Compendium kindergeneeskunde [5th ed] 978-90-368-1791-2, 978-90-368-1792-9 [PDF]
157 28 14MB
Dutch Pages [910] Year 2018
![Compendium kindergeneeskunde [5th ed]
978-90-368-1791-2, 978-90-368-1792-9 [PDF]](https://vdoc.tips/img/200x200/compendium-kindergeneeskunde-5th-ed-978-90-368-1791-2-978-90-368-1792-9.jpg)
Datei wird geladen, bitte warten...
Zitiervorschau
o k • bo
Compendium kindergeneeskunde • ebook •
Vijfde, herziene druk
e
Diagnostiek en behandeling
e b oo k •
mijn.bsl.nl
ok
book • eb •e o
onder redactie van: G. Derksen-Lubsen H.A. Moll A.M. Oudesluys-Murphy A.J. Sprij J.W. Bolt-Wieringa A.P.M. van den Elzen W.G. Leeuwenburgh-Pronk F.G. Ropers J.J. Verhoeven
k
ook • eboo
eb
Compendium kindergeneeskunde
onder redactie van: G. Derksen-Lubsen H.A. Moll A.M. Oudesluys-Murphy A.J. Sprij J.W. Bolt-Wieringa A.P.M. van den Elzen W.G. Leeuwenburgh-Pronk F.G. Ropers J.J. Verhoeven
Compendium kindergeneeskunde Diagnostiek en behandeling Vijfde, herziene druk
ISBN 978-90-368-1791-2 ISBN 978-90-368-1792-9 (eBook) https://doi.org/10.1007/978-90-368-1792-9 © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 1994, 2000, 2006, 2011, 2018, gecorrigeerde versie april 2018 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 870 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India Bohn Stafleu van Loghum Walmolen 1 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl
V
Voorwoord Deze vernieuwde vijfde editie van het Compendium kindergeneeskunde biedt een praktisch overzicht van alledaagse kindergeneeskundige onderwerpen dat snel en gemakkelijk is te raadplegen, zowel op papier als digitaal. Ook in deze druk is gekozen voor de grootste gemene deler van verschillende protocollen, waarbij tevens wordt verwezen naar landelijke richtlijnen en werkboeken. Voor doseringen van geneesmiddelen wordt verwezen naar het Kinderformularium. Een aantal nieuwe hoofdstukken is toegevoegd: brandwonden, syncope, ethiek en recht, procedurele sedatie, palliatieve zorg, diagnostiek bij verstandelijke beperking, slaapstoornissen en farmacotherapie. Ten slotte zijn bijlagen toegevoegd met de groeidiagrammen, referentiewaarden en ook een overzicht van veel gebruikte formules. Zonder inspanning van vele auteurs, nu en in het verleden, zou het Compendium niet kunnen bestaan. Wij zijn hen allen zeer erkentelijk hiervoor. Wij hopen dat deze nieuwe editie van het Compendium kindergeneeskunde weer zijn weg zal vinden naar menig spreekkamer en SEH. De redactie G. Derksen-Lubsen H.A. Moll A.M. Oudesluys-Murphy A.J. Sprij J.W. Bolt-Wieringa A.P.M. van den Elzen W.G. Leeuwenburgh-Pronk F.G. Ropers J.J. Verhoeven
De originele versie van dit boek is herzien. Een erratum voor dit boek is beschikbaar op https://doi.org/10.1007/978-90-368-1792-9_60
Inhoud Deel I Spoedeisende Zorg 1
Het acuut zieke kind. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 C.M.P. Buysse, J.J. Verhoeven en M. de Hoog
2
Resuscitatie van de pasgeborene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 A.H.L.C. van Kaam
3
Basic Life Support en Advanced Life Support bij kinderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 J.K.W. Kieboom en N.M. Turner
4
Shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 E.S. Veldhoen en J.J. Verhoeven
5
Acute hartritmestoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 M. van Osch-Gevers en M. de Hoog
6
Ademhalingsinsufficiëntie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 K.F.M. Joosten en A.P.M. Duyndam
7
Inspiratoire stridor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 K.F.M. Joosten en B. Pullens
8
Acute astma-aanval. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 M. de Hoog en C.M.P. Buysse
9
Status epilepticus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 M. de Hoog, K.F.M. Joosten en M. Hunfeld
10
Coma en intracraniële drukverhoging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 M. de Hoog en M. Hunfeld
11
Verdrinking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 J.K.W. Kieboom
12
Vergiftiging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 H.A. Moll en J.J. Verhoeven
13
Thermoregulatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 J.J. Verhoeven
14
De opvang en (eerste) behandeling van kinderen met brandwonden. . . . . . . . . . 87 M.G.A. Baartmans, H.G. Stas en C.H. van der Vlies
VII Inhoud
15
Brief Resolved Unexplained Event (BRUE). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 W.G. Leeuwenburgh-Pronk en K.F.M. Joosten
16
Syncope. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 M. de Vroomen en B. Bartelds
Deel II Algemene onderwerpen 17
Verrichtingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 P.C.J. de Laat, G. Derksen-Lubsen en R.R. de Krijger
18
Voeding en diëtetiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 M.E. Dijsselhof en A. Kindermann
19
Dehydratie en water- en zouthuishouding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 P.C.J. de Laat, E.M. Dorresteijn en D.K. Bosman
20
Beeldvormende diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 F. Klerx-Melis en H.C. Holscher
21
Pijn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 R.A. van Lingen
22
Procedurele pijnstilling en sedatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Piet L. Leroy
23
Palliatieve zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 S.M. van Walraven, L.M. Ball, G.C.B. Bindels-de Heus, E.M.C. Michiels en A.A.E. Verhagen
24
Handelen bij overlijden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 D.M.C.B. van Zeben-van der Aa, R.R. de Krijger en B.A. Semmekrot
25
Ethische en juridische aspecten van diagnostiek en behandeling. . . . . . . . . . . . 213 W.G. Leeuwenburgh-Pronk, C.E. Philips-Santman en M.C. de Vries
Deel III Infectieziekten en immunologie 26
Vaccinatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 D. Barug, F.S. Stoutjesdijk en M.A. van Houten
27
Virale diagnostiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 A.C.T.M. Vossen
VIII
28
Inhoud
Koorts en koortssyndromen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 R. Oostenbrink, J. Frenkel, K. Koop en M. Boele van Hensbroek
29
Infectieziekten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 N.G. Hartwig en Th. F.W. Wolfs
30
Immunodeficiëntie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 E. de Vries, J.J.M. van Dongen en G.J.A. Driessen
31
Antimicrobiële therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 N.G. Hartwig, E.P. Buddingh en G.J.A. Driessen
Deel IV Specifieke aandoeningen 32
Longziekten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 J.C. de Jongste
33
Cystische fibrose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 H.A.W.M. Tiddens, J.M. Hulst en H.M. Janssens
34
Maag-darm-leverziekten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 D.M. Hendriks en V.M. Wolters
35
Allergologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 D.H.J. Verhoeven en L.N. van Veen
36
Cardiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 I.M.E. Frohn-Mulder en M. van Osch-Gevers
37
Nefrologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 K. Cransberg en J. van den Hoek
38
Oncologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 M.M. van den Heuvel-Eibrink en W.J.E. Tissing
39
Hematologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457 M.H. Cnossen en C.J. Fijnvandraat
40
Endocrinologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 E.L.T. van den Akker, D.C.M. van der Kaay en A.M. Boot
41
Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 D. Mul, P.G. Voorhoeve en A.E. Brandsma
42
Metabole ziekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 H.H. Huidekoper, M. Williams en A.T. van der Ploeg
IX Inhoud
43
Reumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583 P.C.E. Hissink Muller en N.M. Wulffraat
44
Neurologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597 O.F. Brouwer
45
Dermatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617 E.J. Mendels en S.G.M.A. Pasmans
46
Neonatologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631 A.H.L.C. van Kaam, R.C.J. de Jonge en A.J. Sprij
47
Genetische diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705 M.H. Breuning en A. van Haeringen
48
Diagnostiek bij vermoeden verstandelijke beperking of globale ontwikkelingsachterstand. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713 A.P.M. van den Elzen en F.G. Ropers
49
Zorg voor het kind met een ernstige meervoudige beperking. . . . . . . . . . . . . . . . 721 G.C.B. Bindels-de Heus, C.R. Lincke en G. Derksen-Lubsen
Deel V Sociale pediatrie 50
Het kind met een onbekende voorgeschiedenis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735 J.W. Bolt-Wieringa, A. Baauw en A.M. Oudesluys-Murphy
51
Kindermishandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741 E.A. Landsmeer-Beker, M.J. Affourtit en A.J.J. Schrama
52
Overgewicht en obesitas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763 O.H. van der Baan-Slootweg en E.C.A.M. Houdijk
53
Voedingsstoornissen bij jonge kinderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773 A. Kindermann en H. Krom
54
Eetstoornissen bij oudere kinderen en adolescenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783 A.C.M. van Bellegem en A.A. van Elburg
55
Onverklaarde lichamelijke klachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803 E.M. van de Putte
56
Slaapstoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811 C.P. Benit, D. Hendriks en E.A.J. Peeters
X
Inhoud
Deel VI Geneesmiddelen en bloedproducten 57
Bloed en bloedproducten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823 E.J. Huijssen-Huisman en Y.B. de Rijke
58
Farmacotherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833 S.N. de Wildt en C.W. Ockeloen
59
Acute medicatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843 J.E. Schornagel, G. Derksen-Lubsen en H.A. Moll
60
Erratum bij: Compendium kindergeneeskunde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E1
Bijlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851 Bijlage A: Groeidiagrammen, nomogrammen, normaalwaarden bloeddruk en formules. . . 853 Bijlage B: Referentiewaarden klinische chemie en endocrinologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887 Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914
XI
Redactie en auteurs Redactie
Dr. E.L.T. van den Akker
Dr. G. Derksen-Lubsen
Kinderarts-endocrinoloog, universitair hoofddocent, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Kinderarts, HagaZiekenhuis – Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag
Dr. O.H. van der Baan-Slootweg Prof. dr. H.A. Moll
Kinderarts sociale pediatrie, Merem, Hilversum
Kinderarts, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Dr. M.G.A. Baartmans
Prof. dr. A.M. Oudesluys-Murphy
Kinderarts-neonatoloog, Maasstadziekenhuis, Rotterdam
Kinderarts sociale pediatrie, LUMC – Willem Alexander Kinderziekenhuis, Leiden
Drs. A. Baauw Kinderarts, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
Drs. A.J. Sprij Kinderarts, HagaZiekenhuis – Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag
Dr. L.M. Ball Arts, LUMC – Willem Alexander Kinderziekenhuis, Leiden
Drs. J.W. Bolt-Wieringa Kinderarts, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag; Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Dr. B. Bartelds
Dr. A.P.M. van den Elzen
D. Barug MSc
Kinderarts, Reinier de Graaf Groep, Delft
Drs. W.G. Leeuwenburgh-Pronk
Arts-onderzoeker Infection and Immunity, Centrum Immunologie van Infectieziekten en Vaccins, RIVM, Bilthoven
Kinderarts, AMC – Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam
Drs. A.C.M. van Bellegem
Dr. Med. F.G. Ropers
Kinderarts sociale pediatrie, AMC – Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam
Kinderarts, LUMC – Willem Alexander Kinderziekenhuis, Leiden
Drs. C.P. Benit
Dr. J.J. Verhoeven
Arts in opleiding tot neuroloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
Kindercardioloog, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Kinderarts, Maasstadziekenhuis, Rotterdam
Drs. G.C.B. Bindels-de Heus
Auteurs
Kinderarts erfelijke en aangeboren aandoeningen, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Drs. M.J. Affourtit
Prof. dr. M. Boele van Hensbroek
Kinderarts sociale pediatrie, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Kinderarts, AMC, Amsterdam
XII
Redactie en auteurs
Drs. J.W. Bolt-Wieringa
Prof. dr. J.J.M. van Dongen
Kinderarts, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag; Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Hoogleraar Medische Immunologie, LUMC, Leiden
Drs. E.M. Dorresteijn
Dr. A.M. Boot
Kindernefroloog, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Kinderarts-endocrinoloog, UMC Groningen – Beatrix Kinderziekenhuis, Groningen
Dr. G.J.A. Driessen
Kinderarts, AMC, Amsterdam
Kinderarts infectioloog/immunoloog, HagaZiekenhuis – Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag
Dr. A.E. Brandsma
A.P.M. Duyndam MSc
Kinderarts-endocrinoloog, Maasstadziekenhuis, Rotterdam
Verpleegkundig specialist en Ventilation Practitioner, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Dr. D.K. Bosman
Prof. dr. M.H. Breuning Klinisch geneticus, LUMC, Leiden
Prof. dr. A.A. van Elburg Hoogleraar, Universiteit Utrecht, Utrecht
Prof. dr. O.F. Brouwer Kinderneurloog, UMC Groningen, Groningen
Dr. A.P.M. van den Elzen Kinderarts, Reinier de Graaf Groep, Delft
Dr. E.P. Buddingh Kinderarts fellow kinderinfectieziekten en immunologie, Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie, Utrecht
Prof. dr. C.J. Fijnvandraat
Dr. C.M.P. Buysse
Dr. J. Frenkel
Kinderarts-intensivist, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Kinderarts-reuma-immunoloog, UMC Utrecht, Utrecht
Dr. M.H. Cnossen
Drs. I.M.E. Frohn-Mulder
Kinderarts-hematoloog, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Kindercardioloog, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Dr. K. Cransberg
Drs. A. van Haeringen
Kindernefroloog, Erasmus MC, Rotterdam
Klinisch geneticus, LUMC, Leiden
Dr. G. Derksen-Lubsen
Dr. S.E. Hannema
Kinderarts erfelijke en aangeboren aandoeningen, HagaZiekenhuis – Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag
Kinderarts-endocrinoloog, LUMC, Leiden
Hoogleraar klinische psychologie, AMC – Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam
Dr. N.G. Hartwig
Drs. M.E. Dijsselhof
Kinderarts-infectioloog, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam
Diëtist kindergeneeskunde/klinisch epidemioloog, AMC – Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam
Drs. D. Hendriks Orthopedagoog-generalist/somnoloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag
XIII Redactie en auteurs
Drs. D.M. Hendriks
Dr. H.M. Janssens
Kinderarts MDL, HagaZiekenhuis – Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag
Kinderlongarts, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Prof. dr. M.M. van den Heuvel-Eibrink
Dr. R.C.J. de Jonge
Kinderoncoloog, Prinses Maxima, Centrum voor Kinderoncologie, Utrecht
Kinderarts-neonatoloog, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Drs. P.C.E. Hissink Muller
Prof. dr. J.C. de Jongste
Kinderarts reumatologie-immunologie, LUMC – Sophia Kinderziekenhuis, Leiden
Kinderlongarts, Erasmus Universiteit, Rotterdam
Dr. K.F.M. Joosten Drs. J. van den Hoek Kinderuroloog, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Kinderarts-intensivist, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Prof. dr. A.H.L.C. van Kaam Dr. H.C. Holscher Radioloog, HagaZiekenhuis – Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag
Kinderarts-neonatoloog, AMC – Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam
Dr. D.C.M. van der Kaay Prof. dr. M. de Hoog Kinderarts-intensivist, Erasmus MC, Rotterdam
Kinderarts-endocrinoloog, HagaZiekenhuis – Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag
Dr. E.C.A.M. Houdijk
Drs. J.K.W. Kieboom
Kinderendocrinoloog, HagaZiekenhuis – Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag
Kinderarts-intensivist, UMC Groningen – Beatrix Kinderziekenhuis, Groningen
Dr. M.A. van Houten
Dr. A. Kindermann
Kinderarts, Spaarne Gasthuis, Hoofddorp
Kinderarts MDL, AMC – Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam
Dr. H.H. Huidekoper Kinderarts metabole ziekten, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Drs. F. Klerx-Melis Radioloog, HagaZiekenhuis – Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag
Drs. E.J. Huijssen-Huisman Kinderhematoloog en transfusiespecialist, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis & Sanquin, Rotterdam
Dr. K. Koop
Dr. J.M. Hulst
Dr. R.R. de Krijger
Kinderarts MDL, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Patholoog, Reinier de Graaf Groep, Delft
Arts in opleiding tot kinderarts, UMC Utrecht, Utrecht
Drs. H. Krom Drs. M. Hunfeld
Arts-onderzoeker MDL, AMC, Amsterdam
Kinderneuroloog, Erasmus MC – Sophia kinderziekenhuis, Rotterdam
Dr. P.C.J. de Laat Kinderarts, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
XIV
Redactie en auteurs
Drs. E.A. Landsmeer-Beker
Prof. dr. A.M. Oudesluys-Murphy
Kinderarts sociale pediatrie, Rivierduinen, Leiden
Kinderarts sociale pediatrie, LUMC – Willem Alexander Kinderziekenhuis, Leiden
Drs. W.G. Leeuwenburgh-Pronk Kinderarts, AMC – Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam
Prof. dr. S.G.M.A. Pasmans (Kinder)dermatoloog/immunoloog, Erasmus MC, Rotterdam
Dr. Piet L. Leroy Kinderarts-intensivist, Maastricht UMC+, Maastricht
Drs. E.A.J. Peeters Kinderneuroloog, HagaZiekenhuis – Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag
Dr. C.R. Lincke Kinderarts erfelijke en aangeboren aandoeningen, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Mr. C.E. Philips-Santman
Dr. R.A. van Lingen
Prof. dr. A.T. van der Ploeg
Kinderarts-neonatoloog, Isala – Amalia Kindercentrum, Zwolle
Kinderarts metabole ziekten, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Drs. E.J. Mendels
Dr. B. Pullens
(Kinder)dermatoloog, Erasmus MC, Rotterdam
KNO-arts, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Senior lecturer, Ethiek en Recht van de Gezondheidszorg, LUMC, Leiden
Dr. E.M.C. Michiels Kinderarts-oncoloog, Afd. Kinderhemato-oncologie, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Dr. E.M. van de Putte
Prof. dr. H.A. Moll
Prof. dr. Y.B. de Rijke
Kinderarts/subhoofd Algemene Kindergeneeskunde, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Klinisch chemicus, Erasmus MC, Rotterdam
Dr. D. Mul
Kinderarts sociale pediatrie, UMC Utrecht, Utrecht
Dr. Med. F.G. Ropers Kinderarts, LUMC – Willem Alexander Kinderziekenhuis, Leiden
Kinderarts-endocrinoloog, Diabeter, Rotterdam
Drs. J.E. Schornagel Dr. C.W. Ockeloen Klinisch geneticus en klinisch farmacoloog i.o., Radboudumc, Nijmegen
Ziekenhuisapotheker, HagaZiekenhuis – Apotheek Haagse Ziekenhuizen, Den Haag
Drs. A.J.J. Schrama Dr. R. Oostenbrink Kinderarts, Erasmus MC, Rotterdam
Kinderarts sociale pediatrie, HagaZiekenhuis – Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag
Dr. M. van Osch-Gevers
Dr. B.A. Semmekrot
Kindercardioloog, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Kinderarts, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen
XV Redactie en auteurs
Drs. A.J. Sprij
Dr. P.G. Voorhoeve
Kinderarts, HagaZiekenhuis – Juliana Kinderziekenhuis, Den Haag
Kinderarts-endocrinoloog, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen
F.S. Stoutjesdijk MSc
Dr. A.C.T.M. Vossen
Arts, VU medisch centrum, Amsterdam
Arts-microbioloog, LUMC, Leiden
Drs. H.G. Stas
Dr. M.C. de Vries
Kinderarts-neonatoloog, Maasstadziekenhuis, Rotterdam
Kinderendocrinoloog en medisch ethicus, LUMC, Leiden
Prof. dr. H.A.W.M. Tiddens
Prof. dr. E. de Vries
Kinderlongarts, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Kinderarts, Tilburg University, Tilburg
Dr. M. de Vroomen Dr. W.J.E. Tissing Kinderoncoloog, UMC Groningen, Groningen
Kinderarts-CARDEX (kindercardiologische expertise), MC Leeuwarden, Leeuwarden
Dr. N.M. Turner
Dr. S.M. van Walraven
Kindercardio, -anesthesioloog/onderwijskundige, UMC Utrecht – Wilhemina Kinderziekenhuis, Utrecht
Projectleider, Kinder Comfort Teams Sophia & Willem Alexander, Stichting PAL, Utrecht
Prof. dr. S.N. de Wildt Drs. L.N. van Veen Kinderarts-allergoloog, Reinier de Graaf Groep, Delft
Hoogleraar-klinisch farmacoloog, Radboudumc, Nijmegen
Dr. M. Williams Drs. E.S. Veldhoen Kinderarts-intensivist, UMC Utrecht – Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
Kinderarts metabole ziekten, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
Dr. Th. F.W. Wolfs Prof. dr. mr. A.A.E. Verhagen Kinderarts, UMC Groningen, Groningen
Kinderarts-infectioloog/immunoloog, UMC Utrecht – Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht
Dr. J.J. Verhoeven Kinderarts, Maasstadziekenhuis, Rotterdam
Dr. V.M. Wolters Kinderarts MDL, UMC Utrecht, Utrecht
Drs. D.H.J. Verhoeven Kinderarts-allergoloog, Reinier de Graaf Groep, Delft
Prof. dr. N.M. Wulffraat Kinderarts, immunoloog-reumatoloog, UMC Utrecht, Utrecht
Dr. C.H. van der Vlies Traumachirurg, Maasstadziekenhuis, Rotterdam
Dr. D.M.C.B. van Zeben-van der Aa Kinderarts sociale pediatrie, Maastricht UMC+, Maastricht
1
Deel I Spoedeisende Zorg Hoofdstuk 1
Het acuut zieke kind – 3 C.M.P. Buysse, J.J. Verhoeven en M. de Hoog
Hoofdstuk 2
Resuscitatie van de pasgeborene – 9 A.H.L.C. van Kaam
Hoofdstuk 3 Basic Life Support en Advanced Life Support bij kinderen – 13 J.K.W. Kieboom en N.M. Turner Hoofdstuk 4
Shock – 23 E.S. Veldhoen en J.J. Verhoeven
Hoofdstuk 5
Acute hartritmestoornissen – 31 M. van Osch-Gevers en M. de Hoog
Hoofdstuk 6
Ademhalingsinsufficiëntie – 39 K.F.M. Joosten en A.P.M. Duyndam
Hoofdstuk 7 Inspiratoire stridor – 45 K.F.M. Joosten en B. Pullens Hoofdstuk 8 Acute astma-aanval – 51 M. de Hoog en C.M.P. Buysse Hoofdstuk 9 Status epilepticus – 55 M. de Hoog, K.F.M. Joosten en M. Hunfeld Hoofdstuk 10 Coma en intracraniële drukverhoging – 59 M. de Hoog en M. Hunfeld
I
Hoofdstuk 11
Verdrinking – 65 J.K.W. Kieboom
Hoofdstuk 12
Vergiftiging – 71 H.A. Moll en J.J. Verhoeven
Hoofdstuk 13
Thermoregulatie – 83 J.J. Verhoeven
Hoofdstuk 14 De opvang en (eerste) behandeling van kinderen met brandwonden – 87 M.G.A. Baartmans, H.G. Stas en C.H. van der Vlies Hoofdstuk 15
Brief Resolved Unexplained Event (BRUE) – 97 W.G. Leeuwenburgh-Pronk en K.F.M. Joosten
Hoofdstuk 16
Syncope – 103 M. de Vroomen en B. Bartelds
3
Het acuut zieke kind C.M.P. Buysse, J.J. Verhoeven en M. de Hoog
1.1 Inleiding – 4 1.2 A = airway (luchtwegen) – 4 1.3 B = breathing (ademhaling) – 4
1.3.1 Ademarbeid – 4 1.3.2 Effectiviteit van de ademarbeid – 5 1.3.3 Systemische effecten van een insufficiënte ademhaling – 5
1.4 C = circulation (circulatie) – 5
1.4.1 Systemische effecten van circulatoire insufficiëntie – 6
1.5 D = disability (neurologie) – 7 1.5.1 Bewustzijnsniveau – 7
1.6 E = exposure – 7 1.7 G = glucose – 7 1.8 Samenvatting ABCDE – 7
© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Derksen-Lubsen et al. (Red.), Compendium kindergeneeskunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1792-9_1
1
1
4
Hoofdstuk 1 · Het acuut zieke kind
1.1
Inleiding
Een van de grootste uitdagingen in de acute kindergeneeskunde is het tijdig herkennen en adequaat opvangen van een acuut ziek kind met een potentieel respiratoir, circulatoir en/of neurologisch falen. Een acuut ziek kind kan zich op elk moment presenteren op de spoedeisende hulp van een algemeen ziekenhuis. Daar de opvang van deze kinderen voor de kinderarts in een algemeen ziekenhuis geen dagelijks werk is, is het van belang optimaal voorbereid te zijn op deze, vaak onaangekondigde, acute situaties. Met de ABCD-methode kan men in één minuut een beeld krijgen van de toestand van het kind. Deze systematische benadering maakt het mogelijk alle belangrijke handelingen in de juiste volgorde en zonder onnodig tijdverlies uit te voeren. 1.2
A = airway (luchtwegen)
De luchtweg moet open zijn. Als een kind praat of huilt, is de luchtweg open en is er spontane ademhaling. Wanneer er geen open luchtweg is, is het noodzakelijk de openingsmanoeuvres uit te voeren. Als nekwervelletsel wordt vermoed, moet het hoofd gefixeerd worden (zie 7 H. 3). Bedenk dat de tong bij een bewusteloos kind of sputum bij een zuigeling ernstige obstructie kan veroorzaken. 1.3
B = breathing (ademhaling)
Een open luchtweg, met of zonder openingsmanoeuvres, staat niet garant voor een adequate ventilatie en oxygenatie. De volgende aandachtspunten zijn van belang. 1.3.1
Ademarbeid
Welke inspanning moet het kind verrichten om in- en uit te ademen? 4 Ademfrequentie. Een te langzame of onregelmatige ademhaling bij een ernstig ziek kind is zeer verontrustend. Dit wordt mogelijk
veroorzaakt door onderkoeling, depressie van het centraal zenuwstelsel of uitputting. 4 Intrekkingen. Intercostale, subcostale of sternale intrekkingen geven aan dat het kind meer moeite moet doen om te ademen. Jonge kinderen vertonen sneller intrekkingen, doordat hun thoraxwand een grotere compliantie heeft dan die van oudere kinderen. Intrekkingen zijn bij een ouder kind dan ook een ernstiger teken dan bij het jonge kind. 4 Inspiratoire of expiratoire geluiden. Een hoge obstructie (dat wil zeggen buiten de thorax) geeft een inspiratoire stridor. Lager gelegen problemen geven een expiratoire stridor (vooral het zogenoemde piepen). Het volume van de stridor zegt weinig over de ernst van de obstructie. 4 Kreunen. Door de glottis gedeeltelijk te sluiten bij de uitademing bouwt het kind positieve druk op aan het eind van de uitademing (positieve eindexpiratoire druk; PEEP), zodat de alveoli niet dichtklappen. Dit is een ernstig teken van maximale compensatie van de ademhaling bij aandoeningen zoals pneumonie of status asthmaticus. 4 Hulpademhalingsspieren. Hiervoor kan de sternocleidomastoïdspier gebruikt worden, wat bij kleine kinderen leidt tot het z ogenoemde bobbing (heen en weer schudden van het hoofd). Hierdoor wordt de ademhaling ineffectief. 4 Neusvleugelen. Dit is een poging om de bovenste luchtweg maximaal te openen en is vooral te zien bij zuigelingen met respiratoire insufficiëntie. De aanwezigheid van een of meer van bovenstaande parameters, niet noodzakelijkerwijs alle, geeft een indicatie van de ernst van het respiratoire falen. Soms laten deze parameters ons in de steek bij het beoordelen van een (dreigend) respiratoir falen. 4 Bij uitputting is het kind niet meer in staat de ademarbeid te verrichten. Uitputting is niet altijd gemakkelijk te herkennen! Tekenen kunnen zijn: de ademarbeid ‘normaliseert’, het bewustzijn gaat verder achteruit, de saturatie daalt (en later ook de pols!). Dit gaat snel
5 1.4 · C = circulation (circulatie)
(minuten). Snelle herkenning en interventie zijn cruciaal, omdat hartstilstand als gevolg van hypoxie anders snel volgt. 4 Kinderen met een verminderd bewustzijn (bijv. na convulsies) kunnen een respiratoire insufficiëntie (vooral hypercapnie) hebben zonder toename van de ademarbeid. Hetzelfde geldt voor kinderen met een neurologische aandoening of een spierziekte zoals de ziekte van Duchenne. 1.3.2
Effectiviteit van de ademarbeid
Gaat er lucht in en uit de longen? Hoe goed is de gaswisseling?
Kijk naar thoraxexcursies (komen de thorax helften op en zo ja, gelijk?), luister (een stille thorax is een preterminaal teken) en meet de zuurstofsaturatie met een saturatiemeter. Het meest levensbedreigend is niet hypercapnie, maar hypoxie ondanks adequate zuurstoftoediening (non-rebreathingmasker met minimaal 8 liter 100 % zuurstof). Let op: bij een saturatie van minder dan 70 %, bij shock en bij aanwezigheid van onder andere koolmonoxide is de meting niet betrouwbaar. Bepaal een bloedgas. 1.3.3
ystemische effecten van een S insufficiënte ademhaling
Wanneer een kind een verhoogde ademarbeid en/of inefficiënte gaswisseling heeft, dan heeft dit effect op: 4 Hartfrequentie. De hartfrequentie loopt op bij zowel hypoxie als hypercapnie. De hartfrequentie geeft meestal een zeer goede indicatie van de ernst van respiratoir falen. Bij een status asthmaticus bijvoorbeeld is de mate van tachycardie niet alleen het gevolg van de toediening van bèta-2-agonisten (vernevelaar of intraveneus), maar vaak meer nog van de ernst van de status asthmaticus. Een ernstige of langdurig bestaande hypoxie zal leiden tot bradycardie. Dit is dan ook een preterminaal teken!
1
4 Huidskleur. Door de vasoconstrictie die ontstaat door de uitstorting van catecholaminen ten gevolge van de hypoxie en/of hypercapnie, wordt de huid bleek. Cyanose is een laat en ernstig teken van hypoxie. Wanneer centrale cyanose zichtbaar is bij een acute respiratoire insufficiëntie, zal het kind snel stoppen met ademhalen. Bij anemische kinderen zal een cyanose zeer laat of helemaal niet te zien zijn, ondanks ernstige hypoxie. Een kind met centrale cyanose ten gevolge van een hartafwijking zal niet reageren op zuurstoftoediening. 4 Bewustzijn. Een kind dat hypoxisch en/of hypercapnisch is, zal angstig en onrustig zijn. Later zal het bewustzijn dalen en wordt het kind suf en hypotoon. Eerste behandeling 4 Pas luchtwegopeningsmanoeuvres toe. 4 Geef 100 % zuurstof via non- rebreathingmasker met een hoge flow (minimaal 8 liter/min). 4 Ondersteun indien nodig de insufficiënte ademhaling met behulp van masker- ballonbeademing. 4 Overweeg intubatie.
1.4
C = circulation (circulatie)
Bij de eerste beoordeling op circulatoir niveau zijn de volgende aandachtspunten van belang. 4 Hartfrequentie. Een jong kind kan zijn cardiac output verhogen door vooral zijn hartfrequentie te verhogen. Bij shock neemt de hartfrequentie van het kind toe door uitstoot van catecholaminen en ter compensatie van het verminderde slagvolume. Tachycardie is echter een aspecifiek teken. 4 Polsvolume. Een indruk van de perfusie kan verkregen worden door palpatie van de perifere en centrale pulsaties. Duidelijk mag zijn dat afwezigheid van de perifere pulsaties en zwakke centrale pulsaties ernstige tekenen zijn!
6
1
Hoofdstuk 1 · Het acuut zieke kind
4 Capillaire refill. De centrale refill kan worden bepaald door op het sternum op de huid te drukken. Door licht te knijpen in het topje van een vinger of teen is de perifere refill te meten. Na 5 seconden de huid indrukken en daarna loslaten moet bij een normale refilltijd de huid binnen 3 seconden ( 5: – breng omgeving en kind tot rust, minimale interventie; dwz geen invasieve diagnostiek/behandeling tenzij strikt nodig – geef dexamethasondrank 0,6 mg/kgb (max. 15 mg) in een enkele gift –o verweeg adrenaline verneveling 5 mg 1:1000 bij kroepscore > 7: –g eef adrenaline; er is dan ook zuurstofbehoefte en/of een verlaagd bewustzijn; adrenaline kan dan intubatie uitstellen of afwenden –m inimaal 2 uur observeren en kliniek objectiveren d.m.v. Westley-kroepscore: overweeg zuurstoftoediening bij O2-saturatie 12 jaar
≤ 23 > 95 zonder extra O2
24-27 90-95 zonder extra O2
≥ 28 < 90 met of zonder extra O2
auscultatie
normaal of eindexpiratoire wheezing
expiratoire wheezing
in- en expiratoire wheezing, verminderd ademgeruis of beide
intrekkingen
geen of intercostaal
inter-en subcostaal
inter- en subcostaal, supraclaviculair
dyspneu
praat in zinnen
praat in korte zinnen
enkel woorden of kreunen
totale astmascore
5-7 (mild)
ademhalingsfrequentie (/min)
saturatie (%)
8-11 (matig)
12-15 (ernstig)
eerste behandeling – geef zo nodig (in ieder geval bij saturatie ≤ 94 %) zuurstof via non-rebreathingmasker – geef prednisolon 1-2 mg/kg (max. 60 mg/dag) in 2-3 dd. p.o. of i.v. gedurende 3-5 dagen geef bij SpO2 > 94 % bronchusverwijding met een voorzetkamer (juiste voorzetkamer/techniek): salbutamol: 4-8 inhalaties à 100 µg
ipratropiumbromide (min. 2× geven i.c.m. salbutamol): 4 inhalaties à 20 µg
geef bij SpO2 ≤ 94 % bronchusverwijding met een vernevelaar met O2 (juiste techniek): salbutamol: ≤ 4 jr: 2,5 mg/dosis > 4 jr: 5,0 mg/dosis
ipratropiumbromide (min. 2× geven i.c.m. salbutamol): ≤ 4 jr: 0,25 mg/dosis > 4 jr: 0,5 mg/dosis
bij onvoldoende reactie: herhaal spray frequent, zo nodig continu
bij reactie: sprayfrequentie op geleide van de kliniek
na 30-60 min: MgSO4 40 mg/kg, max. 2 g in 15 min. i.v. start salbutamol i.v. 0,1 µg/kg/min. (na start: PICU-indicatie) hoog salbutamol i.v. op à 10 min. (in overleg PICU) 0,1-0,5 µg/kg/min: 0,1 µg/kg/min/stap 0,5-0,1 µg/kg/min: 0,2 µg/kg/min/stap 1,0-10 µg/kg/min: 0,5 µg/kg/min/stap Denk bij het doorlopen van het protocol aan de volgende zaken: 1. Beoordeel bij elke stap ademweg, ademhaling, circulatie en disability (uitputting, verminderd bewustzijn). Overweeg intubatie (in overleg met PICU!). 2. Bij verdenking anafylaxie: geef adrenaline i.m.0,01 mg/kg/dosis, max. 0,5 mg. Bij inspiratoire stridor. Overweeg tevens vernevelen met 5 ml adrenaline 1:1000 3. Overweeg natriumbicarbonaat 1 mmol/kg i.v. bij pH < 7,15 (in overleg met PICU). 4. Denk bij matig effect van salbutamol aan andere oorzakelijke factoren, vooral mucusplugging. 5. Consulteer kinderlongarts en kinderintensivist. 6. Overweeg: DNase verneveling 2,5 mg. Geef bij reanimatiesetting adrenaline (10 µg/kg) conform de APLS-richtlijn i.v.. Indien refractair: geef daarnaast adrenaline endotracheaal (100 µg/kg).
. Figuur 8.1 De behandeling van status asthmaticus
8
55
Status epilepticus M. de Hoog, K.F.M. Joosten en M. Hunfeld
© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Derksen-Lubsen et al. (Red.), Compendium kindergeneeskunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1792-9_9
9
56
Hoofdstuk 9 · Status epilepticus
Morbiditeit en mortaliteit bij status epilepticus zijn vooral geassocieerd met onderliggend lijden en complicaties op cardiorespiratoir gebied. De behandeling moet dan ook snel en volgens de ABCDE-methode gestructureerd worden ingezet. Het protocol van . fig. 9.1 is gebaseerd op de richtlijn Epileptische aanvallen/status epilepticus > 1 maand van de NVK (zie 7 www.nvk.nl). z Relevante bronnen
4 NVK-richtlijn Epileptische aanvallen/ status epilepticus > 1 maand. 7 www.nvk.nl/ Kwaliteit/Richtlijnenoverzicht/Details/tabid/ 1558/articleType/ArticleView/articleId/700/ Epileptische-aanvallenstatus-epilepticus-1maand.aspx#tab15.
9
57 9 · Status epilepticus
eerste beoordeling en reanimatie ABCD Airway en Breathing – Zorg voor vrije ademweg en geef 100 % O2 via een non-rebreathingmasker. – Bij inadequate ventilatie of hypoxie: masker-ballonbeademing of intubatie. Circulation en Disability – Zorg voor intraveneuze toegang (en neem gelijk diagnostiek af, zie onder). – Geef bij hypotensie of tekenen van shock vaatvulling in de vorm van 20 ml/kg NaCl 0,9 % in 10 min. – Geef antipyretica bij koorts.
medicamenteuze behandeling stap 1: t = 0 min. (gerekend vanaf start medicamenteus ingrijpen, dit is 5 min. na start convulsie) – Geen infuus: midazolam buccaal/nasaal/i.m. 0,2 mg/kg (max.10 mg). 2e keus: diazepam (stesolid) rectiole 0,5 mg/kg < 0,5 jr: 2,5 mg 0,5-3 jr: 5 mg > 3 jr: 10 mg – Wel infuus: midazolam 0,1 mg/kg i.v. (max. 5 mg per keer).
stap 2: t = 5 min.bij onvoldoende resultaat van stap 1 – Geen infuus: herhaal midazolam buccaal/nasaal/i.m. 0,2 mg/kg (max.10 mg). 2e keus: diazepam (stesolid) rectiole 0,5 mg/kg < 0,5 jr: 2,5 mg 0,5-3 jr: 5 mg > 3 jr: 10 mg – Wel infuus: herhaal midazolam 0,1 mg/kg i.v. (max. 5 mg per keer), 2e gift midazolam of diazepam zoals bij stap 1. – Indien nog geen infuus, breng zo nodig infuus/botnaald in.
stap 3: t = 10-30 min. – Indien ≤ 1× i.v. midazolam gegeven: herhaal midazolam 0,1 mg/kg/i.v.(evt.lorazepam 0,1 mg/kg i.v. (max. 4 mg)). Bij onvoldoende effect na 5 minuten of reeds 2× midazolam i.v.: – Fenytoïne* oplaaddosis 20 mg/kg i.v. in 20 min. (max. 1000 mg) onder ecg- en monitorbewaking. Hierna 10 min. observatie. Niet samen met glucose-infuus! – Gelijkwaardige keuze: levetiracetam 40 mg/kg i.v. in 8 min. of valproïnezuur 40 mg/kg in 8 min.** stap 4: t = 30-90 min. – Midazolam: oplaaddosis 0,1 mg/kg i.v.Start continu infuus 0,1 mg/kg/uur. Hoog per 5 min. op (tot convulsies onder controle zijn) met 0,1 mg/kg/uur + bolus 0,1 mg/kg. Maximale dosis: 1 mg/kg/uur. – Overweeg bij kinderen < 2 jaar pyridoxine*** i.v. 100 mg. NB: Overleg met intensive care bij start midazolam continu i.v.
. Figuur 9.1 De behandeling van status epilepticus
9
58
Hoofdstuk 9 · Status epilepticus
stap 5: > 90 min. – Intubeer en beadem indien nog niet gestart. – Plaats arteriële en centraalveneuze lijn. – Pentobarbital oplaaddosis 5 mg/kg i.v., gevolgd door continu infuus 5 mg/kg/uur. Laad zo nodig verder op en hoog continu infuus zo nodig verder op op geleide van het eeg. Een alternatief is thiopental, met dezelfde start- en oplaaddosering. – Controleer barbituraatspiegels.
controles
noodzakelijke diagnostiek
onderzoek op indicatie
– monitoring ECG, saturatie
– serumglucose
– toxicologie
– bloeddruk
– volledig bloedbeeld
– bloedkweek en
– kerntemperatuur
– elektrolyten (Na, K, Mg, Ca,
– diurese – pupillen (grootte, symmetrie, reactie) – EMV-scores en herhaald neurologisch onderzoek (lateralisatie?)
fosfaat)
lumbaalpunctie – lactaat, pyruvaat, NH3
– (arteriële) bloedgassen
– lever- en nierfuncties
– urine
– spijtserum en spijtplasma – urineportie invriezen (evt. metabool/toxicologisch onderzoek) – EEG en CT-scan (evt. MRI)
9
– anti-epilepticumspiegels – oogarts
* Fenytoïne: gecontra-indiceerd bij hartritmestoornissen, syndroom van Dravet. ** Valproïnezuur: heeft de voorkeur bij patiënten die daar al op zijn ingesteld. Gecontra-indiceerd bij leverziekten, trombocytopenie, verdenking mitochondriële ziekte. *** Pyridoxine 100 mg i.v. na stap 3 overwegen bij kinderen < 2 jaar bij wie onvoldoende of geen effect van anti-epileptica. Cave hypotonie, bradycardie, ademstilstand en hypothermie na i.v. toediening. Overweeg bij onvoldoende reactie aanvullende doses (een 2e/3e gift (in 30 min.) onder ecg en observatie.
. Figuur 9.1 Vervolg
59
Coma en intracraniële drukverhoging M. de Hoog en M. Hunfeld
10.1 Coma – 60 10.1.1 Etiologie – 60 10.1.2 Anamnese – 60 10.1.3 Lichamelijk onderzoek – 60 10.1.4 Diagnostiek – 60 10.1.5 Behandeling – 61 10.1.6 Prognose – 62
10.2 Intracraniële drukverhoging – 63 10.2.1 Symptomen – 63 10.2.2 Etiologie – 63 10.2.3 Behandeling – 63
© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Derksen-Lubsen et al. (Red.), Compendium kindergeneeskunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1792-9_10
10
10
60
Hoofdstuk 10 · Coma en intracraniële drukverhoging
10.1
Coma
4 bij zuigelingen: bolle fontanel; 4 nekstijfheid (meningitis of subarachnoïdale 10.1.1 Etiologie bloeding); 4 nystagmus (niet-convulsieve status epilepticus); Hypoxisch-ischemisch, epileptisch (denk aan nietconvulsieve status epilepticus), trauma, ruimte- 4 battle sign (hematoom achter het oor suggestief voor een fractuur van het rotsbeen). innemend proces, infectie, vergiftiging (medicatie en drugs, cave hypoglykemie bij alcohol), metabool (denk ook aan ammoniak), vasculair, hyper- Beoordeling diepte van coma tensief, psychogeen. Glasgow Coma Scale (GCS; zie . tab. 10.1), vitale Bij een supratentoriële laesie zijn hersenstam- functies, hersenstamfuncties. verschijnselen (braken, oogbewegingsstoornissen, abnormale ademhaling, bradycardie, hypertensie) afhankelijk van rostrocaudale inklemming. Bij een 10.1.4 Diagnostiek subtentoriële laesie zijn vaak hersenstamverschijnselen aanwezig. Op indicatie te verrichten: 4 glucose, zuur-base-evenwicht, lactaat, elektrolyten, osmolariteit, nierfunctie (CITO); 10.1.2 Anamnese 4 bloedbeeld, leverenzymen, volledige stolling, ammoniak, bloedkweek, virusserologie, endocriene functies (schildklier, bijnier), bloed Bij de anamnese moet naar de volgende zaken voor screening op intoxicaties, spijtserum en worden gevraagd: acuut of geleidelijk ontstaan, spijtplasma; recente klachten, eventuele aanwezigheid van chronische aandoening, pre-existente neurologi- 4 urineonderzoek: glucose, eiwit, sediment, kweek, afname voor toxicologische en sche aandoening, (accidenteel) gebruik van medimetabole screening, ook spijturine; cijnen of drugs, vergiftiging, trauma. 4 DNA afnemen voor latere diagnostiek op erfelijke aandoeningen; 10.1.3 Lichamelijk onderzoek 4 liquoronderzoek: cellen, eiwit, glucose, bacteriële en virale diagnostiek; bij voorkeur ook een druk meten. Algemeen lichamelijk onderzoek NB 1 Lumbaalpunctie bij voorkeur te verrichten na een CT-scan. Van belang bij het lichamelijk onderzoek zijn: NB 2 Bij meningitis kan direct met aanwijzingen voor trauma of drugsgebruik, geur, antibiotische behandeling gestart worden, nekstijfheid, huidverschijnselen (hemorragieën, diagnostische lumbaalpunctie kan later uitslag). Hypertensie en (relatieve) bradycardie worden verricht; passen bij een verhoogde intracraniële druk. 4 ook liquor afnemen voor markers en metabole Neurologisch onderzoek diagnostiek; Enkele aanwijzingen voor de oorzaak zijn bij neu- 4 CT-scan, MRI-scan voor maken onderscheid tussen structureel en metabool coma; rologisch onderzoek: 4 EEG; 4 kleine pupillen: intoxicatie met opiaten of 4 ECG; organofosfaten; grote pupillen: amfetaminen, 4 hersenbiopt. anticholinergica, tricyclische antidepressiva; 4 houding: decorticatie- of decerebratiehouding bij verhoogde intracraniële druk;
10
61 10.1 · Coma
. Tabel 10.1 Glasgow Coma Scale. Gescoord worden de beste reacties in drie categorieën; bij asymmetrie wordt de beste zijde gescoord GCS ( ≥ 4 jaar)
pediatrische GCS ( 9
12
81 12.8 · Paracetamolintoxicatie
300
1985
200
1323
150
992
100 90 80 70 60
662
50
331
30
paracetamol µmol/l
N-acetylcysteïne (mg/L)
40
20 behandellijn 66
10 9 8 7 6 5 4 3
2
4
8
12
16
20
24
tijdstip na ingestie (uur) . Figuur 12.4 Nomogram van de behandelingsgrens voor een paracetamolintoxicatie. Bij een paracetamol-serumconcentratie onder de behandellijn is geen behandeling nodig, bij een concentratie boven de behandellijn is b ehandeling met N-acetylcysteïne geïndiceerd. (Naar: Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics. 1975;55(6):871–6)
82
Hoofdstuk 12 · Vergiftiging
Grenswaarden voor behandeling Afhankelijk van de paracetamolspiegel minstens vier uur na inname kan worden bepaald of behandeling met N-acetylcysteïne noodzakelijk is. Zie hiervoor . tab. 12.3 en/of het nomogram in . fig. 12.4. Omdat de paracetamolspiegel nog stijgt tot vier uur na inname is een eerdere spiegelbepaling niet betrouwbaar voor de evaluatie van de noodzaak tot behandeling. z Relevante bronnen
4 7 www.vergiftigingen.info 4 7 www.toxicologie.org.
12
83
Thermoregulatie J.J. Verhoeven
13.1 Inleiding – 84 13.2 Hypothermie – 84 13.2.1 Algemeen – 84 13.2.2 Milde hypothermie (32–35 °C) – 84 13.2.3 Matige (30–32 °C) en ernstige hypothermie ( 39 °C bij de neonaat. De duur is meestal onbekend en maakt dus geen deel uit van de definitie.
Etiologie Hyperthermie kan optreden bij: 4 hoge omgevingstemperatuur (bijv. zonnesteek of opsluiting in een warme ruimte) of ten gevolge van inspanning in een warme, vochtige omgeving: heat stroke; 4 hypothalame disfunctie ten gevolge van bijvoorbeeld meningitis/encefalitis, CVA of bloeding; 4 neurovegetatieve disfunctie; 4 status epilepticus; 4 hemorragischeshock-encefalopathie (HSE); 4 thyreotoxische storm; 4 medicatie of drugsgebruik (cocaïne, amfetaminen, ecstasy, salicylaten, anticholinergica); 4 serotoninesyndroom; 4 maligne neurolepticasyndroom (geassocieerd met het gebruik van antipsychotica); 4 tijdens of na anesthesie (zie Maligne hyperthermie, 7 par. 13.3.2).
Symptomen De symptomen kunnen variëren van vrijwel symptoomloos tot multipel orgaanfalen: 4 kerntemperatuur > 40 °C; 4 shock, meestal ten gevolge van hypovolemie, maar ook in combinatie met distributieve of cardiogene shock; 4 neurologische verschijnselen: deze kunnen variëren van verwardheid, vreemd gedrag tot convulsies, delier en coma. Meerdere factoren spelen waarschijnlijk een rol bij het ontstaan van deze neurotoxiciteit: zowel directe schade aan de cel, als systemische gevolgen van
13
hyperthermie (zoals verandering in cerebrale perfusie). Als er sprake is van overleven, zijn deze symptomen meestal bepalend voor de restverschijnselen; 4 hemostaseproblemen, met als gevolg diffuse intravasale stolling en bijvoorbeeld purpura en gastro-intestinale bloedingen; 4 rabdomyolyse; 4 nierinsufficiëntie; 4 leverinsufficiëntie.
Diagnostiek Bloedbeeld, glucosesneltest, CRP, Na, K, Ca, Cl, P, ureum, creatinine, zuur-base-evenwicht, uitgebreide hemostase, ASAT, ALAT, gamma-GT, NH3, lactaat, CPK, LDH. Urinedipstick, microscopisch onderzoek (myoglobine) en toxicologie. Verder op indicatie ECG, thoraxfoto, CT hersenen en gerichte etiologische diagnostiek.
Behandeling De behandeling bestaat uit: 4 actief koelen met ice packs op de huid en ventilatoren. Invasief koelen door middel van maagspoelen of infusie van koude vloeistoffen wordt ook toegepast; 4 benzodiazepinen (bijv. midazolam) voor behandeling van rillingen tijdens koelen; 4 staken van behandeling met neuroleptica/ antipsychotica; 4 naast stabilisatie volgens ABC-methode, symptomatische behandeling van shock, convulsies, elektrolytstoornissen, stollingsstoornissen, lever- en nierfunctiestoornissen; 4 koortswerende middelen (antipyretica) zijn niet effectief bij de behandeling van ernstige hyperthermie en kunnen bovendien leverfunctie- en stollingsstoornissen verergeren. De antipyretische werking berust op het verlagen van het setpoint in de hypothalamus door het remmen van de productie en/of werking van endogene pyrogenen. Aangezien het setpoint niet verhoogd is, hebben deze middelen geen plaats in de behandeling.
86
Hoofdstuk 13 · Thermoregulatie
13.3.2 Maligne hyperthermie
Maligne hyperthermie is een levensbedreigende complicatie van algehele anesthesie.
Etiologie Maligne hyperthermie treedt op als gevolg van een hypermetabole crisis, veroorzaakt door een verstoring van de calciumhuishouding binnen de skeletspieren die kan optreden bij mensen met mutaties in receptoren en ionenkanalen die voor intracellulair calciumtransport verantwoordelijk zijn. De verstoring in de calciumhuishouding wordt getriggerd door bepaalde anesthetica, zoals dampvormige anesthetica (niet lachgas) en succinylcholine. Bij kinderen met bepaalde spierziekten (zoals Duchenne) kunnen deze middelen tot rabdomyolyse of hyperkaliëmie leiden en zijn daarom gecontra-indiceerd.
Differentiaaldiagnose De differentiaaldiagnose omvat: 4 anesthesiegerelateerde problemen zoals onvoldoende anesthesie of analgesie of problemen met de beademingsmachine; 4 medicamenteus: neuroleptica, atropine; 4 bloedgroepincompatibiliteit; 4 feochromocytoom; 4 cerebrale stoornis; 4 sepsis; 4 spierarbeid: tetanus, status epilepticus; 4 vetembolie.
Behandeling
Maligne hyperthermie treedt op bij 1 op 15.000 anesthesieën bij kinderen (bij volwassenen 1 op 50.000); 40 % van hen is jonger dan 14 jaar. Veel kinderen hebben al verscheidene keren anesthesie ondergaan zonder problemen. Meestal verloopt de hyperthermie acuut, soms subacuut. Het kan direct ontstaan maar ook tijdens of zelfs na anesthesie.
De behandeling bestaat uit: 4 stoppen van de verdachte anesthetica; 4 hyperventilatie met 100 % zuurstof; 4 correctie van de acidose, hyperkaliëmie, hyperglykemie; 4 actief koelen; 4 dantroleen 2,5 mg/kg/dosis, herhalen tot symptomen over zijn, tot cumulatieve dosis van 10 mg/kg; 4 zorgen voor voldoende vochttoediening en diurese (geef blaaskatheter, zo nodig furosemide/mannitol).
Symptomen
Preventie
De symptomen die worden gezien bij maligne hyperthermie zijn: 4 spierrigiditeit/masseterspasme; 4 snelle stijging EtCO2 of tachypneu bij spontane ademhaling; 4 snelle stijging lichaamstemperatuur; 4 tachycardie, hemodynamische instabiliteit, ritmestoornissen; 4 rabdomyolyse, myoglobinurie (donkere urine); 4 diffuse intravasale stolling; 4 nierinsufficiëntie.
Bij kinderen met een verdenking op een myopathie met symptomen zoals hypotonie, spierzwakte, motorische ontwikkelingsachterstand, spierkrampen, ptosis, strabisme, verhoogd serum-CK en bij bekende spierziekten (ziekte van Duchenne, dystrophia myotonica, central core disease enzovoort) is er een verhoogde kans op maligne hyperthermie of rabdomyolyse (onder andere bij Duchenne). Soms is er een positieve familieanamnese van narcoseproblemen. In bovenstaande gevallen moet de anesthesist tijdig worden geïnformeerd. Bij twijfel andere narcosemiddelen gebruiken en dantroleen pre- en postoperatief toedienen. Bij sterke twijfel moet een spierbiopsie worden verricht voor spierfysiologisch en histologisch onderzoek, na overleg met het Expertisecentrum Maligne Hyperthermie in Nijmegen.
Incidentie
13
4 stollingsstoornissen; 4 myoglobinemie, myoglobinurie.
Laboratorium: 4 gecombineerde respiratoire/metabole acidose; 4 hyperkaliëmie; 4 hyperglykemie; 4 stijging CPK, ASAT, ALAT, LDH;
87
De opvang en (eerste) behandeling van kinderen met brandwonden M.G.A. Baartmans, H.G. Stas en C.H. van der Vlies
14.1 Inleiding – 88 14.2 Diepte van de brandwond – 88 14.3 Pathofysiologie – 90 14.4 Berekening TVLO – 90 14.5 Koelen van brandwonden – 90 14.6 Eerste opvang van kinderen met brandwonden (primary survey) – 92 14.6.1 A: Airway/luchtweg en controle van de cervicale wervelkolom – 92 14.6.2 B: Breathing/ademhaling – 92 14.6.3 C: Circulatie en bloedingscontrole – 92 14.6.4 D: Disability/neurologische conditie – 93 14.6.5 E: Exposure/ontkleden van de patiënt en controle (omgevings) temperatuur – 93 14.6.6 F: Fluids/vochttoediening – 93 14.6.7 G: Gets and Gifts – 94 14.6.8 Secondary survey – 94
14.7 Brandwondbehandeling – 94 14.8 Klaarmaken voor transport – 95 14.9 Kindermishandeling en brandwonden – 95
© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Derksen-Lubsen et al. (Red.), Compendium kindergeneeskunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1792-9_14
14
14
88
Hoofdstuk 14 · De opvang en (eerste) behandeling van kinderen met brandwonden
14.1
Inleiding
Brandwonden worden in bijna de helft van alle gevallen veroorzaakt door ongevallen. Risicofactoren zijn onder andere psychiatrische problematiek, verslaving en een lage sociaal-economische status. Bij kinderen met brandwonden moet altijd aan verwaarlozing en kindermishandeling worden gedacht. In Nederland worden jaarlijks 35.000 patiënten met brandwonden door de huisarts behandeld. 1700 patiënten worden opgenomen in een ziekenhuis en 600 daarvan worden behandeld in een van de brandwondencentra. Een derde (200) van deze patiënten zijn kinderen. Hete vloeistoffen zijn de voornaamste oorzaak van verbrandingen bij jonge kinderen tot 4 jaar (twee derde van alle opgenomen kinderen). Op de schoolgaande leeftijd zien we meer vlamverbrandingen, vooral bij jongens. Daarnaast zijn er seizoensgebonden verbrandingen, tijdens de zomer door de barbecue en vuurwerk/vlamverbrandingen rond de jaarwisseling. Opvang van kinderen met brandwonden vindt, zoals bij iedere patiënt met een trauma, gestructureerd plaats (. fig. 14.2). Na de eerste opvang en stabilisatie is het belangrijk een inschatting te maken van de diepte van de brandwond en het Totaal Verbrand Lichaams Oppervlak (TVLO), en zo nodig rehydratie te starten. Het is van belang dat alle (para)medici van een verwijzend ziekenhuis en/of ambulance in staat zijn een kind met brandwonden adequaat op te vangen en in zo goed mogelijke conditie door te verwijzen naar een brandwondencentrum. Als hulpmiddel hierbij kan gebruik worden gemaakt van de richtlijn van de Nederlandse Brandwonden Stichting (2014), Eerste opvang van brandwondenpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. (brandwondenstichting. nl/professionals/richtlijn/) 14.2
Diepte van de brandwond
Een brandwond is een gedeeltelijke of volledige beschadiging van de huid die wordt veroorzaakt door inwerking van warmte (hete vloeistof, vuur/
vlam of contactverbranding), een chemische stof of elektriciteit, gedurende een bepaalde tijd en boven een bepaalde kritische temperatuur. 4 Eerstegraads verbrandingen: de huid is alleen rood en pijnlijk, zonder verstoring van weefsel of continuïteit; er is dan ook geen wond. Bij bepaling van de oppervlakte van de brandwond wordt dit gebied niet meegerekend. Het bekendste voorbeeld is zonverbranding zonder blaarvorming of vochtverlies. Na enkele dagen ontstaan vervellingen en is er spontane genezing (. fig. 14.1a). 4 Tweedegraads brandwonden: bij tweedegraads of gedeeltelijke-dikteverbranding zijn epidermis en dermis beschadigd. Deze dermale verbranding kan worden onderverdeeld in oppervlakkig en diep dermaal. Dit onderscheid is van belang voor de te verwachten genezingstijd en littekenvorming. Bij oppervlakkig dermale verbranding is er necrose tot in de oppervlakkige dermis. De huid is pijnlijk, rood, glanzend, vochtig en vertoont blaren. In de bodem van de brandwond zijn nog veel vitale epitheelcellen aanwezig, waaruit binnen 14 dagen wondgenezing optreedt. Meestal is er geen verdikte littekenvorming. Wel kan kleurverschil van de huid blijven bestaan (. fig. 14.1b). Bij diep dermale brandwonden is er necrose tot diep in de dermis. Hierbij is de huid bleek. Vitale epitheelcellen zijn alleen terug te vinden in restanten van de huidadnexen (haarfollikels, zweet- en talgklieren). Re-epithelisatie kan van hieruit plaatsvinden, maar dit duurt langer dan twee weken. Operatieve behandeling kan noodzakelijk zijn. Zowel bij conservatieve als operatieve behandeling van diep dermale brandwonden kan littekenvorming bestaan (. fig. 14.1c). 4 Derdegraads brandwonden: bij volledige-dikteverbranding, ook wel subdermale of volle dikteverbranding (full thickness) genoemd, is er necrose tot in de subcutis en dit leidt altijd tot littekenvorming (. fig. 14.1d). De huid voelt wasachtig aan of is stug als leer (eschar). Er is geen doorbloeding en geen capillaire refill. De patiënt voelt aan deze brandwonden geen pijn door destructie van de
89 14.2 · Diepte van de brandwond
a
b
c
d
. Figuur 14.1 Schematische weergave van verbrandingsdiepte: a Eerstegraads verbranding. b Oppervlakkige tweedegraads brandwond. c Diepe tweedegraads brandwond. d Derdegraads brandwond. (Bron: Nederlandse Brandwonden Stichting)
14
Hoofdstuk 14 · De opvang en (eerste) behandeling van kinderen met brandwonden
90
zenuwvezeluiteinden. Deze brandwonden worden vaak veroorzaakt door vuurverbrandingen (huid is zwart of bruin) maar kunnen ook door hete vloeistof worden veroorzaakt (huid is wit of er is een niet-wegdrukbare roodheid (‘kreeftenrood’)). 14.3
14
Pathofysiologie
Jackson beschreef in 1953 een brandwondenmodel waarbij een brandwond wordt ingedeeld in drie zones, namelijk van coagulatie (necrose), van stase en van hyperemie. De zone van coagulatie bestaat uit dood necrotisch weefsel van waaruit geen genezing meer kan plaatsvinden. De zones van stase en hyperemie bevatten nog vitaal weefsel. Bij een slechte circulatie (lokaal en/of systemisch) of wondverzorging (o.a. door uitdrogen of infecties) kunnen deze zones secundair verdiepen en overgaan in de zone van coagulatie. Hierdoor kan de brandwond niet alleen verder verdiepen maar kan ook het TVLO uitbreiden. Genezing van een brandwond is een dynamisch proces en wordt beïnvloed door de geboden zorg. Bij grote brandwonden, met een TVLO > 20 tot 25 %, beslaat de zone van hyperemie eigenlijk het hele lichaam, waardoor gegeneraliseerd oedeem kan optreden. Bij brandwonden met een TVLO > 15 % treedt door het vrijkomen van ontstekingsmediatoren en neurale stimulatie een gegeneraliseerde reactie op. Dit kan op verschillende niveaus veranderingen geven. Door een toegenomen capillaire permeabiliteit treden verlies van vocht en eiwitten in weefsels en (gegeneraliseerd) oedeem op, met kans op hypovolemie en circulatoire shock. Op pulmonaal gebied kan het acuut respiratoir distresssyndroom (ARDS) optreden. Door het vrijkomen van stresshormonen zoals cortisol, catecholaminen en glucagon ontstaat een hypermetabole toestand die nog lang kan aanhouden. Er is immuunsuppressie op zowel cellulair als humoraal gebied. Door een verhoogde doorlaatbaarheid van darmen bestaat er risico op bacteriële translocatie, reden om zo snel mogelijk te starten met enterale voeding.
14.4
Berekening TVLO
De ernst van een verbranding wordt bepaald door de uitgebreidheid en de locatie van de brandwond, de leeftijd en algemene conditie, de etiologie en bijkomende letsels. Uitgebreidheid wordt uitgedrukt in percentage van het TVLO. Hierbij worden alleen tweede- en derdegraads brandwonden meegerekend, maar roodheid van eerstegraads verbranding niet. TVLO kan op verschillende manieren worden berekend. De bekendste methode is de ‘regel van 9’. Deze gaat uit van volwassen verhoudingen, waarbij het lichaam wordt verdeeld in zones van 9 % of een veelvoud daarvan. Zo is hoofd met hals 9 %, een arm 9 %, voor- en achterzijde van de romp elk 18 % en een been eveneens 18 %. Voor het genitaal wordt apart 1 % gerekend. Bij het kind onder de 10 jaar gelden andere lichaamsverhoudingen, met een relatief groot hoofd en kleinere benen. Het oppervlak van hoofd en hals is bij een kind tot de leeftijd van 1 jaar 18 % van het totale lichaamsoppervlak en elk been 14 % van het totaal. Na het eerste levensjaar neemt het oppervlak van hoofd en hals met 1 % per jaar af en neemt dat van elk been toe met 0,5 %. Rond de leeftijd van 10 jaar heeft het lichaamsoppervlak van het kind de volwassen proporties bereikt. Een tweede methode is de ‘handmethode’. Hierbij wordt de palmaire zijde van de hand van de patiënt met aaneengesloten vingers gebruikt als maat voor 1 % van het totale lichaamsoppervlak. In de brandwondencentra worden gemodificeerde methoden gebruikt zoals de kaart van Lund en Browder. Het TVLO wordt vaak overschat. Dit kan komen door een aantal factoren, zoals het meetellen van roodheid (eerstegraads verbranding) of het niet juist hanteren van de oppervlaktecorrecties bij kinderen (. fig. 14.2). 14.5
Koelen van brandwonden
Na het stoppen van het verbrandingsproces moet de hitte die nog op de huid zit, worden afgevoerd om verdieping van de brandwond te voorkomen.
91 14.5 · Koelen van brandwonden
. Figuur 14.2 TVLO-schema’s en ABCD-opvang- en verwijscriteria. (Bron: Nederlandse Brandwonden Stichting)
14
92
Hoofdstuk 14 · De opvang en (eerste) behandeling van kinderen met brandwonden
Koel acute brandwonden tussen de 10 en 20 minuten, mits dit andere interventies niet in de weg staat. Koel bij voorkeur met stromend kraanwater (van circa 15 tot 30 °C) en pas de temperatuur aan tot wat de patiënt als prettig ervaart. Idealiter moet het koelen direct worden gestart, maar nog tot drie uur na het ontstaan van de brandwonden kan koelen worden overwogen ter verlichting van de pijn. Bij chemische brandwonden wordt gedurende 45 minuten gespoeld om de concentratie van de stof te verdunnen. Onderkoeling door te lang of te koud koelen kan de mortaliteit verhogen. Dek de wond na het koelen af en geef pijnstilling. Na adequaat koelen met stromend water hebben koeldekens geen toegevoegde waarde meer en deze worden dan ook afgeraden. Door hun krachtige warmteonttrekkende vermogen is het gevaar voor onderkoeling van het kind groot en bestaat tevens de kans op secundaire verdieping van de brandwond door vasoconstrictie. Koeldekens zijn alleen een alternatief wanneer er geen water beschikbaar is. Na k oelen moet de patiënt droog en steriel (warm) worden toegedekt. Het afdekken kan worden gedaan met schone/steriele doeken; in de thuissituatie kan ook plastic huishoudfolie direct op de wond worden gelegd en daarna afgedekt met doeken. 14.6
14
erste opvang van kinderen met E brandwonden (primary survey)
De opvang van brandwondpatiënten verschilt in opzet niet met die van traumapatiënten. Ook bij brandwondpatiënten wordt eerst aandacht besteed aan de vitale functies volgens het ABCD-principe (. fig. 14.2). 14.6.1 A: Airway/luchtweg en controle
van de cervicale wervelkolom
Expositie aan hete gassen, stoom of rook kan de luchtweg aantasten. Hete lucht veroorzaakt oedeem, vooral boven de stembanden. Bij brand in afgesloten ruimten kan vooral bij bewusteloze patiënten rook geïnhaleerd zijn. Dit kan ook het geval zijn door het schoorsteeneffect wanneer kleding heeft vlamgevat (de rook en warmte stijgen
en stromen langs de luchtwegen). Gelaatsverbrandingen kunnen ernstige oedemen veroorzaken met obstructie van de luchtweg. Verschroeide neusharen, roet in keel, sputum en/of neus, hese stem en stridor kunnen wijzen op inhalatieletsel. Ook al ontbreken duidelijke tekenen van respiratoire distress, het toedienen van 10–15 liter zuurstof via een non-rebreathingmasker is altijd noodzakelijk. Kinderen hebben smalle luchtwegen, waardoor een geringe hoeveelheid oedeem een forse verhoging van de weerstand zal veroorzaken. Het is daarom van belang op tijd te intuberen, eventueel preventief bij twijfel over de doorgankelijkheid van de luchtwegen. Bij verdenking op koolmonoxide-intoxicatie wordt 100 % zuurstof toegediend. Bijkomend letsel bij kinderen met verbrandingen door hete vloeistof is zeldzaam, maar afhankelijk van het traumamechanisme moet bij enige verdenking de cervicale wervelkolom worden beschermd tot zekerheid is verkregen over de stabiliteit van de nek. 14.6.2 B: Breathing/ademhaling
Nadat de luchtweg is gezekerd, moet de ademhaling worden beoordeeld op ademarbeid, effectiviteit en systemische effecten van respiratoir falen. Voor beoordeling van de ademhaling worden ten eerste thoraxexcursies geïnspecteerd en wordt de thorax geausculteerd en gepercuteerd. Circulaire verbrandingen kunnen thoraxexpansie belemmeren. Ontlastende incisies (escharotomieën) kunnen nodig zijn. Daarnaast kan respiratoir falen worden veroorzaakt door rookinhalatie en koolmonoxide- intoxicatie (. tab. 14.1). Men moet erop bedacht zijn dat de saturatie gemeten met de pulsoximeter normale waarden toont bij koolmonoxide-intoxicatie en daarom niet betrouwbaar is. 14.6.3 C: Circulatie en
bloedingscontrole
De circulatie wordt beoordeeld op basis van hartfrequentie, capillaire refill en bloeddruk (gemeten op niet-verbrande delen). Bij ernstige
93 14.6 · Eerste opvang van kinderen met brandwonden (primary survey)
. Tabel 14.1 Symptomen bij koolmonoxideintoxicatie (Bron: Baartmans MGA, Stas HG, Dokter J, Boxma H. De opvang van kinderen met brandwonden. Tijdschr Kindergeneeskd. 2008;76(6):282–90) COHb-spiegel
symptomen
0–10 %
minimaal (dit zijn normale spiegels bij zware rokers)
10–20 %
braken en hoofdpijn
20–30 %
sufheid en lethargie
30–40 %
confusie en agitatie
40–50 %
coma en ademhalingsdepressie
> 50 %
dood
brandwonden treedt binnen enkele uren hypovolemie op door systemisch capillair lek. Bij hypovolemie in de acute fase moet ook worden gedacht aan andere oorzaken, zoals in- of uitwendig bloedverlies. Een intraveneuze toegang moet zo snel mogelijk worden verkregen, met twee goed lopende infusen. Daarbij moet tevens bloed worden afgenomen (kruisbloed, Hb, Ht, glucose). Omdat in dit stadium nog geen berekening is gemaakt van het TVLO, kan een vochtbolus (10 ml/kg) met ringerlactaat of NaCl 0,9 % worden toegediend. Colloïden zijn op dit moment gecontra-indiceerd. 14.6.4 D: Disability/neurologische
conditie
Alle patiënten krijgen een korte neurologische beoordeling volgens de AVPU-schaal of de Glasgow Coma Scale (GCS). Ook worden de pupillen beoordeeld. Bedenk dat patiënten verward kunnen zijn op basis van hypoxie of hypovolemie. 14.6.5 E: Exposure/ontkleden van de
patiënt en controle (omgevings) temperatuur
Het lichaam van de patiënt moet in zijn geheel worden onderzocht, inclusief de rug, ter beoordeling van de diepte en uitgebreidheid (TVLO) van
14
de brandwonden en de aanwezigheid van circulaire brandwonden waarvoor escharotomie noodzakelijk is. Brandwondenpatiënten en vooral kinderen neigen tot hypothermie, wat nog kan zijn versterkt door koelen met (te) koud water of het ondeskundig gebruik van koeldekens. Hypothermie kan secundaire verdieping van de brandwonden veroorzaken door hierbij optredende hypoperfusie. Daarom zijn adequate vochtresuscitatie, wondbedekking en het warmhouden van de patiënt van groot belang. 14.6.6 F: Fluids/vochttoediening
Wanneer het TVLO is berekend, wordt de vochtbehoefte bepaald. Bij kinderen vindt intraveneuze vochtresuscitatie alleen plaats bij een TVLO ≥ 10 %. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van de Parkland formule: totaal vocht in ml per 24 uur = 4 ml × % TVLO × kg lichaamsgewicht (. fig. 14.2). Deze formule berekent de vochtbehoefte vanaf het moment dat de verbranding heeft plaatsgevonden. De helft van de berekende hoeveelheid wordt in de eerst 8 uur gegeven en de andere helft in de resterende 16 uur. Kinderen hebben in verhouding tot volwassenen een relatief groter lichaamsoppervlak en daarom krijgen zij naast suppletie voor de brandwonden ook onderhoudsvocht. Voor resuscitatie worden kristalloïde oplossingen (ringerlactaat) gebruikt en voor onderhoudsinfusie glucosezoutoplossingen. Colloïden worden voor initiële vochtresuscitatie niet gebruikt. Albuminesuppletie (albumine 20 %) wordt 12 uur post burn gestart. Deze wordt gedoseerd volgens de formule: 0,5 × TVLO % × gewicht (kg)/24 = ml/uur. Ter controle van adequate resuscitatie is de belangrijkste maat de diurese: streefdiurese voor kinderen 1 tot 2 ml/kg/uur. Tevens is het van belang vitale parameters zoals pols en bloeddruk te monitoren. Voor een juiste monitoring van de diurese wordt bij kinderen met een TVLO ≥ 10 % een blaaskatheter ingebracht. Om overvulling te voorkomen moet tijdens de rehydratiefase op tijd de hoeveelheid rehydratievocht worden gereduceerd wanneer de diurese overmatig is.
94
Hoofdstuk 14 · De opvang en (eerste) behandeling van kinderen met brandwonden
14.6.7 G: Gets and Gifts
14
Na eerste stabilisatie moet noodzakelijke diagnostiek worden verricht, zoals bloedonderzoek (7 par. 14.6.3) en op indicatie radiologisch onderzoek zoals röntgenfoto’s of echografie. Bij ernstige brandwonden zijn een maagsonde en blaaskatheter geïndiceerd. Brandwonden kunnen extreem pijnlijk zijn, zodat altijd adequate pijnstilling moet worden gegeven. Dit kan snel met nasale opiaten zoals fentanyl. Bij minder ernstige brandwonden werken goede verbanden al pijnstillend en kunnen paracetamol en NSAID’s rectaal worden gegeven. Patiënten met ernstige brandwonden kunnen het beste intraveneus met opiaten worden behandeld. Pijnmedicatie moet op geleide van pijn getitreerd worden. Tijdens de opvang moet regelmatig worden geëvalueerd of pijnstilling nog voldoende is. Daarna wordt onderhoudsmedicatie gestart. Toedienen van pijnstilling langs intramusculaire of subcutane weg wordt afgeraden vanwege slechte opname als gevolg van perifere vasoconstrictie. Daarnaast kan in een latere fase, wanneer vasodilatatie en oedeemvorming toenemen, toegenomen absorptie uit deze gebieden intoxicatie veroorzaken. Bij onrust en pijn moet men ook bedacht zijn op hypoxie. Wanneer hypoxie is uitgesloten, kan een sedativum zoals benzodiazepine worden gegeven. Tijdens de rehydratiefase is voorzichtigheid geboden met NSAID’s vanwege een mogelijk negatief effect op de diurese en de nierfunctie. Bij brandwond is tetanusprofylaxe geïndiceerd. Kinderen gevaccineerd volgens het RVP zijn tot de leeftijd van 20 jaar beschermd. 14.6.8 Secondary survey
Nadat levensbedreigende condities zijn behandeld, volgt een top-tot-teenonderzoek en kan meer informatie over de ongevalstoedracht worden verkregen via het kind, de ouders, het ambulancepersoneel, familieleden of getuigen van het ongeluk. Dit gebeurt volgens het acroniem AMPLE: Allergies, Medications, Past medical history, Last meal, Events leading to (inclusief traumamechanisme, temperatuuragens, contactduur).
Begeleidende letsels komen bij kinderen minder vaak voor maar zijn niet uit te sluiten. Daarom moet grondig lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd, inclusief handelen naar bevinden. Naast medische zorg voor het kind met brandwonden moet worden stilgestaan bij het psychosociale aspect, met aandacht voor de schuldgevoelens die bij de ouders of de verantwoordelijke verzorger kunnen spelen. Als laatste moet niet worden vergeten dat ieder kind zijn eigen sociale en emotionele ontwikkelingsstadium kent. Door de verbranding veroorzaakte angst en stress kunnen resulteren in onder meer voedings- en gedragsproblemen. Het is dan ook nodig kind en ouders/verzorgers goed te begeleiden in dit proces. 14.7
Brandwondbehandeling
Eerstegraads verbrandingen kunnen worden behandeld met vochtinbrengende lotion of crème en analgetica. Tweedegraads brandwonden: kleine, niet in de weg zittende, intacte blaren kunnen heel worden gelaten. Juist in dit geleiachtige milieu vindt het snelst re-epithalisatie plaats. Blaren in functionele gebieden en strakgespannen blaren kunnen worden geaspireerd, waarbij het blaardak als biologische wondbedekker kan worden gebruikt. Deze (gesloten) blaren hoeven alleen te worden beschermd. Als de blaren kapot zijn moeten de blaardaken worden verwijderd. Bij tweedegraads brandwonden met open blaren worden bij voorkeur gelvormende wondbedekkers gebruikt (bijv. Aquacel). Kleine derdegraads verbrandingen kunnen met wondbedekker of zilverhoudende verbanden worden behandeld. Verwijs de patiënt bij niet vorderende genezing door naar een brandwondencentrum voor verdere behandeling en huidtransplantatie. Zilversulfadiazine is een antibacterieel middel, primair geïndiceerd voor geïnfecteerde wonden of bij een groot wondoppervlak. Het kan de epitheeluitgroei remmen en wordt bij voorkeur niet gebruikt bij oppervlakkige brandwonden (. tab. 14.2).
95 14.9 · Kindermishandeling en brandwonden
14
. Tabel 14.2 Wondbehandeling kleinere brandwonden (Bron: Oen-Coral I, Dokter J, Vlies C van der, Boxma H. Katern Dermatologie. Modern Medicine. 2010;11:375–9) diepte wond
aspect wond/vochtigheid
wondbedekkingsmateriaal
eerstegraads verbranding
geen wond, roodheid, mogelijk zwelling
vochtinbrengende lotion
tweedegraads brandwond
intacte blaren
vaselinegaas, siliconetule
niet-intacte blaren; roze, glanzende wondbodem
hydrofiber, hydrocolloïden, siliconetule, alginaat of schuimverbanden
kleinere wonden, wit/bruin/zwart (verkoold) en met demarcatiewal
zilverhoudende verbanden (hydrofiber-AG/hydrocolloïd-AG/ schuimverbanden-AG)
derdegraads brandwond
Bij verwijzing naar een ziekenhuis of brandwondencentrum moet de wond warm en schoon worden toegedekt met folie, metalline lakens, schone doeken of tule. Er is geen plaats voor topicale zalven zoals zilversulfadiazine omdat dit een goede beoordeling van de brandwond in de tweede of derde lijn in de weg staat (. fig. 14.2). 14.8
Klaarmaken voor transport
Bij twijfel of een patiënt voldoet aan de criteria voor overplaatsing kan overleg plaatsvinden met een van de drie brandwondencentra (. fig. 14.2). Bij overplaatsing kan het verwijzingsformulier worden gebruikt dat verkrijgbaar is op de website van de Nederlandse Brandwonden Stichting (7 www.brandwonden.nl). Bij een verdenking op inhalatieletsel of bij verbrandingen in het gelaat wordt op indicatie of na overleg geïntubeerd. Niet-geïntubeerde patiënten met brandwonden rond hals, nek en gelaat worden rechtop zittend vervoerd. Aangedane extremiteiten worden zo hoog mogelijk gelegd ter voorkoming van verergering van oedeem als gevolg van de zwaartekracht. Wonden dienen steriel te worden afgedekt en afkoeling moet worden voorkomen. Koelende dekens zijn niet geschikt als wondbedekker en moeten voor overplaatsing worden vervangen door steriele verbanden. Brandwonden bedekt met zalven zijn moeilijk te beoordelen. Daarom wordt afgeraden de wonden te bedekken met zalven
wanneer de patiënt voor beoordeling wordt doorverwezen naar een brandwondencentrum. Aangeraden wordt om alle objectieve gegevens, de teamleden die betrokken waren bij de opvang en de uitgevoerde behandeling te documenteren. 14.9
Kindermishandeling en brandwonden
Recent retrospectief Nederlands onderzoek toonde aan dat bij ongeveer 10 % van kinderen die opgenomen zijn geweest in een brandwondencentrum, na ontslag thuisbegeleiding en/of toezicht is gestart wegens verwaarlozing of kindermishandeling. Naast opzettelijk toegebrachte letsels kunnen ook brandwonden ontstaan door onveilige thuissituaties, zoals onoplettendheid of verwaarlozing. Net als kinderen met accidentele brandwonden zijn slachtoffers van kindermishandeling vrijwel altijd onder de 10 jaar en in de meerderheid van de gevallen onder de 2 jaar. Hetevloeistofverbrandingen zijn net als bij accidentele verbrandingen de meest voorkomende soort brandwond. Uniforme wonddiepte, scherpe demarcatielijn op de huid, de afwezigheid van splashmarks en brandwonden op ongebruikelijke lokalisaties zoals de billen zijn verdachte uitingen van niet-accidentele verbrandingsletsels. Onderdompeling wordt soms als straf gebruikt, bijvoorbeeld bij zindelijkheidstraining. Soms zijn centrale delen van de billen gespaard, de zogenoemde donutconfiguratie, doordat deze door contact met
96
14
Hoofdstuk 14 · De opvang en (eerste) behandeling van kinderen met brandwonden
het koelere bodemoppervlak van het bad gespaard zijn gebleven. Als een extremiteit in hete vloeistof wordt gehouden, kan dit het aspect van een sok of handschoen geven, met een duidelijke water- of demarcatielijn. Soms zijn typische patronen herkenbaar van gespaarde huidgebieden, bijvoorbeeld door een gebalde vuist of gekromde tenen. Contactverbrandingen zijn de op één na meest voorkomende oorzaak van niet-accidentele brandwonden; ze kunnen worden veroorzaakt door veel verschillende voorwerpen. Deze verbrandingen zijn meestal geïsoleerd aanwezig en hebben een herkenbaar patroon van het oppervlak van het hete voorwerp. De meest voorkomende lokalisatie bij accidentele verbrandingen zijn de handpalm en de binnenkant van de vingers. Brandwonden op de dorsale zijde van de handen en brandwonden met een duidelijke demarcatielijn zijn verdachter voor niet-accidentele brandwonden. Opzettelijk aangebrachte brandwonden door sigaretten zijn vaak circulair, 7–8 mm in diameter, diep ingebrand en scherp begrensd. Soms zijn meerdere afdrukken bij elkaar zichtbaar. Hoewel de bewustwording rond kindermishandeling lijkt toe te nemen, wordt de relatie tussen brandwonden en kindermishandeling vaak niet herkend. Bij brandwonden waarbij kindermishandeling of verwaarlozing een rol speelt, bestaan doorgaans een hoog risico op herhaling, een hoge morbiditeit en een relatief hoge mortaliteit. Elke hulpverlener zou bij een kind met brandwonden kindermishandeling of verwaarlozing als oorzaak in overweging moeten nemen. z Relevante bronnen
4 Richtlijn Eerste opvang van brandwondenpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Nederlandse Brandwonden Stichting; 2014. 7 https:// brandwondenstichting.nl/professionals/richtlijn/
4 Nederlandse Brandwonden Stichting: 7 www.brandwonden.nl
97
Brief Resolved Unexplained Event (BRUE) W.G. Leeuwenburgh-Pronk en K.F.M. Joosten
15.1 Inleiding – 98 15.2 Definitie – 98 15.3 Anamnese – 99 15.4 Lichamelijk onderzoek – 100 15.5 Diagnostiek – 100 15.6 Behandeling – 102 15.6.1 Algemeen – 102 15.6.2 Laag risico – 102 15.6.3 Hoog risico – 102
© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Derksen-Lubsen et al. (Red.), Compendium kindergeneeskunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1792-9_15
15
98
Hoofdstuk 15 · Brief Resolved Unexplained Event (BRUE)
15.1
Inleiding
De naam ALTE (apparent life-threatening event), ofwel ogenschijnlijk levensbedreigend incident, is vervangen door een nieuwe term, Brief Resolved Unexplained Event (BRUE), een passagère, onverklaarde gebeurtenis. In de term ALTE zat een subjectief element besloten, wat leidde tot overdiagnostiek. Het gebruik van die term wekte bij ouders/verzorgers ten onrechte de indruk dat zich daadwerkelijk een levensbedreigend incident had voorgedaan. Dit hoofdstuk is gebaseerd op de in 2016 uitgekomen richtlijn van de American Academy of Pediatrics. 15.2
Definitie
Onder BRUE wordt verstaan een onverklaarde gebeurtenis minder dan 1 minuut durend bij een zuigeling jonger dan 1 jaar waarbij de verzorgende één of meer van de volgende symptomen heeft waargenomen: 4 cyanose of bleekheid; 4 afwezige, verminderde of irregulaire ademhaling; 4 duidelijke verandering in spiertonus (hyper- of hypotonie); 4 veranderd niveau van reageren/bewustzijn.
15
De patiënt is bovendien in een goede klinische toestand, met stabiele vitale parameters ten tijde van de presentatie, en heeft op grond van adequate anamnese en lichamelijk onderzoek geen aandoening (zoals koorts of dyspneu) die de gebeurtenis kan verklaren. Aan de hand van deze definitie vallen pati enten ofwel in de laagrisicocategorie, ofwel in de hoogrisicocategorie. Deze indeling heeft consequenties voor het te voeren beleid. Een patiënt uit de laagrisicocategorie loopt namelijk minder risico op het herhaald optreden van een BRUE of op de aanwezigheid van een ernstige onderliggende aandoening. Een patiënt die classificeert in de hoogrisicocategorie moet worden opgenomen voor klinische evaluatie.
Criteria wijzend op een laag risico: 4 leeftijd > 60 dagen; 4 amenorroeduur ≥ 32 weken en postconceptionele leeftijd ≥ 45 weken; 4 geen BRUE in de voorgeschiedenis; 4 geen reanimatiesetting (d.w.z. niet gereanimeerd door een medisch geschoolde hulpverlener); 4 ontbreken van alarmsymptomen (bijv. vermoeden van kindermishandeling, positieve familieanamnese voor onverklaarde dood op jonge leeftijd, blootstelling aan toxische stoffen); 4 geen verontrustende bevindingen bij lichamelijk onderzoek (bijv. hematomen, hartgeruis, organomegalie). Exclusiecriteria voor classificatie als BRUE (indien ≥ 1 van de volgende criteria aanwezig): 4 duur ≥ 1 minuut; 4 aanwezigheid van ≥ 1 van onderstaande symptomen: 5 koorts bij presentatie en/of koorts in voorafgaande episode; 5 tachypneu, bradypneu, apneu; 5 tachycardie, bradycardie; 5 hypertensie, hypotensie of hemodynamische instabiliteit; 5 verandering in het bewustzijn zoals somnolentie; 5 hypotonie of hypertonie; 5 braken; 5 hematomen, petechiën of andere letsels wijzend op trauma; 5 abnormale parameters op de groeicurve voor lengte, gewicht of schedelomtrek; 5 hoorbare ademhaling waaronder stridor; 4 aanwezigheid van pathologische gastro-oesofageale reflux, slikdisfunctie, neusverstopping; 4 aanwijzingen voor kindermishandeling; 4 aanwijzingen voor een congenitale afwijking aan de bovenste luchtweg. Voor zuigelingen die een BRUE hebben doorgemaakt, zijn een adequate anamnese en lichamelijk onderzoek noodzakelijk om het incident te karakteriseren, de herhaalkans in te schatten en te beoordelen of er een onderliggende oorzaak is.
99 15.3 · Anamnese
15.3
Anamnese
De anamnese kan in belangrijke mate richting geven aan verder onderzoek naar de oorzaak van het incident. Naast de algemene anamnese, met aandacht voor infecties, medicatie en recente vaccinaties, is de tractusanamnese van belang, die gericht is op neurologische, voedings- en KNO- gerelateerde problematiek en waarmee inzicht kan worden verkregen in de mogelijke oorzaken van de BRUE (zie ook 7kader). Vragen naar eerdere incidenten/BRUE’s geeft richting aan de differentiaaldiagnose. Aandachtspunten bij de anamnese Overweeg de mogelijkheid van kindermishandeling, vooral bij inconsistenties in de anamnese. Algemene beschrijving 4 Wie heeft het incident beschreven? 4 Was er iemand getuige van het incident? 4 Wat was de toestand van het kind net voor het optreden van het incident? 4 Waar vond het incident plaats? 4 Was het kind wakker of sliep het? 4 In welke houding lag of zat het kind? 4 Hoe laat kreeg het kind voor het laatst voeding? 4 Waren er voedingsproblemen/spugen? 4 Waren er voorwerpen in de omgeving met verstikkingsgevaar, zoals kussens of corpora aliena? Toestand van het kind tijdens het incident 4 Maakte het kind stik- of kokhalsgeluiden? 4 Was het kind actief/bewegend of rustig/slap? 4 Was het kind bij bewustzijn en reagerend op stemgeluid? 4 Was de spiertonus verhoogd of verlaagd? 4 Waren er ritmische bewegingen? 4 Oogde het kind gestrest of gealarmeerd? 4 Waren er moeilijkheden met de ademhaling? 4 Hoe was de huidskleur: normaal, bleek, rood of blauw? 4 Was er bloeding uit neus of mond? 4 Hoe was de kleur van de lippen: normaal, bleek of blauw?
15
Einde van het incident 4 Hoe lang heeft het incident ongeveer geduurd? 4 Hoe stopte het incident (geen interventie, oppakken, houdingsverandering, klap op de rug, mond-op-mondbeademing, reanimatie enzovoort)? 4 Eindigde het incident plotseling of geleidelijk? 4 Is er behandeld door de verzorgende (bijv. glucosehoudende drank of voeding)? 4 Heeft de verzorgende 112 gebeld? Toestand na het incident 4 Was het kind direct of geleidelijk weer de oude, of is het nog niet de oude? 4 Hoe was het kind direct na het incident: rustig, verdwaasd, geïrriteerd, opgewonden, huilend? Recente voorgeschiedenis 4 Was er ziekte in de voorafgaande dagen? Zo ja, welke signalen/symptomen (verkoudheid, koorts, hoesten, verminderd actief, spugen, diarree enzovoort)? 4 Was er in de recente voorgeschiedenis letsel, vallen, eerder onverklaarde blauwe plekken? Medische voorgeschiedenis 4 Hoe is de geboorte verlopen en was er prematuriteit? 4 Was de neonatale hielprikscreening normaal? 4 Zijn er eerdere episoden van BRUE geweest? 4 Is er sprake geweest van gastro-oesofageale reflux en eventuele behandeling hiervoor? 4 Is er sprake geweest van een hoorbaar, snurkend of stokkend ademhalingspatroon of ademstops? 4 Zijn de groeicurve en ontwikkeling conform Van Wiechenschema? 4 Is er sprake geweest van andere ziekten en letsels? 4 Zijn er eerdere opnames en/of chirurgische ingrepen geweest? 4 Zijn er recente vaccinaties? 4 Heeft het kind in het verleden medicijnen gebruikt en zo ja, tot wanneer?
Hoofdstuk 15 · Brief Resolved Unexplained Event (BRUE)
100
Familieanamnese 4 Zijn de ouders consanguïen (in verband met verdenking metabole aandoeningen)? 4 Worden er in het gezin medicijnen, nicotine, drugs of alcohol gebruikt? 4 Komen er ziekten in de eerste- en tweedegraads familie voor? Vraag specifiek naar: obstructief slaapapneusyndroom, epilepsie, plotseling/onverklaard overlijden op leeftijd 60 dagen; – geboren ≥ AD 32 weken en gecorrigeerde leeftijd ≥ AD 45 weken – geen reanimatie door medisch geschoolde persoon – duur incident < 1 minuut; – eerste incident.
nee
hoogrisicopatiënt
ja laagrisicopatiënt aanbevelingen beleid bij laagrisicopatiënt dient sterk te worden overwogen/noodzakelijk: – scholing verzorgers over BRUE en betrekken in gemeenschappelijk besluitvorming m.b.t. evaluatie en follow-up; – verwijs voor onderwijs over reanimatie naar website van Nederlandse Reanimatieraad of www.cprguidelines.eu
niet noodzakelijk: – uitgebreid bloed- en/of liquoronderzoek, kweken, X-thorax, ECG, EEG, pH-metrie; – start cardiorespiratoire thuismonitoring – voorschrijven van zuurremmers of anti-epileptica
overweeg: – bloedgas, PCR op Bordetella pertussis en ECG (12 afleidingen); – kortdurende monitoring (1-4 uur) met continue saturatiemeting en herhaalde observaties.
niet nodig: – testen op respiratoire virussen, bloedglucose, bicarbonaat, lactaat, onderzoek naar anemie of beeldvorming hersenen; – opname uitsluitend voor cardiorespiratoire monitoring.
. Figuur 15.1 Beslisboom diagnose en beleid bij BRUE
15
102
Hoofdstuk 15 · Brief Resolved Unexplained Event (BRUE)
4 fundoscopie (oogarts); 4 consult KNO-arts; 4 verwijzing naar academisch centrum voor polysomnografie. Indicaties polysomnografie: 4 pathologische centrale apneu (apneu > 20 seconden of 90 %). Zie . tab. 16.1. 16.2
Definitie
Het woord ‘syncope’ uit het Grieks duidt op plotseling afbreken, verlies van kracht. In de muziek spreekt men van syncope als, om een bepaald muzikaal effect te bereiken, één of een paar tonen worden uitgesteld en daardoor niet op de tel vallen. Het medische begrip syncope gebruiken we voor plotseling optredend verlies van bewustzijn en tonus, dat spontaan weer voorbijgaat. Andere termen voor dit fenomeen zijn collaps en flauwvallen. In de literatuur hanteert men naast syncope ook vaak het begrip transient loss of consciousness (TLOC). De European Society of Cardiology (ESC) definieert een syncope als ‘transient global cerebral hypoperfusion characterized by rapid onset, short duration, and spontaneous complete recovery’. Uit deze beschrijving komt ook duidelijk de directe oorzaak van het kortdurende bewustzijnsverlies naar voren, namelijk een tijdelijk verminderde toevoer van bloed naar de hersenen. Karakteristiek zijn het kortdurende, tijdelijke karakter van het incident en het vanzelf overgaan.
16
16.3
Onschuldige versus pathologische vormen van bewustzijnsverlies
16.3.1 Onschuldige reflexsyncope
Reflexsyncope en orthostatische hypotensie zijn onschuldige vormen van afnemend bewustzijn, met een aantal heel specifieke kenmerken. Bijna iedereen heeft weleens een licht gevoel in het hoofd, bijvoorbeeld bij het te snel overeind komen uit een lage stoel. Vaak gebeurt dit
. Tabel 16.1 Praktische indeling van wegrakingen reflexsyncope
onderliggende aandoening
90–95 %
5–10 %
orthostatische hypotensie
neurologisch (~5 %)
vasovagale collaps of reflexsyncope
cardiaal (1–3 %)
situationeel
metabole afwijking anafylaxie
in situaties waarbij de bloeddruk door vasodilatatie toch al wat laag is, zoals: 4 na het opstaan uit een warm bed; 4 na warm douchen; 4 na langdurig staan. Reflexsyncope is hieraan verwant. Uitlokkende factoren zijn een aantal specifieke prikkels (kader). Typische uitlokkende factoren bij reflexsyncope 4 Langdurig staan, vooral in warme en of drukke omgeving. 4 Plotseling opstaan vanuit de hurken. 4 Onverwachte emoties: pijn (bijv. bloedprikken), angst, geur, lichtflits. 4 Mictie, defecatie, slikken, hoesten. 4 Vasten, slaaptekort, menstruatie, griep (met koorts). 4 Na snel gewichtsverlies, anorexia. 4 Direct na intensieve inspanning. 4 Hyperventilatie. 4 Alcohol, medicatie, verdovende middelen.
Het mechanisme van reflexsyncope is als volgt: 4 uitlokkende prikkels van buiten wekken een reactie op, waardoor de bloeddruk daalt; 4 de bloedvoorziening van de hersenen schiet tekort: 5 acute reflexmatige verlaging van de bloeddruk: inadequate reactie van vasomotorische centra in de hersenstam (een ‘verkeerde keuze’);
105 16.4 · Evaluatie syncope
5 hierdoor vasodilatatie door verminderde sympathische innervatie van de arteriolen; 5 tevens nervusvagus-gemedieerde bradycardie. Deze reflexsyncope treedt vrij snel en plotseling op. Toch kan men de wegraking meestal voelen aankomen dankzij de typische prodromale verschijnselen (kader). Typische prodromen 4 licht gevoel in het hoofd 4 duizeligheid 4 palpitaties 4 slap gevoel 4 wazig zien 4 misselijkheid 4 het erg warm of plots erg koud hebben 4 bleekheid 4 zweten en wijde pupillen
Tijdens deze fase van de syncope kan de patient soms nog ‘ingrijpen’. Als dit niet lukt, volgt bewustzijnsverlies gedurende 5 tot 20 seconden, zelden langer. Daarna is er een herstelfase van 5 tot 10 minuten. Het herkennen van het klassieke klachtenpatroon van deze onschuldige reflexsyncope is zeer waardevol voor een snelle geruststelling van de patiënt. Het beperken van onnodig aanvullend onderzoek voorkomt toename van onnodige angst voor iets ernstigs. Helaas zijn dokters vaak te veel bezig met het uitsluiten van onderliggende gevaarlijke oorzaken, waarmee de nadruk komt te liggen op ziekte in plaats van gezondheid. De dokter wil geruststellen door ziekte uit te sluiten, maar de patiënt wil bevestiging krijgen dat hij gezond is. Het is belangrijk dit laatste ook zo te benoemen als de klachten een onschuldige oorzaak hebben. 16.3.2 Cardiale syncope
Verschillende cardiale ziekten met als gevolg een te lage cardiac output kunnen de oorzaak zijn van bewustzijnsverlies (. tab. 16.2). Cardiale oorzaken voor wegrakingen zijn zeer zeldzaam, maar in
16
tegenstelling tot de onschuldige reflexsyncope zijn deze vormen van bewustzijnsverlies wel ernstig en potentieel levensbedreigend. 16.4
Evaluatie syncope
Bij de zorgvuldige stapsgewijze evaluatie zijn er drie belangrijke pijlers: een zorgvuldige anamnese, familieanamnese en lichamelijk onderzoek (. fig. 16.1). Eventueel kan een ECG van toegevoegde waarde zijn. Het uitgangspunt in de evaluatie van syncope is het herkennen van het klassieke klachtenpatroon en het onschuldige karakter van het overgrote deel van de gevallen met reflexsyncope. Alleen als er alarmsymptomen zijn die mogelijk wijzen op een zeldzame, niet onschuldige oorzaak van syncope, zijn verwijzing en aanvullend onderzoek gerechtvaardigd (zie kader). De meerderheid van de patiënten kan gewoon gerustgesteld worden en het succes van die geruststelling is veel groter als dit al in een vroeg stadium van de klachten plaatsvindt en als de kinderarts overtuigd is van de onschuldige aard. 16.4.1 Anamnese
Een zorgvuldige anamnese is vaak de sleutel tot de juiste diagnose en bestaat uit een beschrijving van het incident en een uitgebreide familieanamnese (. tab. 16.3). Begonnen wordt met de omstandigheden waarin het incident plaatsvond. 4 Waren er typische omstandigheden of uitlokkende factoren voor reflexsyncope? 4 Waren er typische prodromen voorafgaand aan de wegraking? 4 Waren er typische alarmerende factoren die kunnen wijzen op een cardiale syncope? Zie . tab. 16.3 voor de aspecten van een gestructureerde anamnese bij syncope.
106
Hoofdstuk 16 · Syncope
. Tabel 16.2 Cardiale syncope ‘pomp stuk’
structurele hartafwijkingen
ernstige aortaklepstenose subvalvulaire obstructie afwijkend beloop coronairarterie
cardiomyopathie
hypertrofische cardiomyopathie (±outflowtractobstructie) gedilateerde cardiomyopathie restrictieve cardiomyopathie myocarditis
pulmonale hypertensie ‘te snel’
ritmestoornissen
ionkanaalziekten: – lange-QT-syndromen – CPVT – Brugadasyndroom Wolff-Parkinson-Whitesyndroom/supraventriculaire tachycardie ventrikeltachycardie (o.a. bij structurele hartafwijkingen)
‘te traag’
tweede-/derdegraads AV-blok congenitaal postoperatief infectieus (bijv. Borrelia burgdorferi) metabool (bijv. Kearns-Sayresyndroom) sinusknoopdisfunctie (bijv. bij isomerismen of Fontanpatiënten)
CPVT catecholaminerge polymorfe ventrikeltachycardie.
16.4.2 Lichamelijk onderzoek
Zie 7 kader voor aandachtspunten bij het lichamelijk onderzoek.
16
Zorgvuldig lichamelijk onderzoek bij de evaluatie van syncope Het lichamelijk onderzoek richt zich op: 4 kenmerken suggestief voor reflexsyncope: – klamme handen; – forse polsversnelling na snel overeind komen, wat eigenlijk een minimale inspanning is; – ademhalingsafhankelijke polsaritmie; 4 bloeddrukmeting liggend en rechtop zittend;
4 pols (frequentie, ritme, regelmaat); 4 thoracaal litteken wijzend op een cardiochirurgische voorgeschiedenis; 4 hartimpuls; 4 auscultatie: – onschuldig geruis;a – pathologisch geruis;b 4 palperen lever en milt; 4 liespulsaties; 4 perifere circulatie. a
Bij enkel een hartgeruis, een verder normaal lichamelijk onderzoek en ontbreken van andere alarmsignalen in de anamnese en familieanamnese is de kans op cardiale syncope uiterst klein. Voorbeelden van een onschuldig geruis bij syncope zijn:
107 16.4 · Evaluatie syncope
16
evaluatie syncope
– liggend zonder prodromen – na hard geluid – tijdens koorts
aangeboren hartafwijking?
tijdens inspanning? – acute hartdood eerste/ tweede graad – LCD/pacemaker op jonge leeftijd ( < 40 jr) – onder behandeling cardioloog op jonge leeftijd
andere rode vlag? familie anamnese +?
– – – –
souffle tekenen hartfalen galopritme hepatomegalie
– – – – –
te traag AV-blok hypertrofie ST-afwijkingen QTc
doe volledige anamnese, lichamelijk onderzoek en ECG
lichamelijk onderzoek?
evt. ECG afwijkend?
onschuldige syncope geruststelling en advies
overleg met kindercardioloog
. Figuur 16.1 Stroomdiagram voor het stapsgewijs evalueren van een wegraking
4 bij de adolescent: een zacht, aspecifiek uitdrijfgeruis over het aortatraject, links en rechts van het sternum te horen. Ook kan er, midsystolisch zeer lokaal in de hals te horen, een carotisgeruis zijn met weinig uitstraling; 4 bij het jongere kind: ook systolisch, maar heel anders klinkend dan hierboven beschreven, namelijk een onschuldig muzikaal geruis (hummend) dat meestal duidelijk houdingsafhankelijk is en maximaal te horen zal zijn op de 3e–4e intercostale ruimte links (rondom de linkertepel). b
Een voorbeeld van een pathologisch geruis, mogelijk passend bij een niet-onschuldige oorzaak van de syncope, is het typische
aortastenosegeruis: Dit is een systolisch, laagfrequent, vrij grof klinkend uitdrijfgeruis (cresendo-decresendo of ruitvormig), dat maximaal hoorbaar is op de tweede intercostale ruimte rechts naast het sternum. Soms wordt dit geruis voorafgegaan door een openingsclick.
16.4.3 ECG
NB: Een normaal ECG in rust sluit cardiale afwijkingen zoals lange-QT-syndromen of catecholaminerge polymorfe ventrikeltachycardie (CPVT) niet uit. Als de anamnese en het lichamelijk onderzoek duidelijk suggestief zijn voor reflexsyncope en er geen alarmsymptomen aanwezig zijn, is een ECG niet medisch geïndiceerd.
108
Hoofdstuk 16 · Syncope
. Tabel 16.3 Gestructureerde anamnese bij de evaluatie van syncope patiënt
wat was je aan het doen?
tijdens sport of juist daarna, of in rust?
omstandigheden
bijvoorbeeld emoties
prodromen na syncope bezeerd getuige
familie
zelfde als patiënt + waarnemingen tijdens syncope
– hoe is de patiënt gevallen, in welke houding, met of zonder verwonding? – waren er trekkingen? – was er urineverlies? – duur van het bewustzijnsverlies – beschrijving herstelfase
acute dood links (passend bij aortastenose); – axillair lekgeruis (passend bij mitralisklepinsufficiëntie);
4 tekenen van hartfalen: – onbegrepen tachycardie en tachypneu in rust (en niet kort na inspanning); – gallopritme; – opvallend matige (perifere) circulatie, niet verklaarbaar door kou; – hepatomegalie; 4 thoracaal litteken wijzend op een cardiochirurgische voorgeschiedenis.
16
110
Hoofdstuk 16 · Syncope
16.5
Behandeling
Bij een reflexsyncope zijn uitleg en geruststelling nodig. Zie voor tips 7kader. Behandeling onschuldige reflexsyncope 4 Uitleg en geruststelling. 4 Vermijd onnodig aanvullend onderzoek of een verwijzing als er overtuiging is over onschuld. 4 Algemene adviezen: – voldoende vochtinname, vooral ruim voor het sporten; – voldoende zoutinname (6 g/dag); – voldoende slaap; – vermijd alcohol. 4 Houdingsadviezen: – benen kruislings als klachten optreden bij langdurig staan; – bil- en beenspieren aanspannen als men een syncope voelt aankomen; – zoek een koele ruimte op en ga zitten als de syncope wordt aangevoeld. Geen noodzaak voor medicamenteuze behandeling.
16
111
Deel II Algemene onderwerpen Hoofdstuk 17
Verrichtingen – 113 P.C.J. de Laat, G. Derksen-Lubsen en R.R. de Krijger
Hoofdstuk 18
Voeding en diëtetiek – 129 M.E. Dijsselhof en A. Kindermann
Hoofdstuk 19
Dehydratie en water- en zouthuishouding – 149 P.C.J. de Laat, E.M. Dorresteijn en D.K. Bosman
Hoofdstuk 20 Beeldvormende diagnostiek – 163 F. Klerx-Melis en H.C. Holscher Hoofdstuk 21
Pijn – 171 R.A. van Lingen
Hoofdstuk 22
Procedurele pijnstilling en sedatie – 177 Piet L. Leroy
Hoofdstuk 23 Palliatieve zorg – 197 S.M. van Walraven, L.M. Ball, G.C.B. Bindels-de Heus, E.M.C. Michiels en A.A.E. Verhagen Hoofdstuk 24 Handelen bij overlijden – 205 D.M.C.B. van Zeben-van der Aa, R.R. de Krijger en B.A. Semmekrot Hoofdstuk 25 Ethische en juridische aspecten van diagnostiek en behandeling – 213 W.G. Leeuwenburgh-Pronk, C.E. Philips-Santman en M.C. de Vries
II
113
Verrichtingen P.C.J. de Laat, G. Derksen-Lubsen en R.R. de Krijger
17.1 Maten – 115 17.2 Pijnstilling en sedatie – 115 17.3 Richtlijnen voor desinfectie – 115 17.4 Lumbaalpunctie – 115 17.5 Liquorpunctie uit ventrikelreservoir – 116 17.6 Arteriaradialiskatheter – 117 17.7 Arteria-umbilicaliskatheter – 117 17.8 Vena-umbilicaliskatheter – 118 17.9 Pleurapunctie – 119 17.10 (Pneumo)thoraxdrainage – 119 17.10.1 Spoedbehandeling van een spanningspneumothorax – 119 17.10.2 Plaatsen van definitieve thoraxdrain – 119
17.11 Arteriepunctie – 120 17.12 Maag-/duodenumsonde, maagspoelen, PEG, ballonkatheter – 120 17.12.1 Maagsonde, duodenumsonde – 120 17.12.2 Maagspoelen – 120 17.12.3 PEG-katheter (percutane endoscopische gastrostomie) – 121 17.12.4 Wisselen ballonkatheter – 121
© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Derksen-Lubsen et al. (Red.), Compendium kindergeneeskunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1792-9_17
17
17.13 Blaaspunctie bij kinderen 15 min: jodium 1 % in alcohol 70 %; inwerktijd 15 sec. Chloorhexidine 0,5 % in alcohol 70 %; inwerktijd 2–5 min. Desinfectie slijmvliezen: povidonjoodoplossing 10 % in water; inwerktijd 30 sec. Desinfectie open wonden, slijmvliezen; ook als spoelvloeistof te gebruiken: povidonjoodoplossing 1 % in water. NB Desinfectie bij pasgeborenen: chloorhexidine 0,5 % in alcohol 70 % in plaats van povidonjoodoplossing. Reiniging en desinfectie handen voor chirurgische ingreep: huiddesinfectie op alcoholbasis 70 %, zo nodig met toevoeging voor nawerking. Reinigen (geen desinfectie) open wonden: cetrimide 1 % in water (steriel). 17.4
Lumbaalpunctie
Indicaties: liquordiagnostiek of toedienen medicatie. Op indicatie intracraniële druk beoordelen door middel van fundoscopie of beeldvorming (CT-scan/echo).
17
Plaats: tussen L3-L4 of L4-L5 (ter hoogte van lijn door crista iliaca). Naalden: met mandrijn: 20 G en 22 G. Techniek: 4 Een assistent legt het kind op de zij op een vlakke tafel. Hij legt één arm rond de nek en de andere in de knieholte van het kind. Flexie van heupen en nek veroorzaakt flexie van de lumbale wervelkolom. Er kan worden gekozen voor een zittende positie van de patiënt. 4 Desinfecteer de punctieplaats. 4 Was de handen en trek steriele handschoenen aan. 4 Desinfecteer de punctieplaats opnieuw. 4 Breng naald in onder de spina van de derde of vierde lumbale wervel, in de middenlijn. Gewoonlijk wordt een klikje gevoeld bij het doorboren van de dura. 4 Verwijder mandrijn, wacht tot liquor verschijnt. 4 Eventueel druksysteem op naald zetten, druk meten: nulpunt ter hoogte van insteekplaats naald. Laat het kind ontspannen; zo nodig hoofd recht laten liggen en knieën van buik af. 4 Laat assistent Queckenstedtproef verrichten (druk op vena jugularis geeft drukverhoging bij goede liquorcommunicatie; af te lezen in stijgbuisje). 4 Neem de benodigde hoeveelheid liquor af. 4 Medicatie intrathecaal: langzaam inspuiten. Gebruik wanneer verschillende medicamenten moeten worden toegediend een T-connector en gesloten toedieningssysteem. Spuit na toediening het systeem door met 1 ml NaCl 0,9 %. 4 Steek de mandrijn terug in de naald alvorens de naald te verwijderen. 4 Druk de insteekplaats af met steriel gaas. Plak af met steriel gaas. NB 1 Intrathecale toediening van geneesmiddelen alleen na lege artis uitgevoerde punctie en bij vlot aflopende liquor. NB 2 Na een diagnostische lumbaalpunctie mag het kind direct opstaan; na medicatie intrathecaal moet zes uur bedrust worden gehouden (hoofd iets lager).
Hoofdstuk 17 · Verrichtingen
116
. Tabel 17.1 Conversietabel kleurcodering en maatvoering medische disposables uitwendige diameter
aanduiding maat
iso-kleur
millimeter
inches
gauge
rood
2,5
0,098
13
2,4
0,094
2,3
0,091
oranje
2,2
0,086
2,1
0,083
2,0
0,079
1,9
0,075
1,8
0,071
1,7
0,067
1,6
0,063
1,5
0,059
1,4
0,055
1,3
0,051
1,2
0,047
grijs
French = Charrière
7
14
6 15
wit
groen
rose
1,1
0,043
1,0
0,039
16
5
17 4 18
19 3 20
blauw
17
0,9
0,035
21
0,8
0,031
22
0,7
0,027
23
geel
0,6
0,024
24
blauw/paars
0,5
0,019
25
0,4
0,016
26
0,3
0,011
27
2
1
1 mm = 0,039 inch. 1 inch = 25,4 mm. 1 Charrière = 0,33 mm.
17.5
Liquorpunctie uit ventrikelreservoir
Indicaties: afname liquor voor diagnostiek; toedienen medicatie. Naald: 22 G lumbaalpunctienaald met mandrijn.
Techniek: 4 Maak het punctiegebied ruim en nauwgezet vrij van haren. 4 Desinfecteer de punctieplaats. 4 Was de handen en trek steriele handschoenen aan.
117 17.7 · Arteria-umbilicaliskatheter
17
4 Dek af met steriele doek, desinfecteer nogmaals. 4 Steek naald recht naar beneden in tot deze stuit op de metalen bodem van het reservoir. 4 Haal de mandrijn uit de naald. 4 Meet eventueel de druk ten opzichte van het punt halverwege tussen ooghoek en gehoorgang. 4 Laat de liquor aflopen, wijzig zo nodig de ligging van het hoofd voor vlotte liquorafloop. 4 Intraventriculaire medicatie langzaam inspuiten. Gebruik als verschillende medicamenten moeten worden toegediend een T-connector en gesloten toedieningssysteem. Spuit na toediening medicatie het systeem door met 2 ml NaCl 0,9 %. 4 Steek de mandrijn terug in de naald alvorens de naald te verwijderen. 4 Druk de punctieplaats af met steriel gaas. Breng steriel gaas aan.
wordt met middel- en ringvinger tegen de dorsale zijde van de pols gehouden. 4 Breng de naald onder de huid in en schuif deze langzaam richting a. radialis totdat die wordt aangeprikt. Schuif de naald nog enkele millimeters verder. Schuif de katheter op terwijl de mandrijn wordt teruggeschoven. 4 Druk de arterie met de wijsvinger dicht. Verwijder de mandrijn en plaats op de katheter een 2 ml-spuit met heparine-zoutoplossing (4 IE/ml). 4 Fixeer de katheter met pleisters en spalk de arm. 4 Verwijder de spuit terwijl de arterie wordt afgedrukt. Sluit op de katheter een tussenstuk met driewegkraantje aan, gevuld met heparine-zoutoplossing. 4 Flush de katheter met heparine-zoutoplossing. 4 De katheter is klaar voor afname van bloedmonsters.
NB 1 Intraventriculaire medicatie alleen toedienen als de liquor spontaan vlot afloopt. NB 2 Het kind mag na de punctie gewoon mobiliseren, ook na het geven van intraventriculaire medicatie.
Complicaties: perforatie, bloeding, trombose, embolie, gangreen, infecties.
17.6
Arteriaradialiskatheter
Indicaties: afnemen bloed voor arteriële bloedgas analyse, afnemen bloed bij neonaten, bloeddrukmeting, wisseltransfusie. Naalden: infuuskatheter (22 G en 24 G). Techniek: 4 Strek de onderarm van het kind. Plaats eventueel aan de dorsale zijde een fiberoptische lichtbundel (koude lichtbron). Lokaliseer de arteria radialis met behulp van transilluminatie of palpatie. 4 Druk de a. radialis af: breng geen arteriekatheter in als hand wit wordt. 4 Desinfecteer de onderarm. 4 Was de handen en trek (steriele) handschoenen aan. 4 Desinfecteer de onderarm nogmaals. 4 Breng met behulp van de duim de hand in lichte dorsiflexie. De fiberoptische bundel
17.7
Arteria-umbilicaliskatheter
Indicaties: afnemen van bloed voor arteriële bloedgasanalyse indien radialis- of tibialiskatheter niet mogelijk is, bloeddrukmeting, bloedafname bij wisseltransfusie. Katheters: 3,5 F en 5 F. Techniek: 4 Meet afstand schouder-navel en bereken de in te brengen afstand. Zie ook . fig. 17.1. 4 Wassen en kleden zoals voor een operatie. 4 Fixeer armen en benen bij het kind in rugligging. 4 Desinfecteer de navel met chloorhexidine 0,5 % in alcohol 70 %. 4 Leg een tabakszaknaad. 4 Fixeer de navel met een kocher en snijd de navelstreng door, ongeveer 0,5 cm boven de huid. 4 Druk de navel bij bloeding tijdelijk af met steriele gazen.
Hoofdstuk 17 · Verrichtingen
lengte navelarteriekatheter (cm)
118
29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
p
kle
ta or
a
ma
ag
fr dia
zone die vermeden moet worden
tio rca
a
r tic
ao
bifu
9
10
11 12 13 14 15 16 afstand schouder–navel (cm)
17
29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5
Complicaties: perforatie, bloeding, trombose, embolie, gangreen, infectie, harttamponnade. 17.8
Vena-umbilicaliskatheter
18
. Figuur 17.1 Afstand van schouder tot navel, gemeten van boven het laterale uiteinde van de clavicula, en benodigde lengte van de navelarteriekatheter. (Bron: P.M. Dunn. Localization of the umbilical catheter by post-mortem measurement. Arch Dis Child. 1966;41:69)
17
4 Controleer de kleur van beide benen. In geval een been wit wordt, de katheter verwijderen. 4 Maak een buikoverzichtsfoto ter controle van de katheterligging; de katheterpunt ligt bij voorkeur in hoge positie (T6–9); eventueel kan deze worden teruggetrokken tot L3–4. 4 Omwikkel de katheter enkele malen en knoop de hechtdraad vast. 4 Tussenstukje en driewegkraantje aansluiten (zie techniek radialiskatheter, 7 par. 17.6). 4 Fixeer de katheter tussen steriele gazen en plak hem vast op de buikwand. 4 De katheter is klaar voor afname van bloedmonsters. Sluit eventueel de katheter aan op een bloeddruktransducer.
4 Desinfecteer opnieuw navel en huid en dek chirurgisch af. 4 Vul de katheter met een 2 ml- of 5 ml-spuit met een heparine-zoutoplossing (4 IE/ml). 4 Lokaliseer arteriën en vene. Arteriën meestal lateraal, de vene mediaal. 4 Verwijd het lumen van een arterie met een pincetje of knopsonde. 4 Fixeer de navel met een pincet, voer de katheterpunt met een ander pincet in de arteria umbilicalis in. Na circa 5 cm invoeren kan een weerstand worden gevoeld: de ingang van de a. iliaca interna. Schuif voorzichtig roterend de katheter verder. 4 Controleer of de katheter in de bloedbaan ligt door voorzichtig bloed op te zuigen; flush daarna de katheter met circa 1 ml heparine-zoutoplossing.
Indicaties: wisseltransfusie, meting centraalveneuze druk, centrale lijn. Katheters: 3,5, 5, 8 F. Techniek: 4 Zie 7 par. 17.7. 4 Bepaal de lengte van de vena-umbilicaliskatheter (. fig. 17.2); 4 Controleer of de katheter in de bloedbaan ligt door voorzichtig bloed op te zuigen en vervolgens te flushen met circa 1 ml heparine- zoutoplossing (4 IE/ml); 4 Maak een buikoverzichtsfoto. De katheterpunt moet zich in de vena cava inferior bevinden ter hoogte van het diafragma (T10), onder het rechteratrium. Als de katheter hokt in het leverbed en de ductus venosus niet passeert, de katheter terugtrekken tot voor de lever (alleen in noodgevallen). Complicaties: Zie arteria-umbilicaliskatheter, aritmie, portale hypertensie door portatrombose.
119 17.10 · (Pneumo)thoraxdrainage
14 13
lengte navelvenekatheter (cm)
12 rechter atrium 11 10
diafragma
9 8 7 6 5 4
0
10 12 14 16 18 lengte van schouder tot navel (cm)
. Figuur 17.2 Lengte navelvenekatheter. De kathetertip moet tussen het diafragma en het rechteratrium zijn gelokaliseerd. (Bron: P.M. Dunn. Localization of the umbilical catheter by post-mortem measurement. Arch Dis Child. 1966;41:69)
17.9
Pleurapunctie
Indicaties: diagnostiek en therapie van pleuraeffusie. Plaats: zevende intercostale ruimte posterolateraal (bij pasgeborenen vierde intercostale ruimte) of op andere plaats indien nodig, bij voorkeur altijd onder echocontrole. Naalden: infuuskatheter 14–20 G. Techniek: 4 Maak een X-thorax voor de ingreep; herhaal fysisch-diagnostisch onderzoek (percussie) voor lokalisatie punctieplaats; punctie bij voorkeur onder echocontrole. 4 Verricht de pleurapunctie bij voorkeur onder algehele anesthesie. 4 Desinfecteer de punctieplaats. 4 Infiltreer huid, spieren en pleura met lidocaïne 1 % (10 mg/ml).
17
4 Was de handen en trek (steriele) handschoenen aan. 4 Gebruik een naald die via een driewegkraantje verbonden is met een 20 ml-spuit en een verzamelzak. 4 Breng in de zevende intercostale ruimte posterolateraal de naald in, aan de bovenzijde van de onderliggende rib ter vermijding van intercostale vaten. 4 Schuif de naald op. Als een klik wordt gevoeld en de weerstand vermindert, wordt de pleura gepenetreerd. 4 Aspireer voor diagnostiek vocht via het driewegkraantje (lucht aanzuigen betekent pneumothorax). 4 Gebruik een spuit om zo veel mogelijk vocht via het driewegkraantje weg te pompen naar de verzamelzak. 4 Verwijder de naald en dek af met steriele vaseline op steriel gaas. 4 Maak een controle-X-thorax (pneumothorax?). 17.10
(Pneumo)thoraxdrainage
17.10.1
poedbehandeling van een S spanningspneumothorax
Plaats: tweede intercostale ruimte in de midclaviculaire lijn of zesde (bij pasgeborenen vierde) of zevende intercostale ruimte midaxillair. Naalden: infuuskatheter neonaten: 22 G; oudere kinderen: 18 G. Aangesloten op verlengslang. Techniek: 4 Desinfecteer de huid. 4 Breng het uiteinde van de slang onder water. 4 Breng de naald in en kijk of er lucht ontsnapt. 17.10.2
laatsen van definitieve P thoraxdrain
Plaats: zie pleurapunctie. Drains: Ch 8–12 voor neonaten; Ch 14–20 voor oudere kinderen. ‘Door-de-naaldsysteem’: Ch 6 voor neonaten, Ch 8 voor kinderen, Ch 10 voor grote kinderen en volwassenen.
120
Hoofdstuk 17 · Verrichtingen
Techniek: 4 Wassen en kleden zoals bij een operatie. 4 Leg het kind op de zij met de arm boven het hoofd. 4 Desinfecteer de punctieplaats volgens de richtlijnen. 4 Dek chirurgisch af. 4 Infiltreer huid, spieren en pleura met lidocaïne 1 % (10 mg/ml) in de zesde of zevende intercostale ruimte midaxillair. 4 Maak een incisie van 1–1,5 cm. 4 Indien een drain over de naald wordt gebruikt: 5 prepareer met kocher- of mosquitoklem de intercostale ruimte vrij totdat de weerstand plotseling vermindert en de pleuraholte wordt binnengegaan; 5 breng de thoraxdrain in onder gelijktijdige terugtrekking van de mandrijn, tot 5–10 cm. Plaats een kocher op de drain; 5 verbind de drain via een tussenstukje met het drainagesysteem. 4 Er is ook een ‘door-de-naaldsysteem’ (Pleurocath) beschikbaar. 4 Controleer de werking van het drainagesysteem. 4 Sluit de wond en leg een hechting door de huid en rondom de drain. 4 Dek de insertieplaats af met een steriel gaas. 17.11
17
Arteriepunctie
Indicaties: afnemen bloed voor arteriële bloedgas analyse (als frequente monitoring vereist is, arteriekatheter inbrengen). Plaats: a. radialis, a. brachialis of a. femoralis. Naalden: 0,8 mm diameter. Techniek: 4 Desinfecteer de huid. 4 Lokaliseer het vat door middel van palpatie. 4 Puncteer door de arterie heen, trek langzaam terug totdat bloed wordt gezien in de spuit; bloed stroomt langzaam in de spuit zonder zuigen. 4 Verwijder de naald en druk de punctieplaats ten minste 5 minuten af.
17.12
Maag-/duodenumsonde, maagspoelen, PEG, ballonkatheter
17.12.1
Maagsonde, duodenumsonde
Indicaties: slik-, eet- of drinkproblemen bij kinderen met normale gastro-intestinale functie, verwijderen van lucht of maagsap uit de maag. Plaats: bij voorkeur nasaal. Sondes: voedingssondes Ch 6–18. Techniek: 4 Fixeer het kind. 4 Meet de sondelengte van de neuspunt via de oorlel tot onder het xifoïd Zie ook landelijke richtlijn (7 www.venvn.nl/Portals/1/Nieuws/2016%20 Documenten/20160413_Landelijke%20multidisciplinaire%20richtlijn%20neusmaagsonde.pdf).
4 Breng de sonde in door de neus en voer hem op naar de maag. 4 Observeer de ademhaling; bij problemen (hoesten, cyanose) de sonde verwijderen. 4 Aspireer wat maagsap (kleur wit, groen of bruin) en controleer de pH ( 6), of maak zo nodig een röntgenfoto. 4 Alternatief is het positioneren van de duodenumsonde onder doorlichting. 4 Fixeer de sonde met pleisters aan de neus. 17.12.2
Maagspoelen
Techniek: 4 Laat het kind door de assistent in linkerzijligging fixeren. 4 Breng een zo dik mogelijke maagsonde via de neus (evt. de mond) in tot in de maag. 4 Zuig de maaginhoud op of laat aflopen (hevelen).
121 17.12 · Maag-/duodenumsonde, maagspoelen, PEG, ballonkatheter
4 Spoel de maag met lauw fysiologisch zout/ water (verhouding 50 %:50 %) in porties van 100 ml tot de vloeistof vrijwel helder is. 4 Inspecteer de spoelvloeistof. 4 Controleer het teruggekregen volume en bewaar het als de aard van het middel onbekend is. Complicaties: laryngospasme, bradycardie, hartstilstand, perforatie, waterintoxicatie. 17.12.3
PEG-katheter (percutane endoscopische gastrostomie)
Indicatie: langdurige sondevoeding en/of medicatietoediening via sonde ( > 3 mnd). Voorbereiding: 4 Vaststelling indicatie gebeurt in overleg met kinderarts-MDL: als er relatieve contra- indicaties (anatomische, ascites, peritoneale dialyse, stollingsstoornis, ventriculoperitoneale drain, ernstige gastro-oesofageale reflux) of absolute contra-indicaties (oesofagusstenose) zijn, kan tot een chirurgische gastrostomie worden besloten. 4 Informeer diëtiste en stomaverpleegkundige. 4 Zorg voor goede perioperatieve en medicatieafspraken. Techniek: 4 Geef bij de inleiding eenmalig cefazoline 50 mg/kg (max. 2 g) i.v. 4 Plaatsing gebeurt door de kinderarts-MDL (oesofagogastroscopie) en de chirurg (aanprikken maag). 4 Ontlucht de maag na de ingreep vier uur door urinezak op de sonde aan te sluiten; sluit daarna de sonde met een klipje en verwijder de zak. 4 Controleer gedurende 24 uur na de ingreep pols, ademhaling, temperatuur. Alarmsignalen zijn onder meer spugen, koorts, bolle buik. Cave peritonitis en verschuiving van het fixatieplaatje. 4 Draai de sonde of het fixatieplaatje de eerste zeven dagen niet; het gaas kan zo nodig worden vervangen.
17
4 Start met voeding, afhankelijk van plaatselijke afspraken, vier uur na plaatsing (in een opklimmend schema), of de ochtend na plaatsing (met de voor het kind gebruikelijke sondevoeding). 4 Spuit na elke voeding de sonde door met 5–15 ml water. Als de sonde niet (meer) wordt gebruikt: tweemaal per dag doorspuiten met 10 ml water. De stomaverpleegkundige zal de ouders instrueren over de verzorging na zeven dagen: losmaken van het plaatje, draaien en dompelen van de sonde. Ontslag volgt op de tweede of derde dag als er geen alarmsignalen zijn. Bij problemen met de verzorging kan contact worden opgenomen met de stomaverpleegkundige. Na minimaal zes maanden kan de PEG-sonde worden vervangen (onder narcose, in principe in dagbehandeling) door een ballonkatheter, bijv. MicKey of tummy button (zorg voor de benodigde materialen). Voor uitleg en het plannen van deze ingreep wordt een poliklinische afspraak gepland bij de kinder-MDL arts. 17.12.4
Wisselen ballonkatheter
Techniek: 4 Was de handen en droog ze of desinfecteer ze met handalcohol. 4 Trek handschoenen aan (ouders hoeven dit niet). 4 Haal het water uit de ballon via het daarvoor bestemde ventieltje. 4 Breng wat glijmiddel aan op de stoma, rond de ballonkatheter. 4 Verwijder de katheter rustig. Gaat dit moeilijk, controleer dan of de ballon helemaal leeg is (circa 4 ml). 4 Maak met lauw kraanwater en een gaasje de gastrostoma schoon; doe dit altijd vanaf de opening van het gastrostoma in een ronddraaiende beweging naar de buitenkant toe. 4 Doe wat glijmiddel op waterbasis op de gastrostoma en op de nieuwe ballonkatheter, en breng deze rustig in wanneer de patiënt ontspannen is. Tijdens heftig huilen of persen
122
Hoofdstuk 17 · Verrichtingen
worden de buikspieren aangespannen en is inbrengen moeilijk. 4 Vul de ballon met de voorgeschreven hoeveelheid steriel water via het ventieltje aan de zijkant (4 ml). Plaats de slang om te gaan voeden via de aansluiting in het centrum van de ballonkatheter en controleer of er maaginhoud komt. 17.13
Blaaspunctie bij kinderen 80 % van norm: 1,0 FEV1 40–80 % van norm: 1,2 FEV1 3 jaar
0,95–0,98
kinderen > 2 jaar
1,02
puberteitsgroeispurt (tijdens piek)
1,04 (1,20) . Tabel 18.12 Globale energiebehoefte (kcal/kg) naar leeftijd
Inhaalgroei Voor berekening van inhaalgroei wordt het ideale gewicht voor de leeftijd (SD 0) of het streefgewicht afgezet tegen het actuele gewicht. Het streefgewicht wordt berekend door in het groeidiagram ‘lengte naar leeftijd’ te bepalen bij welke leeftijd de gemeten lengte gelijk is aan SD 0. Vervolgens wordt in het groeidiagram ‘gewicht naar lengte’ gekeken naar het gewicht op SD 0. De Schofieldformule wordt vermenigvuldigd met de factor van inhaalgroei om de totale energiebehoefte te berekenen. inhaalgroei = ideaal gewicht voor leeftijd (SD 0) of streefgewicht actuele gewicht
Voor de globale energiebehoefte van kinderen, uitgesplitst naar leeftijdscategorieën; zie . tab. 18.12
Eiwit
18
Gegevens over de eiwitbehoefte van zieke kinderen zijn beperkt beschikbaar. De meeste studies zijn verricht bij prematuren en ernstig zieke kinderen, waarbij veelal gebruik wordt gemaakt van stikstofbalansstudies of parameters van het eiwitmetabolisme. Om te voorkomen dat eiwit als energiebron wordt gebruikt, is het van belang dat de energie- en eiwitinname op elkaar zijn afgestemd (uitgedrukt in de eiwit/energieratio). Daarvoor moet eerst de energiebehoefte worden bepaald en vervolgens de eiwitbehoefte. Voor kinderen met acute ondervoeding wordt een voeding met 9–11,5 energieprocent eiwit geadviseerd. Voor chronisch ondervoede kinderen waarbij sprake is van
leeftijd
kcal/kg/dag
0–6 maanden
100
6–12 maanden
95
1–4 jaar
92
4–7 jaar
84
7–10 jaar
71
10–13 jaar
60
13–16 jaar
49
16–19 jaar
44
lengtegroeiachterstand, moet de voeding 11–15 energieprocent eiwit bevatten, omdat voor lengtegroei meer eiwit nodig is. De richtlijn voor de minimale eiwitbehoefte voor kinderen vanaf 1 jaar is 1,2–1,5 gram eiwit per kilogram. Zie . tab. 18.13. Zie . tab. 18.14 voor de calorische verdeling van macronutriënten naar leeftijd.
Vitaminen en mineralen Ten aanzien van vitaminen en mineralen worden de Nederlandse Voedingsnormen (Gezondheidsraad) aangehouden. Afhankelijk van eventueel gebruikte medicatie dienen voedingssupplementen te worden gebruikt (onder andere vitamine D en calcium bij gebruik van corticosteroïden). Voor visvetzuren (EPA, DHA) is geen evidence bij kinderen beschikbaar. In geval van suppletie wordt geadviseerd tot maximaal 100 % van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden (ADH) voor kinderen te geven.
18
145 18.10 · Voedingsadviezen bij ondervoeding
. Tabel 18.13 Eiwitbehoefte (gram/kg/dag) 0–2 mnd
3–5 mnd
6–11 mnd
1–3 jaar
4–8 jaar
9–13 jaar
14–18 jaar
gezond
1,8
1,4
1,2
0,9
0,9
0,9
0,8
bij ziekte
2,5
2,5
2,5
2,0
1,5
1,5
1,5
. Tabel 18.14 Calorische verdeling (%) macronutriënten naar leeftijd
eiwit vet
0–2 mnd
3–5 mnd
6–11 mnd
1–3 jaar
4–8 jaar
9–13 jaar
14–18 jaar
8
6–7
6
5
5
6
7–8
40
25–40
25–40a
25–40a
25–40a
50
45
45
45
40
45–50
45–50
koolhydraten a
Bij wenselijk gewicht: 20–40, bij overgewicht of ongewenste gewichtstoename 20–30/35.
. Tabel 18.15 Vochtbehoefte (ml/kg/dag) naar leeftijd leeftijd
ml/kg/dag
0–3 maanden
150–175
4–6 maanden
130
7–9 maanden
120
10–12 maanden
110
1–2 jaar
100
3–4 jaar
80
5–12 jaar
60–70
> 12 jaar
50
Vocht De vochtbehoefte van kinderen hangt af van de leeftijd en het gewicht. Zie . tab. 18.15. 18.10
Voedingsadviezen bij ondervoeding
18.10.1
Orale/enterale voeding
Zuigelingen Bij zuigelingen kan, wanneer er sprake is van borstvoeding c.q. moedermelk, de voeding verrijkt
worden met een kunstvoeding in poedervorm en zo nodig modules om in de verhoogde energie- en eiwitbehoefte te voorzien. Daarbij dienen de hygi enerichtlijnen (bij afkolven en vooral bij bewerken) strikt te worden gehanteerd. Voor zuigelingen met kunstvoeding wordt vaak de voor de leeftijd gebruikelijke (kunst)voeding geconcentreerd en worden zo nodig modules toegevoegd (eiwit-, koolhydraat- en/of vetmodules). Ook kan een gebruiksklare energie- en eiwitverrijkte voeding voor zuigelingen worden gebruikt. Het concentreren, het combineren en de toevoeging van modules moeten zorgvuldig gebeuren. De samenstelling van deze gemanipuleerde kunstvoeding kan door de diëtist w orden berekend en zodanig voorgeschreven dat het voorschrift in het ziekenhuis en thuis foutloos en volgens de vereiste hygiënerichtlijnen wordt bereid.
Drink- en sondevoeding Voor de overige leeftijdsklassen zijn diverse drink- en sondevoedingen speciaal voor kinderen beschikbaar. Drinkvoeding is een vloeibare voeding die kan worden gegeven als volledige of als aanvullende voeding, die door het kind zelf kan worden gedronken. Drinkvoedingen zijn beschikbaar in verschillende soorten en smaken. Sondevoeding is een vloeibare voeding die kan worden gegeven als volledige of als aanvullende
146
Hoofdstuk 18 · Voeding en diëtetiek
voeding via een sonde. De samenstelling van de sondevoeding wordt aangepast aan de leeftijd en het gewicht van het kind, de plaats van de sonde, de voedingsbehoefte en de indicatie. Er kan gebruik worden gemaakt van voeding met een normale samenstelling of van (semi-)elementaire voeding, al dan niet met een hoge calorische densiteit of toevoeging van voedingsvezels. De tolerantie van verrijkte kunstvoeding en fabrieksmatige sondevoeding is afhankelijk van de leeftijd, de conditie en het ziektebeeld van het kind. Doorgaans is bij de introductie van deze verrijkte voedingen geen opklimschema nodig ten aanzien van inloopsnelheid. Uit de literatuur blijkt een positief effect op de voedingstoestand van vroegtijdig en langdurig voeden per sonde bij kinderen, zeker in intensieve fasen van een b ehandeling. Door gebruik te maken van een verrijkte voeding kan het te geven volume beperkt worden gehouden. Daarbij moet er wel op worden gelet dat de totale hoeveelheid vocht wordt gehaald.
Toedienen van sondevoeding
18
Er zijn verschillende opties voor het toedienen van sondevoeding. Het voeden in porties benadert het normale (biologische) ritme van het kind. Bij kinderen die zelf onvoldoende eten, heeft aanvullende sondevoeding in de avonduren of ’s nachts de voorkeur, mits het volume haalbaar is. De voordelen hiervan zijn dat het kind overdag meer bewegingsvrijheid heeft (school, spelen), dat er minder spanning heerst rond de maaltijden in het gezin en dat de eetlust overdag minder wordt geremd. Nadelen zijn eventuele complicaties tijdens slaap zoals aspiratie door verschuiven of uittrekken van de sonde en een vol gevoel in de ochtend met verminderde eetlust aan het begin van de dag. Om dit te voorkomen en voor een goede nachtelijke rust van ouders en kind, wordt vaak geadviseerd om rond de bedtijd van de ouders de voeding te verwisselen of indien mogelijk te stoppen. Als het maag-darmkanaal functioneert, heeft enterale voeding de voorkeur boven parenterale voeding. De mogelijke toedieningsroutes zijn via een naso gastrische sonde, een transpylorische sonde, een jejunumsonde, een maagfistel of een jejunumfistel. De maagfistel wordt meestal endoscopisch aangelegd (percutane endoscopische gastrostomie; PEG).
18.10.2
Totale parenterale voeding (TPV)
Intraveneuze toediening van voeding is geïndiceerd als kinderen enterale voeding niet verdragen of als er sprake is van (ernstige) malabsorptie waarbij de voedingsbehoefte onvoldoende wordt gedekt. Het geven van parenterale voeding is alleen geïndiceerd wanneer orale en/of sondevoeding niet of onvoldoende mogelijk is voor minimaal drie dagen. Voor kinderen in alle leeftijdsgroepen zijn parenterale voedingsoplossingen verkrijgbaar. TPV heeft een hoge osmolariteit en moet in een grote lichaamsader worden toegediend. Er bestaan ook TPV’s die perifeer mogen worden toegediend, maar deze bevatten dan vaak alsnog onvoldoende voedingsstoffen omdat de osmolariteit van die voedingen lager moet worden gehouden. Hierdoor is perifere TPV geen langdurige oplossing voor toediening van voedingsstoffen. Er zijn verschillende manieren om TPV centraal toe te dienen. 4 Centraalveneuze katheter (CVK, ‘centrale lijn’). Deze is voor kinderen het meest geschikt. Bij jonge kinderen worden Broviac-katheters gebruikt, bij grotere kinderen Broviac- of Hickmannkatheters. De CVK wordt onder narcose geplaatst door de kinderchirurg. Een CVK die langdurig ( > 3 maanden) moet worden gebruikt, wordt ‘getunneld’, waarbij hij vanaf de insteekplaats over enkele centimeters onderhuids verloopt voordat hij in de ader verdwijnt, om het infectierisico zo laag mogelijk te houden. Als de CVK alleen dient voor de toediening van TPV, wordt bij voorkeur een enkellumenkatheter gebruikt; is er ook een toegangsweg nodig voor medicatie of bloedproducten, dan kan beter een dubbellumenkatheter worden geplaatst. 4 Port-a-Cath (PAC). Ook via een geïmplanteerd toedieningssysteem kan TPV worden toegediend. Na afkoppelen van de voeding moet de naald dan wel elke keer worden verwisseld. Tijdens opname mag de naald maximaal drie dagen blijven zitten. De PAC heeft alleen meerwaarde als de CVK bij langdurige TPV problemen geeft. 4 Perifeer ingebrachte centraalveneuze katheter (PICC). Voor kortdurend gebruik kan bij kinderen ook via de arm een katheter worden ingebracht. Voor langdurige toepassing wordt
18
147 18.10 · Voedingsadviezen bij ondervoeding
. Tabel 18.16 Controles bij parenterale voeding item
pasgeborenen
> 0–1 jaar
0–1 jaar
> 1 jaar
> 1 jaar
instabiel
stabiel
instabiel
stabiel
gewicht
1×/dag
1×/dag
1×/week
2×/week
1×/week
lengte
1×/week
1×/week
1×/maand
1×/14 dagen
1×/3 maanden
schedelomtrek
1×/week
1×/14 dagen
1×/maand
-
-
Bloed natrium
1×/dag
1×/dag
2×/week
1×/dag
2×/week
kalium
1×/dag
1×/dag
2×/week
1×/dag
2×/week
calcium
1×/dag
1×/dag
2×/week
1×/dag
1×/week
albumine
1×/dag
1×/dag
2×/week
1×/dag
1×/week
magnesium
1×/dag
1×/dag
2×/week
1×/dag
1×/week
fosfaat
1×/dag
1×/dag
2×/week
1×/dag
1×/week
glucose
1×/dag
1×/dag
2×/week
1×/dag
1×/week
bilirubine tot.
1×/dag
1×/dag
2×/week
1×/dag
1×/week
bilirubine dir.
2×/week
2×/week
1×/week
1×/week
1×/week
ASAT
1×/dag
2×/week
2×/week
1×/week
1×/week
ALAT
1×/dag
2×/week
2×/week
1×/week
1×/week
gamma-GT
1×/dag
2×/week
2×/week
1×/week
1×/week
AF
1×/dag
2×/week
2×/week
1×/week
1×/week
ureum
1×/dag
1×/dag
1×/dag
1×/dag
2×/week
creatinine
1×/dag
1×/dag
1×/dag
1×/dag
2×/week
triglyceriden (let op: is altijd vertekend bij lopende infusie TPV)
1×/week
1×/week
1×/week
1×/week
1×/week
Hb
1×/week
1×/week
1×/week
1×/week
1×/week
vitamine A
1×/maand
1×/maand
1×/maand
1×/maand
1×/maand
vitamine D
1×/maand
1×/maand
1×/maand
1×/maand
1×/maand
vitamine B 1
1×/maand
1×/maand
1×/maand
1×/maand
1×/maand
vitamine B12
1×/maand
1×/maand
1×/maand
1×/maand
1×/maand
foliumzuur
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
zink
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
selenium
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
koper
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
chroom
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
mangaan
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
aluminium
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
1×/6–12 mnd
148
Hoofdstuk 18 · Voeding en diëtetiek
. Tabel 18.16 Vervolg item
pasgeborenen
> 0–1 jaar
0–1 jaar
> 1 jaar
> 1 jaar
instabiel
stabiel
instabiel
stabiel
Urine natrium
dagelijks
1×/week
1×/maand
1×/maand
1×/maand
kalium
dagelijks
1×/week
1×/maand
1×/maand
1×/maand
osmol
dagelijks
1×/week
1×/maand
1×/maand
1×/maand
magnesium
op indicatie
op indicatie
op indicatie
op indicatie
op indicatie
de PICC niet geadviseerd; de beweeglijkheid van de arm maakt dat PICC-lijnen vrij snel sneuvelen. 4 Shunt. Bij langdurig gebruik van TPV thuis kan, als er problemen zijn met de toegang tot het vaatstelsel, in principe ook een arterioveneuze shunt chirurgisch worden aangelegd. Aangezien TPV een voedingsbodem is voor bacteriën, gaat de toediening ervan gepaard met een hoog infectierisico. Bij de verzorging van de CVK’s wordt zo veel mogelijk steriel gewerkt. Om infecties te voorkomen bij langdurige toediening van TPV (dit geldt vooral voor thuis-TPV), wordt geadviseerd de katheter na elk gebruik met een zogeheten TauroSept-lock af te sluiten. TauroSept is een aseptisch middel dat de incidentie van lijnsepsis sterk kan verminderen. Voor kortdurende TPV op de afdeling worden standaard heparinelocks gebruikt. Regelmatig moet het bloed worden gecontroleerd (zie . tab. 18.16). 18.10.3
18
Aandachtspunten
Refeeding syndrome (hervoedingssyndroom) Bij langdurig ( > 5 dagen) vasten/energietekort en uitputting van de glycogeenvoorraad nemen ke tonlichaam en vrije vetzuren de rol van glucose over als energiebron. Dit gaat gepaard met verlies van lichaamsmassa van intracellulaire elektrolyten (fosfaat, kalium). Bij re-alimentatie wordt het glucoseaanbod hersteld, wat leidt tot
insulineaanmaak en massale verplaatsing van fosfaat en kalium van extra- naar intracellulair, met ernstige hypofosfatemie en hypokaliëmie tot mogelijk gevolg. Thiamine speelt een belangrijke rol in het koolhydraatmetabolisme. De endogene beschikbaarheid is erg klein en kan bij thiaminedefici entie in combinatie met re-alimentatie leiden tot lactaatacidose. z Relevante bronnen
4 Gezondheidsraad: 7 www.gr.nl. 4 Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (richtlijn voedselovergevoeligheid): 7 www.njc.nl. 4 Stuurgroep Ondervoeding van de Nederlandse vereniging van kindergeneeskunde: 7 www.stuurgroepondervoeding.nl. 4 TNO (groeidiagrammen 2010): 7 www.tno.nl. 4 Voedingscentrum (richtlijnen goede voeding): 7 www.voedingscentrum.nl. 4 Referentiewaarden antropometrische bepalingen: Gerver WJM, et al. Paediatric morphometrics, a reference manual. Maastricht: 2010. 4 Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten KF. Dutch national survey to test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children. Clin Nutr. 2010;29:106–11. 4 Vogel J, Beijer S, Doornink N, Wipkink A (Red.). Handboek voeding bij kanker. Utrecht: De Tijdstroom; 2012.
149
Dehydratie en water- en zouthuishouding P.C.J. de Laat, E.M. Dorresteijn en D.K. Bosman
19.1 Inleiding – 150 19.2 Behandeling van dehydratie – 150 19.2.1 Inleiding – 150 19.2.2 Uitgangspunten behandeling – 150 19.2.3 Orale behandeling – 150 19.2.4 Parenterale behandeling – 153
19.3 Metabole acidose – 154 19.4 Overzicht lichaamsbehoefte vocht, glucose en elektrolyten en samenstelling suppleties – 156
© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Derksen-Lubsen et al. (Red.), Compendium kindergeneeskunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1792-9_19
19
150
Hoofdstuk 19 · Dehydratie en water- en zouthuishouding
19.1
Inleiding
De water- en zouthuishouding van het kind berust op een delicate balans tussen de (orale) intake en de output via verdamping, diurese en defecatie. Vooral bij zuigelingen en jonge kinderen is deze balans snel verstoord. Dit wordt grotendeels veroorzaakt door het relatief grote lichaamsoppervlak en een geringer vermogen van de nieren om geconcentreerde urine te produceren. Ziekten bij kinderen veroorzaken frequent een verstoring van de vochtbalans door vermindering van de intake en/of toename van de output (vasten, dorsten, braken, diarree, koorts, tachypneu, verhoogde diurese). Bij afname van de totale hoeveelheid lichaamswater bestaat er dehydratie. Doorgaans bestaat er tevens een tekort aan elektrolyten (Na, K, Cl enzovoort) en veelal is er een vermindering van de opname van voedsel (calorieën). Zie 7 kader. Indeling dehydratie naar de verhouding van vocht en elektrolyten 1. Isotone dehydratie (Na 130–150 mmol/l): verlies van vocht en natrium in de verhouding zoals in het serum. Geen verschuivingen van elektrolytenconcentraties. 2. Hypotone dehydratie (Na 150 mmol/l): het verlies van vocht is relatief groter dan dat van natrium. Stijging van de elektrolytenconcentraties in het serum. Verschuiving van vocht van intracellulair naar extracellulair; hierdoor blijft de huid relatief lang deegachtig, waardoor dehydratie lang onopgemerkt kan blijven.
19
De stagering van de ernst van dehydratie wordt toegelicht in . tab. 19.1.
19.2
Behandeling van dehydratie
19.2.1 Inleiding
Aandachtspunten: verandering van gewicht, diurese, pols, ademhaling, bloeddruk, temperatuur. Diagnostiek: routinematig laboratoriumonderzoek is niet nodig. Aanvullend onderzoek moet worden verricht bij een noodzaak tot intraveneuze rehydratie (bijv. ernstige dehydratie, zie 7 par. 19.2.4), bij een ongewoon beloop en bij verdenking op hypernatriëmie. De relevantie van de volgende bepalingen moet per situatie worden gewogen: 4 bloed: Na, K, Cl, zuur-base-evenwicht, eventueel Ca, glucose, ureum, creatinine, osmolariteit, bloedbeeld; 4 urine: algemeen onderzoek, Na, osmolariteit, creatinine. 19.2.2 Uitgangspunten behandeling
De algemene strategie bij dehydratie bestaat uit: 4 zo mogelijk behandeling van het onderliggende ziektebeeld; 4 (orale) rehydratie met suppletie van eventuele tekorten aan elektrolyten; 4 suppletie van de onderhoudsbehoefte aan vocht en elektrolyten; 4 niet vergeten voortgaande verliezen aan vocht en elektrolyten te compenseren! Zie . fig. 19.1 voor een rehydratieschema. 19.2.3 Orale behandeling
Inleiding Orale rehydratie is effectief, efficiënt, veilig en goedkoop, en verdient daarom de voorkeur boven intraveneuze rehydratie. Zelfs ernstige dehydratie kan na initiële intraveneuze therapie behandeld worden met orale rehydratie. ORS-preparaten (oral rehydration salts) bestaan uit een mengsel van water en elektrolyten (Na, K, Cl, bicarbonaat)
151 19.2 · Behandeling van dehydratie
19
. Tabel 19.1 Stagering ernst van dehydratie symptomen
minimaal tot geen dehydratie ( 9 % gewichtsverliesa)
mentale statusa
alert
normaal, lusteloos, onrustig, geïrriteerd
apathisch, lethargisch, bewusteloos
mond/tonga
vochtig
droog
zeer droog/kloven
tranena
aanwezig
verminderd
afwezig
extremiteitena
warm
warm
koud, gemarmerd, cyanotisch
dorst
normaal drinken, eventueel weigering vloeistoffen
dorstig, wil graag drinken
drinkt slecht, niet in staat tot drinken
hartfrequentiea
normaal
normaal tot verhoogd
tachycardie, bradycardie in ernstigste gevallen
pols (vulling)
normaal
normaal tot verlaagd
zwak tot niet palpabel
ademhalinga
normaal
normaal tot versneld
snel en diep
fontanel
normaal
normaal tot ingezonken
ingezonken
ogen
normaal
(licht) diepliggend
ingezonken
huidturgor
normaal
licht verlaagd (1–2 sec)
verlaagd ( > 2 sec)
capillaire refill
normaal ( 4 sec)
urineproductie
normaal tot verminderd
verminderd ( 4 x per dag – diarree > 8 x per dag
laag risico lft. > 6 mnd. en – braken < 4 x per dag – diarree < 8 x per dag
opname – onderhoudsvocht – verlies compenseren met 10 ml/kg ORS per diarreeluier
geen effect
goed effect
herbeoordelen en evt. diagnostiek opname – rehydratie enteraal in 4 uur: < 10 % dehydratie: 50 ml/kg ORS; > 10 % dehydratie: 100 ml/kg ORS – onderhoudsvocht – verlies compenseren met 10 ml/kg ORS per diarreeluier – overweeg bij braken ondansetron als anti-emeticum cave hyper- of hypo-Na cave te snelle rehydratie
geen effect
herbeoordelen en evt. diagnostiek
goed effect
– onderhoudsvocht – verlies compenseren met 10 ml/kg ORS per diarreeluier – ambulante behandeling mogelijk – advies t.a.v. min. vochtintake – informatie over gastro-enteritis (alarmsignalen) geven
19
. Figuur 19.1 Algemene principes van rehydratie bij gastro-enteritis bij kinderen
153 19.2 · Behandeling van dehydratie
19.2.4 Parenterale behandeling
Inleiding Indicaties voor parenterale behandeling zijn ernstige dehydratie, mislukken van orale behandeling, of contra-indicatie voor het gebruik van ORS (bij metabole stoornissen). Overweeg parenterale rehydratie bij hypertone dehydratie als het serumnatrium > 160 mmol/l bedraagt. De intraveneuze behandeling moet voorzien in de tekorten aan vocht en elektrolyten (rehydratiefase) en in de onderhoudsbehoefte en moet bovendien rekening houden met de voortgaande verliezen.
Uitvoering Bij een te gering circulerend volume (zeer ernstige dehydratie/shock) moet, ongeacht het soort dehydratie, primair volume-expansie plaatsvinden om circulatie en nierperfusie te herstellen: 20 ml/kg NaCl 0,9 % snel intraveneus, zo nodig herhalen tot herstel van de circulatie optreedt. Daarna kan verdere correctie van het vochttekort en de verstoorde elektrolytenbalans plaatsvinden. De manier waarop dit gebeurt, wordt bepaald door de soort en ernst van de dehydratie. Als ORS wordt verdragen, kan verdere rehydratie ook oraal plaatsvinden. Noteer berekeningen steeds in het medisch dossier: onderhoud en deficit van vocht en elektrolyten, infuussoort en -snelheid (zie . tab. 19.2 t/m 19.4 en 19.6, 19.7, 19.9 en 19.12).
Hypertone dehydratie Hypertone dehydratie is een ernstig ziektebeeld met een mortaliteit van 10 % en vaak ernstige restmorbiditeit. Complicaties kunnen ontstaan door een cerebraal disequilibrium: initieel hersenbloedingen, herseninfarcten; later hersenoedeem bij te snelle rehydratie. Symptomatologie: bewustzijnsdaling en convulsies. Cave zoutintoxicatie door verkeerd ORS-gebruik als oorzaak van hypernatriëmie. Cave optreden van hyperglykemie en hypo calciëmie (oorzaak onbekend). De gewenste Na-daling in verband met het gevaar van cerebraal disequilibrium is minder dan
19
0,5 mmol/l/uur; frequente serumnatriumcontroles zijn noodzakelijk. Bij een te snelle daling van het serumnatrium is het effectiever de vochtintake te verminderen dan de natriuminname te verhogen (zie . tab. 19.4).
Natriumsuppletie De behandeling van acute symptomatische hypo natriemie is als volgt. Acute hyponatriëmie met convulsies: 4 dosis: NaCl 3 %, bolus van 4–6 ml/kg in 15 minuten tijd; hierdoor zal de Na-spiegel stijgen met ± 3–4 mmol/l, waarmee de convulsie kan worden gestopt; 4 bij voorkeur in een groot vat onder controle van vitale parameters, corrigeren tot patiënt asymptomatisch is, of Na 125 mmol/l of maximale stijging serum-Na (12 mmol/l/dag) bereikt is. Acute hyponatriëmie zonder convulsies (verwardheid, sufheid/coma, ademhalingsdepressie): 4 advies: streef naar een stijging van het serumnatrium van initieel 1–2 mmol/l/uur tot de symptomen verdwijnen; laat het Na echter niet sneller stijgen dan 8–12 mmol/l/dag; 4 dosis: NaCl 3 %, onderhoud van 1–2 ml/kg/uur; bij ernstige symptomen kan een hogere dosis worden overwogen tot 4 ml/kg/uur. Bepaal in het begin per 1 à 2 uur de natriumconcentratie.
Kaliumsuppletie Cave hartritmestoornis bij hypo- en hyperkaliëmie. Geef in principe alleen suppletie bij diurese; nooit onverdund intraveneus toedienen. Bij voorkeur toevoegen aan de infuuskolf als KCl 10 % of 15 % (op een perifeer infuus niet meer dan 60 mmol/l in verband met tromboflebitis). Kaliumsuppletie (KCl 3,7 %) toedienen via een zijlijninfuus bij extreme hoeveelheden of snel veranderende behoefte. Er mag zich echter maar een hoeveelheid KCl voor niet meer dan zes uur in het infuussysteem bevinden! Dit is om te voorkomen dat bij een abusievelijk te snel lopende pomp de patiënt een gevaarlijk grote hoeveelheid kalium binnenkrijgt. Het kaliumdeficit zit voornamelijk intracellulair. De snelheid van het herstel wordt beperkt
154
Hoofdstuk 19 · Dehydratie en water- en zouthuishouding
andere kationen
andere anionen
andere kationen
andere anionen
andere kationen
an.gap
an.gap
andere anionen an.gap
toegev. lactaat anion
HCO3–
HCO3–
HCO3–
Na+ Na+
Na+ Cl–
normaal
Cl–
Cl–
metabole acidose toegenomen anion gap
metabole acidose normale anion gap
. Figuur 19.2 Plasma-anion gap bij metabole acidose
door het transportmechanisme naar intracellulair (max. 3–5 mmol/kg/dag). Bij overmatige suppletie ontstaat hyperkaliëmie.
Bicarbonaatsuppletie Zuur-basestoornissen ontstaan bij dehydratie ten gevolge van een aantal factoren. Bicarbonaatverlies via diarree speelt de belangrijkste rol. Tevens is er vaak een verminderde zuurexcretie door een afgenomen glomerulaire filtratiesnelheid. Bij ernstige dehydratie kan bovendien anaerobe verbranding met lactaatvorming de acidose versterken. De zuur-basestoornissen verdwijnen veelal tijdens rehydratie. Correctie is zeer zelden noodzakelijk. Is dit wel het geval (pH 1 jr
man
vrouw
totaal lichaamswater
0,75
0,70
0,65
0,60
0,55
totaal intracellulair water
0,40
0,40
0,40
0,40
0,40
totaal extracellulair water
0,35
0,30
0,25
0,20
0,15
bloedvolume
0,07–0,08
0,07–0,08
0,07–0,08
0,07–0,08
0,07–0,08
. Tabel 19.7 Concentraties (mmol/l) van natrium, kalium en chloor in verschillende lichaamsvloeistoffen; te gebruiken voor het berekenen van abnormale verliezen die optreden naast de normale verliezen tijdens onderhoudstherapie vloeistof
Na
K
Cl
maag
20–80
5–20
100–150
dunne darm
120–140
5–15
90–120
gal
120–140
5–15
80–120
ileostomie
45–135
3–15
20–115
diarree
10–90
10–80
10–110
– normaal
10–30
3–10
10–35
– cystische fibrose
50–130
5–25
50–110
brandwonden
140
5
110
zweet
kunnen noodzakelijk zijn om zo nodig het beleid te kunnen bijsturen. Bij isotone en hypotone dehydratie is het meestal goed mogelijk een 24 uursbeleid vast te stellen voor rehydratie en elektrolytensuppletie. Hypertone dehydratie vereist continue bewaking van de klinische toestand en laboratoriumparameters. Bij te verwachten bedreiging van vitale functies is opname op een kinderintensivecare vereist (. tab. 19.6, 19.7, 19.8, 19.9, 19.10, 19.11, 19.12, 19.13 en 19.14).
158
Hoofdstuk 19 · Dehydratie en water- en zouthuishouding
. Tabel 19.8 Atoomgewicht en valentie calcium (Ca)
40/2
magnesium (Mg)
24/2
koolstof (C)
12/2
stikstof (N)
14/3
chloor (Cl)
36/1
zuurstof (O)
16/2
waterstof (H)
1/1
fosfor (P)
31/3;5
jodium (J)
127/1
kalium (K)
39/1
ijzer (Fe)
56/2;3
natrium (Na)
23/1
1 milli-equivalent (mEq) van een ion = atoomgewicht (mg)/valentie. Voorbeeld: 1 mEq Ca = 40 mg/2 = 20 mg. Millimol (mmol) = moleculair gewicht van een stof in milligram. Voorbeeld: 1 mmol NaCl = 23 + 35,5 = 58,5 mg. Voor 1-waardige ionen geldt: 1 mmol = 1 mEq. Voor 2-waardige ionen geldt: 1 mmol = 2 mEq. NB: mol = moleculair gewicht van een stof in gram. 1 milliosmol (mOsm) = mmol maal het aantal deeltjes dat vrijkomt bij dissociatie en osmotische druk uitoefent. Voorbeelden: 1 mmol Na+ = 1 mOsm; 1 mmol NaCl = 2 mOsm (Na+ + Cl–); 1 mmol Na2SO4 = 3 mOsm (2Na+ + SO42–). Osmolaliteit is het aantal osmolen per hoeveelheid water, bijv. per kg water. Osmolariteit is het aantal osmolen per hoeveelheid oplossing, bijv. per kg serum. Vuistregel voor berekening van de serumosmolariteit is: (2 × Na) + glucose + ureum.
19
. Tabel 19.9 Waterbehoefte voor onderhouds therapie, berekend op basis van lichaamsgewicht in ml/kg/24 uur. Onderstaande waterhoeveelheden zijn gebaseerd op een situatie met een normale (orale) calorie-intakea. De minimale waterbehoefte voor onderhoudstherapie ligt lager 0–5 maanden
150–175 ml/kg/24 uur
6–12 maanden
120–140 ml/kg/24 uur (max. ca. 1000 ml/24 uur)
vuistregel: 10 kg per 24 uur
> 20 kg
1500 ml + 20 ml/kg > 20 kg per 24 uur
a
Komt overeen met: 1500–1700 ml/m2/24 uur; 130 ml/100 kcal/24 uur; energiebehoefte 1200 kcal/m2/24 uur. NB Bij iedere graad temperatuurverhoging boven 38 °C: 10 ml/kg extra vocht.
. Tabel 19.10 Gemiddelde behoefte aan elektrolyten en glucose tijdens onderhoudstherapie Na
2–3 mmol/kg/24 uur
K
1–2 mmol/kg/24 uur
Cl
2–4 mmol/kg/24 uur
glucose
4–6 mg/kg/min (5 mg/kg/min = 3 ml glucose 10 %/kg/uur)
159 19.4 · Overzicht lichaamsbehoefte vocht, glucose en elektrolyten en …
. Tabel 19.11 Formules, te gebruiken bij de behandeling van dehydratie
lichaamsoppervlakte =
gewicht (kg) x lengte (cm) 3600
1500–1700 ml/m2/24 uur
vochtonderhoud
=
insensible loss
=
300–400 ml/m2/24 uur
vochtdeficit
=
gewichtsverlies, % dehydratie
natriumonderhoud
=
2–3 mmol/kg/24 uur
natriumdeficit
=
0,6 × (gewenst Na – actueel Na) × kg = tekort in mmol (te gebruiken voor snelle correctie bij ernstige hyponatriëmie, NB: correctie tot Na 125 is voldoende)
fractionele natriumexcretie =
Unatrium x Pcreatinine Pnatrium x Ucreatinine
(alles in mmol/l)
vrij waterdeficit
=
0,6 × kg × ((actueel Na/140) – 1) in liters
kaliumonderhoud
=
1–2 mmol/kg/24 uur
bicarbonaatdeficit
=
1/3 × BE ( = base excess) × kg = tekort in mmol (meestal helft corrigeren)
. Tabel 19.12 Samenstelling orale rehydratiedrank ORS rehydratiedrank
1 sachet opgelost in 300 ml (gekookt en afgekoeld) water bevat per 100 ml: 9 mmol natrium, 2 mmol kalium, 8 mmol chloride, 1 mmol citraat, 2 g glucose
orisel junior
1 sachet opgelost in 500 ml (gekookt en afgekoeld) water bevat per 100 ml: 6 mmol natrium, 2,5 mmol kalium, 5,5 mmol chloride, 1 mmol citraat, 2 g glucose
dioralyte
1 sachet opgelost in 200 ml (gekookt en afgekoeld) water bevat per 100 ml: 6 mmol natrium, 2 mmol kalium, 6 mmol chloride, 1 mmol citraat, 9 mmol glucose (1,8 g), bevat fenylalanine
19
Hoofdstuk 19 · Dehydratie en water- en zouthuishouding
160
. Tabel 19.13 Enkele standaard infuusvloeistoffen (niet allemaal commercieel verkrijgbaar; overleg met apotheek; let op lokale richtlijnen voor intraveneuze vloeistoftoediening). ORS-samenstelling: zie . tab. 19.12 vloeistof
kcal/l
Na
K
Cl
HCO3
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l
glucose 5 %
200
10 %
400
15 %
600
glucose
NaCl
3,3 %
0,3 %
133
51
51
2,5 %
0,45 %
100
77
77
10 %
0,45 %
400
77
77
glucose
NaCl
KCl
3,3 %
0,3 %
0,1 %
133
51
13,5
64,5
10 %
0,15 %
0,1 %
400
25
13,5
38,5
NaCl 0,9 %
154
154
3 %
500
500
10 %
1700
1700
Na-bicarbonaat 4,2 %
500
500
KCl 3,74 %
500
15 % ringerlactaat (calcium 1,80 mmol/l; lactaat 29 mmol/l)
19
131
500
2000
2000
5,4
111
19
161 19.4 · Overzicht lichaamsbehoefte vocht, glucose en elektrolyten en …
. Tabel 19.14 Toniciteit en osmolariteit van enkele veelgebruikte infuusvloeistoffen infuusvloeistof
toniciteit
osmolariteit
(mOsm/l)
glucose 5 %
hypotoon
iso-osmolair
280
glucose 10 %
hypotoon
hyperosmolair
560
NaCl 0,9 %
isotoon
iso-osmolair
308
NaCl 3 %
hypertoon
hyperosmolair
1027
KCl 3,7 %
hypertoon
hyperosmolair
1027
glucose 2,5 % NaCl 0,45 %
hypotoon
iso-osmolair
293
glucose 3,3 % NaCl 0,3 %
hypotoon
iso-osmolair
286
ringerlactaat
isotoon
iso-osmolair
276
Toniciteit is het effect (zonder homeostatische correctie) van de infuusvloeistof op de osmolariteit van het extracellulaire volume. Osmolariteit is het aantal milliosmolen (mOsm) per liter vloeistof. De normale serumosmolariteit bedraagt 280–310 mOsm/l (aangepast van P. Leroy, MUMC; EAPS; 2016).
z Relevante bron
4 NICE. Diarrhoea and vomiting in children under 5. NICE Clinical Guideline. April 2009.
163
Beeldvormende diagnostiek F. Klerx-Melis en H.C. Holscher
20.1 Inleiding – 164 20.2 Voorbereiding – 164 20.2.1 Conventioneel röntgenonderzoek – 164 20.2.2 Echografie – 165 20.2.3 Computertomografie (CT) – 165 20.2.4 Magnetic resonance imaging (MRI) – 165 20.2.5 Intraveneuze contrasttoediening – 165 20.2.6 Fluor-18-fludeoxyglucose-PET (FDG-PET) – 165
20.3 Systematische beoordeling – 165 20.3.1 Conventionele röntgenonderzoeken – 165 20.3.2 Echografie – 166 20.3.3 MRI, CT en FDG-PET/CT – 167
20.4 Indicaties – 167
© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Derksen-Lubsen et al. (Red.), Compendium kindergeneeskunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1792-9_20
20
164
Hoofdstuk 20 · Beeldvormende diagnostiek
20.1
Inleiding
Bij de beeldvorming in de radiologie wordt gebruikgemaakt van röntgenstralen (conventioneel onderzoek en CT), geluidsgolven (echografie), magnetische velden met radiogolven (MRI), positronemissie (PET) en gammastralen (scintigrafie). Röntgenstraling, positronemissie en gammastraling vallen onder ioniserende straling, die schade in het DNA kan veroorzaken. Dit leidt tot een verhoogd risico op het ontwikkelen van kanker (10–30 jaar na blootstelling aan ioniserende straling) en een verhoogd risico op mutaties in eien zaadcellen met als gevolg genetische effecten in het nageslacht. Het carcinogene effect is veel groter dan het genetische effect in het nageslacht. Beide risico’s zijn cumulatief, dat wil zeggen het risico is groter naarmate de opgelopen effectieve dosis van alle onderzoeken bij elkaar hoger is. Zie voor een overzicht van doses . tab. 20.1. De kans op het ontwikkelen van fatale kanker door radiologisch onderzoek bij kinderen van 0–10 jaar is 0,014 % per mSv effectieve dosis. Weeg bij het aanvragen van onderzoeken altijd de indicatie af tegen de belasting die het voor de patiënt oplevert. Echografie heeft geen nadelige effecten. In geval van röntgenfoto’s telt de stralingsbelasting. Bij complexere onderzoeken zoals MRI, CT en FDG-PET/CT bestaat de belasting voor de patiënt uit lang stil liggen (bij MRI en FDG-PET/CT), in sommige gevallen narcose, intraveneuze contrasttoediening en de stralingsbelasting (FDG-PET 10 mSv). 20.2
Voorbereiding
20.2.1 Conventioneel
röntgenonderzoek
20
Voor de meeste conventionele onderzoeken is geen voorbereiding nodig. Uitzonderingen zijn: 4 MCUG (mictiecysto-urethrografie): op de dag van het onderzoek en de dag erna antibioticaprofylaxe; 4 oesofagus/maagonderzoek; nuchter, bij zuigelingen tijden aanpassen aan voedingsschema. Voor
. Tabel 20.1 Gemiddelde dosis van radiologische onderzoeken en van natuurlijke achtergrondstraling (in millisievert; mSv) bij kinderen van 2–10 jaar. Bron: RIVM-rapport Optimalisatie van de dosis bij radiologisch onderzoek van kinderen. Inventarisatie van de praktijk in algemene ziekenhuizen. Stoop en Bijwaart; 2006 NB: Er is grote spreiding tussen ziekenhuizen. De getallen zijn waarschijnlijk een overschatting van de huidige benodigde dosis, aangezien deze stralingsdosis in de loop der tijd is afgenomen door verbeterde techniek en gebruik van speciale kinderprotocollen soort onderzoek
effectieve stralingsdosis
X-thorax
0,007 mSv
X-BOZ
0,044 mSv
MCUG
0,33 mSv
CT hersenen
2,1 mSv
CT thorax
2,6 mSv
CT abdomen
5,5 mSv
skeletscintigrafie
2,0 mSv
FDG-PET-scan
10 mSv
achtergrondstraling/ jaar in NL
2–3 mSv
vliegreis Los Angeles-Amsterdam
0,08 mSv
dunnedarmonderzoek ook nuchter en eventueel darmvoorbereiding volgens lokaal protocol; 4 colononderzoek: indicaties zijn obstructie, bijvoorbeeld op basis van de ziekte van Hirschsprung of een stenose, verdenking microcolon, poliepen. Voorbereiding is afhankelijk van de vraagstelling. Bij de vraagstelling ziekte van Hirschsprung is geen voorbereiding nodig. NB: Wel laxantiagebruik twee dagen van tevoren stoppen, omdat contracties door laxantia kunnen lijken op abnormale contracties bij de ziekte van Hirschsprung. Voor andere vraagstellingen is wel d armvoorbereiding nodig met laxantia volgens lokale protocollen.
165 20.3 · Systematische beoordeling
20.2.2 Echografie
Afhankelijk van de vraagstelling: 4 bovenbuikechografie nuchter; 4 echografie urinewegen en onderbuik: vooraf veel drinken en bij voorkeur met volle blaas komen. 20.2.3 Computertomografie (CT)
CT thorax, CT hals, CT skelet en CT schedel: meestal geen voorbereiding. CT buik: afhankelijk van de vraagstelling vooraf contrastvloeistof drinken om het darmpakket te vullen. Bij een aantal CT-protocollen wordt intraveneus contrast toegediend. Zie 7 par. 20.2.5. Planning CT-scan, optimalisatie om de dosis zo veel mogelijk te beperken: 4 zo min mogelijk meerfasen-CT-scan; 4 speciale kinderprotocollen; 4 bij voorkeur op nieuwe generatie scanners met specifieke dosisverlagende technieken, zoals dynamische collimatoren. In geval van iets oudere scanners heeft een 16- of 32-slice scanner de voorkeur boven een 4- of 64-slice scanner. 20.2.4 Magnetic resonance imaging
(MRI)
Spreek bij kinderen jonger dan 5 jaar en bij kinderen met psychomotorische retardatie narcose af volgens lokale protocollen. Bij een aantal MRI-protocollen wordt intraveneus contrast toegediend. Zie 7 par. 20.2.5. 20.2.5 Intraveneuze contrasttoediening
Zowel voor CT als voor MRI geldt: als van tevoren bekend is dat het kind intraveneus contrast moet krijgen, is het bij kinderen onder de 8 jaar raadzaam voorafgaand aan CT/MRI in een andere ruimte een infuus aan te leggen met een
20
driewegkraantje. Dit voorkomt een hoop onrust tijdens het onderzoek. 20.2.6 Fluor-18-fludeoxyglucose-PET
(FDG-PET)
Om het onderzoek betrouwbaar te kunnen uitvoeren, moet de patiënt minimaal zes uur voor het onderzoek nuchter zijn. Water mag wel worden gedronken. Voor kinderen met diabetes mellitus bestaan er speciale protocollen. Voor de intraveneuze toediening van de FDG wordt een infuus geprikt en wordt het glucose bepaald. Als dit te hoog is, kan het onderzoek niet worden uitgevoerd omdat de uitslagen bij een te hoog glucose onbetrouwbaarder zijn. Na toediening van FDG mag het kind zo min mogelijk bewegen, zodat het FDG zo min mogelijk in de spieren wordt opgenomen. Een uur na toediening van FDG wordt de PETCT-scan gemaakt. 20.3
Systematische beoordeling
20.3.1 Conventionele
röntgenonderzoeken
Thorax Techniek: belichting (door het hart moet de wervelkolom nog net zichtbaar zijn) en positionering. Systematische beoordeling: 4 inspiratie- en inflatiestand: let op stand diafragmakoepels (meestal staat links iets lager dan rechts) en ribben en op het uitpuilen van de pleura tussen de ribben door bij air trapping/hyperinflatie; 4 externe factoren: tube, sondes en drainposities; 4 longgrenzen: diafragmakoepels en pleura: scherpe sinus pleurae, silhouettering, pleuravocht, pneumothorax; 4 longvelden: dunnere vaten in bovenvelden dan in ondervelden bij staande foto; 4 hart, hili en mediastinum: de cor-thoraxratio is bij kinderen groter dan bij volwassenen. Bij neonaten in de eerste vier levensweken 0,6; bij
166
Hoofdstuk 20 · Beeldvormende diagnostiek
oudere kinderen 0,5. De linkerhilus staat 1 à 2 cm hoger dan de rechter; 4 skelet, weke delen: fracturen, subcutaan emfyseem, maag links. Begrippen: 4 verdichting: wat wit is op een foto; 4 opheldering: wat zwart is op een foto; 4 consolidatie: de alveoli zijn opgevuld met materiaal in plaats van met lucht. Dat kan transsudaat, exsudaat of bloed zijn, en heel zelden zelfs tumorcellen. De bronchi zijn dan vaak nog wel open en dat geeft het klassieke ‘luchtbronchogram’ (hoorbaar met de stethoscoop als bronchiaal ademen); 4 atelectase: volumeverlies. Atelectase kan een hele long betreffen of een enkele kwab, maar kan ook segmenteel en subsegmenteel (plaat atelectase) zijn. Vuistregels voor bepalen van de afwijkende kant: De afwijkende kant is: 4 de kant met de afgenomen longvaattekening; 4 de hemithorax die kleiner is en volledig wit/ grijs; 4 de kant die het minst verandert tijdens inspiratie en expiratie.
Buikoverzichtsfoto (BOZ)
20
Techniek: altijd moeten zowel diafragmakoepels als symfyse zijn afgebeeld. Bij de vraagstelling ileus of de vraagstelling vrije lucht is altijd een foto in een tweede richting nodig: bij neonaten en jonge kinderen in rugligging met horizontale stralen, bij oudere kinderen in linkerzijligging met horizontale stralen. Systematische beoordeling: 4 diafragmakoepels (met de basale longvelden); 4 buikwand (let op oedeem); 4 skelet; 4 retroperitoneum (psoaslijn); 4 lever en miltschaduw; 4 verkalkingen; 4 maag-darmkanaal. Positie maag: ligt normaal links in de bovenbuik, direct tegen de linkerdiafragmakoepel aan. Dilatatie van darmlissen: zijn er spiegels (ileus), betreft de dilatatie de dunne of de dikke darm?
Bij neonaten lijken gedilateerde dikke- en dunnedarmlissen erg op elkaar. Met behulp van de opname in rugligging met horizontale stralen kan men ze onderscheiden: de dikke darm ligt dorsaal en geeft bij ileus lange spiegels. Bij oudere kinderen kan de dikke darm van de dunne darm worden onderscheiden doordat de dikke darm grote plooien (haustrering) heeft, terwijl bij de dunne darm de plooien dicht bij elkaar liggen (kerckringplooien). Bij een volledige obstructie, bijvoorbeeld een atresie, is er geen lucht distaal van de obstructie zichtbaar.
Skelet Techniek: altijd ten minste twee richtingen, meestal voor-achterwaartse en zijdelingse opname. Systematische beoordeling: 4 weke delen; 4 botdensiteit (osteopenie = verlaagde botdensiteit; osteosclerose = verhoogde botdensiteit); 4 corticale botstructuur (is normaal dens/ wit) en medullaire botstructuur (trabeculatie zichtbaar); 4 modellering; 4 periost: dit is normaal niet zichtbaar op een röntgenfoto maar wanneer het geprikkeld raakt door trauma, ontsteking of tumor, wordt er nieuw bot gevormd, de zogenoemde periostale reactie; 4 aspect epifysen en metafysen; 4 skeletrijping (meetmethoden van Tanner- Whitehouse en Greulich-Pyle). 20.3.2 Echografie
Techniek: dynamisch onderzoek waarbij beelden kunnen worden gecorreleerd met de klinische informatie die de patiënt geeft, bijvoorbeeld over de locatie van de pijn. Echografie is ook zeer geschikt voor het begeleiden van bepaalde ingrepen, bijvoorbeeld echogeleide punctie van pleuravocht, echogeleid aanprikken van bloedvaten voor het plaatsen van lijnen/infusen en het markeren van corpora aliena die moeten worden verwijderd. Systematische beoordeling: beoordeling van weke delen en organen en van de hersenen zolang de grote fontanel niet gesloten is. De structuren
167 20.4 · Indicaties
die achter gas/lucht of ossale structuren liggen, kunnen niet echografisch beoordeeld worden.
en minder metabool actieve afwijkingen onder de detectiegrens van dit onderzoek vallen.
20.3.3 MRI, CT en FDG-PET/CT
20.4
Techniek: aaneensluitende coupes in verschillende richtingen (transversaal, coronaal en sagittaal) door een bepaald lichaamsdeel. De regio van interesse moet met goede resolutie zijn afgebeeld. Dit betekent vaak, vooral bij MRI, een compromis tussen hoe groot de regio van interesse kan zijn, de resolutie en de tijd die het onderzoek kost (dat de patiënt stil moet liggen). CT-onderzoek kan in verschillende settings (window/level niveaus) worden bekeken: de instelling is afhankelijk van de structuur die men wil beoordelen. Intraveneus contrast (jodium bij CT en gadolinium bij MRI), is belangrijk om afwijkingen in solide organen te detecteren, om lymfeklieren tussen bloedvaten en darmen te laten opvallen, om inflammatie en infectie aan te tonen (hyperemie) en om te differentiëren tussen solide afwijkingen en cysteuze afwijkingen/gewrichtseffusie. Enkele vuistregels voor MRI: 4 T1-gewogen sequentie: vet is intens (wit); 4 T2-gewogen sequentie: water is intens (wit) en vet is ook intens; 4 FLAIR-sequentie: veel intracraniële pathologie is intens op deze sequentie (handig om pathologie te detecteren); 4 diffusie-gewogen sequenties: detectie van (recente) ischemie en karakteriseren van massa (tumor of abces); 4 susceptibilitysequentie: detectie van (micro) bloedingen (trauma, vasculitis).
Zie . tab. 20.2.
Enkele vuistregels voor FDG-PET/CT: 4 FDG wordt het meest opgenomen waar veel metabole activiteit is (tumor, ontsteking); dat geeft hotspots op de PET-beelden. FDG-PET/ CT is een combinatie van een blanco CT-scan en een FDG-PET-scan. De CT-scan wordt gebruikt om precieze anatomische informatie te geven, waar de afwijking zich bevindt. Het is goed zich te realiseren dat kleine afwijkingen
20
Indicaties
z Relevante bronnen
4 Richtlijnen van de NVK m.b.t. aanvullend onderzoek bij urologie/nefrologie, bijvoorbeeld bij urineweginfecties: 7 www.nvk.nl/ Kwaliteit/Richtlijnenoverzicht/Lijst/tabid/1601/ articleType/CategoryView/categoryId/44/Nefrologie-en-urologie.aspx
4 Richtlijn Appendicitis van de NVK en de NvVH: 7 www.nvk.nl/tabid/1558/articleType/ ArticleView/articleId/674/default.aspx
4 Richtlijn Inflammatoire darmziekten van de NVK: 7 www.nvk.nl/tabid/1558/articleType/ArticleView/articleId/739/default.aspx
Hoofdstuk 20 · Beeldvormende diagnostiek
168
. Tabel 20.2 Aan te vragen radiologisch onderzoek bij de meest voorkomende klinische presentaties klinische vraagstelling
onderzoek 1
onderzoek 2
appendicitis
echo, zie richtlijn
CT
ileus
BOZ
echografie
chronische buikpijn
echo
invaginatie
echo
coloninloop, ook voor hydrostatische reductie
spugende zuigeling
BOZ, echo
ileus: coloninloop; geen ileus: maagpassage
trauma
echo
CT
hepato-/splenomegalie
echo
galgangatresie
echo
mrcp (magnetische resonantie-cholangiopancreaticografie)/hida-scintigrafie
IBD
echo
MRI
aanvullingen
abdomen
thorax pneumonie
X-thorax
empyeem/pleuravocht
X-thorax met echo
corpus alienum
X-thorax in- en expiratie
CT NB: een normale X-thorax sluit een corpus alienum niet uit!
urinewegen hydronefrose
echo
MAG3-scintigrafie
excretiebepaling
DMSA-scintigrafie
opsporen renale littekenvorming
reflux
soms MCUG, zie richtlijn
MAG3-scintigrafie, DMSA-scintigrafie
hematurie
echo en BOZ
CT met i.v. contrast
nefrocalcinose/lithiasis
echo en BOZ
CT blanco (low dose)
urethrakleppen
echo en MCUG
scintigrafie
trauma
CT
MRI
epilepsie
MRI
asfyxie
MRI
neonatale bloeding
echo
neurologie
20
MRI
op het acute moment CT
20
169 20.4 · Indicaties
. Tabel 20.2 Vervolg klinische vraagstelling
onderzoek 1
onderzoek 2
aanvullingen
osteomyelitis
X-skelet
scintigrafie/MRI
X eerste weken vaak niet afwijkend
trauma
X-skelet
CT
knie: MRI voor niet ossale letsels
coxitis/artritis
echo
kindermishandeling
X-skeletstatus: ACR-richtlijn; schedel AP en lateraal, wervelkolom (cwk, thwk, lwk) lateraal, thorax AP, links en rechts oblique, BOZ AP inclusief bekken en lwk; de extremiteiten worden beiderzijds afgebeeld; AP bovenarmen/ benen en onderarmen/benen apart en gewrichten lateraal, handen AP en voeten AP
dysplasie en retardatie syndroom
X-skeletstatus: schedel AP en lateraal, extremiteiten AP links (bij asymmetrie ook rechts), handen en voeten AP, bekken AP, wervelkolom AP en lateraal, thorax AP
groeiachterstand
14 de pijnmedicatie instellen dan wel verhogen. Als de oorzaak van de pijn is verdwenen en/of er bij herhaling lage scores zijn: pijnmedicatie verminderen en zo mogelijk staken. 21.2
Analgetica
21.2.1 Fase 1-middelen
Paracetamol ( = acetaminofen) 4 Indicatie: kortdurende pijn, in hoogste dosering maximaal drie dagen. Eventueel toevoegen aan opioïd bij matige pijn, waardoor de dosis opioïd omlaag kan. 4 Neonatale indicaties: moeizame vacuumextractie (i.p. eenmalig, z.n. herhalen) of forcipale extractie, fors caput succedaneum, cefaal hematoom, humerus- of claviculafractuur, necroseplekken als gevolg van infuus, thoraxdrain in situ. 4 Bijwerking: leverfunctiestoornissen. 4 Intoxicatie: leverfalen. 4 Antidotum: acetylcysteïne.
Ibuprofen ( = NSAID) 4 Indicatie: pijn door ontsteking, postoperatief, bij JIA en bij migraine. 4 Neonatale dosering: voor pijnbestrijding onbekend. 4 Contra-indicaties: cave gebruik bij nierfunctiestoornissen en niet gebruiken bij waterpokken of actieve bloeding. 4 Bijwerkingen: onder andere gastro-intestinale klachten, vooral diarree, dyspepsie en maagpijn. Flatulentie, obstipatie, bloed in de feces, hematemesis, gastro-intestinale bloeding.
Naproxen ( = NSAID) 4 Indicatie: pijn door ontsteking, oedeem, botpijnen. 4 Neonatale dosering: onbekend.
21
173 21.2 · Analgetica
COMFORT gedrag © schaal Sticker met naam van patiënt
Datum Tijdstip Observator
aankruisen – Diep in slaap (ogen dicht, geen reactie op omgeving)
1
– Licht in slaap (ogen grotendeels gesloten, af en toe reactie)
2
– Slaperig (kind sluit vaak zijn ogen, reageert minder op omgeving)
3
– Wakker en alert (kind reageert op omgeving)
4
– Wakker en hyper-alert (overdreven reactie op veranderingen)
5
– Kalm (kind lijkt helder en rustig)
1
– Licht angstig (kind toont lichte onrust)
2
– Angstig (kind lijkt onrustig maar kan zich beheersen)
3
– Zeer angstig (kind lijkt zeer onrustig, kan zich nog net beheersen)
4
– Paniekerig (ernstige onrust met verlies van beheersing)
5
– Geen spontane ademhaling
1 2
(scoren bij beademde
– Spontane ademhaling aan de beademing – Onrust of verzet tegen de beademing
kinderen)
– Ademt actief tegen de beademing in of hoest regelmatig
4
– Vecht tegen de beademing
5
– Geen huilgeluiden
1
(scoren bij hiet-
– Af en toe snikken of kreunen (nasnikken) – Jengelen of dreinen (monotoon geluid)
2 3
beademde kinderen)
– Huilen
4
– Schreeuwen of krijsen
5
– Geen beweging
1
– Incidentele (3 of minder) kleine bewegingen – Frequente (meer dan 3) kleine bewegingen
2
– Heftige bewegingen met armen en benen
4
– Heftige bewegingen ook met romp en hoofd
5
– Spieren volledig ontspannen; geen spierspanning
1
– Verminderde spierspanning; minder weerstand dan normaal – Normale spierspanning
2
– Toegenomen spierspanning en buiging van vingers en tenen
4
Alertheid
Kalmte/agitatie
Ademhalingsreactie
Huilen
Lichaamsbeweging
Spierspanning
Gelaatsspanning
3
3
3
– Extreme spierstijfheid en buiging van vingers en tenen
5
– Gezichtsspieren volkomen ontspannen
1
– Normale spanning van het gelaat
2
– Spanning duidelijk in sommige gelaatsspieren (niet aanhoudend)
3
– Spanning duidelijk in alle gelaatsspieren (aanhoudend) – Gelaatsspieren verwrongen en in een grimas
4 5 Totaalscore
VAS (Visueel Analoge Schaal) Zet een streepje op de lijn om aan te geven hoeveel pijn u denkt dat het kind, op dit moment heeft. geen pijn
allerergste pijn
VAS score
Bijzonderheden medicatie Bijzonderheden toestand kind Soort meting (voor/na extra medicatie of standaardmeting): Bloeddruk en hartslag zijn in deze versie van de COMFORT schaal weggelaten. © Copyright Engelse versie: B.Ambuel, K.Hamlett en C.Marx - © Copyright Nederlandse versie: H.M.Koot, J.B.de Boer en M.van Dijk, versie 4, november 2003. Niet reproduceren zonder toestemming
. Figuur 21.1 Comfort-gedragsschaal
174
Hoofdstuk 21 · Pijn
21
. Figuur 21.2 Gezichtjesschaal
4 Contra-indicaties: cave gebruik bij verminderde nierfunctie, gastro-intestinale klachten en astma. 4 Bijwerkingen: onder andere ulcus pepticum, hoofdpijn, allergische reactie, bronchoconstrictie, invloed op trombocytenaggregatie.
Diclofenac ( = NSAID) 4 Indicatie: koliekpijnen, operaties aan botten; vanaf de leeftijd van 3 maanden. 4 Contra-indicaties: cave gebruik bij astma, actieve bloeding en nierfunctiestoornissen; verhoogde kans op nabloeding postoperatief. 4 Bijwerkingen: onder andere gastro-intestinale klachten, duizeligheid, bronchoconstrictie, bloedbeeldafwijkingen, lever- en nierfunctiestoornissen. 21.2.2 Fase 2-middelen
Een betere pijnbestrijding is mogelijk bij acute pijn (bijv. kiesextractie, tonsillectomie) door toevoegen van een zwak opioïd aan een fase 1-middel. Ook bij chronische pijn kan deze combinatie worden gebruikt voordat men overgaat op een fase 3-schema.
4 Bijwerkingen: onder andere misselijkheid, braken, duizeligheid, sufheid, opwinding, convulsies en hypotensie, hoestprikkeldemping en ademhalingsdepressie, in het bijzonder bij jonge kinderen. Bij negroïde kinderen kans op trage omzetting en verminderde werking. 4 Intoxicatie: somnolentie, huiduitslag, jeuk, miosis, braken, ataxie, respiratoire insufficiëntie. 4 Antagonist: naloxon.
Tramadol 4 Contra-indicatie: gelijktijdig aanwezige nieren leverfunctiestoornissen. 4 Bijwerkingen: onder andere misselijkheid, moeheid, sufheid, duizeligheid, jeuk, flush, transpireren, droge mond; minder ademdepressie dan bij morfine. Cave dosisaanpassing bij nierfunctiestoornis. 4 Intoxicatie: ademdepressie, depressie van centraal zenuwstelsel (van stupor tot coma), hypothermie, bradycardie, hypotensie, shock. 4 Antidotum: naloxon. 21.2.3 Fase 3-middelen
Codeïne
Morfine
4 Indicatie: chronische pijn (en hoesten) bij kinderen ≥ 12 jaar. 4 Contra-indicatie: verminderde ademreserve (emfyseem, astma), hersentrauma, verhoogde intracraniële druk, convulsieve aandoeningen, leverinsufficiëntie. Snelle CYP2D6-metaboliseerder.
4 Indicatie: onvoldoende pijnbestrijding bij adequate dosering van middelen uit fase 1 en 2. Altijd fase 1-middelen continueren. Bij adequate pijnstilling kan worden overgegaan op morfine retard-tabletten: dagdosering in 2–3 dd. Bij slikproblemen kan de dagdosering
175 21.2 · Analgetica
morfine retard-capsules worden toegediend in 1–2 dd. Morfine retard-capsules kunnen worden geopend, zodat de inhoud (korrels/pellets met vertraagde afgifte) met water kan worden ingenomen of via een sonde toegediend. De korreltjes mogen niet oplossen voor ze zijn ingeslikt; dit geeft een te hoge morfineafgifte ineens! 4 Contra-indicatie: acute ademhalingsdepressie, astma en chronisch obstructieve longziekten, overmatige aanwezigheid van bronchussecreet of cyanose; hersentrauma, verhoogde intracraniële druk. 4 Bijwerkingen: sedatie, hypotonie, urineretentie, obstipatie, misselijkheid, jeuk, ademdepressie. 4 Intoxicatie: pinpointpupillen, ademdepressie, hypotensie, bradycardie, coma, shock. 4 Comedicatie: altijd preventief laxantia voorschrijven. 4 Antidotum: naloxon.
Morfine intraveneus 4 Bij morfine-infuus altijd intensieve bewaking van vitale functies; ademhalingsmonitor en saturatiemeter noodzakelijk. (Ex-)prematuren hebben tot 60 weken post conceptie een verhoogde kans op apneus. 4 Bijwerkingen: sedatie, obstipatie, misselijkheid, urineretentie, hypotensie, jeuk, ademdepressie. 4 Intoxicatie: pinpointpupillen, ademdepressie, hypotensie, bradycardie, coma, shock. 4 Comedicatie: altijd preventief laxantia voorschrijven. 4 Antidotum: naloxon.
Fentanyl transdermaal Pleister met gereguleerde afgifte van fentanyl; beschikbaar in verschillende sterkten: 12, 25, 50, 75 en 100 µg/uur. 4 Indicatie: chronische hevige pijn waarvoor opioïden noodzakelijk zijn, vanaf leeftijd 2 jaar. 4 Toepassing: een fentanylpleister kan direct worden toegevoegd aan paracetamol wanneer een opioïd nodig is: dan starten met fentanyl 12 (d.w.z. 12 µg fentanylafgifte/uur). Werking na 24 uur evalueren; pleister om de drie dagen verwisselen.
21
Ook kan oraal/rectaal voorgeschreven morfine worden vervangen door een fentanylpleister. Dit kan worden toegepast bij kinderen die al ten minste het equivalent van 30 mg morfine krijgen voorgeschreven. Conversietabel hanteren (zie 7 www.farmacotherapeutischkompas.nl/ bladeren-volgens-boek/inleidingen/inl-opioiden): bijvoorbeeld een dagelijkse dosering van 60–90 mg morfine oraal kan worden vervangen door fentanyl 25 (d.w.z. 25 µg fentanylafgifte/uur). Men moet zich realiseren dat fentanyl geleidelijk wordt afgegeven; een steady state wordt na 12–24 uur bereikt. Pleister aanbrengen op droge, niet-geïrriteerde huid; elke drie dagen verwisselen en dan op andere plaats aanbrengen. Bij hogere doseringen kunnen meer pleisters worden gebruikt. De pleister niet doorknippen want de verdeling van de werkzame stof is niet gelijkmatig. 4 Contra-indicaties: acute ademhalingsdepressie, astma en chronische obstructieve longziekten, hersentrauma, verhoogde intracraniële druk, hypovolemie, hypotensie, myasthenia gravis. 4 Bijwerkingen: obstipatie, misselijkheid, braken, verwardheid, slaperigheid, hoofdpijn, hypotensie, urineretentie, ademdepressie, zwelling en irritatie op applicatieplaats. 4 Intoxicatie: pinpoint pupillen, ademdepressie, hypotensie, bradycardie, coma, shock. 4 Comedicatie: altijd preventief laxantia voorschrijven; bij eerste uitgifte van fentanyl profylactisch anti-emetica voorschrijven. 4 Antidotum: naloxon. 21.2.4 Patiëntgecontroleerde analgesie
(PCA)
Bij kinderen vanaf 4 jaar kan intraveneuze pijnstilling worden toegepast waarbij de patiënt zelf de toediening bepaalt. Wanneer een kind begrijpt dat het bij pijn de knop van de PCA-pomp kan indrukken, is dit systeem toepasbaar. Het niet afhankelijk zijn van een derde en zelf de pijn kunnen controleren, vermindert angst en kan op zich al de pijn doen verminderen, waardoor minder medicatie nodig is. De anesthesioloog stelt de
176
21
Hoofdstuk 21 · Pijn
concentratie van de oplossing, bolus en lock-outperiode in en controleert dagelijks of het beleid voldoet, of moet worden aangepast. 21.2.5 Epidurale/intrathecale
pijnbestrijding
Deze wordt uitgevoerd door een anesthesioloog. 21.3
ndersteunende medicatie bij O analgesie
4 Slaapmiddelen: 5 inslaapstoornissen bij jonge kinderen vanaf 2 jaar 30 kg: temazepam; 5 slaapstoornissen en anxiolyse: levomepromazine (alleen bij kinderen die in het ziekenhuis liggen). 4 Anxiolytica: diazepam; levomepromazine alleen bij kinderen die in het ziekenhuis liggen. 4 Antidepressiva: tevens overleg met kinderpsychiater. Amitriptyline is vooral ook geschikt voor neuropathische pijn, fantoompijn, postherpetische pijn; versterkt de werking van morfine. 4 Neuroleptica: overleggen met kinderpsychiater. Deze middelen versterken de werking van opioïden en zijn sterk anti-emetisch, bijvoorbeeld haloperidol, chloorpromazine. 4 Anti-epileptica: vooral bij deafferentiepijn en bij neuralgische pijn met stekend karakter: bijvoorbeeld carbamazepine, fenytoïne. 4 Corticosteroïden: voor bestrijding van oedeem rond tumoren, bij zenuwcompressie, plexusingroei, infiltratie van weke delen: dexamethason (in overleg met neurochirurg). Voor stemmingsverbetering bij terminale patiënten: prednison.
z Relevante bronnen
4 Lingen RA van, et al. Richtlijn Pijn, meting en behandeling van. Utrecht: NVK; 2008. 4 Richtlijn Postoperatieve pijn bij kinderen. NVA; 2012.
177
Procedurele pijnstilling en sedatie Piet L. Leroy
22.1 Inleiding – 178 22.1.1 Pijnstilling en sedatie – 178 22.1.2 Comfort- en kindgerichte procedurele zorg – 178 22.1.3 Effectiviteit PA- of PS-protocol – 178 22.1.4 Evidence en verantwoording – 178
22.2 Procedurele analgesie – 179 22.2.1 Inleiding – 179 22.2.2 Topicale anesthetica – 179 22.2.3 Pijnloze lokale infiltratie van anesthetica – 182 22.2.4 Systemische analgetica – 182
22.3 Procedurele sedatie – 184 22.3.1 Inleiding – 184 22.3.2 Sedatieniveaus en indicaties – 184 22.3.3 Randvoorwaarden voor veilige PS – 185 22.3.4 Randvoorwaarden voor effectieve PS – 185 22.3.5 Middelen bedoeld voor lichte sedatie (anxiolyse) – 187 22.3.6 Middelen bedoeld voor matig tot diepe sedatie – 191
22.4 Praktische aanbevelingen – 192
© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Derksen-Lubsen et al. (Red.), Compendium kindergeneeskunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1792-9_22
22
22
178
Hoofdstuk 22 · Procedurele pijnstilling en sedatie
22.1
Inleiding
Angst, pijn en/of een gebrek aan coöperatie zijn belangrijke uitdaging tijdens medische verrichtingen bij kinderen. Onderzoek leert dat procedurele distress veel voorkomt binnen de kindergeneeskundige zorg. Goede informatie, afleiding, de aanwezigheid van ouders, voorbereiding en desensitisatie, geleide verbeelding, speltherapie en hypnose kunnen zeer effectief zijn tijdens medische verrichtingen bij kinderen. Toch heeft een aanzienlijk deel van hen bijkomende farmacologische interventies nodig om een verrichting succesvol en stressarm te doorstaan. 22.1.1 Pijnstilling en sedatie
Dit hoofdstuk gaat over farmacologische methoden voor pijnstilling (analgesie) en sedatie tijdens diagnostische of therapeutische verrichtingen bij kinderen (à terme tot 18 jaar oud). 4 Procedurele pijnstilling (ook: procedurele analgesie; PA) heeft als doel de proceduregerelateerde pijn optimaal te onderdrukken met topicale, lokale en/of systemisch toegediende analgetica. 4 Procedurele sedatie (PS) verwijst naar het toedienen van sederende medicijnen in het kader van een medische procedure met als doel de proceduregerelateerde angst te verminderen, de mate van coöperatie tijdens de procedure te vergroten en/of een mate van immobiliteit te bewerkstelligen. Met uitzondering van ketamine hebben de meeste vormen van PS geen pijnstillende effecten. PS tijdens een pijnlijke verrichting moet dan ook altijd worden gecombineerd met een vorm van PA. 22.1.2 Comfort- en kindgerichte
procedurele zorg
Met een comfort- en kindgericht procedureel beleid wordt een holistisch model bedoeld dat streeft naar optimaal comfort tijdens en succes van medische verrichtingen bij kinderen. Naast
PS en PA bestaat dit beleid uit nog drie andere onderdelen: 1. preventie van onnodige of vermijdbare pijnen stressmomenten; 2. anesthesie, dat wil zeggen het inschakelen van anesthesiologische expertise zodra de eigen technieken niet volstaan; 3. niet-farmacologische technieken gericht op optimaal gedrag en beleving tijdens een medische verrichting. 22.1.3 Effectiviteit PA- of PS-protocol
De mate van effectiviteit van een PA- of PS-protocol wordt niet alleen bepaald door de mate van procedureel succes. Even belangrijke uitkomstmaten zijn de tijdseffectiviteit (de mate waarin het protocol ertoe heeft geleid dat de procedure kon plaatsvinden op het voorziene tijdstip) en de comforteffectiviteit (de mate waarin vóór, tijdens en na de verrichting het comfort van de patiënt was gegarandeerd). Wanneer tijdens een verrichting ook nog een vorm van dwang of immobilisatie nodig is, dan moet het PA- of PS-protocol worden beschouwd als van onvoldoende kwaliteit. 22.1.4 Evidence en verantwoording
Doseringen van medicatie zijn meestal gebaseerd op het Kinderformularium en op standaarden gepubliceerd door de Society for Pediatric Sedation (7 www.pedsedation.org). Adviezen over specifieke werkwijzen zijn afkomstig van de behandelprotocollen van de pediatrische Procedurele Sedatie Unit in het Maastricht UMC+. Voor meer informatie over randvoorwaarden en procedurespecifieke aanbevelingen kan de lezer ook terecht bij de NVK/NVA-richtlijn Sedatie en/ of analgesie op locaties buiten de operatiekamer (onderdeel ‘Kinderen’). Voor een volledig overzicht van bijwerkingen en contra-indicaties wordt verwezen naar het Farmacotherapeutisch Kompas en naar de website van het Kinderformularium.
179 22.2 · Procedurele analgesie
22.2
Procedurele analgesie
22.2.1 Inleiding
Procedurele analgesie (PA) is in principe aangewezen bij elke pijnlijke procedure en heeft als doel de proceduregerelateerde pijn optimaal te onderdrukken. Procedurele pijn is doorgaans een kortdurende maar zeer hevige pijn die niet goed met standaardanalgetica kan worden onderdrukt. Procedurele angst en/of een overmatig focus op de verrichting kunnen de pijnbeleving nog verder versterken. Effectieve PA vereist dat tijdig wordt geanticipeerd op de pijnlijkheid van een beoogde procedure. Omdat bijna alle PA enige tijd voorafgaand aan de procedure moet worden toegediend, is het succes ervan grotendeels afhankelijk van een zorgvuldige triage (het tijdig vaststellen van een indicatie voor PA) en een optimale logistiek (afstemmen van PA op de aard en timing van de verrichting). Met uitzondering van enkele medicijnen leidt PA niet tot een verlaging van het bewustzijn. Wanneer dat wel het geval is (bijv. bij gebruik van ketamine of van hooggedoseerde opiaten), moeten de voorzorgsmaatregelen worden toegepast die gelden bij PS (zie 7 par. 22.3.3). Deze maatregelen zijn ook noodzakelijk wanneer een combinatie van opiaten met een vorm van PS wordt gebruikt. Drie vormen van PA kunnen worden onderscheiden: 1. topicale anesthetica; 2. lokale infiltratie van anesthetica; 3. systemische analgetica. Bij zuigelingen ( 35 minuten zijn echter niet goed onderzocht.
infiltratie van de anesthetica in de huid leidt. Sommige patiënten ervaren deze opwarming als vervelend.
Gebruik bij prikprocedures Rapydan moet worden aangebracht ter hoogte van de bedoelde prikplaats. Indien ouders/verzorgers de pleister aanbrengen, moeten zij vooraf goed worden geïnstrueerd over de juiste locatie. Zeer beperkt onderzoek suggereert dat bij ± 90 % van de kinderen na 35 minuten applicatie een voldoende pijnstillend effect optreedt. Onderzoek bij volwassenen suggereert dat de optimale inwerktijd tussen de 30 en 60 minuten ligt. Er is echter geen onderzoek dat bij kinderen de veiligheid en de bijwerkingen heeft onderzocht van toediening langer 35 minuten.
Dosering Gebruik één pleister per punctieplaats. Maximale doseringen zijn duidelijk lager dan bij Emla. Dit heeft te maken met de mogelijk hogere systemische absorptie van de anesthetica
Nadelen/voorzorgen De Rapydan-pleister is een relatief stugge pleister die niet altijd even gemakkelijk aan te brengen is bij kinderen met kleine handen/voeten/ledematen. Applicatie in elleboog-, enkel- of polsplooi kan ineffectief zijn als het gewricht te vaak wordt gebogen waardoor de pleister het contact met de huid verliest. Tijdens de applicatie moet dan ook regelmatig worden gecontroleerd of de pleister volledig tegen de huid is blijven zitten.
Een ander nadeel is de beperkte maximale dosering: Rapydan mag niet vaker dan tweemaal per dag worden gebruikt. Bij herhaalde puncties of bij een kind dat moeilijk te prikken is (en meerdere plekken vooraf moeten worden verdoofd) kan dit een belangrijk nadeel zijn. De pleister mag in geen geval worden doorgeknipt of met afsluitend verband worden bedekt (zie . tab. 22.2). Rapydan mag niet op open wonden en op slijmvliezen worden aangebracht. Over het gebruik bij atopische dermatitis is niets bekend.
Vergelijking Emla en Rapydan Op basis van de beschikbare literatuur is het onmogelijk gefundeerde vast te stellen welk van de twee middelen superieur is. De genoemde nadelen/voorzorgen moeten voor beide producten worden afgewogen. Beide producten lijken even effectief als hun optimale applicatietijd wordt toegepast. Er bestaat geen bewijs dat er tussen beide technieken verschil is in het succes van venapunctie of infuusplaatsing. De prijs per applicatie is hoger bij gebruik van Rapydan.
Topicale anesthesie versus een vibratie + koeltechniek (type Buzzy) Buzzy is een klein trillend apparaatje dat, in combinatie met een coolpad, 30–60 seconden tegen de prikplaats wordt geduwd om vervolgens, tijdens het prikken, iets proximaal van de prikplaats te wordt gehouden. De techniek is gebaseerd op de Gate-Controltheorie, die uitlegt dat de pijngeleiding kan worden afgeremd door andere sensibele
Hoofdstuk 22 · Procedurele pijnstilling en sedatie
182
. Tabel 22.3 Buffering van anesthetica voor lokale infiltratie
22
anestheticum
volume
toe te voegen volume NaHCO3 8,4 %
volume gebufferde oplossing
lidocaïne 1 %a
9 ml
1 ml
10 ml
2 %a
9 ml
1 ml
10 ml
lidocaïne
bupivacaïne 0,25 %
20 ml
0,1 ml
20,1 ml
bupivacaïne 0,5 %
20 ml
0,1 ml
20,1 ml
aBij
gebruik van lidocaïne + adrenaline kan dezelfde werkwijze worden gevolgd.
prikkels uit hetzelfde dermatoom. Goed onderzoek toont aan dat dit een effectieve techniek is om de pijn te reduceren tijdens enkelvoudige prikprocedures. Het is niet helemaal duidelijk of Buzzy even effectief is als topicale anesthesie. Er bestaan aanwijzingen dat de combinatie van beide methoden de hoogste mate van effectiviteit heeft.
Lidocaïnespray (‘bananenspray’) voor topicale verdoving van de huid Een waterige oplossing van lidocaïne, aangebracht op de gesloten huid (bijv. als spray) penetreert onvoldoende door het stratum corneum om tot een effectieve verdoving van de huid te kunnen leiden. Deze techniek is daardoor niet geschikt als topicale anesthesie voorafgaand aan prikprocedures.
Topicale anesthesie van snijwonden In Nederland bestaat geen commercieel verkrijgbaar middel voor topicale anesthesie van een snijwond. In de literatuur wordt nochtans de hoge mate van effectiviteit van LET-gel beschreven (lidocaïne 4 % + epinefrine 0,1 % + tetracaïne 0,5 %) voor de lokale verdoving voorafgaand aan het hechten van een snijwond. LET moet magistraal worden bereid. 22.2.3 Pijnloze lokale infiltratie van
anesthetica
De lokale infiltratie van anesthetica (bijv. als lokale pijnstilling voorafgaand aan een incisie van de huid, het verrichten van een huidbiopsie, het
plaatsen van hechtingen of het inbrengen van een intravasculaire katheter) is meestal een onaangename en (soms zeer) pijnlijke verrichting. Er bestaat uitstekend bewijs dat een combinatie van de volgende drie interventies deze pijn (nagenoeg) volledig kan onderdrukken: 1. Gebruik de dunst mogelijke naald (24 gauge of dunner). 2. Buffer, kort vóór de toediening, het anestheticum met 8,4 % natriumbicarbonaat (NaHCO3 1 mmol/ml). Door het verhogen van de pH neemt de branderigheid van de oplossing sterk af zonder het pijnstillende effect ervan te verminderen. De stabiliteit van de oplossing blijft vele uren tot dagen gegarandeerd. Effectieve en stabiele gebufferde oplossingen gerapporteerd in de literatuur, staan in . tab. 22.3. 3. Warm de gebufferde oplossing op tot lichaamstemperatuur (bijv. door de spuit enige tijd in de hand te houden). 22.2.4 Systemische analgetica
Bij pijnlijke procedures waarvoor topicale of lokale PA naar verwachting niet of onvoldoende effectief is, moet systemische PA worden toegepast. Let wel: als topicale of lokale PA mogelijk is, dan moet deze ook altijd worden toegepast. Er bestaan immers aanwijzingen dat het gebruik van topicale en/of lokale anesthesie een verlagend effect heeft op de dosis van zowel systemische PA als de eventueel ook nog noodzakelijke PS.
183 22.2 · Procedurele analgesie
22
. Tabel 22.4 Dosering fentanyl toedieningsweg
aanvangsdosis
timing
opmerkingen
intraveneus (i.v.)
1–2 µg/kg traag i.v. in 1–2 minuten toegediend
10–15 minuten voorafgaand aan de procedure
op basis van geobserveerde pijn additionele doses van 0,5–1,0 µg/kg/ keer
intranasaal (i.n.)
1–2 µg/kg
10–15 minuten voorafgaand aan de procedure
– gebruik de i.v. oplossing (50 µg/ml) en vernevel intranasaal via een Mucosal Atomization Device (MAD)a – maximaal volume per neusgat is 0,2–0,3 ml; totale dosis eventueel verdelen over twee neusgaten – vanaf lichaamsgewicht 25 kg: gebruik Instanyl 50 µg per puff – intranasale dosis kan eenmalig worden herhaald indien noodzakelijk
aEen
MAD heeft een ‘dode ruimte’ van 0,1 ml. Bij een eerste gebruik moet dus 0,1 ml extra worden toegediend. Bij een tweede gift via hetzelfde MAD is dat niet meer nodig.
Paracetamol, NSAID’s, orale opiaten en intraveneus morfine Klassieke analgetica hebben geen plaats binnen de PA omdat hun farmacodynamische profiel niet toelaat de kortdurende en hevige procedurele pijn adequaat te behandelen. Deze middelen kunnen wel geschikt zijn om de pre- of post-procedurele pijn (de acute pijn die werd veroorzaakt door de ziekte of het trauma of de pijn die na de procedure nog aanwezig is) te behandelen.
Fentanyl Fentanyl, een snel- en kortwerkend synthetisch opiaat, is het systemische procedurele analgeticum dat het vaakst wordt toegepast op de kinderleeftijd. Met de standaarddoses die worden vermeld in . tab. 22.4 ontstaat bij laagrisicopatiënten nagenoeg nooit hypoventilatie of luchtwegobstructie. Bij hogere doseringen, bij patiënten met onderliggende aandoeningen van luchtweg, ademhaling of
bewustzijn, of wanneer ook nog PS wordt toegepast (bijv. propofol of een benzodiazepine), neemt de kans op respiratoire onderdrukking significant toe en is geavanceerde monitoring dus noodzakelijk (zie 7 par. 22.3.3). Bij neonaten kan de snelle intraveneuze infusie van fentanyl in zeldzame gevallen leiden tot acute thoraxrigiditeit, waarvoor verslapping noodzakelijk kan zijn. Ongewenste bijwerkingen van fentanyl kunnen doorgaans zeer snel worden behandeld met de antagonist naloxon, 0,01 mg/kg intraveneus, intranasaal of eventueel intramusculair.
Gebruik Fentanyl moet 10–15 minuten voorafgaand aan de procedure worden toegediend. Na toediening moet dus minimaal 10, bij voorkeur 15 minuten te worden gewacht alvorens de procedure te starten. Het pijnstillende effect houdt gemiddeld 30–60 minuten aan. Bij een langdurige pijnlijke verrichting kan dus een tweede gift noodzakelijk zijn.
184
Hoofdstuk 22 · Procedurele pijnstilling en sedatie
Dosering
22
Klassiek wordt fentanyl intraveneus toegediend. Daarnaast bestaan er sterke aanwijzingen dat fentanyl ook na intranasale toediening zeer effectief is. De intranasale toepassing kan bij patiënten zonder intraveneuze toegang een uitstekende route zijn voor zowel acute pijnstilling als voor procedurele analgesie. Zie . tab. 22.4.
Ketamine Ketamine is een dissociatief sedativum dat ook een sterke analgetische werking heeft. In ervaren handen kan ketamine een uitstekend middel zijn voor PS/PA bij kortdurende zeer pijnlijke verrichtingen. Omdat ketamine altijd ook uitgesproken sederende/dissociatieve effecten heeft, wordt het verder besproken in 7 par. 22.3. 22.3
Procedurele sedatie
22.3.1 Inleiding
Procedurele sedatie (PS) verwijst naar het toedienen van sederende medicijnen in het kader van een medische procedure met als doel de proceduregerelateerde angst te verminderen, de mate van coöperatie tijdens de procedure te vergroten en/of een mate van immobiliteit te bewerkstelligen. Met uitzondering van ketamine heeft PS geen pijnstillende effecten. Indien voor een pijnlijke procedure ook een PS nodig is, moet altijd ook nog een adequate vorm van PA worden toegepast. De anterograde amnesie die – in wisselende mate – door sederende medicijnen wordt veroorzaakt, is geen excuus om voor een pijnlijke verrichting uitsluitend een vorm van PS te gebruiken. PS kan – afhankelijk van medicijn, dosis en patiënt – leiden tot een bepaalde mate van bewustzijnsdaling en onderdrukking van ademhaling en/ of luchtwegreflexen. Daarom zijn bij PS altijd specifieke voorzorgsmaatregelen noodzakelijk om de patiëntveiligheid te garanderen (zie 7 par. 22.3.3 en 7 kader).
Belangrijke aandachtspunten bij PS 4 PS mag alleen verricht worden door professionals die daarin aantoonbaar competent zijn. 4 Noodzakelijke randvoorwaarden ten aanzien van patiëntenselectie, risicobeleid, monitoring, competenties, noodvoorzieningen en verslaglegging worden beschreven in de NVK/NVA-richtlijn Sedatie en/of analgesie bij kinderen op locaties buiten de operatiekamer (2012). De recente update van de sedatierichtlijn van de American Academy of Pediatrics (2016) kan hierbij een relevante aanvulling zijn. 4 Protocollen en organisatie voor PS moeten zijn goedgekeurd door de sedatiecommissie van het ziekenhuis waar men werkt. 4 De in dit hoofdstuk genoemde werkwijzen en doseringen zijn gebaseerd op de huidige state of the art. Inzichten en kennis kunnen echter snel veranderen. Nieuwe evidence moet daarom steeds worden meegewogen in het bepalen van de lokale best practice. 4 De verschillende farmacologische technieken moeten altijd zijn ingebed in een totaal beleid gericht op optimaal procedureel comfort en veiligheid.
22.3.2 Sedatieniveaus en indicaties
Doorgaans worden vier verschillende sedatieniveaus onderscheiden: 1. lichte sedatie (anxiolyse); 2. matige sedatie; 3. diepe sedatie; 4. anesthesie. De oude term ‘conscious sedation’ veroorzaakt verwarring en kan beter niet meer worden gebruikt. Zie voor definities de eerder genoemde
185 22.3 · Procedurele sedatie
NVK/NVA-richtlijn. Lichte sedatie zal, op basis van bepaalde medicijnen gebonden aan de verderop aangegeven doseringen, uiterst zeldzaam evolueren naar een te diep sedatieniveau en heeft daardoor een zeer kleine kans op respiratoire complicaties. Matige en diepe sedatie moeten daarentegen worden beschouwd als onstabiele sedatieniveaus waarbij steeds de kans bestaat dat onverwacht een dieper sedatieniveau ontstaat dan bedoeld, met respiratoire depressie als belangrijkste risico. Daarom gelden voor deze niveaus dezelfde strenge randvoorwaarden. Lichte sedatie, in combinatie met PA (indien technisch mogelijk) en leeftijdsaangepaste afleiding, is een uitstekende techniek om kinderen door een relatief kleine pijnlijke en/of stresserende procedure te loodsen. Diepere sedatie, eventueel in combinatie met PA bij pijnlijke verrichtingen, is aangewezen bij zeer pijnlijke procedures, zeer bange, niet-coöperatieve kinderen, of wanneer langdurig stilliggen wenselijk is. Wanneer voor deze procedures diepe sedatie niet mogelijk (bijv. door het ontbreken van competente sedatieprofessionals) of niet wenselijk is (bijv. hoogrisicoprofiel van de patiënt), dan moet de patiënt naar een anesthesioloog worden verwezen. 22.3.3 Randvoorwaarden voor
veilige PS
De in . tab. 22.5 genoemde randvoorwaarden gelden alleen voor patiënten met een ASA1- of ASA2-risicoprofiel die geen actieve luchtweginfectie, aanwijzingen voor OSAS of specifieke contraindicaties voor het beoogde sedativum hebben. 22.3.4 Randvoorwaarden voor
effectieve PS
De effectiviteit van een PS-strategie is slechts gedeeltelijk afhankelijk van de farmacologische kenmerken van het gekozen sedativum. De
22
volgende niet-farmacologische strategieën spelen een cruciale rol bij het realiseren van een succesvolle PS: 4 Optimale logistiek. Sommige PS-medicijnen hebben een specifiek ‘window of opportunity’ (bijv. na toediening van midazolam ontstaat ongeveer 15–30 minuten na toediening een lichte sedatie die zelden langer dan 30 minuten duurt). De organisatie en uitvoering van de procedure moeten dus goed worden afgestemd op het te verwachten sedatieprofiel. Een PS voor een pijnlijke procedure moet zo worden georganiseerd dat de toegepaste PA-techniek optimaal effectief is. 4 Kindvriendelijke omstandigheden voorafgaand aan de PS. Pre-procedurele angst en stress hebben een sterk negatief effect op de effectiviteit van de PS-medicatie. Bij voorkeur wordt daarom geen gebruik gemaakt van pijnlijke toedieningsvormen van PS (bijv. intramusculaire injectie; branderige sensatie van intranasale midazolam). Voor intraveneuze sedatie bij een angstig kind kan het infuus het best worden ingebracht na voorafgaande topicale anesthesie, al dan niet in combinatie met een vorm van lichte sedatie. Zolang de patiënt niet is gesedeerd, wordt de geplande ‘procedure’ (dat wil zeggen de materialen, de professionals) bij voorkeur buiten het zicht van de patiënt gehouden om pre-procedurele angst te vermijden. 4 Prikkelarme omstandigheden tijdens de PS. Gezien de (substantiële) kans op een gedeeltelijk bewaard bewustzijn, geniet het de voorkeur PS in een geluidsarme omgeving met een minimum aan visuele prikkels te laten doorgaan. Alle professionals moeten tijdens een PS goed op de hoogte zijn van hun rol en van de verwachte attitude.
– continue visuele bewaking – op indicatieb pulsoximetrie – bij gebruik van dexmedetomidine of clonidine: ECG-bewaking
– cardiorespiratoir (ECG/resp) – pulsoximetrie – capnografiea – op indicatieb intermitterende bloeddrukmeting – sedatiescore (vooral belangrijk bij opvolgen van de recovery, voor het bepalen van tijdstip ‘weer volledig wakker’ en voor de beslissing tot ontslag)
lichte sedatie
diepere sedatie
van capnografie is sterk aan te raden: (1) bij het gebruik van ketamine of propofol en (2) tijdens een matig tot diepe sedatie waarbij de ademhaling van de patiënt niet goed kan worden geobserveerd (bijv. MRI-scan). b‘Op indicatie’ betekent dat de pre-sedatieconditie van de patiënt de kans verhoogt op een probleem voor deze vitale functie. BLS = Basic Life Support; APLS = Advanced Pediatric Life Support.
– farmacologische kennis over de gebruikte producten – beheersen APLS – geavanceerde airway skills – kunnen herkennen en behandelen van laryngospasme
– farmacologische kennis over de gebruikte middelen – beheersen BLS – kunnen herkennen van dreigende luchtwegobstructie en deze kunnen behandelen met handgrepen
– zuurstof – masker en ballon – uitzuigapparaat + yankauer – oproepbaar reanimatieteam – antidotum – zuurstof – masker en ballon – larynxmasker – uitzuigapparaat + yankauer – antidotum flumazenil (Anexate) of naloxon – medicatie en materialen voor reanimatie/ intubatie – aanwezige reanimatiecompetenties
professionele competenties
rescuevoorzieningen
22
aGebruik
monitoring
sedatieniveau
. Tabel 22.5 Randvoorwaarden voor sedatie
186 Hoofdstuk 22 · Procedurele pijnstilling en sedatie
187 22.3 · Procedurele sedatie
22.3.5 Middelen bedoeld voor lichte
sedatie (anxiolyse)
Voor gedetailleerde farmacologische achtergrondinformatie, inclusief bijwerkingen, gebruiksaanwijzingen en contra-indicaties, wordt verwezen naar de specifieke productinformatie.
Lachgasinhalatie Er bestaat uitstekende wetenschappelijke onderbouwing voor de veiligheid en effectiviteit op de kinderleeftijd van lachgasinhalatie tijdens beperkt pijnlijke en/of stresserende procedures. Tot een concentratie van 50 % ontstaat een sedatiediepte die niet dieper is dan ‘lichte sedatie’. Bij concentraties van 50–70 % en bij de combinatie lachgas 50 % met andere sederende medicatie (bijv. midazolam, opiaten) neemt de kans op matig-diepe sedatie toe. Lachgas heeft ook euforische effecten en is slechts beperkt pijnstillend. Lachgas wordt bij voorkeur toegediend via een blender waarbij de dosis kan worden afgestemd (0–50 %; eventueel tot maximaal 70 %) op de individuele behoefte. Een (minder optimaal) alternatief is het gebruik van een industrieel gemengd equimolair lachgas-O2-mengsel (elk onderdeel in 50 % aanwezig), zoals Relivopan of Kalinox. Tijdens het gebruik van lachgas moeten specifieke arbo-technische normen worden gerespecteerd ten aanzien van concentraties in de inademingslucht van professionals. Het herhaaldelijk langdurig inademen van lachgas kan op termijn hematologische en neurologische bijwerkingen hebben en is ook in verband gebracht met teratogene effecten en problemen met de fertiliteit. Het staat vast dat bij normaal gebruik in het kader van PS de kans op deze bijwerkingen verwaarloosbaar klein is. Toediening moet daarom gebeuren in een goed geluchte kamer, waarbij er bronafzuiging is in de buurt van het gelaat van het kind (bijv. met een double-facemasker) en de uitgeademde lucht via afzuiging of katalysator uit de ruimte wordt verwijderd. Zwangere professionals kunnen beter niet (herhaaldelijk) aanwezig zijn
22
bij lachgassedaties en ook een zwangere moeder/ verzorger kan tijdens het eerste trimester van de zwangerschap de ruimte waar haar kind met lachgas wordt gesedeerd beter vermijden.
Indicaties Beperkt pijnlijke of stresserende korte procedures (maximaal 30–60 minuten) na inwerking – in geval van een pijnlijke verrichting – van een lokaal/topicaal anestheticum: o.a. venapunctie, plaatsen infuus, lumbaalpunctie, gewrichtspunctie, inbrengen maagsonde, plaatsen blaaskatheter, kleine wondzorg, hechten snijwond, lastig lichamelijk onderzoek. Lachgasinhalatie is onvoldoende effectief voor gebruik bij zeer pijnlijke en/of stresserende procedures (bijv. beenmergpunctie, fractuurreductie, endoscopie). Bij de reductie van een ongecompliceerde onderarmfractuur met slechts milde verplaatsing kan de combinatie van (nasale) fentanyl en lachgas een effectieve strategie zijn. Onder de leeftijd van 3–4 jaar is lachgasinhalatie vaak minder effectief omdat adequate compliance met het masker en het voldoende triggeren van de ‘on-demand’ inhalatieklep lastig kunnen zijn.
Gebruik/dosering Na een inductiefase van ongeveer vijf minuten inhalatie kan de procedure meestal worden gestart, terwijl de inhalatie wordt gecontinueerd zolang de procedure bezig is. De effectiviteit is grotendeels afhankelijk van: 1. de coöperatie tijdens inductie; 2. het behoud van een adequate positie van het masker; 3. het behouden van een kindvriendelijke, rustige omgeving tijdens de toediening; 4. het adequaat gebruik van lokale/topicale of systemische analgetica. Na stopzetting van de inhalatie duurt het gemiddeld 10–15 minuten alvorens het bewustzijn volledig terugkeert.
188
22
Hoofdstuk 22 · Procedurele pijnstilling en sedatie
Belangrijkste bijwerkingen/complicaties
Indicaties
De belangrijkste bijwerkingen/complicaties zijn: 4 misselijkheid en/of braken (gemiddeld 5 %; tot 20 % indien gecombineerd met opiaten); 4 ontremming en/of euforie en/of onbedaarlijk lachen in 1–5 % van de gevallen; deze schijnbaar vrolijke emoties worden door de patiënt niet zelden als onprettig ervaren.
Beperkt pijnlijke of stresserende korte (maximaal 20–30 minuten) procedures na inwerking – in geval van een pijnlijke verrichting – van een lokaal/topicaal anestheticum: o.a. venapunctie, plaatsen infuus, lumbaalpunctie, gewrichtspunctie, inbrengen maagsonde, plaatsen blaaskatheter, kleine wondzorg, hechten snijwond, lastig lichamelijk onderzoek. De combinatie van midazolam + fentanyl is meestal onvoldoende effectief voor gebruik bij zeer pijnlijke en/of stresserende procedures (bijv. beenmergpunctie, fractuurreductie, endoscopie). Midazolam is niet geschikt voor PS tijdens langdurig beeldvormend onderzoek (bijv. MRI). Er bestaan voor niet-tandheelkundige procedures aanwijzingen dat bij kinderen > 3–4 jaar oud lachgasinhalatie een effectievere en comfortabeler optie is dan midazolam.
Belangrijkste contra-indicaties De belangrijkste contra-indicaties zijn: 4 niet-coöperatieve patiënt; 4 gedaald bewustzijn; 4 afgesloten luchtruimten in het lichaam (bijv. intracraniële lucht, pneumothorax, ileus) omdat lachgas expansie van die ruimtes veroorzaakt; 4 ernstige vitamine B12-deficiëntie; 4 methioninesynthasedeficiëntie; 4 methylmalonzuuracidemie; 4 homocystinurie.
Midazolam Hoewel midazolam veelvuldig wordt gebruikt voor lichte sedatie/anxiolyse tijdens medische verrichtingen bij kinderen, is de wetenschappelijke evidence helaas te beperkt om de effectiviteit en het optimale gebruik als middel voor PS te kunnen bepalen. De hieronder genoemde doses zullen bij kinderen met een normaal bewustzijn in veruit de meeste gevallen leiden tot een lichte sedatie/ anxiolyse en/of een gedragspatroon dat op dronkenschap lijkt (ontremd, lacherig, verlies van evenwicht en coördinatie). Bij gebruik van hogere doses of in combinatie met opiaten neemt de kans op diepere sedatie snel toe. Midazolam heeft geen analgetische werking en moet bij pijnlijke verrichtingen altijd worden gecombineerd met een vorm van PA. Midazolam veroorzaakt in wisselende mate een anterograde amnesie voor de verrichting, maar deze is waarschijnlijk slechts in ongeveer 60 % van de gevallen voldoende om de verrichting echt te vergeten.
Gebruik/dosering Na toediening van de onderstaande dosis ontstaat na een wisselende inwerktijd meestal een fase van lichte sedatie die ongeveer 15–30 minuten duurt. Het window of opportunity om de procedure te verrichten is dus beperkt. De effectiviteit is grotendeels afhankelijk van: 4 het optimaal afstemmen van de logistiek van de procedure op het bereikte sedatieprofiel; 4 het behouden van een kindvriendelijke, rustige omgeving tijdens de toediening; 4 adequaat gebruik van lokale/topicale of systemische analgetica. Van alle bestaande toedieningsvormen is de orale vorm de meest comfortabele. Het first pass-fenomeen leidt echter tot een onvoorspelbare sedatie. Rectale, intranasale, buccale, intraveneuze en intramusculaire toediening gaan vaak gepaard met een hoge mate van distress (zie . tab. 22.6). Dit is relevant omdat de sedatie-effectiviteit in belangrijke mate wordt medebepaald door de pre-procedurele psychologische toestand. Stressvolle events hebben daarbij een sterk negatief effect op de sedatie-uitkomst.
189 22.3 · Procedurele sedatie
. Tabel 22.6 Dosering midazolam route
dosisa
timing
opmerkingen
oraal
0,3–0,5 mg/kg (max. 15 mg)
– maximaal effect na 15–30 min – effectduur: 15–30 min
–b ittere, onaangename smaak; bij voorkeur oplossen in een zoete substantie – i njectievloeistof kan oraal worden gebruikt –b iologische beschikbaarheid zeer variabel met daardoor slecht voorspelbaar beloop sedatie
rectaal
7 maanden: 0,3–0,5 mg/kg (max. 10 mg)
– maximaal effect na 15–20 min, – effectduur: 15–30 min
– onvoorspelbare absorptie – meeste kinderen vinden rectale toediening onaangenaam – suboptimaled vorm van PS
intranasaal
0,2–0,3 mg/kg (max. 10 mg)
– maximaal effect na 10–15 min, – effectduur: 15–30 min
– veroorzaakt branderig, pijnlijk gevoel t.h.v. neusslijmvliesb + bittere smaak in keelc – circa een derde van de kinderen ervaart toediening als zeer onaangenaam; slechts circa een derde verdraagt intranasale toediening goed – maximaal volume per neusgat is 0,2–0,3 ml; gebruik daarom hooggeconcentreerde spray (zie 7 www.kinderformularium. nl, dosering midazolam bij status epilepticus) – suboptimaled vorm van PS
buccaal
0,2–0,3 mg/kg (max. 10 mg)
– maximaal effect na 10–15 min – effectduur: 15–30 min
– meeste wakkere kinderen zijn niet in staat medicatie lang genoeg in de wangzak te houden – suboptimaled vorm van PS
intraveneus
0,05–0,1 mg/kg (max.10 mg)
– maximaal effect na 2–3 min – effectduur: 15–30 min
– vereist i.v. toegang ( = indicatie voor topicale PA)
intramusculair
– onvoldoende informatie beschikbaar om een zorgvuldig advies te formuleren; – pijnlijke toediening
aDeze
doseringen gelden voor voorheen gezonde kinderen die geen andere sederende medicatie krijgen. branderigheid kan gedeeltelijk worden onderdrukt door voorafgaand aan de toediening eerst het neusslijmvlies te verdoven met 0,3 ml lidocaïne 2 % per neusgat, toegediend via een MAD. Ondanks deze mucosale verdoving blijft een groot deel van de kinderen de intranasale toepassing als vervelend ervaren. cDe bittere smaak wordt door sommige kinderen als minder vervelend ervaren als ze tegelijkertijd op een zoete lolly zuigen. d Suboptimaal betekent dat de toedieningsmethode door een substantieel deel van de kinderen als onaangenaam wordt ervaren. Wanneer al bekend is dat het kind met de toedieningsvorm een negatieve ervaring heeft, wordt deze bij voorkeur niet meer toegepast. bDe
22
190
Hoofdstuk 22 · Procedurele pijnstilling en sedatie
Belangrijkste bijwerkingen/complicaties
22
In ongeveer 1–5 % van de gevallen leidt midazolam tot een paradoxale excitatie. Deze ontstaat meestal vroeg na de toediening en wordt doorgaans gekenmerkt door het plots optreden van delirant, geëxciteerd gedrag nadat eerst sedatie was ingetreden. Dit beeld reageert meestal niet goed op extra doses midazolam. Het gebruik van de antagonist flumazenil lijkt een effectieve behandeling te zijn. Er bestaan vermoedens dat de kans op excitatie afneemt door in een prikkelarme omgeving te werken (bijv. gedimd licht, geluidsarm). Na midazolam kan een kind een tijd lang een gestoord evenwicht hebben, met het risico dat het zich bezeert.
Belangrijkste contra-indicaties De belangrijkste contra-indicaties zijn: 4 niet-coöperatieve en/of reeds bange/ gestresseerde patiënt; 4 gedaald bewustzijn; 4 CYT P450-polymorfisme (afgenomen metabolism).
Centrale alfa-2-adrenerge agonisten Centrale alfa-2-adrenerge agonisten (bijv. clonidine; dexmedetomidine) binden aan postsynaptische alfa-2-receptoren, hoofdzakelijk in de locus coeruleus. Dit resulteert uiteindelijk in onderdrukking van de ‘adrenerge output’. Klinische effecten zijn lichte sedatie/anxiolyse en het ontstaan van een ‘natuurlijke’ slaap. Opvallend kenmerk van deze medicijnen is dat ze nagenoeg geen effect hebben op de ademdrive of luchtwegreflexen. Omdat ze evenmin de hersenschorsactiviteit beïnvloeden, kunnen ze worden gebruikt voor PS tijdens een EEG. In vergelijking met midazolam ontstaat het sederend effect langzamer en houdt het langer aan. Alfa-2 agonisten hebben geen anti-epileptische, geen spierverslappende en geen amnestische effecten. Het laatste decennium worden deze middelen in het buitenland in toenemende mate gebruikt voor PS bij kinderen en zijn ook kwalitatief goede studies bij kinderen gepubliceerd. In Nederland worden deze middelen nog weinig gebruikt, maar
de verwachting is dat dit de komende jaren zal veranderen. Gezien de op dit moment nog relatieve onbekendheid met deze middelen, is het van belang ze alleen toe te dienen indien er voldoende kennis over aanwezig is en er voldoende ervaring mee is opgedaan.
Indicaties Indicaties voor alfa-2-adrenerge agonisten zijn: 4 beperkt pijnlijke of stresserende korte procedures na inwerking – in geval van een pijnlijke verrichting – van een lokaal/topicaal anestheticum: o.a. venapunctie, plaatsen infuus, lumbaalpunctie, gewrichtspunctie, inbrengen maagsonde, plaatsen blaaskatheter, kleine wondzorg, hechten snijwond, lastig lichamelijk onderzoek; 4 als premedicatie voorafgaand aan lachgasinhalatie; 4 langdurig beeldvormend onderzoek (MRI, isotopenscan); voor MRI-onderzoek geldt intraveneuze dexmedetomidine tegenwoordig als effectief alternatief voor anesthesie of diepe sedatie; 4 EEG; Er zijn aanwijzingen dat alfa-2-adrenerge agonisten effectief kunnen zijn voor PS bij kinderen met autismespectrumstoornissen.
Gebruik/dosering Clonidine wordt oraal toegediend (dosis 3–5 µg/kg, 30–60 minuten vóór aan de procedure). Het sederende/anxiolytische effect is vergelijkbaar met dat van midazolam. Belangrijke nadelen zijn het langzaam ontstaan (vaak > 30 minuten) en de lange duur (vaak > 90 minuten) van de sedatie. Dexmedetomidine heeft in vergelijking met clonidine een veel hogere selectieve alfa-2-binding, met een alfa-2:alfa-1-receptorbindingsratio van 1600:1 (versus clonidine 200:1). Het sederende effect wordt vaak omschreven als een ‘natuurlijke en coöperatieve slaap’. Hoewel kinderen na inname van dexmedetomidine langdurig en diep kunnen slapen, worden de ademdrive en luchtwegreflexen amper
191 22.3 · Procedurele sedatie
onderdrukt. Deze diepe slaap wordt daarom niet beschouwd als een klassieke diepe sedatie. Dexmedetomidine heeft een grote effectiviteit wanneer de sedatie in prikkelarme omstandigheden gebeurt. Dexmedetomidine kan intraveneus of intranasaal worden toegediend. 4 Intraveneuze toediening bestaat doorgaans uit een langzame bolus (0,5–2,0 µg/kg in 10 minuten), gevolgd door een continue infusie van 1–2 µg/kg/uur. Effectieve sedatie ontstaat meestal na 10–15 minuten. 4 Intranasale toediening via MAD (1–2 µg/ kg) leidt gemiddeld na 30-45 minuten tot een adequaat sedatieniveau. In combinatie met Emla zorgt intranasale dexmedetomidine in 60–75 % van de gevallen voor een comfortabele punctie.
22
uitsluitend worden toegediend door professionals die specifiek in hun gebruik zijn opgeleid. Omdat deze randvoorwaarden een substantiële investering vereisen in materialen en personeel, kan, vanuit kosten-batenperspectief, het best worden gekozen voor de meest effectieve middelen.
Propofol Indicaties
Hypotensie (vooral clonidine) en bradycardie (vooral dexmedetomidine); beide zijn klinisch meestal niet relevant. Voorzichtigheid is wel geboden bij hypovolemie, cardiomyopathie en/of bekende geleidingsstoornis.
In alle gevallen waarbij matige tot diepe sedatie wenselijk is, heeft een intraveneuze PS op basis van propofol de allerhoogste mate van effectiviteit. Afhankelijk van de dosis kunnen verschillende sedatiediepten worden bereikt, tot en met anesthesie. Propofol laat dus toe de sedatiediepte nauwkeurig af te stemmen op de individuele sedatiebehoefte. De korte inductie- en ontwaaktijd zijn belangrijke bijkomende voordelen. PS bij nietgeïntubeerde kinderen op basis van propofol is zorgvuldig bestudeerd bij vele tienduizenden kinderen. Mits de juiste selectie- en veiligheidscriteria worden gevolgd, is PS op basis van propofol een zeer veilige handeling. PS op basis van propofol kan onder meer geïndiceerd zijn bij: SEHprocedures, langdurige beeldvorming, endoscopisch onderzoek, oncologische procedures, radiotherapie en brandwondzorg.
Belangrijkste contra-indicaties
Gebruik, dosering en bijwerkingen
De belangrijkste contra-indicaties zijn hypovolemie, geleidingsstoornis en cardiomyopathie.
Na een trage oplaaddosis van 1–2 mg/kg wordt voor langduriger verrichtingen meestal gestart met een onderhoudsdosis van 6–12 mg/kg/uur, afhankelijk van de individuele sedatiebehoefte. Omdat propofol geen analgetische effecten heeft, moet bij pijnlijke verrichtingen ook altijd topicale/lokale pijnstilling of een systemische vorm van PA worden gebruikt. Toevoeging van een opiaat verhoogt de kans op respiratoire insufficiëntie. Hypovolemie, circulatoire insufficiëntie en mitochondriële aandoeningen zijn de belangrijkste contra-indicaties. De infusiepijn die bij aanvang van het injecteren van propofol soms hevig kan zijn, kan worden vermeden door het gebruiken van een grote vene (bijv. elleboog) en/of het gebruik van een min-Bierblock
De recoverytijd na intraveneuze of intranasale toepassing bedraagt gemiddeld 60–90 minuten.
Belangrijkste bijwerkingen/complicaties
22.3.6 Middelen bedoeld voor matig
tot diepe sedatie
Alle hieronder genoemde middelen veroorzaken, afhankelijk van de dosis, matige tot diepe sedatie en kunnen onbedoeld aanleiding geven tot onderdrukking van ademwegreflexen en/of ademdrive. Dit zal bij niet tijdige herkenning en behandeling leiden tot ernstige hypoxie. Daarom gelden voor elk van al deze middelen dezelfde strenge randvoorwaarden (zie 7 par. 22.3.3) en kunnen ze
192
22
Hoofdstuk 22 · Procedurele pijnstilling en sedatie
(dat wil zeggen verdoving van de vaatwand door intraveneuze toediening van lidocaïne in een vene die tijdelijk proximaal wordt dichtgeknepen).
Ketamine Indicaties Voor (zeer) pijnlijke verrichtingen is intraveneuze ketamine een waardig alternatief. Bijna alle onderzoek naar ketamine voor PS bij kinderen is gebeurd binnen de SEH-setting tijdens kortdurende pijnlijke verrichtingen, zoals fractuurreductie en abcesdrainage. Ketamine kan beter niet worden gebruikt voor PS tijdens beeldvorming, wegens de hypersalivatie en de bijhorende kans op hoestbuien en motorische onrust, of tijdens gastroscopie wegens de verhoogde kans op laryngospasme.
Gebruik, dosering en bijwerkingen Bijna alle onderzoeken met ketamine bij kinderen zijn verricht met de racemische variant. In Nederland wordt meestal het linksdraaiende S-enantiomeer gebruikt, dat ongeveer dubbel zo krachtig is als de racemische ketamine. Dosisadviezen uit de literatuur moeten dan ook meestal worden gehalveerd. S-ketamine wordt doorgaans traag intraveneus toegediend (0,5–1,0 mg/kg; zo nodig eenmalig herhaald). Het is een prima optie voor kortdurende pijnlijke procedures op de SEH. Doorgaans blijven ademwegreflexen en ademdrive intact, hoewel apneus en laryngospasme onverwacht kunnen optreden. Belangrijkste bijwerkingen zijn hypersalivatie en delirant ontwaken, waarvoor ketamine klassiek wordt gecombineerd met atropine en midazolam. Recent onderzoek laat echter zien dat de toevoeging van atropine en midazolam juist tot meer bijwerkingen leidt en dit wordt daarom afgeraden. De vaak onaangename sensaties tijdens de recovery maken dat dit middel
minder geschikt is voor kinderen die herhaaldelijk pijnlijke procedures moeten ondergaan (bijv. brandwonden, oncologie). Gezien de bijwerkingen (lange recoverytijd, meer misselijkheid en braken) kan ketamine beter niet intramusculair worden toegediend. Naar intranasale toepassing is nog maar weinig goed onderzoek gedaan, maar er zijn aanwijzingen dat hoge dosissen nodig zijn (omgerekend naar S-ketamine tot 4,5 mg/kg) waarbij de beperkte nasale absorptiecapaciteit (0,2–0,3 ml per neusgat) snel wordt overschreden.
Andere middelen Chlooralhydraat en pentobarbital worden bij voorkeur niet meer gebruikt, gezien hun matige voorspelbaarheid, beperkte titreerbaarheid en onvoorspelbare recoverytijd. Chlooralhydraat kan bij kinderen tot > 24 uur na toediening nog belangrijke psychomotorische bijwerkingen hebben. Pentobarbital heeft paradoxale excitatie als belangrijk nadeel. Een uitstekend alternatief voor beide middelen in het kader van langdurige beeldvorming is dexmedetomidine (zie eerder), zeker wanneer men niet kan beschikken over anesthesiologische ondersteuning of een op propofol gebaseerd programma voor diepe sedatie. De combinatie midazolam met fentanyl is vaak gerapporteerd als PS/PA-techniek op de SEH, tijdens endoscopie en voor oncologische procedures. In vergelijking met een PS op basis van propofol is de effectiviteit doorgaans slechts matig. 22.4
Praktische aanbevelingen
Zie voor een praktische aanbevelingen met betrekking tot procedurele pijnstilling en sedatie . tab. 22.7.
voorbeelden
– intraveneuze toegang – venapunctie – blaaskatheterisatie – plaatsen maagsonde – aanprikken Port-a-Cath – blaaspunctie – huidbiopt – thoraxpunctie – hechten van een snijwond – lumbaal punctie – hechtingen verwijderen – beperkte wond zorg – gewrichtspunctie – lichamelijk onderzoek
procedure
beperkt invasieve procedures die pijnlijk en/of stresserend zijn
. Tabel 22.7 Praktische aanbevelingen procedurele pijnstilling en sedatie bijkomende aanbevelingen – informeren + voorbereiden – rustige omgeving – afschermen van zicht op naalden en materialen – aangepast taalgebruik – afleiding/speltherapie – hypnose – instructie/aanwezigheid ouders – STOP de procedure wanneer dwang noodzakelijk is – passende veiligheidsvoorwaarden: zie 7 par. 22.3.3 – Voor de eenvoudige reductie van een ongecompliceerde, mild verplaatste onderarmfractuur bij een verder gezond en coöperatief kind ( > 4 jaar), kan de combinatie lachgas 50 % + nasale fentanyl worden overwogen. Er moet dan rekening worden gehouden met de verhoogde kans op een matig-diepe sedatie en het optreden van nausea/ braken.
aangewezen PA-/PS-strategie PA: – bij prikprocedures: ALTIJD topicale anesthesie – bij incisie/hechten: ALTIJD infiltratie van gebufferde lidocaïne – als topicale/lokale anesthesie onvoldoende is: overweeg intranasale fentanyl PS: – als ondanks voorbereiding, afleiding en/of (zelf)hypnose naar verwachting onvoldoende comfort dreigt: techniek voor lichte sedatie – 4 jaar: oefenen vooraf (evt. in een gesimuleerde setting) kan de noodzaak tot sedatie sterk doen afnemen – passende veiligheidsvoorwaarden: zie 7 par. 22.3.3
PA: – in principe niet nodig – let wel: zorg er voor dat het plaatsen van een eventueel infuus pijn- en angstvrij verloopt PS: indien ondanks voorbereiding, afleiding en/of (zelf)hypnose naar verwachting onvoldoende coöperatie wordt verwacht: – kinderen 3 maanden: eerste keuze is anesthesie of diepe sedatie op basis van propofol i.v.; goed alternatief is PS op basis van dexmedetomidine – > 4 jaar: overweeg een niet-farmacologische techniek
– beeldvorming (bijv. MRI-scan) – isotopen-scan – radiotherapie
niet-pijnlijke procedures waarbij langdurig stilliggen noodzakelijk is
bijkomende aanbevelingen
aangewezen PA-/PS-strategie
voorbeelden
22
procedure
. Tabel 22.7 Vervolg
194 Hoofdstuk 22 · Procedurele pijnstilling en sedatie
195 22.4 · Praktische aanbevelingen
z Relevante bronnen
4 Coté CJ, Wilson S. American Academy of Pediatrics. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients before, during, and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: Update 2016. Pediatrics. 2016;138(1). 4 Davies RJ. Buffering the pain of local anaesthetics: A systematic review. Emergency medicine (Fremantle, WA. 2003;15(1):81–88. 4 Green SM, Roback MG, Krauss B, Brown L, McGlone RG, Agrawal D, et al. Predictors of emesis and recovery agitation with emergency department ketamine sedation: an individualpatient data meta-analysis of 8,282 children. Annals of emergency medicine. 2009;54(2):171– 180 e171–174. 4 Green SM, Roback MG, Krauss B, Brown L, McGlone RG, Agrawal D, et al. Predictors of airway and respiratory adverse events with ketamine sedation in the emergency department: an individual-patient data meta-analysis of 8,282 children. Annals of emergency medicine. 2009;54(2):158–168 e151–154. 4 Grunwell JR, Travers C, McCracken CE, Scherrer PD, Stormorken AG, Chumpitazi CE, et al. Procedural Sedation Outside of the Operating Room Using Ketamine in 22,645 Children: A Report From the Pediatric Sedation Research Consortium. Pediatr Crit Care Med. 2016. 4 Kamat PP, McCracken CE, Gillespie SE, Fortenberry JD, Stockwell JA, Cravero JP, et al. Pediatric critical care physicianadministered procedural sedation using propofol: a report from the Pediatric Sedation Research Consortium Database. Pediatr Crit Care Med. 2015;16(1):11–20. 4 Leroy PL, Costa LR, Emmanouil D, van Beukering A, Franck LS. Beyond the drugs: nonpharmacologic strategies to optimize procedural care in children. Current opinion in anaesthesiology. 2016;29 Suppl 1:S1–S13. 4 Leroy PL, Schipper DM, Knape HJ. Professional skills and competence for safe and effective procedural sedation in children: recommendations based on a systematic review of the literature. International journal of pediatrics. 2010;2010:934298.
22
4 Mahmoud M, Mason KP. Dexmedetomidine: review, update, and future considerations of paediatric perioperative and periprocedural applications and limitations. British journal of anaesthesia. 2015;115(2):171–182. 4 NVK/NVA-richtlijn Sedatie en/of analgesie op locaties buiten de operatiekamer (onderdeel ‘Kinderen’). 4 Society for Pediatric Sedation: 7 www.pedsedation.org.
197
Palliatieve zorg S.M. van Walraven, L.M. Ball, G.C.B. Bindels-de Heus, E.M.C. Michiels en A.A.E. Verhagen
23.1 Inleiding – 198 23.1.1 Definities – 198 23.1.2 Palliatieve zorgbehoefte in Nederland – 198 23.1.3 Organisatie kinderpalliatieve zorg in Nederland – 199
23.2 Multidisciplinaire benadering – 199 23.2.1 Symptoommanagement – 199 23.2.2 Psychosociale aspecten – 201 23.2.3 Individueel Zorgplan – 201
23.3 Plannen van toekomstige zorg (Advance Care planning) – 201 23.3.1 Besluitvorming en behandelbeperking – 201 23.3.2 Beslissingen rondom levenseinde – 202 23.3.3 Opzettelijke levensbeëindiging of euthanasie – 202
23.4 Transitie van het ernstig zieke kind (ziekenhuis naar huis, specialistische thuiszorg) – 203 23.5 Nazorg en evaluatie – 203
© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Derksen-Lubsen et al. (Red.), Compendium kindergeneeskunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1792-9_23
23
23
198
Hoofdstuk 23 · Palliatieve zorg
23.1
Inleiding
Sommige kinderen worden geboren met een ernstige aandoening en worden geleidelijk ziek, andere worden onverwachts ernstig ziek op jonge leeftijd. Een ernstig ziek kind en het vooruitzicht van een naderend overlijden hebben gevolgen voor het hele gezin. Een combinatie van palliatieve en curatieve zorg draagt bij aan de kwaliteit van leven van kind en gezin en behoort tot het domein van iedere kinderarts (zie . fig. 23.1). Een kind heeft het recht om ondanks zijn ziekte te spelen, te leren en zich te ontwikkelen. Ook na het overlijden van een kind blijft er zorgplicht, dan voor het achterblijvende gezin. 23.1.1 Definities
Een levensduur-beperkende aandoening is een conditie die op korte termijn of na verloop van jaren leidt tot voortijdig overlijden. Een aandoening wordt beschouwd als levensbedreigend wanneer er een gerede kans bestaat op enerzijds voortijdig overlijden en anderzijds langdurige overleving. Palliatieve zorg (definitie WHO 2002) is een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten (en hun naasten) die te maken hebben met een levensbedreigende (of levensduur-beperkende) aandoening, door het voorkomen of verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale of spirituele aard. Palliatieve zorg voor kinderen (definitie WHO 1998) vereist een specifieke benadering, maar vertoont tegelijkertijd grote overeenkomsten met palliatieve zorg voor volwassenen. De WHO stelt dat kinderpalliatieve zorg: 4 de actieve totale zorg is voor lichaam, verstand en geest van het kind, inclusief ondersteuning van de familie; 4 begint als de ziekte is gediagnosticeerd en doorgaat ongeacht of het kind ziektespecifieke behandeling krijgt;
4 om effectief te zijn een brede multidisciplinaire benadering vereist die ook is gericht op de familie, en waarbij gebruik wordt gemaakt van de lokaal beschikbare lokale middelen; 4 wordt gegeven in de tweede- en derdelijns instellingen, in lokale gezondheidscentra, maar ook bij het kind thuis. Palliatieve zorg beperkt zich dus niet tot einde-van-leven (terminale) zorg en is niet afhankelijk van de mogelijkheid tot genezing. 23.1.2 Palliatieve zorgbehoefte
in Nederland
Om vast te stellen welke patiënten in aanmerking komen voor palliatieve zorg, moet eerst worden bepaald welke aandoeningen levensbedreigend of potentieel levensduur-beperkend zijn. Hiervoor hebben de Association for Children’s Palliative Care (ACT) en het Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH) in 1997 categorieën ontwikkeld; zie . tab. 23.1. De prevalentie van kinderen met een levensbedreigende of levensduur-beperkende diagnose is in het Verenigd Koninkrijk vastgesteld op 15 per 10.000 kinderen. Na extrapolatie zou dit overeenkomen met 5350 kinderen in Nederland. Voor ongeveer de helft van deze kinderen zal een beroep worden gedaan op professionele palliatieve zorg. Jaarlijks overlijden 7 www.volksgezondheidenzorg. info/onderwerp/sterfte/cijfers-context/huidige-situatie#node-absolute-sterfte-naar-leeftijd in Nederland
circa 1100 kinderen, waarvan ruim de helft in het eerste levensjaar. Per jaar sterven ongeveer 115 kinderen aan de gevolgen van kanker. Het is bekend dat ongeveer de helft van alle kinderen die overlijden (1–19 jaar) in het ziekenhuis sterft en ongeveer 20 % thuis. Bij ongeveer 25 % van de kinderen is een ongeval de doodsoorzaak.
199 23.2 · Multidisciplinaire benadering
diagnose (levensbedreigend of levensduur verkortend)
indicatie Advance Care Planning bespreken: hoop, wensen, verwachtingen
palliatieve fase
behandelbeperking
symptoom management
opstellen Individueel Zorgplan
zo nodig: aanpassen Individueel Zorgplan
multidisciplinaire aanpak: medisch, verpleegkundig, psychosociaal, spiritueel, in overleg met kind/ouders
transitie van zorg naar eerste lijn
23
terminale fase
transitie van zorg naar huis rol huisarts, specialistische thuiszorg advies bij symptoom management
. Figuur 23.1 Fasen van ziekte en stappen in palliatieve zorg
23.1.3 Organisatie kinderpalliatieve
zorg in Nederland
Kinderpalliatieve zorg is een relatief jonge ontwikkeling in Nederland. De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde heeft de (digitaal beschikbare) Richtlijn Palliatieve zorg voor kinderen ontwikkeld 7 www.nvk.nl/Portals/0/richtlijnen/ palliatievezorg/palliatievezorg.pdf met als doel de zorg voor kinderen met een levensbedreigende of levensduur-beperkende ziekte vanaf het begin van het ziekteproces tot en met de stervensfase te verbeteren. Daarnaast zijn er zogeheten Kinder Comfort Teams in verschillende universitaire kinderziekenhuizen. 23.2
Multidisciplinaire benadering
Palliatieve zorg heeft als doel een bij het kind passende route uit te stippelen, binnen de context van de waarden van de familie en gericht op de best mogelijke kwaliteit van leven. Wat daarvoor nodig is en op welk moment, zal uit gesprekken
met het kind en de ouders moeten blijken (zie 7 par. 23.3). Van belang is een multidisciplinaire benadering met betrokkenheid van artsen, verpleegkundigen, apotheker, pijnteam, pedagogisch medewerkers en andere psychosociale hulpverleners en medewerkers transferbureau, omdat naast medisch-inhoudelijke zaken ook de psychosociale aspecten en zingevingsvraagstukken de levenskwaliteit beïnvloeden. 23.2.1 Symptoommanagement
Om een goede kwaliteit van leven te waarborgen is goede symptoombestrijding essentieel. Meerdere onderzoeken hebben echter laten zien dat de symptoombestrijding bij kinderen in de palliatieve fase nog veel te wensen overlaat. Dit is vooral onderzocht bij kinderen met kanker; daaruit bleek dat meer dan 80 % van de kinderen in de laatste weken van hun leven pijn had, waarbij maar 28 % afdoende behandeld werd voor die pijn. Andere onvoldoende behandelde symptomen waren onder andere dyspneu, vermoeidheid, verminderde eetlust,
beschrijving condities waarvoor curatieve behandeling beschikbaar is, maar met risico op falen van behandeling of relaps condities waarbij voortijdig overlijden onafwendbaar is, maar waarbij langere perioden van normaal functioneren voorkomen progressieve condities zonder curatieve opties, waarbij de behandeling puur palliatief is en gericht op symptoommanagement irreversibele maar niet progressieve condities met een reële kans op voortijdig overlijden ten gevolge van complicaties
kenmerken
potentieel curatief: levensbedreigend, maar niet per definitie levensduur-beperkend
tijdelijk normaal functioneren, ondanks een fatale diagnose
onafzienbare verslechtering bij stellen diagnose of voorafgaand aan stellen diagnose
onvoorspelbaar beloop, waarbij progressie en natuurlijk beloop moeilijk van elkaar kunnen worden onderscheiden
categorie
I
II
III
IV
. Tabel 23.1 Categorieën van levensduur-beperkende aandoeningen zoals opgesteld door ACT/RCPCH
23 – ernstige meervoudige beperking
– metabole en neurodegeneratieve aandoeningen – trisomie 13/18 – osteogenesis imperfecta
– spierdistrofie van Duchenne – cystische fibrose – thalassemia major
– kanker – ernstige aangeboren hartafwijkingen – wachtlijst orgaantransplantatie
voorbeelden
200 Hoofdstuk 23 · Palliatieve zorg
201 23.3 · Plannen van toekomstige zorg (Advance Care planning)
obstipatie en misselijkheid. De NVK-richtlijn Palliatieve zorg voor kinderen biedt veel informatie over symptoombehandeling. 23.2.2 Psychosociale aspecten
Een levensbedreigende ziekte of de wetenschap van het naderend overlijden kan klachten van angst en depressie veroorzaken bij het kind, maar ook bij de ouders, broertjes en zusjes. Ouders van een ernstig ziek kind komen vaak voor haast onmogelijke keuzes te staan. Het in een vroeg stadium van de ziekte proactief bieden van psychsociale en spirituele hulp en ondersteuning bij de besluitvorming kan helpen om de wensen en verwachtingen ten aanzien van het beloop van de ziekte bespreekbaar te maken. Deze informatie is van belang bij het plannen van de zorg (Advance Care Planning). 23.2.3 Individueel Zorgplan
Voor de invulling van de symptoombehandeling bij een individuele patiënt kan een Individueel Zorgplan worden opgesteld. Dit plan bevat de verschillende (toekomstige) stappen bij de behandeling van symptomen en wordt ter hand gesteld aan de ouders. Het is belangrijk dat de voorgestelde medicatie in huis is of op afroep via de apotheek beschikbaar. De kracht van een dergelijk (digitaal) zorgplan is het borgen van de continuïteit van palliatieve ziekenhuiszorg en thuiszorg. 23.3
lannen van toekomstige zorg P (Advance Care planning)
Advance Care Planning (ACP) – waarvoor nog geen goede Nederlandse vertaling bestaat – is het proces waarbij beslissingen over toekomstige zorg worden genomen in overleg met de patiënt, de familie en de zorgverleners. Onderzoek bij volwassenen heeft aangetoond dat ACP de kwaliteit van leven van patiënten en hun tevredenheid over de zorg verbetert en depressieve symptomen vermindert, in het bijzonder als de ACP vroegtijdig in het
23
ziekteproces wordt opgestart. Bij de nabestaanden leidt het tot minder posttraumatische stress, depressie en angst na het overlijden. Advance Care Planning vereist een systematische aanpak en investering van tijd, omdat vaak meerdere gesprekken nodig zijn om een goed beeld te krijgen. In het overleg moeten niet alleen het begrip van de ziekte, de prognose en de behandelopties van de patiënt worden nagegaan, maar worden ook de waarden, overtuigingen en behandeldoelen van de patiënt en de familie verkend. Na het zorgvuldig bespreken van de verschillende scenario’s moeten de al dan niet gewenste interventies worden vastgelegd in het patiëntendossier. Het gaat hierbij niet alleen om behandelbeperking of reanimatiebeleid, maar juist om datgene waar mensen nog op hopen, waar ze bang voor zijn, wat zij verwachten of nog willen bereiken. Als wordt voorzien dat een behandelbeperking vroeger of later actueel zal worden, verdient het de aanbeveling dit in een vroeg stadium ter sprake te brengen, ook als hier op dat moment nog geen directe aanleiding voor is. Het is belangrijk om deze afspraken van tijd tot tijd te bevestigen of aan te passen al naar gelang de ziekteprogressie. Het bespreekbaar maken van dit moeilijke onderwerp zal voor ouders soms een opluchting zijn, en geeft hen de ruimte om hun verwachtingen en angsten over het verloop van de ziekte te uiten. De angst van zorgverleners dat dit soort gesprekken de hoop bij patiënten wegneemt en depressies veroorzaakt, blijkt in meerdere onderzoeken ongegrond. Ook bij kinderen blijken ACP-gesprekken haalbaar en deze worden door tieners en hun ouders positief gewaardeerd. Zij vinden dat de gesprekken helpen bij behandelbeslissingen, voelen zich beter geïnformeerd en ‘emotioneel opgelucht’ en vermelden geen significante toename van depressie of angst hierdoor. 23.3.1 Besluitvorming en
behandelbeperking
Zieke kinderen overlijden soms ondanks de op genezing gerichte behandelingen, en soms omdat ervoor wordt gekozen behandelingen die in theorie
202
23
Hoofdstuk 23 · Palliatieve zorg
nog hadden kunnen worden gegeven, te staken of niet te starten. In uitzonderlijke situaties kan worden besloten tot opzettelijke levensbeëindiging of euthanasie. Bij het besluitvormingsproces kan een model van shared decision making worden toegepast, waarbij er uitvoerige afstemming is met het kind en de ouders over wat voor hen belangrijk is. Het is belangrijk dat artsen/hulpverleners de ouders steunen in het besef ‘goede ouders’ te kunnen zijn. 23.3.2 Beslissingen rondom
levenseinde
De beslissing om een behandeling te staken of niet te starten is gebaseerd op de afweging van enerzijds het mogelijke nut van een behandeling tegenover anderzijds de verwachte effecten op de kwaliteit van leven van de patiënt. Op grond van deze afweging wordt vastgesteld of in het belang van het kind de behandeling nog gerechtvaardigd is. Een medische behandeling die niet in het belang van het kind is, kan als medisch zinloos worden beschouwd en behoort achterwege te worden gelaten. Het gevolg van het besluit kan zijn dat het kind daardoor eerder overlijdt, bijvoorbeeld als besloten wordt dat kunstmatige beademing op de intensive care niet meer in het belang van de patiënt is. Wanneer geen overeenstemming bestaat over het beleid binnen het behandelteam of tussen behandelaars en ouders, is het raadzaam een moreel beraad te houden, waarbij een medisch ethicus kan helpen de verschillende aspecten te belichten om tot consensus te komen. Voor de bovengenoemde besluiten geldt dat zij juridisch worden gezien als onderdeel van ‘normaal medisch handelen’. Dat betekent dat er naast de gebruikelijke zorgvuldigheid geen andere vereisten of regelgeving voor gelden dan voor andere medische beslissingen en dat er geen bijzondere rapportageplicht bestaat. Het gaat om een natuurlijk overlijden. Ook het besluit om palliatieve sedatie toe te passen wanneer het overlijden nabij is, als behandeling voor ernstige en persisterende symptomen, wordt op een vergelijkbare manier gezien als normaal medisch handelen.
In de NVK-richtlijn Palliatieve zorg voor kinderen is beschreven hoe deze medische beslissingen in de verschillende fasen van palliatieve zorg moeten worden onderbouwd. 23.3.3 Opzettelijke levensbeëindiging
of euthanasie
Euthanasie heeft betrekking op een situatie waarin ervoor wordt gekozen het leven van de patiënt opzettelijk te beëindigen vanwege zeer ernstig, uitzichtloos lijden. Een euthanasieverzoek moet worden beoordeeld aan de hand van de criteria uit de euthanasiewet (Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek), waarin naast de aanwezigheid van uitzichtloos en ondraaglijk lijden ook vereist is dat het verzoek vrijwillig en weloverwogen is gedaan door de patiënt zelf. Indien de arts die het verzoek voor levensbeëindiging krijgt, ervan overtuigd is dat er geen andere redelijke oplossing voor het lijden is, kan hij er gevolg aan geven. Na melding van de niet-natuurlijke dood door de arts aan de gemeentelijk lijkschouwer volgt een verplichte toetsing op zorgvuldigheid door de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE). Een kind van 12 jaar of ouder kan zelf een verzoek tot levensbeëindiging doen, waarbij geldt dat tot aan de leeftijd van 16 jaar ook ouderlijke instemming nodig is. Als een kind onder de 12 jaar om levensbeëindiging vraagt, of de ouders van dit kind, kan de arts daaraan in beginsel geen gevolg geven met een beroep op de euthanasiewet, omdat die wet de kalenderleeftijd van 12 jaar als grens voor wilsbekwaamheid hanteert. Als de arts desondanks opzettelijke levensbeëindiging zou toepassen bij een wilsonbekwame patiënt, kan hij zich mogelijk beroepen op het bestaan van een ‘noodtoestand’, bestaande uit een conflict van twee plichten: de plicht om de patiënt in leven te houden, en de plicht om ondraaglijk lijden te verlichten. Als dit conflict dreigt of aanwezig is, vergroot de behandelend arts de zorgvuldigheid van zijn besluit door afstemming te zoeken met collega’s en/of teamgenoten. Na het overlijden doet de arts de wettelijk verplichte melding van levensbeëindiging aan de gemeentelijk lijkschouwer (niet-natuurlijke dood) en volgt toetsing door het Openbaar Ministerie.
203 23.5 · Nazorg en evaluatie
Voor kinderen tot de leeftijd van 12 maanden bestaat een bijzondere regeling die opzettelijke levensbeëindiging mogelijk maakt als er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Instemming van de ouders is daarbij altijd vereist.
23
4 PAL kinderpalliatieve expertise: 7 www.kinderpalliatief.nl
4 Palliatieve thuiszorg: 7 www.patz.nu/ 4 Rapport Samen op weg naar gezonde zorg voor ernstig zieke kinderen: 7 www.kindenziekenhuis.nl/publicaties/rapport-samen-op-weg/
23.4
ransitie van het ernstig zieke T kind (ziekenhuis naar huis, specialistische thuiszorg)
Indien kind en ouders de wens hebben geuit het overlijden thuis te laten plaatsvinden, moet in sommige gevallen specialistische thuiszorg worden geregeld. De praktische uitvoering verloopt via transferfunctionarissen van het ziekenhuis, die afspraken maken met kinderspecialistische thuiszorgteams. Van belang is tijdig te informeren of de huisarts beschikbaar is voor en bereid is tot begeleiding van het terminale traject. In een aantal regio’s zijn huisartsen actief in groepen voor Palliatieve Thuiszorg (PaTz). 23.5
Nazorg en evaluatie
Als een kind overlijdt, verandert alles in het leven van de ouders en het gezin. Elke ouder gaat op zijn eigen manier om met verlies, en dat kan soms ook leiden tot verwijdering of onbegrip. Palliatieve zorg houdt niet op bij het overlijden van het kind. Nazorg, bijvoorbeeld regelmatig telefonisch contact of een nagesprek (thuis of in het ziekenhuis: naar voorkeur van de ouders), is belangrijk om tijdig te signaleren of aanvullende (psychologische) ondersteuning in het rouwproces gewenst is, bijvoorbeeld in de vorm van een rouwtherapie. Een proactieve houding en benadering zijn ook hier geboden. De Vereniging Ouders van een Overleden Kind (VOOK) kan hierbij ook hulp bieden. z Relevante bronnen
4 IMPaCCT: standards for paediatric palliative care in Europe. A document prepared by the Steering Committee of the EAPC task force on palliative care for children and adolescents. Eur J Palliative Care. 2007;14(3):109–14.
4 Vereniging Ouders van een Overleden Kind (VOOK): 7 www.oudersoverledenkind.nl 4 Website Kinder Comfort Teams: 7 kindercomfortteams.nl
4 Richtlijn Palliatieve zorg voor kinderen: 7 www.nvk.nl/Portals/0/richtlijnen/palliatievezorg/palliatievezorg.pdf
205
Handelen bij overlijden D.M.C.B. van Zeben-van der Aa, R.R. de Krijger en B.A. Semmekrot
24.1 De Wet op de lijkbezorging en het vaststellen doodsoorzaak – 206 24.1.1 Natuurlijk en niet-natuurlijk – 206 24.1.2 Onverwacht en onverklaard – 206 24.1.3 De NODOK-procedure – 206
24.2 Postmortaal pathologisch onderzoek/obductie – 207 24.2.1 Uitwendig onderzoek – 207 24.2.2 Veiligstellen materiaal – 209 24.2.3 Röntgenfoto’s en overig beeldvormend onderzoek – 209 24.2.4 Obductie – 209
24.3 Wiegendood en onverwacht overlijden – 210 24.4 Beleid rond begeleiding ouders – 211
© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Derksen-Lubsen et al. (Red.), Compendium kindergeneeskunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1792-9_24
24
24
206
Hoofdstuk 24 · Handelen bij overlijden
24.1
e Wet op de lijkbezorging en D het vaststellen doodsoorzaak
Per 1 januari 2010 is het nieuwe artikel 10a lid 1 van de Wet op de lijkbezorging in werking getreden. Sinds die datum is iedere behandelend arts verplicht om – alvorens een verklaring van overlijden van een minderjarige af te geven – met de gemeentelijk lijkschouwer te overleggen. Deze wetsverandering is aanvankelijk in gang gezet om op termijn de zogenoemde NODO-procedure in ons land in te voeren. NODO staat voor ‘Nader Onderzoek DoodsOorzaak minderjarigen’. Na een proefperiode van een jaar is deze procedure eind 2013 door de minister van VWS en de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie stopgezet. De oorspronkelijke doelstelling, namelijk het achterhalen van de aard van het onverwachte en onverklaarde overlijden, was in de proefperiode wel bereikt, maar gevallen van mishandeling werden met NODO niet achterhaald, wat reden was om te stoppen met de NODO-procedure. Kanttekening bij deze uitslag is wel dat niet alle overlijdens met de lokale forensisch artsen waren overlegd. De Wet op de lijkbezorging is niet veranderd, zodat de mogelijkheid is blijven bestaan om nader onderzoek uit te voeren bij een bepaalde groep overleden kinderen. Om dit vacuüm op te vullen heeft de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde op verzoek van het ministerie van VWS in samenwerking met diverse medisch-specialistische koepels en beroepsverenigingen gewerkt aan de zogenoemde NODOK-procedure (Nader Onderzoek DoodsOorzaak Kinderen). In deze procedure werken ouders op vrijwillige basis mee aan nader onderzoek naar de doodsoorzaak van hun kind. Hiermee wordt recht gedaan aan het kind zelf, de ouders, de andere (ook toekomstige) kinderen in het gezin en de maatschappij als geheel. Deze procedure is per 1 augustus 2016 gestart en zal lopen tot juli 2018. Voor ouders zijn er geen kosten aan deze procedure verbonden. Voor het handelen bij overlijden is het essentieel rekening te houden met de in 7 par. 24.1.1 en 24.1.2 beschreven begrippen; deze bepalen het handelen.
24.1.1 Natuurlijk en niet-natuurlijk
Tot op heden wordt alleen onderscheid gemaakt tussen ‘natuurlijk’ en ‘niet-natuurlijk’ overlijden. Van natuurlijk overlijden is sprake wanneer men te maken heeft met een natuurlijke doodsoorzaak, zoals ernstige aangeboren afwijkingen die niet verenigbaar zijn met het leven, ernstige infecties en niet verder behandelbare maligne aandoeningen. De arts mag dan een verklaring van natuurlijk overlijden afgeven. Bij niet-natuurlijk overlijden, bijvoorbeeld door een ongeluk, moet een gemeentelijk lijkschouwer (arts die door de burgemeester wordt aangewezen om onderzoek te doen na overlijden) of een forensisch geneeskundige (arts die een forensische opleiding heeft gevolgd en die is ingeschreven in het profielregister bij de KNMG) worden ingeschakeld. Dit geldt ook als kindermishandeling mogelijk de doodsoorzaak is. 24.1.2 Onverwacht en onverklaard
Een kind kan echter ook onverwacht en daardoor meestal ook onverklaard overlijden. Voorbeelden van ‘onverklaard overlijden’ zijn wiegendood en het overlijden van een gezond kind tijdens sport of spel. 24.1.3 De NODOK-procedure
Met de invoering van de NODOK-procedure zal voor het merendeel van de gevallen waarin kinderen overlijden niets veranderen. Buiten de procedure blijven namelijk de kinderen bij wie de doodsoorzaak bekend is en geen vermoeden bestaat van een niet-natuurlijke dood. Bestaat er wel een vermoeden van een niet-natuurlijke dood, dan zal nog steeds het justitiële traject worden gevolgd. Voor de restgroep, namelijk de kinderen bij wie geen vermoeden bestaat van een niet- natuurlijke dood maar de doodsoorzaak wel onbekend is, kan de NODOK-procedure gaan gelden. Het primaire doel daarbij is het vaststellen van de doodsoorzaak. De NODOK-procedure wordt alleen gestart als de gezagdragende ouder(s) of
207 24.2 · Postmortaal pathologisch onderzoek/obductie
voogd(en) daar toestemming voor geven. Ook hebben de ouders de vrijheid om met slechts een gedeelte van de procedure in te stemmen.
Implementatie In een handelingsprotocol staan de stappen van de NODOK-procedure beschreven. De universitaire medische centra zullen optreden als NODOK- centrum (in Amsterdam op de locatie VUmc). In iedere regio zullen lokale afspraken met de forensisch artsen, kinderartsen en huisartsen worden gemaakt op basis van het NODOK- handelingsprotocol. De verwachting is dat het protocol ook centraal op de websites van de participerende beroepsgroepen ter beschikking zal komen: forensische geneeskunde, kindergeneeskunde, radiologie enzovoort. Het stroomdiagram in . fig. 24.1 toont de routing van de NODOK- procedure. Voor de inhoud van de diverse s tappen wordt verwezen naar het handelingsprotocol. Zie ook 7kader Stappen NODOK-procedure. 24.2
Postmortaal pathologisch onderzoek/obductie
24.2.1 Uitwendig onderzoek
Uitwendige inspectie van een overleden kind zal doorgaans in eerste instantie plaatsvinden door de (kinder)arts die het overlijden vaststelt. Een dergelijke uitwendige inspectie zal nogmaals, en vanuit enigszins aangepaste invalshoek, plaatsvinden wanneer er toestemming voor obductie wordt gegeven. In geval van congenitale afwijkingen zal de klinisch geneticus in consult worden gevraagd; in alle andere gevallen zal de patholoog dit doen. Het is zowel voor de ouders als voor diagnostische doeleinden belangrijk om foto’s van de overledene te maken. Voor de diagnostiek worden foto’s van het gehele lichaam aanbevolen, dat wil zeggen: lichaam voor- en achterzijde en gelaat voorzijde (en face) en en profil beiderzijds. Extra opnamen moeten worden gemaakt van aanwezige afwijkingen, met meefotograferen van een forensische meetlat.
Stappen NODOK-procedure De NODOK-procedure is in verschillende stappen onder te verdelen. De forensisch arts is eindverantwoordelijk voor de gang van zaken en dus ook voor het vragen van toestemming aan de ouders voor iedere volgende stap. Voor de inhoud van iedere stap in detail wordt verwezen naar het handelingsprotocol, waarbij het heel goed mogelijk is dat per regio aparte afspraken zijn gemaakt over de invulling en uitvoering van deze stappen. Contact opnemen met de forensisch arts uit de regio en met het regionale universitaire NODOK-centrum is dus van belang. Te nemen stappen: 1. toestemming vragen van ouders: forensisch arts; 2. onderzoek plaats overlijden/reanimatiebehoeftig: forensisch arts; 3. lijkschouw + foto’s: forensisch arts ( + NODOK-kinderarts aanvullend) (vervoer geregeld door forensisch arts in overleg met UMC); 4. anamnese: forensisch arts en NODOK-kinderarts; 5. materiaalafname 2 uur: NODOK-kinderarts; 7. beeldvorming: NODOK-kinderarts ( + radioloog); 8. gegevens van elders opvragen: NODOK-kinderarts. Overige taken: 4 inschatten en inschakelen extra hulpverlening: in gezamenlijk overleg; 4 afspraken over nagesprek: in gezamenlijk overleg; 4 inlichten huisarts: in gezamenlijk overleg; 4 overlijdenspapieren invullen bij natuurlijk overlijden: forensisch arts.
24
208
Hoofdstuk 24 · Handelen bij overlijden
in ziekenhuis overleden hoofdbehandelaar belt FA
thuis overleden huisarts of politie belt FA
elders overleden huisarts of politie belt FA
aanwijzingen voor een niet-natuurlijke dood?
24
ja
nee
verklaard en verwacht bij bekend onderliggend lijden?
nee
ja
FA overlegt met kinderarts UMC
FA neemt contact op met justitie en vult overlijdensverklaring in
arts vult overlijdensverklaring in
ouders geven toestemming voor NODOKprocedure?*
ja
start NODOK-procedure
nee
ja
voldoende overtuigd van natuurlijke dood?
nee
= besluit door FA = gezamenlijk besluit FA en kinderarts UMC *
= ouders kunnen ook toestemming geven voor een deel van de procedure.
. Figuur 24.1 Stroomdiagram NODOK-Procedure. FA forensisch arts; NODOK nader onderzoek doodsoorzaak bij kinderen; UMC universitair medisch centrum
209 24.2 · Postmortaal pathologisch onderzoek/obductie
24
24.2.2 Veiligstellen materiaal
24.2.4 Obductie
Voorafgaand aan het inzenden van de overledene naar de afdeling Pathologie kan het belangrijk zijn al materiaal af te nemen voor aanvullende onderzoeken. De vertraging tussen overlijden en aanvang obductie is door verschillende factoren soms meer dan 24 uur, wat bepaalde onderzoeken ernstig kan beïnvloeden. In het handelingsprotocol wordt duidelijk aangegeven welke tijdstippen na overlijden moeten worden aangehouden voor het afnemen van de juiste monsters. Een huid-spier-fasciebiopt kan vaak snel en eenvoudig van een onopvallende locatie worden genomen (oksel, lies), zodat een fibroblastenkweek een betere opbrengst heeft. Materiaal voor viraal en bacterieel onderzoek kan worden afgenomen uit lichaamsopeningen (mond/keelholte, vagina, anus).
Bij het aanvragen van obductie is het cruciaal dat een goed en volledig ingevuld aanvraagformulier wordt meegestuurd, waardoor de patholoog voldoende op de hoogte is van de afwijkingen bij het overleden kind, een eventueel doorgemaakt ziekteproces en de nog openstaande klinische vraagstellingen. Daarbij moet worden aangegeven dat er toestemming is van de nabestaanden en of er behalve voor de lichaamsobductie ook toestemming is voor een schedelobductie. In veel ziekenhuizen wordt gewerkt met aparte toestemmingsformulieren, wat de duidelijkheid ten goede komt. Bij obductie wordt niet alleen getracht een doodsoorzaak vast te stellen of te bevestigen, maar worden ook effecten van therapie of andere behandelingen beoordeeld. Onderzoek laat zien dat in 25 % van alle (kinder)obducties klinisch belangrijke aanvullende informatie of zelfs informatie over een voordien onbekende doodsoorzaak wordt verkregen.
24.2.3 Röntgenfoto’s en overig
beeldvormend onderzoek
Bij afwijkingen aan het skelet of een vermoeden daarvan, bij wiegendood, maar eigenlijk bij alle kinderen met aangeboren afwijkingen, moet een volledige skeletstatus worden vervaardigd. Dit moet voorafgaand aan de inzending geschieden, aangezien afdelingen Pathologie hier meestal niet voor zijn toegerust. Wanneer geen toestemming voor obductie wordt verkregen, of bij complexe aangeboren afwijkingen, bijvoorbeeld hersenafwijkingen, kan MRI-onderzoek waardevolle extra informatie bieden. Op de juiste manier verricht MRI-onderzoek (goede vraagstelling, T1- en T2-gewogen opnamen van het gehele lichaam, vooral hersenen, hart en lever (met vraagstelling: densiteiten passend bij steatose?), lijkt in toenemende mate tot een specifieke oorzaak te kunnen leiden. Het is als een omissie te beschouwen wanneer (bij ontbreken van toestemming voor obductie) van deze beeldvormingstechniek geen gebruik wordt gemaakt.
Verklaring van natuurlijke dood Dit is de eerste, noodzakelijke stap voordat een obductie kan plaatsvinden. Als er sprake is van een natuurlijke dood, moet de aanvragende arts dit aangeven op het aanvraagformulier. Bij twijfel zal de gemeentelijk lijkschouwer in overleg met de officier van justitie het lichaam in beslag nemen. Obductie zal dan in het Nederlands Forensisch Instituut te Den Haag plaatsvinden. Voor uitgebreidere informatie wordt verwezen naar de Handreiking lijkschouwing voor artsen bij overlijden anders dan euthanasie of hulp bij zelfdoding (KNMG 2005, zie 7 www.knmg.nl). Voor een optimale kans om het overlijden alsnog natuurlijk te verklaren is het zeer belangrijk dat, voordat obductie aan de orde is, postmortaal onderzoek plaatsvindt. Hierin wordt binnen de NODOK-procedure ook voorzien.
Toestemming van de nabestaanden De ervaring leert dat de kans op het verkrijgen van toestemming voor obductie bij het plotseling en onverklaard overlijden van een jong kind toeneemt als er uitgebreide informatie wordt gegeven (informed consent), waarbij duidelijk wordt
210
24
Hoofdstuk 24 · Handelen bij overlijden
aangegeven dat het om een eenmalige kans gaat om achter de doodsoorzaak te komen. Voor het verwerkingsproces van ouders is het belangrijk dat uiterste pogingen in het werk worden gesteld om op de vele vragen waarmee ze later in het verwerkingsproces komen te zitten, zo veel mogelijk antwoorden te vinden. De toestemmingsprocedure verschilt per ziekenhuis. Op dit moment is er in veel ziekenhuizen een apart toestemmingsformulier waarop de nabestaanden (nadat mondeling of schriftelijk informatie is gegeven over de reden van het verzoek om obductie en de aard van dit onderzoek) kunnen aangeven dat zij instemmen met het verrichten van obductie. Daarbij moet worden aangegeven dat er toestemming is van de nabestaanden en of er behalve voor de lichaamsobductie ook toestemming is voor een schedelobductie en of het gebruik van weefsel en andere verkregen gegevens voor diagnostiek, onderwijs en onderzoek is toegestaan. Bij het aanvragen van obductie is het cruciaal dat een goed en volledig ingevuld aanvraagformulier wordt meegestuurd, waardoor de patholoog voldoende op de hoogte is van de afwijkingen van het overleden kind, een eventueel doorgemaakt ziekteproces en de nog openstaande klinische vraagstellingen.
Uitvoering De patholoog zal de obductie op geprotocolleerde wijze uitvoeren, zo nodig foto’s maken en kleine weefselsamples afnemen voor microscopisch onderzoek. Bij obductie worden het lichaam en (indien er toestemming is) de schedel geopend. Bij een kinderobductie worden doorgaans geen organen bewaard, met uitzondering van de stukjes weefsel die voor microscopisch onderzoek worden genomen en weefsel dat wordt ingevroren voor nader diagnostisch onderzoek. Hoewel doorgaans alle organen worden teruggeplaatst in het lichaam, geldt dit niet voor de hersenen. Die worden gefixeerd en vervolgens nader onderzocht. Bij complexe afwijkingen kan ook het hart-longpreparaat worden behouden voor nader onderzoek. De incisie in het lichaam
zal na afloop onder de kleding van de overledene verborgen zijn. De incisie voor de schedelobductie aan de achterzijde van de schedel blijft vaak niet geheel verborgen, vooral niet bij kinderen met weinig haar of als het kind nog wordt opgepakt door nabestaanden. 24.3
iegendood en onverwacht W overlijden
Onder wiegendood wordt verstaan het plotseling, onverwacht tijdens een slaapperiode overlijden van een kind jonger dan 2 jaar, dat niet of onvoldoende wordt verklaard door pediatrische of pathologische bevindingen. De incidentie per 100.000 kinderen tussen 1 week en 1 jaar oud daalde in Nederland van 120 in 1985/1986 naar 11 in 2014. Bij kinderen ouder dan 2 jaar is er geen sprake meer van wiegendood maar van een onverwacht overlijden. De diagnose berust idealiter op een volledige anamnese, onderzoek ter plaatse van het overlijden, pediatrisch postmortaal onderzoek en een volledige obductie. De nadere indeling van wiegendood wordt bepaald door de kwaliteit van het verrichte postmortale onderzoek en door de aard van daarbij vastgestelde lichamelijke afwijkingen. Zodra de diagnose wiegendood is gesteld, kan de betreffende (kinder)arts – met toestemming van de ouders – het meldnummer bellen (06 51293788). Vervolgens zal na overleg een van de leden van de Landelijke Werkgroep Wiegendood op huisbezoek gaan. Voor alle kinderen, dus ook onder de leeftijd van 2 jaar, moet worden gehandeld conform de nieuwe Wet op de lijkbezorging. Bij het onverwacht en plotseling overlijden van een kind zal de vraag naar de aard van het overlijden (natuurlijk vs. niet-natuurlijk) van belang zijn. Als er geen aanknopingspunten aanwezig zijn voor een niet- natuurlijke dood, kan voor het achterhalen van de doodsoorzaak het huidige NODOK-protocol worden gevolgd, waarin het Handelingsprotocol voor wiegendood (NVK 2009) een plek heeft gekregen.
211 24.4 · Beleid rond begeleiding ouders
24.4
Beleid rond begeleiding ouders
Voor ouders van een overleden kind kan het zeer waardevol zijn goede, liefst professionele foto’s van het kind te laten maken waarbij het kind er zo natuurlijk mogelijk uitziet. Zo nodig kan het kind voor een groot deel toegedekt worden in een deken of doek. Ouders vinden het achteraf ook vaak fijn als er foto’s kunnen worden gemaakt van het kind op schoot bij ouders of familie. Afdrukken van handen en voeten en een plukje haar van het kind zijn soms de enige bewijzen voor andere kinderen (of kinderen die later worden geboren) in het gezin dat hun broertje of zusje heeft bestaan. Ouders moeten op de hoogte worden gebracht van het bestaan van verenigingen van lotgenoten: de Vereniging Ouders van een Overleden Kind (7 www.vook.nl) of Ouders van Wiegedoodkinderen (7 www.wiegedood.org). Met de ouders wordt een afspraak gemaakt voor een nagesprek na circa zes weken, wanneer meer uitslagen bekend zijn. Zij moeten ook weten dat zij altijd contact kunnen opnemen. Onderling moet worden afgesproken wie in het ziekenhuis dit op zich neemt. Bij overlijden van een kind in het ziekenhuis moet altijd direct de huisarts worden ingelicht, zodat ouders en familie via de huisarts, maatschappelijk werkende of psycholoog verdere steun kunnen krijgen. Verder voorkomt dit vervelende situaties, bijvoorbeeld dat de huisarts niet weet dat een kind is overleden. Ditzelfde geldt voor pasgeborenen. Bij die groep moet ook de jeugdgezondheidszorg direct worden ingelicht, om bijvoorbeeld te voorkomen dat men een huisbezoek brengt voor de hielprik, niet wetend dat het kind is overleden. In het NODOK-handelingsprotocol worden deze zelfde suggesties gedaan.
24
z Relevante bronnen
4 Handreiking lijkschouwing voor artsen bij overlijden anders dan door euthanasie of hulp bij zelfdoding. KNMG; 2005, 7 www.knmg.nl. 4 Handelingsprotocol na wiegendood. Landelijke Werkgroep Wiegendood; 2009, 7 www.nvk.nl. 4 NVK. Handelingsprotocol “Nader Onderzoek naar de DoodsOorzaak bij Kinderen” (NODOK), 7 www.nvk.nl.
213
Ethische en juridische aspecten van diagnostiek en behandeling W.G. Leeuwenburgh-Pronk, C.E. Philips-Santman en M.C. de Vries
25.1 Inleiding – 214 25.2 Informatieverstrekking en toestemming voor behandeling bij minderjarige patiënten – 215 25.2.1 Situatie 1: beide ouders hebben het gezag over hun kind – 215 25.2.2 Situatie 2: ouder heeft geen gezag of het gezag van (een van) de ouders is beëindigd – 217 25.2.3 Situatie 3: informatie verstrekken aan derden/beroepsgeheim doorbreken – 217
25.3 Inzage in het medisch dossier – 219 25.4 Toestemming voor participatie in medisch-wetenschappelijk onderzoek – 219 25.5 Moreel beraad – 219
© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Derksen-Lubsen et al. (Red.), Compendium kindergeneeskunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1792-9_25
25
214
Hoofdstuk 25 · Ethische en juridische aspecten van diagnostiek en behandeling
25.1
Inleiding
Dit hoofdstuk behandelt de ethische en juridische kaders rondom informatieverstrekking en toestemming voor diagnostiek en behandeling bij minderjarige patiënten (. fig. 25.1). Ook worden enkele juridische begrippen toegelicht (7 kader). Ten slotte wordt aan de hand van een stappenplan geschetst hoe een moreel beraad kan worden vormgegeven.
25
Begrippenkader Voogdij Voogdij is gezag over een minderjarig kind dat door iemand anders dan de ouders wordt uitgeoefend. Ouders kunnen bij testament of in het Gezagsregister iemand aanwijzen als voogd die na hun overlijden het gezag over hun kind krijgt. Ook de rechtbank kan een (eventueel tijdelijke) voogd aanwijzen. Dit kan een persoon zijn, maar ook een gecertificeerde instelling (een stichting jeugdbescherming bijvoorbeeld). De voogd is de wettelijke vertegenwoordiger van een minderjarig kind. (Voorlopige) ondertoezichtstelling ((V)OTS) Als de ontwikkeling van een kind wordt bedreigd en vrijwillige hulpverlening is niet (meer) voldoende, of als ouders de hulp niet accepteren, dan kan de rechter een ondertoezichtstelling uitspreken. Het kind krijgt dan een gezinsvoogd/jeugdbeschermer toegewezen van een gecertificeerde instelling. Deze persoon begeleidt het kind en zijn ouders bij het oplossen van de opvoedingsproblemen. De ouders blijven zelf verantwoordelijk voor de opvoeding, maar hun gezag wordt door de maatregel gedeeltelijk ingeperkt. Zowel ouders als kind zijn verplicht de aanwijzingen op te volgen die de gezinsvoogd geeft. In principe blijft het kind thuis wonen. Ondertoezichtstelling (OTS) met machtiging uithuisplaatsing Bij deze maatregel wordt het kind uit huis geplaatst bij familie, in een crisisopvanggezin of in een pleeggezin. Een uithuisplaatsing staat niet gelijk aan ontheffing uit het ouderlijk
gezag. Ouders hebben nog wel gezag, maar dit gezag is door de (V)OTS gedeeltelijk ingeperkt. Gezinsvoogd/jeugdbeschermer Deze wordt door de rechter aangesteld wanneer een (V)OTS is uitgesproken. De ouder(s) behoudt/behouden in beginsel het gezag. Een gezinsvoogd staat ouders bij in de verzorging en de opvoeding van hun kinderen gedurende deze ondertoezichtstelling. Bij een ondertoezichtstelling wordt het gezag van ouders beperkt in die zin dat zij niet meer vrij zijn om geheel naar eigen inzicht te handelen. Zij dienen bij de uitoefening van het gezag rekening te houden met de hulp en aanwijzingen die de gezinsvoogd biedt. Deze hulp en aanwijzingen zijn niet vrijblijvend. Sinds de inwerkingtreding van de Jeugdwet per 1 januari 2015 heeft de gezinsvoogd recht op medische informatie die nodig is om de ondertoezichtstelling goed te kunnen uitvoeren. Voor het verstrekken van deze informatie is dus niet meer de toestemming van de ouders nodig. Beëindiging van het ouderlijk gezag In vervolg hierop stelt de rechter een voogd aan die het gezag bekleedt. Pleegouder(s) Onderscheid moet worden gemaakt tussen vrijwillige pleegzorg, waarbij de ouder(s) het volledige ouderlijk gezag behouden, en pleegzorg in het gedwongen kader, waarbij de rechter onder omstandigheden bij een ondertoezichtstelling (OTS) en machtiging tot uithuisplaatsing kan bepalen dat het gezag (gedeeltelijk) wordt uitgeoefend door de gecertificeerde instelling. Het kan hierbij bijvoorbeeld gaan om de bevoegdheid tot het geven van toestemming voor een medische behandeling. Dit onderdeel van het gezag kan formeel niet naar pleegouders worden overgeheveld. De gecertificeerde instelling kan de pleegouders wel machtigen om het gezag namens hen uit te oefenen. De gecertificeerde instelling machtigt in die gevallen de pleegouders om toestemming te geven voor een medische behandeling.
215 25.2 · Informatieverstrekking en toestemming voor behandeling bij …
1. ouder(s)/voogd(en)met ouderlijk gezag
inzage/informatie: volledige inzage/informatie aan alle ouder(s)/voogd(en) bij minderjarige jonger dan 12 jaar. Tussen 12 -16 jaar: alleen informatie die relevant is voor het geven van toestemming voor behandeling. 16 jaar en ouder: geen recht op informatie ouder(s)/voogd(en). uitzondering: indien niet in overeenstemming met zorg goed hulpverlener geen informatie
toestemming: jonger dan 12 jaar van alle ouder(s)/voogd(en) met ouderlijk gezag. 12 tot 16 jaar: naast toestemming ouder(s)/voogd(en) ook toestemming minderjarige vereist. 16 jaar en ouder: geen toestemming gezagdragende ouder(s)/voogd(en).
2. ouder(s) zonder ouderlijk gezag
inzage/informatie: geen inzagerecht ouder(s) in medisch dossier, geen informatieplicht hulpverlener uit hoofde WGBO. beperkt recht op informatie: belangrijke feiten die het kind of diens verzorging en opvoeding betreffen (feitelijke en globale informatie), tenzij het belang van het kind zich tegen informatieverstrekking verzet.
toestemming: ouder(s) zonder ouderlijk gezag kunnen geen toestemming voor behandeling geven. Toestemming voor behandeling kinderen jonger dan 12 jaar wordt alleen gegeven door alle ouder(s)/voogd(en) met ouderlijk gezag. Minderjarigen van 12 tot 16 jaar: naast toestemming gezagdragende ouder(s)/voogd(en) ook toestemming minderjarige vereist.16 jaar en ouder: geen toestemming ouder(s)/voogd(en).
25
3. gezinsvoogd* *door gecertificeerde instelling aangewezen persoon om OTS te begeleiden
inzage/informatie: zelfstandig recht op informatie voor zover die nodig is voor uitvoering OTS. Voor informatieverstrekking is geen toestemming gezagdragende ouder(s)/voogd(en) of minderjarige nodig.
toestemming: gezinsvoogd kan geen toestemming voor behandeling geven. Toestemming voor behandeling kinderen jonger dan 12 jaar wordt gegeven door alle ouder(s)/voogd(en) met ouderlijk gezag. Minderjarigen van 12 tot 16 jaar: naast toestemming gezagdragende ouder(s)/voogd(en) ook toestemming minderjarige vereist. 16 jaar en ouder: geen toestemming ouder(s)/voogd(en).
uitzonderingen op toestemmingsvereiste: 1: noodsituaties indien gezagdragende ouder(s)/voogd(en) geen toestemming kunnen geven en het belang van de patiënt vereist dat de noodzakelijke handelingen niet worden uitgesteld tot het moment waarop wel toestemming kan worden gegeven 2: toestemming andere gezagdragende ouder/voogd mag alleen worden verondersteld voor niet-ingrijpende, noodzakelijke of gebruikelijke behandeling, tenzij er concrete aanwijzingen zijn voor bezwaar van afwezige ouder/voogd 3: indien wens gezagdragende ouder(s)/voogd(en) onverenigbaar is met zorg goed hulpverlener geen toestemming nodig 4: voor behandeling van kinderen van 12 tot 16 jaar is geen toestemming gezagdragende ouder(s)/voogd(en) nodig indien: (1) de verrichting kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor het kind te voorkomen of (2) de patiënt na weigering van de toestemming de verrichting weloverwogen blijft wensen
. Figuur 25.1 Positie van ouder(s), gezagdragende voogd(en) en gezinsvoogden ten aanzien van de geneeskundige behandelingsovereenkomst met een minderjarige. NB In deze figuur wordt uitgegaan van wilsbekwaamheid bij de kinderen vanaf 12 jaar. Is een kind (onafhankelijk van de leeftijd) feitelijk wilsonbekwaam, dan beslist/beslissen de gezagdrager(s)
25.2
Informatieverstrekking en toestemming voor behandeling bij minderjarige patiënten
Informeer naar en registreer aan het begin van ieder eerste contact/consult de gezagsverhoudingen, tenzij er sprake is van een spoedeisende situatie waarin behandeling nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. De arts mag zich baseren op het antwoord van de ouder(s), tenzij er aanwijzingen zijn voor verstoorde verhoudingen.
Bij twijfel over het gezag kan het Gezagsregister worden geraadpleegd. Daartoe kan telefonisch contact worden opgenomen met de griffie van de rechtbank in de eigen regio. Hiervoor is geen toestemming van de ouders nodig. 25.2.1 Situatie 1: beide ouders hebben
het gezag over hun kind
Ouders hebben automatisch gezag over kinderen die geboren zijn tijdens het huwelijk of geregistreerd
216
25
Hoofdstuk 25 · Ethische en juridische aspecten van diagnostiek en behandeling
partnerschap. In alle andere gevallen heeft alleen de moeder het gezag, behalve als de vader het kind heeft erkend én na de geboorte het ouderlijk gezag met succes bij de rechtbank heeft aangevraagd. Ouders of voogd hebben recht op informatie over de gezondheidstoestand en de behandeling van hun minderjarige kind. Dit hangt vooral samen met het feit dat zij toestemming moeten geven voor de behandeling van het kind. Hiervoor is nu eenmaal relevante informatie nodig. Over een kind jonger dan 12 jaar beslissen degenen die het gezag over het kind uitoefenen. Meestal hebben beide ouders van het kind het gezag, soms ligt het gezag bij één ouder, soms bij een of twee voogden1. Zijn er twee gezagdragers, dan beslissen zij samen. De mening van het kind doet formeel niet ter zake, maar speelt in de afwegingen wel een rol. De ouders hebben recht op informatie. Is het kind 12 jaar maar nog geen 16 jaar oud, dan is naast de toestemming van de gezagdrager(s), ook de toestemming van het kind zelf vereist. De gezagdragers en het kind hebben recht op informatie. Is het kind 16 of 17 jaar, dan beslist het kind zelfstandig. Het kind heeft recht op informatie. Is een kind (onafhankelijk van de leeftijd) feitelijk wilsonbekwaam, dan beslist/beslissen de gezagdrager(s).
Een ouder begeleidt het kind Het komt vaak voor dat een kind met één van beide ouders op het spreekuur verschijnt. Bij een eerste consult moet de arts actief navragen of de andere ouder ook gezag heeft. Bij een volgend consult mag toestemming van de andere ouder worden verondersteld mits sprake is van een niet-ingrijpende, noodzakelijke of gebruikelijke behandeling. Van een dergelijke situatie is bijvoorbeeld sprake bij: symptomatische behandeling verkoudheid of incidentele buikklachten, kortdurende behandeling met veelgebruikte medicatie
1
Te onderscheiden van de gezinsvoogd die bij een ondertoezichtstelling (OTS) optreedt. Bij een OTS behouden de ouders het gezag; de gezinsvoogd is niet met gezag belast. Zie ook de begrippenlijst.
met beperkte bijwerkingen, of behandeling van kleine traumata. De volgende situaties vallen hier niet onder: verwijzing naar specialisten en andere hulpverleners zoals psychologen, chirurgische en invasieve ingrepen met of zonder anesthesie, of langdurige behandeling. Als er aanwijzingen zijn dat de andere ouder geen toestemming geeft voor behandeling, moet de arts ook actief om toestemming van de niet- begeleidende ouder vragen.
Gescheiden ouders Na een echtscheiding houden beide ouders in principe het gezag, ook wanneer de zorg voor het kind geheel bij één ouder komt te liggen. Alleen wanneer het gezag na echtscheiding door de rechter aan één ouder is toegewezen, vervalt het beginsel van toestemming van beide ouders. Deze beslissing van de rechter is terug te vinden in het Gezagsregister, dat telefonisch kan worden geraadpleegd via de griffie van de rechtbank in de eigen regio. Zie voor meer informatie de Wegwijzer dubbele toestemming minderjarige van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). Beschuldigt de ene ouder de andere van kindermishandeling, betrek dan in beginsel altijd ook de andere ouder. Zie voor meer informatie over kindermishandeling 7 H. 51.
Spoedgeval? In een spoedeisende situatie mag direct, dus zonder toestemming, worden gehandeld. De gezagsdrager(s) worden na afloop over de uitgevoerde verrichtingen geïnformeerd.
Ouder(s) weigert/weigeren behandeling en afzien van behandeling levert kennelijk ernstig nadeel voor het kind op Weigert een ouder of voogd behandeling, dan biedt de WGBO de arts ruimte om het kind op grond van goed hulpverlenerschap tóch te behandelen. Bij kinderen van 12 tot 16 jaar is dat mogelijk als het kind de behandeling zelf weloverwogen blijft wensen (bijv. bij vaccinatie) of als de behandeling ‘kennelijk nodig is om ernstig nadeel te
217 25.2 · Informatieverstrekking en toestemming voor behandeling bij …
voorkomen’. Bij een jonger kind geldt ook de ‘ernstig nadeel’-clausule. De mening van het kind is dan formeel niet van belang, maar kan wel worden meegewogen bij het antwoord op de vraag of de arts in strijd met goed hulpverlenerschap zou handelen. Artsen hebben dus ‘behandelruimte’ als een vertegenwoordiger duidelijk niet het belang van het kind dient. Ook conflicten tussen (gescheiden) ouders mogen een noodzakelijke behandeling niet in de weg staan. Het belang van het kind staat voorop. Als ouders met gezamenlijk gezag het niet eens worden, kunnen zij de kinderrechter vragen om een beslissing. De arts kan ook zelf via de Raad voor de Kinderbescherming vervangende toestemming van de kinderrechter vragen. Dit kan bij twijfel of bij een zeer ingrijpende of ongebruikelijke behandeling, maar zal vooral aan de orde zijn als de weigerende ouder het kind feitelijk aan behandeling dreigt te onttrekken.
Informatie verstrekken aan gezinsvoogd (jeugdbeschermer) bij (V)OTS De gezinsvoogd heeft een eigenstandig recht op informatie. Het gevolg is dat artsen, en elke andere derde met een beroepsgeheim, op verzoek van de gezinsvoogd en zonder toestemming van de ouders, informatie moet verstrekken aan de gezinsvoogd. Dit geldt alleen als de informatieverstrekking noodzakelijk is voor de uitvoering van de ondertoezichtstelling. Dit is het geval als de informatie kan bijdragen aan het voorkomen van een bedreiging in de ontwikkeling van het kind. De arts mag ook uit eigen beweging de gezinsvoogd informeren. Ook hierbij geldt dat de informatieverstrekking noodzakelijk is voor de uitvoering van de ondertoezichtstelling. 25.2.2 Situatie 2: ouder heeft geen
gezag of het gezag van (een van) de ouders is beëindigd
Een ouder zonder gezag hoeft niet om toestemming te worden gevraagd voor een behandeling van het kind. Een ouder zonder gezag heeft desgevraagd wel recht op informatie over de patiënt. Met deze informatie moet de ouder zich een
25
algemeen beeld kunnen vormen van de gezondheid van het kind. Deze informatie hoeft niet schriftelijk te worden gegeven. Vragen die de arts mag beantwoorden, zijn bijvoorbeeld welke gezondheidsproblemen de patiënt heeft (gehad) en hoe het nu gaat. Het kan voorkomen dat de ene ouder gezag heeft en de andere ouder niet. De ouder met gezag kan de ouder zonder gezag bij bezoek aan het ziekenhuis de toegang tot het kind weigeren. Indien hierdoor een onveilige situatie ontstaat, is het raadzaam de beveiliging tijdig te informeren over deze situatie. Zo nodig kan worden overwogen het kind onder een schuilnaam op te nemen. Hierover moet worden overlegd met de Raad van Bestuur van het ziekenhuis. 25.2.3 Situatie 3: informatie
verstrekken aan derden/ beroepsgeheim doorbreken
Aan politie/justitie Het medisch beroepsgeheim geldt ook ten opzichte van politie en justitie. De grondregel is dat een arts geen inlichtingen over een patiënt aan politie of justitie mag verstrekken. Ook niet over de aanwezigheid van een patiënt (of diens ouder(s)) in het ziekenhuis. Een uitzondering op de hoofdregel is mogelijk in het kader van een conflict van plichten. Hiervan is sprake als er acuut dreigend gevaar is voor de patiënt of derden. Voordat op die grond wordt overgegaan tot het verstrekken van inlichtingen, is het aan te raden eerst contact op te nemen met de Raad van Bestuur. Daarnaast is het raadzaam in het kader van een informatieverzoek van de politie alleen te overleggen met de zogenoemde contactfunctionaris van politie. De meeste ziekenhuizen hebben een convenant afgesloten met politie/justitie waarin de contactfunctionaris wordt benoemd.
Aan Veilig Thuis en/of de Raad voor de Kinderbescherming Hulpverleners hebben het recht om bij het vermoeden van kindermishandeling van kinderen tot de leeftijd van 18 jaar een melding te doen bij het
218
Hoofdstuk 25 · Ethische en juridische aspecten van diagnostiek en behandeling
Advies- en Meldpunt Huiselijk Geweld en Kindermishandeling (hierna: Veilig Thuis). Het meldrecht moet niet worden verward met een meldplicht. De hulpverlener zal in iedere concrete situatie zelf moeten afwegen of en in hoeverre een melding bij Veilig Thuis onder de gegeven omstandigheden gerechtvaardigd is. Bij die afweging moet gebruik worden gemaakt van een meldcode die daarvoor de voorwaarden en zorgvuldigheidseisen geeft (7 www.
25
rijksoverheid.nl/documenten/brochures/2011/04/14/5stappenkaart-meldcode).
Veilig Thuis kan door een hulpverlener op verschillende manieren bij een vermoeden van kindermishandeling worden betrokken. Veilig Thuis kan op anonieme basis om advies worden gevraagd, zodat er geen of zo min mogelijk persoonsgegevens van het kind en/of de ouders worden verstrekt. Ook kan Veilig Thuis worden gevraagd aanwezig te zijn bij een (multidisciplinair) casusoverleg. Ten slotte kan een hulpverlener een (formele) melding doen. Bij een melding zullen ook persoonsgegevens van het betrokken kind aan Veilig Thuis moeten worden verstrekt. Uitgangspunt is dat die informatieverstrekking plaatsvindt met toestemming van het kind en/of de ouders. Als dat niet mogelijk is, mag een hulpverlener ook zonder toestemming van kind en/of ouders inlichtingen aan Veilig Thuis verstrekken en daarmee zijn beroepsgeheim doorbreken voor zover dat noodzakelijk is om kindermishandeling te stoppen of een redelijk vermoeden daarvan te laten onderzoeken. Een hulpverlener moet daarbij alleen die gegevens verstrekken die relevant zijn om (het vermoeden van) kindermishandeling te onderzoeken. Zodra dat mogelijk is – zonder daardoor de veiligheid van het kind in gevaar te brengen – moet de hulpverlener de ouders en/of het kind alsnog over de melding informeren. Veilig Thuis kan op basis van een melding besluiten een onderzoek te starten en kan een hulpverlener in dat kader om informatie over een kind vragen. Algemeen geldt dat als Veilig Thuis een onderzoek heeft ingesteld, er sprake is van een redelijk vermoeden van kindermishandeling en de noodzaak om dat vermoeden te onderzoeken, aldus de KNMG. Ook in deze situatie is het uitgangspunt dat informatie door een hulpverlener wordt verstrekt met toestemming van het kind en/
of de ouders. Maar ook ten aanzien van een verzoek van Veilig Thuis geldt dat een hulpverlener gebruik kan maken van zijn wettelijke meldrecht en inlichtingen kan verstrekken zonder toestemming van het kind en/of diens ouders als dat noodzakelijk is om kindermishandeling te beëindigen of een redelijk vermoeden te onderzoeken. Een hulpverlener is daartoe echter niet verplicht en kan van informatieverstrekking afzien op grond van gewichtige redenen die het belang van het kind betreffen. De hulpverlener moet een dergelijk afwijzend besluit gemotiveerd meedelen aan Veilig Thuis. Veilig Thuis is de eerst aangewezen voorziening voor het doen van meldingen. Als een situatie echter zo acuut is dat onmiddellijk ingrijpen met een kinderbeschermingsmaatregel noodzakelijk is, doet de hulpverlener de melding direct bij de Raad voor de Kinderbescherming. Overweeg bij acuut gevaar voor het kind of ook de hulp van de politie moet worden ingeroepen. Voor gegevensverstrekking aan de Raad voor de Kinderbescherming geldt een vergelijkbaar wettelijk verankerd recht om zonder toestemming informatie te verstrekken voor zover dat noodzakelijk is voor de uitvoering van de taken van de Raad voor de Kinderbescherming. (Zie ook 7 H. 51.)
Huisarts De verwijzende huisarts wordt als medebehandelaar beschouwd. Daarom mag toestemming voor het verstrekken van informatie worden verondersteld, tenzij de patiënt of ouders aangeven dat de huisarts niet mag worden geïnformeerd of als hier twijfels over bestaan. Maak in dat geval hiervan een notitie in het dossier. Op de spoedeisende hulp (SEH) kan er sprake zijn van zelfverwijzing in plaats van verwijzing door de huisarts. De huisarts is dan niet rechtstreeks betrokken bij de behandeling (geen medebehandelaar). Vanwege de poortwachtersfunctie van de huisarts en het belang van de kwaliteit en continuïteit van zorg kan doorgaans ook in die situaties toestemming worden verondersteld. Niettemin is bij het ontbreken van een verwijzend huisarts enige terughoudendheid op zijn plaats. Toestemming vragen voor het verzenden van correspondentie is in geval van ernstige twijfels
219 25.5 · Moreel beraad
aanbevolen, rekening houdend met de persoon van de patiënt en de aard van de informatie. Denk bijvoorbeeld aan een minderjarige die zonder medeweten van de ouders op de SEH komt.
Jeugdarts/arts Maatschappij en Gezondheid Pas na toestemming van de ouders mag informatie worden doorgegeven aan de jeugdarts. Voor kinderen tussen 12 en 16 jaar geldt dat zij zelf ook toestemming moeten geven voor het doorgeven van informatie aan de jeugdarts. Maak hiervan een notitie in het dossier. Alleen wanneer patiënten door de jeugdarts zijn verwezen, geldt veronderstelde toestemming voor het uitwisselen van medische informatie om continuïteit in de hulpverlening te waarborgen.
Advocaat De advocaat die de belangen van de patiënt behartigt, kan worden gezien als een verlengstuk van de patiënt. Met een machtiging van de patiënt en/of de wettelijke vertegenwoordiger mag de advocaat dan ook rechtstreeks informatie uit het dossier van de patiënt ontvangen. Gegevens die raken aan de persoonlijke levenssfeer van derden (bijv. de ouders van de minderjarige of een ander kind in het gezin) mogen niet worden verstrekt.
School Er mag alleen na toestemming van ouders/wettelijk vertegenwoordiger medische informatie worden verstrekt. Voor kinderen tussen 12 en 16 jaar geldt dat zij daarvoor zelf ook toestemming moeten geven. 25.3
Inzage in het medisch dossier
Zie voor de leeftijdscriteria 7 par. 25.2 over informatieverstrekking. Vanaf de leeftijd van 12 jaar hebben kinderen een eigen recht op inzage in en afschrift van het medisch dossier. Inzage moet binnen een redelijke termijn geschieden. Uitgangspunt van de KNMG is dat inzage binnen twee tot vier weken moet worden geboden. Hierbij geldt dat het origineel eigendom blijft van het ziekenhuis/de hulpverlener.
25
Het dossier omvat alle gegevens die zijn opgebouwd in het ziekenhuis. Daartoe behoren ook röntgenfoto’s, laboratoriumuitslagen en ontslagbrieven. Persoonlijke werkaantekeningen van de arts maken geen deel uit van het medisch dossier. Let wel, alle informatie die gedeeld wordt of kan worden met andere hulpverleners (bijv. via het elektronisch patiëntendossier) valt niet onder een persoonlijke werkaantekening. Correspondentie van andere ziekenhuizen/hulpverleners maakt evenmin deel uit van het medisch dossier van een ziekenhuis. Het inzagerecht heeft dus geen betrekking op persoonlijke werkaantekeningen of op correspondentie van andere hulpverleners/zorgaanbieders. Op het recht op inzage in en afschrift van het medisch dossier bestaat een uitzondering: geen inzage in het medisch dossier wordt gegeven als dat noodzakelijk is ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander dan de patiënt. 25.4
oestemming voor participatie T in medisch-wetenschappelijk onderzoek
Kinderen mogen vanaf de leeftijd van 16 jaar zelfstandig beslissen of zij willen deelnemen aan medisch-wetenschappelijk onderzoek. Zie de website van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (7 www.ccmo.nl) voor de regels over medisch-wetenschappelijk onderzoek bij minderjarigen. 25.5
Moreel beraad
Moreel beraad is een groepsbijeenkomst van hulpverleners waarin een systematische reflectie plaatsvindt op een morele vraag die speelt in een klinische casus. In deze paragraaf wordt het moreel beraad beschreven volgens de methode van Bert Molewijk, ethicus VUmc. De focus ligt hierbij op het expliciteren van verschillende perspectieven en het gezamenlijk reflecteren. Deze reflectie (van circa 1 uur) verloopt via een moreel stappenplan (. fig. 25.2) waarin de verschillende waarden en normen van de deelnemers worden
220
Hoofdstuk 25 · Ethische en juridische aspecten van diagnostiek en behandeling
casusbeschrijving door degene die de casus heeft ingebracht
formuleer het dilemma
moet ik A doen?
moet ik B doen?
formuleer negatieve gevolgen van beide kanten van het dilemma
25 negatieve gevolgen van A
negatieve gevolgen van B
mogelijkheden tot verheldering en om vragen te stellen maak een schema van voors en tegens met betrekking tot: 1 perspectieven: de perspectieven van de patiënt, de familie, de deelnemers aan de dialoog, de samenleving, etc.. 2 waarden: idealen en motieven voor het handelen/ hoe zich op te stellen; individueel oordeel van wat ertoe doet in het leven 3 normen: concrete richtlijnen met betrekking tot gedrag/ hoe te handelen, afgeleid uit universele waarden
mogelijke alternatieven? – denk hierbij buiten de kaders – tijdens deze fase is het van belang om los te komen van het soms rigide denken over een bepaald dilemma – het is dus niet nodig dat alle alternatieven haalbaar zijn. betrek dus nog niet de praktische implementatie/haalbaarheid in deze fase van oordeelsvorming
– ronde langs alle deelnemers om te informeren naar hun individueel moreel oordeel – vraag aan een ieder welk aspect doorslaggevend is bij morele besluitvorming
fase om te komen tot consensus – weeg hierin de normen en waarden en de individuele oordelen – indien geen consensus: waar ligt dit aan? – indien wel consensus: waar komt dit door?
formuleer actiepunten en plan zo mogelijk een datum om deze actiepunten te evalueren . Figuur 25.2 Stappenplan voor moreel beraad (Bron: Molewijk et al. Teaching ethics in the clinic. The theory and practice of moral case deliberation. Med Ethics. 2008;34:120–4)
221 25.5 · Moreel beraad
geïnventariseerd en gezamenlijk gewogen. Een moderator begeleidt de bijeenkomst en neemt als zodanig niet zelf actief deel aan de overwegingen. Doel is om te komen tot het expliciteren van het morele dilemma in een casus en het bereiken van consensus met betrekking tot wat het goede is om te doen. Voorwaarden voor het goed verlopen van een moreel beraad: 4 een open, niet veroordelende houding ten aanzien van de visie van anderen; 4 eerst alle gezichtspunten ten aanzien van de casus exploreren en een moreel oordeel opschorten tot het eind van het reflectieproces. Het is van wezenlijk belang onderscheid te maken tussen een dialoog (gewenst) en een discussie (ongewenst). In een dialoog wordt niet gekeken naar wie er gelijk heeft, maar wordt actief onderzocht hoe de ander denkt over een morele vraag en waarom. Zo is het mogelijk elkaars manier van denken te onderzoeken zonder direct te proberen die te veranderen (zoals in een discussie). De deelnemer die de casus heeft ingebracht, start met het beschrijven van de casus. De ervaring leert dat de feiten van de casus en de manier waarop de casus wordt gebracht, afhangen van degene die de casus inbrengt. Zo kan eenzelfde casus er anders uitzien als die wordt ingebracht door iemand met een ander perspectief op het probleem. Hierna wordt het morele dilemma geformuleerd. Dit gebeurt aan de hand van de informatie die de casusinbrenger heeft geleverd. Deze persoon mag ook bepalen wat het centrale morele dilemma wordt. Een dilemma wil zeggen dat je het gevoel hebt dat je gedwongen wordt te kiezen tussen twee opties die beide ook nadelen hebben. Hierbij is het niet mogelijk beide opties te kiezen. Het moeten kiezen levert morele stress op, omdat aan elke keuze ook negatieve gevolgen kleven. Een voorbeeld: een pasgeborene met een aangeboren hartafwijking moet een openhartoperatie ondergaan, maar de ouders weigeren vanuit hun geloof (Jehova’s Getuigen) bloedtransfusies en het gebruik van de hart-longmachine. Niet opereren heeft evident ernstige nadelen voor de patiënt.
25
Met wel opereren wordt zowel de relatie tussen ouders en kind als de behandelrelatie met het team verstoord. Probeer het dilemma zo concreet mogelijk te formuleren. Bijvoorbeeld: moet ik de wens van de ouders eerbiedigen (optie A) of tegen de wil van ouders toch opereren (optie B)? In deze fase moet het gebruik van te abstracte concepten worden voorkomen. Voorkom ook dat impliciet normatieve formuleringen worden gebruikt, bijvoorbeeld: ‘Bij Jehova’s Getuigen mag de wens van ouders altijd genegeerd worden.’ Schort in deze fase het eigen initiële of intuïtieve oordeel heel bewust nog even op. De moderator heeft hierin een belangrijke taak. Het is verder van eminent belang dat de moderator de veiligheid van de deelnemers en de kwaliteit van het moreel beraad bewaakt. Alleen in een veilige omgeving durven deelnemers zich kwetsbaar, kritisch en respectvol op te stellen. Dit is een absolute voorwaarde voor goede reflectie op professionaliteit en zorg. z Relevante bronnen
4 Wegwijzer dubbele toestemming minderjarige. Utrecht: KNMG; 2011. 4 Beaufort, I de, et al. De kwestie, praktijkboek voor de gezondheidszorg. Tweede druk. Amsterdam: Boom/Lemma; 2011. 4 7 www.rijksoverheid.nl/documenten/brochures/ 2011/04/14/5-stappenkaart-meldcode.
223
Deel III Infectieziekten en immunologie Hoofdstuk 26
Vaccinatie – 225 D. Barug, F.S. Stoutjesdijk en M.A. van Houten
Hoofdstuk 27
Virale diagnostiek – 237 A.C.T.M. Vossen
Hoofdstuk 28 Koorts en koortssyndromen – 243 R. Oostenbrink, J. Frenkel, K. Koop en M. Boele van Hensbroek Hoofdstuk 29 Infectieziekten – 267 N.G. Hartwig en Th.F.W. Wolfs Hoofdstuk 30
Immunodeficiëntie – 291 E. de Vries, J.J.M. van Dongen en G.J.A. Driessen
Hoofdstuk 31
Antimicrobiële therapie – 299 N.G. Hartwig, E.P. Buddingh en G.J.A. Driessen
III
225
Vaccinatie D. Barug, F.S. Stoutjesdijk en M.A. van Houten
26.1 Inleiding – 227 26.1.1 Het effect van vaccineren – 227 26.1.2 Indeling vaccins – 227 26.1.3 Vaccinbeheer – 227
26.2 Het Rijksvaccinatieprogramma – 228 26.2.1 Organisatie van vaccinaties bij kinderen in Nederland – 228 26.2.2 Toediening van de RVP-vaccinaties – 228 26.2.3 Simultaan vaccineren, intervallen en uitwisselbaarheid van vaccins – 228 26.2.4 Afwijken van het RVP-schema – 230
26.3 Vaccinaties in bijzondere situaties – 230 26.3.1 Prematuren – 230 26.3.2 Zieke kinderen – 230 26.3.3 Specifieke aandoeningen – 231 26.3.4 Asielzoekerskinderen – 231 26.3.5 Tetanus-postexpositieprofylaxe (PEP) – 231
26.4 Contra-indicaties – 231 26.4.1 Absolute contra-indicaties – 232 26.4.2 Relatieve contra-indicaties – 232 26.4.3 Bloedproducten en immunoglobulinen – 232 26.4.4 Anesthesie en vaccinaties – 232
© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Derksen-Lubsen et al. (Red.), Compendium kindergeneeskunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1792-9_26
26
26.5 Bijwerkingen – 232 26.6 Afzien van deelname RVP – 234 26.7 Nieuwe ontwikkelingen – 235 26.7.1 Maternale immunisatie – 235 26.7.2 Nieuwe vaccins – 235
26.8 Verdere informatie over vaccins en vaccinaties – 235
227 26.1 · Inleiding
26.1
Inleiding
26.1.1 Het effect van vaccineren
Sinds de introductie van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) in 1957 zijn de incidentie, morbiditeit en mortaliteit van infectiezieken waartegen wordt gevaccineerd sterk afgenomen. Naar schatting heeft het RVP in de twintigste eeuw het leven van ongeveer 9000 Nederlandse kinderen gered. Dit effect is deels toe te schrijven aan het directe effect van het vaccineren, maar deels ook aan de herd immunity die door vaccinaties is ontstaan. Deze kudde-immuniteit is ook de reden waarom sommige infectieziekten, zoals de pokken, volledig zijn verdwenen in de westerse wereld, ook al is niet 100 % van de bevolking gevaccineerd. De vaccinatiegraad is al jaren hoog in Nederland, 92–99 % van de kinderen tot 4 jaar oud is gevaccineerd. Hierdoor komen difterie en tetanus in Nederland vrijwel niet meer voor. Polio, de bof, mazelen en rubella worden soms nog gezien in regio’s met een lage vaccinatiegraad en in groepen van wie de immuniteit jaren na vaccinatie is verminderd of zelfs verdwenen. De incidentie van kinkhoest is sinds 1969 echter flink toegenomen, met elke twee à drie jaar epidemische verheffingen waarbij kinderen onder de 3 maanden het grootste risico lopen. Het aantal meldingen van kinkhoest in Nederland hoort bij de hoogste van de Europese Unie, waarbij het overigens belangrijk is zich te reali seren dat verschillen in diagnostiek en surveillancesystemen hierbij een grote rol spelen. 26.1.2 Indeling vaccins
In het RVP wordt gebruikgemaakt van zowel geïnactiveerde als levend verzwakte vaccins. Het is van belang onderscheid tussen deze twee vormen te maken, omdat, vaccins met levend verzwakte pathogenen levensbedreigende infecties kunnen veroorzaken bij patiënten met immuunstoornissen. De verschillende soorten vaccins staan vermeld in . tab. 26.1.
26
. Tabel 26.1 Verschillende soorten vaccins geïnactiveerde vaccins
levend verzwakte vaccins
Kinkhoest
BCG
Difterie
poliomyelitis (oraal vaccin)
Tetanus
bof
H. influenzae
mazelen
Meningokokken
rubella
Pneumokokken
varicella
poliomyelitis (inactief vaccin van Salk)
gele koorts
Influenza
tyfus
hepatitis A en hepatitis B tyfus (klassiek) en Vi-antigeen Rabiës
26.1.3 Vaccinbeheer
Vaccins kunnen worden gebruikt tot aan de op de verpakking vermelde expiratiedatum, mits ze worden bewaard onder de volgende condities: 4 in de oorspronkelijke, ongeschonden verpakking; 4 bij een temperatuur tussen + 2 °C en + 8 °C; 4 droog; 4 in het donker (vereist voor sommige vaccins, aanbevolen voor alle vaccins). Deze standaard bewaarcondities kunnen niet worden gegarandeerd bij opslag in huishoudkoelkasten. Vaccins moeten daarom altijd in medicijnkoelkasten worden opgeslagen. Bevriezing (temperatuur onder de + 2 °C) maakt vloeibare vaccins onwerkzaam. Dat geldt zowel voor vaccins die als vloeistof in voorgevulde spuiten of flacons worden afgeleverd, als voor in reconstitutievloeistof opgeloste gevriesdroogde vaccins. Gevriesdroogde vaccins in poedervorm (niet in opgeloste toestand) kunnen tegen temperaturen onder het vriespunt. Wel moet men erop
228
26
Hoofdstuk 26 · Vaccinatie
bedacht zijn dat door bevriezing van de bij deze vaccins behorende reconstitutievloeistof (haar) scheurtjes kunnen ontstaan in de wand van de flesjes of ampullen, waardoor de vloeistof onbruikbaar wordt vanwege het risico op contaminatie. Bij een mogelijke afwijking van de temperatuur (zowel te hoge als te lage temperatuur) en bij andere vaccin-incidenten moet men altijd zo spoedig mogelijk telefonisch contact opnemen met de vaccinbeheerder van de Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma’s van het RIVM (RIVM DVP) voor overleg over het gebruik van het betreffende vaccin. Voor alle vaccins geldt dat spuiten niet meer dan 15 minuten voor gebruik mogen worden klaargemaakt in een (plastic) spuit. Bij langer van tevoren optrekken in de spuit kunnen vaccinbestanddelen aan de wand van de spuit hechten. Hierdoor blijven antigene bestanddelen in de spuit achter en neemt de immuniserende werking af. 26.2
Het Rijksvaccinatieprogramma
. Tabel 26.2 geeft de algemene vaccinatieschema’s
voor kinderen in Nederland en Vlaanderen weer. Het aangegeven schema geldt in principe voor alle kinderen, dus ook voor prematuren. In aanvulling op dit schema worden in Vlaanderen ook vaccinaties tegen influenza, varicella en hepatitis A gegeven aan risicogroepen (vooral de immuungecompromitteerde kinderen).
26.2.1 Organisatie van vaccinaties bij
kinderen in Nederland
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) beslist over de samenstelling van het RVP, daartoe geadviseerd door de Gezondheidsraad. De Gezondheidsraad komt tot haar advies op basis van beoordeling naar de stand van de wetenschap en gegevens over het vóórkomen van de doelziekte in Nederland. In opdracht van de minister is het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) verantwoordelijk voor de regie van het programma.
De Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma’s (DVP) van het RIVM stelt de vaccins beschikbaar, verzorgt de oproep voor deelname aan het RVP en de registratie van vaccinaties en toegediende vaccins. Daarnaast beoordeelt het DVP de gegeven vaccinaties op juistheid. Het Bijwerkingencentrum Lareb monitort de bijwerkingen. Het RVP wordt uitgevoerd door de jeugdgezondheidszorg (GGD’en, CJG’s en thuiszorgorganisaties), verloskundig hulpverleners (alleen hepatitis B) en kinderartsen. Als de kinderarts vaccinaties uitvoert in het kader van het RVP, is het belangrijk dat het DVP-kantoor hiervan bericht krijgt. Bij voorkeur gebeurt dit door inzending van de betreffende oproepkaart, die in het bezit is van de ouders. Het CIb en het DVP stellen de richtlijn Rijksvaccinatieprogramma voor de dagelijkse praktijk op. Een uitwerking hiervan zijn de Uitvoeringsregels RVP. De meest recente versie hiervan is te vinden op de website 7 www.rivm.nl/rvp. Uitvoerders van het RVP kunnen zich hier gratis abonneren op deze digitale nieuwsbrief. 26.2.2 Toediening van de
RVP-vaccinaties
In de bijsluiter van de vaccins staan de aanbevolen injectieplaatsen. De RVP-vaccins worden allen intramusculair toegediend. Een uitzondering is het bof-mazelen-rubellavaccin (BMR-vaccin): deze vaccinatie kan zowel intramusculair als subcutaan worden toegediend. Controle op het aanprikken van een bloedvat voorafgaand aan het inspuiten van het vaccin is niet noodzakelijk. Toediening van een (vrijwel) volledige dosis ( > 90 %) van het vaccin is noodzakelijk. Is de dosis niet volledig, dan moet de vaccinatie direct worden herhaald. Een dubbele dosis is niet schadelijk en geeft niet meer bijwerkingen. 26.2.3 Simultaan vaccineren,
intervallen en uitwisselbaarheid van vaccins
Simultaan vaccineren, het toedienen van verschillende vaccinaties op dezelfde dag, heeft altijd de voorkeur, want:
26
229 26.2 · Het Rijksvaccinatieprogramma
. Tabel 26.2 Vaccinatieschema’s voor kinderen in Nederland en Vlaanderen leeftijd
Nederland
leeftijd
vaccin 1
vaccin 2
geboorte
HepBa
6–9 weken
DKTP-Hib-HepB
3 maanden
Vlaanderen vaccin 1
vaccin 2
vaccin 3
DKTP-Hib-HepB
Pneu
Rotac
DKTP-Hib-HepB
Pneud
Rota Rota
geboorte Pneu
DKTP-Hib-HepB
8 weken 12 weken
4 maanden
DKTP-Hib-HepB
Pneu
16 weken
DKTP-Hib-HepB
Pneu
11 maanden
DKTP-Hib-HepB
Pneu
12 maanden
BMR
Pneu
14 maanden
BMR
MenC
13–15 maandene
DKTP-Hib-HepB
MenC
4 jaar
DKTP
5–7 jaar
DKTP
9 jaar
DTP
12 jaar
HPVb
BMR
10–13 jaar
BMR
14–16 jaar
DKT
HPVb
Afkortingen vaccins: D
Difterie
Pneu
pneumokokken
K
kinkhoest (acellulair)
B
bof
T
Tetanus
M
mazelen
P
Poliomyelitis
R
rodehond
Hib
H. influenzae type b
MenC
meningokokken C
HepB
hepatitis B
HPV
Humaan Papillomavirus
a
Uitsluitend voor kinderen geboren uit HBsAg-positieve moeders; binnen 48 uur toedienen. Deze kinderen worden bij geboorte ook passief geïmmuniseerd tegen hepatitis B met immunoglobulinen. b Uitsluitend voor meisjes; eerste dosis bij leeftijd 12 jaar, tweede dosis 6 maanden later. c Twee of drie doses, afhankelijk van het merk vaccinatie dat wordt gebruikt. d Uitsluitend extra dosis voor kinderen geboren na een zwangerschapsduur van 60/min – matige of ernstige intrekkingen van de ademhalingsspieren
-
reageert niet op sociale prikkels wordt niet alert of blijft niet alert na stimulering zwak, op hoge toon of continu huilen
tachycardie: HF > 160 /min, ≤ 1 jaar - 150/min, 1-2 jaar - 140/min, 2-5 jaar droge slijmvliezen verminderde voedingsinname door zuigelingen verminderde urineproductie capillaire refilltijd ≥ 3 seconden
verminderde turgor van de huid
zwelling van een gewricht of ledemaat geen gewicht kunnen dragen of niet gebruiken van een ledemaat koorts > 5 dagen koude rillingen
-
petechiën bomberende fontanel nekstijfheid status epilepticus focale neurologische tekenen focale convulsies leeftijd < 1 maand met koorts zonder focus
legenda ! zgn. groen = laag risico alarmsymptoom !! zgn. oranje = matig risico alarmsymptoom !!! zgn. rood = hoog risico alarmsymptoom
. Figuur 28.1 Stoplichttabel: samenvatting van alarmsymptomen van ernstige infecties. Gemodificeerd naar voorbeeld van NICE. Bekijk deze figuur in kleur 7 online
Laboratoriumonderzoek CRP en procalcitonine (PCT) hebben een vergelijkbare diagnostische waarde en kunnen onafhankelijk worden gebruikt als marker voor infectie. Er is geen meerwaarde van de ene bepaling ten opzichte van de andere bij kinderen met koorts. Ook zijn biomarkers niet genoeg onderscheidend om ernstige bacteriële infecties bij kinderen met koorts volledig aan te tonen of uit te sluiten. De uitslagen moeten worden geïnterpreteerd in het
kader van de klinische bevindingen. Vooral bij kinderen jonger dan 7 dagen is de rol van biomarkers niet doorslaggevend in de besluitvorming. Voor het vaststellen van een ernstige infectie wordt aanbevolen de afkapwaarden > 80 mg/l voor CRP en > 2,0 ng/ml voor PCT aan te houden (‘hoogrisico’ alarmsymptoom). Voor het uitsluiten van ernstige infecties wordt aanbevolen < 20 mg/l voor CRP en < 0,5 ng/ml voor PCT aan te houden (‘laag risico’ alarmsymptoom). Geadviseerd wordt
247 28.2 · Acute koorts
28
. Tabel 28.1 Rochestercriteria voor kinderen < 2 maanden normale bevindingen bij klinische criteria – à terme geboren – geen onverklaarde hyperbilirubinemie – geen voorgaande antibioticabehandeling – geen comorbiditeit – niet eerder opgenomen geweest – klinisch niet zieke indruk (o.b.v. voedselinname, activiteit, alertheid, spiertonus, affect, perifere circulatie, ademhaling) – geen infectiefocus (huid, middenoor, weke delen, bot/gewrichten) geen afwijkingen bij aanvullend onderzoek – leukocytengetal 5–15 × 109/l – staafkernige granulocyten < 1,5 × 109/l – trombocytengetal > 150 × 109/l – urinesediment bevat < 10 leukocyten per veld – urine-leukocytenesterasetest negatief – urinenitrietreactie negatief
om bij alle kinderen met een verhoogd risico op een ernstige bacteriële infectie (kinderen met ≥ 2 ‘matig risico’ of 1 ‘hoogrisico’ alarmsymptomen volgens . fig. 28.1) een CRP te bepalen ter ondersteuning of ter uitsluiting van de diagnose. De diagnostische waarde van het leukocytengetal is beperkt en bepaling van het leukocytengetal en differentiatie (staafkernigen) draagt bij kinderen > 2 maanden met koorts niet bij aan de inschatting van het risico op een ernstige bacteriële infectie. Bij een vermoeden van een onderliggende (immunologische) aandoening, bijvoorbeeld congenitale agranulocytose, hebben het leukocytengetal en differentiatie wel toegevoegde waarde. Bij kinderen met koorts zonder focus of met symptomen van een urineweginfectie (UWI; 7 H. 29) moet een urinesticktest worden verricht. Bij een positief resultaat op leukocytenesterase of nitriet moet de diagnose UWI worden overwogen en een niet-gecontamineerde kweek te worden ingezet (katheterurine bij niet-zindelijke kinderen, midstream bij zindelijke kinderen). Bij kinderen jonger dan 3 maanden is de stick onvoldoende betrouwbaar als screeningsmethode en moet altijd een urinekweek worden ingezet.
Thoraxfoto Er is geen indicatie voor het routinematig maken van thoraxfoto’s bij kinderen met koorts zonder focus en zonder alarmsymptomen voor ernstige infecties. De thoraxfoto onderscheidt onvoldoende tussen virale en bacteriële oorzaken van lagere luchtweginfecties en heeft in die zin weinig invloed op het beleid. Wel kan het worden overwogen als aanvullend focusonderzoek bij kinderen verdacht van een bacteriële infectie op basis van: 4 één of meer hoogrisico-alarmsymptomen (. fig. 28.1 en . tab. 28.1) OF een CRP-waarde van > 80 mg/l/PCT > 2,0 ng/l; 4 twee of meer matig-risico-alarmsymptomen EN een CRP-waarde van > 20 mg/l/PCT > 0,5 ng/l.
Overig Het routinematig verrichten van virale luchtwegdiagnostiek wordt niet aanbevolen omdat dit geen invloed heeft op de beslissing om aanvullende diagnostiek aan te vragen of antibiotica voor te schrijven. Vanwege de kans op bijkomende infecties behoren ook kinderen met koorts met een klinische verdenking op een virale luchtweginfectie (al dan niet met diagnostiek bevestigd) een volledige klinische beoordeling van eventuele alarmsymptomen te ondergaan en moet
248
Hoofdstuk 28 · Koorts en koortssyndromen
. Tabel 28.2 Samenvatting van symptomen van specifieke aandoeningen
28
te overwegen diagnose
symptomen en tekenen samen met koorts
meningokokkenziekte
petechiën, al dan niet in combinatie met: – zieke indruk – purpura met een diameter > 2 mm – vertraagde capillaire refilltijd van ≥ 3 sec – nekstijfheid vroege symptomen: – koude handen/voeten – pijn in benen – bleke huid
meningitis
– nekstijfheid – bomberende fontanel – verminderd bewustzijn – status epilepticus
HSV-encefalitis
– focale neurologische afwijkingen – focale convulsies – verminderd bewustzijn
pneumonie
– tachypneu (ademhalingsfrequentie > 60/minuut, leeftijd 0–5 mnd; > 50/min, leeftijd 6–12 mnd; > 40/minuut, leeftijd > 12 mnd) of leeftijdsspecifieke afkapwaarden – crepitaties bij ausculatie – neusvleugelen – intrekkingen van de borstkas – cyanose – zuurstofsaturatie ≤ 95 %
urineweginfectie
– braken – verminderde voedingsinname – lethargie – prikkelbaar – buikpijn – dysurie – hematurie
septische artritis
– zwelling van ledemaat of gewricht – niet gebruiken van een extremiteit – geen gewicht kunnen dragen op een gewricht
Kawasaki
aanhoudende hoge koorts > 5 dagen en ten minste 4 van de volgende kenmerken: – bilaterale conjunctivale injectie – aangedane slijmvliezen – afwijkingen aan extremiteiten – polymorfe rash – cervicale lymfadenopathie
men overeenkomstig handelen (. fig. 28.1 en . tab. 28.1). Diagnostiek naar influenza ten tijde van het endemische influenzaseizoen heeft wel diagnostische waarde: bij jonge, niet ziek ogende kinderen met koorts is er in geval van een positieve influenzasneltest geen indicatie voor het routinematig afnemen van urine- en bloedkweken.
Bij kinderen jonger dan 3 maanden met koorts en verdenking van sepsis/meningitis (. tab. 28.2) of alarmsymptomen met een matig of hoog risico ten aanzien van circulatie of activiteit (. fig. 28.1), moet ook de diagnostiek naar enterovirus/ parechovirusinfectie worden overwogen. Uit de
249 28.2 · Acute koorts
28
stroomschema voor kinderen met koorts, leeftijd: < 1 maand
eerste beoordeling (ABC, temperatuur, alarmsymptomen, focusspecifieke symptomen) monitorobservatie
focusspecifieke symptomen (tab. 28.2)
ja
alarmsymptomen (fig. 28.1) passend bij infectiefocus
ja
nee
nee
!!!
leeftijd < 13 dagen
ja
nee
1 van de volgende criteria: !!! – 1 of meer rode alarmsymtomen (tab. 28.1) – afwijkende Rochestercriteria (tab. 28.1) – afwijkend urine a.o. – leukocytengetal < 5 of > 15 x 103/L – CRP > 80 mg/l ja
legenda ! !! !!! vet cursief
beleid: – gerichte diagnostiek en behandeling – cave systemische uitbreiding – voorlichting/advies
zgn. groen = laag risico alarmsymptoom zgn. oranje = matig risico alarmsymptoom zgn. rood = hoog risico alarmsymptoom strikte aanbeveling overweging, minder strikte aanbeveling
nee
!! diagnostiek: – bloed- en urinekweek – liquor celgetal, chemie kweek en PCR HSV, entero- en parechovirus – PCR entero- en parechovirus (feces, keelwat, serum) – PCR influenza (keelwat, liquor) in endemisch seizoen – bacteriële feceskweek – thoraxfoto beleid: – opname ter observatie – antibiotica parenteraal
!!! diagnostiek: – bloedbeeld, CRP – urine a.o. (indien nog niet verricht) – bloed-en urinekweek – liquor celgetal, chemie, kweek en PCR HSV, entero- en parechovirus – PCR entero- en parechovirus (feces, keelwat, serum) – PCR influenza (keelwat, liquor) in endemisch seizoen – bacteriële feceskweek – thoraxfoto beleid: – opname – antibiotica parenteraal – aciclovir bij verdenking herpesencefalitis
. Figuur 28.2 Stroomschema voor kinderen met koorts, leeftijd < 1 maand. Bekijk deze figuur in kleur 7 online
literatuur is nog niet duidelijk of bij kinderen met een positieve entero-/parechovirusinfectie antibiotica achterwege kunnen worden gelaten. Bij kinderen met koorts verdacht van meningitis (en in ieder geval in combinatie met focale neurologische symptomen of sufheid) moet ook de diagnose herpesencefalitis worden overwogen en moet hiernaar diagnostiek worden verricht.
28.2.4 Beleid
Voor de behandeling van een specifieke infectie verwijzen we naar 7 H. 29. Empirische behandeling bij het kind met koorts zonder focus is gebaseerd op epidemiologie van verwekkers en de leeftijdgerelateerde kans op een ernstige infectie. In de stroomdiagrammen (zie . fig. 28.2 tot en met . fig. 28.4) zijn de beslis- en handelmomenten bij
250
Hoofdstuk 28 · Koorts en koortssyndromen
kinderen met koorts uitgewerkt. In eerste instantie is het belangrijk een onderscheid te maken tussen kinderen met en zonder een focus voor de koorts. Een aantal focale infecties kent een gecompliceerd beloop met systemische verschijnselen. Bij het kind met koorts met een focus en normale bevindingen bij aanvullend onderzoek is heroverweging van de diagnostiek volgens ‘geen focus’ op zijn plaats.
Kind met koorts < 1 maand
28
Zie het stroomdiagram in . fig. 28.2. Bij jonge zuigelingen is koorts zonder focus een diagnostisch probleem in verband met aspecifieke presentatie, een suboptimale immunologische respons en mogelijk andere pathogene verwekkers dan bij oudere kinderen. Tevens kunnen virale verwekkers in deze leeftijdsgroep levensbedreigend zijn. Bij kinderen jonger dan 7 dagen spelen voornamelijk perinatale verwekkers een rol. Alle kinderen moeten worden opgenomen ter observatie. Aanvullend onderzoek omvat bloedbeeld, CRP en urineonderzoek, en ook wordt een kweek ingezet van bloed en urine. Bij afwijkend aanvullend onderzoek of aanwezige alarmsymptomen (. fig. 28.1) wordt gestart met antibiotica parenteraal en dienen de indicatie tot liquoronderzoek (celgetal, chemie, bacterieel en viraal onderzoek) en starten van aciclovir te worden overwogen.
Kind met koorts 1–3 maanden Zie het stroomdiagram in . fig. 28.3. Kinderen onder de 3 maanden verschillen voornamelijk van oudere kinderen in hun immunisatiegraad tegen H. influenzae type b en S. pneumoniae. Klinische kenmerken zijn bij oudere kinderen betrouwbaarder te beoordelen. Vooral de combinatie van afwezigheid van kenmerken helpt bij het vaststellen van kinderen met een laag risico. Empirische antibiotica moeten laagdrempelig worden overwogen bij kinderen met alarmsymptomen met matig of hoog risico en/of verhoogde inflammatiemarkers. Vanwege verdenking herpesencefalitis moet aciclovir laagdrempelig worden overwogen bij kinderen met prikkelbaarheid/meningeale prikkeling/bomberende fontanel, verminderde bewustzijn, of focale convulsies/focale neurologische afwijkingen.
Kind met koorts > 3 maanden Zie het stroomdiagram in . fig. 28.4. De benadering van het kind ouder dan 3 maanden verschilt van die bij jongere kinderen in verband met verworven bescherming door vaccinatie tegen H. Influenzae type b en S. pneumoniae. Een Britse studie uit 2010 observeerde een beschermingsgraad van 80–90 % na twee vaccinaties op de leeftijd van 3 maanden. De vaccinatiestatus is van belang in de afweging van de kans op een ernstige bacteriële infectie. Jonge kinderen lopen meer risico op complicaties van infecties. Empirische antibiotica moeten worden overwogen bij kinderen met alarmsymptomen met matig of hoog risico en/of verhoogde inflammatiemarkers. Vanwege verdenking herpesencefalitis moet aciclovir worden overwogen bij kinderen met verminderd bewustzijn, of focale convulsies/focale neurologische afwijkingen.
Antipyretica Het gebruik van antipyretica is alleen geïndiceerd bij kinderen met koorts die onwel overkomen, ofwel vanwege een circulatoire of pulmonale aandoening geen toegenomen cardiorespiratoire belasting aankunnen. Er is geen indicatie voor het routinematig voorschrijven van antipyretica met als enige doel de temperatuur te verlagen bij kinderen met koorts die niet ziek overkomen. Zowel paracetamol als ibuprofen kan worden gebruikt om de temperatuur te verlagen bij kinderen met koorts. Antipyretica voorkomen koortsconvulsies niet en antipyretica horen niet te worden gegeven ter preventie van koortsconvulsies. Alternatieve manieren, zoals het afsponzen met lauw water, werken niet om de temperatuur te verlagen; deze maatregelen vergroten bovendien het ongemak van de kinderen. Advies over kleding moet gericht zijn op comfort van het kind, niet op het beïnvloeden van de lichaamstemperatuur. Er wordt bij voorkeur één antipyretisch middel tegelijk gegeven. Er is geen indicatie voor routinematig alternerend voorschrijven van paracetamol en ibuprofen aan kinderen met koorts. Het geven van een ander antipyreticum kan worden overwogen als het antipyreticum van eerste keuze geen effect heeft. Alternerend gebruik van paracetamol en ibuprofen is echter wel veilig en kan op indicatie worden gebruikt wanneer de klinische presentatie persisteert, of recidiveert vóór de volgende dosis.
28
251 28.2 · Acute koorts
stroomschema voor kinderen met koorts, leeftijd: 1-3 maanden
eerste beoordeling (ABC, temperatuur, alarmsymptomen, focusspecifieke symptomen) monitorobservatie
focusspecifieke symptomen (tab. 28.2)
alarmsymptomen (fig. 28.1) passend bij infectiefocus
ja
nee
ja
nee
!!! 1 van de volgende criteria: – 1 of meer rode alarmsymptomen (fig. 28.1) – afwijkende Rochestercriteria ( < 2 maanden) (tab. 28.1) – afwijkend urine a.o. – leukocytengetal < 5 of > 15 x 109/L – CRP > 80 mg/l
ja
nee
2 of meer oranje alarmsymptomen of 1 oranje symptoom EN CRP > 20 mg/l
!!
nee
legenda ! !! !!! vet cursief
zgn. groen = laag risico alarmsymptoom zgn. oranje = matig risico alarmsymptoom zgn. rood = hoog risico alarmsymptoom strikte aanbeveling overweging, minder strikte aanbeveling
ja
beleid: – gerichte diagnostiek en behandeling – cave systemische uitbreiding – voorlichting/advies
diagnostiek: !!! – bloedbeeld, CRP – urine a.o. – bloed- en urinekweek – bacteriële feceskweek – liquor celgetal, chemie, kweek en PCR HSV, entero- en parechovirus – PCR entero- en parechovirus (feces, keelwat, serum) – PCR influenza (keelwat, liquor) in endemisch seizoen – thoraxfoto beleid: – opname – antibiotica parenteraal – aciclovir bij verdenking herpesencefalitis diagnostiek: !! – urine a.o. – urinekweek beleid: – opname voor observatie of – diagnostiek en beleid als bij de hoogrisicogroep diagnostiek: – urine a.o. – urinekweek beleid: – opname voor observatie of – ambulante herbeoordeling met voorlichting/advies
!
. Figuur 28.3 Stroomschema voor kinderen met koorts, leeftijd 1–3 maanden. Bekijk deze figuur in kleur 7 online
Vanwege mogelijke verergering van huidcomplicaties is het advies NSAID’s en acetylsalicylzuur te vermijden bij varicella-infecties (waterpokken of gordelroos). Acetylsalicylzuur moet worden vermeden bij waterpokken of influenza vanwege de kans op optreden van het syndroom van Reye.
Als een kind antipyretica heeft gekregen: 4 dienen zorgverleners, bij het maken van onderscheid tussen ernstige en niet-ernstige aandoeningen, niet te vertrouwen op (gebrek aan) temperatuurverlaging na 1–2 uur; 4 dient het beloop van alarmsymptomen met matig of hoog risico (. fig. 28.1) bij kinderen te worden geëvalueerd.
252
Hoofdstuk 28 · Koorts en koortssyndromen
stroomschema voor kinderen met koorts, leeftijd: > 3 maanden
eerste beoordeling (ABC, temperatuur, alarmsymptomen, focusspecifieke symptomen) focusspecifieke symptomen (tab. 28.2)
ja
nee
ja
alarmsymptomen (fig. 28.1) passend bij infectiefocus
nee
!!! 1 of meer rode alarmsymptomen OF CRP > 80 mg/l
!!! ja
verdenking meningitis (suf, prikkelbaar)
ja
nee
nee
afwijkend urine a.o.
28
ja
!!!
!!
nee
afwijkend urine a.o.
!
ja
legenda !
zgn. groen = laag risico alarmsymptoom
!!
zgn. oranje = matig risico alarmsymptoom
!!!
zgn. rood = hoog risico alarmsymptoom
vet
strikte aanbeveling
cursief
overweging, minder strikte aanbeveling
ja
nee
diagnostiek: – liquor celgetal, chemie, kweek en PCR HSV – bloedkweek – PCR influenza (keelwat, liquor) in endemisch seizoen beleid: – opname – antibiotica parenteraal – aciclovir
!!!
beleid voor verdenking urosepsis (o.a. urine- en bloedkweek, antibiotica parenteraal) zie ook NVK-richtlijn UWI
!!!
!!! diagnostiek: – bloedkweek en urinekweek – liquorcelgetal, chemie, kweek en PCR HSV (vooral < 1 jr) – PCR influenza (keelwat, liquor) in endemisch seizoen – thoraxfoto beleid: – opname ter observatie – antibiotica parenteraal
nee
2 of meer oranje alarmsymptomen of 1 oranje alarmsymptoom EN CRP > 20 mg/l
beleid: – gerichte diagnostiek en behandeling – cave systemische uitbreiding – voorlichting/advies
diagnostiek: !! – urine a.o. – bloedkweek en urinekweek – liquorcelgetal, chemie, kweek en PCR HSV (vooral < 1 jr) – PCR influenza (keelwat, liquor) in endemisch seizoen – thoraxfoto beleid: – opname en antibiotica parenteraal – opname ter observatie of – ambulante herbeoordeling met voorlichting/advies
– beleid verdenking UWI (o.a. urinekweek, antibiotica); zie ook NVK-richtlijn UWI – cave systemische uitbreiding – voorlichting/advies
!
beleid: – ontslag – voorlichting/advies
!
. Figuur 28.4 Stroomschema voor kinderen met koorts, leeftijd > 3 maanden. Bekijk deze figuur in kleur 7 online
28.2.5 Complicaties en voorlichting
Complicaties bestaan vooral uit het te laat of niet diagnosticeren en behandelen van de onderliggende infectieuze oorzaak (7 H. 29). Preventie van complicaties bestaat vooral uit goede voorlichting
aan ouders bij geen behandeling of observatie. De voorlichting aan de ouders moet bestaan uit informatie over: 4 alarmsymptomen voor verslechtering van de klinische toestand (zieke indruk, petechiën, dehydratie, niet goed reageren, dyspneu);
253 28.3 · Chronische koorts
4 hoe te handelen bij dehydratie; 4 het te verwachten beloop van het ziektebeeld; 4 de onzekerheid van de diagnose op het moment van ontslag; 4 hoe hulp te zoeken bij alarmsymptomen of bij een ander beloop dan verwacht.
28
28.3.3 Aanvullend onderzoek
Wanneer bij herhaald lichamelijk en oriënterend aanvullend onderzoek geen bron kan worden gevonden en de koorts in de loop van weken aanhoudt of recidiveert, spreekt men van febris e causa ignota (koorts e.c.i).
Bij de brede differentiaaldiagnose is het specifieke aanvullende onderzoek zeer divers. Bloedbeeld, differentiatie, albumine en transaminasen verschaffen informatie over oorzaak en/of gevolgen van de ontsteking. Het CRP tijdens of kort na koorts kan differentiëren tussen inflammatoire processen (zoals bacteriële infecties en auto-inflammatoire ziekten) en niet-inflammatoire processen (zoals hyperthermie). Er is echter overlap (virale infecties, auto-immuunziekten, maligniteit). Bij verdenking van occulte bacteriële infectie (osteomyelitis, occult abces, endocarditis, chronische meningokokkemie) zijn herhaalde bloedkweken aangewezen. Virale en auto-immuunserologie, thoraxfoto, buikecho en een Mantouxreactie kunnen in een aantal gevallen bijdragen. 18FDG-PET-scintigrafie/CT lijkt een krachtig, zij het kostbaar instrument voor de lokalisatie van occulte koortsbronnen, infectieus, maligne of inflammatoir. Specifieke genetische tests voor de erfelijke periodieke koortssyndromen (. tab. 28.4) zijn alleen gerechtvaardigd wanneer er bij koorts ook ontsteking (hoog CRP) is én het klinische beeld inclusief etnische herkomst klopt. Als er evident een periodiek koortssyndroom is maar de kliniek is niet eenduidig, dan kan een panel van > 20 koortssyndroomgenen simultaan worden getoetst. Dat is goedkoper dan verschillende genen één voor één te testen.
28.3.2 Differentiaaldiagnose
28.3.4 Diagnose
De differentiaaldiagnose is breed (. tab. 28.3). Het belangrijkste hulpmiddel bij de diagnostiek is herhaalde anamnese met extra aandacht voor koortspatroon, buitenlandse reizen, contact met dieren en familieanamnese. Wanneer er langdurige (weken tot maanden) ziektevrije intervallen zijn, is de differentiaaldiagnose wezenlijk anders en worden periodieke koortssyndromen waarschijnlijker. De onderscheidende kenmerken van deze aandoeningen staan in . tab. 28.3. De ziekte van Kawasaki wordt apart besproken (7 par. 28.4).
De diagnose wordt afhankelijk van de aandoening gesteld door onder meer microbiologische bevestiging (infecties), histologie (maligniteiten), het aantonen van mutaties (erfelijke auto-inflammatoire ziekten of klinische criteria (systemische JIA, ziekte van Kawasaki). Ook het PFAPA-syndroom is een klinische diagnose, gebaseerd op recidiverende koorts met ontsteking (hoog CRP), gepaard met orale ulcera, pijnlijke halsklierzwelling en/of tonsillitis.
Ouders moeten worden geïnstrueerd over tekenen van dehydratie: ingevallen fontanel, droge mond, ingezonken ogen, geen tranen, uitblijven van urineproductie, algehele zieke indruk. Bij dehydratie moeten ouders hun kind stimuleren tot vochtintake en hulp zoeken. Er is geen reden voor het thuis meten van de lichaamstemperatuur bij een kind met koorts in een klinisch goede conditie. Bij voorkeur wordt de voorlichting schriftelijk gegeven. Een essentieel onderdeel van het geven van goede instructie is controleren of ouders de instructies hebben begrepen en of zij in staat zijn adviezen op te volgen. 28.3
Chronische koorts
28.3.1 Symptoom/klacht
Hoofdstuk 28 · Koorts en koortssyndromen
254
. Tabel 28.3 Differentiaaldiagnose chronische koorts infectieuze processen
– bacteriële endocarditis – urineweginfectie – buikabces – osteomyelitis – spondylodiscitis
specifieke infecties
– kattenkrabziekte – Lymeborreliosea, febris recurrensa – infecties met Salmonella spp., Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni – brucellosea – leptospirose – chronische meningokokkemie – syfilis – tuberculose en infecties met atypische mycobacteriën – rickettsiose (Q-koorts, fièvre boutonneuse) – protozoaire infecties (leishmaniasis, malariaa) – virale infecties (EBV, CMV, hepatitis-B-virus, parvovirus B19, HIV) – primaire defecten van T- of B-cellen – cyclische neutropeniea – aids
auto-immuunziekten
– systemische lupus erythematosus – vasculitis (polyarteriitis nodosa, ziekte van Kawasaki, microscopische polyangiitis, granulomateuze polyangiitis) – dermatomyositis
auto-inflammatoire aandoeningen
– systemische juveniele idiopathische artritis – chronische inflammatoire darmziekten – sarcoïdose – hemofagocytaire syndromen – chronische recidiverende multifocale osteomyelitis – periodieke koortssyndromen,a onder andere: – familiaire mediterrane koorts (FMF) – mevalonaatkinasedeficiëntie (mevalonacidurie, HIDS) – TNF-receptor associated periodic syndrome (TRAPS) – cryopyrine-geassocieerde periodieke syndromen (CAPS) – PFAPA-syndroom (periodieke koorts, afteuze stomatitis, faryngitis, cervicale adenitis)
neoplastische aandoeningen
– leukemie, maligne lymfoom – Langerhanscelhistiocytose – neuroblastoom – ziekte van Castleman
endocriene en metabole ziekten
– ziekte van Fabry – bijnierschorsinsufficiëntie
hyperthermie
– (familiaire) dysautonomiea – dehydratie – anhydrotische ectodermale dysplasiea
overige
– intoxicatie (kwik) – geneesmiddelenkoorts – pediatric condition falsification syndromea
28
a
Aandoeningen met een recidiverend karakter van de koortsepisoden.
weken-maanden
kinderleeftijd
12–72 uur
dagen-maanden
debuut
typische duur van aanvallen
typische duur ziektevrij interval
++
++
+
+
zelden (erysypelas-achtig erytheem)
buikpijn
pleuritis
acuut scrotum
huiduitslag
++ (allerlei)
+
+
diarree
peritonitis
+
Zuigelingenleeftijd
Wereldwijd
braken
verschijnselen
3–5 dagen
Armeens, Turks, Joods, Arabisch
etnische achtergrond
Mevalonaatkinase Isoprenoïdbiosynthese
pyrine
regulering apoptose en ontsteking
eiwit
functie
AR MVK
AR
MEFV
overerving
HIDS
gen
FMF
. Tabel 28.4 Kenmerken van periodieke koortssyndromen
++ (migrerende erythemateuze plaques)
++
++
++
++
+
weken-maanden
dagen tot weken
variabel
wereldwijd
TNF-alfareceptor
TNFRSF1A
TNFRSF1A
AD
TRAPS
++ (niet jeukende urticaria)
+/-
+/-
variabel
< 24 uur
zuigelingenleeftijd
wereldwijd
regulering apoptose en ontsteking
cryopyrine
NLRP3 (zelden NLRP 12)
AD
CAPS
+
+
+
3–6 weken
3–6 dagen
zuigelingen-/ peuterleeftijd
wereldwijd
-
sporadisch
PFAPA
++ (vluchtige roze maculae)
+
+
+
indien herstel: weken
indien aanvalsgewijs: weken
kinderleeftijd
wereldwijd
-
sporadisch
SJIA
28.3 · Chronische koorts 255
28
+
reactie op proefbehandeling colchicine
MVK-analyse
IL-1-blokkade
aanvullend onderzoek
MEFV -analyse
colchicine
IL-1-blokkade
TNFRSF1A-analyse
Urinemevalonzuur
+
++
splenomegalie
amyloïdose
++
pijnlijke lymfeklierzwelling
+
+
IL-1-blokkade
NLRP3-analyse
++
+
+
++
++
tonsillectomie,
liquordruk, liquorcellen, liquoreiwit
++
+
+
+
+++
zelden
soms geprotraheerde myalgie
hoofdpijn
spierpijn
artralgieën
van artralgieën tot destructieve artropathie van de grote gewrichten
artralgieën, artritis
mono-artritis
gewrichtsklachten
conjunctivitis, uveïtis, papillitis
CAPS
++
periorbitaal oedeem, conjunctivitis
TRAPS
perceptief gehoorverlies
oogverschijnselen
+ +
aften
faryngitis
HIDS
28
FMF
. Tabel 28.4 Vervolg
NSAID’s, IL-1blokkade, steroïden
++
+
zelden artralgieën
++
++
PFAPA
colchicine
MEFV -analyse
+
++
+
+
destructieve polyartritis
SJIA
256 Hoofdstuk 28 · Koorts en koortssyndromen
257 28.4 · Ziekte van Kawasaki (mucocutaan lymfekliersyndroom)
28
28.3.5 Therapie
28.4.2 Symptomen
De behandeling is afhankelijk van de onderliggende ziekte. Bij FMF is onderhoudsbehandeling met colchicine geïndiceerd om aanvallen te reduceren en amyloïdose te voorkomen. De dosering is afhankelijk van de leeftijd: 1 dd 0,5 mg tot 7 jaar, 2 dd 0,5 mg van 7–12 jaar en 3 dd 0,5 mg bij oudere kinderen. Als dit wordt verdragen, kan ook de dagdosis eenmaal daags worden genomen. Bij PFAPA is tonsillectomie bewezen effectief. Aanvallen kunnen gecoupeerd worden met met 1 mg/kg/dag prednisolon gedurende 1–2 dagen. Interleukine-1-blokkade is bewezen effectief bij CAPS, MKD/HIDS, TRAPS en SJIA, en bij colchicineresistente FMF-patiënten.
Criteria voor diagnose: 4 obligaat: koorts gedurende ten minste vijf dagen, niet-reagerend op antibiotica; 4 plus ≥ 4 van onderstaande symptomen ( ≥ 3 indien er coronaire aneurysmata aanwezig zijn): 5 verschijnselen aan de extremiteiten: – acute fase: oedeem en/of erytheem aan de handen en voeten; – na circa twee weken: vervelling van vingertoppen en tenen; 5 polymorf exantheem; 5 non-purulente bulbaire conjunctivitis; 5 orolabiale verschijnselen: rode gebarsten lippen en/of rode mond-keelholte en/of aardbeientong; 5 cervicale (meest unilaterale) lymfadenopathie, doorsnede > 1,5 cm.
28.3.6 Complicaties
Ook de complicaties zijn afhankelijk van de onderliggende aandoening. Elke persisterende ontstekingsreactie kan echter leiden tot AA-amyloïdose. Daarbij slaat het ontstekingseiwit serumamyloïd-A neer in weefsels. Renale amyloïdose leidt tot nefrotisch syndroom en nierfalen. Omdat bij periodiekekoortssyndromen de ontsteking soms subklinisch persisteert, hebben kinderen met een dergelijke aandoening een verhoogde kans op amyloïdose. Daarom wordt bij follow-up ten minste twee keer per jaar de urine op eiwit gecontroleerd. 28.4
iekte van Kawasaki (mucocutaan Z lymfekliersyndroom)
28.4.1 Etiologie
De etiologie is goeddeels onbekend. Immuunactivatie ontstaat na blootstelling aan een onbekend infectieus agens bij genetische predispositie. Waarschijnlijk spelen superantigenen een rol, microbi ele producten die polyklonale T-cellen activeren.
Het ontbreken van een of meer van deze verschijnselen, vooral bij zuigelingen, sluit de diagnose niet uit. Ook hoeft niet te worden gewacht tot de koorts vijf dagen heeft aangehouden. Bij zuigelingen met ten minste zeven dagen onverklaarde koorts én verhoogde ontstekingsparameters zonder andere verschijnselen van de ziekte van Kawasaki moet altijd een echocardiografie worden verricht. Bij voldoende verdenking moet worden gestart met therapie. Andere verschijnselen die de diagnose Kawasaki ondersteunen, zijn prikkelbaarheid, meningeale prikkeling, buikpijn en diarree, hydrops van de galblaas, steriele urethritis, asymptomatische uveïtis en oligoarticulaire artritis, pericarditis, myocarditis en endocarditis. 28.4.3 Diagnostiek
4 BSE/CRP en bloedbeeld (leukocytose, anemie, trombocytose); 4 albumine, leverenzymen en nierfunctie; serologie (vóór toediening intraveneus immunoglobuline (IVIG)): virusserologie, streptokokkenserologie;
258
Hoofdstuk 28 · Koorts en koortssyndromen
4 hartevaluatie: 5 ECG (ischemie, aritmie); 5 echocardiografie: in ieder geval bij een incompleet beeld of cardiale verschijnselen in acute situatie; in ieder geval controle op coronaire aneurysmata één week na toediening van gammaglobuline. Aneurysmata kunnen ook in andere grote vaten voorkomen. 28.4.4 Differentiaaldiagnose
28
Viraal exantheem (mazelen, mononucleosis, rubella); roodvonk; initiële fase van staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS), rickettsiose; leptospirose, toxische shocksyndroom (TSS). Geneesmiddelenexantheem; erythema multiforme, toxische epidermale necrolyse. Polyarteriitis nodosa. De ziekte van Kawasaki moet ook worden onderscheiden van de eerste presentatie van chronische/recidiverende koortsende ziekten zoals juveniele idiopathische artritis (. tab. 28.3). 28.4.5 Complicaties
In de acute fase kan zeer zelden een macrofaagactivatiesyndroom (hemofagocytose) of cardiogene shock ontstaan. Onbehandeld treden in circa 20 % van de gevallen cardiale complicaties op: myocarditis, pericarditis, ritmestoornissen, klepinsufficiëntie en in het bijzonder vasculitis van de kransslagaders (en soms andere middelgrote arteriën), met als gevolg coronaire aneurysmata met trombosering, eventueel myocardinfarct. 28.4.6 Behandeling
4 Intraveneus immunoglobuline 2 g/kg in 16–24 uur i.v. in combinatie met salicylaat (carbasalaatcalcium) p.o. met een aanvangsdosis 80–100mg/kg/dag verdeeld over vier giften, tot de patiënt ten minste 48 uur koortsvrij is en ontstekingsparameters normaliseren. 4 Daarna onderhoudsdosering salicylaat 3–5mg/ kg/d gedurende acht weken. Als daarna een cardiale echo geen afwijkingen toont de
medicatie staken, anders ten minste één jaar continueren. 4 Cardiale afwijkingen zo nodig symptomatisch behandelen (zie 7 H. 30, Cardiologie). 4 Prednisolon 2 mg/kg/d kan aan de behandeling worden toegevoegd in ernstige gevallen: patiënten jonger dan 12 maanden, shock, coronairdilatatie bij diagnose, anemie, trombocytopenie, hypoalbuminemie, verhoogde transaminasen of andere aanwijzingen voor hemofagocytose, of bij onverminderde CRP na 48 uur behandeling (BSE is irrelevant, want altijd hoog na IVIG). 4 Follow-up: ECG en echocardiografie aan het eind van de acute fase en na acht weken en één jaar herhalen. Bij cardiale afwijkingen op indicatie herhalen. 28.5
oorts na terugkeer uit de K tropen
Dat een kind een tropische infectieziekte heeft is zeldzaam, maar er zijn veel mogelijke oorzaken van koorts na tropenbezoek. Een systematische en praktische benadering is daarom belangrijk, zodat de aandoeningen die bedreigend, behandelbaar en/of besmettelijk zijn, worden geïdentificeerd. In deze paragraaf bespreken wij een praktische benadering van koorts na tropenbezoek. Daarnaast komen twee belangrijke ziektebeelden (malaria en dengue) uitgebreider aan bod. Verder verwijzen we naar online hulpmiddelen om minder bekende tropische aandoeningen op het spoor te komen. 28.5.1 Epidemiologie
Er zijn weinig epidemiologische gegevens over koorts na tropenbezoek bij kinderen in Nederland. Het is belangrijk te bedenken dat ook na terugkeer uit de tropen alledaagse infecties waarschijnlijker zijn dan tropische. Naar schatting is in Nederland de verhouding ongeveer 4:1. Ook kunnen kinderen enkele importziekten veel dichter bij huis oplopen. Epidemieën van tropische infectieziekten (bijv. chikungunya in het Caraïbisch gebied, zikavirus in Zuid-Amerika) laten zich lastig vangen in algemene epidemiologische gegevens. Het is nuttig
259 28.5 · Koorts na terugkeer uit de tropen
28
koorts na tropenbezoek
bloedingsneiging?
+
– stabilisatie volgens APLS – empirische therapie: antibiotica, antimalaria – als < 2 weken uit tropen: verpleeg in isolatie, overleg met infectiologie, RIVM
+
– stabilisatie volgens APLS – empirische therapie: antibiotica, antimalaria
DD (zie ook tekst): meningokokken, malaria, dengue, virale hemorragische koortsen
–
ernstig ziek?
– is malaria mogelijk?
+
malariadiagnostiek: – dikke druppel + uitstrijkje – rapid diagnostic test
herhaal als – koorts aanhoudt
anamnese – geografie – tijdsduur – expositie
– – – –
+
opname afhankelijk van ernst, parasitemie behandeling met artemisinine vlgs richtlijn bij vivax/ovale/malariae: behandel ook hyponozoieten meldingsplichtige ziekte
–
lichamelijk onderzoek lokaliserende symptomen? zie tabel 28.7
overweeg andere verklaringen als premunition mogelijk (zie tekst) algemeen aanvullend onderzoek bloedkweek, bloedbeeld, CRP, ASAT, ALAT, urine, spijtserum, evt X-thorax
differentiaaldiagnose – overweeg alledaagse oorzaken – uit gebied met epidemie? (who.int) – gebruik online hulpmiddelen voor exotische ziekten (zie tekst)
zie tabel 28.5 en 28.6 ziektespecifiek aanvullend onderzoek bijv. serologie (dengue, chikungunya), LP, feces zie tekst
. Figuur 28.5 Stroomschema voor benadering van een kind dat met koorts uit de tropen terugkeert
om de informatie van bekende organisaties (zoals het RIVM) te raadplegen. 28.5.2 Praktische benadering
De algemene benadering van een kind met koorts na tropenbezoek wijkt weinig af van de standaardbenadering bij koorts. Het belangrijkste verschil is het overwegen van exotische oorzaken (vooral malaria) en van isolatie (besmettelijkheid van de infectieziekte, MRSA-risico). Zie . fig. 28.5 voor een stroomschema. Bij ernstig zieke kinderen moet empirische behandeling voor malaria worden overwogen.
28.5.3 Anamnese
Geografie (waar) Het land dat het kind heeft bezocht, bepaalt de overwegingen over de oorzaak van de koorts. Zie . tab. 28.5 voor oorzaken van koorts in relatie tot geografie.
Tijdsduur (wanneer) De tijd tussen de mogelijke blootstelling en het begin van symptomen is belangrijk om tot een specifieke differentiaaldiagnose te komen. P. falciparum (malaria tropica) heeft bijvoorbeeld een incubatietijd van tien tot veertien dagen, terwijl dengue en ook de meeste virale hemorragische koortsen binnen tien dagen optreden. Meer dan
Hoofdstuk 28 · Koorts en koortssyndromen
260
. Tabel 28.5 Overzicht van tropische infectieziekten naar geografie en incubatietijd. De incubatietijd van malaria kan langer zijn bij gebruik van profylaxe incubatietijd locatie
0–2x weken
2 weken–2 maanden
> 2 maanden
wijd verspreid
– malariaa – enteritis (SSYC)c – buiktyfus – rickettsiosen – leptospirose – virale hemorragische koortsend – westnijlvirus rabiës
– malariaa – buiktyfus (typhoid fever) – Q-koorts – leptospirose – tuberculose – brucellose – rabiës – hepatitis A/E
– malariab – tuberculose – brucellose – hepatitis B/E
Afrika
– r ickettsiosen (vooral African tick bite fever) – dengue – trypanosomiasis – chikungunya – v irale hemorragische koortsend
– Katayamasyndroom (schistosomiasis) – rickettsiosen (vooral African tick bite fever) – trypanosomiasis – amoebiasis
– Katayamasyndroom (schistosomiasis) – trypanosomiasis – leishmaniasis (kala azar) – filariasis – amoebiasis
Azië
– dengue – rickettsiosen (scrub typhus) – tick borne encephalitis – Japanse encefalitis – melioidosis
– rickettsiosen (scrub typhus) – melioidosis
– leishmaniasis (kala azar)
Zuid Amerika
– dengue – chikungunya – rickettsiosen (Rocky Mountain spotted fever) – virale hemorragische koortsend
– rickettsiosen (Rocky Mountain spotted fever) – bartonellose – hantavirus
28
a
P. falciparum vaker dan andere vormen (vivax/ovale/malariae/knowlesi). P. falciparum minder vaak dan andere vormen. c SSYC: Salmonella, Shigella, Campylobacter & Yersinia. d Soort verschilt per regio (Afrika: gele koorts, lassavirus, ebola, marburgvirus, krim-congovirus; Zuid Amerika: juninvirus, machupovirus). b
twee maanden na tropenbezoek is een tropische oorzaak zeldzaam; als die toch wordt gevonden, gaat het in meer dan 80 % van de gevallen om malaria (andere vormen dan P. falciparum). Zie . tab. 28.6 voor een overzicht.
Expositie (wat) Besmetting met tropische ziekteverwekkers is vaak afhankelijk van specifieke omstandigheden en vectoren. Wat iemand gedaan heeft tijdens een bezoek
aan een tropisch land bepaalt waaraan hij blootgesteld kan zijn. Vraag naar activiteiten, eten, zoetwatercontact, muggenbeten, tekenbeten, (pijnlijke) vliegensteken en slecht helende wondjes na insectenbeten in het algemeen. Vraag ook naar malariaprofylaxe, preventie van muggenbeten (DEET, klamboe) en vaccinatiestatus. Bij oudere kinderen moet ook naar seksuele contacten worden gevraagd. De kans om een tropische infectieziekte te krijgen is groter wanneer familie/vrienden zijn
261 28.5 · Koorts na terugkeer uit de tropen
28
. Tabel 28.6 Overzicht van tropische infectieziekten naar expositie expositie mug
infectie Anopheles (steken ’s nachts)
malaria, filariasis
Aedes (steken overdag)
dengue, chikungunya, gele koorts
Culex (steken overdag)
filariasis
zandvlieg
leishmaniasis
tseetseevlieg
trypanosomiasis (Afrikaanse slaapziekte; soms eschar)
teek
rickettsiosen (soms eschar), borreliose
vlo
rickettsiosen (soms eschar), borreliose
luis zoogdieren
rickettsiosen (soms eschar), pest honden, vleermuizen
na beet: rabiës; in vleermuisgrotten: histoplasmose
knaagdieren
tyfus, rattenbeetkoorts, leptospirose, hantavirus, lassavirus, pest
vee
Q-koorts, brucellose, antrax
zoet water voedsel
schistosomiasis, leptospirose ongepasteuriseerde melk
brucellose, Salmonella, Q-koorts
onvoldoende verwarmd eten
SSYCa, E. coli, hepatitis A, toxoplasmose
seksueel contact a
hepatitis B, C, HIV, syfilis
SSYC Salmonella, Shigella, Yersinia en Campylobacter.
bezocht (versus bijvoorbeeld vakantie), omdat dan vaker de lokale levenswijze wordt gevolgd. Zie . tab. 28.6 voor een aantal specifieke omstandigheden en exposities en de daarmee samenhangende ziektebeelden. 28.5.4 Ziekteverschijnselen
Zie . tab. 28.7 voor bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Vaak wordt bij lichamelijk onderzoek geen duidelijk focus gevonden. Dit past onder andere bij malaria, dengue, buiktyfus, rickettsiosen, HIV, schistosomiasis en veel algemene infecties. Koorts met bloedingsneiging kan voorkomen bij ernstige malaria (diffuse intravasale stolling), ernstige dengue (dengue-hemorragische koorts), rickettsiosen, leptospirose en zeldzame maar ernstige virale hemorragische koortsen. Er moet ook
aan niet-tropische oorzaken (meningokokkensepsis) worden gedacht. Neurologische symptomen kunnen voorkomen bij cerebrale malaria, buiktyfus en virale infecties als tekenencefalitis. Huidafwijkingen kunnen een belangrijk aanknopingspunt zijn. Bij dengue is er vaak een exantheem. Bepaalde rickettsiosen veroorzaken een inoculatie-eschar, een oppervlakkige necrose van de huid op de insteekplaats (. fig. 28.6). Ook bij trypanosomiasis kan een eschar gevonden worden. Bij malaria zijn er in het algemeen geen huidafwijkingen. Koorts met hoesten kan passen bij veel kosmo politische luchtweginfecties. Een aantal tropische verklaringen zijn Katayamasyndroom (na een schistosomiasisinfectie), tuberculose en buiktyfus. In epidemieverband moet aan Middle-East respiratory syndrome (MERS) en severe acute respiratory
Hoofdstuk 28 · Koorts en koortssyndromen
262
. Tabel 28.7 Overzicht van een aantal tropische infectieziekten naar lokaliserende klachten, bevindingen en eerste aanvullend onderzoek mogelijke verklaringen anamnese
lichamelijk onderzoek
28
aanvullend onderzoek
a
geen lokaliserende klachten
malaria, dengue, chikungunya, rickettsiosen, buiktyfus
respiratoir (benauwd, hoesten)
niet-tropische infectieziekten, tuberculose, Q-koorts, buiktyfus, worminfecties (Loefflersyndroom), schistosomiasis (Katayamasyndroom)
gastro-intestinaal (buikpijn, diarree)
virale infecties (kosmopolitisch), dysenterie (SSYCa), buiktyfus, malaria, dengue, amoebiasis
gewrichten
dengue, chikungunya
bloedingsneiging
ernstige bacteriële infecties (meningokokkensepsis), malaria, dengue, rickettsiosen, leptospirose, virale hemorragische koortsen.
verwardheid/sufheid
malaria, buiktyfus, virale encefalitis, rabiës, trypanosomiasis
huiduitslag/rash
dengue, rickettsiosen, buiktyfus
inoculatie-eschar
rickettsiosen, trypanosomiasis
splenomegalie
enige splenomegalie: veel infecties, waaronder malaria, buiktyfus; extreme splenomegalie: viscerale leishmaniasis
leukocytose
algemene bacteriële infecties, leptospirose, amoebiasis
leukocyten normaal/laag
malaria, buiktyfus, rickettsiosen
leukopenie
dengue, leishmaniasis
trombocytopenie
dengue, chikungunya, malaria, andere virale koorts, leishmaniasis
eosinofilie
worminfecties (bijv. schistosomiasis, Loefflersyndroom)
transaminasestijging
dengue, malaria, rickettsiosen, hepatitis, leptospirose
SSYC Salmonella, Shigella, Yersinia en Campylobacter.
syndrome (SARS) worden gedacht. Bij worminfecties is er vaak een fase van longpassage, waarbij er respiratoire klachten kunnen optreden in combinatie met eosinofilie (Loefflersyndroom). Hepatomegalie, splenomegalie: bij veel tro pische infectieziekten kunnen lever en milt wat vergroot zijn; enige splenomegalie vormt dus geen duidelijk diagnostisch aanknopingspunt. Als de
milt sterk vergroot is, kan dat passen bij viscerale leishmaniasis (kala-azar). Koorts met gastro-intestinale klachten (buikpijn, diarree) komt relatief vaak voor, vooral tijdens het bezoek aan de tropen. Bij kinderen met koorts en diarree kan met feces-PCR worden gezocht naar bacteriële oorzaken (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia). Virusanalyse is
263 28.5 · Koorts na terugkeer uit de tropen
28
. Figuur 28.6 Rickettsiosen: inoculatie-eschar (tache noir) bij besmetting door R. africae. (Bron: Massachusetts Medical Society)
meestal niet nuttig. Parasitaire diarree veroorzaakt meestal geen koorts; wel moet aan amoebedysenterie worden gedacht. Bij buiktyfus staat diarree in het begin vaak niet op de voorgrond, maar kunnen de patiënten juist klagen over obstipatie en hoesten. Kinderen met malaria en dengue kunnen zich in de eerste fase ook presenteren met koorts en diarree. Artralgieën en artritis kunnen wijzen op chikungunya, dengue of zikavirusinfectie, of op een intestinale bacteriële infectie.
ferasen. Zie . tab. 28.2 voor een overzicht. Bij het aanvragen van specifieke serologie moet rekening worden gehouden met een eventuele incubatietijd, met als gevolg mogelijke vals negatieve uitslagen bij vroege afname van een serummonster. Negatieve serologie in een vroege fase sluit infectie dus niet uit. Als voorbeeld: het duurt na een schistosomiasisinfectie één tot drie maanden voordat de volwassen wormeieren gaat produceren en er antistoffen tegen deze eieren kunnen worden aangetoond.
28.5.5 Aanvullend onderzoek
28.5.6 Behandeling
Als eerste aanvullende onderzoeken worden een bloedkweek, malariadiagnostiek (zie hierna), bloedbeeld, CRP, leverenzymen, urineanalyse en eventueel een thoraxfoto geadviseerd. Neem ook direct spijtserum af. Afhankelijk van de anamnese moet bij oudere kinderen een HIV-test worden overwogen. Veranderingen van het bloedbeeld kunnen bij tropische infectieziekten soms aanknopingspunten geven. Bij de meeste ernstige virale infecties wordt een leukopenie gevonden. Het leukocytengetal is bij viscerale leishmaniasis, buiktyfus, rickettsiosen en malaria vaak wat verlaagd of normaal. Leukocytose wordt gezien bij andere bacteriële infecties en ernstige malaria. Eosinofilie komt vaak voor bij worminfecties, zoals bij schistosomiasis. Trombocytopenie wordt gezien bij veel virale koortsende ziekten en bij malaria. Veel infecties, waaronder dengue, gaan gepaard met verhoogde aminotrans-
De behandeling van tropische infectieziekten is afhankelijk van de differentiaaldiagnose en de ernst van de klachten. Daarbij moet rekening worden gehouden met voor Nederland ongebruikelijke verwekkers en resistentiepatronen. Bij ernstig zieke kinderen moet empirisch worden gestart met behandeling volgens APLS. Wanneer het kind malaria zou kunnen hebben, moet empirisch worden gestart met artemisinine intraveneus (zie ook hierna). Sommige virale hemorragische koortsen, zoals ebola en lassakoorts, kunnen van mens op mens worden overgedragen. Het is daarom verstandig een kind met bloedingsneiging direct in isolatie te verplegen en te overleggen met ziekenhuishygiëne en infectioloog, vooral wanneer het kind minder dan twee weken geleden uit de tropen is teruggekomen en een endemisch gebied heeft bezocht.
264
Hoofdstuk 28 · Koorts en koortssyndromen
28.6
Specifieke tropische ziektebeelden
28.6.1 Malaria
28
Malaria blijft in voorkomen en ernst de belangrijkste oorzaak van koorts uit de tropen, en moet altijd worden uitgesloten. In Nederland wordt malaria ongeveer dertig keer per jaar bij kinderen gevonden. Er zijn vijf verschillende malariaparasieten. Malaria veroorzaakt door Plasmodium falciparum (malaria tropica) kan fataal verlopen, terwijl P. vivax, P. ovale, P. malariae en P. knowlesi vaak een milder ziektebeeld veroorzaken. De reproductie van de malariaparasiet in de mens speelt zich eerst af in de lever en daarna in de erytrocyten. Pas in het erytrocytaire stadium ontstaan de symptomen. De incubatietijd wordt dus bepaald door de reproductiefase in de lever, en is meestal tien tot veertien dagen. Parasieten van alle soorten (behalve P. falciparum) kunnen langere tijd inactief in de lever aanwezig blijven (hypnozoïeten) en kunnen (soms jaren) later vrij komen en tot ziekte leiden. Klinisch is malaria meestal een aspecifiek, griepachtig ziektebeeld, met koorts, koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn en malaise en ook wel braken en diarree. Een ernstig beloop kan gepaard gaan met hemolyse, nierfalen en neurologische verschijnselen (sufheid, convulsies en uiteindelijk coma: cerebrale malaria). De diagnostiek richt zich op het aantonen van de parasiet met microscopisch onderzoek dan wel antigeentests (dikkedruppelpreparaat, uitstrijkje en rapid diagnostic test). Het is belangrijk zo snel mogelijk uitsluitsel te krijgen, en het is aan te raden te overleggen met het laboratorium op welke manier het bloed moeten worden afgenomen. Met een uitstrijkje kan het percentage geïnfecteerde erytrocyten worden bepaald. Deze parasitemie is tot op zekere hoogte gerelateerd aan de ernst van de infectie. Een parasitemie > 5 % is zeer ernstig, maar ook bij een lagere parasitemie kunnen kinderen al ernstig ziek zijn. Omgekeerd kunnen sommige kinderen bij hoge parasitemieën weinig symptomen vertonen. Daarnaast kunnen oudere kinderen die langere tijd in een endemisch
gebied hebben gewoond, een zeker immuniteit hebben ontwikkeld voor malaria (premunition). Bij hen is een lage parasitemie niet altijd de verklaring van de koorts en moet ook aan andere oorzaken worden gedacht. Aanvullend onderzoek is doorgaans weinig specifiek; vaak is er geen leukocytose, wel trombocytopenie. Het CRP is verhoogd. Het glucose kan soms sterk verlaagd zijn. Behandeling van P. falciparum-malaria is met artemisinine (of kinine) intraveneus of een combinatietherapie voor orale behandeling (zie SWAB-richtlijnen 7 swabid.nl). Als er is gestart met intraveneuze behandeling, wordt zodra dit mogelijk is overgegaan op orale behandeling met een combinatietherapie (bijv. artemisinine plus lumefantrine) voor in totaal drie dagen. Als malaria vroeg wordt behandeld, is het herstel snel en restloos. Alleen na cerebrale malaria kunnen er neurologische restverschijnselen optreden. Malaria is in Nederland niet besmettelijk en isolatie is niet nodig, maar het is wel een meldingsplichtige ziekte (groep C). 28.6.2 Dengue
Dengue is een koortsende ziekte die wordt veroorzaakt door het denguevirus, waarvan vier serotypen bestaan. Het denguevirus is een arbovirus (arthropod-borne virus). De vectoren zijn Aedes-muggen, zoals de tijgermug (Aedes albopictus). Dengue komt in Nederland alleen voor als importziekte en is relatief zeldzaam, al wordt de incidentie waarschijnlijk onderschat (incidentiecijfers voor kinderen zijn er niet). Klinisch presenteert dengue zich na een incubatietijd van drie tot maximaal veertien dagen met hoge koorts, retro-orbitale hoofdpijn en gewrichtspijnen (‘knokkelkoorts’). Bij lichamelijk onderzoek wordt vaak een exantheem gevonden. Bij aanvullend onderzoek vindt men meestal leukopenie, trombocytopenie en stijging van de aminotransferasen. De diagnose kan worden gesteld door middel van serologisch onderzoek, PCR en antigeentest. In zeldzame gevallen kunnen ernstige complicaties optreden, waarvan vooral het dengue-shocksyndroom en dengue-hemorragische
265 28.6 · Specifieke tropische ziektebeelden
koorts fataal kunnen verlopen. Deze complicaties treden vooral op bij patiënten die al immuun zijn voor één serotype en geïnfecteerd worden met een ander serotype. De kans dat een kind op een reis besmet wordt met twee verschillende serotypen is heel klein. Bij patiënten die langere tijd in een endemisch gebied hebben gewoond of op plekken zijn geweest waar meerdere serotypen tegelijkertijd actief zijn, moet men wel bedacht zijn op de mogelijkheid van een ernstig verlopende infectie, maar meestal behoeft dengue geen opname of bewaking en gaan de klachten vanzelf over. Mochten er complicaties optreden (bloedingen en/of shock), dan is uitgebreidere ondersteunende zorg of intensive care nodig; een gerichte behandeling tegen het virus is er niet. Het is goed om te weten dat de gewrichtsklachten vaak langdurig blijven bestaan. Dengue is in Nederland niet besmettelijk en is geen meldingsplichtige ziekte. Het is belangrijk zich te realiseren dat chikungunya, een andere arbovirusinfectie, wat overdracht (ook door Aedes-muggen) en kliniek betreft vergelijkbaar is met dengue. Sinds 2014 is er in het Caraïbische gebied een chikungunya-epidemie. De presentatie bij kinderen is variabel en aspecifiek en bij kinderen met koorts uit een epidemisch gebied moet laagdrempelig op chikungunya worden getest. De behandeling is symptomatisch en de ernstige complicaties die kunnen optreden bij dengue zijn niet beschreven bij chikungunya. Aanvullende informatie Er zijn (online) hulpmiddelen voor het op het spoor komen van onbekende maar belangrijke ziektebeelden, bijvoorbeeld: 4 7 www.fevertravel.ch Met informatie verkregen uit anamnese en onderzoek, zoals hierboven beschreven, kan op deze website een differentiaaldiagnose worden opgesteld waarin ook minder bekende ziektebeelden worden opgenomen, met suggesties voor aanvullende diagnostiek en behandeling. 4 7 www.who.int > disease outbreak news
28
Op de website van de Wereldgezondheidsorganisatie zijn up-to-date gegevens beschikbaar over de verspreiding van epidemieën. 4 7 www.rivm.nl De LCI-richtlijnen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu geven uitgebreide en duidelijke informatie. 4 7 www.swabid.nl De Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) heeft up-to-date informatie over behandeling, onder meer van malaria. 4 7 www.itg.be/ilntropmed Achtergrondinformatie over tropische infectieziekten, zoals de Illustrated Lecture Notes (Erwin van den Enden, Instituut voor Tropische Geneeskunde in Antwerpen).
z Relevante bronnen
4 Bruel A van den, Haj-Hassan T, Thompson M, Buntinx F, Mant D; European Research Network on Recognizing Serious Infection investigators. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet. 2010;375:834–45. 4 Furth A van, Hartwig N, Wolfs Th (Red.). Koorts zonder focus. In: Werkboek infectieziekten bij kinderen. (7 H. 4 Koorts zonder focus.) NVK. Amsterdam: VU Uitgeverij; 2010. 4 NVK-richtlijn Koorts in de tweede lijn bij kinderen van 0–16 jaar. Utrecht: NVK; 2013. 7 www.nvk.nl/richtlijnen. 4 NICE Clinical Guideline [CG160]: Fever in under 5s: assessment and initial management. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 7 www.nice.org.uk/guidance/ cg160. 4 PRINTO: informatie voor patiënten en families 7 www.printo.it/pediatric-rheumatology/ information/Olanda/index.htm.
266
Hoofdstuk 28 · Koorts en koortssyndromen
4 Richtlijn American Association of Pediatrics: 7 www.pediatrics.org/cgi/content/ full/114/6/1708. 4 Armbrust W, Franssen MJAM, Wulffraat NM. Werkboek kinderreumatologie. (7 H. 7, 16 en 20.) Utrecht/Amsterdam: NVK/VU Uitgeverij; 2010. 7 www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnenenindicatoren/Werkboeken/Kinderreumatologie/ tabid/458/language/nl-NL/Default.aspx. 4 7 www.hids.net/.
28
267
Infectieziekten N.G. Hartwig en Th.F.W. Wolfs
29.1 Infecties van het centrale zenuwstelsel (CZS) – 269 29.1.1 Meningitis – 269 29.1.2 (Meningo-)encefalitis – 269
29.2 Ooginfecties – 270 29.2.1 Conjunctivitis – 270 29.2.2 Hordeolum – 270 29.2.3 Oogverwonding of post-OK – 271
29.3 Bovenste luchtweginfecties – 271 29.3.1 Rinitis – 271 29.3.2 Sinusitis – 271 29.3.3 Adenoïditis/tonsillitis – 272 29.3.4 Otitis media acuta – 272 29.3.5 Mastoïditis – 272 29.3.6 Epiglottitis – 273 29.3.7 Faryngitis – 273 29.3.8 Roodvonk (scarlatina) – 273 29.3.9 Laryngitis subglottica – 274 29.3.10 Lymphadenitis colli – 274
29.4 Onderste luchtweginfecties – 275 29.4.1 Pneumonie – 275 29.4.2 Pleura-empyeem – 275 29.4.3 Kinkhoest (pertussis) – 276
29.5 Infecties van het maag-darmkanaal – 277 29.5.1 Stomatitis – 277 29.5.2 Gastritis – 277 29.5.3 Enteritis – 277
© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Derksen-Lubsen et al. (Red.), Compendium kindergeneeskunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1792-9_29
29
29.6 Infecties van de tractus urogenitalis – 278 29.6.1 Vulvovaginitis en fluor vaginalis – 278 29.6.2 Urineweginfectie – 278
29.7 Infecties van het skelet – 279 29.7.1 Bacteriële artritis – 279 29.7.2 Osteomyelitis – 279
29.8 Infecties van het hart – 280 29.8.1 Endocarditis – 280 29.8.2 Pericarditis – 281 29.8.3 Myocarditis – 282
29.9 Koorts en neutropenie – 282 29.9.1 Koorts – 282
29.10 Specifieke bacteriële infecties – 285 29.10.1 Lymeziekte – 285
29.11 Specifieke parasitaire infecties – 286 29.11.1 Toxoplasmose – 286
29.12 Specifieke virale infecties – 286 29.12.1 Waterpokken (varicella) en gordelroos (herpes zoster) – 286 29.12.2 Rodehond (rubella) – 287 29.12.3 Mazelen – 287 29.12.4 Exanthema subitum (zesde ziekte) – 288 29.12.5 Bof (parotitis epidemica) – 288 29.12.6 Epstein-Barrvirus (mononucleosis infectiosa/ziekte van Pfeiffer) – 288 29.12.7 Humaan immunodeficiëntievirus (HIV/AIDS) – 289
29.13 Aangifte van infectieziekten – 290
269 29.1 · Infecties van het centrale zenuwstelsel (CZS)
29.1
I nfecties van het centrale zenuwstelsel (CZS)
29.1.1 Meningitis
29
4 Virale diagnostiek uitbreiden bij verdenking op virale meningitis: naast PCR liquor ook keelwat en feces. 4 Algemene diagnostiek: bloedbeeld, CRP en glucose; andere diagnostiek op indicatie
Etiologie
Complicaties
4 Belangrijkste bacteriële verwekkers bij kinderen 1 maand: pneumokokken. Meningokokken worden incidenteel geïsoleerd. Haemophilus influenzae type B is bij het gevaccineerde kind zeer zeldzaam. Bij het immuungecompromitteerde kind moet ook aan Listeria monocytogenes worden gedacht. 4 Belangrijkste virale verwekkers: enterovirus en herpessimplexvirus (HSV). 4 Predisponerende factoren: leeftijd 10 dagen) koorts, focale neurologische afwijkingen, neurologische of neuropsychologische afwijkingen, gehoorverlies.
Symptomen Klinische symptomen: 4 hoofdpijn en/of nekpijn, koorts, lethargie, braken (bij jonge zuigeling weinig specifieke klinische symptomen). Lichamelijk onderzoek: 4 nekstijfheid, tekenen van Kernig en Brudzinski positief, driepootfenomeen positief, bomberende fontanel, neurologische afwijkingen; 4 bij petechiën: cave meningokokkensepsis.
Diagnostiek 4 Liquorpunctie: cellen, differentiatie, eiwit, glucose, grampreparaat. 4 In overleg andere liquordiagnostiek, zoals antigeendetectie (cryptokokken), lactaat, cytologie. 4 Kweek bacteriën en PCR op virussen. 4 Bloedkweek
Behandeling/chemoprofylaxe Empirisch: 4 < 1 maand: derdegeneratiecefalosporine + amoxicilline; 4 > 1 maand: derdegeneratiecefalosporine. Chemoprofylaxe bij meningokokken: 4 indexpatiënt: bij gebruik ceftriaxon niet nodig; anders rifampicine; 4 gezinsleden: rifampicine p.o. of 1 gift ceftriaxon i.m. 29.1.2 (Meningo-)encefalitis
Etiologie De etiologie is meestal viraal (HSV, enterovirussen, arbovirussen). Bij HSV-infecties van het oudere kind betreft het vaak een endogene reactivatie vanuit het ganglion trigeminus. Dit verklaart de temporale lokalisatie van de infectie in het brein. Bij een specifieke reisanamnese kunnen ook andere verwekkers worden gevonden (bijv. Frühsommerencefalitis (Alpengebied), Western equine encephalitis (VS), Japanse encefalitis (verre oosten)).
Symptomen Hoofdpijn, meningeale prikkeling met gestoord bewustzijn, vaak convulsies. Prodromale klachten vooraf waaronder keelpijn, koorts en verkoudheidsklachten. Enterovirale en arbovirale encefalitis vertonen vaak een seizoensgebonden clustering (midzomer en herfst).
270
Hoofdstuk 29 · Infectieziekten
Differentiaaldiagnose
Symptomen
Bacteriële meningitis, primaire neurologische aandoeningen, postinfectieuze encefalopathie.
Purulent secreet wijst op infectie, waterig secreet en jeuk wijzen op allergie.
Diagnostiek
Diagnostiek
4 Liquorpunctie: cellen, glucose, eiwit, virale diagnostiek (PCR). 4 Feces en keelwat voor virale diagnostiek (PCR).
4 Niet nodig bij milde klachten. 4 Bij veel pus: kweek en resistentiebepaling. 4 Bij verdenking op HSV of VZV (zoster ophthalmicus): PCR virale verwekkers. 4 Evaluatie allergie: anamnese, aantal eosinofielen, RAST. 4 Bij gestoorde visus: consult oogarts.
Complicaties De algehele mortaliteit bedraagt ongeveer 5 %. Een hogere mortaliteit wordt vooral waargenomen bij neonatale HSV-infecties (tot 30 %). Ernstige complicaties of neurologische schade wordt gemeld in 5–30 % van de gevallen, afhankelijk van de gevonden verwekker. Ook op langere termijn kunnen nog leer- en gedragsproblemen worden gediagnosticeerd.
29
Behandeling 4 HSV-encefalitis: aciclovir (denk aan hoge dosering bij neonaten!). 4 Enterovirale encefalitis: geen specifieke behandeling mogelijk; hoge dosis IVIG bij antistofdeficiënte patiënten. 4 Overige virale verwekkers: meestal geen specifieke therapie voorhanden. 29.2
Ooginfecties
29.2.1 Conjunctivitis
Etiologie 4 Bacterieel: meestal ongekapselde Haemophilus influenzae, pneumokokken, soms Staphylococcus aureus of streptokokken; bij pasgeborenen: gonokokken, C. trachomatis. 4 Viraal: adenovirus, enterovirus, HSV, VZV. 4 Anatomisch: verstopte traanbuis. 4 Allergisch: hooikoorts, diercontact. 4 Trauma: vreemd voorwerp zoals ijzersplinters, verbranding.
Behandeling 4 Povidonjodium oogdruppels bij milde klachten. 4 Lokale antibiotica bij positieve kweek. 4 Aciclovir oogzalf bij HSV en VZV. 4 Valaciclovir bij zoster ophthalmicus. 4 Cromoglicinezuur lokaal of antihistaminicum (oraal of lokaal) bij allergie. 4 Corticosteroïden alleen in overleg met oogarts. 4 C. trachomatis en N. gonorrhoeae: antibiotica gericht op verwekker. 29.2.2 Hordeolum
Etiologie Abces van onder- of bovenooglid door Staphylococcus aureus, S. epidermidis of Streptococcus pyogenes (infectie van klieren van Meibom, Moll of Zeis).
Symptomen Typisch klinisch beeld: ronde en rode zwelling in het ooglid.
Diagnostiek Kweek.
Behandeling Warme kompressen, lokale antibiotica na afname kweken (zie conjunctivitis). Indien geen verbetering na 48 uur: incisie.
271 29.3 · Bovenste luchtweginfecties
29
29.2.3 Oogverwonding of post-OK
29.3.2 Sinusitis
Etiologie
Etiologie
Aerobe en anaerobe (bijv. Clostridium) bacteriën.
Meestal viraal, bij aanhoudende klachten ook bacterieel, allergisch, cystische fibrose (CF).
Behandeling Wondbehandeling: antibiotica om bacteriële infectie en complicaties te voorkomen. Empirisch: tweedegeneratiecefalosporine i.c.m. me tronidazol. 29.3
Bovenste luchtweginfecties
29.3.1 Rinitis
Etiologie Meestal viraal.
Symptomen Verstopte neus, verminderde reuk, neusuitvloed, postnasal drip.
Differentiaaldiagnose
Symptomen 4 Neusobstructie, neusuitvloed, postnasal drip. 4 Hoofdpijnklachten verergerend bij persen of bukken. 4 Specifiek voor etmoïditis zijn periorbitale roodheid/zwelling, cave oogbewegingen. 4 Afhankelijk van de leeftijd kunnen verschillende sinussen een rol spelen: 5 sinus ethmoidalis: bij geboorte aanwezig, groei tot leeftijd 12 jaar; 5 sinus sphenoidalis: pneumatisatie vanaf het eerste levensjaar, groei tot in adolescentie; 5 sinus maxillaris: pneumatisatie vanaf het eerste levensjaar, redelijke afmeting bij 6–8 jaar; 5 sinus frontalis: pneumatisatie vanaf het zevende levensjaar, groei tot in adolescentie.
Corpus alienum, septumdeviatie, adenoïdhypertrofie, choanale stenose.
Differentiaaldiagnose
Diagnostiek
Diagnostiek
4 Meestal niet noodzakelijk. 4 Neuswat voor bacteriële kweek niet zinvol. 4 PCR op virale verwekkers op indicatie.
X-sinus (let op leeftijd), eventueel CT-scan.
Complicaties Uitbreiding infectie naar onderste luchtwegen, otitis media.
Behandeling Neusspoelen met NaCl 0,9 %, zo nodig xylometazoline (max. zeven dagen).
Overige infecties van de bovenste luchtwegen.
Complicaties Uitbreiding naar bot en omliggende weke delen: cellulitis orbitalis, osteomyelitis met abcesvorming, trombose van de sinus sagittalis.
Behandeling 4 Neusspoelen met NaCl 0,9 %, xylometazoline (max. zeven dagen). 4 Amoxicilline/clavulaanzuur bij aanhoudende klachten en/of complicaties. 4 Chirurgisch indien complicaties: kaakspoelen, infundibulotomie, etmoïdectomie.
272
Hoofdstuk 29 · Infectieziekten
29.3.3 Adenoïditis/tonsillitis
29.3.4 Otitis media acuta
Etiologie
Etiologie
Meestal viraal, sporadisch bacterieel: groep-A-streptokok (GAS), Haemophilus influenzae, pneumokokken. Kan op elke leeftijd voorkomen.
Meer dan 80 % is van virale oorsprong, soms bacterieel: pneumokokken, Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis. In chronische gevallen ook Staphylococcus aureus en Pseudomonas aeruginosa.
Symptomen Koorts, keelpijn, malaise, slikklachten, foetor ex ore, rode gezwollen tonsillen met puskoppen, rode farynxboog, pijnlijke gezwollen halsklieren.
Differentiaaldiagnose
29
Symptomen Koorts, heftige oorpijn, grijpen naar de oren, malaise, huilen, gehoorverlies vooral bij kinderen 48 uur; 5 risicofactoren voor complicaties; 5 OMA en forse algemene ziekteverschijnselen. 4 Overweeg een oraal antibioticum bij: 5 leeftijd kind 4 x tonsillitis per jaar, recidief na langdurig antibiotica, obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) 4 Overweeg adenotomie (symptomen relevant tot ongeveer 6 jaar) indien: belemmerende neusademhaling, zeer frequente rinitis/oorklachten, OSAS.
Otoscopie: rood, bomberend trommelvlies met afwezige lichtreflex.
Behandeling
29.3.5 Mastoïditis
Etiologie Meestal bacterieel als complicatie van otitis media.
273 29.3 · Bovenste luchtweginfecties
Symptomen
Behandeling
Afstaand rood oor, zwelling achter het oor, pijnklachten, gehoorverlies.
4 Intubatie. 4 Amoxicilline/clavulaanzuur of cefuroxim.
Diagnostiek
29
4 In overleg met KNO-arts. 4 X-aangezicht (schülleropname) of CT sinussen.
29.3.7 Faryngitis
Complicaties Meningitis, hersenabces, uitval nervus facialis (Bell’s palsy), sinustrombose.
Meestal viraal, soms bacterieel, waaronder GAS, Haemophilus influenzae, pneumokokken, meningokokken, Mycoplasma pneumoniae.
Behandeling
Symptomen
4 Conservatief: antibiotica: empirisch amoxicilline/clavulaanzuur. 4 Operatief: mastoïdectomie.
Milde temperatuurverhoging, rinitis, keelpijn, slikklachten, rode hyperemische farynxbogen, soms met beslag.
29.3.6 Epiglottitis
Etiologie Klassieke vorm Haemophilus influenzae type b (Hib), die sinds 1993 nauwelijks meer wordt waargenomen bij het gevaccineerde kind.
Etiologie
Differentiaaldiagnose Mononucleosis infectiosa (EBV-infectie).
Diagnostiek Zie adenoïditis/tonsillitis.
Complicaties Retrofaryngeaal abces, otitis media.
Symptomen
Behandeling
Koorts, inspiratoire stridor, kwijlen, slikklachten, niet hees, kin vooruitgestoken (‘tilted’ positie opdat maximale diameter van de luchtweg wordt verkregen).
Feneticilline of amoxicilline.
Differentiaaldiagnose Laryngitis subglottica, aspiratie corpus alienum.
Diagnostiek 4 Bij verdenking terughoudend zijn met diagnostiek en opwinding vermijden. 4 Niet in keel kijken voordat KNO-arts of anesthesie aanwezig is voor spoedintubatie. 4 Na intubatie verdere diagnostiek: bloedkweek, zo mogelijke lokale kweek.
Complicaties Apneu, verstikking.
29.3.8 Roodvonk (scarlatina)
Etiologie Reactie op erytrogeen toxine geproduceerd door groep-A-streptokok (GAS). Incubatietijd: 1 tot 5 dagen na faryngitis, impetigo.
Symptomen Diffuus, vurig rood exantheem met fijne papels (schuurpapierstructuur) en soms petechiën. De periorale huid is vaak opvallend bleek (narcosekapje). De tong vertoont eerst vergrote rode papillen te midden van een wit tongbeslag (aardbeientong). Later verdwijnt het beslag, waarbij de vergrote papillen nog wel zichtbaar zijn (frambozentong). De uitslag begint
274
Hoofdstuk 29 · Infectieziekten
in de lichaamsplooien en breidt zich snel uit naar vrijwel het gehele lichaam. Duur: enkele dagen tot een week. Na verdwijnen van het erytheem vervellen vooral de handpalmen, vingers, voetzolen en tenen. Voorkeursleeftijd 4–12 jaar.
Aspiratie van corpus alienum, epiglottitis.
Diagnostiek
Ziekte van Kawasaki, adenovirusinfectie, mazelen, allergische reacties.
4 Westley-kroepscore. 4 Laboratoriumdiagnostiek niet in acute fase bij stridor. 4 Eventueel neusspoelsel voor virale diagnostiek (PCR).
Diagnostiek
Complicaties
4 Beloop van klinisch beeld. 4 Keelkweek op groep-A-streptokokken. 4 Serologie: AST, anti-DNase. 4 Urine: algemeen onderzoek ter uitsluiting of bevestiging glomerulonefritis. 4 Differentiëren van ziekte van Kawasaki (zie . tab. 28.2 en 7 par. 28.4 voor de lijst met criteria).
Apneu, bacteriële laryngotracheobronchitis.
Differentiaaldiagnose
29
Differentiaaldiagnose
Beloop Roodvonk behoort tot de klassieke ‘kinderziekten’ ( = wordt slechts eenmaal doorgemaakt). Door productie van antistoffen tegen de toxine zal het klinische beeld zich in de toekomst niet meer voordoen, ondanks het feit dat GAS-infecties wel recidiveren.
Behandeling Symptomatisch (dexamethason oraal, verneveling Pulmicort, z.n. adrenaline), afhankelijk van de Westley-kroepscore. 29.3.10
Lymphadenitis colli
Etiologie
Acuut reuma (na circa 2–3 weken), glomerulonefritis (na 1 tot 2 weken).
4 Bacterieel: GAS, Staphylococcus aureus. 4 Viraal: diverse virussen waaronder EBV en CMV. 4 Parasitair: toxoplasmose. 4 Minder frequent: atypische mycobacteriën, kattenkrabziekte. 4 Zeldzaam: Mycobacterium tuberculosis, Haemophilus influenzae.
Behandeling
Symptomen
Feneticilline of amoxicilline.
Bovenste luchtweginfectie, tonsillitis, huid-, gebitsinfectie, pijnlijke klieren, koorts, malaise en myalgie.
29.3.9 Laryngitis subglottica
Differentiaaldiagnose
Complicaties
Etiologie Meestal viraal (para-influenzavirus type 1–3, coronavirus), soms secundaire bacteriële infectie.
Symptomen Koorts, inspiratoire stridor (vooral toename in de avonduren), heesheid, blafhoest, soms levensbedreigende vernauwing van de luchtwegen (Westley-kroepscore; zie 7 H. 7).
4 Maligniteit bij aanwezigheid lymfeklierzwelling elders en/of hepatosplenomegalie. 4 Lymfadenitis door non-humane mycobacteriën ontstaat veelal langzaam, is niet pijnlijk, unilateraal, en anterocervicaal gelokaliseerd. Meestal is er geen koorts.
275 29.4 · Onderste luchtweginfecties
Diagnostiek 4 Laboratorium: bloedbeeld, BSE/CRP, streptokokken serologie. 4 Diagnostiek toxoplasmose en kattenkrabziekte (Bartonella henselae) indien contact met katten. 4 X-thorax bij verdenking maligniteit ter uitsluiting van mediastinale klieren. 4 Focusonderzoek (bijv. keelwat, X-sinus, gebitsstatus). 4 Zo nodig aanvullende diagnostiek tuberculose (Mantouxtest/TB-spot/QuantiFERON). 4 Excisie: als de diagnose onzeker blijft, is een excisiebiopt of een dunnenaaldaspiratie onder lokale of algehele anesthesie soms noodzakelijk. 4 Verkregen materiaal moet worden ingestuurd voor kweek (bacteriën, (atypische) mycobacteriën, schimmels), PCR (kattenkrabziekte, mycobacteriën) en pathologisch-anatomisch onderzoek. 4 Bij verdenking maligniteit ook immunologisch, cytologisch en cytogenetisch onderzoek overwegen.
Behandeling 4 Empirisch: amoxicilline of amoxicilline/ clavulaanzuur. 4 Toxoplasmose: 5 indien niet immuungecompromitteerd: afwachten of chirurgische excisie; 5 Indien immuungecompromitteerd: in overleg met academisch centrum, combinatie van pyrimethamine, sulfadiazine en folinezuur. 4 Incisie bij abcedering (kweken). 4 Atypische mycobacteriën: voorkeur voor totale excisie van aangedane klieren. 4 In een vroeg stadium valt antibiotische therapie (rifabutine + claritromycine) te overwegen. 4 Tuberculose: nadere diagnostiek nodig; behandeling in overleg met centrum. 4 Kattenkrabziekte: symptomatisch, antibiotica zijn niet geïndiceerd. 4 Bij immuungecompromitteerde patiënten met systemische kattenkrabziekte zijn ciproxine, doxycycline of een macrolide effectief
29
gebleken. Er zijn weinig gegevens bekend over de behandeling van lokale lymfeklierzwelling. 29.4
Onderste luchtweginfecties
29.4.1 Pneumonie
Etiologie 4 Vaak viraal ( > 70 %): RSV, rinovirus, humaan coronavirus (HCoV), humaan metapneumovirus (hMPV), influenzavirus, adenovirus. 4 Bacterieel ( 3 maanden geleden is geplaatst) bij PET/CT of leukocyten SPECT/CT. 5 afwijkingen rond klep bij cardiale CT. Minor criteria: 1. predisponerende hartaandoening of intraveneus drugsgebruik; 2. koorts: ≥ 38 °C; 3. vasculaire fenomenen: arteriële embolie, septische longinfarcten, mycotisch aneurysma, intracraniële hemorragie, Janewaylaesies; 4. immunologische fenomenen: glomerulonefritis, Oslernoduli, Rothvlekken, reumafactor positief; 5. microbiologisch bewijs: positieve bloedkweek, maar niet voldoend aan de criteria.
Behandeling 4 Antibiotica: intraveneus en langdurig (gemiddeld > 6 weken): 5 empirisch: behandeling altijd in overleg met tertiair centrum; 5 zonder antibiotica bijna 100 % mortaliteit en/of ernstige complicaties. 4 Bij kunstmateriaal of gestoorde immuniteit vaak andere verwekkers. 4 Symptomatisch: bedrust en behandeling hartfalen. 4 Chirurgie (verwijderen van kunstmateriaal of vegetaties): vooral bij persisteren van infectie ( > tien dagen koorts, verandering geruis, hartfalen, persisterende positieve bloedkweken). 4 In voorkomende gevallen endocarditis profylaxe (zie 7 H. 31).
29
29.8.2 Pericarditis
Etiologie 4 Bacterieel: Staphylococcus aureus, incidenteel andere verwekkers. 4 Bij aanwezigheid van risicofactoren voor tuberculose ook Mycobacterium tuberculosis overwegen. 4 Na correctieve hartchirurgie: Staphylococcus aureus of Staphylococcus epidermidis. 4 Viraal: enterovirussen (vnl. Coxsackie-B-virus).
Symptomen 4 Koorts, agitatie, kortademigheid, nietproductieve hoest, soms pijn in of op de borst, tachycardie. 4 In vergevorderd stadium: hartfalen en forward failure door dreigende tamponnade. 4 Soms wordt pericarditis gezien in aansluiting op pneumonie of osteomyelitis.
Differentiaaldiagnose Postpericardiotomiesyndroom, uremie, autoimmuunziekten (waaronder SLE, reumatoïde artritis), FMF-syndroom (familiaire Middellandse Zeekoorts), sarcoïdose.
Diagnostiek 4 Auscultatie: zachte harttonen, pericardwrijven. 4 ECG: tachycardie, non-specifieke ST-T-golven, laag voltage QRS-complexen. 4 Echocardiografie: pericardeffusie. 4 Pericardpunctie: kweek, PCR, cellen, eiwit, albumine, LDH, soortelijk gewicht, cholesterol.
Complicaties Harttamponnade, pericardfibrose.
Behandeling 4 Drainage indien er een belemmering van de hartfunctie is. 4 Bij bacteriële infectie is drainage onderdeel van de behandeling. 4 Antibiotica: empirisch amoxicilline/clavulaanzuur of tweedegeneratiecefalosporine.
282
Hoofdstuk 29 · Infectieziekten
29.8.3 Myocarditis
Behandeling
Etiologie
4 Afhankelijk van de verwekker zo mogelijk oorzakelijk. 4 Symptomatisch: ondersteunend (diuretica, tijdelijke vochtbeperking, afterloadreductie). 4 Bij eindstadium hartfalen: harttransplantatie.
4 Meestal virale oorsprong: echovirus, Coxsackie-B-virus. 4 Bacterieel: meningokokken, groep-A-streptokokken, Salmonella typhi, Mycoplasma pneumoniae. 4 Schimmels en gisten: Candida, Histoplasma, Cryptococcus. 4 Protozoa: Trypanosoma cruzi (ziekte van Chagas), Toxoplasma, Plasmodium malariae, Leishmania.
Symptomen
29
4 Passend bij hartfalen: tachycardie, galopritme, soms nieuw geruis, tachypneu, hepatomegalie, soms koorts. 4 In anamnese regelmatig recent ‘viraal’ infect. 4 In een vergevorderd stadium respiratoire insufficiëntie.
Differentiaaldiagnose 4 Pericarditis, gedilateerde cardiomyopathie door bijvoorbeeld metabole oorzaak. 4 Wordt vaak pas laat herkend en dan aanvankelijk geduid als pneumonie.
Diagnostiek 4 Auscultatie: galopritme. 4 ECG: sinustachycardie, aspecifieke repolarisatiestoornissen (vlakke T-toppen, T-topinversie). 4 X-thorax: groot gedilateerd hart, overvulde longvaten. 4 Echocardiografie: dilatatie linkerkamer en -boezem, secundaire mitralisinsufficiëntie, slechte contractiliteit. 4 Virusdiagnostiek: PCR pericardvocht, feces en keelwat.
Complicaties 4 Respiratoire insufficiëntie, aritmieën, eindstadium hartfalen. 4 Spontaan herstel van de hartfunctie treedt regelmatig op.
29.9
Koorts en neutropenie
29.9.1 Koorts
Etiologie Koorts is een belangrijk alarmsignaal bij kinderen met neutropenie (granulocyten 8 jaar) gedurende 21 dagen, of ceftriaxon intraveneus gedurende 14 dagen. Vroege gedissemineerde Lymeziekte met neuroborreliose (pleiocytose en/of antistofsynthese in liquor): 4 ceftriaxon i.v. gedurende 14 dagen. Late gedissemineerde ziekte zonder neuroborreliose (chronische artritis): 4 amoxicilline per os gedurende 30 dagen, of 4 doxycycline (kinderen > 8 jaar) 2 dd 100 mg gedurende 30 dagen, of 4 ceftriaxon intraveneus gedurende 14 dagen.
Gezien het brede scala van klinische presentaties kan Lymeziekte lijken op een groot aantal ziektebeelden.
Late neuroborreliose: 4 ceftriaxon i.v. gedurende 4 weken.
Diagnostiek
Zie voor andere vormen van late ziekte de richtlijn.
4 Geen serologie inzetten bij vage, niet passende klachten! 4 Tot 10 % van de populatie is seropositief zonder klinische ziekteverschijnselen. 4 Op indicatie serologie (IgG en IgM): 5 positieve serologie moet worden gevolgd door immunoblot ter bevestiging; 5 negatieve serologie bij kort bestaande klachten ( viervoudig) in gepaarde monsters.
Diagnostiek
Complicaties
4 Virusisolatie (kweek/PCR) uit de keel/urine, eventueel uit liquor of serologie rubella-IgM.
Bronchitis, otitis media, pneumonie, encefalitis, subacute scleroserende pan-encefalitis, secundaire bacteriële infecties zoals lymfadenitis.
288
Hoofdstuk 29 · Infectieziekten
Behandeling
Diagnostiek
4 Symptomatisch; secundaire bacteriële infectie met antibiotica. 4 Profylaxe: BMR-vaccinatie (zie 7 H. 26).
4 Bloedbeeld (soms lymfocytose), virusisolatie speeksel, virusserologie. 4 Bij verdenking op pancreatitis: amylase in serum en urine. 4 Bij verdenking op meningo-encefalitis: liquoronderzoek voor virusisolatie (PCR/kweek), celaantal, eiwit, glucose.
29.12.4
xanthema subitum (zesde E ziekte)
Etiologie Humaan herpesvirus 6 (HHV6). Incubatietijd: 5 tot 15 dagen.
Symptomen
29
4 Vooral bij kinderen tussen 6–24 maanden. 4 Typisch is plotselinge temperatuurstijging, koorts en milde lymfadenitis gedurende enkele dagen. 4 Exantheem is vrij licht, erythemateus, maculopapulair gedurende 1 à 2 dagen na normaliseren van de temperatuur.
Diagnostiek Geen. Klinisch beeld vaak diagnostisch. Eventueel PCR of antistoftiterstijging.
Complicaties Encefalitis (zeldzaam), febriele convulsie.
Behandeling Geen. 29.12.5
Bof (parotitis epidemica)
Etiologie Paramyxovirus. Incubatietijd: 14–21 dagen. Besmettelijkheid: vrij gering (speeksel), 1–2 dagen voor speekselklierzwelling tot 5 dagen daarna. Immuniteit: levenslang.
Symptomen Soms koorts, pijnlijke, gezwollen speekselklieren, vooral de glandula parotidea.
Complicaties Pancreatitis, meningo-encefalitis, orchitis, oöforitis.
Behandeling 4 Symptomatisch. 4 Profylaxe: BMR-vaccinatie (zie 7 H. 26). 29.12.6
Epstein-Barrvirus (mononucleosis infectiosa/ ziekte van Pfeiffer)
Etiologie Epstein-Barrvirus. Incubatietijd: 30 tot 50 dagen.
Symptomen Algemene malaise, keelpijn, buikpijn, petechiën op palatum, enantheem in de mond, lymfadenopathie, tonsillitis, hepatosplenomegalie.
Diagnostiek 4 Bloedbeeld: (atypische lymfocyten). 4 Paul-Bunnelltest of EBV-screeningstest niet betrouwbaar bij kinderen 80 %) worden tijdens de partus geïnfecteerd door verticale transmissie (van moeder naar kind).
Diagnostiek Screening neonaat geboren uit HIV-positieve moeder: 4 dag 0–2: HIV-PCR ter uitsluiting van een intra-uterien verworven infectie; 4 week 6: HIV-PCR ter uitsluiting perinatale infectie; 4 na week 16: HIV-PCR ter bevestiging HIV-negatieve status. Kind is als HIV negatief te beschouwen indien: 4 tweemaal negatieve PCR (week 6 en na week 16), of 4 negatieve serologie bij leeftijd > 18 maanden. Screening op HIV bij kind > 18 maanden (bijv. adoptie/vluchteling/klinisch verdacht): 4 HIV-serologie en bepalen van p24-antigeen; 4 indien serologie positief: HIV-PCR. Een positieve HIV-PCR-test moet worden bevestigd op een nieuw af te nemen bloedmonster.
29
Vanwege de complexiteit van de behandeling moet de patiënt voor behandeling worden doorverwezen naar een van de vier HIV-behandelcentra (AMC/AKZ Amsterdam, AZG/Beatrix Kinderziekenhuis Groningen, UMC/WKZ Utrecht, Erasmus MC-Sophia Rotterdam).
Complicaties 4 HIV-geassocieerde opportunistische infecties en maligniteiten. 4 Medicatiegerelateerde bijwerkingen (onder meer hypercholesterolemie, osteoporose).
Behandeling Highly active antiretroviral therapy (HAART). Combinatie van medicatie uit verschillende klassen: 4 nucleosideanaloge reverse-transcriptaserem mers (NRTI); 4 non-nucleosideanaloge reverse-transcriptase remmers (NNRTI); 4 proteaseremmers (PI); 4 entry-, fusie- en integraseremmers (FI); 4 maturatieremmers; Naast HAART symptomatische behandeling van mogelijke opportunistische infecties.
Preventie Meer dan 80 % van de kinderen verkrijgt de infectie via verticale transmissie. De mogelijkheid bestaat om een profylactische behandeling te initiëren, waardoor een infectie kan worden voorkomen. Het belangrijk ste aspect is de behandeling van de zwangere, waarbij moet worden gestreefd naar een niet detecteerbare viral load in de tweede helft van de zwangerschap. Post partum wordt het kind behandeld met zidovu dine en lamivudine of eventuele andere medicatie als er sprake is van een resistent virus bij de moeder (zie NVK-richtlijn HIV-expositieprotocol neonaten, inclusief follow-up pasgeborene en kind ). 7 www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnenoverzicht/Details/tabid/1558/articleType/ ArticleView/articleId/905/HIV-expositie-protocol-neonaten-inclusief-follow-up-pasgeborene-en-kind.aspx.
290
Hoofdstuk 29 · Infectieziekten
29.13
Aangifte van infectieziekten
De in Nederland aan te geven infectieziekten worden ingedeeld in vier groepen: 4 groep A: mogelijk gedwongen thuisisolatie/ gedwongen opname (quarantaine)/gedwongen onderzoek/verbod op beroepsuitoefening; 4 groep B1: mogelijk gedwongen thuisisolatie/ gedwongen opname (isolatie)/gedwongen onderzoek/verbod op beroepsuitoefening; 4 groep B2: verbod op beroepsuitoefening; 4 groep C: geen dwingende maatregelen, maar melding nodig voor inzet van advies en maatregelen ter voorkoming van verspreiding.
29
Naast meldingsplichtige ziekten moet het hoofd van een instelling waar kwetsbare groepen mensen verblijven (verzorgingshuis, kinderopvang e.d.) ieder ongewoon aantal patiënten met een ziekte melden waarbij een infectieziekte wordt vermoed, maar zeker in geval van diarree, geelzucht, huiduitslag of ernstige ziekten. Voor sommige infecties bestaat een meldingsplicht volgens de Wet publieke gezondheid. Aangiftekaarten kunnen worden aangevraagd bij de GGD en zijn te downloaden via: 7 www. RIVM.nl/Onderwerpen/M/Meldingsplicht_infectieziekten. Voor elk ziektegeval uit de groepen A, B1 of
B2 moet een afzonderlijke aangiftekaart worden gebruikt. Op één aangifteformulier mogen meer gevallen uit groep C worden vermeld, zonder vermelding van naam en adres van de patiënt. Afhankelijk van uitbraken, WHO-richtlijnen en landelijke situaties kan de meldingslijst wijzigen. Voor de laatste gegevens verwijzen wij u naar bovenstaande internetlink. De GGD geeft de binnenkomende meldingen officieel door aan een Inspecteur die werkzaam is bij het Staatstoezicht op de Volksgezondheid. In de praktijk is dit gedelegeerd aan het Centrum Infectieziektenbestrijding (CIb), dat is ondergebracht bij het RIVM. Sinds enkele jaren worden meldingen geanonimiseerd gedaan via internet over een versleutelde verbinding. Ook de GGD moet binnen een bepaalde tijd de melding hebben doorgegeven aan het CIb.
z Relevante bronnen
4 7 RIVM.nl. 4 7 www.RIVM.nl/Onderwerpen/M/ Meldingsplicht_infectieziekten. 4 7 www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnenoverzicht.aspx. 4 7 wetten.overheid.nl/BWBR0024705.
291
Immunodeficiëntie E. de Vries, J.J.M. van Dongen en G.J.A. Driessen
30.1 Inleiding – 292 30.2 Recidiverende infecties van de luchtwegen en het KNOgebied – 292 30.3 Failure to thrive – 293 30.4 Recidiverende pusvormende infecties – 296 30.5 Ongewone of ongewoon ernstig verlopende infecties – 296 30.6 Recidiverende infecties met eenzelfde soort pathogeen – 297 30.7 Auto-immuunziekte of chronisch inflammatoire ziekte; lymfoproliferatie – 297 30.8 Karakteristieke combinaties van klinische verschijnselen bij bepaalde syndromen – 297 30.9 Angioneurotisch oedeem – 297
© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Derksen-Lubsen et al. (Red.), Compendium kindergeneeskunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1792-9_30
30
30
292
Hoofdstuk 30 · Immunodeficiëntie
30.1
Inleiding
Primaire immunodeficiënties (PID’s) zijn zeldzaam; de incidentie varieert van 1:500 voor IgA-deficiëntie tot 1:500.000 voor sommige vormen van severe combined immunodeficiency (SCID). Een tijdige diagnose is belangrijk, zowel voor vroegtijdige behandeling en de prognose van de patiënt als voor genetisch advies aan de familie. Het herkennen van PID kan moeilijk zijn. Het Europese protocol voor de herkenning van PID’s is opgebouwd in stappen1 (hierna kort beschreven) en gaat uit van de klinische presentatie van de patiënt. Infecties zijn de belangrijkste uitingsvorm van PID, maar zeker niet de enige vorm van presentatie. Vele symptomen en verschijnselen kunnen passen bij PID; vaak zijn dit veelvoorkomende of atypische symptomen.2 Voor screenend gebruik volstaat het de acht verschillende klinische presentaties van storingen in het afweersysteem te onderscheiden (. tab. 30.1). Gevonden verwekkers kunnen eveneens behulpzaam zijn (. tab. 30.2). Voor een uitgebreide bespreking verwijzen we naar het oorspronkelijke artikel. Gebruik voor de interpretatie van de uitkomsten altijd leeftijdgerelateerde normaalwaarden (. tab. 30.3) om onjuiste interpretatie te voorkomen. 30.2
ecidiverende infecties van de R luchtwegen en het KNO-gebied
Jonge kinderen maken regelmatig infecties van de bovenste luchtwegen en het KNO-gebied door. De frequentie neemt toe door passief roken en bezoek aan het kinderdagverblijf. Daarnaast spelen
1
2
De Vries E; in collaboration with European Society for Immunodeficiencies (ESID) members. Patient-centred screening for primary immunodeficiency, a multi-stage diagnostic protocol designed for non-immunologists: 2011 update. Clin Exp Immunol. 2012;167(1):108–19. De Vries E, Driessen G. Educational paper: Primary immunodeficiencies in children: a diagnostic challenge. Eur J Pediatr. 2011;170(2):169–77.
slijmvlieszwelling door allergie en/of bronchiale hyperreactiviteit of obstructie door een vergroot adenoïd regelmatig een rol. Soms is gastro- oesofageale reflux of ijzergebrek als onderliggend probleem aanwezig, zelden bronchopulmonale dysplasie, cystische fibrose, een corpus alienum, een congenitale anomalie, ciliaire dyskinesie of alfa-1-antitrypsinedeficiëntie. Als de infecties ongewoon frequent of langdurig zijn, het kind er toenemend onder lijdt, ongewone complicaties optreden, vooral bacteriele verwekkers zoals Haemophilus influenzae en pneumokokken worden gevonden of bijkomende diarree door Giardia lamblia optreedt, dan is het zinvol verder onderzoek te doen naar een afweerstoornis (stappenplan in . tab. 30.4; zie ook . tab. 30.2). Wees bedacht op een ‘positieve’ familieanamnese met andere patiënten of met consanguiniteit; in dat geval is de kans op aanwezigheid van een afweerstoornis vergroot. Recent is er voor diagnostiek naar onderliggende aandoeningen bij kinderen met recidiverende luchtweginfecties een evidence-based protocol verschenen, waarin de diagnostische benadering inclusief onderzoek naar immuundeficiënties is weergegeven (7 www. luchtweginfecties.org). De meeste kinderen met recidiverende infecties van de luchtwegen en het KNO-gebied hebben geen PID. Slechts zelden is er congenitale agammaglobulinemie, die altijd met immunoglobulinesubstitutie moet worden behandeld. Daarbij is een genetische diagnose met counseling van de familie aangewezen. Vaker zal een beperkte stoornis in de antistofproductie worden gevonden, zoals IgA-deficiëntie, IgG-subklassendeficiëntie, antipolysacharide-antistofdeficiëntie of een combinatie daarvan. Vooral antipolysacharide-antistofdeficientie en combinaties van afwijkingen hebben klinische relevantie. Meestal volstaat een periode van antibiotische profylaxe en groeit het kind over de problemen heen. Soms is er een zich ontwikkelende common variable immunodeficiency (CVID), ofwel late onset hypogammaglobulinemie, waarbij immunoglobulinesubstitutie noodzakelijk kan worden. Vandaar dat herhalen van het onderzoek bij blijvende problemen essentieel is om complicaties zoals bronchiëctasieën te voorkomen. Deze blijken namelijk ook bij kinderen al voor te komen.
293 30.3 · Failure to thrive
30
. Tabel 30.1 Klinische presentaties van PID 1
recidiverende infecties van de luchtwegen en het KNO-gebied
2
failure to thrive in het eerste levensjaar
3
recidiverende pusvormende infecties
4
ongewone of ongewoon ernstig verlopende infecties
5
recidiverende infecties met hetzelfde soort pathogeen
6
auto-immuunziekte of chronische inflammatoire ziekte, lymfoproliferatie
7
karakteristieke combinaties van klinische verschijnselen in bepaalde syndromen
8
angioneurotisch oedeem
. Tabel 30.2 Relatie tussen verwekker en afweerstoornis verwekker
mogelijke afweerstoornis
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae
IgA-, IgG-subklassendeficiëntie antipolysacharide-antistofdeficiëntie complementdeficiëntie agammaglobulinemie
Campylobacter, Mycoplasma, Ureaplasma, enterovirussen, Giardia lamblia
agammaglobulinemie
Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoea
complementdeficiëntie
Staphylococcus aureus, Candida (diepe infecties), Aspergillus
fagocytenstoornis
mycobacteriën, Salmonella, virussen, Aspergillus, Candida (oppervlakkig), Pneumocystis, Toxoplasma, Microsporidia
T-lymfocytenstoornis
30.3
Failure to thrive
Het komt met enige regelmaat voor dat een kind niet goed gedijt, vaak in combinatie met langdurige diarree van onbekende origine. Dit kan vele oorzaken hebben. Slechts af en toe zal PID de onderliggende oorzaak zijn; toch is vroege herkenning hiervan essentieel, aangezien het meestal ernstige, levensbedreigende vormen van PID betreft, zoals SCID. Een vroege diagnose (met preventie van complicaties) in combinatie met een bijtijds uitgevoerde stamceltransplantatie heeft tegenwoordig een goede prognose (stappenplan in . tab. 30.5). Gezien de matige resultaten van stamceltransplantatie bij laat gediagnosticeerde
SCID-patiënten, maar uitstekende resultaten bij vroegtijdig gediagnosticeerde patiënten, wordt op dit moment verkend of SCID kan worden toegevoegd aan het neonatale screeningsprogramma (de ‘hielprik’), zodat SCID-patiënten in de toekomst vroegtijdig stamceltransplantatie kunnen ontvangen. Als er sprake is van PID, betreft dit meestal een gecombineerde vorm met zowel een ernstige T-lymfocytaire stoornis als een ernstige antistofdeficientie, al dan niet in het kader van een bepaald syndroom. Ernstige, niet te bestrijden en vaak opportunistische (. tab. 30.2) infecties met orgaanfalen en overlijden zijn het gevolg als behandeling uitblijft.
294
Hoofdstuk 30 · Immunodeficiëntie
. Tabel 30.3 Leeftijdgerelateerde normaalwaarden voor serumspiegels van IgG, IgA en IgM, serumspiegels van IgG-subklassen en lymfocytensubpopulaties in perifeer bloed. (Bronnen: Vries E de, Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:2192–6. Comans-Bitter WM. J Pediatr. 1997;130:388–93) A: serumspiegels van IgG, IgA en IgM leeftijd
IgG (g/l)
IgA (g/l)
IgM (g/l)
pasgeborenen
6,1–15,4
0,01–0,04
0,06–0,3
3 mnd
1,7–5,6
0,05–0,5
0,3–1,0
6 mnd
2,0–6,7
0,08–0,7
0,3–1,0
1 jaar
3,3–11,6
0,1–1,0
0,4–1,7
2–6 jaar
4,0–11,0
0,1–1,6
0,5–1,8
7–12 jaar
6,0–12,3
0,3–2,0
0,5–2,0
volwassenen
7–16
0,7–4
0,4–2,3
B: serumspiegels van IgG-subklassen
30
leeftijd
IgG1 (g/l)
IgG2 (g/l)
IgG3 (g/l)
IgG4 (g/l)
0 mnd
2,4–10,6
0,8–4,1
0,14–0,55
0,04–0,6
1–5 mnd
1,8–7,0
0,4–2,1
0,14–0,70
< 0,03–0,4
6 mnd–1 jaar
2,2–8,2
0,4–2,4
0,15–1,0
< 0,03–0,6
2–6 jaar
3,5–10,0
0,6–3,5
0,14–1,3
< 0,03–1,2
7–18 jaar
3,8–10,0
0,9–5,0
0,15–1,5
< 0,03–2,1
C: lymfocytensubpopulaties in perifeer bloed leeftijd
T-lymfoa
T-helper
T-cytotox
B-lymfo
NK-cel
pasgeborenen
2,8 (0,6–5,0)
1,9 (0,4–3,5)
1,1 (0,2–1,9)
0,6 (0,04–1,1)
1,0 (0,1–1,9)
1 week–2 mnd
4,6 (2,3–7,0)
3,5 (1,7–5,3)
1,0 (0,4–1,7)
1,0 (0,6–1,9)
0,5 (0,2–1,4)
2–5 mnd
3,6 (2,3–6,5)
2,5 (1,5–5,0)
1,0 (0,5–1,6)
1,3 (0,6–3,0)
0,3 (0,1–1,3)
5–9 mnd
3,8 (2,4–6,9)
2,8 (1,4–5,1)
1,1 (0,6–2,2)
1,3 (0,7–2,5)
0,3 (0,1–1,0)
9–15 mnd
3,4 (1,6–6,7)
2,3 (1,0–4,6)
1,1 (0,4–2,1)
1,4 (0,6–2,7)
0,4 (0,2–1,2)
15–24 mnd
3,5 (1,4–8,0)
2,2 (0,9–5,5)
1,2 (0,4–2,3)
1,3 (0,6–3,1)
0,4 (0,1–1,4)
2–5 jaar
2,3 (0,9–4,5)
1,3 (0,5–2,4)
0,8 (0,3–1,6)
0,8 (0,2–2,1)
0,4 (0,1–1,0)
5–10 jaar
1,9 (0,7–4,2)
1,0 (0,3–2,0)
0,8 (0,3–1,8)
0,5 (0,2–1,6)
0,3 (0,09–0,9)
10–16 jaar
1,5 (0,8–3,5)
0,8 (0,4–2,1)
0,4 (0,2–1,2)
0,3 (0,2–0,6)
0,3 (0,07–1,2)
volwassenen
1,2 (0,7–2,1)
0,7 (0,3–1,4)
0,4 (0,2–0,9)
0,2 (0,1–0,5)
0,3 (0,09–0,6)
Alles in 109/l; mediaan (5e–95e percentiel). a T-lymfo CD3+ T-lymfocyt, T-helper CD3+CD4+ helper-T-lymfocyt, T-cytotox CD3+CD8+ cytotoxische T-lymfocyt, B-lymfo CD19+ B-lymfocyt, NK-cel CD3-CD16/56+ naturalkillercel.
295 30.3 · Failure to thrive
30
. Tabel 30.4 Stappenplan bij vermoeden van antistof- of complementdeficiëntie. (Bron: De Vries et al. Clin Exp Immunol. 2011;167:108–19) stap 1: sluit ernstige antistofdeficiëntie en neutropenie uit bepaal
bloedbeeld met leukocytendifferentiatie (trombocytenvolume, absoluut aantal lymfocyten, granulocyten en eosinofielen), serumspiegels van IgG, IgA, en IgM
volgende stap
– neutropenie: ga naar . tab. 30.6, stap 2 – agammaglobulinemie: ga naar stap 3 – verlaagde spiegel van één of meer Ig-isotypen: ga naar stap 2 – normale resultaten: ga naar stap 2b bij recidiverende meningokokkenziekte; wacht 3–6 maanden in geval van recidiverende infecties van de luchtwegen en het KNO-gebied om te zien of spontaan herstel optreedt; als de problemen blijven: ga naar stap 2 (a en b)
stap 2a: antistofdeficiëntie bepaal
indien niet secundair aan geneesmiddelen, lymfoïde maligniteit of immuno globulineverlies (urine, feces): boosterreactie meten (tetanus; ongeconjugeerd pneumokokkenvaccin als leeftijd > 3 jaar; hanteer de afkapwaarden van het betreffende laboratorium voor het interpreteren van de resultaten); overweeg IgG-subklassen en M-proteïnen
volgende stap
ga naar stap 3
stap 2b: complementdeficiëntie bepaal
klassieke en alternatieve complementroute; overweeg MBL; bij angio-oedeem: C1-inhibitor(spiegel), C4 tijdens een aanval
volgende stap
ga naar stap 3
stap 3: overleg met immunoloog (stel zo mogelijk een genetische diagnose) Ig immunoglobuline, KNO keel-neus-oor, MBL mannosebindend lectine.
. Tabel 30.5 Stappenplan bij vermoeden van T-lymfocytaire of gecombineerde afweerstoornis. (Bron: De Vries et al. Clin Exp Immunol. 2011;167:108–19) stap 1: aarzel nooit om SCID en AIDS uit te sluiten bepaal
bloedbeeld met leukocytendifferentiatie (trombocytenvolume, absoluut aantal lymfocyten, granulocyten en eosinofielen), serumspiegels van IgG, IgA en IgM, lymfocytensubpopulaties, tests voor HIV
volgende stap
– HIV-positief: behandelen in overleg met HIV-centrum – agammaglobulinemie en/of lymfopenie: ga naar stap 2 – normale resultaten, maar geen verbetering of geen verklarende diagnose: ga naar stap 2 – vermoeden van SCID vraagt om acuut handelen: ‘emergency’!
stap 2: overleg met een immunoloog (identificeer de verschillende vormen van (S)CID; identificeer communicatiedefecten tussen T-lymfocyten en macrofagen; stel zo mogelijk een genetische diagnose) AIDS acquired immunodeficiency syndrome, HIV humaan immunodeficiëntievirus, Ig immunoglobuline, SCID severe combined immunodeficiency.
Hoofdstuk 30 · Immunodeficiëntie
296
. Tabel 30.6 Stappenplan bij vermoeden van een fagocytaire afweerstoornis. (Bron: De Vries et al. Clin Exp Immunol. 2011;167:108–19) stap 1: zoek naar granulopenie bepaal
bloedbeeld en leukocytendifferentiatie (absoluut aantal granulocyten, microscopische evaluatie); bepaal dit 3× per week gedurende 6 weken bij een cyclisch patroon van koorts en infecties
volgende stap
– granulopenie: ga naar stap 2 – normale resultaten: bepaal serumspiegels van IgG, IgA, en IgM, klassieke en alternatieve complementroute en stap zo nodig over naar . tab. 30.4; ga anders naar stap 3 – neutrofilie: ga naar stap 3
stap 2: identificeer de oorzaak van de granulopenie, overleg met hematoloog geïsoleerde granulopenie
– overweeg secundaire oorzaken: geneesmiddelen, autoantistoffen, ANA, C3/C4, RF, ANCA, Coombs, IgG, IgA, en IgM. Indien normaal: beenmergpunctie (morfologie, chromosomen, kweek), mobilisatietests (G-CSF, prednison), pancreasfunctie – overweeg een metabole ziekte en test hierop
pancytopenie
beenmergpunctie (morfologie, chromosomen, immunofenotypering)
stap 3: overleg met immunoloog (identificeer defecten in fagocytenfunctie; stel zo mogelijk een genetische diagnose)
30
ANA antinucleaire antistof, ANCA antineutrophil cytoplasmic autoantibodies, C complementcomponent, G-CSF granulocyte-colony stimulating factor, Ig immunoglobuline, RF reumafactor.
30.4
Recidiverende pusvormende infecties
Pusvormende infecties (. tab. 30.2) kunnen zich zowel aan de oppervlakte voordoen (huid, mond, slijmvliezen) als in de interne organen (longen, lever, lymfeklieren) en botten. Oppervlakkige infecties bij een beschadigde huid (eczeem, brandwonden) worden doorgaans niet veroorzaakt door een onderliggende afweerstoornis. Als daar geen sprake van is, en zeker als ook onverklaarde granulomateuze ontstekingen en slechte wondgenezing optreden, moet aan een fagocytaire afweerstoornis worden gedacht. Dit betreft vaak neutropenie (iatrogeen, hematologische maligniteit, aplastische anemie), maar slechts zelden een fagocytenfunctiestoornis, zoals chronische granulomateuze ziekte (CGD) (stappenplan in . tab. 30.6). Bij neutropenie is de aanpak van het onderliggende probleem doorgaans bepalend voor de prognose. Met consequente antibiotische
profylaxe, leefregels, op indicatie G-CSF en soms stamceltransplantatie is in geval van congenitale aandoeningen een redelijke prognose te bereiken. 30.5
ngewone of ongewoon ernstig O verlopende infecties
Bij ongewone of ongewoon ernstig verlopende infecties (. tab. 30.2) moet men altijd aan een onderliggende afweerstoornis denken, ook na het eerste levensjaar, hoewel een ongewone presenta tie van een veelvoorkomende ziekte nog altijd frequenter is dan een zeldzame ziekte zoals PID. Ook een virulente stam, immunosuppressieve therapie of een sterk verminderde conditie van de patiënt kan een verklaring zijn. Vroege herkenning van een immunodeficiëntie is echter bepalend voor de prognose, en tijdig onderzoek zoals in 7 par. 30.3 besproken, is aangewezen (stappenplan in . tab. 30.5).
297 30.9 · Angioneurotisch oedeem
30
. Tabel 30.7 Stappenplan voor recidiverende infecties met eenzelfde soort pathogeen. (Bron: De Vries et al. Clin Exp Immunol. 2011;167:108–19) pathogeen
te kiezen stappenplan
intracellulaire bacteriën (bijv. mycobacteriën, Salmonella)
. tabel 30.5, stap 3
meningokokken
. tabel 30.4
Candida
. tabel 30.5 en 30.6
gekapselde bacteriën (bijv. pneumokokken, Haemophilus influenzae)
. tabel 30.4, asplenie (soms . tab. 30.5)
extreme wratten
. tabel 30.5
herpesvirussen
. tabel 30.5
30.6
ecidiverende infecties met R eenzelfde soort pathogeen
Als er geen sprake is van een anatomische afwijking, verhoogde blootstelling of inadequate behandeling van de oorspronkelijke infectie, moet men ook bij herhaald optreden van infecties met eenzelfde soort pathogeen aan een afweerstoornis denken, ook als er verder geen verhoogde infectiegevoeligheid is. Dit betreft dan doorgaans een stoornis in slechts een deel van het afweersysteem, maar de herhaalde infecties kunnen toch levensbedreigend zijn. Vooral op dit gebied zijn belangrijke ontwikkelingen gaande, die maken dat over enkele jaren het advies voor verder onderzoek (zie . tab. 30.7) wezenlijk anders kan zijn. 30.7
uto-immuunziekte of chronisch A inflammatoire ziekte; lymfoproliferatie
Meestal zijn auto-immuunziekte, chronische inflammatoire ziekte en lymfoproliferatie niet geassocieerd met een afweerstoornis, maar dit kan wel, vooral als er ook recidiverende infecties optreden of het ziektebeloop atypisch is. Zowel antistofdeficiëntie, complementdeficiëntie (stappenplan in . tab. 30.4), T-cellulaire stoornissen (stappenplan in . tab. 30.5), apoptosedefecten als familiaire syndromen kunnen aan de combinatie ten grondslag liggen. Overleg zo nodig met een immunoloog.
30.8
Karakteristieke combinaties van klinische verschijnselen bij bepaalde syndromen
Verschillende syndromen kunnen geassocieerd zijn met verschillende vormen van afweerstoornissen met variabele ernst. De uiting hiervan is sterk afhankelijk van het betreffende syndroom en het deel van het afweersysteem dat afwijkend is. Het is van belang aan deze mogelijkheid te denken bij bijzondere patiënten, ook als er andere verklaringen voor de infecties aanwezig zijn. Er zijn namelijk veel syndromen die met immunodeficiënties gepaard kunnen gaan. Overleg zo nodig met een immunoloog. 30.9
Angioneurotisch oedeem
Klassiek angioneurotisch oedeem treedt op na een trigger (bijv. stress, infectie, menses) bij mensen met C1-esterase-inhibitordeficiëntie (. tab. 30.4, stap 2b). Het wordt vaak laat herkend, vooral bij inwendige uitingsvormen (bijv. abdominaal). Onnodige therapieën worden daardoor soms toegepast (bijv. laparotomie). Differentiaaldiagnostisch kan worden gedacht aan allergie, maligniteit, of auto-immuunziekten. Een aanval kan worden gecoupeerd met C1-inhibitorconcentraat.
299
Antimicrobiële therapie N.G. Hartwig, E.P. Buddingh en G.J.A. Driessen
31.1 Inleiding – 300 31.2 Antibacteriële middelen – 301 31.2.1 Indeling in groepen – 301 31.2.2 Overzicht voorkeursantibiotica bij resistente micro-organismen – 306 31.2.3 Empirische antibacteriële therapie – 307 31.2.4 Switchtherapie – 314
31.3 Antivirale therapie – 314 31.3.1 Empirische antivirale therapie op basis van vermoedelijke diagnose – 314
31.4 Antimycotische therapie – 315 31.4.1 Empirische antimycotische therapie – 315
31.5 Antiparasitaire therapie – 316 31.6 Antimicrobiële profylaxe van infectieziekten – 317 31.6.1 Inleiding – 317 31.6.2 Chirurgische patiënten – 317 31.6.3 Antimicrobiële profylaxe op basis van micro-organisme – 317 31.6.4 Antimicrobiële profylaxe op basis van gastheerfactoren – 317 31.6.5 Antimicrobiële profylaxe ten behoeve van de chirurgische patiënt – 317 31.6.6 Endocarditisprofylaxe – 321
31.7 Selectieve darmdecontaminatie (SDD) bij oncologische patiënten – 321 31.7.1 Preventie van bacteriële infecties – 322 31.7.2 Preventie van schimmel-/gistinfecties – 323
31.8 Antibioticumdoseringen, naar leeftijd – 323
De inhoud van dit hoofdstuk is gebaseerd op het Vademecum pediatrische antimicrobiële therapie van het Erasmus MC-Sophia (2005; ISBN 90-75340-109) en op de revisie SWAB-richtlijn Antibiotica voor kinderen, met toestemming van de auteurs. © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Derksen-Lubsen et al. (Red.), Compendium kindergeneeskunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1792-9_31
31
31
300
Hoofdstuk 31 · Antimicrobiële therapie
31.1
Inleiding
Antibiotica zijn effectieve geneesmiddelen gebleken in de bestrijding van infectieziekten. Ook bij kinderen werden en worden antibiotica frequent voorgeschreven. Helaas heeft het veelvuldig voorschrijven van antibiotica mondiaal gezien geleid tot toenemende resistentie (onder meer MRSA en ESBL). Inmiddels zijn er micro-organismen geïsoleerd die nauwelijks meer gevoelig zijn voor antibiotica. Deze resistente micro-organismen beperken de behandelmogelijkheden en vormen een bedreiging voor de patiëntveiligheid. Landelijk en in Europees verband is er een tendens om het antibioticagebruik (ook bij kinderen) terug te dringen. Daartoe worden de volgende argumenten ingebracht: 4 Reductie van antibioticagebruik geeft ook reductie van lokale resistentie. 4 Er zijn effectieve vaccinaties beschikbaar die de a-priorikans op bacteriële infecties sterk verkleinen. 4 Virale verwekkers spelen bij luchtwegklachten een grotere rol dan vroeger werd aangenomen. 4 Antibiotica hebben ook een effect op de gezonde microbiologische flora van de patiënt (het microbioom). Anderzijds moet de patiënt adequaat worden behandeld wanneer er toch sprake is van een bacteriële infectieziekte. Uitstel van adequate behandeling kan leiden tot toegenomen morbiditeit en mortaliteit. Het is in veel gevallen niet mogelijk een kweek af te wachten alvorens met antibiotica te starten. Vanuit deze achtergrond is ‘antibiotic stewardship’ geboren: het verstandig en verantwoord voorschrijven van antibiotica. In de meeste ziekenhuizen heeft antibiotic stewardship gestalte gekregen in de vorm van een antibioticateam of ‘A-team’. Het A-team adviseert de behandelend arts over het voorschrijven van antibiotica. Verder ziet het A-team toe op het antibioticagebruik per afdeling of discipline en verdeelt het de antibiotica in categorieën: 4 categorie 1: vrij voor te schrijven; 4 categorie 2: voorschrijven alleen voor specifieke indicaties; 4 categorie 3: voorschrijven alleen na overleg met het A-team.
Antibiotic stewardship leidt tot een betere outcome voor de patiënt, minder bijwerkingen en lagere zorgkosten en ook tot inperking van antibiotische resistentie. In het licht van verstandig en verantwoord voorschrijven van antibiotica is het belangrijk de volgende vragen te stellen wanneer er een verdenking bestaat op een infectie en men overweegt te starten met antibiotica: a. Is er echt een infectie (of is er een andere verklaring)? b. Welke aanwijzingen ondersteunen het vermoeden op een infectie? c. Wat zijn de vermoedelijke verwekkers? d. Welke diagnostiek is ingezet om het vermoeden te verifiëren? e. Kan de uitslag van diagnostiek worden afgewacht alvorens te starten? f. Wat is het meest geschikte antibioticum? g. Worden de vermoedelijke verwekkers daarmee ook gedekt? Veelal zal men in geval van verdenking op een infectie een voorlopige behandeling instellen nadat materiaal is afgenomen voor kweek en gevoeligheidsbepaling. Op empirische gronden zal voor een specifiek antimicrobieel middel worden gekozen. Dit middel is dan gericht op de meest waarschijnlijke verwekkers van de aangenomen werkdiagnose en heeft vaak een breed spectrum. Soms gebruikt men een combinatie van antimicrobiële middelen, die moet worden bijgesteld zodra men geïnformeerd is over de verwekker en de gevoeligheid. Naast het instellen van een antimicrobiële therapie zullen soms ook andere maatregelen worden genomen, zoals het draineren van een abces of het verwijderen van een geïnfecteerd corpus alienum (bijv. een intraveneuze lijn). Voor actuele informatie over indicaties van antimicrobiële middelen verwijzen we naar de website van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid: 7 www.swab.nl. Voor actuele informatie over doseringen en over on-label en off-label gebruik van antimicrobiële therapie verwijzen we naar de website van het kinderformularium: 7 www.kinderformularium.nl.
301 31.2 · Antibacteriële middelen
Voor de antimicrobiële therapie is de volgende onderverdeling gemaakt: 4 antibacteriële therapie (7 par. 31.2); 4 antivirale therapie (7 par. 31.3); 4 antimycotische therapie (7 par. 31.4); 4 antiparasitaire therapie (7 par. 31.5). 31.2
Antibacteriële middelen
31.2.1 Indeling in groepen
De volgende antibacteriële middelen worden hierna groepsgewijs besproken: 4 bètalactamantibiotica; 5 penicillinen; 5 cefalosporinen; 5 carbapenems; 4 aminoglycosiden; 4 macroliden en lincomycinegroep; 4 glycopeptiden; 4 sulfonamiden/trimethoprim; 4 tetracyclinen; 4 fluorochinolonen; 4 oxazolidinonen.
Bètalactamantibiotica: penicillinen Werking De bactericide werking van penicillinen is gebaseerd op remming van de synthese van de bacteriële celwand. Penicillinen worden door bacteriële dragereiwitten als bouwstenen gezien en in de celwand geïncorporeerd. Door inbouw van penicillinen raakt de architectuur van de celwand echter verstoord, wordt broos en breekt open zodat de bacterie sterft. Penicillinen worden ingedeeld in smalspectrumpenicillinen, bètalactamase-ongevoelige smalspectrumpenicillinen, breedspectrumpenicillinen en breedspectrumpenicillinen gecombineerd met bètalactamaseremmers. De orale smalspectrumpenicillinen (feneticilline en fenoxymethylpenicilline) worden gebruikt bij minder ernstige infecties veroorzaakt door streptokokken (incl. Streptococcus pneumoniae). De parenterale smalspectrumpenicillinen worden gebruikt voor de behandeling van acute infecties veroorzaakt door streptokokken, pneumokokken
31
en meningokokken en ter preventie van acuut reuma. Tot de bètalactamase-ongevoelige smalspectrumpenicillinen behoort flucloxacilline. Flucloxacilline wordt voornamelijk gebruikt bij infecties door Staphylococcus aureus. Tot de breedspectrumpenicillinen behoren amoxicilline, ampicilline, azlocilline, en piperacilline. Zij zijn werkzaam tegen grampositieve kokken, gramnegatieve kokken en gramnegatieve staven. Breedspectrumpenicillinen kunnen dan ook worden toegepast bij vele soorten infecties. Belangrijkste vertegenwoordiger van een breedspectrumpenicilline met bètalactamaseremmer is augmentin, een combinatie van amoxicilline en clavulaanzuur.
Resistentie De productie van bètalactamase is de klinisch belangrijkste vorm van resistentie tegen bètalactam antibiotica. Gramnegatieve bacteriën (o.a. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis), Staphylococcus aureus en Bacteriodes fragilis produceren bètalactamase. Resistentie tegen bètalactamase kan worden omzeild door toevoeging van een bètalactamaseremmer (clavulaanzuur, sulbactam of tazobactam). Het zijn in feite bètalactamantibiotica met een geringe antibiotische activiteit, maar met een zeer sterke anti-bètalactamaseactiviteit door irreversibele binding aan deze enzymen. In combinatie met penicillinen (amoxicilline of piperacilline) wordt het microbiële spectrum van deze middelen uitgebreid. De ontwikkeling van resistentie tegen deze combinatiepreparaten valt in de praktijk mee.
Farmacokinetiek en -dynamiek Absorptie van penicillinen na orale toediening vertoont grote onderlinge verschillen. Uitscheiding van penicillinen vindt grotendeels via de nieren plaats, waardoor hoge concentraties in de urine worden bereikt. Alle penicillinen hebben een korte halfwaardetijd (0,5 tot 1,5 uur). De farmacokinetiek van clavulaanzuur en tazobactam komt goed overeen met die van de penicillinen waarmee zij in de praktijk worden gecombineerd. Ze hebben een korte halfwaardetijd
302
Hoofdstuk 31 · Antimicrobiële therapie
van circa 1 uur en worden grotendeels renaal in onveranderde vorm uitgescheiden.
micro-organismen. Ceftazidim is tevens werkzaam tegen Pseudomonas aeruginosa. Ceftriaxon is vanwege een hoge eiwitbinding Bijwerkingen gecontra-indiceerd bij jonge zuigelingen. Er bestaat daardoor namelijk een verhoogde kans Als bijwerkingen worden vooral huiduitslag, gastro- op kernicterus; intestinale verschijnselen en allergische reacties gezien. Bij hoge doseringen kunnen bloedbeeldaf- 4 vierdegeneratiecefalosporine (cefpirom) heeft hetzelfde spectrum als de derdegeneratiecewijkingen en neurotoxiciteit optreden. falosporinen, maar is nog stabieler tegen De toxiciteit van bètalactamaseremmers is laag; bètalactamase. relatief vaak zijn er gastro-intestinale verschijnselen.
Bètalactamantibiotica: cefalosporinen Werking Cefalosporinen behoren ook tot de bètalactamantibiotica. Hun werking is bactericide. Hun aangrijpingspunt is de synthese van de bacteriële celwand. Cefalosporinen worden door bacteriële dragereiwitten als bouwstenen gezien en in de celwand geïncorporeerd. Door inbouw van cefalosporinen raakt de architectuur van de celwand echter verstoord, wordt broos en breekt open zodat de bacterie sterft.
Resistentie
31
Ook bij cefalosporinen speelt de bètalactamring een hoofdrol in de resistentie. Verschillende micro-organismen hebben enzymen, bètalactamasen of cefalosporinasen die de bètalactamring openknippen waardoor het geneesmiddel zijn werking verliest. Farmaceuten proberen deze resistentie te omzeilen door de bètalactamring chemisch stabieler te maken. Cefalosporinen worden daarom ingedeeld in verschillende generaties, waarbij de gevoeligheid voor bètalactamase/cefalosporinase afneemt bij toename van de generatie: 4 eerstegeneratiecefalosporinen (o.m. cefalexine, cefalotine, cefazoline en cefradine): vooral werkzaam tegen grampositieve microorganismen zoals stafylokokken en streptokokken; 4 tweedegeneratiecefalosporinen (o.m. cefuroxim): goed werkzaam tegen grampositieve micro-organismen, aangevuld met Haemophilus influenzae en vele Enterobacteriaceae; 4 derdegeneratiecefalosporinen (o.m. ceftazidim, cefotaxim, ceftriaxon, en ceftibuten) zijn minder werkzaam tegen grampositieve bacteriën dan de eerste en tweede generatie. Ze zijn echter actiever tegen gramnegatieve
Inmiddels komen cefalosporinen van de vijfde generatie op de markt, die vooral worden ingezet tegen MRSA en andere extended spectrum-bètalactamase (ESBL) producerende micro-organismen. In Nederland is de toegevoegde waarde van deze middelen (nog) zeer gering en meestal zijn er andere keuzemogelijkheden voor behandeling.
Farmacokinetiek en -dynamiek De halfwaardetijd voor de cefalosporinen bedraagt één tot vier uur met uitzondering van ceftriaxon (ongeveer 8 uur). Uitscheiding vindt voornamelijk plaats via de nier. Dosisaanpassing bij nierfunctiestoornis is dan ook aangewezen.
Bijwerkingen De bijwerkingen van de cefalosporinen komen overeen met die van de penicillinen: overgevoeligheidsreacties (minder frequent dan bij de penicillinen) en maagdarmstoornissen.
Bètalactamantibiotica: carbapenems Werking De carbapenems (imipenem en meropenem) zijn bactericide werkende bètalactamantibiotica waarvan het werkingsmechanisme overeenkomt met dat van de penicillinen en cefalosporinen. Ze hebben een zeer breed spectrum, dat vrijwel alle grampositieve, gramnegatieve en anaerobe bacteriën omvat, waaronder Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Bacteroides sp. en Enterobacter sp. Kruisresistentie met penicillinen en cefalosporinen treedt doorgaans niet op. De carbapenems moeten worden beschouwd als ‘reserve’-antibiotica, en zijn vaak het enig beschikbare antibioticum bij multiresistente gramnegatieve bacteriën.
303 31.2 · Antibacteriële middelen
31
Resistentie
Resistentie
Hoewel de bètalactamring van carbapenems zeer stabiel is, zijn er inmiddels micro-organismen (Enterobacteriaceae) die een carbapenemase vormen. Sommige bacteriën zijn intrinsiek ongevoelig voor carbapenems, zoals MRSA, coagulasenegatieve stafylokokken (CNS) en enterokokken.
Resistentie ontstaat doorgaans door bacteriële synthese van inactiverende enzymen. De resistentie is via plasmiden overdraagbaar, zodat deze zich kan uitbreiden tot andere bacteriële species. In Nederlandse ziekenhuizen is resistentie tegen aminoglycosiden beperkt. De volgende micro-organismen zijn intrinsiek resistent tegen aminoglycosiden: anaeroben, streptokokken (waaronder S. pneumoniae en enterokokken) en de meeste grampositieve staven.
Farmacokinetiek en -dynamiek Carbapenems hebben een korte halfwaardetijd van circa één uur en worden grotendeels renaal in onveranderde vorm uitgescheiden. De concentraties in de urine zijn hoog. Imipenem wordt toegediend in combinatie met cilastatine, om afbraak door het dehydropeptidase in de nier te voorkomen.
Bijwerkingen het bijwerkingenprofiel is conform dat van de cefalosporinen. Bij imipenem (niet bij meropenem), worden incidenteel convulsies waargenomen, vooral bij nierfunctiestoornissen en bestaande neurologische aandoeningen. Het gebruik van carbapenems gaat regelmatig gepaard met secundaire infecties door gisten. (Te) snelle infusie van carbapenems kan leiden tot misselijkheid en braken.
Aminoglycosiden Werking Aminoglycosiden (gentamicine, netilmicine, tobramycine en amikacine) zijn bactericide antibiotica die door binding aan het bacteriële ribosoom het aflezen van het messenger-RNA beïnvloeden. Zo wordt de eiwitsynthese van de bacterie verstoord. De binding van aminoglycosiden aan de ribosomen is irreversibel. Als gevolg van deze irreversibele binding hebben aminoglycosiden een post-antibiotisch effect, dat wil zeggen het effect van aminoglycosiden houdt aan terwijl de plasmaspiegel al tot onder de minimaal inhiberende concentratie (MIC) is gedaald. Aminoglycosiden zijn werkzaam tegen meeste gramnegatieve staven (Enterobacteriaceae, Pseudomonas en Acinetobacter species), stafylokokken (S. aureus en enkele CNS) en mycobacteriën (bijv. M. tuberculosis).
Farmacokinetiek en -dynamiek Aminoglycosiden worden geëlimineerd door glomerulaire filtratie. Stapeling vindt plaats in het gehoor- en evenwichtsorgaan en in het nierparenchym. De plasmahalfwaardetijd van aminoglycosiden is gemiddeld twee tot drie uur. De halfwaardetijd bij neonaten (zowel à terme als prematuur) is sterk verlengd. Aminoglycosiden worden parenteraal toegediend omdat de absorptie na orale toediening zeer gering is. Lokale toediening is mogelijk in de vorm van oogdruppels of door middel van implantatie (gentamicinekralen). Aminoglycosiden vertonen een synergistische werking met bètalactamantibiotica, wat wil zeggen dat de combinatie van antibiotica leidt tot snellere sterfte van de bacteriën. Het eenmaal daags toedienen van een hoge dosis aminoglycoside verdient de voorkeur boven het frequenter toedienen van lagere doses. Aminoglycosiden werken sterker naarmate een hogere topspiegel wordt bereikt en er een langduriger post-antibiotisch effect bestaat. Voor patiënten die langer dan drie dagen moeten worden behandeld, wordt aanbevolen dalspiegels te bepalen voorafgaand aan de volgende gift. Voor neonaten en patiënten met een verminderde nierfunctie kan, op basis van spiegels op vaste tijdstippen na toediening, de halfwaardetijd (T1/2) worden bepaald om op basis van die gegevens verder te doseren (zie 7 H. 10).
Bijwerkingen Aminoglycosiden kunnen aanleiding geven tot nefrotoxiciteit (meestal reversibel) en ototoxiciteit (meestal irreversibel). Er zijn geringe verschillen in de toxiciteit tussen de aminoglycosiden onderling.
304
Hoofdstuk 31 · Antimicrobiële therapie
Macroliden en lincomycinegroep Werking Macroliden (azitromycine, claritromycine, erytromycine en roxitromycine) en lincomycinen (clindamycine) hebben een bacteriostatische werking door zich te binden aan de ribosomen en daarmee de RNA-afhankelijke eiwitsynthese te remmen. Het spectrum van de macroliden omvat grampositieve bacteriën zoals streptokokken, Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes en Corynebacterium sp. Tevens zijn ze werkzaam tegen Moraxella catarrhalis en een aantal ‘atypische verwekkers’ zoals Mycoplasma sp., Chlamydia sp. en Legionella pneumophila. Bij infecties veroorzaakt door Haemophilus influenzae zijn van de macroliden alleen azitromycine en claritromycine goed werkzaam. Macroliden worden vooral toegepast bij luchtweg- en huidinfecties. Ze kunnen specifiek worden toegepast bij infecties veroorzaakt door Chlamydia, Mycoplasma en Bordetella pertussis.
Resistentie
31
Resistentie tegen macroliden en lincomycinen kan via twee routes ontstaan: 1. effluxpompmechanisme: de bacterie activeert kanalen om antibiotica snel uit het cytoplasma te pompen; 2. methylering van ribosomaal RNA: door het ribosomale RNA te methyleren passen de macroliden/lincomycinen niet meer op het ribosoom en kan normale eiwitsynthese plaatsvinden.
Farmacokinetiek en -dynamiek Macroliden worden goed geabsorbeerd na orale toediening. Een uitzondering vormt erytromycine, dat onvolledig en sterk wisselend wordt geabsorbeerd. Macroliden dringen goed door in de cel en hebben een groot verdelingsvolume. Alle middelen hebben een vrij lange halfwaardetijd, uiteenlopend van drie uur voor erytromycine tot veertig uur voor azitromycine. De mate van renale excretie is gering, de macroliden worden voornamelijk gemetaboliseerd. Clindamycine heeft een zeer goede weefselspiegel en dringt ook door in abcessen. Het middel is daardoor erg geschikt voor het bestrijden van anaerobe infecties.
Bijwerkingen Erytromycine wordt relatief slecht verdragen en geeft veel maag-darmklachten. De andere macroliden hebben een gunstiger bijwerkingenprofiel. Alleen erytromycine heeft een intraveneuze toedieningsvorm. Clindamycine wordt uitstekend geabsorbeerd en bereikt hoge weefselspiegels. Het is derhalve een geschikt middel om te gebruiken in de switchtherapie (zie 7 par. 31.2.4) mits de verwekker gevoelig is. Clindamycinegebruik is geassocieerd met pseudomembraneuze colitis veroorzaakt door Clostridium difficile.
Glycopeptiden Werking Glycopeptiden (vancomycine en teicoplanine) hebben een bactericide werking door remming van de synthese van de bacteriecelwand. Zij vormen complexe verbindingen met peptidoglycaanbouwstenen (D-Ala – D-Ala) zodat er geen goede celwand kan ontstaan. Vancomycine verandert daarmee de permeabiliteit van de cytoplasmamembraan van de bacterie waardoor deze snel stuk gaat. Het spectrum van de glycopeptiden omvat grampositieve kokken zoals Staphylococcus aureus en Staphylococcus epidermidis, en grampositieve staven zoals Listeria monocytogenes, Corynebacterium sp. en Clostridium sp. De werking tegen enterokokken is bacteriostatisch.
Resistentie De resistentie tegen vancomycine is complex en omvat meerdere genen die betrokken zijn bij toegenomen productie van bacteriële transcriptiefactoren en veranderde peptidoglycaanbouwstenen (D-lactaat – D-lactaat). De glycopeptiden verliezen daarmee een target om aan te grijpen.
Farmacokinetiek en -dynamiek Beide glycopeptiden (vooral teicoplanine) hebben een lange halfwaardetijd en worden grotendeels in onveranderde vorm renaal uitgescheiden. Teicoplanine vertoont een sterke binding aan plasmaeiwitten. Een farmacodynamisch nadeel van glycopeptiden is de matige penetratie in de weefsels (o.m. liquorcompartiment). Het zijn grote
305 31.2 · Antibacteriële middelen
moleculen die met moeite membranen passeren. Soms is er echter bij weefselinfecties door coagulasenegatieve stafylokokken nauwelijks een ander alternatief aanwezig.
Bijwerkingen Regelmatig wordt het ‘red man’-syndroom waargenomen, waarbij de patiënt een heftige roodheid van de huid en het gelaat laat zien, soms gepaard gaand met misselijkheidsklachten. Deze reactie is afhankelijk van de infusiesnelheid en kan worden voorkomen door de infusietijd te verlengen. Ototoxiciteit en nefrotoxiciteit kunnen optreden, hoewel dit veel minder voorkomt dan bij de aminoglycosiden. Monitoring van de spiegels wordt aanbevolen in specifieke categorieën patiënten.
Sulfonamiden/trimethoprim Werking Sulfonamiden (waarvan sulfamethoxazol het meest wordt toegepast) en trimethoprim danken hun bacteriostatische activiteit aan de remming van de bacteriële folinezuursynthese. De meeste bacteriën zijn niet in staat folinezuur op te nemen vanuit de omgeving. Zij bezitten een enzymsysteem om folinezuur zelf te synthetiseren. Op verschillende plaatsen in de productie van folinezuur grijpen sulfonamiden en trimethoprim aan. In combinatie werken ze bactericide. De humane cel heeft geen substraat voor de werking van sulfonamide en is vele malen minder gevoelig voor trimethoprim dan bacteriën. Sulfonamiden hebben een breed werkingsspectrum dat zowel grampositieve als gramnegatieve bacteriën omvat. Trimethoprim is werkzaam tegen vele grampositieve en gramnegatieve bacteriën.
Resistentie Mutaties in de enzymen voor de productie van folinezuur maken dat beide middelen niet goed kunnen aangrijpen. Ook zijn er bacteriën die folinezuur kunnen opnemen uit de omgeving en niet meer afhankelijk zijn van de eigen productie.
Farmacokinetiek en -dynamiek Sulfamethoxazol en trimethoprim worden oraal goed geabsorbeerd en hebben een vrij lange halfwaardetijd.
31
Bijwerkingen Meest voorkomende bijwerkingen zijn afwijkingen van de hematopoëse, overgevoeligheid voor sulfonamiden, leverfunctiestoornissen en ernstige nierinsufficiëntie. Met toevoeging van extra foliumzuur kan de beenmergremming enigszins worden opgevangen. Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik bij jonge zuigelingen ( 3 weken) wordt regelmatig perifere polyneuropathie waargenomen. Ook is er bij kinderen een grotere kans op lactaatacidose. 31.2.2 Overzicht voorkeursantibiotica
bij resistente micro-organismen
Zie . tab. 31.1.
307 31.2 · Antibacteriële middelen
31
. Tabel 31.1 Voorkeursantibiotica bij resistente micro-organismen micro-organisme met resistentie tegen voorkeursantibioticum
voorkeursantibioticum
resistentiemechanisme(n)
alternatieve therapie bij resistentie
Enterococcus sp.
amoxicilline
PBP verandering
glycopeptide
Enterococcus sp. (amoxicilline R)(VRE)
vancomycine
ander glycaansubstraat
oxazolidinon
Escherichia coli
amoxicilline/clavulaanzuur of cefalosporine 2
ESBL
carbapenem
Haemophilus influenzae
amoxicilline
bètalactamase
amoxicilline/ clavulaanzuur of cefalosporine 2
Klebsiella sp.
amoxicilline/clavulaanzuur of cefalosporine 3
ESBL
carbapenem
Proteus mirabilis
cotrimoxazol
mutatie in enzymen folinezuursynthese
cefalosporine 3 ( + evt. aminoglycoside)
Proteus mirabilis
cefalosporine 3
ESBL
carbapenem
Staphylococcus aureus (MRSA)
flucloxacilline
PBP-verandering (MecA-gen)
cotrimoxazol of fusidinezuur of glycopeptide
Staphylococcus epidermidis (CNS)
glycopeptide
ander glycaansubstraat (VanA-gen)
oxazolidinon
Streptococcus pneumoniae
penicilline of amoxicilline
PBP-verandering
glycopeptide
PBP penicillin binding protein, ESBL extended spectrum bètalactamase, VRE vancomycineresistente enterokokken, MRSA methicillineresistente Staphylococcus aureus, CNS coagulasenegatieve stafylokokken.
31.2.3 Empirische antibacteriële
therapie
In onderstaande adviezen is uitgegaan van een vermoedelijke diagnose ( = werkdiagnose) bij de initiële beoordeling van een patiënt. Soms zijn adviezen afhankelijk van specifieke gastheerfactoren en dienen andere verwekkers in de dekking te worden opgenomen. Empirische therapieadviezen zijn gebaseerd op het gebruikelijke gevoeligheidspatroon van de te verwachten micro-organismen. Wanneer er specifieke lokale resistentieproblemen bestaan, gaan de lokale richtlijnen vóór dit algemeen geldend advies.
Empirische therapie geldt meestal voor een periode van 48–72 uur, waarna een hernieuwde evaluatie moet plaatsvinden. Bij ernstig zieke patiënten die verdacht worden van een bacteriële infectie, moet diagnostiek worden afgenomen (kweek/PCR/serologie e.d.) om het beste beleid te bepalen. Enkele malen wordt expliciet om kweek gevraagd als de gevoeligheid van mogelijke verwekkers zeer variabel kan zijn en/of de behandeling langdurig is. Nadat een verwekker is vastgesteld, wordt de antibiotische therapie aangepast. De duur van de behandeling is afhankelijk van de verwekker en de gestelde diagnose. Raadpleeg 7 www.swab.nl wanneer een alternatief antibioticum moet worden gegeven vanwege
308
Hoofdstuk 31 · Antimicrobiële therapie
overgevoeligheid of toxiciteitsproblemen. Tenzij anders vermeld (per os of lokaal) is de behandeling intraveneus.
Sepsis
31
4 Bij neonaten moet de empirische therapie bij sepsis zowel grampositieve (vooral groep-B-streptokokken) als gramnegatieve verwekkers (vooral Escherichia coli) omvatten. In meer zeldzame gevallen is er een neonatale infectie met Listeria monocytogenes. Antibioticakeuze: smalspectrumpenicilline in combinatie met aminoglycoside, bijvoorbeeld penicilline met gentamycine. NB: Denk bij kinderen onder de 6 weken ook aan de mogelijkheid van een neonatale herpesinfectie en start laagdrempelig aciclovir na afname van de benodigde diagnostiek (plasma, liquor en keelwat voor herpes PCR). 4 Indien er een nosocomiale infectie is bij een (premature) neonaat, is naast bovenstaande micro-organismen ook dekking voor Staphylococcus aureus geïndiceerd. Antibioticakeuze: flucloxacilline of eerstegeneratiecefalosporine, in combinatie met een aminoglycoside. 4 Bij oudere kinderen moet empirisch rekening worden gehouden met Neisseria meningitidis, grampositieve verwekkers zoals Pneumococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus en groep-A-streptokokken, en met gramnegatieve verwekkers. Antibioticakeuze: Vaak wordt initieel met een derdegeneratiecefalosporine behandeld (ceftriaxon). Indien de lokale resistentieprofielen daar aanleiding toe geven, kan er een aminoglycoside worden toegevoegd aan het cefalosporine om de gramnegatieve dekking te verbreden. Een alternatief is amoxicilline/ clavulaanzuur met een aminoglycoside. 4 Als een kind langdurig afhankelijk is van een centraalveneuze lijn (bijv. kinderen met darmfalen), dan dienen ook coagulasenegatieve stafylokokken empirisch te worden ingedekt. Antibioticakeuze: derdegeneratiecefalosporine; dan kan vancomycine worden toegevoegd om ook coagulasenegatieve stafylokokken te
dekken (gezien de nefrotoxiciteit liever niet in combinatie met een aminoglycoside). 4 Bij neutropene kinderen worden grampositieve kokken (streptokokken bij mucositis, stafylokokken bij een centraalveneuze lijn) en gramnegatieve darmbacteriën als verwekkers van sepsis gezien. Daarnaast moet rekening worden gehouden met infecties met Pseudomonas aeruginosa. Antibioticakeuze: Mogelijkheden zijn een derdegeneratiecefalosporine met pseudomonasdekking (ceftazidim), met of zonder vancomycine; een carbapenem; of piperacilline/ tazobactam. Lokale en nationale richtlijnen (richtlijnen voor supportive care van de kinderoncologie) en bekende kolonisaties en eerdere infecties bij de patiënt geven richting aan de keuze. 4 Bij een focus in de urinewegen moet empirische therapie goede gramnegatieve dekking hebben. Antibioticakeuze: bijvoorbeeld door amoxicilline/clavulaanzuur, een tweede- of derdegeneratiecefalosporine met of zonder een aminoglycoside. 4 Is het focus in het gastro-intestinale stelsel gelegen, dan moet naast gramnegatieve dekking ook anaerobe dekking worden gegeven. Antibioticakeuze: bijvoorbeeld amoxicilline/ clavulaanzuur met of zonder aminoglycoside; of cefuroxim, metronidazol en een aminoglycoside. 4 Bij toxischeshocksyndroom kunnen Staphylococcus aureus en groep-A-streptokokken (Streptococcus pyogenes) een rol spelen. Antibioticakeuze: flucloxacilline voor de S. aureus en streptokokken, met clindamycine om de toxineproductie te verminderen.
Infecties van het centrale zenuwstelsel: meningitis 4 Bij neonaten zijn de verwekkers van neonatale meningitis dezelfde als die van een neonatale sepsis (vooral groep-B-streptokokken en Escherichia coli, soms Listeria monocytogenes), er moet echter bij de empirische therapie rekening worden gehouden met voldoende
309 31.2 · Antibacteriële middelen
penetratie van het middel in het centrale zenuwstelsel. Antibioticakeuze: een goede keuze is een derdegeneratiecefalosporine met hooggedoseerd amoxicilline. NB Denk bij kinderen onder de 6 weken ook aan de mogelijkheid van een neonatale herpesinfectie, en start laagdrempelig aciclovir na afname van de benodigde diagnostiek (plasma, liquor en keelwat voor herpes-PCR). 4 Bij oudere kinderen zijn de belangrijkste verwekkers Neisseria meningitidis, Pneumococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Gramnegatieve verwekkers zijn ongebruikelijk. Antibioticakeuze: conform de recentste richtlijn van de NVN worden kinderen tot 16 jaar behandeld met een derdegeneratiecefalosporine (bijv. ceftriaxon). Denk ook aan toediening van dexamethason voorafgaand aan de eerste antibioticagift. 4 Bij immuungecompromitteerden komt, hoewel zeldzaam, naast bovenstaande verwekkers ook Listeria monocytogenes als verwekker voor. Antibioticakeuze: amoxicilline, naast een derdegeneratiecefalosporine. 4 Bij een secundaire meningitis (na trauma, chirurgie of bij aanwezigheid van een drain) zijn ten gevolge van omgevings- of gastheerfactoren de verwekkers vaker resistente microorganismen en komt ook Pseudomonas wel voor. Antibioticakeuze: carbapenem of derdegeneratiecefalosporine met Pseudomonas-dekking (ceftazidim). Als er een drain aanwezig is, kunnen huidbacteriën een rol spelen (Propionibacterium spp., coagulasenegatieve stafylokokken) en moet aan de empirische therapie vancomycine worden toegevoegd.
Infecties van het centrale zenuwstelsel: hersenabces 4 Bij een hersenabces bestaat er vaak een polymicrobiële flora, met ook anaerobe bacteriën (mond- en keelflora). Antibioticakeuze: empirische therapie die kan bestaan uit een derdegeneratiecefalosporine met anaerobe dekking met metronidazol, of een carbapenem.
31
4 Als er voorafgaand een operatie is geweest, komen anaeroben minder voor en is S. aureus vaker een mogelijke verwekker, waarvoor een smalspectrumpenicilline met S. aureus-activiteit aan de therapie wordt toegevoegd. Antibioticakeuze: flucloxacilline, naast een derdegeneratiecefalosporine.
Infecties van de bovenste luchtwegen: keel, neus, oor en sinussen 4 Bij een otitis externa spelen meestal huidflora en soms gisten of gramnegatieve verwekkers een rol. De beste initiële behandeling is lokale therapie met bijvoorbeeld zure oordruppels. Als de patiënt ziek is, kan een systemisch antibioticum aan de behandeling worden toegevoegd. Antibioticakeuze: amoxicilline/clavulaanzuur of flucloxacilline. 4 Bij een maligne otitis externa moet rekening worden gehouden met Pseudomonas aeruginosa en Staphylococcus aureus. Antibioticakeuze: bij milde gevallen kan ciproxine per os worden gegeven, bij ernstiger gevallen, een zieke patiënt of onderliggend lijden moet er laagdrempelig intraveneus worden behandeld. Goede keuzes zijn dan ceftazidim met tobramycine of piperacilline/tazobactam. 4 Acute otitis media wordt in veel gevallen door virale infecties veroorzaakt en behoeft meestal geen antibiotische therapie. Bacteriële verwekkers kunnen zijn Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Antibioticakeuze: in principe geen, zie voor indicaties om antibiotica (amoxicilline) toe te dienen de betreffende NHG-standaard. 4 Bij een chronische otitis media spelen dezelfde verwekkers een rol als bij de acute otitis media, daarnaast kan bij chronische looporen Pseudomonas een probleem zijn. Antibioticakeuze: lokale therapie met nonchinolon-antibiotica plus steroïden (bijv. polymyxine bevattende oordruppels). Bij onvoldoende effect kunnen chinolonbevattende oordruppels worden gegeven.
310
31
Hoofdstuk 31 · Antimicrobiële therapie
4 Bij een mastoïditis spelen vaak dezelfde verwekkers een rol die een otitis veroorzaken; en ook met Staphylococcus aureus moet rekening worden gehouden. Antibioticakeuze: amoxicilline/clavulaanzuur of een tweede- of derdegeneratiecefalosporine. 4 Sinusitis behoeft vaak geen antibiotische therapie. Mogelijke verwekkers kunnen zijn: keelflora, S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae, M. catarrhalis. Antibioticakeuze: in principe geen antibiotica. Zie de betreffende NHG-standaard voor de indicaties voor antibiotische therapie; mogelijke keuze is amoxicilline/clavulaanzuur. 4 Een postseptale cellulitis orbitae gaat in principe uit van de voorhoofdsholten en wordt veroorzaakt door dezelfde verwekkers als een sinusitis (keelflora, S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae, M. catarrhalis). Bij een preseptale cellulitis orbitae is meestal huidflora betrokken. Antibioticakeuze: amoxicilline/clavulaanzuur of een tweedegeneratiecefalosporine met metronidazol. 4 Bij een tonsillitis zijn zelden antibiotica geïndiceerd. De belangrijkste verwekker van een tonsillitis is de groep-A-streptokok (S. pyogenes). Antibioticakeuze: in principe geen; indien voor antibiotica wordt gekozen een smalspectrumpenicilline zoals feneticilline oraal. 4 Epiglottitis wordt veroorzaakt door H. influenzae b (zeldzaam sinds hiervoor wordt gevaccineerd). Antibioticakeuze: cefuroxim.
Infecties van de onderste luchtwegen 4 Een neonatale pneumonie kent grotendeels dezelfde verwekkers als een neonatale sepsis (groep-B-streptokokken, E. coli en andere gramnegatieven, zelden Listeria monocy togenes) en moet als er een sepsis is ook als zodanig worden behandeld. Chlamydia trachomatis kan ook een neonatale pneumonie veroorzaken; zeker bij onvoldoende opknappen of bij een ernstig zieke patiënt verdient het aanbeveling hiervoor diagnostiek in te zetten en te behandelen. Infectie treedt vaak
op na de tweede levensweek tot de leeftijd van 3 maanden. Antibioticakeuze: cefuroxim. Als er naast de pneumonie ook een sepsisbeeld is, is penicilline met een aminoglycoside een goede keuze. Meestal is een groep-B-streptokok dan de oorzaak. Wanneer er tevens een meningitis speelt, wordt behandeld met een derdegeneratiecefalosporine met amoxicilline. Voor C. trachomatis wordt behandeld met een macrolide (bijv. azitromycine). 4 Voor de behandeling van een ongecompliceerde pneumonie op de kinderleeftijd is een richtlijn van de NVK voorhanden. Vaak is er een virale verwekker, Streptococcus pneumoniae is een belangrijke bacteriële verwekker en daarnaast komen ook zogeheten atypische verwekkers voor (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae en bij jonge zuigelingen Chlamydia trachomatis). Antibioticakeuze: amoxicilline, bij een (vermoeden op) een atypische verwekker een macrolide (bijv. wanneer de patiënt niet opknapt). Is er een matig ernstige infectie, dan kan amoxicilline intraveneus of een tweedegeneratiecefalosporine (cefuroxim) worden gegeven. 4 Bij kinderen die in het ziekenhuis een pneumonie ontwikkelen (hospital-acquired pneumonia), al dan niet bij kunstmatige beademing, zijn naast de reguliere verwekkers vaker resistente gramnegatieve bacteriën betrokken en dienen deze dus te worden gedekt. Antibioticakeuze: mede afhankelijk van bekende kolonisaties, maar bijvoorbeeld cefuroxim of amoxicilline/clavulaanzuur plus een aminoglycoside; of piperacilline/tazobactam. 4 Bij influenza is een superinfectie met Staphylococcus aureus berucht en hiermee moet dan ook rekening worden gehouden wanneer een antibioticum wordt gestart (naast antivirale therapie met oseltamivir indien hier reden toe is gezien onderliggend lijden of kliniek). Antibioticakeuze: amoxicilline/clavulaanzuur of cefuroxim. 4 Bij verdrinking en niet-fatale onderdompeling hoeft niet pre-emptief een antibioticum te worden voorgeschreven. Als er toch een
311 31.2 · Antibacteriële middelen
31
pneumonie ontstaat, moet bij submersie in buitenwater rekening worden gehouden met Pseudomonas spp. en vergelijkbare verwekkers (non-fermenters) en anaeroben, naast de reguliere pneumonieverwekkers. Antibioticakeuze: initiële therapie kan bijvoorbeeld bestaan uit piperacilline/tazobactam. 4 Bij aspiratie zijn keelflora (inclusief de anaeroben) mogelijke verwekkers. Als de patiënt bekend gekoloniseerd is met resistente flora, moet hiermee bij de empirische therapie rekening worden gehouden. Antibioticakeuze: amoxicilline/clavulaanzuur, eventueel met een aminoglycoside; of piperacilline/tazobactam. 4 Een pleura-empyeem is meestal het gevolg van streptokokken (pneumokokken of groep-A-streptokokken), met soms ook keelflora. Drainage is van belang. Antibioticakeuze: amoxicilline/clavulaanzuur of cefuroxim; clindamycine wordt vaak toegevoegd vanwege de aanname dat betere weefselpenetratie een positief effect op het beloop heeft. 4 Kinkhoest wordt veroorzaakt door Bordetella pertussis en behandeling in het catarrale stadium is zinvol, in geselecteerde gevallen ook daarna om de besmettelijkheid te verminderen. Antibioticakeuze: een macrolide, bijvoorbeeld azitromycine.
er minder dan zes maanden geleden kunstmateriaal is ingebracht, of na een operatie nog een restafwijking bestaat waardoor endothelialisatie ter plekke verminderd is, dan kan een endocarditis ook worden veroorzaakt door coagulasenegatieve stafylokokken, naast bovenstaande verwekkers. Antibioticakeuze: derdegeneratiecefalosporine met vancomycine. 4 Een indolente/subacute endocarditis wordt vaker veroorzaakt door gramnegatieve bacteriën (onder andere micro-organismen in de zogeheten HACEK-groep), met daarnaast ook kans op stafylokokken en streptokokken. Antibioticakeuze: amoxicilline/clavulaanzuur met aminoglycoside, of een derdegeneratiecefalosporine met aminoglycoside.
Infecties van het hart: endocarditis
Gastro-intestinale en abdominale infecties
4 Een acute endocarditis zonder onderliggend kleplijden wordt meestal veroorzaakt door S. aureus, groep-A-streptokokken en vergroenende streptokokken. Antibioticakeuze: smalspectrumpenicilline met S. aureus-dekking (flucloxacilline), of een eerstegeneratiecefalosporine (cefazoline), of een tweedegeneratiecefalosporine (cefuroxim); in combinatie met gentamicine. De toevoeging van een aminoglycoside is vooral van belang als er mogelijk een verminderde gevoeligheid van streptokokken voor cefalosporinen of penicillinen is. 4 Indien er sprake is van een kunstklep, een door een shunt of conduit gepallieerde hartafwijking,
Infecties van het hart: pericarditis 4 Een pericarditis kan voorkomen bij een pneumonie veroorzaakt door pneumokokken, maar ook andere streptokokken, meningokokken, S. aureus en gramnegatieve verwekkers kunnen een purulente pericarditis veroorzaken. Vooral als daar epidemiologisch een verhoogde kans op is, moet er ook aan tuberculose worden gedacht; dit hoeft echter niet empirisch te worden ingedekt maar moet uitsluitend na afname van adequate diagnostiek worden behandeld. Antibioticakeuze: derdegeneratiecefalosporine, met flucloxacilline.
4 Gastro-enteritis wordt vaak veroorzaakt door virussen. Ook komen bacteriële verwekkers voor, zoals Salmonella spp, Campylobacter spp, Shigella spp. en E. coli, zeldzamer zijn Yersinia en parasitaire verwekkers. Antibioticakeuze: In veruit de meeste gevallen is antibiotische therapie niet geïndiceerd. Als er toch een reden is om antibiotisch te behandelen, dan is bij milde gevallen azitromycine een goede keuze. Bij ernstige ziekte (aanhoudend hoge koorts, klinisch zieke patiënt, immuungecompromitteerde patiënt, dysenterie) is ceftriaxon geïndiceerd. Is er een salmonellose die bewezen ciproxinegevoelig is, dan kan hiermee worden uitbehandeld.
312
31
Hoofdstuk 31 · Antimicrobiële therapie
4 Antibiotica-geassocieerde diarree door toxine-producerende Clostridium difficile kan het best worden behandeld door het staken van de veroorzakende antibiotica. Antibioticakeuze: metronidazol, bij ernstige ziekte vancomycine per os. 4 Cholangitis wordt veroorzaakt door darmbacteriën (Enterobacteriaceae). Antibioticakeuze: een bètalactamantibioticum met bètalactamaseremmer, zoals amoxicilline/ clavulaanzuur (eventueel met een aminoglycoside ter verbreding van het spectrum) of piperacilline/tazobactam. De laatste bereikt mogelijk hogere spiegels in de galwegen. 4 Bij necrotiserende enterocolitis kunnen zowel Enterobacteriaceae, grampositieve verwekkers als anaeroben een rol spelen. Antibiotische dekking moet daarom breed zijn en al deze verwekkers empirisch te dekken. Antibioticakeuze: amoxicilline/clavulaanzuur met een aminoglycoside, of een derdegeneratiecefalosporine (cefotaxim bij neonaten) met metronidazol en eventueel een aminoglycoside zijn mogelijke opties. 4 Een neutropene enterocolitis (tyflitis) kan worden veroorzaakt door Enterobacteriaceae, grampositieve verwekkers (waaronder enterokokken) en anaeroben. Ook Pseudomonas spp. kunnen bij neutropene patiënten met gastro-intestinale problemen een rol spelen. Houdt rekening met de bekende kolonisaties en resistentiepatronen. Antibioticakeuze: vancomycine, ceftazidim en metronidazol (3 middelen gecombineerd), of vancomycine en meropenem gecombineerd. 4 Een primaire peritonitis komt voor bij patiënten met ascites, bijvoorbeeld ten gevolge van nefrotisch syndroom. Klassiek wordt dit veroorzaakt door pneumokokken of groep-A-streptokokken, maar ook darmbacteriën kunnen de oorzaak zijn. Antibioticakeuze: amoxicilline/cla vulaanzuur met aminoglycoside, of een derdegeneratiecefalosporine. 4 Een secundaire peritonitis bij appendicitis of darmperforatie is vaak polymicrobieel, waarbij darmbacteriën (gramnegatieven, anaeroben) een rol spelen.
Antibioticakeuze: amoxicilline/clavulaanzuur met aminoglycoside; tweedegeneratiecefalosporine (cefuroxim) met aminoglycoside en metronidazol (3 middelen gecombineerd).
Septische artritis 4 Bij neonatale artritis is er meestal een infectie met S. aureus of soms gramnegatieve verwekkers (E. coli en N. gonorrhoeae). Antibioticakeuze: flucloxacilline i.v. en gentamicine i.v. (3 dagen). Alternatief: tweede- of derdegeneratiecefalosporine en aminoglycoside i.v. (3 dagen). 4 Bij kinderen > 1 maand wordt een septische artritis meestal veroorzaakt door S. aureus en streptokokken. Bij kinderen < 5 jaar is ook Kingella kingae een veelvoorkomende verwekker. Antibioticakeuze: cefuroxim of amoxicilline/ clavulaanzuur, eventueel in combinatie met een aminoglycoside in de eerste drie dagen indien patiënt ernstig ziek is. 4 Over de duur van de therapie en wanneer een switch naar oraal mogelijk is, bestaat veel discussie; dit is mede afhankelijk van het beloop (CRP beloop en kliniek) en of er adequate drainage heeft plaatsgevonden. In veel gevallen kan na enkele dagen tot een week de intraveneuze therapie worden gestaakt en wordt tot drie weken totale behandeling per os uitbehandeld. Bij een positieve bloedkweek moet in de meeste gevallen langer intraveneus worden behandeld (mede afhankelijk van de specifieke verwekker).
Osteomyelitis 4 Bij neonatale osteomyelitis is er meestal een infectie met S. aureus. Soms wordt de infectie veroorzaakt door E. coli en GBS. Antibioticakeuze: flucloxacilline i.v. en eventueel gentamicine i.v. (3 dagen) als de patiënt septisch is, of een derdegeneratiecefalosporine. 4 Bij kinderen > 6 maanden worden de infecties meestal veroorzaakt door S. aureus of streptokokken. 4 Bij kinderen 1 maand 3 maanden kan worden behandeld met oraal amoxicilline/ clavulaanzuur of, als orale therapie bijvoorbeeld door algemeen ziekzijn niet mogelijk is, intraveneus amoxicilline/clavulaanzuur.
314
Hoofdstuk 31 · Antimicrobiële therapie
31.2.4 Switchtherapie
De ervaring heeft geleerd dat ernstige infecties moeten worden behandeld met intraveneus toegediende antibiotica. Recentelijk is duidelijk geworden dat het vaak niet nodig is intraveneuze antibiotica te geven voor de gehele duur van de therapie. Het is heel goed mogelijk om te switchen naar orale antibiotica voor een (groot) deel van de behandeling. Deze nieuwe inzichten zijn verworven uit toenemende informatie over: 4 de farmacokinetiek van oraal toegediende antibiotica bij zieke en herstellende patiënten; 4 inzicht in de relatie tussen de concentratie van het antibioticum op de plaats van infectie en het effect van het antibioticum (farmacodynamiek); 4 inzicht in de relatie tussen farmacokinetiek en farmacodynamiek; 4 klinische onderzoeken naar de therapeutische effectiviteit van vervroegde omzetting van intraveneuze naar orale therapie (in dit kader switchtherapie genoemd).
31
De farmacodynamiek geeft aan wat gewenste concentraties zijn op de plaats van infectie. De farmacokinetische eigenschappen van veel orale antibiotica zijn zodanig dat voldoende hoge concentraties op de plaats van de infectie zijn te bereiken. Over de voorwaarden voor switch therapie dienen duidelijke afspraken te worden gemaakt. Dit betreft afspraken over de indicaties voor orale therapie, de klinische condities en de antibiotica die in principe worden gebruikt voor switchtherapie. Voorwaarden voor overstappen op orale therapie bij ernstige infecties zijn: 4 de patiënt reageert klinisch goed op de initiële antibiotische therapie; 4 leukocytenaantal en CRP vertonen een duidelijke tendens tot normalisatie; 4 de verwekker is gekweekt; 4 de verwekker is gevoelig voor oraal toepasbare antibiotica; 4 de oraal toepasbare antibiotica hebben een goede biologische beschikbaarheid; overweeg bij twijfel over de goede
biologische beschikbaarheid het meten van serumconcentraties; 4 de patiënt neemt de medicatie trouw in. Exclusiecriteria voor switchtherapie zijn: 4 meningitis; 4 endocarditis; 4 exacerbaties van cystische fibrose; 4 fasciitis necroticans, gangreen; 4 lijnsepsis waarbij de lijn in situ moet worden gelaten; 4 bacteriëmie bij neutropenie; 4 ernstige misselijkheid, braken en malabsorptie; 4 medicatie die interfereert met de absorptie in het maag-darmkanaal; 4 te verwachten problemen rond medicatieinname door de patiënt. Antibiotica die in het kader van switchtherapie kunnen worden gebruikt (bij bewezen gevoeligheid), zijn: amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur, ciprofloxacine, clindamycine, cotrimoxazol, doxycycline ( > 8 jaar), feneticilline, flucloxacilline, levofloxacine, linezolid, metronidazol. 31.3
Antivirale therapie
31.3.1 Empirische antivirale therapie
op basis van vermoedelijke diagnose
Een aantal virusinfecties vereist onmiddellijke empirische behandeling in verband met toegenomen restschade als niet vroegtijdig met antimicrobiële therapie wordt gestart. Dit geldt vooral bij verdenking op encefalitis door herpesvirussen. Ook het waterpokkenvirus kan onder bijzondere omstandigheden van immuunsuppressie ernstige ziekte- en restverschijnselen geven wanneer adequate therapie wordt uitgesteld (zie . tab. 31.2). Bij de meeste virale infecties kan worden afgewacht tot de specifieke verwekker is geïsoleerd.
315 31.4 · Antimycotische therapie
31
. Tabel 31.2 Empirische antivirale therapie op basis van werkdiagnose (vermoedelijke) verwekker
diagnose
gastheerfactoren
therapiemogelijkheden
herpessimplexvirus (HSV)
meningo-encefalitis
vanaf 3 maanden
aciclovir 30 mg/kg/ dag in 3 × i.v.
meningo-encefalitis tot 3 maanden
neonaat tot 3 maanden
aciclovir 60 mg/kg/ dag in 3 × i.v.
mucocutane blaasjes
neonaat
aciclovir 30 mg/kg/ dag in 3 × i.v.
immuungecompromitteerd
aciclovir i.v.
keratitis/keratoconjunctivitis
-
valaciclovir p.o. + aciclovir lokaal
koortslip/stomatitis
-
geen therapie
immuungecompromitteerd
z.n. valaciclovir p.o. en/of aciclovir lokaal
genitale blaasjes en ulcera
-
valaciclovir p.o.
gordelroos (1 dermatoom)
niet immuungecompromitteerd
geen antivirale behandeling
immuungecompromitteerd
valaciclovir p.o.
gordelroos ( > 1 dermatoom)
immuungecompromitteerd
aciclovir i.v.
gordelroos N. ophthalmicus
-
aciclovir i.v.
pneumonie
-
aciclovir i.v.
varicellazostervirus (VZV)
cytomegalovirus (CMV)
31.4
waterpokken
immuungecompromitteerd
aciclovir i.v.
reactivatie
immuungecompromitteerd + orgaantransplantatie
ganciclovir i.v.
pneumonie
-
ganciclovir i.v.
congenitaal CMV-syndroom
positieve PCR
valganciclovir p.o.
Antimycotische therapie
31.4.1 Empirische antimycotische
therapie
Patiënten met een hoog risico op invasieve schimmel- en gistinfecties behoren tot de volgende categorieën: 4 langdurige neutropenie zoals aplastische anemie, na beenmergtransplantatie of congenitaal; 4 myeloïde leukemie (ANLL/AML);
4 acute lymfatische leukemie (ALL) tot start onderhoudsbehandeling; 4 recidief maligniteit, vooral ALL en AML; 4 intensieve chemotherapie in het algemeen (bijv. neuroblastoom); 4 prematuriteit met langdurig antibioticagebruik. Wanneer bij een dergelijke patiënt de koorts persisteert ondanks breedspectrumantibiotica en de bloedkweken negatief blijven, is het zeer goed mogelijk
316
Hoofdstuk 31 · Antimicrobiële therapie
. Tabel 31.3 Empirische antimycotische therapie op basis van de werkdiagnose invasieve schimmelinfectie
31
werkdiagnose
gastheerfactoren
vermoedelijke verwekker
therapie
systemische gistinfectie
prematuren
– Candida sp.
fluconazol
systemische schimmelinfectie
immuungecompromitteerd
– Aspergillus fumigatus – Fusarium sp. – Scedosporium
voriconazol + a amfotericine B
dat er sprake is van een invasieve schimmel- of gistinfectie. De empirische behandeling bij immuungecompromitteerde kinderen bestaat uit voriconazol en amfotericine B, waarbij zowel gisten als schimmels worden gedekt. Invasieve gistinfecties bij prematuriteit (vooral Candida) kunnen worden behandeld met fluconazol of amfotericine B. Het al dan niet starten van empirische antimycotische therapie (. tab. 31.3) wordt gedaan in overleg met de consulent van de afdeling infectieziekten. Bij de start moet zo goed mogelijke diagnostiek naar invasieve schimmel- en gistinfecties worden ingezet. Bij invasieve schimmelinfecties gaat het meestal om een aspergillusinfectie. Deze infectie is lastig te diagnosticeren en de behandeling is moeizaam. Er bestaat geen solitaire test voor het aantonen van een invasieve aspergillose, maar door een combinatie van diagnostische tests wordt de diagnose meer of minder waarschijnlijk. 4 Een positieve sputumkweek met Aspergillus geeft deze bevinding bij een risicopatiënt een zekere positief voorspellende waarde. 4 Karakteristieke afwijkingen op de HRCT-scan zijn nodulaire afwijkingen omringd door een ‘halo’, eventueel in een later stadium gevolgd door een air-crescent sign, waarbij er holtevorming in de nodulaire laesie ontstaat. Ook nieuwe infiltratieve afwijkingen onder antibiotische therapie kunnen suggestief zijn voor een schimmelinfectie. 4 Galactomannaan, een antigeen van Aspergillus, wordt uitgescheiden tijdens invasieve groei en kan worden bepaald in serum en in bronchoalveolaire lavagevloeistof. Hoewel de sensitiviteit en specificiteit van deze test per
centrum verschillend lijken, is een bij herhaling positieve test of een stijgende titer bij een risicopatiënt zeer suggestief voor een invasieve aspergillose. Ook heeft de test een plaats in de vroege diagnostiek van aspergillose; het wordt aangeraden om bij neutropene patiënten regelmatig (1–2×/week) galactomannaan te bepalen. Invasieve gistinfecties (vooral Candida) zijn minder problematisch wat diagnostiek en behandeling betreft en de incidentie hiervan is duidelijk afgenomen door het profylactische gebruik van orale antimycotica (amfotericine B, nystatine, fluconazol). De diagnose wordt gesteld op basis van een positieve kweek van normaal gesproken steriel lichaamsmateriaal (bijv. bloed of liquor), of bij klinische afwijkingen op basis van een positieve kweek van niet-steriel materiaal (bijv. orale mucositis met positief mondspoelsel voor Candida). Te overwegen valt om bij een patiënt uit een risicogroep, zoals hiervoor beschreven, empirisch fluconazol per os te starten bij positieve kolonisatiekweken van twee of meer lokalisaties. 31.5
Antiparasitaire therapie
In tegenstelling tot antibacteriële, antivirale en antimycotische therapie wordt gewoonlijk geen empirische therapie gegeven wanneer een parasitaire infectie wordt vermoed. De mogelijkheid van een parasitaire verwekker moet bij elke infectieuze klacht worden overwogen. Helaas geven de meeste parasitaire infecties weinig specifieke symptomen, waardoor een indeling naar symptomatologie in deze paragraaf weinig behulpzaam wordt geacht voor de raadpleger.
317 31.6 · Antimicrobiële profylaxe van infectieziekten
Naast algemeen screeningsonderzoek zal zo veel mogelijk gericht parasitologisch onderzoek plaatsvinden door middel van verschillende technieken. Meestal kan op de uitslag van de diagnostiek worden gewacht alvorens therapie wordt gegeven. Ook bij ernstige parasitaire infecties als malaria en amoebenabces in de lever kan meestal op de uitslag van ingezette diagnostiek worden gewacht, mits men goede afspraken met het laboratorium maakt. 31.6
ntimicrobiële profylaxe van A infectieziekten
31.6.1 Inleiding
Het toedienen van antimicrobiële middelen ter preventie van infecties is in bepaalde situaties geïndiceerd. Een dergelijke profylaxe kan het voorkomen van een infectie als doel hebben, maar ook het voorkomen van transmissie van het micro-organisme. Voor een succesvolle antimicrobiële profylaxe is het van belang dat micro-organismen waarvan wordt verwacht dat ze een infectie kunnen veroorzaken, gevoelig zijn voor het gekozen antibioticum en dat dit middel de kolonisatie sterk vermindert of opheft. Uiteraard moet het antimicrobiële middel zo min mogelijk bijwerkingen hebben. Langdurige profylaxe kan worden toegepast ter voorkoming van specifieke infecties die op de kinderleeftijd vaak voorkomen (infecties van urinewegen, KNO-gebied, onderste luchtwegen), vooral bij kinderen die een verhoogd risico lopen op dergelijke infecties zoals bij anatomische afwijkingen. 31.6.2 Chirurgische patiënten
Bij chirurgische ingrepen hebben profylactische antibiotica als doel het inoculum (aantal pathogenen in het operatiegebied) te verminderen. De indicatie en de keuze van het geneesmiddel zijn afhankelijk van het type ingreep. De toedieningsweg is behoudens enkele uitzonderingen intraveneus.
31
De antimicrobiële geneesmiddelen worden bij de profylaxe voor de chirurgische patiënt therapeutisch gedoseerd. De eerste gift wordt toegediend tijdens de inleiding van de anesthesie, het liefst 30 minuten vóór de incisie. Behoudens grote uitzonderingen moet het profylactische gebruik van antimicrobiële middelen in de chirurgie beperkt zijn tot een maximumperiode van 24 uur. Veelal is een eenmalige dosering voldoende. 31.6.3 Antimicrobiële profylaxe op
basis van micro-organisme
Zie . tab. 31.4. 31.6.4 Antimicrobiële profylaxe op
basis van gastheerfactoren
Zie . tab. 31.5. 31.6.5 Antimicrobiële profylaxe ten
behoeve van de chirurgische patiënt
Schone ingrepen Antimicrobiële profylaxe is niet nodig (uitzonderingen: implantatie van vasculair of orthopedisch materiaal). Schone ingrepen: 4 niet traumatisch; 4 geen ontsteking; 4 geen entree in de tractus respiratorius, tractus urogenitalis of tractus gastro-intestinalis; 4 operatie in niet-gecontamineerde galwegen.
Schoon-besmette ingrepen Antimicrobiële profylaxe met een eenmalige intraveneuze gift is meestal voldoende. Schoon-besmette ingrepen: 4 operatie in orofarynx; 4 niet-gevasculariseerd (huid)transplantaat;
318
Hoofdstuk 31 · Antimicrobiële therapie
. Tabel 31.4 Antimicrobiële profylaxe op basis van micro-organisme micro-organisme
ontvangers van profylaxe
geneesmiddel
Bordetella pertussis
gezinsleden en overige nauwe contacten, indien onvolledig gevac cineerde kinderen 10 mm
antibiotica i.v.
overweeg pleurapunctie antibiotica i.v.
antibiotica i.v.
groot volume dyspneu
herstel na 48−72 u
fibrinopurulent of georganiseerd exsudaat
nee
ja thoraxdrain continueer antibiotica
geen thoraxdrain continueer antibiotica
nee
ja
VATS
herstel na 48−72 u
32
nee
ja
VATS . Figuur 32.1 Diagnostiek en behandeling van thoraxempyeem
32.3
Pneumothorax
Bij pneumothorax is er lucht aanwezig tussen de pleurabladen. 32.3.1 Symptomen
Peracute kortademigheid en pijn op de borst.
32.3.2 Diagnostiek
4 Bij inspectie is er soms asymmetrie van de thorax. 4 Percutoir ‘doostoon’ waarneembaar aan de kant van de pneumothorax. 4 Auscultatie: opgeheven of verzwakt ademgeruis over de aangedane zijde. 4 X-thorax (staand, inspiratie) toont luchtschil en gecollabeerde long.
335 32.4 · Astma
32
32.3.3 Differentiaaldiagnose
32.3.5 Complicaties
Primaire spontane pneumothorax komt voor: 4 neonataal bij overigens gezonde zuigelingen; 4 bij adolescenten (meestal jongens) met asthenische habitus; 4 traumatisch, bij perforatie van de borstwand of luchtwegwand; 4 secundair aan een infectie, bijvoorbeeld met abcesvorming; 4 iatrogeen, bijvoorbeeld door inbrengen van een subclaviakatheter.
4 Spanningspneumothorax: als het ventielmechanisme zorgt voor ophoping van lucht onder spanning, worden de gezonde long en het mediastinum gecomprimeerd. Dit kan leiden tot respiratoire insufficiëntie en shock door belemmering van de ademhaling en hartfunctie en afknikken van de vaatsteel. Onmiddellijke drainage is aangewezen. 4 Infectie (pyopneumothorax), vooral als de pneumothorax secundair aan een infectie is ontstaan. 4 Subcutaan emfyseem: luchtlekkage langs de bronchiaalboom door bovenste thoraxapertuur naar het subcutane weefsel van schouders, borst en soms verder. Bij indrukken van de huid zijn crepitaties voelbaar. 4 Bronchopleurale fistel, soms door langdurig en krachtig zuigen aan de drain.
Congenitale emfysemateuze, bulleuze of cysteuze malformaties kunnen op de thoraxfoto lijken op pneumothorax. Een CT-scan kan dan meer duidelijkheid geven. 32.3.4 Behandeling
4 De therapie hangt af van de oorzaak en de ernst van de pneumothorax. 4 Een symptomatische pneumothorax (doorgaans luchtschil > 2–3 cm) wordt behandeld met een intercostale pleuradrain, zuigdrainage of een waterslot. Bij kinderen de drain inbrengen onder algehele anesthesie. 4 Als het risico op verdere luchtlekkage klein wordt ingeschat, kan een eenmalige punctie met luchtaspiratie worden verricht. 4 Bij geringe pneumothorax, weinig symptomen en geen aanwijzingen voor progressie kan conservatief worden behandeld met enige dagen rust. De resorptie van de pneumothorax zou sneller zijn bij toediening van zuurstof. Dit is niet bewezen. 4 Drain verwijderen na 24–48 uur uitblijven van luchtlekkage. 4 Controle na inbrengen en na verwijderen drain: X-thorax. 4 Bij de behandeling van recidiverende pneumothorax of bij dubbelzijdige pneumothorax komt een ‘plakprocedure’ in aanmerking, gevolgd door zuigdrainage. 4 Thoracoscopische abrasie van de pleura parietalis of pleurectomie.
32.4
Astma
32.4.1 Algemeen
Symptomen Astma wordt gekenmerkt door episoden met expiratoir piepen en kortademigheid. Er bestaat vaak een chronische ontsteking van de luchtwegmucosa die gepaard gaat met allergie, een verhoogde neiging tot contractie van bronchiaal spierweefsel, zwelling van bronchiale mucosa en mucuspluggen (zie ook kader). Astma begint doorgaans op de kleuterleeftijd. Symptomen worden uitgelokt door: 4 virale infecties van de luchtwegen; 4 allergenen; 4 inspanning met hyperventilatie; 4 niet-specifieke prikkels zoals rook, temperatuurwisseling, mist; 4 emotionele factoren.
336
Hoofdstuk 32 · Longziekten
Astmafenotypen
32
Een toenemend aantal fenotypen van astma bij kinderen wordt onderscheiden, onder meer aan de hand van het beloop in de tijd, de ernst van de klachten en de aard van het ontstekingsproces in de luchtwegmucosa. Inflammatoire fenotypen zijn in de tijd niet stabiel: 50 % verandert binnen een jaar. Het onderscheid in fenotypen heeft geen belangrijke consequenties voor de behandeling. Wel verschilt de prognose. Veelvoorkomende fenotypen zijn: 4 astma uitsluitend bij virusinfecties, in de eerste 4-6 levensjaren (transient viral wheeze of ‘peuterastma’); dit is een meestal goedaardige aandoening die doorgaans voor het 6e levensjaar verdwijnt; 4 astma met allergie, vaak beginnend op kleuterleeftijd en doorgaans persisterend tot in de tweede decade; 4 astma met eosinofiele luchtwegontsteking, meestal geassocieerd aan allergie; 4 astma met andere vormen van luchtwegontsteking (neutrofiel, paucicellulair, gemengde vormen); 4 moeilijk behandelbaar en therapieresistent astma. De kans dat astmasymptomen op jonge leeftijd zullen persisteren, is afhankelijk van een aantal risicofactoren, zoals vroeggeboorte, astma bij eerstegraads familieleden, atopie bij het kind, blootstelling aan sigarettenrook en (epi)genetische factoren. Een groot deel van het risico wordt echter niet door bekende risicofactoren verklaard.
Differentiaaldiagnose 4 Aspiratie na verslikken of bij gastro-oesofageale reflux. 4 Corpus alienum in de luchtweg. 4 Corvitium met links-rechtsshunt, zoals ventrikel- of atriumseptumdefect. 4 Tracheomalacie, een aangeboren slapte van het kraakbeenskelet van de trachea. 4 Hyperventilatie (vaak met paniek, duizeligheid, tintelingen en stekende pijn op de borst).
4 Disfunctionele ademhaling, waarbij in- en expiratoir de glottis wordt gesloten. 4 Luchtwegcompressie door bijvoorbeeld lymfeklieren of abnormaal verlopende bloedvaten (vaatring). 4 Zeldzame aandoeningen met luchtwegobstructie (cystische fibrose, ciliaire dyskinesie andere congenitale long- en luchtwegafwijkingen, bronchiolitis obliterans).
Laboratoriumonderzoek Longfunctie Meestal is de longfunctie bij kinderen met astma normaal. Soms vindt men reversibele obstructie, vooral als er op dat moment symptomen zijn, en een stijging van de eensecondewaarde > 10 % na inhalatie van een luchtwegverwijder (. fig. 32.2). Er is vaak hyperreactiviteit na inspanning en geïnhaleerde histamine of methacholine. De fractie van stikstofmonoxide in de expiratielucht (FeNO, een biomarker van eosinofiele luchtwegontsteking) is bij atopisch astma in de regel verhoogd, vooral wanneer geen inhalatiesteroïd wordt gebruikt ( > 20–25 PPB).
Allergologisch onderzoek Een verhoogd IgE en specifiek IgE tegen inhalatieallergenen, eosinofilie en positieve huidtests wijzen op allergische sensibilisatie en ondersteunen de diagnose, maar komen frequenter voor zonder astma.
Thoraxfoto Een thoraxfoto dient om andere pathologie uit te sluiten. Bij astma zijn er meestal normale bevindingen en soms hyperinflatie, die moeilijk is te onderscheiden van een diepe inademing.
Diagnose De waarschijnlijkheidsdiagnose wordt gesteld op basis van de typische anamnese, wanneer er geen verdenking bestaat op alternatieve diagnoses. Bij wat oudere kinderen wordt astma waarschijnlijker als er reversibele luchtwegobstructie kan worden aangetoond en/of een verhoogde FeNO. Allergie maakt astma waarschijnlijker. Gunstige effecten van een proefbehandeling met luchtwegverwijders zijn suggestief, maar kunnen ook op een placebo-effect of spontane verbetering berusten. Bij zuigelingen is
32
337 32.4 · Astma
flow (l/s) 10
bronchodilatator
flow (l/s) 10 gemeten referentie 1-sec punt
8
gemeten referentie 1-sec punt
8
6
6
4
4
2
2 FVC
FVC 0
0 0
1
2
3
0
4 volume (l)
1
2
3
4 volume (l)
. Figuur 32.2 Expiratoire flowvolumecurve voor en na bèta-2-agonist bij astma. De getrokken lijnen zijn de referentiecurven. De figuur links toont de curve vóór medicatie, met een verminderde piekstroom en een concave vorm. De FEV1, weergegeven door +, is verlaagd. De linkercurve, na bronchusverwijder, toont volledige normalisatie . Tabel 32.4 Niveaus van controle bij astma
symptomen overdag
goede controle
gedeeltelijke controle
slechte controle
geen van deze
1–2 van deze
3–4 van deze
wakker worden van astma behoefte aan luchtwegverwijder > 2× per week belemmering activiteiten door astma
astma onwaarschijnlijk en moet vooral aan andere diagnoses worden gedacht, in het bijzonder aan virale infecties en aangeboren afwijkingen.
Behandeling Voor een succesvolle behandeling is voorlichting aan kind en ouders belangrijk. Hierbij moet de aard van de aandoening worden uitgelegd en daarnaast de werking van de verschillende medicijnen en andere maatregelen. Het behandeladvies kan het best op schrift worden meegegeven, zodat verwarring kan worden voorkomen over welk medicijn wanneer moet worden ingenomen, en duidelijk is wanneer contact moet worden
opgenomen bij ernstige klachten. Het is belangrijk veel aandacht te besteden aan therapietrouw en aan de inhalatietechniek. Deze laatste moet bij elk consult worden gecontroleerd. De ernst van astma kan worden beoordeeld voor start van de behandeling. Ook de reactie op behandeling geeft een indruk van de ernst. Echter, ernstige klachten kunnen uitstekend reageren op lage doses medicatie en omgekeerd kunnen weinig ernstige klachten therapieresistent zijn. Bij de behandeling wordt de nadruk gelegd op het bereiken van een goede controle. De niveaus van controle die worden onderscheiden (gebaseerd op GINA-richtlijnen), staan in . tab. 32.4.
338
Hoofdstuk 32 · Longziekten
Verder wordt het risico op klachten hoger ingeschat op basis van: 4 ongunstige psychosociale factoren; 4 slechte controle; 4 frequente exacerbaties in het afgelopen jaar; 4 grote behoefte aan extra bronchusverwijder; 4 onvoldoende gebruik van inhalatiesteroïd; 4 ooit opname op een intensivecareafdeling nodig geweest; 4 lage (obstructieve) longfunctie; 4 comorbiditeit (obesitas, rinosinusitis, ernstige allergie en eosinofilie); 4 blootstelling aan sigarettenrook of allergenen; 4 noodzaak om hoge doses medicatie te gebruiken om controle te verkrijgen; 4 ernstige exacerbaties in het voorafgaand jaar; 4 eerdere intensivecareopname.
32
De medicamenteuze behandeling wordt afgestemd op de mate van controle van het astma. Initieel wordt gekozen voor: 4 bij incidenteel geringe klachten, minder dan 1–2× per week: kortwerkend bèta-2sympathicomimeticum zo nodig, bij klachten of ter voorkoming hiervan; 4 bij klachten op de meeste dagen, ten minste enkele malen per maand nachtelijke klachten, beperkingen in normaal functioneren: lage dosis inhalatiecorticosteroïd als onderhoudsbehandeling; tevens kortwerkend bèta-2sympathicomimeticum alleen bij klachten. Het effect van de behandeling op de mate van astmacontrole wordt steeds geëvalueerd, waarbij ook niet-medicamenteuze factoren, inhalatietechniek en therapietrouw worden bekeken. Bij persisteren van dagelijkse symptomen die het functioneren beperken, en klachten gedurende de meeste nachten, wordt een hogere dosis inhalatiesteroid gegeven. Ook kan worden gekozen voor de combinatie van een langwerkend bèta-2sympathicomimeticum of een leukotrienenantagonist en een lage dosis inhalatiecorticosteroïd. Over de therapiekeuze in dit stadium bestaat weinig pediatrische evidence. Het is maar beperkt mogelijk te voorspellen op welke behandeling een individueel kind het best zal reageren, maar zowel bij ophogen van het inhalatiesteroïd als bij toevoegen
van een langwerkende bèta-2-agonist of leukotriënenantagonist is de kans op verbetering van de astmacontrole groot. Om de mate van controle vast te stellen is regelmatige monitoring noodzakelijk. Hierbij wordt naar symptomen gevraagd, al dan niet met behulp van een gestandaardiseerde vragenlijst zoals de Astma Controle Test (ACT), en wordt geïnformeerd naar beperkingen in de dagelijkse activiteiten, nachtelijke klachten, gebruik van extra luchtwegverwijdende medicatie en het optreden van astma-aanvallen. Zo mogelijk wordt een longfunctieonderzoek verricht, ten minste eenmaal per jaar. Spirometrie is meestal mogelijk vanaf circa 6 jaar. FeNO-metingen kunnen een indruk geven van de mate van eosinofiele luchtwegontsteking en van de therapietrouw (oplopend bij onvoldoende gebruik van inhalatiesteroïden). Ze worden toegepast bij het aanpassen van de therapie met inhalatiesteroïden. Met enkele metingen per jaar kan zo het exacerbatierisico belangrijk worden verminderd. Voor kinderen die onvoldoende verbetering tonen, of bij wie ondanks uitgebreide maatregelen en medicamenteuze therapie geen goede controle wordt verkregen, bestaat nog een aantal andere behandelmogelijkheden. Verwijzen naar de kinderarts of kinderlongarts is dan geïndiceerd. De meeste medicijnen voor astma worden in aerosolvorm toegediend: 1. luchtwegverwijders: 5 kortwerkende bèta-2-sympathicomimetica (salbutamol, terbutaline); 5 langwerkende bèta-2-sympathicomimetica (formoterol, salmeterol); 5 anticholinergicum (ipratropiumbromide); 2. ontstekingsremmers: 5 inhalatiecorticosteroïden (beclometason, fluticason, ciclesonide, budesonide); 5 orale corticosteroïden (prednisolon, alleen bij ernstige exacerbaties); 3. overige middelen: 5 antagonisten van ontstekingsmediatoren: de leukotriënenantagonist montelukast werkt enigszins bronchusverwijdend en antiinflammatoir, alleen voor orale toediening; antihistaminica zijn bij astma niet effectief.
339 32.4 · Astma
Behandeling met anti-IgE-antistoffen (omalizumab) komt in aanmerking bij kinderen met ernstig, therapieresistent allergisch astma. Deze therapie is ingrijpend, wegens de noodzaak om een- of tweemaal per maand subcutane injecties toe te dienen. Het effect is beperkt en betreft vooral een afname van het aantal exacerbaties en een toename in kwaliteit van leven. Er bestaat risico op een allergische reactie na inspuiting. De kosten van anti-IgE-behandeling zijn zeer hoog. Immuuntherapie waarbij lage doses allergeen gedurende langere tijd regelmatig subcutaan of sublinguaal/oraal worden toegediend, is bij kinderen met astma zelden geïndiceerd. De effecten bij astma in vergelijking met de effecten van conventionele, medicamenteuze behandeling zijn niet goed onderzocht en er bestaat een risico op anafylaxie. Voor een goede werkzaamheid van inhalatiemedicatie is een passend toedieningssysteem essentieel: 4 Dosisaerosol (spuitbusje). Hiervoor is een goede ‘hand-longcoördinatie’ nodig, die de meeste kinderen niet hebben. Dit systeem geeft matige longdepositie en hoge monddepositie met daardoor risico op lokale bijwerkingen (candidiasis, heesheid bij corticosteroïden), en is hierdoor niet aan te raden. De kans op een goede inhalatietechniek is groter bij gebruik van een dosisaerosol met door de ademhaling getriggerde dosisafgifte. Dergelijke inhalatoren (bijv. Autohaler) kunnen vanaf de leeftijd van circa 6–7 jaar meestal goed worden toegepast. 4 Dosisaerosol met voorzetkamer met mondstuk of kapje. Het pufje wordt in circa 10–20 seconden rustig geïnhaleerd uit de voorzetkamer. Het systeem met een kapje is geschikt voor kleuters. Door de lage monddepositie is er weinig kans op lokale bijwerkingen. Een kapje leidt tot minder hoge longdoses door verlies op de huid, in de neus en in het kapje. Zodra dit mogelijk is, verdient daarom een mondstuk de voorkeur. 4 Poederinhalator bij kinderen > circa 8 jaar. De inademsnelheid bepaalt de longdepositie, zodat bij benauwdheid het inhaleren soms problemen oplevert. Gebruik bij voorkeur een multidosissysteem, liever geen poedercapsules.
32
4 Vernevelaar. Een elektrische vernevelaar is tijdrovend in gebruik en periodieke controle en onderhoud zijn noodzakelijk. Een vernevelaar is geschikt bij onvoldoende inhalatietechniek voor de bovengenoemde toedieningsvormen en als andere systemen tekortschieten tijdens exacerbaties. De inhalatietechniek wordt bij elk consult besproken en gecontroleerd.
Niet-medicamenteuze behandeling Bij wijze van niet-medicamenteuze behandeling kunnen de volgende strategieën worden ingezet: 4 sanering; 4 vermijden van blootstelling aan roken; 4 vermijden van crèchebezoek; 4 fysiotherapie; 4 afbouwen en staken van onderhoudstherapie. In geval van aangetoonde allergie voor mijtallergeen is sanering van de slaapkamer een optie (gladde vloer, synthetische matras en beddengoed, gesloten kasten, wasbare gordijnen). Bij specifieke allergieën en hardnekkige symptomen kunnen maatregelen worden genomen ter eliminatie van betrokken allergenen. Het effect van speciale, huisstofmijtallergeen-ondoorlaatbare matrashoezen lijkt over het algemeen beperkt. Bij sterk gesensibiliseerde kinderen met veel klachten valt een dergelijke matrashoes wel te overwegen. Roken geeft aanleiding tot een flinke toename van de klachten. In de omgeving van het kind thuis en elders moet daarom niet worden gerookt, in het bijzonder niet door de ouders. Ook roken onder de afzuigkap, buiten, op het balkon enzovoort heeft nadelige invloed op het kind. Het risico op virale luchtweginfecties en dus astmasymptomen neemt sterk toe (tot zesmaal vaker) als het jonge kind een crèche bezoekt. Om deze reden kan worden geadviseerd te kiezen voor een kleinschaliger kinderopvang. Fysiotherapie is doorgaans niet zinvol. Vooral wanneer de klachten gedeeltelijk lijken te berusten op hyperventileren kan fysiotherapeutische begeleiding zinvol zijn. Wanneer een astmapatiënt onder invloed van onderhoudstherapie zes maanden klachtenvrij is
340
Hoofdstuk 32 · Longziekten
en een normale longfunctie heeft, spreken we van een klinische remissie. Op dat moment wordt de onderhoudstherapie verminderd. Bij ongeveer een kwart van de kinderen leidt dit tot een recidief binnen enkele maanden. Het risico op recidief kan redelijk goed worden voorspeld door de FeNO, waarbij een oploop > 50 PPB na staken geassocieerd is met een hoger risico op recidief. De volgende richtlijn kan worden gevolgd: bij het bereiken van een klinische remissie gedurende zes maanden (bij voorkeur met inbegrip van herfst en winter) kan de dosering van het inhalatiecorticosteroïd elke drie maanden stapsgewijs worden verlaagd (elke stap betekent halvering van de dagdosis). Treedt in een periode van drie maanden geen recidief op, dan wordt de dosis opnieuw verlaagd. Op deze wijze kan de laagste dosis worden bepaald waarbij het astma onder controle is, of kan eventueel de medicatie worden gestaakt. Bij het afbouwen kan herhaalde meting van de FeNO aanwijzingen geven voor een komend recidief. Nacontrole is in elk geval zinvol om een recidief te herkennen. 32.4.2 Acuut ernstig astma
32
Zie ook 7 H. 8. Van een astma-aanval (acuut ernstig astma) spreken we als de symptomen van bronchusobstructie binnen enkele uren sterk toenemen: 4 tachypneu, dyspneu; 4 piepend, verlengd expirium en ongelijkmatig, verzwakt ademgeruis; 4 onrust, bleekheid, cyanose; 4 tachycardie; 4 hypoxemie (transcutane saturatiemeting); 4 hypercapnie en acidose (door capillaire bepaling van het zuur-base-evenwicht). NB: Bij een dyspnoïsche astmapatiënt is de pCO2 in principe licht verlaagd wegens hyperventilatie. Deze hyperventilatie is een reactie op een gedaalde arteriële zuurstofspanning. Een normale of verhoogde pCO2 duidt dan op een zodanig ernstige obstructie dat hyperventilatie niet mogelijk is.
Behandeling Medicamenteus: 4 met O2 vernevelde bèta-2-agonist, gecombineerd met een anticholinergicum; 4 bij onvoldoende effect dit na 20–30 minuten herhalen; 4 systemisch corticosteroïd toedienen (oraal of intraveneus); 4 zuurstof via neusbril of -sonde, tot O2saturatie > 90 %. NB: Er is bij kinderen met astma geen gevaar voor ademdepressie door zuurstoftoediening; 4 zorgen voor goede hydratie. Het verdere beloop is afhankelijk van de reactie op deze maatregelen. Deze reactie wordt telkens geobjectiveerd. Klinische behandeling is geïndiceerd bij: 4 ernstige exacerbatie ondanks bovengenoemde maatregelen; 4 persisterende hypoxemie; 4 onvoldoende therapiemogelijkheid thuis (geen vernevelaar of geen ervaring met inhalatietherapie); 4 onvoldoende hydratie wegens braken/slecht drinken; 4 zeer jonge kinderen ( 2000) komen weinig voor; nog niet alle afwijkende CF-genen kunnen worden herkend. Bij gezonde mensen functioneert het CFTR-eiwit als chloridekanaal in de apicale membraan van epitheelcellen en heeft het een belangrijke functie in exocriene klieren. Chloridetransport, en passief hieraan gekoppeld watertransport over de epitheelcellen in exocriene klieren, bepaalt de consistentie van het secreet. Bij CF bestaat het basisdefect uit abnormale elektrolytsecretie en -terugresorptie van natrium door epitheelcellen in exocriene klieren. Dit leidt tot een abnormaal viskeus secreet, obstructie en uiteindelijk destructie van de longen, fibrose van de pancreas en soms fibrose van de lever. Bovendien bestaat in zweetklieren een verhoogde uitscheiding van natrium en chloride ten gevolge van de terugresorptiestoornis van het CFTR. Hiervan wordt in de diagnostiek gebruikgemaakt bij de ‘zweettest’.
33.2
Symptomen
Pre- en neonataal: 4 dunnedarmatresie, meconiumperitonitis en meconiumileus (bij 5–10 %). Zuigelingen: 4 malabsorptie, steatorroe leidend tot dystrofie en toegenomen eetlust (bij circa 80 %); 4 chronische of frequent recidiverende long infecties (hoesten, intrekken, tachypneu, hyperinflatie, vaak weinig afwijkingen bij auscultatie); 4 zoute smaak van de huid; hyponatriëmie door overmatig zoutverlies bij warm weer. Oudere kinderen: 4 vooral luchtweginfecties: chronisch productief hoesten, purulent sputum; 4 KNO-infecties en neuspoliepen; karakteristieke verwekkers zijn op jonge leeftijd Staphylococcus aureus en Haemophilus influenzae, op latere leeftijd Pseudomonas aeruginosa; 4 slechte groei, ondergewicht (vooral bij pancreasinsufficiëntie, die bij 80 % van de patiënten voorkomt); 4 zelden ileusbeeld (door distaal intestinaal obstructiesyndroom; DIOS) ten gevolge van fecale impactie in het terminale ileum; 4 zelden pancreatitis; 4 vermoeidheid, hoofdpijn, spierpijn door hyponatriëmie (door hoge zoutexcretie in het zweet bij warm weer). 33.3
Differentiaaldiagnose
4 Neonataal: meconiumplugsyndroom, veelal onschuldige distale darmobstructie. 4 Andere oorzaken van chronische longinfectie: reflux, aspiratie, immuundeficiëntie, ciliaire dyskinesie, anatomische afwijking; kunnen secundair dystrofie veroorzaken, echter zonder steatorroe. 4 Andere oorzaken van dystrofie: enteropathie, koemelkallergie, coeliakie, voedingsproblemen.
345 33.5 · Behandeling
4 Ziekten met luchtwegsymptomen en vals positieve zweettest: atopisch syndroom met astma en eczeem, pseudohypoaldosteronisme. 33.4
Diagnostiek
33.4.1 Neonatale screening
Op 1 mei 2011 is in geheel Nederland de neonatale hielprikscreening voor CF van start gegaan. Het screeningsprotocol bestaat uit vier stappen: 1. meting van immunoreactief trypsinogeen in serum; 2. meting van de concentratie van het pancreatitis associated protein; 3. screening op de 35 meest voorkomende mutaties in het CFTR-gen; 4. uitgebreid genetische analyse. Ieder te screenen kind ondergaat de eerste twee stappen. Na elke stap wordt daarbij op basis van criteria besloten al of niet over te gaan tot de volgende stap (zie 7 www.rivm.nl). Brengt de screening één of twee met CF geassocieerde mutaties aan het licht, dan wordt verwezen naar een van de gespecialiseerde CF-behandelcentra. Ook in geval van dragerschap wordt het kind verwezen voor een zweettest, aangezien er in een klein aantal gevallen toch sprake bleek van CF. Bij de screening worden mutaties met grote deleties namelijk gemist. 33.4.2 Zweettest
Dit is een functionele test van de CFTR-functie in de zweetkliertjes, waarbij de natrium- en chloorconcentratie in een zweetmonster (ten minste 50 mg) worden bepaald. Bij de zweettest wordt de zweetsecretie lokaal gestimuleerd met pilocarpineiontoforese (methode van Gibson-Cooke) of macroduct. Bepaling gebeurt in duplo. Een chloridegehalte 60 mmol/l is, bij een typisch klinisch beeld, bewijzend. Bij een chloridegehalte tussen 30 en 60 mmol is herhaling geïndiceerd en wanneer
33
opnieuw borderlineconcentraties worden gevonden, komt aanvullende diagnostiek in aanmerking. Zie ook . fig. 33.1. Bij sommige aandoeningen kan de zweettest vals positief zijn; deze aandoeningen zijn echter klinisch gemakkelijk te onderscheiden (bijv. atopisch eczeem). 33.4.3 Functionele CFTR-test
In gespecialiseerde centra kan in het laboratorium de functie van het CFTR-eiwit en van alternatieve chloridekanaaltjes worden getest. Dit gebeurt in het neusslijmvlies van de patiënt, in rectumslijmvliesbiopten of in organoïden. De CFTR-functie kan verschillen tussen verschillende weefsels. 33.4.4 DNA-analyse
Met DNA-analyse kan CF vaak worden bewezen, maar niet altijd met zekerheid worden uitgesloten omdat niet van alle mutaties de klinische betekenis bekend is. 33.4.5 Overige bevindingen
Andere bevindingen die diagnose CF ondersteunen, zijn: 4 laag gehalte of afwezig elastase in feces; 4 karakteristieke afwijkingen (bronchiëctasieën, mucuspluggen) bij röntgenonderzoek van de thorax; CT-scan is hierbij veel gevoeliger dan de gewone X-thorax; 4 sputumkweek met Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus en/of Haemophilus influenzae. 33.5
Behandeling
De behandeling van CF-patiënten vindt plaats in een beperkt aantal centra, waar een gespecialiseerd en ervaren multidisciplinair behandelteam aanwezig is en alle noodzakelijke voorzieningen
346
Hoofdstuk 33 · Cystische fibrose
klinische verdenking op CF
zweettest in duplo*
chloride < 30 mmol: CF vrijwel uitgesloten
chloride 30-60 mmol: mogelijk CF
chloride > 60 mmol: vrijwel zeker CF
herhaal zweettest, DNA-mutatieanalyes
DNA-mutatieanalyse, uitgebreide klinische evaluatie in CF-centrum
bij twijfel (herhaaldelijk borderline CI-waarden, slechts 1 CFTR-mutatie aangetoond) komt electrofysiologisch onderzoek van rectumslijmvlies en/of de neus in aanmerking *volgens Gibson & Cooke of macroduct . Figuur 33.1 Diagnostiek van cystische fibrose
33
beschikbaar zijn. Gecentraliseerde behandeling leidt tot betere overleving, betere kwaliteit van leven en kostenefficiëntie. Adequate behandeling van de chronische longinfectie en de verteringsstoornis staat centraal in de behandeling. 33.5.1 Behandeling van
CFTR-disfunctie
Met de registratie in 2014 van de eerste CFTRspecifieke modulatietherapie is er een doorbraak gekomen in de behandeling van CF. Zogenoemde gating mutaties (klasse III-mutaties, 5 % van de patiënten) kunnen nu zeer effectief behandeld worden met dagelijkse orale therapie. Ook voor patiënten die homozygoot zijn voor ΔF508 is een combinatiepreparaat ontwikkeld om de CFTR-functie te herstellen. Deze weesgeneesmiddelen zijn uitermate kostbaar, wat brede invoering in de weg kan staan. Er zijn meerdere nieuwe modulerende middelen in de ontwikkelfase.
33.5.2 Behandeling van de longinfectie
Antimicrobiële behandeling De indicaties voor het starten van antimicrobiële behandeling bij CF zijn exacerbatie van bacteriële luchtweginfectie of preventie hiervan (bijv. tijdens virale luchtweginfectie, rondom operatieve ingrepen). Verder wordt onderhoudsbehandeling gegeven bij frequente exacerbatie, al dan niet met een progressieve verslechtering van de longfunctie, CT-thorax of thoraxfoto. Symptomen waarbij met de behandeling wordt gestart, zijn: 4 toegenomen productie van purulent sputum; 4 toegenomen hoesten, vooral nachtelijke hoestbuien; 4 toename van kortademigheid en afname van de inspanningstolerantie; 4 substantiële daling van de longfunctie (FEV1, en/of FEF75).
347 33.5 · Behandeling
33
Secundaire verschijnselen van toegenomen longinfectie, zoals eetlustverslechtering en gewichtsverlies, kunnen een extra argument vormen. Koorts, een verhoogde CRP en leukocytose ontbreken vaak; als koorts aanwezig is, duidt dit in de regel op een virale infectie. Aard en duur van de behandeling met antibiotica worden bepaald door: 4 het effect van antibiotica bij voorgaande exacerbatiebehandeling; 4 het veroorzakende micro-organisme en het resistentiepatroon; 4 de verhoogde klaring van antimicrobiële middelen bij CF; 4 het risico op toxiciteit; 4 het effect op de klachten en de longfunctie, waarbij wordt gestreefd naar herstel tot het beste niveau vóór de exacerbatie. Dit vergt in de regel twee à drie weken behandeling.
op eradicatie van P. aeruginosa, wat in circa 50 % van de gevallen lukt. Chronische P. aeruginosainfectie (circa 15 % van de kinderen) wordt behandeld met onderhoud van vernevelde antibiotica. Exacerbaties worden veelal behandeld met een combinatie van een bètalactamantibioticum en een aminoglycoside intraveneus, voor een synergistisch effect en om het risico op resistentieontwikkeling te beperken. Intraveneuze behandeling met antibiotica kan in principe heel goed poliklinisch worden uitgevoerd, na zorgvuldige voorbereiding en met continue bereikbaarheid van en regelmatige supervisie door CF-verpleegkundige en specialist. In het ziekenhuis (kliniek en polikliniek) moeten maatregelen worden genomen om de kans op kruisinfecties bij CF te minimaliseren. Hierbij horen een goede hoesthygiëne en het vermijden van contact tussen CF-patiënten onderling.
Tijdens antimicrobiële behandeling worden de volgende parameters gecontroleerd: 4 lichamelijk onderzoek, longauscultatie, lichaamsgewicht; 4 longfunctie: flowvolumecurve eenmaal per week; 4 sputumkweek en eventueel gevoeligheidsbepaling eenmaal per week; 4 zuurstofverzadiging (pulsoximetrie) om nachtelijke hypoxemie op te sporen; 4 serumconcentratie van aminoglycosiden; 4 audiogram en nierfunctie bij oto-/ nefrotoxische behandeling. 4 Glucosedagcurve bij ernstige infectie, in verband met verhoogde ongevoeligheid voor insuline.
Expectoratie
Zie voor therapiekeuze en antimicrobiële middelen de Richtlijn diagnostiek en behandeling cystic fibrosis. 7 www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnenoverzicht/Details/ tabid/1558/articleType/ArticleView/articleId/716/Cystic-Fibrosis-diagnostiek-en-behandeling.aspx.
Bij een eerste Pseudomonas aeruginosa-infectie wordt behandeld met verneveling van tobramycine inhalatieoplossing of aztreonam voor inhalatie gedurende een maand. Deze behandeling is gericht
Voor expectoratie wordt bij voorkeur een methode toegepast die de patiënt zonder hulp kan uitvoeren. 4 Geforceerde expiratietechniek (FET): herhaaldelijk geforceerd uitademen (huffen) met open glottis vanuit submaximale inademing, gevolgd door ophoesten van gemobiliseerd sputum. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van drainagehoudingen. 4 Positive expiratory pressure-masker (PEPmasker): hierbij wordt een aantal malen uitgeademd tegen een constante weerstand – mond-neusmasker of blaaspijpje met instelbare expiratiebelemmering – met als ratio dat op deze wijze door tijdelijke kalibervergroting van de luchtwegen sputum kan worden gemobiliseerd uit de kleine luchtwegen. 4 Flutter: een apparaatje dat bij de uitademing een snel fluctuerende belemmering van de luchtstroom veroorzaakt en de bronchiaalboom in trilling brengt; hierdoor is sputum gemakkelijker te mobiliseren. 4 Bij zeer jonge kinderen met longinfectie en bij terminale, uitgeputte patiënten kunnen geassisteerde geforceerde uitademing door middel van thoraxcompressie door de fysiotherapeut en eventueel uitzuigen belangrijk zijn.
348
33
Hoofdstuk 33 · Cystische fibrose
4 Sportbeoefening, eventueel via een individueel aangepast trainingsprogramma, is voor kinderen met CF van groot belang om de lichamelijke conditie optimaal te houden en spieratrofie tegen te gaan. Sportbeoefening kan veelal de fysiotherapeutische expectoratie vervangen, omdat ook bij het leveren van grote inspanning sputum wordt gemobiliseerd. Bij patiënten met vergevorderde longziekte kan hypoxemie tijdens inspanning optreden, waarvoor zo nodig extra zuurstof moet worden gesuppleerd. 4 Mucolytica: voorafgaande aan de expectoratie wordt recombinant humaan DNase geïnhaleerd. DNase klieft DNA-moleculen in sputum en vermindert de sputumviscositeit. Deze behandeling beperkt de geleidelijke achteruitgang van de longfunctie en vermindert het aantal exacerbaties. DNase wordt vooral toegepast bij CF-patiënten vanaf de leeftijd van 6 jaar. Eventueel kan dagelijkse verneveling met hypertoon zout (7 %) worden toegevoegd. Bij kinderen jonger dan 6 jaar is nog weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van mucolytica. 4 Bronchusverwijders (bètasympathicomimetica) worden alleen voorgeschreven wanneer bij longfunctieonderzoek een reversibele obstructie is gevonden (stijging FEV1 van 10 % of meer na bronchusverwijding) en/of er een verdenking is van astma.
Anti-inflammatoire behandeling De chronische infectie bij CF gaat gepaard met een ‘overdreven’ immuunrespons. Hiervoor zijn verscheidene behandelopties onderzocht: 4 Onderhoudsbehandeling met azitromycine resulteert op de korte termijn in een verbetering van de longfunctie en een vermindering van het aantal exacerbaties, maar ook in toegenomen resistentie van Staphylococcus aureus en Haemophilus influenzae. 4 Onderhoudsbehandeling met ibuprofen verbetert op de lange termijn de longfunctie, deze behandeling is echter complex en verhoogt het risico op gastro-intestinale bloedingen, en wordt daarom niet standaard gebruikt.
4 Onderhoudsbehandeling met orale glucocorticosteroïden (prednison) leidt weliswaar tot enige toename van de longfunctie, maar geeft een onacceptabel hoog risico op ernstige bijwerkingen. 33.5.3 Behandeling van de gastro-
intestinale verschijnselen
Verteringsstoornis Bij patiënten met een pancreasinsufficiëntie (ongeveer 80 % van alle CF-patiënten) bestaat een ernstige verteringsstoornis en wordt suppletie van pancreasenzymen (pancreatine) en vetoplosbare vitaminen (A, D, E en K) gegeven. Andere veelvoorkomende problemen zijn ondervoeding, gastro-oesofageale reflux en obstipatie.
Ondervoeding Ondervoeding en groeiachterstand komen frequent voor. Ondervoeding wordt veroorzaakt door een combinatie van factoren: de verteringsstoornis met verminderde opname van energie, het verhoogde energieverbruik mede door de chronische infectie en inflammatie, en verminderde voedingsinname bij ziekte. De positieve correlatie tussen de voedingstoestand, de longfunctie en de overleving maakt het optimaliseren van de voedingstoestand en de groei tot een essentieel onderdeel van de behandeling van CF. Een energieverrijkt dieet wordt geadviseerd: 110–200 % van de aanbevolen hoeveelheden calorieën (recommended daily allowances = RDA) voor gezonde kinderen, rekening houdend met de huidige voedingstoestand en voedingsinname en met het vermijden van overgewicht. Geadviseerd wordt dat 35–40 % van de totale calorische inname bestaat uit vet, 20 % uit eiwit en 40–45 % uit koolhydraten. Bij ondergewicht (BMI ≤ −1 SD) is aanvullende behandeling met drinkvoeding of sondevoeding (eventueel per gastrostomie) geïndiceerd, in samenspraak met de diëtist van het behandelteam.
349 33.6 · Monitoring
Gastro-oesofageale reflux Gastro-oesofageale reflux komt vaak voor bij kinderen met CF. Hoesten kan door intra-abdominale drukverhoging de reflux stimuleren. Braken is niet altijd aanwezig, wel bestaat vaak excessief huilen en voedingsproblemen (jonge kinderen) en retrosternale pijn, zuurbranden, soms slikklachten (oudere kinderen). Onvoldoende gewichtstoename en hematemesis wijzen op oesofagitis door refluxziekte. Uiteindelijk kan strictuurvorming ontstaan (bij 1.000 per μL) en wisselende longinfiltraten en atelectasen.
Behandeling Systemisch prednisolon p.o., maar al snel afbouwen naar betrekkelijk lage dosis (0,5 mg/kg/dag) gedurende 2–3 maanden, waarin de dosis geleidelijk wordt verlaagd. Gestreefd wordt naar een totaal IgE lager dan 500 IE/ml, in combinatie met klinische resolutie. Of inhalatiecorticosteroïden een gunstig effect hebben, staat niet vast. Bij aanwijzingen voor infectie met A. fumigatus: behandeling met een fungicide (bijv. itraconazol,
33
voriconazol, geïnhaleerd liposomaal amfotericine). Er zijn maar weinig studies verricht naar de werkzaamheid bij deze indicatie. 33.7.4 Distaal intestinaal
obstructiesyndroom (DIOS)
Bij DIOS bestaat er een partiële of totale obstructie van vooral het terminale ileum en het proximale colon door viskeuze darminhoud. Het komt bij ongeveer 5 % van de kinderen met CF voor. Risicofactoren zijn pancreasinsufficiëntie, meconiumileus in de voorgeschiedenis, eerdere episoden van DIOS en matige therapietrouw. Een partiële DIOS kan subacuut ontstaan en mild verlopen; totale DIOS leidt tot een ileusbeeld met gallig braken, heftige buikpijn en een opgezette buik, met soms een palpabele massa in de rechteronderbuik. De diagnose is op een staande buikoverzichtsfoto veelal te stellen aan de hand van de verdeling van darmgas en de aanwezigheid van vloeistofspiegels. Echografisch onderzoek van de buik of CT met contrast is een belangrijke aanvulling. Als de obstructie lang blijft bestaan, kan deze overgaan in een complete ileus.
Behandeling Profylactisch: 4 voldoende inname van vocht en elektrolyten; 4 adequate instelling met pancreasenzymen; 4 onderhoudsbehandeling met orale laxantia. Curatief: 4 open maagsonde; 4 rehydratie oraal of intraveneus; 4 adequate pijnstilling; 4 gebruik van laxantia: hoge doses orale laxantia (macrogol met elektrolyten 2 g/kg/dag of als darmlavage continue 20–40 ml/kg/u in 8 uur, maximaal 1 liter, bijv. KleanPrep), eventueel per maag of duodenumsonde; zo nodig in combinatie met herhaalde fosfaatklysma’s; 4 coloninloop door ervaren radioloog met gastrografineklysma’s (amidotrizoïnezuur); 4 chirurgisch ingrijpen is zelden noodzakelijk.
352
Hoofdstuk 33 · Cystische fibrose
33.7.5 CF-gerelateerde leverziekte
Leverziekte bij CF ontstaat op den duur bij rond 25 % van de patiënten met CF, presenteert zich vaak al op jonge leeftijd (vóór de puberteit) en neemt toe met de leeftijd. Er zijn meestal geen klachten, maar bij aanvullend onderzoek zijn ASAT, ALAT en gamma-GT persisterend verhoogd en is er een toegenomen echogeniciteit van de lever bij echografie. Leversteatose met een benigne beloop komt ook veel voor bij CF. Het beeld van progressieve leverfibrose kan leiden tot cirrose. Bij ongeveer 5–10 % van de CFpatiënten ontstaat levercirrose, veelal op de leeftijd van 5–15 jaar. Complicaties van levercirrose zijn portale hypertensie, gekenmerkt door hyper splenisme en oesofagusvarices, en leverfalen. Dit proces is langzaam progressief. Ascites is een laat verschijnsel en ontstaat ten gevolge van de verhoogde portale druk en de verminderde colloïdosmotische druk door een verlaagd serumalbumine bij leverfalen. Aangezien de ontwikkeling van ascites duidt op een verslechterende leverfunctie bij cirrose, moet verwijzing naar een levertransplantatiecentrum worden overwogen. Kenmerken van ascites bij lichamelijk onderzoek zijn toename van buikomvang en gewicht en ‘verschuivende demping’ bij percussie.
33
Diagnostiek De diagnostiek omvat: 4 ALAT, ASAT, serum alkalische fosfatase en gamma-GT; 4 echografie van lever en milt, met dopplersonografie van het portale vaatsysteem (zie ook 7 par. 34.1.4). 4 oesofagogastroscopie ter beoordeling van aanwezigheid van varices in oesofagus en/of maag en ter behandeling daarvan.
Behandeling Behandeling met ursodeoxycholzuur heeft een gunstig effect op de verhoogde transaminasen, maar de invloed op het beloop van CF-gerelateerde leverziekte op de lange termijn is minder duidelijk. Bij aanwezigheid van grote varices moet worden overwogen te starten met profylactische
behandeling (ter voorkoming van bloeding) met een selectieve bètablokker of (bij contra-indicatie) met bandligatie. Bij bloeding uit oesofagusvarices bestaat de therapie uit: 4 bloedtransfusie op geleide van het Hb-gehalte, eventueel op geleide van circulatoire parameters (NB: overvulling kan bloeding doen toenemen); 4 octreotide: stootdosis (1–2 μg/kg i.v.), zo nodig herhalen, of onderhoudsinfuus (1–2 μg/kg/uur i.v.); 4 endoscopische interventie: scleroseren of bandligatie van oesofagusvarices (na stabilisatie van de circulatie); 4 antibiotische behandeling van longinfectie. Bij ascites bestaat de behandeling uit: 4 natriumbeperkt dieet; 4 diuretica: furosemide, spironolacton; 4 albumine 20 % via een snel lopend infuus (max. in 2 uur) in combinatie met furosemide voor- en achteraf. 33.7.6 CF-gerelateerde diabetes
mellitus
CF-gerelateerde diabetes mellitus (DM) komt voor bij ongeveer 9 % van de kinderen en meer dan 30 % van de volwassenen met CF. Onder de leeftijd van 10 jaar is DM zeldzaam. De hoogste prevalentie bestaat bij kinderen met pancreasinsufficiëntie en homozygotie voor de ΔF508-mutatie. Zowel de insuline- als de glucagonsecretie is gestoord. De fase van gestoorde glucosetolerantie gaat meestal jaren vooraf aan manifeste diabetes. De symptomen van CF-gerelateerde diabetes mellitus zijn vaak sluipend en atypisch. Malaise, gewichtsverlies en onbegrepen achteruitgang van de longfunctie kunnen jarenlang voorafgaan aan het manifest worden van DM. Bij toediening van systemische steroïden (prednison bij allergische aspergillose) kan een latente DM manifest worden. Complicaties zijn snelle verslechtering van de longfunctie, late complicaties van DM en een hogere mortaliteit.
353 33.7 · Complicaties
Diagnostiek Orale glucosetolerantietest (OGTT; ten minste 2 uurswaarde na inname glucose) jaarlijks bij kinderen vanaf de leeftijd van 10 jaar en bij klinische verdenking. Bij een 2 uurswaarde van het serumglucose van > 11 mmol/l is aanvullend onderzoek naar DM geïndiceerd (dagcurve of continue glucosemonitoring gedurende drie dagen).
Behandeling Insuline, optimaliseren van de behandeling van de infectie en de voedingstoestand van het kind. z Relevante bronnen
4 Richtlijn CF, indicatoren, CF-centra: 7 www. nvk.nl/tabid/1558/articleType/ArticleView/articleId/716/default.aspx#tab15. 4 7 www.ncfs.nl/onderzoek.
4 Demeyer S, De Boeck K, Witters P, Cosaert K. Beyond pancreatic insufficiency and liver disease in cystic fibrosis. Eur J Pediatr. 2016;175:881–94. 4 Gijsbers CFM, Groeneweg M, Kneepkens CMF, Kokke FTM, Koot BG, Rings EHHM (Red.). Werkboek Kindermaag-darmleverziekten, derde druk. Utrecht/Amsterdam: NVK/VU uitgeverij; 2014. 4 Smyth AR, Bell SC, Boijcin S, ByromM, Duff A, Flume P, et al. European cystic fibrosis standards of care: best practice guidelines. J Cystic Fibrosis. 2014;13:S23–42. 4 Turck D, Braegger CP, Colombo C, Declercq D, Morton A, Pancheva R, et al. ESPENESPGHAN-ECFS guidelines on nutrition care for infants, children, and adults with cystic fibrosis. Clin Nutr. 2016;35(3):557–77.
33
355
Maag-darm-leverziekten D.M. Hendriks en V.M. Wolters
34.1 Leverpathologie: ziektebeelden – 356 34.1.1 Cholestatische ziekte in de neonatale periode – 356 34.1.2 Leverziekten bij oudere zuigelingen en kinderen – 357 34.1.3 Acute leverinsufficiëntie – 359 34.1.4 Portale hypertensie – 360
34.2 Leverpathologie: diagnostiek – 361 34.2.1 Parameters – 361 34.2.2 Diagnostiek – 362
34.3 Maag-darmpathologie: ziektebeelden – 363 34.3.1 Malabsorptie – 363 34.3.2 Voedselallergie – 365 34.3.3 Eosinofiele gastro-intestinale aandoeningen – 366 34.3.4 Chronische (geprotraheerde) diarree – 368 34.3.5 Buikpijn en functionele gastro-intestinale aandoeningen – 369 34.3.6 Obstipatie – 370 34.3.7 Chronische inflammatoire darmziekten – 372 34.3.8 Gastro-oesofageale refluxziekte en refluxoesofagitis – 375 34.3.9 Ulcera van maag en duodenum – 376 34.3.10 Ingestie van corpora aliena – 376
34.4 Maag-darmpathologie: diagnostiek – 377 34.4.1 Fecesonderzoek – 377 34.4.2 Maagfunctie – 378 34.4.3 Exocriene pancreasfunctie – 378 34.4.4 Koolhydraat-waterstofademtests – 378 34.4.5 Dunnedarmbiopsie – 379 34.4.6 Endoscopisch onderzoek – 379 34.4.7 Slokdarmonderzoek – 381 34.4.8 Rectumonderzoek – 382 Oorspronkelijke tekst: C.M.F. Kneepkens en C.F.M. Gijsbers. © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Derksen-Lubsen et al. (Red.), Compendium kindergeneeskunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1792-9_34
34
356
Hoofdstuk 34 · Maag-darm-leverziekten
34.1
Leverpathologie: ziektebeelden
34.1.1 Cholestatische ziekte in de
neonatale periode
Definitie Het onvermogen van gal en galbestanddelen om de darm te bereiken, hetzij door extrahepatische, hetzij door intrahepatische oorzaken, met begin van symptomen in de eerste vier levensmaanden.
Symptomen Icterus, hepatomegalie, splenomegalie, donkere urine, ontkleurde ontlasting. Secundaire symptomen: cerebrale bloeding, slecht drinken en slecht groeien.
Diagnostiek Initieel: 4 serum: stijging van bilirubine (vnl. geconjugeerd), aspartaataminotransferase (ASAT), alanineaminotransferase (ALAT), gamma glutamyltransferase (gamma-GT), alkalische fosfatase (AF), galzuren; 4 na vaststellen van cholestase: stolling inzetten, albumine, glucose en echo abdomen.
34
Differentiatie intra- en extrahepatische oorzaken van cholestase: moeilijk van elkaar te onderscheiden. Leverbiopsie is de gouden standaard om galgangatresie aan te tonen, maar is niet altijd doorslaggevend. Door middel van laparotomie kan extrahepatische galgangatresie met zekerheid worden uitgesloten. Bij milde icterus (bilirubine 6 maanden verhoogde transaminasen), niet te hoge viruslast en histologische aanwijzingen voor chronische hepatitis kan behandeling gedurende 48 weken met gepegyleerde interferon-alfa (PEG-IFN-α) een HBe-seroconversie teweegbrengen (bij 25 % van de patiënten) en zo het risico van cirrose en levercelcarcinoom beperken; vaccineer tegen hepatitis A. 4 Hepatitis C: behandeling met interferon plus ribavirine. De kans op klaring is afhankelijk van het HCV-genotype. Vaccineer tegen hepatitis A en B. 4 Ziekte van Wilson: zie hierna.
358
Hoofdstuk 34 · Maag-darm-leverziekten
Ziekte van Wilson De ziekte van Wilson is een autosomaal recessieve aandoening van de koperstofwisseling, veroorzaakt door mutaties in ATP7B op chromosoom 13 q14-21. Presentatie varieert van geringe leverafwijkingen tot chronisch actieve hepatitis en cirrose, ook acute hemolyse en (bij oudere kinderen) neurologische symptomen. Karakteristiek is de lysosomale koperstapeling in hepatocyten, later ook in nieren, hersenen en ogen (cornea: Kayser-Fleischerring).
Diagnostiek Ceruloplasminegehalte in serum, Kayser-Fleischerring in cornea, koperbepaling in serum en 24 uurs urine, DNA-onderzoek, en zonodig leverhistologie en koperbepaling in leverbiopt.
Behandeling Ontkoperen met penicillamine per os. Dosering aanpassen aan de koperuitscheiding in de urine. Suppletie van pyridoxine per os. Nadat biochemische remissie is bereikt (en vanaf het begin bij asymptomatische ziekte van Wilson), kan worden overwogen penicillamine te vervangen door zinkzouten. De koperabsorptie in de darm wordt verminderd door zinksulfaat. Koperarm dieet.
34
Benigne recidiverende intrahepatische cholestase Benigne recidiverende intrahepatische cholestase (BRIC) is verwant aan progressieve familiaire intrahepatische cholestase (PFIC). Er worden twee typen onderscheiden: type 1 wordt net als PFIC 1 veroorzaakt door mutaties in ATP8B1, type 2 net als PFIC 2 door mutaties in ABCB11.
Symptomen Recidiverende acute aanvallen van intrahepatische cholestase met hevige jeuk, zeer wisselend in duur en frequentie. Het is niet bekend wat de aanvallen uitlokt. Anders dan bij PFIC zijn de leverafwijkingen niet progressief.
Diagnostiek Tijdens een aanval bestaat er een karakteristieke verhoging van geconjugeerde bilirubine en galzouten in het serum, met vrijwel normale gamma-GT. De uitwendige galwegen zijn volledig normaal, de architectuur van de lever is niet aangetast. Bij histologisch onderzoek wordt sterke intracellulaire en canaliculaire galstase gezien.
Behandeling Cholestyramine (galzoutbinder) of rifampicine.
(Primaire) scleroserende cholangitis
Polycysteuze ziekte
PSC is vrij zeldzaam op de kinderleeftijd en komt meestal voor als extra-intestinale manifestatie van een chronische inflammatoire darmziekte, vooral colitis ulcerosa. Karakteristiek is een sterk verhoogd serum-AF bij chronische hepatitis of chronische darmontsteking.
De (fibro)polycysteuze ziekten vormen een heterogene groep ziektebeelden gekenmerkt door leverfibrose en met galwegepitheel beklede cysten. Naast congenitale leverfibrose vallen daaronder ook autosomaal dominante en autosomaal recessieve polycysteuze nierziekte en de ziekte van Caroli. De aandoeningen kunnen lang symptoomloos zijn, totdat ontsteking of steenvorming optreedt. Op den duur ontstaat vaak portale hypertensie. Congenitale leverfibrose komt ook voor bij het congenitaal glycosyleringsdefect (CDG) type 1b.
Diagnose Typisch histologisch beeld met pericholangitis. De galwegen tonen morfologische afwijkingen bij T2-gewogen MRI (MRCP) en endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP).
Behandeling Geen causale therapie. Chronische darmontsteking effectief behandelen. Symptomatische en ondersteunende behandeling. Ursodeoxycholzuur leidt tot verbetering van de biochemische afwijkingen; het effect op de prognose is onzeker.
Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie komt voor bij hemolytische ziekten als gevolg van een sterk verhoogd aanbod van bilirubine aan de lever, maar kan ook veroorzaakt worden door aangeboren stoornissen in de bilirubineconjugatie, berustend op een defect in glucuronyltransferase. Een
359 34.1 · Leverpathologie: ziektebeelden
milde variant is het syndroom van Gilbert, met serumbilirubinewaarden tot 80 µmol/l. De ziekte van Gilbert komt bij ongeveer 5 % van de huidige populatie voor en veroorzaakt in principe geen andere klachten dan incidenteel icterische sclerae (bijv. bij infecties). Behandeling is niet nodig. Een ernstiger vorm, waarbij nog enige conjugatie optreedt, is het Crigler-Najjarsyndroom type 2, met UDP-glucuronyltransferase activiteit tot 10 %. Bij type 1 van dit syndroom ontbreekt de conjugatie volledig en bestaat een groot risico op kernicterus.
Behandeling Deze omvat: 4 bij Crigler-Najjarsyndroom type 1: intensieve, intermitterende fototherapie met blauwe lamp, zo nodig levertransplantatie; 4 bij Crigler-Najjarsyndroom type 2: fenobarbital; soms is hierbij ook fototherapie nodig. 34.1.3 Acute leverinsufficiëntie
Definitie acuut leverfalen: acute leverinsufficiëntie die gepaard gaat met stollingsstoornissen of encefalopathie. Bij acute leverinsufficiëntie vallen vooral de synthese- en detoxificatiefuncties uit. Bij acuut leverfalen zijn een of meer van onderstaande bevindingen aanwezig: 4 encefalopathie met verhoogde ammoniakspiegel; 4 sterk verhoogde ASAT en ALAT; 4 acuut ontstane icterus; 4 stollingsstoornis (verlengde PT niet corrigeerbaar door vitamine K).
Symptomen Symptomen zijn progressieve icterus, oedeem, stollingsstoornissen, ontregeling van de bloedsuikerspiegel en een gestoord aminozuurpatroon in het serum. Daarnaast kunnen misselijkheid, braken, buikpijn en vermoeidheid bestaan. Cerebrale complicaties zijn hersenoedeem (papiloedeem; vaak ontbreekt bradycardie) en coma hepaticum. In het verloop van een acute virale hepatitis moet men denken aan dreigende leverinsufficiëntie wanneer na aanvankelijke verbetering verslechte-
34
ring van de conditie optreedt: toenemende icterus in combinatie met braken of sufheid. Bij intoxicaties ontbreken doorgaans prodromale verschijnselen. De stofwisselingsziekten die tot ernstige leverbeschadiging leiden, manifesteren zich soms al kort na de geboorte, maar niet altijd (ziekte van Wilson).
Differentiaaldiagnose De differentiaaldiagnose omvat: 4 infecties: hepatitis A/B/C/E (HEV vooral bij immuungecompromiteerden), Epstein-Barrvirus, adenovirus type 40 en 41, herpessimplexvirus, HHV-6, parvovirus B19, influenzavirus, Coxsackievirus, echovirus; 4 stofwisselingsziekten: galactosemie, tyrosinemie, hereditaire fructose-intolerantie, Zellwegersyndroom, ziekte van Wilson, ziekte van Niemann-Pick, alfa-1-antitrypsine deficiëntie, cystische fibrose; GALD (gestational allo-immune liver disease), NH (neonatale hemochromatose); 4 medicamenten en toxische stoffen: paracetamoloverdosering, tetrachloorkoolstof, halothaan, depakine, metronidazol, diverse antibiotica; 4 diversen: vasculaire leveraandoeningen, ischemie ((congenitale) hartafwijkingen, hartchirurgie, myocarditis), shock en multipel orgaanfalen, eindstadium leverziekte (cirrose), Budd-Chiarisyndroom, maligniteiten.
Diagnostiek De diagnostiek omvat: 4 Hb, Ht, trombocyten, leukocyten en differentiatie; 4 bloedgroep, resusfactor, kruisbloed, APTT/PT/ INR, fibrinogeen, D-dimeren, antitrombine, factor V; 4 ASAT, ALAT, AF, gamma-GT, albumine, cholesterol, LDH, bilirubine totaal en direct, ammoniak, glucose; 4 natrium, kalium, calcium, magnesium, chloor, fosfaat, ureum, creatinine, lipase, amylase, CRP; 4 bloedgas, lactaat; 4 urine: natrium, kalium, osmol, ureum, creatinine; 4 etiologische diagnostiek; bepaal onder andere altijd een paracetamolspiegel, onafhankelijk van de anamnese.
360
Hoofdstuk 34 · Maag-darm-leverziekten
Monitoring van voortgaande leverinsufficiëntie: 4 glucosecontroles; 4 elke zes uur: PT, factor V, natrium, kalium, fosfaat, bloedgas, lactaat; 4 1-2× per dag: ASAT, ALAT, gamma-GT, AF, bilirubine totaal en direct, ammoniak, ureum, creatinine.
Behandeling
34
Algemene maatregelen: 4 intensieve bewaking en zorg; het ziektebeeld kan abrupt verslechteren; 4 in vroeg stadium overleg met levertransplantatiecentrum; 4 respiratoir/circulatoir: streef naar een goede vullingstoestand en overweeg bijnierschorsinsufficiëntie; op indicatie intubatie; 4 neurologisch: hepatische encefalopathie is bij jonge kinderen moeilijk vast te stellen, adviesconsult (kinder)neurologie; 4 bij encefalopathie: beperk ammoniakproductie uit de darm met behulp van lactulose 1–2 ml/ kg elke 4–6 uur oraal (streef naar pH in feces 6 jaar: 4–6 mg (8–12 druppels)/dag in 1×; verder op geleide van effect
magnesiumsulfaat, poeder
5–20 g in 200 ml lauw water in 1×
psylliumzaad, sachets
6–12 jaar: 1–2 sachets/dag; > 12 jaar: 1–3 sachets/dag
34.3.7 Chronische inflammatoire
darmziekten
34
Naast colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn bestaat er een derde type IBD, namelijk niet te classificeren (indeterminate) colitis. Colitis ulcerosa is een diffuus ontstekingsproces van het colon dat uitgaat van het rectum en over een variabele lengte naar proximaal reikt. Bij kinderen ziet men meestal pancolitis. De ontsteking, gekenmerkt door invasie van neutrofiele granulocyten, cryptabcessen en ulceratie, blijft meestal beperkt tot de mucosa. De ziekte van Crohn is een segmentaal gelokaliseerd, transmuraal ontstekingsproces dat een of meer segmenten van het maag-darmkanaal aantast. Het terminale ileum en het colon zijn het vaakst aangedaan. Een typisch histologisch kenmerk zijn niet-verkazende granulomen. Bij indeterminate colitis is de ontsteking beperkt tot het colon; het wordt als colitis ulcerosa behandeld. Colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn komen vooral voor boven de leeftijd van 10 jaar en zijn extreem zeldzaam bij zuigelingen en peuters. De etiologie van deze chronische aandoeningen is nog onvoldoende bekend. Er is een genetische predispositie aanwezig en omgevingsfactoren spelen een rol.
Symptomen Symptomen zijn diarree met bloed en slijm in de ontlasting, buikpijn, anorexie, positieve familieanamnese voor IBD of andere auto-immuunziekten, gewichtsverlies, vertraagde lengtegroei. Bij de ziekte van Crohn komen vaak perianale afwijkingen voor (marisken, fistel, diepe fissuur, abces). Verder: aften, uveïtis, artritis, erythema nodosum, primaire scleroserende pericholangitis, auto-immuunhepatitis.
Differentiaaldiagnose De differentiaaldiagnose omvat: 4 darminfecties met als verwekkers Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni; zelden: tuberculose, amoebedysenterie, cytomegalie; 4 pseudomembraneuze enterocolitis (Clostridium difficile); 4 poliepen; 4 Meckeldivertikel; 4 obstipatie met overloopdiarree; 4 Henoch-Schönleinpurpura (vasculitis); 4 hemolytisch-uremisch syndroom; 4 lymfoom, leukemie of tumor; 4 eosinofiele gastro-enteritis en colitis. 4 auto-immuunenteropathie. Bij zuigelingen moet eerder worden gedacht aan enterocolitis bij ziekte van Hirschsprung, necrotiserende enterocolitis en allergische colitis.
373 34.3 · Maag-darmpathologie: ziektebeelden
34
. Tabel 34.2 Preparaten voor darmreiniging voor rectale toepassing
dosering
olijfolie
zo nodig ± 30 min. voor rectaal spoelen – 6 jaar 100 ml
fysiologisch zout
10–20 ml/kg per keer, maximaal 500 ml, kan zo nodig worden herhaald
sorbitolcombinatiepreparaat 120 ml (Klyx)
2–4 jaar: 60 ml per keer > 4 jaar: 120 ml per keer
sorbitolcombinatiepreparaat 5 ml (Microlax)
5 ml/keer; voornamelijk effectief bij kinderen 3 gram vet per dag uit, volwassenen 2,6 mg/g droge feces is afwijkend.
Elektrolyten en osmolariteit
34
Na, K, chloride en osmolariteit zijn in waterige feces goed te meten met klinisch-chemische standaardmethoden. Bijmenging van urine moet worden voorkomen.
Fecescalprotectine Het fecescalprotectine (FCP) is een eiwit met antimicrobiële eigenschappen dat het aantal neutrofielen in het darmlumen reflecteert en dus de intestinale ontstekingsactiviteit. Het FCP is verhoogd bij IBD. Andere oorzaken kunnen zijn: juveniele poliep, infectieuze enterocolitis, NSAID-gebruik, voedselallergie, coeliakie. 34.4.2 Maagfunctie
Kwantitatieve meting van de maagzuurproductie, basaal en na stimulatie met pentagastrine s.c. Deze
test wordt slechts op zeer bijzondere indicatie uitgevoerd, te weten: 4 een vermoeden van Zollinger-Ellisonsyndroom; 4 een vermoeden van achloorhydrie.
Resultaten en interpretatie 4 Normale basale zuurproductie: 1,5 mmol HCl per uur. 4 Achloorhydrie: basaal en ook na stimulering met pentagastrine geen HCl aantoonbaar. 4 Zollinger-Ellisonsyndroom: zeer hoge basale zuurproductie ( > 10 mmol/uur). 34.4.3 Exocriene pancreasfunctie
Het exocriene pancreasvocht bevat natriumbicarbonaat en verteringsenzymen, onder andere lipase, colipase, amylase, elastase, chymotrypsine en trypsine. Als screening is bepaling van elastase of chymotrypsine in de feces geschikt. De bepaling kan in een portie (minimaal 5 g) feces worden uitgevoerd. De ontlasting kan thuis worden verzameld en in koelkast of diepvries gedurende enkele dagen bewaard blijven. Afwijkende waarden zijn voor chymotrypsine 2,5 mm LAH: P > 0,11 sec (zuigelingen > 0,09 sec), negatieve deflectie > positieve deflectie in V1 Combinatie RAH en LAH is ook mogelijk.
5. QRS-complex QRS-as bepalen met l en AVF. “Normale” of “intermediaire” kwadrant 0 tot +90˚, rechts +90 tot +180˚, links 0 tot -90°, extreem -90˚ tot -180˚. Alleen als QRS niet verbreed is kan hypertrofie worden beoordeeld. RVH: - te hoge R-amplitude in V1 - R/S ratio > 2 in V1 na 6 maanden - te rechtse QRS-as voor de leeftijd - R/S-ratio < 1 in V6 na 1 maand LVH:
-
RV6 + SV1 > 50 mm te hoge R in V6 te diepe S in V1 negatieve T-top in l, AVF, V5 of V6 duidt op “strain”
QRS QT QTc
...... ms ...... ms
RAH
ja/nee
LAH
ja/nee
QRS-as
...... ˚
RVH
ja/nee
LVH
ja/nee
normale T
ja/nee
Biventriculaire hypertrofie is ook mogelijk. MORFOLOGIE: Q verschijnt in linker precordialen. Denk bij diepe Q in V1 en afwezige Q in V6 aan dubbel discordant hart. Diepe S in alle precordiate afleidingen: denk aan univentriculair hart of cardiomyopathie. Ais QRS verbreed is, kan dit een gevolg zijn van pre-excitatie (WPW), vertraagde geleiding (bundeltakblok), ernstige elektrolytontregeling, pacemaker.
6. T-top T-top is positief in l, ll, AVF en negatief in AVR. Negatief in V1-2, positief in V5-6. De eerste levensdagen en vanaf adolescentie kan T-top positief zijn in V1-2. Repolaristatie kan gestoord zijn als gevolg van myocardpathologie: infectie, elektrolytstoornissen (Na, K, Ca, Mg), ventrikelhypertrofie, ventriculaire geleidingsvertraging (bundeltakblok), ischemie.
7. conclusie
. Figuur 36.5 a ECG-interpretatie bij kinderen. RVH/LVH rechter- en linkerventrikelhypertrofie en RAH/LAH rechter- en linkeratriumhypertrofie
36
Hoofdstuk 36 · Cardiologie
275
225
96 %-referentie-interval
96 %-referentie-interval
200
225
175
200 175
PR (ms)
150 125 100
150 125 100
75
75
50 25
ja
ar
ar
16
ar
ja 8
ar
ja 4
ar
ja
ja
leeftijd
500
96 %-referentie-interval
2
m nd
1
6
3
5 1,
leeftijd
150
m nd
w
ar
ar
ja 16
ar ja
ar ja
ja 8
4
ar
2
ja 1
m nd
m nd
6
3
w 3
1,
5
m nd
50
3
hartslag (slagen/min)
250
m nd
406
96 %-referentie-interval
475
125 QTc (ms)
75
350
ja
ar
ar
16
ar
ja 8
ar
ja 4
ar ja
ja 2
1
nd 6
m
nd 3
m
3
1,
5
m
w
ar
ar
ja 16
ar ja
ja 8
ar ja 2
4
ar ja 1
nd 6
m
nd 3
m
nd
w 3
m 5 1,
96 %-referentie-interval
leeftijd 96 %-referentie-interval
2,5
R in V1 (mV)
2,0 1,5 1,0 0,5
ja
ar
ar
16
ar
ja 8
ar
ja 4
ar ja
ja 2
1
nd 6
m
nd 3
leeftijd 96 %-referentie-interval
3,5
96 %-referentie-interval
3,5
nd
3
5 1,
leeftijd
4,0
m
w
r
ar
ja a
16
ar ja
ja 8
ar ja 2
4
ar ja 1
m
nd
nd 6
1,
3
m
3
5
m
nd
0,0
w
QRS-as (*)
leeftijd
250 225 200 175 150 125 100 75 50 25 0 –25 –50
nd
325
25
3,0
3,0 S in V1 (mV)
2,5 R in V6 (mV)
400 375
50
36
425
m
QRS-duur (ms)
450 100
2,0 1,5 1,0 0,5
2,5 2,0 1,5 1,0 0,5
0,0
0,0
. Figuur 36.5 b normaalwaarden
ar ja
ar
16
ar
ja 8
ja
ar
leeftijd
4
ar ja
ja 2
1
nd m 6
nd
nd
m 3
m
3
w 5 1,
ar
ar
ja 16
ar ja
ja 8
ar ja 2
leeftijd
4
ar ja 1
6
m
nd
nd m 3
3
1,
5
m
w
nd
–0,5
407 36.4 · Hartritme
36
. Figuur 36.6 Premature atriale contractie (PAC). (Figuur 36.6 t/m 36.8 zijn met toestemming overgenomen uit: Park MK, Guntheroth WG. How to read pediatric ECG’s (4e dr.). Chicago: Year Book Medical Publishers; 2006)
. Figuur 36.7 Supraventriculaire tachycardie (SVT)
LV delta
RV
a
b
c
. Figuur 36.8 Wolff-Parkinson-Whitesyndroom
36.4.2 Ritme- en geleidingsstoornissen
Etiologie: congenitaal, metabool, cerebraal, toxisch, infectieus, ischemisch, hartchirurgie.
Sinusknoop 4 Sinustachycardie kan optreden bij angst, koorts, hartfalen, shock, hyperthyreoïdie. 4 Sinusbradycardie kan optreden bij hypoxie, hypothermie, verhoogde intracraniële druk. 4 Sick sinus syndrome kan bijvoorbeeld optreden na atriale chirurgie (Mustardoperatie, Fontanoperatie) of bij sinusknoopdisfunctie, met als gevolg sinusarrest, bradyaritmieën, tachyaritmieën en atriumflutter (. fig. 36.9).
Supraventriculaire ritmestoornissen Premature atriale contractie (PAC) (. fig. 36.6) komt frequent voor op de kinderleeftijd, vooral in de neonatale periode, en is onschuldig. Behandeling: geen. Supraventriculaire tachycardie (SVT) (. fig. 36.7) is een snelle, regelmatige tachycardie (frequentie 200–280/min, bij zuigelingen tot 320) met smalle QRS-complexen. Abnormale P-toppen achter QRS, vaak niet goed zichtbaar. Soms aberrante geleiding, dan brede QRS-complexen. De oorzaak is meestal een atrioventriculaire re-entrytachycardie via een wel/niet verborgen extra bundel. Bij een niet- verborgen bundel tijdens sinusritme is een deltagolf te zien op het ECG (Wolff-ParkinsonWhitesyndroom, . fig. 36.8).
408
Hoofdstuk 36 · Cardiologie
. Figuur 36.9 Atriumflutter
. Figuur 36.10 Premature ventriculaire contractie (PVC)
. Figuur 36.11 Ventriculaire tachycardie (VT)
Atriale flutter (. fig. 36.9) is een snel tot zeer snel regulair atriumritme dat meestal geblokt wordt voortgeleid naar de ventrikels (2:1, 3:1 of wisselend). Het komt voor rond de geboorte en bij oudere kinderen na hartchirurgie. De P-toppen zijn herkenbaar aan hun typische zaagtandvorm. Adenosine doet de flutter niet stoppen, maar maakt deze wel beter herkenbaar door de tijdelijke vertraging van de AV-geleiding; adenosine is dus een diagnosticum.
Behandeling
36
Voor de behandeling van acute supraventriculaire ritmestoornissen, zie 7 H. 5. Preventie van recidief: 4 tijdens het eerste levensjaar: bètablokker, sotalol of eventueel digoxine; 4 na het eerste levensjaar: bètablokker, sotalol, flecaïnide of verapamil. Voor kinderen vanaf 7 jaar is katheterablatie een alternatief voor medicatie.
Ventriculaire ritmestoornissen Een premature ventriculaire contractie (PVC) (. fig. 36.10) is een verbreed QRS-complex met compensatoire pauze. PVC’s kunnen unifocaal of multifocaal zijn. Ze treden meestal geïsoleerd op en verdwijnen bij inspanning: onschuldig. Multifocaal optreden of toename bij inspanning zijn indicaties voor nadere diagnostiek. Bij een ventriculaire tachycardie (VT) (. fig. 36.11) zijn er verscheidene brede QRS- complexen met dezelfde vorm achter elkaar, met een frequentie van 120–180/min. Er is geen relatie met de P-toppen. Diagnostiek: familieanamnese naar acute hartdood of onverklaard overlijden onder de leeftijd van 40 jaar of als gevolg van verdrinking of verkeersongeval, echo voor structurele afwijkingen of cardiomyopathie, onderzoek naar lange-QT- syndroom, Brugadasyndroom, catecholaminerge VT, elektrolyten. Ventrikelfibrillatie (VF) (. fig. 36.12) uit zich in onregelmatige en onherkenbare QRS-patronen en is levensbedreigend door het ontbreken van cardiac output.
409 36.4 · Hartritme
36
. Figuur 36.12 Ventrikelfibrillatie
. Figuur 36.13 Tweedegraads AV-blok met 2:1 geleiding
. Figuur 36.14 Derdegraads AV-blok
Behandeling Voor de behandeling van acute ventriculaire ritmestoornissen, zie 7 H. 5.
Stoornissen in de AV-geleiding Bij een eerstegraads AV-blok is er een verlenging van het PR-interval, maar elke P-top wordt gevolgd door een QRS-complex; er zijn geen symptomen. Oorzaken zijn: atriumseptumdefect, idiopathisch, soms bij acuut reuma. Behandeling: geen. Bij een tweedegraads AV-blok (. fig. 36.13) worden sommige P-toppen niet gevolgd door een QRS-complex. Behandeling: soms indicatie voor behandeling (pacemaker). Een derdegraads (‘compleet’) AV-blok (. fig. 36.14) is een regulair atriumritme met een langzamer ventrikelritme, waarbij geen relatie bestaat tussen P-toppen en QRS-complexen. Oorzaak: c ongenitaal (moeder: anti-SSA-antistoffen) of na hartchirurgie. De behandeling is afhankelijk van de ventrikel frequentie, zeker bij symptomen of bij lange pauzes. In de acute situatie bestaat de behande ling uit isoprenaline i.v., of zo nodig spoedpacing.
De definitieve behandeling bestaat uit een pacemakerimplantatie.
Ventriculaire geleidingsstoornissen Bij een rechterbundeltakblok (RBTB) (. fig. 36.15) is er een vertraagde depolarisatie van de rechterventrikel met verbreding van het QRS-complex door een vertraagde geleiding in de rechterventrikelbundeltak, waarbij de rechterkamer iets later wordt geactiveerd dan de linker: een RsR’ is zichtbaar in de rechter precordiale afleidingen. Dit komt vaak voor na cardiochirurgie voor sluiting van een ventrikelseptumdefect of correctie van een tetralogie van Fallot. Een RBTB heeft geen acute consequenties maar geeft wel meer kans op dissynchronie tussen de linker- en rechterventrikel op termijn. Bij een linkerbundeltakblok (LBTB) (. fig. 36.16) is er een vertraagde depolarisatie van de linkerventrikel met verbreding van het QRS-complex door vertraagde geleiding in de linkerventrikelbundeltak, waarbij de linkerkamer iets later wordt geactiveerd dan de rechter: een RsR’ is zichtbaar in de linker precordiale afleidingen. Een LBTB is zeldzaam op de kinderleeftijd.
Hoofdstuk 36 · Cardiologie
410
LV V6
4 ernstige vrij acute anemie 4 ernstige acidose en hypoxie 4 ernstige pulmonale hypertensie
RV
36.5.2 Cardiale
aanpassingsmechanismen bij dreigend hartfalen
V1 . Figuur 36.15 Rechterbundeltakblok (RBTB)
LV
V6
RV
V1
. Figuur 36.16 Linkerbundeltakblok (LBTB)
36.5
Hartfalen
36.5.1 Definitie
Het hart faalt als het niet in staat is voldoende geoxygeneerd bloed naar het lichaam te verpompen zonder (ernstige) stuwingsverschijnselen.
36
Oorzaken van hartfalen 4 volumebelasting als gevolg van een aangeboren of verworven hartafwijking 4 drukbelasting als gevolg van een aangeboren hartafwijking 4 verminderde contractiliteit (bijv. myocarditis, gedilateerde cardiomyopathie) 4 lang bestaande tachycardie (bijv. supraventriculaire tachycardie bij zuigelingen) 4 lang bestaande bradyaritmie (bijv. totaal AV-blok bij zuigelingen)
Voor aanpassing van het hartminuutvolume gelden vier variabelen: hartfrequentie, voorbelasting (preload), nabelasting (afterload) en contractiliteit. De onderlinge beïnvloeding van deze variabelen is groot. 4 Stijging van de hartfrequentie doet de cardiac output toenemen. 4 Toename van de voorbelasting (groter veneus aanbod) leidt tot een groter einddiastolisch volume en via het Frank-Starlingmechanisme tot een groter slagvolume. 4 Toename van de nabelasting leidt tot een groter eindsystolisch volume en via het FrankStarlingmechanisme tot een groter slagvolume. 4 Toename van de contractiliteit (de actuele pompkracht van de hartspier) resulteert impliciet in een groter slagvolume. Deze aanpassingsmechanismen zijn aan grenzen gebonden: bij een te hoge hartfrequentie is er juist een daling van het hartminuutvolume, evenals bij een te grote voor- of nabelasting. Hartfalen wordt aanvankelijk gemaskeerd door compensatiemechanismen: 4 rechterkamerfalen: stijging van de einddiastolische rechterkamerdruk, dus oplopen van de rechteratriumdruk en daarmee de veneuze druk in de grote circulatie (toenemende levergrootte); 4 linkerkamerfalen: stijging van de druk in het linkeratrium en stuwing van de longcirculatie; polsdruk en bloeddruk kunnen dalen. Falen van de linkerventrikel gaat vaak vergezeld van, of wordt spoedig gevolgd door falen van de rechterventrikel (. tab. 36.1).
411 36.5 · Hartfalen
36
. Tabel 36.1 Symptomen bij hartfalen pathofysiologische basis
symptomen
systeemveneuze stuwing
hepatomegalie oedeem gewichtstoename
longveneuze longstuwing
tachypneu steunen/intrekkingen wheezing basale crepitaties
lage cardiac output en toegenomen sympathicusactiviteit
tachycardie bleekheid transpiratie koude extremiteiten zwakke pulsaties
36.5.3 Diagnostiek
4 X-thorax (hartgrootte, longvascularisatie, longafwijking); 4 ECG (ritmestoornis, hypertrofie, ischemie); 4 echo (anatomische relaties, contractiliteit, pericardeffusie); 4 laboratorium: zuur-base-evenwicht, PaO2/ SaO2, Na, K, Ca, Mg, glucose, NT-pro BNP, Hb, Ht. 36.5.4 Behandeling
In de acute situatie 4 Zo mogelijk primair onderliggende oorzaak behandelen. 4 Vochtbeperking: dit beïnvloedt de preload. 4 Diuretica: beïnvloeden de preload. Diuretisch effect door remming Na+-terugresorptie in tubulus (furosemide, bumetanide). Tevens direct verwijdend effect op het veneuze vaatbed met als gevolg afname van preload. Combineren met K+-sparend diureticum zoals spironolacton.
4 Perifere vaatverwijders: verminderen de afterload. Nitroprusside of nitroglycerine i.v. alleen in intensivecare-setting toedienen. Sympathicomimetica: beïnvloeden de contractiliteit en geven naast een positief inotroop effect altijd ook een vasculair effect (alfa-1-stimulatie: vaatvernauwend; bèta-1-stimulatie: positief inotroop; bèta-2-stimulatie: vaatverwijding; (bèta-1- + bèta-2-stimulatie: positief chronotroop). Dobutamine heeft vooral bèta-1-activiteit en lichte bèta-2-activiteit. Dopamine heeft zowel alfa- als bèta-activiteit. Isoprenaline heeft bèta-1- en bèta-2-activiteit (sterk positief chronotroop als inotroop, tevens sterk vaatverwijdend). 4 Fosfodiësteraseremmers: beïnvloeden de contractiliteit; positief-inotrope, vaatverwijdende en geringe chronotrope werking (bijv. milrinone). 4 Beademing met PEEP in acute fase bij dreigend longoedeem.
Na de acute situatie Vochtbeperking handhaven Zo nodig; 4 diuretica; 4 afterloadreductie met ACE-remmers; 4 bètablokkers.
412
Hoofdstuk 36 · Cardiologie
36.6
Aangeboren hartafwijkingen
36.6.1 Cyanose
Een blauwe kleur van het arteriële bloed is een klassiek symptoom waarmee een aangeboren hart afwijking zich bij de pasgeborene kan manifesteren. Niet-cardiale oorzaken zijn mogelijk, zoals (intra)pulmonale afwijkingen, methemoglobinemie, breath holding spells. Cyanose is klinisch zichtbaar als circa 3 mmol/l gereduceerd hemoglobine aanwezig is; het kan dus worden gemist bij ernstige anemie, maar valt juist meer op bij een hoog hematocriet. Centrale cyanose impliceert arteriële zuurstofonderverzadiging. Perifere cyanose impliceert normale arteriële zuurstofverzadiging. Pulsoximetrie geeft snel informatie over de zuurstofverzadiging. Differentiaaldiagnose centrale cyanose De differentiaaldiagnose omvat: 4 structurele hartafwijking zoals transpositie van de grote vaten; 4 structurele hartafwijkingen met rechts-linksshunt (bijv. tetralogie van Fallot met ernstige pulmonalisstenose); 4 verworven afwijkingen met rechts-linksshunt (bijv. soms bij pulmonale hypertensie); 4 intrapulmonale afwijking met rechts-linksshunt (bijv. arterioveneuze fistels in de long); 4 pulmonale oorzaken (bijv. ernstige pneumonie); 4 methemoglobinemie.
36
4 Thoraxfoto voor het opsporen van cardiale of pulmonale afwijkingen. 4 Langdurige cyanose ( > 6 maanden) kan leiden tot het ontstaan van trommelstokvingers en horlogeglasnagels. Het kan ook voorkomen bij chronische pulmonale afwijkingen en levercirrose. Oorzaken van perifere cyanose 4 Hoog hematocriet bij gezonde pasgeborenen 4 Trage perifere circulatie, soms met perifere vasodilatatie (bij kou of na zwemmen)
NB Bleekheid of blauw zien rond de mond (in de volksmond ‘maskeren’) is geen teken van cardiale pathologie.
Cyanotische aanvallen 4 Cyanotische aanvallen (spells) kunnen optreden bij een nog niet behandelde tetralogie van Fallot: een plotseling toegenomen vernauwing van de rechterventrikeluitstroombaan resulteert in acute toename van de rechts-linksshunt via een ventrikelseptumdefect, waardoor arteriële onderverzadiging optreedt. 4 Breath holding spells (niet cardiaal).
Behandeling Oorzakelijk, zie onder de specifieke afwijking, 7 par. 36.6. Cyanotische aanvallen zijn een alarmsymptoom en wanneer een cardiale oorzaak wordt vermoed is direct contact met de kindercardioloog noodzakelijk.
36.6.2 Diagnostiek
36.6.3 Diagnostiek
4 Toediening van 100 % zuurstof (5–10 min) met gelijktijdige pulsoximetrie: bij een intracardiale rechts-linksshunt stijgt de zuurstofverzadiging niet tot 100 %, bij een longparenchymafwijking wel. 4 Lichamelijk onderzoek gericht op cardiale of pulmonale symptomen.
Naast de anamnese is goed lichamelijk onderzoek essentieel. Het moment van optreden van symptomen vormt vaak een sleutel tot de diagnose (. tab. 36.2). Nadere diagnostiek gebeurt met ECG, X-thorax en echocardiogram.
413 36.6 · Aangeboren hartafwijkingen
36
. Tabel 36.2 Leeftijd bij eerste symptomen en gerelateerde hartafwijking leeftijd presentatie
type hartafwijking
pre-/neonataal
– tricuspidalisinsufficiëntie (bijv. M. Ebstein) – ontbrekende pulmonalisklep – intra-uteriene tachycardie (hydrops)
eerste week (o.a. ductusafhankelijke afwijkingen)
– transpositie van de grote vaten – pulmonalisatresie – onderontwikkeld rechterhart – coarctatie/onderbroken aortaboog – ernstige aortastenose – onderontwikkeld linkerhart – totaal abnormale longveneuze connectie (met obstructie)
tweede/zesde week (o.a. dalende longvaatweerstand)
– grote links-rechtsshunts (ODB, VSD, AVSD) – truncus arteriosus – transpositie met VSD – totaal abnormale longveneuze connectie (zonder obstructie)
derde/zesde maand
– grote shunts met/zonder pulmonale hypertensie – tetralogie van Fallot (progressie pulmonale stenose)
36.6.4 Behandeling: algemene
principes
Chirurgische of kathetergebonden behandeling is geïndiceerd in de volgende gevallen. Acute levensbedreigende situatie: 4 ernstige hypoxemie ten gevolge van onvoldoende longcirculatie of onvoldoende menging (bijv. pulmonalisatresie met sluitende ductus, transpositie van grote vaten met intacte septa); 4 onvoldoende systeemcirculatie (bijv. kritische valvulaire aortastenose, onderontwikkeld linkerhart); 4 totaal abormale longveneuze retour met obstructie (meestal infradiafragmatische type) Levensbedreigende situatie op middellange termijn: 4 chronisch hartfalen, eventueel in combinatie met hypoxemie (bijv. ventrikelseptumdefect met grote links-rechtsshunt, eventueel met transpositie van de grote vaten); 4 toenemende verhoging van de longvaatweerstand (bijv. compleet AVSD); 4 overflow van de pulmonale circulatie (bijv. double outlet rechterventrikel); 4 progressie van hypoxemie door toename van infundibulaire pulmonale stenose bij Fallot.
Te verwachten beperkte levensprognose op lange termijn: 4 klachtenpatroon is beperkt of ontbreekt zelfs; 4 hemodynamisch belangrijke afwijkingen beïnvloeden de hartfunctie op lange termijn ongunstig (bijv. atriumseptumdefect, ventrikelseptumdefect, coarctatio aortae). Aangeboren hartafwijkingen met een geringe hemodynamische belasting komen meestal niet voor behandeling in aanmerking. Doel van de chirurgische of kathetergebonden ingreep is het verkrijgen van een zo normaal mogelijke hemodynamische situatie: geen shunts, geen hypoxemie, geen belangrijke stenosen. Bij een aantal afwijkingen (bijv. univentriculair hart) is dit doel onbereikbaar. In dat geval wordt gestreefd naar palliatie door het creëren van een adequate longcirculatie in afwezigheid van hoge druk in de longslagader. Bij een te krappe longcirculatie wordt eerst een aortopulmonale shunt aangelegd; bij een te grote longcirculatie wordt banding van de arteria pulmonalis verricht. Onder bepaalde voorwaarden kan dit later gevolgd worden door het aanleggen van een partiële cavopulmonale connectie (PCPC) (de zgn. bi-directionele Glenn-anastomose tussen de vena cava superior en de longslagader), gevolgd door een totale cavopulmonale connectie (TCPC)
414
Hoofdstuk 36 · Cardiologie
of een Fontanoperatie (tunnelen van de vena cava inferior naar de longslagader). Hiermee wordt een normale oxygenatie bereikt. 36.6.5 Specifieke behandeling van
omschreven afwijkingen
Persisterende ductus arteriosus (PDA)/ open ductus Botalli (ODB) Hemodynamiek: volumebelasting van het linkerhart. Behandeling: bij een belangrijke shunt chirurgische sluiting in de eerste levensmaanden; bij een beperkte shunt sluiting met behulp van een katheterinterventie (coil of plug).
Atriumseptumdefect (ASD II en sinusvenosusdefect) Hemodynamiek: volumebelasting van het rechterhart. Behandeling: chirurgische sluiting, primair of met een patch, electief vanaf het tweede jaar, zo nodig eerder. Bij centraal gelegen defecten is behandeling mogelijk door het plaatsen van een occluder via een katheter.
Ventrikelseptumdefect (VSD)
36
Partieel atrioventriculair septumdefect (pAVSD, ASD I) Hemodynamiek: volumebelasting rechts. Behandeling: chirurgische sluiting met patch en eventueel AV-klepplastiek, electief vanaf het tweede jaar, zo nodig eerder.
Valvulaire aortastenose (VAS) Hemodynamiek: drukbelasting linkerventrikel. Behandeling: ballonvalvuloplastiek of chirurgische valvulotomie bij syncope, ischemie of gradiënt boven 70 mmHg. Bij onvoldoende resultaat of als tevens aortaklepinsufficiëntie bestaat: klepvervanging (bijv. homograft of pulmonale autotransplantatie volgens Ross).
Subvalvulaire aortastenose Hemodynamiek: drukbelasting linkerventrikel. Behandeling: chirurgische enucleatie bij progressie van de afwijking en/of optreden aortaklepinsufficientie.
Valvulaire pulmonale stenose (VPS) Hemodynamiek: drukbelasting rechterventrikel met zelden rechts-linksshunting door het foramen ovale. Behandeling: ballonvalvuloplastiek of chirurgische valvulotomie bij gradiënt > 60 mmHg.
Hemodynamiek: volumebelasting linkerhart, soms in combinatie met drukbelasting rechts. Behandeling: bij een belangrijke shunt of dreigende verhoogde pulmonale vaatweerstand chirurgische sluiting met patch vanaf de tweede maand. Bij een matige of kleine shunt met lage druk in de a. pulmonalis afwachten, omdat spontane verkleining/sluiting mogelijk is. Zelden kathetergebonden sluiting.
Coarctatio aortae (COA)
Compleet atrioventriculair septumdefect (cAVSD)
Hypoplastisch linkerhart (HLH)
Hemodynamiek: volumebelasting links en rechts en drukbelasting rechts. Behandeling: chirurgische correctie tussen 3 en 6 maanden om dreigende verhoging van de pulmonale vaatweerstand te voorkomen. Correctie door sluiten met patches van septumdefecten met plastiek van gezamenlijke AV-klep.
Hemodynamiek: drukbelasting linkerventrikel, hypertensie bovenste lichaamshelft. Behandeling: wanneer neonataal ductusafhankelijke circulatie van de onderste lichaamshelft bestaat eerste opvang met prostaglandine i.v. Chirurgische behandeling is resectie met end-to- endanastomose. Bij re-stenose ballonangioplastiek. Op oudere leeftijd endovasculaire stent. Hemodynamiek: ductusafhankelijke systeemcirculatie met rechts-linksshunt door ductus. Behandeling: eerste opvang met prostaglandine i.v. om de ductus Botalli open te houden. Norwood operatie gevolgd door partiële cavopulmonale connectie (PCPC, Glenn) en vervolgens totale cavopulmonale correctie (TCPC, gemodificeerde Fontan).
415 36.7 · Postoperatieve problemen
Transpositie van de grote vaten (TGA) Hemodynamiek: onvoldoende menging. Behandeling: eerste opvang Rashkindballonseptostomie indien onvoldoende menging bij te klein open foramen ovale. Prostaglandine i.v. om de ductus Botalli open te houden, waardoor meer longflow ontstaat en daardoor ook meer menging via het foramen ovale. Operatie: arteriële switch in de eerste levensweken.
Tetralogie van Fallot (4F) Hemodynamiek: drukbelasting rechterventrikel met rechts-linksshunt via VSD ten gevolge van uitstroomobstructie rechterventrikel. De grootte van de rechts-linksshunt en de mate van cyanose zijn afhankelijk van de ernst van de uitstroomobstructie rechts. Behandeling: sluiten VSD en opheffen obstructie door infundibulumresectie en valvulotomie, vaak met transannulaire patch, op de leeftijd van circa 4 maanden. Bij syncope of cyanose eerder. Een syncopale aanval (spell) wordt behandeld door het kind in horizontale houding te plaatsen met gebogen beentjes (vergroten preload), O2-toediening en sedatie (midazolam of morfine).
Tricuspidalisatresie (TA) Behandeling: aortopulmonale shunt (bijv. gemo dificeerde Blalock-Taussig-shunt) bij onvoldoende longcirculatie (zo nodig eerst prostaglandine i.v. om de ductus Botalli open te houden), of banding van de a. pulmonalis bij een te grote longcirculatie. Bi-directionele Glenn-anastomose (PCPC) vanaf zesde maand. Rond tweede jaar completeren Fontancirculatie (TCPC).
Pulmonalisatresie met intact ventrikelseptum (PA) Behandeling: eerste opvang met prostaglandine i.v. om de ductus Botalli open te houden. Vervolgens een aortopulmonale shunt, zo mogelijk later gevolgd door intracardiale correctie. Indien de rechterventrikel te klein is, palliatie met een partiële cavopulmonale connectie (PCPC), gevolgd door een totale cavopulmonale connectie (TCPC).
36
Pulmonalisatresie met VSD (PA + VSD) en systeempulmonale collaterale arteriën (SYPCA’s) Behandeling: gestageerde palliatie (unifocalisatie), zo mogelijk gevolgd door correctie met homograft tussen rechterventrikel en a. pulmonalis, met sluiting van het VSD. 36.7
Postoperatieve problemen
4 In de vroege postoperatieve periode kunnen complicaties optreden zoals ritmestoornissen, nabloedingen of eventueel een tamponnade. 4 Enige temperatuurverhoging de eerste dagen is gebruikelijk. Cave infecties (wond, luchtwegen, endocarditis). 4 Postpericardiotomiesyndroom: na vijf tot zeven dagen temperatuurstijging, gepaard gaand met steriele pericardeffusie (cave tamponnade). Behandeling met corticosteroïden en zo nodig drainage. 4 Na correctie van een coarctatio is reboundhypertensie mogelijk, die wordt behandeld met ACE-remmers ((angiotensine converting enzyme) of bètablokkers (restcoarctatio uitsluiten). 4 Endocarditisprofylaxe postoperatief volgens de richtlijn (zie de bijlage uit de richtlijn voor endocarditisprofylaxe van de NVVC). Endocarditisprofylaxe Endocarditisprofylaxe is alleen geïndiceerd bij patiënten met: 1. eerder doorgemaakte endocarditis; 2. hartklepprothese (inclusief bioprothese, allograft en conduit); 3. bepaalde aangeboren hartafwijkingen, te weten: 4 onbehandelde cyanotische hartafwijkingen; 4 met shunts of conduits gepallieerde cyanotische hartafwijkingen;
Hoofdstuk 36 · Cardiologie
416
4 volledig gecorrigeerde hartafwijkingen met gebruikmaking van prothesemateriaal alleen gedurende de eerste zes maanden na behandeling; endocarditisprofylaxe in deze periode aanbevolen omdat endothelialisatie van prothesemateriaal plaatsvindt binnen zes maanden na de behandeling; 4 behandelde aangeboren hartafwijking met restafwijking ter plaatse van een patch of device waardoor endothelialisatie wordt belemmerd. Met uitzondering van bovenstaande beschreven condities wordt antibiotische profylaxe niet meer aanbevolen voor alle overige vormen van aangeboren hartafwijkingen. Zie ook de verwijzing naar de richtlijn endocarditisprofylaxe aan het eind van dit hoofdstuk.
36.8
Verworven hartafwijkingen
Behandeling De behandeling is symptomatisch en soms oorzakelijk. Hartfalenmedicatie bestaande uit diuretica, ACE-remming en bètablokkers. Eventueel kan op indicatie in een eindstadium van hartfalen mechanische ondersteuning (assist device) of harttransplantatie plaatsvinden. De prognose is zeer variabel en vooral in de groep met een idiopathische oorzaak zeer slecht, met een vijfjaarsoverleving van 50 %.
Hypertrofische cardiomyopathie Etiologie Vooral in het eerste levensjaar metabole oorzaken zoals very long chain acid deficiency (VLCAD), stapelingsziekten zoals ziekte van Pompe, mucopolysacharidose (MPS), of syndromale aandoeningen (Noonan). Op latere leeftijd optredende hypertrofische cardiomyopathie is veelal familiair/erfelijk (mutatie MyBPC3, MYH7, TNNT2).
Zie voor endocarditis en profylaxe, myocarditis, pericarditis en acuut reuma 7 H. 29. Voor de ziekte van Kawasaki, zie 7 H. 28.
Diagnostiek
36.8.1 Cardiomyopathie
Behandeling
Onderscheiden worden een gedilateerde en een hypertrofische vorm.
36
metabool onderzoek, neuromusculair onderzoek via neuroloog met eventueel spierbiopsie, consult klinisch geneticus en eventueel DNA-diagnostiek.
Gedilateerde cardiomyopathie(CMP) Etiologie Infectieus (na myocarditis), metabool (bijv. carnitinedeficiëntie), neuromusculair (Duchenne), genetisch, immunologisch (HIV), elektrofysiologisch (bijv. langdurig bestaande onbehandelde ritmestoornis), of idiopathisch.
Diagnostiek ECG, echocardiogram, eventueel X-thorax, laboratoriumonderzoek: volledig bloedbeeld, CRP en virale en bacteriologische kweken en serologie,
ECG, echocardiogram, eventueel X-thorax, metabool, genetisch onderzoek, inclusief consult klinisch geneticus. Symptomatisch. Bij ernstige hypertrofie of een uitstroomobstructie en/of (ventriculaire) ritmestoornissen is een bètablokker geïndiceerd, en eventueel ook een implanteerbare cardioverter defibrillator (ICD). z Relevante bronnen
4 Verduijn MM, de Jongh E. Behandelrichtlijn Endocarditis profylaxe. Utrecht: NHG; 2016, 7 www.nhg.org/themas/publicaties/nhgbehandelrichtlijn-endocarditis-profylaxe
417
Nefrologie K. Cransberg en J. van den Hoek
37.1 Glomerulaire filtratiesnelheid – 419 37.2 Acute nierziekte – 419 37.2.1 Diagnostiek – 419 37.2.2 Behandeling van componenten acute nierziekte – 420 37.2.3 Prerenale acute nierinsufficiëntie – 421 37.2.4 Renale acute nierinsufficiëntie – 422 37.2.5 Postrenale acute nierziekte – 422
37.3 Chronische nierziekte (chronic kidney disease; CKD) – 423 37.3.1 Definitie – 423 37.3.2 Symptomen – 423 37.3.3 Diagnostiek – 423 37.3.4 Complicaties – 423 37.3.5 Behandeling – 424
37.4 Hypertensie – 425 37.4.1 Definitie – 425 37.4.2 Acute situaties – 425 37.4.3 Niet-acute situaties – 427 37.4.4 Hypertensie bij pasgeborenen – 428
37.5 Proteïnurie en nefrotisch syndroom – 429 37.5.1 Proteïnurie – 429 37.5.2 Nefrotisch syndroom – 430
37.6 Hematurie en glomerulonefritis – 431 37.6.1 Definitie – 431 37.6.2 Etiologie – 431 37.6.3 Symptomen – 431 37.6.4 Diagnostiek – 432 37.6.5 Behandeling – 432 © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Derksen-Lubsen et al. (Red.), Compendium kindergeneeskunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1792-9_37
37
37.7 Hemolytisch-uremisch syndroom (HUS) – 432 37.7.1 Definitie – 432 37.7.2 Symptomen – 432 37.7.3 Differentiaaldiagnose – 432 37.7.4 Diagnostiek – 433 37.7.5 Behandeling – 433 37.7.6 Complicaties – 433 37.7.7 Prognose – 434
37.8 Tubulusfunctiestoornissen – 434 37.8.1 Definitie – 434 37.8.2 Symptomen – 434 37.8.3 Diagnostiek – 435
37.9 Nefrolithiasis/nefrocalcinose – 435 37.9.1 Definities – 435 37.9.2 Oorzaken van steenvorming – 435 37.9.3 Diagnostiek – 435 37.9.4 Behandeling van hypercalciurie – 435
37.10 Antenatale pathologie van de urinewegen – 436 37.10.1 Beleid antenataal – 437 37.10.2 Symptomen postnataal – 437 37.10.3 Diagnostiek – 437 37.10.4 Behandeling/beleid – 437
37.11 Urineweginfecties – 437 37.11.1 Definitie – 437 37.11.2 Risicofactoren – 438 37.11.3 Diagnostiek – 438 37.11.4 Behandeling en beleid – 439
419 37.2 · Acute nierziekte
37.1
Glomerulaire filtratiesnelheid
De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) wordt ge definieerd als het aantal milliliters glomerulair filtraat dat per minuut wordt geproduceerd (ml/min), meestal gecorrigeerd voor het lichaamsoppervlak (ml/min/1,73 m2). Er zijn verschillende methoden om de GFR te meten dan wel te schatten: 4 creatinineklaring (ml/min/1,73 m2) uit 24 uursurine = ((U × V/P)/1440) × 1,73/ lichaamsopp. (U = urinecreatinine µmol/l), V = 24 uursurine (ml), P = serumcreatinine (µmol/l)); praktisch probleem bij sommige kinderen is het verzamelen van urine; 4 schatting GFR (ml/min/1,73 m2) met de Schwartzformule: lichaamslengte (cm) × k/serumcreatinine (µmol/l). De constante k is bij benadering 36,5 voor kinderen tussen de 1 jaar en het einde van de puberteit bij de enzymatische bepaling van creatinine; 4 schatting GFR op basis van cystatine C, bijvoorbeeld met de formule volgens Grubb: eGFR: 130 × CysC−1,069 × leeftijd−0,117−7. Creatinine is een stof afkomstig uit spieren. Bij kinderen met een geringe spiermassa is het een onbetrouwbare maat voor de nierfunctie. In dat geval kan cystatine C uitkomst bieden. 4 inulineklaring is nauwkeuriger en is op drie manieren mogelijk: 1. door single-injection van inuline, gevolgd door meting van een concentratiecurve in het serum; 2. door continue infusie met het bereiken van een steady-stateconcentratie in het serum; 3. door infusie met meting van urine- en serumspiegels. Gezonde kinderen ouder dan 1 jaar en volwassenen hebben een GFR van 80–120 ml/min/1,73 m2. In het eerste jaar neemt de GFR toe van circa 10 tot 80 ml/min/1,73 m2. 37.2
Acute nierziekte
Acute nierziekte (AKI) is een acuut ontstane vermindering van de glomerulaire functie die
37
gepaard kan gaan met verstoring in de homeostase van water en elektrolyten. Naar oorzaak worden onderscheiden: prerenale, renale en postrenale nierinsufficiëntie. Acute nierziekte gaat meestal gepaard met oligurie (urineproductie 350 mOsm/l) bij prerenale, lager bij (post) renale nierinsufficiëntie; 5 plasmaratio ureum/creatinine > 0,10 mmol/ µmol bij prerenale, 3 maanden) vermindering van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). GFR bij CKD stadium 1 > 90; stadium 2: 60–90; stadium 3: 30–60; stadium 4: 15–30; stadium 5 78, en van 26 weken > 60 mmHg. Bij een één maand oude baby wordt gesproken van hypertensie bij een RR van > 100/70 mmHg. Risico: retinabloeding, intracraniële bloeding, decompensatio cordis, pulmonale hypertensie, linkerventrikelhypertrofie.
Oorzaken
37
Oorzaken zijn: 4 renovasculair (meerderheid): tromboembolisch (navelkatheter, ECMO); arteriarenalisstenose; 4 overvulling, +/− nierinsufficiëntie; ondervulling; 4 cardiovasculair: coarctatio aortae, open ductus Botalli; 4 renaal: obstructieve uropathie, cystenieren, acute tubulusnecrose, cortexnecrose; 4 neurologisch: pijn, discomfort, verhoogde intracraniële druk;
4 endocrien/metabool: hyperthyreoïdie, bijnierhyperplasie, hypercalciëmie; 4 medicatie: corticosteroïden, coffeïne, vitamine D-intoxicatie, oogdruppels, maternaal cocaïneen heroïnegebruik.
Onderzoek Lichamelijk onderzoek: pulsaties aa. femorales, souffle aorta, zwelling in de flank (niervenetrombose); altijd RR aan armen en benen meten, vullingstoestand. Aanvullend onderzoek: 4 lab: Na, K, ureum, creatinine, albumine, Ca2+, zuur-base-evenwicht, schildklier-/ bijnierfunctie, eventueel medicatiespiegels; 4 urinedipstick en Na-K-eiwit/creatinineratio; 4 echodoppler nieren, echo cerebrum, op indicatie echo hart; 4 bij langer bestaande hypertensie: fundoscopie, echo hart.
Behandeling De behandeling bestaat uit: 4 corrigeren vaatvullingstoestand; 4 behandelen oorzaak; 4 zo nodig medicatie, overeenkomstig oudere kinderen; in principe beginnen met een halve proefdosis omdat de dosering bij neonaten niet is vastgesteld; 4 medicamenteus: 5 diuretica, bij voorkeur hydrochloorthiazide (thiazidediureticum), bij overvulling; 5 calciumantagonist: nifedipine 4–6 dd of amlodipine; 5 bij voorkeur geen ACE-remmer/angiotensinereceptorblokkers (ARB) bij amenorroeduur 100 mg/m2/dag (neonaat > 300 mg/m2/dag). Deze is in urine van normale concentratie niet altijd aantoonbaar met een dipstick (spoor is > 100 mg albumine/l). 4 Voor screening op proteïnurie voldoet ook de concentratie in porties totaal eiwit in mg/mmol creatinine (normaal voor kinderen 3 ery’s per gezichtsveld (×400) of > 10 ery’s/µl in gecentrifugeerde verse urine. Foutnegatief door bijvoorbeeld lysis van erytrocyten in urine die te lang heeft gestaan; foutpositief door positieve ‘hemostick’ bij hemoglobinurie of myoglobinurie, menstruatie. Onderscheid in macroscopisch en microscopisch. Cave rode urine na het eten van bieten. 37.6.2 Etiologie
Renaal ongedifferentieerd: inspanning, koorts, hemorragische diathese, niervenetrombose.
37
Glomerulair (vaak met proteïnurie): 4 glomerulonefritis, proliferatief: postinfectieus (o.a. streptokokken), IgA-nefropathie, HenochSchönleinsyndroom, SLE, polyangiitis met of zonder granuloomvorming (microscopische polyangiitis, voorheen Wegenergranulomatose), membranoproliferatieve glomerulonefritis, rapidly progressive glomerulonephritis, chronische infecties, endocarditis, bacteriëmie, sikkelcelnefropathie; 4 glomerulopathie, niet-proliferatief: ziekte van Alport, benigne familiaire hematurie, membraneuze glomerulopathie, microangiopathie, cortexnecrose, papilnecrose, nefrotisch syndroom (anders dan minimal change). Niet-glomerulair: 4 tubulo-interstitieel: infectie (pyelonefritis, TBC), metabool (hypercalciurie, uraat, oxalaat), nefrotoxiciteit, acute tubulusnecrose, obstructieve of refluxnefropathie, allergische vasculitis; 4 vaatmalformaties: onder andere renaal angiomyolipoom (bij tubereuzesclerosecomplex), arterioveneuze fistel; 4 tumor: Wilmstumor, neuroblastoom; 4 cysteuze afwijkingen. Nierbekken, ureter: stenen, trauma, infectie, hydronefrose, vaatafwijking. Blaas: infectie (ook viraal (BK en adeno) en parasitair), obstructie, stenen, corpus alienum, medicatie (cyclofosfamide), trauma, tumor. Urethra: ontsteking, trauma, prostatitis. Kunstmatig: paediatric condition falsification (voorheen Münchhausen-by-proxysyndroom). 37.6.3 Symptomen
4 In anamnese: rode of bruine urine, infecties (luchtwegen, urine, huid), exantheem, hemorragische diathese, buik- of flankpijn (HenochSchönleinsyndroom, stenen, pyelonefritis, hydronefrose, cysten, sikkelcelnefropathie, stolselpassage), gewrichtsklachten, medicatie, groei, gehoor, samenhang met inspanning, familieanamnese.
432
Hoofdstuk 37 · Nefrologie
4 Bij lichamelijk onderzoek: bloeddruk, souffle, slagpijn nierloges, huid (exantheem, petechiën, hemangioom, depigmentaties (ash leaf spots)), artritis, ruimte-innemend proces, externe genitaliën. 37.6.4 Diagnostiek
De diagnostiek omvat: 4 verse urine: stick, sediment (ery’s, leuko’s, cilinders, kristallen, erytrocytenmorfologie), Ca/creat en eiwit/creat in de urine; keelkweek; indien leuko’s en nitriet positief urinekweek; indien persisterend virale kweek (of PCR); 4 bloed: bloedbeeld, CRP, stolling, chemie, immunoglobulinen, C3, streptokokkenserologie; 4 echo nieren en urinewegen; in tweede instantie X-BOZ, gehoortest, oogheelkundig onderzoek; 4 op indicatie: 5 complement uitgebreid (factoren en functie), ANA, anti-ds-DNA, ANCA; 5 24 uursurine: cystine, aminozuren, oxaalzuur, Ca, P, ureum, creatinine; 5 mictiecystogram, scan, angiografie; 5 nierbiopsie; in elk geval bij persisterende bijkomende symptomen zoals proteïnurie of hypertensie, en bij klinische consequenties van bevindingen. 37.6.5 Behandeling
37
De behandeling is afhankelijk van het onderliggende lijden. Geïsoleerde hematurie zonder verdere klachten of symptomen zoals gehoorafwijking, hypertensie, proteïnurie, macroscopische hematurie, pijn of belaste familieanamnese, kan doorgaans worden afgewacht. Behandeling van acute glomerulonefritis is meestal symptomatisch, zie bij acute nierinsufficiëntie (7 par. 37.2). Bij rapidly progressive glomerulonephritis moet agressieve behandeling (cytostatica, corticosteroïden en/of plasmaferese) worden overwogen. Voor een aantal vormen van glomerulonefritis zijn, afhankelijk van de histologie, verschillende immunosuppressieve behandelschema’s beschikbaar.
37.7
Hemolytisch-uremisch syndroom (HUS)
37.7.1 Definitie
Nierinsufficiëntie op basis van een hemolytisch, trombocytopenisch ziektebeeld. 37.7.2 Symptomen
Als symptomen kunnen aanwezig zijn: 4 bleekheid, petechiën, acute nierinsufficiëntie, oligurie; 4 overvulling (intraveneus vocht en transfusies bij oligurie/anurie) of ondervulling (gastro-enteritis); 4 gastro-enteritis, vooral colitis: vaak hevig, met bloedbijmenging van feces en pijnlijk (‘acute buik’). Soms zijn andere organen aangedaan: pancreas met insulinebehoefte, darm met ischemie op waterscheidingsgebieden, centraal zenuwstelsel met convulsies. 37.7.3 Differentiaaldiagnose
4 ‘Typische’ HUS komt vooral voor bij kleuters en wordt voorafgegaan door (bloederige) diarree, waarbij een Shiga-like toxine kan worden aangetoond. Deze toxine, in Nederland meestal afkomstig van Escherichia coli O157:H7, veroorzaakt intraglomerulaire endotheelschade, stollingsactivatie en hemolyse. Escherichia coli is doorgaans afkomstig van de veestapel en ziekte is meestal sporadisch, soms epidemisch. 4 ‘Atypische’ HUS (aHUS) wordt meestal niet door diarree voorafgegaan en heeft een veel slechtere prognose. Een chronisch recidiverend ziektebeloop of een familiair voorkomen suggereert een genetisch defect. Te onderscheiden zijn:
433 37.7 · Hemolytisch-uremisch syndroom (HUS)
5 deficiëntie van een van de complementregulatoren, vooral factor H, factor I, of MCP(membraan-cofactorproteïne). Hierdoor kan het endotheel zich onvoldoende beschermen tegen het complementsysteem, wanneer dit geactiveerd is. Dit kan, bijvoorbeeld bij een infectie, leiden tot endotheelschade en stollingsactivatie, met HUS als gevolg; 5 pneumokokkengeassocieerde HUS, waarbij neuraminidase uit bacteriën trombocytenen endotheelschade veroorzaakt, en stollingsactivatie; 5 deficiëntie van vWF-cleavage-protease (ADAMTS13), waarbij een genetisch defect leidt tot onvoldoende ‘knippen’ van Von-Willebrandfactorpolymeer, met als gevolg een algemeen verhoogde stollingsneiging met het klinische beeld van HUS; 5 inborn error van het cobalamine C-metabolisme; 4 Hemofagocytaire lymfohistiocytose (HLH) kan soms moeilijk te differentiëren zijn van aHUS. 37.7.4 Diagnostiek
Ten aanzien van acute nierinsufficiëntie: zie 7 par. 37.2. De diagnostiek omvat: 4 bloed: bloedbeeld, fragmentocyten, reticulocyten, stolling, nierfunctie en leverenzymen, LDH, haptoglobine, ferritine, albumine, elektrolyten, Ca, PO4, glucose, zuur-base- evenwicht; ADAMTS13 (enzym), antistoffen tegen verocytotoxine (o.a. Radboud UMC Nijmegen), cobalamine (vitamine B12) metabolieten (methylmalonzuur en homocysteïne); 4 feceskweken: E. coli O157:H7 en Shigella; 4 bloedkweek, pneumokokken?; 4 echo nieren; 4 bij verdenking atypische HUS: mutatieanalyse complementfactor H, I en MCP.
37
37.7.5 Behandeling
4 Beoordelen, herstellen en bewaken van de balansen: water, Na, K, Ca, PO4, zuurbase-evenwicht, glucose, albumine. 4 Beperken kalium-, fosfaat- en ureumbelasting door katabolisme met adequate calorietoevoer in de vorm van koolhydraten en voldoende maar niet te veel eiwit. Geen vet in de acute fase. 4 In de hemolytische fase terughoudend zijn met transfusies (lage Hb-grens van circa 3,5 mmol/l in verband met hemolyse), anticonvulsiva, antihypertensiva of insulinedialyse bij onbehandelbare acidose of elektrolytproblemen, overvulling of extreme (of snel toenemende) uremie. 4 plasma-infusie of -ferese overwegen bij aHUS. Contra-indicatie is pneumokokkengeassocieerde HUS, wegens mogelijke versterking van het ziekteproces. 4 Eculizumab, een monoklonaal antilichaam dat bindt aan complementeiwit C5 en het terminale complementcomplex remt, is inmiddels geregistreerd voor de behandeling van aHUS en is bij (jonge) kinderen eerste keuze bij aHUS. 37.7.6 Complicaties
De volgende complicaties kunnen optreden: 4 centraal zenuwstelsel: veel van de kinderen zijn prikkelbaar en/of suf en hebben tremoren. Bij 10–20 % van de kinderen ziet men ernstige centrale verschijnselen zoals convulsies of centrale neurologische uitval, meestal door schommelingen in de water- en elektrolytbalans, bijvoorbeeld hypocalciëmie, hypertensie, hyponatriëmie, maar ook door cerebrale uitbreiding van de HUS; 4 ischemische darmlaesies; 4 diabetes mellitus bij minder dan 10 % van de kinderen.
Hoofdstuk 37 · Nefrologie
434
. Tabel 37.3 Enkele tubulusfunctiestoornissen transportstoornis
ziekte
symptomen
behandeling
glucose
renale glucosurie
geen
geen
aminozuren (o.a. cystine)
cystinurie
nierstenen
water, vooral ’s nachts, alkalinisatie (K3-citraat), Na beperken
bicarbonaat
renale tubulaire acidose type II, vaak secundair
trage groei, acidose, urine-pH 6,0 nefrocalcinose, doofheid
bicarbonaat, K3-citraat
renale diabetes insipidus
trage groei, polyurie, obstipatie, dehydratie, serum: Na↑, ADH↑, nuchtere U osm 0,6 mmol Ca/mmol creatinine; zie . tab. 37.4 en 37.5) is in het algemeen idiopathisch, in het bijzonder zonder hypercalciëmie of behandeling met furosemide of corticosteroïden. 37.9.4 Behandeling van hypercalciurie
Voorkom excessieve Ca- en zoutinname. Echte beperking is meestal niet nodig. Zorg voor (zeer) ruime vochtintake, > 2 liter/m2/dag, goed gespreid over dag en nacht. Eventueel hydrochloorthiazide in lage dosis, op geleide van relatieve calciumexcretie (Ca/creatinine in de urine 10 mm bedraagt, of als er forse caliëctasie is zonder een sterk uitgezet pyelum.
437 37.11 · Urineweginfecties
37.10.1
Beleid antenataal
Bij enkelzijdige dilatatie is er geen reden de partus in een gespecialiseerd centrum te laten plaatsvinden; bij dubbelzijdige afwijkingen overleggen met kinderuroloog of -nefroloog. Inleiden van de baring en het kind vervroegd geboren laten worden in geval van dubbelzijdige afwijkingen is omstreden en moet worden overwogen bij snel afnemend vruchtwater tegen het einde van de zwangerschap. In geval van een LUTO kan intra-uteriene drainage van de urineblaas door middel van een vesico- amniotische shunt worden overwogen. 37.10.2
Symptomen postnataal
Postnataal zijn er meestal geen symptomen. Respiratoire insufficiëntie wordt gezien in geval van longhypoplasie bij weinig vruchtwater, failure to thrive, soms oligurie, maar ook polyurie als gevolg van tubulusdisfunctie komt voor. 37.10.3
Diagnostiek
4 Bij ernstige afwijkingen (bilaterale pyelumdilatatie > 20 mm): nierfunctie vervolgen (creatinine eerste dagen is mede maternaal bepaald), elektrolyten, zuur-base-evenwicht; binnen 24 uur echo van nieren en urinewegen en binnen enkele dagen een mictiecysto- urethrogram (MCUG). 4 Bij een- of tweezijdige pyelumdilatatie 104 bacteriën/ml; 4 urine via een echogeleide suprapubische blaaspunctie: > 103 bacteriën/ml.
Hoofdstuk 37 · Nefrologie
438
. Tabel 37.6 Aanbevolen schema voor beeldvormend onderzoek bij kinderen 3 maanden tien dagen behandelen, oraal, of drie dagen intraveneus, gevolgd door zeven dagen oraal; 4 bij urineweginfecties zonder koorts bij kinderen > 3 maanden drie tot zeven dagen oraal behandelen; 4 na behandeling urine controleren; 4 antibiotische profylaxe moet niet standaard worden aanbevolen bij kinderen na een eerste UWI; 4 bij kinderen met recidiverende UWI’s en hooggradige vesico-ureterale reflux (graad III of meer) wordt antibiotische profylaxe aanbevolen; asymptomatische bacteriurie bij kinderen moet niet worden behandeld met profylactische antibiotica. Behandel obstipatie, zorg voor adequate hygiëne, vochtintake en mictieadviezen. Een overactieve blaas wordt behandeld met oxybutynine of tolterodine. Cave obstipatie als anticholinerge bijwerking. Het beleid bij laaggradige vesico-ureterale reflux is in eerste instantie afwachtend. Als de blaasfunctie goed is, treedt in de meeste gevallen
spontaan herstel op. Bij jongens worden na het eerste levensjaar weinig nieuwe infecties meer gezien en kan de profylaxe vaak worden gestaakt. Bij meisjes lukt dat veel minder en moet vaak worden afgewacht tot na de zindelijkheid. Bij nieuwe infecties of doorbraakinfecties wordt operatief ingrijpen noodzakelijk (endoscopische subureterale injectie met een bulking agent of ureterreimplantatie). z Relevante bron
4 Koppejan-Stapel M. NVK-richtlijn Urineweginfecties (UWI) bij kinderen. Utrecht: NVK: 2010. 7 www.nvk.nl/tabid/1558/articleType/ ArticleView/articleId/871/default.aspx.
441
Oncologie M.M. van den Heuvel-Eibrink en W.J.E. Tissing
38.1 Epidemiologie – 442 38.2 Vormen van kinderkanker – 442 38.2.1 Leukemie – 442 38.2.2 Acute lymfatische leukemie (ALL) – 442 38.2.3 Acute myeloïde leukemie (AML) – 444 38.2.4 Leukemie bij Downsyndroom – 444 38.2.5 Maligne lymfomen – 445 38.2.6 Hersentumoren – 446 38.2.7 Solide tumoren – 447
38.3 Diagnostiek bij een kind met kanker – 451 38.3.1 Vaststelling en classificatie van het type kanker – 451 38.3.2 Stageren – 451 38.3.3 Voorbereiding op de behandeling – 452
38.4 Organisatie van zorg, behandeling en registratie van kinderen met kanker in Nederland – 452 38.5 Supportive care – 454 38.5.1 Tumorlysissyndroom – 454
38.6 Langetermijneffecten – 455
© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 G. Derksen-Lubsen et al. (Red.), Compendium kindergeneeskunde, https://doi.org/10.1007/978-90-368-1792-9_38
38
442
Hoofdstuk 38 · Oncologie
38.1
Epidemiologie
In Nederland wordt per jaar bij 550–600 kinderen in de leeftijd van 0–18 jaar de diagnose kanker gesteld. De meest voorkomende vormen zijn acute leukemie (ongeveer 140 kinderen), hersentumoren (110 kinderen per jaar), lymfomen en diverse solide tumoren (zie . fig. 38.1). 38.2
Vormen van kinderkanker
38.2.1 Leukemie
38
Leukemie is de meest voorkomende vorm van kanker bij kinderen. Bij 80–85 % van de kinderen met leukemie gaat het om acute lymfatische leukemie (ALL), bij 10–15 % om acute myeloïde leukemie (AML). Juveniele myelomonocytaire leukemie (JMML) is een bijzondere vorm van leukemie die alleen voorkomt op de kinderleeftijd. Toch wordt JMML net als chronische myeloïde leukemie (CML) maar zelden bij kinderen gezien ( 10 × 109/l) en er kan zelfs sprake zijn van leukopenie. Als er geen leukemiecellen in het perifere bloed aanwezig zijn ( 90 %. De meeste kinderen genezen met chemotherapeutische behandeling en slechts een zeer klein percentage heeft stamceltransplantatie nodig. Nieuwe moleculaire bevindingen leiden tot aanpassingen van de behandeling voor subgroepen van patiënten. Een voorbeeld hiervan zijn patiënten met een verworven Ikarosdeletie (chromosoom 7), die een minder goede prognose hebben. Momenteel wordt bij deze patiënten in Nederland een therapieverlenging van een half jaar toegepast. De zogenoemde ‘infant ALL-patiënten’, die zich kenmerken door een leeftijd 5 jaar of een eenzijdige tonsilvergroting is uiterst verdacht voor een B-NHL, die in dat geval uitgaat van de Peyerplaques of de ring van Waldeyer. Het T- en het B-NHL zijn zeer snel groeiende maligniteiten. Het LCAL kan snel maar ook geleidelijk ontstaan en veroorzaakt lymfadenopathie die soms wat wisselend van grootte kan zijn, soms
446
Hoofdstuk 38 · Oncologie
in combinatie met huidlaesies in de buurt van de aangedane lymfeklieren alsmede extranodale lokalisaties. Bij ieder type NHL kunnen B-symptomen als malaise, gewichtsverlies, nachtzweten en koorts aanwezig zijn. De differentiaaldiagnose is vergelijkbaar met die van HL. T- en B-NHL hebben veel verwantschap met respectievelijk T- en B-celALL. Bij het Burkittlymfoom en bij LCAL bestaat de behandeling uit een aantal zeer intensieve chemotherapiekuren gedurende ongeveer zes maanden, met tussen de kuren diepe beenmergaplasie met groot risico op sepsis en mucositis van de tractus digestivus met voedingsproblemen. De T-NHL-behandeling komt overeen met de behandeling van ALL en duurt twee jaar. Gemiddeld geneest 90 % van de kinderen met NHL. Ook voor NHL wordt momenteel de waarde van immunotherapie bij kinderen onderzocht.
Langerhanscelhistiocytose (LCH)
38
LCH staat voor infiltratie van histiocyten in botten (zichtbare zwelling, radiologische botophelderingen, pancytopenie), huid (schilfering hoofdhuid, luiergebied), lymfeklieren (zwelling), hypofyse (diabetes insipidus) en soms andere organen (bijv. hepatosplenomegalie, hersenen, longen). Klachten zijn enerzijds afhankelijk van de lokalisatie van de ziekte en anderzijds van het aanwezig zijn van cytokinerelease die bij de systemische variant voor ernstige verschijnselen kan zorgen. Er bestaat een mono-ostotische vorm (eosinofiel granuloom) en een meer systemische variant. De presentatie lijkt vaak op die van kinderkanker en kan dus heel divers zijn, van pijn in één bot tot systemische klachten van malaise, koorts, gewichtsverlies enzovoort. Bij de mono-ostotische variant is een punctie van de laesie meestal genoeg om deze te doen verdwijnen. Bij de meer systemische varianten is dat niet voldoende en is systeemtherapie noodzakelijk. Ook al is LCH jarenlang niet als kinderkanker beschouwd, behandeling met chemotherapie is noodzakelijk om de ziekte tot rust te brengen, zeker als meerdere organen zijn betrokken. Recent zijn BRAF-mutaties aangetoond die de klonale origine van deze ziekte aantonen en laten zien dat die zich bevindt in het grijze gebied tussen maligne en benigne aandoening. Tevens kunnen
dergelijke mutaties een aangrijpingspunt zijn voor nieuwe behandelingsmogelijkheden bij individuele patiënten. 38.2.6 Hersentumoren
Intracraniële tumoren zijn bij kinderen, na leukemie, de meest voorkomende kwaadaardige nieuwvormingen (. fig. 38.1). De incidentie bij kinderen is in Nederland 27 per miljoen, wat neerkomt op 125–130 nieuwe gevallen per jaar waarvan de meeste in de eerste tien levensjaren. Bij kinderen is 35–45 % van de hersentumoren een astrocytoom, hetzij pilocytair laaggradig (20–25 %), hetzij diffuus hooggradig (15–20 %), gevolgd door medulloblastoom (20–25 %), ependymoom (8–10 %) en craniofaryngioom (8–10 %). Klinische symptomen – hoofdpijn, ochtendbraken en visusstoornissen – ontstaan door verhoogde hersendruk ten gevolge van een verstoorde liquorcirculatie. Vaak treden ook evenwichtsstoornissen en karakterverandering op. Bij zuigelingen met nog niet gesloten schedelnaden kan de hersendruk nog wijken en treden deze symptomen niet op de voorgrond, maar zijn er meer algemene symptomen zoals prikkelbaarheid, huilen, voedingsproblemen en ontwikkelingsachterstand. Bij jonge kinderen kan een gespannen fontanel een teken van verhoogde hersendruk zijn. Tumoren in de achterste schedelgroeve kunnen zich uiten als evenwichtsproblemen, een onleesbaar wordend handschrift, of tekenen van hersenzenuwuitval zoals nystagmus, blikparese en aangezichtsverlamming. MRI-cerebrum is bij verdenking op een hersentumor het onderzoek van eerste keuze vanwege superieure weergave van vitale hersenstructuren. Spoed-CT-cerebrum kan geïndiceerd zijn om hydrocefalus aan te tonen; contrasttoediening is nodig ter differentiatie van benigne ruimteinnemende processen met bloedingen of infarcten. Bij zuigelingen kan echografie door de fontanel worden verricht. Bij initiële diagnostiek van hersentumoren bij een kind dient tevens een MRI van het totale spinale kanaal te worden gemaakt in verband met mogelijke leptomeningeale uitzaaiingen.
447 38.2 · Vormen van kinderkanker
Infratentoriële tumoren Infratentoriële tumoren bevinden zich vooral in de achterste schedelgroeve (fossa posterior). 4 Astrocytomen, ingedeeld naar maligniteitsgraad, worden primair chirurgisch en soms, vooral bij progressie, ook chemo- en radiotherapeutisch behandeld. 4 Medulloblastomen zijn zeer gevoelig voor chemotherapie, maar radicale resectie is de belangrijkste prognostische factor. Bij incomplete resectie zal radiotherapie zo snel mogelijk worden toegepast en zal worden nabehandeld met chemotherapie. 4 Ependymomen worden bij voorkeur chirurgisch behandeld. 4 (Pons)gliomen van de hersenstam herkent men aan de typische lokalisatie op de MRI. Het nemen van een biopt is riskant en wordt meestal achterwege gelaten. Curatieve opties zijn momenteel nog niet voorhanden voor deze patiënten.
Supratentoriale tumoren Het craniofaryngioom, een tumor die ontstaat vanuit epitheliale celresten in de hypofyse, is de meest voorkomende tumor van het sellaire en suprasellaire gebied. Histologisch is het een benigne tumor. Hij gedraagt zich met ernstige klachten door de hypothalame en hypofysaire disfuncties. Symptomen zijn groeistoornissen, diabetes insipidus en visusklachten ten gevolge van de locatie bij de oogzenuw; symptomen van verhoogde hersendruk staan daarbij op de voorgrond. Chirurgie, bij voorkeur partiële hypofysectomie, is de voorkeursbehandeling. Als de hypofyse geheel moet worden verwijderd, is daarna volledige hormonale substitutie nodig. Recidieven komen voor en soms is bij incomplete verwijdering radiotherapie of intralaesionale behandeling geïndiceerd. Voor chemotherapie is geen indicatie. Hooggradige gliomen bestaan uit anaplastische astrocytomen en glioblastoma multiforme. Beide komen meestal supratentorieel voor en hebben een zeer agressief beloop. Intracraniële kiemceltumoren worden primair behandeld met chemotherapie.
38
38.2.7 Solide tumoren
Blastomen Uniek voor de kinderleeftijd is het voorkomen van embryonale tumoren (blastomen en embryonale sarcomen). Deze gezwellen ontwikkelen zich uit embryonaal weefsel dat in de verschillende organen aanwezig is totdat het lichaam is uitgegroeid. Blastomen kunnen in bijna ieder orgaan ontstaan.
Niertumoren Nefroblastomen ofwel Wilmstumoren representeren > 90 % van alle niertumoren. Andere niertumoren, de zogeheten non-Wilmstumoren zoals maligne rabdoïde tumoren, clear-cell sarcoma en niercelcarcinoom, zijn zeldzaam. Onder de leeftijd van 6 maanden komen benigne nieraandoeningen, zoals congenitaal mesoblastisch nefroom, relatief vaak voor. Het nefroblastoom komt jaarlijks bij ongeveer 8 per miljoen kinderen onder 15 jaar voor, meestal bij kinderen < 5 jaar. Bij kinderen met Wilmstumoren komen regelmatig andere stoornissen voor in de embryonale ontwikkeling van het urogenitale stelsel. Soms is de Wilmstumor onderdeel van een syndroom, zoals het Denys-Drashsyndroom, het Beckwith-Wiedemannsyndroom, of het WAGR-syndroom. Meestal wordt de tumor ontdekt doordat er, vaak zonder verdere symptomen, zichtbare of palpabele afwijkingen in de buik worden gevonden. Symptomen zoals koorts, buikpijn en hematurie kunnen voorkomen. Hypertensie door verhoogde renineproductie in de tumor dan wel druk op de niervaten is aanwezig bij 30–60 % van de patiënten. Voor het stellen van de diagnose wordt een MRI van de buik door een kinderoncologisch deskundige radioloog geadviseerd. Biopsie is niet noodzakelijk en is zelfs af te raden, gezien het risico op tumor spill. VMA/HVA-onderzoek wordt verricht om een neuroblastoom in de nabijgelegen bijnier uit te sluiten. Ter stagering wordt een CT-thorax gemaakt. Behandeling bestaat uit chemotherapie, waarbij bij de meeste patiënten actinomycine D en vincristine voor een periode van vier weken worden
448
Hoofdstuk 38 · Oncologie
gegeven. Dit verkleint het risico op ruptureren van de tumor tijdens resectie. Na deze voorbehandeling wordt meestal tumornefrectomie verricht. Soms kan een partiële nefrectomie worden verricht, met behoud van functioneel nierweefsel. Bij operatie wordt altijd de contralaterale nier geïnspecteerd om persisterende embryonale resten (nefroblastomatose) te detecteren, aangezien deze gepaard gaan met een verhoogd risico op tumorvorming in de contralaterale nier. Het stadium en de histologie ten tijde van de operatie vormen de leidraad voor de verdere therapie. De prognose is afhankelijk van het stadium ten tijde van tumornefrectomie en van de histologie. Voor de totale groep Wilmstumoren geldt momenteel een genezingspercentage van > 90 %.
(Ganglio)neuroblastoom
38
Het neuroblastoom gaat uit van embryonale voorlopercellen van de bijnier of het sympathisch zenuwstelsel. Deze diagnose wordt ieder jaar gesteld bij 10 per miljoen kinderen onder de 15 jaar. De hoogste incidentie wordt gevonden tussen de leeftijd van 0 en 4 jaar (50 % van de kinderen is 6 maanden is), koude agglutininen, fosfatidyl-inositol (PI-) verankerde membraaneiwitten in bloed (PNH) 4 Zie ook afzonderlijke onderzoeksprotocollen.
464
Hoofdstuk 39 · Hematologie
39.1.8 Behandeling hereditaire
hemolytische anemieën
Bij alle kinderen met een chronische hemolytische anemie is in principe foliumzuursuppletie geïndiceerd. Noodzaak tot transfunderen: 4 membraandefecten en enzymdeficiënties rode bloedcellen: alleen transfunderen op klinische indicatie met volledig compatibel erytrocytenconcentraat; parvo B19-negatief bloed is geindiceerd wanneer patiënt geen (bewezen) parvo B19-infectie heef doorgemaakt. 4 bètathalassemia major: chronische transfusies om groei en ontwikkeling optimaal te ondersteunen (in principe Hb > 6 mmol/l handhaven). Nauwkeurige monitoring volgens een vast protocol in een behandelcentrum is vereist. Allogene stamceltransplantatie vroeg overwegen; 4 homozygote en compound heterozygote sikkelcelziekte: acuut op klinische indicatie transfunderen/wisseltransfusie bij ernstige vaso-occlusieve- of hemolytische crises en ernstige complicaties zoals een acutechestsyndroom, acute miltsekwestratie. Alleen bij aanwijzingen voor een doorgemaakt herseninfarct of bij een verhoogd risico op herseninfarcten op basis van afwijkend transcraniaal doppler onderzoek of bij frequente vaso-occlusieve crises of andere complicaties worden chronische transfusies overwogen. Allogene stamceltransplantatie op de kinderleeftijd zal de komende jaren steeds vaker worden toegepast.
Specifiek bij behandeling sikkelcelziekte
39
Behandeling vaso-occlusieve sikkelcelcrise: hyperhydreren (gedurende 3–4 dagen met bijhouden vochtbalans), maximale pijnstilling, behandelen oorzaak crisis, altijd laagdrempelig overleg met het behandelcentrum. Pijnbestrijding bij vaso-occlusieve crisis bij sikkelcelziekte: 4 maximaal paracetamol, alternerend met maximaal NSAID; overweeg tevens maagzuurremming; 4 morfine p.o., zie ook 7 H. 21.
4 eventueel: morfine i.v. in overleg met behandelcentrum en pijnteam aldaar; andere preparaten (fentanyl, ketamine) alleen in behandelcentrum. Infectieprofylaxe bij sikkelcelziekte: 4 wegens de op jonge leeftijd optredende functionele asplenie: maximaal vaccineren tegen infecties met gekapselde bacteriën (pneumokokken, Hib en meningokokken) en ter voorkoming van infecties waardoor crises worden geluxeerd (influenzavaccinatie); tevens is tot het twaalfde levensjaar profylactisch smalspectrumantibioticum (feneticilline, fenylmetoxypenicilline) geadviseerd; 4 bij recidiverende sikkelcelcrises of ernstige complicaties: overweeg start hydroxycarbamide in overleg met behandelcentrum. Regelmatige monitoring sikkelcelziekte en thalassemie: 4 Geadviseerd wordt minimaal twee keer per jaar poliklinische controles in een behandelcentrum ter verrichten volgens een vast protocol. 4 Voor verschillende typen sikkelcelziekte (HbSS, HbSC, HbS-β0thal, HbS-β+thal), bètathalassemie major en bètathalassemie intermedia bestaan controles uit: 5 bloedonderzoek en orgaancontroles (transcraniaal doppleronderzoek elk halfjaar (alleen bij sikkelcelziekte HbSS en HbSβ0thal), echocardiogram, oogheelkundige controles), 5 op indicatie: echo abdomen, X-hand, X-thorax, X-skelet, longfunctieonderzoek, audiogram en consulten subspecialisten. 4 Bij ijzerstapeling intensievere bloeden orgaancontroles en MRI-T2 in behandelcentrum. 4 Genetic counseling is geïndiceerd, eventueel antenatale diagnostiek of pre-implantatiediagnostiek mogelijk.
465 39.3 · Leukopenie
39.1.9 Behandeling niet-hereditaire
hemolytische anemieën
Eventueel onderliggende oorzaak zoals infecties behandelen. Auto-immuunhemolytische anemie: in principe transfusies vermijden, bij Hb ≤ 3,5 mmol/l overleg met kinderarts-hematoloog en bloedbank (Sanquin). Overweeg hoge doses corticosteroïden; bij bereiken van adequaat Hb zeer langzaam uitsluipen. Eventueel andere immunosuppressiva en maatregelen in overleg met kinderartshematoloog. 39.2
Leukocytose zonder aanwijzingen voor blasten
1. Verhoogd aantal neutrofielen: neutrofilie 5 Primaire neutrofilie: – leukemoïde reactie bij Downsyndroom (transient myeloproliferative disease of TMPD); – enkele zeldzame hereditaire vormen. 5 Secundaire neutrofilie: – infecties, stress, medicamenteus (corticosteroïden); – gegeneraliseerde beenmergstimulatie (hemolytische anemieën); – asplenie (na miltextirpatie, sikkelcelziekte). 2. Verhoogd aantal monocyten: monocytose 5 Infecties, auto-immuunziekten, maligniteit, chronische neutropenie. 3. Verhoogd aantal eosinofielen: eosinofilie 5 Na splenectomie, allergie, parasitair, immuundeficiënties, collageenziekten, auto-immuunziekten, vasculitis, eosinofiele gastro-enteritis, hypereosinofiel syndroom, maligniteit. 4. Verhoogd aantal lymfocyten: lymfocytose 5 Virale infecties, kinkhoest.
39.3
39
Leukopenie
39.3.1 Symptomen
Recidiverende bacteriële infecties, gingivitis en afteuze mondlaesies, maar ook gist- en schimmelinfecties. De ernst van de klinische verschijnselen is gerelateerd aan de ernst maar ook aan de oorzaak van de neutropenie. Er wordt gesproken van een chronische neutropenie wanneer deze minimaal drie maanden aaneengesloten bestaat. Verdere toelichting in . fig. 39.3 en via 7 www. werkboekkinderhematologie.nl. 39.3.2 Diagnostiek
Volledig bloedbeeld met handmatige differentiatie, granulocytenantistoffen, immunofenotypering. Vervolgdiagnostiek: 4 elke zes weken tweemaal per week: Hb, leukocyten met differentiatie en trombocyten; 4 verder, afhankelijk van anamnese en beloop: ANA, dsDNA, directe Coombstest, IgG, IgA en IgM, metabool onderzoek; fecesvetbalans, chymotrypsine, elastase; virologie op EpsteinBarrvirus, cytomegalovirus, parvo B19, hepatitis B; DNA-diagnostiek naar specifieke syndromen met ernstige persisterende neutropenie. Onderscheiden worden chronische neutropenie door verminderde aanmaak en chronische neutropenie door verhoogde afbraak. Chronische neutropenie door verminderde aanmaak: 4 aangeboren: Kostmannsyndroom, reticulaire dysgenesie, cyclische neutropenie, beenmergfalen bij Shwachman-Diamondsyndroom, Fanconi-anemie en dyskeratosis congenita, geassocieerd met immuunstoornissen, idiopathisch; 4 metabool: bijvoorbeeld methylmalonzuuracidemie, glycogeenstapelingsziekten; 4 verworven: infecties, medicamenteus (fenothiazinen, sommige penicillinen, NSAID’s, thyreostatica), Cu-deficiëntie, beenmerginfiltratie, idiopathisch.
neutropenie als toevalsbevinding, langer dan 3 maanden bestaand
ja
cyclisch patroon
afwijkend
geen follow-up, zo nodig virusdiagnostiek
waarschijnlijk gerelateerd aan infectie
stroomdiagram: het kind met een geïsoleerde neutropenie < 1500 x 10E6/l
herstel < 3 maanden
neutropenie tijdens of na mild verlopende infectie
nee
niet cyclisch, geen antistoffen
cyclische neutropenie!
cyclisch patroon?
granulocytenantistoffen 6 wkn 2x/wk Hb, leukocyten, trombocyten en differentiatie positieve antistoffen?
nee
diagnose onduidelijk
ja, jonger dan 1 jaar of mild verloop
ja
benigne neutropenie van de kinderleeftijd!
poliklinische follow-up, incl. herhaling antistoffen en z.n.:
ja, ouder dan 1 jaar of geen mild verloop
immunologische aandoening
expectatief, zo nodig antibiotcaprofylaxe
uitslagen passend bij leeftijd en/of ras
fysiologische neutropenie
verwijzing immunoloog of
neutropenie met recidiverende of ernstige infecties of met aanwijzingen voor congenitale neutropenie/congenitaal syndroom
syndroom van Kostmann! Shwachmann-Diamondanemie! overige vormen neutropenie!
. Figuur 39.3 Het kind met een geïsoleerde neutropenie ( < 1500 × 106/l)
kliniek laboratoriumonderzoek diagnose beleid
ANA, dsDNA, directe Coombs, IgG, IgA, IgM
expectatief (cave SLE in ontwikkeling)
consult en/of verwijzing kinderarts-hematoloog bij ziekten met ! of bij niet opknappen na behandeling
39
Hoofdstuk 39 · Hematologie 466
467 39.6 · Pancytopenie
Chronische neutropenie door verhoogde afbraak: 4 auto-immuunziekten: idiopathisch, SLE; 4 benigne neutropenie van de kinderleeftijd (BCN); 4 infecties; 4 medicijngebruik. 39.3.3 Behandeling
G-CSF kan bij congenitale, ernstige neutropenieën en cyclische neutropeniëen met ernstige infecties worden overwogen. Nauw overleg met een kinderhematologisch centrum is aangewezen. Beenmergtransplantatie kan soms een optie zijn. 39.4
Trombocytose
Trombocytose kan worden onderverdeeld in: 4 essentiële trombocytose (zeer zeldzaam op de kinderleeftijd); 4 secundaire trombocytose: infecties, ziekte van Kawasaki, ijzergebrek, postsplenectomie. 39.4.1 Behandeling
Essentiële trombocytose kan tegenwoordig gericht behandeld worden in overleg met een kinderhematologisch centrum; secundaire trombocytose vereist zelden behandeling op de kinderleeftijd. 39.5
Trombopenie
39.5.1 Immuungemedieerde
trombocytopenie (ITP)
ITP is een auto-immuunfenomeen waarbij het immuunsysteem de trombocyten afbreekt en de aanmaak van trombocyten remt. Het uit zich in een verhoogde bloedingsneiging bij geïsoleerde trombopenie met hypermegakaryopoëse in het beenmerg.
39
Diagnostiek 4 Volledig bloedbeeld met handmatige differentiatie. 4 Eventueel, bij persisteren of bij twijfel over de diagnose: onderzoek naar autoantistoffen tegen trombocyten (MAIPA), mean platelet volume (MPV), trombopoëtine (TPO), stollingsonderzoek (trombopenie bij Von Willebrand type 2B), virusserologie.
Behandeling 4 Acute ITP: behandeling afhankelijk van de ernst van de bloedingsneiging (. tab. 39.1). Overweeg daarnaast tranexaminezuur bij slijmvliesbloedingen. 4 Chronische ITP ( > 12 maanden persisterende trombopenie): 5 bij klinische klachten: overweeg methylprednisolon stootkuur gedurende drie dagen; eventueel in kinderhematologisch centrum behandeling met anti-CD20 (rituximab); 5 bij ernstig beloop: overweeg splenectomie. Bij volwassenen worden goede resultaten geboekt met trombopoëtinereceptoragonisten zoals romiplostim en eltrombopag. 39.6
Pancytopenie
Zie ook uitval van afzonderlijke cellijnen op 7 www.werkboekkinderhematologie.nl. 39.6.1 Aplastische anemie
De synthese van alle cellijnen in het beenmerg is uitgevallen. 4 Verworven: medicatie, viraal (EBV, hepatitis A-, B-, C-virus, parvo B19, HIV), bestraling, myelodysplastisch syndroom (MDS), PNH, idiopathisch. 4 Hereditair: Fanconi-anemie, familiaire aplastische anemie, amegakaryocytaire trombocytopenie, dyskeratosis congenita, Shwachman-Diamondsyndroom, reticulaire dysgenesie en andere zeldzame beelden.
Hoofdstuk 39 · Hematologie
468
. Tabel 39.1 Indeling van bloedingsneiging graad
bloedingsneiging
behandeling
0
geen
geen
1
hematomen 3 cm
corticosteroïdena (14 dagen) of IVIG
3
hematomen > 3 cm en Hb-daling > 1 mmol/l
corticosteroïden (14 dagen) of IVIG
4
verdenking CZS-bloeding, levensbedreigende situatie, graad 3 niet-reagerend op therapie
corticosteroïden met IVIG plus trombocytentransfusie, eventueel spoedsplenectomie
aMethylprednisolon,
prednisolon IVIG intraveneus immunoglobuline.
Onderscheid naar ernst: 4 milde aplastische anemie: granulocyten 15 past bij matig tot ernstig hirsutisme.
Diagnostiek Testosteron, SHBG, vrij testosteron (berekend), androsteendion, DHEAS, LH, FSH, AMH, 17-OHprogesteron, prolactine, FT4, TSH. Midnight- cortisol op indicatie. Aangezien multicysteuze ovaria bij adolescenten een normaal verschijn sel is, is een echo van de inwendige genitalia niet geïndiceerd voor het stellen van de diagnose bij meisjes LH
LH > FSH
hirsutisme virilisatie
karyotype polycysteus ovariumsyndroom
normale LH/FSHrespons
abnormale LH/FSHrespons
malnutritie inspanning psychogeen
hypothalamus/ hypofysestoornis zie fig. 40.5
45 XO of mozaïek
XX
gonadale dysgenesie
prematuur ovariumfalen (POF) of gonadale dysgenesie
. Figuur 40.14 Secundaire amenorroe
Diagnostiek De diagnostiek omvat: 4 bloed: LH/FSH, oestradiol, inhibine B, AMH, bijnierandrogenen, prolactine, FT-4, TSH;
4 op indicatie chromosomenanalyse, progesterontest, oestrogeen-progesterontest, GnRH-test; 4 X-hand, echografie abdomen; 4 op indicatie: vaginoscopie, laparoscopie, MRI- of CT-scan.
510
40
Hoofdstuk 40 · Endocrinologie
. Tabel 40.19 Etiologie van amenorroe primair constitutioneel
verlate puberteit
gonadaal
chromosoomafwijkingen (gonadale dysgenesie (XO), mozaïcismen) premature ovariële insufficiëntie (POI) polycysteus ovariumsyndroom androgeenongevoeligheidssyndroom
CZS/hypofyse
tumoren Kallmannsyndroom anorexia nervosa intensieve sportbeoefening hyperprolactinemie GnRH-deficiëntie
virilisatie
adrenogenitaal syndroom (bijnier)tumoren
aanlegstoornissen van de tractus genitalis
hymen imperforatus uterushypoplasie of -aplasie (syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster)
secundair zwangerschap gonadaal
polycysteus ovariumsyndroom premature ovariële insufficiëntie (POI) chemotherapie/bestraling ovariumtumoren ovariëctomie
CZS/hypofyse
ondergewicht (anorexia nervosa) emotionele stress intensieve sportbeoefening hyperprolactinemie
iatrogeen
post-pil-amenorroe
endocriene stoornissen
hyper- of hypothyreoïdie hyper- of hypocorticisme
uteriene stoornissen
Ashermansyndroom (synechieën) ernstige ontstekingen
511 40.9 · Bijnier
40
Behandeling
Behandeling
De behandeling bestaat uit: 4 goede uitleg en zo mogelijk oorzakelijke behandeling; 4 substitutie met oestrogenen en progestativa; 4 gonadotrofinen, gonadoreline pulsatiel (afdeling Voortplantingsgeneeskunde).
4 NSAID’s hoeven meestal maar gedurende de drie dagen van de menstruatie met de hevigste klachten te worden gebruikt en ze hebben geen invloed op de cyclus. Ook hebben ze een pijnstillend effect, wat een voordeel is bij aanwezigheid van dysmenorroe. 4 Tranexaminezuur (antifibrinolyticum) gedurende drie dagen van de menstruatie met de hevigste klachten. 4 Combinatiepil: bij gebruik hiervan zonder stopperiode treedt vaak amenorroe op. De hormoonspiraal, die meestal pas wordt overwogen na de sexarche, leidt bij een aanzienlijk deel van vrouwen tot amenorroe en is ook effectief tegen dysmenorroe. 4 Progestagenen: langdurig gebruik wordt meestal afgeraden wegens het hogere risico op bijwerkingen in vergelijking met de overige middelen. 4 Indicatie continue onderdrukking menstruatiepatroon: ernstige psychomotorische retardatie; stollingsstoornis (bijv. trombopenie, ziekte van Von Willebrand).
40.8.5 Dysmenorroe
Definitie Primaire dysmenorroe is een menstruatieperiode die gepaard gaat met pijn waarvan de hevigheid en duur variëren. Secundaire dysmenorroe is een menstruatieperiode die gepaard gaat met pijn in associatie met (al dan niet palpabele) endo metriose, pelvispathologie (adhesie) of aanlegstoornis sen van de uterus/vagina.
Symptomen Menstruatiepijn, al dan niet met misselijkheid, braken, diarree, syncope. De symptomen zijn mogelijk het gevolg van overproductie van prostaglandinen.
Bijnier
Behandeling
40.9
Uitleg; prostaglandinesynthetaseremmers (ibuprofen, naproxen), oraal anticonceptivum.
40.9.1 Bijnierschorsinsufficiëntie
40.8.6 Hevig, onregelmatig
Definitie
of intermenstrueel bloedverlies
Definitie Hevig, onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies is het gevolg van persisterende anovulatie. Als gevolg van het persisterende proliferatieve effect van oestrogenen en het ontbreken van een progesteroneffect treden zogenoemde doorbraakbloedingen op die in hevigheid en duur sterk kunnen verschillen.
Diagnostiek Menstruatiekalender bijhouden, Hb-controle, zwangerschapstest, stollingsstoornissen bij hevig menstrueel bloedverlies.
Een primaire bijnierinsufficiëntie is een aandoening van de bijnier waarbij de productie van een of meer bijnierschorshormonen (mineralo- en glucocorticoïden, androgenen) onvoldoende is als gevolg van een aanlegstoornis, destructie van de bijnier, of een defect van een van de enzymen betrokken bij de steroid ogenese (zie ook . fig. 40.9). Een secundaire bijnierinsufficientie is een aandoening van de bijnier waarbij onvoldoende bijnierschorshormonen worden geproduceerd als gevolg van onvoldoende ACTH-stimulatie op basis van een hypothalamische-hypofysaire stoornis. De mineralocorticoïdenproductie (onder controle van het renine-angiotensinesysteem) is intact.
512
40
Hoofdstuk 40 · Endocrinologie
. Tabel 40.20 Etiologie van bijnierschorsinsufficiëntie compleet (gluco-, mineralocorticoïd en androgenen) – M. Addison (auto-immuun) – congenitale hypoplasie of aplasie (DAX-1- of SF-1-mutatie) – lipoïdhyperplasie (20,22-desmolasedeficiëntie) – bijnierbloeding, cyste, bijniervenetrombose – syndroom van Waterhouse-Friderichsen – tuberculose, schimmelinfecties, virusinfecties (CMV/HIV), syfilis – iatrogeen (cortisolsyntheseremmers, adrenalectomie) selectief (zie . fig. 40.9 Steroïdsynthese) glucocorticoïd
– primair (op niveau van de bijnier) – adrenogenitaal syndroom (congenitale bijnierhyperplasie door 21-, 17-alfa-, 11-bèta-hydroxylasedeficiëntie) – ACTH-resistentiesyndroom – secundair/tertiair (op het niveau van de hypofyse/hypothalamus) – iatrogeen na corticosteroïdbehandeling – hypofyse-insufficiëntie (congenitale aanlegstoornis, hoofdtrauma, auto-immuunziekte, bijv. sarcoïdose, Langerhanscelhistiocytose, na bestraling CZS)
mineralocorticoïd
– geïsoleerd hypoaldosteronisme (18-hydroxysteroïd-dehydrogenasedeficiëntie) – pseudohypoaldosteronisme – iatrogeen
gluco- en mineralocorticoïd
– adrenogenitaal syndroom (congenitale bijnierhyperplasie door cholesterol side-chain cleaving system, 3-bèta-hydroxysteroïddehydrogenase, 21-hydroxylasedeficiëntie)
androgenen
– 17–20-desmolase( = lyase)deficiëntie
Etiologie Zie . tab. 40.20.
Symptomen 4 Glucocorticoïddeficiëntie: moeheid, spierslapte; anorexia, gewichtsverlies; hypoglykemie; hypotensie; misselijkheid, braken; anemie (normochroom); neutropenie en lymfocytose; shock tijdens (intercurrente) infectie, narcose, trauma enz.; hyperpigmentatie huid (tepels, elleboog, knie, handpalm, littekens) en slijmvlies (alleen bij primaire bijnierinsuffiëntie). 4 Mineralocorticoïddeficiëntie: zouthonger; gewichtsverlies en dehydratie; hyponatriëmie en hypernatriurie; hyperkaliëmie en hypokaliurie; hypovolemie en shock; metabole acidose; hyperreninemie.
NB: Voor speekselcortisol gelden laboratoriumspecifieke afkapgrenzen. Ook de afkapgrenzen voor serumcortisol kunnen verschillen, afhankelijk van de gebruikte assay. De meeste laboratoria en (inter)nationale literatuur houden de grenzen aan zoals in . fig. 40.15 aangegeven.
Diagnostiek Pasgeborenen worden door middel van onderzoek in hielprikbloed gescreend op het adrenogenitaal syndroom (AGS) ten gevolge van een 21-hydroxylasedeficiëntie (. fig. 40.9); dit onderzoek maakt deel uit van de neonatale screening, zie ook richtlijnen. Verder omvat de diagnostiek: 4 ochtendcortisol in bloed of speeksel;
40
513 40.9 · Bijnier
verdenking bijnierschorsinsufficiëntie 1-2x ochtend cortisol (speeksel of serum) na ontwaken
cortisol serum > 500 nmol/I
ACTH-test: cortisol max. > 500 nmol/I
geen cortisoldeficiëntie
cortisol serum < 200 nmol/I
cortisol serum 200-500 nmol/I
geen cortisoldeficiëntie
ACTH-test: cortisol max. < 500 nmol/I + ACTH normaal of verlaagd
ACTH-test: cortisol max. > 500 nmol/I ACTH normaal of verlaagd
ACTH-test: cortisol max. < 500 nmol/I ACTH normaal of verlaagd
ACTH verhoogd
secundaire bijnierschorsinsufficiëntie
geen cortisoldeficiëntie (cave hypothalamusdefect of kort bestaand hypofysedefect
secundaire bijnierschorsinsufficiëntie
primaire bijnierschorsinsufficiëntie
. Figuur 40.15 Verdenking bijnierschorsinsufficiëntie, cortisol-afkapwaarden afhankelijk van immunoassay
4 bloed: elektrolyten, nierfunctie, cortisoldagritme (8, 17, 22 uur), ACTH-spiegels (zie . fig. 40.15), plasmarenineactiviteit, bijniersteroïden (17-OH-progesteron, androsteendion, 11-deoxycortisol, DHEAS), bijnierschorsantilichamen; 4 urine: volume, natriumexcretie, steroïdprofiel; 4 ACTH-stimulatietest; 4 glucagontest (zie 7 par. 40.12); 4 X-hand; 4 MRI; 4 echografie abdomen (bijniergrootte).
Behandeling Kinderen met adrenogenitaal syndroom: zie . tab. 40.21. 40.9.2 Acute bijnierinsufficiëntie
Oorzaken Oorzaken bij de pasgeborene en de jonge zuigeling: 4 erfelijke stoornissen in de biosynthese van hydrocortison en/of aldosteron: adrenogenitaal syndroom door 21-hydroxylasedeficiëntie;
congenitaal hypoaldosteronisme door 18-hydroxylase-(dehydrogenase)deficiëntie; 4 bloedingen in de bijnier(en): na een moeilijke partus, hypoxie, shock, infecties; 4 congenitale bijnierhypoplasie. Oorzaken bij het oudere kind: 4 stresssituaties (operaties, infecties) bij kinderen die worden behandeld met substitutiedoses corticosteroïden voor chronische bijnierinsufficiëntie; 4 stresssituaties (operaties, infecties) bij kinderen die worden behandeld met farmacologische doses corticosteroïden (voor bijv. autoimmuunziekten, nefrotisch syndroom, astma) en bij kinderen die zijn behandeld met farmacologische doses corticosteroïden en bij wie de behandeling minder dan één jaar tevoren is gestaakt; 4 catecholamineresistente septische shock met hypoglykemie (syndroom van Waterhouse-Friderichsen).
Symptomen Het kind is ernstig ziek. Dikwijls is er een acute infectie. De bloeddruk is gedaald, er zijn tekenen
514
40
Hoofdstuk 40 · Endocrinologie
. Tabel 40.21 Behandeling van adrenogenitaal syndroom; patiënten van 2–5 kg (na afname diagnostiek) dag 1
vocht en natrium: zie 7 H. 19, Dehydratie en water- en zouthuishouding medicatie: – hydrocortison p.o. eenmalig 5 mg en vervolgens 3 dd 3 mg gedurende 2 dagen; bij addisoncrisis hydrocortison 2 mg/kg i.v. in 1 gift, daarna 3 dd 5 mg en afbouwen op geleide van kliniek – fludrocortisonacetaat 2 dd 30 μg p.o. – NaCl p.o. (nadat i.v. toediening is gestopt) verdeeld over de dag: poeder 0,20 g/kg/24 uur, of: NaCl 10 % 2,0 ml/kg/24 uur; mag in de fles worden gegeven bij ontregeling: laboratorium: na 8 en 16 uur: natrium, kalium, bloedgas, creatinine (indien afwijkend) controles: dagelijks bloeddruk en gewicht
dag 2 t/m 6
medicatie: – hydrocortison p.o.: 3 dd 1 mg – fludrocortisonacetaat 2 dd 30 μg p.o. – NaCl p.o. 0,2 g/kg/24 uur verdeeld over de voedingen laboratorium: bij ontregeling regelmatig controle natrium en kalium (serum en urine) controles: dagelijks bloeddruk en gewicht
onderhoudsmedicatie vanaf dag 7
hydrocortison: 1-1-1 mg p.o.; aanpassen op geleide van kliniek en androsteendion; hydrocortison dosering 8–12 (max. 15) mg/m2/24 uur. Vanaf de leeftijd van ongeveer 4–6 maanden wordt een dag-nachtritme ingevoerd waarbij de dosisverhouding ochtend-middag-avond in de verhouding 2:1:1 of als alternatief 5:3:2 fludrocortisonacetaat: 2 dd 30 µg p.o.; aanpassen op geleide van bloeddruk en renine NaCl: verdeeld over de dag 0,20 g/kg/24 uur of 2,0 ml/dag NaCl 10 % p.o.; gedurende 1 jaar moet extra NaCl worden toegevoegd; bij borstvoeding NaCl vooraf geven
van verminderde perifere circulatie. Het kind is suf (soms comateus) en ziet grauwbleek of cyanotisch. Ernstige buikpijn kan doen denken aan een ‘acute buik’. Braken en diarree worden vaak gezien. Bij de jonge zuigeling staan verschijnselen van dehydratie op de voorgrond (salt losing syndrome).
Diagnostiek Laag natrium, chloor, hoog kalium in serum, metabole acidose, hypoglykemie.
Behandeling Zie voor behandeling van acute bijnierinsuffici entie . tab. 40.22, voor de acute behandeling van adrenogenitaal syndroom . tab. 40.23. 4 In de eerste plaats moet het verlies van extracellulaire vloeistof worden gecorrigeerd,
waarbij de circulatie wordt hersteld; tegelijkertijd worden de tekorten aan glucocorticoïden en mineralocorticoïden aangevuld en de eventuele stressfactor(en) bestreden (zie 7 H. 4). 4 Glucocorticoïden, hydrocortison. 4 Bij het kind met tevens een aldosterondeficientie: mineralocorticoïden, fludrocortisonacetaat. Voor i.v. toediening overleggen met endocrinoloog. NB 1 Bij catecholamineresistente septische shock met hypoglykemie behandelen zoals bij acute bijnierinsufficiëntie. NB 2 Voor de behandeling van chronische bijnierinsufficiëntie en het zogenoemde ‘stressschema’ (toediening stressdoses corticosteroïden tijdens operaties), zie . tab. 40.24.
515 40.9 · Bijnier
40
. Tabel 40.22 Behandeling van acute bijnierschorsinsufficiëntie glucocorticoïden: – hydrocortison 1–2 mg/kg i.v. in 1 dosis – vervolgens stressdosering hydrocortison (100 mg/m2/24 uur i.v. of i.m. in 4 doses) staken (uitsluipen) van de glucocorticoïdbehandeling: zie 7 par. Stressdosering glucocorticoïden, Stressdosering glucocorticoïden
. Tabel 40.23 Behandeling van adrenogenitaal syndroom; patiënten van 2–5 kg (na afname diagnostiek) dag 1
vocht en natrium: zie 7 H. 19, Dehydratie en water- en zouthuishouding medicatie: – hydrocortison p.o. eenmalig 5 mg en vervolgens 3 dd 3 mg gedurende 2 dagen; bij addisoncrisis hydrocortison 2 mg/kg i.v. in 1 gift, daarna 3 dd 5 mg en afbouwen op geleide van kliniek – fludrocortisonacetaat 2 dd 30 μg p.o. –N aCl p.o. (nadat i.v. toediening gestopt is): verdeeld over de dag: poeder 0,20 g/kg/24 uur, of: NaCl 10 % 2,0 ml/kg/24 uur; mag in de fles worden gegeven bij ontregeling: – laboratorium: na 8 en 16 uur: natrium, kalium, bloedgas, creatinine (indien afwijkend) – controles: dagelijks bloeddruk en gewicht
dag 2 t/m 6
medicatie: – hydrocortison p.o.: 3 dd 1 mg – fludrocortisonacetaat 2 dd 30 μg p.o. – NaCl p.o. 0,2 g/kg/24 uur verdeeld over de voedingen laboratorium: bij ontregeling regelmatig controle natrium en kalium (serum en urine) controles: dagelijks bloeddruk en gewicht onderhoudsmedicatie vanaf dag 7: –h ydrocortison: 1-1-1 mg p.o.; aanpassen op geleide van androsteendion; hydrocortison 10–15 mg/m2/24 uur – fludrocortisonacetaat: 2 dd 30 μg p.o.; aanpassen op geleide van bloeddruk en renine – NaCl: verdeeld over de dag 0,20 g/kg/24 uur of 2,0 ml/dag NaCl 10%
NB 3 Bij de jonge zuigeling met dehydratie, hyponatriëmie en hyperkaliëmie denken aan niertubulusstoornissen. 40.9.3 Bijnierschorsinsufficiëntie
in samenhang met glucocorticoïdbehandeling
Definitie Onvoldoende cortisolproductie van de bijnier als gevolg van onderdrukking van de hypothalamushypofyse-bijnieras door gebruik van een suprafysiologische dosering glucocorticoïden ( > 12 mg/m2/dag hydrocortisonequivalent).
NB 1 De mate van onderdrukking is afhankelijk van de dosis, het tijdstip van toediening en de duur van de steroïdbehandeling. De kans op suppressie is relevant bij langer dan tien dagen suprafysiologisch gebruik van steroïden. NB 2 Na staken van de glucocorticoïdbehandeling kan het herstel van het normale functioneren van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras 6–12 maanden vergen, waarbij de hypofyse zich sneller herstelt dan de bijnier (dus basale ACTH-spiegels stijgen alvorens er een goede bijnierrespons op ACTH is).
4 mg HC elke 6 uur; i.v. of oraal naar eigen HC-stressschema
eigen onderhoud
rest van 24 uur van OK-dag
1e dag post-op
10 mg HC elke 6 uur i.v.
10 mg HC elke 6 uur i.v.
rest van 24 uur van OK-dag
1e dag post-op (verdeeld over 24 uur)
5 mg HC elke 6 uur; i.v. of oraal
1e post-op dag (verdeeld over 24 uur)
eenmalig 25 mg HC i.v.
5 mg HC elke 6 uur i.v.
rest van 24 uur van OK-dag
bij inleiding anesthesie
eenmalig 12,5 mg HC i.v.
bij inleiding anesthesie
15 mg HC elke 6 uur i.v.
15 mg HC elke 6 uur i.v.
eenmalig 40 mg HC i.v.
10 mg HC elke 6 uur; i.v. of oraal
10 mg HC elke 6 uur i.v.
eenmalig 25 mg HC i.v.
20 mg HC elke 6 uur i.v.
20 mg HC; elke 6 uur i.v.
eenmalig 50 mg HC i.v.
20 mg HC elke 6 uur; i.v. of oraal
20 mg HC elke 6 uur i.v.
eenmalig 40 mg HC i.v.
eigen onderhoud
30 mg HC; elke 6 uur i.v.
30 mg HC; elke 6 uur i.v.
eenmalig 60 mg HC i.v.
20 mg HC elke 6 uur; i.v. of oraal
20 mg HC elke 6 uur i.v.
eenmalig 50 mg HC i.v.
eigen onderhoud
50 mg HC; elke 6 uur i.v.
50 mg HC elke 6 uur i.v.
eenmalig 125 mg HC i.v.
40 mg HC elke 6 uur; i.v. of oraal
40 mg HC elke 6 uur i.v.
eenmalig 100 mg HC i.v.
eigen onderhoud
20 mg HC elke 6 uur; i.v. of oraal naar eigen HC-stressschema
12 mg HC elke 6 uur; i.v. of oraal naar eigen HC-stressschema
10 mg HC elke 6 uur; i.v. of oraal naar eigen HC-stressschema
8 mg HC elke 6 uur; i.v. of oraal naar eigen HC-stressschema eigen onderhoud
eenmalig 100 mg HC i.v.
volwassenen
eenmalig 50 mg HC i.v.
> 12 jaar (1,2–1,5 m2)
eenmalig 40 mg HC i.v.
3–12 jaar (0,7–1,2 m2)
eenmalig 25 mg HC i.v.
1–3 jaar (0,5–0,7 m2)
Lichte ernst OK: bijvoorbeeld inspectie onder narcose, plaatsen trommelvliesbuisjes. Matige ernst OK: bijvoorbeeld hernia inguinalis, adenoïdectomie, tonsillectomie. Ernstige ernst OK: bijvoorbeeld laparotomie, laparoscopische appendectomie bij appendicitis acuta.
ernstig
matig
eenmalig 12,5 mg HC i.v.
bij inleiding anesthesie
licht
0–1 jaar (0,3–0,5 m2)
leeftijd (lichaamsoppervlak)
tijdstip
ernst OK
. Tabel 40.24 Peroperatief stressschema hydrocortison (HC)
516 Hoofdstuk 40 · Endocrinologie
40
517 40.9 · Bijnier
Staken (uitsluipen) van glucocorticoïdbehandeling 4 Steroïdbehandeling gedurende 1–5 dagen: de medicatie kan onmiddellijk worden gestaakt. 4 Steroïdbehandeling gedurende 6–10 dagen: de steroïddosis wordt met 30 % per dag geminderd. Gestopt wordt wanneer de dosis overeenkomt met de helft van de dagelijkse fysiologische cortisolproductie (5–7 mg/m2/ dag hydrocortison). 4 Steroïdbehandeling gedurende > 10 dagen: de steroïddosis (bijv. prednison) wordt om de 3–7 dagen geminderd met 2,5–5 mg, zo lang de onderliggende ziekte dit toelaat. Zodra een fysiologische dosering is bereikt (ca. 10 mg/m2/ dag hydrocortison), wordt het in de vorm van een kortwerkend hydrocortisonpreparaat gegeven gedurende 1–4 weken. Vervolgens wordt deze dosis met 2,5 mg hydrocortison/week geminderd tot een dosis van 5–7 mg/m2/dag is bereikt. De onderhoudsdosis wordt gestopt wanneer ochtendcortisolspiegels, afgenomen vóór inname van de medicatie, binnen de referentierange zijn ( > 200 nmol/l serum, afhankelijk van de gebruikte assay). NB 1 Tijdens en tot een jaar na staken van langdurige steroïdbehandeling moeten stressdoseringen glucocorticoïden worden gegeven tijdens stress (infectie, narcose, trauma enzovoort) of eerder als een lagedosis-ACTH-test een oploop 7 dagen persisterend
graad 2
lokale cysteuze afwijkingen in het frontopariëtale gebied
graad 3
multipele cysteuze afwijkingen frontopariëtaal en/of occipitaal
graad 4
multipele subcorticale cysteuze afwijkingen
gevolg een toename van de schedelomvang. Bij communicerende hydrocefalus bestaat er communicatie tussen de ventrikels en de subarachnoïdale ruimte, bij niet-communicerende hydrocefalus bevindt zich in dit traject een obstructie.
Symptomen Symptomen zijn toename van de schedelomvang, volle fontanel, wijkende schedelnaden, frontal bossing, prikkelbaarheid, voedingsretenties of braken, bradycardieën, apneus en deviatie van de oogstand naar onder (sunsetfenomeen).
Etiologie Zie . tab. 46.11.
Aanvullend onderzoek Schedelechografie, MRI, aanvullend onderzoek naar onderliggend lijden.
Behandeling De behandeling bestaat uit het reduceren van de (verhoogde) intracraniële druk door lumbaalpuncties (alleen indien communicerend), een externe drain of Ommayareservoir (of Rickhamreservoir) of een ventriculoperitoneale drain. Verder behandeling van het onderliggend lijden. 46.6
Vocht, voeding en vitaminen
46.6.1 Vochtbeleid . Tabel 46.12 bevat een overzicht van de noodzakelijke hoeveelheid vocht voor pasgeborenen. Dit is een algemene richtlijn. In individuele gevallen moet deze vochtintake worden aangepast aan
670
Hoofdstuk 46 · Neonatologie
. Tabel 46.11 Oorzaken van neonatale hydrocefalus congenitale malformaties
aquaductstenose Arnold-Chiarimalformatie 2 (meningomyelokèle en hydrocefalus) Dandy-Walkermalformatie (Luschka-Magendie-atresie van de foramina) cerebrale malformatie (encefalokèle, holoprosencefalie) metabole stoornis (achondroplasie, ziekte van Hurler)
posthemorragisch
intraventriculaire bloeding subduraal hematoom
46
subarachnoïdale bloeding postinfectieus
meningitis/ventriculitis congenitale infectie (cytomegalovirus, Toxoplasma Gondii)
neoplasmata en vasculaire malformaties benigne externe hydrocefalus overproductie plexus choroideus (papilloom) overige
craniofaciale dysmorfie osteogenesis imperfecta
de hand van het gewichtsverloop, de diurese, de bloeddruk, de aanwezigheid van een open ductus Botalli, extra verliezen (drains) enzovoort. Een postnataal gewichtsverlies van circa 10 % is normaal, bij dysmature zuigelingen is het gewichtsverlies meestal lager. Let op extra vochtverlies bij het gebruik van fototherapie en bij gebruik van een open bed met hitteschild (10–30 %).
Richtlijnen vochtinname De vochtinname moet dagelijks worden aangepast op grond van lichamelijk onderzoek, urineproductie, gewicht en laboratoriumgegevens (natrium, ureum). Indien gewenst kan de vochtintake verder worden opgehoogd tot boven 160 ml/kg/dag. Bij een geboortegewicht > 1750 gram en geen klinische problemen kan worden overwogen alleen enteraal te voeden. De vochtintake zal dan op de eerste dag lager zijn. Als er een neiging is tot hypoglykemie of andere problemen, zal alsnog een glucose-infuus of parenterale voeding moeten worden gestart.
46.6.2 Voedingsbeleid
Enterale voeding In principe heeft enterale voeding altijd de voorkeur boven parenterale voeding. Men moet terughoudendheid betrachten bij het ophogen van de hoeveelheid enterale voeding gedurende de eerste drie dagen bij dysmaturiteit of asfyxie. In . tab. 46.14 staan de frequentie en hoeveelheid voeding (in ml) vermeld naar leeftijd en geboortegewicht voor gezonde pasgeborenen zonder infuus.
Minimale enterale voeding Bij alle kinderen kan al op de eerste levensdag gestart worden met minimale enterale voeding: zesmaal daags 0,5 tot 3 ml, te starten binnen 24 uur; bij voorkeur borstvoeding en anders onverdunde kunstvoeding. Zie . tab. 46.13.
Sondevoeding Kinderen geboren bij een zwangerschapsduur van 1750 g en geen klinische problemen, overwegen alleen enteraal te voeden. De vochtintake zal dan op de eerste dag lager zijn.
gewicht
hoeveelheid
voeding
. Tabel 46.14 Frequentie en hoeveelheid voeding (in ml) naar leeftijd en geboortegewicht voor gezonde pasgeborenen zonder infuus
3500 ga
750–1250 g
6 dd 1,0 ml
moedermelk/ Nenatal
dag 1
8 × 10
7 × 10
7 × 15
1251–1750 g
6 dd 2,0 ml
moedermelk/ Nenatal
dag 2
8 × 15
7 × 20
7 × 25
dag 3
8 × 20
7 × 30
7 × 35
dag 4
8 × 25
7 × 40
7 × 45
dag 5
8 × 30
7 × 50
7 × 55–60
. Tabel 46.13 Minimale enterale voeding
1751–2000 g
6 dd 3,0 ml
moedermelk/ Nenatal
à terme ( > 2000 g)
6 dd 3,0 ml
moedermelk/ Nutrilon
van de zuig-/slikreflex worden via een maagsonde enteraal gevoed.
Moedermelk Moedermelk is de meest optimale voeding voor de pasgeborene. Borstvoeding heeft gezondheidsbevorderende effecten voor de zuigeling (onder andere minder risico op late-onset infecties, necrotiserende enterocolitis en otitis media acuta), zowel gedurende de zuigelingenperiode als op latere leeftijd. Moedermelk van moeders met prematuur geboren kinderen bevat meer eiwit dan die van moeders met à terme geboren kinderen. De samenstelling van preterme moedermelk verandert en wordt binnen vier weken identiek aan
a
Bij > 4000 g, acht voedingen overwegen in verband met mogelijk optreden van hypoglykemieën.
die van aterme moedermelk. Suppletie van eiwitten, calcium, fosfaat en vitaminen is noodzakelijk (zogenoemde fortifiers, toe te voegen aan moedermelk) (. tab. 46.15).
Basale behoeften Eiwit De eiwitbehoefte van een aterme pasgeborene bedraagt 2,5 g/kg/dag, die van een premature pasgeborene 3,5 g/kg/dag (max. 5 g/kg/dag). In geval van parenterale voeding geeft men aminozuren vanaf de eerste levensdag in opklimmende hoeveelheid. Bij ernstige asfyxie en bij oligurie of anurie moet worden gekozen tussen het risico van
Hoofdstuk 46 · Neonatologie
672
. Tabel 46.15 Samenstelling voedingen en toevoegingen per 100 ml
46
moedermelk
nutrilon 1
nenatal-start
nenatal-1
neocate
BMF (2 sachets)
energie (kcal)
67
66
80
75
67
16
eiwit (g)
1,1–2
1,3
2,6
2,0
1,8
1,2
koolhydraten (g)
7,7–8,1
7,3
8,4
7,5
7,2
2,8
vet (g)
2,9–4,2
3,4
3,9
4,0
3,4
–
Ca (mg)
30
55
100
87
66
66
PO4 (mg)
15
31
56
47
47
38
toegenomen katabolisme en dat van toxische aminozuurspiegels; onder die omstandigheden kunnen hyperaminoacidemie, hyperammoniëmie, metabole acidose en uremie optreden.
Vet De vetbehoefte van aterme pasgeborenen bedraagt circa 2,5 tot 4 g/kg/dag en die van prematuur geboren kinderen 5–6,5 g/kg/dag. Begin met 0,5– 1,0 g vet/kg/dag, in enkele dagen te verhogen tot maximaal 3–4 g/kg/dag. Bij voorkeur 20 %-emulsies, via continue infusie.
Glucose De glucosebehoefte bedraagt circa 6–8 mg/kg/min (4–12 g/kg/dag), afhankelijk van de zwangerschapsduur. Als maat voor de glucosebehoefte geldt de hoeveelheid glucose die moet worden toegediend om de endogene glucoseproductie te onderdrukken. Bij aterme pasgeborenen wordt de endogene productie onderdrukt bij een toevoer van 5,5 mg/ kg/min, bij premature pasgeborenen bij 7,5 mg/kg/ min. De streefwaarden van bloedglucose liggen tussen de 2,6 en 8,0 mmol/l. De glucose-excretie in de urine vormt een eenvoudige manier om een (relatief) te hoge glucosebelasting op te sporen.
Energie Bij volledig enterale voeding wordt een intake van 110–130 kcal/kg/dag bij prematuren, van 90–110 kcal/kg/dag bij à terme pasgeborenen en van 140 kcal/kg/dag bij kinderen met BPD nagestreefd. Bij parenterale voeding is het energieverlies geringer, zodat daarbij een minimale energie-intake van 85–100 kcal/kg/dag kan worden
aangehouden. De energievoorziening vindt plaats door aanbod van eiwit, vet en glucose, waarbij eiwit 8–12 %, vet 25–30 % en glucose de resterende circa 60 % moet dekken. Het is gebleken dat goede groei ( = toename van de lean body mass) bij prematuren in de neonatale periode vooral wordt bewerkstelligd door een hoge eiwit-energieratio ( > 3–3,6 g/100 kcal). Een energie- inname van > 140–150 kcal/kg/dag leidt vooral tot excessieve vetmassadepositie in plaats van tot lineaire groei en moet dus worden vermeden. Zie . tab. 46.15. 46.6.3 Intraveneuze voeding
Intraveneuze voeding is geïndiceerd wanneer orale of enterale voeding onmogelijk c.q. ontoereikend is: 4 prematuren 0,65 moet een veneuze controle plaatsvinden.
689 46.8 · Hematologische problemen bij de pasgeborene
Bij het hyperviscositeitssyndroom is er een polycytemie met klinische verschijnselen: plethora, cyanose; respiratoire distress, tachypneu, voedingsproblemen, prikkelbaarheid, convulsies, decompensatio cordis.
Oorzaak De oorzaak van het hyperviscositeitssyndroom kan liggen in: 4 meer erytrocyten: laat afnavelen, maternofoetale transfusie, transfuseurtransfusésyndroom; maternale diabetes; placenta-insufficiëntie (chronische foetale hypoxie) zoals bij pre-eclampsie, SGA- kinderen; neonatale thyreotoxicose, trisomie 13, 18, 21, Beckwith-Wiedemannsyndroom, nicotine- of drugsgebruik; 4 dehydratie met uiteenlopende oorzaken.
Complicaties Complicaties die kunnen optreden bij het hyperviscositeitssyndroom zijn hypocalciëmie, hypoglykemie, icterus en niervenetrombose. Over de vraag of hyperviscositeit van invloed is op de langetermijnuitkomst bestaat discussie.
Behandeling Een wisseltransfusie geeft geen bewezen verbeterde neurologische uitkomst. Een afwachtend beleid met ruim vocht ( > 100 ml/kg/dag) en voldoende koolhydraatintake (6–8 mg/kg/min) is daarom te verdedigen. Bij persisterende of verslechterende klinische verschijnselen bij een veneus Ht > 0,65 kan een partiële wisseltransfusie met NaCl 0,9 % worden overwogen; te wisselen volume [ml] = gewicht [kg] × 80 [ml/kg] (dat is het circulerend volume) × (actueel Ht−gewenst Ht)/actueel Ht. 46.8.3 Trombocytopenie
Definitie Trombocytopenie wordt gedefinieerd als een trombocytengetal