een piek in de adolescentie en de jongvolwassen leeftijd, en een piek na het 50e of 60e levensjaar. Onder de 18 jaar komt hl in Nederland slechts circa dertig keer per jaar voor, en onder de leeftijd van 5 a` 10 jaar is hl extreem zeldzaam. Het epstein-barrvirus (ebv) speelt vaak een rol bij het ontstaan van het hodgkinlymfoom. Bij circa de helft van de hl-patie¨nten worden in het klierbiopt tekenen van ebv gevonden, wat het onderscheid met uitsluitend een ebv-infectie lastig kan maken. Bij hl wordt vaak een langzaam groeiend lymfeklierpakket in de hals gevoeld dat vast van consistentie is en niet pijnlijk, rood of warm. Hoesten en dyspneu zijn soms aanwezig bij mediastinale uitbreiding. B-symptomen (koorts, nachtzweten en meer dan 10% gewichtsverlies) kunnen aanwezig zijn. Differentiaaldiagnostisch moet rekening gehouden worden met virale en bacterie¨le infecties (vooral ebv, cytomegalovirus, toxoplasmose, (atypische) mycobacterie¨n, kattenkrabziekte, streptokokken, stafylokokken), langerhanscelhistiocytose, non-hodgkinlymfomen of metastasen van een solide tumor. In het klierbiopt worden bij het klassieke hl de typische sternberg-reed-cellen gevonden. hl is zeer effectief te behandelen met zowel chemotherapie als radiotherapie. Radiotherapie heeft als nadeel dat het schildklierproblemen kan veroorzaken en geeft een sterk verhoogd risico kans op secundaire maligniteiten later in het leven. Zeer effectieve alkylerende middelen hebben als nadeel een groot risico op infertiliteit. In de huidige behandelingsprotocollen, die gebaseerd zijn op respons, is het mogelijk deze componenten zo veel mogelijk te vermijden De overlevingskans is ongeveer 90%. Non-hodgkinlymfoom (nhl) nhl komt iets vaker voor en manifesteert zich agressiever dan hl bij kinderen. Er zijn verschillende typen, zoals het grootcellig (large cell) anaplastisch lymfoom (lcal), het T-celnhl en het B-nhl waaronder het klassieke

320

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 32.2 Diagnostiek bij de meest voorkomende vormen van kinderkanker, classificatie en stagering. vorm

diagnose en stagering

ALL

BM, LP, PB

(morfologie, immunologie, cytogenetica/moleculaire diagnostiek)

AML

BM, LP, PB

(morfologie, immunologie, cytogenetica/moleculaire diagnostiek)

NHL

echo, X-thorax, lymfeklierbiopt, BM, LP, PB (morfologie, immunologie, cytogenetica/moleculaire diagnostiek)

HL

echo, PET-scan, PET-CT, lymfeklierbiopt (morfologie, immunologie, cytogenetica/ moleculaire diagnostiek)

MDS

BM, LP,

JMML

BM,

wilms-tumor

echo abdomen, X-thorax, VMA/HVA urine, geen biopt

non-wilms renale tumor

echo abdomen, X-thorax, VMA/HVA urine, evt. biopt

hepatoblastoom

MRI

neuroblastoom

MRI-scan, MIBG-scan,

botbiopten (morfologie, immunologie, cytogenetica/moleculaire diagnostiek) (morfologie, immunologie, cytogenetica/moleculaire diagnostiek)

met angio, CT longen, tumorbiopt histologie,

AFP

tumorbiopt (histologie + moleculaire diagnostiek), urine

VMA/HVA MMT

MRI-scan, CT-scan

longen, botscan, tumorbiopt (histologie + moleculaire diagnostiek), botbiopten

bottumor

MRI-scan, CT-scan

niet-cerebrale kiemceltumor

echo abdomen, tumormarkers, AFP, BHCG, CEA 125, inhibine B, evt. pubertas praecox work-up op indicatie (zie hoofdstuk 34, Endocrinologie)

hersentumor

MRI-scan,

longen, botscan, tumorbiopt (histologie + moleculaire diagnostiek), botbiopten

evt. biopt (histologie), tumormarkers bij tumor in midline (AFP, BHCG, prolactine)

ALL = acute lymfatische leukemie, AML = acute myeloı¨de leukemie, NHL = non-hodgkinlymfoom, HL = hodgkinlymfoom, JMML = juveniele myelomonocytaire leukemie. BM = beenmergaspiraat, LP = lumbaalpunctie, PB = perifeer bloedonderzoek. Morfologie: beoordelen leukemische cellen onder de microscoop alsmede immunohistochemische kleuringen voor globaal onderscheid tussen myeloı¨de en lymfatische blasten (myeloperoxidasekleuring, MPO) en tussen B- en T-cel acute lymfatische leukemie (zurefosfatasekleuring). Immunologie: vaststellen van de aard van de leukemie/lymfoom n.a.v. waar het maturatiearrest (myeloı¨d versus lymfatisch, B versus T en vroeg versus laat in de uitrijping) optreedt op basis van CD-markers. Cytogenetica: meest voorkomende specifieke klonale cytogenetische afwijkingen die alleen in de kankercel voorkomen en nagenoeg specifiek zijn voor die vorm van kanker (ALL: t(9;22), t(12;21); AML: t(8;21), t(16;16)/inv16, t(15;17); MDS: Monosomie 7 en trisomie 8, Burkitt, NHL: t(8;14), large cell anaplastic lymfoma (LCAL): t(2;5), ewing-sarcoom: t(11;22), alveolair rabdomyosarcoom (RMS): t(2;13). Moleculaire afwijkingen: Tumorspecifieke genetische afwijkingen: Ikaros-deleties in voorloper B-ALL, notch-mutaties in T-ALL; WT1, RAS pathway, NPM1, CEBP-alfa-mutaties en Flt3-ITD in AML; RAS-pathwaymutaties in JMML, Nmyc-amplificatie en verlies van 1p in neuroblastoom. Verhoogde urine-VMA/HVA (vanilleamandelzuur en homovanillezuur) als specifieke catecholaminemetabolieten is typisch voor een neuroblastoom. AFP = alfa-1-globuline alfa-foetoproteı¨ne, BHCG = humaan be`tachoriogonadotroop hormoon. Histologie: het beoordelen van biopten warbij de architectuur van het biopt intact blijft en waarbij tumorspecifieke histochemische kleuringen worden gebruikt. Immunohistochemische kleuring (IHC) met specifieke targets wordt bij histologisch onderzoek ingezet voor verdere differentiatie van tumortypen.

321

32 Oncologie

burkitt-lymfoom. ebv-infecties spelen bij een deel van de b-nhl-patie¨nten een etiologische rol. De klachten zijn afhankelijk van de lokalisatie en bestaan vaak slechts enkele weken tot dagen. Typische verschijnselen voor het tnhl zijn een snelgroeiende lymfeklier in de hals, respiratoire symptomen (hoesten, dyspneu, stridor, venacavasyndroom) bij een mediastinaal klierpakket en pleuravocht. Het bnhl komt in Nederland vooral intra-abdominaal, in de hals of nasofaryngeaal voor. Een invaginatie ter hoogte van de ileocaecale hoek bij een kind > 5 jaar of een eenzijdige tonsilvergroting is uiterst verdacht voor een b-nhl die uitgaat van de peyer-plaques of de ring van Waldeyer. Het t- en b-nhl zijn zeer snel, groeiende maligniteiten. Het lcal kan snel maar ook geleidelijk ontstaan en veroorzaakt lymfadenopathie die soms wat wisselend van grootte kan zijn, soms in combinatie met huidlaesies in de buurt van de aangedane lymfeklieren alsmede extranodale lokalisaties. Bij ieder type nhl kunnen algemene symptomen als malaise, gewichtsverlies, nachtzweten en koorts aanwezig zijn. De differentiaaldiagnose is vergelijkbaar met die van hl. t- en bnhl hebben veel verwantschap met respectievelijk t- en b-cel-all. Bij het burkitt-lymfoom en bij lcal bestaat de behandeling uit een aantal zeer intensieve chemotherapiekuren gedurende ongeveer zes maanden, met tussen de kuren diepe beenmergaplasie met groot risico op sepsis en mucositis van de tractus digestivus met voedingsproblemen. De t-nhl-behandeling komt overeen met de behandeling van all en duurt twee jaar. Gemiddeld geneest 85% van de kinderen met nhl. Langerhanscelhistiocytose (lch) lch is een infiltratie van histiocyten in botten (zichtbare zwelling, radiologische botophelderingen, pancytopenie), huid (schilfering hoofdhuid, luiergebied), lymfeklieren (zwelling), hypofyse (diabetes insipidus) en soms andere organen (bijv. hepatosplenomegalie, hersenen, longen). De klachten zijn enerzijds afhankelijk van de lokalisatie van de ziekte en

anderzijds van het aanwezig zijn van de cytokinerelease die bij de systemische variant voor ernstige verschijnselen kan zorgen. Er bestaat een mono-ostotische vorm (eosinofiel granuloom) en een meer sytemische variant. De presentatie lijkt vaak op die van kinderkanker. Bij de mono-ostotische variant is een punctie van de laesie meestal genoeg om het vervolgens te laten verdwijnen. Bij andere vormen is chemotherapie meestal noodzakelijk om de ziekte tot rust te brengen. Tumorlysissyndroom Omdat leukemie en lymfoomcellen (vooral van nhl) zeer gevoelig zijn voor chemotherapie, bestaat bij aanvang van de behandeling vooral bij een hoge tumorload het risico op een tumorlysissyndroom. Kalium, fosfaat en urinezuur komen vrij uit de tumorcellen en neerslag van urinezuur- en/of calciumfosfaatkristallen in de nier kan tot nierinsufficie¨ntie leiden. Preventie hiervan met medicatie en hyperhydratie is essentieel. 32.2.3 hersentumoren Intracranie¨le tumoren zijn bij kinderen de gezwellen die het meest voorkomen en na leukemie zijn het de meest voorkomende kwaadaardige nieuwvormingen (figuur 32.1). De incidentie onder kinderen in Nederland is 27 per miljoen, wat neerkomt op meer dan 125 nieuwe gevallen per jaar. De frequentie is het hoogst in de eerste 10 levensjaren. Bij kinderen is 35-45% van de hersentumoren een astrocytoom, hetzij pilocytair laaggradig (2025%), hetzij diffuus hooggradig (15-20%). De daarna meest voorkomende hersentumoren bij kinderen zijn het medulloblastoom (2025%), het ependymoom (8-10%) en het craniofaryngioom (8-10%). De klinische symptomen van de intracranie¨le gezwellen zijn die van een verhoogde hersendruk ten gevolge van verstoorde liquorcirculatie, wat zich uit in hoofdpijn, ochtendbraken en visusstoornissen. Vaak treden ook evenwichtsstoornissen en karakterverandering op. Bij zuigelingen met nog niet gesloten schedelnaden kan de hersendruk nog wijken en tre-

322

Compendium kindergeneeskunde

den deze symptomen niet op de voorgrond, maar zijn er meer algemene symptomen zoals prikkelbaarheid, huilen, voedingsproblemen en ontwikkelingsachterstand. Bij jonge kinderen kan een gespannen fontanel een teken van verhoogde hersendruk zijn. Tumoren in de achterste schedelgroeve kunnen zich uiten als evenwichtsproblemen, onleesbaar wordend handschrift, of tekenen van hersenzenuwuitval zoals nystagmus, blikparese en aangezichtsverlamming. Een mri-scan is bij verdenking op een hersentumor het onderzoek van keuze vanwege de superieure weergave van vitale hersenstructuren. Een spoedct-scan kan geindiceerd zijn om hydrocefalus aan te tonen; contrasttoediening is nodig ter differentiatie van benigne ruimte-innemende processen met bloedingen of infarcten. Bij jonge kinderen kan een echografie door de fontanel verricht worden. Bij de initie¨le diagnostiek van hersentumoren bij een kind dient tevens een mri-scan van het totale spinale kanaal gemaakt te worden in verband met mogelijke leptomeningeale uitzaaiingen. Infratentoriale tumoren Infratentorie¨le tumoren bevinden zich vooral in de achterste schedelgroeve (fossa posterior). Astrocytomen, ingedeeld naar maligniteitsgraad, worden primair chirurgisch en soms, vooral bij progressie, ook chemo- en radiotherapeutisch behandeld. Medulloblastomen zijn zeer gevoelig voor chemotherapie, echter radicale resectie is de belangrijkste prognostische factor. Bij incomplete resectie zal radiotherapie zo snel mogelijk toegepast worden en zal nabehandeld worden met chemotherapie. Ependymomen worden bij voorkeur chirurgisch behandeld. Ponsgliomen of gliomen van de hersenstam herkent men aan de typische lokalisatie op de mri. Het nemen van een biopt is riskant en wordt meestal achterwege gelaten. Curatieve opties zijn momenteel nog niet voorhanden voor deze patie¨nten.

Supratentoriale tumoren Het craniofaryngioom, een tumor die ontstaat vanuit epitheliale celresten in de hypofyse, is de meest voorkomende tumor van het sellaire en suprasellaire gebied. Histologisch is het een benigne tumor. Hij gedraagt zich met ernstige klachten door de hypothalamische en hypofysaire disfuncties. Symptomen zijn groeistoornissen, diabetes insipidus en visusklachten ten gevolge van de locatie bij de oogzenuw en symptomen van verhoogde hersendruk staan daarbij op de voorgrond. Chirurgie, bij voorkeur partie¨le hypofysectomie, is de voorkeursbehandeling. Als de hypofyse volledig verwijderd moet worden, is daarna volledige hormonale substitutie nodig. Recidieven komen voor en soms is bij incomplete verwijdering radiotherapie of intralaesionale behandeling geı¨ndiceerd. Voor chemotherapie is geen indicatie. De hooggradige gliomen bestaan uit anaplastische astrocytomen en glioblastoma multiforme. Beide komen meestal supratentorieel voor en hebben een zeer agressief beloop. Intracranie¨le kiemceltumoren worden primair behandeld met chemotherapie. 32.2.4 solide tumoren Blastomen Dit zijn typische tumoren van de kinderleeftijd. Deze gezwellen ontwikkelen zich uit embryonaal weefsel dat in de verschillende organen aanwezig is totdat het lichaam is uitgegroeid. Vaak worden zij dan ook embryonale tumoren genoemd. Blastomen kunnen in ieder orgaan ontstaan. Niertumoren. Nefroblastomen of wilms-tumoren representeren 95% van alle niertumoren. Andere niertumoren, zoals maligne rabdoı¨de tumoren, clear-cell sarcoma en niercelcarcinoom zijn zeldzaam. Onder de leeftijd van 6 maanden komen benigne nieraandoeningen, zoals congenitaal mesoblastisch nefroom, relatief vaak voor. Het nefroblastoom komt jaarlijks bij ongeveer 8 op de 1.000.000 kinderen onder 15 jaar voor, meestal bij kinderen jonger dan 5 jaar. Bij kinderen met wilms-tumoren komen

323

32 Oncologie

regelmatig andere stoornissen voor in de embryonale ontwikkeling van het urogenitale stelsel. Soms is de wilms-tumor onderdeel van een syndroom, zoals het denys-drash-syndroom, het beckwith-wiedemann-syndroom, of het wagr-syndroom. Meestal wordt de tumor ontdekt doordat er, vaak zonder verdere symptomen, zichtbare of palpabele afwijkingen in de buik worden gevonden. Symptomen zoals koorts, buikpijn en hematurie kunnen voorkomen. Hypertensie door verhoogde renineproductie in de tumor dan wel druk op de niervaten is aanwezig bij 30-60% van de patie¨nten. Voor het stellen van de diagnose is een echo van de buik door een kinderoncologisch deskundige radioloog afdoende. Een biopt is niet noodzakelijk en is zelfs af te raden, gezien het risico op tumor spill. vma/hvaonderzoek wordt verricht om een neuroblastoom in de nabijgelegen bijnier uit te sluiten. Ter stagering wordt in twee richtingen een thoraxfoto gemaakt. De behandeling bestaat uit chemotherapie, waarbij bij de meeste patie¨nten actinomycine D en vincristine voor een periode van vier weken worden gegeven. Dit verkleint het risico op ruptureren van de tumor tijdens resectie. Na deze voorbehandeling wordt meestal tumornefrectomie verricht. Soms kan een partie¨le nefrectomie worden verricht, met behoud van functioneel nierweefsel. Bij operatie wordt altijd de contralaterale nier geı¨nspecteerd om persisterende embryonale resten (nefroblastomatose) te detecteren, aangezien deze gepaard gaan met een verhoogd risico op tumorvorming in de contralaterale nier. Het stadium en de histologie ten tijde van de operatie vormen de leidraad voor de verdere therapie. De prognose is afhankelijk van de stadiumindeling en van de histologie. Voor de totale groep wilms-tumoren geldt dat een genezingspercentage van circa 90 bereikt wordt. (Ganglio)neuroblastoom. Het neuroblastoom gaat uit van embryonale voorlopercellen van de bijnier of het sympathisch zenuwstelsel. De diagnose neuroblastoom wordt ieder jaar gesteld bij tien per miljoen kinderen onder de 15

jaar. De hoogste incidentie wordt gevonden tussen de leeftijd van 0 en 4 jaar (50% van de kinderen is < 1 jaar bij diagnose en 95% < 11 jaar). Zelden worden familiaire neuroblastomen gevonden. Neuroblastomen bij zuigelingen kunnen spontaan in regressie gaan (we spreken dan van stadium 4S), zelfs voordat de tumor klinisch is opgemerkt. Op oudere leeftijd worden vaak agressievere neuroblastomen gevonden met een slechtere prognose. De primaire lokalisatie van het neuroblastoom betreft in 70% van de gevallen het abdomen, bij 25% de hals of thorax en bij 5% het bekken. De meest voorkomende symptomatologie is een zwelling in de buik. Door de verhoogde productie van catecholaminen in het gezwel kunnen er symptomen voorkomen als hypertensie en transpireren. Bijkomende klachten zien we vooral bij metastasen op afstand; boten gewrichtspijnen staan hierbij op de voorgrond. Tevens treden vaak bleekheid, bloedingsverschijnselen (brilhematomen) en algehele malaise bij beenmergmetastasen op. De klassieke presentatie op hogere leeftijd is een bleek, geprikkeld kind met loopproblemen en beiderzijds orbita-ecchymosen. Op de zuigelingenleeftijd presenteert het neuroblastoom zich meestal als een pijnloze zwelling in de buik, al dan niet met een hobbelige, sterk vergrote lever. Voor de diagnostiek is urineonderzoek belangrijk, waarbij de excretie van de catecholaminemetabolieten vma/hva wordt bepaald. Verder wordt beenmergonderzoek verricht om beenmergmetastasen uit te sluiten of aan te tonen en beeldvormend onderzoek met echografie en ro¨ntgenopnamen. Van groot belang is de scanning met aan metajodobenzylguanidine (mibg) gekoppeld jodium (i-mibg). mibg is een adrenaline-analogon en wordt actief opgenomen in neuroblastoomcellen. De tumorlokalisatie en eventuele metastasen kunnen zo worden aangetoond met nucleaire scans. Differentiaaldiagnostisch moet bij verdenking op een neuroblastoom gedacht worden aan: – kindermishandeling (orbita-ecchymosen); – andere buiktumoren of nhl (bij abdominale tumor);

324

Compendium kindergeneeskunde

– lymfadenitis colli danwel maligne lymfoom of langerhanscelhistiocytose (bij lokalisatie in de hals); – leukemie of beenmerguitbreiding van een solide tumor of lymfoom (bij pancytopenie).

tracyclinen. Volledige resectie is een absolute voorwaarde voor genezing. Bij kinderen bij wie alle leversegmenten betrokken zijn maakt levertransplantatie, meestal met een leverkwab van een van de ouders, tegenwoordig daarom deel uit van de behandeling.

Lokale neuroblastomen zonder metastasen (stadium 1 en 2), worden chirurgisch behandeld. Bij tumoren in de stadia 3 en 4, met metastasen of retroperitoneale lokalisatie die zich uitbreidt over de middellijn, kan mibgtherapie worden gegeven als voorbehandeling voorafgaand aan chemotherapie. Vervolgens wordt de tumor chirurgisch verwijderd en vindt bij stadium 4 eventueel dosisescalatie chemotherapie met stamcelrescue plaats en bij goede respons tegenwoordig ook immunotherapie. Bij onvolledige resectie (> 5% rest) wordt de buik bestraald. De prognose is afhankelijk van het stadium waarin de tumor zich bevindt. Zonder metastasen is de prognose gunstig; dit betreft stadium 1 en 2. Neuroblastomen in stadium 3, waarbij het omgevende weefsel geı¨nvadeerd is en een resectie niet mogelijk, en in stadium 4, waarin er metastasen op afstand zijn, hebben een slechte prognose. Afgezien van stagering, hebben ook moleculaire eigenschappen zoals Nmyc-amplificatie en 1p- deletie prognostische waarde. Bij het neuroblastoom stadium 4S bij kinderen < 1 jaar met uitgebreide metastasering in de lever of huid komt frequent spontane regressie voor. Een expectatief beleid met maximale ondersteunende behandeling, soms aangevuld met milde antitumorbehandeling, leidt tot genezing bij de meerderheid van deze kinderen.

Retinoblastoom. Dit is een zeldzame tumor die uitgaat van de retina. Het eerste klinische symptoom is scheelzien en in een later stadium het ‘kattenoog’. Deze leukokorie ontstaat doordat de tumor door de eigen lens vergroot naar buiten wordt geprojecteerd. Van de patie¨nten heeft 40% een hereditaire tumor, die voor het merendeel dubbelzijdig voorkomt. Ook heeft een deel van de patie¨nten met een unilaterale aandoening een hereditaire vorm. Alle patie¨nten met een genetische vorm van het retinoblastoom hebben tevens een verhoogd risico om tweede primaire tumoren te ontwikkelen, vooral osteosarcomen en rabdomyosarcomen in bestraalde gebieden. Van een trilateraal retinoblastoom wordt gesproken als naast de bilaterale tumor ook nog een pinealoom gevonden wordt. De behandeling van een unilaterale tumor is bij oudere kinderen een enucleatie van het oog. Bij een unilaterale tumor, gevonden bij een zuigeling, waarbij verwacht wordt dat het andere oog eveneens kan worden aangetast, komt een sparende behandeling met behulp van radiotherapie, licht- of elektrocoagulatie in aanmerking. Bij bilaterale tumoren wordt een visussparende behandeling ingesteld met radio-, licht- of elektrocoagulatietherapie. De plaats van chemotherapie in de behandeling wordt onderzocht.

Hepatoblastoom. Dit is een zeldzame tumor, die zich meestal presenteert bij jonge kinderen met een bolle buik. Kinderen met het beckwithwiedemann-syndroom, hebben een verhoogd risico op een hepatoblastoom en worden daarom tot het 8e levensjaar gescreend. Hepatoblastomen zijn de laatste jaren goed behandelbare tumoren geworden, dankzij toediening van combinaties van platinolderivaten en an-

Kiemceltumoren. Dit zijn zeldzame tumoren die uitgaan van de gonaden of van extragonadale kiemcellen. Deze laatste tumoren ontwikkelen zich dan vooral in de mediaanlijn (meestal sacrococcygeaal, maar ook retroperitoneaal, mediastinaal, en intracerebraal (glandula pinealis)). Zij kunnen op iedere leeftijd voorkomen, maar er is een leeftijdsspecifieke verdeling: Tumoren van ovarium en testis worden vaker bij oudere kinderen gezien; de testistu-

325

32 Oncologie

moren bij adolescente jongens vormen in feite het begin van de piekincidentie van deze tumoren op jongvolwassen leeftijd. Sacrococcygeale teratomen komen juist bij zuigelingen en peuters voor. De symptomen zijn sterk afhankelijk van de lokalisatie. Metastasering kan optreden naar lokale lymfeklieren, lever, long en botten. Diagnostiek vindt plaats door middel van een biopt en/of door bepaling van specifieke serum-/liquormarkers, onder andere alfa-1-alfafoetoproteı¨ne en be`ta-hcg. De therapie van een matuur benigne teratoom bestaat uit chirurgische verwijdering. Voor kiemceltumoren met maligne componenten wordt dit gecombineerd met op cisplatine, etoposide, ifosfamide en soms bleomycine gebaseerde chemotherapie waarvoor kiemceltumoren uiterst gevoelig zijn. De genezingskans ligt rond de 90%. Sarcomen Sarcomen zijn gezwellen die uitgaan van de steunweefsels van het lichaam, zoals botten, spieren en bindweefsel. Deze gezwellen worden voornamelijk gevonden bij schoolkinderen – de puber en de adolescent. De belangrijkste groepen zijn osteosarcoom en ewingsarcoom van de botten, fibrosarcoom van bindweefsel en rabdomyosarcoom van dwarsgestreepte spieren. Wekedelensarcomen. Bij kinderen vormen deze een heterogene groep van tumoren die uitgaan van mesenchymaal weefsel en vooral voorkomen in de gebieden van het lichaam waar sluitlijnen van embryonaal weefsel zijn opgetreden. Voorkeurslokalisaties worden dan gevonden op plaatsen waar de kieuwboogsluiting heeft plaatsgevonden, zoals in het aangezicht en in de tractus urogenitalis, waar entodermaal en ectodermaal weefsel gefuseerd zijn. Ongeveer de helft bestaat uit rabdomyosarcomen die uitgaan van embryonale voorlopercellen van dwarsgestreept spierweefsel. De andere helft bestaat uit een verscheidenheid van wekedelensarcomen. De klinische verschijnselen zijn afhankelijk van de lokalisatie. Tot de rabdomyosarcomen worden de em-

bryonale, alveolaire en ongedifferentieerde rabdomyosarcomen en het sarcoma botryoides gerekend. Het sarcoma botryoides (druiventrosvormige tumor) is een zuiver rabdomyosarcoom dat groeit in holle ruimten als blaas, vagina en neus. Tumoren in het knogebied geven aanleiding tot problemen met de neusademhaling; blaastumoren zullen eerder mictieproblemen veroorzaken. Tumoren in de orbita veroorzaken een exoftalmie en bij de galwegen zal icterus op de voorgrond staan. Afhankelijk van de lokalisatie zal beeldvormend diagnostisch onderzoek worden uitgevoerd. Botbiopten zijn nodig in verband met eventuele beenmergmetastasen; bij hoofdhalstumoren is soms een lumbaalpunctie geı¨ndiceerd om doorgroei door de hersenvliezen met zekerheid aan te tonen of uit te sluiten. Histopathologisch is een aantal typen te onderscheiden: pleiomorf, embryonaal en alveolair. Het alveolaire type, in het typische geval gekenmerkt door een t(2;13), wordt meestal aan de extremiteiten en bij oudere kinderen gevonden. Dit gaat samen met een slechte prognose. Wanneer de tumor niet primair chirurgisch is te verwijderen, zal als eerste behandeling chemotherapie worden gegeven. De chemotherapie wordt gedurende enkele maanden gegeven, waarna de resttumor chirurgisch wordt verwijderd. Wanneer dat niet mogelijk is, moet radiotherapie worden toegepast om een complete remissie te bereiken. Een vijfjaarsoverleving van ongeveer 65% wordt bereikt. Bottumoren. Het osteosarcoom en het ewingsarcoom zijn de twee meest voorkomende tumoren van het bot. Het osteosarcoom komt hoofdzakelijk voor in de lange pijpbeenderen van de benen, met als tweede voorkeurslokalisatie de armen. In de extremiteiten is de voorkeurslokalisatie in de buurt van de groeischijven. Meestal bestaan de klachten nog niet lang wanneer de diagnose gesteld wordt. De eerste klacht is pijn, daarna treedt een wekedelenzwelling op. Bij ro¨ntgenonderzoek wordt een karakteristieke aantasting van het bot met oplichting van het periost zichtbaar;

326

Compendium kindergeneeskunde

het beeld van spicula is typisch. Het onderzoek wordt uitgebreid met mri om uitbreiding in de weke delen te kunnen aantonen. Een ct-scan van de longen en een skeletscintigrafie worden verricht om metastasen op afstand uit te sluiten. Na de chemotherapeutische voorbehandeling wordt de tumor chirurgisch verwijderd. Vaak is reconstructieve chirurgie of een amputatie nodig. Longmetastasen worden vaak gevonden; de behandeling hiervan is chemotherapeutisch en chirurgisch. Osteosarcomen zijn niet gevoelig voor radiotherapie en de overleving is momenteel ongeveer 65-70%. Een ewing-sarcoom is een mesenchymale tumor van het skelet. In platte botten en wervels komt het vaker voor dan in de pijpbeenderen. Symptomen zijn gelijk aan die van het osteosarcoom. De behandeling bestaat uit een combinatie van intensieve chemotherapie, radiotherapie en operatie. De prognose van een ewing-sarcoom is momenteel 80%. Carcinomen Carcinomen ontstaan in de dekkende lagen van het lichaam, zoals huid en slijmvliezen: de lagen die in open verbinding staan met de buitenwereld. Deze gezwellen komen, in tegenstelling tot bij volwassenen, bij kinderen bijna niet voor. Het schildkliercarcinoom is hierop een uitzondering. Dit carcinoom onderscheidt zich van de andere carcinomen doordat het uitgaat van een klier met interne secretie. Een andere uitzondering is het hepatocellulaire carcinoom, dat familiair voorkomt, in het bijzonder in families waar de chronische vorm van erfelijke tyrosinemie bestaat. Bij kinderen met carcinomen (lever, bijniersschors enz.) dient altijd genetic counseling te worden aangeboden, om erfelijke kankersyndromen zoals het li-fraumeni-syndroom op te sporen. 32.3

Diagnostiek bij een kind met kanker

Als bij een kind een ree¨le verdenking op kanker bestaat, is overleg met een kinderoncologisch centrum van groot belang. Daarmee

worden vertraging in de diagnostiek en (invasieve) diagnostiek die niet optimaal wordt uitgevoerd (en daarom later dient te worden herhaald) vermeden. Diagnostiek bij kinderkanker is gericht op: – vaststellen van het soort kanker en de classificatie hiervan; – stageren: vaststellen van de uitbreiding van de ziekte; – nagaan welke specifieke risico’s het kind loopt bij de te verwachten behandeling en vastleggen uitgangswaarden. 32.3.1 vaststellen en classificatie van het type kanker Op zoek naar de diagnose kinderkanker zijn veel diagnostische analyses en onderzoeken beschikbaar gekomen (zie figuur 32.2). 1 Zeer belangrijk is het stellen van een goede differentiaaldiagnose na het interpreteren van de presenterende symptomen (tabel 32.1) en het lichamelijk onderzoek, met daarna eventueel radiodiagnostiek (muur 1). 2 De tweede muur, morfologie, inspectie van bloed en beenmergpreparaten, zal bij kinderen met verdenking leukemie alvast een indruk geven of er echt sprake is van leukemie. Bij solide tumoren en lymfomen is de histologie van belang, waarbij de cellen in hun architectuur worden beoordeeld. In botbiopten kan de mate van dysplasie (hematologische maligniteiten dan wel beenmerguitbreiding (solide tumoren)) worden vastgesteld. 3 Immunologisch onderzoek (muur 3) kan leukemie-/lymfoomcellen verder typeren naar celtype en fase van maturatiearrest (flowcytometrie) en een solide tumor-/lymfoomcel verder typeren op basis van immunohistochemische kleuringen (ihc) (tabel 32.2). 4 Cytogenetisch/moleculair onderzoek door middel van karyotypering en fluorescentie in situ hybridisatie (fish) alsmede mutatiescreening maakt verdere typering van de kankercel mogelijk (muur 4).

327

32 Oncologie

3. immunologie/IHC

4. cytogenetica /moleculaire afwijkingen

diagnostisch huis, bovenaanzicht

2. morfologie/ histologie

1. anamnese, lichamelijk onderzoek, radiologisch onderzoek infectiediagnostiek, reumaserologie

tumormarkers (urine VMA/HVA), aFP, beta HCG etc.

Figuur 32.2 Het diagnostische huis (zie tekst).

De pilaren staan voor specifiek onderzoek op ander lichaamsmateriaal dat kan helpen de diagnose te stellen, zoals onderzoek met behulp van tumormarkers uit serum (a-fp, bhcg, cea 125) en urine (vma/hva, 5hiaa), of niet-maligne oorzaken zoals infecties en reumatologische aandoeningen (ebv/bartonellaserologie, mantouxtest, sle-serologie, bacterie¨le kweek van lymfeklierbiopt enz.) uit te sluiten (pilaar ii). Als deze diagnostische work-up wordt gevolgd, zal bij geen van de vormen van kanker een onderdeel van de diagnostiek worden vergeten en zal het in de meeste gevallen mogelijk zijn een diagnose te stellen. De classificatie per patie¨nt geeft dan bovendien al een indruk van de prognostisch subgroep waartoe het kind behoort op basis van diagnostische karakteristieken. 32.3.2 stageren Voor het vaststellen van de uitbreiding van de ziekte zijn verschillende methoden voorhanden, te weten thoraxfoto’s, ct-scans van de longen, mri-scans, technetium-botscans, mibg-scans, pet-scans, botbiopten en liquoronderzoek. Doorgaans zijn de stageringsprocedures protocollair vastgelegd en

aan verandering onderhevig zodra er betere, gevoeliger en minder (stralings)belastende methoden ontwikkeld worden. In tabel 32.2 staan de meest voorkomende onderzoeks- en stageringsmethoden per ziekte anno 2011 weergegeven. 32.3.3 voorbereiding op de behandeling Ter voorbereiding wordt een aantal onderzoeken gedaan, bedoeld om na te gaan welke specifieke risico’s een kind loopt bij de te verwachten behandeling, zoals foci voor infecties. Daarbij worden uitgangswaarden vastgelegd, zoals meestal wordt gespecificeerd in de vigerende behandelingsprotocollen. Voor het hart betekent dit een echocardiogram, voor longfunctie spirometrie, voor gehoor een audiogram. Tevens wordt een uitgangsvirusstatus vastgelegd (o.a. waterpokken, parvo-B19) en worden bloedgroep en resusfactor bepaald met het oog op eventuele transfusies. Daarnaast wordt vaak een pac (Port-a-Cath) of vap (venous access port) geplaatst, wat het geven van intraveneuze medicatie en transfusies vergemakkelijkt.

328

Compendium kindergeneeskunde

32.4

Organisatie van zorg, behandeling en registratie van kinderen met kanker in Nederland

Registratie van alle kinderen met kanker vindt plaats door middel van de basisregistratie bij de Stichting Kinderoncologie Nederland (skion). Deze stichting stelt landelijke richtlijnen op voor diagnostiek en behandeling van premaligne en maligne aandoeningen op de kinderleeftijd, bewaakt de kwaliteit van zorg, in samenwerking met de stichting Vereniging Ouders van Kinderen met Kanker (vokk), en waarborgt centrale (revisie van) diagnostiek. De diagnostiek en het opstellen van een behandelingsplan voor een individueel kind met kanker vinden in Nederland plaats door middel van multidisciplinaire besluitvorming in een Kinderoncologisch Centrum (koc). Voor de ziekte acute lymfatische leukemie bestaat een uniek Nederlands skion-protocol. Voor alle andere vormen van kanker worden kinderen behandeld volgens internationale protocollen, onder andere van de siop (International Society of Pediatric Oncology), cog (de Amerikaanse Children’s Oncology Group), de epssg (European Pediatric Soft tissue Sarcoma Study Group) en de nopho (Nordic Society for Pediatric Hematology and Oncology). Naast de behandeling in de kocs vindt medebehandeling plaats in zogenoemde sharedcarecentra. Dit zijn geselecteerde tweedelijns kindergeneeskundige afdelingen in de regio waar speciaal geschoolde kinderartsen en verpleegkundigen een deel van de behandeling en ondersteunende zorg kunnen uitvoeren. 32.5

Supportive care

Een belangrijk onderdeel van de verbetering van overlevingscijfers van de laatste jaren is het verbeteren van de ondersteunende zorg voor kinderen met kanker. Dit behelst het optimaliseren van transfusies, betere voedingsmogelijkheden, optimaliseren van behandeling van bacterie¨le, maar vooral virale en schimmelinfecties en aandacht voor kwaliteit

van leven tijdens de behandeling. Het is van belang dat de supportive care wordt uitgevoerd door een multidisciplinair team, waarvan deel kunnen uitmaken een kinderoncoloog, kinderoncologieverpleegkundige, mondhygie¨niste, infectioloog, maatschappelijk werker, psycholoog, pedagogisch medewerker, fystiotherapeut, die¨tiste en ziekenhuisschool. Daarnaast kan verwezen worden naar andere specialisten, bijvoorbeeld voor fertiliteitscounseling en (ovariumweefsel- of semen)preservatie voorafgaand aan de behandeling. Overigens is counseling ook van belang bij patie¨nten die geen gonadotoxische behandeling krijgen, aangezien veel mensen een automatische link leggen tussen chemotherapie en infertiliteit, wat echter zeker niet altijd terecht is. Sociale activiteiten en lotgenotencontact zijn van wezenlijk belang tijdens de behandeling van kinderkanker. Voor een lijst van organisaties die zich hiermee bezighouden, wordt verwezen naar het Werkboek Ondersteunende behandeling in de kinderoncologie van de nvk. 32.6

Langetermijneffecten

De overlevingskansen voor kinderen met kanker zijn in de laatste dertig jaar revolutionair toegenomen van 5% in de jaren zestig tot meer dan twee derde in de huidige tijd. Dit succes heeft een keerzijde. De aard en de intensiteit van de behandelingen hebben ertoe geleid dat overlevenden tot vele jaren na de therapie geconfronteerd kunnen worden met gezondheidsproblemen die slechts zelden worden gezien bij leeftijdgenoten. Therapiegerelateerde afwijkingen kunnen optreden tijdens de behandeling, maar ook jaren na het einde van de behandeling op de volwassen leeftijd. Deze zogenoemde late effecten na kinderkanker kunnen zich uiten als orgaandisfunctie, psychosociale problematiek of als tweede tumoren. Late effecten varie¨ren van relatief goedaardige afwijkingen, bijvoorbeeld blijvende kaalheid na bestraling op het hoofd, tot levensbedreigende aandoeningen, zoals tweede tumoren of hartfalen na chemothera-

329

32 Oncologie

pie. Overlevenden van kinderkanker hebben meer dan vijf jaar na diagnose een verhoogd risico op vroegtijdig overlijden vergeleken met leeftijdgenoten uit de algemene populatie en hebben een hoog risico op ernstige gezondheidsproblemen vergeleken met leeftijdgenoten die nooit kanker hebben gehad. De belangrijkste late effecten zijn tweede tumoren, groeiproblemen, onvruchtbaarheid, afwijkingen aan hart, nieren of longen, osteoporose, obesitas, cognitieve disfunctie, motorische handicaps en psychosociale problemen.

Referenties Kamps WA, Naafs-Wilstra MC, Schouten-van Meeteren AYN, Tissing WJE. Werkboek Ondersteunende behandeling in de kinderoncologie. Utrecht/Amsterdam: nvk/vu uitgeverij; 2005. Pinkerton CR, Plowman N. Pieters R (eds.). Pediatric oncology. 3rd ed. Hodder Arnold; 2004. Website met belangrijke informatie: www.skion.nl

Hematologie

33

I.M. Appel, A. de Goede-Bolder 33.1

Anemie

Eerste evaluatie: Hb, mcv, mchc, mch, rdw, reticulocyten, leukocyten en differentiatie (ook beoordeling van het rode bloedbeeld), trombocyten. In de volgende paragrafen is de indeling van anemiee¨n weergegeven naar morfologie van de rode bloedcel. 33.1.1 anemie met verlaagd aantal reticulocyten: aanmaakstoornis Microcytaire anemie Differentiaaldiagnose: – ijzergebrek (chronisch bloedverlies, denk ook aan Helicobacter pylori), malabsorptie (coeliakie); – infecties en auto-immuunziekten; – loodintoxicatie; – dragerschap thalassemie; – anemia of chronic disease. Diagnostiek: beoordelen rood bloedbeeld (target cells, basofiele stippeling enz.); ijzer, transferrine, totaal ijzerbindingscapaciteit, ferritine; eventueel Hb-elektroforese. pm: beenmergaspiraat; zie voorts afzonderlijke (onderzoeks)protocollen. Macrocytaire anemie Differentiaaldiagnose: – megaloblastair beenmerg (evt. met pancytopenie in beenmerg): vitamine-B12-deficie¨ntie, foliumzuurdeficie¨ntie, myelodys-

plastisch syndroom (mds), medicamenteus; – non-megaloblastair beenmerg: aplastische anemie (aa), congenitale dyserytropoe¨tische anemie (cda), beenmerginfiltratie, leverziekte, hypothyreoı¨die. Diagnostiek: serumvitamine B12, foliumzuur, schildklier- en leverfunctieonderzoek. pm beenmergonderzoek bij mds of aa; zie voorts afzonderlijke (onderzoeks)protocollen. Normocytaire anemie Differentiaaldiagnose: – acuut bloedverlies; – primaire beenmergaandoening: aplastische anemie, fanconi-anemie, blackfan-diamond-anemie of ander congenitaal beenmerginsufficie¨ntiesyndroom; – verworven rodecelaplasie (transient erythroblastopenia of childhood (tec), parvo B19); – primaire oorzaak elders: uremie, chronische leverziekte, infectie, auto-immuunziekte, endocriene ziekte, anemia of chronic disease, hiv-infectie. Diagnostiek: ijzer, transferrine, totaal ijzerbindingscapaciteit, ferritine; beoordeling van het rode bloedbeeld; lever- en nierfunctie, endocrinologisch onderzoek; eventueel erytropoe¨tine. pm beenmergaspiraat; zie voorts afzonderlijke (onderzoeks)protocollen.

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_33, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

331

33 Hematologie

33.1.2 anemie met verhoogd aantal reticulocyten: acuut bloedverlies/ sequestratie in de milt/ hemolyse Hereditaire hemolytische anemie Differentiaaldiagnose: – membraandefecten van de rode cel, zoals hereditaire sferocytose, hereditaire elliptocytose; – enzymdefecten: zoals g6dp-deficie¨ntie, pyruvaatkinasedeficie¨ntie; – hemoglobinopathiee¨n, zoals sikkelcelziekte, alfathalassemie, be`tathalassemie en dubbel heterozygote hemoglobinopathiee¨n, bijvoorbeeld in combinatie met HbE of HbC; – porfyrie. Diagnostiek: – morfologie van het rode bloedbeeld (sferocyten, elliptocyten, sikkelcellen, target cells, hemolysedraden), haptoglobine, bilirubine en leverenzymen, osmotische resistentie, spectrine, erytrocytenenzymen (g6dp, pvk), Hb-elektroforese, aangevuld met moleculaire diagnostiek; porfyrinen; – zie voorts afzonderlijke (onderzoeks)protocollen. Niet-hereditaire hemolytische anemie Differentiaaldiagnose: – auto-immuunhemolytische anemie (aiha), coombs-test positief: idiopathisch, geassocieerd met infecties (Mycoplasma, epsteinbarr-virus (ebv), cytomegalovirus (cmv), hiv, parvo B19) of auto-immuunziekten (idiopathische trombocytopenische purpura (itp), systemische lupus erythematodes (sle), antifosfolipidensyndroom); – (immuun)hemolytische anemie, coombstest negatief: hemolytisch-uremisch syndroom, (meningokokken)sepsis, diffuse intravasale stolling, mechanisch (klepprothese), intoxicatie; – passief verworven allo-immuunhemolytische anemie van de foetus en de pasgeborene;

– actief verworven allo-immuunhemolytische anemie bij bloedgroepincompatibiliteit; – paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (pnh). Diagnostiek: morfologie van het rode bloedbeeld (acanthocyten, hemolysedraden) en witte bloedbeeld (virale lymfocyten), directe antiglobulinetest (coombs), eventueel uitsplitsen; haptoglobine, bilirubine en leverenzymen, koude agglutininen, fosfatidyl-inositol (pi-) verankerde membraaneiwitten in bloed (pnh); zie voorts afzonderlijke onderzoeksprotocollen. Behandeling hereditaire hemolytische anemiee¨n Transfusies: – membraandefecten en enzymdeficie¨nties: alleen transfunderen op klinische indicatie met volledig compatibel erytrocytenconcentraat, overweeg parvo B19 negatief; – betathalassaemia major: systematisch transfunderen om groei en ontwikkeling optimaal te ondersteunen (Hb > 6 mmol/l handhaven). Nauwkeurige monitoring volgens een vast protocol in een centrum is vereist. Allogene stamceltransplantatie vroeg overwegen; – homozygote en dubbel heterozygote sikkelcelziekte: op klinische indicatie transfunderen, zoals bij een acute-chestsyndroom, acute miltsequestratie en ernstige infecties. Alleen bij aanwijzingen voor een doorgemaakt herseninfarct of bij een verhoogd risico op herseninfarcering (gebleken bij transcraniaal doppleronderzoek) zal een chronisch transfusiebeleid worden overwogen. Pijnbestrijding bij sikkelcelcrisis: – paracetamol al dan niet in combinatie met een nsaid; – morfine p.o., zie ook hoofdstuk 51, Pijn, en hoofdstuk 53, Geneesmiddelenoverzicht; – eventueel: morfine i.v. nb Bij recidiverende crises: overweeg start hydroxycarbamide.

332

Compendium kindergeneeskunde

Infectieprofylaxe bij sikkelcelziekte: Essentieel onderdeel van de behandeling van kinderen met sikkelcelziekte vormt een optimale vaccinatiestatus, ook tegen pneumokokken, Hib en meningokokken; daarnaast wordt tot ongeveer het 12e levensjaar een onderhoudsbehandeling met feneticilline geadviseerd. nb Alle kinderen met een chronische hemolytische anemie verdienen een onderhoudsbehandeling met foliumzuur. Monitoring: Geadviseerd worden systematische controles in een centrum, minimaal jaarlijks en volgens een vast protocol. Voor thalassaemia major en de sikkelcelziekten (HbSS, HbSC, HbS-b0thal, HbS-b+thal) bestaat dit in ieder geval uit: – volledig bloedbeeld, Hb-elektroforese, hplc, moleculair onderzoek (alleen bij diagnose), haptoglobine; chemie, directe coombs-test, virologie (bij polytransfusees incl. parvo B19, indien eerder negatief ), Fe, tybc, ferritine, foliumzuur, g6dp (alleen bij diagnose), screening stolling, onder andere at, prot C/S, endocrinologische screening, urine a.o.; – echocardiogram, consult oogarts, transcraniaal doppleronderzoek elk halfjaar (alleen sikkelcelziekte), echo abdomen, X-hand; op indicatie: X-thorax, X-skelet, longfunctieonderzoek, audiogram (bij polytransfusees onder ontijzeringsbehandeling). pm tandarts; – pm vastleggen ijzerstapeling bij polytransfusees door specifieke mri: mri-t2 – pm antenatale diagnostiek met behulp van vlokkentest in de negende tot twaalfde week van de zwangerschap. Behandeling niet-hereditaire hemolytische anemiee¨n – Eerst onderliggende oorzaak zoals infecties behandelen; – auto-immuunhemolytische anemie (aiha): in principe transfusies vermijden (ook donorerytrocyten hebben een verkorte le-

vensduur), bij Hb  3,5 mmol/l overleg met bloedbank (Sanquin). Overweeg hoge dosis corticosteroı¨den; bij bereiken van goed Hb zeer langzaam uitsluipen. 33.2

Leukocytose

33.2.1 toename van het aantal neutrofielen: neutrofilie Primaire neutrofilie: – leukemoı¨de reactie bij het downsyndroom (transient myeloproliferative disease; tmpd); – enkele zeldzame hereditaire vormen. Secundaire neutrofilie: – infecties, stress, medicamenteus (corticosteroı¨den); – gegeneraliseerde beenmergstimulatie (hemolytische anemiee¨n); – asplenie (na miltextirpatie, sikkelcelziekte). 33.2.2 monocytose – Infecties, auto-immuunziekten, maligniteit, chronische neutropenie. 33.2.3 eosinofilie Na splenectomie, allergie, parasitair, immunodeficie¨nties, collageenziekten, auto-immuunziekten, vasculitis, eosinofiele gastroenteritis, hypereosinofiel syndroom, maligniteit. 33.2.4 lymfocytose Virale infectie, kinkhoest. 33.3

Leukopenie

Eerste diagnostiek: volledig bloedbeeld met handmatige differentiatie, uitgebreide antistofscreening; immunofenotypering. Vervolgdiagnostiek afhankelijk van de anamnese: metabool onderzoek; feces op vetbalans, chymotrypsine, elastase; virologie op ebv, cmv, parvo B19, hepatitis B; gendiagnostiek naar specifieke syndromen.

333

33 Hematologie

Onderscheiden worden chronische neutropenie door verminderde aanmaak en chronische neutropenie door verhoogde afbraak. Chronische neutropenie door verminderde aanmaak: – aangeboren: syndroom van Kostmann, reticulaire dysgenesie, cyclische neutropenie, beenmergfalen bij shwachman-diamondsyndroom, fanconi-anemie en dyskeratosis congenita, geassocieerd met immuunstoornissen, idiopathisch; – metabool: bijvoorbeeld methylmalonzuuracidemie, glycogeenstapelingsziekten; – verworven: infecties, medicamenteus (fenothiazinen, sommige penicillinen, nsaid’s, thyreostatica), Cu-deficie¨ntie, beenmerginfiltratie, idiopathisch. Chronische neutropenie door verhoogde afbraak: – auto-immuunziekten: idiopathisch, sle; – benigne neutropenie van de kinderleeftijd (bcn); – infecties; – medicijngebruik. Behandeling: g-csf kan bij congenitale, ernstige neutropeniee¨n en cyclische neutropenie¨en bij infecties overwogen worden. Nauw overleg met een centrum is aangewezen. Beenmergtransplantatie kan soms een optie zijn.

33.5

33.5.1 idiopathische trombocytopenische purpura (itp) itp is een auto-immuunfenomeen waarbij het immuunsysteem de trombocyten afbreekt en de aanmaak van trombocyten remt. Het uit zich in een verhoogde bloedingsneiging bij geı¨soleerde trombopenie met hypermegakaryopoe¨se in het beenmerg. Diagnostiek: volledig bloedbeeld met handdifferentiatie, mean platelet volume (mpv), trombopoe¨tine (tpo), stollingsonderzoek, virusserologie, onderzoek naar autoantistoffen tegen trombocyten. Behandeling: – acute itp: afhankelijk van de ernst van de bloedingsneiging (tabel 33.1). pm tranexaminezuur bij slijmvliesbloedingen; – chronische itp (> 12 maanden persisterende trombopenie bij itp): medicatie als in tabel 33.1 herhalen; methylprednisolon gedurende drie dagen overwegen; eventueel in overleg met centrum behandeling met anti-cd20 (rituximab); als laatste splenectomie. Bij volwassenen worden goede resultaten geboekt met trombopoe¨tinereceptoranaloga zoals romiplostim en elthrombopag. 33.6

33.4

Trombopenie

Pancytopenie

Trombocytose Zie ook uitval van afzonderlijke cellijnen.

Trombocytose kan worden onderverdeeld in: – essentie¨le trombocytose (zeer zeldzaam op de kinderleeftijd); – secundaire trombocytose: infecties, ziekte van Kawasaki, Fe-gebrek, postsplenectomie. Behandeling: essentie¨le trombocytose kan tegenwoordig gericht behandeld worden in overleg met het centrum; secundaire trombocytose behoeft zelden behandeling op de kinderleeftijd.

33.6.1 aplastische anemie De synthese van alle cellijnen in het beenmerg is uitgevallen. Verworven: medicatie, viraal (ebv, hepatitis-A-, -B-, -C-virus, parvo B19, hiv), bestraling, mds, pnh, idiopathisch. Hereditair: fanconi-anemie, familiaire aplastische anemie, amegakaryocytaire trombocytopenie, dyskeratosis congenita, shwachman-

334

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 33.1 Indeling van bloedingsneiging. graad

bloedingsneiging

behandeling

0

geen

geen

1

hematomen < 3 cm

expectatief

2

hematomen > 3 cm

corticosteroı¨den* (14 dagen) of IVIG

3

hematomen > 3 cm en Hb-daling > 1 mmol/l

corticosteroı¨den (14 dagen) of IVIG

4

verdenking CZS-bloeding, levensbedreigende situatie, graad 3 niet-reagerend op therapie

corticosteroı¨den met IVIG plus trombocytentransfusie, eventueel spoedsplenectomie

* methylprednisolon, prednisolon

diamond-syndroom, reticulaire dysgenesie en andere zeldzame beelden. Onderscheiden worden: – milde aplastische anemie: granulocyten < 1,5 6 109/l, trombocyten < 100 6 109/l, Ht < 35 l/l, reticulocyten, 40 6 109/l; hypoplastisch beenmerg; – ernstige aplastische anemie (saa = severe aplastic anemia): als mild, maar met ten minste twee van de volgende criteria: granulocyten < 0,5 6 109/l, trombocyten < 20 6 109/l, reticulocyten < 30 6 109/l; – zeer ernstige aplastische anemie (vsaa = very severe aplastic anemia): als saa, maar met granulocyten < 0,2 6 109/l. Diagnostiek: volledig bloedbeeld inclusief rodecelindices en beoordelen van een zogenoemde ‘handdifferentiatie’, erytrocytengetal, reticulocytengetal, HbF en directe Coombstest; hemolyse uitsluiten; uitgebreide virologische screening; beenmergcytologie en histologie. Overleg met hematoloog/oncoloog. Behandeling: – algemeen: ondersteunende maatregelen, zoals erytrocyten- en trombocytentransfusies (bij atg: bestraalde bloedproducten); eventueel tranexaminezuur (Cyklokapron1) overwegen; selectieve darmdecontami.

natie of alleen antibiotische/antischimmelprofylaxe; – milde aplastische anemie: immuunsuppressieve therapie atg + ciclosporine + prednisolon (niet bij hereditaire vormen); saa en vsaa: opwerken voor allogene beenmergtransplantatie. .

.

33.7

Hemostase

Bij beschadiging van een bloedvat treedt een efficie¨nt mechanisme in werking om het defect te ‘dichten’: de intrinsieke en extrinsieke stollingsactivatie. Er vormt zich een stolsel van bloedplaatjes (primaire hemostase) en fibrinevezels (secundaire hemostase). De bloedstolling blijft beperkt tot de plaats waar het nodig is. Ondertussen wordt via antitrombine en proteı¨ne C en S een actief antistollingsmechanisme in werking gezet. Ten slotte worden gevormde stolsels weer afgebroken (fibrinolyse), zodra het endotheeldefect is gerepareerd. Dit alles wordt mogelijk gemaakt door een complex samenspel van bloedplaatjes, plasma-eiwitten en vaatwand, waarbij er steeds sprake is van een dynamische balans tussen tegengestelde krachten. Verstoringen leiden tot hemorragische of trombotische diathese. In de moderne literatuur wordt gesproken over de initiatiefase (geactiveerd factor vii

335

33 Hematologie

vormt een complex met weefselfactor), amplificatiefase (een kleine hoeveelheid trombine activeert de plaatjes) en propagatiefase (stollingseiwitten nestelen zich op de plaatjes en genereren grote hoeveelheden trombine). In dit model komen zowel de plaatjes als de bijdrage van het endotheel beter tot hun recht. Vooralsnog worden ter controle van de stolling de klassieke stoltijden en aparte factoranalyses gehanteerd. In de toekomst zullen we ook in de kindergeneeskunde meer gebruik gaan maken van zogenoemde ‘point of care’tests. Hierbij kan aan het bed (bijv. op de intensive care, de ok of de ehbo) de functie van de bloedplaatjes in kaart worden gebracht (platelet mapping), of de snelheid waarmee trombine gevormd wordt (trombinegeneratietest), of kan het totale proces van stolselvorming en stolsellysis worden weergegeven (trombo-elastometrie, clot lysis test). Routinestollingsonderzoek Bloedplaatjes: De primaire hemostase wordt in gang gezet doordat plaatjes geactiveerd worden door stoffen die vrijkomen bij weefselschade. Deze aggregatie van bloedplaatjes wordt in een versnelling gebracht door aanvankelijk traag gevormd trombine. Geactiveerde bloedplaatjes secerneren de inhoud van hun granulae, waardoor de plaatjes aan elkaar hechten (bevorderen stolselvorming), maar ook aan bijvoorbeeld monocyten (bevorderen wondgenezing). Tests: aantal plaatjes, mpv, pfa (platelet function analyzer), eventueel trombocytenaggregatietests. Stolselvorming: via een aantal basistests is het mogelijk inzicht te krijgen in het proces van stollen (figuur 33.1). De extrinsieke stolling wordt in gang gezet door het vrijkomen van weefselfactor door beschadiging van de vaatwand (extrinsiek). Hierdoor wordt factor vii geactiveerd: de protrombinetijd (pt) is de tijd (in sec) die nodig is voor de vorming van het stolsel (= fibrine) na activatie van deze route en dus een maat voor de beschikbare hoeveelheid factor vii (een vitamine-K-afhankelijke stollingsfactor) en voor de andere vita-

mine-K-afhankelijke factoren zoals factor ii en factor x, maar ook factor v. De aptt is een maat voor de tijd die nodig is voor de vorming van fibrine na activatie van het intrinsieke systeem (lees: in het plasma beschikbare stollingseiwitten). De trombinetijd geeft alleen informatie over de laatste omzetting van fibrinogeen naar fibrine, doordat ten behoeve van de test een overmaat trombine aan het plasma is toegevoegd. Tot slot kunnen we bij een algemene screening gebruikmaken van de bepaling van het gehalte aan factor v (een niet-vitamine-K-afhankelijke factor) en van fibrinogeen als substraat voor het uiteindelijke stolsel. Alle factoren kunnen afzonderlijk worden gemeten. Stolselafbraak: In de gezonde situatie zijn stolselvorming en stolselafbraak in balans. Bij ernstig zieke kinderen kan de balans doorslaan naar excessieve stolsellysis. Fibrine wordt versneld afgebroken tot fibrineafbraakproducten, waarbij ook D-dimeren vrijkomen. Net als andere stollingsfactoren zal het fibrinogeen dalen en zal het aantal D-dimeren oplopen.

XIIa APTT

PT/INR

XIa VIIIa IXa

VIIa/TF X

Va

Xa

II fibrinogeen

trombine fibrine

Figuur 33.1 Routinestollingsonderzoek weergegeven in een vereenvoudigde stollingscascade.

33.8

Verhoogde bloedingsneiging

33.8.1 stoornissen in de primaire hemostase Onderscheiden worden: trombocytopathie, trombocytopenie en aandoeningen van de vaatwand. De klinische verschijnselen uiten

336

Compendium kindergeneeskunde

zich vooral als huid- en slijmvliesbloedingen en lang nabloeden. Trombocytopenie Congenitaal: beenmergfalen; bijvoorbeeld wiskott-aldrich-syndroom (kleine plaatjes), alport-syndroom. Verworven: medicatie (antibiotica, anticoagulantia, heparine induced thrombocytopenia, valproı¨nezuur), mechanisch (hartklep), itp, infecties (sepsis, ernstige intravasale stolling), neonatale allo-immuuntrombopenie, uremie, sikkelcelziekte, hypersplenisme enzovoort. Trombocytopathie – Hereditaire trombocytopathie: trombocytenmembraanafwijkingen (grote plaatjes): syndroom van Bernard-Soulier, trombasthenie van Glanzmann; – stoornis in de secretie van trombocyteninhoud: storage pool disease, hermansky-pudlak-syndroom, wiskott-aldrich-syndroom, chediak-higashi-syndroom. Aandoeningen van de vaatwand – Vasculopathie, collageenziekten (ziekte van Ehlers-Danlos); – ziekte van Von Willebrand. Diagnostiek Volledig bloedbeeld met mpv, pfa (platelet function analyzer/trombocytenfunctie i.p.v. de vroegere bloedingstijd), eventueel trombocytenaggregatieonderzoek en specifieke diagnostiek via Sanquin. Behandeling Zie afzonderlijke ziektebeelden; bij verworven trombocytopenie/-pathie proberen eerst de oorzaak te behandelen (sepsis). Ondersteunend kunnen tranexaminezuur en ddavp (desmopressine) werken, naast trombocytentransfusies en eventueel (bij levensbedreigende situaties) recombinant factor viia.

33.8.2 stoornissen in de secundaire hemostase: factordeficie¨ nties De kliniek blijkt uit vaak ernstige spier- en gewrichtsbloedingen enige tijd na een trauma of ongeval; de primaire hemostase heeft wel zijn werk gedaan. Grote hematomen en ecchymosen, ook na vaccinaties, zijn kenmerkend. Nabloeden na ingrepen is karakteristiek. Er is een duidelijk risico op intracranie¨le bloedingen. Diagnostiek: bloedbeeld met trombocyten en mpv, pfa, orie¨nterend stollingsonderzoek: aptt, pt, trombinetijd, fibrinogeen en factor v. Op geleide van deze uitslagen verder gedetailleerd onderzoek aanvragen. Onderscheiden worden: – aangeboren afwijkingen: hemofilie A, hemofilie B, andere stollingsfactordeficie¨nties (ii, v, vii, x, xi en xiii) en afwijkingen aan het fibrinogeen. – verworven afwijkingen: gerelateerd aan leverziekten (vitamine-K-tekort), medicamenteus (asparaginase) en gerelateerd aan verlies of verbruik, zoals bij bijvoorbeeld intravasale stolling en het nefrotisch syndroom. Behandeling: – aangeboren: de meeste factordeficie¨nties kunnen met een specifiek substituutpreparaat worden behandeld, zoals geldt voor hemofiliepatie¨nten. Patie¨nten met bijvoorbeeld een factor-v-deficie¨ntie zijn nog afhankelijk van substitutie met een vers plasmaproduct, waarin immers alle stollingsfactoren in een fysiologische samenstelling aanwezig zijn. Daarnaast kan tranexaminezuur ondersteunend werken. – verworven: vitamine-K-tekort (bij pasgeborenen, kinderen met leverziekte, medicamenteus) leidt tot een bloedingsrisico door tekort aan factoren ii, vii, ix en x maar ook tot een eventueel risico op trombose door een tekort aan proteı¨ne C en S; vitamine K kan per os worden gesuppleerd.

337

33 Hematologie

Behandeling van het onderliggend lijden staat altijd op de voorgrond. Hemofilie In Nederland wordt de organisatie van de zorg voor hemofiliepatie¨nten gecoo¨rdineerd vanuit dertien behandelcentra die door de minister van vws zijn aangewezen. Alle patie¨nten hebben een individueel behandelplan waarin de aard en ernst van de hemofilie en de behandeling zijn vastgelegd. In deze centra zijn de verschillende stollingsfactorconcentraten beschikbaar. Gevolg van deze organisatie is dat buiten de hemofiliebehandelcentra weinig tot geen ervaring meer wordt opgedaan met kinderen met hemofilie, behalve in die situaties waarin de diagnose nog niet is gesteld! Bij pasgeborenen/jonge kinderen is stollingsonderzoek geı¨ndiceerd bij: – subgaleale bloeding of cefaal hematoom bij a` terme neonaat; – intracranie¨le bloeding bij a` terme neonaat; – navelstompbloeding; – frenulumbloeding; – lang nabloeden na hielprik of na venapunctie; – na- of doorbloeden na operatieve ingreep; – bloedingen uit vitale organen (maagbloeding of melaena); – spierbloeding na intramusculaire injectie; – gewrichtsbloeding/onverklaarde zwelling van een gewricht; – hematomen op de romp; – positieve familieanamnese voor stollingsafwijking. Aanbeveling: bij elk jong kind met tekenen van een verhoogde bloedingsneiging is stollingsonderzoek geı¨ndiceerd. De uitgebreidheid van het onderzoek is afhankelijk van de ernst van de bloedingsneiging en van de aanwezigheid van een familiaire congenitale stollingsafwijking. Bij hemofilie ontbreekt e´e´n stollingsfactor: factor viii (hemofilie A) of factor ix (hemofilie B).

Klinische vormen: – ernstige hemofilie: factor viii of factor ix < 1%, met spontane bloedingen in spieren en gewrichten; – matig ernstige hemofilie: factor viii of factor ix 1-5%, met bloedingen na slechts een gering trauma; – milde hemofilie: factor viii of factor ix > 5%, met praktisch alleen bloedingen na ongevallen en ingrepen. nb Het verschil in restactiviteit van de stollingsfactor, dat het verschil in ernst van het ziektebeeld bepaalt, vervalt geheel bij ingrepen en traumata: zonder voorzorgsmaatregelen ten aanzien van de stolling zullen ook bij een patie¨nt met lichte hemofilie ernstige bloedingscomplicaties optreden. Ook bij patie¨nten met ernstige hemofilie treden bloedingen relatief zelden op in het eerste levensjaar; de bloedingsfrequentie neemt toe bij gaan staan, lopen en vallen. Naast de klassieke lokalisaties (ellebogen, kniee¨n en enkels) komen spierbloedingen en slijmvliesbloedingen in de mond voor. Bedreigend zijn bloedingen in de schedelholte; verschijnselen kunnen zich pas enkele dagen na een (schedel)trauma voordoen. Een bijzondere vorm van spierbloeding is de psoasbloeding waarbij pijn in lies, onderbuik en rug optreedt met een flexiecontractuur in de heup. Als complicatie kan beklemming van de n. femoralis optreden, met uitval van de kniepeesreflex en tintelingen in het been. Tevens kan anemie optreden als gevolg van veel bloedverlies in deze grote spier. De gevolgen van bloedingen in het bewegingsapparaat zijn op korte termijn pijn en immobiliteit en op lange termijn invaliditeit door artrose, synoviitis en spieratrofie. Kenmerken: – stoornis in secundaire hemostase; – restactiviteit van ontbrekende factor (viii of ix) is bepalend voor ernst van ziekte; – gewrichts- en spierbloedingen; – nabloeden na traumata en ingrepen;

338

Compendium kindergeneeskunde

– recessief X-gebonden overerving. Diagnostiek: – aptt (niet gevoelig voor lichte deficie¨nties); – factor viii (von-willebrandfactorantigeen (vwf-Ag), von-willebrandfactoractiviteit (vwf-rcf )); – factor ix. Behandeling met factor-viii- of -xi-concentraat: – on demand, als substitutie in een vroeg stadium van de bloeding; – profylactisch, ter voorkoming van spontane bloedingen bij patie¨nten met ernstige hemofilie. Afhankelijk van de ernst van de bloeding worden de toe te dienen dosering van factor viii of factor ix en de duur van de behandeling bepaald: – lichte bloedingen: beginnende spier- en gewrichtsbloeding, slijmvliesbloeding; – ernstige bloeding: doorgezette spier- en gewrichtsbloeding, psoas- en kuitbloeding; – (potentieel) levensbedreigende bloeding: schedeltrauma, ongeval, gastro-intestinale bloeding. Behandeling met ddavp: – bij lichte vormen van hemofilie A met een factor viii > 10% is ddavp doorgaans effectief bij lichte bloedingen. Dosering 0,3 mg/kg opgelost in 30 ml NaCl 0,9% in 30 minuten intraveneus. Bij kinderen < 3 jaar wordt ddavp ontraden gezien het risico op waterintoxicatie. Complicaties van behandeling: remmerontwikkeling; Remmers tegen stollingsfactoren zijn antistoffen tegen de betreffende factor; bij hemofilie betreft het allo-antistoffen, geı¨nduceerd door exogeen toegediende stollingsfactoren. De remmer neutraliseert de werking van de toegediende stollingsfactoren. De behandeling bestaat uit inductie van im-

munotolerantie en suppletie van rFactor viia bij bloedingen en ingrepen. Een allergische reactie met anafylactische shock treedt bijna alleen op bij patie¨nten met ernstige hemofilie B na nog slechts enkele toedieningen van factor ix (zeldzaam); virusoverdracht (prionen?); de meeste concentraten zijn inmiddels recombinantproducten. Pijnbestrijding: het gebruik van acetylsalicylzuur en andere trombocytenaggregatieremmers is gecontra-indiceerd; wel is paracetamol toegestaan. Vaccinaties: subcutaan toedienen in verband met risico op spierbloeding bij i.m. injecties. Ziekte van Von Willebrand Bij kinderen met de ziekte van Von Willebrand (vwd) is er sprake van een stoornis in de primaire en secundaire hemostase. Er bestaat een kwantitatieve of kwalitatieve afwijking van de von-willebrand-factor (vwf). Functies van vwf: – aggregatie en adhesie van trombocyten; – dragereiwit van factor viii. Kenmerken: – stoornis in primaire hemostase; – ernst ziektebeeld wisselend in tijd; – type (1, 2 of 3) bepaald door kwantitatief of kwalitatief afwijkende vwf; – meestal autosomaal dominante overerving. Indicaties voor diagnostiek: – anamnese (na)bloedingen; – familieanamnese hemorragische diathese; – vwd bij eerstegraads familieleden. Diagnostiek: – bloedgroep, pfa, factor viiic, vwf-Ag; vwf-rcf, vwf-multimeren, vwf-rcf : vwf-Ag-ratio nb 1 Bij bloedgroep 0 gelden lagere normaalwaarden.

339

33 Hematologie

nb 2 Bij discrepantie tussen anamnese en laboratoriumuitslagen het onderzoek herhalen of familieleden met hemorragische diathese onderzoeken.

– cave vochtretentie. – factor viii/vwf-concentraat (Haemate P1) – dosering: 25-50 E/kg lichaamsgewicht; bij ingrepen meestal in herhaalde toedieningen.

Uitvoering ddavp-test: – intraveneuze toediening van 0,3 mg/kg lichaamsgewicht opgelost in 30 ml NaCl 0,9% gedurende een halfuur; – meten vwf-complex op t = 0, 1, 3, en 6 uur na toediening en pfa op t=0 en 3.

Indicaties: bloedingen/ingrepen bij patie¨nten met onvoldoende reactie op ddavp (type 2 en 3); grote ingrepen en levensbedreigende bloedingen waarvoor de opbrengst van ddavp in relatie tot de duur onvoldoende is.

Behandeling: ddavp (desmopressine): – indicatie: Von Willebrand type 1 met goede opbrengst op ddavp. nb Meestal is voor grote ingrepen en levensbedreigende bloedingen de duur van de respons onvoldoende (uitputten van effect van ddavp bij herhaalde toediening).

Tranexaminezuur: Indicaties: slijmvliesbloedingen, ingrepen in mond en kno-gebied, in combinatie met ddavp. Zeldzame factordeficie¨nties: van alle stollingsfactoren bestaan hetero- of homozygote deficie¨nties, die meestal leiden tot een toegenomen hemorragische diathese. Alleen een

Tabel 33.2 Indeling ziekte van Von Willebrand (vWD). type

1

2A

2B

2M

2N

3

definitie

lage concentratie functioneel normaal vWF

functioneel afwijkende vWF

als 2A met toegenomen affiniteit voor trombocyten

als 2A met verlengde RCo-activiteit

als 2A met afgenomen affiniteit voor factor VIII-C

afwezige vWF

vWF-Ag

;

N/;

N/;

N/;

N

;;;

vWF-RCF

;

;;

;

;

N

;;;

factor VIIIc

;

N/;

N/;

N/;

;;

;;

PFA

N/:

:

:

:

N

::

multimeren

N

HMW;;

HMW;

N

N

afwezig

erfelijkheid

AD

AD

AD

AD

AR

AR

respons op DDAVP

goed

matig

contra-indicatie trombocytopenie

matig

slecht

geen

1 Type 2B onderscheiden met behulp van plaatjesaggregatietest eventueel aangevuld met DNA diagnostiek. 2 Aanvullende diagnostiek naar respons op DDAVP bij bewezen vWD met duidelijk afwijkende labwaarden (contra-indicatie type 2b). HMW = high molecular weight; AD = autosomaal dominant; AR = autosomaal recessief; vWF-RCF = von-willebrandfactoractiviteit. NB NB

340

Compendium kindergeneeskunde

factor-xii-deficie¨ntie zal een risico op trombose geven doordat factor xii ook een rol speelt in de fibrinolyse. Behandeling kan alleen op de deficie¨ntie gericht zijn bij factor vii-deficie¨ntie, bij fibrinogeendeficie¨ntie en bij een factor-xi- en factorxiii-deficie¨ntie; van andere factoren is geen specifiek vervangend preparaat beschikbaar en zal vers plasma moeten worden geadviseerd.

33.9

Veneuze trombose: profylaxe, diagnostiek en behandeling bij kinderen

Symptomen: De symptomen van een vt worden bepaald door het aangedane vat: – zwelling/pijn/verkleuring van een arm of been;

Tabel 33.3 Risicofactoren voor het optreden van een veneuze trombose ( VT ). aangeboren

antitrombinedeficie¨ntie proteı¨ne-S-deficie¨ntie proteı¨ne-C-deficie¨ntie protrombinegenvariant: factor-II-mutatie factor-V-Leiden (geactiveerd proteı¨ne-C-resistentie (APC)) dysfibrinogenemie

waarschijnlijk zowel genetische als omgevingsfactoren

verhoogd factor VIII-gehalte (> 160%) hyperhomocysteı¨nemie

verworven

hogere leeftijd langdurige immobilisatie adipositas maligniteit trombose in de voorgeschiedenis operatie trauma zwangerschap en kraambed gebruik van orale anticonceptie en hormonale substitutietherapie myeloproliferatieve ziekte paroxismale nachtelijke hemoglobinurie actieve inflammatoire darmziekten antifosfolipidenantistoffen (lupus anticoagulans en anticardiolipineantistoffen) langdurige vliegreizen

NB Bij pasgeborenen treedt 80% van de veneuze trombo-emboliee ¨n (VTE) op in relatie tot een centraalveneuze lijn. Bij kinderen > 3 maanden is 50% van VTE gerelateerd aan een centraalveneuze lijn. Congenitale dan wel verworven stollingsafwijkingen zijn bij 10-60% van de kinderen aanwezig.

341

33 Hematologie

– gezwollen gelaat/hoofd bij een venacavasuperiorsyndroom; – hematurie bij een niervenetrombose; – kliniek van een lijngerelateerde sepsis, onbegrepen trombocytopenie; – splenomegalie/bloedingen/varices bij portatrombose; – longemboliee¨n op de kinderleeftijd zijn zeer zeldzaam: klachten van tachypneu en dyspneu; cave toename van O2-behoefte bij kinderen aan de beademing. Diagnostiek: – klinisch onderzoek; – echografisch onderzoek (compressie-ultrasonografie, doppleronderzoek); – stollingsonderzoek (D-dimeren, trombocyten); – spiraal-ct bij verdenking op longemboliee¨n. Profylactische antistollingstherapie sterk overwegen bij  4 punten, tenzij contra-indicaties (zie tabel 33.4). Profylactische anti-factor-Xa-spiegel nastreven van: 0,1-0,3 E/ml; doseren volgens richtlijn in hoofdstuk 53 (tabellen 53.25a en b), Geneesmiddelenoverzicht. Consult kinderhematoloog geadviseerd bij therapeutische antistollingstherapie bij trombose, actieve bloeding, stollingsstoornis, ernstige hypertensie, heparineallergie. Werkingsmechanismen: 1 Heparine, nadroparine: – versterkt antitrombine en remt factor Xa; – complicaties: bloedingen, hyper-K+, heparinegeı¨nduceerde trombocytopenie (hit), antagoneren met protamine indien nodig. 2 Cumarinederivaten (acenocoumarol en fenprocoumon): – vitamine-K-antagonist (factor ii, vii, ix, x, proteı¨ne C, proteı¨ne S); – complicaties: bloedingen, huidnecrose (denken aan: proteı¨ne-C- of -S-deficie¨n-

tie), hepatitis, antagoneren met vitamine k indien nodig. 3 Fibrinolytica (recombinant-tPA (alteplase)) – werkingsmechanisme: versnelde omzetting van plasminogeen in plasmine in aanwezigheid van fibrine, waardoor trombolyse; – relatieve contra-indicaties: recente operatie (< 10 dagen), intracranie¨le bloeding, actieve bloeding, asfyxie, insult, < 32 weken prematuur, trombocyten < 50/ml, fibrinogeen < 1 g/l, rechts-linksshunt; – monitoren: na 3 uur: aptt, pt, factor v, fibrinogeen, D-dimeren; a` 12 uur: fibrinogeen (stop bij fibrinogeen < 1,0 g/l, bij neonaten < 0,7 g/l), D-dimeren; – complicaties: bloedingen ( fresh frozen plasma; ffp); – antagoneren: ffp v, tranexaminezuur i.v.; – eventueel fibrinogeen (1 g/50 ml): om fibrinogeen 1 g/l te laten stijgen is 0,5 g per 10 kg nodig. 4 Trombocytenaggregatieremmers (carbasalaatcalcium) of prostaglandinesynthetaseremmers (prostacycline, bijv. alprostadil): – werkingsmechanisme: remming van de primaire hemostase door trombocytenaggregatieremming; – contra-indicaties: andere antistolling, hemorragisch herseninfarct; – complicaties: bloedingen; – antagoneren: zo nodig met trombocytenconcentraat. Relevante richtlijnen Richtlijn Diagnostiek en behandeling van hemofilie en aanverwante hemostasestoornissen. Utrecht; Nederlandse Vereniging van Hemofiliebehandelaars; 2009. www.hemoglobinopathie.nl www.nvk.nl www.skion.nl

bekende congenitale trombofilie

leeftijd

2 2 2 1 1

proteı¨ne C deficie¨ntie

proteı¨ne-S-deficie¨ntie

factor-V-Leiden-mutatie

factor-II-mutatie

0

< 12 jaar **

antitrombinedeficie¨ntie

1

 12 jaar

chronische ziekten

obesitas

immobiliteit

1 1 1

1 1 1 1

nefrotisch syndroom chronische nierinsufficie¨ntie

cardiomyopathie congenitale hartziekte ziekte van Crohn of colitis ulcerosa maligniteit < 6 maanden na diagnose

1

sikkelcelziekte

voor gewicht > +2

1

verwachte immobiliteit  72 uur

SDS

1

1

3

score

paralyse/parese

coma

veneuze trombose in voorgeschiedenis

verworven risicofactoren

congenitale risicofactoren

score

groep 2

groep 1

risicofactoren patie¨nt

Tabel 33.4 Richtlijn voor tromboseprofylaxe bij kinderen.

operaties met laag risico

operaties met hoog risico

neurochirurgie

urologie

oog

kaak

KNO-gebied

wervelkolom

onderste extremiteit

bekken

heup

buik

hart en longen

risicofactoren chirurgie

groep 3

2

2

1

1

1

3

2

3

3

2

2

score

342 Compendium kindergeneeskunde

therapie

acute ziekten

** Kinderen 2 SD beneden target height

ja

nee

afbuigende lengtegroei (> 1SD)

anamestische aanwijzingen voor: 1. geboortegewicht en/of -lengte < –2 SDS voor zwangerschapsduur 2. emotionele deprivatie ja ja

nee

geen verdere diagnostiek noodzakelijk

zeer kleine lengte? (< –2,5 SDS)

ja

nee

ja

nee disproportie en/of dysmorfe kenmerken

nee

ja verwijzing voor verdere diagnostiek

Figuur 34.1 Verwijscriteria voor kleine lichaamslengte > 3 jaar in de eerste lijn. Bron: Grote FK, Dommelen P van, Oostdijk W, et al. Developing evidence-based guidelines for referral for short stature. Arch Dis Child. 2008;93(3):212-7. Epub 2007 Oct 1.

2 syndroom van Turner: chromosomenonderzoek, waarbij minstens 30 cellen geteld moeten worden; 3 specifiek genetisch onderzoek, bijvoorbeeld groeihormoongen (gh-gen), short stature homeobox (shox-) haplo-insufficie¨ntie, snp-array. Aanbevelingen voor de diagnostiek van groeihormoondeficie¨ntie (ghd) In eerste instantie dient het bestaan van ghd op klinische gronden aannemelijk gemaakt te worden. Hierbij zijn het afbuigen van de lengtegroei en vertraagde botrijping de be-

langrijkste criteria, en zijn andere oorzaken voor groeiachterstand uitgesloten. Daarna volgt bepaling in serum of plasma van insulin-like growth factor 1 (igf-1) en insulin-like growth factor binding protein 3 (igfbp-3); deze waarden worden omgerekend naar sd-scores. Ook ft-4 en ochtendcortisolwaarden worden bepaald. Hypothyreoı¨die en hypocortisolisme kunnen een subnormale gh-secretie tot gevolg hebben. Wanneer ft-4 en cortisol normaal zijn of voldoende gesubstitueerd, en igf-1 en igfbp-3 zijn verlaagd, dan kan men een inspanningstest of een farmacologische (clonidine) ghstimulatietest (zie paragraaf 34.11) uitvoeren.

346

Compendium kindergeneeskunde

Figuur 34.2 Oorzaken van een kleine lichaamslengte (lengte < –2 sds).

Een inspanningstest heeft als voordeel dat deze gemakkelijk meteen kan worden uitgevoerd en dat bij een waarde > 20 mie/l de diagnose ghd verworpen kan worden. Het

nadeel is dat bij een maximale waarde van < 20 mie/l dit niet als een formeel testresultaat beschouwd kan worden omdat nooit zeker is of de maximale inspanning geleverd is.

347

34 Endocrinologie

Tabel 34.1 Fase-3-onderzoek bij kleine lichaamslengte. verdenking op

mogelijk aanvullend onderzoek

syndromen

chromosomenonderzoek, SNP-array

botaandoeningen

ro¨ntgenfoto’s lumbale wervelkolom (voor-achterwaarts en dwars) en van de lange pijpbeenderen (humerus, femur), eventueel later aangevuld met X-schedel, X-thorax en X-bekken

coeliakie

IgA-anti-endomysium (EmA), anti-tTG-antilichamen, totaal IgA, suikerabsorptietest

malabsorptie

lactosebelastingstest, vetbalans, zweettest, fecesreductie, dunnedarmbiopsie voor enzymdiagnostiek

ziekte van Crohn

crohn-serologie, maag-darmpassage, coloninloop, endoscopisch onderzoek, slijmvliesbiopsie

cystische fibrose

zweettest, DNA-onderzoek

nierziekten

creatinine, calcium, zuur-basenevenwicht, urine: eiwit, sediment; zeldzaam: cystinose (patie¨nt slechtziend, fragiel haar); dan cystine in urine en plasma bepalen

hartafwijkingen

X-thorax, ecg, echo hart (zie verder cardiologiehandboeken)

anemie

gerichte diagnostiek afhankelijk van type anemie

GH-deficie ¨ntie

zie diagnostiek groeihormoondeficie¨ntie

hypothyreoı¨die

vrij T4 en TSH, schildklierantilichamen, zo nodig TRH-test

syndroom van Cushing

cortisoldagritme (bloed of sputum), vrij cortisol in 24 uursurine, korte dexamethasonsuppressietest

metabole botziekten

tubulaire resorptie van fosfaat (TRP), X-lange pijpbeenderen

psychogene kleine gestalte

kinderpsychologisch of psychiatrisch onderzoek

Bron: Radiographic evaluation of children with growth disorders. Kant SG, Grote F, Ru MH de, et al. Horm Res. 2007;68(6):310-5.

Bij een maximale gh-waarde < 20 mie/l wordt een tweede (arginine)test verricht. Afhankelijk van de kalenderleeftijd en het puberteitsstadium moeten de tests worden uitgevoerd na priming met geslachtshormonen (zie 34.11.1). Bij verdenking op een gh-regulatiestoornis (neurosecretoire disfunctie (nsd)) is een gestandaardiseerd gh-profiel over 12 uur wenselijk, maar in de praktijk niet goed uitvoerbaar. Een subnormale gh-oploop met lage igf-1-waarde kan als indirect bewijs voor nsd worden gebruikt. (Verdenking op) een genetische stoornis van de gh-secretie of signaaltransductie (bijv. een

igf-1-receptormutatie), andere hypofysehormoondeficie¨nties of anatomische afwijkingen in het hypofysegebied (mri) kunnen bijdragen aan de diagnose. Behandeling – Zo mogelijk oorzakelijk; – uitleg van te verwachten groeipatroon, met ‘voorzichtige’ voorspelling van uiteindelijke lengte; – vervolgen groeisnelheid, puberteitsontwikkeling; – aandacht voor psychosociale aspecten van (te) klein zijn;

348

Compendium kindergeneeskunde

– overleg met afdeling Endocrinologie over indicatie voor (experimentele) groeihormoonbehandeling. 34.1.2 grote lichaamslengte Definitie Lengte boven +2 sds in de groeicurve, passend bij etniciteit. nb 1 Dit is een arbitraire definitie die, op deze wijze geformuleerd, 2% van een normale populatie betreft. nb 2 Bij het afwegen of er sprake is van pathologie zijn belangrijk: de groeisnelheid (afhankelijk van leeftijd en puberteitsontwikkeling), lichaamsproporties, lengte van de ouders. Etiologie Zie tabel 34.2. Diagnostiek – Specie¨le anamnese, tractusanamnese, familieanamnese en lengte van ouders en bloedverwanten; – lichamelijk onderzoek: lengte en gewicht (groeicurve), lichaamsproporties (zithoogte, beenlengte, spanwijdte), genitale ontwikkeling; – kenmerken passend bij syndroom: schedelomtrek (Sotos), hyperlaxiteit gewrich-

ten, wrist and thumb sign (Marfan), hemihypertrofie, dysmorfiee¨n. Diagnostiek Zie figuur 34.3. X-hand: vaststelling skeletleeftijd en predictie eindlengte. Verder op indicatie: bloed: lh, fsh, testosteron, schildklierfunctie, gh, igf-1, igf-bp-3, chromosoomanalyse of dna-onderzoek; consult oogarts, consult cardiologie (marfan-syndroom?), X-sella, mri hersenen. Consult klinisch geneticus bij verdenking syndromale oorzaak. Behandeling – Uitleg van te verwachten groeipatroon, met voorspelling van uiteindelijke lengte (zie 34.1.3); – vervolgen groeisnelheid, puberteitsontwikkeling, met zo nodig bijstellen van lengteprognose; – wanneer de jongen/het meisje nadrukkelijk om behandeling vraagt in verband met een lengtepredictie, (bij het meisje in het algemeen > 185 cm en bij de jongen in het algemeen > 205 cm), kan medicamenteuze behandeling of epifysiodese worden overwogen. Medicamenteuze behandeling:

Tabel 34.2 Oorzaken van een te grote lengte. I

Variant van het normale: constitutioneel, familiair

II

Primaire stoornissen

geslachtschromosomale afwijkingen: XXX-syndroom, XXY-syndroom, fragiele-X-syndroom syndromen: Sotos, Weaver, Marshall-Smith, Beckwith-Wiedemann, Marfan, marfanoı¨de fenotype, (multipele endocriene neoplasie (MEN) IIb, homocystinurie).

III

Secundaire stoornissen

GH-overproductie, hypofyseadenoom, vroege (pseudo)puberteit: pubertas praecox vera, gonadale overproductie van geslachtshormonen, leydigcelhyperplasie (testotoxicose), gonadale tumoren, adrenogenitaal syndroom (21-hydroxylase-, 11-be`ta-hydroxylasedeficie¨ntie); GnRH-producerende tumor, mccune-albrightsyndroom

349

34 Endocrinologie

constitutioneel lange lengte (Ht SDS > +2)

lengte binnen TH-range

lange ouders

lengte > TH-range

één ouder zeer lang en/ of dysmorf

dysmorfie

kind obesitas voorlopen botleeftijd

normaal

obesitas

oestrogeendeficiëntie of -ongevoeligheid

ja constitutioneel lange lengte

nee Marfanoïde

nee

leerproblemen

Klinefelter (XXY,XYY, enz.)

ja

homocystinurie

Marfanoïd syndroom

(recente) groeiversnelling

tekenen van puberteit

Marfansyndroom ja

syndromen (Sotos, Klinefelter, Weaver, enz.)

fam. Hx: voorlopen puberteit kind: vroege puberteit voorlopen botleeftijd

constitutioneel vroege puberteit

pubertas praecox

echte pubertas praecox

pseudo pubertas praecox

nee

GH-hypersecretie

verhoogde schildklierhormoonwaarden

gigantisme

landurige onbehandelde hyperthyroïdie

Figuur 34.3 Stroomdiagram van de diagnostiek van grote lengte. th = target height of streeflengte. th meisje = 47,1 + 0,334 6lengte vader + 0,3646lengte moeder. th jongen = 44,5 + 0,376 6 lengte vader + 0,411 6 lengte moeder – meisje: ethinyloestradiol: 50-100 mg/dg. Hieraan wordt medroxyprogesteron (Provera1) 10 mg gedurende 14 dagen van de menstruatie toegevoegd. Bijwerkingen: voorbijgaande misselijkheid, toename van eetlust, gewicht, bloeddruk; optreden secundaire geslachtskenmerken; op lange termijn: langere duur tot zwangerschap. – jongen: testosteron: 250 mg in Sustanon1 per 14 dagen. Bijwerkingen: toename van gewicht (vochtretentie), eetlust, bloeddruk; optreden secundaire geslachtskenmerken (beharing), acne. Gezien mogelijke effecten van deze behandeling met high-dose sexsteroid op de lange termijn (fertiliteit) dient terughoudendheid betracht te worden bij het voorschrijven hiervan. Bij jongens is het effect van testosteronbehandeling veelal minder dan dat van epifysiodese. Het begin van de behandeling is afhankelijk

van de actuele lengte en lengteprognose van de kinderen: hoe langer ze zijn en hoe langer de prognose, des te eerder er met behandeling moet worden begonnen. Bij voortgeschreden botmaturatie is medicamenteuze behandeling niet zinvol (zie figuur 34.4a en b). Behandelingsduur: afhankelijk van de botleeftijd bij het begin van de behandeling en de progressie van de botmaturatie. De behandeling moet worden voortgezet tot de groeischijven van de hand volledig zijn gesloten. 34.1.3 predictie van de volwassen lengte Benodigde parameters Lengte en gewicht, lengte van de ouders, vroegere groeigegevens, opgevraagd bij schoolarts en consultatiebureau, skeletleeftijd, bepaald met de atlas met handfoto’s van Greulich-Pyle.

350

Compendium kindergeneeskunde

Figuur 34.4 a Effect van medicamenteuze behandeling bij een grote lichaamslengte (jongens). b Effect van medicamenteuze behandeling bij een grote lichaamslengte (meisjes). Jongens: effect (cm) = 44,19 – 3,15 6 botleeftijd (j; G&P). Meisjes: effect (cm) = 20,22 – 1,44 6botleeftijd (j; G&P). Weergegeven is het gemiddelde effect van behandeling ( ) met het 95%-betrouwbaarheidsinterval (D). nb Wanneer de behandeling wordt gestart bij een botleeftijd van > 14 jaar, wordt een negatief effect gezien. .

Voorspellen 1 Tabellen van Bayley en Pinneau (te vinden achter in de atlas van Greulich-Pyle). Bij deze methode wordt de volwassen lengte berekend op basis van lengte en skeletleeftijd. Er is een semikwantitatieve indeling naar skeletrijping: achter (delayed), gemid-

deld en voor (accelerated). Hierbij wordt een kind als ‘gemiddeld’ beschouwd als de skeletleeftijd niet meer dan e´e´n jaar met de kalenderleeftijd verschilt. Als de skeletleeftijd meer dan e´e´n jaar voor- of achterloopt, wordt de desbetreffende kolom in de tabel gebruikt. De nauwkeurigheid van deze

351

34 Endocrinologie

predictie is bij meisjes redelijk, bij jongens weinig betrouwbaar. 2 De target height van jongens en meisjes is te berekenen met de formule die is weergegeven op de groeicurven van 2010 (zie hoofdstuk 54, Groeidiagrammen, nomogrammen). 3 Index of potential height. Als met behulp van de oude groeigegevens blijkt dat een kind vrijwel steeds volgens dezelfde sd groeide en bovendien de skeletleeftijd conform de kalenderleeftijd is, is het mogelijk de sdslijn l te extrapoleren naar de leeftijd van 20 jaar. Het is belangrijk de groeigegevens nauwkeurig in de recentste groeicurve in te tekenen. 4 Regressieformule (gebaseerd op groeigegevens van onbehandelde kinderen met constitutioneel lange lengte en dus vooral voor die groep bedoeld). Jongens: eindlengte = 213,66 + 0,626L + 0,29 6 th – 10,49 6 cl – 12,98 6 bl(GP) + 0,72 (cl 6 bl(GP)). (rsd = 2,6 cm) Meisjes: eindlengte = 129,42 + 0,74 6 L + 0,17 6 th – 7,7 6 bl(GP) – 5,9 6 cl + 0,41 (cl 6 bl(GP)). (rsd = 2,7 cm) L = lengte (cm); th = target height (cm); cl = chronologische leeftijd (j); bl(GP) = botleeftijd bepaald volgens Greulich-Pyle (j); rsd = residual sd (cm). nb Bij berekening volgens bovenstaande formule moet de th volgens de ‘oude’ gegevens worden berekend (th jongen = gemiddelde ouderlengte + 11; th meisje = gemiddelde ouderlengte - 2); zie voor de recentste cijfers hoofdstuk 54, Groeidiagrammen en nomogrammen. 34.2

Hypofyseaandoeningen

34.2.1 (pan)hypopituı¨ tarisme Definitie Uitval van e´e´n of meer trope hormonen van de hypofyse: gh, acth, lh/fsh, tsh/prl, adh.

Etiologie Aangeboren: – geı¨soleerde hypofysehormoondeficie¨ntie (kal, Dax-1, gh-1, GnRH, ghrh- en trhreceptormutaties); – multipele hypofysehormoondeficie¨ntie (pit-1-, prop-1-, hesx-1-mutaties); – empty sella (nb vaak normale hypofysefunctie). Verworven: – ruimte-innemende processen hypofyse/perihypofysair gebied (hypofyseadenoom, craniofaryngioom, opticusglioom, hamartoom, pinealoom, meningeoom, kiemceltumor); – ontsteking/infiltratie (meningitis/encefalitis, lymfocytaire hypofysitis, histiocytoseX); – na bestraling van hypofyse, nasofarynx, cranium; – trauma. Symptomen – Anamnese: letten op gedragsveranderingen, anorexia, slaapstoornissen, hoofdpijn, (ochtend)braken, visusklachten, polyurie, polydipsie, klachten van hormonale uitval (schildklier, bijnier, gonade, lengtegroei); – lichamelijk onderzoek, neurologisch onderzoek (consult neuroloog op indicatie); – groeicurve (lengte en gewicht), puberteitsstadia; – oogheelkundig onderzoek met gezichtsvelden volgens Goldmann (consult oogarts). Diagnostiek Zie figuur 34.5. Ro¨ntgenonderzoek: schedel (lateraal) en sella, hand (botleeftijd), mri schedel op indicatie. Laboratorium: op indicatie: basale waarden: ft4, testosteron, oestradiol, dheas, lh, fsh, prl, tsh, cortisoldagritme (cdr); osmolaliteit ochtendurine; hypofysefunctietests voor gh, acth, lh/fsh, tsh/prl (zie paragraaf 34.11).

352

Compendium kindergeneeskunde

Figuur 34.5 Verdenking hypopituı¨tarisme. Tabel 34.3 Behandeling hypopituı¨tarisme. deficie¨nt hormoon

indicatie voor behandeling

behandeling desmopressine

ADH

polyurie, polydipsie

desmopressine intranasaal of p.o.

TSH

hypothyreoı¨die

levothyroxine

GH

groeivertraging

biosynthetisch groeihormoon

LH/FSH

uitblijven of vertraging puberteitsontwikkeling

geslachtshormonen: – m: androgenen – v: oestrogenen en progestagenen (zie tabel 34.14) pulsatiele GnRH-behandeling

ACTH

hypoglykemie, asthenie, anorexia

hydrocortison

353

34 Endocrinologie

Tabel 34.4 Hypofysehyperfunctie hormoon

symptomatologie

GH

acromegalie

ACTH

cushing-syndroom, nelson-syndroom

PRL

gynaecomastie/galactorroe/amenorroe

LH/FSH

pubertas praecox (zie paragraaf 34.6.1)

ADH

syndrome of inappropriate ADH (zie paragraaf 34.4)

Behandeling Afhankelijk van bevindingen. Zie tabel 34.3. nb. 1 Vooral wanneer er sprake is van ghdeficie¨ntie, dient de substitutietherapie hydrocortison zeer zorgvuldig te worden gedoseerd om de lengteprognose niet te benadelen. nb 2 Wanneer zowel een tsh- als een acthdeficie¨ntie wordt vastgesteld, dient met hy-

drocortisonbehandeling te worden begonnen, alvorens thyroxine wordt gegeven. 34.2.2 hypofysehyperfunctie Op de kinderleeftijd komen aandoeningen als gevolg van hypersecretie van hypofysehormonen zeer zelden voor. Voor een gedetailleerde beschrijving van diagnostiek en behandeling wordt verwezen naar de literatuur.

Tabel 34.5 Etiologie diabetes insipidus. hypofysair genetisch

– autosomaal dominant of recessief (neurofysine-gen) – X-linked recessief (chromosoom Xq28) – wolfram-syndroom (DIDMOAD): diabetes insipidus, diabetes mellitus, opticusatrofie en doofheid (chromosoom 4p-WFS-1-gen)

aangeboren misvormingen

– – – –

verworven

– tumoren (craniofaryngioom, meningeoom, dysgerminoom, pinealoom, lymfoom, leukemie) – ontsteking/infiltratie (meningitis/encefalitis, histiocytose-X, lymfocytaire neurohypofysitis, congenitale infectie) – trauma (inclusief operatie) – idiopathisch

midlinedefecten septo-optische dysplasie holoprosencefalie hypofyse hypoplasie/agenesie

nefrogeen genetisch

– X-linked recessief (vasopressine-V2-receptorgen) – autosomaal recessief of dominant (aquaporine-2-gen)

verworven

– geneesmiddelen: lithium enz. – metabool: chronische nierinsufficie¨ntie, hyperglykemie, hypercalcie¨mie, hypokalie¨mie – vasculair: sikkelcelanemie – idiopathisch

354

Compendium kindergeneeskunde

34.3

Diabetes insipidus

Definitie Het onvermogen van de niertubuli om urine te concentreren in aanwezigheid van een toegenomen serumosmolaliteit als gevolg van verminderde secretie van adh (antidiuretisch hormoon) of een tubulaire stoornis (tubulusbeschadiging, adh-ongevoeligheid), resulterend in polyurie en polydipsie. Etiologie Zie tabel 34.5. Symptomen – Polyurie (ernst sterk variabel); – polydipsie (ernst sterk variabel); – nocturie, enuresis nocturna (diurna) bij tevoren ‘droog’ kind; – anorexia, prikkelbaarheid; – gewichtsverlies, groeivertraging, hypernatrie¨mie. nb 1 Bij congenitale diabetes insipidus: hydramnion. nb 2 Polydipsie met polyurie kan psychogeen/ habitueel zijn. Diagnostiek – Bloed: elektrolyten, glucose, osmolaliteit, nierfunctie; adh; – urine: volume, osmolaliteit van eerste ochtendurine, Na, sediment; – op indicatie: chemisch en ro¨ntgenologisch onderzoek van hypofyse en/of nieren; – dorstproef, zie paragraaf 34.11. Tabel 34.6 Criteria van

Behandeling – Zo mogelijk oorzakelijk; – acuut: intraveneuze correctie vocht- en elektrolytenbalans; – adh-deficie¨ntie: desmopressine intranasaal of p.o.; wanneer de intranasale of orale route onmogelijk is: injectievloeistof desmopressine i.v. of i.m. nb 1 Dosis titreren op basis van vochtbalans (urinevolume), serumnatrium en -osmolaliteit. nb 2 Bij rinitis kan bij intranasale toediening de behoefte toenemen. 34.4

Syndrome of inappropriate adh (siadh)

Definitie Verdunningshyponatrie¨mie als gevolg van aanhoudende adh-secretie, die in wanverhouding staat (inappropriate) tot een verlaagde serumosmolaliteit. Alvorens de diagnose te kunnen stellen, dient aan een aantal criteria te worden voldaan (zie tabel 34.6). Etiologie Zie tabel 34.7. Symptomen Zie voor symptomen van hyponatrie¨mie tabel 34.8. Positieve vochtbalans. Diagnostiek – Bloed: Na, K, osmolaliteit, nierfunctie, (adh-spiegel). – Urine: volume, elektrolyten, osmolaliteit.

SIADH.

– hyponatrie¨mie en hypo-osmolaliteit van serum en extracellulair vocht – Na-excretie in de urine ondanks hyponatrie¨mie – de osmolaliteit van de urine is hoger dan in overeenstemming is met de serumosmolaliteit (d.w.z. minder dan maximaal verdund in aanwezigheid van plasmahypotoniciteit) – geen aanwijzingen voor extracellulaire vochtdepletie – normale nier-, bijnier-, hypofyse-, hart- en leverfunctie – verhoogde ADH-spiegels

355

34 Endocrinologie

Tabel 34.7 Etiologie van

SIADH.

cerebraal/neurologisch

trauma (postoperatief), meningitis, abces, syndroom van Guillain-Barre´, bloeding, tumor

longen

pneumonie (tbc), bronchiolitis, positievedrukbeademing

tumoren

longen, duodenum, pancreas

iatrogeen

vincristine, tricyclische antidepressiva, chronische diuretica, desmopressine/oxytocine

endocrien

glucocorticoı¨ddeficie¨ntie, ernstige hypothyreoı¨die

idiopathisch

Tabel 34.8 Symptomen van hyponatrie¨mie. serum-Na

< 125 mmol/l

anorexia, nausea, braken, vermoeidheid

< 110 mmol/l

hyporeflexie, spierslapte, convulsies

< 100 mmol/l

coma, hypothermie

Behandeling – Zo mogelijk wegnemen onderliggende oorzaak; – vochtbeperking en nauwkeurig bijhouden vochtbalans en serum-Na; – i.v. hypertoon NaCl (3%) en diuretica (furosemide). 34.4.1 ‘cerebral salt wasting’syndroom Definitie Hyponatrie¨mie als gevolg van renaal zoutverlies en polyurie bij acute of chronische hersenaandoeningen.

Etiologie Schedeltrauma, subarachnoı¨dale bloedingen, infecties, tumoren, hersenoperaties. Symptomen De symptomen zijn vergelijkbaar met die van hyponatrie¨mie (zie tabel 34.8). Vaak negatieve vochtbalans. Diagnostiek – Bloed: osmolaliteit, Na, K, nierfunctie. – Urine: volume, Na, K, osmolaliteit.

Tabel 34.9 Onderscheid tussen ‘cerebral salt wasting’-syndroom en

SIADH.

‘cerebral salt wasting’-syndroom

SIADH

hyponatrie¨mie

hyponatrie¨mie

verhoogde Na-excretie

verhoogde Na-excretie

polyurie

oligurie

hypovolemie

hypervolemie

negatieve vochtbalans

positieve vochtbalans

therapie:

therapie:

ruim vocht, Na-suppletie

vochtrestrictie

356

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 34.10a Etiologie permanente congenitale hypothyreoı¨die. primaire hypothyreoı¨die – schildklierdysgenesie: aplasie/hypoplasie/ectopie (meestal: oorzaak onbekend, loss-of-functionmutaties in PAX-8, NKX2.1 gen) geassocieerd met andere aanlegstoornissen zoals gespleten gehemelte (TTF-2-mutatie) . .

– schildklierdyshormonogenese: jodiumtransportdefect (mutatie sodium/iodide symporter gen) organificatiedefect (TPO-tekort of verminderde activiteit van schildklierperoxidase (TPO) of H2O2, (THOXgen); met doofheid: pendred-syndroom) thyreoglobulinesynthesedefect (Tg-gen) iodotyrosine-deiodinasedefect (mutaties DEHAL1-gen) . .

. .

–

TSH-resistentie: .

mutatie TSH-receptor-gen, Gs-alfa-gen, postreceptordefect

– schildklierhormoonresistentie: mutatie TR-be`ta-gen .

– defect in schildklierhormoontransport: mutatie in monocarboxylasetransporter-8-gen op het X-chromosoom, mentale retardatie .

secundaire/tertiaire hypothyreoı¨die – geı¨soleerde TSH/TRH-deficie¨ntie – TRH-resistentie/abnormaal TSH-be`ta-subunit – multipele hypothalame hormoondeficie¨nties (geassocieerd met midlinedefecten, septo-optische dysplasie, HESX1-genmutatie) – multipele hypofysaire hormoondeficie¨nties (meestal onbekend, POU1F-1-, PROP-1-, LHX-3-, SOX3-genmutaties)

Tabel 34.10b Etiologie van verworven hypothyreoı¨die. primaire hypothyreoı¨die – auto-immuun (hashimoto-thyreoı¨ditis, primair myxoedeem) – medicijngebruik (bijv. thyreostatica, anticonvulsiva, jodiumhoudende geneesmiddelen) – thyroı¨dectomie – bestraling – histiocytose-X – cystinose secundaire/tertiaire hypothyreoı¨die – tumor hypothalamus/hypofyse (craniofaryngioom) – operatie in cerebro – bestraling van het hypofysegebied

357

34 Endocrinologie

Tabel 34.11 Symptomen van hypothyreoı¨die. congenitale hypothyreoı¨die

verworven hypothyreoı¨die

obstipatie

groeivertraging

voedingsproblemen (traag drinken)

gewicht naar lengte neemt toe

‘schor’ huilen

traag gedrag

sufheid

koude-intolerantie

icterus prolongatus

obstipatie

hypotonie

opgeblazen, expressieloos uiterlijk

navelbreuk

bradycardie

grote tong

myxoedeem

grote voorste fontanel

struma

achterste fontanel palpabel

bleke, gelige, dikke, koude huid

oedeem rond de ogen

hypotonie, spierzwakte

droge huid

trage peesreflexen

opgezette buik

zware, lage stem menstruatiestoornissen

Behandeling – Zo mogelijk wegnemen onderliggende oorzaak; – ruime vocht- en natriumsuppletie. nb Onderscheid met siadh is van groot therapeutisch belang, zie tabel 34.9. 34.5

Schildklier

34.5.1 hypothyreoı¨ die Etiologie Zie tabel 34.10a en tabel 34.10b. Symptomen Zie tabel 34.11. Diagnostiek Pasgeborenen worden door middel van onderzoek in hielprikbloed onderzocht op het bestaan van primaire en secundaire/tertiaire hypothyreoı¨die. Deze screening maakt onderdeel uit van de neonatale screening; zie ook richtlijnen.

Congenitale hypothyreoı¨die (cht): – met spoed bloedafname voor: ft-4, tsh, en niet spoed voor T4, tbg, tg; – opvangen urine, minimaal 20 ml voor totaal jodium en creatinine, alleen als anamnese positief is voor overmatige blootstelling aan jodium; – echografie hals door ervaren radioloog; – II23-scan met natriumperchloraat. Verworven hypothyreoı¨die: – tsh, ft-4; – schildklierantilichamen: antistoffen tegen thyroid peroxidase (tpo) en tsh-receptorantistoffen; – X-hand (botleeftijd), echografie hals, op indicatie scintigrafie. Behandeling Congenitale en verworven hypothyreoı¨die, zie hoofdstuk 53, Geneesmiddelenoverzicht, tabel 53.10. nb Wanneer er sprake is van lang bestaande hypothyreoı¨die, moet met een lage dosering worden begonnen, die zeer geleidelijk wordt

358

Compendium kindergeneeskunde

opgehoogd. De uiteindelijke dosis wordt bepaald door het klinische beeld, ft-4- en tshspiegels. 34.5.2 hyperthyreoı¨ die Etiologie Hyperthyreoı¨die wordt meestal veroorzaakt door de ziekte van Graves, een auto-immuunproces dat resulteert in productie van tshreceptorantistoffen, die de werking van tsh nabootsen. Het kan gepaard gaan met oogsymptomen. Bij hashimoto-thyreoı¨ditis kan een initie¨le fase optreden met hyperthyreoı¨die. Symptomen Struma, exoftalmie/infiltratieve oftalmopathie, gejaagdheid/rusteloosheid, toegenomen eetlust, gewichtsverlies, tremor van de handen, transpiratie, warmte-intolerantie, frequente (dunne) ontlasting, slaapstoornis, hoofdpijn, moeheid, psychische labiliteit, verminderde schoolprestaties, amenorroe, tachycardie/ hartgeruis, verhoogde polsdruk, hyperkinesie. Diagnostiek Bloed: ft-4, T3/ ft-3, tsh, schildklierantilichamen: tsh-receptorantistoffen, antistoffen tegen tpo, echografie hals (schildkliergrootte, homogeniteit). Behandeling Block-and-replacetherapie. Met thiamazol wordt meestal in zes weken euthyreoı¨die bereikt, Als het ft-4 voldoende gedaald is, wordt suppletie met schildklierhormoon toegevoegd, zodanig dat geen tsh-verhoging optreedt. Behandeling kan na e´e´n a` twee jaar in e´e´n keer worden gestaakt om te zien of remissie is opgetreden. Ongeveer 50% van de recidieven treedt op binnen drie maanden na staken. Door het optreden van late recidieven daalt het aantal permanente remissies tot ongeveer 25%. Bij persisteren van hyperthyreoı¨die (de kans op permanente remissie na een tweede thyreostaticakuur is erg klein), recidief hyperthyreoı¨die, (ernstige) bijwerkingen van thyreostatica en/of persisteren van struma, kan behandeling met radioactief jodium (I131) o´f

(sub)totale strumectomie worden overwogen. Hiervan verdient de I131-therapie de voorkeur. Complicaties (sub)totale strumectomie: hypoparathyreoı¨die en laesies van de n. recurrens. nb 1 Bijwerkingen thiamazol: hoofdpijn, misselijkheid, braken; allergische reacties; leukopenie, agranulocytose; gewrichtsklachten; cholestatische icterus (zelden). nb 2 Het is zinvol T3/ft3 te bepalen, aangezien er een T3-toxicose kan bestaan met normale T4- en ft-4-waarden. Wanneer een snelle remming van de schildklierhormoonsecretie noodzakelijk is (neonatale thyreotoxicosis, thyreotoxische crisis), is jodiumtoediening zeer nuttig. (lugoloplossing of kaliumjodidedrank). nb Het is uiterst belangrijk het jodium pas toe te dienen nadat met thyreostatica is gestart! 34.5.3 thyreotoxische storm of crisis Etiologie Hyperthyreoı¨die (ziekte van Graves) op basis van een auto-immuunproces waarbij vrij acuut een levensbedreigende verergering van de symptomen optreedt naar aanleiding van bijvoorbeeld manipulatie van de schildklier, intercurrente infecties of plotseling staken van medicatie. Symptomen – Ernstige hyperthermie (> 40 8C); – tachycardie, decompensatio cordis; – maag-darmverschijnselen (misselijkheid, braken, diarree en soms icterus); – disfunctie van het centrale zenuwstelsel (convulsie, psychose enz.). Behandeling – Intensieve klinische bewaking van vitale functies; – bestrijding van de uitlokkende ziekte; – thiamazol p.o. of per maagsonde; – jodiumtoediening voor snelle remming van de schildklierhormoonsecretie (zie eerder); – propranolol p.o. in 3-4 doses; – zo nodig stressdoses corticosteroı¨den.

359

34 Endocrinologie

34.5.4 de pasgeborene met een moeder met een autoimmuunziekte van de schildklier Etiologie Wanneer bij de moeder een auto-immuunziekte van de schildklier bestaat, zoals de ziekte van Graves of hashimoto-thyreoı¨ditis, kunnen moederlijke antistoffen, die de werking van de schildklier kunnen stimuleren of inhiberen, via de placenta naar de foetus overgaan. Bij de moeder worden in het eerste trimester van de zwangerschap tsh-receptorantistoffen bepaald. Ook thyreostatica kunnen transplacentair de foetus bereiken, terwijl schildklierhormonen (T4 en T3) van de moeder gedurende het laatste trimester van de zwangerschap slechts in beperkte mate de placenta passeren. Door interactie van antistoffen en geneesmiddelen kan bij de foetus en de pasgeborene, ongeacht het klinische beeld bij de moeder, een hypo-, hyper- of een euthyreoı¨die ontstaan. De kans op klinisch manifeste schildklierproblemen bij de pasgeborene is 1-8%. Onbehandelde hyperthyreoı¨de van de moeder tijdens de zwangerschap kan soms de hypothalamus-hypofyse-schildklieras van het kind onderdrukken en een centrale, meestal passage`re hypothyreoı¨die veroorzaken. Symptomen – Foetus: foetale hartfrequentie ; of : (normaal 120-150/min), intra-uteriene groeiretardatie, struma; – neonaat: hartfrequentie ; of :, prikkelbaar of sloom, slechte gewichtstoename, struma. De symptomen kunnen direct na de geboorte optreden, maar ook enige dagen later. De duur van de verschijnselen is afhankelijk van het verdwijnen van de moederlijke antistoffen uit de circulatie van het kind (halveringstijd 1-4 weken). Diagnostiek bij positieve tsh-receptorantistoffen bij de moeder In navelstrengbloed: ft-4 en tsh, spijtserum bewaren voor antistofbepaling indien afwij-

kende waarden worden gevonden. Direct postpartum en op 2e, 4e en 8e-10e dag: lichamelijk onderzoek, waarbij gelet wordt op tekenen van hyper- en hypothyreoı¨die en op de aanwezigheid van een struma. Tevens bloedafname voor ft-4 en tsh; zo mogelijk weer spijtserum afnemen. Behandeling – Bij hypothyreoı¨die: behandeling met levothyroxine. – Neonatale hyperthyreoı¨die: Klinische observatie en behandeling met thyreostatica, jodium en propranolol (zie paragraaf 34.5.2 en 34.5.3). 34.5.6 solitaire schildkliernodus Zie figuur 34.6. 34.6

Stoornissen in de puberteitsontwikkeling

34.6.1 vroege puberteit (pubertas praecox) Definitie Arbitrair: meer dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde leeftijd waarop in Nederland puberteitsverschijnselen optreden. Meisje: menses vo´o´r de 10e verjaardag en/of mammaontwikkeling vo´o´r de 8e verjaardag. Jongen: fallus- en/of testisvergroting vo´o´r de 9e verjaardag. Etiologie Zie tabel 34.12. Symptomen Specie¨le anamnese (begin en duur puberteitsverschijnselen, progressie, gedrag), tractusanamnese, perinatale voorgeschiedenis, familieanamnese (leeftijd puberteit ouders, bloedverwanten). Lichamelijk onderzoek, lengte, groeiversnelling, gewicht (groeicurve), tanner-stadia, acne, cafe´-au-laitvlekken, neurologisch onderzoek.

360

Compendium kindergeneeskunde

SOLITAIRE SCHILDKLIERNODUS Hx: hoofd-halsbestraling? Fam: schildklierca, MEN? LO: hardheid, fixatie, lymfadenopathie TSH,FT4

TSH nl of ↑

TSH ↓

schildklierscan

echo schildklier naaldbiopsie

koud

heet behandeling hyperthyreoïdie

Figuur 34.6 Solitaire schildkliernodus. Tabel 34.12 Etiologie pubertas praecox. centrale pubertas praecox – idiopathisch

bij meisjes meestal, bij jongens zelden

– cerebraal-organische afwijkingen

tumoren (hamartoom; glioom), congenitale anomaliee¨n, postinfectieus, posttraumatisch, postchirurgisch, na radio- of chemotherapie, hydrocefalus/meningomyeloke`le, neurofibromatose type I

pseudo-pubertas praecox – gonadale tumoren en cysten (ovaria, testes)

bijnierafwijkingen, adrenogenitaal syndroom, bijniertumoren

– gonadotrofineonafhankelijk

mccune-albright-syndroom, testotoxicose

– variaties in puberteitsontwikkeling

premature thelarche, premature pubarche

– overige

exogene hormoonpreparaten, hypothyreoı¨die (lang bestaand, primair)

Diagnostiek Bloed: basaalwaarden van gonadotrofinen hebben geen plaats in de diagnostiek tenzij zeer gevoelige assay voor lh en fsh; oestradiol/testosteron. Stimulatietest: lh en fshrespons op GnRH (analoog) (zie paragraaf 11). Bij bijkomende verdenking premature pubarche: op indicatie dheas, 17-alfa-ohoh-

progesteron, androsteendion. X-hand. Echografie abdomen (afmeting en aspect uterus en ovaria, grootte bijnier). mri hypothalamus/ hypofyse bij aantonen centrale pubertas praecox, altijd bij jongens, vooral nodig bij meisje met start puberteit vo´o´r het 7e jaar en bij hoge oestradiolwaarden. Op indicatie: perimetrie (Goldmann), be`ta-hcg in serum en/of liquor.

361

34 Endocrinologie

Behandeling – Een indicatie bestaat vooral bij progressieve vormen van centrale pubertas praecox ten behoeve van het voorko´men van eindlengtereductie. In sommige gevallen is de indicatie meer om psychosociale redenen. – zo mogelijk oorzakelijk; – GnRH-analoog: leuprorelinedepot s.c. (of i.m.); triptorelinedepot; – uitleg en mogelijkheid van psychologische begeleiding. 34.6.2 vertraagde puberteit (pubertas tarda) Definitie Arbitrair: volledig ontbreken van secundaire geslachtskenmerken bij de jongen na de 14e verjaardag en bij het meisje na de 13e verjaardag.

Etiologie Zie tabel 34.13. Symptomen Specie¨le anamnese, tractusanamnese (reuk, kleuren zien), familieanamnese, perinatale voorgeschiedenis, lengte en puberteit ouders en bloedverwanten. Lengte, gewicht en groeisnelheid (groeicurven), puberteitsstadia, testesvolume (orchidometer volgens Prader). Diagnostiek – X-hand; – op indicatie: bloed: bloedbeeld, lever- en nierfunctie, ft-4, tsh, gericht onderzoek bij verdenking op chronische ziekte (zie tabel 34.13); – bij verdenking op hypergonadotroop hypogonadisme: bloed: lh/fsh, testosteron/ oestradiol, inhibine B, amh, hcg-test (zie

Tabel 34.13 Etiologie van late puberteitsontwikkeling en uitblijven van puberteitsontwikkeling. A Late puberteitsontwikkeling constitutionele groei- en ontwikkelingsachterstand secundair aan chronische ziekten

anorexia nervosa, astma, CZS-afwijkingen (langerhanscelhistiocytose, aangeboren afwijkingen), endocriene afwijkingen (hypothyreoı¨die, hypercortisolisme, hyperprolactinemie, diabetes mellitus type 1), gastro-intestinale aandoeningen (coeliakie, inflammatoire darmziekten, CF), hematologische/oncologische ziekten (na radio- en chemotherapie, be`tathalassemie), leverziekten, infecties, intensieve fysieke training, ondervoeding, nierinsufficie¨ntie, stress

B Uitblijven van puberteitsontwikkeling hypogonadotroop hypogonadisme

syndromen (Kallmann, Prader-Willi, Laurence-MoonBiedl), (pan)hypopituı¨tarisme, congenitale CZS-afwijkingen, secundair aan langerhanscelhistiocytose, GnRH-receptormutaties, idiopathisch

hypergonadotroop hypogonadisme

gonadale dysgenesie, androgeenbiosynthese en androgeenreceptorafwijkingen, anorchie en cryptorchisme, syndromen (Klinefelter, Turner, Noonan), mutaties LH/FSH-be`ta-subunit, LH/FSH-receptormutaties

hypo/hypergonadotroop hypogonadisme

secundair aan operaties, chemo-/radiotherapie, trauma, tumoren en infecties

362

Compendium kindergeneeskunde

paragraaf 34.11) chromosoomanalyse; dna; – bij verdenking op hypogonadotroop hypogonadisme: GnRH (analoog)-test (zie paragraaf 34.10.2), hypofysefunctietests (zie paragraaf 34.11), X-sella, mri, consult oogarts (perimetrie Goldmann), consult kno (reukonderzoek), dna-analyse. Behandeling Zo mogelijk oorzakelijk. Zie hoofdstuk 53, Geneesmiddelenoverzicht, tabel 53.12.

– eventueel priming met lage dosis geslachtssteroı¨den. Hyper- en hypogonadotroop hypogonadisme: – jongens: uitleg en voorlichting; puberteitsinductie: leeftijd start 13-14 jaar. – meisjes: uitleg en voorlichting; puberteitsinductie: leeftijd start 12 jaar. . .

. .

34.7 Constitutioneel: – uitleg; – vervolgen groeisnelheid en puberteitsontwikkeling;

Gonaden

Zie figuren 34.7 en 34.8.

Figuur 34.7 Foetale geslachtsdifferentiatie. sry: sex determining region on the Y-chromosome; tdf: testis determining factor.

363

34 Endocrinologie

cholesterol 1

P450scc 3ß-HSD

pregnenolon

DOC

3

P450c17

P450c11AS corticosteron

6

5

2 3

P450c11AS P450c11ß

P450c21 progesteron

P450c11AS 18-hydroxycorticosteron

7

aldosteron 8

P450c17

P450c21 3ß-HSD P450c11ß 17-hydroxypregnenolon 17-hydroxyprogesteron 11-deoxycortisol cortisol 6 2 5 4

4

P450c17

DHEA

3ß-HSD

P450c17

androstenedion

9

9

17ß-HSD-lll

androstenediol

P450aro

estron

10

2

3ß-HSD 2

17ß-HSD-lll

testosteron

P450aro

9

17ß-HSD-l

estradiol

10

Figuur 34.8 Steroı¨dsynthese in bijnier en testis. 1. cholesterolzijketen-splitsingssysteem 2. 3b-hydroxysteroı¨d dehydrogenase isomerase 3. steroı¨d 17a-hydroxylase 4. steroı¨d-17a-hydroxylase 5. steroı¨d 21-hydroxylase 6. steroı¨d 11b-hydroxylase 7. steroı¨d 18-hydroxylase 8. 18-hydroxysteroı¨d dehydrogenase 9. 17b-hydroxysteroı¨d dehydrogenase 10. aromatase

34.7.1 stoornissen in de seksuele differentiatie (ambigue genitalie¨ n) Indeling en definitie Zie tabel 34.14. Op grond van een in 2005 gehouden consensusbijeenkomst wordt de term disorder of sex development (dsd) aangehouden, of ook wel ‘genitale ontwikkelingsstoornissen’ (gos). Hieronder worden verstaan congenitale condities waarin de chromosomale, gonadale of anatomische sekseontwikkeling atypisch is verlopen. Globaal worden drie vormen onderscheiden: 1 chromosomaal dsd: Stoornissen in de aanleg of differentiatie van de gonade als gevolg van structurele of numerieke afwijkingen van de geslachtschromosomen.

Structuren, ontstaan uit de gangen van Wolff en/of Mu¨ller, kunnen (eventueel partieel) aangelegd zijn of afwezig zijn; 2 46,xxxx dsd: De aanwezigheid van ambigue of mannelijke uitwendige genitalie¨n bij een 46,xxxx-individu met vrouwelijke inwendige genitalie¨n (ovarium, eileiders, uterus) als gevolg van een verhoogde blootstelling aan androgenen tijdens het foetale leven of nadien. Daarnaast kan er ook sprake zijn van een mutatie in een van de genen die betrokken zijn bij de aanleg en differentiatie van de gonaden; 3 46,xyxy dsd: De aanwezigheid van ambigue of vrouwelijke uitwendige genitalie¨n bij een 46,xyxy-individu met bilateraal normaal gedifferentieerde (intra-abdominale, inguı¨nale of scrotale) testikels als gevolg van een

364

Compendium kindergeneeskunde

verstoorde testosteronproductie of -werking. Daarnaast kan ook sprake zijn van een mutatie in een van de genen die betrokken zijn bij de aanleg en differentiatie van de gonaden. De gang van Mu¨ller is afwezig, de gang van Wolff is afwezig of onderontwikkeld. Definitie onduidelijk (ambigu) geslacht bij een pasgeborene: – vergrote clitoris; – posterieure fusie van de labia; – palpabele gonade in de liezen of labia; – beiderzijds niet-ingedaalde en niet in het scrotum te brengen testis; – micropenis; – perineale hypospadie; – alle vormen van hypospadie met uni- of bilaterale niet-ingedaalde testes; – cloacale malformatie; – discrepantie tussen uitwendig genitaal en perinataal karyotype. Symptomen Specie¨le anamnese; medicijngebruik tijdens zwangerschap, familiaire vormen van bijnierhyperplasie, (in)complete androgeenongevoeligheid, vruchtbaarheid in de familie, begin en graad van puberteitsontwikkeling, acne, stemverandering, neonataal verloop, shock of moeizaam herstel na ziekte. Lichamelijk onderzoek Algemeen aspect, dysmorfie, aspect genitalie¨n: aan-/afwezigheid gonade + lokalisatie, vorm van de clitoris/fallus, uitwendige urethra, vaginale introı¨tus, afscheiding, vorm la-

bia/scrotum, (hyper)pigmentatie, puberteitsstadia volgens Tanner, mate van virilisatie volgens Prader (zie fig. 34.9). nb Dysmorfiee¨n en genitaal fotografisch (in meerdere richtingen) vastleggen. Diagnostiek nb De diagnostiek bij een pasgeborene met een onduidelijk geslacht dient altijd door een gos-/dsd-team uitgevoerd/gecoo¨rdineerd te worden. Evaluatie van de anatomie van de tractus urogenitalis: – chromosomenonderzoek (zie richtlijnen genetisch onderzoek dsd van de Ned. Ver. Klin. Genetica); – echografie (op indicatie: vaginoscopie/cystoscopie); – endocriene evaluatie; bloed: elektrolyten, nierfunctie, 17-oh-progesteron, androsteendion, testosteron, dheas, inhibine B, amh; – verder onderzoek (afhankelijk van bovenstaande bevindingen): – hcg-test (zie paragraaf 34.11); – acth-test (zie paragraaf 34.11); – dna-onderzoek (zie richtlijnen genetisch onderzoek van de Ned. Ver. Klin. Genetica); – laparoscopie/laparotomie met gonadebiopsie of gonadectomie. Behandeling van pasgeborenen – Zodra is vastgesteld dat er sprake is van ambigue genitalie¨n, wordt het gos- (dsd-) team in consult geroepen. Er wordt naar

Figuur 34.9 Classificatie volgens Prader op basis van labiale fusie, positie urethrale opening en grootte van de clitoris.

365

34 Endocrinologie

Tabel 34.14 Stoornissen in seksuele differentiatie. chromosomaal sekschromosoom

46,XY DSD

DSD

46,XX DSD A

47,XXY (Klinefelter en varianten)

gonadale (testis) ontwikkelingsstoornis: – gonadale dysgenesie (SRY, SOX9, SF1, WT1, DHH) – ovotesticulaire DSD – testis regressie gonadale (ovarium) ontwikkelingsstoornis: – gonadale dysgenesie – ovotesticulaire DSD – testiculaire DSD (SRY+, dup SOX9)

B

45,X (Turner en varianten)

androgeensynthese- of functiestoornis: – androgeensynthesestoornis (Smith-Lemli-Opitz (SLO) – deficie¨nties van: LH-receptor 5a-reductase type II 3b-OH-steroı¨ddehydrogenase (HSD3B2) 17b-OH-steroı¨ddehydrogenase (HSD17B3) . . . .

androgeenongevoeligheid (AOS) – compleet incompleet

– overmaat aan androgeen – foetaal – deficie¨nties van: 3b-OH-steroı¨ddehydrogenase (HSD3B2) 21-hydroxylase (CYP21A2) 11b-hydroxylase (CYP11B1) – foetoplacentair – aromatasedeficie¨ntie (CYP19) – oxidoreductasedeficie¨ntie (POR) maternaal – viriliserende tumor medicatie . . .

.

.

C

45,X/46,XY (mozaı¨cisme; gemengde gonadale dysgenesie)

overig: – syndromen met abnormaal genitaal – persisting mu¨llerian duct syndrome – vanishing testis syndrome – geı¨soleerde hypospadie – congenitaal hypogonadotroop hypogonadisme – cryptorchisme overig: – syndromen met abnormaal genitaal – mu¨ller-agenesie (MURCS) – uterusafwijkingen (MODY5) – vaginale atresie (McKusick-Kaufman, BardetBiedl)

D

46,XX/46,XY (chimerisme)

366

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 34.15 Normaalwaarden grootte genitalie¨n. normaalwaarden jongen

gestrekte penislengte cm (SD)

testisvolume ml

a` terme

3,5 (0,4)

0,52

0-5 maanden

3,9 (0,8)

0,52

6-12 maanden

4,3 (0,8)

-

1-2 jaar

4,7 (0,8)

-

volwassen

13,3 (1,6)

16,5-18,2

normaalwaarden meisje

clitorislengte mm (SD)

clitorisbreedte mm (SD)

a` terme

4,0 (1,2)

3,3 (0,8)

volwassen

19,1 (8,7)

5,5 (1,7)

gestreefd om aan de hand van bovenstaande diagnostiek in vijf tot zeven dagen tot een definitieve uitspraak over het geslacht te komen. – Geef uitleg aan de ouders dat ieder individu indifferent begint en dat de genitale ontwikkeling gestoord of nog niet voltooid kan zijn. – Aangifte bij de burgerlijke stand moet drie dagen na geboorte plaatsvinden. Indien na deze periode nog geen geslachtsbepaling mogelijk is, wordt aangifte gedaan zonder geslachtsbepaling. Binnen drie maanden dient definitieve geslachtsbepaling te volgen op grond van een medische verklaring. Wat niet te doen: – een voorlopige naam geven of een naam die ‘beide kanten’ op kan; – spreken over ‘hij’ of ‘zij’, spreek over ‘het kind’; – een voorlopige of waarschijnlijke diagnose geven (‘het zal wel een meisje worden’). 34.7.2 testis Niet-scrotale testis Symptomen: testispositie in het verleden (vanaf de geboorte), familieanamnese. Overigens gezond? Dysmorfiee¨n? Andere afwijkingen, bijvoorbeeld liesbreuk? Genitalia externa: be-

langrijk zijn een warme onderzoekskamer, warme handen, geruststelling. Lichamelijk onderzoek: Onderzoek in staande en liggende houding en in kleermakers-/hurkzit. Penis: vorm, lengte (percentiel); scrotum: vorm, (a)symmetrie; testis: volume, positie in rust en na manipulatie (tabel 34.16). Niet-scrotale testes zijn te verdelen in: – retractiele testes: volledig ingedaalde en normaal ontwikkelde testes die vanuit hun scrotale positie ten gevolge van een sterke contractie van de cremasterspier omhoog kunnen worden getild over het os pubis heen en zo in een subcutane positie in het liesgebied komen te liggen. De testes kunnen door middel van een manuele strijkbeweging vanuit het liesgebied weer in het scrotum worden gebracht en moeten dan, ten minste totdat de cremasterreflex opnieuw wordt geactiveerd, in het scrotum blijven liggen (stabiele positie); – niet-ingedaalde testes: alle vormen van nietscrotale testes die o´f in het geheel niet in het scrotum zijn te brengen o´f alleen onder lichte manuele pressie in het scrotum kunnen worden gebracht, maar daar nooit spontaan blijven liggen. De testis bevindt zich buiten de normale indalingsweg (ectopie, altijd palpabel), of in het verloop van de normale indalingsweg (retentio testis:

367

34 Endocrinologie

Tabel 34.16 Testispositie. testispositie

– palpabel – niet-palpabel*

indien palpabel

– in scrotum – in liesgebied – elders

indien palpabel in liesgebied, na manipulatie laagst bereikbare positie

– in liesgebied – in scrotumingang** – in scrotum: niet-stabiel stabiel*** . .

* Bij eenzijdig niet-palpabele testis: echo-onderzoek. Bij bilateraal niet-palpabele testes: Inhibine B en echoonderzoek; overweeg HCG-test. ** Scrotumingang of scrotumhals is het gebied waar de gladde huid van het liesgebied overgaat in de typisch gerugeerde scrotale huid. *** Stabiel wil zeggen niet onmiddellijk terugverend na loslaten.

wel of niet palpabel). Indien wel palpabel, meest caudale positie aangeven: zie tabel 34.16. – Behandeling: zie tabel 34.17.

Alvorens tot behandeling over te gaan, moet: – het onderzoek minstens tweemaal door dezelfde onderzoeker zijn uitgevoerd (meest caudale testispositie);

Tabel 34.17 Behandeling niet-scrotale testes. behandeling

ja/nee?

retractiele testis

geen behandeling

ectopische testis

behandeling

retentio testis – de testispositie is (vanaf de geboorte) bekend .

nooit eerder in het scrotum

behandeling

.

eerder in het scrotum

afhankelijk van de betrouwbaarheid van de gegevens kan worden afgewacht tot de puberteit

– de testispositie is niet bekend

behandeling

welke behandeling? puberteit aanwezig

chirurgisch

geen puberteit – ectopische testis

chirurgisch

– retentio testis

chirurgisch

368

Compendium kindergeneeskunde

– de testispositie in het verleden bekend zijn (zo mogelijk vanaf de geboorte). nb Het is niet bewezen dat hormonale behandeling (GnRH per neusspray of hcg i.m.) indaling van niet-ingedaalde testes kan bewerkstelligen. Mogelijk hebben hormonale therapiee¨n effect in twijfelgevallen (Werkelijk niet ingedaald? Eerder retractiele testis?) waarbij de testis palpabel is en laag-inguı¨naal in de scrotumingang gemanipuleerd kan worden. Tijdstip van behandeling: in de loop van het 2e levensjaar; behandeling van niet-ingedaalde testes bij jongens met chromosomale afwijkingen en dysmorfe syndromen afhankelijk van de prognose quoad vitam. Testistumoren Testistumoren zijn zeldzaam. Indeling: – kiemceltumoren: bij neonaten en peuters/kleuters: voornamelijk teratoom, dooierzaktumor; bij kinderen met stoornissen in de seksuele differentiatie en aanwezigheid van (een deel van) het Y-chromosoom: voornamelijk seminoom/dysgerminoom, zelden non-seminoom. – stromale tumoren: voornamelijk leydigceltumor (meest frequent bij kinderen tussen 3-9 jaar) en juveniele granulosaceltumor (voornamelijk perinataal, (bijna) altijd vo´o´r de leeftijd van 1 jaar, frequent in associatie met gonadale dysgenesie). .

.

.

Symptomen: unilaterale pijnloze vergroting van de testikel, vaste massa bij palpatie. Zeldzaam: acute pijn en zwelling ten gevolge van secundaire hemorragie of infarct. Symptomen ten gevolge van systemische uitzaaiing. Leydigceltumor: gynaecomastie, virilisatie, pubertas praecox ten gevolge van androgeenproductie.

Differentiaaldiagnose: varicoke`le, hydroke`le, spermatoke`le, (ingeklemde) liesbreuk, torsio testis of torsio appendix testis, epididymitis. Laboratoriumonderzoek: tumormarkers slechts zeer beperkt bruikbaar: alfa-foetoproteı¨ne (afp): dooierzaktumor; be`ta-hcg: choriocarcinoom. Bij vermoeden leydigceltumor: bloed: testosteron, androsteendion, dehydro-epiandosteron, progesteron, oestradiol, urine: pregnaandiol, 17 ketosteroı¨den. Diagnose: scrotale echografie, testisbiopsie. Behandeling: heelkunde, chemotherapie (cisplatina), eventueel lokale bestraling. 34.7.3 ovarium Amenorroe Definitie: primaire amenorroe is het uitblijven van de menarche na het 15e-16e levensjaar. Secundaire amenorroe is het uitblijven van menstruaties bij een meisje of jonge vrouw bij wie tevoren we´l menses zijn opgetreden. Etiologie: zie tabel 34.18. Symptomen: zie figuur 34.10 en 34.11. Specie¨le anamnese, tractusanamnese, groeibeloop (lengte en gewicht), familieanamnese, temperatuurcurve; lichamelijk onderzoek: dysmorfie, puberteitsontwikkeling. Diagnostisch onderzoek: – bloed: lh/fsh, oestradiol, inhibine B, amh, bijnierandrogenen, prolactine, ft-4, tsh. Op indicatie chromosomenanalyse, progesterontest, oestrogeen-progesterontest, GnRH-test; – X-hand, X-sella, echografie abdomen; – op indicatie: genitografie, vaginoscopie, laparoscopie, mri- of ct-scan. Behandeling: – goede uitleg en zo mogelijk oorzakelijke behandeling; – substitutie met oestrogenen en progestativa;

369

34 Endocrinologie

Tabel 34.18 Etiologie van amenorroe. primair constitutioneel

verlate puberteit

gonadaal

chromosoomafwijkingen (gonadale dysgenesie (XO), mozaı¨cismen) prematuur ovariumfalen (POF) polycysteus ovariumsyndroom androgeen ongevoeligheidssyndroom

CZS/hypofyse

tumoren kallmann-syndroom anorexia nervosa intensieve sportbeoefening hyperprolactinemie GnRH-deficie¨ntie

virilisatie

adrenogenitaal syndroom (bijnier)tumoren

aanlegstoornissen van de tractus genitalis

hymen imperforatus uterushypoplasie of -aplasie (syndroom van Mayer-Rokitansky-Ku¨ster)

secundair zwangerschap gonadaal

prematuur ovariumfalen (POF) chemotherapie/bestraling ovariumtumoren ovarie¨ctomie

CZS/hypofyse

ondergewicht (anorexia nervosa) emotionele stress intensieve sportbeoefening hyperprolactinemie

iatrogeen

post-pil-amenorroe

endocriene stoornissen

hyper- of hypothyreoı¨die hyper- of hypocorticisme

uteriene stoornissen

asherman-syndroom (synechiee¨n) ernstige ontstekingen

370

Compendium kindergeneeskunde

Figuur 34.10 Primaire amenorroe.

– gonadotrofinen, gonadoreline pulsatiel (afdeling Voortplantingsgeneeskunde).

Behandeling: uitleg; prostaglandinesynthetaseremmers (ibuprofen, naproxen), oraal anticonceptivum.

Dysmenorroe Definitie: primaire dysmenorroe is een menstruatieperiode die gepaard gaat met pijn waarvan de hevigheid en duur varie¨ren. Secundaire dysmenorroe is een menstruatieperiode die gepaard gaat met pijn in associatie met (al dan niet) palpabele endometriose, pelvispathologie (adhesie), aanlegstoornissen van de uterus/vagina.

Polymenorroe Definitie: dysfunctional uterine bleeding is het gevolg van persisterende anovulatie. Als gevolg van het persisterende proliferatieve effect van oestrogenen en het ontbreken van een progesteroneffect treden zogenoemde doorbraakbloedingen op.

Symptomen: menstruatiepijn, al dan niet met misselijkheid, braken, diarree, syncope. De symptomen zijn mogelijk het gevolg van overproductie van prostaglandinen.

Lichte polymenorroe Diagnose: onvoorspelbaar optreden van menses, ongemakkelijk, geen Hb-daling bij overigens gezond meisje. Behandeling: uitleg, geruststelling, bijhouden van menstruatiekalender.

34 Endocrinologie

Figuur 34.11 Secundaire amenorroe.

371

372

Compendium kindergeneeskunde

Matige polymenorroe Diagnose: forse onregelmatigheid van veelal verlengde menstruatieperiode, patie¨nte maakt zich zorgen, lichte Hb-daling. Behandeling: – progestagenen (bijv. dydrogesteron of medroxyprogesteronacetaat) tijdens e´e´n cyclus gedurende 12-14 dagen. Behandeling tijdens meerdere cycli: 11e-25e dag van de cyclus o´f de eerste 12-14 dagen van de maand. nb Hierop kunnen spontane menses optreden en wordt de ontwikkeling van de hypothalamus-hypofysegonadeas niet verstoord; – anticonceptiepil gedurende 3-4 maanden. Ernstige polymenorroe Diagnose: ernstige onregelmatigheid met veel bloedverlies en ernstige anemie. nb Uitsluiten zwangerschap, stollingsstoornis. Behandeling: – shockbestrijding, bloedtransfusie; – gynaecologisch onderzoek; – oestrogenen (i.v. of p.o.) en progestagenen (p.o.). Continue onderdrukking menstruatiepatroon Indicatie: ernstige psychomotorische retardatie; stollingsstoornis (bijv. trombopenie, ziekte van Von Willebrand). Behandeling: bijvoorbeeld medroxyprogesteronacetaat i.m. iedere 3-4 maanden of etonogestrelimplantaat, in overleg met de gynaecoloog. 34.8

dogenese (zie ook figuur 34.8). Een secundaire bijnierinsufficie¨ntie is een aandoening van de bijnier waarbij onvoldoende bijnierschorshormonen worden geproduceerd als gevolg van onvoldoende acth-stimulatie op basis van een hypothalamische-hypofysaire stoornis. De mineralocorticoı¨denproductie (onder controle van het renine-angiotensinesysteem) is intact. Etiologie Zie tabellen 34.19 en 34.20. Symptomen Glucocorticoı¨ddeficie¨ntie: moeheid, spierslapte; anorexia, gewichtsverlies; hypoglykemie; hypotensie; misselijkheid, braken; anemie (normochroom); neutropenie en lymfocytose; shock tijdens (intercurrente) infectie, narcose, trauma enz.; hyperpigmentatie huid (tepels, elleboog, knie, handpalm, littekens) en slijmvlies (alleen bij primaire bijnierinsuffie¨ntie). Mineralocorticoı¨ddeficie¨ntie: zouthonger; gewichtsverlies en dehydratie; hyponatrie¨mie en hypernatriurie; hyperkalie¨mie en hypokaliurie; hypovolemie en shock; metabole acidose; hyperreninemie. Androgeendeficie¨ntie: vertraagde of verminderde schaamhaarontwikkeling. nb: Voor speekselcortisol gelden laboratoriumspecifieke afkapgrenzen. Ook de afkapgrenzen voor serumcortisol kunnen verschillen afhankelijk van de gebruikte assay. De meeste laboratoria en (inter)nationale literatuur houden de grenzen aan zoals in figuur 34.12 aangegeven.

Bijnier

34.8.1 bijnierschorsinsufficie¨ ntie Definitie Een primaire bijnierinsufficie¨ntie is een aandoening van de bijnier waarbij de productie van een of meer bijnierschorshormonen (mineralo- en glucocorticoı¨den, androgenen) onvoldoende is als gevolg van een aanlegstoornis of destructie van de bijnier of een defect van een van de enzymen betrokken bij de steroı¨-

Diagnostiek – Pasgeborenen worden door middel van onderzoek in hielprikbloed gescreend op het adrenogenitaal syndroom (ags) ten gevolge van een 21-hydroxylasedeficie¨ntie (figuur 34.9); dit onderzoek maakt deel uit van de neonatale screening, zie ook richtlijnen; – bloed: elektrolyten, nierfunctie, cortisoldagritme (8, 17, 22 uur), acth-spiegels (zie figuur 34.13), plasmarenineactiviteit,

373

34 Endocrinologie

Tabel 34.19 Etiologie van bijnierinsufficie¨ntie. compleet (gluco-, mineralocorticoı¨d en androgenen) – – – – – – – – –

congenitale hypoplasie of aplasie (DAX-1- of SF-1-mutatie) lipoı¨dhyperplasie (20,22-desmolasedeficie¨ntie) bijnierbloeding, cyste, bijniervenetrombose syndroom van Waterhouse-Friderichsen tuberculose, schimmelinfecties, virusinfecties (CMV/hiv), syfilis auto-immuunadrenalitis (schmidt-syndroom), auto-immuunpolyglandulaire syndromen ziekte van Wolman (cholesterollipoı¨dose met bijnierverkalkingen) addison-schilder-syndroom (adrenoleukodystrofie) iatrogeen (cortisolsyntheseremmers, adrenalectomie)

selectief (zie figuur 34.8 Steroı¨dsynthese) glucocorticoı¨d – ACTH-resistentiesyndroom (ACTH-receptor- of MRAP-genmutatie) – congenitale bijnierhyperplasie (21-, 17-alfa-, 11-be`ta-hydroxylasedeficie¨ntie) – iatrogeen: glucocorticoı¨dbehandeling mineralocorticoı¨d – geı¨soleerd hypoaldosteronisme (18-hydroxysteroı¨ddehydrogenasedeficie¨ntie) – pseudohypoaldosteronisme – iatrogeen gluco- en mineralocorticoı¨d – congenitale bijnierhyperplasie (cholesterol side-chain cleaving system, 3-be`ta-hydroxysteroı¨ddehydrogenase, 21-hydroxylasedeficie¨ntie) androgenen – – – – – – – – –

17-20-desmolase(= lyase)deficie¨ntie secundaire bijnierinsufficie¨ntie: hypofyse-uitval na staken glucocorticoı¨dbehandeling tumor hoofdtrauma auto-immuunziekte (sarcoı¨dose) histiocytose na bestraling CZS

acth-stimulatietest, glucagontest (zie paragraaf 34.11), bijniersteroı¨den (17-ohprogesteron, androsteendion, compound S, dheas), bijnierschorsantilichamen; – urine: volume, elektrolyten; – X-hand, X-sella; mri; – echografie abdomen (bijniergrootte).

Behandeling Kinderen met een adrenogenitaal syndroom: zie hoofdstuk 53, Geneesmiddelenoverzicht, tabel 53.13.

374

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 34.20 Etiologie van bijnierinsufficie¨ntie in volgorde van voorkomen per leeftijdsgroep. pasgeborenen – – – – – – – –

enzymstoornis steroı¨dogenese (congenitale bijnierhyperplasie) congenitale bijnierhypoplasie bijnierbloeding, cyste congenitaal geı¨soleerd hypoaldosteronisme maternaal cushing-syndroom of steroı¨dbehandeling gedurende zwangerschap congenitaal (pan)hypopituı¨tarisme ACTH-ongevoeligheid ACTH-deficie ¨ntie

kinderleeftijd – – – – – –

iatrogeen: hypofyse- en/of bijnierinsufficie¨ntie als gevolg van steroı¨dbehandeling syndroom van Waterhouse-Friderichsen ziekte van Addison (auto-immuun) congenitale bijnierhyperplasie tuberculose (zeer zeldzaam) oorzaken genoemd onder pasgeborenen

34.8.2 acute bijnierinsufficie¨ ntie Oorzaken bij de pasgeborene en jonge zuigeling – Bloedingen in de bijnier(en): na een moeilijke partus, hypoxie, shock, infecties; – congenitale bijnierhypoplasie; – erfelijke stoornissen in de biosynthese van hydrocortison en/of aldosteron: congenitale bijnierhyperplasie, door 21-hydroxylasedeficie¨ntie; congenitaal hypoaldosteronisme, door 18-hydroxylase-(dehydrogenase)deficie¨ntie. Oorzaken bij het oudere kind – Stresssituaties (operaties, infecties) bij kinderen die worden behandeld met substitutiedoses corticosteroı¨den voor chronische bijnierinsufficie¨ntie; – stresssituaties (operaties, infecties) bij kinderen die worden behandeld met farmacologische doses corticosteroı¨den (voor bijv. auto-immuunziekten, nefrotisch syndroom, astma) en bij kinderen die zijn behandeld met farmacologische doses corticosteroı¨den en bij wie de behandeling minder dan e´e´n jaar tevoren is gestaakt;

– catecholamineresistente septische shock met hypoglykemie (syndroom van Waterhouse-Friderichsen). Symptomen Het kind is ernstig ziek. Dikwijls is er een acute infectie. De bloeddruk is gedaald, er zijn tekenen van verminderde perifere circulatie. Het kind is suf (soms comateus) en ziet grauwbleek of cyanotisch. Ernstige buikpijn kan doen denken aan een ‘acute buik’. Braken en diarree worden vaak gezien. Bij de jonge zuigeling staan verschijnselen van dehydratie op de voorgrond (salt-losing syndrome). Diagnostiek Laag natrium, chloor, hoog kalium in serum, metabole acidose, hypoglykemie. Behandeling Zie voor behandeling van de acute situatie bij ags paragraaf 34.8.1 en hoofdstuk 53, Geneesmiddelenoverzicht. In de eerste plaats moet het verlies van extracellulaire vloeistof worden gecorrigeerd, waarbij de circulatie wordt hersteld; tegelijkertijd worden de tekorten aan glucocorticoı¨den en mineralocorticoı¨den aangevuld en de eventuele stressfac-

Figuur 34.12 Verdenking bijnierschorsinsufficie¨ntie.

geen cortisol deficiëntie

cortisol serum > 500 nmol/I

geen cortisol deficiëntie

ACTH test: cortisol maximaal > 500 nmol/I

secundaire bijnier insufficiëntie

ACTH test: cortisol max < 500 nmol/I + ACTH normaal of verlaagd

cortisol serum 200-500 nmol/I

na ontwaken

1-2x ochtend cortisol (speeksel of serum)

ACTH test: cortisol max < 500 nmol/I ACTH normaal of verlaagd

secundaire bijnier insufficiëntie

ACTH test: cortisol max > 500 nmol/I ACTH normaal of verlaagd

geen cortisol deficiëntie (cave hypothalamus defect of kort bestaand hypofysedefect

cortisol serum < 200 nmol/I

primaire bijnier insufficiëntie

ACTH verhoogd

34 Endocrinologie 375

376

Compendium kindergeneeskunde

tor(en) bestreden (zie hoofdstuk 4, Shock). Glucocorticoı¨den, hydrocortison. Kind met tevens aldosterondeficie¨ntie: mineralocorticoı¨den, fludrocortisonacetaat. Voor i.v. toediening overleggen met endocrinoloog. nb 1 Bij catecholamineresistente septische shock met hypoglykemie behandelen als bij acute bijnierinsufficie¨ntie. nb 2 Voor de behandeling van chronische bijnierinsufficie¨ntie en het zogenoemde ‘stressschema’ (toediening stressdoses corticosteroı¨den tijdens operaties), zie paragraaf 34.8.3. nb 3 Voor een overzicht van de diverse glucocorticoı¨den en mineralocorticoı¨den en de toedieningswijze, zie paragraaf 34.8.3. nb 4 Bij de jonge zuigeling met dehydratie, hyponatrie¨mie en hyperkalie¨mie denken aan niertubulusstoornissen. 34.8.3 bijnierinsufficie¨ ntie in samenhang met glucocorticoı¨ dbehandeling Definitie Onvoldoende cortisolproductie van de bijnier als gevolg van onderdrukking van de hypothalamus-hypofysebijnieras door gebruik van een suprafysiologische dosering glucocorticoı¨den (> 12 mg/m2/dag hydrocortison equivalent). nb 1 De mate van onderdrukking is afhankelijk van de dosis, het tijdstip van toediening en de duur van de steroı¨dbehandeling. In het algemeen is de kans op suppressie relevant bij suprafysiologisch gebruik van steroı¨den langer dan tien dagen. nb 2 Na staken van de glucocorticoı¨dbehandeling kan het herstel van het normaal functioneren van de hypothalamus-hypofysebijnieras 6-12 maanden vergen, waarbij de hypofyse zich sneller herstelt dan de bijnier (dus basale acth-spiegels stijgen alvorens er een goede bijnierrespons op acth is).

Staken (uitsluipen) van glucocorticoı¨dbehandeling – Steroı¨dbehandeling gedurende 1-5 dagen: de medicatie kan onmiddellijk worden gestaakt; – steroı¨dbehandeling gedurende 6-10 dagen: de steroı¨ddosis wordt met 30% per dag geminderd. Gestopt wordt wanneer de dosis overeenkomt met de halve fysiologische dagelijkse cortisolproductie (5-7 mg/m2/ dag hydrocortison); – steroı¨dbehandeling gedurende > 10 dagen: de steroı¨ddosis (bijv. prednison) wordt om de 3-7 dagen geminderd met 2,5-5 mg, zo lang de onderliggende ziekte dit toelaat. Zodra een fysiologische dosering is bereikt (ca. 10 mg/m2/dag hydrocortison), dan wordt het in de vorm van een kortwerkend hydrocortisonpreparaat gegeven gedurende 1-4 weken. Vervolgens wordt deze dosis met 2,5 mg hydrocortison/week geminderd tot een dosis van 5-7 mg/m2/dag is bereikt. De onderhoudsdosis wordt gestopt wanneer ochtendcortisolspiegels, afgenomen vo´o´r inname van de medicatie, binnen de referentierange zijn ( > 200 nmol/l serum) worden gevonden. nb 1 Tijdens en tot een jaar na staken van langdurige steroı¨dbehandeling moeten stressdoseringen glucocorticoı¨den worden gegeven tijdens stress (infectie, narcose, trauma enz.) of eerder als een lage dosis acthtest een oploop > 500 nmol/l laat zien. Zie verder. nb 2 Tijdens of na staken van langdurige steroı¨dbehandeling kan het steroı¨donttrekkingssyndroom optreden (gewrichts- en spierpijn, anorexia, braken, malaiseklachten, gewichtsverlies, hypotensie, desquamatie van de huid). nb 3 Aangezien duur en dosering van de steroı¨dbehandeling sterk varieert kunnen afbouwschema’s op de individuele situatie worden aangepast. Ook kunnen afbouwschema’s en normaalwaarden per kliniek of laboratorium verschillen.

377

34 Endocrinologie

Stressdosering glucocorticoı¨den – Zie ook hoofdstuk 53 (tabellen 53.16, 53.18 en 53.19), Geneesmiddelenoverzicht; – bij twijfel altijd stressdosering geven; bij acute bijnierinsufficie¨ntie, zie paragraaf 34.8.1; – bij onderhoudsbehandeling glucocorticoı¨den (bijv. bij hypopituı¨tarisme, adrenogenitaal syndroom); – bij langdurige behandeling met glucocorticoı¨den (1 dd of om de dag hoge dosering zoals bij nefrologische patie¨nten) in geval van stress to´ch het stressschema volgen. Mineralocorticoı¨dsuppletie Zie hoofdstuk 53, Geneesmiddelenoverzicht, tabel 53.17. 34.8.4 bijnierschorshyperfunctie (hyperadrenalisme) Definitie Primair hyperadrenalisme is een aandoening van de bijnier waarbij overmatige productie van een of meer bijnierschorshormonen (gluco- en mineralocorticoı¨den, androgenen) bestaat als gevolg van autonome secretie (tumoren) of enzymdeficie¨nties (adrenogenitaal syndroom). Secundair hyperadrenalisme is een aandoening van de bijnier waarbij overmatige productie van een of meer bijnierschorshormonen (gluco- en mineralocorticoı¨den) bestaat als gevolg van overmatige stimulatie door trope factoren (acth, renine-angiotensine). Etiologie Zie tabel 34.21. Symptomen Anamnese, groeibeloop, lichamelijk onderzoek. Zie tabel 34.22. Diagnostiek – Bloed: cortisoldagritme in serum of speeksel, acth, dheas, testosteron, oestradiol, 17-oh-progesteron, androsteendion, compound S; elektrolyten, renine, zuur-basen-

– –

– – –

evenwicht, aldosteron; middernachtscortisol (serum of speeksel); urine: elektrolyten; 2 6 vrij cortisol (24 uursurine); hormonale tests: (zie paragraaf 34.11), 1 mg overnacht dexamethasonsuppressietest; X-hand, X-sella, eventueel ct-scan of mri; echografie abdomen (bijnier) of ct-scan of mri; diagnostiek cushing-syndroom, zie figuur 34.13.

nb: Voor speekselcortisol gelden laboratoriumspecifieke afkapgrenzen. Ook de afkapgrenzen voor serumcortisol kunnen verschillen afhankelijk van de gebruikte assay. De meeste laboratoria en (inter)nationale literatuur houden de grenzen aan zoals in figuur 34.13 aangegeven (bepaald met radio-immunoassay). Behandeling – In geval van tumor: ectomie (bijnier, hypofyse) en/of bestraling en/of steroı¨dsyntheseblokkerende stoffen; – in geval van congenitale bijnierhyperplasie: hydrocortisonsubstitutie (zie paragraaf 34.8.1). 34.8.5 bijniermerghyperfunctie (feochromocytoom) Definitie Een feochromocytoom is een solitair o´f multipel voorkomende intra- of extra-adrenaal gelegen tumor uitgaande van chroomaffiene cellen van bijniermerg en sympathische ganglia. De symptomen zijn het gevolg van overproductie van de catecholaminen: onder andere adrenaline, noradrenaline en dopamine. Symptomen Hypertensie (chronisch of intermitterend); hoofdpijn; zweten; misselijkheid/braken/ buikpijn/obstipatie; gewichtsverlies; visusklachten; polydipsie en polyurie; convulsies; koude (cyanotisch) acra.

378

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 34.21 Etiologie van bijnierschorshyperfunctie. glucocorticoı¨den (cushing-syndroom)

– primaire bilaterale (nodulaire) bijnierhyperplasie – bijniertumoren (adenoom, carcinoom) – secundaire bijnierhyperplasie ten gevolge van ACTH-overproductie, ziekte van Cushing (hypofysetumor, microadenomen, ectopisch) – iatrogeen (glucocorticoı¨dbehandeling) – gegeneraliseerd cortisolresistentiesyndroom (glucocorticoı¨dreceptorresistentie) – hypercortisolisme zonder klinische verschijnselen van Cushing en hyperandrogenisme

mineralocorticoı¨den

– primair hyperaldosteronisme (aldosteron verhoogd) bijnieradenoom (conn-syndroom) – pseudohyperaldosteronisme (aldosteron verlaagd) syndroom van Liddle (familiaire nefropathie met K-verlies, alkalose en hypertensie) iatrogeen, dropintoxicatie – secundair hyperaldosteronisme (aldosteron verhoogd) nefropathie reninesecreterende tumoren bartter-syndroom renale tubulaire ongevoeligheid voor aldosteron (pseudohypoaldosteronisme) iatrogeen (diuretica) – hypermineralocorticisme congenitale bijnierhyperplasie (17-alfa-OH-, 11-be`ta-OH-deficie¨ntie) tumoren (met desoxycorticosteron- of corticosteronsecretie) .

.

.

. . . .

.

.

.

androgenen

– – – –

bijniertumoren, viriliserend (adenoom, carcinoom) congenitale bijnierhyperplasie (21-OH-, 11-be`ta-OH-deficie¨ntie) premature adrenarche gegeneraliseerd cortisolresistentiesyndroom (glucocorticoı¨dreceptorresistentie) – hypercortisolisme zonder klinische verschijnselen van Cushing en hyperandrogenisme

oestrogenen

– bijniertumoren, feminiserend (adenoom, carcinoom)

nb 1 De symptomen zijn veelal niet-specifiek en kunnen in de tijd sterk varie¨ren. nb 2 Feochromocytoom kan voorkomen in het kader van multipele endocriene neoplasiesyndromen (men i, ii en iii).

Diagnostiek – In bloed of tweede ochtendurine: metanefrinen en normetanefrinen; – bloed: adrenaline-, noradrenaline- en dopaminespiegels;

379

34 Endocrinologie

Tabel 34.22 Symptomatologie van bijnierschorshyperfunctie. glucocorticoı¨den

– groeivertraging – (centrale) obesitas – buffalo hump – vollemaansgezicht – spieratrofie – striae – hypertensie – hirsutisme – psychische labiliteit – vertraagde puberteit – hyperglykemie – botmaturatieachterstand en osteoporose NB

mineralocorticoı¨den

Op de kinderleeftijd geen hypercorticisme zonder groeivertraging

– hypertensie – hypokalie¨mie – metabole alkalose

androgenen

– virilisatie

oestrogenen

– vroegtijdige borstontwikkeling

– lokalisatie tumor met behulp van echografie, mibg-i131-scan (metajodobenzylguanidine), ct-scan, pet-ct-scan, mri, veneuze sampling. Behandeling – Medicamenteus: alfablokkers (fenoxybenzamine) en be`tablokkers (propranolol); – chirurgisch. nb Zorgvuldig perioperatief behandelplan in overleg met de kinderarts, anesthesist en chirurg.

34.9

Parathyroı¨d, vitamine D en calcium

34.9.1 hypoparathyreoı¨ die Definitie Verminderde productie of werkzaamheid van bijschildklierhormoon, resulterend in hypocalcie¨mie. Etiologie Zie tabel 34.23. Symptomen Diagnostiek – Bloed: Ca, PO4, alkalische fosfatase, Mg, pth, nierfunctie, 25-oh-vitamine D, 1,25(oh)2-vitamine D;

380

Compendium kindergeneeskunde

klinische verdenking hypercortisolisme (zie tabel 34.20)

Verricht 2 of 3 van onderstaande testen: 1. middernacht cortisol: 2. cortisol dagritme 3. 24 uurs urine vrij cortisol

1. middernacht cortisol: 2,8 nmol/l speeksel

waarschijnlijk NORMAAL cave pseudo-hypercortisolisme kliniek vervolgen

waarschijnlijk hypercortisolisme (Cushing)

verricht diagnostiek naar primair vs secundair: ACTH beeldvorming

Figuur 34.13 Verdenking hypercortisolisme.

– ochtendurine: Ca, PO4, TmPO4/gfr, creatinine (Ca-creatinineratio normaal < 0,6 mmol/mmol); – X-hand.

Terugresorptie van fosfaat (Tm fosfaat) De terugresorptie van fosfaat in de niertubuli wordt het best gekenmerkt door: TmPO4/gfr. TmPO4 = maximale terugresorptie van fosfaat; gfr = glomerulaire filtratiesnelheid. De ratio kan van een nomogram worden afgelezen (zie figuur 34.15).

381

34 Endocrinologie

Tabel 34.23 Indeling van hypoparathyreoı¨die op de kinderleeftijd. PTH-deficie ¨nte

hypoparathyreoı¨die

niet-familiair

– neonatale periode: voorbijgaand; permanent (geı¨soleerd, digeorge-syndroom enz.)

familiair

– geı¨soleerd (AR, AD, geslachtsgebonden recessief)

– na neonatale periode: idiopathisch; secundair na operatie, hypomagnesie¨mie (congenitaal of verworven)

– met auto-immuunpolyendocrinopathie (sporadisch of AR) – met perceptiedoofheid en/of nierafwijkingen (AR/AD) – met ernstige groeiachterstand, mentale retardatie en dysmorfe kenmerken (AR) – met mitochondriale aandoeningen (kearns-sayre-syndroom) – familiaire hypocalcie¨mie met hypercalciurie (AD, activerende mutatie in calcium sensing receptor gen)

PTH-resistente

hypoparathyreoı¨die – pseudohypoparathyreoı¨die type Ia, Ib, Ic, II – osteopetrosis

AR/AD

= autosomaal recessief/dominant.

Tabel 34.24 Symptomatologie hypocalcie¨mie. definitie

serum totaal calcium < 2,0 mmol/l (bij normaal eiwitspectrum en pH), of geı¨oniseerd Ca ++ < 0,9 mmol/l

symptomen

bij geleidelijk ontstaan asymptomatisch; vermoeidheid en spierzwakte; tintelingen, convulsies, kramp in handen (glottis!), tetanie, ecg-afwijkingen, apneus bij neonaten

Uitvoering: tegelijkertijd worden in ochtendurine en in serum fosfaat- en creatinineconcentraties gemeten. In urine: fosfaat (mmol/l), creatinine (mmol/l). In serum: fosfaat mmol/l, creatinine (mmol/l). Nu kan berekend worden: klaring (C) PO4 klaring (C) creatinine

=

urine-PO4 x serumcreatiinine urine-creatinine x serum-PO4

In het nomogram kan dan vanuit het serumfosfaat en de klaring-PO4/klaring-creatinine de TmPO4/gfr worden afgelezen door een rechte lijn te trekken door de bekende waar-

den van serum-PO4 en CPO4/C-creatinine. De normale waarden zijn leeftijdsafhankelijk, met hoge waarden (1,0-2,0 mmol/l (4-8 mg/dl)) bij het jonge kind (infancy), tot de lage volwassen waarde (0,625-1,05 mmol/l (2,5-4,2 mg/dl)) na de leeftijd van 18 jaar. Behandeling 1 Symptomatische hypocalcie¨mie (pasgeborene en kinderleeftijd): – calciumglubionaat: i.v. bolus, langzaam toedienen gevolgd door continue infusie; op geleide van de calciumspiegels dosis iedere 4-6 uur aanpassen;

382

Compendium kindergeneeskunde

Figuur 34.14 Nomogram voor berekening van de nierdrempel voor fosfaatconcentratie. Op de binnenschaal van iedere ordinaat zijn de eenheden in mmol/l aangegeven, op de buitenschaal in mg/dl. Y-as links: actuele plasmafosfaat; y-as rechts: nierdrempel fosfaatconcentratie (TmPO4/gfr).

– start orale calciumsuppletie en vitamine D. 2 Permanente hypoparathyreoı¨die: calcitriol of 1-alfa-oh-vitamine D. Cave hypercalcie¨mie. 34.9.2 hypocalcie¨ mie Symptomen Zie tabel 34.23. Diagnostiek Zie Diagnostiek hypoparathyreoı¨die. Behandeling Zie onder Behandeling hypoparathyreoı¨die (paragraaf 34.9.1).

34.9.3 hyperparathyreoı¨ die Definitie – Primair: overmatige productie van bijschildklierhormoon als gevolg van bijschildklierhyperplasie (tumor), resulterend in hypercalcie¨mie. – Secundair: overmatige productie van bijschildklierhormoon als compensatie voor chronische hypocalcie¨mie (bijv. bij uremie). Etiologie Zie tabel 34.25. Diagnostiek – Bloed: Ca, PO4, alkalische fosfatase, Cl, pth, 25-oh-vitamine D, 1,25-oh-vitamine D, nierfunctie, elektrolyten;

383

34 Endocrinologie

– urine: ochtendurine of 24 uursurine, Ca, PO4, creatinine; TmPO4/gfr (zie paragraaf 34.9.1); – ecg; – echografie hals; – mibi-scan. Behandeling – Acute behandeling hypercalcie¨mie: verminder calciuminname; hyperhydratie en furosemide i.v.; zo nodig corticosteroı¨den of i.v. pamidronaat of zoledronaat; behandeling van onderliggende oorzaak. – Primaire hyperparathyreoı¨die: chirurgisch. Andere vormen van hyperparathyreoı¨die zo nodig cinacalcet. . . .

.

34.9.4 hypercalcie¨ mie Etiologie Zie tabel 34.26. Symptomen (Asymptomatisch), ernstige gelaatsuitdrukking met wijdopen ogen; anorexia, misselijkheid, braken, gewichtsverlies, obstipatie; moeheid, hypotonie; ulcus pepticum; nierstenen; polyurie. Behandeling Zie onder Behandeling hyperparathyreoı¨die (zie paragraaf 34.9.3). 34.9.5 rachitis Definitie Rachitis is een stoornis van de mineralisatie en ossificatie van kraakbeen in het groeiende kind, op basis van een gestoord Ca- en/of PO4-

metabolisme, resulterend in botdeformatie en spierzwakte. Etiologie Zie tabel 34.27. Symptomen Bot-, gewrichtspijn (knie, enkel); spierzwakte; vergroting grote fontanel, craniotabes; zwelling van epifysen (pols, enkel); rozenkrans (chondrocostale overgang ribben); Harrisongleuf; beendeformiteit (genua vara/valga). Diagnose Specie¨le anamnese, voedingsanamnese, familieanamnese, lichamelijk onderzoek. Diagnostisch onderzoek: bloed: zie tabel 34.28, met alkalische fosfatase, Mg; urine: Ca, PO4, creatinine (bereken Ca/creat ratio en TmPO4/ gfr; zie figuur 34.14); X-hand. Evt. serum fgf23. Behandeling De behandeling is afhankelijk van de diagnose: – die¨tische vitamine-D-deficie¨ntie: uitleg voeding, vitamine D; – hypofosfatemie: fosfaatdrank, streven naar serumfosfaat rond 1 mmol/l, actief vitamine D; – chronische nierinsufficie¨ntie: actief vitamine D. nb Geef bij ernstige vitamine-D-deficie¨nte rachitis, alvorens met vitamine-D-behandeling te beginnen, gedurende twee a` drie dagen Ca-carbonaat om hypocalcie¨mie te voorko-

Tabel 34.25 Etiologie van hyperparathyreoı¨die. primair

adenoom hyperplasie (autosomaal recessief of autosomaal dominant) bij MEN-syndroom familiaire primaire hyperparathyreoı¨die

secundair

chronische hypocalcie¨mie, vitamine D of calcium deficie¨ntie, chronische nierinsufficie¨ntie

384

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 34.26 Etiologie van hypercalcie¨mie. – – – – – – – – – – –

hyperparathyreoı¨die (primair) inactiverende mutatie calcium sensing receptor gen (familiaire benigne hypercalcie¨mie) idiopathische hypercalcie¨mie (syndroom van Williams) hypervitaminose D hypervitaminose A thyreotoxicose hypofosfatasie immobilisatie subcutane vetnecrose maligniteiten: leukemie, lymfoom, rabdomyosarcoom, neuroblastoom, bottumoren granulomateuze ziekten, sarcoı¨dose, tbc

Tabel 34.27 Etiologie van rachitis. deficie¨ntie matrix-kalkinbouw – hypofosfatasie – renale osteodystrofie calcipenie – – – – – – – – – –

calciumdeficie¨ntie (dieet) malabsorptie (coeliakie) vitamine-D-deficie¨ntie vitamine-D-deficie¨ntie (dieet, gebrek zonlicht) verminderde vitamine-D-biosynthese (donkere huidskleur) vitamine-D-afhankelijke rachitis type 1 (1a-hydroxylase deficie¨ntie) chronische nierinsufficie¨ntie anti-epileptica chronische leverinsufficie¨ntie vitamine-D-resistentie (vitamine-D-receptormutatie)

fosfaatdeficie¨ntie – – – – – – –

X-gebonden hypofosfatemie (PHEX-mutatie) niet-X-gebonden hypofosfatemie (o.a. activerende FGF23-mutatie) fanconi-syndroom, renale tubulaire acidose iatrogene fosfaatdeficie¨ntie renale tubulibeschadiging door nefrotoxische medicatie (bijv. ifosfamide) oncogene osteomalacie mccune-albright-syndroom (GNAS-mutatie)

men. Bij verdenking op slechte therapietrouw eenmalig hoge dosis vitamine D.

ten opzichte van de referentiepopulatie, gecorrigeerd voor lichaamsgrootte).

34.9.6 osteoporose Definitie Klinisch significante fractuur in de anamnese met een lage botmassa of botdichtheid (–2 sd

Etiologie Zie tabel 34.29.

385

34 Endocrinologie

Tabel 34.28 Differentiaaldiagnose van calciumafwijkingen. calcium

fosfaat

PTH

25-(OH)-D

1,25 (OH)2-

vitamine-D-deficie¨ntie

LN

L

H

L

LNH

1a-hydroxylasedeficie¨ntie

L

L

H

N

L

vitamine-D-resistentie

L

L

H

N

H

X-linked hypofosfatemische rachitis

N

L

N

N

LN

hypofosfatemische rachitis met hypercalciurie

N

L

N

N

H

primaire hyperparathyreoı¨die

H

L

H

N

NH

hypoparathyreoı¨die

L

H

L

N

LN

pseudohypoparathyreoı¨die, type I

L

H

H

N

LN

vitamine-D-intoxicatie

H

N

L

H

NH

hypercalcie¨mie bij granulomateuze afwijkingen

H

N

L

N

H

D

rachitis

H = hoog; L = laag; N = normaal.

Symptomen Een klinisch significante fractuur in de anamnese betreft e´e´n of meer van de volgende fracturen: – fractuur lange pijpbeen van de onderste extremiteit; – wervelcompressiefractuur; – fracturen twee of meer lange pijpbeenderen van de bovenste extremiteit. Diagnostiek – Algemene en specie¨le anamnese, voedingsanamnese (calciumintake), medicijngebruik, lichamelijke activiteit; – lichamelijk onderzoek: pijn, kloppijn, puberteitsstadia, tanden, sclerae, groei. Laboratoriumonderzoek: – serum/plasma, Ca, PO4, alkalische fosfatase, pth, 25(oh)-vitamine-D3 en 1,25(oh)2-vitamine-D3; – urine: tweede ochtendurine Ca-creatinineratio.

Verdere diagnostiek: – botdichtheidsmeting: dual energy X-ray absorptiometrie (dexa) van total body (vooral corticaal bot) en lumbale wervelkolom (vooral trabeculair bot). – X-hand: bepaling skeletleeftijd, tekenen van rachitis. Behandeling – Zo mogelijk oorzakelijk; – bevorderen lichamelijke activiteit en Ca-intake; – bij langdurig corticoı¨dgebruik (waardoor een negatieve Ca-balans ontstaat): calcium en vitamine D p.o.; – bisfosfonaat i.v. of p.o in combinatie met vitamine D bij osteogenesis imperfecta of corticosteroı¨dgeı¨nduceerde osteoporose. nb Idiopathische juveniele osteoporose is met het voortgaan van de puberteitsontwikkeling meestal van voorbijgaande aard. We´l kunnen leefregels worden gegeven (ge´e´n contactsporten, we´l lichamelijke activiteit, voldoende Caintake).

386

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 34.29 Etiologie van osteoporose op de kinderleeftijd. endocrien

– – – –

beenmergaandoeningen

– leukemie – anemiee¨n (sikkelcel, thalassemie)

medicamenten

– corticosteroı¨den – anticonvulsiva

chronische ontsteking

– reumatoı¨de artritis – chronische darmontsteking

immobilisatie

– traumatische paraplegie – cerebrale parese – Duchenne musculaire dystrofie

deficie¨nties

– vitamine D – calcium – malnutritie

inborn error of metabolism

– osteogenesis imperfecta – homocystinurie

onbekend

– idiopathische juveniele osteoporose

NB

hypogonadisme overmaat glucocorticosteroı¨den hyperparathyreoı¨die hypopituı¨tarisme

Meest voorkomende oorzaak op de kinderleeftijd is corticosteroı¨dengeı¨nduceerde osteoporose.

34.10

Referentiewaarden

Zie hoofdstuk 55, Klinische chemie. 34.11

Endocriene functietests

34.11.1 hypofysevoorkwab Groeihormoon (somatotropine) Stimulatietests Indicatie: groeivertraging. Opmerking: alvorens een patie¨nt met kleine gestalte of groeivertraging te onderwerpen aan gh-reservetests, moeten allereerst aan de hand van een zorgvuldige evaluatie van anamnese, familieanamnese (lengte ouders), lichamelijk onderzoek en groeigegevens (groeicurve) somatische en psychosociale oorzaken van kleine gestalte of groeivertraging worden uitgesloten. nb Sex-steroid priming vo´o´r gh-tests bij kinderen die nog prepuberaal zijn, maar de puberteitsleeftijd (bijna) bereikt hebben. Ook wan-

neer de puberteit al spontaan is begonnen (stadium 2 en 3), verdient het aanbeveling toch te ‘primen’: – jongens > 10 jaar: 5 dagen voor de test 1 6 100 mg sustanon i.m.; – meisjes > 8 jaar: gedurende 3 dagen voor de test 2 dd 1 mg 17 be`taoestradiol p.o. of 2 dd 25 mg ethinyloestradiol. Farmacologische tests Clonidinetest Voorbereiding: – nuchter na middernacht; – tijdens test absolute bedrust. Handelwijze: – breng verblijfnaald met heparineslot in arm- of handvene in (08.00-09.00 uur) (t = –15 min); – neem bloed af voor igf-i, igfbp-3, T4, ft4, tsh, gh, (testosteron, oestradiol en bijnierandrogenen op indicatie);

387

34 Endocrinologie

– geef clonidine (catapresan) 0,15 mg/m2 p.o. (max. 0,15 mg); – neem bloed af voor gh (1 ml serum; eventueel capillair bloed) op tijdstip t = 0, 30, 60, 90, 120, 150 min. Bijwerkingen: hypotensie, slaperigheid. Opmerking: foutnegatieve respons 10-25%. Argininetolerantietest (att) Voorbereiding: – nuchter vanaf middernacht; – test uitsluitend onder continue supervisie van verpleegkundige; – tijdens de test bedrust. Handelwijze: – arginineoplossing: 10% arginine-HCl in 0,9% NaCl; – breng verblijfnaald met heparineslot in een arm- of handvene in (08.00-09.00 uur). Neem bloed af voor igf-i, igfbp-3, T4, ft4, tsh, glucose, gh, insuline, (op indicatie testosteron, oestradiol, bijnierandrogenen; t = –15); – infundeer (t = 0) arginineoplossing 0,5 g/ kg lichaamsgewicht (maximale dosisdosis 30 g) in 30 minuten; – neem bloed af voor glucose, gh, insuline op tijdstip t = 30, 45, 60, 75, 90, 120 min. nb 20% glucoseoplossing voor direct gebruik gereedhouden. Bijwerkingen: – misselijkheid, braken, hoofdpijn, hypoglykemie; – att gecontra-indiceerd bij ernstige lever-/ nieraandoeningen of acidose. Opmerking: veelgebruikte gh-test; foutnegatieve respons 10-20%. Glucagontest Doel van test: aantonen van gh-deficie¨ntie. Tevens van acth-/cortisoldeficie¨ntie. Voorbereiding:

– patie¨nt nuchter: < 1 jaar: minimaal 4 uur voor start test; > 1 jaar: minimaal 6 uur voor start test; > 6 jaar: vanaf middernacht; – tijdens de test bedrust. Handelwijze: – breng verblijfnaald met heparineslot in armof handvene in (08.00-09.00 uur); neem bloed af voor T4, ft-4, tsh, glucose, gh, igf-i, igfbp-3, acth, cortisol (t = 0 min.); – geef glucagon 50 mg/kg (max. 1,5 mg) intramusculair. Voor kinderen < 10 kg dosering 100 mg/kg i.m.; – neem bloed af voor glucose, gh, acth, cortisol op t = 30, 60, 90, 120, 150, 180 minuten. Bijwerkingen: misselijkheid, braken, lokale reactie op injectieplaats, hypoglykemie. Bij glucose < 2,5 mmol/l bloedafname gh, acth en cortisol en 5 ml/kg glucose 10% i.v. in 5-10 min. Interpretatie: gh-stimulatie, zie tabel 34.30. Cortisoloploop na 90 minuten. Maximale cortisolwaarde > 500 nmol/l. Opmerking: vooral bij jonge kinderen eenvoudige, poliklinisch uit te voeren test; foutnegatieve respons 20-25%. Interpretatie van de gh-stimulatietests: zie tabel 34.29. Wanneer er sprake is van indeling in categorie 5, is behandeling alleen aangewezen in geval van sterke klinische aanwijzingen voor ghdeficie¨ntie of als de spontane secretie van gh is verlaagd conform het protocol Neurosecretoire disfunctie van de Adviesgroep Groeihormoon. Voor categorie 7 geldt dat de behandeling met gh alleen is aangewezen als er in de igf-1generatietest een voldoende oploop is van de igf-1-concentratie (zie richtlijn van de Adviesgroep Groeihormoon). Arginine-ghrh (growth hormone-releasing hormone) -test Indicatie: testen van groeihormoonreserve na staken groeihormoonbehandeling en bij volwassenen. Voorbereiding:

388

Compendium kindergeneeskunde

– nuchter na middernacht; – tijdens test absolute bedrust.

– att gecontra-indiceerd bij ernstige lever-/ nieraandoeningen of acidose.

Handelwijze: – arginineoplossing: 10% arginine-HCI in 0,9% NaCl; – breng twee verblijfnaalden met heparineslot in een arm- of handvene in (08.0009.00 uur); – neem bloed af voor igf-1, igfbp-3, ft-4, tsh, gh, prolactine en spijtserum (op indicatie cortisol, testosteron, oestradiol, bijnierandrogenen, t = –15); – infundeer (na de t = 0 afname) arginineoplossing 0,5 g/kg lichaamsgewicht in 30 min. Tevens na t = 0 afname ghrh (somatoreline) 1 mg/kg lichaamsgewicht langzaam i.v. via tweede verblijfsnaald; – neem bloed af voor gh op tijdstip t = 0, 5, 10, 15, 20, 30, 45, 60, 75, 90.

Interpretatie: < 16,5 mg/l: groeihormoondeficie¨ntie (< 9 mg/l: ernstige ghd).

nb 20%-glucoseoplossing voor direct gebruik gereedhouden. Bijwerkingen: – misselijkheid, braken, hoofdpijn, hypoglykemie;

Onderdrukkingstests Orale glucosetolerantietest (ogtt) Indicatie: – hypersecretie gh (acromegalie); – tevens bij verdenking diabetes mellitus. Voorbereiding: – gedurende drie dagen voorafgaande aan de test gebalanceerd dieet (koolhydraten 3040% van totale caloriee¨n); – nuchter na middernacht. Handelwijze: – breng verblijfnaald met heparineslot in arm- of handvene in (08.00-09.00 uur) (t = –15 min); – neem bloed af voor glucose, gh, insuline en igf-i, igfbp-3; – geef 75 g glucose (of 1,75 g/kg lichaamsgewicht) p.o.; neem bloed af op tijdstip t =

Tabel 34.30 Vaststellen van groeihormoondeficie¨ntie en indicatie voor behandeling. criteria

mate van zekerheid GHD

indicatie voor GH-Rx

zeer lage maximale GH-waarden (< 5 mIE/l) en < P3

zeker

+

2

maximale GH-piek < 10 mIE/l en IGF-1 < P50

vrijwel zeker

+

3

maximale GH-piek < 10 mIE/l en IGF-1 > P50 of maximale GH-piek 10-20 mIE/l en IGF-1 < P50

waarschijnlijk partie¨le deficie¨ntie

+

4

GH-piek

20-30 mIE/l en IGF-1 < P3

mogelijk partie¨le deficie¨ntie

+

5

GH-piek

20-30 mIE/l en IGF-1 tussen P3-P50

weinig waarschijnlijk

soms

6

GH-piek

> 20 mIE/l en IGF-1 > P50

onwaarschijnlijk

–

7

GH-piek

> 60 mIE/l en IGF-1 < P3 (–2SD)

mogelijk GH-resistentie of bio-inactief GH

soms

categorie 1

IGF-1

Beoordelingsrichtlijn aanspraak somatropine opgesteld door College voor Zorgverzekeringen (CVZ) samen met Adviesgroep Groeihormoon op 18 juli 2005.

389

34 Endocrinologie

0, 30, 60, 90, 120, 150, 180, 240 min (evt. 300, 360 min). Bijwerking: serumhyperosmolaliteit, polyurie. Interpretatie: gh: normaal: – daling van soms verhoogde basale waarde tot < 10 mie/l; – stijging na 240 min tot hoge waarden als gevolg van reactieve hypoglykemie. Gonadotrope hormonen (lh, fsh) Gonadotropinereleasing-hormoontest (GnRH-test) Principe: GnRH (gonadoreline ) is een decapeptide dat wordt afgescheiden door de hypothalamus (eminentia mediana) en de gonadotrope cellen van de hypofyse aanzet tot lhen in mindere mate fsh-afgifte. Indicatie: het testen van de lh- en fsh-secretie van de hypofyse bij de vraagstelling of er centrale activatie van puberteitsas is. Voorbereiding: – niet nuchter; – tijdstip van de dag niet kritisch. Handelwijze: – breng verblijfnaald met heparineslot in arm- of handvene in; neem bloed af voor testosteron (jongen) of oestradiol (meisje) en bijnierandrogenen (dheas) en lh, fsh (t = 0); – geef gonadoreline 100 mg (100 mg/ml) als bolus i.v. over 20 sec., direct na bloedafname (t = 0); – neem bloed af voor lh-, fsh-bepaling (2 ml plasma) op tijdstip t = 0, 30, 60 min. Bijwerking: geen. Interpretatie: zie tabel 34.31. GnRH-stimulatietest met leuproreline Principe: leuproreline, een GnRH-analoog, stimuleert de gonadotrope cellen van de hypofyse tot lh- en fsh-afgifte. Tevens vindt stimulatie van de afgifte van geslachtshormonen plaats. Deze test toont pubertas praecox mogelijk in een eerder stadium centrale aan dan de GnRH-test. Indicatie: het testen van de lh- en fsh-secretie

van de hypofyse bij verdenking op centrale pubertas praecox en mogelijk tijdens behandeling met GnRH-agonist. Voorbereiding: – niet nuchter; – tijdstip van de dag niet kritisch. Handelwijze: geef 0,5 mg leuproreline (nb ge´e´n depot) s.c.; neem bloed af voor lh, fsh en oestradiol of testosteron drie uur na de s.c. injectie. Bijwerkingen: geen. Interpretatie: lh-waarde > 8 ie/l en oestradiol > 50 pmol/l of testosteron > 1 nmol/l duidt op centrale aansturing van de puberteit. fshwaarde niet kritisch. Adrenocorticotroop hormoon (acth) Stimulatietests Indicatie: uittesten van hypofysaire acth-reserve. Glucagontest, zie paragraaf 34.11.1. Korte acth-test, zie paragraaf 34.11.5. Doel: aantonen of de bijnier responsief is op acth-stijging; Indicatie: bij vraagstelling hypocortisolisme, na langdurig steroı¨dgebruik. Tevens mogelijk: metapyrontest en crh-test (corticotropin-releasing hormone). Zo nodig overleg met afdeling Endocrinologie. Bijniersuppressietests – 1 mg overnacht dexamethasonsuppressietest Principe: met behulp van dexamethason, zelf een sterk werkzaam glucocorticoı¨d, wordt de acthproductie sterk geremd. Bij een autonoom proces in de bijnier zal er geen androgeensuppressie of cortisolproductie plaatsvinden. Indicatie: verdenking hypercortisolisme. Voorbereiding: kan poliklinisch worden uitgevoerd. Handelwijze: – geef 0,5 mg dexamethason < 1 jaar p.o.;

390

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 34.31 Interpretatie GnRH-test.(NB assay-afhankelijk). basaal

maximumwaarden

M

V

M

V

prepubertair

1-3

1-3

< 10

< 10

begin puberteit

1-5

1-5

> 10

> 10

(P2 – M2, G2) puberteit

< 10

< 10

> 20

> 20

800 mosmol/ kg; osmolaliteit serum < 300 mosmol/kg; – diabetes insipidus: osmolaliteit urine < serum; – centrale di: urineosmolaliteit neemt > 50% toe na ddavp. Bijwerkingen: bij sterke polyurie is snelle en ernstige dehydratie mogelijk. Opmerking: zo mogelijk dienen adh-spiegels in het bloed te worden meebepaald. 34.11.3 schildklier Voor hormoonwaarden, zie referentiewaarden tabel. trh-test, zie paragraaf 34.11.1. Zie voor diagnostiek bij congenitale hypothyreoı¨die ook: Werkboek Congenitale hypothyreoı¨die van de Landelijke Adviescommissie cht. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (www.nvk.nl). 34.11.4 bijschildklier Pentagastrinetest Indicatie: verdenking C-celhyperplasie schildklier (zoals bij men-ii-syndromen). Voorbereiding: nuchter. Handelwijze:

– breng verblijfnaald met heparineslot in arm- of handvene in; neem bloed af voor basale waarden Ca, P, alkalische fosfatase, pth, calcitonine; – geef pentagastrine 0,5 mg/kg lichaamsgewicht, verdund met een gelijke hoeveelheid 0,9% NaCl i.v. in 5-10 sec. (t = 0); – neem bloed af voor calcitonine op t = 0, 1, 2, 5, 10, 15, 20, (30) min. Interpretatie: normaal: geen of zeer geringe stijging calcitoninewaarden; abnormaal: maximale calcitoninewaarde o´f > 0,3 mg/l o´f 36 basale waarde. Bijwerking: maagkrampen, misselijkheid. 34.11.5 bijnier Stimulatietests Indicatie: – detectie bijnierenzymdeficie¨ntie; – detectie androgenenbron gonaden vs. bijnier; – detectie heterozygotie ags. Hogedosis-acth-test (tetracosactid-Synacthen)test kort Voorbereiding: bij voorkeur ’s ochtends, maar tijdstip van de dag is niet kritisch; niet nuchter. Handelwijze: – breng verblijfnaald met heparineslot in arm- of handvene aan; – neem bloed af voor cortisol en acth (evt. andere bijniersteroı¨den) (t = 0); – geef Synacthen 0,25 mg (= 1 ml) i.v. (bolus); – neem bloed af voor cortisol (evt. andere bijniersteroı¨den) op t = 30, 60, (120) min. Interpretatie: normaal stijging cortisol van min. 200 nmol/l of max. waarde > 500 nmol/l en meestal 2-36 de basale waarde. Bijwerkingen: zeer zelden allergische reactie. Opmerking: tevens oploop van bijniersteroı¨den, vooral bij enzymblok (17-oh-progesteron, 11desoxycortisol (Compound S), progesteron, androsteendion, aldosteron, dheas, dhea en eventueel andere in overleg met afd. Endocrinologie).

392

Compendium kindergeneeskunde

acth-test kort, lage dosis Indicatie: aantonen secundaire of tertiaire bijnierinsufficie¨ntie. Voorbereiding: hydrocortison dient minstens twaalf uur van tevoren te worden gestaakt en prednison minstens drie dagen tevoren. Dosering Synacthen (acth): – kinderen < 4 weken: 1 mg/kg; – oudere kinderen: 1 mg/1,73m2 (0,58 mg/m2). Bereiding Synacthen 0,25 mg/ml: 125 mg Synacthen (0,5 ml van een ampul Synacthen 250 mg/ ml) optrekken in een 1 ml-spuitje en toevoegen aan een zak/fles met 500 ml NaCl 0,9%. Na goed mengen, door de oplossing enkele malen in een 20 ml-spuit op te trekken en terug te spuiten, ontstaat een oplossing van 125 mg / 500 ml = 0,25 mg/ml. Handelwijze: – voorafgaand aan de test wordt een oplossing van 0,25 mg/ml Synacthen bereid volgens bovenstaand voorschrift; – de dosering bij kinderen is 0,58 mg/m2, wat overeenkomt met 2,3 ml/m2 van de bereide oplossing van 0,25 mg/ml. Aangezien het volume van een zak NaCl 0,9% veelal 5-10% groter is dan de opgegeven 500 ml, kan gekozen worden voor een dosering van 2,5 ml/m2; – op t = 0: neem bloed af voor acth en cortisol. Daarna wordt de Synacthen i.v. ingespoten en geflusht met minimaal 2 ml NaCl 0,9% (tijd noteren); – na 30 min (bij neonaten na 60 min) opnieuw bloed afnemen voor cortisol. Interpretatie: het basale cortisol dient > 200 nmol/l te zijn. De test is niet afwijkend indien e´e´n waarde > 500 nmol/l. Bijwerkingen: zeer zelden allergische reactie. Suppressietests Dexamethasontest, zie paragraaf 34.11.1.

34.11.6 testes Stimulatietest hcg-test (kort)(choriongonadotrofine) Indicatie: evaluatie leydigcelfunctie testis: – testes aanwezig?; – bij ambigu genitaal en/of penoscrotale hypospadie: testosteronsynthesestoornis? Voorbereiding: kan poliklinisch worden uitgevoerd. Handelwijze: – neem bloed af voor basale waarden testosteron, amh en inhibine B; – geef 1500 ie hcg (choriongonadotrofine) intramusculair; – neem bloed af voor testosteron na 72 u. Bij verdenking op testosteronsynthesestoornis tevens op t = 0 en t = 72 dht, androsteendion, dhea, 17-oh-progesteron, progesteron, 11desoxycortisol. Daarnaast op t = 0 lh en fsh. Interpretatie: Maximum testosteron: – 1e levensjaar: 2-10 a` 206 basale waarde; – prepubertair: 5-106 basale waarde, 2,5-9 nmol/l; – pubertair: 2-36 basale waarde. Bijwerkingen: zeer zelden lokale reacties. Opmerking: bij verdenking op testosteronsynthesestoornis dienen de ratio’s van de metabolieten bekeken te worden. Overleg met afdeling Endocrinologie. 34.11.7 ovaria en uterus Stimulatietests Progesterontest Indicatie: evaluatie amenorroe. Voorbereiding: kan poliklinisch worden uitgevoerd. Handelwijze: medroxyprogesteron (Provera1) 2 dd 10 mg gedurende 5 dgn p.o. Interpretatie: als de patie¨nt een estrogen-primed endometrium heeft en niet zwanger is (bij twijfel uitsluiten): onttrekkingsbloeding 3-10 dagen later.

393

34 Endocrinologie

Oestrogeen-progesterontest Indicatie: evaluatie amenorroe. Voorbereiding: kan poliklinisch worden uitgevoerd. Handelwijze: ethinyloestradiol 50 mg 1 dd 1e-21e dag samen met medroxyprogesteron (Provera1) 10 mg: 15e-21e dag. Interpretatie: normale uterusfunctie wanneer na bovenstaande behandeling onttrekkingsbloeding optreedt.

Relevante richtlijnen Werkboek congenitale hypothyreoı¨die, website nvk. Werkboek kinderendocrinologie, website nvk. www.nvk.nl zie richtlijn adrenogenitaal syndroom International Society for Clinical Densitometry (iscd): http://www.iscd.org/Visitors/pediatric/ Draaiboek neonatale screening: http://www.rivm. nl/pns/hielprik/draaiboek/

Diabetes mellitus

35

H.J. Aanstoot, D. Mul, H.J. Veeze 35.1

Definitie

Diabetes mellitus is een aandoening met diverse oorzaken die gekarakteriseerd wordt door een chronische hyperglykemie ten gevolge van een absoluut (productie) of relatief (werking) tekort aan insuline of door beide. De opvang en behandeling van de nieuwe patie¨nt en ontregelingen als diabetische ketoacidose en hypoglykemiee¨n worden hier besproken. Voor de chronische behandeling wordt verwezen naar de richtlijnen van de ndf (www.diabetesfederatie.nl) en de ispad (www.ispad.org), en de protocollen van de werkgroep Diabetes bij kinderen en jongeren van de Sectie Endocrinologie (sek) van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (via www.nvk.nk). Voor de behandeling van kinderen en jongeren met diabetes is een addendum van de ndf-richtlijn verschenen. Dit addendum is ook beschikbaar in een patie¨ntenversie die door de Diabetes Vereniging Nederland (www.dvn.nl) is gemaakt. 35.2

Diagnose en classificatie

De diagnose diabetes wordt gesteld op een combinatie van verhoogde glucosewaarde in het bloed, een positieve anamnese voor verschijnselen en het uitsluiten van andere oorzaken van hyperglykemie (bijv. hypertone dehydratie en convulsie, beelden waarbij ook sprake kan zijn van hyperglykemie). Belangrijk voor het stellen van de diagnose zijn

(familie)anamnese, klinische presentatie en beloop tot (poli)kliniekbezoek. In tabel 35.1 zijn de internationale criteria voor de diagnose weergegeven. De criteria voor het voorstadium (meestal aangeduid met igt = impaired glucose tolerance: gestoorde glucosetolerantie) worden eveneens in de tabel aangegeven. Aanvullende diagnostiek is vooral gericht op het classificeren van de ziekte. Een tweede glucosebepaling kan zinvol zijn bij twijfel over de uitkomst van een eerdere meting (bijv. hoge waarde door ‘vuile’ handen) of over de meter. De meest voorkomende vorm bij kinderen en jongeren is type-1-diabetes. Daarnaast zijn er monogenetische vormen van diabetes die zowel op type 1 als op type 2 kunnen lijken. Het aantal kinderen met type-2-diabetes zal naar verwachting toenemen. Klinisch is er niet altijd een duidelijk onderscheid te maken. Met geen enkele test is met absolute zekerheid het type diabetes vast te stellen. Het ontbreken van autoantistoffen is niet bewijzend voor het ontbreken van auto-immuniteit of ondersteunend voor de diagnose type 2 of maturity onset diabetes of the young (mody). Een hoge C-peptidewaarde kent hetzelfde probleem en kan bij de diagnose van type 1 nog bestaan. Laboratoriumdiagnostiek kan een diagnose wel ondersteunen (figuur 35.1). Kenmerken voor classificatie Type-1-diabetes: anamnese van polyurie, polydipsie, gewichtsverlies, ketonurie, ketose en

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_35, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

395

35 Diabetes mellitus

Tabel 35.1 Diagnostische criteria van de World Health Organization ( WHO) voor de diagnose diabetes mellitus. Symptomen* van diabetes PLUS

random plasmaglucoseconcentratie > 11,1 mmol/L toelichting: ‘random’ betekent op elk willekeurig moment van de dag en is niet gerelateerd aan een bepaalde periode na een maaltijd. Symptomen zijn onder meer polyurie, polydipsie en gewichtsverlies OF

nuchtere plasmaglucose > 7,0 mmol/l (veneus of capillair: > 6,3 mmol/l) toelichting: nuchter = geen calorie-inname gedurende 8 uur OF

2-uurs plasmaglucose > 11,1 mmol/l bij een orale glucosetolerantietest (OGTT) toelichting: de test moet volgens de WHO-criteria zijn uitgevoerd. 1,75 g glucose/kg met maximum van 75 g opgelost in water

kind met diabetes

klassieke presentatie polyurie polydipsie gewichtsverlies (ketonurie) geen adipositas

type 1

autoantistoffen

niet-klassieke presentatie

milde klachten adipositas negroïde, Hindoestaans, Aziatisch diabetes in 1e/2egraad PCO acanthosis nigricans

milde klachten voorkomen diabetes in 3 generaties

type 2

MODY

type 1, type 2 of MODY

OGTT met nuchter insuline/C-peptide auto-antistoffen

begin diabetes vooral voor 25° levensjaar

DNA-diagnostiek auto-antistoffen

als diagnose gesteld is evt. familieonderzoek

Figuur 35.1 Schema voor diagnostiek en classificatie van verschillende vormen van diabetes op jonge leeftijd.

acidose; een aantoonbare honeymoonfase, 1-5% van de familieleden heeft ook diabetes, vaak auto-immuniteit in serum meetbaar (autoantistoffen tegen gad65, ia2, ica, te bepalen door een internationaal gecertificeerd lab;

zie http://www.immunologyofdiabetessociety. com/). Type-2-diabetes: overgewicht of obesitas (bmi naar leeftijd), geen of beperkt gewichtsverlies kort voor diagnose, milde polyurie en polydipsie, vaak glucosurie, een derde van de

396

Compendium kindergeneeskunde

patie¨nten heeft ketose of ketoacidose. Sterke positieve familieanamnese (74-100% heeft eerste- of tweedegraads familielid met diabetes), nauwelijks (< 5%) auto-immuniteit. Aanwezigheid van acanthosis nigricans (sterk gepigmenteerde huid in plooien als nek, oksels, ellebogen; ontstaat onder invloed van hoge insulinespiegels) kan de diagnose ondersteunen maar is geen bewijs voor type-2diabetes. Risicogroepen zijn jongeren van negroı¨de of Aziatische afkomst, Hindoestanen en Marokkanen. Van de andere, zeldzamere vormen van diabetes zijn sommige kenmerken voor de kinderarts van belang om te herkennen (zie ook tabel 35.2): Monogenetische diabetesvormen – mody (maturity-onset diabetes of the young): zeven genen bekend met mutaties (mody 1-7), begint meestal < 25e levensjaar zonder klinische kenmerken van type-1-diabetes; komt vaak voor in opeenvolgende generaties (autosomaal dominant), vroeger wel als ’milde’ diabetes gekenschetst, maar alleen mody 2 kent een mild beloop. Soms associatie met andere aandoeningen, bijvoorbeeld van de lever en nier; – neonatale diabetes: vorm van monogenetische diabetes met zowel permanente als tijdelijke vormen, zeldzaam. De meest voorkomende vorm betreft defecten in het zogenoemde kir6.2-gen of sur-gen; Secundaire diabetesvormen zoals bij cystische fibrose en thalassemie nb Bij bijzondere presentaties of vermoeden op een bijzondere vorm kan contact opgenomen worden met de University of Exeter (prof. dr. A. Hattersley voor aanvullende diagnostiek (zie: www.diabetesgenes.org). In tabel 35.2 is een indeling van vormen van diabetes weergegeven. Zie voor een verdere uitwerking daarvan de ispad-richtlijnen. Zie voor de diagnostische aanpak van diabetes figuur 35.1. Zie ook: www.ispad.org

35.3

Presentatie en symptomen

Diabetes kent typische symptomen, die echter niet altijd voorkomen en afhankelijk zijn van onder meer de diabetesvorm en de leeftijd van presentatie. Daarnaast worden de symptomen niet altijd tijdig herkend als passend bij diabetes. De typische (‘klassieke’) symptomen zijn: – veel drinken (polydipsie); – gewichtsverlies; – veel plassen (polyurie). Daarnaast komen er symptomen voor die meer secundair zijn, zoals meer infecties (bijv. schimmelinfecties luiergebied of schaamstreek), gedragsafwijkingen door hoge glucosewaarden en algemene malaise (concentratiestoornis, prikkelbaarheid, slaapproblemen, moeheid), terugkomst van bedplassen, spierzwakte en spierpijn. Het is van belang dat kinderen met een vermoeden op diabetes direct worden gezien, in verband met de mogelijkheid van snelle ontregeling en dehydratie met daarbij verzuring en klinische verslechtering. Hoe jonger het kind, hoe sneller (uren!) het verloop van dreigende naar volledige ketoacidose kan verlopen. De beelden waarmee kinderen zich presenteren: – niet-acuut: vermoeden op diabetes (bijv. glucose gemeten bij vage klachten met behulp van een meter van broer/zus/ouder). Actie: herbepaling van glucose, overleg en afspraken over nadere diagnostiek bij normale test; – semiacuut: beperkte symptomen van diabetes: helder bewustzijn, gewichtsverlies/beperkte tekenen van dehydratie, ontbreken van ketonurie en geen acidose (pH > 7,30). Actie: Na vaststellen diagnose volgt start poliklinische behandeling door diabetesteam. Streven naar adequate vochttoediening; – acuut: ketoacidose en dehydratie. Actie: acute opvang en opname.

397

35 Diabetes mellitus

Tabel 35.2 Vormen van diabetes mellitus. 1

type-1-diabetes be`taceldestructie, leidend tot volledige insulinedeficie¨ntie

2

type-2-diabetes beeld varie¨rend van insulineresistentie tot insulinesecretiedefecten

3

monogenetische diabetes bijv. MODY 1: hepatic nuclear factor (HNF) -4a-defect, MODY 2: glucokinasedefect, MODY 3: hepatic nuclear factor-1a-defect – neonatale diabetes: tijdelijke vormen en blijvende diabetes –

4

MODY:

diabetes geassocieerd met syndromen en endocrinopathiee¨n bijvoorbeeld: bij het downsyndroom, turner-syndroom, laurencemoon-biedl-syndroom; DIDMOAD (Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, OpticusAtrofie en Doofheid, ook wel wolfram-syndroom genoemd), ziekte van Cushing en acromegalie

5

secundaire diabetes – medicatiegeı¨nduceerd/-geassocieerd, bijv.: glucocorticoı¨den, cytostatica, diazoxide) – secundaire diabetes door ziekten van de pancreas, bijv.: cystic fibrosis related diabetes (CFRD), fibrocalcineuze diabetes)

6

diabetes door intoxicaties, vergiften en andere oorzaken

7

zwangerschapsdiabetes

Waarden: – mild: pH < 7,30 of bicarbonaat < 15 mmol/ L – matig: pH < 7,20, bicarbonaat < 10 mmol/L – ernstig: pH < 7,10, bicarbonaat < 5 mmol/ L. 35.4

Lichamelijk onderzoek en laboratoriumdiagnostiek

Lichamelijk onderzoek: bewustzijn, gewicht en (geschat) gewichtsverlies, ademhaling (Kussmaul), pols, circulatie, vulling, turgor, infectiefocus (inclusief huid, schimmels), aanwezigheid van hyperpigmentaties (acanthosis nigricans) van huidplooien en algemeen lichamelijk onderzoek. Laboratorium: glucose , zuur-basenevenwicht, elektrolyten, ketonen (bij voorkeur in bloed: be`tahydroxyboterzuur), HbA1c, infectiepara-

meters, urine algemeen onderzoek/stick. Zo nodig: ureum, creatinine, fosfaat en calcium. Aanvullende diagnostiek (kan eventueel later): C-peptide (eventueel in zgn. mixed-meal test), autoantistoffen (gad65, ia2, ica, zt8/ slc30), uitgangswaarden voor follow-up van geassocieerde auto-immuunproblemen (schildklier, coeliakie) en risicoanalyse (nierfunctie/microalbuminurie, vetspectrum en evt. andere ziekten/risico’s). 35.5

Diabetische ketoacidose (dka)

35.5.1 pathofysiologie De criteria voor de biochemische diagnose van diabetische ketoacidose (dka) zijn hyperglykemie, een veneuze pH < 7,3 en bicarbonaat < 15 mmol/l. Bij een dka is er glucosurie, ketonurie en ketonemie. Er zijn beschrijvingen van jonge kinderen die met een relatief lage dose-

398

Compendium kindergeneeskunde

ring insuline worden behandeld voor een dka-beeld met bijna normale glucosewaarden (euglykemische ketoacidose).

Hyperglykemisch hyperosmolair syndroom Hyperglykemisch hyperosmolair syndroom (hhs) is een aandoening die ook in de kindergeneeskundige leeftijdsgroep kan voorkomen, nu type-2-diabetes op jonge leeftijd voorkomt. Er bestaat een overlap tussen dka (als beeld van ontregelende type-1-diabetes) en hhs (als beeld van ontregelende type-2diabetes), bijvoorbeeld jonge kinderen met alle kenmerken van diabetische ketoacidose maar met daarbij zeer hoge glucosewaarden (bijv. 50 mmol/L) met sterke osmotische effecten. Daarnaast kunnen jongeren met type2-diabetes ook een dka-beeld ontwikkelen, vooral als er sprake is van dehydratie. Onderscheid van de aspecten van hhs en dka is belangrijk. Criteria voor hhs zijn onder meer: plasmaglucoseconcentratie > 33,3 mmol/l; (arterie¨le) pH > 7,30; serumbicarbonaat > 15 mmol/l; lichte ketonurie, geen of nauwelijks ketonemie; veelal forse dehydratie; effectieve serumosmolaliteit > 320 mOsm/kg; convulsies of coma.

dka met lage pH ‘oogt’ vaak minder ziek dan de laboratoriumuitslag doet vermoeden! Bij de behandeling zijn de volgende punten van groot belang. 1 De belangrijkste complicatie van diabetische ketoacidose is hersenoedeem. 2 Supervisie door een gespecialiseerde kinderarts is vereist bij de behandeling van dka. 3 Opname dient plaats te vinden op een geoutilleerde afdeling met voldoende ervaren personeel (en laboratorium) om onder meer de frequente controles uit te voeren en door te geven en het beleid hier tijdig op aan te passen. In een ‘reguliere’ ziekenhuissetting is dat dus high care of intensive care en wordt een pediatrische highcare- of intensivecareafdeling verkozen, afhankelijk van klinisch beeld en vooruitzichten. 4 In de berekening van vocht per 24 uur worden alle intraveneuze en orale hoeveelheden meegerekend die al voor aankomst op de seh-afdeling werden gegeven. 5 Normalisatie van de glucose is geen primair doel van de behandeling. Belangrijker is bestrijden van acidose en voorkomen van hersenoedeem door sturen op de osmol-waarde en adequate correctie en stabilisatie van de natriumwaarde. 6 Een geleidelijke daling van de (effectieve) serumosmolaliteit is de beste methode om het risico op cerebraal oedeem te verkleinen. In die osmolaliteit heeft de natriumwaarde een belangrijk aandeel en daardoor is langzame daling van het serumnatrium belangrijker dan glucosenormalisatie. Effectieve serumosmol = (glucose in mmol/l) + (26 Na in mmol/l); streef naar stabiele waarde van effectieve serumosmol in de eerste twaalf uur. Dat betekent dat bij dalend glucose de natriumwaarde moet stijgen, dus zo nodig moet worden aangevuld.

35.5.2 behandeling Algemene principes Het klinisch beeld van dka (langzaam ontstaan) toont discrepanties met de laboratoriumuitkomsten: een patie¨nt met een ernstige

Resuscitatiefase – Volg hierbij de principes van de Advanced Pediatric Life Support (apls). – Zo nodig zuurstof toedienen en verdere ondersteunende maatregelen nemen.

dka wordt veroorzaakt door een afname van insuline, gecombineerd met een toename van de insulineantagonisten (glucagon, catecholaminen, cortisol en groeihormoon), met als gevolg een toename van de glucoseproductie (i.c. gluconeogenese en glycogenolyse) door de lever en een afname van het perifere glucosegebruik. Insulinegebrek leidt tot lipolyse met ketonlichaamproductie (be`tahydroxyboterzuur, acetoacetaat), en vervolgens een metabole acidose. Hyperglykemie, hyperosmolaliteit en acidose geven osmotische diurese, dehydratie (met uiteindelijk ook toename acidose) en obligaat verlies van elektrolyten.

399

35 Diabetes mellitus

– Adequate veneuze toegang verzekeren. – Circulatoire shock komt relatief weinig voor bij dka. Start zo nodig volume-expansie met NaCl 0,9%. Meestal is 10-20 ml/ kg in de eerste 30-60 minuten voldoende. – Maagsonde bij bewustzijnsverlies of braken/ileusbeeld. – Vochtbalans, zo nodig blaaskatheter. nb Er kan een forse discrepantie bestaan tussen de mate van ziek zijn en de circulatoire en metabole ontregeling. Het kind lijkt minder ziek! Diagnose/stabilisatie/in kaart brengen van de situatie Diagnose: dka kan bij het debuut van de diabetes optreden en het risico erop is groter bij jonge kinderen, bij wie zowel het ziekteproces als de ontregeling sneller optreedt. Daarnaast wordt dka vooral gezien bij kinderen met langer bestaande diabetes met slechte diabetesregeling en andere risicofactoren zoals eetstoornissen en ernstige infecties. Symptomen: klassieke diabetessymptomen (polyurie, polydipsie, gewichtsverlies), buikpijn (kan op acute buik lijken), misselijkheid, braken, ondervulling (koude acra, tachycardie, hypoperfusie, vertraagde capillaire refill, hypotensie), tachypneu (respiratoire compensatie van de acidose, kussmaul-ademhaling), kenmerken van uitdroging, neurologische verschijnselen passend bij hersenoedeem (zie paragraaf 35.5.3).

onderzoek naar infectie. Zo nodig: ureum, creatinine, fosfaat en calcium. Bij stellen van diagnose: insuline en C-peptide vo´o´r aanvang eerste insulinedosis. Differentiaaldiagnose: dka heeft unieke kenmerken. Soms wordt bij gastro-enteritis bij jonge kinderen met snelle ontwikkeling van dehydratie ook hyperglykemie gezien (soms tijdelijk insuline noodzakelijk). Zeldzame aandoeningen met een ketoacidose (maar meestal met hypo- of normoglykemie) zijn een storing in de ketolyse en L-isoleucinekatabolismestoringen (Succinyl-Coa-3-ketoacid coenzyme-A-transferasedeficie¨ntie, be`taketothiolyasedeficie¨ntie). Monitoring – Vitale controles eenmaal per uur, zo nodig vaker (hartslag, ademhaling, bloeddruk enz.); – vochtbalans, aanvankelijk eenmaal per uur (intake, urineproductie (evt. katheter), overige verliezen); – continue monitor (hartslag, ademhaling, ecg, saturatie enz.) bij ernstige dka; – analyse, aanvankelijk eenmaal per uur, van zuur-basenevenwicht, elektrolyten, glucose, bloedketonen en serumosmol; – analyse van overige parameters (ureum, bloedbeeld en andere) waar nodig; verhoogde leukocyten zijn een betrekkelijk normaal verschijnsel bij dka; – neurologische controles eenmaal per uur: wel/geen hoofdpijn; wel/geen apart/inadequaat gedrag, onrust, irritatie, wisselend bewustzijn, incontinentie; niet-logische verlaging hartfrequentie zonder/met stijgende bloeddruk; toenemend braken; specifieke neurologische verschijnselen: pupilrespons, andere hersenzenuwafwijkingen, focale afwijkingen; afspraken over wanneer waarschuwen arts, afspraken over doorgeven laboratoriumuitslagen. .

Lichamelijk onderzoek: bewustzijn, gewicht en (geschat) gewichtsverlies, ademhaling (Kussmaul), pols, circulatie, vulling, turgor, infectiefocus (inclusief huid, schimmels) aanwezigheid van hyperpigmentaties (acanthosis nigricans) van de huid (hals, oksels, liezen) en overig regulier onderzoek. Laboratorium: glucose , zuur-basenevenwicht, elektrolyten, ketonen (bij voorkeur in bloed: be`tahydroxyboterzuur), HbA1c, infectieparameters, urine algemeen onderzoek/stick. Volledig bloedbeeld en crp, op indicatie focus-

.

.

. .

.

400

Compendium kindergeneeskunde

Rehydratie – Na resuscitatiefase: gebruik als infuusvloeistof initieel NaCl 0,9%, indien glucose < 14-17 mmol/l, dan glucose aan infuusvloeistof toevoegen; – bij blijvend krap of laag natrium eventueel extra natrium toevoegen; de natriumbehoefte ligt veelal rond de 8 mmol/kg/dag; – mate van dehydratie is moeilijk in te schatten en blijkt meestal overschat; – geef nooit meer vocht dan 1,5-26 de maximale hoeveelheid die in normale omstandigheden zou gelden. Geef nooit meer dan 3,5-4 liter vocht per m2 lichaamsoppervlak per dag; – tekort wordt berekend en over 48 uur hersteld; – corrigeer extra verliezen zoals door diarree/ braken; – urineoutput wordt niet in de hierna gegeven infuusberekening gecorrigeerd (is al in onderhoud verrekend). Infuusberekening (zie kader 35.1)

Kader 35.1 Infuusberekening Behoefte = onderhoud + deficit a. Deficit (liter) = % dehydratie 6 lichaamsgewicht (kg) Reken dit om naar milliliter (6 10)! b. Onderhoud: leeftijd

onderhoud vochtbehoefte

0,6-2 jaar

80 ml/kg/24 uur

3-5 jaar

70 ml/kg/24 uur

6-9 jaar

60 ml/kg/24 uur

10-14 jaar

50 ml/kg/24 uur

 15 jaar

30 ml/kg/24 uur

Bereken onderhoud + deficit per 48 uur, verminderd met al gegeven hoeveelheden en verdeel het restant over de volgende 48 uur.

Aantal ml per uur = (48-uurs onderhoud + deficit – resuscitatiemilliliters) / 48 Voorbeeld Een jongen van 6 jaar met een gewicht van 20 kg en 5% dehydratie kreeg bij binnenkomst 20 ml/kg NaCl0,9% en heeft als infuus nodig: – deficit 5% 6 20 kg = 1000 ml (10 6 20 6 10); – onderhoud: 60 ml 6 20 kg = 1200 ml per 24 uur = 2400 ml/48 uur; – minus 20 kg 6 20 ml = 400 ml gegeven in resuscitatiefase. Aantal ml per uur = (1000 + 2400) – 400) / 48 = 62

Orale intake – Gezien het algemeen ziek zijn bij dka en de mogelijkheid van een gestoorde maagdarmpassage door acidose (tot ileusbeeld toe) in principe niets per os; – orale intake kan uitsluitend gestart worden bij aanzienlijke klinische verbeteringen (bijv. normalisatie pH), ontbreken van braken en/of gastro-intestinale contra-indicaties; – indien dit binnen de eerste 48 uur van de behandeling plaatsvindt, kan een deel van de rehydratie oraal worden gegeven. nb: bedenk dat de enorme vochtverliezen bij dka gepaard gaan met een zeer sterk dorstgevoel dat een ‘niets per os’-beleid bemoeilijkt. Mondverzorging (swabs, enz.) is dan een belangrijk verpleegkundig aandachtspunt. Elektrolyten Natrium – Natriumsuppletie wordt op individuele basis wanneer nodig aangepast. – Zorg voor een hoognormale natriumwaarde en gebruik de gemeten natriumwaarde voor frequente bepaling van effectieve serumosmolaliteit.

401

35 Diabetes mellitus

– Voor het berekenen van de effectieve serumosmol-waarde kan het gemeten natrium worden gebruikt (Effectieve serumosmol = (glucose in mmol/l) + (26 Na in mmol/l). – De natriumwaarde is schijnbaar laag door de (hygroscopische) verdunnende werking van de hyperglykemie. Kalium – Er is een intracellulair deficit; kalium wordt in de cellen opgenomen bij de start van de insulinetherapie. – Na de resuscitatiefase (en voor de start van insuline) wordt kaliumsuppletie gestart, tenzij anurie wordt vermoed of er andere nierfunctiestoringen zijn. Bij hyperkalie¨mie wordt gewacht tot er urineproductie is. – Gestart wordt door aan elke infuuszak van 500 ml 20 mmol KCl 7,5% toe te voegen (40 mmol per liter infuusvloeistof; KCl 7,5% bevat 1 mmol/ml). Frequente controles per 3 uur of vaker van zuur-basenevenwicht, glucose, Na, K en bloedketonen. Bij hyper-/hypokalie¨mie ecg-bewaking (repolarisatiestoringen bij kaliumafwijkingen; evt. monitoring) overwegen en aanvullende behandeling respectievelijk suppletie. Fosfaat en magnesium – Er is een intracellulair deficit voor fosfaat en fosfaat wordt bij start van insulinetherapie opgenomen door de cellen. Prospectieve studies tonen geen beter resultaat bij fosfaatsuppletie. Bovendien kan fosfaatsuppletie leiden tot hypocalcie¨mie. Ook magnesiumwaarden kunnen laag zijn, maar vereisen in het algemeen geen suppletie. Bij suppletie is monitoring van bloedwaarden dan ook gewenst.

– Bij dka is er een aanzienlijk verhoogde anion-gap (anion-gap = [Na+] – ( [Cl-] + [hco3–]), n < 15) voornamelijk ten gevolge van be`tahydroxyboterzuur en acetoacetaat (ketonen). – Er is geen plaats voor toediening van bicarbonaat. In trials was er geen positief effect, maar wel een predispositie voor hersenoedeem. Bij zeer ernstige acidose met orgaanfalen kan bicarbonaat overwogen worden ten behoeve van een betere werking van inotropica. Start en aanpassing van insulinetherapie en glucose Insuline – Insulinetherapie is essentieel voor het stoppen van de lipolyse en uiteindelijk normalisatie van de glucosewaarde. Gebrek aan insuline is de oorzaak van diabetische ketoacidose. Het stoppen van de lipolyse treedt op bij zeer lage insulinespiegels. Ook om deze reden is glucosenormalisatie niet het primaire doel van de behandeling, maar het stoppen van de lipolyse en daardoor de aanmaak van ketonen. – Initie¨le rehydratie kan op zich al daling glucose geven. – Er is evidence dat uitstel van insulinetoediening tot 1 uur na de start van rehydratie het risico op hersenoedeem verkleint. Bij direct gebruik van insuline plus dehydratie kan een snellere daling van de glucosewaarde mogelijk bijdragen aan het risico op hersenoedeem. – Gebruik een gemakkelijk te hanteren standaardoplossing: 1 E/ml voor kinderen > 20 kg (50 eenheden insuline in totaal 50 ml NaCl 0,9%); 0,1 E/ml voor kinderen < 20 kg (5 eenheden insuline in totaal 50 ml NaCl 0,9%); onderscheid wordt gemaakt in deze twee gewichtsklassen om zeer lage infusiesnelheden te voorkomen. Lokale variaties zijn uiteraard mogelijk. Een goed gebruik is om de concentratie bovenaan de .

.

Behandeling acidose en bicarbonaat – Acidose wordt primair bestreden door vocht (circulatie) en insuline. Insuline remt de lipolyse en ketogenese en glucose kan weer intracellulair getransporteerd worden zodat de anaerobe verbranding (lactaatgeneratie) staakt.

.

402

Compendium kindergeneeskunde

–

–

– –

infuuslijst of op een duidelijke plaats in het epd te noteren; Er is geen evidence voor het effect van het geven van een (i.v. of i.m.) bolus insuline, zelfs is een negatief effect mogelijk door een snellere daling van glucose; Gebruik gewone, humane insuline1 (Actrapid1, Humuline1 regular, Isohuman1 regular), intraveneus. Gebruik van analogen is mogelijk, maar biedt bij intraveneus gebruik geen voordeel. ‘Low-dose’ insulinetherapie is voldoende om lipolyse en ketogenese te stoppen. Doseer eenheden per kilogram per uur (E/ kg/uur): startdosering: < 2 jaar: 0,01250,025 E/kg/uur; > 2 jaar: 0,0250-0,05 E/kg/ uur; al langer bestaande diabetes: 0,0250,05 E/kg/uur.

Glucose – Glucoseregulatie is geen primair doel in de dka-behandeling! Toediening van insuline en stoppen van de lipolyse/ketogenese plus herstel van de intracellulaire energievoorziening zijn dat wel. – De gewenste daling is 4-5 mmol/uur (sneller dan 10 mmol/uur voorkomen, vooral na bereiken van waarden < 20-25 mmol/l). – Bij een te snelle glucosedaling meer glucose geven, of eventueel tijdelijk insulinedosering temperen (insuline is echter noodzakelijk om ketose te bestrijden); houdt de natrium intake op peil met het oog op een effectieve serumosmol. – Bij onvoldoende daling van de glucosewaarden insuline ophogen met 25%. 35.5.3 algemene complicaties en hersenoedeem De mortaliteit van dka is in westerse landen 0,5-1,5%. Dit is relatief hoog en wordt veroorzaakt door patient delay en doctors delay bij de nieuwe diagnose van diabetes. Later in het beloop van de ziekte betreft het vooral de groep van matig tot slecht geregelde patie¨nten 1

en in het bijzonder de tieners. Ook de morbiditeit van dka is groot. Er is een verband gevonden tussen de frequentie van optreden en de ernst van dka en latere cognitieve disfunctie bij kinderen en tieners. Preventie van dka is daarom belangrijk en vereist herkenning van risicogroepen (matige/slechte regeling, eetstoornissen, infecties of andere ziekten) en laagdrempelige beschikbaarheid van advies bij persisterende hoge glucosewaarden en dreigende ontregeling (24 uurs diabetestelefoon). Hersenoedeem Hersenoedeem is een zeer ernstige complicatie. In 50-80% van de mortaliteit door dka is hersenoedeem de oorzaak. Het beperkt zich grotendeels tot de pediatrische leeftijd. Internisten herkennen het beeld meestal niet. dka zelf en de behandeling (4-12 uur na start, sporadisch tot 24 uur na start gemeld) ervan zijn de risicofactoren van hersenoedeem. De symptomen en signalen hiervan zijn variabel en, zeker aan het begin, subtiel. Ze omvatten: – beginnende hoofdpijn; – subtiele verslechtering/verandering van het bewustzijn (bijv. apart of inadequaat gedrag, vraag de ouders!); – onlogische of onverklaarbare verandering van de hartslag; – verhoging van de bloeddruk; – verdere neurologische verslechtering. De onderdelen van de Glasgow Coma Scale zijn relatief late indicatoren van zich ontwikkelend hersenoedeem! Risicofactoren: – hoog initieel serumnatrium/ernst van de dehydratie; – ernstige acidose; – het toedienen van bicarbonaat; – een laag co2 bij opname;

Ter voorkoming van verwarring is ervoor gekozen om in dit hoofdstuk niet slechts generieke benamingen van geneesmiddelen te vermelden.

403

35 Diabetes mellitus

– hoge waarde van ureum bij presentatie (maat voor ernst dehydratie en verdeling vocht in verschillende compartimenten); – jonge leeftijd (< 5 jaar); – onvoldoende stijging Na+ bij adequate behandeling; – insulinetoediening die direct bij behandeling van de dehydratie start (vooral in het eerste uur). Behandeling (algemene maatregelen bij hersenoedeem): – hoofdeinde van bed omhoog; – mannitol 0,5-1 g/kg in 20 min (5 ml/kg van 20%-oplossing); – halveer vochtinfusie; – ic-indicatie, zo nodig intubatie en beademing; – overweeg continuering 0,25 g/kg mannitol; – overweeg snelle correctie van natrium met hypertone zoutoplossing (NaCl 3%) in geval van ernstige verschijnselen en verslechtering conditie. Diagnostiek: bij verdenking eerst snel handelen, e´e´rst therapie instellen. Overweeg ct na stabilisatie, maar verlies geen tijd voor behandeling door op ct te wachten! 35.6

Subcutane insulinebehandeling

Na de diagnose bij niet-gedehydreerde kinderen, of na de intraveneuze behandeling voor een diabetische ketoacidose, wordt de subcutane insulinetherapie (weer) gestart. Minstens 48 uur rehydratie is over het algemeen noodzakelijk om ook het subcutane compartiment voldoende te laten herstellen, zodat de insulineresorptie optimaal kan zijn en de subcutane insulinetherapie kan starten. In de behandeling van diabetes wordt zo veel mogelijk geprobeerd een imitatie van de fysiologische insulinesecretie na te bootsen. Los van de insulinepomp (zie verder) wordt dit gedaan door een zogenoemd basaalbolusschema te gebruiken. Dit is een combinatie van een langwerkende insuline die de continue basisbehoefte aan insuline dekt en een

bolusinsuline die de vereiste extra insuline bij maaltijden imiteert. Daarnaast zijn er diverse insulinen die afhankelijk van leeftijd, omstandigheden, adherentie aan therapie en andere factoren kunnen worden ingezet. 35.6.1 insulineresorptie en -werking De insulineresorptie bij subcutane toediening varieert zeer sterk. Dit kan opnameverschillen tot 50% geven, wat gepaard gaat met een ander werkingsprofiel (sneller/langzamer). Er kan van dag tot dag sprake zijn van grote verschillen in werkingsduur en effect. Dit probleem is bij kinderen groter dan bij volwassenen. De belangrijkste oorzaken voor de wisselende resorptie en werkingsduur van insuline zijn: – leeftijd: jonge kinderen hebben minder subcutaan vet ? snellere resorptie; – vetmassa: dikkere vetlaag kan sneller hypertrofie geven ? tragere resorptie; – injectiedosis: kleinere dosis kan sneller geresorbeerd worden; – plaats en diepte van de injectie: zie paragraaf 35.7; – beweging en sport: toename door versterkte doorbloeding van onderliggend spierweefsel; – insulineconcentratie: lagere concentratie ? snellere resorptie; – omgevings- en lichaamstemperatuur: snellere opname bij hogere temperatuur. Werkingsduur De verschillen in resorptie worden deels door de farmacologie van de insulineoplossing bepaald. Insuline vormt in oplossing hexameren. Subcutane toediening vereist eerst dissociatie van deze hexameren. Dat is de reden dat ‘gewone’ insuline er ten minste 15-30 minuten over doet om effect in het bloed te vertonen. Direct werkende insulineanalogen zijn ontworpen op dit probleem te omzeilen en vertonen een snellere opname. Langwerkende insulinen kennen toevoegingen als protamine of zink om de opname te vertragen (bijv. nphinsulinen), zijn gemodificeerd om in een zuur

404

Compendium kindergeneeskunde

milieu intact te blijven en daardoor de opname te vertragen (glargine, Lantus1), of binden door een modificatie aan serum- en weefselalbumine waardoor een langdurige werking wordt bereikt (detemir, Levemir1). Feitelijk is er dus geen sprake van een korte of lange werking (eenmaal in het bloed is de halfwaardetijd van insuline 4 minuten), maar is er sprake van een versnelde respectievelijk vertraagde opname. 35.6.2 soorten insuline a Direct werkende insulinen – De direct werkende insulineanalogen hebben een centrale plaats in de subcutane insulinebehandeling, vooral in de basaalbolusschema’s en insulinepompbehandeling. – Bij deze insulineanalogen (NovoRapid1, Humalog1, Apidra1) treedt geen hexameervorming meer op. Hierdoor wordt de insuline na injectie snel in de bloedbaan opgenomen en kunnen deze insulinen bij of tijdens de maaltijd worden geı¨njecteerd in plaats van 20-30 minuten ervoor. Postprandiale hyperglykemie is minder uitgesproken en hypoglykemie geringer dan bij gebruik van kortwerkende insulinen. – Van belang is te bedenken dat de beoogde korte werking (bijv. bij injectie tijdens het ontbijt) onvoldoende is om ook tussendoortjes te kunnen verwerken. Dit dient in het behandelplan, de educatie en het voedingsvoorschrift meegenomen te worden. Waar nodig en mogelijk dient dan soms voor een niet-direct werkende insuline te worden gekozen. – Direct werkende insuline heeft de voorkeur bij het bestrijden van incidentele hyperglykemie (‘bijspuiten’) en bij het managen van ziekteperioden met matige voedingsintake. b Lang werkende insulinen (24 uur) – Er zijn momenteel twee lang werkende (24 uurs) insulineanalogen (Lantus1, Levemir1) beschikbaar. Lantus1 kent een lan-

gere werking door een modificatie in de aminozuurvolgorde, waardoor de insuline in een zuur milieu kan worden gebracht. Dit zure milieu geeft een langzame subcutane release. Levemir1 werkt door een modificatie waardoor de insuline aan albumine in bloed en weefsel bindt en zo een stabiele beschikbaarheid krijgt. Beide insulinen hebben daardoor een stabiele werking zonder piekfenomeen. – Individuele verschillen (bijv. werking minder dan 24 uur) vereisen soms variatie in de injectietijd van deze insulinen of het opsplitsen van de dosis in tweemaal daags dan wel het overgaan naar een andere 24 uursinsuline. – Door de lange werkingsduur van deze analogen moet men zich realiseren dat het effect van verandering van de dosis vaak pas 6-12 uur later merkbaar is. Veelvuldig wijzigen (per dag) van deze insulinen is dan ook niet altijd zinvol. c Kortwerkende insulinen – Kortwerkende insulinen (Actrapid1, Humuline regular1, Insuman Rapid1) bestaan als hexameren in oplossing, die 2030 minuten na injectie hun werkzaamheid krijgen door langzame dissociatie van het hexameer. – Deze insulinen kunnen worden gebruikt in de basaalbolusschema’s, vooral als een langere werkingsduur nodig is dan alleen voor een hoofdmaaltijd, bijvoorbeeld wanneer er tussendoortjes worden genuttigd. – Deze insulinen worden ook gebruikt in mengsels met langzamere insulinen (bijv. Humuline1 30/70 Mixtard1 50/50 enz.). d Middellang werkende insulinen – De werkingsduur van middellang werkende insulinen (Insulatard1, Humuline nph1, Insuman Basal1) heeft als nadeel dat ze vaak (vooral in de tienerperiode: nachtelijke resistentie onder invloed van groeihormoon) tekortschieten terwijl op-

405

35 Diabetes mellitus

hogen van de dosis nachtelijke hypo’s tot gevolg heeft door de piekwerking. – Nieuwe insulinemengsels bestaan uit direct werkende insulinen en speciale protaminemengsels van de direct werkende component, die daarmee de karakteristieken van nph-insuline krijgt. Voorbeelden zijn Humamix1 25 en NovoMix1 30.

–

e Pre-mixinsulinen – Pre-mixinsulinem (Mixtard1-mengsels, Humuline1-mengsels, Insuman Comb1) zijn insulinen waarbij een kort of direct werkende insuline is gecombineerd met een middellang werkende nph-insuline. In Nederland werden deze ‘kant-en-klaar’mixen veel gebruikt, maar ook bij kinderen wordt in principe een basaalbolusschema gegeven. Pre-mixinsuline heeft vooral een rol als een basaalbolusschema niet uitvoerbaar blijkt door bijvoorbeeld het ontbreken van begeleiding op school bij jonge kinderen, het niet-injecteren op school bij pubers, of in andere situaties waarbij een eenvoudig schema de voorkeur verdiend.

–

–

–

– De insulinemengsels met een combinatie van direct werkende insuline en een middellang werkende insuline (Novomix1, Humamix1) zijn vaak minder goed toe te passen bij kinderen. De werkingsduur van de ‘ontbijt’- c.q. ‘avondeten’-component is dan kort (en vaak ook te heftig) en extra tussendoortjes moeten met extra insuline gecompenseerd worden waardoor het voordeel van een mix vervalt. 35.6.3 toediening van insuline – Injecties worden bij kinderen subcutaan gegeven in een met twee vingers vastgenomen plooi en bij voorkeur onder een hoek van 45 graden. – Gebruik van een plooi vermindert het risico op i.m. injectie. Hoe langer de afstand door de subcutis, des te minder kans op i.m. depositie en daarmee versnelde opname, hematomen en pijn bij injectie. Echografisch onderzoek laat zien dat er bij gebruik

zonder plooi snel diepe (musculaire) depositie plaatsvindt, ook bij gebruik van korte naalden. De naaldlengte die bij kinderen wordt gekozen is 4-6 mm. Alle mengsels van insuline (pre-mix), maar ook nph-insulinen, dienen zorgvuldig te worden geresuspendeerd, zodat de oplossing homogeen wordt. Dit dient te geschieden door 20 maal een zwenkbeweging met de pen/ampul te maken. Bij gebruik van een insulinepen dient lucht uit de ampul te zijn verwijderd en vo´o´r elke injectie wordt een zogenoemd airshot gedaan (uit de pen met nieuwe naald erop en naar boven gericht, 1-2 E wegspuiten). Na het volledig injecteren dient 5-10 seconden te worden gewacht met het verwijderen van de naald om het ontstane drukverschil te neutraliseren. Afwisseling van de injectieplaats is van groot belang. Insuline geeft als ‘groeistof’ snel hypertrofie van het vetweefsel en daarmee ontstaan verdikkingen (lipohypertrofie/spuitplekken). Bij continu gebruik op dergelijke plaatsen kan ook atrofie van het vetweefsel ontstaan. Controle van injectieplaatsen is een standaardonderdeel van het consult. De glucoseregeling kan ernstig belemmerd worden door slechte injectieplaatsen en kan aanleiding geven tot ‘onverklaarbare’ schommelingen en problemen. Plotseling injecteren op ongeschonden plaatsen kan gepaard gaan met een aanzienlijk betere opname van insuline en lage waarden of hypoglykemiee¨n. Dosisaanpassing op voorhand is dan gerechtvaardigd.

35.7

Principe van insulinebehandeling

Het principe van de insulinebehandeling is het bereiken van een basaal insuline-effect over de gehele 24 uursperiode. Daarbovenop wordt kortwerkende insuline geven om het glykemische effect van voeding te neutraliseren en om eventuele correcties van de glucosewaarde te bewerkstelligen.

406

Compendium kindergeneeskunde

35.7.1 insuline-injecties Voorbeelden van veelgebruikte schema’s – Vier injecties per dag (basaalbolusregime): kort (direct) werkende insuline voor ontbijt, lunch en avondmaaltijd. Middellang(of lang)werkende insuline voor het slapengaan; – insulinepomp: per uur te doseren basale insulineafgifte en extra bolushoeveelheden bij maaltijden en snacks. Gebruik van direct werkende insuline. – drie injecties per dag: gebruik van een mengsel voor het ontbijt, kort- of direct werkende insuline voor de avondmaaltijd (evt. eerder bij snack) en een langwerkend analoog voor het slapengaan; – twee injecties per dag: zowel voor het ontbijt als voor de avondmaaltijd een mengsel van een direct of kortwerkende en een langer werkende insuline. 35.7.2 dagelijkse insulinedosering – De startdosis bij diagnose bij nieuwe diabeet is circa 0,5 E/kg/dag, verdeeld in basale en bolusinsuline. – Na de diagnose diabetes is er vaak een honeymoonfase waarin, na recuperatie van de be`tacellen, de insulineproductie deels herstelt en een beperkte subcutane dosis noodzakelijk is (< 0,5 E/kg/dag) met over het algemeen een makkelijke glucoseregeling. – Hoe jonger het kind, des te korter de honeymoon. – In de reguliere behandeling zijn doseringen tussen 0,5-1,0 E/kg/dag, maar ook tot 2 E/kg/dag geen uitzondering, vooral niet in de adolescentie (insulineantagonistisch effect van geslachtshormonen en groeihormoon). – Bij een lange prediagnostische periode (te zien aan bijv. een hoog HbA1c bij diagnose) kan verwacht worden dat initieel een hogere dosering (0,5-1,5 E/kg/dag) noodzakelijk is. – In de initie¨le behandelfase eten kinderen veel ter compensatie van de verliezen. Dat

is noodzakelijk en maakt ‘scherpe’ regeling moeilijk. In deze ‘survivalfase’ is scherp regelen (wat vaak het doel van patie¨nt/ ouders/team lijkt) daardoor vaak onmogelijk! – Hoe jonger het kind, hoe langer de insuline ‘nawerkt’ en hoe minder voorspelbaar de behandeling is. Schema’s van de insulinewerkingsduur die bij de insulinen worden geleverd, zijn niet toepasbaar voor kinderen. Bij een twee-, drie- of viermaal daags schema wordt twee derde tot driekwart van de totale insulinehoeveelheid overdag gegeven en de resterende hoeveelheid verdeeld over de nacht. Normaal (zonder diabetes) beslaat de basale insulinebehoefte rond de 20-30%, maar deze wisselt door de dag. Zo is er altijd een hogere insulinebehoefte in de nanacht en bij adolescenten is de behoefte daar vaak extra groot. Verder is er in de prepuberale fase een grotere behoefte in de avond en voornacht. Bij insulinebehandeling met pen en basale, 24 uur werkende insulinen is dat patroon niet te imiteren en zal de dosering vooral gericht worden op de nuchtere waarde. Dat houdt in dat er overdag een relatief hoge basale dosis bestaat van veelal 40-50% van de dagelijkse behoefte. Met een insulinepomp kan een veel meer fysiologische basaalstand worden geprogrammeerd. Daardoor is de totale hoeveelheid basale insuline lager, maar de maaltijd(bolus)hoeveelheid groter. 35.7.3 insulinebehandeling met subcutane pomp De behandeling van diabetes mellitus met een insulinepomp (csii: continuous subcutaneous insulin infusion) wordt steeds meer de standaardbehandeling, omdat daarmee een meer fysiologische behandeling mogelijk wordt . Het principe van de pompbehandeling is dat door een pompje continu insuline afgegeven wordt via een in de subcutis gelegen canule. De continu afgegeven insulinehoeveelheid dekt de basale insulinebehoefte. Daarnaast

407

35 Diabetes mellitus

wordt bij intake van koolhydraten een bijpassende bolushoeveelheid insuline toegediend via de pomp. Verder wordt bij een hoge glucosewaarde een extra correctiedosis gegeven. Pompen beschikken over een rekenfunctie (boluscalculator), die aan de hand van de te nemen hoeveelheid koolhydraten de op dat moment bestaande glucosewaarde en aan de hand van de eerder gegeven insuline die nog actief is (insulin-on-board), de noodzakelijke insulinedosis (bolus) uitrekenen. De huidige pomp is echter geen artificial pancreas en vereist naast regelmatige glucosemeting ook adequate bediening van deze functies. Hoe dan ook maakt een pomp een flexibeler leven mogelijk, zijn er bij pompgebruik veel minder schommelende glucosewaarden en komen minder ernstige hypoglykemiee¨n voor. Pompbehandeling is een essentieel andere behandeling, met andere glucosedoelen en meer een proactief dan een reactief beleid. Dat komt doordat met de pomp instantaan veranderingen in insuline zijn door te voeren, terwijl bij penbehandeling de insuline voor een langere periode (4-8 uur) wordt toegediend en niet meer te veranderen is. Een insulinepomp moet dan ook niet gebruikt worden zoals bij penschema’s gebruikelijk is, met vaste verhoudingen, regels en aanpassingen. Flexibiliteit is het doel van de pomp en niet het ‘instellen’ van de diabetes, maar het ‘regelen’ van de diabetes. Door de meer fysiologische insulinetoediening is de insulinedosis bij pompgebruik ongeveer twee derde van de dosis bij pengebruik. Het succes van pompgebruik wordt bepaald door hoe goed de ‘bediening’ door de patie¨nt is. ‘Vergeten’ te bolussen, niet verwisselen van de canule en verkeerde basaalbolusverhoudingen zijn predisponerend voor minder pompsucces. Een insulinepomp bevat alleen direct werkende insuline. Onderbreking van de toediening resulteert dan ook snel in insulinetekort en dreigende ontregeling. Dat vereist een geprotocolleerde aanpak en 24 uurs bereikbaarheid van het team. Bloedketonenmeting kan een belangrijke rol spelen.

Studies waarin de insulinepomp en pentherapie vergeleken werden, laten bij pompbehandeling een betere regeling uitgedrukt in HbA1c zien, minder (ernstige) hypoglykemiee¨n, minder fluctuaties van de glucosewaarde, betere kwaliteit van leven en minder ziekenhuisopnames door dka. Langetermijnstudies moeten de houdbaarheid van deze bevindingen nog bevestigen. Motivatie en een goede interactie tussen behandelteam en patie¨nt zijn onontbeerlijk voor het slagen van pompbehandeling. Op basis van bovenstaande zijn de indicaties voor gebruik van een insulinepomp dus gekoppeld aan de noodzaak dan wel wens van ouders/patie¨nt tot een andere glucoseregeling. Over het algemeen maakt een pomp de regeling flexibeler en eenvoudiger, in ruil voor meer aandacht en controles. Deze punten dienen bij het besluit om tot pompbehandeling over te gaan nauwkeurig te worden gee¨valueerd en besproken. 35.8

Continue glucosesensor

Het is mogelijk om met een subcutaan gelegen elektrode continu de glucosespiegel in het subcutane weefsel te meten. Deze toont een vertraging ten opzichte van de bloedglucose van 10-20 minuten, maar is een uitstekende methode om glucosetrends in de behandeling te identificeren en aan te passen. De techniek komt op indicatie in aanmerking voor vergoeding (zie www.ndf.nl of www.cvz.nl). De ontwikkeling en toepassing van deze continue glucosemeting (cgm) zullen doorgaan en de traditionele vingerprik deels vervangen. Van belang is dat met deze ontwikkeling en die van de pomp de behandeling steeds meer gericht wordt op het signaleren en aanpassen van trends en minder op het louter corrigeren van afwijkende waarden. De behandeling met cgm vereist de wens en wil om veelvuldig de waarden (voordat ze afwijken) aan te passen en vergt aangepaste educatie en begeleiding. cgm kan gebruikt worden ter analyse van de behandeling (‘diagnostisch’), maar studies tonen aan dat (semi)continu gebruik de beste

408

Compendium kindergeneeskunde

effecten heeft op de glucoseregeling en kwaliteit van leven. 35.9

Overwegingen ten aanzien van diagnose, opname en verdere beleid

Te onderscheiden fasen in de behandeling zijn: 1 Survivalfase (1-4 weken). Aan het begin, direct na diagnose (of na herstart van orale voeding in geval van dka), survival skills aanleren (ouders/kind): – glucosemeting thuis; – insuline-injecties leren toedienen; – basisprincipes van de behandeling (dosis-, activiteiten-, voedingsverhoudingen, behandeling van hypoglykemie); – uitleg over extra eetlust na insulinestart en focus op hoofdlijnen van de behandeling in plaats van focus op een strakke glucoseregeling; – afspreken van behandeldoelen (glucosewaarden, dosis, wanneer overleg); – 24 uurs bereikbaarheid diabetesteam, ‘belgrenzen’, afspraken tussen verschillende disciplines; – glucagoninjecties kunnen toedienen; – informeren huisarts, ook over wel/niet thuisbehandeling; – analyse van ontregeling tot dka bij al bestaande diabetes: was er sprake van onderdosering, psychosociale aspecten behandeling, intercurrente ziekten, comorbiditeit? – afspraken maken met diabetesteam over tussentijdse contacten en polikliniekbezoeken. 2 Glucoseregelingsfase (na 4 weken en verder). Met gebruik van het geleerde kunnen kind en ouders de glucosewaarden verder regelen en bijzondere situaties begrijpen en behandelen, al dan niet in (direct) overleg met team. Gezien de steeds veranderende omstandigheden van een (op)groeiend kind zijn telkens aanvullende kennis en kunde nodig om aanpassingen te kunnen doen. In deze fase valt vaak de keus tussen pomp en pen; er is aandacht nodig voor psychoso-

ciale aspecten en motivatie en het vastleggen van behandeldoelen. 3 Lange termijn. De uitkomsten van type-1-diabetes bij kinderen zijn niet goed. Van de groep kinderen die in de jaren tachtig en negentig type-1-diabetes ontwikkelden, heeft slechts een derde geen complicaties na 15-20 jaar. Ook is er in deze groep nog steeds een verhoogde mortaliteit door acute en chronische complicaties, waardoor de overleving na 15 jaar 80-85% is en daarmee minder goed dan die van kinderen met leukemie. Om die reden is een gestructureerde behandeling aan te bevelen. Zie voor details de ispad-richtlijnen en het addendum Zorgstandaard (Type-1-diabetes bij kinderen en jongeren) van de Nederlandse Diabetes Federatie (www.diabetesfederatie.nl). Voeding In de fase na de diagnose en na het starten van de insulinebehandeling hebben kinderen een sterke eetlust door compensatie van het veelal geleden gewichtsverlies in combinatie met de anabole werking van insuline. Over het algemeen wordt in deze fase geen beperking opgelegd, maar wordt ernaar gestreefd de hoeveelheid koolhydraten goed te verdelen en niet onmatig te zijn met bijvoorbeeld frisdranken. Na de acute fase zal het algemene advies over voeding bij kinderen met diabetes dat van een normale, gezonde voeding zijn, passend bij de behoeften en leeftijd van het kind. De behandeling met insuline en de educatie daarover worden aangepast aan die specifieke behoefte en de verdeling van de voeding en koolhydraten over de dag. Suikervrije producten worden ontraden. Ze bevatten veel zoetstof en veelal is het vetgehalte verhoogd. Voor zoetstoffen (bijv. in lightfrisdranken) gelden dagelijkse maxima en vervanging met allerlei lightproducten wordt daarom niet aangeraden. Bij gebruik van een conventioneel behandelschema met insulinemixen zijn veelal tussendoortjes gewenst om de glucose goed te houden gedurende de werking van zowel de kort- als langwerkende component van de mix. Nu is een tussendoortje tegenwoordig een vast on-

409

35 Diabetes mellitus

derdeel van school- en dagindeling en de insulinekeus dient dus daarop te worden aangepast. Soms kan een ‘moderne’ direct werkende insuline dan ook beter worden vervangen door een iets langer werkende ‘traditionele’ insuline. Het zal duidelijk zijn dat de educatie door een die¨tist een essentieel en blijvend onderdeel van de behandeling vormt. Bij pompbehandeling en een zogenoemd multipeledosisschema ( 4 dd insuline) wordt de insulinedosis bij hoofdmaaltijden en tussendoortjes steeds aangepast aan de hoeveelheid koolhydraten die wordt genuttigd. Uitgerekend wordt dan hoeveel insuline nodig is voor zowel de koolhydraten als voor een eventuele correctie van de glucosewaarde. Verschillende voedingsproblemen kunnen de dagelijkse en langetermijnregulatie van diabetes sterk beı¨nvloeden. Voorbeelden zijn eetstrijd bij een peuter (insuline gespoten, maar peuter weigert eten) of pubers die de lunchdosis insuline op school ‘vergeten’ te spuiten. Complexe eetproblematiek (in de literatuur aangeduid met eating disorders-not otherwise specified, binge eating of diabulemia) komt bij diabetes vaker voor dan bij andere kinderen, maar er is geen hogere incidentie van anorexia. Dergelijke problemen vormen een risicofactor voor ernstige morbiditeit en verhoogde mortaliteit. Ook de samenstelling van de voeding beı¨nvloedt verloop en hoogte van de glucosewaarden, zoals de hoeveelheid vet (die de maagontlediging bepaalt), of het soort koolhydraten (complex als pasta, of makkelijker verteerbaar als brood) dat wordt gegeten. Behalve de aandacht voor koolhydraten is gezonde voeding ook belangrijk met het oog op de preventie van vasculaire schade. Gezonde voeding met onverzadigd vet kan helpen het lipidenspectrum te verbeteren. 35.10

Hypoglykemie

Definitie Er is bij de diabetesbehandeling sprake van een hypoglykemie bij:

– een bloedglucosewaarde < 4 mmol/l met verschijnselen; – een bloedglucosewaarde < 3 mmol/l zonder verschijnselen. Verschijnselen van een hypoglykemie kunnen zijn: bleek zien, trillen, zweten, veranderd gedrag, traagheid, honger, slecht zien, hoofdpijn, duizeligheid, sufheid, afasie, delier, convulsies, coma. Hypoglykemiee¨n kunnen subtiel verlopen. Over het algemeen geldt dat als de glucosewaarde langzaam daalt, de symptomen minder heftig zijn en laat kunnen optreden. Studies met bijvoorbeeld continue glucosemonitoring laten zien dat kinderen regelmatig korte, nachtelijke hypoglykemiee¨n hebben. Deze studies laten ook zien dat symptomatische nachtelijke hypoglykemiee¨n (bijv. convulsie) pas ontstaan na zeer lange (2-3 uurs) perioden van hypoglykemie en veelal achteraf verklaarbaar zijn door inadequate aanpassing van de dosis, onvoldoende voedingsintake ten opzichte van de dosis of foutieve insuline toediening. De hierna beschreven werkwijze kan als ‘hypoprotocol’ op de klinische afdeling uitgewerkt worden. Bij opname van het kind wordt de benodigde hoeveelheid berekend en op een duidelijk afgesproken plaats (diabeteslijst, opdrachtenvel of anders) genoteerd. Ook de beschikbaarheid van een zogenoemde hypodoos (een doos met alle zaken die met de behandeling van een hypo te maken hebben) op een vaste plaats op de afdeling is aan te raden. Algemene behandeling – Bloedglucosewaarde bepalen zonder vertraging van behandeling: dus zo nodig eerst behandelen. – Bij een waarde van < 4 mmol en verschijnselen, of bij een waarde van < 3 mmol (orale intake is nog verantwoord): geef 0,5 g glucose/kg lichaamsgewicht met een maximum van 20 g glucose.

410

Compendium kindergeneeskunde

– Bij een waarde van < 4 mmol/l en verschijnselen (en orale intake niet verantwoord): als het kind geen i.v. toegangsweg heeft, glucagon i.m. geven: < 25 kg lichaamsgewicht (ongeveer 7 jaar) 0,5 mg; > 25 kg lichaamsgewicht 1 mg. als het kind een i.v. toegangsweg heeft: glucose 20% toedienen (0,5 g/kg lichaamsgewicht); dit is 2,5 ml glucose 20% per kg lichaamsgewicht (andere concentraties kunnen uiteraard ook); na 15 minuten en na 1 uur opnieuw bloedglucosewaarde bepalen. Is de bloedglucose nog < 4 mmol, dan therapiestap herhalen en (aanvullend) onderzoek naar oorzaak starten. .

.

.

Aandachtspunten – Bedenk dat het beloop van de bloedglucosewaarde vo´o´r de hypo van belang is, evenals de activiteiten vooraf. Was er al een daling? Is er intensief gesport? Is er een maaltijd overgeslagen? – Een hypoglykemie ontstaat door een (relatief ) te hoge insulinespiegel. Deze houdt niet op te bestaan door het geven van glucose. Controle van de glucose kort na de glucosetoediening blijft van belang! – Indien mogelijk heeft in de ziekenhuissituatie i.v. glucose de voorkeur boven glucagon, omdat dit laatste middel als bijwerking braken heeft, wat de koolhydraattoediening in de daaropvolgende periode kan bemoeilijken. – Bij een waarde van 3-4 mmol/L net voor de maaltijd en zonder verschijnselen: geef direct/vervroegd de maaltijd. Aanvullend onderzoek in geval van convulsies bij hypoglykemie is zelden nodig. – Bronnen van glucose: Dextro Energy1 (1 tablet = 3 g glucose); 1 dextro voor iedere 6 kg lichaamsgewicht tot een maximum van 7 tabletten; limonadesiroop (ge´e´n suikervrije!); 10 ml = 5,5 g glucose. 1 ml/kg tot een maximum van 40 ml. Gebruik hiervoor een medicijnbekertje. Limonadesiroop met .

.

water aanvullen tot circa 100 ml voor drinkbare limonade. – Neuroglycopenie hoeft niet per definitie ook hypoglykemie te betekenen. Bekend is dat kinderen bij een snelle daling van de glucosewaarde (bijv. van 15 naar 6) ook verschijnselen van hypoglykemie kunnen hebben: herhalen meting, analyse beloop, activiteit en voedingsplan. 35.11

Operaties, ingrepen en diabetes

– Ingrepen zullen over het algemeen met stress gepaard gaan en stress verhoogt de glucosewaarde door release van glucoseverhogende hormonen. Zelfs bij een goed geregelde diabetespatie¨nt kan een acute aandoening als een appendicitis een dermate grote stressor zijn, dat er een neiging tot ketoacidose ontstaat bij onvoldoende aanpassingen. – Bij electieve ingrepen is het noodzakelijk vooraf een schema te maken van afspraken over extra of minder insuline. – Bij langdurige ingrepen kan tussentijdse glucose- en elektrolytmeting/zuur-basenevenwicht nodig zijn. Over het algemeen is het vochtbeleid bij anesthesie ‘ruim’ en dat kan hogere glucosewaarden geven. – Bij gebruik van een subcutane insulinepomp kan meestal worden volstaan met een afspraak over continuering van de basaalstand (evt. aangepast) en over extra bolushoeveelheden bij hyperglykemie. Bij pompbehandeling bestaan hier doorgaans vaste afspraken over, ook ten aanzien van directe bereikbaarheid van het diabetesteam voor (evt. tijdens) en na de operatie. Afspraken over bediening van de pomp (door wie) zijn daarbij uiteraard essentieel. 35.11.1 algemene adviezen Onderstaande adviezen zijn gebaseerd op de richtlijnen van de ndf/ispad. – Ingrepen en onderzoeken bij kinderen en tieners met diabetes vinden plaats in een setting waarin voldoende kennis en faciliteiten aanwezig zijn voor deze groep.

411

35 Diabetes mellitus

– Anesthesie, operateur en diabetesteam spreken vooraf procedures af over de preoperatieve, perioperatieve en postoperatieve fase ten aanzien van de vocht- en glucoseregeling, alsmede de verantwoordelijkheid voor dit beleid, zodat een veilig beleid wordt gevoerd. – Bij spoedingrepen wordt het diabetesteam voor kinderen in kennis gesteld en volgen deze afspraken direct of zo spoedig mogelijk. Afgesproken wordt wie er voor het glucose-/insulinebeleid verantwoordelijk en aanspreekbaar is. – Operatietijdstip altijd bij voorkeur aan het begin van de dag (patie¨nt als eerste op het operatieprogramma), bij grote ingrepen bij voorkeur aan het begin van de week plannen. – Bloedglucosecontroles in elk geval vo´o´r de ingreep (bij aankomst dagopname, voor vertrek naar ok), elk uur perioperatief, bij aankomst in de verkoeverkamer (en dan per uur), postoperatief de eerste vier uur elk uur, daarna afhankelijk van het beloop. – Meting en actie: vooraf worden grenzen afgesproken waarboven of waaronder overleg met het diabetesteam plaatsvindt, bijvoorbeeld 5-15 mmol/l.

–

–

–

– 35.11.2 kleine ingrepen – Duur ingreep minder dan 30 minuten en met de mogelijkheid om in principe 1 uur na terugkomst op de afdeling weer te drinken. Voorbeelden: middenoorbeluchting, ate, scopie, plaatsing lijn/peg-sonde, fractuur zetten onder narcose, lumbaalpunctie/beenmergpunctie onder narcose. – Vanaf 24.00 uur nuchter houden, eventueel waakinfuus met fysiologisch zout. – Het kind wordt op de dag voor de ingreep of de ochtend van de ingreep opgenomen. De ouders worden poliklinisch geı¨nstrueerd om de dag voor de ingreep een bloedglucosedagprofiel bij te houden. Het diabetesteam wordt bij hoge waarden direct geconsulteerd door de ouders. – Tot de ochtend van de ingreep wordt het eigen insulineschema gevolgd (dus ook de

–

–

basale insuline). De kortwerkende ochtendshot(s) worden niet gegeven. Glucose meten bij aankomst op de dagafdeling of voor vertrek naar de ok, zodat nog een aanpassing kan worden gedaan. Wanneer een kind de basale insuline (Levemir1, Lantus1) ’s ochtends spuit, wordt deze in principe wel gegeven. Let bij eventuele aanpassingen van dergelijke 24 uursinsulinen op het feit dat dosisveranderingen pas na 6-8 uur een significant effect hebben! Twee- en driemaal daags schema: op de ochtend van de ingreep alleen middellang werkende (nph) component van de mix geven die het kind normaal bij het ontbijt spuit. Dit vereist dus vooraf een insulineaanpassing! Viermaal daags schema: de ochtend van de ingreep wordt de snel- of direct werkende insuline-injectie niet gegeven, tenzij de noodzaak bestaat tot correctie van een hyperglykemie. Bij pompgebruik is aanpassing van de basaalstand meestal niet nodig. Door extra stress kan het nodig zijn dit te corrigeren met een bolus, met een tijdlijke verhoging van de basaalstand of met een combinatie van deze twee. Hyperglykemie: correctiehoeveelheden worden vooraf afgesproken; in principe 5-10% van de dagdosis, toe te dienen als direct werkende insuline (NovoRapid1 of Humalog1). Hypoglykemie (glucose < 3 mmol/l): geef glucose 0,2-0,5 g/kg met een maximum van 20 g. Streven naar spoedige eigen intake en afspraken maken voor verder insuline- en glucosecontrolebeleid van die dag.

35.11.3 grote ingrepen – Is er sprake van een matige of moeizame regeling van de glucosewaarde, dan een planbare ingreep uitstellen tot na verbetering of vooraf e´e´n a` twee dagen opname ter verbetering (evt. i.v. insuline). – Opname dag ervoor.

412

Compendium kindergeneeskunde

– Uitgangsparameters bepalen: eventueel bloedbeeld, Na, K, glucose, gas en eventueel ketonen (bloed of urine), kruisbloed, stolling (op indicatie). – Glucosebepalingen voor maaltijden en in de avond en nacht iedere drie uur. – Waakinfuus. – Bij normale voedingsintake op de dag van opname (d.w.z. 1 dag voor ok) ook het normale insulinedoseringsschema gebruiken. – Nuchter houden na 24.00 uur. – Start glucose-zoutinfusiekolf en insuline i.v. bijvoorbeeld drie uur voor de ingreep. Dosering:  5 jaar: 0,0125 E/kg/uur, > 5 jaar: 0,0250 E/kg/uur. – Intraveneus onderhoudsvocht en elektrolyten als gebruikelijk voor de leeftijd. – Hyperglykemie: correctiehoeveelheden worden vooraf afgesproken; in principe 5-10% van de gebruikelijke dagdosis toedienen als direct werkende insuline. Dit kan eventueel vanuit de infusiepomp als shotje toegediend worden (gebruik daarom bij voorkeur een concentratie van 1 E insuline/ml). – Eventueel gelijktijdig ophogen insuline-infuus. – Volg de trends van de glucosewaarde door bijvoorbeeld bij langzame stijging de infusiepomp met 25% op te hogen dan wel bij daling de pomp tijdig te verminderen. – Hypoglykemie: bij een hypoglykemie (glucose < 3 mmol/l) het insuline-infuus kortdurend (max. 1 uur) stilzetten en 0,2-0,5 g/ kg glucose geven als shot (max. 20 g). Herhaal meting 15 minuten later. Bij glucose > 5 mmol, herstart infusiepomp op 75% van de stand, controles glucose plannen en afspreken. – Postoperatief: afhankelijk van de ingreep controle van serum Na, K, zuur-basenevenwicht en glucose. – Zodra het kind weer mag drinken, helder vloeibaar vocht met glucose/sacharose aanbieden en glucose-infuus aanpassen. Wanneer de intake geborgd is, kan overschakeling naar subcutane insuline overwogen worden, maar bij grote ingrepen

met een risico op vochtproblemen, bijvoorbeeld door shifts in het derde compartiment (buikoperaties, langdurige operaties), overwegen om dit de volgende dag te doen. 35.12

Type-2-diabetes mellitus

35.12.1 definitie, classificatie Wereldwijd neemt de incidentie van type-2diabetes zeer snel toe, vooral in ontwikkelende economiee¨n. Ook in westerse landen neemt de incidentie niet alleen toe, maar verschuift de diagnoseleeftijd bovendien naar steeds eerder in het leven. In Nederland heeft 1-3% van de kinderen met diabetes type-2-diabetes, maar de verwachting is dat dit zal toenemen. De diagnose van type-2-diabetes is lastig, daar het ziektebeeld heterogeen is. Het ontbreken van auto-immuunverschijnselen (autoantistoffen) is bijvoorbeeld geen criterium. Anderzijds kunnen kinderen met overgewicht of obesitas ook type-1-diabetes krijgen. Verder zal een klein deel van de kinderen met ‘niet-type-1’-diabetes een monogenetische vorm hebben (bijv. mody). Ten slotte lijken er patie¨nten te zijn die kenmerken van beide hoofdvormen van diabetes hebben; hierbij wordt wel gesproken van double diabetes. De ispad-richtlijnen bevatten een hoofdstuk over type-2-diabetes bij kinderen en jongeren (www.ispad.org). 35.12.2 diagnostiek Voor type-2-diabetes gelden wat de glucosewaarden betreft dezelfde diagnostische criteria als bij type 1. Een random glucosewaarde > 11,1 mmol/l of/en een nuchtere waarde hoger dan 7,0 mmol/l of/en een 2 uurswaarde in ogtt > 11,2 mmol/l wordt gebruikt als diagnosticum. Bij het ontbreken van verdenking op type-1- of monogenetische diabetes of een andere vorm, kan een orale glucosetolerantietest (ogtt) worden gedaan als diabetes wordt vermoed. In het vo´o´rstadium van diabetes wordt ook bij kinderen en jongeren gesproken van een gestoorde glucosetolerantie (nuchtere waarde

413

35 Diabetes mellitus

Tabel 35.3 Aspecten van de behandeling van type-2-diabetes. aandoening/afwijking

te meten parameter

behandelmogelijkheid

opmerking

hypertensie

bloeddruk (> 95% voor leeftijd, geslacht en lengte)

ACE-remmer

ACE-remmer kan bij zwangerschap congenitale afwijkingen veroorzaken; PM voorlichting!

(micro)albuminurie

albumine-excretie

ACE-remmer

dislipidemie

LDL-cholesterol < 2,6 mmol/l

statine

obesitas

gewicht

intensieve (gezins)therapie met die¨tist, psycholoog en anderen; toename lichamelijke activiteit

amenorroe/PCO

primaire/secundaire amenorroe, echo buik, insulineresistentie

metformine

non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)

steatose, echo, leverenzymen en -functies

chronische inflammatie

CRP

obesitasgeassocieerde problemen

obesitasparameters

5,6-6,9 mmol/l of een 2 uurswaarde in ogtt tussen de 7,8 en 11,1 mmol/l). Aanvullende diagnostiek wordt geadviseerd ten aanzien van autoantistoffen (gad65 en ia2) en insulineresistentiesyndroom. Al lang voordat de diagnose type-2-diabetes wordt gesteld, blijken er ook bij jongeren al diverse afwijkingen in het (vet)metabolisme te zijn en zijn soms al complicaties aantoonbaar zoals retinopathie en microalbuminurie, maar ook hypertensie en vasculaire afwijkingen. Stagering van deze onderdelen is noodzakelijk zodat behandeling kan worden ingesteld op glucoseregeling en regeling van deze andere problemen (zie tabel 35.3; voor de definities wordt verwezen naar de ispad-richtlijn).

statinen vereisen checks op mogelijk rabdomyolysesyndroom

evaluatie bij in lever te metaboliseren medicatie van groot belang

multidisciplinaire behandeling

OSAS,

psychische problemen, bewegingsapparaat, enz.

35.12.3 behandeling De belangrijkste behandeldoelen bij type-2diabetes zijn gewichtsverlies, toename van de lichamelijke activiteit, glucosenormalisatie en vermindering van comorbiditeit (tabel 35.3). Anders dan bij volwassenen vereist deze behandeling, om succesvol te zijn, veelal ook een verandering van andere gezinsleden. Type-2diabetes bij jongeren is in Amerikaanse studies gerelateerd aan ernstige hart- en vaatproblemen voor het 30e levensjaar. Dit vereist dan ook een actieve behandeling en gezinsaanpak. De getrapte behandeling van de oudere type-2-patie¨nt (zie richtlijn ndf: leefstijl > metformine > additionele orale behandeling > insuline > verdere multimedicatie) is niet van toepassing. Ook zijn de symptomen, de onzekerheid over de diabetesvorm en de

414

Compendium kindergeneeskunde

lange duur van de problemen vooraf vaak redenen om de therapie direct te richten op adequate glucosenormalisatie c.q. insulinebehandeling. Metformine kan daarbij gestart worden; andere orale middelen worden niet gebruikt vanwege beperkte ervaring daarmee, maar ook om be`taceluitputting (sulfonylureum) te voorkomen. Gestart kan worden met metformine in een dosis van 2-3 dd 500 mg bij tieners. Het kan noodzakelijk zijn deze dosis op te hogen tot 3 dd 850 mg of hoger. Monotherapie met metformine vanaf de diagnose geeft veelal een langzamer effect op klachten en regeling. Type-2-diabetes bij kinderen en jongeren is een ernstige aandoening, die is geassocieerd met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit en die ook een vervolg- en controlesysteem vereist zoals bij type 1 gebruikelijk. Los van de pediatrische leeftijd voldoen deze patie¨nten door de ernst en impact van de aandoening aan alle criteria om door gespecialiseerde teams in de tweede lijn te worden gezien. Ervaring met nieuwe medicatie als thiazolidinedionen en glp-1-analogen (glucagon like peptide-1) is in deze leeftijdsgroep beperkt. Deze middelen zijn niet geregistreerd voor gebruik onder de 18 jaar. Relevante richtlijnen Nederlandse Diabetes Federatie (www.diabetesfederatie.nl). Addendum bij de Zorgstandaard Diabetes - Diabetes type 1: Deel 2 Kinderen en adolescenten. 2009: http://www.diabetesfederatie.nl/start/ zorgstandaard/addendum-diabetes-type-1-deel2/download.html International Society for Pedriatic and Adolescent Diabetes (ispad): www.ispad.org Clinical Practice Consensus Guidelines 2009: http:// www.ispad.org/FileCenter.html?CategoryID=5 Chapter 1: Definition, epidemiology, diagnosis and classification. Pediatric Diabetes. 2009;(Suppl 12)10:3-12. http://www.ispad.org/FileCenter/ ispad%20Guidelines%202009%20%20Definition%20and%20classification.pdf Chapter 2: Presentation and phases of diabetes.

Pediatric Diabetes. 2009;(Suppl 12)10:13-16. http://www.ispad.org/FileCenter/ ispad%20Guidelines%202009%20%20Phases%20of%20diabetes.pdf Chapter 3: Type-2-diabetes. Pediatric Diabetes. 2009;(Suppl 12)10:17-32. http://www.ispad.org/ FileCenter/ispad%20Guidelines%202009%20%20Type%202%20diabetes.pdf Chapter 4: Monogenic diabetes. Pediatric Diabetes. 2009;(Suppl 12)10:33-42. http://www.ispad.org/ FileCenter/ispad%20Guidelines%202009%20%20Monogenic%20diabetes.pdf Chapter 4b: Management of cystic fibrosis-related diabetes. Pediatric Diabetes. 2009;(Suppl 12)10: 43-50. http://www.ispad.org/FileCenter/ ispad%20Guidelines%202009%20%20CF%20related%20diabetes.pdf Chapter 5: Diabetes education. Pediatric Diabetes. 2009;(Suppl 12)10:51-57. http://www.ispad.org/ FileCenter/ispad%20Guidelines%202009%20%20Education.pdf Chapter 6: The delivery of ambulatory diabetes care. Pediatric Diabetes. 2009;(Suppl 12)10:58-70. http://www.ispad.org/FileCenter/ ispad%20Guidelines%202009%20%20Ambulatory%20care.pdf Chapter 7: Assessment and monitoring of glycemic control. Pediatric Diabetes. 2009;(Suppl 12)10:7181. Errata included in file. http://www.ispad.org/ FileCenter/ispad%20Guidelines%202009%20%20Glycemic%20control%20with%20ta ble%201.pdf Chapter 8: Insulin treatment. Pediatric Diabetes. 2009;(Suppl 12)10:82-99. http://www.ispad.org/ FileCenter/ispad%20Guidelines%202009%20%20Insulin%20treatment.pdf Chapter 9: Nutritional management. Pediatric Diabetes. 2009;(Suppl 12)10:100-117. http://www. ispad.org/FileCenter/ ispad%20Guidelines%202009%20%20Nutrition.pdf Chapter 10: Diabetic ketoacidosis. Pediatric Diabetes. 2009;(Suppl 12)10:118-133. http://www.ispad. org/FileCenter/ ispad%20Guidelines%202009%20-%20dka. pdf Chapter 11: Hypoglycemia. Pediatric Diabetes. 2009;(Suppl 12)10:134-145. http://www.ispad. org/FileCenter/ ispad%20Guidelines%202009%20%20Hypoglycemia.pdf Chapter 12: Sick day management. Pediatric Diabe-

415

35 Diabetes mellitus

tes. 2009;(Suppl 12)10:146-153. http://www. ispad.org/FileCenter/ ispad%20Guidelines%202009%20%20Sick%20day%20management.pdf Chapter 13: Exercise. Pediatric Diabetes. 2009; (Suppl 12)10:154-168. http://www.ispad.org/ FileCenter/ispad%20Guidelines%202009%20%20Exercise.pdf Chapter 14: Management of children with diabetes requiring surgery or fasting. Pediatric Diabetes. 2009;(Suppl 12)10:169-174. http://www.ispad. org/FileCenter/ ispad%20Guidelines%202009%20-%20Surgery. pdf Chapter 15: Psychological issues. Pediatric Diabetes. 2009;(Suppl 12)10:175-184. http://www. ispad.org/FileCenter/

ispad%20Guidelines%202009%20%20Psychological%20care.pdf Chapter 16: Adolescence. Pediatric Diabetes. 2009; (Suppl 12)10:185-194. http://www.ispad.org/ FileCenter/ispad%20Guidelines%202009%20%20Adolescence.pdf Chapter 17: Microvascular and macrovascular complications. Pediatric Diabetes. 2009;(Suppl 12)10: 195-203. http://www.ispad.org/FileCenter/ ispad%20Guidelines%202009%20%20Vascular%20complications.pdf Chapter 18: Other complications and associated conditions. Pediatric Diabetes. 2009;(Suppl 12)10:204-210. http://www.ispad.org/FileCenter/ ispad%20Guidelines%202009%20%20Other%20complications%20and%20associa ted%20conditions.pdf

Metabole ziekten

36

J.B.C. de Klerk, A.T. van der Ploeg 36.1

Inleiding

Eerst een aantal belangrijke boodschappen: – Metabole ziekten zijn als afzonderlijke ziektebeelden vaak zeldzaam, maar als totale groep niet. Nieuwe ziektebeelden en enzymdefecten worden met grote regelmaat gevonden. Dus als u een patie¨nt met een onbegrepen complex aan symptomen hebt, denk dan ook aan een stofwisselingsziekte. – Het stellen van de juiste diagnose is afhankelijk van het lichaamsmateriaal dat u instuurt, van de aard van de diagnostiek en het moment waarop u de diagnostiek afneemt (bij voorkeur op het moment van acute ontregeling). – Het is belangrijk dat u altijd op uw aanvraagformulier aan het metabole laboratorium de symptomen van de patie¨nt vermeldt. Levert de (basis)diagnostiek niets op, dan sluit dat niet uit dat uw patie¨nt een metabole aandoening heeft. Gerichte diagnostiek in de vorm van weefselonderzoek, specifieke enzymbepalingen of gerichte dna-diagnostiek is dan nodig. – Metabole ziekten presenteren zich als een spectrum van aandoeningen. Dat betekent dat de ziekte zich vrijwel op elke leeftijd kan presenteren, in mildere en ernstiger vormen. Om een voorbeeld te geven: Een ureumcyclusdefect, zoals otc-deficie¨ntie, kan bij jongens in de neonatale fase letaal zijn, maar zich ook op de kinderleeftijd presenteren met voedselweigering en bra-

ken, of bij volwassen vrouwen in de vorm van een cva. – De behandelmogelijkheden van metabole ziekten worden steeds beter door meer kennis en het beschikbaar komen van innovatieve therapiee¨n (bijv. enzymtherapie voor sommige lysosomale stapelingsziekten). Tijdige herkenning en vroege behandeling zijn daarbij belangrijk voor de prognose. – Neonatale screening is sinds 2007 in Nederland uitgebreid naar 17 ziekten, waaronder 14 metabole aandoeningen. Presentatie patie¨nt: slecht drinken, spugen, lijkt septisch ziek, snelle ademhaling, toenemend suf, encefalopathisch. De progressie van het beeld kan zijn snel zijn. Diagnostiek te verrichten naast sepsisdiagnostiek: pH en astrup, glucose, elektrolyten en anion-gap, leverfuncties, ammoniak, bloedbeeld, lactaat, pyruvaat, urinezuur, ketonen in bloed en urine Specifiek metabool: bloed voor aminozuren en acylcarnitineprofiel, urine voor metabool onderzoek op onder andere organische zuren. Zie voor details paragraaf 36.4 en 36.5. Zie voor details hypoglykemie paragraaf 36.4.1. 36.2

Symptomen

Een goede familieanamnese en anamnese van de volgorde van het optreden van symptomen en hun relatie met de voeding zijn belangrijk.

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_36, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

417

36 Metabole ziekten

a

hoog ammoniak >100 micromol/l

organoacidemie

norm ammoniak

diabetes, ketolyse defect, cong lactaat acidose

hoog lactaat

PC, MCD, KGDH, E3 ademhalingsketendefect organoacidemie

hyperglycemie

pos ketonen Urine en/of bloed

norm glucose norm lactaat

metabole acidose pH < 7.30, pCO2< 30: HC03- 12 mg/kg/min

hyperinsulinisme stap 1: gluc/insuline ratio, FFA bij hypoglycemie stap 2: NH3, isoelectric focussing transferrines

FFA bij hypoglycemie

verhoogd

normaal lactaat

afwijkend endocrinopathie

normaal

verhoogd

GH, cortisol, vrij T4

lactaat/pyruvaat ratio

normaal ketolysedefecten (zeer zeldzaam) plasma/urine ketonen

vetzuuroxidatiestoornis of ketogenese defect (zeldz) plasma: ketonen, acylcamitine profiel, carnitine urine: ketonen, dicarbonzuren

< 10

> 30

glycogeenstapelingsziekte fructose 1.6-bisfosfatase def organoacidurie

1.5 ademhalingsketen defecten

Figuur 36.2 De patie¨nt met neonatale hypoglykemie (schema: Williams, Sibbles, Erasmus mc/Sophia). SGA

= small for gestational age; DM = diabetes mellitus; FFA = free fatty acids; NH3 = ammoniak; GH = groeihormoon.

419

36 Metabole ziekten

Omdat er zo weinig ‘bewijzende’ symptomen voor een metabole ziekte zijn, is deze paragraaf voornamelijk op drie groepen gericht: – acute crises; – stoornissen in de psychomotorische ontwikkeling of dementie; – dysmorfie met progressie. Op jonge leeftijd en bij pasgeborenen zijn de volgende symptomen verdacht: – voedselweigering, braken; – spierhypotonie/hypertonie; – stoornissen in het bewustzijn, convulsies, ataxie/dyskinesie; – ‘sepsis’ met neutro- en/of trombopenie; – dehydratie, shock; – hepatomegalie/hepatopathie; – icterus prolongatus; – abnormale geur. Op hogere leeftijd: – psychomotorische retardatie, dementie, epilepsie, spasticiteit; – dysmorfie; – huid-, haar- en nagelafwijkingen; – oftalmologische afwijkingen; – groeiachterstand of failure to thrive; – contracturen, skeletafwijkingen; – hepato(spleno)megalie. Differentiaaldiagnose De onderstaande lijst dient als hulpmiddel bij de differentiaaldiagnose, waarbij niet alle ziekten kunnen worden besproken. Metabole ziekten met abnormale geur van de urine: – maple-syrup urine disease (msud): ‘Maggi’; – fenylketonurie (pku) onbehandeld: muis; – isovaleriaanacidemie/glutaaracidurie type ii: zweetvoeten; – trimethylcrotonylglycinurie: kattenurine; – trimethylaminurie: rotte vis. Metabole ziekten met spierhypotonie: – glycogenose ii (ziekte van Pompe); – zellweger-syndroom; – non-ketotische hyperglycinemie;

– juveniele neuronale ceroı¨dlipofuscinose; (ziekte van Batten-Spielmeyer-Vogt); – syndroom van Lo¨we; – syndroom van Smith-Lemli-Opitz; – cdg-syndroom (congenital disorder of glycosylation). Metabole ziekten met nierstenen: – cystinurie; – ‘jicht’; – syndroom van Lesch-Nyhan; – adeninefosforibosyltransferasedeficie¨ntie; – hyperoxalurie type I en ii; – xanthinurie. Metabole ziekten met skeletafwijkingen: – dysostosis multiplex: mucopolysacharidosen, mucolipidosen; – osteoporose: homocystinurie; – rachitis: galactosemie, fructose-intolerantie, tyrosinemie I, infantiele cystinose, renaal; – fanconi-syndroom, hypofosfatasemie; – stippled epiphyses: zellweger-syndroom, ziekte van Conradi-Hu¨nermann. Metabole ziekten met psychotische symptomen: – homocystinurie; – methyleentetrahydrofolaatreductasedeficie¨ntie; – ziekte van Hartnup; – metachromatische leukodystrofie, juveniele/adulte type; – ureumcyclusdefecten; – mucopolysacharidose iii; – ziekte van Wilson; – adrenoleukodystrofie, X-chromosoomgebonden type. Metabole ziekten met neurologische symptomen: – hyperammonie¨miee¨n: ataxie, tremor, convulsies; – maple-syrup urine disease (msud): ataxie, tremor, convulsies; – fenylketonurie, onbehandeld: tremor, choreoathetose; – glutaaracidurie i: dystonie en dyskinesie; – ziekte van Hartnup: ataxie;

420

Compendium kindergeneeskunde

– syndroom van Lesch-Nyhan: dystonie, choreoathetose, spasticiteit, autoagressiviteit; – vitamine-B6-afhankelijkheid/pyridoxinedeficie¨ntie: convulsies; – menkes-syndroom: opisthotonus, spasticiteit; – infantiele neuronale ceroı¨dlipofuscinose: ataxie, myoclonus; – molybdeencofactordeficie¨ntie: neonatale convulsies; – non-ketotische hyperglykemie: neonatale convulsies; – zellweger-syndroom: areflexie, hypotonie, convulsies; – adrenoleukodystrofie: spastische parese, ataxie; – sialidose i en ii: myoclonus, ataxie; – cdg-syndroom: ataxie, epilepsie, ‘stroke like’ episoden. Metabole ziekten met oftalmologische afwijkingen: – opticusatrofie met of zonder cherry red spot: gm1-gangliosidose, gm2-gangliosidose, metachromatische leukodystrofie, mucolipidose, sialidose type i, ziekte van Krabbe, ziekte van Gaucher (infantiele type), ziekte van Niemann-Pick type A; – cataract: galactosemie, galactokinasedeficie¨ntie, cerebrotendineuze xanthomatose, syndroom van Lo¨we, mannosidose, mevalonacidurie, ademhalingsketendefect, dystrophia myotonica (Steinert); – hypopigmentatie van de retina: abe`talipoproteı¨nemie, neuronale ceroı¨dlipofuscinose, gm1-gangliosidose, mucolipidose i; – lensluxatie: homocystinurie, sulfietoxidasedeficie¨ntie; – gegyreerde atrofie van choroidea en retina: hyperornithinemie ii; – keratitis: tyrosinemie ii; – kayser-fleischer-ring: ziekte van Wilson; – retinitis pigmentosa: cdg-syndroom, ademhalingsdefecten, lchad, vlcad.

Metabole ziekten met huidafwijkingen: – teleangie¨ctasiee¨n: ziekte van Fabry, fucosidose ii, sialidose ii; – keratose: tyrosinemie ii; – xanthomen: hyperlipoproteı¨nemie i, hyperlipoproteı¨nemie ii; – cerebrotendineuze xanthomatose; – fotosensitieve dermatiden: porfyrie, dnarepairstoornissen; – periorale dermatitis: multipele carboxylasedeficie¨ntie; – pigmentatie: adrenoleukodystrofie. Metabole ziekten met abnormaal haar: – menkes-syndroom: monilethrix, pili torti, trichorrhexis nodosa, wit haar. – argininosuccinurie: trichorrhexis nodosa. – fenylketonurie, homocystinurie, cystinose: blond, schaars haar. – acrodermatitis enteropathica, multipele carboxylasedeficie¨ntie: alopecia. – methioninemalabsorptie: witblond haar. – ttd: trichothiodystrofie. Metabole ziekten met hepatomegalie: – glycogeenstapelingsziekten; – gm1-gangliosidose; – ziekte van Gaucher; – ziekte van Niemann-Pick A, B, C; – mucopolysacharidosen; – mucolipidosen; – ziekte van Wolman; – cholesterolesterstapelingsziekte; – hyperammonie¨miee¨n (soms intermitterend); – tyrosinemie type i; – zellweger-syndroom; – hyperlipoproteı¨nemie i; – galactosemie; – fructose-intolerantie; – fructose-1,6-difosfatasedeficie¨ntie; – cdg-syndroom. Metabole ziekten met mentale retardatie (de meest voorkomende lysosomale stapelingsziekten): – sfingolipidosen: gm1-gangliosidose, gm2gangliosidose, galactosialidose, metachro-

421

36 Metabole ziekten

matische leukodystrofie, ziekte van Krabbe, ziekte van Niemann-Pick C, ziekte van Gaucher type ii, iii; – mucopolysacharidosen: mucopolysacharidose hurler-fenotype, ih/s, ii, iii; – oligosacharidose: aspartylglucosaminurie, sialidose, mannosidose, fucosidose; – overig: mucolipidose type ii (i-cell), neuronale ceroı¨dlipofuscinose. Belangrijk: Van steeds meer lysosomale stapelingsziekten met mentale retardatie wordt duidelijk dat er ook mildere fenotypes bestaan zonder retardatie. 36.3

Diagnostiek (laboratorium)

36.3.1 neonatale screening Bevolkingsscreening is de ideale vorm van herkenning van een ziekte in de presymptomatische fase en komt in aanmerking voor ziekten die redelijk frequent voorkomen, behandelbaar zijn en waarvoor een betrouwbare laboratoriumtest bestaat. Inmiddels wordt sinds 1 januari 2007 in Nederland gescreend op veertien metabole aandoeningen. Het onderzoek vindt plaats bij alle pasgeborenen op de vierde tot de zevende dag na de geboorte. De analyse vindt plaats op een ‘bloed-spot’, die verkregen wordt door een hielprik en aangebracht op een papieren kaartje (guthriekaartje). Er wordt gescreend op de volgende ziekten (zie voor uitgebreide informatie: www. rivm.nl/pns/hielprik/draaiboek/). Fenylketonurie (pku)/hyperfenylalaninemie (hpa) Screening op fenylketonurie/hyperfenylalaninemie vindt in Nederland sinds 1974 plaats. Belangrijk is dat de patie¨nt ten tijde van de test een voldoende eiwitintake heeft. Wanneer bij de eerste hielprik nog onvoldoende eiwit wordt toegediend (prematuren resp. ernstig zieke pasgeborenen), moet de test worden herhaald nadat een normale eiwitintake is bereikt. Kinderen met een abnormale uitslag (fenylalanine > 0,48 mmol/l) worden verwezen naar een kinderarts-metabole ziekten in een academisch ziekenhuis voor verdere

diagnostiek en behandeling. Kinderen met een dubieuze uitslag (waarde tussen 0,24-0,48 mmol/l) worden met een tweede hielprik gecontroleerd en zo nodig alsnog verwezen. Beleid na verwijzing: – bevestiging van de diagnose door kwantitatieve kolomchromatografische bepaling van alle aminozuren in plasma; vals-positieve uitslagen voor pku kunnen voorkomen bij leverproblemen, tyrosinemie en galactosemie; – uitsluiten van zeldzame vormen van hyperfenylalaninemie die berusten op cofactordeficie¨ntie van het enzym fenylalaninehydroxylase (bh4 = tetrahydrobiopterine) of defecten in de synthese van tetrahydrobiopterine); hiervoor wordt de bh4-belastingstest uitgevoerd; – dieetbehandeling met een fenylalaninebeperkt en tyrosineverrijkt dieet; poliklinisch dient strikte controle van plasmafenylalanine (paragraaf 36.5.6), groei en ontwikkeling plaats te vinden; – voor kinderen met een milde hyperfenylalaninemie kan geringe eiwitbeperking voldoende zijn; – tot 30% van de patie¨nten met pku heeft baat bij behandeling met de cofactor bh4 (Kuvan1). Tetrahydrobiopterinetest - bh4-belastingstest (bh4-test) (zie kader) Deze test wordt uitgevoerd om klassieke pku te differentie¨ren van bh4-responsieve pku, pku op basis van dihydropteridinereductasedefecten (dhpr), of biopterinesynthesedefecten. Kinderen met dhpr-deficie¨ntie hebben specifieke pterinepatronen in hun urine. Na toediening van bh4 oraal daalt de plasmaspiegel van fenylalanine tot normaal bij biopterinesynthesedefecten, minder duidelijk bij bh4-deficie¨ntie en niet bij fenylalaninehydroxylasedeficie¨ntie (klassieke pku en hyperfenylalaninemie).

422

Compendium kindergeneeskunde

bh4-test Verloop van de test De patie¨nt wordt opgenomen en krijgt gewone voeding zoals thuis. – Urine verzamelen: ’s nachts van 21.00 tot 9.00 uur; 0-4 uur na toediening bh4; 4-8 uur na toediening bh4 (eventueel 0-8 uur); urine in diepvries bewaren en tegen lucht en licht beschermen (pterinen zijn gevoelig voor beide); – laatste voeding, ’s nachts niet later dan 5.00 uur; – om 9.00 uur bloedafname voor fenylalanine en tyrosine; – om 9.00 uur inbrengen van maagsonde en 20 mg bh4/kg oraal toedienen (direct voor de gift oplossen in aqua destillata); – 30-60 minuten na bh4-toediening normale voeding geven; – 4 en 8 uur na bh4-toediening bloedafname voor fenylalanine en tyrosine; – urine opsturen in dry ice met de resultaten van de bloedspiegelbepalingen; – 5 ml heparinebloed voor dhprmeting opsturen. . . .

van enzymatisch onderzoek in rode bloedcellen. Bij deze laatste zeldzame aandoeningen kan door stoornissen in de aanmaak van verschillende neurotransmitters neurologische schade optreden en aanvullende behandeling nodig zijn met L-dopa (5-10 mg/kg); carbidopa (1 mg/kg) of 5-hydroxytryptofaan 3-5 mg/kg.

.

Interpretatie van de test – Ge´e´n daling van fenylalanine: klassieke pku: alleen dieetbehandeling; – daling van fenylalanine bij bh4-responsieve pku: behandeling met bh4 10 mg/kg/dag geı¨ndiceerd, vaak naast dieetbehandeling; – daling fenylalanine ten gevolge van zeldzame stoornissen in biopterinemetabolisme: ptps (pyruvoyl-tetrahydrobiopterinesynthase); gtpch (guanosinetrifosfaatcyclohydrolase); dhpr (dihydropterinereductase); pcd (pterine-4a-carbinolaminedehydratase). De diagnose wordt gesteld op grond van het urineonderzoek en

Stoornissen in het aminozuurmetabolisme (sinds 2007) – Glutaaracidurie type i; – isovaleriaanacidurie; – maple-sirup urine disease (msud); – tyrosinemie type i; – homocystinurie; – trimethylcrotonyl-CoA-carboxylasedeficie¨ntie. Stoornissen in de vetzuuroxidatie (sinds 2007) – Medium-chain acyl-CoA-dehydrogenasedeficie¨ntie; – long-chain hydroxyacyl-CoA-dehydrogenasedeficie¨ntie; – very-long-chain acyl-CoA-dehydrogenasedeficie¨ntie; – hmg-CoA-lyasedeficie¨ntie. Stoornissen van het biotinemetabolisme – Multipele CoA-carboxylasedeficie¨ntie; – biotinidasedeficie¨ntie. Stoornissen van het galactosemetabolisme – Galactosemie. 36.3.2 routine laboratoriumdiagnostiek bij verdenking metabole ziekten Een reeks laboratoriumbepalingen kan indicatief zijn voor het bestaan van een metabole ziekte. Dit zijn vooral: – bloedglucose (capillair): is er sprake van hypoglykemie (< 2,2 mmol/l)?

423

36 Metabole ziekten

– zuur-basenevenwicht: het zal dan voornamelijk een metabole acidose betreffen. Een metabole alkalose kan echter optreden bij hyperammonie¨mie, bij intestinale chloridemalabsorptie en bij braken; – lactaat/pyruvaat in bloed, liquor en urine; – be`tahydroxyboterzuur in bloed respectievelijk ketonen in urine; – anion-gap = Na – (Cl + actueel bicarbonaat): door simultane bepaling van Na+, K+ en Cl– en actueel bicarbonaat. Een aniongap > 15 mmol/l is verdacht voor de verhoogde aanwezigheid van een zuur. Dit zal veelal be`tahydroxyboterzuur zijn. nb De gelijktijdige bepaling van de bovengenoemde parameters is veel informatiever dan een incidentele enkele bepaling. Bij een patie¨nt die hypoglykemisch binnenkomt moeten alle genoemde bepalingen worden verricht; – bloedammoniak; – alkalische fosfatase: vitamine-D-resistente rachitisvormen, bijvoorbeeld hypofosfatasemie, hypofosfaturie (+ fosfo-ethanolamine in urine), hyperfosfatemie (+ ro¨ntgenonderzoek); – bilirubine: leveraandoeningen (tyrosinemie i, galactosemie, fructose-intolerantie, zellweger-syndroom, ziekte van Wilson); – lymfocytenvacuolen in perifere bloedlymfocyten: > 5% waterheldere, membraanomsloten multipele grote of kleine vacuolen; komen onder andere voor bij lysosomale stapelingsziekten; – erytrocyten (morfologie): hemolytische anemie, megaloblastaire anemie. 36.3.3 specifieke metabole diagnostiek Organische zuren Met behulp van gaschromatografie en aangevuld met massaspectrometrie indien abnormale pieken aanwezig zijn. Bij de volgende symptomen is onderzoek naar organische zuren geı¨ndiceerd (urine): – braken met ketonurie bij pasgeborenen, recidiverende episoden met ketoacidose;

– metabole acidose met spierhypotonie, hypoglykemie; – apathie, convulsies, slecht drinken, glycineverhoging; – hypothermie bij pasgeborenen; – megaloblastaire/hemolytische anemie; – ‘pylorushypertrofie’ met metabole acidose; – ‘sepsis’, ‘meningitis’ met steriele kweken; – neonatale sterfte in de familie; – abnormale geur; – failure to thrive; – psychomotorische retardatie e.c.i.; – bewegingsstoornissen (progressief of intermitterend); – nierstenen; – huid- en/of haarafwijkingen. Aminozuren Kwantitatief: kolomchromatografie. Bij de volgende symptomen is onderzoek naar aminozuren geı¨ndiceerd (bloed, urine): – braken met ketonurie bij pasgeborenen; – recidiverende episoden van (keto)acidose; – voedselweigering bij pasgeborenen en hypoglykemie bij jonge zuigelingen; – spierhypotonie, convulsies, slecht drinken bij pasgeborenen; – ‘sepsis’, ‘meningitis’ met steriele kweken; – abnormale geur; – neonatale sterfte in de familie; – failure to thrive; – psychomotorische retardatie; – bewegingsstoornissen (progressief of intermitterend); – nierstenen; – keratitis, choroidea-atrofie, lensluxatie, iridodonese; – huid-, haar- en/of nagelafwijkingen; – hemiparese; – osteoporose, ‘rachitis’. Serine De laatste jaren is een aantal neurometabole ziekten opgehelderd die gepaard gaan met een laag plasma- en csf-serine. Het klinische beeld wordt gekenmerkt door psychomotorische retardatie en microcefalie.

424

Compendium kindergeneeskunde

Mucopolysachariden (mps) Dimethylmethyleenblauw (dmb)-test en zo nodig mps-elektroforese (urine). Bij e´e´n of meer van de volgende symptomen is onderzoek naar mucopolysachariden geı¨ndiceerd (urine): – grove gelaatstrekken; – progressieve mentale retardatie, dementie; – corneatroebeling; – dysostosis multiplex; – bewegingsbeperkingen van de gewrichten; – pijn in de gewrichten; – contracturen; – hepatosplenomegalie; – gehoorverlies; – ‘psychosen’. Suiker Kwalitatief, dunnelaagchromatografie. Voor een abnormale suikeruitscheiding moet de patie¨nt tijdens de verzamelperiode deze suiker gebruikt hebben. Klassieke galactosemie: symptomen: – icterus, hepatomegalie, positieve urinereductie, negatieve urineglucose; – cataract, nuchtere hypoglykemie met lactaatacidose. Polyolen Via onderzoek van polyolen in urine zijn de laatste jaren nieuwe erfelijke ziekten gediagnosticeerd in het pentosemetabolisme, zoals transaldolasedeficie¨ntie gekenmerkt door leverfunctiestoornissen en hepatosplenomegalie. Polyolen zijn onder andere xylitol, galactitol, arabitol en erythritol. Imidazolen En verwante stoffen, kwalitatief, dunnelaagchromatografie. Symptomen: mentale retardatie, nierstenen. Creatinedeficie¨ntiesyndromen Creatinedeficie¨ntiesyndromen vormen een nieuwe groep erfelijke stofwisselingsziekten van creatinesynthese en transport. Arginineglycine-amidinotransferase (agat), guani-

doacetaat-methyltransferase (gamt) en creatinetransporterdefect (crtr). Klinische verschijnselen zijn mentale retardatie, epilepsie, spraakachterstand, gedrags- en bewegingsstoornissen en geringe spiermassa. Via tandemmassaspectrometrie (tms) van urine en gelijktijdig meten van guanidoacetaat, creatine en creatinine kunnen deze ziekten worden opgespoord. Met magnetischeresonantiespectrometrie (mrs) van liquor kan de creatinedeficie¨ntie in de hersenen worden aangetoond. Iso-electric focussing sialotransferrinen Symptomen: – cdg-type Ia (fosfomannosemutasedeficie¨ntie): het klinische beeld vertoont gelaatsdysmorfie, contracturen, psychomotorische retardatie, inverted nipples, abnormale vetverdeling, ataxie, retinitis pigmentosa, failure to thrive, hepatomegalie, hypogonadisme, tertiaire hypothyreoı¨die, pericardeffusie, cardiomegalie; – cdg-type Ib (fosfomanno-isomerasedeficie¨ntie) vertoont een ander fenotype: congenitale leverfibrose, normale intelligentie met eveneens stoornissen in glycoproteı¨nen (transporteiwitten). De erfelijkheid is autosomaal recessief; – cdg-type Ic vertoont ernstige psychomotorische retardatie, epilepsie, afwijkingen in de stolling, vooral factor-xi-deficie¨ntie, overigens als type Ia; – inmiddels is er een veelheid van verschillende cdg-typen bekend. Cholesterol Metabole ziekten met een laag serumcholesterol zijn: – peroxisomale ziekten (zellweger-syndroom, infantiel refsum-syndroom); – cdg-syndroom; – abe`talipoproteı¨nemie; – syndroom van Smith-Lemli-Opitz: een erfelijke stoornis met een verhoogd, afwijkend plasma-7- en -8-dehydrocholesterol, leidend tot een verlaagd normaal serumcholesterol. Het klinische beeld bestaat uit

425

36 Metabole ziekten

failure to thrive, ptosis, hypospadie, psychomotorische retardatie en syndactylie van de tweede en derde teen. 36.4

Acute metabole ontregeling

In deze paragraaf worden ziekten besproken die gepaard gaan met hypoglykemie, hyperammonie¨mie of metabole acidose, of met combinaties hiervan. 36.4.1 hypoglykemie Pathofysiologie Energie(glucose)homeostase gedurende verlengd vasten berust op drie biochemische processen: glycogeenafbraak, gevolgd door gluconeogenese en vetzuuroxidatie met ketogenese. De hersenen zijn volledig afhankelijk van glucose of ketonlichamen als brandstof. Een tekort van een van deze substraten leidt tot ernstige cerebrale symptomatologie. Bij alle processen zijn enzymatische reacties betrokken, waarvan een deficie¨ntie kan bestaan. Etiologie Zie tabel 36.2. Behalve inborn errors, glucoseverlies (renale glucosurie), verminderde opname, verhoogd gebruik met disbalans tussen verbruik en gluconeogenese (bijv. hyperinsulinisme, ‘ketotische’ hypoglykemie).

Symptomen Symptomen kunnen vooral bij zeer jonge kinderen ontbreken; wanneer ze aanwezig zijn bestaan ze uit: prikkelbaarheid, hypotonie, bleek zien/cyanose, abnormaal huilen, tachypneu/apneu, voedingsproblemen, convulsies, bewustzijnsverlies. Bij oudere kinderen ziet men: bleek zien/zweten/tachycardie, buikpijn/ hoofdpijn, misselijkheid/braken, apathie, ‘psychotisch’ gedrag, overprikkelbaarheid, convulsies, bewustzijnsverlies. Diagnostiek Voor de diagnostiek is het van belang of de hypoglykemie voorkomt in combinatie met andere afwijkingen. Nogmaals moet worden gesteld dat de bepaling van andere parameters tijdens een hypoglykemische episode – behalve bloedglucose – van groot belang is en provocatietests overbodig kan maken. Deze bepalingen lopen uiteen van kwalitatieve urinebepalingen zoals ace-test, ketostick en reductie (benedict-reactie) tot biochemische basisscreening van urine (gaschromatografiemassaspectrometrie, aminozuren, suikerchromatografie) en plasmabepalingen van glucose, be`tahydroxyboterzuur, acetoacetaat, ketoboterzuur, lactaat, pyruvaat en L-carnitine. Functietests (gtt met lactaat, glucagontest, vastenproef met mct- of lct-belasting) zijn soms noodzakelijk om bij glycogeensta-

Tabel 36.1 Differentiaaldiagnostiek glycogeenstapelingsziekten* GTT

glucagon (0,5 mg i.m.) postprandiaal

glycogenose I

lactaat ;

lactaat :

(glucose-6-fosfatase)

glucose :

glucose n of ;

glycogenose III

lactaat :

lactaat n

lactaat n

(debranching enzyme)

glucose :

glucose :

glucose n

glycogenose VIa

lactaat :

(fosforylase)

glucose :

glucose (:)

glucose n

glycogenose VIb

lactaat :

(fosforylase-b-kinase)

glucose :

glucose :

glucose :

* Met behulp van GTT- en glucagontest (ca. 4 uur na de maaltijd) en nuchter (ca. 14 uur).

nuchter

426

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 36.2 Hypoglykemie bij inborn errors. defecten in het koolhydraatmetabolisme – glycogeenstapelingsziekten, onder andere type Ia en Ib (ziekte van Von Gierke) stoornissen van de gluconeogenese: – fructose-1,6-difosfatasedeficie¨ntie – pyruvaatcarboxylasedeficie¨ntie – fosfo-enolpyruvaatcarboxykinasedeficie¨ntie – galactosemie – hereditaire fructose-intolerantie defecten in het aminozuurmetabolisme – maple-syrup urine disease (MSUD) – organische aciduriee¨n zoals methylmalonacidemie en propionacidemie defecten in de vetzuuroxidatie –

SCAD

–

MCAD

–

LCAD

–

VLCAD

(komt het meeste voor)

– glutaaracidurie type II (multipele acyl-CoA-dehydrogenasedeficie¨ntie) – hepatische carnitine-palmitoyltransferasedeficie¨ntie – hydroxymethylglutaryl-CoA-lyasedeficie¨ntie i.v.m. adaptatiestoornis – accelerated starvation (‘ketotische hypoglykemie’) – leucinegeı¨nduceerde hypoglykemie, waarschijnlijk berustend op hyperammonie¨mie-hyperinsulinisme (HIHA) -syndroom ten gevolge van overactiviteit van glutamaatdehydrogenase SCAD = short chain acyl-CoA-dehydrogenasedeficie ¨ntie; MCAD = medium chain acyl-CoA-dehydrogenasedeficie¨ntie; VLCAD = very long chain acyl-CoA-dehydrogenasedeficie¨ntie; LCAD = long chain hydroxy acyl-CoA-dehydrogenasedeficie¨ntie.

pelingsziekten verder te differentie¨ren. Uiteindelijk moet soms een spier- of leverbiopsie worden genomen om tot een definitieve diagnose te komen. Differentiaaldiagnose – Hypoglykemie met geen/weinig ketonen (‘hypoketotische’ hypoglykemie) (de ketonen moeten in bloed worden bepaald, de ketonuitscheiding in urine is minder betrouwbaar, maar kan in acute situaties behulpzaam zijn):

– hyperinsulinisme: nuchtere hypoglykemie, abnormale glucose-/insulineratio, lage of afwezige vrije vetzuren in serum, geen abnormale urinemetabolieten; – systemische carnitinedeficie¨ntie: nuchtere hypoglykemie, hoge vrije vetzuren ( free fatty acids; ffa), ffa/be`tahydroxyboterzuurquotie¨nt > 1, dicarbonacidurie (zie onder), vrij en totaal carnitine laag; – medium en long chain acyl-CoA-dehydrogenasedeficie¨ntie: nuchtere hypoglykemie, ffa hoog, ffa/be`ta-hydroxyboterzuurquotie¨nt > 1, dicarbonacidurie (zie verder), vrij

427

36 Metabole ziekten

carnitine laag, totaal carnitine laag tot normaal; – multipele acyl-CoA-dehydrogenasedeficie¨ntie: nuchtere hypoglykemie, ffa hoog, typisch urinemetabolietenpatroon, carnitine vrij (en totaal) laag. – Het acylcarnitineprofiel in plasma via tandemmassaspectrometrie kan differentie¨ren tussen de verschillende vetzuuroxidatiedefecten. Hypoglykemie met dicarbonacidurie: – short, medium en long chain acyl-CoA-dehydrogenasedeficie¨ntie: dicarbonzuren, 3-oh-vetzuren en 3-oh-dicarbonzuren, omega-1-hydroxyvetzuren, onverzadigde dicarbonzuren en vetzuren, glycineconjugaten van vet- en dicarbonzuren. Veel ethylmalonzuur bij short chain acyl-CoAdehydrogenasedeficie¨ntie; – multipele acyl-CoA-dehydrogenasedeficie¨ntie: typisch patroon met glutaraat, ethylmalonzuur, dicarbonzuren, vetzuren (ook onverzadigd), glycineconjugaten, leucine-, isoleucine- en valinemetabolieten; – systemische carnitinedeficie¨ntie: geen glycineconjugaten; – glycogenose type i: diagnostiek berust op andere criteria. Hypoglykemie met hyperlactatemie: – glycogenose I; – pyruvaatcarboxylasedeficie¨ntie; – multipele carboxylasedeficie¨ntie (holocarboxylasesynthetase of biotinidasedeficie¨ntie).

rexie, zweten, metabole alkalose (niet obligaat) of acidose; – zuigelingen, oudere kinderen: katabolisme in verband met infectie, obstipatie, afkeer van eiwitrijke voeding en voedingsproblemen, braken, spierhypotonie of -hypertonie, ataxie, tremor, convulsies, psychomotorische retardatie, hepatomegalie; – volwassenen: hoofdpijn (‘migraine’), buikpijn, episodisch psychiatrische symptomen, ataxie. Omdat ureumproductie bij de mens de voornaamste, maar wel een energieverbruikende manier van nh3-detoxificatie is en de ureumcyclus alleen in de lever volledig is, zullen enzymdefecten van de ureumcyclus leverbeschadiging, shunting – waardoor de lever wordt gepasseerd – of hypoxie-hyperammonie¨mie tot gevolg hebben. Differentiaaldiagnose Ureumcyclusdefecten – N-acetylglutamaatsynthetasedeficie¨ntie; – carbamylfosfaatsynthetasedeficie¨ntie; – ornithine-carbamoyltransferasedeficie¨ntie; – citrullinemie (argininosuccinaatsynthetasedeficie¨ntie); – argininosuccinurie (argininosuccinaatlyasedeficie¨ntie); – hyperargininemie (arginasedeficie¨ntie).

–

– 36.4.2 hyperammonie¨ mie Definitie nh3 > 60 micromol/l bij bepaling uit veneus bloed. Symptomen – Pasgeborenen: braken en voedingsproblemen, sufheid, coma, sterke wisseling in spiertonus, hyperpneu, diepe en frequente ademhaling, apneu, convulsies, hyperpy-

– – – – – –

–

Metabole defecten met secundaire hyperammonie¨mie Familiaire lysinurische proteı¨ne-intolerantie (dibasische aminoacidurie, transportdefect voor lysine, arginine, ornithine); hhh-syndroom (hyperornithinemie, homocitrullinurie, hyperammonie¨mie); propionacidemie; methylmalonacidurie; be`taketothiolasedeficie¨ntie; ademhalingsketendefecten; systemische carnitinedeficie¨ntie; medium chain acyl-, very long chain-, long chain hydroxy-CoA-dehydrogenasedeficie¨ntie; multipele acyl-CoA-dehydrogenasedeficie¨ntie;

428

Compendium kindergeneeskunde

– niet-ketotische hyperglycinemie. Secundair: – reye-syndroom; – leverinsufficie¨ntie; – hypoxie/shock; – urineweginfecties (vooral Proteus).

lethargie, convulsies, shock, slechte groei. Minder frequent: dehydratie, icterus, hepatomegalie, diarree. Stofwisselingsdefecten die tot metabole acidose leiden – Koolhydraten: fructose-1,6-difosfatasedeficie¨ntie; fructose-1-fosfaataldolasedeficie¨ntie onder fructosetoediening; glucose-6-fosfatasedeficie¨ntie (glycogenose type I); galactosemie; – organische zuren: de meest voorkomende organische aciduriee¨n zijn methylmalonacidemie (mma), propionacidemie (pa), maple-syrup urine disease (msud) en primaire lactaatacidose ten gevolge van mitochondriale ademhalingsketendefecten, pyruvaatcarboxylase en pyruvaatdehydrogenasedeficie¨ntie; – ureumcyclusdefecten: lactaatacidose mogelijk; – vetzuuroxidatie: systemische carnitinedeficie¨ntie; short, medium, very long chain, long chain hydroxy- en multipele acyl-CoAdehydrogenasedeficie¨ntie. .

De diagnostiek van een ernstige hyperammonie¨mie moet met spoed plaatsvinden terwijl de behandeling wordt gestart. Er zijn relatief weinig bepalingen noodzakelijk maar deze zijn wel cruciaal: – bloedammoniak  300 mmol/l (bepaling herhalen, afname- en laboratoriumfouten mogelijk); – plasma-aminozuren (1,5 ml heparinebloed, met spoed verwerken); – routinebepalingen: Na, K, Cl, hco3, lactaat (kan sterk verhoogd zijn), ureum; – stolling; – urine: 1 portie en aansluitend 24 uursurine; aminozuren, orootzuur, organische zuren. 36.4.3 metabole acidose Pathofysiologie Bij een normale nierfunctie ontstaat een metabole acidose in het lichaam als er een onvolledige verbranding van substraat tot H2O en co2 is en de normale balans van H+-ionenproductie en H+-ionenverbruik verstoord is. Een ‘fysiologische’ metabole acidose ontstaat bijvoorbeeld door grote spierarbeid (lactaatacidose door anaerobe glycolyse) en tijdens vasten (hepatische ketonlichaamproductie die hoger is dan de periferie kan verbruiken). Metabole acidose heeft schadelijke gevolgen: pH-afhankelijkheid van de zuurstofaffiniteit van de hemoglobine, verminderde glycolyse door verminderde activiteit van fosfofructokinase, verminderde lactaatopname in de lever en verminderde gluconeogenese, verminderde insulinereceptoraffiniteit. Symptomen De symptomen zijn ook weer vrij aspecifiek en komen voornamelijk op jonge leeftijd voor: tachypneu, voedingsproblemen, hypotonie,

.

.

.

. .

Ketoacidose en lactaatacidose zijn de meest voorkomende vormen. De differentiaaldiagnose van lactaatacidose omvat metabole defecten die direct tot een lactaatoverproductie leiden, defecten die daar secundair toe leiden en vele andere aandoeningen die niet op een enzymatisch defect berusten. 36.5

Behandeling

Het algemene therapeutische doel is het herstel van de metabole homeostase. Hiervoor is het bereiken van een anabole conditie van groot belang: dit is een voorwaarde voor de normalisering van abnormale metabolieten. 36.5.1 hypoglykemie De meest logische manier om hypoglykemie te bestrijden is de toediening van glucose. Hier-

429

36 Metabole ziekten

bij moet men voor kinderen van een relatief hoge glucoseflux uitgaan, namelijk van > 6 mg/kg/min: – 6 mg/kg/min komt overeen met 0,06 ml/ kg/min en 3,5 ml/kg/uur van 10% glucose; – 10 mg/kg/min komt overeen met 0,1 ml/kg/ min en 6ml/kg/uur van 10% glucose. In de eerste uren van een ernstige hypoglykemie kan het kind tot 10-20 mg/kg/min (!) nodig hebben, uiteraard onder controle van vochtbalans, elektrolyten en bloedglucose. Bolusinjecties, bijvoorbeeld 0,5 g/kg = 5 ml/kg 10% glucose, moeten worden vermeden als de klinische toestand het toelaat en direct worden gevolgd door een glucose-infuus met bovengenoemde dosering, zo nodig aangevuld met NaCl 0,9%. Bij een onbekende oorzaak heeft glucosetoediening altijd de voorkeur boven glucagon. Het enige stofwisselingsdefect waarbij glucosetoediening kwade gevolgen kan hebben, is de pyruvaatdehydrogenasedeficie¨ntie, waarbij glucosetoediening tot een verergering van de lactaatacidose leidt. Als er naast de hypoglykemie een ernstige acidose bestaat, leidt bovengenoemde glucosedosering vaak tot hyperglykemie en glucosurie, met het gevaar van dehydratie. Het is niet logisch in de katabole situatie waarin de patie¨nt zich bevindt de glucosetoevoer drastisch te verminderen; het is daarentegen geı¨ndiceerd om met buffering en insuline (bijv. 0,05-0,1 E/kg/uur per infuus) de glucosetolerantie te verbeteren. 36.5.2 hyperammonie¨ mie Principie¨le behandelmogelijkheden zijn de volgende. – Dieet: eiwitbeperking; elementaire voeding om een zo klein mogelijke bacterie¨le nh3-productie in de darm toe te laten. – Verandering in de intestinale nh3-productie en absorptie: lactulose en eventueel neomycine. – Activering van de residuale ureumcyclus:

arginine: bijvoorbeeld 1-4 mmol/kg/dag onder controle van de arginineplasmaspiegel als vrije base, of arginine-HCl intraveneus 2-4 mmol/kg/dag (ca. 0,40,8 ml/kg/uur van de 4%-arginine-HCloplossing). Niet als het aminozurenpatroon hyperargininemie aantoont! Ook geı¨ndiceerd bij passage`re hyperammonie¨mie van de pasgeborene; citrulline: wordt oraal beter geabsorbeerd dan arginine en verdient de voorkeur bij de behandeling van lysinurische proteı¨ne-intolerantie en bij heterozygotie van otc; carbamoylglutamaat: 100 mg/kg/dag voor de N-acetyl-glutamaatsynthetasedeficie¨ntie. Alternatieve pathways van de stikstofuitscheiding: natriumbenzoaat (zodra organische acidurie uitgesloten is), bijvoorbeeld 250 mg/kg als bolus; binnen 2 uur, bij duidelijk effect op de nh3-spiegel, aansluitend 250-375 mg/ kg/24 uur als infuus of oraal; zo mogelijk serumspiegelcontrole; fenylacetaat 125-250 mg/kg/24 uur, fenylbutyraat (250 mg/kg/24 uur); Ammonul1: een combinatie van natriumfenylacetaat (i.v. fenylbutyraat) en natriumbenzoaat voor intraveneus gebruik; belangrijk: alleen geven via centrale lijn. Peritoneale dialyse: het effect treedt bij ernstige hyperammonie¨mie te langzaam in. Hemodialyse: arginine-HCl aan spoelvloeistof toevoegen (5 ml 4%-oplossing per 10 l). Hoge caloriee¨ntoevoer: van groot belang is een grote caloriee¨ntoevoer tijdens hyperammonie¨mie om verder katabolisme te voorkomen: koolhydraten, eventueel plus insuline, intralipid. Het streefgetal is 100120 kcal/kg/24 uur. Zuur-basenevenwicht: in het algemeen wordt hyperammonie¨mie beter verdragen bij lichte metabole acidose: minder vrij lipide permeabel nh3. Ernstige alkalose ondanks arginine-HCl kan met HCl wor.

.

.

–

.

.

.

.

– –

. .

–

430

Compendium kindergeneeskunde

den bestreden (HCl 0,15 mmol/l: 0,5 ml/kg/ uur komt overeen met 1,8 mmol/kg/24 uur; via centrale lijn i.v.). 36.5.3 metabole acidose Ernstige organische aciduriee¨n eisen soms het gebruik van tris-buffer in plaats van bicarbonaat. Het is vaak voldoende om 50% van de berekende bufferequivalenten als tris te geven. 36.5.4 lactaatacidose Naast glucosetoediening (cave pyruvaatdehydrogenasedeficie¨ntie) en zo nodig buffering kan een poging worden gedaan om pyruvaatmetaboliserende enzymen te activeren door thiamine (vitamine B1) 10-100 mg, biotine 5-10 mg [en/of ?] liponzuur 5-50 mg te geven. Bij lactaatacidose en bij alle andere organische aciduriee¨n is ruime vochttoediening onder vochtbalanscontrole belangrijk om opgehoopte metabolieten, die vaak een osmotische diurese tot gevolg hebben, beter te kunnen uitscheiden. 36.5.5 dieet De behandeling van veel stofwisselingsziekten is mogelijk via beperking van de schadelijke voorlopers in de voeding of door middel van vrijwel continue toediening van een ontbrekende stof. Eiwitbeperking: bijvoorbeeld bij organische aciduriee¨n, hyperammonie¨miee¨n, fenylketonurie, homocystinurie. In gevallen waarin de eiwittolerantie zo gering is dat een goede algemene conditie niet meer mogelijk is, moet gebruik worden gemaakt van eiwitvervangende aminozuurmengsels die de betreffende schadelijke aminozuren niet bevatten of die ‘biologisch hoogwaardiger’ zijn omdat ze alleen essentie¨le aminozuren bevatten. De hoeveelheid natuurlijk eiwit wordt bepaald door controle van het metabolietenpatroon; het aminozuurmengsel dient als aanvulling om de leeftijdsadequate hoeveelheid eiwit te kunnen bereiken. Het is zeer belangrijk dat zowel het natuurlijke eiwit als het aminozuurmengsel

gelijkmatig over de maaltijden wordt gespreid om disbalansen van het aminozuurpatroon te vermijden. De caloriebehoefte en de behoefte aan vitaminen, mineralen, calcium en sporenelementen moeten gedekt zijn. De behandeling vereist regelmatige controles van groei, gewicht en laboratoriumparameters om het dieet zo nodig te kunnen aanpassen. Vetbeperking: bij glycogenose i, iii, via en vib, carnitinedeficie¨ntie, short, medium, very long chain en multipele acyl-CoA-dehydrogenasedeficie¨ntie en hyperlipoproteı¨nemiee¨n. De vetbeperking dient te gebeuren met inachtneming van de behoefte aan onverzadigde vetzuren. Het caloriee¨ndeficit zal meestal worden opgevangen door koolhydraten. Bij glycogenosen iii en vi en bij sommige hyperlipoproteı¨nemiee¨n is het zinvol ook het eiwitaandeel te verhogen. mct-vet kan zinvol zijn bij carnitinedeficie¨ntie (myopathisch en systemisch) en palmitoyl-carnitinetransferasedeficie¨ntie. Nachtelijke sondevoeding is geı¨ndiceerd bij ernstige chronische hypoglykemie (bijv. glycogenose i, soms ook iii) en wordt aangevuld met frequente maaltijden overdag. Tevens moet voornamelijk gebruik worden gemaakt van polymeren van glucose of zetmeel in plaats van glucose (rauwe maı¨zena 1-2 g/kg, 4-5 dd). Ook extra vochttoediening kan via een nachtelijke maagdrip plaatsvinden, bijvoorbeeld bij infantiele hyperoxalurie type i. 36.5.6 substitutie en suppletie – Fosfaattoediening bij hypofosfatemische rachitis; – glucose- en koolhydraattoediening bij glycogenose i; – bisfosfonaten bij hypofosfatemie; – cystine bij niet-B6-gevoelige homocystinurie; – D-mannose bij cdg-syndroom type ib; – statinen bij syndroom van Smith-LemliOpitz (slo-syndroom).

431

36 Metabole ziekten

Suppletie van cofactoren – Vitamine B6: homocystinurie, hyperoxalurie type i, vitamine-B6-afhankelijke convulsies; – vitamine B1: maple-syrup urine disease (zelden gevoelig), pyruvaatdehydrogenasedeficie¨ntie, – (pyruvaatcarboxylasedeficie¨ntie), thiamineafhankelijke megaloblastaire anemie, lactaatacidose e.c.i.; – vitamine B12: methylmalonacidurie (cobalamine-B-, -C-, -D-mutanten); – biotine: propionacidemie, multipele carboxylasedeficie¨ntie, 3-methylcrotonyl-glycinurie, pyruvaatdehydrogenasedeficie¨ntie, pyruvaatcarboxylasedeficie¨ntie, lactaatacidose e.c.i.; – riboflavine: short, medium, very long chain en multipele acyl-CoA-dehydrogenasedeficie¨nties, glutaaracidurie i, mitochondriale ademhalingsketendefecten; – carnitine: carnitinedeficie¨ntie, acyl-CoAdehydrogenasedeficie¨ntie, glutaaracidurie i, organische aciduriee¨n, mogelijk ook ureumcyclusdefecten en complexe renale tubulopathiee¨n; – foliumzuur: methyleentetrahydrofolaatreductasedeficie¨ntie; – betaı¨ne: niet-B6-gevoelige homocystinurie, niet-folaatgevoelige methyleentetrahydrofolaatreductasedeficie¨ntie. 36.5.7 behandelbare lysosomale stapelingsziekten De afgelopen jaren is er voor een toenemend aantal lysosomale stapelingsziekten enzymtherapie beschikbaar gekomen. Voor andere lysosomale stapelingsziekten is een behandeling in ontwikkeling. Ook wordt voor een aantal lysosomale stapelingsziekten hematopoe¨tische stamceltransplantatie toegepast. Ziekte van Fabry Erft X-gebonden over. Oorzaak: Deficie¨ntie van het lysosomale enzym alfa-galactosidase A. De ziekte komt vooral bij mannen voor, maar ook vrouwelijke dragers hebben vaak symptomen.

Symptomen: Bij kinderen: hypohydrose en neuronopathische pijn aan handen en voeten, vooral bij warm weer. Daarnaast komen gastro-intestinale klachten voor. Ernstige nierfunctiestoornissen, nierfalen, cardiomyopathie, kleplijden, aritmiee¨n en cva komen meestal pas op volwassen leeftijd voor. Diagnose: alfa-galactosidase A in leukocyten en/of fibroblasten, vervolgens eventueel gerichte dna-diagnostiek. Behandeling: agalsidase alfa (Replagal1) i.v. 0,2 mg/kg/2 weken of agalsidase be`ta (Fabrazyme1) i.v. 1 mg/kg/2 weken. Ziekte van Gaucher Erft autosomaal recessief over. Oorzaak: deficie¨ntie van het lysosomale enzym be`taglucosidase of glucocerebrosidase. Symptomen: meest voorkomend is Gaucher type i, zowel bij kinderen als bij volwassenen: hepatosplenomegalie, trombocytopenie, anemie, eventueel botpijnen. Type ii en iii: neurologische problemen zoals strabisme, oculomotore apraxie, hypertonie, opisthotonus, epilepsie naast hepatosplenomegalie, anemie, trombocytopenie; neonatale vorm: ernstig ichtyosebeeld. Diagnose: deficie¨ntie van be`taglucosidase, glucocerebrosidase in leukocyten; aspecifiek: verhoogd chitotriosidase in plasma. Behandeling: Cerezyme1 60 iu/kg/2 weken (Gaucher type i). Ziekte van Pompe Erft autosomaal recessief over. Oorzaak: deficie¨ntie van het lysosomale enzym alfa-glucosidase. Symptomen: klassiek infantiele vorm: cardiomyopathie; al bij de geboorte zijn op een thoraxfoto, ecg en/of echo tekenen van een hypertrofische cardiomyopathie te zien, vervolgens slecht drinken, toenemende hypotonie in eerste drie maanden. Onbehandeld overlijden binnen eerste levensjaar. Kinderen/volwassenen: eerst alleen verhoogd ck, astat, alat, later: vermoeidheid, moeite met rennen, vervolgens moeite met opstaan, traplopen,

432

Compendium kindergeneeskunde

proximale spierzwakte en verminderde longfunctie door spierzwakte. Diagnose: deficie¨ntie van alfa-glucosidase in leukocyten en/of fibroblasten en/of spier, aspecifiek: (pas-positieve) vacuolen in bloeduitstrijkje; tetrasachariden in de urine; spierbiopt: positieve zurefosfatasekleuring; pas-kleuring (glycogeen); vervolgens gerichte dna-diagnostiek. Behandeling: aglucosidase alfa (Myozyme1) 20 mg/kg/2 weken. mpsi Mucopolysacharidose type i, erft autosomaal recessief over. Oorzaak: deficie¨ntie van het lysosomale enzym alfa-L-iduronidase. Symptomen: hurler-fenotype is de ernstigste presentatie: ernstige progressieve dysostosis multiplex, bewegingsbeperking van de gewrichten, klauwhanden, mentale retardatie, hepatosplenomegalie, corneatroebeling, kleplijden, hydrocefalie, gehoorproblemen, osas. Mildere fenotypen: Hurler-Scheie, Scheie. Bij het scheie-fenotype kunnen klauwhanden of bewegingsbeperking van de ledematen soms de enige symptomen zijn. Patie¨nten zijn normaal intelligent. Diagnose: alfa-L-iduronidasedeficie¨ntie in leukocyten en/of fibroblasten. Aspecifiek: mucopolysachariden in urine, vervolgens eventueel gerichte dna-diagnostiek. Behandeling: Ziekte van Hurler: hemopoe¨tische stamceltransplantatie; voor overige presentaties: laronidase (Aldurazyme1) i.v. 100 U/kg/ week.

mpsii Mucopolysacharidose type ii, erft X-gebonden over. Oorzaak: deficie¨ntie van het lysosomale enzym iduronidaat-2-sulfatase. De ziekte komt bij mannen voor, maar kan zelden ook symptomen geven bij vrouwelijke dragers. Symptomen: progressieve dysostosis multiplex, mentale retardatie, hepatosplenomegalie, kleplijden, gehoorproblemen, osas. Er komen ook mildere varianten voor zonder mentale retardatie. Diagnose: iduronidaat-2-sulfatasedeficie¨ntie in leukocyten en/of fibroblasten. Aspecifiek: mucopolysachariden in urine, vervolgens eventueel gerichte dna-diagnostiek. Behandeling: idursulfase (Elaprase1) i.v. 0,5 mg/kg/week. mpsvi Mucopolysacharidose type vi, erft autosomaal recessief over. Symptomen: ernstige vormen: (gedilateerde) cardiomyopathie, kleplijden (vooral mitralisklep), hepatosplenomegalie, myelumcompressie, bewegingsbeperking gewrichten, pijn in de heupen, gehoorproblemen, osas. Bij mildere fenotypen soms alleen pijn in de heupen en bij onderzoek bewegingsbeperking (schouders, licht waggelende loop). Diagnose: deficie¨ntie N-acetylgalactosamine-4sulfatase (arylsulfatase B) in leukocyten en/of fibroblasten, N-acetylgalactosamine-4-sulfatase (arylsulfatase B): mucopolysachariden in urine, vervolgens eventueel gerichte dnadiagnostiek. Behandeling: galsulfase (Naglazyme1) i.v. 1 mg/kg/week.

37

Reumatologie

L.W.A. van Suijlekom-Smit, R. ten Cate 37.1

Dik en/of pijnlijk gewricht

37.1.1 inleiding Gewrichtsklachten komen op de kinderleeftijd regelmatig voor, meestal ten gevolge van een trauma. Bij de niet-traumatische gewrichtsklachten komen acute aandoeningen frequenter voor dan chronische. De in de literatuur vermelde prevalentie van acute versus chronische artritis is respectievelijk 2-8 en 0,10,5 per 10.000. Acute (niet-traumatische) gewrichtsklachten kunnen worden veroorzaakt door zeer diverse aandoeningen, waarbij de prognose kan varie¨ren van ernstige destructie van het gewricht tot restloos herstel. Snelle adequate diagnose is van groot belang om, indien noodzakelijk, een juiste behandeling te kunnen instellen, vooral bij bacterie¨le infecties van het gewricht of bot, en anderzijds om overbodige en soms misleidende diagnostiek te voorkomen.

– aanwijzingen voor artritis (zwelling, warmte, pijn, roodheid, bewegingsbeperking); – aantal en lokalisatie aangedane gewrichten; – extra-articulaire verschijnselen (huid, ogen, maag/darm). In het eerste deel van het stroomdiagram wordt alleen de crp (< of > 40 mg/l) als laboratoriumbepaling gebruikt. 37.1.3 differentiaaldiagnose gewrichtsklachten – Infectieuze en para- en postinfectieuze aandoeningen: infecties van gewrichten en/of botten (meestal stafylokokken, streptokokken maar ook gonokokken en tbc); ziekte van Lyme; diverse virussen; na enteritis; Mycoplasma pneumoniae; acuut reuma en poststreptokokkenreactieve artritis; – juveniele idiopathische artritis (jia); – systemische auto-immuunziekten (zoals sle, dermatomyositis, vasculitis); – periodieke koortssyndromen; – maligniteiten (vooral leukemie, neuroblastoom, lymfoom, bottumoren); – hematologische aandoeningen; – lokale afwijkingen van het synovium; – orthopedische aandoeningen; – hypermobiliteit; – pijnsyndromen. .

. . . .

37.1.2 diagnostiek In het stroomdiagram in figuur 37.1 wordt uitgegaan van de volgende gegevens uit anamnese en onderzoek: – leeftijd/geslacht; – duur van de klachten; – lokalisatie, ernst en tijdstip optreden van de pijn; – ochtendstijfheid; – voorafgaande ziekte, infectie of vaccinatie; – positieve familieanamnese voor reuma; – koorts (> 38 8C) en koortspatroon;

.

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_37, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

434

Compendium kindergeneeskunde

ja

ja

nee

koorts > 38 °C

nee

CRP > 40 mg/l

ja

nee

ja

extraarticulaire verschijnselen

extraarticulaire verschijnselen volledig nee bloedbeeld, bezinking, rö/echografie

nee overweeg: - bacteriële artritis - osteomyelitis - acuut reuma

bloedbeeld BSE/CRP bloedkweek gewrichtspunctie keelwat AST anti DNAse beeldvorming

geen diagnose

controle

nee heup

heup

overweeg para-/postinfectieus

keelwat serologie (bact./vir.) feceskweek urinekweek sediment

overweeg coxitis fugax

controle

overweeg: - maligniteit - orthopedische afwijking specifieke verwijzing en/of controle

overweeg: - functioneel groeipijn - hyperlaxiteit

controle

controle

bij persisteren artralgie > 6 weken, overweeg reumatische aandoening

Figuur 37.1 Stroomdiagram voor kinderen met niet-traumatische gewrichtsklachten < 2 weken. Naar: Cate R ten et al. Een stroomdiagram voor de diagnostiek van acute niet-traumatische gewrichtsklachten op de kinderleeftijd, retrospectief toegepast bij 115 kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146(26):1222-6.

37.2

Juveniele idiopathische artritis

37.2.1 inleiding Juveniele idiopathische artritis (jia) is een chronische ontstekingsziekte waaraan moet worden gedacht bij kinderen met gewrichts-

klachten, onbegrepen koorts en iridocyclitis. Deze benaming is conform de huidige internationale nomenclatuur van de International League of Associations for Rheumatology (ilar) en de World Health Organization (who). Voorheen werden de termen juveniele

435

37 Reumatologie

chronische artritis (in Europa, eular-criteria) en juveniele reumatoı¨de artritis (in de Verenigde Staten, ara- later acr-criteria) gehanteerd. Aan de volgende diagnostische criteria moet worden voldaan: – artritis langer dan 6 weken; – begonnen voor het 17e levensjaar; – uitsluiting andere oorzaken. jia is ingedeeld in zeven subtypen, gebaseerd op klinische symptomen in de eerste zes maanden van de ziekte: systemische jia (sjia), oligoarticulaire jia (ojia), polyarticulaire jia reumafactornegatief (rf-negatief ), polyarticulaire jia rf-positief, juveniele arthritis psoriatica, jia met enthesitis en ongedifferentieerde artritis. Presentatie, behandeling en prognose van de verschillende subtypen verschillen aanzienlijk. Ook de differentiaaldiagnose is per subtype verschillend; hiermee moet bij het diagnostische programma rekening worden gehouden. Actieve uitsluiting van een aantal aandoeningen is voor het stellen van de diagnose jia noodzakelijk. Systemische jia (sjia) Hieronder wordt verstaan: artritis met of voorafgegaan door dagelijkse koorts gedurende ten minste twee weken, in combinatie met algemene ziekteverschijnselen zoals vluchtige erythemateuze huiduitslag, gegeneraliseerde lymfekliervergroting, hepatomegalie en/of splenomegalie, serositis. Het koortspatroon is heel specifiek, met dagelijks (meestal ’s avonds of ’s nachts) pieken tot 39 a` 40 8C, waarna daling tot 36 a` 37 8C. Tijdens de koorts hebben de kinderen vaak veel pijn (myalgie). Het exantheem treedt vooral op tijdens koorts; er dan gericht naar zoeken kan zinvol zijn. Soms is het erytheem meer urticarieel. De vergrote lymfeklieren zijn niet pijnlijk en komen ook op voor kinderen ongebruikelijke plaatsen voor, zoals in de oksels. Vaak gaan de algemene ziekteverschijnselen vooraf aan de artritis, wat het stellen van de diagnose bemoeilijkt. Infectieziekten en

maligniteiten moeten worden uitgesloten, andere periodieke koortssyndromen dienen te worden overwogen. Er zijn geen specifieke laboratoriumbevindingen, geen autoantistoffen, maar wel tekenen van inflammatie, zoals sterk verhoogde crp/ bse, anemie, leukocytose en trombocytose. Het beloop van de artritis kan oligo- en polyarticulair zijn, soms monocyclisch, maar een deel van de patie¨nten ontwikkelt een chronische recidiverende polyartritis, die kan leiden tot veel gewrichtsschade. sjia is doorgaans moeilijk in remissie te brengen; daarbij is intensieve medicamenteuze therapie noodzakelijk. Complicaties zijn macrofaagactivatiesyndroom (mas), secundaire amyloı¨dose en groeivertraging, ook ten gevolge van de vaak noodzakelijke corticosteroı¨dtherapie. Oligoarticulaire jia (ojia) Dit is artritis van maximaal vier gewrichten gedurende de eerste zes maanden van de ziekte. Aansluitend worden twee subcategoriee¨n onderscheiden: – persisterende oligoartritis; tijdens de gehele ziekteperiode zijn niet meer dan vier gewrichten aangedaan (80-90% van de patie¨nten); – ‘extended’ oligoartritis; een polyarticulair beloop na de eerste zes maanden van de ziekte. Ongeveer de helft van de patie¨nten heeft dit subtype. Het komt vooral voor bij peuters en viermaal frequenter bij meisjes dan bij jongens. De artritis betreft grote gewrichten (knie, enkel, elleboog), geeft relatief weinig klachten en wordt soms bij toeval ontdekt. Bij deze vorm van jia is de antinucleaire antistof (ana) vaak (ca. 70%) positief; dit kan de diagnose ondersteunen. bse en crp zijn zelden verhoogd. De patie¨nten hebben een verhoogd risico (40%) op het optreden van uveı¨tis, die vaak weinig (silent) symptomen geeft en waarvoor geregeld oogheelkundig (spleetlamp)onderzoek noodzakelijk is.

436

Compendium kindergeneeskunde

Complicaties van de artritis zijn lokale groeistoornissen, vooral door groeiversnelling in de knie van de mediale femurcondylus, met valgusstand en beenlengteverschil. De prognose is voor de meeste patie¨nten gunstig. Polyarticulaire jia reumafactornegatief en -positief Dit is artritis van vijf of meer gewrichten tijdens de eerste zes maanden van de ziekte; rftests zijn respectievelijk negatief of positief. Bij ongeveer een kwart van alle kinderen met jia is sprake van een polyarticulair begin. De artritis heeft een symmetrisch patroon en is gelokaliseerd in polsen, handen, voeten, cervicale wervelkolom, kaakgewrichten, maar ook in grote gewrichten. De reumafactornegatieve vorm begint veelal op de leeftijd van 3-5 jaar en heeft vaak een gunstig beloop. De reumafactorpositieve vorm (10% van de jia-patie¨nten) debuteert vaak in de puberteit, betreft vooral meisjes en lijkt sterk op reumatische artritis bij volwassenen. De prognose is potentieel ongunstig door het destructieve karakter van de artritis. Vroege, krachtige medicamenteuze behandeling is noodzakelijk. Juveniele artritis psoriatica Artritis in combinatie met psoriasis o´f artritis met ten minste twee bevindingen die suspect zijn voor psoriasis (dactylitis, nagelafwijkingen, psoriasis bij een eerstegraads familielid). Deze criteria zijn zo opgesteld omdat de huidafwijkingen bij de helft van de patie¨nten pas na de artritis ontstaan. De artritis kan een oligo- of polyarticulair beloop hebben. Meisjes zijn frequenter aangedaan dan jongens; de debuutleeftijd is 8-10 jaar. Er zijn geen specifieke laboratoriumbevindingen. De prognose is meestal gunstig, soms is er destructieve artritis (10-20%). jia met enthesitis Artritis en enthesitis of artritis met symptomen suspect voor spondylartropathie (pijn sigewrichten/lage rugpijn; hla-b27-positief;

oligoartritis bij jongens ouder dan 6 jaar; positieve familieanamnese voor hla-b27-geassocieerde ziekten, acute uveı¨tis). Beginleeftijd: meestal kort voor of tijdens de puberteit, het frequentst bij jongens (man/ vrouwratio 6:1). Het overgrote deel van de patie¨nten (90%) is hla-b27-positief. De artritis is bij de meeste patie¨nten oligoarticulair en laat veelal weinig schade na. Artritis van de heupen geeft echter een hoog risico op blijvende gewrichtsschade. De enthesitis komt het meest voor bij de achillespees, de fascia plantaris en rond de patella. Sacro-iliitis is op de kinderleeftijd zeldzaam. Stijfheid van de rug wordt gemeten bij vooroverbuigen (shober-test). Complicaties zijn acute en chronische uveı¨tis. Het beloop is veelal chronisch recidiverend; bij een deel van de patie¨nten gaat deze vorm van artritis op volwassen leeftijd over in spondylitis ankylopoetica. Ongedifferentieerde artritis Artritis die aan de criteria van geen enkele of meer dan twee categoriee¨n voldoet. 37.2.2 diagnostiek – Bloedbeeld; – leverfuncties; – nierfuncties; – IgG, IgA, IgM; – ana, ena’s, anti-dsdna, reumafactor, anti-cyclic citrullinated peptide antibody (anticcp); – hla-b27; – infectiediagnostiek (streptokokkenserologie, virusserologie, lyme-serologie); – uitsluiten maligniteiten, vooral leukemie, neuroblastoom, lymfoom, bottumoren; – beeldvormende diagnostiek op indicatie; – gewrichtspunctie op indicatie; – mri en eventueel scopie en synoviumbiopsie bij langer bestaande monoartritis zonder de diagnose jia bevestigende bevindingen, ter uitsluiting van de diverse differentiaaldiagnostische opties.

437

37 Reumatologie

Oogheelkundige beoordeling Bij alle vormen van jia komt chronische uveı¨tis voor, het frequentst bij oligoarticulair jia, vooral als de ana positief is. Omdat deze vorm van uveı¨tis initieel geen klachten geeft (daarom ook wel ‘silent uveitis’ genoemd) worden alle patie¨nten voor spleetlamponderzoek verwezen. De geadviseerde frequentie varieert van elke drie a` vier maanden tot eenmaal per jaar en wordt bepaald door het subtype, de aanwezigheid van ana en de duur van de artritis. Andere oogheelkundige complicaties en redenen voor beoordeling zijn: acute uveı¨tis, xeroftalmie, behandeling met antimalariamiddelen (vooral indien hoog gedoseerd) en glucocorticoı¨den. Orthodontische beoordeling Bij alle vormen van jia komt artritis van het kaakgewricht voor, ook zonder duidelijke symptomen. Geregelde controle door een deskundige tandarts (orthodontist) is wenselijk. Objectiveren ziekteactiviteit De jia disease activity score, ook wel acr-pedi genoemd, is een international gevalideerde maat voor ziekteactiviteit. De score bestaat uit de volgende zes onderdelen: 1 ziekteactiviteit gemeten door de arts door middel van een visueel analoge schaal (vas, oplopende schaal van 0-100 mm; 0 = geen ziekteactiviteit – 100 = maximale ziekteactiviteit); 2 vas pijn en welbevinden gescoord door ouders of kind (oplopende schaal van 0-100 mm; 0 = geen pijn, goed welbevinden – 100 = veel pijn, slecht welbevinden); 3 Childhood Health Assessment Questionnaire (chaq) voor de functionele status van de patie¨nt (0-3; 0 = geen functionele beperking – 3 = ernstige functionele beperking); 4 aantal actief ontstoken gewrichten; 5 aantal gewrichten met beperkingen in de functie; 6 bezinking.

Dertig procent verbetering is gedefinieerd als: ten minste een verbetering van 30% van drie variabelen en niet meer dan e´e´n variabele die meer dan 30% is verslechterd. De vas pijn wordt hierbij niet meegeteld. 37.2.3 behandeling Bij de behandeling zijn veelal verscheidene disciplines betrokken, zoals fysiotherapeut, revalidatiearts, oogarts, orthopeed, orthodontist, psychosociale hulpverleners; de kinderarts/reumatoloog heeft een coo¨rdinerende rol. De medicamenteuze behandeling heeft ten doel de activiteit van het ziekteproces te onderdrukken. De andere behandelmethoden zijn echter evenzeer belangrijk. In veel praktijken is ook een (kinder)reumaverpleegkundige betrokken. Niet-medicamenteuze behandeling Koelen: regelmatig koelen van een gewricht met actieve artritis (vooral als het gewricht warm is) is een vast onderdeel van de behandeling, met als doel vasoconstrictie van nieuw gevormde vaatjes in de pannus en vermindering van het vrijkomen van ontstekingsmediatoren. Praktisch toepasbaar zijn cold packs, e´e´n tot meer keren per dag gedurende 10 minuten. Rust: bij de systemische en polyarticulaire vormen mogen de gewrichten, en mag soms ook het kind, niet overbelast worden. Het volledig laten rusten van een gewricht leidt echter tot osteoporose en spieratrofie en is dus nadelig. Bovendien is bij een zich nog ontwikkelend skelet belast bewegen noodzakelijk in verband met het ontstaan van normale anatomische verhoudingen. Gedoseerd belasten blijft aangewezen, maar bewegen en gewicht dragen zijn noodzakelijk. Fietsen is vaak een goede mogelijkheid voor verplaatsing; eventueel kan men trippelstoel, duwwagen of rolstoel gebruiken. Zwemmen mag altijd!

438

Compendium kindergeneeskunde

Spalken kunnen worden gebruikt ter vermindering van de pijn en ter behoud of correctie van de stand van het gewricht. Fysiotherapie/ergotherapie: oefentherapie is belangrijk om de functie van de gewrichten en spieren zo goed mogelijk te houden. Afhankelijk van de activiteit van het proces past men passief geleide of actieve oefentherapie toe. Hydrotherapie in water van 32 a` 34 8C is bij veel patie¨nten zinvol. Ergotherapie is soms wenselijk ter beoordeling van het functioneren bij dagelijkse activiteiten en de noodzaak van specifieke voorzieningen. Ook gerichte behandeling is zinvol, bijvoorbeeld het trainen van de handfunctie. Chirurgische/orthopedische behandeling: is zelden nodig. Soms wordt correctie van contracturen en synovectomie uitgevoerd. Orthodontische begeleiding: frequenter dan in het verleden werd verondersteld, zijn de kaakgewrichten betrokken bij het ontstekingsproces, dat snel tot destructie kan leiden. Gespecialiseerde begeleiding is gewenst. Begeleiding: maatregelen om het normale leven zo veel mogelijk te continueren en goede psychologische begeleiding zijn van groot belang. Adviezen voor school- en beroepskeuze kunnen door een ambulante begeleidingsdienst worden gegeven. Medicamenteuze behandeling De behandelstrategiee¨n voor jia zijn erg veranderd in de laatste vijftien jaar. De grootste verandering betreft de tendens om eerder in het ziektebeloop over te gaan op tweedelijnsmiddelen. De medicamenteuze behandeling is niet voor alle vormen van jia hetzelfde, maar wordt afgestemd op de kenmerken (ernst beloop, prognose) van de diverse subtypen en de individuele respons van de patie¨nt (zie figuur 37.2). Het behandelschema betreft een combinatie van anti-inflammatoire en immuno-

modulerende middelen en bestaat uit de volgende stappen: – non-steroidal anti-inflammatory drugs (nsaid’s) kunnen al tijdens de evaluatie gegeven worden. Als monotherapie zijn ze maar bij een deel van de patie¨nten effectief, voornamelijk bij patie¨nten met oligoartritis. Bij de andere subtypen wordt een nsaid vaak in combinatie met andere therapiee¨n gegeven. Zie hoofdstuk 53, Geneesmiddelenoverzicht; – glucocorticoı¨den: systemisch per os en intraveneus. Werking is snel en spectaculair. Grote terughoudendheid is echter geboden gezien de bijwerkingen. Hoge doses, eventueel als ‘pulstherapie’, zijn alleen geı¨ndiceerd bij levensbedreigende symptomen, vooral bij sjia, zoals serositis en mas. Een lagere dosis is soms noodzakelijk om de behandeling te ondersteunen bij patie¨nten met sjia en een onrustig beloop (bijv. veel koortspieken) of bij polyarticulaire vormen met veel pijn en stijfheid, ook als overbrugging totdat andere medicatie effectief wordt; intra-articulaire injecties met glucocorticoı¨den zijn bij ojia ook als monotherapie effectief en verder bij de behandeling van gewrichten met functieverlies, ook bij polyarticulair belopend jia. De dosering is afhankelijk van de grootte van het gewricht met toevoeging van 1 ml lidocaı¨ne 1%. De ingreep kan worden verricht onder sedatie met dormicum en emla op de punctieplek. Triamcinolonhexacetonide is superieur aan triamcinolonacetonide. – disease modifying anti-rheumatic drugs (dmard’s) en immunomodulerende middelen worden bij persisterende artritis na drie maanden toegediend en zelfs eerder bij de prognostisch slechte vormen van jia (sjia en reumafactorpositieve polyarticulaire jia). Methotrexaat (mtx) wordt steeds vaker beschouwd als eerste keus, maar mildere vormen van jia vormen zeker een indicatie voor andere middelen, zoals hy.

.

439

37 Reumatologie

droxychloroquine, sulfasalazine en leflunomide. Azathioprine, ciclosporine en cyclofosfamide worden alleen in uitzonderingsgevallen toegepast. Zie voor behandelopties hoofdstuk 53, Geneesmiddelenoverzicht. Sinds 1999 zijn verscheidene met dnatechnologie geproduceerde dmard’s beschikbaar gekomen. Deze biologicals blokkeren specifieke bij het ontstekingsproces betrokken cytokinen, blokkeren de T-cellen of veroorzaken B-celdepletie. Alleen etanercept, adalinumab en abatacept zijn geregistreerd voor de behandeling van jia. Andere varianten worden off-label voorgeschreven. tnf-alfablokkade blijkt zeer effectief bij alle polyarticulair verlopende vormen van jia. Bij de behandeling van sjia met veel systemische symptomen is mogelijk il1- of il6-blokkade effectiever.

Bij de complexere patie¨nten en behandelingen is (mede)behandeling in een centrum wenselijk. Het beleid nadat remissie is bereikt, wordt onder andere bepaald door de intensiteit van de voorafgaande behandeling. Monotherapie met een nsaid kan na vier tot zes maanden geleidelijk worden afgebouwd. Als remissie wordt bereikt met mtx of een andere dmard, wordt deze meestal ten minste e´e´n jaar gecontinueerd. Over het staken van biologicals is nog weinig bekend. 37.3

Systemische lupus erythematodes

37.3.1 inleiding Systemische lupus erythematodes (sle) kan worden gedefinieerd als een klinisch syndroom met een complexe, multifactorie¨le etiologie, dat gekenmerkt wordt door ontsteking waarbij de meeste organen en systemen in het lichaam betrokken kunnen zijn.

JIA

pJIA

sJIA

NSAIDs

NSAIDs

oJIA

NSAIDs

+/- corticosteröide (systemisch of intra-articulair) intra-articulaire corticosteroïden

+/-corticosteröide (systemisch of intra-articulair)

+

synthetische DMARDs

+/- corticosteröide (systemisch of intra-articulair)

+

+

synthetische DMARDs

+

+/-corticosteröide (systemisch of intra-articulair)

+

synthetische DMARDs

Anti-TNF Etanercept Adalimumab

Anti-T cell Abatacept

Anti-TNF Etanercept Adalimumab

Anti-TNF Etanercept Adalimumab

Anti-IL-1 Anakinra

Anti-IL-6 Tocilizumab

Anti-T cell Abatacept

Anti-T cell Abatacept

Anti-B cell Rituximab

Figuur 37.2 Schematische weergave van het behandelalgoritme voor diverse subtypen jia. Naar: Prince FHM et al. Diagnosis and management of juvenile idiopathic arthritis. BMJ. 2010;341:c6434.

440

Compendium kindergeneeskunde

sle kan beginnen op jonge leeftijd, maar gebruikelijker is een debuut na de puberteit. De ziekte komt frequenter voor bij meisjes en bij Aziaten en bevolkingsgroepen rond de Middellandse Zee. 37.3.2 symptomen De symptomen bij het begin van de ziekte zijn, in afnemende frequentie van voorkomen: huid- en slijmvlieslaesies, moeheid/malaise, koorts, artritis, myopathie, niersymptomen, longproblemen, cardiale afwijkingen, hematologische afwijkingen en neurologische beelden. Er kan een bont klinisch beeld bestaan waarbij het stellen van de diagnose moeilijk is, zeker als het beeld onvolledig is in presentatie. Ook bij kinderen met de volgende symptoomcomplexen en (sterk) positieve ana moet men denken aan de diagnose sle: trombopenie, hemolytische anemie (evanssyndroom), ernstige malaise/moeheid, recidiverende idiopathische trombopenie, ernstige haaruitval, persisterende hematurie/albuminurie, chronische artritis, onduidelijke systeemziekte (koorts, huidafwijkingen, lymfadenopathie). De diagnose sle mag worden gesteld bij ten minste vier criteria (tabel 37.1) volgens het Tabel 37.1

ACR-criteria

voor

American College of Rheumatology (acr), tegelijkertijd of opeenvolgend aanwezig op enig moment tijdens de ziekte. Deze criteria, die oorspronkelijk in 1971 werden opgesteld en werden gereviseerd in 1982, waren als classificerende criteria bedoeld, maar zijn in de loop der tijd steeds meer als diagnostische criteria gebruikt. De varie¨teit aan verschijnselen doet zich ook in het verloop van de ziekte voor. Moeheid en malaise kunnen bij kinderen met sle op de voorgrond staan en ze reageren vaak onvoldoende op therapie. De gewrichtsontsteking verloopt meestal mild, maar sommige patie¨nten ontwikkelen een deformerende artritis. Neurologische en nefrologische complicaties leiden tot een hoge morbiditeit en mortaliteit. De meest voorkomende nieraandoening bij sle is glomerulonefritis, die zich kan manifesteren als proteı¨nurie of sedimentafwijkingen (leuko’s en ery’s (cilinders), hypertensie, of verslechterende nierfunctie. De prognose van sle wordt vooral bepaald door de mate waarin het czs en de nieren bij de ziekte zijn betrokken. De overall prognose is verbeterd sinds immuunsuppressie wordt toegepast. sle op de kinderleeftijd is een aandoening met enige mortaliteit en aanzien-

SLE.

– vlindererytheem – discoı¨de laesies – fotosensitiviteit – orale of nasale ulcera – artritis – serositis (pleuritis, pericarditis) – nierafwijkingen (bij verdenking te classificeren met nierbiopsie) – neurologische afwijkingen (psychose, convulsies) – hematologische afwijkingen (hemolytische anemie, leukopenie, trombopenie) – antinucleaire antilichamen (ANA) – antilichamen tegen dsDNA; anti-Sm-antilichamen; antifosfolipidenantilichamen

441

37 Reumatologie

lijke morbiditeit, gemeten aan het aantal opnames en de duur van de opnames. 37.3.3 diagnostiek – Bloedbeeld: de bse is een goede parameter voor ziekteactiviteit; let op: de crp is bij sle meestal niet verhoogd! Wel bij serositis, hematologische betrokkenheid en intercurrente infecties; – lever- en nierfuncties, let op: ldh kan ook verhoogd zijn door ontsteking van de sereuze vliezen of de spieren en door hemolyse; – urine: albuminurie en sediment; – immunologisch onderzoek: IgA, IgG, IgM (IgG is bij vrijwel alle patie¨nten aspecifiek verhoogd; daling wijst op verbetering van het auto-immuunproces); ana (sensitief, weinig specifiek); anti-dsdna (zowel sensitief als specifiek); anti-Sm; IgM-reumafactor (soms positief ); complement: C3 en C4 (verlaagd door complementverbruik, geassocieerd met glomerulonefritis), ch-50 (congenitale deficie¨nties van complementfactoren kunnen leiden tot klinische verschijnselen van sle, normaal ch-50 sluit een dergelijke deficie¨ntie vrijwel volledig uit); antilichamen tegen fosfolipiden (minder frequent, geassocieerd met tromboseneiging en habituele abortus bij jonge vrouwen); lupus anticoagulans (bij orgaandisfunctie/schade passend bij infarcering, de aanwezigheid van deze factor heeft therapeutische consequenties, namelijk de noodzaak van antistolling); autoantilichamen gericht tegen erytrocyten (positieve coombs-test bij hemolyse), leukocyten en trombocyten; – beeldvormende diagnostiek van de thorax: kan uitsluitsel geven over het bestaan van serositis (pleura, pericard); – mri van de hersenen: bij neurologische verschijnselen; .

. .

. . .

.

.

.

– nierbiopsie: bij nierfunctiestoornissen, een actief sediment of onbegrepen hypertensie; het histologische beeld heeft therapeutische consequenties; – neuropsychologisch onderzoek op indicatie; – longfunctieonderzoek: vooral gericht op het aantonen van restrictieve afwijkingen. 37.3.4 behandeling Bij diagnostiek en behandeling zijn veelal meer specialismen betrokken. Multidisciplinaire behandeling in een centrum is voor deze zeldzame patie¨ntengroep geı¨ndiceerd. Het medicamenteuze beleid wordt bepaald door de klinische symptomen, waarbij het van belang is te weten dat huidafwijkingen, artritis en moeheid/malaise meestal goed reageren op hydroxychloroquine in combinatie met een niet-steroı¨d anti-inflammatoir geneesmiddel (nsaid’s, zie hoofdstuk 53, Geneesmiddelenoverzicht. Het voorschrijven van glucocorticoı¨den, oraal of i.v. in zogeheten ‘pulses’ is noodzakelijk bij ernstiger symptomen zoals serositis, ernstige anemie, lever-, nier- of czs-aantasting. Intensieve immuunsuppressie, dat wil zeggen een combinatie van corticosteroı¨den met mycofenolaatmofetil of cyclofosfamide, wordt toegepast bij nefritis who-klasse iv en cerebrale sle. Vaak blijkt het noodzakelijk langdurig glucocorticoı¨den voor te schrijven. Er dient dan altijd immunomodulerende medicatie, bijvoorbeeld azathioprine, ‘steroı¨dsparend’ aan de behandeling te worden toegevoegd. Extra calcium en vitamine D zijn geı¨ndiceerd ter preventie van osteoporose. De ervaring met mtx en ciclosporine bij kinderen met sle is beperkt. Hetzelfde geldt voor de behandeling met biologicals (vooral anticd20). 37.4

Juveniele dermatomyositis

37.4.1 inleiding Juveniele dermatomyositis (jdm) is een systemische vasculopathie met primair verschijn-

442

Compendium kindergeneeskunde

selen van de huid en spieren, maar waarbij ook andere orgaansystemen betrokken kunnen zijn. De incidentie wordt geschat op 3 a` 4 per 1.000.000, man/vrouwratio 1:2, met een piek tussen 3-7 en 13-15 jaar. De etiologie is onbekend en waarschijnlijk multifactorieel bepaald; genetische en immunologische factoren worden verondersteld. Er lijkt een seizoensvariatie te bestaan, met een toename in voorjaar en zomer. Ook worden associaties met diverse micro-organismen (o.a. hemolytische groep-A-streptokokken en enkele virussen), geneesmiddelen (carnitine, d-penicillamine) en vaccinaties (hepatitis B, bmr, tyfus, cholera) beschreven. jdm is in tegenstelling tot dermatomyositis bij volwassenen niet geassocieerd met maligniteiten. 37.4.2 symptomen Bij de meeste patie¨nten (80%) heeft de ziekte een sluipend begin, waarbij de symptomen zich traag, in de loop van maanden, ontwikkelen. Er is echter ook een vorm met een acuut begin, waarbij sprake is van hoge koorts, snel toenemende spierzwakte en huidverschijnselen, een ernstig beloop en een hoge mortaliteit. De huidafwijkingen zijn karakteristiek en ma-

ken soms een diagnose a` vue mogelijk. De meest voorkomende drie huidafwijkingen zijn de livide, rozerode verkleuring van de oogleden met periorbitaal oedeem, gottron-papels en periunguaal erytheem met capillaire vaatverwijdingen. De gottron-papels worden zelfs als pathognomonisch beschouwd. Calcificaties van huid en spier ontstaan vaak in de herstelfase, vasculitische ulceraties zijn zeldzaam. De spierzwakte kan zich uiten in vage klachten zoals moeheid en onhandiger worden. Het krachtsverlies is het meest uitgesproken in de proximale spiergroepen (nek, schoudergordel, bekken). Driekwart van de patie¨nten heeft spierpijn, spontaan of alleen bij aanraken. Overige symptomen zijn: frequent koorts, slikklachten en heesheid die een voorbode kunnen zijn van respiratoire insufficie¨ntie, buikpijn en melaena bij darmbetrokkenheid. Regelmatig wordt een niet-destructieve artritis gezien. De huid- en spierklachten kunnen worden uitgelokt door zonlichtexpositie. De helft van de patie¨nten heeft eerst huidverschijnselen en pas enkele maanden later spierklachten. Bij een kwart van de patie¨nten is spierzwakte het eerste symptoom, de overigen hebben gelijktijdig huidverschijnselen en spierklachten. Een deel van de patie¨nten (ca. 10%) heeft uitsluitend huidverschijnselen

Tabel 37.2 Huidafwijkingen bij dermatomyositis. – heliotroop erytheem: rood/paarse of livide afwijkingen met soms hevige zwelling, vooral rond de ogen – erytheem gelaat (mond veelal vrij) – erytheem of erythemateuze, deels geı¨nfiltreerde elementen op de borst (V-vorm) nek, rug, schouders; symmetrisch paars/rood; geleidelijk ontstaan meer chronische afwijkingen: pigmentverschuivingen, atrofie, teleangie¨ctasiee¨n – gottron-papels: rood/paarse erythematosquameuze of papuleuze elementen met infiltratie op de dorsale zijde van vingergewrichten, kniee¨n en ellebogen – rood/paars erytheem met infiltratie op de strekzijde van ellebogen of kniee¨n – calcificaties in huid en weke delen; ulceraties/abcessen – periunguale capillaire vaatverwijdingen – teleangie¨ctasiee¨n (capillary loops) – afwijkingen hoofdhuid: erythemateus, erythematosquameus, deels crusteus, met of zonder alopecia – raynaud-fenomeen

443

37 Reumatologie

zonder klinische of laboratoriumaanwijzingen voor myositis. We spreken dan van amyopathische dermatomyositis of dermatomyositis sine myositis. De criteria van Bohan en Peter worden frequent gebruikt voor het stellen van de diagnose jdm. Behalve van kenmerkende huidverschijnselen dient hierbij sprake te zijn van drie van de volgende criteria: proximale spierzwakte van armen, benen en spierzwakte van romp- en nekspieren, verhoogd serumgehalte van spierenzymen, emg-afwijkingen, of spierbiopsie passend bij myositis. De prognose is sterk afhankelijk van adequate therapie. Langdurige ziekteactiviteit leidt tot veel spierschade, contracturen en calcinose. Bij de meeste patie¨nten is het beloop monocyclisch en treedt na een half jaar tot enkele jaren herstel op. Bij ongeveer 20% van de kinderen is sprake van een chronisch persisterende ziekteactiviteit ondanks therapie, of een beloop met diverse recidieven. 37.4.3 diagnostiek – Bloedbeeld; – bse; – ck maar ook asat, alat, ldh (spierenzymen zijn vaak verhoogd, maar kunnen zelfs bij ernstige spierzwakte nog normaal zijn), IgA, IgG, IgM, ana en ena (autoantistoffen zijn soms wel aantoonbaar, maar niet relevant voor de diagnose of follow-up); – emg; – IgA; – dynamometrie; – scoringsinstrumenten voor het objectiveren van de spierkracht, zoals de Childhood Myositis Assessment Scale (cmas) en Kendall mmt (manual muscle testing); – mri-spieren; – huidspierfasciebiopsie; – op indicatie evaluatie overige orgaansystemen; – op indicatie infectiediagnostiek.

Vanwege het focale karakter van de myositis kunnen emg en spierbiopsie ten onrechte negatief zijn. Voor het bepalen van een juiste biopsieplaats kan vooraf mri-onderzoek worden verricht. Bij patie¨nten met een zeer overtuigend klinisch beeld wordt tegenwoordig vaak afgezien van het verrichten van een biopsie. Gericht onderzoek kan nodig zijn om de mogelijke betrokkenheid aan te tonen van andere orgaansystemen, zoals maag-darmkanaal, longen, hart en retina. 37.4.4 differentiaaldiagnose Systemische auto-immuunziekten met huidafwijkingen en spierzwakte zoals sle, jia, sclerodermie en overlapbeelden, bijvoorbeeld mixed connective tissue disease (mctd), maar als de myositis voorafgaat aan de huidverschijnselen is de differentiaaldiagnose ruimer en omvat deze ook polymyositis, neuromusculaire ziekten zoals ziekte van Duchenne en myopathie door infecties, endocriene en metabole oorzaken. De huidafwijkingen lijken soms op exantheem bij infectieziekten, psoriasis, allergische reacties en eczeem. 37.4.5 behandeling Bij de diagnostiek en behandeling is veelal zowel de (kinder)dermatoloog, de (kinder)neuroloog als de kinderarts voor reumatische ziekten betrokken. Multidisciplinaire behandeling in een centrum is voor deze zeldzame patie¨ntengroep geı¨ndiceerd. De behandeling bestaat uit algemene adviezen zoals: rust, goede voeding (vooral adequate eiwitintake), zonlichtprotectie, omdat verergering van zowel de huid- als spiersymptomen uitgelokt kan worden door zonlicht, fysiotherapie voor behoud van mobiliteit van de gewrichten en preventie van contracturen. De medicamenteuze behandeling wordt gegeven op geleide van het klinische beeld, veelal in combinatie met het beloop van de ck-waarden, en bestaat stapsgewijs uit: 1 lokale steroı¨den en hydroxychloroquine, vooral op geleide van de huidsymptomen;

444

Compendium kindergeneeskunde

2 systemische glucocorticoı¨den per os of initieel parenteraal, vooral als de tractus digestivus bij het ziekteproces is betrokken; bij ernstig ziekzijn kan de behandeling gestart worden met methylprednisolon; 3 intraveneus gammaglobuline; 4 immunosuppressiva (ook glucocorticoı¨d ‘sparend’) zoals methotrexaat p.o. of s.c.,

ciclosporine, azathioprine; cyclofosfamide zeer zelden. Relevante richtlijnen Franssen MJAH, Wulffraat NH, Armbrust W (red.). Werkboek Kinderreumatologie. Utrecht/Amsterdam: NVK/VU Uitgeverij; 2007.

38

Neurologie

E.A.J. Peeters, O.F. Brouwer 38.1

Ontwikkelingsachterstand

Definitie Een kind heeft een ontwikkelingsachterstand wanneer het een ten opzichte van leeftijdgenoten achterblijvende ontwikkeling vertoont op een moment dat het eindniveau nog niet duidelijk is. Bij een achterstand in alle velden van de ontwikkeling spreekt men van een globale (psychomotorische) retardatie. Er kan ook sprake zijn van een geı¨soleerde achterstand van bepaalde aspecten van de ontwikkeling (grove motoriek, fijne motoriek, cognitie, spraak/taal en sociale vaardigheden). Men dient retardatie te onderscheiden van regressie, waarbij er sprake is van verlies van eerder verworven functies. Anamnese en onderzoek Anamnese: ontwikkelingsgang; pre-, peri-, en postnatale gegevens; zintuiglijke functies; groeigegevens (incl. schedelcurve); aanwezigheid van eventuele epileptische aanvallen; gedrag; sociale context en familieanamnese (stamboom; consanguı¨niteit). Algemeen lichamelijk onderzoek: dysmorfiee¨n, huidafwijkingen (neurocutane ziekte), vergroving van het gelaat c.q. orgaanvergroting (stapelingsziekte), grote of kleine schedelomtrek, gehoor- en oogafwijkingen. Neurologisch onderzoek: gericht op het opsporen van specifieke neurologische functiestoornissen zoals spierzwakte, spasticiteit, dystonie,

ataxie, myokloniee¨n en reflexafwijkingen; observatie van het gedrag. Differentiaaldiagnose Naar etiologie: – teratogene beschadiging (exogeen agens, infectie); – perinatale oorzaken (asfyxie); – cytogenetische afwijking (chromosoomafwijking, microdeletiesyndroom); – moleculaire diagnose (aangetoonde mutatie); – cerebrale aanlegstoornis; – metabole aandoening; – klinisch syndroom met bekende of onbekende oorzaak. Naar aard ontwikkelingsachterstand: – globale ontwikkelingsachterstand; – spraak/taalontwikkelingsachterstand: onder andere gehoorstoornis, infantiel autisme, creatinedeficie¨ntie, syndroom van Landau-Kleffner; – motorische achterstand: met spierzwakte/ hypotonie: neuromusculaire aandoening; met spasticiteit/ataxie/dystonie/hypotonie: aanlegstoornis, verworven beschadiging, neurometabole aandoening (zie tabel 38.1); – regressie: neurometabole/neurodegeneratieve aandoening. Diagnostiek Bevestiging/inventarisatie ontwikkelingsachterstand:

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_38, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

446

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 38.1 Oorzaken van hypotonie met en zonder duidelijke spierzwakte. met spierzwakte: neuromusculaire aandoeningen (indeling naar aangrijpingspunt in de motorunit)

zonder spierzwakte

motorische voorhoorncellen – spinale spieratrofie – poliomyelitis anterior acuta

infantiele encefalopathie

perifere zenuw – hereditaire motorische en sensorische neuropathie – acute inflammatoire polyradiculoneuropathie (syndroom van Guillain-Barre´) – toxische polyneuropathie

chromosomopathie – prader-willi-syndroom – downsyndroom – cerebrale malformaties

neuromusculaire overgang – congenitale myasthenia gravis – auto-immuun myasthenia gravis – infantiel botulisme

metabool – intoxicatieziekten: organische zuursyndromen, aminozuurstofwisselingsziekten, ureumcyclusdefecten – deficie¨ntieziekten: vetzuuroxidatiestoornissen, mitochondriopathiee¨n, neurotransmitterstoornissen – stapelingsziekten: lysosomopathiee¨n – endomembraanziekten: CDG-syndroom – peroxisomale ziekten

spier – spierdystrofie (dystrofinopathie, congenitale vorm, limb-girdlevormen) – ziekte van Pompe – dermatomyositis – congenitale myopathie

bindweefselaandoeningen

benigne congenitale hypotonie

– herziene van Wiechen-ontwikkelingsonderzoek (zie figuur 38.1); – ontwikkelingstests: Bayley (2-30 maanden), rakit (4-11 jaar), Wechsler (wisc-r, 6-16 jaar). Diagnostiek op geleide van specifieke klinische kenmerken heeft uiteraard de voorkeur; het vinden van dergelijke kenmerken vergt echter nogal eens specifieke expertise. Etiologische diagnostiek bij globale retardatie zonder specifieke kenmerken: – laboratorium (cytogenetisch, dna): snparrayonderzoek, dna op indicatie (bijv. fra-X). Zie ook hoofdstuk 42, Genetische diagnostiek.

– laboratorium (algemeen): bloed: bloedbeeld, asat, alat, af, ck, ureum, creatinine, urinezuur, Na, K, Cl, Ca, po4, albumine, cholesterol, triglyceriden, urinezuur (bij jongens); antilichamen congenitale infecties (syfilis, toxoplasmose, rubella, cytomegalie, herpes: storch) alleen in eerste drie levensmaanden zinvol; urine: algemeen onderzoek; – laboratorium (metabool): bloed: glucose, lactaat, pH, bicarbonaat; tsh, ft-4; ft-3; fytaanzuur, pipecolinezuur, zeerlangeketenvetzurenratio’s; 7- en 8-dehydrocholesterol; aminozuren; ionto-elektroforese sialotransferrinen; guanidinoacetaat, creatine; urine (portie) aminozuren, organische zuren, purinen/pyrimidinen, mucopolysa-

447

38 Neurologie

chariden, oligosachariden, siaalzuur, guanidinoacetaat, creatine/creatinineratio; – consultatie: kinderneuroloog, klinisch geneticus, oogarts, kno-arts (gehoor), dermatoloog, kinderpsychiater (op indicatie); – beeldvormend onderzoek: mri-hersenen (evt. spectroscopie) op indicatie (neurologische afwijkingen, epilepsie, afwijkende schedelgroeicurve). Behandeling Een oorzakelijke behandeling is zelden mogelijk. het verstrekken van goede informatie aan ouders en in overleg met de eerste lijn zorgen voor goede opvang en begeleiding zijn essentieel. Bij vragen over erfelijkheid en herhalingsrisico is counseling door een afdeling Klinische Genetica aangewezen. Zie ook hoofdstuk 43, Zorg voor het kind met ernstige meervoudige beperkingen. Complicaties Soms blijkt een kind met een aanvankelijk stationaire ontwikkelingsachterstand alsnog een regressie te vertonen of doen zich opeens nieuwe klinische verschijnselen voor. Nader onderzoek is dan aangewezen. 38.2

Koortsconvulsies

Definitie Een koortsconvulsie is een tijdens koorts optredende aanval bij kinderen van 3 maanden tot 5 jaar, die gepaard gaat met bewustzijnsverlies en motorische verschijnselen en niet berust op een infectie van het centrale zenuwstelsel. Bij een infectie van het centrale zenuwstelsel, een al tevoren aanwezige cerebrale afwijking of eerdere convulsies zonder koorts spreekt men van een convulsie bij koorts. Van alle kinderen krijgt ongeveer 4% e´e´n of meer koortsconvulsies vo´o´r de leeftijd van 5 jaar. In een gezin met een kind met koortsconvulsies is de kans dat een volgend kind ze ook krijgt ongeveer 10%; als een van de ouders ook koortsconvulsies heeft gehad, kan deze kans toenemen tot 50%.

Differentiaaldiagnose – Eenvoudige (typische) koortsconvulsies: treden op tussen 1 en 5 jaar, duren korter dan 15 minuten, zijn gegeneraliseerd klonisch of tonisch-klonisch van karakter en treden binnen e´e´n koortsperiode slechts e´e´n keer op. Het kind komt na de aanval snel weer bij bewustzijn en toont geen postictale uitvalsverschijnselen. – Complexe (atypische) koortsconvulsie: deze term wordt gebruikt bij een duur langer dan 15 minuten, focale aanvalsaspecten, postictale uitvalsverschijnselen of optreden van meer dan e´e´n aanval in dezelfde koortsperiode. – Convulsie bij koorts ten gevolge van een infectie van het centrale zenuwstelsel. – Eerste manifestatie van een onderliggende epilepsie. Het kan gaan om een genetische vorm van epilepsie, de gegeneraliseerde epilepsie met koortsconvulsies plus (gefs+). Kenmerkend zijn de autosomaal dominante overerving en het zeer variabele fenotype, met bij sommige aangedane familieleden slechts typische koortsconvulsies en bij andere daarnaast op latere leeftijd diverse aanvallen zoals absences, tonisch-klonische aanvallen en myoklonische aanvallen. De severe myoclonic epilepsy of infancy (smei, syndroom van Dravet) wordt wel als uiterste in dit spectrum gezien. Aanvullend onderzoek – Zoeken naar focus voor koorts; – lumbaalpunctie voor liquordiagnostiek bij verdenking op meningitis of encefalitis: op een afdeling seh van een ziekenhuis is de kans op een meningitis bij een kind met een convulsie laag; het stellen van de indicatie wordt vooral gestuurd door het verloop van de convulsie en andere klinische verschijnselen; – eeg: bij typische of atypische koortsconvulsies niet geı¨ndiceerd; het eeg heeft geen voorspellende waarde wat betreft de recidiefkans van febriele convulsies, noch wat betreft het risico van epilepsie (d.w.z. aanvallen zonder koorts).

448

Compendium kindergeneeskunde

38 Neurologie

Figuur 38.1 Van Wiechen-ontwikkelingsonderzoek 0-12 maanden en 15-54 maanden. Bron: Laurent de Angulo MS et al. (red.). Ontwikkelingsonderzoek in de jeugdgezondheidszorg. Assen: Van Gorcum; 2008.

449

450

Compendium kindergeneeskunde

Behandeling Acute fase: – onderzoek naar en behandeling van de oorzaak van de koorts; – zo nodig couperen van de aanval.

het geschatte risico om later epilepsie te krijgen tussen de 1 en 2%; – risico op vertraagde ontwikkeling: koortsconvulsies op zich hebben geen gevolgen voor de cognitieve ontwikkeling.

Op termijn: – voorlichting ouders: uitleg over het risico van aanvallen, kans op recidief en handelwijze bij aanval; – instructies met betrekking tot couperen: diazepam rectiole als het kind na 3 tot 5 minuten nog actieve motorische verschijnselen vertoont; zie hoofdstuk 9, figuur 9.1; – eventueel intermitterende profylaxe tijdens koorts: diazepam. Cave sederende werking. Antipyretica zijn niet effectief; – profylaxe: geen duidelijk effect van diverse anti-epileptica aangetoond.

38.3

Definitie Een epileptische aanval is een uiting van een functiestoornis van de hersenen, waarbij een grote groep neuronen synchroon ontlaadt. De klinische uiting daarvan, de epileptische aanval, kan sterk varie¨ren en is afhankelijk van plaats en uitbreiding van de abnormale ontladingen. Men spreekt van epilepsie als binnen een bepaald tijdsbestek, bijvoorbeeld een jaar, twee niet-geprovoceerde epileptische aanvallen zijn opgetreden.

Complicaties en prognose – Risico op recidiefaanvallen: 30% krijgt minstens e´e´n recidief; de helft daarvan nog een derde; 7% van alle kinderen met koortsconvulsies krijgt meer dan drie aanvallen. De belangrijkste risicofactor voor recidief is de temperatuur tijdens de aanval: hoe lager de temperatuur, des te groter de kans op een recidief; – risico op epilepsie: maximaal 6%. Risicofactoren: complexe koortsconvulsies, een belaste voorgeschiedenis en het voorkomen van epilepsie bij eerstegraads verwanten. Zonder een van deze risicofactoren ligt

Differentiaaldiagnose Niet-epileptische aanvallen kunnen worden ingedeeld naar het al dan niet tevens optreden van een bewustzijnsdaling en het voorkomen tijdens de slaap (tabel 38.2). Epileptische aanvallen worden ingedeeld in partie¨le en gegeneraliseerde aanvallen (tabel 38.3). Partie¨le aanvallen hebben hun oorsprong in e´e´n hemisfeer, bij gegeneraliseerde aanvallen treden de ontladingen synchroon in beide hemisferen op. Ook dient onderscheid te worden gemaakt tussen de verschillende oorzaken van epilepsie:

Epilepsie

Tabel 38.2 Niet-epileptische aanvallen. zonder bewustzijnsdaling

met bewustzijnsdaling

tijdens slaap

– – – – – – – – – – –

– – – – – – – – –

– – – –

benign myoclonus of early infancy benigne paroxismale torticollis gastro-oesofageale reflux hyperekplexia (startle disease) benigne paroxismale vertigo migraine narcolepsie (kataplexie) tics paroxismale choreoathetose dystonie (bij medicatie) zelfstimulatie

dagdromen breath-holding spells cardiovagale syncope hartritmestoornis vasovagale syncope pseudo-epileptische aanval migraine delier metabool

benigne slaap myoclonus hoofdbonken pavor nocturnus slaapwandelen

451

38 Neurologie

Tabel 38.3 Epileptische aanvallen. partie¨le aanvallen

gegeneraliseerde aanvallen

– partieel eenvoudig – partieel complex – partieel met secundaire generalisatie

– – – – – –

– idiopathisch: vormen waarbij een genetisch defect wordt verondersteld. Van een aantal is het defect bekend, namelijk een afwijkende functie van ionkanalen. De meeste kinderen met een dergelijke vorm van epilepsie functioneren normaal, een structurele hersenafwijking is er niet; – symptomatisch: er is een onderliggende oorzaak. Dat kan een acuut probleem zijn zoals een metabole ontregeling of een meningitis, of een al langer bestaande aandoening zoals een tumor cerebri, een perinatale beschadiging of een cerebrale aanlegstoornis. Diagnostiek Altijd vaste volgorde aanhouden. – Epileptische of niet-epileptische aanvallen? – Welk type epileptische aanval? (evt. met behulp van eeg) – Wat is de onderliggende etiologie? – Welk type epilepsie of epilepsiesyndroom? Diagnostiek: – aanvalsanamnese, ooggetuigenverslag, video-opnamen; – eeg (standaard), eeg na partie¨le slaaponthouding, 24 uurs eeg met videomonitoring; – mri-/ct-hersenen: mri heeft duidelijke de voorkeur, volgens een vast epilepsieprotocol met coronaire coupes; ct alleen in spoedsituaties; beeldvorming niet nodig bij idiopathische vorm van epilepsie; – bij acute presentatie (evt. met status epilepticus) ook laboratoriumonderzoek (glucose, Na, K, Ca, Mg), eventueel liquoronderzoek.

tonisch-klonisch tonisch klonisch atoon myoklonisch absences

– bij kinderen onder de twee jaar ook denken aan neurometabole aandoening als oorzaak van insulten: lactaat, pyruvaat,aminozuren, ammoniak, bloedgas, zeerlangeketenvetzuren in plasma en aminozuren, organische zuren en oligosachariden in urine bepalen, alsmede alfa-aminoadipine-semialdehyde (aasa) bij verdenking op pyridoxineafhankelijke epilepsie. Behandeling Voorlichting en informatie: – diagnose en prognose; – beperkingen en voorzorgsmaatregelen; – te nemen maatregelen in acute situaties; – te verwachten problemen in puberteit en adolescentie (interacties tussen anti-epileptica en orale anticonceptiva, zwangerschap, autorijden). Anti-epileptica – Wanneer starten met anti-epileptica? Dit is sterk afhankelijk van de frequentie en ernst van de aanvallen, de geschatte kans dat zich opnieuw aanvallen voordoen en het niveau van functioneren van het kind. Doel van een behandeling met anti-epileptica is het verkrijgen van aanvalscontrole zonder onacceptabele bijwerkingen. Soms is het beter een zeker aantal aanvallen te accepteren dan de dosering of het aantal verschillende anti-epileptica te verhogen ten koste van steeds meer bijwerkingen. Opgemerkt dient te worden dat anti-epileptica epilepsie niet genezen en geen invloed hebben op het natuurlijke beloop van de epilepsie maar wel tot aanvalscontrole kunnen leiden.

452

Compendium kindergeneeskunde

– Welk anti-epilepticum in welke dosering? De keuze wordt bepaald door het werkingsgebied en het veiligheidsprofiel van de verschillende anti-epileptica. De meeste anti-epileptica zijn vergelijkbaar effectief; sommige zijn bij bepaalde vormen van epilepsie echter relatief gecontra-indiceerd. De bijwerkingen kunnen echter behoorlijk verschillen. De idiosyncratische bijwerkingen zijn onafhankelijk van de dosering en nopen vaak tot staken van het betreffende middel. Andere bijwerkingen zijn wel afhankelijk van de dosering, zodat aanpassing daarvan een oplossing kan bieden. Zie ook hoofdstuk 53 (tabellen 53.20 en 53.21), Geneesmiddelenoverzicht. Bij kinderen met een partie¨le epilepsie zijn carbamazepine en valproaat middelen van eerste keus. Vooral bij meisjes boven 10 jaar geldt dat ook voor lamotrigine. Fenobarbital en fenytoı¨ne zijn eveneens zeer effectief, maar hebben relatief veel bijwerkingen. Daarom worden ze slechts in bijzondere gevallen (neonatale convulsies, status epilepticus) toegepast. Middelen van tweede keus zijn clobazam, oxcarbazepine, topiramaat en levetiracetam. Oxcarbazepine is een goed alternatief voor carbamazepine als dit laatste wel effectief is, maar ongewenste bijwerkingen zoals een huidrash veroorzaakt. Bij kinderen met een gegeneraliseerde epilepsie is valproaat het middel van eerste keus. Dit berust op het feit dat carbamazepine bepaalde aanvallen, zoals absences en myokloniee¨n, kan doen verergeren. Ook lamotrigine kan myokloniee¨n verergeren. Bij absences vormt ethosuximide een goed alternatief; nadeel hiervan is dat het waarschijnlijk minder goed beschermt tegen de daarbij soms tevens optredende tonisch-klonische aanvallen. Ook lamotrigine is effectief bij absences. Bij het syndroom van West is vigabatrine een goed middel en zeker bij kinderen met tube-

reuze sclerose eerste keus. acth en prednison zijn tevens effectief. Opgemerkt dient te worden dat valproaat is gecontra-indiceerd bij patie¨nten met een verdenking op een mitochondriale aandoening. Een overzicht van de meeste anti-epileptica staat vermeld in hoofdstuk 49, Geneesmiddelenoverzicht. Bij het starten met anti-epileptica dient men een targetdosis te kiezen op basis van het gewicht en de leeftijd van het kind. Het is verstandig deze targetdosis niet meteen te hoog te kiezen. Deze dosering wordt dan geleidelijk in zeven tot tien dagen opgebouwd. Bij onvoldoende effect vervolgens de dosis langzaam verhogen tot effect is bereikt of tot bijwerkingen optreden. – Wanneer switchen of toevoegen ander antiepilepticum? Bij het ontbreken van effect of het optreden van onacceptabele bijwerkingen is het belangrijk te switchen naar een ander middel. Dit betekent eerst toevoegen van het nieuwe middel en vervolgens uitsluipen van het eerste middel. Bij ernstige bijwerkingen zal het betreffende middel uiteraard meteen gestaakt moeten worden. Eventueel kan in zo’n geval tijdelijk een snelwerkend anti-epilepticum zoals een benzodiazepine (bijv. clobazam) toegevoegd worden. Bij gedeeltelijk effect en geen onacceptabele bijwerkingen kan eerst het effect van het toevoegen van een tweede middel worden afgewacht. – Wanneer een bloedspiegel bepalen? Voor de bepaling van bloedspiegels bestaan slechts enkele indicaties. De belangrijkste zijn verdenking op non-compliance, onverwacht optreden van bijwerkingen of mogelijke bijwerkingen, en bij een status epilepticus. De relatie tussen bloedspiegel en effectiviteit is voor de diverse anti-epileptica verschillend. Instellen op nieuwe medicatie geschiedt door het langzaam verhogen van de dosis op geleide van het klinisch effect en niet door bloedspiegelbepaling. Uitzondering is fenytoı¨ne vanwege de niet-lineaire farmacokinetiek,

453

38 Neurologie

maar dit middel wordt bij kinderen vanwege de vaak ernstige bijwerkingen vrijwel niet gebruikt. – Wanneer stoppen met anti-epileptica? Over het algemeen kan na een aanvalsvrije periode van twee jaar een staakpoging worden overwogen. Steeds is een afweging nodig tussen de voordelen van staken en het risico dat zich opnieuw aanvallen voordoen. Het risico op recidief wordt vooral bepaald door de syndroomdiagnose en niet door het al dan niet (nog) afwijkend zijn van het eeg. Uitzondering op deze regel vormt absence-epilepsie, waarbij het eeg een goede graadmeter vormt voor aanvalsvrijheid. Sommigen maken daarom bij deze diagnose routinematig een controleeeg voor een staakpoging, anderen baseren zich op de anamnese en eventueel een hyperventilatieprovocatietest. Als na overleg met kind en ouders een dergelijke poging wordt ondernomen, kan de medicatie in vier a` zes weken lineair worden afgebouwd. De kans op recidief is de eerste maanden het grootst. Het is verstandig dan opnieuw tijdelijk enkele voorzorgsmaatregelen te nemen.

– Wanneer verwijzen naar de derde lijn? Als algemene regel kan worden gehanteerd dat een dergelijke verwijzing aangewezen is als er twijfels zijn over de diagnose epilepsie of als het kind op de ingestelde medicatie niet of onvoldoende reageert. In de praktijk zullen bij kinderen maximaal e´e´n a` twee eerstelijns anti-epileptica als monotherapie worden geprobeerd binnen een termijn van drie tot zes maanden. De derde lijn heeft meer diagnostische mogelijkheden en men heeft daar ervaring met nieuwere anti-epileptica. 38.4

Hoofdpijn

38.4.1 algemeen Definitie Hoofdpijn is geen ziekte, maar een symptoom. Daarom dient men zich altijd af te vragen wat de oorzaak is van de hoofdpijn en of er sprake is van een onderliggende aandoening. Differentiaaldiagnose De verschillende vormen van hoofdpijn kunnen het best worden onderscheiden naar het verloop in de tijd (tabel 38.4).

Tabel 38.4 Oorzaken van hoofdpijn ingedeeld naar tijdsverloop. acuut

recidiverend

chronisch progressief

chronisch niet-progressief

virusinfectie

migraine

intracranie¨le drukverhoging (tumor, hydrocefalus, idiopathisch)

spanningshoofdpijn

acute sinusitis

intracranie¨le vaatafwijking

hyperventilatie

meningitis

na lichamelijke inspanning

posttraumatisch

posttraumatisch

chronische sinusitis

oogafwijkingen

migraine (eerste aanval)

clusterhoofdpijn

overmatig gebruik pijnstillers anemie hypertensie depressie slaaptekort

454

Compendium kindergeneeskunde

38.4.2 migraine De meest voorkomende oorzaak van recidiverende hoofdpijn is migraine. Epidemiologisch onderzoek heeft aangetoond dat tot 10% van de kinderen van 6-12 jaar lijdt aan migraine. Kenmerkend zijn het aanvalsgewijs optreden en het begeleidende ziek zijn. Ongeveer 1530% van de kinderen met migraine heeft een aura voorafgaand aan de hoofdpijn, meestal in de vorm van visuele verschijnselen, soms motorische en/of sensibele hemiverschijnselen. Voor de diagnose migraine dient aan bepaalde criteria te worden voldaan (tabel 38.5). Anamnese De anamnese vormt de sleutel voor het stellen van de diagnose. Men dient aandacht te schenken aan: – algehele lichamelijke gezondheid, groei, slaappatroon, schoolgang; – hoofdpijnaspecten: ernst, duur, beloop, frequentie, plaats, kwaliteit, tijdstip van optreden; – begeleidende verschijnselen: misselijkheid, braken, foto- en fonofobie, visuele verschijnselen, verkoudheid, koorts; – uitlokkende factoren: voorafgaande of begeleidende ziekten/infecties, lichamelijke

– – –

–

inspanning, slaaptekort, uitslapen, overmatig analgeticagebruik, gebruik van cafeı¨nehoudende dranken, school, vakantie, menstruatie; gevolgen van hoofdpijn voor dagelijkse bezigheden; reactie op geneesmiddelen; het voorkomen van hoofdpijn bij naaste familieleden, belangrijkste kenmerken van die hoofdpijn; psychosociale situatie in gezin en op school.

Onderzoek Bij acuut ziekzijn, al dan niet met koorts: – focus voor de koorts; – meningeale prikkelingsverschijnselen. Bij niet-zieke kinderen: – lengte, gewicht en hoofdomtrek; – bloeddruk (hypertensie, feochromocytoom); – visus en gezichtsvelden (volgens Donders); – percussie van de sinussen; – inspectie van neus en gebit; – palpatie van de nekspieren; – lichaamshouding.

Tabel 38.5 Diagnostische criteria voor de diagnose migraine bij kinderen. zonder aura

met aura

ten minste vijf aanvallen; duur hoofdpijnaanval 1-48 uur

ten minste twee aanvallen als bij migraine zonder aura

ten minste twee van de volgende kenmerken: – plaats bilateraal of unilateraal – aard kloppend – hevigheid matig tot ernstig – toename door lichamelijke inspanning

ten minste drie van de volgende kenmerken: – een of meer volledig reversibele aurasymptomen passend bij focale corticale en/of hersenstamdisfunctie – minstens e´e´n aura die geleidelijk ontstaat in meer dan 4 min of twee of meer verschijnselen die achtereenvolgens optreden – geen aura met een duur langer dan 60 min – de hoofdpijn volgt binnen 60 min

tijdens de hoofdpijn ten minste een van de volgende symptomen: – misselijkheid en/of braken – fotofobie en/of fonofobie

455

38 Neurologie

Bij het neurologisch onderzoek vooral letten op: – fundoscopie: scherpte van de papillen; – stand van het hoofd (scheefstand van het hoofd bij proces in de achterste schedelgroeve of door lymfomen in de hals); – oogbewegingen (strabisme, abducensuitval bij verhoogde intracranie¨le druk); – motoriek (vaardigheidsstoornissen, proef van Barre´, top-neusproef ); – looppatroon (op e´e´n been staan, koorddansersgang). Aanvullend onderzoek Bij de meeste kinderen zal de diagnose na anamnese en lichamelijk onderzoek duidelijk zijn en is aanvullend onderzoek niet nodig. Bepaalde symptomen vormen echter een indicatie voor verder onderzoek: – bloedonderzoek: bij verdenking op anemie of infectie; – consult oogarts: bij hoofdpijn in of achter de ogen, of bij afwijkingen van visus of gezichtsvelden; ontbreken van stuwing in fundo sluit een intracranieel ruimte-innemend proces overigens niet uit; – ct- of mri-onderzoek van de hersenen: bij verdenking op intracranie¨le pathologie, zoals bij aanwezigheid van neurologische afwijkingen of e´e´n of meer alarmsymptomen (zie verder); – (neuro)psychologisch onderzoek: bij verdenking op psychosociale problematiek, persoonlijkheidsveranderingen of achteruitgang van schoolprestaties; – consult kinderpsychiater: bij ernstige emotionele problemen of verdenking op een depressieve stoornis. Behandeling De behandeling is afhankelijk van de onderliggende aandoening. Erkenning van de vaak bij ouders bestaande ongerustheid is essentieel. Een hoofdpijndagboek kan vaak duidelijkheid geven over het verloop van de hoofdpijn. Migraine:

– voorlichting over de aard van de aandoening en geruststelling; – voorko´men van aanvallen: vermijden uitlokkende factoren zoals lichamelijke inspanning, slaaptekort of bepaalde voedingsmiddelen; – aanvalsbehandeling: analgeticum per suppositorium (paracetamol; bij onvoldoende effect nsaid zoals ibuprofen of naproxen; bij begeleidende misselijkheid of braken voordien anti-emeticum per suppositorium (domperidon); bij kinderen boven 12 jaar met langdurige aanvallen eventueel een triptaan (neusspray is geregistreerd voor gebruik bij kinderen vanaf 12 jaar). Geen ergotaminepreparaten bij kinderen; – profylactische behandeling: bij meer dan twee `a drie aanvallen per maand die onvoldoende reageren op aanvalsbehandeling. Mogelijke middelen: propranolol (cave astma); Na-valproaat; topiramaat; pizotifeen; flunarizine. Van geen enkel medicament is in gecontroleerde studies een overtuigend en klinisch relevant effect aangetoond bij de profylaxe van migraineaanvallen bij kinderen. Het verdient aanbeveling bij gebruik van een dergelijke profylaxe deze bij goed effect maximaal drie tot zes maanden voort te zetten, waarna men kan pogen de medicatie weer uit te sluipen. Alarmsymptomen Alarmverschijnselen bij kinderen met hoofdpijn: – leeftijd onder 6 jaar; – achterblijvende lengtegroei; – progressieve schedelgroei; – focale neurologische afwijkingen; – ochtendbraken; – hoofdpijn ’s nachts of in de vroege ochtend; – persoonlijkheidsveranderingen, achteruitgang schoolprestaties; – (migraine) aura altijd aan dezelfde kant optredend; – epileptische aanvallen.

456

Compendium kindergeneeskunde

38.5

Afwijkende grootte en vorm van het hoofd

Definitie Van macrocefalie is sprake bij een hoofdomtrek groter dan +2 sd, van microcefalie bij een hoofdomtrek kleiner dan –2 sd. Craniosynostose is een vroegtijdige sluiting van een of meer schedelnaden die kan leiden tot een abnormale schedelvorm; bij 20% gaat het om een syndromale vorm. Differentiaaldiagnose – De vorm en groei van de schedel zijn afhankelijk van de schedelinhoud (hersenen,

liquor) en van de ontwikkeling van de schedelbeenderen met de geleidelijke sluiting van de schedelnaden. – Macrocefalie kan worden veroorzaakt door een toename van het volume van de schedelinhoud. Gaat het om een toename van het hersenvolume, dan spreken we van megalencefalie. Betreft het een toename van de hoeveelheid liquor met een verhoging van de liquordruk, dan spreken we van hydrocefalus. Macrocefalie kan ook berusten op een afwijkende ontwikkeling van de schedel zelf (tabel 38.6).

Tabel 38.6 Oorzaken van macrocefalie. megalencefalie

hydrocefalie

skeletafwijkingen

genetisch bepaald

communicerend – benigne externe hydrocefalus – meningitis (bacterieel of maligniteit) – posthemorragisch – achondroplasie – plexuspapilloom

anemie

achondroplasie

obstructief – aqueductstenose (infectieus, X-linked) – dandy-walker-syndroom – arnold-chiari-syndroom – klippel-feil-syndroom – ruimte-innemend proces – walker-warburg-syndroom

osteogenesis imperfecta

sotos-syndroom

hydranencefalie

osteopetrose

neurocutane aandoening – neurofibromatose – tubereuze sclerose – ziekte van Cowden – neuro-cardio-facio-cutane (NCFC-) syndromen – fragiele-X-syndroom neurometabole aandoening – ziekte van Alexander – ziekte van Canavan – galactosemie – gangliosidose – ziekte van Krabbe – glutaaracidurie type 1 – mucopolysacharidosen

457

38 Neurologie

Bij microcefalie onderscheiden we een primaire vorm, waarbij het pathofysiologisch substraat gelegen is in de vroege cerebrale ontwikkeling, en een secundaire vorm, waarbij dat pas in het laatste trimester van de zwangerschap of later het geval is (tabel 38.7). Het onderscheid is vaak al te maken op grond van de schedelgroeicurve. Bij een primaire microcefalie is het kind vanaf de geboorte microcefaal, bij een secundaire microcefalie is het aanvankelijk normaal en buigt vervolgens af. Anamnese – Tekenen van verhoogde intracranie¨le druk: hoofdpijn, braken, sufheid, sunset-fenomeen; – psychomotorische ontwikkeling; – voorgeschiedenis: zwangerschap, partus; – familieanamnese: vorm en grootte van hoofden, huidafwijkingen, verstandelijke handicap, consanguı¨niteit. Lichamelijk onderzoek – Gewicht, lengte; – hoofdomtrek kind en beide ouders, schedelgroeicurve; – tekenen van verhoogde intracranie¨le druk: gespannen fontanel, sunset-fenomeen, stuwing schedelvenen, papiloedeem; – schedelvorm.

Aanvullend onderzoek – Onderzoek specifiek gericht op mogelijke onderliggende aandoening (bijv. metabool onderzoek); – echografie van de schedel (mogelijk tot sluiten van de fontanel met ca. 12 maanden): ventrikelgrootte; – ct-schedel: ventrikelgrootte, verhouding verschillende compartimenten, intracranie¨le bloedingen, verkalkingen, schedelbeenderen, eventueel craniosynostose; – mri-hersenen: veel detailopbouw en architectuur grote en kleine hersenen, aanwezigheid van flow over de aqueduct (van belang voor bepalen geschiktheid voor ventriculostomie). Behandeling Behandeling is afhankelijk van de onderliggende aandoening: – hydrocefalie: ventriculoperitoneale drainage; in sommige gevallen is derde ventriculostomie mogelijk; – craniosynostose: plastisch-chirurgische reconstructie rond de leeftijd van 6 maanden; – plagiocefalie zonder craniosynostose: houdingscorrectie met fysiotherapie; nut van helm onzeker.

Tabel 38.7 Oorzaken van microcefalie. primair

secundair

microcephalia vera (familiair)

intra-uteriene beschadiging – infectie, vasculair

chromosomopathie

perinatale beschadiging – asfyxie – intracranie¨le bloeding – meningitis – infarct

cerebrale aanlegstoornissen (anencefalie, holoprosencefalie)

postnatale systeemaandoening – congenitaal hart-/longlijden – chronisch nierlijden – ondervoeding – craniosynostose

458

Compendium kindergeneeskunde

Complicaties Complicaties zijn afhankelijk van de onderliggende aandoening: – hydrocefalie: indien niet tijdig behandeld, beschadiging nervi optici met blijvende ernstige visuele beperking door langdurig verhoogde intracranie¨le druk; – craniosynostose: indien niet tijdig behandeld, beperking van de cerebrale groeiontwikkeling en kans op verhoogde intracranie¨le druk, visusstoornissen en doofheid; – bij kind met reeds geplaatste drain: draindisfunctie, draininfectie.

38.6

Trauma capitis

Definitie Onder traumatisch hoofd-/hersenletsel verstaat men een door geweld van buiten optredende verstoring van de hersenfunctie. Dit kan zich uiten in een verandering van bewustzijn, optreden van posttraumatische amnesie en focale of diffuse uitvals- of prikkelingsverschijnselen. De ernst van het letsel wordt onderverdeeld in licht, matig of ernstig hoofd-/hersenletsel en ter bepaling hiervan worden drie parameters gebruikt. Deze bestaan uit de Glasgow Coma Scale (gcs), de duur van de bewusteloosheid

Tabel 38.8 Kinderversie Glasgow Coma Scale. Glasgow Coma Scale (> 4 jaar) respons

Glasgow Coma Scale kinderen (< 4 jaar) score

openen ogen (Eye)

respons

Score

openen ogen

– spontaan

4

– spontaan

4

– op aanspreken

3

– op aanspreken

3

– op pijnprikkel

2

– op pijnprikkel

2

– geen reactie

1

– geen reactie

1

– gehoorzaamt opdrachten

6

– spontaan/gehoorzaamt opdrachten

6

– lokaliseert pijnprikkel

5

– lokaliseert pijnprikkel

5

– trekt terug op pijnprikkel

4

– trekt terug op pijnprikkel

4

– abnormaal buigen op pijnprikkel

3

– abnormaal buigen op pijnprikkel

3

– abnormaal strekken op pijnprikkel

2

– abnormaal strekken op pijnprikkel

2

– geen reactie

1

– geen reactie

1

– spontaan praten

5

– alert, brabbelen, gebruikelijke woorden

5

– gedesorie¨nteerd praten

4

– minder dan gebruikelijke woorden/ huilt geı¨rriteerd

4

– onsamenhangende woorden

3

– huilt alleen op pijnprikkel

3

– onverstaanbare geluiden

2

– kreunt op pijnprikkel

2

– geen reactie

1

– geen reactie

1

totaal maximaal (EMV-score)

15

totaal maximaal

15

beste motorische reactie (Movement)

beste verbale respons (Verbal)

459

38 Neurologie

en de duur van posttraumatische amnesie (pta). De Glasgow Coma Scale wordt gebruikt voor het bepalen van de bewustzijnsgraad; de maximale score is leeftijdsafhankelijk. Zie tabel 38.8, gcs. Onder pta verstaat men de periode van verwardheid, desorie¨ntatie in tijd, plaats en persoon en het onvermogen nieuwe informatie te onthouden. Voor kinderen vanaf 5 jaar is deze maat bruikbaar. Bij het vaststellen van de diagnose licht traumatisch hoofd-/hersenletsel (lth) worden de volgende criteria gehanteerd: 1 Glasgow Coma Scale score bij eerste onderzoek 13-15. 2 bij posttraumatisch bewustzijnsverlies: maximaal 30 minuten. 3 bij posttraumatische anterograde amnesie: maximaal 24 uur. Men spreekt over een matig ernstig hoofd-/ hersenletsel bij een gcs van 9-12 en van een ernstig letsel bij een gcs van 8 of lager. Globaal genomen valt 80% in de lichte groep, 10-15% in de matig ernstige groep en 5-10% in de ernstige groep van traumatisch hoofd-/ hersenletsel. Anamnese en onderzoek Anamnese: Belangrijk is om te vragen naar de toedracht van het ongeval, zoals snelheid van aanrijden, val van welke hoogte, adequaat trauma, duur bewusteloosheid en of het kind meteen ging huilen? Ook naar het optreden van insulten, onwel-wordingen of bestaan van stollingsstoornissen dient gevraagd te worden. Onderzoek: Elk kind met een hoofd-/hersenletsel zal op de seh worden opgevangen volgens de richtlijnen van de Advanced Paediatric Life Support (apls) en beoordeling van de cervicale wervelkolom. Bij neurologisch onderzoek wordt het bewustzijn met de gcs bepaald; orie¨ntatie in tijd, plaats en persoon, en geheugen (vooral retrograde en anterograde amnesie en inprentingsstoornis) zijn te beoordelen vanaf 5 jaar. Tevens

volgen hersenzenuwonderzoek (vooral pupilgrootte en lichtreactie, oogbewegingen) en beoordeling van kracht, sensibiliteit, tonus en reflexen. Specifiek moet gelet worden op schedelfracturen, bloed-/liquoruitvloed uit neus of oren en op uitwendige verwondingen van schedel en aangezicht (battle sign, brilhematoom). Differentiaaldiagnose De belangrijkste overweging bij een onduidelijke toedracht van het trauma is niet-accidenteel schedel-hersenletsel. Vooral bij jonge kinderen komt dit voor. Daarnaast kan een hartritmestoornis, vasovagale collaps of insult aanleiding geven tot een trauma. Diagnostiek/behandeling Zie voor de indicaties voor ct-scan hersenen en klinische opname bij kinderen met licht traumatisch hoofd-/hersenletsel figuur 38.2 t/m 38.4 (indeling naar leeftijd). Het nut van het geven van een wekadvies buiten het ziekenhuis is wetenschappelijk niet onderbouwd en niet meer van toepassing. Bij opname ter observatie in het kader van licht hoofd-/hersenletsel dienen de controles te bestaan uit: 1 ademhalingsfrequentie 2 zuurstofsaturatie 3 hartfrequentie, bloeddruk 4 temperatuur 5 score Glasgow Coma Scale (gcs) 6 pupilgrootte en -reactie 7 bewegen ledematen De frequentie waarmee dit onderzoek vanaf de seh in het kader van geı¨soleerd hoofd-/hersenletsel herhaald en gedocumenteerd wordt is; – bij een emv-score kleiner dan 15: elk halfuur; – bij een emv-score van 15: elk halfuur gedurende de eerste twee uur, hierna een keer per uur gedurende 4 uur, hierna elke 2 uur.

460

Compendium kindergeneeskunde

Indicatie CT schedel/hersenen en klinische opname bij kinderen met licht traumatisch hoofd/hersenletsel Leeftijd 6 jaar en ouder Licht traumatisch hoofd/hersenletsel (LTH): Trauma capitis en/of acceleratie/deceleratie hoofd Glasgow Coma Score bij eerste onderzoek 13-15 Indien posttraumatisch bewustzijnsverlies: maximaal 30 minuten Indien posttraumatische amnesie: maximaal 24 uur

1 of meer major criteria: voetganger of fietser versus voertuig uit voertuig geslingerd braken posttraumatische anterograde amnesie > 4 uur klinische tekenen van een schedel(basis)fractuur EMV < 15 (hieronder valt nog voortdurende posttraumatische anamnese) 2 punten achteruitgang van EMV (1 uur na presentatie) gebruik van anticoagulantia posttraumatisch insult focale neurologische afwijkingen vermoeden van aanwezigheid van intracranieel letsel na een lokaal ‘high impact’ letsel van het hoofd

nee

2 of meer minor criteria: val van (enige) hoogte posttraumatische anterograde amnesie 2-4 uur uitwendig letsel van het hoofd, exclusief het aangezicht (zonder tekenen van fractuur) doorgemaakt bewustzijnsverlies 1 punt achteruitgang van EMV (1 uur na presentatie)

ja

nieuwe klinisch significante afwijking op CT schedel/ hersenen

nee

ja

CT schedel/hersenen

1 of meer criteria: EMV < 15 focale neurologische afwijkingen indicatie CT schedel/hersenen gesteld, maar om logistieke of andere redenen nog niet verricht verontrustende tekenen voor de clinicus, zoals intoxicatie t.g.v. drug en/of alcohol andere letsels dan hoofd/hersenletsel, waarvoor opname geïndiceerd is

nee

ja ja klinische opname

nee naar huis

Figuur 38.2 Indicatie ct schedel/hersenen en klinische opname bij kinderen van 6 jaar en ouder met licht traumatisch hoofd-/hersenletsel.

Bij achteruitgang in de neurologische status dient herevaluatie met de behandelend arts plaats te vinden en wordt opnieuw begonnen met het schema. Bij een liquorroe of open schedelfractuur is profylactische toediening van antibiotica niet geı¨ndiceerd voor deze diagnose. Let wel op verschijnselen van meningitis; die kan ont-

staan als gevolg van een schedelbasisfractuur. De temperatuur dient goed vervolgd te worden. Complicaties – Traumatisch hoofd-/hersenletsel kan leiden tot intracranie¨le hematomen (epiduraal, subduraal, intracerebraal en arachnoı¨daal), contusiehaarden, diffuse hersen-

461

38 Neurologie

Indicatie CT schedel/hersenen en klinische opname bij kinderen met licht traumatisch hoofd/hersenletsel Leeftijd 2 t/m 5 jaar Licht traumatisch hoofd/hersenletsel (LTH): trauma capitis en/of acceleratie/deceleratie hoofd Glasgow Coma Score bij eerste onderzoek 13-15 indien posttraumatisch bewustzijnsverlies : maximaal 30 minuten indien posttraumatische amnesie : maximaal 24 uur

1 of meer criteria: EMV < 15 klinische aanwijzingen voor een schedel (basis)fractuur posttraumatisch insult focale neurologische afwijkingen afwijkend gedrag braken vermoeden van aanwezigheid van intracranieel letsel na een lokaal ‘high impact’ letsel van het hoofd

nee

cave kindermishandeling

1 of meer criteria: doorgemaakt bewustzijnsverlies val > 1 m of ander ernstig traumamechanisme hoofdpijn

ja

ja CT schedel/hersenen

nieuwe klinisch significante afwijking op CT schedel/ hersenen

CT schedel/hersenen of opname ter observatie*

nee

nee

ja

1 of meer criteria: EMV < 15 focale neurologische afwijkingen indicatie CT schedel/hersenen gesteld, maar om logistieke of andere redenen nog niet verricht verontrustende tekenen voor de clinicus andere letsels dan hoofd/hersenletsel, waarvoor opname geïndiceerd is

nee

ja klinische opname

naar huis met wekadvies

* Bij een combinatie van meerdere van deze factoren of bij ernstige symptomen verdient een CT schedel/ hersenen de voorkeur.

Figuur 38.3 Indicatie ct schedel/hersenen en klinische opname bij kinderen van 2 t/m 5 jaar met licht traumatisch hoofd-/hersenletsel.

462

Compendium kindergeneeskunde

Indicatie CT schedel/hersenen en klinische opname bij kinderen met licht traumatisch hoofd/hersenletsel Leeftijd < 2 jaar Licht traumatisch hoofd/hersenletsel (LTH): trauma capitis en/of acceleratie/deceleratie hoofd Glasgow Coma Score bij eerste onderzoek 13-15 indien posttraumatisch bewustzijnsverlies : maximaal 30 minuten indien posttraumatische amnesie : maximaal 24 uur

1 of meer criteria: EMV < 15 klinische aanwijzingen voor een schedel(basis)fractuur posttraumatisch insult focale neurologische afwijkingen schedelhematoom volle fontanel afwijkend gedrag braken > 5 keer of > 6 uur vermoeden van aanwezigheid van intracranieel letsel na een lokaal ‘high impact’ letsel van het hoofd

nee

1 of meer criteria: doorgemaakt bewustzijnsverlies uitwendig hematoom pariëtaal, temporaal of occipitaal val > 1 m of ander ernstig traumamechanisme val op harde ondergrond braken < 5 keer suf of geprikkeld gedrag (volgens ouders) geen ooggetuigen of onduidelijke toedracht

cave kindermishandeling

nee

ja

ja

CT schedel /hersenen of opname ter observatie*

CT schedel/hersenen

LTH < 6 uur geleden ja

nieuwe klinisch significante afwijking op CT schedel/ hersenen

ja

korte observatie-opname

nee

1 of meer criteria: EMV < 15 focale neurologische afwijkingen indicatie CT schedel/hersenen gesteld maar om logistieke of andere redenen nog niet verricht verontrustende tekenen voor de clinicus andere letsels dan hoofd/hersenletsel, waarvoor opname geïndiceerd is

nee

nee

ja klinische opname

naar huis met wekadvies

* Bij een combinatie van meerdere van deze factoren of bij ernstige symptomen verdient een CT schedel/ hersenen de voorkeur.

Figuur 38.4 Indicatie ct schedel/hersenen en klinische opname bij kinderen jonger dan 2 jaar met licht traumatisch hoofd-/hersenletsel.

463

38 Neurologie

zwelling en schedelfracturen. Ten gevolge hiervan kan een verhoogde intracranie¨le druk ontstaan evenals insulten, liquorroe of meningo-encefalitis. Het risico op het ontstaan van deze complicaties neemt toe bij kinderen jonger dan 2 jaar, een onduidelijk toedracht van het trauma, een hoogenergetisch trauma, waarneembaar letsel in het hoofd-/halsgebied, focale uitvalsverschijnselen, insulten, persisterend braken, stollingsstoornissen of toenemende hoofdpijn. – Bij matig ernstig en ernstig traumatisch hoofd-/hersenletsel is de kans op restverschijnselen groter. Dit betreft vaak stoornissen in motoriek, intelligentie en geheugen. Ook kunnen problemen optreden in gedrag en initiatief. Deze kinderen worden vaak begeleid via het revalidatiecentrum en vallen in de groep Niet-Aangeboren-Hersenletsel (nah). – In de groep kinderen met licht schedelhersenletsel kan ook het postcommotioneel syndroom als complicatie voorkomen. Dit kan zich uiten op vier gebieden, te weten cognitief (aandacht, geheugen), somatisch (hoofdpijn, duizelig, moe), emotioneel (depressie, agitatie) en gedragsmatig

(impulsiviteit, sociaal onaangepast gedrag). – Een specifieke complicatie op de kinderleeftijd bij een traumatisch hoofd-/hersenletsel is de kindercontusie. Na een trauma capitis vertonen de kinderen aanvankelijk geen klachten, maar na een latente fase met normaal gedrag treedt er plotseling een verslechtering op met een gedaald bewustzijn. Een intracranie¨le bloeding, contusiehaard of oedeem wordt met een ctschedel uitgesloten. Binnen een a` twee dagen zijn deze kinderen weer geheel hersteld. Dit komt vooral voor bij kinderen onder de 6 jaar. Relevante richtlijnen Vanuit de Nederlandse Vereniging van Neurologie bestaan er de richtlijnen voor Hoofdpijn, Epilepsie en Licht schedel-hersenletsel. Mentale retardatie: http://www.nvk.nl/Kwaliteit/ Richtlijnenenindicatoren/Richtlijnen/ Mentaleretardatie/tabid/341/language/nl-NL/ Default.aspx Neurofibromatose I: http://www.nvk.nl/Kwaliteit/ Richtlijnenenindicatoren/Richtlijnen/Neurofibromatosistype1/tabid/343/language/nl-NL/Default.aspx

Neurofibromatose type 1

39

A. de Goede-Bolder, R. Oostenbrink, C.E. Catsman-Berrevoets 39.1

Inleiding

Neurofibromatose type 1 (nf1) is een autosomaal dominant overervende aandoening met een frequentie van 1:2500; ongeveer de helft van de patie¨nten heeft de aandoening op basis van een nieuwe mutatie. nf1 is een zeer variabel ziektebeeld; ook binnen een familie kan de ernst van de ziekte sterk wisselen. 39.2

Klinische diagnostiek

De diagnose nf1 kan klinisch gesteld worden wanneer er sprake is van twee of meer van de door het National Institute for Health (nih) geformuleerde diagnostische criteria. De penetrantie van nf1 is afhankelijk van de leeftijd en benadert de 100% rond het 6e levensjaar. Doorgaans ontwikkelen de cafe´-au-

laitvlekken zich in het 1e levensjaar, de melanotic freckling vanaf het 4e jaar; de dermale neurofibromen en knobbeltjes van Lisch ontwikkelen zich pas na het 10e jaar. Plexiforme neurofibromen zijn congenitaal aanwezig. Frequent voorkomende niet-specifieke kenmerken zijn kleine gestalte, macrocefalie, hypertelorisme, thoraxafwijkingen en motorische, leer-, spraak- of gedragsafwijkingen. Bij een jong kind met zes of meer cafe´-au-laitvlekken en e´e´n of meer van deze kenmerken is de diagnose nf1 zeer waarschijnlijk. 39.3

Erfelijkheidsonderzoek/ moleculairgenetisch onderzoek

Het nf1-gen is gelokaliseerd op chromosoom 17q11.2. Mutatieanalyse van het nf1-gen detecteert bij ongeveer 90-95% van de klinisch zekere nf1-patie¨nten de pathogene mutatie.

Tabel 39.1 Diagnostische criteria neurofibromatose type 1 (NF1). 1

zes of meer cafe´-au-laitmaculae van 0,5 cm diameter vo´o´r de puberteit en 1,5 cm diameter na de puberteit

2

twee of meer neurofibromen of e´e´n of meer plexiforme neurofibromen

3

sproeten (freckling) in de oksels of liezen

4

glioom van de visuele banen (optic pathway glioma)

5

twee of meer knobbeltjes van Lisch (irishamartomen)

6

specifieke botlaesie (zoals dysplasie van het os sphenoidale, of cortexverdunning van de lange pijpbeenderen met of zonder pseudoartrose)

7

eerstegraads familielid met NF1 volgens bovenstaande criteria*

* Dit geldt niet van kind naar ouder.

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_39, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

465

39 Neurofibromatose type 1

In de overige gevallen kan sprake zijn van een nf1-genafwijking die niet met de huidige labtechnieken te vinden is, of van een fenotypisch overlappend syndroom veroorzaakt door een mutatie in een van de vele inmiddels bekende genen in de ras-pathway, zoals het noonan-, costello- en leopard-syndroom, of in het recent ontdekte spred1-gen, dat een milder ziektebeeld veroorzaakt met cafe´-aulaitvlekken, melanotic freckling en leerproblemen, maar geen neurofibromen (legiussyndroom). Er is geen duidelijke associatie tussen het type mutatie en het ziekteverloop, behoudens voor nf1-patie¨nten met een volledige nf1-gendeletie. Bij hen wordt een klinisch ernstig beeld gezien met retardatie, veel en al op jonge leeftijd voorkomende neurofibromen, een typisch grof gebouwd gelaat, soms een hartafwijking en een verhoogd risico op maligniteiten. Indicaties voor dna-onderzoek zijn: bevestigen diagnose, dragerschapsonderzoek (vanwege wisselende penetrantie kan de aangedane persoon presymptomatisch zijn) of prenatale diagnostiek.

39.5

39.4

39.5.2 optic pathway glioma (opg) Bij screenend mri-onderzoek van de hersenen heeft 15-20% van de kinderen met nf1 gliomen van de visuele banen (opg), waarvan slechts de helft symptomatisch is; de symptomen ontwikkelen zich op jonge leeftijd (< 9 jaar). Het beloop van een opg bij kinderen met nf1 is zeer verschillend van dat van een opg bij kinderen zonder nf1. Meestal geven ze bij nf1 weinig symptomen en is er geen groei; zij kunnen dan onbehandeld blijven. Als nauwkeurig oogheelkundig onderzoek geen afwijkingen toont en er geen endocrinologische stoornissen zijn, is aanvullend beeldvormend onderzoek niet nodig. Routinematig screenen door middel van mri is niet zinvol bij kinderen met nf1 zonder klinische verschijnselen. Bij verdenking op een opg is een mri van hersenen en orbitae nodig voor en na contrasttoediening (gadolineum). Wordt een opg aangetoond, dan worden controles aanbevolen. Bij een progressief opg moet zeer zorg-

Beeldvorming

Routinematig screenen op cerebrale complicaties door middel van mri is niet zinvol bij kinderen met nf1 zonder klinische verschijnselen. Op T2-gewogen en flair-mri-opnamen van de hersenen worden bij 60 tot 70% van de kinderen met nf1 hyperintense laesies gezien in de basale ganglia, de thalamus, het cerebellum, de hersenstam of in de subcorticale witte stof. Deze laesies zijn niet zichtbaar op T1-gewogen opnamen, scherp begrensd, kleuren niet aan na contrasttoediening, nemen geen ruimte in en zijn niet omgeven door oedeem. Ze worden unidentified bright objects (ubo’s) genoemd. Histologisch is er sprake van intramyelinisch oedeem. ubo’s hebben geen klinische betekenis en follow-up-mri-onderzoek is niet nodig. Het aantal ubo’s neemt doorgaans af met de leeftijd en een verband tussen ubo’s en cognitieve of motorische problemen is niet met zekerheid aangetoond.

Complicaties

39.5.1 plexiform neurofibroom Plexiforme neurofibromen kunnen leiden tot ernstige morbiditeit en bij maligne ontaarding tot mortaliteit. Afhankelijk van de lokalisatie kunnen uitwendige misvorming, mechanische belemmeringen en neurologische uitval optreden. Bedreigende lokalisaties zijn de hoofdhalsregio, (para)vertebraal, het perineale en het gastro-intestinale gebied. Maligne ontaarding komt bij ongeveer 10% voor. Alarmerende symptomen zijn snelle groei, pijn en uitvalsverschijnselen. Bij maligne kenmerken is chirurgische verwijdering een eerste overweging. Omdat diffuse plexiforme neurofibromen veelal in omgevende structuren doorgroeien, zijn ze – ook indien goedaardig – zeer moeilijk in toto te verwijderen. Afwijkende vaatstructuren leiden vaak tot veel bloedverlies en het risico op beschadiging van vitale structuren is aanzienlijk, vooral in de hals. Ook is na een debulkingoperatie recidiefrisico aanwezig.

466

Compendium kindergeneeskunde

vuldig worden overwogen of behandeling is geı¨ndiceerd, aangezien spontane stilstand van groei en zelfs spontane regressie is beschreven bij nf1. Slechts bij een minderheid van deze kinderen bestaat een noodzaak tot behandeling van het opg. Harde indicaties zijn vermindering van de visus, beperking van de gezichtsvelden en protrusie van de oogbol. Op dit moment worden kinderen in Nederland behandeld volgens het protocol voor laaggradige gliomen van de siop (Socie´te´ Internationale d’Oncologie Pediatrique) met chemotherapie (combinatie van vincristine en cisplatina). Radiotherapie wordt ontraden gezien het grote risico op secundaire tumorvorming en vasculopathie. 39.5.3 orthopedische afwijkingen Bij congenitale (anterolaterale) bowing op basis van cortexverdunning van de lange pijpbeenderen bij een zuigeling is onderzoek nodig naar andere kenmerken van nf1, omdat deze afwijking in meer dan 50% van de gevallen geassocieerd is met nf1. Vroege orthopedisch-chirurgische behandeling in de vorm van corticale spongiosaplastiek is nodig om pseudoartrose te voorkomen. Een dysplastische cervicale wervelkolom kan aanleiding geven tot atlantoaxiale dislocatie en instabiliteit bij overstrekking van de nekwervels. (Cave intubatie!) Om die reden wordt geadviseerd bij nf1-kinderen met cervicale

dysplasiee¨n een flexie-extensiefoto te maken van de nek ter uitsluiting hiervan en in geval van instabiliteit intubatie te laten plaatsvinden onder fixatie van de hals of op geleide van een fiberscoop. Scoliose bij kinderen met nf1 is dikwijls progressief, vooral de dystrofische vorm, en behoeft nauwlettende controle. Ro¨ntgenologisch worden wijde foramina en scalloping van de wervels gezien en soms neurofibromen. Hemihypertrofie/gigantisme kan elk deel van het lichaam betreffen en al dan niet geassocieerd zijn met een plexiform neurofibroom. Dysplasie van het os sphenoidale geeft een asymmetrisch gelaat, met verplaatsing van de oogbol door herniatie van de hersenen naar voren, en pulsaties van het aangedane oog. 39.5.4 neurologische verschijnselen Kinderen met nf1 vertonen een breed scala van motorische, leer-, spraak- en gedragsproblemen. Verder hebben ze problemen met sociale interactie en (in)slaapproblematiek. Uit Nederlands onderzoek blijkt dat circa 50% van de kinderen is aangewezen op speciaal onderwijs; bijna driekwart van de nf1-kinderen heeft op e´e´n of meer vlakken problemen op school en circa 85% heeft extra ondersteuning nodig op het gebied van leren, gedrag, motoriek en/of spraak. De cognitieve problemen betreffen vooral visuospatie¨le perceptie, visuomotoriek, uitvoe-

Tabel 39.2 Oftalmologisch screeningsprotocol voor het kind verdacht van

NF1.

– bij verdenking NF1: volledig oogheelkundig onderzoek – alle kinderen met NF1 < 10 jaar: jaarlijks volledig oogheelkundig onderzoek* – follow-upschema kinderen met NF1 > 10 jaar: .

leeftijd 13 jaar: kort oogheelkundig onderzoek**

.

leeftijd 16 jaar: volledig oogheelkundig onderzoek

– bij symptomen mogelijk passend bij een opticusglioom (o.a. visusdaling, strabisme, proptose), dient een volledig oogheelkundig onderzoek te worden verricht, alsmede een MRI van hersenen en orbitae * Volledig oogheelkundig onderzoek: visusbepaling, kleurenzien, gezichtsveldonderzoek, oogbolmotoriek, pupilreflexen, refractieafwijkingen, fundoscopie (direct, indirect) en spleetlamponderzoek.** Kort oogheelkundig onderzoek: visusbepaling, kleurenzien, spleetlamponderzoek, pupilreflexen en fundoscopie.

467

39 Neurofibromatose type 1

rende controlefuncties en aandacht en concentratie. Het gemiddelde iq van nf1-patie¨nten ligt tussen de 89 en 94, en mentale retardatie komt bij hen tweemaal zo vaak voor als in de algemene bevolking. Omdat de gedragsproblematiek vaak een combinatie is van verschillende gedragsstoornissen en verminderde cognitie, is beoordeling door een neuropsycholoog of kinderpsychiater met ervaring met nf1 geı¨ndiceerd. Een groot deel van de kinderen met nf1 en aandachtsproblematiek heeft baat bij adhd-medicatie. Hersentumoren zoals het astrocytoom komen vaker voor bij kinderen met nf1. De hersenstam is, na de nervus opticus en het chiasma (opg), de meest voorkomende locatie voor een tumor. Astrocytomen van de hersenstam hebben, net als het opg, bij kinderen met nf1 doorgaans een veel gunstiger beloop dan bij kinderen zonder nf1. Bij zowel het opg als het astrocytoom betreft het een pilocytair glioom. Epilepsie en hydrocefalus op basis van een aqueductstenose komen bij nf1patie¨nten iets vaker voor dan gemiddeld. Symptomen van een obstructieve hydrocefalus kunnen zijn: hoofdpijn, ochtendbraken, sufheid (door verhoogde intracranie¨le druk). Wanneer er een chronische dilatatie is van de supratentorie¨le ventrikels, waarbij de drukverhoudingen in evenwicht blijven, kan chronische compressie van het weefsel van de hemisferen bijdragen aan stagnatie of achteruitgang van de cognitieve functies. In geval van een obstructieve hydrocefalus is behandeling in de vorm van ventriculostomie of een ventriculoperitoneale drain geı¨ndiceerd. 39.5.5 endocriene afwijkingen Bij kinderen met nf1 is centrale pubertas praecox, al dan niet geassocieerd met een opg, de frequentst voorkomende endocrinopathie, gevolgd door groeihormoondeficie¨n-

tie. Van endocriene afwijkingen is vaker sprake bij jongens met nf1. Slechts bij 1% van de nf1-patie¨nten komt een feochromocytoom voor en dan bijna uitsluitend op volwassen leeftijd. 39.5.6 vasculaire problemen Congenitale hartgebreken, vooral pulmonalisstenose, en hypertensie komen voor in het kader van nf1. In een klein percentage (2%) van de gevallen is nierarteriestenose verantwoordelijk voor de hypertensie; dit geldt vooral voor jonge leeftijd en tijdens zwangerschap. Kinderen met nf1 hebben ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van een cerebrale obstructieve vasculopathie van de a. carotis interna met neovascularisatie (moyamoya-syndroom). 39.5.7 maligniteiten Het risico op een maligniteit is bij nf1patie¨nten met 10% verhoogd. Behalve maligne perifere zenuwschedetumoren (mpnst, neurofibrosarcoom), die ontstaan uit plexiforme neurofibromen, zijn ook astrocytomen, juveniele myelomonocytaire leukemie (jmml) en rabdomyosarcomen geassocieerd met nf1 op jonge leeftijd. Het risico op een secundaire tumor is sterk verhoogd ten opzichte van de algemene bevolking en vooral gerelateerd aan eerdere behandeling met radio- of chemotherapie. Richtlijn Ferner RE, Huson SM, Thomas N, Moss C, Willshaw H, Evans DG et al. Guidelines for the diagnosis and management of individuals with neurofibromatosis 1. J Med Gen. 2007;44(2):81-8. nvk-richtlijn.http://www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnenenindicatoren/Richtlijnen/Neurofibromatosistype1

468

Compendium kindergeneeskunde

Tabel 39.3 Aandachtsgebieden van de verschillende specialisten die betrokken zijn bij

specialist*

NF1.

verrichtingen/aanvragen

aandachtsgebieden

kinderarts

anamnese, lichamelijk onderzoek

groei (lengte, gewicht, schedelomtrek), psychomotorische ontwikkeling (incl. spraak/taalontwikkeling, school, sport, sociale vaardigheden), deformiteiten rug/thorax/extremiteiten, plexiforme neurofibromen, puberteitsstadia (+ testikelvolume), interne afwijkingen (bloeddruk), patie¨ntenvereniging/informatiemateriaal

kinderneuroloog

anamnese, neurologisch onderzoek

psychomotorische ontwikkeling (incl. spraak/ taalontwikkeling), lichamelijk onderzoek, neurologische uitvals- en prikkelingsverschijnselen, hoofdpijn, slaap-en gedrags- of aandachtsmedicatie?

oogarts (zie tabel 39.2)

anamnese, oftalmologisch onderzoek

visus, kleurenzien, oogbolmotoriek, pupilreflexen, refractieafwijkingen, fundoscopie (direct, indirect), spleetlamponderzoek, gezichtsveldonderzoek, VEP-onderzoek (Visual Evoked Potential) **

klinisch geneticus

familieanamnese, evt. beoordeling ouders

DNA-mutatieonderzoek,

(neuro)psycholoog

(neuro)psychologisch onderzoek

leer- en gedragsproblemen, schooladvies

dermatoloog

anamnese, lichamelijk onderzoek

huidafwijkingen (diagnostische criteria), pseudoatrofische maculae, xanthogranulomen

orthopeed

onderzoek uitsluitend op indicatie

routinematig

erfelijkheidsadvies aan ouders/familie en patie¨nt

op indicatie

* Andere specialisten/paramedici kunnen indien nodig worden geconsulteerd. ** Bij eerste presentatie als aanvulling op oftalmologisch onderzoek.

40

Dermatologie

A.P. Oranje 40.1

Acne vulgaris

Symptomen Polymorf beeld, met naast en na elkaar elementen zoals comedonen (open = ‘black head’ en gesloten = ‘white head’), papels, papulopustels, noduli, nodi en cysten, tot abcessen en littekens. De voorkeurslocaties zijn het gelaat, de schouders, de borst en de rug. Differentiaaldiagnose – Angiofibroom (niet-polymorf, geen comedonen) bij tubereuzesclerosecomplex (tsc); – folliculitis; – acneachtige geneesmiddelenerupties; – juveniele rosacea. Laboratoriumonderzoek Er wordt gewoonlijk geen laboratoriumonderzoek verricht. Diagnose De diagnose wordt gesteld op grond van het klinische beeld. Behandeling Algemene maatregelen bestaan uit het toepassen van reinigingslotion (depwater, specialite´). Het is heel belangrijk de huid schoon te houden, maar deze niet al te vaak of te heet te wassen.

Milde tot middelzware acne: – Als combinatietherapie kan worden toegepast: lokale vitamine-A-preparaten, adapaleen, tazaroteen, tretinoı¨necre`me (werkt antikeratolytisch, bij voorkeur ’s avonds) en benzoylperoxidegel (bij voorkeur ’s morgens). Een alternatief is 20% azelaı¨nezuurcre`me, dat minder irriteert dan lokale vitamine-A-preparaten. – Bij overwegend papulopustels in plaats van tretinoı¨ne lokale antibiotica geven, zoals erytromycine 1-2% lotion een- a` tweemaal daags (specialite´s zijn meestal beter werkzaam) of clindamycine 1% lotion. Ernstige acne: Bij ernstige vormen van acne wordt in eerste instantie gekozen voor breedspectrumantibiotica oraal, zoals minocycline (eerste keus), doxycycline (tweede keus), tetracycline of erytromycine. Bij meisjes ouder dan 14 jaar kan Diane-35 (2 mg cyproteronacetaat en 35 mg ethinylestradiol) worden voorgeschreven. Cyproteronacetaat blokkeert de receptorbinding van androgeenafhankelijke doelorganen (haarfollikels, talgklieren) en verlaagt de androgeenspiegels; ethinylestradiol geeft een versterkte binding van circulerende androgenen aan transporteiwitten. Bij zeer ernstige papulopustuleuze of conglobatavormen van acne overweegt de dermatoloog isotretinoı¨ne p.o. De behandeling kan intermitterend (7-10 dagen per maand) of continu gegeven worden totdat een maximale cumulatieve dosis bereikt is. Bij geslachtsrijpe

G. Derksen-Lubsen (Red.), Compendium kindergeneeskunde, DOI 10.1007/978-90-313-9004-5_40, 2011 Bohn Stafleu van Loghum

470

Compendium kindergeneeskunde

meisjes/vrouwen dient gezorgd te worden voor optima