Bekkeninstabiliteit: Diagnostiek en therapie 903136200X, 9789031362004 [PDF]

Zitiervorschau

Bekkeninstabiliteit

Bekkeninstabiliteit Diagnostiek en therapie

Jan Mens

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 6200 4 NUR 870, 894 Ontwerp omslag: Houdbaar, Deventer Tekeningen: Rogier Trompert, Nico de Wolf Ontwerp binnenwerk: TEFF Typography Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd, Pune, India Tweede, herziene druk 2009 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Voorwoord

1

Ten geleide

3

1

Anatomie 1.1 Inleiding 1.2 Bouw van het bekken 1.3 Relatie tussen bekken en rug 1.4 Beweeglijkheid van de bekkengewrichten 1.5 Bekkenpijn of rugpijn?

5 5 5 5 6 9

2

Wat is instabiliteit? 2.1 Inleiding 2.2 Hypothese 2.3 Stabiliteit van een gewricht 2.3.1 Passieve stabiliteit 2.3.2 Actieve stabiliteit 2.3.3 Regelsysteem 2.4 Niveaus van (in)stabiliteit 2.5 Gevolgen van instabiliteit 2.5.1 Pijn 2.5.2 Zwakte

11 11 11 12 12 13 14 14 14 14 15

3

Wat is bekkeninstabiliteit? 3.1 Inleiding 3.2 Passieve stabiliteit van het SI-gewricht 3.3 Actieve stabiliteit van het SI-gewricht 3.3.1 Korte, diepe spieren 3.3.2 Lange, oppervlakkig gelegen spieren 3.3 Indeling

17 17 17 18 18 19 20

4

Pathogenese 4.1 Inleiding

29 29

vi

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.3 4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4

5

Verminderde passieve stabiliteit De bevalling Ongevallen Hormonen tijdens de zwangerschap Verminderde actieve stabiliteit Coördinatiestoornissen Onderzoek van O’Sullivan Eigen onderzoek 1 Eigen onderzoek 2 Oorzaken van coördinatiestoornissen Verkeerde veronderstellingen over instabiliteit Hormonen buiten de zwangerschap Seksueel misbruik in het verleden Te diepe lordose Zwakte van de bilspieren en de schuine rug- en buikspieren

29 29 32 33 34 35 35 36 37 37 40 40 42 42 43

Epidemiologie 5.1 Inleiding 5.2 Geschiedenis 5.3 Wetenschappelijk onderzoek 5.4 Wie lopen vooral risico? 5.5 Hoe lang blijft bekkeninstabiliteit na de bevalling? 5.6 Het bijzondere van de Nederlandse situatie 5.6.1 Is de Nederlandse situatie echt uitzonderlijk? 5.6.2 Lijkt de Nederlandse situatie alleen maar uitzonderlijk? 5.7 Samengevat

47 47 47 48 49 50 50 50

6

Symptomatologie 6.1 Inleiding 6.2 Pijn 6.3 Gevoelens van onmacht 6.4 Waggelen 6.5 Tintelingen/doof gevoel 6.6 Beperkingen 6.7 Bijkomende klachten 6.7.1 Incontinentie 6.7.2 Stuitpijn 6.7.3 Menstruatiepijn 6.7.4 Vermoeidheid/uitputting/depressie

65 65 65 66 66 67 67 67 67 67 68 69

7

Bekkeninstabiliteit vaststellen 7.1 Inleiding 7.2 Diagnostiek 7.2.1 Lokalisatie van de pijn

71 71 71 71

58 62

Inhoud

vii

7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.2.5 7.2.6 7.2.7 7.2.8 7.3 7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4 7.3.5 7.4

Wijze van ontstaan Volgorde duurbelasting Active Straight Leg Raise (ASLR-)test Verbetering met bekkenband Waggelen Pijnprovocatietesten Uitsluiten van andere aandoeningen Voor de praktijk (nog) niet bruikbare testen Manuele testen voor beweeglijkheid Röntgenonderzoek Botscan Echografie van de buikspieren Doppler Imaging of Vibrations (DIV) Advies voor de dagelijkse praktijk

72 72 73 75 75 77 79 81 81 81 81 82 83 83

8

De ernst van bekkeninstabiliteit bepalen 8.1 Inleiding 8.2 Pijnmeting 8.2.1 Spontane pijn 8.2.2 Pijn bij provocatie 8.3 Krachtmeting 8.3.1 Adductiekracht van de heupen (‘squeezetest’) 8.3.2 Abductiekracht van de heupen 8.3.3 Kracht bij de ASLR-test 8.4 Beperkingen in het dagelijks leven 8.4.1 De Quebec Back Pain Disability Scale 8.4.2 Duurbelasting 8.5 Vermoeidheid 8.6 Röntgenonderzoek

87 87 87 87 88 88 89 90 91 91 91 92 92 92

9

Leefregels 9.1 Inleiding 9.2 Leefregels 9.3 Omgaan met pijn 9.4 Omgaan met vermoeidheid 9.5 Begrip en hulp vragen

95 95 95 96 96 97

10

Oefentherapie 1: abnormaal persen afleren 10.1 Inleiding 10.2 Persen 10.3 Abnormaal persen vaststellen 10.4 Abnormaal persen afleren 10.4.1 Inleiding 10.4.2 Instructies voor de therapeut Bijlage 10.1 Oefeninstructies ter bevordering van het doorademen tijdens (geringe) inspanning

99 99 100 102 104 104 104 106

viii

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Doel Aanleren van buikademhaling zonder persen Doorademen tijdens inspanning met de handen Buikademhaling in stand Doorademen tijdens tillen Bijlage 10.2 Persen

106 106 107 108 108 108

Oefentherapie 2: stabiliseren 11.1 Inleiding 11.2 Oefeninstructies om het bekken te stabiliseren 11.2.1 Tips voor therapeuten 11.3 Stabiliseren tijdens zware krachtsinspanning 11.3.1 Tips voor therapeuten Bijlage 11.1 Oefeninstructies om het bekken te stabiliseren Doel De dwarse buikspieren langzaam aanspannen De dwarse buikspier snel aanspannen Bijlage 11.2 Stabiliseren tijdens zware krachtsinspanning Oefenen in rugligging Oefenen in zijligging Oefenen in stand Oefenfrequentie Stabiliseren tijdens dagelijkse activiteiten

111 111 113 113 115 115 117 117 117 119 120 120 120 121 121 121

12

Oefentherapie 3: conditietraining 12.1 Inleiding 12.2 Conditietraining 1 Toelichting 12.3 Conditietraining 2 12.4 Conditietraining 3

123 123 123 124 127 127

13

Bekkenbanden 13.1 Inleiding 13.2 Soorten bekkenbanden 13.2.1 Eenvoudige bekkenband 13.2.2 Bekkenband Erasmus 13.2.3 Bekkenband van Dirk van der Meulen 13.2.4 Steunbroekjes 13.2.5 Bellybra 13.2.6 Sluitlaken 13.3 Gebruik van een bekkenband 13.4 Onderzoek

129 129 129 129 130 131 131 132 133 133 135

14

Medicatie 14.1 Inleiding

137 137

11

Inhoud

ix

14.2 14.3 14.4 14.4.1 14.4.2 14.4.3 14.4.4 14.4.5 14.5

Soorten pijnstillers Indicatie voor pijnstillers Problemen bij het gebruik van pijnstillers Te hoge verwachtingen Angst voor schade Onvoldoende rekening houden met de werkingsduur Proefperiode Op geleide van de klok of zo nodig? Conclusie

137 138 138 138 138 139 140 140 140

15

Handigheidjes en hulpmiddelen 15.1 Inleiding 15.2 Lijst van adviezen

141 141 142

16

Operatie 16.1 Inleiding 16.2 De gewrichten in de bekkenring vastzetten 16.3 Overige operaties

149 149 149 151

17

Alternatieve geneeswijzen 17.1 Inleiding 17.2 Lichaamsgerichte psychotherapie 17.3 Toegepaste kinesiologie 17.4 Overige alternatieve therapieën

153 153 154 154 155

18

Complicaties en bijkomende problemen 18.1 Inleiding 18.2 Oververmoeidheid 18.3 Slaapstoornissen 18.4 Depressie 18.5 ‘Blokkering’ 18.5.1 Therapie bij blokkering 18.6 Hypertonie 18.7 Incontinentie 18.8 Stuitpijn 18.9 Toename van pijn tijdens de menstruatie 18.10 Bursitis trochanterica 18.11 Capsulitis van de heup

157 157 157 161 161 162 163 166 167 167 168 168 169

19

Zwangerschap na bekkeninstabiliteit 19.1 Inleiding 19.2 Adviezen aan de zwangere vrouw 19.3 De conditie bevorderen/oververmoeidheid vermijden 19.4 Met de spieren het bekken stabiliseren

171 171 171 172 173

x

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

19.5 19.6

20

Verloskundige zorg bij bekkenklachten Na de bevalling

173 174

Arbeidsongeschiktheid en de wet 20.1 Inleiding 20.2 Zwangerschapsverlof 20.3 De Ziektewet 20.3.1 De Ziektewet en de diagnose bekkeninstabiliteit 20.3.2 De Ziektewet en de hoogte van de uitkering 20.4 De Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA) 20.4.1 De WIA en de diagnose bekkeninstabiliteit 20.4.2 De WIA en het percentage arbeidsongeschiktheid 20.5 Ontslag 20.6 Speciaal verlof 20.7 Belangrijkste boodschappen

175 175 175 176

21

Veelgestelde vragen 21.1 Inleiding 21.2 Vragen

183 183 183

22

Formulieren en tests 22.1 Formulier voor het scoren van de ASLR-test 22.2 Formulier voor het meten van duurbelasting 22.3 Instructie voor het gebruik van amitriptyline bij pijn met oververmoeidheid en slaapstoornissen 22.4 Gemodificeerde Quebec Back Pain Disability Scale (QBDPS) 22.5 Abductie- en adductiekracht van de heup voor verschillende groepen 22.6 Beck Depression Inventory (BDI) 22.7 Numerieke schaal (Numeric Rating Scale) voor het vaststellen van de ernst van pijn en vermoeidheid 22.8 Prafab-score (‘PRotection, Amount, Frequency, Adjustment and Body image score’) 22.9 Tampa-schaal voor bewegingsangst 22.10 Toelichting scores

193 193 194

203 204 206

Websites

207

Register

209

23

176 176 177 177 178 179 180 180

195 196 198 199

202

Voorwoord

Door het jarenlange werk van Jan Mens is er een doorbraak gekomen in de toestand van relatieve onbekendheid van chronische bekkenklachten tijdens de zwangerschap en na de bevalling. Sommigen ontkennen echter ook nu nog immer het bestaan van dit soms invaliderende ziektebeeld en velen binnen de (para)medische sector zijn onvoldoende bekend met de materie om oplossingsgericht te werk te kunnen gaan. Ook bij degenen wie het uiteindelijk het meest aangaat, de patiënten, bestaat in het algemeen nog veel onduidelijkheid en vooral ook onzekerheid bij het optreden van invaliderende klachten. In dit werk beschrijft de auteur zijn jarenlange ervaringen en die van de groep mensen met wie hij nauw heeft samengewerkt. Voor zowel de patiënt als de hulpverlener wordt overzichtelijk inzicht gegeven in de klachten en symptomen die kunnen optreden, de belemmeringen die ermee gepaard gaan, alsmede de bevindingen opgedaan bij lichamelijk onderzoek. Hoe moeilijk het is de juiste diagnose te stellen wordt hierbij niet onderschat. De niet-operatieve behandelingsopzet wordt helder uiteengezet. Een functionele benadering wordt beschreven, een benadering die onder meer leefregels voor de patiënt en behandelingsadviezen voor de (para)medicus behelst. Dit boek kan in hoge mate de bekendheid met bekkeninstabiliteit in Nederland verbeteren, een punt waar zeker heden ten dage nog winst geboekt moet worden. Het is een aanrader voor iedere fysiotherapeut die zich wil bezighouden met problemen rondom het bekken, maar ook voor huisartsen, gynaecologen, revalidatieartsen en orthopedisch chirurgen c.q. neurochirurgen die zich specifiek toeleggen op lagerugproblematiek. Voor de patiënten, en vooral ook de patiëntenvereniging, geeft het boek een goede leidraad, die erg verhelderend zal werken. Gelukkig kan een goede begeleiding van de patiënt in de meeste gevallen afdoende resultaat geven, zodat ik hoop dat nog maar weinigen de ingrijpende stap van een operatieve stabilisatie van de bekkenring hoeven te overwegen. Prof. dr. A.B. van Vugt

Ten geleide

Bij de tweede, herziene druk In de tweede druk zijn kleine foutjes hersteld en is de wetenschappelijke onderbouwing geactualiseerd. Toegevoegd zijn de uitvoering van de PPPPtest en informatie over de Bellybra. Ik wil iedereen bedanken voor de enthousiaste reacties op het boek en de suggesties voor verbetering. Jan Mens januari 2009

Bij de eerste druk Dit boek is geschreven voor professionele hulpverleners: artsen, fysiotherapeuten, manueel therapeuten en oefentherapeuten. Ongeveer tegelijkertijd met dit boek verschijnt een boek voor patiënten en hun vrienden en familieleden. Het ‘patiëntenboek’ is aanmerkelijk beknopter omdat ingewikkelde theorieën en onderbouwing met vakliteratuur zijn weggelaten. Ook de fijne kneepjes bij het stellen van de diagnose en bij het uitvoeren van de behandeling ontbreken in het ‘patiëntenboek’.

Verantwoording Sinds 1990 houd ik mij intensief bezig met rug- en bekkenklachten die tijdens de zwangerschap of de bevalling zijn ontstaan. Inmiddels heb ik enkele duizenden patiënten met deze klachten gezien en behandeld. Een deel van de tekst in het boek is wetenschappelijk onderbouwd. Soms wordt gebruik gemaakt van onderzoek dat (nog) niet gepubliceerd is en van ervaringen van collega’s. Een deel van de inhoud van dit boek is gebaseerd op wat patiënten mij hebben verteld. Iedereen die meent een zinvolle bijdrage te hebben voor een eventuele tweede druk wordt verzocht met mij contact op te nemen via www.janmens.nl.

4

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Dankwoord Evenals het boek voor de patiënten en hun naasten is dit boek tot stand gekomen mede dankzij vele vrienden die hun deskundigheid hebben ingezet. Ik wil ze langs deze weg hartelijk danken. Speciale dank ben ik verschuldigd aan Lily, mijn secretaresse, en aan Lia, mijn vrouw. Lily heeft het project weer vlot getrokken toen het in een kritieke fase beland was, Lia zorgt er al jaren voor dat er ook leven is na het werk. Irene Kievit maakte de collages van de krantenknipsels in hoofdstuk 5 en de prachtige tekeningen van het bekken zijn gemaakt door Rogier Trompert, medisch illustrator. De tekst werd gelezen en gecorrigeerd door Ronald van Kalmthout, Nico de Wolf (die ook enkele tekeningen maakte) en Piet Schrijvers. Verscheidene (ex)patiënten en belangstellenden gaven adviezen over de relevantie en de leesbaarheid van de tekst. Voor hoofdstuk 16 (Operatie) kreeg ik advies van prof. dr. A.B. van Vugt en voor hoofdstuk 20 (Arbeidsongeschiktheid en de wet) maakte ik dankbaar gebruik van de deskundigheid van mevrouw mr. H.W. Bemelmans. Jan Mens januari 2007

1

1.1

Anatomie

Inleiding

In alle anatomieboeken wordt de bouw van het bekken beschreven. Ik zal dat hier niet uitvoerig herhalen. Ik wil in dit hoofdstuk wel enkele aspecten van de bouw van het bekken accentueren, vooral de aspecten die nodig zijn om de volgende hoofdstukken goed te begrijpen.

1.2

Bouw van het bekken

Het bekken bestaat uit een ring, die gevormd wordt door drie botstukken: het linker en het rechter os coxae (heupbeen) en het sacrum (figuur 1.1 en 1.2). Er zijn daardoor ook drie gewrichten: de symfyse en de beide sacro-iliacale gewrichten, ook wel afgekort als SI-gewrichten. De symfyse is niet een synoviaal gewricht, maar een stevige verbinding die veel overeenkomst vertoont met een discus intervertebralis. De bekkenhelften worden door zeer stevige ligamenten bij elkaar gehouden. Sommige van die ligamenten liggen op wel 10 cm afstand van het gewricht waar ze, qua functie, toe behoren. Met elkaar vormen deze ligamenten de sterkste verbinding tussen twee botstukken die we in het lichaam hebben.

1.3

Relatie tussen bekken en rug

De onderste twee lendenwervels zijn met dwarslopende ligamenten (iliolumbale ligamenten) verbonden aan het bekken. Daardoor bewegen de onderste twee lendenwervels en de drie delen van de bekkenring als één systeem: een vertakte, gesloten keten. Het is in dat systeem niet mogelijk om in maar één gewricht tegelijk te bewegen; er beweegt altijd minstens nog één gewricht mee. In veel situaties bewegen alle gewrichten tegelijkertijd, of staan ze alle tegelijkertijd stil, zoals de radertjes in een uurwerk. Om dezelfde reden kunnen ze elkaar hinderen. Als één gewricht abnormaal beweegt, bijvoorbeeld omdat de ligamenten beschadigd zijn, hebben de andere gewrichten daar last van.

6

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

L3 L4

L5 SI-gewricht

sacrum

sacrospinale ligament os coxae symfyse foramen obturatum

Figuur 1.1 Anatomie van het bekken, vierde en vijfde lendenwervel en bijbehorende ligamenten. Vooraanzicht. Tekening: Rogier Trompert.

1.4

Beweeglijkheid van de bekkengewrichten

Op allerlei manieren hebben onderzoekers geprobeerd de grootte van de bewegingen in de SI-gewrichten en de symfyse te meten (zie ook hoofdstuk 3). De bewegingen zijn erg klein, en mede daardoor moeilijk te meten. Bij het meten aan bekkens van mensen die overleden zijn, doet zich het probleem voor dat de ligamenten enigszins verstijven door het conserveren. Het tweede probleem is dat vaak de fout wordt gemaakt een gewricht vrij te prepareren van zijn omgeving. Verschillende ligamenten worden daarbij doorgesneden voordat met meten wordt begonnen. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat de beweeglijkheid van de SI-gewrichten duidelijk toeneemt wanneer de iliolumbale banden zijn doorgesneden. De meest betrouwbare gegevens worden daarom verkregen bij onderzoek op levende mensen met bijvoorbeeld röntgenopnamen. Uit de diverse onderzoeken blijkt dat mannen gemiddeld minder mobiel zijn dan vrouwen. Oudere mensen zijn stijver dan jongere. En vrouwen die ooit bevallen zijn, hebben meer mobiliteit in hun bekkengewrichten dan nulliparae. Bij vrouwen die bevallen zijn langs de natuurlijke weg is dat meer uitgesproken dan bij vrouwen die per sectio bevallen zijn. De grootste

1 Anatomie

7

iliolumbale ligamenten

ligamentum sacro-iliacale longum

sacrotuberale ligament

Figuur 1.2 Anatomie van het bekken, vierde en vijfde lendenwervel en bijbehorende ligamenten. Achteraanzicht. Tekening: Rogier Trompert.

beweeglijkheid wordt gezien tijdens de laatste weken van de zwangerschap en de eerste weken na de bevalling. De grootste bewegingsuitslag in de SI-gewrichten wordt gemaakt als het sacrum naar voor en achter roteert om een horizontale as die net achter de SIgewrichten is gelegen. Als in beide SI-gewrichten in dezelfde richting wordt bewogen, is de totale bewegingsuitslag bij jonge niet-zwangere vrouwen 1 tot 4 graden. De vooroverkanteling van het sacrum wordt nutatie genoemd; de achteroverkanteling contranutatie. Als iemand op zijn rug ligt, is het sacrum in beide SI-gewrichten gecontranuteerd, en als hij rechtop gaat staan of op de buik gaat liggen, kantelt het sacrum in beide SI-gewrichten naar nutatie. In langzit neemt de nutatie nog iets verder toe. In buikligging met één been in hyperextensie is de contranutatie maximaal. Het maakt veel uit voor de grootte van de bewegingsuitslag of beide SI-gewrichten in dezelfde richting bewegen, of tegengesteld. Bij het bewegen van beide bekkenhelften in tegengestelde richting wordt wel gesproken van een bekkenverwringing. Bijvoorbeeld bij contranutatie rechts en nutatie links. De bewegingsomvang bij bekkenverwringing is meestal veel kleiner dan bij symmetrische bewegingen. Zowel bij nutatie als bij contranutatie zijn alle ligamenten rond de SIgewrichten betrokken. Toch zijn er in de uiterste standen wel een paar accen-

8

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

ten. Het ligamentum sacro-iliacale longum is vooral gespannen bij contranutatie. De sacrospinale en sacrotuberale ligamenten zijn vooral gespannen bij nutatie. Bij asymmetrische bewegingen komt bovendien veel spanning te staan op de symfyse. Bij een stevige symfyse zijn bewegingen van meer dan één graad in de SI-gewrichten alleen goed mogelijk als beide SI-gewrichten in dezelfde richting bewegen. De bewegingen in de symfyse worden meestal in millimeters uitgedrukt. Een beweging van de ene bekkenhelft ten opzichte van de andere naar caudaal of craniaal wordt verticale mobiliteit genoemd. Dat gebeurt uiteraard alleen bij asymmetrische bewegingen, zoals bij het maken van een grote stap. Bij jonge nulliparae is de bewegingsuitslag in verticale richting ongeveer 0,52,5 mm en bij jonge multiparae 1,5-4,5 mm. Als we aannemen dat de afstand tussen het os pubis en de draaias bij nutatie-contranutatie ongeveer 16 cm is, kan worden berekend dat één mm verplaatsing van het os pubis naar caudaal, samenhangt met een derde graad contranutatie. Bij een verbreding van de symfyse wordt wel gesproken van horizontale mobiliteit. Op röntgenfoto’s is te zien dat de symfyse ongeveer 4 mm breed is. Röntgenologen noemen dat de ‘gewrichtsspleet’, maar het is geen holte. De gewrichtsspleet bestaat uit kraakbeen, dat op röntgenfoto’s niet wordt afgebeeld. Tijdens de zwangerschap neemt bij de meeste vrouwen de afstand tussen beide bekkenhelften toe door zwelling van het kraakbeen. Een afstand van 10 mm is geen uitzondering. Na de bevalling slinkt het kraakbeen weer. Bij artrose van de symfyse wordt het kraakbeen van de symfyse dunner en kan het zelfs volledig verdwijnen. Bij instabiliteit van een SI-gewricht gaat het na een zwangerschap vrijwel altijd om een toename van de contranutatie. (NB. Bij contranutatie kantelt een bekkenhelft naar voren. Immers, het sacrum roteert dan ten opzichte van die bekkenhelft naar achter.) Als de mobiliteit van de symfyse het toelaat, kan de abnormale contranutatie zichtbaar worden gemaakt met een röntgenfoto van de symfyse tijdens een asymmetrische houding van de patiënt (bijv. staan op één been in stand, of optillen van het gestrekte been in rugligging). De vooroverkanteling van de desbetreffende bekkenhelft manifesteert zich doordat het os pubis iets naar caudaal gaat en de projectie van het os pubis smaller en van het foramen obturatum ovaler wordt (zie figuren 3.4 en 3.5). Omdat het os pubis een hoek van ongeveer 45 graden maakt met de röntgenfoto, is de verplaatsing van het os pubis gemeten met een röntgenfoto ongeveer 30% kleiner dan de werkelijke verplaatsing. Anders gezegd: één mm verplaatsing van het os pubis in verticale richting op de foto is een halve graad rotatie in het SI-gewricht. In de hoofdstukken 3, 7 en 8 wordt toegelicht waarom de röntgenfoto’s van geringe waarde zijn bij de diagnostiek en de therapie van bekkeninstabiliteit.

1 Anatomie

1.5

Bekkenpijn of rugpijn?

In 1990 is door de ‘Onderzoeksgroep houdings- en bewegingsapparaat’ van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam een hypothese geformuleerd over de mechanische relatie tussen bekken en lage rug. De hypothese luidt: Onder normale omstandigheden verleent het bekken steun aan het onderste deel van de lendenwervelkolom. Zodra die steun te wensen overlaat, neemt de kans op het ontstaan van lagerugpijn toe.

Figuur 1.3 De rug is als de mast van een schip. Met toestemming van de uitgever overgenomen uit: Veldman F. Lichte lasten.Leiden: Spruyt, Van Mantegem & De Does, 1970.

De hypothese kan ook anders worden geformuleerd. De Rotterdamse onderzoeker Andry Vleeming vergeleek de rug met de mast van een schip (figuur 1.3). Als de mast afbreekt, gebeurt dat vrijwel altijd vlak boven de plaats waar hij in het schip is verankerd. Rugpijn ontstaat vrijwel altijd vlak boven het bekken. Als de (houten) mast van een schip afbreekt, wordt wel verondersteld dat een zwakke plek de oorzaak is van het afbreken. Na het afbreken wordt de breuk vaak door deskundigen met een loep geïnspecteerd om de oorzaak van het afbreken te achterhalen. Goede schippers weten dat de oorzaak van het afbreken meestal ligt in een slechte afstelling van de spanning in de verstaging en dat een eventuele zwakke plek in de mast niet veroorzaakt wordt

9

10

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

door een kwast in het hout of iets dergelijks, maar door jarenlang rond te varen met een slecht afgestelde verstaging. Bij rugpijn gaat het net zo. Als de spieren en de ligamenten van de rug naar het bekken goed op spanning zouden zijn geweest, was de patiënt niet door zijn rug gegaan. Ook nu bestaat de neiging om met een apparaat (röntgen, CT-scan, MRI) de plaats van het onheil te onderzoeken. Zelfs als een discopathie wordt gevonden is dat, volgens de theorie, misschien eerder het gevolg van jarenlang rondlopen met een slechte spanning in ligamenten en spieren dan de oorzaak. Hoe steviger de bekkenring, hoe beter de spanning in de ligamenten en spieren tussen bekken en rug. Het bewijs voor de hypothese is nog niet geleverd. Onderzoek heeft wel voortdurend meer bewijsmateriaal voor de stelling aangedragen. Als het bewijs ooit wordt geleverd, schat ik dat bekkeninstabiliteit een rol speelt bij ongeveer 20 tot 40% van de patiënten met al lang bestaande lagerugpijn.

Literatuur Egund N, Ollsson TH, Schmid H, Selvik G. Movements in the sacroiliac joints demonstrated with roentgen stereophotogrammetry. Acta Radiol Diagn 1978;19:833-46. Garras DN, Carothers JT, Olson SA. Single-Leg-Stance (Flamingo). Radiographs to Assess Pelvic Instability: How Much Motion Is Normal? J Bone Joint Surg Am, 2008;90:2114-8. Pool-Goudzwaard AP, Hoek van Dijke G, Mulder P, Spoor C, Snijders CJ, Stoeckart R. The iliolumbar ligament: its influence on stability of the sacroiliac joint. Clin Biomech 2003;18:99-105. Sashin D. A critical analysis of the anatomy and the pathologic changes of the sacro-iliac joints. J Bone Joint Surg 1930;12:891-910. Sturesson B, Selvik G, Uden A. Movements of the sacroiliac joints. A roentgen stereophotogrammetric analysis. Spine. 1989;14:162-5. Veldman F. Lichte lasten. Leiden: Spruyt, Van Mantegem & De Does, 1970. Vleeming A, Pool-Goudzwaard AL, Hammudoghlu D, Stoeckart R, Snijders CJ, Mens JM. The function of the long dorsal sacroiliac ligament: its implication for understanding low back pain. Spine 1996;21:556-62. Walheim GG, Olerud S, Ribbe T. Mobility of the pubic symphysis. Acta Orthop Scand 1984;55:203-8. Walheim GG, Selvik G. Mobility of the pubic symphysis. In vivo measurements with an electromechanic method and a roentgen stereophotogrammetic method. Clin Orthop Relat Res 1984;191:129-35. Walheim GG, Olerud S, Ribbe T. Motion of the pubic symphysis in pelvic instability. Scand J Rehabil Med 1984;16:163-9.

2

2.1

Wat is instabiliteit?

Inleiding

De ontstaanswijze van een ziekte is vooral van belang als onderzoekers op zoek zijn naar een gerichte behandeling. Bij de meeste aandoeningen gaat het niet om één oorzaak, maar om een combinatie van factoren. Soms lijkt de oorzaak simpel, maar is het bij nader inzien toch ingewikkeld. Bijvoorbeeld: iemand valt en breekt zijn heup. We zeggen dan: de val is de oorzaak van de breuk. Toch weten we beter. We kunnen ons bijvoorbeeld afvragen waarom niet iedereen zijn heup breekt bij een val. Als een kind valt, breekt het nooit zijn heup; als een bejaarde valt, is de kans groot. We weten dat de kwaliteit van het bot ook een rol speelt. We hebben nu dus al twee factoren (vallen en broze botten) die ieder op zich geen probleem hoeven te geven, maar in combinatie wel. Er zijn ongetwijfeld meer factoren aan te wijzen. Je kunt je bijvoorbeeld ook weer afvragen waarom niet alle mensen met zwakke botten bij een val hun heup breken enzovoort.

2.2

Hypothese

Het is nog steeds niet te bewijzen, maar de veronderstelling is dat bekkeninstabiliteit ontstaat door een combinatie van twee factoren: de bekkengewrichten zijn erg beweeglijk, en de spieren rond het bekken zijn niet in staat om die vergrote beweeglijkheid onder controle te houden. Het gevolg is dat er tijdens relatief normale activiteiten ongecontroleerde bewegingen worden gemaakt in de bekkengewrichten, waardoor de gewrichtsbanden overbelast raken. De overbelasting uit zich in pijn van die gewrichtsbanden, en soms in zwelling van de betrokken gewrichten. De pijn is soms al aanwezig in rust, en neemt toe als de banden extra worden gespannen, of als op die banden wordt gedrukt. De oplossing is om te leren met de spieren de bewegingen weer onder controle te krijgen. De banden komen dan tot rust en de pijn neemt af. In de paragrafen hierna wordt deze hypothese verder uitgewerkt.

12

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

2.3

Stabiliteit van een gewricht

Bij bekkeninstabiliteit gaat het om meerdere factoren die alle ongunstig moeten zijn voordat klachten ontstaan. Om helder te kunnen uitleggen wat onder bekkeninstabiliteit wordt verstaan, helpt het als we eerst omschrijven wat in algemene zin met stabiliteit en instabiliteit van een gewricht wordt bedoeld. Stabiliteit van een gewricht is gebaseerd op drie pijlers: passieve stabiliteit, actieve stabiliteit en een regelsysteem. Die indeling is ook goed bruikbaar voor bekken(in)stabiliteit. 2.3.1

Passieve stabiliteit

Populair gezegd is passieve stabiliteit van een gewricht dat deel van de stabiliteit dat niet afhankelijk is van spierkracht. Deze stabiliteit is er dus ook als iemand slaapt, moe is of onder narcose is. Passieve stabiliteit van een gewricht wordt verschaft door de vorm van de gewrichtsvlakken en door de spanning in de gewrichtsbanden (ligamenten). In algemene zin geldt: hoe beweeglijker een gewricht is, des te minder passieve stabiliteit het heeft. De vorm van de gewrichtsvlakken

In een gewricht komen de uiteinden van twee (soms meer) botten bij elkaar. Het bot is op die plaats met kraakbeen bedekt. Het is eenvoudig te begrijpen dat een gewricht steviger is naarmate de vorm van het kraakbeen van het ene bot beter past in de vorm van het kraakbeen van het andere bot. Dit mechanisme wordt ook wel ‘vormsluiting‘ genoemd. Het mooiste voorbeeld van een gewricht met goede vormsluiting is het heupgewricht. Het is opgebouwd uit een bolle kop aan de ene kant en een mooi ronde kom die er precies omheen past, aan de andere. Dat is stevig. Bij de schouder is ook sprake van een mooie kop, maar de kom past er niet strak omheen; de kom heeft de vorm van een vrij platte schaal en is verhoudingsgewijs klein. Bij de knie is de situatie nog ongunstiger: de twee bolle koppen van het bovenbeen staan op een min of meer plat vlak. Door een meniscus aan de binnen- en buitenkant wordt het platte vlak nog een soort kom, maar uiteindelijk stelt de kom niet veel voor. Het zal niet vaak voorkomen dat de vorm van kop of kom verandert. Uiteraard gebeurt dat wel na een ernstig ongeval. Wat vaker voorkomt, is dat de stabiliteit van een gewricht vermindert doordat het kraakbeen dunner wordt. Dat gebeurt bij gewrichtsslijtage. Bij slijtage van de tussenwervelschijven in de wervelkolom verdwijnt soms een centimeter kraakbeen. De botstukken gaan daardoor iets naar elkaar, waardoor vervolgens de gewrichtsbanden naar verhouding te lang zijn. Als dat snel gebeurt (binnen een paar jaar), krijgt het lichaam niet de kans zich aan te passen aan de nieuwe situatie en is er een verhoogd risico op instabiliteit.

2 Wat is instabiliteit?

Gewrichtsbanden

De mate waarin gewrichtsbanden een rol spelen bij de stabiliteit is van gewricht tot gewricht heel wisselend. Bij de schouder zijn de banden veel minder stevig dan bij de knie en de heup. De gewrichtsvlakken van de SIgewrichten zijn vrijwel plat. Het is niet moeilijk te bedenken dat de ‘vormsluiting’ daardoor gering is. Beschadiging van banden worden meestal veroorzaakt door verdraaiing van een gewricht. Denk aan de scheur van de enkelbanden of aan de voorste kruisband van de knie. Verscheurde banden kunnen vrijwel niet herstellen. Als iemand wordt onderzocht die tien jaar eerder zijn enkelband of de voorste kruisband van zijn knie heeft gescheurd, is duidelijk te zien dat de band nog steeds kapot is. 2.3.2

Actieve stabiliteit

Spieren zijn in staat bij te dragen aan de stabiliteit van een gewricht. Dit wordt ‘krachtsluiting’ genoemd. De meeste steun geven monoarticulaire spieren. Monoarticulaire spieren zijn aangespannen tussen de twee botten die in het gewricht bij elkaar komen, dus de korte, meestal diep gelegen, spieren. Poliarticulaire spieren zijn niet in staat gewrichten te stabiliseren. Dat zijn dus spieren die ver van het gewricht af lopen en een paar botten overslaan, voordat ze insereren. Ik zal proberen dat duidelijk te maken aan de hand van een vergelijking. Stel dat u twintig schoenendozen op elkaar gestapeld hebt. Als u de onderste optilt en ermee gaat lopen valt de stapel snel om. Als u elke doos met vier elastiekjes langs de vier zijkanten vastmaakt aan zijn buurman (‘monoarticulaire’ verbindingen) wordt de stapel zeer stevig. Met vier lange elastieken tussen de onderste en de bovenste doos (‘poliarticulaire’ verbindingen) blijft het toch een beetje een wiebelig geheel. Het is zelfs mogelijk dat de stapel knakt als de spanning in de lange verbindingen te hoog wordt. Het is niet mogelijk dat een spier in zijn eentje stabiliteit verschaft aan een gewricht. Zoals je ook niet in staat bent om een vuist te maken met één spier. Denk maar weer aan de stapel schoenendozen. Aan één elastiekje heb je niets. Onder normale omstandigheden wordt een gewricht gestabiliseerd door het aanspannen van meerdere spieren tegelijk. Voorwaarde voor hun stabiliserende functie is natuurlijk dat de desbetreffende spieren gespannen zijn. De schouder bijvoorbeeld is voor de stabiliteit sterk afhankelijk van de juiste spanning in de musculatuur; het gaat daarbij om de korte, diep gelegen spieren: de ‘rotator-cuff’. Bij een parese daarvan (bijv. door een plexuslaesie) kan de schouder bij alledaagse activiteiten luxeren, bijvoorbeeld als iemand zich omdraait in bed, of onder de douche. Het actieve deel van de stabiliteit (de spierkracht dus) kan voor een deel beschadigingen van het passieve systeem compenseren. Een sporter met gescheurde enkelbanden kan na training van de juiste spieren weer hardlopen. De compensatie is niet volledig. Bijvoorbeeld: als een sporter met

13

14

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

gescheurde enkelbanden moe is, loopt hij veel risico om zijn enkel te verzwikken. Dat had hij vóór het scheuren van de enkelbanden niet. 2.3.3

Regelsysteem

De spieren die betrokken zijn bij de actieve stabiliteit kunnen hun werk alleen goed doen als ze op het juiste moment aanspannen. Er moet een goed regelsysteem zijn. Bijvoorbeeld: bij een waterpoloër kan de schouder luxeren op het moment dat hij een ongecontroleerde werpbeweging maakt, ook al heeft hij nog zulke sterke spieren. Eenvoudig gezegd: tijdens de worp gaat het fout als de korte, diepe spieren, direct om het schoudergewricht, te laat of te weinig aanspannen en de lange oppervlakkige spieren te vroeg of te veel. De lange spieren (tezamen met de slingerbeweging) trekken de schouder uit de kom. Het is duidelijk dat dit regelsysteem niet kan werken zonder spieren, maar vaak wordt vergeten dat dit systeem ook niet werkt als het systeem niet wordt geïnformeerd over de spanning in de pezen en spieren en de stand van de gewrichten (propriocepsis). De ‘voelsprieten’ van dit systeem bevinden zich in banden, pezen en spieren. De informatie wordt in het zenuwstelsel verwerkt en resulteert in aanspanning of ontspanning van de spieren rond de desbetreffende gewrichten. Zowel de basisspanning van de spieren bij liggen, zitten en staan wordt hiermee gereguleerd, als het aanspanningspatroon bij allerlei bewegingen. Beschadiging van banden veroorzaakt niet alleen een afname van de passieve stabiliteit, maar veroorzaakt ook een beschadiging van de ‘voelsprieten’. De propriocepsis is ook verstoord als het gewricht in een abnormale stand staat, bij vocht in het gewricht, bij hevige pijn en bij oververmoeidheid.

2.4

Niveaus van (in)stabiliteit

Als ik praat over stabiliteit van gewrichten heb ik de gewoonte drie niveaus van stabiliteit te onderscheiden: − niveau I: een gewricht met veel passieve stabiliteit. Spierkracht is niet nodig voor de stabiliteit. Voorbeeld: een heupgewricht. − niveau II: een gewricht dat spierkracht nodig heeft voor de stabiliteit. Voorbeeld: een schoudergewricht. − niveau III: een gewricht dat zelfs met goed gebruik van de spieren niet stabiel is. Voorbeeld: een kniegewricht met twee afgescheurde kruisbanden. Bij bekkeninstabiliteit kan dezelfde indeling worden gemaakt. Zie hoofdstuk 3.

2.5

Gevolgen van instabiliteit

2.5.1

Pijn

Bij instabiliteit van de knie, de enkel en de schouder is duidelijk wat de gevolgen zijn van instabiliteit. De meest gehoorde klacht is pijn. De patiënt

2 Wat is instabiliteit?

met een instabiele knie bijvoorbeeld kan vertellen dat de knie tijdens een lange wandeling pijn gaat doen, en dat het aangedane gewricht de dag erna wat warm en dik kan zijn. Bij onderzoek wordt dan vaak vastgesteld dat er hydrops is en dat de ligamenten pijnlijk zijn bij rek en als erop wordt gedrukt. Opvallend is dat de ergste irritatie pas enkele uren ná (over)belasting merkbaar wordt. Verondersteld wordt dat schokkende bewegingen in instabiele gewrichten irritatie geven aan de ligamenten en pezen rond het gewricht. Kleine schokjes zijn minder schadelijk dan grote schokken. En hoe meer schokken hoe meer schade. Instabiliteit van een gewricht kan ook nog gecompliceerd worden door een luxatie. Vooral bij de schouder is dat bekend. Het zijn niet de gescheurde ligamenten die overbelast raken bij overbelasting van een instabiel gewricht. Stel bijvoorbeeld dat iemand een instabiele knie heeft doordat hij ooit een afgescheurde voorste kruisband heeft opgelopen. Als hij dan steeds pijn in de knie heeft na het voetballen, kan elke structuur rond het gewricht geïrriteerd zijn. Eén ding is dan zeker: de pijn wordt niet veroorzaakt door een geïrriteerde voorste kruisband. Hij heeft immers geen voorste kruisband meer! Het zijn de overgebleven, gezonde ligamenten en gezonde pezen die de klappen moeten opvangen. Bij instabiliteit van het bekken doet zich iets dergelijks voor. De ongecontroleerde schokkende bewegingen veroorzaken irritatie aan de gezonde ligamenten. Pijn en een vermoeid gevoel zijn het gevolg. 2.5.2

Zwakte

Een van de mechanische problemen bij instabiliteit van een gewricht is dat de patiënt niet goed kracht kan zetten met het lichaamsdeel waarin het instabiele gewricht gelegen is. Dit verschijnsel komt ook voor bij gereedschap en machines. Denk aan een schroevendraaier waarvan het handvat loszit, of aan het slippen van de punt van een schroevendraaier over het gleufje in een schroef. Ingenieurs noemen deze gestoorde krachtenoverbrenging een verminderde ‘load transfer’. Het overbrengen van krachten tussen romp en benen is voor het eerst in de jaren negentig van de vorige eeuw door de ingenieur Chris Snijders benoemd. Het bekken bevindt zich op een belangrijk ‘kruis’punt voor het doorgeleiden van krachten. Ga maar eens na welke spieren en gewrichten gebruikt worden als iemand met een boodschappenwagentje de bocht om wil. Op een of andere manier moeten de krachten die de handen op het wagentje uitoefenen, worden geleverd door de wrijving tussen de schoenen en de vloer. Van de vloer op de schoenen, van de schoenen op de voeten, van de voeten op het onderbeen enzovoort. Zo is er een hele keten van krachtenoverbrengingen tussen het wagentje en de vloer. Het is duidelijk dat de zwakste schakel uit zo’n keten het meeste risico loopt op overbelasting. Bij de ene persoon is dat de pols, bij een ander de knie. Patiënten met een instabiel bekken zullen bij het manoeuvreren met onwillige boodschappenwagentjes in de eerste plaats hun bekken voelen.

15

16

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Een zwakke schakel bij de krachtenoverbrenging door het bekken is het SI-gewricht. In een normaal SI-gewricht worden krachten tussen sacrum en ilium uitgewisseld door de in elkaar passende kleine en grote groeven en richels van de gewrichtsvlakken en door spanning in ligamenten en spieren. In een instabiel SI-gewricht is de krachtenuitwisseling tussen de gewrichtsvlakken verminderd. Een groter percentage van de krachten zal dan worden doorgegeven via de omringende ligamenten. In ernstige gevallen kan de kracht niet worden overgebracht. De mate waarin een kracht van de romp naar de benen kan worden overgebracht is een goede maat voor de stabiliteit van het bekken. Bij het meten van de ernst van bekkeninstabiliteit wordt daarvan gebruik gemaakt.

Literatuur Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord 1992;5:383-9. Richardson C, Jull G, Hodges P, Hides J. Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain. Edinburgh/Londen/New York/Philadelphia/Sydney/Toronto: Churchill Livingstone, 1999. Snijders CJ, Vleeming A, Stoeckart R. Transfer of lumbosacral load to iliac bones and legs. Part 1: Biomechanics of selfbracing of the lumbosacral joints and its significance for treatment and exercise. Clin Biomech 1993;8:285-94. Snijders CJ, Vleeming A, Stoeckart R. Transfer of lumbosacral load to iliac bones and legs. Part 2: Loading of the sacroiliac joints when lifting in stooped posture. Clin Biomech 1993;8:295-301.

3

3.1

Wat is bekkeninstabiliteit?

Inleiding

Instabiliteit van het bekken is in principe niet anders dan instabiliteit van de schouder, de knie of de enkel of welk ander gewricht ook. Het vaststellen van instabiliteit van een gewricht is doorgaans moeilijk. Bij het bekken is het vaststellen van instabiliteit extra moeilijk, omdat de bewegingen zowel bij stabiele als instabiele bekkens heel klein zijn. Extra ingewikkeld is dat het bekken bij instabiliteit gezien moet worden als een systeem waarin vijf botstukken als radertjes van een uurwerk ten opzichte van elkaar bewegen: de linker en rechter bekkenhelft, het sacrum en de onderste twee lendenwervels. Verkeerd bewegen in één onderdeel heeft invloed op het hele systeem (zie ook hoofdstuk 1).

3.2

Passieve stabiliteit van het SI-gewricht

De gewrichtsvlakken van de SI-gewrichten zijn vrijwel plat. Het is niet moeilijk om te bedenken dat de ‘vormsluiting’ daardoor gering is. De passieve stabiliteit van de SI-gewrichten wordt vooral verschaft door de ligamenten. Bijzonder van de ligamenten van de SI-gewrichten is dat sommige op enige afstand van het gewricht gelegen zijn. De achterste delen van de ligamenta interossea lopen op 3-5 cm van het gewricht; op nog grotere afstand (5-10 cm) lopen het ligamentum sacrotuberale, sacrospinale en iliolumbale. Ze lopen zó ver van het SI-gewricht dat vaak vergeten wordt dat ze qua functie wel tot dat gewricht behoren. De ligamenten aan de voorzijde van het SI-gewricht zijn zeer dun en dragen nauwelijks bij aan de stabiliteit van het bekken. De belangrijkste verbinding aan de voorkant van het bekken is de symfyse. De symfyse is een gewricht op zichzelf, maar is ook te beschouwen als een verbinding die bijdraagt aan de stabiliteit van beide SI-gewrichten. Bij instabiliteit van het bekken kan de pijn worden gevoeld rond alle betrokken ligamenten, dus: op de lumbosacrale overgang, rond de SI-gewrichten, rond de symfyse, en nabij de tuber van het os ischium.

18

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Tijdens de zwangerschap neemt de passieve stabiliteit van de SI-gewrichten sterk af. Waarschijnlijk doordat onder invloed van hormonen vocht wordt afgescheiden in de SI-gewrichten en het kraakbeen van de symfyse zwelt en verweekt. De anatoom Brooke beschreef in 1934 al de mobiliteit van de SIgewrichten bij vrouwen die overleden waren tijdens of korte tijd na de bevalling. Hij zag dat de beweeglijkheid vanaf het begin van de zwangerschap tot aan de bevalling geleidelijk toenam met een factor 3 (figuur 3.1). Twee tot drie maanden na de bevalling was de beweeglijkheid van de SI-gewrichten van de meeste vrouwen weer op het oorspronkelijke niveau. Hij suggereert dat chronische rugpijn zou kunnen ontstaan in een kleine subgroep waarbij de beweeglijkheid niet snel terugkeert tot het oorspronkelijke niveau. Onderzoek met moderne middelen (echo, röntgen en MRI) bevestigt de bevindingen van Brooke. Interessanter is dat sinds Brooke ook onderzoek is gedaan naar de relatie tussen de beweeglijkheid van de bekkengewrichten en bekkenklachten. In een systematische review kon ik tien degelijke studies vinden waaruit bleek dat de beweeglijkheid van de bekkengewrichten bij zwangeren en kraamvrouwen met klachten ongeveer 50% groter is dan bij vrouwen zonder klachten. Bij een bevalling is meestal sprake van scheuring, of verrekking, van de ligamenten rond de symfyse en van de ligamenten aan de voorzijde van de SIgewrichten. De andere ligamenten van de SI-gewrichten lopen bij een bevalling geen risico; ze kunnen wel beschadigd raken door een fors ongeval. Als een vrouw één keer langs de natuurlijke weg een kind heeft gebaard van meer dan 2500 gram, is het bekken blijvend veranderd. Onderzoek onder vrouwen zonder klachten laat zien dat de beweeglijkheid van de bekkenhelften ter hoogte van de symfyse bij vrouwen die ooit zwanger zijn geweest 1,5-4,5 mm is, terwijl dat bij nulliparae slechts 0,5-2,5 mm is. Een vergrote beweeglijkheid wil dus niet zeggen dat die vrouw haar leven lang klachten heeft, maar het wil wel zeggen dat de stabiliteit vanaf dat moment meer dan ooit afhankelijk is van spierkracht (actieve stabiliteit).

3.3

Actieve stabiliteit van het SI-gewricht

3.3.1

Korte, diepe spieren

Er bestaan rond de SI-gewrichten geen monoarticulaire spieren tussen sacrum en ilium. Er zijn wel korte diepe spieren die van de linker naar de rechter bekkenhelft lopen en daardoor in staat zijn om de beide bekkenhelften tegen elkaar te drukken. Deze spieren kunnen daardoor stevigheid verschaffen aan beide SI-gewrichten tegelijk en bovendien aan de symfyse. Het gaat daarbij om de (linker en rechter) transversus abdominis en de spieren in de bekkenbodem. (NB. Voor de symfyse zijn deze spieren wel monoarticulair.) Het gaat bij de musculus transversus abdominis vooral om het onderste deel, dus het deel dat in het bekken is gelegen (het ‘bikinigedeelte’).

3 Wat is bekkeninstabiliteit?

19

beweeglijkheid SI-gewicht in % van maximum

100 90 80 70 60 50 40 30 8

12

17 22 24 28 32 duur van de zwangerschap in weken

36

40

Figuur 3.1 De toename van de passieve mobiliteit van de SI-gewrichten tijdens de zwangerschap, gemeten bij vrouwen overleden tijdens de zwangerschap (naar Brooke, 1934).

3.3.2

Lange, oppervlakkig gelegen spieren

De langere, poliarticulaire spieren zijn minder geschikt bij het stabiliseren dan de korte, diepe (vergelijk de korte en lange elastieken bij de stapel schoenendozen in hoofdstuk 2). Lange tijd is gedacht dat de gluteus maximus zeer geschikt was om het SI-gewricht te stabiliseren. Het bekken wordt door het aanspannen van de gluteus wel stabiel, maar er treden twee forse problemen op. Ten eerste blijkt dat het krachtig aanspannen van de gluteus een sterke toename van pijn veroorzaakt rond de SI-gewrichten. Dat komt waarschijnlijk doordat het aanspannen van de gluteus een achteroverkanteling van de bekkenhelft aan de aangespannen zijde veroorzaakt. Er ontstaat dus een extreme nutatie aan die zijde. Dat is weliswaar stabiel, maar gaat gepaard met een sterke spanning in de ligamenten rond dat SI-gewricht, te vergelijken met een pols die in maximale flexie wordt gehouden. Ten tweede oefent de gluteus ook invloed uit op het heupgewricht. Daardoor kan hij zijn stabiliserende werking uitsluitend uitoefenen als het femur op een of andere manier op zijn plaats wordt gehouden, bijvoorbeeld bij staan. Maar bij het lopen lukt het niet meer om met de bilspieren het bekken te stabiliseren, of je zou met aangespannen billen moeten lopen. Voor alle poliarticulaire spieren geldt in feite dezelfde beperking als voor de gluteus maximus. Zo is ook aanvankelijk gedacht dat de schuine buikspie-

20

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

ren ideaal konden worden gebruikt om het bekken te stabiliseren. Het probleem van deze spieren is dat ze ook invloed hebben op de wervelkolom en de ribben, waardoor ze alleen aan de stabiliteit van het bekken kunnen bijdragen in zeer speciale situaties, bijvoorbeeld wanneer de patiënt op de rug ligt en zijn adem inhoudt, of tijdens een draai met de romp, zoals bij houthakken of golfen. De schuine buikspieren kunnen zelfs een averechts effect hebben op de belasting van het bekken, bijvoorbeeld als een voetballer bij het schoppen tegen een bal met de rechtervoet tegelijkertijd een draai met de romp maakt naar links. Door de schop trekken de beenspieren de rechter bekkenhelft in een vooroverkanteling en door de romprotatie trekken de schuine buikspieren de linker bekkenhelft achterover. Het gevolg is een torsiespanning in het bekken: rechts voorover, links achterover. (Beter zou zijn als hij tegelijkertijd een romprotatie naar rechts zou maken; de meeste voetballers doen dat.) Er is nog een poliarticulaire spier die sterk in de belangstelling heeft gestaan in verband met het stabiliseren van het bekken: de musculus latissimus dorsi. Er is geen spier in het menselijk lichaam die zo veel gewrichten beïnvloedt als deze. De spier loopt vanaf de bekkenkam langs alle lumbale wervels, vrijwel alle thoracale wervels en een tiental ribben naar de humerus. Deze spier kan zijn invloed op het bekken uitsluitend uitoefenen als de schouder en de romp op hun plaats worden gehouden. Misschien is de invloed van deze spier de verklaring voor de karakteristieke houding van mensen met rugpijn: handen op de achterzijde van het bekken en druk geven. De genoemde spier wordt dan beiderzijds aangespannen, de rug holgetrokken en de bekkenkam naar voren gedrukt. Kortom: sommige lange spieren dragen bij aan de stabiliteit van het bekken bij speciale activiteiten, onder voorwaarde dat de kleine diepgelegen spieren eerst hun werk doen.

3.3

Indeling

Bij bekkeninstabiliteit kunnen we in principe dezelfde indeling maken als bij andere gewrichten. − Type I: een bekken met veel passieve stabiliteit; spierkracht is niet nodig voor de stabiliteit. We denken dan aan het bekken van iemand die nooit zwanger is geweest, en nooit een ernstig ongeval heeft gehad met het bekken en ook niet hypermobiel is. Spierkracht is niet nodig voor de stabiliteit. Zelfs als een vrouw met een bekken type I moe is, heeft zij geen pijn in het bekken. Als ze zwanger wordt, merkt ze tijdens de eerste zes maanden vrijwel niets aan het bekken. − Type II: een bekken dat spierkracht nodig heeft voor de stabiliteit. Dat is het bekken van iemand die ooit langs natuurlijke weg bevallen is van een kind van meer dan 2500 gram, of ooit een ernstig ongeval heeft gehad met het bekken, of hypermobiel is. Spierkracht is nodig voor de stabiliteit. Als een vrouw met zo’n bekken zwanger wordt, kunnen vanaf de derde maand klachten ontstaan.

3 Wat is bekkeninstabiliteit?

− Type III: een bekken dat zelfs met goed gebruik van de spieren niet stabiel is. Het bekken van iemand die een ernstig ongeval met het bekken heeft gehad. Zelfs met de beste revalidatie lukt het niet de patiënt van zijn of haar klachten af te helpen. Operatie is de enige oplossing. Bijna alle patiënten met bekkeninstabiliteit door zwangerschap hebben instabiliteit type II. Dit type is verder te verdelen in vier subtypen. Type IIa: horizontale instabiliteit van de symfyse. Dit type wordt in de literatuur wel aangeduid met de term ‘symfysiolyse’ of als ‘osteitis pubis’. Normaal is de afstand tussen het linker en rechter os pubis op een röntgenopname ongeveer 4 mm. De ruimte ertussen bestaat uit het kraakbeen van de symfyse. Tijdens de zwangerschap neemt deze ruimte een paar millimeter toe (figuur 3.2). Een verbreding van minder dan 8 mm gaat meestal niet gepaard met ernstige klachten.

Figuur 3.2 Verbreding van de symfyse.

Na de zwangerschap laat de röntgenfoto na enkele maanden het normale beeld weer zien. Dat betekent dat de twee helften weer bij elkaar zitten, maar niet dat de helften stevig aan elkaar zitten. Het blijft een type IIa. Bij 33 weken zwangerschap heeft ongeveer 10% van de patiënten met aanzienlijke bekkenklachten dit type (tabel 3.2). De prognose is opvallend goed; deze patiënten zijn vier maanden na de bevalling vrijwel allemaal hersteld. Kenmerkend voor type IIa is dat de pijn bijna uitsluitend wordt gevoeld rond de symfyse. De klachten zijn vaak begonnen tijdens de eerste zwangerschap. De klachten kunnen ook buiten de zwangerschap ontstaan tijdens sporten of bij het kracht zetten met de benen. De aandoening staat dan bekend als ‘liesblessure‘. Bij lang bestaande klachten kan dit type overgaan in een type IIb. Het beste onderzoek naar type IIa is gedaan door de Zweedse gynaecoloog David Berezin. Hij maakte röntgenfoto’s bij 72 kraamvrouwen en stelde vast dat de breedte van de symfyse bij vrouwen met klachten gemiddeld 2,2 mm meer was dan bij vrouwen zonder klachten (respectievelijk 7,4 mm en 5,2 mm). Het verschil tussen beide groepen is niet sensationeel (p < 0,02) en

21

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

wordt vooral veroorzaakt door de vrouwen met een symfysebreedte van 8 mm of meer (figuur 3.3). 12

10

8

aantal

22

6

4

2

0

2

3

4

5

wel klachten

6 7 8 9 10 11 12 13 15 breedte symfyse in mm

19 30

geen klachten

Figuur 3.3 Breedte van de symfyse bij kraamvrouwen in relatie tot klachten (naar Berezin, 1963).

Type IIb: instabiliteit van één bekkenhelft. Het gaat om een combinatie van vergrote mobiliteit in de symfyse met één SI-gewricht. Dit type staat in de literatuur bekend als het eenzijdige sacro-iliacale syndroom. Bij 33 weken zwangerschap heeft ongeveer 25% van de patiënten met aanzienlijke bekkenklachten hier last van. Het herstel ervan gaat iets minder voorspoedig. Ongeveer 10% heeft vier maanden na de bevalling nog klachten, en na zes maanden is dat percentage 5%. De beweeglijkheid van de bekkenhelften bij type IIb is vaak zichtbaar te maken op röntgenfoto’s van het bekken terwijl de patiënt staat op het been

3 Wat is bekkeninstabiliteit?

23

aan de goede kant (figuur 3.4). Het been aan de instabiele kant hangt dus vrij. Dit worden ook wel ooievaarsopnamen genoemd. Chamberlain dacht dat de asymmetrie ontstond doordat het os pubis aan de zijde van het standbeen omhoogschoof. Het is net andersom. De asymmetrie ontstaat door een beweging aan de kant van het hangende been. Het is bovendien geen verschuiving maar een rotatie rond een as dicht bij het SIgewricht (contranutatie). De rotatie in het SI-gewricht wordt ter hoogte van de symfyse zichtbaar doordat het os pubis iets naar caudaal gaat, zich smaller projecteert en door de meer ovale vorm van het foramen obturatum (figuren 3.4 en 3.5). Type IIc: instabiliteit van beide bekkenhelften. Het gaat om een combinatie van vergrote mobiliteit in de symfyse en beide SI-gewrichten. Dit type staat in de literatuur bekend als het tweezijdige sacro-iliacale syndroom. Ongeveer 30% van de zwangeren met aanzienlijke klachten heeft dit type. Ongeveer 20% heeft vier maanden na de bevalling nog klachten; bij zes maanden 10% en na twee jaar 5%. In de eerder genoemde groep van Berezin is ook onderzoek gedaan naar instabiliteit type IIb en type IIc. De verticale beweeglijkheid van de symfyse bij vrouwen met klachten was in dat onderzoek gemiddeld 5,9 millimeter; bij vrouwen zonder klachten 1,9 mm (figuur 3.6). Het verschil is statistisch erg significant (p = 0,00000005). Hij telde de verschuiving van beide zijden bij elkaar op; we weten dus niet hoeveel vrouwen type IIb hadden en hoeveel IIc. In de studie van Berezin worden drie categorieën onderscheiden (tabel 3.1). Vrouwen zonder verticale beweeglijkheid (0 mm) hadden bijna nooit klachten, bij 10 mm of meer bijna iedereen en in de tussenliggende groep ongeveer de helft van de patiënten. In die tussenliggende groep maakt het niet uit of de beweeglijkheid 1 mm of 9 mm is. De waarde van ooievaarsopnamen is beperkt omdat de meeste patiënten in de categorie 1-9 mm zitten (61 van de 72). Uit andere onderzoeken is gebleken dat de waarde van röntgenfoto’s nog minder wordt naarmate de bevalling langer geleden is.

Tabel 3.1

Verticale beweeglijkheid van de symfyse bij kraamvrouwen in relatie tot klachten (naar Berezin, 1963).

verticale beweeglijkheid

aantal vrouwen met klachten (%)

aantal vrouwen zonder klachten

0 mm

1 (8%)

12 (92%)

1-9 mm

33 (54%)

28 (46%)

> 9 mm

8 (100%)

0 (0%)

totaal

42

30

24

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Figuur 3.4 Chamberlain-opname (‘ooievaarsopname’). Bij het staan op het linkerbeen en het hangen van het rechterbeen ontstaat een contranutatie in het rechter SI-gewricht. Deze rotatie wordt zichtbaar doordat het os pubis rechts iets naar caudaal gaat en zich iets smaller projecteert. Ook aan het foramen obturatum is te zien dat de rechter bekkenhelft geroteerd is. Tekening: Rogier Trompert.

3 Wat is bekkeninstabiliteit?

Figuur 3.5 Röntgenfoto’s van de symfyse van een patiënt met eenzijdig sacro-iliacaal syndroom rechts. Bij het maken van de foto links staat de patiënt op het linkerbeen. Tussen de beide bekkenhelften is een stoepje te zien van 5 mm. Ter vergelijking rechts de röntgenfoto van de symfyse bij staan op het rechterbeen. NB. De linkerzijde van de patiënt bevindt zich op de foto’s rechts.

De foto’s hebben twee beperkingen bij het objectiveren van klachten. De sensitiviteit is laag, omdat een grote mobiliteit van de SI-gewrichten niet zichtbaar gemaakt kan worden bij personen met een stevige symfyse. Bovendien is de specificiteit laag, omdat het bij klachten door instabiliteit niet alleen gaat om de beweeglijkheid van de gewrichten. Het is ook van belang wat iemand met zijn spieren doet, en dat zie je niet op een foto waarbij gevraagd wordt om zo ontspannen mogelijk het been te laten hangen. Dit is te vergelijken met een schuifladefenomeen in een knie met een gescheurde kruisband: als de patiënt goed ontspant, is de schuiflade na een succesvolle revalidatie onveranderd. Onderzoek met echografie van de symfyse laat in grote lijnen hetzelfde zien als onderzoek met röntgenfoto’s. Echografie heeft als voordeel dat het ook tijdens de zwangerschap toepasbaar is. Daar staat tegenover dat het echobeeld minder nauwkeurig is dan een röntgenopname. Type IId: instabiliteit van beide bekkenhelften en het onderste deel van de wervelkolom. Dit is een moeilijk te behandelen situatie. Een stevig bekken kan steun geven aan de onderste twee lendenwervels, maar het is ook andersom. Het is dus moeilijk om bekkeninstabiliteit te behandelen als de rug ook instabiel is. Het gaat bij instabiliteit type IId vrijwel altijd om een combinatie van bekkeninstabiliteit en discopathie. Ongeveer 30% van de zwangeren met aanzienlijke klachten heeft type IId. Zes maanden na de bevalling heeft nog 30% van hen klachten; na twee jaar is het percentage nog 20%. Vaak zijn de klachten ondanks intensieve oefentherapie nog aanzienlijk en is er dus eigenlijk sprake van een type III. Type III: een bekken dat zelfs met zeer goed gebruik van de spieren niet stabiel is. Per jaar worden bij ongeveer twintig patiënten in Nederland de bekkengewrichten operatief vastgezet. Als we bedenken dat elk jaar in

25

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

12

10

8

aantal

26

6

4

2

0 0

1

2

wel klachten

3

4 5 6 7 breedte symfyse in mm

8

10

11

12

16

geen klachten

Figuur 3.6 Verticale beweeglijkheid van de symfyse bij kraamvrouwen in relatie tot klachten (naar Berezin, 1963).

Nederland 200.000 vrouwen bevallen, komen we op 1 per 10.000 bevallingen. Er zijn waarschijnlijk meer patiënten met instabiliteit type III dan deze twintig. Soms wordt een andere operatie uitgevoerd, en er is natuurlijk nog een groot aantal patiënten met instabiliteit type III dat om welke reden dan ook niet wordt geopereerd. Toch blijft het waarschijnlijk dat instabiliteit type III slechts voorkomt bij een klein percentage. Ik schat het aantal patiënten op 1 per 1000 bevallingen.

3 Wat is bekkeninstabiliteit?

Tabel 3.2

27

Aantal vrouwen met rug- en bekkenklachten tijdens de zwangerschap ingedeeld naar type en herstelpercentages na zes maanden en twee jaar (naar o.a. Albert et al., 2002).

tijdens de zwangerschap

aantal per 100

hersteld zes

hersteld twee

zwangeren

maanden na de

jaar na de beval-

bevalling (%)

ling (%)

nooit klachten

15

geringe en kortdurende klachten

60

type IIa

2,5

99

100

type IIb

6,0

95

99

type IIc

7,5

90

95

type IId

7,5

70

80

type III

0,1

0

0

diversen

1,4

90

95

totaal

100

96,5

98

Literatuur Albert HB, Godskesen M, Westergaard JG. Incidence of four syndromes of pregnancy-related pelvic joint pain. Spine 2002 15;27:2831-4. Berezin D. On the significance of the trauma of labour in the causation of symphyseal rupture. Acta Obstet Gynecol Scan 1963;42:Suppl 6:16-20. Bjorklund K, Lindgren PG, Bergstrom S, Ulmsten U. Sonographic assessment of symphyseal joint distention intra partum. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:227-232. Bjorklund K, Nordstrom ML, Bergstrom S. Sonographic assessment of symphyseal joint distention during pregnancy and post partum with special reference to pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:125-30. Bjorklund K, Bergstrom S, Nordstrom ML, Ulmsten U. Symphyseal distention in relation to serum relaxin levels and pelvic pain in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:269-75. Brehm W, Weirauk HW. Separation of the symphysis pubis during labor. Am J Obstet Gynecol. 1927:1878-191. Brooke R. Discussion on the physiology and pathology of the pelvic joints in relation to child-bearing. Proc R Soc Med 1934;17:1211-7. Farbrot E. The relationship of the effect and pain of pregnancy to the anatomy of the pelvis. Acta Radiol, 1952;38:403-19.

28

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie Garras DN, Carothers JT, Olson SA. Single-Leg-Stance (Flamingo) Radiographs to Assess Pelvic Instability: How Much Motion Is Normal? J Bone Joint Surg Am, 2008;90:2114-8. Gwozdz A, Oko S. Radiological evaluation of the changes of pubic symphysis during pregnancy and puerperium. Gynaecologia, 1968;165:31-37. Mens JMA, Vleeming A, Snijders CJ, Stam HJ, Ginai AZ. The active straight leg raising test and mobility of the pelvic joints. Eur Spine J 1999;8:468-73. Mens JMA, Snijders CJ, Stam HJ. Diagonal trunk muscle exercises in peripartum pelvic pain: A randomized clinical trial. Phys Ther 2000;80:1164-73. Mens JMA, Vleeming A, Snijders CJ, Ronchetti I, Ginai AZ, Stam HJ. Responsiveness of outcome measurements in rehabilitation of patients with posterior pelvic pain since pregnancy. Spine, 2002;27:1110-5. Mens JMA, Pool-Goudzwaard AL, Stam HJ. Motion of the pelvic joints in pregnancy-related lumbopelvic pain. A systematic review. Submitted 2008. Mens J, Inklaar H, Koes BW, Stam HJ. A new view on adduction-related groin pain. Clin J Sport Med, 2006;16:15-9. Schoellner C, Szoke N, Siegburg K. Orthopedic aspects of symphysiolysis associated with pregnancy. Alteration of the symphysis pubis during pregnancy, intrapartally and after birth. Z Orthop 2001;139:458-62. Scriven MW, Joner DA, McKnight L. The importance of pubic pain following childbirth: a clinical and ultrasonographic study of diastasis of the pubic symphysis. J Roy Soc Med. 1995;88:28-30. Walheim G, Olerud S, Ribbe T. Motion of the pubic symphysis in pelvic instability. Scan J Rehab Med, 1984;16:163-9. Walheim G, Olerud S, Ribbe T. Mobility of the pubic symphysis. Acta Orthop Scan, 1984;55:203-8. Wu WH, Meijer OG, Uegaki K, Mens JMA, van Dieën JH, Wuisman PIJM, Östgaard HC. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. Eur Spine J. Epub 2004;13:575-89. Wurdinger S, Humbusch K, Reichenbach JR, Peiker G, Seewald HJ, Kaiser WA. J Magn Reson Imaging 2002,15;324-9.

4

4.1

Pathogenese

Inleiding

Veel onderzoek is gedaan om erachter te komen waarom de ene vrouw in de zwangerschap bekkeninstabiliteit krijgt en de andere niet. Veel heeft dat onderzoek tot nu toe niet opgeleverd (zie ook hoofdstuk 5). Ook is het nog steeds niet duidelijk waarom de klachten bij de ene vrouw na de bevalling snel verdwijnen en bij de andere pas na verloop van veel tijd, of helemaal nooit. Het is niet moeilijk om te bedenken dat bekkeninstabiliteit kan ontstaan na een beschadiging van de ligamenten in het bekken. Het werkt op dezelfde manier als het ontstaan van een instabiele knie of enkel. Een stuk ingewikkelder is het om te begrijpen dat hormonen en emoties invloed hebben op de stabiliteit van het bekken. In het voor u liggende hoofdstuk zal worden uitgelegd hoe de invloed van die laatstgenoemde factoren ‘vertaald’ worden naar de ‘mechanica’ van het bekken.

4.2

Verminderde passieve stabiliteit

4.2.1

De bevalling

Door een bevalling worden de ligamenten van het bekken altijd een beetje beschadigd. In figuur 4.1 is te zien dat de bekkenuitgang van een vrouw net iets te klein is voor de baby. Apen hebben het heel wat gemakkelijker. De hele bevalling van een gorilla duurt maar twintig minuten. Er wordt wel gesteld dat er twee grote verschillen zijn tussen mensen en apen: mensen hebben veel meer hersenen dan apen, en mensen lopen op twee benen rond. De consequentie is dat mensen een grote schedel hebben, en een verhoudingsgewijs klein en stijf bekken. Dat is bij een bevalling een wat ongelukkige combinatie. In figuur 4.1 is te zien dat de geboorte van een mensenkind eigenlijk alleen goed gaat als de schedel van het kind en het bekken van de moeder zich aan elkaar aanpassen. Meestal lukt dat wel, maar het is begrijpelijk dat de mogelijkheden beperkt zijn. Bij baby’s van, naar schatting, 2500 gram of

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

meer moet het bekken tijdens de bevalling ook wat worden opgerekt. De veronderstelling is dat de passieve stabiliteit van het bekken daardoor afneemt. Er is, behalve de mens, nóg een zoogdier dat zich op twee benen voortbeweegt: de kangoeroe. Dit dier loopt niet maar hupt, zoals we allen weten, en heeft daar waarschijnlijk een stevig bekken voor nodig. We weten hoe de natuur het bevallingsprobleem bij de kangoeroe heeft opgelost: het jong wordt prematuur geboren en groeit daarna verder in de buidel. spinaap makaak

gibbon

breedte van schedel

lengte bekkenopening

neusaap

lengte van schedel

30

breedte bekkenopening

orang-oetan

chimpansee

gorilla

mens

Figuur 4.1 Verband tussen de grootte van de schedel van het kind en de grootte van de bekkenuitgang van verschillende apensoorten en van de mens. Met toestemming van de uitgever overgenomen uit: Hrdy SB. Moederschap, een natuurlijke geschiedenis. Utrecht: Het Spectrum, 2000.

Dat het bekken door een vaginale bevalling blijvend verandert, wordt goed geïllustreerd door de duur van de bevalling. Iedereen weet dat een tweede bevalling gemiddeld veel vlotter verloopt dan een eerste (figuur 4.2). De uitdrijvingsduur bij de bevalling (vanaf volledige ontsluiting tot de geboorte) is bij een eerste zwangerschap gemiddeld 45 minuten en bij een tweede ongeveer 15 minuten. Bij de derde en volgende bevalling duurt het gemiddeld maar een paar minuten minder. Het verschil tussen de eerste en tweede bevalling is dus veel groter dan tussen de tweede en de derde. De meeste vrouwen hebben voor de eerste zwangerschap een bekken type I (zie hoofdstuk 3) en na de eerste bevalling een bekken type II (en na bijvoorbeeld de tiende bevalling nog steeds een type II). Een bekken type II is minder stabiel dan een bekken type I, en de kans op klachten is daardoor veel groter. Daar staat dus tegenover dat vrouwen met een bekken type II vlotter bevallen. Er wordt wel

4 Pathogenese

31

eens gezegd dat een instabiel bekken hinderlijk is bij alles wat iemand doet, behalve in één situatie, en dat is tijdens een natuurlijke bevalling.

50

uitdrijvingsduur

40

30

20

10

0 >43 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 >18 leeftijd Figuur 4.2 Uitdrijvingsduur in minuten bij nulliparae (bovenste lijn) en multiparae (onderste lijn) in Nederland in 2003 naar leeftijd van de vrouw. Het gaat in de grafiek uitsluitend om spontane (dus met weglating van tang- en vacuümverlossingen) vaginale, à terme bevallingen van één kind in hoofdligging van minimaal 2500 gram. Duidelijk is te zien dat bij de eerste bevalling de uitdrijvingsduur langer is dan bij de latere bevallingen. Bovendien dat bij vrouwen jonger dan 29 jaar de uitdrijvingsduur bij de eerste bevalling toeneemt met de leeftijd van de vrouw. Boven de 29 jaar neemt de uitdrijvingsduur niet verder toe, omdat bij een uitdrijvingsduur van rond het uur meestal wordt overgegaan op een tang- of vacuümverlossing of een sectio. Bij multiparae is de uitdrijvingsduur nauwelijks afhankelijk van de leeftijd van de vrouw. Bron: databestand Landelijke Verloskunde Registratie (LVR).

De verandering in het bekken door de eerste bevalling is ook te zien aan het verschil in het aantal vrouwen dat de hulp van een tang of vacuümpomp nodig heeft. Bij de eerste bevalling is dat ongeveer 20%, bij de latere bevallingen ongeveer 4%. Bij keizersneden wordt dezelfde trend gevonden (zie hoofdstuk 5).

32

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

4.2.2

Ongevallen

Het is duidelijk dat door een ongeval de ligamenten rond de bekkengewrichten kunnen worden beschadigd. Het gaat dan soms om dezelfde ligamenten als de ligamenten die na zwangerschap worden overrekt. Bij een ongeval kunnen ook andere ligamenten beschadigd raken; de behandeling is dan meestal moeilijker. Bij een bevalling is meestal sprake van scheuring of oprekking van de ligamenten rond de symfyse en van de ligamenten aan de voorzijde van de SI-gewrichten (instabiliteit type IIa). Dat wordt ook wel een ‘open-boekletsel’ genoemd. De bekkenhelften zijn als het ware de kaft van een boek, en het sacrum is dan de rug van het boek. Ook door een ongeval kan iemand iets dergelijks oplopen. Meestal is dan sprake van een ernstig ongeval en niet zelden zijn er dan ook botbreuken.

Mevrouw Ansems is 65 jaar. Ze is nooit zwanger geweest en heeft nooit ernstige rug- of bekkenpijn gehad. Tijdens het paardrijden brak de riem van een stijgbeugel. Het gebeurde toen ze zich met beide benen afzette om op te veren uit haar zadel. Met een klap viel ze in het zadel terug. Ze kwam daarbij met haar symfyse op de voorste punt van het zadel. Waarschijnlijk heeft ze daarbij de spieren aan de binnenzijde van haar bovenbenen aangespannen. Er ontstond al snel een forse bloeduitstorting rond de symfyse. Per ambulance werd ze naar een ziekenhuis vervoerd. Op een röntgenfoto van het bekken werden geen botbreuken gezien. Wel was de symfyse verbreed tot 28 mm (normaal is 4 mm). Bij lichamelijk onderzoek was er een zwakte bij het kracht zetten met de benen. Met een bekkenband (zie hoofdstuk 13) functioneerde ze beter. Na enkele maanden ging het geleidelijk beter met haar. Na 5 maanden revalideren was de symfyse nog maar weinig verbreed (de breedte was 6 mm) en was de spierkracht grotendeels hersteld.

Open-boekletsels zijn de minst verontrustende. Ernstiger zijn ongevallen waarbij een krachtige verschuiving plaatsvindt in het SI-gewricht. De behandeling is dan meestal moeilijker. Hieronder volgen daarvan twee voorbeelden.

Mevrouw Van Buren is drie maanden zwanger. Ze loopt in een bos, glijdt uit en valt op haar stuit. Ongelukkigerwijs valt ze met de stuit precies op een boomwortel. Ze heeft onmiddellijk hevige pijn in de rechter bil. ‘s Nachts krijgt ze een miskraam. Sindsdien heeft ze pijn in het bekken. Bij onderzoek heeft ze tekenen van instabiliteit van het rechter SI-gewricht. Met een bekkenband om gaat het duidelijk beter. Revalidatie heeft haar uiteindelijk wel van een deel van haar klachten afgeholpen, maar ze is sterk beperkt gebleven in haar functioneren. De heer Cornelissen stond op de tramrails een paar kinderen te waarschuwen dat de tram in aantocht was. Achter hem kwam de tram aanrijden. Hij

4 Pathogenese

33

rekende erop dat de trambestuurder hem wel zag. In volle vaart werd hij door de tram geschept. Een verticale richel van de tram kwam tegen zijn heiligbeen aan. Onmiddellijk daarna kon hij zijn rechterbeen niet meer optillen. Na een intensieve revalidatie was hij niet verbeterd. Pas na een operatie (zie ook hoofdstuk 16) knapte hij op.

Hormonen tijdens de zwangerschap

4.2.3

De Amerikaanse bioloog Frederick Hisaw bestudeerde in 1926 cavia’s. Hij zag dat het hoofd van een pasgeboren cavia soms tweemaal zo groot is als de opening in het bekken waardoorheen hij geboren moet worden. Hisaw zag ook dat enkele dagen vóór de worp het bekken enorm in omvang toeneemt door het uiteengaan van de botten in de SI-gewrichten en de symfyse (figuur 4.3). Na de bevalling gaan de botten geleidelijk weer tegen elkaar en ziet het bekken er weer normaal uit. In die tijd werd verondersteld dat de bekkenring van de cavia vergroot werd doordat het jong met zijn hoofd druk uitoefende. Hisaw was de eerste die op het idee kwam dat de vergroting misschien ontstond door hormonen. Hij bedacht het volgende experiment. Hij nam wat bloed af van een zwangere cavia en spoot dat in bij een niet zwangere (vrouwtjes)cavia. Tot ieders verbazing ontstonden binnen zes à acht uur dezelfde veranderingen als bij de zwangere cavia. Kennelijk zat er een stofje in het bloed dat de veranderingen veroorzaakte. De stof noemde hij relaxine. Vele jaren later is het gelukt dit hormoon te isoleren en zelfs na te maken.

breedte symfyse (mm)

20

A

10

0

NP D21 D28 D35 D42 D49 D56 D63 iAP zwangerschapsdag

D1

D3

D5

D7 D10 D15 D30

aantal dagen na de bevalling

Figuur 4.3 Breedte van de symfyse van de cavia tijdens de zwangerschap, tijdens de bevalling en post partum (naar Rodriguez, 2003).

Bij de mens gebeurt iets dergelijks. Vanaf de derde maand van de zwangerschap ontstaat een geleidelijke verbreding van de symfyse. Vaak bevindt zich dan ook een kleine hoeveelheid vocht in de SI-gewrichten. Onder invloed

34

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

van hormonen neemt de afbraak van collageen in de symfyse toe en neemt de aanmaak af. Het kraakbeen in de symfyse zwelt op (op dezelfde manier als de borsten en de baarmoeder). Als het de eerste zwangerschap is, worden de ligamenten daardoor langzaam opgerekt. Nu ontstaat het beeld van bekkeninstabiliteit type IIa. In de tweede zwangerschap zijn de ligamenten doorgaans al opgerekt en is de pijn rond de symfyse veel minder. Bij de cavia is het duidelijk dat relaxine de verbreding van de symfyse veroorzaakt. Bij mensen is het niet zo simpel. Sommige onderzoekers vinden een iets hogere relaxinespiegel in het bloed van zwangeren met klachten dan bij zwangeren zonder klachten. De meeste onderzoekers vinden geen verband tussen de relaxinespiegel in het bloed van de zwangere en bekkeninstabiliteit. Onderzoek naar relaxine levert de volgende feiten op. − Relaxine wordt vrijwel uitsluitend gemaakt door de ovaria. De productie is evenredig met het aantal follikels. − Bij een twee-eiige tweeling wordt ongeveer tweemaal zoveel relaxine gemaakt als normaal. − Bij een zwangerschap na hormoonstimulatie (zoals bij IVF gebruikelijk is) blijkt dat de relaxinespiegel in het bloed een veelvoud is van normaal. Hoe meer follikels gestimuleerd zijn, des te meer relaxine. − Het toedienen van relaxine bij vrouwen tijdens de zwangerschap, of kort na de bevalling, geeft geen röntgenologische veranderingen van het bekken. − Het verwijderen van de eierstokken bij zwangere apen heeft geen invloed op de verbreding van de symfyse. − Het sterven van de vrucht heeft bij zwangere apen geen invloed op de verbreding van de symfyse. − Bij een zwangerschap na embryo-implantatie zonder follikelstimulatie wordt geen relaxine geproduceerd, maar kan wel bekkeninstabiliteit ontstaan. − Na de bevalling is binnen enkele dagen vrijwel geen relaxine meer aantoonbaar in het bloed. Samenvattend: het is duidelijk dat bij mensen hormonen tijdens de zwangerschap invloed hebben op het bekken, maar het is niet duidelijk welke hormonen daarvoor verantwoordelijk zijn. Relaxine speelt waarschijnlijk geen rol.

4.3

Verminderde actieve stabiliteit

Spieren hebben een duidelijke invloed op de stabiliteit van het bekken. Lange tijd is gedacht dat het dunner worden van de buikspieren de oorzaak is van bekkeninstabiliteit. De veronderstelling was dat door het uitrekken van de buik de kracht van de buikspieren afnam en dat daardoor klachten ontstonden. Het klinkt erg logisch, maar er zijn geen verschillen tussen vrouwen met en zonder klachten wat betreft de omvang van de buik, het gewicht van het

4 Pathogenese

35

kind en de gewichtstoename van de vrouw. Ook bij meting met echografie blijkt de dikte van de buikspieren bij vrouwen met bekkeninstabiliteit volledig normaal. De zwakte van de buik- en rugspieren die bij patiënten met bekkeninstabiliteit vrijwel altijd wordt gevonden is vaak niet de oorzaak, maar het gevolg van de instabiliteit. Dit kan worden aangetoond door de spierkracht nog eens te meten terwijl de patiënt een bekkenband om heeft (zie ook de hoofdstukken 7, 8 en 13). In tabel 4.1 is duidelijk te zien dat de kracht van deze patiënt vrijwel normaal is als de meting wordt uitgevoerd met een bekkenband om, zodat geconcludeerd kan worden dat bij haar de zwakte niet de oorzaak is van de instabiliteit, maar de instabiliteit de oorzaak is van de zwakte. Ze is geen uitzondering. Tabel 4.1

Resultaten van meting van de kracht van de rompspieren van mevrouw Dennenboom, met en zonder bekkenband.

krachtmeting

zonder bek-

met bekken-

normale

kenband

band

waarden

rechts rotatie

11

33

20-60

links rotatie

18

24

20-60

flexie

15

28

50-90

extensie

43

59

60-140

rechts lateroflexie

38

54

60-100

links lateroflexie

25

40

50-110

De conclusie is dat bekkeninstabiliteit niet simpelweg kan worden verklaard door zwakte van de rug- en buikspieren. Het uithoudingsvermogen van de spieren is waarschijnlijk wel sterk verminderd bij patiënten die langdurige bekkeninstabiliteit hebben. Het is niet goed te bewijzen, omdat het meten van het uithoudingsvermogen gehinderd wordt door de klachten.

4.4

Coördinatiestoornissen

4.4.1

Onderzoek van O’Sullivan

De Australische onderzoeker Peter O’Sullivan toonde in een leerzaam experiment aan dat de coördinatie is verstoord bij bekkeninstabiliteit. De coördinatie is het aanspanningspatroon van verschillende spieren ten opzichte van elkaar. Het gaat daarbij om de volgorde van aanspannen en de onderlinge

36

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

verhouding van de mate van aanspanning. Hij deed het onderzoek bij 13 patiënten (waaronder 2 mannen) met bekkeninstabiliteit door een ongeval. Hij bestudeerde de ademhaling van de patiënten wanneer zij liggend op de onderzoekbank een been gestrekt optilden (Active Straight Leg Raise test = ASLR-test, zie hoofdstuk 7) en vergeleek de resultaten met die van gezonde proefpersonen. Het bleek dat alle patiënten tijdens de ASLR-test abnormaal gingen ademhalen. De ademhaling was tijdens de ASLR-test vaak oppervlakkig en snel. Af en toe hielden de patiënten de ademhaling enkele seconden vast, verhoogden ze de druk in de buik en liepen rood aan; ze persten dus een beetje. Als het bekken werd gestabiliseerd door manuele compressie, kon het been gemakkelijker worden opgetild en verbeterde de ademhaling, en bovendien werd er niet meer geperst. Vervolgens werd de patiënten geleerd op welke manier ze de spieren moesten gebruiken. Daarmee verbeterde het aanspanningspatroon tijdens de ASLR-test. Het optillen van het been tijdens de test kostte steeds minder moeite. Geleidelijk konden de patiënten meer doen en nam de pijn af. Meestal is het verkeerd aanspannen het gevolg van een slecht functionerend informatiesysteem, pijn en vermoeidheid. Vervolgens kan het verkeerd aanspannen er de oorzaak van zijn dat de aandoening niet overgaat. Een enkele keer beginnen de problemen met een verkeerd aanspanningspatroon en zijn pijn en vermoeidheid uiteindelijk het gevolg. Hier volgt daarvan een voorbeeld.

Mevrouw Ellecom heeft een vrijwel volledige dwarslaesie. In de onderste lichaamshelft heeft ze geen controle meer over de spieren en vrijwel geen gevoel. Ze voelt wel pijn in de linker bil. Af en toe spannen de spieren aan de binnenkant van de bovenbenen sterk aan. Ze heeft daar geen controle over. Geleidelijk merkt ze dat ze pijn linksonder in de rug krijgt zodra de spieren in de bovenbenen aanspannen. Op de foto is een verbreding van de symfyse te zien van 10 mm. Het is niet gelukt haar van haar klachten af te helpen. Opvallend detail bij haar was dat ze met de dwarslaesie fulltime kon werken als maatschappelijk werkster, maar in de WAO belandde door de pijn in haar bekken.

4.4.2

Eigen onderzoek 1

Zoals uit het onderzoek van O’Sullivan al bleek, is er bij patiënten met bekkeninstabiliteit vaak sprake van persen tijdens de ASLR-test. Uit eigen onderzoek blijkt dat bijna iedereen, ook als hij gezond is, de neiging heeft om te gaan persen als hij iets moet doen wat moeilijk gaat. (Ongeveer 20% van de gezonde mensen perst niet.) Bij het kracht zetten wordt meestal niet geperst tijdens de eerste 80% van iemands kunnen. Als iemand bijvoorbeeld met een kracht van 30 kg kan knijpen, begint hij vanaf ongeveer 24 kg (80% van 30 kg) te persen. Hij ‘perst het laatste beetje eruit’. Dat is dus niet alleen bij de ASLRtest het geval, maar bij alle activiteiten die moeite kosten.

4 Pathogenese

Het persen zou geen probleem zijn als dat persen niet heel belastend was voor het bekken. Als iemand perst, worden de onderdelen van het bekken uit elkaar geduwd. De kracht waarmee dat gebeurt, is groter dan je zou denken. De kracht is al snel meer dan je met een bekkenband kunt corrigeren! Veel en krachtig persen kan daarmee klachten veroorzaken, of ervoor zorgen dat bestaande klachten niet overgaan. Er ontstaat gemakkelijk een vicieuze cirkel: door pijn en vermoeidheid kost alles meer moeite dan gebruikelijk, je gaat toch door op het oude niveau, je perst veel vaker dan gebruikelijk, de bekkengewrichten raken geïrriteerd en zo ontstaan weer pijn en vermoeidheid. Het voortdurend persen zou er de oorzaak van kunnen zijn dat zo veel patiënten met bekkenklachten last hebben van urineverlies bij hoesten, niezen, persen, bukken en tillen. Een tweede probleem van persen is dat veel mensen persen op de verkeerde manier: ze spannen de spieren rond hun thorax aan (o.a. latissimus dorsi) en laten de buikspieren en de bekkenbodemspieren ontspannen. O’Sullivan zag in zijn onderzoek (zie hierboven) met behulp van echografie dat bij patiënten met bekkeninstabiliteit tijdens het persen de bekkenbodem een stukje naar beneden werd geduwd. Met het blote oog is te zien dat veel patiënten tijdens het persen hun buik opbollen. In een publicatie heb ik met ingenieurs voorgerekend dat zo’n bolle buik tijdens het persen veel ongunstiger is voor het bekken dan een platte buik.

Mevrouw Feenstra heeft drie kinderen. Ze had nooit opvallende bekkenpijn tijdens haar zwangerschappen. Als haar jongste twee jaar wordt, blaast ze op een avond twintig ballonnen op. Dezelfde nacht en de volgende dag heeft ze pijn rond de symfyse.

4.4.3

Eigen onderzoek 2

Met echografie is het aanspanningspatroon van de buikspieren gemakkelijk zichtbaar te maken (zie ook hoofdstuk 7). Er wordt op dit moment veel onderzoek gedaan om erachter te komen wat gunstig is voor het bekken en wat niet. In tabel 4.1 staat een voorbeeld. Te zien is dat de patiënt bij het aanspannen van de buikspieren vooral de obliquus internus gebruikt: de obliquus internus wordt 66% dikker dan in rust en de transversus maar 24%. Na instructie is het net andersom. De onderlinge verhouding bij het aanspannen lijkt belangrijker dan de dikte in rust. Het aanspanningspatroon na de instructie zou beter zijn voor het bekken dan het patroon voor de instructie. 4.4.4

Oorzaken van coördinatiestoornissen

Patiënten met bekkeninstabiliteit hebben soms hun eigen manier gevonden om het bekken te stabiliseren. Meestal doen ze dat door veel spieren rond het bekken krachtig aan te spannen en te persen. Daarbij zijn vrijwel altijd de bilspieren en de schuine buikspieren betrokken. Voor een deel wordt dit

37

38

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Tabel 4.2

Dikte van de buikspieren van mevrouw Grootendorst in rust en bij aanspannen. dikte transver-

dikte obliquus

toename van

toename van

sus in mm

in mm

de dikte t.o.v.

de dikte t.o.v.

rust

rust

in rust

2,9

5,3

aanspannen voor instructie

3,6

8,8

24%

66%

aanspannen na instructie

4,9

6,6

69%

25%

gedrag veroorzaakt doordat de patiënt merkt dan tot iets meer in staat te zijn. Zich omdraaien in bed of opstaan uit een stoel zijn dan bijvoorbeeld toch mogelijk. Het probleem is dat de stabiliteit op die manier maar matig is, het aanspannen veel energie kost en niet te combineren is met normaal ademhalen of normaal lopen. Bij een deel van de patiënten is het inefficiënte bewegingspatroon ontstaan door verkeerde instructies van hulpverleners. We zouden ons kunnen afvragen waarom bij bekkeninstabiliteit de coördinatie verstoord is. We weten het niet precies, maar er zijn een paar theorieën. Ongunstig bewegingspatroon vóór de klachten

We weten het niet zeker, maar het zou kunnen dat er patiënten zijn die al vele jaren een bewegingspatroon hebben dat ongunstig is voor het bekken. Zolang het bekken stevig is (type I) is dat geen groot probleem, maar als het bekken mobieler wordt (type II) kan de patiënt zich niet veroorloven om hetzelfde patroon aan te houden. De een pakt het meteen goed op, de ander heeft hulp nodig. De indruk bestaat dat (ex-)paardrijders vaker dan gemiddeld bekkenklachten krijgen. De verklaring zou kunnen zijn dat ze gewend zijn om de benen tegen elkaar te drukken als ze dreigen te vallen. Het aanspannen van de adductoren helpt echter niet bij bekkeninstabiliteit, integendeel: het aanspannen van de adductoren is zeer belastend voor het bekken. Wie het bewegingspatroon van zeer kleine kinderen bestudeert, ziet dat ze aanspannen op de manier waarvan we veronderstellen dat het de juiste manier is. Ze hebben bij voorkeur een buikademhaling, en bij blazen op een fluitje gebruiken ze precies de goede techniek. Ik heb me laten vertellen dat kinderen onder invloed van stress soms overschakelen op een borstademhaling. Dat kan al vanaf een jaar of acht. Ongunstig bewegingspatroon dóór de klachten

Als iemand pijn heeft bij het uitvoeren van een beweging en hij probeert die toch te volbrengen, kiest hij waarschijnlijk voor een techniek die hem zo min mogelijk pijn oplevert. Als hij dat lang zo doet, lijkt het wel of de patiënt niet

4 Pathogenese

anders meer kan. Denk aan iemand met een doorntje in zijn hiel. Hij gaat een beetje op zijn tenen lopen en probeert zijn pijnlijke voet zo kort mogelijk te belasten. Als de doorn eruit is gehaald, voelt het nog niet meteen lekker aan, maar na een paar dagen is dat over en loopt hij weer normaal. Als zo’n doorn er zes maanden in heeft gezeten, is de kans groot dat de patiënt na het verwijderen van de doorn lange tijd mank blijft lopen. Hij is het zo gewend. Bovendien zijn de spieren in de kuit inmiddels een beetje korter geworden en heeft hij totaal geen eelt meer onder zijn hiel. Normaal lopen zoals vroeger voelt daardoor onaangenaam aan. Met de doorn erin is het verstandig naar de pijn te luisteren, maar zodra de doorn eruit is mag alles weer. Indien de patiënt na het verwijderen van de doorn nog steeds naar zijn lichaam luistert, loopt hij een jaar later nog mank. Waarschijnlijk spelen dergelijke mechanismen bij bekkeninstabiliteit ook een rol. Bij pijn die al lang bestaat, is kennis van zaken nodig om te weten naar welke pijnsignalen je moet luisteren en naar welke niet (zie ook hoofdstuk 9). Wat goed past bij deze theorie is het onderzoek van Paul Hodges. In zijn experimenten laat hij proefpersonen een snelle beweging maken met de arm en bestudeert hij tegelijkertijd het aanspanningspatroon van de buikspieren. Hij let daarbij vooral op de volgorde waarin de verschillende spieren aanspannen. Bij de meeste van die proeven moet de proefpersoon snel de arm naar voren bewegen zodra een lampje gaat branden. Bij deze proeven blijkt dat bij gezonde mensen de transversus abdominis net iets eerder aanspant dan de armspieren en ook iets eerder dan de andere buikspieren. Als de proeven worden gedaan bij mensen met rugpijn blijkt dat de transversus steevast net iets te laat aanspant. Je zou kunnen concluderen dat rugpijn ontstaat door een verkeerd aanspanningspatroon, maar dat is nog niet bewezen. Het omgekeerde wel. Als bij een gezonde proefpersoon pijn werd opgewekt door bijvoorbeeld een pijnlijke injectie in de rugspieren of een stroomstoot, spande de transversus ook te laat aan. In het experiment van O’Sullivan bleek duidelijk dat het bewegingspatroon van de buik- en ademhalingsspieren normaliseerde zodra de bekkenhelften tegen elkaar werden gedrukt. Bij die patiënten is het abnormale aanspanningspatroon dus het gevolg van de klachten. Het blijft natuurlijk de vraag of iedereen bij pijn op zo’n abnormale manier zou aanspannen. Slecht functioneren van de propriocepsis

Het is moeilijk te bewijzen, maar wel erg aannemelijk dat het aanspanningspatroon van een patiënt niet goed werkt als de spieren niet goed geïnformeerd worden over wat ze moeten doen. De informatie die normaal gesproken wordt gegeven door de proprioceptoren in spieren, pezen en ligamenten kan gemakkelijk verstoord worden door: abnormale stand van het gewricht, verscheuring van de ligamenten, hydrops van het gewricht, pijn en/of oververmoeidheid. Op die manier kan natuurlijk gemakkelijk een vicieuze cirkel ontstaan.

39

40

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Emoties en vermoeidheid

Het lijkt op het eerste gezicht onwaarschijnlijk dat emoties en vermoeidheid invloed kunnen uitoefenen op de stabiliteit van het bekken. Het is niet bewezen, het is echter wel goed mogelijk om de gevolgen van deze gevoelens te ‘vertalen’ naar de ‘mechanica’ van het bekken. Het is namelijk denkbaar dat emoties en vermoeidheid invloed hebben op het gebruik van de spieren, en dat verkeerd spiergebruik vervolgens een nadelige invloed heeft op de stabiliteit van het bekken. Kijk maar eens hoe iemand loopt die moe is, of bang is om uit te glijden, of hoe iemand danst die verlegen is. Sterke emoties en oververmoeidheid kunnen daarom het herstel van bekkenklachten gemakkelijk in de weg staan.

4.5

Verkeerde veronderstellingen over instabiliteit

4.5.1

Hormonen buiten de zwangerschap

Borstvoeding

Sommige patiënten krijgen (ten onrechte) het advies te stoppen met het geven van borstvoeding. De hormonen zouden het herstel van de bekkenklachten in de weg staan. Uit eigen onderzoek is gebleken dat bij vrouwen met bekkenpijn die stoppen met het geven van borstvoeding, dit geen duidelijke verandering teweegbrengt in het verloop van bekkenklachten. Doordat veel vrouwen niet menstrueren in de tijd dat ze borstvoeding geven, kan daarmee wel de cyclische toename van de klachten worden voorkómen. De patiënt moet niet schrikken als enkele weken na het stoppen met de borstvoeding de klachten tijdelijk toenemen rond de eerste menstruatie. Een ander aspect van het geven van borstvoeding is dat het veel energie kan kosten. Vooral nachtelijke voedingen kunnen een vrouw met uitputtingsverschijnselen zoveel energie kosten dat daardoor het herstel wordt bemoeilijkt. Ook is het gebruik van pijnstillende medicijnen beperkt mogelijk zolang de vrouw borstvoeding geeft. Niet vergeten mag worden dat een vrouw met veel bekkenklachten na de bevalling behoefte heeft om iets leuks met haar kind te doen. Het kind verschonen en wassen lukt soms niet. Wandelen achter de kinderwagen gaat niet. Soms is het geven van borstvoeding het enige wat overblijft. Er moet in zo’n situatie wel veel tegenoverstaan om de vrouw te adviseren daarmee te stoppen. De pil kortdurend

Uit wetenschappelijk onderzoek in Hongarije en Scandinavië is gebleken dat kortdurend gebruik van de pil geen verband houdt met het krijgen van bekkenklachten. Ook uit eigen onderzoek is naar voren gekomen dat er weinig aan de bekkenklachten verandert als vrouwen met de pil beginnen. Ongeveer

4 Pathogenese

90% van de vrouwen merkt geen verschil. Bij 5% gaat het slechter en bij 5% gaat het beter met de bekkenklachten. Het is natuurlijk de vraag of bij die laatste 10% de pil de oorzaak is van de veranderingen in de klachten, of dat het op toeval berust. Ik ken een aantal vrouwen die verslechterden op het moment dat ze weer met de pil begonnen en daarom weer stopten. Bij geen van allen verminderden de klachten na het stoppen. Soms wordt de pil gebruikt om te proberen klachtentoename rond de menstruatie te bestrijden. Pijntoename rond de menstruatie komt voor bij ongeveer 80-90% van de patiënten met bekkeninstabiliteit. Het is niet duidelijk waardoor deze klachtentoename wordt veroorzaakt. Meestal begint de toename enkele dagen voor de menstruatie. Sommige patiënten hebben er zoveel last van dat ze een week bijna niet kunnen lopen. Als patiënten met deze klachten de pil gaan gebruiken, verandert er in de meeste gevallen niet veel. Opvallend is dat pilgebruiksters vaak merken dat de pijn al ruim voor de stopweek begint toe te nemen. In die situatie heeft het natuurlijk geen zin om een tweede verpakking er direct achteraan te slikken. Een enkele keer voelen patiënten zich wel veel beter als ze de menstruatie onderdrukken door de pil zonder onderbreking maandenlang elke dag in te nemen. Er zijn spiraaltjes die kleine hoeveelheden progesteron afgeven; ook bestaan er implantatietabletten met dit hormoon. De invloed daarvan op bekkenklachten is nog niet bekend. De pil langdurig

Vaak wordt gedacht dat langdurig gebruik van de pil de oorzaak is van bekkeninstabiliteit. Daarmee zou meteen verklaard zijn waarom we er tegenwoordig zo veel van horen. Kenneth Björklund publiceerde in 2000 twee onderzoeken op dit gebied. In het eerste onderzoek vergeleek hij twee Afrikaanse en twee Scandinavische zwangerschapsklinieken. In beide landen was er een kliniek in een stad en een op het platteland. Er waren grote verschillen in leefpatroon, inkomen en gebruik van de anticonceptiepil tussen de patiënten van de vier ziekenhuizen. Toch werden geen grote verschillen gevonden wat betreft het aantal vrouwen met bekkeninstabiliteit. Hij concludeert dat bekkenpijn tijdens de zwangerschap niet samenhangt met het gebruik van de pil. In zijn tweede onderzoek, gepubliceerd in hetzelfde jaar, vond hij bij een grote groep Zweedse vrouwen opnieuw geen verband tussen langdurig pilgebruik en rugpijn tijdens de zwangerschap. Wel stelde hij vast dat er een verband was tussen langdurig pilgebruik en rugpijn acht maanden na de bevalling. De relatie was echter precies het tegenovergestelde van wat werd verwacht. Vrouwen die de pil niet hadden gebruikt, of korter dan vijf jaar, liepen vergeleken met vrouwen die de pil vijf jaar of langer hadden gebruikt meer (!) kans om rugpijn te hebben acht maanden na de bevalling (odds ratio 4.2-4.6). Het is jammer dat hij niet heeft gevraagd naar pilgebruik acht maanden na de bevalling. Het is immers bekend dat de pil helpt tegen rugpijn van gynaecologische aard (‘menstruatiepijn’ en ‘endometriose’). En het is niet

41

42

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

ondenkbaar dat het percentage vrouwen dat de pil gebruikt acht maanden na de bevalling, samenhangt met de duur van het gebruik vóór de bevalling. Hans Christiaan Östgaard deed een onderzoek bij 917 zwangeren. Hij vond geen verband tussen pilgebruik in het verleden (wel of niet) en rugpijn in de zwangerschap (wel of niet). Samengevat: hormonen hebben tijdens de zwangerschap waarschijnlijk wel invloed op de stabiliteit van de bekkengewrichten, maar buiten de zwangerschap waarschijnlijk niet. 4.5.2

Seksueel misbruik in het verleden

Door psychologen en artsen wordt mij wel eens gesuggereerd dat vrouwen tijdens en na een zwangerschap misschien klagen over hun bekken omdat ze vroeger een nare seksuele ervaring hebben gehad. Er is eens een groot onderzoek uitgevoerd bij patiënten die in het Spine & Joint Centre voor advies kwamen in verband met bekkenklachten door zwangerschap. Van de 413 patiënten waren er 36 (8,7%) die aangaven te maken hebben gehad met seksueel misbruik of incest. Dat percentage is iets lager dan gevonden wordt bij een willekeurige groep zwangeren (11,2%) bij de vroedvrouw. Het is dus onwaarschijnlijk dat ernstige, langdurige bekkeninstabiliteit veroorzaakt wordt door negatieve seksuele ervaringen. Dat neemt niet weg dat in individuele gevallen de vervelende ervaring uit het verleden een negatieve invloed zou kunnen hebben op het verloop en de beleving van bekkeninstabiliteit. 4.5.3

Te diepe lordose

In veel leerboeken en publicaties wordt vermeld dat zwangeren rugpijn krijgen doordat de rug holler wordt. Dat lijkt inderdaad zo. De dikke buik wekt ontegenzeglijk de indruk dat de rug holler wordt, maar bij meting blijkt keer op keer dat het niet waar is. Een mooi voorbeeld van gezichtsbedrog (zie figuur 4.4). De verschillende onderzoeken die op dit gebied zijn gedaan leveren tegenstrijdige resultaten op. De een vindt een toename van de lordose, de ander geen verandering of zelfs een afname van de lordose. De relatie tussen een vormverandering en rug- en bekkenpijn is helemaal niet onderzocht. De Rotterdamse onderzoeker Chris Snijders publiceerde al in 1976 een artikel waarin hij een zwangere beschreef die 10 mm langer werd tijdens de zwangerschap. Van hem is de uitdrukking ‘hoe zwanger hoe langer’. Hij veronderstelde dat het langer worden het gevolg was van het verstrijken van de lumbale lordose en de thoracale kyfose. Ik vraag me af of een zwangere misschien langer wordt door het zwellen van de intervertebrale disci. De disci bestaan, net als de symfyse, uit vezelig kraakbeen, dus het is niet ondenkbaar. Dat zou meteen verklaren waarom vrouwen met geïsoleerde rugpijn (dus zonder bekkenpijn) tijdens de zwangerschap soms minder rugpijn hebben dan daarbuiten.

4 Pathogenese

Samengevat is het nog maar de vraag of de rug holler wordt tijdens de zwangerschap en is toename van de lumbale lordose waarschijnlijk niet de oorzaak van rug- en bekkenklachten tijdens de zwangerschap. 4.5.4

Zwakte van de bilspieren en de schuine rug- en buikspieren

Al in de jaren negentig van de vorige eeuw heb ik zelf een onderzoek gedaan naar het effect van training van de bilspieren, de schuine buikspieren en de schuine rugspieren. De keuze van de spiergroepen was gebaseerd op anatomisch onderzoek en biomechanische theorieën. In de dagelijkse praktijk wer-

Figuur 4.4 Schijnbare toename van de holling onder in de rug door zwangerschap en ter vergelijking een tekening van een niet-zwangere met precies dezelfde vorm van de rug. Tekening: Nico de Wolf.

43

44

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

den dergelijke oefeningen gedaan, en ze waren vaak succesvol. Toen we het gingen onderzoeken, bleek dat de oefeningen averechts werkten. Veel patiënten knapten op als ze de oefeningen deden, maar de patiënten die niet oefenden, herstelden nog sneller. Aan de ene kant ben je dan teleurgesteld, aan de andere kant dwingt zo’n resultaat tot nadenken en bijstellen van je ideeën en behandeladviezen. De theorie heeft ertoe geleid dat alle heupspieren en alle lange rompspieren niet meer op kracht worden getraind bij bekkeninstabiliteit. Uiteindelijk zijn we er dus veel mee opgeschoten. In hoofdstuk 11 kom ik daar uitvoerig op terug.

Literatuur Albert H, Godskesen M, Westergaard JG, Chard T, Gunn L. Circulating levels of relaxin are normal in pregnant women with pelvic pain. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;74:19-22. Björklund K, Bergström S. Is pelvic pain in pregnancy a welfare complaint? Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:24-30. Björklund K, Nordström ML, Odlind V. Combined oral contraceptives do not increase the risk of back and pelvic pain during pregnancy or after delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:979-83. Bullock-Saxton JE. Changes in posture associated with pregnancy and the early post-natal period measured in standing. Physiother Theory and Practice 1991;7:103-9. Elferink-Stinkens PM, van Hemel OJS, Brand R, Merkus JMWM. The Perinatal Database of The Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;1:125-38. Hansen A, Jensen DV, Larsen E, Wilken-Jensen C, Petersen LK. Relaxin is not related to symptom-giving pelvic girdle relaxation in pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75(3):245-9. Hartman CG, Straus WL. Relaxation of the pelvic ligaments in pregnant monkeys. Am J Obstet Gynecol 1939:498-500. Hisaw FL. Experimental relaxation of the pubic ligament of the guinea pig. Proc Soc Biol Med 1926;23:661-2. Hodges PW, Moseley GL, Gabrielson A, Gandevia SC. Experimental muscle pain changes feedforward postural responses of the trunk muscles. Exp Brain Res 2003;15:262-71. Hrdy SB. Moederschap, een natuurlijke geschiedenis.Utrecht: Het Spectrum, 2000. van der Hulst AM, Bonsel GJ, Eskes M, Birnie E, van Teijlingen E, Bleker OP. Bad experience, good birthing: Dutch low-risk pregnant women with a historie of sexual abuse. J Psychosom Obstet Gynaecol 2006;27:59-66. Janssen ICM, Akkerman A, Ronchetti I, Arrindel WA. Validering en normering van de SCL90-R bij patienten met bekkeninstabiliteit (peri partum pelvic pain syndrome). Diagnostiek-wijzer 2005;8:17-26. Kristiansson P, Svärdsudd K, Schoultz B, Wramsby H. Supraphysiological serum relaxin concentration during pregnancy achieved by in-vitro fertilization is strongly correlated to the number of growing follicles in the treatment cycle. Hum Reprod. 1996;11:2036-40. Kristiansson P, Svärdsudd K, Schoultz B. Serum relaxin, symphyseal pain, and back pain during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:1342-7.

4 Pathogenese Kristiansson P, Nilsson-Wikmar L, Schoultz B, Svärdsudd K, Wramsby H. Back pain in invitro fertilized and spontaneous pregnancies. Human Reprod 1998;13:3233-8. MacLennan AH, Nicolson R, Green RC, Bath M. Serum relaxin and pelvic pain. Lancet 1986;2:243-5. Mens JMA, Snijders CJ, Stam HJ. Diagonal trunk muscle exercises in peripartum pelvic pain: A randomized clinical trial. Phys Ther 2000;80:1164-73. Moore K, Dumas GA, Reid JG. Postural changes associated with pregnancy and their relationship with low-back pain. Clin Biomech 1990;5:169-74. Östgaard HC, Andersson GB, Karlsson K. Prevalence of back pain in pregnancy. Spine 1991;16:549-52. O’Sullivan PB, Beales DJ, Beetham JA et al. Altered motor control strategies in subjects with sacroiliac joint pain during the active straight-leg-raise test. Spine 2002;27:E1-8. Petersen LK, Hvidman L, Uldbjerg N. Normal serum relaxin in women with disabling pelvic pain during pregnancy. Gynecol Obstet Invest 1994;38:21-3. Petersen LK, Larsen E, Hansen A. Unmeasurable relaxin concentratons in repeated pregnancies after embryo transfer. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;65:255-7. Rodriguez HA, Ortega HH, Ramos JG, Munoz-de-Toro M, Lugue EH. Guinea-pig interpubic joint (symphysis pubica) relaxation at parturition: underlying cellular processes that resemble an inflammatory response. Reprod Biol Endocrinol, 2003;1:113. Slate WG. Pelvic Girdle Relaxation. Obstetrics and Gynecology 1960;16:625-7. Snijders CJ, Seroo JM, Snijder JG, Hoedt HT. Change in form of the spine as a consequence of pregnancy. In: Digest condensé of the 11th International Conference on Medical and Biological Engineering, Abstract no 49.4, Ottawa, 1976. Snijders CJ, Snijder JGN, Hoedt HTE. Biomechanische modellen in het bestek van rugklachten tijdens de zwangerschap. Tijdschr Sociale Gezondheidszorg 1984;62:141-7. Toth E, Kobor J, Than N, Kaldi M. Kontrazeptivmittel und die symphse. Z Geburtsh Gynak 1970;172:272-6. Weinberg A. An x-ray pelvimetric study of relaxin extract in pelvic expansion. Surgery, Gynecology & Obstetrics 1956:303-6. Whitcome KK, Shapiro LJ, Lieberman DE. Fetal load and the evolution of lumbar lordosis in bipedal hominins. Nature 2007;450:1075-8. www.nationaalkompas.nl.

45

5

5.1

Epidemiologie

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt besproken hoe vaak rug- en bekkenpijn tijdens een zwangerschap voorkomt. Bovendien wordt gekeken of de ene vrouw meer kans heeft op klachten dan de andere.

5.2

Geschiedenis

Bekkeninstabiliteit door zwangerschap is waarschijnlijk zo oud als de mensheid. Hippocrates schreef 2500 jaar geleden al hoe het bekken door de eerste zwangerschap blijvend wordt veranderd. Hij had het over een verbreding van de symfyse en een vergroting van de beweeglijkheid van de bekkengewrichten. De eerste vermelding in de Nederlandse taal dateert uit 1673. Cornelis Solingen beschreef toen in zijn boek Embryulcia Vera het ‘zeldzame beeld van de symphysiolyse’. Veelzeggend was het commentaar van zijn moeder: ‘Dat ghy schrijft van ’t Schaem en Ysbeen, heb ik selver bevonden, doen ick van onse François verlost zijnde, na de kraem, en ruym een vierendeel jaers continueel niet als buckende gaan konde, en dat nog met applicatie van mijn Hand op ’t Schaembeen; onder welck mijn Lendenen benedenwaerts na ’t Staertbeen toe soo pijnlijck kraeckten, dat somtijds de gang staken moeste.’ Vrij vertaald in modern Nederlands staat hier: ‘Wat je schrijft over het bekken heb ik zelf ook ondervonden. Toen ik van onze François bevallen was heb ik ruim drie maanden alleen maar kunnen lopen als ik voorover liep met mijn hand op mijn schaambeen. Ik voelde tijdens het lopen steeds een pijnlijk gekraak onder in mijn rug, dat naar de stuit trok. Soms was de pijn zo erg dat ik geen stap meer kon verzetten.’ Dit verhaal illustreert heel markant dat meer (zwangere en kraam)vrouwen last hebben van bekkeninstabiliteit dan vaak vermoed wordt. Nota bene zijn eigen moeder had er last van gehad en Cornelis Solingen kwam daar pas achter toen zijn moeder hoorde waarover hij een boek aan het schrijven was!

48

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

In 1839 beschrijft de Zweedse gynaecoloog Cederschjöld bekkeninstabiliteit bij zwangeren en kraamvrouwen. Een van de kenmerken die hem het meeste opvielen was de moeite die patiënten hadden bij het bewegen van de benen. Hij beschreef ook hoe het mogelijk was de situatie onmiddellijk te verbeteren door met zijn handen de heupen stevig tegen elkaar te drukken. Bij de diagnostiek kom ik uitvoerig terug op dit fenomeen.

5.3

Wetenschappelijk onderzoek

Tussen 1952 en 2002 zijn in de belangrijkste medische tijdschriften 28 onderzoeken beschreven naar de frequentie van bekkeninstabiliteit. In de meeste studies hebben de onderzoekers het gewoon over rugpijn; soms over rug- en bekkenpijn. De frequenties in de diverse studies variëren nogal. Het maakt voor de resultaten natuurlijk uit in welke week van de zwangerschap de klachten worden vastgesteld, of pijn thoracaal en/of cervicaal ook wordt meegeteld, of pijn rond de symfyse ook wordt meegerekend, of geringe pijn ook wordt meegerekend enzovoort. De meeste onderzoeken zijn crosssectioneel uitgevoerd en rekenden patiënten met pijn uitsluitend rond de symfyse niet mee. Deze onderzoeken vinden vrij constant een percentage van rond de 50% (tabel 5.1).

Tabel 5.1

Percentage vrouwen met pijn onder in de rug en/of aan de achterzijde van het bekken tijdens zwangerschap in verschillende jaren en in diverse landen. Het betreft crosssectioneel onderzoek.

onderzoeker

jaar

land

percentage met klachten

Fast

1987

Verenigde Staten

56,0

Berg

1988

Zweden

49,0

Melzac

1989

Canada

58,0

Fung

1993

Taiwan

54,5

Orvieto

1994

Israël

54,8

Wergeland

1998

Noorwegen

55,1

Samengevat komen de onderzoekers tot de volgende conclusies: − een klein deel (15%) van de zwangeren heeft nergens last van; − een zeer klein percentage (10%) heeft al pijn voor de zwangerschap, houdt pijn tijdens de zwangerschap en heeft drie weken na de bevalling nog steeds pijn; − een kwart van de zwangeren krijgt tijdens de zwangerschap pijn onder in de rug of het bekken en is daarvan voor de bevalling al hersteld;

5 Epidemiologie

− een kwart van de zwangeren krijgt tijdens de zwangerschap pijn onder in de rug of het bekken en is daarvan binnen drie weken na de bevalling hersteld; − een kwart van de zwangeren krijgt tijdens de zwangerschap pijn onder in de rug of het bekken en is drie weken na de bevalling nog niet hersteld. Er zijn twee kanttekeningen te maken bij deze cijfers. Ten eerste komt rugpijn ook vaak voor bij vrouwen die nooit zwanger zijn geweest. Als je een grote groep niet-zwangere vrouwen vraagt of ze de afgelopen week pijn onder in de rug hebben gehad, blijkt dat het geval bij 15-20%. Als je het drie maanden later weer vraagt, is dat percentage hetzelfde, maar zijn het voor een groot deel andere vrouwen. Iedereen heeft namelijk wel eens een periode met rugpijn, en het gaat in de meeste gevallen gewoon over. Het komt tijdens de zwangerschap ook voor, maar heeft dan niet noodzakelijkerwijs met de zwangerschap te maken. Ten tweede gaat het bij slechts ongeveer een kwart van alle mensen met klachten om ‘aanzienlijke’ pijn. Als de 28 onderzoeken die hierboven zijn genoemd nader worden geanalyseerd, blijkt dat het percentage zwangeren met rug- en bekkenpijn in vijftig jaar niet is toegenomen. De landen waarin de onderzoeken hebben plaatsgevonden, zijn zeer uiteenlopend van cultuur, klimaat en bevolkingssamenstelling, en toch zijn de getallen in alle landen opvallend gelijk. De Zweedse onderzoeker Björklund deed eens een onderzoek naar de samenhang tussen welvaart en bekkeninstabiliteit. Hij vergeleek twee Afrikaanse en twee Scandinavische zwangerschapsklinieken. In beide landen was er een kliniek in een stad en een op het platteland. Er waren grote verschillen in leefpatroon, inkomen en gebruik van de anticonceptiepil tussen de patiënten van de vier ziekenhuizen. Toch werden geen grote verschillen gevonden met betrekking tot het aantal vrouwen met bekkeninstabiliteit.

5.4

Wie lopen vooral risico?

Het is de vraag of elke zwangere evenveel kans heeft om tijdens een zwangerschap bekkeninstabiliteit te krijgen. Er is veel onderzoek naar gedaan, maar daar is niet veel uitgekomen. Er is in ieder geval nauwelijks enig verband met de leeftijd, lengte en gewicht van de vrouw, roken, pilgebruik en het gewicht van het kind. Er zijn twee duidelijke risicofactoren. Ten eerste is de kans om bekkeninstabiliteit te krijgen tijdens de zwangerschap groter dan gemiddeld bij vrouwen die zware lichamelijke arbeid verrichten, en ten tweede bij vrouwen die in het verleden ook al rugklachten hadden. Het risico is vooral hoog als vrouwen tijdens een eerdere zwangerschap last hebben gehad: ongeveer 50% van de vrouwen die ooit ernstige klachten hadden, hebben in een volgende zwangerschap weer last. Vrouwen die alleen pijn rond de symfyse hadden tijdens een eerdere zwangerschap of vrouwen met geringe klachten lopen nauwelijks een verhoogd risico (zie ook hoofdstuk 3).

49

50

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

5.5

Hoe lang blijft bekkeninstabiliteit na de bevalling?

In paragraaf 5.3 is al vermeld dat de klachten na de bevalling bij een groot aantal vrouwen snel verdwijnen. Tien procent heeft al pijn voor de zwangerschap, houdt pijn tijdens de zwangerschap en is drie weken na de bevalling nog niet hersteld. Van de vrouwen die tijdens de zwangerschap klachten krijgen is 25% drie weken na de bevalling nog niet hersteld. Dus 35% van de vrouwen heeft drie weken na de bevalling rug- en bekkenpijn. Ook nu moeten we weer bedenken dat 15-20% van de niet-zwangeren ook rugpijn heeft. Er is tijdens het eerste halfjaar na de bevalling een gestage daling. Toch is zelfs drie jaar na de zwangerschap het aantal vrouwen met rug- en bekkenpijn 23% hoger dan onder vrouwen die nooit zwanger waren. De kans op een voorspoedig herstel hangt sterk samen met de ernst van de klachten (hoe meer klachten, hoe langer het duurt) en met het type instabiliteit (zie ook hoofdstuk 3).

5.6

Het bijzondere van de Nederlandse situatie

Er zijn mensen die beweren dat bekkeninstabiliteit vóór 1990 in Nederland niet voorkwam. Op afkeurende toon wordt door hen gesproken van een ‘modeziekte’. Het is natuurlijk absurd om de spot met iets te drijven omdat het er vroeger niet was of niet herkend werd. Of nog erger: om een collega een kwakzalver te noemen omdat hij een idee serieus onderzoekt. In Limburg is van 2001 tot 2003 een onderzoek gedaan onder 7526 zwangeren. Het percentage vrouwen met klachten in dat onderzoek was opvallend hoog (84%) vergeleken met buitenlandse onderzoeken. Voor een deel is het hoge percentage te verklaren doordat bij dit onderzoek ook patiënten meegeteld zijn met pijn uitsluitend rond de symfyse en omdat geringe en kortdurende klachten ook zijn meegeteld. In 2008 deed de onderzoeker Yvonne Huis in ’t Veld een onderzoek bij 154 zwangeren (20e - 30e week). Van hen had 61% pijn in de rug en/of het bekken. Op basis van die cijfers lijkt het er dus op dat de prevalentie in Nederland aan de hoge kant is, maar niet uitzonderlijk. Het valt niet te ontkennen dat de term ‘bekkeninstabiliteit’ vóór 1990 in Nederland niet voorkwam, en dat het begrip in vele buitenlanden ook nu nog niet bestaat. In de twaalfde druk van de Grote van Dale van 1992 ontbreekt het, maar in de dertiende druk van 1999 staat het er keurig in. Er zijn twee mogelijkheden: de huidige Nederlandse situatie is sinds het begin van de jaren negentig inderdaad uitzonderlijk, of het lijkt alleen maar zo. 5.6.1

Is de Nederlandse situatie echt uitzonderlijk?

Als het echt zo is dat er in Nederland de laatste decennia meer patiënten zijn gekomen met instabiele bekkens, kunnen we ons afvragen wat daarvan de oorzaak is. Er zijn een paar theorieën.

5 Epidemiologie

51

Nederlandse moeders zijn te oud

Een van de theorieën is dat bekkenklachten in Nederland vaker voorkomen dan gemiddeld omdat de Nederlandse vrouwen te oud zijn als ze aan kinderen beginnen. De gemiddelde leeftijd waarop vrouwen in Nederland voor het eerst bevallen is op dit moment ongeveer 30 jaar. Dat is veel ouder dan twintig à dertig jaar geleden (figuur 5.1), en behoort samen met een paar andere landen (Spanje, Zwitserland, Italië) tot het hoogste gemiddelde ter wereld. Zolang er mensen op aarde leven is er nooit een volk geweest waar de vrouwen op zo’n late leeftijd zwanger werden.

gemiddelde leeftijd vrouw bij geboorte 1e kind

30

29

28

27

26

25

24 2004 2002 2000 1998 1996 1994 1992 1900 1988 1986 1984 1982 1980 1978 1976 1974 1972 1970 1968 1966 1964 1962 1960 1958 1956 1954 1952 1950 jaar Figuur 5.1 Gemiddelde leeftijd van de vrouw in Nederland bij de geboorte van het eerste kind van 1950 (26,4 jaar) t/m 2004 (29,4 jaar). In 1969-1971 was de leeftijd 24,3 jaar. Te zien is dat in de jaren vijftig en zestig de gemiddelde leeftijd van de vrouwen ook relatief hoog was. Dat wordt waarschijnlijk deels veroorzaakt door een groep vrouwen die met kinderen krijgen hebben gewacht tot na de Tweede Wereldoorlog. Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek.

Interessant is de parallel tussen de theorie bij de mens, en de kennis over de cavia. Meestal worden per worp twee tot vier jongen geboren; in uitzonderingsgevallen zijn het er meer; soms zijn het er wel tien. Bij cavia’s kunnen

52

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

zich bij de bevalling problemen voordoen als bij de eerste worp één groot jong geboren wordt. De moeder moet in dat geval geholpen worden door met een nagel achter de voortanden van het jong te haken, zodat het diertje naar buiten kan worden getrokken. Bij de tweede worp gaat het allemaal veel vlotter. Cavia’s zijn bij 6 maanden geslachtsrijp. Als het vrouwtje pas op de leeftijd van 10 maanden voor het eerst zwanger wordt, ontstaan grote problemen bij de baring. Het bekken is dan eigenlijk al te oud en te stijf; het hormoon relaxine (zie hoofdstuk 4) heeft dan te weinig invloed op het bekken. Als een cavia vóór die 10 maanden één keer zwanger is geweest, speelt de leeftijd geen rol, maar een eerste zwangerschap op ‘hoge’ leeftijd en de pech dat er één groot jong geboren moet worden, overleeft de cavia niet. Een keizersnede zou nodig zijn om haar het leven te redden. Ik sprak eens een huisarts die als kind een cavia had. Hij had de cavia Flip genoemd, omdat hij dacht dat het een mannetje was. Toen Flip drie jaar oud was, kwam de cavia van de buren op bezoek. Al snel werd duidelijk dat de cavia van de buren Flip erg aantrekkelijk vond. Flip was kennelijk een vrouwtje en werd op haar ‘oude dag’ zwanger. Toen zij hoogzwanger was, ging zij dood. Tweeëntwintig jaar later kon ik die huisarts uitleggen wat Flip was overkomen. Bij de geboorte van een mensenbaby van, naar schatting, 2500 gram of meer, moet ook het bekken tijdens de bevalling wat worden opgerekt. De veronderstelling is, dat het bekken van een jonge volwassen vrouw (rond de 20 jaar) dat gemakkelijker kan dan dat van een vrouw die aanmerkelijk ouder is. Volgens deze theorie is het bekken van een vrouw van een jaar of 30 veel te stijf voor een eerste vaginale bevalling. Wat níet klopt met deze theorie, is dat de gemiddelde leeftijd van vrouwen met pijn in rug en bekken tijdens de zwangerschap ongeveer dezelfde is als die van vrouwen zonder klachten. Wat wél klopt met de theorie is dat minder vaak een tang of vacuümpomp nodig is bij de eerste bevalling als vrouwen jonger zijn dan 20 jaar (figuur 5.2). Dat percentage is ongeveer 10. Bij vrouwen boven 20 jaar stijgt het percentage met de leeftijd. Bij 35-jarigen is het 25% en boven 40 jaar is het bij de geboorte van het eerste kind zelfs bijna 30%. Bij keizersneden wordt dezelfde trend gevonden (figuur 5.3). Onder de 20 jaar 7%, rond de 35 jaar 15% en boven 40 jaar 30%. Bij de geboorte van de volgende kinderen is er totaal geen verband tussen leeftijd en gebruik van tang of vacuümpomp. ‘Te zuinig’ met keizersneden

Een van de theorieën is dat bekkenklachten in Nederland vaker voorkomen dan gemiddeld, omdat we in Nederland ‘te zuinig’ zijn met een keizersnede (tabel 5.2). Van alle landen met een degelijke gezondheidszorg is dat veruit het laagste percentage wereldwijd. In 2004 was het percentage sectio’s in Nederland gestegen tot 13,8; toch nog steeds een erg laag percentage (figuur 5.4).

5 Epidemiologie

53

percentages tang- en vacuümverlossingen

30

25

20

15

10

5

0 >43 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 >18 leeftijd Figuur 5.2 Percentages tang- en vacuümverlossingen bij nulliparae (bovenste lijn) en multiparae (onderste lijn) in Nederland in 2003 naar leeftijd van de vrouw. Het gaat uitsluitend om à terme bevallingen van één kind in hoofdligging van minimaal 2500 gram. Duidelijk is te zien dat bij de eerste bevalling vaker een tang- of vacuümverlossing nodig was dan bij de latere bevallingen. Bovendien dat bij de eerste bevalling het percentage tang- en vacuümverlossingen toeneemt met de leeftijd van de vrouw. Bij nulliparae is het percentage het laagst bij vrouwen van 18 jaar (9,9%) en het hoogst bij vrouwen van 41 (28,7%). Bij multiparae is het percentage gemiddeld 3,5%. Bron: databestand Landelijke Verloskunde Registratie (LVR).

Wat níet klopt met deze theorie is dat bekkeninstabiliteit bij de meeste vrouwen ontstaat tijdens de zwangerschap en niet tijdens de bevalling. Wat er wél mee klopt, is dat de bekkeninstabiliteit nooit ontstaat rond de bevalling als de vrouw door middel van een keizersnede bevalt. Ongunstige sociale omstandigheden

De wijze waarop de kraamperiode in Nederland wordt doorgebracht is in de jaren zeventig van de vorige eeuw compleet veranderd. In de jaren vijftig hielden de jonge moeders tien dagen volledige rust, ze hadden in die tijd veertig uur per week gezinshulp, droegen een sluitlaken en daarna vaak een

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

40

percentages sectio’s

54

30

20

10

0 >43 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 >18 leeftijd Figuur 5.3 Percentages bevallingen door middel van een sectio bij nulliparae (bovenste lijn) en multiparae (onderste lijn) in Nederland in 2003 naar leeftijd van de vrouw. Het gaat uitsluitend om à terme bevallingen van één kind in hoofdligging van minimaal 2500 gram. Bij nulliparae is het percentage het laagst bij vrouwen jonger dan 18 jaar (5,5%) en het hoogst bij vrouwen van 43 (41,2%). Bron: databestand Landelijke Verloskunde Registratie (LVR).

korset. Binnen één generatie is dat allemaal afgeschaft. De vrouw van nu probeert net te doen of er niets aan de hand is. Ze is binnen een week weer op de been en loopt, als het een beetje mee zit, met de kinderwagen over de markt. Net na de Tweede Wereldoorlog was het nog altijd de gewoonte dat getrouwde vrouwen kinderen kregen en voor het huishouden zorgden en dat mannen gingen werken. Uit het oogpunt van het voorkómen van bekkeninstabiliteit was dat waarschijnlijk een goede combinatie. Geleidelijk zijn meer vrouwen buitenshuis gaan werken. Ook door de overheid is dat gestimuleerd. Het was goed voor de ‘wederopbouw’ van Nederland. Maar het is in die constructie niet duidelijk wie voor de kinderen moet zorgen. Noch de man noch de vrouw heeft er tijd voor. Kinderopvang is niet beschikbaar, of is zo duur dat je eigenlijk net zo goed je baan kunt opzeggen. Daar komt nog bij

5 Epidemiologie

Tabel 5.2

55

Sectiopercentages in Europa en de Verenigde Staten rond het jaar 2000. Bron: Wildman et al. (2003) en Den Draak (2005).

Nederland

11,7

Zweden

15,4

Denemarken

16,0

Finland

16,0

België

17,0

Frankrijk

17,5

Oostenrijk

18,9

Luxemburg

20,3

Ierland

20,4

Duitsland

20,9

Engeland

21,5

Schotland

21,9

Verenigde Staten

22,9

Noord-Ierland

23,7

Wales

23,8

Portugal

30,0

Griekenland

30,5

Italië

30,8

dat de zorg voor kinderen tegenwoordig veel intensiever is dan vroeger. Waar kunnen kleine kinderen nog zonder toezicht buiten spelen of zelfstandig naar school gaan? Sommige vrouwen kiezen voor hun carrière en krijgen uiteindelijk geen kinderen. Een deel van de vrouwen kan het zich financieel veroorloven en stopt met werken, al doet het pijn in het geëmancipeerde hart. Sommige vrouwen maken een bijna onuitvoerbare spagaat: ze combineren werken en kinderen krijgen. Natuurlijk gaat dat vaak goed. Maar het is een spannende periode. Als er maar íets misgaat, wordt het evenwicht verstoord. Een ziek

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

14 12 10 percentage sectio’s

56

8 6 4 2 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 jaar

Figuur 5.4 Percentage sectio’s in Nederland tussen 1993 en 2004.

kind, onvoldoende opvangmogelijkheden voor het kind, een tweeling, ziekte of afwezigheid van de partner, noem maar op. Het zou mij niet verbazen als deze omstandigheden bij een groot deel van de vrouwen de voedingsbodem zijn voor vertraagd herstel van bekkeninstabiliteit. En als de bekkeninstabiliteit op zichzelf de patiënt gaat uitputten, is het proces bijna niet meer te stoppen. Op deze plaats wil ik ook graag kwijt dat ik vind dat het in Nederland wel erg slecht geregeld is voor werkende jonge moeders. Het best is het geregeld in Zweden. Daar krijgen vrouwen (of hun mannen) 78 weken verlof met 80% van het salaris en 18 weken tegen 90 Zweedse kronen per dag. Bij ziekte van een kind mag een van de ouders nog eens 60 dagen per jaar opnemen (met 80% van het salaris). Er zijn voldoende en betaalbare crèches. Alle werkende of studerende ouders hebben recht op een plaats in de publieke kinderopvang voor alle kinderen van 1-12 jaar (de overheid betaalt 80-90% van de kosten). Het Zweedse systeem is voor het kind beter, ook voor de ouders, en uiteindelijk voor de hele maatschappij. In tabel 5.3. is per land aangegeven hoeveel weken verlof in verband met zwangerschap worden verleend. De uitkeringspercentages lopen sterk uiteen. In de Verenigde Staten is het vrijwel niets en in de meeste West-Europese en Scandinavische landen 70-100%. Wat klopt met deze theorie is dat er een duidelijk verband is tussen het ontstaan van bekkenklachten tijdens de zwangerschap en zwaar werk. Het zou interessant zijn te onderzoeken of het herstel na de bevalling in Scandinavische landen voorspoediger verloopt dan in Nederland. Er zijn artsen die beweren

5 Epidemiologie

Tabel 5.3

57

Aantal weken zwangerschapsverlof in diverse landen. Bron: Mercer Human Resource Consulting.

land

aantal weken verlof

Zweden

96

Noorwegen

53

Australië

52

Nieuw-Zeeland

52

Denemarken

50

Canada

50

Finland

44

Italië

47

Tsjechië

28

Groot-Brittannië

26

Hongarije

24

Ierland

22

Rusland

20

Polen

16

Spanje

16

Frankrijk

16

Nederland

16

België

15

Duitsland

14

Verenigde Staten

12

Hongkong

10

Taiwan

8

Singapore

8

58

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

dat zwangeren tegenwoordig vaker klagen over hun bekken; niet omdat hun bekken instabieler is, maar omdat ze te veel hooi op hun vork nemen. Degenen die dat zeggen bedoelen meestal dat ze vinden dat de vrouwen eigenlijk niets mankeren. Mijn mening lijkt op het eerste gezicht precies hetzelfde, maar is totaal anders. Ik zou zeggen: zwangeren hebben misschien vaker dan vroeger klachten over hun bekken, omdat hun bekken instabieler is. En dat bekken is instabieler omdat de jonge moeders vaak zo’n zware taak hebben te vervullen. Met andere woorden: de ongunstige sociale omstandigheden hebben een negatieve invloed op de coördinatie en het uithoudingsvermogen van de spieren, met een instabiel bekken als gevolg. Daar komt bij dat de patiënt er vaak niets aan kan doen dat de sociale situatie zo ongunstig is. 5.6.2

Lijkt de Nederlandse situatie alleen maar uitzonderlijk?

Misschien is de Nederlandse situatie toch niet zo bijzonder. In de eerste plaats is in Nederland misschien alleen maar een nieuwe naam ingeburgerd voor klachten die vroeger anders werden omschreven. Wat nu bekkeninstabiliteit heet, werd vroeger betiteld als ‘bandenpijn’, ‘zwangerschapsischias’, of als ‘aspecifieke lagerugpijn’. In 1991 zag ik eens een patiënte bij wie ik de diagnose ‘bekkeninstabiliteit’ stelde. Tot mijn verbazing vertelde ze dat ze twee jaar tevoren ook al eens door mij was onderzocht voor dezelfde klachten en dat er toen een ander etiket op was geplakt. Ik kon het bijna niet geloven, maar bij het terugbladeren in de status kwam ik in mijn eigen handschrift tegen: ‘Diagnose: pijnlijk sacro-iliacaal gewricht, oorzaak onbekend.’ De tweede reden is dat hulpverleners en patiënten sinds 1992 meer attent zijn op bekkeninstabiliteit. Het is bijna niet te geloven, maar als je iets niet kent, zie je het bijna niet. Let maar eens op hoeveel mensen een tenniselleboog of een zere schouder blijken te hebben als je er zelf last van hebt. Een vriend van mij is huisarts in Drenthe. Toen ik hem in 1992 vertelde dat ik een proefschrift ging schrijven over bekkeninstabiliteit, begreep hij niet waar ik het over had. Hij begeleidde veertig bevallingen per jaar en had het nog nooit gezien. Maar toen ik hem enkele maanden later opnieuw sprak, had hij de aandoening al bij drie patiënten herkend! Eén had hij een bekkenband geadviseerd, en één had hij naar een fysiotherapeut verwezen. Waarschijnlijk zijn ook de patiënten met klachten sinds 1992 meer aan de bel gaan trekken. Ze weten immers dat er soms wat aan te doen is. Vroeger wist je als zwangere dat je steevast te horen zou krijgen dat ‘het erbij hoorde’. Je hield dus je mond wel. De derde reden gaat mij aan het hart. Als ik er nu op terugkijk, moet ik tot mijn spijt erkennen dat mede door toedoen van ons, de wetenschappers die zich met bekkeninstabiliteit bezighielden, een maatschappelijke onrust is ontstaan die niet wenselijk was, en die we ook niet meer in de hand hadden. Toen wij in 1992 in Rotterdam begonnen met onderzoek naar de oorzaak en de behandeling van bekkeninstabiliteit bij zwangeren, ontstond al snel maatschappelijke onrust, die gepaard ging met veel aandacht van de media, zowel de wetenschappelijke als de populaire. Iedereen had plotseling een mening over ons onderzoek en over bekkeninstabiliteit. Zonder dat we het

5 Epidemiologie

in de gaten hadden, ontstonden er duidelijk twee kampen: de patiënten met een gevoel van ‘eindelijk erkenning’ tegenover de artsen met uitdrukkingen als ‘een nieuwe modeziekte’. In de spreekkamer van vele gynaecologen en verloskundigen werd de discussie met de patiënt uitgevochten. Patiënten en artsen werden gek van elkaar. Judith Kouwenhoven beschrijft in haar boek op zeer indringende wijze haar eigen ervaringen. De paniek van de zwangere die het beste wil voor haarzelf en haar kind, terwijl de tijd dringt, is om tranen van in de ogen te krijgen. Tussen de regels is goed te lezen hoe de situatie verslechtert naarmate zich meer hulpverleners met de situatie bezighouden – zonder dat de schrijfster het op dat moment beseft. Het gaat pas beter met haar zodra de hulpverlening zich beperkt tot één (deskundige) arts en één (deskundige) fysiotherapeut. Het boek speelt in 1994 in Nederland. Twee jaar eerder of later, of in een ander land, had niet gekund. Zij is duidelijk kind van de rekening geweest. Het is niet moeilijk te begrijpen dat door tegenstrijdige en ongenuanceerde uitlatingen de problemen voor veel vrouwen veel groter werden dan noodzakelijk. Niet de instabiliteit van de bekkens van zwangere vrouwen was sinds 1992 toegenomen, maar wel het aantal problemen dat eruit voortvloeide. Als ik toen de visie had gehad die ik nu heb, had ik waarschijnlijk meer aan deze ongewenste maatschappelijke ontwikkeling gedaan. Het moge een les zijn voor eenieder die dit leest. De aandacht in de media was een belangrijke motor achter de maatschappelijke onrust. Vanaf 1992 tot en met 1995 hebben, zonder uitzondering, alle Nederlandse dag- en weekbladen op een of andere manier aandacht besteed aan het fenomeen bekkeninstabiliteit, van streekbladen tot landelijke dagbladen, van ingezonden brieven tot paginagrote artikelen (figuur 5.5). Aan één kant was iedereen blij met aandacht voor dit onderwerp, aan de andere kant werd in de berichtgeving sterk de nadruk gelegd op risico’s voor blijvende invaliditeit en werd erop gehamerd dat de dokter of verloskundige er waarschijnlijk geen verstand van had. Dramatisch dieptepunt was de tvuitzending van Catherine Keyl op 5 december 1995. Uitsluitend patiënten met een negatief verhaal mochten hun zegje doen. Zonder krukken kwam je niet aan het woord. Zat je in een rolstoel dan had je voorrang, en had je een mislukte operatie achter de rug, dan was je de ster van het bal. De aanwezige deskundigen hebben geprobeerd te redden wat te redden viel, maar tegen een sterke tv-regie die op kijkcijfers uit is, kun je als onvoorbereide wetenschapper niet op. Veel zwangeren die naar deze uitzending hebben gekeken voelden de grond onder hun voeten wegzakken. Gelukkig is het tij inmiddels gekeerd. De maatschappelijke onrust was een van de drijfveren voor het oprichten van een kenniscentrum voor bekkeninstabiliteit: het Spine & Joint Centre in Rotterdam. Op 1 januari 1996 werd dit (revalidatie)centrum geopend. Vanaf de eerste dag werd het overspoeld met patiënten die vrijwel allen dezelfde vragen hadden. Opvallend is dat vanaf die tijd de berichtgeving in de media veel luchtiger is van toon, met af en toe zelfs een lichte euforie (figuur 5.6). De keerzijde van deze euforie is dat behandelaars met beloften kwamen die ze niet konden waarmaken, met alle teleurstellingen van dien. Wees gewaarschuwd voor de therapeut die zegt dat hij iedereen beter kan maken!

59

60

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Figuur 5.5 Krantenknipsels uit de periode 1992-1995. Ontwerp: Irene Kievit.

5 Epidemiologie

Figuur 5.6 Krantenknipsels uit de periode 1996-99. Ontwerp: Irene Kievit.

61

62

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

5.7

Samengevat

− Vrijwel alle zwangeren hebben wel eens pijn onder in de rug of in het bekken. − Bij een kwart van de patiënten zijn de klachten ‘aanzienlijk’. − Pijn onder in de rug en in het bekken tijdens de zwangerschap komt niet vaker voor dan vroeger. − Pijn onder in de rug en in het bekken tijdens de zwangerschap komt in alle landen even vaak voor. − Het is de vraag of hardnekkige pijn onder in de rug en in het bekken na de zwangerschap vaker voorkomt dan vroeger. − Voorspoedig herstel na de bevalling kan worden gehinderd door ongunstige psychosociale omstandigheden.

Literatuur Albert HB, Godskesen M, Westergaard JG. Prognosis in four syndromes of pregnancy-related pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:505-10. Bastiaenen C. Pregnancy-related pelvic girdle pain. Diagnostics and intervention (proefschrift). Maasticht: Universiteit Maasticht 2005. Björklund K, Bergström S. Is pelvic pain in pregnancy a welfare complaint? Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:24-30. Catherine. RTL4. December 5th 1995. Cederschjöld PG. Lärebok i vården om Qvinnnans slägtlif. Stockholm. 1839. Uit: Genell S. Studies on insufficientia pelvis (gravidarum et puerpartum). Acta Obstet Gynecol Scand 1949;28:1-33. Den Draak M. Met een keizersnede in het ziekenhuis. Wereldwijde medicalisering van zwangerschap en bevalling. Demos 2005;21:53-6. Elferink-Stinkens PM, van Hemel OJS, Brand R, Merkus JMWM. The Perinatal Database of The Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;1:125-38. Kouwenhoven J. Bekkeninstabiliteit. Forum, Amsterdam 1995. Lindeboom GA. De geschiedenis van de medische wetenschap in Nederland. Fibula-Van Dishoeck, Bussum 1972. Martinho F. Dystocia caused by ectopic pregnancy in a guines pig (cavia porcellus). Vet Clin Exot Anim 2006:9:713-6. Mercer Human Resource Consulting. Worldwide benefit and employment guidelines: www.mercerhr.nl. Noren L, Östgaard S, Johansson G, Östgaard HC. Lumbar back and posterior pelvic pain during pregnancy: a 3-year follow-up. Eur Spine J 2002;11:267-71. Östgaard HC, Andersson GBJ. Postpartum low-back pain. Spine 1992;17:53-55. Östgaard HC, Roos-Hansson E. Regression of back and posterior pelvic pain after pregnancy. Spine 1996;21:2777-80. Östgaard HC, Zetherström G, Roos-Hansson E. Back pain in relation to pregnancy. A 6 year follow up. Spine 1997;22:2945-50. Pel M, Heres MHB. A study of obstetric intervention (proefschrift). Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 1995.

5 Epidemiologie Renckens CN. Between hysteria and quackery: some reflections on the Dutch epidemic of obstetric ‘pelvic instability’. J Psychosom Obstet Gynaecol 2000;21:235-9. Sobotka T. Postponement of childbearing and low fertility in Europe (proefschrift). Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 2004. Wildman K, Blondel B, Nijhuis J, Defoort P, Bakoula C. European indicators of health care during pregnancy, delivery and the postpartum period. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;111:S53-S65. Wu WH, Meijer OG, Uegaki K, Mens JMA, van Dieën JH, Wuisman PIJM, Östgaard HC. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. Eur Spine J Epub 2004;13:575-89.

63

6

6.1

Symptomatologie

Inleiding

De symptomen van bekkeninstabiliteit bestaan uit pijn, onmachtsgevoelens, waggelen, tintelingen en de gevolgen daarvan voor het uitvoeren van allerlei dagelijkse activiteiten. Er is een aantal klachten dat vaak voorkomt bij patiënten met bekkeninstabiliteit, maar er niet rechtstreeks het gevolg van is (zie hoofdstuk 18).

6.2

Pijn

De patiënt met bekkeninstabiliteit heeft in ieder geval pijn rond één van de drie gewrichten van de bekkenring: rond de symfyse, of rond het linker of rechter SI-gewricht. Een combinatie van twee of alle drie gewrichten is gebruikelijker. Het komt nogal eens voor dat de pijn de ene dag meer rond het ene gewricht zit en de andere dag meer rond het andere. Pijn van het SI-gewricht zit onder in de rug ter hoogte van het sacrum; niet precies in de middenlijn, maar net ernaast. Als beide SI-gewrichten pijnlijk zijn, voelt de patiënt dat vaak als één groot gebied rond de middenlijn. De pijn vanuit de SI-gewrichten kan uitstralen naar de zijkant van het bekken, de zitknobbel, de zijkant van de stuit, de lies en naar de achterzijde van het been. Hoe erger de pijn is, hoe verder de uitstraling. In zeldzame gevallen voelt de patiënt de pijn ook in de onderbuik. Pijn door irritatie van de symfyse zit meestal precies midden voor in het bekken of net naast het midden op het os pubis. Meestal is de pijn min of meer symmetrisch. Soms wordt de pijn slechts aan één kant gevoeld. Uitstraling kan optreden naar de adductorenloge, de bekkenbodem, de onderbuik en de lies. In figuur 6.1 is te zien hoe de pijn over het onderlichaam verdeeld was bij 396 patiënten met pijn in de bekkengordel.

66

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

13

12 15 41

7

7

31 21

24 53

10

77

52

19

18

29

42

31

33 20

24

11 11

11

27

21

10 10 11

11

Figuur 6.1 Plaats van de pijn bij 396 patiënten met pijn in de bekkengordel.

6.3

Gevoelens van onmacht

De patiënt met bekkeninstabiliteit klaagt vaak over een moeilijk te omschrijven gevoel van onmacht. Tijdens het lopen kan het gebeuren dat plotseling het been niet meer goed naar voren kan worden bewogen. De Zweedse onderzoeker Bengt Sturesson beschreef dit als ‘catching of the leg’. Hij bedoelde daarmee het gevoel dat, tijdens het lopen, iemand plots je been vastpakt, waardoor je het niet naar voren kunt brengen. In de studie van Sturesson herkende 27% van de zwangeren met lagerugpijn dit verschijnsel. Het onverwacht door het been zakken en het onvermogen om in rugligging het been op te tillen horen ook in het rijtje van onmachtsgevoelens. Het is nooit onderzocht, maar ik heb sterk de indruk dat vrouwen met bekkeninstabiliteit veel vaker vallen (bijv. van de trap) dan gemiddeld. Opvallend is dat de onmachtsgevoelens niet per se met pijn gepaard hoeven gaan.

6.4

Waggelen

Karakteristiek is de waggelgang van de zwangere met bekkeninstabiliteit. Dit verschijnsel wordt veroorzaakt doordat het aanspannen van de spieren rond de heup pijnlijk is. Bij het staan op één been moeten de spieren ervoor zorgen dat de patiënt er niet doorheen zakt. Tijdens het lopen lost de patiënt het probleem op door te gaan waggelen. Als de situatie nog niet zo erg is, merkt de vrouw dat ze alleen waggelt als ze moe is. Als het erg is, waggelt ze constant. Bij eenzijdige problemen waggelt ze uitsluitend als ze staat op het been aan de pijnlijke zijde.

6 Symptomatologie

6.5

Tintelingen/doof gevoel

Patiënten met bekkeninstabiliteit hebben vaak tintelingen en/of een verminderd gevoel aan de voorzijde van het bovenbeen, of in de bil of rond het zitvlak. Als het erger wordt, breidt de klacht zich uit over het been. Niet zelden heeft de patiënt in het hele been, inclusief de voet en alle tenen, last van tintelingen en een verminderd gevoel bij aanraking.

6.6

Beperkingen

Bij het uitvoeren van allerlei dagelijkse activiteiten kan hinder worden ondervonden (tabel 6.1). Het gaat deels om bezigheden waarbij een schokkende beweging wordt gemaakt, zoals zich omdraaien in bed, een misstap maken of op de fiets door een kuiltje rijden. Bovendien zijn er bezigheden of houdingen die pas problemen geven als de patiënt ze langere tijd volhoudt: staan, lopen, fietsen, zitten en liggen. Kenmerkend is deze volgorde. Lopen kan de patiënt langer zonder aanmerkelijke pijntoename dan staan, liggen langer dan zitten enzovoort. Fietsen kan meestal ongeveer net zo lang als lopen. Als de patiënt moe is, kan de patiënt alles aanmerkelijk minder lang volhouden. Sommige patiënten zeggen: ‘Ik kan eigenlijk alles, maar ik houd het niet lang vol.’ Hoesten, niezen en persen geven waarschijnlijk klachten door verhoging van de intra-abdominale druk (IAP) (zie ook hoofdstuk 10).

6.7

Bijkomende klachten

6.7.1

Incontinentie

Ongeveer 50% van de patiënten met langdurige bekkeninstabiliteit heeft last van onwillekeurig urineverlies. Bij vrouwen zonder bekkeninstabiliteit die ooit zwanger waren is dat percentage ongeveer 25. Vrijwel altijd gaat het om stressincontinentie. Kennelijk staat de incontinentie dus niet los van de bekkeninstabiliteit. Beide zijn vaak het gevolg van verkeerd spiergebruik rond het bekken. En niet zelden wordt de stressincontinentie minder zodra de patiënt heeft geleerd hoe zij met haar spieren het bekken moet stabiliseren. 6.7.2

Stuitpijn

Pijn rond de stuit is zeer hinderlijk. De patiënt weet op een gegeven moment niet meer hoe te zitten. Allerlei hulpmiddelen (zachte kussens of een opgeblazen zitring) worden gebruikt om de pijnlijke plek te ontzien. Een gerichte behandeling is vaak moeilijk.

67

68

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Tabel 6.1

Percentage patiënten met bekkeninstabiliteit met pijntoename per activiteit.

activiteit

% patiënten met pijntoename

30 minuten staan

90

een volle boodschappentas dragen

86

30 minuten lopen

81

traplopen

79

omdraaien in bed

74

seksuele gemeenschap

68

30 minuten fietsen

63

bukken

62

in en uit bed stappen

62

30 minuten autorijden

52

zwemmen

51

30 minuten zitten

49

reizen met openbaar vervoer

46

persen

32

niezen

28

hoesten

26

30 minuten liggen

8

6.7.3

Menstruatiepijn

Toename van pijn rond de menstruatie komt voor bij ongeveer 80-90% van de patiënten. Meestal begint de pijn enkele dagen voor de menstruatie toe te nemen. Soms gaat het om pijn die niets te maken heeft met bekkeninstabiliteit. Veel patiënten met bekkeninstabiliteit merken echter een toename van de verschijnselen die behoren bij bekkeninstabiliteit: meer pijn rond de bekkengewrichten, minder kracht in de benen, sterkere pijntoename tijdens lang staan, lopen, zitten, fietsen en liggen. Sommige patiënten hebben er zoveel last van dat ze een week bijna niet kunnen lopen. Als de bekkeninsta-

6 Symptomatologie

biliteit effectief wordt behandeld, wordt vaak de toename van pijn rond de menstruatie ook minder. Het mechanisme is niet helemaal duidelijk. 6.7.4

Vermoeidheid/uitputting/depressie

Het spreekt vanzelf dat patiënten die langere tijd klachten hebben, moe worden. Deels doordat ze vaak pijn hebben en slecht slapen, maar vooral omdat ze de moed verliezen. Ze doen van alles om van de klachten af te komen en het helpt steeds maar niet. De lat moet steeds lager worden gelegd. De patiënt ziet de mooiste jaren van haar leven door haar vingers glippen. De plannen om fulltime te werken en carrière te maken heeft ze al laten schieten. Ze heeft er heel veel voor over om parttime te kunnen werken en het kan haar al lang niet meer schelen wat voor werk. Ze had graag vier kinderen gewild, maar als het zó moet, kan ze dat wel vergeten. Ze had in januari gedacht ‘als we van de zomer maar weer kunnen kamperen met het gezinnetje’, maar het is al mei en het is niet veel verbeterd. De WIA-papieren moeten worden ingevuld (WIA: Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen, zie hoofdstuk 20). De gezinshulp heeft aangekondigd dat ze na volgende week in een ander gezin harder nodig is. De uitputtingsslag is bij bekkeninstabiliteit meestal groter dan bij aandoeningen waarbij van tevoren duidelijk is wat je te wachten staat. Bij een gebroken been weet je wat je hebt en kun je zelfs plannen maken voor de periode erna. Een vrouw zei eens: ‘Als je in de gevangenis zit weet je tenminste wanneer je er weer uit mag. Stel je eens voor: je zit in de gevangenis en je weet niet wanneer je vrijkomt.’

Literatuur Mens JMA, Vleeming A, Stoeckart R, Stam HJ, Snijders CJ. Understanding Peripartum Pelvic Pain; implications of a patient survey. Spine 1996;21:1363-70. Pool-Goudzwaard A. Biomechanics of the sacroiliac joints and the pelvic floor (proefschrift). Rotterdam: Eramus MC, 2003. Sturesson B, Uden G, Uden A. Pain pattern in pregnancy and ‘catching’ of the leg in pregnant women with posterior pelvic pain. Spine 1997;22:1880-3. Wu WH, Meijer OG, Uegaki K, Mens JMA, van Dieën JH, Wuisman PIJM, Östgaard HC. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. Eur Spine J Epub 2004;13:575-89.

69

7

7.1

Bekkeninstabiliteit vaststellen

Inleiding

Artsen en therapeuten willen patiënten graag in hokjes stoppen. Dat is niet onvriendelijk bedoeld. Maar als een hulpverlener een aandoening herkent, kan hij gebruik maken van de ervaring die door hem (en anderen) is opgedaan bij patiënten die iets dergelijks hadden. De patiënt kan daar zijn voordeel mee doen. Bij de diagnostiek gaat het deels om wat de patiënt heeft en deels om de ernst van de aandoening. Het onderverdelen in hokjes heeft alleen nut als het uitmaakt voor het verloop of de behandeling. Het maakt bijvoorbeeld voor het verloop van bekkeninstabiliteit niets uit of de pijn vooral links zit of vooral rechts. Het maakt voor het verloop wél uit, of de pijn aan de voorzijde van het bekken zit, of aan de achterzijde (zie hoofdstuk 3). Als een patiënt behandeld wordt met manuele therapie, met lokale injecties of met een operatie doet het er wel toe of de pijn vooral links of rechts of aan beide zijden zit; bij het gebruik van pijnstillers niet. Het is nog steeds een onbeantwoorde vraag of het nut heeft om pogingen te doen patiënten met bekkeninstabiliteit te onderscheiden van de grote groep patiënten met alledaagse lagerugpijn. Anders gezegd: is het verloop en/of de aanpak bij patiënten met rugpijn met tekenen van bekkeninstabiliteit anders dan bij patiënten met rugpijn zonder die tekenen? Dat is tot op heden niet bewezen. Toch ga ik er in dit boek wel van uit. De diagnostiek bestaat enerzijds uit testen ter bevestiging van het vermoeden dat de patiënt bekkeninstabiliteit heeft, anderzijds worden testen uitgevoerd om andere aandoeningen uit te sluiten of op het spoor te komen. Combinaties van bekkeninstabiliteit en andere aandoeningen zijn uiteraard mogelijk.

7.2

Diagnostiek

7.2.1

Lokalisatie van de pijn

Het verhaal van patiënten met bekkeninstabiliteit is vaak karakteristiek. Voor het vaststellen van de diagnose zijn van belang: de wijze van ontstaan

72

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

van de klachten en de plaats van de pijn. De diagnose is al bijna rond als de patiënt pijn heeft rond één van de bekkengewrichten (de twee SI-gewrichten en de symfyse) en de klachten zijn begonnen tijdens een zwangerschap of binnen drie weken na een bevalling. Zoals in hoofdstuk 6 is beschreven, kan de pijn bij bekkeninstabiliteit in een groot gebied worden gevoeld. De pijn moet in ieder geval rond één van de bekkengewrichten worden gevoeld: ergens in de bil en/of midden voor in het bekken. Het maakt voor de prognose en de behandeling uit of de pijn rond één, twee of drie gewrichten in de bekkenring wordt gevoeld (zie hoofdstuk 3). De pijn kan bij bekkeninstabiliteit ook op andere plaatsen worden gevoeld, bijvoorbeeld aan de zijkant van het bekken (de ‘trochanterregio’) of in het been. Pijn uitsluitend aan de zijkant van het bekken (dus zonder pijn rond een van de drie gewrichten in de bekkengordel) of pijn alleen in het been past niet bij bekkeninstabiliteit. 7.2.2

Wijze van ontstaan

Bekkeninstabiliteit kan ook buiten de zwangerschap ontstaan. Vaak is er dan een (fors) ongeval geweest, zoals een val met de stuit op een richel. Ik heb dit beeld gezien na een val op de stang van een fiets, een stoeprand, een boomwortel, de evenwichtsbalk bij het turnen en op de rand van een rotsblok. Ook heb ik het gezien na een ongeval waarbij een patiënt een klap kreeg van een verticale rand van de tram tegen het heiligbeen. Een val van stahoogte op een vlakke onderlaag leidt meestal niet tot bekkeninstabiliteit. 7.2.3

Volgorde duurbelasting

De volgorde van de duurbelasting bij staan, lopen, fietsen, zitten en liggen is vaak karakteristiek. Het gaat om het antwoord op de vraag: ‘Hoe lang kunt u … voordat u de behoefte voelt om te stoppen?’ (zie hoofdstuk 22). Het gaat om staan op één plek, lopen op een vlakke harde ondergrond met goede schoenen in een eigen tempo, fietsen op een vlakke weg zonder wind op een goede fiets en in een eigen tempo, zitten op een goede stoel, en liggen in een goed bed. Dit alles zonder orthopedische hulpmiddelen (zoals een kruk of bekkenband). De patiënt kan antwoorden: ‘Staan wordt onaangenaam na 5 minuten, lopen na 10 minuten, fietsen na 10 minuten, zitten na een halfuur, en liggen geeft binnen een uur geen problemen.’ Het verschil met andere aandoeningen is vaak frappant. Patiënten met een lumbale hernia kunnen vaak goed staan en lopen, terwijl dat bij bekkeninstabiliteit juist het snelst problemen veroorzaakt. Patiënten met een aandoening van het heupgewricht kunnen meestal zonder enige beperking zitten en liggen; bij lopen en fietsen voelen ze pijn, maar dat wordt niet erger als ze het wat langer doen. Sterker nog: de eerste minuten voelen ze zich wat stijf, maar als ze eenmaal goed op gang zijn neemt de pijn zelfs een beetje af. Indien bekkeninstabiliteit gepaard gaat met stuitpijn, wordt de karakteristieke volgorde doorkruist door onevenredige problemen bij fietsen en zitten. De patiënt kan bijvoorbeeld antwoorden: ‘Staan wordt onaangenaam na 10

7 Bekkeninstabiliteit vaststellen

minuten, lopen na 20 minuten, fietsen na 5 minuten, zitten na 10 minuten, liggen geeft het eerste uur geen problemen.’ Active Straight Leg Raise (ASLR-)test

7.2.4

De ASLR-test wordt ook wel de beenheftest genoemd. Een patiënt kan de test zelf doen. Ze ligt op een halfharde onderlaag (bijv. op een onderzoeksbank of een dik vloerkleed) op de rug met de benen gestrekt. Ze tilt nu afwisselend het gestrekte linker- en rechterbeen 20 cm boven de bank (figuur 7.1). Vervolgens geeft ze aan hoeveel moeite dit kost. Per been kan de patiënt kiezen uit: 0

=

totaal geen moeite (het voelt normaal)

1

=

nauwelijks moeite

2

=

enige moeite

3

=

veel moeite

4

=

zeer veel moeite

5

=

niet in staat het been op te tillen

De score van beide benen wordt opgeteld en wordt dus gegeven als een cijfer van 0 t/m 10. Het blijkt niet uit te maken of de score wordt gegeven door de patiënt of door een ervaren onderzoeker. De onderzoeker geeft zijn score op basis van: de snelheid waarmee de patiënt het been optilt, het bibberen van het been, abnormaal rollen van de romp, de invloed op de ademhaling van de patiënt, kreunen, persen en andere uitingen van de patiënt die op pijn en moeite duiden. De test wordt als positief beschouwd bij een score van meer dan 0. (NB. Er zijn situaties waarbij een grotere zekerheid van de diagnose vereist is, bijvoorbeeld bij wetenschappelijk onderzoek. In dergelijke gevallen wordt een score van 3 of hoger pas als positief aangemerkt.) In een studie onder zwangeren (20e-30e week) bleek de ASLR-score van de 60 vrouwen zonder rug- of bekkenpijn in 85% 0; in 13,3% score 1 of 2; bij één vrouw (1,7%) was de score 3. Onder de 94 zwangeren met rug- en bekkenpijn was de score in 42,6% 0; in 31,9% score 1 of 2; 25,5% had een score 3-7. De test is positief bij 87% van alle vrouwen met zwangerschapgerelateerde rug- of bekkenpijn die een specialist bezoeken. Bij patiënten met veel klachten is de test vrijwel altijd positief. Bij 20%-40% van alle patiënten met rugpijn in de bevolking (volwassen mannen en vrouwen) is de test ook positief. Het blijkt dat de ASLR-test vrijwel nooit positief is bij klachtenvrije personen. Van personen zonder klachten geeft 6% een score 1 of 2 aan.

73

74

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Waarschijnlijk is een positieve test het gevolg van een onaangename sensatie die samenhangt met een contranutatie in het SI-gewricht aan die zijde. Bij bekkeninstabiliteit type IIa is de ASLR-test negatief. Ik heb eens 21 patiënten onderzocht met pijn en een positieve ASLR-test aan één kant. Aan de andere kant hadden ze (bijna) geen klachten. Er werden röntgenopnamen gemaakt volgens Chamberlain (zie hoofdstuk 3). Als het been hing, werd aan de kant waar de ASLR-test positief was een verschuiving gezien van het os pubis naar beneden van 2,2 mm. Aan de andere kant was de verschuiving 0,6 mm (p = 0,000005). Als foto’s werden gemaakt in rugligging tijdens het heffen van het been werd dezelfde verandering gezien als bij de foto’s in stand als het been hing.

Figuur 7.1 ASLR-test.

NB. Meestal kunnen patiënten met bekkeninstabiliteit het been veel gemakkelijker optillen als ze op een zacht bed liggen, of met de zijkant van de billen op een klein kussentje. De testuitslag wordt daardoor minder betrouwbaar. Tijdens het doen van oefeningen in rugligging is het daarentegen juist aan te bevelen om een onderlaag te gebruiken waarbij het heffen van het been het gemakkelijkst is. Bijvoorbeeld op twee kleine kussentjes, of twee opgerolde handdoeken onder de zijkant van elke bil. Door de kussentjes wordt waarschijnlijk de contranutatie enigszins verminderd en worden de bekkenhelften in een lichte protractie gebracht. De ASLR-test heb ik zelf ontwikkeld, en het doet me goed dat de test geleidelijk meer gebruikt wordt door andere onderzoekers. Toen ik de test al enkele jaren zelf gebruikte, bleek dat de Zweedse gynaecoloog Cederschjöld er in 1839 al gebruik van maakte. Ook de Zweedse onderzoekers Gert Walheim (1984) en Kenneth Björklund (1997) waren me voor. Zij gebruikten het

7 Bekkeninstabiliteit vaststellen

actieve heffen van het gestrekte been om tijdens hun metingen verticale bewegingen in de symfyse op te wekken. 7.2.5

Verbetering met bekkenband

Bij bekkeninstabiliteit heeft een bekkenband vaak een gunstige invloed op de klachten (figuur 7.2). Dit gegeven is ook diagnostisch te gebruiken. Om de invloed te bestuderen wordt de band zo strak mogelijk aangetrokken. De ASLR-test wordt vervolgens met en zonder bekkenband uitgevoerd en aan de patiënt wordt gevraagd of de band invloed heeft. Ook nu kan de onderzoeker zijn mening geven. Het blijkt dat de band een verbetering geeft bij ongeveer drie op de vier patiënten met bekkeninstabiliteit. Uiteraard kan de test niet gebruikt worden als de ASLR-test zonder problemen uitgevoerd kan worden. De invloed van een bekkenband kan eventueel ook worden onderzocht bij de andere testen voor kracht (bijv. adductie van heupen, of rompbewegingen) of pijnprovocatie.

Figuur 7.2 ASLR-test met bekkenband.

7.2.6

Waggelen

De waggelgang wordt veroorzaakt doordat het aanspannen van de abductoren van de heup pijnlijk is. Bij het staan op één been moeten die spieren ervoor zorgen dat de patiënt er niet doorheen zakt. Tijdens het lopen lost de patiënt het probleem op door te gaan waggelen. Het verschijnsel is natuurlijk niet specifiek voor bekkenklachten. Iemand die maar zwaar genoeg is, of om een andere reden spierzwakte heeft, gaat ook waggelen.

75

76

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

A2

A1 F2

F1

Figuur 7.3 Berekening van de abductiekracht die nodig is om waggelen te voorkomen. F1 = abductiekracht gemeten ter hoogte van de knie. F2 = gewicht patiënt. A1 = afstand van de knie tot het centrum van de femurkop (ongeveer 40 cm). A2 = afstand van het lichaamszwaartepunt tot het centrum van de femurkop (ongeveer 8 cm). Als F1 x A1 = F2 x A2 is er evenwicht. Dus als F1 = F2 x A2/A1 = 20% van F2. Dus als F1 kleiner is dan 20% van F2, zakt de patiënt erdoor. Bij het waggelen wordt A2 kleiner en is het probleem ook opgelost. Tekening: Rogier Trompert.

7 Bekkeninstabiliteit vaststellen

77

De test van Trendelenburg is gebaseerd op hetzelfde fenomeen. De patiënt staat daarbij op één been en moet proberen om het andere been zo ver op te trekken dat de heup en knie 90 graden gebogen zijn en het bekken daarbij horizontaal en de wervelkolom verticaal te houden. Zijn de abductoren van de heup van het standbeen zeer zwak, dan lukt het niet. Het bekken zakt naar beneden, of de patiënt gaat overhellen naar de kant van het standbeen. Nauwkeuriger is het om de kracht gewoon te meten (zie hoofdstuk 8). Te berekenen is dat de kracht bij het spreiden van de benen, uitgedrukt in kilogrammen, minstens 20% van het lichaamsgewicht moet zijn, om te voorkomen dat de patiënt waggelt (figuur 7.3). Bij gezonde niet-zwangere vrouwen is de abductiekracht 40%-45% van het lichaamsgewicht. Er is dus meestal een aardige reserve. Tijdens de zwangerschap neemt niet alleen het gewicht van de vrouw toe, maar (bij bekkeninstabiliteit) de pijn bij het aanspannen van de abductoren ook. 7.2.7

Pijnprovocatietesten

Bij het lichamelijk onderzoek wordt vaak gebruik gemaakt van pijnprovocatietesten. Het mooiste zou zijn als er een test was met een hoge sensitiviteit en een hoge specificiteit. Die is er niet. Sommige onderzoekers geven er daarom de voorkeur aan om meerdere pijnprovocatietesten te doen. De Nederlandse onderzoeker Peter van der Wurff adviseert een testbatterij van 5 testen om te onderzoeken of de pijn die iemand heeft, veroorzaakt wordt door een aandoening van het SI-gewricht (zie tabel 7.1). Dat is natuurlijk niet synoniem met bekkeninstabiliteit, maar zegt wel iets over de testen. Geven 3 van de 5 testen een positieve uitkomst, dan zijn zowel sensitiviteit als specificiteit hoog. Tabel 7.1

Pijnprovocatietesten voor het SI-gewricht. sensitiviteit

specificiteit

posterior pelvic pain provocation test

36-80

50-100

Patrick

57-77

16-100

Gaenslen

21-71

26-72

Gapping

7-21

90-100

laterale compressie

0-19

88-100

3 van de 5 positief

85

79

Sensitiviteit: percentage patiënten met positieve test. Specificiteit: percentage gezonden met negatieve test.

78

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

De pijnprovocatietest die er bij bekkeninstabiliteit het beste uitkomt is de posterior pelvic pain provocation test (PPPP-test = P4-test = ‘thigh trust test’). Het bezwaar van de Patrick-test en Gaenslen-test is dat deze ook pijn provoceren bij aandoeningen in en om het heupgewricht, zodat je bij een positieve test nog niet weet of het om een aandoening van de bekkengewrichten gaat. Het bezwaar van de Gappingtest en de laterale compressietest is de lage sensitiviteit. Ik geef er daarom de voorkeur aan om slechts één pijnprovocatietest te doen (de PPPP-test) in combinatie met andere diagnostische testen. Een hele batterij pijnprovocatietesten uitvoeren heeft als extra bezwaar dat de testen vervelend zijn voor de patiënt. De patiënt ligt bij de PPPP-test op de rug met één been gestrekt; het andere been is in de knie gebogen en wordt door de onderzoeker 90 graden gebogen in de heup (figuur 7.4). Het bovenbeen staat dus verticaal. De onderzoeker legt de hand op de knie van het verticaal geplaatste bovenbeen en drukt in de lengterichting van het bovenbeen. Er wordt daarbij voor gezorgd dat het bovenbeen niet beweegt naar adductie of flexie. De test is positief als de patiënt aan de geteste zijde pijn voelt aan de achterzijde van het bekken. Het prettige van de test is dat hij negatief is bij aandoeningen van of nabij het heupgewricht (artrose, artritis respectievelijk bursitis, tendinitis). Ook bij geïsoleerde rugpijn is de test negatief. (NB. Als tijdens het testen pijn wordt opgewekt in de middenlijn, aan de andere zijde of rond de symfyse, is de test negatief). In een studie onder zwangeren (20e-30e week) bleek de PPPP-test bij 60 vrouwen zonder rug- of bekkenpijn in 8% positief en bij 94 vrouwen met pijn in de bekkenregio in 45% positief.

Figuur 7.4 De PPPP-test.

7 Bekkeninstabiliteit vaststellen

7.2.8

Uitsluiten van andere aandoeningen

Er moet bij pijn in het bekkengebied altijd gezocht worden naar andere aandoeningen. Het gaat vooral om aandoeningen waarvoor een andere behandeling nodig is. De belangrijkste aandoeningen zijn: hernia lumbalis, bursitis trochanterica, capsulitis of artritis van het heupgewricht, sacro-iliitis door de ziekte van Bechterew en aspecifieke lagerugpijn zonder bekkeninstabiliteit. Radiculair syndroom

Bij patiënten met bekkeninstabiliteit wordt vaak gedacht dat ze lijden aan een lumbosacraal radiculair syndroom, in de volksmond ‘hernia‘ genoemd. Bij beide aandoeningen hebben de patiënten vaak pijn, tintelingen, verlies van kracht en van sensibiliteit. De verschillen zijn meestal erg duidelijk. Bij een hernia beginnen de tintelingen en het sensibiliteitsverlies in de voet en de tenen en als het erger wordt breiden de klachten zich uit naar het onderbeen. Bij bekkeninstabiliteit gaat het de andere kant uit: de tintelingen, of het dove gevoel, beginnen in het bovenbeen of het zitvlak en trekken eventueel naar onderbeen en voet. De onmachtsgevoelens van de patiënt met bekkeninstabiliteit lijken op het eerste gezicht op de krachteloosheid die soms voorkomt bij een hernia met uitvalsverschijnselen. Het verschil is dat bij een lumbosacraal radiculair syndroom de uitval van de kracht meestal gelokaliseerd is in het onderbeen en de voet. Als gevolg daarvan kan de patiënt de voet niet goed heffen: de voet gaat slepen. Bij bekkeninstabiliteit sleept niet de voet, maar het hele been. Natuurlijk levert een gericht neurologisch onderzoek (‘passive straight leg raise test’, reflexen, sensibiliteit en kracht) en een gericht onderzoek naar bekkeninstabiliteit in de meeste gevallen een duidelijk onderscheid. Een combinatie van beide aandoeningen is mogelijk. Trochanterbursitis

Bij een ontsteking van de bursa trochanterica heeft de patiënt pijn aan de zijkant van de heup. De pijn is te provoceren met passieve exorotatie van de heup (dit heeft vooral betekenis als andere pijnprovocatietesten, zoals de PPPP-test, passieve endorotatie van de heup en flexie van de heup negatief zijn). Er is drukpijn op de trochanterregio (dit heeft vooral betekenis als er geen drukpijn is in de rest van de bil). In aanwezigheid van bekkeninstabiliteit is het moeilijk om de diagnose met zekerheid te stellen of te verwerpen. Soms is een proefbehandeling met een lokale injectie de enige oplossing. Capsulitis/artritis van het heupgewricht

Bij een aandoening van het heupgewricht (capsulitis/artritis) wordt pijn opgewekt in alle eindstanden van de heup en is er een bewegingsbeperking vooral van endorotatie, flexie en adductie in flexie. Opvallend is dat er geen pijn is bij de PPPP-test. Ik heb gemerkt dat de ASLR-test ook vaak positief

79

80

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

is bij een artritis van de heup. De score is dan meestal 1-3 aan de zijde van de aangedane heup en is niet positief te beïnvloeden met een bekkenband. Sacro-iliitis

Bij een ontsteking van het SI-gewricht door de ziekte van Bechterew of andere reumatische aandoening ontstaan de eerste klachten meestal voor de leeftijd van 20 jaar en zijn ze zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak begonnen. Vaak had de patiënt in het verleden ook (niet-traumatische) ontstekingen van andere gewrichten en/of een iritis (rood ontstoken oog met lichtschuwheid) en/of colitis. Het bewegen gaat bij de ziekte van Bechterew gepaard met startstijfheid; langer bewegen is aangenaam. Opvallend is de buitengewoon goede reactie op NSAID’s. Vaak is de bezinking licht verhoogd. Lagerugpijn zonder bekkenproblemen

Sommige onderzoekers proberen lagerugpijn en bekkenpijn te onderscheiden. Als het gaat om pijn op een niveau lager dan L4, denk ik dat het voor de behandeling niet veel uitmaakt of de pijn in de rug wordt gevoeld of rond de SI-gewrichten of in de symfyse. Belangrijker voor de behandeling is de vraag of sprake is van instabiliteit van het systeem of niet, en of de pijn te beïnvloeden is met stabiliserende maatregelen van het bekken. Bij rugpijn zonder bekkeninstabiliteit zit de pijn in de rug meestal in de middenlijn. Een patiënt met geïsoleerde lagerugpijn

Mevrouw Van Aken is 32 jaar als zij ons consulteert. Ze is zestien weken zwanger en heeft sinds de tiende week pijn in de middenlijn onder in de rug. In het verleden had ze vaak perioden met rugpijn. Er is indertijd een spondylolyse van L4 vastgesteld met een spondylolisthesis graad 2. De pijn neemt toe na 5 minuten staan, 10 minuten lopen of 20 minuten zitten. Ze heeft geen problemen bij het fietsen of liggen. Ze was werkzaam als docente lichamelijke opvoeding en heeft zich onlangs ziek gemeld. Score op de QBPDS (zie hoofdstuk 8) is 51. Onderzoek: ASLR-test en PPPP-test beiderzijds negatief. De kracht bij heupabductie is 244 en bij heupadductie 208 newton. Het aanspannen gaat niet gepaard met pijn. In buikligging wordt een stoepje gevoeld tussen de processi spinosi L3-L4 van 1-2 cm. Er is lokale pijn opwekbaar door druk op de processus spinosus L3 en niet bij druk op de processus spinosus van L4.

Slechts zelden zal het bij zwangerschapgerelateerde lagerugpijn zo zwart-wit zijn als bij deze patiënte. Bij een spondylolisthesis van L5, of bij een andere reden van instabiliteit van de LWK, zal het bekken ongetwijfeld ook betrokken zijn bij de instabiliteit van de rug.

7 Bekkeninstabiliteit vaststellen

7.3

Voor de praktijk (nog) niet bruikbare testen

Op allerlei manieren is geprobeerd om bekkeninstabiliteit vast te stellen. Ik zal hier een paar methoden oppervlakkig bespreken. 7.3.1

Manuele testen voor beweeglijkheid

Het lijkt aantrekkelijk om te proberen de beweeglijkheid van de bekkengewrichten vast te stellen door voorzichtig te voelen wat er gebeurt. Ik denk dat er vast wel therapeuten zijn die dat kunnen. Ik verbeeld mezelf ook wel eens dat ik het kan voelen. Het probleem is dat therapeuten onderling het zelden met elkaar eens zijn. Waar de een zegt dat het gewricht te veel beweegt, kan de ander zeggen dat het te weinig beweegt. Een bijkomend probleem is dat beiden gelijk kunnen hebben, omdat het beeld kan wisselen. Met de huidige kennis van zaken hebben we aan deze testen dus niets. 7.3.2

Röntgenonderzoek

Het zou prettig zijn als we op een röntgenfoto konden zien of iemand bekkeninstabiliteit heeft of niet. Net als bij een gebroken been. Helaas kan dat niet. Regelmatig wordt het geprobeerd. Steeds blijkt wel dat de groep vrouwen met klachten verschilt van de groep vrouwen zonder klachten. De overlap tussen de groepen is echter te groot om harde uitspraken te kunnen doen over individuen. Het is hetzelfde als het vergelijken van de lengte van mannen en vrouwen. Een groep mannen is altijd langer dan een groep vrouwen. Het verschil is ongeveer 10 cm. Maar een man is niet altijd groter dan een vrouw. Als je in het donker iemand ziet lopen van 1 meter 98 zal het wel een man zijn en iemand van 1 meter 50 is zo goed als zeker een vrouw. Maar de overgrote meerderheid van de mensen zit in het tussengebied. 7.3.3

Botscan

Bij een botscan wordt bij een patiënt radioactief materiaal ingespoten in een bloedvat in de arm. Het materiaal hecht zich aan bot; vooral aan actief bot, bijvoorbeeld rond een botbreuk of rond een ontstoken gewricht. Met een scan is te zien waar het radioactieve materiaal zich vooral bevindt. De techniek wordt ten onrechte bij bekkeninstabiliteit wel eens gebruikt om harde bewijzen te zoeken voor een aandoening van de bekkengewrichten. De gedachte is dat het bot rond een ‘geïrriteerd’ sacro-iliacaal gewricht actiever is dan normaal. Deze theorie is nooit goed onderzocht. Ik heb de indruk dat, als er al een toename van de activiteit is, het verschil met gezonde personen gering is. Een goede reden om een botscan te maken is om de aanwezigheid van andere aandoeningen dan bekkeninstabiliteit te onderzoeken (ziekte van Bechterew, een botbreuk of een tumor).

81

82

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

7.3.4

Echografie van de buikspieren

Echografie van de buikspieren staat op dit moment sterk in de belangstelling. De methode is nog volop in onderzoek, en lijkt veelbelovend. Het idee is dat veel patiënten met bekkeninstabiliteit hun spieren verkeerd gebruiken. Met echografie is dat te controleren. Als een buikspier goed aanspant, is op het beeldscherm te zien dat de spier dikker wordt (figuur 7.5). Er zijn drie buikspieren en het lijkt van belang welke van de drie het meeste aanspant. Niet alleen is het mogelijk met echografie te zien of de patiënt de buikspieren goed aanspant, maar het blijkt ook een goed hulpmiddel voor de behandeling. Door de patiënt te laten meekijken naar het beeld is het mogelijk om snel duidelijk te maken wat de bedoeling is. Deze techniek wordt ook wel biofeedback genoemd.

B

A

C

Figuur 7.5 A Echogram van de buikspieren in rust. De dikte van de transversus abdominis is 3,6 mm en van de obliquus abdominis 8,3 mm. B Aanspanningspatroon van de buikspieren (rechts) tijdens ASLR (rechts). De dikte van de transversus abdominis is 4,0 mm en van de obliquus abdominis 12,7 mm. De dikte is 11% respectievelijk 53% meer dan in rust. De conclusie is dat de transversus abdominis door deze patiënt (verhoudingsgewijs) minder wordt aangespannen dan de obliquus internus. De hypothese is dat dit patroon verkeerd is. C Aanspanningspatroon van de buikspieren tijdens opblazen van een ballon. De dikte van de transversus abdominis is 7,4 mm en van de obliquus abdominis 15,1 mm. De dikte is 106% respectievelijk 82% meer dan in rust. De conclusie is dat de transversus abdominis door deze patiënt (verhoudingsgewijs) meer wordt aangespannen dan de obliquus internus. De hypothese is dat dit patroon correct is.

Het probleem op dit moment is dat niemand weet wat een goed aanspanningspatroon is en wat een verkeerd. Er is nog weinig onderzoek over gepubliceerd. De Noorse onderzoeker Britt Stuge vergeleek met echografie de buikspieren van vrouwen met chronische bekkeninstabiliteit en ex-patiënten. Het bleek dat de transversus abdominis en de obliquus abdominis internus in rust in beide groepen net zo dik waren. Er was ook geen verschil in toename van de dikte van de genoemde twee buikspieren als gevraagd werd de buik in te trekken. Onderzoek richt zich nu op het spontane aanspanningspatroon tijdens het uitvoeren van dagelijkse activiteiten, zoals in de figuren 7.4B en 7.4C wordt gedemonstreerd.

7 Bekkeninstabiliteit vaststellen

7.3.5

Doppler Imaging of Vibrations (DIV)

Een heel bijzondere techniek, die uitsluitend gebruikt wordt aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam, is beweeglijkheidsonderzoek van de SI-gewrichten met trillingen. De techniek is te ingewikkeld voor het onderzoek van individuele patiënten, maar zeer bruikbaar voor het vergroten van kennis over bekkeninstabiliteit in het algemeen. Bij het onderzoek ligt de patiënt op de buik. Er wordt een trilling aangebracht aan de voorzijde van het linker of rechter ilium (200 trillingen per seconde = 200 Hz). Deze trilling plant zich voort over het hele ilium tot aan het SI-gewricht. In het geval het ilium stijf tegen het sacrum aan ligt, zal het sacrum net zo hard gaan trillen. Met kleurendoppler is dat zichtbaar te maken. Als de botstukken echter helemaal geen contact met elkaar hebben, trilt het ilium wel, maar het sacrum niet. Bij een beetje contact is het weer anders dan bij veel contact. Op die manier zijn er vijftien niveaus te onderscheiden. Hoe lager de waarde, hoe meer contact. Met deze methode wordt tijdens de zwangerschap meer beweeglijkheid van de SI-gewrichten gevonden dan buiten de zwangerschap (tabel 7.2). Ook neemt de mobiliteit af als een bekkenband is aangebracht of als de buikspieren worden aangespannen. Bij selectief aanspannen van de transversus is die afname meer dan bij massaal aanspannen van allerlei spieren in de buik en de rug. Wat niet klopt met de verwachting is dat bij mensen met klachten gemiddeld dezelfde waarden worden gevonden als bij mensen zonder klachten. Geleidelijk is ontdekt dat een sterke asymmetrie tussen de score van het linker en rechter SI-gewricht erg specifiek is voor vrouwen met klachten. Het verschil tussen links en rechts bij vrouwen met klachten zou kunnen worden veroorzaakt doordat vrouwen met klachten hun SI-gewrichten krampachtig stabiliseren door eenzijdig aanspannen van heup- en rugspieren of schuine buikspieren. Het gevolg is dan een redelijke stabiliteit met asymmetrie en spanning op de ligamenten. Klachtenvrije vrouwen zouden meer ontspannen zijn of hun SI-gewricht meer stabiliseren door het aanspannen van de transversus abdominis en bekkenbodem. Het resultaat is dan symmetrie en weinig spanning op de ligamenten. Al met al is de DIV-methode weinig sensitief, erg bewerkelijk, en we weten nog steeds niet precies wat we nu eigenlijk meten. Op dit moment is de methode dus niet bruikbaar voor de diagnostiek.

7.4

Advies voor de dagelijkse praktijk

Er is een gedeeltelijke overlap tussen de verschillende testen. Bijvoorbeeld de PPPP-test en de ASLR-test bleken bij de helft van een groep van 154 zwangeren beide negatief en bij 21% beide positief te zijn. Bij 29% was de uitslag voor de ene test negatief en de andere positief. Er zijn onderzoekers die menen dat de testen van weinig waarde zijn omdat de overlap te klein is. Die onderzoe-

83

84

Tabel 7.2

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Resultaten van DIV bij verschillende patiëntengroepen. gemiddelde score links

percentage met asymmetrie

en rechts (hogere waarde

van de score links t.o.v.

betekent beweeglijker)

rechts

gezonde niet-zwangere vrouwen

2,9

2

kraamvrouwen zonder klachten

2,8

5

kraamvrouwen met klachten

2,1

20

zwangeren zonder klachten

3,5

4

zwangeren met klachten

3,1

40

chronische lagerugpijn

2,8

66

chronische bekkeninstabiliteit zonder bek-

3,6

20

3,0

4

2,3

12

kenband chronische bekkeninstabiliteit met bekkenband laag om het bekken chronische bekkeninstabiliteit met bekkenband hoog om het bekken

kers vergeten dat de diverse testen verschillende aspecten van een aandoening belichten. De testen vullen elkaar dus aan. Dit alles samengevat geef ik voor de dagelijkse praktijk (arts, fysio- of oefentherapeut) het advies om de diagnostiek trapsgewijs te doen. Vraag in eerste instantie naar de plaats van de pijn en de ontstaanswijze. En doe bij het onderzoek de volgende drie testen: de PPPP-test, de ASLR-test zonder band, en indien positief ook met band. Als de twee vragen en de drie testen alle in de richting wijzen van bekkeninstabiliteit, bent u klaar. Aanvullende diagnostiek is pas nodig bij tegenstrijdige bevindingen, abnormaal verloop of bijkomende klachten.

Literatuur Bastiaenen C. Pregnancy-related pelvic girdle pain. Diagnostics and intervention (proefschrift). Maastricht: Universiteit Maastricht 2005. Björklund K, Lindgren PG, Bergstrom S, Ulmsten U. Sonographic assessment of symphyseal joint distention intra partum. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:227-232. Buyruk HM. Colour Doppler Imaging: New applications in musculoskeletal system pathology (proefschrift). Rotterdam: Eramus MC, 1996.

7 Bekkeninstabiliteit vaststellen Brown M, Sinacore DR, Host HH. The relationship of strength to function in the older adult. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995;50:S55-9. Cederschjöld PG. Lärebok i vården om Qvinnans slägtlif. Stockholm. 1839. Uit: Genell S. Studies on insufficientia pelvis (gravidarum et puerpartum). Acta Obstet Gynecol Scand 1949;28:1-33. Damen L. Laxity measurements of the sacroiliac joints in women with pregnancy-related pelvic pain (proefschrift). Rotterdam: EramusMC, 2002. Huis in ’t Veld Y, Mens JMA. Prevalence and severity of symptoms related to lumbopelvic pain in pregnant women (20-30 weeks). A cross-sectional study. Submitted 2008. Mens JMA, Vleeming A, Snijders CJ, Stam HJ, Ginai AZ. The active straight leg raising test and mobility of the pelvic joints. Eur Spine J 1999;8:468-73. Mens JMA, Vleeming A, Snijders CJ. Koes BW, Stam HJ. Validity and reliability of the active straight leg raise test as diagnostic instrument in posterior pelvic pain since pregnancy, Spine 2001;26:1167-71. Mens JMA, Vleeming A, Snijders CJ, Ronchetti I, Ginai AZ, Stam HJ. Responsiveness of outcome measurements in rehabilitation of patients with posterior pelvic pain since pregnancy. Spine 2002;27:1110-5. Mens JMA, Chavannes AW, Koes, BW, Lubbers WJ, Ostelo R, Spinnewijn WEM, Kolnaar BGM. NHG-Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom, 1e herziening. Huisarts & Wetenschap, 2005;48:171-178. Mens JMA, Damen L, Snijders CJ, Stam HJ. The mechanical effect of a pelvic belt in patients with pregnancy-related pelvic pain. Clin Biomechanics 2006;21:122-7. Richardson CA, Snijders CJ, Hides JA, Damen L, Pas MS. The relation between the transversus abdominis muscles, sacroiliac joint mechanics and low back pain. Spine 2002;4:399-405. Stuge B, Morkved S, Haug Gahl H, Vollestad N. Abdominal and pelvic floor muscle function in women with and without long lasting pelvic girdle pain. Man Ther 2005;Epub. Walheim GG, Selvik G. Mobility of the pubic symphysis. In vivo measurements with an electromechanic method and a roentgen stereophotogrammetic method. Clin Orthop Relat Res 1984;191:129-35. Wurff P Van Der. Sacroiliac joint pain: clinical assessment and diagnostic accuracy (proefschrift). Utrecht: Universiteit van Utrecht, 2004.

85

8

8.1

De ernst van bekkeninstabiliteit bepalen

Inleiding

De ernst van de verschillende aspecten van bekkeninstabiliteit is tot op zekere hoogte te meten. Er is meestal een sterke samenhang tussen verschillende aspecten, maar soms is sprake van een sterke wanverhouding. Neem bijvoorbeeld een patiënt die veel kracht heeft, weinig pijn, en toch niet kan fietsen. Die combinatie verwacht je niet. Vaak wordt in dergelijke situaties te gemakkelijk aangenomen dat de patiënt liegt of zich aanstelt en wordt wel gesproken van ‘discrepantie’ of ‘inconsistentie’. Hoe meer informatie je over een patiënt hebt, hoe minder vaak je wanverhoudingen tegenkomt. In het genoemde voorbeeld is het mogelijk dat de patiënt behalve bekkeninstabiliteit een pijnlijk stuitje heeft. Zodra je dat weet, kloppen de bevindingen weer met elkaar.

8.2

Pijnmeting

8.2.1

Spontane pijn

Pijn is iets persoonlijks. Pijn is niet te meten zonder medewerking van de patiënt. De enige manier om pijn te meten is de patiënt vragen naar zijn pijn. De beste manier is altijd nog de patiënt vragen om een cijfer te geven voor de ernst van de pijn. Nul betekent in dat geval totaal geen pijn en tien is de ergste pijn die de patiënt zich kan voorstellen. De patiënt wordt gevraagd om een cijfer te geven voor de mate van pijn op het moment van het invullen (PIJN-nu). Vaak wordt ook gevraagd naar een cijfer voor de pijn op het slechtste moment van de afgelopen week (PIJN-max), de pijn op het beste moment van de afgelopen week (PIJN-min) en de gemiddelde score voor de pijn tijdens de afgelopen week (PIJN-gem). Meestal wordt de PIJN-nu sterk beïnvloed door toevallige factoren: het moment van de dag, ’s ochtends of ’s avonds bijvoorbeeld, en door wat de patiënt heeft gedaan in de 24 uur voorafgaande aan het invullen. Daarom is de PIJN-nu niet zo geschikt om het verloop van de therapie te meten.

88

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Soms wordt de ernst van de pijn gemeten aan de hand van de mate waarin de pijn uitstraalt in het been. Elke patiënt met bekkeninstabiliteit weet dat de pijn op slechte dagen verder uitstraalt dan op goede dagen. Dus hoe verder de uitstraling, hoe erger het kennelijk is. De methode is vrij grof, maar geeft toch een indruk. Pijn bij provocatie

8.2.2

Handelingen die de onderzoeker uitvoert om te verifiëren of ze pijn doen, worden pijnprovocatietesten genoemd. De pijn kan worden gegradeerd op een schaal met 4 mogelijkheden: 0

=

totaal geen pijn

1

=

de patiënt heeft pijn, maar laat dat niet merken tijdens het testen

2

=

de patiënt heeft pijn en geeft dat op allerlei manieren aan tijdens het testen (trekken met de spieren, knijpen met de ogen, kreunen, au roepen, enz.)

3

=

de patiënt heeft pijn en geeft al voor het beëindigen van de test zo veel reacties dat de test niet volledig uitvoerbaar is.

De schaal van 0-3 loopt min of meer parallel aan die van Cyriax voor het ‘eindgevoel’. Het eindgevoel beschrijft de mechanische weerstand die de onderzoeker voelt aan het einde van een passieve beweging. Bij de indeling hierboven voelt de onderzoeker bij nul en één een ‘capsulair eindgevoel’. Bij twee een ‘musculair eindgevoel’ en de situatie onder drie noemt hij een ‘leeg eindgevoel’. De waarde van pijnprovocatietesten om de ernst van de pijn te meten is erg gering. Net als voor de PIJN-nu is het bezwaar dat de patiënt met fluctuerende klachten toevallig een goede of slechte dag kan hebben tijdens het onderzoek. Daar komt nog bij dat de ene onderzoeker bij het onderzoek net iets harder duwt dan de andere.

8.3

Krachtmeting

Als iemand veel pijn heeft bij bewegen, gaat dat ten koste van de kracht. Tot op zekere hoogte is de kracht dus een maat voor de pijn. Bij klachten die al lang bestaan gaat de kracht ook achteruit doordat de patiënt bepaalde spieren lange tijd niet gebruikt. Daar komt nog bij dat de patiënt bij het aanspannen soms extra terughoudend is uit angst voor pijn of letsel. De uiteindelijk gemeten pijn is dus een optelsom van de kracht die de patiënt vroeger had, de pijn, de angst voor pijn en de inactiviteit tijdens de voorafgaande periode. Als we dus zeggen ‘de kracht van de heupspieren is verzwakt’, bedoelen we eigenlijk ‘het aanspannen van de spieren rond de heup is verminderd’. Er zijn

8 De ernst van bekkeninstabiliteit bepalen

89

onderzoekers die beweren dat het verminderde aanspannen van de spieren niet het gevolg is van de aandoening, maar de oorzaak. Deze onderzoekers vinden dat je de spierkracht moet trainen: dan zal daarmee de pijn verdwijnen en het functioneren verbeteren. Voortdurend blijkt echter dat bij bekkeninstabiliteit het trainen van de rug- en heupspieren een averechts effect heeft. De betrekkelijke waarde van spierkrachtmeting wordt al snel duidelijk als de kracht gemeten wordt met een stevige bekkenband om. Bij sommige patiënten is de kracht die daarna wordt gemeten enorm veel beter dan zonder band. Een frappant voorbeeld daarvan staat in tabel 8.1.

Tabel 8.1

Resultaat van krachtmeting bij een patiënte met bekkeninstabiliteit. Met bekkenband is er een aanzienlijke krachttoename van de heupspieren en de rompspieren.

krachtmeting

zonder bekkenband

met bekkenband

normale waarden

abductie heupen

142

161

170-420

adductie heupen

53

115

125-315

flexie van de romp

15

28

50-90

extensie van de romp

43

59

60-140

Uit de enorme verbetering met behulp van de bekkenband blijkt maar weer dat er met die spieren niet veel mis is. Al met al is de gemeten kracht wel een goede maat voor de ernst van de bekkeninstabiliteit. Het blijkt steeds weer dat de kracht van de rompspieren ons daarbij minder vertelt over de ernst van de situatie van de patiënt met bekkeninstabiliteit dan de kracht van de heupspieren. 8.3.1

Adductiekracht van de heupen (‘squeezetest’)

Het krachtig tegen elkaar drukken van de bovenbenen is bij patiënten met pijn in de bekkenregio vaak pijnlijk en daardoor meestal verzwakt. De pijn wordt vrijwel altijd gevoeld aan de voorkant van het bekken, meestal nabij de symfyse. De kracht is met de hand te schatten, maar het is nauwkeuriger om daarvoor een dynamometer te gebruiken die tussen de knieën wordt geklemd (figuur 8.1). Ik gebruik altijd een Microfet. Het is een soort weegschaaltje dat de hoogste gemeten waarde onthoudt. Ik meet altijd driemaal. De hoogste waarde wordt beschouwd als de testuitslag. Met de test wordt waarschijnlijk vooral de mate van irritatie gemeten van de banden rond de symfyse en in mindere mate de irritatie van de ligamenten rond de SI-gewrichten. De test is een buitengewoon goede maat om de ernst van bekkeninstabiliteit te volgen. Bij vrouwen is de normaalwaarde gemiddeld 222 newton (zie ook hoofdstuk 22). De spreiding is groot. In de dagelijkse praktijk stel ik 150 newton als

90

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

ondergrens van normaal. Uit ervaring is gebleken dat patiënten weer een beetje kunnen zwemmen zodra de kracht bij deze test meer is dan 100 newton. De pijn bij de squeezetest wordt waarschijnlijk veroorzaakt doordat de patiënt met zijn adductoren de symfyse een beetje uiteentrekt. De spanning op de ligamenten neemt daardoor toe, en als de ligamenten geïrriteerd zijn, is pijn het gevolg. De pijn is vaak aanmerkelijk minder als de test gedaan wordt met een bekkenband om. Doordat de pijn minder is, neemt de adductiekracht soms spectaculair toe. Het lijkt er veel op dat voetballers met een liesblessure eigenlijk ook bekkeninstabiliteit hebben (type IIa). Vaak wordt bij hen de pijn geduid als een adductorentendinitis. Dat heeft er ook alle schijn van: pijn in de lies, drukpijn op de pees en pijnprovocatie bij de squeezetest. Wat echter niet klopt met een tendinitis is dat de pijn minder en de kracht vrijwel normaal wordt als ze getest worden met een bekkenband om. Het is gebleken dat het bij gezonde sporters nooit voorkomt dat de adductiekracht door een bekkenband meer dan 20% toeneemt, terwijl dat bij 39% van de sporters met een liesblessure wel het geval is. Eén op de drie heeft bovendien een positieve ASLR (die heeft dus type IIb). Het is logisch om de voetballers met deze verschijnselen op dezelfde manier te behandelen als vrouwen met bekkeninstabiliteit door zwangerschap.

Figuur 8.1 Met een Microfet wordt de adductiekracht van de heupen gemeten. Tekening: Rogier Trompert.

8.3.2

Abductiekracht van de heupen

Net als bij de adductiekracht van de heupen is de abductiekracht van de heupen bij patiënten met bekkeninstabiliteit vaak pijnlijk en verzwakt. De

8 De ernst van bekkeninstabiliteit bepalen

test is goed te gebruiken om het verloop van een patiënt te volgen, op voorwaarde dat steeds dezelfde onderzoeker de meting uitvoert. Het vereist soms nogal wat spierkracht van de onderzoeker om de meting uit te voeren. Als de patiënt veel sterker is dan de onderzoeker, is de uitkomst onbetrouwbaar. 8.3.3

Kracht bij de ASLR-test

Zoals in hoofdstuk 7 al is vermeld, wordt de ASLR-test gemeten op een schaal van 0 tot en met 5 per been. De optelsom van beide benen (dus score 0-10) blijkt een zeer goede maat voor de ernst van bekkeninstabiliteit. De Rotterdamse onderzoeker Myrthe de Groot heeft de kracht bij de ASLRtest met apparatuur gemeten. De zwangere vrouwen werd gevraagd om met het gestrekte been met de voet tegen een sensor te duwen die op 20 cm hoogte was bevestigd. De vrouwen met bekkenpijn hadden een gemiddelde score voor de ASLR van 3,9 en duwden met een gemiddelde kracht van 42 newton. De zwangeren zonder bekkenpijn hadden een ASLR-score van 0,9 en duwden met 85 newton (p < 0.000). Daarmee is bewezen dat de subjectieve score die in de dagelijkse praktijk gebruikt wordt goed samenhangt met de objectief geleverde kracht.

8.4

Beperkingen in het dagelijks leven

8.4.1

De Quebec Back Pain Disability Scale

De Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS) is een vragenlijst die de patiënt zelf moet invullen (zie hoofdstuk 22). De lijst is oorspronkelijk gemaakt om bij patiënten met rugpijn beperkingen te meten en is later ook bij patiënten met bekkeninstabiliteit toegepast. De patiënt moet bij elke activiteit een score geven voor de moeite die het kost om die activiteit te volbrengen. Als de patiënt het nooit doet, moet zij (of hij) zich voorstellen hoe het zou zijn als ze het deed. Ze mag dus geen vraag overslaan en ook geen dubbele antwoorden geven. In totaal zijn er dus altijd 20 antwoorden. De laagste score is 0 punten; wie dat scoort kan alles doen zonder moeite. Maximaal is de score 100; wie dat scoort kan dus niets meer als gevolg van de pijn onder in de rug en in het bekken. De test blijkt erg gevoelig voor verandering van de klinische situatie en is dus erg bruikbaar om een patiënt te volgen. Grofweg kan worden gesteld dat een patiënt met een score van meer dan 40 ernstig beperkt is. Bij een te volle agenda heeft zo’n patiënt snel energieproblemen. De combinatie werken, een gezin runnen en een inspannend oefenprogramma uitvoeren is dan niet mogelijk. Natuurlijk zijn er uitzonderingen, al was het alleen maar omdat sommige patiënten de schaal te somber of te rooskleurig invullen. Bij patiënten met bekkeninstabiliteit is er een uitzonderlijk hoge correlatie (0.70) tussen de score op de QBPDS en de score op de ASLR-test. Dat is heel bijzonder. Immers, de ASLR-test gescoord door een ervaren onderzoeker levert gemiddeld dezelfde waarde als de ASLR-test gescoord door de patiënt.

91

92

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Dus de door de patiënt ingevulde vragenlijst correleert met 0.70 met de score die een onderzoeker geeft bij een test bij het lichamelijk onderzoek. Dat is uniek. 8.4.2

Duurbelasting

Ook met de duurbelasting is de ernst van de invloed van bekkeninstabiliteit op het dagelijks leven goed te meten (zie hoofdstuk 7 en 22). Het gaat om het antwoord op de vraag: ‘Hoe lang kunt u …voordat u de behoefte voelt om ermee te stoppen?’ Vooral de antwoorden op de onderdelen zitten, lopen en fietsen zijn van belang. Het antwoord op de onderdelen ‘staan’ en ‘liggen’ van deze test zijn niet zo bruikbaar om de ernst van de invloed op het dagelijks leven te meten. Dat komt omdat vrijwel alle patiënten met bekkeninstabiliteit (ook met geringe klachten) veel problemen hebben met staan en omdat vrijwel alle patiënten (ook met ernstige klachten) zonder al te grote problemen wel een uur kunnen liggen.

8.5

Vermoeidheid

Patiënten die langer dan zes maanden bekkeninstabiliteit hebben, zijn bijna allemaal moe. Het meten van vermoeidheid gaat op dezelfde manier als het meten van pijn. Het is opvallend dat vermoeidheid een van de hardnekkigste verschijnselen is bij het revalideren van patiënten met bekkeninstabiliteit. De therapie is ook vermoeiend, dus het is te verwachten dat vermoeidheid niet snel afneemt. Soms neemt de vermoeidheid in het begin zelfs toe. Meestal stemt de patiënte haar activiteiten af op een bepaald niveau van vermoeidheid. Als het bij wijze van spreken 10% beter gaat, gaat ze 10% meer doen met als gevolg dat ze weer net zo moe is. Dat is niet verkeerd, maar daarmee is vermoeidheid geen goede maat voor de algehele verbetering of verslechtering van de patiënt.

8.6

Röntgenonderzoek

In hoofdstuk 7 kwam al aan de orde dat röntgenfoto’s van weinig waarde zijn bij het vaststellen van bekkeninstabiliteit. Bij het meten van de ernst van bekkeninstabiliteit heb je er nog minder aan. Ook de beweeglijkheid van de bekkengewrichten gemeten met röntgenfoto’s waarbij de patiënt afwisselend het linker- en rechterbeen belast (zie ook hoofdstuk 7), zijn niet geschikt om de ernst te meten. Ik heb wel eens van een aantal patiënten röntgenfoto’s laten maken vóór en na een revalidatie van acht weken. Er veranderde vrijwel niets aan de foto’s, of het nu beter ging met de patiënt of niet. Het leert ons dat het herstel bij het revalideren van patiënten met bekkeninstabiliteit kennelijk niet gebeurt doordat de bekkengewrichten stijver worden.

8 De ernst van bekkeninstabiliteit bepalen

Literatuur Cyriax J. Textbook of orthopaedic medicine. 7th edition. Londen: Baillière Tindall. 1978. Groot M. de. Objective measures for pregnancy related low back and pelvic pain (proefschrift). Rotterdam: Erasmus Universiteit, 2005. Mens JMA, Vleeming A, Snijders CJ, Stam HJ, Ginai AZ. The active straight leg raising test and mobility of the pelvic joints. Eur Spine J 1999;8:468-73. Mens JMA, Vleeming A, Snijders CJ. Koes BW, Stam HJ. Validity and reliability of the active straight leg raise test as diagnostic instrument in posterior pelvic pain since pregnancy, Spine, 2001;26:1167-71. Mens JMA, Vleeming A, Snijders CJ, Ronchetti I, Ginai AZ, Stam HJ. Responsiveness of outcome measurements in rehabilitation of patients with posterior pelvic pain since pregnancy. Spine, 2002;27:1110-5. Mens JMA, Vleeming A, Snijders CJ, Ronchetti I, Stam HJ. Reliability and validity of hip adduction strength to measure disease severity in posterior pelvic pain since pregnancy. Spine, 2002;27:1674-9. Mens JMA, Inklaar H, Koes BW, Stam HJ. A new view on adduction-related groin pain. Clin J Sport Med, 2006;16:15-9. Wolf AN de, Mens JMA. Onderzoek van het bewegingsapparaat. Fysische diagnostiek in de algemene praktijk. 3e, geheel herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2001.

93

9

9.1

Leefregels

Inleiding

Niet iedereen met bekkeninstabiliteit hoeft te worden behandeld. Vaak gaan de klachten vanzelf over. Vooral als de klachten pas kort bestaan en niet ernstig zijn, is de kans op herstel groot. Ongeveer een derde van de vrouwen die tijdens de zwangerschap last krijgen van rug- of bekkenpijn is voor de bevalling al hersteld. Na de bevalling is binnen drie weken nog eens een derde van die groep hersteld. Als zes weken na de bevalling duidelijk is dat het herstel niet vordert, is behandeling aangewezen. Elke zwangere en kraamvrouw met klachten moet wel weten wat ze mankeert en hoe ze het beste met haar klachten kan omgaan. Bij klachten is daarom een eenmalig consult bij een deskundige wenselijk.

9.2

Leefregels

De leefregels bij bekkeninstabiliteit zijn eigenlijk heel simpel. Het gaat om twee basisregels: zorg ervoor niet oververmoeid te raken en zorg voor een goede algemene conditie. Het is daarbij niet van belang of iemand zwanger is of niet. Patiënten met bekkeninstabiliteit hebben vaak veel vragen over wat ze wel en niet mogen. Op de meeste vragen ‘mag ik …?’ kan met ‘ja’ geantwoord worden. Iemand met bekkeninstabiliteit mag met de benen over elkaar zitten, mag fietsen en zwemmen, op de rug of op de zij slapen. Ze mag liggen met een kussentje tussen de benen, maar het mag ook zonder. In wezen zijn er geen strikte geboden of verboden. Het is wel verstandig situaties te vermijden waarbij de kans op vallen of uitglijden groot is. Bij alle bezigheden moet worden afgewogen wat de bezigheid oplevert aan levensvreugde, sociale contacten en spierversterking en hoe hoog de prijs is die betaald moet worden in de vorm van pijn, vermoeidheid en gedwongen rust.

96

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

9.3

Omgaan met pijn

Vaak wordt gezegd dat iemand met bekkeninstabiliteit moet luisteren naar zijn lichaam. Ik vraag me af of die boodschap helder genoeg is. Vergelijk het met het luisteren naar kleine kinderen. Als ze huilen is er meestal iets mis, dus je gaat even na wat er aan de hand is. Als er niets aan de hand is en je geeft ze steeds een ijsje of een snoepje als ze huilen, worden ze steeds lastiger. Bij pijn is het net zo. Je luistert wel naar de pijn, maar dat wil nog niet zeggen dat je koste wat kost moet proberen zó te leven dat je geen pijn hebt. Als het steeds lang duurt voordat een patiënt na een activiteit van de pijn hersteld is, is het verstandig een stapje terug te doen. Wie bijvoorbeeld een uur fietst en daarna vijf dagen nodig heeft om te herstellen, doet er onverstandig aan om een uur te blijven fietsen. Maar als iemand na een half uur fietsen snel herstelt (hoe sneller hoe liever, maar in ieder geval binnen de 36 uur), is het juist verstandig regelmatig een half uurtje te fietsen. Dit houdt de spierkracht en de conditie op peil. Het is dus niet zo belangrijk of tijdens het fietsen pijn wordt gevoeld of niet. Het is wel van belang hoeveel tijd nodig is voordat de toegenomen pijn weer is verminderd tot het niveau van daarvoor. De meeste patiënten met bekkenklachten willen meer dan ze kunnen. Het advies is om activiteiten te zoeken die veel bijdragen aan de conditie en weinig pijn en vermoeidheid veroorzaken. De volgende activiteiten leveren weinig conditie op en kosten in verhouding erg veel energie en pijn achteraf: traplopen, gebukt werken (stofzuigen, bedden opmaken, kind verzorgen, eten koken, strijken, enz.), stilstaan en slenteren. Deze activiteiten zijn niet verboden. Het advies is: probeer ze te vermijden en in ieder geval niet te zoeken ter wille van een betere conditie. Een goed alternatief voor slenteren is dóórlopen. In de meeste situaties is fietsen een goed alternatief voor lopen. Fietsen en zwemmen leveren een uitstekende bijdrage aan de conditie en zijn vaak goed uitvoerbaar.

9.4

Omgaan met vermoeidheid

Voor vermoeidheid geldt een beetje hetzelfde als voor pijn. Als de vermoeidheid toeneemt na een activiteit is het heel normaal. Het moet niet zo zijn dat iemand ’s ochtends nog moe is van de dag ervoor. Eerder naar bed en activiteiten schrappen is vaak het simpelste recept. Het is soms verstandig om, in overleg met de arbo-arts en de werkgever, te zoeken naar mogelijkheden om het werk te verlichten. Minder tillen en traplopen, een betere stoel, andere werkuren, parkeerfaciliteiten. Vaak is er met enige fantasie en goede wil veel te regelen. Als dat niet helpt, zou het aantal uren werk stapsgewijs moeten worden verminderd. Voor thuis geldt natuurlijk hetzelfde: aanpassingen en geleidelijk meer uit handen geven. Het bestrijden van oververmoeidheid kan energie vrijmaken voor het verbeteren van de conditie. De omgeving snapt dat vaak niet. Iemand werkt minder, ze neemt huishoudelijke hulp, en gaat vervolgens met haar vriendin op de fiets naar het zwembad. Toch is het een logische combinatie.

9 Leefregels

9.5

Begrip en hulp vragen

Om deze adviezen te kunnen opvolgen, is het van belang dat daarvoor op het werk en thuis begrip bestaat. Veel patiënten vinden het moeilijk om begrip te vragen: zij voelen zich verantwoordelijk voor hun normale werkzaamheden en zijn bang dat de boel in het honderd loopt als zij zich afzijdig houden. Zwangeren voelen de druk om voor het zwangerschapsverlof nog zo veel mogelijk werk af te ronden. Sommigen zijn bang een aanstelster gevonden te worden. Daarnaast is het gewoon niet leuk om geen onbekommerde, vrolijke zwangere vrouw te zijn. Toch is het van belang de klachten serieus te nemen en daadwerkelijk begrip te vragen. De combinatie een (aanstaande) moeder, (aantrekkelijke) partner en (goede) werker te willen zijn kan gewoon te zwaar zijn naast de belasting door de zwangerschap of het kraambed zelf. Begrip alleen is meestal niet genoeg. Door gevoelens te uiten, grenzen aan te geven en concreet om hulp te vragen maakt iemand het de omgeving gemakkelijker om ook hulp te geven.

Literatuur Noren L, Östgaard S, Nielsen TF, HC, Östgaard HC. Reduction of sick leave for lumbar back and posterior pelvic pain in pregnancy. Spine 1997;22:2157-60. NVOG, de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie www.nvog.nl onder voorlichting/verloskunde. Östgaard HC, Zetherström G, Roos-Hansson E. Reduction of back and posterior pelvic pain in pregnancy. Spine 1994;19:894-900.

97

10

Oefentherapie 1: abnormaal persen afleren

10.1

Inleiding

Stabiliteit berust op drie pijlers: passieve en actieve stabiliteit en de coördinatie. Meestal gaat het bij instabiliteit om een combinatie van gebreken van alle drie factoren. In principe kan de behandeling zich richten op al die ongunstige onderdelen. In de praktijk blijkt dat het verbeteren van één van de drie meestal voldoende is. De keuze is vaak gemakkelijk, omdat het verbeteren van de passieve stabiliteit eigenlijk uitsluitend operatief mogelijk is. Het gaat daarbij om een zeer ingrijpende operatie en uiteraard is dat geen eerste keus. Het behandelen van de actieve stabiliteit lukt uitsluitend indien de coördinatie in orde is. Dus is het duidelijk dat met het verbeteren van de coördinatie moet worden begonnen. De meeste patiënten met bekkeninstabiliteit hebben te weinig spanning in de korte spieren die het bekken stabiliseren, te veel spanning in de lange spieren die het bekken stabiliseren, en te veel spanning in de spieren die het bekken belasten. Bij het uitvoeren van een moeilijke handeling hebben mensen allemaal de neiging om op een krampachtige manier te bewegen. Kijk maar eens naar iemand die zijn eerste rijles krijgt. Zo iemand zit rechtop, maakt geen gebruik van de rugleuning, knijpt met beide handen stevig in het stuur, trekt de schouders wat op en spant de nekspieren aan. Kijk ook eens naar iemand die een zwaar voorwerp optilt. Tong een stukje uit de mond, persend, zodat het hoofd rood aanloopt, de ogen puilen uit en er is een kreunend geluid hoorbaar. Zie het verschil tussen iemand die zijn eerste dansles krijgt en een danseres. In het algemeen geldt dat te veel spieren worden aangespannen en dat vaak de ademhaling stokt. Bij patiënten met bekkeninstabiliteit gaat het op dezelfde manier. Het bijzondere bij bekkeninstabiliteit is dat persen en verkrampen belastend zijn voor het bekken en uiteindelijk een averechts effect hebben op het herstel. De opbouw van de oefentherapie is in grote lijnen als volgt: − afleren om te persen als het niet hoeft; − leren op de juiste wijze het bekken te stabiliseren tijdens zware inspanning; − conditietraining.

100

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

10.2

Persen

Persen is belastend voor het bekken. Ongeveer een kwart van de patiënten met aanzienlijke klachten merkt dat: ze voelen pijnscheuten in het bekkengebied als ze hoesten, niezen of persen. Sinds 1957 is veel onderzoek gedaan naar het verband tussen de intra-abdominale druk (IAP) en rugpijn. Onderzoekers stelden vast dat de IAP stijgt tijdens inspanning. Hoe zwaarder de inspanning des te hoger de druk. Een halve eeuw lang werd gedacht dat de gespannen ‘buikballon’ de rug enigszins zou ontlasten door een deel van het gewicht te dragen dat anders door de wervelkolom zou moeten worden gedragen. Daarbij werden twee denkfouten gemaakt. Ten eerste wordt het bekken niet ontlast als de ‘buikballon’ een deel van de druk van de wervelkolom overneemt. Immers, de ‘buikballon’ drukt, net als de wervelkolom, ook op het bekken. Een tweede punt is dat wordt vergeten dat het belastend voor de rug is om de spieren aan te spannen die de druk in de buikholte moeten verhogen. Bij drukmetingen in de rug is uiteindelijk gebleken dat de druk op de lendenwervels bij het tillen met persen hoger is dan bij het tillen zonder persen. In 2005 is voor het eerst beseft dat een hoge druk in de buikholte zeer belastend is voor het bekken (figuur 10.1). En dan niet omdat de ‘buikballon’ op het bekken drukt, maar omdat het bekken deel uitmaakt van de ballon. Zoals de ballon onder spanning komt van de druk in de ballon, zo worden de onderdelen van het bekken uit elkaar geperst tijdens verhogen van de druk in de buikholte. Berekend is dat de kracht waarmee de onderdelen van het bekken uit elkaar worden gedrukt bij het persen, al snel groter is dan de kracht waarmee een bekkenband bescherming geeft aan het bekken.

Figuur 10.1 Krachten op het bekken bij persen (links) en bij het dragen van een bekkenband (rechts). Tekening: Rogier Trompert.

10 Oefentherapie 1: abnormaal persen afleren

Om de kracht uit te rekenen waarmee de bekkenring wordt belast, moet je in gedachten het lichaam in een linker- en rechterhelft verdelen. Het gaat bij de belasting van het bekken om de kracht waarmee die twee helften uiteen worden gedrukt tijdens verhoging van de IAP. De kracht is dus de IAP maal de grootte van het oppervlak. De kracht waarmee de bekkenhelften door de IAP uit elkaar worden gedrukt, is bij een bolle buik gemakkelijk tweemaal zo groot als de kracht bij een platte buik. In tabel 10.1. is af te lezen hoe de IAP oploopt bij verschillende activiteiten. De metingen zijn gedaan door verscheidene onderzoekers bij gezonde proefpersonen. Ze kregen daarbij geen speciale instructies over de manier waarop ze moesten ademen. Tabel 10.1

Verhoging van de IAP tijdens diverse activiteiten. IAP-toename (N/cm2)

hoesten

0,49-1,70

lachen

0,93

persen

0,96-2,95

bukken

0,53

bukkend tillen

0,54-1,86

staand tillen

0,60-3,65

gewichtheffen

2,5-5,0

De grootte van het oppervlak van de buik-bekkenholte is bij een slanke persoon ongeveer 250 cm2 en bij een hoog-zwangere soms het dubbele. Ongeveer de helft daarvan werkt in op het bekken. De buik- en de bekkenbodemspieren kunnen de belasting van de IAP op de gewrichten compenseren. Bij massaal aanspannen van de buikspieren ontstaat echter een verhoging van de IAP. Berekend kan worden dat bij verkeerd aanspannen van de buikspieren de negatieve invloed op het bekken (via verhoging van de IAP) groter is dan de positieve invloed (tabel 10.2). Gewichtheffers persen zó hard dat de belasting voor het bekken kan oplopen tot 65 kg. Het is dan ook niet verbazingwekkend dat zij tijdens het tillen een brede steun om buik en/of bekken dragen. De belasting van het bekken bij het persen zou kunnen verklaren waarom sterke mensen toch pijn in het bekken kunnen hebben en waarom training die alleen gericht is op kracht vaak geen effect heeft.

101

102

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Tabel 10.2

Invloed van verschillende krachten op het bekken.

bij een platte buik zonder te persen spanning in de buikspieren (geschat)

0-20 kg beschermend

spanning in bekkenband (strak - zeer strak)

10-20 kg beschermend

IAP

0 kg

aanspannen adductoren (squeezetest)

0-40 kg belastend

bij een bijna platte buik, persen met IAP = 1 N/cm2 spanning in de buikspieren

3 kg beschermend

spanning in bekkenband (strak - zeer strak)

10-20 kg beschermend

IAP

13 kg belastend

aanspannen adductoren (squeezetest)

0-40 kg belastend

bij een zeer bolle buik, persen met IAP = 1 N/cm2 spanning in de buikspieren

6 kg beschermend

spanning in bekkenband (strak - zeer strak)

10-20 kg beschermend

IAP

25 kg belastend

aanspannen adductoren (squeezetest)

0-40 kg belastend

10.3

Abnormaal persen vaststellen

O’Sullivan heeft op allerlei manieren zichtbaar gemaakt dat de ademhaling van patiënten met bekkeninstabiliteit afwijkend is. Als patiënten plat op de rug liggen gaat het goed, maar zodra ze iets inspannends moeten doen gaat het mis. Hij vroeg patiënten met bekkeninstabiliteit in rugligging het gestrekte linker- of rechterbeen op te tillen (ASLR). Hij stelde vast dat de ademhaling onregelmatig werd, dat de ademhaling af en toe stokte, en dat op een echo-opname te zien was dat de bekkenbodem naar caudaal bewoog. Hij concludeerde dat de IAP opliep. Hetzelfde ademhalingspatroon wordt gezien bij gezonde vrijwilligers zodra ze iets moeten doen wat moeite kost of pijn veroorzaakt. Natuurlijk heeft een therapeut geen apparatuur om die veranderingen objectief te meten. Het is dus wenselijk dat een therapeut andere technieken kan gebruiken om te controleren of de patiënt verkeerd ademhaalt. Iedere

10 Oefentherapie 1: abnormaal persen afleren

103

therapeut heeft daar zo zijn eigen methoden voor. Een overzicht staat in tabel 10.3. Bij twijfel is onderzoek met echografie te overwegen. Tabel 10.3

Vaststellen van verkeerd spiergebruik.

signaal

conclusie

opbollen buik bij inspanning (ASLR/adductie

persen/te weinig aanspannen van de buik-

heupen)

spieren

verbreden van de taille

persen

rood aanlopen bij inspanning

persen

halsader loopt vol

persen

pijn in het bekkengebied tijdens knijpkracht-

persen

meting opbollen onderbuik bij intrekken bovenbuik

persen/te weinig aanspannen van de buikspieren

zuchten na inspanning

er is geperst tijdens de inspanning

stemgeluid verandert, kreunen

onregelmatige ademhaling, persen

ademhalingsbewegingen en geluiden fre-

onregelmatige ademhaling

quenter buik bolt op bij opblazen ballon

borstademhaling/te weinig aanspannen transversus abdominis

onderbuik bolt op bij intrekken bovenbuik

te weinig aanspannen van pelvien deel van transversus abdominis

achteroverkantelen van bekken tijdens

te weinig gebruik van multifidus

inspanning (adductie) versmallen van de taille

correct aanspannen van transversus abdominis

104

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

10.4

Abnormaal persen afleren

10.4.1

Inleiding

Een onderzoeker zei eens dat je bij het afleren van verkeerde gewoonten het volgende traject moet doorlopen: − onbewust verkeerd gedrag; − bewust verkeerd gedrag; − bewust goed gedrag; − onbewust goed gedrag. Het afleren van het verkeerd aanspannen gaat het beste door de patiënt op de fouten te wijzen en te vragen tijdens inspanning zo gewoon mogelijk door te ademen of te proberen hardop te praten. Moeilijker is het om te leren de techniek ook toe te passen buiten oefensituaties. Het is daarom belangrijk om de oefeningen zeer, zeer vaak te herhalen, ook al voert de patiënt de oefeningen perfect uit. Aan het eind van dit hoofdstuk staan (instructies voor) de oefeningen die ik gebruik om patiënten te instrueren. Ik geef de beschrijving op papier aan de patiënt mee. 10.4.2

Instructies voor de therapeut

Het is aan te bevelen de oefeningen aan de patiënt te instrueren, de aanwijzingen voor huiswerk op papier mee te geven en vervolgens na twee à drie weken te controleren. De volgende fouten komen vaak voor. Inademen

De meest gemaakte fout is dat de patiënt inademt en de borst opzet als gevraagd wordt de buik in te trekken. Bij het uitademen wordt de buik weer wat boller en bij het inademen weer ingetrokken. De patiënt maakt dus een borstademhaling. De buik beweegt tijdens het ademen precies in de andere richting dan de bedoeling is. Er zijn verschillende foefjes om de patiënt te leren wat de bedoeling is. We vragen de patiënt een ballon op te blazen. Mensen met een verstoord coördinatiepatroon bollen de buik op bij het persen. Het is niet moeilijk de patiënt te leren dat tijdens het blazen de buik niet boller maar platter moet worden. De ribben bewegen bij dit blazen niet. Anders gezegd: we vragen een buikademhaling en geen borstademhaling. Dit is ook een goede oefening om de dwarse buikspier sterker te maken (zie bijlage 10.2). Het is nog beter als de patiënt aan het eind van het uitblazen de buik tien seconden in de uitgeademde stand vasthoudt. Het extra aanspannen van de bekkenbodem is daarbij zeer gewenst. Opvallend is dat (goede!) zangers en (goede!) fluitisten deze techniek erg snel leren. Het helpt soms ook om de patiënt te vragen eens ksssjt te zeggen, het geluid dat je meestal maakt als je een kat wegjaagt. Pas op! Sommige patiënten zijn in staat dit geluid te maken met opbollen van de buik.

10 Oefentherapie 1: abnormaal persen afleren

Persen

Sommige patiënten hebben de neiging om tijdens het uitademen toch te persen. Het is te horen aan het geluid tijdens de uitademing. Soms is het handig om de patiënt hardop te laten tellen. De stem moet normaal klinken. Bovendien is controle uit te oefenen door palpatie van de buikwand net mediaal van de spina iliaca anterior superior.

Literatuur Bartelink DL. The role of abdominal pressure in relieving the pressure on the lumbar intervertebral discs. J Bone Joint Surg 39B 1957 718-25. Mens JMA, Hoek van Dijke GA, Pool-Goudzwaard AL, van der Hulst VP, Stam HJ. Possible harmful effects of high intra-abdominal pressure on the pelvic girdle. J Biomechanics, 2006;39:627-35. O’Sullivan PB, Beales DJ, Beetham JA et al. Altered motor control strategies in subjects with sacroiliac joint pain during the active straight-leg-raise test. Spine, 2002;27:E1-8. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord 1992;5:383-9. Williams CA, Lind AR (1987). The influence of straining manoeuvres on the pressor response during isometric exercise. Eur J Appl Physiol 56, 230-7.

105

106

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Bijlage 10.1 Oefeninstructies ter bevordering van het doorademen tijdens (geringe) inspanning Doel

Op de juiste wijze ademhalen is bij bekkeninstabiliteit om twee redenen belangrijk. Ten eerste hebben sommige spieren een dubbele functie. Ze kunnen steun geven aan het bekken (en aan de rug), en kunnen betrokken zijn bij de ademhaling. Bij lichamelijke inspanning zijn beide functies belangrijk, dus het uitvoeren van de ene taak mag niet gaan ten koste van de andere. Ten tweede hebben veel mensen de neiging om tijdens inspanning de ademhaling stil te zetten en te persen; en persen is belastend voor de gewrichtsbanden in het bekken. Bij de therapie wordt daar rekening mee gehouden. De invloed van de ademhaling op het bekken is grofweg in drie categorieën te verdelen: 1 de ademhaling stilzetten en persen (belastend voor het bekken); 2 doorademen, of de ademhaling stil zetten zonder te persen (neutraal); 3 de buikspieren aanspannen zonder te persen (beschermend voor het bekken). Ook gezonde mensen hebben de neiging om bij inspanning de adem in te houden en wat te persen. Sommige mensen doen dat heel erg. Het wordt pas een probleem als mensen pijn hebben in de bekkengewrichten en steeds bij geringe inspanning krachtig en langdurig persen. Het herstel van bekkenpijn wordt door het veelvuldig persen vertraagd. Geadviseerd wordt om nooit meer te persen bij krachtsinspanning, alleen nog te persen als ‘er iets naar buiten moet’. Dan kan het niet anders. Bijvoorbeeld als iemand een ballon opblaast, of op de wc zit en het gaat een beetje moeilijk, of wanneer een vrouw een kind baart. Aanleren van buikademhaling zonder persen

De eerste oefeningen worden in rugligging gedaan. Zorg dat u prettig ligt, bijvoorbeeld op een dun matrasje op de grond, of op een dik vloerkleed, of in bed. De temperatuur moet aangenaam zijn en u moet ervoor zorgen dat u niet gestoord kunt worden. Een dik breed kussen onder de knieën is vaak aangenaam. De kleding om de buik moet niet knellen. Op de tekeningen is te zien wat de bedoeling is (figuur 10.2). Bij een buikademhaling staat de borst stil en beweegt de buik: bij het inademen bolt de buik op en bij het uitademen wordt de buik platter. Het inademen gaat vlug en zonder geluid. Doe de uitademing langzaam (10-15 tellen) en maak tijdens het uitademen een zacht blazend geluid. Als u het voor het eerst doet, helpt het als u één hand op de buik legt en de andere op de borst. Als u het goed doet, voelt u dat de buik opbolt en de borst niet beweegt. Het blazende geluid tijdens de uitademing moet goed hoorbaar zijn. Het geluid moet tijdens de hele uitademing hetzelfde klinken. Het mag dus niet ‘stotterend’ of persend klinken.

10 Oefentherapie 1: abnormaal persen afleren

Figuur 10.2 Buikademhaling (boven) en borstademhaling (onder).Tekening: Nico de Wolf.

Veelgemaakte fouten: − de borst beweegt op en neer tijdens het ademhalen; − bij het uitademen wordt de lucht door een klein gaatje geperst. Dat is niet de bedoeling. De lucht moet er gemakkelijk uit kunnen stromen en het uitademen moet langzaam gaan. Pas dan is zeker dat er niet wordt geperst; − aan het einde van de ademhaling wordt het laatste beetje lucht eruit geperst. Dat is te horen aan het ademgeluid. Liever iets eerder stoppen met uitademen dan persen; − het uitademen gaat zeer snel. Dat wijst op persen. Het is de bedoeling dat de lucht langzaam naar buiten stroomt. Doe geen oefeningen als u te moe bent om ze netjes te kunnen doen. Oefen liever niet dan slordig. Streef ernaar om de oefeningen MINSTENS tweemaal per dag vijf minuten te doen; hoe vaker hoe beter. Een keer een dagje overslaan geeft niets. Tip: doe de oefeningen ’s ochtends en ’s avonds in bed. Probeer de buikademhaling te doen in situaties waarin geen krachtsinspanning wordt gevraagd, bijvoorbeeld tijdens autorijden, vergaderen, computeren, tv kijken, wandelen enzovoort. Ook als u ligt moet u eens proberen over te schakelen op buikademhaling. Het is de bedoeling dat het een tweede natuur wordt. Het is níet de bedoeling dat het een neurose wordt! Doorademen tijdens inspanning met de handen

Doe de oefening van hierboven. Houd een klein balletje (tennisbal?) in de rechterhand. Knijp stevig in het balletje en ga intussen door met de ademhaling. Probeer te ademen alsof u níet aan het knijpen bent. Houd dit een minuut vol. Stop dan even en doe hetzelfde met het balletje in de andere hand. Doe het in totaal tweemaal een minuut links en tweemaal een minuut rechts.

107

108

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Veelgemaakte fouten: − het ademen gaat goed, maar het knijpen verslapt; − het knijpen gaat goed, maar bij de ademhaling worden de fouten gemaakt die genoemd zijn bij het aanleren van buikademhaling. Buikademhaling in stand

De buikademhaling wordt in stand geoefend zoals hierboven is beschreven bij het aanleren van buikademhaling in rugligging. Dus met één hand op de buik en de andere op de borst. Ook nu is strakke kleding om de buik hinderlijk. Als het goed lukt, probeer dan eens een stukje te lopen en op deze manier adem te halen. Doorademen tijdens tillen

De vorige oefening kan een beetje moeilijker worden gemaakt door tegelijkertijd te tillen. Houd een voorwerp van een paar kilo voor het lichaam met beide handen vast, bijvoorbeeld een tas met een paar flessen, of een klein krukje. Het voorwerp mag niet tegen het lichaam leunen. Blijf intussen bewust ademhalen op de manier die bij de eerdere oefening is geleerd, dus met de buik. Houd dit een minuut vol. Zet het voorwerp even neer en begin opnieuw. Doe het in totaal viermaal. De oefening is zwaarder te maken door het voorwerp op enige afstand van het lichaam vast te houden, of door een zwaarder voorwerp te nemen. Probeer het ook eens met een voorwerp in één hand. Als het goed lukt, probeer dan eens een stukje te lopen tijdens de oefening. Veelgemaakte fouten zijn: − de fouten die kunnen worden gemaakt bij het aanleren van buikademhaling zonder persen; − de patiënt stopt steeds met ademhalen. Probeer ook door te ademen tijdens geringe inspanningen in het dagelijks leven. Een inspanning is gering als iemand het zonder al te grote problemen een minuut kan volhouden, bijvoorbeeld met een serveerblad van de ene kamer naar de andere lopen, of op straat lopen met een doos of tas boodschappen, of met een kind op de arm de trap oplopen. Tip: let eens op of u zucht nadat u het krukje, de boodschappen, of het kind heeft neergezet. Als dat het geval is, heeft u waarschijnlijk de ademhaling even stilgezet.

Bijlage 10.2 Persen

Persen is belastend voor het bekken en kan ook gepaard gaan met ongewild urineverlies. Als dan toch geperst moet worden, doe het dan met een zo plat mogelijke buik.

10 Oefentherapie 1: abnormaal persen afleren

Blaas eens een ballon op met gebruikmaking van de techniek die u geleerd heeft bij de oefening voor het aanleren van de buikademhaling (zie bijlage 10.1). Dus: inademen door de buik op te bollen, uitademen door de buik in te trekken. De borst beweegt niet. Als u dat een paar maal heeft gedaan, blaas dan tijdens de uitademing een ballon op. Een grote ballon is gemakkelijker op te blazen dan een kleine. Dezelfde techniek is te gebruiken bij het bespelen van een blaasinstrument en bij het zingen. Doe dit zo vaak mogelijk, bijvoorbeeld elk uur vijfmaal, een week lang. Als dit goed lukt, probeer dan eens om vooral het onderste stuk van de buik (het bikinigedeelte) extra goed in te trekken tijdens het blazen. Een andere variant is de afgeplatte buik aan het einde van de uitademing tien seconden stil te houden in die afgeplatte positie. Span daarbij de bekkenbodem extra aan. Na tien seconden ontspant u, ademt weer in enzovoort. NB. De hier beschreven manier van persen kan niet worden gebruikt bij plassen of poepen of het baren van een kind. Dan moet de bekkenbodem juist niet worden aangespannen.

109

11

Oefentherapie 2: stabiliseren

11.1

Inleiding

Mechanisch gezien is het probleem bij bekkeninstabiliteit dat tijdens allerlei activiteiten te grote en ongecontroleerde bewegingen worden gemaakt in de SI-gewrichten, de symfyse en met de onderste twee lendenwervels. De meest efficiënte manier om die bewegingen onder controle te krijgen is de twee bekkenhelften tegen elkaar drukken. Aan de voorzijde komt daardoor druk op de symfyse en aan de achterkant worden de bekkenhelften tegen het sacrum gedrukt. Natuurlijk kan dat uitwendig met een bekkenband, of met de handen van de therapeut. Beter is het als de spieren deze taak op zich nemen. De spieren die dat op grond van hun ligging het beste kunnen, zijn de transversus abdominis en de spieren in de bekkenbodem (figuur 11.1). Het gaat daarbij vooral om het meest caudale deel van de transversus; het deel dat tussen de twee bekkenhelften verloopt: het ‘bikinigedeelte’. Het uiteindelijke doel is dat deze spieren de hele dag een heel klein beetje zijn aangespannen en extra aanspannen tijdens activiteiten waarbij de bekkengewrichten extra worden belast. En dan ook nog zonder er bij na te denken. Het lijkt een beetje ongeloofwaardig dat een spier vrijwel continu aangespannen is. Op het eerste gezicht zou je denken dat een spier alleen nodig is bij bewegen. Moet je dan toch spieren gebruiken als je niet beweegt? Ja, er zijn meer van dergelijke spieren. Er is 24 uur per dag spierspanning nodig om de urine op te houden, overdag zijn er spieren nodig om de mond dicht en de ogen open te houden, dag en nacht zijn spieren bezig om adem te halen. Kijk maar naar wat gebeurt als iemand dood gaat: de ademhaling stopt, de ogen sluiten zich, de mond gaat open en de urine loopt weg. Iemand die dood is blijft ook niet staan. Er zijn kennelijk spieren die de hele dag bezig zijn om ons op de been te houden. De dwarse buikspieren hebben ongeveer de waakzaamheid van de kauwspieren. De hele dag houden de kauwspieren de mond gesloten; als we kauwen geven deze spieren extra spanning en als we slapen ontspannen ze vrijwel volledig. Als we onrustig slapen, dan knarsen we met de tanden. Als we moe zijn, valt de mond open (geeuwen) en als we geconcentreerd met iets bezig zijn, of verbaasd naar iets kijken, ‘vergeten’ we het even en valt de mond open. Vooral kinderen hebben daar een handje van. De gewoonte onze mond gesloten te houden moet kennelijk worden geleerd.

112

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Figuur 11.1 Krachten die inwerken op het bekken bij aanspannen van transversus en bekkenbodem. Door het aanspannen worden de twee bekkenhelften stevig tegen elkaar gedrukt. Tekening: Rogier Trompert.

Wat nu volgt moet worden gezien als een schriftelijke begeleiding bij een trainingscursus. Iedere paragraaf hoort bij een volgende les. Zodra de oefeningen zonder problemen kunnen worden uitgevoerd, wordt een stap verder gegaan. De oefeningen werken het best als een deskundige vaststelt welke oefeningen nodig zijn en welke niet. Het heeft tenslotte geen zin om iets te oefenen wat iemand al goed kan. Het is bovendien nodig dat af en toe gecontroleerd wordt of de oefeningen correct worden uitgevoerd. Patiënten en artsen wordt geadviseerd de website ‘cursistenservice’ van het Nederlands Paramedisch Instituut te raadplegen om een gespecialiseerde oefen- en fysiotherapeut te vinden per postcode. http://www.cursistenservice.nl/2005/postcodezoeksysteem/zoeken.asp De stappen die in dit hoofdstuk worden besproken zijn de volgende: leren om de transversus correct aan te spannen, eerst langzaam, dan snel. Eerst liggend en dan staand. Vervolgens leren om dat aanspannen te combineren met

11 Oefentherapie 2: stabiliseren

ademhalen en later met krachtzetten. Eerst in de oefenzaal, later in het dagelijks leven. Eerst in een gesloten keten, later in een open keten.

11.2

Oefeninstructies om het bekken te stabiliseren

Eerst moet de patiënt beseffen waar de dwarse buikspieren in het bekken lopen en wat de functie van die spier is (figuur 11.2). Ik heb daar een plastic skeletmodel voor met een touwtje gespannen tussen de twee bekkenhelften. Dat touwtje stelt de dwarse buikspier voor en, zo leg ik uit, werkt als een ingebouwde bekkenband. Het is aan te bevelen de patiënt te instrueren voor de oefeningen zoals beschreven in bijlage 11.1, de oefeningen op papier mee te geven en vervolgens na één à drie weken te controleren. Tijdens het instrueren en bij controle let de therapeut goed op juiste uitvoering. 11.2.1

Tips voor therapeuten

Niet aanspannen van het onderste deel van de transversus

Een enkele keer wordt het bovenste gedeelte van de buik correct ingetrokken, maar het onderste gedeelte (het ‘bikinigedeelte’) blijft achter, en soms is het zelfs zo dat het onderste gedeelte opbolt zodra het bovenste deel van de buik goed is ingetrokken (‘waterbedfenomeen’). Om de patiënt te laten voelen wat er gebeurt, kan het volgende worden gedaan. De patiënt wordt gevraagd om één hand dwars op de onderbuik te leggen met de pink net op de symfyse en de rest van de hand op de buik. Vervolgens moet de patiënt proberen de buik onder de hand naar binnen te trekken. De hand blijft daarbij met de pink op de symfyse liggen. Het gevolg is dat tijdens het intrekken een kleine ruimte ontstaat tussen de duimzijde van de hand en de onderbuik. Indien de patiënt het onderste deel van de buik aanspant en het bovenste deel niet, is er geen probleem. Bij het opblazen van een ballon kan dit waterbedfenomeen ook voorkomen. Het is belangrijk dat de patiënt dat eerst afleert voordat geprobeerd wordt de kracht van de dwarse buikspier te vergroten. Soms is dit waterbedfenomeen niet het gevolg van een verkeerd coördinatiepatroon, maar van zwakte van juist dat gedeelte van de buikspieren. Dan los je het probleem niet simpelweg op door andere instructies. Bekken kantelen

Een andere fout die vaak voorkomt is het (achterover)kantelen van het bekken wanneer gevraagd wordt de buik in te trekken. Het achteroverkantelen wordt veroorzaakt doordat de patiënt de rechte en schuine buikspieren te veel gebruikt en de rugspieren te weinig, soms door het aanspannen van de billen. Dat is niet het gewenste aanspanningspatroon. Om te kunnen controleren of de patiënt deze fout maakt, moet het bekken niet ‘op slot’ staan. Met

113

114

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

de benen gestrekt (in stand of rugligging) is niet simpel te controleren of de patiënt deze spieren aanspant. Ook niet met een bolle rug in kruiphouding. De meeste patiënten kunnen het kantelen zonder al te grote problemen corrigeren als hun wordt gezegd dat het niet de bedoeling is. Het helpt vaak als de patiënt in rugligging een hand in de holte van de rug legt: dan is te voelen wanneer het misgaat. Het kantelen van het bekken is het mooiste zichtbaar te maken in kruiphouding (zie 11.3.1). Tijdens het kantelen van het bekken is dan goed te zien dat de rug minder hol wordt (‘het glaasje water valt om’). Dit kan een extra oefening zijn. Als de patiënt de behoefte heeft om te kantelen, mag dat wel naar de andere kant (holler maken van de rug). Koppelen van de transversus aan de schuine buikspieren

Een variant op het voorgaande is dat de patiënt het aanspannen van de transversus altijd combineert met het aanspannen van de schuine buikspieren. Onderzoek heeft aangetoond dat de SI-gewrichten goed worden gestabiliseerd door het aanspannen van de transversus en dat het aanspannen van alle buikspieren tegelijk minder stabiliteit geeft aan de SI-gewrichten. Het is mogelijk dat het aanspannen van de schuine buikspieren nogal eens gepaard gaat met verhoging van de druk in de buikholte, waardoor dus de bekkenhelften uit elkaar in plaats van tegen elkaar worden gedrukt (zie hoofdstuk 10). Bovendien is het op deze wijze aanspannen van de buikspieren niet te combineren met ademhalen. Bij het vaststellen en afleren van deze foute techniek is instructie met echografie vaak onontbeerlijk. Koppelen van de transversus aan de heupspieren

Uiteraard kan er een koppeling bestaan tussen het aanspannen van de transversus en elke andere spier in het lichaam. Bekend zijn het grimassen trekken, nekspieren aanspannen en een vuist maken. Het aanspannen van spieren ‘op afstand’ van het bekken is niet zo’n probleem. De patiënt kan zijn gang gaan zonder dat de stabiliteit van het bekken daardoor wordt beïnvloed. Lastiger is het als de patiënt de gewoonte heeft om de heupspieren aan te spannen tijdens stabiliseren. Weer om twee redenen: spanning in de heupspieren is belastend voor de banden van de bekkengewrichten en in veel situaties is het nodig de heupen soepel te kunnen bewegen tijdens het stabiliseren van het bekken. In sommige situaties is het niet verkeerd als de patiënt leert een koppeling te maken tussen het aanspannen van de heupspieren en de stabiliserende spieren. Maar het gaat te ver als de patiënt niet anders kan, en bijvoorbeeld de gewoonte heeft om altijd de billen aan te spannen bij het aanspannen van de transversus. Immers, met aangespannen billen kun je niet hardlopen. Koppeling is goed, gedwongen koppeling niet. Een ander voorbeeld: als een voetballer een schop tegen een bal geeft met de binnenkant van zijn voet, is het zeer gewenst dat tijdens het aanspannen van de adductoren van de heup de transversus het bekken beschermt. Maar de adductoren moe-

11 Oefentherapie 2: stabiliseren

ten niet constant zijn aangespannen tijdens het hardlopen. Als die koppeling er wel is, gaat de patiënt verkrampt lopen.

11.3

Stabiliseren tijdens zware krachtsinspanning

De volgende stap in de trainingsopbouw is de bovenbeschreven oefeningen te doen tijdens handelingen waarbij meer steun van het bekken vereist is. Het gaat daarbij om zware belasting van korte duur (piekbelasting). Eerst wordt geoefend liggend op de rug en op de zij en later in stand. Het is aan te bevelen de patiënt te instrueren de oefeningen uit te voeren zoals beschreven in bijlage 11.2. 11.3.1

Tips voor therapeuten

Onderlaag

Veel patiënten merken dat het prettig is om met hun handen de zijkant van de billen te ondersteunen. Dan is het aan te bevelen op die plaats een opgerolde handdoek of een klein kussentje te leggen. Ook als een steun onder de zijkant van het bekken tijdens de ASLR-test een sterke positieve invloed heeft op de test, wordt aangeraden tijdens oefeningen in rugligging een dergelijk steuntje te gebruiken. Langzaam aanspannen van de transversus

Eventueel kan de oefening voor het leren aanspannen van de transversus in kruiphouding worden gedaan. Die oefening is speciaal voor degenen die in stand en in rugligging hardnekkig fouten maken. Bij het oefenen in kruiphouding neemt de patiënt op handen en knieën plaats op de onderzoekbank; de rug een beetje hol. De buik hangt dan. De ademhaling moet gewoon doorgaan en de holle rug moet hol blijven. De patiënt moet denken dat er een glaasje water op de rug staat, dat tijdens het uitademen niet mag omvallen. De patiënt kan deze oefening thuis doen naast de spiegel. Voordeel van deze positie (ten opzichte van rugligging) is dat vooral patiënten met een erg ruime, slappe buikwand beter voelen wat de bedoeling is. Nadeel ervan is dat de patiënt de handen niet vrij heeft om te voelen wat er gebeurt. In praktijk brengen

De patiënt wordt aangespoord om het geleerde geleidelijk meer in praktijk te brengen. Soms is het nodig om per patiënt te inventariseren met welke activiteiten een patiënt in het dagelijks leven nog moeite heeft. Vaak worden die activiteiten vermeden. Zo kan het gebeuren dat een ziekenverzorgster in de oefensituatie veel aankan, maar nog niet gaat werken omdat zij bang is in moeilijkheden te komen bij het tillen van patiënten. Een therapeut kan dat gegeven gebruiken door het tillen in het oefenprogramma te verwerken. Het

115

116

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

is dan het beste om met kleine gewichtjes te beginnen in een oefenzaal met therapeut en te eindigen met het verzorgen van patiënten zonder therapeut.

Literatuur Mens JMA, Snijders CJ, Stam HJ. Diagonal trunk muscle exercises in peripartum pelvic pain: A randomized clinical trial. Phys Ther 2000;80:1164-73. Pool-Goudzwaard A. Biomechanics of the sacroiliac joints and the pelvic floor (proefschrift). Rotterdam: Eramus MC, 2003. Richardson C, Jull G, Hodges P, Hides J. Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain. Edinburgh/London/New York/Philadelphia/Sydney/Toronto: Churchill Livingstone, 1999. Richardson CA, Snijders CJ, Hides JA, Damen L, Pas MS. The relation between the transversus abdominis muscles, sacroiliac joint mechanics and low back pain. Spine 2002;4:399-405.

11 Oefentherapie 2: stabiliseren

Bijlage 11.1 Oefeninstructies om het bekken te stabiliseren Doel

Op de juiste wijze ademhalen is bij bekkeninstabiliteit om twee redenen belangrijk. Ten eerste hebben sommige spieren een dubbele functie. Ze kunnen steun geven aan het bekken (en aan de rug), en kunnen betrokken zijn bij de ademhaling. Bij lichamelijke inspanning zijn beide functies belangrijk, dus het uitvoeren van de ene taak mag niet ten koste gaan van de andere taak. Ten tweede hebben veel mensen de neiging om tijdens inspanning de ademhaling stil te zetten en te persen; en persen is belastend voor de gewrichtsbanden in het bekken. Bij de therapie wordt daarmee rekening gehouden. De invloed van de ademhaling op het bekken is grofweg in drie categorieën te verdelen: 1 de ademhaling stilzetten en persen (belastend voor het bekken); 2 doorademen, of de ademhaling stilzetten zonder te persen (neutraal); 3 de buikspieren aanspannen zonder te persen (beschermend voor het bekken). Het doorademen zonder persen is afdoende tijdens geringe inspanning. Bij zware belasting van het bekken moeten spieren worden aangespannen die het bekken beschermen. Een zware inspanning is een prestatie die je niet gemakkelijk langer dan 10-15 seconden volhoudt. De meeste steun geven de dwarse buikspier en de bekkenbodem. De dwarse buikspier loopt tussen de linker en de rechter bekkenhelft en kan als een ingebouwde bekkenband de twee bekkenhelften naar elkaar trekken (figuur 11.2). De dwarse buikspieren langzaam aanspannen

De eerste oefeningen worden in rugligging gedaan. Zorg dat u prettig ligt op een stevige onderlaag. De oefeningen zijn niet goed uitvoerbaar op een zacht bed, en zeker niet op een waterbed. De temperatuur moet aangenaam zijn en u moet ervoor zorgen dat u niet gestoord kan worden. Trek de benen een beetje op, zodat de knieën ongeveer 90 graden gebogen zijn, en zet de voeten neer. De kleding om de buik mag niet knellen. Veel patiënten merken dat het prettig is om met hun handen de zijkant van de billen te ondersteunen. In dat geval is het aan te bevelen daar een opgerolde handdoek of een klein kussentje te leggen. Begonnen wordt met de buikademhaling zoals beschreven in hoofdstuk 10. Dus: de borst staat stil tijdens de ademhaling, bij het inademen bolt de buik op en bij het uitademen wordt de buik platter. Het inademen gaat vlug en zonder geluid. Doe de uitademing langzaam (10-15 seconden) en maak tijdens het uitademen een zacht blazend geluid. Leg één hand op de buik en de andere op de borst. Als u het goed doet, voelt u dat de buik beweegt en de borst niet. Het blazende geluid tijdens de uitademing moet goed hoorbaar zijn. Het geluid moet tijdens de hele uitademing hetzelfde klinken. Tot hier is de oefening hetzelfde als in hoofdstuk 10 bij het aanleren van het ademhalen zonder te persen.

117

118

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Figuur 11.2 Plaats van de dwarse buikspieren in het bekken (het ‘bikinigedeelte’) en de krachten die inwerken op het bekken bij aanspannen van de dwarse buikspieren. Tekening: Rogier Trompert.

Als u een paar maal achterelkaar op deze manier heeft geademd, probeer dan eens om tijdens het uitademen de buik iets verder in te trekken dan normaal. Let goed op het geluid tijdens het uitademen. Ook tijdens het extra intrekken mag het geluid niet van sterkte veranderen. Het mag dus vooral niet persend klinken. Het extra aanspannen van de bekkenbodem mag, maar u hoeft er niet speciaal op te letten: het aanspannen daarvan gaat meestal vanzelf. Zodra het niet meer lukt om verder uit te ademen, stopt u met verder afplatten of intrekken van de buik. Als de dwarse buikspier goed wordt aangespannen, is te zien dat de navel extra wegduikt, de taille smaller wordt en de buik plat. U kunt de spanning in de buikspieren zelf voelen met de wijsen middenvinger net aan de binnenzijde van de knobbeltjes links en rechts aan de voorzijde van het bekken. Als u ontspannen op de rug ligt, kan op die plek gemakkelijk een putje in de buik worden gedrukt. Na het aanspannen is het moeilijker de buik in te drukken. Tijdens het aanspannen voelt u dat de vingers uit het kuiltje worden gewipt. Houd de buik in de afgeplatte stand en probeer tegelijkertijd oppervlakkig adem te halen. Daarvoor wordt de bovenbuik gebruikt. De kunst is om het

11 Oefentherapie 2: stabiliseren

‘bikinigedeelte’ van de buik plat te houden en intussen het gedeelte van de buik erboven te gebruiken om adem te halen. Houd dit 10-15 seconden vol, ontspan dan even en begin opnieuw. Doe dit ongeveer vijfmaal achter elkaar. Als de oefening in rugligging goed wordt uitgevoerd, wordt ook in zijligging en in stand geoefend. De dwarse buikspier snel aanspannen

Zodra u deze oefeningen goed beheerst, gaat u proberen de dwarse buikspieren wat sneller aan te spannen. Het is de bedoeling dat u de oefening van hierboven binnen 2 seconden volledig uitvoert. Als u zowel in rugligging als in stand goed aanspant, gaat u leren het aanspannen te combineren met kracht zetten. Fouten bij het aanspannen

Op vele manieren kan het aanspannen van de dwarse buikspieren misgaan. Opvallend is dat een zwangere met een flinke, strak gespannen buik het vaak sneller leert dan gemiddeld en dat patiënten met een slappe buik er meer moeite mee lijken te hebben. Veelgemaakte fouten: − u maakt een van de fouten die zijn genoemd bij de voorgaande oefeningen (zie hoofdstuk 10); − bij het extra intrekken van de buik verandert het geluid waarmee u uitademt. Dat wijst erop dat u tijdens het intrekken perst. Dat is niet de bedoeling; − u trekt de buik pas in na het uitademen. Dat is niet de bedoeling, omdat u dan niet goed kunt controleren of het geluid tijdens het uitademen verandert. Misschien doet u het goed, maar op die manier hebt u geen controle; − tijdens het intrekken van de buik kantelt het bekken achterover. Meestal komt dat door het aanspannen van de bilspieren of de rechte buikspieren. Het is in ieder geval niet de bedoeling; − het onderste stuk van de buik (het bikinigedeelte) wordt onvoldoende ingetrokken. Dat is niet de bedoeling. Het is vooral goed te zien als bij het intrekken van de buik het bikinigedeelte een beetje opbolt.

119

120

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Bijlage 11.2 Stabiliseren tijdens zware krachtsinspanning Oefenen in rugligging 1 De benen naar elkaar toe bewegen

U ligt op de rug met de benen gebogen. U plaatst een grote bal tussen de knieën en spant de dwarse buikspieren zoals beschreven in bijlage 11.1. Klem de bal wat steviger tussen de knieën. Houd dit 10-15 seconden vast, ontspan dan eerst de benen en daarna de buik. De oefening wordt 20 maal herhaald. Als het technisch erg goed gaat, kunt u de oefening zwaarder maken door de knieën harder tegen elkaar te drukken. Veelgemaakte fouten: − Zodra de benen de bal steviger omklemmen, wordt een van de fouten gemaakt die genoemd zijn bij de voorgaande oefeningen. Als u het goed doet, gebeurt er met het bekken en de buik niets op het moment dat de bal steviger wordt omklemd. − Bij het ontspannen van de benen ontspant de buik te vroeg. Als het precies tegelijkertijd gebeurt, is het nog net goed. Veiliger is om eerst de benen te ontspannen en een tel later pas de buik. − De benen worden te krachtig naar elkaar gedrukt. Er moet een evenwicht worden gevonden tussen de kracht waarmee het bekken wordt beschermd door de buikspieren en de kracht waarmee het bekken wordt belast door de beenspieren. Voorkomen moet worden dat de beenspieren zo hard aanspannen dat ze het ruimschoots winnen van de buikspieren. Een scherpe pijn rond het schaambeen zou erop kunnen wijzen dat de beenspieren te krachtig worden aangespannen. Het is dan beter om de techniek eerst een paar weken op een lager niveau te oefenen om daarna geleidelijk de kracht op te voeren. 2 De benen optillen

Ga op de rug liggen met de benen gebogen en span de dwarse buikspieren zoals beschreven in bijlage 11.1. Na de uitademing tilt u de rechtervoet een klein stukje op. Houd dit 10-15 seconden vast. Zet dan eerst het been terug en ontspan pas daarna de buik. Adem weer in door de buik op te bollen en doe nu hetzelfde met het linkerbeen. Doe de oefening 5 minuten achter elkaar. Als het erg gemakkelijk gaat, is de oefening zwaarder te maken door aan het begin van de oefening het been iets meer te strekken. De voeten staan dan dus iets verder weg. Oefenen in zijligging

U gaat op de linkerzij liggen met de benen iets gebogen. Het rechterbeen ligt precies hetzelfde als het linker. Span de dwarse buikspier zoals beschreven

11 Oefentherapie 2: stabiliseren

in bijlage 11.1. Vervolgens tilt u de rechterknie een klein stukje op. De enkels blijven tegen elkaar. Houd dit 10-15 seconden vast, legt dan eerst het been terug en ontspan pas daarna de buik. De oefening wordt 2 minuten op de linkerzijde gedaan en daarna 2 minuten op de rechterzijde. Als het technisch erg goed gaat, is de oefening zwaarder te maken door ook de enkel op te tillen en eventueel nog zwaarder door het been ook nog te strekken. Oefenen in stand

Voor deze oefening is een katrol met een gewicht eraan nodig (in sportscholen heet dat een pulley). U staat en spant de dwarse buikspieren aan zoals beschreven in bijlage 11.1. Vervolgens trekt u met één hand aan het touw. Het is belangrijk dat daarbij de romp stilstaat. Houd dit 10-15 seconden vast, ontspan dan eerst de arm en daarna de buik. De oefening wordt 20 maal herhaald. De oefening wordt gedaan met de linker- en de rechterarm, met het gezicht naar de katrol en met de rug naar de katrol (in totaal dus viermaal 20 herhalingen). Als het technisch erg goed gaat, is de oefening zwaarder te maken door een zwaarder gewicht aan de katrol te hangen. In plaats van een katrol met een gewicht kan ook een stevig stuk elastiek worden gebruikt (bijv. een dynaband of de binnenband van een fiets) dat aan een deurknop of een cv-radiator is vastgemaakt. De oefening kan zwaarder worden gemaakt door iets verder weg te gaan staan van de deurknop of radiator. Oefenfrequentie

Coördinatieoefeningen moeten vaak worden herhaald. Het moet een automatisme worden. Twee series per dag is het minimum. Een maximum is er niet. Er zijn wel oefentherapeuten die werken met series van wel honderd herhalingen achter elkaar. Om te voorkomen dat u een verkeerd patroon aanleert, moet u niet oefenen als u doodmoe bent en moet u ook niet proberen zo krachtig mogelijk aan te spannen. Uit onderzoek blijkt dat patiënten op een niet-gewenst ademhalingspatroon overschakelen als ze iets moeten doen wat veel moeite kost. Dit gebeurt bij de meeste mensen (zowel patiënten als gezonden) als ongeveer 80% van de maximale prestatie moet worden geleverd. Om dezelfde reden moet u de eerste tijd vaak worden gecontroleerd, bijvoorbeeld een- à tweemaal per week. Als bij controle blijkt dat u het goed doet, blijkt ook vaak dat u steeds krachtiger kunt aanspannen zonder fouten te gaan maken. Stabiliseren tijdens dagelijkse activiteiten

Geleidelijk moet het geleerde worden toegepast in het dagelijks leven. De bovenbeschreven techniek is bedoeld voor piekbelastingen. Bijvoorbeeld: een doos boodschappen optillen, zich omdraaien in bed, een zwemslag maken, de bocht omgaan met een kar vol boodschappen, een zware deur open trek-

121

122

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

ken of open duwen. De techniek moet ook worden gebruikt bij hoesten en niezen. U kunt proberen te oefenen door te hoesten met een aangespannen onderbuik. Tijdens de therapie kunnen de activiteiten op de juiste wijze worden geoefend. Uiteindelijk moet het een automatisme worden.

12

Oefentherapie 3: conditietraining

12.1

Inleiding

Alle patiënten met bekkeninstabiliteit hebben na verloop van tijd een slechte algemene conditie. Het is belangrijk de conditie weer op te krikken, omdat een patiënt die moe is weer snel in de oude fout vervalt. Lastig is dat aan de algemene conditie niet veel is te doen zolang de patiënt veel pijn heeft en een slechte coördinatie heeft. Zodra de coördinatie goed is, gaat het opbouwen van de conditie in drie stappen: 1 fietsen, roeien, zwemmen; 2 hardlopen; 3 volleybal, tennis, handbal, voetbal.

12.2

Conditietraining 1

Conditietraining bestaat vooral uit het verbeteren van de hart- en longfunctie; de training wordt ook wel cardiofitness genoemd. Hart en longen worden pas getraind indien meer dan een zesde deel van alle spieren tegelijk gebruikt worden. Probleem is dat de patiënt in het begin nog niet in staat is grote schokken op te vangen die door de rug en het bekken gaan. Fietsen, roeien en zwemmen zijn in deze fase ideaal: veel spieren worden tegelijkertijd gebruikt en er gaan geen grote schokken door het lichaam. Bijkomend voordeel van fietsen, roeien en zwemmen is dat de patiënt de inspanning zeer geleidelijk kan opvoeren. Deze manier van uitbreiden van activiteiten wordt in de revalidatie ‘graded activity’ genoemd. De opbouw bevat elementen uit de gedragstherapie en uit de sportgeneeskunde. Het programma kan wel zes maanden in beslag nemen. Coaching door een fysiotherapeut of oefentherapeut is noodzakelijk. Een goede opbouw moet voldoen aan de volgende tien regels: 1 Eenmaal per week oefenen is te weinig. 2 Tweemaal per 48 uur oefenen is te vaak. 3 Na het oefenen moet de patiënt binnen 36 uur hersteld zijn van de toegenomen pijn en vermoeidheid.

124

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

4 De bewegingen moeten normaal worden uitgevoerd (alsof er geen pijn gevoeld wordt). 5 Pijn tijdens het oefenen betekent niet dat de oefening te zwaar is; geen pijn wil niet zeggen dat de oefening te licht is. 6 De slaap mag niet ernstig worden verstoord door de training. 7 De oefening is elke keer even zwaar, maar mag na verloop van tijd zwaarder worden gemaakt (10 tot maximaal 20%). 8 Het besluit om zwaarder te gaan trainen wordt niet gemaakt tijdens de oefeningen. 9 Als de training eenmaal zwaarder is gemaakt, mag de patiënt niet meer terug naar een lichter niveau. 10 Elke vier weken moet een verbetering zichtbaar en meetbaar zijn van het prestatieniveau of van een van de klachten. Tijdens de eerste pogingen wordt 10 minuten in een laag tempo gefietst, gezwommen of geroeid (het is handig als de patiënt een keuze maakt voor één van de drie). Het is in het begin belangrijker dat het er netjes uitziet dan dat het hard gaat. De badmeester (of hoe de persoon in die hoedanigheid heet) moet denken: het gaat niet hard, maar wel met een keurige slag. Het is niet belangrijk welke slag de patiënt kiest. Een beetje dobberen met gebruikmaking van de handen heeft geen zin als conditieverbetering het doel is. In het begin wordt de tijdsduur stapsgewijs verlengd tot 20 minuten. De verzwaring is 10 tot 20%. Bijvoorbeeld: van 10 minuten wordt 12 minuten gemaakt en van 12 minuten 14 enzovoort. Als iemand 20 minuten zonder al te grote problemen kan trainen, wordt vervolgens het tempo opgevoerd. Bijvoorbeeld: 14 baantjes zwemmen in 20 minuten wordt 15 en bij de volgende stap wordt daar 16 van gemaakt. Belangrijk is dat de training volgens een van tevoren vastgesteld schema verloopt. Als de patiënt dus in overleg met de therapeut volgende week maandag, woensdag en vrijdag 12 minuten gaat fietsen met een snelheid van 14 km per uur, dan mag daarvan niet worden afgeweken. Heeft de patiënt een slechte dag, dan moet het toch. Voelt de patiënt zich in opperbeste conditie, dan mag die week toch niet meer worden gedaan. Voor de week erna kunnen weer nieuwe afspraken worden gemaakt. Soms is zelfs de lichtste training te zwaar. Bijvoorbeeld: na 10 minuten fietsen of zwemmen in een zeer laag tempo duurt het keer op keer meer dan 36 uur om te herstellen van pijn en vermoeidheid. De patiënt is dan kennelijk nog niet toe aan conditietraining, of er is naast de conditietraining een andere behandeling nodig (bijv. pijnstillers). Inschatten wanneer een poging veel kans van slagen heeft is de kunst van de therapeut. Sommige patiënten moeten worden afgeremd en andere juist gestimuleerd. Toelichting

1: Eenmaal per week oefenen is te weinig. 2: Tweemaal per 48 uur oefenen is te vaak.

12 Oefentherapie 3: conditietraining

3: Na het oefenen moet de patiënt binnen 36 uur hersteld zijn van de toegenomen pijn en vermoeidheid. De oefenfrequentie is gebaseerd op kennis uit de sportfysiologie. Als spieren intensief worden gebruikt, ontstaat een klein beetje schade in de spier. De spier is daardoor enige tijd verzwakt. Door de beschadiging wordt een reparatieproces op gang gebracht. Na de reparatie is de spier iets sterker dan ervoor (supercompensatie). De winst is optimaal als wordt getraind op een niveau waarin het reparatieproces binnen twee dagen is voltooid. Een te geringe training geeft de spieren vrijwel geen prikkel om sterker te worden. Dit is meestal te merken doordat de patiënt na afloop van een training steeds binnen twee uur hersteld is van pijntoename en vermoeidheid. Bij een volgende gelegenheid kan de oefening dan zwaarder worden gemaakt. Een te sterke prikkel, bijvoorbeeld een marathon lopen, veroorzaakt zóveel schade dat enkele weken nodig zijn om te herstellen. In die tijd is betrekkelijke rust geboden. Aan het einde van het reparatieproces is de patiënt ‘netto’ zwakker dan voor de marathon. Als het herstellen meer tijd vraagt dan 36 uur, is de training toch te zwaar geweest. Als de patiënt na twee dagen toch weer gaat trainen, is de kans groot dat de prestatie van twee dagen ervoor niet kan worden gehaald. Als het wel lukt, is de kans groot dat de patiënt achteraf nog meer tijd nodig heeft voor het herstel. Na een paar weken merkt hij dat hij steeds meer pijn krijgt en/of steeds slechter presteert. Dit staat in de sport bekend als ‘overtraining’, ook al is het niveau van trainen niet van een topsporter. Een te korte pauze is ook na een normale training niet goed. Als iemand nog niet hersteld is van de schade toegebracht door de eerste training, raakt de spier steeds verder beschadigd. Dat komt voor bij marathonlopers die de fout maken om voorafgaand aan een wedstrijd elke dag fors te gaan trainen. Ze merken dat hun tijd steeds slechter wordt. Een te lange pauze tussen twee trainingen is ook weer niet goed. Als iemand goed traint op maandag, is hij dinsdag verzwakt en woensdag iets sterker. Als hij vervolgens stopt met het trainen, wordt de spier langzaam weer zwakker. De volgende maandag is hij weer terug bij af. 4: De bewegingen moeten normaal worden uitgevoerd (alsof er geen pijn gevoeld wordt). Het is niet de bedoeling dat de patiënt een soort kampioen mank lopen wordt. Vergelijk het met een zwemmer of schaatser. Om tot een betere prestatie te komen wordt eerst aan de techniek gewerkt; daarna pas aan de snelheid en het uithoudingsvermogen. 5: Pijn tijdens het oefenen betekent niet dat de oefening te zwaar is; geen pijn wil niet zeggen dat de oefening te licht is. Pijn tijdens normaal bewegen is vervelend, maar wil niet per se zeggen dat de patiënt zijn lichaam schade bezorgt. Bij kort bestaande pijn is dat anders. Pijn die plotseling opkomt wijst meestal op (dreigende) schade. Het is maar

125

126

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

goed dat iemand de pijn niet negeert als hij zich dreigt te branden aan een hete kachel, en zijn voet terugtrekt als hij in iets scherps trapt. Bij langdurige pijn heeft het pijnsignaal zijn waarschuwingstaak grotendeels verloren. Bij pijn tijdens trainen is het belangrijk dat de patiënt weet of hij de pijn mag negeren of niet. In principe kan pijn tijdens oefenen, of langdurige pijn achteraf, erop wijzen dat de oefening verkeerd wordt uitgevoerd. Het is belangrijk dat de therapeut dit verifieert. Ten onrechte wordt vaak geadviseerd om binnen de pijngrens te bewegen. Bij iemand die altijd pijn heeft, ook bij het liggen in bed, is dat een onmogelijkheid. Het is sportfysiologisch gezien een slecht advies en ook gedragstherapeutisch gezien is het niet sterk. Het is juist een van de doelen van ‘graded activity’ dat de patiënt niet meer zo met de pijn bezig is. Het ‘luisteren naar de pijn’ werkt dan averechts. 6: De slaap mag niet ernstig worden verstoord door de training. Het activeren van de patiënt wordt vaak sterk gehinderd door oververmoeidheid. Goed slapen is een van de belangrijkste voorwaarden vooraf bij graded activity. Een keer een slechte nacht is niet erg, maar herhaaldelijk slecht slapen is de nekslag voor graded activity. 7: De oefening is elke keer even zwaar, maar mag na verloop van tijd zwaarder worden gemaakt (10 tot maximaal 20%). 8: Het besluit om zwaarder te gaan trainen wordt niet gemaakt tijdens de oefeningen. 9: Als de training eenmaal zwaarder is gemaakt, mag de patiënt niet meer terug naar een lichter niveau. Door de oefeningen even zwaar te houden weet de patiënt hoe zijn lichaam gaat reageren. Dat weet hij nog van de keren ervoor. Als hij zich erg goed voelt, mag hij niet meer en als hij zich slecht voelt, mag hij niet minder. Gedragstherapeutisch gezien is het wenselijk dat de patiënt meer op de klok gaat kijken of op zijn kilometerteller dan op signalen uit zijn lichaam gaat letten. Anders gezegd: zijn gedrag wordt tijdcontingent en niet pijncontingent. Ook sportfysiologisch bekeken is een geleidelijke opbouw wenselijk. Als iemand van de ene dag op de andere 50% zwaarder traint dan de keer daarvoor, bestaat het gevaar dat hij achteraf veel tijd nodig heeft om te herstellen. Hij moet dan uitkijken voor overtraining, of moet een training overslaan. Geen van beide opties is aantrekkelijk. Uiteindelijk moeten de oefeningen wel zwaarder worden gemaakt. Vooral als de patiënt snel herstelt is dat mogelijk. Van 10 minuten fietsen naar 12 minuten klinkt als heel weinig, maar is wel 20% toename. Het zwaarder maken moet zo geleidelijk gebeuren dat de patiënt het nauwelijks merkt. 10: Elke vier weken moet een verbetering zichtbaar en meetbaar zijn van het prestatieniveau of van een van de klachten.

12 Oefentherapie 3: conditietraining

Uiteindelijk moet er verandering optreden. Patiënten kunnen wel eens klagen dat de pijn maar niet minder wordt. Ze vergeten dan dat ze na vier weken therapie 16 minuten moeten fietsen tegen dezelfde hoeveelheid pijn die ze eerst hadden na 10 minuten. De winst wordt, als het goed is, omgezet in zwaarder trainen. Het is ook mogelijk dat winst wordt afgelezen uit verbetering van slaap, minder vermoeidheid of sneller herstel. Het is om die reden belangrijk om de belangrijkste klachten in maat en getal vast te leggen voor de therapie. Het gaat pas echt slecht als in 4 weken tijd op geen enkele wijze verbetering te meten is. Het is dan reëel om te stoppen. Indien de patiënt 20 minuten op een redelijk hoog tempo presteert, kan een begin worden gemaakt met conditietraining 2. Veel patiënten stellen niet zulke hoge eisen aan hun lijf en vinden het best om na conditietraining 1 te stoppen. Om de opgebouwde conditie op peil te houden, is het wel nodig eenmaal per week te trainen, of een andere inspanning te verrichten die daarmee kan worden gelijkgesteld. Als mensen in hun dagelijks leven erg actief zijn (traplopen, tuinieren, wandelen, met boodschappen en kinderen sjouwen, fietsen) is het niet nodig om met sporten de conditie op peil te houden.

12.3

Conditietraining 2

Bij hardlopen moet de patiënt de schokken in het lichaam opvangen. Dat vereist dat de conditie al enigszins is opgebouwd. Het is handig als eerst op een loopband wordt gehold. De schokdemping wordt dan voor het grootste deel verzorgd door de vering in de loopband en de therapeut krijgt de kans de patiënt over eventuele angst heen te helpen en te wijzen op technische foutjes. Volgens de principes die vermeld zijn bij conditietraining 1 wordt de training uitgebreid. Ook nu is het in het begin belangrijk dat het er netjes uitziet. Zodra de patiënt 20 minuten kan hardlopen is het mogelijk om, desgewenst, een begin te maken met conditietraining 3. NB. Paardrijden, schaatsen, skiën, dansen, snelwandelen, ‘nordic walking’, oefenen op een crosstrainer en steps zitten ergens tussen conditietraining 1 en 2.

12.4

Conditietraining 3

Onder conditietraining 3 vallen onder andere volleybal, tennis, handbal en voetbal. Het verschil met hardlopen is dat er een onverwacht element in zit: een bal en soms ook nog een tegenstander of teamgenoot die tegen je aanloopt. In dit stadium is de persoon nauwelijks patiënt meer. Het is voor een patiënt met veel klachten goed te beseffen dat deze sporten veel eisen van de rug en het bekken. Het zou jammer zijn als een patiënt die na het tennissen steeds rugpijn heeft, stopt met alle sporten. Het is dan beter te adviseren één of twee stapjes terug te gaan in de trainingsopbouw om daarna geleidelijk op te bouwen, met als doel uiteindelijk weer te kunnen tennissen.

127

128

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Patiënten vragen zich vaak af wanneer de pijn minder wordt. Dat weet de behandelaar niet. Meestal wordt de pijn tijdens de therapie geleidelijk minder. Maar het is mogelijk dat de patiënt aan het einde van het revalidatieprogramma vrijwel alles weer kan, terwijl de pijn onveranderd is. Het is niet goed om de vorderingen tijdens de behandeling uitsluitend af te meten aan de vermindering van pijn. Het gaat bij het revalideren van bekkeninstabiliteit om verbetering van het slapen, hervatting van sport, hobby’s en werk, laten staan van hulpmiddelen en medicijnen en, in de laatste plaats, om het verminderen van pijn. Vaak zal de patiënt aan het begin van de therapie de geboekte winst vooral gebruiken om de therapie zwaarder te maken, met als gevolg dat de pijn gelijk blijft, maar de patiënt wel steeds meer doet. Aan het eind van de revalidatie kunnen de activiteiten gelijk blijven en kan de winst worden gebruikt om met het gebruik van hulpmiddelen en medicijnen te stoppen.

13

Bekkenbanden

13.1

Inleiding

Oefentherapie is het hart van de behandeling van de meest voorkomende vorm van bekkeninstabiliteit (type II). Vaak merkt de patiënt pas na een maand of drie therapie dat zij tot meer in staat is. In de tussentijd gaat het leven gewoon door. Een zwangere moet vaak nóg langer wachten op verbetering. Het zou prettig zijn als de patiënt met een paar simpele maatregelen al snel een flink stuk winst zou kunnen boeken. Deze winst is vaak te realiseren met een bekkenband of met medicatie. Belangrijk is dat de patiënt en de behandelaar beseffen dat de maatregelen niet genezend werken, maar vooral verzachtend. Desondanks kunnen de verzachtende maatregelen helpen om weer energie op te bouwen en daarmee bijdragen aan een betere uitvoerbaarheid van de oefentherapie. In de zwangerschap kan een bekkenband helpen een moeilijke periode te overbruggen; immers, de kans op spoedig herstel na de bevalling is heel groot.

13.2

Soorten bekkenbanden

13.2.1

Eenvoudige bekkenband

Veel bekkenbanden worden als een riem rond het bekken gedragen. De gedachte erachter is dat de twee bekkenhelften tegen elkaar gedrukt moeten worden. Het verschil tussen de ene en de andere band zit meer in het gebruiksgemak dan in het effect. Een voorbeeld van een bekkenband is die van Rafys, anatomisch gevormd (Rafys, model 3222; voor het adres zie hoofdstuk 23). De band is aan de voorzijde 5 cm breed, aan de achterzijde 7 cm en sluit met klittenband (figuur 13.1). De band wordt aangebracht net onder de twee knobbeltjes aan de voorzijde van de bekkenkam. Sommige patiënten geven de voorkeur aan een band laag om het bekken (ter hoogte van de symfyse). Nadeel van die plek is dat de band aan de zijkant over het breedste stuk van de heupen loopt, wat vaak gevoelig is en tot gevolg heeft dat de band gemakkelijk naar boven of beneden schuift. Rafys brengt verschillende varianten op de markt (o.a. een extra lange van 140 of 160 cm), maar het idee is in

130

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

grote lijnen steeds hetzelfde. De Serolaband uit de Verenigde Staten werkt volgens hetzelfde principe.

Figuur 13.1 Bekkenband Rafys 3222.

13.2.2

Bekkenband Erasmus

Er zijn twee bijzondere bekkenbanden die niet onbesproken kunnen blijven. De Erasmusband is er een van (GM Medical Bracing; voor het adres zie hoofdstuk 23). Het idee achter de band is dat vooral de voorkanten van het bekken naar elkaar moeten worden gedrukt (figuur 13.2). Het bekken wordt wel vergeleken met een wasknijper: als je er aan de ene kant in knijpt, gaat hij open en knijp je aan de andere kant, dan gaat hij dicht. Bij een bekken streven we ernaar dat de beide bekkenhelften aan de voorzijde tegen elkaar worden gedrukt; druk tegen de bekkenhelften aan de achterkant zou een averechts effect hebben. Of het ook echt zo werkt met de Erasmusband is niet bekend. Het is wel duidelijk dat de Erasmusband bij een deel van de patiënten veel beter werkt dan de riemvormige band. Bijkomende voordelen van de band zijn dat hij een beetje ontspant als de patiënt gaat zitten (dus in een situatie waarin de band niet hard nodig is) en dat hij niet drukt op de zijkant van de heupen (druk daar is soms erg gevoelig). De band is verkrijgbaar in 6 maten (van XS tot XXL). Nadeel is dat de band vergeleken met de andere banden duur is en niet meer past als de omvang van de buik sterk verandert.

13 Bekkenbanden

Figuur 13.2 Erasmusband GM Medical Bracing.

13.2.3

Bekkenband van Dirk van der Meulen

De instrumentmaker Dirk van der Meulen heeft in 1997 een totaal andere bandage bedacht dan gebruikelijk. De band is vrij breed en een deel van de bandage loopt onder het kruis door. Het geheel heeft daardoor de vorm van een sportbroekje. Het idee achter de band is dat op meerdere plekken druk moet worden uitgeoefend op het bekken. De ontwerper heeft het zelfs over 24 krachten. Hijzelf is vrijwel de enige die ermee werkt. De weinige patiënten die ik ken die ervaring hadden met het dragen van zo’n band waren er goed over te spreken. 13.2.4

Steunbroekjes

Veel zwangeren vinden het prettiger om een steunbroekje te dragen (‘pantybroekje’) dan een bekkenband. Het voordeel van een steunbroekje boven een bekkenband is dat de buik ook wordt gesteund. Een bekkenband bij een zwangere heeft het nadeel dat hij gemakkelijk klem raakt tussen de buik en de bovenbenen van de vrouw, vooral wanneer zij zit. Bij steunbroekjes is dat probleem veel minder. Nadeel van steunbroekjes is dat ze niet meer passen als de buikomvang sterk verandert, zoals in de loop van de zwangerschap kan gebeuren en na de bevalling.

131

132

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

13.2.5

Bellybra

Het kledingstuk lijkt een beetje op een strak zittend T-shirt dat aan de onderkant versterkt is met een bekkenband (figuur 13.3). Het wordt ook wel beschreven als bh, hemdje en bekkenband in één. De meeste vrouwen vinden het prettig dragen en het is verhoudingsgewijs goedkoop.

Figuur 13.3 De Bellybra.

13 Bekkenbanden

13.2.6

Sluitlaken

Tot de jaren zestig, zeventig van de vorige eeuw is het in Nederland altijd gewoonte geweest om na de bevalling een sluitlaken te dragen. Daar werd een speciale doek voor gebruikt die met een rijgveter werd aangesnoerd. Het was vaak de gewoonte dat het sluitlaken na enkele weken werd vervangen door een korset; dat werd de rest van het leven gedragen. In één generatie is Nederland massaal afgestapt van sluitlakens. Het was in de jaren zestig, zeventig mode om alles in twijfel te trekken wat onze ouders als goede gewoonte beschouwden. Tegelijk met het sluitlaken verdween ook de gewoonte om tien dagen streng rust te houden na de bevalling. De vraag is nog steeds of het wel verstandig was om deze gebruiken af te schaffen. In veel landen bestaat de gewoonte nog steeds om de kraamvrouw in te wikkelen. In Indonesië wordt daarvoor een doek van vele meters lang gebruikt (een ‘gurita’). In de Verenigde Staten wordt een steun van elastisch materiaal gebruikt. Soms wordt de steun wel zes weken gedragen. Het verschil tussen een sluitlaken en een bekkenband is dat ook de buik gesteund wordt. Tegenwoordig is een meer modieuze variant te verkrijgen bij Motherwear (figuur 13.4). Een goed alternatief voor een sluitlaken is een steunbroekje. Dat heeft als voordeel boven het sluitlaken dat het aan- en uittrekken gemakkelijker gaat.

13.3

Gebruik van een bekkenband

Bekkenbanden kunnen zowel over de onderbroek worden gedragen als over de bovenkleding. Het is aan de ene kant prettig om hem onder de kleren te dragen, zodat niet iedereen hoeft te zien dat iemand een bekkenband draagt; aan de andere kant heeft het dragen boven de kleding het voordeel dat de band gemakkelijk strakker en losser kan worden gedaan. Geadviseerd wordt om uitsluitend een bekkenband te dragen bij veel klachten en uitsluitend in overleg met een arts of therapeut. De band moet alleen worden gebruikt tijdens belastende situaties. In de praktijk betekent dat: tijdens lang staan en lang lopen. Er is niets op tegen om hem ook te gebruiken tijdens zitten, liggen of fietsen als de patiënt merkt dat dat aangenaam is. Het is raadzaam om de band elk uur even 5 à 15 minuten af te doen. Of de band geschikt is, kan worden uitgetest met de beenheftest. De patiënt gaat op de rug liggen en tilt één voor één het gestrekte been een klein stukje omhoog. Daarna probeert de patiënt het nog eens, maar nu met band. Als de band geschikt is voor de patiënt merkt zij onmiddellijk dat het optillen van het been gemakkelijker gaat. Met de test is ook te controleren hoe strak de band moet zitten. Begin met heel strak, en doe hem daarna steeds een beetje losser tot hij niet meer helpt. Doe hem zo strak dat hij nog net helpt. De band is vooral bedoeld voor een beter functioneren op korte termijn. Het effect bij langdurig gebruik is nooit onderzocht. De indruk bestaat dat het gebruik van een bekkenband als enige therapie op de lange duur ave-

133

134

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Figuur 13.4 Een modern sluitlaken van Motherwear.

rechts werkt, en indien gebruikt in combinatie met oefentherapie een gunstig effect heeft. Het is een misverstand te denken dat spierzwakte ontstaat door af en toe een uurtje een bekkenband te dragen. Het alternatief voor rondlopen met een bekkenband is vaak op de bank zitten. Het is onlogisch om de band te dragen tijdens het doen van stabiliserende oefeningen. In 2007 is voor het eerst een goed vergelijkend onderzoek gedaan naar het effect van een bekkenband en een ‘placebo bekkenband’ op de pijn en de beperkingen van zwangeren met bekkenpijn. De bekkenband die werd gebruikt was een Bellybra. In de controlegroep werd een dunne Tubigrip als placebo gebruikt. Na drie weken was de hinder van de pijn in de Bellybragroep aanzienlijk meer afgenomen dan in de controlegroep. De meeste invloed had de Bellybra op de pijn tijdens het lopen en het minst op de pijn tijdens het zitten. Het effect op langere termijn is niet onderzocht. Het is goed mogelijk dat andere bekkenbanden het net zo goed zouden doen, maar de Bellybra heeft zijn nut als eerste bewezen.

13 Bekkenbanden

13.4

Onderzoek

Technisch onderzoek toont op allerlei manieren aan dat de mobiliteit van de SI-gewrichten minder wordt door een bekkenband. Sommige onderzoekers vermoeden dat het komt doordat de wrijving in het gewricht toeneemt doordat de groeven en richels van de gewrichtsvlakken door de kracht tegen elkaar worden gedrukt. Er zijn ook aanwijzingen dat de SI-gewrichten door de band bewegen naar (maximale?) nutatie. Ook dan neemt de mobiliteit af, maar het mechanisme is meer belastend voor (een deel van) de ligamenten. Het is om die reden dat de band vooral wordt aanbevolen tijdens houdingen waarin de SI-gewrichten normaal gesproken genuteerd staan (staan en lopen) en om de band niet te lang achtereen te dragen. EMG-onderzoek laat zien dat de buikspieren enigszins ontspannen zodra een bekkenband wordt aangebracht. Voor sommige onderzoekers is dat een reden om te denken dat de spieren zwakker worden door het gebruik van een bekkenband. Toch is dat wat overdreven. Immers, de spieren ontspannen ook als je gaat liggen, of als je zit met je benen over elkaar.

Literatuur Damen L, Spoor CW, Snijders CJ, Stam HJ. Does a pelvic belt influence sacroiliac joint stiffness? Clin Biomech 2002;17,495-8. Kalus SM, Kornman LH, Quinlivan JA. Managing back pain in pregnancy using a support garment: a randomised trial. BJOG 2008;115:68-75. Mens JMA, Damen L, Snijders CJ, Stam HJ. The mechanical effect of a pelvic belt in patients with pregnancy-related pelvic pain. Clin Biomechanics, 2006;21:122-7. Mens, JMA, Vleeming A, Snijders CJ, Stam HJ, Ginai AZ. The active straight leg raising test and mobility of the pelvic joints. Eur Spine J 1999; 8:468-73. Richardson CA, Snijders CJ, Hides J, Damen L, Pas MS, Storm J. The relation between the transversus abdominis muscles, sacroiliac joint mechanics, and low back pain. Spine 2002;27:399-405. Snijders CJ, Ribbers MTLM, de Bakker HV, Stoeckart R, Stam HJ. EMG recordings of abdominal and back muscles in various standing postures: validation of a biomechanical model on sacroiliac joint stability. J Electromyogr Kinesiol 1998;8:205-14. Vleeming A, Buyruk HM, Stoeckart R, Karamursel S, Snijders CJ. An integrated therapy for peripartum pelvic instability: a study of the biomechanical effects of pelvic belts. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1243-47.

135

14

Medicatie

14.1

Inleiding

Pijnstilling bij bekkeninstabiliteit is niet anders dan bij pijn door andere oorzaken. Opvallend is dat pijnstillers weinig helpen als de patiënt oververmoeid is. Het is dan effectiever de vermoeidheid te behandelen dan de pijn. Vaak wordt niet optimaal gebruik gemaakt van de mogelijkheden van pijnstilling door medicatie. De ene patiënt is te terughoudend met het gebruik van pijnstillers, de andere verwacht er te veel van.

14.2

Soorten pijnstillers

Medicijnen tegen pijn zijn in twee groepen te verdelen: pijnstillers ‘sec’ en pijnstillers die ook ontstekingsremming bewerkstelligen. De bekendste vertegenwoordiger van de eerste groep is paracetamol (Panadol). Het middel onderdrukt gedurende enkele uren (een deel van) de pijn en doet verder niets. Twee andere middelen uit deze groep zijn codeïne en tramadol (Tramal, Tramagetic). Naast pijnstilling hebben deze laatste twee ook wat sufheid als effect. Dat is vaak een ongewenste bijwerking, maar bij slaapproblemen of spanning kan het ‘mooi meegenomen’ zijn. Bij ontstekingsremmers is het effect breder. Ontstekingsremmers worden ook wel antireumatica genoemd. Bekendste vertegenwoordigers zijn diclofenac (Voltaren), ibuprofen (Advil, Brufen, Femapirin, Nurofen) en naproxen (Aleve, Naprocoat, Naprosyne, Naprovite, Nycopren). Als iemand met een ontstoken knie zo’n middel twee dagen gebruikt, neemt niet alleen de pijn af, maar wordt de knie ook minder dik. Als de patiënt dan meer gaat doen omdat hij zich beter voelt, is dat ook verantwoord, want de knie is minder kwetsbaar. Een tweede naam die deze groep medicijnen wel eens krijgt is prostaglandineremmers. Prostaglandinen zijn stoffen die verantwoordelijk worden gehouden voor allerlei nuttige, maar ook onaangename verschijnselen. Een van die verschijnselen is menstruatiepijn. Door een prostaglandineremmer te slikken wordt in die situatie de oorzaak van de pijn aangepakt. Bij ongeveer 5% van de gebruikers van ontstekingsremmers treden bijwerkingen op waardoor het gebruik moet worden gestaakt: maagpijn, misselijkheid,

138

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

vocht vasthouden, hoofdpijn. Extra terughoudend moet met pijnstillers en ontstekingsremmers worden omgegaan bij zwangeren of bij vrouwen die borstvoeding geven.

14.3

Indicatie voor pijnstillers

In principe kan bij hinderlijke pijn gebruik worden gemaakt van pijnstillers. In het algemeen worden in de geneeskunde pijnstillers gebruikt bij hevige pijn, vooral als verwacht wordt dat de pijn van korte duur is. Bijvoorbeeld na een ongeval of een operatieve ingreep. Rug- en bekkenpijn voldoet daar meestal niet aan. In de praktijk is bovendien gebleken dat het effect van pijnstillende medicatie bij rug- en bekkenpijn meestal matig is. Toch worden pijnstillers bij bekkenpijn wel gebruikt, vooral door patiënten met ernstige klachten. Het gebruik van pijnstillers bij bekkeninstabiliteit is nooit een op zichzelf staande behandeling. Het gebruik moet dan ook altijd worden afgestemd met de fysio- of oefentherapeut en de arts. Pijnstillers hebben vooral tot doel de oefentherapie mogelijk te maken. Uiteindelijk moet het bewegingspatroon verbeteren en moeten de kracht en de conditie toenemen. Als die doelen zijn bereikt, lukt het vaak om de medicatie te verminderen en er uiteindelijk mee op te houden, zonder dat de pijn terugkomt.

14.4

Problemen bij het gebruik van pijnstillers

14.4.1

Te hoge verwachtingen

Ik hoor patiënten wel eens klagen dat ze ondanks pijnstillers toch nog pijn voelen. Ik heb, geloof ik, nog nooit meegemaakt dat iemand door pijnstillers pijnvrij raakte. Het is al mooi als de scherpe kanten eraf gaan. Dat geringe effect kan genoeg zijn om een proces in gang te zetten dat uiteindelijk leidt tot een stapsgewijs herstel. Het komt bij patiënten met bekkenpijn nogal eens voor dat pijnstillers helemaal niets doen. Uiteraard is het dan logisch dat de patiënt ermee stopt. Het is opvallend dat dat vaak niet gebeurt. Ik hoor wel eens: ‘Dat middel helpt niet, maar ik gebruik het wel, want je moet toch wat.’ Of: ‘Ik gebruik dat middel al maanden, maar ik heb niet het idee dat het iets doet.’ Als het niet duidelijk is of een middel effect heeft of niet, is het de moeite waard het op proef eens een week niet te nemen. 14.4.2

Angst voor schade

Ten onrechte wordt vaak gedacht dat het gevaarlijk is voor het bekken om pijnstillers te gebruiken. Patiënten hebben dan het idee dat ze met pijnstillers als een zombie door het leven gaan en allerlei schade aan hun lichaam kunnen toebrengen zonder er ook maar iets van te merken. Dat is volledig onterecht. Natuurlijk is pijn vaak een signaal dat er iets mis is. Als iemand

14 Medicatie

op het strand loopt en een scherpe pijn onder de voet voelt, is het goed de voet terug te trekken en even te kijken of hij in een glasscherf staat. Bij pijn die lang bestaat is de signaalfunctie veel minder. Het is goed te weten dat het effect van pijnstillers meestal veel geringer is dan gedacht wordt (zie de vorige paragraaf). Je kunt bij het gebruik van pijnstillers echt niet over het strand lopen en pas bij het aantrekken van je schoenen merken dat je onder het bloed zit omdat je in een stuk glas hebt gestaan. De kans op kwetsuren neemt soms zelfs af door het gebruik van pijnstillers. Dat komt doordat patiënten door de pijnstillers vaak normaler gaan bewegen.

Mevrouw Holleman had pijn in het bekken, vooral aan de rechterzijde. De pijn nam toe als ze haar been strekte. Ze liep daarom rechts op haar tenen, met de knie en de heup enigszins gebogen. Geleidelijk kreeg ze pijn in de rechter achillespees. Ze ging pijnstillers gebruiken. Na een week liep ze weer normaal. Nadat ze een maand normaal gelopen had, verdween geleidelijk de pijn in de achillespees.

Belangrijk is te beseffen dat pijnsignalen bij bekkenpijn vaak niet tijdens, maar pas na activiteiten worden gevoeld. Dus áls de pijn al te gebruiken zou zijn als waarschuwingssignaal, dan komt dat signaal ook zonder pijnstillers meestal te laat. Als iemand toename van pijn voelt tijdens het fietsen en de pijn is snel weer afgezakt zodra hij rust neemt, is dat eigenlijk geen reden om niet te fietsen. Gaat iemand echter zwemmen en heeft hij tijdens het zwemmen geen pijn, maar daarna drie dagen veel meer last dan gebruikelijk, dan moet het zwemmen voorlopig worden ontraden. Niet omdat de pijn erop duidt dat er iets kapot is gegaan, maar simpelweg omdat er conditioneel niets valt op te bouwen als na een korte training langdurig rust nodig is. Twee stappen vooruit moeten dan betaald worden met drie stappen achteruit. ‘Luisteren naar je lichaam’ betekent bij bekkeninstabiliteit: letten op de duur van de extra pijn en extra vermoeidheid achteraf. De gouden regel is dat iemand van extra pijn en vermoeidheid moet zijn hersteld voordat de training herhaald kan worden. Bij conditietraining, die meestal om de dag wordt gedaan, ligt de kritieke grens daarom bij 36 tot 48 uur. 14.4.3

Onvoldoende rekening houden met de werkingsduur

De patiënt moet weten hoe lang pijnstillers werken. De dagdosis moet daarop worden afgestemd. Paracetamol bijvoorbeeld werkt maar vier uur. Het is mede daarom zo’n veilig middel, maar de patiënt moet dat wel weten. Niet zelden klaagt een patiënt: ‘Paracetamol helpt mij niet…’, om eraan toe te voegen: ‘… hooguit een paar uur.’ De patiënt moet dus ook weten dat je met een tablet paracetamol de nacht niet doorkomt. Veel medicijnen mogen niet op een lege maag worden ingenomen. Op het doosje staat dan: ‘3 maal daags, na het eten 1 tablet.’ Door de Nederlandse gewoonte om ’s avonds om zes uur voor het laatst te eten, wordt de laatste

139

140

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

tablet te vroeg ingenomen, en wordt de patiënt midden in de nacht wakker van de pijn. Beter zou het in dergelijke situaties zijn op het doosje te laten zetten: ‘Om de 8 uur een tablet; niet op een lege maag innemen.’ De patiënt zou dan even iets moeten eten voor het naar bed gaan en het innemen van de laatste tablet. Een andere reden om iets te eten is dat de tablet dan langzamer wordt opgenomen. Dat is vooral gewenst als iemand de eerste uren goed slaapt en vroeg in de ochtend wakker wordt door de pijn. 14.4.4

Proefperiode

Omdat het effect (en het optreden van bijwerkingen) van pijnstillers bij rug- en bekkenpijn van patiënt tot patiënt sterk wisselt, is het zinvol om een medicijn eerst op proef te laten gebruiken. Lastig is bovendien dat de klachten ook nog variëren. Het is dan ook handig om een pijnstiller een hele week op proef te gebruiken. Kies daarvoor een gewone week uit, dus niet een week waarin begonnen (of gestopt) is met een andere behandeling, of een week waarin de patiënt meer of minder actief is dan gebruikelijk. Na een week wordt beoordeeld of het middel heeft geholpen. Heeft het onvoldoende effect gehad, dan moet ermee worden gestopt. In het dossier van de patiënt moet worden genoteerd dat het middel geprobeerd is, zodat het in de toekomst niet nog eens wordt voorgeschreven. 14.4.5

Op geleide van de klok of zo nodig?

Een ander probleem is dat patiënten soms veel pijn hebben, maar uitsluitend pijnstillers slikken als het hun te veel wordt (pijncontingent). Dat kost onnodig veel energie. Ook is het dan moeilijk om het effect te beoordelen. Immers, als de pijn op zijn hevigst is, kan de pijn alleen maar minder worden. Het is om allerlei redenen beter om bij pijn die al lang bestaat óf geen pijnstillers te gebruiken, óf elke dag op vaste tijden (tijdcontingent).

14.5

Conclusie

Het gebruik van pijnstillende medicijnen kan weinig kwaad en kan bij juist gebruik een ondersteuning zijn voor de niet-medicamenteuze behandeling.

Literatuur Chavannes AW, Mens JMA, Koes, BW, Lubbers WJ, Ostelo R, Spinnewijn WEM, Kolnaar BGM. NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn, 1e herziening. Huisarts & Wetenschap, 2005;48:113-23. Mens JMA. The use of medication in low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2005;19:609-21.

15

Handigheidjes en hulpmiddelen

15.1

Inleiding

Veel beperkingen zijn voor een deel te ondervangen door gebruik te maken van handigheidjes en hulpmiddelen. Vaak ontdekken patiënten zelf allerlei maniertjes om het leven aangenamer te maken. Soms geven ze die vondsten aan elkaar door. Het is natuurlijk jammer als iedereen opnieuw het wiel moet uitvinden. Vandaar dit hoofdstuk. Het is niet de bedoeling om alle ingrijpende maatregelen te bespreken die ergotherapeuten tot hun beschikking hebben. Het gebruikmaken van slimme oplossingen is minder onschuldig dan het lijkt. Altijd dreigt het gevaar dat maatregelen die voor tijdelijk bedoeld zijn zó goed werken dat mensen minder gemotiveerd zijn om een blijvende oplossing te zoeken. Dat geldt niet alleen in de geneeskunde. Ik herinner me nog dat we in een studentenhuis een afvoer in de keuken hadden die een beetje lekte. We hebben er voor nood een emmer onder gezet. Een jaar later stond die emmer er nog. We moesten alleen niet vergeten hem af en toe te legen. Het is zelfs mogelijk dat een tijdelijke oplossing het probleem groter maakt. Bijvoorbeeld: een vrouw is lang ziek geweest en gaat weer werken, maar heeft nog te weinig conditie om net als vroeger elke dag naar haar werk te fietsen. Zij schaft daarom een bromfiets aan en doet haar fiets weg. Het is duidelijk dat haar conditie daardoor nog verder achteruitgaat. Een betere oplossing zou zijn om voorlopig met de bus te gaan en tegelijkertijd te trainen om de conditie te verbeteren. Dat neemt niet weg dat soms aanpassingen nodig zijn die wel een blijvend karakter hebben. Dat is het geval als geen enkele behandeling meer mogelijk is, en de patiënt toch nog sterk gehinderd wordt door de aandoening. Aanpassingen en voorzieningen voor blijvende beperkingen zijn bij bekkeninstabiliteit niet anders dan voor andere aandoeningen die dezelfde beperkingen veroorzaken. Als iemand bijvoorbeeld de trap niet op kan door blijvende beperkingen als gevolg van bekkeninstabiliteit, kan een traplift een oplossing zijn. Maar dezelfde oplossing geldt ook voor iemand met een dwarslaesie of met ernstige artrose van de heupen. Het gaat te ver om allerhande aanpassingen en voorzieningen voor blijvende beperkingen in dit boek uitvoerig te beschrijven.

142

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Het is hopelijk duidelijk dat van tevoren voor de patiënt en de omgeving duidelijk moet zijn of er sprake is van een tijdelijke of een blijvende maatregel. Tijdelijke maatregelen zoals het gebruik van hulpmiddelen kunnen een goede ondersteuning zijn voor de behandeling van bekkeninstabiliteit, zolang patiënt en hulpverlener maar beseffen dat het gaat om een maatregel van tijdelijke aard en dat intussen geprobeerd wordt om met andere maatregelen een blijvende oplossing voor het probleem te zoeken. Kortom: als patiënten en hulpverleners denken dat bekkeninstabiliteit te behandelen is met hulpmiddelen zonder andere maatregelen, dan staan de hulpmiddelen het herstel in de weg.

15.2

Lijst van adviezen

In alfabetische volgorde wordt in dit hoofdstuk een aantal problemen beschreven met bijbehorend advies. Het gaat uitsluitend om eenvoudige adviezen voor het overbruggen van tijdelijke problemen. Aan- en uitkleden

Instapschoenen kunnen veel ongemakkelijke bewegingen besparen, evenals zittend aan- en uitkleden. Autorijden

Bij het in de auto stappen doen zich vaak problemen voor. Het gaat soms gemakkelijker als eerst een grote plastic zak (bijv. een vuilniszak) op de zitting wordt gelegd. Daarop kan men naar binnen glijden. De zak moet voor het wegrijden wel zijn verwijderd, en dat is soms een heel karwei. Bij het uitstappen kan men zich meestal optrekken aan de rand van de deur of aan de deurpost. Een auto waarin je hoog zit, is bij het in- en uitstappen vaak gemakkelijker dan een auto met een lage stoel. Autorijden is vooral een probleem als de kracht in het rechterbeen verminderd is. Korte stukjes rijden lukt vaak beter dan lange ritten. Als een vrouw met ernstige bekkeninstabiliteit dan in een file komt te staan, heeft zij echt een probleem. Een patiënt die niet in staat is om snel met de rechtervoet van het ene pedaal naar het andere te gaan, is verminderd rijvaardig, moet haar verantwoordelijkheidsgevoel laten spreken en niet rijden. Een auto met automatische versnelling maakt soms een wereld van verschil. Wordt per auto gereisd, dan is het tijdens een lange rit handig om bijvoorbeeld elke 45 minuten te stoppen om ongeveer 10 minuten te staan en te lopen. Het kost uiteindelijk minder tijd dan de rit in één keer afmaken en daarna langdurig rusten.

15 Handigheidjes en hulpmiddelen

Fietsen

Fietsen is bij bekkeninstabiliteit meestal geen probleem. Fietsen is goed voor het herstel en ook nog eens een handige manier om ergens te komen. Kracht zetten is bij het fietsen (brug op, tegen de wind in) vaak wel een probleem. Soms is de aanschaf van een fiets met versnelling of hulpmotortje daarvoor een goede oplossing. Een ander probleem bij het fietsen is zadelpijn. Dat geldt vaak al voor gezonde mensen, maar bij bekkeninstabiliteit komt het veel vaker voor dat de druk op het zadel tegen de stuit, de zitknobbels en de symfyse pijnlijk is, vooral op een hobbelige weg. Een oplossing die voor iedereen werkt, bestaat niet. Vering in fiets en zadel lost een deel van het probleem op. Een ander zadel vaak ook, maar het is helaas moeilijk te voorspellen wat een prettig zadel zal blijken. Groot of klein en hard of zacht zijn de belangrijkste keuzemogelijkheden. Het blijft een kwestie van uitproberen. Ik sprak eens een boer met bekkeninstabiliteit. Hij merkte dat hij op de tractor (in zo’n metalen kuipje) goed kon zitten en laste een metalen tractorzadel op zijn fiets. Het was natuurlijk geen gezicht, maar het werkte goed. Ik ken heel wat vrouwen met bekkeninstabiliteit die erg tevreden zijn over een ligfiets met drie wielen. Het voordeel van de drie wielen is uiteraard dat afstappen bij stilstaan niet nodig is. Het aardige ervan, vind ik: eindelijk eens een hulpmiddel met een stoere uitstraling. Kinderen verzorgen

Bij het verzorgen van kinderen gaat het vaak om het tillen van het kind. Een box of bedje met verhoogde bodem is in veel gevallen handig. Als het kind groter en zwaarder wordt, kan het een oplossing zijn het kind te leren zelf op de commode te klimmen. Met een stoel voor de commode lukt dat vaak erg goed. Zo is het ook raadzaam een kind te leren in en uit zijn fietsstoeltje te klauteren. De meeste kinderen vinden dat ook erg leuk. Koken en andere werkzaamheden in de keuken

Koken vraagt vaak om lang staan en bukken. Dat kost veel energie. De eerste tip is om de werkzaamheden zodanig te plannen dat het staan steeds onderbroken kan worden door zitten. Zo kan bijvoorbeeld het schoonmaken van groente zittend worden gedaan. Een andere oplossing is een sta-kruk. Zoals de naam al aangeeft, is het bij een sta-kruk een beetje staan en een beetje zitten. Het is een soort lage barkruk met een leuninkje. Liggen

Liggen is meestal geen groot probleem voor mensen met bekkeninstabiliteit. Bij het in bed stappen kan net als bij het in de auto stappen gebruik worden gemaakt van glad materiaal: een dubbelgevouwen stuk plastic of een dub-

143

144

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

belgevouwen zijden laken. Dit laken kan ook worden gebruikt bij het zich omdraaien in bed. Veel patiënten merken dat het prettig is om met kussentjes een comfortabele houding te creëren, bijvoorbeeld op de linkerzij liggen met het rechter been iets opgetrokken en een kussentje onder de rechterknie. Of op de zij liggen met een kussen tussen de benen. Het is meestal een kwestie van uitproberen, maar dat loont wel de moeite. Het is overigens een fabeltje dat het ‘verboden’ is om op bepaalde manieren te liggen bij bekkeninstabiliteit. Vooral het liggen op de buik wordt vaak (ten onrechte) afgeraden. Ik begrijp niet waarop dergelijke ‘verboden’ zijn gebaseerd. Het is reuze onhandig als je door de pijn niet weet hoe je moet liggen, en de mogelijkheden ook nog eens worden beperkt door allerlei ‘verboden’. Bij het uit bed stappen is het vaak handig om eerst op de zij te gaan liggen met het gezicht naar de zijkant van het bed. Daarna worden beide benen in de heup en knieën gebogen (alsof je op een stoel zit), zó dat de knieën net over de rand van het bed vallen. De patiënt duwt zich nu omhoog en laat de onderbenen naast het bed vallen. Het resultaat is: de patiënt zit op de rand van het bed. De omgekeerde route kan worden gebruikt bij het gaan liggen. Zie ook hoofdstuk 21, onder Waterbed. Lopen

Lopen is een van de grootste problemen bij bekkeninstabiliteit. Het steeds maar weer naar voren brengen van het been is na een tijdje zeer vermoeiend. Het naar achter bewegen van het been gaat vaak veel gemakkelijker en dat verklaart het merkwaardige fenomeen dat sommige vrouwen met veel klachten merken dat ze gemakkelijker achteruit dan vooruit kunnen lopen. Het is natuurlijk koren op de molen van mensen die toch al dachten dat patiënten met bekkeninstabiliteit niet goed bij hun hoofd zijn. Er zijn een paar dingen die het lopen aangenamer kunnen maken. Ten eerste kost slenteren veel meer energie dan doorlopen. Een patiënt zei eens tegen mij: ‘Ik snap er niets van. Ik kan wel snel wandelen, maar niet langzaam.’ In feite is slenteren hetzelfde als staan, maar dan steeds op een andere plek. Van staan weten we allang dat het zeer snel problemen geeft bij bekkeninstabiliteit. Het is beter om een wandeling zo te plannen dat even rust kan worden genomen voordat de ergste vermoeidheid toeslaat. Veel patiënten met bekkeninstabiliteit lopen een stuk prettiger als ze zich ergens aan kunnen vasthouden. Bijvoorbeeld aan de kinderwagen, of arm in arm met iemand. Het lopen met een klein kind aan de hand is daarentegen heel erg lastig. Het gaat te langzaam, je moet een beetje bukken en het kind verstoort je evenwicht. Dit laatste geldt natuurlijk ook bij het lopen met een hond. Het gebruik van krukken levert alleen wat op voor patiënten met erg veel klachten. Een kruk verschaft wel evenwicht, maar helpt niet bij het naar voren bewegen van het been. Het is vaak een extra last als je ook nog een tas of een kind bij je hebt.

15 Handigheidjes en hulpmiddelen

Over het tijdelijk gebruik van een rolstoel wordt soms erg dramatisch gedaan. Als het gezin naar de dierentuin gaat, kun je drie dingen doen: 1 thuisblijven, 2 meegaan zonder gebruik te maken van een rolstoel en 3 meegaan en voor een dagje een rolstoel lenen. Met gebruik van een rolstoel heeft de patiënt een leuke dag en is snel hersteld van de toename van pijn en vermoeidheid, zonder rolstoel zal de patiënt aan het eind van de middag ongetwijfeld instorten en vijf dagen nodig hebben om te herstellen. De keuze lijkt niet echt moeilijk. Binnenshuis kan een bureaustoel op wieltjes gebruikt worden als ‘trippelstoel’: met je voeten duw je jezelf met de stoel achteruit. Omdraaien in bed

Vaak wordt de nachtrust herhaaldelijk verstoord doordat een patiënt met bekkeninstabiliteit pijn heeft bij het zich omdraaien. Lang in dezelfde houding blijven liggen is ook vervelend, zodat toch af en toe moet worden gedraaid. Het omdraaien gaat soms gemakkelijker als de patiënt op een dubbelgevouwen zijden laken ligt. Een andere oplossing is het aanbrengen van een handgreep boven het bed (een ‘papegaai’) zoals je vaak aan ziekenhuisbedden ziet. Ze zijn vaak te leen bij thuiszorgwinkels. Opstaan uit de stoel

Het opstaan uit de stoel gaat gemakkelijker als gebruik wordt gemaakt van de zijleuningen. Het is handig om de voeten niet vóór, maar onder de stoel te plaatsen bij het opstaan. Zodra de benen worden gestrekt, wordt de stoel met de knieholte naar achter geduwd. Dat maakt bukken tijdens het opstaan onnodig. Staan

Van alle activiteiten is staan het snelst een probleem. Daar is ook geen echte oplossing voor. Een bekkenband helpt soms. Steeds op een andere manier staan geeft weinig verlichting. Soms is het heerlijk om even half over het boodschappenkarretje te hangen bij het wachten voor de kassa. Lopen, zitten of liggen is vaak het enige wat verlichting geeft. (Zie ook de adviezen hierboven, bij keukenwerkzaamheden en kinderen verzorgen.) Traplopen

Traplopen kost iemand met veel klachten van bekkeninstabiliteit verhoudingsgewijs veel energie. Het advies is om bij veel klachten het traplopen zoveel mogelijk te vermijden. Soms gaan patiënten om die reden op één etage in hun huis wonen. Het babybedje en de wasmachine worden naar de etage verhuisd waar ook gekookt wordt. Eén keer per dag gaat de patiënt de trap op

145

146

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

om naar bed te gaan en één keer per dag de trap weer af. Het spaart een hoop energie, die gebruikt kan worden voor belangrijker zaken. Bij het traplopen is weer het optillen van het been het grootste probleem. Het is handig om het beste been steeds omhoog te brengen en het been waarin de minste kracht zit bij te zetten. Het is ook handig om dwars de trap op te gaan (met de zijde waar het beste been zit naar de trap gericht). Het been hoeft dan niet naar voren te worden opgetild. Het been aan de hoge kant van de trap wordt eerst opgetrokken, dan een stukje naar opzij gebracht naar de volgende trede. Het is raadzaam om goed gebruik te maken van de leuning(en). Het is dan ook niet verstandig om van alles mee te dragen op de trap. Wees gewaarschuwd: patiënten met bekkeninstabiliteit vallen veel vaker van de trap dan mensen gemiddeld doen! Treinreizen

Het reizen per trein is een combinatie van staan, zitten en traplopen. Mensen die veel klachten hebben, geef ik het advies om een kruk mee te dragen. De kruk geeft steun in het gedrang en heeft een signaalfunctie: mensen kijken beter uit en staan eerder voor je op. Probeer bij lange reizen het zitten af te wisselen met staan en lopen. Mede daarom is het reizen per trein vaak aangenamer dan per auto. Je moet alleen geen overvolle trein treffen en ook niet vaak hoeven overstappen. Op de perrons zijn vrijwel altijd liften, zodat trappen kunnen worden vermeden. Vrijen

Vrijen bij bekkeninstabiliteit is bijna altijd een probleem. Pijn kan ontstaan door druk op het schaambeen (zowel voor en vanonder als inwendig), door het spreiden van de benen, het bewegen met rug of bekken, en door het aanspannen van de spieren in de benen. De meeste stellen zijn in staat om met enige fantasie en een andere houding toch prettig te vrijen. Ik hoorde eens een vrouw zeggen: ‘We doen het op z’n egeltjes’. Van een andere vrouw leerde ik de volgende tip. Ze ontdekte dat als haar man haar pijn deed ze reageerde met aanspannen van de beenspieren. Het gevolg was dat ze nog meer pijn had. Ze kon dan bijna niet meer ontspannen en de lol was er al gauw af. Ze had er het volgende op gevonden. Ze hield haar hand op de rug van haar man en kneep hem als ze pijn had. Hoe meer pijn ze had, hoe harder ze kneep. Hij reageerde altijd meteen als ze kneep, zodat ze in staat was om toch ontspannen te blijven. Door het vrijen kan geen schade ontstaan aan het bekken. Wel kan het nodig zijn het oefenprogramma een dagje over te slaan als een patiënt veel tijd nodig heeft om te herstellen van de toegenomen pijn.

15 Handigheidjes en hulpmiddelen

Zitten

Het lijkt soms dat er geen stoel te vinden is die lekker zit. Het is raadzaam heel bewust eens een aantal stoelen uit te proberen: hoge, lage, zachte en harde. Iedere patiënt heeft een eigen voorkeur. Veel patiënten met bekkeninstabiliteit geven er de voorkeur aan om hoog te zitten op een zachte zitting. Maar de meeste hoge stoelen hebben een harde zitting en de stoelen met een zachte zitting zijn meestal te laag. Een tuinstoel met armleuningen en een zachte zitting is dan een oplossing. Die heeft ook het voordeel dat je hem kunt inklappen en meenemen. Nadeel is dat je zittend in een tuinstoel niet gemakkelijk aan een tafel kunt werken (computeren, naaien, enz.). Sommige patiënten zitten erg prettig op een skippybal. Er bestaan stoelen waarvan de zitting een soort skippybal is (Pallosit balstoel). In de praktijk is het een kwestie van uitproberen, waarbij het principe is dat de patiënt bepaalt wat prettig is. Bij stuitpijn kan de stuit een beetje worden ontzien door op het randje van de stoel te gaan zitten, meer op de bovenbenen, met de benen onder de stoel. Het wordt aangeraden om tijdens het zitten bewust zoveel mogelijk van houding te veranderen. Houdingen die iemand lang niet heeft aangenomen zouden gewoon eens geprobeerd moeten worden. Het is een fabeltje dat het ‘verboden’ is om op bepaalde manieren te zitten bij bekkeninstabiliteit. Vooral zitten met de benen over elkaar wordt vaak afgeraden – ten onrechte. Opvallend is dat onderzoek heeft aangetoond dat het voor de buikspieren ontspannend is als iemand af en toe met de benen over elkaar zit. Het lijkt erop dat de buikspieren de hele dag bezig zijn om stevigheid te geven aan het bekken en dat de buikspieren even rust krijgen als het bekken op een andere manier (door met de benen over elkaar te zitten) wordt gesteund. Het is voor de spanning in de spieren aan de binnenkant van de bovenbenen (de adductoren) prettig als iemand af en toe eens ongegeneerd met de benen wijd zit. Het is niet erg ‘ladylike’, maar er zijn genoeg situaties waarin het wel even kan. Meer hulpmiddelen en de vergoeding daarvoor zijn te vinden op: www.hulpmiddeleninformatiecentrum.nl www.minvws.nl/dossiers/hulpmiddelen/

147

16

Operatie

16.1

Inleiding

In de hoofdstukken 10 tot en met 12 is beschreven hoe een oefenprogramma voor bekkeninstabiliteit eruit zou kunnen zien. De meeste patiënten hebben daarna geen behoefte aan verdere behandeling. Ze zijn klachtenvrij, of accepteren het laatste restje. Een deel van de patiënten is nog onacceptabel gehandicapt en vraagt zich af of er nog andere opties zijn. In grote lijnen zijn er drie mogelijkheden: operatie, alternatieve therapie of toch accepteren van de situatie. In dit hoofdstuk en het volgende zal ik proberen een en ander op een rijtje te zetten.

16.2

De gewrichten in de bekkenring vastzetten

Van alle Nederlandse patiënten met bekkeninstabiliteit na zwangerschap worden er ongeveer twintig per jaar geopereerd. Het gaat bij de meeste patiënten om een ingreep waarbij de drie gewrichten in de bekkenring worden vastgezet (triple fixatie). Deze operatie wordt uitsluitend gedaan door één en dezelfde chirurg (prof. dr. A.B. van Vugt). Als we ervan uitgaan dat er in Nederland per jaar 200.000 bevallingen plaatsvinden en dat vrouwen gemiddeld 2 kinderen krijgen, wordt 1 op de 5000 vrouwen met kinderen geopereerd. Er komen meer vrouwen voor de operatie in aanmerking. Een deel van de patiënten durft het niet aan, en sommige vrouwen kunnen niet worden geopereerd omdat hun verdere gezondheid dat niet toelaat. Zo is het bijvoorbeeld niet raadzaam om een triple fixatie uit te voeren bij iemand met ernstig overgewicht (boven 100 kg). Gebleken is dat het succespercentage dan aanmerkelijk lager is en dat vaker complicaties optreden. Een operatie wordt pas overwogen als aan drie eisen is voldaan. Op de eerste plaats moeten de beperkingen ernstig zijn. Het criterium ‘ernstig’ is niet scherp te definiëren en afhankelijk van de door de patiënt ervaren hinder (zie ook hoofdstuk 8). Om een beetje een idee te hebben, wordt gedacht aan een score van minimaal 5 (links en rechts bij elkaar opgeteld) met de ASLR. Op de tweede plaats moet een serieuze poging zijn gedaan om de patiënt door revalidatie van de klachten af te helpen. Op de derde plaats moet de chirurg

150

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

de overtuiging hebben dat de klachten veroorzaakt worden door bekkeninstabiliteit. Het is vaak moeilijk om in te schatten of de rug na de operatie voldoende gesteund zal worden door het stabiele bekken. Het is immers mogelijk dat de rug zo instabiel is dat zelfs het stevigste bekken niet in staat is daar veel verandering in aan te brengen. Verder valt het niet mee de ernst van de situatie te beoordelen bij patiënten met grote psychosociale problemen.

Figuur 16.1 Röntgenopname van een bekken na triple fixatie. Beiderzijds zijn twee schroeven aangebracht bij de SI-gewrichten. De symfyse is vastgezet met een plaat en zes schroeven.

Bij de triple fixatie wordt de passieve stabiliteit van de bekkengewrichten verbeterd. De SI-gewrichten worden vastgezet met twee schroeven per gewricht en de symfyse met één of twee metalen platen en een stukje bot (figuur 16.1). Het inbrengen van de schroeven in de SI-gewrichten gebeurt onder röntgendoorlichting. Door een klein sneetje in de bil wordt eerst op twee plaatsen voorgeboord met een lange boor. Daarna worden de schroeven ingedraaid. Het grootste probleem bij het plaatsen van de schroeven is dat soms een zenuw wordt geraakt. In ervaren handen is dit risico toch nog 10%. De schroef wordt dan wel verwijderd, maar de zenuw blijft daarna soms langdurig (1-2 jaar) verhoogd prikkelbaar. Als de zenuw ernstig beschadigd is, kan dit in blijvende uitval resulteren (bijv. gevoelsverlies in een deel van de voet of zwakte van de spieren in het onderbeen). Het meest ingrijpende, maar minst riskante deel van de operatie is het aanbrengen van een stukje

16 Operatie

bot in de symfyse. Daartoe wordt een snede van 7-10 cm gemaakt op de ‘bikinilijn’. Aan de bovenzijde wordt aan beide zijden een stukje van het bot van het schaambeen met het ertussen gelegen kraakbeen weggehakt. Een stukje bot wordt daarvoor in de plaats gebracht. Dit stukje bot is verwijderd uit de bekkenkam. Met een metalen plaat en schroeven wordt het stukje bot op zijn plaats gehouden en kan er een botverbinding tussen beide schaambeenderen ontstaan. De ingreep moet niet worden onderschat. Behalve het risico van het beschadigen van een zenuw kan er een infectie ontstaan in een van de wonden. Op termijn kan de metalen plaat of een van de schroeven breken en is operatie opnieuw noodzakelijk. De meeste patiënten herstellen na de ingreep snel. Meestal liggen ze in totaal niet langer dan vijf dagen in het ziekenhuis. Omdat de meeste patiënten veel pijn en beperkingen gewend zijn, ervaren ze al snel enige verbetering. Na de operatie is het zinvol dat ze korte tijd gecoacht worden door een therapeut. Specifieke oefeningen zijn niet nodig. Het is vooral de taak van de therapeut om aan te geven wanneer de patiënt wat weer mag. Veel patiënten zijn in het begin wat bang en moeten gestimuleerd worden om actiever te worden; andere zijn te enthousiast en moeten in het begin wat worden afgeremd. Het uiteindelijke resultaat kan pas na een jaar ingeschat worden, en zelfs daarna kan met een actief oefenbeleid nog verbetering worden bereikt. De operatie wordt wel gezien als middel om het oefenen beter mogelijk te maken. Bij ongeveer 50% van de geopereerde patiënten is het resultaat zeer goed. Bij 30% is er een sterke verbetering. Ongeveer 20% van de patiënten gaat na de ingreep zelfs weer aan het werk. Meestal is dat niet hetzelfde werk als tevoren. In 20% van de gevallen valt het resultaat zo tegen dat zowel de patiënt als de chirurg zegt: ‘Als ik dat van tevoren geweten had, dan had ik het niet gedaan.’ In zeldzame gevallen (1-2% van de geopereerden) is de situatie zelfs slechter dan voor de ingreep. Het gaat dan meestal om patiënten bij wie de operatie gecompliceerd is met een zenuwletsel of een infectie. Patiënten die na de ingreep weer zwanger worden, bevallen bij voorkeur met een keizersnede. Bij een verhoudingsgewijs klein kind zou een bevalling langs natuurlijke weg kunnen plaatsvinden.

16.3

Overige operaties

Andere operaties die soms worden uitgevoerd zijn varianten op de triple fixatie. Soms wordt een andere techniek gebruikt en soms wordt het fixeren van één of twee van de bekkengewrichten weggelaten. Vooral als de indruk bestaat dat het gaat om instabiliteit van slechts één of twee van de drie gewrichten van de bekkenring. Overigens blijkt niet zelden dat het vastzetten van slechts één of twee van de gewrichten achteraf gezien te zuinig was en dat een tweede operatie moet worden gedaan om de triple fixatie compleet te maken.

151

152

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Ik ken patiënten met bekkeninstabiliteit die met succes geopereerd zijn aan de lendenwervels. Daarbij werden de onderste twee niveaus vastgezet. Dus de vierde lendenwervel aan de vijfde en die op zijn beurt weer aan het heiligbeen. Het lijkt op het eerste gezicht merkwaardig dat een operatie aan de rug helpt tegen instabiliteit van de bekkenring. Maar de anatomie leert ons dat we bewegingen in de twee onderste niveaus in de rug niet los kunnen zien van de bewegingen in de bekkengewrichten. Anders gezegd: de onderste twee lendenwervels, het heiligbeen en de beide bekkenhelften zijn ‘radertjes van hetzelfde horloge’. Als het ene onderdeel van dat systeem wordt vastgezet, heeft dat invloed op de andere onderdelen. Als de wervelkolom vóór de operatie in verhouding stevig was en het bekken instabiel, schiet de patiënt niet veel op met het vastzetten van de wervels. Theoretisch kan de wervelkolom worden vastgezet in een stand die ‘niet prettig’ is voor de bekkengordel; de klachten nemen dan alleen maar toe. De patiënten knappen dan pas op zodra ook een triple fixatie van het bekken is uitgevoerd. Andersom geldt hetzelfde: er zijn patiënten die geopereerd zijn voor het bekken en uiteindelijk pas opknappen nadat ook twee lendenwervels zijn vastgezet. Misschien wordt bij sommige patiënten de verkeerde keuze gemaakt, maar het is ook mogelijk dat sommige patiënten beide operaties nodig hebben en dat het niet uitmaakt welke eerst. Ik heb zelf het idee dat het in geval van twijfel beter is om met de bekkenring te beginnen, omdat die ingreep een situatie creëert die minder ingrijpt in de beweeglijkheid van de gewrichten dan de operatie aan de lendenwervels. Immers, normale bekkengewrichten bewegen 0 tot 4 graden. Een normale lendenwervel beweegt 10 tot 20 graden per niveau. Daar komt nog bij dat wereldwijd tot nu toe veel ervaring is opgedaan met het vastzetten van de onderste twee lendenwervels, en dat de resultaten gemiddeld zo slecht zijn dat er zelfs artsen zijn die vinden dat de ingreep nooit meer zou moeten worden gedaan. Het gaat mij te ver om dat te stellen, maar ik heb wel de indruk dat het indicatiegebied smal is. Voor elke operatie voor bekkeninstabiliteit geldt dat vóór de ingreep uitvoerig met de patiënt moet worden besproken hoe groot de kansen op herstel zijn en hoe groot de risico’s.

Literatuur Zwienen CM, Van Den Bosch EW, Snijders CJ, van Vugt AB. Triple pelvic ring fixation in patients with severe pregnancy-related low back and pelvic pain. Spine 2004;15:478-84.

17

Alternatieve geneeswijzen

17.1

Inleiding

Sommige patiënten kunnen niet voldoende worden behandeld en kunnen de situatie ook niet accepteren. Het is dan heel menselijk om eens op zoek te gaan naar een ‘alternatief’. Het is moeilijk om alternatieve geneeskunde te definiëren. Er zijn mensen die zeggen dat een methode alternatief is als het effect van de behandeling niet bewezen is. Probleem van deze definitie is dat veel geaccepteerde behandelingen (nog) nooit goed zijn onderzocht op hun effectiviteit. Niet alles wat in een ziekenhuis gebeurt, is bewezen effectief, en niet alles wat in de alternatieve geneeskunde gebeurt is ineffectief. In de praktijk blijkt dat degene die een behandeling uitvoert meer bepalend is voor het etiket alternatief of regulier dan wat hij doet. Zo is een goed gesprek gevoerd door een huisarts regulier en door een handoplegger alternatief. Het is zelfs zo dat een slecht gesprek met een specialist in een ziekenhuis reguliere geneeskunde is en een goed gesprek met de buurvrouw helemaal geen geneeskunde is, ook al knapt iemand ervan op. Het verschil tussen regulier en alternatief zit hem niet alleen in het wetenschappelijke bewijs, maar veel meer in de wetenschappelijke basis. Als een huidarts voor eczeem een zalfje bedenkt noemen we dat regulier, omdat de ingrediënten van de zalf gebaseerd zijn op een bepaalde, in wetenschappelijke kring geaccepteerde manier van denken. Als een medicijnman uit Midden-Afrika bij dezelfde patiënt de geesten wil uitdrijven en met hetzelfde zalfje komt, is het alternatief. De gedachte die aan de therapie ten grondslag ligt maakt de therapie alternatief. Een reguliere behandelaar die zijn ogen goed de kost geeft in alternatieve kringen, kan er zijn voordeel mee doen. Soms is het effect van zo’n behandeling zo sensationeel dat je er als reguliere behandelaar nederig van wordt. Belangrijk voor de wetenschap is dat het je prikkelt om de essentie van de alternatieve therapie te vertalen naar je eigen gedachtegoed. Er zijn tientallen vormen van alternatieve therapie. Over twee ervan wil ik wat opschrijven.

154

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

17.2

Lichaamsgerichte psychotherapie

Ik heb met de behandeling kennisgemaakt op een landgoed in België. De behandeling wordt in groepsverband gedaan onder leiding van de Nederlandse arts Ivo van Orshoven. Het bijzondere is dat er niet alleen wordt gepraat, maar de deelnemers zijn ook fysiek actief. Ze gaan bijvoorbeeld zwemmen in de ijskoude vijver tussen de kikkers, of lopen over een balk die vijf meter hoog ligt (ze zijn met een leeflijntje beveiligd tegen vallen). Daarmee worden emoties opgeroepen. De emoties worden verwerkt, niet uitsluitend door te huilen of te klagen, maar ook door te stompen in een kussen, of te vechten met de therapeut of met andere deelnemers. Doordat de deelnemers vijf dagen en vier nachten van de buitenwereld zijn afgesloten en uitsluitend met elkaar optrekken, ontstaat een speciale sfeer die bijdraagt aan het effect van de therapie. Samen met een collega heb ik eens 22 patiënten gevolgd. De helft van hen had nekpijn, meestal door een whiplash-trauma, de andere helft had rugpijn, waarvan vier sinds een zwangerschap. Het resultaat werd tien weken na de behandeling op verschillende manieren gemeten. Samengevat kwam het op het volgende neer: dertien patiënten waren veel beter, vijf waren iets beter en bij vier patiënten was de situatie onveranderd. De resultaten waren voor mij frappant, vooral omdat de klachten al jaren bestonden en omdat andere behandelingen niet hadden geholpen. De behandeling staat te boek als alternatief, maar maakt gebruik van technieken die op ruime schaal worden toegepast in de reguliere zorg. Als de behandeling helpt, wil dat niet zeggen dat het probleem uitsluitend een psychologische oorzaak had. Ik heb mensen gezien met bekkeninstabiliteit, die na de therapie nog steeds bekkeninstabiliteit hadden, maar wel veel beter functioneerden.

17.3

Toegepaste kinesiologie

Ik ken veel patiënten die hun toevlucht hebben genomen tot een behandeling met toegepaste kinesiologie. Hoewel ik er niets van begrijp, zijn de resultaten vaak zo goed dat ik er hier toch wat over opschrijf. Ik herinner mij een patiënt die door mij behandeld werd met oefentherapie. Ze deed heel trouw wat ik haar adviseerde. De eerste tijd ging ze met sprongen vooruit. Na een maand of negen echter stagneerde de vooruitgang. Opvallend was dat ze wel verbeterde in termen van kracht en pijn – zo kon ze driemaal per week twintig minuten zwemmen – maar dat ze verhoudingsgewijs nog slecht kon lopen. Na vijf minuten was het op. Ze ging, achter mijn rug om, driemaal naar een therapeut voor toegepaste kinesiologie en ze knapte per keer enorm op. Ze was zo vriendelijk om toch nog een keer langs te komen. Het ging geweldig goed met haar en we namen afscheid. Ik heb haar gevraagd wat de behandelaar had gedaan. Ik kon er geen chocola van maken. Het was een mengeling van voelen aan de meridianen, voorzichtig trekken aan armen en benen en krachtige massage van rug- en bilspieren. Tijdens de behandeling lag de patiënt dertig minuten op de rug, en liep de

17 Alternatieve geneeswijzen

therapeut druk van het ene deel van de patiënt naar het andere. Voortdurend voelde hij of de meridianen al verbeterden en afhankelijk van wat hij voelde werd de behandeling bijgesteld en uiteindelijk afgerond. Ze stapte van de behandeltafel; dat ging al gemakkelijker dan ze in jaren had gekund en ze voelde zich meteen als herboren. Als ik het gebeurde probeer te vertalen naar mijn eigen denkkader, kost me dat veel moeite. Als ze al gevoelig was voor suggestie, waarom knapte ze dan niet verder op door mijn beleid. Ze had immers (in ieder geval aanvankelijk) een blind vertrouwen in mij. Ik heb achteraf gedacht dat de verbetering wellicht het gevolg was van de massage. Misschien had ze een verkramping van de rug- en/of bilspieren en had dit een remmend effect gehad op het herstel. Als me dat weer eens overkomt, ga ik daar natuurlijk op letten en er eventueel wat aan doen. Ik kan de behandeling aanraden aan elke patiënt die niet meer weet hoe hij verder moet. Het is niet duur, het kan geen kwaad en je merkt snel of het werkt of niet.

17.4

Overige alternatieve therapieën

Vrijwel alle alternatieve therapieën worden ook toegepast bij bekkeninstabiliteit. De successen daarvan zijn (in weerwil van wat hierboven is beschreven voor toegepaste kinesiologie) gemakkelijk te vertalen naar mijn denkkader in termen van de gevolgen van een goed gesprek, (aangename) aanraking en een voorspoedig natuurlijk verloop. Vooral in de periode 1991 tot en met 1995 werd bekkeninstabiliteit in de media gepresenteerd als een hopeloze aandoening. Als in die tijd een patiënt opknapte, was al snel de gedachte geboren dat er een nieuwe therapie was ontdekt. Daar ben ik zelf ook vaak genoeg ingetrapt. Als ik mij nu realiseer dat vrijwel alle zwangeren met bekkenklachten met een goede informatie (door een gesprek van een uur en vier pagina’s tekst) geholpen zijn, is het niet zo moeilijk te verklaren dat er allerlei behandelaars zijn die met een goed gesprek in combinatie met het doet er niet toe wat, bij het behandelen van zwangeren met bekkeninstabiliteit goed scoren. Het verstrekken van de juiste informatie is naar mijn idee de therapie, de rest is onbelangrijk zolang het geen kwaad kan. Het is een uitdaging voor behandelaars om een interventie voor zwangeren te ontwikkelen, waarvan te bewijzen is dat die beter is dan het verstrekken van goede informatie.

155

18

Complicaties en bijkomende problemen

18.1

Inleiding

Bekkeninstabiliteit kan gepaard gaan met andere gezondheidsproblemen. Enerzijds zijn dat problemen van psychosociale aard, anderzijds zijn het mechanische complicaties. Daarnaast zijn er nog problemen die vaak gezien worden in combinatie met bekkeninstabiliteit, er niet het gevolg van zijn, maar wel remmend werken op het herstel. Daar waar mogelijk moeten bijkomende problemen eerst worden opgelost. In ver voortgeschreden situaties is dat zelfs noodzakelijk. Janssen et al. toonden aan dat ongeveer 20% van de patiënten met chronische bekkenklachten ernstige tot zeer ernstige psychische problemen heeft. De frequentie en de ernst van de psychosociale problemen die bij bekkeninstabiliteit voorkomen zijn hetzelfde als bij andere aandoeningen die gepaard gaan met chronische aspecifieke pijn. Het verwerkingsproces van bekkeninstabiliteit en aspecifieke pijn is gemiddeld anders dan bij iemand met een duidelijke diagnose. Iemand met bijvoorbeeld reuma weet wat hij heeft, wat hem in grote lijnen te wachten staat en dat niemand twijfelt aan de diagnose. Bekkenpijn hoort tot een categorie klachten waarbij de patiënt lang blijft zoeken naar een duidelijke diagnose, en altijd het risico loopt dat aan de ernst van de klachten wordt getwijfeld. Twijfelen over een diagnose is gezond. Twijfelen aan de klachten doet pijn. Vooral door de twijfels van de naaste omgeving (vrienden, familie, collega’s) kunnen patiënten in een isolement raken. Niet alleen kunnen psychosociale problemen het gevolg zijn van lang bestaande klachten, maar op hun beurt kunnen psychosociale problemen het herstel in de weg staan.

18.2

Oververmoeidheid

Vermoeidheid bij lang bestaande bekkeninstabiliteit is eerder regel dan uitzondering. In zes jaar tijd zag ik in het Spine & Joint Centre maar twee patiënten met ernstige, al lang bestaande bekkeninstabiliteit die van zichzelf vonden dat ze niet moe waren.

158

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Bij klachten van korte duur speelt vermoeidheid geen grote rol. In een studie onder zwangeren (20e-30e week) bleek de vermoeidheid van 94 vrouwen met rug- of bekkenpijn net zo groot als onder 60 vrouwen zonder klachten. Vermoeidheid is niet de oorzaak van bekkeninstabiliteit, maar kan het herstel wel in de weg staan. Het is belangrijk om ernstige vermoeidheid en (dreigende) uitputting tijdig te signaleren. De eerste verschijnselen zijn: moe opstaan, zo moe zijn dat je van vermoeidheid niet kunt slapen en veel tijd nodig hebben om te herstellen na overmatige belasting. Een patiënt gaat bijvoorbeeld op maandagmiddag een uurtje winkelen. Na tien minuten beginnen de pijn en de vermoeidheid toe te nemen. Af en toe gaat ze even zitten. Na een halfuur begint ze te waggelen en na een uur is ze thuis en valt ze doodmoe op de bank. ’s Avonds heeft ze duidelijk meer pijn dan gebruikelijk. Ze slaapt die nacht onrustig. Dinsdagochtend is ze moe als ze opstaat. Pas als ze donderdag uit bed komt zijn de pijn en de vermoeidheid weer afgezakt tot het niveau van maandagochtend. Als de patiënt de dag na zo’n overbelasting wordt onderzocht, blijkt vaak dat bij de pijnprovocatietesten veel pijn is op te wekken (zie ook hoofdstuk 7). Soms is de pijn zo hevig dat de testen vrijwel niet uitvoerbaar zijn. Ook blijkt in dergelijke situaties dat de spieren rond het bekken en de heupen abnormaal gespannen zijn. Als de patiënt een lange tijd moe is en voortdurend slecht slaapt (meestal pas na langer dan een jaar) kan zij gaan klagen over pijn op andere plaatsen dan rond het bekken (nek, schouders, ellebogen, enz.). Vaak is een patiënt met oververmoeidheid prikkelbaar en emotioneel labiel. Je zou die situatie ook fibromyalgie of chronischevermoeidheidssyndroom kunnen noemen. Ik noem het liever oververmoeidheid of het ‘lege-accusyndroom’. Nadeel van de termen fibromyalgie en chronischevermoeidheidssyndroom is dat deze woorden de suggestie wekken dat er niets aan te doen is. Soms is dat ook zo, maar zeker zo vaak niet. Pijn en vermoeidheid gaan bij bekkeninstabiliteit meestal hand in hand. Als de pijn toeneemt, neemt de vermoeidheid toe; andersom is het precies zo. Bij oververmoeidheid is het vrijwel niet mogelijk om een verkeerd aanspanningspatroon van de spieren te corrigeren. De consequentie is dat eerst ‘energiebesparende maatregelen’ moeten worden genomen voordat oefentherapie kan beginnen. In de praktijk betekent dat onder andere het schrappen van allerlei activiteiten. Het is uiteraard het beste om díe activiteiten te schrappen die veel pijn en vermoeidheid veroorzaken. Eerst moet worden geïnventariseerd welke mogelijkheden er zijn. Daarna moet een keuze worden gemaakt.

Mevrouw Ikema is veertien maanden geleden bevallen van haar eerste kind. Tijdens de zwangerschap had ze vanaf de zesde, zevende maand pijn in het bekkengebied. Na de bevalling ging het geleidelijk beter, maar na afloop van haar zwangerschapsverlof voelt ze zich nog niet in staat haar werk als secretaresse (twee dagen per week) te hervatten. Vier weken later is ze toch gaan werken. Ze vindt haar werk leuk en haar baas heeft haar met open armen ontvangen. Ze gaat op woensdag en donderdag werken. Dat komt zo uit met

18 Complicaties en bijkomende problemen

Tabel 18.1

159

Overzicht van de mogelijkheden om energie te winnen.

probleem

mogelijke oplossing

bezwaar van patiënt tegen de oplossing

veel pijn

pijnstillers

Het gebruik van pijnstillers staat haar tegen. Ze is bang dat, als ze de pijn niet meer voelt, ze te veel gaat doen, waardoor de aandoening daarna nog erger is.

slecht slapen

pijnstillers

Zie boven.

slaapmiddel

Het gebruik van een slaapmiddel staat haar tegen. Ze is bang dat ze haar dochtertje ’s nachts niet hoort.

twee dagen achter elkaar werken is

twee dagen werken over de week

Oppas is alleen op woensdag en

zeer vermoeiend

verdeeld

donderdag beschikbaar.

zich ziek melden of minder gaan

Dat wil ze niet. Ze vindt het werk

werken

veel te leuk en kan het geld goed gebruiken.

huishouden, kind verzorgen

gezinshulp

Gezinshulp is duur en het is moeilijk iemand te vinden die precies doet wat ze wil.

activiteiten schrappen

Als je minder doet, gaat je conditie misschien achteruit.

kind een dag in de crèche

Ze voelt zich daar schuldig over. Het kost geld, en zij verdient al zo weinig (vroeger werkte ze 40 uur). Is het wel goed voor het kind?

kind slaapt af en toe slecht door

haar man voor het kind laten

Haar man kan slecht buiten zijn

verkoudheid

zorgen

slaap. Hij heeft een zware baan en doet overdag al veel in het huishouden. Het zou een ramp zijn als hij ook nog afknapte.

160

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

de opvang van haar dochtertje: op woensdag past haar moeder op en op donderdag haar man. Als ze donderdags thuiskomt, is ze helemaal stuk. Ze gaat dan vroeg naar bed, maar kan meestal niet goed slapen, deels door pijn, maar deels ook door een gejaagd gevoel. Als ze pijnstillers slikt (diclofenac, tabletten van 50 mg) heeft ze duidelijk minder pijn en slaapt ze beter, maar daar wil ze niet afhankelijk van worden, dus gebruikt ze die zelden. Arts en patiënt bespreken de oplossingen zoals beschreven in tabel 18.1.

De patiënt krijgt te horen dat haar ideeën over het gebruik van pijnstillende medicijnen niet kloppen (zie ook hoofdstuk 14). Ze kiest samen met de arts voor de volgende oplossing. Ze gaat de diclofenac intensiever gebruiken, niet op geleide van de pijn, maar op de klok. Om 8 uur ’s ochtends een tablet, om 4 uur ’s middags weer een, en de derde en laatste zo laat mogelijk om goed de nacht door te kunnen komen. Ze gaat op maandag en donderdag werken. Het kind gaat op maandag naar de crèche. De patiënt ziet in dat haar schuldgevoel eigenlijk onterecht is. Op woensdag is ze met haar man thuis. Hij zorgt op die dag voor het huishouden en zij doet een dagje kalm aan. Wat het achterwege laten van activiteiten betreft wordt haar verteld dat bepaalde veelvoorkomende activiteiten weinig bijdragen aan de algemene conditie en naar verhouding erg veel energie kosten: traplopen, gebukt werken (stofzuigen, bedden opmaken, kind verzorgen, eten koken, strijken, enz.), stilstaan en slenteren. Deze activiteiten worden haar niet verboden, maar zij krijgt het advies om te proberen ze zoveel mogelijk te vermijden en ze in ieder geval niet te zoeken ter wille van een betere conditie. Een goed alternatief voor slenteren is dóórlopen. Een goed alternatief voor lopen is vaak fietsen. Verder wordt haar uitgelegd dat veel energie kan worden gewonnen door activiteiten die wat langer duren op vaste tijden te onderbreken. Bijvoorbeeld: lang zitten afwisselen met even staan en lopen, lang lopen afwisselen met even zitten. ‘Lang’ is natuurlijk een rekbaar begrip. Het beste is als de activiteit wordt onderbroken voordat de pijn sterk toeneemt. Dus als een patiënt weet dat zij na een uur zitten in toenemende mate pijn krijgt en de behoefte voelt om op te staan, is het handig om na 45 minuten even 10 minuten wat anders te doen. Even liggen levert vaak het meeste op, maar even staan en lopen is ook niet verkeerd. Na drie weken komt mevrouw Ikema terug. Dan wordt met oefentherapie begonnen.

In dit voorbeeld stelt de arts zich op als de kelner die het menu voorleest en uitleg geeft over de ingrediënten. De patiënt geeft aan wat ze graag wil, en wat absoluut niet. Als de patiënt helemaal niets wil wat tot de mogelijkheden behoort, of iets wil waar de arts niets in ziet, dan passen vraag en aanbod kennelijk niet bij elkaar. Net als iemand die in een restaurant iets bestelt wat niet op het menu staat; die kan niet worden geholpen. Het helpt vaak enorm als

18 Complicaties en bijkomende problemen

de arts dit probleem verheldert. Uiteindelijk is de patiënt zelf verantwoordelijk voor haar keuze; ook voor de keuze om het contact met de arts te verbreken en ergens anders haar heil te zoeken.

18.3

Slaapstoornissen

Het behandelen van slaapstoornissen bij bekkeninstabiliteit is niet veel anders dan het behandelen van slaapstoornissen in andere situaties. Gebruik van medicijnen op vaste tijden is erg belangrijk. Liever elke avond een halve tablet dan de ene avond niets en dan weer twee. Ook is het niet handig om steeds zonder tablet naar bed te gaan en dan na twee uur woelen toch maar een tablet te nemen. Soms is de slaapstoornis onderdeel van een depressie. Vooral bij doorslaapproblemen moet daaraan worden gedacht. De slaapstoornis is in dergelijke situaties effectiever te behandelen met een antidepressivum dan met een slaapmiddel (zie 18.4). Soms is pijn de oorzaak van het slechte slapen, vooral als de slaap herhaaldelijk wordt onderbroken door het omdraaien, of door te lang in dezelfde houding te liggen. In dergelijke gevallen is het de moeite waard om pijnstillers te proberen (zie hoofdstuk 14). De combinatie pijn met slecht slapen en oververmoeidheid wordt ook wel het ‘lege-accusyndroom’ genoemd. Tegen slaapstoornissen bij bekkeninstabiliteit wordt vaak met succes het antidepressivum amitriptyline gebruikt. Ik heb de indruk dat het middel vooral werkt als slaapverbeteraar, een beetje als pijnstiller en helemaal niet als antidepressivum. Als het slapen verbetert en de pijn minder wordt, kan de stemming natuurlijk, via een omweg, toch verbeteren. De patiënt moet goed worden geïnstrueerd over het gebruik.

18.4

Depressie

Sommige patiënten met bekkeninstabiliteit worden depressief. Het grootste risico om depressief te worden loopt de patiënt in de periode tussen 6 en 18 maanden na de bevalling. In de eerste maanden na de bevalling kan de patiënt zich nog op de been houden met het idee dat het allemaal wel over zal gaan. Ze krijgt in die periode verhoudingsgewijs veel begrip en hulp van haar omgeving. De depressieve gevoelens kunnen allerlei vormen aannemen. Het begint vaak met labiliteit. De patiënt kan zich niet meer zo goed afsluiten voor de dingen die op haar afkomen. De kinderen lijken ineens veel lastiger dan vroeger. De bedrijfsarts lijkt minder begrip te hebben voor de situatie. Op de televisie lijkt uitsluitend narigheid te zien. De patiënt heeft huilbuien en woede-uitbarstingen. Geleidelijk heeft ze nergens meer zin in; het eten smaakt niet meer, het vrijen is niet leuk meer, ’s ochtends wordt ze al vroeg wakker, en ze kan het ook niet meer opbrengen om te oefenen. Het behandelen van depressie bij bekkeninstabiliteit is niet anders dan bij andere vormen van depressie. Met dat verschil dat tijdens zwangerschap

161

162

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

en het geven van borstvoeding medicamenteuze behandeling moet worden afgeraden. Het herkennen van depressie bij bekkeninstabiliteit is moeilijker dan bij lichamelijk gezonde mensen. De behandelaar en de patiënt met bekkeninstabiliteit hebben in geval van bijkomende depressie de neiging om alle symptomen toe te schrijven aan de mechanische problemen in het bekken. Slecht slapen wordt toegeschreven aan de pijn, slecht eten komt goed uit want de patiënt was te zwaar, geen zin om te vrijen wordt logisch gevonden want vrijen bij bekkeninstabiliteit doet vaak pijn, en als je af en toe wat somber bent wordt dat uitgelegd als een normale reactie op de omstandigheden. Het is verstandig bij verdenking op depressie een deskundige (de huisarts of een psycholoog) te raadplegen. In een gesprek met een deskundige wordt, al dan niet met behulp van een vragenlijst, de diagnose gesteld. Een depressie kan met medicijnen en/of door middel van psychotherapie worden behandeld. Het is soms lastig voor een patiënt om hierover te beslissen, omdat juist besluiteloosheid een kenmerk voor depressie kan zijn. Het is vooral van belang een depressie te behandelen als de depressie de oefentherapie in de weg staat. Intensieve revalidatie kost veel energie, en het is verstandig een ernstige depressie eerst (grotendeels) te behandelen voordat de revalidatie wordt gestart. Het is niet handig de medicatie te beëindigen voordat de revalidatie heel veel verbetering heeft teweeggebracht. Meestal is het verstandig om de antidepressiva minstens een halfjaar te gebruiken. Vaak slapen patiënten ook beter als ze antidepressiva gebruiken. Dat komt dan mooi uit. Sommige antidepressiva hebben een sterk stimulerend effect en kunnen bij slaapstoornissen dus beter ’s ochtends ingenomen worden.

18.5

‘Blokkering’

In principe kan elk gewricht een abnormale stand innemen. Uiteraard zal dat bij instabiele gewrichten eerder gebeuren dan bij stabiele. Te onderscheiden zijn kleine (subluxaties) en grote afwijkingen van normaal (luxaties). Bij een luxatie is het gewricht uit de kom; bij een subluxatie is er een abnormale stand, maar de gewrichtsvlakken hebben nog wel contact met elkaar. Meestal ontstaan subluxaties doordat de patiënt met een instabiel gewricht een ‘verkeerde’ beweging maakt, waarna het gewricht in een abnormale stand blijft staan. Patiënt en behandelaar spreken meestal van een ‘verkeerde’ beweging, maar het gaat in feite om relatief normale activiteiten. Voor het begrip zou het beter zijn te zeggen dat er iets verkeerd is gegaan bij het uitvoeren van een normale beweging. Een subluxatie duurt soms maar enkele seconden. Zodra de patiënt weer een andere beweging maakt, zit alles weer op zijn plaats. Vaak gaat dat laatste gepaard met een zacht geluid. Als de subluxatie blijft bestaan, wordt wel gesproken van een ‘blokkering’. Als de ‘blokkade’ wordt opgeheven door uitwendige handgrepen, wordt dit meestal manuele therapie genoemd. Als er geen contact meer is tussen de gewrichtsvlakken, wordt de abnormale stand een luxatie genoemd. Hoe soepeler het gewricht, hoe gemakkelijker het (sub)luxeert. Bij de schouder kan een ‘verkeerde’ beweging genoeg

18 Complicaties en bijkomende problemen

zijn; bij een heup zijn verscheuring van het kapsel en een fors ongeval nodig. Bij een soepel gewricht is het reponeren ook gemakkelijker dan bij een stijf gewricht. Hoe vaker een schouder uit de kom is geweest, des te gemakkelijker is het om hem opnieuw te luxeren en te reponeren. Ook een SI-gewricht kan luxeren of subluxeren. Als op röntgenfoto’s en/of CT- en/of MRI-scans grote standafwijkingen worden gezien, is de diagnose niet moeilijk. Het is de vraag of een SI-gewricht in een gesubluxeerde stand of in een normale stand kan blokkeren. De testen die worden aanbevolen om een abnormale beweeglijkheid van de SI-gewrichten vast te stellen zijn doorgaans onbetrouwbaar. Ik ben ervan overtuigd dat het mogelijk moet zijn om testen te ontwikkelen waarmee wel op een betrouwbare wijze is vast te stellen of sprake is van een abnormale beweeglijkheid van de bekkengewrichten. Voorlopig moeten we het doen met de theorie. Nog moeilijker is aan te tonen dat patiënten voorbijgaande subluxaties hebben. Verdenking hierop kan rijzen als patiënten vertellen dat ze bij het bewegen af en toe geluidjes horen rond de SI-gewrichten. Vooral bij het omdraaien in bed zou dat vaak voorkomen. De meest voorkomende blokkering zou een abnormale vooroverkanteling zijn van een van de twee bekkenhelften. De abnormale stand heeft direct invloed op de beweeglijkheid (en mogelijk op de stand) van de andere bekkenhelft en de onderste lendenwervels. De abnormale stand zou dan worden gehandhaafd door een hoge spanning in de spieren. 18.5.1

Therapie bij blokkering

In Nederland bestaan misschien wel tien stromingen in de manuele therapie. De bekendste zijn: orthomanuele geneeskunde (= methode Sickesz), methode Marsman, methode van der Bijl, methode Cyriax, methode Eindhoven, chiropraxie, osteopathie enzovoort. Het is onmogelijk om aan te geven welke methode het meest geschikt is voor het behandelen van blokkering bij bekkeninstabiliteit.Misschien is de ene patiënt wel het beste af met methode zus en de andere met methode zo. Vier methoden wil ik eruitlichten. Methode van Richard Don Tigny

De Amerikaanse fysiotherapeut Richard Don Tigny heeft een paar oefeningen beschreven die de patiënt zou kunnen doen om een blokkering te behandelen. Hij gaat er daarbij van uit dat er een abnormale vooroverkanteling is van een bekkenhelft. Om deze stand te corrigeren is er een passieve en een actieve methode. Bij een passieve methode worden de spieren rond de heup en het SI-gewricht zoveel mogelijk ontspannen. Bij de actieve methode worden die spieren op een slimme manier gebruikt om het werk te doen. Bij de passieve methode wordt het bovenbeen in de heup zo ver mogelijk gebogen. De knie wordt dus in de richting van de neus bewogen. De patiënt kan het zelf doen met gebruikmaking van de armspieren, of de therapeut kan het doen. Door het andere been in de heup naar achter te bewegen, wordt voorkomen dat het bekken als geheel achteroverkantelt. De oefening kan bijvoorbeeld worden gedaan als de patiënt op haar rug ligt. Als we ervan uitgaan

163

164

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

dat de rechter bekkenhelft te veel voorover is gekanteld, trekt de patiënt de rechterknie met beide handen zo ver mogelijk tegen zich aan. Het linkerbeen blijft daarbij plat op de onderlaag. Bij de patiënt die staat kan dezelfde oefening worden gedaan; de patiënt staat op het linkerbeen. Een andere variant is staande met de rechtervoet op een stoel of tafel, waarbij de romp wordt bewogen in de richting van de knie. Bij de actieve oefening worden de hamstrings en de bilspieren krachtig aangespannen. De patiënt ligt bijvoorbeeld op de rug op de grond, buigt de rechter heup en de knie 90 graden en legt het rechteronderbeen op een stoel. Vervolgens drukt de patiënt het onderbeen krachtig tegen de zitting van de stoel. Meestal wordt daardoor de rechter bil opgetild. De oefening kan ook worden gedaan met de rechtervoet op de onderzoeksbank en de knie 90 graden gebogen. Als de patiënt de hiel in de onderzoeksbank duwt, spannen de hamstrings aan. Nog een andere variant is staande in een deurpost. De patiënt staat daarbij met de rug tegen het ene deel van de deuropening en plaatst de voet tegen de andere kant. Actief en passief kunnen gecombineerd worden, bijvoorbeeld: de patiënt ligt op de rug, trekt met de armen het been zoveel mogelijk naar zich toe en spant daarna ook nog eens de hamstrings en de bilspieren. Het principe is steeds hetzelfde. Meestal wordt geadviseerd de oefening 10 tellen vast te houden, dan even te ontspannen en dit enkele malen te herhalen. Aangeraden wordt de oefening ’s ochtends en ’s avonds enkele minuten te doen. Methode van Cecile Röst

De Nederlandse fysiotherapeute Cecile Röst heeft een andere methode ontwikkeld om een blokkering op te heffen. Zij veronderstelt dat als bij een blokkering één bekkenhelft voorover is gekanteld, er ook een verschuiving heeft plaatsgevonden naar voren en een draai naar binnen. Soms is de blokkering juist naar de andere kant: achterover, met een verschuiving naar achter en een draai naar buiten. Vaak is de ene helft zus en de andere helft zo geblokkeerd. In dat geval is er een ‘verwringing’. Als behandeling moet de patiënt op de rug gaan liggen, met de benen wat opgetrokken en de voeten met de onderkant tegen elkaar. Vervolgens probeert de patiënt de knieën zo ver mogelijk uit elkaar te bewegen. Het is daarbij de bedoeling dat de benen aan beide zijden even ver komen. Als dat niet lukt, moet worden gewacht. De zwaartekracht doet zijn werk en de spieren ontspannen op een gegeven moment. Soms moet de zwaartekracht een beetje worden geholpen door zachte, verende druk tegen de knieën te geven. De druk moet naar buiten worden gericht en tegelijkertijd iets naar het hoofdeinde van de liggende patiënt. Indien de benen slechts weinig kunnen worden gespreid, kan ook wat druk worden gegeven op de knie naar achter (dus in de richting van de onderlaag waar de patiënt op ligt). De patiënt kan dat vaak zelf doen. Pas als de beweging naar buiten beiderzijds even ruim is en pijnvrij, kan met de oefening worden gestopt.

18 Complicaties en bijkomende problemen

Ik ken veel patiënten die snel zijn opgeknapt zodra ze deze oefeningen deden. Helaas is tot nu toe onvoldoende onderzoek gedaan naar de effectiviteit van de methode. Het zou vooral wenselijk zijn om te weten welke patiënten het meeste baat hebben bij deze oefeningen. Ik ken een paar mensen die jarenlang (!) trouw de oefeningen deden en maar niet opknapten. Ze bleken een capsulitis van het heupgewricht te hebben. Daar zijn de oefeningen uiteraard niet voor bedoeld en het illustreert dat ‘baat het niet dan schaadt het niet’ niet altijd opgaat voor onschuldig ogende oefeningen. DAM-methode

De Nederlandse manueel-therapeut Chris Riezebos gaat er ook van uit dat een blokkering niet simpelweg voorover of achterover is, maar dat het iets driedimensionaals is (de DAM-methode = ‘driedimensionale artrokinematische mobilisatie’). Hij spreekt liever niet over blokkering, maar over een bewegingsstoornis van het gewricht. De methode die hij propageert voor het behandelen van de bewegingsstoornis kan de patiënt niet zelf doen en wordt dus altijd uitgevoerd door een therapeut. De therapeut pakt daarbij één van de bekkenhelften beet en maakt een aantal keren een beweging in het SIgewricht. De therapeut gebruikt daarbij de uítstekende botdelen van het bekken als handvat. Bijna altijd gebruikt de therapeut beide handen om de bekkenhelft bewegingen te laten maken in het SI-gewricht. Hij probeert zoveel mogelijk de normale bewegingen in verschillende richtingen te sturen. ‘Omgekeerde PPPP-test’

Deze behandeling pas ik zelf vaak toe. De gedachte die ten grondslag ligt aan de behandeling is een beetje dezelfde als bij de methode van Richard Don Tigny en van Cecile Röst. Het idee is dat het bekken in het SI-gewricht te veel voorovergekanteld (gecontranuteerd) staat en iets naar posterior is verschoven. Bij de PPPP-test (zie hoofdstuk 7) neemt deze subluxatie toe en voelt de patiënt pijn. Je moet dus het omgekeerde doen om de subluxatie te verminderen. De patiënt ligt op de rug. Het bovenbeen wordt verticaal gehouden en het onderbeen horizontaal. Het bovenbeen wordt door de behandelaar in de richting van het plafond getrokken, waarbij het onderbeen gebruikt wordt als ‘handvat’. Er wordt zo hard getrokken dat de bil een stukje vrijkomt van de onderlaag. Veel patiënten vinden de tractie meteen al aangenaam. In die stand wordt het bovenbeen ook nog geroteerd naar maximale exo- of endorotatie. Meteen na de manipulatie wordt het been door de onderzoeker neergelegd (niet door de patiënt). Om het nut van de procedure te testen wordt meteen een ASLR-test gedaan aan die zijde. Als de ASLR-test minder sterk positief is dan voor de behandeling, wordt de procedure enkele malen herhaald. Nadeel van de methode is dat de patiënt de techniek niet zelf thuis kan toepassen. Soms kan de partner van de patiënt dit doen. Voordeel van de methode is dat de patiënt goed ontspant.

165

166

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Er zijn nog steeds voorstanders van het deblokkeren die de fout maken te denken dat iedereen met bekkeninstabiliteit deblokkering nodig heeft, en bovendien denken dat deze behandeling afdoende is. Andere behandelingen zouden niet meer nodig zijn als de blokkering is opgeheven. Ik denk dat elke patiënt die met succes behandeld is met welke vorm van manuele therapie dan ook, moet worden nabehandeld met oefentherapie (zie de hoofdstukken 10 t/m 12) en/of leefregels.

18.6

Hypertonie

Door pijn en angst voor pijn zijn spieren rond pijnlijke gewrichten vaak erg gespannen. De gespannen spieren staan zowel manuele therapie als oefentherapie in de weg. Een te hoge spanning kan de oorzaak zijn van voortdurende subluxaties. Het gespannen zijn van de spieren is vermoeiend en kan belastend zijn voor gewrichtsbanden. Te hoge spanning komt bij bekkeninstabiliteit voor in de spieren rond de heupen en in de bekkenbodem. Klachten van te hoge spierspanning nemen meestal toe bij koude, pijn en psychische stress en nemen af bij warmte, psychische ontspanning, in (vooral warm) water en bij losjes bewegen. Vaak heeft alcoholgebruik een gunstige uitwerking. De behandeling van hoge spierspanning kan op veel manieren plaatsvinden. Vaak worden verschillende technieken in combinatie toegepast: − ontspannen, door de tegengestelde spieren licht aan te spannen; − oprekken van de spier binnen de pijngrens: zodra geforceerd wordt gerekt, reageert de patiënt met aanspannen; − bewegen, vooral snel en ritmisch bewegen (bijv. dansen, snelwandelen, oefenen op een crosstrainer); − warmte; − massage van de spier; − zwaartekracht uitschakelen; bijvoorbeeld door te oefenen onder water; − een vertrouwde omgeving creëren: de patiënt moet zich op haar gemak voelen; − medicamenteus: pijnstillers, spierverslappers en kalmeringsmiddelen. Over spanning in de bekkenbodem zijn boeken volgeschreven. Het gaat te ver om er hier over uit te weiden. Het probleem met de bekkenbodem is dat te weinig spanning niet goed is en te veel ook niet. Het vaststellen van de spanning gaat het meest nauwkeurig met een drukmeter in vagina en/of anus. Een hoge spanning kan worden vermoed bij de volgende klachten: pijn in de bekkenbodem en/of de stuit, veel meer pijn bij het zitten dan verwacht mag worden (op basis van de pijn bij het staan, lopen en liggen), bij het plassen een dun straaltje, soms zo erg dat de patiënt moet persen tijdens het plassen, moeilijkheden bij het inbrengen van een vaginale tampon, pijn bij het vrijen (vooral pijn tijdens het inbrengen van de penis), problemen tijdens het krijgen van ontlasting en pijn bij het aanspannen van de bekkenbodem. Niet

18 Complicaties en bijkomende problemen

zelden zijn de problemen ten gevolge van een te hoge spierspanning begonnen tijdens een behandeling tegen vermeende zwakte van de bekkenbodem. Angst om urine te verliezen speelt een belangrijke rol. Ontspanningsoefeningen voor de bekkenbodem kunnen dan het beste worden geleerd tijdens het plassen, of in een warm bad.

18.7

Incontinentie

Veel oefeningen voor bekkeninstabiliteit zijn dezelfde als voor incontinentie. Beide behandelingen zijn gebaseerd op het verbeteren van de controle over de spieren van de bekkenbodem en over de ademhaling. Patiënten die voor incontinentie worden behandeld bouwen soms een te hoge spanning op van de bekkenbodem (zie 18.6). Bij de combinatie bekkeninstabiliteit en incontinentie heeft het mijn voorkeur eerst de bekkeninstabiliteit te behandelen.

18.8

Stuitpijn

Pijn rond de stuit is zeer hinderlijk. De patiënt weet op een gegeven moment niet meer hoe te zitten. Het verhaal kan zijn dat het staan, lopen en liggen steeds beter gaat, maar dat de verbetering bij het zitten en fietsen achterblijft. Allerlei hulpmiddelen (zachte kussens of een opgeblazen zitring) worden gebruikt om de pijnlijke plek te ontzien. Een gerichte behandeling is vaak moeilijk. De pijn wordt soms geprovoceerd door het aanspannen van de bekkenbodem en kan daardoor een oefenprogramma voor het stabiliseren van het bekken in de weg staan. Een van de mogelijkheden is dat de pijn veroorzaakt wordt door een irritatie van het sacrococcygeale gewricht. Vaak is er dan niet alleen pijn bij het zitten, maar ook tijdens het krijgen van ontlasting. De therapeutische mogelijkheden zijn: inspuiten van het gewrichtje, oprekken van de bekkenbodem (daarbij wordt de punt van het staartbeen enige tijd naar achter geduwd) en operatieve verwijdering van het staartbeen. Soms wordt de pijn in de buurt van de stuit veroorzaakt door irritatie van de banden van de SI-gewrichten. Bij onderzoek blijkt dan dat de pijn niet in de middenlijn zit, maar net naast de stuit. De pijn is dan vaak onderdeel van de instabiliteit en zal waarschijnlijk afnemen zodra de instabiliteit vermindert. Soms is de pijn in de stuit het gevolg van een probleem onder in de rug. Deze mogelijkheid wordt waarschijnlijker als de patiënt behalve pijn in de stuit ook pijn onder in de rug heeft, precies in de middenlijn, en als de patiënt klaagt over een doof gevoel en/of tintelingen in het zitvlak. Meestal ontstaan deze gevoelsstoornissen tijdens lang zitten en vooral na lang fietsen. En ten slotte kan stuitpijn veroorzaakt worden door een te hoge spanning van de bekkenbodem. Vervelend genoeg kan een veranderde (te hoge of te lage) spanning van de bekkenbodem het gevolg zijn van stuitpijn. Het is simpel te bedenken dat daardoor de klachten jaren kunnen blijven bestaan.

167

168

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Vaak is niet duidelijk waarom de stuit zo pijnlijk is. Als geen duidelijke oorzaak wordt gevonden, is het de moeite waard de patiënt te trainen om steeds langer te gaan zitten, bijvoorbeeld elk uur vijf minuten gewoon zitten op een gewone stoel, na een week tien minuten enzovoort. Als het erg goed gaat, mag de patiënt het niet langer volhouden dan de afgesproken tijd; is er veel last, dan mag het niet korter. Het schema wordt per week in samenspraak met de patiënt bijgesteld. Natuurlijk is medicamenteuze pijnbestrijding mogelijk. De gewone pijnstillers zijn daarvoor te gebruiken. Soms reageert de pijn rond de stuit opvallend goed op een van de antidepressiva. Het mechanisme is niet duidelijk, maar het is wel het proberen waard. Voor meer informatie is er zelfs een website voor stuitproblemen: www.coccyx.org.

18.9

Toename van pijn tijdens de menstruatie

Het is niet duidelijk waarom de klachten van bekkeninstabiliteit zo sterk toenemen rond de menstruatie. Ik ken een paar vrouwen die geen baarmoeder meer hebben en nog steeds elke maand een verslechtering ervaren. Vrouwen die de pil niet gebruiken, proberen soms of de pil helpt tegen deze pijn; anderen stoppen er juist mee of nemen een andere pil. Sommige vrouwen proberen wel eens de pil een paar maanden zonder onderbreking te slikken, dus zonder stopweek. Een enkele keer lijkt dat te helpen, maar de indruk bestaat dat het allemaal niet uitmaakt. Meestal begint de pijn al tijdens de laatste dagen dat de pil geslikt wordt; dan heeft het helemaal geen zin om te proberen of doorgaan met slikken helpt. Een week lang pijnstillers (met name ontstekingsremmers; zie ook hoofdstuk 14) gebruiken helpt vaak nog het beste.

18.10

Bursitis trochanterica

De combinatie bekkeninstabiliteit en bursitis trochanterica komt vaak voor. Het is normaal al moeilijk om keihard vast te stellen of iemand op die plek een bursitis heeft, bij bekkeninstabiliteit is dat nog moeilijker. Immers, het heupgebied kan bij bekkeninstabiliteit pijnlijk zijn door uitstraling vanuit het SI-gewricht. Bij twijfel wordt wel een proefbehandeling toegepast met een verdovende injectie. Na de inspuiting wordt direct getest om te verifiëren of de pijn minder is of niet. Indien de pijn (vrijwel) niet meer kan worden opgewekt na de verdoving, is de diagnose bursitis vrijwel zeker. Er kan dan een behandeling plaatsvinden met enkele injecties met corticosteroïden. Vaak helpt het goed, maar helaas komt de ontsteking na verloop van tijd vaak terug.

18 Complicaties en bijkomende problemen

18.11

Capsulitis van de heup

Een aandoening van het heupgewricht komt niet vaak voor in combinatie met bekkeninstabiliteit. Toch is het wel erg belangrijk om daar alert op te zijn, want de behandeling is heel anders, en het is vrijwel niet mogelijk om de patiënt van zijn bekkenklachten af te helpen zolang de heup niet hersteld is. Een aandoening van het heupgewricht is moeilijk vast te stellen als er tevens bekkeninstabiliteit is. Een ontsteking van het kapsel van het heupgewricht gaat gepaard met pijn in de lies en stijfheid van de heup. Iemand met ernstige heupstijfheid maakt daardoor geforceerde bewegingen in de bekkengewrichten en de onderrug. Dit gebeurt vooral bij rechtop staan en bij het plat liggen op de buik of rug. Opvallend is dat stijfheid van de heup door slijtage bij bejaarden zich vaak presenteert met pijn in het bekken. Ook dan geldt dat de pijn in de rug en/of het bekken niet te behandelen is zolang de heup stijf is. Het spreekt vanzelf dat de abductieoefeningen zoals gepropageerd door Cecile Röst (zie 18.5) gecontra-indiceerd zijn indien er een capsulitis van de heup bestaat.

Literatuur Don Tigny RL. Function and pathomechanics of the sacroiliac joint. A review. Phys Ther 1985;65:35-44. Huis in ’t Veld Y, Mens JMA. Prevalence and severity of symptoms related to lumbopelvic pain in pregnant women (20-30 weeks). A cross-sectional study. Submitted 2008. Janssen ICM, Akkerman A, Ronchetti I, Arrindel WA. Validering en normering van de SCL90-R bij patienten met bekkeninstabiliteit (peri partum pelvic pain syndrome). Diagnostiek-wijzer 2005;8:17-26. Van Kessel-Cobelens AM, Verhagen AP, Mens JMA, Snijders CJ, Koes BW. Zwangerschapgerelateerde bekkenpijn: interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van tests ter bepaling van asymmetrie in sacro-iliacale gewrichten. Ned Tijdschr Fysiother 2005;115:158-62. Mens JMA, Vleeming A, Stoeckart R, Stam HJ, Snijders CJ. Understanding peripartum pelvic pain; implications of a patient survey. Spine 1996;21:1363-70. Pool-Goudzwaard A. Biomechanics of the sacroiliac joints and the pelvic floor (proefschrift). Rotterdam: Eramus MC, 2003. Röst CCM. Bekkenpijn tijdens en na de zwangerschap. Een programma ter voorkoming van chronische bekkeninstabiliteit. Maarssen:Elsevier/De Tijdstroom, 1998. Wolf AN de, Mens JMA. Aandoeningen van het bewegingsapparaat in de algemene praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 1994. Wolf AN de, Mens JMA. Onderzoek van het bewegingsapparaat. Fysische diagnostiek in de algemene praktijk. 3e, geheel herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2001.

169

19

Zwangerschap na bekkeninstabiliteit

19.1

Inleiding

De hierna genoemde adviezen zijn een samenvatting van de adviezen die in de voorgaande hoofdstukken zijn besproken. 1 De vrouw beslist zelf of ze weer zwanger wil worden, niet de arts. 2 Als iemand tijdens of direct na een zwangerschap ernstige bekkenklachten heeft gehad, is er 50% kans dat de klachten in een volgende zwangerschap weer opflakkeren. 3 De indeling in hormonale en mechanische bekkeninstabiliteit is achterhaald. Het maakt voor het beleid en de prognose niets uit of de klachten ooit begonnen zijn tijdens een zwangerschap of na een bevalling. 4 In de tweede zwangerschap komen de klachten van het bekken gemiddeld eerder (meestal in de derde maand) en zijn ze hinderlijker dan in de eerste zwangerschap. Bij de derde en volgende zwangerschappen is het verschil gemiddeld veel kleiner. 5 De hinder van bekkeninstabiliteit is aanmerkelijk minder als de vrouw tijdens een zwangerschap op een verstandige manier met de klachten omgaat. 6 De kans op blijvende ernstige beperkingen als gevolg van bekkenklachten door zwangerschap is ongeveer 1 op 1000. Vrouwen met bekkenklachten in het verleden lopen niet meer risico op blijvende ernstige handicaps dan vrouwen met een blanco voorgeschiedenis. 7 Het is voor het voorkómen van klachten beter te wachten met een volgende zwangerschap tot het herstel maximaal is. 8 Het is voor het voorkómen van klachten beter te wachten met een volgende zwangerschap tot het jongste kind niet meer hoeft te worden getild bij traplopen enzovoort.

19.2 Adviezen aan de zwangere vrouw 1 Pijn tijdens alledaagse activiteiten betekent nooit dat iets kapotgaat. 2 De klachten zijn gunstig te beïnvloeden door een goede algemene conditie, door oververmoeidheid te vermijden en door te leren om met de spieren het bekken te stabiliseren.

172

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

3 Een bekkenband moet niet door iedereen met klachten klakkeloos worden gebruikt. Het is het beste om de spieren de gelegenheid te geven hun werk te doen als de vrouw fit is. Dan moet ze hem niet dragen. Het is de bedoeling dat de band vooral wordt gedragen tijdens belastende situaties. Meestal weet de zwangere zelf wel waardoor de klachten toenemen. Vooral in die situaties moet ze de band dragen. Als ze niet precies weet wanneer ze hem moet dragen, wordt geadviseerd hem te gebruiken tijdens staan en lopen als ze moe is, en tijdens zitten, liggen of fietsen uitsluitend als ze het prettig vindt. Het is raadzaam om de band elk uur even, 5 tot 15 minuten, af te doen.

19.3

De conditie bevorderen/oververmoeidheid vermijden

Mijn advies luidt dus: zoek activiteiten die veel bijdragen aan de conditie en weinig pijn en vermoeidheid veroorzaken. De volgende activiteiten leveren weinig conditie op en kosten naar verhouding erg veel energie en pijn achteraf: traplopen, gebukt werken (stofzuigen, bedden opmaken, kind verzorgen, eten koken, strijken, enz.), stilstaan en slenteren. Deze activiteiten zijn niet verboden. Het is raadzaam om ze tot een minimum te beperken en ze in ieder geval niet te zoeken ter wille van een betere conditie. Een goed alternatief voor slenteren is dóórlopen. Een goed alternatief voor lopen is fietsen. Om de conditie te verbeteren wordt aangeraden te fietsen of te zwemmen. Dat is meestal tot het einde van de zwangerschap goed uitvoerbaar. Bij het oefeningen doen voor een betere conditie geldt: − Eenmaal per week oefenen is te weinig. − Tweemaal per 48 uur oefenen is te vaak. − Na het oefenen moet de patiënt binnen 36 uur hersteld zijn van de toegenomen pijn en vermoeidheid. − De bewegingen moeten normaal worden uitgevoerd (alsof er geen pijn is). − Pijn tijdens het oefenen betekent niet dat de oefening te zwaar is; géén pijn wil niet zeggen dat de oefening te licht is. − De slaap mag niet ernstig worden verstoord door de training. − De oefening is elke keer even zwaar, maar mag na verloop van tijd zwaarder worden gemaakt (10 tot maximaal 20%). − Het besluit om zwaarder te gaan trainen wordt niet gemaakt tijdens de oefeningen. − Als de training eenmaal zwaarder is gemaakt, mag de patiënt niet meer terug. Indien de tijd die nodig is om te herstellen langer is dan 36 uur, wijst dat erop dat de oefening te zwaar was. Na enkele dagen rust kan de training worden hervat op een lager niveau. Merkt de patiënt tijdens en achteraf helemaal niets van het oefenen, dan zijn de oefeningen misschien te licht. Bij een volgende gelegenheid kan dan wat zwaarder worden getraind. Als tien minuten fietsen of zwemmen in een zeer laag tempo langer dan 36 uur herstel vraagt,

19 Zwangerschap na bekkeninstabiliteit

moet de poging als mislukt worden beschouwd. Er moeten dan oefeningen worden bedacht die wel aan die eis kunnen voldoen.

19.4

Met de spieren het bekken stabiliseren

Het is (nog) nooit bewezen, maar de indruk is dat vrouwen die geleerd hebben om hun bekken te stabiliseren minder klachten hebben dan vrouwen die het níet kunnen. In de hoofdstukken 10 en 11 van dit boek wordt beschreven hoe dat moet. Het is daarbij nodig een nageschoolde therapeut te raadplegen.

19.5

Verloskundige zorg bij bekkenklachten

In grote lijnen is de verloskundige zorg voor vrouwen met bekkenklachten niet anders dan die voor vrouwen zonder bekkenklachten. Bij de bevalling van een patiënt met bekkenklachten moet rekening worden gehouden met beperkingen door pijn in de bekkenregio (bij het aan- en uitkleden, bij het veranderen van houding, enz.) en met vervelende ervaringen van de vrouw bij eerdere bevallingen. Degene die de bevalling gaat begeleiden moet er tijdens de zwangerschap zoveel mogelijk rekening mee houden dat de vrouw in een zo goed mogelijke conditie blijft. Dit houdt niet in dat een vrouw met bekkenklachten naar een gynaecoloog moet worden verwezen. Het is ook niet nodig om bij elke vrouw met bekkenklachten tot een keizersnede over te gaan, een echo te laten maken of de bevalling kunstmatig op gang te brengen (‘in te leiden’). Het is bij elke zwangere (klachten of niet) nodig te beoordelen of er een wanverhouding is tussen de afmetingen van het bekken en de ruimte die het kind nodig heeft (op basis van grootte en ligging). Daar is soms echografie voor nodig en soms wordt in verband met een (dreigende) wanverhouding de bevalling vervroegd ingeleid of een keizersnede uitgevoerd. Er wordt tijdens een bevalling bij elke zwangere (klachten of niet) rekening gehouden met behoefte aan pijnbestrijding en met de wensen van de vrouw. Het is nog nooit bewezen dat de ene houding tijdens het persen beter is dan de andere. De meeste deskundigen denken dat persen met een maximaal gebolde rug misschien wat meer risico met zich meebrengt (voor het ontstaan dan wel verergeren van klachten) dan de andere houdingen. Het is nooit bewezen. Het advies is om de houding in de eerste plaats te laten bepalen door wat de barende prettig vindt en door de wensen van degene die de bevalling begeleidt (de verloskundige moet op verantwoorde wijze haar werk kunnen doen). Als het de barende en de begeleider niet uitmaakt, wordt geadviseerd in eerste instantie niet te persen met een maximaal gebolde rug (neus en knieën dicht bij elkaar). Als blijkt dat het in de andere houdingen, om welke reden dan ook, niet gaat, kan altijd nog met een bolle rug worden geperst. Ook hier geldt weer dat het advies niet anders is dan bij vrouwen zonder klachten.

173

174

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

19.6

Na de bevalling

Het is de bedoeling de conditie geleidelijk weer op te bouwen. Tijdens de zwangerschap moesten activiteiten geleidelijk worden verminderd of gestaakt. Na de bevalling komen ze in omgekeerde volgorde weer terug. Het is niet verstandig om wekenlang in bed te blijven en evenmin om de dag na de bevalling alles weer te gaan doen alsof er niets gebeurd is. Na 24 uur moet een poging worden ondernomen om met de hulp van een bekkenband of sluitlaken een klein stukje in de kamer te lopen en even op een stoel of op het toilet te zitten. Traplopen wordt ontraden, evenals lopen met grote stappen en op één been staan (aan- en uitkleden en afdrogen). Per dag worden de activiteiten iets uitgebreid. Na een week is het vaak wel mogelijk om trappen te lopen, maar beter is het dat niet te doen als het niet nodig is. Maak gebruik van de regels die gesteld zijn voor trainingsopbouw. Elke vier weken moet op een of andere manier een aanzienlijke winst worden geboekt: de patiënt kan meer met dezelfde hoeveelheid pijn en vermoeidheid of kan hetzelfde met minder pijn en vermoeidheid. Als het herstel na de bevalling niet vordert, moet de patiënt worden behandeld.

Literatuur Noren L, Östgaard S, Nielsen TF, HC, Östgaard HC. Reduction of sick leave for lumbar back and posterior pelvic pain in pregnancy. Spine 1997;22:2157-60. NVOG, de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie www.nvog.nl onder voorlichting/verloskunde. Östgaard HC, Zetherström G, Roos-Hansson E. Reduction of back and posterior pelvic pain in pregnancy. Spine 1994;19:894-900.

20

Arbeidsongeschiktheid en de wet

20.1

Inleiding

Werken met bekkeninstabiliteit geeft vaak problemen. Voor een zwangere vrouw met veel klachten is zwaar werk niet mogelijk; daar wordt door niemand aan getwijfeld. In veel situaties is moeilijk te bepalen wat iemand met bekkeninstabiliteit wel en niet kan. Dat is een bron van discussie en frustratie voor patiënten, maar ook voor hulpverleners en verzekeringsartsen. In dit hoofdstuk zal ik niet de hele wetgeving bij ziekte behandelen, maar wel de onderdelen eruitlichten waarbij bekkeninstabiliteit net iets anders is dan andere gezondheidsproblemen. Vooraf wil ik benadrukken dat ik geen jurist ben. De adviezen die ik hier geef heb ik naar eer en geweten getoetst, maar het is verstandig een en ander altijd te verifiëren voordat u belangrijke beslissingen neemt. Bedenk ook dat dit hoofdstuk is geschreven in 2007, en dat sociale wetten enorm aan verandering onderhevig zijn. Je hoort wel eens: ‘Het enige wat constant is aan sociale wetten, is dat ze veranderen.’ Om op de hoogte te blijven van het laatste nieuws is het internet een beter medium dan een boek. De volgende sites worden aanbevolen: − www.verlofwijzer.szw.nl (verlofregelingen); − www.minvws.nl (diversen); − www.szw.nl (diversen); − www.werkennaarvermogen.nl (WIA).

20.2

Zwangerschapsverlof

Elke zwangere werknemer heeft recht op zestien weken uitkering rond de bevalling conform de Wet Arbeid en Zorg. De zwangere mag zelf weten wanneer dat verlof ingaat, als ze maar vier tot zes weken voor de uitgerekende datum stopt. Wat ze vóór de bevalling opneemt wordt er na de bevalling van afgetrokken, maar het verlof na de bevalling is wel altijd minstens tien weken. Bijvoorbeeld: als de vrouw stopt met werken en drie weken later bevalt, heeft ze na de bevalling nog dertien weken over. Als ze vijf weken voor de uitgerekende datum stopt met werken, maar pas twee weken na de

176

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

uitgerekende datum bevalt, heeft ze na de bevalling toch recht op tien weken bevallingsverlof. De hoogte van de uitkering tijdens het zwangerschapsverlof is 100% van het laatstverdiende loon, maar niet meer dan het maximumdagloon.

20.3

De Ziektewet

20.3.1

De Ziektewet en de diagnose bekkeninstabiliteit

Volgens de Ziektewet heeft iemand recht op een uitkering als hij ‘ongeschikt is tot het verrichten van zijn arbeid als rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg van ziekte’. Het zou prettig zijn als de diagnose bekkeninstabiliteit met een bloedonderzoek kon worden vastgesteld. Dat kan helaas niet. Op röntgenfoto’s is bij bekkeninstabiliteit meestal vast te stellen dat de bekkengewrichten een paar millimeter kunnen bewegen, maar dat geeft alleen klachten als het gebruik van de stabiliserende spieren te wensen overlaat. De spieren zien er meestal goed uit. De patiënt kan de spieren meestal goed aanspannen, dus hoe ziet iemand het verschil tussen niet kunnen en niet willen werken? Het is (nog) niet bewezen, maar het verschil zit waarschijnlijk in het op het juiste moment aanspannen van de spieren en het uithoudingsvermogen van de spieren. Dat zie je niet op een foto. Een vrouw zei eens: ‘Van mij mogen ze me opensnijden, dan kunnen ze zien dat ik wat mankeer.’ Zelfs dat zou niets opleveren. Je ziet niet aan een spier of iemand hem goed of slecht gebruikt. De vingerspieren van een pianiste zien er hetzelfde uit als die van een typiste, en toch kunnen ze beiden iets wat de ander niet kan. Maar bewijs maar eens dat iemand iets niet kan. Gelukkig is het niet nodig dat wordt vastgesteld welke ziekte de patiënt heeft. Het is voldoende als de verzekeringsarts vaststelt dat er sprake is van een ziekte. Het is belangrijk dat de arts het beeld kan herkennen. Ik vergelijk het wel eens met een tenniselleboog. De spieren zijn goed ontwikkeld, en toch heeft de patiënt pijn en weinig kracht. Op een foto en in het bloed zijn geen afwijkingen te zien. Gelukkig herkennen veel artsen bekkeninstabiliteit tegenwoordig zonder aarzelen. De verzekeringsarts beoordeelt vervolgens de mogelijkheden van de patiënt om te functioneren in arbeid. Bij de Ziektewet gaat het daarbij om het eigen werk. 20.3.2

De Ziektewet en de hoogte van de uitkering

Als een werkneemster zich ziek meldt tijdens de zwangerschap door een aandoening die niets met de zwangerschap te maken heeft (bijv. door een gebroken been), dan zal het salaris tijdens deze ziekte door de werkgever worden doorbetaald. Volgens wettelijke bepalingen zal de werkgever minimaal 70% van het loon maar minstens het minimumloon moeten doorbetalen. De 16wekenregeling van het zwangerschapsverlof gaat zes weken voor de uitgere-

20 Arbeidsongeschiktheid en de wet

kende datum automatisch in. Als de werkneemster na de bevalling voorspoedig herstelt, moet ze aan het einde van het zwangerschapsverlof weer gaan werken. Als de arbeidsongeschiktheid aanhoudt, betaalt de werkgever na het zwangerschapsverlof weer het salaris door, minimaal 70%. De uitkering tijdens de zestien weken is 100% van het laatstverdiende salaris. Als de zwangere vrouw voordat de uitkering krachtens de Wet Arbeid en Zorg ingaat ziek wordt in verband met zwangerschapsklachten, heeft zij recht op ziekengeld. Wachtdagen zijn niet aan de orde. Het ziekengeld bedraagt 100% van het dagloon. Als na afloop van de zwangerschaps- en bevallingsuitkering nog sprake is van ziekte in verband met de doorgemaakte zwangerschap of bevalling, blijft de vrouw recht houden op ziekengeld zolang in verband met deze klachten arbeidsongeschiktheid blijft voortduren. Dit ziekengeld bedraagt ook 100% van het dagloon. Bekkeninstabiliteit wordt als zwangerschapgerelateerd aangemerkt, als er duidelijk voldoende verband bestaat tussen de zwangerschap en de bekkeninstabiliteit. Uiteraard is de uitkering verhoudingsgewijs lager als iemand het werk gedeeltelijk hervat. Als iemand een intensieve behandeling volgt, is het voor het succes van de therapie vrijwel altijd nodig tijd en energie vrij te maken voor de behandeling. Een baan die te veel energie vraagt is dan niet te combineren met de behandeling. Veel patiënten krijgen daarom het advies om zich ziek te melden. Dat betekent niet dat ze op dat moment volledig arbeidsongeschikt zijn. Het wil alleen maar zeggen dat werken en therapie volgen niet te combineren is. Zodra de therapie stopt, kan het werk weer worden hervat, hopelijk op een hoger niveau. Indien men zich vanuit een situatie waarin men een werkloosheidsuitkering ontvangt ziek meldt bij het UWV, zal op dezelfde wijze ziekengeld en een uitkering conform de Wet Arbeid en Zorg worden uitbetaald.

20.4

De Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA)

20.4.1

De WIA en de diagnose bekkeninstabiliteit

Met ingang van 29 december 2005 heeft de WIA de WAO vervangen. Mensen die op deze datum een WAO-uitkering ontvingen bleven onder de WAObepalingen vallen. Iemand die na 29 december 2003 ziek is geworden en langer dan twee jaar (104 weken) ziek is, valt daarna onder de Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA). De zestien weken zwangerschaps- en bevallingsverlof tellen

177

178

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

daarbij niet mee. Bij bekkeninstabiliteit die in de zwangerschap is begonnen wordt de WIA dus van kracht 120 weken (104 + 16) na de laatste gewerkte dag. In de WIA wordt bekkeninstabiliteit onder het etiket ‘moeilijk objectiveerbare aandoeningen’ gegroepeerd. Onder dat etiket vallen ook: de meeste psychische ziekten (zoals burn-out), aspecifieke lagerugpijn, RSI, ME, fibromyalgie en whiplash. Het systeem heeft één voordeel, en dat is dat er geen discussie hoeft te worden gevoerd over de diagnose. Het maakt immers niets uit of iemand bekkeninstabiliteit heeft of gewone rugpijn. En het is voor de uitkering ook niet van belang als iemand beweert dat patiënten met bekkeninstabiliteit eigenlijk overspannen zijn. Het maakt voor de behandeling wel uit, maar (op dit moment) voor de hoogte van de uitkering niet. 20.4.2

De WIA en het percentage arbeidsongeschiktheid

Het is ronduit moeilijk om de ernst van bekkeninstabiliteit te bepalen. Bij het behandelen van bekkeninstabiliteit wordt gebruik gemaakt van vragenlijsten, krachtmeting en het aanspanningspatroon van de spieren. Bij al die metingen is de medewerking van de patiënt vereist. Een behandelaar hoeft niet te twijfelen aan die medewerking. Een beoordelaar voor arbeidsongeschiktheid heeft de plicht eraan te twijfelen. Bijkomend probleem is dat de resultaten van de metingen voor de ernst van de klachten bij bekkeninstabiliteit sterk beïnvloed worden door vermoeidheid van de patiënt. Het maakt nogal wat uit of een vrouw met bekkeninstabiliteit onderzocht wordt na drie weken vakantie, of na een week waarin twee zieke kinderen haar uit de slaap hebben gehouden en haar man voor zaken in het buitenland was. Hoe moet een verzekeringsarts omgaan met het gegeven dat de patiënt waarschijnlijk niet herstelt omdat ze oververmoeid is, of omdat ze net gescheiden is, en twee kinderen heeft die veel aandacht vragen? De Wet WIA kent twee regelingen: − regeling inkomensvoorziening volledig arbeidsongeschikten (IVA); − regeling werkhervatting gedeeltelijk arbeidsgeschikten (WGA). De regeling IVA geldt voor mensen die volledig en duurzaam arbeidsongeschikt zijn. ‘Volledig’ wil zeggen dat iemand minder dan 20% van het laatstverdiende loon kan verdienen en ‘duurzaam’ wil zeggen dat er geen of slechts een geringe kans op herstel is. Het is wel duidelijk dat patiënten met bekkeninstabiliteit daar (vrijwel) niet voor in aanmerking komen. De IVA-uitkering bedraagt 75% van het laatstverdiende salaris. De regeling WGA kent een uitkering voor gedeeltelijk arbeidsgeschikten (35-65%) en voor mensen die wel volledig maar niet duurzaam arbeidsongeschikt zijn. Uitgangspunt van de WGA is dat het gaat om mensen die een kans hebben om al dan niet gedeeltelijk weer aan de slag te gaan. De uitkering zal nooit hoger zijn dan 50,75% van het laatstverdiende loon.

20 Arbeidsongeschiktheid en de wet

De regeling gaat ervan uit dat mensen die minder dan 35% arbeidsongeschikt zijn bij hun werkgever in dienst kunnen blijven en met enkele aanpassingen gereïntegreerd kunnen worden. De Wet WIA laat dus weinig discussie toe over de diagnose. De discussie gaat wel over het percentage waarin iemand in staat is te werken. Het gaat daarbij niet simpelweg om het aantal uren, maar om de hoeveelheid geld (in procenten van het oude salaris) die iemand nog zou kunnen verdienen. Bij de WIA gaat het daarbij niet alleen om het eigen werk maar ook om ander werk. Het doet er niet toe of in dat werk gemakkelijk een baan te vinden is of niet.

Een verpleegkundige met bekkeninstabiliteit kan haar eigen werk niet meer doen. Na twee jaar ziekte wordt ze gekeurd voor de WIA. Vastgesteld wordt dat ze nog wel kan werken als docent op een opleiding voor verpleegkundigen. Ze zou daarmee 75% kunnen verdienen van haar oude salaris. Ze is dus voor 25% arbeidsongeschikt. Een vrouwelijke chirurg die in dezelfde situatie verkeert kan ook les gaan geven aan de opleiding voor verpleegkundigen. Ze verdient dan nog maar 40% van wat ze eerst verdiende. Ze is volgens deze regel dus 60% arbeidsongeschikt. Voor de beide vrouwen geldt dus met dezelfde kwaal een ander percentage arbeidsongeschiktheid.

Om vast te stellen wat iemand met beperkingen nog kan, heeft de uitkeringsinstantie een computerprogramma. De arts vult in wat iemand kan en de computer stelt aan de hand daarvan vervolgens vast welke banen passen bij die vaardigheden. Dat lijkt een geweldig betrouwbare methode (‘de computer rekent het uit’), maar is in mijn ogen erg willekeurig. Immers, het lijstje met wat iemand kan wordt met een enorme natte vinger ingevuld. Er staat bijvoorbeeld dat iemand 5 kg kan tillen. Het is onduidelijk hoe de invuller aan 5 kg komt. Waarom niet 2 kg of 10 kg? In hoofdstuk 8 heb ik aangegeven hoe de ernst van bekkeninstabiliteit kan worden vastgesteld. Ik vraag me af hoe de resultaten van die metingen te herleiden zijn tot wat iemand kan tillen. Er staat ook niet bij hóe die 5 kg getild moet worden. Het maakt nogal wat uit of je een koffer met een mooi handvat van de grond tilt of een kind uit een bedje met een opstaande rand.

20.5

Ontslag

Het is wettelijk verboden om iemand te ontslaan vanwege zwangerschap. Dat verbod geldt tot zes weken na werkhervatting. Heeft iemand een tijdelijk contract, dan gelden andere regels. Zodra een dergelijk contract afloopt, is de werkgever niet verplicht het te verlengen. De zwangerschap mag niet de reden zijn om een tijdelijk arbeidscontract niet te verlengen, maar werkge-

179

180

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

vers zullen de zwangerschap niet aanvoeren als reden voor het niet-verlengen ervan. Ontslag tijdens de eerste twee jaren van ziekte mag ook niet. De werkgever heeft de plicht om binnen het bedrijf en ook bij andere werkgevers te zoeken naar passend werk. Ik heb een paar keer meegemaakt dat een patiënt tijdens haar zwangerschap aankondigde dat ze na de bevalling wilde terugkeren in haar oude baan, zij het niet fulltime maar voor minder. De werkgever ging daarmee akkoord, maar toen de patiënt na de bevalling niet herstelde werd de uitkering gebaseerd op de parttime baan en niet op de fulltime baan. Volgens de wet mag dat niet. Het maken van bezwaar tegen die procedure kost geld en energie en is voor de verhouding met de werkgever meestal zo funest dat de meeste vrouwen het maar slikken. Verstandiger is het om opmerkingen daarover tijdens de zwangerschap onder uitdrukkelijk voorbehoud te maken.

20.6

Speciaal verlof

Het is voor patiënten met bekkeninstabiliteit goed te weten dat er allerlei regelingen zijn voor speciaal verlof. Het voorkómen van oververmoeidheid is een van de pijlers van de behandeling van bekkeninstabiliteit. De verlofregelingen kunnen daarbij helpen. De partner heeft tijdens de bevalling recht op betaald verlof (dat valt onder ‘calamiteitenverlof’). Daarbovenop mag hij tijdens de eerste vier weken na de bevalling nog eens twee werkdagen betaald kraamverlof opnemen. Als een vrouw meer dan een jaar bij een bedrijf werkt, kan zij ouderschapsverlof aanvragen. Tijdens dat verlof wordt geen salaris uitgekeerd. De duur is dertien hele weken, of hetzelfde aantal uren over een langere periode uitgesmeerd. In principe kan een man ook ouderschapsverlof aanvragen. Daarvoor gelden dezelfde regels. Bij plotselinge ziekte van het kind heeft de ouder recht op calamiteitenverlof. Met dat verlof kan de ouder bijvoorbeeld het zieke kind bij de crèche ophalen. Het salaris wordt tijdens calamiteitenverlof volledig doorbetaald. Bij ziekte van een kind heeft de ouder recht op twee weken (per jaar) zorgverlof. Tijdens het zorgverlof wordt 70% van het loon doorbetaald. Al met al zijn er heel wat verlofregelingen. Toch lijkt het meer dan het is en wordt het jonge moeders met een baan niet gemakkelijk gemaakt. Het is in andere landen vaak veel beter geregeld. In de meeste Scandinavische landen krijgen vrouwen (of mannen) een jaar verlof om voor hun kind te zorgen. Bovendien is daar de kinderopvang veel beter geregeld dan bij ons (zie hoofdstuk 5).

20.7

Belangrijkste boodschappen

− Bij bekkeninstabiliteit door zwangerschap kan de hoogte van de uitkering op grond van de Ziektewet oplopen tot 100% van het laatst verdiende loon (het maximum ligt dus niet bij 70%).

20 Arbeidsongeschiktheid en de wet

− Bij bekkeninstabiliteit door zwangerschap gaat de WIA pas 120 weken na de laatste gewerkte dag in (dus niet na 104 weken). − Als een zwangere van plan is om na de bevalling minder te gaan werken moet ze, bij uitspraken daarover, rekening houden met de mogelijkheid dat ze na de bevalling door ziekte misschien niet in staat zal zijn om te werken. − De WIA geeft onvoldoende dekking van het inkomensverlies van iemand met ernstige bekkeninstabiliteit.

Literatuur Websites: Uitkering bij arbeidsongeschiktheid of werkloosheid – www.minvws.nl – www.szw.nl – www.werkennaarvermogen.nl Verlofregelingen: www.verlofwijzer.szw.nl

181

21

Veelgestelde vragen

21.1

Inleiding

Er zijn vragen die steeds weer worden gesteld. Veel vragen zijn beantwoord in de vorige hoofdstukken. In het kort komen die onderwerpen in dit hoofdstuk nog eens terug. De vragen zijn alfabetisch gerangschikt op onderwerp.

21.2

Vragen

Beenlengteverschil

Heeft het zin bij bekkenpijn een beenlengteverschil te corrigeren met een hakverhoging? Veel mensen zijn een beetje scheef. Het lichaam is daaraan gewend. Niet zelden krijgen mensen meer klachten als ze rondlopen met een hakverhoging. Verder is het moeilijk om een beenlengteverschil te meten. Als een patiënt veel klachten heeft als zij zit, ligt of fietst en weinig als zij staat of loopt, is natuurlijk van een schoenaanpassing weinig te verwachten. In uitzonderingsgevallen kan het de moeite waard zijn het eens vier weken op proef te proberen. Kortom: meestal heeft het geen zin. Bevalling: houding

Heeft de houding tijdens de bevalling invloed op het verloop van bekkeninstabiliteit? Het is nog nooit bewezen dat de ene houding tijdens het persen beter is dan de andere. De meeste deskundigen denken dat persen met een maximaal gebolde rug misschien wat meer risico met zich meebrengt (voor het ontstaan of verergeren van klachten) dan de andere houdingen. Het is nooit bewezen. Het advies is om de houding in de eerste plaats te laten bepalen door wat de barende prettig vindt en door de wensen van degene die de bevalling begeleidt (de verloskundige moet op verantwoorde wijze haar werk kunnen doen). Als het de barende en de helper niet uitmaakt, wordt geadviseerd in

184

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

eerste instantie niet te persen met een maximaal gebolde rug (neus en knieën dicht bij elkaar). Als blijkt dat het in de andere houdingen, om welke reden dan ook, niet gaat, kan altijd nog met een bolle rug worden geperst. Ook hier geldt weer dat het advies niet anders is dan bij vrouwen zonder klachten. Kortom: het maakt waarschijnlijk niets uit. Borstvoeding

Heeft het nut om te stoppen met borstvoeding om het herstel van bekkeninstabiliteit te bevorderen? Zie hoofdstuk 4. Kortom: nee. Erfelijkheid

Is bekkeninstabiliteit erfelijk? Deze vraag wordt vaak gesteld. Een patiënt schreef mij eens: ‘Mijn zus en ik hebben allebei bekkeninstabiliteit. Onze moeder heeft tijdens haar laatste zwangerschap drie maanden plat gelegen met als diagnose ‘hernia’. In hoeverre loopt mijn dochter risico?’ Voor het antwoord moet ik afgaan op indrukken. Wetenschappelijk bewijs is er niet. Ik heb de indruk dat bekkenpijn tijdens zwangerschap niet erfelijk is. Natuurlijk doen zich wel eens situaties voor waarin twee of meer vrouwen uit één familie klachten hebben van de rug of het bekken tijdens de zwangerschap. Dat kan toeval zijn. Veel vrouwen hebben last van hun bekken tijdens zwangerschap, en als je er attent op bent, zie je het ook veel vaker. Heb je pijn in je schouder, dan lijkt het ineens of iedereen het heeft. Ik ken ook veel vrouwen die een vriendin of buurvrouw hebben met vergelijkbare klachten. Aan de andere kant sluit ik niet uit dat er in uitzonderingsgevallen sprake is van een erfelijke aanleg. Ik kan mij voorstellen dat er lichaamskenmerken zijn die erfelijk zijn en het risico op klachten vergroot. Zo hebben bijvoorbeeld vrouwen met een van nature abnormaal grote beweeglijkheid van de gewrichten (hypermobiliteit) misschien een verhoogd risico. Dat is nog nooit bewezen, maar het zou kunnen. Vergrote beweeglijkheid is erfelijk, en zo zou in die families bekkeninstabiliteit dus vaker kunnen voorkomen dan gebruikelijk. Kortom: waarschijnlijk niet. Gynaecoloog

Is het nodig om bij bekkenklachten te bevallen in een ziekenhuis onder leiding van een gynaecoloog? Klachten over bekkenpijn of instabiliteit zijn geen reden voor inschakeling van een gynaecoloog. Er is ook geen reden om de bevalling op medische indicatie in het ziekenhuis te laten plaatsvinden. Kortom: nee.

21 Veelgestelde vragen

Hernia

Is het moeilijk om onderscheid te maken tussen bekkeninstabiliteit en een hernia? Eigenlijk is het onderscheid eenvoudig. Het begint al met het type klachten. Bekkenpijn trekt vaak naar de lies, het symfysegebied en de voorkant van het bovenbeen. Bij een hernia trekt de pijn vaak naar het onderbeen, de voet en de tenen. Voor tintelingen en een dood gevoel geldt hetzelfde als voor de pijn. Een stelregel is: hoe groter het gebied van de pijn, de tintelingen of het dode gevoel, hoe kleiner de kans op een hernia. Als de patiënt klaagt over een slepend been zou dat kunnen duiden op vermindering van kracht door een hernia. Patiënten met bekkeninstabiliteit hebben dat ook. Toch is onderscheid mogelijk. De patiënt met bekkeninstabiliteit sleept met het been; de zwakte zit in het naar voren bewegen van het been vanuit de heup. Bij het slepen met de voet (zwakte dus bij het omhoog bewegen van de voet) moet aan een hernia worden gedacht. Het lichamelijk onderzoek is meestal doorslaggevend. Als de testen worden gedaan die zouden kunnen wijzen op bekkeninstabiliteit, én de testen die zouden kunnen wijzen op een hernia, is er meestal geen twijfel meer. Aanvullend specialistisch onderzoek is zelden nodig. Kortom: nee, daarvoor hoeft iemand meestal niet naar de neuroloog. Hormonen

Wordt bekkeninstabiliteit erger als iemand medicijnen slikt die progestagenen of oestrogenen bevatten? Progestagenen en oestrogenen zitten in de pil, maar ook in sommige medicijnen die gebruikt worden om de menstruatie te regelen of de verschijnselen van de overgang te onderdrukken. Tijdens de zwangerschap zijn beide hormonen in grote hoeveelheden in het bloed aanwezig. Het gebruik van de hormonen lijkt dus een beetje op zwangerschap. Uit verschillende studies is gebleken dat het gebruik van de pil voor of na de zwangerschap geen invloed heeft op het risico van bekkeninstabiliteit. Een belangrijk verschil met zwangerschap is dat bij zwangerschap ook andere hormonen in grote hoeveelheden in het bloed zitten. Die andere hormonen hebben niet alleen een eigen positieve of negatieve invloed, maar veranderen ook de werking van progestagenen en oestrogenen (in positieve en negatieve zin). Al met al: waarschijnlijk hebben hormonen buiten de zwangerschap geen invloed op de stabiliteit van de bekkengewrichten. Kortom: waarschijnlijk niet. Hormonale en mechanische bekkeninstabiliteit

Wat is het verschil tussen ‘mechanische’ en ‘hormonale’ bekkeninstabiliteit? Met het mechanische type bekkeninstabiliteit wordt bedoeld dat de klachten plotseling zijn ontstaan tijdens of direct na een bevalling. Bij het hormo-

185

186

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

nale type ontstaan de klachten geleidelijk tijdens de zwangerschap. De indeling blijkt voor de behandeling van bekkeninstabiliteit niet erg belangrijk. Uit onderzoek blijkt namelijk dat er geen verschillen zijn tussen de ‘mechanische’ en ‘hormonale’ vorm wat betreft de plaats van de pijn, de ernst, de duur van de klachten, de invloed van de menstruatie op de klachten en het verloop tijdens een volgende zwangerschap. De invloed van hormonen op het bekken geeft kennelijk dezelfde verandering als het geweld van de bevalling. Het gaat bij de behandeling van een patiënt blijkbaar niet om de vraag hoe de situatie is ontstaan. Zoals het ook niet uitmaakt of je een been breekt bij het skiën of door een val van de trap. In de dagelijkse praktijk blijkt dat er toch twee kleine verschillen zijn tussen het ‘mechanische’ en het ‘hormonale’ type bekkeninstabiliteit. Ten eerste lijkt het dat patiënten die de pijn geleidelijk tijdens de zwangerschap krijgen gemiddeld een grotere conditieachterstand hebben dan patiënten die de klachten pas oplopen na een bevalling. Ten tweede zijn er verschillen die te maken hebben met de beleving van de patiënt. Immers, als de aandoening plotseling ontstaat in aansluiting aan de bevalling, overvalt het de patiënt meer dan wanneer de klachten geleidelijk, zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak ontstaan tijdens de zwangerschap. Bij de patiënt die direct na de bevalling klachten krijgt is de kans groot dat ze denkt dat er iets is misgegaan tijdens de bevalling, met alle gevolgen van dien: de patiënt zou kunnen denken dat ze nooit meer kan herstellen en/of dat de verloskundige of de dokter een fout heeft gemaakt. Zulke gedachten zijn meestal niet terecht en ze kunnen tot angstige en boze gevoelens leiden. Ook kunnen zulke gedachten ertoe leiden dat zij bij een volgende zwangerschap aandringt op een keizersnede. Kortom: er is waarschijnlijk geen verschil. Injecties 1

Heeft het nut om injecties te geven met bijnierschorshormonen bij bekkeninstabiliteit? Injecties met bijnierschorshormonen (corticosteroïden) worden soms gegeven in de symfyse, of in de SI-gewrichten, en ook wel rond de gewrichtsbanden (ligamenten). In een klein percentage van de patiënten worden daarmee spectaculaire successen geboekt. Meestal helpt het maar in geringe mate en/of erg kort. Kortom: in uitzonderlijke gevallen is het de moeite (en de pijn) waard. Injecties 2

Heeft het nut om injecties te geven met suikeroplossingen bij bekkeninstabiliteit? Injecties met suikeroplossingen (sclerotherapie) worden soms gegeven in de gewrichtsbanden (ligamenten) rond de SI-gewrichten en de onderste lendenwervels. De gedachte hierachter is dat daardoor littekens in de banden ontstaan en dat de banden daardoor steviger worden (‘scleroseren’). Het is moeilijk om het resultaat goed te beoordelen, omdat het effect enkele maan-

21 Veelgestelde vragen

den op zich kan laten wachten. Als het al een goed effect heeft, is het succes gemiddeld erg klein. Kortom: mogelijk helpt het bij een klein deel van de patiënten. Inleiden

Is het verstandig om de bevalling bij 38 weken in te leiden? ‘Inleiden’ wil zeggen dat de bevalling met hormonen wordt opgewekt. Door sommigen wordt dit inleiden rond 38 weken geadviseerd. Nooit echter is gebleken dat hierdoor het herstel na de bevalling beter of sneller verloopt. Bovendien is de baarmoedermond vaak nog onrijp, waardoor het inleiden soms onmogelijk is of zeer moeizaam verloopt. Inleiden brengt overigens ook een risico op andere complicaties met zich mee. Inleiden kan worden overwogen bij zeer ernstige klachten, waarbij de zwangere haar bed nauwelijks meer kan verlaten. Kortom: ja, in bijzondere situaties. Invaliditeit

Is er kans op blijvende invaliditeit bij bekkeninstabiliteit? Er zijn veel vrouwen die door bekkeninstabiliteit blijvende beperkingen overhouden. Dat kan variëren van een beetje rugpijn tot het dagelijks geconfronteerd worden met ernstige hinder. De kans op blijvende ernstige beperkingen als gevolg van bekkeninstabiliteit door zwangerschap is ongeveer 1 op 1000. Kortom: ja, maar de kans is niet groot. Keizersnede

Is een keizersnede noodzakelijk bij bekkenklachten? Sommige gynaecologen verrichten wel eens een keizersnede vanwege bekkenklachten, maar de beroepsverenigingen van huisartsen, verloskundigen en gynaecologen zijn het erover eens dat het hebben van bekkenklachten geen goede reden is om bij voorbaat een keizersnede af te spreken. Onderzoek heeft nooit aangetoond dat het herstel van bekkenklachten na een keizersnede vlotter verloopt dan na een gewone bevalling; mogelijk gaat het zelfs trager. Een keizersnede blijft een operatie en brengt daarom meer risico’s op korte en lange termijn met zich mee dan een gewone bevalling. Een keizersnede moet daarom alleen verricht worden als daarvoor een medische noodzaak bestaat. In de praktijk blijkt wel dat vrouwen zónder bekkenklachten na een keizersnede maar hoogst zelden bekkenklachten krijgen. Hier volgt de ziektegeschiedenis van een van die uitzonderingen.

187

188

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Mevrouw Jansens is voor het eerst zwanger. Ze heeft nooit rugpijn gehad. Ze had altijd zeer soepele gewrichten. Ze kon zonder problemen een spagaat maken. Ze had een goede conditie en deed op hoog niveau aan ballet. Als ze vier maanden zwanger is, begint ze veel vocht vast te houden en stijgt haar bloeddruk. Als ze vijf maanden zwanger is, wordt ze opgenomen in een ziekenhuis en krijgt ze strikte bedrust voorgeschreven. Na acht maanden zwangerschap bevalt ze door middel van een keizersnede. Ze was altijd superslank, maar is inmiddels 32 kilo aangekomen, vooral door het vasthouden van vocht. Een week na de bevalling gaat ze naar huis. Dan heeft ze, voor het eerst, pijn links onder in de rug.

Dit is de enige vrouw die ik ken die in de zwangerschap geen bekkenpijn heeft, via een keizersnede bevalt, en daarna wel klachten heeft. De ziektegeschiedenis is heel bijzonder. Misschien zou ze tijdens de zwangerschap wel pijn in de rug of het bekken hebben gekregen als ze actief was geweest. Verder had ze van nature een hypermobiel bekken en was van haar goede spierkracht door de langdurige bedrust niet veel meer over. De buikspieren waren extra verzwakt door de uitrekking en door de keizersnede. Typisch een uitzondering die de regel bevestigt. Bij bestaande klachten heeft het voor het verloop van de bekkenklachten dus geen zin om, ter voorkoming van bekkeninstabiliteit, door middel van een keizersnede te bevallen. Bij een zwangere zonder klachten lijkt het mogelijk met een keizersnede bekkenklachten te voorkomen. Kortom: nee. Mannen en bekkeninstabiliteit

Kunnen mannen ook bekkeninstabiliteit krijgen? Mannen, en vrouwen die nooit zwanger zijn geweest, kunnen ook bekkeninstabiliteit krijgen. Vrijwel altijd is dat na een val of ongeval. Soms door aangeboren overmatig beweeglijke gewrichten. Er zijn sterke aanwijzingen dat een liesblessure bij voetballers hetzelfde is als bekkeninstabiliteit type IIa (zie hoofdstuk 3) van zwangeren. Bij een deel van de voetballers wordt het geleidelijk IIb of erger. Theoretisch kan de aanpak hetzelfde zijn als bij bekkeninstabiliteit door zwangerschap. Kortom: ja. Nekpijn

Is de combinatie nekpijn en bekkeninstabiliteit gebruikelijk? Soms wordt wel eens gevraagd of het ook mogelijk is dat pijn wordt gevoeld op andere plaatsen dan gebruikelijk. Behalve over de nek wordt vaak geklaagd over pijn in de knieën, de enkels, het gebied tussen de schouderbladen, de armen, de ellebogen of de vingers. Er zijn drie mogelijkheden:

21 Veelgestelde vragen

− De patiënt kan twee aandoeningen hebben. Als iemand dus pijn in het bekkengebied heeft en bijvoorbeeld ook pijn in de knie, is het mogelijk dat de patiënt iets aan het bekken heeft en iets aan de knie. De knie moet dus ook goed worden onderzocht. − Indien de patiënt behalve de bekkenpijn ook pijn heeft op verscheidene andere plaatsen in het lichaam, moet aan de mogelijkheid worden gedacht van uitputting. Vooral als een patiënt maandenlang slecht slaapt, ontstaat soms een situatie met last van hoofdpijn, nekpijn, pijnlijke ellebogen enzovoort. Dit wordt ook wel fibromyalgie genoemd. Het is niet specifiek voor bekkeninstabiliteit. Iedereen die langdurig pijn lijdt, kan dit krijgen. Het is zelfs gebleken dat het mogelijk is dit beeld op te wekken bij gezonde mensen door ze een week uit de slaap te houden. − Pijn hoger in de rug, tussen de schouderbladen en in de nek komt bij patiënten met bekkeninstabiliteit wel eens voor als gevolg van het langdurig zoeken naar houdingen (tijdens staan, lopen, fietsen of liggen) die de pijn in het bekken kunnen verminderen. Deze pijn is meestal niet constant aanwezig. De klacht kan een waarschuwingssignaal zijn voor het ontstaan van uitputting. Kortom: ja, vooral bij klachten die al lang bestaan. Overgang

Is het waar dat vrouwen die vroeger bekkeninstabiliteit hadden, weer klachten krijgen als ze in de overgang komen? Het is nooit goed onderzocht, maar mijn stellige indruk is dat het niet zo is. Vrouwen die ooit bekkeninstabiliteit hebben gehad en daarvan grotendeels hersteld zijn, hebben nog wel eens een lichte terugval, vooral als ze moe zijn. De indruk is dat ze, naarmate ze ouder worden, geleidelijk minder klachten krijgen. Dat zou te maken kunnen hebben met het geleidelijk verstijven van de gewrichten en de minder hoge eisen die mensen aan hun lichaam stellen. Kortom: waarschijnlijk niet. Pijnstillers

Is het riskant om pijnstillers te slikken? Deze vraag wordt veel gesteld. Het is logisch om bij bekkeninstabiliteit terughoudend te zijn met medicijnen die het pijngevoel onderdrukken. Pijn is in het algemeen een belangrijk waarschuwingssignaal. Bij bekkeninstabiliteit wordt juist gepropageerd om naar het eigen lichaam te luisteren. Toch is het risico niet zo groot als je op het eerste gezicht zou denken. De functie die pijn meestal heeft, is: waarschuwen dat er iets mis is. Het waarschuwingsmechanisme werkt het beste als de pijn onmiddellijk wordt gevoeld, en uitsluitend als er iets gebeurt wat schadelijk is. Als aandoeningen wat langer bestaan, klopt dat waarschuwingssysteem lang niet altijd: de pijn neemt vaak pas toe enkele uren nádat iemand iets bijzonders heeft gedaan en

189

190

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

bovendien neemt de pijn vaak toe zonder dat er enige schade aan het lichaam wordt toegebracht. Zo ook bij bekkeninstabiliteit; zie verder hoofdstuk 14. Kortom: nee. Pil

Heeft het gebruik van de pil invloed op het verloop van bekkeninstabiliteit? Zie hiervóór, onder ‘Hormonen’. Kortom: waarschijnlijk niet. Rugpijn

Is er verschil tussen bekkeninstabiliteit en gewone rugpijn? Het is een kwestie van definitie. Veel artsen gooien bekkeninstabiliteit op één hoop met ‘gewone lagerugpijn’. Dan is er dus geen verschil. Het onderscheiden van bekkeninstabiliteit heeft alleen zin als je met betrouwbare testen kunt vaststellen of iemand het heeft en als de aanpak duidelijk anders is dan bij patiënten met rugpijn die géén instabiliteit hebben. Vooral dat laatste is heden ten dage nog niet goed onderbouwd. In de standaard ‘Aspecifieke lagerugpijn’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap wordt aangegeven dat rugpijn tijdens zwangerschap op drie punten anders is dan rugpijn buiten zwangerschap (het duurt langer, er zijn minder mogelijkheden om medicatie te gebruiken en de patiënt heeft veel vragen over de bevalling, hormonen, prognose, enz.). Het begin is er. Ik denk dat het verder een kwestie is van tijd. Wetenschappelijk onderzoek zal dat proces versnellen. Kortom: in mijn optiek is er verschil. Veel artsen willen er (nog) niet aan. Spiraaltje

Heeft een spiraaltje invloed op het verloop van bekkeninstabiliteit? Ik ken een paar vrouwen met hormoonbevattende spiraaltjes die de indruk hadden dat de klachten daardoor sterk werden beïnvloed. Bij sommigen was het effect positief, soms negatief. Ik ken drie vrouwen die de indruk hadden dat hun klachten door het spiraaltje zodanig waren toegenomen dat ze het lieten verwijderen. Deze drie hadden het idee dat ze ongeveer drie maanden nodig hadden om weer op hun oude niveau terug te komen. Kortom: meestal niet, in sommige gevallen misschien wel, zowel in negatieve als positieve zin. Sport

Mag een patiënt met bekkeninstabiliteit alle sporten beoefenen? In principe kan iemand met bekkeninstabiliteit met sporten niet veel meer schade toebrengen aan zijn lichaam dan iemand die gezond is. Het is wel zo dat patiënten met bekkeninstabiliteit om allerlei redenen vaker vallen. Dat verhoogt de blessuregevoeligheid bij diverse sporten (skiën, paardrijden, enz.). Soms heeft de patiënt tijdens of na het sporten veel pijn. Dan is de lol

21 Veelgestelde vragen

er snel af. De pijn is weliswaar vervelend voor de patiënt, maar niet schadelijk voor het lichaam. Een deskundige kan per patiënt vaak goed inschatten welke sporten passen bij de ernst van de instabiliteit (zie ook hoofdstuk 8). In geval van twijfel kan een patiënt het gewoon eens proberen. Als iemand onder behandeling is, kan het sporten de behandeling dwarsbomen. Vooral als de energiebalans is verstoord. Er gaat veel energie verloren als een patiënt steeds veel tijd nodig heeft om te herstellen van het sporten op een verkeerde manier (dus met een verkeerd aanspanningspatroon), of op een te hoog niveau. Kortom: ja, en het is goed als de patiënt zich laat leiden door wat zij prettig vindt. Steunzolen

Heeft het zin om steunzolen aan te schaffen bij bekkeninstabiliteit? Er wordt soms beweerd dat steunzolen kunnen helpen bij allerlei pijntjes, van kniepijn tot en met hoofdpijn. Dat is erg overdreven. Bij een standafwijking van de voeten in combinatie met voetklachten denk ik dat het zinvol is om de stand van de voeten te corrigeren. Dat hoeft niet altijd met steunzolen, maar kan vaak ook worden gerealiseerd met goede (sport)schoenen. Bij patiënten die ook bekkeninstabiliteit hebben, is de correctie iets vaker nodig dan bij mensen die verder gezond zijn. Als enkelvoudige behandeling werken steunzolen niet. Ze maken de oefentherapie hooguit iets gemakkelijker uitvoerbaar. Kortom: ja, maar alleen als er voetproblemen zijn. Stoelen

Zijn er speciale stoelen voor mensen met bekkeninstabiliteit? Patiënten met bekkeninstabiliteit hebben minder energie en hebben daardoor eerder dan gezonde mensen last van ondeugdelijk materiaal. Maar net als bij mensen zonder klachten is het vaak een kwestie van uitproberen. Veel patiënten met bekkeninstabiliteit geven er de voorkeur aan om hoog te zitten op een zachte zitting. De meeste hoge stoelen hebben een harde zitting en stoelen met een zachte zitting zijn meestal te laag. Een tuinstoel met armleuningen en een zachte zitting is vaak de oplossing. Die heeft ook het voordeel dat je hem kunt inklappen en meenemen. Nadeel is dat je zittend in een tuinstoel niet gemakkelijk aan een tafel kan werken (computeren, naaien, enz.). Iedereen, ook iemand zonder klachten, vindt het prettig om een goede stoel te hebben. Ik heb eens meegemaakt dat een patiënt met bekkeninstabiliteit op haar werk een nieuwe bureaustoel had geregeld. Ze kreeg die stoel op voorspraak van de bedrijfsarts, in de hoop dat ze daardoor versneld haar werk zou kunnen hervatten. Op een gegeven moment merkte ze dat haar collega’s ruzie maakten over wie de stoel mocht gebruiken als zij er een dag niet was. Kortom: nee. Het is een kwestie van uitproberen.

191

192

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Waterbed

Heeft het zin dat iemand met bekkeninstabiliteit een waterbed aanschaft? Het antwoord lijkt in grote lijnen op dat wat onder ‘Stoelen’ gegeven is. Patiënten met bekkeninstabiliteit hebben minder energie en hebben daardoor eerder dan gezonde mensen last van ondeugdelijk materiaal. Maar net als bij mensen zonder klachten is het vaak een kwestie van uitproberen. Toch is het mij opgevallen dat erg veel patiënten veel beter sliepen nadat ze een waterbed hadden aangeschaft. Slechts een enkeling had er spijt van. Een probleem van een waterbed is dat zich omdraaien in bed minder gemakkelijk is en dat patiënten ’s ochtends wat stijver zijn bij het opstaan. Kortom: ja, maar het blijft een kwestie van uitproberen. Werk

Mag iemand met bekkeninstabiliteit alle soorten werk doen? Het antwoord lijkt in grote lijnen op dat wat onder ‘Sport’ gegeven is. Het verschil is dat je sport voor je plezier doet en dat werken om financiële redenen vaak moet, en dat je in werk te maken hebt met een werkgever, collega’s en klanten. Ideaal is een baan waarbij de patiënt naar eigen behoefte de dag en de week kan indelen en naar eigen behoefte afwisselend kan zitten, staan en lopen. Net als bij sport geldt dat een baan en een behandeling die beide veel energie vragen niet te combineren zijn. Kortom: ja, maar het zal niet altijd lukken.

22

Formulieren en tests

In dit hoofdstuk vindt u een aantal formulieren en tests die te gebruiken zijn bij de diagnostiek van patiënten met pijn in lage rug of bekken. De scores treft u aan in paragraaf 22.10.

Formulier voor het scoren van de ASLR-test

22.1

Voor het bepalen van de ernst van de instabiliteit wordt de somscore van beide benen gebruikt (score 0-10). 0

=

totaal geen moeite

1

=

nauwelijks moeite

2

=

enige moeite

3

=

veel moeite

4

=

zeer veel moeite

5

=

niet in staat

194

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

22.2

Formulier voor het meten van duurbelasting

Zet in de tabel onder elke activiteit één kruisje. Bij elke activiteit gaat het om de vraag na hoeveel minuten u behoefte voelt om te stoppen met die activiteit? Het gaat er niet om hoe lang u het met veel pijn zou kunnen volhouden. Bijvoorbeeld: u staat met iemand te praten. Na hoeveel minuten zegt u tegen uzelf: ‘Nu heb ik zoveel pijn dat ik wel even zou willen gaan zitten of lopen?’ Aanwijzingen voor het invullen van de tabel: − Staan: met staan wordt bedoeld het staan op één plek, bijvoorbeeld tijdens een receptie, of onder de douche, of in de rij bij de kassa. − Lopen: u moet ervan uitgaan dat u op een vlakke weg loopt zonder hulpmiddelen (dus ook zonder bekkenband, kruk of kinderwagen), in een tempo dat zo aangenaam mogelijk is. Het gaat niet om slenteren. − Fietsen: u moet ervan uitgaan dat u fietst in een voor u prettig tempo, zonder tegenwind, op een vlakke weg. Als u langer dan drie maanden niet heeft gefietst, hoeft u deze kolom niet in te vullen. − Zitten: u moet uitgaan van zitten op een stoel die voor u zo aangenaam mogelijk is. − Liggen: u moet uitgaan van liggen op een bed dat voor u zo aangenaam mogelijk is. staan binnen 5 minuten na 5 minuten na 10 minuten na 15 minuten na 20 minuten na 30 minuten na 45 minuten na 60 minuten na 60 minuten geen aanmerkelijke pijntoename

lopen

fietsen

zitten

liggen

22 Formulieren en tests

22.3

Instructie voor het gebruik van amitriptyline bij pijn met oververmoeidheid en slaapstoornissen

Amitriptyline (hetzelfde als Tryptizol) werd vroeger door psychiaters vaak gebruikt bij de behandeling van depressie. Het middel wordt nog steeds gebruikt, maar toch minder dan vroeger, omdat er betere middelen zijn tegen depressie met minder bijwerkingen. Juist vanwege de bijwerkingen wordt het middel nog veel gebruikt. Psychiaters hebben namelijk gemerkt dat het middel bij sommige aandoeningen in een zeer lage dosis een pijnstillend effect heeft. Bij depressie wordt 100 tot 300 milligram per dag gegeven. Het pijnstillende effect daarentegen treedt soms al op bij 5-10 milligram; vaak is voor pijnstilling echter een hogere dosis nodig (tot 75 milligram). Een tweede bijwerking is dat patiënten door amitriptyline slaperiger worden. Dat is overdag natuurlijk lastig, maar ’s nachts vaak wenselijk. Het middel mag meestal niet worden gecombineerd met andere antidepressiva. Overleg in dat geval met uw arts of apotheker. Gebruik het middel eenmaal per dag. Het werkt 24 uur, maar het sterkste effect heeft het vanaf een uur na het innemen. Het handigste is dus om het middel in te nemen vlak voordat u naar bed gaat. De eerste week neemt u elke avond een tablet van 10 milligram. Als u weinig verbetering merkt en geen bijwerkingen, neemt u de tweede week elke avond twee tabletten van 10 milligram tegelijk. Als u aan het einde van de tweede week nog niets merkt, neemt u er drie tegelijk. Zo gaat u door tot u bij vijf tabletten per avond bent. Als het middel na de vijfde week nog geen gunstig effect heeft op de pijn of het slechte slapen, moeten we tot de conclusie komen dat het middel voor u niet geschikt is. U stopt met het gebruik ervan. Als u merkt dat het middel wél helpt tegen de pijn en/of het slechte slapen, is het niet nodig de dosis te verhogen. De meest voorkomende bijwerkingen zijn een droge mond, gewichtstoename en sufheid in de ochtend. De droge mond is meestal overkomelijk. De gewichtstoename is soms een probleem, soms juist niet. De sufheid in de ochtend is een verschijnsel dat bij langer gebruik vaak minder wordt. Als het al te erg is, doet u er goed aan het middel wat vroeger in te nemen, bijvoorbeeld ’s avonds om zes uur. U loopt dan het risico dat u een paar uur later zit te knikkebollen, maar heeft dan ’s ochtends minder last. Twee bijwerkingen die u ook nog moet weten zijn: ernstige nachtmerries en het gevoel dat u zichzelf niet bent. De ervaring heeft geleerd dat die bijwerkingen bij langer gebruik niet minder worden. U moet dan stoppen. Een prettige bijwerking is dat sommige patiënten die erg vaak moeten plassen minder vaak aandrang hebben. Als zich andere verschijnselen voordoen die mogelijk van het middel komen, overleg dan met uw arts. Als het middel effect heeft, en niet te veel bijwerkingen, wordt aangeraden er niet meteen mee te stoppen. Afhankelijk van het beoogde doel wordt het soms wel zes maanden gebruikt. Als het middel langer dan twee maanden is gebruikt, kan niet van de ene op de andere dag worden gestopt. De dosis moet dan geleidelijk worden verlaagd, bijvoorbeeld in de volgorde waarin is begonnen, maar dan uiteraard in omgekeerde richting.

195

196

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

22.4

Gemodificeerde Quebec Back Pain Disability Scale (QBDPS)

Onderstaande vragenlijst gaat over de manier waarop uw rug- of bekkenklachten uw dagelijkse leven beïnvloeden. Mensen met rug- of bekkenklachten kunnen moeite hebben met het uitvoeren van sommige dagelijkse activiteiten. Wij willen graag weten of u moeite heeft met het uitvoeren van onderstaande activiteiten vanwege uw rug- of bekkenklachten. Indien u sommige activiteiten om een of andere reden niet doet, probeert u zich dan voor te stellen hoe het zou zijn als u ze wel zou doen. Wilt u bij iedere activiteit één antwoord kiezen (geen activiteiten overslaan) en het daarbij behorende hokje aanstrepen? Heeft u vandaag moeite om de volgende activiteiten uit te voeren vanwege uw rug- of bekkenklachten? totaal

nau-

enige

veel

zeer

niet in

geen

welijks

moeite

moeite

veel

staat

moeite

moeite

moeite

1

opstaan uit bed

[]

[]

[]

[]

[]

[]

2

de hele nacht slapen

[]

[]

[]

[]

[]

[]

3

omdraaien in bed

[]

[]

[]

[]

[]

[]

4

autorijden

[]

[]

[]

[]

[]

[]

5

20 tot 30 minuten (achter

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

elkaar) staan 6

enkele uren in een stoel zitten

7

een trap oplopen

[]

[]

[]

[]

[]

[]

8

een klein eindje lopen (300-

[]

[]

[]

[]

[]

[]

400 m) 9

enkele kilometers lopen

[]

[]

[]

[]

[]

[]

10

naar een hoge plank reiken

[]

[]

[]

[]

[]

[]

11

een bal werpen

[]

[]

[]

[]

[]

[]

12

een eindje hardlopen

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

(ongeveer 100 m) 13

iets uit de koelkast pakken

22 Formulieren en tests

197

totaal

nau-

enige

veel

zeer

niet in

geen

welijks

moeite

moeite

veel

staat

moeite

moeite

moeite

14

het bed opmaken

[]

[]

[]

[]

[]

[]

15

sokken (of panty) aantrek-

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

ken 16

voorover buigen om bijvoorbeeld de badkuip of wc schoon te maken

17

een stoel verplaatsen

[]

[]

[]

[]

[]

[]

18

een zware deur opentrek-

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

…x 0 =

…x 1 =

…x 2 =

…x 3 =

…x 4 =

…x 5=

…+

…+

…+

…+

…+

…=

ken of openduwen 19

dragen van twee tassen met boodschappen

20

een zware koffer optillen en dragen

Dit niet invullen

198

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

22.5

Abductie- en adductiekracht van de heup voor verschillende groepen

(De waarden zijn in Newton en gemeten met een Microfet ter hoogte van de knie.) 5e percentiel abductiekracht van

95e percentiel

gemiddeld 62

191

302

184

293

402

7,7

28

46

26

42

57

35

121

235

128

222

296

288

423

564

215

342

473

262

363

493

167

315

448

250

353

467

vrouwen met bekkeninstabiliteit abductiekracht van gezonde vrouwen abductiekracht als percentage van het lichaamsgewicht van vrouwen met bekkeninstabiliteit abductiekracht als percentage van het lichaamsgewicht van gezonde vrouwen adductiekracht van vrouwen met bekkeninstabiliteit adductiekracht van gezonde vrouwen abductiekracht van gezonde mannen adductie kracht van gezonde mannen adductiekracht van gezonde voetballers adductiekracht van voetballers met liesblessure zonder bekkenband adductiekracht van voetballers met liesblessure gemeten met bekkenband

22 Formulieren en tests

22.6

Beck Depression Inventory (BDI)

Deze vragenlijst bestaat uit een aantal uitspraken die in groepen bij elkaar staan (1 t/m 21). Lees iedere groep aandachtig door. Kies dan bij elke groep de uitspraak die het beste weergeeft hoe u zich de afgelopen week, met vandaag erbij gevoeld heeft. Omcirkel het cijfer dat voor de door u gekozen uitspraak staat. Als in een groep meerdere uitspraken even goed op u van toepassing lijken, omcirkel dan het cijfer van elk van deze uitspraken. Let erop dat u alle uitspraken van een bepaalde groep leest, voordat u uw keuze maakt. 1 2 3 4

Ik voel me niet verdrietig. Ik voel me verdrietig. Ik ben voortdurend verdrietig en ik kan het niet van me afzetten. Ik ben zo verdrietig of ongelukkig dat ik het niet meer verdragen kan.

1 2 3 4

Ik ben niet bijzonder moedeloos over de toekomst. Ik ben moedeloos over de toekomst. Ik heb het gevoel dat ik niets heb om naar uit te zien. Ik heb het gevoel dat de toekomst hopeloos is en dat er geen kans op verbetering is.

1 Ik voel me geen mislukkeling. 2 Ik heb het gevoel dat ik vaker iets verkeerd heb gedaan dan een gemiddeld iemand. 3 Als ik op mijn leven terugkijk, zie ik alleen maar een hoop mislukkingen. 4 Ik heb het gevoel dat ik als mens een volledige mislukking ben. 1 2 3 4

Ik beleef overal net zoveel plezier aan als vroeger. Ik geniet niet meer zo als vroeger. Ik vind nergens nog echte bevrediging in. Ik heb nergens meer voldoening van; ik vind alles vervelend.

1 2 3 4

Ik voel me niet bijzonder schuldig. Ik voel me vaak schuldig. Ik voel me meestal schuldig. Ik voel me voortdurend schuldig.

1 2 3 4

Ik heb niet het gevoel dat ik ergens voor gestraft word. Ik heb het gevoel dat ik nog wel eens gestraft zal worden. Ik verwacht dat ik gestraft zal worden. Ik heb het gevoel dat ik nu gestraft word.

1 Ik voel me niet teleurgesteld in mezelf. 2 Ik ben teleurgesteld in mezelf.

199

200

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

3 Ik walg van mezelf. 4 Ik haat mezelf. 1 2 3 4

Ik heb niet het gevoel dat ik slechter ben dan iemand anders. Ik heb kritiek op mezelf vanwege mijn zwakheden of fouten. Ik geef mezelf steeds de schuld van mijn gebreken. Ik geef mezelf de schuld van al het slechte dat er gebeurt.

1 Ik overweeg absoluut niet om een eind aan mijn leven te maken. 2 Ik overweeg wel eens om een eind aan mijn leven te maken, maar ik zou dat nooit doen. 3 Ik zou een eind aan mijn leven willen maken. 4 Ik zou een eind aan mijn leven maken als ik de kans kreeg. 1 2 3 4

Ik huil niet meer dan normaal. Ik huil nu meer dan vroeger. Ik huil nu voortdurend. Ik kon vroeger wel huilen, maar nu kan ik het niet meer, ook al wil ik het.

1 2 3 4

Ik erger me niet meer dan anders. Ik raak sneller geërgerd of geprikkeld dan vroeger. Ik erger me tegenwoordig voortdurend. Ik erger me helemaal niet meer aan dingen waaraan ik mij vroeger ergerde.

1 2 3 4

Ik heb mijn belangstelling voor andere mensen niet verloren. Ik heb nu minder belangstelling voor andere mensen dan vroeger. Ik heb mijn belangstelling voor andere mensen grotendeels verloren. Ik heb mijn belangstelling voor andere mensen helemaal verloren.

1 2 3 4

Ik neem nu nog net zo gemakkelijk beslissingen als vroeger. Ik stel het nemen van beslissingen meer uit dan vroeger. Ik heb meer moeite met het nemen van beslissingen. Ik kan helemaal geen beslissingen meer nemen.

1 Ik heb niet het gevoel dat ik er minder goed uitzie dan vroeger. 2 Ik maak me er zorgen over dat ik er oud en onaantrekkelijk uitzie. 3 Ik heb het gevoel dat mijn uiterlijk blijvend veranderd is, waardoor ik er onaantrekkelijk uitzie. 4 Ik geloof dat ik er lelijk uitzie. 1 2 3 4

Ik kan mijn werk ongeveer even goed doen als vroeger. Het kost me extra inspanning om ergens aan te beginnen. Ik moet mezelf er echt toe dwingen om iets te doen. Ik ben tot helemaal niets meer in staat.

1 Ik slaap even goed als anders.

22 Formulieren en tests

2 Ik slaap niet zo goed als vroeger. 3 Ik word ’s ochtends één tot twee uur eerder wakker dan gewoonlijk en kan moeilijk weer in slaap komen. 4 Ik word uren eerder wakker dan vroeger en kan dan niet meer in slaap komen. 1 2 3 4

Ik word niet sneller moe dan anders. Ik word eerder moe dan vroeger. Ik word moe van bijna alles wat ik doe. Ik ben te moe om ook maar iets te doen.

1 2 3 4

Ik heb niet minder eetlust dan anders. Ik heb minder eetlust dan vroeger. Ik heb veel minder eetlust dan vroeger. Ik heb helemaal geen eetlust meer.

1 2 3 4

Ik ben zo goed als niets afgevallen de laatste tijd. Ik ben meer dan 2 kilo afgevallen. Ik ben meer dan 4 kilo afgevallen. Ik ben meer dan 6 kilo afgevallen.

Ik probeer af te vallen door minder te eten ja/nee (omcirkelen). 1 Ik maak me niet meer zorgen over mijn gezondheid dan anders. 2 Ik maak me zorgen over mijn lichamelijke problemen, bijvoorbeeld als ik ergens pijn voel, als mijn maag van streek is, als ik last heb van verstopping enzovoort. 3 Ik maak me veel zorgen over mijn lichamelijke problemen en het valt niet mee om aan iets anders te denken. 4 Ik maak me zoveel zorgen over mijn lichamelijke problemen dat ik aan niets anders meer kan denken. 1 Ik ben me er niet van bewust dat er de laatste tijd iets is veranderd aan mijn belangstelling voor seks. 2 Ik heb minder belangstelling voor seks dan vroeger. 3 Ik heb tegenwoordig veel minder belangstelling voor seks. 4 Ik heb mijn belangstelling voor seks helemaal verloren.

201

202

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

22.7

Numerieke schaal (Numeric Rating Scale) voor het vaststellen van de ernst van pijn en vermoeidheid

Als u uw pijn uitdrukt in een cijfer tussen 0 en 11, waarbij 0 geen pijn is en 10 de ergst denkbare pijn die u zich kunt voorstellen: 1 Hoeveel pijn heeft u op dit moment? …… 2 Hoeveel pijn had u op het slechtste moment van de afgelopen zeven dagen? …… 3 Hoeveel pijn had u op het beste moment van de afgelopen zeven dagen? …… 4 Hoeveel pijn had u gemiddeld tijdens de afgelopen zeven dagen? …… Als u uw vermoeidheid uitdrukt in een cijfer tussen 0 en 11, waarbij 0 geen vermoeidheid is en 10 de ergst denkbare vermoeidheid die u zich kunt voorstellen: 1 Hoeveel vermoeidheid voelt u op dit moment? …… 2 Hoeveel vermoeidheid voelde u op het slechtste moment van de afgelopen zeven dagen? …… 3 Hoeveel vermoeidheid voelde u op het beste moment van de afgelopen zeven dagen? …… 4 Hoeveel vermoeidheid voelde u gemiddeld tijdens de afgelopen zeven dagen? ……

22 Formulieren en tests

22.8

Prafab-score (‘PRotection, Amount, Frequency, Adjustment and Body image score’)

De som van de antwoordscores wordt Prafab-score genoemd en varieert van minimaal 5 tot maximaal 20 punten. Deze vragenlijst is bedoeld om de ernst te meten van urine-incontinentie. Geef bij elke vraag het antwoord dat het beste bij u past. Bescherming 1 Voor mijn urineverlies gebruik ik nooit verband. 2 Af en toe gebruik ik verband en moet ik mijn ondergoed verschonen. 3 Als regel draag ik verband of verschoon ik mijn ondergoed meermalen per dag. 4 Ik moet altijd verband gebruiken voor mijn incontinentie. Hoeveelheid 1 Het urineverlies is niet meer dan een druppeltje. 2 Ik verlies ook wel eens een scheutje. 3 Het urineverlies is zo groot dat ik mijn verband en/of kleren nat maak. 4 Het urineverlies is zo groot dat het verband doorweekt raakt en/of erdoorheen lekt. Frequentie Onvrijwillig urineverlies treedt bij mij op: 1 eens per week of minder; 2 meer dan eens maar minder dan drie keer per week; 3 meer dan drie keer per week, maar niet iedere dag; 4 elke dag. Aanpassing in het dagelijkse leven Door mijn urineverlies: 1 laat ik mij niet hinderen in mijn dagelijkse leven; 2 ben ik gestopt met sommige activiteiten, zoals sport en andere zware lichamelijke activiteiten; 3 ben ik gestopt met de meeste lichamelijke activiteiten die onvrijwillig urineverlies veroorzaken; 4 kom ik de deur bijna niet meer uit. Lichaamsbeeld 1 Het urineverlies kan me eigenlijk niets schelen. 2 Ik vind het vervelend en lastig, maar ik zit er niet echt mee. 3 Ik vind mijn urineverlies vies. 4 Ik walg van mijzelf door mijn urineverlies.

203

204

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

22.9

Tampa-schaal voor bewegingsangst

De score op de vragen 4, 8,12 en 16 wordt ‘gespiegeld’ gescoord (dat wil zeggen: 1 wordt 4 en andersom, 2 wordt 3 en andersom). De score van alle antwoorden wordt vervolgens opgeteld en varieert tussen 17 en 68. Bij pijn zonder anatomisch substraat wordt een score boven 37 als ‘te hoog’ geclassificeerd. Geef van onderstaande beweringen door middel van een cijfer tussen 1 en 4 aan in welke mate u het eens of oneens bent met deze bewering. De betekenis van de cijfers is als volgt: 1 in hoge mate mee oneens; 2 enigszins mee oneens; 3 enigszins mee eens; 4 in hoge mate mee eens. 1

Ik ben bang om bij het doen van lichaamsoefeningen letsel op te lopen.

1

2

3

4

2

Als ik me over de pijn heen zou zetten, zou hij erger worden.

1

2

3

4

3

Mijn lichaam zegt me dat er iets gevaarlijk mis mee is.

1

2

3

4

4

Mijn pijn zou waarschijnlijk minder worden als ik lichaamsoefeningen

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

zou doen. 5

Mijn gezondheidstoestand wordt door anderen niet serieus genoeg genomen.

6

Door mijn pijnprobleem loopt mijn lichaam de rest van mijn leven gevaar.

7

Mijn pijn betekent dat er sprake is van letsel.

1

2

3

4

8

Als mijn pijn erger wordt door iets, betekent dat nog niet dat dat gevaar-

1

2

3

4

lijk is. 9

Ik ben bang om per ongeluk letsel op te lopen.

1

2

3

4

10

De veiligste manier om te voorkomen dat mijn pijn erger wordt is

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

gewoon oppassen dat ik geen onnodige bewegingen maak. 11

Ik had wellicht minder pijn als er niet iets gevaarlijks aan de hand zou zijn met mijn lichaam.

12

Hoewel ik pijn heb, zou ik er beter aan toe zijn als ik lichamelijk actief zou zijn.

22 Formulieren en tests

13

Mijn lichaam zegt me wanneer ik moet stoppen met lichaamsoefenin-

205

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

gen om geen letsel op te lopen. 14

Voor iemand in mijn toestand is het echt af te raden om lichamelijk actief te zijn.

15

Ik kan niet alles doen wat gewone mensen doen omdat ik te gemakkelijk letsel oploop.

16

Zelfs als ik ergens veel pijn door krijg, geloof ik niet dat dat gevaarlijk is.

1

2

3

4

17

Ik zou lichaamsoefeningen niet hoeven doen wanneer ik pijn heb.

1

2

3

4

206

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

22.10

Toelichting scores

Gemodificeerde Quebec Back Pain Disability scale (QDBPS)

De QBPDS-score wordt bepaald door alle scores bij elkaar op te tellen. De score varieert van 0 tot -100. Back Depression Inventory (BDI)

De BDI wordt gebruikt als hulpmiddel bij de diagnostiek van depressie. De diagnose depressie kan niet met de vragenlijst alleen worden gesteld: dit gebeurt in een gesprek met een deskundige, al dan niet met behulp van de vragenlijst. De vragenlijst kan voorafgaand aan het gesprek helpen om een depressie op het spoor te komen, en na het stellen van de diagnose worden gebruikt als maat voor de ernst. De score kan variëren tussen 0 en 63. Patiënten met een milde depressie scoren gemiddeld 18 (van 12 tot en met 23), met een matig ernstige depressie gemiddeld 27 (van 24 tot en met 29) en met een ernstige depressie gemiddeld 34 (van 30 tot en met 37). Gemodificeerde Quebec Back Pain Disability scale (QDBPS)

De score op de vragen 4, 8, 12 en 16 wordt ‘gespiegeld’ gescoord (dat wil zeggen: 1 wordt 4 en andersom, 2 wordt 3 en andersom). De score van alle antwoorden wordt vervolgens opgeteld en varieert tussen 17 en 68. Bij pijn zonder anatomisch substraat wordt een score boven 37 als ‘te hoog’ geclassificeerd.

23

Websites

Cursistenservice voor het vinden van gespecialiseerde oefen- en fysiotherapeuten http://www.cursistenservice.nl/2005/postcodezoeksysteem/zoeken.asp Hulpmiddelen en de vergoeding daarvan www.hulpmiddeleninformatiecentrum.nl www.minvws.nl/dossiers/hulpmiddelen/ Informatieplatform voor patiënten www.kennisring.nl Medical Bracing GM (voor de Erasmusband) www.gmmedicalbracing.nl Mens J.M.A (Jan), arts-onderzoeker www.janmens.nl NVOG, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie www.nvog.nl onder voorlichting/verloskunde Rafys (bekkenbanden) www.rafys.nl Richtlijnen http://www.backpaineurope.org/web/files/WG4_Guidelines.pdf Spine & Joint Centre www.spineandjoint.nl Stichting voor Bekkenproblemen www.bekkenproblemen.nl Stuitpijn www.coccyx.org

208

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie

Uitkering bij arbeidsongeschiktheid of werkeloosheid www.minvws.nl www.szw.nl www.werkennaarvermogen.nl Verlofregelingen www.verlofwijzer.szw.nl

Register

‘alternatieve’ methoden 153 aanspanningspatroon 39 abductiekracht 198 Active Straight Leg Raise test (ASLR-test) 36, 73, 84, 91, 193 adductiekracht 89, 198 adductoren 114 ademhaling 36, 106, 117 amitriptyline 195 anatomie 5 arbeidsongeschiktheid 175, 178 artritis/capsulitis van heupgewricht 79, 169 ASLR-test 36, 73, 84, 91, 193 autorijden 142 bandenpijn 58 Bechterew, ziekte van 79, 80 Beck Depression Inventory (BDI) 199 –, meting 87, 88, 92, 202 beenheftest 73, 133 beenlengteverschil 183 –, houding bij 183 bekken kantelen 8 bekkenband 35, 75, 129, 133 bekkenbodem 18, 111 bekkeninstabiliteit 10, 20, 21, 22, 23, 25, 26, 49, 71 –, en lagerugpijn 10 bekkenverwringing 7 beperkingen 67 bevalling 29, 173, 183 bewegingsangst 204 bewegingspatroon 38 bilspieren 19, 43 blokkering 162 borstademhaling 104 borstvoeding 40, 138, 184 –, indicatie 138 –, klachten 138 –, problemen 138 –, werkingsduur 139

botscan buikademhaling buikspieren –, dwarse bursitis trochanterica capsulitis/artritis van heupgewricht cardiofitness cavia Cederschjöld conditie conditieachterstand conditietraining contranutatie coördinatiestoornissen cultuur

81 104, 106 117 117, 119 79, 168

79, 169 123 33, 51 48 172 186 123 7, 23 37 49

DAM-methode 165 depressie 69, 161 diagnostiek 71 DIV 83 Don Tigny (methode) 163 doof gevoel 67 doorademen 107, 117 Doppler imaging of vibrations (DIV) 83 duurbelasting 72, 92, 194 dwarse buikspier aanspannen 117, 119 –, frequentie 121, 125 echografie emoties energiewinst epidemiologie erfelijkheid fietsen gluteus maximus –, bilgynaecoloog

37, 82 40 159 47 184 123, 143 19 19, 43 184

210

Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie hardlopen hernia heupspieren Hodges, Paul hormonen hulpmiddelen hypertonie IAP incontinentie –, stuitinjecties inleiden (bevalling) instabiliteit (van gewricht) instabiliteit van gewricht intra-abdominale druk (IAP) invaliditeit IVA

127 79, 185 114 39 33, 185 141, 147 166 100 67, 167, 203 67, 167 186 187 17 11 100 187 178

kantelen (van bekken) keizersnede kinderopvang kinesiologie klimaat –, risicofactoren koken kracht –, adductie krachtsinspanning krachtsluiting lagerugpijn –, en bekkeninstabiliteit leefregels –, omgaan met leeftijd liesblessure –, type IIb –, type IIc –, type IId load transfer loopband lopen lordose –, schuine rugmannen (bekkeninstabiliteit bij) medicatie menstruatiepijn Microfet modeziekte musculus latissimus dorsi –, type I –, type II –, type IIa –, type III

8 31, 52, 187 56 154 49 49 143 88, 89 89 115, 120 13 10 10 95 96 51 21 22 23 25, 26 15 127 144 42 43 188 137 137, 168 89 50, 59 20 20 20 21 21, 26

musculus transversus abdominis, zie ook transversus abdominis nekpijn nutatie -, contraoefenen –, buikongeval onmachtsgevoel ontslag ontstekingsremming –, menstruatieopen-boekletsel operatie overbelasting overgang oververmoeidheid

18 188 7 7

117, 120, 121, 125 117 32 66 179 137 68, 137 32 25, 149, 151 11 189 126, 158, 172

pathogenese 29 persen 36, 99, 108 persen, abnormaal 102, 104 –, afleren 104 piekbelasting 115 pijn 65, 67, 68, 71, 87, 96, 125, 137, 167, 168, 172, 202 –, bij oefenen 125 pijncontingentie 140 pijnprovocatietest 78, 88 pijnstillers 137, 138, 139, 189 pil’, ‘de 190 PPPP-test 78, 84 PPPP-test (‘omgekeerd’) 165 Prafab-score 203 propriocepsis 39 88 provocatie (pijn) psychotherapie (lichaamsgericht) 154 QBPDS Quebec Back Pain Disability Scale (QBDPS) relaxine roeien röntgenonderzoek Röst (methode) rugpijn sacro-iliitis schuine buikspieren schuine rugspieren sclerotherapie seksueel misbruik SI-gewricht slaap

91 91, 196 33 123 81, 92 164 190 80 19, 43, 114 43 186 42 5, 18, 65 126

Register

211

slaapstoornissen 161 sluitlaken 133 –, gebruik 133 sociale omstandigheden 53 speciaal verlof 180 spieren 19, 43, 114, 117, 119 –, schuine buik19, 43, 114 spierzwakte 35 spiraaltje 190 sport 190 stabiliteit (van gewricht) 12, 13, 14 steunbroekje 131 steunzolen 191 stoel 145, 147, 191 stuitpijn 67, 167 –, toename rond menstruatie 168 symfyse 5, 65 symptomen 65 Tampa-schaal tillen tintelingen transversus abdominis traplopen treinreizen triple fixatie –, complicaties –, varianten uitkering uitkeringspercentage

204 108 65, 67 18, 111, 113, 115 145, 174 146 149, 150, 151 151 151 176, 178 56

vacuümpomp vallen verlostang vermoeidheid –, meten verschuiving voetballer vormsluiting vrijen waggelgang waterbed werk Wet WIA WGA ziekte van Bechterew Ziektewet zitten zwakte zwakte (van spieren) zwangerschap –, adviezen zwangerschapsischias zwangerschapsverlof zwemmen

31, 52 66 31, 52 40, 69, 92, 96, 202 202 32 20 12 146 65, 66, 75 192 55, 56, 192 177 178 79, 80 176 147 15 35 56, 171 171 58 175 123