Complex trauma: Diagnostiek en behandeling [1 ed.] 978-90-313-8552-2, 978-90-313-8553-9 [PDF]

Zitiervorschau

Complex trauma

Complex trauma Diagnostiek en behandeling

Martijn Stöfsel Trudy Mooren

Houten 2010

© 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 8552 2 NUR 777 Foto’s omslag: Martijn Stöfsel Ontwerp omslag: Agraphic design, Anita Amptmeijer-BNO, Apeldoorn Ontwerp binnenwerk: Teff (www.teff.nl) Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, Maharashtra, India

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl Deze uitgave is totstandgekomen in samenwerking met Cogis, het kennisinstituut voor de sociale en psychische gevolgen van oorlog, vervolging en geweld, gevestigd te Utrecht.

Inhoud

Voorwoord

deel 1 definitie en behandelmodellen

IX

1

1

Wat is complex trauma? 1.1 Ontwrichtende ervaringen 1.2 Geschiedenis van complex trauma 1.3 Verschillende modellen 1.4 Werkdefinitie van complex trauma

3 4 7 14 16

2

Behandelmodellen 2.1 Algemene traumatheorieën 2.2 Methodieken voor behandeling 2.3 Ordeningsprincipes bij de behandeling van complex trauma

19 20 27 30

deel 2 diagnostiek en indicatiestelling

33

3

Psychodiagnostiek 3.1 De keuze voor instrumenten 3.2 Psychodiagnostisch onderzoek bij anderstaligen/ andere culturen

35 36

De opzet van de behandeling 4.1 Intake 4.2 Overzicht verkrijgen: casusconceptualisatie 4.3 Indicatie voor behandeling 4.4 Opstellen behandelplan 4.5 Context van behandeling

47 47 51 52 56 58

4

44

VI

Complex trauma

deel 3 behandeling

63

5

65 65

Fase 1 – Algemene aspecten van de stabilisatiefase 5.1 Doelen van fase 1 5.2 Driefasenmodel en het gelaagde model van complex trauma 5.3 Window of tolerance 5.4 Comorbide problemen 5.5 Therapeutische relatie 5.6 Overzicht stabilisatietechnieken 5.7 Waar beginnen? 5.8 Combinatievormen van stabilisatietechnieken 5.9 Medicatie 5.10 Van stabiliseren naar verwerken

66 66 67 68 71 72 72 73 74

6

Fase 1 – Psycho-educatie 6.1 Aspecten van traumatisering 6.2 Metaforen 6.3 Retraumatiseringsdriehoek

79 80 81 84

7

Fase 1 – Controletechnieken 7.1 Verbeteren zelfzorg 7.2 Crisisplan 7.3 Slaaphygiëne 7.4 Omgang met middelengebruik 7.5 Dissociatie en grounding 7.6 Het bewuste nu: mindfulnesstechnieken 7.7 Rationele rehabilitatie bij PTSS

91 92 93 94 96 97 101 102

8

Fase 1 – Relaxatietechnieken 8.1 Ontspanningsoefeningen 8.2 Ademhalingstechnieken 8.3 Ontspanningseffect generaliseren 8.4 Ontspannende activiteiten

105 106 106 108 108

9

Fase 1 – Reguleren van traumasymptomen 9.1 Triggers inventariseren 9.2 Stopmechanisme 9.3 ‘Veilige’ voorwerpen 9.4 Spanning en agressie reguleren 9.5 Controle over herbelevingen 9.6 Nachtmerries 9.7 Piekerverzamelplek 9.8 Natuurlijke processen: gezonde versterking 9.9 Cognities bewerken

111 112 113 114 115 116 118 119 120 123

Inhoud

10

VII

Fase 2 – Algemene aspecten van verwerking 10.1 Vrijheid om te stoppen 10.2 Wanneer beginnen met verwerken: welk risico neem je? 10.3 Beslisboom voor het bewerken van traumatische ervaringen 10.4 Ontregeling in fase 2: schakelen met fase 1 10.5 Afsluiting van het trauma

125 127

11

Fase 2 – Globale traumaverwerkingstechnieken 11.1 Getuigenistherapie 11.2 Andere narratieve technieken 11.3 Narratieve exposuretherapie

131 131 134 134

12

Fase 2 – Specifieke traumaverwerkingstechnieken 12.1 Exposure 12.2 EMDR 12.3 Korte Eclectische Psychotherapie (KEP) 12.4 Imaginaire confrontatie en rescripting 12.5 Vaktherapieën: creatieve therapie, psychomotorische therapie, drama- en muziektherapie 12.6 Cognitieve interventies

137 139 141 149 149

Fase 3 – Integratie 13.1 Chronologisch: van stabilisatie (fase 1) naar verwerking (fase 2) naar integratie (fase 3) 13.2 Sprongsgewijs: van stabilisatie (fase 1) naar integratie (fase 3) 13.3 Zingeving 13.4 Activiteiteninvulling 13.5 Posttraumatische groei 13.6 Posttraumatische teruggang 13.7 Chronische problematiek: balanceren tussen fase 1 en fase 3 13.8 Nazorg 13.9 Afsluiten behandeling en afscheid nemen

161

13

deel 4 cliënt en behandelaar 14

Verschillende cliëntengroepen met complex trauma 14.1 Door de Tweede Wereldoorlog getroffenen 14.2 Vluchtelingen 14.3 Nederlandse veteranen 14.4 Beroepsgerelateerde traumatisering 14.5 De naoorlogse of tweede generatie 14.6 Mensen met vroegkinderlijke traumatisering

127 129 129 130

151 152

162 163 164 165 166 167 168 169 172

173 175 177 179 189 195 197 202

VIII

Complex trauma

15

Gevolgen voor de behandelaar 15.1 Overdracht en tegenoverdracht 15.2 Toehoorder zijn van vreselijke verhalen 15.3 Besmetting door de problematiek van de cliënt 15.4 Schaamte voor eigen welvaart en geluk 15.5 Gevoelens delen 15.6 De uitdaging van het werken met getraumatiseerde cliënten

207 207 209 212 214 215 216

Literatuur

219

Organisaties en websites In complex trauma, bij volwassenen, gespecialiseerde landelijke GGZ-instellingen In complex trauma, bij volwassenen, gespecialiseerde regionale instellingen In (oorlogs)trauma gespecialiseerde instellingen voor maatschappelijk werk Kenniscentra rondom trauma Traumaverenigingen voor professionals Beroepsgerelateerde traumatisering Veteranen Vluchtelingen Tweede generatie

231 231 231 232 233 233 234 234 235 236

Bijlage 1 Criteria voor Posttraumatische Stressstoornis in de DSM-IV

237

Bijlage 2 Criteria voor Acute Stressstoornis in de DSM-IV

239

Bijlage 3 Criteria voor Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DESNOS)

241

Bijlage 4 Criteria voor Developmental Trauma Disorder (DTD)

243

Bijlage 5 Criteria voor Duurzame persoonlijkheidsverandering na catastrofale ervaringen 245 Over de auteurs

247

Voorwoord

De term ‘complex trauma’ wordt gebruikt om een breed palet aan symptomen aan te duiden die het gevolg zijn van langdurige of herhaalde ernstige traumatiserende omstandigheden. Dit brede spectrum aan psychische klachten maakt een eenduidige definitie en een daaruit voortvloeiende behandelrichtlijn niet goed mogelijk. We beschrijven dan ook vooral practice-based ervaringen uit de klinische praktijk, in combinatie met evidencebased richtlijnen. Tot nu toe is er geen Nederlandse literatuur beschikbaar waarin een zo volledig mogelijk overzicht gegeven wordt van allerlei soorten concrete interventies, die bij complex trauma kunnen worden toegepast. In dit boek geven wij, na een verkenning van het begrip ‘complex trauma’, een uitgebreide beschrijving van interventies die in de behandeling van complex trauma kunnen worden toegepast. We hanteren een eclectische, integratieve opvatting van behandelen. We zijn beiden opgeleid in de cognitieve gedragstherapie. Cognitief-gedragstherapeutische methodieken zijn dan ook sterk vertegenwoordigd in de beschreven interventies. Dit boek is gericht op de behandeling van ernstig getraumatiseerde mensen, zoals oorlogsgetroffenen van de Tweede Wereldoorlog, vluchtelingen en asielzoekers, veteranen, mensen met ernstige beroepsgerelateerde traumatisering (bijvoorbeeld brandweerpersoneel, politiepersoneel, treinpersoneel), personen met problematiek ten gevolge van vroegkinderlijke traumatisering, met als speciale groep de naoorlogse of tweede generatie, en daarnaast diverse anderen die te maken hebben gekregen met zeer ernstig geweld. Wij hebben dit boek geschreven op basis van onze ervaringen in de instellingen waar wij werken: het Sinai Centrum, een Joodse instelling voor geestelijke gezondheidszorg, gespecialiseerd in de behandeling van psychotrauma ten gevolge van oorlog, geweld en verlies, en de Stichting Centrum ’45, het landelijk instituut voor specialistische diagnostiek en behandeling van psychotraumaklachten ten gevolge van vervolging, oorlog en geweld. Het idee voor het boek is ontstaan tijdens het onderwijs dat wij geven in de opleiding tot gezondheidszorgpsycholoog. Daar bleek een grote behoefte te bestaan aan het beschrijven van de concrete mogelijkheden om complex trauma te behandelen.

X

Complex trauma

De indeling van het boek is als volgt. Deel 1. We verkennen het begrip ‘complex trauma’, de historische ontwikkeling daarvan en de verschillende theorieën over trauma. We introduceren een gelaagd model waarin we de symptomen van complex trauma beschrijven. We besluiten dit deel met een keus voor het driefasenmodel als behandelingsmodel voor complex trauma. Deel 2. We beschrijven de mogelijkheden voor diagnostiek bij complex trauma, waarbij we gebruikmaken van het gelaagde model van complex trauma. Vanuit het driefasenmodel leggen we uit hoe een casusconceptualisatie en een behandelplan kunnen worden opgezet. In een schema laten we zien hoe op basis van het moment van traumatisering in de levensloop en de mate van sociale integratie globaal de behandelmogelijkheden kunnen worden bepaald. Deel 3. Dit is de kern van het boek, die gaat over de behandeling van complex trauma, waarbij we het driefasenmodel (stabilisatie, verwerking, integratie) als paraplumodel gebruiken. In een aantal hoofdstukken beschrijven we vele stabilisatietechnieken. Daarbij komen ook de criteria aan de orde om te kunnen overgaan naar fase 2, de verwerkingsfase. We geven een overzicht van verwerkingstechnieken, waarbij we onderscheid maken tussen globale en specifieke traumaverwerkingstechnieken. Het laatste hoofdstuk in dit deel gaat in op de derde fase van de behandeling: integratie. Deel 4. We gaan in op de karakteristieken van verschillende groepen cliënten waarbij veel complex trauma voorkomt. Het laatste hoofdstuk beschrijft de gevolgen voor de behandelaar van het werken met complex trauma. Het boek is bedoeld voor mensen die in de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg werken met ernstig getraumatiseerde volwassenen: psychologen, psychotherapeuten, psychiaters, sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen en casemanagers. Het is ook goed te gebruiken door andere werkers in de gezondheidszorg die veel te maken hebben met ernstig getraumatiseerde mensen. Het boek kan als leerboek in het onderwijs gebruikt worden, maar ook als naslagwerk door ervaren behandelaren. De afbeelding van een kastanje op de voorkant symboliseert wat ons betreft kernachtig de problematiek van complex trauma: een ronde, gladde, kwetsbare kern, die overmatig fors wordt afgeschermd door een stekelige buitenkant; bij te heftige confrontaties barst de buitenkant open en wordt de verscholen kwetsbaarheid zichtbaar. Omwille van de leesbaarheid hebben wij gekozen voor de mannelijke vormen van cliënt en behandelaar en hij in plaats van zij. Gelieve daarvoor naar behoeven ook de vrouwelijke vorm te lezen. Wij gebruiken het woord ‘cliënt’, omdat dat in de (ambulante) GGZ de meest gebezigde term is. We gebruiken het woord ‘behandelaar’, omdat het de meest algemene term is om de verschillende beroepsgroepen waarvoor dit boek geschreven is, aan te duiden. In de tekst geven we veel voorbeelden uit de praktijk. Deze gevalsbeschrijvingen berusten op casuïstiek uit de praktijk en zijn onherkenbaar gemaakt.

Voorwoord

Het beschrijven van ons dagelijks werk met ernstig getraumatiseerde cliënten heeft ons veel voldoening gegeven. Het heeft ons, in een goede en constructieve samenwerking, ook veel tijd gekost. Daarbij zijn wij ook geholpen door de mensen die met ons meelazen: Piet van Dijk, Ivo van der Velden, Saskia van Broeckhuysen, Jackie June ter Heide en Jeroen Knipscheer, door de uitgeverij in de personen van Femia Bosman, Mieke van Dalen en Ruud Mascini, en door Trudy Prins, de directeur van COGIS, onder wier auspiciën dit boek kon worden uitgegeven. We zijn hen voor hun tijd en bijdragen zeer erkentelijk. juni 2010 Martijn Stöfsel en Trudy Mooren

XI

Deel 1 Definitie en behandelmodellen

1 Wat is complex trauma? 2 Behandelmodellen

1

Wat is complex trauma?

1.1

Ontwrichtende ervaringen

1.2

Geschiedenis van complex trauma 1.2.1 Naar een posttraumatische stressstoornis 1.2.2 Posttraumatische stressstoornis (PTSS) 1.2.3 Prevalentie 1.2.4 De geldigheid van PTSS 1.2.5 Kritiek 1.2.6 Comorbiditeit van PTSS en andere psychische stoornissen 1.2.7 Comorbiditeit met persoonlijkheidsproblematiek 1.2.8 Comorbiditeit met overige problemen

7 7 9 10 10 11

Verschillende modellen 1.3.1 Complex trauma, complexe PTSS of DESNOS 1.3.2 Ontwikkelingstraumastoornis 1.3.3 Duurzame persoonlijkheidsverandering na catastrofale ervaringen

14 14 15

Werkdefinitie van complex trauma

16

1.3

1.4

4

12 12 14

16

‘Complex trauma’ is een niet helder gedefinieerd begrip. Het wordt vaak gebruikt bij de beschrijving van de problematiek van ernstig getraumatiseerde mensen. Er is op dit moment geen voldoende valide term om de karakteristieke problemen na meervoudige en interpersoonlijke geweldservaringen te beschrijven. De diagnose ‘posttraumatische stressstoornis’ uit de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) (American Psychiatric Association, 2000) schiet tekort om de gevolgen van het meemaken van meervoudige en herhaaldelijke traumatisering te beschrijven. Wij pleiten er in dit boek dan ook voor om bij gebrek aan beter de term ‘complex trauma’ toch te gebruiken voor het geheel van reacties en symptomen na diep ingrijpende traumatische ervaringen, waarbij zowel de schokkende ervaringen als de psychische en sociale gevolgen meervoudig zijn. Wij willen de term ‘complex trauma’ gebruiken voor de gevolgen vanmeervoudige en/of

4

Complex trauma

herhaaldelijke traumatische ervaringen op zowel jeugdige leeftijd als volwassen leeftijd. In verreweg de meeste gevallen zullen mensen in staat zijn de gevolgen van complex trauma op een adequate manier een plek in hun leven te geven en hun leven op een kwalitatief goede wijze voort te zetten. Een deel van de mensen die complexe traumatisering doormaken, ontwikkelt echter ernstige problemen, die wij complex trauma noemen. In dit inleidende hoofdstuk verkennen we dit begrip ‘complex trauma’.

1.1

Ontwrichtende ervaringen

Er zijn enkele karakteristieken te geven van gebeurtenissen die leiden tot wat wij ‘complex trauma’ noemen. Chronisch en meervoudig

De geweldservaringen van mensen met complex trauma beslaan veelal een langere periode en zijn meervoudig geweest. Ervaringen zoals incest, seksueel misbruik, mishandeling, martelingen, gevangenschap en het meemaken van oorlog, zijn voorbeelden waarbij het ondergaan van geweld meer dan eens plaatsvindt gedurende een langere periode. Afgezien van de frequentie waarmee het geweld zich heeft voorgedaan, kan ook de ernst van het geweld extreem zijn. Nogal wat mensen met complexe aandoeningen zijn blootgesteld aan extreem ernstige vormen van geweld en terreur, zoals marteling of getuige van de dood van een ander.

Een van oorsprong Zuid-Amerikaanse man meldt zich aan. Hij is in de jaren zeventig diverse malen opgepakt door de militaire politie in zijn land van herkomst en is daarbij enkele keren fors mishandeld en gemarteld. Hij is onder andere opgehangen aan zijn geboeide handen op de rug, hij heeft elektrische schokken op zijn lichaam gehad, er zijn sigarettenpeuken uitgedrukt op zijn rug en ook is hij een keer door bewakers verkracht. Hij heeft bij elkaar anderhalf jaar gevangen gezeten in zeer slechte omstandigheden, waarbij hij meer dan eens meemaakte hoe door marteling gewonde kameraden in zijn cel bezweken aan hun verwondingen. Na zijn vlucht naar Nederland is hij getrouwd, heeft hij kinderen gekregen en is het hem goed gegaan. De laatste jaren, sinds de kinderen uit huis zijn, krijgt hij steeds meer last van zich opdringende beelden en nachtmerries over de vroegere periode.

1 Wat is complex trauma?

Interpersoonlijk geweld

Seksueel misbruik, lichamelijke mishandeling, marteling, gevangenschap en huiselijk geweld zijn vormen van zeer ernstig geweld dat mensen door medemensen wordt aangedaan. Interpersoonlijk geweld heeft een grotere negatieve uitwerking op de traumabeleving dan natuurgeweld. Natuurgeweld wordt beleefd als een speling van het lot of hogere macht, doordat er geen bewust menselijk handelen aan vooraf is gegaan. Interpersoonlijk geweld leidt altijd tot enig of ernstig wantrouwen jegens andere mensen.

Een vrouw uit Bosnië, die in een affectief verwaarlozend gezin is opgegroeid, moet tijdens de Balkanoorlog vluchten voor het geweld van de Serviërs. Op de vlucht wordt ze verkracht door twee mannen van de familie waar ze konden schuilen. Zij meldt zich met PTSS-klachten. De behandelaar ervaart in het gesprek dat de cliënte zich afstandelijk opstelt. Ze lijkt zich niet te ‘geven’ in het hulpverleningscontact.

Ontbreken of beperkt voorhanden zijn van steun

Getroffenen beschikken vaak niet of beperkt over een steunsysteem tijdens of nadat de traumatiserende gebeurtenissen plaatsvonden. Dat kan verschillende redenen hebben. In en na een oorlogsperiode is een samenleving ernstig ontwricht. Veel mensen die oorlogssituaties hebben meegemaakt, hebben meestal ook moeten vluchten of zijn als gevolg van de oorlog gemigreerd. Er is dan weinig aandacht voor steun aan de ernstig getroffenen. Iedereen zit min of meer in een soort overlevingsmodus. Slachtoffers van incest, seksueel misbruik, lichamelijke mishandeling en huiselijk geweld krijgen veelal niet voldoende steun omdat de daders bekend zijn of omdat gevoelens van loyaliteit een rol spelen. Gezinnen waarin deze problemen spelen zijn nogal eens geïsoleerd van hun omgeving en de reacties van de andere gezinsleden op mishandeling worden vaak bepaald door een angstig zwijgen en verdragen van belaste kennis. Militairen merken na terugkeer van hun uitzending nogal eens dat het moeilijk is om begrip te krijgen voor wat zij hebben meegemaakt. Hun ervaringen tijdens de militaire missies zijn vaak vervreemdend en schokkend geweest, en het lukt hun slecht om hierover goed met anderen te communiceren. De vervreemding die zij tijdens hun uitzending ervoeren, wordt na hun terugkeer voortgezet als mensen in hun directe omgeving niet begrijpen wat het voor hen heeft betekend.

5

6

Complex trauma

Een man die als veteraan in Libanon heeft gediend, meldt zich aan in verband met vereenzaming nadat zijn huwelijk op een echtscheiding is uitgelopen. Hij voelde zich al jarenlang niet begrepen door zijn vrouw en heeft haar nooit durven vertellen van zijn traumatische ervaringen. Hij maakte in Libanon mee hoe een jongetje van tien, met wie hij stond te praten, werd neergeschoten, hij zag hoe een jeep met inzittenden en al door een raket werd getroffen en hoe de inzittenden levend verbrandden. De combinatie van verouderd materieel en een onmogelijke militaire opdracht: niet ingrijpen – maar wel de vrede bewerkstelligen – heeft hij ervaren als machteloos makend.

Optreden in de levensloop

Het moment waarop ingrijpende ervaringen zich in de levensloop voordoen, kan grote invloed hebben op de verdere ontwikkeling. Globaal onderscheiden we drie groepen. 1 Mensen die vroeg, in hun kindertijd, traumatiserende ervaringen meemaken Dit betreft mensen die vroeg in hun ontwikkeling ingrijpende gebeurtenissen hebben meegemaakt die een sterk negatieve uitwerking hebben gehad op de ontwikkeling van hun stressgevoeligheid, persoonlijkheid, identiteit en autonomie. Hierbij gaat het vaak om mishandeling en misbruik in de vroege kinderjaren, gekoppeld aan het optreden van persoonlijkheidsstoornissen waaronder dissociatieve stoornissen (Van der Hart et al., 2006). Tot deze groep behoren ook cliënten van de naoorlogse generatie. Zij groeiden op in de schaduw van de oorlog en werden grootgebracht door ouder(s) die zelf oorlogservaringen hadden gehad. Hun vermogen tot opvoeden was daardoor beschadigd en in deze gezinnen was vaak sprake van een grote mate van stress, gebrek aan intimiteit en warmte of een grote mate van overbezorgdheid. 2 Mensen die een stabiele ontwikkeling in hun jeugd hebben doorgemaakt en als (jong)volwassene meer dan één schokkende gebeurtenis meemaken Deze groep cliënten heeft een stabiele jeugd gehad, maar heeft daarna traumatische gebeurtenissen meegemaakt. Hiertoe behoren bijvoorbeeld veteranen en de meeste vluchtelingen. Veteranen zijn bij hun eerste (vredes)missies doorgaans nog jong, tussen de 18 en 20 jaar. Tot deze groep behoren ook veel vluchtelingen uit landen waar een oorlog woedde. Niet alleen de traumatische ervaringen in het land van herkomst spelen een belangrijke rol, ook de stresserende ervaringen die vluchtelingen opdoen in het land van opvang doen ertoe. 3 Mensen die in hun kindertijd ingrijpende ervaringen hebben meegemaakt en later door geweldservaringen opnieuw getraumatiseerd raken Kinderen die huiselijk geweld, mishandeling en misbruik hebben meegemaakt, hebben veelal een

1 Wat is complex trauma?

kwetsbaarder persoonlijkheidsstructuur ontwikkeld. Zij blijken een groter risico te lopen op het ontwikkelen van een psychische stoornis na het meemaken van schokkende gebeurtenissen op latere leeftijd. Negatieve ervaringen in de vroege jeugd een voorspeller te zijn voor de ernst van de posttraumatische stressklachten op latere leeftijd.

1.2

Geschiedenis van complex trauma

De belangstelling voor de invloed van geweld en schokkende gebeurtenissen op de menselijke geest gaat ver terug in de tijd. Belangrijke sociaal-maatschappelijke gebeurtenissen en bewegingen zijn van invloed geweest op het denken van clinici en wetenschappers over de gevolgen van ernstig ingrijpende ervaringen. Tot de eerste categorie behoren de grote oorlogen (de Amerikaanse Burgeroorlog, de Eerste en Tweede Wereldoorlog (en de Holocaust), de Vietnamoorlog, de Balkanoorlog en de recente conflicten in Irak en Afghanistan) en tot de tweede behoren de vrouwenbeweging, migratiestromen en veranderde visie op de rechten van kinderen. Ofschoon geweld en ontwrichting van het leven door schokkende gebeurtenissen van alle tijden zijn, heeft het wetenschappelijk onderzoek naar de gevolgen van zulke ontwrichtende levensgebeurtenissen tamelijk lang op zich laten wachten. 1.2.1

Naar een posttraumatische stressstoornis

Eind negentiende eeuw werden verschillende benamingen gebruikt om de ernstige lichamelijke en emotionele reacties na ingrijpende gebeurtenissen te beschrijven, zoals railway spine, na treinongelukken, en ‘traumatische neurose’, destijds als gevolg van verwondingen aan het hoofd (Kleber & Brom, 1992). De oorzaak van de symptomen werd gezocht in fysieke beschadigingen. Het was Pierre Janet die voor het eerst de nadruk op psychologische processen legde. Van der Hart en collega’s maakten een grondige studie van het werk van Janet en beschrijven de processen van dissociatie, fragmentatie van onder meer het geheugen en het emotionele beleven (Van der Hart et al., 2000). Verondersteld werd dat traumatische ervaringen fragmentatie van het bewustzijn teweegbrachten. Overweldigende emoties werden ‘afgesplitst’, met het doel te kunnen blijven functioneren. Verwerking van diep ingrijpende ervaringen houdt dan in: integratie van onverwerkte emotionele informatie in het geheel van herinneringen. De Eerste Wereldoorlog confronteerde de samenleving met terugkerende soldaten die als gevolg van de verschrikkingen in de loopgraven ernstige emotionele (en fysieke) klachten vertoonden. De klachten werden destijds toegeschreven aan fysieke beschadigingen zoals veroorzaakt door explosies, bombardementen en granaatscherven (shell-shock), maar geleidelijk won de psychologische verklaring van de hevige emotionele beelden aan kracht. De trilogie Regeneration van Pat Barker (1991), over het werk van de psychiater dr.

7

8

Complex trauma

William Rivers en zijn collega’s tijdens de Eerste Wereldoorlog, is illustratief voor het denken over trauma in deze periode (Shepard, 2000). De Tweede Wereldoorlog confronteerde de wereld met dermate ernstige verschrikkingen dat nieuwe beschrijvingen van de gevolgen voor het psychisch functioneren werden gebruikt. Namen zoals ‘post-concentratiekampsyndroom’, survivor syndrome en ‘KZ-syndroom’ (afkorting van Konzentrationslager) werden ingevoerd (Enning, 2009; Jongedijk et al., 1995). De soldaten met traumareacties na de Tweede Wereldoorlog hadden last van combat fatigue en in de algemene populatie kwamen aanduidingen zoals ‘traumatische neurose’, gross stress reaction en adjustment reaction in zwang (Kleber & Brom, 1992). De relatie tussen ingrijpende ervaringen en stress werd gelegd. In zijn uiteenzetting over stress response syndromes maakte Horowitz (1997) expliciet gebruik van het nieuwe stressparadigma. Er werd uitgegaan van het idee dat een getraumatiseerd individu meer spanning ervaart dan hij aankan of zelf denkt aan te kunnen (appraisal). Om van dit overvraagd worden te herstellen, treden twee basistendensen in werking: herbeleving en vermijding. Ideeën voor dergelijke individuele grenzen van draagkracht en -last (stimulus barriers) waren al eerder ook door bijvoorbeeld Freud geuit, maar wonnen nu aan kracht door de cognitieve component van betekenissen die Horowitz toevoegde. In de publicaties die in het Nederlands verschenen, is regelmatig geschreven over de stressreacties bij overlevenden van de Holocaust en spoedig ook andere oorlogsgetroffen groepen mensen. Voor de stoornissen werden verschillende termen gebruikt, zoals ‘KZ-syndroom’ (Bastiaans, 1974), ‘postconcentratiekampsyndroom’ (Cohen, 1969; Musaph, 1973) en het ‘existentieel emotioneel stress-syndroom’ (Blijham, 1984; Hustinx, 1973). Deze auteurs benadrukten de existentiële dimensie van de gevolgen van de geweldsgebeurtenissen. De gevolgen beïnvloedden het vermogen om relaties met anderen aan te gaan en te onderhouden, betekenis te verlenen aan de gebeurtenissen en het leven in het algemeen en bijvoorbeeld het ervaren van overlevingsschuld. Van misschien wel doorslaggevende invloed op de definitie van de posttraumatische stressstoornis (PTSS) is de terugkeer van soldaten uit Vietnam geweest. Achteraf bezien wordt wel verondersteld dat het niet zozeer de confrontatie met oorlogservaringen in de oost is geweest, als wel het gebrek aan sociale steun in de Verenigde Staten bij thuiskomst die fnuikend is geweest voor het herstel van deze mannen en vrouwen. De maatschappij in de jaren zestig in Amerika keerde zich uiteindelijk geheel tegen de inzet van soldaten in Vietnam. Terugkerende soldaten konden niet rekenen op steun, maar werden soms publiekelijk in verlegenheid gebracht. De diagnose PTSS zou echter niet zijn opgenomen in het psychiatrische handboek Diagnostic and Statistical Manual (DSM) van de American Psychiatric Association zonder de druk vanuit de vrouwenbeweging. Die dwong aandacht af voor de slachtoffers van seksueel geweld en misbruik dat vaak op jeugdige leeftijd had plaatsgehad. De vrouwenemancipatie en het feminisme droegen bij aan deze oproep voor meer aandacht (Herman, 1992).

1 Wat is complex trauma?

1.2.2

Posttraumatische stressstoornis (PTSS)

De diagnose PTSS (zie bijlage 1) heeft een bijzondere plaats in de DSM. Het is de enige diagnose die als criterium een situatie of externe (buiten de persoon zelf om) omstandigheid heeft. Dat heeft een enorme worsteling opgeleverd in de achtereenvolgende versies van de DSM, omdat het heel lastig blijkt te zijn om een consensus te bereiken over welke typen ervaringen dermate ernstige symptomen van herbeleving, vermijding en verhoogde waakzaamheid geven dat de diagnose PTSS kan worden gesteld. Een PTSS wordt alleen dan vastgesteld wanneer sprake is van voldoende intrusies of herbelevingen, vermijdingsreacties en tekenen van verhoogde prikkelbaarheid (hyperarousal of vigilantie). Tot intrusies behoren nachtmerries, flashbacks en zich opdringende herinneringen waarover iemand geen controle heeft. Omdat de herinneringen gepaard gaan met akelige emoties en gewaarwordingen, gaan getroffenen ze het liefst uit de weg. Vermijdingsreacties (niet aan denken, gevoelsarmoede, amnesie) kunnen zich als een olievlek uitbreiden en tot groot isolement leiden. Onder verhoogde prikkelbaarheid ten slotte vallen de reacties die een aanhoudende waakzaamheid en versterkte sensitiviteit voor gevaar weerspiegelen, zoals verminderde concentratie, schrikachtigheid en geprikkeldheid (APA, 2000). Met groeiend inzicht blijkt dat individuele verschillen in psychische kwetsbaarheid bepalend zijn voor de ontwikkeling van een PTSS. Aanvankelijk gingen onderzoekers ervan uit dat de oorzakelijke factor voor het ontwikkelen van een PTSS was gelegen in de gebeurtenis zelf. Eenieder die dat type gebeurtenis zou hebben meegemaakt, zou een PTSS ontwikkelen. Toen bleek dat er individuele verschillen bestaan in de reactie op gelijke gebeurtenissen, groeide de noodzaak tot het onderscheiden van risico- en kwetsbaarheidsfactoren voor de ontwikkeling van PTSS (McNally, 2001). Daarnaast is in de DSM-IV de acute stressstoornis (ASS) opgenomen. Die diagnose wordt gesteld wanneer symptomen van PTSS en met name dissociatie zich voordoen binnen een maand nadat de traumatische gebeurtenis heeft plaatsgevonden (zie bijlage 2).

Een ex-militair die als hospik in Srebrenica heeft gediend, meldt zich aan met nachtmerries en herbelevingen. Hij is heel alert en voortdurend op zijn hoede. Hij kan om kleine aanleidingen buitensporig agressief reageren. Hij vermijdt alles wat hem doet denken aan zijn uitzending. Zijn papieren en uniformonderdelen uit deze periode heeft hij onder in een kast gegooid. Hij vermijdt op tv alles wat met oorlog en zeker met de Balkanoorlog te maken heeft. Ook gaat hij alle uitzendingen over voetbal uit de weg, terwijl hij vroeger een fanatiek voetbalkijker was. Hij wordt heel angstig en paniekerig als hij voetbalvelden ziet. Hij weigert ook met de jongetjes uit de straat een balletje te trappen. Voetballen doet hem denken aan het grasveld nabij de compound waar de vrouwen die waren gescheiden van de mannen door de Servische milities gevangen werden gehouden.

9

10

Complex trauma

1.2.3

Prevalentie

Er is veel onderzoek verricht naar allerlei aspecten van de posttraumatische stressstoornis. Zo heeft epidemiologisch onderzoek (Kessler et al., 1995) aan het licht gebracht dat maar liefst 60,7 procent van de mannen en 51,2 procent van de vrouwen in de Verenigde Staten ooit in hun leven een traumatische situatie meemaken. Volgens De Vries en Olff (2009) maakt ruim 80 procent van de Nederlanders in hun leven ten minste één traumatische ervaring mee. Van hen heeft 7,4 procent een PTSS (gehad). Veel mensen maken zelfs meer dan één ingrijpende ervaring in hun leven mee (Breslau et al., 1999; Classen et al., 2005). Het merendeel van deze mensen ontwikkelt overigens geen PTSS. Uit onderzoek blijkt dat zo’n 5 procent van de mannen en 10,4 procent van de vrouwen een PTSS krijgt. Hiermee wordt ook duidelijk dat vrouwen geneigd zijn sneller PTSS te ontwikkelen (De Vries & Olff, 2009). Breslau (1998) schat de prevalentie van PTSS na een traumatische gebeurtenis op zo’n 10 à 15 procent. De prevalentie van PTSS en/of aanverwante psychische aandoeningen wisselt enorm tussen verschillende studies. Voor diverse vluchtelingenpopulaties worden percentages van PTSS gevonden die variëren tussen 5 en 80 procent. De studies zijn overigens niet altijd onderling goed vergelijkbaar, omdat verschillende instrumenten zijn gebruikt, de tijd tussen de ingrijpende episodes en de meting enorm uiteenloopt en de cliënten tot diverse populaties behoren (waaronder cliënten van de geestelijke gezondheidszorg en representatieve steekproeven uit de bevolking). In studies onder veteranen is gevonden dat bij gebruikmaking van klinische interviews zo’n 4 procent van de mensen aan PTSS blijkt te lijden (Engelhard et al., 2007). Over het algemeen leveren zelfrapportagelijsten een overschatting van de prevalentie. Daarom verdient een klinisch interview de voorkeur, alhoewel dit arbeidsintensiever is. In Nederland heeft Draijer (1988) gevonden dat seksueel geweld op de kinderleeftijd vaker voorkomt dan aanvankelijk werd aangenomen (15,6% vermeldde een of meer ervaringen van seksueel misbruik door familieleden, 24,4% door anderen dan verwanten). 1.2.4

De geldigheid van PTSS

Na de introductie van PTSS in 1980 bestond er tevredenheid over de grotere diagnostische duidelijkheid. De diagnose heeft veel onderzoek en publicaties tot gevolg gehad. Er zijn verenigingen opgericht (NtVP, ESTSS, ISTSS), richtlijnen voor de behandeling van PTSS geschreven, en behandelmethodieken ontwikkeld en beproefd. Keuringsartsen hadden met PTSS een middel in handen om invaliditeit te bepalen in het kader van pensioenen en verzekeringen. Er wordt echter ook onvrede geuit. Verschillende auteurs beargumenteren dat PTSS als enige traumaspecifieke diagnose de grote variatie in symptomen die werd gevonden bij een deel van de slachtoffers onvoldoende omvat.

1 Wat is complex trauma?

1.2.5

Kritiek

De diagnose PTSS is vooral gebaseerd op ervaringen met groepen slachtoffers van meervoudig geweld: Vietnamveteranen en vrouwen met seksueel misbruik in hun verleden in de Verenigde Staten. De diagnose heeft hen erkenning en verontschuldiging gebracht: traumasymptomen zijn normale reacties op abnormale gebeurtenissen. De aandacht kwam hierdoor meer op de gebeurtenissen te liggen en de kwetsbaarheden in de persoonlijkheid werden veronachtzaamd (Withuis, 2009). Tegelijkertijd is juist door de ervaringen met de traumaproblematiek van slachtoffers van meervoudig en langdurig geweld de behoefte ontstaan aan bijstelling van de diagnostiek. PTSS zou een te simpele weergave zijn van relevante symptomen. Een tiental jaren na de officiële verschijning van PTSS in de DSM, vroeg de Amerikaanse psychiater Lenore Terr aandacht voor een nadere differentiatie van traumatiserende gebeurtenissen (Terr, 1991). Zij was betrokken bij de opvang en behandeling van basisschoolkinderen die enkele dagen waren gegijzeld in een schoolbus. Zij maakte onderscheid tussen trauma type 1 en type 2. Terwijl type 1 betrekking heeft op het meemaken van enkelvoudige en kortdurende schokkende gebeurtenissen, betekent type 2 een langerdurende en meervoudige traumatisering. Gebeurtenissen van type 1 leidden tot een grotere kans op PTSS, maar ervaringen van type 2 brachten ingewikkelder en veelzijdiger symptomatologie teweeg. Het onderscheid tussen ‘simpel’ en ‘complex’ was geboren. Met betrekking tot vluchtelingen werd als kritiek op PTSS geuit dat gezien de aanhoudende stressvolle omstandigheden waarin vluchtelingen vaak verkeren, nauwelijks sprake kan zijn van posttraumatische stress (Summerfield, 1999). Denk maar aan de asielprocedure, het leven in collectieve opvangcentra en de voortdurende onzekerheid over verblijf en toekomst. Hoewel PTSS veelvuldig werd gebruikt om de problematiek van vluchtelingen te beschrijven, werd fel betoogd dat PTSS onvoldoende handvatten bood voor behandeling van de klachten. Kritiek werd ook geuit op de verwarrende betekenis van het woord ‘trauma’ in posttraumatische stress. ‘Trauma’ kan verwijzen naar de ervaring of de gebeurtenis die traumatiserend is geweest, maar ook naar de gevolgen ervan, de ‘wond’. Het lijkt helderder het begrip ‘trauma’ te reserveren voor het geheel aan reacties dat volgt op het meemaken van schokkende of diep ingrijpende ervaringen. Het gaat om de wond dus. Overigens is dat ook de letterlijke betekenis van het woord ‘trauma’ in het Grieks. In de opeenvolgende versies van de DSM is ook geworsteld met het A-criterium van het begrip PTSS, de omschrijving van de traumatische gebeurtenis. Getracht werd een zo objectiveerbaar mogelijke definitie vast te stellen, die enerzijds specifiek genoeg moest zijn om andere stressveroorzakende gebeurtenissen uit te sluiten, maar anderzijds ook weer zo globaal moest zijn dat het hele spectrum van traumatische gebeurtenissen eronder zou kunnen vallen. In de verschillende edities van de DSM werd de definitie van dit A-criterium in steeds subjectievere termen beschreven.

11

12

Complex trauma

Een probleem dat hiermee niet werd opgelost, is dat de ernst van het psychotrauma niet alleen bepaald wordt door de gebeurtenis, maar ook door de individuele kwetsbaarheid van het individu. Dit betekent dat zeer schokkende ervaringen niet bij iedereen dezelfde reacties teweeg zullen brengen. Er zijn enorme individuele verschillen. Blijkbaar is de interactie tussen persoonskenmerken en omgevingskarakteristieken van belang. Wat voor de één traumatiserend is, is dat voor de ander niet. Het overgrote deel van de mensen blijkt goed in staat om te functioneren na confrontaties met geweld of machteloosheid. Wat beschermt hen tegen dit soort psychische beschadigingen? De kritiek op PTSS was dat er te veel nadruk kwam te liggen op pathologie. Juist van de veerkracht die mensen aan de dag leggen om met zeer traumatische gebeurtenissen om te gaan, valt te leren. Interventies kunnen beter gebaseerd worden op principes die voortkomen uit de weerbaarheid van getroffenen zonder noemenswaardige problemen. Dan is er de vraag of PTSS te beschouwen is als onafhankelijk van andere aandoeningen en als zodanig te behandelen is, of dat de comorbiditeit met andere problemen ertoe doet. 1.2.6

Comorbiditeit van PTSS en andere psychische stoornissen

PTSS verschijnt bij mensen met ernstig psychotrauma bijna nooit alleen. PTSS gaat vaak samen met andere aandoeningen. Zo is de comorbiditeit van PTSS en depressie groot: rond de 80 procent. Voor een deel is dat te verklaren uit de overlap tussen vermijdingsreacties en de negatieve symptomen van depressie, zoals geen eetlust, nergens zin in hebben en verlies van energie, en deprimerende gedachten zoals: het wordt niks, voor mij is geen hoop meer, ik kom er nooit meer van af. Er is dus enige conceptuele overeenkomst tussen de stemmingsstoornis en de angststoornis. Verder komen ook veel verslavingsproblemen voor, wordt ADHD nogal eens gediagnosticeerd, zijn er psychosomatische stoornissen als gevolg van de lichamelijke spanningsklachten en worden er andere angststoornissen gevonden (sociale fobie, agorafobie met paniek). Bij mensen die ernstig geweld in hun voorgeschiedenis hebben, zoals marteling, seksueel geweld of getuige zijn van executies, komen vaak dissociatieve en ook psychotische verschijnselen voor. De grens tussen herbelevingen, zoals flashbacks, en hallucinaties is soms moeilijk te bepalen. Verder zijn er gevolgen van de interpersoonlijke problemen: relatieproblemen, spanningen in het sociale leven en problemen in de werksituatie. Ook is er overlap met persoonlijkheidsproblematiek. 1.2.7

Comorbiditeit met persoonlijkheidsproblematiek

Na interpersoonlijk en ernstig geweld ontstaan er veelal existentiële, zingevings- en interpersoonlijke, relationele problemen. Dit kan leiden tot persoonlijkheidsproblematiek. Er lijkt een verband te bestaan tussen persoonlijkheidsproblematiek en complex psychotrauma. Enerzijds kunnen

1 Wat is complex trauma?

traumatische ervaringen schadelijk zijn voor de ontwikkeling van een ‘normale’ persoonlijkheid. Anderzijds kan een kwetsbare persoonlijkheid een luxerende factor zijn voor het ontwikkelen van psychotraumaklachten. Over het algemeen wordt persoonlijkheid beschouwd als de resultante van een ingewikkeld samenspel tussen biologische disposities (temperament) en leerervaringen (sociaal leren) (Millon & Everly, 1985; Sprey, 2002). Leren door ervaring gebeurt in de context van hoe het individu omgaat met de eisen van de omgeving en de relatie die de persoon met zichzelf heeft. Deze opvatting ligt ten grondslag aan de definitie van persoonlijkheidsstoornissen zoals bepaald in de DSM-IV. Hier hoort tevens bij dat er geen kwalitatief, maar wel een kwantitatief verschil bestaat tussen de normale persoonlijkheid en de persoonlijkheidsstoornis (Sprey, 2002; Stuyling de Lange et al., 2009). In de praktijk is het lastig om bij psychotrauma persoonlijkheidsproblematiek te diagnosticeren, omdat het moeilijk is om de premorbide persoonlijkheid in te schatten. Bij vluchtelingen, maar ook bij veteranen bij wie de ontwrichtende verwikkelingen ‘slechts’ een aantal jaren geleden hebben plaatsgevonden, is het moeilijk te beoordelen of de problemen zijn toe te schrijven aan toestand of persoonlijkheidsstructuur (state of trait). De DSM biedt eigenlijk weinig goede mogelijkheden hiertoe en vermoedelijk worden veel problemen als ‘persoonlijkheidsstoornis NAO’ geregistreerd. Overigens is het niet alleen theoretisch van belang om de samenhang tussen ernstige (interpersoonlijke) traumatisering en persoonlijkheidsveranderingen goed te begrijpen. Praktisch gezien worden er grote consequenties aan verbonden: uitkeringen voor ex-militairen en de plausibiliteit van asielverzoeken staan of vallen ermee. Persoonlijkheidsstoornissen zijn lange tijd als tamelijk onveranderbaar en onbeïnvloedbaar door therapie beschouwd. Met de verschijning van grote multisite-onderzoeken blijken verschillende interventies effectief in het verlichten van de problematiek en veranderen de beelden wel degelijk. Het is daarom relevant geworden om de relatie tussen persoonlijkheid en ervaringen in de levensloop te bestuderen. De rol van psychotrauma blijkt bij een aantal problemen erg groot te zijn. Zo is de relatie tussen traumatische ervaringen in de vroege jeugd en ernstige affectregulatiestoornissen zoals die bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis wordt gevonden, herhaaldelijk aangetoond. Ook bij het ontstaan van de narcistische en antisociale persoonlijkheidsstoornis wordt een rol toegekend aan traumatische ervaringen vroeg in de jeugd. Om welke veranderingen in de persoonlijke identiteit of interpersoonlijke vaardigheden gaat het? Over het algemeen kunnen die op verschillende wijze tot uitdrukking komen: in de cognities, het gedrag, het sociaal functioneren en de emoties (Livesley, 2007). De laatste jaren is de cognitieve kijk op problemen steeds belangrijker geworden (Stuyling de Lange et al., 2009). Vooral aan de zogenaamde kerncognities wordt een cruciale rol toegedicht bij de instandhouding van complexe traumaklachten (Ehlers & Clark, 2000). Een doel van behandeling zal impliciet of expliciet altijd ook zijn dat de kerncognities veranderen.

13

14

Complex trauma

1.2.8

Comorbiditeit met overige problemen

Bij cliënten die een complex palet aan traumaklachten en symptomen rapporteren, komen veel lichamelijke klachten voor. Mensen die gemarteld zijn hebben dikwijls pijn aan de delen van het lichaam waar zij gemarteld zijn. Lang niet altijd zijn de sporen in de vorm van littekens zichtbaar. Dat maakt het voor hen moeilijk om zich in hun lichamelijke problematiek erkend te voelen. Vluchtelingen die zich na jaren melden bij de hulpverlening hebben zich vaak overbelast gevoeld. Zij ervaren lichamelijke klachten die voor een deel te maken hebben met langdurige spanning en vermoeidheid.

1.3

Verschillende modellen

PTSS schiet dus tekort voor de beschrijving van complexe traumatisering. Om de meervoudige gevolgen van dergelijke ontwrichtende ervaringen adequater weer te geven, worden verschillende suggesties gedaan: 1 complex trauma, complexe PTSS of disorders of extreme stress not otherwise specified (DESNOS); 2 ontwikkelingstraumastoornis of developmental trauma disorder (DTD); 3 duurzame persoonlijkheidsverandering na catastrofale ervaringen (ICD-10). We maken vervolgens de stap naar een pragmatische werkdefinitie van ‘complex trauma’. 1.3.1

Complex trauma, complexe PTSS of DESNOS

Enige jaren geleden is in een themanummer van het Journal of Traumatic Stress geprobeerd een lans te breken voor verdere ontwikkeling van ideeën over complex trauma (Kilpatrick, 2005; Van der Kolk et al., 2005). Herman (1992) had al eerder voorgesteld om ‘complex trauma’ uit te werken in de diagnose ‘complexe posttraumatische stressstoornis’. Complexe PTSS is gedefinieerd als een syndroom met symptomen in zeven categorieën met 27 subcategorieën. Als rode draad loopt door het beeld het onvermogen tot adequate zelfregulatie. Steeds gaat het bij deze symptomen om veranderingen ten opzichte van de situatie van voor de schokkende gebeurtenissen (Ford et al., 2006; Jongedijk et al., 1995; Luxenberg et al., 2001). x De  verandering in de regulatie van het affect en de impulsen. Dit blijkt bijvoorbeeld uit grotere affectlabiliteit en gebrekkige agressieregulatie, automutilatie, suïcidale gedachten, problemen in de regulatie van seksuele behoeften en risicovol gedrag. x Verandering  in aandacht en bewustzijn omvat het vóórkomen van amnesie en tijdelijke dissociatieve episodes en depersonalisatie. x Verandering  in de zelfperceptie staat voor gevoelens van hulpeloosheid en schuld en schaamte, de gedachte blijvende schade te hebben opgelopen,

1 Wat is complex trauma?

x

x

x

x

het idee dat niemand het kan begrijpen, en het bagatelliseren of minimaliseren van de ervaringen. Van een veranderde perceptie van de dader is sprake wanneer iemand de dader idealiseert of bijvoorbeeld overmatig gepreoccupeerd is met wraakgevoelens. Verandering in relaties met anderen leidt tot wantrouwen jegens anderen en sociale isolatie, het herhaaldelijk opnieuw slachtoffer worden van nare gebeurtenissen of juist anderen tot slachtoffer maken. Somatisatie betreft een scala van klachten zoals maag-darmklachten, chronische pijn, hart- en longaandoeningen, conversie en seksuele symptomen. Verandering in zingeving, met hopeloosheid en pessimisme ten aanzien van de toekomst en verlies van vaste overtuigingen, zoals het gevoel dat het leven zijn betekenis heeft verloren, en belangrijke veranderingen in ethische of godsdienstige overtuiging.

De criteria voor complexe PTSS zijn verder onderzocht en vervolgens is voorgesteld de diagnose disorders of extreme stress (DESNOS) op te nemen in de volgende versie van de DSM. Bij DESNOS is het criterium ‘veranderingen in de perceptie van de dader’ komen te vervallen. DESNOS bevat dus zes categorieën van symptomen (zie bijlage 3). Sinds de introductie van DESNOS is er een instrument ontwikkeld (Pelcovitz et al., 1997): het Structured interview of disorders of extreme stress (SIDES), waarvan inmiddels een gereviseerde versie is toegepast en onderzocht (SIDES-R) (Scoboria et al., 2008). DESNOS blijkt in de algemene bevolking nauwelijks voor te komen: 1 tot 3 procent in de Verenigde Staten. DESNOS blijkt vooral samen te hangen met interpersoonlijk geweld en traumatisering op jonge leeftijd. De DESNOS-criteria zijn onderzocht in de Five site PTSD field trial for DSMIV (Van der Kolk et al., 1996a; Van der Kolk et al., 1996b). Een belangrijke uitkomst is dat DESNOS vrijwel niet voorkomt zonder PTSS. Om die reden zou DESNOS geen aparte stoornis zijn, maar geassocieerd zijn met PTSS. Verder blijkt dat vroege, chronische en meer interpersoonlijke traumatisering vaker leidt tot PTSS met DESNOS dan latere traumatisering. Bij traumatisering na het vijfentwintigste jaar neemt de kans om DESNOS te krijgen zeer sterk af (Ford et al., 2006). Over de validiteit van DESNOS is het laatste woord zeker nog niet geschreven. Er zijn wisselende berichten over de gevonden overeenstemming over de criteria. In Australië vonden onderzoekers een teleurstellende betrouwbaarheid bij de toepassing van de diagnose in een groep cliënten (Beltran & Silove, 1999). Ford en collega’s (2006) vonden in een aantal studies echter een robuust beeld van sommige clusters van symptomen. 1.3.2

Ontwikkelingstraumastoornis

Van der Kolk (2005) ontwikkelde een omschrijving om de klachten en symptomen van kinderen en adolescenten die meervoudig en interpersoonlijk geweld meemaken te diagnosticeren: de ‘ontwikkelingstraumastoornis’

15

16

Complex trauma

(developmental trauma disorder, DTD). Het is een variant op DESNOS, die Van der Kolk beschouwt als een classificatiesysteem voor complexe traumaklachten bij volwassenen. Net als bij DESNOS staat zelfregulatie centraal (zie voor diagnostische criteria bijlage 4). 1.3.3

Duurzame persoonlijkheidsverandering na catastrofale ervaringen

In de International Classification of Diseases (ICD-10) (WHO, 1993) wordt al langer de ‘duurzame persoonlijkheidsverandering na catastrofale stress’ onderscheiden (zie bijlage 5). De stoornis wordt gekarakteriseerd door een vijandige en wantrouwende houding jegens de wereld, sociale isolatie, gevoelens van leegheid of hopeloosheid, een chronisch ervaren bedreiging en vervreemding. Een posttraumatische stressstoornis kan aan deze persoonlijkheidsverandering zijn vooraf gegaan. Deze aandoening wordt ook omschreven als persoonlijkheidsverandering na concentratiekampervaringen, na langdurige blootstelling aan levensbedreigende situaties, bijvoorbeeld als slachtoffer van terrorisme, na langdurige gevangenschap onder reële doodsdreiging, na marteling en na rampen.

1.4

Werkdefinitie van complex trauma

Bij complex trauma gaat het om een samenhangend beeld van traumatische reacties op zeer ingrijpende, veelal meervoudige en chronische geweldsgebeurtenissen. Er ontstaan daarbij problemen op het gebied van emotieregulatie, aandacht en concentratie, identiteit, vertrouwen en functioneren in relaties. Comorbiditeit is eerder regel dan uitzondering. Differentiaaldiagnostisch is het lastig om daarbij een onderscheid te maken tussen complexe PTSS, borderlinepersoonlijkheidsstoornis en dissociatieve identiteitsstoornis. De essentie van de symptomatologie van complex trauma lijkt te zijn dat er sprake is van traumasymptomen zoals we die kennen uit de posttraumatische stressstoornis, in combinatie met veranderingen op cognitief gebied, affectief gebied, persoonlijkheidsniveau en relaties, en dat er vaak sprake is van een algeheel gevoel van malaise. Complex trauma is daarmee gelegen op het snijpunt van trauma en persoonlijkheidsproblematiek. Zoals hiervoor beschreven, zijn er inmiddels drie pogingen ondernomen om complex trauma op systematische wijze te beschrijven: DESNOS, DTD en ‘duurzame persoonlijkheidsverandering na catastrofale ervaringen’. Geen van deze beschrijvingen heeft geleid tot een stabiel diagnostisch construct. Toch wordt in de praktijk vaak gebruikgemaakt van het begrip ‘complex trauma’. Op basis van die klinische ervaringen en de drie genoemde systematische beschrijvingen geven we daarom een practice-based werkdefinitie van het begrip ‘complex trauma’, die wij in de rest van het boek hanteren. Bij deze werkdefinitie hebben we vooral gebruikgemaakt van het concept van ‘duurzame persoonlijkheidsverandering na catastrofale ervaringen’ uit de ICD-10, zoals zojuist beschreven, en het model van persoonlijkheidsontwikkeling dat Livesley heeft beschreven (Livesley, 2007; Stuyling de Lange et al., 2009).

1 Wat is complex trauma?

De persoonlijkheid wordt in het model van Livesley beschreven als de uitkomst van de interactie tussen biologische disposities (temperament) en leerervaringen (sociaal leren) (Millon & Everly, 1985; Sprey, 2002). De persoonlijkheidsontwikkeling wordt daarbij gezien als een dynamisch, gelaagd en levenslang proces. Er worden daarbij vijf componenten onderscheiden: de aangeboren aanleg, de interne concepten (kerncognities, cognitieve schema’s), de emotieregulatie, het waarneembare gedrag en de omgevingsfactoren. De mate van beïnvloeding door sociale steun of therapie wordt bij dit rijtje van boven naar beneden steeds groter. De behandeling begint daarom in principe met het aanpakken van de omgevingsfactoren en het waarneembare gedrag, vervolgens komt de emotieregulatie aan bod en ten slotte is er aandacht voor de interne concepten. De samenvoeging van het persoonlijkheidsmodel van Livesley en de definitie van de duurzame persoonlijkheidsverandering na catastrofale ervaringen uit de ICD-10 leidt tot de volgende werkdefinitie van complex trauma. 6

Werkdefinitie van complex trauma Meemaken van meervoudige en/of langdurige ernstige traumatisering in de voorgeschiedenis.  Defi nitieve en blijvende verandering van een persoon in de wijze van waarneming, zich verhouden tot en denken over de omgeving en zichzelf, een permanent gevoel van veranderd zijn of anders zijn dan anderen (vervreemding).  Cognitieve veranderingen die gekenmerkt zijn door een permanent vijandige of wantrouwende houding jegens de wereld en vaak een overmatig gevoel van schuld.  Hyperalertheid en waakzaamheid, verhoogde prikkelbaarheid, herbelevingen, nachtmerries. Dit gaat vaak gepaard met destructieve vormen van demping van deze gevoelens met behulp van verdovende middelen of alcohol.  Basaal sombere stemming en/of gevoel van leegheid en/of hopeloosheid.  Sociale terugtrekking of voortdurende spanningen in sociale contacten.  Diverse andere klachten die een beeld van algehele malaise en ongelukkig voelen laten zien, waaronder lichamelijke klachten, veelal ten gevolge van langdurige spanning.  Forse problemen in het dagelijkse persoonlijke functioneren, ernstig persoonlijk lijden en een negatieve invloed op de sociale omgeving.

x 

x

x

x

x

x

x

x

17

18

Complex trauma

Met deze werkdefinitie streven we naar een pragmatische standpuntbepaling. We zien dit niet als een vierde poging om ‘complex trauma’ systematisch te beschrijven en/of te onderzoeken. De verschillende aspecten van deze werkdefinitie van complex trauma zijn grafisch weergegeven in figuur 1.1. In dit model hebben we een hiërarchie aangebracht in de verschillende componenten of klachtgebieden, waarbij we de kerncognities als het meest kernachtige van complex trauma zien. Daaromheen hebben we de traditionele PTSSklachten gegroepeerd, zoals herbelevingen, vermijding en alertheid. Daarna komen somberheid en problemen met de sociale omgeving en relaties. Als buitenste schil van complex trauma beschouwen we een diversiteit aan klachten, die het gevolg zijn van de dieperliggende klachten en die we groeperen onder de naam ‘malaise’. Deze hiërarchie geeft ook de mate van beïnvloeding weer, waarbij de buitenste schil het makkelijkst te beïnvloeden is en de binnenste schil het moeilijkst. In de volgende delen gebruiken we dit model om de behandeling en diagnostiek van complex trauma vorm te geven. Maar nu volgt eerst een hoofdstuk over de theoretische inzichten over de behandeling van psychotrauma.

malaise

relatieproblemen

somberheid

PTSS

kerncognities

Figuur 1.1 Componenten van complex trauma.

2

2.1

Behandelmodellen

Algemene traumatheorieën 2.1.1 Leertheorie 2.1.2 Cognitieve theorie 2.1.3 Geheugentheorieën 2.1.4 Integratie van cognitieve theorieën en leertheorie 2.1.5 Existentiële theorie 2.1.6 Object-relatietheorie 2.1.7 Systeemtheorie 2.1.8 Narratieve stroming 2.1.9 Dissociatie 2.1.10 Veerkracht, weerbaarheid en posttraumatische groei 2.1.11 Neurofysiologische stressreacties

2.2

Methodieken voor behandeling 2.2.1 Cognitieve gedragstherapie 2.2.2 Schematherapie 2.2.3 Dialectische gedragstherapie 2.2.4 Mentalisation based therapy 2.2.5 Overige methoden

2.3

Ordeningsprincipes bij de behandeling van complex trauma 2.3.1 De multidisciplinaire richtlijnen en complex trauma 2.3.2 Driefasenmodel

20 20 21 22 23 23 23 24 24 25 26 26 27 28 29 29 29 29 30 30 31

In het eerste hoofdstuk hebben we uitengezet dat complex trauma te maken heeft met een geschiedenis van meervoudig, zich herhalend en interpersoonlijk geweld waaruit een risico volgt op meervoudige problematiek, waaronder een posttraumatische stressstoornis (PTSS). In dit hoofdstuk gaan we in op de huidige uitgangspunten bij de behandeling van (complex) psychotrauma. We beogen niet uitputtend te zijn maar wel de belangrijke trends te

20

Complex trauma

belichten. De belangstelling voor psychotrauma is feitelijk zo oud als de psychologie zelf. De evidence die er is voor de behandeling van enkelvoudig psychotrauma mag niet ontbreken bij de aanpak van meervoudige problemen. In dit hoofdstuk komen eerst de traumatheorieën aan bod. In de tweede paragraaf beschrijven we therapeutische methoden die we zinvol vinden bij de aanpak van complexe traumaproblemen en in de derde paragraaf de ordeningsprincipes die behulpzaam zijn bij het komen tot een plan voor de behandeling. Daaronder vallen de bestaande richtlijnen die worden gebaseerd op verzameld bewijs voor methoden. Minder bewezen, maar als vuistregel breed gehanteerd, is het driefasenmodel voor de behandeling van complexe traumaproblemen. Dit model gaat ervan uit dat het kunnen reguleren van emoties en het kunnen verdragen of opvangen van enige ontregeling cruciaal is voor de behandeling.

2.1

Algemene traumatheorieën

We beschrijven de meest gangbare uitgangspunten die een rol kunnen spelen bij de behandeling van psychotrauma na meervoudige ingrijpende ervaringen. 2.1.1

Leertheorie

De leertheorie of gedragsleer is al lang van grote invloed op de behandeling van psychotraumaklachten. Het model gaat uit van leerervaringen. Een traumatische gebeurtenis leert het individu dat in een bepaalde omstandigheid een bepaalde prikkel (bijv. een man met een bivakmuts) leidt tot een nadelige reactie (UCS-CR). Hier zijn klassieke en operante conditioneringprincipes aan het werk. Het zien van een bivakmuts leidt in het vervolg automatisch tot een angstreactie en daaruit volgt een gedragsreactie, die altijd een element van vermijden in zich zal hebben. Het vermijden van situaties die met een bivakmuts kunnen confronteren stelt gerust: de hevige angst wordt voorkomen. Dit is echter een tijdelijke oplossing. In een normaal verlopend verwerkingsproces neemt de behoefte om te vermijden geleidelijk af en worden beelden van de gebeurtenis geleidelijk beter verdragen. Een klein deel van de mensen die getraumatiseerd raken is zo angstig voor de confrontatie met de beelden van de gebeurtenis, dat het vermijdingsgedrag instandgehouden wordt. Bij deze mensen neemt het aantal cues (triggers) die angst oproepen eerder toe dan af in de loop van de tijd. Zij gaan hierdoor toenemend vermijden en worden hierdoor meestal in hun functioneren belemmerd. De behandeling vanuit de leertheorie of gedragsleer betekent in een veilige en gestructureerde therapeutische situatie de cliënt blootstellen (exposure) aan de gevreesde stimuli.

2 Behandelmodellen

2.1.2

Cognitieve theorie

De toevoeging van een cognitieve component aan het leertheoretische model voor psychotrauma is van uitzonderlijk groot belang geweest. Veel evidence voor de huidige richtlijnen voor de behandeling van psychotrauma is afkomstig uit deze gecombineerde benadering. De cognitieve component gaat ervan uit dat bij de reactie van een persoon op een prikkel (trigger) een herinnering wordt opgeroepen (UCS-UCR-representatie). De reactie in termen van emotie (bijv. angst, boosheid, schaamte) of gedrag (fight, flight of freeze) wordt beïnvloed, zo niet bepaald door een herinnering aan wat destijds is gebeurd en niet door wat in het heden plaatsvindt. Op deze manier kleuren ervaringen uit het verleden de beleving van omstandigheden in het heden in belangrijke mate. Dit lijkt vanzelfsprekend, maar veel cliënten zijn zich hier nauwelijks van bewust. Er is een tweede ontwikkeling binnen de cognitieve visie op psychotrauma. Janoff-Bulman (1992) legde de nadruk op basale assumpties waarmee iedereen in het leven staat. Feitelijk zijn het illusies, maar in het alledaagse leven zijn ze buitengewoon praktisch. Zo vindt vrijwel iedereen zichzelf een meer dan gemiddeld gekwalificeerde chauffeur en hebben de meeste mensen doorgaans positieve verwachtingen over de dag van morgen. Getraumatiseerde mensen hebben echter gebeurtenissen meegemaakt die hen machteloos hebben gemaakt. Door de confrontatie met machteloosheid, ontwrichting en nare gevolgen is de houdbaarheid van fundamentele cognitieve assumpties (bijv. ‘de mens is te vertrouwen’) onder druk komen te staan. Fundamentele cognitieve assumpties zijn kernovertuigingen die de individuele waarneming, de ervaringen en het gedrag in sterke mate beïnvloeden. Als die niet langer houdbaar zijn, moet iemand ofwel zijn assumpties bijstellen, ofwel zijn verklaringen over het optreden van de omstandigheden aanpassen. Een bekend voorbeeld is dat de oorzaak van aanranding of verkrachting wordt toegeschreven aan het feit dat het slachtoffer schaars gekleed was of te veel risico nam door zich alleen in het donker op straat te begeven. Cognitieve attributieprocessen bepalen of de basale cognities in stand worden gehouden of worden bijgesteld. Over het algemeen is de mens geneigd tot ‘cognitief conservatisme’. Dat wil zeggen dat hij niet snel zal overgaan tot verandering van diep gefundeerde opvattingen. Aanpassingen zullen veeleer buiten zichzelf worden gezocht. Cognitieve thema’s die bij getraumatiseerde mensen veelvuldig een centrale rol spelen, zijn slachtofferschap, minderwaardigheid, onmacht, machteloosheid, controle en rechtvaardigheid. Het thema ‘slachtofferschap’, allereerst, roept op dat zo lang de traumatische gebeurtenissen niet verwerkt zijn, mensen in hun beleving slachtoffer blijven van die gebeurtenissen. Soms wordt dat besef van slachtofferschap ook gegeneraliseerd naar andere levensgebieden (‘het komt nooit goed met mij’). Cognities over slachtofferschap gaan vaak samen met cognities over machteloosheid. Tijdens de traumatische ervaringen was iemand machteloos en had hij geen controle over de omstandigheden. Deze in die situatie gegrondveste cognities blijven in stand zolang het trauma niet verwerkt is en worden over het algemeen gegeneraliseerd

21

22

Complex trauma

naar andere levensgebieden. Deze gedachten van machteloosheid uiten zich soms ook in een soort machteloze agressie (‘alles overkomt me’). Bij een traumatische gebeurtenis wordt iemand over het algemeen op een onrechtvaardige manier bejegend. Een logisch gevolg is dat de cognities over onrechtvaardigheid heel actief zijn. Daardoor kunnen situaties in het hier-en-nu waarin van een geringe onrechtvaardigheid sprake is, leiden tot een heftige reactie doordat het onrechtvaardigheidsgevoel uit de traumatische ervaring opgeroepen wordt (‘het zijn altijd dezelfden die het overkomt’, ‘de daders worden nooit gepakt, ik moet terugbetalen’). Deze cognities monden ook vaak uit in allerlei negativistische cognities over de eigenwaarde en in minderwaardigheidsgedachten. Dit is eigenlijk een voortzetting van de traumatische ervaring, waarbij iemand op dat moment als persoon onbelangrijk was (‘niet mogen zijn wie je bent’, ‘niet kunnen zijn wie je zou zijn geworden’, ‘ik tel niet mee, ben weinig waard’). De wereld wordt dan vaak waargenomen als een voortdurende bron van potentieel gevaar. Dit leidt tot een verhoogde spanning of agitatie bij een persoon die hier voortdurend op bedacht is, en tot een basaal wantrouwende manier van omgaan met de mensen om zich heen (‘vertrouw de ander niet’, ‘ze hebben het niet goed met me voor’, ‘als ik niet goed oplet, word ik gepakt’). Tot slot komen ideeën over schuld en schaamte vaak voor. Het kan beschamend zijn als iemand hulp nodig heeft of in de psychiatrie terechtkomt. Veel vluchtelingen ervaren de psychiatrie als stigmatiserend en als een teken van falen of ernstige gekte (‘als iemand te weten komt dat ik hier kom, word ik als gek beschouwd’). Het functioneren kan ook belemmerd worden door overlevingsschuld: schuldgevoel over het nog in leven zijn en verder kunnen leven, terwijl anderen zijn gestorven of nog gevangen zitten. 2.1.3

Geheugentheorieën

Met name het cognitieve model van Foa en Kozak heeft grote invloed gehad op behandelingen van psychotrauma. PTSS ontstaat volgens hen uit een zogenaamd ‘angstnetwerk’ waarbij een kern van herinneringen in zintuiglijke vorm allerlei verbindingen aangaat en andere informatie kleurt (Foa & Kozak, 1986). Het ontstaan van mentale netwerken rond opgeslagen kernervaringen verklaart de individuele verschillen in traumareacties. Brewin en collega’s introduceerden een cognitief model dat eveneens gestoeld is op processen van informatieverwerking. Volgens dit model is sprake van psychotrauma wanneer de opslag van herinneringen verstoord raakt (Brewin et al., 1996). Gebeurtenissen worden daardoor niet gerepresenteerd in het autobiografisch geheugen, maar elders bewaard. Voor het goed opslaan en vervolgens toegankelijk maken voor vrijwillige retrieval is bewerking van de informatie nodig. Een behandeling zoals Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) is gebaseerd op een variant van cognitieve informatieverwerkingstheorieën, met expliciet gebruik van geheugenprocessen. In geval van psychotrauma ontstaat ‘onverwerkte’ informatie die geen deel uitmaakt van het geheel aan ervaringen zoals dat opgeslagen is in het langetermijngeheugen.

2 Behandelmodellen

De sensomotorische informatie (met representaties van verschillende zintuiglijke prikkels) maakt nog geen deel uit van de biografie van een persoon. Om het te integreren in de overige opgeslagen informatie in het geheugen, is het van belang dat confrontatie met die informatie, opgeslagen in de vorm van herinneringen, plaatsvindt. Er wordt verondersteld dat de afwisseling tussen de linker- en rechterhelft van het lichaam bij prikkeling een rol speelt (zoals op natuurlijke wijze veelvuldig optreedt; denk aan oogbewegingen gedurende de (REM-)slaap) bij de integratie van onverwerkt materiaal, maar hiervoor is nog weinig bewijs gevonden. Er wordt momenteel onderzoek gedaan naar de werkzame factoren bij EMDR (Engelhard et al., 2010). 2.1.4

Integratie van cognitieve theorieën en leertheorie

De integratie van cognitieve en leertheoretische principes heeft veel betekend voor de rationale van de behandeling van stressklachten na diep ingrijpende ervaringen. Het is de combinatie van het doorbreken van hardnekkig optredende vermijdingstendensen en daarmee blootstelling (exposure) aan angstoproepende prikkels, en het opnieuw verlenen van betekenis aan de traumatische ervaring. Die traumatische ervaring is voor iedere getroffene uniek en de betekenis kan uitsluitend door diegene zelf gevonden en geformuleerd worden. De betekenis (UCS-UCR-representatie) is ‘vastgezet’ als gevolg van een verstoord geraakte afwisseling tussen confrontatie en vermijding (relatieve ‘rust’). Hierdoor blijven herinneringen ‘onverwerkt’. Recente overzichtsstudies laten duidelijk zien dat gecombineerde behandelingen, met zowel leertheoretische (exposure) als cognitieve interventies (cognitieve herstructurering), meer effect hebben dan de afzonderlijke aanpak. Dit geldt bij verschillende populaties getroffenen, zoals vroeggetraumatiseerden, veteranen en verkrachte vrouwen. 2.1.5

Existentiële theorie

De inzichten vanuit een meer existentieel perspectief op psychotrauma overlappen ten dele met de cognitieve visie op kernovertuigingen die geschonden (zoals veel onder vluchtelingen wordt gezien) of verwrongen zijn (zoals bij vroeg in de jeugd beschadigde kinderen). Complex psychotrauma in deze context betekent een verandering van de zingeving, het verlies van vroegere identiteit (niet meer zijn wie je was), zoals het waarnemen van een continuïteit van en in zichzelf en anderen. De ontwrichting van traumatische gebeurtenissen heeft veroorzaakt dat die continuïteit in overtuigingen, verwachtingen, normen en waarden verloren is gegaan (Ebert & Dyck, 2004; Frankl, 2004; Lifton, 1979). 2.1.6

Object-relatietheorie

De object-relatietheorie wint de laatste jaren aan populariteit, onder meer waar het de traumatisering vroeg in de jeugd betreft (Fonagy & Target, 2003). Geweld en onveiligheid in de opvoedingssfeer staat de ontwikkeling van

23

24

Complex trauma

een adequate en gezonde hechtingsrelatie tussen ouder en kind ernstig in de weg. Aan basale voorwaarden voor een gezonde identiteitsontwikkeling wordt niet voldaan. Het kind in de knel weet zich onvoldoende veilig en vormt verwrongen mentale representaties van personen en de wereld om zich heen. Daardoor komen allerlei ontwikkelingstaken (zoals losmaken, autonomie, creativiteit, assertiviteit) in het gedrang. De ontwikkeling van mentale representaties gebaseerd op interacties in de dagelijkse leefomgeving staat centraal in deze opvatting. Ouders die in hun optreden wisselend, niet voorspelbaar of onveilig zijn (fysieke mishandeling, verwaarlozing of verwenning) en niet adequaat tegemoetkomen aan de behoeften van hun kind, beïnvloeden het perspectief waarmee kinderen de wereld tegemoet zien. In cognitieve zin gaat het hierbij om de ontwikkeling van schema’s. 2.1.7

Systeemtheorie

Bij complex trauma is veelal niet alleen sprake van ontwrichting van de individuele levensloop, maar vaak ook van die van collectieve structuren. Bij veel vluchtelingen zijn hele samenlevingen door oorlog en conflicten ontwricht. Vlucht en migratie heeft sociale netwerken (families, dorpen, hele gemeenschappen) doorbroken. Militairen keren na hun uitzending terug naar een omgeving die hen zeer vertrouwd is, maar zowel zijzelf als de omgeving zijn gewend geraakt aan hun afwezigheid. Mensen die als kind of jeugdige in het gezin van herkomst getraumatiseerd zijn, kennen een lastige loyaliteit naar ouders die in hun rol als opvoeder zijn tekortgeschoten. Dit splijt gezinnen. De systeemtheorie gaat ervan uit dat elk systeem uit is op het vinden en vasthouden van een zekere onderlinge samenhang en balans. Traumatische ervaringen doorbreken vaak die balans en ontwrichten het systeem. In de behandeling is het doel dan om een hernieuwd systeemevenwicht te vinden. 2.1.8

Narratieve stroming

Bij narratieve technieken is de essentie dat de traumatische episode wordt ingebed in het leven, het verhaal van de cliënt, ook wel het ‘narratief’ genoemd. Bij narratieve technieken gaat het erom dat de cliënt – al dan niet met structurering of hulp van een behandelaar – zijn verhaal in woorden weergeeft. Dit kan leiden tot zeer fraaie werkstukken in de vorm van levensboeken. Getuigenistherapie is een van de narratieve technieken. Getuigenistherapie is een behandeling die is ontwikkeld in Zuid-Amerika, waar psychologen ontdekten dat de schriftelijke getuigenis die hun getraumatiseerde cliënten moesten maken voor hun advocaat, een louterend effect op hun gezondheid had. De ontwrichtende gebeurtenissen staan centraal, maar worden ingebed in de – meestal – goede periode vóór de ontwrichtende gebeurtenissen en de situatie nadien (Mooren & Van Dijk, 2004). Hierop zijn verschillende varianten en combinaties van methoden verschenen die later in dit hoofdstuk en verderop in het boek verder behandeld worden, zoals Narrative exposure therapy (NET) en Korte eclectische psychothe-

2 Behandelmodellen

rapie (KEP). Het ‘gestructureerd schrijven’ wordt door Interapy toegepast. De cliënt krijgt hierbij de opdracht specifiek en gedetailleerd een traumatische gebeurtenis te beschrijven (Lange et al., 2003). Het werkzame element van narratieve technieken is het op gang brengen van integratieve processen bij de cliënt, waarna het trauma geen geïsoleerd incident meer is, maar deel gaat uitmaken van het geheel van de levensloop. 2.1.9

Dissociatie

Pierre Janet (herontdekt door Van der Hart et al., 2000) beschreef een structuurmodel waarbij psychotrauma fragmentatie van het bewustzijn en de identiteit tot gevolg kon hebben. Dissociatie maakt fragmentatie mogelijk en onderhoudt de splitsing, zo wordt voorgesteld. Dissociatie, en dan met name de dissociatieve identiteitsstoornis, is in de tijd van de publiekelijke discussie rond hervonden herinneringen een wat omstreden begrip geworden; zie hiervoor de recente discussie in het Tijdschrift voor Psychotherapie (Van der Hart & Nijenhuis, 2009; Lamers, 2008; Lamers, 2009). Dissociatie wordt gezien als een verdedingsmechanisme van de menselijke geest, om zichzelf te beschermen tegen al te heftige emoties. Vanzelfsprekend doen zich bij trauma, waarbij heftige emoties een belangrijke rol spelen, dissociatieve verschijnselen voor. Dissociatie treedt meestal ten tijde van de traumatische ervaring op, zodat de ernst en pijn van wat er gebeurt op afstand blijven. Het nut hiervan is dat iemand gericht kan blijven op overleven. Op die manier kunnen bij sommige mensen delen van de traumatische herinneringen emotioneel afwezig of niet toegankelijk zijn. De bescherming is dan zo sterk dat het de verwerking belemmert. Dissociatie kan zich op de volgende manieren manifesteren: x amnesie of het onvermogen zich belangrijke persoonlijke gegevens te herinneren, meestal van traumatische of stressveroorzakende aard; x fugue: het plotseling en onverwacht op reis gaan, weg van huis of de gebruikelijke werkplek, zonder zich iets van het eigen verleden te herinneren; x depersonalisatie, waaronder verstaan wordt de aanhoudende of terugkerende belevingen van het gevoel vervreemd te zijn van de omgeving; x de dissociatieve identiteitstoornis: een gefragmenteerde persoonlijkheid waarbij verondersteld wordt dat minstens twee te onderscheiden identiteiten of persoonlijkheidstoestanden onafhankelijk van elkaar bestaan binnen één persoon. Dissociatieve verschijnselen maken deel uit van de traumatische stressreacties en variëren in ernst en duur. Bij elk trauma doen zich dissociatieve verschijnselen voor, met name amnesie en in lichte mate depersonalisatie. Het gaat dan vooral om symptomen waarbij iemand geblokkeerd raakt in het nu, doordat gevoelens van het verleden hem of haar te veel overspoelen. De ernstigste variant van dissociatie, de dissociatieve identiteitsstoornis (DIS), komt niet vaak voor. DIS wordt gerapporteerd in relatie tot ernstig misbruik in de vroege jeugd. Ook speelt een iatrogeen aspect daarbij moge-

25

26

Complex trauma

lijk een rol. Voor meer informatie over DIS en aanverwante ernstige dissociatieve stoornissen zie bijvoorbeeld Van der Hart et al. (2006). De International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISSTD) houdt zich bezig met psychotrauma en de behandeling daarvan vanuit het principe van fragmentatie. 2.1.10

Veerkracht, weerbaarheid en posttraumatische groei

In het Verenigd Koninkrijk verschenen in de jaren tachtig van de vorige eeuw publicaties over de beschermende factoren (protective factors) tegen klachten na stressvolle ervaringen. Vanuit de ontwikkelingspathologie groeide de aandacht voor weerbaarheid (resiliency). Want hoe immers viel te verklaren dat de meeste kinderen die aan dezelfde nadelige gebeurtenissen werden blootgesteld, geen klachten ontwikkelden? De focus van het onderzoek werd verplaatst van de klinische steekproeven naar steekproeven uit de algemene bevolking om te leren van diegenen die geen of minder last hadden van symptomen. Veerkracht of het vermogen om adaptief op stress te reageren, stond op de agenda. Over het algemeen worden factoren die bijdragen aan een goede betekenisverlening als faciliterend voor veerkracht gevonden (Mooren et al., 2009; Schok, 2009; Walsh, 2006). Communicatie, sociale steun en erkenning dragen bij aan het adaptief vermogen na stress. Calhoun en Tedeschi (1999) brachten naar voren dat op traumatische stress niet uitsluitend en noodzakelijkerwijs schadelijke uitkomsten volgen. Een persoon kan in zijn ontwikkeling ook groeien door de confrontatie met een ingrijpende gebeurtenis. Een uitspraak zoals ‘ik heb er niet voor gekozen dit mee te maken, maar ik ben er wijzer van geworden’ is een teken van posttraumatische groei. 2.1.11

Neurofysiologische stressreacties

De kennis over de neurofysiologische processen die een rol spelen bij psychotrauma neemt snel toe. Er zijn twee algemene basissystemen die de aanpassing van de mens op stress op de korte en langere termijn reguleren: het sympathische (onwillekeurige) zenuwstelsel (fight or flight) (SZS) en de hormonale HPA-keten (hypothalamus-pituitary-adrenal-as) (zie voor een beknopt overzicht Friedman, 2003; Sapolsky, 1998). Bij het eerste systeem speelt de amygdala, de amandelkern, die diep verborgen en centraal in het brein ligt, een voorname rol: deze kern stuurt de onmiddellijke respons op waargenomen bedreiging aan. Er komen neurotransmitters zoals adrenaline en noradrenaline vrij die de noodzakelijke reacties in het brein, hart, maag- en darmstelsel en de bloedvaten faciliteren. Het lichaam wordt daarmee in paraatheid gebracht voor een snelle reactie. Het tweede systeem werkt wat trager, maar treedt ook onmiddellijk in werking: de hormonale HPA-as. De hypothalamus, nabij de amygdala en de hypofyse centraal in het brein gelegen, geeft het hormoon corticotrophin-releasing factor (CRF) af dat de hypofyse het signaal geeft het adrenocorticotrope hormoon (ACTH) af te geven. ACTH zorgt er vervolgens voor dat er meer van

2 Behandelmodellen

het hormoon cortisol geproduceerd wordt. Cortisol wordt het stresshormoon genoemd omdat de spiegel hiervan duidelijk verhoogd is bij de normale reactie van mensen op stress. Cortisol zorgt er onder andere voor dat het suikergehalte in het bloed toeneemt en dat immuunprocessen afnemen. Bij beide systemen, de HPA-as en het SZS, speelt verder de neurotransmitter serotonine een belangrijke rol. Serotonine ondersteunt het in werking treden van beide systemen. Het is van belang om deze neurotransmitter te vermelden, omdat een bekende groep van medicijnen veel wordt verstrekt in de behandeling van PTSS: selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI). SSRI’s en ook andere antidepressiva belemmeren een te grote opname en ‘verkwisting’ van serotonine. Het resultaat is dat meer serotonine behouden en beschikbaar blijft, zodat meer activatie, meer reflectie en een grotere slagvaardigheid (executieve functie) mogelijk is. In het afgelopen decennium is veel kennis vergaard over de negatieve gevolgen van chronische stress op de ontwikkeling van het brein. Nieuwe technologische methoden hebben daaraan bijgedragen. Zo hebben technieken die gebruikmaken van neuro-imaging (zoals magnetic resonance imaging, MRI) onder meer inzichtelijk gemaakt dat de hippocampus, die van belang is bij informatieverwerkingsprocessen, bij PTSS-cliënten een kleiner volume heeft dan bij mensen zonder PTSS. Het vermogen om te leren en gebruik te maken van geheugen zou dus verminderd zijn. Bij incidentele en vooral bij chronische stress is sprake van duidelijke ontregeling van het neurologische en hormonale systeem. Neurotransmittersystemen, zoals het noradrenerge, serotenerge en dopaminerge systeem, zijn extra sensitief voor veranderingen in de omgeving geworden. Ook de HPAas lijkt overactief (Güzelcan & Olff, 2005). Dat is vaak duidelijk te merken bij militairen die nog jaren na hun uitzending biologisch ontregeld lijken. Zij hebben soms last van verhoogde prikkelbaarheid, slechte concentratie, moeite met onthouden en ze zijn extreem op hun hoede. In alles wekken ze de indruk nog altijd ingesteld te zijn op gevaar. Recente publicaties tot slot beschrijven dat met name emotionele mishandeling en verwaarlozing, en ook lichamelijk of seksueel geweld, het optreden van latere psychische aandoeningen zoals depressie en sociale angststoornis voorspelt (Elzinga et al., 2010; Liu et al., 2009). Ofschoon het brein plastisch is, kan niet worden gesteld dat ernstige en aanhoudende stress op vroege of latere leeftijd schadeloos blijft. Centrale regulatiesystemen kunnen blijvend ontregeld raken.

2.2

Methodieken voor behandeling

In deze paragraaf worden vanuit de beschreven theorieën een aantal behandelmogelijkheden besproken. Deze worden verder uitgewerkt in de hoofdstukken over fase-2-behandelingen.

27

28

Complex trauma

2.2.1

Cognitieve gedragstherapie

De methoden die het meest grondig gecontroleerd en met blinde toewijzing getoetst zijn op effectiviteit, behoren tot de cognitief-therapeutische school. De gecombineerde aanpak van blootstelling aan traumagerelateerde herinneringen (exposure) en herziening (uitdaging, cognitieve herstructurering) van gedachten en assumpties (core beliefs) geniet op basis van deze studies de voorkeur boven meer spanningsreducerende methodieken of steunende begeleiding (Cloitre, 2009; Ehlers et al., 2010). Verandering in betekenisverlening wordt gezien als een van de werkzame bestanddelen. Daarvoor is confrontatie en het doorbreken van de vermijding noodzakelijk. Een methode die het minder noodzakelijk maakt om herhaaldelijk over de traumatische herinneringen te spreken, is EMDR. EMDR is een gestructureerde behandeling met als globale volgorde: x bepaling  van de target-ervaring, het bijbehorende gevoel en de samenhangende negatieve cognitie met de te ontwikkelen (complementaire) positieve cognitie; x de  aandacht gericht houden op de traumatische herinnering terwijl afwisselend de rechter- en en de linkerhersenhelft gestimuleerd worden; x installatie  van de positieve cognitie en body scan om resterende spanningsbronnen op te sporen. Er is aanzienlijke evidence voor de werkzaamheid van EMDR bij verschillende groepen mensen die door geweld getroffen zijn. Verder zijn er pakketten die gebruikmaken van exposure, maar dat in een meer narratieve, verhalende verpakking presenteren. De NET, allereerst, is ontwikkeld voor toepassing bij met name getraumatiseerde vluchtelingen, bovendien in of nabij conflictgebieden. De therapie beoogt bij te dragen aan het creëren van een narratief door plek te geven aan ontwrichtende gebeurtenissen (zoals door oorlog en vlucht) én aan positieve levenservaringen. Het eerste type ervaringen wordt gesymboliseerd door het plaatsen van stenen, het tweede door het neerleggen van bloemen op de lijn die de individuele levensloop weergeeft. Deze methode maakt dus gebruik van het ordenen van herinneringen en het oproepen van de gezonde kant van iemands identiteit. De KEP, vervolgens, bestaat uit een combinatie van narratieve technieken waaronder schrijftherapie. Het bewerken van traumatische herinneringen door het opmaken van een biografie met aandacht voor de ingrijpende gebeurtenissen wordt afgesloten met een ritueel. Dat ritueel kan bijvoorbeeld zijn het schrijven van een afscheidsbrief of het maken van een document dat het afsluiten symboliseert. Het werken met narratieve methodieken wordt doorgaans als prettig ervaren. Ze bieden de cliënt autonomie en controle, geven uitzonderlijke en interessante informatie die in het proces bewerkt en geïntegreerd wordt en resulteren in gevoel van erkend worden (Bohlmeijer et al., 2007a; Olthof & Vermetten, 1994).

2 Behandelmodellen

2.2.2

Schematherapie

De schematherapie (ST) behoort tot de cognitieve discipline (Young et al., 2005). Net als de hierna te bespreken methodieken (dialectische gedragstherapie en mentalisation based therapy) is de ST zinvol gebleken bij de aanpak van complexe persoonlijkheidsproblemen. De schematherapie gaat uit van het bestaan van cognitieve schema’s die het gedrag sterk beïnvloeden. Schema’s zijn mentale representaties van eerder opgedane ervaringen, overtuigingen (bijv. vanuit de cultuur of het gezin van herkomst) en gevoelens die over het algemeen gemakkelijk (snel) beschikbaar zijn of worden opgeroepen in reactie op prikkels uit de omgeving. Complex-traumasituaties in de jeugd veroorzaken cognitieve schema’s die functioneel zijn om de traumatiserende omstandigheden in de jeugd te ‘overleven’, maar die in het latere leven niet meer functioneel zijn en belemmerend kunnen gaan werken. Verandering van deze schema’s betekent cognitieve herziening, herkennen en managen van valkuilen, oefenen met gedragsalternatieven en verwerking van traumaherinneringen. 2.2.3

Dialectische gedragstherapie

De dialectische gedragstherapie (DGT) volgens Linehan heeft furore gemaakt in de behandeling van mensen met ernstige borderlineproblemen. DGT heeft als doel het aanleren van verschillende vaardigheden om zo goed mogelijk op problemen te reageren. De cliënt wordt door middel van gevarieerde technieken geleerd om eigen gedrag, gedachten en emoties te herkennen en vervolgens te regelen. De behandeling bestaat uit individuele psychotherapie en training van vaardigheden, bij voorkeur in een groep. 2.2.4

Mentalisation based therapy

Mentalisation based therapy (MBT) (Allen et al., 2008; Bateman & Fonagy, 2004) is net als DGT en ST effectief gebleken bij de behandeling van klachten die veel gezien worden bij persoonlijkheidsproblemen, zoals gebrekkige emotieregulatie en impulsiviteit. Het uitgangspunt is dat iemand geen gunstige ontwikkeling van hechtingsrelaties heeft doorlopen. Interventies zijn gericht op het vergroten van het vermogen tot empathie, wederkerigheid en autonomie; met andere woorden: het leren mentaliseren. Zich in een ander kunnen verplaatsen en kunnen reflecteren zijn voorwaarden voor het aangaan en onderhouden van zinvolle sociale interacties. De basis wordt gevormd door het aansluiten bij het eigen perspectief van cliënten. Dit uitgangspunt maakt ook het werken met cliënten vanuit verschillende doelgroepen mogelijk. 2.2.5

Overige methoden

Er worden ook traumabehandelingen ontwikkeld die gebruik maken van moderne media, zoals schrijftherapie via internet, exposureprogramma’s met

29

30

Complex trauma

simulators die aardbevingen nabootsen (Salcioglu et al., 2007) en virtual reality-technieken die herinneringen aan uitzendingen naar Irak of Afghanistan oproepen (Reger & Gahm, 2009). Tot dusver zijn de gerandomiseerde studies naar deze interventies nog schaars. Een studie naar de resultaten van een virtual reality-programma voor militairen die in Irak of Afghanistan waren geweest, toonde goede resultaten met het oog op klachtenreductie. Slechts 20 procent van de veteranen die het programma kregen aangeboden, koos ervoor. De meesten vonden het te confronterend (Cukor et al., 2009).

2.3

Ordeningsprincipes bij de behandeling van complex trauma

In deze paragraaf bespreken we eerst de multidisciplinaire richtlijnen voor de behandeling van psychotrauma en daarna het driefasenmodel dat op een zinvolle wijze ordening en structurering geeft aan de behandeling van complex trauma. 2.3.1

De multidisciplinaire richtlijnen en complex trauma

Voor de behandeling van (enkelvoudig) psychotrauma zijn inmiddels verschillende richtlijnen voorhanden: die van het National Institute of Clinical Excellence (2005) en die van Foa en collega’s (2009). Voor de Nederlandse situatie is er de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (2003). Daarnaast is er een groeiend aantal overzichtsstudies die effectsizes rapporteren over geselecteerde studies. Over het algemeen zijn deze publicaties hoofdzakelijk geldig voor de minder complexe PTSS. De vraag is dus wat de betekenis van deze richtlijnen voor complex trauma kan betekenen. In de richtlijn voor angststoornissen van het Trimbosinstituut worden geen adviezen gegeven voor de behandeling van complex trauma. Wel wordt opgemerkt: ‘Voorts bestaat er redelijke consensus over de opvatting dat ernstige chronische PTSS (momenteel) relatief beperkt psychotherapeutisch kan worden beïnvloed’ (p. 157). Ook wordt gesteld dat behalve in gevallen van ‘schone’ PTSS ten gevolge van trauma type 1, interventies zoals CGT en EMDR altijd deel moeten uitmaken van een bredere, veelal gefaseerde behandeling (blz. 158). De Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (2008) rept niet over complex trauma. Complex trauma is immers geen persoonlijkheidsstoornis in de DSM IV-classificatie. Wel worden er aanbevelingen gedaan in het kader van comorbiditeit en persoonlijkheidsstoornissen bij het omgaan met PTSS en persoonlijkheidsproblematiek. Er wordt geconcludeerd dat ‘naar de behandeling van cliënten met een PTSS en een persoonlijkheidsstoornis weinig onderzoek is gedaan’ (p. 193). Dit leidt vervolgens tot de volgende aanbeveling: ‘Een exclusieve focus op de PTSS wordt echter ontraden in geval van ernstige persoonlijkheidspathologie, in het bijzonder cluster-Aof cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen. In die gevallen staat de werkgroep een geïntegreerde aanpak voor waarbij niet alleen de PTSS, maar ook de persoonlijkheidsstoornis tot focus van behandeling wordt gemaakt’ (p. 193). Dit

2 Behandelmodellen

impliceert mogelijk dat wanneer traumatische stress gecompliceerd wordt door ernstige persoonlijkheidsproblematiek (complex trauma), het aan te raden is om de aandacht eerst te richten op de stabiliserende factoren. De persoonlijkheidsproblemen zorgen immers voor te veel psychologische instabiliteit om een ontregelende traumaverwerkingsbehandeling aan te gaan. Dat zou betekenen dat, indien aangewezen, stabilisatie van functioneren (fase 1) bereikt moet zijn voordat met confrontatie kan worden gestart (fase 2). Driefasenmodel

2.3.2

Vanwege de complexiteit van complex trauma dient een model voor behandeling vooral structuur en ordening aan de behandeling te bieden op een globaal niveau. Een gedetailleerder model zal onvermijdelijk tekortschieten om de veelzijdigheid van de verschijningsvormen van complex trauma te omvatten. Wij vinden dat het driefasenmodel, zoals dat beschreven is door Herman (1992) en Van der Hart en Nijenhuis (Van der Hart & Nijenhuis, 2003; Van der Hart & Nijenhuis, 2007), het best voldoet om op een zinvolle wijze ordening en structurering te geven aan de behandeling van complex trauma. Dit is een pragmatisch model dat niet teruggrijpt op een achterliggende therapiestroming, waardoor het ook een breder draagvlak heeft. Het model bestaat uit drie fasen (Herman, 1992; Van der Hart & Nijenhuis, 2007). Interventies in de behandeling van complex trauma zijn volgens dit model achtereenvolgens gericht op stabilisatie van functioneren en symptoomreductie, behandeling van traumatische herinnering en persoonlijkheidsintegratie en perspectief op toekomst. 6

Driefasenmodel 1 Stabilisatie van functioneren en symptoomreductie. 2 Behandeling van traumatische herinnering. 3 Persoonlijkheidsintegratie en perspectief op toekomst.

Dit model is niet bewezen met gerandomiseerde en gecontroleerde studies. Er zijn geen objectieve criteria voor de overgang van de ene naar de andere fase, maar daarover is in de klinische praktijk echter grote overeenstemming tussen behandelaren. In deel 3 van dit boek wordt uitgebreid toegelicht hoe het driefasenmodel in de praktijk gebruikt kan worden. Daar worden ook suggesties gedaan voor criteria voor de overgang van de ene naar de andere fase en er worden vele behandelinterventies, geordend volgend dit model, beschreven.

31

Deel 2 Diagnostiek en indicatiestelling

3 Psychodiagnostiek 4 De opzet van de behandeling

3

3.1

3.2

Psychodiagnostiek

De keuze voor instrumenten 3.1.1 Algemene instrumenten ter inventarisatie van klachten 3.1.2 Sociale relaties en interacties 3.1.3 Depressie 3.1.4 Instrumenten om PTSS-symptomen vast te stellen 3.1.5 Dissociatie 3.1.6 Kerncognities 3.1.7 Persoonlijkheidsstructuur 3.1.8 Instrument om complex trauma te meten (SIDES) Psychodiagnostisch onderzoek bij anderstaligen/ andere culturen

36 38 38 39 40 41 41 42 43 44

Bij de behandeling van de meervoudige problemen na complex trauma is het allereerst van groot belang om de aard en de ernst van de symptomen goed in kaart te brengen. Het is raadzaam om in de eerste fase van het contact met de cliënt te komen tot een individuele, op maat gesneden theorie over de samenhang van de klachten met de omstandigheden en ervaringen: de casusconceptualisatie. Een dergelijke theorie biedt vervolgens houvast in de planning van de interventies. In dit hoofdstuk staat de diagnostiek centraal. Welke methoden en welke instrumenten zijn behulpzaam om de klachten en symptomen van de client valide en efficiënt in kaart te brengen? Welke instrumenten zijn verder voorhanden voor gebruik bij allochtone cliënten? Op deze onderwerpen gaan we in dit hoofdstuk in. Allereerst brengen we een ordening aan in de verschillende klachten en hulpvragen die bij complex trauma worden gepresenteerd. Bij complex trauma is een gelaagdheid in de symptomatologie te onderscheiden, die de instrumentkeuze beïnvloedt. Vervolgens gaan we in op beschikbare en veelgebruikte tests en interviewschema’s om traumagerelateerde problemen in kaart te brengen. De validiteit en betrouwbaarheid van deze instrumenten worden belicht. Bij het gebruik van tests bij allochtonen,

36

Complex trauma

waaronder vluchtelingen, zijn er beperkingen. De tests die op dit terrein zijn ontwikkeld, worden genoemd. We bespreken de SIDES, een instrument dat de criteria voor complex trauma in kaart tracht te brengen. Kort bespreken we de bruikbaarheid van de MMPI bij complex trauma. De MMPI wordt immers vaak gebruikt bij de bepaling van de mogelijkheden tot zelfregulatie en affectregulatie, symptomen van complex trauma.

3.1

De keuze voor instrumenten

Psychodiagnostisch onderzoek is gericht op het stellen van een goede indicatie voor behandeling. Tests worden ingezet om na een klinische taxatie een aanvullend beeld op de problematiek en mogelijkheden van cliënten te verschaffen. Daarnaast wordt steeds vaker een bepaalde standaardbatterij van tests afgenomen om vergelijking binnen homogene groepen mogelijk te maken. Verder kan herhaalde afname zinnig zijn om verandering op onderdelen zichtbaar te maken, evenals de noodzaak om de behandeling bij te stellen. Inhoudelijk maakt de diffuse definitie van complex trauma en het ermee gepaard gaande brede palet van symptomen het bepalen van een goede batterij aan tests lastig en discutabel. Het is maar net op welke symptomen de diagnosticus de nadruk wil leggen. Het is het meest zinvol om afhankelijk van de hulpvraag van de cliënt en de hypothese van de behandelaar een pakket van verantwoorde tests samen te stellen, dat rekening houdt met de vermogens en de draagkracht van de cliënt. Hierbij gaan we ervan uit dat het doel van psychodiagnostiek is te komen tot een behandelindicatie en -plan en zo mogelijk de voortgang daarvan te bewaken. Met welk doel nu worden welke problemen diagnostisch in kaart gebracht? Met andere woorden: hoe verhouden de verschillende gesignaleerde problemen zich tot elkaar en welke prioriteit krijgen deze in de behandeling? Het model van de persoonlijkheid dat Livesley heeft beschreven is hier bruikbaar (Livesley, 2007; Stuyling de Lange et al., 2009). We hebben dit model ook gebruikt bij de bepaling van de werkdefinitie van complex trauma in hoofdstuk 1. De persoonlijkheid is in het model van Livesley de uitkomst van de interactie tussen biologische disposities (temperament) en leerervaringen (sociaal leren) (Millon & Everly, 1985; Sprey, 2002). Door ervaringen leert een individu om met eisen vanuit de omgeving om te gaan en een relatie te hebben met zichzelf (Sprey, 2002). In het denken over de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheid wordt dus uitgegaan van een dynamisch, gelaagd en levenslang proces. Dit model kan behulpzaam zijn bij het inrichten van diagnostiek bij cliënten met klachten van complex trauma. Het persoonlijkheidsmodel van Livesley onderscheidt vijf componenten die samen de persoonlijkheid vormgeven: de aangeboren aanleg, de interne concepten (kerncognities, cognitieve schema’s), de emotieregulatie, het waarneembare gedrag en de omgevingsfactoren. De mate van beïnvloeding door sociale steun of therapie wordt bij dit rijtje van boven naar beneden steeds groter. In de behandeling wordt daarom in principe begonnen met het aan-

3 Psychodiagnostiek

37

pakken van de omgevingsfactoren en het waarneembare gedrag, vervolgens komt de emotieregulatie aan bod en ten slotte is er aandacht voor de interne concepten. Dit model sluit aan bij de in hoofdstuk 1 beschreven werkdefinitie van complex trauma, waarbij er sprake is van: x kerncognities; x PTSS; x somberheid of depressie; x relatieproblemen; x ‘malaise’, een verzamelterm voor allerlei klachten die een gevolg zijn van de genoemde probleemgebieden.

malaise

relatieproblemen

somberheid

PTSS

kerncognities

Figuur 3.1 Gelaagde componenten van complex trauma.

De diagnostische instrumenten die in dit hoofdstuk worden beschreven, worden geordend naar de in figuur 3.1 getoonde lagen van traumagerelateerde problematiek. Achtereenvolgens komen dan instrumenten aan bod die het volgende inventariseren: x algemene klachten; x sociaal functioneren; x depressie;

38

Complex trauma

PTSS-reacties; kerncognities.

x  x 

Met deze ordening veronderstellen we dat de kerncognities in belangrijke mate het verschijnen van de klachten van PTSS en depressie beïnvloeden. De psychodiagnostische tests die wij hier beschrijven, voldoen aan minimale eisen voor de psychometrische eigenschappen, hebben voldoende tot goede validiteit en betrouwbaarheid, en zijn voldoende sensitief en specifiek. 3.1.1

Algemene instrumenten ter inventarisatie van klachten

Zelfrapportagelijsten worden veelvuldig in standaardassessments opgenomen. De Symptom Checklist (SCL-90) (Derogatis, Lipman & Covi, 1973), in het Nederlands bewerkt door Arrindell en Ettema (1986), is misschien wel de meest gebruikte. Er zijn afgeleide versies in omloop die eveneens veel worden toegepast, zoals de Brief Symptom Checklist (BSI) en de Hopkins Symptom Checklist (HSCL) (Mollica et al., 1987). De met negentig items meest omvangrijke lijst, de SCL, brengt klachten in kaart die behoren tot acht domeinen van functioneren. De mate waarin een cliënt last heeft van deze klachten in de afgelopen zeven dagen wordt geïnventariseerd. De subschalen zijn agorafobie, angst, depressie, somatische klachten, slaapproblemen, insufficiëntie van denken, vijandigheid en sensitiviteit. De totale uitkomst geeft een indruk van het algehele ‘psychoneuroticisme’ (lijdensdruk). Normgegevens van verschillende bevolkingsgroepen en -leeftijden zijn voorhanden. De psychometrische kwaliteiten zijn uitgebreid onderzocht en goed te noemen. Tot algemene assessments behoren vele, uiteenlopende vragenlijsten. Een instrument dat regelmatig wordt afgenomen is de Quality of Life-scale (QOL); vooral het instrument dat is uitgegeven door de World Health Organisation wordt vaak ingezet. Het doel van de WHOQOL is het inventariseren van domeinen van functioneren en verbetering van de kwaliteit van leven, met of ondanks klachten. De verkorte versie bestaat uit 26 items die de fysieke gezondheid, het psychisch welzijn, sociale relaties en omgevingsfactoren betreffen (WHO, 2004). De WHOQOL-BREF is verkrijgbaar via internet (www.who.int). Om specifiek lichamelijke klachten te inventariseren wordt vaak de vragenlijst van Pennebaker (de Pennebaker Inventory of Limbic Languidness (PILL) (Pennebaker, 1982) gebruikt. Die lijst bestaat uit 54 items die het vóórkomen van fysieke symptomen en gewaarwordingen nagaat. De betrouwbaarheid is goed bevonden. De PILL is gratis te downloaden via internet (http://homepage.psy.utexas.edu). 3.1.2

Sociale relaties en interacties

De zelfbeoordelingsvragenlijsten met betrekking tot sociale relaties en interacties die we hier bespreken zijn:

3 Psychodiagnostiek

de Interpersonal Checklist (ICL-R); de Interpersonal Circle (IPC); de Schaal voor Interpersoonlijk Gedrag (SIG); de Sociale Steun Lijst (SSL).

x  x  x x

De Interpersonal Checklist (ICL-Revised), allereerst, is vanuit de interactionele theorie van Leary (de zgn. roos van Leary) ontwikkeld. Deze vragenlijst is ontworpen door Laforge en Suczak in 1955 en vertaald en bewerkt door De Jong en collega’s (2000). De vragenlijst bestaat uit 128 uitspraken, zestien over elke interactionele positie. Ofschoon de scores kunnen worden omgezet in een aantrekkelijk ogende grafiek, die behulpzaam is bij de uitleg van de betekenis, laten betrouwbaarheid en validiteit van de lijst te wensen over. Er is verder onderzoek naar het meten van sociale interacties gedaan met de Interpersonal Circle (IPC), ontwikkeld door Kiesler (1983). Dit instrument integreert vier andere interactievragenlijsten waaronder de ICL. De vragenlijst is echter nogal omvangrijk. De Schaal voor Interpersoonlijk Gedrag (SIG) (Arrindel et al., 1984) meet sociale vaardigheden bij personen vanaf 14 jaar. De SIG bestaat uit vijftig vijfkeuze-items die verschillende situaties beschrijven en die tweemaal worden gescoord: de eerste maal voor de spanning die de situatie oproept en de tweede maal voor de frequentie van de situatie. Optelling van scores resulteert in uitkomsten op vier schalen: uiten van negatieve gevoelens (NEG), uiten van onzekerheid (ONZ) of eigen ontoereikendheid, jezelf kenbaar maken (KEN) en uiten van positieve gevoelens (POS). Aan de hand van totaalscores worden de respondenten ingedeeld in vier typen: assertieven, angstige uitvoerders, subassertieven of onverschilligen. Er zijn normgegevens voorhanden. De Sociale Steunlijst Interacties (SSL-I) (Van Sonderen, 1993) bestaat uit 34 items die allerlei ondersteunende interacties betreffen. Zeven extra items meten negatieve interacties. De perceptie van de respondent wordt gemeten door elke vraag te beginnen met: ‘Gebeurt het wel eens dat ...’ De respondent moet vervolgens antwoorden hoe vaak dat voorkomt. Het is mogelijk om de perceptie van sociale steun te vergelijken met de gewenste sociale steun door de SSL-D (discrepantie) voor te leggen. Er zijn de volgende, statistisch betrouwbare subschalen: alledaagse emotionele interacties, emotionele ondersteuning bij problemen, waarderingssteun en sociale steun (companionship). De SSL-I en SSL-D zijn ontworpen aan de Rijksuniversiteit Groningen (Van Sonderen, 1993) en daar in diverse groepen afgenomen. Vergelijking met reeds onderzochte groepen van verschillend geslacht en leeftijd is dus mogelijk en de psychometrische eigenschappen komen grotendeels als goed uit de bus. 3.1.3

Depressie

Het kan zijn dat in aanvulling op de algemene screening van klachten een nadere verkenning van depressieve symptomen nodig is. Voorbeelden van instrumenten die depressie onderzoeken zijn de Beck Depression Inventory

39

40

Complex trauma

(BDI) (Beck et al., 1961) en de Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) (Hamilton, 1960). De BDI-II (Beck et al., 1996), voor Nederlands gebruik bewerkt door Van der Does (2002), is ontwikkeld voor het beoordelen van symptomen overeenkomstig de DSM-IV-criteria en is het resultaat van 35 jaar verzamelde psychometrische data en klinische ervaring. De BDI-II-NL meet de cognitieve, affectieve, somatische en vegetatieve symptomen. De antwoorden op de vragen monden uit in een totaalscore, die een maat is voor de algehele ernst van depressie. De vragenlijst bestaat uit 21 uitspraken over klachten, waaruit de respondent die uitspraak moet kiezen die het best beschrijft hoe hij zich ‘de afgelopen week met vandaag erbij’ voelde. De BDI-II(-NL) kent drie subschalen: affectief, somatisch en cognitief. De betrouwbaarheid wordt goed genoemd, terwijl de validiteit wisselend is. Met de HRDS wordt de ernst van depressieve klachten beoordeeld. Dit instrument bestaat uit een semi-gestructureerd interview en bevat 17, 21 of 24 items. Van deze items kunnen er 17 op driepunts- (0-2) of vijfpuntsschalen (04) beantwoord worden. Op de (originele) lijst met 21 items kan iemand 0 tot maximaal 52 punten scoren. Er zijn criteria voor de beoordeling van de ernst van de depressie. 3.1.4

Instrumenten om PTSS-symptomen vast te stellen

Veelgebruikte vragenlijsten in het Nederlands taalgebied zijn de Zelfinventarisatielijst (ZIL) (Hovens et al., 2000) en de Schokverwerkingslijst (SVL-R) (Brom & Kleber, 1985). De laatste is de voor toepassing in Nederland uit het Engels vertaalde en gevalideerde Impact of Event Scale (IES) (Horowitz et al., 1979). Het verschil tussen deze twee zelfrapportage-instrumenten is dat de eerste geen verwijzing naar de aard van de traumatische gebeurtenissen in de items heeft, terwijl de tweede de items expliciet aan de schokkende ervaringen verbindt. De ZIL is een inschatting van de ernst van de symptomen van PTSS met 22 items. Normgroepen zijn voorhanden en de psychometrische eigenschappen zijn onderzocht en uitstekend bevonden. De oorspronkelijke SVL bestaat uit vijftien items en is in uiteenlopende groepen mensen na schokkende gebeurtenissen afgenomen. De items worden beoordeeld op de mate van voorkomen gedurende de afgelopen zeven dagen. De inhoud van deitems is verankerd aan een bepaalde ingrijpende ervaring. De vijftien items behoren tot twee schalen (herbeleving en vermijding), die de voornaamste verwerkingstendensen weergeven. Later zijn er zeven items aan toegevoegd die het derde PTSS-cluster van verhoogde prikkelbaarheid nagaan. Het is niet geheel duidelijk of de SVL een maat is voor de ernst van de klachten of een procesmaat voor de verwerking van herinneringen aan diep ingrijpende ervaringen. De SVL heeft verder als belangrijk nadeel dat normgroepen tot op heden niet bijeen zijn gebracht en gepubliceerd. Een derde, in Nederland vaak gebruikte zelfrapportagevragenlijst is de Harvard Trauma Questionnaire (HTQ ) (Mollica et al., 1992), in het Neder-

3 Psychodiagnostiek

lands bewerkt door Kleijn en collega’s (2001). Dit is een uit het Amerikaans-Engels vertaalde (en gemodificeerde) vragenlijst die uit globaal drie onderdelen bestaat. Het origineel is ontwikkeld door Richard Mollica voor gebruik onder Zuid-Oost-Aziatische vluchtelingen in de Verenigde Staten. Sindsdien is de lijst in vele talen omgezet en veelvuldig afgenomen bij vluchtelingen van uiteenlopende achtergrond. Heel aantrekkelijk aan dit instrument is dat bij cliënt nagevraagd wordt welke gebeurtenissen hij heeft meegemaakt. Daarbij wordt onderscheid gemaakt in zelf ervaren, getuige geweest en erover gehoord. Het tweede deel van dit instrument gaat na wat de ernst is van de PTSS-symptomen gedurende de afgelopen week. Het derde deel bestaat uit toegevoegde items die als karakteristiek voor de psychosociale klachten van vluchtelingen werden beschouwd (items die bijvoorbeeld betrekking hebben op dissociatieve fenomenen of het verlies van vertrouwen). Omdat het heel goed mogelijk is dat de aard van vooral deze laatste, toegevoegde existentiële items als erg verschillend wordt ervaren door vluchtelingen met diverse culturele achtergronden, is het van belang dat systematisch onderzoek naar de antwoorden wordt gedaan. Tot op heden is dergelijk onderzoek niet voorhanden. De gouden standaard voor de diagnostiek van PTSS-symptomen is het semi-gestructureerde klinische interview Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) (Blake et al., 1990). Voor het Nederlands taalgebied is dit interview door Hovens en collega’s bewerkt tot KIP (Hovens et al., 2005). Zowel het vóórkomen als de ernst van de afzonderlijke PTSS-symptomen worden met dit interview zorgvuldig getaxeerd. De CAPS wordt zeer positief beoordeeld op zijn psychometrische kwaliteiten (Weathers et al., 2001). 3.1.5

Dissociatie

Ter vaststelling van dissociatieve symptomen wordt de in het Nederlands vertaalde Dissociative Experiences Scale (DES) (Bernstein & Putnam, 1986) veelvuldig gebruikt. De psychometrische eigenschappen zijn goed en de dissociatieve symptomen onder getraumatiseerde mensen worden met de lijst opgespoord. Een nadeel is evenwel dat de uitkomsten doorgaans erg scheef verdeeld zijn; dat wil zeggen dat deze symptomen onder de algemene bevolking nauwelijks of weinig voorkomen en scores dus doorgaans erg laag zijn. Desondanks wordt de vragenlijst vaak gebruikt. Het Structured Clinical Interview for DSM-III-R Dissociative Disorders (SCID-D) is tijdrovender en intensiever dan een vragenlijst, maar is het degelijkste diagnostische instrument (Boon & Draijer, 2007). 3.1.6

Kerncognities

Er zijn verschillende vragenlijsten op de markt die cruciale en traumagerelateerde cognitieve assumpties in kaart brengen. Allereerst is er de World Assumption Scale ( Janoff-Bulman, 1989), die vaak wordt gebruikt om centrale cognities na traumatische ervaringen te meten. De vragenlijst kent drie clusters en in totaal acht subschalen met uitspraken over zichzelf, de

41

42

Complex trauma

omringende sociale wereld en het leven in het algemeen. Er zijn uitspraken opgenomen over de gepercipieerde kans dat de respondent pech of geluk overkomt, over de waargenomen controle over het leven en het ervaren vertrouwen of wantrouwen jegens de medemens. Deze vragenlijst heeft een sympathieke opzet, maar is tot op heden niet goed genormeerd. Om aan die bezwaren tegemoet te komen, hebben Mooren en Kleber de Zingevingslijst (ZGL) gemaakt (Mooren & Kleber, 2001; Mooren et al., 2009). Bij het ontwerp van dit instrument is gebruikgemaakt van uitspraken die oorlogsgetroffen vluchtelingen doen in pogingen om cognitieve controle te herwinnen, van de Sense of Coherence Scale van Antonovsky en van gedachten over zingeving van Debats (1996). De ZGL is afgenomen bij vluchtelingen afkomstig uit Bosnië-Herzegovina in Nederland en bij militairen na uitzending. De ZGL kent de volgende schalen die betekenisverlening in kaart brengen: oorzakelijke verklaringen vinden, vertrouwen en wantrouwen, posttraumatische groei, uitgedrukt in termen van hoop en (nieuwe) doelen in het leven, attitudes jegens de oorlog en, tot slot, het belang van religie. Een voorbeeld van een item is: ‘Sinds de oorlog vertrouw ik alleen nog op mezelf, ik probeer niet te veel van een ander te verwachten.’ De betrouwbaarheid van vooral de eerste drie schalen is goed (Mooren et al., 2009). Een derde is de Schemavragenlijst, de vertaalde en gevalideerde Young Schema Questionnaire (YSQ ) (Rijkeboer, 2005). De Schemavragenlijst is een instrument dat wordt gebruikt bij de schemagerichte cognitieve therapie, een methode die haar effect bewezen heeft in een grootschalig multisiteonderzoek onder cliënten met borderlinepersoonlijkheidsstoornis (Giesen-Bloo et al., 2006). De Schemavragenlijst inventariseert herkenning van uitspraken die behoren tot zestien à achttien onderscheiden cognitieve schema’s. Voorbeelden van deze cognitieve schema’s of valkuilen zijn verlating/ instabiliteit, emotioneel tekort, tekortschieten, sociaal isolement/vervreemding en zelfopoffering (Young et al., 2005). Tot slot wordt de Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI) ook in het Nederlands taalgebied veelvuldig toegepast (Foa et al., 1999). De PTCI bestaat uit drie subschalen, te weten negatieve cognities over zichzelf, negatieve cognities over de wereld en zelfbeschuldiging. De PTCI komt wat betreft betrouwbaarheid en validiteit goed uit de bus (Van Emmerik et al., 2006). 3.1.7

Persoonlijkheidsstructuur

In de Nederlandse GGZ wordt de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) veelvuldig afgenomen om zowel de structurele als de tijdelijke of situationele mogelijkheden voor stresshantering in te schatten. Verschillende methoden voor de interpretatie van uitkomsten zijn voorhanden, die overigens grote overeenkomsten kennen. Eurelings-Bontekoe en Snellen beschrijven een dynamische profielinterpretatie waarbij ze gebruikmaken van de combinatie tussen de Nederlandse Verkorte MMPI (NVM) en de MMPI (Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2003). Deze profielinterpretatie is gestoeld op de persoonlijkheidstheorie en maakt onderscheid tussen meer vastliggende eigenschappen van de persoonlijkheid (extraversie, kwetsbaar-

3 Psychodiagnostiek

heid) en meer situationele kanten van de persoon (somatisatie, het uiten van lichamelijke klachten). De klinische bruikbaarheid van dit model wordt over het algemeen groot gevonden, waarbij wel reikhalzend wordt uitgekeken naar empirische ondersteuning van het model. Verder wordt ook de methode van Derksen veel toegepast bij de interpretatie van uitkomsten van de MMPI (Derksen et al., 1996). Het beantwoorden van de MMPI(-2) vergt wel enig uithoudingsvermogen, want het instrument bestaat uit 567 items die met ja of nee beantwoord moeten worden. Afname gebeurt doorgaans per computer en er zijn programma’s beschikbaar die fraai vormgegeven grafieken opleveren. Het meest gebruikt worden de profielen van de validiteitsschalen, de klinische hoofdschalen en de inhoudsschalen. Het profiel van de validiteitsschalen geeft antwoord op de vraag of de test valide is ingevuld. Uit dit profiel kan bijvoorbeeld blijken dat veeleer sprake is van een toestandsbeeld dan dat een idee kan worden verkregen van de structurele wijze waarop iemand met stress omgaat. Als de test valide is ingevuld, kan worden voortgegaan met de interpretatie van de klinische hoofdschalen, die een beeld geven van de karakteristieke wijze waarop iemand omgaat met stress. Volgens de dynamische profielinterpretatie volgt een neurotische (‘grotendeels gezonde’), borderline- of psychotische dynamiek. Deze classificatie is afhankelijk van de verhouding tussen het vermogen impulsen te beheersen en gecontroleerd uiting te geven aan psychisch ongenoegen. Het voorkomen van vervreemding, agressie, isolatie, paniek, depressie krijgt dus betekenis in het kader van een structurele, persoonskenmerkende stijl van omgaan met stress. Met betrekking tot de inhoudsschalen is het goed om te vermelden dat er weliswaar twee schalen zijn opgenomen met verwijzing naar psychotrauma (Ps en Pk), maar deze worden onvoldoende sensitief gevonden voor de markering van PTSS-symptomen. Over het algemeen scoren cliënten met psychotraumaklachten hoog op deze beide subschalen, maar hoge scores op deze subschalen zijn geen goede voorspeller van PTSS of traumagerelateerde problematiek. We vermelden de MMPI hier omdat het een veelgebruikt instrument is om de structurele kwetsbaarheid van een persoon na te gaan. Mensen verschillen in de mate waarin zij van nature gevoelig zijn voor druk vanuit de omgeving. Die stressgevoeligheid en de strategieën die een cliënt aan de dag kan leggen om spanning op te vangen en te doen afnemen, komen met de MMPI aardig aan het licht. 3.1.8

Instrument om complex trauma te meten (SIDES)

Voor het meten van complex trauma zijn specifieke instrumenten in ontwikkeling. Pelcovitz en collega’s hebben het Gestructureerde Interview voor DESNOS (SIDES) geïntroduceerd. De SIDES meet met 37 items de zeven subschalen die DESNOS vormen: veranderde affectregulatie, dissociatie, somatisatie, veranderde perceptie van daders, veranderde zelfperceptie, veranderde relaties met anderen en veranderde systemen van betekenisgeving. Elk item wordt beoordeeld op een vierpuntsschaal, variërend van normale presentatie

43

44

Complex trauma

tot ernstige symptoompresentatie. De SIDES is herhaaldelijk afgenomen, zij het vooral bij vroegkinderlijke traumatisering en vooral met de vraagstelling of de symptomen zich ooit in het leven hebben voorgedaan (Pelcovitz et al., 2000). Scoboria en collega’s testten de factorstructuur van een aangepaste versie van de SIDES (SIDES-R), waarbij items veranderd waren maar de subschalen dezelfde waren gebleven. Hieruit kwamen vijf factoren als robuust naar voren: demoralisatie, somatische disregulatie, woededisregulatie, risicovol/zelfbeschadiging en veranderde seksualiteit (Scoboria at al., 2008). Deze factoren hingen meestal sterk samen met traumatisering op jeugdige leeftijd. Het gebruik van dit interview lijkt weliswaar verantwoord aangezien het betrouwbaar is en de concurrerende, convergente en discriminerende validiteit uit de eerste studie gebleken zijn (Scoboria et al., 2008), maar de factoren die DESNOS bepalen wisselen vooralsnog per onderzoek en onderzochte populatie (Scoboria et al., 2008). De stand van zaken is dus dat er nog geen eenduidig instrument voorhanden is. De vraag is of dat te verwachten valt. Wij denken van niet en dat het antwoord veeleer ligt in de combinatie van beschikbare, psychometrisch verantwoorde instrumenten, gestuurd door specifieke deelvragen.

3.2

Psychodiagnostisch onderzoek bij anderstaligen/andere culturen

Psychodiagnostiek bij cliënten afkomstig uit een ander taalgebied en een andere culturele achtergrond is een uitdaging. Er zijn verschillende beperkingen bij de toepassing van veelgebruikte instrumenten. Allereerst zijn er nauwelijks voldoende normgegevens voorhanden. Omdat de perceptie van items vanuit diverse achtergronden nogal eens verschilt van de ‘gemiddelde autochtone inwoner van dezelfde leeftijd’, is normering per culturele groep een hachelijke zaak. Vergelijking met bestaande normen, zoals wel bij prestatietests gedaan wordt, roept de vraag op wat de uitkomst precies betekent: taalvaardigheid en begrip van taal of meting van een diagnostisch symptoom? Van verschillende screeningsvragenlijsten op het gebied van psychotrauma en de gevolgen zijn verschillende taalversies beschikbaar. Dit geldt voor de Harvard Trauma Questionnaire (HTQ ) en de Hopkins Symptom Checklist (HSCL). De HTQ en HSCL zijn ontwikkeld voor gebruik onder Zuid-OostAziatische vluchtelingen in de Verenigde Staten en aanvullend validatieonderzoek is nodig voordat goede uitspraken over de constructvaliditeit gedaan kunnen worden. Het Structured Interview for DSM Personality Disorders (SIDP-IV), in het Nederlands vertaald door De Jong en collega’s, wordt gebruikt als instrument bij de diagnostiek van de persoonlijkheid bij cliënten met een andere culturele achtergrond (De Jong et al., 1996). De SIDP-IV is gebaseerd op de criteria van persoonlijkheidsstoornissen in de DSM. Het is een semi-gestructureerd interview dat tien secties in kaart brengt die betrekking hebben op verschil-

3 Psychodiagnostiek

lende levensgebieden: activiteiten en belangstelling, werk, relaties, sociale contacten, emoties, observaties, zelfpercepties, kijk op anderen, stress en boosheid, en sociale conformiteit. De interviewvragen zijn thematisch geordend en dat maakt de afname plezierig. Het interview hanteert de ‘vijfjaarregel’ als operationalisering van criterium D van de algemene diagnostische criteria. Alle vragen worden gescoord op een vierpuntsschaal in aanwezigheid. Daarmee levert elke diagnose die met de SIDP-IV gesteld wordt, twee scores op: een dichotome om te bepalen of aan de diagnose is voldaan of niet, en een dimensionale voor de ernst van de diagnose. De Nederlandse vertaling van de SIDP-IV heeft een redelijk tot goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid.

45

4

De opzet van de behandeling

4.1

Intake 4.1.1 Anamnese 4.1.2 Samenwerkingsrelatie 4.1.3 Hulpvraag van cliënt

47 48 48 49

4.2

Overzicht verkrijgen: casusconceptualisatie

51

4.3

Indicatie voor behandeling 4.3.1 Behandelmogelijkheden op basis van moment van traumatisering en integratie 4.3.2 Toelichting op het schema

52

4.4

Opstellen behandelplan

56

4.5

Context van behandeling 4.5.1 Verschillende disciplines 4.5.2 Behandelsetting 4.5.3 Systeem

58 58 59 60

53 54

In hoofdstuk 2 stelden we dat het driefasenmodel het meest toegepast wordt als leidraad bij de behandeling van complex trauma. In het daaropvolgende hoofdstuk werd de diagnostiek bij complex trauma beschreven. In dit hoofdstuk combineren we beide invalshoeken: hoe kunnen we vanuit de diagnose van complex trauma komen tot een behandelplan op basis van het driefasenmodel?

4.1

Intake

De intake bestaat over het algemeen uit twee fasen. Er is een globale screeningsfase aan de voordeur waar een eerste diagnose wordt gesteld op basis waarvan een gerichte verwijzing plaatsvindt. Vervolgens vinden er kennismakingsgesprekken plaats met de eigenlijke behandelaar. Soms wordt de intaker ook de behandelaar, soms zal een andere behandelaar na een verlengde intake en indicatie starten met de cliënt.

48

Complex trauma

In de intakefase moet informatie verkregen worden over de diagnose, de anamnese en de hulpvraag van de cliënt. De psychodiagnostiek is al aan bod gekomen in hoofdstuk 3. In deze paragraaf richten we ons op de anamnese en de hulpvraag van de cliënt, en op het begin van de samenwerkingsrelatie tussen cliënt en behandelaar. 4.1.1

Anamnese

In een of meer gesprekken worden de achtergronden, de levensgeschiedenis, de toedracht van de hulpvraag en de ontwikkeling van de klachten nagegaan. Cliënten verschillen enorm in hun neiging om al dan niet over de pijnlijke ervaringen te vertellen. Sommigen zijn resoluut in hun weigering daarover te spreken in het beginstadium van behandeling. Anderen hebben zich voorbereid breeduit hun verhaal te gaan vertellen. De behandelaar moet aftasten in welke mate een cliënt in staat is over het trauma te spreken. In de beginfase van de behandeling is geen gedetailleerd verhaal van de traumatische ervaringen nodig, wel een globale schets van wat er gebeurd is. Hoe globaal dat is kan de behandelaar laten afhangen van de mogelijkheden van de cliënt. Het is goed de cliënt van tevoren te zeggen dat het alleen om globale informatie gaat. Dat biedt sommige cliënten veiligheid; zij weten dan dat ze nog geen details hoeven te vertellen. Bij cliënten die hun verhaal juist wel gedetailleerd willen vertellen, voorkomt het verkeerde verwachtingen. De overige onderdelen van de intakegesprekken zijn conform gebruik in de GGZ. Er wordt dus aandacht besteed aan de demografie (arbeidssituatie, burgerlijke status, financieel-economische situatie, opleiding, enz.), klachten en hulpvraag, hulpverleningsgeschiedenis, steunbronnen en stresshanteringsstijlen, waaronder middelengebruik. Indien nodig wordt er een telefonische of persoonlijke tolk bij betrokken. Op het samenwerken met een tolk wordt in hoofdstuk 14 ingegaan. 4.1.2

Samenwerkingsrelatie

De intake biedt gelegenheid voor een eerste verkenning en inschatting voor beide partijen. Zowel cliënt als behandelaar toetsen en schaven aan hun wederzijdse verwachtingen. Tevens bieden deze gesprekken een kans op een eerste inschatting van de mogelijkheden die iemand heeft om zich in interpersoonlijk contact te gedragen. De cliënt toetst of hij aan het juiste adres is, en of hij wordt begrepen en erkend. Dit maakt dat het nauw luistert in de eerste gesprekken. De attitude van de behandelaar moet, boven alles, respectvol zijn. Door interpersoonlijk geweld getraumatiseerde mensen zijn geschonden in hun vertrouwen in de medemens. Zij zullen, meer dan bij andere problematieken, in meer of mindere mate toetsen of de behandelaar betrouwbaar genoeg is om zich kwetsbaar op te stellen. De behandelaar moet natuurlijk de kwetsbaarheid van het trauma van de cliënt respecteren, maar heeft tegelijkertijd ook informatie nodig. Dit kan een spanningsveld veroorzaken. Het is daarom van belang om duidelijk te zijn over de bedoelingen van de eerste gesprekken en om concrete informatie

4 De opzet van de behandeling

te geven over de praktische zaken in die eerste gesprekken. Bijvoorbeeld of de intaker ook de behandelaar wordt, of de cliënt al gedetailleerd moet vertellen over meegemaakte gebeurtenissen en wat de cliënt kan verwachten van de route in de instelling of intake. Het is goed mogelijk dat tijdens deze gesprekken reacties van PTSS zoals herbelevingen of dissociatieve reacties optreden. Het is belangrijk dat de intaker hierop is voorbereid, ze herkent en er adequaat op kan reageren. Daarvoor zijn zogenoemde groundingtechnieken beschikbaar (zie verder par. 7.5). 4.1.3

Hulpvraag van cliënt

Bij bepaling van welk probleem dan ook, is het van groot belang om de hulpvraag van de cliënt helder te krijgen. Het is tenslotte de hulpvraag van de client die bepaalt wat hij het liefst wil veranderen en waar zijn grootste lijdensdruk ligt. Direct afgeleid van de lijdensdruk is de motivatie voor verandering. En alleen daar waar de cliënt gemotiveerd is voor verandering, vallen therapeutische successen te behalen en ligt het werkterrein van behandelaren in de GGZ. Er is altijd een gevaar, bij zowel ervaren als onervaren behandelaren, dat ze te veel uitgaan van eigen ideeën over de problematiek van de cliënt, te snel conclusies trekken en van daaruit een eigen theorie voor verandering vormen. Het risico is dan groot dat het aanbod niet aansluit bij de hulpvraag van de cliënt en de behandeling mislukt. Juist bij complexe problematiek, waarbij de cliënt slecht overzicht over zijn problemen heeft en het de behandelaar ook meer moeite zal kosten grip te krijgen op de problematiek, ligt dit gevaar op de loer. Het probleem is veelal dat de cliënt geen heldere hulpvraag heeft. Naast het vestigen van een veilige therapeutische relatie is dan een van de eerste doelen in de behandeling om tot een heldere hulpvraag te komen. In deze tijden van vaak snelle en korte intakes moeten behandelaren zich vaak in één gesprek al een compleet beeld vormen van complexe problematiek. Op basis hiervan wordt een behandelindicatie gesteld. Het is dan bijna onvermijdelijk dat, wanneer de behandeling eenmaal is gestart, na een aantal gesprekken blijkt dat de lijdensdruk en de hulpvraag toch anders liggen dan geformuleerd in het intakeverslag. Die informatie was immers gebaseerd op slechts één gesprek. In dat eerste gesprek kon nog geen sprake zijn van voldoende vertrouwen. Een getraumatiseerde en daardoor vaak wantrouwende cliënt zal in een eerste gesprek niet alle kwetsbaarheden van zijn problematiek in alle openheid aan een hem nog onbekende behandelaar hebben meegedeeld. Het is daarom goed om in het begin van de behandeling de tijd te nemen voor verkennende gesprekken over de problematiek; enerzijds om een vertrouwensrelatie te vestigen, anderzijds ook om helderheid te krijgen over waar de meeste lijdensdruk ligt en wat de hulpvraag is. Juist bij ernstig getraumatiseerde cliënten moet er rekening mee gehouden worden dat de problematiek verschillende lagen kent. Er zullen verwerkingsproblemen zijn die lijdensdruk geven, er kunnen spanningen met naasten zijn, er kunnen werkproblemen spelen, financiële problemen en andere problemen. Indien er nog te weinig vertrouwen is, zal de cliënt vooral een min-

49

50

Complex trauma

der kwetsbare hulpvraag naar voren brengen uit een wat oppervlakkige probleemlaag. Er is dan dus tijd nodig om de kwetsbaardere onderwerpen boven tafel te krijgen. Het is ook mogelijk dat tijdens de behandeling de hulpvraag verandert. Daarom dient het effect van de behandeling regelmatig te worden geëvalueerd en te worden getoetst aan de hulpvraag van dat moment. Een ander punt is een hulpvraag die in de ogen van de behandelaar niet adequaat is. Daarbij zijn twee situaties mogelijk. De eerste is dat een cliënt een hulpvraag heeft waarvan de realisatie, gezien zijn huidige psychische toestand, niet reëel is.

Een vrouw met borderlineproblematiek meldt zich en wil heel graag ‘werken aan haar seksueel misbruik’. In haar voorgeschiedenis is er sprake van ernstige seksuele mishandeling in haar jeugd en affectieve verwaarlozing ten gevolge van een in een concentratiekamp ernstig getraumatiseerde vader. Haar toestandsbeeld is labiel, ze snijdt zich regelmatig, heeft bijna geen sociale contacten en haar administratie is een chaos.

In deze situatie is het van belang dat er allereerst voldoende stabiliteit komt en pas dan zal er kunnen worden gewerkt aan de verwerking van het seksueel misbruik. Een dergelijk gesprek vergt de nodige tact van de behandelaar om te voorkomen dat de teleurstelling van het niet direct beantwoorden van de hulpvraag leidt tot het afbreken van de behandeling door de cliënt. Een tweede voorbeeld is bijna het omgekeerde: de cliënt heeft een hulpvraag die pas haalbaar is als er enige traumaverwerking heeft plaatsgevonden, terwijl de cliënt dat juist niet wil.

Een Bosnië-veteraan die als chauffeur op een drietonner werkte en verschillende traumatische ervaringen heeft gehad, heeft als hulpvraag dat hij graag weer gewoon wil omgaan met zijn eigen kinderen, zonder veel te snel veel te boos te worden. Hij heeft onder andere meegemaakt dat het konvooi waarin hij reed, in volle snelheid een aantal kinderen heeft overreden, omdat ze in opdracht van de konvooicommandant geen vaart mochten minderen of stoppen vanwege het gevaar van een hinderlaag. Hij wil absoluut niet praten over zijn traumatische ervaringen, meldt hij.

Deze cliënt moet worden uitgelegd dat een werkelijk succesvolle behandeling van zijn hulpvraag zal betekenen dat hij moet werken aan zijn traumatische ervaringen. Dit vereist eveneens vaardigheid van de behandelaar om de cliënt daarvoor te motiveren, zonder hem te ontmoedigen voor behandeling.

4 De opzet van de behandeling

Het uiteindelijke doel van de behandelaar in het omgaan met de hulpvraag van de cliënt moet zijn dat de cliënt zijn hulpvraag duidelijk terugziet in het behandelplan dat de behandelaar opstelt.

Overzicht verkrijgen: casusconceptualisatie

4.2

Zoals bij alle behandelingen, is het van belang om, vanuit welk theoretisch therapeutisch kader ook gewerkt wordt, een theorie te vormen over het ontstaan en de instandhouding van de problematiek van de cliënt. Juist bij complexe problematiek is het vaak moeilijker zo’n theorie te vormen, maar daardoor des te noodzakelijker. Als het moeilijk is om overzicht over de casus te krijgen, zal de verleiding groter zijn om ad hoc aan een behandeling te beginnen. Het gevaar van aan een complexe behandeling beginnen zonder een (begin van) een plan is dat cliënt en behandelaar geleidelijk aan verstrikt raken in de complexe (tegen) oerdrachtsrelatie, waardoor er een grotere kans is dat de behandeling onbevredigend zal eindigen. Zowel cliënt als behandelaar blijven dan gefrustreerd achter, want beiden hebben zich immers ingezet voor een verbetering van de psychische toestand van de cliënt. Een (notie van een) theorie over het ontstaan en de instandhouding van de complexe problematiek van de cliënt, kan dit voorkomen en kan de behandelaar ervan weerhouden te worden meegesleept in de behandeling van ad-hocsymptomen. Het is dan ook zinnig om in het begin van de behandeling expliciet aandacht te besteden aan het krijgen van overzicht over de casus en van daaruit tot een behandelplan te komen. De theoretische achtergrond van zo’n plan is minder van belang. Als er maar een plan is dat de instemming heeft van de cliënt. Dat zal een houvast voor zowel de cliënt als de behandelaar zijn. Een casusconceptualisatie is de uitwerking van een hypothese over de klachten in relatie tot instandhoudende en mogelijk oorzakelijke factoren. Daarnaast wordt in een casusconceptualisatie de relatie tussen klachten, copingstrategieën en kerncognities beschreven. Het is toch vaak zinvol om biologische karakteristieken van de cliënt te bepalen zoals niveau van intelligentie en leerbaarheid in therapie. Het ligt allerminst vast wat in een casusconceptualisatie wordt opgenomen. Er zijn verschillende modellen om tot zo’n plan te komen: holistische theorie (Orlemans et al., 1995), functie- en betekenisanalyses, cognitieve casusconceptualisatie (Korrelboom & Ten Broeke, 2004), schemagerichte therapie (Van Genderen & Arntz, 2005). De opleiding en voorkeur van de behandelaar zal mede bepalen voor welk model gekozen wordt. 6

Belangrijke aspecten van casusconceptualisatie Vroege cognitieve schemata van de cliënt die veelal de basis van zijn persoonlijkheidsstructuur bepalen.  Copingstijlen waarmee de cliënt zich staande heeft gehouden op basis van cognitieve schemata.

x 

x

51

52

Complex trauma

Traumatische ervaringen. De actuele (trauma)symptomatologie.  De constructieve kanten waarmee de cliënt zich staande heeft gehouden.  Het omslagpunt in het leven: sinds wanneer de kwaliteit van leven afnam.  De stijl waarmee de cliënt contacten maakt met de anderen om zich heen.  De huidige problemen en klachten.  De aanwezige of afwezige steunende sociale omgeving.  De draagkracht van de cliënt.  De hulpvraag van de cliënt.

x  x  x

x

x

x x x x

Een casusconceptualisatie kan alleen ontstaan in samenwerking met de cliënt. De casusconceptualisatie zal gedurende de behandeling ook voortdurend bijstelling behoeven. Er wordt immers in principe steeds meer informatie ingewonnen. En juist bij complexere casuïstiek, waarbij informatie pas geleidelijk gegeven wordt, is het goed flexibel om te gaan met hypothesen en die bij te stellen. Hierbij dient direct te worden opgemerkt dat het opstellen van een fraaie casusconceptualisatie aan het begin van de behandeling een ideaalbeeld is. Vaak zal dit bij complex trauma niet mogelijk zijn, omdat de traumasymptomen die het dagelijks leven ontwrichten, zo op de voorgrond staan dat het voor de behandelaar moeilijk is een volledig overzicht van de casus te krijgen. Veelal wordt in het verloop van de eerste fase van de behandeling pas duidelijk wat de theorie over ontstaan en instandhouding van de traumaproblematiek is. Dan is fase 1 ook een soort toets en uitwerking van een vooraf – hoe gebrekkig dan ook – ontwikkelde conceptualisatie van de casus. Het is heel verhelderend om de probleemanalyse samen met de cliënt te maken. Het is vaak behulpzaam om de probleemanalyse op een groot papier te zetten en de cliënt dit zelf mee te geven. Die krijgt de opdracht om de tekst op A4 over te nemen en daarvan een kopie voor de behandelaar te maken. De cliënt verdiept zich dan nogmaals in zijn problematiek en krijgt een actieve rol in zijn behandeling. De behandelaar kan de probleemanalyse in het dossier bewaren.

4.3

Indicatie voor behandeling

De indicatie voor het soort behandeling en de intensiteit ervan worden bepaald door een aantal factoren: de hulpvraag van de cliënt, de lijdensdruk van de cliënt, de draagkracht van de cliënt, de actuele stabiliteit van de cliënt, de ernst van de traumatisering, het moment van traumatisering en het vermogen om extra spanning op te vangen. Het is maatwerk om op basis hiervan voor complex trauma een behandeling op te zetten; daarvoor kunnen geen

4 De opzet van de behandeling

gedetailleerde richtlijnen gegeven worden. Er kunnen wel enkele algemene dingen over gezegd worden. Wij gaan daarbij uit van het driefasenmodel, zoals besproken in hoofdstuk 2. Dat betekent dat de behandeling van complex trauma begint met fase 1, waarin kennismaking, verdere anamnese en opbouw van de therapeutische relatie voorop staan. Daarna volgt meestal een fase van psycho-educatie en stabilisatie. Indien er sprake is van voldoende stabiliteit, kan begonnen worden met verwerking (fase 2) en indien die succesvol is afgerond, komt de integratiefase (fase 3). De snelheid waarmee dit proces zich voltrekt, hangt af van de aan het begin van deze paragraaf genoemde factoren en zal altijd een vorm van maatwerk zijn. Daarbij vallen twee zaken op: het moment van traumatisering (vooral voor of na de adolescentie) en de mate van sociale integratie en stabiliteit hebben grote invloed op de behandelmogelijkheden. 4.3.1

Behandelmogelijkheden op basis van moment van traumatisering en integratie

Het moment van traumatisering en de mate van sociale integratie en stabiliteit hebben we tegen elkaar afgezet in een schema (figuur 4.1), waardoor er een snelle scan gemaakt kan worden van de behandelmogelijkheden van een cliënt. In dit schema is op de horizontale as het tijdstip van de traumatisering weergegeven, waarbij het midden staat voor het einde van de adolescentie, het moment waarop de basale psychologische ontwikkeling zo’n beetje voltooid is (Verhofstadt-Deneve et al., 2003). Op de verticale as staat de mate van integratie in de samenleving. Dit is een subjectieve maat die bijdraagt aan het inzicht in de behandelmogelijkheden van iemand met complex trauma. Goed geïntegreerd zijn in de samenleving betekent dat iemand bevredigend werk of vrijwilligerswerk, een stabiel sociaal leven en goede huisvesting heeft. Er zijn dan weinig spanningen op het sociale, relationele, arbeids-, justitiële, huisvestings- en financiële terrein. Het andere einde van deze dimensie betekent dat iemand een gesepareerde positie heeft in de samenleving en dat er dus wel spanningen zijn op het sociale, relationele, arbeids-, justitiële, huisvestings- en financiële vlak. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij verslavingsproblemen, maar ook bij asielzoekers. Een meer gesepareerde positie is vaak al een aanwijzing voor het bestaan van meer structurelere problematiek of een risico daarop, en kan ook een aanwijzing zijn voor persoonlijkheidsproblematiek. In het schema dat zo ontstaat, zijn vier kwadranten te onderscheiden. Deze kwadranten vormen een indicatie voor de psychologische en psychiatrische symptomatologie. Hieruit kan een indicatie voor behandelmogelijkheden voortkomen. In het schema is daarvoor een kleiner lettertype gebruikt. Het doel van het schema is om snel een globale indicatie te geven voor het kiezen van een koers in de behandeling.

53

54

Complex trauma

Toelichting op het schema

4.3.2

geïntegreerde positie

EERSTE KWADRANT persoonlijkheidspathologie (meer cluster C) en trauma (lang fase 1, lang fase 2 en dan fase 3)

TWEEDE KWADRANT trauma (kort fase 1, kort fase 2 en dan fase 3)

vroege traumatisering

late traumatisering

DERDE KWADRANT invaliderende persoonlijkheidspathologie (meer cluster A en B) en trauma

VIERDE KWADRANT ontwrichtende symptomen zoals verslavingen, agressie, ernstige symptomatologie en trauma

(vooral fase 1 en 3)

(vooral fase 1 en 3)

gesepareerde positie

Figuur 4.1 Verschijningsvormen en behandelmogelijkheden van complexe traumavormen.

Eerste kwadrant: traumatisering voor einde adolescentie, geïntegreerde positie

In het eerste kwadrant gaat het om relatief vroege traumatisering bij mensen die een redelijk geïntegreerde positie in de samenleving hebben, terwijl er ook traumatische klachten bestaan. Het gaat hierbij om cliënten die bijvoorbeeld op jonge leeftijd traumatische oorlogservaringen hebben meegemaakt, de zogenaamde child survivors, vluchtelingen die op jonge leeftijd getraumatiseerd zijn, mensen van de tweede generatie en mensen met vroegkinderlijke traumatisering. Voor alle cliënten in het eerste kwadrant geldt dat zij een geïntegreerde positie in het leven hebben gevonden. Dat is gunstig voor de behandelmogelijkheden. Globaal zal de behandeling in dit kwadrant er als volgt uitzien, refererend aan het beschreven fasenmodel: een wat langere fase 1, omdat er door de vroege traumatisering sprake kan zijn van forse ontregelingen in het hier-en-nu, maar zeker ook goede behandelmogelijkheden in fase 2, die over het algemeen wel wat langer zal duren door de vroege traumatisering, die daardoor zeer bepalend en ingrijpend was voor de psychologische ontwikkeling. Daarna kan de behandeling worden afgesloten met fase 3.

4 De opzet van de behandeling

Tweede kwadrant: traumatisering na adolescentie, geïntegreerde positie

In het tweede kwadrant gaat het om traumatisering nadat de psychologische ontwikkeling is voltooid en er sprake is van een uitgerijpte persoonlijkheidsstructuur. Het gaat hierbij om cliënten die op latere leeftijd getraumatiseerd zijn geraakt; denk hierbij aan een deel van de veteranen, aan beroepsgerelateerde traumatisering en aan vluchtelingen die op latere leeftijd getraumatiseerd zijn geraakt. Deze cliënten hebben een geïntegreerde positie in het leven. Dat is gunstig voor de behandelmogelijkheden, zeker in combinatie met de latere traumatisering waardoor de structurele psychologische ontwikkeling nauwelijks tot niet verstoord zal zijn. De mensen in dit kwadrant hebben de beste perspectieven om succesvol van hun klachten af te komen. Ook als er sprake is van multipele traumatisering, zal de verschijningsvorm van de traumatische klachten dicht in de buurt liggen van de enkelvoudige traumatisering. In dit kwadrant is de grootste kans om relatief enkelvoudige PTSS-syndromen te zien. Globaal ziet de behandeling in dit kwadrant er als volgt uit, refererend aan het fasenmodel: een korte fase 1, ook een korte fase 2 en daarna kan de behandeling worden afgesloten met fase 3. Derde kwadrant: traumatisering voor einde adolescentie, gesepareerde positie

In het derde kwadrant vinden we cliënten met de meest complexe problematiek, waarvoor de behandelmogelijkheden ook het meest ongunstig zijn. Dat komt door de combinatie van traumatisering vroeg in de levensloop en een slecht geïntegreerde positie. Denk daarbij aan asielzoekers, die zich – per definitie door hun juridische situatie – in een niet in de Nederlandse samenleving geïntegreerde positie bevinden. Het gaat om mensen die op jonge leeftijd getraumatiseerd zijn geraakt, zoals kindsoldaten of mensen die op jonge leeftijd traumatische oorlogservaringen hebben meegemaakt, de zogenaamde child survivors, vluchtelingen die op jonge leeftijd getraumatiseerd zijn, mensen van de tweede generatie en mensen met vroegkinderlijke traumatisering. Ook vinden we in dit kwadrant veteranen met premorbide (soms latente) persoonlijkheidsproblematiek, die later ook nog eens tijdens een uitzending getraumatiseerd zijn geraakt of bij wie de uitzending een destabiliserend effect had op de latente persoonlijkheidsproblematiek, waardoor allerlei problemen zijn ontstaan na terugkeer in Nederland. De cliënten in het derde kwadrant hebben een niet goed geïntegreerde positie in de samenleving. Er zijn dus vaak allerlei praktische problemen in het hier-en-nu en dat beïnvloedt de behandelmogelijkheden in ongunstige zin. In deze groep is er ook een groter risico op persoonlijkheidsproblematiek uit het A- of B-cluster, naast de traumatiseringsproblematiek. Dat betekent dat er voor de behandeling veel tijd en aandacht besteed zal moeten worden aan stabiliserende interventies in fase 1. Vaak is er niet meer mogelijk dan fase-1-interventies en kan er niet voldoende stabiliteit bereikt worden om in fase 2 te gaan werken. Bij voldoende bereikte stabilisatie zal een behandeling dan overgaan in fase 3, die vaak in een lage frequentie moet worden uitgerekt om terugval te voorkomen.

55

56

Complex trauma

Vierde kwadrant: traumatisering na adolescentie, gesepareerde positie

In het vierde kwadrant vinden we mensen die na hun adolescentie getraumatiseerd zijn geraakt en in een gesepareerde positie in de samenleving zijn terechtgekomen. Denk daarbij aan asielzoekers en vluchtelingen die op latere leeftijd getraumatiseerd zijn geraakt, maar ook aan veteranen en aan mensen met beroepsgerelateerde traumatisering. De gesepareerde positie in het leven is niet gunstig voor de behandelmogelijkheden. De slechte integratie kan veroorzaakt zijn door allerlei symptomen en gedragingen die met traumatisatie verband houden, zoals agressie, verslaving of andere ernstige symptomatologie. Ontspoorde veteranen kunnen bijvoorbeeld tot deze groep behoren. Asielzoekers komen onder meer in een gesepareerde positie terecht door hun onzekere verblijfsstatus. In hoofdstuk 14, dat verschillende cliëntengroepen behandelt, wordt dit schema gebruikt om de mogelijkheden voor interventies te benoemen.

Opstellen behandelplan

4.4

In het kader van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) is het opstellen van een behandelplan een verplichting. Afgezien daarvan schept het voor de cliënt helderheid over de bedoelingen van de therapie en de behandelaar. Deze transparantie kan het aanwezige wantrouwen bij getraumatiseerde cliënten enigszins neutraliseren. Een behandelplan blijft natuurlijk een dynamisch stuk, gebaseerd op de indrukken na een beperkt aantal gesprekken in het begin van een behandeling. Bij complexe casussen zal het behandelplan daarom vaak veranderen in de loop van de behandeling. Er komen doelstellingen bij en er kunnen ook doelstellingen weggestreept worden, doordat ze behaald of niet meer relevant zijn. Een behandelplan bestaat uit een opsomming van de doelen waaraan gewerkt gaat worden in de behandeling. Die doelen worden zo concreet en toetsbaar mogelijk geformuleerd. Vervolgens wordt de fasering van die doelen beschreven. Wij hanteren daarbij het driefasenmodel. Verder wordt beschreven welke behandelaar wat doet indien bepaalde onderdelen door andere behandelaren worden uitgevoerd; denk daarbij aan een EMDRbehandeling of een sociale vaardigheidstraining. Ook wordt de setting beschreven waarin de behandeling plaatsvindt. 6

Behandelplan bij complex trauma Concrete behandeldoelen, die afgeleid zijn van hulpvraag en problematiek van de cliënt.  De fasering van de doelen.  Structurering volgens het driefasenmodel.  Concrete behandeltechnieken.  Welke behandelaren.  Welke setting.

x 

x x x x x

4 De opzet van de behandeling

Hier volgen twee voorbeelden van een behandelplan.

Behandelplan, voorbeeld 1 Het behandelplan van een Turks-Koerdische man die jarenlang gevangen gezeten heeft en gemarteld is vanwege het vermoeden van lidmaatschap van de PKK, ziet er als volgt uit. Doelen Minder last van herbelevingen en nachtmerries. x Minder somber, van gemiddeld een 7 (op een schaal van 10) naar minimaal een 3. x Weer plannen voor de toekomst gaan maken: opleiding en werk. x Meer  sociale contacten. x Financiën  op orde, geen schulden meer. x 

Fasering Kennismaking. x Uitleg  over behandeling. x Uitleg  en psycho-educatie over zijn traumatische verschijnselen. x Financiën  ordenen, uitkering beter regelen. x Globaal  vertellen over traumatische ervaringen. x Gedetailleerde  traumaverwerking met behulp van EMDR. x Hoe  verder leven na verwerking; plannen voor opleiding en werk. x 

Setting en behandelaar Individuele behandeling door behandelaar X.

x 

Behandelplan, voorbeeld 2 Een Joodse vrouw is opgegroeid in een gezin met twee door de oorlog ernstig getraumatiseerde ouders. Er is sprake van affectieve verwaarlozing, waardoor zij niet goed geleerd heeft ruimte te maken voor zichzelf en op latere leeftijd herhaaldelijk misbruikt is door mannen. Het volgende behandelplan wordt opgesteld. Doelen x Leren  beter voor zichzelf op te komen. x Op  een gelijkwaardiger manier in relaties gaan functioneren. x Helderheid krijgen over hoe haar opvoeding haar negatieve zelfbeeld bepaald heeft. x Positiever  over zichzelf gaan denken, meer zelfvertrouwen. x Verwerken van nare ervaringen uit haar jeugd, met begrip voor de moeilijke oorlogsomstandigheden van haar ouders.

57

58

Complex trauma

Verwerken van vervelende ervaringen in relaties. Plan voor nabije toekomst.

x  x 

Fasering (inclusief setting en behandelaren) Kennismaking. x Uitleg  over de behandeling. x Ordenen  van de praktische problemen die er zijn. x Deelname  aan assertiviteitstraining bij behandelaar N. x Inventariseren  van de onderliggende negatieve kerncognities. x Groepsbehandeling  met lotgenoten, direct en indirect gericht op veranderen van deze kerncognities, bij behandelaar U. x Na  groepsbenadering deze kerncognities met EMDR aanpakken, door behandelaar U. x Hoe verder te leven met deze historie, maar ook met meer bewustwording dat je zelf iemand mag zijn. x 

4.5

Context van behandeling

De behandeling van cliënten met complex trauma vraagt vaak een speciale aanpak. In deze paragraaf besteden we aandacht aan de samenwerking tussen de betrokken disciplines, de keuze voor de behandelsetting en de gevolgen voor de relatie met de partner of het systeem. 4.5.1

Verschillende disciplines

De behandeling van meervoudige en vaak ‘gelaagde’ problemen van cliënten met complex trauma vraagt vaak de deskundigheid van verscheidene disciplines. Zo kunnen bij een behandeling verschillende personen betrokken zijn: een psychiater die medicatie voorschrijft, een psycholoog die relatiegesprekken met de cliënt en zijn partner voert, een andere psycholoog die de individuele behandeling doet, een sociaal psychiatrisch verpleegkundige die ondersteunende gesprekken voert en een maatschappelijk werkende die zich bezighoudt met de praktische en financiële zaken. Bij multidisciplinair behandelen is regelmatig formeel of informeel overleg nodig tussen de verschillende behandelaren. Werkzaamheden moeten op elkaar worden afgestemd. Het verdient sterke aanbeveling dat er één primaire behandelaar is die het grootste aandeel heeft in de behandeling. Hij moet ervoor zorgen dat de hulpverlening aan de cliënt gecoördineerd verloopt. Ook kunnen behandelaren van andere instellingen betrokken zijn bij de cliënt. Denk daarbij aan medewerkers van het COA in het geval van asielzoekers, maatschappelijk werkenden, bedrijfsartsen en behandelaren in de verslavingszorg. Ook dan is er een coördinator van de zorg nodig.

4 De opzet van de behandeling

4.5.2

Behandelsetting

De behandeling van complex trauma kan op verschillende manieren worden vormgegeven. Wat betreft de behandelsetting moet gekozen worden tussen poliklinische, dagklinische en klinische behandeling en tussen groepsbehandeling en individuele behandeling. Poliklinische, dagklinische of klinische behandeling

Klinische behandeling is aangewezen wanneer sprake is van ernstige, ontregelende symptomatologie of eventueel bij een zeer intensieve psychotherapeutische behandeling. Bij minder ontregelende symptomatologie kan gekozen worden voor een poliklinische behandeling of een dagklinische (deeltijd)behandeling. Deze keuzes zijn afhankelijk van de ernst van de symptomatologie bij de cliënt, de hulpvraag van de cliënt (of diens systeem) en het beschikbare behandelprogramma. Groepsbehandeling of individuele behandeling

Bij ernstig getraumatiseerde mensen wordt het werken met groepen lotgenoten sterk aanbevolen door instellingen die gespecialiseerd zijn in de behandeling van complex trauma. De cliënt moet dan wel over voldoende draagkracht en sociale vaardigheden beschikken om te kunnen profiteren van de groepsinteracties. Cliënten komen in contacten met lotgenoten sneller tot herkenning en erkenning. Een groep doorbreekt ook de sociale isolatie die bij trauma nogal eens aan de orde is. In een groep wordt ervaren dat er verschillende mogelijkheden zijn waarop mensen met hun problematiek omgaan. Ook is vaak hoopgevend dat een nieuw groepslid ervaart dat andere mensen vorderingen hebben gemaakt in het omgaan met hun problemen. Bij groepsbehandeling moet ook een keus gemaakt worden voor een homogene (cliënten met dezelfde traumatiseringachtergrond, bijvoorbeeld veteranen, vluchtelingen of tweede generatie) of heterogene samenstelling (cliënten met een verschillende achtergrond). Een homogene groep kan een krachtig instrument zijn om veiligheid en vertrouwen te genereren. Het nadeel van homogene groepen kan zijn dat elk individu zich achter de groep verschuilt en niet toekomt aan verdere individuele ontwikkeling. Individuele behandeling is geïndiceerd als er sprake is van weinig sociale vaardigheden, een groot gevoel van wantrouwen, te geringe draagkracht of te grote angst. Ook bij een grote behoefte aan getuigen over het trauma is een groep minder geschikt. Expliciete traumaverwerking, zoals beschreven in fase 2, vergt te veel tijd om in een groep toe te passen. Dit dient dan ook – indien er sprake is van groepsbehandeling – in een afgebakend individueel contact naast een groep te gebeuren.

59

60

Complex trauma

4.5.3

Systeem

De problematiek van complex trauma heeft altijd gevolgen voor de relatie met de partner of voor het hele systeem van de cliënt. In de eerste plaats betekent (complexe) traumaproblematiek dat iemand getraumatiseerd is geraakt door toedoen van anderen. Hierdoor is het vertrouwen in mensen in het algemeen geschonden. Alle personen in de omgeving van de getroffene zullen hieronder te lijden hebben. Diegenen die het meest nabij zijn, de partner en/of de kinderen, zullen hier van het meest merken en er de meeste last van hebben. In de tweede plaats worden gezinsleden betrokken bij de problematiek van complex trauma doordat zij getuige zijn van allerlei symptomen: herbelevingen, nachtmerries, snelle agitatie, somberheid, wantrouwen en allerlei conflicten in de sociale omgeving. Dit legt een grote druk op hun incasseringsvermogen. Partnerrelaties komen in dergelijke stressvolle omstandigheden vaak ernstig onder druk te staan. Relatieproblemen zijn vaak een reden dat de cliënt besluit hulp te gaan zoeken: de partner kan het niet meer aan en dreigt de relatie te verbreken of de partner neemt te veel zorg voor de getraumatiseerde op zich en verliest zijn autonomie. Ook komt het vaak voor dat de partner zich zo met de getroffene identificeert dat ze (dit gebeurt het meest bij vrouwelijke partners) naast verpleegster ook nog belangenbehartiger van de getraumatiseerde wordt. Het is daarom goed om de partner bij de behandeling te betrekken: enerzijds om de partner voor te lichten en te informeren over de gevolgen van complex trauma, anderzijds om de partner tot een soort cotherapeut te maken. In latere fasen van de behandeling kan het zinvol zijn om de partner te betrekken bij specifieke behandelvormen zoals exposure of EMDR. Het doel is dat de partner de cliënt kan opvangen bij ontregeling. De feitelijke behandeling in fase 2 kan over het algemeen beter zonder partner gebeuren, omdat cliënten hun partner niet altijd alles verteld hebben of zich schamen voor hun daden, reacties of voor emoties die tijdens de verwerking naar boven zouden kunnen komen. Soms voelt een cliënt zich juist sterker met de partner erbij en biedt de partner in de verwerkingsfase juist meer veiligheid waardoor de cliënt meer aandurft. Daarom is, zoals de gehele behandeling van complex trauma, ook het betrekken van de partner bij de behandeling maatwerk.

Een vrouw die in haar jeugd jarenlang verkracht was door haar vader, voelde zich in de EMDR-sessies juist veiliger met haar partner erbij. Positief bijkomend effect hiervan was dat de partner ook inhoudelijk op de hoogte was van wat er in de sessies gebeurde en daardoor zijn vrouw beter kon steunen.

De uitleg dat heel kleine situaties een trigger kunnen zijn voor een traumatische herinnering en dat de reactie van de cliënt in vergelijking met de aanleiding buitensporig is, geeft veel partners rust en erkenning. Dan wordt

4 De opzet van de behandeling

voor hen duidelijk dat de heftige reacties van de partner niet op hen gericht zijn en daarom niet persoonlijk hoeven te worden opgevat. Dit kan veel rust geven in de relatie.

61

Deel 3 Behandeling

5 6 7 8 9 10 11 12 13

Fase 1 – Algemene aspecten van de stabilisatiefase Fase 1 – Psycho-educatie Fase 1 – Controletechnieken Fase 1 – Relaxatietechnieken Fase 1 – Reguleren van traumasymptomen Fase 2 – Algemene aspecten van verwerking Fase 2 – Globale traumaverwerkingstechnieken Fase 2 – Specifieke traumaverwerkingstechnieken Fase 3 – Integratie

5

Fase 1 – Algemene aspecten van de stabilisatiefase

5.1

Doelen van fase 1

65

5.2

Driefasenmodel en het gelaagde model van complex trauma

66

5.3

Window of tolerance

66

5.4

Comorbide problemen

67

5.5

Therapeutische relatie

68

5.6

Overzicht stabilisatietechnieken

71

5.7

Waar beginnen?

72

5.8

Combinatievormen van stabilisatietechnieken

72

5.9

Medicatie

73

5.10 Van stabiliseren naar verwerken 5.10.1 Wel of niet naar fase 2? 5.10.2 Behandelen betekent niet altijd verwerken 5.10.3 Balanceren tussen fase 1 en fase 3

74 74 75 75

De eerste fase van het driefasenmodel kent twee hoofddoelen (Van der Hart & Nijenhuis, 2007): (1) het vestigen van een veilige therapeutische relatie en (2) stabilisatie en symptoomreductie. Wanneer deze twee doelen bereikt zijn, kan de behandeling worden voortgezet met fase 2. Het streven in fase 1 is dat het leven weer leefbaar wordt en minder verstoord wordt door (de gevolgen van) de traumasymptomen.

5.1

Doelen van fase 1

Het eerste doel, het aangaan van een vertrouwensrelatie en samenwerkingsrelatie met de behandelaar, zal bij complex traumaproblematiek meestal moeizamer verlopen en meer tijd kosten dan bij andere behandelingen. Een veilige therapeutische relatie is nodig om de concrete traumaverwerking in

66

Complex trauma

fase 2 aan te gaan. In dit hoofdstuk worden enkele problemen en oplossingen beschreven voor het creëren van een veilige therapeutische relatie. Het tweede doel, stabilisatie en symptoomreductie, betreft het creëren van voldoende veiligheid en controle over de actuele leefsituatie. Hiervoor zijn verschillende technieken beschikbaar, waarvan er in de volgende hoofdstukken over fase 1 enkele kort beschreven worden. Sommige zijn evidence-based, andere zijn vooral practice-based (Duncan et al., 2004) of leunen op clinical wisdom (Van der Kolk et al., 1996a). Veel van deze technieken zijn voortgekomen uit de creativiteit van een behandelaar en zijn weliswaar gebaseerd op wetenschappelijke kennis, maar niet wetenschappelijk onderzocht. De bedoeling is om een overzicht te geven van de verschillende soorten technieken. Het overzicht is niet compleet; ongetwijfeld zijn er nog andere technieken. Daarbij kan het overzicht de behandelaar prikkelen om vanuit zijn eigen ervaring en creativiteit eigen technieken te bedenken. In verband met het grote aantal technieken en omwille van de leesbaarheid hebben we de beschrijving van fase-1-technieken over vijf hoofdstukken verdeeld. In dit hoofdstuk beginnen we met een algemene inleiding op fase 1, de therapeutische relatie, medicatie, en bieden we een overzicht van de verschillende stabilisatietechnieken. Verder bespreken we wanneer de overstap naar fase 2 gemaakt kan worden. In hoofdstuk 6 beschrijven we hoe psychoeducatie kan worden toegepast in fase 1. In hoofdstuk 7 bespreken we enige algemene controletechnieken, die goed gebruikt kunnen worden bij complex trauma. In hoofdstuk 8 worden verschillende technieken behandeld om de cliënt tot rust te laten komen en te laten ontspannen. In het laatste hoofdstuk van fase 1, hoofdstuk 9, beschrijven we specifieke technieken om traumasymptomen beter te kunnen hanteren.

5.2

Driefasenmodel en het gelaagde model van complex trauma

In het in hoofdstuk 1 en 3 genoemde gelaagde model van complex trauma ligt de essentie van het driefasenmodel besloten. Het gelaagde model geeft weer dat de buitenkant het best te beïnvloeden is en dat daar het best begonnen kan worden (zie figuur 5.1). Je zou dan ook kunnen zeggen dat in fase 1 gewerkt wordt aan het stabiliseren van allerlei aspecten die in dit model ‘malaise’ zijn genoemd, aan spanningen in relaties, aan somberheid en aan de verhoogde arousal die een aspect is van PTSS. In fase 2 wordt gewerkt aan de concrete traumatische ervaringen, zoals die in herbelevingen en nachtmerries naar boven komen. In fase 3 wordt de focus weer op de buitenwereld gericht.

5.3

Window of tolerance

Het doel van fase 1 is het vestigen van een veilige therapeutische relatie en daarnaast stabilisatie en symptoomreductie, zodat verwerking in fase 2 mogelijk wordt en zodat het leven leefbaarder wordt. Het model Window of

5 Fase 1 – Algemene aspecten van de stabilisatiefase

67

malaise

fase 1 relatieproblemen

somberheid

PTSS

fase 2

kerncognities

fase 3

Figuur 5.1 Driefasenmodel en componenten van complex trauma.

tolerance (Ogden & Minton, 2000) is een manier om hiervoor een ondergrens en een bovengrens aan te geven. Dit model (figuur 5.2) geeft een minimale en maximale spanning weer: voor (trauma)behandeling is een bepaalde minimale spanning (arousal) noodzakelijk, maar er is ook een plafond aan. Toegepast op traumabehandeling betekent dit enerzijds dat het voor verwerking van belang is dat de cliënt niet overspoeld wordt door te veel herbelevingen en emoties, waardoor hij weinig gevoel van veiligheid en controle zal ervaren. Verwerking is dan niet geïndiceerd, omdat de emotionele ontregeling slechts versterkt wordt. Anderzijds is het noodzakelijk dat er wel een bepaalde mate van actuele spanning moet zijn. Indien die afwezig is, is verwerking evenmin mogelijk. Dit kan het geval zijn bij iemand die zich voortdurend verdooft door alcohol of drugs of vaak in een dissociatieve toestand terechtkomt.

5.4

Comorbide problemen

Bij veel cliënten met complex traumaproblemen kunnen ook stoornissen op as 1 van de DSM voorkomen, zoals angstklachten (gegeneraliseerde angst,

68

Complex trauma

spanning hoog

optimale spanning

spanning laag Figuur 5.2 Window of tolerance (naar Ogden & Minton, 2000).

specifieke fobieën, obsessief-compulsieve klachten), depressieve klachten, verslavingsproblemen, eetstoornissen en psychosen. Indien mogelijk verdient het aanbeveling om deze klachten eerst te behandelen. Uit de casusconceptualisatie zal moeten blijken of dat inderdaad zinvol is. Als hieruit blijkt dat bijvoorbeeld de dwangklachten de functie hebben om de traumagerelateerde onrust te kunnen hanteren, is het beter om eerst de traumaproblematiek te behandelen. Indien het gaat om functioneel geïsoleerde klachten, kunnen die heel goed eerst behandeld worden en zal daardoor het stressniveau afnemen.

5.5

Therapeutische relatie

Bij mensen met een (complexe) traumastoornis, veroorzaakt door medemensen, is het vertrouwen in medemensen nogal eens op een fundamentele wijze geschaad. Hierdoor is het opbouwen van een vertrouwensrelatie met de behandelaar niet altijd een makkelijk verlopend proces. Tegelijkertijd is juist voor het behandelen van de moeilijkste ervaringen die iemand in zijn leven heeft meegemaakt, een veilige therapeutische relatie van essentieel belang voor het verloop van de behandeling. Het opbouwen van een veilige therapeutische relatie is daarom een belangrijk onderdeel van fase 1. Verbale of non-verbale strijd over de controle van de therapiesituatie zal een teken zijn dat het voor de cliënt moeilijk is zich over te geven. Dit kan wijzen op een op traumatische ervaringen gebaseerd wantrouwen, maar kan ook voortkomen uit persoonlijkheidsproblematiek. In het hierna volgende gaan we uit van wantrouwen op basis van traumatische ervaringen. In veel gevallen is dit merkbaar doordat iemand moeite heeft om zonder slag of stoot zijn autonomie in de behandeling prijs te geven en zich kwetsbaar op te

5 Fase 1 – Algemene aspecten van de stabilisatiefase

stellen. Dit kan zich bijvoorbeeld uiten in moeite om een volgende afspraak te maken, moeite om afspraken over het therapieplan te maken, de deskundigheid van de behandelaar in twijfel trekken, de zin van therapie openlijk betwijfelen en niet te hard van stapel willen lopen. Ook kan de cliënt de behandelaar testen, bijvoorbeeld door de kennis te toetsen die de behandelaar heeft over de historische context van de door hem meegemaakte gebeurtenissen. Ook kan de cliënt de schijn wekken mee te werken in de therapie, maar zijn ergste traumatische ervaringen in eerste instantie achterhouden en die pas gaan delen wanneer er een vertrouwenwekkende therapeutische relatie wordt ervaren. In de praktijk en uit onderzoek is gebleken dat een goede therapeutische relatie een essentiële voorwaarde is voor het slagen van de behandeling (Bachelor & Horvath, 1999). Wat kan een behandelaar doen om de cliënt te helpen bij het aangaan van een therapeutische relatie? In de eerste plaats is het van belang om te erkennen dat dit een belangrijk onderdeel van de behandeling is die tijd behoeft. Daarbij is het goed om in het achterhoofd te hebben dat de cliënt met een traumastoornis moeite kan hebben met vertrouwen van mensen in het algemeen; eventueel wantrouwen geldt dus niet de behandelaar persoonlijk. Vanuit een houding waarbij de cliënt zijn wantrouwen ‘gegund’ wordt, kan het zinvol zijn om het wantrouwen te benoemen en bespreekbaar te maken. Een zorgende, op milde wijze met de realiteit confronterende houding wordt ook wel limited reparenting genoemd en is bij wantrouwen en andere problematische aspecten van de therapeutische relatie een goede aanpak in de bejegening van cliënten met complex trauma. In publicaties over de schematherapie is dit bruikbaar omschreven (zie o.a. Arntz & Bögels, 2000). Andere aspecten die de therapeutische relatie beïnvloeden zijn de volgende. Betrouwbaarheid en duidelijkheid Het is voor het vertrouwen van de cliënt in de behandelaar en de behandeling van belang om duidelijk te zijn over de context van de behandeling: wat gaat de behandeling inhouden, met welke frequentie vinden sessies plaats, hoe lang duurt een zitting. Daarbij hoort ook dat gemaakte afspraken nagekomen moeten worden: op tijd beginnen, voorzichtig zijn met afzeggen van afspraken en doen wat is beloofd (bijv. schriftelijk behandelplan, bellen van een verwijzer, brief aan arbodienst). Dit zal de cliënt een gevoel van controle geven. Bereikbaarheid van behandelaar tussen zittingen Het werkt verhelderend als er afspraken gemaakt worden over bereikbaarheid van behandelaar tussen zittingen door. Veel cliënten zullen het een veilig iee vinden indien ze weten dat ze de behandelaar tussendoor kunnen bereiken. Onze ervaring is dat maar spaarzaam van die mogelijkheid gebruik gemaakt wordt. Het e-mailadres kan een handige manier zijn waarop de cliënt de behandelaar vrij direct kan benaderen, terwijl de behandelaar toch een zekere vrijheid heeft wanneer hij reageert. Indien cliënten toch grenzeloos omgaan met tussendoor contact

69

70

Complex trauma

zoeken, dan moeten er afspraken gemaakt worden over frequentie en reacties van de behandelaar. Realistische doelen Helder zijn over wat verwacht kan worden, betekent ook dat de behandelaar de cliënt realistische doelen moet voorspiegelen. Elke behandelaar wil voorkomen dat een cliënt opnieuw wordt ontgoocheld. Stopteken Het is raadzaam een stopteken af te spreken voor als het te moeilijk wordt, bij voorkeur in het begin van behandeling. De ervaring is namelijk dat juist als de cliënt zeggenschap heeft over het stoppen, hij hier zo goed als geen gebruik van maakt. Bejegening In de bejegening van alle cliënten, maar zeker die met complex trauma, is het van belang een empathische en respectvolle attitude te betrachten. De meest adequate therapeutische houding is een combinatie van duidelijkheid in de procedures en structuur, met veel ruimte in de invulling daarvan. Dit hangt natuurlijk ook af van de persoonlijkheid en de behoefte van zowel cliënt als behandelaar. Een therapeutische relatie is altijd maatwerk, waarin de behandelaar zich aanpast aan de mogelijkheden en beperkingen van de cliënt.

Een vluchteling uit voormalig Joegoslavië gaat in eerste instantie geheel mee met alle voorstellen van de therapeut. De behandelaar ontwerpt een therapieplan: één sessie uitleg over PTSS en complex trauma, daarna een sessie uitleg over getuigenistherapie. Vervolgens wordt daarmee gestart. De eerste getuigenistherapie gaat voorbeeldig, maar vanaf de tweede sessie van de getuigenistherapie loopt het niet meer soepel. De cliënt begint steeds meer onvrede over het gedrag van de behandelaar te benoemen. De behandelaar gaat hier heel begripvol mee om en probeert op die manier de therapeutische relatie te redden. Het proces lijkt echter al niet meer te stoppen: de cliënt komt nog wel, maar brengt elke keer meer bezwaren en teleurstellingen over de behandelaar en de behandeling te berde. Uiteindelijk blijft de cliënt weg en reageert ook niet meer op pogingen van de behandelaar om contact te maken. De behandelaar kan niets anders doen dan het dossier sluiten. We kennen de visie van deze cliënt op de behandeling niet. We nemen aan dat de cliënt te weinig vertrouwen had om zijn traumata te bespreken, maar dit niet bewust wist of dit niet onder woorden durfde te brengen. Hierdoor werd de behandelaar op het verkeerde been gezet, waardoor deze te hard van stapel liep. De cliënt voelde zich uiteindelijk steeds meer miskend en kon niet anders dan de behandeling stoppen door weg te blijven.

Bij traumabehandeling is niet te voorkomen dat een behandeling soms op een dergelijke manier verloopt. Immers, de cliënt wil graag van zijn klachten

5 Fase 1 – Algemene aspecten van de stabilisatiefase

af, maar heeft nog te weinig vertrouwen in de ander om een therapeutische relatie aan te gaan of om zijn ingrijpende ervaringen te verwoorden. De behandelaar zal gevoelig moeten zijn voor dit dilemma bij de cliënt en het bespreekbaar maken, indien dat mogelijk is. Indien de cliënt echter geen signalen over dit dilemma geeft, of de behandelaar ze niet goed oppakt, kan het niet anders dan dat de behandeling op de beschreven manier vastloopt.

Een vrouw die als jong meisje in een jappenkamp heeft gezeten, gaat een ogenschijnlijk goede therapeutische relatie aan. Afgesproken wordt dat ze gaat vertellen over haar ervaringen in het kamp. De eerste drie sessies vertelt ze elke keer over een nieuwe traumatische ervaring. De ervaringen lopen op in ernst en impact, en pas de derde keer brengt ze de ervaring in waar ze het meeste last van heeft. Daar richt de behandeling zich verder op, waarna deze ervaring succesvol verwerkt kan worden.

Bij deze casus was er in eerste instantie eigenlijk te weinig vertrouwen om meteen de allerergste traumatische ervaring te kunnen of durven vertellen. De cliënt heeft als het ware zichzelf en de behandelaar getest, door de traumatische ervaringen in oplopende ernst te vertellen. Dit heeft uiteindelijk tot een succesvolle behandeling geleid. De behandelaar kan hier overigens weinig in sturen: tenzij dat openlijk besproken wordt (wat meestal niet het geval is), weet hij namelijk niet dat de cliënt nog te weinig vertrouwen heeft om alles te zeggen. Het enige wat de behandelaar kan doen is sensitief zijn en vertrouwenskwesties bespreekbaar proberen te maken.

Overzicht stabilisatietechnieken

5.6

Er zijn veel verschillende technieken en vaardigheden die gebruikt kunnen worden in de stabilisatiefase. Ter wille van het overzicht hebben we de varianten van verschillende technieken en gelijkende technieken geclusterd. In de volgende hoofdstukken worden de genoemde technieken en vaardigheden aan de hand van deze ordening besproken. 6

Stabilisatietechnieken Psycho-educatie Psycho-educatie

x 

Algemene controletechnieken Controle over levensomstandigheden x Controle  om in het hier-en-nu te blijven: grounding-oefeningen x 

71

72

Complex trauma

Relaxatietechnieken Ontspanning bevorderen x Medicatie  x 

Reguleren van traumasymptomen Controle over gevoel van veiligheid x Spanning  en agressie reguleren x Controle  over nare gedachten en herbelevingen x Natuurlijke  processen: gezonde versterking x Cognities  bewerken x 

5.7

Waar beginnen?

Met welke techniek kun je het best beginnen? Is er een volgorde in stabilisatietechnieken aan te bevelen? Op die vraag is geen eenduidig antwoord te geven. De keuze voor technieken en de gehanteerde volgorde is vooral afhankelijk van de hulpvraag van de cliënt en de voorkeuren van de behandelaar. De klachten en de lijdensdruk van de cliënt in relatie tot de context waarin hij leeft bepalen mede keuze en volgorde. ‘Behandelinterventies dienen zoveel mogelijk te worden gebaseerd op een analyse van het disfunctioneel gedrag van de cliënt in de context van diens leefwereld’ (Hummelen, 2008, p. 489). Het is wel raadzaam om in het begin van de behandeling psycho-educatie aan te bieden.

5.8

Combinatievormen van stabilisatietechnieken

Er zijn enkele geïntegreerde programma’s voor traumabehandeling samengesteld, die in essentie een mengeling zijn van stabilisatietechnieken uit fase 1, soms gecombineerd met een of meer verwerkingstechnieken. Voorbeelden hiervan zijn de Stabilisatiecursus PTSS (Dorrepaal et al., 2008), de Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation (STAIR) (Cloitre et al., 2006), de bij de GGZ Groningen verschenen Traumacursus (Arnoldus & Markhorst, 2000), de VERS-training (Heesterman et al., 2004) en de Nederlandstalige bewerking van het STEPPS-programma (Blum et al., 2002). Deze laatste training is ontwikkeld om het acting-outgedrag bij borderlinepersoonlijkheidsproblematiek te verminderen, maar vertoont veel gelijkenis met de andere traumaprogramma’s. De Stress Inoculatie Training (SIT) (Foa et al., 1991) is daar ook een voorbeeld van. De SIT is een combinatie van psycho-educatie, relaxatietraining, ademhalingsoefeningen, rollenspelen, imaginaire oefeningen, cognitieve technieken en gedachtestop. In de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (2003) wordt opgemerkt dat SIT kan worden beschouwd als een vrij effectieve behandeling bij PTSS ten gevolge van eenmalig seksueel

5 Fase 1 – Algemene aspecten van de stabilisatiefase

trauma. De Stabilisatiecursus, STAIRS, VERS-training, SIT en de Traumacursus integreren verschillende stabilisatietechnieken. Deze combinatievormen worden hier verder niet behandeld, aangezien de meeste elementen daaruit afzonderlijk aan bod komen.

5.9

Medicatie

Medicatie kan een belangrijk hulpmiddel zijn bij de behandeling van de heftige symptomen na diep ingrijpende geweldservaringen. Het grote voordeel van medicatie is immers dat het meestal vrij snel werkt, in tegenstelling tot de overige technieken. Er zitten echter ook nadelen aan het inzetten van psychofarmaca vanuit psychotherapeutisch oogpunt. Het gebruik van psychofarmaca leidt hoogstens tot onderdrukking van symptomen en daardoor niet tot een werkelijke verandering. Wel kan op die manier ruimte gecreëerd worden om verandering mogelijk te maken. De verlichting van de symptomen kan ook leiden tot een afname van de motivatie voor psychotherapeutische verandering. Verder is een nadeel dat sommige psychofarmaca afhankelijkheid met zich brengen. Tot slot vereist het gebruik van psychofarmaca discipline bij het innemen. Dit is voor cliënten die lijden onder een sterke ontregeling nogal eens een probleem. Maar wanneer de spanning en agitatie afnemen als gevolg van de medicatie, zal de kwaliteit van leven enorm toenemen. Medicatie worden door psychiaters (of andere artsen, zoals de huisarts) voorgeschreven. De psychotherapeutisch behandelaar en voorschrijvende arts dienen overeenstemming te hebben over de behandellijn, om te voorkomen dat ze de cliënt in verwarring brengen. Goed overleg en wederzijdse afstemming is hierbij een voorwaarde. In de praktijk blijkt dat veel cliënten met posttraumatische stressklachten psychofarmaca krijgen voorgeschreven, terwijl de klinische effectiviteit van psychofarmaca bij PTSS-symptomen zeer beperkt is ( Jongedijk, 2006). De Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (2003) ontraadt het gebruik van psychofarmaca wanneer er sprake is van traumaklachten die goed te behandelen zijn. In geval van comorbide stoornissen worden psychofarmaca wel aanbevolen. Bij complex trauma waarbij comorbiditeit de regel is, zal dit het geval zijn, zoals bij (ernstige) depressie, verhoogde prikkelbaarheid en slaapstoornissen. Paroxetine of mirtazapine hebben de voorkeur in de eerste lijn of als eerste keus in de GGZ. Bij een goede medicatierespons wordt geadviseerd twaalf maanden te continueren en daarna langzaam af te bouwen (National Institute for Clinical Excellence, 2005). Complex trauma bevindt zich op het snijpunt van trauma en persoonlijkheidsproblematiek. Onderzoek naar het effect van farmacotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen staat echter nog in de kinderschoenen. Voor een uitwerking van enige aanbevelingen voor het gebruik van psychofarmaca bij persoonlijkheidsproblematiek verwijzen we naar Ingenhoven en Rinne

73

74

Complex trauma

(2007). Voor een Engelstalige beschrijving van de toepassing van medicatie bij complex trauma verwijzen we naar Opler en collega’s (2009).

5.10

Van stabiliseren naar verwerken

Het belangrijkste criterium voor het starten van de verwerking in fase 2 is de psychische en psychiatrische stabiliteit van de cliënt. Kan de cliënt de ontregeling en daardoor veroorzaakte spanning die traumaverwerking altijd meebrengt aan? Als er andere spanningoproepende problemen zijn, vermindert het vermogen deze extra spanning aan te kunnen. Het is dus van belang om deze problemen eerst op te lossen of de psychische lading van deze problemen te verminderen, zodat ze geen of veel minder spanning oproepen. Er zijn een paar probleemgebieden waarvan in het algemeen gezegd kan worden dat ze niet goed samengaan met traumaverwerking, met de daarbij behorende tijdelijke spanningstoename. Vanzelfsprekend is (het risico op) psychotische problematiek in tegenspraak met het vermogen extra spanning op te vangen. Dit geldt ook voor middelenmisbruik. Immers, in dat geval zal extra spanning waarschijnlijk direct leiden tot het ongewenste effect van meer gebruiken van middelen om de spanning te dempen. Bij cliënten met een dissociatieve copingstijl kan de extra spanning leiden tot dissociatie, een verdedigingsreactie van de psyche tegen bedreigende of nog niet te verdragen emoties. Het associatief verlopend verwerkingsproces wordt hierdoor echter stopgezet. Bij cliënten met een op de voorgrond staande dissociatieve copingstijl is verwerking in fase 2 (nog) niet mogelijk. Ook bij cliënten die weinig vertrouwd zijn met of angstig zijn voor hun eigen emoties kan verwerking problematisch zijn. Zij zullen deze emoties immers proberen te vermijden of onderdrukken in plaats van ze toe te laten, hetgeen voor de verwerking onontbeerlijk is. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij cliënten die geleerd hebben dat je niet boos mag worden of voor wie verdriet aversief is geworden. Dit probleem zal dan bewerkt moeten worden, alvorens effectief aan traumaverwerking te kunnen werken. In al deze genoemde situaties kan niet zonder meer het toepassen van verwerkingstechnieken worden afgeraden. Wel moeten wel zorgvuldig de voor- en nadelen worden afgewogen. 5.10.1

Wel of niet naar fase 2?

Bij het besluit om al dan niet naar de confrontatiefase te gaan, kunnen er twee soorten inschattingsfouten gemaakt worden. De ene is dat de cliënt toe is aan traumaverwerking, maar de behandelaar te voorzichtig is. De andere fout is dat de cliënt nog niet toe is aan traumaverwerking, maar de behandelaar het risico wil nemen. Onze ervaring is dat behandelaren vaak het risico op destabiliteit overschatten. De behandelaar bewandelt dus een smal pad met risico’s aan twee kanten. Belangrijk is om dit dilemma in ieder geval met de cliënt openlijk en in begrijpelijke taal te bespreken en bijvoorbeeld bij twijfel met de cliënt af te

5 Fase 1 – Algemene aspecten van de stabilisatiefase

spreken een soort proefbehandeling met actieve traumaverwerking te gaan doen. Bijvoorbeeld door een soort milde, globale exposuretechniek toe te passen. Het helpt verder wanneer de behandelaar in staat is om flexibel van strategie te veranderen. Criteria die kunnen helpen in te schatten of de cliënt toe is aan traumaverwerking in fase 2, staan in het kader. 6

5.10.2

Criteria om over te gaan tot traumaverwerking in fase 2 Het gaat om voldoende psychologische stabiliteit om toenemende spanning te kunnen op vangen. Dit betekent veelal: x adequate  sociale steun beschikbaar; x geen  grote actuele andere problemen; x geen  andere ontregelende psychische problemen, bijvoorbeeld psychotische problematiek; x controle  over middelengebruik; x vermogen  om spanning te reduceren door middel van oefeningen, activiteiten, eventueel medicatie, of anderszins; x emotionele  diversiteit kunnen verdragen; x controle  over dissociatieve reacties.

Behandelen betekent niet altijd verwerken

Er is een wijd en zijd verbreid misverstand dat een succesvolle traumabehandeling betekent dat het trauma actief verwerkt moet zijn in de zin van ‘vergeven en vergeten’. Bij enkelvoudig trauma kunnen intrusies en vermijdingsreacties grotendeels verdwenen zijn na de behandeling. Bij complexe traumavormen, zoals we hier in dit boek beschrijven, is de confrontatie met traumatische herinneringen in fase 2 bewerkelijker. Soms is dat niet meer dan een relatief korte fase aan het einde van de behandeling. De daaraan voorafgaande stabilisatiefase is, gezien de – veelal inherent aan complex trauma – fors gedestabiliseerde toestand, in die gevallen veel belangrijker en vaak ook langduriger. Soms is concrete traumaverwerking niet haalbaar omdat de psychische situatie niet stabiel genoeg wordt. Dat wil niet zeggen dat er niet succesvol een traumabehandeling kan plaatsvinden. De focus van de behandeling wordt dan verlegd van verwerking naar succesvolle vermijding. Dit is overigens de strategie geweest van de meeste mensen die een ernstig trauma meemaakten in de Tweede Wereldoorlog (Bramsen, 1995). 5.10.3

Balanceren tussen fase 1 en fase 3

Zoals zojuist beschreven, zal een traumastoornis in een aantal gevallen niet behandeld kunnen worden in fase 2 omdat dat tot te veel spanning zou leiden. Ondersteuning van een succesvolle vermijdingsstrategie kan dan het doel worden van de behandeling. In een aantal gevallen zal er sprake blijven van een chronisch hoog stressniveau, dat moeilijk te beïnvloeden is. De traumaproblematiek kan zich dan ontwikkelen tot een chronische aandoening.

75

76

Complex trauma

Dit doet zich voor bij een kleine groep cliënten in traumainstellingen. Hiervoor zijn twee mogelijke verklaringen te geven. Ten eerste kan er sprake zijn van al eerder bestaande persoonlijkheidsproblematiek, waardoor het niet lukt om het trauma te integreren. Ten tweede kunnen de traumatische ervaringen zeer ernstig zijn, waardoor het niet lukt tot verwerking te komen. Hierbij spelen de stabiliteit van de persoonlijkheidsstructuur en de opvangmogelijkheden direct na het trauma natuurlijk ook een rol. De focus van de behandeling dient zich in die gevallen niet zozeer te richten op verwerking en confrontatie, maar op een mengeling van stabiliseren en leren leven met het trauma. In termen van het fasenmodel wordt van fase 1 overgegaan naar fase 3 en worden herhaaldelijk uitstapjes gedaan naar stabilisatietechnieken in fase 1. Deze cliënten worden vaak met grote tussenpozen langdurig gezien door behandelaren en er zijn vaak al veel behandeltechnieken geprobeerd, zonder afdoende effect. Het zijn vaak cliënten die het in een wankel evenwicht net redden om zelfstandig te kunnen functioneren. Behandelaren willen bij hen de frequentie verlagen, terwijl cliënten zelf liever vaker contact willen. Een compromis kan uitweg bieden, zoals een strippenkaart met een bepaald aantal afspraken per jaar waar de cliënt zelf om kan vragen. Vaak hebben deze cliënten een sterke overdracht naar de behandelaar en/of de instelling. Het werkzame element in dit type behandelingen is de positieve veilige holding die cliënt ervaart bij de behandelaar en/of de instelling. Ook e-mailverkeer kan voor deze cliënten van belang zijn, omdat het een – in principe – directe toegang tot de behandelaar biedt. Deze cliënten kunnen ook baat hebben bij een ondersteunende groep die met lage frequentie bijeenkomt. In termen van het driefasenmodel is bij deze groep cliënten een langdurige behandeling in fase 3 ontstaan. In het kader staat wanneer tot een dergelijke behandelvorm kan worden overgegaan. 6

Criteria om de behandeling te richten op stabilisatie en integratie en af te zien van verwerking Het stressniveau blijft hoog. Verschillende spanningsreducerende technieken hebben niet of beperkt effect.  De spanning lijkt te hoog om verwerkingstechnieken in te zetten of de verwerking moet worden afgebroken vanwege hoog oplopende en oncontroleerbare spanning.  De cliënt ervaart een veilige holding bij de behandelaar.  Het beëindigen van de behandeling zal waarschijnlijk leiden tot een verslechtering van het toestandbeeld.

x  x 

x

x x

5 Fase 1 – Algemene aspecten van de stabilisatiefase

Een affectief verwaarloosde man, die ernstige traumaklachten ontwikkelde na de uitzending naar Libanon, had last van een blijvend hoog spanningsniveau. Concrete traumaverwerkingstechnieken leidden tot heftige ontregeling en werden om die reden al snel stopgezet. Uiteindelijk werd hij na een moeizame procedure afgekeurd. Toevalligerwijs kon hij in een bouwkeet aan de rand van een natuurgebied gaan wonen, waar hij veel hand- en spandiensten verleende aan de boswachters die in ruil zijn uitzonderlijke woonsituatie gedoogden. Met een hulpverleningscontact van drie à vier keer per jaar kon hij zich prima handhaven.

77

6

6.1

6.2

6.3

Fase 1 – Psycho-educatie

Aspecten van traumatisering 6.1.1 Kwetsbaarheid 6.1.2 Toen en nu 6.1.3 Sleutelwoord: controle 6.1.4 Trauma: gedrag, emotie en veranderde cognities

80 80 80 80

Metaforen 6.2.1 Metafoor voor trauma: de bruiloft 6.2.2 Metafoor ter verklaring van uitstel van traumareacties: de kettingbotsing

81 82

Retraumatiseringsdriehoek 6.3.1 Analysemodel bij traumagerelateerde reacties 6.3.2 Aangrijpingspunt voor interventie

84 84 87

81

83

In de behandeling van complexe traumaproblematiek is het belangrijk om de cliënt (een gevoel van) controle over zijn situatie te geven. Een wezenlijk onderdeel van traumaproblematiek is immers dat de getroffene tijdens de ingrijpende gebeurtenis(sen) geen controle over de situatie had (Allen, 2001). Een manier daartoe is het geven van informatie over de klachten en problematiek waar de cliënt onder lijdt. Psycho-educatie kan het best aan het begin van een traumabehandeling gegeven worden. Het is daarbij van belang om de cliënt op symptoomniveau te informeren over zijn klachten. De meeste cliënten zijn niet bekend met de PTSS en de verschijnselen die erbij horen. Zij hebben doorgaans nog nooit gehoord van de term PTSS, hoewel er ook cliënten zijn die, bijvoorbeeld na eerdere behandeling, alles weten over PTSS. Het is te allen tijde zinvol om over de symptomen van complex trauma uitleg te geven. Mensen zijn vaak verrast dat hun verschijnselen ‘gewoon’ beschreven zijn. Dit biedt geruststelling, het gevoel erkend te worden en een idee van controle: ‘het is niet zo vreemd wat ik heb’, ‘het past bij wat ik heb meegemaakt’ en ‘ik ben niet de enige’. Hierna geven we een aantal voorbeelden van hoe traumakenmerken op psycho-educatieve wijze aan de cliënt kunnen worden uitgelegd.

80

Complex trauma

6.1

Aspecten van traumatisering

Enkele centrale aspecten van traumatisering kunnen de cliënt inzicht geven in zijn eigen symptomen en reacties: kwetsbaarheid, het verschil tussen toen en nu, controle en veranderde cognities. 6.1.1

Kwetsbaarheid

Een belangrijk doel van de psycho-educatie is de cliënt inzicht geven in en door welke situaties hij kwetsbaar is voor ontregeling door spanning en stress. Hierdoor kan de cliënt dergelijke situaties actief gaan vermijden. Dit is te vergelijken met de fase ‘besef van kwetsbaarheid’ in de VERS-training (Heesterman et al., 2004). Ook is het goed om belangrijke anderen, met name partner(s), in deze fase van de behandeling te betrekken. Zij realiseren zich nogal eens niet hoe kwetsbaar hun getraumatiseerde partner eigenlijk is. 6.1.2

Toen en nu

Een eenvoudige manier om de cliënt een handvat te geven om zijn reacties op gebeurtenissen te ordenen en beter te begrijpen, is het introduceren van de termen ‘toen’ en ‘nu’. Mensen die last hebben van traumagerelateerde problematiek, reageren vaak heftig op situaties in het ‘nu’ die lijken op een situatie van ‘toen’. Dat is veelal verwarrend voor cliënten en nog veel meer voor hun omgeving. Vaak kan het helpen om cliënten aan te leren hun eigen reacties te ordenen met behulp van de vraag: Is hoe ik nu reageer passend en in verhouding met de aanleiding? Indien de reactie te heftig is, spelen er aspecten van ‘toen’ mee. Ook de volgende vraag kan behulpzaam zijn: Zoals ik nu reageer, is dat van ‘toen’ of van ‘nu’? 6.1.3

Sleutelwoord: controle

De reacties van mensen na complex trauma kunnen ook worden gezien als een krampachtig trachten controle te krijgen. Die controle is bedoeld om te voorkomen opnieuw in een vergelijkbare traumatiserende situatie terecht te komen. Dat verklaart de verschijnselen van alertheid en de heftige reacties op traumagerelateerde prikkels (zoals overmatig agressief of angstig reageren). Helaas zijn dit soort systemen soms te scherp afgesteld en komen ze in actie wanneer daar eigenlijk geen objectieve aanleiding voor is. Er wordt geen onderscheid meer gemaakt tussen situaties die werkelijk bedreigend zijn en situaties die slechts een beetje lijken op ingrijpende omstandigheden in het verleden. Het is belangrijk om uit te leggen dat het brein buitensporig reageert op traumagerelateerde prikkels, ook al vertonen ze maar een geringe gelijkenis met het oorspronkelijke trauma (MacLean, 1990). Situaties die niet goed te overzien zijn, worden vaak als bedreigend ingeschat. In het begin van de behandeling is het zinvol om dat soort situaties niet op te zoeken. De client zal moeten leren onderscheid te maken tussen traumagerelateerde prikkels die objectief bedreigend zijn en traumagerelateerde prikkels die in het

6 Fase 1 – Psycho-educatie

hier-en-nu niet bedreigend zijn, maar hun bedreigende betekenis ontlenen aan ervaringen uit het verleden.

Een vrouw die door geüniformeerde soldaten is mishandeld, reageert met paniek bij het zien van uniformen en legerkleuren in het veilige land waar ze heen gevlucht is.

Een veteraan die zijn administratie had verwaarloosd, kreeg steeds meer aanmaningen en zijn telefoon en het gas werden afgesloten. Zijn situatie werd steeds chaotischer; hij raakte het overzicht kwijt en werd steeds alerter en gespannener. Hierdoor kon hij de actuele chaos niet adequaat oplossen en kwam hij in een vicieuze cirkel van controleverlies terecht. Zijn traumaherinneringen werden door dit controleverlies geluxeerd. Zijn situatie deed hem steeds meer denken aan de chaos en wanorde in het land waarheen hij was uitgezonden en waar hij vele traumatische ervaringen had opgedaan.

6.1.4

Trauma: gedrag, emotie en veranderde cognities

Uit de cognitieve theorieën is bekend dat gedrag, emotie en cognitie nauw samenhangen (Bögels & Van Oppen, 1999). Het kan goed zijn om de cliënt ook te informeren over de veranderende cognities ten gevolge van het trauma, die de basis zijn van gedrag en emoties. Vaak zal het overigens nog niet goed haalbaar zijn om dat in het beginstadium van een traumabehandeling te doen, omdat dan vooral de verstorende emoties en gedragingen op de voorgrond staan. In een later stadium kan echter wel door middel van cognities ingegrepen worden op het trauma, al dan niet in combinatie met verder nog te bespreken technieken uit fase 1 of fase 2.

6.2

Metaforen

Voor veel cliënten is het onbegrijpelijk en soms ook beangstigend dat ze zich in een actuele situatie net zo angstig of verdrietig kunnen voelen als in de traumasituatie van ‘toen’. Het kan voor cliënten verhelderend zijn om aan de hand van een metafoor uit te leggen wat de impact van een trauma op de psychische gesteldheid kan zijn. Metaforen kunnen een handig hulpmiddel zijn om psychologische mechanismen uit te leggen. Een metafoor verschaft wat afstand tussen de persoonlijke klachten en de theorie over de samenhang tussen klachten en gebeurtenissen. Voor cliënten die soms erg vastzitten in hun eigen situatie kan dit zeer behulpzaam zijn. Klachten worden nogal eens als egosyntoon ervaren en dit maakt het extra moeilijk om te beseffen dat

81

82

Complex trauma

sommige reacties op een gebeurtenis niet passend zijn bij de hedendaagse omstandigheden.

Een in Bosnië getraumatiseerde militair maakte veelvuldige agressieve incidenten mee. Hij vond het vervelend om telkens in dat soort situaties verzeild te raken, maar had een soort voorbestemd idee daarover: ‘Dat hoort blijkbaar bij mij.’ Voor hem was de metafoor van de bruiloft (zie hierna) een eyeopener: hij realiseerde zich toen pas dat zijn agressieve gevoelens niet bij hem hoorden, maar een link hadden met zijn oorlogservaringen in Bosnië.

Metaforen maken gebruik van beelden. Kennisoverdracht met gebruik van beelden is voor de meeste mensen aan te bevelen. De uitleg over bepaalde klachten wordt dan gekoppeld aan een beeld of een verhaaltje en die informatie wordt doorgaans makkelijker onthouden dan uitleg in woorden. Verder geeft het een anker om de uitleg uit de herinnering op te roepen. Metafoor voor trauma: de bruiloft

6.2.1

De metafoor van de bruiloft is in meer dan één opzicht een handige metafoor. Deze metafoor is ook voor mensen uit niet-Nederlandse culturen begrijpelijk, omdat een bruiloft in alle culturen eenzelfde soort verloop kent. De verschillen hebben te maken met de duur en de vorm van de ceremonies. Maar in alle culturen bestaat een trouwerij uit een officieel moment van inzegening, in combinatie met bijeenkomsten met familieleden en vrienden: meestal een maaltijd, een feest en/of een receptie. 6

De bruiloftsmetafoor Een bruiloftsdag is altijd druk en intens, en er gebeurt veel: de bruid wordt opgehaald, ritueel op gemeentehuis, lunch, kerkelijke inzegening, receptie, diner met toespraken en feest met toneelstukjes. Aan het einde van de drukke bruiloftsdag gaat het kersverse echtpaar de ‘donkere huwelijksnacht’ in. Vanaf dat moment verschijnen er in het hoofd fragmenten van gebeurtenissen die zich die dag hebben afgespeeld, als een soort korte filmpjes. Doordat de dag te intensief is geweest om alle gebeurtenissen direct te verwerken, gebeurt dat achteraf. Bij het kersverse echtpaar zullen de filmpjes na een paar dagen in frequentie zijn afgenomen, en na een week of twee geheel verdwenen. Zij hebben de bruiloftsdag ‘verwerkt’. Bij een traumatische gebeurtenis gebeurt in essentie precies hetzelfde. Het grote verschil is dat bij een trauma de kleine filmpjes in het hoofd (herbelevingen) nare filmpjes zijn en nare gevoelens veroorzaken. Nare gevoelens worden liever vermeden en daarom worden die filmpjes voortijdig gestopt. Dat belemmert de natuur-

6 Fase 1 – Psycho-educatie

lijke verwerking. Behandeling van traumatische gebeurtenissen is dan in de termen van deze metafoor het in een veilige omgeving op een gestructureerde wijze afspelen van deze ‘nare’ filmpjes. Metafoor ter verklaring van uitstel van traumareacties: de kettingbotsing

6.2.2

Soms is het voor mensen niet goed te begrijpen hoe het kan dat na een paar weken, maanden of jaren de herbelevingen van het trauma ineens naar boven komen. De volgende metafoor kan gebruikt worden om het optreden van reacties na schokkende gebeurtenissen uit te leggen. 6

De metafoor van de kettingbotsing Stel je voor dat je in je auto rijdt (dit voorbeeld verdient natuurlijk geen aanbeveling bij mensen die nog last hebben van de gevolgen van een auto-ongeluk). De auto voor je remt onverwacht heel hard en je kunt een botsing niet meer voorkomen. Daarna merk je dat jij van achteren ook bent aangereden: een kettingbotsing. In eerste instantie ben je nog een paar seconden een beetje verdoofd van de onverwachte gebeurtenis. Daarna ruik je benzine en word je je bewust van het risico op een ontploffing. Je grist snel je tas van de stoel naast je en zorgt dat je snel uit je auto bent. De eerste tien meter ren je. Dan kijk je aan de kant van de weg vanaf een veilige plek naar de ravage en word je je bewust van wat er gebeurd is. En pas na een minuut of vijf merk je dat je knieën beginnen te knikken en dat je een steen in je maag voelt of je verdrietig voelt. Dat is eigenlijk raar. Immers, de aanleiding voor die emotionele reacties was er al op het moment van de botsing. Blijkbaar is er in de menselijke hersenen een mechanisme waardoor lichamelijk overleven (en dus vluchten) voorrang heeft boven psychische verwerking. In dit voorbeeld leidt dat tot uitstel van de emotionele reactie van 5 minuten, maar dit kan ook een dag, een jaar of dertig jaar zijn.

Lichamelijk overleven gaat voor psychische beleving

Het natuurlijke mechanisme dat lichamelijk overleven voorrang geeft boven psychische beleving, betekent dat in ernstige traumatische situaties de psychische beleving van het trauma wordt uitgesteld. Dit is een toepassing van het principe flight, fight or freeze: het menselijk brein is erop ingesteld dat bij de confrontatie met een nare gebeurtenis de eerste, instinctieve optie is om te vluchten. Als dat niet direct mogelijk is, zijn we bereid om te vechten voor een uitweg. Maar als je door een of meer daders of door een situatie overweldigd wordt, zul je als het ware bevriezen. (Bij verkrachtingen leidt dit achteraf nogal eens tot schuldgevoel: waarom heb ik me niet verzet?) Zich overgeven aan de situatie biedt dan de beste kansen op zo min mogelijk beschadiging en vergroot de overlevingskansen.

83

84

Complex trauma

Een voorbeeld van dit principe is het gedrag van ‘nieuwkomers’ in een concentratiekamp: de meesten zullen binnen 10 seconden aanvoelen dat klagen over de behandeling (een vorm van vechten) alleen maar tot een nog slechtere behandeling zal leiden. In een dergelijke situatie leren mensen snel om reacties van – op zichzelf gezonde en assertieve – boosheid en verontwaardiging te onderdrukken. Hoe langer zo’n bedreigende situatie duurt, hoe langer deze reacties onderdrukt worden en hoe beter iemand uiteindelijk heeft geleerd de bijbehorende emoties weg te drukken en te vermijden. Indien de omgeving weinig aandacht heeft voor de belevingskant van de slachtoffers, wat zeker in post-oorlogssituaties het geval is, versterkt dit de vermijding. Het slachtoffer kan hierdoor op ‘natuurlijke’ wijze de vermijding van de traumagerelateerde emoties voortzetten. Dit mechanisme heeft ertoe geleid dat de meeste ernstig getraumatiseerde mensen na de Tweede Wereldoorlog voor een vermijdingsstrategie blijken te hebben gekozen (Bramsen, 1995). Dit komt ook overeen met het beeld van de eerstegeneratieslachtoffers die van oudsher behandeld worden in het Sinai Centrum of Centrum ’45. Dat waren meestal geen mensen die jarenlang ernstig belastende PTSS-klachten hadden gehad. Zij hadden veelal een relatief stabiel leven geleid, met hoogstens wat emotionele vervlakking, maar waren door externe luxerende factoren – vaak in de leeftijd tussen 50 en 60 jaar – in de problemen geraakt. Luxerende factoren zijn bijvoorbeeld kinderen die het ouderlijk huis verlaten, het verlies van werk of daar op een zijspoor geraakt zijn, spanningen met de echtgenoot en, lichamelijke ongemakken. Traumatische herinneringen die lange tijd succesvol vermeden waren, dienen zich dan nadrukkelijk aan.

6.3

Retraumatiseringsdriehoek

In het begin van de behandeling is het goed om uit te leggen dat de heftigheid van gevoelens niet altijd samenhangt met de directe aanleiding. Hiervoor is de ‘retraumatiseringsdriehoek’ te gebruiken, zie figuur 6.1. Dit model is direct afgeleid van het klassieke conditioneringmodel uit de gedragstherapie (Hermans et al., 2007). Het kan gebruikt worden als analysemodel (om inzicht te geven in het ontstaan van de klachten) en als aangrijpingspunt voor interventie (dus als handvat om de klachten te hanteren). Daarmee draagt het bij aan het herstel van controle over de eigen reacties. 6.3.1

Analysemodel bij traumagerelateerde reacties

Veel cliënten met complexe traumaproblemen lijden onder heftige PTSSklachten. Belangrijk kenmerk daarvan is dat zij door relatief kleine aanleidingen in het hier-en-nu buitensporige angst- of agressiereacties kunnen vertonen. Dit is natuurlijk problematisch voor de cliënt en zeker voor zijn naaste omgeving. Het kan tot gevolg hebben dat iemand bepaalde situaties gaat vermijden, zich sociaal onmogelijk maakt of in een sociaal isolement terechtkomt. Voorbeelden:

6 Fase 1 – Psycho-educatie

85

‘Het is niet…’

Situatie nu

associatie

Situatie toen

verwerking

R nu

Reactie toen

Figuur 6.1 Retraumatiseringsdriehoek.

iemand die heel agressieve gevoelens krijgt jegens mensen die kleine verkeersovertredingen maken; iemand die panisch reageert bij het zien van uniformen; iemand die van het brommend geluid van een laag overvliegend vliegtuig in elkaar krimpt van angst.

x 

x x

Het ontstaan van deze reacties is goed uit te leggen aan de hand van de retraumatiseringsdriehoek, bijvoorbeeld op een whiteboard of flap-over. Het startpunt is dat de cliënt in een bepaalde (neutrale) situatie door heftige gevoelens wordt overvallen. De retraumatiseringsdriehoek wordt dan opgebouwd met een stippellijn van ‘situatie’ linksboven (‘nu’ wordt later toegevoegd) naar ‘reactie’ (‘toen’ wordt later toegevoegd). Het heeft de voorkeur om dit te illustreren met een recente ervaring van de cliënt.

Een keurige en aan wellevendheid hechtende Iraanse man staat netjes te wachten, met zijn mandje in de rij voor de kassa bij de supermarkt. Plotseling dringt een Nederlandse jongen met zijn mandje vóór, in het kleine gat tussen de Iraanse man en zijn voorganger. De Iraanse man trekt wit weg, wordt woedend, begint te schelden in het Farsi, smijt zijn mandje met boodschappen op de grond en beent met grote passen de winkel uit. Buiten neemt zijn woede al snel af en ontstaat er bij hem grote schaamte over zijn gedrag.

86

Complex trauma

De ‘situatie’ (trigger) lijkt de ‘reactie’ uit te lokken; dit is aangegeven met de stippellijn. Indien de ‘reactie’ op een bepaalde gebeurtenis heftiger is dan de aanleiding rechtvaardigt, is er blijkbaar nog een andere bron die de heftigheid van de ‘reactie’ bepaalt. In de ‘situatie’ ligt blijkbaar iets besloten waardoor er een associatie ontstaat met een andere ‘situatie’. In de tekening wordt dit aangegeven door een lijn te trekken van ‘situatie’ (linksboven), waar ‘nu’ bij gezet wordt, naar ‘situatie’ (rechtsboven) van vroeger, waar ‘toen’ bij wordt gezet. De ‘situatie-toen’ (dit kunnen ook meer situaties zijn) veroorzaakt de niet vanuit het ‘nu‘ verklaarbare heftigheid van de ‘reactie’. Vervolgens kan gezocht worden naar de associatie tussen de ‘situatie-nu’ en de ‘situatie(s)toen’. ‘Toen’ kan daarbij overigens vijf minuten geleden zijn, maar ook vijftig jaar geleden. Soms weten cliënten direct welke situaties van ‘toen’ zijn aangeraakt. Soms kun je daar samen met de cliënt naar zoeken, door vragen zoals: Wat is het ergst aan de ‘situatie-nu’? Heb je wel eens een situatie meegemaakt die leek op deze situatie? Of: Wat was de eerste keer dat je een dergelijke ingrijpende situatie meemaakte? Hierbij zoek je een cognitief thema dat meestal in de sfeer van onmacht, onrechtvaardigheid of gevaar ligt. Dit thema is vaak direct herleidbaar naar een (of meer) diep ingrijpende incidenten uit het verleden, die de ‘situatie(s)-toen’ uit het schema vormen.

Voor de Iraanse man bleek de onrechtvaardigheid dat er zomaar iemand voordrong in de rij een associatie te veroorzaken met zijn traumatische ervaringen in de gevangenis van Iran. Achteraf realiseerde hij zich dat de enorme woede die op een niet te stoppen manier bij hem naar boven kwam, eigenlijk gericht was op de beulen die hem toentertijd hadden gemarteld.

De ‘situatie-nu’ is in het ‘nu’ meestal een enigszins beladen situatie, waar ook een passende ‘reactie-nu’ bij hoort. Dit kan worden aangegeven door aan de heftige ‘reactie-toen’, een klein uitstulping te tekenen met ‘reactie-nu’. Gevoelsmatig zal de cliënt het verschil tussen de ‘reactie-nu’ en de ‘reactietoen’ niet kunnen ervaren. Op het bord kan de uitleg ondersteund worden door alle ‘toen’-gedeelten in een andere kleur weer te geven dan de ‘nu’gedeelten! Cliënten herkennen hun reacties meestal direct in dit model. De waarde van het model is dat op een simpele en schematische wijze verklaard wordt hoe heel heftige reacties kunnen ontstaan. Vooral voor partners of anderen die nauw samenleven met de cliënt biedt dit model een prettige verklaring voor het soms heftige gedrag van de cliënt.

6 Fase 1 – Psycho-educatie

In het begin van de behandeling kwam de vrouw van de Indische oorlogsgetroffen cliënt ter kennismaking een keer mee. Tijdens het gesprek noemde zij het in haar ogen onnodige agressieve gedrag van haar man jegens puberjongens, die over de galerijen van hun flat renden. Dit was alleen maar uit kattenkwaad en ze maakte zich zorgen over dit gedrag van haar man. Toen de behandelaar deze situatie aan de hand van de retraumatiseringsdriehoek uitlegde, bleek er – ook tot verbazing van de cliënt – een heel duidelijke link te zijn met de zeer traumatische ervaringen van de cliënt tijdens de Bersiap-periode, direct na de Japanse capitulatie in Nederlands-Indië. In die tijd liepen er inlandse jongens, in dezelfde leeftijd als de jongens op de galerij, met speren bewapend. Zij hadden de cliënt met de dood bedreigd en voor zijn ogen mensen doodgestoken. Voor zijn vrouw werd zijn gedrag hiermee ineens verklaarbaar en vanaf dat moment kon zij er ook veel beter mee omgaan.

Voor de gedragstherapeutisch geschoolde lezer zal duidelijk zijn dat dit model niets anders is dan het model van de klassieke conditionering, zoals door Pavlov beschreven en zoals door Korrelboom en Ten Broeke (2004) uitgewerkt in het model van de betekenisanalyse. 6.3.2

Aangrijpingspunt voor interventie

De retraumatiseringsdriehoek kan ook gebruikt worden om uit te leggen hoe traumaproblematiek te behandelen is. Immers, als een van de zijden van de driehoek doorbroken zal worden, zal de heftige ‘reactie-toen’ niet meer optreden. Verbinding tussen ‘situatie-nu’ en ‘reactie-nu’ De verbinding tussen de situatie-nu en de reactie-ny hoeft niet doorbroken te worden. Dat is immers de gezonde en passende reactie. Verbinding tussen ‘situatie(s)-toen’ en ‘reactie-toen’ Het doorbreken van de verbinding tussen de situatie(s)-toen en de reactie-toen betekent dat wanneer iemand terugdenkt aan de traumatische situatie(s) van ‘toen’, er geen heftige reactie meer – in het ‘nu’ – optreedt. Dat kan wanneer iemand de klachten gerelateerd aan de herinneringen aan de ‘situatie-toen’ gaat verwerken zoals in fase 2 van het driefasenmodel aan bod komt. Op deze plek de driehoek doorbreken is de meest grondige en effectieve interventie, maar deze interventie is niet bij iedereen mogelijk, bijvoorbeeld als er te weinig psychische stabiliteit is. Een ander nadeel is dat deze interventie veel tijd kost. Associatieve verbinding tussen ‘situatie-nu’ en ‘situatie(s)-toen’ De essentie van deze verbinding is een cognitieve ‘fusie’ tussen de ‘situatie-nu’ en de ‘situatie(s)-toen’, waardoor beide situaties als hetzelfde worden beleefd. De cognitie overheerst dat de situatie van nu net zo bedreigend of beangstigend is als de situatie van toen. Op zich is dat functioneel: op deze manier waakt

87

88

Complex trauma

onze geest erover dat we niet zonder meer in een situatie kunnen terechtkomen die lijkt op een situatie waarin we eerder getraumatiseerd zijn geraakt. Dit alertheidssysteem is echter te gevoelig afgesteld en ook al bij kleine – vaak niet-relevante – overeenkomsten gaat het alarm af alsof de desbetreffende situatie de ernst heeft van de oorspronkelijke traumatische situatie. Deze overgevoeligheid voor traumagerelateerde prikkels die maar voor een heel klein gedeelte overeenkomen met het trauma, kan – theoretisch – ongedaan gemaakt worden door de cognitieve fusie te bestrijden met een meer correcte rationele gedachte. Dit kunnen rationele gedachten zijn waardoor het verschil in tijd tussen beide gebeurtenissen benoemd wordt (‘het is nu 2009 en niet 1947’) of het geografische verschil (‘dit is Nederland en niet Liberia’). Het best is om een rationele alternatieve gedachte te vinden die persoonlijk en passend is. Indien de cliënt dan merkt dat hij heftig gaat reageren, zou hij, theoretisch, de ‘reactie-toen’ kunnen stoppen door zich heel bewust te worden van deze alternatieve gedachte. Razendsnelle associaties Het probleem bij deze cognitieve aanpak is dat de kracht van de alternatieve rationele gedachte in het niet valt bij de kracht van de emotie van de ‘reactie-toen’. De neurologische verbinding tussen de cognitieve representatie van de ‘situatie-nu’ en de ‘reactie-toen’ komt in millisecondes tot stand. In ieder geval verloopt de verbinding te snel en te krachtig om de associatie door middel van de cognitieve verandering te kunnen doorbreken. Het gevolg daarvan is dat iemand die in de heftige ‘toen-reactie’ terechtkomt, emotioneel zeer alert en gespannen is als gevolg van een op psychoneurologische niveau actieve amygdala (MacLean, 1990). De alternatieve gedachte in de neocortex krijgt, vanuit basale overlevingsfuncties, weinig prioriteit in vergelijking met de hormonaal aangestuurde alarmfuncties van het lichaam. Ze zijn simpelweg niet krachtig genoeg om sturend te kunnen zijn. Aandacht van de eerste traumareactie wegleiden door middel van pijnprikkel Een techniek om de cognitieve boodschap van de hersenen toch over het voetlicht te krijgen, is de traumasystemen in de hersenen opnieuw te activeren en zo de aandacht van de eerste traumareactie af te leiden. Hiervoor is een krachtig signaal nodig en het meest bruikbaar lijkt daartoe een pijnprikkel. Er wordt dan – op een gecontroleerde en constructieve manier – gebruikgemaakt van een van de betekenissen die automutilatie kan hebben: het afleiden van de traumatische pijn door het toedienen van een andere pijnprikkel. De bedoeling is dat een cliënt als gevolg van de pijnprikkel ‘wakker’ schrikt uit de herbeleving en de afgesproken alternatieve gedachte kan oproepen: ‘Het is niet ..., maar ...’ Hoe kan een cliënt zich nu veilig een pijnprikkel toedienen? De hand is daarvoor de handigste en makkelijkst toegankelijke plek. Een geschikt voorwerp moet makkelijk mee te nemen zijn, niet al te opvallend zijn en een beheersbare pijnprikkel kunnen toedienen. Welbekend is het gebruik van een simpel elastiekje om de pols, dat de cliënt tegen zijn pols kan laten ‘spatten’. Het nadeel is echter dat dit ook een wat bestraffend bijeffect heeft. Na veel experimenteren lijkt het zogenaamde T-stukje van zo’n 4 cm dat drie

6 Fase 1 – Psycho-educatie

waterleidingbuizen met elkaar kan verbinden (figuur 6.2) het best te voldoen aan de genoemde eisen. Als je erin knijpt levert het vrijwel altijd een lichte pijnsensatie in de hand op. Het is makkelijk mee te nemen, bijvoorbeeld in een broekzak, en zelfs toe te passen terwijl je het in je broekzak houdt. Er zijn zeer goede ervaringen met het T-stukje opgedaan. Overigens zou ook goed een ander voorwerp gebruikt kunnen worden, dat aan dezelfde functionele (wel pijnprikkel, geen risico op misbruik in de vorm van automutilatie, makkelijk mee te nemen en overal verkrijgbaar) eisen voldoet. We zijn echter nog geen voorwerp tegengekomen dat daaraan beter voldoet dan het T-stukje. Bij sommige cliënten werkt het direct, bij anderen werkt het meer symbolisch, als een positieve selffulfilling prophecy: ze weten dat ze een middel hebben om zichzelf te beheersen en alleen al daardoor beheersen ze zichzelf beter. Maar bij sommige cliënten werkt het in het geheel niet.

Figuur 6.2 T-stuk om een milde pijnprikkel toe te dienen.

Linking object Het T-stukje kan overigens ook als een linking object met de behandelaar en de therapiesituatie gaan fungeren. Het bij zich dragen van een voorwerp dat verbonden is met de veilige therapiesituatie, kan zijn gevoel van veiligheid al wat vergroten. Dit zal ertoe leiden dat het gevoel van veiligheid in het ‘nu’ groter is en associaties met traumatische gebeurtenissen minder snel gelegd zullen worden. 6

Retraumatiseringsdriehoek Stel vast welke situatie een trigger is voor het optreden van heftige (traumagerelateerde) reacties.  Vraag na wat het ergste is aan de trigger en vraag vervolgens wanneer de cliënt dat eerder in zijn leven in ernstige mate heeft meegemaakt. Zo wordt het trauma (of cluster van traumatische situaties) dat de heftige reactie veroorzaakt geïdentificeerd.  Illustreer dit op een bord of flap-over in de vorm van de retraumatiseringsdriehoek.

x 

x

x

89

90

Complex trauma

Leg uit dat de heftige reactie eigenlijk verkeerd geadresseerd is en vooral behoort bij het oorspronkelijke trauma (of cluster van traumatische situaties).  Bedenk samen met de cliënt een zin om de verbinding tussen de trigger en het trauma, die qua betekenis in elkaar lijken over te gaan, weer uit elkaar te trekken. Dit moet een zin zijn met de globale betekenis ‘het is nu nu en niet toen’.  Introduceer het T-stuk als een voorwerp dat de cliënt met een milde pijnprikkel wakker laat schrikken uit de traumarespons, waarna de cliënt het van tevoren afgesproken zinnetje kan oproepen en herhalen.  Laat de cliënt hiermee een aantal malen oefenen voor de volgende sessie.  Evalueer het effect.

x 

x

x

x

x

7

Fase 1 – Controletechnieken

7.1

Verbeteren zelfzorg 7.1.1 Balans in dag- en nachtritme 7.1.2 Ordening van actuele problemen

92 92 92

7.2

Crisisplan

93

7.3

Slaaphygiëne

94

7.4

Omgang met middelengebruik

96

7.5

Dissociatie en grounding 7.5.1 Afwachten 7.5.2 Zitten en kijken 7.5.3 Kleuren 7.5.4 Stevig staan of zitten 7.5.5 Zintuigelijke waarneming 7.5.6 Naar concrete informatie vragen 7.5.7 Fysieke activiteit

97 97 98 98 98 98 100 100

7.6

Het bewuste nu: mindfulnesstechnieken

101

7.7

Rationele rehabilitatie bij PTSS

102

Bij mensen met complexe traumaproblematiek is er veelal sprake van een opeenstapeling van problemen, waardoor ze het overzicht over het actuele leven verloren zijn. Dit verlies van controle over de actuele levenssituatie kan op zichzelf weer een trigger zijn voor het optreden van traumagerelateerde reacties en mensen moedeloos en hopeloos maken. Het is daarom belangrijk om in het begin van de behandeling de cliënt te helpen om meer controle over zijn levenssituatie te krijgen, zodat de dagelijkse stress afneemt en niet toeneemt.

92

Complex trauma

7.1

Verbeteren zelfzorg

Langdurige traumaklachten gaan veelal gepaard met depressieve klachten. Dit is een gevolg het vermijden van triggers die traumareacties oproepen. Iemand onderneemt daardoor steeds minder activiteiten die ook een prettig gevoel en zelfbevestiging zouden kunnen opleveren. Daarnaast gaan de traumatische klachten nogal eens samen met depressogene cognities zoals ‘ik ben niet de moeite waard’ en ‘mijn leven is onbelangrijk’. Tot slot veroorzaakt de verhoogde alertheid dat iemand vooral heel sensitief is voor potentiële triggers; de gewone dingen van het leven worden minder belangrijk of krijgen minder aandacht. Deze combinatie van vermijding van situaties en minder waarde hechten aan gewone dingen leidt ertoe dat er minder prettige en plezierige momenten in het leven zijn. Daarbij is er vaak wel een overvloed aan herbelevingen en nachtmerries is. Dit vergroot de kans op het ontwikkelen van een sombere stemming. Ook is de levenssituatie na het trauma nogal eens somber makend (denk aan vluchtelingenkampen of asielzoekerscentra). Verwaarlozing van zelfzorg is dikwijls het gevolg, hetgeen de depressieve klachten niet doet afnemen. Eenvoudige en effectieve interventies bij het begin van de behandeling die gericht zijn op het verbeteren van de zelfzorg kunnen noodzakelijk zijn: om het stimuleren van aandacht voor regelmatige en gezonde voeding, hygiene, schone kleren en een opgeruimde woonplek. De verminderde zelfzorg betreft vaak ook achterstallige administratie. Dit kan betekenen dat aandacht is aangewezen voor ordening van papieren, het saneren van schulden of een uitkering regelen. Deze praktische interventies kunnen in het begin van een complex traumabehandeling al snel tot aanmerkelijke verbetering van de stemming leiden. 7.1.1

Balans in dag- en nachtritme

Een verstoord dag- en nachtritme kan duiden op het bestaan van depressieve klachten. Het kan echter ook een manier zijn om traumagerelateerde prikkels te vermijden. Door minder contacten met anderen zullen er ook minder traumaluxerende triggers zijn. Een verschoven dag- en nachtritme leidt op wat langere duur tot een gevoel van controleverlies: niet meer meedoen aan het maatschappelijk verkeer en verlies van het contact met andere mensen. Het is van belang om de functie van het verschoven dag- en nachtritme helder te krijgen en dan te bespreken hoe de cliënt op een meer adequate manier kan omgaan met het voordeel dat een verschoven dag- en nachtritme oplevert. 7.1.2

Ordening van actuele problemen

Als er veel actuele problemen in het leven van de cliënt zijn, is een eerste belangrijke maatregel om hier enige structuur in aan te brengen. Een relatief eenvoudige en overzichtelijke manier is om samen met de cliënt op een flapover de verschillende problemen en probleemgebieden te inventariseren.

7 Fase 1 – Controletechnieken

Als alle problemen in kaart zijn gebracht, worden de problemen op urgentie beoordeeld (wat moet wanneer gebeuren). Vervolgens worden concrete afspraken voor de korte termijn gemaakt. Het is goed deze actielijst op papier te zetten en voor de komende sessies als richtinggevend te beschouwen. Een dergelijke structurering zal het gevoel van controle over de huidige levensomstandigheden versterken, de stemming verbeteren en daardoor de intensiteit van de traumaklachten verminderen.

7.2

Crisisplan

Kenmerkend voor complexe traumaproblematiek is veelal de oncontroleerbare overspoeling door herbelevingen en sombere en angstige gevoelens. Het kan behulpzaam zijn om een crisisplan te maken om te voorkomen dat de cliënt vervalt in destructieve copingstijlen in geval van overspoeling. Veel van deze copingstijlen, zoals te veel drinken, automutilatie, ruzie zoeken, drugsgebruik of hard autorijden, blijken op de korte termijn zeer effectief, maar op de iets langere termijn destructief. In het crisisplan worden omstandigheden benoemd die een crisis tot gevolg kunnen hebben en wat goede maatregelen zijn om de bijbehorende hevige emoties te kunnen hanteren. Belangrijke kenmerken van een crisisplan zijn: in een vroeg stadium maatregelen nemen om een crisis te voorkomen, bijvoorbeeld niet kijken naar oorlogsfilms of films met verkrachtingsscènes. Maatregelen om emoties constructief in hevigheid te laten afnemen kunnen inhoudssymmetrisch zijn, bijvoorbeeld: schrijf op wat je ervaart. Maar het kan ook op een inhoudsasymmetrische manier. Dan wordt bewust geprobeerd om andere – meer constructieve – emoties op te roepen, ter vervanging van ‘crisisemoties’, bijvoorbeeld afleiding zoeken of inspannende activiteiten ondernemen die tot lichamelijke vermoeidheid zullen leiden, waarbij ook gevoelens van boosheid kunnen afvloeien en die ook voldoening over de geleverde prestatie kunnen opleveren. Denk daarbij aan sporten (fietsen op de hometrainer of buiten, hardlopen of wandelen), maar ook aan huishoudelijke karweitjes: dweilen kan een constructieve manier zijn om emoties weg te boenen! Het kan handzaam zijn om in het crisisplan een aantal, bijvoorbeeld tien, dingen op te schrijven die gedaan kunnen worden bij overspoeling door lastige emoties en die helpen om dat gevoel te doorstaan en te verdragen (Dorrepaal et al., 2008). Een leuke vorm voor een crisisplan kan een (paradoxaal) recept zijn. Dan wordt beschreven hoe een crisis moet worden veroorzaakt: ‘Men neme ...’ De bedoeling daarvan is dat de cliënt zich bewust wordt van de aanleiding tot een crisis. Daardoor kunnen risicovolle momenten eerder herkend worden en kunnen tijdig maatregelen genomen worden om de crisis af te wenden. Het is handig om telefoonnummers op te nemen van mensen die gebeld kunnen worden wanneer zich onverhoopt een crisis voordoet. Soms maken mensen met anderen afspraken over wat te doen en te laten in geval van een crisis. Een crisisplan moet op een toegankelijke plek worden opgeborgen.

93

94

Complex trauma

Voorbeelden van crisisplannen ‘Als ik in paniek en ‘over de rooie’ ben, heb ik afgesproken N. te bellen. Ik heb met haar afgesproken dat ik alleen maar 10 minuten wil uitrazen over wat er allemaal door me heen gaat en dat zij niets hoeft te doen, behalve mij aan te horen. Nadat ik de hoorn erop heb gegooid, belt zij na 10 minuten terug om te kijken hoe het met me is. Indien nodig komt zij dan langs of zal ze iemand waarschuwen. Als ik weer dat rotgevoel krijg, ga ik de krant van begin tot einde lezen. Daarna, of eerder als ik dat wil, verscheur ik die krant in kleine stukken en ruim al die stukken op in de prullenbak. Dan ga ik minutieus mijn kamer opruimen en schoonmaken, totdat ik rustig ben geworden. Als dat nog niet voldoende is, ga ik verder met schoonmaken: de wc schoonmaken, de gang schrobben. Als ik me weer wat beter voel, ga ik wat leuks doen: een kop koffie drinken met wat lekkers en naar een leuk tv-programma kijken of ik ga naar de winkel en ga spullen kopen zodat ik een lekkere maaltijd voor mezelf kan maken.’

7.3

Slaaphygiëne

Bij mensen met (complexe) traumaproblematiek spelen bijna altijd slaapproblemen. Die kunnen in de eerste plaats ontstaan door veel piekeren, omdat er dingen uit de hand zijn gelopen, er veel problemen zijn of de cliënt het gevoel heeft zijn grip op het leven te verliezen. Maar slaapproblemen kunnen ook ontstaan door een rommelig en ongestructureerd levenspatroon, waardoor slordig met het dag- en nachtritme wordt omgegaan, wat de kwaliteit van de slaap meestal niet ten goede komt. In de derde plaats kunnen nachtmerries en/of herbelevingen de slaap negatief beïnvloeden. Vaak proberen mensen het slapen uit te stellen om daarmee de nachtmerries te vermijden. De slaapproblemen kunnen versterkt of instandgehouden worden door het ontbreken van een goede ‘slaaphygiëne’. Dat wil zeggen dat iemand gewoontes heeft ontwikkeld die de slaap niet bevorderen. Voorbeelden daarvan zijn: x alcoholhoudende  drank drinken om sneller in slaap te vallen, wat leidt tot een onrustige slaap en slechte kwaliteit van de slaap; x ter  afleiding naar de tv kijken tot je in slaap valt, wat vaak ook een onrustiger slaap tot gevolg heeft; x een  te hoge temperatuur in de slaapkamer; x vlak  voor het slapengaan actieve dingen doen, zoals een spannende film kijken, veel bewegen of nog even wat administratie doen; x cafeïnehoudende  dranken zoals koffie, thee of cola nuttigen vlak voor het slapengaan.

7 Fase 1 – Controletechnieken

Relatief eenvoudige maatregelen, die soms zeer effectief kunnen zijn, staan in het kader. 6

Slaaphygiëne bevorderen Schone lakens. Een goed ondersteunend bed.  Een goed geventileerde slaapruimte.  Een goede temperatuur, dat betekent vooral niet te warm.  Niet te warme slaapkleding, maar ook niet te koude.  Geen spanningsverhogende stimuli in de slaapkamer (bijv. liever geen tv of muziek, tenzij echt functioneel om rustig in slaap te vallen).  Traumagerelateerde triggers verwijderen.  Voorwerpen die geassocieerd worden met een gevoel van veiligheid op het nachtkastje, om zich snel veilig te voelen bij wakker worden uit een nachtmerrie. Een voorbeeld is klein lampje met als doel zich snel te kunnen oriënteren in de slaapkamer als iemand veel last heeft van nachtmerries en gedesoriënteerd wakker wordt.  Een slaapvoorbereidingsritueel om een rustige overgang naar de nachtrust te maken. Daarmee wordt het lichaam voorbereid op het slapengaan, bijvoorbeeld rustig de deuren dicht doen, spullen opruimen, lichten uitdoen, wassen en tandenpoetsen.  Op vaste tijden gaan slapen en wakker worden.  Niet te veel alcohol, geen koffie of andere cafeïnehoudende dranken nuttigen vlak voor het slapengaan.  In bed wat lezen, maar natuurlijk geen spannende lectuur.  Naar zachte rustgevende muziek luisteren, mits je automatisch afslaande geluidsapparatuur hebt.

x  x  x x x x

x x

x

x x

x x

Indien iemand toch lang wakker ligt, is het goed om niet eindeloos te blijven liggen draaien en piekeren in bed. Het bed kan daardoor een aversieve plek voor het slapen worden. Beter is het om na een half uur wakker liggen uit bed te gaan en iets te doen, niet te actief, om even de aandacht ergens anders op te richten, als het maar rustig is: een rustige film, een ommetje buiten maken. Bij veel piekeren kan het raadzaam zijn om de gedachten te gaan structureren (zie par. 9.7). In paragraaf 9.6 is beschreven hoe kan worden omgegaan met nachtmerries.

95

96

Complex trauma

Van belang ook is om te zorgen dat er voldoende ‘slaapdruk’ is; dat wil zeggen dat er overdag voldoende activiteiten zijn ondernomen, zodat er ook de fysieke behoefte is om uit te rusten. Tussendoorslaapjes worden daarom afgeraden bij mensen met slaapproblemen, omdat daardoor de slaapdruk afneemt (Kerkhof et al., 2010). Het is dan beter om (natuurlijk met enige moeite) wakker te blijven tot het de gebruikelijke tijd is om naar bed te gaan, want anders wordt het slechte nachtelijke slapen bekrachtigd.

7.4

Omgang met middelengebruik

De last van herbelevingen, nachtmerries en voortdurende alertheid is groot bij mensen met complexe traumaproblematiek. Vanzelfsprekend gaan ze dan op zoek naar mogelijkheden om minder last te hebben van die klachten. Sommigen doen dat door door het gebruiken van middelen met een verdovend effect, zoals alcohol, softdrugs of harddrugs. De dubbele diagnose posttraumatische stresstoornis en een vorm van middelenmisbruik blijkt zeer vaak voor te komen (Emmelkamp & Vedel, 2007). Dit is over het algemeen een ingewikkeld probleem, omdat er allerlei vervelende bijeffecten zijn: verslaving, maatschappelijk disfunctioneren en financiële problemen. Er is dan vaak een chronisch instabiele situatie. Stoppen met het gebruik van deze middelen zou de stabiliteit en het functioneren kunnen verbeteren, maar leidt ook direct tot het weer oplaaien van de verdoofde traumaklachten. Tegelijkertijd is juist door het gebruik van deze middelen de situatie te instabiel om de oorzaak van de verslaving (de herbelevingen, nachtmerries en alertheid) te gaan behandelen. In veel richtlijnen voor behandeling (Emmelkamp & Vedel, 2007) staat dat bij middelenmisbruik moet worden begonnen met het afbouwen van het middelengebruik. De ervaring bij mensen met complexe traumaproblematiek is dat dit geen realistische aanpak is, tenzij er sprake is van zeer ernstige verslavingsproblematiek. Het is vaak wel haalbaar om op twee fronten tegelijk te werken: goed in kaart brengen wat en hoeveel iemand gebruikt, en nagaan wat de functie van het gebruik is. Dan kan worden getracht alternatieven voor de functies van het gebruik te zoeken. Medicatie kan een goed en acceptabel alternatief zijn. Soms is het meest reëel dat er een ‘acceptabel’ middelengebruik van softdrugs of alcohol blijft. Indien een ernstige verslavingsproblematiek (fors harddrugsgebruik of ernstig ontregelend alcoholmisbruik) op de voorgrond staat, kan gedacht worden aan een parallelle behandeling gericht op detoxificatie bij een verslavingsinstelling. Jonge mensen, bijvoorbeeld jonge veteranen, blowen nogal eens (flink). Bij wat oudere vluchtelingen uit landen zoals Iran of Afghanistan komt opiumgebruik voor, terwijl vluchtelingen uit Midden-Afrika soms qat gebruiken (kauwen op de bladeren van de qatplant).

7 Fase 1 – Controletechnieken

7.5

Dissociatie en grounding

Een belangrijk kenmerk van traumaproblematiek is dat er sprake is van vervreemding van het hier-en-nu. Cliënten kunnen bijvoorbeeld in een herbeleving geraken, waarbij ze gevoelsmatig uit het ‘nu’ en in het ‘toen’ gaan. Ze dissociëren en zijn zich niet langer volledig bewust van de realiteit van het moment. Dit gebeurt vooral wanneer de huidige omstandigheden als te bedreigend worden ervaren. Dit soort ‘wegrakingen’ zijn meestal niet ernstig. De belangrijkste taak voor de behandelaar is uitstralen dat alles onder controle is. Deze houding zal de cliënt in ieder geval een gevoel van veiligheid bieden. De belangrijkste therapeutische maatregel op zo’n moment is het bieden van een veilige holding. Dissociatie Dissociëren is geen verontrustend verschijnsel. Het is vooral een signaal dat het brein uitzendt als waarschuwing dat voor de cliënt een grens is overschreden. De cliënt is blijkbaar niet bij machte om op een andere, constructieve manier aan te geven dat het niet meer gaat. Dissociëren kan op allerlei manieren gebeuren: iemand die ineens niet meer reageert en voor zich uit staart of iemand die (ogenschijnlijk) flauwvalt. Hysterische presentaties kunnen ook voorkomen, maar het is goed om daar niet al te snel aan te denken. Dissociatie is vooral een beschermingsmaatregel van de menselijke geest. In geval van ernstige dissociatie is het vooral belangrijk dat de behandelaar het hoofd koel houdt en de vitale levensfuncties in de gaten houdt: ademt de cliënt nog rustig en is de polsslag in orde? Indien er twijfels bestaan over de gezondheid, dient natuurlijk een arts te worden gewaarschuwd. Voor de behandelaar is het goed te analyseren op welk moment een cliënt precies gaat dissociëren: wat dacht de cliënt of wat vertelde hij of wat vroeg de behandelaar? Dit biedt informatie over de stresstolerantie en daarmee kan in het verloop van de behandeling rekening worden gehouden. Grounding In deze paragraaf worden verschillende groundingtechnieken besproken. Grounding wordt door Najavits (2007) omschreven als ‘sensorische focus om de cliënt af te leiden van nare emoties’. Groundingtechnieken kunnen een hulpmiddel zijn om cliënten in het hier-en-nu te houden of om ze daarin terug te brengen. Over het algemeen zijn deze technieken maar beperkt onderzocht in randomized controlled trials. We beschrijven hier vooral de practice-based ervaringen. 7.5.1

Afwachten

Als iemand niet meer reageert op wat de behandelaar zegt of op prikkels uit de omgeving (bijv. bewegende hand voor ogen) of als iemand echt is weggevallen (tegen de muur gezakt, scheefgezakt in de stoel of op de grond gevallen), is het het beste om rustig af te wachten tot de cliënt weer bijkomt en in het hier-en-nu terugkomt. Het is raadzaam om de situatie hardop te benoemen, bijvoorbeeld: ‘Ik krijg geen contact met u. Ik ga daarom even achter mijn bureau werken, tot u weer contact met mij kunt maken.’ In groepsbe-

97

98

Complex trauma

handelingen is het in zo’n geval goed om rustig verder te gaan en de groepsleden te informeren. Wanneer de cliënt weer ‘terug’ is, kan gevraagd worden of hij er nu wat over wil zeggen of later, na eerst even te zijn bijgekomen. Meestal duurt het ‘weg-zijn’ niet langer dan een minuut of tien. 7.5.2

Zitten en kijken

Een heel simpele instructie om een cliënt te stimuleren naar het hier-en-nu terug te keren, is de cliënt te vragen rechtop te gaan zitten, het hoofd rechtop te houden zodat hij om zich heen kan kijken en te vragen of de cliënt met zijn ogen contact wil maken. Veelal hebben cliënten die in een herbeleving schieten of anderszins wegraken de neiging hun hoofd te buigen en naar beneden te kijken en zich daarmee ook meer af te sluiten voor prikkels in het hier-ennu. Door het oogcontact krijgt de cliënt weer prikkels uit het hier-en-nu en kan hij minder in de herbeleving of dissociatie blijven. 7.5.3

Kleuren

In aanvulling op het oogcontact kan de behandelaar de cliënt vragen om hardop alle voorwerpen van een bepaalde kleur in de kamer te benoemen. Dat dwingt de cliënt om met zijn aandacht naar het hier-en-nu te gaan en ook zijn stem in het hier-en-nu te gebruiken en te horen. Bij dit soort technieken wordt gebruikgemaakt van een contraconditioneringsprocedure (Korrelboom & Ten Broeke, 2004). Die is toepasbaar wanneer de aandacht van de cliënt uitgaat naar een herbeleving van ‘toen’, wat leidt tot een vervelende emotionele reactie. De behandelaar kan de cliënt dan stimuleren zich actief te richten op het ‘hier-en-nu’: stimuli in de ruimte of situatie waar hij is. De cliënt kan daardoor zich minder richten op de prikkels die bij de herbeleving horen. Hier zijn natuurlijk vele varianten op te bedenken: beschrijven welke kleding iemand aan heeft, een schilderij aan de muur beschrijven enzovoort. 7.5.4

Stevig staan of zitten

Een eenvoudig hulpmiddel om de cliënt te verleiden met zijn aandacht in het hier-en-nu te blijven, is de cliënt vragen om zich heel bewust te zijn van hoe hij staat of zit: ‘Concentreer je op de plekken waar je lichaam contact maakt met de stoel’, ‘Concentreer je op de plekken waar je voeten, door je schoenen heen, contact met de grond maken’, ‘Voel waar de druk van je lichaam op de stoel het grootst is.’ 7.5.5

Zintuigelijke waarneming

Een andere mogelijkheid om de aandacht actief in het hier-en-nu te houden, is de cliënt te vragen om zich te richten op wat hij gewaarwordt via de vijf zintuigen en dat hardop te benoemen. De vijf zintuiglijke waarnemingen zijn zien, horen, ruiken, voelen en proeven. De instructie luidt als volgt.

7 Fase 1 – Controletechnieken 6

De vijf zintuigen De mens heeft vijf zintuigen, die altijd actief zijn, ook als je met je gedachten heel ergens anders bent. Je aandacht richten op wat je zintuigen waarnemen kan je helpen om je meer bewust te worden van het hier-en-nu, waardoor er minder concentratie en aandacht overblijft voor de nare dingen uit je verleden. x Vertel  mij eens hardop wat je op dit moment, deze seconde, ziet met je ogen. Wat maakt de meeste indruk van datgene wat je ziet? x Richt  je eens op wat je op dit moment hoort. Kun je aangeven waar dat geluid vandaan komt? Welk geluid trekt je aandacht het meest? x Richt  je eens op de geuren die op dit moment tot je komen. Herken je die geuren? Welke geur valt je het meeste op? x Richt  je eens op je tastzintuigen. Waar ervaar je dat je lichaam iets anders raakt, bijvoorbeeld waar je lichaam de stoel raakt. Wellicht voel je de lucht langs je gezicht bewegen. Welke tastsensatie hindert je op dit moment het meest? x In  je mond, vooral op je tong, zitten smaakpapillen, waarmee je kunt proeven. Wat proef je op dit moment? Is het zoet, zout, bitter? Is het prettig of vervelend of neutraal? Merk je nu dat je met je aandacht en concentratie meer in het hieren-nu bent gekomen? Deze oefening kun je zelf heel makkelijk doen, op bijna elk moment en bijna elke plek.

Deze oefening is nauw verwant aan technieken uit de mindfulness. Bij mindfulness gaat het erom dat je met behulp van meditatieve technieken zoveel mogelijk in het ‘nu’ bent (Segal et al., 2002); zie verder paragraaf 7.6. In de zintuigoefening van Dorrepaal wordt cliënten geleerd zich te richten op kijken, luisteren en op innerlijke ervaringen (Dorrepaal et al., 2008). In de oefening zit een opbouw: allereerst richt de cliënt zich op vijf ervaringen die hij ziet door ze of hardop of zonder geluid tegen zichzelf te zeggen. Daarna volgen vijf geluiden waar hij naar luistert en vervolgens vijf (lichaams)sensaties die hij voelt bij zichzelf (beweging, houding, temperatuur). Daarna richt hij zich op vier van die belevingen, dan op drie, op twee en ten slotte op één, waardoor de beleving van het hier-en-nu steeds sterker wordt. In het begin kan de cliënt door de wisseling van concentratieobjecten voldoende spanning ervaren om in het hier-en-nu te blijven. Door zich geleidelijk aan op minder verschillende objecten te richten, zal de cliënt steeds geconcentreerder in het hier-en-nu moeten en kunnen blijven. Het is raadzaam deze oefening eerst voor te doen.

99

100

Complex trauma

Een variant hierop is doelbewust sterke sensaties oproepen (Dorrepaal et al., 2008), bijvoorbeeld door een ijsblokje in de hand te nemen. Hierdoor wordt de aandacht afgeleid van een angstoproepende situatie. Andere wegen om sterke sensaties te provoceren zijn een stressbal, een elastiekje om de pols doen en daaraan trekken of naar harde muziek luisteren. 7.5.6

Naar concrete informatie vragen

Een volgende manier om de aandacht terug te brengen naar het hier-en-nu is de cliënt zich te laten richten op concrete en feitelijke informatie, bijvoorbeeld data. Vraag de cliënt welke datum het vandaag is en vervolgens op welke dag van de week een bepaalde datum in de volgende maand valt. Of vraag naar iemands verjaardag en vraag hoeveel dagen dat nog duurt vanaf nu. Variaties daarop zijn vragen of de cliënt vanaf duizend met drie tegelijk naar beneden wil tellen of wat de cliënt gisteren gegeten heeft. De essentie van deze techniek is om door middel van vragen hersenactiviteit te stimuleren die aandacht en concentratie vergen, die daardoor niet meer beschikbaar is voor herbelevingen of denken aan andere traumagerelateerde zaken. 7.5.7

Fysieke activiteit

Fysieke activiteit kan ook een goed hulpmiddel zijn om de aandacht naar het nu te leiden. Eenvoudige activiteiten kunnen in de spreekkamer worden uitgevoerd. Je kunt bijvoorbeeld een tennisbal naar de cliënt gooien; de cliënt moet dan wel met zijn aandacht naar het vangen van de bal toe. Wat in de spreekkamer ook heel goed werkt, is de cliënt vragen om zo lang mogelijk op één been te gaan staan. Om dat te kunnen doen, moet hij zijn aandacht richten op het bewaren van het evenwicht. Buiten de spreekkamer kan sporten een goed hulpmiddel zijn om in het hier-en-nu te blijven, bijvoorbeeld fietsen, hardlopen of de sportschool bezoeken. Schoonmaken kan ook een zinvolle afleidende activiteit zijn, die ook nog constructief is. Ook in de tuin werken heeft deze functie: omspitten, harken, snoeien, vegen, graven. Een andere mogelijkheid is een spelletje op de computer of spelcomputer doen. Veel van die spelletjes vergen een hoge concentratie en leiden tot mentale vermoeidheid, waardoor de cliënt ook beter kan slapen. Ook valt te denken aan activiteiten in de hobbysfeer die een bepaalde concentratie vergen, zoals moeilijke legpuzzels maken, sudoku’s oplossen, borduren of bouwpakketten in elkaar zetten. Van het spelen van het computerspel tetris is aangetoond dat het aantal flashbacks vermindert na een relatief licht trauma (Holmes et al., 2009). Verwacht mag worden dat het ook een afleidend effect zal hebben, omdat mensen zich in het algemeen maar op één ding tegelijkertijd kunnen concentreren.

7 Fase 1 – Controletechnieken

7.6

Het bewuste nu: mindfulnesstechnieken

Mindfulness betekent met je aandacht in het hier-en-nu zijn. Daarbij wordt gebruikgemaakt van eeuwenoude meditatietechnieken uit het boeddhisme. De werkzaamheid van mindfulness in de GGZ is uitgebreid bewezen door onderzoek naar de preventieve werking van mindfulness bij depressies (Segal et al., 2002). Deze technieken zijn ook effectief bij angststoornissen (Brantley, 2007). Het vereist echter wel enige oefening voordat mindfulnesstechnieken succesvol kunnen worden toegepast (Schurink, 2009). De essentie van deze meditatietechnieken is dat mensen leren om bij heftige emoties niet weg te drijven op de grillige stromen van de emoties, maar zich bewust te worden van wat hen overkomt, daarnaar te kijken en er dus enige afstand van te nemen. Zodoende wordt er een mogelijkheid gecreëerd om te kiezen of je wilt meegaan met die emotie of die gedachte. Dat is wezenlijk anders dan bij veel van de hiervoor genoemde technieken of bij het stopmechanisme waarmee de nare herinneringen of herbelevingen actief worden weggedrukt of vermeden (zie par. 9.2). Bij de mindfulnesstechnieken worden alle gedachten en gevoelens, en dus ook nare gedachten en gevoelens zoals herbelevingen en intrusies, welwillend en onbevooroordeeld ontvangen. Ze mogen er dus zijn, omdat ze er zijn. De cliënt leert dat hij dit soort gevoelens en gedachten wel kan hebben, maar dat hij zich er niet aan over hoeft te leveren. Door de meditatietechniek leert hij als het ware met enige afstand zijn gevoelens en gedachten waar te nemen. Gedachten en gevoelens veranderen of verdwijnen na verloop van tijd vanzelf ‘zoals wolken aan de lucht: ze komen, ze zijn er en ze gaan weer’. Dit is een van de metaforen uit de mindfulness (Schurink, 2009). Mindfulnesstechnieken maken ook deel uit van trainingen voor het omgaan met borderlineproblematiek, zoals de VERS-training (Heesterman et al., 2004). Indien deze basistechnieken goed zijn aangeleerd, kunnen dit zeer effectieve technieken zijn. Doordat bij acute en heftige emoties de lagere delen van onze hersenen een soort alarmfase afkondigen, zijn de hogere hersenfuncties in de neocortex veel minder sturend. Technieken die vooral van die hogere hersenfuncties gebruikmaken, zoals mindfulness, zullen daarom in heftige en acute emotionele situaties minder effectief zijn. In de aanloopfase naar deze emoties kunnen ze zeker wel effectief zijn. Een voorwaarde voor de werkzaamheid van mindfulness is immers dat er enige afstand moet kunnen ontstaan tot die gedachten en gevoelens.

Een voorbeeld van de toepassing van mindfulnesstechniek Een ouder iemand die enkele zware bombardementen tijdens de Tweede Wereldoorlog heeft meegemaakt, wordt panisch van angst als er vliegtuigen met een bepaald bromgeluid laag overvliegen. Ze weet dat de associatie met de bombardementen van lang geleden maar een gedachte is. Ze weet ook dat ze de keus heeft om zich te laten ‘opslokken’ door de emoties die bij die

101

102

Complex trauma

associatie horen of de associatie te laten bestaan, maar die vanuit het ‘nu’ te beschouwen. Daardoor raakt ze er minder ‘in’, houdt ze er afstand van en komen dus ook de emoties minder naar boven. Als ‘anker’ om in het nu te blijven, gebruikt ze de concentratie op haar ademhaling. Ze drukt de associatie met de bombardementen niet weg, laat de associatie er zijn, maar gaat dan weer terug naar haar ademhaling, naar het nu. Met behulp van deze techniek kan ze voorkomen dat ze in de spanning en herbeleving schiet en kan ze – tot haar eigen verbazing – in relatieve rust dit vliegtuiggeluid verdragen. Overigens was het hiervoor wel nodig dat de cliënte eerst goed de techniek om in het nu te blijven – het gebruik van de ademhaling als ‘anker’ – aanleerde en daarmee had geoefend.

Verwant aan de werkzame mechanismen van mindfulnesstechnieken is ook de wetenschap dat emoties in wezen altijd een veranderlijke toestand zijn. Emoties worden vaak ervaren als overspoelend en zonder einde. De realiteit is dat alle emoties een begin hebben, maar altijd ook een einde. Emoties komen en gaan als golven (Dorrepaal et al., 2008). Het is goed de cliënt daarover te informeren, zodat hij tijdens het ervaren van overspoelende traumagerelateerde gevoelens zich kan realiseren dat zijn huidige gevoel wel erg naar is, maar dat die situatie weer zal overgaan na enige tijd. Het gaat er dan meer om hoe de emotie kan worden verdragen en doorstaan, bijvoorbeeld door afleiding te zoeken.

Rationele rehabilitatie bij PTSS

7.7

Rationele rehabilitatie is een mengeling van de gedragstherapeutische technieken, contraconditionering en cueconditionering. Rationele rehabilitatie is niet gericht op het bestrijden van de klachten, maar op het beter hanteren ervan. Er wordt geen invloed uitgeoefend op de prikkels die herbelevingen uitlokken, maar de methode is erop gericht de angstreactie op de triggers te neutraliseren (zie kader). 6

Rationele rehabilitatie Kernstrategie. Aan de hand van een positieve ervaring die de goede levenservaringen van de cliënt symboliseert, wordt een korte zin geformuleerd: de kernstrategie.  Topsituatie. Bij deze kernstrategie wordt de meest passende positieve situatie gezocht: de topsituatie.  Cueconditionering. De cliënt roept in een rustige situatie het gevoel van de topsituatie bij zichzelf op en spreekt de kernstrategie tegen zichzelf uit. Vervolgens pakt hij een van tevoren uitgezocht klein voorwerp, waarmee hij dit goede gevoel verbindt: de cue. Met die cue, een klein voorwerp dat makkelijk mee te nemen is, gaat de cliënt oefenen om het goede gevoel op te roepen.

x 

x

x

7 Fase 1 – Controletechnieken

Contraconditionering. De cliënt zoekt triggers op die normaal gesproken een angstig gevoel bij hem oproepen en pakt op dat moment de cue vast, zodat het positieve gevoel naar boven komt en het angstige gevoel ‘verdrijft’. Dit is de feitelijke contraconditionering.

x 

In een pilotstudie (Tomasoa & Appelo, 2007) werd gevonden dat rationele rehabilitatie een positieve invloed heeft op de symptomen en het welbevinden van cliënten met posttraumatische stressproblematiek. Cliënten hadden na afloop van de behandeling, die uit maximaal negen sessies van 30 minuten bestaat, minder last van hoge spanning, ze vermeden minder en voelden zich beter. De traumatische herinneringen waren niet significant afgenomen, maar ze leden er minder onder. Vooral omdat er geen mogelijk ontregelende confrontatieprocedure (exposure) plaatsvindt, zou deze procedure zeer geschikt kunnen zijn voor cliënten met complex trauma bij wie stabiliserende technieken geïndiceerd zijn. Overigens zijn de vermelde resultaten het gevolg van een pilotonderzoek bij een klein aantal cliënten.

Een gevluchte man, die voor de oorlog in Bosnië een goedlopende kleine winkel had, lijdt nu een kommervol bestaan in Nederland. Hij heeft een uitkering, spreekt gebrekkig Nederlands en heeft een laag zelfgevoel. Het lukt hem niet om aan een baan te komen, hoe graag hij dat ook wil. Hij heeft last van traumaklachten ten gevolge van de oorlog. Besloten wordt met hem de procedure van rationele rehabilitatie uit te voeren. x Als kernstrategie wordt gekozen voor: ‘Ik ben de moeite waard, ik kan iets.’ x De topsituatie is het moment vlak voor de oorlog, toen de winkel heel goed liep en hij de leiding had over vijf medewerkers. x De cue is een muntstuk uit die tijd dat hij nog altijd bij zich draagt. x Bij zijn pogingen om werk te zoeken past hij de contraconditionering toe door het muntstuk in zijn hand te nemen. Hij merkt eigenlijk direct al dat de gesprekken beter verlopen. Hij beseft dat hij toch echt goed Nederlands moet gaan leren, iets waarvan hij tot dan toe dacht: dat lukt me niet. Uiteindelijk heeft hij na een cursus Nederlands een bevredigende baan als magazijnmedewerker gevonden bij een klein bedrijf. Regelmatig gebruikt hij nog het muntstuk en hij merkt dat het nog steeds een goed effect heeft.

103

8

Fase 1 – Relaxatietechnieken

8.1

Ontspanningsoefeningen

106

8.2

Ademhalingstechnieken 8.2.1 In- en uitademen op tellen 8.2.2 Zeven tellen uitademen 8.2.3 Neuriën 8.2.4 Sinuslijn tekenen 8.2.5 Buikademhaling

106 107 107 107 107 108

8.3

Ontspanningseffect generaliseren

108

8.4

Ontspannende activiteiten

108

Een van de belangrijkste manieren om minder last te hebben van spanningsklachten zijn ontspanningoefeningen. Dat geldt dus ook voor spanningsklachten in het kader van traumagerelateerde problematiek. Een belangrijke voorwaarde daarvoor is dat de spanning nog niet te hoog opgelopen is, anders hebben ontspanningsoefeningen te weinig effect. Bovendien moeten de ontspanningsoefeningen in een rustige situatie goed aangeleerd zijn. Dat klinkt vanzelfsprekend, maar in de praktijk blijkt dat veel behandelaren ontspanningsoefeningen wel noemen als mogelijkheid, maar dat ze de cliënt er niet goed of in het geheel niet mee laten oefenen. De beste manier om een cliënt een ontspanningsoefening aan te leren, is eerst de ontspanningsoefening uit te leggen en dan een keer voor te doen. Daarmee wordt de drempel verlaagd om bijvoorbeeld de ogen dicht te doen of om op een bepaalde manier te gaan zitten. Dan volgt de instructie voor de oefening en voert cliënt de oefening een keer uit. Tot slot wordt de cliënt als opdracht meegegeven er thuis mee te oefenen. Als een ontspanningsoefening op deze manier toegepast wordt, kan het een effectief middel zijn om de last van traumagerelateerde klachten te verminderen. De cliënt positieve oefenervaringen laten opdoen, is daarbij het geheim van het succes. Er bestaan verschillende soorten ontspanningsoefeningen. Het is afhankelijk van de ervaring en kunde van de behandelaar en de mogelijkheden van de cliënt welke techniek het best kan worden toegepast.

106

Complex trauma

8.1

Ontspanningsoefeningen

De bekendste ontspanningsoefening is de progressieve relaxatietechniek volgens Jacobson (1938). Hierbij worden verschillende lichaamsdelen afwisselend aangespannen en ontspannen, zodat de cliënt het verschil tussen spanning en ontspanning ervaart. Deze oefening is heel laagdrempelig en de meeste mensen zullen hier baat bij hebben. Het grote nadeel is dat de volledige oefening relatief veel tijd kost. Een onderdeel van de progressieve relaxatietechniek is het generaliseren van het effect door middel van cueconditionering op het woord ‘ontspan’, zodat dit ook makkelijk en snel op te roepen is in alledaagse situaties. Een actuele versie van deze oefening is beschreven door McGuigan (1993). Op internet zijn diverse geluidsbestanden met deze en andere ontspanningsoefeningen te downloaden. Andere ontspanningsoefeningen zijn meer op imaginatie en hypnotische suggestie gebaseerd. Die oefeningen zijn veelal wat moeilijker voor cliënten en ook de behandelaar moet wat meer geoefend zijn in het toepassen van hypnose-achtige technieken. We volstaan hier met een verwijzing naar het boek van Wilson (2000), waar deze oefeningen uitgebreid beschreven zijn.

8.2

Ademhalingstechnieken

Spanning gaat altijd gespaard met een versnelde ademhaling. De oorzaak hiervan is biologisch: als onze hersenen spanning registeren, zet ons biologisch systeem de ademhaling aan tot een grotere opname van zuurstof om zo voorbereid te zijn op de lichamelijke inspanning die bij vluchten hoort. Dit mechanisme treedt ook in werking bij spanningen die niet veroorzaakt zijn door een fysieke dreiging, maar door een psychologische dreiging (een herbeleving of een representatie van een fysieke dreiging). Doordat er dan geen lichamelijke inspanning volgt op de versnelde ademhaling, kan deze versnelde ademhaling leiden tot klachten, zoals hyperventilatie. Alhoewel het hyperventilatiemodel discutabel is (Hornsveld, 1996), is het in de praktijk goed uit te leggen aan cliënten. De versnelde ademhaling bij psychische dreiging kan gezien worden als een foutje van de evolutie. Immers, onze hersenen maken blijkbaar geen onderscheid tussen fysieke dreiging en de imaginaire representatie van een dreiging die juist niet fysiek aanwezig is. In situaties van bedreiging en gevaar is het functioneel dat het lichaam zich automatisch voorbereidt op vluchten. Het lichaam doet dat door sneller te gaan ademhalen, waardoor er veel zuurstof in het bloed opgenomen wordt. Het lichaam wordt gereedgemaakt om lichamelijke prestatie te leveren, om snel weg te vluchten bijvoorbeeld. Maar omdat de cliënt niet werkelijk vlucht, volgt er dus geen lichamelijke inspanning op deze voorbereiding. Daardoor kan deze versnelde ademhaling leiden tot hyperventilatie, hetgeen weer een bron kan zijn van extra spanning. Daarom kan het onder controle brengen van de ademhaling een belangrijk middel zijn om met traumagerelateerde spanningen om te gaan. Ook bij de zojuist beschreven ontspanningsoefeningen wordt overigens aandacht besteed aan ademhalingstechnieken. Er zijn verschillende soorten ademhalingsoefeningen, die hierna worden besproken.

8 Fase 1 – Relaxatietechnieken

In- en uitademen op tellen

8.2.1

Deze techniek is het meest eenvoudig uit te leggen en aan te leren. Hierbij wordt gebruikgemaakt van het principe dat als er langer wordt uitgeademd dan ingeademd, de ademhaling vanzelf langzamer en dieper wordt en daardoor rustiger. Het nadeel van deze ademhalingstechniek is dat hij wat te sturend kan zijn, waardoor de oefening bij sommige cliënten verwarring brengt over het juiste ademhalingsritme. De behandelaar doet er goed aan deze oefening eerst voor te doen. Het is van belang om niet samen met de cliënt de oefening te doen, want dan dring je hem of haar ongewild jouw ademhalingsritme op. 6

8.2.2

Instructie in- en uitademen op tellen Adem rustig in en tel daarbij met je vingers tot vijf. Neem dan één tel rust en adem daarna uit en tel daarbij op je vingers tot zeven. Dit kan alleen als je de adem geleidelijk laat ontsnappen door je mond te tuiten. Neem dan weer één tel rust, waarna je weer vijf tellen inademt enzovoort. Dit herhaal je drie keer, waarna je zult merken dat je rustiger geworden bent. Zeven tellen uitademen

Bij deze oefening hoeft de cliënt alleen maar op zijn uitademing te letten, waarna de inademing vanzelf wel volgt. De telt bij het uitademen met zijn vingers tot zeven. Het tellen met de vingers geeft op een natuurlijke manier een rustig tempo aan de ademhaling. 8.2.3

Neuriën

Ook bij bewust neuriën gaat het om de uitademing. De cliënt moet een toon laten horen bij het uitademen, waardoor hij ‘vanzelf’ langer en rustiger gaat ademhalen. De mond moet daartoe getuit worden, net als bij de vorige oefeningen. 8.2.4

Sinuslijn tekenen

Een andere mogelijkheid om rustiger en geconcentreerd te gaan ademen, is het volgen van de ademhaling met een lijn op papier. Bij de inademing gaat de lijn omhoog en bij de uitademing naar beneden enzovoort. De lijn lijkt op de sinuslijn, zoals die uit de wiskunde bekend is (figuur 8.1). Doordat

Figuur 8.1 De sinuslijn.

107

108

Complex trauma

de ademhaling aangepast wordt aan het tempo waarmee de lijn getekend wordt, wordt de adem als vanzelf rustiger. Deze oefening brengt de activiteit van het schrijven met zich mee en daardoor wordt de adem meer en langer geconcentreerd gevolgd. Deze oefening kan ook imaginair gedaan worden, bijvoorbeeld in bed door met een vinger een lijn in de lucht of op de deken te tekenen. Buikademhaling

8.2.5

Een volgende manier om de ademhaling te verdiepen en te vertragen en daarmee rustiger te maken is de buikademhaling stimuleren. Dit is ook een vrij eenvoudige oefening, die makkelijk toepasbaar is. Eventueel kan hij worden gecombineerd met tellen. 6

8.3

Instructie buikademhaling Leg een hand op je buik en ga naar je hand toe ademhalen, zodanig dat bij de inademing je buik bol wordt en bij uitademing weer plat. Volg daarbij je eigen ademtempo. Herhaal dit rustig drie keer en je merkt dat je rustiger bent geworden.

Ontspanningseffect generaliseren

Bij alle beschreven ontspannings- en ademhalingsoefeningen kan een cueconditioneringstechniek (Korrelboom & Ten Broeke, 2004) worden toegepast om het effect later te kunnen oproepen door middel van een ingeoefend signaal. Dat gebeurt door het hoogtepunt van de ontspanning te combineren met een makkelijk toe te passen signaal, bijvoorbeeld het woord ‘ontspan’, de zachte aanraking van duim en wijsvinger of met de wijsvinger de kaak aanraken. Deze signalen kunnen later, in een spanningsvolle situatie, de verbonden ontspanning (gedeeltelijk) oproepen. Een noodzakelijke voorwaarde hiervoor is dat de cue goed geoefend en herhaald is.

8.4

Ontspannende activiteiten

Een goede bron van ontspanning kan ook zijn het ondernemen van actief ontspannende activiteiten. De behandelaar kan samen met de cliënt inventariseren welke activiteiten vroeger ontspanning gaven en welke daarvan nu nog haalbaar zijn. De cliënt kan zelf nieuwe activiteiten bedenken die ontspanning kunnen opleveren. Mogelijkheden zijn sportactiviteiten, actief zijn in de natuur, spelletjes doen achter de computer, iets met partner of gezin ondernemen of naar favoriete muziek luisteren. Ook is het mogelijk om ‘een korte vakantie te nemen van het volwassen zijn’ (Dorrepaal et al., 2008). Daarmee wordt bedoeld dat, bewust en voor een gelimiteerde periode, een soort geaccepteerde regressie wordt gecreëerd. Voorbeelden zijn: midden op de dag

8 Fase 1 – Relaxatietechnieken

een uur in bed gaan liggen met een drankje of met de dekens over het hoofd, in bad gaan liggen met een mooi tijdschrift of een drankje, of je terugtrekken op een rustig plekje op de bank, op het balkon of in het park. Op die manier creëert de cliënt een situatie of periode waarin hij zich even isoleert van de rest van de wereld om zichzelf te hernemen.

109

9

Fase 1 – Reguleren van traumasymptomen

9.1

Triggers inventariseren

112

9.2

Stopmechanisme

113

9.3

‘Veilige’ voorwerpen 9.3.1 Voorwerpen met een concrete verdedigingsfunctie 9.3.2 Voorwerpen die symbolische veiligheid geven 9.3.3 Imaginaire helper

114 114 114 114

9.4

Spanning en agressie reguleren

115

9.5

Controle over herbelevingen 9.5.1 Veilige plek 9.5.2 De kist, de kast of het wijnvat 9.5.3 Monitor in de hand 9.5.4 De bioscoop 9.5.5 Tv en afstandsbediening

116 116 116 117 117 118

9.6

Nachtmerries

118

9.7

Piekerverzamelplek

119

9.8

Natuurlijke processen: gezonde versterking 9.8.1 Gedenkdoos 9.8.2 Resource Development Installation (RDI) 9.8.3 Ankeroefening

120 121 121 122

9.9

Cognities bewerken

123

Mensen die last hebben van complex trauma voelen zich vaak onveilig, zijn alert op mogelijke aanwijzingen dat het trauma zich kan herhalen, hebben moeite andere mensen te vertrouwen en hebben een sombere kijk op het leven. Dat chronische op de hoede zijn, voorzichtig zijn, zich niet prettig voelen, zich onveilig voelen, is dodelijk vermoeiend. Er zou dus al heel wat gewonnen zijn als iemand zich wat veiliger zou kunnen voelen. Daar komt nog bij dat mensen vaak overspoeld worden door zich plotseling opdrin-

112

Complex trauma

gende herbelevingen, herinneringen aan het trauma of nachtmerries. In dit hoofdstuk wordt een aantal technieken beschreven die het gevoel van veiligheid in het hier-en-nu kunnen vergroten en die enige controle kunnen geven over de traumagedachten en herbelevingen.

Triggers inventariseren

9.1

Voor veel getraumatiseerde mensen zijn er allerlei situaties, vluchtelingen voorwerpen en gedachten die een associatie kunnen oproepen met het trauma. Denk daarbij aan de betekenis die uniformen kunnen hebben voor mensen die gearresteerd zijn door de politie en vervolgens gemarteld, aan oorlogsbeelden in films of in het journaal voor oorlogsgetroffenen, en aan liefdesscènes voor vrouwen die seksueel misbruikt zijn. Maar ook ogenschijnlijk onschuldige prikkels kunnen krachtige triggers zijn en herbelevingen oproepen, zoals een bos voor iemand die in een bos mishandeld is, voetbalwedstrijden op tv voor iemand die in een voetbalstadion gemarteld is of een barbecue voor iemand na brand. Zolang het oorspronkelijke trauma niet succesvol verwerkt is, zullen deze triggers automatisch en bijna onontkoombaar leiden tot gevoelens van angst en/of agressie, die het gevoel van onveiligheid vergroten. Een belangrijk onderdeel van fase 1 van een traumabehandeling is dan ook om samen met de cliënt te inventariseren welke situaties in het dagelijks leven triggers kunnen zijn. Vervolgens kan een plan gemaakt worden om die triggers actief te vermijden, waardoor het leven als veiliger beleefd kan worden. Hoe logisch dit ook klinkt, voor veel getraumatiseerde cliënten is dit nieuw. Cliënten zijn zich namelijk veelal niet goed bewust van wat in een bepaalde situatie de trigger is en beleven de angst- en/of boosheidgevoelens die bepaalde situaties oproepen als authentiek en behorend bij het hier-en-nu. Als de cliënt de triggers succesvol weet te vermijden, zijn geen aanvullende maatregelen nodig. In situaties waarin het onvermijdelijk is dat iemand af en toe geconfronteerd wordt met triggers, is het vooral goed om de cliënt duidelijk te maken wat actuele gevoelens zijn en wat traumagerelateerde gevoelens zijn. Tevens is het goed om duidelijke afspraken te maken over wat de cliënt in zo’n geval moet doen, bijvoorbeeld bij onverwachte oorlogsbeelden tijdens het journaal: loop direct de kamer uit.

Voorbeelden van triggers Een door geüniformeerde politieagenten in het land van herkomst gemartelde man wordt heel angstig van de conducteur in de trein. Een door zijn vader veelvuldig mishandelde en met harde hand opgevoede man, verdraagt geen onrechtvaardigheid in het verkeer meer en kan bijzonder agressief worden, bijvoorbeeld tegen fietsers die tegen het verkeer in fietsen.

x 

x

9 Fase 1 – Reguleren van traumasymptomen

Een Joodse man die als kind in een gat onder de grond verstopt heeft gezeten, terwijl de laarzen van de Duitse soldaten die hem en zijn familie zochten op het luik boven zijn hoofd stampten, wordt bijzonder angstig van donkere ruimtes en onverwachte geluiden boven zijn hoofd. Een als kind in het jappenkamp getraumatiseerde man, belde bij het zien van tv-beelden van de Eerste Golfoorlog in paniek op; hij wist niet meer wat hij moest doen. De behandelaar kon de man eenvoudigweg adviseren de tv uit te zetten, een advies dat in grote dankbaarheid ontvangen werd.

x 

x

Overigens komt het ook voor dat getraumatiseerde mensen, die op zoek zijn naar her- en erkenning, een bepaalde mate van herinneringen aan de traumasituatie als prettig beleven. De oorspronkelijke ervaringen zijn meestal heel persoonlijk en individueel geweest en iemand heeft zich vaak heel eenzaam gevoeld. Het wordt dan – tot op zekere hoogte – als heilzaam ervaren om bijvoorbeeld in een film te zien dat anderen soortgelijke dingen zijn overkomen en dat die veelal op eenzelfde manier hebben gereageerd. Ook kan dit het gevoel van eenzaamheid verminderen, omdat het vaak erg moeilijk is om aan mensen om je heen uit te leggen hoe het echt is geweest. Sommige mensen zoeken om die reden juist bewust situaties op die hen herinneren aan de traumatische situatie. Dit is waarschijnlijk ook een reden waarom veteranen vaak veel moeite doen om reünies te bezoeken; daar wordt zo goed als niet over de traumasituaties gepraat, maar de wetenschap dat je samen bent met de mensen die diezelfde situatie hebben meegemaakt, is vaak troostend.

Stopmechanisme

9.2

Opkomende herbelevingen zijn te couperen, bijvoorbeeld met behulp van het stopmechanisme dat uitgebreid beschreven is door Korrelboom en Ten Broeke (2004). Dit is een verbeterde vorm van de ‘gedachtestop’. De gedachtestop maakt gebruik van een aversieve procedure om de gedachte te stoppen en kan een ‘reboundeffect’ hebben: na een periode van succesvolle onderdrukking kan de gedachte die je wilde vermijden steeds sterker terugkomen. Het stopmechanisme is te zien als een variant op contraconditionering. De procedure is als volgt: 6

Stopmechanisme 1 Bepaal de nare gedachten of herinneringen waarvan je minder last wilt hebben. 2 Formuleer een daarmee incompatibel tegengevoel. 3 Concretiseer dit tegengevoel: in welke situatie was dat, welke lichaamshouding, voorwerpen, muziek, uitdrukkingen of woorden horen daarbij. 4 Activeer de nare gedachten of nare herinneringen. 5 Oefen hiermee in de praktijk.

113

114

Complex trauma

9.3

‘Veilige’ voorwerpen

Sommige cliënten hebben voorwerpen die hun gevoel van veiligheid versterken en sommigen dragen die altijd bij zich. Het kan een dankbare interventie zijn om samen met de cliënt een voorwerp uit te kiezen dat hem een veilig gevoel geeft. Verschillende soorten voorwerpen zijn mogelijk, afhankelijk van hun primaire functie. 9.3.1

Voorwerpen met een concrete verdedigingsfunctie

Het aantal (meestal mannelijke) getraumatiseerde cliënten dat een voorwerp dat als wapen kan dienen in bezit heeft of bij zich draagt, wordt vaak nogal onderschat. Hierbij moet gedacht worden aan schietwapens, messen, boksbeugels en knuppels. Het is raadzaam om dit na te vragen bij een getraumatiseerde (mannelijke) cliënt. Voor de behandelaar is het van belang om met de cliënt te bespreken dat het in bezit hebben en/of bij zich dragen van een dergelijk voorwerp niet tot extra problemen mag leiden. Het gevaar bestaat dat een dergelijk voorwerp gebruikt wordt in een situatie waarin dat niet nodig is. De kans hierop is niet denkbeeldig wanneer we ervan uitgaan dat getraumatiseerde mensen nogal eens vanuit ‘toen’ reageren. Een schietwapen kan beter zo snel mogelijk worden weggedaan; in elk geval dienen munitie en wapen op ruime afstand van elkaar bewaard te worden. Messen zijn ook gevaarlijk. Om te voorkomen dat een mes te snel gebruikt wordt, kan om een zakmes of anderszins openklappend mes een strak elastiek of riem gedaan worden. Daardoor wordt er een soort bezinningsperiode gecreëerd. Uiteraard is het in alle behandelsettings verboden zijn om een wapen bij zich te hebben. En verder is het natuurlijk belangrijk om in deze gevallen te gaan zoeken naar andere mogelijkheden om het veiligheidsgevoel te vergroten. 9.3.2

Voorwerpen die symbolische veiligheid geven

Voorwerpen die een symbolische veiligheid vertegenwoordigen, kunnen zeer effectief zijn. Een voorbeeld is het T-stukje van waterleidingbuis dat al ter sprake is gekomen bij de retraumatiseringsdriehoek (par. 6.3.2). Zo’n voorwerp kan een cognitieve betekenis hebben – ‘het is nu veilig’ – maar ook een associatie met de als veilig beleefde behandelaar of therapiesituatie. Er zijn natuurlijk vele voorwerpen met een dergelijke functie denkbaar: een kleine steen, een knikker, een knuffeldiertje, een munt, een foto van een plek of situatie waarin iemand zich krachtig heeft gevoeld of van bijvoorbeeld kinderen of een ander dierbaar iemand. 9.3.3

Imaginaire helper

Imaginaire helpers worden bedacht en in gedachten genomen om zich bijvoorbeeld ergens op voor te bereiden of steun te vragen. Op lastige momenten kan iemand deze imaginaire helper raadplegen en zich ook voorstellen

9 Fase 1 – Reguleren van traumasymptomen

welke (gedrags)adviezen deze helper zou geven. Het is goed om hiermee in de therapiesituatie te oefenen en de cliënt een imaginaire dialoog te laten aangaan met de afgesproken helper: ‘Vraag eens aan I. wat nu wijsheid is’, ‘Luister eens wat I. zegt’. Als dat niet goed lukt: ‘Wat kun je voorstellen dat I. zou zeggen als je hem in een dergelijke situatie om advies zou vragen?’ Belangrijk is om de cliënt te stimuleren de helper daadwerkelijk als een imaginaire derde persoon te laten praten.

9.4

Spanning en agressie reguleren

Trauma kan als agressieproblematiek worden beschouwd, aldus Winkel (2007). Immers, er is iemand iets overkomen dat hij niet wilde en dat hem op dat moment machteloos maakte. Al dan niet onderdrukte agressieve gevoelens zijn dan ook altijd onderdeel van de traumaproblematiek. Er kan veel last worden ervaren van de agressieve lading die tot uiting komt in situaties waarin slechts een beperkte hoeveelheid agressie adequaat geweest zou zijn. Bij veteranen kan traumagerelateerd agressief gedrag voorkomen. Indien de agressieve ontladingen gerelateerd zijn aan het meemaken van een traumatische gebeurtenis, zal de agressieproblematiek vooral voortkomen uit het trauma. Indien dit patroon al van jongs af aan bestaat, moet gedacht worden aan persoonlijkheidsproblematiek uit het B-cluster. In dat geval kan het zelfs zo zijn dat de traumatische gebeurtenis een gevolg is van een persoonlijkheidsgerelateerde agressieve reactie. Dit criterium is minder makkelijk te hanteren bij mensen die in hun vroege jeugd getraumatiseerd zijn. Een belangrijk hulpmiddel kan dan zijn om goed na te vragen op welke prikkels iemand met agressieve gevoelens reageert. Reageert iemand vooral op traumagerelateerde triggers, dan kan aan traumaproblematiek gedacht worden, die overigens voor een deel in de persoonlijkheidsproblematiek verankerd kan zijn. Indien het een bredere en ongerichtere uiting is van agressieve gevoelens, moet eerder gedacht worden aan persoonlijkheidsproblematiek. Bij uit het trauma voortkomende agressieproblematiek is het van belang om de cliënt goed uit te leggen dat zijn agressieve gevoelens een gevolg zijn van zijn traumatische ervaringen. Dat betekent meestal ook dat de agressieproblematiek vooral voorkomt in situaties die op de een of andere manier traumagerelateerd zijn. Het is dan zaak om dit soort situaties goed te inventariseren zodat de cliënt deze situaties kan vermijden, of om actieve afleidingsstrategieën te bespreken zodat de cliënt de agressie kan reguleren. Om agressieve gevoelens te reguleren, is het ondernemen van fysieke activiteiten effectief. De agressieve actietendens wordt dan omgezet in een fysieke actietendens met een constructief doel en daarbij zal ook nog de agressieve lading afnemen. Hierbij kan gedacht worden aan schrobben, sporten, kranten scheuren, schuur opruimen, dansen of in de tuin werken.

115

116

Complex trauma

Controle over herbelevingen

9.5

Een belangrijk hulpmiddel bij de behandeling van getraumatiseerde cliënten is gereedschap om te kunnen omgaan met de overspoelende nare gevoelens als gevolg van herbelevingen. Dit kan ook van grote waarde zijn in de verwerkingsfase, waarin als neveneffect een tijdelijke toename van spanning optreedt die de cliënt op deze manier kan hanteren. Het gaat vooral om imaginaire technieken, die eenvoudig toepasbaar zijn. Technisch wordt daarbij veelal gebruikgemaakt van het principe van imaginaire contraconditionering (Korrelboom & Ten Broeke, 2004). De cliënt gaat zich in een situatie van nare emoties een situatie voorstellen die gevoelens oproept die niet verenigbaar zijn met de emoties die hij op dat moment heeft. Omdat het vaak gaat om heftige en krachtige nare gevoelens en gedachten, moeten deze technieken soms herhaaldelijk worden geoefend en uitgevoerd voor ze effect hebben. Veel van deze technieken hebben ook een belangrijk hoopgevend aspect; de cliënt krijgt een middel in handen om iets te doen aan zijn nare gedachten en herbelevingen. Hierna volgen enkele technieken waarmee de cliënt zelf de regie kan nemen over traumatische geladen beelden waarvan hij last heeft. Het is goed dit soort technieken eerst met de cliënt te oefenen en te kijken welke techniek de cliënt het meest aanspreekt. Veilige plek

9.5.1

Inventariseer samen met de cliënt in welke situatie – die zich ooit heeft voorgedaan of die voorstelbaar is in de toekomst – hij zich heel goed voelt. Laat de cliënt zich deze situatie voorstellen, tot hij inderdaad het gewenste goede gevoel heeft. Spreek een snel toe te passen cue af waardoor de cliënt deze situatie en het daarbij behorende gevoel kan oproepen. Dat kan een woord of een paar woorden zijn, maar ook een foto of een voorwerp, bijvoorbeeld een steen van het strand van de vakantieplek waar iemand zich goed en sterk heeft gevoeld of een foto van die plek. De kist, de kast of het wijnvat

9.5.2

‘De kist’ is een eenvoudige en effectieve oefening. 6

De kist Laat de cliënt zich een grote stevige houten (deken)kist voorstellen, met stevige sluitingen en sloten erop. Instrueer de cliënt dat hij zijn nare gedachten, herinneringen en gevoelens op een groot stuk papier zet, dat papier opvouwt en in de kist doet. Ook kan de cliënt personen die in herbelevingen een rol spelen en alle andere zaken waarvan hij geen last wil hebben, in de kist doen. De cliënt doet de deksel vervolgens goed dicht en op slot. Desgewenst kan de cliënt ook nog op de kist gaan zitten. Soms zijn die nare gedachten en gevoelens zo krachtig dat ze toch weer uit de kist ploppen. Dat geeft niet; de cliënt kan de procedure dan gewoon herhalen: deksel open, de nare gedachten en gevoelens erin en de kist weer op slot.

9 Fase 1 – Reguleren van traumasymptomen

Deze oefening heeft twee mogelijke effecten: de oefening werkt doordat traumatische geladen gedachten en gevoelens naar de achtergrond verdwijnen of doordat de cliënt zo druk is met het visualiseren van de kist en het daarin wegstoppen van die gedachten en gevoelens, dat hij minder bezig kan zijn met die nare gedachten en gevoelens zelf. Dus het werkt altijd op de ene of op de andere manier. De kist roept bij cliënten soms associaties met een doodskist op. Vanzelfsprekend kan een behandelaar dan een ander beeld verzinnen, bijvoorbeeld een wijnvat met deksel die met een houten hamer dicht geslagen wordt. Een ander voorbeeld is een klein kamertje met daarin een heerlijk bed en daarnaast een grote eikenhouten kast. Imaginair gaat de cliënt ontspannen op het bed liggen en telkens als hij last krijgt van nare gedachten en gevoelens, staat de cliënt op en stopt ze in de kast. 9.5.3

Monitor in de hand

Laat de cliënt zijn geopende hand geopend ongeveer 40 centimeter voor zich houden. Geef de cliënt de instructie om het beeld waarvan hij last heeft, in gedachten te projecteren op de binnenkant van de hand, alsof de binnenkant van de hand een monitor is. Als dat gelukt is, moet de cliënt de hand met daarin het imaginair geprojecteerde beeld langzaam van zich af bewegen en dan de hand naar opzij bewegen met de bedoeling het beeld te laten verdwijnen. Het kan helpen om de hand nog wat te schudden om het beeld symbolisch uit de hand te schudden. Een variant is dat de behandelaar de cliënt vraagt het beeld op de hand van de behandelaar te projecteren, waarna de behandelaar zijn hand met daarin het geprojecteerde beeld langzaam wegtrekt. 9.5.4

De bioscoop

Vraag de cliënt zijn ogen dicht te doen. Laat de cliënt zich een bioscoop voorstellen, waar verder niemand aanwezig is. Laat de cliënt de bioscoop binnengaan, eventueel vergezeld door een vertrouwd persoon. Laat de cliënt eerst verschillende aspecten van de bioscoop benoemen, zodat het een zo levendig mogelijk beeld wordt in het hoofd van de cliënt. In de bioscoop blijkt een film vertoond te worden over de traumatische ervaringen waarvan de cliënt last heeft. Onderzoek samen met de cliënt hoe hij wil omgaan met die vertoning van zijn beelden, bijvoorbeeld de film afzetten in de controlekamer, de film doorspoelen naar prettiger beelden, in de bioscoopzaal schreeuwen naar de film, met voorwerpen naar de film gooien, het filmdoek met een mes kapot snijden, de bioscoopzaal uit gaan en van achter de deur door het raampje af en toe naar de film kijken terwijl de film blijft draaien, of de bioscoop uit gaan en iets anders gaan doen. Geef de cliënt aan het eind de tijd om weer terug te komen naar het hier-en-nu. Deze metafoor biedt veel mogelijkheden tot invulling naar behoefte van de cliënt, met als doel om afstand te nemen van en controle te krijgen over de

117

118

Complex trauma

overweldigende beelden en vanuit die afstand ook nog iets te doen naar die beelden. 9.5.5

Tv en afstandsbediening

Een cliënt kan zich ook voorstellen dat de film van zijn traumatische beelden op de tv wordt vertoond. Met de afstandsbediening kan hij dan het beeld zo manipuleren dat het beter verdraagbaar wordt, bijvoorbeeld: het geluid uitzetten, sommige stukken overslaan, een andere zender met leukere beelden opzoeken of een heel slechte ontvangst zodat het beeld minder intrusief is.

9.6

Nachtmerries

Nachtmerries komen veelvuldig voor bij (complexe) traumaproblematiek (Schreuder, 1999). In dromen wordt verwerkt waar onze hersenen nog mee bezig zijn, dus als er nog onverwerkte traumatische gebeurtenissen zijn, is er een grote kans dat die terugkomen in dromen. De – meestal angstige – dromen noemen we nachtmerries. Nachtmerries zijn dromen waarbij er zoveel emotie is, meestal in de vorm van angst of agressie, dat iemand zichzelf wakker schreeuwt uit zijn slaap. Nachtmerries hebben doorgaans een forse impact op het welbevinden: niet goed slapen, voortijdig of tussendoor wakker zijn. Hierdoor raak je vermoeid, met als gevolg vaak allerlei andere symptomen, zoals schrikachtigheid en geïrriteerdheid. Ook zal het herhaaldelijk meemaken van nachtmerries veroorzaken dat iemand opziet tegen het slapen en daarom het naar bed gaan vermijdt of uitstelt. Ook dat komt de psychische conditie niet ten goede. De last van nachtmerries kan op drie manieren verminderd worden. De eerste manier is zorgen voor een goede slaaphygiëne (zie par. 7.3). Dit kan gecombineerd worden met praktische maatregelen: een veiligheid oproepend voorwerp binnen handbereik, een klein lichtje aan voor snelle oriëntatie na het wakker worden uit een nachtmerrie of een natte dweil naast het bed, zodat men bij het uit bed gaan in een nachtmerrie sneller een hier-ennusensatie heeft. De tweede manier is de nachtmerries inhoudelijk ordenen. Hiervoor dient de cliënt de nachtmerrie meteen ’s nachts in een schrift te noteren, om op een later tijdstip te bekijken wat hij kan doen met de thema’s die daarin naar boven komen. Zo kunnen in fase 2 verwerkingstechnieken toegepast worden op gebeurtenissen die steeds voorkomen in nachtmerries. Ook het herschrijven van de nachtmerrie is mogelijk, maar dit kan alleen bij repeterende nachtmerries. Dit wordt hierna beschreven. De derde manier is om in de periode dat de meeste nachtmerries voorkomen, aan het einde van de nacht, een andere activiteit te zoeken. Zo nam een cliënt met traumatische ervaringen als jong jongetje in het jappenkamp een krantenwijk ’s morgens vroeg. Ook is het mogelijk om vroeg in de ochtend de wekker te zetten en vervolgens een activiteit te ondernemen zoals lezen, puzzelen, computerspel-

9 Fase 1 – Reguleren van traumasymptomen

letje, aan een hobby werken, naar de radio luisteren, de krant lezen of in de tuin werken, en daarna nog twee uur te gaan slapen. Nachtmerrie-rescripting

Victor Spoormaker (2005) heeft een behandelmethode ontwikkeld waarbij herhaaldelijk optredende nachtmerries van betekenis veranderd worden (zie ook Krakow et al., 1995). De aanpak verloopt volgens een protocol. De cliënt schrijft allereerst het ‘normale’ verloop van zijn nachtmerrie op en vervolgens bedenkt hij een prettiger en veiliger einde waardoor de droom niet meer in angst eindigt. Bijvoorbeeld: Superman komt redden of de cliënt heeft een wapen tot zijn beschikking en redt zichzelf. De cliënt schrijft het script met dit nieuwe einde op en studeert het in door het een aantal malen te lezen. De resultaten van deze methode zijn overigens wisselend. We hebben deze methode bij fase 1 ingedeeld. Indien de inhoud van de nachtmerries de kern van het trauma betreft, zou de nachtmerrierescripting ook kunnen leiden tot traumaverwerking. Omdat het eerste doel echter vermindering van de symptomen is en niet het verwerken van het trauma, beschouwen wij het vooral als een fase-1-techniek. 6

Nachtmerrie-rescripting 1 Schrijf het normale verloop van de nachtmerrie op. 2 Verander de beangstigende afloop in constructief positieve zin. 3 Oefen het nieuwe script door het een aantal dagen vlak voor het slapengaan te lezen. 4 Registreer hoe de slaap verloopt.

9.7

Piekerverzamelplek

Bij (complexe) traumaproblematiek is er overwegend sprake van lijdensdruk door verschillende oorzaken: in de eerste plaats de pure traumasymptomatologie, maar in de tweede plaats ook allerlei praktische problemen die daardoor zijn ontstaan, zoals problemen op het werk, spanningen in de relatie, spanningen met de kinderen en financiële zorgen. Al deze problemen hebben effect op de kwaliteit van de slaap. Vaak leidt de ongestructureerde rust die nodig is om in slaap te kunnen vallen tot piekeren: nadenken over de problemen die er zijn. Het gevolg daarvan is vaak onrust omdat er nog zoveel te doen is of omdat er zoveel problemen zijn. Daar komt soms bij dat iemand niet wil kwijtraken wat er ’s nachts is opgekomen. Dit alles werkt spanningverhogend en daardoor wordt de slaap gehinderd. Piekeren is in het algemeen niet effectief; je blijft vaak in een kringetje rond een bepaalde vraagstelling draaien. Piekeren is daarom wel te omschrij-

119

120

Complex trauma

ven als: jezelf voortdurend vragen stellen, zonder je te bekommeren om de antwoorden. Een eenvoudige manier om hiermee constructiever om te gaan is de zogenoemde piekerverzamelplek. De procedure is als volgt. Leg de cliënt eerst uit dat de inhoud waarover hij piekert belangrijke zaken zijn, anders zou hij er simpelweg niet over piekeren. Het enige probleem is dat het niet zo handig is om erover te piekeren als je wilt slapen. Het zou beter zijn om het uit te stellen naar een moment dat je wel tijd hebt om erover na te denken, bijvoorbeeld de volgende ochtend. Geef de cliënt de instructie om schrijfwaar (een schrift of bloknoot en een pen) op het nachtkastje te leggen. Als hij nu ergens over aan het piekeren gaat, schrijft hij dat op. Hij schrijft ook op wanneer hij verder over dat probleem gaat nadenken, en dat kan op z’n vroegst pas de volgende ochtend zijn. Als hij in de loop van de nacht mooie oplossingen bedenkt, moet hij die ook opschrijven. Overigens blijken die oplossingen de volgende ochtend vaak minder geniaal te zijn dan ze ’s nachts leken. Het resultaat is in het algemeen dat er rust intreedt omdat de piekeronderwerpen in de wacht zijn gezet. 6

Piekerverzamelplek Leg een schrift en een pen klaar naast het bed. Als je wakker blijft of wakker wordt door gepieker over problemen, schrijf je die gedachten op in het schrift.  Vraag jezelf af: Wat kan ik doen om deze problemen op te lossen?  Als je een oplossing weet, schrijf je die op.  Als je geen oplossing weet, schrijf je op dat je daarover de volgende ochtend gaat nadenken en je formuleert de probleemstelling.  De volgende ochtend voer je uit wat je ’s nachts hebt opgeschreven.

x  x 

x x x

x

9.8

Natuurlijke processen: gezonde versterking

Veel van de besproken technieken zijn gericht op het veranderen van belemmerende gedachten, gevoelens of gedragingen, omdat die zo op de voorgrond staan en vaak als eerste aandacht behoeven vanwege hun grote problematische waarde. Indien die problematische waarde van die belemmerende gedachten, gevoelens of gedragingen wat beter te hanteren valt, is het ook te overwegen om technieken toe te passen die uitgaan van het natuurlijke verwerkingsmodel. Het gaat daarbij uitdrukkelijk niet om actief op verwerking gerichte activiteiten, maar om op een constructieve manier gebruik te maken van de al aanwezige emoties, gedachten en gedragingen. Het gaat daarbij meer om het accepteren van wat er is, dan om het veranderen daarvan. Dit proces wordt in gang gezet door gebruik te maken van de aanwezige gezonde kanten of door die te vergroten en versterken.

9 Fase 1 – Reguleren van traumasymptomen

9.8.1

Gedenkdoos

De essentie van trauma is dat iemand last heeft van zich opdringende gedachten of beelden over het trauma die niet goed te stoppen zijn. Veel van de hiervoor beschreven technieken maken gebruik van afleiding en verdringing van deze traumatische beelden of gedachten. Een andere, in wezen meer natuurlijke manier om hiermee om te gaan is deze beelden en gedachten een passende plek in het leven geven. Daarmee bedoelen we geen technieken die meer traumatische beelden oproepen en daardoor – in ieder geval op de korte termijn – meer spanning opleveren, maar technieken om de beelden en herinneringen te structureren en te ordenen. Een van de mogelijkheden daarvoor is de gedenkdoos. De cliënt krijgt de instructie om een af te grenzen plek in zijn huis of leefomgeving in te richten waar hij de herinneringen of beelden al dan niet symbolisch kan verzamelen. Ook kan de cliënt er voorwerpen in stoppen die met het trauma te maken hebben. Het dient een afgrensbare plaats te zijn, waarmee iemand alleen geconfronteerd wordt als hij daarvoor kiest, bijvoorbeeld een lege schoenendoos, een la in een kast of een plank op zolder. De cliënt kan hier alle opkomende herinneringen en beelden in bewaren door ze op een papiertje te schrijven en dat in de doos te stoppen. Belangrijk hierbij is dat de cliënt niet actief op zoek gaat naar gedachten of herinneringen die hij in de gedenkdoos kan stoppen, want dat zou meer onrust oproepen. De bedoeling is alleen de gedachten en herinneringen die uit zichzelf omhoog komen op te bergen in de gedenkdoos. De cliënt kan gedachten aan het trauma die naar boven komen op een papiertje schrijven, de boosheid over wat er gebeurd is met een pen van zich af krassen op papier of een papiertje heel klein – van boosheid – opfrommelen. Al die papieren kan hij in de doos stoppen, maar ook een steentje van de plek waar het trauma gebeurde of andere voorwerpen die in verband staan met het trauma, zoals foto’s, verklaringen of medailles. In het stadium van de actieve verwerking in fase 2 kunnen elementen uit deze gedenkdoos eventueel gebruikt worden bij exposureprocedures. Maar in deze fase gaat het daar uitdrukkelijk niet om. Het gaat hier om het ordenen en een plek geven van aanwezige herinneringen aan het trauma. De wetenschap dat er een plek is waar de herinneringen aan het trauma neergelegd kunnen worden of al liggen, zal geruststelling geven waardoor de cliënt er minder mee bezig hoeft te zijn in het hier-en-nu. Tegelijkertijd wordt met deze techniek een structuur geboden voor het begin van een verwerkingsproces. 9.8.2

Resource Development Installation (RDI)

De Resource Development Installation (RDI) is een techniek die afkomstig is uit de EMDR (Ten Broeke & de Jongh, 2008b). De cliënt stelt zich hierbij een toekomstige moeilijke situatie voor en combineert die met een eigenschap waardoor hij die situatie beter aankan. De cliënt gebruikt hiervoor een vergelijkbare situatie in zijn leven. Deze situatie wordt imaginair opgeroepen en versterkt met bilaterale stimulatie, dat wil zeggen tikjes of handbewegingen.

121

122

Complex trauma

In essentie is dit een vorm van contraconditionering. Deze techniek kan overigens ook toegepast worden zonder de kenmerkende bilaterale stimulatie uit de EMDR. Het lijkt dan meer op de hierna beschreven ankeroefening en op het al eerder beschreven stopmechanisme. 6

Resource Development Installation Stel een actuele probleemsituatie vast. Stel vast welke hulpbron je daarvoor nodig hebt.  Zoek een hieraan verbonden herinnering.  Versterk deze herinnering door middel van een aantal sets oogbewegingen of tikjes.  Volg de associatieketen met nieuwe sets.  Pas de hulpbron toe op de probleemsituatie.  Afsluiting.

x  x  x x

x x x

Ankeroefening

9.8.3

Deze oefening bestaat in vele variaties (zie o.a. Dorrepaal et al., 2008); ook de zojuist beschreven RDI en de eerder beschreven rationele rehabilitatie (zie par. 7.7) zijn een soort ankeroefeningen. Hierbij wordt gebruikgemaakt van het principe van contraconditionering (Korrelboom & Ten Broeke, 2004). De essentie van een ankeroefening is dat aan een bepaalde snel en makkelijk uit te voeren handeling, het anker, een positieve betekenis gegeven wordt. Zo kan bijvoorbeeld aan de aanraking van je linkerduim en -wijsvinger een positief gevoel gekoppeld worden. Door dit gebaar in een moeilijke situatie uit te voeren, kan het daarmee verbonden positieve gevoel worden opgeroepen. De cliënt zal de moeilijke situatie dan beter aankunnen. Natuurlijk kun je ook andere gebaren gebruiken om te ankeren. 6

Installatie van het anker Stel je voor welk gevoel je in een bepaalde situatie nodig hebt om die situatie beter aan te kunnen.  Ga vervolgens na wanneer je in je leven de beschikking had over dat gevoel.  Ga op een heel stille plek in huis zitten. Ontspan je voor zover dat mogelijk is, doe je ogen dicht en stel je zo concreet mogelijk de situatie voor waarin je dat positieve gevoel had. Kijk naar wat je voor kleren aan hebt in die situatie, wat je doet en probeer zo te gaan zitten als bij het gevoel van dat moment hoort. Vat dan kort en bondig samen hoe je denkt over jezelf, bijvoorbeeld: ‘Ik ben sterk’ of: ‘Ik voel me krachtig.’

x 

x

x

9 Fase 1 – Reguleren van traumasymptomen

Terwijl je je voorstelt dat je in die situatie bent en je voor jezelf het gevoel of de gedachte uitspreekt die je wilt ankeren, breng je langzaam en betekenisvol de duim en de wijsvinger van je linkerhand naar elkaar en in de aanraking van dat gebaar stop je dat gevoel. Herhaal dat driemaal.  Doe nu je ogen open en kijk goed om je heen. Breng nu weer je linkerduim en -wijsvinger naar elkaar toe en merk dat het gevoel dat je ‘geankerd’ hebt, terugkomt.  Oefen dit een aantal malen in niet al te moeilijke situaties. Als dat goed gaat, kun je dit ankergebaar toepassen in moeilijke situaties. Kijk wat het voor verschil maakt, hoe je je voelt in die situatie met en zonder ankergebaar.

x 

x

x

9.9

Cognities bewerken

Traumatische beelden, met name herhaaldelijke of langdurige blootstelling daaraan, leiden ook tot veranderingen op cognitief niveau (Kleber, 2007b). Een belangrijk doel van de behandeling van complex trauma is om ook die destructieve traumagerelateerde cognities te veranderen. Veelal zal dit het indirecte gevolg zijn van de verwerkingstechnieken die in fase 2 worden besproken, maar er kan ook direct aangegrepen worden op die cognitie. Dat kan op twee manieren. De grondige manier is het bewerken van de onderliggende basale cognities of cognitieve schema’s, volgens het ‘rechtsom’-model zoals dat in de EMDR is ontwikkeld. Er wordt dan op een fundamenteel verwerkingsniveau geïntervenieerd. Dit soort interventies hoort thuis in fase 2, die in de hoofdstukken 10 tot en met 12 verder wordt besproken. De andere manier is het veranderen van de oppervlakkige en instrumentele cognities. Dat is een minder fundamentele verandering, die daarom wel in fase 1 thuishoort. Een voorbeeld is dat de behandelaar samen met de cliënt onderzoekt of de gedachte ‘alle mensen zijn gevaarlijk’ klopt, bijvoorbeeld door middel van de socratische dialoog (Ten Broeke et al., 2008a). De uitkomst daarvan is waarschijnlijk dat dat geen houdbare stelling is, maar dat in een bepaalde specifieke (trauma)situatie mensen inderdaad gevaarlijk zijn (geweest). Dat geldt niet voor alle situaties. Een adequatere, alternatieve gedachte zou dan ook zijn: ‘Mensen zullen in deze situatie niet gevaarlijk zijn’ of, wat positiever geformuleerd: ‘Deze situatie is veilig.’ Overigens moeten die gedachten wel concreet te maken zijn. Dat zijn ze voor de cliënt vaak in eerste instantie niet, wat betekent dat je als voorwerk moet trachten de cognities helder te krijgen die iemand in een bepaalde situatie heeft. Dat kan over het algemeen vrij makkelijk door ze uit te vragen, volgens de procedure van de socratische dialoog.

123

124

Complex trauma

Een man die het jappenkamp overleefd had, werd als automobilist vaak buitensporig boos als een ander hem de weg belemmerde, op wat voor manier dan ook. Dat leidde nogal eens tot bijna-handgemenen bij stoplichten. De behandelaar vroeg hem: ‘Wat denk je dat die ander voor bedoelingen heeft, dat hij zich zo gedraagt?’ De cliënt kon snel benoemen: ‘Hij heeft het op mij gemunt’, waarna de behandelaar doorvroeg: ‘Waarom heeft hij het dan op jou gemunt?’ ‘Omdat hij mij bedreigend vindt.’ ’Waarom zou jij bedreigend voor hem zijn?’ Toen begon de cliënt te twijfelen. Doordat de behandelaar systematisch doorvroeg, conform de procedure van de socratische dialoog, realiseerde de cliënt zich dat die ander waarschijnlijk helemaal niet met hem bezig was en het dus helemaal niet op hem gemunt had, maar dat er eerder sprake was van slordigheden of onhandigheden van die andere automobilisten. Dat is weliswaar vervelend, maar geen tegen de cliënt gerichte actie. Hierdoor kon de cliënt een alternatieve gedachte formuleren: ‘Andere automobilisten zijn vooral bezig met zichzelf en maken daarbij fouten of hebben een rustiger rijstijl dan ik.’ Dit schreef hij op een papiertje en las dat een aantal keren voor hij ging rijden, waardoor hij veel rustiger bleef bij belemmerende reacties van andere automobilisten.

10

Fase 2 – Algemene aspecten van verwerking

10.1 Vrijheid om te stoppen

127

10.2 Wanneer beginnen met verwerken: welk risico neem je? 10.2.1 Inschattingsprobleem 10.2.2 Ingekapselde traumatische ervaringen

127 128 128

10.3 Beslisboom voor het bewerken van traumatische ervaringen

129

10.4 Ontregeling in fase 2: schakelen met fase 1

129

10.5 Afsluiting van het trauma

130

In de tweede fase van het driefasenmodel is de behandeling gericht op ‘verwerking’ van de traumatische herinneringen. In dit hoofdstuk worden enige algemene aspecten van verwerking besproken. Ook wordt een beslisboom geïntroduceerd waarmee bepaald kan worden of begonnen wordt met globale traumaverwerkingstechnieken of met specifieke verwerkingstechnieken. Beide soorten technieken worden in de volgende hoofdstukken beschreven. Een verwerkingsproces bestaat uit het geleidelijk aanpassen of herstellen van de cognitieve schema’s. De afwijkende en overweldigende informatie die besloten ligt in het meemaken van traumatische ervaringen en die intense machteloosheid en ontwrichting veroorzaakt, dient te worden ingevoegd in het geheel van ervaringen (Kleber, 2007b). Volgens de Multidisciplinaire Richtlijnen Angststoornissen (2003) is de ‘aangewezen behandeling’ bij PTSS: cognitieve gedragstherapie, zo nodig gecombineerd met farmacotherapie. Het meeste bewijs bestaat voor de effectiviteit van exposure en EMDR. Ook in de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidstoornissen (2008) worden cognitieve gedragstherapie en EMDR aanbevolen als behandelmethode voor PTSS. Daarbij wordt echter een voorbehoud gemaakt: ‘Een exclusieve focus op de PTSS wordt ontraden in geval van ernstige persoonlijkheidspathologie, in het bijzonder cluster-Aof cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen. In die gevallen staat de werkgroep

126

Complex trauma

een geïntegreerde aanpak voor waarbij niet alleen de PTSS, maar ook de persoonlijkheidsstoornis tot focus van behandeling wordt gemaakt’ (blz. 193). De richtlijn voor angststoornissen is gebaseerd op veel onderzoeksresultaten. Deze onderzoeken zijn tot op heden meestal gedaan bij eenduidige onderzoeksgroepen, met weinig complexe problematiek maar veeleer enkelvoudige PTSS. Onderzoek naar de effectiviteit van de behandeling bij complex trauma is nog niet voorhanden. Wel zijn er gevalsbeschrijvingen van behandelingen beschikbaar (o.a. Stöfsel, 2005). In de praktijk moeten verwerkingsinterventies bij complex trauma daarom gebruikmaken van de evidence die er is voor behandelingen van enkelvoudig trauma. De effecten van deze methoden in de behandeling van complexe problematiek dienen nog te worden vastgesteld. Het verwerken van traumatische ervaringen in fase 2 betekent hoe dan ook blootstelling (exposure) aan de traumatische herinneringen. Daarbij worden de traumatische betekenissen (nog meer) geactiveerd. Meestal zijn deze ervaringen al geactiveerd en wordt de emotionele respons als gevolg van de gerichte aandacht breder, intenser en daardoor nog belastender. Ook de nog te vermijden delen van de als traumatisch beleefde betekenissen worden geactiveerd. Dit kan leiden tot toenemende spanningen. De inschatting of de cliënt deze extra spanning aankan, is het belangrijkste criterium om te bepalen of iemand een verwerkingstechniek aankan. Het traumaverwerkingsproces is een associatief verlopend proces, waarbij door middel van cognitieve associatieve processen allerlei beelden en betekenissen van het trauma ingebed worden in het geheugen en daarmee ontdaan worden van hun actuele lading. Dit proces kan op verschillende manieren beschreven worden, onder andere (Kleber, 2007b): x het  ‘toen’ van het trauma moet het ‘nu’ niet meer beheersen, maar echt ‘toen’ worden; x het  ‘detail’ van het trauma moet onderdeel van het ‘levensverhaal’ worden; x het  geleidelijk aanpassen van de cognitieve schema’s aan de afwijkende en overweldigende informatie die besloten ligt in het meemaken van traumatische ervaringen. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen twee manieren: een globale en een specifieke. Bij de globale aanpak ligt de essentie in de inbedding van de traumatische ervaring in de levensgeschiedenis, terwijl bij de specifieke manier dieper op de details van de gebeurtenis wordt ingegaan. Een specifieke traumaverwerkingsmethode is vanwege de hogere mate van detaillering emotioneel belastender voor de cliënt. Complex trauma betreft meer dan één en/of langer durende traumatische gebeurtenissen. Het is in het algemeen zinvol om te beginnen met een globale (en minder belastende) traumaverwerkingstechniek, waardoor de verschillende traumatische gebeurtenissen ook in perspectief naar voren worden gehaald. De cliënt heeft ze dan al eens genoemd en uitgesproken, hetgeen een specifieke techniek kan vergemakkelijken. Soms volstaat de globale techniek doordat de klachten voldoende afnemen.

10 Fase 2 – Algemene aspecten van verwerking

10.1

Vrijheid om te stoppen

Verwerkingstechnieken van trauma brengen altijd enige ontregeling en verhoogde spanning met zich mee. De cliënt wordt immers blootgesteld aan de op dat moment ergste herinnering in zijn hoofd. Daarbij is een traumatische situatie per definitie een situatie waarbij iemand geen controle en zeggenschap over de situatie had. De cliënt zal van nature geneigd zijn tot vermijding als het gaat om de details van het trauma. De behandelaar zal de cliënt dan motiveren door te gaan en daarmee geeft de cliënt de controle over welke details kunnen opkomen aan de behandelaar. Om de cliënt toch een middel van controle te geven, is het heel belangrijk om de cliënt expliciet de vrijheid te geven om te stoppen als hij dat wenst. Dit heeft een paradoxaal effect, want het geeft de cliënt controle over de situatie, controle die hij ‘toen’ niet had. Een bijkomend voordeel hiervan is dat de cliënt daardoor verder durft te gaan in het aangaan van de moeilijkste traumatische ervaringen, omdat hij of zij weet dat hij kan stoppen als dat nodig zou zijn. Anders zou de cliënt wellicht, om confrontaties met de ergste delen van zijn trauma te voorkomen, al eerder stoppen met het ophalen van zijn herinneringen. Onze ervaring is dat cliënten maar zelden gebruik maken van deze ‘vrijheid om te stoppen’, terwijl ze die vrijheid wel erg waarderen. Als een cliënt toch wil stoppen, is het goed om altijd een extra bevestiging te vragen: ‘Weet je zeker dat je nu wilt stoppen?’ Als dat het geval is, moet de procedure direct gestopt worden om het vertrouwen van de cliënt niet te beschamen. De uitdrukkelijke vraag om bevestiging van de wens tot stoppen is nodig, omdat cliënten soms in de heftigheid van de emotie van het trauma zeggen te willen stoppen, terwijl ze niet echt willen stoppen maar het meer een indicatie is voor de ernst van de emotie op dat moment. Voorkomen dat een traumabehandeling voortijdig gestopt wordt, vermindert ook het risico op hertraumatisering, waarbij de traumatische lading nog eens wordt bekrachtigd zonder dat er verlichting optreedt. Het risico van hertraumatisering zal zich voordoen als de verwerkingstechniek gestopt wordt op een moment dat de cliënt zich wel heel levendig de situatie voorstelt, maar er nog geen – associatieve – nieuwe informatie aan de situatie is toegevoegd.

10.2

Wanneer beginnen met verwerken: welk risico neem je?

Het is altijd moeilijk in te schatten wat het geschikte moment is om te beginnen met een van de specifieke en globale verwerkingstechnieken. Zoals in het vorige hoofdstuk al beschreven, is het belangrijkste criterium dat de cliënt de ontregeling die elke verwerkingstechniek met zich meebrengt, moet aankunnen. Maar dat blijft natuurlijk altijd een inschatting. Er is dus altijd het risico dat er te vroeg met een traumatechniek wordt begonnen: de cliënt is eigenlijk nog niet voldoende gestabiliseerd en kan het eigenlijk nog niet aan. Er is ook het risico van te laat beginnen: de cliënt is allang voldoende gestabiliseerd en

127

128

Complex trauma

had al in een veel eerder stadium van zijn belastende herbelevingen af geholpen kunnen worden. 10.2.1

Inschattingsprobleem

Bij de inschatting om al dan niet met confrontatie te beginnen, is het goed om twee dingen in de gaten te houden. Het eerste is dat veel behandelaren de – begrijpelijke – neiging hebben te voorzichtig te zijn. Zij willen hun cliënt behoeden voor nog niet goed te hanteren extra spanning. Maar ze kunnen daarmee veroorzaken dat hun cliënt langer (dan nodig) last houdt van de traumaverschijnselen. Elke cliënt die lijdt onder traumaproblematiek ziet meestal dagelijks beelden in de vorm van nachtmerries en herbelevingen. In het algemeen kan eerder met verwerking worden begonnen dan op het eerste gezicht wordt ingeschat. Het tweede punt is dat bij twijfel heel goed met een milde traumaverwerkingsvorm kan worden begonnen en dat dat – al dan niet openlijk besproken met de cliënt – als een test te beschouwen is. Als dit te veel spanning oproept, is het altijd mogelijk te stoppen en terug te gaan naar meer stabiliserende technieken. Milde traumaverwerkingstechnieken zijn bijvoorbeeld getuigenistherapie of een milde confrontatiemethode. Met een milde techniek wordt hier een techniek bedoeld die minder spanning oplevert voor de cliënt tijdens en na de behandeling. In de volgende hoofdstukken worden deze technieken besproken. 10.2.2

Ingekapselde traumatische ervaringen

Sommige cliënten hebben de traumatische ervaringen dusdanig ingekapseld dat ze nauwelijks ‘toegang’ hebben tot deze herinneringen. Deze mensen melden zich bijvoorbeeld aan voor hulp wanneer hen plotseling in hevige mate herbelevingen overvallen, bijvoorbeeld in reactie op een prikkel vanuit de omgeving. Op het moment dat er voldoende basis is om te werken aan de verwerking van de concrete traumatische ervaringen, kan het zijn dat die inmiddels weer goed zijn ingekapseld. Dit is merkbaar aan het bestaan van grote weerstand bij de cliënt bij het inventariseren van de concrete traumaervaringen. Waar doet een behandelaar dan goed aan? Is het beter om de ingekapselde herinneringen aan traumatische ervaringen te respecteren of profiteert de cliënt er meer van wanneer confrontatie plaatsvindt? Het antwoord op deze vraag hangt af van de keuze van de cliënt – in relatie tot de hulpvraag, de klachten en de lijdensdruk. Met goede uitleg kan de cliënt een keuze maken. Veel mensen kiezen ervoor om de traumatische herinneringen ongemoeid te laten. Zij kunnen zich bij onverhoopte terugkeer van traumatische herbelevingen altijd nog opnieuw aanmelden. De copingstijl van de cliënt wordt op deze manier bekrachtigd, op mogelijke toekomstige herbelevingen wordt geanticipeerd en er wordt afgesproken dat die dan alsnog behandeld kunnen worden. Behalve respect voor en ondersteuning van die beschermingsmaatregel is er ook geen alternatief voor de behandeling van dergelijke sterk ingekapselde

10 Fase 2 – Algemene aspecten van verwerking

ervaringen. In het verleden werd een dergelijke inkapseling wel doorbroken met hallucinerende middelen, zoals LSD of andere narcoleptica (vooral door Bastiaans). Deze methode is wetenschappelijk echter nooit onderbouwd en leidde tot veel pseudoherinneringen (Enning, 2009).

10.3

Beslisboom voor het bewerken van traumatische ervaringen

In een beslisschema zijn de keuzes die een rol spelen bij de beslissing of er een specifieke of een globale traumaverwerkingstechniek moet worden gebruikt schematisch op een rijtje gezet (figuur 10.1). De eerste vraag is of er voldoende lijdensdruk is door de traumatische ervaringen. Immers, bij te weinig lijdensdruk zal de motivatie om een belastende traumabehandeling te ondergaan te gering zijn. Dit is bijvoorbeeld het geval bij goed ingekapselde traumatische ervaringen (zoals zojuist beschreven), maar ook bij mensen die een succesvolle vermijdingsstrategie toepassen en bij mensen bij wie de vraag voor traumaverwerking van derden komt (bijvoorbeeld een partner). Bij voldoende lijdensdruk en wanneer er sprake is van adequate draagkracht, is het van belang vast te stellen of de cliënt eraan toe is om op een specifieke traumatische ervaring in te zoomen of dat hij vooral behoefte heeft om te getuigen en zijn verhaal te vertellen. In dat geval is een globale traumaverwerkingstechniek een passende behandeloptie. Ten slotte komt de vraag naar boven of de traumatische ervaring voldoende toegankelijk is om te bewerken. Daarbij moet ingeschat worden of iemand de verschillende emoties kan verdragen, zoals boosheid, verdriet, schaamte en schuld, die over het algemeen nodig zijn om een traumaverwerkingsproces door te maken. Indien de cliënt een normale diversiteit aan emoties kan verdragen, kan een specifieke traumaverwerkingstechniek worden toegepast. Indien dit niet mogelijk is, moet gedacht worden aan globalere traumaverwerkingstechnieken in fase 2 of aan verdergaan naar fase 3.

10.4

Ontregeling in fase 2: schakelen met fase 1

Waar de nadruk in de eerste fase van de behandeling ligt op het bewerkstelligen van rust en stabiliteit, kunnen fase-2-technieken meer ontregeling veroorzaken. Voor de behandelaar is het goed om te weten welke oefeningen of technieken de cliënt in fase 1 heeft geleerd om de spanning onder controle te krijgen en rustig te worden, zodat deze technieken gebruikt kunnen worden in fase 2. Tijdens de verwerkingsfase kunnen heftige emotionele reacties (huilen, schreeuwen, motorische onrust) optreden. Het is aan de behandelaar om te beoordelen of dergelijke reacties passen in het verwerkingsproces en constructief blijven. Voorop in de behandeling van beschadigde mensen staat het waarborgen van de veiligheid. Daarom moet de behandelaar structuur bieden: laten weten dat hij er is, de grenzen aangeven, feedback geven op wat er gebeurt, uitleggen wat er gebeurt bij de cliënt en de tijd structureren. De

129

130

Complex trauma

Beslisboom voor bewerken van traumatische ervaringen veel last van traumasymptomen? ja

nee fase 3

goede draagkracht, om ontregeling die gepaard gaat met verwerking aan te kunnen? ja

nee fase 1

getuigenisbehoefte? nee

ja fase 2, globale traumaverwerkingstechniek

toegankelijke, niet-ingekapselde trauma-ervaringen? ja

nee fase 2, globale traumaverwerkingstechniek of fase 3

fase 2, specifieke traumaverwerkingstechniek Figuur 10.1 Beslisboom voor het bewerken van traumatische ervaringen.

ontregelde cliënt zal veel behoefte hebben aan een dergelijke externe structurering. Het zal de cliënt meer vrijheid geven om constructief met het proces om te gaan. Dit zijn algemene therapeutische vereisten, maar extra in het geding bij slachtoffers van interpersoonlijk geweld. Indien de behandelaar aanvoelt dat de cliënt geen controle meer heeft over zijn reacties en de paniek op een niet-beheersbare manier aan het toenemen is, dient hij in te grijpen. De cliënt kan dan met behulp van fase-1-technieken teruggebracht worden in het hier-en-nu. Zo kan er in fase 2 regelmatig een uitstapje naar (technieken uit) fase 1 gemaakt worden.

10.5

Afsluiting van het trauma

Meestal zijn met het succesvol afronden van een traumaverwerkingstechniek de herinneringen aan een ingrijpende ervaring voldoende bewerkt. In sommige situaties kan het zinvol zijn om een afsluitend ritueel te verrichten. Voorbeelden daarvan zijn het schrijven van een brief aan de dader(s) of aan God. Bij dergelijke brieven is het van belang om af te spreken wat er daarna met een dergelijke brief gebeurt: wordt hij bewaard op een geheime plek, verbrand, verscheurd of ergens in de grond gestopt, bijvoorbeeld op de plek waar het trauma plaatsvond? Of is het een idee op die plek snippers in de lucht te gooien? Een passende afsluiting kan zijn het wegdoen (of verbranden) van kleren uit de tijd van de ingrijpende ervaringen. Afhankelijk van de behoeften van cliënt kunnen foto’s of andere spullen vernietigd worden. Afscheid nemen van de behandeling en behandelaar hoort in deze fase niet thuis; zie daarvoor hoofdstuk 13.

11

Fase 2 – Globale traumaverwerkingstechnieken

11.1 Getuigenistherapie 11.1.1 Inzetbaar bij alle traumaproblematiek? 11.1.2 Wel of niet letterlijk uitwerken

131 133 133

11.2 Andere narratieve technieken

134

11.3 Narratieve exposuretherapie

134

Het komt nogal eens voor dat een behandelaar besluit een methode in te zetten die gericht is op afgebakende traumatische ervaringen, terwijl de cliënt eigenlijk zijn hele verhaal wil vertellen en behoefte heeft over al zijn ervaringen te getuigen. Deze behoefte van een cliënt kan conflicteren met de focus die gevraagd wordt bij een gedetailleerde procedure zoals exposure of EMDR. Daarom is het in sommige gevallen goed om een gedetailleerde traumabehandeling vooraf te laten gaan door een globalere methode. Soms blijkt dat zo’n globale methode al voldoende effectief is. Als dat niet het geval is, kan daarna alsnog een gedetailleerde behandeling zoals EMDR of exposure worden toegepast.

11.1

Getuigenistherapie

Getuigenistherapie is een behandeling die is ontwikkeld in Zuid-Amerika, waar psychologen ontdekten dat de schriftelijke getuigenis die hun getraumatiseerde cliënten moesten maken voor hun advocaat, een louterend effect op hun gezondheid had (Mooren & Van Dijk, 2004). Getuigenistherapie wordt in Nederland toegepast als een geprotocolleerde behandeling van twaalf sessies waarbij de cliënt globaal en gestructureerd zijn levensverhaal chronologisch vertelt (zie par. 2.1.8). De gestructureerde opzet (zie kader) geeft zowel de behandelaar als de cliënt houvast. In de therapie zet de cliënt zijn levensverhaal op papier, inclusief de ontwrichtende episode(s). De cliënt creëert zo een eigen document. Er wordt gestart met het geven van uitleg

132

Complex trauma

over de methode en het verzoek om instemming van de cliënt. Dan wordt globaal een indeling in periodes van het leven van de cliënt gemaakt en wordt – indien mogelijk – gesproken over een mogelijke ‘bestemming’ van het document. Het document kan bijvoorbeeld gebruikt worden in een juridische procedure of alleen een therapeutisch doel dienen. Maar ook dan is het goed om te bedenken wie het mag lezen en waar het opgeborgen zal worden. De therapie wordt afgesloten met een ritueel, veelal rondom de bestemming van het document. 6

Protocol getuigenistherapie Sessie 1 en 2: kennismaking en introductie Uitleg en werkwijze over de methode x Verband  schokkende gebeurtenissen en traumaklachten x Doel  van het document x Globale  opbouw document vaststellen x 

Sessie 3 en 4: periode voorafgaand aan de traumatische periode Jeugdsituatie en belangrijke gebeurtenissen daarin

x 

Sessie 5 en 6: de schokkende gebeurtenissen Verslag van de traumatische ervaringen

x 

Sessie 7 en 8: periode na de traumatische periode Was er steun? x Hoe  was de terugkeer naar het gewone leven? x Verloop  leven tot nu toe x 

Sessie 9: huidige leven Hoe ziet het huidige leven eruit?

x 

Sessie 10: plannen voor de toekomst Verwachtingen van de toekomst x Welke  mogelijke hindernissen zijn er? x 

Sessie 11 en 12: doornemen document en ondertekening Doornemen en aanbrengen van eventuele verbeteringen x Bespreken  wat er gaat gebeuren met het document x Ondertekening  x Afscheid  x 

Bron: Mooren & Van Dijk (2004).

11 Fase 2 – Globale traumaverwerkingstechnieken

Een man met een affectief verwaarloosde jeugd koos voor het avontuur van het Vreemdelingenlegioen. Behalve heel veel avontuur maakte hij ook vele traumatische ervaringen mee, bij militaire interventies in Azië waar vooral economische belangen van Frankrijk met geweld tegen de plaatselijke bevolking moesten worden verdedigd. Na zes jaar verliet hij het legioen en bouwde in Nederland een relatief rustig bestaan op met een vrouw en kinderen. Het gaat tamelijk goed met hem, alleen heeft hij de laatste jaren steeds meer last van herbelevingen. Met name één bepaalde ervaring, waarbij dorpelingen in een kerk werden opgesloten waarna de kerk in brand werd gestoken, keert vaak terug in zijn nachtmerries. Hij hoort dan nog het schreeuwen van de in doodsnood verkerende mensen. We besluiten te beginnen met getuigenistherapie, omdat hij bijna niet over zijn ervaringen heeft gesproken en ook omdat er sprake is van veel traumatische ervaringen tijdens zijn legioentijd maar ook in zijn latere jeugd. De verwachting is dat er daarna nog EMDR nodig zal zijn voor een aantal specifieke traumatische ervaringen. De getuigenisprocedure verloopt voorspoedig. De cliënt is er zeer tevreden over. Na afloop inventariseren we voor welke ervaringen we EMDR gaan inzetten. De cliënt meent dat dat eigenlijk niet meer nodig is, omdat hij geen last meer heeft van traumatische stressverschijnselen, ook niet van de genoemde ergste ervaring. Ook bij een follow-upsessie na drie maanden blijken de traumareacties te zijn weggebleven.

11.1.1

Inzetbaar bij alle traumaproblematiek?

Getuigenistherapie is ontwikkeld en bedoeld voor mensen die als volwassene traumatische ervaringen hebben meegemaakt en dus een goede periode voor de traumatische ervaringen en soms ook na de traumatische ervaringen hebben gehad. Huijbregts en collega’s deden onderzoek naar het effect van getuigenistherapie bij een aantal cliënten van de tweede generatie, die in hun jeugd belast zijn door de oorlogservaringen van een of beide ouders. Mensen die tot de naoorlogse generatie behoren, zijn van jongs af aan geconfronteerd geweest met een problematische, soms traumatische opvoeding. Bij hen is er eigenlijk geen goede periode vóór de traumatische ervaringen. Alhoewel hun conclusies gebaseerd zijn op een kleine steekproef, bleek dat getuigenistherapie bij deze groep positief noch negatief effect had op de klachten. De meeste deelnemers verwoordden dat ze het wel een waardevolle behandelmethode vonden (Huijbregts et al., 2008). 11.1.2

Wel of niet letterlijk uitwerken

Een essentieel onderdeel van de getuigenistherapie is het bijna letterlijk opschrijven van het verhaal van de cliënt. De meest betrouwbare manier

133

134

Complex trauma

hiervoor is het opnemen van de gesprekken en letterlijk uitwerken in de van tevoren afgesproken tijdsvakken. Dit kost zeer veel tijd en dit kan op verschillende manieren aangepakt worden. x De  meest logische: gewoon die tijd investeren. x Uitbesteden,  bijvoorbeeld aan het secretariaat. x Uitbesteden  aan mensen in opleiding. x Gesprekken  opnemen en de cliënt typt het verslag uit. Een nadeel is dat dit erg intensief is voor de cliënt. x Geen  letterlijk verslag maken, maar de strekking in trefwoorden weergeven. x De  cliënt maakt in plaatjes een verslag van het gesprek, bijvoorbeeld in creatieve therapie (zie verder par. 12.5).

Bij een verstandelijk minder begaafde cliënt met forse traumatische ervaringen werd besloten om getuigenistherapie te doen. Deze cliënt kon niet goed lezen, zodat werd gekozen voor een beeldende vorm. De cliënt vertelde een sessie over de traumatische ervaringen en voor de volgende sessie scheurde hij plaatjes uit tijdschriften die het verhaal – symbolisch – weergaven. Samen met de behandelaar plakte hij die plaatjes op papier, zodat er een prachtig eigen document ontstond. De cliënt was daar erg blij mee.

11.2

Andere narratieve technieken

Getuigenistherapie is een narratieve techniek. Bij narratieve technieken is de essentie dat de traumatische episode wordt ingebed in het leven, het verhaal, het narratief van de cliënt. Bij narratieve technieken gaat het erom dat de client – al dan niet met structurering of hulp van een behandelaar – zijn verhaal op papier zet. Dit kan leiden tot zeer fraaie werkstukken, egodocumenten en levensboeken. Vooral in de ouderenzorg is hier veel ervaring mee (Huizing & Tromp, 2007). Er wordt wel gezegd: ‘verhalen structureren emoties’ (Swagerman, 2007, blz. 431). Een specifieke vorm is de aan exposure verwante methode, waarin de cliënt heel specifiek en gedetailleerd een traumatische gebeurtenis moet beschrijven (Lange et al., 2001).

11.3

Narratieve exposuretherapie

Narrative Exposure Therapy (NET) is een kortdurende behandelvorm, ontwikkeld door Schauer en collega’s, die bestaat uit een mengeling van narratieve therapie, getuigenistherapie en exposure (Schauer et al., 2005). De behandeling is ontwikkeld voor het werken met vluchtelingen en kan ook goed worden toegepast in primitievere omstandigheden, zoals in vluchtelingenkampen.

11 Fase 2 – Globale traumaverwerkingstechnieken

Tijdens de NET wordt het leven van de cliënt uitgebreid geïnventariseerd. Dit gebeurt aan de hand van een touw op de grond dat de levensloop symboliseert. Er komen stenen langs die lijn te liggen, die staan voor traumatische ervaringen (grote stenen staan voor zeer ingrijpende gebeurtenissen en kleine stenen voor kleinere ingrijpende gebeurtenissen), en (kunstmatige) bloemen die staan voor de prettige ervaringen in het leven. Tijdens de behandeling, die over het algemeen vier tot twaalf sessies duurt, worden systematisch alle belangrijke gebeurtenissen uit het leven doorgenomen, waarbij er veel aandacht is voor de omstandigheden waarin de traumatische gebeurtenissen plaatsvonden en waarbij gebruik wordt gemaakt van exposuretechnieken. Deze methode is oorspronkelijk ontwikkeld tijdens traumaveldwerk in Soedan en is inmiddels met veel succes wereldwijd toegepast (Schaal et al., 2009).

Figuur 11.1 Narratieve exposuretherapie.

135

12

Fase 2 – Specifieke traumaverwerkingstechnieken

12.1 Exposure 12.1.1 Exposure en complex trauma 12.1.2 Complicaties bij toepassen van exposure 12.1.3 Gestructureerd schrijven: een bijzondere vorm van imaginaire exposure

139 140 141

12.2 EMDR 12.2.1 12.2.2 12.2.3 12.2.4 12.2.5 12.2.6

141 143 143 144 145 146 147

Indicatie voor EMDR EMDR en complex trauma Traumalijst EMDR als module Complicaties bij toepassen van EMDR Geduld van de behandelaar

141

12.3 Korte Eclectische Psychotherapie (KEP)

149

12.4 Imaginaire confrontatie en rescripting

149

12.5 Vaktherapieën: creatieve therapie, psychomotorische therapie, drama- en muziektherapie

151

12.6 Cognitieve interventies 12.6.1 Cognitieve therapie 12.6.2 Verandering van betekenis- en zingeving 12.6.3 EMDR rechtsom 12.6.4 Overlevingsschuld 12.6.5 Schuldgevoel als beter alternatief? 12.6.6 Taartpunt

152 153 153 154 155 156 158

Bij specifieke traumaverwerkingsmethoden worden technieken toegepast die gericht zijn op het meest traumatische moment. Deze technieken bevatten alle een zekere mate van blootstelling, oftewel exposure. Een van de werkingsmechanismes van exposure wordt verklaard met de theorie van Lang (1984), die in zijn bio-informatietheorie de drie niveaus van emotierepresentatie beschrijft: de stimulusinformatie of perceptuele codes, de betekenisinformatie of semantische codes en de responsinformatie of responscodes. Ver-

138

Complex trauma

werkingsproblematiek ontstaat wanneer in de emotierepresentatie te veel nadruk komt te liggen op bijvoorbeeld de responsinformatie in de vorm van angst. Door de cliënt zo volledig mogelijk bloot te stellen aan alle representaties van de emotie, ontstaat een associatief proces waarbij de verschillende representaties van de emotie elkaar beïnvloeden en in een cyclisch verlopend, associatief proces tot een verandering van de emotierepresentatie leiden. Dit proces is weergegeven in de verwerkingscirkel (figuur 12.1). De responsinformatie leidt tot activering van de weggedrukte stimulusinformatie en/of betekenisinformatie. Zo wordt er nieuwe informatie in de emotierepresentatie ingebracht, waardoor de emotierepresentatie kan veranderen en minder angst kan veroorzaken. Een onderdeel van het proces is dat er meestal een tijdfactor gaat meespelen: aanvankelijk is er op stimulusniveau geen onderscheid tussen ‘nu’ en ‘toen’, maar dit ontstaat gedurende het verwerkingsproces. Het model van de Adaptive Information Processing lijkt eenzelfde soort verklaringsmodel te gebruiken voor de werking van EMDR (Shapiro, 2002). Het associatieve verwerkingsproces wordt op gang gebracht door exposureachtige technieken, die in dit hoofdstuk besproken worden. Het uiteindelijke doel van deze technieken is dat de traumatische ervaringen, die veelal los zijn komen te staan van iemands levensgeschiedenis, weer geïntegreerd worden. betekenisinformatie stimulusinformatie

responsinformatie stimulusinformatie

angstige responsinformatie

betekenisinformatie

responsinformatie

responsinformatie

Figuur 12.1 Associatief verlopende verwerkingscirkel.

stimulusinformatie

betekenisinformatie

12 Fase 2 – Specifieke traumaverwerkingstechnieken

12.1

Exposure

Exposure is een veel toegepaste en goed onderzochte behandelvorm uit de gedragstherapie. Er zijn verschillende termen in omloop, die we hier alle scharen onder de noemer ‘exposure’ (Van Minnen & Arntz, 2005), zoals imaginaire, prolonged of intensive exposure, in vitro en in vivo. Bij deze behandelvorm wordt de cliënt uitgenodigd om in een veilige en gestructureerde omgeving zo gedetailleerd mogelijk, maar langzaam oplopend qua spanning, de traumatische gebeurtenis te vertellen, zodat de beelden, de cognities en de gevoelens die met het traumatische beeld verbonden zijn, zo levendig mogelijk bij de cliënt opkomen. Het werkzame principe daarbij is de wetenschap dat angst een bepaalde tijd kan aanhouden en daarna zal uitdoven. Daarmee wordt het in de vorige paragraaf beschreven associatieve verwerkingsproces in gang gezet. In de officiële – en meest onderzochte – versie duurt deze behandeling tien sessies per gebeurtenis of cluster van gebeurtenissen. Tussentijds beluistert de cliënt viermaal per week een bandopname van de sessie. Dit is dan ook een voor de cliënt zware en confronterende behandelvorm (Van Minnen & Arntz, 2004). Ook mildere vormen van exposurebehandelingen zijn werkzaam (Van den Hout & Merkelbach, 1993). In de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (2003) wordt cognitieve gedragstherapie aanbevolen als een ‘effectieve behandeling bij PTSS’ (p. 152) waarbij ‘verreweg het meeste en methodologisch beste onderzoek is gedaan naar imaginaire exposure’. Alhoewel exposure een uitgebreid onderzochte behandelvorm is met zeer goede resultaten, is het ook een behandelvorm die een zware tijdsinvestering vergt van de behandelaar en de cliënt. De cliënt moet bijna elke dag bezig zijn met exposure in de sessie of thuis met de bandopname. De behandelaar moet fors in tijd investeren: tien sessies per traumatische gebeurtenis of cluster van traumatische gebeurtenissen. Het is voor de behandelaar ook een zware behandelvorm, waarbij de behandelaar de cliënt langdurig gericht moet houden op het meest traumatische moment. Vanwege deze nadelen wordt exposure minder vaak toegepast dan verwacht zou mogen worden gezien de aangetoonde effectiviteit. Mogelijk worden milde vormen van exposure ingezet; dat wil zeggen dat niet strikt het basisprotocol gevolgd wordt. De cliënt wordt dan bijvoorbeeld wel gevraagd om gedetailleerd te vertellen over het trauma, maar zonder opname en afluisteropdracht thuis (Stöfsel, 1996). Naar deze mildere vormen van exposure is geen systematisch onderzoek gedaan. De klinische indruk is echter dat ook deze wel degelijk effect hebben, alhoewel naar verwachting wat minder dan indien het basisprotocol gevolgd wordt.

139

140

Complex trauma 6

Standaardprotocol exposure Veilige plek afspreken. Instructie zich het trauma zo levendig mogelijk te herinneren.  Uitnodiging zo veel mogelijk details te geven, met name de sensorische informatie. Bij voorkeur met de ogen dicht, in de ikvorm en in de tegenwoordige tijd. Het gaat hierbij niet om het vertellen, maar om het imaginair herbeleven.  Tussen de wekelijkse sessies door dient de cliënt ongeveer vijf keer de bandopname van de laatste sessie te beluisteren.  In de opeenvolgende sessies wordt de spanning opgebouwd: bij de eerste sessies is nog enige mate van vermijding ‘toegestaan’, maar in latere sessies stimuleert de behandelaar dat er steeds meer pijnlijke details worden toegevoegd en benadrukt.  In de laatste (9e of 10e) sessie wordt nabesproken hoe het is gegaan.

x  x  x

x

x

x

Bron: Van Minnen & Arntz (2005).

Een Joodse man die als jongetje onder de grond ondergedoken had gezeten en meer dan eens in doodsangst gezeten had om ontdekt te worden door huiszoekende Duitsers, meldt zich voor hulp. Hij heeft na een ernstige ziekte, als gevolg waarvan hij zich kwetsbaarder voelt, last van ernstige, ontwrichtende PTSS-klachten. Onverwachte geluiden maken hem heftig aan het schrikken. Besloten wordt om exposure in vitro te doen volgens het standaardprotocol: tien sessies gericht op het meest traumatische moment. De cliënt beluistert de bandopname tussen de sessies door driemaal. Na tien sessies zijn de traumaklachten rondom deze gebeurtenis verdwenen. Met cognitieve technieken worden aansluitend nog enkele andere situaties onder de loep genomen.

12.1.1

Exposure en complex trauma

De procedure van exposure is wat makkelijker toe te passen als er binnen een episode sprake is van meer traumatische momenten. Dan wordt de cliënt gevraagd de hele episode te vertellen en wordt er vervolgens ingezoomd op de meest traumatische momenten. Er is echter een grens aan het aantal traumatische momenten dat in een procedure behandeld kan worden. Daarmee wordt de behandeling van mensen met verschillende traumatische ervaringen in verschillende episoden, wat veelal het geval is bij complex trauma, wel lastiger. Immers, volgens het basisprotocol zou dan voor elke episode een serie van ongeveer tien sessies nodig zijn. Indien er sprake is van veel traumatische ervaringen, wordt de behandeling dan erg uitgebreid en langdurig. Vanwege de intensiteit van deze behandeling ligt dan het gevaar van uitputting bij de cliënt – maar ook bij de behandelaar – op de loer.

12 Fase 2 – Specifieke traumaverwerkingstechnieken

12.1.2

Complicaties bij toepassen van exposure

Er zijn enkele mogelijke problemen gemeld bij de toepassing van exposure (Lindauer et al., 2005). Er kan bijvoorbeeld enorme woede loskomen bij de client, met mogelijk destructieve gevolgen. De cliënt die volgens het standaardprotocol de bandopname drie tot vijf keer door de week zonder behandelaar moet beluisteren, kan de woede die opwelt mogelijk niet onder controle houden. Ook kan het gevoel hierdoor dusdanig geblokkeerd raken dat verdere behandeling niet mogelijk is. Niet alleen woede, ook angst kan te heftig en te groot worden. Ook hierbij kan de afwezigheid van de behandelaar tijdens het beluisteren van de bandopname thuis een probleem zijn. De behandelaar moet daarom goed inschatten wat de cliënt aankan. Het belangrijkste principe is dat de cliënt niet over zijn grenzen heen moet gaan en alhoewel hij wel enigszins aangemoedigd moet worden om het ‘vreselijke’ bandje een of meer keren te beluisteren, zal de cliënt hierover zelf de controle moeten behouden. Het is aan de behandelaar om dat te respecteren en te bekrachtigen. Andere complicaties bij exposure worden beschreven in paragraaf 12.2.5. 12.1.3

Gestructureerd schrijven: een bijzondere vorm van imaginaire exposure

Gestructureerd schrijven over traumatische ervaringen (Lange, 2007) is een minder strakke vorm van imaginaire exposure. Het is minder strak omdat de cliënt zelf kan bepalen in welke mate hij de intensiteit van zijn emoties laat opkomen. Het biedt echter minder structurering en daardoor ook minder steun, doordat het schrijven thuis wordt uitgevoerd, zonder aanwezigheid van de behandelaar. Het is daarom van belang dat de behandelaar duidelijke instructies geeft. Met de brievenmethode zijn goede ervaringen opgedaan (Schoutrop, 2000). Deze methode bestaat uit het schrijven van ongecensureerde brieven, die absoluut niet verstuurd gaan worden. Bij gestructureerd schrijven zijn drie fasen te onderscheiden (zie kader). 6

Gestructureerd schrijven Eerste schrijffase: zelfconfrontatie en ongecensureerde brief. Tweede schrijffase: cognitieve herstructurering.  Derde schrijffase: de waardige brief als verdere heroriëntatie en afscheid van het verleden.

x  x  x

Naar: Lange (2007).

12.2

EMDR

Eye Movement Desensitization & Reprocessing (EMDR) is een uitgebreid onderzochte behandelvorm voor traumatische gebeurtenissen (De Jongh & Ten Broeke, 2003). Inmiddels zijn ook vele andere toepassingsmogelijkheden van EMDR bekend (Ten Broeke & De Jongh, 2008a). De kern van deze

141

142

Complex trauma

behandeling is dat de cliënt een zo levendig mogelijk beeld voor ogen neemt van het ergste moment van de traumatische gebeurtenis en dat de cliënt vervolgens een afleidende stimulus krijgt aangeboden. Oorspronkelijk moest de cliënt met zijn ogen de zwaaiende vingers van de behandelaar volgen, maar tegenwoordig wordt meestal gebruikgemaakt van een koptelefoon met alternerende tikjes. Uit onderzoek blijkt dat EMDR even effectief is als exposure (Chemtob et al., 2000), maar over het algemeen sneller verloopt en minder belastend is voor de cliënt. EMDR is vooral effectief gebleken bij de behandeling van enkelvoudige PTSS. In de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (2003) wordt EMDR aanbevolen als ‘een van de meest in aanmerking komende psychologische interventies bij PTSS. De methode is effectief en wordt door zijn aard door veel cliënten en behandelaren als relatief weinig emotioneel belastend ervaren’ (p. 155). EMDR is een zeer doordachte procedure waarin elementen uit allerlei therapeutische stromingen zijn samengebracht. EMDR wordt toegepast in een strakke procedure. Ongetwijfeld is de strakheid van de procedure een van de werkzame elementen, aangezien die de cliënt vastigheid biedt. Het is daarom van belang de procedure heel goed uit te leggen aan de cliënt; dat vermindert de angst en geeft controle. Een belangrijke voorwaarde voor een goed resultaat van EMDR is het gestructureerd toepassen van de procedure volgens het protocol. En dat is nog niet zo eenvoudig. Het vereist goede scholing en ervaring om deze ogenschijnlijk simpele procedure zo strak te kunnen toepassen dat die ook werkzaam is. Gelukkig zijn er echter steeds meer goedgeschoolde EMDR-behandelaren. Hierna wordt het basisprotocol van EMDR uitgelegd. Dit is slechts als illustratie bedoeld en niet als handvat om de techniek zelf toe te passen. 6

Basisprotocol EMDR Introductie. Scherp zetten: − targetselectie; − negatieve cognitie (NC); − gewenste positieve cognitie (PC); − emotie; − mate van spanning in Subjective Units of Disturbance (SUD’s) (0-10). − Desensitisatie: concentreren op traumatische beeld en afleidende stimulus aanbieden.  Afsluiten bij SUD 0: − installatie van de PC; − body scan; − positieve ervaring bekrachtigen; − eventueel ontspanningsoefening.

x  x 

x

Bron: De Jongh & Ten Broeke (2003).

12 Fase 2 – Specifieke traumaverwerkingstechnieken

12.2.1

Indicatie voor EMDR

EMDR is geïndiceerd indien de cliënt last heeft van zich opdringende herbelevingen of intrusies. De methodiek van EMDR vereist dat er gericht moet worden op het meest nare moment van een traumatische situatie. Dat betekent dat EMDR niet toegepast kan worden indien er sprake is van een angstig gevoel zonder dat er een duidelijke verbinding is met een traumatische situatie. In dat geval moet eerst voorwerk gedaan worden om het gevoel te herleiden tot een of meer concrete situaties. Een belangrijke voorwaarde voor de toepassing van EMDR is – net als bij elke andere verwerkingstechniek – dat de cliënt de ontregeling aankan die traumaverwerking meebrengt. Dat is ons inziens eigenlijk het belangrijkste criterium. Hiervan afgeleid is natuurlijk dat ongecontroleerd alcohol- of drugsgebruik een contraindicatie kan zijn. Immers, de toenemende spanning na de EMDR-behandeling kan ertoe leiden dat de cliënt zijn heil gaat zoeken in deze verdovende middelen. Hiervan afgeleid geldt ook dat er sprake moet zijn van een redelijke stabilisatie. Dat betekent bijvoorbeeld dat het huidige leven enigszins op orde moet zijn. Het is voor de cliënt prettig, maar geen noodzakelijke voorwaarde, dat er een steunsysteem is waar hij terechtkan. Onze klinische ervaring met vluchtelingen en asielzoekers (Stöfsel, 2005) is dat bij hen EMDR prima toepasbaar kan zijn. Het werken met een eventuele tolkentelefoon werkt wat vertragend, maar is beslist geen obstakel. Meer dan eens bleek dat de afwezigheid van een steunsysteem waar iemand na de EMDR zijn verhaal kan doen, bij vluchtelingen en asielzoekers wel een belemmering was. Getraumatiseerde asielzoekers en vluchtelingen leven nogal eens een tamelijk geïsoleerd leven. Het ondergaan van een EMDR-behandeling kan het gevoel van sociale isolatie vergroten wanneer iemand dat niet met anderen kan delen. Dan kan uitval van behandeling dreigen. Verder is natuurlijk een belangrijk afgeleid criterium dat de persoonlijkheidsstructuur de verwerkingsgerelateerde, toenemende ontregeling aankan. Vooral bij instabiele persoonlijkheidsstructuren is dat niet altijd het geval. Het kan zijn dat er geen sprake is van een duidelijk beeld, maar van zo’n chaos aan traumatische ervaringen dat EMDR niet mogelijk is. De cliënt kan echter wel veel last hebben van zijn traumaklachten en zoekt heel specifiek naar traumabehandeling. Het vereist dan veel tact van de behandelaar om zo’n cliënt op een respectvolle manier uit te leggen dat traumabehandeling op dat moment niet geïndiceerd is. 12.2.2

EMDR en complex trauma

EMDR is een van de meest onderzochte en efficiënte technieken bij enkelvoudig trauma, maar de effectiviteit van EMDR bij gecompliceerde aandoeningen is minder onderzocht (Korn & Leeds, 2002) of anekdotisch beschreven

143

144

Complex trauma

(Stöfsel, 2005). Toch is EMDR ook goed toepasbaar bij complex trauma. Er zijn twee mogelijkheden om EMDR bij complex trauma toe te passen. x Systematisch  worden de verschillende traumatische ervaringen met behulp van EMDR behandeld. Dit is min of meer de traditionele toepassing van EMDR, die ook wel ‘linksom werken’ wordt genoemd (Ten Broeke et al., 2008b). x Vanuit  de invaliderende kerncognities worden de traumatische ervaringen die de basis vormen van deze kerncognities met EMDR behandeld. Deze methode wordt ook wel ‘rechtsom werken’ genoemd (zie verder par 12.6). 12.2.3

Traumalijst

Voor het systematisch doorwerken van traumatische ervaringen is het nodig dat er enige structuur in de ervaringen wordt aangebracht. De meest eenvoudige structuur is een ordening op basis van door de cliënt ervaren ernst. Die wordt hier verder besproken. Voor genuanceerdere vormen van ordening verwijzen we naar Ten Broeke en collega’s (2008b). Voorafgaand aan het daadwerkelijk toepassen van EMDR wordt in een of meer sessies een inventarisatie gemaakt van de verschillende traumatische ervaringen waarvan de cliënt last heeft in het hier-en-nu: een traumalijst. Vervolgens worden de ervaringen in hiërarchische volgorde gezet, van de meest traumatische ervaring tot de minst traumatische. Meestal ontstaat er zo een lijst van drie tot meestal zo’n tien traumatische ervaringen. Die worden in deze fase van de behandeling niet inhoudelijk besproken; het volstaat om er een naam aan te geven, zodat de cliënt weet welke ervaring het is. Het is zelfs mogelijk dat de cliënt de traumatische ervaring helemaal niet in woorden uitdrukt, maar er slechts een code aan geeft, een neutrale naam of nummer. Vervolgens worden deze ervaringen in de EMDR-sessies systematisch behandeld. Doorgaans wordt niet met de allermoeilijkste ervaring begonnen, omdat dat te indringend of ontwrichtend voor de cliënt kan zijn, maar met een ervaring die halverwege de lijst staat. Bij zeer angstige cliënten of cliënten die erg opzien tegen de behandeling kan ook begonnen worden met een nog lager geplaatste ervaring. Een voordeel hiervan is dat behandeling van een minder ernstige ervaring een grotere kans van slagen heeft, wat het vertrouwen van de cliënt in de behandeling zal doen toenemen. Ook komt het voor dat door het succesvol behandelen van een lager geplaatste ervaring de meer ernstige situaties al als iets minder ernstig worden ervaren. Indien de eerste ervaring succesvol is behandeld, kan een ernstiger situatie behandeld worden. Het is goed om dan met de cliënt te overleggen welke situatie dat zal zijn. Zo kunnen systematisch alle situaties behandeld worden. Vaak treedt er ook een generalisatie-effect op, waardoor lager geplaatste ervaringen in de lijst niet meer behandeld hoeven te worden met EMDR. De traumatische lading is dan al verdwenen doordat ernstiger traumatische ervaringen succesvol bewerkt zijn. Met een traumalijst kan ook een ordening aangebracht worden in de tijd waarin de gebeurtenissen zich hebben voorgedaan. Dan wordt gekeken wan-

12 Fase 2 – Specifieke traumaverwerkingstechnieken

neer een traumatische ervaring zich voor het eerst voordeed; dit wordt als de meest conditionerende ervaring beschouwd. Vervolgens wordt gekeken wat de meest representatieve ervaring is en tot slot wat de meest recente traumatische ervaring is (Ten Broeke & De Jongh, 2008a). Het verwerken van de eerste, meest conditionerende ervaring, zal het meeste effect op de klachten ressorteren. Soms moeten echter andere ervaringen verwerkt worden voordat de cliënt daaraan toe is. In het algemeen is EMDR wat effectiever dan andere behandelvormen; toch is ook EMDR een tijdrovende behandelvorm bij complex trauma. Onze klinische ervaring is dat het bij complex trauma vaak gaat om vijf tot tien traumatische ervaringen en dat er gemiddeld drie à vier EMDR-sessies per traumatische ervaring nodig zijn. Bij vijf te behandelen traumatische ervaringen hebben we het dan over vijftien à twintig EMDR-sessies, los van de voorbereidende sessie(s). 12.2.4

EMDR als module

Behandelingen van complex trauma kunnen veel tijd kosten. Vaak kost met name het stabiliseren in fase 1 veel tijd. Veelal zijn er meer behandelaren in een instelling in staat om fase-1-technieken uit te voeren en minder behandelaren die opgeleid zijn om EMDR toe te passen. Dit probleem is heel goed op te lossen door EMDR in de vorm van een module aan te bieden. Daarmee wordt bedoeld dat de EMDR als een afgebakend onderdeel van de behandeling wordt uitgevoerd door een andere behandelaar. Een nadeel daarvan is dat een cliënt die eindelijk toe is aan inhoudelijk ingaan op de behandeling van de – op dat moment – meest traumatische ervaringen uit zijn leven, dat moet doen bij een andere behandelaar, met wie er geen therapeutische relatie is en geen vertrouwensband. Dat zal doorgaans problematisch zijn. Een goed werkzame en in de praktijk beproefde manier (Stöfsel, 2005) om dit probleem te ondervangen, is dat de EMDR-behandelaar ‘meelift’ op de therapeutische relatie door in ieder geval het begin en bij voorkeur de hele EMDR-behandeling in aanwezigheid van de ‘fase-1-behandelaar’ te doen. In de praktijk betekent dat, dat er een EMDR-informatiesessie wordt afgesproken met de EMDR-behandelaar en de fase-1-behandelaar. De EMDR-behandelaar legt daarbij de techniek en werkwijze van de EMDR-behandeling uit. Indien de cliënt akkoord gaat met de EMDR-behandeling, wordt er een serie afspraken gemaakt waarbij de fase-1-behandelaar ook aanwezig is. In de eerste sessie wordt dan de volgorde van ernst van de verschillende traumatische ervaringen besproken. In principe is de fase-1-behandelaar aanwezig bij alle EMDR-sessies. In veel gevallen blijkt er door deze procedure echter vrij snel voldoende vertrouwen tussen cliënt en de EMDR-behandelaar te ontstaan, zodat de fase-1-behandelaar na enkele EMDR-sessies niet meer aanwezig hoeft te zijn. Vanzelfsprekend moet dat goed overlegd worden met de cliënt. Na beëindiging van de EMDR-module kan de fase-1-behandelaar de behandeling weer overnemen en trekt de EMDR-behandelaar zich terug.

145

146

Complex trauma

12.2.5

Complicaties bij toepassen van EMDR

Het toepassen van EMDR bij getraumatiseerde mensen brengt met zich mee dat met emotioneel ‘explosief’ materiaal wordt gewerkt. Bij de cliënt roept dit heftige angsten, verdriet of agressie op. Het is voor een cliënt dan ook een hele stap om zich over te geven aan een EMDR-behandeling. Onze ervaring is dat vaak de eerste sets tikjes of oogbewegingen het meest spannend zijn, want dan wordt duidelijk of de cliënt zich durft over te geven aan de EMDRprocedure. Hierbij kunnen zich allerlei complicaties voordoen, waarvan we er hier enkele bespreken. Controle niet durven opgeven De cliënt moet zich durven overgeven aan de structuur van de methode. Dat betekent dat hij de controle moet loslaten en dat hij zichzelf blootstelt aan allerlei emoties en gedachten die het trauma via de associatieve EMDR-methode kan oproepen. Bij sommige cliënten roept dat zo veel angst op dat het hen niet lukt zich over te geven aan de procedure van de EMDR-behandeling. Dan kan geen EMDR worden toegepast en dan moet eerst het angstniveau worden bewerkt of er moet meer uitleg worden gegeven over de procedure. Dit kan ook een indicatie zijn om een verbale techniek zoals een exposureprocedure te gaan toepassen. Immers, verbaal houdt iemand meer controle over wat hij wel en niet wil vertellen. Vermijden van essentiële emoties In het desensitisatiegedeelte van de EMDRprocedure moet de cliënt zich overgeven aan de associatieve gevoelens die naar boven komen. Cliënten worden regelmatig verrast door die gevoelens. Een belangrijke voorwaarde is daarom dat de cliënt zich openstelt voor alle gevoelens die naar boven komen. Sommige cliënten vermijden echter bepaalde emoties, waardoor feitelijk het associatieve EMDR-proces stokt. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn als een cliënt zijn boosheid niet wil toelaten. Dan wordt het verwerken moeilijk, aangezien boosheid een essentiële emotie is om uit de slachtofferpositie te komen waarin getraumatiseerde mensen vaak zitten. Ook schuldontlasting kan voor cliënten soms erg moeilijk zijn. Als een cliënt zichzelf een overmatige schuld aan het trauma toebedeelt, zal in het proces een vorm van schuldontlasting optreden. Maar indien iemand dat niet aanwil of aandurft, zal het verwerkingsproces stoppen en stokt de EMDR-behandeling. In zulke gevallen moet eerst geanalyseerd worden waarom iemand niet boos kan zijn of waarom iemand zich niet wil ontlasten van schuld. Getuigenisbehoefte Onze ervaring is dat het bij cliënten die niet of nauwelijks over hun traumatische ervaringen gesproken hebben, goed is om eerst een of meer sessies te besteden aan het vertellen en bespreken van de traumatische ervaringen op een globale wijze of om een getuigenistherapie toe te passen. Het komt nogal eens voor dat cliënten die zover zijn dat ze het trauma onder ogen kunnen zien, een grote behoefte hebben om daarvan uitgebreid te getuigen. Dat belemmert de EMDR-behandeling, waarbij het immers gaat

12 Fase 2 – Specifieke traumaverwerkingstechnieken

om het associatieve innerlijke verwerkingsproces en uitdrukkelijk niet om het verwoorden van al die ervaringen, Overbelasting van de cliënt Omdat EMDR-behandelingen bij complex trauma lang kunnen duren, is het van belang om de belasting van de cliënt in de gaten te houden. Het vereist immers een forse inspanning van de cliënt om langere tijd elke week een intensieve EMDR-sessie te doorstaan. Het kan dan goed zijn om in overleg met de cliënt een ‘plateaufase’ in te lassen. Dat wil zeggen dat er een bepaalde periode geen EMDR wordt gedaan, maar dat vooral gekeken wordt naar hoe het hier-en-nu verloopt. Eventueel kan aandacht besteedt worden aan het integreren van de tot dan toe bereikte resultaten. Indien de cliënt weer wat uitgerust is, kan het plateau verlaten worden en kan door middel van de EMDR-sessies de ‘traumaberg’ weer verder beklommen worden. Op- en neergaande SUD’s Soms daalt de Subjective Unit of Disturbance (SUD) of is die zelfs 0, terwijl uit de lichaamstaal van de cliënt blijkt dat er nog spanning is. Het is dan goed om door te gaan (Wat is nu nog het ergste in het beeld?) of een bodycheck te doen. Vaak blijkt dan een bepaald thema van de traumabehandeling succesvol te zijn afgesloten, waardoor de cliënt rapporteert dat de SUD 0 is, maar zijn er andere spanningsbeladen traumakanalen die nog bewerkt moeten worden. Dat uit zich in de spanning in de lichaamstaal bij de cliënt. Dissocatie Dissociatie is een verdedigingsmechanisme van de menselijke geest. Als de spanning en angst te groot worden, wordt het bewustzijn tijdelijk uitgeschakeld; na verloop na tijd keert het bewustzijn meestal vanzelf terug. Bij mensen met traumatische problematiek komt nogal eens dissociatie voor. Bij verwerkingstechnieken gaat het er echter om dat de cliënt de gevoelens en gedachten die gerelateerd zijn aan het trauma, bewust ervaart en doorleeft. Op die manier komt het associatieve verwerkingsproces, dat ook bestaat uit het doorleven en voelen, weer op gang. De angst en spanning die dit meebrengt kunnen leiden tot dissociatie waarmee de cliënt zichzelf tegen deze gevoelens en gedachten beschermt. Daardoor stokt het verwerkingsproces en is EMDR ook niet meer mogelijk. De toepassing van EMDR bij ernstige dissociatieve stoornissen is de laatste tijd in ontwikkeling; zie daarvoor Oppenheim en collega’s (2008). 12.2.6

Geduld van de behandelaar

De behandeling van cliënten met complex trauma en diverse traumatische ervaringen kost tijd. Indien het proces vlot verloopt, moet toch gedacht worden aan drie à vier sessies per traumatische gebeurtenis. Bij zeven traumatische gebeurtenissen hebben we het dan dus over 21 tot 28 sessies. Dat vereist geduld van de behandelaar, en ook van de cliënt. Het is goed dit van tevoren duidelijk aan de cliënt uit te leggen.

147

148

Complex trauma

Bij complexe problematiek is soms duidelijk dat het verwerkingsproces wel loopt, maar dat het traag verloopt. Het is dan van belang dat de behandelaar zijn geduld bewaart en met kleine stappen genoegen neemt, bijvoorbeeld slechts één SUD-punt minder of nog niet in SUD’s door de cliënt aangeduide maar wel in lichaamstaal zichtbare ontspanning of verwerking bij de cliënt. Belangrijke stelregel voor de behandelaar is hierbij dat het erom gaat dat er beweging is. Elke behandelaar heeft stiekem verwachtingen van het verloop van het proces bij een cliënt. Belangrijk is je te realiseren dat die verwachtingen volkomen onbelangrijk zijn. Het mooie van de EMDR-procedure is dat het alleen maar gaat om de beleving van de cliënt. Indien de cliënt bijvoorbeeld een afname in SUD’s rapporteert terwijl dat voor de behandelaar niet logisch lijkt, moet je toch de cliënt volgen. In de EMDR-procedure zitten een aantal controlemechanismen, zoals het meten van de geloofwaardigheid van de positieve cognitie (die moet minstens enige punten omhoog zijn gegaan als de spanning 0 is geworden) en de bodycheck. Ook de lichaamstaal van de client kan een ontspanning laten zien. Deze subjectieve controlemechanismen zijn bepalend, en niet het oordeel en de verwachtingen van de behandelaar.

Een vrouw met misbruikervaringen in haar verleden is als arts gaan werken in opvangkampen in Azië voor Artsen zonder Grenzen. Ze heeft hier een aantal traumatische ervaringen meegemaakt: beroving met een wapen tegen haar hoofd, passagier bij een ernstig auto-ongeluk, gijzeling en gewelddadig optreden door militairen met veel bedreigingen. De cliënt is hierdoor – ook doordat dit oude trauma’s luxeerde – ernstig ontregeld geraakt. Er is een intensieve en langdurige psychiatrische opname nodig om haar te stabiliseren. Daarna is zij eraan toe de traumatische ervaringen daadwerkelijk te bewerken. In aanwezigheid van haar fase-1-behandelaar wordt een traumalijst opgesteld van in totaal zeven traumatische ervaringen. Begonnen wordt met situatie 5, die succesvol behandeld wordt in drie sessies. Daarna gaat de behandeling verder met situatie 3, die ook drie sessies vergt. De fase-1-behandelaar trekt zich dan terug, omdat er voldoende vertrouwen is ontstaan tussen de cliënt en de EMDR-behandelaar. Vervolgens worden er twee sessies besteed aan situatie 2 en vier aan de meest ernstige situatie. De situaties 4, 6 en 7 blijken dan al geen traumatische reacties meer op te roepen en hoeven niet meer behandeld te worden. De cliënt voelt zich zeer opgelucht en bevrijd van haar traumatische ervaringen, waaronder zij jarenlang heeft geleden. De fase-1-behandelaar neemt de behandeling van de cliënt weer over, voor het laatste gedeelte. Na korte tijd kan de cliënt ontslagen worden uit de behandeling. Na een followupsessie een halfjaar later, blijken de bereikte resultaten zich bestendigd te hebben.

12 Fase 2 – Specifieke traumaverwerkingstechnieken

Korte Eclectische Psychotherapie (KEP)

12.3

De Korte Eclectische Psychotherapie (KEP) is vooral bedoeld voor en effectief gebleken bij enkelvoudig psychotrauma (Gersons & Olff, 2005). Het is een korte en strak geprotocolleerde behandelmethode die in z’n oorspronkelijke vorm niet geschikt is voor de behandeling van complex trauma. We noemen deze behandelvorm hier toch, omdat er enkele interessante aspecten zijn die ingebouwd kunnen worden in een behandelprogramma voor iemand met complex trauma. Het KEP-model kent verschillende fasen (zie kader). Er worden memorabilia gebruikt om de exposure te versterken. Dit is afkomstig uit de rouwtherapie (Ramsay, 1979) en kan ook toegepast worden bij de behandeling van complex trauma. Bijzonder is ook het geven van een positieve betekenis aan het meegemaakte trauma in sessie 7 en 8, waarbij ervan wordt uitgegaan dat mensen altijd iets positiefs kunnen halen uit het meemaken van een heel nare ervaring. We komen hierop terug in hoofdstuk 13. Tot slot is ook de aandacht die besteed wordt aan het afsluiten van het trauma door middel van een afsluitingsritueel belangrijk voor de toepassing bij complex trauma. Ook daarop komen we terug in hoofdstuk 13. 6

KEP-protocol Sessie 1: psycho-educatie. Sessie 2: imaginaire exposure.  Sessie 3-6: vervolg imaginaire exposure en memorabilia.  Sessie 7-8: schrijfopdrachten, betekenisverlening en integratie.  Sessie 9: partner of andere belangrijke persoon.  Sessie 10-12: nog niet besproken relevante thema’s.  Sessie 13-16: afscheidsritueel.

x  x  x x x x x

Bron: Gersons & Olff (2005).

12.4

Imaginaire confrontatie en rescripting

Imaginaire confrontatie is een variant op exposure, waarbij de cliënt in zijn verbeelding de traumatische situatie tracht dusdanig te veranderen dat de traumatische lading afneemt en meer acceptabel wordt. Dat kan door handelingen te verrichten waarvan de cliënt eigenlijk vindt dat hij dat toen had moeten doen, bijvoorbeeld de dader van een overval overmeesteren en afstraffen of afscheid nemen van iemand die overleden is. Deze technieken zijn ook wel bekend onder de naam ‘rescripting’ (Smucker et al., 1995). Een uitgebreide beschrijving van de technieken van imaginaire confrontatie en rescripting om herinneringen uit de kindertijd te bewerken, is te vinden bij Arntz en Weertman (1999).

149

150

Complex trauma

Deze interventies worden veel toegepast om traumatische situaties uit de kindertijd te bewerken en kunnen dan zeer krachtig zijn. Ze zijn minder geschikt om situaties met onbekende daders te bewerken, omdat de cliënt zich moet kunnen inleven in de daders en de daders dus enigszins moet kennen. De methode vereist ook dat de behandelaar zich als een regisseur van een imaginair toneelstuk moet opstellen. Daar is enige durf voor nodig, maar vooral ook enige ervaring, om de cliënt op directieve wijze door de afgesproken enscenering heen te loodsen. 6

Basismodel van imaginaire confrontatie en rescripting Afspreken veilige plek. Vaststellen welke situatie bewerkt gaat worden. Bepalen wat de cliënt in de situatie zou willen doen of zeggen, wat hij toentertijd niet wist, kon of durfde. Indien de inschatting is dat de cliënt in de situatie te onmachtig is om ander gedrag te vertonen, kan de cliënt zichzelf in zijn volwassen alter ego te hulp komen of er kan een derde persoon in de situatie gebracht worden die voor de cliënt opkomt. Dit zou de therapeut bijvoorbeeld kunnen doen. 4 Instructie aan de cliënt om zich de situatie voor te stellen. Vraag de cliënt de situatie te beschrijven, bij voorkeur met de ogen dicht, in de ik-vorm en in de tegenwoordige tijd. Indien de behandelaar de indruk heeft dat de cliënt met zijn verbeelding goed in de ‘toen’-situatie zit, gaat hij naar de volgende stap. 5 Instrueer de cliënt om te zeggen of doen wat hij wilde, zoals in stap 3 besproken. Indien de cliënt obstakels rapporteert, kan de behandelaar de cliënt instrueren die imaginair aan te pakken, bijvoorbeeld: ‘Gebruik andere mensen om hem te dwingen naar je te luisteren.’ 6 Indien de cliënt gezegd of gedaan heeft wat hij wilde, vraag je de cliënt goed op te letten hoe de ander reageert. Vraag of de client hierop wil reageren. Het is het mooist als er een imaginaire interactie ontstaat. Ga hiermee door totdat de cliënt aangeeft dat het goed is. Indien dat te lang duurt, kan de behandelaar aansturen op een symbolische afsluiting: ‘Zeg wat je nu nog te zeggen hebt, zodat je deze situatie kunt verlaten.’ 7 Afsluiting: de cliënt de situatie in het toen laten afsluiten. 8 De cliënt laten teruggaan naar de veilige plek. 9 Van daaruit terug naar het hier-en-nu. 10 Nabespreken. 1 2 3

12 Fase 2 – Specifieke traumaverwerkingstechnieken

Een man met sterke minderwaardigheidsgevoelens is opgevoed door zijn moeder, die als jonge vrouw in het jappenkamp sadistische straffen aan den lijve ervoer. De moeder heeft een opvoedingsklimaat geschapen waarbij ze allerlei aan het jappenkamp ontleende straffen oplegde aan haar kinderen (o.a. doodstil staan in de kamer, opgesloten worden, rantsoenering van het eten). Hij heeft door middel van exposure al veel verwerkt van deze traumatische ervaringen. We besluiten de behandeling van de trauma’s af te sluiten met een imaginaire rescripting van de situatie aan het sterfbed van moeder, waar hij zich als een brave jongen heeft gedragen en geen van de grote innerlijke verwijten heeft geuit, die hij eigenlijk graag had willen zeggen tegen zijn moeder. In de rescriptingssituatie neemt hij zich voor zijn moeder alsnog duidelijk te maken wat het voor hem allemaal betekend heeft wat hij in de opvoeding aan straf heeft doorgemaakt en haar te vragen waarom moeder dat deed en of ze wist wat voor invloed dat op zijn leven heeft gehad. De imaginatie verloopt uitstekend. De cliënt kan zijn moeder uitgebreid bevragen over waarom ze hem zo heeft opgevoed. Tot zijn verbazing kan hij zich ook heel goed voorstellen hoe zijn moeder zou reageren. Hij is verbaasd over haar milde en open manier van reageren. Hij krijgt veel duidelijkheid over hoe zwaar het leven voor zijn moeder is geweest in en na het jappenkamp. Hierdoor wordt hem vooral duidelijk dat zijn moeder het niet persoonlijk op hem gemunt had, maar dat haar gedrag bepaald werd door haar enorme gevoelens van onmacht. Uiteindelijk kan hij op een veel oprechtere manier afscheid nemen van zijn moeder. De cliënt komt weer terug in het hier-en-nu en is doodmoe. Hij voelt zich enorm opgelucht: er is een zware last van hem afgevallen. Kort hierna kan begonnen worden met de afsluitende fase van de behandeling.

12.5

Vaktherapieën: creatieve therapie, psychomotorische therapie, drama- en muziektherapie

Niet altijd volstaat het gebruik van woorden bij het verwerken van traumatische incidenten. Heel vaak zijn diverse modi van expressie zeer behulpzaam bij het bereiken van inzicht in en het geven van betekenis aan wat is meegemaakt. Bij vaktherapieën gaat het erom dat de traumatische gebeurtenis op een of andere wijze uitgebeeld wordt, zodat op die manier het traumaverwerkingsproces weer op gang kan komen. Bij creatieve therapie bijvoorbeeld kan de traumatische gebeurtenis getekend worden of geboetseerd worden of er kan een stripverhaal van gemaakt worden. Bij dramatherapie kan de situatie worden uitgebeeld. Er zijn geen specifieke methoden vanuit de vaktherapieën beschreven voor de behandeling van complex trauma, zo blijkt uit het Handboek creatieve therapie (Smeijsters, 2000). Creatieve therapieën kunnen echter een belangrijk of doorslaggevend faciliterend effect hebben op de behandeling van complex trauma. ‘Voor getraumatiseerden bieden deze therapieën belangrijke invals-

151

152

Complex trauma

hoeken om gevoelen van machteloosheid op te heffen door “het iets doen” (empowerment) en om te beschikken over de mogelijkheid tot communicatie voor datgene waar geen woorden voor zijn’, zo schrijft Wertheim-Cahen (2007) hierover. De verschillende creatief-therapeutische methodieken kunnen ingezet worden als middel van exposure, bijvoorbeeld door de cliënt de traumatische situatie te laten uitbeelden op papier of door de verschillende gevoelens rondom een traumatische ervaring te laten uitbeelden. Ook is een soort getuigenistherapie mogelijk door middel van creatieve therapie, waarbij de cliënt voor elke van tevoren bepaalde episode uit zijn leven een tekening maakt of een beeldje boetseert. Verder kan creatieve therapie worden ingezet ter identiteitsversterking, waarvoor allerlei technieken uit de beeldende therapie en de muziektherapie gebruikt kunnen worden. Vanzelfsprekend kan creatieve therapie ook worden ingezet om ontspanning aan te leren; vooral bij dramatherapie kan dit aan bod komen, maar ook bij muziektherapie. En als laatste kan creatieve therapie worden ingezet voor het rescripten van traumatische ervaringen, bijvoorbeeld door het naspelen van een situatie waarin iemand nog iets tegen zijn overleden vader wil zeggen over de mishandelingen en verwaarlozing in zijn jeugd. Ook kunnen situaties worden uitgespeeld waarin de cliënt moet omgaan met traumagerelateerde triggers; hij krijgt dan nieuw gedrag aangereikt. Voor verdere uitwerking van al deze behandelingsmogelijkheden wordt verwezen naar het genoemde handboek van Smeijsters (2000). Vaktherapieën worden bij individuele behandeling van complex trauma meestal op indicatie ingezet voor specifieke deelbehandelingen, naast een gespreksbehandeling. Het doel van de therapie kan bijvoorbeeld zijn het uiten en uitbeelden van boosheid of verdriet, of het trauma in tekeningen uitwerken. Vaktherapieën maken meestal standaard deel uit van klinische of dagklinische behandelprogramma’s.

12.6

Cognitieve interventies

Conform de theorie van de cognitieve therapie, zoals beschreven door Beck en Ellis (Bögels & Van Oppen, 1999), zijn de heftige emoties die gepaard gaan met trauma een gevolg van gedachten, cognities, over de situatie. Uit allerlei onderzoek is bekend dat exposure aan de representatie van de traumatische situatie en de daarbij behorende gedachten het meest krachtige en effectieve middel is. Bij exposuretechnieken ligt de nadruk vooral op die situatie die de meeste emotie oproept en is het de bedoeling de emoties boven tafel te krijgen, zodat de cliënt ze kan doorwerken. Het effect van traumaverwerking is dat niet alleen de emoties maar ook de gedachten over het trauma veranderen en milder worden. In het standaardprotocol van EMDR is dit zelfs onderdeel van de procedure. Bij EMDR blijkt bijna altijd dat als de spanning van de traumatische situatie tot 0 gedaald is, de geloofwaardigheid van de (negatieve) cognitie over de traumasituatie fors is afgenomen en de geloofwaardigheid van de positieve cognitie (die tegengesteld is aan de negatieve cognitie) in het algemeen ook fors is toegenomen. Daarom lijkt het logisch

12 Fase 2 – Specifieke traumaverwerkingstechnieken

dat procedures die gericht zijn op – in beginsel – de verandering van de cognitie, ook effectief zouden kunnen zijn. De ervaring wijst ook uit dat dat zo is, maar vaak zijn de cognities moeilijk toegankelijk voor interventies, omdat de disfunctionele emoties veel meer op de voorgrond staan. Meestal worden dan ook in eerste instantie exposureprocedures gebruikt en eventueel daarna aangevuld met cognitieve procedures (Stöfsel, 1998). Cognitieve interventies kunnen ook op zichzelf gebruikt worden en dat gebeurt vaak in een fase waarin de emoties al wat minder heftig zijn. 12.6.1

Cognitieve therapie

Met cognitieve technieken kunnen ook complexe traumasituaties bewerkt worden. Het gaat dan om disfunctionele cognities met betrekking tot het zelfbeeld, anderen en de traumatische ervaring. Met behulp van cognitieve technieken (Van den Bout et al., 2007), zoals de socratische dialoog, cognitieve en experiëntiele uitdaagtechnieken en gedragsexperimenten, wordt dan getracht deze disfunctionele opvattingen te veranderen. Zoals hiervoor al beschreven is, zal een cognitieve techniek alléé zo goed als nooit afdoende zijn om (complexe) traumatische beelden te verwerken, maar moet die aangevuld worden met andere interventies zoals exposure of EMDR. Meestal zullen dus cognitieve technieken in combinatie met andere technieken gebruikt worden. De meeste cognitieve kerncognities die bij complex trauma een rol spelen, komen uit vier cognitieve domeinen (zie kader). 6

Cognitieve domeinenbij (complex) trauma Machteloosheid: onder andere miskenning en wantrouwen. Minderwaarheid.  Onveiligheid.  Onrechtvaardigheid.

x  x  x x

12.6.2

Verandering van betekenis- en zingeving

Een van de kenmerken van complex trauma, in vergelijking met enkelvoudig trauma, is dat de cognitieve impact op de persoon veel groter is. Door de herhaalde of langer durende traumatische impact kan de traumatische gebeurtenis niet meer ‘afgedaan’ worden (zoals dat bij enkelvoudig trauma veelal wel kan) als een uitzondering op de naïeve positieve verwachtingen die wij allen van het leven hebben. Bij complex trauma is dat niet meer houdbaar. Vaak is dan diepgaand ook het beeld van mensen in het algemeen in negatieve zin veranderd, zeker omdat een trauma meestal veroorzaakt is door een man made disaster is: een medemens heeft je willens en wetens iets aangedaan. Veelal is er ook een negatief zelfbeeld ontstaan, waarbij het zelf in de kern beleefd wordt als inferieur, klein, onbelangrijk of niet waardevol. Deze cognitieve impact zal ook bewerkt moeten worden bij de behandeling van complex trauma. Dit kan op verschillende manieren. Vaak zal ten gevolge

153

154

Complex trauma

van een succesvolle behandeling met een van de genoemde traumaverwerkingsmethoden de cognitieve betekenis ‘vanzelf’ mee veranderd zijn. Soms is de verandering van de cognities onderdeel van de behandelmethode, zoals bij EMDR het geval is. De cognities kunnen ook bewerkt worden met cognitieftherapeutische technieken, bijvoorbeeld door middel van de cognities-uitdagende methoden zoals de socratische dialoog. 12.6.3

EMDR rechtsom

EMDR kan ook heel goed gebruikt worden om de kerncognities die een rol spelen bij complex getraumatiseerde mensen aan te pakken. Hiertoe worden eerst de disfunctionele kerncognities vastgesteld. Vervolgens wordt er in het leven van de cliënt gezocht naar ‘bewijsmateriaal’ voor deze disfunctionele overtuigingen. Het is van belang de vroegste ervaring te achterhalen, want die is vaak het meest conditionerend geweest. Verder wordt gezocht naar ervaringen die nu nog gevoelsmatig ‘bewijzen’ dat de kerncognitie waar is. De traumatische momenten die hieruit komen, zijn objectief gezien meestal niet zo traumatisch, maar hebben voor de cliënt wel een zeer traumatische cognitieve betekenis gekregen. Vervolgens wordt op deze situaties het basisprotocol van de EMDR toegepast. 6

Protocol EMDR rechtsom Vaststellen disfunctionele kerncognities. Welke situaties ‘bewijzen’ deze kerncognitie(s) gevoelsmatig het meest.  Deze situaties volgens het standaard EMDR-protocol bewerken. Zie voor een uitgewerkte beschrijving van deze methode het hoofdstuk ‘Rechtsom met EMDR’ (Ten Broeke & De Jongh, 2008a).

x  x 

x

Een vrouw is opgegroeid in een milieu waarin de sfeer bepaald werd door de heldenverhalen van haar vader die in het verzet gezeten had en een soort heldenverering verlangde. Bovendien is ze van haar zesde tot haar dertiende jaar seksueel misbruikt door haar vader. Zij heeft haar leven lang keihard gewerkt om minstens zo geweldig te worden als haar vader. Inmiddels heeft ze een respectabele opleiding en carrière achter de rug en gaat het haar eigenlijk op alle levensgebieden redelijk goed. Ze heeft alleen last van forse minderwaardigheidsgevoelens en twijfels aan zichzelf. Verder heeft ze af en toe herbelevingen over haar mishandelende en misbruikende vader. We stellen vast dat de essentiële kerncognitie is: ‘Ik ben minderwaardig.’ De cliënte kan hierbij vier belangrijke situaties benoemen: het eerste moment van misbruik rond haar zesde, de verandering van haar vader aan tafel, het slaan

12 Fase 2 – Specifieke traumaverwerkingstechnieken

na een klein vergrijp en haar straf nadat ze voor het eerst tegen haar vader was opgestaan. In vijftien EMDR-sessies zijn al deze situaties bewerkt. Aan het einde is de positieve cognitie, de tegenhanger van ‘ik ben minderwaardig’, gevalideerd: ‘Ik ben de moeite waard.’ De cliënte voelt zich bevrijd van een enorme last en de herbelevingen zijn verdwenen. Bij een follow-upsessie na vier maanden hebben de bereikte resultaten zich bestendigd.

12.6.4

Overlevingsschuld

Een vaak voorkomend fenomeen bij mensen die lang samen met andere gevangen hebben gezeten of met anderen hebben gevochten, waarna zij veel eerder of onder veel gunstiger omstandigheden vrijkomen of als een van de weinige overlevenden en een gewoon leven kunnen opbouwen, is overlevingsschuld. Dit fenomeen is vooral bekend geworden na de Tweede Wereldoorlog. Veel met name Joodse mensen moesten na terugkomst in Nederland constateren dat zij de enige of een van de weinige overlevenden waren van hun gezin of familie. Voor hen was het moeilijk het gewone leven weer op te pakken, doordat ze zich schuldig voelden dat zij het wel hadden overleefd en de anderen niet. Mensen zoeken dan naar de betekenis van het overleven, maar die is er vaak niet omdat overleven in dergelijke situaties grotendeels een kwestie van toeval is. Vaak wordt het gevoel van overlevingsschuld vergroot omdat mensen bijzondere medegevangenen of familieleden kennen waarvan ze vinden dat die meer recht hadden om te overleven. Dit gevoel van overlevingsschuld kan het leven erg somber kleuren. Dit fenomeen komt met enige regelmaat bij vluchtelingen voor. Het is ook een cognitief probleem, doordat zich bij de overlevende de cognitie ‘ik verdien het niet verder te leven’ heeft vastgezet. Veelal is overleven het gevolg van een combinatie van enige handigheid in het omgaan met de gevangenissituatie en toeval. En toeval is heel moeilijk te accepteren voor mensen als het over wezenlijke levensaspecten gaat. Dit soort problematiek is moeilijk te behandelen en vaak hardnekkig van aard. Dat komt ook doordat er een soort selffulfilling prophecy in zit: door niet echt verder te gaan met leven, stopt het leven inderdaad een beetje. Zo bewijst iemand zichzelf als het ware dat hij het inderdaad niet verdiend heeft verder te leven: hij bakt er immers niets van. Overlevingsschuld belemmert vaak ook een goede verwerking van traumatische ervaringen, want om te bewijzen dat het leven niet verder gaat, moet iemand blijven lijden onder de herinneringen aan de traumatische ervaringen. Bij deze problemen is het belangrijk om de leidende cognitie helder te krijgen, die meestal zoiets zal zijn als het eerdergenoemde ‘ik verdien het niet om verder te leven’. Vervolgens dient deze cognitie te worden uitgedaagd. Hierbij kan het ook helpen om van perspectief te wisselen: ‘Wat zou

155

156

Complex trauma

je omgekomen kameraad vinden dat jij nu moet doen met je leven?’ Ook kan het goed zijn om het perspectief waaronder dit soort gedachten ontstaan zijn helder te krijgen, namelijk in de hechte kameraadschap die een bijverschijnsel is van de inperkende maatregelen van gevangenneming. Praktisch is het hierbij van belang om iemand zoveel mogelijk te stimuleren de kleine positieve dingen die er in het leven zijn te waarderen en uit te breiden. Hopelijk komt hierdoor een zichzelf bekrachtigend proces op gang van kleine positieve ervaringen. Ook kan het helpend zijn om met iemand na te gaan wat zijn idealen en/of dromen waren voordat de traumatische dingen gebeurden en te kijken hoe hij daaraan weer zou kunnen werken (zie verder par. 14.2.2).

Een Koerdische man die jarenlang in de gevangenis gezeten heeft en veel gemarteld is, is uiteindelijk naar Nederland gevlucht. Hij heeft hier een leven opgebouwd met zijn vrouw en drie kinderen. Hij heeft een baan in een bakkerijfabriek, waar hij plichtmatig en onder zijn niveau werkt. Hij heeft last van nachtmerries en herbelevingen en somberheid. Besloten wordt tot een traumabehandeling met eerst enkele stabilisatietechnieken en vervolgens EMDR. De cliënt doet nauwgezet wat gevraagd wordt, maar het proces verloopt moeizaam: het lukt niet om tot een SUD van 0 te komen. Er ontstaat wel een goede therapeutische relatie, maar de verwerkingstechnieken stranden voortdurend. Dan wordt duidelijk dat cliënt zich heel erg schuldig over het feit dat hij nu een goed leven leidt, terwijl zijn kameraden nog gevangen zitten in een Turkse gevangenis. Als dit gevoel benoemd is, kan het uitgedaagd worden. De cliënt wordt gestimuleerd zijn vroegere plannen na te gaan leven en heel langzaam voltrekt zich een kwalitatieve verbetering van zijn leven. Een belangrijk bijeffect hiervan is dat de traumatische ervaringen hierdoor vanzelf wat op de achtergrond komen. Er zijn uiteindelijk nog een aantal sessies nodig, waarna de behandeling succesvol kan worden afgesloten.

12.6.5

Schuldgevoel als beter alternatief?

Schuldgevoelens kunnen soms heel hardnekkig zijn en een rol spelen bij de instandhouding van de traumaklachten. Het is dan belangrijk om de functie van de schuldgevoelens helder te krijgen (Dorrepaal et al., 2008). Het kan om overlevingsschuld gaan, zoals zojuist beschreven. Het kan ook gaan om irrationele schuldgevoelens, omdat het leggen van de schuld bij de werkelijke dader psychologisch ongunstiger aanvoelt dan zelf een deel van de schuld op je te nemen. Een voorbeeld is dat mensen zichzelf soms een grote mate van schuld toedichten voor seksueel misbruik op jonge leeftijd. Daardoor kan het beeld van een onbaatzuchtige ouder die om je geeft, instandgehouden worden. Als iemand dat beeld moet opgeven, is hij niet alleen slachtoffer van seksueel misbruik, maar is hij ook nog de illusie van de beschermende ouder kwijt.

12 Fase 2 – Specifieke traumaverwerkingstechnieken

Ook kan schuldgevoel als een soort ‘bescherming’ dienen om de realiteit van de rouw- of verwerkingsgevoelens niet onder ogen te zien. Iemand zet zichzelf daarmee vast in het verwerkingsproces in een soort zelf-lijden en beschermt zichzelf tegen het verder doorwerken van een pijnlijk verwerkingsproces. Traumaproblematiek is te beschouwen als agressieproblematiek (Winkel, 2007). Er is agressie tegen je gebruikt; de hierbij noodzakelijke (en gezonde) agressieve gevoelens zijn veelal onderdrukt omdat die in de situatie alleen maar meer agressie van de dader(s) zouden oproepen. De onderdrukking van de agressie zet zich meestal voort na het trauma en is vaak een belangrijke hobbel die genomen moet worden om tot verwerking te komen. Vaak betekent het toelaten van de agressieve gevoelens over wat de dader(s) hebben gedaan, een enorme opluchting en versnelling van het verwerkingsproces. Maar bij het toelaten van die agressieve gevoelens kunnen ook zeer destructieve fantasieën naar boven komen over wat de cliënt de dader(s) zou willen aandoen. Vooral bij gewetensvolle cliënten kan het agressieve karakter van deze (in essentie gezonde) wraakfantasieën afschrikwekkend werken en niet kloppen met de eigen normen en waarden. Iemand wil bijvoorbeeld, ook al is het maar fantasie, niet de dader(s) aandoen wat hemzelf is overkomen. Kortom, iemand gaat zich schuldig voelen over de eigen agressieve fantasieën en blokkeert daarmee het verwerkingsproces. Dit kan bijvoorbeeld een rol spelen bij de verwerking van seksueel misbruik, waarbij het nogal eens gebeurt dat cliënten gewelddadige fantasieën krijgen over het verminken van het geslachtsdeel van de dader. Belangrijk in dergelijke gevallen is dat de behandelaar dit soort processen normaliseert en hierover voorlichting geeft. Hierbij is het goed om uit te leggen dat het serieus nemen van de eigen fantasieën (die tegen de eigen normen en waarden ingaan) in het algemeen juist niet leidt tot het uitvoeren ervan. Integendeel, juist het onderdrukken van fantasieën zal leiden tot een grotere obsessie en daarmee een grotere kans op uitvoering hebben.

Bij een exposureprocedure bij een Afrikaanse vrouw, die door rebellen meervoudig was verkracht, blokkeerde de verwerking. Het werd niet goed duidelijk waardoor dit kwam, totdat de behandelaar concreter doorvroeg naar mogelijke fantasieën en de cliënte ‘bekende’ heel levendige fantasieën te hebben over wat ze haar verkrachters zou willen aandoen, waarvoor ze zich diep schaamde en zich schuldig voelde. Nadat dit duidelijk was geworden en de behandelaar voorlichting had gegeven over schuldgevoelens in dit soort situaties, kon cliënte deze fantasieën makkelijker toelaten en ontstond er een versnelling van het verwerkingsproces.

157

158

Complex trauma

12.6.6

Taartpunt

Een goede manier om schuldgevoelens in overeenstemming met de realiteit te brengen, is de taartpunttechniek (Sprey, 2002). 6

Taartpunttechniek Bepaal waarover de cliënt zich schuldig voelt. Inventariseer wie er allemaal betrokken waren bij de situatie waarover de cliënt zich schuldig voelt en schrijf dat op een flap of bord, waarbij de cliënt bovenaan de lijst komt te staan.  Teken een cirkel op een flap of bord die de ‘taart’ symboliseert.  Vraag aan de cliënt hoeveel procent het aandeel is van degene die onderaan de lijst staat.  Geef het genoemde percentage aan als een punt van de taart.  Werk zo iedereen af die een aandeel aan de situatie had, totdat iedereen een punt van de taart heeft die overeenkomt met het door de cliënt geschatte aandeel.  Als laatste benoemt de cliënt zijn eigen aandeel. In het algemeen zal dan blijken dat het percentage dat de cliënt zichzelf toebedeelt niet meer voorhanden is.

x  x 

x x

x x

x

Het werkzame element van deze techniek is dat de cliënt zich ervan bewust wordt dat hij alleen maar kijkt naar zijn eigen aandeel en zichzelf daardoor een te groot aandeel schuld toebedeelt. Door deze manier van inventariseren wordt de cliënt gedwongen te kijken naar het aandeel van de anderen. Het resultaat is dat de cliënt merkt, als hij aan het eind aan zijn eigen aandeel toekomt, dat er veel minder ruimte over is voor zijn eigen aandeel dan hij zelf gedacht had. Hierdoor wordt in gang gezet dat de cliënt de overwaardering van zijn schuldgevoel gaat relativeren en zichzelf realistischer schuldig kan gaan voelen. Dat zal de cliënt tot denken aanzetten en kan in verdere sessies worden uitgewerkt.

Een sergeant op een VN-missie had de verantwoordelijkheid over zes manschappen. Van hogerhand kreeg hij opdracht een huis te doorzoeken en hij gaf zijn mannen de order het huis te onderzoeken. In het huis bleek een boobytrap aanwezig. Toen die ontplofte kwam een soldaat om en raakte een ander zeer ernstig gewond. De sergeant voelde zich jaren later nog erg schuldig dat hij die jongens de dood en de invaliditeit in had gecommandeerd. Door te inventariseren wie er allemaal bij betrokken waren en hun aandeel te benoemen (zijn chef die hem de opdracht gaf, de soldaten zelf die moesten opletten op boobytrapdraden en deze over het hoofd hadden gezien, de leg-

12 Fase 2 – Specifieke traumaverwerkingstechnieken

gers van de boobytrap en hijzelf) bemerkte hij tot zijn stomme verbazing dat zijn aandeel veel kleiner was dan hij eigenlijk dacht, waardoor het verwerkingsproces van deze gebeurtenis veel sneller zijn beslag kon krijgen.

159

13

Fase 3 – Integratie

13.1 Chronologisch: van stabilisatie (fase 1) naar verwerking (fase 2) naar integratie (fase 3)

162

13.2 Sprongsgewijs: van stabilisatie (fase 1) naar integratie (fase 3)

163

13.3 Zingeving

164

13.4 Activiteiteninvulling 13.4.1 Opleiding en (vrijwilligers)werk 13.4.2 Sociale contacten 13.4.3 Interesses en hobby’s

165 165 165 166

13.5 Posttraumatische groei

166

13.6 Posttraumatische teruggang

167

13.7 Chronische problematiek: balanceren tussen fase 1 en fase 3

168

13.8 Nazorg 13.8.1 13.8.2 13.8.3 13.8.4

169 170 170 170 170

Strippenkaart Follow-upafspraak na drie maanden Terugvalpreventie Langdurige nazorg bij chronische problematiek

13.9 Afsluiten behandeling en afscheid nemen

172

In de laatste fase van de behandeling van complex trauma volgens het driefasenmodel hebben interventies een plaats die gericht zijn op verdergaan met het leven na het trauma. De focus van de behandeling in fase 1 is het stabiliseren van de symptomen, in fase 2 is dat het verwerken van het traumatische verleden en in fase 3 is de focus de toekomst: Hoe kan het leven weer worden opgepakt? Welke belemmeringen liggen daar nog? Soms moet er nog afscheid genomen worden van moeilijke problemen of gedragspatronen die onderdeel waren van het leven met het trauma. De sterke kanten van de cli-

162

Complex trauma

ent worden voor het voetlicht gehaald en versterkt. Ook het beëindigen van de behandeling behoort bij deze fase. Vanuit het fasenmodel kan iemand op twee manieren in fase 3 terechtkomen: na het succesvol doorlopen van fase 1 en fase 2, maar ook direct vanuit fase 1, als fase 2 niet haalbaar blijkt te zijn. Opvallend is dat in de literatuur fase 3 wel genoemd wordt, maar dat er niet of nauwelijks een concrete invulling wordt gegeven van de mogelijke interventies en activiteiten van de behandelaar in fase 3. Dat heeft waarschijnlijk te maken met het veelal natuurlijke verloop naar en in fase 3, waarbij er soms weinig interventies vanuit de hulpverlening nodig zijn. Tegelijkertijd maakt dat fase 3 ook wat geheimzinnig, want als daar weinig over geschreven is, hoe moet de behandelaar dan weten wat hij moet doen en waaraan kan hij afmeten of hij het goed doet? In dit hoofdstuk beschrijven we daarom op concrete wijze enige fase-3-activiteiten.

13.1

Chronologisch: van stabilisatie (fase 1) naar verwerking (fase 2) naar integratie (fase 3)

Idealiter doorloopt iemand het fasenmodel chronologisch, dus eerst fase 1 (stabilisatie), daarna fase 2 (verwerking) en ten slotte fase 3 (integratie). Indien dit het geval is, zal fase 3 waarschijnlijk vrij soepel en natuurlijk verlopen en ‘... may be seen as the culmination of the previous work and as an exciting time of growth’ (Courtois et al., 2009). De belemmerende symptomen van het trauma zijn geleidelijk minder aan het worden, de stemming klaart op en iemand ervaart dat er weer ruimte is voor andere zaken dan het trauma en de gevolgen daarvan. De behandelaar hoeft dan alleen maar te stimuleren dat die lijn opgepakt wordt. In een dergelijk geval zal fase 3 vaak tamelijk snel verlopen.

Een gevangenbewaarder heeft jaren geleden een aantal traumatische ervaringen achter elkaar opgedaan: hij is gegijzeld geweest door een gevangene, heeft een gevangene die zich had opgehangen moeten losmaken en kreeg kort daarop een auto-ongeluk. Er was weinig opvang vanuit de instelling. Hij ontwikkelde angst-, paniek- en somberheidsklachten die moeilijk behandelbaar bleken. Er waren forse huwelijksproblemen en financiële zorgen. Hij ging werken in een supermarkt, waar hij zijn draai niet kon vinden. Pas jaren later legt hij zelf een link met de traumatische ervaringen. Hij zoekt daar hulp voor en hij krijgt een behandeling met EMDR. Nadat de ervaringen succesvol zijn bewerkt, klaren alle klachten geleidelijk op. In fase 3 wordt er nog wel veel aandacht besteed aan het omgaan met zijn ademhaling, wat in de loop der jaren een specifiek gedragspatroon bij hem is geworden. De relatie met zijn vrouw verbetert. Hij wordt er zich steeds bewuster van dat zijn werk hem niet bevalt. Hij gaat zich oriënteren op ander werk, waarbij hij ontdekt dat hij per se niet terug wil naar justitie. Uiteindelijk vindt hij een baan bij

13 Fase 3 – Integratie

een beveiligingsbedrijf, waar hij zijn draai vindt. Na een follow-upgesprek een aantal maanden later wordt de behandeling afgesloten.

13.2

Sprongsgewijs: van stabilisatie (fase 1) naar integratie (fase 3)

Zoals al eerder besproken, is het soms niet mogelijk om tot een zodanig gestabiliseerde situatie te komen dat traumaverwerking in fase 2 haalbaar is. Met de cliënt moet dan besproken worden dat traumabehandeling op dit moment niet haalbaar is en dat het goed is om de behandeling te richten op het kunnen hanteren van de traumasymptomen en daarna te kijken hoe het leven verder kan worden opgepakt. Zoals al eerder besproken, wordt deze strategie – op natuurlijke wijze – op grote schaal toegepast na afloop van een oorlog (Bramsen, 1995). Dit sluit natuurlijk niet uit dat er in een later stadium alsnog traumaverwerking kan plaatsvinden. Wanneer van fase 1 wordt overgestapt naar fase 3, zal de behandelaar de cliënt wat actiever moeten stimuleren om de draad van het leven weer op te pakken.

Een Afghaanse man heeft meegemaakt hoe zijn vader door de mujahadeen vernederd werd en vervolgens op een vreselijke manier vermoord. Zodra dat kon, is hij met zijn gezin naar Nederland gevlucht omdat zij ook bedreigd werden. Hij komt na enkele jaren te werken op de inpakafdeling van een grote fabriek. Hij spreekt slecht Nederlands. Af en toe kan hij, naar aanleiding van kleine dingen, buitensporig boos worden. Met die klachten meldt hij zich bij de hulpverlening. In fase 1 worden hem een aantal manieren aangeleerd om zijn woedeaanvallen te couperen. Hij leert ook zijn leven wat ontspannender in te delen. Er wordt afgesproken dat hij gedetailleerd zijn verhaal gaat vertellen, met de nadruk op de traumatische ervaringen. Daarbij wordt duidelijk hoeveel spanning en emoties de traumatische episodes nog bij hem oproepen. Vervolgens wordt hem een specifieke traumaverwerkingsbehandeling aangeboden, die hij weigert. Hij is bang dat hij daardoor nog instabieler wordt en heeft het idee dat hij met de inmiddels aangeboden technieken zijn symptomen ook goed kan hanteren. De behandeling wordt dan gericht op de toekomst en bij het uitpluizen van zijn wensen wordt ineens duidelijk dat de cliënt zich in Afghanistan aan het voorbereiden was om naar de universiteit in Kaboel te gaan. Door de oorlog was dit plan niet meer haalbaar en het is geheel naar de achtergrond verdwenen. Zijn huidige inpakwerk blijkt volstrekt niet overeen te komen met zijn intellectuele mogelijkheden en interesses. De cliënt wordt vervolgens gestimuleerd om goed Nederlands te gaan leren. Daarna gaat hij met steun van het UAF een parttime hbo-opleiding volgen.

163

164

Complex trauma

13.3

Zingeving

Het leven van ernstig getraumatiseerde mensen is vaak gekenmerkt door een lange periode waarin zij het gevoel hebben gehad minder controle over zichzelf en de omstandigheden te hebben. Het vertrouwen in zichzelf om rampspoed te voorkomen en adequaat op te treden in tijden van stress, kan ernstig zijn aangetast. Tijdens de traumatische periode ging het om overleven van door derden gecreëerde traumatische omstandigheden. Daarna ging het om een periode van overleven of in veiligheid zien te komen, bijvoorbeeld in het geval van vluchtelingen. Indien zich traumatische symptomen opdringen, wordt het leven veelal beheerst door het draaglijk zien te maken en de traumatische symptomen zoveel mogelijk te onderdrukken of te vermijden. Een ernstig getraumatiseerd persoon heeft zich dus langdurig staande gehouden door zich aan te passen aan externe omstandigheden. Indien iemand zover is dat hij zich weer kan richten op een leven waarin de traumatische ervaringen of symptomen niet meer centraal staan, zal diegene zich opnieuw moeten gaan verhouden tot het leven, de controle erover hervatten en een zelfgekozen richting inslaan. Kortom, hij moet nieuwe zin aan het leven geven. Persoonlijke zingeving kan daarbij opgevat worden als een concept dat bestaat uit drie componenten (Bohlmeijer, 2007): x de  cognitieve component, waarbij de betekenis die we geven aan gebeurtenissen in het leven centraal staat (bepaalde waarden); x motivatie,  het hebben van doelen voor het leven waardoor we ons willen laten leiden; x de  affectieve kleur die we aan ons huidige leven geven, gevoelens van voldoening, welbevinden en geluk. Bij iemand met psychotraumatische problemen zijn deze aspecten van zingeving veelal ernstig verstoord. De betekenisgeving van het leven wordt vaak zeer gekleurd en bepaald door het trauma. Hierdoor heeft de motivatie vaak het karakter van leven bij de dag en ontbreekt een perspectief voor de lange termijn. Als gevolg hiervan heeft het leven vaak een wat sombere kleuring gekregen. Indien een trauma succesvol verwerkt is, staat de cliënt voor de moeilijke taak om anders naar de zin van zijn leven te gaan kijken. Dit kan soms een verwarrende periode voor cliënten zijn, waarin expliciet aandacht besteed moet worden aan doelstellingen. Soms moet daarbij teruggegrepen worden op doelstellingen of vaardigheden van jaren geleden. Dit proces kan overigens op een heel natuurlijke wijze verlopen. Maar het is van belang om er in deze fase aandacht aan te besteden. Het belangrijkst is dat wordt aangesloten bij de eigen waarden en normen van de cliënt. Daarbij kunnen methoden uit de Acceptance and Commitment Therapy (ACT) gebruikt worden, bijvoorbeeld de sterfbedmetafoor (Hayes, et al., 2003): ‘Stel je voor dat je op je sterfbed ligt. Als je dan terugdenkt aan de periode van je leven die nu gaat beginnen, wat zou er moeten veranderen in je leven vanaf nu, zodat je er dan met voldoening op kunt terugkijken?’ Ook technieken uit de oplossingsgerichte gesprekstherapie kunnen gebruikt worden (Bannink, 2006): ‘Stel, u bent één

13 Fase 3 – Integratie

(of vijf of tien) jaar verder, wat zou u dan terugkijkend zeggen wat uw doel was toen u hier kwam?’

13.4

Activiteiteninvulling

In fase 3 gaat het er niet alleen om weer richting en zingeving aan het leven te geven, zoals in de voorgaande paragraaf besproken is. Die zin en betekenis moeten ook handen en voeten krijgen. Dat wil zeggen dat de cliënt gestimuleerd moet worden om praktische veranderingen in zijn leven aan te brengen. Daarbij is een aantal levensgebieden van belang. 13.4.1

Opleiding en (vrijwilligers)werk

In de eerste plaats is opleiding en/of (vrijwilligers)werk van belang. Zoek samen met de cliënt uit waar zijn wensen, behoeften en mogelijkheden liggen. Dit is een niet te onderschatten stap. Het komt geregeld voor dat cliënten eigenlijk niet meer goed weten wat zij willen, omdat ze zo murw zijn geworden door de periode waarin de gevolgen van het trauma een grote rol in hun leven speelde. Het kan ook zijn dat ze zich in deze periode verzoend hebben met het idee dat hun oorspronkelijke wensen en ideeën niet haalbaar zijn. Het is belangrijk dit goed met de cliënt uit te zoeken. Indien duidelijk wordt op welke gebied de wensen en ideeën van de cliënt liggen, moeten de praktische mogelijkheden daartoe onderzocht worden. In fase 3 van de behandeling past het om de cliënt daartoe zo veel mogelijk zelf te laten doen. Ook zal de behandelaar in deze fase vaker samenwerking kunnen zoeken met andere disciplines, zoals maatschappelijk werk, decanen van opleidingen, inburgeringsinstellingen, werkgevers, uitkeringsinstanties en vrijwilligersorganisaties. Door leeftijd of andere beperkende omstandigheden zal het niet voor iedereen haalbaar zijn om weer te gaan werken. Maar het is wel voor iedereen van belang om zinvolle en structurerende activiteiten in het leven te hebben. Vrijwilligerswerk kan heel goed uitkomst bieden. Om cliënten te motiveren voor vrijwilligerswerk, kan een oriënterend bezoek behulpzaam zijn. Vraag de cliënt bijvoorbeeld om bij de lokale vrijwilligersbank drie activiteiten uit te zoeken die hem aanspreken. (Vrijwilligersbanken zijn in een gebouw te bezoeken, maar ook via internet te raadplegen.) 13.4.2

Sociale contacten

In de tweede plaats is het van belang om naar de sociale situaties van de cliënt te kijken. Een periode van veel psychische klachten gaat geregeld gepaard met verwaarlozing van sociale contacten, verslechtering of verlies van huwelijk of relatie. Het is dan ook goed om met de cliënt te bekijken wat hierin zijn wensen en verlangens zijn en wat hij hierin kan doen. Het kan goed zijn de cliënt te stimuleren oude contacten weer aan te halen. Ook op het gebied van relaties kan het goed zijn de cliënt te stimuleren actie te ondernemen, bij-

165

166

Complex trauma

voorbeeld door zich in te schrijven bij een relatiebureau. Hierbij moet ervoor gewaakt worden dat de cliënt niet overbelast raakt met allerlei integratieve activiteiten; het is beter sommige activiteiten in de toekomst te plannen. In elk geval moet de cliënt zich bewust zijn van zijn nieuwe cognities en niet opnieuw uitgaan van traumagerelateerde cognities zoals ‘ik ben waardeloos’ of ‘ik ben slachtoffer’. Dit vereist soms wat extra werk van de behandelaar (Van der Hart & Nijenhuis, 2007). Bij vluchtelingen kan het goed zijn hen te stimuleren om actief te worden in een culturele organisatie. In Nederland zijn veel organisaties van en voor mensen uit allerlei culturen. Verschillende verenigingen van vluchtelingen zijn georganiseerd in de VON (Vluchtelingenorganisaties in Nederland, zie www.vluchtelingenorganisaties.nl). 13.4.3

Interesses en hobby’s

In de derde plaats is het van belang om samen met de cliënt te onderzoeken waar zijn interesses liggen en de cliënt te stimuleren om weer een hobby op te pakken. Ook kan het goed zijn iemand te stimuleren om zijn religieuze achtergrond te onderzoeken. Religieuze beleving kan voor veel mensen van grote waarde zijn. We zien dit bij Nederlandse cliënten, maar ook sterk bij vluchtelingen. Hierbij kan het ook goed zijn om een religieuze groep te vinden die aansluit bij iemands behoefte (Rohlof & Scholte, 2005).

13.5

Posttraumatische groei

In verband met trauma wordt ook wel eens de term ‘posttraumatische groei’ of benefit finding (Kleber, 2007a) gebruikt. Er is zelfs een vragenlijst waarmee dit gemeten kan worden, de Posttraumatic Growth Inventory (Tedeschi & Calhoun, 1996). Hierbij gaat het om de positieve gevolgen van het meemaken van traumatische ervaringen (voor voorbeelden, zie kader). Van positieve gevolgen kun je alleen maar spreken als er enige stabiliteit en harmonie in het leven hervonden is. Indien iemand zich nog met veel moeite staande houdt temidden van de traumasymptomen, zal deze term als volkomen misplaatst aanvoelen. Maar als iemand op enigerlei wijze zijn grip op het leven heeft hervonden, blijkt vaak dat er toch sprake is van positieve effecten. Afgezien overigens van de zeker ook aanwezige negatieve effecten, zoals een periode met verlies van levensvreugde, verlies van sociale positie, minder perspectieven op werk en opleiding en een verbitterde kijk op de wereld. In deze derde fase van de behandeling is het goed om samen met de cliënt niet alleen de negatieve, maar ook de positieve gevolgen te bekijken. In het Kort Eclectisch Protocol voor de posttraumatische stressstoornis (Gersons & Olff, 2005) heeft betekenisgeving speciaal aandacht gekregen in het vierde onderdeel: betekenisgeving en integratie. Globaal kan vastgesteld worden dat indien het driefasenmodel met succes doorlopen wordt en de traumatische ervaringen en de betekenis daarvan verwerkt zijn, de kwaliteit van leven in het algemeen weer op het ‘oude’ niveau kan terugkomen. Er is natuurlijk

13 Fase 3 – Integratie

wel sprake van enige verloren tijd, tijd waarin iemand in beslag genomen was door de gevolgen van de traumatische ervaringen. Het succesvol doorlopen van een traumaverwerkingsproces zal echter veelal ook een besef van verrijking met zich meebrengen: iemand is sadder but wiser en heeft wat overwonnen. 6

Mogelijke positieve effecten na trauma Minder naïef in het leven staan. Op een verantwoordelijke manier omgaan met jezelf en de mensen om je heen.  Ontdekt hebben dat je krachtige kanten hebt.  Geleerd hebben dat door gewoon door te gaan negatieve dingen zich ook ten goede kunnen keren.  Ervaren hebben welke mensen om je heen je steunen en waardevol voor je zijn.  Beter voor jezelf kunnen uitmaken wat je wel en niet belangrijker vindt.  Intensiever leven.

x  x 

x x

x

x

x

Tegenwoordig wordt het woord ‘veerkracht’ gebruikt voor de eigenschap waardoor mensen minder last hebben van ernstig ontwrichtende gebeurtenissen. Veerkracht blijkt sterk verbonden te zijn met beschermende factoren (Tol, 2009), zoals een gezinsverband, de mate waarin gezinsleden elkaar beschermen en steunen bij het verwerken van traumatische ervaringen, en andere sociale verbanden waarin iemand functioneert. Mensen in de hulpverlening hebben vaak een vertekend beeld van de gevolgen van traumatisering, daar zij altijd alleen die cliënten zien die erdoor in de problemen zijn gekomen. Daardoor wordt de veerkracht van cliënten soms onderschat. Maar het overgrote deel van de mensen krijgt geen problemen na het meemaken van traumatische ervaringen. Uit recent onderzoek naar de effecten van militaire uitzendingen op veteranen blijkt zelfs dat een meerderheid hun uitzendervaringen positief waardeert, ondanks de confrontatie met oorlog en geweld (Schok, 2009).

13.6

Posttraumatische teruggang

De tegenhanger van posttraumatische groei zou je posttraumatische teruggang kunnen noemen. Indien er sprake is van complex trauma, kan dat ook blijvende beperkende gevolgen hebben: de kwaliteit van het leven is dan langdurig minder dan vóór de traumatische ervaringen het geval was. Dit is alleen vast te stellen als er sprake is van traumatisering op volwassen leeftijd. Bij traumatisering op jongere leeftijd zal nooit goed duidelijk worden hoe iemand zich ontwikkeld zou hebben zonder de traumatische ervaringen.

167

168

Complex trauma

Indien het niet lukt om toe te komen aan verwerking in fase 2, omdat de levenssituatie niet stabiel genoeg is, zullen er restverschijnselen zijn, die al op diverse plaatsen in dit boek beschreven zijn. We noemen er een paar: achterdocht, herbelevingen, nachtmerries, verstoorde relaties, sociale problemen, financiële problemen. Dit zal leiden tot een afgenomen kwaliteit van leven. In de volgende paragrafen wordt daarop verder ingegaan.

13.7

Chronische problematiek: balanceren tussen fase 1 en fase 3

Bij een aantal mensen die last hebben van complex trauma zal het niet lukken om tot een goede afsluiting van fase 1 te komen. Zij houden last van veel spanning en alle stabilisatietechnieken lijken wel enig effect te hebben, maar niet afdoende. Verwerkingstechnieken zijn vanwege het hoge spanningsniveau niet haalbaar en soms zijn verwerkingstechnieken wel geprobeerd maar voortijdig afgebroken vanwege te hoog oplopende spanningen. Volgens Breslau (1998) is er bij ongeveer een derde van de mensen die een posttraumatische stressstoornis ontwikkelen sprake van een chronisch beloop en geen tot beperkt herstel. Na het zesde jaar na het moment van traumatisering treedt er nauwelijks nog herstel op (Kessler et al., 1995). Het gaat hierbij dus om een aanzienlijke groep cliënten. Een deel van deze mensen heeft niet of nauwelijks contact met de hulpverlening. Het zijn mensen die ’s nachts wakker worden van nachtmerries waarin de traumatische ervaringen herbeleefd worden, maar die een manier hebben gevonden om die te hanteren. Zij kunnen de symptomen bijvoorbeeld helemaal negeren en zelfs het gezin daartoe ‘opleiden’, waardoor er weliswaar enige kwaliteit van leven moet worden ingeleverd, maar er toch een zeker evenwicht in het leven is ontstaan. Het zijn mensen die gevoelig zijn voor traumagerelateerde triggers en die ook vaak een kwetsbare persoonlijkheidsstructuur hebben, waarbij niet altijd duidelijk is of daarvan al sprake was voor de traumatisering of dat dat een gevolg is van de traumatisering. In de meeste gevallen zal het een combinatie zijn van premorbide latente kwetsbaarheden, waardoor de traumatisering minder goed te hanteren en te integreren bleek, waardoor de kwetsbaarheden versterkt zijn en er een kwetsbaar persoonlijkheidsbeeld ontstaat dat we ‘chronische complex trauma’ kunnen noemen. Na de Tweede Wereldoorlog in Nederland was dit een grote groep cliënten (Bramsen, 1995). Zij hanteren vermijding als relatief succesvolle copingstijl en gebruiken daarbij soms alcohol, intensief sporten en/of een heel druk leven als middel om de traumasymptomen te verdoven. In landen waar oorlogen hebben gewoed en de maatschappij daardoor ontwricht is geraakt, zal dit nog steeds de grootste groep mensen zijn. Deze groep zoekt pas contact met de hulpverlening als de klachten toenemen en niet meer te verdoven zijn of als de omgeving gaat klagen. Bij een deel van deze mensen zal een succesvolle traumabehandeling alsnog mogelijk zijn. Bij een ander deel zal na enige pogingen tot stabiliseren of verwerken blijken dat de marges om te veranderen maar heel smal zijn. De behande-

13 Fase 3 – Integratie

ling wordt dan gericht op leren leven met de traumasymptomen en proberen om weer structuur en perspectief in het leven aan te brengen. Een aantal van hen zal behoefte hebben om contact te houden met een behandelaar, waarbij de veiligheid, vertrouwdheid en voorspelbaarheid van het incidentele hulpverleningscontact een belangrijke preventieve factor is om verslechtering van de problematiek te voorkomen. De behandelfocus is daarbij gericht op een mengeling van stabiliseren en leren leven met het trauma. In termen van het fasenmodel gaat de behandeling van fase 1 naar fase 3 en worden er herhaaldelijk weer uitstapjes gemaakt naar fase 1.

Een man is gevlucht uit Irak met vier kinderen. Zijn vrouw is omgekomen bij een aanslag. Hij heeft de zorg voor zijn kinderen, wat voor structuur zorgt. Maar nu de kinderen wat ouder zijn, hebben ze hem minder nodig en komen ze zelfs in opstand tegen hem, wat hij moeilijk te verteren vindt. Hij meldt zich met PTSS-klachten en opvoedingsproblemen. Hij wil graag van zijn klachten af en er worden allerlei behandeltechnieken op hem losgelaten. Die hebben voor een deel succes, maar er blijft een substantiële spanning in zijn leven. Een EMDR-behandeling werd voortijdig afgebroken door de cliënt. Medicatie heeft korte tijd effect gehad, maar daarna niet meer. De cliënt heeft nu een ondersteunend behandelcontact in een frequentie van eenmaal in de 6 weken en is daar tevreden over. Er wordt nog maar zelden over de traumaproblematiek gesproken, alhoewel hij daar nog wel last van heeft; het gaat vooral over hoe de cliënt moet omgaan met zijn puberende kinderen.

13.8

Nazorg

Zoals al eerder beschreven, is behandeling van ernstige traumatische ervaringen alleen mogelijk als er sprake is van een constructieve therapeutische relatie. Deze therapeutische relatie is over het algemeen intensiever van aard dan bij behandelingen van as-1-problematiek. Indien er sprake is geweest van een succesvolle traumabehandeling, dient het contact en dus de therapeutische relatie ook zorgvuldig te worden afgebouwd. Dit kan bijvoorbeeld door het contact geleidelijk te ‘verdunnen’, dat wil zeggen door de tussenpozen tussen de afspraken groter te maken. Veel behandelaren voelen nogal eens schroom om dit met hun cliënt te bespreken, omdat het na een lange en intensieve periode van samenwerken toch een beetje voelt alsof je de cliënt afwijst (Courtois et al., 2009). Dat zal zeker het geval zijn als de cliënt aandringt op handhaving van de intensieve frequentie. Hierbij kan het helpen als je de cliënt uitlegt dat het verminderen van de contactfrequentie een gevolg is van het succes van de behandeling en de verbeterde toestand van de cliënt. Als je zou doorgaan in de bestaande frequentie zou je de cliënt daarmee impliciet de boodschap geven dat hij er nog zo slecht aan toe is dat hij die intensieve frequentie nodig heeft.

169

170

Complex trauma

13.8.1

Strippenkaart

Het kan gebeuren dat de cliënt behoefte heeft aan meer gesprekken dan volgens de behandelaar nodig is. Een manier om uit die belangentegenstelling te komen, kan het aanbieden van een – symbolische – strippenkaart zijn. De cliënt kan dan bijvoorbeeld in het komende jaar nog tien afspraken maken, indien dat nodig is. De controle over de noodzaak voor een afspraak wordt daarbij geheel bij de cliënt gelegd. De behandelaar moet dan wel een afspraak op korte termijn kunnen realiseren wanneer er een beroep op hem gedaan wordt. Het voorkomt een vervelende onderhandeling en de cliënt kan zelf ervaren dat er minder tot geen afspraken meer nodig zijn. En er is de ruimte om wel nog afspraken te maken. 13.8.2

Follow-upafspraak na drie maanden

Bij langere en intensieve behandelingen vinden wij het van belang om na beëindiging van de behandeling nog één afspraak te maken na een paar maanden, om te bekijken of de beslissing om te stoppen adequaat was of niet. Een periode van drie maanden is daartoe in het algemeen een passende periode. 13.8.3

Terugvalpreventie

Het is natuurlijk altijd mogelijk dat cliënten onverhoopt terugvallen in oude klachten of dat er externe factoren zijn die het nieuwe evenwicht verstoren, waardoor de klachten weer terugkomen. Het is goed om de cliënt te vertellen hoe hij zich in zo’n geval opnieuw kan aanmelden en wat daarvoor de procedures zijn in de instelling of praktijk. Onze ervaring is dat helderheid hierover een paradoxaal effect heeft: hoe transparanter je bent, hoe minder gebruik een cliënt hiervan zal maken. 13.8.4

Langdurige nazorg bij chronische problematiek

Cliënten met chronische traumaproblematiek, met een niet goed te beïnvloeden aanzienlijke klachtenlast, worden vaak met grote tussenpozen langdurig gezien door behandelaren. Veel behandeltechnieken zijn al uitgeprobeerd, zonder voldoende effect. Deze cliënten redden het veelal net om in een zeker evenwicht te leven, waarbij het regelmatig terugkerende contact met de hulpverlening een belangrijke pijler is. Vaak willen behandelaren bij deze cliënten de frequentie verlagen, terwijl cliënten die liever zouden verhogen. Uiteindelijk ontstaat hierbij vaak een soort compromis, waarbij er een frequentie wordt afgesproken van eenmaal per zes weken tot zes maanden, met de mogelijkheid voor een hogere frequentie in geval van crisis. Vaak hebben deze cliënten een sterke overdracht naar de behandelaar en/of de instelling.

13 Fase 3 – Integratie

Ook vergt het soms een ‘gevecht’ met de managers om een dergelijk ‘oneindige’ behandeling te mogen voortzetten. Het werkzame element in dit soort behandelingen is dat de cliënt een positieve holding heeft, waar hij het goed op doet. Het hulpverleningscontact is onderdeel geworden van de handhavingsstrategie van de cliënt en pogingen de cliënt hiervan minder afhankelijk te maken, leiden vaak direct tot terugval Ook e-mailverkeer kan voor deze groep cliënten een uitkomst zijn, omdat het directe toegang tot de behandelaar biedt. Deze groep cliënten kan ook baat hebben bij een – niet te frequent – bij elkaar komende ondersteunende groep. In termen van het fasenmodel zitten deze cliënten chronisch in fase 3, met af en toe uitstapjes naar fase 1. In het kader staan de criteria om te besluiten tot een dergelijke behandelvorm over te gaan. 6

Criteria voor een langdurig ondersteunend contact met lage frequentie Richt de behandeling op stabilisatie en integratie en zie af van verwerking indien: het stressniveau bij de cliënt hoog blijft; allerlei behandeltechnieken om de spanning te verlagen niet of beperkt effect hebben;  de spanning te hoog lijkt om verwerkingstechnieken in te zetten;  verwerkingstechnieken afgebroken moeten worden vanwege te hoog oplopende spanning,  de cliënt wel goed lijkt te reageren op het contact met de behandelaar;  afbreken van het contact waarschijnlijk zal leiden tot een verslechtering van de toestand.

x  x 

x

x

x

x

Een Nederlandse man is uitgezonden geweest naar voormalig Joegoslavië. Hij heeft geheime opdrachten achter de vijandelijke linies gedaan en daarbij zeer ernstige traumatische ervaringen opgedaan. Hij voelt zich hierover nog steeds zeer schuldig. Op allerlei manieren is geprobeerd om deze ervaringen te bewerken en minder schuldluxerend en spanningsvol te maken, maar zonder effect. Wel lijkt de cliënt zich zeer te hechten aan de behandelaar en dat lijkt een positief effect op zijn situatie te hebben. De cliënt weet zich redelijk goed staande te houden en is zeer gebrand op de mogelijkheid om contact te hebben met de behandelaar, waarbij het vaak niet zozeer om de inhoud gaat, maar om de potentiële beschikbaarheid. Een frequentie van eens per twee maanden lijkt daartoe prima te werken, en incidenteel wat vaker als er een crisisachtige situatie is.

171

172

Complex trauma

13.9

Afsluiten behandeling en afscheid nemen

Uiteindelijk komt er hoe dan ook een laatste sessie en moet er afscheid genomen worden. Bij sommige cliënten zal dit heel natuurlijk verlopen. Er zullen ook cliënten zijn die behoefte hebben om daaraan wat meer aandacht te besteden, bijvoorbeeld in de vorm van een ritueel. Het is van belang dat de behandelaar daarvoor de ruimte biedt. Rituelen vergemakkelijken immers de overgangen in ons leven (Van der Hart, 1992). Vanuit de behandelaar is het belangrijk om kort een terugblik op de bereikte resultaten te geven. Het kan verrassend zijn om dan terug te grijpen op testresultaten uit de intakeperiode of om tekst over de klachten uit het intakeverslag of de behandelovereenkomst te citeren. Op die manier wordt het succes bekrachtigd, evenals de beslissing om afscheid te nemen.

Deel 4 Cliënt en behandelaar

14 Verschillende cliëntengroepen met complex trauma 15 Gevolgen voor de behandelaar

14

Verschillende cliëntengroepen met complex trauma

14.1 Door de Tweede Wereldoorlog getroffenen 14.1.1 Veelvoorkomende aanmeldingsproblemen 14.1.2 Factoren die de behandeling beïnvloeden 14.1.3 Kenmerkende cognities 14.1.4 Wat heb je als behandelaar nodig? 14.1.5 Aanbevelingen voor de behandeling

177 178 178 178 178 179

14.2 Vluchtelingen 14.2.1 Veelvoorkomende aanmeldingsproblemen 14.2.2 Factoren die de behandeling beïnvloeden 14.2.3 Kenmerkende cognities 14.2.4 Wat heb je als behandelaar nodig? 14.2.5 Aanbevelingen voor de behandeling

179 181 181 186 186 188

14.3 Nederlandse veteranen 14.3.1 Veelvoorkomende aanmeldingsproblemen 14.3.2 Factoren die de behandeling beïnvloeden 14.3.3 Kenmerkende cognities 14.3.4 Wat heb je als behandelaar nodig? 14.3.5 Aanbevelingen voor de behandeling

189 190 190 192 193 194

14.4 Beroepsgerelateerde traumatisering 14.4.1 Veelvoorkomende aanmeldingsproblemen 14.4.2 Factoren die de behandeling beïnvloeden 14.4.3 Kenmerkende cognities 14.4.4 Wat heb je als behandelaar nodig? 14.4.5 Aanbevelingen voor de behandeling

195 195 195 196 197 197

14.5 De naoorlogse of tweede generatie 14.5.1 Veelvoorkomende aanmeldingsproblemen 14.5.2 Factoren die de behandeling beïnvloeden 14.5.3 Kenmerkende cognities 14.5.4 Wat heb je als behandelaar nodig? 14.5.5 Aanbevelingen voor de behandeling

197 198 199 200 200 201

176

Complex trauma

14.6 Mensen met vroegkinderlijke traumatisering 14.6.1 Veelvoorkomende aanmeldingsproblemen 14.6.2 Factoren die de behandeling beïnvloeden 14.6.3 Kenmerkende cognities 14.6.4 Wat heb je als behandelaar nodig? 14.6.5 Aanbevelingen voor de behandeling

202 202 203 203 204 204

In dit hoofdstuk beschrijven we verschillende groepen cliënten bij wie complex trauma kan optreden. De sociaal-maatschappelijke en historische context waarin ernstig geweld zich voordoet, is van belang voor een goede betekenisverlening; in de eerste plaats voor de cliënt, maar ook voor de behandelaar. Enige kennis van de situatie van specifieke cliëntengroepen is onmisbaar voor het behandelproces. Het is niet de bedoeling om een uitputtende beschrijving van deze cliëntengroepen te geven. We willen hier vooral enige informatie bieden die in de behandeling van pas kan komen. In de eerste decennia na de Tweede Wereldoorlog waren de cliënten met complex trauma voornamelijk overlevenden van Duitse concentratiekampen, van Japanse concentratiekampen in voormalig Nederlands-Indië (waaronder ook veel kinderen, zogenaamde child survivors), verzetsmensen met traumatische ervaringen, Joodse onderduikers, burgeroorlogsgetroffenen en veteranen van de politionele acties in voormalig Nederlands-Indië. Deze groepen oorlogsgetroffenen zijn inmiddels voor een groot deel (hoog)bejaard of overleden. Sinds de jaren tachtig is er toenemende aandacht gekomen voor cliënten die op vroege leeftijd incest en/of ander seksueel misbruik hadden meegemaakt. In de huidige Nederlandse GGZ vinden we nu de volgende cliëntengroepen, waarbij complex trauma een rol speelt: x getroffenen  door de Tweede Wereldoorlog, inmiddels een kleine groep; x vluchtelingen,  waaronder asielzoekers; x (jonge)  veteranen; x mensen  met beroepsgerelateerde traumatisering; x de  naoorlogse of ‘tweede’ generatie; x mensen met vroegkinderlijke traumatisering. We geven van elke groep een korte beschrijving waarbij telkens een aantal thema’s aan bod komen: x een  korte schets van de cliëntengroep; x veelvoorkomende  aanmeldingsproblemen; x factoren  die de behandeling beïnvloeden; x kenmerkende  cognities die in de problematiek een rol spelen; x de  benodigdheden van een behandelaar om goed hulp te kunnen bieden en de meest voorkomende valkuilen in de behandeling; x aanbevelingen  voor de behandeling. Telkens worden ook de mogelijke posities geschetst die de verschillende cliënten(groepen) innemen langs twee dimensies: het moment van traumatisering en de mate van sociale integratie (zie figuur 14.1). Verder wordt bij

14 Verschillende cliëntengroepen met complex trauma

177

het illustreren van kenmerkende cognities aan de schematherapie van Young gerefereerd (Young et al., 2005). geïntegreerde positie

EERSTE KWADRANT persoonlijkheidspathologie (meer cluster C) en trauma (lang fase 1, lang fase 2 en dan fase 3)

TWEEDE KWADRANT trauma (kort fase 1, kort fase 2 en dan fase 3)

vroege traumatisering

late traumatisering

DERDE KWADRANT invaliderende persoonlijkheidspathologie (meer cluster A en B) en trauma

VIERDE KWADRANT ontwrichtende symptomen zoals verslavingen, agressie, ernstige symptomatologie en trauma

(vooral fase 1 en 3)

(vooral fase 1 en 3)

gesepareerde positie

Figuur 14.1 Verschijningsvormen en behandelmogelijkheden van complexe traumavormen.

14.1

Door de Tweede Wereldoorlog getroffenen

De mensen die door de Tweede Wereldoorlog getroffen zijn, vormen een zeer gemêleerde groep. Deze mensen hebben ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt tijdens de Tweede Wereldoorlog. Het gaat om mensen die in Duitse concentratiekampen zijn geweest, mensen die in een jappenkamp hebben gezeten of anderszins geleden hebben onder de Japanse bezetting van voormalig Nederlands-Indië (bijv. de ‘buitenkampkinderen’ en de slachtoffers van de Bersiap, de revolutie na de Japanse bezettingstijd), burgeroorlogsgetroffenen en mensen die ondergedoken waren of anderszins vervolgd zijn geweest. De Tweede Wereldoorlog is inmiddels meer dan 65 jaar geleden beëindigd; het betreft dus (hoog)bejaarde mensen. Deze groep cliënten bestaat daardoor hoofdzakelijk uit zogenoemde child survivors: jeugdige oorlogsgetroffenen die voor het einde van de adolescentie getraumatiseerd zijn. De meeste mensen in deze groep hebben een redelijk tot goed geïntegreerde positie in de maatschappij. In het schema van figuuur 14.1 zullen deze mensen zich dan ook hoofdzakelijk in het eerste kwadrant bevinden.

178

Complex trauma

14.1.1

Veelvoorkomende aanmeldingsproblemen

Cliënten van de generatie die de Tweede Wereldoorlog hebben meegemaakt, melden zich vooral met de volgende klachten aan: posttraumatische stressreacties, problemen die te maken hebben met het ouder worden, depressieve klachten, relatieproblemen en spanningen in de familie. 14.1.2

Factoren die de behandeling beïnvloeden

Als gevolg van veroudering ervaren mensen hun lichamelijke kwetsbaarheid soms als groter dan voorheen. Ook in psychisch opzicht kunnen mensen zich bij het ouder worden minder zelfverzekerd voelen en minder goed in staat zijn om zichzelf tegen ingrijpende gebeurtenissen te beschermen. De veroudering brengt vaak ook een afname met zich mee van het natuurlijke vermogen om traumatische ervaringen te verdringen of te vermijden, waarmee de meeste mensen zich staande hebben gehouden na de Tweede Wereldoorlog (Bramsen, 1995). Ouder worden gaat ook gepaard met minder vanzelfsprekende gestructureerde afleiding zoals werk en dat betekent dat er meer gelegenheid is om te denken aan het verleden (Aarts, 2007). Een toename van het aantal nachtmerries en herbelevingen kan dan het gevolg zijn. De toenemende mate waarin mensen zich afhankelijk voelen worden van anderen en beperkt worden in autonomie kan oude ervaringen van machteloosheid na ingrijpende ervaringen doen opleven. Dit is tegengesteld aan het gevoel van controle waarmee ze zich lang staande hebben gehouden. 14.1.3

Kenmerkende cognities

Rondom langdurige gevangenschap en confrontatie met ernstig trauma spelen cognities zoals ‘de ander is niet te vertrouwen’, ‘ik mag er niet zijn’, ’niet mogen zijn wie je bent’, ‘er is geen bescherming tegen verschrikkelijke dingen’, ‘het leven is onveilig en bedreigend’, ‘op ieder moment kan je iets ergs overkomen’ en ‘het lot is groter dan jijzelf en daar heb je geen grip op’. Vaak hebben overlevenden van concentratiekampen een schuldgevoel dat zij het overleefd hebben terwijl anderen zijn gestorven: survivor guilt (Wepster, 2003). Het kan een forse belemmering in de verwerking zijn wanneer mensen door gedachten in beslag worden genomen zoals ‘ik verdien het niet om weer verder te leven of plezier te hebben’ (zie ook par. 12.6.4). Wanneer we kijken naar de schematherapie van Young, zal het bij deze cliëntengroep vooral gaan om het cluster ‘overmatige waakzaamheid en inhibitie’, zoals ‘negativiteit en pessimisme’, ‘emotionele geremdheid’, ‘meedogenloze normen/overdreven kritisch’ en ‘bestraffende houding’ (Young et al., 2005). 14.1.4

Wat heb je als behandelaar nodig?

Voor behandelaren is het allereerst goed om te beschikken over globale kennis van de geschiedenis van de Tweede Wereldoorlog. Verder is het handig

14 Verschillende cliëntengroepen met complex trauma

om in grote lijnen te weten wat er in voormalig Nederlands-Indië is gebeurd tijdens en na de Japanse bezetting en om enkele veelgebruikte woorden te weten, zoals Bersiap1 en gedèk2. Aan therapeutische vaardigheden is het vermogen tot empathie en het vermogen tot voldoende distantie van belang. Een behandelaar moet verder vreselijke verhalen kunnen verdragen. Het bieden van structuur, veiligheid en betrouwbaarheid is van grote waarde, want de cliënt heeft veelal allerlei cognities rondom wantrouwen van anderen. Vanaf het begin moet de behandelaar proberen te vermijden dat dit soort cognities actief worden. Het gaat daarbij om realistische afspraken maken met de cliënt, behoedzaam zijn met het afzeggen van afspraken en zoveel mogelijk op tijd zijn. De behandelaar zal in veel gevallen jonger zijn dan de cliënt en hij wordt soms door cliënten getoetst op ‘therapeutische en menselijke integriteit’. Tot slot is goede kennis over het verloop van traumatische verwerkingsprocessen natuurlijk van groot belang. 14.1.5

Aanbevelingen voor de behandeling

Indien iemand goed geïntegreerd is en verouderingsproblemen dat niet belemmeren, is er zeker nog verwerking mogelijk, zoals in het eerste kwadrant het geval is. Indien iemand minder goed geïntegreerd is, zullen de behandelmogelijkheden meer in het derde kwadrant liggen en dat betekent dat de aandacht gericht moet worden op stabilisatie en integratie. Psycho-educatie over zowel trauma- als verouderingsprocessen zal onderdeel moeten zijn van de behandeling. De behandeling is veelal van ondersteunende en begeleidende aard, maar zoals gezegd kunnen verwerkingstechnieken soms ook toegepast worden. Soms hebben mensen in deze levensfase een sterke behoefte om in enige vorm een egodocument te maken. Zij willen de gebeurtenissen die ingrijpend zijn geweest vastleggen, voor zichzelf als afsluiting of voor hun (klein)kinderen (Bohlmeijer et al., 2007b). Het is meestal ook goed om de partner of familie bij de behandeling te betrekken. Dat kan in het begin, om hen te informeren over de diagnostiek en het behandelplan. Dat kan natuurlijk ook later in de behandeling.

14.2

Vluchtelingen

Tot vluchtelingen worden ook asielzoekers gerekend. Dat is ten slotte slechts een juridisch onderscheid: asielzoekers zijn vluchtelingen die nog geen uitspraak over hun asielverzoek hebben gekregen. Deze mensen kunnen zich wat betreft het moment van traumatisering en de mate van sociale integratie in alle kwadranten van het schema bevinden. Asielzoekers zitten vanwege hun juridisch (en vaak ook sociaal-maatschappelijk) niet-geïntegreerde positie in het derde of vierde kwadrant. Vluchtelingen zitten voor een deel in 1

Bersiap: de opstand in voormalig Nederlands-Indië na de Japanse capitulatie.

2

Gedèk: de hekken van gevlochten bamboe rond de jappenkampen.

179

180

Complex trauma

een geïntegreerde positie, het eerste of tweede kwadrant. Er zijn echter ook vluchtelingen die niet goed geïntegreerd zijn, bijvoorbeeld doordat zij de taal niet hebben geleerd. Zij zitten in het derde of vierde kwadrant, afhankelijk van het moment van traumatisering. In de Nederlandse GGZ gaat het om een zeer heterogene groep. Onder de vluchtelingen bevinden zich veel mensen die in hun land van herkomst vanwege politieke activiteiten of religieuze meningsverschillen vervolgd zijn en daardoor soms (langdurig) gevangen hebben gezeten en/of gemarteld zijn. Zij kunnen verschillende soorten gevangenschap en uiteenlopende vormen van mishandeling meegemaakt hebben. Veel vluchtelingen hebben ervaringen met machtsmisbruik door gevangenbewaarders. Er zijn veel varianten van marteling die worden toegepast, bijvoorbeeld slaan met vuisten, stokken of zwepen, ophangen aan handen en voeten, knijpen in geslachtsdelen, elektriciteit op het lijf zetten, schijnexecuties, nagels uittrekken, water boarding en eindeloos laten stilstaan. In regio’s waar marteling veelvuldig plaatsvindt, zijn de daders doorgaans geoefend in het aanbrengen van geweld zonder zichtbare schade op langere termijn. Ervaringen met martelingen komen bij vluchtelingen en asielzoekers uit bijna alle conflictgebieden in de wereld voor, ofschoon er regionale verschillen zijn in het type mishandeling (Van der Veer, 1998). Vrouwen in gevangenschap zijn nogal eens verkracht en vermijden het vaak hierover te spreken (Tankink, 2009). Overigens hebben ook veel mannen gedurende langdurige gevangenschap seksueel geweld meegemaakt. De leeftijd waarop de traumatisering plaatsvindt, is van groot belang voor de gevolgen. Mensen die gemarteld, mishandeld of gevangen zijn geweest in hun kinderjaren, worden ‘child survivors’ genoemd. Bij kinderen interfereren de traumatische ervaringen met hun psychosociale ontwikkeling en dat kan leiden tot een psychologisch vervormde ontwikkeling. Het gaat bij vluchtelingen en asielzoekers nogal eens om vervolging wegens politieke of religieuze overtuigingen. Het feit dat iemand zelf heeft gekozen voor een standpunt en zich bewust was van het risico op marteling of gevangenschap, met andere woorden: zijn mental preparedness (Moreno et al., 2006), blijkt in behandeling soms verzachtend te werken. De psychische ‘schade’ is minder groot dan bij vluchtelingen die min of meer toevallig slachtoffer zijn geworden van geweld. De psychologische verklaring hiervoor is dat iemand voordat de vervolging plaatsvond, meestal vaag of soms heel duidelijk wist dat hij risico op vervolging en marteling liep. In sommige politieke groeperingen worden aanhangers systematisch voorbereid op het doorstaan van gevangenschap en marteling, bijvoorbeeld in de ‘vuile oorlogen’ in Zuid-Amerika. De achtergrond van vluchtelingen wisselt en is afhankelijk van de onrust en brandhaarden in de wereld, evenals van de politieke welwillendheid om asielvoorzieningen te bieden. In Nederland gaat het om bijvoorbeeld 53.000 asielzoekers in 1994 en 19.000 asielzoekers in 2002 (Mooren, 2001; Rohlof & Scholte, 2005). Het aantal vluchtelingen dat in Nederland woont, is een veelvoud daarvan. Maar tot welk moment kan iemand een vluchteling worden genoemd? Pragmatisch gezien lijkt het zinvol om van vluchtelingschap te

14 Verschillende cliëntengroepen met complex trauma

spreken zolang de vluchtelingenproblemen of -taken voorop staan, dat wil zeggen: de taalproblemen, cultuurverschillen, ontheemding en overheersende heimwee en integratieproblemen. Wanneer iemand een zekere mate van integratie bereikt heeft, speelt het vluchtelingschap nog wel, maar meer op de achtergrond. 14.2.1

Veelvoorkomende aanmeldingsproblemen

Kenmerkende klachten bij aanmelding zijn angstklachten, posttraumatische stressklachten zoals herbelevingen, nachtmerries, snel schrikken en alertheid, schuldgevoel, schaamte vanwege het overleven, herbelevingen, verlies van land, cultuur, rouwen om overledenen en vermiste dierbaren, moeite om een nieuw perspectief te vinden, slapeloosheid en gevoelsvervlakking (Van der Veer, 1998). Veelal presenteren vluchtelingen een mengeling van somberheid en traumatische klachten. Vaak is er sprake van forse demoralisering: geen uitweg meer zien, eigenlijk niet meer weten hoe het nu verder moet. Vaak uiten de psychische klachten bij vluchtelingen zich in allerlei somatische klachten, zoals hyperventilatie, buikpijn, spierspanning in het nek- en schoudergebied, hoofdpijn en ook slapeloosheid (Hondius et al., 2000). Die klachten zijn voor een deel het gevolg van spanningen, maar voor een ander deel zijn deze klachten te verklaren doordat in veel culturen alleen aandacht besteed wordt aan lichamelijke problemen en niet aan psychische problemen. Tot slot worden deze mensen meer dan eens verwezen vanwege problemen in de relatie met hun partner en/of kinderen. Met name asielzoekers verkeren in een zeer onmachtige situatie, wat in de gezinssfeer veel frustratie en spanning kan geven. Omdat van vluchtelingen de taal doorgaans sneller leren dan hun ouders, ontstaat een generatiekloof die het gevoel van onmacht bij de ouders kan versterken. Ook komt rolomkering, ofwel parentificatie, vaak voor. Kinderen nemen dan de zorg voor ouders op zich (Van Essen, 1999). 14.2.2

Factoren die de behandeling beïnvloeden

Asielzoekers

Het voornaamste probleem bij asielzoekers is dat er geen zekerheid is of zij in Nederland kunnen blijven. Dit ligt als een allesoverheersende schaduw over het leven. Het leven van asielzoekers staat daardoor als het ware in de pauzestand: omdat er geen duidelijkheid is over hun toekomst, kunnen ze zich ook niet ontwikkelen in werk of opleiding. Het verleden is veelal belastend en er zijn vaak nare herinneringen aan ervaringen met oorlog en geweld. Ook het heden stemt somber: er is geen toekomstperspectief, er is een zeer benepen financiële situatie, ver beneden de armoedegrens, en vaak een onrustige en lawaaiige woonsituatie in een druk AZC. In dat AZC zijn maar weinig prettige sociale contacten. Er is veel onrust door de aanwezigheid van heel verschillende culturen en veel gekwetste mensen met verdriet en zorgen.

181

182

Complex trauma

Kortom, bij asielzoekers is veelal sprake van een minder prettig heden, een (recent) traumatisch verleden en geen zekerheid over de toekomst. Juridische situatie van asielzoekers In de behandeling van asielzoekers vergt de juridische kwestie altijd aandacht. Behandelaren worden met grote regelmaat benaderd door advocaten, het Bureau Medische Advisering (BMA) of de IND om een uitspraak te doen over de psychische toestand van de asielzoeker. Dat gebeurt bijvoorbeeld als er een verzoek tot verblijf op medische gronden is gedaan. De behandelaar dient dan goed te weten wat strategisch en juridisch handig is. Het is in ieder geval niet zinvol om uitsluitend uitspraken te doen over de schrijnende situatie van de asielzoeker (Bloemen, 2004). Bij asielzoekers kan de onzekerheid over de asielstatus dusdanig voorop staan dat andere interventies of verwerking beperkt mogelijk zijn. Vluchtelingen

Bij vluchtelingen is er, afhankelijk van het soort verblijfsvergunning, wel een redelijke zekerheid over verblijf in Nederland. Dat biedt perspectief: er is een plek om te wonen en leven de komende jaren. Dan kunnen andere problemen aan de orde komen, zoals de taal leren en inburgeren in een meestal heel andere samenleving. Bovendien is er vaak sprake van een sociale val; dat wil zeggen dat het opleidings- en/of beroepsniveau in het land van herkomst niet overeenkomt met dat in Nederland. Zo worden diploma’s vaak niet erkend, en ook taalproblemen kunnen werken op het eigen niveau bemoeilijken. Het lukt dikwijls niet om aan het werk te komen en er is vaak sprake van een structuurloze en perspectiefloze uitkeringssituatie. Gemeenten bieden soms woningen aan die ver buiten de bebouwde kom liggen en niet erg aantrekkelijk zijn voor veel Nederlanders. Op die manier proberen gemeenten het verplichte aantal vluchtelingenwoningen aan te bieden. Het is dan niet gemakkelijk om succesvol te integreren in de Nederlandse samenleving. Verlangen naar land van herkomst Mensen die gevlucht zijn, houden altijd een verlangen om terug te keren naar het land waar ze opgegroeid zijn. De tragiek is vaak dat kinderen (in Nederland geboren of op jonge leeftijd met de ouders meegekomen) in Nederland zo goed ingeburgerd zijn dat zij niet weg willen. Onder de vluchtelingen uit de Balkanregio die nu bijna twintig jaar geleden in groten getale hun land verlieten, zijn veel oudere mensen die op latere leeftijd terugkeren naar dat gebied, terwijl hun kinderen in Nederland blijven. Ontheemding en acculturatie Vluchtelingen zetten hun leven voort op een plek waar ze onvrijwillig naar toe gevlucht zijn. Veelal leidt dit tot gevoelens van ontheemding, ontworteld zijn en een onderliggend verlangen om terug te gaan naar het land van herkomst. Ze maken vaak een fase van rouw en opstandigheid door, alvorens zich te voegen naar de Nederlandse samenle-

14 Verschillende cliëntengroepen met complex trauma

ving. Maar dan nog blijft op de achtergrond het verlangen naar het land van herkomst aanwezig (Van Willigen, 2007). Acculturatie is het proces van aanpassing aan een andere cultuur. Daaraan is een aantal aspecten te onderscheiden: het vasthouden aan tradities en gebruiken, het leren van nieuwe vaardigheden, het onderhouden of aangaan van sociale relaties en het aanpassen van opvattingen (bijv. de wijze van omgaan met ouderen of kinderen in een bepaalde omgeving) (Mooren, 2001). Acculturatie kan stress met zich meebrengen, maar dat is niet altijd het geval. Migratie kan ook nieuwe kansen bieden en een uitdaging zijn. Na gedwongen migratie, zoals bij vluchten na oorlogsgeweld, is het aanpassen aan een nieuwe omgeving voor bepaalde groepen mensen problematisch. Zo is van Bosnische vluchtelingen bekend dat het vooral voor oudere en vrouwelijke vluchtelingen lastig is zich in Nederland te wortelen. Jongeren en mensen met een hogere opleiding vinden het doorgaans makkelijker om zich te hervestigen. Acculturatie vindt altijd in interactie plaats. Het is niet alleen de migrant die daarop invloed heeft, ook de gastvrijheid en de mogelijkheden van de maatschappij waar hij zich vestigt bepalen het succes van integratie. Demoralisering, een gevoel van somberheid, teleurstelling, uitzichtloosheid en machteloosheid, komt geregeld voor bij vluchtelingen. Daarvoor zijn verschillende oorzaken; door de traumatische ervaringen, de vluchtervaringen, het jarenlange asielzoekerschap en de inburgering kunnen mensen in een situatie komen die in het algemeen van een minder niveau is qua opleiding of werk, woonsituatie, financiële situatie en positie in de samenleving dan ze in het land van herkomst bereikt zouden hebben. Dit kan een bron zijn van gevoelens van demoralisering (Veldman, 1997).

Een asielzoeker heeft jarenlang zijn asielverzoek afgewacht en ziet zijn kinderen opgroeien in het AZC. Hij heeft er moeite mee zijn familie te vertellen dat hij eigenlijk het telefonisch contact niet kan betalen. Hij voelt zich minderwaardig in zijn rol als vader en als man.

Veel vluchtelingen en asielzoekers hebben een opeenstapeling van ontwrichtende ervaringen in korte tijd opgedaan: er zijn traumatische ervaringen in het land van herkomst, vervolgens moesten ze vluchten en daarna kwam de onzekerheid van de asielprocedure met de centrale opvang. Deze opeenstapeling van gebeurtenissen overkomt veel vluchtelingen; zij hebben niet voorzien dat zij langdurig in een dergelijke hachelijke en afhankelijke situatie zouden terechtkomen. Inburgeren Bij vluchtelingen kan de behandelaar te maken krijgen met problemen rondom de inburgeringsregelingen. Vluchtelingen hebben nogal eens moeite om de taal te leren. Ze kunnen dan vragen om ontheffing van een taalcursus vanwege psychische redenen. Zoals bij de meeste mensen met traumatische stressklachten speelt moeite met concentratie en aandachts-

183

184

Complex trauma

spanning hen parten. De taal is echter een uitermate belangrijke springplank voor aansluiting bij de Nederlandse samenleving. Het is dan ook in het belang van cliënten om hen te motiveren het te blijven proberen. Ze zullen dan op termijn beter integreren, waardoor het risico op psychische problemen in de toekomst kleiner wordt. Wij-cultuur Een belangrijk cultureel verschil tussen West-Europa en alle zuidelijker gelegen gebieden is dat er in West-Europa veel meer sprake is van een ik-cultuur. Het leven hier krijgt betekenis vanuit het idee dat het individu zich – binnen zijn mogelijkheden – optimaal moet kunnen ontplooien. In grote delen van de wereld is dit fundamenteel anders; daar heerst veeleer een wij-cultuur (Sevinc & Colijn, 2009). Hierin staat het overleven en het succes van het gezin en de familie centraal en wordt het individu geacht zich hieraan ondergeschikt te maken. Dit kan bij nogal wat psychische problemen een rol spelen. Daarom is het van belang dat de behandelaar zich bewust is van de cultuur van de ander (Kortmann, 1996). Taalproblemen Taal is altijd een aandachtspunt in de behandeling van vluchtelingen. De meeste vluchtelingen spreken nog niet goed Nederlands. Om te communiceren is een andere taal of een tolk nodig. Tolken zijn te vinden via het Tolk- en Vertaalcentrum Nederland (TVcN) en voor de GGZ zijn hun diensten gratis. Er dient een keus gemaakt te worden tussen een livetolk en een telefonische tolk. Beide mogelijkheden hebben voor- en nadelen (Bot, 2005), maar veel behandelaren hebben een specifieke voorkeur. Het voordeel van een livetolk is dat hij ook de non-verbale aspecten bij zijn vertaling kan betrekken. Ook kan een tolk die fysiek aanwezig is, de cliënt een gevoel van erkenning geven, als land- en/of cultuurgenoot in de verder vreemde GGZ-organisatie. Veel vluchtelingen en asielzoekers komen echter uit landen waar grote politieke en religieuze verschillen zijn tussen bevolkingsgroepen. Dan kan een tolk een vertegenwoordiger blijken te zijn van een groep waarbij de cliënt zich niet zo op z’n gemak voelt. Ook het feit dat er in zo’n geval twee professionals tegenover de vluchteling zitten, kan een belemmering zijn. Overigens is het voor de behandelaar soms mogelijk om na afloop van het gesprek nog extra informatie van de tolk te krijgen. Bij een telefonische tolk zal het verschil in geografische, religieuze of politieke groepering minder een rol spelen. Toch zal een vluchteling bij de eerste zin van de tolk al horen uit welk gebied of welke bevolkingsgroep hij ongeveer afkomstig is (zoals een Fries al binnen één zin gehoord heeft dat zijn gesprekspartner een Limburger is). Enkele nadelen van een telefonische tolk zijn dat het voor de behandelaar iets moeilijker kan zijn om de regie te houden, dat er geïnvesteerd moet worden in goede handsfree-apparatuur, en dat de tolk de non-verbale communicatie niet ziet en dus niet kan vertalen. Een voordeel van een telefonische tolk kan het korte moment aan het begin en einde van het gesprek zijn, waarbij de tolk nog niet aanwezig of weer afwezig is en cliënt en behandelaar gelijkwaardig ongemakkelijk en gebrekkig met elkaar moeten communiceren. Dit kan goed zijn voor de ontwikkeling van de therapeutische relatie.

14 Verschillende cliëntengroepen met complex trauma

Rohlof en Scholte (2005) hebben een instructie met de belangrijkste aandachtspunten voor het werken met tolken geschreven. Gezinsproblemen Bij getraumatiseerde vluchtelingen kan, net als bij alle andere getraumatiseerde mensen, escalatie van agressie voorkomen, als gevolg van de opeenstapeling van trauma, vlucht, teleurstelling en integratieproblemen. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van mishandeling in het gezin, waar niet over gesproken wordt, omdat men familieproblemen toedekt (de vuile was niet buiten hangen). Het is vaak lastig om bij dit soort problemen, waarbij kinderen in de knel komen, te komen tot een goed oordeel dat ook rekening houdt met de normen van de cultuur van het land van herkomst én die van de Nederlandse samenleving. Het vereist nogal wat tact om werkelijk inzicht te krijgen in en betrokken te blijven bij de problemen van vluchtelingengezinnen (Begemann, 2007). Man-vrouwproblemen In veel culturen rond de Middellandse Zee is er sprake van een sterke mannelijke hiërarchie. De mening van de oudste man in het gezin – de vader – is het belangrijkst is en als hij er niet is, treedt automatisch de oudste zoon in die positie. Alle belangrijke beslissingen moeten dan ook voorgelegd worden aan en de goedkeuring krijgen van deze oudste man. Bij Koerdische families, bijvoorbeeld, wordt de oudste zoon, ook al is hij woonachtig in Nederland, veelvuldig telefonisch geconsulteerd alvorens er belangrijke beslissingen worden genomen. Van Nederlandse behandelaren vereist het de nodige tact en sensitiviteit om hiermee om te gaan. Bovendien legt dit een niet te onderschatten druk en verantwoordelijkheid bij de oudste man. Wanneer de psychologische omstandigheden het niet goed toelaten om de rol te vervullen, wordt deze verantwoordelijkheid als belastend ervaren. Ook kennen andere culturen vaak strenge regels voor het contact tussen mannen en vrouwen. Bij de matching van cliënt en behandelaar is het van belang daarmee rekening te houden, nog meer dan bij Nederlandse cliënten. Dat zal zeker het geval zijn als het gaat om problemen die met schaamte omgeven zijn, zoals seksuele problemen of seksuele mishandeling of misbruik. Survivor guilt Bij cliënten die traumatische situaties overleefd hebben, terwijl ze weten of meegemaakt hebben dat kameraden, dorpsgenoten of familieleden het niet hebben overleefd of nog steeds gevangen zitten, komt soms sterke survivor guilt voor. Iemand voelt zich dan schuldig dat hij het overleefd heeft en nu in veiligheid is (Wepster, 2003) (zie ook par. 12.6.4). Dit schuldgevoel leidt vaak tot nihilistische gedachten die voortkomen uit het zoeken naar de reden van het overleven. Maar die reden is er meestal niet. Mensen overleven vaak door een combinatie van persoonlijke copingstijlen, copingstijlen van bewakers en toevallige omstandigheden. Om de wereld voorspelbaar te maken, willen mensen hierin toch graag een soort van logica ontdekken. Daarbij wordt het eigen lot niet als bijzonder of meer

185

186

Complex trauma

waard bevonden dan dat van de achterblijvers en dat leidt dan tot de vraag: ‘Waarom heb ik het recht om gewoon verder te leven?’ Die vraag is niet te beantwoorden en zal bewerkt moeten worden, alvorens kan worden overgegaan tot verdere verwerking of tot een constructieve herstart van het leven. Softdrugsgebruik Overmatig gebruik van softdrugs, zoals wiet, marihuana, qat en soms opium, wordt veel gezien bij jonge mannelijke vluchtelingen. Dit drugsgebruik moet niet primair gezien worden als verslavingsproblematiek, maar als een middel om de traumatische klachten te dempen. Het is dus meer te beschouwen als een vorm van zelfmedicatie. Indien het gebruik of de problemen daaromheen te zeer op de voorgrond staan, moet de verslavingsproblematiek natuurlijk wel eerst worden aangepakt. 14.2.3

Kenmerkende cognities

Refererend aan de indeling van cognitieve schema’s van Young, zal het bij deze cliëntengroep voor een deel gaan om cognitieve schema’s uit het cluster ‘overmatige waakzaamheid en inhibitie’, zoals ‘negativiteit en pessimisme’, ‘emotionele geremdheid’, ‘meedogenloze normen/overdreven kritisch’ en ‘bestraffende houding’. Bij mensen in het derde en vierde kwadrant, die slecht geïntegreerd zijn, spelen ook cognitieve schema’s uit het cluster ‘onverbondenheid en afwijzing’ een rol, zoals ‘verlating of instabiliteit’, wantrouwen en/of misbruik’, ‘emotionele verwaarlozing’, ‘minderwaardigheid/ schaamte’ en ‘sociaal isolement/vervreemding’ (Young et al., 2005). Veel overlevenden van marteling en langdurige opsluiting voelen zich schuldig dat zij het overleefd hebben en anderen niet. Die survivor guilt kan een forse belemmering zijn in de verwerking, doordat er gedachten zijn zoals ‘ik verdien het niet om gewoon weer verder te leven’ en ‘ik mag geen geluk hebben, zolang mijn kameraden nog gevangen zitten’. Na ervaringen zoals marteling en gevangenschap komen de volgende kerngedachten frequent voor: ‘de ander is niet te vertrouwen’, ‘ik mag er niet zijn’, ‘ik mag niet zijn wie ik ben’, ‘er is geen bescherming tegen verschrikkelijke dingen’, ‘het leven is onveilig en bedreigend’, ‘op ieder moment kan je iets ergs overkomen’ en ‘het lot is groter dan jijzelf en daar heb je geen grip op’. Typerend voor asielzoekers zijn de cognities ‘ik moet geduld hebben, afwachten’ en ‘hoop houden op een goede afloop’. Voor vluchtelingen is meer kenmerkend: ‘ik mag hier zijn, mits ik me aanpas’, ‘ik voel me hier niet thuis’ en ‘ik mag niet zijn wie ik ben’. 14.2.4

Wat heb je als behandelaar nodig?

Lage doelen: ‘being a decent person’ Voor het werken met vluchtelingen is het van belang dat de behandelaar lage doelen stelt en daarmee genoegen kan nemen. Door de opeenstapeling van ingrijpende problemen (trauma, vlucht, juridische onzekerheden, acculturatieproblemen en inburgeringproblemen) is het een uitdaging voor de behandelaar om de machteloosheid en uitzicht-

14 Verschillende cliëntengroepen met complex trauma

loosheid van de situatie waarin vluchtelingen zich soms bevinden, te verdragen. Vooral bij asielzoekers zijn de therapie-effecten soms maar erg klein. Summerfield (1998) heeft in dit verband opgemerkt dat de behandelaar bij deze problemen soms genoegen moet nemen met ‘to be a decent person’. Daarmee bedoelt hij dat veel asielzoekers eigenlijk bijna geen contacten hebben met ‘gewone’ mensen, alleen maar met functionarissen zoals ambtenaren van de IND, ambtenaren van het COA, politiemensen van de vreemdelingenpolitie en asielzoekers in het AZC. Het kan dan al veel betekenen om je verhaal kwijt te kunnen aan een gewoon mens (a decent person), iemand die wel luistert naar wie de asielzoeker als mens is. Cultuursensitiviteit Het is van belang dat de behandelaar sensitief is voor de cultuurverschillen, zoals hiervoor beschreven, en zich daardoor niet laat afschrikken. Onze opvatting is dat cultuurverschillen in de praktijk veel kleiner blijken te zijn als je ze respecteert. Ook zijn er qua psychologische processen veel minder verschillen tussen culturen, zeker bij ernstiger problematiek. De verschillen zitten hem vaak in de manier waarop de symptomen gepresenteerd worden. Cultuursensitief zijn betekent ook nieuwsgierig zijn en vragen naar bepaalde gewoonten en gebruiken die belangrijk zijn voor iemand (De Jong & Van den Berg, 1996). Minder rigide taakopvatting Door de opeenstapeling van problemen bij vluchtelingen komt een behandelaar in de GGZ vaak te staan voor allerlei praktische problemen die eigenlijk niet in de GGZ thuishoren. De behandeling kan dan het karakter krijgen van een praktische maatschappelijkwerkinterventie. Dat hoeft niet zo’n probleem te zijn, als het maar ten dienste staat van een verder gelegen therapeutisch doel, bijvoorbeeld stabilisatie of traumaverwerking. Het is ook goed om af en toe te bemiddelen naar andere instanties die zich bezighouden met de praktische problemen waarmee de cliënt kampt (Van der Veer, 2004). Verder zijn er enkele vaardigheden die voor behandelingen van psychotrauma in het algemeen noodzakelijk zijn. Die zijn ook al eerder genoemd. x Vermogen tot empathie, maar ook om voldoende distantie te houden. x Kunnen verdragen van vreselijke verhalen, zodat de cliënt zich geen zorgen hoeft te maken of de behandelaar dat wel aankan. x Structuur, veiligheid en betrouwbaarheid bieden. De cliënt heeft vaak allerlei cognities rondom wantrouwen van anderen. Het is van belang vooral in de beginfase van de behandeling te vermijden dat dit soort cognities actief worden doordat de behandelaar zich niet betrouwbaar toont. Maak dus realistische afspraken met de cliënt, wees voorzichtig met afspraken afzeggen en kom zoveel mogelijk op tijd. x Kennis van het verloop van traumatische verwerkingsprocessen. x Geduld: vanwege de vaak langdurige en ernstige traumatisering vergt dit soort behandelingen veel tijd, met wisselende intensiteit. Vaak is er eerst een lange periode van vertrouwen winnen. Tijdens de behandeling zijn

187

188

Complex trauma

er periodes van intensieve verwerking en periodes van minder intensieve ondersteuning. Het komt ook voor dat de behandeling wordt afgebroken en dat de cliënt na een paar jaar terugkomt om de behandeling weer op te pakken. 14.2.5

Aanbevelingen voor de behandeling

De behandelmogelijkheden zijn afhankelijk van het moment van traumatisering en de mate van integratie in de Nederlandse samenleving. In het schema daarvan (zie figuur 14.1) komen vluchtelingen in alle kwadranten voor. Een groot deel van de vluchtelingen (en asielzoekers) die hulp zoeken, is niet goed geïntegreerd in de samenleving en zit in het derde en vierde kwadrant. De behandeling zal dan vooral bestaan uit ondersteuning en begeleiding. Andere vluchtelingen zijn wel geïntegreerd en zitten in het eerste en tweede kwadrant. Actieve verwerking in fase 2 kan dan goed mogelijk zijn. Bij het therapeutisch werken met getraumatiseerde vluchtelingen zijn de volgende aspecten van groot belang. x Erkenning van de problematiek. Veel mensen met traumatische ervaringen hebben de indruk dat het lot vooral hen getroffen heeft en beleven hun problematiek als uniek, wat in essentie natuurlijk ook zo is. Vaak is het al helend en louterend als zij merken dat mensen met soortgelijke oorlogservaringen dezelfde soort problemen hebben. x Uitleg  geven over de interpretatie van klachten. Er zijn in Nederland op een aantal plaatsen preventieve psycho-educatieve programma’s ontwikkeld voor vluchtelingen (Mooren & Schoorl, 2009). Zie voor een overzicht van verschillende programma’s Mooren en Schoorl (2006). x Beginnen  met de klachten waar de cliënt het meest onder lijdt en al doende een therapeutische relatie opbouwen (Van der Veer, 1998). x Vooral  praktische ondersteuning bieden, voor zover dat binnen de GGZ past. Medicatie of praktische simpele tips of oefeningen, bijvoorbeeld korte ontspanningsoefeningen. x Groepsbehandelingen  aanbieden, waarin de cliënt herkenning en erkenning kan vinden. Extra aandacht verdient dan de samenstelling van behandelgroepen. Sommige cliënten hebben er moeite mee in een groep te zitten met mensen die vroeger tot het vijandelijk kamp behoorden of hadden kunnen behoren. Overigens zijn er ook cliënten die hiermee geen enkele moeite hebben. x Bevorderen  van structuur in de leefomgeving, bijvoorbeeld door de mogelijkheden van werk of vrijwilligerswerk te bespreken. Het is ook goed om cliënten te stimuleren deel te nemen aan sociale activiteiten, bijvoorbeeld lid worden van een religieuze of politieke organisatie of een belangenvereniging van landgenoten. Er zijn in Nederland veel van dergelijke organisaties; zie de lijst achter in dit boek. Stimuleer iemand zijn geloof (indien van toepassing) weer op te pakken, taallessen te nemen en mee te doen aan een inburgeringprogramma; dat is de poort naar integratie in de Nederlandse samenleving en vergroot direct de grip op het leven (Rohlof & Scholte, 2005).

14 Verschillende cliëntengroepen met complex trauma

De nadruk op empowerment leggen: probeer te ontdekken wat de sterke kanten van de cliënt zijn, bijvoorbeeld hij vroeger aan sport of ontspanning deed, of waar hij enthousiast over was.

x 

Bij vluchtelingen zijn er beperkingen in de mogelijkheden van behandeling. Maar ook kleine, praktische veranderingen kunnen al een groot verschil maken voor de cliënt. Het probleem van asielzoekers wordt voor een belangrijk deel veroorzaakt doordat ze weinig grip hebben op hun situatie, dat is de realiteit waaraan de behandelaar weinig kan veranderen. De behandelaar kan de cliënt wel helpen dat realistisch te zien en vooral te kijken naar aspecten waar wel grip op te krijgen is en waar veranderingen, hoe klein dan ook, mogelijk zijn. Probeer een reëel perspectief te kweken en zet alles in de tijd, zodat bijvoorbeeld duidelijk wordt hoe lang de onzekerheid naar verwachting nog zal duren en dat al die tijd het leven zwaar zal zijn. Vluchtelingschap is slechts een fase in het leven van de nieuwkomer. In de behandeling is het goed om ook aandacht te besteden aan de rest van het leven van de cliënt, dus ook het leven vóór de ontwrichtende gebeurtenissen (Van der Veer, 2004).

14.3

Nederlandse veteranen

Veteranen in Nederland zijn overwegend ‘jonge’ veteranen. Dit onderscheid wordt en werd gemaakt omdat er tot tien jaar geleden ook nog een substantiële groep ‘oude’ veteranen was. Met ‘oude veteranen’ worden veteranen bedoeld die uitgezonden zijn door of namens de Nederlandse overheid, naar conflicten in of kort na de Tweede Wereldoorlog. Denk daarbij aan soldaten die hebben deelgenomen aan de Tweede Wereldoorlog, aan de zogenaamde politionele acties in voormalig Nederlands-Indië en in Nieuw-Guinea (tot in 1962). Verder hebben er in de jaren vijftig ook Nederlandse militairen in VN-verband meegevochten in Korea. Door veroudering is deze groep steeds kleiner geworden. De groep ‘jonge’ veteranen begint met de Nederlandse deelname aan de VN-macht in Libanon, UNIFIL eind jaren tachtig, gevolgd door deelnames aan VN-interventies in Bosnië, Cambodja, Irak en momenteel Afghanistan. Verder hebben ook kleine aantallen Nederlandse militairen deelgenomen aan acties in het kader van de VN over de gehele wereld, bijvoorbeeld in Congo in Afrika. In totaal zijn er tussen 1979 en 2007 90.000 Nederlandse militairen uitgezonden naar conflictgebieden. Van hen heeft naar schatting 4 procent de diagnose PTSS (Engelhard et al., 2007). Een uitzondering hierop vormt Dutchbat III, het Nederlandse bataljon dat de val van Srebrenica meemaakte, waar 12 procent PTSS heeft gekregen. Uit onderzoek van het Ministerie van Defensie blijkt dat ongeveer 2 procent (Cambodja-gangers) tot 8 procent (voormalig Joegoslavië-gangers) van de Nederlandse soldaten die uitgezonden zijn in VN-verband PTSS ontwikkelt. Partiële PTSS, en dan vooral verhoogde prikkelbaarheid, komt vaker voor: 11 procent (Cambodja-gangers) tot 20 procent (voormalig Joegoslavië-gangers) (Schok et al., 2003). Ongeveer 25 procent van de veteranen kampt minstens enige tijd met schuld- en schaam-

189

190

Complex trauma

tegevoelens (Rietveld, 2009). Het overgrote deel van de door Nederland uitgezonden militairen krijgt na afloop dus geen psychische problemen. Wij zien hen dan ook niet in de GGZ. Veteranen zitten veelal in het tweede en vierde kwadrant van figuur 14.1, aangezien zij in het algemeen schokkende gebeurtenissen hebben meegemaakt na de adolescentie. Bij hun eerste uitzending zijn de meeste veteranen rond de 20 jaar oud. 14.3.1

Veelvoorkomende aanmeldingsproblemen

Veteranen melden zich doorgaans met klachten van PTSS, waaronder concentratieproblemen, verhoogde schrikachtigheid, vooral geprikkeldheid en geringe frustratietolerantie, gevoel van alertheid en machteloosheid. Reden voor aanmelding zijn verder escalatie van agressie, verslavings- en/of relatieproblemen en soms problemen met justitie. 14.3.2

Factoren die de behandeling beïnvloeden

Mensen die als militair in het Nederlandse leger hebben gediend en daaraan psychische problemen over hebben gehouden, hebben altijd meer of minder ernstige traumatische ervaringen meegemaakt, veelal in een fase, net na de adolescentie, waarin dat soort ervaringen grote indruk maken. Een uitzending is ook een ingrijpende en intensieve periode waarin vaak een bijzondere manier van kameraadschap ervaren is in een onbekende omgeving en een onbekende cultuur. Een uitzending kan dus zowel positieve als negatieve aspecten hebben. Na terugkeer in Nederland kunnen de traumatische ervaringen, het gemis van het kameraadschap en de aanpassing aan de burgermaatschappij zijn tol eisen. Bij een klein aantal veteranen leidt deze combinatie tot problemen. Een deel van deze groep heeft persoonlijkheidsproblemen, die mogelijk al in latente vorm aanwezig waren voor de uitzending en die door de ervaringen tijdens de uitzending geluxeerd zijn. Bij hen is er sprake van verwevenheid van persoonlijkheidsproblematiek en traumaproblematiek, die weer te geven is op een continuüm, met aan de ene kant traumatische ervaringen en aan de andere kant persoonlijkheidspathologie (zie figuur 14.2). Het kan voor de behandelaar een ingewikkelde klus zijn om te onderscheiden wat traumaklachten zijn en wat (latente) persoonlijkheidspathologie is. Hierbij komt dat er vaak een sterke positieve identificatie is met de positie van ‘veteraan’ en dat die identificatie soms ook gebruikt wordt om de persoonlijkheidspathologie te verhullen. Verschuilen achter het veteraan zijn Het veteranenschap is voor veel veteranen een belangrijke vorm van erkenning die hun traumatisch lijden legitimeert met terugwerkende kracht. Aan het veteranenschap zitten ook een aantal financiële voordelen. Veteranen kunnen bijvoorbeeld een bijzonder arbeidsongeschiktheidspensioen krijgen, het Militair Invaliditeits Pensioen (MIP).

14 Verschillende cliëntengroepen met complex trauma

traumaproblematiek

191

persoonlijkheidspathologie

Figuur 14.2 Continuüm van veteranenproblematiek.

Via het Veteraneninstituut (VI) is de veteranenpas te verkrijgen waarmee allerlei kortingen te verkrijgen zijn. Het veteranenschap kan echter ook een etiket zijn om op een eervolle manier psychische problemen te hebben. Het vervelende daarvan is dat iemand er als het ware baat bij heeft om het veteranenschap te behouden en daaraan te lijden. Daarmee kunnen andere problemen – onterecht – onder de ‘traumaparaplu’ geschoven worden. Sommige veteranen verschuilen zich op die manier achter hun diagnose (‘ik heb PTSS’) en verhullen daarmee hun andere problemen op het gebied van persoonlijkheidspathologie. Agressie Traumaproblematiek is in essentie ingeslikte agressieproblematiek (Winkel, 2007): iemand heeft een situatie meegemaakt waarin hij slachtoffer is geworden van externe, overweldigende agressie. Bij veteranen zien we dat de drempel om die ingeslikte agressie uit te ageren lager is dan bij andere traumagroepen. Daardoor kunnen veteranen terechtkomen in ernstige geweldsituaties in de burgermaatschappij, met de bijbehorende contacten met justitie. Het ingewikkelde is dat iemand hierdoor in een vicieuze cirkel kan terechtkomen, doordat hij in situaties komt die retraumatiserend werken en zo de oorspronkelijke problemen instandhouden, zo niet verergeren. Ontsporing Een kleine groep veteranen is ernstig ontspoord, door de combinatie van traumaklachten, persoonlijkheidstrekken, verlies van structuur en kameraadschappelijkheid na de uitzending, waarbij vaak na de uitzending problemen met justitie zijn ontstaan door agressie of door ernstig alcohol- of drugsgebruik. Bij deze groep is er sprake van meervoudige problematiek. Voor de behandelaar is het dan ingewikkeld om te bepalen met welke problemen hij zal beginnen. Spanningen met de partner en het gezin Door de soms complexe combinatie van problemen zoals zojuist beschreven, zijn er ook vaak problemen in relaties en gezinnen. Vaak zegt een partner dat de uitgezondene vervreemd is geraakt, niet meer is wie hij voor de uitzending was. Het is daarom vaak van groot belang om de partner of het gezin op enig moment bij de behandeling te betrekken. Verslavingsproblemen Door de heftige traumasymptomatologie zal er veel behoefte zijn aan middelen om de last daarvan te dempen. Het gebruik van alcohol of anderszins verdovende middelen ligt dan voor de hand. We zien

192

Complex trauma

nogal eens ernstige verslavingsproblematiek bij veteranen. Bij het behandelen daarvan is het van belang te weten of die verslaving in de eerste plaats ontstaan is om onplezierige PTSS-symptomen af te vlakken of dat daarvoor andere oorzaken zijn. Minderen of stoppen met het middelengebruik zal dan ook alleen mogelijk zijn indien de veteraan een alternatief heeft om die symptomen te dempen, bijvoorbeeld medicatie of een van de eerder beschreven stabilisatietechnieken. Geheime missies Het merendeel van de veteranen in de GGZ heeft deelgenomen aan reguliere missies, waar zeker ook enige militaire geheimen een rol speelden. Maar het Nederlandse leger onderneemt ook allerlei geheime missies, missies waarover in de pers of de Tweede Kamer niets te horen is. Dat kunnen geheime missies zijn binnen een reguliere missie, zoals het geval is geweest in Afghanistan. Er kunnen ook geheel geheime, kleine uitzendingen plaatsvinden. Dit gebeurt meestal bij gespecialiseerde legeronderdelen zoals de mariniers, de Bijzondere Bijstandseenheid of de commando’s. De militairen die hierbij betrokken zijn, hebben veelal beloofd de missie geheim te houden. Zij hebben dus een loyaliteitsprobleem wanneer ze willen praten over ervaringen die vallen onder hun geheimhoudingsplicht. De behandelaar moet dan duidelijk maken dat ook hij een beroepsgeheim heeft en moet de cliënt helpen met het maken van een keuze: blijven lijden onder de ervaringen van de geheime missie of er in therapie aan werken door de geheimhouding te schenden. Bovendien zit er een immorele kant aan iemand houden aan geheimhouding in situaties waarvan diegene op het moment van de belofte geen weet had. Het is van belang de cliënt daarop te wijzen. Een ander punt is dat het voor een behandelaar soms moeilijk te geloven is wat militairen in het Nederlandse leger aan geheime missies kunnen hebben meegemaakt. Indien dat het geval is, is het van belang te overleggen met collega’s die ook met veteranen werken, om de geloofwaardigheid van het verhaal van de cliënt te bespreken. Er zijn namelijk ook veteranen die misbruik maken van ‘geheime missies’ en fantasieverhalen vertellen omdat die immers niet te controleren zijn. 14.3.3

Kenmerkende cognities

Rondom het psychotrauma spelen typische traumacognities zoals ‘niet mogen zijn wie je bent’, ‘niemand is te vertrouwen’, ‘gevaar is overal’ en ‘het leven is altijd onveilig’. Rondom het gevoel van vervreemding spelen cognities zoals ‘anderen begrijpen mij niet’, ‘dit is het niet’, ‘ik weet niet wat ik moet met mezelf’, ik sta er alleen voor’ en ‘ik moet voor mezelf opkomen, anders doet niemand het’. In de schematherapie van Young (Young et al., 2005) gaat het bij deze clientengroep, net als bij de vluchtelingen, vooral om cognitieve schema’s uit het cluster ‘overmatige waakzaamheid en inhibitie’, zoals ‘negativiteit en pessimisme’, ‘emotionele geremdheid’, ‘meedogenloze normen/overdreven kritisch’ en ‘bestraffende houding’. Maar bij mensen in het derde en vierde kwadrant, met een slechte integratie, kunnen ook cognitieve schema’s uit

14 Verschillende cliëntengroepen met complex trauma

het cluster ‘onverbondenheid en afwijzing’ een rol spelen, zoals ‘verlating of instabiliteit’, wantrouwen en/of misbruik’, ‘emotionele verwaarlozing’, ‘minderwaardigheid/schaamte’ en ‘sociaal isolement/vervreemding’. Tot slot kunnen bij veteranen cognitieve schema’s uit het cluster ‘verzwakte grenzen’ een rol spelen: ‘zich rechten toe-eigenen’ en ‘gebrek aan zelfcontrole/zelfdiscipline’. 14.3.4

Wat heb je als behandelaar nodig?

Kennis van de militaire wereld Globale kennis van de Nederlandse uitzendingen en het karakter daarvan, enige kennis van hoe het leger is opgebouwd en van militaire rangen en standen, en iets weten van de sfeer die er tussen militairen kan heersen, is erg handig voor een behandelaar die met veteranen werkt. Globaal weet hebben van de speciale regelingen voor veteranen bij het Ministerie van Defensie, het Veteraneninsituut en het Landelijk Zorgsysteem Veteranen (LZV) is eveneens zinvol. Ouwe-jongens-krentenbrood-sfeer verdragen Bij veteranen onder elkaar heerst er al snel een sfeer van ‘ouwe-jongens-krentenbrood’, waarbij de veteranen stilzwijgend zeer solidair met elkaar zijn en zich sterk voelen staan tegenover de buitenwereld. Serieuze zaken worden nogal eens op een grappige manier verpakt. De behandelaar moet met zo’n sfeer kunnen omgaan, er een beetje in meegaan, maar iemand ook tot de orde roepen als het te jolig wordt. Ook moet de behandelaar verdragen dat hij soms wordt uitgetest. Hierbij speelt ook een rol dat de cliënt tijdens de militaire dienst geleerd heeft te functioneren in een strikte hiërarchie. Ook de behandelaar wordt in die hiërarchie geplaatst. Dat betekent dat hij vaak in een autoritaire positie terechtkomt en daarvan ook gebruik kan maken. Niet schrikken Veel veteranen hebben vreselijke dingen meegemaakt of gezien. De behandelaar moet het aankunnen die verhalen aan te horen. Dit is al uitgebreid bij de vorige cliëntengroepen besproken. Vaardigheden Verder moet de behandelaar beschikken over een aantal vaardigheden die al eerder genoemd zijn. x Vermogen tot empathie, maar ook om voldoende distantie te houden. x Vreselijke verhalen verdragen, zodat de cliënt zich geen zorgen hoeft te maken of de behandelaar dat wel aankan. x Structuur, veiligheid en betrouwbaarheid bieden: de cliënt heeft vaak allerlei cognities rondom wantrouwen van anderen. Het is vooral in de beginfase van de behandeling van belang te vermijden dat dit soort cognities actief worden doordat je als behandelaar niet betrouwbaar bent. Dus maak realistische afspraken met de cliënt, wees voorzichtig met afspraken afzeggen en kom zoveel mogelijk op tijd. x Kennis van het verloop van traumatische verwerkingsprocessen.

193

194

Complex trauma

14.3.5

Aanbevelingen voor de behandeling

Zoals in de inleiding van deze paragraaf al gezegd, bevinden de meeste veteranen zich in principe in het tweede of vierde kwadrant, afhankelijk van de mate van integratie die bepaald kan worden door de ernst van het trauma maar ook door eerdere problematiek, zoals latente persoonlijkheidstrekken. In dat laatste geval liggen de behandelmogelijkheden vooral in het vierde kwadrant en bestaan ze uit stabilisatieactiviteiten. Bij veteranen zonder eerdere problemen liggen de behandelmogelijkheden in het tweede kwadrant en kan de behandeling gericht zijn op traumaverwerking in fase 2. Groepsbehandeling: her- en erkenning Veteranen hebben altijd in een groep gefunctioneerd tijdens hun militaire diensttijd. Er is dus zeker vertrouwdheid met het functioneren in een groep. Behandeling in een groep zal daarom veel her- en erkenning geven. Ook appelleert een groepsbehandeling aan het gevoel van kameraadschap, dat veteranen vaak missen na terugkeer in Nederland. Hiervoor is al beschreven dat het risico van groepsbehandeling is dat de eigenheid, het speciaal zijn, te veel benadrukt wordt en dat daardoor een soort narcistische houding kan ontstaan die contraproductief werkt. Structuur Het aanbieden van veel structuur werkt goed in de behandeling. Het gaat erom mensen te motiveren om zich niet te blijven identificeren met de in wezen machteloze veteranenstatus, maar zich te richten op de toekomst: Wat wil je nu, wat wilde je voordat je in het leger ging? Niet-Nederlandse veteranen In de Nederlandse GGZ vinden we ook veteranen die hebben deelgenomen aan oorlogshandelingen in buitenlandse legers. Denk daarbij aan mensen die gediend hebben in het vreemdelingenlegioen of die primair als vluchteling naar Nederland zijn gekomen en in het land van herkomst militair zijn geweest, zoals de Bosnische, Servische of Kroatische soldaten die gevochten hebben in de Balkanoorlog in de jaren negentig. Deze groep verschilt duidelijk van de groep Nederlandse veteranen, doordat zij zich overwegend aan de traumakant van het continuüm van veteranenproblematiek bevinden (zie figuur 14.2). Zij hebben vaak zeer ernstige traumatische ervaringen meegemaakt als soldaat en dat dan gedurende langere tijd en meerdere malen. Dit is over het algemeen niet het geval bij de Nederlandse veteranen. Een ander verschil is dat bij Nederlandse veteranen de identificatie met het veteranenschap een positieve betekenis kan hebben. Dit komt zelden voor bij buitenlandse veteranen, bij wie de traumatische impact overheerst. Die vermijden zij liever en daarom omarmen zij het veteranenschap ook niet. Het is meestal geen goed idee om verschillende groepen veteranen in één behandelgroep te plaatsen, omdat er veel wederzijdse (voor)oordelen zijn en er vaak blokvorming plaatsvindt. Doordat de problematiek van nietNederlandse veteranen meer door de traumatische impact bepaald is, moet de behandeling veel meer gericht zijn op het zich leren verhouden tot de traumatische ervaringen, conform het driefasenmodel. Verder spelen bij niet-

14 Verschillende cliëntengroepen met complex trauma

Nederlandse veteranen de omstandigheden waaronder zij naar Nederland zijn gekomen een rol. Denk daarbij vooral aan de vluchteling-veteranen. Bij hen speelt natuurlijk ook de ‘gewone’ vluchtelingenproblematiek een rol (zie par. 14.2). Indien die problematiek op de voorgrond staat, kan de behandeling van de traumatische ervaringen vaak pas later plaatsvinden, als de cliënt sociaal geïntegreerd is in Nederland. Tot slot zijn er veteranen uit andere westerse landen die om familiaire redenen naar Nederland zijn gemigreerd. Zo zijn er in België meer jongens die in hun adolescentie in het vreemdelingenlegioen zijn geweest, vooral omdat de taalbarrière voor hen kleiner is. Onder de gemengd NederlandsBelgische relaties in Nederland is er daardoor een aantal getraumatiseerde vreemdelingenlegioenveteranen met vaak gruwelijke oorlogservaringen. Bij deze groep is er vaak heel duidelijk sprake van zeer ernstige traumaproblematiek en de behandeling zal plaatsvinden in tweede kwadrant, afhankelijk van de mate van integratie die bepaald wordt door uitagerende symptomatologie of eerdere problematiek.

14.4

Beroepsgerelateerde traumatisering

Mensen kunnen bij de uitoefening van hun beroep getraumatiseerd raken. Denk daarbij aan politieagenten, gevangenispersoneel, ambulancepersoneel, mensen die in de beveiliging werken, maar ook aan treinpersoneel. In hun werk lopen zij een meer dan gemiddeld risico op traumatische ervaringen. Vanwege dit risico worden tijdens de selectie voor deze beroepen ook de stabiliteit van de persoon en de integratie in de samenleving beoordeeld. In het algemeen zal er in het geval van traumatisering dus sprake zijn van goed geïntegreerde mensen met late traumatisering, dus mensen in het tweede kwadrant. Overigens is uit de klinische ervaring bekend dat er in deze groep, net als bij veteranen, ook mensen zijn met latente (persoonlijkheids)proble-matiek. Die problematiek vormt geen belemmering bij de selectie, maar kan bij belasting ten gevolge van traumatisering leiden tot een meer ontregeld klachtenbeeld, waardoor er een grotere kans is op ernstige problematiek en een meer geïsoleerde positie. Deze cliënten zitten vooral in het vierde kwadrant. 14.4.1

Veelvoorkomende aanmeldingsproblemen

Klachten bij mensen die in hun beroepsuitoefening getraumatiseerd zijn geraakt, zijn PTSS met depressie, angst- en paniekklachten. 14.4.2

Factoren die de behandeling beïnvloeden

Thema’s die naar voren gebracht worden, zijn geconfronteerd worden met herhaaldelijk ernstig geweld of zeer traumatiserende omstandigheden. Mensen hebben last van het gevoel dat hun eigen onkwetsbaarheid verloren is. Een hevige demoralisering kan hiervan het gevolg zijn. In het algemeen heb-

195

196

Complex trauma

ben cliënten uit deze groep niet goed geleerd om gevoel te uiten. Zij werken vaak in een machocultuur. Niet geleerd gevoelens te uiten Beroepen met een zeker risico op het meemaken van traumatische ervaringen, zoals functies bij de politie, in de beveiliging en in de gevangenis, hebben een ‘stoer’ imago. Hiertoe voelen zich vaak mannen en vrouwen aangetrokken die gevoelsmatig tamelijk gepantserd zijn en die minder goed geleerd hebben hun gevoelens te uiten. Vaak heerst er op de werkvloer van dergelijke beroepen ook een macho-achtige sfeer. Er wordt wel openlijk gesproken over de traumatische ervaringen die iedereen wel eens meemaakt, maar daarbij wordt ervan uitgegaan dat iedereen daar tegen kan. Een gevolg hiervan kan zijn dat iemand die overspoeld raakt door allerlei gevoelens (bijv. als hij een posttraumatische stressstoornis aan het ontwikkelen is), zijn werkomgeving niet als veilig genoeg beleeft om daarover te spreken. Falen Vanwege de machosfeer op de werkvloer, waarbij het als vanzelfsprekend wordt gezien en ervaren dat iedereen alles maar aankan, is er een groot risico dat iemand het krijgen van klachten na een traumatische ervaring beleeft als een persoonlijk falen. Het is goed hieraan expliciet aandacht te besteden en wellicht in overleg met de leidinggevende het uitgangspunt dat iedereen alles maar aan moet kunnen te gaan onderzoeken. Druk vanuit de werkgever/arbodienst Mensen die tijdens hun beroep zijn getraumatiseerd, zijn veelal nog werkzaam bij dezelfde werkgever. De werkgever of een arbodienst oefent tijdens een behandeling nogal eens druk uit op een werknemer om weer te gaan werken. Het is verstandig om in dergelijke gevallen proactief contact te zoeken met de werkgever of de arbodienst om bijvoorbeeld voorwaarden voor behandeling te scheppen of een re-integratieplan te bespreken. 14.4.3

Kenmerkende cognities

Typische traumagerelateerde cognities zijn ‘de wereld is gevaarlijk’, ‘ik ben kwetsbaar’ en ‘overal loert gevaar’. Ook kunnen cognities rondom zelfwaardering een grote rol spelen, omdat er vaak een gevoel van falen is dat strijdig is met het bij deze beroepen behorende aureool van onkwetsbaarheid: ‘Ik heb gefaald’, ‘Ik ben zwak.’ Refererend aan de indeling van de schematherapie van Young (Young et al., 2005) gaat het bij deze cliënten vooral om cognitieve schema’s uit het cluster ‘overmatige waakzaamheid en inhibitie’, zoals ‘negativiteit en pessimisme’, ‘emotionele geremdheid’, ‘meedogenloze normen/overdreven kritisch’ en ‘bestraffende houding’. Indien er problemen in de voorgeschiedenis waren, kunnen ook andere schema’s een rol spelen, bijvoorbeeld uit de clusters ‘onverbondenheid en afwijzing’ of ‘verzwakte grenzen’.

14 Verschillende cliëntengroepen met complex trauma

14.4.4

Wat heb je als behandelaar nodig?

Voor het vestigen van een goede therapeutische relatie zal enige kennis van de beroepsachtergrond altijd van belang zijn. Voor de verwerking in fase 2 is dit wat minder belangrijk. Maar om in fase 3 te werken aan re-integreren op het werk, is het zeker van belang te weten wat voor soort werk iemand doet, om daarover zinvol met de cliënt te kunnen spreken. Verder zijn er enkele vaardigheden, die eerder ook al zijn genoemd. x Vermogen tot empathie, maar ook om voldoende distantie te houden. x Vreselijke verhalen kunnen verdragen, zodat de cliënt zich geen zorgen hoeft te maken of de behandelaar dat wel aankan. x Structuur, veiligheid en betrouwbaarheid bieden: de cliënt heeft veelal allerlei cognities rondom wantrouwen van anderen. Het is van belang vooral in de beginfase van de behandeling te vermijden dat dit soort cognities actief worden doordat je als behandelaar niet betrouwbaar bent. Dus maak realistische afspraken met de cliënt, wees voorzichtig met afspraken afzeggen en kom zoveel mogelijk op tijd. x Kennis van het verloop van traumatische verwerkingsprocessen. 14.4.5

Aanbevelingen voor de behandeling

Deze cliënten bevinden zich, zoals in de inleiding al gezegd, vooral in het tweede kwadrant van figuur 14.1. De behandelmogelijkheden zijn dan ook gericht op actieve traumaverwerking in fase 2, en afhankelijk van de actuele instabiliteit kan daaraan een kortere of langere stabilisatieperiode in fase 1 voorafgaan. Werkintegratie Omdat deze cliënten bij de uitoefening van hun beroep getraumatiseerd zijn geraakt, is het van belang om op een bij de behandeling passende wijze overleg te hebben met de werkgever en/of de arbodienst over het hervatten van het werk.

14.5

De naoorlogse of tweede generatie

Bij cliënten van de naoorlogse generatie, ook wel de tweede generatie genoemd, komt niet vaak echte complexe traumaproblematiek voor, omdat zij doorgaans niet langdurig of herhaaldelijk zijn blootgesteld aan geweld. Deze groep is echter een product van de opvoeding door mensen die te kampen hadden met complex trauma, vandaar dat we ze hier wel beschrijven. De term ‘tweede generatie’ is gerelateerd aan de Tweede Wereldoorlog, waarbij de mensen die de traumatische ervaringen in die oorlog daadwerkelijk meemaakten de eerste generatie vormen. De term ‘tweede generatie’ kan ook gebruikt worden voor kinderen van vluchtelingen. Het gaat hierbij om kinderen die bij het opgroeien en in hun ontwikkeling belast zijn met de problemen van hun ouders, ten gevolge van oorlog en geweld. Zeer waarschijnlijk is een bepalende factor daarbij niet zozeer of de ouders traumatische

197

198

Complex trauma

ervaringen hebben meegemaakt, maar of de ouders als gevolg daarvan PTSS of andere problemen hebben ontwikkeld. Voor zover wij weten is dit onderscheid in onderzoek naar de tweede generatie nauwelijks gemaakt. Doordat het gaat om problematiek in de vroege levensfase, bevinden deze cliënten zich in het eerste of derde kwadrant van figuur 14.1. Dat is afhankelijk van de mate van integratie. In de praktijk zitten de meeste mensen in het eerste kwadrant, maar er is ook een groep die zo ernstig geschaad is in de psychologische ontwikkeling dat zij zich in het derde kwadrant bevinden. Deze groep cliënten heeft overeenkomsten met de zogenaamde KOPP-kinderen, kinderen van ouders met psychiatrische problemen. Het bijzondere aan de tweede generatie zijn echter de speciale en specifieke historische oorlogsomstandigheden van hun ouders. Het aantal mensen dat in verband met tweedegeneratieproblematiek in relatie met de Tweede Wereldoorlog hulp zoekt, neemt af naarmate de Tweede Wereldoorlog langer geleden is. Het aantal mensen met problemen ten gevolge van opvoeding in getraumatiseerde vluchtelingengezinnen neemt daarentegen naar verwachting de komende jaren in aantal toe (Macksoud, 1995). Kenmerken Er is sprake van tweedegeneratieproblematiek bij kinderen met psychische problemen die verbonden zijn met het opgroeien in een gezin waarin een of beide ouders getraumatiseerd zijn geraakt door een oorlog. Vaak worden de traumatische ervaringen en de oorzaak daarvan – de oorlog – verzwegen, maar soms zijn die juist erg prominent aanwezig in het opvoedingsklimaat. Niet ieder kind dat in een dergelijk gezin opgroeit, zal daarmee overigens problemen krijgen; dat hangt af van de ernst van de traumatisering van de ouders en de invloed daarvan op het gezin. Maar het is ook afhankelijk van het vermogen van het kind om daarmee om te gaan. Ook de positie in het gezin speelt een rol: jongere kinderen worden vaak beschermd tegen deze invloed door oudere kinderen. Uit diverse onderzoeken (Begeman, 2007; Van IJzendoorn, 2002) blijkt dat er geen sprake is van een algemeen beeld dat kinderen van de tweede generatie meer last hebben van psychische problematiek dan hun leeftijdgenoten van wie de ouders niet getraumatiseerd waren. Uit klinische ervaring is bekend dat op individueel niveau forse problemen kunnen ontstaan in de ontwikkeling van kinderen ten gevolge van gezins- en opvoedingsproblemen. Daarbij is er sprake van een specifiek patroon van klachten en problemen door getraumatiseerde ouders. Centraal daarbij staat meestal een proces van parentificatie bij het kind, hetgeen leidt tot een moeizaam separatie- en individuatieproces, waardoor er vaak problemen ontstaan in het omgaan met autonomie, assertiviteit en identiteitsvorming. 14.5.1

Veelvoorkomende aanmeldingsproblemen

Cliënten komen vaak met autonomieproblemen, assertiviteitsproblemen, somberheid, identiteitsvragen en persoonlijkheidsproblematiek zoals afhankelijke en ontwijkende persoonlijkheid(strekken). Gevoelens van somberheid

14 Verschillende cliëntengroepen met complex trauma

en spanning worden nogal eens gecoupeerd met behulp van dwanghandelingen. Moeilijkheden in het aangaan en onderhouden van intieme relaties geven regelmatig aanleiding tot het zoeken van hulp. Deze cliënten hebben geleerd hun eigen kwetsbaarheid te maskeren en anderen op afstand te houden en degenen die hulp vragen hebben hier veel last van. 14.5.2

Factoren die de behandeling beïnvloeden

Culturele identiteit Tweedegeneratieproblematiek heeft te maken met oorlogsomstandigheden en oorlog bevat een verwijzing naar geografie (gebieden) of etniciteit (culturen). Vooral bij de mensen van de Indische tweede generatie (soms aangeduid als INOG, de Indische naoorlogse generatie) bestaat een sterke identificatie met het Indische. Hierbij zijn zeker culturele aspecten te herkennen, zoals niet praten over moeilijke zaken maar ernaar gissen en de rol van rituelen waarbij eten een belangrijke plaats inneemt (Begeman, 2002). Kinderen van foute ouders Op de problemen van kinderen wier ouders in de Tweede Wereldoorlog op welke wijze dan ook de kant van de Duitsers kozen, rust vaak een groot taboe. Zij hebben vaak te maken met discriminatie op basis van de keuzes van hun ouders. Hierdoor is er vaak een cultuur van zwijgen over de oorlog en ook over de eigen problemen ten gevolge van de opvoeding door ‘foute ouders’. Ook schrikken hulpverleningsinstellingen er soms voor terug om openlijk hulp aan deze groep te bieden uit angst voor een slechte naam (Vorst-Thijssen & de Boer, 1993). Kenmerkende problemen Kenmerkende problemen zijn: zich veel te veel aanpassen aan en voegen naar de ander, het wegcijferen van eigen belangen, niet goed voor zichzelf kunnen opkomen, subassertief, weinig ruimte voor zichzelf vragen, de eigen behoeften niet goed kennen, verstoorde hechtingsrelaties, weinig kunnen strijden met de ouders, problematische identificatie met de gelijkgeslachtelijke ouder, zich niet kunnen losmaken van de ouders of de thuissituatie, parentificatie (omkering van de rollen van ouders en kinderen), weinig autonomieontwikkeling en ervaring, ruzies sussen, onderdrukte boosheid, niet lastig willen zijn, vooral geven en niet geleerd hebben te nemen, vermijden kwetsbaar te zijn en verinnerlijkte hoge eisen van de ouders. Verstoorde relatie met broers en zussen De combinatie van belaste kinderen, geheimen in het gezin en grote loyaliteit aan de oorlogsgetroffen ouder kan tot gevolg hebben dat de kwaliteit van de relatie met de ouder nogal eens verschilt tussen de kinderen. Dit kan soms tragische gevolgen hebben als een ernstiger belast kind steunt zoekt bij een broer of zus en daar geen erkenning vindt voor zijn problemen en soms zelfs, door de loyaliteit aan de ouders, afwijzing. Dit kan tot veel tragische spanningen tussen broers en zussen leiden.

199

200

Complex trauma

Relatieproblemen Door gebrekkige identiteitsontwikkeling, problemen met assertiviteit en afgrenzing en een laag zelfbeeld ontstaan er vaak problemen in relaties. Meestal komt de betrokkene terecht in een ondergeschikte positie, waarin hij weinig van zichzelf laat zien en zich voegt naar de anders, zoals hij thuis geleerd heeft. 14.5.3

Kenmerkende cognities

Het gaat bij deze groep vooral om cognities rondom het gebrek aan eigenheid, zelfwaardering en aanpassing aan de anderen: ‘niet mogen zijn wie je bent’, ’ik mag er alleen voorwaardelijk zijn’, ‘ik ben niet de moeite waard’, ‘ten dienste zijn van de anderen’ ‘respect moeten hebben’ en ‘niet lastig mogen zijn’. Refererend aan de indeling van de schematherapie van Young (Young et al., 2005) gaat het bij deze cliëntengroep vooral om cognitieve schema’s in het cluster ‘verzwakte autonomie en verzwakt functioneren’, zoals ‘afhankelijkheid/onbekwaamheid’, ‘kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar’, ‘verstrengeling/kluwen’ en ‘mislukking’. Ook zullen cognitieve schema’s uit het cluster ‘gerichtheid op anderen’ een rol spelen, zoals ‘onderwerping’, ‘zelfopoffering’ en ‘goedkeuring en erkenning zoeken’. Daarbij zullen ook schema’s uit het cluster ‘onverbondenheid en afwijzing’ een rol kunnen spelen, zoals ‘verlating of instabiliteit’, wantrouwen en/of misbruik’, ‘emotionele verwaarlozing’, ‘minderwaardigheid/schaamte’ en ‘sociaal isolement/vervreemding’. Cognitieve schema’s uit het cluster ‘verzwakte grenzen’ kunnen in mindere mate ook nog een rol spelen. 14.5.4

Wat heb je als behandelaar nodig?

De behandelaar moet in de overdrachtspositie de gelegenheid geven tot een positieve hechting aan een autoriteitspersoon. De behandelaar zal namelijk op de een of andere manier ook beleefd worden als een soort ouder. Vanuit een gezondere hechting met die figuur kan de cliënt een verstoorde hechting enigszins herstellen. Dit proces kan echter om allerlei redenen op een complexe wijze verlopen, waarbij de behandelaar doel kan worden van jegens de ouders nooit geuite agressie. Aanpassende copingstijl aanzien voor gezond sociaal gedrag Deze cliënten hebben vaak allerlei vernuftige copingstijlen ontwikkeld om toch warmte en/of aandacht van hun ouders te krijgen en om mishandeling of verwaarlozing te voorkomen. Dit was in de ongezonde gezinssituatie gedurende de jeugd functioneel gedrag. Op latere leeftijd is dat echter niet langer functioneel, want het belemmert de cliënt om ruimte te maken voor zijn eigen wensen en behoeften. Inzicht in de invloed van verstoorde hechtingsrelaties op de psychologische ontwikkeling helpt de behandelaar te begrijpen wat zich in het behandelcontact voordoet.

14 Verschillende cliëntengroepen met complex trauma

Globale historische kennis over de oorlogsachtergronden van de ouders. Het is goed als de behandelaar globaal iets te weet over de cultuur en/of oorlogsachtergrond van de ouders. Hierover bestaat veel literatuur en deze kennis is prima van internet te halen. 14.5.5

Aanbevelingen voor de behandeling

Zoals in de inleiding van deze paragraaf al gezegd, bevindt deze cliëntengroep zich vooral in het eerste of derde kwadrant van figuur 14.1. Vooral bij de mensen in het derde kwadrant gaat het vaak om langdurige behandelingen en vaak een lange geschiedenis in de hulpverlening. Bij de mensen in het eerste kwadrant zijn de behandelmogelijkheden gunstiger, waarbij de mate van integratie en van structurele persoonlijkheidsproblematiek bepalend is. Een complicatie bij deze cliënten, zeker als ze minder goed geïntegreerd zijn, is dat zij door hun problematiek een groter risico hebben om terecht te komen in situaties waarin zij opnieuw getraumatiseerd raken. Groepsbehandeling In een groepssetting wordt de gezinssituatie in afgezwakte vorm herhaald: er is een soort ouderfiguur (de behandelaar of behandelaren) en er zijn broers en zussen (andere cliënten). In die setting kunnen ongezonde hechtingsrelaties duidelijk worden en kan geëxperimenteerd worden met effectievere hechtingsstijlen. Zo’n groep bestaat altijd uit lotgenoten en dat brengt altijd her- en erkenning mee, wat in het algemeen een psychologisch heilzaam effect heeft. Loyaliteit aan de ouders onder ogen gaan zien en betwisten Van belang is dat tijdens de behandeling duidelijk wordt hoe sterk de loyaliteit aan de ouders was en vaak nog is. Het is van belang dat de cliënt de belemmering van die loyaliteit gaat inzien. En het verdient aanbeveling om van daaruit ook de psychologisch ongezonde kanten van het gezinssysteem te bekijken en daarin het aandeel van de ouders te erkennen. Dat kan een opmaat zijn om meer afstand te nemen van de ouders. Afscheid nemen Dit proces zal ertoe leiden dat een cliënt zich meer bewust wordt van de teleurstelling, de boosheid en het verdriet over wat hij niet heeft gekregen van zijn ouders aan liefde en toewijding, terwijl hij dat wel nodig had. Een cliënt kan dan gaan inzien dat het goed is om afscheid te nemen van de verwachtingen die zij had van zijn ouders en onder ogen gaan zien dat hij nooit meer zal krijgen wat hij als kind aan aandacht en liefde heeft gemist. Separatie en individuatie Door zich los te maken van de aanpassende copingstijl en zich bewust te worden van wat hij gemist heeft aan aandacht en liefde, zal de cliënt zich kunnen separeren van de loyaliteit aan de ouders en zich daardoor meer bewust worden van de eigen identiteit met daarbij behorende verwachtingen. De cliënt kan leren zijn eigen behoeften te voelen. Van daaruit kan hij leren om meer passend sociaal gedrag te vertonen, assertief te

201

202

Complex trauma

zijn en daarbij te leren dat de wereld niet vergaat als je ten koste van anderen opkomt voor je gerechtvaardigde eigenbelang. Traumatische ervaringen In de loop van dit proces kan het ook van belang zijn om door middel van traumaverwerking (zie hoofdstuk 7) de traumatische ervaringen uit de kindertijd te verwerken. Ook kan door middel van EMDR rechtsom worden gewerkt aan reparatie van het zelfbeeld (zie hoofdstuk 12).

14.6

Mensen met vroegkinderlijke traumatisering

Mensen met vroegkinderlijke traumatisering vormen een diffuse groep, omdat er op verschillende manieren traumatisering kan hebben plaatsgevonden in de kindertijd. De overeenkomst is in het algemeen de hechtingsproblematiek. Verder is er soms sprake geweest van parentificatie en bijna altijd zijn er problemen met individuatie in het latere leven en met relaties. Doordat het, net als bij de tweede generatie, gaat om problematiek in de vroege levensfase, zitten deze cliënten in het eerste of derde kwadrant van figuur 14.1. Dat is afhankelijk van de actuele mate van integratie. In de praktijk bevinden de meeste mensen zich in het eerste kwadrant, maar er is ook een groep die dermate ernstig geschaad is in de psychologische ontwikkeling dat zij zich in het derde kwadrant bevinden. De cliënten van de naoorlogse generatie zijn ook te beschouwen als een deel van deze groep, maar wat de naoorlogse generatie onderscheidt van de mensen met vroegkinderlijke traumatisering zijn de specifieke historische oorlogsomstandigheden van hun ouders. Onder vroegkinderlijke chronische traumatisering verstaat het Landelijk Centrum Vroegkinderlijke chronische Traumatisering (LCVT) de schadelijke psychische, biologische en sociale gevolgen van trauma’s zoals mishandeling (emotioneel, fysiek, seksueel), emotionele verwaarlozing, verkeren in oorlogsomstandigheden, ondergaan van pijnlijke medische handelingen, traumatische verliezen in het gezin en/of het getuige zijn van geweld tijdens de kinderjaren, aangevangen voor het achtste levensjaar (Landelijk Centrum Vroegkinderlijke chronische Traumatisering, 2008). Het criterium voor traumatisering is daarbij niet de aard en de ernst van een gebeurtenis, maar de subjectieve respons van een individu op blootstelling aan die gebeurtenis. 14.6.1

Veelvoorkomende aanmeldingsproblemen

Kenmerkend voor klachten bij aanmelding van de vroegkinderlijke getraumatiseerde volwassen cliënten zijn somberheid, weinig zelfgevoel, versnipperd zelfbeeld, laag zelfbeeld, allerlei onbestemde angsten, subassertiviteitsproblemen of een enorme overschreeuwing daarvan, posttraumatische stressklachten, zeer alert en waakzaam, moeite vertrouwen te geven, daardoor vaak allerlei relatieproblemen en samenwerkingsproblemen, niet kunnen ontspannen, emotieregulatieproblemen en persoonlijkheidsproblematiek met afhankelijke en ontwijkende trekken.

14 Verschillende cliëntengroepen met complex trauma

14.6.2

Factoren die de behandeling beïnvloeden

Verstoorde hechting Door vroegkinderlijke mishandeling, seksueel misbruik of verwaarlozing is er geen gelegenheid geweest om een gezonde hechting met de ouders aan te gaan. Hierdoor worden alle latere relaties beïnvloed. De ontwikkeling van het zelfbeeld wordt hierdoor ook beïnvloed. In het contact is vaak sprake van een aangepast kind met aangepast sociaal gedrag. Dit aangepaste gedrag is er van oorsprong op gericht om geen aanstoot te geven en op die manier te proberen volgend misbruik of mishandeling te voorkomen. Bij dit aangepaste gedrag hoort een ‘ondergedoken’ gevoelswereld, waarin verdriet, angst, teleurstelling, agressie en achteloosheid een grote rol spelen, maar die zoveel mogelijk naar de achtergrond verdrongen worden. Problematische relaties Er is vaak sprake van moeilijkheden in de relatievorming. Nogal eens is er een patroon van turbulente, onevenwichtige relaties, de angst om in de steek gelaten of overheerst te worden, moeite met grenzen en moeite met het ontwikkelen van een geïntegreerde identiteit. Dissociaties Vooral bij kinderen die erg vroeg getraumatiseerd zijn geraakt, komen meer dan gemiddeld dissociatieve fenomenen voor. Zeker bij kinderen die preverbaal getraumatiseerd zijn geraakt, is er een grotere kans op dissociatie. Onrealistische verwachtingen van de cliënt ten aanzien van het behandelresultaat De gevolgen van vroegkinderlijke traumatisering zijn vaak ingrijpend. Behandeling kost dan ook vaak veel tijd. Niet altijd zal het resultaat bevredigend zijn voor de cliënt. Het is dan ook goed om niet al te hoge verwachtingen bij de cliënt te wekken of die te temperen. Wisseling tussen slachtofferschap en oppositioneel of saboterend gedrag Het aangepaste gedrag had als functie volgend misbruik en/of mishandeling te voorkomen. Deze copingstijl leidt in het hier-en-nu tot aangepast en soms passief gedrag. De verdrongen gevoelens van boosheid en frustratie kunnen in een veiliger omgeving naar buiten komen en in het hier-en-nu soms leiden tot oppositioneel of saboterend gedrag. Dit wisselende beeld van copingstijlen kan een lastige factor zijn in de behandeling. 14.6.3

Kenmerkende cognities

Refererend aan de indeling van de schematherapie van Young (Young et al., 2005) gaat het bij deze cliëntengroep, net als bij de tweede generatie, vooral om cognitieve schema’s uit het cluster ‘verzwakte autonomie en verzwakt functioneren’, zoals ‘afhankelijkheid/onbekwaamheid’, ‘kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar’, ‘verstrengeling/kluwen’ en ‘mislukking’. Ook spelen cognitieve schema’s uit het cluster ‘gerichtheid op anderen’ een rol, zoals ‘onderwerping’, ‘zelfopoffering’ en ‘goedkeuring en erkenning zoeken’. Daarbij komen ook schema’s uit het cluster ‘onverbondenheid en afwijzing’ voor,

203

204

Complex trauma

zoals ‘verlating of instabiliteit’, wantrouwen en/of misbruik’, ‘emotionele verwaarlozing’, ‘minderwaardigheid/schaamte’ en ‘sociaal isolement/vervreemding’. Cognitieve schema’s uit het cluster ‘verzwakte grenzen’ kunnen in mindere mate ook nog een rol spelen. Tot slot komen ook de volgende cognities voor: ‘mensen zijn niet te vertrouwen’, ‘ik ben niet de moeite waard’, ‘jij bent niet de moeite waard’, ‘eerst moet jij laten zien dat je te vertrouwen bent’ en vele andere cognities rondom een gebrekkig zelfgevoel, moeite de ander te vertrouwen en een laag zelfbeeld. 14.6.4

Wat heb je als behandelaar nodig?

Bij de behandeling van de mensen die tijdens de jeugd beschadigd zijn in hun vertrouwen jegens de medemens, is het goed beducht te zijn voor hevige overdrachts- en tegenoverdrachtsverschijnselen. Voor deze cliënten is de ander vaak bedreigend en niet te vertrouwen. Met betrekking tot het vestigen van een goede behandelrelatie zijn dus de volgende onderdelen noodzakelijk. x Gelegenheid  geven tot een positieve hechting aan een autoriteitspersoon. x Ontwikkelingspsychologische  kennis hebben over de invloed van verstoorde hechtingsrelaties op de psychologische ontwikkeling. x Samenwerking  met vaktherapeuten. Soms zijn geweldservaringen opgedaan op een leeftijd dat een kind nog niet de beschikking had over veel woorden. Vaktherapeuten kunnen dan methoden gebruiken om op nonverbale wijze te werken (bijv. met beeld en geluid of met beweging). x Verdragen  van de complexe manier van contact maken: afstand houden en nabijheid zoeken, vertrouwen eisen maar niet geven. Tot slot kunnen de verhalen van cliënten met gewelddadige ervaringen op jonge leeftijd walging of woede oproepen bij de behandelaar. Het is belangrijk de eigen tegenoverdracht goed te kunnen her- en erkennen (Nicolaï, 2008). In elk geval vergen de behandelingen vaak veel geduld. 14.6.5

Aanbevelingen voor de behandeling

Zoals in het inleiding van deze paragraaf al gezegd, bevinden deze cliënten zich vooral in het eerste of derde kwadrant van figuur 14.1. De behandelmogelijkheden komen overeen met wat bij de tweede generatie is beschreven. Vooral bij de mensen in het derde kwadrant gaat het vaak om langdurige behandelingen met vaak een lange geschiedenis in de hulpverlening. Bij de mensen in het eerste kwadrant zijn de behandelmogelijkheden gunstiger. De mate van integratie en dus veelal de structurele persoonlijkheidsproblematiek is bepalend. Een complicatie bij deze cliënten is dat zij door hun problematiek een groter risico hebben om terecht te komen in situaties waarin zij opnieuw getraumatiseerd raken. In de behandeling van mensen met vroege hechtingsstoornissen is vrijwel altijd een periode nodig waarin de cliënt de gelegenheid krijgt zich te hechten aan de behandelaar en toenemend kwetsbaar te durven zijn. Erkenning

14 Verschillende cliëntengroepen met complex trauma

krijgen voor de problemen is van groot en wezenlijk belang. Dat proces vereist geruime tijd. Daarna kan pas in fase 2 gewerkt worden: bewerken van de copingstijl, zelfevaluatie en de traumatische herinneringen. Dit is vaak een langdurig proces, waarbij soms de spanning zo oploopt dat tijdelijk teruggegrepen moet worden op fase-1-technieken. De behandelaar moet hierbij een veilig en betrouwbaar kader neerzetten, door zich voorspelbaar te gedragen in de behandeling en afspraken na te komen. De behandeling kan bestaan uit individuele psychotherapie. Dit kan plaatsvinden in combinatie met andere vormen van behandeling zoals dagopvang, (kortdurende) opname, crisisopvang, groepstherapie, psychomotorische therapie, psychiatrische thuiszorg of reïntegratiebegeleiding. Medicatie kan in sommige gevallen helpen om depressiviteit, angstaanvallen of slapeloosheid te bestrijden. Ook is groepsbehandeling mogelijk, alhoewel concrete verwerkingsactiviteiten beter in een individueel contact kunnen plaatsvinden.

205

15

Gevolgen voor de behandelaar

15.1 Overdracht en tegenoverdracht

207

15.2 Toehoorder zijn van vreselijke verhalen 15.2.1 Adaptatie 15.2.2 Distantie door de positie 15.2.3 Stabiliteit 15.2.4 Evenwichtige caseload

209 209 210 211 212

15.3 Besmetting door de problematiek van de cliënt

212

15.4 Schaamte voor eigen welvaart en geluk

214

15.5 Gevoelens delen

215

15.6 De uitdaging van het werken met getraumatiseerde cliënten

216

Behandelaren die werken met ernstig getraumatiseerde mensen worden emotioneel belast. Traumatische ervaringen van cliënten kunnen heftige emotionele reacties oproepen bij behandelaren: afschuw, angst, walging, maar ook een grote positieve betrokkenheid bij de getraumatiseerde cliënt. Uit recent onderzoek (Smith, 2009) blijkt dat traumabehandelaren niet angstiger of depressiever reageren dan andere behandelaren. Wel blijkt het werken met getraumatiseerde cliënten emotioneel belastend. Dit kan leiden tot verschillende soorten problemen, die in dit hoofdstuk besproken worden. Afgesloten wordt met enige aanbevelingen voor het omgaan met deze problemen.

15.1

Overdracht en tegenoverdracht

De essentie van complex trauma is dat mensen hun medemensen iets hebben aangedaan. Het natuurlijke en naïeve vertrouwen in de medemensen is daardoor geschokt geraakt. Contacten met andere mensen zijn daardoor beladen geworden. Hierdoor zal de cliënt minder makkelijk relaties met andere mensen kunnen aangaan. Ook de relatie met de behandelaar zal in

208

Complex trauma

het begin gekleurd zijn door basaal wantrouwen. In de behandelrelatie kan de cliënt aspecten van zijn wantrouwende instelling jegens andere mensen, die een gevolg is van het trauma, uitageren naar de behandelaar. De behandelaar dient hierop bedacht te zijn. De behandelaar dient zich te realiseren dat uitingen van de cliënt over onbetrouwbaarheid, onveiligheid, onzorgvuldigheid van de behandelaar, niet alleen daadwerkelijk op de relatie betrekking kunnen hebben, maar ook een gevolg kunnen zijn van het door trauma veroorzaakte basale wantrouwen in de medemens. De behandelaar dient hiermee dan ook voorzichtig om te gaan en vooral niet al te impulsief op dit ‘onbehagen’ (Hafkenscheid, 2004) te reageren. Het grote gevaar bij impulsief reageren op dit soort aantijgingen van complex getraumatiseerde cliënten is dat de behandelaar reageert met zogenoemde tegenoverdracht. Hij reageert dan niet feitelijk op de situatie van een complex getraumatiseerd iemand die wantrouwen uit, maar hij reageert – bijvoorbeeld – vanuit zijn op vroeger gebaseerde overtuiging dat hij onrechtvaardige beschuldigingen niet verdraagt. Een dergelijke reactie van een behandelaar kan het wantrouwen bij de cliënt voeden, wat zal leiden tot wederzijdse teleurstelling en krenking, en tot een onvruchtbare werkrelatie. Indien een behandelaar zo’n reactie bij zichzelf waarneemt, is het zeer verstandig om een collega te consulteren. Met de collega kan dan onderzocht worden welk deel van de gevoelens waarmee de behandelaar reageert op de overdrachtreacties van de cliënt, veroorzaakt zijn door de realiteit van de situatie. En welk deel van de gevoelens veroorzaakt wordt door het verleden van de behandelaar en dus tegenoverdracht is. Vervolgens moet de behandelaar zich tot deze tegenoverdrachtsgevoelens gaan verhouden, zodat hij daar in de behandeling minder last van heeft. Er zijn twee scenario’s mogelijk (Nicolai, 2007). Indien de behandelaar bewust omgaat met zijn tegenoverdrachtsreacties, kan dit leiden tot een vergroting van het vermogen zich in te leven de cliënt en te begrijpen wat de cliënt heeft meegemaakt. Wanneer de behandelaar de angst en afweer echter niet op zijn betekenis in relatie tot de behandeling van deze cliënt onderzoekt, kan dit leiden tot een verstoring van de empathische respons van de behandelaar. Het gevolg hiervan kan zijn dat de therapeutische relatie verbroken wordt. Een derde mogelijkheid is dat de behandelaar zich zijn tegenoverdrachtsgevoelens realiseert en bij zichzelf constateert dat die de behandeling van de cliënt belemmeren. Het is dan goed de behandeling over te dragen aan een collega.

Een in Iraakse gevangenissen vaak gemartelde, ontwikkelde man meldt zich aan met diverse traumaklachten. Er wordt een behandelplan opgesteld, waarmee de cliënt instemt. Al snel blijkt echter dat de behandelsessies het karakter krijgen van een monoloog van de cliënt. De behandelaar voelt zich steeds minder gerespecteerd in zijn rol als uitvoerder van het afgesproken behandelplan en raakt geërgerd. Het lijkt erop dat zijn interventies genegeerd worden en alleen een aanleiding zijn voor nieuwe monologen. Ook komt de cliënt

15 Gevolgen voor de behandelaar

nogal eens niet opdagen. Na een paar maanden maakt de cliënt dan weer een nieuwe afspraak, waarbij het patroon zich herhaalt. Nadat cliënt en behandelaar elkaar zes maanden niet hebben gezien, deelt de cliënt mee dat het erg goed met hem gaat. De behandelaar ziet zijn kans schoon om van deze vervelende cliënt af te komen. Hij stelt heel luchtig voor dat de behandeling wel beëindigd kan worden nu het zo goed gaat. De cliënt ontploft bijna en zegt zich vreselijk afgewezen en miskend te voelen, terwijl hij toch zoveel problemen heeft, die hij vervolgens nog eens uitgebreid uit de doeken doet. Uit arren moede stemt de behandelaar maar weer in met een volgende afspraak.

15.2

Toehoorder zijn van vreselijke verhalen

Werken met ernstig getraumatiseerde mensen betekent dat de behandelaar geconfronteerd wordt met de verhalen over wat de cliënt is overkomen. Dit zijn niet de meest prettige verhalen. Behandelaren kennen allemaal wel de reactie op verjaardagen: ‘Hoe kun je dat aan, al die verhalen?’ Tja, hoe doen behandelaren dat nu eigenlijk? Daarbij spelen drie aspecten een rol: adaptatie, distantie door de positie en stabiliteit. 15.2.1

Adaptatie

Iedereen die kiest voor het werken in de hulpverlening, wordt geleidelijk en soms schoksgewijs blootgesteld aan vreselijke verhalen over wat mensen elkaar kunnen aandoen en wat de gevolgen daarvan kunnen zijn. Dat begint al met het bestuderen van literatuur met praktijkvoorbeelden tijdens de studie en breidt zich uit in de confrontatie met cliënten in de praktijk. Daarbij zal een soort natuurlijke selectie plaatsvinden: diegenen die op de een of andere wijze beter ernstige problemen kunnen aanhoren, gaan zich verder bekwamen in een beroep in de klinische hulpverlening. Daarbij speelt het adaptatievermogen van de behandelaar een belangrijke rol. Iedereen die in de (trauma)hulpverlening werkt, ervaart na enige tijd werken met een bepaalde groep cliënten dat er toch sprake is van een zekere beperktheid in de variatie aan problematieken en verhalen van cliënten. Na verloop van tijd vertellen nieuwe cliënten qua thematiek nog maar zelden een nieuw schokkend verhaal. We laten hier buiten beschouwing dat elk verhaal van elke cliënt, vanwege zijn individualiteit, in de kern natuurlijk uniek en daardoor in zekere zin nieuw is. De thematiek van het verhaal zal een ervaren behandelaar echter steeds minder schokken, doordat er maar een beperkte variatie aan thema’s is in elke hulpverleningsspecialisatie. Er heeft dan een proces van gewenning plaatsgevonden, door middel van exposure, zou je in gedragstherapeutische termen kunnen zeggen. In de praktijk blijkt dat behandelaren maar zelden de verhalen van hun clientèle mee naar huis nemen. Na het aanhoren van niet eerder gehoorde,

209

210

Complex trauma

ernstige traumatische verhalen rapporteren behandelaren dat ze daaraan onderweg naar huis nog moeten denken. Het nieuwe verhaal vereist dan een nieuwe adaptatie. Het lijkt geen probleem indien een behandelaar maximaal ongeveer 24 uur nadat hij iemand ontmoet heeft daarmee nog in lichte mate bezig is. Indien dat meer tijd kost of erg intensief is, dient de behandelaar zich af te vragen wat er aan de hand is en wat hij daarmee moet. Natuurlijk zal het adaptatieproces zich bij jonge of minder ervaren behandelaren vaker en wat langer voordoen, omdat er meer te adapteren valt. De vraag is of gewenning ook tot afstomping leidt; dat wil zeggen dat de behandelaar niet meer adequaat gevoelig is voor de verhalen van cliënten. Dat is uiteraard een risico bij het herhaaldelijk aanhoren van dezelfde soort verhalen; er zal dan minder aandacht zijn voor details. Het voordeel daarvan is dat de behandelaar meer ervaring en deskundigheid heeft om adequaat met de problematiek om te gaan. Afstomping treedt echter niet zo snel op, omdat het bij hulpverlening uiteindelijk helemaal niet gaat om dat vreselijke verhaal van die cliënt, maar om hoe de cliënt omgaat met zijn vreselijke ervaringen en dat is per cliënt verschillend. Dat maakt elk traumaverhaal in zekere zin een nieuw verhaal. Dat gewenning niet tot afstomping hoeft te leiden, is te constateren als bijvoorbeeld een doorgewinterde traumabehandelaar in de forensische psychiatrie gaat werken. Vaak is zo iemand in het begin net zo geschokt door de nieuwe verhalen over moord en doodslag. Zijn adaptatievermogen is echter zo geoefend dat hij hiermee snel leert omgaan. Ook kunnen de meeste traumabehandelaren nog altijd prima met andersoortige, lichte problematiek omgaan. Ze zullen die niet bagatelliseren, wat je bij afstomping wel zou verwachten. Figley zegt hierover in een interview met A. Bergsma (1997): ‘Het is normaal dat therapeuten iets van de pijn van hun cliënten meebeleven. Het zijn waarschijnlijk zelfs de beste therapeuten die hier het meeste last van hebben, maar gelukkig kunnen de meeste therapeuten hiermee leven. Zij passen zich aan. Het is net als bij timmermannen. Zij lopen allemaal wel eens rond met een zere duim, maar alleen degenen die zich doorlopend op de duim blijven slaan, kunnen beter naar ander werk uitkijken.’ 15.2.2

Distantie door de positie

In de tweede plaats is het van belang dat de behandelaar bij het aanhoren van vreselijke verhalen zich goed bewust is van zijn positie. De positie van behandelaar vereist een zekere mate van distantie tussen de behandelaar en de cliënt en ook tussen de behandelaar en het verhaal van de cliënt. De behandelaar hoeft zich niet te vereenzelvigen met het verhaal van de cliënt; sterker nog: hij mag zich daar niet mee vereenzelvigen, want daardoor zou de behandelaar in een lotgenotenpositie terechtkomen en niet meer in een hulpverleningspositie. Die noodzakelijke en professionele distantie die de behandelaar nodig heeft, helpt natuurlijk ook om de impact van het verhaal van de cliënt enigszins op afstand te houden.

15 Gevolgen voor de behandelaar

Een behandelaar heeft als cliënt een voormalig KNIL-militair die vreselijk is mishandeld in voormalig Nederlands-Indië en vreselijke dingen heeft gezien in de werkkampen aan de Birma-spoorweg. De behandeling in fase 2 bestaat eruit dat de cliënt in een vorm van getuigenistherapie zijn verhaal steeds zelf op papier zet. Daardoor wordt zijn verhaal als het ware in stukken geknipt: de cliënt schrijft thuis over de afgesproken periode en stuurt dat op naar de behandelaar. Die leest het voor de volgende sessie waarin het stuk besproken wordt. De behandelaar merkt dat hij het lezen van de toegestuurde traumatische verhalen veel beklemmender vindt dan het aanhoren van de verhalen als de cliënt die in de spreekkamer zelf vertelt. Hij realiseert zich dat dit komt door de verschillende posities van lezer en behandelaar. Bij een verhaal in de ikvorm identificeert hij zich als lezer automatisch met de ik-figuur en ervaart hij afgeleiden van de emoties van de ik-figuur via zijn eigen emoties. Als behandelaar is hij echter toeschouwer van de emoties van de cliënt, waardoor hij meer afstand kan nemen en minder afgeleiden van de emoties van de cliënt ervaart.

Tweedehands emoties De behandelaar hoeft zich slechts globaal te identificeren met de cliënt en zich in te leven in de gevoelens van de cliënt, omdat die tegenover hem zit en zelf zijn gevoelens laat zien. Meestal wordt de behandelaar dan ook niet zozeer geraakt door de emotie die het verhaal oproept, maar door de emotie die de cliënt in de sessie laat zien als reactie op zijn traumatische verhaal. De behandelaar voelt meer mee met de emoties van de cliënt dan met zijn verhaal, want dat laatste doet de cliënt al zelf. Je zou kunnen zeggen dat de gevoelsmatige reacties van de behandelaar op het verhaal van de cliënt ‘tweedehands’ zijn. De eerstehands reacties ervaart de cliënt immers zelf. Een uitzondering hierop doet zich voor bij cliënten die een traumatisch verhaal vertellen zonder of met heel weinig emotionele beleving. Dan kan de behandelaar de (eerstehands) emoties die bij het verhaal horen gaan ervaren omdat ze bij de cliënt niet waarneembaar zijn. Dit zegt natuurlijk iets over de problematiek van de cliënt: er kan sprake zijn van dissociatie, anderszins gevoelsmatige verdoving of persoonlijkheidsproblematiek uit cluster A of B. Kortom, de behandelaar moet zich bewust zijn van zijn positie als behandelaar, waarbij hij zich vooral niet dient te identificeren met het verhaal van de cliënt. Deze positie op enige afstand geeft de behandelaar bescherming tegen het aanhoren van vreselijke verhalen. 15.2.3

Stabiliteit

In de derde plaats is het belangrijk dat de behandelaar de verhalen van de client bij de cliënt kan laten. Het vermogen van de behandelaar om onderscheid te maken tussen zijn eigen emoties en die van de cliënt, voorkomt dat de emoties van de behandelaar gaan vervloeien met die van de cliënt. Hiervoor moet de behandelaar een zekere innerlijke stabiliteit hebben: hij moet bij

211

212

Complex trauma

zijn eigen emotionele positie kunnen blijven en moet zich niet gaan identificeren met de problemen en emoties van zijn cliënten. Dat betekent niet dat een behandelaar volmaakt stabiel moet zijn; die behandelaren bestaan gelukkig niet. Het betekent wel dat de behandelaar zijn eigen problemen en trauma’s een plek moet hebben gegeven. Indien de emoties van de behandelaar gaan ‘meevibreren’ met die van de cliënt, wordt de behandelaar al snel een lotgenoot. De behandelaar moet dus over een zekere mate van stabiliteit beschikken, zodat hij zich bewust is van zijn positie als behandelaar. Behandelaren zijn echter, net als hun cliënten, gewoon mensen en worden af en toe ook geconfronteerd met nare ervaringen in het leven. Een veelvoorkomend voorbeeld is dat een behandelaar te maken krijgt met het overlijden van (een van zijn) ouders en dat hij vervolgens een cliënt krijgt of heeft bij wie dat ook speelt. De behandelaar moet zich dan afvragen of hij een dergelijke behandeling op dat moment wel aankan. De verhalen van de cliënt kunnen dan immers te veel eigen emoties gaan oproepen. Het kan dan verstandiger zijn een collega op de achtergrond te hebben met wie de behandelaar kan overleggen of hij nog wel een goede, werkbare distantie heeft tegenover de cliënt. 15.2.4

Evenwichtige caseload

Een belangrijk hulpmiddel voor het omgaan met vreselijke verhalen is een evenwichtige caseload. Een eenzijdige caseload, met veel dezelfde problematiek, brengt het risico van afstomping met zich mee. Het vermindert het vermogen tot relativering en afstand nemen van de problematiek. Het verdient dan ook aanbeveling (Van Minnen e.a., 1998) om behandelaren niet eenzijdig met ernstig trauma te laten werken, maar ook met andere problematiek. Bij in trauma gespecialiseerde instellingen zal dat lastig zijn; dan verdient het aanbeveling om behandelaren niet met cliënten van een en dezelfde groep te belasten, bijvoorbeeld alleen verkrachters, vluchtelingen, verkrachte vrouwen of veteranen. Het is dan beter te zorgen voor een zekere spreiding van typen cliënten in de caseload van een behandelaar.

15.3

Besmetting door de problematiek van de cliënt

Werken met ernstig getraumatiseerde mensen trekt een wissel op de behandelaar. Daarvoor zijn in de loop der tijd verschillende termen ontstaan: secundaire traumatisering of compassion fatigue (Figley, 1995) en vicarious traumatization (McCan & Pearlman, 1990). Deze termen duiden aan dat werken met getraumatiseerde mensen kan leiden tot specifieke klachten, die lijken op PTSS en soms zelfs tot persoonlijkheidsveranderingen kunnen leiden. Het wetenschappelijk bewijs ter ondersteuning van deze concepten is echter mager en inconsistent (Lansen, 2007). Dit is bevestigd door het onderzoek van Smith en collega’s, die in verschillende onderzoeken vonden dat werken met ernstig getraumatiseerde mensen een grote emotionele impact heeft op de behandelaren, maar dat er slechts zelden sprake is van psychopathologi-

15 Gevolgen voor de behandelaar

sche gevolgen of andere negatieve veranderingen op de lange termijn, zoals dat gesuggereerd wordt door de termen ‘secundaire traumatisering’ of ‘vicarious traumatization’ (Smith et al., 2007a; Smith et al., 2007b). Dit blijkt ook uit onze klinische ervaringen, waarbij echte traumatisering door de verhalen van de cliënt niet plaatsvindt. De behandelaar ervaart dus geen traumasymptomen ten gevolge van het verhaal van de cliënt. Het is wel zo dat de traumatische verhalen van cliënten invloed hebben op de behandelaar, maar juist vanwege de beschermende en afstandelijke positie van behandelaar is dit effect beperkt. Zoals het aanhoren van traumatische verhalen over hoe iemands vrouw mishandeld en vermoord is door de taliban ertoe zal leiden dat iemand minder neutraal naar het nieuws over Afghanistan kijkt, zo zal het langdurig aanhoren van verhalen van cliënten over geweld, honger, machteloosheid en hulpeloosheid op den duur wel invloed hebben op een behandelaar. De enigszins gedistantieerde positie van behandelaar is echter een belangrijk hulpmiddel om minder last te hebben van ‘besmetting’ met het verhaal van de cliënt. Falen of succes: het belang van realistische behandeldoelen

Een belangrijke factor die bepaalt of de behandelaar last heeft van de impact van het verhaal van een cliënt is in hoeverre zijn bemoeienis succes heeft gehad. Immers, het doel is dat de cliënt in het dagelijks leven minder last heeft van zijn klachten. Indien dit doel bereikt wordt, zal dat bij zowel cliënt als behandelaar domineren in de beleving van de hulpverlening en zal de impact van het verhaal van de cliënt minder belangrijk worden. Indien die hulpverlening niet tot succes leidt, is er een grotere kans dat de behandelaar besmet wordt met de gevoelens van het verhaal van de cliënt. Dit heeft veel te maken met de verwachtingen die de behandelaar heeft van het succes van de bemoeienis met de cliënt. Bij te hoge verwachtingen zal de behandelaar eerder teleurgesteld zijn over het effect van de hulpverlening en blijven de klachten en problemen van de cliënt centraal staan. Dit vergroot de kans dat de behandelaar wordt meegesleept in – bijvoorbeeld – de somberheid of machteloosheid van de cliënt. Bij lagere doelstellingen zal er eerder sprake zijn van succeservaringen, waarop verder kan worden gebouwd en dan zal de focus minder liggen op de problemen en klachten van de cliënt. Dat onderstreept het belang van het stellen van realistische doelstellingen aan het begin van de behandeling. Als de problematiek van cliënten moeilijk te bewerken of veranderen is, gaat dit vaak gepaard met gevoelens van machteloosheid en hulpeloosheid bij de cliënt. Dit zal op den duur waarschijnlijk ook invloed krijgen op gevoelens van de behandelaar. In dat geval is het des te belangrijker om bij voorkeur samen met de cliënt beperkte, realistische doelen te stellen. Indien dat samen met de cliënt niet goed mogelijk is, is het van belang dat de behandelaar realistische verwachtingen heeft van zijn eigen inzet. Dat voorkomt teleurstelling en de kans op vervloeiing van emoties van cliënt en behandelaar. Ook de kans op mogelijke tegenoverdracht wordt hierdoor kleiner.

213

214

Complex trauma

Bij iemand die veel met asielzoekers werkt, is er een groot risico op besmetting met gevoelens van hulpeloosheid en machteloosheid. De psychische problematiek van asielzoekers wordt immers sterk beïnvloed door de omstandigheden: een leven in de pauzestand, wachtend op eindeloze procedures, nogal eens een gevoel van geschonden rechtvaardigheid, traumatische ervaringen in het verleden, financiële zorgen en problematische huisvesting. Dit maakt dat er maar geringe marges zijn voor veranderingen. Van belang is dan ook dat de behandelaar zich die geringe marges goed realiseert, wil hij niet voortdurend het gevoel hebben dat hij tekortschiet in zijn werk met asielzoekers. Belangrijk is om de gevoelens van hulpeloosheid en machteloosheid in een teamverband te kunnen delen om realistisch te kunnen kijken naar te stellen doelen.

Ook kunnen verhalen van cliënten de blik van de behandelaar veranderen. Bijvoorbeeld veel werken met mensen die als kind honger hebben geleden, beïnvloedt waarschijnlijk hoe de behandelaar omgaat met het eetgedrag van zijn eigen kinderen. Dit alles zal in het algemeen tot weinig problemen leiden, mits de behandelaar zich realiseert dat hij soms enigszins besmet wordt door de verhalen van cliënten. Pas als hij er op een pathologische manier mee omgaat, kunnen er problemen ontstaan.

15.4

Schaamte voor eigen welvaart en geluk

De confrontatie met ernstig getraumatiseerde mensen leidt vaak tot veel compassie van de behandelaar met zijn cliënt. Indien die compassie met een professionele distantie wordt gecombineerd, zal dit een positief effect hebben op de therapeutische relatie. Een onderdeel van die compassie is een zekere vereenzelviging met de situatie van de cliënt en daardoor kan de behandelaar zich bewust worden van het verschil tussen zijn eigen situatie en positie en die van zijn cliënt, die nogal eens in een abominabele psychische en soms ook sociale en financiële situatie verkeert (Hafkenscheid, 2004). Dit kan bij de behandelaar leiden tot gevoelens van schaamte voor eigen welvaart en geluk. Dit is op zichzelf een begrijpelijke tegenoverdrachtelijke reactie. Deze reactie zegt echter vooral iets over de behandelaar en is niet functioneel in de relatie met de cliënt. Het is dan ook niet juist om de cliënt hiermee te belasten; het is primair een probleem van de behandelaar (Van Minnen et al., 1998). Bij voortdurende innerlijke spanningen hierover is het wel goed om met collega’s, in intervisie of supervisie hieraan aandacht te besteden. Een gevaar dat samenhangt met de combinatie van compassie en schaamte voor eigen welvaart en geluk, is dat de behandelaar de cliënt wil gaan redden en van daaruit in een bevoogdende en beschermende positie ten opzichte van de cliënt komt. Vanuit zo’n (tegenoverdrachtelijke) positie is er een risico dat de behandelaar de krachtige en gezonde kanten van de cliënt gaat onder-

15 Gevolgen voor de behandelaar

schatten en de cliënt onnodig gaat ontzien. Hierdoor is het goed mogelijk dat de behandelaar gaat ‘meevibreren’ met de copingstijl ‘conspiracy of silence’ (Danieli, 1984), de copingstijl waarmee veel ernstig getraumatiseerde mensen zich staande houden.

15.5

Gevoelens delen

Al diverse keren is aangehaald dat er bij de behandelaar gevoelens naar boven komen die voor de behandelrelatie niet-functioneel zijn. Die gevoelens moeten een plek krijgen en dat is zeker niet in de behandelrelatie. Die gevoelens moet de behandelaar bespreken met collega’s. In een GGZ-instelling kan dat plaatsvinden in intervisieverband. In de eerste plaats moet er dan sprake zijn van een systematische intervisie of cliëntbespreking, in de tweede plaats moet er in een dergelijke bijeenkomst ruimte zijn voor de gevoelens van de individuele behandelaar en in de derde plaats moet een dergelijke bijeenkomst voldoende veiligheid bieden om zich kwetsbaar op te stellen. Onze ervaring is dat in veel instellingen niet aan al die drie voorwaarden voldaan wordt. Systematische intervisie is nogal eens een stiefkind in een organisatie en heeft vaak in een lage frequentie plaats. Daarbij komt dat er zich groepsprocessen kunnen voordoen die onveiligheid oproepen, waardoor een behandelaar daar zijn kwetsbaarheid niet kan laten zien. Kortom, hoe waardevol deze bijeenkomsten kunnen zijn, het lijkt beter om – indien daar behoefte aan is – steun te zoeken in een individuele relatie, bijvoorbeeld met een supervisor. Supervisie kan een heel goede manier zijn om systematisch gevoelens waar een behandelaar tegenaanloopt bij het werken met getraumatiseerde cliënten te onderzoeken. Een supervisierelatie wordt in het algemeen als veilig ervaren, omdat de supervisor er voor de behandelaar is en gezichtsverlies in het team geen rol speelt. De realiteit is echter dat de meeste (ervaren) behandelaren geen supervisie meer hebben. De behandelaar wordt meestal plotseling overvallen door niet-functionele tegenoverdrachtelijke gevoelens. Dit is een actueel probleem voor de behandelaar en het is dan van belang dat er op korte termijn iemand beschikbaar is bij wie de behandelaar zijn hart kan luchten. Het ligt dan voor de hand dat de behandelaar iemand dicht bij zijn werkplek zoekt – op dezelfde verdieping, in dezelfde gang of hetzelfde gebouw – van wie hij weet dat hij daar terechtkan. Zo iemand is sneller beschikbaar en toegankelijker dan geïnstitutionaliseerde vormen van overleg. Daarom is het belangrijk dat er geïnvesteerd wordt in een team, zodat de onderlinge verhoudingen goed zijn en er een open communicatie mogelijk is (Nicolaï, 2007). Er kan dan in een soort buddysysteem directe ondersteuning geboden worden als iemand het erg moeilijk heeft. Kortom, een goede, nabije collega is beter dan een in de tijd of realiteit wat verder gelegen intervisie of supervisie. Wel is het van belang dat een afdeling waar veel met tegenoverdracht oproepende cliënten gewerkt wordt, een systematische intervisie, supervisie of deskundigheidsbevordering organiseert waar de specifieke moeilijkhe-

215

216

Complex trauma

den van het werken met ernstig getraumatiseerde mensen aan bod kunnen komen (Smith, 2009).

15.6

De uitdaging van het werken met getraumatiseerde cliënten

Veel behandelaren werken bij instellingen die gespecialiseerd zijn in de behandeling van ernstig getraumatiseerde cliënten of bij instellingen waar veel cliënten zijn met ernstig trauma in hun voorgeschiedenis. Denk daarbij aan de forensische instellingen, Centrum ’45, het Sinai Centrum, het Instituut voor Psychotrauma en allerlei andere instellingen, afdelingen en particuliere praktijken die gespecialiseerd zijn in de behandeling van ernstig trauma. Wat maakt dat behandelaren in dit soort instellingen gaan maar vooral ook blijven werken? Daarbij spelen verschillende factoren een rol. Het kan voor een behandelaar uitdagend zijn om te werken met mensen met ernstige traumatische ervaringen, omdat die hem confronteren met de grenzen van de menselijke geest: de dood, de wilskracht om te overleven, de willekeur van omstandigheden, de wreedheid in mensen, het vermogen om te martelen, het vermogen om martelingen te doorstaan, de veerkracht van mensen en de zin van het leven. Hierdoor komt de behandelaar in contact met wat tot de essentie van het leven gerekend kan worden. Dat heeft een verrijkend aspect, maar er zit onmiskenbaar ook een sensationeel aspect aan het beluisteren van deze vreselijke traumatische ervaringen, wat waarschijnlijk ook in zekere zin aantrekkelijk is. Dat is op zichzelf geen punt, mits dat niet disfunctioneel wordt. Bij het werken met vluchtelingen en veteranen komt de behandelaar in contact met mensen uit gebieden in de wereld waar oorlogsconflicten waren. Je zou kunnen zeggen dat de behandelaar daarmee ‘bovenop het nieuws’ zit, al is het met een vertraging van een jaar of drie. Die vertraging komt voort uit het feit dat veteranen zich meestal niet direct bij de GGZ melden, maar het eerst een tijd op eigen kracht proberen, daarna vaak hulp zoeken binnen defensie, en uiteindelijk steeds verder vastlopen en naar een gespecialiseerde trauma-instelling gaan. Dat proces kost gemiddeld een jaar of drie, gerekend vanaf het einde van hun uitzending. Bij vluchtelingen en asielzoekers geldt een vergelijkbare periode: de tijd die het kost om het besluit tot vluchten te nemen, het vluchten zelf, het vinden van een plek in Nederland en het ontwikkelen van traumaklachten en de herkenning daarvan door eerstelijnsbehandelaren. Kortom, met enige vertraging werken met mensen die een tragische figurantenrol gespeeld hebben op het toneel van het wereldnieuws heeft ook iets bijzonders voor behandelaren. Zij horen van cliënten zelf hoe grote conflicten uitwerken op individueel niveau en zij horen de nuances van deze conflicten, die niet terug zijn te vinden in de media. Zij krijgen als het ware inside-information over wereldproblemen. Oorlogstrauma heeft altijd een historische component, want conflicten ontstaan in een historische context. Door de individuele verhalen van getraumatiseerde cliënten krijgt de behandelaar geïndividualiseerde informatie

15 Gevolgen voor de behandelaar

over de geschiedenis van een conflict, waarvan meestal alleen de grote lijn bekend is. Vluchtelingen en asielzoekers brengen hun eigen cultuur mee, in hun verhalen, hun trauma, hun kleding, hun gewoonten en hun taal. Dit kan heel verrijkend zijn voor een behandelaar. Iemand heeft wel eens gezegd dat hulp verlenen aan vluchtelingen en asielzoekers is alsof de behandelaar ‘wereldreizen maakt in zijn spreekkamer’. Hij komt in aanraking met allerlei gewoonten en culturen, waarmee hij anders niet zo intensief zou kennismaken. Dat maakt het werken met vluchtelingen en asielzoekers niet makkelijk, maar wel interessant. Het gaat bij complexe traumaproblematiek vaak om grote en ernstige problemen, die een forse impact hebben op het leven van de cliënt. Zoals op vele plekken in dit boek is betoogd, is het vaak niet mogelijk om iemand geheel van zijn traumaproblemen af te helpen. Toch is er zo nu en dan sprake van een spectaculaire verbetering van de kwaliteit van leven van een cliënt. Het kan de behandelaar een goed gevoel geven dat hij daaraan een steentje heeft bijgedragen. Bij cliënten met complexe traumaproblematiek is er nogal een sprake van een verstoord vermogen om contact te maken door wantrouwen en achterdocht en ingewikkelde overdrachtsmechanismen. Het is voor een behandelaar zeker uitdagend om in dat spanningsveld een werkbare therapeutische relatie en een werkbare behandeling te creëren. Dat vereist moeite, maar geeft ook veel voldoening als het lukt.

217

Literatuur

Aarts, P.G.H. (2007). Veroudering en trauma. In: P. Aarts & W. Visser (red.), Trauma, diagnostiek en behandeling (pp. 448-463). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Allen, J.G. (2001). Traumatic relationships and serious mental disorders. Chichester, UK: Wiley. Allen, J.G., Fonagy, P. & Bateman, A.W. (2008). Mentaliseren in de klinische praktijk. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. text revised. Washington, DC: American Psychiatric Association. Arnoldus, M.P.E. & Markhorst, C.M. (2000). Traumacursus, handleiding. Groningen: GGZ Groningen. Arntz, A. & Bögels, S. (2000). Schemagerichte cognitieve therapie voor persoonlijkheidsstoornissen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Arntz, A. & Weertman, A. (1999). Treatment of childhood memories: theory and practice. Behaviour Research and Therapy, 37, 715-740. Arrindell, W.A. & Ettema, J.H.M. (1986). SCL-90: Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. Lisse: Swets & Zeitlinger. Arrindell, W.A., Groot, P.M. & Walburg, J.A. (1984). Handleiding Schaal voor Interpersoonlijk Gedrag, SIG. Lisse: Swets & Zeitlinger. Bachelor, A. & Horvath, A. (1999). The therapeutic relationship. In: M. Hubble, B. Duncan & S. Miller (Eds.), The Heart and Soul of Change (pp. 133-178). Washington, DC: APA Press. Bannink, F. (2006). Oplossingsgerichte vragen. Handboek oplossingsgerichte gespreksvoering. Amsterdam: Harcourt. Barker, P. (1991). The Regeneration Trilogy. London: Penguin Books. Bastiaans, J. (1974). Het KZ-syndrooom en de menselijke vrijheid. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 118, 1173-1178. Bateman, A.W. & Fonagy, P. (2004). Mentalization-based treatment of BPD. Journal of Personality Disorders, 18, 1, 36-51. Beck, A.T., Ward, C.H., Mendelson, M., Mock, J. & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561-571. Beck, A.T., Steer, R.A. & Brown, G.K. (1996). Manual for Beck Depression Inventory-II. San Antonio, TX: Psychological Corporation. Begemann, F. (2002). De Indische naoorlogse generatie. Den Haag: Pelita. Begemann, F. (2007). Intergenerationele traumatisering; geweld, gezin en kinderen. In: P. Aarts & W. Visser (red.), Trauma, diagnostiek en behandeling (pp. 525-537). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

220

Complex trauma Beltran, R.O. & Silove, D. (1999). Expert opinions abouthte ICD-10 category of enduring personality change after catastrophic experience. Comprehensive Psychiatry, 40, 396-403. Bergsma, A. (1997). Tweedehands trauma’s, het verborgen leed van behandelaren. Psy, 4, 12-13. Bernstein, E.M. & Putnam, F.W. (1986). Development, reliability, and validity of a dissociation scale. Journal of Nervous and Mental Disease, 174, 727-735. Blake, D.D., Weathers, F.W., Nagy, L.M., Kaloupek, D.G., Klauminzer, G., Charney, D.S. & Keane, T.M. (1990). A clinician rating scale for assessing current and liftetime PTSD: The CAPS-1. Behavioural Therapy, 13, 187-188. Blijham, H. (1984). Het specifieke bij het existentieel emotioneel stress syndroom. Tijdschrift voor Psychiatrie, 26, 564-573. Bloemen, E. (2004). Politiek in de spreekkamer: politieke aspecten van de hulpverlening aan asielzoekers en vluchtelingen. Tijdschrift voor Psychotherapie, 30, 331-340. Blum, N., Pfohl, B., St. John, D., Monahan, P. & Black, D. (2002). STEPPS: A cognitive behavorial systems-based group treatment for outpatients with borderline personality disorder: A preliminary report. Comprehensive Psychiatry, 43, 301-310. Bohlmeijer, E. (2007). Herinneringen, levensverhalen en gezondheid. In: E. Bohlmeijer, L. Mies & G. Westerhof (red.), De betekenis van levensverhalen, theoretische beschouwingen en toepassingen in onderzoek en praktijk (pp. 29-40). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Bohlmeijer, E., Mies, L. & Westerhof, G. (red.) (2007a). De betekenis van levensverhalen, theoretische beschouwingen en toepassingen in onderzoek en praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Bohlmeijer, E., Kempen, F. & Goetstouwers, L. (2007b). Herinner je toekomst; levensverhaalmethoden in de ambulante geestelijke gezondheidszorg. In: E. Bohlmeijer, L. Mies & G. Westerhof (red.), De betekenis van levensverhalen, theoretische beschouwingen en toepassingen in onderzoek en praktijk (pp. 311-324). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Bögels, S.M. & Oppen, P. van (1999). Cognitieve therapie: theorie en praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Boon, S. & Draijer, N. (2007). Diagnostiek van dissociatieve stoornissen met de SCID-D: mogelijkheden en beperkingen. Psychopraxis, 9, 27-32. Bot, H. (2005). Dialogue interpreting in mental health. Amsterdam / New York: Rodopi. Bramsen, I. (1995). The long-term psychological adjustment of World War II survivors in the Netherlands. Proefschrift. Delft: Eburon press. Brantley, J. (2007). Angst beheersen met aandacht. Amsterdam: Nieuwezijds. Breslau, N. (1998). Epidemiology of trauma and posttraumatic stress disorder. In: R. Yehuda (Ed.), Psychological trauma (pp. 1-30). Washington: American Psychiatric Press. Breslau, N., Chilcoat, H.D., Kessler, R.C., Peterson, E.L. & Lucia, V.C. (1999). Vulnerability to assaultive violence: Further specification of the sex difference in post-traumatic stress disorder. Psychological Medicine, 29, 813-821. Brewin, C.R., Dalgleish, T. & Joseph, S. (1996). A dual representation theory of posttraumatic stress disorder. Psychological Review, 103, 670-686. Broeke, E. ten & Jongh, A. de (2008a). Rechtsom met EMDR. In: E. ten Broeke, A. de Jongh & H.J. Oppenheim (red.), Praktijkboek EMDR (pp. 71-90). Amsterdam: Harcourt Book Publishers. Broeke, E. ten & Jongh, A. de (2008b). Resource Development and Installation (RDI). In: E. ten Broeke, A. de Jongh & H.J. Oppenheim (red.), Praktijkboek EMDR (pp. 91-103). Amsterdam: Harcourt Book Publishers.

Literatuur Broeke, E. ten, Heiden, C. van der, Meijer, S. & Hamelink, H. (2008a). Cognitieve therapie, de basisvaardigheden. Amsterdam: Boom. Broeke, E. ten, Oppenheim, H.J. & Jongh, A. de (2008b). EMDR en de behandeling van complexe PTSS. In: E. ten Broeke, A. de Jongh & H.J. Oppenheim (red.), Praktijkboek EMDR (pp. 139-176). Amsterdam: Harcourt Book Publishers. Brom, D. & Kleber, R.J. (1985). De Schok Verwerkings Lijst (SVL). Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie, 40, 164-168. Bout, J. van den, Boelen P. & Arntz, A. (2007). Cognitieve therapie bij complexe traumagerelateerde problematiek. In: P. Aarts & W. Visser (red.), Trauma, diagnostiek en behandeling (pp. 213-230). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Calhoun, L.G. & Tedeschi, R.G. (1999). Facilitating posttraumatic growth. A clinician’s guide. New Jersey: Taylor & Francis. Chemtob, M.C., Tolin, D.F., Kolk, B.A. van der & Pitman, R.K. (2000). Eye Movement Desensitization and Reprocessing. In: E.B. Foa, T.M. Keane & M.J. Friedman (Eds.), Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies (pp. 139-154). London: Guilford. Classen, C.C., Palesh, O.G. & Aggarwal, R. (2005). Sexual revictimization: A review of the empirical literature. Trauma, Violence and Abuse, 6, 103-129. Cloitre, M. (2009). Effective psychotherapies for posttraumatic stress disorder: A review and critique. CNS Spectrums, 14, 1 (Suppl. 1), 32-43. Cloitre, M., Cohen, L.R. & Koenen, K.C. (2006). Treating survivors of childhood abuse. Psychotherapy for the interrupted life. New York: The Guilford Press. Cohen, E.A. (1969). Het post-concentratiekampsyndroom. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 113, 2049-2054. Courtois C.A., Ford, J.D. & Cloitre, M. (2009). Best practice in psychotherapy for adults. In: C.A. Courtois & J.D. Ford (Eds.), Treating Complex Traumatic Stress Disorders, an evidencebased guide (pp. 82- 103). New York: The Guilford Press. Cukor, J., Spitalnick, J., Difede, J.A., Rizzo, A. & Rothbaum, B.O. (2009). Emerging treatments for PTSD. Clinical Psychology Review, 29, 715-726. Danieli, Y. (1984). Psychotherapists’ participation in the conspiracy of silence about the Holocaust. Psychoanalytic Psychology, 1, 23-42. Debats, D. (1996). Meaning in life. Psychometric, clinical and phenomenological aspects. Proefschrift. Rijksuniversiteit Groningen. Derksen, J.J.L., Meij, H.R.A. de, Sloore, H. & Hellenbosch, G. (1996). MMPI-2. Handleiding bij afname, scoring en interpretatie. Nijmegen: PEN Test Publisher. Derogatis L.R., Lipman R.S. & Covi L. (1973). SCL-90, an outpatient psychiatric rating scalepreliminary report. Psychopharmacology Bulletin, 9, 13 -28. Does, A.J.W. van der (2002). BDI-II-NL. Handleiding. De Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory-2nd edition. Lisse: Harcourt Test Publishers. Dorrepaal, E., Thomaes, K. & Draijer, N. (2008). Vroeger en verder, stabilisatiecursus na misbruik of mishandeling. Amsterdam: Harcourt Assesment B.V. Draijer, N. (1988). Een lege plek in mijn geheugen. Seksueel misbruik van meisjes door verwanten. Den Haag: Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Duncan, B.L., Miller, S.D. & Sparks, J. (2004). The Heroic Client, 2nd ed. San Francisco, CA: Jossey-Bass. Ebert, A. & Dyck, M.J. (2004). The experience of mental death: The core feature of complex posttraumatic stress disorder. Clinical Psychology Review, 24, 617-635.

221

222

Complex trauma Ehlers, A. & Clark, D.M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 319-345. Ehlers, A., Bisson, J., Clark, D.M., Creamer, M., Pilling, S., Richards, D., Schnurr, P.P., Turner, S. & Yule, W. (2010). Do all psychological treatments really work the same in posttraumatic stress disorder? Clinical Psychology Review, 30, 269-276. Elzinga, B.M., Spinhoven, P., Berretty, E., Jong, P. de & Roelofs, K. (2010). The role of childhood abuse in HPA-axis reactivity in Social Anxiety Disorder: A pilot study. Biological Psychology, 83, 1-6. Emmelkamp, P. & Vedel, E. (2007). Alcohol- en drugsverslaving, een gids voor effectief gebleken behandelingen. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Emmerik, A.A., Schoorl, M., Emmelkamp, P.M. & Kamphuis, J.H. (2006). Psychometric evaluation of the Dutch version of the posttraumatic cognitions inventory (PTCI). Behaviour Research and Therapy, 44, 1053-1065. Engelhard, I.M., Hout, M.A. van den, Weerts, J., Arntz, A., Hox, J.J.C.M. & McNally, R.J. (2007). Deployment-related stress and trauma in Dutch soldiers returning form Iraq. British Journal of Psychiatry, 191, 140-145. Engelhard, I.M., Hout, M.A. van den, Janssen, W.C. & Beek, J. van der (2010). Eye movements reduce vividness and emotionality of ‘flashforwards’. Behaviour Research and Therapy, 48, 442-447. Enning, B. (2009). De oorlog van Bastiaans. De LSD-behandeling van het kampsydroom. Amsterdam: Augustus. Essen, J. van (1999). Kinderen en gezinnen. In: H. Rohlof, M. Groenenberg & C. Blom (red.), Vluchtelingen in de GGZ (pp. 137-145). Utrecht: Pharos. Eurelings-Bontekoe, E.H.M. & Snellen, W.M. (red.) (2003). Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek. Lisse: Swets & Zeitlinger. Figley, C.R. (1995). Compassion fatigue as secondary traumatic stress disorder: An overview. In: C.R. Figley (Ed.), Compassion fatigue: coping with secondary traumatic stress disorder in those who treat the traumatized (pp. 1-20). New York: Brunner Mazel. Foa, E.B. & Kozak, M.J. (1986). Emotional processing of fear: exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99, 20-35. Foa, E.B., Rothbaum, B.O, Riggs, D.S. & Murdock, T.B. (1991). Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: a comparison between cognitive-behavioral procedures and counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 715-723. Foa, E.B., Dancu, C.V., Hembree, E.A., Jaycox, L.H. & Meadows, E.A. (1999). A comparison of exposure therapy, stress inoculation training and their combination for reducing post-traumatic stress disorder in female assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 194-200. Foa, E.B., Keane, T.M., Friedman, M.J. & Cohen, J.A. (2009) (Eds.). Effective treatments for PTSD, 2nd ed. New York: The Guilford Press. Fonagy, P. & Target, M. (2003). Psychoanalytic theories. Perspectives from developmental psychopathology. London: Whurr Publishers. Ford, J.D., Stockton, P., Kaltman, S. & Green, B.L. (2006). Disorders of extreme stress (DESNOS) symptoms are associated with interpersonal trauma exposure in a sample of healthy young women. Journal of Interpersonal Violence, 21, 1399-1416. Frankl, V.E. (2004). Man’s search for meaning. The classic tribute to hope from the Holocaust. London: Rider.

Literatuur Friedman, M. (2003). Post traumatic stress disorder. The latest assessment and treatment strategies. Kansas City: Compact Clinicals. Genderen, H. van & Arntz, A. (2005). Schemagerichte cognitieve therapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Gersons, B.P.R. & Olff, M. (2005). Kort eclectisch behandelingsprotocol voor de posttraumatische stressstoornis. In: B.P.R. Gersons & M. Olff (red.), Behandelingsstrategieën bij posttraumatische stresstoornissen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Giesen-Bloo, J., Dyck, R. van, Spinhoven, Ph., Tilburg, W. van, Dirksen, C., Asselt, Th. van, Kremers, I., Nadort, M. & Arntz, A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schema-focused therapy versus transferencefocused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649-658. Güzelcan, Y. & Olff, M. (2005). Farmacotherapie bij posttraumatische stressstoornis. In: B.P.R. Gersons & M. Olff (red.), Behandelingsstrategieën bij posttraumatische stressstoornissen (pp. 61-75). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Hafkenscheid, A. (2004). Het onbehagen van de psychotherapeut in de behandelrelatie met getraumatiseerde vluchtelingen. Tijdschrift voor Psychotherapie, 30, 5, 368-381. Hamilton, M. (1960). A rating scale for depression. Journal of Neurology and Neurosurgical Psychiatry, 23, 56-62. Hart, O. van der (1992). Het gebruik van mythen en rituelen in de psychotherapie. In: O. van der Hart (red.), Afscheidsrituelen, achterblijven en verder gaan (pp. 27-48). Amsterdam / Lisse: Swets & Zeitlinger. Hart, O. van der & Nijenhuis, E.R.S. (2003). Psychotherapie en ‘hervonden herinneringen.’ In: O. van der Hart (red.), Trauma, dissociatie en hypnose, 4e gew. dr. (pp. 421-447). Lisse: Swets & Zeitlinger. Hart, O. van der & Nijenhuis, E.R.S. (2007). Fasegerichte behandeling van posttraumatische stress. In: P. Aarts & W. Visser (red.), Trauma, diagnostiek en behandeling (pp. 179-192). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Hart, O. van der & Nijenhuis, E.R.S. (2009). De behandeling van complexe traumatisering. Reactie op Lamers (2008). Tijdschrift voor Psychotherapie, 35, 209-217. Hart, O. van der, Dijke, A. van, Son, M. van & Steele, K. (2000). Somatoform dissociation in traumatized World War I combat soldiers: A neglected clinical heritage. Journal of Trauma and Dissociation, 1, 4, 33-66. Hart, O. van der, Nijenhuis, E.R.S. & Steele, K. (2006). The haunted self. Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. New York: W.W. Norton & Company, Inc. Hayes, S., Masuda, A. & Mey, H. de (2003). Acceptance and committment therapie: een derde-generatie gedragstherapie. Gedragstherapie, 36, 2, 69-96. Heesterman, W., Kockman, I. & Wel, B. van (red.) (2004). VERS: Vaardigheidstraining, Emotie, Regulatiestoornis. Groningen: GGz Groningen / Deventer: Adhesie. Herman, J.L. (1992). Trauma and recovery: The aftermath of violence – from domestic abuse to political terror. New York: Basic Books. Hermans, D., Eelen, P. & Orlemans, H. (2007). Inleiding tot de gedragstherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Holmes, E., James, E., Coode-Bate, T. & Deeprose, C. (2009). Can playing the computergame ‘Tetris’ reduce the build-up of flashbacks for trauma? A proposal from cognitive science. PLoS ONE 4, 1, e4153. Hondius, A.J.K., Willigen, L.M. van, Kleijn, W.Chr. & Ploeg, H.M. van der (2000). Post traumatic stress among refugees in the Netherlands. Journal of Traumatic stress, 13, 4, 619-634.

223

224

Complex trauma Hornsveld, H. (1996). Farewell to the Hyperventilation Syndrome. Proefschrift. Universiteit van Amsterdam. Horowitz, M.J. (1997). Stress response syndromes: PTSD, grief, and adjustment disorders, 3rd ed. New Jersey: Jason Aranson Inc. Horowitz, M.J., Wilner, N. & Alvarez, W. (1979). Impact of event scale: A measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine, 41, 209-218. Hout, M. van den & Merkelbach, H. (1993). Over exposure. Directieve therapie, 3, 192-203. Hovens, J.E., Bramsen, I. & Ploeg, H.M. van der (2000). Handleiding bij de Zelfinventarisatielijst Posttraumatiche Stressstoornis (ZIL). Lisse: Swets Test Publishers. Hovens, H., Luinge, B.A. & Minnen, A. van (2005). Klinisch interview PTSS (KIP). Amsterdam: Boom test uitgevers. Huijbregts, K., Veeninga, A. & Hafkenscheid, A. (2008). Getuigenisbehandeling bij child survivors en nakomelingen van oorlogsslachtoffers: een pilot-studie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 34, 5, 322-340. Huizing, W. & Tromp, T. (2007). Werken met levensboeken in de praktijk van de ouderenzorg. In: E. Bohlmeijer, L. Mies, & G. Westerhof (red.), De betekenis van levensverhalen, theoretische beschouwingen en toepassingen in onderzoek en praktijk (pp. 401-414). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Hummelen, K. (2008). Weg met het concept persoonlijkheidsstoornis. Van symptoom via context naar functiediagnostiek. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 63, 6, 485-495. Hustinx, A. (1973). Het Existentieel emotioneel stress-syndroom. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 28, 197-206. IJzendoorn, M.H. van (2002). Drie generaties Holocaust? Over gehechtheid, trauma en veerkracht. Tijdschrift voor Psychotherapie 28, 3, 182-204. Ingenhoven, T. & Rinne, T. (2007). Medicamenteuze behandeling In: E. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul & W. Snellen (red.), Handboek persoonlijkheidspathologie (pp. 315-332). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Jacobson, E. (1938). Progressive Relaxation. Chicago: University Press. Janoff-Bulman, R. (1989). Assumptive worlds and the stress of traumatic events: Applications of the schema construct. Social Cognition, 7, 113-136. Janoff-Bulman, R. (1992). Shattered assumptions. Towards a new psychology of trauma. New York: The Free Press. Jong, C.A.J. de, Derks, F.C.H., Oel, C.J. van & Rinne, Th. (1996). SIDP-IV: Gestructureerd interview voor de DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen. Sint-Oedenrode: Stichting Verslavingszorg Oost Brabant. Jong, C.A.J. de, Brink, W. van den & Jansma, A. (2000). ICL-R: Handleiding bij de vernieuwde Nederlandse versie van de Interpersonal Checklist (ICL). Sint-Oedenrode: Novadic. Jong, J. de & Berg, M. van den (1996). Transculturele psychiatrie en psychotherapie. Lisse: Swets en Zeitlinger. Jongedijk, R. (2006). Hoe effectief is medicatie bij posttraumatische stresstoornis? Cogiscope, 6, 2, 28-31. Jongedijk, R.A., Carlier, I.V.E., Schreuder, J.N. & Gersons, B.P.R. (1995). Is er een plaats voor de complexe posttraumatische stress stoornis? PTSS en DESNOS nader beschouwd. Tijdschrift voor Psychiatrie, 37, 1, 43-54. Jongh, A. de & Broeke, E. ten (2003). Handboek EMDR. Lisse: Swets en Zeitlinger. Kerkhof, G., Gier, M. de & Sernee, M. (2010). Omgaan met slapeloosheid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Literatuur Kessler, R.C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M. & Nelson, C.B. (1995). Posttraumatic stress disorder in the national comorbidity survey. Archives of General Psychiatry, 52, 10481060. Kiesler, D.J. (1983). The 1982 Interpersonal Circle: A taxonomy for complementarity in human transactions. Psychological Review, 90, 185-214. Kilpatrick, D.G. (2005). A special section on complex trauma and a few thoughts about the need for more rigorous research on treatment efficacy, effectiveness, and safety. Journal of Traumatic Stress, 18, 379-384. Kleber, R.J. (2007a). Weg van het trauma. Oratie. Universiteit van Utrecht. Kleber, R.J. (2007b). Trauma en verwerking. In: P. Aarts & W. Visser (red.), Trauma, diagnostiek en behandeling (pp. 165-178). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Kleber, R.J. & Brom, D. (i.s.m. Defares, P.B.) (1992). Coping with trauma: Theory, prevention and treatment. Lisse: Swets en Zeitlinger. Kleijn, W.C, Hovens, J.E. & Rodenburg, J.J. (2001). Posttraumatic stress symptoms in refugees: assessments with the Harvard Trauma Questionnaire and the Hopkins symptom Checklist-25 in different languages. Psychological Reports, 88, 527-32. Kolk, B.A. van der (2005). Developmental trauma disorder: Toward a rational diagnosis for children with complex trauma histories. Psychiatric Annals, 35, 5, 401-408. Kolk, B.A. van der, McFarlane, A.C. & Hart, O. van der (1996a). A general approach to treatment of post traumatic stress disorder. In: B. van der Kolk, A.C. Mcfarlane & L. Weisaeth (Eds.), Traumatic stress, the overwhelming experience on mind, body and society (pp. 417-440). New York: Guilford Press. Kolk, B.A. van der, Pelcovitz, D., Roth, S., Mandel, F., McFarlane, A. & Herman, J. (1996b). Dissociation, somatization, and affect dysregulation. The complexity of adaptation to trauma. American Journal of Psychiatry, 153, 83-93. Kolk, B.A. van der, Roth, S., Pelcovitz, D., Sunday, S. & Spinazzola, J. (2005). Disorders of extreme stress: The empirical foundation of a complex adaptation to trauma. Journal of Traumatic Stress, 18, 389-399. Korn, D.L. & Leeds, A.M. (2002). Preliminary evidence of efficacy for EMDR resource development and installation in the stabilization phase of treatment of complex post traumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychology, 59, 1465-1487. Korrelboom, K. & Broeke, E. ten (2004). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Handboek voor theorie en praktijk. Bussum: Uitgeverij Coutinho. Kortmann, F. (1996). Psychiatrie met ‘anderen’. In: J. de Jong & M. van den Berg (red.), Transculturele psychiatrie en psychotherapie (pp. 165-172). Lisse: Swets en Zeitlinger. Krakow, B.R., Kellner, D., Pathak, D. & Lambert, L. (1995). Imagery rehearsal treatment for chronic nightmares. Behaviour Research and Therapy, 33, 837-843. Lamers, P. (2008). De woorden en de dingen. Over risico’s en bijwerkingen van complexe traumabehandeling. Tijdschrift voor Psychotherapie, 34, 452-466. Lamers, P. (2009). Verdere omzwervingen: Commentaar op ‘De behandeling van complexe traumatisering’. Tijdschrift voor Psychotherapie, 35, 218-223. Lang, P.J. (1984). Cognition in emotion. Concept and action. In: C. Izard, J. Kagan & R.B. Zajonc (Eds.), Emotion, cognition and behavior (pp. 192-226). New York: Cambridge University Press. Lange, A. (2007). Het verwerken van trauma’s door gestructureerd schrijven en imaginaire exposure. In: P. Aarts & W. Visser (red.), Trauma, diagnostiek en behandeling (pp. 273-292). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

225

226

Complex trauma Lange, A., Ven, J.P. van de, Schrieken, B. & Emmelkamp, P.M. (2001). Interapy, treatment of posttraumatic stress through the Internet: A controlled trial. Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 32, 2, 73-90. Lange, A., Rietdijk, D., Hudcovicova, M., Ven, J.P. van de, Schrieken, B. & Emmelkamp, P.M.G. (2003). Interapy: A controlled randomized trial of the standardized treatment of posttraumatic stress through the internet. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 5, 901-909. Lansen, J. (2007). Beschadigende werkbelasting bij traumahulpverlening. In: P. Aarts & W. Visser (red.), Trauma, diagnostiek en behandeling (pp. 371-391). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Landelijk Centrum Vroegkinderlijke Traumatisering (2008). Discussienotitie Zorgverzekeraars ten behoeve van knelpunt chronische traumazorg. Utrecht: LCVT. Lifton, R.J. (1979). The broken connection. On death and the continuity of life. Washington DC: American Psychiatric Press. Lindauer, R.J.L., Gersons, B.P.R. & Carlier, I.V.E. (2005). Richtlijnen voor de behandeling van de posttraumatische stressstoornis. In: B.P.R. Gersons & M. Olff (red.), Behandelingsstrategieën bij posttraumatische stresstoornissen (pp. 156-170). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Liu, R.T., Alloy, L.B., Abramson, K.Y., Iacoviello, B.M. & Whitehouse, W.G. (2009). Emotional maltreatment and depression: Prospective prediction of depressive episodes. Depression and Anxiety, 26, 174-181. Livesley, W.J. (2007). Common elements of effective treatment. In: B. van Luyn, S. Akhtar & W.J. Livesley (Eds.), Severe personality disorders (pp. 211-223). Cambridge: Cambridge University Press. Luxenberg, T., Spinazzola, J. & Kolk, B.A. van der (2001). Complex trauma and disorders of extreme stress (DESNOS). Part One: Assessment. Directions in Psychiatry, 21, 373-394. Macksoud, M. (1995). Kinderen met oorlogservaringen. ’s-Hertogenbosch: KPC. MacLean, P.D. (1990). The triune brain in evolution: Role in paleocerebral functions. New York: Plenum Press. McCann, I.L. & Pearlman, L.A. (1990). Vicarious traumatization: a framework for understanding the psychological effects of working with victims. Journal of Traumatic Stress, 3, 131-149. McGuigan, F.J. (1993). Progressive relaxation: origins, principles, and clinical applications. In: P.M. Lehrer & R.L. Woolfolk (Eds.), Principles and Practice of Stress Management (pp. 1752). New York: The Guilford Press. McNally, R.J. (2001). On the scientific status of cognitive appraisal models of anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 39, 513-521. Millon, Th., & Everly, G.S. (1985). Personality and its disorders: A biosocial learning approach. New York: Wiley. Minnen, A. van & Arntz, A. (2005). Behandeling van patiënten met een posttraumatische stresstoornis met exposure. In: B.P.R. Gersons & M. Olff (red.), Behandelingsstrategieën bij posttraumatische stresstoornissen (pp. 76-85). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Minnen, A. van, Kroon, A.,& Keijsers, G. (1998). Gevolgen voor therapeuten bij de behandeling van posttraumatische stressstoornis. Tijdschrift voor Psychotherapie, 24, 4, 217-230. Mollica, R.F., Wyshak, G., Marneffe, D. de, Khuon, F. & Lavelle, J. (1987). Indochinese versions of the Hopkins Symptom Checklist-25: A screening instrument for the psychiatric care of refugees. American Journal of Psychiatry, 144, 497-500.

Literatuur Mollica, R.F., Caspi-Yavin, Y., Bollini, P. & Truong, T. (1992). The Harvard Trauma Questionnaire: Validating a cross-cultural instrument for measuring torture, trauma, and posttraumatic stress disorder in Indochinese refugees. Journal of Nervous and Mental Disease, 180, 111–116. Mooren, T. (2001). The impact of war. Studies of the psychological consequences of war and migration. Proefschrift. Delft: Eburon. Mooren, T. & Dijk, J. van (2004). Getuigenistherapie bij vluchtelingen, een integratief protocol. Tijdschrift voor Psychotherapie, 30, 359-367. Mooren, G.T.M. & Kleber, R.J. (2001). The impact of war in Bosnia and Hercegovina: Devastated trust. International Journal of Mental Health, 30, 02, 6-21. Mooren, T. & Schoorl, M. (2006). Psycho-educatie aan vluchtelingen en asielzoekers. Cogiscope, 6, 2, 5-9. Mooren, T. & Schoorl, M. (2009). Beter beginnen, een psycho-educatief programma voor vluchtelingen en asielzoekers. Houten: Bohn Stafleu van Loghum / Utrecht: Cogis. Mooren, T., Schok, M. & Kleber, R.J. (2009). De zin van ingrijpende gebeurtenissen: een vragenlijst over betekenisgeving na oorlogs- en geweldervaringen. Psychologie & Gezondheid, 2, 49-58. Moreno, A., Piwowarczyk, L., LaMorte, W. & Grodin, M. (2006). Characteristics and utilization of primary care services in a torture rehabilitation center. Journal of Immigrant and Minority Health, 8, 2, 163-171. Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (2003). Utrecht: Trimbos-Instituut. Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (2008). Utrecht: Trimbos-Instituut. Musaph, H. (1973). Het post-concentratiekampsyndroom. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 28, 207-217. Najavits, L.M. (2007). Psychosocial treatments for post traumatic stress disorder. In: P.E. Nathan & J.M. Gorman (Eds.), A guide to treatments that work (pp. 513-529). Oxford: Oxford University Press. National Institute for Clinical Excellence (NICE) (2005). Posttraumatic stress disorder (PTSD). The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. London: NICE. Nicolai, N. (2007). Overdracht en tegenoverdracht bij traumabehandelingen. In: P. Aarts & W. Visser (red.), Trauma, diagnostiek en behandeling (pp. 345-370). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Nicolai, N. (2008). Overdracht en tegenoverdracht bij vroegkinderlijke traumatisering. Tijdschrift voor Psychotherapie, 34, 6, 431-449. Ogden, P. & Minton, K. (2000). Sensorimotor psychotherapy: One method for processing traumatic memory. Traumatology, 6, 149-173. Olthof, J. & Vermetten, E. (1994). De mens als verhaal, narratieve strategieën in psychotherapie van kinderen en volwassenen. Utrecht: de Tijdstroom. Opler, L.A., Grennan, M.S. & Ford, J.D. (2009). Pharmacotherapy. In: C.A. Courtois & J.D. Ford (Eds.), Treating Complex Traumatic Stress Disorders, an evidence-based guide (pp. 329350). New York: The Guilford Press. Oppenheim, H.J., ten Broeke, E. & Jongh, A. de (2008). EMDR bij dissociatieve stoornissen. In: E. ten Broeke, A. de Jongh & H.J. Oppenheim (red.), Praktijkboek EMDR (pp. 177-199). Amsterdam: Harcourt Book Publishers. Orlemans, J.W.G., Eelen, P. & Hermans, D. (1995). Inleiding tot de gedragstherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

227

228

Complex trauma

Pelcovitz, D., Kolk, B.A. van der, Roth, S., Mandel, F., Klaplan, S. & Resick, P. (1997). Development of a criteria set and a structured interview for disorders of extreme stress (SIDES). Journal of Traumatic Stress, 10, 3-16. Pelcovitz, D., Kaplan, S.J., DeRosa, R.R., Mandel, F.S. & Salzinger, S. (2000). Psychiatric disorders in adolescents exposed to domestic violence and physical abuse. The American Journal of Orthopsychiatry, 70, 360-369. Pennebaker, J.W. (1982). The psychology of physical symptoms. New York: Springer-Verlag. Pennebaker Inventory of Limbic Languidness: http://homepage.psy.utexas.edu/homepage/ Faculty/Pennebaker/Questionnaires/QuestionnaireIndex.html. Ramsay, R.W. (1979). Rouwtherapie; de gedragstherapeutisch behandeling van pathologische rouwproblemen. In: J.W.G. Orlemans, W. Brinkman, W.P. Haaijman & E.J. Zwaan (red.), Handboek voor gedragstherapie (pp. B 4.2, 1-36). Deventer: Van Loghum Slaterus. Reger, M.A. & Gahm, G.A. (2009). A meta-analysis of the effects of internet- and computerbased cognitive-behavioral treatments for anxiety. Journal of Clinical Psychology, 65, 53-75. Rijkeboer, M.M. (2005). Assessment of early maladaptive schemas. On the validity of the Dutch Young Schema-Questionnaire. Proefschrift. Enschede/Amsterdam: PrintPartners Ipskamp. Rietveld, N. (2009). De gewetensvolle veteraan. Schuld- en schaamtebeleving bij veteranen van vredesmissies. Proefschrift. Oisterwijk: Uitgeverij Boxpress. Rohlof, J.G.B.M. & Scholte, W.F. (2005). Diagnostiek en behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen. In: B.P.R. Gersons & M. Olff (red.), Behandelingsstrategieën bij posttraumatische stressstoornissen (pp. 140-155). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Salcioglu, E., Basoglu, M. & Livanou, M. (2007). Effects of live exposure on symptoms of posttraumatic stress disorder: The role of reduced behavioral avoidance in improvement. Behaviour Research and Therapy, 45, 2268-2279. Sapolsky, R.M. (1998). Why zebras don’t get ulcers: An updated guide to stress, stress-related diseases, and coping. New York: W.H. Freeman and Company. Schaal, S., Elbert, T. & Neuner, F. (2009). Narrative exposure therapy versus interpersonal psychotherapy: A pilot randomized controlled trial with Rwandan genocide orphans. Psychotherapy and Psychosomatics, 78, 298-306. Schauer, M., Neuner, F. & Elbert, T. (2005). Narrative Exposure Therapy (NET). A short term intervention for traumatic stress disorders after war, terror or torture. Cambridge/Göttingen: Hogrefe & Huber Publishers. Schok, M. (2009). Meaning as a mission: making sense of war and peacekeeping. Proefschrift. Delft: Eburon. Schok, M.L., Mouthaan, J. & Weerts, J.M.P. (2003). Posttraumatische stressklachten bij Nederlandse militairen en veteranen. Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift, 56, 6, 199-204. Schoutrop, M. (2000). Structured writing in processing traumatic events. Proefschrift. Universiteit van Amsterdam. Schreuder, B. (1999). Nachtmerries. Tijdschrift voor Psychoanalyse, 5, 2, 71-88. Schurink, G. (2009). Mindfulness, een praktische training in het omgaan met gevoelens en gewoonten. Zaltbommel: Uitgeverij Thema. Scoboria, A., Ford, J., Lin, H. & Frisman, L. (2008). Revision of the Structured Interview for Disorders of Extreme Stress (SIDES): An exploratory and confirmatory factor analytic approach. Assessment, 15, 404-425. Segal, Z.V., Williams, J.M. & Teasdale, J.D. (2002). Mindfulness based cognitive therapy for depression. New York: The Guilford Press.

Literatuur Sevinc, F. & Colijn, S. (2009). Psychotherapie en cultuurverschillen. In: S. Colijn, H. Snijders, M. Thunissen, S. Bögels & W. Trijsburg (red.), Leerboek psychotherapie (pp. 841-852). Utrecht: de Tijdstroom. Shapiro, F. (2002). Paradigms, processing and personality development. In: F. Shapiro (Ed.), EMDR as an integrative psychotherapy approach: experts of diverse orientations explore the paradigm prism (pp. 3-26). Washington DC: American Psychological Association. Shepard, B. (2000). The war of nerves. London: Jonathan Cape. Smeijsters, H. (2000). Handboek creatieve therapie. Bussum: Coutinho. Smith, A. (2009). Listening to trauma. Therapists’ countertransference and long-term effects related to trauma work. Proefschrift. Radboud Universiteit Nijmegen. Smith, A.J.M., Kleijn, W.C., Trijsburg, W. & Hutschemaekers, G.J.M. (2007a). How therapists cope with clients’ traumatic experiences. Torture, 17, 3, 203-215. Smith, A.J.M., Kleijn, W.C. & Hutschemaekers, G.J.M. (2007b). Therapist reactions in selfexperienced difficult situations: An exploration. Counselling and Psychotherapy Research, 7, 34-41. Smucker, M.R., Dancu, C., Foa, E. & Niederee, J. (1995). Imagery rescripting: A new treatment for survivors of childhood sexual abuse suffering from post traumatic stress. Journal of Cognitive Psychotherapy, 9, 1, 3-17. Sonderen, E. van (1993). The measurement of social support with the SSQ-I and the SSQ-D. Dutch manual. Groningen: Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken. Spoormaker, V.I. (2005). Nightmares: Assessment, theory, and treatment. Proefschrift. Universiteit Utrecht. Sprey, A. (2002). Praktijkboek persoonlijkheidsstoornissen, diagnostiek, cognitieve gedragstherapie en therapeutische relatie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Stöfsel, A.M. (1996). Een ambulante behandeling van herbelevingen bij een Jappenkampslachtoffer. In: A. de Jong (red.), Facetten van traumabehandeling (pp. 55-66). Assen: Van Gorcum. Stöfsel, A.M. (1998). Ondergedoken angst. Bulletin van de Vereniging voor Gedragstherapie, 31, 24-38. Stöfsel, A.M. (2005). EMDR-behandeling in het Sinaï Centrum. Cogiscope, 1, 2-9. Stuyling de Lange, J., Dashorst, P. & Mooren, T. (2009). Trauma en persoonlijkheidsproblematiek, de toepassing van een integratief model. Tijdschrift voor Psychotherapie 35, 396-412. Summerfield, D. (1998). Sociocultural dimensions of war, conflict and displacement. In: A. Ager (Ed.), Refugees Perspectives on the Experience of Forced Migration (pp. 111-135). London: Pinter. Summerfield, D. (1999). A critique of seven assumptions behind psychological trauma programmes in war-affected areas. Social Science and Medicine, 48, 1449-1462. Swagerman, J. (2007). Narratieve coaching. In: E. Bohlmeijer, L. Mies & G. Westerhof (red.), De betekenis van levensverhalen, theoretische beschouwingen en toepassingen in onderzoek en praktijk (pp. 427-436). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Tankink, M. ( 2009). Over zwijgen gesproken. Een medisch antropologische studie onder vluchtelingenvrouwen in Nederland, afkomstig uit Afghanistan, Bosnië-Herzegovina en Zuid-Soedan, naar het omgaan met ervaringen van aan oorlog gerelateerd seksueel geweld. Proefschrift. Utrecht: Pharos. Tedeschi R.G. & Calhoun, L.G. (1996). The posttraumatic growth inventory: Measuring the positive legacy of trauma. Journal of Traumatic Stress, 9, 3, 455-471.

229

230

Complex trauma Terr, L.C. (1991). Childhood traumas: An outline and overview. American Journal of Psychiatry, 148, 10-20. Tol, W.A. (2009). Hoe kunnen we kinderen ondersteunen die de oorlog hebben meegemaakt. Cogiscope, 4, 2-7. Tomasoa, A. & Appelo, M. (2007). Rationele Rehabilitatie bij de posttraumatische stressstoornis, een pilot-onderzoek. Tijdschrift voor Psychiatrie, 49, 8, 529-535. Veer, G. van der (1998). Hulpverlening aan vluchtelingen. Baarn: Intro. Veer, G. van der (2004). Praktische uitgangspunten van psychotherapie met vluchtelingen. Tijdschrift voor Psychotherapie, 30, 320-330. Veldman, W. (1997). Oorlogstrauma bij vluchtelingen uit frontlinies. Tijdschrift voor Psychotherapie, 23, 248-271. Verhofstadt-Deneve, L., Geert, P. van & Vyt, A. (2003). Handboek ontwikkelingspsychologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Vorst-Thijssen, T. & Boer, N. de (1993). Daar praat je niet over! Kinderen van foute ouders en de hulpverlening. Utrecht: Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn. Vries, G.J. de & Olff, M. (2009). The lifetime prevalence of traumatic events and posttraumatic stress disorder in the Netherlands. Journal of Traumatic Stress, 22, 259-267. Walsh, F. (2006). Strengthening family resilience. New York: The Guilford Press. Weathers, F.W., Keane, T.M. & Davidson, J.R.T. (2001). Clinician-administered PTSD scale: A review of the first ten years of research. Depression and Anxiety, 13, 132-156. Wepster, D. (2003). Over tegenoverdracht en empathie bij overlevingsschuld en overlevingsschaamte. Tijdschrift voor Psychotherapie, 29, 2, 115-132. Wertheim-Cahen, T. (2007). De rol van vaktherapieën bij de behandeling van psychotrauma. In: P. Aarts & W. Visser (red.), Trauma, diagnostiek en behandeling (pp. 313-328). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Willigen, L. van (2007). Vluchtelingen en asielzoekers. In: P. Aarts & W. Visser (red.), Trauma, diagnostiek en behandeling (pp. 514-560). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Wilson, P. (2000). Het grote boek van de rust. Amsterdam: Uitgeverij Archipel. Winkel, F.W. (2007). Post traumatic anger. Missing link in the wheel of misfortune. Nijmegen: Wolf. Withuis, J. (2002). Erkenning. Van oorlogstrauma naar klaagcultuur. Amsterdam: De Bezige Bij. Withuis, J. (2009). De opmars van het slachtoffer. Trouw, 28 november. WHO (1993). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research. Genève: World Health Organisation. WHO (2004). The World Health Organization Quality of Life (WHOQOL)-BREF. http://www. who.int/substance_abuse/research_tools/en/english_whoqol.pdf. WHO (2007). ICD-10. http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online. Young, J.E., Klosko, J.S. & Weishaar, M.E. (2005). Schemagerichte therapie. Handboek voor therapeuten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Organisaties en websites

In complex trauma, bij volwassenen, gespecialiseerde landelijke GGZ-instellingen Sinai Centrum

Joodse instelling voor geestelijke gezondheidszorg, gespecialiseerd in de behandeling van psychotrauma ten gevolge van oorlog, geweld en verlies. Vestigingen in Amstelveen en Amersfoort. Spreekuren op diverse plekken in het land. Website: www.sinaicentrum.nl. Stichting Centrum ’45

Landelijk instituut voor specialistische diagnostiek en behandeling van psychotraumaklachten ten gevolge van vervolging, oorlog en geweld. Vestigingen in Oestgeest en Diemen. Website: www.centrum45.nl.

In complex trauma, bij volwassenen, gespecialiseerde regionale instellingen Psychotraumacentrum Zuid Nederland (Reinier van Arkel groep)

Het Psychotraumacentrum Zuid Nederland is een specialistische voorziening binnen de geestelijke gezondheidszorg dat onderzoek, behandeling en begeleiding biedt aan asielzoekers, vluchtelingen en veteranen. Website: www.reiniervanarkelgroep.nl/psychotraumacentrum. Phoenix

De afdeling Phoenix is een behandelcentrum voor vluchtelingen en asielzoekers. In 1982 waren het de Vietnamese bootvluchtelingen die als eerste groep werden opgevangen. Website: www.degelderseroos.nl.

232

Complex trauma

PsychoTraumaCentrum Rijnmond

Het PsychoTraumaCentrum vormt een onderdeel van Riagg Rijnmond en is gevestigd in Rotterdam en Vlaardingen. Website: www.riagg-rnw.nl. GGZ Drenthe traumacentrum

Het traumacentrum biedt traumazorg aan volwassenen en heeft afdelingen gespecialiseerd in de behandeling van veteranen en van vluchtelingen en asielzoekers. Website: www.ggzdrenthe.nl. Daarnaast zijn er vele GGZ-organisaties met een afdeling die gespecialiseerd is in de diagnostiek en behandeling van psychotrauma.

In (oorlogs)trauma gespecialiseerde instellingen voor maatschappelijk werk Stichting 1940-1945

De Stichting 1940-1945 verleent diensten aan verzetsdeelnemers, vervolgingsslachtoffers en burger-oorlogsslachtoffers uit de jaren 1940-1945. Website: www.st4045.nl. Joods maatschappelijk werk

Verzorgt en coördineert de sociale zorg voor de Joodse Gemeenschap in Nederland. Website: www.joodswelzijn.nl. Pelita

Maatschappelijk hulpverlening aan de getroffenen van de oorlog met Japan en de Bersiap-periode. Website: www.pelita.nl. Netwerk Psychotraumahulpverlening Nederland (NPN)

NPN beoogt de in het maatschappelijk werk opgebouwde kennis en expertise in de hulpverlening aan oorlogs- en geweldsgetroffenen te borgen en beschikbaar te maken voor andere getroffenen van oorlog, vervolging en geweld. Website: www.npn.nl.

Organisaties en websites

Kenniscentra rondom trauma COGIS

Kennisinstituut sociale en psychische gevolgen van oorlog, vervolging en geweld. Website: www.cogis.nl. LCVT

Landelijk Centrum voor Vroegkinderlijke chronische Traumatisering. Website: www.lcvt.nl. Impact

Landelijk kennis- en adviescentrum psychosociale zorg na rampen. Website: www.impact-kenniscentrum.nl.

Traumaverenigingen voor professionals Nederlandstalige Vereniging voor Psychotrauma (NtVP)

Nederlands/Belgische vereniging voor iedereen die professioneel werkzaam is op het gebied van psychotrauma. Website: www.ntvp.nl. European Society for Traumatic Stress Studies (ESTSS)

Europees netwerk voor professionals die werken in het veld van psychotrauma. Website: www.estss.org. International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS)

Een internationale multidisciplinaire professionele organisatie in het veld van ernstige stress en psychotrauma. De wereldwijde variant van de ESTSS. Website: www.istss.org. European Society for Trauma and Dissociation (ESTD)

Europese vereniging voor de kennis en promotie van de kennis van trauma, dissociatie en alle stoornissen die gerelateerd zijn aan chronische traumatisering. Website: www.estd.org.

233

234

Complex trauma

Beroepsgerelateerde traumatisering Instituut voor Psychotrauma (IvP)

Het IvP adviseert en begeleidt bedrijven, overheden en hulporganisaties over hoe zij de impact van schokkende gebeurtenissen kunnen voorkomen, en hoe zij tijdig schadebeperkend kunnen optreden. Website: www.ivp.nl. De Basis

Wij verzorgen dienstverlening na ingrijpende ervaringen voor mensen uit de wereld van ambulance, brandweer, defensie, openbaar vervoer en politie. Website: www.de-basis.eu. Politiepoli van het psychodiagnostisch centrum

Bij PDC politiepoli worden politiemedewerkers die psychische klachten hebben als gevolg van één of meerdere traumatische gebeurtenissen, gediagnosticeerd en behandeld. Website: www.pdcentrum.nl/politiepoli. Directe Opvang en Nazorg (D.O.e.N.)

D.O.e.N. is een organisatie voor hulp aan slachtoffers na overval, bedreiging, intimidatie of andere vorm van geweld. Website: www.doenbv.nl.

Veteranen Veteraneninstituut (VI)

Het Veteraneninstituut zet zich in voor een optimale zorg en een volwaardige maatschappelijke erkenning voor Nederlandse veteranen en ondersteuning van hun gezinsleden. Website: www.veteraneninstitituut.nl. Bond van Nederlandse militairen en oorlogs- en dienstslachtoffers (BNMO)

Instelling voor zorg en belangbehartiging voor oud-militairen, dienstslachtoffers en hun verwanten. Website: www.bnmo.nl.

Organisaties en websites

Landelijk Zorgsysteem voor Veteranen (LZV)

Achttien kwalitatief hoogwaardige zorginstellingen werken samen onder de noemer van het Landelijk Zorgsysteem voor Veteranen (LZV), waarbij de zorg voor veteranen, dienstslachtoffers, hun partners en gezinnen centraal staat. Website: www.lzv-groep.nl. Stichting Veteranen Platform (SVL)

Stichting Veteranen Platform is een overkoepelende organisatie van 37 veteranenorganisaties, die de Nederlandse veteranenorganisaties verenigt in een democratisch en representatief samenwerkingsverband. Website: www.veteranenplatform.nl.

Vluchtelingen VluchtelingenWerk Nederland

VluchtelingenWerk Nederland is een onafhankelijke organisatie die de belangen behartigt van vluchtelingen en asielzoekers in Nederland, vanaf het moment van binnenkomst tot en met de integratie in de Nederlandse samenleving. Website: www.vluchtelingenwerk.nl. UAF

De Stichting voor Vluchteling-Studenten UAF is een landelijke fondsenwervende organisatie die hoger opgeleide vluchtelingen en asielzoekers ondersteunt bij hun studie en het vinden van passend werk. Als landelijk expertisecentrum adviseert het UAF regelmatig instellingen en organisaties die met en voor vluchtelingen werken. In het kader van innovatie en kwaliteitsbevordering zijn er verschillende UAF-projecten. Website: www.uaf.nl. Pharos

Landelijk kennis- en adviescentrum op het gebied van de gezondheid van migranten en vluchtelingen. Pharos ondersteunt professionals en organisaties die zorg- en dienstverlening aan deze groepen willen verbeteren en hun gezondheid willen bevorderen. Website: www.pharos.nl. Tolk- en Vertaalcentrum Nederland (TVcN)

TVcN levert tolk- en vertaaldiensten, zowel telefonisch als live. Website: www.tvcn.nl.

235

236

Complex trauma

Vluchtelingen Organisaties Nederland (VON)

VON is de landelijke belangenbehartiger en overkoepelende organisatie van meer dan vierhonderd vluchtelingenorganisaties in Nederland. Website: www.vluchtelingenorganisaties.nl. Mikado

Mikado is het landelijke kenniscentrum voor interculturele zorg. Website: www.mikadonet.nl. Vluchtelingen.pagina

Gesorteerde koppelingen naar websites die direct of zijdelings verband houden met hulpverlening aan en kennis over vluchtelingen en asielzoekers. Website: www.vluchtelingen.pagina.nl. International Rehabilitation Council for Torture Victims (IRCT)

Onafhankelijke internationale gezondheidszorgorganisatie, die de rehabilitatie van martelslachtoffers promoot en ondersteunten werkt aan de wereldwijde preventie van marteling. Website: www.irct.org.

Tweede generatie Joodse Naoorlogse Generatie (JONAG)

Vereniging van en voor de Joodse naoorlogse generatie. Website: www.jonag.nl. Indische NaOorlogse Generatie (INOG)

Landelijke vereniging Indische naoorlogse generatie. Website: www.inog.org. Kinderen van Verzetsdeelnemers (KvV)

De Vereniging Kinderen van Verzetsdeelnemers 1940-1945 is opgericht met het oogmerk mensen, wier ouders in de Tweede Wereldoorlog deelnamen aan het verzet, bij elkaar te brengen. Website: www.verzetskinderen.nl.

Bijlage 1 Criteria voor Posttraumatische Stressstoornis in de DSM-IV (APA, 2000)

a De betrokkene is blootgesteld aan een traumatische ervaring waarbij beide van de volgende criteria van toepassing zijn: 1 betrokkene heeft ondervonden, is getuige geweest van of werd geconfronteerd met een of meer gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of een ernstige verwonding meebracht, of die een bedreiging vormde voor de fysieke integriteit van betrokkene of van anderen; 2 tot de reacties van betrokkene behoorde intense angst, hulpeloosheid of afschuw (N.B. bij kinderen kan dit zich uiten in chaotisch of geagiteerd gedrag). b De traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd op een (of meer) van de volgende manieren: 1 recidiverende en zich opdringende onaangename herinneringen aan de gebeurtenis, met inbegrip van voorstellingen, gedachten of waarnemingen (N.B. bij jonge kinderen kan dit zich uiten in de vorm van terugkerende spelletjes waarin de thema’s of aspecten van het trauma worden uitgedrukt); 2 recidiverend akelig dromen over de gebeurtenis (N.B. bij kinderen kunnen angstdromen zonder herkenbare inhoud voorkomen); 3 handelen of voelen alsof de traumatische gebeurtenis opnieuw plaatsvindt (hiertoe behoren ook het gevoel van het opnieuw beleven, illusies, hallucinaties en dissociatieve episodes met flashback, met inbegrip van die welke voorkomen bij het ontwaken of tijdens intoxicatie) (N.B. bij jonge kinderen kunnen traumaspecifieke heropvoeringen voorkomen); 4 intens psychisch lijden bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken; 5 fysiologische reacties bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken. c Aanhoudend vermijden van prikkels die bij het trauma hoorden of afstomping van de algemene reactiviteit (niet aanwezig voor het trauma) zoals blijkt uit drie (of meer) van de volgende criteria:

238

Complex trauma

1 pogingen om gedachten, gevoelens of gesprekken horend bij het trauma te vermijden; 2 pogingen om activiteiten, plaatsen of mensen die herinneringen oproepen aan het trauma te vermijden; 3 onvermogen om zich een belangrijk aspect van het trauma te herinneren; 4 duidelijk verminderde belangstelling voor of deelneming aan belangrijke activiteiten; 5 gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen; 6 beperkt spectrum van gevoelens (bijv. niet in staat gevoelens van liefde te hebben); 7 gevoel een beperkte toekomst te hebben (bijv. verwacht geen carrière te zullen maken, geen huwelijk, geen kinderen of geen normale levensverwachting). d Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid (niet aanwezig voor het trauma) zoals blijkt uit twee (of meer) van de volgende criteria: 1 moeite met inslapen of doorslapen; 2 prikkelbaarheid of woede-uitbarstingen; 3 moeite met concentreren; 4 overmatige waakzaamheid; 5 overdreven schrikreacties. e Duur van de stoornis (symptomen B, C en D) langer dan één maand. f De stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. Specificeer: x acuut:  indien duur van de symptomen korter dan drie maanden is; x chronisch:  indien duur van de symptomen drie maanden of langer is; Specificeer: x met  verlaat begin: indien het begin van de symptomen ten minste zes maanden na het trauma ligt.

Bijlage 2 Criteria voor Acute Stressstoornis in de DSM-IV (APA, 2000)

a Betrokkene is blootgesteld aan een traumatische ervaring waarbij beide volgende criteria aanwezig zijn geweest: 1 betrokkene heeft ondervonden, is getuige geweest van of werd geconfronteerd met een of meer gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of een ernstige verwonding meebracht, of die een bedreiging vormde voor de fysieke integriteit van betrokkene of van anderen; 2 tot de reacties van betrokkene behoorde intense angst, hulpeloosheid of afschuw. b Ofwel tijdens het doormaken of onmiddellijk na het doormaken van de leed veroorzakende gebeurtenis heeft betrokkene drie (of meer) van de volgende dissociatieve symptomen: 1 subjectief gevoel van verdoving, onthechting of afwezigheid van emotionele reacties; 2 vermindering van het zich bewust zijn van zijn of haar omgeving (‘in een waas verkeren’); 3 derealisatie; 4 depersonalisatie; 5 dissociatieve amnesie (d.w.z. niet in staat zich een belangrijk aspect van het trauma te herinneren). c De traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd op ten minste een van de volgende manieren: terugkerende voorstellingen, gedachten, dromen, illusies, episodes met flashback of een gevoel de ervaring opnieuw te beleven; of lijden bij blootstelling aan zaken die de traumatische gebeurtenis in het geheugen terugbrengen; recidiverende en zich opdringende onaangename herinneringen aan de gebeurtenis. d Duidelijke vermijding van prikkels die herinneringen aan het trauma oproepen (bijv. gedachten, gevoelens, gesprekken, activiteiten, plaatsen, mensen). e Duidelijke symptomen van angst of verhoogde prikkelbaarheid (bijv. slaapstoornissen, prikkelbaarheid, slechte concentratie, overmatige waakzaamheid, overdreven schrikreacties en motorische rusteloosheid). f De stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen, of iemand wordt gehinderd in het voortzetten van

240

Complex trauma

noodzakelijke activiteiten zoals het verkrijgen van medische of juridische bijstand of het mobiliseren van persoonlijke hulp door familieleden over de traumatische gebeurtenis te vertellen. g De stoornis duurt minimaal twee dagen en maximaal vier weken en treedt binnen vier weken na de traumatische gebeurtenis op. h De stoornis is niet het gevolg van een middel (bijv. drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening en is niet eerder toe te schrijven aan een ‘kortdurende psychotische stoornis’ en is niet slechts een verergering van een reeds aanwezige as-I- of as-II-stoornis.

Bijlage 3 Criteria voor Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DESNOS) (Luxenberg et al., 2001)

I

Verandering van regulatie van affect en impulsen a Affectregulatie b Regulatie van boosheid c Zelfdestructie d Suïcidale preoccupatie e Moeite met regulering van seksuele impulsen f Excessief risico nemen II Veranderingen in aandacht of bewustzijn a Amnesie b Dissociatieve episodes met depersonalisatie III Veranderingen in zelfperceptie a Ineffectiviteit b Permanente schade c Schuld en verantwoordelijkheid d Schaamte e Niemand zal kunnen begrijpen f Minimaliseren IV Veranderingen in de relatie met anderen a Onvermogen tot vertrouwen b Revictimisatie c Daderschap, anderen slachtoffer maken V Somatisatie a Digestieve systeem b Chronische pijn c Cardiopulmonaire symptomen d Conversiesymptomen e Seksuele symptomen VI Veranderingen in zingeving (betekenissystemen) a Wanhoop en hopeloosheid b Verlies van eerdere overtuigingen

Bijlage 4 Criteria voor Developmental Trauma Disorder (DTD) (Van der Kolk, 2005)

a Blootstelling Het kind of de adolescent heeft ervaren of is getuige geweest van meervoudige of voortdurende schadelijke gebeurtenissen gedurende een periode van ten minste een jaar, startend in de kinderjaren of vroege adolescentie. b Affectieve en fysiologische dysregulatie Het kind vertoont belemmerde normale ontwikkelingsvaardigheden op het terrein van spanningsregulatie, zoals blijkt uit: c Aandachts- en gedragsdysregulatie Het kind vertoont belemmerde normale ontwikkelingsvaardigheden gerelateerd aan volhouden van aandacht, leren of omgaan met stress. d Dysregulatie van het zelf en de relaties Het kind vertoont belemmerde normale ontwikkelingsvaardigheden op het terrein van gevoel van persoonlijke identiteit en betrokkenheid in relaties. e Posttraumatischespectrumsymptomen Het kind vertoont ten minste één symptoom van ten minste twee van de drie PTSS-clusters B, C en D. f Duur van de stoornis is ten minste zes maanden. g Beperkt functioneren De stoornis veroorzaakt klinisch significante beperkingen in functioneren op ten minste twee van de volgende gebieden: school, familie, leeftijdgenoten, juridisch, gezondheid of werk of opleiding.

Bijlage 5 Criteria voor Duurzame persoonlijkheidsverandering na catastrofale ervaringen (WHO, 1993)

a Bewijs (afkomstig uit de persoonsgeschiedenis of van sleutelfiguren) dat er sprake is van een definitieve en aanhoudende verandering van een persoon in de wijze van waarneming, zich verhouden tot en denken over de omgeving en zichzelf, die volgt op blootstelling aan catastrofale stress (bijv. ervaringen in een concentratiekamp, marteling, ramp, aanhoudende blootstelling aan levensbedreigende situaties). b De verandering van de persoonlijkheid is significant en representeert inflexibele en onaangepaste verschijnselen, zoals ten minste twee van de volgende. 1 Een permanent vijandige of wantrouwende attitude jegens de wereld, die de persoon ervoor niet liet zien. 2 Sociale terugtrekking (vermijding van contact met andere personen dan enkele intimi met wie hij of zij leeft) die niet toegeschreven kan worden aan een andere mentale stoornis zoals een stemmingsstoornis. 3 Een constant gevoel van leegheid en/of hopeloosheid, niet beperkt tot een bepaalde afzonderlijke periode van een stemmingsstoornis, dat er voor de catastrofale stresservaring niet was. Dit kan verband houden met een toegenomen afhankelijkheid van anderen, een onvermogen om negatieve of agressieve gevoelens te uiten en een voortdurende depressieve stemming zonder bewijs voor een depressieve stoornis vóór de blootstelling aan de catastrofale ervaring. 4 Een gevoel van hyperalertheid en van bedreigd worden zonder enige externe reden, zoals duidelijk wordt uit een verhoogde waakzaamheid en prikkelbaarheid bij een persoon die voorheen deze trekken niet liet zien. Deze chronische toestand van innerlijke spanning kan verband houden met een neiging tot excessief drinken en gebruik van drugs. 5 Een permanent gevoel van veranderd zijn of anders zijn dan anderen (vervreemding). Dit gevoel kan samengaan met het ervaren van emotionele vervlakking. c De verandering dient beduidend dagelijks persoonlijk functioneren te belemmeren, persoonlijk lijden met zich mee te brengen of een negatieve invloed op de sociale omgeving uit te oefenen. d De persoonlijkheidsverandering heeft zich ontwikkeld na de catastrofale ervaring en er is geen sprake van een geschiedenis met een reeds bestaande

246

Complex trauma

persoonlijkheidsstoornis of van verergering van een persoonlijkheidskenmerk, of van persoonlijkheids- of ontwikkelingsstoornissen tijdens de jeugd of adolescentie, die de huidige persoonlijkheidskenmerken kunnen verklaren. e De persoonlijkheidsverandering moet ten minste drie jaar bestaan en kan niet gerelateerd zijn aan episodes van een andere stoornis (uitgezonderd posttraumatische stressstoornis) en kan niet worden verklaard door hersenschade of -ziekte. f De persoonlijkheidsverandering die aan deze criteria voldoet, is vaak voorafgegaan door een posttraumatische stressstoornis (F43.1). De symptomen van beide condities kunnen overlappen en de persoonlijkheidsverandering kan de chronische uitkomst zijn van de posttraumatische stressstoornis. Een aanhoudende persoonlijkheidsverandering kan alleen dan worden overwogen, wanneer na ten minste twee jaren posttraumatische stressstoornis, nog eens gedurende ten minste twee jaren aan de genoemde criteria wordt voldaan.

Over de auteurs

Martijn Stöfsel is klinisch psycholoog-psychotherapeut. Hij is sinds zeventien jaar werkzaam bij het Sinai Centrum, een Joodse instelling voor geestelijke gezondheidszorg, gespecialiseerd in de behandeling van psychotrauma ten gevolge van oorlog, geweld en verlies. Ook heeft hij een eigen praktijk, is docent bij het RINO Utrecht, supervisor-leertherapeut VGCt en gewoon lid van de EMDR-vereniging. Trudy Mooren is klinisch psycholoog-psychotherapeut, werkzaam bij Stichting Centrum ’45, het landelijk instituut voor specialistische diagnostiek en behandeling van psychotraumaklachten ten gevolge van vervolging, oorlog en geweld. Zij werkt als behandelaar en als onderzoeker. Zij is geregistreerd cognitief-gedragstherapeut en geregistreerd EMDR-therapeut en is lid van het bestuur van de Nederlandstalige Vereniging voor Psychotrauma.