Diagnose en therapie 2010 9789031362455 [PDF]

Zitiervorschau

Diagnose en therapie 2010

Diagnose en therapie 2010

Onder redactie van Dr. J.J.E. van Everdingen Prof. dr. J.H. Glerum Dr. Tj. Wiersma

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2010

© 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 6245 5 ISSN 1574-3535 NUR 870 Ontwerp omslag: Boekhorst Design, Culemborg Ontwerp binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Automatische opmaak: Cross Media Solutions - Ten Brink, Alphen aan den Rijn

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Woord vooraf

7

Auteurs

8

Deel I

Specialismen

15

1

Chirurgie

17

2

Dermatologie

55

3

Endocrinologie

123

4

Gynaecologie

156

5

Hart- en vaatziekten

182

6

Hematologie

223

7

Importziekten

260

8

Infectieziekten

272

9

Keel-, neus- en oorheelkunde

289

10 Kindergeneeskunde

316

11 Longziekten

363

12 Maag-, darm- en leverziekten

384

13 Nefrologie

416

14 Neurologie

432

15 Oogheelkunde

480

16 Orthopedie

497

17 Psychiatrie

546

18 Reumatologie

564

19 Spoedeisende geneeskunde

591

20 Urologie

639

21 Verloskunde

666

Deel II

691

Bijzondere vormen van behandeling

22 Analgetica

693

23 Antihypertensiva

710

24 Antimicrobiële therapie

716

25 Antitrombotica

743

26 Bloedglucoseverlagende therapie

755

27 Corticosteroïden

764

28 Doping

769

29 Euthanatica en hulp bij zelfdoding

782

30 Forensische geneeskunde

797

31 Immunisatie

806

32 Psycho-actieve middelen

832

33 Slaapstoornissen

850

34 Thuiszorg

859

35 Voedingssupplementen

879

36 Het voorschrijven van geneesmiddelen

896

Register

915

Woord vooraf

Nadat in 2004 de overstap is gemaakt van een losbladige uitgave naar een boek dat elk jaar geheel wordt geactualiseerd, zijn ook nu weer belangrijke veranderingen doorgevoerd. Waar nodig zijn de hoofdstukken aangepast aan de nieuwste standaarden en richtlijnen en zijn er meer illustraties en literatuurverwijzingen opgenomen. Voor de uitgave van 2010 zijn opnieuw enkele hoofdstukken toegevoegd. Dit zijn Infectieziekten (H. 8), Forensische geneeskunde (H. 30) en Psycho-actieve middelen (H. 32). Daarnaast is de therapie van diabetes in een apart hoofdstuk ondergebracht: Bloedglucoseverlagende therapie (H.26). Alle hoofdstukken zijn door de auteurs opnieuw bekeken en bewerkt, waarbij een aantal hoofdstukken, zoals Chirurgie (H. 1), Hart- en vaatziekten (H. 5), Maag-, darm- en leverziekten (H. 12) en Orthopedie (H. 16), vrij ingrijpend zijn gewijzigd. Het is verheugend dat steeds meer huisartsen en apothekers deel uitmaken van de auteursteams. Ten behoeve van de abonnees is er een website (www.diagnosetherapie.bsl.nl) waar het boek elektronisch kan worden geraadpleegd en als pda-editie kan worden gedownload. Het register is opnieuw uitgebreid. In een naslagwerk als Diagnose en Therapie moet elk onderwerp dat men zoekt, snel worden gevonden. Daarom heeft de zoekfunctie blijvend onze aandacht. Mocht u nog zaken missen, dan worden wij daar graag op geattendeerd. De redactie: Dr. J. J.E. van Everdingen Prof. Dr. J.H. Glerum Dr. Tj. Wiersma Houten, oktober 2009

Auteurs SPECIALISMEN 1 Chirurgie Dr. D. de Jong Chirurg, afdeling heelkunde, VU Medisch Centrum, Amsterdam Dr. H. de Vries Huisarts, hoofd afdeling studentenonderwijs huisartsgeneeskunde, VU Medisch Centrum, Amsterdam 2 Dermatologie Drs. J. de Leeuw Dermatoloog, afdeling dermatologie, Erasmus MC, Rotterdam Drs. F.S. Boukes Huisarts, afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht Drs. T.B.Y. Liem Ziekenhuisapotheker, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Prof. dr. H.A.M. Neumann Hoogleraar dermatologie, afdeling dermatologie en venereologie, Erasmus MC, Rotterdam 3 Endocrinologie Dr. J.W.F. Elte Internist-endocrinoloog, afdeling interne geneeskunde, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam Dr. G.D. Valk Internist-endocrinoloog, afdeling endocrinologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Dr. A.N. Goudswaard Huisarts, hoofd afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht Prof. dr. H.-J. Guchelaar Hoogleraar klinische farmacie en ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, afdeling Klinische Farmacie & Toxicologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Prof. dr. N.C. Schaper Hoogleraar interne geneeskunde, in het bijzonder diabetes mellitus, afdeling interne geneeskunde, onderafdeling endocrinologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht 4 Gynaecologie Dr. J.P. Lips Gynaecoloog, Kennemer Gasthuis, Haarlem Dr. J.H. Schagen van Leeuwen Gynaecoloog, Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Drs. L.J. Meijer Huisarts en Medisch Coördinator MCCE te Amersfoort 5 Hart- en vaatziekten Prof. dr. A.P.M. Gorgels Hoogleraar cardiologie, Hart- en vaatcentrum, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht Drs. B.C.M.J. Takx-Köhlen Apotheker, Transmurale Apotheek Service Maastricht, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht Dr. F.H. Rutten Huisarts te Rhenen, tevens verbonden aan het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Auteurs

6 Hematologie Dr. S. Zweegman Internist-hematoloog, afdeling hematologie, VU Medisch Centrum, Amsterdam Prof. dr. H.E. van der Horst Hoogleraar huisartsgeneeskunde, afdeling huisartsgeneeskunde, VU Medisch Centrum, Amsterdam Drs. J.J.W.M. Janssen Internist-hematoloog, afdeling hematologie, VU Medisch Centrum, Amsterdam 7 Importziekten Prof. dr. P.A. Kager Emeritus hoogleraar tropische geneeskunde, afdeling Infectieziekten, Tropische Geneeskunde en AIDS, divisie interne geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam 8 Infectieziekten Prof. dr. I.M. Hoepelman Hoogleraar Interne geneeskunde, afdeling inwendige geneeskunde & infectieziekten, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. J.C. Dutilh Internist-infectioloog in opleiding, afdeling inwendige geneeskunde & infectieziekten, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. L.J. Maarschalk-Ellerbroek Internist-infectioloog, afdeling inwendige geneeskunde & infectieziekten, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. S.F.L. van Lelyveld Internist, afdeling inwendige geneeskunde & infectieziekten, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Dr. A. Troelstra Arts-microbioloog, afdeling Medische Microbiologie, Ziekenhuishygiëne en Infectiepreventie, Universitair Medisch Centrum Utrecht Prof. dr. Th.J.M. Verheij Hoogleraar Huisartsgeneeskunde, Julius Centrum, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht 9 Keel-, neus- en oorheelkunde Dr. J.A. de Ru Keel-, neus- en oorarts, afdeling KNO, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. A.L. Verdaasdonk Huisarts te Elst (Ut.) 10 Kindergeneeskunde Prof. dr. R.J.B.J. Gemke Hoogleraar kindergeneeskunde, afdeling kindergeneeskunde, VU Medisch Centrum, Amsterdam Dr. C.M.A. Rademaker Ziekenhuisapotheker, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. A.C. ten Have Afdeling huisartsgeneeskunde, VU Medisch Centrum, Amsterdam 11 Longziekten Dr. G. Wesseling Longarts, afdeling longziekten, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht Dr. J.W.M. Muris Huisarts, capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde, onderzoeksinstituut Caphri, Universiteit Maastricht 12 Maag-, darm- en leverziekten Dr. A.A. van Bodegraven MDL-arts, Afdeling MDL-ziekten, VU Medisch Centrum, Amsterdam

9

10

Diagnose en therapie 2010

Drs. S.J.B. van Weyenberg MDL-arts, Afdeling MDL-ziekten, VU Medisch Centrum, Amsterdam Dr. N.J. de Wit Huisarts, Julius Centrum, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Prof. dr. J.R.B.J. Brouwers Hoogleraar farmacotherapie, Rijksuniversiteit Groningen 13 Nefrologie Dr. R.J. Hené Internist/nefroloog, afdeling interne geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. P. Nauta Ziekenhuisapotheker, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Dr. H.M. Pieters Huisarts, hoofd huisartsopleiding Julius Centrum, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht 14 Neurologie Prof. dr. M. Vermeulen Hoogleraar neurologie, afdeling neurologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Prof. dr. P.J.E. Bindels Hoogleraar huisartsgeneeskunde, afdeling huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam 15 Oogheelkunde Drs. W. Siewertsz van Reesema AIOS oogheelkunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. P.J. Roos Ziekenhuisapotheker, hoofd Apotheek Erasmus MC, Rotterdam Drs. P.M.E.N. van der Ploeg Huisarts te Valkenburg Prof. dr. J.C. van Meurs Hoogleraar oogheelkunde, Oogziekenhuis, Rotterdam en Erasmus MC, Rotterdam 16 Orthopedie Dr. W.J. Willems Orthopedisch chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Drs. F. de Nies Orthopedisch chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Drs. A.E.B. Kleipool Orthopedisch chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Dr. S.J. Ham Orthopedisch chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam 17 Psychiatrie Dr. T.K. Birkenhäger Psychiater en medisch coördinator zorglijn depressieve stoornissen, afdeling psychiatrie, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam Drs. N.J.M van Beveren Psychiater en medisch coördinator zorglijn psychotische stoornissen, afdeling psychiatrie, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam Prof. dr. K. van der Meer Hoogleraar huisartsgeneeskunde Universitair Medisch Centrum, Groningen, huisarts te Roden Prof. dr. M.W. Hengeveld Hoogleraar-afdelingshoofd, afdeling psychiatrie, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam

Auteurs

18 Reumatologie Dr. H.E. Vonkeman Reumatoloog, epidemioloog, afdeling Reumatologie en Klinische immunologie, Medisch Spectrum Twente en Universiteit Twente, Enschede Dr. Tj. Wiersma Huisarts en filosoof, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht Dr. B.J.F. van den Bemt Apotheker/klinisch onderzoeker, Sint Maartenskliniek, Nijmegen Prof. dr. J.J. Rasker Reumatoloog, emeritus hoogleraar, faculteit gedragswetenschappen, afdeling psychologie en communicatie van gezondheid en risico, Universiteit Twente, Enschede 19 Spoedeisende geneeskunde Drs. W.L. Fraanje Huisarts, niet praktiserend, Breda Th.W. Wulterkens Directeur, Opleidingsinstituut Spoedeisende Geneeskunde VVAA, Houten Drs. G.J.P. Smits Spoedeisende hulp arts, UMC St Radboud, Nijmegen 20 Urologie Prof. dr. J.L.H.R. Bosch Hoogleraar urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. M.T.W.T. Lock Uroloog, afdeling urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; tevens hoofd afdeling urologie, Centraal Militair Hospitaal, Utrecht Dr. A.M. Bohnen Huisarts, afdeling huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam 21 Verloskunde Prof. dr. H.W. Bruinse Hoogleraar obstetrie, afdeling verloskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Dr. J.H. Oldenziel Huisarts, Praktijkcentrum, Zuidhorn Dr. H.R. Iedema Verloskundige, afdeling verloskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

BIJZONDERE VORMEN VAN BEHANDELING 22 Analgetica Prof. dr. A.F.A.M. Schobben Hoogleraar farmacotherapie en ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. E.J. Buijs Anesthesioloog-pijnbestrijder, afdeling anesthesiologie, Gelre Ziekenhuis, Apeldoorn 23 Antihypertensiva Prof. dr. P.W. de Leeuw Hoogleraar interne geneeskunde, afdeling interne geneeskunde, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht Prof. dr. J.W. van Ree Emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht

11

12

Diagnose en therapie 2010

24 Antimicrobiële therapie Dr. R. Janknegt Ziekenhuisapotheker, Orbis Medisch Centrum, Sittard-Geleen Drs. Y. Kraat Arts-microbioloog, Orbis Medisch Centrum, Sittard-Geleen Prof. dr. I.M. Hoepelman Hoogleraar Interne geneeskunde, afdeling Inwendige geneeskunde & Infectieziekten, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht 25 Antitrombotica Prof. dr. M. Levi Hoogleraar interne geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. F.J.M. van der Meer Internist, afdeling trombose en hemostase, Leids Universitair Medisch Centrum, directeur Stichting Trombosedienst Leiden en Omstreken 26 Bloedglucoseverlagende therapie Drs. S.A.N.T. Landewé-Cleuren Internist-endocrinoloog, afdeling interne geneeskunde, onderafdeling endocrinologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht Dr. J.W.F. Elte Internist-endocrinoloog, afdeling inwendige geneeskunde, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam Prof. dr. H-J. Guchelaar Hoogleraar klinische farmacie en ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, afdeling Klinische Farmacie & Toxicologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Prof. dr. N.C. Schaper Hoogleraar interne geneeskunde, in het bijzonder diabetes mellitus, afdeling interne geneeskunde, onderafdeling endocrinologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht 27 Corticosteroïden Dr. P.H.L.T. Bisschop Internist-endocrinoloog, afdeling endocrinologie en metabolisme, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Prof. dr. E. Fliers Hoogleraar endocrinologie, afdeling endocrinologie en metabolisme, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam 28 Doping Prof. dr. F.J.G. Backx hoogleraar klinische sportgeneeskunde, afd. Revalidatie & Sportgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. F.W.J. Stoele Anti-doping Autoriteit Nederland, Capelle aan den IJssel 29 Euthanatica en hulp bij zelfdoding Prof. dr. K. Gill Huisarts, emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde, Alphen aan den Rijn Drs. A.J.M.M. Beysens Ziekenhuisapotheker, Maastricht 30 Forensische geneeskunde Dr. mr. C. Das Forensisch geneeskundige, Hoofd Afdeling Algemene Gezondheidszorg/Forensische Geneeskunde, GGD Amsterdam, Amsterdam Drs. J.A. Leferink Huisarts, Forensisch geneeskundige GGD Amsterdam, Amsterdam

Auteurs

31 Immunisatie Dr. H.C. Rümke Arts-epidemioloog, medisch directeur Vaxinostics, Rotterdam 32 Psycho-actieve middelen Drs. H.A. de Haan Eerste geneeskundige Tactus Verslavingszorg, psychiater Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie (NIFP), Deventer/Utrecht Prof. dr. C.A.J. de Jong Hoogleraar Verslaving en Verslavingszorg, Radboud Universiteit. Wetenschappelijk directeur Nijmegen Institute for Scientist-Practitioners in Addiction (NISPA) 33 Slaapstoornissen Dr. T.W.D.P. van Os Psychiater/psychoanalyticus te Haren; plv A-opleider GGZ Friesland Prof. dr. K. van der Meer Hoogleraar huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum, Groningen, huisarts te Roden 34 Thuiszorg Dr. M.J. Kampelmacher Internist, Centrum voor Thuisbeademing, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. A.J.H. van Boxtel Verpleegkundige, coördinator thuiszorgtechnologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. A.B.W.M. Quak Plexus Medical Group, Breukelen 35 Voedingssupplementen Prof. dr. A. Bast Hoogleraar humane toxicologie, afdeling farmacologie en toxicologie, Universiteit Maastricht Dr. H. van den Berg Kennisspecialist Voeding, Gezondheid & Ziekte, Voedingscentrum, Den Haag 36 Het voorschrijven van geneesmiddelen Prof. dr. A.F.A.M. Schobben Hoogleraar farmacotherapie en ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Dr. T. Schalekamp Apotheker en universitair docent, departement Farmaceutische Wetenschappen, Universiteit Utrecht

13

Deel I Specialismen

1

Chirurgie

Dr. D. de Jong en dr. H. de Vries

CHIRURGIE BUITEN HET ZIEKENHUIS Algemeen In dit hoofdstuk worden behalve een aantal chirurgische ziektebeelden operatieve procedures besproken die buiten het ziekenhuis kunnen of soms zelfs moeten worden verricht. Kunnen worden verricht omdat dat praktisch is voor de patiënt en zijn arts er aardigheid in heeft. Moeten worden verricht omdat de ingreep geen uitstel duldt, bijvoorbeeld de drainage van de thorax bij een door een spanningspneumothorax zeer kortademige patiënt. Zoals overal elders in deze uitgave is speciaal gedacht aan de huisarts. De beschreven ingrepen worden vaak samengevat onder het begrip ‘kleine’ chirurgie. Toch stelt een aantal van de genoemde ingrepen hoge eisen aan de indicatiestelling en de operatietechniek. Eenieder zal voor zich moeten bepalen hoe lang zijn of haar polsstok is: ben ik voldoende zeker van de aard van de afwijking, beheers ik de chirurgische techniek voldoende, zodat ik in staat zal zijn de ingreep tot een goed einde te brengen? Echter, ervaren operateurs zijn er ook onder huisartsen en behalve dat, is het voor de informatie aan de patiënt goed om te weten hoe een bepaald chirurgisch probleem zou kunnen worden opgelost. Ingrepen die in aanmerking komen voor verrichting buiten het ziekenhuis zijn: – spoedeisende ingrepen die geen uitstel dulden; – behandeling van oppervlakkige wonden; – chirurgische behandeling van oppervlakkig gelegen ontstekingen; – excisie van intracutaan of subcutaan gelegen afwijkingen. Voordat tot operatieve behandeling wordt besloten, moet men zich afvragen of er voldoende zeker-

heid bestaat ten aanzien van de diagnose. Wanneer er sprake is van een sterke verdenking op een kwaadaardige huidaandoening, is het verstandiger de patiënt naar het ziekenhuis te verwijzen. Ook dient men stil te staan bij eventuele contra-indicaties voor de voorgenomen ingreep. Daarbij kan gedacht worden aan een arteriële insufficiëntie aan de benen bij een afwijking aan de voet of een stollingsstoornis, dan wel gebruik van antistolling. Overleg zo nodig met de behandelend specialist of de trombosedienst. Het verrichten van een kleine ingreep terwijl de patiënt acetylsalicylzuur (Aspirine®, Ascal®) gebruikt, levert meestal geen problemen op; wellicht brengt staken van deze medicatie meer risico’s met zich mee. Chirurgie op bepaalde locaties, zoals handen, gelaat en hals, kan men beter aan de specialist overlaten. Bij een kind dient men af te wegen of het zich onder lokale anesthesie zal laten helpen. Het is van groot belang te bedenken of u voldoende met de voorgenomen ingreep bekend bent. Het is geen schande in bepaalde gevallen te besluiten dat de ingreep waarschijnlijk uw krachten te boven gaat. Vraag zo nodig om advies en eventueel assistentie van een meer ervaren collega. Overtuig u ervan dat er sprake is van een goed geïnformeerde en coöperatieve patiënt.

ZIEKTEBEELDEN 1.1

Abces

Een abces is per definitie een nieuw gevormde holte, gevuld met pus. Aan een abces gaat vaak een infiltraatstadium vooraf.

18

Diagnose en therapie 2010

Diagnose

Definitieve behandeling

Meestal zijn de klachten en de bevindingen bij onderzoek duidelijk genoeg om de diagnose te kunnen stellen en is nader onderzoek niet nodig. In het infiltraatstadium zijn bij onderzoek klassieke ontstekingsverschijnselen aanwezig, maar ontbreekt de pusvorming (de zwelling fluctueert niet).

– Een lokaal toegepast corticosteroïd helpt het beste. – Liever geen antihistaminica lokaal wegens kans op sensibilisatie. – Bij uitgebreide reactie: antihistaminicum, bijvoorbeeld clemastine (Tavegil®) 2 mg i.v. – Bij anafylactische reactie/shock: zie hoofdstuk 19 Spoedeisende geneeskunde. – Bij steek in tong of keel: ijsblokje in de mond houden, bij voorkeur voor observatie naar het ziekenhuis.

Therapie In het infiltraatstadium is drainage nog niet aangewezen, maar dient men af te wachten en de patiënt na 24 uur terug te zien. Dieper gelegen abcessen (mamma, perineum, sinus pilonidalis) kunnen beter in het ziekenhuis worden behandeld. – Indien wordt getwijfeld aan de aanwezigheid van pus, kan een proefpunctie met een dikke naald duidelijkheid verschaffen. Dit is echter voor de patiënt een pijnlijke procedure. – Intracutane infiltratieanesthesie met een zeer dun naaldje (0,5 mm), ter plaatse van de incisie in het abcesdak. – Excisie van een huidovaal uit het abcesdak, om te voorkomen dat de wondranden direct postoperatief tegen elkaar vallen en de drainage bemoeilijkt wordt. – Voorzichtig débridement van de holte. – Losjes opvullen van de abcesholte met de (uitgevouwen) punt van een gaas. – Verwijderen van het ingebrachte gaas na 12-24 uur na natmaken, bijvoorbeeld onder de douche. – Hierna wordt dagelijks uitspoelen van de abcesholte met de douchekop aanbevolen, aanvankelijk 2 dd, later 1 dd.

1.2

Beet/steek door kwal, wesp of bij

Preventie – Niet hard weglopen voor een geïrriteerde wesp, maar rustig afwenden. – Parfums, cosmetica, haarspray, alcoholische drank en zoetigheid (zoals limonade en ijsjes) trekken wespen aan. – Indien patiënt bekend is met een anafylactische reactie op een wespen- of bijensteek is het raadzaam dat hij een SOS-kettinkje draagt en medicamenten bij zich heeft waarmee hij zichzelf kan injecteren (auto-injector EpiPen® 0,3 mg = 0,3 ml epinefrine).

1.2

Beet door teek

Diagnose Denk bij een tekenbeet ook aan de ziekte van Lyme die hierdoor kan ontstaan (zie hoofdstuk 2 Dermatologie). Therapie

Therapie

Eerste hulp

Eerste hulp

– Men moet niet proberen de teek eruit te trekken, want dan blijft de kop vaak in de huid achter. – Er zijn speciale pincetten in de handel waarmee men een teek kan verwijderen uit de huid. Voor een juist gebruik zijn echter enige oefening en vaardigheid noodzakelijk. Pas ontsmetten met alcohol 70% na verwijderen van de teek.

– Bij een bijensteek de angel eruit halen zonder de gifzak leeg te knijpen (wegkrabben, met uitgegloeide naald eruit wippen of met ring om de wond drukken). – Bij geringe verschijnselen: koelen met een ijsblokje en koude kompressen. – Van de lokaal toegepaste middelen, zoals azijn en citroenzuur, is de werking nooit duidelijk aangetoond.

1.4

Beet door huisdier of mens

Berucht is de menselijke bijtwond ter plaatse van het os metacarpale door een vuistslag op het gebit van de tegenstander.

1 Chirurgie

Diagnose Dit letsel penetreert vaak tot in het gewricht, zonder dat het herkend wordt. De strekpees maskeert het letsel.

19

1.5

Beet door hond met verdenking op rabiës

Therapie Eerste hulp

Therapie Eerste hulp – Zorgvuldige wondbehandeling met water en zeep (en krachtige waterstraal in de wond). – Specialistische verwijzing is altijd geïndiceerd. – Bij voorkeur wondexcisie (zie 1.48, wondbehandeling).

– Onmiddellijk na de beet uitspoelen met een borstel en veel water en zeep (liefst 20% oplossing van vloeibare zeep). – Zo nodig zorgvuldige wondexcisie. – Overleg met RIVM in Bilthoven (tel. 030 274 91 11) over indicatie voor actieve en passieve posttraumatische immunisatie, veterinair en virologisch onderzoek. (Zie ook hoofdstuk 28 Immunisatie.)

Definitieve behandeling 1.6

– Tetanusimmunisatie. – Wond niet hechten, eventueel afdekken met vochtig verband (d.w.z. uitgeknepen hydrofiele gazen, gedrenkt in leidingwater, die door de patiënt regelmatig vochtig worden gehouden). – Indien mogelijk een (uitgestelde) primaire sluiting verrichten na minutieus wondtoilet, met antibiotische profylaxe. – Bij de volgende bijtwonden geeft men profylactisch een antibioticum: c diepe prikbeten (kattenbeten); c kneuswonden waarbij het beschadigde weefsel niet voldoende is te verwijderen of te reinigen; c wonden aan hand, pols, voet en grote gewrichten en bij kleine kinderen aan het hoofd (gelaat); c bij oude (meer dan 8 uur tevoren ontstane) geïnfecteerde bijtwonden. – Bij de volgende patiënten met bijtwonden geeft men eveneens profylactisch een antibioticum: c zonder milt; c met kunstklep of klepafwijking; c met gewrichtsprothese; c met verminderde weerstand (diabetes mellitus, immuundeficiëntie). (Zie hiervoor NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties.)

Beet door slang

De adder is de enig giftige slang in de Benelux. Hij heeft een donkere zigzaglijn over de gehele lengte van de rug. Bij de adderbeet ziet men als gevolg van de twee lateraal in de bovenkaak geplaatste giftanden meestal twee huidwondjes op 1 à 2 cm afstand van elkaar. De omgeving zwelt en wordt paarszwart van kleur. Lymfangitis en -adenitis kunnen het gevolg zijn. Diagnose Algemene verschijnselen (slapte, misselijkheid, braken, hypotensie) treden op in circa 25% van de gevallen; de kans hierop stijgt bij meer uitgebreide lokale verschijnselen. Later kunnen allerlei hematoxische verschijnselen optreden: defibrinatiesyndroom, hematurie, melaena, hemoptoë, huid- en slijmvliesbloedingen. Therapie Eerste hulp Een stevig elastisch drukverband met een immobiliserende spalk (sutherland-methode) waarbij een druk van circa 55 mmHg wordt bereikt en waarbij de lymfebanen en vermoedelijk ook de venen worden gesloten is te prefereren boven een tourniquet, die de arteriën dichtdrukt. Hierbij dient het slachtoffer zich zo rustig mogelijk te houden, waarbij de extremiteit op het niveau van het hart wordt gehouden, ook tijdens het vervoer naar het ziekenhuis. – Uitzuigen (gevaarlijk bij verwonding van het mondslijmvlies), wondexcisie en ijsomslagen worden niet aanbevolen. – Belangrijk is de identificatie van de slang.

20

Diagnose en therapie 2010

– Definitieve behandeling – Zo snel mogelijk specifieke antisera (RIVM, tel. 030 274 91 11), tenzij tekenen van vergiftiging ontbreken (d.w.z. lokale zwelling, hematoxische verschijnselen). – Analgetica (geen morfine of sedativa). – Tetanusprofylaxe (zie hoofdstuk 28 Immunisatie).

1.7

Bevriezing

Bevriezing van lichaamsdelen treedt niet alleen op bij zeer lage temperaturen: enkele graden vorst kunnen al voldoende zijn. De aanwezigheid van vocht (natte sokken) bevordert de kans op bevriezing. Het lichaam reageert op lage temperaturen met vasoconstrictie van huid en subcutis. Deze combinatie van lage temperatuur en vasoconstrictie kan leiden tot weefselbeschadiging, vooral in ver van het hart gelegen lichaamsdelen met een relatief grote oppervlakte, zoals oren, neus, vingers en tenen. Door de vorming van ijskristallen in de cellen en een stase van de capillaire bloedstroom treedt ten slotte een irreversibele situatie op die leidt tot gangreen. De eerste klachten bestaan uit een brandend of prikkend gevoel, daarna treedt toenemende pijn op. Ten slotte ontstaat gevoelloosheid. Diagnose Aanvankelijk is de huid van het bevroren lichaamsdeel intens wit. Na ontdooiing kleurt de huid donker, blauw of paars, en ontstaat hevige pijn. Binnen 24 uur kan blaarvorming optreden. Ten slotte krijgt de beschadigde huid een zwart perkamentachtig aspect. De demarcatie die vervolgens optreedt is volledig na ongeveer 14 dagen. Therapie Preventie is van het grootste belang. Bevroren ledematen mogen nooit met sneeuw worden gewreven. Als eenmaal sprake is van bevriezing, dient het slachtoffer zo snel mogelijk in een verwarmde ruimte te worden gebracht. De getroffen ledemaat moet worden opgewarmd in water van 40-45 °C. Volledige demarcatie moet worden afgewacht alvorens tot amputatie wordt besloten.

1.8

Bunion

Een bunion is een geïrriteerde of ontstoken zwelling aan de basis van de grote teen met verdikking

van het onderhuidse weefsel en het bot. Ook is de met vocht gevulde bursa ter plaatse van het distale uiteinde van het os metatarsale I opgezet. De oorzaak van deze bursa is vaak een hallux valgus, met als gevolg frictie tussen het prominerende botweefsel en het schoeisel. Diagnose Voor een juiste diagnose is alleen lichamelijk onderzoek voldoende. Vaak wordt ook een röntgenfoto gemaakt. Behalve het kunnen vaststellen van eventuele slijtage in het gewricht, is op een foto ook beter de oorzaak en mechanische achtergrond van de standafwijking te beoordelen. Therapie Excisie van een bunion kan beter aan de orthopedisch chirurg worden overgelaten, aangezien ook de hallux valgus moet worden gecorrigeerd. Soms raken deze bursae ontstoken en dan is een drainageprocedure aangewezen: – intracutane infiltratieanesthesie in het dak van de bursa; – excisie van een huidovaal; – debridement van de holte; – opvullen van de holte met een gaaspuntje; – na 12-24 uur kan het gaas worden verwijderd, daarna dagelijks uitspoelen van de holte met de douchekop; – verwijzing hetzij voor correctie van de hallux valgus, hetzij voor aanpassing van het schoeisel.

1.9

Bursitis olecrani

De slijmbeurs die subcutaan is gelegen over het olecranon, kan ontstoken raken door een trauma of herhaalde druk (‘studentenelleboog’), soms door een systeemziekte als reumatoïde artritis. De ontstoken bursa bevat vaak wat bloed, wat tot een aseptische ontsteking leidt. Deze ongecompliceerde bursitis geneest spontaan indien druk vermeden wordt. Wanneer bacteriële infectie optreedt (ca. 30%, meestal per continuitatem vanuit de huid) neemt de (druk)pijnlijkheid toe, wordt de huid uitgesproken rood en kan er koorts bijkomen. Diagnose Men vindt een zwelling van enkele centimeters doorsnede, die fluctueert en enigszins drukpijnlijk is. Roodheid van de huid is in lichte mate aanwe-

1 Chirurgie

zig. Differentiatie van een artritis is dikwijls eenvoudig: er zijn ontstekingsverschijnselen aan één zijde van het gewricht (dorsaal). Therapie Bij beginnende septische bursitis kan men antibiotica geven, flucloxacilline (Floxapen®) 4 dd 5001.000 mg. Bij duidelijke abcedering is incisie aangewezen. Indien de bursitis olecrani enkele malen recidiveert, kan men excisie overwegen. Meestal voert de specialist deze uit, hoewel de ingreep binnen het bereik van de huisarts ligt. Incisie: – intracutane infiltratieanesthesie in het dak van de bursa; – excisie van een huidovaal, inclusief het dak van de bursa; – gaasdrain (uitgevouwen punt van een gaasje) achterlaten; – drukverband aanleggen; – sluiting van de wond duurt 2-3 weken: enkele malen controleren.

21

Diagnose Door het ooglid om te klappen kan de arts met gebruikmaking van opvallend licht en vergroting (bijv. een voorhoofdsloep) zien of er een chalazion dan wel een hordeolum aanwezig is. Therapie – Everteren van het ooglid. – Infiltratieanesthesie rondom het chalazion. – Aanbrengen van de chalazionklem. – Snede loodrecht op de tarsus tot in de geleiachtige massa. – Uitlepelen tot op de tarsus. – Hechten is niet nodig. – Klem verwijderen en een gaasje los aanbrengen onder het ooglid; het bloedverlies is meestal zeer gering. – Oog ged. één dag afplakken. – Antibioticum bevattende oogzalf ged. 5-7 dagen. – Controle na één dag (tekenen van infectie?).

1.11

Excisie: – infiltratieanesthesie (als bij atheroomcyste); – lengte-incisie van de huid; – prepareer de huidflappen van de bursa af; – prepareer de bodem van de bursa van het periost van het olecranon af; – drukverband aanleggen; – bij evidente bursa geen PA noodzakelijk.

1.10

Chalazion

Een chalazion is een zwelling in een ooglid, ontstaan door afsluiting van een klier van Meibom, waardoor zich secreet ophoopt. Dit manifesteert zich als een circumscripte zwelling die het meest promineert aan de binnenzijde van het ooglid en daar een (fluweel)rood aspect heeft. Een hordeolum onderscheidt zich van een chalazion doordat het overwegend aan de buitenzijde van het ooglid ligt en er (na enige dagen) een centraal pusteltje te zien is. Een chalazion geeft weinig pijnklachten, maar de grotere chalazia kunnen het gezichtsveld storen. In het beginstadium kunnen ze spontaan verdwijnen. Bij groter worden en problemen met zien is verwijdering geïndiceerd. Meestal wordt dit door een oogarts gedaan. Een huisarts met enige ervaring kan de ingreep echter met behulp van een chalazionklem zelf uitvoeren.

Clavus (likdoorn, eksteroog)

Een clavus (likdoorn) is een lokale verdikking van de hoornlaag van de huid door ophoping van eelt. De likdoorn heeft een grootte van ca. 0,5 cm, ligt boven botgedeelten, is scherp begrensd en op doorsnede wigvormig. Er kunnen lichte ontstekingsverschijnselen optreden in de onderliggende huid. De afwijking ontstaat door langdurige druk op de huid, mede onder invloed van eventuele standafwijkingen van tenen en/of voeten en door insufficiënt schoeisel. Bij patiënten met diabetes mellitus en perifeer arterieel vaatlijden vormen clavi een risico voor het ontstaan van ernstige voetcomplicaties. Bij de overige patiënten is secundaire infectie relatief zeldzaam. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Een clavus kan men laagje voor laagje wegsnijden. Daarbij treden in tegenstelling tot een voetwrat geen puntvormige bloedinkjes op. Cave afwijkingen van voetstand en voetskelet en exostosen.

22

Diagnose en therapie 2010

Therapie

diep gelegen naald of speld is soms alleen op een röntgenfoto zichtbaar.

In principe verwijdert men clavi bij alle patiënten zo veel mogelijk, ook indien de klachten gering zijn. Voorbehandeling met salicylvaseline tot 20% (diabetes mellitus max. 5%) ged. 1-2 weken, eventueel met gewone vaseline op de omgevende huid. Behandeling met keratolytica alleen kan voldoende effectief zijn. Zo niet, dan is voorzichtige verwijdering aangewezen, waarbij men liever geen infiltratieanesthesie en excisie toepast in verband met het risico op secundaire infectie. – Verwijderen met scherpe lepel, eventueel gecombineerd met prepareerschaartje en pincet. – Erop letten dat het centrale gedeelte (‘de pit’) voldoende diep wordt verwijderd en toch de huid eronder intact wordt gelaten. – Ter preventie goed passend schoeisel met brede neus, of likdoornringetje.

1.12

Cornu cutaneum

Onder een cornu cutaneum verstaat men een hyperkeratotische, verheven huidlaesie, die meestal voorkomt op onbedekte huidgebieden, zoals dorsaal op de handen.

Therapie Behandeling is eenvoudig. De behandeling van niet uitwendig zichtbare of niet duidelijk palpabele corpora aliena is lastiger. – Splinter met pincet dicht bij de huid pakken en in de lengterichting eruit trekken. Indien hij niet goed zichtbaar is, lukt het vaak om, nadat men de opperhuid met een scheermesje heeft afgeschaafd, de splinter er met een scherpe injectienaald uit te wippen. – Bij houtsplinter in subcutis: infiltratieanesthesie, excisie van de insteekopening, extractie van de splinter met een klem, wond openlaten. Bij een staalsplinter kan het gebruik van een magneet handig zijn. – Splinter subunguaal: oberst-anesthesie, excisie van een wigje uit de nagel over de splinter, openlaten. – Vishaakje: infiltratieanesthesie, het oogje van het haakje afknippen, het haakje met een naaldvoerder verder duwen, zodat de punt (met weerhaakje) de huid wederom perforeert; pak de punt met de naaldvoerder en verwijder de haak (zie figuur 1.1).

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende om de diagnose te stellen. Figuur 1.1 Het verwijderen van een vishaak.

Therapie – Veldblokanesthesie. – Excisie met een marge van 2 mm. – Altijd histologisch onderzoek (kans op plaveiselcelcarcinoom!).

1.13

Corpus alienum

Een acute presentatie van een corpus alienum betreft vaak een oppervlakkig in de subcutis of subunguaal gedrongen houtsplinter. Een andere vorm is het vishaakje. Berucht is de diep in de voetzool gedrongen naald of speld. Bij elke wond die niet per primam geneest, of na ‘genezing’ alsnog een fistel gaat vormen, moet men in eerste instantie aan een corpus alienum denken. Diagnose Exploratie en/of proefexcisie van de wond en wondranden moet dan overwogen worden. Een

1.14

Decubitus, wondbehandeling bij

Door lokale druk- en schuifkrachten kan bij langdurig bedlegerige patiënten in een matige tot slechte algemene conditie, mede onder invloed van een slechte lokale circulatie, decubitus (‘doorliggen’) optreden. Decubitus wordt in het derde stadium gekenmerkt door ulceratie, minstens tot in het niveau van de subcutis. Necrose treedt dikwijls op in deze ulcera. De randen tenderen tot verharding door eeltvorming. Ofschoon het eerste doel van de behandeling is de druk op de wond te reduceren (wisselligging, specifieke matrassen, rolstoelzittingen, e.d.), is het in het kader van de wondbehandeling noodzakelijk dat necrose en eelt aan de wondranden verwijderd worden (richtlijn Decubitus, CBO, 2002).

1 Chirurgie

Diagnose

23

– ademhalingsstilstand; – hartritmestoornissen.

Nauwkeurige inspectie is voldoende om de diagnose te stellen. Cave neurologische stoornis waardoor pijnzin gestoord is; pijn die de patiënt normaal gesproken op tijd waarschuwt voor een dreigende ischemie.

Later: – verbrandingen; – acute nierinsufficiëntie; – neurologische en oogheelkundige afwijkingen.

Therapie

Therapie

– Anesthesie is in de meeste gevallen niet noodzakelijk. – Met gaasjes, wattenstokjes en alcohol eventueel secreet en pus verwijderen. – Necrotisch weefsel met pincet en recht schaartje verwijderen (granulatieweefsel niet beschadigen). – Wondranden voorzichtig met pincet en rondlopend schaartje eeltvrij maken. – In een diep, pussend ulcus voor maximaal 2-3 weken gazen achterlaten, gedrenkt in chloorhexidine of in een 0,25% oplossing van natriumhypochloriet als smeersel FNA. – Aanbrengen wondbedekking, bijvoorbeeld een hydrocolloïd; geen pleisters op omliggende huid.

Eerste hulp

1.15

Als het slachtoffer onder stroom staat: – stroom uitschakelen; of – kortsluiting maken; of – slachtoffer omhoog laten springen, zodat het contact met de aarde verbroken wordt waardoor hij of zij kan loslaten; – indien men het slachtoffer lostrekt, isolerend materiaal gebruiken, bijvoorbeeld droog textiel, droog papier of rubber handschoenen; – bij hoogspanning: geen contact maken met het slachtoffer. Als het slachtoffer niet meer onder stroom staat: – reanimeer indien noodzakelijk.

Dermoïdcyste 1.17

Een zwelling ter plaatse van de laterale uitloper van de wenkbrauw (soms ook mediaal, bij de neusrug gelegen), los van de huid en vast aan de onderlaag, is in (bijna) alle gevallen een dermoïdcyste. Diagnose Nauwkeurige inspectie en palpatie zijn voldoende om de diagnose te stellen. Therapie De cyste is meestal vergroeid met het onderliggende bot, zodat excisie onder narcose de absolute voorkeur heeft.

Epicondylitis lateralis (sive medialis) humeri

Indien de onderarmspieren (extensoren) die aanhechten aan de laterale epicondylus van de distale humerus overbelast zijn door extreme (krachtig knijpen plus rotatie) of op zichzelf niet zware, maar zeer dikwijls herhaalde bewegingen van onderarm en hand (een vorm van repetitive strain injury; RSI), kunnen uitermate hinderlijke pijnklachten ontstaan. Overbelasting van de flexoren van de onderarm veroorzaakt een vergelijkbaar ziektebeeld ter plaatse van de mediale epicondylus (‘golferselleboog’); operatieve behandeling hiervan is eigenlijk nooit geïndiceerd. Diagnose

1.16

Elektrocutie

Elektrocutie kan optreden na contact met elektrische stroom (meestal wisselstroom). Het meest berucht is een stroomschok van een wasmachine in een vochtige badkamer (ca. 100 mA). Diagnose Direct: – bewustzijnsverlies;

Bij een epicondylitis lateralis humeri (‘tenniselleboog’) zijn dorsale flexie en supinatie van de hand tegen weerstand zeer pijnlijk, evenals rek door passieve flexie en pronatie van de pols. Ook is er kenmerkende circumscripte drukpijn op de plaats van de aanhechting van de onderarmextensoren aan de epicondylus, al dan niet gepaard gaande met drukpijn op de spieren.

24

Diagnose en therapie 2010

Therapie Conservatieve behandeling bestaat uit adviezen ten aanzien van werk en werkhouding. Symptomatische pijnstilling kan worden voorgeschreven in de zin van paracetamol, bij onvoldoende effect een NSAID. Lokale injecties met corticosteroïden (maximaal 1 ml van een 1:1 oplossing van triamcinolonacetaat 10 mg/ml en lidocaïne 2%) kunnen maximaal 5 keer per jaar worden gegeven met een tussenpoos van ten minste 2 weken. In uiterste instantie, bij herhaalde recidieven, is een tenotomie te overwegen. Meestal zal de chirurg dit uitvoeren. Techniek injectie: – De plek van maximale drukpijn ter hoogte van de aanhechting wordt gelokaliseerd en gemarkeerd. – Desinfecteren. – Injecteer waaiervormig, en niet direct in de subcutis; dit veroorzaakt subcutane vetnecrose met een pijnlijke, dunne huid als gevolg. – Een mitella ged. 1-2 dagen kan patiënt en omgeving attenderen op de noodzaak om de arm te ontzien; daarna de belasting geleidelijk opvoeren. Techniek tenotomie: – Breng de elleboog in 90° flexie. – Teken de incisie af: 3-4 cm licht gebogen tussen de epicondylus en het radiuskopje. – Geef infiltratieanesthesie. – Incideer huid en subcutis tot op de fascie, prepareer de fascie vrij tot aan de epicondylus. – Snijd de fascie los van de epicondylus, zodat het bot geheel blootligt. – Sluit alleen de wond.

1.18

Fibroma molle

Het fibroma molle is een week aanvoelend sessiel of gesteeld huidtumortje ter grootte van enkele millimeters. Het heeft de kleur van de normale huid of is gepigmenteerd. Voorkeurslocaties zijn de oogleden, hals, oksels en liezen. Vaak komen ze multipel voor.

– gesteelde fibromen afklemmen met een gebogen klemmetje en afknippen in het gekneusde gedeelte; – sessiele fibromen vastpakken met een chirurgisch pincet en onder enige tractie afknippen; – eventueel coaguleren van de bodem; – histologisch onderzoek is alleen noodzakelijk bij twijfel over de diagnose.

1.19

Fissura ani

Pijnlijke kloof in de anus, tijdens en vaak gedurende uren na de defecatie en soms wat bloedverlies, meestal veroorzaakt door harde ontlasting. Door de pijn zal de patiënt de defecatie zo lang mogelijk uitstellen, waardoor hij nog meer geobstipeerd raakt. Cave primaire syfilis en herpes simplex. Diagnose Inspectie van de anus met (voorzichtig) persen levert de diagnose. Preventie Zorgen voor regelmatige zachte ontlasting door middel van celluloserijk dieet in combinatie met een lactulosedrank. Therapie – Na defecatie reinigen met water; geen papier gebruiken. – Laxantia (lactulose, psyllium). – Isosorbidedinitraat (ISDN-)vaselinecrème FNA 1%, om de 3 uur aanbrengen (bijwerking: hoofdpijn!). – Lidocaïnezalf 3%, aanbrengen op de fissuur vóór (liefst een half uur) de defecatie. – Indien de conservatieve behandeling na enkele weken (4-6) geen resultaat heeft, patiënt verwijzen voor chirurgische therapie: excisie van de fissuur onder algehele anesthesie.

Diagnose 1.20

Fistel

Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie Verwijdering wordt meestal gevraagd om cosmetische redenen: – desinfecteren; – infiltratieanesthesie onder het fibroom;

Een fistel (‘pijpzweer’) berust in het merendeel van de gevallen op een dieper gelegen, vaak chronisch, ontstekingsproces. Fistels kunnen voorkomen bij acne ectopica (zie hoofdstuk 2, Dermatologie) of bij een sinus pilonidalis (zie aldaar). Ook kan een fistel ontstaan in een al lang genezen litteken, op basis van een niet-resorbeerbare hechting (‘draadfistel’).

1 Chirurgie

Wanneer een traumatische wond niet geheel geneest maar blijft fistelen, berust dit vaak op een corpus alienum in de diepte. Bij een ‘fistelende’ navel kan eenvoudig sprake zijn van een navelsteen (ingedroogd vuil/huidresten) of een navelgranuloom, echter ook van een verbinding met darm of blaas! Patiënten met een perianale fistel of een laterale halsfistel moeten naar het ziekenhuis worden verwezen. Diagnose Meestal zijn de klachten en de bevindingen bij onderzoek duidelijk genoeg om de diagnose te kunnen stellen en is nader onderzoek niet nodig. Therapie

(Voorzichtig! Probeer de cystewand heel te laten, waardoor u er straks zeker van kunt zijn dat de cyste in toto verwijderd is.) – Stomp en scherp vrijprepareren van de gehele cyste, te beginnen bij een punt van het huidovaal. – Als de cyste toch ruptureert de vrijkomende atheroombrij wegvegen. Het is dan alleen wat lastiger de cystewand in toto te verwijderen. – Wondsluiting (op het behaarde hoofd de hechtingen niet te kort afknippen). – Indien er inderdaad sprake is van atheroombrij, is histologisch onderzoek niet noodzakelijk. – Bij een geïnfecteerde atheroomcyste bestaat de behandeling uit incisie en drainage.

1.22

– Draadfistel: probeer de hechtdraad op te vissen met behulp van een chirurgisch pincet of een haakje. – Fistelende wond: incideer het litteken over de fistelopening na desinfectie en infiltratieanesthesie, exploreer de subcutis met een gebogen klemmetje of een pincet, en verwijder het eventueel aanwezige corpus alienum (bijv. houtsplinter, stukje glas). – Navelfistel: inspecteer de navel met behulp van een neusspeculum, verwijder het aanwezige vuil met een pincet of stip het granuloom aan met zilvernitraat.

1.21

25

Folliculaire cyste

Deze cysten zijn onderhuids gelegen, maar zitten vast aan de huid en onderscheiden zich daardoor van een lipoom, de dermoïdcyste en de traumatische epitheelcyste. Ze kunnen duidelijk promineren indien er sprake is van een dunne subcutis, bijvoorbeeld op het behaarde hoofd. De cysten zijn gevuld met hoornbrij en worden daarom ook wel sebumcyste of atheroomcyste genoemd. Diagnose Nauwkeurige inspectie en palpatie zijn voldoende om de diagnose te stellen. Therapie – Intracutane infiltratieanesthesie van het dak van de cyste, gevolgd door diepere infiltratieanesthesie onder de bodem van de cyste. – Excisie van een huidovaal tot op de cystewand.

Ganglion

Een met synovia gevulde cyste, nabij gewrichten of peesschedes. De voorkeurslocatie is de handrug. Een ganglion kan komen en gaan. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Een dergelijk ganglion carpi dorsale moet worden onderscheiden van een carpal boss: een exostose (dus beenharde zwelling) ter plaatse van de handrug. Therapie Behandeling is vaak niet noodzakelijk. Bij klachten: – Desinfecteer en injecteer met een dunne naald 0,5-1 ml lidocaïne 2% subcutaan en in het ganglion, voor het verkrijgen van lokale anesthesie en om de inhoud van het ganglion te verdunnen. – Vul een kleine injectiespuit met 1 ml corticosteroïdoplossing, bijvoorbeeld triamcinolonacetonide 10 mg/ml (Kenacort-A ‘10’®). – Puncteer het ganglion met een dikke naald en lege spuit en zuig het leeg. – Laat de naald in situ, maar verwijder de spuit van de naald. – Zet de kleine spuit met de corticosteroïdoplossing op de naald en ledig de spuit in de voormalige holte; verwijder spuit en naald. – Breng een stevig drukkend verband aan, over een pelotte (bijv. een klein opgevouwen gaasje), ged. 24 uur. – Adviseer de patiënt enkele malen per dag de plaats van het ganglion te masseren met de duim van de andere hand. – Informeer de patiënt over de kans op lokale depigmentatie van de huid, en de grote kans (> 50%) op een recidief.

26

Diagnose en therapie 2010

– Overweeg bij een recidief verwijzing: excisie van een ganglion is werk voor de (hand)chirurg.

1.23

en zenuwen, komt voor aan de vingers, speciaal onder de nagels, en is extreem gevoelig bij druk. Verwijzing voor excisie door een (hand)chirurg is noodzakelijk.

Gebitselementen, trauma van Diagnose

Door een trauma kan een gebitselement geheel of gedeeltelijk afbreken of los komen te liggen. Dit treedt meestal op bij kinderen.

De drukpijnlijkheid van de zwelling is kenmerkend voor de diagnose.

Diagnose

Therapie

Men dient goed op eventueel andere laesies in de mondholte of van de kaak te letten. Een element van het melkgebit dat er geheel uit is (avulsie) hoeft niet te worden teruggeplaatst.

– Infiltratieanesthesie. – Excisie van het granulatieweefsel met een curette of een schaartje. – Cauterisatie van de bodem van het huiddefect met zilvernitraat; dit verzorgt tevens de hemostase.

Therapie Als een element van het blijvend gebit gedeeltelijk loszit (subluxatie), moet men proberen het terug te duwen onder gelijktijdig comprimeren van de tandkas tussen duim en wijsvinger. Vervolgens moet men controleren of het element weer goed staat door de tanden op elkaar te laten doen. Een afgebroken gebitselement is reden voor verwijzing naar de tandarts. Een avulsie van een blijvend element moet zo spoedig mogelijk gecorrigeerd worden. Techniek: – Hoogstens voorzichtig afspoelen met water. – De wortel niet aanraken, om het wortelvlies intact te houden. – Bij voorkeur meteen terugplaatsen door patiënt zelf of ouder/begeleider. – Anders het element naar de arts vervoeren in melk of fysiologisch zout. – Mond spoelen met fysiologisch zout. – Eventuele stolsels in tandkas verwijderen. – Element afspoelen met fysiologisch zout. – Zo nodig infiltratieanesthesie lateraal van de tandkas, in de omslagplooi. – Terugplaatsen element onder compressie van de tandkas tussen duim en wijsvinger. – Fixeren aan naastliggende elementen met weefsellijm. – Spoedcontrole door tandarts regelen.

1.24

Glomustumor

Een glomustumor ontstaat uit een glomus: een arterioveneuze anastomose die normaal in de huid voorkomt. De – meestal kleine – tumor bestaat uit een ophoping van bloedvaten, gladde spiercellen

1.25

Haemarthros

Meestal bloeding uit een gescheurd vat in de synoviale membraan na een trauma of intra-articulaire fractuur. Vochtophoping in de knie kort na een trauma is altijd een haemarthros. Cave hemofilie. Diagnose – Gewrichtszwelling snel na het trauma. – Fixatiestand van Bonnet (waarbij de gewrichtsholte de grootste ruimte heeft en het minst pijn doet). – Indien in de knie: ballotteren van de patella. Therapie Eerste hulp – Afhankelijk van oorzaak verwijzen naar specialist. – Diagnostische punctie van haemarthros (om te zien of het wel bloed is) is gecontra-indiceerd. Definitieve behandeling – Idem als bij verstuiking. – Altijd röntgenonderzoek. – Bij zeer sterke zwelling: steriele punctie met daarna opnieuw een drukverband.

1 Chirurgie

1.26

Hemorroïd, getromboseerd (perianale trombose)

Bij trombose in een extern hemorroïd komt de patiënt met heftige (peri)anale pijn, die plotseling is ontstaan in een al dan niet bekende aambei (zie ook hemorroïd, hoofdstuk Dermatologie). De patiënt zit hierbij vaak scheef op de stoel, om druk op de anus te vermijden. Men ziet een glanzende donkerrode zwelling die uit de anus prolabeert. Alleen indien deze min of meer vast aanvoelt, is trombose aannemelijk en kan incisie met exprimeren van de trombus onmiddellijk de pijn verlichten. Bij (verdenking op) een getromboseerd intern hemorroïd is verwijzing naar de chirurg geïndiceerd. Diagnose Soms is proctoscopie aangewezen om andere aandoeningen uit te sluiten. Therapie – Oppervlakteanesthesie met infiltratieanesthesie van de overliggende huid. – Radiaire incisie. – Uitdrukken van de trombus. – Hechten is niet nodig. – Gaasje met bijvoorbeeld Leukopor®-pleister enkele malen per dag vernieuwen. – Eventueel zitbaden als nabehandeling.

1.27

Onderkoeling (hypothermie)

Men spreekt van onderkoeling wanneer de centrale lichaamstemperatuur door afkoelen tot lager is dan 35 °C is gedaald. Onderkoeling kan ontstaan bijvoorbeeld door blootstelling aan een koude omgeving, verdrinking, of een verminderde warmteproductie zoals kan voorkomen bij bejaarden. Wanneer de daling van de lichaamstemperatuur doorzet, worden normale stofwisselingsprocessen onmogelijk en zal het slachtoffer overlijden. Diagnose Bij een daling van de lichaamstemperatuur tot 30 °C is aanvankelijk sprake van perifere vasoconstrictie, verwardheid en desoriëntatie, later treden verschijnselen van apathie, bradycardie en een dalend bewustzijn op. Wanneer de centrale lichaamstemperatuur is gedaald tot beneden 30 °C ontstaan bewusteloosheid en spierstijfheid. De pupillen worden wijd en lichtstijf, perifere pulsaties zijn nauwelijks meer waarneembaar, en ventrikel-

27

fibrilleren wordt gevolgd door asystolie. Wanneer men denkt aan onderkoeling is een gewone kwikthermometer niet bruikbaar voor meting van de lichaamstemperatuur. Therapie Bij lichte hypothermie, waarbij de patiënt coöperatief is: – warme douche; – warme droge kleren; – kleine slokjes warm water; geen alcohol (dit geeft perifere dilatatie en onderdrukt rillen, zodat nog meer warmte verloren gaat). Bij ernstige hypothermie: – patiënt zo veel mogelijk met rust laten, in verband met gevaar voor ontstaan van ernstige ritmestoornissen (ventrikelfibrilleren) die niet meer reageren op behandeling; – zo snel mogelijk vervoer naar het ziekenhuis in lichte autotransfusiehouding en met 100% zuurstoftoediening; – bij circulatoir arrest resuscitatie van de onderkoelde patiënt tot de lichaamstemperatuur 35 °C is (zeker bij kinderen), omdat dan pas met zekerheid de dood kan worden vastgesteld; – actief opwarmen bij matige en diepe hypothermie die gepaard gaat met instabiele circulatie, ventrikelfibrilleren en hartstilstand; – bij temperatuur < 30 °C of bij circulatoire instabiliteit verwijzen naar een centrum met cardiopulmonale chirurgie: opwarming kan in deze gevallen het best worden verricht met een hart-longmachine.

1.28

Knellende ring

Bij laesies aan een geringde vinger kan oedeem leiden tot belemmering van de circulatie, met in het uiterste geval gangreen als gevolg. Het is dus altijd noodzakelijk om in dergelijke gevallen de ring te verwijderen. Ook kan verwijdering van een ring noodzakelijk zijn omdat deze knelt, zonder dat sprake is van oedeem. Diagnose Let op tekenen van dreigende vaatobstructie. Therapie – Maak de vinger glad met vaseline of vloeibare zeep en probeer de ring af te schuiven, eventueel

28

Diagnose en therapie 2010

door een hydrofiel gaasje onder de ring door te steken en hierna met een draaiende beweging aan het gaasje en de ring te trekken. – Indien dit niet lukt, wind dan een dun touwtje van distaal (waar het niet te passeren gedeelte begint) naar proximaal om de vinger, zodanig dat elke lus tegen de voorgaande aanligt: het oedeem wordt hierdoor weggemasseerd. Bij de ring aangekomen schuift u het uiteinde van het touwtje tussen ring en huid, bij voorkeur aan de laterale zijde waar meer ruimte is. Bij het vervolgens weer afwinden van het touwtje trekt u de ring mee en passeert aldus het gedeelte van de zwelling (figuur 1.2).

1.30

Lipoom

Lipomen die zich presenteren als een kleine, weekelastische, subcutaan en los van de huid gelegen zwelling zijn relatief eenvoudig te excideren. Excisie van grotere (> 4 cm) lipomen, tussen spierbundels gelegen lipomen en lipomen die in de nek (lipoma nuchae) of hoog op de rug gelegen zijn, kan men beter aan de specialist overlaten. Oppervlakkig gelegen lipomen zijn eigenlijk nimmer kwaadaardig. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Infiltratieanesthesie. – Incisie van de huid over de zwelling, tot op het kapsel van het lipoom. – Het lipoom kan meestal voornamelijk stomp worden vrijgeprepareerd. – Primair sluiten. – Bij twijfel over goedaardigheid histologisch onderzoek.

1.31

Marisca

Figuur 1.2

– Indien ook dit niet lukt, dient de ring te worden doorgezaagd met een speciaal daarvoor gemaakt zaagje (eventueel beschikbaar op afdelingen voor Spoedeisende Hulp of bij juweliers); ook kan een tandartsenboortje gebruikt worden om de ring te breken.

1.29

Kneuzing

Dit is een door een uitwendig trauma veroorzaakt wekedelenletsel waarbij de huid intact blijft.

Onder een marisca (anal skin tag) verstaat men een uitstulpende huidplooi ter plaatse van de anus. Soms is sprake van een krans van deze plooien. Patiënten duiden de afwijking meestal aan als ‘aambeien’. Achter een marisca kunnen een fissura ani (zie aldaar) en/of een inwendig hemorroïd schuilgaan, en deze afwijkingen veroorzaken dan de klachten van pijn of bloedverlies met de ontlasting. Mariscae zelf kunnen hygiënische of cosmetische klachten geven, en om deze reden wordt soms door de patiënt om excisie gevraagd. De ingreep geeft echter nogal wat postoperatieve pijnklachten en het uiteindelijke resultaat valt de patiënt vaak tegen, aangezien niet alle plooien kunnen worden ‘gladgestreken’.

Diagnose Diagnose Pijn, lokaal hematoom en oedeem, bewegingsbeperking. Cave fractuur!

Nauwkeurige inspectie is voldoende.

Therapie

Therapie

– Aanleggen van een drukverband. – Hoog leggen van aangedane extremiteit (= houdingsdrainage), c.q. rust, ged. enkele dagen. – Eventueel analgetica.

– Laat de patiënt thuis eerst een klysma (Microlax®) nemen. – Leg de patiënt in buikligging, spreid de billen met pleisters.

1 Chirurgie

– Teken de huidincisie af. – Geef infiltratieanesthesie met lidocaïne/epinefrine. – Krappe excisie van de huidplooi. – Hemostase, eventueel diathermisch. – Hecht eventueel het huiddefect met Vicryl rapide®. – Maak de bilspreidende pleisters los; breng op de wond een vaselinegaasje aan. – Adviseer de eerste dagen het gebruik van een maandverband. – Adviseer na toiletbezoek gebruik van de douche of een zitbad.

29

– Verwijder de hechting na 10 dagen.

1.34

Panaritium

Diagnose

Onder een panaritium (fijt) wordt verstaan een ontsteking aan de volaire zijde van de vinger. Als gevolg van de strakke huid ter plaatse, mede als gevolg van fibreuze verbindingen van de huid met het bot, neigen deze ontstekingen tot een snelle uitbreiding, bijvoorbeeld naar de peesschede of naar het bot. Kenmerkend voor een panaritium is een kloppende pijn in de vinger die de patiënt ’s nachts uit de slaap houdt. Alleen de subcutane vorm komt in aanmerking voor behandeling buiten het ziekenhuis. Voorafgaande aan de drainage dient de uitbreiding van de ontsteking met zorg te worden vastgesteld. Hierbij kan men gebruikmaken van de achterkant van een wattenstokje, waarmee men, voorzichtig palperend, het centrum van de abcesholte probeert te vinden. Eventuele uitbreiding naar de peesschede, het bot of een vingergewricht is een reden voor verwijzing.

Nauwkeurige inspectie is voldoende.

Diagnose

Therapie

Inspectie en palpatie met behulp van de punt van een wattenstokje zijn voldoende. Indien bij de drainage pus wordt verkregen, dient deze te worden gekweekt.

1.32

Mondslijmvliescyste

De kleine slijmproducerende kliertjes in het slijmvlies van de wangen, vooral in de onderste omslagplooi, kunnen door afsluiting kleine heldere cysten vormen. Deze zijn enkele millimeters in doorsnede en kunnen als hinderlijk worden ervaren.

Eenvoudig aanprikken met een lancetje volstaat om ze te laten verdwijnen.

Therapie 1.33

Nagelluxatie

Als gevolg van een beklemming van de vingertop is het mogelijk dat de nagelbasis luxeert van onder het eponychium. Vaak is er dan ook sprake van een fractuur van de eindfalanx. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Geef een vingeranesthesie volgens Oberst. – Desinfecteer de vinger. – Knip de nagelbasis af op een niveau distaal van het eponychium. – Reponeer de eindfalanx; onderhoud de repositie met een hechting door de nagel en het eponychium. – Breng een stevig vingerverband aan. – Verricht een wondinspectie na 5 dagen, tenzij eerder noodzakelijk.

– Vingeranesthesie volgens Oberst. – Breng bloedleegte aan met een stukje ventielslang. – Excideer een huidovaal op het punctum maximum van de ontsteking. – Verwijder een kokertje van huid en subcutaan vetweefsel. – Leg een vochtig verband aan. – Inspecteer de wond de volgende dag en de daaropvolgende dagen en laat de patiënt snel beginnen met oefenen in een zeepbadje.

1.35

Paraphimosis (Spaanse kraag)

Onder paraphimosis of Spaanse kraag verstaat men de situatie dat de voorhuid geheel is teruggeschoven van de glans penis en niet meer kan worden gereponeerd, als gevolg van een vernauwing. Paraphimosis ontstaat soms iatrogeen wanneer na het

30

Diagnose en therapie 2010

inbrengen van een katheter wordt ‘vergeten’ de voorhuid terug te schuiven. Er treedt een oedemateuze zwelling van de voorhuid op. Diagnose De diagnose wordt duidelijk wanneer de huid van de penis wordt strakgetrokken in de richting van de pubis: proximaal van de oedemateuze kraag is de insnoerende ring duidelijk zichtbaar. Cave een op paraphimosis gelijkend beeld ten gevolge van een venerische infectie zoals primaire syfilis, ulcus molle of herpes genitalis met secundair oedeem. Ook lichen sclerosus et atrophicus kan een oorzaak zijn. Therapie Indien de zwelling nog weinig uitgesproken is, kan gepoogd worden de voorhuid te reponeren: na eventueel geven van anesthesie wordt het gehele gebied glad gemaakt, bijvoorbeeld met zeep, kathetergelei of zoete olie (arachideolie), waarna de vingers van de ene hand de glans hanteren, terwijl de vingers van de andere hand pogen de voorhuid terug te schuiven. Indien dit niet lukt of sprake is van te veel oedeem, dient de snoerende ring te worden gekliefd. In een later stadium kan vervolgens een (electieve) circumcisie worden verricht. – Desinfecteer de basis van de penis en breng geleidingsanesthesie aan. – Identificeer de snoerende ring door straktrekken van de huid van de penis in de richting van de pubis. – Incideer de snoerende ring aan de dorsale zijde van de penis. – Reponeer de voorhuid. – Laat het wondje open; verwijs de patiënt voor een electieve circumcisie.

Therapie – Vingeranesthesie volgens Oberst. – Breng bloedleegte aan met een stukje ventielslang. – Incideer de nagelriem beiderzijds tot op de nagel, prepareer de nagelriem van de nagel af, wat vaak het gemakkelijkst gaat met het mes. – Excideer een 1 mm smalle, dwars verlopende reep uit de nagel, ongeveer ter hoogte van de rand van de nagelriem, voor drainage van de eventueel onder de nagel zittende pus. – Plaats een stukje van een handschoen of een stukje gevaseliniseerd gaas tussen de nagelriem en de nagel. – Breng een vochtig verband aan. – Laat de patiënt vanaf de volgende dag regelmatig oefenen in een zeepbadje.

1.37

Sinus pilonidalis

Een sinus pilonidalis kan zich manifesteren als een tussen de billen gelegen abces of als een fistelopening, al dan niet producerend. Indien sprake is van een abces, klaagt de patiënt over pijn ter plaatse van de bilspleet. In de bilspleet vindt men een of meer putjes, wijzend op een sinus pilonidalis. Als een putje ontbreekt en de pijn nabij de anus wordt aangegeven, zou ook sprake kunnen zijn van een perianaal abces. Aangezien een geabcedeerde sinus meestal diep is gelegen, ontbreken soms verschijnselen als zwelling of roodheid. Diagnose De aanwezigheid van pus kan door middel van een punctie worden aangetoond. Therapie

1.36

Paronychia acuta

Een paronychia (‘omloop’) is een ontsteking van de nagelriem, vaak gepaard gaande met pus onder de nagelriem en de nagelbasis. Diagnose Voor een juiste diagnose volstaat inspectie. Soms wordt ook een bacteriële kweek ingezet. Cave candidiasis.

Incisie en drainage van het abces zijn aangewezen. De patiënt kan hiervoor in de meeste gevallen het beste worden verwezen naar het ziekenhuis. Indien men toch besluit het abces zelf te draineren: – leg de patiënt in buikligging; spreid de billen met pleisters; – verwijder alle haren van de billen en uit de bilspleet; – stel door middel van punctie vast waar het abces zich bevindt; – geef infiltratieanesthesie in het dak van de sinus en rondom het abces; – excideer een ovaal uit het dak van de sinus; verwijder haren en débris;

1 Chirurgie

– vul de holte losjes op met een gaas; – laat de patiënt de holte regelmatig uitdouchen. Indien er sprake is van een producerende fistel, is eveneens behandeling aangewezen. – Leg de patiënt in buikligging; spreid de billen met pleisters. – Verwijder alle haren van de billen en uit de bilspleet. – Geef infiltratieanesthesie in het dak van de sinus en rondom de sinus. – Excideer de sinusopening. – Introduceer via de ontstane opening een curette in de sinusholte en krab deze schoon, waarbij débris en haren worden verwijderd. – Breng rondom de opening een beschermende laag vaseline aan. – Vul de holte gedurende 1 minuut met een fenoloplossing (5%), druk de holte leeg en herhaal deze behandeling. – Waak ervoor fenol in aanraking te laten komen met de huid; behandel de huid zo nodig met antifenol. – Controleer na een week; herhaal de behandeling zo nodig nog één of meer keren. – Laat de holte dichtgranuleren.

31

– Breng de patiënt in rugligging, ontbloot de thorax en stel vast welke thoraxholte moet worden gedraineerd. – Indien twijfel bestaat over de kant die gedraineerd moet worden, kan men het beste gebruikmaken van een lege injectiespuit voorzien van een infuusnaald die in de tweede intercostale ruimte, midclaviculair wordt ingebracht: indien lucht wordt opgezogen, is dit de thoraxholte die gedraineerd moet worden. – Verwijder de infuusnaald als geen of weinig lucht wordt opgezogen; probeer vervolgens de andere zijde. – Verwijder in het andere geval (opzuigen van lucht) de injectiespuit en de stalen binnennaald uit de kunststof canule van de infuusnaald: lucht zal sissend ontsnappen met als gevolg een pneumothorax zonder spanning. – Indien men beschikt over een thoraxdrain (Pleuracath®) wordt deze eveneens ingebracht in de tweede intercostale ruimte, midclaviculair. – Voorzie de thoraxdrain van een klep volgens Heimlich, waardoor de long zich weer zal ontplooien.

1.39 1.38

Spanningspneumothorax

Een spanningspneumothorax kan optreden als gevolg van een scherp of stomp thoraxtrauma, of als complicatie van een spontane pneumothorax. De patiënt is subjectief en objectief kortademig, de halsvenen zijn gestuwd. Het ademgeruis over de aangedane zijde is verminderd. Een spanningspneumothorax veroorzaakt een ernstige hemodynamische instabiliteit, als gevolg van een shift van het mediastinum naar de gezonde zijde, waardoor de veneuze terugvloed naar het hart wordt belemmerd. Diagnose Verzwakt tot opgeheven ademgeruis bij hypersonore of als normaal imponerende percussie in combinatie met ernstige dyspneu en cyanose. Therapie Onmiddellijke drainage van de thorax is aangewezen. Drainage vindt plaats via de tweede intercostale ruimte, midclaviculair: de kans dat men hier een groot bloedvat aanprikt is vrijwel nihil.

Spier- en peesruptuur

Spierruptuur is meestal het gevolg van sporttrauma of een verkeerde afstap van een laatste traptrede bij een atrofische m. quadriceps. Ook peesruptuur is vaak het gevolg van sporttrauma (bijv. achillespees of strekpees van de vinger = mallet finger). Diagnose Pijn (‘messteek’), bewegingsbeperking. De klassieke zweepslag (ruptuur van een van de m. gastrocnemiuskoppen) moet onderscheiden worden van de achillespeesruptuur. De pijnlijke plek bij een spierletsel zit hoger dan de plaats van de achillespeesruptuur (5-6 cm craniaal van de calcaneusaanhechting). In geval van twijfel is specialistische verwijzing noodzakelijk. Therapie (Partiële) spierruptuur Drukverband, hoog leggen van aangedane extremiteit c.q. rust gedurende enkele dagen, eventueel analgetica. Peesruptuur Verwijzen naar specialist voor eventuele hechting.

32

Diagnose en therapie 2010

1.40

Subperiostaal hematoom

Een door trauma veroorzaakte contusie van het bot, waarbij tussen de compacta en het periost een hematoom ontstaat. Complicaties: callusvorming en myositis ossificans.

1.42

Tendovaginitis stenosans

Als gevolg van veroudering kunnen de peesschedes van de oppervlakkige buigpezen naar de vingers stenoseren. In de pezen zelf ontstaat een prestenotische verdikking. Zie ook hoofdstuk 16 Orthopedie.

Diagnose Diagnose Meestal geringe lokale zwelling, zeer pijnlijk (door rekking van het periost worden zeer veel sensibele zenuwuiteinden geprikkeld), bewegingsbeperking afhankelijk van de lokalisatie. Therapie

Stenosering leidt tot het typische fenomeen van de trigger finger: buigen van de vinger is met enige pijn nog wel mogelijk, maar actief strekken is niet meer mogelijk en passief strekken geeft veel pijnklachten.

Rust, warmte, eventueel analgetica, geen massage.

Therapie

1.41

Subunguaal hematoom

Een subunguaal hematoom ontstaat door beknelling van het distale deel van een vinger of teen of doordat er een zwaar voorwerp op valt. Diagnose Het hematoom, dat in enkele minuten ontstaat, is goed zichtbaar onder de nagel en leidt vaak tot hevige pijn. Deze neemt in de loop van minuten tot uren verder toe, wanneer het bloed niet spontaan distaal onder de nagel weg kan. Ontlasting van het hematoom geeft onmiddellijke verlichting van de pijn.

De behandeling door de handchirurg bestaat uit het klieven van de peesschede op de plaats waar de pees de schede binnentreedt, ter plaatse van de metacarpofalangeale gewrichten. De peesschedes zitten op deze plaats op de onderlaag gefixeerd met fibreuze strengen, pulleys genaamd. De pulley van de eerste straal vindt men ter hoogte van de duimplooi, de overige pulleys ter plaatse van de dwarse plooien in de handpalm. – Stel vast waar de stenotische pulley zich bevindt. – Geef infiltratieanesthesie op de betreffende plaats. – Maak een dwarse incisie en prepareer door tot op de pees en de pulley. – Incideer de pulley in de lengterichting en controleer of de pees nu ongehinderd in en uit de peesschede glijdt. – Sluit de wond met monofilament nylon.

Therapie – Desinfectie of anesthesie is niet nodig. – Plaats een injectienaald of gloeiende paperclip onder een hoek van circa 60° in proximale richting centraal boven het hematoom. Oefen voorzichtig druk uit en maak een draaiende beweging. – Zodra de nagel doorboord is en er bloed uit komt, staakt men de druk om het nagelbed niet te beschadigen (let op, want het bloed spuit er soms met een straaltje uit). – Afdekken met gaasje of pleister om het resterende bloed te absorberen.

1.43

Unguis incarnatus

Een unguis incarnatus ontstaat doordat de nagel, met name van de grote teen, ingroeit in de rand van het nagelbed. Hier vormt zich dan vaak een granuloom en druk op de nagel geeft pijnklachten. De afwijking kan bilateraal aan een nagel voorkomen. Omdat de patiënt de eerste dagen postoperatief moeilijk loopt, verdient het geen aanbeveling twee tenen tegelijkertijd te behandelen. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Preventie – Centrale deel van de nagelplaat gedeeltelijk afvijlen, waardoor de bolling kan worden opgeheven.

1 Chirurgie

– Nagelrand zo veel mogelijk vrij prepareren en bijvijlen. – Preventieve maatregelen, met name schoenadvies, zijn erg belangrijk.

33

cardiogeen longoedeem (respiratory distress syndrome) optreden. Na een duik in ondiep water dient men altijd rekening te houden met een letsel van de cervicale wervelkolom. In Nederland gaat verdrinking ook vaak samen met onderkoeling.

Therapie Therapie – Geef geleidingsanesthesie volgens Oberst. – Leg bloedleegte aan met een stukje ventielslang. – Incideer aan de aangedane zijde de nagelwal over zijn gehele lengte, tot net voorbij de nagelmatrix. – Knip de nagel aan de aangedane zijde in de lengterichting in, eveneens tot net voorbij de nagelmatrix; zorg dat beide incisies elkaar proximaal ontmoeten. – Verwijder de gehele wig van nagelwal en nagel, tot op het bot. – Stip ged. 1 min. de nagelmatrix aan met fenol, appliceer daarna antifenol. – Approximeer de wondranden met een enkele hechting. – Verwijder de bloedleegte en breng een stevig verband aan. – Verwijder de hechting na een week. – Hypergranulatieweefsel kan aangestipt worden met vloeibare stikstof of zilvernitraatstift.

1.44

Eerste hulp – Haal het slachtoffer indien mogelijk horizontaal uit het water, teneinde de cerebrale bloeddruk zo hoog mogelijk te houden. – Als het slachtoffer zelf ademhaalt: zuurstof toedienen via een kapje. – Indien spontane ademhaling ontbreekt: luchtwegcontrole bij voorkeur door intubatie en beademing met inachtneming van de halswervelkolom (zie paragraaf 19.2.1 Problemen in de A: Airway, en 19.2.2 Problemen in de B: Breathing). – Indien de carotispols niet palpabel is dient hartmassage plaats te vinden (zie paragraaf 19.2.3 Problemen in de C: Circulation). – Reanimeer een drenkeling altijd, tenzij de onderdompeling met absolute zekerheid meer dan één uur heeft bedragen. – Vervoer de drenkeling zo snel als mogelijk is naar een ziekenhuis.

Varicesbloeding Definitieve behandeling

Varices (zie ook 1.75) kunnen worden gecompliceerd door een bloeding vanuit een variceus convoluut na een onbeduidend trauma. Het bloedverlies kan hierbij onverwacht abundant zijn. Diagnose

– Bronchiaal toilet. – Maaghevelen om aspiratie te voorkomen. – Plasma(vervangsmiddelen) bij hypovolemie. – Elektrolytstoornissen corrigeren. – Antibiotica bij aspiratiepneumonie. – Tetanusprofylaxe.

Het klinisch beeld is direct duidelijk. Therapie Hoogleggen van het been en aanbrengen van een drukkend verband.

1.45

Verdrinking

Verdrinking ontstaat als gevolg van onderdompeling in zout water (25%) of zoet (vaak verontreinigd) water (75%). Als gevolg van de onderdompeling ontstaat een snel progressieve hypoxemie die binnen korte tijd de dood als gevolg heeft. In 1520% van de gevallen vindt men later geen water in de longen als gevolg van een persisterend laryngospasme, dit heet ook wel droge asfyxie. Wanneer wel water wordt geaspireerd kan korte tijd later non-

Auto te water: Eerste hulp door/voor inzittenden: Meteen eruit door de ruit! – Blijf zelf kalm en kalmeer de inzittenden. – Maak de veiligheidsgordels los. – Open de ramen van de portieren of sla ze in met een lifehammer. – Verlaat de auto ruggelings door de open ramen. Eerste hulp door omstanders: – Waarschuw de brandweer via 112. – Ga zo snel mogelijk te water (liefst met reddingsklos), lokaliseer het voertuig en sla zo snel mogelijk een ruit in (met een eigen lifehammer; gebruik anders een steen of iets dergelijks). – Snij zo nodig de veiligheidsgordel door en help de inzittenden uit de auto. – Reanimeer indien noodzakelijk.

34

Diagnose en therapie 2010

1.46

Vingerdeformiteiten

Bekende vingerdeformiteiten zijn de hamervinger (syn. mallet finger), de boutonnière deformiteit (syn. boordenknoopdeformiteit) en de zwanenhalsdeformiteit (syn. swan-neck deformity).

Diagnose Voor een juiste diagnose is lichamelijk onderzoek meestal voldoende. Vaak wordt ook een röntgenfoto gemaakt. Therapie

Diagnose Bij de hamervinger is sprake van een gebogen stand van het distale vingerlid als gevolg van een teloorgegane verbinding met het strekapparaat van de eindfalanx, meestal als gevolg van een trauma. De patiënt kan het DIP-gewricht niet meer actief strekken. Röntgenonderzoek is noodzakelijk om te beoordelen of alleen sprake is van een peesruptuur, of van een avulsiefractuur van de distale falanx. Onder een boutonnière deformiteit wordt verstaan een standafwijking van de vinger met een flexie in het PIP-gewricht en een compensatoire extensie in het DIP-gewricht, bijvoorbeeld als gevolg van een scherp letsel met doorsnijding van de middelste slip van de strekpees die insereert aan de middenfalanx: de wond bevindt zich dan ter hoogte van de basisfalanx. Het strekpeesletsel wordt aanvankelijk vaak miskend, en dit resulteert later in de beschreven standafwijking van de vinger. Men spreekt van een zwanenhalsdeformiteit bij een hyperextensiestand in het PIP-gewricht met een compensatoire flexie van het DIP-gewricht, wat kan worden gezien als gevolg van reumatoïde artritis.

– Bij luxaties van het distale interfalangeale gewricht trekt men aan de vinger in een iets overstrekkende richting, waardoor de geluxeerde falanx als het ware wordt opgetild, en tegelijkertijd duwt men tegen de basis van deze falanx tot deze op zijn plaats zit. – Na geslaagde repositie 1-2 weken rust door de vinger met kleefpleister aan een aangrenzende vinger te plakken. – De andere vingerluxaties laat men vanwege de complicaties liever over aan de specialist. – Duimluxaties en instabiele luxaties horen altijd in het ziekenhuis thuis.

1.48

Wond, traumatische

Bij de behandeling van traumatische wonden dient ervan te worden uitgegaan dat elke wond in principe ‘vanzelf’ geneest. Door uw bijdrage kan dit herstel bespoedigd worden, en resulteert wellicht een fraaier litteken. Het is echter niet de bedoeling dat de natuurlijke wondgenezing door medisch handelen verstoord wordt. Men loopt het meeste gevaar bij een niet-terechte wondsluiting.

Therapie De mallet finger wordt in eerste instantie meestal conservatief behandeld, met een hyperextensiespalkje ged. zes weken. De prognose ten aanzien van het herstel van de strekfunctie is echter tamelijk ongunstig; vaak blijft actief strekken van de vinger onmogelijk. Indien dit klachten geeft, is verwijzing naar een handchirurg geïndiceerd. Zowel de behandeling van een boutonnière deformiteit als van een zwanenhalsdeformiteit behoort tot het terrein van de handchirurg.

1.47

Vingerluxatie

Meestal bevindt het distale segment zich dorsaal van het proximale. Vingerluxaties naar dorsaal zijn na repositie meestal stabiel; naar volair vaak niet of minder (meer gewrichtsschade).

Bij de wondbehandeling kunnen de volgende stappen worden onderscheiden: – reiniging en desinfectie; – lokale anesthesie; – inspectie; – nettoyage; – eventueel wondhechting; – tetanusprofylaxe. Therapie Voorafgaande aan de desinfectie dient de omgeving van de wond gereinigd te worden met water en zeep (bloed, straatvuil, enz.). Schaafwonden kunnen het beste worden schoongeborsteld na lokale anesthesie met een lidocaïnespray (enkele minuten laten inwerken): het schoonborstelen voorkomt dat straatvuil diep in de huid achterblijft en als een soort tatoeage levenslang zichtbaar is. Bij diepere wonden kan het lokale anestheticum eenvoudig onder de wondranden gespoten worden. De inspectie is bedoeld om na te gaan of er behalve het op-

1 Chirurgie

pervlakkige letsel van de huid beschadiging is opgetreden van dieper gelegen organen, zoals bloedvaten, pezen en zenuwen. Bloedende (slag)aders moeten worden onderbonden. Bij letsel aan zenuwen of pezen is verwijzing naar het ziekenhuis aangewezen: u kunt dan de wond het beste provisorisch sluiten met een enkele hechting. Bij de nettoyage wordt avitaal weefsel zo spaarzaam mogelijk verwijderd. Rafelige wondranden kunnen worden geëxcideerd, maar wees hiermee terughoudend in het gelaat. Alleen wonden die niet ouder zijn dan zes uur (afhankelijk van de mate van contaminatie) mogen worden gehecht: het hechten van oudere wonden geeft een grote kans op wondinfectie. Een uitzondering op deze regel zijn wonden in het gelaat en aan het hoofd: hechten van deze wonden is tot twaalf uur na het ongeval mogelijk. Kleine wondjes in het gelaat en overigens ook op andere plaatsen van het lichaam, kunt u goed sluiten met huidlijm (bijv. cyanoacrylaat: Dermabond®). Steekwonden Bij steekwonden kunt u het beste het steekgat excideren (na lokale anesthesie), waarna u de wond openlaat en de patiënt een vochtig verband gedurende enkele dagen geeft. Bijtwonden Bij bijtwonden (door mensen of dieren) volgt u hetzelfde beleid: excisie van de steekgaten en een vochtig verband ged. enkele dagen. Daarbij dienen altijd antibiotica te worden voorgeschreven gedurende 5 dagen, bijv. amoxicilline/ clavulaanzuur (Augmentin®) 500/125, 3 dd 1 tablet. Lapwonden Lapwonden ziet men soms aan de onderbenen bij oudere patiënten. De behandeling hiervan is lastig: bij terughechten van de huid treedt necrose van de huidlapjes op. Men doet er wellicht het beste aan de losliggende huid geheel te verwijderen, waarna alle vetweefsel van het lapje moet worden afgesneden. Vervolgens maakt men een aantal kleine incisies (ten behoeve van de drainage) in het huidlapje, waarna dit als vrij transplantaat wordt teruggelegd op de wond en met enkele hechtingen wordt vastgezet. Gehoopt mag worden dat het lapje vervolgens ingroeit. Wanneer dit niet lukt en het lapje necrotiseert, moet de wond zich per secundam sluiten: het genezingsproces kan worden bespoedigd door het aanbrengen van een splitskin op de granulerende bodem van de wond. Hechtingen verwijderen Hechtingen in het gelaat kunnen na 5 dagen, aan de handen na 7 dagen, en op de romp en ledematen na 10 dagen worden ver-

35

wijderd. Bij tekenen van een wondinfectie dienen de hechtingen direct te worden verwijderd, en moet de wond per secundam genezen.

CHIRURGIE BINNEN HET ZIEKENHUIS 1.49

Acute buik

Men spreekt van een ‘acute buik’ wanneer sprake is van pijnklachten die door de patiënt in de buik worden gelokaliseerd en die niet langer dan één dag, maximaal twee dagen bestaan. De uitdaging van deze diagnose is dat hieraan soms een ernstige en af en toe zelfs een levensbedreigende oorzaak ten grondslag ligt: een verkeerde beslissing rond het te voeren beleid kan vergaande consequenties hebben. De pijnklachten bij een acute buik kunnen op diverse plaatsen worden opgewekt: – in het peritoneum parietale (bijv. appendicitis acuta); – in het peritoneum viscerale (bijv. een stuwingslever); – in de wand van holle organen (bijv. kolieken); – in de buikwand (bijv. rectusschede hematoom); – in het retroperitoneum (bijv. ruptuur van een aneurysma); – in buiten de buik gelegen organen (bijv. hartinfarct of lobaire pneumonie). Diagnose De diagnose wordt in eerste instantie gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Ontstekingsprocessen in de buik gaan vaak samen met koorts, ook is meestal sprake van anorexie of zelfs misselijkheid en/of braken. Bij een perforatie van een hol orgaan is de pijn heftig en vaak peracuut opgetreden. Bij verdenking op een darmobstructie is het noodzakelijk te vragen naar voorafgaande operaties (adhesie- of strengvorming), de aanwezigheid van een zwelling in de lies (hernia femoralis?) of een veranderd defecatiepatroon (lage ileus op basis van een coloncarcinoom). Bij het lichamelijk onderzoek wordt tijdens de inspectie gelet op het al dan niet opgezet zijn van de buik, littekens van vroegere operaties, de aanwezigheid van een lies- of femoraalbreuk, en zichtbare peristaltiek (bij een atrofische buikwand, is een zeker teken van een ileus). Bij de auscultatie wordt vastgesteld of de peristaltiek al dan niet is opgeheven, en of sprake is van ileusperistaltiek (= hoogtonig). Bij palpatie ten slotte wordt gezocht naar tekenen van peritoneale prikkeling, de aanwe-

36

Diagnose en therapie 2010

zigheid van een lies- of femoraalbreuk of de aanwezigheid van een aneurysma van de aorta (cave: een geruptureerd aneurysma is vaak niet als zodanig palpabel door het omgevende hematoom!). Patiënten met een acute buik moeten in ieder geval naar een ziekenhuis worden verwezen wanneer sprake is van: – een buiktrauma in de (onmiddellijke) voorgeschiedenis (cave milt- of leverruptuur); – hypotensie/shock (cave ruptuur van een aneurysma van de abdominale aorta of sepsis); – obstructie van de darm; – peritoneale prikkelingsverschijnselen; – obstructie van galblaas of galwegen (cholangitis). Hier zal de diagnostiek worden uitgebreid met laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek in de zin van een echografie en/of een CTscan. Wanneer een perforatie van een hol orgaan wordt vermoed, kan een buikoverzichtsfoto in linker zijligging met horizontale stralengang behulpzaam zijn voor het aantonen van vrije lucht in de buikholte; het afwezig zijn hiervan sluit een perforatie echter niet uit. Bij vermoeden van een hartinfarct of een pneumonie zal hiernaar uiteraard ook onderzoek moeten worden verricht. Therapie Vervolgens moet het te voeren beleid worden bepaald. Bij een aantal diagnosen (bijv. acute pancreatitis, diverticulitis) kan dit beleid conservatief (d.w.z. niet-operatief) zijn; vaak echter zal aan een spoedlaparotomie (eventueel voorafgegaan door een diagnostische of mogelijk zelfs therapeutische laparoscopie) niet kunnen worden ontkomen.

1.50

1.51

Appendicitis

Een ontsteking van de appendix vermiformis is een veelvoorkomende oorzaak van een acute buik. De incidentie is het hoogst in de leeftijdscategorie van 10-20 jaar. Het klassieke beloop van appendicitis acuta begint met een vage pijn rond de navel die later afzakt naar de rechteronderbuik, in praktisch alle gevallen gepaard gaand met anorexie, en soms ook misselijkheid en braken. Wanneer de appendix perforeert (hoe jonger de patiënt, des te sneller dit optreedt), ontstaat eerst een onderbuiksperitonitis, gevolgd door een gegeneraliseerde peritonitis. Bij een minder foudroyant beloop vormt zich een infiltraat in de rechteronderbuik dat kan abcederen, wat gekenmerkt wordt door hoge koorts. Uiteindelijk zal het infiltraat weer resorberen. Diagnose De diagnose kan worden gesteld door anamnese en het klinisch onderzoek. Bij onderzoek van de buik worden peritoneale prikkelingsverschijnselen (schudpijn, contralaterale loslaatpijn, lokale loslaatpijn, défense musculaire) gevonden. Wanneer ook in de linkeronderbuik peritoneale prikkelingsverschijnselen worden vastgesteld, is de appendix mogelijk al geperforeerd. In de differentiële diagnose moet in ieder geval gedacht worden aan een ovulatiebloeding, pelvic inflammatory disease (PID), ectopische zwangerschap, gastro-enteritis of urineweginfectie. De diagnostiek wordt meestal uitgebreid met laboratoriumonderzoek en echografisch onderzoek; ook wordt bij vrouwen vaak, alvorens besloten wordt tot operatie, de gynaecoloog in consult gevraagd.

Afstaande oren Therapie

Afstaande oren, ook wel flap- of zeiloren genoemd, zijn een gevolg van een misvorming van het kraakbeenskelet van de oorschelp. Diagnose Berust op inspectie. Therapie Vanaf een leeftijd van 5-6 jaar kunnen de afstaande oren worden gecorrigeerd met behulp van een otoplastiek. Hierbij wordt een deel van het kraakbenige skelet van het oor via een achter het oor gemaakte incisie verwijderd. Postoperatief is een strak verband gedurende ongeveer een week noodzakelijk. Een recidief is mogelijk.

Appendectomie via een wisselsnede in de rechteronderbuik. Bij vrouwen in de geslachtsrijpe leeftijd wordt de wisselsnede eigenlijk altijd voorafgegaan door een diagnostische laparoscopie, waarbij het dan vaak ook mogelijk is een laparoscopische appendectomie te verrichten. Wanneer sprake is van een wat langere anamnese en een duidelijk palpabel infiltraat, is het beleid meestal afwachtend (behalve bij kinderen!): een eventueel gevormd appendiculair abces kan gedraineerd worden onder echogeleiding. In het verleden vond dan later altijd een appendectomie à froid (na 6-12 weken) plaats, maar hiervan wordt tegenwoordig meestal afgezien.

1 Chirurgie

1.52

Carpaletunnelsyndroom

Zie ook hoofdstuk 14 Neurologie en 16 Orthopedie. Het carpaletunnelsyndroom wordt veroorzaakt door een compressie (‘entrapment’) neuropathie van de nervus medianus. Aanvankelijk zijn er nog geen neurologische afwijkingen. Aanhoudende of frequente perioden van hoge druk in de carpale tunnel kunnen leiden tot segmentale demyelinisatie met meer constante en ernstiger symptomen, soms met spierzwakte. Op den duur volgt beschadiging van de axonen en wordt de beschadiging irreversibel. Het syndroom komt vooral voor bij vrouwen. Typisch zijn de pijnlijke tintelingen in de vingers, vooral ’s nachts; deze tintelingen komen ook buiten het n. medianusgebied voor en de pijn kan nogal eens in de gehele arm worden aangegeven. Het syndroom kan ook bilateraal voorkomen. Meestal zijn er geen motorische uitvalsverschijnselen. Het neurologisch onderzoek is vaak zonder afwijkingen.

37

druk- en loslaatpijn) gevonden. Een klassiek symptoom is Murphy’s sign: de inademing stokt wanneer de onderzoeker zijn hand in de rechterbovenbuik drukt en vervolgens de patiënt verzoekt diep in te ademen. Voor de diagnose acute cholecystitis kan echografisch onderzoek niet worden gemist: met dit onderzoek kunnen galstenen of sludge in de galblaas worden gezien, maar bewijzend voor de diagnose is toch een verdikte galblaaswand. Verder kan met dit onderzoek een eventueel aanwezig galblaasinfiltraat worden aangetoond; ook moet worden gekeken of de ductus choledochus niet te wijd is (cave cholangitis door afsluitstenen). Wanneer (ook) sprake is van afsluitstenen, verdient het aanbeveling voorafgaande aan verdere behandeling een endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) met papillotomie/steenextractie te verrichten. Wanneer deze behandeling niet mogelijk is of faalt, kan een percutane transhepatische cholangiografie (PTC) met drainage van de galwegen gedaan worden.

Diagnose Therapie De diagnose bij iedere vrouw met pijn in de arm overwegen. De voorspellende waarde van provocatietests (bijv. geforceerde dorsale flexie van de hand ged. 1 minuut of met percussie op de carpale tunnel met vinger of reflexhamer) is beperkt. Bevestiging met elektrofysiologisch onderzoek. (Specialistische) therapie Als de klachten ontstaan zijn na hevige ongewone handenarbeid eerst rust geven. Bij langer bestaande klachten: chirurgische decompressie, eventueel scopisch. Daarvoor kan nog een injectie met 60 mg methylprednisolon bij de carpale tunnel worden overwogen: 50% van de patiënten is na een jaar nog vrij van recidief na deze injectie.

1.53

Cholecystitis, acute

Bij een klachtenpatroon bestaande uit continue pijn in de rechterbovenbuik met uitstraling naar de rug, koorts en misselijkheid en braken moet gedacht worden aan een acute ontsteking van de galblaas(wand), zeker als bekend is dat de patiënt galstenen heeft. Diagnose Bij onderzoek van de rechterbovenbuik worden peritoneale prikkelingsverschijnselen (met name

De voorkeursbehandeling van een acute cholecystitis is een zo spoedig mogelijk (binnen 24 uur) uitgevoerde cholecystectomie: meestal zal deze ingreep laparoscopisch worden begonnen, maar in een aantal gevallen zal dan toch conversie naar een conventionele cholecystectomie noodzakelijk zijn omdat infiltraatverschijnselen een veilig voortzetten van de laparoscopische procedure onmogelijk maken; een en ander is afhankelijk van de ervaring van de operateur. Wanneer de galwegen uitgezet zijn en/of sprake is van een beginnende icterus, dient de cholecystectomie te worden voorafgegaan door een ERCP met verwijdering van eventuele stenen uit de ductus choledochus. Bij patiënten met een hoog operatierisico en tekenen van ernstig ziekzijn kan worden overwogen de galblaas percutaan (transhepatisch!) te draineren, zodat tijd wordt gewonnen en de patiënt in een betere algemene toestand kan worden gebracht. Ten slotte: wanneer de klachten langer bestaan (> 5 dagen) en er dus sprake is van de vorming van een infiltraat, kan het beste eerst een conservatief beleid worden ingezet, bestaande uit carentie, drainage van de maag en antibiotica bijvoorbeeld in de vorm van amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin®) 4 dd 1,2 g i.v. Na zes tot twaalf weken kan dan een (laparoscopische) cholecystectomie à froid worden verricht.

38

Diagnose en therapie 2010

1.54

Cholelithiasis

Risicofactoren voor het ontstaan van galstenen zijn leeftijd (40-60 jaar), vetzucht, vrouwelijk geslacht en zwangerschap. De meeste galstenen bestaan uit cholesterol, een minderheid uit pigment (chronische hemolyse). Het merendeel van de patiënten met galstenen heeft hier geen last van, en hoeft dus niet te worden behandeld. De klachten van symptomatisch galsteenlijden kunnen bestaan uit: – dyspepsie (vol gevoel na de maaltijd, opboeren, vetintolerantie, misselijkheid); – koliekaanvallen (heftige pijn in de bovenbuik) die worden toegeschreven aan passerende steentjes; of – cholestase door galwegstenen die de afvloed van gal belemmeren (koliekpijnen, icterus, ontkleurde ontlasting, donkere urine). Diagnostiek Het lichamelijk onderzoek bij galsteenlijden levert in de meeste gevallen geen bijzonderheden op. Wanneer de ductus cysticus is afgesloten door een steen, met een hydrops als gevolg, kan de galblaas palpabel zijn onder de leverrand. Galstenen kunnen worden aangetoond met behulp van echografie; de sensitiviteit van dit onderzoek is nagenoeg 100% en de specificiteit 95% (Diagnostisch Kompas 2003, CVZ, Amstelveen). Slechts een klein gedeelte van de galstenen is zichtbaar op een buikoverzichtsfoto; dit onderzoek is alleen van waarde voor het aantonen van een porseleingalblaas. Galwegstenen kunnen het best worden aangetoond met een ERCP (en worden met behulp van dit onderzoek tegelijkertijd verwijderd). De galwegen kunnen ook worden afgebeeld met behulp van een MRI-scan; voordeel hiervan is dat dit onderzoek niet-invasief is. Therapie Patiënten die geen klachten hebben van hun stenen hoeven niet te worden behandeld; alleen bij een porseleingalblaas is een cholecystectomie geïndiceerd in verband met een verhoogde kans op carcinoom. Bij symptomatisch galsteenlijden is de voorkeursbehandeling een laparoscopische cholecystectomie, die tegenwoordig soms al in dagbehandeling wordt uitgevoerd. Stenen in de ductus choledochus worden zoals hiervoor opgemerkt verwijderd met behulp van een ERCP; hierbij wordt dan ook de papil van Vater ingesneden (sfincterotomie). Indien deze behande-

ling onvoldoende resultaat heeft en de patiënt klachten houdt van cholestase, kan een stent door de papil van Vater worden ingebracht.

1.55

Dupuytren-contractuur

Een contractuur van Dupuytren begint meestal met de vorming van noduli in de palm van de hand, in een later stadium ontstaan pijnloze flexiecontracturen die vaak het meest uitgesproken zijn in de 4e en 5e straal. Diagnose Het klinische beeld is specifiek. Therapie Wanneer eenmaal sprake is van de vorming van flexiecontracturen bestaat de behandeling uit excisie van de pathologische streng(en), verricht door de plastisch (hand)chirurg. Niet-operatieve behandelingen hebben geen effect.

1.56

Fibroadenoom

Een fibroadenoom is een goedaardige mammatumor die voorkomt bij jonge vrouwen in de leeftijdsgroep van 16-40 jaar. De tumor bestaat vooral uit bindweefsel, maar bevat ook epitheel. Diagnose Bij onderzoek van de mammae is sprake van een (zeer!) mobiele, vast-elastische tumor met een diameter van maximaal 2-3 cm. Fibroadenomen kunnen ook multipel voorkomen. Aanvullend onderzoek, bestaande uit een echografie en een fine needle biopsy, is noodzakelijk. Er is bij deze jonge vrouwen geen indicatie voor een mammografie. Therapie Wanneer de diagnose na echografie en fine needle biopsy vaststaat, is chirurgische verwijdering van het fibroadenoom niet noodzakelijk, en kan worden volstaan met een eenmalige follow-up na een jaar. Wanneer het echter niet lukt de ongerustheid bij patiënte weg te nemen, kan excisie plaatsvinden, bij voorkeur onder narcose.

1 Chirurgie

1.57

Gangreen

Gangreen of weefselversterf wordt veroorzaakt door een acute (arteriële trombose/embolie, bevriezing) of chronische (atherosclerose, diabetes mellitus) arteriële insufficiëntie. Men onderscheidt een droge vorm (ook wel mummificatie genoemd) waarbij geen sprake is van infectie, en een natte vorm waarbij dit wel het geval is. Bij gasgangreen is sprake van een infectie met de gasvormende, anaerobe bacterie Clostridium perfringens, binnengedrongen in traumatisch beschadigd spierweefsel. Diagnose Het klinische beeld volstaat. Bij nattend gangreen zijn kweken aangewezen. Bij verdenking op gasgangreen (shock, multipel orgaanfalen) is eventuele gasvorming zichtbaar te maken op een wekedelenfoto. Therapie Bij droog gangreen kan demarcatie worden afgewacht, waarna amputatie dient te volgen. Een gangreneus teentje zal vanzelf afvallen. Ook bij nat gangreen zal zo veel mogelijk demarcatie voorafgaande aan de amputatie worden afgewacht, maar in verband met een dreigende sepsis dienen in dit geval altijd antibiotica te worden voorgeschreven. De behandeling van gasgangreen bestaat behalve uit chirurgisch debridement en antibiotica uit de toediening van hyperbare zuurstof in een hogedruktank.

1.58

Hernia epigastrica

Een subcutane, in de mediaanlijn tussen processus xiphoideus en navel gelegen zwelling kan berusten op een hernia epigastrica. Een hernia epigastrica is vaak niet reponibel en voelt aan als een lipoom (wat het in feite ook is): cave excisie van dit ‘lipoom’ onder lokale anesthesie. Diagnose Het klinisch beeld is specifiek. Bij twijfel kan door middel van echografisch onderzoek het fasciedefect worden aangetoond.

39

Therapie Wanneer de breuk klachten geeft, is operatieve correctie mogelijk; het defect in de linea alba wordt hierbij gesloten na repositie van het (preperitoneale) lipoom.

1.59

Hypertrofie en/of ptosis van de mammae

Veel vrouwen hebben een probleem met te zware en/of hangende borsten. Door het grote gewicht van de borsten kunnen rug-, schouder- en/of nekklachten ontstaan. Dit kan een reden zijn voor een operatieve ingreep. Enkelzijdige ingrepen komen ook voor: bij (sterke) asymmetrie van de borsten en na borstkankerbehandeling. Diagnose Deze wordt klinisch gesteld. Gewoonlijk wordt van medische noodzaak gesproken bij een gewichtsreductie van ten minste 350 gram per borst. Dit moet wel in relatie met het postuur worden gezien. In uitzonderingsgevallen kan een tengere vrouw met 250 gram gewichtsreductie per borst geholpen zijn. Therapie Bij een reducerende mammaplastiek worden overtollige huid, borst- en vetweefsel gereseceerd, waarna het resterende weefsel wordt gemodelleerd tot een nieuwe, kleinere borst. De tepel wordt hierbij naar craniaal gebracht, op de top van de nieuw gevormde borst.

1.60

Hypoplasie van de mammae

Hypoplasie van de borsten is voor de patiënte soms een grote psychische belasting. De behandeling hiervan geschiedt door de plastisch chirurg, maar pas na uitgebreide voorlichting van de patiënte over de vóór- en nadelen van de ingreep. De belangrijkste complicatie van de borstvergroting (los van nabloeding of infectie) is de vorming van een stug kapsel rond de prothese. Dit kapsel kan retraheren en daardoor de prothese comprimeren, waardoor deze hard gaat aanvoelen. Diagnose Inspectie volstaat.

40

Diagnose en therapie 2010

Therapie Een borstvergroting wordt verkregen door implantatie van een prothese tussen de m. pectoralis en de thoraxwand. De prothese zelf bestaat uit een siliconenomhulsel dat vooraf gevuld is met een siliconengel of tijdens de operatie gevuld wordt met fysiologisch zout. De met siliconengel gevulde prothese voelt natuurlijker aan, maar heeft als gevaar dat bij een ruptuur van het omhulsel gel kan migreren.

1.61

Ileus

Een ileus is het opgeheven zijn van de passage door de darm. Men spreekt van een paralytische ileus wanneer dit wordt veroorzaakt door een ontbreken van peristaltische contracties van de darm zoals bij peritonitis of het gebruik van opiaten, en van een mechanische ileus wanneer sprake is van een obstructie van de darmpassage. In dit laatste geval kan het impediment in het darmlumen gelegen zijn (bijv. een grote galsteen bij een fistel tussen galblaas en dunne darm, ingeslikte ‘bolletjes’ gevuld met drugs, of ingedikte faeces), in de darmwand (bijv. een carcinoom) of buiten de darm (bijv. een streng na een voorafgaande operatie, of een beklemde breuk). Verder worden nog onderscheiden een hoge (dunne darm) ileus (korte anamnese, braken, aanvankelijk nog ontlasting, echter geen flatus, buik niet of weinig opgezet) en een lage (dikke darm) ileus (anamnese meestal langer dan een week, braken ontbreekt meestal, buik sterk opgezet).

Een ileus bij jonge kinderen (< 2-3 jaar) kan berusten op een invaginatie van het ileum in het colon: een coloninloopfoto met waterig contrast kan dan zelfs therapeutisch zijn. Therapie Allereerst grondige rehydratie van de patiënt, en afzuigen van de maaginhoud. Een mechanische ileus moet vervolgens in de meeste gevallen operatief worden behandeld, soms met spoed, bijvoorbeeld wanneer sprake is van strangulatie, soms semi-electief, bijvoorbeeld bij een afsluitende colontumor. Alleen wanneer gedacht wordt aan een strengileus na een voorafgaande operatie is een conservatief beleid ged. een dag te verdedigen: vaak komt de passage hierna weer op gang. Bij een primair paralytische ileus richt de behandeling zich op het wegnemen van de onderliggende oorzaak.

1.62

Liesbreuk

Onder een breuk in het algemeen wordt verstaan een uitstulping van het peritoneum door een zwakke plek in de buikwand, al of niet met inhoud. Bij de hernia inguinalis is deze zwakke plek het lieskanaal en bevindt de breukpoort zich craniaal van het ligamentum inguinale dat loopt van de spina iliaca anterior superior naar het tuberculum pubicum (dus enkele centimeters craniaal van de liesplooi). De breukpoort van de hernia femoralis bevindt zich caudaal van het ligamentum inguinale.

Diagnose

Diagnose

De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Bij een mechanische ileus wordt luid klinkende (hoogtonige) peristaltiek gehoord, al dan niet met ‘gootsteengeruis’. Bij een paralytische ileus ontbreken peristaltische geluiden volledig. Op den duur gaat echter elke mechanische ileus over in een paralytische! Wanneer sprake is van strangulatie (circulatiestoornissen in een afgesnoerd darmgedeelte) kunnen peritoneale prikkelingsverschijnselen aanwezig zijn. Ten slotte moet altijd worden gekeken of sprake is van een beklemde breuk als oorzaak van de ileus. Een buikoverzichtsfoto kan vochtspiegels en verwijde darmlissen aantonen; wanneer gedacht wordt aan een colontumor als oorzaak van de ileus kan een coloscopie en/of een CT-scan geïndiceerd zijn.

Onderzoek naar het al dan niet bestaan van een liesbreuk wordt het beste verricht met de patiënt in staande houding, met de billen tegen de muur. Soms is dan al direct een zwelling zichtbaar, anders wordt de patiënt verzocht te persen (alleen kinderen wordt verzocht op de handrug te ‘blazen’). Wanneer sprake is van een zwelling, dient te worden vastgesteld of deze reponibel is (vaak direct in liggende houding, soms na wat manipulatie). Wanneer de zwelling niet reponibel is, kan de breukinhoud accreet zijn (verkleefd in de breukzak, maar zonder dat sprake is van circulatiestoornissen) of gestranguleerd (‘beklemd’). In dit laatste geval is palpatie van de breuk zeer pijnlijk, kan er sprake zijn van braken en dient de patiënt naar het ziekenhuis te worden verwezen. Aanvullende onderzoekmethoden bij verdenking op een liesbreuk zijn echografie (eveneens in

1 Chirurgie

staande houding met persen) of een herniografie (waarbij contraststof in de buik wordt gebracht), maar deze zijn zelden noodzakelijk. Een reponibele zwelling in de lies bij een zwangere is eigenlijk altijd een varix, die meestal geen behandeling behoeft; indien absolute zekerheid gewenst is, kan echografisch onderzoek dit bieden.

41

Wanneer het kind ongeveer 3 maanden oud is wordt de lipspleet gesloten, sluiting van een eventuele gehemeltespleet wordt verricht wanneer het kind 6-12 maanden oud is. De kaakspleet wordt pas gesloten rond het tiende jaar. Hierna is vaak aanvullende behandeling door de orthodontist noodzakelijk.

Therapie 1.64

Bij de jongere patiënt wordt de liesbreuk eigenlijk altijd operatief behandeld, omdat uiteindelijk vaak mechanische klachten optreden, en de breuk steeds verder zal uitzakken. Bij de oudere patiënt met weinig klachten van de breuk is een conservatief beleid goed te verdedigen: beklemming treedt maar zelden op, en het volstaat dus om de patiënt de verschijnselen van een beklemde breuk uit te leggen, en hem te adviseren dan niet af te wachten maar direct naar een spoedeisende hulpafdeling van een ziekenhuis te gaan. Een breukband is eigenlijk obsoleet. Een femoraalbreuk (vaker voorkomend bij vrouwen) wordt meestal wel geopereerd, omdat de zeer straffe breukpoort gemakkelijk tot een strangulatie leidt. Bij de operatie van de liesbreuk kiest men tegenwoordig meestal voor de techniek volgens Lichtenstein, waarbij een kunststof mesh (‘matje’) over de breukpoort wordt gehecht. Complicaties van deze techniek zijn een (voorbijgaand, maar aanvankelijk soms zeer verontrustend) hematoom in scrotum en penis, en/of zenuwletsel (zenuwuitval dan wel neuralgie). Het matje kan ook worden ingebracht via een laparoscopische techniek, maar alleen door geoefende handen.

Littekenbreuk

Een littekenbreuk berust op een defect in de buikwand ter plaatse van een litteken van een vroeger verrichte incisie. Risicofactoren zijn een gestoorde wondgenezing (infectie) en/of een verhoogde intraabdominale druk, bijvoorbeeld ten gevolge van hoesten. Littekenbreuken kunnen zeer groot zijn en geven dan zowel mechanische als cosmetische klachten. Bij een kleine breukpoort bestaat altijd het risico van beklemming van de breukinhoud. Diagnose Bij grote breuken volstaat inspectie van de buikwand. Wanneer patiënten pijn aangeven in een litteken zonder dat een breuk palpabel is, kan een echografie behulpzaam zijn. Een littekenbreuk moet worden onderscheiden van een rectus diastase: hierbij is geen sprake van een defect in de buikwand, maar alleen van een verslapte linea alba. Ook na een voorafgaande lumbotomie kan de buikwand aan één zijde sterk uitpuilen, niet als gevolg van een littekenbreuk maar van een verstoorde innervatie; dit wordt bulging genoemd. Echografisch onderzoek of zelfs een CTscan kan geïndiceerd zijn om vast te stellen dat geen sprake is van een buikwanddefect. Therapie

1.63

Lip/kaak/gehemeltespleet (schisis)

Ongeveer 1 à 2 op de 1.000 baby’s wordt geboren met een schisis, soms alleen bestaand uit een lipspleet, andere mogelijkheden zijn een lip/kaakspleet of een lip/kaak/gehemeltespleet. Een schisis kan ook dubbelzijdig voorkomen.

Alleen als de patiënt veel klachten heeft van de breuk en de algemene toestand het toelaat, kan worden overwogen een buikwandplastiek te verrichten, meestal met gebruikmaking van een kunststof mat. Ook een laparoscopische correctie is in gespecialiseerde klinieken soms mogelijk.

Diagnose 1.65

Litteken, ontsierend

Het klinisch beeld is specifiek. Therapie De behandeling van een schisis geschiedt door een team van specialisten, zoals een plastisch chirurg, kaakchirurg, KNO-arts, logopedist, orthodontist.

Een littekencorrectie kan aangewezen zijn wanneer een litteken functionele hinder veroorzaakt, zoals bij een contractuur, of in verband met esthetische klachten. In dit laatste geval dient bij voorkeur te worden afgewacht totdat het litteken geheel uitgerijpt is, een proces dat ten minste een jaar

42

Diagnose en therapie 2010

duurt. Correctie van littekens die aan voortdurende tractie onderhevig zijn komen vaak niet voor correctie in aanmerking. Diagnose Berust geheel op inspectie. Therapie Bij de correctie van een litteken zal men proberen het nieuwe litteken te laten samenvallen met normale huidplooien, bijvoorbeeld door middel van Z-plastieken.

1.66

Mammacarcinoom

Mammacarcinoom is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen in Nederland, met een jaarlijkse incidentie van ruim 11.000 en een jaarlijkse mortaliteit van ongeveer 3.500. Circa 10% van de vrouwen krijgt vroeg of laat borstkanker. Het risico neemt toe met de leeftijd. Men onderscheidt het meest voorkomende ductale type, dat ontstaat in een melkgang, en het lobulaire type, dat uitgaat van het melkklierkwabje (ca. 10% van de gevallen). In ongeveer 5-10% speelt erfelijke aanleg een rol. De tot nu toe gevonden predisponerende genen zijn: BRCA-1 op chromosoom 17 en BRCA-2 op chromosoom 13. Wanneer een mutatie in het BRCA-1-gen en het BRCA-2-gen is aangetoond, is de kans op het krijgen van borstkanker 30-80%. De aanwezigheid van dit gen is ook geassocieerd met een slechte prognose; vrouwen met erfelijke belasting hebben bovendien meer kans op ovariumcarcinoom. Andere risicofactoren zijn roken, overvloedig alcoholgebruik, vroege menarche en/of late menopauze, late eerste zwangerschap, langdurig pilgebruik op jonge leeftijd en blootstelling aan radioactieve straling, inclusief mammografie voor het dertigste levensjaar. Diagnose Een mammacarcinoom presenteert zich in het merendeel van de gevallen als een palpabele tumor. Verdenking op mammacarcinoom bestaat echter ook wanneer sprake is van ulceratie van de mamma, peau d’orange (sinaasappelhuid), intrekking van tepel of huid, vergrote lymfeklieren in de oksel, roodheid van de mamma, tepeleczeem, bloederige tepeluitvloed, of onbegrepen pijnklachten. Ook is nader onderzoek noodzakelijk bij een groep patiënten zonder zichtbare of palpabele afwijkingen, maar met een afwijkend mammogram, vaak

vervaardigd in het kader van het Landelijk Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (BOB) dat wordt aangeboden aan alle vrouwen in de leeftijdsgroep van 50-70 jaar. Behalve het klinisch onderzoek van de mammae dienen altijd beeldvormend onderzoek (echografie, mammografie en/of MRI-scan) en punctiediagnostiek (tezamen tripeldiagnostiek genaamd) te worden verricht. Echografie is vooral geïndiceerd wanneer sprake is van een plotseling ontstane, duidelijk palpabele tumor: vaak is dan sprake van een cyste die verdwijnt na eenvoudig leegpuncteren. De diagnostische waarde van de mammografie neemt toe met de leeftijd. Bij jonge vrouwen (tot 35 jaar) is de waarde van dit onderzoek zeer beperkt; wanneer op latere leeftijd het klierweefsel wordt vervangen door vetweefsel, neemt de beoordeelbaarheid van de plaatjes sterk toe. Voor een aantal specifieke indicaties, bijvoorbeeld tumoruitbreiding, additionele tumorhaarden en controle van therapie, is ook de MRI-scan van de mammae van waarde. Bij de punctiediagnostiek worden onderscheiden de fine needle biopsy, waarmee slechts losse cellen worden verkregen, en de core biopsy, die een histologische diagnose toelaat. Deze puncties worden bij voorkeur onder echogeleiding verricht. Bij een niet-palpabele, alleen bij mammografisch onderzoek vastgestelde laesie kan soms ook histologie worden verkregen door middel van een stereotactisch biopt. Indien dit niet lukt, valt niet te ontkomen aan een incisie- of excisiebiopsie onder narcose. Therapie De moderne behandeling van het carcinoma mammae is multidisciplinair door een team bestaande uit chirurg, oncoloog, radioloog, patholoog, radiotherapeut en mammaverpleegkundige. Allereerst zal worden gekeken of een borstsparende behandeling, bestaande uit een excisie van de tumor met een marge van 1 cm (lumpectomie), gevolgd door bestraling van de gehele mamma, voldoende kansen biedt op curatie. Een borstsparende behandeling is alleen zinvol wanneer de tumor niet te groot is in relatie tot de borst (na excisie moet het cosmetische resultaat acceptabel zijn), en de patiënte akkoord gaat (sommige patiënten willen zonder meer af van de zieke borst). De lumpectomie zal altijd worden gecombineerd met een excisie van de schildwachtklier. De schildwachtklier is het eerste lymfestation waar zich eventuele metastasen zullen ophopen, en wanneer deze klier negatief is, zal een aanvullend

1 Chirurgie

okselkliertoilet niet meer kans op curatie bieden. Als de schildwachtklier positief is, is alsnog een okselkliertoilet (via een aparte incisie in de oksel) noodzakelijk. Alleen wanneer sprake is van een klein ductaal carcinoma in situ (DCIS), is een onderzoek van de schildwachtklier niet noodzakelijk. Als een borstsparende behandeling niet zinvol lijkt, wordt de gehele borst weggenomen; men spreekt in dit geval van een ablatie of een mastectomie (borstamputatie). Ook deze ingreep wordt gecombineerd met een excisie van de schildwachtklier en eventueel later gevolgd door een okselklierdissectie. Als van het begin af duidelijk is dat zich metastasen in de oksel bevinden, wordt de ablatie direct gecombineerd met een okselkliertoilet (via één incisie). Men spreekt dan van een radicale mastectomie. Bij grotere tumoren kan de lumpectomie of mastectomie worden voorafgegaan door neoadjuvante chemotherapie; hiermee kan de tumor zo klein worden dat alsnog een borstsparende behandeling mogelijk is. Omdat ten tijde van de eerste behandeling al sprake kan zijn van (microscopische) metastasen op afstand, wordt de operatieve behandeling veelal gevolgd door adjuvante systemische therapie. Hierbij kan in de eerste plaats worden gedacht aan hormonale behandeling: de gedachte hierbij is dat borstkankercellen door oestrogenen aangezet zullen worden tot deling, en dat het dus zinvol is de oestrogeenreceptoren in deze cellen te blokkeren. Een bekende blokkeerder van de oestrogeenreceptor is tamoxifen (Nolvadex®). Ook kan de productie van oestradiol in de bijnieren worden geremd door aromataseremmers als letrozol (Femara®) en andere. In specifieke gevallen wordt de hormonale behandeling gecombineerd met of gevolgd door chemotherapie.

1.67

Mastitis

Een mastitis is een ontsteking van het borstweefsel. Onderscheiden kunnen worden 1) de mastitis puerperalis die voorkomt in het kraambed en 2) het subareolaire abces dat geen relatie heeft met lactatie en bij insufficiënte behandeling gemakkelijk recidiveert. Diagnose Een mastitis puerperalis begint als een pijnlijke harde rode plek in de borst van een vrouw die

43

borstvoeding geeft. Zodra koorts optreedt, dient de behandeling te worden ingezet. Abcesvorming kan worden aangetoond met behulp van echografie. Het subareolaire abces ontstaat als gevolg van een afvloedstoornis vanuit een van de grote melkgangen, en presenteert zich als een pijnlijke, rode zwelling op de rand van de areola. Bij onderzoek is vaak sprake van een al jaren ingetrokken tepel. Abcedering kan worden aangetoond met een punctie of een echografie. Therapie Bij een beginnende mastitis puerperalis wordt de borstvoeding eerst aan de kant van de pijnlijke borst gegeven, waarbij deze borst zo goed mogelijk geleegd wordt. Pijnstilling tussentijds kan geschieden met koude kompressen (washandje gevuld met ijs). Zodra koorts optreedt, worden antibiotica in de vorm van flucloxacilline (Floxapen®) 3 dd 500 mg ged. 7 dagen voorgeschreven, bij overgevoeligheid hiervoor erytromycine (Erythrocine®) 4 dd 250 mg eveneens ged. 7 dagen. Doorgaan met borstvoeding bevordert de genezing en is onschadelijk voor het kind. Bij (verdenking op) abcedering dient de patiënt naar het ziekenhuis te worden verwezen voor chirurgische drainage van het abces. Een subareolair abces dient te worden gedraineerd door radiaire excisie van een klein huidovaal. Vaak treedt hierna een fistel op; ook kan het abces recidiveren. De definitieve behandeling bestaat uit excisie van de aangedane melkgang vanuit de tepelhof en tepel.

1.68

Mastopathie

Deze diagnose wordt gesteld bij vrouwen die cyclische pijnklachten hebben in de mammae, terwijl bij (aanvullend) onderzoek behalve onregelmatig aanvoelend klierweefsel verder geen afwijkingen kunnen worden vastgesteld. Pathologisch-anatomisch is mastopathie gekenmerkt door cystevorming, van microscopisch klein tot soms centimeters groot. Diagnose Wanneer de omgevende vetlaag rond de mammae dun is, kunnen grote cysten bij inspectie al zichtbaar zijn. Ook bij palpatie van de mammae kunnen cysten worden gevoeld als vaak goed afgegrensde tumoren. Het borstweefsel zelf voelt bij palpatie onregelmatig-hobbelig aan. Aanvullend onderzoek bestaat uit een echografie, en bij iets oudere vrouwen uit een mammografie.

44

Diagnose en therapie 2010

Therapie

1.70

Grote cysten kunnen worden leeggepuncteerd, wat de spanning op de mammae enigszins kan verminderen. Voor de pijnklachten is geen bewezen therapie voorhanden, maar geruststelling van de patiënte kan al veel opleveren.

1.69

Mesenteriale trombose

Een acute arteriële afsluiting van de mesenteriale vaten, als gevolg van een embolie of een arteriële trombose, veroorzaakt heftige buikpijn (zie ook paragraaf 12.13). Opvallend bij dit ziektebeeld is de discrepantie tussen de ernst van de pijnklachten en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Een arteriële embolus kan afkomstig zijn vanuit het linkerhartoor van patiënten die boezemfibrilleren en geen antistolling ontvangen. Darmischemie (bijvoorbeeld ischemische colitis) als gevolg van mesenteriale trombose kan optreden tijdens een low flow state, bijvoorbeeld als gevolg van een verminderd hartminuutvolume.

Miltruptuur

Een miltruptuur ontstaat als gevolg van een stomp letsel van de (boven)buik. De klinische verschijnselen van de miltruptuur kunnen korte tijd na het trauma reeds aanwezig zijn, maar soms ook pas na enkele dagen/weken optreden, wanneer het miltkapsel over een primair ontstaan subcapsulair hematoom scheurt. Ook aan een ‘spontaanruptuur’ van een pathologisch vergrote milt (bijvoorbeeld als gevolg van mononucleosis infectiosa of malaria) gaat een veelal door de patiënt vergeten triviaal trauma vooraf. Diagnose Bij de anamnese klaagt de patiënt over buikpijn, en soms over pijn in de linkerschouder als gevolg van diafragmaprikkeling. Ook kan sprake zijn van hyperesthesie van de huid ter plaatse van de linkerschouder (teken van Kehr). Bij onderzoek kan sprake zijn van hypotensie of shock, en kan de buik opgezet zijn, en drukgevoelig. Aanvullend onderzoek bestaat uit een echografie en/of een CT-scan.

Diagnose

Therapie

Omdat de pijnklachten veroorzaakt worden door ischemie van de darm, en niet door peritonitis, ontbreken aanvankelijk peritoneale prikkelingsverschijnselen. In de aangedane darmsegmenten is de peristaltiek opgeheven, en wanneer de gehele (dunne) darm is getroffen, wordt in de buik geen peristaltiek meer gehoord. Wanneer de ischemie langer bestaat, ontstaat shock. Een forse verhoging van het lactaatgehalte in het bloed is vaak al eerder aanwezig. Een onregelmatig hartritme, passend bij boezemfibrilleren, moet doen denken aan de diagnose.

Als de patiënt circulatoir instabiel is, dient zo snel mogelijk een laparotomie plaats te vinden. Indien inderdaad sprake is van een miltruptuur, vindt zo mogelijk een miltsparende behandeling plaats, waarbij de gescheurde milt wordt ingepakt in een resorbeerbaar netje. Als dit niet lukt of haast geboden is, zal een splenectomie verricht moeten worden. Postoperatief dient de patiënt dan met polyvalent pneumokokkenvaccin (bijv. Pneumo 23®) te worden gevaccineerd. Als de patiënt circulatoir stabiel is en blijft, kan een conservatief beleid worden ingesteld, eventueel ondersteund door embolisatie van gescheurde takken van de arteria lienalis.

Therapie Bij verdenking op mesenteriale trombose dient met spoed een laparotomie te worden verricht, eventueel voorafgegaan door een diagnostische laparoscopie. Hierna moet worden gehandeld naar bevind van zaken. Indien de darm nog vitaal is, kan een revascularisatieprocedure worden overwogen. Wanneer de darm al necrotisch is, dient resectie plaats te vinden. Soms is de necrose zo uitgebreid dat van verdere behandeling moet worden afgezien.

1.71

Navelbreuk

Onder een navelbreuk wordt verstaan een uitstulping van het buikvlies, al dan niet met buikinhoud, door een fasciedefect ter plaatse van de navel. Bij een ‘echte’ navelbreuk (hernia umbilicalis) ligt de bodem van de navel geheel los van de fascie, bij een hernia para-umbilicalis ligt de bodem van de navel vast maar puilt de buikinhoud juist naast de navelbodem naar buiten.

1 Chirurgie

45

Diagnose

Therapie

Het klinische beeld is meestal duidelijk. Omdat de breukpoort soms nauw is, is repositie van de breukinhoud niet altijd mogelijk. Bij twijfel kan het fasciedefect worden aangetoond met echografie.

Een ooglidcorrectie (blefaroplastiek) kan worden verricht onder lokaal anesthesie. Bij een correctie van het bovenooglid wordt het teveel aan huid en oogspier geëxcideerd en de huid weer gesloten. Vetpockets kunnen worden verwijderd via een incisie aan de binnenzijde van het ooglid, waardoor uitwendige littekens worden vermeden.

Therapie Bij kinderen tot vijf jaar kan spontane verdwijning van de navelbreuk worden afgewacht als de breukpoort niet groter is dan 2 cm. Wanneer de breuk niet vanzelf verdwijnt, is operatie aangewezen. Bij volwassenen wordt de navelbreuk geopereerd wanneer deze klachten geeft. Bij een kleine breukpoort volstaat eenvoudige sluiting van het fasciedefect via een caudaal van de breuk geplaatste halfcirkelvormige incisie; wanneer de breukpoort groter is, kan een bij voorkeur preperitoneaal ingebrachte kunststof mesh worden ingehecht.

1.74

Peritonitis

Misvormingen van de neus (te hoge/brede neusrug, afwijkingen van de neuspunt, scheve neus) kunnen sterk opvallen en daardoor veel klachten geven.

Onderscheiden moeten worden een primaire peritonitis (een diffuse bacteriële infectie van de buikholte zonder aantoonbare bron zoals een geperforeerd hol orgaan, bijvoorbeeld een streptokokken of pneumokokken peritonitis bij jonge meisjes) en een secundaire peritonitis, als gevolg van een perforatie van een hol orgaan of een transmurale ontsteking en necrose van gastro-intestinale organen (appendicitis acuta perforata, necrotiserende pancreatitis). Essentieel is dat de diagnose zo snel mogelijk gesteld wordt: peritonitis is een ernstig ziektebeeld met een hoge mortaliteit, ondanks optimale behandeling.

Diagnose

Diagnose

Berust op inspectie.

De anamnese, ook een eventueel gynaecologische anamnese, is van groot belang. Bij een perforatieperitonitis is de ernst van de pijnklachten gerelateerd aan de aard van de prikkelende substantie: maag- en pancreasvocht geven de meeste pijn, coloninhoud de minste. Patiënten hebben verder vaak koorts, en braken. Vrijwel altijd is sprake van tachycardie. Bij het onderzoek van de buik wordt gezocht naar peritoneale prikkelingsverschijnselen: schudpijn, loslaatpijn, défense musculaire. Bij een diffuse défense musculaire, zoals bij een maagperforatie, is de buik plankhard. Wanneer eenmaal sprake is van pus in de buik, kunnen peritoneale prikkelingsverschijnselen geheel ontbreken! Bij inspectie valt dan op dat de buik opgezet is, en de peristaltiek afwezig. Ten slotte ontstaan shockverschijnselen. Aanvullend onderzoek als laboratoriumonderzoek, echografie en/of CT-scan kunnen behulpzaam zijn bij het stellen van een juiste diagnose. Een definitieve diagnose wordt vaak pas gesteld tijdens laparotomie.

1.72

Neus, uitwendige misvorming

Therapie De behandeling bestaat uit een rinoplastiek, waarbij het benig en kraakbenig skelet van de neus wordt geremodelleerd. Postoperatief dient gedurende een week een gipskapje over de neus te worden gedragen.

1.73

Ooglid, ptosis of vetpocket

Men spreekt van ptosis van het bovenooglid, wanneer hier zoveel overtollig huidweefsel aanwezig is dat het zicht wordt belemmerd. Vetpockets (‘wallen’) kunnen zich ontwikkelen onder de ogen als gevolg van veroudering, waardoor het oog een vermoeide indruk maakt. Diagnose Berust op inspectie.

46

Diagnose en therapie 2010

Therapie

Therapie

Bij de minste verdenking op een perforatie van een hol orgaan dient allereerst een laparotomie, eventueel voorafgegaan door een diagnostische laparoscopie, te worden verricht, waarna vervolgens wordt gehandeld naar bevind van zaken. Wanneer de buikholte ernstig gecontamineerd is, wordt na de eerste laparotomie soms besloten een re-laparotomie te plannen na 24 uur, waarbij de buik nogmaals wordt gespoeld. Soms gelukt het dan niet meer de buikholte te sluiten, waarna een zogeheten open buikbehandeling volgt. De intensive care is bij de behandeling van deze zeer zieke patiënten onmisbaar.

Varices van de benen zonder klachten behoeven in het algemeen geen behandeling. Wanneer wel een indicatie tot behandeling aanwezig is, dient allereerst door middel van doppler- of duplexonderzoek te worden vastgesteld of er al dan niet sprake is van een insufficiëntie van de safenofemorale en/ of de safenopopliteale overgang: wanneer deze kleppen lekken, leidt sclerocompressietherapie (‘wegspuiten’) tot vroegtijdige recidief varices. Wanneer deze kleppen wel sufficiënt zijn, is (echogeleide) sclerocompressietherapie een goede behandeling, zeker bij uitsluitend cosmetische klachten. Bij proximale klepinsufficiëntie bestaan op dit moment twee typen behandeling. De klassieke behandeling bestaat uit een crossectomie (operatief doornemen van het proximale uiteinde van de v. saphena magna/parva, inclusief alle zijtakken), in het bovenbeen meestal gecombineerd met een korte strip (extractie van de VSM tot onder de knie). In plaats daarvan kan men ook voor een van de nieuwe endoveneuze technieken kiezen, zoals foamsclerose, endovasculaire laser of VNUS. Bij deze laatste techniek vindt obliteratie van de VSM plaats door middel van hitte (thermoablatie). Een belangrijk voordeel van de endoveneuze technieken is dat deze onder lokaal anesthesie verricht kunnen worden, hoewel er ook klinieken zijn waar de klassieke korte strip onder lokaal (tumescent) anesthesie wordt verricht. Een nadeel van de endoveneuze lasertherapie of de VNUS is wel dat de patiënt gedurende meerdere dagen postoperatief last heeft van een brandende pijn in het bovenbeen. De chirurgische behandeling van een insufficiëntie van de safenopopliteale crosse kent relatief veel recidieven en/of zenuwletsels en vereist meer ervaring. Wanneer een operatieve of endoveneuze behandeling door de patiënt wordt afgewezen of anderszins niet wenselijk is, blijft altijd nog een behandeling met steunkousen mogelijk.

1.75

Varices

Varices (‘spataderen’) zijn de subcutaan gelegen uitbochtingen van venen in het been. De betreffende venen op zichzelf zijn ook verwijd en verlopen kronkelend. Primaire varices berusten op een aangeboren zwakte van kleppen en venenwand, vaak familiair voorkomend. Vrouwelijk geslacht en zwangerschap zijn predisponerende factoren. Men spreekt van secundaire varices wanneer deze ontstaan als gevolg van veneuze pathologie, zoals chronische veneuze insufficiëntie. Varices worden gezien bij 25% van de vrouwen en 15% van de mannen. De klachten bij varices zijn vaak alleen cosmetisch. Daarbij kunnen klachten komen als een zwaar gevoel in de benen dat erger wordt naarmate de dag vordert, en pijnlijke krampen in de onderbenen, voornamelijk ’s nachts. Diagnose De klinische diagnostiek berust op anamnese en lichamelijk onderzoek. Tegenwoordig wordt altijd duplexonderzoek (een combinatie van doppleronderzoek en echografie) verricht. Met behulp van de Doppler alleen kan de intermitterende omkering van de bloedstroom ter plaatse van de safenofemorale overgang zichtbaar worden gemaakt. Voor het aantonen van een insufficiëntie van de v. saphena parva, het al dan niet doorgankelijk zijn van de diep gelegen venen, en bij recidief varices is duplexonderzoek echter onmisbaar. Uniforme afspraken over de indicatiestelling van het duplexonderzoek is een van de belangrijke onderwerpen in de CBO-richtlijn.

1.76

Vetschort

Als gevolg van obesitas kan een vetschort ontstaan, dat niet alleen mechanische klachten geeft maar ook bijdraagt aan een negatief zelfbeeld. Verder kan de buikwand na vermagering of zwangerschap gaan ’hangen’, met als gevolg hinderlijke smetplekken in de plooien. Diagnose Wordt gesteld door inspectie.

1 Chirurgie

47

Therapie

Diagnose

Chirurgische correctie bestaat meestal uit een ellipsvormige excisie van het surplus aan buikhuid en vetweefsel, eventueel gecombineerd met een liposuctie ter plaatse van de flanken. Gepoogd wordt het uiteindelijke litteken binnen de bikinilijn te positioneren.

Bij verdenking op een compartimentsyndroom (heftige pijn in de extremiteit, opgeheven distale sensibiliteit, arteriële pulsaties echter intact) dient onverwijld te worden overgegaan tot drukmeting in de fasciekoker. De aard van een ongeval doet verdenking rijzen op het aanwezig zijn van een crush syndroom en/of een décollement van de huid.

1.77

Vetweefsel, overtollig Therapie

Overtollig onderhuids vetweefsel, bijvoorbeeld op heupen, billen of buik kan klachten geven, met name wanneer deze vetophopingen sterk opvallen. Diagnose Berust op inspectie. Vaak worden ook foto’s gemaakt om het effect van de behandeling beter te kunnen beoordelen. Therapie De behandeling bestaat uit liposuctie (ook wel liposculptuur genoemd) waarbij onder algehele of lokale anesthesie (tumescent anesthesie) het subcutane vet via kleine incisies wordt weggezogen. Voor een goed resultaat is het belangrijk dat de overliggende huid voldoende elastisch is.

1.78

Wekedelenletsel

Alhoewel traumatische wonden (zie 1.48) en contusies (zie 1.29) ook beschouwd kunnen worden als wekedelenletsels, verstaat men onder dit begrip meestal veel ernstiger ziektebeelden als het compartimentsyndroom, het crushsyndroom en het décollement van de huid. Men spreekt van een compartimentsyndroom wanneer sprake is van een plotselinge toename van het binnen de strakke spierloge gelegen spiervolume (als gevolg van een bloeding, reperfusie na ischemie, te strakke spalk, etc.). Dit resulteert binnen enkele uren in een afsterven van de inhoud (spieren, zenuwen) van de loge. Het crushsyndroom wordt gezien na een langdurige beknelling van een extremiteit of de romp, met als gevolg een diepe shock en nierinsufficiëntie, dit laatste mede als gevolg van rhabdomyolysis (= afbraak van spiercellen). Het décollement ontstaat als gevolg van schuifkrachten die de huid als het ware losscheuren van de onderliggende fascie, met huidnecrose als gevolg.

Wanneer een compartimentsyndroom waarschijnlijk is, moeten de betreffende spierloges zo snel als mogelijk is worden geopend (fasciotomie), in de hoop dat hierdoor spiernecrose kan worden voorkomen. De behandeling van een crush syndroom bestaat in eerste instantie uit de bestrijding van shock en hypoxie, gevolgd door lokale therapie: verwijderen van necrotisch weefsel, fasciotomieën, en soms zelfs amputaties, in de hoop hiermee multipel orgaanfalen, sepsis en overlijden van het slachtoffer te voorkomen. Wanneer sprake is van een décollement van de huid dient alle getroffen huid inclusief de subcutis te worden geëxcideerd; de hierdoor ontstane defecten moeten zo snel als mogelijk is worden bedekt met huidtransplantaten.

THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 1.79

Materialen

Voor het doen van chirurgische ingrepen zijn noodzakelijk: – een goed ingerichte behandelkamer; – geschikt instrumentarium. Een goed ingerichte behandelkamer zal in de eerste plaats dienen te beschikken over een onderzoeksbank, bij voorkeur met een losse armsteun. Een vaste of een verplaatsbare lamp is onontbeerlijk. Een los instrumententafeltje is heel handig, evenals een verrijdbare prullenbak. Langs een van de wanden dient ruimte te zijn voor opslag van hechtmaterialen, desinfectantia en dergelijke. Voor de meeste ingrepen kan worden volstaan met een beperkt instrumentarium: – mesheft nr. 3, geschikt voor mesje nr. 11 (met spitse punt) of mesje nr. 15 (rond); – naaldvoerder; – fijn chirurgisch pincet (d.w.z. met tandjes); – fijn anatomisch pincet (d.w.z. zonder tandjes); – stevige (knip)schaar;

48

Diagnose en therapie 2010

– fijne (gebogen) prepareerschaar; – 2 kleine klemmetjes; – scherpe lepel. Na gebruik dient het instrumentarium huishoudelijk gereinigd te worden en vervolgens verpakt in een doek, bij voorkeur op de plaats gehouden door lusjes. Pak hierbij ook enkele niet-steriele gaasjes in. Na sterilisatie kan de opengevouwen doek dienen als steriel veld voor het instrumentarium. Het verdient aanbeveling bij een electieve verrichting onderstaande volgorde van handelingen aan te houden. – Leg de patiënt uit wat u gaat doen. – Zet instrumentarium en hechtmateriaal klaar. – Plaats de patiënt in de meest geschikte houding, liefst in liggende positie. – Scheer het haar ter plaatse van de incisie weg. – Regel het licht. – Teken de incisie aan met een dunne viltstift. – Desinfecteer de huid. – Geef lokale anesthesie. – Trek (steriele?) handschoenen aan. – Dek het operatiegebied af. – Zet het mesje op het mesheft. – Test de kwaliteit van de anesthesie, spuit zo nodig nog wat bij. – Maak de incisie. Door het wegscheren van de haren voorkomt u dat deze in de wond of tussen de hechtingen belanden. Verwijder losse haren met een stuk pleister. Voor de desinfectie van de huid kunt u gebruikmaken van 1% jodium in alcohol 70% (cave: jodiumallergie!). Breng het desinfectans van centraal uit naar buiten toe werkend op. Geef het desinfectans 1 à 2 minuten tijd om in te werken (dus niet droogblazen!). Geef het lokale anestheticum (zie verder) eveneens ruim de tijd om in te werken. Wanneer men geleidingsanesthesie gebruikt, dient men ten minste 15 minuten te wachten met de incisie: ga eerst wat anders doen! Hoewel het gebruik van steriele handschoenen de voorkeur heeft, lijkt het voor de praktijk niet veel uit te maken of steriele dan wel onsteriele handschoenen worden gebruikt: het aantal postoperatieve wondinfecties zal hierdoor waarschijnlijk niet of nauwelijks worden beïnvloed. Voor het afdekken van het operatiegebied zijn disposable (papieren) gatdoeken, voorzien van een plakrand, een handige oplossing. Als alternatief kan het operatiegebied worden afgedekt met uitgevouwen gazen.

1.80

Lokale anesthesie

De lokale anesthesie vormt een zeer belangrijk deel van de behandeling! Het is verstandig de patiënt erop te wijzen dat door de lokale anesthesie in principe de scherpe pijn van de incisie wordt weggenomen, maar dat hij zich wel gewaar blijft van het feit dat er gewerkt wordt.

1.81

Oppervlakteanesthesie

Oppervlakteanesthesie kan worden verkregen door bevriezing met chloorethylspray. Deze vorm van anesthesie is zeer kortwerkend en daardoor eigenlijk alleen geschikt voor een snelle incisie van een abces. De bevriezing van de huid is op zich onaangenaam voor de patiënt, terwijl de huid hard wordt, wat de incisie bemoeilijkt. – Desinfecteer het te incideren gebied. – Houd de spuitbus verticaal op enige afstand van de huid en spuit continu vloeistof tot de huid wit uitslaat. – Incideer terwijl het witte beslag nog aanwezig is. Oppervlakteanesthesie kan ook worden verkregen met lidocaïne/prilocaïnecrème (Emla®-crème). Deze crème wordt in een dikke laag (1,5-2 g per 10 cm2) opgebracht, onder een occlusief verband (bijv. Tegaderm®). Na een inwerkingstijd van 60 min. kan vervolgens een oppervlakkige ingreep worden verricht.

1.82

Infiltratieanesthesie

Infiltratieanesthesie wordt toegepast bij de excisie van apert goedaardige afwijkingen, gebruikmakend van lidocaïne 1% of 2% (zie tabel 1.1). Toevoeging van epinefrine (= adrenaline) aan de injectievloeistof (bij lidocaïne 1% van epinefrine 1:100.000) veroorzaakt vasoconstrictie, waardoor het operatiegebied ‘droger’ wordt en de anesthesieduur toeneemt.

Tabel 1.1

Maximale doses bij infiltratieanesthesie bij een volwassene (70-80 kg).

lidocaïne 1% zonder epinefrine

20 ml (= 200 mg)

lidocaïne 1% met epinefrine 1:100.000

50 ml (= 500 mg)

lidocaïne 2%

10 ml (= 200 mg)

1 Chirurgie

De hogere concentratie (2%) wordt gebruikt wanneer de huid erg strak of de subcutis dun is: de injectie van het kleinere volume is dan minder onaangenaam voor de patiënt. De later te bespreken geleidingsanesthesie wordt eveneens met lidocaïne 2% gegeven. Toevoeging van epinefrine vermindert het bloedverlies tijdens de ingreep, wat leidt tot een overzichtelijker operatiegebied. Ook is de maximaal te geven dosis hoger. Epinefrine mag niet worden gebruikt in de buurt van eindarteriën (vingers, tenen, neus, oren, penis). Injectie van lidocaïne (eigen pH is 5-6) is pijnlijk: buffering met Na-hydrogeen(= bi)carbonaat 8,4% in een verhouding van 2 ml Na-hydrogeencarbonaat op 20 ml lidocaïne 1% of 2% met of zonder epinefrine maakt het toedienen van infiltratieanesthesie veel minder pijnlijk. Injecteer lidocaïne met een zo dun mogelijke naald, die enigszins wordt voorgebogen en met een vloeiende beweging door de huid wordt gestoken. Spuit langzaam in, vooral wanneer de huid strak is. Breng de naald via een reeds verdoofd huidgedeelte in wanneer het totale te verdoven gebied niet via één steekgat te bereiken is. Controleer de werking van de anesthesie voor de incisie! De plaats van de incisie wordt het beste en snelste verdoofd wanneer de lidocaïne intracutaan wordt ingespoten, wat inhoudt dat de huid moet opbollen tijdens de injectie. Dit volstaat voor een incisie van een abces of de excisie van een oppervlakkig gelegen huidlaesie. Wanneer de laesie dieper in de subcutis reikt, moet ook hier lidocaïne worden geïnjecteerd.

49

1.84

Geleidingsanesthesie

Geleidingsanesthesie wordt toegepast bij ingrepen aan de vingers of de tenen (techniek volgens Oberst). Men gebruikt hiervoor lidocaïne 2%, die rondom de (4!) zenuwen aan de basis van de vinger of de teen wordt geïnjecteerd. Desinfecteer de vinger of de teen. Introduceer de (dunne) naald ter plaatse van de basisfalanx, van dorsaal uit en juist lateraal van het bot. Steek diep door, tot aan volair, en leg de eerste kwaddel van 0,5-1 ml. Trek de naald terug en leg een tweede kwaddel dorsaal. Breng de naald vervolgens aan de andere zijde van de basisfalanx in en herhaal de procedure: ook hier een volaire en een dorsale kwaddel. Wacht vervolgens minstens 15 minuten tot het blok ‘zit’: ga even wat anders doen (zie figuur 1.3)! Bij ingrepen aan de vingers of de tenen kan gemakkelijk bloedleegte worden verkregen: houd de extremiteit even hoog en leg rond de vinger of teen een stukje ventielslang, dat strak wordt aangetrokken en met een klemmetje vastgezet.

1.85

Operatietechniek kleine chirurgie

Incisie Neem de moeite altijd eerst de plaats van de incisie af te tekenen. Snijd met de bolle kant van het mesje en houd het loodrecht op de huid. Snijd met een vloeiende beweging door tot in de subcutis, waar gelig gekleurd vet zichtbaar is (zie figuur 1.4). Excisie

1.83

Veldblokanesthesie

Veldblokanesthesie wordt gebruikt bij de excisie van huidlaesies waarvan de goedaardigheid niet absoluut vaststaat. Het voordeel van een veldblokanesthesie is dat de laesie zelf niet met lidocaïne wordt omspoten, waardoor entmetastasen worden voorkomen. Een gering nadeel is dat deze anesthesie enige tijd nodig heeft om in te werken voordat de huidincisie kan worden gemaakt. Voor een veldblokanesthesie wordt eveneens gebruikgemaakt van lidocaïne. Teken ruim rond de huidlaesie een ruitvormig veld af en introduceer de naald in een van de hoekpunten. Injecteer vervolgens langs de lijnen van de ruit. Breng de naald via een reeds verdoofd huidgedeelte in wanneer het totale te verdoven gebied niet via één steekgat te bereiken is.

Teken voor een excisie een ellipsvormige figuur af, incideer vervolgens langs de aangetekende lijnen en maak een van de hoekpunten van de ellips los. Pak deze punt vast met een chirurgisch pincet en snijd met het mesje het excisiepreparaat los vanuit de subcutis. Prepareren Prepareren geschiedt met een fijne gebogen schaar en een chirurgisch pincet. Maak afwisselend spreidende en knippende bewegingen met de schaar. In de subcutis gelegen laesies, zoals een atheroomcyste of een lipoom, hebben meestal een goed klievingsvlak, dat voornamelijk stomp kan worden vrijgeprepareerd. Het is soms praktisch tractie op de laesie te kunnen uitoefenen. Gebruik hiervoor een losse hechting die u dubbel aanbrengt in de te excideren zwelling. Met behulp van deze hechting

50

Diagnose en therapie 2010

zenuw

lidocaïnespuit

Figuur 1.3 Techniek geleidingsanesthesie (Oberst).

kunt u de laesie bijvoorbeeld van de onderlaag af tillen, zodat u er gemakkelijk met de schaar onder kunt komen. Onderbinden Een bloedend vaatje moet worden verzorgd met een resorbeerbare ligatuur. Zet eerst een klemmetje op het bloedvat en houd de punt van de klem hierbij vrij. Breng vervolgens de ligatuur aan, let erop voor het knopen de ligatuuruiteinden te kruisen zodat de knoop mooi valt, en breng de eerste knoop aan. Neem vervolgens het klemmetje af en trek de knoop nog even aan. Knoop vervolgens nog tweemaal en knip de uiteinden van de ligatuur kort af. Hechten Gebruik voor het hechten van de wond atraumatisch monofilament hechtmateriaal. Atraumatisch wil zeggen dat naald en draad aan elkaar gekit zijn,

zodat er een minimaal steekgat is. Gebruik voor huidhechtingen een snijdende naald. Monofilament wil zeggen dat de draad niet getwijnd is en dus rode steekgaten voorkomt. Voor huid hechtgen is een dikte van 4/0 voldoende. Voor het gelaat kan men beter volstaan met een dikte van 5/0. Let er bij het hechten van de wond op dat u de hechtingen gelijkmatig verdeelt. Everteer de wondrand met het pincet en steek de naald loodrecht door het huidoppervlak. Gebruik verticale matrashechtingen wanneer de wondranden inverteren tijdens het knopen. Knoop losjes en dus niet te strak. Door postoperatief wondoedeem zullen de wondranden toch al steviger tegen elkaar gedrukt worden en de hechtingen snel strakker komen te zitten, wat onnodige postoperatieve pijnklachten geeft. Knip de hechtingen niet te kort af, zeker niet op het behaarde hoofd, anders maakt u het degene die de hechtingen later verwijderen moet (misschien bent u dat zelf wel!) nodeloos moeilijk.

1 Chirurgie

51

A

B

D

C

E

F

Figuur 1.4 Operatieve wondverzorging. A Lokale anesthesie moet zo veel mogelijk via de intacte huid en niet via de wondranden worden toegediend. B De wondranden worden geëxcideerd en weefseldébris wordt verwijderd. C Bloedende vaatjes worden afgebonden. Soms is het voldoende het bloedvaatje gedurende enige tijd af te klemmen zonder een ligatuur aan te leggen. Wanneer het klemmetje wordt weggenomen, ontstaat geen nieuwe bloeding. D en E De wond wordt laag voor laag gesloten om holtevorming tegen te gaan. F Ten slotte wordt de huid nauwkeurig gehecht. Bron: Keeman & Schadé. Spoedeisende hulpverlening in de huisartspraktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005.

Wondsluiting kan ook worden verricht met huidlijm (cyanoacrylaat, bijv. Dermabond®). Postoperatieve pijnbestrijding Men doet er beter aan postoperatieve pijn te voorkomen dan deze te behandelen. Postoperatieve pijn kan worden voorkomen door de patiënt voorafgaande aan de ingreep 1.000 mg paracetamol te laten slikken of preoperatief een zetpil met een NSAID te laten gebruiken. Daarnaast kunnen

maatregelen als rust en hoogleggen van een extremiteit verlichtend werken. Overtuig u ervan dat heftige postoperatieve pijnklachten niet worden veroorzaakt door een wondcomplicatie als infectie. Nabehandeling bij kleine chirurgie Na de ingreep dient de wond gedurende de eerste 24 uur bedekt te worden met een droog verband. Douchen met of zonder verband is toegestaan; het nemen van een bad moet echter worden afgeraden,

52

Diagnose en therapie 2010

omdat de wondranden anders te veel vocht opnemen. Na ingrepen aan de handen en vingers verdient het gebruik van een mitella aanbeveling. Hechtingen in het gelaat, op het behaarde hoofd en op de buikzijde van de romp mogen na 5-7 dagen verwijderd worden. Hechtingen op de rug en de extremiteiten kan men beter 10-14 dagen laten zitten. Na sommige ingrepen wordt ged. enige tijd het gebruik van een nat verband aanbevolen. Een dergelijk verband kan gewoon onder de kraan nat worden gemaakt: het gebruik van gekookt (en daarna afgekoeld!) water is in dit land niet noodzakelijk. Laat het verband niet te nat maken; dit leidt alleen maar tot maceratie van de huid. Verpak het nat (beter: vochtig) te houden verband niet in plastic. Na drainage van een paronychia of een panaritium wordt na een interval van een paar dagen oefenen in een badje met (warm) water voorgeschreven, enkele malen per dag ged. 15-20 minuten. Het gebruik hierbij van soda of Biotex groen is niet noodzakelijk, wat zeep volstaat. Vooral het gebruik van Biotex is zinloos: de in dit wasmiddel aanwezige eiwitoplossende enzymen doen hun werk pas na vele uren inweken. Postoperatieve complicaties Wie nooit opereert, heeft nooit complicaties! Het is daarom belangrijk met het optreden van complicaties rekening te houden en de patiënt hierover vooraf te informeren. Wanneer zich complicaties voordoen, is het plezierig te kunnen beschikken over een gemakkelijke toegang tot een chirurgische polikliniek, waarnaar de patiënt zonder veel problemen verwezen kan worden. Dit is zeker van belang wanneer zich tijdens een ingreep een probleem voordoet waarop niet was gerekend en waarvoor u geen directe oplossing weet. Het provisorisch sluiten van de wond en het vervolgens insturen van de patiënt kan dan noodzakelijk zijn. De meest voorkomende problemen bij kleine chirurgische verrichtingen zijn nabloeding en wondinfectie. Een goede hemostase is van groot belang bij het doen van operatieve ingrepen. Nabloedingen kunnen zich desalniettemin voordoen, en deze nabloedingen kunnen zich op verschillende manieren manifesteren. De meest voorkomende manier is het doorlekken van het verband. Bijverbinden is dan geen goede oplossing: beter is het alle verband te verwijderen, waarna gepoogd wordt met een schoon, drukkend verband het bloedverlies tot staan te brengen. Wanneer dit niet lukt, is re-exploratie van de wond

noodzakelijk: desinfecteer het wondgebied opnieuw, geef opnieuw lokale anesthesie, verwijder de huidhechtingen en open de wond. De bloeding zal berusten op een niet of niet afdoende onderbonden arterie: verzorg opnieuw hemostase. De wond kan hierna met enkele hechtingen gesloten worden. Een nabloeding kan zich ook voordoen als een wondhematoom. Soms bestaat dit hematoom uitsluitend uit een blauwe verkleuring van de omringende huid. Spontane resorptie van het hematoom kan dan worden afgewacht. Het is echter ook mogelijk dat het wondgebied sterk opzwelt als gevolg van een wondhematoom. Ook in dat geval kan resorptie worden afgewacht, maar het is dan wel van belang de patiënt wat vaker te controleren. Na 10-14 dagen kan worden gepoogd het hematoom, dat dan hopelijk is veranderd in een seroom, te puncteren, uiteraard onder strikt steriele condities. Een wondinfectie kan eveneens een ongestoorde wondgenezing in de weg staan. Een wondinfectie kenmerkt zich door roodheid en zwelling van het wondgebied. Vaak klaagt de patiënt ook over pijn. In een later stadium kan men zelfs pus tussen de hechtingen door naar buiten zien komen. In een vroeg stadium kan een alcoholverband worden voorgeschreven. Dit kan de ontstekingsverschijnselen wat verzachten. Voor de behandeling van een wondinfectie in een latere fase is het verwijderen van alle huidhechtingen noodzakelijk. Vervolgens kan nog enige tijd een nat verband noodzakelijk zijn. De wond geneest per secundam, met de vorming van granulatieweefsel. Het resulterende litteken zal wat breder zijn, echter niet zo lelijk als oorspronkelijk lijkt na het verwijderen van de hechtingen. Antibiotica zijn bij de behandeling van een wondinfectie niet effectief. Littekens bij personen met een donkere huid, in het bijzonder wanneer ze presternaal of nabij de schouders zitten, neigen soms tot de vorming van littekenhypertrofie of zelfs tot keloïd. Men spreekt van littekenhypertrofie wanneer de verdikking van de huid zich beperkt tot het oorspronkelijke litteken (en eventueel de steekgaten van de hechtingen). Breidt de hypertrofie van de huid zich uit buiten het oorspronkelijke litteken, dan noemt men de afwijking keloïd. De behandeling van beide afwijkingen is lastig en ligt op het terrein van de dermatologie en plastische chirurgie.

1.86

Weefselexpansie

Bij weefselexpansie wordt met behulp van een subcutaan geïmplanteerde ballon (tissue expander) een

1 Chirurgie

A

B

C

D Figuur 1.5 Hechten. A, B en C Tracht bij het hechten van de huid de huidranden goed te laten aansluiten. Indien de naald loodrecht door de huid wordt gestoken, zal een goede adaptatie van de huidranden tot stand komen. D Techniek van de donatihechting. Bron: Keeman & Schadé. Spoedeisende hulpverlening in de huisartspraktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005.

53

54

Diagnose en therapie 2010

gedeelte van de huid opgerekt. Dit proces van oprekken duurt soms maanden, waarbij de ballon telkens met meer vloeistof wordt gevuld. De uitgerekte huid wordt ten slotte gebruikt ter bedekking

van verlittekende of anderszins beschadigde huid, of bijvoorbeeld bij een mammareconstructie na mastectomie.

Literatuur Bremer J van den, Hedeman Joosten PPhA, Moll FL. Endoveneuze lasertherapie: een nieuwe behandeling van varices. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:960-5. Buttaravoli P, Stair T. Minor emergencies: Splinter to fractures. St. Louis: Mosby, 2000. Cracknell ID, Mead MG. Atlas of minor surgery. New York: Churchill Livingstone, 1997. Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verheij ThJM (red.) Kleine kwalen in de huisartspraktijk. 3e druk. Utrecht: Reed, 2005. Keeman JN. Kleine chirurgische ingrepen: De heelkundige behandeling van de ambulante patiënt. 7e druk. Utrecht: Bunge,1995. Kockaert MA, Roos K-P de, Neumann HAM. Echogeleide sclerocompressietherapie met schuim: een aanwinst bij de behandeling van varices. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1758-63. Kunz MG. Kleine chirurgie: Heelkunde in de huisartspraktijk. 3e druk. Maarssen: Elsevier/ Bunge, 1998.

Leeuwenberg A. Chirurgische ingrepen in de huisartspraktijk. Amsterdam: Boom, 1997. NVDV/ NVvH. Diagnostiek en therapie van varices. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde / Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2007. Stuart Brown J. Minor surgery: A text and atlas. London: Chapman & Hall Medical, 1997. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Decubitus, tweede herziening, 2002. Varices, 2007. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Epicondylitis, 2009. Varices, 2009.

2

Dermatologie

Drs. J. de Leeuw, drs. F.S. Boukes, drs. T.B.Y. Liem en prof. dr. H.A.M. Neumann

STRUCTUUR EN FUNCTIE VAN DE HUID De huid, het grootste orgaan van de mens, vormt de begrenzing tussen het lichaam (milieu intérieur) en de buitenwereld (milieu extérieur). De huid van een volwassen persoon heeft een oppervlak van circa 2 m2. De huid bestaat uit drie, in structuur en functie verschillende lagen, van buiten naar binnen: de epidermis, de dermis en de subcutis. De dikte (zonder vetweefsel) varieert tussen 1 en 3 mm, de epidermis is ongeveer 0,1 mm dik. Huidadnexen zijn: haren, nagels, talgklieren en zweetklieren. De epidermis bestaat voornamelijk uit hoorncellen (keratinocyten), 5% van de cellen is melanocyten en 2% langerhans-cellen. De keratinocyten ontstaan door celdeling in het stratum basale, de onderste cellaag van de epidermis. In ongeveer 28 dagen verplaatsen de keratinocyten zich naar het stratum corneum, de buitenste laag van de epidermis, terwijl ze zich differentiëren tot corneocyten. Het stratum corneum bestaat uit dode, platte cellen (de corneocyten), die onderling met elkaar verbonden zijn door lipiden, die sterk hydrofoob zijn. De corneocyten worden aan het huidoppervlak afgestoten. Het stratum corneum vormt de belangrijkste mechanische en chemische barrière tussen het lichaam en de buitenwereld, biedt bescherming tegen micro-organismen en speelt de belangrijkste rol in het voorkómen van uitdroging van het lichaam via de huid. De melanocyten zijn gelegen in de basale laag van de epidermis. Onder invloed van licht produceren deze cellen melaninepigment, dat via uitlopers wordt afgegeven aan de keratinocyten. Het melaninepigment bepaalt de kleur van de huid en beschermt de huid tegen ultraviolette straling. De langerhans-cellen zijn immuuncompetente cellen die in staat zijn antigenen te presenteren aan

het afweersysteem, waardoor een gerichte afweerreactie wordt geïnitieerd. Helaas zijn deze cellen tevens betrokken bij het ontstaan en onderhouden van contactallergisch eczeem. De dermis wordt gevormd wordt door fibroblasten, die collageen, elastine en grondsubstantie vormen en een belangrijke rol spelen bij de wondgenezing. Verder bevinden zich in de dermis macrofagen en mestcellen, die een rol spelen bij ontstekingsprocessen, en lymfocyten, die in dienst staan van de immunologische surveillance. In de dermis lopen sensibele zenuwen voor tast-, pijn- en temperatuurzin, en autonome sympathische zenuwen, die bloedvaten, haarfollikels, haarspiertjes en zweetklieren verzorgen. De bloedvaten van de huid zorgen voor de aanvoer van voedingsstoffen en immuuncellen en voor de afvoer van afvalstoffen. Daarnaast zijn de bloedvaten onontbeerlijk voor de warmtehuishouding van het lichaam. De subcutis bestaat voornamelijk uit vetcellen en doet dienst als stootkussen, warmte-isolatie en als depot van energie en water. De haarfollikel vormt samen met de talgklier en de musculus arrector pili het haartalgklier-complex. Op het grootste deel van het lichaam bevindt zich vellushaar, dat zacht en niet-gepigmenteerd is en een lengte heeft van 2-3 mm. Het haar van het hoofd, de wenkbrauwen, de wimpers en vanaf de puberteit ook het oksel- en schaamhaar is terminaal haar. Dit terminale haar is grover, meestal gepigmenteerd, en op het hoofd wisselend van lengte. Het hoofdhaar biedt bescherming van de hoofdhuid tegen beschadiging door ultraviolette straling. In het begin van de puberteit kunnen onder invloed van androgene hormonen vellusharen in bepaalde gebieden vervangen worden door terminale haren.

56

Diagnose en therapie 2010

Talgklieren produceren talg, dat voornamelijk bestaat uit vetten die bijdragen aan het voorkómen van uitdroging van de huid. Eccriene zweetklieren komen over het gehele lichaamsoppervlak voor en monden direct uit aan het huidoppervlak. Een verhoogde zweetsecretie vindt plaats onder invloed van thermische prikkels, waardoor de zweetklieren een belangrijke rol spelen bij de warmteregulatie. Apocriene zweetklieren monden uit in de uitvoergangen van de haarfollikels en zijn voornamelijk gelokaliseerd in de oksels, de areolae mammae en in het anogenitale gebied. Het apocriene secreet bepaalt in hoge mate de lichaamsgeur. Nagels zijn harde keratineplaten, die bescherming bieden tegen beschadiging van vinger- en teentoppen. Daarnaast hebben nagels een functie als werktuig, onder andere ter bestrijding van jeuk (krabben). Een belangrijke functie van de huid is de aanmaak van vitamine D3 onder invloed van kortgolvig ultraviolet licht. Vitamine D3 is onmisbaar voor een normale botvorming; een tekort kan leiden tot rachitis bij kinderen en tot osteomalacie bij volwassenen. Recent is gebleken dat vitamine D3 ook een belangrijke rol speelt bij de preventie van onder andere interne carcinomen, diabetes mellitus en psychische depressie. De huid is zeer belangrijk in de psychosociale communicatie. De inbreuk op het psychosociaal functioneren ten gevolge van huidaandoeningen dient niet te worden onderschat en verdient aandacht bij de behandeling van dermatologische patiënten.

ZIEKTEBEELDEN 2.1

Acne conglobata

Vorm van acne die meestal bij mannen voorkomt. Gaat gepaard met veel comedonen, met name dubbel-, groeps- en reuzencomedonen, papels, pustels, nod(ul)i, infiltraten, abcessen, cysten, (epidermoïdcysten), eventueel zelfs fistels en grote, soms hypertrofische littekens. Staan deze littekens op de voorgrond dan spreekt men van acne keloidalis. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Let op dubbelcomedonen, cysten en noduli.

Therapie Deze vorm van acne heeft een geprotraheerd verloop en is moeilijk te behandelen. – Eerste keuze is isotretinoïne oraal met als alternatieven tetracycline, doxycycline, minocycline en clindamycine (zie acne vulgaris). – Ontstoken nodi kan men lokaal bevriezen, injiceren met corticosteroïden, bijvoorbeeld triamcinolonacetonide 10 mg per ml (Kenacort-A‘10’®) of zo nodig incideren. – Restinfiltraten van chronisch recidiverend ontstoken talgklierconglomeraten desgewenst behandelen met chirurgische excisie of cryotherapie. – Littekens zijn zeer therapieresistent. Een verbetering van het aspect kan bereikt worden met (meerdere) behandelingen met de Pulsed Dye Laser gecombineerd met clobetasolcrème of corticosteroïden intralaesionaal.

2.2

Acne ectopica

Acne ectopica wordt gekenmerkt door erythemateuze papels en/of pustels, doorgaans met comedonen. Deze aandoening gaat uit van haarzakjes, talgklieren en zweetklieren en kan gelokaliseerd zijn in de oksels, de liezen, en op de billen. In de oksels spreekt men veelal van hidradenitis. Het beloop is meestal chronisch met remissies en exacerbaties; na langere tijd kunnen zich subcutane sinussen ontwikkelen. De patiënten zijn vaak jongvolwassenen (wat inhoudt dat er sprake is van een selflimiting probleem, ook al kan dit vele jaren duren!). Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Let op comedonen, cysten en noduli. (Specialistische) therapie In de huisartsenpraktijk bestaat de behandeling uit het geven van algemene hygiënische adviezen (regelmatig wassen met zeep, de aangedane plekken dagelijks spoelen met de handdouche) en het advies strak zittende, schurende kleding te vermijden. Bij oppervlakkige acne ectopica met papulopustels zonder abcessen kan medicamenteuze behandeling effectief zijn, bijvoorbeeld met lokaal clindamycinelotion 1% FNA 2 dd gedurende 3 maanden of per os tetracycline, doxycycline, minocycline, clindamycine of isotretinoïne (zie acne vulgaris). Er zijn positieve resultaten beschreven van

2 Dermatologie

anti-androgenen per os, bijvoorbeeld cyproteronacetaat bij vrouwen 10 mg per dag in de eerste 15 dagen van de cyclus tot 50 mg per dag in de eerste 10 dagen van de cyclus, gecombineerd met Diane35® 21 dagen per cyclus. De anticonceptiepil met 50/500 microgram ethinylestradiol/norgestrel zou even effectief zijn als de Diane-35. Ook van het anti-androgeen finasteride is effect beschreven in een dosis van 5 mg per dag per os gedurende 3 maanden. Zeer goede resultaten zijn gemeld van het anti-TNF-α-middel infliximab (Remicade®). Kort bestaande ontstoken cysten kunnen goed reageren op triamcinolonacetonide (Kenacort-A®) intralaesionaal, maar wanneer er sprake is van uitgebreide pusvorming (abcessen), zijn incisie en drainage aangewezen. Is er sprake van een subcutaan gelegen sinus, dan is operatief verwijderen van het dak van de gehele sinus de voorkeursbehandeling (deroofing).

2.3

Acne vulgaris

Acne ontstaat in de talgklierfollikels, die zich voornamelijk bevinden in het gezicht, op de borst, de schouders en op de rug. De talgklierfollikels onderscheiden zich van de terminale follikels door de aanwezigheid van dunne haren, grote talgklieren en wijde follikeluitgangen. Bij acne produceren de talgklieren te veel sebum (talg). Doordat er tevens hyperkeratose optreedt van de follikeluitgang, ontstaat er een plug van hoorn en talg (comedo), die de follikeluitgang afsluit. De talgklier, die toch al te veel sebum produceert, kan daardoor de inhoud niet naar buiten kwijt en gaat zwellen. Dit is in eerste instantie te zien als een geelwitte papulonodulus onder het huidoppervlak. Door bacteriële kolonisatie, voornamelijk door de Propionibacterium acnes, worden de triglyceriden in het sebum omgezet in glycerol en vrije vetzuren, die een chemotactische werking hebben op ontstekingscellen met als gevolg inflammatie. Het klinische beeld van acne wordt dan ook gekenmerkt door het (al dan niet gelijktijdig) voorkomen van comedonen, papels, pustels, noduli/nodi, excoriaties en littekens. Diagnose Berust op hiervoor genoemde verschijnselen. Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie De behandeling van acne berust op drie principes: – keratolysis (peeling), ter behandeling van de ab normale verhoorning van de follikeluitgang (sali-

57

obstructie van het talgklierkanaal

verhoogde talgklierproductie

bacteriële kolonisatie (commensalen)

Figuur 2.1 Ontstaansmechanismen bij acne.

cylzuur, resorcinol, benzoylperoxide, tretinoïne, isotretinoïne, adapaleen); – remming van de bacteriële ontsteking (antibiotica en benzoylperoxide); – vermindering van de verhoogde talgproductie (oestrogenen, antiandrogenen, isotretinoïne). Lokale therapie – Benzoylperoxidepreparaten 5% en 10% (benzoylperoxidehydrogel). Benzoylperoxide heeft een keratolytische werking en antibacteriële eigenschappen. Behalve tot irritatie van de huid kan het ook een enkele keer leiden tot contactallergie. Bovendien kunnen kleding en beddengoed verbleken. – Lokale retinoïden werken eveneens voornamelijk keratolytisch. c Tretinoïnecrème of -oplossing 0,02% (bij een gevoelige huid) en 0,05%. In het begin van de therapie ontstaat vaak een tijdelijke huidirritatie met roodheid en schilfering, waarvoor men de patiënt moet waarschuwen. Ook kan in de zon een versterkte zonnebrandreactie ontstaan. Zo nodig past men de sterkte en/of de applicatiefrequentie aan. Tretinoïnepreparaten worden ’s avonds gegeven, omdat tretinoïne door licht wordt geïnactiveerd. Niet toepassen tijdens de zwangerschap. c Adapaleengel 0,1% (Differin®-gel). Het zou minder huidirritatie veroorzaken dan tretinoïne, maar het is vooralsnog een tweede keus preparaat in de huisartsenpraktijk, omdat er minder ervaring mee is opgedaan. Differingel® ’s avonds na wassen en goed afdrogen aanbrengen, waarbij opgelet dient te worden dat de gel niet in de ogen, de neusgaten of de mond terechtkomt. Adapaleengel niet gebruiken in geval van eczeem, snij- of schaafwonden, graviditeit en bij

58

Diagnose en therapie 2010

vrouwen in de vruchtbare leeftijd, die geen effectief anticonceptiemiddel gebruiken. – Resorcinol 5% (al of niet met salicylzuur 5%) in lanettecrème I FNA; de percentages kunnen zo nodig worden verhoogd tot 7,5 of 10%. Resorcinol kan soms aanleiding geven tot bruine vlekken en wordt in de huisartsenpraktijk niet aangeraden. – Bij onvoldoende effect van benzoylperoxide of een lokaal retinoïd kunnen lokale antibiotica (erytromycine of clindamycine) toegevoegd worden aan de behandeling, maximaal 3-6 mnd. of korter als de pustels eerder verdwenen zijn. – Combinatie van benzoylperoxide 5% en clindamycine 1% (Duac Acne gel®, tube 25 g) 1 dd ’s avonds dun aanbrengen ged. max. 12 weken. – Zon en zee werken meestal goed door een keratolytisch en fotodynamisch effect van zonlicht op het door de microbiële flora geproduceerde protoporfyrine IX. Het gebruik van tetracycline, isotretinoïne en tretinoïnecrème kan dan vaak (tijdelijk) gestaakt worden, mede ook vanwege het risico van fototoxische en fotoallergische reacties door deze middelen. – Open comedonen kunnen voorzichtig met een comedonenquetscher worden uitgedrukt na wassen met warm water of stomen. – Corticosteroïdcrèmes zijn bij de behandeling van acne niet zinvol, de acne kan zelfs verergeren. Een uitzondering hierop is het kortdurend gebruik van klasse-4-corticosteroïden bij heftige inflammatie (acne fulminans). – In geval van solitaire abcederende acnelaesies zie epidermoïdcyste. – Het voorschrijven van een dieet heeft meestal geen zin, maar goede studies naar het verband tussen voeding en acne ontbreken. Mededelingen van de patiënt dat exacerbaties altijd optreden na het eten van een bepaald voedingsmiddel dienen serieus genomen te worden. – Fototherapie met blauw licht en fotodynamische therapie, met aminolevulinezuur (5-ALA) 0,5% in liposomale oplossing en IPL 530-750 nm of 400720 nm. Orale therapie – Orale behandeling met antibiotica is alleen geïndiceerd bij ernstige vormen van acne, waarbij behandeling langer dan zes maanden (NHGStandaard) vermeden dient te worden, hoewel er ook voorstanders zijn van langduriger behandeling. De beste resultaten geven tetracycline en derivaten zoals doxycycline. Het laatste middel heeft de voorkeur vanwege het gebruiksgemak: het hoeft maar 1 dd genomen te worden en inname tijdens de maaltijd is geen probleem. Tetracycline wordt bij voorkeur een half uur voor de

maaltijd genomen, niet gelijktijdig met melk, melkproducten, antacida en ijzertabletten; omdat die de absorptie verstoren. Minocycline wordt in de huiartsenpraktijk afgeraden, omdat het niet bewezen effectiever is, maar wel meer kans geeft op ernstige bijwerkingen. Tetracycline en -derivaten mogen niet in de graviditeit worden toegediend wegens risico op botafwijkingen en gebitsverkleuringen bij de foetus. Dosering tetracycline 2 dd 250-500 mg, doxycycline 1 dd 100 mg, eventueel minocycline 2 dd 50-100 mg. De behandeling wordt gestaakt zodra het gewenste effect is bereikt. De effectiviteit van de hiervoor genoemde antibiotica bij acne is weliswaar in de afgelopen decennia verminderd door het optreden van bacteriële resistentie, maar niet geheel verdwenen. Deze middelen hebben immers, via reductie van de chemotaxis van leukocyten, ook een antiinflammatoir effect. Bij gebruik in de zomer moet de huid met een goede zonnebrandcrème worden beschermd tegen zonlicht, in verband met de mogelijke zonovergevoeligheid. Het beste moment om het antibioticum te staken is daarom tegen de zomer. Tijdens de wintersport zo nodig tijdelijk staken. Erytromycine en claritromycine p.o. zijn wat minder effectief dan tetracyclinepreparaten. Erytromycine kan tijdens de graviditeit worden gebruikt, van claritromycine is de veiligheid tijdens zwangerschap niet aangetoond. Beide middelen hebben het voordeel dat expositie aan zonlicht geen probleem is. Dosering: erytromycine 2 dd 250-500 mg, claritromycine 2 dd 250 mg. Bij onvoldoende effect kan overwogen worden om clindamycine voor te schrijven in een dosering van 3 dd 300 mg. – Alle orale anticonceptiva kunnen het beloop van acne gunstig beïnvloeden. Het effect verschilt per individu en van preparaten met oestrogenen en cyproteronacetaat is niet bewezen dat ze effectiever zijn dan anticonceptiva met oestrogenen en progestagenen. Mirena®kan acne induceren of verergeren. – Isotretinoïne (Roaccutane®), een oraal vitamine-Azuurderivaat, is goed werkzaam tegen ernstige vormen van acne (acne conglobata). De dosering bedraagt 0,5-1 mg/kg lich.gew. dd in 1 à 2 doses ged. 12-16 weken. Gezien de bijwerkingen, onder andere stoornissen van de leverfunctie en het vetmetabolisme, en de kans op teratogene afwijkingen, wordt dit middel vooral in de tweede lijn toegepast. Indien isotretinoïne aan een vrouwelijke patiënt wordt gegeven, dient zij mondeling en schriftelijk te worden geïnformeerd over de gevaren bij eventuele zwangerschap. Daarnaast dient voor en na de behandeling een zwangerschapstest te worden verricht en moet een goede

2 Dermatologie

59

(min. 1, bij voorkeur 2) langetermijncontraceptie worden gewaarborgd, niet alleen tijdens de behandeling, maar tot minstens vier weken na het staken ervan, ook bij vrouwen die niet seksueel actief zijn. Maximale voorschrijfperiode per recept is bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd dertig dagen, met maximale geldigheidsduur van het

Tabel 2.1

recept van zeven dagen na ondertekening. Een cumulatieve dosering van 100-150 mg/kg leidt tot een duurzamer behandelresultaat dan lagere doseringen. – Tijdens de zwangerschap kunnen erytromycine (lokaal en per os) en benzoylperoxide worden gebruikt.

Acne behandelschema.

symptomen

therapie lokaal

comedonen

papels

pustels

noduli

cysten

+

–

–

–

–

+

+

±

–

–

+

+

+

±

+

+

+

+

+

+

ochtend

therapie per os avond

–

tret/adap

–

bp

tret/adap

–

–

bp/ab

tret/adap

eventueel ab

+

±

bp/ab

tret/adap

ab of isotret

+

+

eventueel bp

tret/adap

isotret

ab = antibiotica, adap = adapalene, bp = benzoylperoxide, isotret = isotretinoïne, tret = tretinoïne. Stap 1a benzoylperoxide óf lokaal retinoïde. Stap 1b vervang eventueel benzoylperoxide door een lokaal retinoïde of andersom. Stap 2a voeg een lokaal antibioticum toe. Stap 2b handhaaf het lokaal antibioticum en wissel van benzoylperoxide naar lokaal retinoïde of andersom, als dat bij stap 1 nog niet gedaan is. Stap 3 vervang lokale antibiotica door antibioticum oraal (eerste keus: doxycycline), handhaaf benzoylperoxide of lokaal retinoïde. Stap 4 (facultatief) isotretinoïne.

2.4

Acrochordon (fibroma molle, skin tag)

Veelvoorkomende, weke, huidkleurige tot bruine, ronde of ovale gesteelde huidpapilloom, zeer klein tot enkele centimeters groot. Komt meer voor bij vrouwen, adipositas en hogere leeftijd. Deze afwijking is benigne en meestal asymptomatisch, maar kan pijnlijk zijn na trauma en torsie van de steel. Meest voorkomende lokalisaties zijn oksels, hals, nek, submammair en in de liezen. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld; histologisch onderzoek is niet nodig.

Therapie De behandeling is simpel: doorknippen of coagulatie van de steel.

2.5

Aids, huidziekten bij

Primaire hiv-infectie: griepbeeld met exantheem, bestaande uit ronde tot ovale erythemateuze maculae of papulae, voornamelijk op bovenste lichaamshelft, maar vaak ook op handpalmen en voetzolen. Enantheem met ulceraties op orale en genitale slijmvliezen. Vaak koorts, hoofdpijn, myalgie en gegeneraliseerde lymfadenopathie. Seroconversie in 71% van de patiënten na drie maanden, in 96% na

60

Diagnose en therapie 2010

zes maanden. CD4/CD8-ratio normaal ± 2, bij reactieve processen en auto-immuunziekten ± 1⁄2, bij hiv-infectie minder dan 0,1. Nadat de verschijnselen van de acute hiv-infectie zijn verdwenen, volgt meestal een asymptomatische fase van wisselende duur met geleidelijk voortschrijdende immuundeficiëntie. Men kan de hiv-geassocieerde dermatosen indelen in infecties, neoplasmata en overige dermatosen. Viraal: herpes simplex, herpes zoster, varicella zoster, verruca, condyloma acuminatum, oral hairy leukoplakia, molluscum contagiosum, cytomegalovirusinfectie. Mycotisch: candidiasis, Pityrosporum-infecties, dermatomycosen, cryptococcosis, histoplasmosis. Bacterieel: pyodermieën, folliculitis, syfilis, mycobacteriële infecties, bacillaire angiomatosis. Protozoair: amoebiasis, leishmaniasis. Neoplasmata: Kaposi-sarcoom, B- en T-cellymfomen, anorectaal plaveiselcelcarcinoom. Overige dermatosen: eczema seborrhoicum, asteatosis cutis, ichthyosis, psoriasis, ziekte van Reiter, exanthemen (o.a. door geneesmiddelen), pityriasis rosea, pruritic papular eruption of aids, erythema multiforme, erythema nodosum, erytrodermieën, prurigo parasitaria-achtige erupties, eosinofiele pustuleuze folliculitis. Haarafwijkingen: alopecia diffusa, alopecia areata, versneld grijs worden, lange wimpers. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld, kweek of histologisch onderzoek. Veel dermatosen kunnen overigens bij een onbehandelde hiv-infectie een atypisch beloop hebben. Een volledig soaonderzoek is onderdeel van de diagnostiek indien de diagnose hiv is gesteld.

mg (Kaletra®) 2 dd 3 caps. ged. 4 weken, bij voorkeur starten binnen 2 uur tot max. 72 uur na het incident, zowel bij kinderen als volwassenen.

2.6

Alopecia androgenetica

Progressief toenemende alopecie, die op volwassen leeftijd vooral voorkomt bij mannen. Bij de man vallen de haren het eerst uit beiderzijds in de frontopariëtale streek en ter plaatse van de kruin. Uiteindelijk kan de gehele schedel kaal worden met uitzondering van het gebied boven en achter de oren naar occipitaal. Bij de vrouw is de haaruitval meer diffuus en vooral gelokaliseerd boven op het hoofd, waarbij de paardenstaart dunner wordt, door het haar heen de schedelhuid te zien is, de voorste haargrens bewaard blijft en de schedel niet geheel kaal wordt. Indien bij vrouwen alopecia androgenetica gepaard gaat met hypomenorroe al dan niet met acne, adipositas en infertiliteit, dient onderzoek plaats te vinden naar hormonale afwijkingen (waaronder het polycysteus ovarieel syndroom). Diagnose In de DD moet men denken aan andere oorzaken van haaruitval: ongeveer drie maanden na zwangerschap, een (ernstige) ziekte, geneesmiddelgebruik, intoxicaties, secundaire syfilis, hypothyreoïdie, traumatische alopecia (ook chemisch), trichotillomanie en alopecia ten gevolge van huidziekten. Men dient bedacht te zijn op ziekten van de hoofdhuid zoals schimmelinfecties, lichen planus en lupus erythematodes. Alopecia diffusa berust nogal eens op een ijzerdeficiëntie en kan al optreden bij een ferritine van < 40 microg/l. Therapie

(Specialistische) therapie Wanneer men de diagnose heeft gesteld, wat moeilijk kan zijn vanwege atypische beelden, is de behandeling van deze dermatosen in het algemeen conform de gebruikelijke. Het instellen van antiretrovirale therapie kan ook ‘spontane’ verbetering van huidafwijkingen tot gevolg hebben. Voor de behandeling van Kaposi-sarcoom zie paragraaf 2.68. Post expositie profylaxe (PEP) na prikaccident (de kans op hiv-transmissie is klein) of na onveilig seksueel contact bestaat uit een combinatie van lamivudine + zidovudine 150 mg + 300 mg (Combivir®) 2 dd 1 tabl. of lopinavir + ritonavir 133,3 mg + 33,3

Bij de fysiologische (androgenetische) alopecia is goede voorlichting van de patiënt het belangrijkst. In de huisartsenpraktijk wordt medicamenteuze behandeling afgeraden. De effecten zijn namelijk beperkt, niet blijvend en niet zonder risico’s. Toch worden er wel behandelingen toegepast. – Wanneer tevens pityriasis capitis aanwezig is, die niet als de oorzakelijke factor moet worden beschouwd, kan men deze bestrijden zoals beschreven onder pityriasis capitis (2.100). Langdurig gebruik van topicaal ketoconazol, bijvoorbeeld in een shampoo, kan een effect hebben, dat vergelijkbaar is met minoxidil. – Een behandeling met minoxidillotion 2% 1-2 dd kan in sommige gevallen van beginnende andro-

2 Dermatologie

genetische alopecia helpen mits de therapie ononderbroken wordt voortgezet. Volledig terminale haren zullen echter niet terugkomen. Twee tot drie maanden na staken van de behandeling is het effect verdwenen. – Androgenetische alopecia bij vrouwen: Diane35®, zo nodig aangevuld met cyproteronacetaat volgens Hammerstein-schema. Postmenopauzaal: cyproteronacetaat 10 mg dd. Ook van spironolacton is effect gezien in een dosering van 100 mg dd en bij goed resultaat afbouwen naar bijvoorbeeld 50 of 25 mg dd. – Mannen met alopecia androgenetica kunnen behandeld worden met finasteride (Propecia®) 1 mg dd (= 5alfa-reductaseremmer). Ook deze behandeling heeft echter geen blijvend resultaat; zes tot twaalf maanden na staken hiervan is het effect verdwenen. – Voorts is zowel bij mannen als bij vrouwen single-graft-haartransplantatie kostbaar, maar wel effectief.

2.7

61

– Corticosteroïden lokaal of intralaesionaal (het effect hiervan is discutabel). – Cryotherapie met chloorethylspray, de huid kortdurend aanvriezen (de huid wordt wit) om de twee tot drie weken. Geen vloeibare stikstof gebruiken, omdat daardoor juist blijvende alopecia kan ontstaan. – Wat betreft uitgebreide alopecia areata hebben de beschikbare therapieën (immunosuppressiva zoals corticosteroïden en ciclosporine, of fotochemotherapie zoals PUVA) ernstige bijwerkingen of een laag succespercentage. – Immuuntherapie door middel van difencypronsensibilisatie. Het idee is dat sensibilisatie met deze obligate sensibilisator leidt tot de vorming van een populatie T-cellen, die een immuuncompetitief effect hebben op de T-lymfocyten, die de haarfollikels beschadigen, waardoor de aanval van het immuunsysteem op de haarfollikels wordt geremd. In de literatuur wordt in 50% van de gevallen een verbetering gemeld. De behandeling dient niet in handen van de patiënt gegeven te worden.

Alopecia areata

Pleksgewijze haaruitval zonder atrofie. Oorzaak waarschijnlijk een auto-immuunproces. De prognose wordt slechter naarmate het proces uitgebreider en de patiënt jonger is en recidief vaker voorkomt. Ook atopie is een prognostisch ongunstige factor.

2.8

Angioma senilis (cherry angioma)

Vooral bij oudere personen veelvoorkomende kleine, benigne, dieprode angiomateuze papulonoduli, die meestal het talrijkst zijn op de romp. Diagnose

Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld; soms is histologisch onderzoek door middel van een biopsie geïndiceerd.

De diagnose is te stellen op het klinische beeld, eventueel aangevuld met dermascopie. Een biopsie is niet nodig. Therapie

(Specialistische) therapie – De voor- en nadelen van iedere vorm van therapie dienen zorgvuldig te worden afgewogen tegen de ernst van de alopecia areata en de psychische belasting voor de patiënt. Hierbij moet men bedenken dat enerzijds de haargroei veelal vanzelf terugkomt en anderzijds elke vorm van behandeling een steun is voor de patiënt. Van geen enkele therapie is de effectiviteit aangetoond en voor huisartsen is de richtlijn het natuurlijk beloop af te wachten. Echter, vrijwel iedere patiënt met alopecia areata heeft begeleiding nodig, daar deze afwijking psychisch zeer belastend kan zijn. Een haarprothese kan bijdragen aan het welbevinden van de patiënt. In de tweede lijn worden de volgende behandelingen toegepast:

Behandeling is niet noodzakelijk. Zo nodig kan de laesie worden gecoaguleerd, geëxcideerd of behandeld worden met een vasculaire laser.

2.9

Angulus infectiosus (perlèche)

Deze aandoening wordt dikwijls gezien bij prothesedragers met kaakatrofie, waarbij secundair eczematisatie van de plooien in de mondhoeken plaatsvindt door onder andere Candida albicans en bacteriën (streptokokken en stafylokokken). Andere oorzaken kunnen zijn atopisch of contactallergisch eczeem, eczema seborrhoicum, psoriasis, deficiëntie van ijzer, vitamine B12, foliumzuur en zink.

62

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld en zo nodig bevestigd door een kweek.

petechiën, voornamelijk optredend tussen het vijftigste en tachtigste levensjaar. De oorzaak van deze aandoening is niet bekend. Diagnose

Preventie Ter bescherming tegen uitdroging kan men geven: – cacaoboterstift; – paraffine 25% in vaseline; – indifferente zalf. Therapie

Preventie Regelmatig reinigen met water. Gebruik van zeep is niet noodzakelijk.

– Eventueel uitlokkende factoren, zoals een slecht zittende prothese of een infectie in de mondholte, dienen te worden behandeld. – De ragaden kunnen worden behandeld met een adstringerend middel zoals zinkolie. In verband met de witte kleur van de zinkolie accepteren de meeste patiënten deze behandeling alleen voor ’s nachts. – Wanneer hiermee geen effect wordt bereikt, kan een lokaal antimycoticum, bijvoorbeeld miconazol 2% crème, 2 dd of miconazol 2% op een basis van zinkolie, worden voorgeschreven. De behandeling moet ten minste enkele weken worden volgehouden vanwege het recidiverende karakter van de aandoening. – Bij onvoldoende effect of bij aanwijzingen voor een bacteriële infectie kan worden overgegaan op een crème met een antibioticum: fusidinezuur 2% crème. – Bij eczeem zonder secundaire infectie klasse-2-corticosteroïdcrème. – Vitamine-D-zalf of klasse-3-corticosteroïd bij psoriasis. – Substitutie bij voedseldeficiëntie.

2.10

De diagnose wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld, kweek of histologisch onderzoek.

Balanopostitis

Ontsteking van voorhuid (postitis) en eikel (balanitis). De symptomen kunnen zijn jeuk, branderig gevoel, roodheid, desquamatie, exsudatie, erosies en zwelling, die kan leiden tot phimosis en paraphimosis. De oorzaken zijn smegmaophoping (slechte hygiëne en phimosis), eczema seborrhoicum, psoriasis, candidiasis, herpes genitalis, condylomata acuminata, condylomata lata, contactallergie (bijv. voor rubber in condooms), lichen planus, lichen sclerosus et atrophicus, ziekte van Reiter en erytroplasie van Queyrat. Een bijzondere vorm is de balanitis plasmocellularis van Zoon, met scherp begrensde, roodbruine maculo-plaques met

Therapie Bij vermoeden van een candida-infectie: – een imidazolcrème: bijvoorbeeld miconazol (Daktarin®), clotrimazol (Canesten®), bifonazol (Mycospor®), econazol (Pevaryl®). Alternatief: ciclopirox (Loprox®); – bij een erosieve balanopostitis kan een crèmebasis de exsudatie verergeren. Poeder, met eventueel eraan toegevoegd miconazol, werkt dan beter. Bij recidiverende balanopostitis: – partner gelijktijdig behandelen (zie candida-vaginitis); – cave diabetes mellitus of (pre)maligniteit. Balanitis plasmocellularis reageert niet op corticosteroïdcrème, maar wel op circumcisie.

2.11

Basocellulair carcinoom (carcinoma basocellulare, basaalcelcarcinoom)

Het basaalcelcarcinoom (BCC) is een epitheliale tumor met langzame, lokaal invasieve en destructieve groei. Hoewel de tumor zelden metastaseert, kan aanzienlijke morbiditeit het gevolg zijn van infiltratie en destructie van aangrenzend weefsel, vooral bij lokalisatie rond de ogen, de uitwendige gehoorgang en de bovenkaak. De meeste BCC’en bevinden zich in het gezicht. Het BCC is de meest voorkomende vorm van kanker. In 2005 werden in Nederland in de PALGA-database 25.000 nieuwe basaalcelcarcinomen geregistreerd. Niet van alle basaalcelcarcinomen wordt echter histologisch onderzoek verricht, dus de werkelijke incidentie is waarschijnlijk nog hoger. De belangrijkste risicofactoren zijn genetische predispositie, zoals huidtype (vooral huidtype I en II), en verder cumulatieve blootstelling aan ultraviolet licht, hoge leeftijd en langdurige immunosuppressie.

2 Dermatologie

Diagnose De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld, aangevuld met histopathologisch onderzoek. Een gemeenschappelijk kenmerk is een glazige, grijsroze verheven rand met teleangiëctasieën en een centraal ingezonken gebied dat later gaat ulcereren met korstvorming. Alle vormen van BCC kunnen gepigmenteerd zijn. Klinische varianten: superficieel BCC kan sterk lijken op psoriasis, maar heeft een geïnfiltreerd randje met teleangiëctasieën. Nodulair BCC is een glanzende, huidkleurige tot rode tumor met teleangiëctasieën. Ulcus rodens is een BCC met ulceratie. Cicatriciërend BCC is witgeel, gering geïnfiltreerd en moeilijk afgrensbaar. Adenoïd cysteus BCC manifesteert zich als een huidkleurige of rode nodulus en is vaak gelokaliseerd op de neus. PA-onderzoek van een biopsie is altijd noodzakelijk. De belangrijkste vormen zijn histologisch ingedeeld naar de groeiwijze: superficieel groeitype (kleine nesten direct onder en verbonden met de epidermis), nodulair (= solide) groeitype (grote nesten met duidelijke begrenzing naar gezond weefsel), micronodulair type (als nodulair, maar met kleine noduli), sprieterig groeitype (strengen van basaloïde cellen; de begrenzing naar gezond weefsel is vaak onscherp) en adenoïd cysteuze groei (pseudoglandulaire groei).

63

de H-zone van het gezicht worden bij voorkeur behandeld met Mohs micrografische chirurgie. De H-zone van het gezicht (verticale delen van de H: bilateraal van de laterale helften van het voorhoofd via de regio temporalis, de regio periauricularis naar de kaakranden; horizontale deel van de H: perioculaire regio, neus en bovenlip) is het gebied waar de embryonale splijtlijnen zich bevinden, waardoor BCC’en zich meer invasief dan oppervlakkig uitbreiden. Gecompliceerde gevallen worden bij voorkeur verwezen naar een dermatooncologisch centrum.

2.12

Bowen, ziekte van (intra-epitheliaal carcinoom)

Intra-epidermaal spinocellulair carcinoom, gekenmerkt door een scherp begrensde erythematosquameuze plek, die kan lijken op eczeem of psoriasis; kan overgaan in een invasief plaveiselcelcarcinoom. Diagnose Kenmerkend is dat de plek niet op lokale antieczeem- of anti-psoriasistherapie reageert. De diagnose wordt bevestigd door histologisch onderzoek. Specialistische therapie

Specialistische therapie Afhankelijk van factoren als grootte, subtype, groeiwijze, klinische afgrensbaarheid en lokalisatie wordt een keuze gemaakt uit de diverse behandelingsmodaliteiten. Primair superficieel BCC: – fotodynamische therapie (PDT) in een daartoe uitgerust centrum; – fluorouracilcrème (Efudix®) 5%, 2 dd aanbrengen ged. ten minste 3-4 weken; – imiquimodcrème 5% (Aldara®) 1 dd aanbrengen voor het slapen, 5 dagen per week ged. 6 weken. Het werkt waarschijnlijk via stimulatie van de apoptose van de tumorcellen en toename van de instroom van macrofagen. Niet toepassen bij basaalcelcarcinomen binnen 1 cm van oogleden, neus, lippen of haarlijn. Verpakking: sachets à 250 mg voor eenmalig gebruik. Primair nodulair BCC: excisie met een klinisch vrije marge van ten minste 3 mm, gevolgd door histopathologisch onderzoek op radicaliteit van de ingreep. BCC’en met sprieterige of adenoïd cysteuze groei, recidief BCC na niet-radicale ingreep en BCC’en in

– Fotodynamische therapie. – Excisie. – Cryotherapie. – Lokaal fluorouracilcrème 5% (Efudix®) 2 dd appliceren; doorgaan als laesie erosief wordt; behandelingsduur ongeveer 4 weken of stoppen als laesie is genezen. – Imiquimodcrème 5% (Aldara®) 1 dd aanbrengen voor het slapen, 5 dagen per week ged. 6 weken.

2.13

Callus (eelt)

Door continue of herhaalde frictiekrachten ontstaat er een niet scherp begrensde, focale, nietpijnlijke hyperkeratose, meestal gelokaliseerd op handen en voeten. Door scheuren in het eelt kunnen echter zeer pijnlijke ragaden ontstaan. Klachten ziet men vrijwel alleen aan handen en/ of voeten. DD: clavus = pijnlijke, scherp begrensde, focale hyperkeratose met centrale plug. Dit berust in het algemeen op chronische belasting van de huid, ten gevolge van voetstandafwijkingen, exostosen en knellend schoeisel.

64

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

Zie verder: angulus infectiosus, balanopostitis, intertrigineus eczeem, luiereczeem, paronychia chronica, vaginitis.

Therapie 2.15

– Oorzaak trachten weg te nemen. – Wegschuren met eeltvijl. – Likdoornpleisters (pleister met salicylzuur). – Verweken door applicatie met salicylzuur 10-20% in vaseline ged. 3-4 dagen; daarna verwijderen met scherpe lepel; zo nodig herhalen.

2.14

Candidiasis

Candida albicans komt als commensaal voor op (ab)normale huid of slijmvliezen en in het maagdarmkanaal en kan leiden tot een infectie (candidiasis) bij (lokale) weerstandsdaling van de gastheer. Diagnose De diagnose wordt vaak alleen klinisch gesteld en kan door een kweek worden bevestigd. Wanneer er sprake is van candidiasis, moet men bedacht zijn op predisponerende factoren van plaatselijke of van algemene aard, zoals ziekten die gepaard gaan met immunologische stoornissen, diabetes mellitus, alcoholisme of therapie met antibiotica, chemotherapeutica of corticosteroïden. Bij kinderen kan er sprake zijn van een complement deficiëntie.

Chlamydia-infectie

Een infectie met Chlamydia trachomatis is een seksueel overdraagbare aandoening (soa). Mannen kunnen na besmetting een urethritis krijgen. De infectie kan zich uitbreiden naar de prostaat en de epididymis. De klachten bij vrouwen kunnen zijn: toegenomen of veranderde vaginale fluor, dysurie, pijn in de onderbuik (eventueel als onderdeel van pelvic inflammatory disease (PID)), of pijn in de bovenbuik als bij een PID een perihepatitis bestaat. Ook intermenstrueel bloedverlies en contactbloedingen kunnen optreden. Asymptomatische infecties komen tevens veelvuldig voor, met name bij vrouwen. Asymptomatische chlamydia-infecties zijn de belangrijkste oorzaak van secundaire infertiliteit bij vrouwen en kunnen ook de oorzaak zijn van pelvic inflammatory disease (PID). Diagnose Wordt vermoed op grond van de anamnese, het klinische beeld, het ontbreken van gramnegatieve diplokokken en de aanwezigheid van polynucleaire leukocyten in het grampreparaat en uiteindelijk gesteld op het aantonen van Chlamydia trachomatis door middel van antigeendetectie (PCR) of kweek.

Therapie

Therapie

Candidiasis intertriginosum (smetten): – een imidazolcrème (zie hiervoor); – bij lokalisatie in de plooien kunnen lapjes scheurlinnen worden gebruikt om maceratie tegen te gaan.

Eerste keuze azitromycine (Zithromax®) 1.000 mg p.o. eenmalig, tweede keuze doxycycline 100 mg 2 dd p.o. ged. 7 dagen, bij graviditeit amoxicilline 500 mg 3 dd p.o. of erytromycine 500 mg 4 dd p.o. ged. 7 dagen.

Candidiasis oris (spruw): – nystatinesuspensie 4 dd 400.000-600.000 E; – miconazol (Daktarin®) orale gel 4 dd 1⁄2-1 maatlepel; – amfotericine B (Fungizone®) zuigtablet 4 dd 10 mg. Candida-paronychia: – imidazolcrème op de nagelwal. Erosio interdigitalis: – imidazolcrème (zie hiervoor).

2.16

Chloasma (gravidarum)

Ook wel melasma genoemd. Vlekkige hyperpigmentatie in het gelaat, voornamelijk op de wangen en het voorhoofd. Het komt voor in de zwangerschap en na het gebruik van orale anticonceptiva of andere geneesmiddelen, maar soms ook zonder dat hiervan sprake is. Het verdwijnt soms vanzelf na de zwangerschap of het staken van de geneesmiddelen, maar kan eventueel maanden tot jaren blijven bestaan.

2 Dermatologie

Diagnose

65

2.17

Chondrodermatitis nodularis helicis

Nauwkeurige inspectie is voldoende. Het verschil tussen epidermaal pigment en dermaal pigment kan worden vastgesteld met de Wood’s lamp in een donkere kamer: epidermaal pigment wordt duidelijker zichtbaar en dermaal pigment minder zichtbaar.

Nodulus op de oorrand, vaak veroorzaakt door chronische traumata of te langdurige druk op het oor, zoals bij ligging in bed op continu dezelfde zijkant of het dragen van een koptelefoon. De dermatose is voor de patiënt zeer hinderlijk vanwege de pijnklachten bij lokale druk.

Therapie

Diagnose

– Tegen zonlicht beschermende crème met hoge beschermfactor (30-50+). – Indien hormonale anticonceptie gebruikt wordt, dient dit heroverwogen te worden. – Depigmenterende crème: hydrochinon (melanine syntheseremmer) 2% tot 4% FNA is een optie, hoewel de werkzaamheid slechts op beperkte schaal aangetoond is, omdat vaak een groot deel van de overmaat aan melaninepigment zich in de dermis bevindt en daardoor niet bereikbaar is voor topicale middelen. Dosering: 1 tot 2 dd aanbrengen ged. maximaal twee jaar. Indien na zes maanden geen effect wordt gezien, wordt de behandeling gestaakt. In de huisartsenpraktijk wordt het gebruik van hydrochinon afgeraden Toevoeging van tretinoïne 0,02% of 0,05% versterkt het blekende effect, cave postinflammatoire hyperpigmentatie in geval tretinoïne irritatie veroorzaakt. Het bezwaar van hydrochinon-bevattende crèmes is dat hierdoor te sterke depigmentatie en reactieve hyperpigmentatie (ochronosis) kan ontstaan. Hydrochinon kan contactallergie veroorzaken. Om dit te voorkomen wordt door sommigen hydrocortison 1% aan de crème toegevoegd. Hydrochinon dient niet tijdens de zwangerschap gebruikt te worden. – Eventueel kan behandeling met azelaïnezuurcrème 20% (FNA) 2 dd ged. twee tot drie maanden worden geprobeerd. Het middel is vooral bij patiënten met een donker huidtype onderzocht, weinig is bekend over de effectiviteit bij patiënten met een pigmentarme huid. – Voorzichtige behandeling met een flitslamp bij lokalisatie van het pigment in de epidermis en/of de dermis. – Voorzichtige chemische peeling met trichloorazijnzuur 20% of glycolzuur 20 tot 70% bij lokalisatie van het pigment in de epidermis. – Een pigmentlaser geeft doorgaans slechts een tijdelijke verbetering. Met de onlangs ontwikkelde Fraxil-laser worden goede resultaten gemeld.

Nauwkeurige inspectie is voldoende. Zo nodig een biopsie voor histologische bevestiging ter uitsluiting van een basocellulair carcinoom. Therapie – Excisie, waarbij het ontstoken kraakbeen mede verwijderd dient te worden. – Schuimplastic- of schuimrubberkussen met een gat ter plaatse van het oor (ook na excisie om recidief te voorkomen). – Eventueel injectie van corticosteroïden (bijv. triamcinolonacetonide 10 mg/ml). – Eventueel cryotherapie.

2.18

Condyloma acuminatum (venerische wrat)

Condyloma acuminatum, ook wel venerische wrat, vijgwrat of genitale wrat, is een seksueel overdraagbare infectie met het humane papillomavirus, zich uitend in een of meer papillomateuze laesies op slijmvliezen of overgang met de huid. Afgezien van het feit dat deze laesies bij de patiënt aanleiding geven tot zorg over eventuele ernstige seksueel overdraagbare aandoeningen, worden ze als cosmetisch storend ervaren. Spontane regressie is gebruikelijk, maar kan lang duren. Na drie maanden is 20% van de patiënten genezen en na twee jaar 90%. Door gebruik van condooms is het transmissierisico kleiner. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Screening op soa is noodzakelijk. Therapie Door patiënt zelf: – podofyllotoxine applicatievloeistof 0,5% (Condyline®) of crème 0,15% (Wartec®), 2 dd ged. 3 dagen, max. 5 weken. Omgevende huid/slijmvlies wordt beschermd met vaseline of zinkolie;

66

Diagnose en therapie 2010

– imiquimod (Aldara®) 1 dd gedurende 3 dagen per week, na 8 uur afwassen, max. 16 weken. Door de (huis)arts: – applicatie van podofylline 10-20% in spiritus fortior, na 2-6 uur zorgvuldig met water en zeep afwassen (omgeving zo nodig afdekken met zinkoxidesmeersel); de behandeling dient zo nodig elke 14 dagen te worden herhaald. Cave intoxicatie bij toepassen in de vagina; – aanstippen met trichloorazijnzuur 80-90%; bij gebruik hiervan moet men zeer voorzichtig zijn; het wordt bij voorkeur met de achterkant (= houten kant) van een wattenstokje aangebracht; – cryotherapie; – elektrochirurgie (lusbehandeling).

de huidlaag daaronder (lederhuid of dermis). Het defect manifesteert zich als een blaar of een oppervlakkige ontvelling. c Graad 3: huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuids weefsel (subcutis). De schade kan zich uitstrekken tot aan het onderliggende bindweefsel (fascie). c Graad 4: uitgebreide weefselschade of weefselversterf (necrose) van spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels, met of zonder schade aan de epidermis en dermis. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Preventie

Door dermatoloog/gynaecoloog: – excisie; – CO2-laser; – fluorouracilcrème 5% (Efudix®) vooral in het ostium urethrae, de vagina en de anaalring, 1× per week gedurende 10 weken, intra-urethraal met een 1 ml spuit en vaginaal met een ortho-applicator; – interferon lokaal; – retinoïden p.o. Condylomata acuminata in de zwangerschap – Alleen behandelen bij klachten. – Kans op laryngeale papillomen bij neonaat wordt niet beïnvloed door grootte of uitgebreidheid van de condylomen bij de moeder. Geen indicatie voor sectio caesarea. – Zwangerschap is contra-indicatie voor podofylline, podofyllotoxine, fluorouracil, interferon, retinoïd. – In zwangerschap toegestaan: cryotherapie, elektrocoagulatie, excisie, CO2-laser.

2.19

Decubitus

Decubitus is elke degeneratieve verandering van weefsels die tot stand komt onder invloed van hierop inwerkende druk- en/of schuifkrachten. Hierbij kan een kortdurende hoge belasting van weefsels hetzelfde effect hebben als een langdurende lage belasting. Decubitus wordt wel in vier graden van ernst ingedeeld: c Graad 1: niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Verkleuring van de huid, warmteoedeem en verharding (induratie) zijn andere mogelijke kenmerken. c Graad 2: oppervlakkig huiddefect van de opperhuid (epidermis), al dan niet met aantasting van

– Goede huidverzorging. – Schone, gladde onderlaag in bed. – Vermijd schuifkrachten. – Pas wisselligging toe, voorkom halfzittende houding. Laat niet-bedgebonden patiënten regelmatig liften uit de stoel of op een andere wijze van houding veranderen. – Inspecteer en palpeer de huid dagelijks. – Verschoon incontinentiemateriaal zo snel mogelijk. – Voorkom voedingsdeficiënties. Therapie – Bij lokale, niet-wegdrukbare roodheid: drukveroorzakende factoren wegnemen door middel van ‘blokkenbed’. Bij decubitus van de hielen vrijleggen van de hielen, met kussen onder de kuiten, waarbij tromboseprofylaxe dient te worden toegepast. Bij hoogrisicopatiënten air-fluidized bed (korrels in luchtstroom), waarbij de druk op het weefsel lager is dan de hydrostatische druk in de capillairen, waardoor wisselligging overbodig is. Hetzelfde doet men bij de behandeling van de andere stadia, aangevuld met de volgende handelingen. – Bij blaarvorming: blaar zo lang mogelijk intact houden. Zo nodig na desinfectie voorzichtig leegzuigen. Desgewenst blaar beschermen met paraffine- of vaselinegazen met daarover hydrofiel verband. Drukverlagend verband aanleggen. – In geval van necrose: met schaar en pincet verwijderen. In de wond: met water vochtig gemaakte en uitgeknepen hydrofiele gazen of vaseline- of paraffinegaas, eusol-paraffine of Mesitranzalf; wondranden beschermen met zinkoxidesmeersel FNA. Droge necrose aan de hiel niet chirurgisch verwijderen in verband met de grote kans op be-

2 Dermatologie

schadiging. Drukverlagend verband en spontane demarcatie afwachten, eventueel demarcatie bevorderen met hydrocolloïdaal wondverband. – Schone wonden kan men ook bedekken met een occlusief hydrocolloïd verband (Comfeel® en Duoderm®). – Bij diepe decubitus: de holte van de diepe wonden opvullen met vochtig gemaakte en uitgeknepen hydrofiele gazen, eventueel met vaseline- of paraffinegazen, alginaatverband, schuimverband, al dan niet met purilon-gel of duodermpasta. – Bij wondinfectie: wanneer er sprake is van wondinfectie, die zich uit in kleurverandering van het exsudaat, gaan rieken van de wond, roodheid van de omringende huid en pijn: natriumhypochlorietoplossing 0,5% (Dakins vloeistof), of natriumhypochlorietsmeersel 0,25% FNA. Alternatieven zijn: eusol-paraffine, chloorhexidine 0,1% waterige oplossing, povidonjoodoplossing, zalfgaas of poederspray, of azijnzuuroplossing 1-2% (gericht tegen Pseudomonas). Van deze veel toegepaste behandelingen is de werkzaamheid echter niet wetenschappelijk bewezen. – Bij algemene ziekteverschijnselen en koorts kan behandeling met antibiotica, per os of systemisch toegediend, geïndiceerd zijn. Eerste keus is flucloxacilline 3 dd 500 mg ged. 7 dagen. – Correctieve chirurgie.

67

– Tetracycline p.o. 2 dd 250 mg of erytromycine, zoals dat bij acne vulgaris is beschreven. – Metronidazol p.o. 2 dd 250 mg (niet langer dan 3 maanden).

2.21

Een veelvoorkomende, goedaardige, ronde, wat bruine, vast aanvoelende nodulus, meestal gelokaliseerd op de benen, meer bij vrouwen dan bij mannen. Gewoonlijk pijnloos, iets verheven en altijd los van de onderlaag. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Dimpling-fenomeen meestal positief (bij zijdelings knijpen plooit de huid zich over de nodulus). Therapie Indien verwijdering wordt gewenst door patiënt volgt een excisie met een kleine marge, in verband met kans op recidief. Histologisch onderzoek is alleen nodig als een melanoom in de DD wordt overwogen.

2.22 2.20

Dermatofibroom

Dermatomyositis

Dermatitis perioralis

Multipele kleine papels en pustels op rode ondergrond rond de mond, waarbij comedonen ontbreken. Treedt onder andere op na te veel gebruik van de sterker werkende corticosteroïden in het gelaat. Het pathofysiologisch mechanisme vertoont veel overeenkomsten met rosacea. Diagnose

Dermatomyositis wordt over het algemeen beschouwd als een auto-immuunziekte met ontsteking van spieren en huid (roodheid), het laatste vooral in het gelaat, op de oogleden, op het voorhoofd, de wangen en de slapen. Typisch zijn paarse, vlakke papels en plaques, vooral gelokaliseerd boven de interfalangeale gewrichten van de vingers (papels van Gottron). Proximale spierzwakte met moeilijk heffen van de armen en moeite met traplopen.

Nauwkeurige inspectie is voldoende. Diagnose Therapie – Stoppen met lokale corticosteroïdtherapie en, indien mogelijk, overgaan op indifferente lokale therapie, bijvoorbeeld cetomacrogolcrème FNA. Men moet de patiënt waarschuwen voor een tijdelijke verergering van de pre-existente huidafwijkingen. Het kan een aantal maanden duren voordat de aandoening volledig genezen is. – Lokale antibiotica: erytromycine: 1% vloeistof (Inderm®), 2% vloeistof (Stiemycin®), 2% gel (EryACNE®) of metronidazolgel FNA 1%, metronidazol hydrogel 0,75% (Rozex®).

Belangrijk voor de juiste diagnose zijn serum-CK, EMG en spierbiopt. Onderzoek naar onderliggend lijden (maligniteiten!) is noodzakelijk. Specialistische therapie – Hoge dosering corticosteroïden p.o., waarbij meestal wordt gestart met prednison 1 mg/kg lich.gew./dag; zodra er een remissie wordt bereikt kan de dagdosering geleidelijk worden verlaagd. Bij langdurig gebruik dient ter voorkoming van bijwerkingen door prednison profylactisch te

68

Diagnose en therapie 2010

worden voorgeschreven omeprazol (Losec®) p.o. 20 mg/dag, alendroninezuur (Fosamax®) p.o. 10 mg/dag en colecalciferol (Devaron®) 400 IE/dag. Een corticosteroïden-sparend effect kan bereikt worden door combinatie met andere immunosuppressiva, zoals azathioprine, methotrexaat en mycofenolzuur. – Voorzichtige fysiotherapie kan een te sterke afname van de nog gezonde spiermassa voorkomen.

2.23

Eczeem

Eczemen worden van oudsher onderscheiden in endogene (bijv. atopisch eczeem) en exogene (bijv. contact)eczemen. Onafhankelijk van de oorzaak kunnen eczemen verschillende stadia doormaken, variërend van acuut nattend tot chronisch zeer droog. De hiermee samenhangende keuze van het vehiculum wordt besproken bij algemene dermotherapie. De verstoring van de barrièrefunctie van de huid speelt bij eczeem een belangrijke rol. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op grond van klinisch beeld. Een mycose kan worden uitgesloten door een KOH-preparaat. Psoriasis inversa door histologisch onderzoek (biopsie). Bij vermoeden van of ter uitsluiting van een contactallergie wordt epicutaan allergologisch onderzoek (‘plakproeven’) verricht.

zwangerschap en lactatie ontraden. Preparaten zijn: Solutio (liquor) carbonis detergens 5% en 10% in lanettecrème, in vaseline-lanettecrème FNA en in lanettezalf en 5% in zinkoxidepasta. De Arbowet vereist voor magistrale bereiding speciale protectiemaatregelen waaraan apotheken moeten voldoen. Ernstige eczeemvormen: – corticosteroïdpreparaten uit klasse 3, bijvoorbeeld bètamethason-valeraatcrème of -zalf (Betnelan®), of desoximetasonzalf of -crème (Ibaril®, Topicorte®) of uit klasse 4 betamethasondipropionaatcrème of -zalf (Diprosone®) of clobetasolpropionaatcrème of -zalf 0,05% (Dermovate®). Het gebruik van klasse-4-corticosteroïden wordt vanwege de bijwerkingen bij voorkeur gecontroleerd door de dermatoloog. Op behaarde hoofd gelokaliseerd eczeem: – triamcinolonoplossing 0,1% al of niet met salicylzuur 2% (keratolyticum) alcohol 70% of corticosteroïdlotion als specialité; – corticosteroïdemulsie, bijvoorbeeld betamethasonemulsie (Betnelan®), of desoximetasonemulsie (Topicorte®, bij voorkeur verdund met water tot 25%). – shampoo met sol. carbonis detergens en levomenthol (Denorex Rx®).

2.24

Eczeem, acrovesiculeus (dyshidrotisch eczeem)

Therapie Ongecompliceerde eczeemvormen: – externe, onderhoudende factoren wegnemen; optimaliseren van de huidconditie door middel van indifferente therapie; – corticosteroïdpreparaten uit klasse 1 en 2, bijvoorbeeld hydrocortisoncrème of -zalf 1% FNA of triamcinoloncrème of -zalf 0,1% FNA 1 à 2 dd; – de nieuwe niet-steroïdale middelen tacrolimuszalf (Protopic®) en pimecrolimuscrème (Elidel®) kunnen worden ingezet om het langdurig gebruik van corticosteroïdcrèmes en zalven te beperken of bij onvoldoende effect en bijwerkingen de corticosteroïdale middelen te vervangen (niet bij kinderen onder de 2 jaar). – koolteerpreparaten zijn lange tijd een hoeksteen geweest bij de behandeling van eczeem, maar het gebruik ervan staat de laatste tijd ter discussie vanwege mogelijk carcinogene risico’s bij langdurig gebruik. Ondanks de mogelijke bijwerkingen worden koolteerpreparaten nog incidenteel voorgeschreven. Voorlopig wordt gebruik tijdens

Acrovesiculeus eczeem is primair een endogeen eczeem, ofschoon soms wel een oorzakelijk verband kan worden gelegd met contactallergische factoren, voetmycosen (mykiden), atopische constitutie en psychische factoren. Ook contactovergevoeligheid voor nikkel lijkt, bij orale opname ervan, een rol te kunnen spelen. Nikkelrijk voedsel kan acrovesiculeus eczeem luxeren en een nikkelvrij dieet geeft soms verrassende resultaten. Helaas is een dergelijk dieet gedurende langere tijd moeilijk vol te houden. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op grond van klinisch beeld; aanvullend onderzoek levert meestal geen duidelijke oorzaak op.

2 Dermatologie

Therapie – In de acute nattende fase reageert deze vorm van eczeem in het algemeen goed op zinkoxidesmeersel FNA. – Poliklinisch verbinden met teerpreparaten (3× per week; 2-6 weken). – Lokale behandeling met corticosteroïden is vrijwel onvermijdelijk, ofschoon het resultaat hiervan vaak teleurstellend is (zie therapie bij eczeem). – In ernstige gevallen kan dit eczeem worden gecoupeerd met een systemische behandeling (bijv. met ciclosporine).

2.25

Eczeem, allergisch contact-

Contactallergisch eczeem komt veel voor en kan op iedere leeftijd ontstaan, maar meestal bij volwassenen. Het eczeem ontstaat daar waar het contact tussen huid en antigeen plaatsvindt. De mate van sensibilisatie en de ernst van het eczeem zijn onder andere afhankelijk van: het sensibiliserende vermogen van het antigeen, de duur en frequentie van expositie, concentratie en oplosbaarheid van het antigeen, de plaats, toestand en dikte van de huid op de contactplaats en de aanleg van de patiënt. Het eczeem komt het meest frequent voor aan de handen, vooral op de plaatsen waar de huid dun is (bijv. interdigitaal, dorsaal en apicaal aan de handen, aan de oogleden). Men zij erop bedacht dat ook voor corticosteroïden en andere topicaal toegepaste middelen, zowel differente als indifferente, contactallergieën voorkomen. Veelvoorkomende contactallergenen zijn nikkel, parfum, rubberbestanddelen, kaliumbichromaat, parfum, conserveermiddelen in cosmetica enzovoort, maar ook topicale corticosteroïden kunnen een contactallergie veroorzaken. De plaats waar het eczeem zich bevindt kan een aanwijzing zijn om welk allergeen het gaat, bijvoorbeeld: – eczeem ter plaatse van contact met onedel metaal, zoals de sluiting van een horlogebandje, wijst op een allergie voor nikkel; – eczeem waar een cosmetisch middel wordt gebruikt wijst op een allergie voor parfum of voor conserveermiddelen; – eczeem van handpalmen en handruggen kan passen bij een allergie voor rubber handschoenen. Een belangrijke aanwijzing kan ook zijn of het eczeem verbetert tijdens vakantie. Berucht is contactallergie voor latex (natuurrubber), waarbij heftige, soms ernstige, systemische reacties kunnen optreden. Om deze reden dienen

69

latex-houdende operatie- en onderzoekshandschoenen in de geneeskunde niet gebruikt te worden. Diagnose Wordt gesteld op basis van epicutaan allergologisch (plakproeven) onderzoek. Hierbij appliceert men onder gestandaardiseerde omstandigheden de voor de patiënt verdachte allergenen op de huid van de patiënt. De samenstelling van de reeks te testen stoffen is afhankelijk van de anamnese, maar bestaat in ieder geval uit de Europese standaardreeks, die een uitstekende screening voor de meest voorkomende antigenen bevat. Voor bepaalde beroepen, zoals kappers, monteurs en landbouwers zijn speciale reeksen samengesteld. Therapie Vermijden van contactallergeen; zie verder algemene therapie bij eczeem.

2.26

Eczeem, constitutioneel (atopisch eczeem)

Constitutioneel eczeem maakt deel uit van het atopisch syndroom (atopie). Atopie is een persoonlijke of familiaire aanleg om specifieke IgE-antistoffen te produceren in reactie op (lage doses) allergenen, gewoonlijk eiwitten, en om de typische symptomen van astma, rinoconjunctivitis of eczeem te krijgen. Mogelijk speelt de bij atopisch eczeem vaak op de huid gevonden Staphylococcus aureus ook een stimulerende rol in het actief houden en opvlammen van het eczeem. De laatste tijd wordt steeds meer benadrukt dat bij het ontstaan en persisteren van het constitutioneel eczeem een droge huid ten gevolge van mutaties in het filaggrine gen, een belangrijke rol speelt. Dit defect kan nu worden aangetoond, maar filaggrine kan nog niet worden gesubstitueerd. Bij driekwart van de patiënten met atopisch eczeem verschijnen de symptomen in het eerste levensjaar. De voorkeurslokalisatie is in deze fase het gelaat, waarbij het ‘narcosekapgebied’ vrij blijft. De eruptie kan zich uitbreiden naar de romp en de extremiteiten. Het aspect van het eczeem is in het acute stadium vaak nattend en crusteus (‘dauwworm’). Later ziet men vooral roodheid en schilfering, papels en papulovesikels, vooral op de strekzijde van de onderarmen, de schenen en de plooien van ellebogen en knieën. De kinderen slapen onrustig en huilen veel vanwege de jeuk. Indien constitutioneel eczeem op volwassen leeftijd voor-

70

Diagnose en therapie 2010

komt, heeft men doorgaans met een ziekte te maken die de kwaliteit van leven ernstig vermindert. Diagnose Berust op de kenmerkende klinische verschijnselen. Voor het stellen van de diagnose constitutioneel eczeem is (volgens Williams) jeuk het hoofdcriterium en dienen er ten minste drie van vijf nevencriteria aanwezig te zijn: voorgeschiedenis met eczeem in de plooien en/of de wreef, persoonlijke voorgeschiedenis van astma of hooikoorts (of bij eerstegraads familielid bij kinderen jonger dan 4 jaar), voorgeschiedenis van een droge huid in het afgelopen jaar, zichtbaar flexuraal eczeem en leeftijd bij begin van de aandoening jonger dan 2 jaar. Indien in de anamnese aanwijzingen zijn voor acute allergische reacties, is allergologische diagnostiek aangewezen. Bij niet-acute reacties dient allergologisch onderzoek met terughoudendheid te worden verricht. Indien in individuele gevallen toch wordt overgegaan tot aanvullende allergologische diagnostiek, dient de patiënt nader geïnformeerd te worden over de waarschijnlijk beperkte invloed van blootstelling aan allergenen op het beloop van het eczeem. Onderzoek naar voedselallergie is vooral zinvol bij kinderen jonger dan 2 jaar die naast het eczeem andere aan voedsel gerelateerde allergische klachten hebben. Bij andere uitingen van het atopisch syndroom, zoals rhinoconjunctivitis, astma of oral allergy syndrome, kan het verrichten van allergologische diagnostiek relevant zijn. Preventie – In verband met de vaak erg droge huid is het verstandig slechts kort te baden of douchen met niet te heet of te koud water. Zeepgebruik is niet nodig. Eventueel kan men badolie gebruiken, bijvoorbeeld soya oleum emulgatum of overvette zeep zoals olijfoliezeep. Het verdient aanbeveling om binnen 3 minuten (dan bevat de huid nog water) na het afdrogen na het baden een emoliënt (vochtinbrengende) crème te gebruiken. – Kleding dient luchtig, absorberend en nietirriterend te zijn, bijvoorbeeld katoen; geen wol op de blote huid. – Contact met fysische en chemische irriterende stoffen zo veel mogelijk voorkomen; ook bij de beroepskeuze dient men hiermee rekening te houden. – Dieetmaatregelen: bij een pasgeborene met een sterk belaste familieanamnese voor atopie kan borstvoeding mogelijk beschermend werken. Bij

ernstige atopie bij de ouders wordt wel geadviseerd om de moeder tijdens de borstvoedingperiode een dieet te laten volgen dat vrij is van de beruchte allergenen (koemelk, soja, pinda, ei, enz.). Het effect hiervan is echter niet aangetoond. Bij kinderen met sterke aanwijzingen voor een voedingsallergie, waarbij er naast het eczeem ook andere allergische klachten zijn, kan een eliminatiedieet worden overwogen, dat zorgvuldig wordt gecontroleerd en beoordeeld. Een provocatietest met het verdachte antigeen is hierbij noodzakelijk. Bij volwassenen hebben dieetmaatregelen over het algemeen geen effect. – Desensibilisatiekuur tegen allergenen: de waarde hiervan is sterk omstreden. – Psychologische ondersteuning: eczeem kan veel invloed hebben op het psychisch welbevinden, zowel van de volwassen patiënt als van ouders van een kind met ernstig eczeem. Soms is deskundige hulp nodig. Aandacht hiervoor van huisarts of specialist is noodzakelijk. – In het algemeen dient men bij atopisch eczeem terughoudend te zijn met adviezen omtrent sanering van het huis (stofvrij maken e.d.). Zij kunnen de patiënt onbedoeld in een probleemsituatie brengen. – Kolonisatie met Staphylococcus aureus kan bij patiënten met atopisch eczeem zijn toegenomen. Mogelijk kan dit bijdragen tot recidiveren/ verergeren van het eczeem. Bij klinische secundaire impetiginisatie is een antibiotische behandeling aangewezen. Therapie – De huid in goede conditie houden met indifferente middelen zoals vaselinecetomacrogolcrème, -lanettecrème, ung. leniens of bij een erg droge huid cetomacrogol- of vaselinezalf. In lichte gevallen van eczeem kan dit voldoende zijn. Het nadeel van een vette zalfbasis is dat erytheem en jeuk kunnen toenemen. Een koelende crème kan dan veel beter werken en bij frequente applicatie toch voldoende hydratie bewerkstelligen. Cave unguentum leniens werkt niet koelend! – Lokale corticosteroïden niet langdurig toepassen en afwisselen met indifferente middelen in zogenoemd pulsschema. Vooral bij kinderen moet men terughoudend zijn. – Als alternatief voor corticosteroïden zijn tacrolimuszalf (Protopic®) 0,1% volwassenen, 0,03% kinderen en pimecrolimuscrème (Elidel®) 1% beschikbaar. Tacrolimus is effectiever dan pimecrolimus en minstens zo effectief als klasse-1-corticosteroïden. De effectiviteit van tacrolimus 0,03%,

2 Dermatologie

pimecrolimus 1% en corticosteroïden klasse 1 is vergelijkbaar. De meest voorkomende bijwerkingen zijn branderigheid op de plaats van applicatie en irritatie van de huid. Bijwerkingen op lange termijn, zoals mogelijke carcinogeniteit, zijn nog niet bekend. Deze middelen zijn niet geregistreerd voor kinderen < 2 jaar. – Koolteerpreparaat (solutio carbonis detergens) 10% crème eventueel als aanvulling op pulstherapie met corticosteroïden of als er contraindicaties zijn voor lokale corticosteroïden of tacrolimus/pimecrolimus. Zonexpositie dient vermeden te worden in verband met fototoxisch effect van teer. – Bij ernstige jeuk: ter ondersteuning kortdurend orale antihistaminica met een sederend effect, met name voor de nacht (wees terughoudend bij kinderen < 1 jaar), bijvoorbeeld dimetindeendruppels (Fenistil®) 1-12 maanden 3 dd 0,15-0,5 mg (= 3-10 gtt), 1-3 jaar 3 dd 0,5-0,75 mg (= 10-15 gtt), boven 3 jaar 3 dd 0,75-1 mg (= 15-20 gtt). Bij volwassenen bijvoorbeeld hydroxyzine 25 mg of promethazine 25-50 mg. – Het therapeutische effect van zon en zee en van UV-A, UV-B of PUVA is per individu verschillend. – Bij tekenen van impetiginisatie: zie geïmpetiginiseerd eczeem (2.28). – Onderhoudsbehandeling met corticosteroïden (op 2-4 opeenvolgende dagen per week) vermindert het aantal exacerbaties significant. – Ernstig constitutioneel eczeem dat niet voldoende reageert op eerdergenoemde maatregelen, kan behandeld worden met de ‘wet wrap methode’. Hierbij wordt een corticosteroïdcrème, bijvoorbeeld triamcinoloncrème 0,1% of fluticasoncrème 0,05% (Cutivate®) verdund met vaselinecetomacrogolcrème tot 25%, 10% of zelfs tot 5%. Na applicatie ervan op de huid wordt er een dubbele laag buisvormig verband (Tubifast®) aangelegd; de onderste laag natgemaakt met water, de bovenste laag is droog. De effecten van dit verband zijn koeling van de huid, waardoor de jeuk snel verdwijnt en het eczeem verbetert, bij een minimaal gebruik aan topicale corticosteroïden. Een nadeel is dat het verbinden bewerkelijk is. – Ernstige vormen van eczeem kunnen ook systematisch behandeld worden met ciclosporine (Neoral®) als interventiemiddel, startdosering 5 mg/kg lich.gew./dag, waarna op geleide van het klinisch beeld zo snel mogelijk (veelal na 3-6 weken) afgebouwd wordt naar 2,5-3 mg/kg lich.gew./dag. Bij langdurig gebruik verdient azathioprine (Imuran®) of mycofenolzuur (Myfortic®) de voorkeur. De aanbevolen startdosering voor azathioprine (na bepaling in het bloed van het thiopurine methyltransferase (TPMT-)-

71

gehalte) is 50 mg/dag ged. 2 weken, waarna op geleide van laboratoriumbevindingen de dosis kan worden opgehoogd tot max. 3 mg/kg lich.gew./dag. Een nieuwe optie is efalizumab (Raptiva®), dat een inhibitie veroorzaakt van verschillende stadia van de immunologische cascade.

2.27

Eczeem, craquelé (asteatotisch eczeem)

Men spreekt van craquelé-eczeem als bij een droge huid barstjes in de hoornlaag ontstaan. Bij het uitdrogen van de huid als gevolg van uitwendige factoren, zoals een droge omgevingslucht bij centrale verwarming en frequent wassen met water en zeep, kan de oppervlakkige huid (stratum corneum) gaan barsten. Hierdoor is de barrièrefunctie van de huid verminderd. Men ziet een rood (vurig), gebarsten aspect. Het komt vrij veel voor, vooral aan de onderbenen van oudere mensen. Het kan echter ook over het gehele lichaam en op andere leeftijden voorkomen. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie Kies een vette zalfbasis waarin zo nodig een different anti-eczemateus middel verwerkt wordt (zie algemene eczeembehandeling). Daarnaast zijn adviezen met betrekking tot de huidverzorging aangewezen, zoals: niet te heet douchen en baden, matig zijn met gewone zeep, en overvette zeep of badolie gebruiken, bijvoorbeeld soya oleum emulgatum (zie hiervoor).

2.28

Eczeem, geïmpetiginiseerd

Infectie met streptokokken of stafylokokken van een tevoren bestaand eczeem, waarbij verergering van het ziektebeeld optreedt. Diagnose Berust op de kenmerkende klinische verschijnselen (korstvorming), al of niet in combinatie met een bacteriële kweek.

72

Diagnose en therapie 2010

Therapie

2.30

Bij geringe impetiginisatie: – Intensiveer de eczeembehandeling. Door herstel van de huid kan de impetigisatie vanzelf overgaan. – Bij lokaal beperkte impetiginisatie: fusidinezuurcrème 3 dd ged. 1 week, eczeembehandeling voortzetten. Bij ernstige impetiginisatie: – antibiotica oraal: flucloxacilline (Floxapen®) 3 dd 500 mg ged. 7 dagen of azitromycine (Zithromax®) 1 dd 500 mg ged. 3 dagen; claritromycine (Klacid®) 2 dd 250 mg ged. 7 dagen in verband met de mogelijke aanwezigheid van penicillineresistente stafylokokken. Bij kinderen de dosering aanpassen.

2.29

Eczeem, hypostatisch (eczema cruris bij chronisch veneuze insufficiëntie)

Eczeem, intertrigineus (intertrigo, smetten)

Intertrigineus eczeem is eczeem in de lichaamsplooien, vooral in de liezen en onder de borsten. Risicofactoren zijn adipositas en diabetes mellitus. Diagnose Een schimmelinfectie is waarschijnlijker bij aanwezigheid van een felrood, scherp begrensd erytheem met randschilfering en satelliet laesies. Een stafylokokken- of streptokokkeninfectie geeft een crusteuze, pussende en soms riekende felrode laesie. Bij een infectie met C. minutissimum (erythrasma) kan het erytheem bruin van kleur zijn met lichte diffuse schilfering. Men kan een KOH-preparaat gebruiken om dermatomycose aan te tonen. Een negatief KOH-preparaat sluit een dermatomycose echter niet uit. Erythrasma fluoresceert steenrood onder Wood’s licht. Therapie

Het eczeem ontstaat bij chronische veneuze insufficiëntie ten gevolge van oedeem aan de onderbenen en wordt gekenmerkt door een diffuse felle roodheid met natten en in de subacute fase lichtere roodheid met crustae en schilfering. Daarnaast zijn ook de tekenen van chronische veneuze insufficiëntie zichtbaar. Contactallergie voor middelen die voor een ulcus cruris worden gebruikt speelt vaak een rol bij het onderhouden van het eczeem.

Naast anti-eczemateuze medicamenten kan men een indrogende therapie geven met zinkoxidesmeersel FNA, waaraan zo nodig 2% miconazol toegevoegd kan worden. Vermijd huid-huidcontact, bijvoorbeeld door gebruik van scheurlinnen of Engels pluksel.

2.31

Eczeem, nummulair

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Flebologisch onderzoek (voor analyse van onderliggende chronische veneuze insufficiëntie) is geïndiceerd evenals onderzoek op contactallergenen bij verdenking van een allergische oorzaak.

Muntgrote, ronde tot ovale, solitaire of enkele erythemateuze eczeemplaque(s), met in de beginstadia vaak kleine vesikeltjes en randactiviteit (DD met mycose) en later lichenificatie en desquamatie. Bacteriën spelen dikwijls een rol, evenals een atopische aanleg.

Therapie

Diagnose

– Indien mogelijk correctie van chronische veneuze insufficiëntie door middel van varices sanering of dragen van therapeutische, elastische kousen (steunkousen). – Naast anti-eczemateuze behandeling een compressieverband voor de oedeembestrijding (zie ulcus cruris).

Berust op de kenmerkende klinische verschijnselen. Een KOH-preparaat kan bij diagnostische twijfel gebruikt worden om een dermatomycose aan te tonen. Een negatief KOH-preparaat sluit een dermatomycose echter niet uit. Therapie Corticosteroïden klasse 2 tot 3, vooral in combinatie met antibacteriële middelen, zoals fusidinezuur en chloorhexidine zijn meestal effectief, evenals teerpreparaten.

2 Dermatologie

2.32

Eczeem, ortho-ergisch contact-

73

2.33

Eczeem, seborroïsch

Het eczeem ontstaat door stoffen die de huid door een directe inwerking beschadigen als gevolg van een disbalans tussen draaglast en draagkracht van de huid. Wordt vooral aan de handen gezien en berust vaak op een combinatie van contact met irriterende (beroeps)stoffen, water, zeep, samen met klimatologische omstandigheden. Komt dan ook veel voor bij huisvrouwen, kappers, schoonmakers, verpleegkundigen, bejaardenverzorgers, mensen in de horeca en andere mensen die beroepsmatig veel nat werk verrichten. Daarnaast worden ook in de industrie voor de huid agressieve stoffen gebruikt. In principe kan iedereen ortho-ergisch eczeem krijgen, mits de concentratie van de beschadigende stof en de tijdsduur van contact met de huid voldoende zijn.

Seborroïsch eczeem is in engere zin geen echt eczeem. Het komt voor als erythemateuze maculoplaques met vettige, gele schilfers op plaatsen waar veel talgklieren zitten, zoals het behaarde hoofd, de wenkbrauwen, de nasolabiale plooien en het midden van de borst. Pityrosporum-organismen spelen een belangrijke, maar nog niet geheel begrepen rol in de pathogenese. De lichtste vorm van seborrhoïsch eczeem is pityriasis capitis (roos). Vettige schilfers op het behaarde hoofd bij kleine kinderen (berg) worden als een juveniele vorm van seborroïsch eczeem beschouwd.

Diagnose

Therapie

Berust op de kenmerkende klinische verschijnselen, al of niet in combinatie met plakproeven om contactallergie uit te sluiten.

– Imidazolcrème, bijv. ketoconazol 2% (Nizoral®) of ciclopiroxcrème1% (Loprox®). – Bij flinke roodheid en jeuk is toevoeging van een klasse-2-corticosteroïdcrème (triamcinolon) gedurende 2 tot 4 weken aan te bevelen. – Bij berg losweken met zoete olie of babyolie en afwassen met babyshampoo. In hardnekkige gevallen ketoconazol (Nizoral®) hoofdgel aanbrengen en na 5 minuten uitspoelen of hoofd wassen met ciclopirox shampoo (Stieprox®), eventueel tijdelijk een klasse-1-corticosteroïd in een lotion, bij dikke laesies in een hydrogel.

Therapie – Oorzakelijke factoren zo veel mogelijk vermijden. – Beschermende rubber- of PVC-gevoerde handschoenen (bijv. Sempersoft®) dragen, al moet men bedacht zijn op het ontstaan van sensibilisatie voor de in rubber of PVC voorkomende stoffen. In kunststof handschoenen ontstaat door zweetproductie een vochtig milieu dat op zich ook weer verergering van het eczeem kan geven. Bij gebruik van afsluitende handschoenen verdient het daarom aanbeveling om goed passende katoenen handschoenen als binnenhandschoen te gebruiken. – De reeds beschadigde huid kan men met zalven en crèmes zo vet mogelijk houden, bijvoorbeeld met vetcrèmes zoals vaseline-cetomacrogolcrème of koelzalf (= unguentum leniens). Een valkuil is het ontstaan van een allergisch contacteczeem voor een van de bestanddelen van een toegepaste beschermende crème of zalf (bijv. lanoline of perubalsem). Dit laatste eczeem ontstaat gemakkelijker omdat sensibilisatie eerder optreedt in een tevoren reeds door ortho-ergische factoren beschadigde huid. – Zie verder algemene eczeembehandeling.

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

2.34

Epidermoïd cyste (folliculaire cyste) (vroeger atheroomcyste)

Cysteuze laesie op de behaarde hoofdhuid, in het gelaat, de hals of op de borst (soms ook op rug, nates en zelfs armen en benen) uitgaande van het epitheel van de haartalgklierfollikels; de holte is gevuld met een witgele verweekte hoornmassa (atheroom). Het ontstaat vooral bij jonge tot middelbare volwassenen als solitaire of multipele, dermale tot subcutane, huidkleurige noduli, die wel 5 cm groot kunnen worden, vaak met een door keratine gevulde porie. Bij uitknijpen komt er een witte tot witgele, ranzig riekende substantie vrij. Door infectie of ruptuur kan een pijnlijke inflammatie ontstaan. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

74

Diagnose en therapie 2010

Therapie Is niet strikt nodig, maar bij cosmetische problemen of recidiverende ontsteking is excisie van de gehele klier de beste oplossing, uit te voeren in een ontstekingvrije fase. Bij een abcederende ontsteking kunnen incisie en drainage aangewezen zijn. De tijdsduur van inflammatie kan worden bekort door middel van injectie met intralaesionale corticosteroïden, bijvoorbeeld triamcinolonacetonide 10 mg/ml (Kenacort-A ‘10’®).

2.35

Epidermomycose (dermatomycose, schimmelinfectie)

Infectie van het verhoornde deel van epidermis met dermatofyten. Op de romp ook wel ringworm genoemd. Diagnose De diagnose kan vaak à vue worden gesteld. Eventueel kan een KOH-preparaat worden gebruikt. In een KOH-preparaat wordt de keratine van de huid door het loog opgelost, terwijl de chitine van de schimmeldraden langer in stand blijft en daardoor onder de fase-contrastmicroscoop met de cellen contrasteert. De schimmeldraden doen zich onder de microscoop voor als sterk lichtbrekende, vaak vertakte en gesegmenteerde draden (hyfen), soms met knopvorming aan de uiteinden. Bij denaturatie van de cellen kan een beeld ontstaan dat verraderlijk veel kan lijken op vertakte hyfen. Deze pseudohyfen volgen echter de celwanden, terwijl schimmelhyfen dwars over de cellen heen liggen. Een positief KOH-preparaat is bewijzend voor de diagnose dermatomycose. Een negatief KOHpreparaat sluit een dermatomycose echter niet uit. Therapie – Bij voetmycosen dient men de voeten na het baden goed te drogen, regelmatig schone sokken aan te trekken en goed ventilerende schoenen te dragen; schoenen regelmatig verwisselen. Om herinfectie te voorkomen worden schoenen wel ingepoederd met een imidazolstrooipoeder, hoewel het preventieve effect hiervan nog niet is aangetoond. – Bij nattende mycosen en interdigitale mycosen aan de voeten (zwemmerseczeem of tinea pedis): miconazol 2% in zinkoxidesmeersel FNA. – Een imidazolcrème (als miconazol (Daktarin®), ketoconazol (Nizoral®), clotrimazol (Canesten®),

bifonazol (Mycospor®), econazol (Pevaryl®), een allylaminecrème, bijv. terbinafine (Lamisil®) of ciclopirox (Loprox®). – Orale therapie is alleen geïndiceerd bij uitgebreide of therapieresistente schimmelinfecties, bijv. met itraconazol (Trisporal®) 200 mg 1 dd ged. 2-4 wkn. of terbinafine (Lamisil®) 250 mg dd ged. 2-4 wkn. Een onychomycose hoeft niet altijd behandeld te worden; indien men toch kiest voor behandeling, dan dient de behandeling minstens 3 maanden gecontinueerd te worden.

2.36

Erysipelas (wondroos, belroos)

Acuut beginnende infectie van de dermis en de subcutis (cellulitis) met bètahemolytische streptokokken van groep A (Streptococcus pyogenes), gepaard gaande met hoge koorts, koude rillingen, algemene malaise, hoofdpijn en braken. De aandoening komt vooral voor aan de onderbenen en in het gelaat. Men ziet scherp begrensde, gezwollen, vuurrode huidveranderingen, die bij palpatie pijnlijk zijn en warm en geïndureerd aanvoelen. Soms zijn blaren aanwezig. Erysipelas verloopt echter lang niet altijd zo klassiek. Het onderscheid met cellulitis kan lastig zijn. De porte d’entrée kan een reeds aanwezig huiddefect zijn, zoals een ulcus cruris, maar ook een onopvallende laesie zoals een insectenbeet, die als de erysipelas manifest wordt niet meer is terug te vinden. Indien de infectie zich in de diepte uitbreidt, ontstaat een cellulitis en bij nog verdere uitbreiding een necrotiserende fasciitis. Diagnose Bij een erysipelas die gelokaliseerd is aan het onderbeen dient men vooral te letten op de aanwezigheid van een mycose aan de voeten met interdigitale maceratie, of op ragaden tussen de tenen of aan de hielen als porte d’entrée en op verschijnselen van een chronische veneuze insufficiëntie. Preventie Ter voorkoming van recidieven: bij voorkeur fenoxymethylpenicilline 0,5-1 g per dag of onderhoudsbehandeling met benzathinebenzylpenicilline (Penidural®) 1,2 milj. IE i.m. 1× per maand gedurende langere tijd.

2 Dermatologie

Therapie

2.38

De behandeling bestaat uit een combinatie van antibiotica en compressietherapie. Antibiotica – Het huidige advies voor de huisartsenpraktijk is behandeling met flucloxacilline p.o. 4 dd 500 mg ged. 10 dgn. Dit omdat het onderscheid met cellulitis (waarbij Staphylococcus aureus meestal de verwekker is) op klinische gronden onbetrouwbaar is. – Alternatief: penicilline: p.o., zoals fenoxymethylpenicilline 4 dd 1 g of feneticilline (Broxil®) 4 dd 500-1.000 mg 10-14 dagen. – In ernstige gevallen: klinische behandeling met parenterale antibiotica, bijvoorbeeld benzylpenicilline 6 dd 1 milj. IE i.v. – Bij penicillineallergie: een ander tegen streptokokken en stafylokokken gericht antibioticum, bijvoorbeeld azitromycine (Zithromax®) p.o. 1 dd 500 mg ged. 3 dgn. of claritromycine (Klacid®) p.o. 2 dd 500 mg ged. 7-10 dgn, clindamycine 3 dd 600 mg ged. 10 dgn. Compressietherapie Bij lokalisatie aan een been kan poliklinisch tegelijk met de aanvang van de antibiotische therapie een compressieverband aangelegd worden totdat het oedeem geheel verdwenen is (zie ook ulcus cruris). Het chronisch lymfoedeem wordt mogelijk op deze wijze voorkomen (niet als de erysipelas het eerste teken is van een reeds langer bestaand primair lymfoedeem). Tevens werkt het pijnverlichtend. Deze therapie kan de veel toegepaste therapie met bedrust en natte kompressen vervangen.

2.37

75

Erysipeloïd

Goedaardig verlopende infectie met Erysipelothrix rhusiopathiae, meestal van de vingers of de handrug, gekarakteriseerd door erytheem. Komt vooral voor bij slagers en vishandelaren. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende; bij twijfel kweek van materiaal van huidbiopsie. Therapie Feneticilline of fenoxymethylpenicilline p.o. 3 dd 500 mg ged. 7 dagen; bij penicilline-overgevoeligheid of bij onvoldoende effect claritromycine p.o. 2 dd 500 mg ged. 7 dagen of azitromycine p.o. 1 dd 500 mg ged. 3 dagen.

Erythema chronicum migrans

Een zich langzaam centrifugaal uitbreidend erytheem ten gevolge van een infectie met Borrelia burgdorferi, overgebracht door teken. Erythema chronicum migrans is onderdeel van stadium I van Lyme-borreliose. In het tweede stadium van Lymeborreliose, dat enkele weken tot maanden later kan volgen, staan neurologische, reumatologische en cardiale verschijnselen op de voorgrond. Na verloop van maanden ontstaat het derde stadium, waarvan de verschijnselen een meer blijvend karakter hebben. Typisch voor dit stadium is een atrofische huidaandoening: acrodermatitis chronica atrophicans. Diagnose De diagnose wordt gesteld op basis van klinisch beeld, eventueel aangevuld met een PCR van biopsiemateriaal. Voor het uitsluiten of aantonen van de diagnose erythema migrans is serologisch onderzoek niet zinvol. Kort na een tekenbeet is de sensitiviteit van deze test laag. Indien erythema migrans al enkele weken bestaat, is behandeling met antibiotica altijd aangewezen en heeft serologisch onderzoek dus geen toegevoegde waarde. Therapie Het erythema chronicum migrans reageert in het algemeen goed op een behandeling met doxycycline p.o. 2 dd 100 mg ged. 10 dagen; bij een contraindicatie voor doxycycline (allergie, zwangerschap of lactatie) of bij kinderen jonger dan 13 jaar is amoxicilline p.o. een goede keus; volwassenen 4 dd 500 mg, kinderen 50 mg/kg lich.gew. per dag (max. 3 dd 500 mg); bij overgevoeligheid voor amoxicilline kan uitgeweken worden naar azitromycine p.o. 1 dd 500 mg, kinderen 10 mg/kg lich.gew. per dag, gedurende 5 dagen. De latere stadia (2 en 3) vereisen een intensievere (parenterale) antibiotische therapie om voldoende concentratie in de liquor cerebrospinalis te bewerkstelligen.

2.39

Erythema multiforme

Een acute, in principe spontaan genezende reactieve dermatose, gelokaliseerd op huid en slijmvliezen en bestaande uit ronde, scherp begrensde erythemateuze irisvormige laesies.

76

Diagnose en therapie 2010

Diagnose

Therapie

Onderzoek naar oorzakelijke factoren zoals bacteriële (m.n. Mycoplasma) en virale infecties (m.n. herpessimplexvirus), geneesmiddelenovergevoeligheid en maligniteiten. Dit ziektebeeld kan een chronisch recidiverend karakter hebben. Cave syndroom van Stevens-Johnson.

– Behandeling van de primaire afwijking. – Compressieverband. – Zo nodig bedrust. – NSAID’s worden wel aanbevolen en kunnen bij pijn verlichting geven.

Therapie

2.41

– Zo mogelijk behandeling van de oorzaak. – In lichte gevallen symptomatische behandeling. – Antibiotica dienen overwogen te worden bij aanwijzingen voor een bacteriële infectie. Bij Mycoplasma erytromycine 4 dd 500 mg of doxycycline 2 dd 100 mg ged. 10-14 dgn. – Indien de eruptie recidiverend optreedt op basis van herpes simplex, kan men na vaststelling hiervan recidieven trachten te voorkomen met behulp van een behandeling met famciclovir of valaciclovir als onderhoudsbehandeling. – Ernstige gevallen die vaak gepaard gaan met oedeem van de extremiteiten, koorts en algemene malaise kan men, indien het antigeen onbekend is, behandelen met een korte orale kuur corticosteroïden, bijvoorbeeld prednison 1 mg/kg lich.gew. dd. Dit zijn de gevallen die in principe voor klinische behandeling in aanmerking komen. Bij gewrichtsklachten kan men salicylaten geven. Bij de combinatie corticosteroïden en salicylaten dient men bedacht te zijn op maagcomplicaties.

2.40

Erythema nodosum

Goedaardige, drukpijnlijke, erythemateuze, nodeuze reactieve dermatose, die meestal in 3 tot 6 weken spontaan verdwijnt, maar zonder behandeling van de onderliggende oorzaak neigt tot recidiveren. Oorzaken; streptokokkeninfectie, tuberculose, sarcoïdose, SLE, hodgkin, leukemie, carcinoom, Yersinia-infectie, toxoplasmose, kattenkrabziekte, histoplasmose, lymphogranuloma venereum, mycose, geneesmiddelen (bijv. orale anticonceptiva, sulfapreparaten). Diagnose (Specialistisch) onderzoek naar oorzakelijke factoren zoals sarcoidosis, bacteriële en virale infecties, schimmelinfecties, geneesmiddelenovergevoeligheden en intestinale ziekten is geïndiceerd.

Erythema palmare

Erytheem dat alleen gelokaliseerd is aan de handpalmen, zonder dat er andere (epi)dermale afwijkingen zijn; kan zich diffuus, reticulair of kleinvlekkig voordoen. De oorzaak is afhankelijk van de onderliggende pathologie. Zo kan het een uiting zijn van een immuuncomplexvasculitis. In combinatie met spider naevi elders op het lichaam wordt het gezien bij leverziekten en voorbijgaand ook in de zwangerschap. Ook ziet men erythema palmare bij systeemaandoeningen zoals immuuncomplexvasculitis, lupus erythematodes en reumatoïde artritis. Ten slotte komt nog een hereditaire vorm van erythema palmare voor, ook hier wel in combinatie met spider naevi, zonder andere afwijkingen. In dit geval is het erytheem meestal diffuus en blijft het gedurende jaren stabiel aanwezig. Diagnose Het aanvullende onderzoek bij erythema palmare is gericht op uitsluiting van onderliggende ziekten of zwangerschap. Bij verdenking op de hereditaire vorm kan familieonderzoek deel uitmaken van het harder maken van de diagnose. Therapie Therapie is niet mogelijk. Wel onderliggend lijden behandelen.

2.42

Erythema perstans

Erytheem dat weken tot maanden blijft bestaan en vaak gepaard gaat met vasculitis van kleine bloedvaten. Het is gewoonlijk matig tot vrij scherp begrensd en soms geïnfiltreerd. Het kan overal op het lichaam voorkomen. Er kan sprake zijn van een of meer laesies die verscheidene weken tot maanden of langer zonder veel verandering in vorm en grootte blijven bestaan. De meest voorkomende oorzaak van erythema perstans is een geneesmiddelovergevoeligheid (meestal aangeduid als ‘fixed drug eruption’). Hierbij ontstaat op een willekeurige plaats van de huid

2 Dermatologie

of slijmvliezen een scherp begrensde, rode plek (met centraal een bulla), die na het staken van het gebruik van het geneesmiddel in de loop van enkele weken tot maanden verdwijnt en bij opnieuw innemen op dezelfde plaats recidiveert. Diagnose De diagnose wordt vanwege de uitgebreide DD vaak pas gesteld na histologisch, immunopathologisch en eventueel ander aanvullend onderzoek. Plakproeven kunnen zinvol zijn, mits deze op de plaats van de eruptie worden verricht. Soms is het nodig hierbij een vehiculum te gebruiken dat de penetratie van het geneesmiddel bevordert. De therapie bestaat uit het weglaten van het verdachte geneesmiddel. Therapie De laesie kan eventueel kortdurend met een corticosteroïdcrème (klasse 2-3) lokaal worden behandeld.

2.43

Erythrasma

Scherp begrensde roodbruine verkleuring in de (lies)plooien ten gevolge van infectie met Corynebacterium minutissimum.

77

Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op grond van klinisch beeld, waarbij het voor de behandeling wel van belang is te weten wat het onderliggend lijden is. Als niet duidelijk is wat de oorzaak is, moet die zo snel mogelijk worden achterhaald, bijvoorbeeld door histologisch onderzoek met infiltraatanalyse, waarna gerichte behandeling kan volgen. Als geen oorzaak wordt gevonden, spreekt men van ‘l’homme rouge’. Alertheid op een (para)neoplasie dient te blijven bestaan. Specialistische therapie – De temperatuurregulatie en water- en elektrolythuishouding kunnen gestoord zijn. Klinische behandeling is noodzakelijk. Temperatuurwisselingen moeten zo veel mogelijk vermeden worden. – Eiwitrijk dieet, voldoende vochttoevoer, zo nodig per infuus. – Een indifferente zalf om schilfering en vochtverlies tegen te gaan, bij exsudatie metallinelakens. – Corticosteroïden kunnen geïndiceerd zijn om de ontstekingsreactie te onderdrukken. Bij psoriasis kan dit averechts werken. – Onderliggend lijden opsporen en specifiek behandelen. Cave sepsis.

Diagnose 2.45

Op klinisch beeld. Als hulpmiddel: fluoresceert steenrood onder Wood’s licht. Therapie Alleen bij klachten zoals irritatie of jeuk heeft medicamenteuze behandeling een plaats: – lokaal: miconazolcrème 2 dd, max. 6 weken of tot de aandoening genezen is; bij onvoldoende verbetering fusidinezuurcrème 3 dd ged. 14 dagen; – bij uitgebreide en hinderlijke laesies claritromycine p.o. 2 dd 250 mg ged. 7 dagen of azitromycine p.o. 1 dd 500 mg ged. 3 dagen.

2.44

Erytrodermie

Gegeneraliseerde dermatose waarbij diffuus erytheem op de voorgrond staat. Meestal is het een complicatie van een reeds bestaande huidziekte zoals psoriasis vulgaris, constitutioneel eczeem, maligne cutaan lymfoom, chronische actinische dermatitis of geneesmiddelenovergevoeligheid.

Exanthemateuze infectieziekten

1e ziekte = morbilli (mazelen), door paramyxovirus, incubatietijd (IT) 10-12 dagen: – 3-4 dagen coryza, conjunctivitis, bronchitis, febris; – exantheem: maculopapuleus van boven naar beneden; – enantheem: Koplickse vlekjes. 2e ziekte = scarlatina (roodvonk), door betahemolytische streptokok, IT 1-4 dagen: – prodromaal: 1-2 dagen febris, keelpijn, vomitus, buikpijn; – exantheem: maculopapuleus vooral in de plooien, circumorale bleekheid, na 2 weken vervelling; – enantheem: biefstukrode farynx en tonsillen, petechiën op palatum, aardbeientong. 3e ziekte = rubella (rode hond), door rubella-virus. IT 2-3 weken. Gevaarlijk voor zwangeren, vooral in eerste trimester:

78

Diagnose en therapie 2010

– prodromaal: 1-7 dagen: malaise, pijnlijke neklymfomen; – exantheem: discrete rose maculae en papels, van boven naar beneden, korte duur; – enantheem: petechiën of rode maculae op palatum. 4e ziekte = waarschijnlijk toxische epidermale necrolyse (TEN) door geneesmiddelen of staphylococcal scalded-skin syndroom. 5e ziekte = erythema infectiosum, door humaan parvovirus B19, IT 4-14 dagen: – prodromaal: 1-4 dagen: milde koorts, hoofdpijn, pruritus, narcosekapje vrij; – exantheem: slapped cheeks, maculopapels met kantpatroon, komt en gaat in 7-14 dagen; – geen enantheem; – vooral bij volwassenen passagère artritis en artralgie; – in de zwangerschap (tot en met 20 weken) kans op hydrops foetalis. 6e ziekte = roseola infantum (exanthema subitum), door HPV 6, IT 1-2 weken: – prodromaal: geen symptomen; – koorts 3 dagen, exantheem begint als koorts verdwijnt; – exantheem: discrete erythemateuze maculae, zelden op gelaat of extremiteiten, duur 2-48 uur. Varicella (waterpokken): door VZ-virus, IT 2-3 weken: – prodromaal: koorts, malaise; – exantheem: van behaarde hoofd naar beneden papels, vesikels, crustae, slijmvliezen aangedaan; – in de zwangerschap (tot 20 weken) kans op foetotoxiciteit. Laboratriumonderzoek: – bloedbeeld, virusserologie; – viruskweken keel, feces, laesie; – tzanck-preparaat van vesikel.

Preventie Kind goed aanleggen, op gelijke hoogte tepel (kussen eronder leggen, baby ‘onder de arm nemen’), zodat geen onnodige zuigkrachten ontstaan. Niet te lang aanleggen, begin met de minst pijnlijke borst, desnoods voeding overslaan, afkolven, tepelhoedjes gebruiken. Tepelhuid goed droog houden met borstkompressen of stukjes papieren zakdoek. Door sommige bronnen (consultatiebureaus, lactatiedeskundigen, de media of andere moeders) wordt beweerd dat wanneer spruw bij de baby en tepelkloven gecombineerd voorkomen, de moeder dan ook een candida-infectie van de tepels zou hebben en hiervoor behandeld moet worden. Bij deze behandeling zou meteen de baby meebehandeld worden. Deze redenering is niet waarschijnlijk, omdat ervan kan worden uitgegaan dat de moeder een normale afweer heeft en niet snel een candidainfectie zal oplopen. Wel zal drooghouden van de tepels bij spruw bij de baby zinvol kunnen zijn. Cave ontstaan mastitis. Therapie Vaseline/lanettecrème FNA, of vaseline/ cetomacrogolcrème FNA.

2.47

Folliculitis

Een min of meer oppervlakkige ontsteking rond en in de haarfollikel, meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus. Bij inspectie van de huid ziet men een erythemateuze papel of papulopustel, waaruit een haar kan steken, omgeven door een rode hof. Bacteriële folliculitiden komen veel voor en hebben in het algemeen een spontaan gunstig beloop. Provocerende factoren zijn: hyperhidrosis, microtrauma, ingroeiende haren en contact met vetten, oliën, teer en pleister. Diagnose

2.46

Fissura mammae (tepelkloof)

Vaak bij eerste kind door kwetsbare, nog niet aan zogen gewende tepelhuid.

Differentiële diagnose: Pityrosporum-folliculitis (zie 2.108), acne vulgaris (zie 2.3) en (weinig voorkomend) folliculitis decalvans. Preventie

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

Hygiënische maatregelen, wassen met zeep, de meerwaarde van povidon-jodium scrub of -shampoo of chloorhexidinescrub is niet aangetoond.

2 Dermatologie

Therapie

79

Allergische of ortho-ergische reactie op medicamenten, andere chemische stoffen zoals plantenextracten (fytofotodermatosen), in combinatie met blootstelling aan (zon)licht. Zie ook 2.79 Lichteruptie.

vet. Bij rijping tot een abces treedt centrale necrose op met pusvorming. Voorkeurslocaties zijn de strekzijden van de extremiteiten en de nek. Op sommige plaatsen, met name in het gelaat, kan sterke oedeemvorming ontstaan. Een meervoudige furunkel wordt karbunkel of negenoog genoemd. Het beloop is soms selflimited. Bij recidiverende infecties kan een onderliggend lijden een rol spelen, zoals een slecht gereguleerde diabetes mellitus, anemie, immunologische stoornissen, algemene weerstandsvermindering of jeukende dermatose, zoals constitutioneel eczeem en scabies, die aanleiding geeft tot krabben en daardoor tot secundaire impetiginisatie. Belangrijker lijkt echter de samenhang met het dragerschap van stafylokokken.

Diagnose

Diagnose

Berust op de kenmerkende klinische verschijnselen, al of niet in combinatie met plakproeven en UV-belasting.

Nauwkeurige inspectie is voldoende. De laesies bij acne (conglobata) kunnen imponeren als furunkels, met name op de nates. Zo nodig kweek voor resistentie- of dragerschapbepaling.

– Vaak snelle spontane genezing. – Bij hardnekkige en uitgebreidere vormen antibiotica: flucloxacilline 3 dd 500 mg ged. 7 dagen met als alternatief langdurig doxycycline of minocycline 1 dd 100 mg.

2.48

Fotoallergische en fototoxische reactie

Preventie Preventie – Zonlicht zo veel mogelijk vermijden, cofactor wegnemen. – Beschermende kleding + hoofddeksel. – Bescherming met zonwerende middelen (sunscreens) met hoge beschermfactor. – Make-up op poederbasis. Therapie – Oorzakelijke medicamenten zo mogelijk staken. – Sensibiliserende stoffen vermijden zoals de fenothiazinen chloorpromazine en promethazine en demeclocycline (Ledermycin®) en andere tetracyclines. – Contact met bepaalde planten vermijden, vooral die behorende tot de families der Rutaceae (o.a. bergamot) en Umbelliferen (o.a. selderij en berenklauw).

2.49

Furunkel (steenpuist)

Een acute necrotiserende diepe ontsteking van de haarfollikel in het perifolliculaire gebied, vrijwel altijd veroorzaakt door Staphylococcus aureus. Aanvankelijk is er niet meer dan een verheven erythemateuze laesie die bij palpatie warm aanvoelt en pijnlijk is, eventueel gepaard gaand met koorts en algemene malaise. Het ontstekingsproces veroorzaakt een necrose van het omgevende subcutane

Bij recidiverende stafylokokkeninfecties: – algemene hygiënische maatregelen; – indien dragerschap van Staphylococcus aureus wordt vermoed, neuskweek afnemen en als profylaxe fusidinezuurcrème 3 dd ged. één week per 4 weken in het vestibulum nasi aan te brengen, ged. max. 6 maanden. Mupirocine neuszalf dient gereserveerd te worden voor behandeling van MRSAinfecties. Therapie – Rijpe furunkel spontaan laten doorbreken of incideren; pus laten afvloeien; een onrijpe steenpuist niet incideren of proberen uit te knijpen. – Na incisie lukt het vaak niet direct alle subcutane necrose te verwijderen: de volgende dag(en) kan drainage nogmaals bevorderd worden met een pincet. – Systemische antibiotica zijn geïndiceerd bij: lymfangitis en/of koorts, furunculose en karbonkel, wanneer lokale behandeling niet tot het gewenste resultaat leidt, bij een furunkel boven de lijn van mond tot oren vanwege het gevaar van sinus cavernosus trombose, bij een verhoogd risico op endocarditis of bij een patiënt met een kunstgewricht, met influenza of verminderde weerstand (diabetes mellitus, hiv-infectie). Eerste keus

80

Diagnose en therapie 2010

is flucloxacilline 4 dd 500 mg ged. 7 dgn, bij allergie azitro- of claritromycine. Een patiënt met een karbunkel wordt voor incisie en drainage verwezen.

2.50

Gonorroe (druiper)

Gonorroe is een seksueel overdraagbare infectie (soi) met Neisseria gonorrhoeae. Bij de man kan de infectie zich uiten door: – urethritis: écoulement (geel), dysurie, pollakisurie; – proctitis: pijnlijke defecatie, bloed of slijm bij ontlasting, anale jeuk; tonsillitis, vrijwel altijd asymptomatisch. Bij de vrouw kan de infectie zich uiten door: – cervicitis: fluor vaginalis, pruritus vulvae; – urethritis: dysurie, strangurie, pollakisurie, tenesmi; – proctitis; – tonsillitis. Complicaties van gonorroe bij de man kunnen zijn: prostatitis en eventueel prostaatabces, vesiculitis, funiculitis, epididymitis (bij dubbelzijdigheid kan dit leiden tot steriliteit), lymfangitis? Complicaties bij de vrouw kunnen zijn: PID, gekenmerkt door subacute pijn in de onderbuik, druk- of slingerpijn bij vaginaal toucher, koorts, verhoogde bezinking en leukocytose; is mogelijk de oorzaak van steriliteit of ectopische zwangerschappen. Verder mogelijk: bartholinitis. Conjunctivitis kan bij man en vrouw ontstaan door digitale overbrenging en bij de pasgeborene post partum. Bij een gonokokkenbacteriëmie kunnen artritis, periostitis, tendosynoviitis en een huideruptie optreden; een gonokokkensepsis is zeldzaam en kan gepaard gaan met algemeen ziekzijn, hoge koorts en soms meningitis en endocarditis. Diagnose De diagnose wordt gesteld op grond van anamnese, klinisch beeld, de isolatie van gonokokken in een kweek of PCR op N. gonorrhoeae. Therapie Indicatie voor behandeling van de man: gonokok aangetoond in urethra, rectum of keel. Indicatie voor behandeling van de vrouw: gonokok aangetoond in urethra, cervix, rectum of keel.

Ongecompliceerde gonorroe – Eerste keus: ceftriaxon (Rocephin®) i.m. eenmaal 250-500 mg (ook bij gravidae), bij ontbreken van ceftriaxon cefotaxim (Claforan®) i.m. eenmaal 1.000 mg. – Tweede keus: cefuroxim (Zinnat®) p.o. 2× 1.000 mg, 2e gift 6 uur na de 1e gift. – Bij penicilline anafylaxie: ciprofloxacine (Ciproxin®) p.o. eenmaal 500 mg (op geleide van een kweek, cave resistentie). Pas de behandeling zo nodig aan op basis van kweek en gevoeligheidsbepaling. Gecompliceerde gonorroe Gedissemineerde gonokokkeninfecties zoals artritis, dermatitis, endocarditis en meningitis dienen klinisch behandeld te worden, liefst met cefuroxim i.v. 4 dd 750 mg. ged. 10 dgn. Algemeen – Contactonderzoek, zo nodig in samenwerking met districtsverpleegkundige. Bij positieve kweek of preparaat wordt de partner, ook als bij deze de onderzoeksresultaten negatief zijn, meebehandeld wanneer de partner een vrouw is of wanneer het een homoseksuele man is die mogelijk anaal is besmet. De reden hiervan is dat bij beide groepen het aantal fout-negatieve onderzoeksresultaten relatief hoog is. – Controle: 1 week na behandeling door middel van kweek. Als uit de kweekuitslag blijkt dat de gonorroe gevoelig was voor het gebruikte antibioticum is een controlekweek niet strikt noodzakelijk. – Cave maskering van syfilis; syfilisserologie na 3 maanden nogmaals controleren. – Gezien het feit dat patiënten met gonorroe vaak (10-50%) tegelijkertijd met Chlamydia trachomatis zijn besmet, zal men over het algemeen de behandeling voor gonorroe na 6 uur laten volgen door een behandeling voor een C. trachomatis-infectie, bijvoorbeeld azitromycine (Zithromax®, 1 g eenmalig) of doxycycline 2 dd 100 mg ged. 7 dgn, tenzij men direct een PCR op Chlamydia heeft laten verrichten en de behandeling hiervan laat afhangen.

2.51

Granuloma anulare

Huidafwijking gekenmerkt door huidkleurige of erythemateuze bolronde papels en noduli die geleidelijk kunnen uitgroeien tot een ringvormige papuleuze of nod(ul)euze laesie, doordat centraal genezing optreedt. Lokalisatie: vaak op handruggen,

2 Dermatologie

armen en voetruggen. Oorzaak is onbekend. Geeft meestal weinig of geen klachten. Over het algemeen verdwijnen de laesies op den duur spontaan. Diagnose Nauwkeurige inspectie is meestal voldoende. Het verschil met mycotische infecties, die ook anulair kunnen zijn, is, dat bij granuloma anulare de epidermis niet is aangetast, er is dus geen schilfering, terwijl bij een mycose de epidermis juist is aangetast, waardoor er duidelijke desquamatie te zien is. Bij twijfel histologisch onderzoek. Omdat het vaker voorkomt bij diabetes mellitus, kan onderzoek hiernaar geïndiceerd zijn. Therapie – Bevriezen met vloeibare stikstof of Chloorethyl®-spray. – Corticosteroïden lokaal (onder plastic occlusie) of intralaesionaal (triamcinolonacetonide, Kenacort-A ‘10’®, 1 : 5 verdund). – Verdwijnt soms spontaan na diagnostische biopsie. Specialistische therapie (experimenteel) Clofazimine, dapson, dipyridamol (Persantin®), hydroxychloroquinesulfaat (Plaquenil®), PUVA. Voor verkrijgbaarheid van clofazimine zie 2.75 onder: Specialistische therapie.

2.52

Granuloma teleangiectaticum (pyogenicum)

Snelgroeiend, goedaardig, gemakkelijk bloedend granulatieweefsel dat wratachtig groeit vanuit een klein huiddefect, met een witte, gemacereerde rand. Ontstaat meestal na een of ander letsel aan de handen of in het gelaat. In vrijwel alle gevallen wordt deze laesie door een trauma voorafgegaan. Men vindt de afwijking daarom meestal aan de handen en vingers.

81

Therapie Hoewel een granuloma teleangiectaticum goedaardig is, kan het gemakkelijk bloeden bij een lichte beschadiging (en soms zelfs spontaan) en wordt het om die reden verwijderd door excisie.

2.53

Haemangioma fructosum c.q. cavernosum (cutaneum c.q. subcutaneum)

Vrij frequent bij zuigelingen voorkomende afwijking met neiging om na een periode van groei gedurende de eerste levensmaanden geleidelijk in regressie te gaan en ten slotte volledig te verdwijnen. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. (Specialistische) therapie – In de meeste gevallen is geen therapie nodig vanwege het spontane beloop, maar kan worden volstaan met meer of minder frequente controle, ter geruststelling van de ouders. – Slechts in gevallen van snelle groei of ongunstige lokalisatie (bijv. bij het oog) is specialistische behandeling geïndiceerd; het beste kan dit geschieden met een vasculaire laser, eventueel compressieverband of corticosteroïden intralaesionaal. – Injectietherapie met scleroserende vloeistoffen is een kunstfout. – Restafwijkingen zijn op latere leeftijd te behandelen met laser of chirurgische excisie.

2.54

Haemangioma stellatum (teleangiectasia aranea, spider naevus, naevus araneus)

Speldenknopgrote arteriolaire bloedvatverwijding met radiaire vertakkingen, waardoor het lijkt op een rood spinnetje. Cave leverziekten.

Diagnose Diagnose Nauwkeurige inspectie is in principe voldoende. Bij twijfel aan de diagnose (bijv. wanneer aan een amelanotisch melanoom wordt gedacht) is excisie met histologisch onderzoek aangewezen.

Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Coagulatie met een diathermienaald van het centrale vat.

82

Diagnose en therapie 2010

– Laserbehandeling (585 nm dye laser) of met de flitslamp.

2.55

Hemorroïden (aambeien)

brandende jeuk. Hierna ontstaan binnen 48 uur de huid- en/of slijmvliesafwijkingen met bij de vrouw pijn, dysurie, vaginale fluor en regionale lymfadenopathie en bij de man soms urethritis. Duur van de laesies bij primo-infectie 7 tot 28 dagen. Bij receptieve anale seks kan een herpetische proctitis ontstaan met anorectale pijn, obstipatie en ulcera.

Aambeien zijn omlaag zakkende anale zwellichamen. De hemorroïden zijn in te delen in: – graad I: vergroot, maar geen prolaps; – graad II: alleen prolaps bij persen; – graad III: reponibel bij spontane prolaps; – graad IV: niet reponibel.

Nauwkeurige inspectie is voldoende. De diagnose kan bevestigd worden door middel van een viruskweek of PCR op herpesvirus.

Diagnose

Therapie

Nauwkeurige inspectie met proctoscopie.

– Ofschoon tegenwoordig antivirale middelen (aciclovir, famciclovir en valaciclovir) beschikbaar zijn, vormt de conservatieve benadering nog altijd de basis van de behandeling. Men tracht indroging te bevorderen met zinkoxidesmeersel of -pasta FNA. Verder hebben sommige mensen baat bij applicatie van 2% zinkacetaat in propyleenglycol of deppen met alcohol 96%. – Bij tijdige behandeling van een primaire herpesinfectie (wanneer er prodromen en/of vroege laesies zijn, zoals vesikels) kan met systemische aciclovir, famciclovir en valaciclovir een bekorting van de virusuitscheiding en van de genezing worden bewerkstelligd. Het middel voorkomt echter niet dat recidieven ontstaan. Eerste keuze is valaciclovir (Zelitrex®) p.o. 2 dd 500 mg ged. 5-10 dagen, tweede keuze is famciclovir (Famvir®) 3 dd 250 mg ged. 5 dagen. – Bij frequente recidieven van herpes labialis kan gebruik van lokale antivirale middelen zoals aciclovircrème (5%) worden overwogen. Aciclovircrème moet 5 dd ged. 5 dgn. worden aangebracht. Daarbij dient men te bedenken dat het effect gering is en dat met applicatie vroeg (in de prodromale of erytheemfase) moet worden begonnen. In het crusteuze stadium is aciclovircrème niet meer zinvol. – Als herpes simplex recidivans zoveel klachten geeft dat systemische antivirale behandeling geïndiceerd is, dient deze binnen 48 uur aan te vangen. – Patiënten met frequent recidiverende herpes simplex kan men aciclovir (Zovirax®) p.o. (5 dd 200 mg ged. 5 dgn.) of valaciclovir p.o. 2 dd 500 mg ged. 5 dagen geven, zodat zij zelf de therapie kunnen starten bij de eerste prodromale verschijnselen. Ook kan men bij hen een onderhoudsbehandeling met aciclovir p.o. (2 dd 400 mg) of valaciclovir p.o. 500 mg dd ged. 3-4 mnd. overwegen (bijv. bij 10 of meer aanvallen per jaar).

Therapie Zorgen voor regelmatige, zachte ontlasting: celluloserijk dieet en eventueel lactulosedrank p.o. Na defecatie reinigen met water en met papier droogdeppen, niet wrijven, vet houden met zinkzalf. Bij pijn en ontsteking, ter verlichting van de klachten: – 2-3 dd zitbaden; – lidocaïnevaselinecrème 3% FNA; – zinksulfaatvaselinecrème 0,5% FNA; – hydrocortisonvaselinecrème 1% FNA; – bij trombosering uitwendig hemorroïd incisie en exprimatie van de trombus; – graad II eventueel infrarood coagulatie; – graad II en III eventueel rubberbandligatuur (Barron); – graad III en IV (eventueel) heelkundige therapie. Specialistische therapie – Ligatie (barron-ligatuur). – Injectie met scleroserende stoffen.

2.56

Herpes simplex (recidivans) (koortslip)/herpes genitalis

Primaire of recidiverende ontsteking van huid of slijmvliezen door infectie met het herpes-simplexvirus (HSV), bestaande uit gegroepeerde blaasjes of erosies die spontaan genezen met korstjes. Aan de genitalia komt het voor als seksueel overdraagbare infectie(soi). Een symptomatische primo-infectie van herpes genitalis wordt vaak voorafgegaan door een prodromale fase met koorts, malaise, myalgie en

Diagnose

2 Dermatologie

– Bij nierfunctiestoornissen moeten de doseringen van de antivirale middelen worden verlaagd.

2.57

Herpes zoster (gordelroos)

Zie ook hoofdstuk 14 Neurologie. Recidief van een varicellazostervirusinfectie, gekenmerkt door een vesiculeuze eruptie in één of enkele dermatomen.

83

Begindosering 150 mg per dag, op geleide van individuele reactie en het kunnen verdragen, na 3-7 dagen verhogen tot 300 mg per dag. Na een extra week kan indien nodig worden verhoogd tot de maximale dosering van 600 mg per dag.

2.58

Hidradenitis suppurativa (zie ook 2.2, Acne ectopica)

Nauwkeurige inspectie is voldoende; een viruskweek is zelden nodig om de diagnose te bevestigen.

Chronische recidiverende ontsteking van terminale haarfollikels en talgklieren in oksels en liezen, waarbij abcessen, fistels en in een later stadium littekens en fibrose ontstaan; staat onder invloed van hormonale en bacteriële factoren. Cave gebruik van roldeodorant, schurende kleding, roken.

Preventie

Diagnose

Van postherpetische neuralgie: systemische antivirale therapie vermindert in het beginstadium de ernst van de eruptie en de pijn; zij voorkomt echter postherpetische neuralgie niet; wel lijkt een vermindering van de gemiddelde duur ervan op te treden. Er zijn verschillende therapieën in gebruik geraakt, zoals injecties met lokale anesthetica, amantadine en corticosteroïden p.o. Van geen enkele therapie is het effect onomstotelijk aangetoond.

Nauwkeurige inspectie is voldoende.

Diagnose

Therapie – Zinkoxidesmeersel FNA of ZOK-zalf FNA lokaal. – Ter bestrijding van de pijnklachten, zie hoofdstuk 22, Analgetica. – Desgewenst, bijvoorbeeld bij oudere patiënten met ernstige initiële klachten, of bij herpes zoster van een n. trigeminustak: binnen 48 tot 72 uur starten met famciclovir p.o. 3 dd 500 mg, valaciclovir p.o. 3 dd 1.000 mg ged. 7 dgn of aciclovir p.o. 5 dd 800 mg. – Patiënten met een gestoorde cellulaire immuniteit worden ter preventie van levensbedreigende virusdisseminatie behandeld door middel van i.v. behandeling met een virustaticum (aciclovir). – Bij nierfunctiestoornissen moet de dosis worden verlaagd. – Post herpetische neuralgie: c Eerste keuze is amitryptiline. Volwassenen aanvankelijk 10-25 mg 1 dd, zo nodig geleidelijk verhogen met 20 mg elke 3-5 dagen of met 25 mg elke 1-2 weken tot 50-75 mg per dag, zo nodig verder verhogen tot max. 150 mg per dag; ouderen aanvankelijk 10 mg per dag. c Tweede keuze is pregabaline (Lyrica®) p.o.

(Specialistische) therapie – In de huisartsenpraktijk wordt behandeling met orale antibiotica of hormonale anticonceptie niet aanbevolen, omdat het effect hiervan niet is aangetoond in de eerstelijnspopulatie. Als een patiënt frequente recidieven heeft en (nog) geen chirurgische therapie wenst, is te overwegen een proefbehandeling te geven met lokaal clindamycinelotion 2 dd ged. 3 maanden. In de tweede lijn worden de volgende behandelingen toegepast: – Tetracycline p.o. 4 dd 250 mg ged. 3 maanden, eventueel gevolgd door een onderhoudsbehandeling in een lagere dosering. Ook tetracyclinederivaten kunnen worden gebruikt. – Bij gebruik van orale anticonceptiva kan verandering van de pil met een hogere oestrogeenprogesteronratio of met antiandrogene werking (Diane®-35) zinvol zijn, eventueel aangevuld met cyproteronacetaat 50 mg dd p.o. eerste 10 dagen van de cyclus. – Intralaesionale behandeling met triamcinolonacetonide (Kenacort-A®) 10 mg/ml intralaesionaal nadat door middel van een bacteriële kweek een infectie met pathogene micro-organismen is uitgesloten. – Bij recidiverende ontstekingen komt chirurgische excisie of cryotherapie in een rustig stadium in aanmerking of een conservatieve (specialistische) behandeling met antiandrogenen (cyproteronacetaat (Androcur®) of isotretinoïne (Roaccutane®), waardoor de apocriene zweet- en talgklierproductie wordt geremd.

84

Diagnose en therapie 2010

– In recidiverende gevallen is blijvende curatie alleen bereikbaar met een deroofing-operatie.

2.59

Hirsutisme

Excessieve groei van terminale haren bij de vrouw volgens het mannelijk beharingspatroon (zie ook hypertrichosis). Pathogenese: – verhoogde concentratie van androgenen; – verlaging van sex hormon bind globulin (SHBG); – verhoging van de activiteit van 5-alfa-reductase, dat vrij circulerend testosteron omzet in dihydrotestosteron, dat actief is in de haarfollikel. Variaties in haargroei zijn genetisch bepaald of het gevolg van somatische aandoeningen, zoals polycysteus ovariumsyndroom (PCO’s), hypofysetumoren, bijnierschorshyperplasie, bijniercarcinoom en ovariumtumor. Diagnose Anamnese en lichamelijk onderzoek: begin, lokalisatie en progressie van de overbeharing, menstruatiestoornissen (oligomenorroe is aanwijzing voor PCO’s), acne, adipositas, frontopariëtale alopecia, masculiene musculatuur, clitorishypertrofie, larynxhypertrofie, striae, moonface. Bloedonderzoek: testosteron, DHEAS, SHBG, prolactine, TSH. Echo: ovariae, bijnieren enzovoort. Specialistische therapie – Idiopathisch hirsutisme kan goed reageren op behandeling met het antiandrogeen cyproteronacetaat (Androcur®). Voor de menopauze moet dit gecombineerd worden met orale anticonceptie (Diane®-35). – Laser- of flitslampepilatie bij gepigmenteerde haren. – Elektrische epilatie (electrolyse techniek) bij nietgepigmenteerde haren of aankleuren van de haarfollikels met melanine-liposomale spray (Lipoxôme®), verkrijgbaar bij Dalton Medicare bv (www.lipoxome.nl, tel. 0168-482557), gecombineerd met laserepilatie.

2.60

Hyperhidrosis axillaris

Overmatige zweetsecretie in de oksels. Fysiologisch als reactie bij stress, angst, inspanning, warme omgeving (temperatuurregeling). Secundair aan vrijkomen van catecholaminen bij shock, syncope, ana-

fylactische reacties, hypoglykemie, en feochromocytoom. Verder bij koorts, hyperthyreoïdie, endocrinologische stoornissen waaronder diabetes, ziekte van Hodgkin, tuberculose, menopauze en medicijngebruik (o.a. SSRI’s). Diagnose Anamnese en inspectie volstaan. (Specialistische) therapie – Deoleencrème 60 gram, Deoleen okselroller (aluminiumchlorohydraat). – Lokaal aluminiumhydroxychloride-oplossing 15% FNA, of aluminiumhydroxychloride 20% in cetomacrogolcrème FNA. Aluminiumchlorideoplossing 20% FNA werkt sterker, maar veroorzaakt meer irritatie. – Inspuiting met botuline-A-toxine (Botox®) is kostbaar en moet 1× per 3 tot 6 maanden herhaald worden. – Voor iontoforese van de oksels is speciale apparatuur beschikbaar (Drionic®) die thuis kan worden gebruikt. – In extreme gevallen kan excisie van de zweetklieren in de oksel een gunstig resultaat hebben.

2.61

Hyperhidrosis palmaris en/of plantaris

Overmatige zweetsecretie aan handen en voeten, met dezelfde oorzaken als hyperhidrosis axillaris. Soms zo ernstig dat het tot sociale isolatie leidt, omdat de patiënt mensen geen hand meer durft te geven. Hyperhidrosis aan de voetzolen gaat nogal eens gepaard met pitted keratolysis (keratolysis plantare sulcatum), waarbij er door bacteriële infectie gegroepeerde putjes in de voetzool ontstaan. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. (Specialistische) therapie – Aluminiumhydroxychloride 20% in cetomacrogolcrème FNA. – Aluminiumchloride 20% in 95% alcohol FNA enkele malen per week dun op de huid penselen voor het slapen gaan. ’s Ochtends goed afwassen, of bepoederen met samengesteld aluinstrooipoeder FNA.

2 Dermatologie

– Acidum tannicum 20% in zinkolie 1 dd voor het slapen aan te brengen, ’s morgens met zoete olie verwijderen en daarna wassen met water en zeep. – Iontoforese is een methode waarbij door een elektrische stroom ionen van oplosbare zouten via een intacte huid in het lichaam worden gebracht (zie hyperhidrosis axillaris). Deze behandeling is met succes toegepast bij hardnekkige vormen van hyperhidrosis palmaris en plantaris. De werkzaamheid berust waarschijnlijk op galvanische beschadiging van de epidermis, die keratinisatie van de uitvoergang van de zweetklier tot gevolg heeft. Daarvoor is door de patiënt thuis te gebruiken apparatuur beschikbaar (Drionic®). – Botuline-A-toxine (Botox®-)injecties na blokanesthesie van de sensibele zenuwen. Botox is kostbaar, maar wel zeer effectief. – Keratolysis plantare sulcatum kan behandeld worden met miconazolcrème 2 dd max. 6 weken of een lokaal antibioticum zoals erytromycine applicatievloeistof 2 dd ged. 14 dagen.

85

(IPLS of flitslamp), de QS Ruby-laser. De Fraxillaser is een nieuwe ontwikkeling ter behandeling van hyperpigmentatie, waarvan goede resultaten gemeld worden.

2.63

Hypertrichosis

Lokaal versterkte haargroei (zie ook hirsutisme). Gelokaliseerde hypertrichose komt voor bij endocriene stoornissen, zoals hypothyreoïdie, porfyrie, dermatomyositis, cachectische toestanden, zoals bij anorexia nervosa, geneesmiddelengebruik, zoals corticosteroïden, difenylhydantoïne, ciclosporine enzovoort, lichttherapie, posttraumatisch, zoals onder een gipsverband. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie

2.62

Hyperpigmentatie (postinflammatoir of e.c.i.)

Na elke lokale of uitgebreide ontsteking in de huid kan een postinflammatoire hyperpigmentatie optreden. Veelvoorkomende oorzaken zijn (foto)allergische of (foto)toxische reacties, toxicodermie, geneesmiddeleneruptie of fixed drug eruption, atopisch eczeem, lichen planus en psoriasis. Het kan ten minste een half jaar duren voordat de pigmentatie weer verdwijnt. Soms is het blijvend. Postinflammatoire veranderingen zijn meestal uitgesprokener naarmate de huid meer pigment bevat. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Woods light differentieert tussen epidermaal en dermaal melanine en dit heeft therapeutische consequenties.

– Epileren met behulp van pincet. – Bij gepigmenteerde haren worden de beste resultaten bereikt met laser- of flitslampepilatie. – Elektrische epilatie (elektrolyse) bij niet-gepigmenteerde haren heeft alleen succes als de haren dik zijn en als de behandeling door een deskundige wordt uitgevoerd. – Regelmatig elektrisch scheren of behandeling met ontharingsmiddelen of ‘harsen’ geeft over het algemeen een redelijk cosmetisch resultaat. – Donkere haren kunnen gebleekt worden met waterstofperoxide (3%).

2.64

Ichthyosis congenita, ichthyosis vulgaris

Een erfelijke (mutaties in het filaggrine-gen) keratinisatiestoornis waarbij de gehele huid meer of minder witte tot geelbruine schilfering vertoont.

Therapie Diagnose – Voorzichtigheid is geboden met depigmenterende middelen. Zij kunnen op zich weer aanleiding geven tot pigmentafwijkingen. De meest gebruikte combinatie is hydrochinon 2%-4%, tretinoïne 0,02%, hydrocortison 1% in lanettecrème FNA of: hydrocortison 1%, hydrochinon 2%, acetylcysteïne 3% in lanettecrème(zalf) FNA. Deze behandeling heeft alleen effect bij epidermale pigmentophopingen en geen effect bij de vaker voorkomende dermale pigmentophopingen. – Behandeling met Intens Pulsed Light System

Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Regelmatig baden, bij voorkeur in water waaraan keukenzout is toegevoegd, 1 eetlepel zout per liter water of 1 kg zout per bad. – Badolie: soya oleum emulgatum. – Zalven naar individuele voorkeur. – Paraffine liquidum, vaseline.

86

Diagnose en therapie 2010

– Ureumzalf 10% FNA: ureum 10% in cetomacrogolcrème, bij baby’s ureumconcentratie niet hoger dan 5%. – Crème met lactaat en 10% ureum (Calmurid®). – Crème met natriumchloride 4%/ureum 4% (Symbial®). – Salicylzuur 2-6, ethylalcohol 20, propyleenglycol 60, hydroxypropylmethylcellulose 2, aqua ad 100. – Propyleenglycol onder occlusie ged. 6 uur. – Wijnsteenzuur 2,5-5%, propyleenglycol 10%, aqua 4% in cetomacrogolzalf FNA. – Bij jonge kinderen geen salicylzuur aan het preparaat toevoegen wegens absorptie en kans op intoxicatie. – Liposomale oplossing: fosfatidylcholinum S100 282,5 mg, solutio NaCl 0,9% ad 50, eventueel eraan toegevoegd tretinoïne 7 mg, sprayflacon, 2-3 dd sprayen. Specialistische therapie Behandeling met acitretine (Neotigason®). De bijwerkingen kunnen echter zo ernstig zijn dat terughoudendheid is geboden bij langdurige toepassing.

– dagelijks lichaam wassen met zeep (van zeep of shampoo met povidonjodium, of chloorhexidine is de meerwaarde niet aangetoond); – contact met de huidinfectie (bijv. door krabben) vermijden. Er is geen reden om een kind met impetigo van het kinderdagverblijf of school te weren. Therapie – Bij beperkt impetigo zonder algemene ziekteverschijnselen fusidinezuurcrème 3 dd tot genezing bereikt is of ged. max. 14 dagen. – Bij uitgebreid impetigo, algemene ziekteverschijnselen of onvoldoende resultaat van de lokale behandeling flucloxacilline p.o. 4 dd 500 mg ged. 7 dagen (kinderen 40-50 mg/kg lich.gew. per dag in 3-4 doses). – Bij penicillineallergie of indien inname van flucloxacilline capsules of suspensie bij kinderen niet mogelijk is, een macrolide zoals azitromycine 1 dd 500 mg, kinderen 10 mg/kg lich.gew. per dag ged. 3 dagen.

2.66 2.65

Impetigo vulgaris (krentenbaard)

Besmettelijke oppervlakkige huidinfectie veroorzaakt door Staphylococcus aureus en/of Streptococcus pyogenes. Komt vooral voor bij kinderen van 5 tot 7 jaar. De voorkeurslokalisatie is het gelaat, met name in het gebied rond de neus en de mond (krentenbaard). Het klassieke beeld bestaat uit honinggele crustae op een erythemateuze ondergrond. De korsten kunnen door bijmenging met bloed ook roodbruin of zwart zijn. Soms is er een regionale lymfadenitis aanwezig en kunnen algemene symptomen als koorts of malaise optreden.

Insectensteek (culicosis)

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Preventie – Dragen van gesloten kleding. – Geen parfumhoudende cosmetica gebruiken. – Insectenwerende middelen: Autan® (boven 2 jaar), Citronella (werkt 4 uur), DEET = diëthyltoluamide om de 4 tot 6 uur aan te brengen (vanaf 2 jaar; 2-12 jaar: DEET niet meer dan 10%, bijv. Moustimug spray, die 9,5% DEET bevat). Therapie

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Bacteriële kweek is niet noodzakelijk. Preventie Algemene hygiënische maatregelen zijn: – regelmatig handen wassen met zeep en nagels kort knippen; – eigen handdoek gebruiken en deze dagelijks verschonen;

Bij een normale reactie: – uitzuigen; – wespen- en bijensteek; angel met de nagel, creditkaart of bot mes uitstrijken zonder de gifzak leeg te knijpen; – koude kompressen of een ijsblokje; – een sterk werkend corticosteroïdpreparaat (werkzaam tegen de jeuk en tegen de ontstekingsreactie). Bij een uitgebreide lokale reactie kan men tevens systemische antihistaminica geven, bijvoorbeeld

2 Dermatologie

clemastine (Tavegil®) 2 dd 1-3 mg, levocetirizine (Xyzal®) 1 dd 5 mg, of desloratadine (Aerius®) 1 dd 5 mg. Voor anafylactische reactie: zie hoofdstuk 18, Spoedeisende geneeskunde.

2.67

87

– intralaesionaal vinblastine 1 mg/ml in een verdunning van 1:10 of 1:5 met lidocaïne 2%; – cryotherapie; – radiotherapie; – camouflage, geïnstrueerd door een ter zake kundige schoonheidsspecialiste; – excisie.

Juveniele plantaire dermatose

Chronische, erythematosquameuze aandoening met soms ragaden, voornamelijk gelokaliseerd op de voorvoeten bij kinderen; mogelijk verband houdend met atopie, seizoen (winter) en type schoeisel. Over de oorzaak is veel gespeculeerd; waarschijnlijk is de oorzaak een te snelle dehydratie van de huid na uittrekken van niet-ventilerend schoeisel (kunststof schoenen, plastic contrefort in de neus van schoenen).

2.69

Keloïd

Bindweefselproliferatie die meestal ontstaat na een lokaal trauma. In tegenstelling tot het hypertrofisch litteken breidt het keloïd zich uit tot buiten de grenzen van de oorspronkelijke laesie. Een hypertrofisch litteken kan spontaan na 6-12 maanden verdwijnen. Diagnose

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Nauwkeurige inspectie is voldoende. Preventie Therapie Dehydratie voorkomen door middel van lokale applicatie van emollientia, direct na afdrogen na baden en direct na uittrekken van gesloten schoenen. Bij heftige verschijnselen kan tijdelijk behandeld worden met teerzalf 2 dd of met een klasse-1-corticosteroïdzalf.

2.68

Kaposi-sarcoom

Een proliferatie van met atypische endotheelcellen beklede capillairen als gevolg van een virale infectie met HSV-8, zich aan de huid in noduli en plaques manifesterend. Daarnaast interne lokalisaties. Wordt vooral gezien in het kader van een hivinfectie, maar is sterk afgenomen sinds de introductie van HAART. Het tropisch Kaposi-sarcoom heeft geen bewezen relatie met HSV-infectie. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld en histologisch bevestigd. Therapie Primair de hiv-infectie behandelen. Systemisch bij uitgebreide vormen: interferon, cytostatica. Lokaal, voornamelijk om cosmetische redenen:

Indien niet strikt noodzakelijk dient men chirurgische ingrepen in huidgebieden die neigen tot de vorming van keloïden (o.a. het presternale en het schoudergebied, m.n. bij mensen met een gepigmenteerde huid) te vermijden. Specialistische therapie – Compressietherapie. – Corticosteroïden intralaesionaal, al of niet in combinatie met cryotherapie om het injiceren te vergemakkelijken. – Tretinoïnecrème (Acid A vit®) 2 dd. – Excisie is gecontra-indiceerd in verband met het hoge recidiefpercentage; excisie met infiltratie van de wondranden met corticosteroïden, eventueel aangevuld met röntgenbestraling, zou mogelijk het recidiefpercentage verlagen. Excisie van de keloïdmassa binnen de grenzen van het keloïd, met sluiting van het defect met de overliggende epidermis, waardoor tractie zo veel mogelijk wordt vermeden, eventueel gevolgd door implantatie van irridiumnaalden, is een alternatieve techniek. Dit is alleen geïndiceerd als het keloïd mechanische problemen geeft. – Langdurige applicatie van siliconensheets of siliconenzalf 2 dd (Dermatix®). – Pulsed Dye Laser 585 tot 595 nm, spotdiameter 10 mm, fluence 2-3 J/cm_(585 nm) 3-5 J/cm_(595 nm).

88

Diagnose en therapie 2010

2.70

Keratoacanthoom

Snelgroeiende goedaardige tumor met centraal een krater, gevuld met hoornweefsel, waarschijnlijk uitgaande van een haarfollikel. Ook voor het geoefende oog moeilijk te onderscheiden van een spinocellulair carcinoom. Hoewel het keratoacanthoom nogal eens spontane regressie vertoont binnen enkele maanden, wordt vaak tot excisie besloten, hetzij om cosmetische redenen, hetzij voor het verkrijgen van een histologische diagnose. Diagnose

2.72

Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld en histologisch bevestigd. Specialistische therapie Volledige excochleatie of excisie, waarna microscopisch onderzoek van de tumor dient plaats te vinden; bij twijfel aan de klinische diagnose dient de afwijking behandeld te worden als een carcinoma spinocellulare. Bij grote laesies op cosmetisch belangrijke lokalisaties, waarbij van operatieve ingrepen mutilerende resultaten zijn te verwachten, bieden intralaesionale injecties van methotrexaat een goed alternatief: max. 1 ml (25 mg) per keer te verdelen over de gehele laesie, 1× per 2 weken. Dit kan gecombineerd worden met isotretinoïne (Roaccutane®) 1 mg/kg dd p.o. (vooral geïndiceerd bij multipele keratoacanthomen).

2.71

ceren; doorgaan als laesie erosief wordt; behandelingsduur ongeveer 3-4 weken of stoppen als laesie is genezen. Of 2 weken behandelen, 2 weken niet, enzovoort, tot de laesie is verdwenen (minder irritatie). – Erbium- of CO2-laser. – Curettage, eventueel gevolgd door coagulatie. – Fotodynamische therapie. – Imiquimodcrème (Aldara®) lokaal. – Chemische peeling.

Keratosis actinica

Premaligne huidafwijking op aan zonlicht blootgestelde huid bij oudere mensen. Aan de lip gelokaliseerd spreekt men van cheilitis actinica. Diagnose Nauwkeurige inspectie is veelal voldoende. Soms is histologisch onderzoek geïndiceerd om een spinocellulair carcinoom uit te sluiten. Preventie Te overwegen bij patiënten met immuunsuppressie: acitretine (Neotigason®) 10-25 mg dd p.o. Specialistische therapie – Aanstippen met vloeibare stikstof. – Lokaal fluorouracilcrème 5% (Efudix®) 2 dd appli-

Leishmaniasis

Men onderscheidt: viscerale leishmaniasis (kalaazar), veroorzaakt door L. donovani (zie hoofdstuk 8, Importziekten); cutane leishmaniasis, veroorzaakt door verschillende Leishmania-species; mucocutane leishmaniasis (espundia), veroorzaakt door L. brasiliensis en L. tropica. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld, histologisch onderzoek en kweek van biopsiemateriaal. Specialistische therapie – Bij old world-leishmaniasis treedt spontane genezing gewoonlijk op binnen een jaar. Expectatief beleid is vaak mogelijk bij patiënten afkomstig uit het Midden-Oosten en Noord-Afrika. – New world-leishmaniasis (Midden- en ZuidAmerika) geneest veel trager en kan ernstige mutilerende slijmvliesafwijkingen veroorzaken. – Bij solitaire laesies heeft fotodynamische therapie (PDT) of cryotherapie de voorkeur. – Bij mucocutane leishmaniasis en bij uitgebreidere of therapieresistente vormen van cutane leishmaniasis geeft men dagelijks intramusculaire injecties met een vijfwaardig antimoonpreparaat, bijvoorbeeld natriumstibogluconaat (Pentostam®, verkrijgbaar via artsenverklaring) op basis van het lichaamsgewicht ged. 20-30 dagen. Bij contraindicaties voor natriumstibogluconaat: pentamidine (Pentacarinat®) i.m. 3 tot 4 mg/kg lich.gew. 1 tot 3× per week, rifampicine (Rifadin®) 600-1.200 mg dd p.o., itraconazol (Trisporal®) 100-200 mg dd p.o. of ketoconazol (Nizoral®) 200-800 mg dd p.o. (afhankelijk van de Leishmania-species) ged. 28 dagen. – Hexadecylfosfocholine (miltefosine) is een relatief nieuw oraal middel, dat effectief is tegen verschillende vormen van viscerale en cutane leishmaniasis.

2 Dermatologie

2.73

Lentigo maligna (melanosis precancerosa, ziekte van Dubreuilh)

Ouderdomsvlek in het gelaat, waarbij histologisch atypische melanocyten in de epidermis gevonden worden. Een lentigo maligna kan overgaan in een lentigo maligna melanoma. De uitbreiding is altijd groter dan klinisch waarneembaar is. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch en dermatoscopisch beeld en histologisch bevestigd. Specialistische therapie – Excisie volgens de ‘taartmethode’ met volledig onderzoek van alle resectievlakken; zo nodig reexcisie totdat het tumorgebied vrij is.

2.74

Lentigo solaris (lentigo senilis, levervlekken)

89

stand, tot lepromateuze lepra, met veel bacteriën en een nagenoeg afwezige cellulaire weerstand tegen de mycobacterie (zgn. spectraal ziektebeeld). Bij de tuberculoïde vorm van lepra zijn er enkele gehypopigmenteerde maculae met een papuleuze rand, die ten gevolge van lokale zenuwbeschadiging meestal anesthetisch zijn. Bij lepromateuze patiënten kunnen de huidlaesies bestaan uit vaag omschreven gehypopigmenteerde of licht erythemateuze maculae, verspreid over het gehele lichaam, maar ook uit noduli. Zenuwbeschadiging treedt laat op, maar is veel uitgebreider dan bij tuberculoïde lepra. Aantasting van de perifere zenuwen leidt tot verlammingen en sensibiliteitsuitval, met als gevolg verminkingen. Door verlies van sensibiliteit ontbreekt een waarschuwingssignaal tegen traumata, waardoor gemakkelijk wondjes en verbrandingen aan handen en voeten kunnen optreden die secundair geïnfecteerd raken. Niet zelden treedt vervolgens osteomyelitis op. Diagnose

Solitaire, maar meestal multipele bruin gepigmenteerde maculae, gelokaliseerd op aan zonlicht blootgestelde lichaamsdelen, zoals gelaat en handruggen. Histologisch is er een toename van melanocyten ter plaatse van de dermo-epidermale junction, zonder cytologische atypie. Gaat vaak samen met andere verschijnselen van actinische huidbeschadiging, zoals rimpels en atrofie.

De diagnose wordt gebaseerd op: verdachte huidverschijnselen, sensibiliteitsstoornissen in huidlaesies of in het verzorgingsgebied van perifere zenuwen en motorische uitvalsverschijnselen in het verzorgingsgebied van de perifere zenuwen. Bij palpatie zijn de aangetaste zenuwen vaak te voelen als strengen. Uitstrijken van weefselvocht met kleuring op Mycobacterium leprae (smear). Histopathologisch onderzoek en serologisch onderzoek.

Diagnose

Specialistische therapie

Wordt gesteld op klinisch en dermatoscopisch beeld.

– Bij therapie moet men rekening houden met classificatie en complicaties. De belangrijkste complicaties zijn de reacties met neuritis die tot blijvende invaliditeit kunnen leiden. De behandeling van lepra kan dan ook het beste geschieden in gespecialiseerde centra. Om resistentie te voorkomen wordt, afhankelijk van de classificatie, een combinatietherapie gegeven. – Bij bacteriologisch negatieve patiënten (tuberculoïde lepra): dapson (diafenylsulfon, DDS) 100 mg dd met rifampicine (Rifadin®), 600 mg per maand ged. 6 mnd. – Bij bacteriologisch positieve patiënten (lepromateuze lepra) idem + clofazimine 100 mg om de dag ged. 2 jaar. Voor de verkrijgbaarheid van clofazimine voor behandeling van multibacillaire lepravormen en ENL kan men contact opnemen met de WHO via e-mail: [email protected] (dhr. S. Lyons). Voor meer informatie zie www.who.int (kies: medicines home, search: clofazimine), www.lamprene.com of www.pharmaworld.com.

Therapie – Cryotherapie met vloeibare stikstof. – Intense Pulsed Light (IPL), QS Ruby laser of Fraxil-laser. – Ablatie met de Erbium-laser.

2.75

Lepra (ziekte van Hansen)

Chronische infectieziekte die wordt gekenmerkt door een granulomateuze ontsteking in de perifere zenuwen en in de huid, veroorzaakt door een zuurvaste bacterie: Mycobacterium leprae. Afhankelijk van de weerstand van de patiënt tegen Mycobacterium leprae kunnen zich verschillende klinische beelden ontwikkelen, variërend van tuberculoïde lepra, met weinig bacteriën en een hoge cellulaire weer-

90

Diagnose en therapie 2010

– Bij een reversal-reactie geeft men gewoonlijk 3040 mg prednison dd en bouwt dit af in de loop van 4 tot 12 maanden op geleide van de neurologische en/of huidverschijnselen. – Bij erythema nodosum leprosum (ENL-)reactie: rust, symptomatische behandeling met NSAID’s, eventueel corticosteroïden. Thalidomide is het meest werkzame middel bij ENL. Cave complicaties (sedatie, neurotoxiciteit, teratogeniteit) (zie www.pharmaworld.com). – Misvormingen en wonden worden in principe op dezelfde manier behandeld als neurotrofische stoornissen ten gevolge van andere ziekten, zoals diabetes mellitus en multipele sclerose. Dagelijkse inspectie van handen, voeten en ogen bij sensibiliteitsstoornissen. Aangepast (orthopedisch) schoeisel is vaak noodzakelijk. In geval van paresen of contracturen: intensieve fysiotherapie en correctieve chirurgie.

2.76

Leukoplakie

Witte verandering van slijmvlies (mond, genitalia) ten gevolge van chronische irritatie. De laesie kan premaligne veranderingen vertonen.

Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld of histologisch onderzoek. DD: lichenoïde toxicodermie. (Specialistische) therapie – Lokaal: corticosteroïdcrèmes, zo nodig onder plastic occlusie of occlusie met Comfeel Derma Cover. – Mondslijmvlieslaesies: triamcinolonacetonide 0,1% in hypromellosezalf 20% FNA of ciclosporinedrank (Neoral®) 3 dd aanstippen met wattenstok. – Bij ernstige therapieresistente gevallen kan men orale corticosteroïden, acitretine (Neotigason®), hydroxychloroquinesulfaat (Plaquenil®) of ciclosporine (Neoral®) overwegen.

2.78

Lichen sclerosus

Histologisch onderzoek is noodzakelijk. Differentiële diagnose oral hairy leukoplakia, veroorzaakt door een infectie met epstein-barr-virus bij immuundeficiëntie (zie aids).

Chronische, witte, scherp begrensde papels en plaques met folliculaire hyperkeratose op het slijmvlies van de genitalia externa van de vrouw en de glans penis en/of het preputium van de man. Er bestaan ook extragenitale vormen. Aanvankelijk is er vooral induratie, later meer atrofie, met als complicatie phimosis en verlittekening van de vaginale introïtus met dyspareunie. Jeuk is niet obligaat, maar kan wel heftig en continu zijn. Maligne ontaarding komt voor.

Specialistische therapie

Diagnose

– Cryotherapie. – Fluorouracilcrème 5% (Efudix®) lokaal op genitalia. – Regelmatige nacontrole (+ histologisch onderzoek). – Ablatie met de CO2-laser. – Excisie.

Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld en histologisch onderzoek. DD: lichen planus erosiva.

Diagnose

2.77

Lichen planus

Jeukende eruptie met onbekende oorzaak, bestaande uit vlakke ronde en ovale, polygonale, roodpaarse papels met Wickhamse striae (witte lijntjes binnen de laesie) op voorkeurslokalisaties, zoals de buigzijden van de polsen, lumbaalstreek, hoofdhuid, slijmvlies van mond en regio genitalis. In de mond kunnen lichenoïde afwijkingen berusten op contactallergie voor tandheelkundige materialen.

Specialistische therapie – Lokale corticosteroïdcrème (klasse 4), 4 dagen per week, op geleide van klinisch beeld afbouwen (cave inductie van een candida-infectie). – Lokale behandeling met testosteronpropionaat 2% of progesteron 1% in vaseline album. – Bij hevige jeukklachten en/of pijn kan men lidocaïne 5% toevoegen aan de zalf. – Regelmatige controle, met name op het ontstaan van premaligne en maligne veranderingen, zo nodig door middel van proefexcisie of biopt. – Cryotherapie of CO2-laserablatie. – Operatieve behandeling bij complicaties en eventueel bij hevige jeuk die niet reageert op lokale therapie.

2 Dermatologie

– Tacrolimuszalf 1% (Protopic®), cave inductie van maligniteit.

2.79

Lichteruptie, chronisch polymorfe

Jeukende dermatose met een eczemateus of prurigineus beeld op aan zonlicht blootgestelde huid; oorzaak onbekend. Vaak is er een overgevoeligheid voor ultraviolet licht A (UVA), waardoor vensterglas geen bescherming biedt. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld of histologisch onderzoek. DD: lupus erythematodes; porfyrinestoornis. Preventie – Zonlicht zo veel mogelijk vermijden. – Beschermende kleding + hoofddeksel. – Bescherming met zonwerende middelen (sunscreens): c cosmetische sunscreens met eenhoge beschermingsfactor tegen UVA en UVB; c make-up op poederbasis. – Omdat er meestal een allergie bestaat voor UVA en niet voor UVB, hebben zonwerende middelen tegen alleen UVB meestal geen effect en kunnen zelfs een averechts effect hebben, omdat door deze middelen het harden van de huid met UVB vertraagd wordt. Om dezelfde reden verdient profylactische behandeling in het voorjaar met UVB de voorkeur boven harden van de huid met PUVA. (Specialistische) therapie – Huidafwijkingen behandelen met corticosteroïdcrèmes. – Profylactisch gunstig resultaat van UVB-TL01 of PUVA, te starten in het voorjaar met geleidelijk opklimmende dosis. De tolerantie die de meeste patiënten hierbij ontwikkelen berust waarschijnlijk op inhibitie van het immuunsysteem, stimulering van de melaninepigmentatie en verdikking van de epidermis. – Hydroxychloroquinesulfaat (Plaquenil®) 200 mg/dd.

91

gen tussen de huid en de subcutane fascie. Het aantal en de grootte kunnen sterk wisselen. Voorkeursplaatsen zijn de schouders, de rug en de buitenkanten van de onderarmen. Vooral de grotere lipomen kunnen pijnlijk zijn. De diagnose kan bevestigd worden door middel van echografie. Bij de behandeling verdient liposuctie de voorkeur boven excisie.

2.81

Lipo-oedeem

Disproportionele vetverdeling met vetdeposities op billen, dijen, mediale zijden van de knieën, en de onderbenen, voornamelijk voorkomend bij vrouwen. De vetdeposities eindigen abrupt boven de enkels; de voeten zijn niet verdikt. Het gaat om non-pitting oedeem: bij vingerdruk op de tibia ontstaat er geen delle. Er wordt vaak geklaagd over doffe pijn in de benen en drukpijn bij aanraken. Pijn en oedeem worden niet minder na bedrust, in tegenstelling tot oedeem door chronisch veneuze insufficiëntie. Bij afvallen in lichaamsgewicht verdwijnen de vetdeposities aan de benen niet en valt het verschil met het slankere bovenlichaam des te meer op. Het lipo-oedeem gaat nogal eens samen met genu valgi, pedes plani en artrose van heup- en kniegewrichten. Het klinisch beeld spreekt meestal voor zich. Bij echografie is een homogene, echorijke verbreding van de subcutis te zien. Deze aandoening is moeilijk te behandelen, omdat dieetmaatregelen weinig effect hebben. Het beste resultaat wordt bereikt met liposuctie van de overmaat aan adipeus weefsel. Compressietherapie kan bij een deel van de patiënten nuttig zijn.

2.82

Livedo reticularis (cutis marmorata)

Netvormige cyanotische huidverkleuring, vooral aan de benen voorkomend. Meestal fysiologisch als reactie op kou (cutis marmorata). Soms symptomatisch, waarbij sprake is van vasculitis (livedo vasculitis). Onderzoek naar onderliggend lijden, met name systeemziekten, is dan noodzakelijk. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie

2.80

Lipoom

Lipomen zijn benigne tumoren van het vetweefsel, te palperen als weinig begrensde, zachte zwellin-

– Bij cutis marmorata: warme kleding. – Bij livedo vasculitis afhankelijk van de oorzaak.

92

Diagnose en therapie 2010

2.83

Luiereczeem

Aan luiereczeem (luierdermatitis) ligt een aantal factoren ten grondslag, zoals een relatief hoge vochtigheidsgraad, onvoldoende wisseling van luiers, inadequate huidverzorging en voorafgaande behandeling met breedspectrumantibiotica. Door bacteriën wordt ureum omgezet in ammoniak waardoor de pH stijgt, waarna intestinale enzymen actiever worden en de huid beschadigen. Daarnaast kan een candida-infectie of een pre-existente huidziekte zoals constitutioneel eczeem of seborroïsch eczeem een rol spelen. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

Preventie – Regelmatige specialistische controle; cave (zeldzame) overgang in een van de twee andere vormen. – Vermijden van zon- en UV-licht; dragen van hoofddeksel met brede rand. – Lokaal kan een sunscreen worden geappliceerd; zie fotodermatosen, beschermende maatregelen. (Specialistische) therapie – Corticosteroïdcrèmes of lotions, zo nodig onder plastic occlusie. – Antimalariamiddelen kunnen een goed resultaat geven; regelmatige oogcontrole door de oogarts is alleen noodzakelijk bij hoge doseringen.

Therapie 2.85

– Zinkoxidesmeersel FNA. – Miconazolzalf 2%, 2 dd, zo nodig gecombineerd met hydrocortison 1%. – Daarnaast en tevens ter preventie droog houden door middel van goed absorberende wegwerpluiers, regelmatige luierverwisseling en reinigen met water en babyolie.

Lupus erythematodes subacutus (subacute LE)

Erythematosquameuze laesies, vooral op de aan zonlicht blootgestelde delen van de huid. Sterke fotosensibiliteit. Naast gelaat ook vaak huidafwijkingen aan de bovenarmen. Diagnose

2.84

Lupus erythematodes discoides chronica (CDLE)

Lupus erythematodes is een auto-immuunziekte die over het algemeen in drie subtypen wordt onderverdeeld. In veel gevallen is alleen de huid aangedaan: lupus erythematodes discoides chronica (CDLE). Bij lupus erythematodes subacutus (subacute LE) speelt de huid een primaire rol, maar zijn er autoantistoffen aantoonbaar en vaak ook gewrichtsklachten. In ernstige gevallen (systemische lupus erythematodes (SLE)) slaan immuuncomplexen neer in vaten (vasculitis) van diverse organen en nieren (glomerulonefritis) (zie hoofdstuk 13, Nefrologie, en 18, Reumatologie). In het gelaat kan een vlindervormig erytheem voorkomen. Bij CDLE zijn er erythematopapulosquameuze laesies, met centrale atrofie op aan zonlicht blootgestelde plaatsen (gelaat, handen). Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld en histologisch onderzoek.

Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld, histologisch onderzoek en aantonen van autoantistoffen (Ro/SSA). Preventie Zie CDLE (2.84). Therapie – Hydroxychloroquinesulfaat (Plaquenil®) 200-400 mg per dag. – Regelmatige controle op systematisering van de ziekte. – In sommige gevallen geeft men tevens orale corticosteroïden.

2.86

Lymfoedeem

Lymfoedeem is een gevolg van insufficiëntie van de lymfatische drainage doordat de transportcapaciteit van de lymfevaten tekortschiet. Dit kan ontstaan door tekortschieten van de lymfeafvoer bij een normaal aanbod van lymfe ten gevolge van een aangeboren of door ziekte verkregen defect van de transportcapaciteit van het lymfestelsel (low

2 Dermatologie

output failure) of door een te groot aanbod van lymfe bij een normale afvoercapaciteit van de lymfevaten (high output failure). Men onderscheidt primair (hereditair en niet-hereditair) en secundair lymfoedeem. Bij primair lymfoedeem zijn de lymfevaten verminderd of in het geheel niet aangelegd, zoals bij de ziekte van Milroy. Het secundair lymfoedeem ontstaat door beschadiging van een voorheen gezond lymfesysteem, zoals na lymfeklierdissectie en/of radiotherapie in de oksels en de liezen. De aandoening wordt gekenmerkt door een oedemateuze zwelling van de huid, aanvankelijk als pitting oedeem. In de loop van de tijd kunnen secundaire huidveranderingen optreden, zoals hyperpigmentatie, pachydermie, verruciforme epidermale hyperplasie (papillomatosis), mycosis en ulceraties en onychodystrofie.

93

Specialistische therapie Afhankelijk van stadiëring: PUVA-behandeling, röntgen(oppervlakte)therapie, lokaal stikstofmosterd (chloormethine, mitoxine, mustine), elektronenbestraling van de gehele huid en chemotherapie met onder andere MOP- of COP-kuren. B-cel lymfomen worden meestal primair met radiotherapie behandeld.

2.88

Melanoom

Een kwaadaardig gezwel van pigmentcellen (melanocyten), dat al of niet ontstaat uit pre-existente pigmentnaevi. Diagnose

Diagnose De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld, het uitsluiten van andere vormen van oedeem en eventueel aangevuld met isotopenlymfografie. Therapie – Conservatief met ambulant compressieve therapie, manuele lymfedrainage en intermitterende pneumatische lymfedrainage. – Medicamenteuze behandeling met rutosiden, bijvoorbeeld hydroxyethylrutosiden (Venoruton®) 2 dd 1.000-1.500 mg voor een periode van ten minste 6 maanden. – Chirurgische behandeling met lymfoveneuze of lymfolymfatische shuntoperaties kennen slechts een beperkt indicatiegebied.

2.87

Lymfoom, cutaan maligne (mycosis fungoides)

Maligne lymfoom van de huid, meestal langzaam progressief verlopend; begint met erythematosquameuze of eczemateuze laesies die na verloop van tijd overgaan in plaques en ten slotte in tumoren. Er komen zowel T-cel als B-cel lymfomen in de huid voor. T-cel lymfomen zijn het meest voorkomend en manifesteren zich meestal als mycosis fungoides. Diagnose Histologisch onderzoek is noodzakelijk. In Nederland bestaat een interuniversitaire Werkgroep Cutane Lymfomen van dermatologen en pathologen die diagnostiek en behandeling begeleidt.

Pigmentnaevi die symptomatisch worden, verdienen aandacht van de arts. Een patiënt met een melanoom kan een arts raadplegen omdat een ‘moedervlek’ van kleur is veranderd of in grootte is toegenomen. Verdachte kenmerken zijn: onregelmatige begrenzing, een witte halo en/of diverse kleurschakeringen. Vaak jeukt de laesie. In een laat stadium treden bloeding en ulceratie op. Dermatoscopie verhoogt de accuratesse van klinische diagnostiek aanzienlijk. Men onderscheidt verschillende klinisch-pathologische typen: – lentigo-maligna-melanoom, dat vrijwel uitsluitend voorkomt in het gelaat bij oudere mensen en dat ontstaat uit een lentigo maligna en een relatie met zonlicht heeft; – ‘superficial spreading’-melanoom en het nodulair melanoom kunnen het beste als één tumortype worden beschouwd. Het eerste is gekenmerkt door een horizontale groeifase, het tweede heeft een verticale groeicomponent; – subunguaal melanoom en melanoom van de handpalmen en voetzolen, ook wel acrolentigineus melanoom genoemd, wordt vaak laat gediagnosticeerd en heeft daardoor een relatief slechte prognose. Specialistische therapie – De therapie hangt vooral af van de mate van verdenking (‘index of suspicion’). Ofschoon deze berust op vrij subjectieve klinische en anamnestische parameters, kan de waarschijnlijkheidsdiagnose in ervaren handen vaak klinisch worden gesteld. Een diagnostische excisie met veldblokanesthesie van elke verdachte laesie, met een marge van 2 mm, verdient de voorkeur; bij toene-

94

Diagnose en therapie 2010

mende suspectie 0,5-1 cm vrije marge. Alternatieve vormen van ‘primaire behandeling’ zoals elektrocoagulatie, vloeibare stikstof en dergelijke zijn gecontra-indiceerd. – Indien de diagnose melanoom histologisch is bevestigd, zal in de regel ruime herexcisie plaatsvinden tot een tumorvrije marge van enkele centimeters, afhankelijk van de Breslow-dikte: tot en met 2 mm: 1 cm marge; groter dan 2 mm: 2 cm marge. – Tot op heden heeft een sentinel node procedure geen voordeel opgeleverd voor de patiënt.

2.89

Miliaria

Jeukende huidaandoening als gevolg van overmatig zweten met afsluiting van de zweetklieruitvoergangen.

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie De kern van het beleid is aan ouders en kind uit te leggen dat mollusca onschuldig zijn en meestal in 6 tot 9 maanden vanzelf verdwijnen. In het algemeen wordt behandeling dan ook afgeraden. Indien behandeling toch dringend wordt gewenst, kan bij een beperkt aantal mollusca gekozen worden voor chirurgische therapie. Na lokale pijnstilling door inwerking van een lokaal anestheticum (lidocaïne/prilocaïnecrème onder occlusie) worden de mollusca met een scherpe lepel verwijderd.

2.92

Diagnose

Naevus flammeus (wijnvlek; naevus vinosus; naevus teleangiectaticus; hemangioma planum)

Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld. Therapie – De lichte vorm (miliaria cristallina) behoeft geen behandeling. – De ernstige vorm (miliaria rubra, tropische rodehond, apenpokken, prickly heat), wordt behandeld met rust, afkoeling, luchtige kleding en antipruriginosa (zie pruritus).

2.90

Milium

Naevus flammeus, ook wel genoemd naevus vinosus, wijnvlek, naevus teleangiectaticus of hemangioma planum, is een congenitale vaatverwijding van de capillairen in de huid. Cave syndroom van Sturge-Weber met vasculaire malformatie in het gebied van de nervus trigeminus, vaak met afwijkingen in oog en CZS en syndroom van KlippelTrénaunay met vasculaire malformatie gelokaliseerd op een extremiteit, met vaak hypertrofie van weke delen en bot. Diagnose

Speldenknopgrote, geelwitte retentiecysten van talgklierfollikels, soms solitair voorkomend, maar meestal gegroepeerd rond de ogen.

Nauwkeurige inspectie is voldoende.

Diagnose

– Camouflage met behulp van cosmetica. – Laser- en IPL-therapie kan soms zeer bevredigende resultaten geven. – Röntgen- of chirurgische therapie niet geïndiceerd.

Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld. Therapie De behandeling kan bestaan uit puncteren en exprimeren.

2.91

Molluscum contagiosum

Infectie met een virus uit de groep van pokkenvirussen, gekenmerkt door bolronde papels met del, die gewoonlijk na enige tijd vanzelf weer verdwijnen.

Therapie

2.93

Naevus naevocellularis (naevus pigmentosus, moedervlek)

Goedaardige, al of niet donkergekleurde laesie, bestaande uit een toename van naevuscellen. Soms heeft de naevus een witte halo. Ook voor de specialist is het lang niet altijd mogelijk te differentiëren tussen een pigmentnaevus en een melanoom. Uiteraard verdient het aanbeveling bij verdenking op

2 Dermatologie

95

melanoom (snelle groei van een pigmentnaevus, onregelmatige pigmentatie, vorming van uitlopers, jeuk, pijn, bloeding of ulceratie) de patiënt te verwijzen naar de dermatoloog. Toch kan ook een klinisch niet-verdachte naevus klachten geven van jeuk, bloeding (elke boven het huidoppervlak verheven naevus kan bloeden bij beschadiging), of ongerustheid.

Infectie van de nagel met dermatofyten. De nagels verkleuren wit tot geelgrijs, met meestal brokkelige verdikking als gevolg van subunguale hyperkeratose. Bij vingernagels is er vaker sprake van een candida-infectie, zeker als er tevens sprake is van paronychia.

Diagnose

Diagnose

Nauwkeurige inspectie is voldoende. Dermatoscopie verhoogt de accuratesse van klinische diagnostiek aanzienlijk. Bij twijfel histologisch onderzoek.

In een KOH-preparaat wordt de keratine van de nagel door het loog opgelost, terwijl de chitine van de schimmeldraden langer in stand blijft en daardoor onder de microscoop zichtbaar wordt. Bij twijfel wordt een kweek ingezet.

2.95

Onychomycose (kalknagel)

Therapie Therapie – Behandeling in principe niet noodzakelijk. – Bij verandering in het aspect van de pigmentnaevi: vorm, kleur, optreden van donkere of gedepigmenteerde zones, groei, optreden van jeuk of pijnlijkheid, bloeden of ulceratie dient men bedacht te zijn op een melanoom. – Het is verstandig om pigmentnaevi die voortdurend aan traumata zijn blootgesteld te excideren. – Bij cosmetische bezwaren kan shave-excisie of elektrocoagulatie plaatsvinden; de diagnose wordt bij voorkeur histologisch bevestigd.

2.94

Naevus pigmentosus atypicus (dysplasticus)

Moedervlek met variabele menging van bruin, zwart, rood, rose, onregelmatige begrenzing, onregelmatig oppervlak met verheven centrum en afvlakking naar de periferie, afmeting meestal meer dan 5 mm. Kan solitair voorkomen, maar meestal zijn er talrijke atypische naevi met als voorkeursplaatsen rug, hoofd, mammae en nates. Het onderscheid met melanomen kan moeilijk zijn; dermatoscopie is hierbij onontbeerlijk.

In de meeste gevallen is er geen medische noodzaak onychomycosen te behandelen. Mechanische bezwaren kunnen door bijwerken met puimsteen ofdoor vijlen, en cosmetische bezwaren door het aanbrengen van nagellak worden behandeld. Indien gekozen wordt voor behandeling kiest men voor een orale behandeling; lokale therapie is over het algemeen onvoldoende. Vingernagels: – Oraal: itraconazol (Trisporal®) pulsbehandeling, 200 mg 2 dd ged. een week gevolgd door drie medicatievrije weken (in totaal drie pulsen geven) of itraconazol 1 dd 200 mg ged. 12 wkn. Alternatief is terbinafine (Lamisil®) 250 mg dd ged. 12 wkn, bij candida is dit minder werkzaam. Indien een kweek is gedaan, is de uitslag daarvan bepalend voor de medicatiekeuze. Teennagels: – Lokale therapie onvoldoende. – Oraal: terbinafine of itraconazol ged. drie mnd. Het resultaat op lange termijn kan teleurstellend zijn, in verband met de kans op een recidief.

Diagnose 2.96

Klinische inspectie en dermatoscopisch onderzoek, eventueel gevolgd door een diagnostische excisie van de meest suspecte naevus of naevi. Dermatologische controle 1× per 1-2 jaar is gewenst.

Paget, ziekte van (Paget’s disease of the nipple)

Meestal eenzijdig gelokaliseerde erythematosquameuze of erosief-crusteuze laesie van de mammilla, berustend op epidermale invasie van melkgangcarcinoomcellen. Komt ook extramammair voor. Het klinisch beeld kan lijken op eczeem, psoriasis of mycose. Indien ondanks behandeling hiervan progressie van de huidafwijkingen plaatsvindt, is alertheid op maligniteit geboden.

96

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Histologisch onderzoek is noodzakelijk. Specialistische therapie Na histologische bevestiging van de diagnose behandelen als mammacarcinoom, bij extramammaire lokalisaties Moh’s micrografische chirurgie.

2.97

Parapemphigus (pemfigoïd)

Ernstige chronische bulleuze huidziekte, die verloopt in remissies en exacerbaties. De patiënten zijn over het algemeen 60 jaar of ouder. De gespannen, vaak jeukende bullae (met heldere tot hemorragische inhoud) zitten vooral op de buigzijde van armen en benen, in mindere mate op de romp, de knieën en de strekzijde van de dijen. De blaarvorming vindt doorgaans plaats op een erythemateuze ondergrond. De onderbenen zijn nogal eens het eerste aangetast. Jeuk is bijna altijd hinderlijk aanwezig. Vaak zijn er naast de bullae urticariële laesies en geïnfiltreerde plaques. De slijmvliezen zijn in tegenstelling tot pemphigus vulgaris zelden aangedaan. Er is een verhoogde kans op maligniteit van bronchus, maag en colon.

mulsie (Topicorte®) terrein en er zijn goede resultaten beschreven van een combinatietherapie van tetracycline of minocycline en nicotinamide. Het duurt echter enige tijd voordat het therapeutische effect zichtbaar is.

2.98

Parapsoriasis

Men onderscheidt een benigne (parapsoriasis guttata) en een premaligne type (parapsoriasis en plaque). Uit het premaligne type kan zich een maligne T-cel lymfoom van de huid ontwikkelen. Diagnose Histologisch onderzoek is noodzakelijk. Ook na het stellen van de diagnose is regelmatige controle gecombineerd met histopathologisch onderzoek geïndiceerd om maligne ontaarding zo vroeg mogelijk te ontdekken. Specialistische therapie – PUVA-bestraling kan een remissie geven. – Soms wordt ook een gunstig effect gezien van zonbestraling, evenals van behandeling met UVB. – Lokale corticosteroïdpreparaten zijn doorgaans niet effectief.

Diagnose Paronychia acuta (omloop)

Histologisch onderzoek is noodzakelijk. Voor een goed behandelingsplan is het noodzakelijk om door middel van immunofluorescentie na te gaan of er IgG- of IgA-deposities en complement aanwezig zijn ter plaatse van de basale membraan. In het bloed zijn vaak IgG-antistoffen aantoonbaar tegen hemidesmosoomantigenen in de basaalmembraan van de huid.

Pijnlijke, erythemateuze zwelling met neiging tot abcesvorming van de nagelriem, ten gevolge van infectie met Staphylococcus aureus en/of Streptococcus pyogenes.

Specialistische therapie

Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld.

In geval van IgA-deposities kan worden begonnen met dapson (diafenylsulfon, DDS) p.o. 3 dd 50 mg. In geval van IgG-deposities of indien er geen reactie optreedt op dapson of sulfapyridine p.o. 3 dd 1 g dient men te behandelen met corticosteroïden, bijvoorbeeld prednison p.o. (begindosis eenmalig of over de dag verdeeld 0,5-1 mg/kg lich.gew. = 30-100 mg). Combinatie met azathioprine (Imuran®) 1-1,5 mg per kg lich.gew. per dag geeft vaak een corticosteroïdsparend effect. Het uitsluipen van prednison dient in alle gevallen langzaam te geschieden. Ciclosporine p.o. is vaak zeer effectief. Tegenwoordig wint een initiële behandeling met lokaal clobetasol (Dermovate®) of desoximetasone-

Therapie

2.99

Diagnose

– Indien (een) pus(blaas) verschijnt, is chirurgische interventie geboden. – Bij uitbreiding van de infectie zonder abcesvorming amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg ged. 7 dagen.

2.100

Paronychia chronica

Rode verdikte nagelriemen, soms met aantasting van de nagel. Mogelijke oorzaken: frequent contact met water of vocht (huishoudelijk werk, op nagel-

2 Dermatologie

riemen bijten, op vingers zuigen), bepaalde voedingsmiddelen of irriterende stoffen (visboer, bakker) en mechanisch trauma (aan nagelriem peuteren). Hierdoor ontstaat een secundaire infectie met Candida sp., of een bacterie (Pseudomonas/Proteus) door infectie van nagelriem met Candida sp., soms met groene verkleuring van de laterale nagelplaat ten gevolge van secundaire bacteriegroei; vooral bij veel contact met water. Zie ook candidiasis. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld. Therapie – Droog houden is essentieel. – Niet op nagels bijten, op vingers zuigen, vermijd peuteren. – Imidazolcrème (zie eerder) op de nagelwal. Na genezing van de nagelwal groeit zonder verdere therapie een gezonde nagel uit. – Bij uitgebreidere aantasting van de nagel systemisch antimycotica (itraconazol (Trisporal®) p.o. 1 dd 200 mg tot genezing. – Bij Pseudomonas-infectie ciprofloxacine (Ciproxin®) p.o. 2 dd 500 mg, natte kompressen met azijnzure oplossing 1-2%, of neomycinezalf 0,5% onder vingercondoom.

2.101

Pediculosis capitis en pediculosis pubis

Infestatie met hoofd- en schaamluis. Hoofdluis komt zeer vaak voor bij kinderen, meestal in epidemietjes op school, schaamluis vrijwel alleen bij volwassenen na seksueel contact. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie Bij hoofdluis is er sprake van toenemende resistentie. Daarom zijn hygiënische adviezen en goede instructie bij het gebruik van pediculicide middelen bij een besmetting met hoofdluis van groot belang. In overleg met ouders kan ook voor de intensieve nat-kammethode gekozen worden. Niet-medicamenteuze adviezen: – Was kleding, beddengoed en handdoeken die de voorafgaande twee dagen met de patiënt in contact zijn geweest minstens 10 minuten op een temperatuur van minimaal 60 °C.

97

– Stop alle niet (op 60 °C) wasbare spullen (jassen, knuffels, kussens) 24 uur in de diepvriezer, twee dagen in een afgesloten plastic zak, of laat de spullen 2 dagen buiten luchten. – Daarna de niet-wasbare spullen uitkloppen of uitborstelen. – Controleer gezinsleden met een luizenkam of netenkam op de aanwezigheid van luizen of neten en behandel gezinsleden zo nodig mee. – Adviseer de besmetting op school en bij vriendjes te melden. – Adviseer de school bij een luizenplaag contact op te nemen met de GGD. De nat-kammethode werkt als volgt: – Breng na het wassen van het haar met gewone shampoo crèmespoeling aan. – Kam het haar met een netenkam van achteren naar voren (eventueel eerst het haar ontklitten met gewone kam). – Begin bij het ene oor en schuif na iedere kambeweging iets op richting het andere oor. – Houd tijdens het kammen het hoofd boven de wasbak en de kam tegen de schedelhuid aan. – Veeg de kam regelmatig af aan papier of doek om uitgekamde neten of luizen te verwijderen. – Spoel na de procedure met kammen de crèmespoeling uit. – Kam het haar op de hiervoor beschreven methode dagelijks gedurende veertien dagen. Medicamenteuze therapie – Permetrine 1% lotion (Loxazol®) 10 minuten laten inwerken, of malathion 0,5% lotion (Prioderm®), 8-12 uur laten inwerken. Neten zo veel mogelijk verwijderen met een netenkam. De behandeling na 1 week herhalen. Kleren en beddengoed reinigen. – Bioalletrine/piperonylbutoxide (Para-Speciaal®), na 30 minuten (kinderen na 15 minuten) uitwassen. – Pediculosis van de wimpers: vaseline-oogverband.

2.102

Pemphigus vulgaris

Ernstige blaarziekte van huid en slijmvliezen die zeldzaam is en voornamelijk bij volwassenen in het derde tot zesde decennium ontstaat. De eerste laesies treden vaak op in de mond en kunnen na kortere of langere tijd ook elders op het lichaam (in gebieden bedekt door meerlagig plaveiselepitheel) ontstaan. De eruptie bestaat uit slappe bullae, ge-

98

Diagnose en therapie 2010

vuld met helder vocht, en erosies op een normaal uitziende huid met als varianten pemphigus foliaceus, vegetans en erythematosus. Diagnose Door druk, bijvoorbeeld wrijven, op de intacte huid in de omgeving van de blaar, kan blaarvorming ontstaan (nikolsky-fenomeen). Een soortgelijk effect verkrijgt men door op de blaar zelf te drukken, waardoor deze naar perifeer toe wordt vergroot. Histologisch onderzoek is noodzakelijk. Bij directe immunofluorescentie kunnen antistoffen van de IgG-klasse worden aangetoond, die intercellulair zijn gelokaliseerd in de epidermis van de laesionale en meestal ook de niet-aangetaste huid. In het bloed zijn IgG-antistoffen aantoonbaar tegen de intercellulaire substantie (desmogleïne-3) van de keratinocyten in de epidermis. Specialistische therapie – Corticosteroïden in hoge dosis, bijvoorbeeld prednison p.o. Begindosis: 1-2 mg/kg lich.gew. dd (= 60-200 mg dd) om symptomen zo snel mogelijk te onderdrukken, daarna geleidelijk dalen tot onderhoudsdosis. – Algemeen wordt aanbevolen de behandeling te combineren met azathioprine (Imuran®) 1-1,5 mg/ kg lich.gew. Vaak kan hiermee een corticosteroïdsparend effect worden verkregen.

Therapie Opwarmen (5 minuten) in warm water. Bij ernstige afwijkingen en/of klachten kan nifedipine retard 1 dd 20-60 mg, prazosine 3 dd 1 mg of pentoxifylline (Trental®) 3 dd 400 mg worden geprobeerd. Het effect van deze perifere vaatverwijders staat niet vast.

2.104

Pili incarnati (pseudofollicilis of ingegroeide haren)

Gekrulde haren kunnen in de huid groeien als het vrije uiteinde van de haren terugdraait, of als de haren zo kort worden afgeschoren, dat de haren intra-epidermaal terugdraaien, met als gevolg het ontstaan van min of meer pijnlijke erythemateuze papels en pustels. Deze afwijking komt vooral voor bij mensen met kroeshaar op huidgebieden waar geschoren wordt, bij mannen vooral in het gelaat en bij vrouwen vooral in de bikinilijn en op de benen. Afgeknipte haren in de neusgaten kunnen op dezelfde manier ingroeien en een ontsteking veroorzaken. Diagnose De diagnose berust op de anamnese en het klinische beeld. Therapie

2.103

Perniosis, perniones (winterhanden en -voeten)

Vrij scherp begrensde, soms iets verheven fel rode tot roodpaarse verkleuringen aan de acra. De aandoening kan jeuken of pijnlijk zijn en ontstaat onder invloed van kou. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

Mannen dienen de haren in de baardstreek niet te lang en niet te kort te scheren, met andere woorden een stoppelbaard is de beste oplossing. Vrouwen dienen het scheren en epileren van de cosmetisch belangrijke lichaamsdelen te vervangen door laserepilatie. Anti-inflammatoire middelen met lokaal corticosteroïden kunnen de tijdsduur van de ontstekingen bekorten, maar dienen niet te lang gebruikt te worden in verband met de mogelijkheid van het ontstaan van steroïd-acne, dat veel lijkt op pili incarnati.

Preventie 2.105

Warme kleding en warme omgeving; met name temperatuurwisseling voorkomen. Behandeling met ultraviolet licht in de herfst om in de daaropvolgende winter perniones te voorkómen, is niet effectief.

Pityriasis capitis (haarroos)

Haarroos wordt wel beschouwd als een forme fruste van seborroïsch eczeem. Een vergelijkbaar beeld komt voor bij psoriasis capitis. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

2 Dermatologie

Therapie – Medicinale antiroos-shampoo met seleensulfide (Selsun®), zinkpyrithion (Head and Shoulders®) of teer (Denorex Rx®), ciclopirox (Stieprox®). – Ketoconazol (Nizoral®) hoofdgel 2%, gebaseerd op het feit dat Pityrosporum-organismen een etiologische rol kunnen spelen.

99

– Bij uitgebreide therapieresistente vormen itraconazol (Trisporal®) 1 dd 200 mg ged. 7 dgn. De resthypopigmentaties kunnen na behandeling nog vele maanden blijven bestaan. Repigmentatie treedt meestal pas op in de zomer na zonexpositie. Recidieven komen vaak voor.

2.108 2.106

Pityriasis rosea

Een onschuldige huidaandoening die begint met een solitaire laesie (plaque mère) met aansluitend ovale erythemateuze maculae met collerette schilfering, voornamelijk op de romp. Oorzaak waarschijnlijk viraal (HHV-7). Geneest spontaan in 4 à 8 weken, meestal van craniaal naar caudaal.

Pityrosporum-folliculitis

Monomorfe, jeukende eruptie bestaande uit folliculair gerangschikte erythemateuze papels en papulopustels, met name op de borst en de bovenkant van de rug, veroorzaakt door Pityrosporum-organismen. Therapie Itraconazol (Trisporal®) 1 dd 200 mg ged. 7 dgn.

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Bij tractie van de huid ontstaat in een erythemateuze laesie de collerette schilfering. DD: lues II. Therapie Tegen eventuele jeuk kan men geven: menthol 1% in lanettecrème FNA of in carbomeerwatergel FNA of corticosteroïdcrème klasse 1-2. Waarschijnlijk snellere genezing met erytromycine p.o. 4 dd 250 mg.

2.107

Pityriasis versicolor

Oppervlakkige gistinfectie op de romp, veroorzaakt door Pityrosporum-organismen.

2.109

Porfyrie

Stoornis in de porfyrinesynthese met als gevolg accumulatie van porfyrinemetabolieten in de huid, te verdelen in twee syndromen: – de hepatische vorm waarvan de porphyria cutanea tarda (PCT) en de porphyria variegata vooral huidafwijkingen geven; – de erytropoëtische vorm met de erytropoëtische protoporfyrie (EP) als belangrijkste. De symptomen zijn vooral erytheem, pijnlijke vesiculae en bullae, milia, littekens en hypertrichose op de aan het licht blootgestelde lichaamsdelen. Leverfunctiestoornissen zijn vaak aanwezig. PCT kan geluxeerd worden door oestrogenen, alcoholabusus, hepatitis, gechloreerde koolwaterstofverbindingen en ijzersuppletie. Pseudoporfyrie kan het gevolg zijn van NSAID’s, vooral naproxen, komt voor bij juveniele RA.

Diagnose Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende: scherp begrensde gele tot roodbruine maculae met fijne desquamatie, ’s zomers vaak maculae met hypopigmentatie, gelokaliseerd op het bovenste deel van de romp en de bovenarmen. KOH-preparaat op pityriasis versicolor is positief. Therapie – Seleniumsulfideshampoo 2,5% voor 1 nacht of 1 dd 10 min. ged.7 dagen. – Lokaal imidazolcrème of hydrogel, bijvoorbeeld ketoconazol of miconazol.

De diagnose wordt gesteld door het aantonen van uroporfyrine in serum en urine, coproporfyrine in feces en een hoog hemoglobinegehalte. Preventie – Zonlicht zo veel mogelijk vermijden. – Beschermende kleding + hoofddeksel. – Bescherming met zonwerende middelen (sunscreens): c Contralum Ultra®; c cosmetische sunscreens met een beschermingsfactor van 15 of hoger;

100

Diagnose en therapie 2010

c make-up op poederbasis. Specialistische therapie – Porphyria cutanea tarda: alcohol en oestrogenen dienen te worden vermeden. De aandoening reageert vaak goed op een behandeling waarbij ijzer uit het lichaam wordt verwijderd: flebotomieën, 1× per 14 dgn. 100-500 ml bloed, tot het serumferritine gedaald is tot rond de 25 microg/l, eventueel in combinatie met ijzerarm dieet. Ook antimalariamiddelen in lage dosering komen in aanmerking. – Porphyria variegata: geen causale therapie bekend. Geneesmiddelen zoals barbituraten, sulfonamiden en griseofulvine moeten vermeden worden. Deze kunnen de oorzaak zijn van een soms fataal verlopende aanval van acute porfyrie. – Erytropoëtische protoporfyrie: geen causale therapie bekend. – Bescherming met bètacaroteen p.o. maakt patiënten minder gevoelig voor licht. – Bij EP operaties uitvoeren in geel licht, anders krijgt patiënt een fototoxische reactie.

2.110

Prurigo circumscripta (neurodermitis circumscripta, lichen simplex chronicus)

Circumscripte jeukende eczemateuze laesie met lichenificatie, waarbij stress en krabben een belangrijke rol spelen. De jeuk treedt meestal paroxismaal op en verdwijnt pas na heftig krabben. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld en histologisch onderzoek. Therapie – Lokale therapeutica zoals beschreven onder ernstige eczeemvormen. – Hydrocolloïd pleister (Comfeel®, Duoderm®, e.a.). – Klasse-3- en -4-corticosteroïdcrème onder hydrocolloïd occlusie (Comfeel Derma Cover). – In geval van hardnekkig recidiverende gevallen botuline-A-toxine (Botox®) intralaesionaal overwegen.

2.111

Prurigo gestationis (gravidarum)

Gegroepeerde geëxcorieerde papels op de strekzijde van de extremiteiten, buik en schouders,

meestal optredend in het laatste trimester van de zwangerschap. Komt relatief vaak voor, vooral bij atopici. Zelden recidief in een volgende graviditeit. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld (en histologisch onderzoek). Therapie Lokale corticosteroïdcrème.

2.112

Prurigo nodularis

Heftig jeukende noduli, vooral aan de extremiteiten. Psychische factoren kunnen een rol spelen. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Therapie overeenkomstig prurigo circumscripta. – Intralaesionaal 1:5 verdunde triamcinolonacetonide (Kenacort-A ‘10’®). – Soms is ook cryotherapie effectief. – Verder valt een zinklijmverband te overwegen om de jeuk-krabreflex te doorbreken. – UVB of PUVA. – In ernstige gevallen thalidomide 100 mg per dag, cave complicaties (sedatie, neurotoxiciteit, teratogeniteit)! (Voor meer informatie: www.pharmaworld.com.)

2.113

Prurigo simplex

Jeukende papels en krabeffecten, voornamelijk op extremiteiten, in de meeste gevallen het gevolg van parasieten zoals honden- en kattenvlooien en mijten, wandluizen, teken en soms ook muggen. Men spreekt dan van prurigo parasitaria (bij het kind van strophulus). Diagnose Indien er anamnestisch geen aanwijzingen voor parasieten zijn, moet men voorts denken aan interne ziekten (zie pruritus sine materia), atopie en scabies.

2 Dermatologie

Preventie – Halsbandje met antiparasitica voor het huisdier, eventueel strooipoeders met antiparasitica. – Eventueel insect-repellent (bijv. diëthyl-mtoluamide (Autan®)). Therapie – Menthol 1% in lanettecrème FNA. – Hydrocortisoncrème 1% FNA. – Antihistaminica oraal. Bij secundaire impetiginisatie: chloorhexidinecrème FNA of fusidinezuurcrème; zo nodig oraal antibioticum.

2.114

Pruritus ani

Jeuk rond of in de anus kan verschillende oorzaken hebben, zoals: – parasitaire infecties, zoals oxyuriasis (ook bij volwassenen!); – obstipatie, hemorroïden, fissura ani; – eczeem, met name intertrigineus, seborroïsch, atopisch en contactallergisch; – gist- en schimmelinfecties; – condylomata acuminata (genitale wratten); – fluor vaginalis; – proctitis; slechte toilethygiëne, fecale incontinentie; – psychogeen. Diagnose Onderzoek naar oorzakelijke factoren, onder andere door proctoscopie en contactallergologisch onderzoek. Therapie – Behandeling van oorzakelijke factoren. – Voorzichtig gebruik van zacht, ongekleurd toiletpapier, vochtig (water)doekje of liever goed spoelen met water na iedere stoelgang. Indien er geen waterkraan op het toilet aanwezig is, dan ‘Indische’ fles met water: eerst de meeste ontlasting met papier verwijderen, daarna schoonmaken met nat papier, daarna droogdeppen met droog papier. Zo min mogelijk wrijven. – Terughoudendheid met zeepgebruik; alleen tijdens douchen, wanneer goed nagespoeld kan worden. – Lokaal indifferente therapie, bijvoorbeeld zinkoxidezalf FNA.

101

– Met het gebruik van lokale corticosteroïden is terughoudendheid geboden. Bij voorkeur klasse 1: hydrocortisonacetaat 1% crème of zalf FNA. – Lidocaïnehydrochloridegel 2% FNA of lidocaïnevaselinecrème 3% FNA. Lokale preparaten waarin andere antihistaminica of anesthetica zijn verwerkt, dienen vanwege het sensibiliserende vermogen te worden vermeden.

2.115

Pruritus senilis

Allerlei uitwendige factoren, zoals een droge omgevingslucht (centrale verwarming, droog vriesweer) en frequent wassen met water en zeep, kunnen in combinatie met een verminderde talgsecretie op oudere leeftijd aanleiding geven tot uitdroging van de huid, gepaard gaande met jeuk. Indien de huid gaat barsten en de barrièrefunctie is aangetast, kan secundaire eczematisatie optreden (craquelé-eczeem). Persisterende jeuk moet ook als een paraneoplastisch verschijnsel worden overwogen. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Alle hiervoor genoemde factoren die de lipidenlaag van de huid aantasten, dienen zo veel mogelijk te worden bestreden. – Een indifferente zalf of een badolie (ook bij douchen) als lokale therapie is veelal voldoende. – Hydrateren met fosfatidylcholine-bevattende liposomenspray. – Initieel eventueel een corticosteroïdhoudende vetcrème of zalf. – In ernstige gevallen systemische behandeling met antihistaminica en corticosteroïden.

2.116

Pruritus (sine materia)

Jeuk is over het algemeen een onaangename huidsensatie die verlicht wordt door wrijven of krabben. De prikkeldrempel voor de jeukgewaarwording is sterk individueel bepaald. Bij pruritus sine materia bestaan geen primaire huidafwijkingen, alleen secundaire krabeffecten. Jeuk kan voorkomen als bijwerking van geneesmiddelen of het kan een symptoom zijn van allerlei interne orgaanafwijkingen, zoals: – lever- en nierafwijkingen (m.n. bij dialysepatiënten);

102

Diagnose en therapie 2010

– systeemziekten; – maligniteiten zoals de ziekte van Hodgkin en leukemie; – worminfecties. Ook moet men aan een psychogene oorzaak denken. Diagnose Onderzoek naar oorzakelijke factoren. Therapie Algemeen – Behandeling van oorzakelijke factoren. – Indien mogelijk staakt men het geneesmiddelengebruik. In principe kunnen vrijwel alle medicamenten jeuk doen ontstaan. – Afhankelijk van de ernst van de jeukklachten zal men eerst met lokale therapeutica de jeuk trachten te bestrijden. – Mechanische irritatie zoals krabben en het dragen van ruwe of wollen kleren dient zo veel mogelijk vermeden te worden. – Hetzelfde geldt voor alcohol, warme en gekruide spijzen en een sterke temperatuurwisseling van koude naar een warme omgeving, waarbij door vasodilatatie verergering van iedere vorm van jeuk kan optreden. Lokaal – Bij acute plaatselijke jeuk: koude natte kompressen of een ijsklontje. – Lotio alba FNA, eventueel menthol 1 tot 5% toevoegen. – Levomenthol 1% in carbomeerwatergel FNA of lanettecrème FNA. – Corticosteroïdcrèmes zijn vaak effectieve jeukstillende middelen. – Lokale antihistaminica en anesthetica (m.u.v. lidocaïne) dienen vermeden te worden wegens het sensibiliserende vermogen. Systemisch – Antihistaminica zijn alleen zinvol bij vormen van jeuk waarbij histamine een belangrijke rol speelt (zoals urticaria). De sederende (bij)werking van de oudere antihistaminica kan echter gunstig zijn in geval van jeuk. – Bij cholestase kan men de jeukklachten ook bestrijden met colestyramine (Questran®), waardoor de enterohepatische kringloop wordt onderbroken. – Bij bepaalde vormen van pruritus (polycytemie, uremie, cholestase) wordt met wisselend succes

gebruikgemaakt van midgolvig (UVB) en langgolvig UVA-licht. Ook PUVA-behandeling kan effectief zijn. – Opioïde-antagonisten, zoals naltrexon (Nalorex®) 1 dd 25-50 mg p.o.

2.117

Pruritus vulvae

Jeuk in de schaamstreek kan evenals pruritus ani door allerlei verschillende aandoeningen worden veroorzaakt, zoals: – eczeem, met name intertrigineus en contactallergisch; – gist- en schimmelinfecties; – fluor vaginalis ten gevolge van vaginitis (trichomoniasis, candidiasis, gonorroe, enz.); – parasitaire infecties (oxyuriasis, scabies, pediculosis pubis); – atrofische vaginitis, lichen sclerosus et atrophicus; – vestibulair vulvitis syndroom (plaatselijk erytheem van de labia e.a. met vooral een prikkende, pijnlijke sensatie, pijnlijk bij aanraken); – psychogeen. Diagnose Onderzoek naar oorzakelijke factoren. Therapie – Evenals bij pruritus ani dient therapie in de eerste plaats op een eventuele oorzaak gericht te zijn. – Indien in samenhang met een toegenomen fluor vaginalis, zie vaginitis. – Voor de symptomatische lokale therapie geldt min of meer hetzelfde als bij pruritus ani. – Bij het vestibulair vulvitis syndroom kan men lokale behandeling met lanettecrème of oculentum simplex proberen, naast hygiënische adviezen en behandeling gericht op bekkenbodemrelaxatie. Heftige klachten kan men proberen te bestrijden met amitriptyline 10 mg per dag (Tryptizol®, Sarotex®), zo nodig iedere 6 weken ophogen met 1 tablet per dag tot maximaal 3 tabletten per dag (zo nodig in overleg met de psychiater).

2.118

Psoriasis

Psoriasis is een hereditaire, chronische huidaandoening, met wisselende klinische expressie, die voorkomt bij circa 2% van de westerse bevolking. De eerste verschijnselen doen zich meestal voor in

2 Dermatologie

de puberteit of op jongvolwassen leeftijd, maar begin van de aandoening is beschreven op zeer jeugdige tot zeer hoge leeftijd. De meest voorkomende vorm is psoriasis vulgaris, die gekenmerkt wordt door enkele of meerdere scherp begrensde erythematosquameuze plaques, met als voorkeurslokalisaties het hoofd, de ellebogen en de knieën, maar vaak zijn ook andere lichaamsdelen aangedaan. De schilfering is meestal zilvergrijs. Weggekrabde schilfers hebben het aspect van kaarsvet en bij doorgaan met krabben ontstaan er puntvormige bloedinkjes. Jeuk is meestal min of meer aanwezig. Dit plaquetype psoriasis kan soms overgaan in een gegeneraliseerde psoriasis en in zeldzame gevallen zelfs in een erytrodermie. Een bijzondere vorm is psoriasis guttata, waarbij in korte tijd vele kleine erythematosquameuze maculoplaques zich over het gehele lichaam kunnen uitbreiden. Deze vorm van psoriasis ontstaat vaak na een keelinfectie en kan beschouwd worden als een infectieus exantheem. Na genezing van de keelinfectie verdwijnt deze vorm van psoriasis meestal volledig. Pustuleuze psoriasis is een ernstige vorm van psoriasis, waarbij zich over grote huidgebieden al of niet confluerende pustels ontwikkelen en waarbij de patiënt ernstig ziek is. Gelokaliseerde pustuleuze psoriasis is zeer therapieresistent en bevindt zich meestal op de handpalmen en/of de voetzolen. Zie pustulosis palmoplantaris. Men spreekt van psoriasis inversa als vooral de intertrigineuze gebieden aangedaan zijn met scherp begrensd erytheem, vaak met weinig of geen desquamatie door het vochtige milieu in de plooien. Naast de huid kunnen de nagels en de gewrichten in het ziekteproces betrokken zijn. De nagels kunnen aangetast zijn, met subunguale hyperkeratose (lijkt op mycose), putjes in de nagelplaat en ‘olievlekken’, waarbij de nagels doorschijnend lijken te zijn ten gevolge van loslating van de nagel van het nagelbed. Geschat wordt dat bij ongeveer 30% van de patiënten met psoriasis de gewrichten min of meer meedoen. Het kan gaan om een asymmetrische perifere oligoartritis, meestal gelokaliseerd in de distale interfalangeale gewrichten van vingers en tenen, mutilerende artritis met boterosies en osteolyse van distale en andere gewrichten en axiale artritis van sacro-iliacale gewrichten en cervicale wervelkolom. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld. Histologisch onderzoek is zelden noodzakelijk.

103

Therapie De therapie zal door de meeste patiënten thuis kunnen worden toegepast. Bij zeer uitgebreide vormen zal de behandeling in een ziekenhuis moeten plaatsvinden. Ook behandeling in een dagbehandelingscentrum is een mogelijkheid wanneer behandeling thuis te belastend of ineffectief blijkt. Veel psoriasispatiënten vinden baat bij zonnebaden gecombineerd met de licht keratolytische werking van zeewater. Goede voorlichting en begeleiding van de patiënt is belangrijk. Lokaal Bij volwassenen is de eerste stap een vitamine D3-derivaat: calciprotiolzalf of calcipotriolcrème en -lotion (Daivonex®) of calcitriol (Silkis®) zalf. De tweede keuze is een klasse-3-corticosteroïd (bijv. betametason). Corticosteroïden in crème of zalf hebben als voordeel de reukloosheid en kleurloosheid. Vooral onder occlusie geven zij een snelle remissie van de plekken. Vitamine D3-derivaten hebben niet de nadelen van corticosteroïdpreparaten, zoals atrofie van de huid. Bij onvoldoende effect kunnen corticosteroïden tegelijk met vitamine D3-derivaten gebruikt worden. Dit kan apart (het een ’s morgens, het ander ’s avonds), maar er zijn ook combinatiepreparaten voor toediening 1× daags, zoals calcipotriol met betamethason (Dovobet® zalf). Bij kinderen wordt eerst begonnen met een klasse-2-corticosteroïd. Andere gebruikte middelen en combinatiepreparaten zijn: – Salicylzuur: 3-5% in zalf, vaak gecombineerd met andere medicamenten zoals salicylzuur 3-5% in triamcinolonzalf 0,1% FNA en salicylzuur 3% in betamethasondipropionaatzalf 0,05% (Diprosalic®). Gebruikt ter verwijdering van de schilfers. Cave salicylintoxicatie bij hoge concentraties en behandeling van grote oppervlakken, met name bij kinderen. – Teerpreparaten: Pix lithanthracis 1-5% (gekleurd teerpreparaat) in zinkoxidezalf FNA; nadelen zijn: de geur en de kleur, het ontstaan van folliculitiden, eventueel (licht)overgevoeligheidsreacties en de verkleuring van kleding, handdoeken en beddengoed. Solutio carbonis detergens 10-20% in vaste lanettecrème (II) FNA; bij dit niet-gekleurde teerpreparaat spelen de hiervoor genoemde nadelen slechts een geringe rol; het is vooral geschikt voor lichte gevallen en ter nabehandeling. – Ditranol (antraline, vroeger Cignoline®) 0,1-1%, ascorbinezuur 1%, amyl. trit. 40% in vaseline. Kans op prikkeling van de huid of zelfs heftige dermatitis in de omgeving van de laesie; daarom zo

104

Diagnose en therapie 2010

nauwkeurig mogelijk op de aangedane huid aanbrengen. Bij het wrijven in de ogen kan conjunctivitis ontstaan. Verder ziet men paarse verkleuring van de huid, kleding en beddengoed. De behandeling bestaat uit opklimmende concentraties 0,11%. Een alternatief is de kortdurende applicatie van hooggeconcentreerde ditranolpasta, die na 10-20 minuten wordt afgewassen, nadat crème/ pastaresten met tissue zo goed mogelijk zijn verwijderd. Deze therapie wordt vooral in dagbehandelingscentra toegepast. Lokale therapie van het behaarde hoofd: – Denorex Rx® shampoo; – triamcinolonacetonide 0,1%, salicylzuur 2%, alcohol 70%; – triamcinolonacetonide 0,05%, salicylzuur 3%, laurylsulfaat 2,5%, cetylalcohol 22% in paraffinum liquidum; – diverse corticosteroïden in lotion of vloeibare emulsievorm, bijvoorbeeld betamethason 0,1% valeraat (Betnelan® lotion), clobetasol-17-propionaat 0,05% lotion (Dermovate® lotion), desoximetason 0,25% emulsie (Topicorte®); – zo nodig dikke schilferlagen tevoren verwijderen door ’s avonds axungia met 5-10% acidum salicylicum te appliceren en de volgende ochtend uit te wassen. Lichttherapie – Smalspectrum UVB-TL01 (via paneel of cabine) is meer effectief en wordt beter verdragen dan breedspectrum UVB. PUVA is mogelijk iets effectiever dan UVB-TL01, maar heeft gezien de bijwerkingen niet de voorkeur als eerste behandeling. Bij onvoldoende resultaat komen daarna in aanmerking PUVA en vervolgens teer. Met de B-clear machine kunnen solitaire psoriasis plaques worden behandeld met UVB-TL01, waarbij de niet-aangetaste huid niet wordt meebehandeld. Aangenomen wordt dat hierdoor de, overigens geringe, kans op oncogeen effect van UVBTL01 wordt verminderd. – PUVA-therapie: hierbij wordt óf lokaal óf oraal methoxypsoraleen toegediend, waarna expositie aan langgolvig ultraviolet licht (UVA) plaatsvindt. – Teer plus UVB (Goeckermann-methode). Deze methode is al lang bekend en empirisch bij veel patiënten effectief gebleken. – Lasertherapie: beperkte psoriasis en plaque en ook psoriasis palmoplantaris kan in ± 70% van de gevallen goed reageren op Pulsed Dye Lasertherapie (585-595 nm), vooral in combinatie met vitamine-D-zalf. Ook de Excimer-laser, die mogelijk effectiever is dan de Pulsed dye Laser, maar meer bijwerkingen heeft, of de Intens Pulsed

Light (IPL-)systems kunnen worden ingezet. Deze behandelmethoden komen zeker in aanmerking bij plaque type psoriasis die niet reageert op de gebruikelijke lokale therapieën en waarbij de eventuele bijwerkingen van systemische therapieën niet in verhouding staan tot de ernst en de uitbreiding van de te behandelen psoriasis. Oraal – Methotrexaat: deze stof geeft door middel van enzymblokkade en dientengevolge verstoring van het foliumzuurmetabolisme een remming van de celdeling. De geringe veiligheidsmarge tussen werkzaamheid en toxiciteit met bijwerkingen die gedeeltelijk dosisafhankelijk zijn (zoals pancytopenie en leverbeschadiging) noopt tot zorgvuldige dosering en controle van bloedmorfologie, leverfuncties en nierfunctie en beperkt het indicatiegebied tot ernstige vormen van psoriasis die niet goed reageren op andere behandelingen. Cave interactie met andere geneesmiddelen (bijv. NSAID’s, salicylaten, probenecid, fenytoïne, sulfapreparaten). – Acitretine (Neotigason®) caps. van 10 en 25 mg wordt eveneens bij ernstige vormen van psoriasis toegepast, met wisselend succes. Dosering: beginnen met 25-30 mg per dag; verder aanpassen op geleide van klinisch beeld; max. 75 mg dd. Cave bijwerkingen bij langdurig gebruik. Wordt doorgaans niet als monotherapie toegepast. Re-PUVA is een combinatie van p.o. neotigason en lokale PUVA-therapie. Acitretine mag niet worden toegepast bij graviditeit en lactatie, lever- en nierfunctiestoornissen, verhoogde lipidenspiegels en depressiviteit. – Een ander krachtig antipsoriatisch immunosuppressivum, maar met veel bijwerkingen, is ciclosporine (Neoral®). Indicaties: chronische plaque type psoriasis, acute gegeneraliseerde psoriasis pustulosa, ernstige psoriasis palmoplantaris. Niet toe te passen bij renale disfunctie, oncontroleerbare hypertensie, maligniteit, epilepsie, acute infecties en andere immunosuppressieve of nefrotoxische medicijnen. Er zijn veel bijwerkingen mogelijk, zoals nier- en leverfunctiestoornissen, convulsies, hypertrichose, gingivale hypertrofie en pancreatitis. – Fumaarzuur kan effectief zijn bij matige tot ernstige psoriasis en psoriasis arthropathica. Patiënten die goed reageren, kunnen vaak jaren achtereen succesvol behandeld worden zonder noemenswaardige problemen. Contra-indicaties zijn graviditeit, lactatie, maag-darmklachten, lever- en nierfunctiestoornissen, cardiovasculaire aandoeningen en maligniteit. Bijwerkingen zijn vooral flushing, maag-darmklachten en oedeem.

2 Dermatologie

Fumaarzure-esters in tabletvorm (verkrijgbaar via de firma Fagron), toediening starten volgens een geleidelijke verhoging van de dagdosering via de dermatoloog. Corticosteroïden geven verbetering van de laesies, maar vanwege de bijwerkingen en risico’s komt deze behandeling niet in aanmerking. Na staken van de behandeling komt de psoriasis vaak erger terug. – Recent zijn er nieuwe medicamenten, die de psoriasis beïnvloeden op verschillende aangrijpingspunten van het afweersysteem (biologicals). Op dit moment zijn geregistreerd etanercept (Enbrel®), infliximab (Remicade®), efalizumab (Raptiva®) en adalimumab (Humira®). Patiënten komen in aanmerking voor vergoeding bij een psoriasis met een PASI-score > 10 en onvoldoende reactie op en/of intolerantie en/of contra-indicaties voor lichttherapie, methotrexaat en ciclosporine. Bijwerkingen van biologicals kunnen zijn infecties, eczeem en geneesmiddelenreacties. De veiligheid op lange termijn is nog niet bekend. Met de keuze van de behandelingsmethoden dient men zich ervan bewust te zijn dat patiënten die in het verleden uitgebreid behandeld zijn met lichttherapie en die later met immunosuppressieve middelen zijn behandeld (met name met ciclosporine), een sterk verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van huidmaligniteiten.

2.119

Purpura

Verkleuring van de huid die berust op extravasatie van erytrocyten. Dit heeft tot gevolg dat bij diascopie (het drukken met een glaasje op de huid) de roodheid niet wegdrukbaar is. Bij wat oudere laesies wordt hemosiderine afgezet en ontstaat een meer bruine, vlekkige verkleuring. De hemorragieën kunnen zich klinisch zeer verschillend presenteren. Men onderscheidt petechiën (stipvormige bloedingen), ecchymosen (maculeuze bloedingen), hematomen ( nodeuze bloedingen). Indeling Purpura zonder vasculitis: – mechanisch-traumatische purpura: stomp trauma, frictie, ecg-zuigelektroden; – medicamenteuze purpura door anticoagulantia, vaak in combinatie met trauma; – huidatrofie, bijvoorbeeld purpura senilis, atrofie door topicale en systemische corticosteroïden; – hydrostatische purpura bij chronisch veneuze insufficiëntie.

105

Purpura met vasculitis zonder systeem betrokkenheid: – purpura pigmentosa chronica (capillaritis) met afwisselend rode, speldeknopgrote hemorragieën (verse laesies) en bruine maculae (oudere laesies), voornamelijk gelokaliseerd op de onderbenen; – vasculitis nodularis met erythemateuze, subcutane noduli op de achterkant van de onderbenen, vaak gepaard gaande met purpura en ulceratie. Purpura met vasculitis met systeem betrokkenheid: zie hoofdstuk 6 Hematologie en hoofdstuk 25 Antitrombotica. Diagnose De diagnose wordt gewoonlijk gesteld op het klinisch beeld, eventueel aangevuld met histologisch onderzoek. Zo nodig aanvullend onderzoek om specifieke oorzaken op te sporen dan wel uit te sluiten. Therapie Afhankelijk van de oorzaak.

2.120

Pustulosis palmaris et plantaris

Steriele pustuleuze eruptie aan handpalmen en voetzolen met onbekende oorzaak. Moeilijk te behandelen aandoening. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Specialistische therapie – Salicylzuur 5%, tetracycline-HCl 3% in triamcinoloncrème of -zalf FNA 0,1%, eventueel onder plastic occlusie. – Ditranol 0,1%, triamcinolon 0,1%, salicylzuur 5% in vaselinum flavum. – Pix lithanthracis 1-5% in zinkoxidezalf FNA. – Pix lithanthracis 1-5% in triamcinolonzalf 0,1% FNA ’s nachts onder plastic occlusie. – Dermovate® crème ’s nachts onder plastic occlusie, 4 dgn. per week of minder; cave huidatrofie aan de dorsale (!) zijde. – In zeer hardnekkige gevallen komen de volgende therapiemodaliteiten in aanmerking: acitretine (Neotigason®), tetracycline, dapson (geven remming van de leucotaxis), methotrexaat, lokale PUVA of Re-PUVA. – Pulsed Dye Lasertherapie, vooral in combinatie met vitamine-D-zalf.

106

Diagnose en therapie 2010

2.121

Quincke-oedeem (angio-oedeem)

Variant van urticaria waarbij het oedeem in de diepe dermis en in de subcutane weefsels voorkomt. Diagnose Onderzoek naar oorzakelijke factoren.

Therapie Het effect van vaatverwijdende middelen zoals xantinolnicotinaat (Complamin®), prazosine en nifedipine (Adalat®) is wisselend per individu. Pentoxifylline (Trental®) verlaagt de viscositeit van het bloed. In ernstige gevallen wordt wel sympatectomie geadviseerd, echter veelal met een tijdelijk effect.

Therapie 2.123

In acute gevallen (glottisoedeem): – epinefrine (= adrenaline) 1 mg/ml i.m., eventueel i.v., bij volwassenen 0,3-0,5 ml, bij kinderen 0,20,3 ml; – clemastine (Tavegil®) 2 mg/2 ml langzaam i.v., eventueel i.m.; – prednisolonsuccinaat (Di-Adreson-F®) 25 mg i.m.; – in noodgevallen: tracheotomie. Chronisch: – bij gevonden oorzaak deze behandelen; – bij onbekende oorzaak antihistaminicum, eventueel in combinatie met een maagsapsecretieremmer, bijvoorbeeld ranitidine (Zantac®) 2 dd 150 mg of cimetidine 3 dd 200 mg.

Reiter, ziekte van

Trias van urethritis, artritis en conjunctivitis waarbij genetische factoren (HLA-B27 positief in 6090% van de gevallen) en infectieuze factoren (Chlamydia trachomatis, Yersinia, Salmonella, etc.) mogelijk een oorzakelijke rol spelen. Ook kan een dermatitis aanwezig zijn: balanitis circinata, vulvitis circinata, keratoderma blenorrhagica. Diagnose De diagnose berust op het klinische beeld en eventueel op histologisch onderzoek van de huidlaesies. (Specialistische) therapie

2.122

Raynaud, fenomeen van

Bleekheid van de acra, gevolgd door cyanose als reactie op koude-expositie en in de herstelfase erytheem. Onderliggende oorzaken kunnen zijn collageenziekten, neurovasculaire aandoeningen, occlusieve vaataandoeningen, intoxicaties en dergelijke. Indien geen oorzaak wordt gevonden, spreekt men van de ziekte van Raynaud. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende, zo nodig onderzoek naar oorzakelijke factoren. Preventie Bescherming tegen kou (handschoenen). Bij patiënten met Raynaud-klachten op basis van systeemsclerose is het zinvol gebleken dat de patiënten hun handen opwarmen (bijv. door onderdompeling in warm water) alvorens naar buiten te gaan. Het gunstige effect zou ten minste 2 uur blijven bestaan, mits zij buitenshuis hun handen blijven beschermen tegen de kou.

– Doxycycline 2 dd 100 mg of tetracycline 4 dd 500 mg ged. 3 wkn. – Erytromycine 3 dd 500 mg ged. 10 dgn. – In de acute fase: bedrust. – Voor de artritis: NSAID’s. – Voor de conjunctivitis: regelmatig reinigen van het oog; in ernstige gevallen corticosteroïdoogdruppels. – Voor de huidafwijkingen: lokaal corticosteroïdcrème of -zalf en/of lichttherapie. – Algemeen: systemische therapie met corticosteroïden, azathioprine en/of methotrexaat is zelden geïndiceerd.

2.124

Rhinophyma

Verdikking van de huid van de neus, gepaard gaande met roodheid en pustels op basis van talgklierproliferatie (= bijzondere vorm van rosacea). Deze afwijking wordt van oudsher geassocieerd met overmatig alcoholgebruik (‘whiskey nose’, ‘rum blossom’), maar dit verband is niet aangetoond. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

2 Dermatologie

(Specialistische) therapie – Ontstekingscomponent oraal behandelen als rosacea, zie hierna. – Resterende hypertrofieën kunnen met CO2lasertherapie of (elektro)chirurgie worden behandeld. Dermabrasie dient te worden ontraden.

2.125

Rosacea (acne rosacea)

Teleangiëctatisch vlindervormig of ruitvormig erytheem in het gelaat, al of niet met pustels. Oorzaak onbekend; mogelijk speelt de Demodex-mijt een rol.

107

2.126

Sarcoïdose (ziekte van Besnier-Boeck-Schaumann)

Granulomateuze ziekte die zich in verschillende organen kan manifesteren. In de huid ontstaan bruine, roodpaarse maculae, papulae, noduli en plaques, die anulair, polycyclisch en serpigineus kunnen zijn. De oorzaak is onbekend, komt meer voor bij negroïde mensen. Er is geen één-op-éénrelatie tussen de huidafwijkingen en eventuele orgaanafwijkingen. Diagnose Histologisch en intern onderzoek zijn noodzakelijk.

Diagnose Specialistische therapie Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Adviseer patiënten met een erythemateuze en/of papulopustuleuze vorm indien mogelijk factoren te vermijden die het erytheem uitlokken of verergeren, zoals zonlicht, warmte (sauna, hete douches of baden), alcohol of sterk gekruid voedsel, te heet drinken van koffie en thee. Raad het gebruik van irriterende en alcoholhoudende lokale middelen (cosmetica) af. Adviseer bij verergering door zonlicht een zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor (factor 30 of hoger) te gebruiken. – Lokale therapie: metronidazol 0,75% in carbomeerwatergel FNA of 1% in cetomacrogolcrème FNA of 0,75% in gel (Rozex®). Een alternatief is clindamycine 1% in een lotion of gel. – Bij onvoldoende effect is orale behandeling aangewezen met tetracycline, 4 dd 250 mg ged. 4-6 wkn met daarna een afbouwperiode. Doxycycline 1 dd 100 mg is een alternatief, of bij overgevoeligheid voor tetracyclines een erytromycinepreparaat. Uitsluitend voor kortdurende behandeling (2-4 wkn) is metronidazol 2 dd 250 mg een mogelijkheid. – Corticosteroïden zijn gecontra-indiceerd. – Teleangiëctatische vaten kunnen zeer goed behandeld worden met de long pulse Pulsed Dye Laser en met het Intens Pulsed Light System (IPLS of flitslamp). – Als behandeling in de tweede lijn kan isotretinoïne (Roaccutane®) gebruikt worden; bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd is goede anticonceptie vereist (zie acne).

– Kleine huidafwijkingen reageren vaak goed op intralaesionale injectie van corticosteroïden en soms op corticosteroïdcrèmes onder plastic occlusie. – Bij uitgebreidere huidafwijkingen corticosteroïden p.o. en/of chloroquine in lage dosering of immuunsuppressiva zoals methotrexaat en azathioprine (Imuran®).

2.127

Scabies (schurft)

Infestatie met schurftmijt (cave seksueel overdraagbare aandoening). Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld en aanvullend onderzoek (KOH-preparaat van uitgesneden ‘gangetjes’, dermatoscopie)). Soa-screening dient overwogen te worden. Therapie – Het voorheen veelgebruikte anti-scabiesmiddel lindaansmeersel (lin. hexachloorcyclohexani) is inmiddels wegens toxiciteit verboden. – Permetrinecrème 5% (Loxazol® ) tubes van 30 gram. Permetrine doodt de mijten en de eitjes. Absorptie: < 2% door de intacte huid. Metabolisering: (na absorptie): snel tot inactieve metabolieten. Eliminatie: via de nieren als metabolieten. Toepassing: crème aanbrengen op het hele lichaam op een droge, schone en koele huid. De crème 8-12 uur laten inwerken en daarna het ge-

108

Diagnose en therapie 2010

hele lichaam grondig wassen. Zo nodig kan – na minimaal 7 dagen – een tweede behandeling worden toegepast. Volwassenen: de crème op het hele lichaam aanbrengen, maar niet op het hoofd; speciale aandacht besteden aan plaatsen tussen de vingers en tenen, polsen, oksels, uitwendige genitaliën, billen en onder de nagels van vingers en tenen. Bij oudere patiënten: ook het gezicht, de nek, hoofdhuid en oren behandelen. De benodigde hoeveelheid crème is afhankelijk van de grootte van het oppervlak en het type huid. Als richtlijn kan gelden voor eenmalige behandeling bij volwassenen: tot 1 tube (max. 2 tubes). Kinderen vanaf 2 jaar: de crème op het hele lichaam aanbrengen, maar niet op het hoofd; speciale aandacht besteden aan plaatsen tussen de vingers en tenen, polsen, oksels, uitwendige genitaliën, billen en onder de nagels van vingers en tenen. Kinderen van 2 maanden tot 2 jaar: ook het gezicht, de nek, hoofdhuid en oren behandelen. Als richtlijn voor de benodigde hoeveelheid crème voor eenmalige behandeling kan gelden bij kinderen ouder dan 12 jaar: tot 1 tube (max. 2 tubes); 6-12 jaar: tot 1⁄2tube; 1-5 jaar: tot 1⁄4tube; 2 maandenn tot 1 jaar: tot 1⁄8tube. Besmette kleding en beddengoed, die gedurende de laatste twee dagen in contact zijn geweest met de patiënt, wassen of stomen. Scabiës komt in de regel voor bij meer leden van een leefgemeenschap (gezin), zodat gelijktijdige behandeling noodzakelijk is. Bij lactatie de borstvoeding gedurende een etmaal staken en de in deze periode geproduceerde melk afkolven en wegdoen. Bijwerkingen: Tijdelijke verergering van de jeuk. Soms branderig of stekend gevoel, erytheem, eczeem, gevoelloosheid, pijn. Zelden: symptomen van huidirritatie zoals ‘rash’, erytheem, oedeem. Allergische huidreacties kunnen optreden. – Benzylbenzoaatsmeersel 25% FNA doodt de mijten. Mag ook bij zwangeren en lactatie worden toegepast. Geadviseerd wordt het op 2 (eventueel 3) achtereenvolgende avonden toe te passen, waarvoor 150-250 ml per persoon nodig is. Fles goed schudden voor gebruik. Voor gebruik het lichaam goed wassen met water en zeep. Daarna een uur wachten (een warm bad of douche te kort voor applicatie verhoogt de resorptie). Gehele lichaam vanaf de kaakrand naar beneden zorgvuldig insmeren, zorg ervoor dat er niets wordt overgeslagen (plooien, liezen, genitalia externa, navel, onder de nagels). Vermijd contact met ogen en slijmvliezen. Behandeling na 24 en 48 uur herhalen, en 24 uur na de laatste behandeling de hele huid goed wassen met water en zeep. Gezinsleden en relaties met wie intiem contact is geweest of die in hetzelfde bed hebben geslapen meebehandelen.

De jeuk kan toenemen (irritatie) en kan vervolgens nog enkele weken aanhouden, ook als de mijten allemaal gedood zijn. Dit kan worden bestreden met lokale corticosteroïden of anti-jeukmiddelen. Al het beddengoed, de kleding en andere zaken (knuffels) waarmee de patiënt de afgelopen twee dagen in contact is geweest grondig reinigen door wassen op 60 graden of stomen of niet-wasbare materialen één week in een goed afgesloten plastic zak of niet-wasbare materialen 24 uur in een goed afgesloten plastic zak in een diepvriezer (–18 °C). – Het voorschrijven van ivermectine (Stromectol®) orale tablet van 3 mg, eenmalig 0,2 mg/kg lich. gew.; toediening herhalen na 10 tot 14 dagen. De behandeling met ivermectine kan worden overwogen: c als lokale therapie op praktische bezwaren van de patiënt stuit; c als therapietrouw ontbreekt of niet te verwachten is; c bij bewezen allergie voor lokale behandeling; c bij aanwezigheid van uitgebreide huiderosies; c bij falen van lokale therapie; c bij immuungecompromitteerde patiënten; c bij de zeldzame vorm scabies crustosa; c indien vele personen tegelijkertijd behandeld moeten worden, zoals bij een uitbraak in een zorginstelling. – De veiligheid is niet vastgesteld bij kinderen < 15 kg. Binnen 2 uur voor en 2 uur na inname geen voedsel gebruiken. De meeste bijwerkingen van ivermectine zijn gemeld bij toepassing als medicament bij parasitaire infecties, waarbij door het doden van de parasieten immunologische reacties kunnen ontstaan. Bij scabiës wordt een vergelijkbare tijdelijke verergering van de jeuk gerapporteerd. Verder kunnen zeldzame tijdelijke bloedbeeldafwijkingen, leverfunctiestoornissen en neurologische klachten ontstaan (zie hiervoor verder het Farmacotherapeutisch Kompas). Tijdens zwangerschap en het geven van borstvoeding wordt het gebruik van ivermectine ontraden. Na behandeling wegens scabiës kan jeuk nog tot vier weken aanhouden; dit betekent niet dat de behandeling heeft gefaald, het wordt in het algemeen beschouwd als een allergische reactie op de dode mijten in de huid. Een tweede dosis overwegen als er nieuwe laesies ontstaan of als het parasitologisch onderzoek positief is.

2.128

Sclerodermie

Gelokaliseerde cutane sclerodermie (morphaea) bestaat uit ivoorkleurige, glanzende, geïndureerde

2 Dermatologie

plaques (met lilablauwe halo) als gevolg van abnormale bindweefselvorming. In het algemeen treedt na kortere of langere tijd spontane verbetering op. Systeemsclerodermie is diffuus progressief, met gegeneraliseerde sclerosis en acrosclerose van de huid, pulmonale en gastro-intestinale afwijkingen, artritis, myositis, cardiale en renale ziekten (zie ook hoofdstuk 17, Reumatologie). Diagnose Histologisch en intern onderzoek zijn noodzakelijk. Specialistische therapie – Wil men trachten de genezing te bespoedigen, dan kan lokale behandeling met corticosteroïden, onder plastic occlusie of intralaesionaal, worden gegeven. Ook ‘high dose’ UVA-therapie is effectief. – Systeemsclerodermie kan behandeld worden met vitamine D3, methotrexaat en ciclosporine p.o. Belangrijk is goede begeleiding van de patiënt door middel van onder andere fysiotherapie, wondpreventie en -verzorging. Corticosteroïden p.o. kunnen van nut zijn bij acute exacerbaties en bij een complicerende polymyositis of lupus erythematodes. Vaatverwijders kunnen soms de perifere circulatie verbeteren. Minder onschuldig (in verband met vele bijwerkingen) is de behandeling met onder meer prostacycline, ciclosporine en methotrexaat. De voordelen van deze therapieën wegen niet altijd op tegen de nadelen. Biologicals zouden effectief zijn.

2.129

Seboglandula ectopica (Fordyce spots)

Frequent voorkomende ectopische talgklieren op het slijmvlies van lippen, wangen, labia minora en preputium, te zien als gegroepeerde, witgele, speldenknopgrote papels.

109

2.130

Spinocellulair carcinoom (plaveiselcelcarcinoom)

Maligne tumor met neiging tot metastasering. Ontstaat vaak uit een actinische keratose door chronische blootstelling aan zonlicht, chronische röntgendermatitis, chronisch ulcus, herpesinfectie van de cervix uteri met herpes type 16 en 18, brandwonden enzovoort. Omdat het spinaalcelcarcinoom ontstaat uit verschillende precursorlaesies, is het klinisch beeld niet specifiek. In het algemeen dient men waakzaam te zijn bij ulcera die niet genezen met gebruikelijke therapie. Andere carcinomen uitgaande van de adnexen, zoals talgklieren en zweetklieren, zijn zeldzaam. Diagnose Histologisch onderzoek is noodzakelijk. Palpatie van regionale lymfeklieren. Bij grote tumoren (> 2 cm doorsnede) echografie van regionale lymfeklieren, X-thorax e.d. (ook bij niet-palpabele lymfeklieren). Specialistische therapie Excisie met een marge van ten minste 5 mm. Soms Moh’s micrografische chirurgie, eventueel na evaluatie in teamverband. Radiotherapie is een goede optie wanneer er contra-indicaties zijn voor excisie.

2.131

Striae distensae

Striae zijn lineaire littekens, die ontstaan als de huid overrekt wordt. In het begin zijn deze littekens rood en soms verheven, later maakt de rode kleur plaats voor blauw en ten slotte wit en vlakt het oppervlak af tot in of onder het niveau van de huid. De striae komen vaak voor tijdens zwangerschap, na vermindering van overgewicht, bij de ziekte van Cushing, als complicatie van lokale of systemische corticosteroïdenbehandeling. Diagnose

Diagnose De diagnose berust op het klinische beeld. Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld. Therapie Therapie Behandeling is niet nodig.

– Langdurig gebruik van tretinoïnecrème 0,020,05% 1 dd kan redelijke resultaten opleveren. – Pulsed Dye Laser 585-595 nm, spotsize 10 mm, pulsduur 1,5 ms, fluence 3-4 J/cm21× per 6 weken kan op termijn goed helpen, vooral in combinatie met tretinoïnecrème.

110

Diagnose en therapie 2010

2.132

Syfilis (lues)

Syfilis is een seksueel overdraagbare aandoening met Treponema pallidum, waarvan de mens het enige reservoir is. T. pallidum overleeft buiten het lichaam slechts enkele uren en is in vitro niet te kweken. Syfilis is een ziekte die een aantal opeenvolgende stadia kan doorlopen. Vroege vormen van syfilis (primaire, secundaire en vroeg-latente syfilis) zijn wel besmettelijk. Late vormen (laat-latente en tertiaire) zijn meestal niet besmettelijk. Primaire syfilis: na een incubatietijd van 9-90 dagen ontstaat op de plaats van inoculatie een papel, die erosief wordt en overgaat in een pijnloos ulcus met meestal harde rand (ulcus durum). Lokalisatie genitaal, mondkeelholte, perianaal of rectaal. Spontane genezing treedt meestal op in één tot twee maanden. Korte tijd na het ontstaan van het ulcus ontwikkelen zich regionaal niet-pijnlijke, boongrote lymfeklieren. Zonder behandeling gaat de aandoening over in secundaire syfilis. Het ulcus durum kan dan nog aanwezig of al verdwenen zijn. Het belangrijkste symptoom van secundaire syfilis is het syfilitisch exantheem, dat bestaat uit nietjeukende, rode, schilferende maculae en papels, ook van handpalmen en voetzolen. Andere huidafwijkingen die bij dit stadium horen zijn vlakke, nattende condylomata lata, die genitaal en perianaal gelokaliseerd kunnen zijn en ‘moth-eaten’ alopecia van het hoofdhaar. Meestal is er een gegeneraliseerde lymfadenopathie. Malaise, koorts en hoofdpijn komen regelmatig voor. Zonder behandeling kunnen deze verschijnselen verdwijnen, maar ook recidiveren. Latente syfilis volgt na het secundaire stadium en wordt gekenmerkt door het ontbreken van symptomen, maar de serologische syfilistests blijven positief. Vroeg-latente syfilis bestaat korter dan 1 jaar, laat-latente syfilis langer dan 1 jaar. Het biologische verschil is dat vroeglatente syfilis wel en laat-latente syfilis niet besmettelijk is, behalve transplacentair naar het kind. Bij ongeveer een derde van de onbehandelde patiënten treden verschijnselen op van het tertiaire stadium, met al dan niet manifeste orgaanafwijkingen, zoals gummateuze syfilis, cardiovasculaire syfilis en neurosyfilis. Diagnose Voor de serologische diagnostiek van syfilis maakt men gebruik van de treponemale tests TPPA (de primaire screeningstest) en FTA-ABS (bevestigingstest) en de niet-treponemale test VDRL, die gebruikt wordt om het effect van de therapie te monitoren. Vooral de VDRL kan biologisch fout-positief zijn. De biologisch fout-positieve reacties kunnen

een symptoom zijn van een andere ziekte en dienen daarom geanalyseerd te worden. In dit kader is congruentie tussen de drie tests en de titerbepaling belangrijk. Bij een positieve serologie dient men ook de mogelijkheid van een andere treponematose zoals framboesia te overwegen. Bij hiv-geïnfecteerden met gestoorde immuniteit kan syfilisserologie minder betrouwbaar zijn. Specialistische therapie Vroege syfilis (< 1 jaar) (primaire syfilis, secundaire syfilis, syphilis latens recens) – Benzylpenicilline (Penidural®) i.m. eenmaal 2,4 milj. IE (in elke bil 1,2 milj. IE). – Bij hiv-geïnfecteerden, vroege syfilis bij gravidae en bij late, latente syfilis benzylpenicilline i. m. 2,4 milj. IE op dag 1, 8 en 15, dus in totaal 7,2 milj. IE. – Bij penicillineovergevoeligheid: doxycycline 2 dd 200 mg oraal ged. 2-4 wkn. (niet tijdens de graviditeit!). – Indien gevreesd wordt voor een sterke JarischHerxheimer-reactie, leidt men de behandeling wel in met prednison p.o. 20-30 mg dd ged. 2 dgn. bij de eerste penicillinetoediening. Bij secundaire syfilis met orgaanlokalisaties (bijv. perceptiedoofheid of hepatitis) is prednison altijd gewenst. – Controle: het eerste jaar elke 3 maanden. Daarna bij dalende titer om de 6 maanden. Controle tot 1 jaar na behandeling, bij hiv-geïnfecteerde patiënt tot 2 jaar na behandeling. In geval van zekerheidsbehandeling van syphilis latens tarda (met lage VDRL-titer) kan men overwegen deze controles achterwege te laten, omdat veranderingen in de serologische tests niet zijn te verwachten. Late syfilis (syphilis latens tarda, cardiovasculaire syfilis) – Alvorens tot een antisyfilitische behandeling over te gaan, is onderzoek van de liquor cerebrospinalis en naar orgaanafwijkingen noodzakelijk. – Benzylpenicilline (Penidural®) 2,4 IE i.m. op dag 1, 8 en 15. Doxycycline bij penicilline allergie dient men ged. 28 dagen toe te dienen. Men dient bedacht te zijn op de complicaties van therapie bij orgaanlokalisaties (aortaruptuur!). Het is dan ten zeerste aan te bevelen de behandeling met antibiotica te doen plaatsvinden onder bescherming van prednison (zie ook vroege syfilis). Neurosyfilis vereist in verband met de bloed-liquorbarrière een afwijkende behandeling (zie hierna). Neurosyfilis – Benzylpenicilline i.v. 0,15 milj. IE per kg lich.gew. per dag verdeeld over 6 doses, ged. 10-14 dgn. Al-

2 Dermatologie

leen bij penicillineovergevoeligheid komt doxycycline p.o. 2 dd 200 mg, ged. 30 dgn. in aanmerking. Syfilis en zwangerschap Vanaf de 16e week van de graviditeit wordt de placenta (syncytiotrofoblast of cellaag van Langerhans) doorgankelijk voor T. pallidum. Een na die periode voortbestaande of ontstane syfilis zal daarom de foetus infecteren. Bij een syfilisbehandeling vóór de vierde maand wordt een kind zonder syfilis geboren. Bij penicillinetoediening na de vierde maand wordt het kind wel meebehandeld, omdat penicilline de placenta gemakkelijk passeert en in voldoende concentratie in de foetale circulatie terechtkomt. Wanneer de zwangere niet op tijd wordt behandeld, bestaat de kans dat zij tussen de zevende en negende maand bevalt van een levenloos kind. Blijft de intra-uteriene vruchtdood uit, dan krijgt men bijna zeker een beschadigd kind. Cave Jarisch-Herxheimer-reactie. Congenitale syfilis Bij asymptomatische pasgeborenen zonder liquorafwijking: benzylpenicilline: (Penidural®) 50.000 IE/kg lich.gew. i.m. in één enkele dosis. Bij symptomatische pasgeborenen of asymptomatische pasgeborenen met liquorafwijkingen: benzylpenicilline 50.000 IE/kg lich.gew. i.m. of i.v. dd in twee gescheiden doses ged. min. 10 dgn.

111

peutische doeleinden. Kennis van het type huidverschijnselen dat door de diverse geneesmiddelen kan worden veroorzaakt, is belangrijk. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Staken van het ‘oorzakelijk’ medicament en zo nodig vervangen door een chemisch niet verwant geneesmiddel. – Verdere symptomatische therapie. – Orale of parenterale provocatie met een verdacht geneesmiddel dient klinisch te geschieden in verband met de kans op een anafylactische reactie en alleen als de patiënt een cruciaal belang heeft bij een bepaald medicament. – Plakproeven met het verdachte geneesmiddel kunnen positieve resultaten opleveren in geval van maculopapuleuze exanthemen, eczeembeelden, fixed drug eruption, exfoliatieve dermatitis, erytrodermie en fotoallergische reacties.

2.135

Trichomycose

Infectie van de haren met dermatofyten. 2.133

Syringoom

Gegroepeerde, huidkleurige tot blauwtransparante papels op de onderoogleden. Het zijn ontsierende retentiecysten van de zweetklieren, meestal optredend bij volwassen vrouwen.

Diagnose In een KOH-preparaat wordt de keratine van de haren door het loog opgelost, terwijl de chitine van de schimmeldraden langer in stand blijft en daardoor onder de microscoop zichtbaar wordt. Bij twijfel wordt een kweek ingezet.

Diagnose Therapie Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld. – Orale therapie. – Imidazol-lotion of -crème. – Tevens zieke haren kort afknippen of epileren.

Therapie De behandeling bestaat uit coagulatie onder lokale anesthesie of ablatie met de Erbium-laser (geen anesthesie nodig). Bij de behandeling komt er vaak een druppeltje zweet vrij.

2.134

Toxicodermie

Toxicodermieën omvatten een zeer gevarieerde groep huidverschijnselen, die een vaatontsteking als gemeenschappelijke factor hebben. Zij worden veroorzaakt door medicamenten die worden aangewend voor diagnostische, preventieve of thera-

2.136

Trombose (oppervlakkige veneuze trombose, tromboflebitis)

Trombusvorming met aderontsteking, gekenmerkt door een pijnlijke, vast aanvoelende streng met daarover een rode huid, ter plaatse van een oppervlakkig verlopende vene, die meestal variceus is veranderd. Bij tromboflebitis van de vena saphena magna bestaat er risico op longembolie.

112

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Duplexonderzoek kan worden uitgevoerd bij twijfel aan de diagnose of om de uitgebreidheid van de trombus vast te stellen. Bij risicopatiënten (jong, recidiverend) is stollingsonderzoek noodzakelijk. Therapie – Binnen één week na het ontstaan van de klachten kan de trombus worden aangeprikt met een mesje 11 en worden geëxprimeerd; de pijn is dan vrijwel direct verdwenen. Bestaan de klachten langer dan een week, dan lukt exprimatie meestal niet meer, omdat de trombus door organisatie is vastgegroeid aan de venenwand. – Ambulante compressieverband-behandeling is essentieel, zowel na exprimatie als zonder exprimatie van de trombus (zie ulcus cruris), en mobilisatie is beter dan bedrust. – Een NSAID (te gebruiken gedurende 6-12 dagen) verlicht de pijn en beperkt de uitbreiding van de tromboflebitis. – Nabehandeling om recidieven te voorkomen met een therapeutisch-elastische compressiekous (TEK). – Een huisarts dient een patiënt met een tromboflebitis van de vena saphena magna boven de knie direct te verwijzen, in verband met het risico van het ontstaan van een DVT. Verder is verwijzing aangewezen bij een tromboflebitis die niet verbetert binnen 1-2 weken of die zich uitbreidt en bij recidieven. – In de tweede lijn kan gezocht worden naar een oorzakelijke aandoening (stollingsafwijking, evt. maligniteit). Bij een tromboflebitis van de vena saphena magna is mogelijk antistolling aangewezen of een ingreep om uitbreiding naar het diepe veneuze systeem te voorkomen. Ook kan er een indicatie zijn voor sanering van varices na herstel van de tromboflebitis.

2.137

Tuberculose en atypische mycobacteriële infecties van de huid

Men kan een aantal klinische beelden onderscheiden die samenhangen met het aantal en de virulentie van de Mycobacterium tuberculosis, de weerstand van het lichaam en de wijze van verspreiding van de bacteriën. Mycobacteriële infecties van de huid kunnen worden veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis en de zogenoemde atypische mycobacte-

riën, waartoe onder andere M. marinum behoort, die verantwoordelijk is voor zwembad- of aquariumgranuloom. Diagnose Histologisch onderzoek, kweek (eventueel PCR) en intern onderzoek zijn noodzakelijk. Zie verder hoofdstuk 11 Longziekten. Specialistische therapie – Bij tuberculosis cutis luposa (lupus vulgaris) kan men volstaan met alleen isoniazide (INH, 1 dd 300 mg) ged. ± 1 jaar. Bij de andere vormen is combinatietherapie vereist: INH, rifampicine (Rifadin®) en ethambutol (Myambutol®). Alvorens tot behandeling over te gaan, dient altijd een nader onderzoek naar interne tuberculeuze afwijkingen te geschieden. – Een infectie met atypische mycobacteriën, zoals M. marinum en M. kansasii, wordt eveneens met antimicrobiële middelen behandeld; naast die welke gebruikt worden bij tuberculose zijn tetracycline, doxycycline, minocycline en claritromycine effectief.

2.138

Ulcus cruris arteriosum

Ulcus aan het onderbeen als gevolg van arteriële insufficiëntie op basis van arteriosclerose en hypertensie (arteriosclerotisch ulcus), al of niet in combinatie met diabetes mellitus. Een gemengd arterieel-veneus lijden komt regelmatig voor. Diagnose De diagnose wordt veelal gesteld op het klinisch beeld (koude voeten, claudicatio intermittens, rustpijn (neemt af bij hangend been) en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek: koude en eventueel cyanotische of bleke acra, ragaden, vertraagde capillaire refill, verminderde haargroei op de voeten, veelvuldig optreden van tinea pedis en onychomycose, verminderde tot afwezige arteriële pulsaties, souffles over de arteriën, enkel-armindex meten (normaal > 1), eventueel meting enkeldruk voor en na wandelen op een loopband, duplexonderzoek (combinatie van doppleronderzoek en echografie) en (digitale subtractie)arteriografie. Consult vaatchirurg ter beoordeling van eventuele vaatreconstructie.

2 Dermatologie

Specialistische therapie – herstel arteriële inflow (dotterbehandeling, stenting of vaatplastiek); – indien de arteriële inflow niet kan worden verbeterd: lokale wondverzorging en in latere fase vaak amputatie; – het ulcus zelf is moeilijk te behandelen; compressie alleen bij oedeem met korte rekzwachtels, extra polstering (bij een enkel-polsindex < 0,7 is het aanleggen van een compressieverband riskant) en druk op het ulcus vermijden; – hydrocolloïdaal verband; – bij necrose en/of infectie eusol-paraffine of mesitranzalf; – ragaden behandelen met acidum salicylicumzalf 10% of hydrocolloïdaal verband; – bij persisterend ulcus diabeticorum ≤5 cm_ becaplermine (Regranex®) gel 1 dd aanbrengen; – bij pus: kweken, antibiogram verrichten en gericht antibiotisch behandelen, ook bij omgevende cellulitis, lymfangitis en erysipelas; – mycose behandelen; – stoppen met roken! – staken van gebruik van bètablokkers (verminderen de perifere circulatie); – behandelen van eventueel aanwezige diabetes mellitus, hypoalbuminemie, anemie, zink- en vitamine-C-deficiëntie. Het ulcus arterioloscleroticum (ulcus hypertensivum van Martorel) is een ischemisch ulcus ten gevolge van mediasclerose door langdurige hypertensie en/of diabetes mellitus. Hierbij neemt de flow in de arteriolae af, waardoor de vaatjes tromboseren en er een huidinfarct ontstaat met als gevolg een heftig pijnlijk ulcus. Voorkeurslokalisatie is de grens van het middelste en het distale eenderde deel van het onderbeen aan de laterale kant. Therapie: adequate antistolling, maatregelen om het proces te stabiliseren, spontane demarcatie van de necrose afwachten of excisie ervan, waarna met een transplantaat de genezingsduur bekort kan worden.

2.139

Ulcus cruris venosum

Wordt ook wel open been genoemd. Ulcus aan het onderbeen ten gevolge van chronische veneuze insufficiëntie, in de helft van de gevallen als uiting van posttrombotisch syndroom. Diagnose De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld (pitting oedeem, corona phlebectatica paraplanta-

113

ris = uitgezette vaten ter weerszijden van de enkels en de voeten, varices, blow-outs, stuwingserytheem, dermato- en liposclerose, atrofie blanche, pigmentverschuivingen, eczeem en uiteindelijk een meestal niet-pijnlijk ulcus). Zo nodig vindt aanvullend onderzoek plaats (duplexonderzoek (combinatie van doppleronderzoek en echografie)). Ter uitsluiting van arterieel vaatlijden (enkel-polsindex en van microangiopathie teendrukmeting. Aanwijzingen voor een arterieel ulcus zijn: lokalisatie aan de laterale zijde van het been of pretibiaal en afwezige of verminderde perifere pulsaties). (Specialistische) therapie Algemeen Belangrijk bij de behandeling van een veneus ulcus cruris is het aanleggen van een compressieverband om oedeemvorming tegen te gaan en de werking van de spierpomp te bevorderen. Het voordeel van dit verband is dat de patiënt gemobiliseerd kan blijven (ambulante compressietherapie). Cave oedeem als gevolg van decompensatio cordis en andere interne aandoeningen. Men onderscheidt: – korte-rekcompressieverband: een tricot- of Elko®zwachtel (licht elastisch), waaronder een dunne laag watten wordt aangebracht met polsteren (Artiflex® synthetische watten) van de enkelcoulissen ter verkrijging van een goede drukverdeling. De zwachtel moet door een geoefend arts of verpleegkundige worden aangebracht, hoeft ’s nachts niet afgedaan te worden en kan, afhankelijk van exsudaatvorming, ongeveer een week blijven zitten. Een alternatief voor het korte-rekverband is het 4-laags compressieverband. Dit is vooral zinvol als korte rekzwachtels niet goed blijven zitten of bij minder mobiele patiënten. Elastisch compressieverband: een elastische zwachtel, bijvoorbeeld een Lohmann Dauerbinde Kräftig, 10 cm breed, 12 cm voor erg dikke benen. Elastische zwachtels worden doorgaans ’s nachts afgedaan, omdat de druk op de vaten in de horizontale houding te hoog kan worden waardoor het verband gaat knellen. – zogenoemde ulcus-cruris-kousen. Deze vormen een goed alternatief. Het voordeel van deze kousen, die bestaan uit een klasse I-onderkous, die dag en nacht wordt gedragen, en een type IIbovenkous, dat alleen overdag gedragen wordt, is dat de kwaliteit van de compressie altijd goed is. Een verband is moeilijk aan te leggen. Daar komt bij, dat in het algemeen de ulcuskousen door de patiënten beter worden geaccepteerd dan verbanden, waardoor de compliance hoger is.

114

Diagnose en therapie 2010

Lokale therapie – Regelmatig wondtoilet: necrotisch weefsel verwijderen met pincet en schaar (granulatieweefsel niet beschadigen); wondranden voorzichtig met pincet en rondlopend schaartje eeltvrij maken. – Bij sterk pussend ulcus: enkele dagen vochtig verband met uitgeknepen fysiologische zoutkompressen, schuim- of alginaatverband en frequente verbandwisseling, eventueel te combineren met elastisch compressieverband. – Kolonisatie van het ulcus met hemolytische streptokokken, Staphylococcus aureus en Pseudomonas aeruginosa kan de wondgenezing nadelig beïnvloeden. Antiseptica, zoals povidonjood (Betadine®), chloorhexidine, natriumhypochloriet (Eusol-paraffine®) en zilversulfadiazine (Flammazine®) kunnen verbetering geven, maar zijn niet geschikt voor langdurig gebruik in verband met vertraging van vorming van granulatieweefsel en vertraging van de epithelisatie. Verband met een zilverlaag (Contreet® en Avance®) remt de bacteriegroei, is gemakkelijk in gebruik en veroorzaakt zelden een allergie. – Bij een infectie met Pseudomonas aeruginosa azijnzuur 1-2% oplossing kompressen 2 dd ged. één kwartier tijdens de verbandwisselingen, afspoelen en verbinden met een zilverhoudend verband. – Voor de liefhebbers van honing bestaat er een zalf op honingbasis (Mesitran®), die necrose-oplossende en antibacteriële eigenschappen heeft. – Bij een ulcus met adherent necrotisch weefsel in de bodem: necrose verwijderen met schaar in pincet of een necrose-oplossend verbandmiddel gebruiken (hydrogel, alginaat, hydroactief verband, hydrocolloïd). – Bij gering pussend en/of granulerend ulcus: zinkoxidesmeersel FNA of ZOK-zalf FNA, vetgaas (Jelonet®) of hydroactief occlusief verband (comfeelgel (IntraSite®-gel), Duoderm®). De huid rond de ulcera bedekt men in het algemeen met zinkoxidesmeersel FNA om maceratie door wondvocht te voorkomen, behalve bij hydroactief occlusief verband. Orale/parenterale therapie – Pijnbestrijding zo nodig. – Antibiotica zijn geïndiceerd bij erysipelas, cellulitis en lymfangitis. – Verbetering van de algemene toestand van de patiënt, bijvoorbeeld corrigeren van anemie, eiwitgebrek, diabetes mellitus, zinkdeficiëntie. Bij ulcera die niet genezen met adequate ambulante compressietherapie, dient men bedacht te zijn op het bestaan van een maligniteit en dient een biopsie uit de rand van het ulcus verricht te worden. Indien met histologisch onderzoek geen

maligniteit kan worden aangetoond, kan overwogen worden om de genezing te bespoedigen met huidtransplantaties. Nabehandeling – Onderliggende veneuze insufficiëntie corrigeren of levenslang therapeutische elastische kousen. – Aangemeten therapeutische elastische kous tot volledige weefselreorganisatie is verkregen, of in het geval van chronisch oedeem of diepe veneuze insufficiëntie levenslang (klasse III).

2.140

Ulcus molle (chancroïd)

Zeldzame seksueel overdraagbare aandoening, veroorzaakt door Haemophilus ducreyi, zich uitend in genitale, niet-geïndureerde ulceraties (zweren), die beginnen als papulopustels. De regionale lymfeklieren zijn pijnlijk gezwollen en kunnen via abcedering tot fistelvorming leiden. Diagnose De diagnose wordt door middel van een grampreparaat en kweek gesteld. Syfilis dient te worden uitgesloten. Therapie – Eerste keus: azitromycine p.o. 2 dd 500 mg (1 g) eenmalig of ceftriaxon i.m. 250 mg. – Tweede keus: erytromycinebase of -stearaat 4 dd 500 mg ged. 7 dgn. – Derde keus: amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin®) p.o. 500/125 mg, 3 dd ged. 7 dgn. – Vierde keus: ciprofloxacine p.o. 2 dd 500 mg ged. 3 dgn.

2.141

Urethritis

Urethritis kan veroorzaakt worden door verschillende micro-organismen, waarvan de meeste seksueel overdraagbaar zijn. Partner meebehandelen. De belangrijkste verwekkers en oorzaken van urethritis zijn Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, herpessimplexvirus en andere bacteriën waaronder E. coli, Proteus en stafylokokken. Diagnose Ter uitsluiting van soa wordt specifiek onderzoek verricht.

2 Dermatologie

Therapie

2.143

– chlamydia en gonorroe, zie aldaar; – trichomoniasis: metronidazol (Flagyl®) 2 g eenmalig of 2 dd 500 mg ged. 7 dgn.; geen alcoholgebruik; – urethritis non-specifica (non-gonorroïsch/nonchlamydia): azitromycine (Zithromax®) p.o. 1 g eenmalig of doxycycline 2 dd 100 mg ged. 7 dgn; – infectie met Mycoplasma hominis: doxycycline of clindamycine ged. 7 dgn; – bij ernstige klachten van herpes genitalis valt aciclovir, famciclovir of valaciclovir oraal te overwegen.

2.142

115

Urticaria (galbulten, netelroos)

Vluchtige, vlakke, jeukende verhevenheid van de huid (kwaddel), meestal op verschillende plaatsen, op basis van lokaal verhoogde vaatdoorlaatbaarheid. Diagnose Onderzoek naar mogelijke oorzaken, zoals: – fysische factoren zoals koude, warmte, mechanische druk en zonlicht; – gebruikte geneesmiddelen (zie toxicodermie); – voedingsmiddelen (o.a. ook de hierin verwerkte kleurstoffen en conserveringsmiddelen); – atopische constitutie; – interne ziekten zoals systeemziekten, maligniteiten; – infectie, met name parasitair en bacterieel; – psychogene factoren.

Urticaria solaris

Urticaria op plaatsen van zonexpositie. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Preventie – profylactisch soms gunstig resultaat van UVBTL01 in het vroege voorjaar met geleidelijk opklimmende dosis en gehardheid op peil houden met regelmatig, bijvoorbeeld 3× per week ged. 10 minuten per dag, expositie aan de tussen de middag zon; – zonlicht zo veel mogelijk vermijden; – beschermende kleding + hoofddeksel; – bescherming met zonwerende middelen (sunscreens): c Contralum Ultra; c cosmetische sunscreens met een beschermingsfactor van 15 tot 50+; c make-up op poederbasis. Therapie Antihistaminica p.o. (zie urticaria).

2.144

Vaginitis (colpitis)

In veel gevallen wordt geen duidelijke oorzaak gevonden.

De micro-organismen die bij urethritis zijn genoemd, kunnen ook een vaginitis en/of cervicitis veroorzaken. Dit zijn Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Mycoplasma hominis en herpessimplexvirus. Vaginitis gaat vaak gepaard met abnormale vaginale afscheiding en jeuk.

Therapie

Diagnose

Algemeen: – behandeling van eventuele oorzaak; – symptomatisch: antihistaminica. Weinig tot niet slaapverwekkend zijn: cetirizine levocetirizine (Xyzal®), loratadine, desloratadine (Aerius®), en fexofenadine (Telfast®). Hydroxyzine wordt vooral gegeven als tevens een sederend effect gewenst is; – in zeer ernstige gevallen prednison of ciclosporine (tweede echelon); – bij kinderen kan dimetindeen (Fenistil®) toegepast worden vanaf de leeftijd van 1 maand en desloratadine (Aerius®) en cetirizine (Zyrtec®) vanaf 2 jaar.

Bij vaginitisklachten en soa-risicocontacten wordt specifiek onderzoek verricht. In de overige gevallen kan microscopisch onderzoek van een fluorpreparaat verricht worden om de juiste diagnose te stellen. Therapie Bij bacteriële vaginose (overgroei van Gardnerella vaginalis en anaerobe bacteriën): – metronidazol (Flagyl®) eenmalig 4 tabl. à 500 mg of 2 dd 250 mg ged. 7 dgn.; in eerste trimester graviditeit relatieve contra-indicatie. Als tweede keus en als alternatief voor metronidazol komt

116

Diagnose en therapie 2010

clindamycine vaginale crème 5 g 1 dd ged. 7 dgn. of clindamycine 2 dd 300 mg p.o. ged. 7 dgn. in aanmerking. De partner hoeft niet te worden meebehandeld. Bij trichomoniasis: – metronidazol (Flagyl®) eenmalig 4 tabl. à 500 mg of 2 dd 250 mg ged. 7 dgn.; in eerste trimester graviditeit relatieve contra-indicatie. Als tweede keus en als alternatief voor metronidazol komt clindamycine vaginale crème 5 g 1 dd ged. 7 dgn. of clindamycine 2 dd 300 mg p.o. ged. 7 dgn. in aanmerking. Partner meebehandelen. Bij candida-vaginitis: – imidazol-derivaten bij voorkeur 1 dag, of eventueel 3 dgn. Als behandeling met vaginaal tabletten kan men kiezen tussen clotrimazol (Canesten®) 500 mg eenmalig of 200 mg 1 dd ged. 3 dgn. of miconazolnitraat (Gyno-Daktarin®) 1.200 mg eenmalig of 400 mg 3 dd ged. 3 dgn. of butoconazol (Gynomyk®) 100 mg 1 dd ged. 3 dgn; – systemische therapie: fluconazol (Diflucan®) 150 mg eenmalig of itraconazol (Trisporal®) p.o. 2 dd 2 caps à 100 mg als lokale behandeling niet wordt verdragen of bij een uitgesproken voorkeur van een vrouw voor orale behandeling; – bij recidiverende candida-vaginitis: clotrimazol (Canesten®) vaginaal tablet à 500 mg of miconazolnitraat (Gyno-Daktarin®) ovula à 1.200 mg vaginaal op dag 5 van de cyclus ged. 3-6 mnd. Een ander mogelijkheid is een kuur op voorraad geven, zodat een vrouw bij klachten direct de behandeling kan starten; – gelijktijdige behandeling van een symptoomloze partner heeft vaak geen effect op de recidiefkans bij vrouwen met recidiverende candida-vaginitis.

2.145

oorzaken van lymfogene insufficiëntie, zoals filariasis, kunnen soortgelijke afwijkingen veroorzaken. Diagnose De veneuze circulatie laat zich slechts marginaal door lichamelijk onderzoek goed vaststellen. Bij inspectie van het aangedane been kan men vaak afwijkingen vinden passend bij chronisch veneuze insufficiëntie. De functietests van Perthes en Trendelenburg zijn obsoleet. Plethysmografie en flebografie worden vrijwel niet meer toegepast. Het verrichten van duplexonderzoek (een combinatie van doppler en echografie) heeft de sensitiviteit en specificiteit van het onderzoek naar veneuze insufficiëntie verbeterd en is nu de gouden standaard. Voor het aantonen van insufficiëntie van de v. saphena magna bij een nog niet eerder geopereerde patiënt zonder chronische veneuze insufficiëntie, kan eventueel met doppleronderzoek worden volstaan. Bij insufficiëntie van de v. saphena parva, recidief varices, chronische veneuze insufficiëntie en bij twijfel over de bevindingen bij lichamelijk en doppleronderzoek is duplexonderzoek geïndiceerd. Voor functioneel onderzoek blijft plethysmografie noodzakelijk. (Specialistische) therapie – Echogeleide sclerosering gevolgd door compressietherapie van de varices, endovasculaire lasertherapie en/of chirurgische therapie. – Conservatief met aangemeten therapeutische elastische kousen. Deze zijn vooral geïndiceerd bij patiënten met diepe veneuze insufficiëntie.

Varices (spataderen) 2.146

Verwijding van de oppervlakkige venen (van de benen), meestal secundair aan insufficiënte kleppen in de vena saphena magna en parva crosses en venae perforantes, of verhoogde druk in het diepe veneuze systeem, waarbij men onderscheid maakt in stam-, zijtak-, reticulaire en bezemrijsvarices. Chronische veneuze insufficiëntie is het gevolg van langdurig tekortschieten van de veneuze pomp in de benen, met als gevolg toename van de veneuze bloeddruk en verhoogde capillaire druk. Dit leidt tot oedeem, hyperpigmentatie, lipodermatosclerosis, stase dermatitis, atrofie blanche en ulceratie. Op de lange duur ontstaat er altijd tevens een insufficiëntie van het lymfesysteem, waardoor het oedeem verder toeneemt, evenals de fibrose van de huid en epidermale hyperplasie, uiteindelijk leidend tot elephantiasis nostras verrucosum. Andere

Vasculitis

Zie purpura (2.119), hoofdstuk 6 Hematologie en hoofdstuk 25 Antitrombotica.

2.147

Verruca plantaris

Aan de voetzool gelokaliseerde wrat (zie ook verruca vulgaris). Het natuurlijk beloop is gunstig: ongeveer tweederde van de wratten geneest binnen twee jaar spontaan. Bij voetwratten is pijn bij lopen de belangrijkste reden om tot behandeling over te gaan. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

2 Dermatologie

Therapie – Salicylzuur 40% in vaseline; omliggende huid beschermen. Hierbij kan de patiënt het best de verweekte gedeelten verwijderen met een stomp voorwerp, bijvoorbeeld de zijkant van een nagelvijl. – Aanstippen met vloeibare stikstof 1× per week; zo nodig met salicylzuur voorbehandelen. – Excochleatie onder lokale anesthesie, het best voorafgegaan door salicylzuurapplicatie. – Tweedelijnsbehandelingen zijn: Pulsed Dye Laser 1× per twee weken, fotodynamische therapie (PDT) of in uiterste gevallen bleomycine intralaesionaal.

2.148

Verruca seborrhoica

Verheven, intracutaan gelegen, wratachtige zwelling, geelbruin, donkerbruin of zwart van kleur, met een onregelmatig oppervlak. Hij voelt stug en vaak wat vettig aan en komt vooral vaak voor bij oudere mensen in het gelaat (slapen!), op de romp en bovenste extremiteiten. Meestal multipel aanwezig. Verrucae seborrhoicae bloeden soms en doen ook door de kleur denken aan naevi, soms zelfs aan een melanoom. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende; dermatoscopisch typisch beeld. Wanneer melanoom in de DD wordt overwogen, is excisie vaak geïndiceerd. Bij sterke verdenking op een maligne tumor (basaalcelcarcinoom, maligne melanoom of melanosis circumscripta precancerosa) moet de patiënt verwezen worden.

117

pijn bij het lopen. Aan de handen geven ze vaak cosmetische bezwaren. Het natuurlijk beloop is gunstig. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Aanstippen met vloeibare stikstof is een elegante, maar pijnlijke onbloedige methode. – Salicylzuurcollodium 20% FNA. Vóór applicatie schuurt men het oppervlak van de wrat dagelijks voorzichtig met een (disposable) nagelvijltje, waarna men zorgvuldig de vloeistof aanbrengt met een luciferstokje. Dit kan men ook doen ter voorbehandeling van applicatie met vloeibare stikstof. – Excochleatie onder lokale anesthesie. – In de tweede lijn: Pulsed Dye Laser, eventueel injecties met bleomycine of in therapieresistente gevallen en noodzaak tot behandeling: adjuvante therapie met interferon-alfa intralaesionaal, subcutaan of intramusculair.

2.150

Vitiligo

Verworven, in het algemeen progressief, pleksgewijs pigmentverlies van de huid, waarschijnlijk op basis van auto-immuunstoornis. Spontane verbetering c.q. genezing komt voor. Diagnose Nauwkeurige inspectie is veelal voldoende. (Specialistische) therapie

Therapie – Curettage (en oppervlakkige elektrocoagulatie) met zo nodig histologisch onderzoek. – Indien niet geheel onverdacht voor melanoom: veldblokanesthesie en excisie met een marge van 2 mm; vervolgens histologisch onderzoek.

2.149

Verruca vulgaris

De gewone wrat wordt veroorzaakt door infectie met het humane papillomavirus en gekenmerkt door een proliferatie van de hoornlaag rond een aantal papillen. Bij afschrapen van de wrat ziet men deze als donkere puntjes. Onder de voet leiden wratten door druk tot ingroeien en veroorzaken

– PUVA-therapie kan leiden tot (partiële) repigmentatie. Tijdens de behandeling treedt hyperpigmentatie van de normale huid op, waardoor het contrast aanvankelijk groter wordt. Verder is deze behandeling zeer tijdrovend. – Cosmetische camouflage is voor het welbevinden van de patiënt vaak een goede oplossing. – Sunscreens kunnen bescherming bieden tegen zonnebrand (zie fotodermatosen). – In gespecialiseerde centra wordt transplantatie (minigrafting-techniek, suction blisterroof-techniek of melanocyten suspensie-techniek) toegepast, gecombineerd met PUVA-therapie, UVB-TL01 of khelline-UVB (zie verder). – De laatste jaren zijn goede ervaringen opgedaan met een khelline-houdende liposomale spray

118

Diagnose en therapie 2010

(Lipoxellin®, verkrijgbaar bij ZBC MultiCare, Hilversum, tel. 035-6249576), gecombineerd met UVB-311 nm thuisbelichting. De resultaten bleken minstens zo goed, zelfs beter dan de PUVAtherapie; daarnaast is UVB-311 nm minder carcinogeen dan PUVA.

lanettezalf) of olie, zoals sojaolie; desgewenst kan men aan de zalf een 5-10% ureum toevoegen. Verder fosfatidylcholine liposomale spray.

2.153

Zonverbranding

Pijnlijke uitgebreide verbranding door de zon. 2.151

Xanthelasma palpebrare Diagnose

Vlakke, gele papuloplaques gelokaliseerd op de oogleden. Bij circa 50% van de patiënten zijn verhoogde LDL-serumspiegels aantoonbaar. Het is raadzaam om minstens eenmaal het bloed hierop te controleren. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld. Therapie Indien gewenst kunnen deze ontsierende afwijkingen gedestrueerd worden met coagulatie onder lokale anesthesie.

Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Afkoelen met vochtige kompressen en een indifferente crème opbrengen. – Corticosteroïdcrèmes, klasse 1-4, in eerste 2-3 dagen. – Zo nodig NSAID p.o. – Adviseer bij expositie aan felle zon een sunscreen met beschermingsfactor op geleide van het huidtype, zie verder fotodermatosen; cave fotodermatosen.

THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 2.152

Xerodermie (droge huid) 2.154

Droge huid kan als zodanig, vooral bij oudere mensen, maar ook bij atopische constitutie of bij ichthyosiforme huidafwijkingen voorkomen. Zie ook pruritus senilis. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Preventie Men dient ervoor te zorgen dat de kamertemperatuur niet te hoog is en de relatieve vochtigheidsgraad niet te laag. Overmatig baden of douchen zo veel mogelijk vermijden (niet meer dan 1× in 1-2 dagen). Het water moet warm maar niet heet zijn; toegevoegde badolie in het badwater voorkomt dat de huid te veel uitdroogt en vermindert de klachten. Spaarzaam zeepgebruik of gebruik van overvette zeep. Therapie De huid regelmatig inwrijven met een vetcrème (vaselinecetomacrogolcrème, vaselinelanettecrème), zalf (ungentum leniens, cetomacrogol- of

Algemene dermatotherapie

De grondstoffen die bij de lokale dermatotherapie gebruikt worden zijn poeders, vetten en vloeistoffen. Ze kunnen afzonderlijk of in combinatie worden gebruikt (figuur 2.2). Aan een basis (vehiculum) kan men desgewenst conserveermiddelen of werkzame (differente) bestanddelen toevoegen. De keuze van de basis is zeer belangrijk voor het bereiken van een goed resultaat en wordt met name bepaald door de vochtigheidsgraad (figuur 2.3), de lokalisatie en de grootte van het oppervlak van de dermatose. Nattende dermatosen Hieronder vallen behalve het acuut eczeem ook secundair geïmpetiginiseerde dermatosen en een sterk exsudatief ulcus cruris. Vochtige omslagen Hiervoor gebruikt men hydrofiele gazen, gedrenkt in leidingwater of fysiologisch zout en daarna uitgeknepen. Bij sterk exsudatieve en/of pussende dermatosen is regelmatige verbandwisseling noodzakelijk.

2 Dermatologie

119

smeersel vloeistof/ lotio(n)

poeder schudmengsel

o/w emulsiecrème

koelpasta

(vette) pasta

w/o emulsie vet (zalf)

Figuur 2.2 Samenstelling van bases (vehicula).

nattend vochtige omslagen

licht nattend zinkoxidesmeersel zok-zalf pasta

universeel crème

(erg) droog zalf

Figuur 2.3 Keuze van bases (vehicula) op basis van vochtigheidsgraad.

Licht nattende en indrogende dermatosen Hieronder vallen onder andere eczemen in het subacute stadium en eczemen met geringe secundaire impetiginisatie. – Zinkoxidesmeersel FNA (zinkolie FNA). – Zinkoxide-kalkwaterzalf FNA (ZOK-zalf FNA).

– Zinkoxidepasta FNA (alleen geschikt voor kleine oppervlakken). Aan te brengen op hydrofiel gaas, Engels pluksel of scheurlinnen, fixatie met hydrofiel verband of Cambric windsel. Bij verbandwisseling reinigen

120

Diagnose en therapie 2010

met zoete olie. Wanneer bacteriën en/of schimmels een belangrijke rol lijken te spelen, kan men chloorhexidine 0,1% toevoegen.

achter die er gemakkelijk intrekken. De patiënt krijgt dus geen vette huid en geen vette kleren en er blijven geen zichtbare resten achter.

(Erg) droge dermatosen

Voor de praktijk belangrijkste crèmebases – Dermatica op Recept, een uitgave van de KNMP en Farmacotherapeutisch Kompas, vermelden welke differente middelen aan de navolgende bases kunnen worden toegevoegd en wat de maximale hoeveelheden daarvan zijn. – Lanettecrème: ionogene crème; daardoor niet verenigbaar met sommige kationogene middelen zoals chloorhexidine of neomycine. In het FNA komen een lanettecrème I en II voor; II (vaste lanettecrème FNA) is wat vetter dan I; in II kunnen in het algemeen hogere percentages van de differente middelen verwerkt worden dan in I. – Cetomacrogolcrème FNA: non-ionogene crème; daardoor wel verenigbaar met kationogene stoffen, maar niet met resorcinol, salicylzuur en fenolen.

Tot deze groep behoren onder andere droge eczemen, ichthyosiforme huidafwijkingen, sterk squameuze psoriasislaesies. Zalfbases Zalf (unguentum) is een substantie die geheel of voor het grootste gedeelte uit ‘vet’ bestaat. Voor de praktijk belangrijke zalfbases zijn de volgende. – Vaselinum flavum, resp. album (gebleekte flavum). NB. Niet op sterk behaarde huidgedeelten aanbrengen omdat pure vaseline niet uit te wassen is met water en zeep. Indien men per se een vette basis voor het behaarde hoofd wenst, kan men vaseline-lanettecrème, resp. vaseline-cetomacrogolcrème FNA gebruiken of axungia. – Cetomacrogolzalf FNA of lanettezalf FNA. De smeerbaarheid van beide zalven kan desgewenst worden verbeterd door toevoegen van water. – Oleum olivae; wanneer een patiënt een erg droge huid heeft zonder verdere huidafwijkingen (bijv. droge scheenbenen, die neigen tot uitdrogingseczeem bij oudere mensen), kan men adviseren de huid regelmatig in te smeren met olijfolie of een andere olie, bijv. een badolie (zie ook craqueléeczeem). – Zinkoxidezalf 10% FNA wordt vooral gebruikt om een droge, tere huid tot rust te brengen voordat men tot een eventuele differente behandeling overgaat.

Voor te schrijven hoeveelheden In de dermatotherapie is het de gewoonte de hoeveelheden van de verschillende stoffen die in een basis verwerkt zijn aan te geven als de hoeveelheden die voorkomen in een totale hoeveelheid van 100 gram. Dit betekent niet dat men altijd 100 gram zal voorschrijven. Van crèmes en zalven heeft een patiënt vaak geringe hoeveelheden nodig. Ze moeten dun uitgesmeerd worden en het is niet altijd nodig het hele gebied in te smeren. Tabel 2.2 toont de globale hoeveelheden die per week nodig zijn bij 2 dd dun insmeren.

Tabel 2.2

Wekelijks benodigde hoeveelheden zalf en crème bij 2 dd

Alle andere dermatosen

dun insmeren.

Crèmebases Crème (cremor) zou men de universele basis kunnen noemen. Als zodanig en ook als vehiculum voor differente middelen geschikt voor de behandeling van een groot aantal dermatosen. De enige uitzonderingen vormen eigenlijk de eerdergenoemde afwijkingen waarbij de huid erg droog is. Een crème bestaat voor het grootste gedeelte uit water (60 tot 80%), voor de rest uit olie of vet (o/wemulsie). Een crème met een hoog percentage vetfase, met name vaseline, noemt men ook wel een vetcrème. Voordelen van een crème: het water verdampt op de huid, wat verkoelend werkt; er blijven dan maar kleine hoeveelheden vette bestanddelen op de huid

crème

zalf

gezicht

10 g

15 g

2 handen

15 g

20 g

1 arm

30 g

60 g

1 been

60 g

90 g

romp

120 g

200 g

liesregio

10 g

15 g

2 Literatuur

Lokale toepassing van corticosteroïden Lokale corticosteroïden worden in vergelijking met andere lokale middelen zó veelvuldig gebruikt in de dermatologie, dat hieraan een aparte bespreking wordt gewijd. De werking berust vooral op remming van ontstekingsreacties en celdeling en op vaatvernauwende werking. De lokale werkzaamheid is afhankelijk van: – de eigenschappen van het steroïdmolecuul (bijv. fluoridering); – de eigenschappen van het vehiculum (de basis); – de concentratie van het corticosteroïd; – toegevoegde stoffen zoals salicylzuur, ureum of propyleenglycol. Andere belangrijke factoren die de penetratie van corticosteroïd in de huid bepalen zijn: – toestand van de huid (barrièrefunctie), met name van het stratum corneum; – lokalisatie van de dermatose (scrotum, ooglid!); – applicatie onder plastic occlusie. Classificatie naar sterkte Empirisch heeft men de corticosteroïden ingedeeld in vier werkzaamheidniveaus, van zwak naar sterk. Klasse 1 – hydrocortisonacetaat 1% FNA Klasse 2 – triamcinolonacetonide 0,1% FNA – clobetason-17-butyraat 0,05% (Emovate®) – flumethasonpivalaat 0,02% (Locacorten®) – hydrocortison-17-butyraat 0,1% (Locoïd®, Solu-Cortef®) Klasse 3 – betamethason-17-valeraat 0,1% (Betnelan®)

121

– betamethasondipropionaat 0,05% (Diprosone®) – desoximetason 0,25% (Ibaril®, Topicorte®) – diflucortolonvaleraat 0,1% (Nerisona®) – fluticasonproprionaat 0,05% (Cutivate®) crème, 0,005% (Cutivate®) in zalf – mometasonfuroaat 0,1% (Elocon®) Klasse 4 – clobetasol-17-propionaat 0,05% (Dermovate®) – betamethasondipropionaat 0,05% in propyleenglycol (Diprolene®) Systemische bijwerkingen De bijwerkingen zijn in grote lijnen recht evenredig met de therapeutische werking. Zij kunnen zowel systemisch als lokaal van aard zijn. De systemische bijwerkingen berusten op onderdrukking van de hypofysebijnieras (zie hoofdstuk 27 Corticosteroïden). Wanneer men van een van de sterker werkende corticosteroïden niet meer dan 50 g per week appliceert (niveau 3), is de kans hierop uiterst gering. Lokale bijwerkingen De lokale bijwerkingen zijn velerlei. De belangrijkste zijn de volgende: – atrofie van de huid met striae, teleangiëctasieën en easy bruisability van de vaten, zich uitend in ecchymose. Deze veranderingen treden voornamelijk op bij langdurig gebruik; – gestoorde wondgenezing; – bevorderen, maskeren of verergeren van bacterie-, virus-, gist- en schimmelinfecties en scabies; – verergering van acne en rosacea; – dermatitis perioralis. Kortdurende en/of intermitterende behandelingen met een relatief sterk corticosteroïd hebben in verband hiermee de voorkeur boven langduriger behandelingen met zwakwerkende corticosteroïden.

Literatuur Bos WEM, Thio HB, Neumann HAM, et al. Nieuwe systemische behandelingen bij psoriasis: etanercept, infliximab, adalimumab, efalizumab en alefacept. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1065-70. Bruin-Weller MS de, Bruijnzeel-Koomen CAFM. Topicale immunosuppressiva zoals tacrolimus en pimecrolimus bij de behandeling van constitutioneel eczeem. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:10961100. Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Opstelten W. Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2007.

Gibbs S, Hoogenband HM van den, Boer EM de. Wondgenezing bij veneuze ulcera; het mechanisme, de aanpak en moderne ontwikkelingen. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:635-40. Gruijl FR de. Nadelige effecten van zonlicht op de huid. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:620-5. Liem TBY. Hoofdstuk 68. In: Oranje AP, de Waardvan der Spek B (red). Handboek Kinderdermatologie. 2e druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2005. Menke HE, Everdingen JJE van. Richtlijn ‘Vitiligo’. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1976-81 [VP].

122

Diagnose en therapie 2010 Mulder WMC, Meinardi MMHM, Bruynzeel DP. Huidreacties door geneesmiddelen. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:415-20. Neumann HAM, Tazelaar DJ. Leerboek Flebologie. Utrecht: Uitgeverij Lemma BV, 2003;22:299-308. Praag MCG van, Pavel S, Menke HE, Oranje AP. Bescherming tegen zonlicht, in het bijzonder bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:830-4. Rhee HJ van der, Coebergh JWW. Preventie van het melanoom van de huid. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:1356-9. Rie MA de, Pavel S. Fotodermatologie. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1924-9. Rossum MM van, Avoort IAM van der, Hoop D de, et al. Lichen sclerosus. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:1225-31. Spuls PhI, Tuut MK, Everdingen JJE van, Rie MA de. Richtlijn ‘Foto(chemo)therapie en systemische therapie bij ernstige chronische plaque-psoriasis’. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:2121-5. Struijk L, Schegget J ter, Bouwes Bavinck JN, Feltkamp MCW. Humaan papillomavirus in de etiologie van huidkanker. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:518-22. Tazelaar DJ. Behandeling van ulcus cruris venosum. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1576-80. Vloten WA van, et al. Dermatologie en venereologie. 3e druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2000. Veraart JCJM. Chronische veneuze insufficiëntie. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:199-203. Winter S de, Pavel S. Zonnebanken: onduidelijk effect op huidkankerrisico. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:467-70. Zupan-Kajcovski B, Broeshart JH. Faber WR. Specifieke zwangerschapsdermatosen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1549-56. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl). Constitutioneel eczeem, 2007. Dermatocorticosteroïden, 2001.

Dermatomyositis, polymyositis en sporadische inclusion body-myositis bij volwassenen en kinderen, diagnostiek en therapie van, 2004. Decubitus, tweede herziening, 2002. Laserbehandeling en flitslamptherapie, 2004. Melanoom van de huid, derde herziening, 2004. Psoriasis, 2005. Ulcus cruris, 2005. Varices, 2007. Varicella, 2003. Vasculitis, 2010. Vitiligo, 2006. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Acne, 2007. Bacteriële huidinfecties, 2007. Constitutioneel eczeem, 2006. Decubitus, 1999. Dermatomycosen, 2008. Fluor vaginalis, 2005. Pelvic inflammatory disease, 2005. Psoriasis, 2004. Rectaal bloedverlies, 2009. Het SOA-consult, 2004. Ulcus cruris venosum, 2000. NHG Farmacotherapeutische richtlijnen (www.nhg.org) Alopecia 2004, Candida balanitis 2003, Contacteczeem 2007, Dermatitis perioralis 2004, Dermatitis solaris 2004, Droge huid/xerosis 2004, Hemorroïden 2004, Herpes labialis 2007, Herpes zoster 2003, Hyperhidrosis 2004, Intertrigo 2006, Likdoorn/eksteroog/clavus 2004, Luierdermatitis 2006, Melasma 2008, Mollusca contagiosa 2006, Pediculosis 2007, Pruritis ani 2004, Pruritis senilis 2008, Rosacea 2008, Scabiës 2008, Seborrhoïsch eczeem 2003, Stomatitis angularis 2004, Tepelkloven 2004, Urticaria 2007, Waterpokken 2004, Wintertenen/perniones 2004, Wratten/verruca vulgaris 2003. SOA-richtlijn Ned. Ver. Dermtol. Venereol. 2006.

3

Endocrinologie

Dr. J.W.F. Elte, dr. G.D. Valk, dr. A.N. Goudswaard, prof. dr. H.-J. Guchelaar en prof. dr. N.C. Schaper

ZIEKTEBEELDEN 3.1

Anorexia nervosa

Anorexia nervosa is een stoornis die wordt gekenmerkt door doelbewust gewichtsverlies, op gang gebracht en volgehouden door de patiënt. Het is een ziekte die vooral bij meisjes voorkomt en begint tussen het 12e en 25e jaar met vermageren door onvoldoende voedselopname. Gewoonlijk ontstaat hierna amenorroe. De volgorde kan echter ook omgekeerd zijn. De vermagering kan zeer uitgesproken zijn: een ondergewicht van 50% met een totaal gewicht van niet meer dan 30 kg bij een lengte van 170 cm is mogelijk. De handen en voeten zijn cyanotisch en koud. Op onderarmen en rug groeit lanugohaar. De mammae bevatten normaal klierweefsel. Oksel- en pubisbeharing vallen niet uit. De patiënten zijn ondanks het uitgemergelde uiterlijk lichamelijk en geestelijk zeer actief. Vaak wekken zij braakneigingen op om het weinige voedsel dat werd gegeten weer kwijt te raken. Soms komen ook symptomen van boulimie voor, dat wil zeggen vreetbuien gevolgd door zelf opgewekt braken. Over het algemeen dient boulimie echter als een apart syndroom van afwijkend eetgedrag te worden beschouwd. Misbruik van laxantia en daardoor hypokaliëmie komen overigens zowel bij anorexia nervosa als bij boulimie voor.

ding. Wel kan men bij biochemisch onderzoek endocriene functiestoornissen vinden, zoals verhoogde groeihormoon- en cortisolspiegels, een verlaagde LH- en FSH-secretie en hyperstimuleerbaarheid van ACTH door een verhoogde secretie van CRH, dat onder andere eetlustremmend werkt. Vaak is door het braken het serum kalium verlaagd (DD overmatig dropgebruik). De schildklierhormoonspiegels in bloed zijn verlaagd door het zogenoemd ‘euthyroid sick syndrome’. Deze afwijkingen zijn echter secundair aan de psychische stoornis, die vooral gezocht moet worden in adolescentieproblematiek. Specialistische therapie Kunstmatige voeding onder zorgvuldige en duidelijke begeleiding in een ziekenhuis is soms niet te vermijden. Dieetadviezen zijn over het algemeen zinloos. De begeleiding dient zich te richten op ondersteuning bij het overwinnen van de oorzakelijke problematiek. Vaak zal hiervoor de hulp van een psychiater moeten worden ingeroepen, maar in veel gevallen kan de patiënt geholpen worden door een belangstellende arts, psycholoog of maatschappelijk werker, die voldoende kennis en inzicht in het ziektebeeld heeft verworven. Serotonineheropnameremmers (SSRI’s) verminderen mogelijk de kans op terugval.

Diagnose 3.2

Het lichamelijk onderzoek mag niet achterwege blijven, maar de psychische functiestoornissen zijn belangrijker dan de lichamelijke, en vaak karakteristiek. De anamnese dient zich dan ook vooral op psychosociale problemen te richten om de basis te leggen voor een (psychotherapeutische) begelei-

Bijnierschorsinsufficiëntie, primaire

Primaire bijnierschorsinsufficiëntie berust op het onvermogen van de bijnierschors om glucocorticoïden (cortisol) en soms ook mineralocorticoïden (aldosteron) te maken ten gevolge van destructie of disfunctie van de bijnierschors. Hierbij worden

124

Diagnose en therapie 2010

verschillende typen onderscheiden. Als een primaire bijnierschorsinsufficiëntie op latere leeftijd ontstaat, spreekt men van de ziekte van Addison. De oorzaak hiervan kan divers zijn: auto-immuun adrenalitis, metastasen, infecties (tuberculose, CMV, schimmels, hiv) dubbelzijdige bijnierresectie, bijnierbloeding, amyloïdose en medicamenteus (o.a. etomidaat (Hypnomidate®)). De te geringe productie van cortisol en aldosteron uit zich onder andere in moeheid, (orthostatische) hypotensie, spierpijn, anorexie, gewichtsverlies, zouthonger, verminderde waterdiurese, hyponatriëmie, hyperkaliëmie en hyperpigmentatie. Bij stresssituaties kan acuut een levensbedreigende shocktoestand ontstaan, de zogenaamde Addisoncrisis. Braken, diarree, koorts en een snelle pols zijn hierbij alarmsymptomen. Een primaire bijnierschorsinsufficiëntie kan ook berusten op een congenitale bijnierschorshyperplasie, waarbij door een enzymdefect de synthese van cortisol is verlaagd of nog net voldoende is. De verhoogde ACTH-productie veroorzaakt dubbelzijdige bijnierschorshyperplasie en in de meeste gevallen overproductie van androgenen.

ceerd. Geef de patiënt bij vakantie een ampul mee. Aanpassing van de dagdosering dient ook plaats te vinden bij versnelling (hyperthyreoïdie) of vertraging (oestrogeenexces) van de cortisolafbraak. De patiënt dient een waarschuwingskaart bij zich te dragen en komt in aanmerking voor vaccinatie tegen influenza. – Substitutietherapie met mineralocorticoïden: fludrocortisonacetaat (Florinef®) 0,05-0,10 mg dd p.o. Deze dosering geldt voor een normale natriumopname. Bij zoutarm dieet dreigt hyponatriëmie (cave diureticagebruik!). – In geval van een Addison-crisis (een levensbedreigend ziektebeeld met buikpijn, misselijkheid, braken, diarree, koorts, gewrichts- en spierpijn, tachycardie, hypotensie, coma, dat onbehandeld in korte tijd dodelijk kan verlopen) dient de patiënt direct in een ziekenhuis te worden opgenomen. Geef in afwachting van de ziekenauto bijvoorbeeld hydrocortison (als Na-succinaat) (Solu-Cortef®) i.v. of i.m. 100 mg of prednisolon Na-succinaat (Di-Adreson-F® aquasum) i.v. of i.m., 25-50 mg; daarnaast infusen met fysiologisch zout en glucose.

Diagnose

Congenitale bijnierschorshyperplasie – Glucocorticoïden hebben bij dit ziektebeeld een dubbele functie, namelijk ter substitutie van het tekort en ter onderdrukking van de verhoogde ACTH-afgifte en de daardoor veroorzaakte verschijnselen van virilisatie. De behandeling van dit ziektebeeld is complex en dient te geschieden in een specialistisch centrum. – Mineralocorticoïden komen alleen in aanmerking bij enzymdefecten die gepaard gaan met verhoogd zoutverlies. – Oestrogenen of androgenen moeten soms worden gegeven afhankelijk van het type enzymdefect, het geslacht en de leeftijd. – Bij ernstige vormen van pseudohermafroditisme bij de geboorte dient de keuze van het juridische geslacht (dat niet beslist overeen hoeft te komen met het genetische geslacht) door een team van deskundigen te worden gemaakt in overleg met de ouders. Aangifte bij de burgerlijke stand dient hierop niet vooruit te lopen.

Wordt gewoonlijk gesteld door een bepaling van cortisol en ACTH in bloed en zo nodig een Synacthen® (tetracosactide; het biologisch actieve gedeelte van ACTH)-stimulatietest. De anatomie van de bijnieren kan het beste met een CT-scan worden vastgelegd. Specialistische therapie Ziekte van Addison – Substitutietherapie met glucocorticoïden: onveresterd hydrocortison (als Na-succinaat) (onderhoudsdosering: 15-30 mg of cortisonacetaat 25-50 mg p.o., verdeeld als 2/3 van de dagdosis ’s morgens bij het opstaan en 1/3 in de middag; regelmatig wordt ook een 3 dd dosering geadviseerd, waarbij de hoogste dosis bij het opstaan wordt gegeven). Ook kan dexamethason 0,5-0,75 mg ’s avonds worden gegeven met zo nodig hydrocortison (als Na-succinaat) 10 mg vroeg in de middag. De dosis dient individueel te worden ingesteld. Een te hoge dosis bij de onderhoudsbehandeling moet worden vermeden. Bij infectieziekten en in stresssituaties dient de dagdosis minimaal te worden verdubbeld. Bij braken (d.w.z. gevaar voor Addison-crisis) intraveneus hydrocortison (als Na-succinaat) (100 mg Solu-Cortef®) of prednisolon Na-succinaat (25 mg Di-Adreson-F® aquosum) Meestal is ziekenhuisopname geïndi-

3.3

Bijnierschorsinsufficiëntie, secundaire

Secundaire bijnierschorsinsufficiëntie wordt veroorzaakt door uitval van ACTH-productie door de hypofysevoorkwab. Onttrekking van exogene corticosteroïden is de belangrijkste oorzaak van secundaire bijnierschorsinsufficiëntie. Onderdrukking

3 Endocrinologie

125

van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras kan optreden wanneer langer dan drie weken farmacologische doses corticosteroïden (bijv. > 7,5 mg prednisolon) zijn voorgeschreven. Een andere oorzaak van secundaire bijnierschorsinsufficiëntie is een hypofysetumor. Ondanks normale aldosteronproductie onder invloed van het Renine-AngiotensineAldosteron-Systeem (RAAS), kan bij dit ziektebeeld wel degelijk door het cortisoltekort hypotensie en zelfs shock ontstaan.

opvliegers en diarree, die soms (bijna) dagelijks, vooral na inspanning, optreden, en in heftige aanvallen voorkomen. Karakteristieke rode flushing van gelaat en borst kan daarbij optreden. Tricuspidaal- en pulmonaalklepstenose ten gevolge van fibrosering komen in relatie tot het carcinoïdsyndroom relatief vaak voor. Ook op andere plaatsen in het lichaam kan een toegenomen fibrose optreden. Een verklaring hiervoor ontbreekt.

Diagnose

Diagnose

De diagnose wordt gewoonlijk gesteld door een bepaling van ACTH en cortisol en zo nodig een ACTH- (Synacthen®; tetracosactide; het biologisch actieve gedeelte van ACTH) stimulatietest. Eventueel kan de 24-uursurine-uitscheiding van cortisol worden nagegaan en een MRI van de hypofyseregio worden vervaardigd. De hypothalamus-hypofysefunctie kan zo nodig worden getest met behulp van een insulinetolerantietest of metyrapon (Metopiron®) test als hypoglykemie is gecontra-indiceerd.

Het meest voorkomende product dat wordt gesecerneerd is serotonine; een afbraakproduct hiervan, 5-hydroxy-indolazijnzuur (5-HIAA), kan worden aangetoond in urine die gedurende 24 uur is opgevangen (24-uursurine); de grootte en de uitbreiding (uitzaaiingen) van het carcinoïd worden vastgesteld met een CT-scan, longfoto’s en zo nodig nucleair geneeskundig onderzoek (octreoscan, MIBG-scan); om meer zekerheid over de diagnose te krijgen, kan een biopsie (meestal van de lever) worden genomen.

Specialistische therapie Specialistische therapie Glucocorticoïden in substitutiedosis; in verband met het intact zijn van de aldosteronproductie onder invloed van het RAAS-systeem is er geen noodzaak tot het geven van mineralocorticoïden; denk aan de waarschuwingskaart.

3.4

Carcinoïd

Een carcinoïd is een vrij zeldzame, langzaam groeiende neuro-endocriene tumor die in diverse organen van de tracti digestivus en respiratorius kan ontstaan en verschillende endocriene producten kan secerneren. In 10-20% van de gevallen zijn er multipele locaties; klassiek worden deze onderverdeeld in voordarm (maag, duodenum, pancreas, long), middendarm (jejunum t/m midtransversum) en einddarm (midtransversum t/m rectum; deze zijn zelden hormonaal actief); de appendix is de meest voorkomende locatie, gevolgd door het ileum, rectum en de maag. De oorzaak is niet bekend; erfelijkheid speelt geen belangrijke rol. Meestal wordt de tumor in de blinde darm of dunne darm gevonden. De tumor produceert verschillende stoffen, waarvan de stof serotonine de belangrijkste is. Wanneer de ziekte verder is voortgeschreden, kan er een karakteristiek klachtenpatroon ontstaan, dat het ‘carcinoïdsyndroom’ wordt genoemd; in dit stadium zijn er vaak al uitzaaiingen in de lever. Kenmerkende klachten zijn

Van de appendixcarcinoïden is 95% bij presentatie < 2 cm; metastasering is dan zeldzaam; appendectomie is in dat geval afdoende; ook op andere locaties is een radicale resectie de aangewezen behandeling; soms (tot 35%) zijn er echter al uitzaaiingen wanneer de tumor wordt ontdekt en is men aangewezen op octreotide- (als acetaat) (Sandostatine®) behandeling, die bij 80% adequate symptoombestrijding geeft; cytostatica zijn slechts in het uiterste geval (zelden) geïndiceerd, evenals embolisatie van levermetastasen; het bijzondere van carcinoïde tumoren is dat ze uit zichzelf langzaam groeien en in grootte weinig veranderen. De vijfjaarsoverleving is 20% indien er metastasen zijn; is het proces alleen lokaal, dan is dit 95% (afhankelijk van tumorlokalisatie soms ook slechter).

3.5

Cryptorchisme

Indien de testis ergens op het normale traject van indaling is blijven steken, spreekt men van retentio testis. De testis is in het geheel niet of alleen onder manuele pressie in het scrotum te brengen, maar blijft daar nooit liggen. In verreweg de meeste gevallen van schijnbare retentio testis blijkt toch sprake te zijn van retractiele testes. Men onderscheidt retentio testis prepubica (d.w.z. ligging net

126

Diagnose en therapie 2010

buiten de anulus inguinalis externus), inguinalis of abdominalis. Als de testis tijdens indaling van de normale weg is afgeweken, spreekt men van ectopia testis. Diagnose Niet-palpabel zijn van testikels in scrotum en lieskanaal. Dient onderscheiden te worden van retractiele testes, waarbij de testes wel in het lieskanaal te brengen zijn na manuele manipulatie. Retractiele testes zijn testes die door de m. cremaster kunnen worden teruggetrokken tot hoog in het scrotum of lieskanaal. Dit is een normaal verschijnsel. Specialistische therapie Retractiele testis Geen behandeling, geen operatie. Eenzijdige retentio testis Er zijn diverse redenen om ook bij eenzijdige retentio testis een vroege orchidopexie te overwegen. Wanneer één van de testes in het geheel niet palpabel is, dient urologisch onderzoek naar een eventuele abdominale lokalisatie te worden verricht. In dat geval is orchidopexie aan te raden in verband met het risico op een latere maligniteit van de testis, die anders niet tijdig kan worden herkend. Dubbelzijdige retentio testis Hierbij dreigt het gevaar van irreversibele beschadiging van de spermatogenese. In hoeverre de degeneratieve veranderingen bepaald worden door de abnormale lokalisatie, dan wel veroorzaakt worden door een aanlegstoornis, is nog onzeker. Wel staat vast dat deze afwijkingen vanaf de leeftijd van 2 jaar kunnen worden waargenomen. Over het algemeen wordt daarom bij voorkeur in het tweede levensjaar geopereerd. Ook bij orchidopexie is er zeker een risico op beschadiging van de testisfunctie door de ingreep. Wanneer voor operatie wordt gekozen, dient deze verricht te worden door een op dit gebied ervaren chirurg. Alvorens hiertoe te besluiten, dient men te bedenken dat de testes in een deel van de gevallen, spontaan of na een medicamenteuze behandeling, alsnog blijken in te dalen, ongeacht hun lokalisatie. Een behandeling kan op elke leeftijd gegeven worden: humaan choriongonadotrofine (HCG) (Pregnyl®) 2× per week (jonger dan 2 jaar: 250 IE; 2-6 jaar: 500-1.000 IE; ouder dan 6 jaar: 1.500 IE) i.m. of s.c. gedurende 6 weken, zo nodig herhalen, of 3 dd 0,2 mg LH-RH-spray = gonadoreline (Cryptocur®) in ieder neusgat gedurende 4 weken, zo nodig herhalen na 1-3 maanden. Een grotere effectiviteit van gonadereline ten opzichte van humaan choriongonadotrofine is twijfelachtig. Wanneer geen inda-

ling volgt, valt te overwegen slechts eenzijdig een orchidopexie te verrichten. Dit advies is gebaseerd op de overweging dat in dat geval de kans op spontane indaling van de andere testis blijft bestaan, terwijl het nut van vroege dubbelzijdige orchidopexie nog niet bewezen is.

3.6

Cushing, syndroom van

Chronische overmaat aan glucocorticoïden leidt tot een samengaan van symptomen en lichamelijke verschijnselen die bekend zijn als het syndroom van Cushing. Het is meestal iatrogeen ontstaan door chronische corticosteroïdtherapie (prednisolon > 5-7,5 mg per dag). Bij de overige oorzaken van het syndroom van Cushing onderscheidt men een ACTH-afhankelijke (= secundaire) vorm die leidt tot bilaterale bijnierschorshyperplasie. De meest voorkomende vorm hierbij is die ten gevolge van een ACTH-producerend microadenoom van de hypofyse (70%) en wordt de ziekte van Cushing genoemd. Daarnaast komen voor de ectopische ACTH-productie (15-20%), een ACTH-onafhankelijke vorm (10%) door een bijnierschorsadenoom of -carcinoom (= primaire vorm) met contralaterale bijnierschorsatrofie, vaak gepaard gaand met een hypokaliëmie. Een chronisch cortisolexces (syndroom van Cushing) veroorzaakt multipele ziekteverschijnselen, waarvan de katabole effecten op de eiwitstofwisseling (huid, spier, botmatrix) een centrale plaats innemen. Opvallend zijn symptomen als proximale spierzwakte (als gevolg van verlies van spiermassa), vollemaansgezicht, vetzucht van romp en hoofd (vooral merkbaar in de nek: ‘bisonnek’), livide verkleurde striae op borst en buik, impotentie c.q. amenorroe en hirsutisme. Bij ziekte van Cushing kunnen ook verschijnselen optreden die samenhangen met sterke vergroting van de hypofysetumor (gezichtsvelduitval, uitval van andere hypofysehormonen). Een cortisolproducerende bijniertumor resulteert in zeer lage tot niet-aantoonbare ACTH-gehaltes, terwijl bij hypofyseafhankelijke bijnierschorshyperplasie (de ziekte van Cushing) normale tot licht verhoogde waarden worden gevonden. In beide gevallen ontbreekt het dag-nachtritme van de ACTH- en cortisolspiegels. Ectopische ACTHproductie leidt meestal tot sterk verhoogde waarden (en hypokaliëmie), maar er is overlap met de waarden bij de ziekte van Cushing.

3 Endocrinologie

Diagnose De eerste stap in de diagnostiek is het vaststellen van een cortisolexces. Het cortisoldagnachtritme is gestoord (continue verhoging). Voorts wordt gebruikgemaakt van de 1 mg dexamethason overnight-suppressietest (waarna de serumcortisolspiegel onderdrukt hoort te zijn), vrij cortisol uitscheiding in 24-uursurine (geeft een idee van de cortisolsecretie; creatinine mee bepalen als controle op goede verzameling) en speeksel- of bloedcortisolwaarde om 23.00 uur (is normaal gesproken laag). Hierna wordt de oorzaak van het cortisolexces opgespoord, maar de differentiële diagnose met name ten opzichte van pseudo-Cushing is soms moeilijk. Hierbij wordt gebruikgemaakt van bepaling van het ACTH, dexamethason remmingstesten en zo nodig een CRH-stimulatietest, CT-scanning van het abdomen en MRI van de hypofyseregio en minder frequent monsterafname van de sinus petrosis inferior. Specialistische therapie – Bij een ACTH-producerend hypofyseadenoom leidt selectieve transnasale transsfenoïdale adenomectomie tot een snelle remissie van het ziektebeeld, met een succespercentage van omstreeks 80%. In dat geval moet rekening worden gehouden met een periode van cortisolafhankelijkheid gedurende 6-12 maanden. De hydrocortisonmedicatie wordt in deze periode zeer geleidelijk verminderd. – Dubbelzijdige bijnierresectie is een zeer effectieve, maar niet causale therapie, die als een ultimum refugium moet worden beschouwd. De nadelen zijn levenslange afhankelijkheid van substitutietherapie en groei van ACTH-producerende hypofysetumoren in ongeveer 15% van de gevallen. Hierbij is er sterke pigmentatie (syndroom van Nelson). – Conventionele hypofysebestraling als primaire therapie is weinig effectief (remissiekans ca. 30%). Inwendige bestraling door middel van implantatie van radioactief materiaal wordt in Nederland zelden toegepast. Wel kan uitwendige bestraling na niet volledig geslaagde hypofyseoperaties in aanmerking komen. – Medicamenteus: metyrapon (Metopiron®) (tevens als diagnosticum), ketoconazol (verergert hirsutisme niet) en aminoglutethimide (Orimeten®) met een primair aangrijpingspunt op de steroïdsynthese kunnen in aanmerking komen als aanvullende therapie. ACTH-remmende neurofarmaca bieden nog geen reëel alternatief voor operatieve therapie.

127

– Bij een bijnierschorsadenoom is de therapie chirurgisch, daarbij rekening houdend met het bestaan van contralaterale bijnierschorsatrofie (maandenlange cortisolafhankelijkheid). – Bij een bijnierschorscarcinoom worden de tumor en eventuele metastasen zo radicaal mogelijk verwijderd. Aanvullende (langdurige) behandeling van de metastasen door middel van mitotaan (Lysodren®). Dit middel blokkeert de gehele steroïdsynthese en heeft een cytostatisch effect op de bijnier. Deze therapie dient alleen in gespecialiseerde centra te worden toegepast wegens de ernstige en frequente bijwerkingen (anorexia, nausea, verlengde bloedingstijd, neurologische verschijnselen, hypercholesterolemie, stijging leverenzymwaarden, gynaecomastie). – Bij ectopische ACTH-productie: zo mogelijk verwijdering van de primaire tumor, anders medicamenteuze remming van de corticosteroïdsynthese of dubbelzijdige adrenalectomie.

3.7

Diabetes insipidus

Elke beschadiging van de hypothalamus of hypofyse kan aanleiding geven tot diabetes insipidus. Ook bij diabetes insipidus is het van belang dat de oorzaak van de afwijking wordt gevonden. De term ‘idiopathische diabetes insipidus’ is potentieel gevaarlijk en patiënten die als zodanig zijn geclassificeerd, dienen wel degelijk te worden gecontroleerd op mogelijke anatomische afwijkingen, bij voorkeur met behulp van een CT- of MRI-scan. Diagnose De differentiaaldiagnose (mogelijke oorzaken van hypofysaire en renale diabetes insipidus) is zeer uitgebreid. Psychogene polydipsie en een renale vorm van diabetes insipidus (o.a. bij lithiumgebruik) dienen te worden uitgesloten door bepaling van serum-ADH-waarden en osmolaliteit in plasma en urine, al dan niet gecombineerd met een dorstproef. Bij de renale vorm is de ADH-spiegel hoog en is er geen reactie op exogeen ADH. Specialistische therapie Desmopressineacetaathydraat (Minrin®) is een lang werkend vasopressineanaloog met een werkingsduur van gemiddeld 12 uur. De dosis dient individueel te worden vastgesteld en bedraagt veelal 1-2 dd 10-20 microg intranasaal of 3 dd 0,1-0,2 mg oraal. Bij partiële diabetes insipidus komt soms carbamazepine (Tegretol®) 2-3 dd 200 mg in aanmerking.

128

Diagnose en therapie 2010

De behandeling van renale diabetes insipidus berust op volumedepletie door zoutbeperking en thiazidediuretica.

3.8

Diabetes mellitus en metabool syndroom

Men onderscheidt verschillende vormen van diabetes, die in enkele hoofdcategorieën zijn ondergebracht. – Diabetes type 1, vroeger ook wel aangeduid als insuline-afhankelijke diabetes mellitus. Deze vorm gaat gepaard met absoluut insulinegebrek als gevolg van een auto-immuun proces, en daardoor neiging tot ketoacidose. Deze vorm ontstaat meestal op jeugdige leeftijd (< 30 jaar). Er is een relatie met (andere) auto-immuunziekten. – Diabetes type 2, vroeger ook wel aangeduid als niet insuline-afhankelijke diabetes mellitus. Deze vorm wordt veroorzaakt door een combinatie van verminderde werking van insuline (insulineresistentie) en een stoornis in de insulinesecretie door de bètacel van het pancreas. Diabetes type 2 ontstaat voornamelijk bij mensen met overgewicht en vaak op volwassen leeftijd. Doordat de bètacelfunctie progressief achteruitgaat, is ook bij de meeste personen met type DM2 uiteindelijk insuline nodig. Er is echter geen of een geringe neiging tot ketoacidose door het bestaan van een restfunctie van de alvleesklier. De prevalentie van hypertensie en vetstofwisselingsstoornissen is ongeveer twee keer zo hoog bij patiënten met nieuw ontdekte diabetes mellitus type 2 als bij mensen met een normale glucosetolerantie. – Overige vormen van diabetes worden veroorzaakt door ziekten aan de alvleesklier of hormonale aandoeningen die de werking van insuline tegengaan. Ook de monogenetische vormen van diabetes rekent men hiertoe: bijvoorbeeld Maturity Onset of Diabetes of the Young (MODY). De kans op diabetes type 2 wordt mede bepaald door de aanwezigheid van overgewicht, type vetverdeling (middelomtrek), mate van lichamelijke activiteit en genetische predispositie. De kans op het ontwikkelen van diabetes neemt sterk toe met het stijgen van de BMI. Bij een BMI ≥27,9 is het relatieve risico meer dan tienvoudig verhoogd vergeleken met de groep met een BMI ≤22,9. De incidentie van diabetes type 2 neemt eveneens toe bij een toename van de middelomtrek. De vetverdeling blijkt zelfs een betere voorspeller van diabetes dan de BMI. Bij vrouwen met een buikomvang > 88 cm en mannen met een buikomvang > 102 cm is de kans op diabetes vier keer hoger in vergelijking

met de controlegroep. Van de Nederlandse mannen en vrouwen van 20 tot 59 jaar heeft ongeveer 20% abdominale obesitas. Insulineresistentie is ook een uiting van abnormale vetstapeling (triglyceridenopslag) in nietvetweefsel, in het bijzonder in de lever, maar ook in bijvoorbeeld hart en spieren, wat gepaard gaat met functionele en structurele afwijkingen van de getroffen organen. In de lever resulteert dit in een verhoogde productie van glucose en VLDL. Het samen voorkomen van een vergrote middelomvang, hypertensie, dislipidemie (verhoogd triglyceriden gehalte en verlaagd HDL-cholesterol) en een (licht) verhoogd glucosegehalte wordt ook aangeduid als het metabool syndroom. Inmiddels zijn er diverse definities voor dit syndroom, die van elkaar verschillen ten aanzien van de afkappunten en het aantal criteria. De belangrijkste meerwaarde is niet zozeer de voorspellende waarde voor hart- en vaatziekten (1,5-2-voudig verhoogd risico) als wel het feit dat bij personen met een verhoogde middelomvang gericht onderzoek moet worden verricht naar andere risicofactoren van hart- en vaatziekten. Het risico op diabetes is tevens verhoogd, ongeveer drie- tot vijfvoudig. Inmiddels zijn ook andere factoren geïdentificeerd die geassocieerd zijn met het insulineresistentiesyndroom en met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en diabetes. Deze factoren duiden op een verhoogde stollingsneiging, een ontstekingsreactie en/of endotheeldisfunctie. De betekenis van deze factoren voor de dagelijkse praktijk is nog niet duidelijk. In de jaren voorafgaand aan diabetes type 2 wordt de verminderde werking van insuline gecompenseerd door een toegenomen afgifte van insuline door de pancreas, waardoor de bloedglucosespiegel binnen de normale grenzen blijft. In de loop van de jaren neemt echter de bètacelfunctie af, waardoor uiteindelijk de bloedglucosespiegel progressief stijgt. Op basis van de hiervoor beschreven pathofysiologische processen berust de behandeling van diabetes type 2 op de volgende principes: afname insulineresistentie, verbetering van bètacelfunctie en verbetering van de balans tussen energie-inname en -verbruik. Daarnaast zal de behandeling zich moeten richten op het cardiovasculaire risicoprofiel. Diagnose diabetes mellitus De diagnose berust op verhoogde bloedglucosewaarden. Het (bij herhaling) vinden van een willekeurige bloedglucosewaarde van > 11,0 mmol/l of een nuchtere waarde van > 6,0 mmol/l in capillair volbloed (of > 6,9 mmol/l in veneus plasma) is voldoende voor de diagnose, zeker wanneer er tevens

3 Endocrinologie

een anamnese karakteristiek voor diabetes mellitus is (zie tabel 3.1). Een glucosetolerantietest is in het algemeen niet geïndiceerd voor het stellen van de diagnose diabetes mellitus. Bepaling van de nuchtere glucosespiegel heeft in de dagelijkse praktijk de voorkeur. Er zijn twee methoden om glucosespiegels te bepalen: in capillair bloed of in veneus plasma. Voor de nuchtere glucosespiegel in veneus plasma geldt een hogere referentiewaarde dan voor capillair volbloed. Laboratoria bepalen de glucosespiegel vaak in veneus plasma, maar de glucosespiegel kan ook kwantitatief bepaald worden door middel van een vingerprik (capillair volbloed). Bloedglucosestrips maken ook gebruik van capillair volbloed en worden digitaal afgelezen met behulp van speciaal hiervoor ontwikkelde bloedglucosemeters. De meeste, maar lang niet alle draagbare bloedglucosemeters zijn gekalibreerd op bepaling van de glucosewaarde in capillair volbloed, daarom wordt geadviseerd te informeren bij de fabrikant. Bloedglucosemeters zijn in het algemeen minder nauwkeurig dan een laboratoriumbepaling; bij hoognormale of licht verhoogde waarden dient de bepaling in een laboratorium te worden herhaald. Bij het vinden van niet-nuchtere glucosewaarden tussen 7,8 en 11 mmol/l wordt aanbevolen om een waarde in nuchtere toestand te bepalen. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) beveelt aan om bij mensen met een verhoogd risico die ouder zijn dan 45 jaar (bij mensen van Hindoestaanse afkomst > 35 jaar) elke drie jaar het bloedglucosegehalte te bepalen. Tot hoogrisicogroepen rekent men personen met: – diabetes mellitus type 2 bij ouders, broers of zussen; – hypertensie; – manifeste hart- en vaatziekten; – vetstofwisselingsstoornissen; – etnische belasting (Turkse, Marokkaanse, Surinaamse of Hindoestaanse afkomst); – overgewicht (BMI > 27); – buikomvang > 88 cm (/) of 102 cm (?); – zwangerschapsdiabetes in het verleden. De categorie met een gestoord nuchtere glucose heeft een grotere kans diabetes mellitus te ontwikkelen dan die met normale glucosewaarden. Bovendien is het risico op hart- en vaatziekten bij deze groep groter. Patiënten met gestoorde glucosetolerantie lopen dus extra risico’s en dienen jaarlijks te worden gecontroleerd op het glucosegehalte. Deze controle dient ook het lichaamsgewicht, de bloeddruk en de serumlipiden te omvatten.

129

Tabel 3.1

Evaluatie van het glucosegehalte.

evaluatie

capillair volbloed

veneus plasma

normaal:

nuchter glucose < 5,6

< 6,1

niet nuchter < 7,8

< 7,8

gestoord:

nuchter glucose 5,6-6,0

6,1-6,9

diabetes mellitus:

nuchter glucose > 6,0

> 6,9

niet nuchter > 11,0

> 11,0

Specialistische therapie De therapie bestaat uit voorlichting en leefstijladviezen, behandeling met orale bloedglucoseverlagende middelen en insuline. Tevens worden de andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten (verhoogde bloeddruk, verhoogd cholesterol, albuminurie) in kaart gebracht en zo nodig behandeld. Deze therapieën worden verder besproken in hoofdstuk 26 Bloedglucoseverlagende therapie. Op grond van de Diabetes Control and Complications Trial (1993) en de United Kingdom Prospective Diabetes Study uit 1998 is duidelijk geworden dat de mate van metabole regulatie van de diabetes mede het ontstaan en het beloop van de complicaties, met name microvasculaire complicaties, bepaalt. Er moet dus gestreefd worden naar een optimale instelling, dat wil zeggen (bijna) normalisering van de bloedglucosewaarden c.q. normoglykemie van de diabetes. Globaal wordt gestreefd naar nuchtere glucosewaarden tussen 4 en 7 mmol/l, postprandiale glucosewaarden < 9 mmol/l en een HbA1c % < 7. Bij (hoog)bejaarden kunnen iets hogere streefwaarden worden aangehouden, mede om (ernstige) hypoglykemieën te voorkomen. Voorlichting en begeleiding Controles Bij de behandeling van diabetes mellitus zijn regelmatige controles van groot belang. De driemaandelijkse controle omvat inventarisatie van het algemeen welbevinden, verschijnselen van hyperen hypoglykemie, het gewicht, de bloeddruk (bij patiënten die antihypertensiva gebruiken), en bij patiënten die insuline gebruiken eenmaal per 3-6 maanden het HbA1c-gehalte. Bij patiënten die orale bloedglucoseverlagende medicatie of eenmaal daags insuline gebruiken, kan de dosering worden

130

Diagnose en therapie 2010

aangepast op basis van de nuchtere glucose. Bij patiënten die meerdere malen daags insuline gebruiken, wordt de insulinedosering aangepast aan de glucose dagcurves. Bij alle patiënten vindt jaarlijks een uitgebreider onderzoek plaats. Dit omvat, naast de bovengenoemde aspecten, het voetonderzoek en inventarisatie van macrovasculaire (anamnese en lichamelijk onderzoek) en microvasculaire complicaties (oogheelkundig onderzoek, onderzoek op aanwezigheid van perifere en autonome neuropathie, bepaling creatinine en urineonderzoek op (micro)albumine) Cardiovasculaire risicofactoren (lipiden, bloeddruk) worden in kaart gebracht. Behandeldoelen worden met de patiënt besproken en leefstijl (roken, voeding, lichaamsbeweging, etc.) komt aan de orde. Zelfcontrole van de bloedglucosespiegel geeft de patiënt belangrijke informatie over het effect van voeding, lichaamsbeweging, medicatie en diurnale ritmes op de bloedglucosespiegel. Wordt aan een patiënt een dergelijk hulpmiddel voorgeschreven, dan dient er wel een regelmatige (minimaal 1× jaar) kwaliteitscontrole plaats te vinden, van zowel de apparatuur als het uitvoeren van de meting door de patiënt. Hierbij moet de zorgverlener zich realiseren dat de resultaten van deze metingen niet altijd vergelijkbaar zijn met bloedglucosebepalingen in het laboratorium. In de strips van deze meters wordt de bloedglucosespiegel bepaald in capillair (vol)bloed, wat een lagere waarde kan geven dan een bepaling in veneus plasma. Een aantal meters rekent echter de capillaire waarde om naar een veneuze waarde, waardoor deze metingen hoger lijken uit te vallen. Indien een zeer strikte regulatie gewenst wordt, bijvoorbeeld bij een patiënte met zwangerschapsdiabetes, kan continue glucosemonitoring belangrijke additionele informatie geven en leiden tot verbetering van de diabetesregulatie. Bij deze techniek wordt de glucoseconcentratie zeer frequent gemeten in het subcutane weefsel. Hiervoor zijn verschillende systemen beschikbaar, die echter om de paar dagen vervangen moeten worden. Gezien de zeer hoge kosten worden deze systemen daarom maar bij een zeer klein aantal patiënten ingezet. Patiënteneducatie Educatie van de patiënt speelt een belangrijke rol. Praktijkondersteuners (eerste lijn) en diabetesverpleegkundigen (kliniek) zijn hierbij belangrijk. Aan patiënten moet inzicht worden gegeven in de ziekte, waardoor men zelf in staat is variaties en aanpassingen in het beleid aan te brengen (zelfzorg). Dit verhoogt ook de flexibiliteit in het dagelijks leven. Zelfcontrole en zelfregulatie bij diabetes mellitus, en in het bijzonder wanneer patiënten

worden behandeld met insuline, zijn noodzakelijk om op een veilige manier de streefwaarden te bereiken. Een grote betrokkenheid van de patiënt is vereist bij de behandeling van deze complexe chronische ziekte. Nadere informatie kan de patiënt vinden in de Diabetes Zorgwijzer van de Diabetes Vereniging Nederland (DVN). In deze brochure is informatie te vinden over de inhoud en vormgeving van de diabeteszorg in Nederland. Daarnaast krijgt de patiënt informatie over wat hij/zij van de betrokken zorgverleners kan verwachten en naar wie verwijzing noodzakelijk is. Rijvaardigheidsbewijs De verstrekking van een rijvaardigheidsbewijs in de categorieën A en B kan meestal worden toegestaan, ook aan diabetespatiënten die insuline spuiten. Wijs de patiënt op zijn verantwoordelijkheid tegenover andere weggebruikers. Overerving van diabetes mellitus De wijze van overerving van diabetes mellitus is grotendeels nog onbekend en is verschillend voor type 1 en type 2 van de ziekte. In de praktijk zal de vraag naar genetisch advies vrijwel alleen komen van patiënten met diabetes type 1 en betrekking hebben op de grootte van de kans op het ontstaan van diabetes type 1 bij hun eventuele nakomelingen. Deze kans wordt in het algemeen niet groter geacht dan 5-10%. In de algemene bevolking is deze kans geschat op ongeveer 4-5%. Het risico is hoger wanneer de vader diabetes heeft dan wanneer de moeder de ziekte heeft. Overige aandachtspunten – Men kan de patiënt adviseren lid te worden van de Diabetes Vereniging Nederland (DVN) te Leusden. – De patiënt dient een medische informatiekaart bij zich te dragen waarop vermeld staat dat hij diabetes mellitus patiënt is en wat de toegepaste behandeling is. – De huisarts kan voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 de NHG-Standaard uit 2006 raadplegen, inclusief addenda, correcties, toelichting en verantwoording (www.nhg.org).

3.9

Diabetes en zwangerschap

Door de diabetogene werking van de zwangerschap verergert een bestaande diabetes mellitus, maar kan ook een tijdelijke stoornis van de glucosestofwisseling ontstaan: de zwangerschapsdiabetes.

3 Endocrinologie

Diagnose Een ongunstige verloskundige anamnese (met name doodgeboren en te zware kinderen), het bestaan van overgewicht en een sterk met diabetes belaste familie vormen een indicatie tot onderzoek naar het bestaan van diabetes bij een zwangere vrouw. Bij de eerste zwangerschapscontrole kan een niet-nuchtere glucose bepaald worden, eventueel na een koolhydraatrijke maaltijd. Als de nietnuchtere plasma glucose < 6,1 bedraagt, is verder diagnostiek niet nodig, bij > 11,1 wordt patiënte verwezen naar de tweede lijn voor behandeling van de diabetes. Als de niet-nuchtere waarde tussen de 6,1-11,1 bedraagt, volgt een nuchtere glucose, waarbij een orale glucosetolerantietest wordt verricht bij nuchtere plasmawaarden tussen de 6,1-6,9. Bij sterke verdenking en een normale random en/of nuchtere bloedglucosewaarde wordt direct een 75 gram glucosetolerantietest verricht. Specialistische therapie Tijdige behandeling van zwangerschapsdiabetes kan de prognose van de zwangerschap aanzienlijk verbeteren. Vooral van belang is een goede verdeling van de koolhydraten over de dag (ook voor het naar bed gaan dient gegeten te worden), aangezien de zwangere vrouw neigt tot ketose en lage bloedglucosewaarden, met name in de nanacht en vroege ochtend. Bij het stellen van de diagnose moet direct begonnen worden met de dieetbehandeling onder begeleiding van een diëtiste. Indien na 2, uiterlijk 4 weken, de streefwaarden niet gehaald worden, moet gestart worden met insuline, waarbij de patiënte wordt verwezen naar de tweede lijn. Bij patiënten met pre-existente diabetes is een optimale instelling van de diabetes in de maanden voorafgaand aan de conceptie en tijdens de zwangerschap van groot belang om het risico op congenitale afwijkingen te verminderen. Ook het gebruik van foliumzuur 0,5 mg vermindert de kans op congenitale afwijkingen (CZS, hart, wervelkolom). Om de kans op een goede afloop van de zwangerschap te verhogen, dient de controle van de zwangere vrouw met diabetes zeer nauwgezet en frequent te geschieden door een deskundig team (internist, gynaecoloog, neonatoloog). Vooral in het laatste deel van de graviditeit neemt de insulinebehoefte sterk toe, tot een factor 3. De kans op diabetes (vooral type 2) bij de moeder in de toekomst na zwangerschapsdiabetes is uiteindelijk hoger dan 50%. Daarom moeten vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad hierover goed worden geïnformeerd, en leefstijladviezen krijgen gericht op het voorkómen van overgewicht.

131

3.10

Diabetische nefropathie

Nefropathie Van diabetische nefropathie wordt gesproken als er nierschade optreedt ten gevolge van diabetes mellitus. Bij histologisch onderzoek van nierweefsel worden een verdikking van de glomerulaire basaalmembraan, mesangiale expansie en glomerulaire sclerose gezien. Dit gaat gepaard met een langzaam verslechterende nierfunctie en veelal ook met hypertensie. Het is onomstotelijk aangetoond dat zowel bij patiënten met diabetes mellitus type 1 als type 2 slechtere metabole controle gepaard gaat met een grotere kans op het ontwikkelen van microalbuminurie en daarmee op diabetische nefropathie Diagnose De diagnose wordt gesteld bij een proteïnurie > 0,5 g/dag. Aan deze proteïnurie gaat een fase van microalbuminurie (albumine-excretie 30-300 mg/ 24 uur) vooraf waarbij de nierfunctie veelal nog niet is verslechterd. Indien microalbuminurie of proteïnurie wordt gevonden, dient eerst een urineweginfectie te worden uitgesloten voordat de diagnose diabetische nefropathie wordt gesteld. Therapie Naast een goede glykemische controle speelt bij het voorkómen van het ontstaan en bij het remmen van de progressie van de nierschade een goede controle van de bloeddruk een wezenlijke rol. Hierbij verdienen de Angiotensine Converting Enzyme (ACE-) remmers en de type 1 angiotensine II-receptor(AT1-) blokkers de voorkeur, zo nodig in combinatie met andere bloeddrukverlagende middelen. Ook als de bloeddruk (nog) normaal is, dienen deze middelen voorgeschreven te worden bij (micro)albuminurie, wegens de aangetoonde protectie van nierfunctie bij zowel type 1- als type 2-diabetespatiënten.

3.11

Diabetische retinopathie

Diabetische retinopathie (DRP) is te classificeren in drie stadia: niet-proliferatieve, preproliferatieve en proliferatieve DRP. Diagnose De eerste waarneembare afwijkingen van DRP zijn veneuze dilatatie en microaneurysma. Later leiden de capillaire vaatwandbeschadigingen tot intrare-

132

Diagnose en therapie 2010

tinale bloedingen, harde exsudaten en maculaoedeem. Deze zijn verantwoordelijk voor de visusafname. De duur van de diabetes en de glykemische controle zijn de belangrijkste determinanten voor het ontstaan van DRP. In geval van type 1-diabetes is bij een diabetesduur van meer dan vijftien jaar de prevalentie van niet-proliferatieve retinopathie ongeveer 98% en kan proliferatieve DRP bij ongeveer 25% van de diabetespatiënten worden aangetoond. Dit laatste percentage loopt op tot 67% bij een diabetesduur van 35 jaar. Bij type 2-DM is DRP veelal al aantoonbaar ten tijde van de diagnose. Dit als gevolg van de lange preklinische fase bij type 2-DM. Therapie Panretinale laserbehandeling en glasvochtoperatie (trans pars plana vitrectomie) zijn de oogheelkundige ingrepen die de kans op visusdaling van een oog met proliferatieve DRP aanzienlijk kunnen verminderen. Uiteraard blijft preventie op de voorgrond staan: door goede controle van de bloedglucosewaarden en de bloeddruk kan deze ernstige complicatie (ten dele) worden voorkomen.

3.12

Diabetische vasculo- en neuropathie

Diabetes wordt, naast de microvasculaire complicaties in nieren en ogen, gekenmerkt door versnelde atherosclerose in de grote bloedvaten (macroangiopathie). Het overgrote deel van de patiënten met diabetes overlijdt aan hart- en vaatziekten, zoals myocardinfarct en CVA; daarnaast hebben patiënten vaker perifeer arterieel vaatlijden. Diabetes heeft ook meerdere effecten op het zenuwstelsel: perifere polyneuropathie is de meest voorkomende complicatie. De samenhang tussen diabetische neuropathie en de ontregeling van de stofwisseling bij diabetes mellitus staat vast. De belangrijkste consequenties van diabetische polyneuropathie zijn: neuropathische pijn, verlies van sensibiliteit en verlies van spierkracht. Het gevoelsverlies treedt vooral op in de voeten. Vaak zijn er tevens standafwijkingen van de voet zoals klauwstand van de tenen, waardoor de ongevoelige huid overmatig belast wordt en uiteindelijk een voetulcus ontstaat. Indien de doorbloeding tevens gestoord is door perifeer vaatlijden, zal genezing niet of zeer traag plaatsvinden. Als een dergelijk neuropathisch of neuro-ischemisch voetulcus gecompliceerd wordt door een infectie, heeft de patiënt een grote kans om door amputatie een (deel van de) voet te verliezen.

Diagnose De diagnose perifere polyneuropathie wordt gesteld op basis van onderzoek naar sensibiliteit, reflexen en motoriek. De hoogrisicovoet kan opgespoord worden met eenvoudig lichamelijk onderzoek, waarbij minimaal de volgende elementen onderzocht worden: sensibiliteit, perifere pulsaties, tekenen van biomechanische overbelasting (bijv. eelt) en orthopedische afwijkingen (klauwstand tenen, platvoet, verminderde beweeglijkheid gewrichten). Het schoeisel moet tevens beoordeeld worden, omdat patiënten met polyneuropathie het vaak zelf niet merken wanneer dit te krap is. Een paarsrode verkleuring, die toeneemt bij staan of bij afhangen van het been, kan gezien worden bij (ernstige) perifere ischemie. Indien een voetulcus is opgetreden, wordt tevens de uitgebreidheid/diepte van het ulcus bepaald en vindt onderzoek plaats naar de eventuele aanwezigheid van infectie. Indien er verdenking is op perifeer vaatlijden of op een infectie, zal meestal nader onderzoek, zoals non-vasculair onderzoek, angiografie en radiologisch onderzoek, moeten plaatsvinden. Therapie Voor perifere polyneuropathie bestaat geen causale behandeling. Een goede diabetesregulatie, inclusief educatie van de patiënt, is van belang om deze complicatie te voorkomen. Een ulcus dat dieper is dan de huid, geïnfecteerd is of tekenen van ischemie vertoont, wordt zo snel mogelijk behandeld in een ziekenhuis waar bij voorkeur een multidisciplinair behandelteam aanwezig is. De preventie van voetulcera berust op schoeisel dat is aangepast aan de vaak abnormale vorm van de voet, regelmatige voetzorg met onder andere eeltbehandeling, bescherming tegen de abnormale biomechanica, behandeling van infectie, verbetering van de doorbloeding, strikte bloedglucoseregulatie en intensieve wondzorg.

3.13

Euthyreotisch struma

Iedere vergroting van de schildklier wordt struma (= krop of kropgezwel) genoemd. Een struma kan diffuus of nodulair zijn. Dit onderscheid geeft echter weinig informatie over de aard, soms wel over de duur van het struma. De aanwezigheid van een struma laat geen enkele conclusie toe over het functioneren van de schildklier. Een langer bestaand struma krijgt vaak een nodulair karakter. In andere gevallen presenteert een struma zich direct als (multi)nodulair, of als een benigne dan wel ma-

3 Endocrinologie

ligne tumor. In het laatste geval is er aanvankelijk sprake van een solitaire nodus, maar een carcinoom kan ook ontstaan in een pre-existent multinodulair struma of kan zelfs na enige tijd een multinodulair karakter krijgen.

133

den ter voorkoming van recidief. Cysten kan men via punctie scleroseren met steriele tetracyclineHCl-oplossing.

3.14

Feochromocytoom

Diagnose Een korte schematische samenvatting van de differentiële diagnose van euthyreoot (of non-toxisch) struma bevat de volgende groepen van ziektebeelden: – struma bij hormoonsynthesedefecten. De struma is soms congenitaal aanwezig, maar vaak ontstaat deze pas later. Veelal is er een meer of minder ernstige hypothyreoïdie, maar ook euthyreoïdie is mogelijk. Voor nadere classificatie is analyse in een centrum nodig; meestal is dit onnodig; – thyroglossuscyste en andere aanlegstoornissen. Een ductus-thyroglossuscyste of mediane halscyste is een congenitale aanlegstoornis in het beloop van de ductus thyroglossus, die van de tongbasis naar de istmus van de schildklier loopt. De meeste ‘schildkliercysten’ zijn overigens pseudocysten in een nodulair hyperplastisch struma; – nodulair dysplastisch struma. Dit is de meest voorkomende oorzaak van struma. Begint vaak als struma simplex. Vroeger of later ontstaan een of meer noduli. Het is een klinische entiteit met multifactoriële genese: jodiumdeficiëntie, maar ook jodiumovermaat, thyreostatica, auto-immuniteit, strumagene stoffen (in Nederland zeldzaam) en erfelijke factoren. In het struma kunnen bloedingen en (pseudo)cysten voorkomen. Ook is overgang mogelijk in een toxisch (autonoom) nodulair struma (zie M. Plummer bij hyperthyreoïdie); – verschillende vormen van thyreoïditis; zie aldaar; – benigne en maligne tumoren; zie aldaar. Specialistische therapie Schildklierhormoontherapie kan de struma soms wat verkleinen, maar daar is een suppressiedosis (suppressie van TSH) voor nodig en de succeskans is beperkt. Dit kan leiden tot klachten van hyperthyreoïdie. Mechanische bezwaren kunnen een indicatie zijn voor subtotale strumectomie. Vaak kan met radioactief jodium een redelijke verkleining bereikt worden. Dit kan met name ook bij intrathoracaal struma in aanmerking komen. Wel moet men zich realiseren dat gewoonlijk meerdere doses nodig zijn en het effect pas na 1-2 jaar maximaal is. Zowel na operatie als na 131I-therapie kan een substitutiedosis levothyroxine gegeven wor-

Tumor van chromaffiene cellen, met productie van vooral adrenaline en noradrenaline, meestal gelokaliseerd in het bijniermerg (80%), soms in de paraganglia. Soms familiair (10%), o.a. bij het MEN-2syndroom, het von hippel-lindau-syndroom en familiaire paragangliomen. Kan multipel voorkomen (10%), met name bij de familiaire vorm. Soms maligne (10%). Symptomen: paroxismale bloeddrukverhoging, dan wel continue bloeddrukverhoging met of zonder exacerbaties, gepaard gaand met hoofdpijn, overmatige transpiratie, aanvallen van bleekheid (zelden flushing) en tachycardieën of andere ritmestoornissen. Diagnose Kan worden gesteld door bepaling van catecholaminen en van hun afbraakproducten (metanefrines) in bloed of 24-uursurine. Farmacologische tests zijn zelden geïndiceerd en niet ongevaarlijk. De tumor kan vrijwel altijd met een CT- of bij voorkeur MRI-scan worden gelokaliseerd. Ook een MIBG-scan kan hierbij soms behulpzaam zijn. Specialistische therapie Extirpatie na partiële blokkade met alfa- en bètasympathicolytica, in een goed geoutilleerd ziekenhuis. Eerst alfablokkade en vervolgens bij polsversnelling bètablokkade; geleidelijk opvoeren op geleide van polsfrequentie en orthostase.

3.15

Groeihormoonproducerend adenoom (acromegalie)

Deze hypofysetumoren veroorzaken acromegalie of, indien voor het einde van de puberteit ontstaan, gigantisme. Diagnose De grootte en de uitbreiding van de tumor worden nagegaan met de CT- of MRI-scan. De functionele activiteit van de hypofyse wordt met specifieke endocrinologische tests onderzocht. Bij acromegalie worden vaak (maar niet altijd!) hoge GH-spiegels gevonden, waarbij het dagnachtritme verstoord is en die onvoldoende wor-

134

Diagnose en therapie 2010

den geremd door het oraal geven van glucose. Bijna alle patiënten met acromegalie hebben een verhoogd IGF-I (‘insulin-like growth factor-I’). Er is een spreiding van normaalwaarden (o.a. leeftijdsafhankelijk) en een aanzienlijk aantal stoorfactoren. Daarom wordt er de voorkeur aan gegeven om tevens een groeihormoonremmingstest uit te voeren. Specialistische therapie Chirurgisch De behandeling van acromegalie is moeilijk en dient bij voorkeur in specialistische centra te gebeuren. Operatieve therapie verdient in de meeste gevallen de voorkeur. Hierbij heeft de operatie langs transsfenoïdale weg grotendeels de plaats ingenomen van de subfrontale benadering van de hypofyse. Radiotherapie Bij incomplete chirurgie, maar met name bij groei van het adenoom ondanks eerdere medicamenteuze of chirurgische therapie, kan bestraling met 40 Gy in aanmerking komen om recidief te voorkomen. Dit gaat echter gepaard met een grote kans op het later ontstaan van hypofysevoorkwabinsufficiëntie. Medicamenteus De meest gebruikte vorm van medicamenteuze behandeling is die met lang werkende subcutaan toegediende somatostatineanaloga zoals octreotide (als acetaat) (Sandostatine®) en lanreotide (als acetaat) (Somatuline®). Met deze behandeling lukt het bij sommige patiënten de groeihormoonsecretie te verminderen en het plasma-somatomedinegehalte (= IGF-I) te normaliseren. Er is ook lang werkend octreotide (als acetaat) (Sandostatine LAR®) en lanreotide (als acetaat) (Somatuline ‘PR’®) beschikbaar dat slechts eenmaal per 28 dagen i.m. hoeft te worden toegediend en derhalve de voorkeur geniet boven de subcutane toedieningsvorm. Recenter is behandeling met de groeihormoon(receptor)antagonist pegvisomant (Somavert®) beschikbaar gekomen, die specifiek is voor groeihormoonexces, maar waarmee de ervaring nog beperkt is. Bij resistente gevallen wordt de combinatie van een somatostatine-analoog en pegvisomant (Somavert®) voorgeschreven.

3.16

Gynaecomastie

Gynaecomastie is een aandoening die bij mannen optreedt wanneer er een relatief overwicht van oestrogenen is ten opzichte van androgenen. In de puberteit komt gynaecomastie in meerdere of min-

dere mate bij 80% van de gezonde jongens voor. Ook op deze leeftijd, maar vooral bij volwassen mannen, zijn vele andere oorzaken mogelijk: – seksuele differentiatiestoornis, onder andere ziekte van Klinefelter (verlaagd testosterongehalte, hoog LH en FSH); – verhoogde hormoonproductie, onder andere van oestrogenen, humaan choriongonadotrofine of prolactine, soms als paraneoplastisch verschijnsel; – medicamenteus onder andere digoxine, alfamethyldopa, spironolacton en sommige psychofarmaca zoals fenothiazinederivaten; – drugs, bijvoorbeeld marihuana en heroïne; – diverse ziekten, zoals hyperthyreoïdie, levercirrose, nierinsufficiëntie, decompensatio cordis en ruggenmerglaesie. De afwijking hoeft niet altijd dubbelzijdig te zijn, zelfs niet bij oestrogeenproducerende tumoren. Bij eenzijdige gynaecomastie moet men ook denken aan mammacarcinoom. Cave pseudogynaecomastie bij obesitas; een klierschijf is dan niet palpabel. Diagnose Bij verdenking op hypogonadisme bepaalt men serumtestosteron en LH (en FSH); bij primair hypogonadisme is testosteron verlaagd en LH verhoogd; bij secundair hypogonadisme zijn testosteron en LH verlaagd. Een volgende stap is dan het bepalen van prolactine en het laten maken van een MRI-hypofyse. Voor de differentiële diagnose worden leverfuncties, HCG, oestradiol en TSH bepaald. Zo nodig wordt een echo van de testes gemaakt. Specialistische therapie Vooral bij ernstige persisterende puberteitsgynaecomastie is operatieve behandeling soms gewenst. Bij andere oorzaken zo mogelijk behandeling van de primaire aandoening. Hormonale therapie met tamoxifen (als citraat) (Nolvadex®) of danazol (Danatrol®) is over het algemeen weinig effectief.

3.17

Hirsutisme

Beharing van het volwassen mannelijke type bij de vrouw wordt hirsutisme genoemd. Het wordt veroorzaakt door overproductie van androgenen door ovaria of bijnieren of door een lokaal androgeenexces in de huid. Mogelijk speelt verhoogde omzetting in meer werkzame androgenen of verhoogde gevoeligheid van de haarfollikels hierbij een rol. Het meest frequent is het z.g. idiopathische hirsu-

3 Endocrinologie

tisme. Hirsutisme wordt ook gezien bij het polycysteus-ovariumsyndroom (PCO-syndroom), al dan niet gepaard gaand met cyclusstoornissen. Zelfs bij ovarium- en bijniertumoren behoeft de cyclus niet altijd gestoord te zijn. Diagnose Endocrinologisch en gynaecologisch onderzoek is gewenst, vooral bij recente of progressieve klachten. Let onder andere op menstruatiepatroon (duur, regelmaat, interval) en tekenen van virilisatie = masculinisatie (alopecia, seborroe, stemverlaging, vergrote clitoris, mamma-atrofie). Bij vaginaal onderzoek wordt gelet op vergrote ovaria. Laboratoriumonderzoek richt zich op het vinden van androgeenexces, Cushing of excretie van abnormale andere steroïden, zoals androsteendion en dehydroepiandrsteron (sulfaat) (DHEAS). Een CTabdomen zal soms worden overwogen om anatomische afwijkingen van bijnieren of ovaria vast te stellen. Specialistische therapie – Lokale behandeling: bleken van de haren met H2O2, ontharingscrème, harsbehandeling, elektrische epilatie of Epilight (lasertherapie met meerdere golflengten). Zie ook hypertrichosis, hoofdstuk 2, Dermatologie. – Cyproteronacetaat (Androcur®) gecombineerd met ethinylestradiol ter regeling van de cyclus. Androcur® is een synthetisch progestativum met perifeer antiandrogene werking en centraal gonadotrofine-remmend effect. Het heeft wel vrij veel bijwerkingen (misselijkheid, braken, depressie, hoofdpijn, opgezette en pijnlijke mammae, trombose, vochtretentie en huidafwijkingen). Dosering: Androcur® p.o. 25-50 mg op 5e t/m 14e dag van de cyclus, gecombineerd met ethinylestradiol p.o. 30-50 mg op 5e t/m 25e dag van de cyclus (beide preparaten ’s avonds in te nemen) of de Diane®-35 pil met de eerste 10 dagen van iedere strip 25-50 mg Androcur®/dag. Deze medicatie garandeert ook een betrouwbaar anticonceptief effect. Het biedt dus geen oplossing voor patiënten met hirsutisme en kinderwens. Na staken is een recidief van het hirsutisme te verwachten. Het middel is gecontra-indiceerd tijdens zwangerschap en lactatie. Het orale anticonceptivum Diane®, dat als progestativum 2 mg cyproteronacetaat bevat, is geschikt voor vrouwen met acne vulgaris en seborroe, maar deze hoeveelheid cyproteronacetaat is te laag voor de meeste vormen

135

van hirsutisme. Aanbevolen wordt de behandeling te staken 3-4 maanden nadat de aandoening is verdwenen. – Spironolacton p.o. 100-200 mg daags heeft een antiandrogeen effect. – Glucocorticoïden: dexamethason 0,25 mg ’s avonds (m.n. bij congenitale bijnierschorshyperplasie, zie aldaar). – De therapie van androgeenproducerende tumoren is chirurgisch.

3.18

Hyperaldosteronisme, primair

Dit ziektebeeld (syndroom van Conn) wordt veroorzaakt door een adenoom of nodulaire hyperplasie van de bijnierschors met verhoogde aldosteronproductie. Het is een zeldzame oorzaak van hypertensie die gepaard gaat met hypokaliëmie en spierslapte. Diagnose Hyperaldosteronisme moet overwogen worden bij hypertensie in combinatie met 1: uitblijvende bloeddrukdaling, ondanks adequate therapie (m.n. ACE-remmers) of 2: hypokaliëmie, persisterend, óók na stoppen van diuretica of 3: familiaire hypertensie en bijnierproblematiek of 4: bij kinderen of 5: afwijkingen in de bijnierregio bij beeldvormend onderzoek. Specialistische therapie Operatie bij bewezen adenoom of anders aldosteronantagonist (spironolacton).

3.19

Hyperglykemie bij diabetes

Kan zich uiten in: – ketoacidose (bij diabetes type 1) door intercurrente infecties en andere stresssituaties of door nalaten/vergeten van het spuiten van de adequate hoeveelheid insuline; – ketoacidotisch coma (bij diabetes type 1, totale vochtdeficiëntie 4-6 liter); – hyperosmolair coma (bij diabetes type 2, totale vochtdeficiëntie 10-12 liter). Komt vooral voor bij oudere patiënten bij wie dehydratie op de voorgrond staat, terwijl er weinig of geen ketoacidose is. Men vindt meestal hypernatriëmie.

136

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Bij een diabetische ketoacidose of een hyperosmolaire ontregeling wordt een forse hyperglykemie gezien. Bij ketoacidose zijn de ketonen gemakkelijk aan te tonen in de urine (en het bloed). Ketonurie wordt ook gezien bij hyperemesis gravidarum, acetonemisch braken bij kinderen, hongeren, cachexie, koorts en ernstige infecties (bijv. pneumonie). Sommige vermageringsdiëten gaan gepaard met ketonurie. Specialistische therapie – Indien de patiënt bij een milde ketoacidose niet misselijk is, kan extra insuline (2-6 IE (super) kort werkende insuline) elke 2 uur worden toegediend, onder frequente bloedglucosecontrole, tegelijk met vocht en zout. Dit kan gegeven worden in de vorm van bouillon (4 blokjes/l). Bij misselijkheid en braken is opname geïndiceerd voor intraveneuze toediening van vocht en insuline. – Bij ketoacidotisch coma is spoedopname nodig voor behandeling van ketoacidose en rehydratie door middel van infusie van fysiologisch zout en insuline; later 5%-glucose en KCl en insuline. Niets p.o. geven vanwege maagatonie en maagdilatatie. – Bij hyperosmolair coma behandelen met NaClinfusen 0,65-0,9% en in tweede instantie glucose 5% en toediening van insuline. De mortaliteit is hoog (tot 50%).

3.20

Hyperparathyreoïdie

Men onderscheidt primaire en secundaire hyperparathyreoïdie. Bij de primaire hyperparathyreoïdie wordt meestal één en zelden twee adenomen geconstateerd. In geval van hyperplasie van alle bijschildklieren of bij het optreden van hyperparathyreoïdie onder de 35 jaar dient men een MENsyndroom te overwegen. Secundaire hyperparathyreoïdie kan ontstaan bij chronische nierziekten en bij andere ziektebeelden die met een verlaagd calciumgehalte gepaard gaan, bijvoorbeeld steatorroe/malabsorptie en vitamine-D-deficiëntie. Diagnose Indien bij hypercalciëmie een verhoogd PTH wordt gemeten en er een verhoogde calciumexcretie is in de 24-uursurine, is er sprake van primaire hyperparathyreoïdie. Veelal wordt er een hyperplasie of een

adenoom gevonden; een carcinoom is zeer zeldzaam. Meestal is het fosfaatgehalte in serum verlaagd. Specialistische therapie – Primaire hyperparathyreoïdie: chirurgie. – Secundaire hyperparathyreoïdie: afhankelijk van het ziektebeeld dieetmaatregelen en eventueel alfacalcidol (Etalpha®).

3.21

Hyperthyreoïdie

Hyperthyreoïdie, ofwel overmatige werking van de schildklier, wordt meestal veroorzaakt door de ziekte van Graves-Basedow of de ziekte van Plummer (dysplastisch c.q. toxisch multinodulair struma)(zie tabel 3.2).

Tabel 3.2

Oorzaken van hyperthyreoïdie.

ziekte

voorkomen

ziekte van Graves-Basedow (TSI)

60%

toxisch multinodulair struma

30%

toxisch adenoom

3-5%

thyreoiditis

5%

jodiumintoxicatie

weinig

hypofyseadenoom (TSH)

zeldzaam

(mola)graviditeti (HCG)

zeldzaam

thyreotoxicosis factitia

incidenteel

Daarnaast zijn er zeldzame oorzaken van thyreotoxicose, zoals thyreotoxicosis factitia (medicamenteus of door consumptie van schildklierweefsel-bevattende vleesproducten, bijv. gehakt), na jodiumbelasting (CT-scans met contrast, amiodarone), thyreoïditis (De Quervain of Hashimoto; kortdurend), TSH-producerende tumor van de hypofyse, sterk verhoogde HCGproductie (bijv. bij ernstige hyperemesis gravidarum of molagraviditeit) en massaal folliculair schildkliercarcinoom (uiterst zeldzaam). Bij 15% is alleen het serum T3 verhoogd en is er dus sprake van een T3-toxicose. Symptomen passen bij de hypermetabole toestand met hartkloppingen (m.n. tachycardie en atriumfibrilleren), tremor van de

3 Endocrinologie

handen, toegenomen activiteit, rusteloosheid, zenuwachtigheid, emotionele labiliteit, last van warmte met toegenomen behoefte aan verkoeling, transpireren, koorts, vermoeidheid, slapte, kortademigheid (vooral bij inspanning), spierpijn, gewichtsverlies ondanks toegenomen eetlust, vaker brijachtige ontlasting, verminderde menstruaties, soms exoftalmie (bij ziekte van Graves); alle symptomen worden meer gezien bij de ziekte van Graves dan bij multinodulair struma, behalve tachycardie. Van een subklinische hyperthyreoïdie is sprake als er geen klachten zijn, de serum-TSH is verlaagd, maar de FT4- en T3-spiegels normaal zijn. Diagnose Bij de ziekte van Graves-Basedow is er meestal een diffuus struma (kan ontbreken, soms pre-existent nodulair struma), exoftalmie en tachycardie (als frequent symptoom van de hypermetabole toestand). De drie verschijnselen vormen samen de bekende ‘Merseburger trias’. Pretibiaal myxoedeem komt frequent voor, maar wordt vaak miskend. Oftalmopathie (o.a. exoftalmie en dubbelzien) komt vaker voor bij rokers dan bij niet-rokers. Ook worden stimulerende TSH-receptorantilichamen (TSI) en vaak blokkerende antilichamen (tegen schildklierperoxidase = TPO) waargenomen. Bij de ziekte van Plummer is er een toxisch autonoom nodulair struma, berustend op een of meer autonoom hyperfunctionerende noduli. Deze zijn meestal herkenbaar bij scintigrafie. Géén exoftalmie, wel tachycardie en andere cardiale verschijnselen, vaak relatief symptoomarm. Verhoging van de jodiuminname kan hyperthyreoïdie induceren. Specialistische therapie Ziekte van Graves – Eerste stap: medicamenteuze therapie door middel van thyreostatica en substitutie met levothyroxine tot euthyreoïdie, gedurende 1 jaar (blockand-replace therapie). Kans op remissie ca. 4050%. Indien geen remissie na staken medicamenteuze behandeling, bij recidief binnen 1-2 jaar, bij sterk vergrote schildklier, bij geringe therapietrouw of bij zwangerschapswens binnen 1-2 jaar is er een indicatie voor ablatieve therapie: 131I-therapie (hierna zwangerschap in ieder geval een half jaar uitstellen) of subtotale thyroïdectomie. – Tweede stap: 131I-therapie. Effect treedt pas op na 3-6 maanden; gedurende deze periode is medicamenteuze therapie nodig. Kans op recidief afhankelijk van dosering 131I. De kans op ontstaan van hypothyreoïdie na 131I-therapie is 5-30% binnen 1 jaar, daarna onafhankelijk van dosis cumulatief

137

2-3% per jaar. Derhalve is jaarlijkse controle van de schildklierfunctie met behulp van een TSHbepaling nodig. Geef bij actieve oftalmopathie geen 131I-therapie, tenzij na overleg met de oogarts c.q. onder prednisontherapie. – Alternatief voor 131I: subtotale strumectomie. Na ongeveer 3 maanden medicamenteuze voorbehandeling. Kans op recidief ongeveer 10%; ook kans op hypothyreoïdie, die cumulatief is met een toename van 1-2% per jaar. Met name geïndiceerd bij zwangerschapswens i.v.m. de korte duur van de therapie. – Bij de keuze tussen 131I-therapie en operatie dient men de grotere kans op het ongemak van substitutie na 131I-therapie af te wegen tegen het risico van operatieve complicaties na subtotale strumectomie. Alleen een graviditeit vormt een absolute contra-indicatie voor 131I-therapie. In andere gevallen wordt tegenwoordig meestal de voorkeur aan 131I-therapie gegeven boven operatie. Bij recidief na subtotale strumectomie is 131I-therapie in ieder geval aangewezen. Ziekte van Plummer Bij de ziekte van Plummer heeft 131I-therapie of operatie de voorkeur boven medicamenteuze behandeling, omdat dit slechts bij hoogstens 15% blijvend werkt. Wel moet er medicamenteus worden voorbereid (thyreostatica en levothyroxine). De kans op het ontstaan van hypothyreoïdie na 131I-therapie is kleiner dan bij de ziekte van Graves. Thyreostatica Thiamazol (Strumazol®), dosis 1 dd 30 mg p.o.; carbimazol, 1 dd 40 mg p.o., max. 120 mg dd; propylthiouracil (PTU), 4 dd 50-100 mg, waarbij een goede spreiding over 24 uur van belang is (korte halfwaardetijd). Wanneer euthyreoïdie (na 2-6 weken) bereikt is, thyreostatica combineren met levothyroxine ((als) Na-zout) 1 dd 100-150 microg p.o. (Eltroxin®, Euthyrox®, Thyrax®). Voordelen van de combinatie zijn: trefzekere dosering, meer stabiele instelling, minder kans op ontstaan of toename van oftalmopathie, struma wordt niet groter. Bijwerkingen: (allergische) huidreacties, leukopenie, zelden agranulocytose, artralgieën, artritis, vasculitis of cholestatische hepatitis. Aanvankelijk is controle van de leukocyten nodig. Kruisovergevoeligheid tussen thiamazol, carbimazol enerzijds en propylthiouracil anderzijds is mogelijk. Een geringe leukocytendaling kan optreden. Regelmatige leukocytencontrole heeft geen zin, omdat de zeldzaam voorkomende agranulocytose snel en op onverwachte momenten optreedt. Bij koorts en keelklachten thyreostatica onmiddellijk stoppen en leukocyten laten bepalen via behandelend arts of eerste hulp.

138

Diagnose en therapie 2010

Bètablokkers Bij voorkeur propranolol (hydrochloride) retard 1 dd 80-160 mg of bisoprololfumaraat (Emcor®) 1 dd 5-10 mg. Symptomatische behandeling van tachycardie, transpireren, tremoren aan het begin van medicamenteuze behandeling en ter overbrugging na 131I of vóór een operatie en bij behandeling van thyreotoxische crise. Kaliumjodide Bijvoorbeeld solutio lugoli fortior 3 dd gtt 10, ged. 10 dagen voorafgaand aan de operatie (‘plummeren’). Jodium werkt sneller maar minder betrouwbaar dan thyreostatica en geeft exacerbatie van hyperthyreoïdie vanaf 4 weken na het begin van de behandeling. Een gunstig effect is de verminderde doorbloeding van de schildklier (wordt nog zelden toegepast). Hyperthyreoïdie en zwangerschap Liefst graviditeit voorkomen: anticonceptie. Thyreostatica passeren de placenta wel, schildklierhormonen nauwelijks. Wanneer toch behandeling nodig is, zo laag mogelijk thyreostatica doseren, geen combinatietherapie. Zo nodig subtotale strumectomie in begin tweede trimester. Thyreotoxische crise Is een levensbedreigende exacerbatie van de ziekte. Hoge doses thyreostatica (6 dd 200 mg propylthiouracil (PTU)) in combinatie met kaliumjodide (te beginnen na de eerste dosis PTU), propranolol (hydrochloride) en corticosteroïden zijn noodzakelijk. Meestal is het nodig om een infuus te geven wegens de volumedepletie. Soms treedt een ernstige decompensatio cordis (myopathie) op; opname op een IC-afdeling is in het algemeen geïndiceerd. Oftalmopathie Hypothyreoïdie voorkomen door combinatietherapie (substitutie beter iets te hoog dan te laag), zonnebril dragen, ’s nachts hoofd hoog leggen (bed op klossen), niet-sluitende ogen afdekken en roken verbieden. Over het algemeen spontaan herstel of verbetering in de loop van enkele jaren. Bij ernstige oftalmopathie, waarbij de visus gevaar loopt, dient patiënt behandeld te worden door een team van een op dit gebied ervaren endocrinoloog en oogarts. Het beloop van de oogverschijnselen loopt niet parallel aan die van de schildklieraandoening.

3.22

Hypofyse-insufficiëntie

Wanneer één of een aantal hormonen van de hypofyse niet of in onvoldoende mate wordt gemaakt,

spreekt men van hypopituïtarisme. Bij uitval van alle hormonen spreekt men van panhypopituïtarisme. Diagnose Dit is een functionele diagnose en door verder onderzoek dient de oorzaak van de afwijking opgehelderd te worden. Specialistische therapie De behandeling is gewoonlijk substitutie met hormonen van de door de hypofyse gestuurde organen: schildklier, bijnieren, gonaden. Start altijd eerst met corticosteroïdentherapie. Bijnierinsufficiëntie Hydrocortison (als Na-succinaat) 20-30 mg per dag verdeeld in 2-3 doses, eventueel cortisonacetaat 37,5 mg per dag verdeeld in 2-3 doses. Wanneer de basale functie van de bijnier nog voldoende is, maar geen ACTH-stijging wordt gevonden na inspuiting van CRH (‘corticotrophin-releasing hormone’) of na andere stimuli (hypoglykemie tijdens insulinetolerantietest), kan men volstaan met toediening van glucocorticoïden tijdens stresssituaties. Het is van belang dat de patiënt een waarschuwingskaart bij zich draagt. In geval van trauma, infecties of operaties dient de dosis ten minste verdubbeld (of verdrievoudigd) te worden tot de situatie verbeterd is. Hypothyreoïdie Levothyroxine ((als) Na-zout) (Eltroxin®, Euthyrox®, Thyrax®) 1 dd 75-200 microg, op geleide van het klinisch beeld en van het vrije T4. Secundair hypogonadisme bij de man Testosteron (Sustanon® 250) 250 mg i.m. om de 2 à 3 weken, testosteronundecanoaat 40 mg (Andriol®) 2-3 capsules per dag p.o. of testosteron (Androgel®) 1 dd sachet à 50 mg in z’n geheel op de huid aanbrengen (schouders en/of bovenarmen), maximale dosis 100 mg. Secundair hypogonadisme bij de vrouw Cyclische substitutie. In een aantal geselecteerde gevallen kan men met menopauzegonadotrofine (Humegon®) en humaan choriongonadotrofine (Pregnyl®) een ovulatie induceren of bij de man de spermatogenese op gang brengen. Deze behandeling is kostbaar en vergt zeer nauwkeurige specialistische begeleiding. Geïsoleerde vormen van hypopituïtarisme – Het geïsoleerd hypogonadotroop hypogonadisme

3 Endocrinologie

dat gepaard kan gaan met anosmie (syndroom van Kallmann) wordt naast de gewone substitutietherapie soms ook behandeld met LHRH (‘luteotrope hormone releasing hormone’) via een pompje. – De geïsoleerde uitval van groeihormoon kan behandeld worden met synthetisch humaan groeihormoon. Deze behandeling is kostbaar.

3.23

Hypofysetumoren

Adenomen kleiner dan 1 cm worden microadenomen genoemd. Hypofyseadenomen zijn bijna altijd benigne en kunnen aanleiding geven tot overproductie van prolactine, groeihormoon en/of ACTH; zeldzaam zijn adenomen die TSH, gonadotropinen of alfa-subunits maken. Wanneer er geen aantoonbare overproductie is, spreekt men van een nietfunctionerend (chromofoob) adenoom. Grote adenomen (macroadenomen) kunnen de normale hypofyse beschadigen, waardoor hypopituïtarisme ontstaat. Bij macroadenomen dient gezichtsveldonderzoek te worden verricht, omdat er druk op het chiasma opticum kan bestaan. Diagnose De diagnostiek van hypofysetumoren berust op drie pijlers: – overproductie van hormonen door de tumor; – de functie van het resterende gedeelte van de normale hypofyse; – de uitbreiding van de tumor, met name in de richting van het chiasma opticum, waardoor gezichtsvelduitval kan ontstaan (vooral temporaal). De functionele activiteit van de hypofyse wordt met specifieke endocrinologische tests onderzocht. De grootte en de uitbreiding van de tumor worden nagegaan met de CT- of MRI-scan. Therapie Operatieve verwijdering (indien mogelijk transfenoïdaal) of bestraling van de tumor met suppletie van de hormoontekorten. Bij een prolactinoom is medicamenteuze therapie de eerste keus (zie aldaar).

3.24

Hypoglykemie

Er is sprake van hypoglykemie wanneer glucosewaarden lager zijn dan 3,9 mmol/l, er verschijnselen van hypoglykemie zijn en een goede reactie op

139

therapie. Hypoglykemie bij diabetespatiënten wordt veroorzaakt door overdosering aan insuline in verhouding tot het voedings- en activiteitspatroon, alcoholinname, orale glucoseverlagende middelen (m.n. sulfonylureumderivaten), of door interacties met andere medicatie. Als reactie op een dalende glucosespiegel in het bloed treedt hormonale tegenregulatie op (glucagon, catecholaminen, groeihormoon, cortisol). Secretie van catecholaminen en stimulering van het adrenerge zenuwstelsel leiden tot autonome symptomen (zweten, tremor, tachycardie, onrust, angst, hongerig gevoel, bleekheid). Bij een verder dalende glucosespiegel, onder de 3 mmol/l, ontstaan de neuroglycopene symptomen als duizeligheid, concentratiestoornissen, verwardheid, hoofdpijn, visusklachten, dysartrie, bewustzijnsdaling, insulten, coma). Door stoornissen in de hormonale tegenregulatie kunnen deze autonome symptomen afwezig zijn, zodat een dreigende hypoglykemie niet tevoren door de patiënt bemerkt wordt: ‘hypoglycaemia unawareness’. Nuchtere hypoglykemie kan, afhankelijk van de onderliggende oorzaak, ontstaan door een insulinoom, mesenchymale (lever)tumoren, bijnier- en hypofyse-insufficiëntie, glycogenosen, leverziekten, alcoholisme en idiopathisch bij kinderen. Een reactieve hypoglykemie ontstaat doordat te snelle resorptie van koolhydraten een hyperglykemie tot gevolg heeft, waardoor een reactieve hyperinsulinemie vervolgens hypoglykemie geeft. Dit treedt vooral op na maagoperatie, bij fructoseintolerantie, galactosemie, leucine-overgevoeligheid en eveneens idiopathisch. De symptomen zijn zeer wisselend: transpiratie, honger, oorsuizen, beven, hartkloppingen, bewustzijnsverlies, onrust, gedragsstoornissen en neurologische afwijkingen. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op basis van klinische verschijnselen en glucosebepaling, zo nodig uitgebreid met aanvullend onderzoek, indien er aanwijzingen zijn voor een onderliggende oorzaak. Specialistische therapie Bij diabetische hypoglykemie geve men koolhydraten p.o. als dit nog mogelijk is: 20 g (bijv. via dextrosetabletten = 3 g per tablet of suikerklontjes = 4 g per klontje), daarna een maaltijd, bijv. een boterham. Bij hypoglykemisch coma: glucagon, (als hydrochloride) 1 mg i.m.; indien onvoldoende effect, glucose i.v., 25-50 ml 40-50% glucoseoplossing. Wanneer de patiënt bijgekomen is, altijd laten

140

Diagnose en therapie 2010

eten. Bij twijfel over de aard van het coma (hypoglykemisch of hyperglykemisch) mag men wel als proef glucagon of glucose toedienen, maar nooit insuline. De behandeling van een spontane hypoglykemie is afhankelijk van de oorzaak.

3.25

Hypogonadisme van de man

Bij primair (hypergonadotroop) hypogonadisme bestaat er in de testis zelf een defect ten aanzien van de androgeenproductie, met of zonder gestoorde spermatogenese. Een geïsoleerde stoornis van de spermatogenese is meestal niet het gevolg van een endocriene afwijking. Er is een aangeboren vorm, onder andere veroorzaakt door het syndroom van Klinefelter (meestal gepaard gaand met gynaecomastie), anorchie, enzymdefecten in androgeensynthese, en een verworven vorm, onder andere na orchitis, torsie, castratie, mannelijk climacterium, cytostatica en alcoholisme. Secundair (hypogonadotroop) hypogonadisme is gewoonlijk het gevolg van een aandoening van hypofyse of hypothalamus. Ook hier onderscheidt men een aangeboren vorm met geïsoleerde uitval van FSH en LH (syndroom van Kallmann, gepaard gaand met anosmie), geïsoleerde LH-uitval (fertiele eunuch), idiopathisch hypopituïtarisme, verlate puberteit en een verworven vorm: meestal als uiting van een aandoening in hypofyse of hypothalamus (tumor of infiltratie, zoals bij bijv. sarcoïdose of hemochromatose). Diagnose Bij primair hypogonadisme is de productie van gonadotrofinen (LH, FSH) verhoogd, bij secundair hypogonadisme verlaagd. Specialistische therapie Het androgeentekort kan behandeld worden door substitutie met testosteron of een van zijn derivaten, bijvoorbeeld testosteron (Sustanon®) 250 i.m./ 2-3 weken, oraal testosteron-undecanoaat (Andriol®), 2-3 dd 80 mg of testosterongel (Androgel®,1 dd 50 mg, max. 100 mg ’s morgens op schone en droge huid aanbrengen. Bij hypogonadotroop hypogonadisme kan ook humaan choriongonadotrofine (Pregnyl®) i.m. of s.c. 1.500 IE, 2× per week gegeven worden. Bij hiervoor in aanmerking komende gevallen kan behandeling van de gestoorde spermatogenese met menopauzegonadotrofine (Humegon®, Pregnyl®) of pulsatiele toediening van LH-RH geïndiceerd zijn.

3.26

Hypogonadisme van de vrouw

Bij de vrouw wordt de term hypogonadisme veel minder gebruikt dan bij de man. Klinisch wordt de uitval van de ovariumfunctie vaak onderverdeeld in primaire en secundaire amenorroe, indien resp. tevoren geen of wel menstruaties hebben bestaan. Dit onderscheid heeft echter geen causale of pathofysiologische betekenis. Een meer functionele indeling luidt: hypergonadotrope, hypogonadotrope en normogonadotrope amenorroe. De hypergonadotrope amenorroe berust meestal op een niet-functioneren van het ovarium zelf. De verhoogde secretie van gonadotrofinen is dan het gevolg van oestrogeendeficiëntie. – Aangeboren ovariumdefect: chromosomale afwijkingen (meest frequent syndroom van Turner), enzymdefect in oestrogeensynthese (17-alfahydroxylasedefect). – Verworven ovariumdefect: normale of vervroegde menopauze, castratie, ontsteking, auto-immuunproces, cytostatica. Voorts kan er sprake zijn van: – primair verhoogde secretie van gonadotrofinen (zonder oestrogeendeficiëntie): hypofysetumor, mola, chorionepithelioom of ectopische productie (bijv. hepatoom); – hypogonadotrope amenorroe. Deze berust meestal op uitval van hypofyse of hypothalamus (zie secundair hypogonadisme bij de man). De normogonadotrope amenorroe is gewoonlijk het gevolg van een hypofysair-hypothalamische disfunctie met normale basale secretie van gonadotrofinen, maar ontbreken van de cyclische LHpieken die aanleiding geven tot ovulatie. De oorzaken kunnen van organische of functionele aard zijn (o.a. anorexia nervosa, adipositas, stresssituaties, zware sporttraining). Hiertoe behoren ook het polycysteus-ovariumsyndroom (PCO-syndroom), waarbij de basale LH-spiegels vaak verhoogd zijn, en het hyperprolactinemie-amenorroesyndroom (zie hypofyse en gynaecomastie). Hyperprolactinemie gaat in slechts ongeveer 30% van de gevallen gepaard met galactorroe. Diagnose Bepaling oestradiolgehalte met LH- en FSH-spiegels ter differentiatie tussen primair en secundair hypogonadisme en prolactine. Specialistische therapie – Behandeling van de oestrogeendeficiëntie: cyclisch gecombineerd met een progestativum door middel van Trigynon®, Trinordiol® of natuurlijke

3 Endocrinologie

oestrogenen (Dagynil®), cyclisch gecombineerd met een progestativum of bij jonge vrouwen orale anticonceptiepil. – Ovulatie-inductie: clomifeen 50-100 mg per dag ged. 5 dagen. Bij hypogonadotrope vormen Humegon®, Pregnyl® of pulsatiele toediening van LH-RH. – Remming van de verhoogde prolactineproductie: staken van prolactine-stimulerende medicamenten. Dopamineagonist, bijv. cabergoline (Dostinex®) 1 maal per week 0,5 mg, zo nodig meer, bromocriptine (als mesilaat) (Parlodel®) 2,5-7,5 mg p.o. voor het slapengaan of quinagolide (als hydrochloride) (Norprolac®) 75-150 microg per dag voor het slapengaan. Tijdens deze behandeling is, omdat de prolactinespiegel daalt, de kans op een conceptie zeer groot en is behandeling met bromocriptine (dat tijdens de zwangerschap de voorkeur heeft boven de andere middelen) aangewezen. Hierop dient men zeer bedacht te zijn, vooral bij het bestaan van een hypofysair (micro)adenoom. – Opheffing van ‘functionele’ oorzaken door begeleidende gesprekken, roborerend respectievelijk vermagerend dieet.

3.27

Hypoparathyreoïdie

Hypoparathyreoïdie geeft aanleiding tot hypocalciëmie met verhoogd serumfosfaat. De meest voorkomende oorzaak is mechanische beschadiging door chirurgie aan de schildklier of bijschildklieren. In zeldzame gevallen ontstaat het ziektebeeld idiopathisch, auto-immuun, of als gevolg van een calcium-sensing-receptor-defect. Een acute hypocalciëmie geeft aanleiding tot spierspasme, die een enkele keer levensbedreigend kan zijn bij spasme in de larynxmusculatuur. Diagnose Hypocalciëmie kan worden veroorzaakt door hypoparathyreoïdie (PTH laag), pseudo-hypoparathyreoïdie (PTH hoog, de nier mist de werking van de PTH-receptor) of vitamine-D-gebrek dan wel onvermogen tot 1-hydroxylering in de nier. Specialistische therapie – Bij acute hypocalciëmie geeft men onmiddellijk Calcium ‘Sandoz’® (langzaam i.v.), injecties à 10 ml, vaak enkele malen per dag. – De behandeling op langere termijn bestaat uit metabolieten van vitamine D: alfacalcidol (Etalpha®), calcitriol (Rocaltrol®), bij voorkeur a.n.

141

gegeven, vaak aangevuld met een calciumrijk dieet of bijvoorbeeld calciumcitraat 3 dd 1-2 g in de vorm van poeders of 1-3 dd 1 tabl. met 500 mg elementair calcium (Cacit®, Calcium ‘Sandoz’ forte®, Calci-Chew®). Er zijn ook combinatiepreparaten, zoals CaD®, Calci-Chew D3®. Bij suppletie is het gehalte aan elementair calcium essentieel. De dosering moet individueel worden aangepast. Regelmatige controle van het serumcalcium daarna blijft noodzakelijk. Bij onvoldoende resultaat moet men denken aan magnesiumdeficiëntie. – Idiopathische hypoparathyreoïdie: de behandeling is in principe hetzelfde als bij postoperatieve hypoparathyreoïdie.

3.28

Hypothyreoïdie

Hypothyreoïdie, ofwel onvoldoende werking van de schildklier, wordt gekenmerkt door een verlaagd ‘basaal metabolisme’ c.q. verlaagd FT4, alsmede de gevolgen daarvan. Symptomen zijn vermoeidheid, kouwelijkheid, traagheid, sloomheid, psychische veranderingen, hese stem, pafferige gelaatsuitdrukking met gezwollen oogleden, gewichtstoename, spierzwakte, trage polsslag, obstipatie, gewrichtsklachten en toename van menstruatie. Door stapeling van hydrofiele mucoproteïnen in de huid treedt vergroving van de gelaatstrekken op en een verdikking van de huid op de handrug (diffuus myxoedeem); een dergelijke verdikking kan ook optreden in de stembanden, waardoor heesheid ontstaat, en in perifere zenuwen, wat kan leiden tot bijvoorbeeld carpaletunnelsyndroom. Daarnaast bestaat een verhoogde kans op hart- en vaatziekten, doordat er ook vetstofwisselingsstoornissen zijn. In gebieden met ernstige jodiumdeficiëntie komt cretinisme voor, ofwel een op aangeboren hypothyreoïdie berustende lichamelijke en geestelijke groeistoornis. Van een subklinische hypothyreoïdie is sprake als er geen klachten zijn, de serum-TSH is verhoogd, maar de FT4 normaal is. Oorzaken van primaire hypothyreoïdie zijn: – chronische thyreoïditis (ziekte van Hashimoto); – na subtotale strumectomie of 131I-therapie voor hyperthyreoïdie (veel minder vaak na medicamenteuze therapie); – congenitale aplasie of een enzymstoornis; – idiopathisch c.q. atrofische variant van ziekte van Hashimoto; – ernstige jodiumdeficiëntie (komt in Nederland niet voor);

142

Diagnose en therapie 2010

– jodiumovermaat (zeldzaam, cave echter amiodaron).

3.29

Multipele endocriene neoplasie (MEN) en polyglandulaire auto-immuun (PGA-)syndromen

Diagnose Alvorens te behandelen moet men vaststellen of de hypothyreoïdie primair (oorzaak in de schildklier, verhoogde TSH) of secundair (berustend op hypofyse-insufficiëntie, verlaagde TSH) is. Bij secundaire hypothyreoïdie eerst hypofysebijnieras onderzoeken en in afwachting van de resultaten substitutie met hydrocortison (tijdelijk) instellen. Specialistische therapie De substitutietherapie van hypothyreoïdie bestaat uit toediening van levothyroxine ((als) Na-zout) (Eltroxin®, Euthyrox®, Thyrax®). Bij lang bestaande en/of ernstige hypothyreoïdie beginnen met een lage dosis, bijvoorbeeld 25 microg per dag, en in een periode van 4-6 weken geleidelijk opklimmen tot 100 microg per dag. Daarna kan men in de loop van maanden proberen op te hogen tot een volledige substitutiedosis van circa 2 microg/kg lich.gew. (soms minder, vooral bij ouderen). Wanneer er cardiale complicaties zijn, zal men vaak met minder dan volledige substitutie dienen te volstaan. Bij kort bestaande en/of lichte hypothyreoïdie kan de aanvangsdosis levothyroxine 50 of 100 microg per dag zijn. Controle van de dosering kan het beste geschieden door middel van vrije T4- en TSH-bepaling. De TSH-spiegel moet normaal zijn; de vrije T4-spiegel is dan vaak hoog normaal of licht verhoogd. Behandeling van subklinische hypothyreoïdie is waarschijnlijk onnodig. Behandeling met liothyronine (als Na-zout; trijoodthyronine, Cytomel®) komt alleen in speciale gevallen in aanmerking (bijv. tijdelijk na operatie voor schildkliercarcinoom). De volledige substitutiedosis is 1 dd 25-75 microg p.o. (Cytomel®). Congenitale hypothyreoïdie dient zo vroeg mogelijk ontdekt te worden. Dit is thans mogelijk door het neonatale screeningsprogramma. De therapie kan daardoor in de eerste levensmaand gestart worden. De ernstigste vorm van hypothyreoïdie is het myxoedeem-coma, waarbij hypothermie, stupor, respiratoire insufficiëntie en hyponatriëmie (t.g.v. waterintoxicatie) kunnen optreden. Behandeling met l-thyroxine, vaak parenteraal, is aangewezen. Opname op een IC-afdeling zal gewoonlijk plaatsvinden.

MEN-syndromen Multipele endocriene neoplasie (MEN) is een autosomaal dominant erfelijke aandoening, gekenmerkt door tumorvorming in verschillende endocriene klieren. MEN 1 is de multipele endocriene neoplasie, gekenmerkt door hyperparathyreoïdie, neuro-endocriene pancreastumoren (NET) van pancreas en maag-darmkanaal, hypofysetumoren en bijnierschorsadenomen; MEN 2 wordt gekenmerkt door het medullaire schildkliercarcinoom, het feochromocytoom en hyperparathyreoïdie. Soms treden neurinomen en een Marfanoïde habitus op. De verschijnselen zijn afhankelijk van de klieren die zijn aangetast. De tumoren komen onafhankelijk voor: als iemand een tumor in een bepaalde klier heeft, wil dit niet zeggen dat deze ook in de andere klieren zullen ontstaan. Het komt voor bij 1:10.000-100.000 personen. De diagnose kan door genetisch onderzoek worden bevestigd. Bij vroegtijdig onderzoek kan alleen bij MEN type 2 preventief de schildklier worden verwijderd; verder is de therapie symptomatisch. Multipele endocriene neoplasie (MEN-)syndroom zijn onder te verdelen in: MEN 1 – bijschildklier hyperplasie of adenoom (primaire hyperparathyreoïdie) – eilandcel hyperplasie, adenoom of carcinoom (alvleesklier) – neuro-endocriene tumor van maag of dunne darm – hypofyse hyperplasie of adenoom – onderhuidse of darmlipomen. MEN 2A – medullair schildkliercarcinoom – feochromocytoom – bijschildklierhyperplasie of adenoom – (lichen amyloidosis van de huid). MEN 2B – medullair schildkliercarcinoom – feochromocytoom – neurinomen van slijmvliezen en maag-darmkanaal – aganglionosis coli – marfan-habitus. Polyglandulaire auto-immuunsyndromen Hiermee worden aandoeningen bedoeld waarbij sprake is van antistoffen tegen eigen lichaamscel-

3 Endocrinologie

len (auto-immuunaandoeningen) en waarbij minstens twee endocriene klieren en andere niet-endocriene auto-immuunafwijkingen zijn betrokken. Er zijn drie typen en bij elk ervan komen schildklierafwijkingen voor. Ze staan hierna opgesomd. Type 1 begint al op de kinderleeftijd. Type 2 wordt ook wel het syndroom van Schmidt genoemd. De polyglandulaire auto-immuunsyndromen zijn betrekkelijk zeldzaam. Polyglandulaire auto-immuun (PGA) syndromen zijn onder te verdelen in: PGA I – mucocutane candidiasis (schimmelinfectie van huid en slijmvliezen) – hypoparathyreoïdie – bijnierfalen – hypogonadisme – hypothyreoïdie – malabsorptie – chronisch actieve hepatitis – vitiligo – pernicieuze anemie. PGA II – bijnierfalen – hypothyreoïdie – ziekte van Graves – type-1-diabetes – hypogonadisme – myasthenia gravis – vitiligo – alopecia (kaalheid/haaruitval) – pernicieuze anemie – coeliakie. PGA III – type 1-diabetes en auto-immuun schildklierziekte of bijnierfalen en auto-immuun schildklierziekte.

3.30

Obesitas

Overgewicht dreigt een volksziekte te worden; de gezondheid wordt hierdoor ernstig aangetast. In ons land is 45% van de mannen en 35% van de vrouwen te zwaar. Als maat voor overgewicht wordt gebruikgemaakt van de ‘body mass index’ (BMI), die is gedefinieerd als het lichaamsgewicht in kilo’s gedeeld door de lichaamslengte in meters in het kwadraat. Bij een BMI van 25-29,9 kg/m2 is er sprake van overgewicht en bij een BMI ≥ 30 kg/m2 van obesitas. Vooral bij mensen met een lagere opleiding komt overgewicht vaker voor. Tien procent van de bevolking kampt zelfs met ernstig overge-

143

wicht (obesitas). Overgewicht en obesitas zijn in de laatste decennia fors toegenomen. Als de trend zich voortzet, zal in 2015 naar schatting tussen de 15 en 20% van de volwassen Nederlanders lijden aan obesitas. Ook kinderen worden steeds dikker. In ons land is gemiddeld 13% van de jongens tussen de 2 en 21 jaar te zwaar en 14% van de meisjes. Volwassenen met obesitas overlijden zes tot zeven jaar eerder dan personen met een normaal gewicht; het is wat dat betreft vergelijkbaar met roken. Het geeft meer kans op diabetes, vetstofwisselingsstoornissen, hypertensie, galziekten, rug- en gewrichtsklachten en bepaalde vormen van kanker. Daarnaast is vooral bij te zware mensen (met te veel vetweefsel in de buik) het risico van een hart- en vaatziekte groter dan bij mensen met een normaal gewicht. De belangrijkste interventie (en ook preventie) is een structurele verandering/aanpassing van het eetpatroon en de leefstijl, dat wil zeggen gezond eten en voldoende bewegen. Dit blijkt echter bijzonder moeilijk te zijn. Obesitas ontstaat door een aanhoudend overschot in de energiebalans ten gevolge van (relatief) te grote opname. Zeer zelden vormen endocriene afwijkingen de basis (ziekte van Cushing, hyperinsulinisme, hypothalamustumor). Obesitas berust nimmer alleen op hypothyreoïdie, waarbij slechts een gewichtstoename van enkele kilogrammen wordt gezien. Genetische, culturele en psychische factoren zijn belangrijk, naast verminderde lichaamsbeweging. Alle tot nu toe aangetoonde metabole stoornissen zijn een gevolg, geen oorzaak van obesitas. Het onderscheid tussen hyperplastische en hypertrofische obesitas heeft minder klinische betekenis dan eerder werd aangenomen. Wel heeft het type vetverdeling consequenties: meer complicaties bij het androïde type (‘appelvorm’), met een overmaat aan visceraal vet, dan bij het gynoïde type (‘peervorm’), met vermeerderde vetophoping rond de heupen. Naast verhoogde mortaliteit door vetzucht als zodanig (vooral bij mannen tot 40 jaar met een BMI-index > 30, speciaal bij rokers) bestaat een verhoogd operatierisico en toegenomen morbiditeit (bijv. artrose). Obesitas vormt een extra risicofactor bij hypertensie, hyperlipidemie en diabetes mellitus. Diagnose Er bestaan (zowel voor volwassenen als voor kinderen) tabellen waarmee aan de hand van leeftijd, geslacht, lengte en lichaamsbouw het normaal te verwachten lichaamsgewicht is te bepalen. Vetzucht kan men onder andere meten aan de hand van de dikte van huidplooien in verhouding met de

144

Diagnose en therapie 2010

omvang van bepaalde beenderen. Gewoonlijk wordt bij volwassenen hiervoor de BMI gebruikt; bij een BMI > 30 spreekt men van obesitas, een BMI > 27 wijst op overgewicht. Tegenwoordig wordt vaker de middelomtrek als parameter gebruikt: bij de man wordt > 94 en bij de vrouw > 80 cm als te veel beschouwd. Specialistische therapie – Inzicht geven in het probleem en in de nadelen c.q. gevaren van obesitas. – Beperking van energieopname, waarbij erop moet worden gewezen dat geen maaltijden mogen worden overgeslagen. – Meer lichaamsbeweging is aan te bevelen. – In speciale gevallen zeer energiearme, relatief eiwitrijke diëten van optimale samenstelling ten aanzien van aminozuren, vitaminen en mineralen, bijv. Modifast®; 240 kcal = 1.008 kJoule per dag, of Nitroclin-VLC®. Vergoeding hiervan is nogal eens een probleem. – Eventueel kan ter ondersteuning de lipaseremmer orlistat (Xenical®) worden voorgeschreven in een dosering van 2-3 dd 1 caps. à 120 mg, of sibutramine (Reductil®) 1 dd 1 caps. à 10 of 15 mg. Rimonabant (Acomplia®) is uit de handel genomen. Dit middel gaf een vergelijkbare gewichtsdaling met de al langer bestaande orale middelen. Het had mogelijk meer invloed op het overige harten vaatrisicoprofiel en gaf vooral aanleiding tot angst en depressies. Voor geen van deze middelen is echter aangetoond dat een bereikte gewichtsreductie op de lange termijn kan worden gehandhaafd. – Verwijzing valt te overwegen naar vermageringsclubs of, voor het bewerkstelligen van mogelijk een meer blijvend effect, naar formele gedragstherapeutische groepsbijeenkomsten. – Chirurgische therapie (o.a. verticale gastroplastiek met banding, sleeve resectie of ‘gastric bypass’) in daartoe gespecialiseerde centra wordt steeds vaker toegepast bij een BMI > 40 of > 35 met morbiditeit; behandeling door middel van een maagballon wordt nog slechts zelden toegepast en werkt alleen zolang de ballon in situ is. – Bij alle vormen van (niet-chirurgische) therapie moet rekening worden gehouden met een kans op terugval. Vroegtijdige preventie dient vooral aandacht te krijgen bij een familiaire aanleg en bij vrouwen tijdens de zwangerschap. Schildklierpreparaten, HCG en diuretica zijn geen vermageringsmiddelen.

3.31

Osteoporose

Zie hoofdstuk 18 Reumatologie.

3.32

Prolactinoom

Hyperprolactinemie veroorzaakt bij de vrouw cyclusstoornissen en met name vaak amenorroe, veelal gepaard gaand met galactorroe. Bij de man zijn libido en potentie verminderd of afwezig. Diagnose Niet iedere hyperprolactinemie gaat gepaard met galactorroe. Ongeveer 80% van de vrouwen met hyperprolactinemie heeft galactorroe, terwijl slechts 50% van de vrouwen met galactorroe hyperprolactinemie heeft. Een licht verhoogde concentratie kan duiden op een microprolactinoom, andere hypofyseadenomen met compressie van de hypofysesteel, maar ook op niet-hypofysaire oorzaken van hyperprolactinemie. Hoge concentraties wijzen vaak op een micro- of macroprolactinoom. Specialistische therapie Dopamineagonisten, bijvoorbeeld cabergoline (Dostinex®), bromocriptine (als mesilaat) (Parlodel®), pergolide (Permax®) of quinagolide (Norprolac®), remmen de prolactineafgifte, waardoor in veel gevallen een normale plasmaconcentratie wordt bereikt, met herstel van de gonadale functies en verdwijnen van de galactorroe. Bij veel patiënten wordt de tumor kleiner, zodat bij macroprolactinoom met compressie van het chiasma opticum de visus en het gezichtsveld kunnen verbeteren of herstellen. Wanneer de resultaten onvoldoende zijn, is in het algemeen chirurgische behandeling aangewezen. In het algemeen zal de chirurg kiezen voor de transsfenoïdale benadering, behalve bij zeer grote tumoren. Staken van de medicamenteuze therapie kan leiden tot een recidief, zodat de behandeling moet worden gecontinueerd, dan wel aangevuld met radiotherapie. Remissie na langdurige behandeling (enige jaren) en ook spontane remissie is echter wel degelijk mogelijk.

3.33

Schildkliertumoren

Benigne schildkliertumoren zijn folliculaire adenomen of nodulaire dysplasie c.q. cysten. Bij ieder nodulair struma moet men bedacht zijn op de mogelijkheid van een maligniteit. Een hoge mate van verdenking op een schildkliercarcinoom rijst bij

3 Endocrinologie

recent ontstaan of snelgroeiend struma, bij stembandparese en wanneer bij palpatie sprake is van pathologische regionale lymfeklieren en/of fixatie aan de omgeving. Ook na bestraling van de hals (latentietijd 5 tot meer dan 40 jaar) moet men extra bedacht zijn op schildkliercarcinoom. Solitaire nodus Als er slechts één nodus is of als er een nodus duidelijk uitspringt in een multinodulair struma, is de verdenking op kwaadaardigheid groter, zeker als de nodus geen jodium opneemt (koud is op de scan) en solide (met weefsel gevuld op de echo). Bedacht moet worden dat de meeste knobbels goedaardig zijn. De mogelijke oorzaken staan vermeld in de volgende opsomming. Een cytologische punctie en bij twijfel operatie is wel aangewezen. Zie verder ook de paragraaf over schildkliercarcinoom. Differentiële diagnose van de schildkliernodus: – adenoom – cyste – carcinoom – multinodulair struma – hashimoto-thyreoïditis – lymfoom (vooral non-hodgkin’s) – subacute thyreoïditis – rest na operatie of 131I-behandeling – schildklierhemiagenese – metastase – bijschildkliercyste of -adenoom. Niet-schildklieraandoening: – ontsteking of neoplasma – cysteus hygroom – aneurysma en A-V-fistel – bronchokèle – laryngokèle – ductus-thyreoglossuscyste – granuloom – paraganglioom. De diagnostische strategie bij de solitaire schildkliernodus staat beschreven in figuur 3.1. Schildkliercarcinoom Schildkliercarcinoom komt niet vaak voor (incidentie 2-4 per 100.000 inwoners per jaar) en de sterfte eraan is laag. Net als bij andere schildklieraandoeningen komt het vaker bij vrouwen dan bij mannen voor. Wordt bij een man een nodus gevonden, dan is de verdenking echter groter, omdat bij mannen niet zo vaak schildklierafwijkingen voorkomen. Het kan op alle leeftijden optreden, maar het meest tussen het 30e en 60e levensjaar. Er zijn vaak weinig klachten. In het algemeen ontstaat er verden-

145

king bij het ontdekken van een solitaire (= enkele) of prominente schildkliernodus. Er bestaat een aantal factoren die de kans – die overall 11% is – op een kwaadaardige aandoening in een nodus verhogen, waarvan de belangrijkste zijn: – bestraling met röntgenstralen op de hals in de (vroege) jeugd; – een snel ontstane al of niet pijnlijke knobbel in de hals; – heesheid; – mannelijk geslacht; – belaste familieanamnese. Op geleide van histologisch en cytologisch beeld maakt men onderscheid in het type carcinoom, lymfoom (zeldzaam) en metastasen (nog zeldzamer). Het papillair carcinoom en folliculair carcinoom worden aangeduid als gedifferentieerd schildkliercarcinoom; door hun specifieke tumorkarakteristieken (jodiumopnemend vermogen, productie van thyreoglobuline) vormen zij qua behandeling een aparte groep. Diagnose Anamnese en lichamelijk onderzoek kunnen belangrijke informatie geven over de kans op maligniteit; de consistentie van een nodus is onvoldoende betrouwbaar om te onderscheiden tussen een benigne en een maligne aandoening. Scintigrafie met 123I kan behulpzaam zijn bij het vaststellen van grootte en activiteit van een nodus, maar geeft weinig informatie over de differentiële diagnose. Indien de nodus geen tracer opneemt, spreekt men van een ‘koude’ nodus. Hoewel schildklierkanker zich in de meeste gevallen presenteert als een solitaire nodus, wordt een aanzienlijk deel gevonden bij patiënten met een multinodulair struma. Minder vaak is de eerste manifestatie het optreden van uitzaaiingen in (hals)lymfeklieren of op afstand (bot, long). Een cytologische punctie is de aanbevolen methode om de kans op maligniteit vast te stellen. Indien klinisch een sterke verdenking op maligniteit bestaat, dient altijd direct materiaal voor histologisch onderzoek (via hemistrumectomie) verkregen te worden. Bij patiënten met een matige verdenking wordt een cytologische punctie verricht, waarbij echografie behulpzaam kan zijn om de laesie te puncteren. De uitslag van het cytologisch onderzoek zal meestal zijn: benigne, onzeker (meestal een ‘folliculaire laesie’) en benigne. De folliculaire carcinomen zijn veelal omkapseld en het celbeeld heeft veel overeenkomsten met een folliculair adenoom; onderscheid tussen benigne en maligne afwijkingen zijn bij cytologie moeilijk.

146

Diagnose en therapie 2010

nodus en *MNS

klinische evaluatie anamnese fysisch-diagnostisch onderzoek BSE, gevoelige TSH

aanwezigheid van risicofactoren suspect

niet-suspect

10%

90%

cytologie

positief

suspect

negatief

5%

20%

75%

kans op carcinoom per groep

>30%

81%

6,5%

0,53%

operatie

operatie

observeren

ontslag

Figuur 3.1 Diagnostische strategie bij de solitaire schildkliernodus en het niet-klassieke multinodulaire struma (*MNS). NB. deze optimale strategie is gebaseerd op gemiddelde bevindingen in de literatuur met een relatief grote spreiding. Ruime ervaring in cytologie van de schildklier is een vereiste! Een herhaling van het cytologisch onderzoek binnen 3 tot 6 maanden met echografisch vervolg van de grootte van de nodus wordt vaak toegepast, met in de praktijk vaak weinig meerwaarde. Bron: Wiersinga WM, Krenning EP. Schildklierziekten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 1998.

In dat geval is hemistrumectomie geïndiceerd; pas dan kan met histologisch onderzoek beoordeeld worden of er ingroei in kapsel en bloedvaten is. De presentatie van schildkliercarcinoom kan divers zijn en staat vermeld in de volgende opsomming.

Presentatie van schildkliercarcinoom: – solitaire (koude) nodus (65%); – nodulair struma met hete, indifferente of koude noduli (20-25%); – lymfekliermetastasen (5-10%); – hematogene metastasen (< 5%).

3 Endocrinologie

Tabel 3.3

147

Kenmerken van schildkliercarcinomen.

type

relatieve voorkomen

metastase-10-jaarsfrequentie

metastaseringspatronen

overleving

papillair

65%

5-70 jr.

lymfogeen

90-95%

folliculair

20%

30-70 jr.

hematogeen

60-70%

medullair

5-10%

5-70 jr.

beide

50-60%

anaplastisch

5-10%

> 50 jr.

beide

< 5%

In de nu volgende paragrafen worden de verschillende vormen van schildkliercarcinoom apart besproken. Gedifferentieerde carcinomen Bij de gedifferentieerde carcinomen gaat het om papillair en folliculair schildkliercarcinoom. Het papillaire carcinoom komt als vorm het meeste voor en heeft de beste prognose. Beide vormen komen op alle leeftijden voor, zij het dat we bij kinderen vaker de papillaire vormen aantreffen. Papillaire carcinomen zaaien vooral uit naar lymfeklieren in de hals en komen nogal eens op meerdere plekken tegelijk in de schildklier voor; dit kunnen overigens ook lymfogeen veroorzaakte metastasen zijn in de schildklier. De folliculaire carcinomen zijn iets agressiever dan de papillaire, met name bij ouderen, en metastaseren hematogeen in longen en skelet. Een variant van het folliculaire carcinoom is het zogeheten ‘hürthle-cel’-carcinoom.

Ongedifferentieerd of anaplastisch carcinoom Deze agressieve tumor komt gelukkig weinig voor. De schildklier voelt hard aan en groeit snel, ook in de omliggende weefsels. Het komt vooral op hogere leeftijd voor (ouder dan 50 jaar). De behandeling helpt slechts tijdelijk en bestaat uit uitwendige bestraling. Zelden is operatie mogelijk en zinvol. Lymfoom Het maligne lymfoom komt zelden in de schildklier voor; door zijn snelle groei kan het verward worden met het anaplastische carcinoom. Het reageert soms goed op bestraling en/of chemotherapie. Metastasen Uitzaaiingen in de schildklier van tumoren in long, borst of nier komen een enkele keer voor. Meestal is de primaire tumor wel bekend en is behandeling afhankelijk van deze primaire tumor. Specialistische therapie

Medullair schildkliercarcinoom Het medullair schildkliercarcinoom is een zeldzame vorm van kanker die ontstaat uit de C-cellen in de schildklier. Dit carcinoom kan de stof calcitonine produceren, die in het bloed te meten is. Soms worden ook nog CEA of andere hormonen gevormd. Het komt in families voor en kan via de andere hormonen diarree veroorzaken. Ook wordt het gezien in combinatie met bijniertumoren (feochromocytoom) en hyperparathyreoïdie (te hard werkende bijschildklieren). Men spreekt dan van een MEN 2-syndroom (MEN staat voor multipele endocriene neoplasie). Uitzaaiingen vinden zowel hematogeen als lymfogeen plaats. De behandeling is vaak lastiger dan bij de gedifferentieerde carcinomen, omdat deze vorm geen jodium opneemt.

Bij een cytologie-uitslag maligne of ‘onzeker’ is chirurgische exploratie (hemithyroïdectomie) aangewezen. Indien de vriescoupe of het definitieve PA-onderzoek op maligniteit wijst, volgt totale thyroïdectomie. De operatie dient door een op dit terrein ervaren chirurg te geschieden. De verdere behandeling is afhankelijk van het type carcinoom (papillair, folliculair, medullair of anaplastisch) en dient in een centrum te geschieden waar onderzoek en therapie met 131I mogelijk is. De behandeling is voor alle vormen van gedifferentieerd schildkliercarcinoom grofweg hetzelfde. Na totale strumectomie wordt radioactief jodium gegeven om eventueel nog aanwezig schildklierweefsel uit te schakelen en de follow-up te vergemakkelijken. Halskliermetastasen worden bij voorkeur chirurgisch verwijderd en uitzaaiingen elders

148

Diagnose en therapie 2010

worden meestal met radioactief jodium behandeld en in een enkel geval met een operatie of radiotherapie. Levothyroxine, 150-250 microg, wordt als suppressietherapie voorgeschreven, enerzijds als substitutie en anderzijds om mogelijke hypofysestimulatie via TSH van achtergebleven schildkliercellen te voorkómen. Men streeft naar een TSHgehalte in het bloed onder het normale niveau. Als er geen schildklierweefsel meer is, is het thyreoglobulinegehalte in het bloed een goede maat om na te gaan of er recidieven optreden. Thyreoglobuline komt immers alleen in schildklierweefsel (normaal + kankercellen) voor. Als er antistoffen tegen thyreoglobuline bestaan, kan de bepaling foutief laag zijn en dus onbetrouwbaar. Bij twijfel wordt een scan met radioactief jodium herhaald. De levothyroxinetherapie wordt onderbroken; hierdoor stijgt het TSH-gehalte in het bloed waardoor eventueel aanwezige schildklier(kanker)cellen beter radioactief jodium opnemen. Als alternatief wordt ook humaan TSH thyrotropine (Thyrogen®) toegediend. Indien de scan opname van radioactief jodium toont, kan dit vervolgens in hogere doses als therapie worden gegeven. Patiënten worden gewoonlijk levenslang gecontroleerd, maar uiteindelijk niet vaker dan eenmaal per jaar. Niet alle metastasen nemen radioactief jodium op; dan is, zo mogelijk, operatie of bestraling nodig. De behandeling van medullair schildkliercarcinoom is vaak lastiger dan bij de gedifferentieerde carcinomen. In eerste instantie wordt geopereerd (totale schildklierverwijdering + eventuele metastasen) en vervolgens wordt levothyroxine voorgeschreven. Bij recidieven is vaak slechts experimentele therapie mogelijk. Het effect van radioactief jodium is nooit aangetoond. De prognose is slechter dan bij de gedifferentieerde carcinomen. De follow-up wordt vooral gedaan via het eerdergenoemde calcitoninegehalte en soms CEA in het bloed. De behandeling bij ongedifferentieerd of anaplastisch schildkliercarcinoom helpt slechts tijdelijk en bestaat uit uitwendige bestraling. Zelden is operatie mogelijk en zinvol. Het maligne lymfoom reageert soms goed op bestraling en/of chemotherapie.

3.34

Thyreoïditis

– Een acute bacteriële thyreoïditis is zeldzaam; soms treedt abcesvorming op. – Een subacute thyreoïditis (ziekte van De Quervain) berust waarschijnlijk op een virale ontsteking, die zeker niet zeldzaam is. Gaat gepaard met koorts, algemene malaise, kortdurende thy-

reotoxicose en een pijnlijk struma, dat vast en nodulair aanvoelt. Vaak wordt het voorafgegaan door een hoge luchtweginfectie. Geneest meestal spontaan binnen enkele maanden. Bij 5% ontstaat een blijvende hypothyreoïdie na een periode van thyreotoxicose (door lekken uit kapotte schildkliercellen). – Lymfocytaire (auto-immuun)thyreoïditis (ziekte van Hashimoto) kan met een toxische fase beginnen, maar eindigt meestal met hypothyreoïdie. – Post-partum-thyreoïditis en ‘silent thyroiditis’ zijn subacute varianten van auto-immuunthyreoïditis. Ze komen bij 5% van vrouwen post partum voor. Ze gaan soms gepaard met een korte thyreotoxische fase enige maanden post partum (DD ziekte van Graves-Basedow!). Vaker ontstaat hypothyreoïdie 3-12 maanden post partum. Meestal spontaan herstel. – Scleroserende thyreoïditis (ziekte van Riedel) is zeer zeldzaam. – Jodium-geïnduceerde thyreoïditis (jodiumbelasting, amiodaron). Diagnose Behalve een (soms) specifiek klinisch beloop en een gestoorde schildklierfunctie (zie onder hyperthyreoïdie en hypothyreoïdie) vindt men bij autoimmuunthyreoïditis ook antilichamen tegen schildklierweefsel, met name tegen TPO (zie eerder). Specialistische therapie – Bij een acute bacteriële thyreoïditis antibiotica, eventueel drainage. – Bij een subacute thyreoïditis (ziekte van De Quervain) eventueel analgetica (salicylaten). In ernstige gevallen prednisolon 20-30 mg p.o. per dag verdeeld over 2-4 doses. Soms aansluitend voorbijgaande hypothyreote fase, waarvoor bijna nooit substitutie nodig is. – Bij een lymfocytaire (auto-immuun) thyreoïditis (ziekte van Hashimoto) is soms, als er een duidelijk struma aanwezig is en meestal bij hypothyreoïdie, levenslange substitutietherapie aangewezen. – Bij post-partum-thyreoïditis en ‘silent thyroiditis’ kan in ernstige gevallen of bij klachten tijdelijke (bijv. een half jaar) of blijvende substitutietherapie nodig zijn. Bij scleroserende thyreoïditis (ziekte van Riedel) bestaat de behandeling uit een extirpatie en daarna schildklierhormoonsubstitutietherapie.

3 Endocrinologie

3.35

Vetstofwisselingsstoornissen

Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste oorzaak van sterfte in de meeste Europese landen en worden meestal veroorzaakt door atherosclerose (‘slagaderverkalking’). Het merendeel van hart- en vaatziekten is gerelateerd aan leefstijl en beïnvloedbare risicofactoren, zoals vetstofwisselingsstoornissen, hypertensie, roken, diabetes, weinig beweging en overgewicht. Bij atherosclerose zijn er ophopingen van lipiden, fosfolipiden en kalk in de vaatwand. Progressie van de laesies zijn voornamelijk toe te schrijven aan cholesterol en cholesterylesters. Cholesterol in atherosclerotische plaques ontstaat uit circulerende lipoproteïnen (vetpartikels) als lowdensity lipoproteïne (LDL), intermediate-density lipoproteïne (IDL) en very-low density lipoproteïne (VLDL), die alle B-100 apo-lipoproteïne (apo B-100) bevatten. Maar ook de atherogene partikels die door de darm worden gemaakt na elke maaltijd (chylomicronen en hun remnants) worden in grote aantallen in de plaque gevonden. Omdat lipiden slecht wateroplosbaar zijn, worden ze getransporteerd in partikels met een membraan van fosfolipiden, waarvan de buitenkant wateroplosbaar is en de binnenkant vetoplosbaar. Omdat de lipiden zich in het binnenste van het partikel bevinden, kunnen ze in het waterige milieu van het bloed worden vervoerd. Chylomicronen zijn triglyceriden-rijke lipoproteïnen. Ze worden na elke maaltijd in de dunne darm gevormd en vervolgens via de lymfebanen naar de bloedbaan vervoerd. Door de lever worden triglyceriden in VLDLpartikels uitgescheiden. Vetzuren komen vrij bij de lipolyse van triglyceriden uit chylomicronen en VLDL door het enzym lipoproteïnelipase (LPL) en worden naar de weefsels vervoerd. Dit resulteert in vermindering van triglyceriden in het binnenste van chylomicronen en VLDL, waardoor de diameter van de partikels kleiner wordt, de zogenoemde ‘remnant lipoproteïnen’. Chylomicron-remnants worden door de lever uit de bloedbaan verwijderd. In gezonde personen wordt het merendeel van VLDL door de lever omgezet in LDL, dat vervolgens wordt uitgescheiden en bindt aan de LDL-receptor op de cellen van met name de lever. Uit LDL wordt vervolgens vrij cholesterol gehydrolyseerd voor de vorming van onder andere celmembranen. De rest wordt opgenomen door de perifere weefsels, waaronder de bijnieren en gonaden, waar cholesterol wordt gebruikt als precursor voor de steroïdsynthese. Cholesterol dat niet wordt verbruikt, wordt opgeslagen. De lever en de darm produceren HDL, het gezonde cholesterolpartikel. Tijdens de verwerking van VLDL en chylomicronen door LPL wordt ook

149

HDL gevormd in de bloedbaan. Overmaat aan cholesterol wordt door HDL opgenomen, waarbij HDL functioneert als tegengestelde transporteur van cholesterol van de perifere weefsels terug naar de lever en aldus beschermt tegen atherosclerose. Ernstig verhoogde triglyceridespiegels zijn geassocieerd met pancreatitis. Tevens tonen epidemiologische studies atherogeniciteit van VLDL en de remnants van VLDL en chylomicronen. Recidiverende bovenbuikpijn ten gevolge van pancreatitis komt bij zeer hoge triglyceridespiegels voor. Als de triglyceridespiegel boven de 34,5-46 mmol/l is, kunnen deze partikels in het bloed leiden tot een witte verkleuring van de venen van de retina, de zogenoemde lipemia retinalis. Primaire hypertriglyceridemie door LPLdeficiëntie is een autosomaal recessieve aandoening waarbij er sprake is van een ernstige hyperlipidemie (triglyceridespiegels van 23-287 mmol/l). Hierbij kunnen eruptieve xanthomen voorkomen. Familiaire hypercholesterolemie (FH) De diagnose FH dient altijd overwogen te worden bij mensen met een meer ernstige vorm van hypercholesterolemie, omdat het gepaard gaat met een ernstig verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Deze aandoening wordt veroorzaakt door een mutatie van de LDL-receptor, waardoor de LDL-opname door de lever gestoord is. Deze mutatie komt het meest voor in Noord-Amerika en Europa en treft ongeveer 1 op de 500 mensen in de heterozygote vorm. Serumcholesterolspiegels (getest door lipidenonderzoek) zijn vanaf de geboorte verhoogd en stijgen in de loop van het leven verder. Op volwassen leeftijd bedraagt de cholesterolwaarde (of lipidenspiegel) 7,0-14,0 mmol/l. De diagnostische hoeksteen is het optreden van peesxanthomen, wat gelokaliseerde lipiden-bevattende schuimcellen zijn. De voorkeursplaatsen van peesxanthomen zijn de achillespezen en de pezen over de gewrichten aan de strekzijde van de hand. Vaak komen ook xanthomen aan de aanhechtingsplaats van de kniepees voor. Familieonderzoek is altijd aangewezen. Polygenetische hypercholesterolemie De meest voorkomende oorzaak van hypercholesterolemie is een overproductie van LDL door de lever ten gevolge van hoge vetconsumptie en overgewicht. Genetische invloeden lijken van belang vanwege individuele verschillen in cholesterolrespons op dieet. Familiaire dys-bèta-lipoproteïnemie Familiaire dysbèta-lipoproteïnemie is een defect in de samenstelling van een apolipoproteïne (apoE) van de VLDL, en chylomicronen zijn hierbij verantwoordelijk

150

Diagnose en therapie 2010

voor gestoorde verwerking van de remnants. Hierdoor kunnen cholesterol en triglyceriden tot hoge waarden stijgen. Huidxanthomen en gele handlijnen kunnen voorkomen. Er bestaat een relatie met hart- en vaatziekten die in het algemeen boven de 30 jaar manifest worden. Familiaire gecombineerde hyperlipidemie Hypertriglyceridemie en/of hypercholesterolemie worden meestal veroorzaakt door een gecombineerd verhoogd zijn van met name VLDL en ook wel LDL. Het is een vaak voorkomende aandoening die bij 1 op de 50-100 personen voorkomt in de algemene populatie. De oorzaak is onbekend. Deze vetstofwisselingsstoornis komt vaak familiair voor, waarbij gedacht wordt aan genetische factoren die soms leiden tot een verhoogd cholesterol en soms tot hypertriglyceridemie binnen dezelfde familie. Secundaire hyperlipidemie Secundaire hyperlipidemie wordt veroorzaakt door andere aandoeningen, zoals diabetes mellitus, hypothyreoïdie, obesitas, alcoholabusus, nierziekten en leveraandoeningen. Therapie In de dagelijkse praktijk komen patiënten met coronarialijden, perifeer vaatlijden, cerebrovasculaire problemen en diabetes type 2 vrijwel altijd in aanmerking voor secundair-preventieve medicamenteuze behandeling van vetstofwisselingsstoornissen. Tevens komen, in het kader van primaire preventie, asymptomatische individuen met een hoog risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten in aanmerking voor behandeling als zij: 1 een 10-jaars risico van ≥ 5% op cardiovasculaire sterfte hebben; 2 een ernstig verhoogde spiegel van cholesterol (≥ 8 mmol/l), LDL-cholesterol ≥ 6 mmol/l of een bloeddruk ≥ 180/110 mmHg hebben; 3 type-1-diabetes mellitus met microalbuminurie hebben. Daarnaast kan afhankelijk van de leeftijd en het individuele risicoprofiel behandeling worden overwogen bij eerstegraads familieleden van personen met cardiovasculaire events op jonge leeftijd of asymptomatische familieleden met een sterk verhoogd risico. De behandeling bestaat primair uit verandering van gedrag met betrekking tot voeding, roken en bewegen. Daarnaast moet overgewicht bestreden worden en verhoogde bloeddruk worden behandeld. Medicamenteuze behandeling is geïndiceerd bij een 10-jaars risico van ≥ 10% op cardiovasculaire sterfte. Bij de medicamenteuze behandeling van de lipiden dient over het algemeen gestreefd te worden naar een LDL-cholesterol ≤ 2,5 mmol/l, of ten minste een LDL-daling van 1,0 mmol/l. Bij patiën-

ten met diabetes mellitus en bij bestaande hart- en vaatziekten (secundaire preventie) is de streefwaarde eveneens een LDL ≤ 2,5 mmol/l. Medicamenteuze behandeling kan bestaan uit: – HMG-CoA-reductaseremmers (‘statines’) waarmee een LDL-reductie van 18-55% bereikt kan worden. De meest belangrijke bijwerkingen zijn myopathie (spierpijn) en leverenzymverhoging. – Fibraten hebben een gering cholesterolverlagend maar een sterk triglyceridenverlagend effect; het werkingsmechanisme is echter niet volledig bekend. – Galzuurbindend hars onderbreekt de enterohepatische kringloop van galzuren. Hierdoor wordt de omzetting van cholesterol tot galzuren bevorderd. Het aantal LDL-receptoren in de lever zal toenemen om in de extra behoefte aan cholesterol te voorzien. – Ezetimibe (Ezetrol®) is een cholesterolabsorptieremmer die selectief de opname via de dunne darm remt van cholesterol afkomstig van de voeding en de gal en meestal gecombineerd wordt met een statine. – Nicotinezuurpreparaten waarvan het werkingsmechanisme niet volledig is opgehelderd. In het vetweefsel wordt de lipolyse geremd; tevens wordt de klaring van VLDL en chylomicronen gestimuleerd door stimulering van het LDL. In de lever wordt de synthese en verestering van vrije vetzuren geremd.

SYMPTOMEN 3.36

Acromegalie

Uitgroei van de acra (neus, kin, oren, handen en voeten) bij volwassenen veroorzaakt door een overmatige productie van groeihormoon in een (chromofoob) adenoom in de hypofysevoorkwab (zie ook Groeihormoonproducerend adenoom, 3.15).

3.37

Dorst

Het gevoel van dorst staat onder invloed van stimuli vanuit de osmoreceptoren en de baroreceptoren, die ook de ADH-secretie reguleren. Verhoogde ADH-secretie treedt eerder op dan het dorstgevoel. Dorst gaat vaak gepaard met polyurie. De belangrijkste oorzaken van dorst en polyurie zijn: – diabetes mellitus; – hypercalciëmie; – polyurische nierinsufficiëntie;

3 Endocrinologie

– diabetes insipidus; – hypokaliëmie. Pathofysiologie/diagnose Bij diabetes wordt de dorst veroorzaakt door de osmotische diurese als gevolg van de glucosurie. Bepaling van glucose in het plasma (en eventueel urine) bevestigt de diagnose. Hypercalciëmie remt de werking van ADH op de medullaire verzamelbuisjes in de nier, wat resulteert in polyurie. Chronische hypokaliëmie heeft hetzelfde effect. Bepaling van serumcalcium, fosfaat, albumine en eventueel alkalische fosfatase, PTH en vitamine D levert de diagnose. Bij polyurische nierinsufficiëntie is de nier niet in staat bij een vochtbeperking de urineosmolaliteit voldoende te verhogen. Bepaling van serumcreatinine en ureum is hier aangewezen. Diabetes insipidus kan centraal zijn (oorzaak in de hypofyse, d.w.z. onvoldoende ADH-secretie) of nefrogeen (ongevoeligheid van de nier voor ADH). De diagnose wordt gesteld door het bepalen van de urineosmolaliteit na dorsten, die stijgt en vervolgens daalt na toedienen van desmopressine (DDAVP) bij een centrale, maar niet bij een nefrogene diabetes insipidus. Een uitgangsserumosmolaliteit van meer dan 295 mosm/kg is al bewijzend voor diabetes insipidus (zeker als de urineosmolaliteit minder is dan 200 mosm/kg). Een dorstproef kan dan gevaarlijk en onnodig zijn. Soms is een directe bepaling van het plasma-ADH behulpzaam. Bij psychogene polydipsie is de plasmaosmolaliteit gewoonlijk laag. Specialistische therapie Deze is volledig afhankelijk van de oorzaak (zie aldaar).

3.38

Erectiele disfunctie

Erectiele disfunctie (ED) is een leeftijdsafhankelijke aandoening, die bij 2% van de mannen van 40 jaar en bij 25% van de mannen van 65 jaar voorkomt. De ernst van ED kan variëren van een vermindering van de kwaliteit tot een complete afwezigheid van erectie. Peniele erectie is een complexe fysiologische respons, afhankelijk van de coördinatie van psychogene, neurogene en vasculaire mechanismen, onder invloed van hormonale prikkels. Neurogene ED kan het gevolg zijn van: – ouderdom;

151

– neurologische ziekte; – diabetes mellitus; – chronische nierinsufficiëntie; – letsel, bestraling en/of een chirurgische ingreep van het bekken (radicale prostatectomie, low anterior-resectie, aorto-iliacale vasculaire chirurgie); – laminectomie bij HNP; – gebruik van neurotoxische medicijnen of inwerking van neurotoxische stoffen; – hormonale afwijkingen. Bij arteriogene ED ontwikkelt de erectie zich maar langzaam en is onvoldoende rigide voor penetratie. Opvallend is dat de niet aan seksuele activiteit gerelateerde erectie (nachtelijke en ochtenderectie) vaak wel van voldoende kwaliteit is (ook bij psychogene oorzaak). Predisponerende factoren: – ouderdom; – roken; – verhoogd bloedlipidengehalte; – atherosclerose; – geneesmiddelen; – letsel van het bekken door ongeval, bestraling of een chirurgische ingreep. Diagnose De diagnostiek van ED geschiedt door middel van een grondige anamnese. Daarnaast wordt onderzoek gedaan, zoals: – registratie van erectie tijdens visueel erotische stimulatie (VES); – registratie van nachtelijke erectie; – neuro-urofysiologisch onderzoek (NUFO); – vasculair onderzoek (duplexscan, cavernosometrie, angiografie); – hormonaal onderzoek. Hormonale screening van mannen met ED wordt in eerste instantie beperkt tot bepaling van het testosteron en prolactine. Specialistische therapie De belangrijkste behandelingsvormen bij erectiestoornissen zijn: – De ‘erectiepil’, sildenafil (als citraat) (Viagra®), een fosfodiësterase type 5-enzymremmer (PDE-5remmer) maakte de eerste orale behandeling van erectiestoornissen mogelijk. Daarna kwamen beschikbaar tadalafil (Cialis®) en vardenafil (als hydrochloride, Levitra®). De effectiviteit en veiligheid van deze drie middelen zijn ongeveer gelijk. Sildenafil en vardenavil werken relatief kort, tadalafil werkt langdurig, zeker twaalf uur. Recent (< 6 maanden) myocardinfarct of CVA, hypotensie (< 90/50 mmHg), ernstige leverafwijkingen, reti-

152

Diagnose en therapie 2010

nitis pigmentosa en het gebruik van nitraten zijn absolute contra-indicaties. Voorzichtigheid wordt geadviseerd bij patiënten met een slechte cardiale functie bij wie de inspanning bij seksuele activiteit klachten kan veroorzaken. Moderne psychoseksuele therapie. – Testosteronsuppletie wordt gereserveerd voor patiënten met hypogonadisme (zie aldaar). Cave prostaatcarcinoom. – Auto-injectietherapie. Zelfinjectie met vasoactieve stoffen, geïntroduceerd in de jaren tachtig, is lange tijd de meest effectieve therapie voor erectiele disfunctie geweest. Voor patiënten die niet reageren op sildenafil of die een contraindicatie hebben, blijft dit een goede keus mits geen antistolling wordt gebruikt en injecties voor de patiënt en zijn partner acceptabel zijn. De geregistreerde middelen zijn Androskat® (papaverinehydrochloride/fentolaminemesylaat) en Caverject® (alprostadil, prostaglandine E1). Systemische bijwerkingen zijn uiterst zeldzaam en bestaan uit vasovagale hypotensieve collaps (ook wel hypotensieve crisis genoemd). Papaverine is potentieel hepatotoxisch en veroorzaakt bij 1,5% van de patiënten tijdelijke veranderingen in de leverfunctie. – Revascularisatie (bij aangetoonde vaatafsluiting < 40 jr.). De beste kandidaten voor peniele revascularisatie zijn jongere mannen met een geïsoleerde arteriële obstructie in de a. pudenda ten gevolge van een bekken- of perineaal trauma. Bij patiënten met gegeneraliseerde atherosclerose biedt revascularisatie weinig kans op succes. – Implantatie erectieprothese. Implantatie is geïndiceerd wanneer de andere behandelingsmethoden hebben gefaald. Complicaties van de penisprothese bestaan voornamelijk uit infectie en mechanische storingen, waarvoor heroperatie noodzakelijk is (30%). – Vacuümtherapie. De vacuümpomp bestaat uit een vacuümbron, verbonden met een plastic cilinder die over de penis wordt geplaatst. De door het vacuüm opgewekte negatieve druk veroorzaakt bloedstuwing in het zwellichaam en daardoor erectie. Door na het verwijderen van de cilinder een goed passend elastiekje om de basis van de erecte penis aan te brengen, kan de erectie enige tijd worden gehandhaafd. Complicaties zijn zeldzaam en niet ernstig (pijn en petechiae). Acceptatie door patiënt en partner speelt een cruciale rol in het succes van deze behandelingsvorm.

3.39

Galactorroe

Met galactorroe wordt bedoeld de afscheiding van melk bevattende vloeistof uit de borst langer dan een half jaar na een bevalling of geheel los van een bevalling. Het kan spontaan optreden, maar ook na druk op de tepels. Kleur en consistentie kunnen variëren (transparant, melkachtig, bloederig) en het kan eenzijdig of dubbelzijdig optreden. Meestal is er sprake van hyperprolactinemie en vaak is er dan ook amenorroe. De oorzaak is niet zelden een prolactinoom, maar er zijn ook vele medicamenten die galactorroe kunnen veroorzaken, zoals neuroleptica, antidepressiva, domperidon en metoclopramide, de oudere antihypertensiva (o.a. alfa-methyldopa), opioïden, verapamil en cimetidine. Het kan echter ook voorkomen bij primaire hypothyreoïdie, acromegalie, chronische nierinsufficiëntie, levercirrose en het polycysteus ovarium syndroom. (Zie ook 3.32, Prolactinoom.) Pathologische tepeluitvloed moet worden onderscheiden van galactorroe. Pathologische tepeluitvloed berust in circa 10-15% van de gevallen op maligniteit. In 85-90% is er sprake van een klein benigne intraductaal papilloom. De afscheiding hierbij is meestal bloederig. Een andere oorzaak is een gedilateerde melkgang. Diagnose Gestart wordt met een prolactinebepaling en bij verhoging daarvan een MRI van de hypofyse. Vaak worden ook andere hypofysefuncties getest, met name LH, FSH, TSH en IGF-1. Voorts nier- en leverfunctie. Bij pathologische tepeluitvloed c.q. bloederige afscheiding vindt gewoonlijk aanvullend onderzoek plaats wegens de verdenking op carcinoom: mammografie (en/of echografie) en, zeker bij een palpabele tumor, cytologische punctie. Cytologisch onderzoek van het tepelvocht is meestal van weinig waarde en niet geschikt om een maligniteit uit te sluiten. Specialistische therapie De specialistische therapie is sterk afhankelijk van de oorzaak. Als geen oorzaak wordt gevonden en hinderlijke galactorroe c.q. hyperprolactinemie blijft bestaan, kan therapie met cabergoline (Dostinex®) (1× per week 0,5 mg of meer) of bromocriptine (als mesilaat) (Parlodel®), 3-4 dd 2,5 mg, worden overwogen.

3 Endocrinologie

3.40

Lichaamslengte, geringe

153

3.41

Lichaamslengte, grote

Een geringe lengte kan vele oorzaken hebben, die veelal niet van endocriene aard zijn, zoals psychosociale deprivatie, voedseltekort, (aangeboren) chronische aandoeningen, stofwisselingsziekten, (hereditaire) skeletafwijkingen en gonadale dysgenesie. Endocriene oorzaken zijn: groeihormoontekort (al dan niet in combinatie met andere hypofysaire deficiënties), hypothyreoïdie en diabetes mellitus. Een overmaat aan glucocorticoïden bij het syndroom van Cushing (ook iatrogeen) geeft groeiremming. Overmaat aan geslachtshormonen door echte of pseudopubertas praecox geeft weliswaar op jonge leeftijd een grote lengte, maar door vroege sluiting van de epifysaire schijven een geringe lengte op volwassen leeftijd. Trage groei met late rijping geeft het omgekeerde beeld. Aanvankelijk is de lengte (te) klein, maar later wordt dat (ten dele) gecompenseerd door de langere groeiperiode.

Een (te) grote lichaamslengte bij kinderen berust veelal op constitutionele factoren. In zeldzame gevallen is er sprake van een ziekteproces (gigantisme door overproductie van groeihormoon, cerebraal gigantisme, enz.).

Diagnose

Het meest geschikte aanvangsmoment wordt onder andere bepaald door de lengtevoorspelling en ligt bij meisjes gemiddeld bij een skeletleeftijd van 12-13 jaar, bij jongens bij een skeletleeftijd van 13-14 jaar. Slechts in een gering aantal gevallen is het nodig de therapie eerder te beginnen. Bij meisjes valt therapie te overwegen wanneer de lengteverwachting groter is dan 190 cm. De behandeling bestaat uit 0,2-0,3 mg ethinylestradiol per dag. Dit moet continu worden gegeven met gedurende de eerste 12-14 dagen van de cyclus een progestativum (bijv. 5-10 mg dydrogesteron (Duphaston®) of medroxyprogesteron acetaat (Provera®) per dag) om een artificiële bloeding op te wekken. De behandelingsduur bedraagt in het algemeen 1-2 jaar onder specialistische controle. Bij jongens wordt in het algemeen pas overgegaan tot behandeling indien de volwassen lengte meer dan 200 cm zal worden. De behandeling bestaat uit testosteron (Sustanon®) 250 mg, injecties om de 10-14 dagen, gedurende een periode van 1-2 jaar onder specialistische controle. In deze periode kan het testisvolume tijdelijk afnemen. Dit is reversibel.

Het maken van een groeicurve, het berekenen van de doellengte (‘target height’) en het doelgebied voor de eindlengte (‘target range’) met behulp van oude groeigegevens is noodzakelijk. Aanvullend (endocrinologisch en genetisch) onderzoek geschiedt bij: – extreem kleine lengte (< –2,5 SDS (standaarddeviatiescore)); – lengte onder de ‘targetrange’, met uitzondering van kinderen met een familiaire late puberteit; – afbuigende groeicurve van > 0,25 SDS/jaar of > 1 SDS over een langere periode (maar vóór de puberteit); – bij een zeer duidelijke groeivertraging (bijv. in een half jaar niet gegroeid) hoeft een volgend meetpunt niet te worden afgewacht; – lengte < –1,3 SDS en verdenking op primaire/ secundaire groeistoornis. Specialistische therapie Belangrijk is tijdige herkenning van het lengteprobleem, met name bij achterblijvende groeisnelheid (afbuigende groeicurve). Meestal zal uitvoerige analyse nodig zijn. Bij endocriene deficiënties kunnen deze door substitutie worden opgeheven. Ook bij het syndroom van Turner kan met groeihormoontherapie enige lengtewinst worden bereikt.

Diagnose Voor een schatting van de te verwachten volwassen lengte (‘PAH’) is bepaling van de skeletleeftijd nodig. De indicatie voor therapie is sterk afhankelijk van persoonlijke factoren, maar dient zeker niet te snel gesteld te worden gezien het feit dat de gemiddelde lengte van de bevolking toeneemt. Deze seculaire trend bedraagt sinds het midden van de vorige eeuw ongeveer 1 cm per 10 jaar. Specialistische therapie

3.42

Ondergewicht

Zie ook anorexia nervosa, 3.1. Ondergewicht of wellicht beter gewichtsverlies is – indien goed geobjectiveerd – een belangrijk ziekteverschijnsel, maar kent vele oorzaken. Vaak kunnen anamnese en lichamelijk onderzoek richting geven bij het opstellen van een DD. Meest voorko-

154

Diagnose en therapie 2010

mende oorzaken zijn onder andere thyreotoxicose, diabetes mellitus, malabsorptie, chronisch hartfalen, COPD, nierinsufficiëntie, diverse infecties (o.a. tbc, hiv), neurologische aandoeningen, depressie, alcoholisme en eetstoornissen. Het te verrichten (laboratorium)onderzoek is dus soms uitgebreid, maar dient toegespitst te worden op de gemaakte DD c.q. de meest voorkomende oorzaken. Eventuele therapie is divers en volledig afhankelijk van de oorzaak.

3.43

Overgewicht

Zie obesitas, 3.30.

3.44

Puberteit, te vroege

Als de puberteit te vroeg inzet, spreekt men van pubertas praecox, bij meisjes gekenmerkt door het ontwikkelen van mammae vóór de 8e verjaardag en/of het optreden van de menses voor de 10e verjaardag en bij jongens testis- en/of penisvergroting, pubisbeharing en/of gezichtsbeharing voor de 9e verjaardag. De kenmerken kunnen lokaal optreden, bijvoorbeeld als er alleen sprake is van schaamhaar (pubarche), of over het gehele lichaam, bijvoorbeeld als het kind sterk gaat groeien, menstrueren en/of pubarche en borstontwikkeling heeft. Men onderscheidt veelal een echte pubertas praecox en een pseudopubertas praecox. In het eerste geval is de puberteitsontwikkeling het gevolg van een voortijdige afgifte van gonadotrope hormonen (gonadotropine-releasing hormoon (GnRH)) afkomstig van de hypothalamus. Dit kan veroorzaakt worden door tumoren, infecties, hydrocephalus, trauma en radiotherapie, maar is bij meisjes meestal idiopathisch en bij jongens net andersom. In het tweede geval hangt de puberteitsontwikkeling samen met een verhoogde productie van androgene en/of oestrogene hormonen zonder dat het proces is gestimuleerd vanuit de hypothalamus. Meestal gaat het om stoornissen in de gonaden of om een congenitale bijnierhyperplasie.

ren en testes bij jongens; 2 CT of MRI van de hypofyse/hypothalamus; 3 hormoontests (o.a. ACTH-test, GHRH-test, LH/FSH-test, GnRH-test). Specialistische therapie Bij echte pubertas praecox zal allereerst de ontwikkeling van de puberteit worden afgeremd of gestopt. Dat kan alleen als de botontwikkeling nog niet is voltooid. De puberteit wordt geremd door toediening van een synthetische vorm van het natuurlijke hypothalamus decapeptide. Het synthetische hormoon is verantwoordelijk voor synthese, opstapeling en afscheiding van de hypofysaire gonadotropines FSH en LH. Het meest geschikte aanvangsmoment wordt onder andere bepaald door de lengtevoorspelling en ligt bij meisjes gemiddeld bij een skeletleeftijd van 12-13 jaar, bij jongens bij een skeletleeftijd van 13-14 jaar. Bij pseudopubertas praecox is de behandeling afhankelijk van de oorzaak.

3.45

Puberteit, te late

Een (te) late puberteitsontwikkeling komt voor bij allerlei aandoeningen van hypothalamus-hypofyse-gonadenas: een hypofysair-hypothalamische disfunctie: hypogonadotrope hypogonadisme, hypergonadotrope hypogonadisme (bijv. syndroom van Turner), hypothyreoïdie, chronische ziekten met malabsorptie, zoals de ziekte van Crohn en cystische fibrose; ook komt het voor bij langdurig corticosteroïdgebruik. De meeste voorkomende vorm is de zogenoemde fysiologische of constitutioneel vertraagde groei en puberteitsontwikkeling, waarbij de puberteitsontwikkeling erg laat inzet, maar verder geheel normaal is. Diagnose Bij twijfel aan fysiologisch vertraagde groei wordt endocrinologisch onderzoek verricht. De skeletleeftijd is hierbij een belangrijke parameter. Specialistische therapie

Diagnose De diagnose wordt gesteld op basis van primaire en secundaire geslachtskenmerken, groeicurve en botleeftijd t.o.v. kalenderleeftijd. Voor het opsporen van de onderliggende oorzaak worden meestal de volgende onderzoeken verricht: 1 echografie van bijnieren en eierstokken bij meisjes en van bijnie-

Behandeling is in het algemeen niet nodig. Het is belangrijk goed voorlichting te geven over de te verwachten puberteitsontwikkeling en de uiteindelijke lengte.

155

3 Literatuur

Literatuur Aken MO van, Feelders RA, Jong FH de, Pereira AM, Lamberts SWJ, Herder WW de. Syndroom van Cushing. I. Nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2359-64. Aken MO van, Feelders RA, Lely AJ van der, Romijn JA, Lamberts SWJ, Herder WW de. Syndroom van Cushing. II. Nieuwe behandelingen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150: 2365-9. Corssmit EPM, Wiersinga WM. Subklinische schildklierfunctiestoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1162-7. Durrington P. Dyslipidemia. Lancet 2003;362:717-31. Elte JWF, Nieuwenhuijzen Kruseman AC. Endocrinologie. In Reitsma WD, Elte JWF, Overbosch D (red.), Compendium differentiële diagnostiek in de interne geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005, 4e druk. Escobar-Morreale HF, et al. Thyroid hormone replacement therapy in primary hypothyroidism: a randomized trial comparing l-thyroxine plus liothyronine with l-thyroxine alone. Ann Intern Med 2005;142:412-24. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003;24: 1601-10. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91. Greenspan FS, Gardner DG (red). Basic and clinical endocrinology. New York: Lange Medical Books/ McGraw-Hill, 2001, 6e druk. Gussekloo J, et al. Schildklierfunctie, dagelijks functioneren en overleving van de oudste ouderen: de ‘Leiden 85-plus studie’. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:90-6. Heine RJ, Tack CJ (red). Handboek Diabetes mellitus. Utrecht: De Tijdstroom, 2004, 3e druk. Jameson JL (red). Harrison’s Endocrinology. New York: The McGraw-Hill Companies, 2006. Rikken B. De standaard ‘Diabetes mellitus type 2’ (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de huisartsgeneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150; 2233-4. Rutten GEHM, et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2e herziening). In: NHG-Standaarden voor de huisarts 2007.

Simsek S, Diamant M, Eekhoff, EMW, Heine RJ. Diabetes mellitus: eenvoudige classificatie en bijpassende behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150; 1007-12. Walma EP., et al. Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie. Huisarts Wet 2006;49:202-4. Walma EP, Wiersma Tj. NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolaemie. In: NHG-Standaarden voor de huisarts 2007. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007 (of www.nhg.org) Wiersinga WM, Krenning EP (red). Schildklierziekten. 2e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 1998. Wiersinga WM. De interpretatie van de bepaling van thyreoïdstimulerend hormoon (TSH). Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1156-8. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Cardiovasculair risicomanagement, 2006. Schildkliercarcinoom, 2008. Diabetesrichtlijnen NDF Diabetes en Zwangerschap (2006) Diabeteseducatie Diabetische nefropathie Diabetische neuropathie Diabetische retinopathie (2006) Kinderen en tieners met diabetes Psychosociale problematiek bij diabetes mellitus Richtlijn Diabetische Voet (2006) Sport en bewegen bij diabetes mellitus Uitvoering van de zelfcontrole (EADV) Voedingsrichtlijnen bij diabetes mellitus Zelfcontrole van het bloedglucosegehalte bij diabetes mellitus. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Diabetes mellitus type 2, 2006. Schildklieraandoeninge, 2006. Erectiele disfunctie, 2008.

4

Gynaecologie

Dr. J.P. Lips, dr. J.H. Schagen van Leeuwen en drs. L.J. Meijer

ZIEKTEBEELDEN 4.1

Cervicitis

Een cervicitis is een ontsteking van de cervix uteri. Men onderscheidt acute en chronische cervicitis. Elke cervix bevat bacteriën die behoren tot de commensale flora van de vagina. Voor de seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis en herpessimplexvirus vormt de endocervix het natuurlijke reservoir. Vanuit de cervix kan een infectie opstijgen en leiden tot een endometritis of een salpingitis. Een cervicitis in de zwangerschap kan leiden tot een chorioamnionitis met voortijdig breken van de vliezen en partus prematurus. Verschijnselen: afscheiding uit de cervix, mucopurulent beslag, hyperemie en oedeem en gemakkelijk bloeden bij aanraken (bijv. postcoïtaal bloedverlies). Bij chronische cervicitis kan men een hypertrofisch ectropion (cervicale erosie) zien. Romiggeelgroen purulent past bij gonorroe; geelgrijs mucopurulent past bij Chlamydia-cervicitis. Hierbij is de portio vaak felrood en kwetsbaar en zijn er soms ringvormige infiltraten te zien. Veelal zijn bovengenoemde infecties zonder deze duidelijke kenmerken aanwezig. Diagnose Bij verdenking op soa daarom altijd materiaal voor Polymerase Chain Reaction (PCR) of een kweek afnemen. Voor N. gonorrhoeae en C. trachomatis gelden strikte afname- en kweekcriteria (zie hoofdstuk 2 Dermatologie). Bij verdenking op gonorroe ook materiaal afnemen van urethra en eventueel orofarynx en rectum. Detectie van C. trachomatis in urine door middel van PCR-techniek is een nieuwe mo-

gelijkheid bij asymptomatische vrouwen. Altijd bedacht zijn op premaligne of maligne afwijking van de cervix uteri, dus laagdrempelig cervixcytologie (PAP-smear) laten beoordelen, eventueel volgend op de behandeling. Wanneer een SOA wordt aangetroffen tevens onderzoek naar een eventueel andere aanwezige SOA inzetten. Therapie 1 Gonorroe: ceftriaxon 250 mg i.m. eenmalig (1e keus) of cefuroxim axetil 2 × 1.000 mg p.o., tweede gift 6 uur na eerste gift (2e keus). Een alternatief is op geleide van de kweek met bijbehorende resistentiebepaling een keuze voor behandeling te maken. In het geval van faryngeale gonorroe of zwangerschap is ceftriaxon 250 mg i.m. eenmalig de voorkeursbehandeling Bij mensen met penicilline anaphylaxie (type I overgevoeligheidsreactie) is ciprofloxacine 500 mg per os eenmalig (op geleide van de kweek, cave resistentie) de aangewezen behandeling. Partner meebehandelen. 2 Chlamydia-cervicitis: azitromycine 1.000 mg p.o. éénmalig of doxycycline 2 dd 100 mg p.o. 7 dagen; bij zwangerschap: amoxicilline 3 dd 500 mg p.o. 7 dagen of azitromycine 1.000 mg p.o. eenmalig. Bij allergie voor azitromycine en/of doxycycline kan amoxicilline (dosering 3 dd 500 mg ged. 7 dgn) worden gegeven. De behandeling moet zonder onderbreking worden afgemaakt. Tot nu toe is er bij CT-infectie geen resistentie tegen de gebruikte geneesmiddelen gebleken. Partner mee behandelen. 3 Chronische cervicitis: indien cervixcytologie normaal en kweken, negatief cryocoagulatie of elektrocoagulatie overwegen bij recidiverend bloedverlies.

4 Gynaecologie

4.2

Cervixcarcinoom

Vrijwel alle gevallen van cervixcarcinoom ontstaan in een door het humane papillomavirus (HPV) veroorzaakte premaligne neoplastische aandoening (CIN = cervicale intra-epitheliale neoplasie, synoniem met cervixdysplasie). CIN komt 10 tot 15 maal vaker voor dan een invasief cervixcarcinoom. Er zijn meerdere oncogene typen HPV (high risk = hrHPV) bekend. Roken verhoogt het risico op baarmoederhalskanker. Epidemiologisch gedraagt het cervixcarcinoom zich als een soa. Aanvankelijk zijn er vaak geen klachten; later veranderde afscheiding, onregelmatig of tussentijds bloedverlies (tussen de menstruaties door), bloedverlies na het vrijen (contactbloedingen) en postmenopauzaal bloedverlies. Recent zijn twee profylactische vaccins tegen infecties met HPV op de markt gekomen. Het ene vaccin beschermt tegen 4, het andere tegen 2 typen. Een van de vaccins beschermt ook tegen HPV typen 6 en 11. Deze typen kunnen genitale wratten veroorzaken. De vaccins beschermen, vooralsnog gedurende 5 jaar, afhankelijk van het vaccin tegen 70% tot 80% van de carcinogene HPV-infecties. In het voorjaar van 2009 is het vaccinatieprogramma voor meisjes van 12 jaar gestart waarbij er een inhaalcampagne is voor de groep tussen 13 en 16. (Zie ook hoofdstuk 31 Immunisatie). Het vaccin is werkzaam tegen de HPVtypen 16 en 18, wat een bescherming geeft van 70% tegen de carcinogene HPV-infecties.

157

– een herhalingsuitstrijk met geringe afwijkingen (P2-4/A3/C3-5) na een eerdere uitstrijk met geringe afwijkingen en hrHPV positief; – een uitstrijk met matig ernstige afwijkingen (P56/A4-6/C6): de patiënte wordt verwezen voor colposcopie en zo nodig behandeling; – een uitstrijk met afwijkingen passend bij carcinoma in situ of (invasief) carcinoom (P7-9/A7-8/ C7,9): de patiënte wordt verwezen voor colposcopie én behandeling; – een macroscopisch verdachte afwijking van de portio. Specialistische therapie CIN I wordt in eerste instantie vervolgd. Vanaf CIN II wordt cervixsparende excisie met een elektrische lus (lisexcisie) of een conisatie (ook exconisatie genoemd) geadviseerd. In een verder gevorderd stadium wordt de baarmoeder verwijderd, al of niet met het bovenste deel van de vagina, het omringende weefsel en de lymfeklieren uit het bekken. Een nieuwe ontwikkeling bij de behandeling van vroege stadia van cervixcarcinoom bij jonge vrouwen met onvervulde kinderwens is de verwijdering van alleen de cervix (trachelectomie) met behoud van het corpus uteri en een hoge cerclage, in combinatie met laparoscopische lymfadenectomie. Radiotherapie wordt curatief en palliatief toegepast, zowel uitwendig als inwendig (brachytherapie), vaak ook in combinatie met chemotherapie.

Diagnose 4.3

Met een cervixuitstrijkje kunnen veranderingen van de cellen van het slijmvlies op de overgang van baarmoederhals naar baarmoedermond worden opgespoord. Bij het bevolkingsonderzoek worden vrouwen tussen 30 en 60 jaar eenmaal per 5 jaar opgeroepen voor een cervixuitstrijk. De uitslag wordt gegeven in Pap-klassen: klasse I t/m V, genoemd naar de Griekse arts Papanicolaou, die deze indeling heeft gemaakt. Ook wordt de KOPAC-Bindeling gebruikt. ‘Pap-I’ of KOPAC P1/A1-2/C1’ betekent een normaal uitstrijkje. Bij een hogere Pap-uitslag dan Pap-I is er reden voor herhaling of onderzoek door de gynaecoloog. Pap-V ofwel KOPAC P8-9/A7-8/C9 wil zeggen dat er zeer waarschijnlijk kankercellen zijn. Bij eenmaal Pap-II of meer wordt er getest op HPV. Als de HPV positief is en de Pap blijft II of meer volgt gewoonlijk colposcopie en zo nodig histologisch onderzoek. Potentiële voorstadia van cervixcarcinoom worden cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) genoemd. Verwijzing naar een gynaecoloog is geïndiceerd bij:

Cysten en goedaardige gezwellen van de cervix uteri

Men onderscheidt retentiecysten (ovula Nabothi), cervixcondylomen, cervixpoliepen, cervicale myomen en laceraties. Ovula Nabothi zijn retentiecysten van door plaveiselepitheel afgedekte, met cilinderepitheel beklede, klierbuisjes. De diameter varieert van 3 mm tot 3 cm. Ovula Nabothi geven geen klachten. Condylomen van de cervix kunnen verschillende vormen hebben, geven doorgaans geen klachten en worden vaak bij toeval bij een colposcopisch onderzoek gevonden. Cervixpoliepen geven als klachten fluor, contactbloedingen en onregelmatig bloedverlies. Een gladde, bolronde, vast-elastische zwelling uitgaande van de cervix kan een cervicaal myoom zijn. Een gesteeld cervicaal myoom kan als een poliep uit het cervicale kanaal hangen. Ulceratie van een cervicaal myoom leidt tot fluor en onregelmatig bloedverlies. Laceraties van de cervix kunnen ontstaan in samenhang met een partus of als gevolg

158

Diagnose en therapie 2010

van instrumentele manipulaties. Bij grote laceraties krijgt de portio een vissenbekachtige vorm. Klachten geeft een laceratie meestal niet. Diagnose Inspectie, eventueel aangevuld met colposcopisch onderzoek, en palpatie geven inzicht in de soort afwijking. Bij twijfel over de diagnose dient altijd histologisch onderzoek te volgen.

supialisatie, want persisterende vaginale afscheiding kan het gevolg zijn. Extirpatie kan moeilijk zijn, is niet zonder risico (ureterlaesie) en is zelden geïndiceerd; – endometriosis externa: primair medicamenteuze therapie; bij ernstige klachten excisie of laservaporisatie van de laesies; – urethradivertikel: in principe geen therapie. Terughoudendheid betrachten ten aanzien van extirpatie, wegens risico op fistelvorming.

(Specialistische) therapie 4.5

– ovula Nabothi: geen therapie noodzakelijk; – cervixcondylomen: lokale destructie door elektro- of cryocoagulatie of excisie met behulp van een diathermische lis; – cervixpoliepen: afdraaien met een polieptang; – cervicale myomen: bij kleine myomen is therapie niet noodzakelijk; een gesteeld myoom kan worden verwijderd door het onderbinden en klieven van de steel; – laceraties: geen therapie noodzakelijk.

4.4

Cysten en goedaardige gezwellen van de vagina

Men onderscheidt cysten van de gang van Gartner, een restant van de niet-geoblitereerde buis van Wolff (ductus mesonephricus), inclusiecysten, endometriosecysten (vooral in de fornix posterior) en cysten of divertikels in het traject van de urethra. Denk bij een palpabele zwelling ook aan een myoom of lipoom. Inclusiecysten en cysten van de gang van Wolff zullen soms dyspareunie veroorzaken, maar geven meestal geen klachten. Endometriosis externa geeft als klacht dyspareunie en cyclische pijn. Bij een urethradivertikel kunnen recidiverende cystitiden optreden.

Cysten en goedaardige gezwellen van de vulva

Een cyste is een met vocht gevulde holte. Bij de vulva onderscheidt men de cyste van Bartholin, inclusiecysten en retentiecysten (veelal van talgklieren; denk ook aan een hidradenoom). Een bijzondere cyste is het divertikel van Nuck, een cyste in het normaliter bij de vrouw geoblitereerde lieskanaal. Goedaardige solide, al dan niet gesteelde gezwellen van de vulva kunnen een lipoom, fibroom of myoom zijn. Een vast aanvoelende tumor die cyclisch pijnklachten geeft, past bij endometriose (bijv. in een episiotomielitteken). Cysten en gezwellen kunnen mechanische bezwaren veroorzaken (bijv. bij lopen of fietsen). Pijnklachten, met name cyclisch, komen bij endometriosis externa voor. Diagnose Inspectie en palpatie zijn het belangrijkst. Vaak zal men uit diagnostische overwegingen tot extirpatie van de afwijking besluiten. (Specialistische) therapie Bij onzekerheid over de diagnose en/of bij klachten extirpatie van de afwijking.

Diagnose 4.6

Inspectie en palpatie, eventueel aangevuld met transvaginaal echoscopisch onderzoek, geven meer inzicht in de soort afwijking. Bij verdenking op endometriosis externa wordt de diagnose door middel van histologisch onderzoek van een biopt bevestigd. (Specialistische) therapie – inclusiecyste: bij klachten extirpatie; – Gartnerse gangcyste: in principe geen therapie. Betracht terughoudendheid ten aanzien van mar-

Endometriose

Onder endometriose verstaat men de aanwezigheid van endometrium op ectopische plaatsen. Men onderscheidt de veelvoorkomende oppervlakkige peritoneale en ovariële endometriose zonder schadelijke gevolgen voor omliggende structuren (endometriose als ‘condition’; veelal een toevalsbevinding) en de minder frequent voorkomende endometriose die door adhesievorming en bloedingen leidt tot schade aan omringende weefsels (endometriose als ‘disease’). De meest geaccepteerde verklaring voor het ontstaan van endometriose is de

4 Gynaecologie

implantatietheorie. Door retrograde menstruatie uit de tubae komen endometriumcellen in de vrije buikholte, waar ze zich vervolgens nestelen en endometriose veroorzaken. Endometriose in het septum rectovaginale en endometriose in het spierweefsel van de uterus (adenomyosis uteri) hebben waarschijnlijk een andere (embryologische) oorzaak. Omdat de activiteit van endometriose hormoonafhankelijk is, zijn er alleen in de vruchtbare levensjaren klachten te verwachten. Superficiële peritoneale endometriose en ovariële endometriose hoeven geen klachten te geven. Gecompliceerde vormen van endometriose geven aanleiding tot buikpijn, dysmenorroe en subfertiliteit. Endometriose in het septum rectovaginale leidt tot diepe dyspareunie. Diagnose Milde endometriose wordt pas gediagnosticeerd bij een laparoscopie; de verdenking op het bestaan van matige tot ernstige endometriose ontstaat bij een afwijkend vaginaal en rectovaginaal toucher. Transvaginaal echoscopisch onderzoek van de adnexa kan de aanwezigheid van een endometrioom in een ovarium waarschijnlijk maken. Een diagnostische laparoscopie en histologisch onderzoek van een of meer biopten is noodzakelijk voor het definitief stellen van de diagnose. CA-125 is veelal matig verhoogd bij endometriose, maar heeft geen diagnostische waarde. Specialistische therapie De therapie die ingesteld wordt is afhankelijk van de klacht en de ernst van de endometriose en van eventuele kinderwens. – Wanneer pijn op de voorgrond staat en er geen zwangerschapswens is, kiest men in eerste instantie voor het creëren van een secundaire amenorroe. Eerste keus hormonale therapie is dan het langdurig gebruiken van een progestatieve stof: lynestrenol 1-2 dd 5 mg ged. min. 6 mnd. of medroxyprogesteron 3 dd 10 mg ged. 90 dgn. Bij anticonceptiewens kan men ook de combinatiepil voorschrijven en adviseren geen stopweek in te lassen. Het uitblijven van een onttrekkingsbloeding geeft dan verlichting van de aan endometriose gerelateerde klachten. Het IUD met een depot levonorgestrel Mirena®kan ook verlichting geven. Men kan ook kiezen voor de efficiënte, maar kostbare behandeling door middel van een GnRH-analoog (bijv. gosereline). Climacteriële klachten, veroorzaakt door de bij deze medicatie optredende hypo-oestrogene status, kunnen bestreden worden door add-back-therapie (bijv. ti-

159

bolon). Na het staken van hormonale therapie worden de endometriosehaarden weer actief en keren klachten vaak terug. – Bij ernstige vormen van endometriose (endometriomen van ovaria, uitgebreide adhesies) is chirurgische therapie aangewezen. Operaties zullen afhankelijk van de ernst van de endometriose laparoscopisch of per laparotomie worden uitgevoerd. Soms is radicale chirurgie (uterusextirpatie en beiderzijds ovariëctomie) de enig effectieve definitieve oplossing voor gecompliceerde endometriose. – Bij kinderwens verbeteren de zwangerschapskansen voor vrouwen met milde endometriose niet door enige tijd hormonale therapie voor te schrijven. Chirurgische therapie (coagulatie c.q. lasertherapie) bij laparoscopie van milde endometriose bij subfertiliteit gaf een significante stijging van de zwangerschapskans in vergelijking tot alleen maar een diagnostische laparoscopie.

4.7

Endometritis

Een endometritis is een ontsteking van het endometrium. Een endometritis zal doorgaans het gevolg zijn van een opstijgende infectie. Met name Chlamydia-endometritis is berucht. Het verbreken van de cervixmucus-barrière (bijv. door inbrengen van IUD, verrichten van een hysterosalpingografisch onderzoek, afbreken van een zwangerschap d.m.v. curettage) zal bij risicopatiënten altijd na het verrichten van een cervixkweek en gericht behandelen of onder antibioticaprofylaxe moeten plaatsvinden. Van oudsher berucht is de puerperale endometritis (kraamvrouwenkoorts), die veelal wordt veroorzaakt door een infectie met bètahemolytische streptokokken, groep A of B. Verschijnselen: tussentijds bloedverlies, langdurig bloedverlies, hevig bloedverlies, abnormale vaginale afscheiding en buikpijn. Waarschijnlijk verlopen veel Chlamydia-infecties vrijwel symptoomloos. Kraamvrouwenkoorts kan gepaard gaan met hoge koorts en sepsis. Diagnose Zie cervicitis. Therapie Zie cervicitis. Bij endometritis in het kraambed is de behandeling amoxicilline 3 dd 500 mg en metronidazol 2 dd 500 mg gedurende 7 dagen. Bij ern-

160

Diagnose en therapie 2010

stig ziekzijn bii kraamvrouwenkoorts is klinische behandeling met penicilline en clindamycine intraveneus geïndiceerd.

4.8

Endometriumcarcinoom

Hormonale factoren (oestrogenen) spelen een duidelijke rol. Vrouwen die nooit kinderen hebben gehad, vrouwen die laat in de overgang komen en vrouwen die langdurig met oestrogenen zijn behandeld voor overgangsklachten of botontkalking of vrouwen met een polycysteus ovariumsyndroom lopen een hoger risico; dat geldt ook voor vrouwen met overgewicht. In een vroeg stadium zijn er meestal geen klachten. Het eerste verschijnsel is gewoonlijk licht bloedverlies in de postmenopauze of tussen de normale menstruatieperioden door, of een abnormale vaginale afscheiding. Ook pijn tijdens de menstruatie komt voor. Diagnose Vaginale echografie, poliklinische endometriumbiopsie, hysteroscopie al of niet in combinatie met een curettage. Verdere diagnostiek is gericht op detectie van metastasen en beoordeling van operabiliteit, respectievelijk resectabiliteit. Dit omvat bloedonderzoek, echografie van de buikorganen een X-thorax en op indicatie een computertomografie (CT-scan, MRI) van de buik. Specialistische therapie Afhankelijk van het de uitbreiding van de tumor en de histologische gradering wordt een totale hysterectomie met bilaterale adnexextirpatie uitgevoerd, eventueel in combinatie met pelviene lymfeklieruitruiming en ook eventueel postoperatieve radiotherapie. Dit wordt weergegeven in de FIGO-stagering. FIGO I: beperkt tot de uterus: a t/m c van beperkt tot endometrium tot invasie van meer dan de helft van het myometrium. FIGO II: met uitbreiding in de cervix a en b: ingroei in endocervicale klierbuizen tot in het endocervicale stroma. FIGO III: met uitbreiding buiten de uterus naar binnen het kleine bekken. FIGO IV: met uitbreiding buiten het kleine bekken en/of ingroei in blaas en rectum. Bij een niet-operabel endometriumcarcinoom is radiotherapie geïndiceerd. Bij recidieven kan radiotherapie en eventueel chemotherapie en hormonale therapie gegeven worden.

4.9

Endometriumpoliep

De oorzaak is onbekend. Endometriumpoliepen geven klachten van onregelmatig bloedverlies en fluor. Het is niet uitgesloten dat endometriumpoliepen subfertiliteit kunnen veroorzaken. De meeste poliepen zijn waarschijnlijk asymptomatisch. Diagnose De waarschijnlijkheidsdiagnose endometriumpoliep wordt gesteld door middel van transvaginaal echoscopisch onderzoek (al dan niet met infusie van een fysiologische zoutoplossing of gel, SIS- of GIS-echo), eventueel aangevuld met een hysteroscopie. De definitieve diagnose volgt na histologisch onderzoek van de verwijderde poliep. Therapie De poliep kan in de regel bij poliklinische hysteroscopie worden verwijderd.

4.10

Myoom

De oorzaak van de hypertrofie van uterusspiercellen is onbekend. Myomen geven vaak geen klachten. Het optreden van klachten hangt onder andere af van de lokalisatie, het aantal en de grootte van de myomen. Aangezien de groei van myomen hormoonafhankelijk is, ligt het voor de hand dat myomen tijdens de vruchtbare levensjaren klachten geven. Myomen kunnen intramuraal (in de wand van de uterus), subsereus (aan de buitenkant van de uterus onder het peritoneum), submuceus (onder het endometrium) en cervicaal gelokaliseerd zijn. Klachten kunnen bestaan uit pijn als gevolg van druk op omliggende structuren of circulatiestoornissen in het myoom. Daarnaast kunnen myomen aanleiding geven tot menstruatieklachten zoals menorragie (hevig én langdurig cyclisch bloedverlies) en hypermenorroe (hevig cyclisch bloedverlies). Bij de geboorte van een gesteeld submuceus myoom is er dysmenorroe. Diagnose Een uterus myomatosus heeft een vaste consistentie en voelt bij inwendig onderzoek onregelmatig en vergroot aan. Door middel van transvaginaal echoscopisch onderzoek wordt de diagnose duidelijker en kan de gevoelde afwijking gedifferentieerd worden van bijvoorbeeld een uterusanomalie, een zwangerschap of een adnexafwij-

4 Gynaecologie

161

king. Hysteroscopie kan het bestaan van kleine submuceuze myomen aantonen. Soms is een MRI of diagnostische laparoscopie nodig om subsereuze myomen te onderscheiden van een adnexafwijking.

laire projecties in de cyste; begeleidende verschijnselen als ascites; verdikt omentum en op het adnex gefixeerde darmlissen).

Specialistische therapie

Operatieve ingreep heeft drie doelen: definitief stellen van de diagnose, beoordelen van uitgebreidheid en behandeling. Een juiste stadiëring is voor de behandeling van het ovariumcarcinoom van groot belang. Een lege artis uitgevoerde stageringslaparotomie kan, na bevestiging door de patholoog dat er geen metastases zijn en de ziekte dus beperkt blijft tot een laag stadium, de patiënte verdere behandeling besparen. Meestal is echter op voorhand al duidelijk dat de ziekte is uitgebreid tot buiten het kleine bekken. Er wordt dan een debulkingoperatie verricht om te komen tot optimale cytoreductie van de tumor. Hierna wordt de patiënte behandeld met chemotherapie. Soms is debulking door bijvoorbeeld comorbiditeit of de uitgebreidheid van het ziektebeeld niet mogelijk en wordt gekozen voor eerst chemotherapie, waarna bij goede reactie op deze therapie in tweede instantie een intervaldebulking plaatsvindt, gevolgd door opnieuw chemotherapie.

Uitsluitend bij klachten behandelen; afhankelijk van de klachten en de wens tot het behouden van de uterus kiest men voor een medicamenteuze therapie (progestativa, GnRH-analogen), embolisatie van de arteriae uterinae, enucleatie van het myoom (per hysteroscoop, per laparoscoop of via een laparotomie) of uterusextirpatie. Na de menopauze worden myomen kleiner als gevolg van de hypooestrogene status.

4.11

Ovariumcarcinoom

Verschillende typen komen voor: epitheliale tumoren (> 80%), stromatumoren, kiemceltumoren en metastatische tumoren. Komt vooral voor bij vrouwen boven 55 jaar zonder kinderen of met weinig kinderen. Genetische factoren spelen een rol bij circa 5-10%; de aandoening komt dan ook vaker voor bij twee of meer familieleden, bijvoorbeeld bij twee zusters of bij moeder en dochter. Een erfelijk belaste vrouw met de BRCA-genmutatie heeft 4050% kans op ovariumcarcinoom (incomplete penetratie) naast een kans op borstkanker. Klachten ontstaan relatief laat, waardoor de ziekte meestal pas laat wordt ontdekt (Silent Killer). Klachten zijn onder andere vage buikpijn, opgeblazen gevoel, opgezette buik, problemen met ontlasting, pollakisurie, incontinentieverschijnselen, vermoeidheid en afvallen zonder aanwijsbare reden, abnormaal vaginaal bloedverlies, bloedverlies in de postmenopauze en dyspareunie; in een later stadium ascites. Diagnose Eenvoudig toe te passen opsporingsmethoden, zoals die bestaan voor borstkanker en baarmoederhalskanker, ontbreken. Niet-specifieke tumormerkers zoals ‘CA 125’ zijn niet echt bruikbaar bij screening (te veel fout-negatieve en -positieve uitslagen). Deze worden dan ook vooral gebruikt om het effect van behandeling te beoordelen. Belangrijkste diagnostica zijn transvaginale echografie, CT-scan en MRI (passend bij een maligne ovariumcyste zijn: meerkamerigheid; septumdikte > 2 mm; niet glad en scherp begrensd; solide partijen; papil-

Specialistische therapie

4.12

Ovariumcysten

Men onderscheidt functionele cysten (bijv. follikelcyste en corpus luteumcyste), retentiecysten (bijv. endometriosecyste) en cysteus veranderde ovaria (bijv. polycysteus ovarium). Er zijn epitheliale tumoren (bijv. sereuze of mucineuze tumor), stromaceltumoren (bijv. thecoom of fibroom) en kiemceltumoren (bijv. dermoïdcyste). Ter hoogte van de tuba kan men paraovariële cysten en de hydatide van Morgagni onderscheiden. Cysten en gezwellen van de ovaria kunnen een forse omvang bereiken zonder klachten te geven. Bij torsie van een vergrote adnex of bloeding in een cyste ontstaan plotseling buikpijnklachten. Bij een sterk vergroot ovarium kan een toegenomen buikomvang, een zwaar gevoel onder in de buik of een verandering in het mictie- of defecatiepatroon de eerste klacht zijn. Slechts zelden veroorzaken cysten of gezwellen van de ovaria cyclusstoornissen. Diagnose Inspectie en palpatie van de buik en een vaginaal, eventueel rectovaginaal toucher, leveren bevindingen op die de verdenking op een adnexgezwel doen rijzen. (Transvaginaal) echoscopisch onderzoek is

162

Diagnose en therapie 2010

essentieel voor het stellen van de diagnose. Het bepalen van tumormerkstoffen is gangbaar (alfafoetoproteïne, CA-125, bèta-hCG). (Specialistische) therapie Er bestaan scoresystemen aan de hand waarvan de kans op maligniteit bij de ovariumcyste kan worden bepaald. Afhankelijk hiervan kan men dan de therapeutische strategie bepalen. – Bij het vermoeden op een functionele cyste kunnen de combinatiepil of progestativa worden voorgeschreven. Wanneer de cyste persisteert, dient aanvullende diagnostiek/therapie door middel van een laparoscopie dan wel laparotomie plaats te vinden. – Proliferatief gezwel: diagnostisch/therapeutische laparoscopie dan wel laparotomie. – Paraovariële cyste: doorgaans geen therapie. – Hydatide van Morgagni: geen therapie.

4.13

Prolaps

De bekkenbodem ontleent zijn stevigheid aan spieren (o.a. de musculus levator ani) die bedekt zijn met bindweefsel. De bekkenbodem geeft steun aan de bovenliggende organen. De ligamenta sacrouterina en de ligamenta cardinalia fixeren de cervix en daarmee dus ook het daarboven gelegen corpus uteri; aan de parametria en de ligamenta rotunda ontleent de uterus nauwelijks enige steun. Er zijn verschillende omstandigheden die ertoe kunnen leiden dat de stevigheid van de bekkenbodem afneemt en de steunfunctie voor de bovenliggende organen tekort gaat schieten. Zwangerschap en vooral een vaginale bevalling zorgen voor schade aan de bekkenbodem en de relevante ligamenten. Andere factoren die een grote belasting voor de bekkenbodem vormen zijn chronisch hoesten, overgewicht en obstipatie. De hormoonstatus bepaalt mede de conditie van de bekkenbodem. In de postmenopauze treedt vaker verslapping van de bekkenbodem op. Er zijn vrouwen met een congenitale slechte bindweefselkwaliteit. Zij kunnen buiten de aanwezigheid van andere risicofactoren een prolaps ontwikkelen. De meest voorkomende klachten zijn: verzakkinggevoel, (vaak toenemend in de loop van de dag; het gevoel dat er iets uit de vagina komt (‘een balletje’), mictieklachten (moeite met uitplassen), retentiegevoel, maar ook ongewild urineverlies (zowel stress- als urge-incontinentie), defecatieklachten, met name noodzaak tot reponeren van een rectokèle of digitaal ‘steunen’ van de vagina-achterwand teneinde adequaat te kunnen

defeceren. Een prolaps geeft zelden buikpijnklachten; het is onzeker of lage rugpijn aan een prolaps mag worden toegeschreven. Bij een sterk prolaberende uterus kan het oppervlak van de portio ulceraties vertonen. Bij vrouwen met een pessarium vindt men een toegenomen fluor en regelmatig ook bloedverlies als gevolg van drukplekken in de vaginale fornices. Diagnose Bij onderzoek ziet men een prolaps van de uterus (descensus uteri of baarmoederverzakking), een prolaps van de vaginavoorwand (urethrokèle, cystokèle), een prolaps van de vagina-achterwand (rectokèle), een prolaps van de top van de vagina, een prolaps komend uit de achterste fornix als hernia, inclusief breukzak en met dunne darm als inhoud (enterokèle) of een combinatie van deze prolapsen. De stadia van prolaps worden onderscheiden van 0 t/m 4: stadium 0: geen descensus tot stadium 4 volledige eversie van de vagina. Naast het speculumonderzoek verricht men een vaginaal en een rectovaginaal toucher. Inspectie en palpatie (vaginaal en rectovaginaal toucher) zijn doorgaans voldoende voor het stellen van de juiste diagnose. Eventueel wordt nog een transvaginaal echoscopisch onderzoek van de genitalia interna uitgevoerd om adnexpathologie uit te sluiten. Aanvullende diagnostiek zal soms bestaan uit een urodynamisch onderzoek, anale manometrie, een defecogram en elektromyografisch onderzoek van de bekkenbodemspieren. (Specialistische) therapie De therapie bij een prolaps van de uterus en/of de vaginawanden is onder andere afhankelijk van de ernst van de klachten, de leeftijd en de algemene conditie van de patiënte, haar wens tot behoud van de uterus, haar wens tot behoud van coïtusmogelijkheid en uiteraard de bevindingen bij onderzoek. – Bij duidelijke klachten en anatomische afwijkingen geniet een operatieve behandeling de voorkeur. Men kiest voor een voorwandplastiek, een achterwandplastiek, een vaginale uterusextirpatie of een combinatie van deze ingrepen, al dan niet met een ingreep om een topprolaps en/of enterokèle te verhelpen of te voorkomen. In toenemende mate wordt gebruik gemaakt van (semi)synthetisch implantatiemateriaal, bijvoorbeeld Surgisis® en Prolift®. – Voorafgaand aan de operatie is bekkenbodemfysiotherapie nuttig. Bij postmenopauzale vrouwen heeft oestrogenentherapie als voorbereiding

4 Gynaecologie

op een operatie haar nut bewezen. De weefsels laten zich gemakkelijker prepareren en de postoperatieve wondgenezing heeft er baat bij. – Wanneer er een contra-indicatie voor chirurgie bestaat of wanneer er andere redenen zijn om voorlopig van een operatie af te zien, kan het plaatsen van een pessarium een goede oplossing voor de prolapsklachten blijken te zijn. Een pessarium heeft uitsluitend zin wanneer er nog enig steunweefsel bestaat. Bij een rectokèle biedt een pessarium in de regel geen soelaas. Men heeft de keuze uit verschillende pessaria (ronde ring, zeefpessarium, hodgepessarium, kubuspessarium, rubberknoppessarium). De ring moet groot genoeg zijn om voldoende steun te geven en om niet te worden verloren. De ring moet niet zo groot zijn dat ze gevoeld wordt bij zitten of het kruisen van de benen. Ringcontroles vinden elke drie maanden plaats. De ring wordt huishoudelijk schoongemaakt en er wordt gekeken naar laesies, drukplekken en fluor. Sommigen vrouwen kunnen het pessarium zelf ’s avonds verwijderen en de volgende ochtend weer plaatsen en daardoor decubitus van de vaginawand voorkomen of verminderen. Een kubuspessarium moet dagelijks verwijderd worden en kan bij sporten van nut zijn. – Atrofie van de vaginawand wordt behandeld met lokale oestrogenen (bijv. estriol, aanvankelijk 1 dd 1, later 2× per week, vaginale ovule à 0,5 mg).

4.14

Salpingitis/pelvic inflammatory disease (PID)

Een salpingitis (eileiderontsteking) is vrijwel altijd het gevolg van een opstijgende infectie. Pelvic inflammatory disease (PID) en adnexitis worden vaak als synoniem gebruikt voor salpingitis. De barrièrefunctie van de slijmprop in de cervix gaat onder andere verloren tijdens de menstruatie, na een abortus of partus, bij gebruik van een IUD en bij intra-uteriene ingrepen. Een salpingitis kan primair veroorzaakt worden door een bekende soa (C. trachomatis (50%), N. gonorrhoeae (10%)), waarna secundair aerobe en anaerobe commensale microorganismen (E. coli, Bacteroides fragilis) voor een menginfectie zorgen. Bij een salpingitis is het dus vaak niet mogelijk de primaire verwekker te isoleren. Zelden ontstaat een salpingitis per continuitatem (appendicitis) of hematogeen (tuberculose) en sporadisch na het transvaginaal puncteren van ovaria (cyste of bij IVF). Een zeldzame, maar levensbedreigende variant van PID is het door stafylokokken veroorzaakte toxische shock syndroom, ook wel tamponziekte genaamd.

163

De meeste symptomen zijn aspecifiek: buikpijn, koorts en ziek zijn, soms misselijkheid, zelden braken. De klachten ontstaan geleidelijk, de pijn is vaak continu aanwezig en diffuus laag in de buik gelokaliseerd. Er kunnen tekenen van peritoneale prikkeling, slingerpijn en opstootpijn zijn. Diagnose Bij bimanueel onderzoek kan een palpabele afwijking gevoeld worden ter hoogte van de adnexa of in het cavum Douglasi. Er is vaak een leukocytose, een verhoogde CRP en een verhoogde bezinking, maar geen van deze bevindingen is obligaat voor het stellen van de diagnose. Echoscopisch onderzoek is maar beperkt zinvol voor het stellen van de diagnose. Anamnese, gynaecologisch onderzoek en aanvullend bloedonderzoek vormen de basis voor het stellen van de waarschijnlijkheidsdiagnose. De diagnose wordt gewoonlijk gesteld op grond van de volgende vijf klinische criteria: – anamnestisch niet-acute onderbuikpijn; – opdruk- of slingerpijn bij vaginaal toucher; – pijnlijke of gezwollen adnexen bij vaginaal toucher; – BSE > 15 mm, CRP > 15 mg/L of temp. > 38 °C; – geen aanwijzingen voor andere diagnosen die de klachten afdoende kunnen verklaren (EUG, appendicitis, ovulatiepijn, torsie adnextumor of myoom, geruptureerd corpus luteum, urineweginfectie, dysmenorroe, prikkelbaredarmsyndroom). Als aan alle vijf de criteria wordt voldaan, wordt direct behandeld. Naarmate de patiënte aan meer criteria voldoet, des te groter is de kans op een PID. Door middel van een laparoscopie kan de diagnose met meer waarschijnlijkheid gesteld worden en kan de ernst van de salpingitis worden ingeschat. Bacteriologisch onderzoek van pus of spoelvocht wordt ingezet. Indien bij een laparoscopie adhesies rondom de lever worden gezien, dan zijn deze het gevolg van een perihepatitis, als complicatie van de PID (syndroom van Fitz-Hugh-Curtis). (Specialistische) therapie – Start direct met antibiotica bij klinische verdenking op PID en zeker bij aanwezigheid van alle 5 eerdergenoemde criteria. Wacht af en herevalueer frequent bij afwezigheid van vier van de vijf criteria: start eventueel toch met antibiotica bij verhoogd soa-risico, recente IUD-insertie, recente curettage of partus, PID in voorgeschiedenis of purulente afscheiding uit cervix en mogelijke kinderwens.

164

Diagnose en therapie 2010

– Geef ofloxacine 2 dd 400 mg én metronidazol 2 dd 500 mg gedurende veertien dagen. – Voor een partner met purulent écoulement of bewezen gonorroe of bij ernstige symptomen bestaat de behandeling uit: ceftriaxon 500 mg i.m. eenmalig én doxycycline 2 dd 100 mg én metronidazol 2 dd 500 mg p.o. gedurende veertien dagen. – De behandeling wordt zo nodig aangepast na bekend worden van test- en kweekresultaten. Partners worden mee behandeld bij positieve Chlamydia-test of gonorroekweek. – Een IUD hoeft niet te worden verwijderd, maar als hiertoe toch wordt besloten, dan pas na de start met antibiotica. Alleen bij abcesvorming zal chirurgische interventie aan de orde zijn.

4.15

Seksueel geweld / verkrachting

Verkrachting wordt omschreven als elke daad van penetratie van de vagina of anus met een penis of enig ander object en/of de penetratie van de mond met een penis zonder toestemming van de betrokkene. Wegens schaamte en schuldgevoelens of de dwang om te zwijgen wordt een groot deel van de gevallen van seksueel misbruik niet gemeld. Men dient daarom alert te zijn op symptomen die in de richting van verkrachting wijzen. Bij seksueel misbruik van kinderen, meisjes, vrouwen en soms ook mannen zijn vaak letsels en sporen aantoonbaar. Als een slachtoffer van verkrachting aangifte doet bij de politie, moet binnen 24-48 uur onderzoek door een forensisch arts plaatsvinden. Het medisch onderzoek is gericht op het vinden van biologische sporen (speeksel, sperma, haren en soms zelfs vingerafdrukken). Ook de beschrijving en de fotografische vastlegging van letsels maken deel uit van het sporenonderzoek. De rapportage van de forensisch arts speelt een belangrijke rol in een eventuele strafzaak. Bij het medisch onderzoek van kinderen die mogelijk het slachtoffer zijn van seksueel kindermisbruik is het inschakelen van een kinderarts of eventueel een gynaecoloog die ervaring heeft met dergelijke onderzoek wenselijk. Een vertrouwenspersoon van het slachtoffer mag aanwezig zijn bij het onderzoek Dit kan de huisarts zijn, als dit door het slachtoffer wordt gewenst. Na het medisch onderzoek door de forensisch arts, dat voornamelijk gericht is op het verzamelen van bewijsmateriaal, wordt ook aandacht besteed aan anticonceptie en het opsporen van eventueel opgelopen geslachtsziekten.

Diagnose Afhankelijk van de plaatselijke afspraken vindt de diagnostiek plaats in een ziekenhuis of bij de GGD. In de ideale situatie coördineert de dienstdoend zedenspecialist van de politie de opvang van het slachtoffer en het onderzoek door de forensisch arts en de technische recherche. Bij voorkeur is bij de anamnese en onderzoek een vertrouwenspersoon (bijv. vriendin) of een vrouwelijk verpleegkundige ter ondersteuning van het slachtoffer aanwezig. Er moet voor gezorgd worden dat ten minste één vrouw aanwezig is. De volgende gegevens worden genoteerd: datum en tijd van het onderzoek, datum en tijd van het trauma plus omschrijving, heeft penetratie plaatsgevonden, zo ja, waar, hoe en met wat (penis, corpus alienum), zijn er fysieke letsels of pijn, het anticonceptiegebruik, gegevens menstruele cyclus, nadien gewassen, geïrrigeerd, geürineerd, gedefeceerd, was dit de eerste coïtus, eventueel datum en tijdstip laatste gewenste coïtus, partner gesteriliseerd, condoomgebruik; wijze van geweld: verbaal, fysiek, wapens; wijze van verzet: verbaal, fysiek, vluchten. Bij het lichamelijk onderzoek, dat door het slachtoffer op elk ogenblik kan worden stopgezet, let men met name op fysieke letsels die behandeling behoeven en die passen bij het verhaal van het slachtoffer. De forensisch arts is verantwoordelijk voor het verzamelen van de sporen, met behulp van de zgn. ‘zedenset’ van het Nederlands Forensisch Instituut. Daarnaast wordt onderzoek gedaan om het risico op een infectieziekte dan wel SOA in te schatten. Aanvullend onderzoek Materiaal wordt afgenomen voor cervixkweken; chlamydia, gonorroe, banaal. Bloed wordt afgenomen na afloop van anamnese en onderzoek voor luesserologie, spijtserum (hiv, HBV), zwangerschapstest op indicatie. Eventueel op verzoek van de technische recherche een citraatbuis voor bepaling van het slachtofferprofiel. Voor het slachtoffer is het van belang dat spoedig bekend wordt of de dader drager is van HBV en/of hiv. Het risico op een hiv-infectie met een hiv-drager is na slijmvliescontact 0,09%, na eenmalig anale coïtus 0,5-3% en na eenmalig penis-vaginale coïtus 0,1%. Het risico wordt hoger bij een onbehandelde hiv-drager, mucosabeschadigingen en gelijktijdige genitale infecties.

4 Gynaecologie

165

Therapie

Diagnose

Indien van toepassing worden de letsels behandeld. Soa-preventie: zo nodig (indien onderzoek niet mogelijk is door angst of weigering) ciprofloxacine (500 mg eenmalig p.o.) of ceftriaxon (250 mg eenmalig i.m.) plus doxycycline 2 dd 100 mg ged. 7 dgn. In de overige gevallen behandelen op geleide van kweekuitslagen. Hepatitis B-preventie, indien het slachtoffer nooit dan wel niet met succes geïmmuniseerd is, wordt. gammaglobuline < 48 uur gegeven. Er wordt direct gestart met de vaccinatiereeks (T0, T1 maand, T1⁄2jaar). Op basis van een risicoschatting van de hiv-status van de pleger (i.v. drugsgebruiker, afkomstig uit regio met hoge hiv-prevalentie, biseksueel/homoseksueel) wordt in overleg met het slachtoffer en Aids deskundige specialist, in afwachting van het serologisch onderzoek van de pleger, eventueel besloten tot het toepassen van hiv-PEP (post exposure profylaxe). Hiv-PEP is het meest effectief indien het binnen 2 uur na blootstelling wordt gestart en kan tot 72 uur na blootstelling worden begonnen; daarna is het niet zinvol meer. Hiv-PEP: lopinavir/ ritonavir (Kaletra®) (200/50) 2 dd 2 en zidovudine/ lamivudine (Combivir®) (300/150) 2 dd 1. Overweeg tetanusprofylaxe. Adviseer tot de uitslagen van kweken en hiv-serologie bekend zijn of de behandeling voltooid is geen coïtus of gebruik van condooms. Zwangerschapspreventie, indien de vrouw geen betrouwbare anticonceptie gebruikt en de verkrachting < 36 uur ervoor heeft plaatsgevonden: NorLevo® (750 microg levonorgestrel) 2 tabletten met tussenpoos van 12-24 uur. Een koperhoudend spiraal is gecontra-indiceerd vanwege het infectierisico. Indien de verkrachting > 36 uur geleden plaatsvond en bij overtijd-zijn: zwangerschapstest en eventueel zwangerschapsafbreking. Bied psychosociale begeleiding aan, bijvoorbeeld huisarts, Riagg, GGD, verpleegkundige soa/aids of slachtofferhulp.

De Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Subfertiliteit van het NHG en de NVOG is een goede leidraad voor het onderzoek bij subfertiele paren. Het doel van het onderzoek bij subfertiele paren is het stellen van een diagnose en het bepalen van de bij deze diagnose behorende prognose. Het zal niet vaak voorkomen dat er sprake is van absolute infertiliteit (bijv. azoöspermie of afgesloten tubae). Meestal is er een verminderde vruchtbaarheid. De kans op een zwangerschap is dan kleiner dan gemiddeld, maar niet nihil. Het is alleen zinvol om een therapie aan te bieden wanneer deze de natuurlijke kans op zwangerschap voor het paar doet toenemen. Er zijn inmiddels een aantal voor de kansen van het paar belangrijke prognostische factoren bekend. Daarvan moeten met name worden genoemd: de leeftijd van de vrouw, de duur van de subfertiliteit, het primair of secundair zijn van de subfertiliteit, de semenkwaliteit, het al dan niet ovulatoir zijn van de cyclus en het al dan niet open zijn van de tubae. Vooral deze elementen zullen dus bij het oriënterend fertiliteitonderzoek aandacht krijgen. Het spreekt voor zich dat ook de niet-somatische kanten van het uitblijven van een gewenste zwangerschap aan de orde dienen te komen. Subfertiliteit betekent voor het paar een grote teleurstelling; onderzoek en behandeling kunnen veel stress veroorzaken.

4.16

Subfertiliteit

Onder subfertiliteit verstaat men het gedurende meer dan 12 maanden uitblijven van een zwangerschap bij onbeschermde, op conceptie gerichte coïtus. De subfertiliteit kan voor de vrouw, de man of het paar primair (nog nooit zwanger) of secundair (ooit al eens zwanger) zijn. Bij 15% van de Nederlandse paren doen zich problemen voor op het gebied van de vruchtbaarheid. Uiteindelijk blijft 5% ongewenst kinderloos.

(Aanvullend) onderzoek – Na het afnemen van de anamnese van het paar wordt bij de vrouw een gynaecologisch onderzoek uitgevoerd. – Volgens de richtlijnen van de NVOG en het NHG is andrologisch onderzoek alleen nodig bij een afwijkende semenanalyse. – Enig laboratoriumonderzoek wordt verricht. Hiervan worden met name genoemd: cervixkweek of PCR op Chlamydia trachomatis en alleen op indicatie rubella-, lues-, hiv-infectie- en hepatitisserologie. – Er wordt een semenanalyse verricht. Dit kan volgens de LTA het beste geschieden in het laboratorium van de kliniek waar men de patiënt naar verwijst bij het uitblijven van een zwangerschap. Dit voorkomt onnodige herhalingen van semenanalyses. – Het proces van follikelgroei en ovulatie kan in de tweede lijn met behulp van transvaginale echoscopie beoordeeld worden en in de tweede cyclushelft wordt het serum-progesterongehalte bepaald. Een regulaire cyclus is doorgaans ovulatoir. Ook een bifasische basale temperatuurcurve (BTC) kan gezien worden als bewijs van ovulatie.

166

Diagnose en therapie 2010

Voorkomen moet worden dat patiënten gedurende vele maanden gestresst BTC’s blijven invullen. De BTC is ook geen adequaat instrument om het optimale moment van op procreatie gerichte coïtus vast te stellen. De ovulatie kan pas retrospectief geconstateerd worden. Wel kan men de BTC gebruiken om te exploreren welke meningen bij het echtpaar hebben postgevat over ‘vruchtbare dagen’. Het corrigeren van misverstanden hieromtrent is een zeer kosteneffectieve maatregel. – Midcyclisch (kort voor de ovulatie) wordt een postcoïtumtest uitgevoerd. – Ten slotte wordt gekeken naar de doorgankelijkheid van de tubae. Afhankelijk van de chlamydiaantistoftiter en andere bevindingen of klachten die een hoge voorafkans op tuba-afwijkingen en/ of adhesies geven wordt de keuze gemaakt tussen een hysterosalpingografisch onderzoek, waarbij tevens een goede beoordeling van het cavum uteri mogelijk is, en een diagnostische laparoscopie met het doorspuiten van de tubae met methyleenblauw. – In de richtlijn van de NVOG worden de volgende vuistregels ten aanzien van het oriënterend fertiliteitonderzoek geformuleerd: de leeftijd van de vrouw en de duur van de kinderwens zijn de belangrijkste prognostische factoren bij subfertiliteit. Bij een normospermie leveren anamnese en lichamelijk onderzoek van de man geen bijdrage aan het oplossen van de subfertiliteit. De postcoïtumtest wordt steeds minder toegepast, maar heeft, mits verricht op het juiste moment in de cyclus, een prognostische waarde bij echtparen met normale semenparameters. Het veel voorkomen van ‘treatment-independent pregnancies’ benadrukt de relatieve waarde van therapie. Het onderzoek en de behandeling van subfertiele paren worden doorgaans overgelaten aan de gynaecoloog, zo mogelijk in samenspraak met de uroloog en vaak met een maatschappelijk werkende en een psycholoog/seksuoloog op de achtergrond beschikbaar.

van deze behandeling (ovarieel hyperstimulatiesyndroom en meerlingzwangerschap) te beperken. – Tuba-afwijkingen: wanneer chirurgische therapie niet zinvol is, en dat is vaak het geval, wordt invitrofertilisatie (IVF) geadviseerd. – Cavum-uteri-afwijkingen: wanneer aannemelijk gemaakt kan worden dat een afwijking in het cavum uteri het zwanger worden of zwanger blijven in de weg staat, kan de afwijking hysteroscopisch worden verholpen. – Cervixafwijkingen: wanneer de postcoïtumtest bij herhaling op een goed getimed moment in de cyclus negatief is, komt het paar in aanmerking voor intra-uteriene inseminaties (IUI) van voorbewerkt semen. – Andrologisch bepaalde subfertiliteit: op een zeldzame uitzondering na (bijv. bij hypogonadotrope azoöspermie of bij hyperprolactinemie) is het doorgaans niet mogelijk om mannelijke subfertiliteit te behandelen. Het is tegenwoordig gangbaar om, wanneer de andrologisch bepaalde subfertiliteit voldoende lang bestaat, over te gaan tot IUI, IVF en bij een zeer slechte semenkwaliteit tot intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI). Eventueel kan men hierbij gebruik maken van testicular sperm aspiration (TESA) of percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA). Men realiseert zich steeds meer dat het toepassen van deze geavanceerde voortplantingstechnieken vaak nog onbekende risico’s met zich meebrengt (denk bijv. aan genetische afwijkingen die ten grondslag liggen aan de mannelijke subfertiliteit en die dankzij de succesvolle toepassing van ICSI worden overgedragen naar de volgende generatie). Wanneer ICSI niet in aanmerking komt (absolute azoöspermie), dan kan gekozen worden voor donorinseminatie. – Onverklaarde subfertiliteit: wanneer er geen verklaring is voor het uitblijven van een zwangerschap en er voldoende wachttijd in acht is genomen, zal IUI en later IVF als behandeling worden aangeboden.

Specialistische therapie 4.17

– Ovulatiestoornissen: afhankelijk van de oorzaak voor de ovulatiestoornis volgt therapie; de volgende medicamenten worden onder andere toegepast: clomifeencitraat, tamoxifen, gonadotrofinen, GnRH en bromocriptine. Bij het polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS) en overgewicht kan gewichtsreductie van ten minste 5% resulteren in spontane ovulatoire cycli. Bij ovulatieinductie is zorgvuldige controle van het proces van follikelrijping noodzakelijk om de risico’s

Urine-incontinentie

Urine-incontinentie is iedere vorm van onwillekeurig urineverlies. De incontinentie kan diverse oorzaken hebben. Meestal zijn dit stress-, urge-, en gemengde incontinentie. Intermitterend urineverlies treedt op bij bijvoorbeeld een overloopblaas. Urge-incontinentie (synoniem: aandrangincontinentie) ontstaat wanneer de mictiereflex niet te beheersen is en reeds bij een geringe vulling van de blaas mictiedrang optreedt (detrusor-instabiliteit).

4 Gynaecologie

Stressincontinentie is urineverlies dat optreedt bij een verhoging van de intra-abdominale druk, zoals bij onder andere hoesten en lachen (sfincterinsufficiëntie). Urineverlies kan ook totaal zijn: er is dan continu urineverlies. Bij totale incontinentie moet men denken aan een fistel (bijv. vesicovaginale fistel). Een fistel kan ontstaan als complicatie bij een chirurgische ingreep of als complicatie van radiotherapie. Zelden zal men in Nederland een fistel zien als gevolg van een obstetrisch trauma. Diagnose – Bij het vaginaal toucher wordt gelet op de aanwezigheid van een prolaps, urineretentie, afwijkingen aan uterus en adnexen. Er wordt gekeken naar de rusttonus van de bekkenbodem en de mogelijkheid van een patiënte om deze actief aan te spannen (doen alsof de plas wordt opgehouden). – De verdenking op het bestaan van een fistel rijst wanneer er continu urineverlies is en er in de anamnese aanwijzingen voor potentiële schade aan het gebied tussen ureters, blaas en vagina zijn. Soms kan een fistelopening al bij speculumonderzoek worden gezien.

167

effect op de kwaliteit van het para-urethrale weefsel. Een meta-analyse van gerandomiseerd onderzoek laat echter zien dat het gebruik van oestrogenen incontinentieklachten doet verergeren. De NHG-Standaard ontraadt orale en lokale oestrogenen wegens gebrek aan aangetoonde effectiviteit. – Chirurgische therapie: TVT-procedure (Tension free Vaginal Tape), TOT-procedure (Trans Obturator Tape) of de beproefde en even succesvolle maar inmiddels vrijwel niet meer toegepaste colposuspensie volgens Burch. – Fistel: zo mogelijk primair chirurgische therapie. – Overloopblaas: zo mogelijk behandelen van de oorzaak, zelfkatheterisatie.

4.18

Vaginacarcinoom

Het primaire vaginacarcinoom is zeldzaam. Risicofactoren zijn premaligne aandoeningen aan de cervix uteri en DES-expositie. De belangrijkste verschijnselen zijn: onregelmatig bloedverlies en riekende fluor. Diagnose

Aanvullend onderzoek – Een mictiedagboek is een waardevol instrument om inzicht te krijgen in het mictiepatroon. – Een urineweginfectie dient uitgesloten te worden. – Bij hevige klachten niet reagerend op de therapie wordt verwezen naar uroloog en/of gynaecoloog voor aanvullend (eventueel urodynamisch) onderzoek. (Specialistische) therapie – Bekkenbodemoefeningen worden aan de patiënte geïnstrueerd. Als het na instructie niet lukt om de juiste spieren aan te spannen, wordt verwezen naar een gespecialiseerde fysiotherapeut. – Bij stressincontentie kunnen pessaria worden overwogen. Bij geïsoleerde stressincontinentie bij sporten kan een kubus pessarium (door patiënte voor het sporten ingebracht) uitkomst bieden. – Urge-incontinentie: anticholinergische spasmolytica zoals oxybutynine (Dridase®, Kentera®) 3 dd 2,5 mg, zo nodig verhogen tot 3-4 dd 5 mg, max. 20 mg per dag; solifenacine (Vesicare®) 1 dd 5 mg, indien nodig verhogen tot 1 dd 10 mg; tolterodine (Detrusitol®) 2 dd 2 mg of 1 dd 4 mg ‘SR’; darifenacine (Emselex®) 1 dd 7,5 mg, eventueel na 2 weken verhogen tot 1 dd 15 mg. – Daarnaast hebben bij postmenopauzale vrouwen oestrogenen (lokaal of systemisch) een gunstig

Met behulp van speculumonderzoek dient een biopt afgenomen te worden. Na de PA-diagnose dient het klinisch stadium bepaald te worden. In de regel vindt dit plaats tijdens een onderzoek onder narcose. Therapie Radiotherapie is meestal de therapie van keus. Kleine tumoren kunnen chirurgisch behandeld worden.

4.19

Vaginitis

Ontsteking van de vagina. De vagina is gekoloniseerd met veel bacteriën. De Lactobacillus speelt een belangrijke rol. Deze bacterie zet het in het plaveiselcelepitheel van de vaginawand aanwezige glycogeen om in melkzuur en pyrodruivenzuur. Hierdoor ontstaat het zure vaginale milieu dat beschermt tegen de effecten van pathogene microorganismen. Verschijnselen: vaginale afscheiding, al dan niet met onfrisse geur, jeuk en branderigheid, pijn en dyspareunie, eventueel bloedverlies. Het vaginaslijmvlies kan rood en gezwollen zijn, soms met lichenificatie en excoriatie.

168

Diagnose en therapie 2010

Diagnose

Specialistische therapie

Nadere beoordeling van de vrijwel altijd aanwezige fluor is nodig. Let op corpora aliena, cervixslijm en draadjes van mogelijk aanwezig IUD. Beoordeling van het aspect van de vaginale afscheiding. Zie de beschrijving onder vulvitis (4.21). Let op kleur en consistentie van de fluor, meet de pH (normaal 4-4,5), beoordeel een direct preparaat (in fysiologisch zout en in 10%-KOH-oplossing). Bij verdenking op soa en bij onzekerheid over het soort pathogeen kweken en/of PCR/LCR-tests inzetten gericht op verschillende micro-organismen.

De behandeling van het vulvacarcinoom vindt in de regel in een centrum plaats. De behandeling van eerste keus is in principe chirurgisch. Afhankelijk van het stadium vindt een totale lokale excisie al dan niet met lymfadenectomie plaats.

Therapie – candidiasis: zie vulvitis; – Trichomonas vaginalis: metronidazol 2 g in één dosis (ook bij zwangerschap of lactatie); partner mee behandelen; – gonorroe: zie cervicitis; – bacteriële vaginose: metronidazol 2 g in één dosis (partner niet meebehandelen); bij onvoldoende effect 2 dd 500 mg ged. 7 dgn. (ook bij zwangerschap of lactatie). De afgelopen 40 jaar zijn geen teratogene effecten van metronidazol beschreven. Het middel is echter niet geregistreerd voor behandeling in de zwangerschap. In de regel vormen de risico’s van een infectie voor moeder en kind een bedreiging die het gebruik van metronidazol in de zwangerschap rechtvaardigt. Geef bij borstvoeding de metronidazol als eenmalige dosis na de laatste voeding van de dag; – banale bacteriële vaginitis: irrigatie van de vagina met povidonjoodoplossing.

4.20

Vulvacarcinoom

Het vulvacarcinoom is zeldzaam. Lichen sclerosus en VIN (vulvaire intra-epitheliale neoplasie, evenals CIN gerelateerd aan het HPV) predisponeren voor de aandoening. Ulcererende afwijkingen geven klachten van jeuk, afscheiding en soms pijn en bloedverlies. Diagnose Het vulvacarcinoom komt vooral voor op de labia majora en minora. Een biopt stelt de patholoog in staat de diagnose te stellen. Een melanoom kan ook in de vulva voorkomen. Voor de diagnostiek en behandeling hiervan wordt verwezen naar hoofdstuk 2, Dermatologie.

4.21

Vulvitis

Een vulvitis is een ontsteking van de vulva. Het kan gaan om een primaire vulvitis (bijv. een herpessimplexvirusinfectie) of een secundaire vulvitis. Een secundaire of reactieve vulvitis kan ontstaan in samenhang met bijvoorbeeld een vaginale candidainfectie (er is dan een vulvovaginitis). Atrofische vulvitis is het gevolg van hypo-oestrogenisme; er is geen ontsteking. Verschijnselen zijn: jeuk, branderigheid en pijn (soms als prodromaal verschijnsel) diffuse of lokale roodheid en zwelling. Bij herpes simplex worden blaasjes en ulcera gezien. Soms is er ook koorts, algemene malaise, dysurie en urineretentie en eventueel opgezette liesklieren. Bij vaginitis en secundaire of reactieve vulvitis is er vaak abnormale afscheiding en pijn bij coïtus. Diagnose – Beoordeling van het aspect van de eventueel aanwezige vaginale afscheiding. Wit-brokkelig past bij Candida albicans; waterdun geelgroen-schuimend met muizenlucht bij Trichomonas vaginalis en anaeroben; romig-geelgroen bij gonorroe; pasteus-grijs met vislucht bij bacteriële vaginose (voorheen Gardnerella-vaginitis). – De pH van fysiologische vaginale afscheiding behoort 4-4,5 te zijn. – Een direct preparaat (druppel fysiologisch zout) levert informatie over de aanwezigheid van trichomonaden, clue-cellen (bacteriële vaginose), Döderlein-bacillen, kokkenklompjes. – Een 10%-KOH-preparaat kan aanwijzingen opleveren voor een schimmelinfectie; het vrijkomen van een sterke aminelucht past bij bacteriële vaginose. – Bij verdenking op soa en bij onzekerheid over soort pathogeen micro-organisme kweken inzetten en/of een PCR/LCR-test laten uitvoeren (Neisseria gonorrhoeae: cervix- en urethrakweek, eventueel ook kweken van rectum en orofarynx; Chlamydia trachomatis: cervixkweek; herpes-simplex-virus: kweek van materiaal uit blaasjes of bodem van ulcera). – De diagnose atrofische vulvitis kan meestal wor-

4 Gynaecologie

den gesteld met behulp van de anamnese en klinisch onderzoek. Zelden is histologisch onderzoek geïndiceerd. Voor het stellen van de diagnose lichen sclerosus is histologisch onderzoek wel belangrijk. Dit is een veelvoorkomende chronische aandoening met een licht verhoogd risico op maligne ontaarding (zie hoofdstuk 2 Dermatologie). Therapie Candidiasis: – Onschuldige aandoening die vanzelf kan overgaan, en alleen bij hinderlijke klachten behandeld moet worden. – Clotrimazol 1 vag. tabl. à 500 mg of miconazol 1 vag. caps à 1.200 mg. Orale behandeling met itraconazol 1 dd 200 mg p.o. ged. 3 dgn., of fluconazol 150 mg eenmalig als vaginale behandeling niet wordt verdragen of sterke voorkeur van patiënt. Butoconazol (Gynomik®) driedaagse kuur 100 mg (= 5 g crème of 1 ovule) per dag. Bij uitwendige jeuk clotrimazolcrème ook uitwendig een antimycotische crème voorschrijven. – Bij recidiverende candidiasis behandeling langer voortzetten of een aantal maanden in aansluiting op de menstruatie profylactisch behandelen. – Meebehandeling van de partner kan zinvol zijn; wanneer de partner een balanitis heeft, vindt meebehandeling altijd plaats. – Bij zwangerschap gaat de voorkeur uit naar clotrimazol; orale preparaten zijn in de zwangerschap niet toegestaan. – Overweeg bij recidiverende infecties als oorzaak daarvoor antibioticagebruik en diabetes mellitus. Denk ook aan immuundeficiëntie. Herpes genitalis: Valaciclovir 2 dd 500 mg ged. 5 dgn. bij primaire infectie of famciclovir 3 dd 250 mg ged. 5 dgn. bij primaire infectie; bij recidiefinfectie valaciclovir, zelfde schema als bij primaire infectie, famciclovir 2 dd 250 mg ged. 5 dgn. Aciclovir ter profylaxe van regelmatig recidiverende genitale herpesinfecties, 2 dd 400 mg of 4 dd 200 mg p.o. Bij zwangeren aciclovir 200 mg 5 dd p.o. 5 dagen. Bartholinitis en abces in klier van Bartholin: Openen van de cyste c.q. het abces en marsupialiseren van de cystewand of incisie en achterlaten van een word-ballonkatheter. Overige afwijkingen van de vulva Atrofische vulvitis: Wordt behandeld met estriol vaginaalcrème (Synapause-E 3®). Lichen sclerosus: zie hoofdstuk 2 Dermatologie

169

SYMPTOMEN 4.22

Abnormaal vaginaal bloedverlies

Menstruaties kunnen hevig zijn en/of lang duren (menorragie). Er kan tussentijds bloedverlies zijn bij een menstruatie volgens een cyclisch patroon. Wanneer er hevig en langdurig bloedverlies optreedt zonder dat er een duidelijke cyclus herkenbaar is, spreekt men metrorragie. Onder postmenopauzaal bloedverlies verstaat men elk bloedverlies dat zich ten minste 12 maanden na het begin van de menopauze voordoet. Diagnose – Bij abnormaal vaginaal bloedverlies is het zorgvuldig afnemen van de anamnese belangrijk. Aldus wordt onder andere duidelijk of het gaat om cyclisch of niet-cyclisch bloedverlies. De hevigheid van het bloedverlies blijkt uit de maatregelen die genomen moeten worden om het bloedverlies ‘in goede banen’ te leiden (overvloedig wat betreft de hoeveelheid of duur in vergelijking met wat voor de vrouw gebruikelijk is, extra groot maandverband, luiers, zeiltje in bed, ’s nachts verschonen, niet de deur uit kunnen, enz.). – Hevige ‘menstruaties’ hoeven niet altijd tot een Hb-daling aanleiding te geven; vaker blijkt het hevige bloedverlies uit een laag serum-ijzer of ferritinegehalte. – Er wordt onderzocht of het abnormale bloedverlies een endocriene of organische oorzaak heeft. Aanvullend onderzoek – Bij een onduidelijke anamnese kan een bijgehouden menstruatiekalender met basale temperatuurcurve helderheid geven over de relatie tussen het bloedverlies en de cyclus. – Naast het standaard gynaecologisch onderzoek wordt bij contactbloedingen, tussentijds bloedverlies op een wisselend tijdstip, afwijkingen van de cervix en postmenopauzaal bloedverlies cytologisch onderzoek van endo- en ectocervix ingezet. – Een chlamydiatest wordt verricht bij tussentijdsbloedverlies als een soa niet uitgesloten kan worden. – Een zwangerschapsprobleem kan zich uiten door onmetrorragisch bloedverlies; bij twijfel wordt een zwangerschapstest verricht. – Ga ook in de anamnese na in hoeverre schildklierpathologie aan de orde kan zijn.

170

Diagnose en therapie 2010

– Bij langdurig hevig vaginaal bloedverlies kunnen zo nodig het Hb, het MCV en het serumferritine bepaald worden. – Indien er sprake lijkt van een hormonale disregulatie kan met hormonale therapie de cyclus gereguleerd worden. Indien het bloedingspatroon zich niet normaliseert, is aanvullend onderzoek noodzakelijk. – Dan zal een transvaginaal echoscopisch onderzoek worden uitgevoerd (op aanvraag van de huisarts of na verwijzing) om afwijkingen van het corpus uteri of de adnexa uit te sluiten dan wel aan te tonen. – Bij twijfel over het bestaan van corporele pathologie volgt een hysteroscopie met zo nodig bioptering of een curettage. – Postmenopauzaal bloedverlies en een echoscopisch aangetoond verdikt endometrium (> 4 mm) betekent altijd aanvullende diagnostiek (endometriumbiopsie of hysteroscopie en curettage).

– Bij tussentijdsbloedverlies is de therapie afhankelijk van de onderliggende aandoening; bij metrorragieën op basis van een abnormale hormonale regulatie (disfunctionele bloeding) cyclisch progestativa, medroxyprogesteron of lynestrenol 1 dd 10 mg, norethisteron 3 dd 5 mg 10 dgn; bij ‘metrorragie des vierges’ (anovulatoire bloedingen) is een combinatiepil met 50 microg ethinylestradiol, om de 8 uur tot de bloeding stopt, en vervolgens 1 dd 1 ‘pil’ ged. 14 dgn een effectieve oplossing. – Postmenopauzaal bloedverlies: therapie afhankelijk van de onderliggende aandoening; wanneer een maligniteit van de tractus genitalis is uitgesloten en atrofie de oorzaak voor het bloedverlies lijkt te zijn, lokale therapie met oestrogenen (bijv. estriol bij voorkeur vaginale doses van 0,5 mg (crème of ovules), ged. 14-28 dagen dagelijks, vervolgens nog enige weken 2 doses per week.

(Specialistische) therapie 4.23

– Bij overvloedig bloedverlies zonder onderliggende aandoening is de therapie afhankelijk van het bestaan van kinderwens en de voorkeur van de vrouw. Bij geen kinderwens zijn levonorgestrelafgevend IUD en de pil de eerste keus. Daarnaast zijn NSAID’s (naproxen 2 dd 500 mg ged. 4 dgn, ibuprofen oraal: 1.200-2.400 mg per dag in 3-4 doses; of rectaal: 1.500-2.000 mg per dag of diclofenac begindosering 50-100 mg per dag in 2-3 doses, zo nodig verhogen tot 200 mg per dag) en antifibrinolytica (tranexaminezuur 1-1,5 g oraal 3-4 dd ged. 3-4 dgn een mogelijkheid. – Bij overvloedig bloedverlies met organische afwijkingen die geen therapie behoeven omdat ze geen bedreiging voor de gezondheid vormen (bijv. submuceuze myomen), kan gekozen worden voor cyclisch of continu progestativagebruik of voor ‘de pil’. Daarnaast zijn de NSAID’s en antifibrinolytica een optie. Eventueel kan een levonorgestrel-afgevend IUD geplaatst worden.

Tabel 4.1

Abnormale vaginale afscheiding

Zie vaginitis, cervicitis en endometritis.

4.24

Amenorroe

Bij amenorroe (definitie: het interval tussen vaginale bloedingen bedraagt meer dan 6 maanden) en oligomenorroe (definitie: vaginale bloedingen vinden plaats met een interval van meer dan 35 dagen en minder dan 6 maanden), kan een indeling worden gemaakt op grond van het tijdstip van het ontstaan (primair of secundair), de lokalisatie van de stoornis (hypothalamus, hypofyse, ovarium, uterus, vagina) en het type afwijking (genetisch, metabool, hormonaal, enz.). Op basis van hormonaal screeningsonderzoek worden patiënten ingedeeld volgens criteria van de WHO (tabel 4.1).

WHO-classificatie amenorroe.

WHO-classificatie

hormonaal profiel

oorzaak

voorkomen

categorie I

hypogonadotroop, hypo-oestrogeen

hypothalamus

10%

categorie II

normogonadotroop, normo-oestrogeen

disbalans hypofyse-ovariumas

85%

categorie III

hypergonadotroop, hypo-oestrogeen

ovarieel

5%

4 Gynaecologie

Men spreekt van een primaire amenorroe wanneer een vrouw op haar zestiende verjaardag nog niet heeft gemenstrueerd. Denk aan de mogelijkheid van een aanleg- of functiestoornis van de tractus genitalis en van de gonaden. Men spreekt van een secundaire amenorroe wanneer een vrouw gedurende zes maanden niet heeft gemenstrueerd. Denk bij een secundaire amenorroe altijd aan de mogelijkheid van zwangerschap! Voorbeelden van categorie I zijn amenorroe bij vrouwen die lijden aan ondergewicht, bij vrouwen die extreme lichamelijke inspanning leveren of aan veel stress blootgesteld zijn. Meestal is de aandoening echter idiopathisch. De meest voorkomende aandoening in categorie II is het polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS). Het is een heterogeen syndroom met onduidelijke en multifactoriële etiologie. Om de diagnose te stellen, moet de patiënte aan twee van de volgende criteria voldoen: oligo- of amenorroe, biochemische of uiterlijke kenmerken van hyperandrogenisme (zonder andere oorzaak), echoscopisch polycysteuze ovaria. Ook hyperprolactinemie valt onder categorie II. Een voorbeeld uit categorie III is prematuur ovarieel falen (vervroegde overgang, voor het 40e levensjaar). Indien na staken van orale anticonceptie (de ‘pil’) na de laatste onttrekkingsbloeding geen menstruatie meer optreedt, valt de patiënte altijd te rubriceren onder een van de bovengenoemde categorieën. Post-pilamenorroe bestaat niet. Bij een secundaire amenorroe zijn er altijd min of meer normale secundaire geslachtskenmerken. De meest kenmerkende bevindingen bij PCOS, de meest voorkomende oorzaak van secundaire oligoamenorroe, zijn overgewicht, hirsutisme, verhoogde serum-LH en/of androgeenspiegels, verhoogde insulineresistentie en polycysteuze ovaria bij echoscopisch onderzoek. Overgewicht en/of hirsutisme zijn echter lang niet altijd aanwezig.

171

gonaden, als oorzaak voor de primaire amenorroe. Het vinden van normale secundaire geslachtskenmerken bij een vrouw met een primaire amenorroe past bij het androgeen ongevoeligheidsyndroom (testiculaire feminisatie) en het syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster (beide aanlegstoornissen van de tractus genitalis) en het syndroom van Kallmann (X-linked recessieve afwijking waarbij de hypothalamus onvoldoende GnRH produceert). Met uitzondering van het syndroom van Asherman (waarbij het cavum uteri is afgesloten door verklevingen), kan bij een secundaire amenorroe met behulp van progestativa (bijv. medroxyprogesteron 1 dd 10 mg ged. 10 dgn) of een sequentiële combinatie van oestrogenen en progestativa een onttrekkingsbloeding worden opgewekt. Bij uitblijven van een onttrekkingsbloeding vindt verwijzing plaats. Door de gonadotrope status (FSHgehalte in serum) en het prolactinegehalte te bepalen, kan verder inzicht in de oorzaak van de amenorroe worden verkregen. Specialistische therapie De therapiekeuze is afhankelijk van de bevindingen bij onderzoek en een eventueel aanwezige zwangerschapswens. Indien er gedurende langere tijd een hypo-oestrogene status bestaat, moet, onder andere in verband met het osteoporoserisico, hormoonsuppletie worden gestart. Bij PCOS met adipositas is aangetoond dat een vermindering van het gewicht van 5-15% de kans op een menstruatiepatroon vergroot. Bij PCO met adipositas moet de patiënte gewezen worden op een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2. Het streven is om tweemaal per jaar een cyclus te induceren.

4.25

Dysmenorroe

Diagnose Bij het onderzoek naar de oorzaak voor het uitblijven van de eerste menstruatie is het belangrijk de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken te beoordelen. De lichamelijke veranderingen die voorafgaan aan de menarche (groeispurt, ontwikkeling subcutaan vet, ontwikkeling mammae, ontwikkeling pubisbeharing en okselbeharing) vertonen een typisch verloop, met overigens ten aanzien van het moment van optreden een grote spreidingsbreedte. Bij een achtergebleven ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken moet men denken aan chromosomale afwijkingen zoals het syndroom van Turner (45 X) en het syndroom van Swyer (46 XY), beide met aanlegstoornissen van de

Dysmenorroe is pijn voor en/of tijdens de menstruatie. De pijn kan koliekachtig zijn, maar wordt soms ook meer als continu zeurend beschreven. De ernst van de klacht blijkt uit absentie van school of verzuim van werk. Men onderscheidt primaire dysmenorroe (ontstaat in de eerste twee jaar na de menarche) en secundaire dysmenorroe (ontstaat in latere jaren). Primaire dysmenorroe kan veroorzaakt worden door een uterusanomalie (bijv. afvloedbelemmering van menstruatiebloed met eventueel retrograde menstruatie). Meestal wordt er overigens geen organische oorzaak voor primaire dysmenorroe gevonden. Men neemt aan dat de synthese en afgifte van prostaglandines in het endometrium een belangrijke rol spelen bij het

172

Diagnose en therapie 2010

optreden van menstruatiepijn. Secundaire dysmenorroe kan onder andere optreden bij een IUD in utero, bij een iatrogene cervixstenose, bij afwijkingen in het cavum uteri (submuceus myoom of endometriumpoliep), bij ovariumafwijkingen (ovariumcyste of status na PID) en bij endometriosis externa.

introïtus vaginae door lichen sclerosus of door littekens van een perineumruptuur of een episiotomie of een vaginawandplastiek. Een bijzondere oorzaak van vaginale dyspareunie is de vaginale droogheid, geassocieerd met het syndroom van Sjögren. Diepe dyspareunie kan worden verklaard door ontstekingen in het kleine bekken, endometriose en tumoren, bijvoorbeeld myomen.

Diagnose Therapie Echoscopisch onderzoek van de genitalia interna kan helpen bij het aantonen van afwijkingen van de uterus of adnexa. Eventueel wordt het onderzoek nog uitgebreid met een diagnostische laparoscopie, alhoewel de kans dat hierbij alsnog een afwijking wordt gevonden waarvoor tevoren geen aanwijzingen waren gering is.

De behandeling hangt af van de oorzaak en is primair medicamenteus, bijv. antibiotica bij PID, bij vaginale atrofie estriol (Synapause®) of een lubricans Replens®, K-Y Jelly®of Sensilube®, of operatief, bijvoorbeeld bij vaginalittekens of bij vaginisme seksuologisch, eventueel in combinatie met bekkenbodemfysiotherapie.

(Specialistische) therapie – Primaire dysmenorroe: in eerste instantie symptomatisch behandelen met prostaglandineremmers (NSAID’s) wanneer er geen organische oorzaak is. Het gebruiken van een oraal contraceptivum blijkt ook effectief en heeft een aantal bijkomende voordelen (regelmatige onttrekkingsbloedingen die doorgaans minder hevig en pijnlijk zijn dan menstruaties in een spontane cyclus). – Secundaire dysmenorroe: de behandeling wordt bepaald door de onderliggende oorzaak.

4.26

Dyspareunie

Dyspareunie betekent pijn bij de coïtus. Onderscheid wordt gemaakt tussen oppervlakkige en diepe dyspareunie. Bij oppervlakkige dyspareunie veroorzaakt met name de intromissio penis de pijn. Diepe dyspareunie treedt op bij diepe penetratie van de penis. Een specifieke vorm van dyspareunie is vaginisme. Bij vaginisme is er geen anatomische afwijking, maar een functionele, meestal psychologisch bepaalde, stoornis. De bekkenbodemmusculatuur heeft dan onbewust een hoge tonus, waardoor de intromissio penis pijn veroorzaakt. Diagnose Door de anamnese in combinatie met het gynaecologisch onderzoek en zo nodig echoscopie kan onderscheid worden gemaakt tussen de verschillende vormen van dyspareunie en de oorzaak worden vastgesteld. Als verklaring voor oppervlakkige dyspareunie kan worden gevonden een vulvitis of vaginitis, vaginale atrofie, een vernauwing van de

Zie vulvodynie, vulvitis, vaginitis, endometriose, PID, prolaps en de tumoren.

4.27

Frequente mictie

Frequente mictie in kleine porties (pollakisurie), zeker in combinatie met pijn (dysurie), duidt bij de vrouw meestal op een urineweginfectie. Frequente lozing van grote porties (polyurie), zonder pijn, kan wijzen op een stoornis in de waterhuishouding (waterdiurese) of op een gestoorde renale terugresorptie van osmolen (osmotische diurese). Voorbeelden van stoornissen in de waterdiurese zijn primaire polydipsie (psychogeen, als gevolg van gebruik van anticholinergica, hypofysaire en hypothalame aandoeningen), centrale diabetes insipidus (primair ADH-tekort), nierafwijkingen en chronische hypercalciëmie. Diabetes mellitus is de meest voorkomende oorzaak van stoornissen in de osmotische diurese. Andere oorzaken zijn diuretica, mannitol, eiwitrijke sondevoeding, contrastmiddelen en salt-losing nefropathie (o.a. chronische pyelonefritis). Diagnose Bij de anamnese wordt gevraagd naar de urineproductie: de hoeveelheid, frequentie, de kleur en nycturie; dorst, hoeveelheid en frequentie van vochtinname. Een mictiedagboek kan hierbij behulpzaam zijn. Voorbeelden van een mictiedagboek zijn op internet beschikbaar. Bij het lichamelijk onderzoek wordt gelet op de huidturgor, vochtigheid slijmvliezen (tong), bloeddruk (zittend en staand) en het gezichtsveldonderzoek.

4 Gynaecologie

Aanvullend onderzoek Meten volume 24-uursurine (polyurie = een urineproductie > 3 L/24 uur). Laboratoriumbepalingen in plasma van glucose, creatinine, kalium, calcium, natrium en osmolaliteit, in urine sediment en osmolaliteit.

173

4.29

Opgezette/gespannen borsten

(Specialistische) therapie

Deze klacht kan incidenteel, cyclisch of permanent voorkomen, eventueel in combinatie met palpabele afwijkingen, en wordt in de literatuur beschreven onder de termen mastopathie, mastodynie en mastalgie.

Afhankelijk van de oorzaak.

Diagnose

Zie het symptoom pijn/branderig gevoel bij plassen.

Opgezette en gespannen borsten worden vooral gezien bij hormonale veranderingen zoals zwangerschap en borstvoeding, premenstrueel en bij een persisterend pre-ovulatoir ovariumfollikel. Eventueel kunnen als anatomisch substraat fibroadenomen of fibrocysteuze afwijkingen aan mastopathie ten grondslag liggen. Het symptoom wijst over het algemeen niet op een mammacarcinoom. Diagnostiek vindt plaats aan de hand van een klachtenlijst (bijv. de Cardiff Breast Score), zelfonderzoek en lichamelijk onderzoek (inspectie en palpatie).

4.28

Onregelmatige cyclus

Men spreekt van een normale menstruele cyclus wanneer de cyclus varieert tussen 21 en 35 dagen bij een premenopauzale vrouw die geen medicatie gebruikt die de ovulatoire cyclus kan beïnvloeden. Andere cycluspatronen zijn per definitie onregelmatig. Onderscheid kan worden gemaakt tussen een ovulatoire menstruele cyclus en een anovulatoire cyclus. In de ovulatoire cyclus betreffen de bloedingen onttrekkingsbloedingen, in de anovulatoire cycli zijn het doorbraakbloedingen, ook spotting genaamd.

Aanvullend onderzoek Eventueel ter uitsluiting van een maligniteit: echoscopie, mammografie en MR-mammae.

Diagnose

(Specialistische) therapie

Anamnese en/of een door de vrouw zelf bijgehouden menstruatiekalender.

Er bestaat geen standaardtherapie. In de literatuur zijn gunstige effecten beschreven van progesteronpreparaten, de combinatiepil, bromocriptine, danazol, een LHRH-analoog, toremifeen en in ernstige gevallen mastectomie.

Aanvullend onderzoek Bij een te lange cyclus kunnen hormoonbepalingen worden aangevraagd (FSH, LH, prolactine en progesteron). Eventueel wordt gedurende één cyclus een basale temperatuurcurve bijgehouden.

Zie premenstrueel syndroom, hormonale anticonceptie.

(Specialistische) therapie 4.30

Therapie is afhankelijk van de oorzaak en eventuele zwangerschapswens. Bij hyperprolactinemie en kinderwens komt een dopamineagonist (bromocriptine, cabergoline of quinagolide) in aanmerking. Bij anovulatie op basis van hypogonadotrofie of het polycysteus ovariumsyndroom en subfertiliteit worden clomifeen, gonadotrofinen of LHRH voorgeschreven. Bij cyclusstoornis zonder zwangerschapswens en de wens om regelmatiger te menstrueren kunnen cyclisch progestativa worden voorgeschreven of de ‘combinatiepil’. Zie subfertiliteit, abnormaal bloedverlies, amenorroe, hormonale anticonceptie.

Opvliegers

Vasomotore symptomen (opvliegers, transpiratieaanvallen) kunnen rond de menopauze sterk variëren in frequentie en ernst en kunnen gemiddeld vijf jaar aanhouden. Zie overgangsklachten.

4.31

Overgangsklachten

Het climacterium kenmerkt zich door een scala van klachten die minstens voor een deel geduid worden als oestrogenen-dervingsverschijnselen. Na de menopauze, die in Nederland bij vrouwen gemiddeld na het 51e jaar wordt bereikt, dienen zich andere

174

Diagnose en therapie 2010

gezondheidsproblemen aan. Denk aan het toegenomen risico op cardiovasculaire problematiek, osteoporose en waarschijnlijk ook preseniele dementie (ziekte van Alzheimer). De kans op het krijgen van deze aandoeningen is niet voor alle vrouwen hetzelfde; het is dus belangrijk om individuen at risk (premature menopauze, ondergewicht) te identificeren. Typische overgangsverschijnselen zijn vasovegetatieve klachten (bijv. ‘opvliegers’: of flushes, aanvallen van warm gevoel in de borst, uitstralend naar hals en gelaat, gepaard gaand met vlekkerige roodheid, transpireren en hartkloppingen), veranderingen in de cyclus (kortere cycli, anovulatoire cycli) en klachten van onder andere vaginale atrofie treden frequent op. Van andere klachten zoals spierklachten en psychische klachten (bijv. stemmingsveranderingen) is geen direct causaal verband met de hormonale veranderingen aangetoond.

progestativa (de medicatie kan oraal, intranasaal, transdermaal, transcutaan, subcutaan en vaginaal worden toegepast). Daarnaast kent men tibolon, een preparaat met oestrogene, progestatieve en androgene effecten dat p.o. wordt gebruikt (zie Farmacotherapeutisch Kompas). – Bij het adviseren van hormoonsuppletietherapie moeten de eventuele bezwaren ervan goed worden afgewogen. Denk aan het toegenomen risico van mammacarcinoom bij langdurig gebruik (meer dan 5 jaar door vrouwen ouder dan 50 jaar) van oestrogenen en het gevaar van een endometriumcarcinoom wanneer onvoldoende progestageen naast de oestrogeentherapie wordt gegeven. – Voor de vasomotorische klachten kan clonidine als niet-hormonale therapie worden voorgeschreven in een dosering van 2 dd 50 tot 75 microg. – Bij urogenitale atrofie kan lokaal vaginale doses van 0,5 mg estriol (crème of ovules), ged. 14-28 dagen dagelijks, vervolgens nog enige weken 2 doses per week, voorgeschreven, (Synapause-E 3®)

Diagnose De anamnese is het belangrijkst. Bij twijfel schildklierfunctiestoornissen uitsluiten. Aanvullend onderzoek – Eventueel ter bevestiging van ‘de diagnose’ het serum-FSH-gehalte (niet aanbevolen) bepalen. – Wanneer hormoonsuppletie wordt overwogen, voorafgaand daaraan mammapathologie uitsluiten (mammografie). – Bij een verhoogde kans op osteoporose (bijv. premature menopauze, ondergewicht, familieanamnese) botdichtheid meten met een DEXA-meting. – Besteed ook aandacht aan de voorlichting over de overgang.

4.32

Postmenopauzaal bloedverlies

Postmenopauzaal bloedverlies is elke hoeveelheid vaginaal bloedverlies die zich ten minste 12 maanden na het begin van de menopauze voordoet. Postmenopauzaal bloedverlies kan worden veroorzaakt door vaginale atrofie, vaginitis, een poliep of carcinoom van de cervix, een poliep of carcinoom van het endometrium of gebruik van oestrogenen of hormooncombinaties. In zeldzame gevallen kan een bloederige vaginale afscheiding in de postmenopauze het gevolg zijn van een eileidercarcinoom. Diagnose

Therapie – Climacteriële klachten: wanneer cyclusproblematiek op de voorgrond staat en er nog noodzaak tot adequate anticonceptie is, wordt een laaggedoseerd oraal contraceptief combinatiepreparaat geadviseerd. Later kan dan worden overgegaan op een van de vele hormoonsuppletiecombinaties die thans beschikbaar zijn (zie Farmacotherapeutisch Kompas). Oestrogenensuppletie moet, om op termijn het risico van een endometriumcarcinoom te verkleinen, gecombineerd worden met 12 dagen progestativa wanneer de patiënte een uterus in situ heeft. – Postmenopauzale klachten: hormoonsuppletie kan bestaan uit oestrogenen (natuurlijk humaan estradiol, geconjugeerde oestrogenen of synthetische oestrogenen), al dan niet in combinatie met

Lichamelijk onderzoek, cervixuitstrijk en vaginale echoscopie zijn noodzakelijk. Een hysteroscopie en biopsie van zichtbare laesies zijn bij een echoscopisch verdikt endometrium de vervolgstappen. (Specialistische) therapie Bij atrofie en colpitis estriol (Synapause®), bij voorkeur vaginale doses van 0,5 mg (crème of ovules), ged. 14-28 dagen dagelijks, vervolgens nog enige weken 2 doses per week. Zie cervixpoliep, cervixcarcinoom en endometriumcarcinoom.

4 Gynaecologie

4.33

Premenstrueel syndroom

In Noordwest-Europa en Noord-Amerika lijdt naar schatting 5% van de vrouwelijke bevolking tussen 15 en 45 jaar aan het premenstrueel syndroom (PMS). Vaak treden de klachten pas op na het dertigste levensjaar. De klachten ontstaan vaak na de geboorte van kinderen. PMS wordt als volgt gedefinieerd: het zich cyclisch voordoen van symptomen van zodanige aard dat ze het normale leefpatroon verstoren. De symptomen moeten in een consistente en voorspelbare relatie tot de menses staan, dat wil zeggen dat ze moeten voorkomen tijdens de luteale fase van vrijwel iedere cyclus en wegebben met de aanvang van de menstruatie. Vervolgens dient er een symptoomvrije periode van minimaal een week te zijn. Voor het stellen van de diagnose is de ‘timing’ van de symptomen in feite belangrijker dan de aard van de symptomen. Enkele honderden symptomen van zowel psychische als lichamelijke aard zijn beschreven. De meest voorkomende zijn pijnlijke borsten, opgeblazen gevoel, geïrriteerdheid, wisselende stemmingen, gespannen zijn en depressie. In de psychiatrie (DSM-IV) wordt PMS tegenwoordig ‘premenstrual dysphoric disorder’ genoemd, omdat de eerdere benaming, ‘late luteal phase dysphoric disorder’, niet langer voldeed. Het veranderen van een endocrinologisch getinte naam naar een psychiatrisch ziektebeeld kenmerkt de verschuivende wetenschappelijke opvattingen over PMS. Hoewel de endocrinologische veranderingen tijdens de cyclus per definitie een voorwaarde vormen voor het ontstaan van PMS, heeft men nog nooit een hormonale oorzaak voor PMS kunnen aantonen. De etiologie van PMS is nog onbekend. Diagnose Premenstrueel toegenomen gewicht of borstomvang, die soms aanzienlijk kunnen zijn, vormen geen goede criteria om onderscheid te maken tussen diegenen die lijden aan PMS en diegenen die geen klachten hebben. De perceptie van de veranderingen is blijkbaar meer bepalend voor het optreden van klachten. Er bestaan vragenlijsten om de diagnose PMS te stellen, die de patiënten dagelijks moeten bijhouden. Deze vragenlijsten zijn echter te ingewikkeld voor de dagelijkse praktijk. Toch is het belangrijk dat de diagnose PMS zorgvuldig wordt gesteld. Bij meer dan 50% van de vrouwen die van zichzelf vinden dat ze lijden aan PMS, blijkt bij het prospectief bijhouden van klachten geen premenstrueel patroon aanwezig te zijn. Daarom is een kaart ontwikkeld waarop de

175

meest voorkomende klachten staan vermeld en waarmee in één oogopslag, zowel voor arts als voor patiënt, duidelijk wordt of er een patroon van premenstruele klachten aanwezig is of niet. Men kan de vrouw uiteraard ook vragen zelf de voor haar meest invaliderende symptomen te registreren. Behalve voor diagnostiek is deze kaart ook behulpzaam bij het duidelijk maken aan de vrouw wanneer zij van welke symptomen last krijgt. Inzicht in haar problematiek en het eventueel vermijden van extra belasting in die periode, gekoppeld aan begrip uit haar directe omgeving, zijn voor de vrouw vaak voldoende om weer controle over haar situatie te verkrijgen. Therapie Leefregels Het is aangetoond dat regelmatige lichamelijke activiteit PMS verlicht. Dieetadviezen met beperkingen ten aanzien van koffie, alcohol, nicotine, zout en scherpe kruiden kunnen eveneens verlichting geven. Indien deze leefregels geen effect sorteren, kan medicamenteuze therapie worden overwogen. Vitaminen en mineralen Een meta-analyse liet zien dat vitamine B6 een zeer geringe meerwaarde had vergeleken met placebo. Vitamine B6 is een co-enzym om tryptofaan om te zetten in serotonine. Hormonale beïnvloeding Hormonale beïnvloeding van de cyclus om zodoende de voorwaarde voor PMS te elimineren, is een mogelijkheid. Aangezien PMS in het algemeen een chronische conditie is die langdurig behandeling behoeft, dienen de voor- en nadelen hiervan zeer zorgvuldig tegen elkaar te worden afgewogen. Het onderdrukken van de ovulatie wordt wel aanbevolen. De meest simpele manier om dit te bereiken, ‘de pil’, geeft echter vaak een onbevredigend resultaat. Een pil met 30 microg ethinyloestradiol en 3 mg drospirenon liet in een gerandomiseerd onderzoek wel een trend zien van afname van premenstruele klachten. Een statistisch significante afname werd echter alleen gezien voor acne en eetbuien. Een nieuwe vorm van deze pil (Yaz®) met een korter pilvrij interval van 4 dagen liet in twee grote gerandomiseerde onderzoeken een statistisch significante afname zien van premenstruele klachten in vergelijking met placebo. Klinisch echter was het verschil tussen placebo en Yaz, door het grote placebo-effect, minder geprononceerd. Het gebruik van de prikpil (depot medroxyprogesteronacetaat) geeft soms verlichting van de klachten. Bij sommige vrouwen heeft de prikpil evenwel een negatief effect op de stemming. Behandeling met GnRH-analogen (chemische castra-

176

Diagnose en therapie 2010

tie) is effectief, maar vergt expertise op specialistisch niveau. Langdurige behandeling veroorzaakt onder andere osteoporose en andere menopauzale klachten. ‘Add back’-therapie (ter voorkoming/vermindering van osteoporose en menopauzale klachten) met oestrogenen en progestativa geeft vaak weer PMS-klachten. Behandeling met cyclisch toegediende progestativa is niet effectiever dan placebo (dit geldt overigens ook voor de meeste vitaminen). Het placebo-effect bij PMS is groot. Endorfinen spelen hierbij een belangrijke rol. Met name in de Verenigde Staten wordt operatieve verwijdering van ovaria (en uterus) vermeld als effectieve behandelingswijze. Bij hoge uitzondering kan bij het aanwezig zijn van andere pathologie van de genitalia interna deze operatie worden overwogen, maar in de regel helpt men zo velen van de wal in de sloot. Medicatie Psychotrope medicatie, met name selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s), is momenteel de medicatie van keus bij de behandeling van PMS (zie tabel 4.2). Grote gecontroleerde onderzoeken laten een duidelijk gunstig effect zien van fluoxetine, paroxetine, sertraline en venlafaxine. Gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek laat tevens zien dat het toedienen van fluoxetine, sertraline en paroxetine in de symptomatische (luteale) fase van de cyclus alleen (dus niet continu) ook effectief is. Het resultaat van de therapie is bijna altijd al tijdens de eerste cyclus merkbaar. Anders dan bij depressie hoeft men niet langere tijd te behandelen alvorens een effect te kunnen verwachten. Als een SSRI niet goed verdragen wordt of onvoldoende effect sorteert, kan men een ander preparaat voorschrijven. Men dient zich wel te realiseren dat de meeste onderzoeken met SSRI’s bij PMS slechts een relatief korte tijdspanne van behandeling omvatten. Over effectiviteit en bijwerkingen op lange termijn zijn weinig gegevens voorhanden. Eén onderzoek liet zien dat de klachten na staken van de therapie bijna altijd weer terugkomen. In combinatie met andere psychotrope stoffen kunnen bij SSRI-gebruik levensbedreigende beelden, zoals het serotonerg syndroom, optreden.

Therapieschema PMS – Diagnose verifiëren met behulp van klachtenkaartje. – Inzicht bieden aan patiënte. – Leefregels: regelmatige lichamelijke activiteit en dieetadviezen (eventueel calciumcarbonaat (1 dd 1.000 mg) of magnesiumoxide (1 dd 400 mg) voorschrijven, vitamine B6 (1 dd 100 mg) overwegen). – Geneesmiddelen (alleen indien leefregels niet helpen) in volgorde van keuze: c selectieve serotonineheropnameremmer, bijv. fluoxetine, paroxetine, sertraline, venlafaxine (ook noradrenalineheropnameremmer), alleen tijdens de luteale fase. Bij onvoldoende resultaat of bijwerkingen van preparaat veranderen (zie tabel 4.2). Eventueel overwegen continu te behandelen. Zie verder hoofdstuk 17 Psychiatrie. c OAC (evt. Yaz®) en progestativa continu (zie tabel 4.3); c GnRH-analoog. – Chirurgische verwijdering van ovaria (en uterus); alleen indien tevens andere pathologie van genitalia interna aanwezig is die deze ingreep rechtvaardigt.

Tabel 4.2

Overzichtstabel selectieve serotonineheropnameremmers.

generieke naam

dosering oraal

fluoxetine

1 dd 20 mg

paroxetine

1 dd 20 mg

sertraline

1 dd 50 mg

venlafaxine

2 dd 37,5 mg

Tabel 4.3

Overzichtstabel progestativa.

generieke naam

dosering oraal

medroxyprogesteronacetaat

1 dd 10 mg

norethisteron

3 dd 5 mg

dydrogesteron

1 dd 10 mg

lynestrenol

2 dd 5 mg

4 Gynaecologie

4.34

Pruritus vulvae

Tot de meest voorkomende huidaandoeningen behoren lichen sclerosus en lichen simplex chronicus. Ook vulvaire lichen planus is een mogelijkheid. Denk daarnaast aan allergie voor synthetisch ondergoed, wasmiddelen of intiemsprays, aan urineincontinentie, verstopte zweetkliertjes, maar ook aan infecties (bacteriën, schimmels, m.n. Candida, protozoën, wormen, schaamluis en schurft) alsmede hemorroïden, fissura ani, diabetes mellitus, colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Diagnose Zie desbetreffende hoofdstukken. Therapie Afhankelijk van de oorzaak. Het meest voorkomend zijn: – lichen sclerosus: zie hoofdstuk 2 Dermatologie; – candidavulvitis: zie hoofdstuk 2 Dermatologie; – allergisch contacteczeem: zie hoofdstuk 2 Dermatologie.

4.35

177

Eventueel kan het onderzoek nog worden uitgebreid met een cystoscopie en een urodynamisch onderzoek. (Specialistische) therapie Oorzakelijke behandeling met antibiotica en bij anatomische afwijkingen operatief. Voor de behandeling van een ongecompliceerde bacteriële infectie van de lagere urinewegen bij een geslachtsrijpe, niet-zwangere vrouw is een behandelingsduur van 3-5 dagen voldoende bij de keuze van een geschikt middel; trimethoprim (3 dagen), nitrofurantoïne (5 dagen) met vertraagde afgifte of de 1-daagse behandeling met fosfomycine. Controle na de behandeling is niet nodig. Patiënte moet de instructie krijgen terug te komen wanneer 5 dagen na begin van de behandeling de klachten nog bestaan. Bij zwangeren moet bij de keuze van een antimicrobieel middel rekening worden gehouden met teratogene eigenschappen dan wel interferentie met de zwangerschap. Nitrofurantoïne gedurende 7 dagen of als tweede keus amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin®) gedurende 7 tot 14 dagen zijn geschikte keuzen tijdens zwangerschap.

Pijn/branderig gevoel bij plassen 4.36

Pijnlijke of branderige urinelozing (dysurie of strangurie), soms in frequente kleine porties (pollakisurie), wordt bij de vrouw meestal veroorzaakt door een urineweginfectie (blaasontsteking, cystitis). Diagnose Als eerste stap wordt een nitriettest gedaan. Indien deze positief is, wordt de diagnose bacteriële urineweginfectie gesteld. Bij een negatieve nitriettest wordt een dipslide ingezet. Zonodig wordt een urinesediment beoordeeld op aantal leukocyten of bacteriën. Bij ≥5 leukocyten of ≥20 bacteriën per gezichtsveld (400× vergroting) wordt de diagnose bacteriële urineweginfectie gesteld. Aanvullend onderzoek In bijzondere omstandigheden (persisterende infectie, frequent recidief, tekenen van weefselinvasie, zwangerschap) wordt een urinekweek ingezet om de verwekker en de gevoeligheid voor antibiotica te identificeren. Bij herhaalde recidieven moeten anatomische of functionele afwijkingen van de urinewegen worden uitgesloten, in eerste instantie door middel van een buikoverzichtsfoto en echografie van de nieren en urinewegen.

Pijn in de onderbuik

Bij pijn in de onderbuik van een vrouw wordt onderscheid gemaakt tussen acute en chronische onderbuikspijn, pijn bij de coïtus en bij de menstruatie. Zie voor gynaecologische afwijkingen die onderbuikspijn kunnen veroorzaken bij endometriose, dysmenorroe, salpingitis/pelvic inflammatory disease (PID), ovariumcysten en myoom.

4.37

Tepeluitvloed

Lekkage van vocht uit een of beide tepels. Het vocht kan helder (sereus), melkachtig (galactorroe), purulent of bloederig (sanguinolent) zijn. Galactorroe moet worden onderscheiden van pathologische tepeluitvloed ten gevolge van afwijkingen van de mamma. Galactorroe kan worden veroorzaakt door een hyperprolactinemie ten gevolge van een hypofyseadenoom, persisterende melksecretie na spenen of idiopathisch, al dan niet door stimulatie van tepel en mamma. Pathologische tepeluitvloed kan een symptoom zijn van mastitis, tepeladenoom uitgaande van het lumen van een grote afvoergang, papillomatosis,

178

Diagnose en therapie 2010

gedilateerde melkgang (ductectasie), mammacarcinoom of Pagets’ carcinoom (intra-epitheliaal carcinoom in de melkafvoergangen).

THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN

Diagnose

Anticonceptie, ofwel geboorteregeling, is meer dan het voorkómen van een ongewenste zwangerschap: ‘Talking about contraception is talking about sexuality’. Het is daarom van belang om bij vragen rond anticonceptie ook oog te hebben voor vragen in samenhang met seksualiteit. Het is in Nederland inmiddels heel gangbaar om bij anticonceptievragen ook de risico’s op seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) ter sprake te brengen. Een ideale anticonceptiemethode moet betrouwbaar, veilig, goedkoop, reversibel en niet storend voor de seksualiteit zijn en het liefst ook beschermen tegen soa’s. Een dergelijke methode bestaat niet. Een combinatie van methoden kan goed voldoen, maar eist discipline van de gebruikers (bijv. een oraal contraceptivum in combinatie met condoomgebruik, de zogenoemde Double Dutch-methode). Men onderscheidt reversibele en irreversibele methoden voor zowel man als vrouw. Reversibele methoden voor de man zijn coïtus interruptus en coïtus condomatosus; reversibele methoden voor de vrouw zijn periodieke onthouding, het pessarium occlusivum, hormonale contraceptie (bijv. de pil) en het intra-uterine device (spiraaltje). De in opzet irreversibele anticonceptiemethode voor man en vrouw is sterilisatie.

Lichamelijk onderzoek, prolactinebepaling, echografie, mammografie, galactografie, tepelbiopsie, excisiebiopsie. Specialistische therapie Afhankelijk van de onderliggende oorzaak, chirurgisch, medicamenteus of geen therapie.

4.38

Urineverlies

Zie urine-incontinentie.

4.39

Vulvodynie

Circumscripte pijn (vooral ook dyspareunie) zonder dat macroscopisch evidente afwijkingen worden gezien. Diagnose Er vindt puntsgewijze palpatie plaats van de bekleding van het vestibulum met een natte wattenstok (‘touch-test’) en ook wordt de bekkenbodemspanning door middel van inspectie en palpatie met één vinger beoordeeld. De diagnose wordt gesteld in overleg met een ter zake deskundige arts. Therapie Bekkenbodemontspanningsoefeningen door een bekkenbodemfysiotherapeut, vaak in combinatie met seksuologische therapie, zijn meestal succesvol. Eventueel kan chirurgie (woodruff-plastiek) worden toegepast.

4.40

Zwelling in de onderbuik

Een zwelling in de onderbuik van een vrouw kan worden veroorzaakt door een zwangerschap, een volle urineblaas of een gezwel, zoals een benigne of maligne ovariumtumor, een uterus myomatosus, of een zeldzame afwijking, bijvoorbeeld een mesenteriaal cyste.

4.41

4.42

Anticonceptie

Hormonale anticonceptie

De meest gekozen vorm van hormonale anticonceptie is ‘de pil’, een oraal combinatiepreparaat waarin twee stoffen zitten met respectievelijk een oestrogeen en een progestatief effect. Het werkingsmechanisme berust op: – het remmen van het proces van follikelrijping, waardoor meestal geen ovulatie optreedt; – de invloed op het endometrium, waardoor succesvolle implantatie onwaarschijnlijk wordt; – de invloed op het cervixmucus, waardoor passage van spermatozoa wordt belemmerd. Onderzoek voorafgaand aan het starten met ‘de pil’ is niet nodig. Navraag naar familieleden met trombo-embolieën op jeugdige leeftijd, indien positief is nader overleg met een internist-hematoloog over verdere diagnostiek noodzakelijk. Het is belangrijk om, bij een verder onbelaste gynaecologische voorgeschiedenis, tijdens het eerste consult de patiënte goed te informeren over de werking en de betrouwbaarheid van de pil, over bijwerkingen

4 Gynaecologie

en mogelijke contra-indicaties, over wat te doen wanneer de pil wordt vergeten, alsmede over de risico’s van roken en pilgebruik. Men doet er goed aan om als arts ervaring op te doen met een beperkt aantal anticonceptiepillen. Er zijn eigenlijk geen ‘slechte’ pillen. Een goede eerste keus is éénfase-, tweedegeneratie-, sub-50-pil. De samenstelling van de pillen (de hoeveelheid oestrogeen, de aard van het progestativum) kan het optreden van neveneffecten voor een deel verklaren. Als oestrogene effecten zijn onder andere bekend: misselijkheid, braken, hevige onttrekkingsbloedingen, mastodynie, vochtretentie, oedeem, hoofdpijn en hypertensie. Als progestatieve effecten zijn onder andere bekend: gewichtstoename, minder hevige tot soms uitblijvende onttrekkingsbloedingen, acne en seborroe, varices en een verminderde libido. Voor een compleet overzicht van alle thans beschikbare orale contraceptiva wordt verwezen naar het Farmacotherapeutisch Kompas. Bij het voorschrijven van hormonale contraceptie moet men zich goed realiseren dat interactie met andere geneesmiddelen de betrouwbaarheid van de methode kan beïnvloeden. Voor het beleid ten aanzien van de begeleiding van pilgebruiksters wordt verwezen naar de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Behalve orale anticonceptiva bestaan er sinds kort transdermale continue gecombineerde anticonceptiva; een pleister, Evra®, en een ring voor vaginaal gebruik, Nuvaring®. Bij normaal gebruik is de Pearl-index van deze middelen vergelijkbaar met die van de combinatiepil. Naast de ‘combinatiepil’ bestaat er de zogenaamde ‘minipil’, Cerazette®. Het gaat om een preparaat dat uitsluitend een progestativum (desogestrel) bevat. Deze pil wordt dagelijks ingenomen en beïnvloedt niet het proces van follikelrijping en ovulatie, maar wel wordt de spermapenetratie in cervixmucus belemmerd. De ‘minipil’ vindt beperkt toepassing; met name vrouwen voor wie het gebruik van oestrogenen is gecontraindiceerd kunnen ervoor kiezen, bijvoorbeeld tijdens de lactatieperiode. Ook kan dan gekozen worden voor een depotprogestativum, de zogenaamde ‘prikpil’ (medroxyprogesteron 150 mg elke 3 mnd.), Depoprovera® of een implantaat dat een progestativum afgeeft gedurende een lange periode (3 jaren), Implanon®. Bij gebruik van de ‘prikpil’ treden de eerste maanden frequent tussentijdse bloedingen op. Uiteindelijk ontstaat er een complete amenorroe die ook na het staken van de medicatie nog lange tijd (tot wel een jaar) kan aanhouden. De ‘prikpil’ komt eigenlijk alleen in aanmerking voor vrouwen met een contra-indicatie voor het gebruik van oestrogenen of voor vrouwen met een beperkte motivatie of mo-

179

gelijkheid om dagelijks ‘de pil’ te slikken. Een belangrijk nadeel van de ‘prikpil’ is dat eventuele bijwerkingen tot circa een jaar na de laatste injectie kunnen doorwerken. Bij Implanon® kunnen zich onvoorspelbare geringe doorbraakbloedingen voordoen. Meteen na verwijdering van het implantaat herstellen de cyclus en de vruchtbaarheid zich.

4.43

Intra-uterine contraceptive devices (IUD)

Het IUD is een betrouwbare vorm van contraceptie. De werking van het IUD berust niet alleen op het voorkomen van implantatie; bij koperhoudende IUD’s is er ook een effect op de spermatozoa en komt het waarschijnlijk niet eens tot bevruchting van een eicel. Traditioneel beschouwt men als grootste risico van een IUD de verhoogde kans op een salpingitis. Toch is dit risico niet toegenomen wanneer er een monogame relatie bestaat en er geen soa’s in de anamnese voorkomen. Een belangrijk voordeel van het koperhoudende IUD is het ontbreken van de noodzaak om hormonen te gebruiken en het reversibele karakter van de methode. Relatieve nadelen zijn de heviger en soms ook met meer pijn gepaard gaande menstruaties. Bij twijfel over de ligging wordt na insertie van een IUD de juiste ligging van het IUD door middel van een (transvaginaal) echoscopisch onderzoek beoordeeld. Ook is er een IUD beschikbaar dat een depot levonorgestrel bevat, Mirena®. In de eerste maanden na insertie treedt er bij het gebruik van dit hormoonhoudend spiraaltje frequent tussentijds bloedverlies op; later echter worden de menstruaties beduidend minder hevig en kan zelfs een complete amenorroe ontstaan. Dat kan een groot voordeel zijn voor vrouwen die klachten hebben van hypermenorroe of menorragieën. Het levonorgestrel bevattende IUD is een zeer betrouwbare en veilige vorm van anticonceptie en heeft een werkzaamheid van 5 jaar.

4.44

Morning-after-procedures

Na een onbeschermde coïtus kan de kans op zwangerschap worden gereduceerd. Daartoe staan ter beschikking levonorgestrel, de (2 × 2) Yuzpemethode en het koperhoudend IUD. Het levonorgestrel bevattende IUD is hiervoor niet geschikt. Van de hormonale methoden heeft levonorgestrel in verband met significant minder bijwerkingen (misselijkheid, braken, duizeligheid en vermoeidheid) in het algemeen de voorkeur bij noodanticonceptie.

180

Diagnose en therapie 2010

Levonorgestrel (NorLevo®) 1 tabl. van 1,5 mg zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 12 uur en niet later dan 72 uur na de onbeschermde geslachtsgemeenschap innemen. Het tablet kan op elk moment van de menstruatiecyclus worden ingenomen. Het wordt aangeraden na gebruik van de noodanticonceptie condooms te gebruiken totdat de volgende menstruatiecyclus begint. Bij gebruik van de noodanticonceptie kan de reguliere hormonale anticonceptie worden gecontinueerd. Het koperhoudend IUD moet binnen vijf dagen na de coïtus worden geplaatst. Bij het uitblijven van een menstruatie zal altijd gedacht moeten worden aan de mogelijkheid van mislukte anticonceptie. Een zwangerschapstest geeft daarover het snelste duidelijkheid.

4.45

Periodieke onthouding

Wie periodieke onthouding wil toepassen, zal een ‘strikt’ regelmatige cyclus en goede motivatie moeten hebben. Bovendien zal het paar moeten accepteren dat er weinig ‘veilige’ dagen per maand zijn. De methode kan aan betrouwbaarheid winnen wanneer de beoordeling van cervixmucus (Billing’s-methode) en het verloop van de basale temperatuurcurve worden betrokken bij het bepalen van de dagen waarop de vrouw naar alle waarschijnlijkheid niet vruchtbaar is. De methode wordt weinig toegepast en zal doorgaans alleen gekozen worden wanneer er levensbeschouwelijke argumenten zijn om andere anticonceptiemethoden af te wijzen en wanneer het optreden van een zwangerschap tot op zekere hoogte geaccepteerd wordt.

4.46

Condooms voor mannen en vrouwen, het pessarium occlusivum en spermiciden

Het pessarium occlusivum vindt in Nederland weinig toepassing. Het is moeilijk verkrijgbaar. Een nieuw alternatief is een baarmoedermondkapje (FemCap®). Evenals condooms (het mannencondoom en het vrouwencondoom Femidom®) hebben deze methoden een hoge Pearl-index, die kan worden verlaagd door combinatie met spermicide stoffen.

4.47

Sterilisatie

Sterilisatie van de man wordt uitgevoerd door de uroloog of een huisarts met specifieke opleiding.

De ingreep (vasectomie) vindt poliklinisch plaats onder lokale anesthesie. Een azoöspermie wordt pas bereikt na minimaal tien ejaculaties. Men mag ervan uitgaan dat de sterilisatie betrouwbaar is wanneer er in twee ejaculaten geen spermatozoa meer worden aangetroffen. Frequent treedt na een vasectomie antilichaamvorming tegen spermatozoa op. Op zich is dat geen belangrijk probleem; het kan een rol gaan spelen wanneer na een refertilisatie (= hersteloperatie) antilichamen in het ejaculaat de functie van de spermatozoa in negatieve zin beïnvloeden. Sterilisatie van de vrouw wordt gerealiseerd door de tubae af te sluiten. Er zijn verschillende technieken; het per laparoscoop bipolair coaguleren (tubacoagulatie) of het plaatsen van Filshie-clips of Falope-ringen (tubaligatie) of het onder hysteroscopisch zicht plaatsen van plugjes (Ovabloc®) of spiraalveertjes (Essure®) in de tuba. Deze methoden zijn in principe irreversibel. De laparoscopie vindt vaak onder algehele anesthesie in dagverpleging plaats. De hysteroscopische sterilisatie kan vaak zonder anesthesie of onder plaatselijke verdoving. Het is gangbaar om voorafgaande aan een sterilisatie de voor- en nadelen van de ingreep uitgebreid te bespreken. Hoewel de kans op complicaties (bijv. bloedingen, darmlaesies, uterusperforaties en infecties) gering is, worden mogelijke onbedoelde verwikkelingen aan de orde gesteld. Ook de kans op zwangerschap (zowel IUG als EUG extra-uteriene zwangerschap) wordt genoemd. Het besprokene wordt in de vorm van een informatiebrochure aan de patiënte meegegeven. Veel vrouwen gebruiken tot het moment van sterilisatie hormonale contraceptie (‘de pil’). Na de sterilisatie wordt pilgebruik uiteraard gestaakt en keert de eigen cyclus terug. Niet zelden gaat cyclusherstel gepaard met cyclusklachten (bijv. dysmenorroe, hypermenorroe) die door de patiënte ten onrechte geweten worden aan de sterilisatie. Goede informatie vooraf kan helpen misverstanden hierover te voorkomen. Spijt van een sterilisatie komt sporadisch voor; slechts een zeer beperkt aantal patiënten zal om herstel van tubacontinuïteit vragen. Een succesvolle reanastomose wordt bereikt wanneer de schade aan de tubae beperkt was. Filshie-clip- en Falope-ringsterilisaties zijn het minst traumatisch voor de tubae. Na bipolaire coagulatie is door het grote lengteverlies van de tuba slechts met beperkt succes een hersteloperatie uit te voeren. Een clip- of ringsterilisatie kan echter niet worden beschouwd als een ‘tijdelijk-definitieve’ vorm van anticonceptie! Bij elk verzoek om definitieve anticonceptie moet de arts met de patiënt bespreken dat geen enkele

181

4 Literatuur

methode absolute zekerheid op steriliteit biedt. Zwangerschappen na sterilisatie kunnen optreden door sterilisatie in de luteale fase, door technische fouten tijdens de procedure (operator failure) of door het falen van de methode zelf (method failure). De cumulatieve tienjaarskans op zwangerschap na een laparoscopische sterilisatie is 18,5 per 1.000 procedures en afhankelijk van de gebruikte methode en van de leeftijd van de patiënte ten tijde

van de sterilisatie. Dat de meeste zwangerschappen optreden na sterilisatie op jonge leeftijd kan worden verklaard door een hogere fecunditeit en een langduriger expositie aan het risico op zwangerschap. In vergelijking met andere methoden van anticonceptie is sterilisatie van de vrouw ongeveer even betrouwbaar als de koperhoudende IUD’s, terwijl vasectomie bij de man een duidelijk lagere kans op zwangerschap geeft (1/2000).

Literatuur Bergen JEAM van, Dekker JH, Boeke AJP, et al. NHGStandaard Het soa-consult. Huisarts Wet 2004;47: 636-51. Fauser BCJM. Voortplantingsgeneeskunde: meer dan diagnostiek en behandeling van onvruchtbaarheid. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2013-6. Giard RWM, Coebergh JWW. Diagnostische betekenis van humane papillomavirus overschat. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:277-80. Kemenade FJ van, Wiersma, Tj, Helmerhorst ThJM, et al. Nieuwe versie van de pathologiepraktijkrichtlijn voor cervixcytologisch onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:1283-6. Kremer JAM, Beekhuizen W, Bots RSGM, et al. Resultaten van in-vitrofertilisatie in Nederland, 19962000. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:2358-63. Meijer LJ ,Bruinsma ACA, Pameijer AS, Drost B, et al. NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies Huisarts Wet 2008; 51: 128-37 Quint WGV, Harmsel WA ter, Doorn LJ van. Vaccinatie tegen Humaan papillomavirus ter preventie van baarmoederhalskanker. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1380-4. Rutgers Nisso groep: www.rutgersnissogroep.nl. Struijk L, Schegget J ter, Bouwes Bavinck JN, Feltkamp MCW. Humaan papillomavirus in de etiologie van huidkanker. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:518-22. Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2008 Mar;23(3):462-77. Vierhout ME. Het einde van de mythe dat hysterectomie negatieve effecten heeft op de functie van de organen in het kleine bekken. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:1214-6. Willemsen WNP, Kruif JH de, Velthausz MBF, Meelen BTHM. Myomen en vruchtbaarheid. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:789-91.

CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Cervixcytologie, 2002 Cryopreservatie van ovariumweefsel, 2007. Foetaal weefsel, modelreglement terbeschikkingstelling van, 2002. Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum, 2008. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Amenorroe, 2007. Preventie en vroegdiagnostiek van cervixcarcinoom, 2009. Fluor vaginalis, 2005. Hormonale anticonceptie, 2007. Incontinentie voor urine, 2006. Overgang, 2001. Pelvic inflammatory disease, 2005. Het SOA-consult, 2004. Het spiraaltje, 2009. Subfertiliteit, 1998. Vaginaal bloedverlies, 2008. NVOG-richtlijnen (www.nvog.nl) divers Oncologierichtlijnen (www.oncoline.nl). RIVM-richtlijnen (www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/) HPV vaccinatie www.prikenbescherm.eu/ http://www.rivm.nl/ Antibioticum-richtlijnen www.swab.nl/swab Nederlandse Vereniging voor Dermatologie: Soa-richtlijn www.huidarts.info

5

Hart- en vaatziekten

Prof. dr. A.P.M. Gorgels, drs. B.C.M.J. Takx-Köhlen, dr. F.H. Rutten

ZIEKTEBEELDEN 5.1

Aneurysma aortae abdominalis (AAA)

Een aneurysma aortae is een plaatselijke verwijding en uitbochting van de aorta in het abdominale gedeelte (aneurysma aortae abdominalis, AAA) of in het thoracale beloop (AAT). De meeste AAA’s ontwikkelen zich tussen de aa. renales en de aortabifurcatie. De oorzaak betreft meestal atherosclerose, echter ook afwijkingen in de media van de aorta kunnen een rol spelen. Personen met een AAA hebben vaker atherosclerose in het overige vaatstelsel vergeleken met leeftijdgenoten. Hypertensie, diabetes, hypercholesterolemie, overgewicht, inactieve leefstijl, hyperhomocysteïnemie, erfelijke aanleg (zoals M. Marfan) en roken zijn belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen van een AAA.Het AAA ontstaat meestal ongemerkt en wordt gewoonlijk in eerste instantie langzaam groter. De gemiddelde jaarlijkse toename bedraagt 0,2-0,5 cm, maar bij een diameter rond de 4 cm verloopt de groei sneller. Het AAA kan uiteindelijk gaan lekken of zelfs barsten, wat kan resulteren in verbloedingsshock en dood. Een aneurysma aortae komt voor bij 2% van de mensen boven 65 jaar, driemaal zo vaak bij mannen als bij vrouwen. De incidentie van deze aandoening lijkt te stijgen. Een niet-frequente maar ernstige complicatie is een athero-embolie, waarbij versleping van atheroomdelen naar distaal optreedt. Verplaatsing naar de huid toe geeft livedo reticularis, naar de mesenteriale vaten ischemie van de darmwand (mesenteriale trombose, angina abdominalis, ischemische colitis), naar de nieren ernstige en blijvende nierinsufficiëntie, en naar de tenen afsluiting met lang-

durige pijn, cyanose en soms necrose (‘blue toe’). In het witte bloedbeeld wordt dan vaak eosinofilie gezien. Diagnose Pas als de diameter van het AAA de 6 cm overschrijdt, treden er vaak symptomen op. Beneden deze grens is meer dan de helft van de patiënten asymptomatisch. Er kan claudicatio intermittens ontstaan ten gevolge van verminderde doorbloeding van de benen. In afnemende frequentie worden abdominale al of niet pijnlijke pulsaties, buik- en/of rugpijn en pijn in een of beide liezen waargenomen. Bij meer dan de helft van de patiënten kan bij een AAA van 6 cm of meer bij palpatie van de buik een alzijdig expanderende zwelling worden waargenomen. Echografie dient voor opsporing en (half)jaarlijkse controle. Een CT-scan voorafgaande aan een operatie voor visualisatie van de zijtakken van de aorta en het verloop van het aneurysma. De meest frequente complicatie is een ruptuur. Ook kan embolisatie van trombotisch materiaal, dat vaak aanwezig is, ischemie van buikorganen en onderste extremiteiten veroorzaken. De kans op een ruptuur is aanvankelijk zeer klein (< 1% per jaar bij een AAA dat kleiner is dan 5 cm). Wordt het AAA groter, dan neemt de jaarlijkse kans op barsten snel toe: 11% voor diameters tussen de 5,0 en 5,9 cm, en 26% tussen 6,0 en 6,9 cm. Het risico op ruptuur is verhoogd bij hypertensie en COPD. Een dreigende ruptuur kan zich aandienen door (toename van) rugklachten, buikpijn of pijn in de liezen. De ruptuur zelf veroorzaakt hevige buik- of rugpijn, shock en vaak plotse dood.

5 Hart- en vaatziekten

Specialistische therapie Intensieve aanpak ter verbetering van het risicoprofiel met de passende middelen is belangrijk om het atherosclerotische proces af te remmen en complicaties te voorkomen. In geval van athero-embolieën wordt, indien mogelijk, chirurgische en/of endovasculaire therapie toegepast. De prognose van een gebarsten AAA is slecht. Om die reden heeft preventieve operatie de voorkeur, ook al zijn er geen klachten. Bij een klein AAA (kleiner dan 5 cm) is het beleid afwachtend; de voordelen van operatie wegen dan niet op tegen de nadelen (ca. 5% operatiemortaliteit). Een diameter van 5-5,4 cm is een indicatie voor operatie. Een AAA van ≥ 5,5 cm is reden om een operatie niet langer uit te stellen. Een (dreigende) ruptuur is reden tot spoedoperatie. Per jaar worden in Nederland ongeveer 1.800 electieve (= preventieve) AAA-operaties uitgevoerd en ongeveer 650 acute AAA-operaties. In 10-15% treden er postoperatieve complicaties op: hartinfarct, nierinsufficiëntie, ischemische colitis, ischemie en soms paraplegie van de benen. Een late complicatie is seksuele disfunctie. Percutane transluminale plaatsing van een stent is een nieuwe optie om AAA te behandelen. Deze behandeling is ontwikkeld om grote abdominale chirurgie te vermijden. Hiervan kunnen vooral patiënten met comorbiditeit profiteren.

5.2

Aneurysma aortae thoracale

Het aneurysma aortae thoracale (AAT) ontstaat meestal door mediadegeneratie. Het histologische substraat wordt cystische medianecrose genoemd. Het syndroom van Marfan is een andere frequente oorzaak, welke eveneens leidt tot versnelde mediadegeneratie. Dit proces speelt zich meestal in de aorta ascendens af. Ook zijn er atherosclerotische vormen van het AAT bekend. Deze kunnen zich ook in de aorta descendens afspelen. Een AAT kan ook als complicatie na een aortadissectie ontstaan. Indien een AAT is gelokaliseerd in het opstijgende deel van de aorta thoracale, veroorzaakt het meestal geen klachten en kan bij toeval worden ontdekt, bijvoorbeeld door het waarnemen van een diastolisch geruis veroorzaakt door een aortaklepinsufficiëntie of als toevalsbevinding bij beeldvormend onderzoek van de thorax. Er kan echter ook compressie van de coronaire arteriën met myocardischemie optreden of compressie van het uitstroomgebied van de rechterkamer of van de vena cava superior. Ruptuur kan optreden naar de

183

omliggende structuren zoals rechterkamer, rechterboezem, arteria pulmonalis, de linker pleuraholte of het pericard. Aneurysmata in de aortaboog kunnen klachten geven zoals hoesten, dyspneu, heesheid of slikklachten, al naar gelang de compressie van de aangedane mediastinale structuren. Pijn op de borst kan ontstaan door erosie van ribben of wervels en compressie van zenuwen. Nieuwe of toenemende pijn kan een uiting zijn van een dreigende ruptuur. Aneurysmata in de aorta descendens kunnen klachten geven van heesheid door parese van de nervus laryngeus recurrens of van dyspneu door lokale, externe bronchusobstructie. Ruptuur kan optreden naar de bronchiën, de oesofagus, het mediastinum of de linker pleuraholte. Specialistische diagnose Voor opsporing is zowel röntgendiagnostiek van de thorax als echocardiografie geschikt. Voor meer specifieke informatie worden computerscintigrafie, slokdarmechocardiografie, beeldvorming met behulp van magnetische resonantie en angiografie toegepast. Ruptuur of lekkage van het aneurysma gaat gepaard met een hoge mortaliteit. Een toegenomen risico vormen hogere leeftijd, hypertensie, een diameter van ≥ 5,0 cm in de aorta ascendens en van ≥ 6,5 cm in de aorta descendens en cardiovasculaire comorbiditeit. Therapie Bètablokkers en andere bloeddrukverlagende middelen, ook in combinatie, worden aanbevolen om expansie tegen te gaan. Chirurgische resectie wordt toegepast bij wijde aneurysmata en bij dreigende of feitelijke ruptuur. Een diameter van 6 cm wordt beschouwd als een operatie-indicatie. Voor patiënten met het syndroom van Marfan werd als grens 5 cm gehanteerd. Dit jaar zullen aangescherpte Europese richtlijnen verschijnen, waarbij ook rekening gehouden wordt met snelle groei van het aneurysma, een familiegeschiedenis van rupturerende aneurysmata, de aanwezigheid van aorta- of mitralisinsufficiëntie, zwangerschapswens en de lichaamsgrootte van de patiënt. Het operatieve mortaliteitsrisico bedraagt 7 tot 11%.

5.3

Angina pectoris, stabiele

Angina pectoris ontstaat als er een wanverhouding is tussen aanbod en vraag van de zuurstofvoor-

184

Diagnose en therapie 2010

ziening aan het myocard. Meestal is dit het gevolg van coronaire atherosclerose. Ook kunnen anemie, aortastenose of hyperthyreoïdie of paroxismale tachycardieën angineuze klachten veroorzaken. De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van coronaire atherosclerose zijn leeftijd, roken, hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, familiaire predispositie, gebrek aan lichaamsbeweging, overgewicht, en psychische factoren, zoals depressie en stress. Angina pectoris is stabiel indien deze optreedt op een voor de patiënt bekend inspanningsniveau en snel afzakt door rust of nitraten sublinguaal. Diagnose Deze wordt gesteld op basis van de anamnese. Het gaat om pijn, vaak meer een drukkend en benauwend gevoel op de borst, eventueel uitstralend naar kaken of schouderbladen, optredend bij inspanning en afzakkend in rust. Andere uitlokkende factoren zijn emotie, overgang naar koude. Zijn al deze verschijnselen aanwezig, dan spreken we van typische angina pectoris. Bij 2 symptomen spreekt men van atypische angina en bij 0-1 symptoom van aspecifieke thoracale pijn. Een snelle (binnen 5 minuten) reactie op nitraten s.l. kan helpen bij onzekerheid omtrent de diagnose. Om de ernst mede te kunnen bepalen zijn de volgende diagnostische hulpmiddelen mogelijk: elektrocardiogram, inspanningselektrocardiogram (fietstest) en hartperfusiescintigrafie (m.b.v. thallium). Inspanningselektrocardiografie is zinvol; niet alleen voor de diagnostiek bij twijfelgevallen, maar ook ter documentatie van belangrijke aspecten van de ischemie, zoals bij welke mate van inspanning deze optreedt, de ernst van de ischemie, te beoordelen aan de mate van ST-segmentdepressie op het ECG, het bloeddruk- en polsgedrag en de snelheid van herstel. Men dient oorzakelijke aandoeningen zoals anemie, aortastenose en hyperthyreoïdie en aritmieën na te gaan. Therapie Niet-medicamenteus Zie preventie van hart- en vaatziekten; ook bij angina pectoris is veel bewegen aan te bevelen, maar belastingen die angina pectoris uitlokken dienen vermeden te worden. Daarnaast gezonde voeding met zo min mogelijk verzadigde vetzuren (zo veel mogelijk vervangen door plantaardige en omega 3 en 6 vetzuren zoals in vis) en 2 stuks fruit en 200 gram groente per dag.

Medicamenteus Stabiele angina pectoris wordt behandeld met acetylsalicylzuur 80 mg, of carbasalaat calcium 100 mg daags om de kans op trombosevorming bij plaqueruptuur te verkleinen en een statine (bijv. simvastatine 40 mg) om het atherosclerotische proces te remmen. Klachtgerichte behandeling: couperen of preventie van een aanval kan met een nitraat sublinguaal (isosorbidedinitraat 5 mg s.l. of nitroglycerinespray (Nitrolingual®)), eventueel na 5 en 10 min. herhalen; indien dan nog geen effect de arts waarschuwen. Omdat er door nitroglycerine een collaps kan optreden, dient de patiënt de nitroglycerine zittend te gebruiken. De belangrijkste bijwerking is kloppende hoofdpijn als gevolg van het vasodilaterende effect. Klachtgerichte onderhoudsbehandeling wordt overwogen bij meer dan twee aanvallen per week, afhankelijk van de beperkingen die de patiënt ondervindt en acceptabel vindt. De eerste keus is een bètablokker (2 dd 50-100 mg metoprolol of 1 dd 100-200 mg metoprolol met gereguleerde afgifte). Start met een lage dosis en verhoog totdat de hartfrequentie tot 50-60/minuut verlaagd is. Bètablokkers blijken de prognose ook enigszins te verbeteren. Bètablokkers, zelfs de niet-selectieve, kunnen ook verstrekt worden aan patiënten met COPD. Wel is enige voorzichtigheid geboden bij patiënten die bekend zijn met hartgeleidingsstoornissen, perifeer arterieel vaatlijden, myasthenia gravis, hypotensie en een spontane hartfrequentie lager dan 50 slagen per minuut. Bij contra-indicaties voor, bijwerkingen van of onvoldoende effect van bètablokkers komen nitraten (isosorbidemononitraat met gereguleerde afgifte tot 50 à 60 mg) in aanmerking. Indien bètablokkers en nitraten geen optie zijn, kies dan een calciumantagonist (bijvoorbeeld diltiazem 120-300 mg/dag, over 1 tot 3 doses te verdelen naargelang het gebruikte preparaat). Combinatietherapie is mogelijk als met één medicament onvoldoende wordt bereikt (eerste keus is een bètablokker met een nitraat). Naast de aanpak van hypercholesterolemie dient er aandacht te zijn voor andere atherosclerose-bevorderende aandoeningen zoals hypertensie en diabetes mellitus. Aanpak van hypertensie is ook gunstig door vermindering van de zuurstofvraag van het myocard.

5.4

Angina pectoris, instabiele

Instabiele angina pectoris valt onder het acute coronaire syndroom, samen met het acute myocardinfarct. Hieronder wordt verstaan angina pectoris die in korte tijd in ernst toeneemt, bij een lager inspan-

5 Hart- en vaatziekten

ningsniveau en frequenter optreedt, niet/moeizaam verdwijnt ondanks rusten of nitraten sublinguaal, of in rust optreedt. Classificatie (gemodificeerd naar Braunwald) van 1 naar 3 of 4 betekent ernstiger: – wanneer ontstaan: 1) recent ontstaan, 2) laatste aanval langer dan 48 uur geleden, 3) laatste aanval korter dan 48 uur geleden, 4) nu klachten; – oorzaak: 1) secundair (anemie, tachycardie bijv. boezemfibrilleren, aortaklepstenose, hyperthyreoïdie), 2) primair (instabiele plaque), 3) postinfarct-angina; – reeds ingestelde behandeling: 1) geen behandeling, 2) gewone behandeling, 3) maximale behandeling.

185

ambulanceverpleegkundige meteen nitroglycerine sublinguaal, 160-320 mg acetylsalicylzuur toe en liefst ook een bètablokker en een statine (indien de patiënt deze middelen nog niet gebruikt). In het ziekenhuis bestaat de behandeling verder uit nitraten intraveneus en glycoproteïne IIa/IIIB-behandeling. Indien de patiënt niet stabiliseert (de angineuze klachten verdwijnen) of er tekenen zijn van meervaatlijden of hoofdstamstenose (bijv. daarbij passende ECG-afwijkingen, hartfalen, bloeddrukdaling tijdens de inspanningstest), dan volgt coronaire angiografie, gevolgd door percutane coronaire interventie (PCI) of chirurgische coronaire revascularisatie (CABG), al naargelang de ernst en uitgebreidheid van de atherosclerotische laesies en locatie van de verantwoordelijke stenose.

Diagnose Zie stabiele angina pectoris. De diagnose wordt op basis van de anamnese gesteld. Men dient onderscheid te maken tussen patiënten met pijn/druk op de borst in rust en andere vormen van instabiele angina pectoris. Bij de eerste categorie (in rust klachten) is op basis van de anamnese geen onderscheid mogelijk met een (in gang zijnd) myocardinfarct. Deze klinische presentatie wordt daarom een acuut coronair syndroom (ACS) genoemd. De diagnose wordt gesteld op basis van het klachtenpatroon, het ECG tijdens de pijnklachten vervaardigd en de aanwezigheid van verhoogde hartenzymen in het serum. Pas 6-9 uur na het ontstaan van klachten zijn plasma troponine T of I (de meest gevoelige en specifieke biomarkers van myocardschade) betrouwbaar te boordelen. Met behulp van het ECG maakt men onderscheid tussen ST-elevatie myocardinfarct (STEMI), het acute myocardinfarct dat aanleiding geeft tot onmiddellijke reperfusietherapie, en niet-STelevatie myocardinfarct (NSTEMI), de instabiele angina pectoris, dat meestal gepaard gaat met een lagere of geen stijging van de hartenzymen en een minder agressieve therapie vergt. Deze instabiele angina pectoris-patiënten dienen eveneens te worden opgenomen in het ziekenhuis: er bestaat 15% kans op het ontwikkelen van een myocardinfarct binnen 3 weken. Zij worden gestabiliseerd met medicatie of met een percutane coronaire interventie.

Nabehandeling van patiënten na interventie (invasieve therapie door middel van PCI of CABG) Goede begeleiding van de patiënt en diens naaste omgeving is noodzakelijk en omvat de volgende aspecten: hartrevalidatie, cardiovasculair risicomanagement, psychosociale aspecten en arbeidsreintegratie. Om deze vier trajecten goed te laten verlopen is een multidisciplinaire richtlijn in voorbereiding. De begeleiding moet al vóór de ingreep beginnen. Na de ingreep moet de patiënt zo snel mogelijk worden gemobiliseerd en geresocialiseerd, liefst met behulp van een revalidatieprogramma dat gericht is op zowel lichaamsbeweging als psychosociale elementen. Snelle werkhervatting is meestal mogelijk en gewenst, omdat het hart verder geen schade heeft opgelopen. Bij alle patiënten moet aandacht worden besteed aan cardiovasculaire risicofactoren (secundaire preventie). Zowel na een bypassoperatie als na angioplastiek krijgen de patiënten trombocytenaggregatieremmers acetylsalicylzuur 80-100 mg per dag. Clopidogrel, 75 mg per dag, is geïndiceerd bij iedere NSTEMI ged. 6-12 maanden na de ingreep, in combinatie met acetylsalicylzuur. Soms krijgen patiënten anticoagulantia, namelijk bij een slechte doorstroming van de bypass of een slechte linkerventrikelfunctie (linkerventrikelejectiefractie < 40%). Daarnaast blijven de statinen en bètablokkers gehandhaafd. ACE-remmers (of indien niet verdragen angiotensine-II-blokkers) kunnen gegeven worden ter bevordering van de integriteit van de intima.

Specialistische therapie 5.5

Patiënten met pijn op de borst in rust moeten meteen ingestuurd worden (time = muscle), de tweede categorie in ieder geval binnen 24 uur. Hoe ernstiger volgens het schema van Braunwald, hoe eerder. Bij beide patiëntencategorieën dient de huisarts of

Bacteriële endocarditis

Endocarditis is een zeer ernstige aandoening met hoge morbiditeit en sterfte. De aandoening komt voor bij 1,7-6,5 per 100.000 patiënten per jaar en wel twee keer zo vaak bij mannen als bij vrouwen.

186

Diagnose en therapie 2010

Ondanks de huidige therapieën en technieken is de incidentie in de afgelopen 30 jaar niet verminderd en blijft de mortaliteit op jaarbasis ongeveer 40%. De belangrijkste verwekkers zijn Streptococcus viridans, enterokokken en stafylokokken. De infectie is vaak gesuperponeerd op een bestaande hartafwijking, zoals klepafwijkingen (congenitaal of verworven), een klepprothese of het ventrikelseptumdefect. Drugsverslaafden kunnen door het gebruik van niet-steriele spuiten een bacteriële endocarditis krijgen. Het klinische beloop is zeer wisselend, vaak foudroyant, maar het kan ook sluipend zijn. Elementen van de pathogenese zijn non-bacteriële trombotische endocarditis ten gevolge van turbulentie in de bloedstroom, transiënte bacteriëmie bij een defect in de mucosa, en het hechten en prolifereren van bacteriën aan het veranderde endocard. Diagnose De klinische presentatie is die van koorts en een nieuw of veranderd lekgeruis. Bij de diagnostiek kan men gebruikmaken van de duke-criteria. De diagnose wordt dan gesteld op basis van 2 major criteria, of 1 major en 3 minor criteria, of 5 minor criteria. Major: 1 typische micro-organismen voor bacteriële endocarditis in twee afzonderlijke bloedkweken; herhaalde positieve bloedkweken afgenomen met meer dan 12 uur tussentijd of drie positieve kweken in 1 uur verkregen; 2 echocardiografische afwijkingen (intracardiale massa, passend bij een vegetatie, abces, kunstklepdehiscentie) of nieuw vastgestelde kleplekkage. Minor: 1 predisponerende hartafwijking; 2 koorts > 38 °C; 3 vasculaire afwijkingen (arteriële embolie, sep-

Tabel 5.1

tisch longinfarct, mycotisch aneurysma, intracraniële bloeding, conjunctivabloeding, laesies van Janeway (erythemateuze vlekken op handpalmen en voetzolen); 4 immunologische fenomenen (glomerulonefritis, osler-noduli (kleine pijnlijke noduli op handpalmen en voetzolen), vlekken van Roth (bloedinkjes in de retina), positieve reumafactor); 5 positieve bloedkweken niet conform major criteria, of serologische aanwijzingen voor een infectie met een specifieke verwekker; 6 echocardiografische aanwijzingen niet vallend onder major criteria. Preventie Zeker bij endocarditis geldt dat voorkomen beter is dan genezen. Recent verschenen nieuwe Amerikaanse en Nederlandse richtlijnen (zie referenties) met belangrijke wijzigingen ten aanzien van de toepassing van endocarditis profylaxe. De wijzigingen zijn gebaseerd op het gegeven dat endocarditis meestal niet het gevolg is van invasieve verrichtingen, maar wel van bacteriëmieën als gevolg van gewone dagelijkse activiteiten, zoals voedsel kauwen, tandenpoetsen of flossen. Daarnaast is het niet goed bekend welke tandheelkundige verrichtingen bacteriëmie veroorzaken en of deze de kans op het krijgen van endocarditis verhoogt, en of antibioticatoediening de kans op bacteriëmie doet afnemen. Gesteld werd dat 1) slechts een zeer klein aantal gevallen van endocarditis voorkómen zou kunnen worden door antibioticaprofylaxe vóór tandheelkundige ingrepen, zelfs als zo’n profylactische therapie 100% effectief was; 2) antibioticaprofylaxe slechts wordt geadviseerd voor patiënten met onderliggende hartaandoeningen met het hoogste risico voor een slechte prognose in geval van endocarditis; 3) voor deze patiënten wordt antibioticaprofylaxe geadviseerd voor alle tandheelkundige ingrepen die ofwel manipulatie van

Cardiale aandoeningen met het hoogste risico op een slechte afloop bij endocarditis.

kunstkleppen en klepreparatie met gebruik van prothetisch materiaal eerder doorgemaakte endocarditis congenitale aandoeningen

– cyanotische aandoeningen, inclusief palliatieve shunts en conduits – gerepareerde cyanotische aandoeningen met prothetisch materiaal, chirurgisch geplaatst of per katheter, gedurende de eerste 6 maanden na de procedure – gerepareerde cyanotische aandoeningen met restdefecten bij prothetisch materiaal

transplantatieharten met een klepafwijking

5 Hart- en vaatziekten

de gingiva betreffen of van het periapicale gebied van de tanden of perforatie van de orale mucosa; 4) profylaxe niet wordt aanbevolen op basis van een verhoogd levenslang risico op het oplopen van endocarditis; 5) toediening van antibiotica louter ter preventie van endocarditis niet wordt aanbevolen voor patiënten die een urogenitale of gastrointestinale procedure ondergaan. Gebaseerd op de Nederlandse richtlijnen worden hierna de nieuwe inzichten weergegeven. Tabel 5.1 geeft de hartaandoeningen met het hoogste risico op endocarditis, tabel 5.2 de indicaties voor antibioticaprofylaxe en tabel 5.3 de therapiekeuze en toedieningsschema’s. Het is belangrijk de patiënt zelf goed te informeren ten aanzien van de veranderde inzichten. Deze moet ook gewezen worden op het vermelden van een hartaandoening die endocarditisprofylaxe nodig maakt, wanneer hij behandeld gaat worden voor een ingreep die bacteriëmie kan veroorzaken; hij moet gewezen worden op een goede mondhygiëne, op het informeren van zijn behandelend arts in geval van een koortsende aandoening, en op het vermijden van manipuleren van huid- en mondinfecties e.d. Endocarditisprofylaxe is niet geïndiceerd bij de volgende aandoeningen: – een onschuldig functioneel geruis; – secundum type ASD; – VSD zonder cyanose; – mitralisklepprolaps; – mitralisinsufficiëntie of -stenose; – aortaklepinsufficiëntie of -stenose; – aortabuisprothese zonder aortaklep; – bicuspide aortaklep; – ischemische hartziekten; – status na coronairinterventie, inclusief stents of coronairchirurgie; – pacemaker of inwendige cardiodefibrillator; – hypertrofische cardiomyopathie. Specialistische therapie De therapie vindt plaats tijdens opname in het ziekenhuis met intraveneuze antibiotische behandeling gericht op de verwekker. Het betreft een ernstige aandoening, waarbij soms ondanks bacteriëmie ook in de acute fase tot chirurgische therapie wordt besloten, zeker indien de circulatie wordt bedreigd.

5.6

Cardiovasculair risicomanagement

Individuele preventie is vooral een taak van de huisarts, in samenwerking met zijn/haar (verpleegkundige) praktijkondersteuner. De huisarts ziet in

187

één jaar 70% en in drie jaar 90% van de ingeschreven mensen om de een of andere reden op het spreekuur. Daarnaast verkeert de huisarts in de omstandigheid dat hij de naaste omgeving (gezin, werk, enz.) van de patiënten kent. Dit biedt de mogelijkheid de ziektepatronen en risicofactoren in de families te onderkennen. Voorts kan de huisarts op grond van herhaalde contacten, die zich ook over langere tijd uitstrekken, goed op de hoogte zijn van gewoonten die als ongezond worden aangemerkt. Deze omstandigheden verschaffen hem de positie om op het individu afgestemde preventie van coronaire atherosclerotische hartziekten toe te passen. Diagnose Identificatie van patiënten met verhoogd risico van HVZ In de klinische praktijk kunnen patiënten met een verhoogd risico van HVZ zich op allerlei manieren aandienen. Zowel in de nieuwe NHG-Standaard als in de CBO-richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (juni 2006) worden twee categorieën onderscheiden. In het navolgende is de tekst van deze richtlijn grotendeels integraal overgenomen. Patiënten met (ischemische) HVZ of DM2 Patiënten met reeds een doorgemaakte HVZ hebben een duidelijk verhoogd risico van progressie van de atherosclerose en nieuwe manifestaties van HVZ. Ook patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2) hebben een risico van HVZ dat aanzienlijk hoger is dan patiënten zonder DM2 van dezelfde leeftijd en geslacht, maar gewoonlijk lager dan patiënten met HVZ. Bij deze patiënten worden de overige risicofactoren vastgelegd, zodat de uitgangswaarden bekend zijn en veranderingen gevolgd kunnen worden. Patiënten zonder (ischemische) HVZ of DM2 Bij patiënten zonder HVZ en zonder DM2 kunnen klachten, een belaste familieanamnese, zichtbaar overgewicht of de wens van de patiënt aanleiding zijn naar het rookgedrag te informeren of om de bloeddruk of het lipidenspectrum te bepalen. Ook kan een verhoogde bloeddruk of verhoogd cholesterolgehalte elders (bijv. bij een bedrijfskeuring) zijn vastgesteld, of al langere tijd bekend zijn. Een risicoprofiel wordt opgesteld bij patiënten die bekend zijn met: – SBD ≥ 140 mmHg; – totaal cholesterol ≥ 6,5 mmol/l; – roken bij man ≥ 50 jaar of vrouw ≥ 55 jaar. Ook bij patiënten die reeds behandeld worden met antihypertensiva of statines wordt het risicoprofiel

188

Diagnose en therapie 2010

Tabel 5.2

Indicaties voor endocarditisprofylaxe.

profylaxis aanbevolen

profylaxis niet aanbevolen

tandheelkundige ingrepen – tandheelkundige ingrepen die gingiva- of mucosabloeding veroorzaken, inclusief parodontale ingrepen, zoals: – alle tandheelkundige ingrepen waarbij het tandvlees wordt gemanipuleerd – alle wortelkanaalbehandelingen waarbij met het instrumentarium door het foramen apicale wordt gegaan – alle extracties of verwijdering van wortelresten – alle operatieve ingrepen in de mond: – kaakchirurgische ingrepen, inclusief abcesincisie – parodontale chirurgie – operatieve ingrepen ten behoeve van implantaten, inclusief botankers ten behoeve van orthodontische behandelingen

tandheelkundige ingrepen – tandheelkundige ingrepen die geen gingivabloeding veroorzaken – inspuiting van lokale anesthetica (met uitsluiting van intraligamentaire inspuiting) – wisseling van de melktanden – het nemen van intraorale rontgenfoto’s – het aanbrengen, aanpassen of verwijderen van orthodontische apparatuur (plaatapparatuur en vaste apparatuur) – bloeding van lippen of mucosa na een trauma

ingrepen ter hoogte van de tractus respiratorius – tonsillectomie en/of adenoïdectomie – sinusdrainage

ingrepen ter hoogte van de tractus respiratorius – pleurapunctie – endotracheale intubatie – bronchoscopie met of zonder biopt

ingrepen ter hoogte van de tractus urogenitalis – alle diagnostische en chriurgische ingrepen waarbij antibiotica worden toegediend ter voorkoming van wondinfectie of sepsis. De toegediende antibiotica moeten dan ook gericht zijn tegen enterokokken. Bijvoorbeeld: cystoscopie bij (verdenking op) een urineweginfectie.

ingrepen ter hoogte van de tractus urogenitalis – inbrengen of verwijderen van een IUD – ongecompliceerde bevalling – abortuscurrettage – inbrengen/verwijderen van een blaaskatheter – cystoscopie of manipulatie urinewegen zonder actieve blaasontsteking

ingrepen ter hoogte van de tractus gastro-intestinalis – alleen bij diagnostische of therapeutische endoscopieën waarbij antibioticka worden toegediend ter voorkoming van wondinfectie of sepsis. In zulke gevallen dienen de toegediende antibiotica ook gericht te zijn op enterokokken. Bijvoorbeeld: ERCP bij patiënt met (verdenking op) galwegobstructie, behandeling van een zenkerdivertikel – gastro-intestinale chirurgie, galwegchirurgie. De antibiotica die worden toegediend ter voorkoming van wondinfectie of sepsis dienen ook gericht te zijn tegen enterokokken

ingrepen ter hoogte van de tractus gastro-intestinalis – transoesofageale echocardiografie – gastroduodenoscopie met of zonder biopsie – colonscopie met of zonder biopt/poliepectomie – overige chirurgische en endoscopische ingrepen of procedures, zoals c dilatatie van de slokdarm c banding van hemorrhoiden c coagulatietherapie c sclerosering c ERCP met sfincterotomie bij patiënt zonder (verdenking op) galwegobstructie c PEG inbrengen c leverbiopt of andere geleide puncties c endo-echo c laparotomie (schoon/besmette ingreep met risico op wondinfectie < 15%)

ingrepen in geïnfecteerd weefsel (huidabces en furunkel)

andere ingrepen – hartkatheterisatie inclusief ballondilatatie en stentplaatsing – piercing – tatoeage

5 Hart- en vaatziekten

Tabel 5.3

189

Aanbevolen antibiotica en doseringen bij endocarditisprofylaxe.

Tandheelkundige ingrepen en instrumentatie ter hoogte van de bovenste luchtwegen, de tractus urogenitalis en gastro-intestinalis (alleen op indicatie!) oraal schema: 30 tot 60 min vóór de ingreep

parenteraal schema: 30 tot 60 min vóór de ingreep

patiënten niet allergisch voor penicillines amoxicilline volwassenen: 3 g p.o. bij voorkeur in dispersvorm kinderen: amoxicilline suspensie 50 mg/kg max. 3 g

patiënten niet allergisch voor penicillines amoxycilline volwassenen: 2 g i.v. kinderen: 50 mg/kg i.v. max. 2 g

patiënten allergisch voor penicillines of behandeling met penicillines binnen 7 dagen voor de ingreep clindamycine volwassenen: 600 mg p.o. kinderen: < 10 kg: 150 mg; 10-30 kg: 300 mg; 30-70 kg: 450 mg; > 70 kg: 600 mg

patiënten allergisch voor penicillines of behandeling met penicillines binnen 7 dagen voor de ingreep clindamycine volwassenen: 600 mg i.v. kinderen: 20 mg/kg i.v.

of

of

bij allergie voor penicillines en clindamycine overleg met microbioloog

bij allergie voor penicillines en cefalosporines overleg met microbioloog

tractus gastro-intestinalis en urogenitalis volwassenen: amoxicilline 3 g per os in dispersvorm kinderen: amoxicilline-suspensie 50 mg/kg per os, max. 3 g

volwassenen: amoxicilline 2 g i.v. kinderen: amoxicilline 50 mg/kg i.v., max. 2 g

patiënten allergisch voor penicillines of behandeling met penicillines binnen 7 dagen voor de ingreep volwassenen: vancomycine 1 g i.v. 1-2 uur voor ingreep kinderen: 10 mg/kg max 1 g Ingrepen in geïnfecteerd weefsel, zoals incisie van huidabces en ontlasten furunkel patiënten niet allergisch voor penicillines: flucloxacilline volwassenen: 2 g flucloxacilline p.o./i.v. 30-60 minuten voor de ingreep kinderen: 50 mg/kg flucloxacilline p.o/i.v. 30-60 minuten voor de ingreep max 2 g patiënten allergisch voor penicillines of behandeling met penicillines binnen 7 dagen voor de ingreep: clindamycine volwassenen: 600 mg p.o. 30-60 minuten voor de ingreep kinderen: < 10 kg: 150 mg; 10-30 kg: 300 mg; 30-70 kg: 450 mg; > 70 kg: 600 mg 30-60 minuten voor de ingreep Praktische adviezen ter preventie van endocarditis – Preventie van cariës en parodontitis is bij risicopatiënten van groot belang. – Infectiehaarden in het gebit bij risicopatiënten moeten zo snel mogelijk worden geëlimineerd. – Drukulcera als gevolg van een prothese kunnen bron van infectie zijn en moeten daarom worden voorkomen. – Tandheelkundige behandelingen waarbij endocarditisprofylaxe moet worden gegeven, moeten zo mogelijk in één zitting worden afgemaakt (maximaal 3 uur). Indien dit niet mogelijk is, dient tussen twee behandelzittingen een interval van ten minste 7 dagen in acht genomen te worden. – Koorts bij endocarditis-risicopatiënt is op zichzelf nooit een indicatie tot geven van antimicrobiële therapie. – Bij onzekerheid over de oorzaak moet een aantal bloedkweken afgenomen worden om endocarditis aan te tonen of uit te sluiten.

190

Diagnose en therapie 2010

bepaald om de hoogte van het risico van HVZ te schatten. Patiënten met het metabool syndroom worden in deze richtlijn niet als een aparte risicogroep behandeld, omdat het metabool syndroom kan worden beschouwd als een combinatie van afzonderlijke risicofactoren. Opstellen van het risicoprofiel Het risicoprofiel is een overzicht van de volgende factoren: leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk, lipidenspectrum (TC, HDL, TC/HDL-ratio, LDL, triglyceriden), glucosegehalte, familieanamnese (vader, moeder, broer of zus met ischemische HVZ voor het zestigste levensjaar), voeding (al dan niet gebruik van verzadigd vet, vis, groente en fruit, zout), alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, body mass index en middelomtrek. Andere risicofactoren, bijvoorbeeld het homocysteïnegehalte, geven weinig additionele informatie over het risico op HVZ en maken daarom geen deel uit van het risicoprofiel. Meten van de bloeddruk De bloeddruk wordt gemeten in zittende houding, na enkele minuten rust, met een geijkte manometer met een manchet van adequate afmetingen (bij een armomtrek van maximaal 33 cm is een luchtzak nodig van ten minste 12 × 26 cm en bij een armomtrek tot 50 cm één van ten minste 12 × 40 cm). Bij de meting moet de manchet zich 2 à 3 cm boven de elleboogplooi ter hoogte van het midden van het sternum bevinden. Tijdens de meetprocedure wordt niet gesproken. Tijdens het oppompen wordt de pols gevoeld en de manchet wordt tot 30 mmHg boven de gepalpeerde systolische bloeddruk (SBD) opgepompt. De stethoscoop wordt met lichte druk op de arteria brachialis gelegd. Bij het aflezen dient men parallax te vermijden. De dalingssnelheid van de bloeddrukwijzer moet niet meer bedragen dan 2 mmHg/sec, zodat de bloeddruk met een nauwkeurigheid van 2 mmHg kan worden afgelezen. Tijdens de daling mag de manchet niet opnieuw worden opgepompt. De meting dient na een pauze van ten minste 15 seconden te worden herhaald. De systolische bloeddruk wordt afgelezen op het moment dat de eerste korotkov-toon hoorbaar is. De diastolische bloeddruk is de waarde waarbij men geen tonen meer hoort (fase V). Indien spontaan vaattonen optreden, dienen fase IV (het doffer worden van de tonen) en fase V beide te worden genoteerd; de laatste is dan 0. De meter dient jaarlijks te worden geijkt en de afmetingen van de manchet (buitenzijde) zijn ten minste 13 × 30 cm. Voor het vaststellen van de waarde van de bloeddruk wordt per consult steeds tweemaal volgens de hiervoor genoemde standaardprocedure gemeten, met een tussenpoos van minimaal vijftien secon-

den, steeds aan dezelfde arm. De uiteindelijke bloeddrukwaarde is het gemiddelde van twee metingen. Tijdens het eerste consult wordt de bloeddruk aan beide armen gemeten. Bij een verschil van 10 mmHg of meer wordt bij volgende consulten de bloeddruk gemeten aan de arm met de hoogste waarde. Bij een SBD ≥140 mmHg wordt in een tweede consult, ten minste 24 uur later, de bloeddruk opnieuw gemeten. Indien de gemiddelde waarde van het tweede consult meer dan 10 mmHg hoger is dan die van het eerste consult, wordt een derde consult overwogen. Het gemiddelde van het laatste consult is de uitgangswaarde voor de risicoschatting. Laboratorium- en aanvullend onderzoek Zowel het lipidenspectrum als het glucosegehalte wordt nuchter bepaald in veneus bloed. Het lipidenspectrum omvat het totaal cholesterol (TC), het HDL-cholesterol, het LDL-cholesterol en het triglyceridengehalte. Herhaald meten is bij patiënten zonder HVZ en zonder DM2 zinvol als op basis van een eenmalige meting de risicoschatting juist rond de behandelgrens uitkomt. De TC/HDL-ratio wordt gebruikt voor de risicoschatting, het LDL voor de monitoring van de behandeling. Er wordt aanbevolen voor de start van behandeling wegens verhoogde bloeddruk het serumcreatinine- en het serumkaliumgehalte te bepalen. Tevens wordt overwogen de urine te onderzoeken op de aanwezigheid van microalbuminurie en een ecg (met name erop gericht of tekenen van linkerventrikelhypertrofie zichtbaar zijn) te laten maken. Een verhoogde bloeddruk kan ook wijzen op hypertensie als gevolg van een onderliggende ziekte (bijvoorbeeld de ziekte van Cushing of nierarteriestenose). Deze secundaire hypertensie komt in zo’n 5% van de gevallen van hypertensie voor, in de overige 95% is sprake van essentiële hypertensie. Nader onderzoek naar secundaire oorzaken van verhoogde bloeddruk wordt overwogen bij: – klinische aanwijzingen voor het syndroom van Cushing; – sterk verhoogde systolische bloeddruk (SBD > 180 mmHg); – hypokaliëmie (< 3,5 mmol/l); – vermoeden van nierfunctiestoornis op grond van het serumcreatininegehalte en de via de formule van Cockcroft-Gault geschatte glomerulaire filtratiesnelheid < 60 ml/min (bij patiënten jonger dan 60 jaar < 90 ml/min); – therapieresistentie (niet-halen van streefwaarde ondanks gebruik van adequate dosering (ten minste één doseerstap hoger dan de laagst aanbevolen dosis) van ten minste drie middelen uit verschillende klassen. – therapieontrouw dient wel uitgesloten te worden.

5 Hart- en vaatziekten

Bij sterk verhoogde cholesterolwaarden (TC > 8 mmol/l of TC/HDL-ratio > 8) volgt nadere diagnostiek naar familiaire vetstofwisselingsziekten. Indien er sprake is van een nuchter glucosegehalte > 6,9 mmol/l bestaat er een vermoeden op diabetes mellitus. De diagnose diabetes mellitus mag pas worden gesteld door een afwijkende nuchtere glucosebepaling enkele dagen later. Voor aanvullende diagnostiek na vaststelling van de diagnose DM2 wordt verwezen naar de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Risicoschatting Bij patiënten zonder HVZ en zonder DM2 worden de gegevens uit het risicoprofiel gebruikt om de hoogte van het absolute 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ van de patiënt te schatten. Hiervoor zijn diverse risicofuncties beschikbaar. In navolging van de Europese richtlijn worden in de multidisciplinaire Nederlandse richtlijn de SCORE-risicofunctie (gebaseerd op twaalf Europese cohortonderzoeken) en de daarop gebaseerde tabellen gebruikt. In de SCORE-risicofunctie wordt de hoogte van het absolute risico van sterfte door HVZ in tien jaar geschat. De SCORE-risicofunctie geeft geen informatie over het 10-jaarsrisico van morbiditeit ten gevolge van HVZ. In Nederland is met de gegevens uit het Regenboogproject de risicofunctie aangepast aan de hand van nationale mortaliteitscijfers. In de SCORE-risicofunctie zijn de volgende factoren uit het risicoprofiel verwerkt: leeftijd, geslacht, roken, SBD en TC/HDL-ratio (figuur 5.1). Voor de schatting van het risico kan worden uitgegaan van de actuele bloeddruk- en cholesterolwaarden, ook als de patiënt al medicamenteus behandeld wordt. De cijfers in de risicotabel betreffen het risico op sterfte ten gevolge van HVZ en gelden specifiek voor Nederland. De SCORE-risicofunctie is niet ontworpen voor gebruik bij patiënten met DM2. Voor deze categorie patiënten is het gebruik van absolute behandelgrenzen voor bloeddruk en cholesterol verdedigbaar, evenals bij mensen met reeds doorgemaakte (ischemische) HVZ. Toelichting bij gebruik van risicotabel – Het 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ wordt uitgedrukt in een percentage en afgelezen op basis van leeftijd, geslacht, rookstatus en actuele SBD en TC/HDL-ratio. – Bij additionele risicofactoren, zoals een belaste familieanamnese, ongezond voedingspatroon, weinig lichamelijke activiteit en een BMI > 30 kg/m2 of middelomtrek > 102 cm bij mannen en

191

> 88 cm bij vrouwen, is het risico van HVZ hoger dan in de tabel is aangegeven. Hoeveel hoger is niet bekend voor de Nederlandse populatie. – De tabel kan worden gebruikt om het effect van wijzigingen in het risicoprofiel globaal te schatten, bijvoorbeeld indien gestopt zou worden met roken of wanneer andere risicofactoren zouden worden gereduceerd. Dit effect wordt echter niet direct maar geleidelijk in de loop der jaren bereikt. – Het verloop van een risico in de tijd wordt duidelijk door het huidige risico van een jonge patiënt met een bepaalde TC/HDL-ratio en SBD te vervolgen naar een hogere leeftijdsgroep. De tinten in figuur 5.1 kunnen tevens worden gebruikt om de globale indicaties voor medicamenteuze behandeling te stellen: – licht = leefstijladviezen; doorgaans geen medicamenteuze behandeling; – zeer licht = leefstijladviezen; overweeg medicamenteuze behandeling bij additionele risicofactoren; – donker = leefstijladviezen; meestal medicamenteuze behandeling. Therapie Het vaststellen van het beleid vindt plaats in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van de hoogte van het risico van HVZ, de specifieke omstandigheden van de patiënt en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid. Het is van belang een goed gemotiveerde keuze te maken, omdat het gewenste effect van de behandeling alleen bij langdurige therapietrouw haalbaar is. Niet-medicamenteuze behandeling Aan alle patiënten met HVZ, DM2 of een 10jaarsrisico door HVZ > 5% worden de volgende leefstijladviezen gegeven: – Niet roken. Methoden om te stoppen met roken staan beschreven in de CBO-richtlijn Behandeling van tabaksverslaving uit 2004. Het wordt aanbevolen het rookgedrag regelmatig te bespreken met de patiënt. – Voldoende bewegen, bij voorkeur minstens vijf dagen per week 30 minuten per dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren enzovoort. – Gezond eten, waarbij de volgende zaken van belang zijn: c Gebruik minder dan 10 energieprocenten verzadigd vet en minder dan 1 energieprocent transvet. c Eet minimaal eenmaal en bij voorkeur tweemaal per week (vette) vis.

3 2 1 1

1 1 1 1

1 0 0 0 5

2 2 1 1

1 1 1 0

1 0 0 0 4

180 160 140 120

180 160 140 120

180 160 140 120

1 1 0 0 6

2 1 1 1

3 2 2 1

6 4 3 2

11 8 6 4

1 1 0 0 7

2 1 1 1

4 3 2 1

7 5 3 2

13 9 7 5

1 1 1 0 8

2 2 1 1

4 3 2 1

8 5 4 3

14 10 7 5

1 1 1 0 4

2 2 1 1

4 3 2 1

8 6 4 3

15 11 8 5

0-4% risico van sterfte door HVZ

5 4 3 2

4 3 2 1

180 160 140 120

10 7 5 3

8 6 4 3

Niet-rookster

SBD 180 160 140 120

Vrouwen

1 1 1 0 5

3 2 1 1

5 4 3 2

10 7 5 3

18 13 9 7

2 1 1 1 7

4 3 2 1

7 5 3 2

13 9 7 5

23 17 12 9

2 1 1 1 8

4 3 2 2

8 5 4 3

14 10 7 5

26 19 14 10

40

50

55

60

65

Leeftijd

1 1 0 0 4

3 2 1 1

4 3 2 2

7 5 4 3

13 9 6 5

1 1 1 0 5

3 2 2 1

5 4 3 2

9 6 5 3

15 11 8 6

5-9% risico van sterfte door HVZ

1 1 1 0 6

4 3 2 1

6 4 3 2

10 7 5 4

17 13 9 7

1 1 1 1 7

4 3 2 2

7 5 4 3

12 8 6 4

20 14 10 7

Niet-roker

Totaal cholesterol/HDL-cholesterol ratio

2 1 1 1 6

3 2 2 1

6 4 3 2

11 8 6 4

20 15 11 8

Rookster

2 1 1 1 8

5 3 2 2

8 6 4 3

13 9 7 5

22 16 12 8

2 2 1 1 5

6 4 3 2

10 7 5 4

16 12 9 6

27 20 15 11

2 2 1 1 6

7 5 4 3

11 8 6 4

19 14 10 7

31 23 17 12

3 2 1 1 7

8 6 4 3

13 9 7 5

21 16 11 8

35 26 19 14

Roker

3 2 2 1 8

9 6 5 3

15 11 8 5

24 17 13 9

38 29 21 16

>10% risico van sterfte door HVZ

2 1 1 1 4

5 4 3 2

8 6 4 3

14 10 7 5

23 17 12 9

Mannen

192 Diagnose en therapie 2010

Figuur 5.1 Sterfterisico voor patiënten zonder HVZ en zonder DM2. Bron: CBO-richtlijn Cardiovasculair risicomanagement, juni 2006. De cijfers geven een schatting van de hoogte van het 10-jaarsrisico (%) van sterfte door HVZ in Nederland voor niet-rokende en rokende vrouwen en mannen van 65, 60, 55, 50 en 40 jaar met behulp van de SCORErisicofunctie.

5 Hart- en vaatziekten

c Gebruik per dag minimaal 200 gram groente en 2 stuks fruit. c Beperk het gebruik van zout tot maximaal 6 gram per dag. – Beperk het gebruik van alcohol. Voor vrouwen geldt een maximum van twee glazen per dag, voor mannen een maximum van drie glazen per dag. – Zorg voor een optimaal gewicht, dat wil zeggen een BMI < 25 kg/m2 of een middelomtrek van < 80 cm voor vrouwen en < 94 cm voor mannen. Voor een effectieve gewichtsreductie is zowel uitbreiding van lichamelijke activiteiten als aanpassing van het voedingspatroon van belang. Voor het aanpassen van de leefstijl en het voedingspatroon worden met de patiënt concrete, haalbare veranderdoelen geformuleerd. Hoe de patiënt daarbij het best kan worden ondersteund hangt af van de behoefte van de patiënt en de lokale mogelijkheden. In het algemeen is intensieve ondersteuning van de patiënten ter bevordering van een gezonde leefstijl effectiever dan minder intensieve of geen ondersteuning. In de huisartsenpraktijk kan begeleiding worden aangeboden door praktijkondersteuners. Gemotiveerde patiënten kunnen worden verwezen naar gespecialiseerde verpleegkundigen, fysiotherapeuten, diëtisten, gedragstherapeuten, stoppen-met-rokenprogramma’s, cursussen van de thuiszorg of zelfhulpgroepen. Voor patiënten met manifeste hartziekten zijn hartrevalidatieprogramma’s ter beschikking. Hier wordt met ondersteuning van een multidisciplinair team gedurende een aantal weken intensief gewerkt aan conditieverbetering en het aanleren van een gezonde leefstijl. Daarnaast kan men de patiënt voor meer informatie verwijzen naar relevante instanties, zoals de Nederlandse Hartstichting, Stivoro, het Voedingscentrum en de stichting Hoofd Hart en Vaten. Medicamenteuze behandeling Voor het bepalen van de indicatie voor medicamenteuze behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten met HVZ, patiënten met DM2 en patiënten zonder HVZ en DM2. Meer specifieke aanbevelingen over de keuze en de dosering van de medicatie betreffen de trombocytenaggregatieremmers, antihypertensiva en cholesterolverlagers. Patiënten met (ischemische) HVZ – Aan alle patiënten met HVZ wordt acetylsalicylzuur voorgeschreven, tenzij er een indicatie is voor orale antistollingstherapie (bijvoorbeeld boezemfibrilleren of structurele hartafwijkin-

193

gen). Bij patiënten met overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur kan clopidogrel worden voorgeschreven. – Patiënten met HVZ en verhoogde bloeddruk (SBD > 140 mmHg) worden behandeld met antihypertensiva, waarbij de voorkeursgroep afhangt van de aandoening. – Bij patiënten met angina pectoris, doorgemaakt myocardinfarct of hartfalen op basis van coronaire hartziekte zijn bètablokkers geïndiceerd. – Bij patiënten na coronaire revascularisatie (door percutane coronaire interventie of coronaire chirurgie), na een hartinfarct en patiënten met hartfalen op basis van coronaire hartziekten wordt de prognose verbeterd met angiotensine-converterende enzymremmers (ACE-remmers). Dit effect wordt deels verklaard door de bloeddrukverlagende werking en deels door andere mechanismen. Behandeling met ACE-remmers is ook geïndiceerd als de bloeddruk normaal is. – Bij patiënten die een herseninfarct of TIA hebben doorgemaakt wordt ook bij een normale bloeddruk overwogen een bloeddrukverlagende behandeling in te stellen. – Bij patiënten met HVZ en een LDL < 2,5 mmol/l kan een sterk verhoogd risico (bijvoorbeeld recidiverend infarct, sterk belaste familieanamnese of clustering van risicofactoren) toch voldoende reden zijn om een statine te overwegen. Patiënten met DM2 – Patiënten met DM2 en een verhoogde bloeddruk (SBD > 140 mmHg) worden behandeld met antihypertensiva, met als doel zowel het risico van HVZ als het risico van nefropathie te verlagen. – Patiënten met DM2 en een LDL > 2,5 mmol/l (of TC > 4,5 mmol/l als het LDL door een hoog triglyceridengehalte niet te berekenen is) wordt behandeling met een statine geadviseerd. Bij jonge mensen met een gunstig risicoprofiel en een goede glykemische instelling (HBA1c < 7%) kan overwogen worden een hogere behandelingsgrens te hanteren of de behandeling in overleg met de patiënt uit te stellen tot latere leeftijd. – Bij patiënten met DM2 en een LDL < 2,5 mmol/l kan een sterk verhoogd risico (bijvoorbeeld slechte metabole controle, nierfunctiestoornis, sterk belaste familieanamnese, clustering van risicofactoren) toch voldoende reden zijn om een statine te overwegen. – Wat betreft de glucoseregulatie worden de patiënten met DM2 behandeld volgens de vigerende richtlijnen voor huisartsen en specialisten. Adequate glucoseregulatie is bij hen vooral van belang om microvasculaire complicaties te voorkomen.

194

Diagnose en therapie 2010

Patiënten zonder HVZ en DM2 Voor patiënten zonder HVZ en zonder DM2 is de beslissing al dan niet medicamenteuze behandeling te adviseren vooral afhankelijk van de hoogte van het geschatte risico van HVZ en van de hoogte van de SBD en de TC/HDL-ratio. Daarnaast worden de voordelen van de preventieve behandeling afgewogen tegen de nadelen, zoals de bijwerkingen, interacties en kosten van geneesmiddelengebruik. De patiënt wordt betrokken bij de besluitvorming. Bij jonge patiënten moet extra aandacht worden besteed aan de motivatie voor het (meestal levenslange) gebruik van medicatie en de behandelwinst (absolute risicodaling) die daarmee bereikt wordt. – Bij rokers heeft stoppen met roken de voorkeur boven het direct starten met antihypertensiva en/ of cholesterolverlagers, omdat daarmee het risico van HVZ al aanzienlijk wordt verlaagd. – Bij patiënten met een 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ > 10% wordt behandeling met antihypertensiva en/of statine geadviseerd, tenzij SBD < 140 mmHg resp. het LDL < 2,5 mmol/l bedragen. Indien SBD > 140 mmHg resp. het LDL > 2,5 mmol/l zijn, worden zowel antihypertensiva als cholesterolverlagers voorgeschreven. – Bij patiënten met een 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ < 10% wordt medicamenteuze behandeling overwogen bij: c belaste familieanamnese (eerstegraads familieleden met HVZ voor het zestigste levensjaar); c obesitas (BMI > 30 kg/m2 of middelomtrek > 88 cm bij vrouwen en > 102 cm bij mannen); c aanwijzingen voor eindorgaanschade, zoals (micro)albuminurie, nierfunctiestoornissen of linkerventrikelhypertrofie. – Patiënten met een SBD > 180 komen in aanmerking voor behandeling en antihypertensiva ongeacht de hoogte van het risico van HVZ. Het risico van HVZ neemt toe met de leeftijd. Sommige jonge patiënten hebben op grond van de risicotabel een 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ < 5%, maar komen bij een verder onveranderd risicoprofiel op latere leeftijd alsnog in aanmerking voor behandeling. Er zijn geen onderzoeken beschikbaar waaruit blijkt dat de prognose belangrijk verbetert door langdurige behandeling in de fase waarin het 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ < 5% is. Toch kan in bijzondere gevallen worden besloten, in overleg met de patiënt, al op jongere leeftijd te starten met medicamenteuze behandeling (naast het leefstijladvies), bijvoorbeeld bij een sterk belaste familieanamnese of clustering van risicofactoren.

5.7

Cardiomyopathieën

Cardiomyopathieën worden ingedeeld in hypertrofische, gedilateerde en restrictieve vormen. De gemeenschappelijke noemer is dat het primair aandoeningen van de hartspier betreft. Soms wordt de term cardiomyopathie ook gebruikt voor hartspierlijden als gevolg van hypertensie en ischemie/ infarct. Er bestaat een grote variatie in etiologie en verschijnselen. De hypertrofische cardiomyopathie is meestal een erfelijke aandoening, waaraan diverse genen en daarmee samenhangende spiereiwitten ten grondslag kunnen liggen. Kenmerken zijn pathologische hypertrofie en hyperkinesie van een of beide ventrikels (meestal de linker). Omdat de basis van de linkerventrikel meestal meer is aangedaan dan de apex, kan een dynamische obstructie van de linkerventrikel uitstroombaan ontstaan. De verschijnselen kunnen variëren van asymptomatisch, angina pectoris, ritmestoornissen, hartfalen tot plotse dood. Wanneer boezemfibrilleren optreedt, gaat dit vaak gepaard met een afname van de inspanningstolerantie. Hartfalen kan ontstaan door diastolische disfunctie of door uiteindelijke afname van de systolische pompfunctie. Gedilateerde cardiomyopathie wordt daarentegen gekenmerkt door alzijdige verwijding van de hartcompartimenten. De contractiliteitsvermindering van het myocard leidt tot hartfalen. Er zijn idiopathische geïsoleerde en familiaire vormen en vele oorzaakgerelateerde vormen zoals virale myocarditis, diabetes mellitus, chronisch alcoholmisbruik, schildklieraandoeningen, post partum, sarcoïdose, neuromusculaire dystrofieën, chemotherapie, thoracale bestraling enzovoort. Restrictieve cardiomyopathie geeft het beeld van een gestoorde relaxatie en vulling in de diastolische fase en goede systolische maar een gestoorde diastolische functie, met mogelijk hartfalen met behouden linker ventrikelejectiefractie (‘diastolisch hartfalen’). Daardoor zijn de atria verwijd en ontstaat stuwing in de longcirculatie en mogelijk rechterkamerfalen. Men onderscheidt myocardiale en endocardiale lokalisaties van de instroombelemmering. De meest frequente is de eosinofiele endomyocardiale ziekte (endomyocardfibrose), die voorkomt in gematigde streken, en een niet-eosinofiele tropische vorm. De myocardiale oorzaken zijn niet-infiltratieve vormen en infiltratieve vormen, zoals sarcoidosis en amylodosis en stapeling van vreemd materiaal zoals ijzer (hemochromatose), glycogeen (ziekte van Pompe) of glycolipiden (ziekte van Fabry).

5 Hart- en vaatziekten

Diagnose De diagnose wordt op grond van echocardiografie (met doppleronderzoek) gesteld. Voor gedetailleerde informatie is vervolgens hemodynamisch, biochemisch en microbiologisch onderzoek nodig, inclusief myocardbiopsie en genetische analyse. Histologisch wordt de hypertrofische cardiomyopathie gekenmerkt door een verstoorde ordening van de ligging van de myofibrillen (fiber disarray). Genetisch onderzoek is bij hypertrofische cardiomyopathie een complexe aangelegenheid, omdat meerdere genen een rol spelen, resulterend in verschillende aandoeningen van de spiereiwitten. Bij de gedilateerde cardiomyopathie kan myocardbiopsie bijdragen aan de diagnose en wordt deze procedure aanbevolen bij verdenking op mogelijk behandelbare aandoeningen, zoals virale en autoimmuun myocarditis, fulminant verlopende myocarditiden, sarcoïdose, hypereosinofiel syndroom, amyloïdose, hemochromatose en adriamycinegeïnduceerde myocarditis. (Specialistische) therapie De therapie is zo mogelijk op de oorzaak gericht. Indien verschijnselen van hartfalen optreden, dienen deze op de gebruikelijke wijze symptomatisch te worden bestreden. Zie aldaar. Bij de hypertrofische cardiomyopathie bestaat een verhoogd risico op plotse dood bij inspanning. (Zware) sportbeoefening moet dan ook worden ontraden, evenals positief inotrope middelen. De behandeling bestaat uit bètablokkers, calciumantagonisten en zo nodig antiaritmica, zoals amiodaron. Bij ernstige ventriculaire ritmestoornissen kan een inwendige cardioverter defibrillator nodig zijn. Soms gaat men over tot verwijdering van hypertrofisch weefsel uit het uitstroomgebied van de linkerventrikel door middel van alcoholtoediening in de zijtak van het coronairvat dat het betrokken myocard verzorgt of vindt dit plaats langs chirurgische weg.

5.8

Coronaire atherosclerotische hartziekten

Hart- en vaatziekten (HVZ) als gevolg van atherosclerose vormen een van de belangrijkste doodsoorzaken in de geïndustrialiseerde landen. Diverse exogene en endogene schadelijke factoren bevorderen de plaquevorming, zoals roken, vet eten, weinig lichaamsbeweging, overgewicht, hyperlipidemie, hypertensie, diabetes mellitus (DM) en familiaire predispositie. De meest voorkomende ziektebeelden die het gevolg zijn van coronaire athero-

195

sclerose en de daaruit voortvloeiende myocardischemie zijn stabiele en instabiele angina pectoris, myocardinfarct, ischemisch pompfalen, ventriculaire ritmestoornissen en plotselinge hartdood (zie aldaar). Naar schatting hadden 675.500 mensen in 2003 een coronaire hartziekte: 409.300 mannen en 266.200 vrouwen. Dat is 51,0 per 1.000 mannen en 32,5 per 1.000 vrouwen. Van deze mensen hadden 329.500 mensen angina pectoris: 178.500 mannen (22,2 per 1.000) en 151.000 vrouwen (18,4 per 1.000 vrouwen). De incidentie (het aantal nieuwe gevallen) van het acute hartinfarct werd in 2003 geschat op 28.200: 17.700 mannen (2,2 per 1.000) en 10.500 vrouwen (1,3 per 1.000). De incidentie van angina pectoris was 36.800: 19.200 mannen (2,4 per 1.000) en 17.600 vrouwen (2,1 per 1.000). Bij ongeveer 15.000 Nederlanders per jaar treedt plotse hartdood op buiten het ziekenhuis. In de helft van de gevallen is dit de eerste manifestatie van – meestal ischemisch – hartlijden. Zeer vaak is ventrikelfibrilleren de lethale aritmie. Plotselinge hartstilstand treedt dikwijls op in de thuissituatie. Snelle alarmering, hartmassage en beademing en defibrillatie is noodzakelijk om de circulatie weer op gang te brengen en het slachtoffer in een omgeving te brengen waar adequate verdere zorg verleend kan worden.

5.9

Hartfalen

Hartfalen is een klinisch syndroom waarbij het hart onvoldoende pompfunctie heeft om aan de eisen van het lichaam te voldoen. De kernsymptomen zijn dyspnoe, moeheid/verminderde inspanningstolerantie en perifeer oedeem. De diagnose wordt gesteld door symptomen passend bij hartfalen, (echografische) ventrikeldisfunctie en een verhoogd (NT pro-)BNP (B-type natriuretisch peptide). Meestal ligt de oorzaak van het hartfalen in de linkerventrikel. Soms echter faalt alleen de rechterventrikel (cor pulmonale). Dit treedt op wanneer er een aandoening is in de longen of in het longvaatbed, gepaard gaande met een verhoogde pulmonale arteriële druk, bijvoorbeeld bij (multipele) longembolieën en ernstig COPD. Indien men spreekt over hartfalen, bedoelt men meestal linkerventrikelfalen. Dit kan weer verdeeld worden in hartfalen met verminderde linkerventrikelejectiefractie (‘systolisch hartfalen’) of hartfalen met behouden linkerventrikelfunctie (‘diastolisch hartfalen’). De pompfunctie van het hart wordt bepaald door volume- en drukverhoudingen en de hartfrequentie. Een eenvoudige maat voor de systolische pomp-

196

Diagnose en therapie 2010

functie van de linkerkamer is de linkerventrikelejectiefractie (LVEF). Dit is het percentage van het einddiastolische volume dat wordt uitgepompt. Normaal is dit volume ± 100 ml, en ± 70 ml wordt uitgepompt; dus de LVEF bedraagt dan ± 70%. Als maat voor een verminderde LVEF worden wisselende afkapwaarden gebruikt. In trials werd meestal 40% als grens gebruikt en in epidemiologische studies 45% of 50%. Hoewel het een nuttige bepaling is, moet de waarde ervan niet overschat worden en op de juiste wijze gebruikt worden in de communicatie met de patiënt. Over de meest bruikbare parameter om diastolisch hartfalen vast te stellen is nog discussie. Er worden dan ook verschillende echografische parameters gebruikt. Bij systolisch hartfalen is de linkerkamer niet in staat voldoende slagvolume te genereren. Bij diastolisch hartfalen is de linkerkamer stug en is er een verhoogde vullingsdruk nodig, die door de rechterventrikel en de linkerboezem geleverd moet worden. Bij hoge hartfrequenties (bij inspanning en boezemfibrilleren bijvoorbeeld) is de diastole kort, hetgeen de vullingsfunctie verder beperkt. Onder omstandigheden van zowel systolische als diastolische disfunctie ontstaat er drukverhoging en/of volumebelasting in het longcircuit, resulterend in rechterkamer- en linkerboezemoverbelasting en vaak secundair rechterkamerfalen. Diastolisch en systolisch hartfalen kunnen geïsoleerd voorkomen, maar met name bij de laatste vorm is er vaak een combinatie van beide. Als de einddiastolische druk in de rechterkamer stijgt, is er ook een hogere vullingsdruk in de rechterboezem nodig en dus in het veneuze stelsel. Deze druk wordt geleverd door volumeverhoging in het veneuze vaatbed via vochtretentie door de nieren. De verhoogde druk in de longcirculatie wordt door het longvaatbed niet gedoogd en er ontstaat remodeling in de zin van intimaproliferatie en mediahypertrofie. Hierdoor wordt het uittreden van vocht tegengegaan. Bij chronisch hartfalen verdwijnt dan het alveolair vocht en daarmee de crepitaties. De rechterkamer moet echter het gelag betalen door de toename van de weerstand in het longvaatbed, hetgeen gepaard gaat met verdere overbelasting. De rechterkamer gaat falen, hetgeen zich uit door tekenen van vochtretentie in de veneuze circulatie. Systolisch en diastolisch hartfalen zijn klinisch niet altijd goed te onderscheiden. Het is altijd belangrijk om de oorzaak van hartfalen vast te stellen, omdat een aantal oorzaken behandelbaar is. Deze oorzaken kan men indelen in die leidend tot een afgenomen functie van en die leidend tot een toegenomen vraag aan de hartspier.

De behandeling van hartfalen is zowel oorzaakspecifiek als gemeenschappelijk. Ischemische hartziekte, met name een hartinfarct in de voorgeschiedenis en (langdurige) hypertensie, vormt procentueel de belangrijkste oorzaak voor hartfalen. Ischemische hartziekte is de belangrijkste oorzaak voor systolisch hartfalen. Oorzaken van diastolisch hartfalen zijn linkerventrikelhypertrofie en myocardfibrose, welke op hun beurt veroorzaakt kunnen worden door (langdurige) hypertensie, ischemie, diabetes, systemische aandoeningen die fibrose kunnen bevorderen en hypertrofische en restrictieve cardiomyopathie.

Tabel 5.4

Frequente oorzaken van systolisch hartfalen.

afgenomen functie

toegenomen vraag

ischemie

volumeoverbelasting mitralisinsufficiëntie aorta-insufficiëntie (alleen in laat stadium) bradycardieën

myocardinfarct gedilateerde cardiomyopathie

frequentieoverbelasting tachycardieën

asynchrone aansturing bij linker bundeltakblok of rechterkamer pacemaker

drukoverbelasting hypertensie aortaklepstenose

extracardiaal anemie hyperthyreoïdie

Diagnose Bij patiënten met dyspnoe, moeheid/verminderde inspanningstolerantie en/of perifeer oedeem dient men te denken aan hartfalen. Nachtelijke dyspnoe en orthopnoe versterken het vermoeden op hartfalen, evenals nycturie (> 2× per nacht) en onverklaarde gewichtstoename in korte tijd. Bij lichamelijk onderzoek versterken de volgende items het vermoeden: ictus buiten de medioclaviculairlijn in rugligging of een heffend/verbrede ictus in linker zijligging en verschijnselen van overvulling: pulmonaal crepiteren, verhoogde centraal veneuze druk (CVD), palpabele lever (> 2 vingers) en perifeer oedeem beiderzijds. Verder helpen de volgende

5 Hart- en vaatziekten

bevindingen: een derde harttoon (gallopritme) komt erg weinig voor, maar is wel erg specifiek voor hartfalen, een versnelde hartfrequentie (> 90 slagen/minuut) in rust en ascites. Om de diagnose zekerder te kunnen stellen, zijn de volgende aanvullende onderzoeken behulpzaam: ECG, bepaling van het B-type natriuretisch peptide (het NTproBNP of BNP) en X-thorax. Echocardiografie is het meest bruikbaar om de situatie te documenteren en te kwantificeren. Een volledig normaal fysisch diagnostisch onderzoek, ECG en (NTpro)BNP sluit hartfalen nagenoeg uit. Het (NTpro)BNP is een hormoon dat afgescheiden wordt door de ventrikels bij verhoging van de wandspanning bij druk- of volumeoverbelasting van de ventrikels. Neemt deze wandspanning af ten gevolge van de behandeling, dan daalt ook het (NTpro)BNP. Een (NTpro)BNP-waarde van zo’n 4× de bovengrens voor normaal maakt hartfalen erg waarschijnlijk (kans zo’n 80%). In het gebied tussen de bovengrens van normaal en 4× de normaalwaarde is de diagnose minder duidelijk en moet men het klinisch beeld in de beoordeling betrekken. Ook bij geïsoleerde rechterkameroverbelasting kan het (NTpro)BNP verhoogd zijn, zoals bij longembolie en andere oorzaken van pulmonale hypertensie. Een andere reden voor verhoogde (NTpro)BNPwaarden kan een nierfunctiestoornis zijn. Inspanningsonderzoek en hartkatheterisatie kunnen nodig zijn bij verdenking op ischemie. Een cardiovasculaire magnetische resonantie (CMR-)opname (MRI) kan nodig zijn als het echocardiogram technisch niet goed lukt, indien de rechterkamer speciaal beoordeeld dient te worden, of indien er heel specifieke vragen overblijven ten aanzien van de oorzaak voor het hartfalen. Therapie Hartfalen leidt tot (over)activatie van het sympathische zenuwstelsel en het renine-angiotensinesysteem, met als gevolg een verhoogde hartfrequentie, vasoconstrictie en zout- en vochtretentie. Behandeling bestaat uit vocht- en zoutbeperking, en op de patiënt toegesneden lichamelijke inspanning (inclusief krachttraining) indien deze weer in een stabiele fase verkeert. Coaching en regelmatige bijstelling blijven noodzakelijk, omdat hartfalen vaak een chronisch progressieve aandoening is met af en toe exacerbaties. Een hartfalenverpleegkundige kan hier goede hulp bieden. De medicamenteuze aanpak bestaat uit diuretica (tegen overvulling), bètablokkers (remmen de bètareceptoren van de n. sympathicus, waardoor de hartfrequentie en de bloeddruk worden verlaagd), en remmers van

197

het rennine-angiotensine systeem zoals ACEremmers, angiotensine-II-antagonisten en aldosteronantagonisten. De laatste twee worden ingezet bij intolerantie voor ACE-remmers of toegevoegd bij persisterende klachten. Indien ook dit de klachten onvoldoende reduceert, kan nog worden gedacht aan toevoeging van digoxine en nitraten. Bij hartfalen en boezemfibrilleren hoort digoxine wel tot de standaardmedicatie. Amiodaron is een optie bij symptomatische ritmestoornissen en cumarinederivaten (bij een slechte linkerkamerfunctie, een aneurysmatische verwijding in de ventrikel of een aangetoonde trombus aldaar). Bij patiënten die optimale medicamenteuze behandeling ontvangen en desondanks in NYHA klasse III verkeren, kan plaatsing van een ICD en/of biventriculaire pacemaker worden overwogen. Acuut hartfalen Bij acuut linkerkamerfalen ontstaat in zeer korte tijd ernstige longstuwing, gevolgd door longoedeem. De bloeddruk kan zeer hoog zijn als gevolg van perifere vasoconstrictie. Een hoge bloeddruk verruimt de therapeutische mogelijkheden en is gunstig voor de prognose indien men dit vergelijkt met een lage bloeddruk (hypotensie of zelfs shock) hebben tijdens acuut hartfalen. De diagnose is over het algemeen niet moeilijk. De huisarts of ambulancebroeder treft de patiënt meestal zittend op bed aan, met afhangende benen, tachypnoïsch met een reutelende ademhaling. Een angstige blik in de ogen, klamme en koude acra en een bleek gelaat. Indien de patiënt nog niet rechtop zit, deze rechtop plaatsen en een tablet nitraat (bijv. isosorbidedinitraat) sublinguaal geven (indien de systolische bloeddruk > 90 mmHg bedraagt), gevolgd door furosemide 40 tot 80 mg i.v. en morfine 5 mg langzaam i.v. Indien aanwezig; 5-6 liter zuurstof. Bij voldoende systolische bloeddruk kan nitraat sublinguaal herhaald worden. Indien het een exacerbatie van chronisch hartfalen betreft en er treedt snel klinisch herstel op (binnen 1/2 uur) dan kan de huisarts bij de patiënt blijven tot de klinische toestand goed is. Als oorzaken kunnen gelden ‘vergeten’ of zelf gestaakte therapie en overmatige zoutbelasting. In de meeste gevallen dient de huisarts de patiënt meteen in te sturen naar het ziekenhuis. Onderliggende oorzaken kunnen immers zijn een acuut hartinfarct of een acute hartritmestoornis. Chronisch hartfalen Het nu volgende behandelschema omvat de behandeling zowel voor systolisch als diastolisch hartfalen (behouden LVEF). Alleen de behandeladviezen bij systolisch hartfalen (verminderde LVEF) zijn evidence-based en die bij diastolisch hartfalen zijn hoofdzakelijk oorzaakge-

198

Diagnose en therapie 2010

richt en empirisch. Alleen kleinere studies met ACE-remmers en bètablokkers hebben een mortaliteitsreducerend effect laten zien en in grotere studies ook angiotensine-II-blokkers. De effecten op de overleving lijken echter minder groot dan bij patiënten met een verminderde LVEF. Diuretica Bij stuwingsverschijnselen is ontwateren in eerste instantie aangewezen. Een lisdiureticum is als starttherapie de beste keuze (furosemide, bumetanide). Bij prostaatproblemen kan een milder werkend thiazidediureticum geprobeerd worden. Toediening in de namiddag of de vooravond is te overwegen: om die tijd is de vochtretentie het grootst, men ‘hoeft de deur niet meer uit’ en het vocht is uitgeplast voordat de patiënt naar bed gaat. Vaak kan dan met 40 mg dagelijks volstaan worden, maar hogere doses kunnen nodig zijn. Bij dagelijkse toediening is controle van het serumkaliumgehalte na een week, daarna na een maand en dan na drie maanden gewenst. Bij een te laag kaliumgehalte is een combinatiepreparaat met een kaliumsparend diureticum (amiloride of triamtereen) geïndiceerd. Het is de bedoeling met lage doseringen diuretica uit te komen. Men kan de patiënt instrueren om bij gewichtstoename het diureticum tijdelijk te verhogen, zodat hij flexibel met de dosering kan omgaan. ACE-remmers Toegevoegd bij diuretica vermindert een ACEremmer de klachten en verbetert de prognose. Indien de patiënt eerst diuretica heeft gehad, dient men met een lage dosis te beginnen, liefst na een diureticumvrije dag. De eerste dosis dient ingenomen te worden vóór de nachtrust. De dosis wordt geleidelijk opgevoerd tot bijwerkingen verdere verhoging onmogelijk maken, op geleide van bloeddruk, nierfunctie en elektrolyten. Zie tabel 5.5. Bij intolerantie voor deze middelen, zoals prikkelhoest, zijn angiotensine-II-antagonisten zoals losartan, valsartan of candesartan goede alternatieven. Bètablokkers Van verschillende bètablokkers is het gunstige effect bij hartfalen aangetoond indien toegevoegd bij een diureticum en ACE-remmer (tabel 5.6). De genoemde drie bètablokkers zijn geregistreerd voor de behandeling van hartfalen. Dit betekent niet dat het een klasse-effect betreft en men dient zich dan ook bij de toepassing ervan tot de genoemde middelen te beperken. Metoprololtartraat 5 mg is niet in de handel en zal bereid moeten worden.

Tabel 5.5

Dosering van ACE-remmers bij hartfalen.

medicament

begindosering

onderhoudsdosering

benazepril

1 dd 2,5 mg

2 dd 5-10 mg

captopril

3 dd 6,25 mg

3 dd 25-50 mg

cilazapril

1 dd 0,5 mg

1 dd 1-2,5 mg

enalapril

2 dd 2,5 mg

2 dd 10 mg

fosinopril

1 dd 10 mg

1 dd 20-40 mg

lisinopril

1 dd 2,5 mg

1 dd 5-20 mg

perindopril

1 dd 2 mg

1 dd 4 mg

quinapril

1 dd 2,5-5 mg

1 dd 40 mg of 2 dd 20 mg

ramipril

2 dd 2,5 mg

2 dd 5 mg

trandolapril

1 dd 1 mg

1 dd 4 mg

zofenopril

1 dd 7,5 mg

2 dd 15-30 mg

Tabel 5.6

Dosering van bètablokkers bij hartfalen.

medicament

begindosering

onderhoudsdosering

bisoprolol

1 dd 1,25 mg

1 dd 10 mg

carvedilol

2 dd 3,125 mg

2 dd 25 mg, 2 dd 50 mg bij > 85 kg

metoprololsuccinaat

1 dd 12,5-25 mg

1 dd 190 mg (Selokeen® ‘ZOC’)

metoprololtartraat

2 dd 5 mg

3 dd 50 mg

Bètablokkers kunnen worden voorgeschreven als de patiënt voldoende ontwaterd is. Gestart wordt met (zeer) lage dosering die in stappen van 2 weken wordt opgevoerd op geleide van klachten (hypotensie), bloeddruk, vochtretentie en eventueel elektrocardiogram voor impuls- of geleidingsstoornissen.

5 Hart- en vaatziekten

Gezien het grote belang van een goede bètablokkade wordt bij het optreden van hypotensie liefst eerst de dosering van het diureticum (en eventueel de ACE-remmer) verlaagd en bij het optreden van vochtretentie eerst het diureticum verhoogd alvorens men de bètablokkerdosis terugtitreert. Bij bradycardie of geleidingsstoornissen kan men de dosering van digoxine verminderen (als dit middel gebruikt wordt). Angiotensine-II-antagonisten (A II-blokkers, AT1-antagonisten) Deze kunnen voorgeschreven worden indien ACE-remmers niet verdragen worden (bijvoorbeeld vanwege het optreden van kriebelhoest). Daarnaast kunnen ze voorgeschreven worden indien de patiënt klachten blijft houden ondanks het eerdergenoemde ’trias’ als vierde aanvullende medicament. Er is momenteel nog discussie of het vierde medicament een A II-blokker moet zijn of een aldosteronantagonist. Beide middelen remmen het RAAS boven op het remmende effect van ACE-remmers. In ieder geval dient men erg terughoudend te zijn bij ACEremmers en A II-blokkers samen bij mensen met hartfalen en een behouden LVEF. Aldosteronantagonisten Spironolacton in relatief lage dosering (25 mg daags) is gebleken effectief de mortaliteit te reduceren indien toegevoegd bij diureticum, ACE-remmer en bètablokker bij patiënten met hartfalen en verminderde LVEF en ondanks voornoemde medicatie in NYHA klasse III. Daarnaast heeft spironolacton een diuretische werking en kan dienen om het diuretische effect van lisdiuretica te verbeteren. Het serumkaliumgehalte en de nierfunctie dienen goed gecontroleerd te worden, evenals bij behandeling met diuretica, ACE-remmer en A IIblokker. Voor aanvang van dit middel (25 mg) dient het kaliumgehalte de 5 mmol/l niet te overschrijden en het creatinine lager te zijn dan 250 micromol/l. Het kalium wordt na 1 week gecontroleerd; indien < 5 mmol/l kan de dosering gehandhaafd blijven en eventueel verdubbeld indien dit voor het diuretische effect nodig wordt geacht; bij een kaliumgehalte van 5-5,5 mmol/l wordt het middel gehalveerd en bij > 6 mmol/l wordt ermee gestopt. Hierna vindt minstens om de 3-6 maanden controle plaats, ook van het creatininegehalte. Een nieuwe aldosteronantagonist is eplerenon (Inspra®), dat is geregistreerd voor de behandeling van hartfalen na een acuut myocardinfarct. Digoxine Digoxine is geïndiceerd bij hartfalen met atriumfibrilleren en een hoge kamerfrequentie. Dit mid-

199

del dient dan bij het eerdergenoemde trias aan medicamenten te worden toegevoegd. Bij hartfalen en sinusritme kan digoxine worden toegevoegd, indien klachten persisteren. Andere middelen en interventies Nitraten hebben in combinatie met hydralazine een gunstig effect laten zien en kunnen uitkomst bieden bij intolerantie voor ACE-remmers en/of angiotensine-II-antagonisten. Nitraten kunnen ook nuttig zijn bij ischemisch pompfalen of als adjuvans indien met eerdergenoemde middelen onvoldoende effect bereikt wordt. Toepassing van de inwendige cardioverter-defibrillator (ICD) is gebleken levensverlengend te werken bij lage linkerventrikelejectiefracties (< 35%), omdat deze de kans op plotse hartdood verlaagt. Hij wordt daarom steeds frequenter toegepast. Bij asynchrone aansturing van de ventrikels zoals bij linkerbundeltakblok (‘zwabberhart’) wordt resynchronisatie bereikt door gelijktijdige stimulatie van beide kamers via twee elektrodekatheters. Synchronisatie met de atria vindt plaats door middel van een derde elektrodekatheter, die in het rechteratrium wordt geplaatst. Resynchronisatietherapie wordt vaak met een ICD gecombineerd. Deze behandelingen, die weliswaar bij eerdergenoemde indicaties mortaliteitreducerend zijn, worden alleen toegepast indien al optimale medicamenteuze behandeling is gestart. Overig Belangrijk is om NSAID’s te vermijden. Deze middelen verergeren het hartfalen en verminderen de werking van diuretica, ACE-remmers en A II-blokkers. Calciumantagonisten zoals amlodopine en felodipine zijn neutraal wat betreft hun effect op hartfalen. Zij kunnen daarom gebruikt worden om andere redenen, zoals co-existente hypertensie of angina pectoris. De eerste- en tweedegeneratie calciumantagonisten zoals nifedipine, verapamil, diltiazem zijn negatief inotroop en zijn daarom gecontra-indiceerd. Alfablokkers, zoals prazosine en doxazosine, worden niet toegepast bij hartfalen. Remming van de bloedstolling met coumarinederivaten heeft de voorkeur bij chronisch hartfalen met een laag hartminuutvolume en/of een gedilateerde linkerkamer of linkerboezem of een aangetoonde trombus in de linker kamer. Titratieschema’s voor medicamenteuze aanpak Titratieschema’s zijn ontwikkeld voor de optimalisering van de medicamenteuze aanpak van hartfa-

200

Diagnose en therapie 2010

len. Deze zijn een nuttige leidraad, maar middel van keuze en snelheid en hoogte van de doseringen dienen per patiënt te worden vastgesteld. 5.10

van hypertrofie (LVH, linkeratrium). Het echocardiogram is het beste in staat het kleplijden en de hemodynamische consequenties te documenteren en te kwantificeren.

Hartklepaandoening Therapie

Het betreft een aandoening waarbij een of meer hartkleppen (tricuspidalis-, pulmonalis-, mitralisen aortaklep) vernauwd raken of gaan lekken Men onderscheidt klepstenose waarbij de klep vernauwd is, klepinsufficiëntie waarbij deze lekt en combinaties van beide. Ook kunnen meerdere kleppen tegelijkertijd zijn aangedaan. Klepafwijkingen kunnen geïsoleerd voorkomen of in combinatie met andere congenitale of verworven hartaandoeningen. Klepaandoeningen ontstaan door afwijkingen aan de 1) klepring, waarin de bladen (of -slippen) aanhechten, 2) de klepbladen zelf, en 3) het ophangapparaat van de klepslippen, met name bij de mitralis- en tricuspidaliklep. Het gaat dan om de chordae tendineae, de papillairspieren en de ventrikelwand, waarin de papillairspieren insereren. Wat betreft verworven hartklepaandoeningen was vroeger acuut reuma, als complicatie van tonsillitis op basis van hemolytische streptokokken-Ainfectie, de belangrijkste risicofactor voor een hartklepafwijking op latere leeftijd. Vooral de mitralisklep en de aortaklep kunnen hierbij worden beschadigd en vernauwd raken of door schrompeling gaan lekken. Tegenwoordig is acuut reuma betrekkelijk zeldzaam en spelen andere factoren een rol, zoals fibrose, sclerose en calcificatie, endocarditis, een doorgemaakt infarct en dilatatie van de ventrikels. Aortaklepstenose Aortaklepstenose heeft tegenwoordig meestal een sclerotische oorzaak die op hogere leeftijd ontstaat, snel progressief kan zijn en tot een zeer hoge drukgradiënt over de aortaklep kan leiden (tot 150 mmHg). Andere oorzaken zijn de bicuspide aortaklep en acuut reuma in het verleden. Vaak zijn er geen symptomen, maar collaps, in eerste instantie bij inspanning, angina pectoris en hartfalen kunnen optreden en zijn indicaties voor aortaklepvervanging. Een aortasclerose/stenosegeruis heeft een punctum maximum in de tweede intercostaalruimte rechts, met voortgeleiding naar de aa. carotis, waar soms ook een thrill waarneembaar is. Het systolische geruis is crescendo-decrescendo en graad II/VI of meer. Het ecg geeft informatie over de aanwezigheid

Klepvervanging met een mechanische kunstklep of bioprothese is zelfs op hoge leeftijd goed mogelijk. Indien de vitaliteit van de patiënt of comorbiditeit dit niet toelaat, is percutane klepvervanging via de a. femoralis of transapicale klepvervanging via de punt van de linkerventrikel steeds vaker een reële mogelijkheid. Aortkaklepinsufficiëntie Een lekkende aortaklep kan ontstaan door een gedilateerde aortklepring (bijv. bij aortawortelpathologie) of door afwijkingen aan de klepbladen. Hoewel ook acute ontstaanswijzen voorkomen, betreft het meestal een langzaam progressief proces, waarbij tot in een laat stadium geen symptomen optreden. De linkerventrikel laat het teruglekkende volume namelijk door dilatatie gemakkelijk toe. Op deze wijze kan de regurgiterende fractie zeer groot worden. Het slagvolume dat bestaat uit de gewone aanvoer van bloed (ongeveer 70 ml) en het teruggelekte volume (bijv. 150 ml) kan dus zeer groot worden. Symptomen zijn lange tijd afwezig of bestaan slechts uit tekenen van verhoogd slagvolume, zoals een snelle hartactie en transpireren, ook ’s nachts, later uit dyspnoe, soms angineus aandoende klachten. Het fysisch diagnostisch onderzoek toont onder andere hoge pulsaties van de slagaders (homo pulsans), een sterk naar links verplaatste, verbrede, actieve ictus en een diastolisch geruis met name in de derde en vierde intercostaal ruimte links. Klepvervanging moet plaatsvinden op geleide van echocardiografische criteria en voordat de patiënt symptomatisch wordt. Mitralisklepstenose Een vernauwing van de mitralisklep ontstaat meestal door reumatisch kleplijden of door verkalking en fibrosering van de mitralisanulus en de klepslippen. Door de vernauwing moet er een hogere druk gegenereerd worden om het bloed de klep te doen passeren. Deze druk wordt opgebracht door de rechterventrikel en het linkeratrium. Er ontstaat dus drukverhoging in het pulmonale deel van de circulatie. Dit kan tot gevolg hebben dat vocht uittreedt in alveoli en interstitium van de

5 Hart- en vaatziekten

201

overweeg a-ll-a angio-oedeem captopril 6,25 mg in 2 weken geen klachten

prikkelhoest, verslechtering hartfalen, verslechtering nierfunctie

hypotensie captopril 12,5 mg

stoppen captopril, overleg met cardioloog

verlagen diureticum

in 2 weken geen klachten

captopril ophogen met 12,5 mg 3 dd 1, tot max 50 mg 3 dd 1 in 2 weken geen klachten

prikkelhoest, verslechtering hartfalen, verslechtering nierfunctie (creat. 25 umol/l) hypotensie

captopril 50 mg 3 dd 1

met cardioloog overleggen als algoritme geen uitkomst biedt

Figuur 5.2 Titratiealgoritme ACE-remmer captopril.

verlagen diureticum

captopril handhaven

nog geen 2 maal geprobeerd dosis handhaven als onderhoudsdosering en driemaandelijkse controle

captopril verminderen met 12,5 mg 3 dd 1

al wel 2 maal geprobeerd

overweeg toevoegen a-ll-a

in 2 weken geen klachten

202

Diagnose en therapie 2010

carvedilol, 6,25 2 dd 1/2

2 weken observeren

carvedilol verhogen

carvedilol, 6,25 mg 2 dd 1 carvedilol, 25 mg 2 dd 1/2 carvedilol, 25 mg 2 dd 1 _ 85 kg bij gewicht > carvedilol, 25 mg 2 dd 2

klachten? nee

bradycardie, verl. AV-geleiding

progressie hartfalen of vochtretentie

klachten van vasodilatatie, hypotensie

check digoxinespiegel en evt. aanpassen

diuretica verhogen

carvedilol verlagen

nee diuretica verlagen

klachten?

Figuur 5.3 Titratiealgoritme bètablokker carvedilol (Eucardic®).

ja

klachten?

tijdelijke ACE-remmer verlagen

ja

5 Hart- en vaatziekten

203

aanvullend aan ACE-remmer indien bètablokker intolerant, of i.p.v. van ACE-remmer indien ACE-intolerant

1

valsartan 80 mg 2 dd /2

herbeoordeling na 2 weken

niet verdragen of nierfunctie, GFR < 10 ml/min

verslechtering hartfalen, hypotensie

niet verdragen of nierfunctie, GFR < 10 ml/min

stoppen met valsartan

overweeg aanpassing comedicatie (m.n. diuretica)

dosisaanpassing valsartan

valsartan 80 2 dd 1 verslechtering hartfalen, hypotensie

overweeg aanpassing comedicatie (m.n. diuretica)

herbeoordeling na 2 weken

niet verdragen of nierfunctie, GFR < 10 ml/min

dosisaanpassing valsartan

valsartan 160 2 dd 1 verslechtering hartfalen, hypotensie Figuur 5.4 Titratiealgoritme angiotensine-II-antagonist valsartan (Diovan®).

overweeg aanpassing comedicatie (m.n. diuretica)

204

Diagnose en therapie 2010

longen. Later treedt verandering op in het longvaatbed waardoor dit proces bemoeilijkt wordt. Longoedeem, rechterkamerfalen en overbelasting van het linkeratrium met boezemfibrilleren als gevolg behoren dus tot het klinisch beeld. Boezemdilatatie leidt tot trombose die door embolisatie tot CVA kan leiden. Fysisch diagnostisch onderzoek toont tekenen van rechterkameroverbelasting, en auscultatoir de mitralisklep openingstoon, gevolgd door een laag frequent diastolisch geruis. Het ecg laat de combinatie zien van linkerboezemdilatatie (tenzij boezemfibrilleren aanwezig is) en rechterkamerhypertrofie. Het echocardiogram manifesteert typische afwijkingen aan vorm en beweging van de mitralisklep en de verhoogde druk in het longcircuit. De medicamenteuze behandeling bestaat uit betablokkade om de instroomtijd in de linkerventrikel te verlengen en coumarinederivaten om trombo-embolieën te voorkomen. Invasieve opties zijn klepvervanging en bij redelijk intacte anatomie ballondilataie van de klep via een transveneuze route door het atriumseptum Mitralisinsufficiëntie Deze klepafwijking komt veel voor zowel geïsoleerd als vaak in samenhang met andere hartaandoeningen. Dilatatie van de mitralisring bij linkerkamerpathologie en -dilatatie is hier vaak debet aan. Echter ook afwijkingen van de klepbladen komen vaak voor bijvoorbeeld door endocarditis, in het kader van de mitralisklepprolaps, waarbij overtollig en degeneratief klepweefsel voor doorslaan van een of beide klepbladen zorgt, of in het kader van door reumatisch of door ouderdom veroorzaakte sclerotische en calcificerende veranderingen. Papillairspierdisfunctie kan ontstaan door fibrose of infarcering en door afwijkingen in de linkerventrikelwand zoals infarct of aneurysma. Soms kan tot 50% van het slagvolume teruglekken, de longcirculatie in, wat dus tot een aanzienlijke belasting van zowel de linkerventrikel als de longcirculatie en secundair dus de rechterventrikel kan leiden. Dyspnoe is dan ook een prominent symptoom. Het fysisch diagnostisch onderzoek brengt overactiviteit van de linkerventrikel aan het licht, zich uitend als een verbrede, naar links verplaatste en versterkte ictus. Tevens zijn er bij drukverhoging in de longvaten rechterkamerpulsaties aanwezig en tekenen van overbelasting van de veneuze circulatie. Er is een systolisch geruis hoorbaar aan de hartpunt, het beste waarneembaar in linker zijligging.

Het ecg laat tekenen van overbelasting van beide ventrikels zien, linkerboezemdilatatie of boezemfibrilleren. Het echo/doppleronderzoek is diagnostisch voor aard en ernst van de insuffuciëntie en de consequenties voor de hartcompartimenten en druk in het longcircuit. De medicamenteuze aanpak bestaat uit het verlagen van de perifere weerstand bijvoorbeeld door ACE-remmers, frequentiereductie bij boezemfibrilleren, diuretca bij tekenen van overvulling en vaak antistolling. Invasieve opties zijn mechanische of biologische klepvervanging of mitralisklepplastiek. Klepaandoeningen van de rechter harthelft De meest frequente klepaandoening is de tricuspidalisinsufficiëntie. Deze treedt vaak op in het kader van rechterkamerdilatatie bij pulmonale hypertensie. Deze laatste ontstaat door linkerventrikelpathologie, zoals hiervoor besproken, na longembolieën, bij longaandoeningen zoals COPD of interstitieële pathologie, of is idiopathisch. Tricuspidalisinsufficiëntie is in dit kader vaak beter zichtbaar door de aanwezigheid van systolische veneuze halspulsaties of door het vaststellen van leverpulsaties dan dat deze hoorbaar is. Ook zijn rechterkamerpulsaties typisch voor de aanwezige volumeoverbelasting. Bij intraveneuze (heroïne) drugsgebruikers kan met name de tricuspidalisklep en pulmonalisklep worden aangetast door een bacteriële infectie (endocarditis). Ook zijn er congenitale aandoeningen die leiden tot pulmonalis- en tricuspidalisklepafwijkingen. Pulmonalisklepstenose is een geïsoleerde aandoening die zo nodig chirurgisch verholpen kan worden of is aanwezig in het kader van meer complexe congenitale aandoeningen (bijv. tetralogie van Fallot).

5.11

Hypercholesterolemie

Een serumcholesterol > 5 mmol/l is geen ziekte, maar een risicofactor voor hart- en vaatziekten of een uiting van een andere ziekte, bijvoorbeeld hypothyreoïdie. De risicofactor hypercholesterolemie, de opsporing, evaluatie en behandeling zijn geïntegreerd in de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement 2006. Zie eerder in dit hoofdstuk.

5 Hart- en vaatziekten

Bepaling lipidenspectrum – De bepaling dient te worden uitgevoerd door gestandaardiseerde laboratoria (Stichting kwaliteitszorg Medische Laboratoria). – De biologische intra-individuele variatie voor totaal cholesterol (TC), HDL- en LDL-cholesterol is gemiddeld 6-8% (met uitersten 2-15%). Voor de triglyceridenconcentratie is deze variatie beduidend groter: gemiddeld 24%, met uitersten 5-74%. De preanalytische variatie neemt af bij een nuchtere bepaling (na 12 uur vasten) en bij herhaald meten. Ook de analytische meetfout kan verbeterd worden door herhaald meten. Tweemaal meten vermindert de meetfout voor cholesterol met 2-3% en voor triglyceriden met 7%. Voor een inschatting van het risico van HVZ is een meting meestal voldoende. Voor een meer nauwkeurige inschatting wordt tweemaal meten binnen een periode van 8 weken aanbevolen. Bij hypercholesterolemie wordt gelet op overige risicofactoren (p.m. onderliggende oorzaak!), samenstelling voeding (inclusief alcoholgebruik), nier- of leverziekte, hypothyreoïdie, lengte en gewicht, bloeddruk, peesxanthomen en arcus lipoidicus. Bij andere afwijkende bevindingen of eventueel bij vermoeden van onderliggende oorzaak: leverziekte (ALAT, gamma-GT), hypothyreoïdie (TSH) of diabetes mellitus (glucose nuchter of twee uur na belasting). Verdenking op familiaire hypercholesterolemie of andere vetstofwisselingsstoornis bestaat bij een combinatie van een cholesterolgehalte > 8,0 mmol/l en een of meer van de volgende factoren: – eerstegraads familielid met hart- en vaatziekte < 60 jaar en verdenking op familiaire hypercholesterolemie of andere vetstofwisselingsstoornis; – eerstegraads familielid met aangetoonde familiaire hypercholesterolemie of andere vetstofwisselingsstoornis of verdenking daarop; – peesxanthomen of < 40 jaar en arcus lipoidicus bij patiënt zelf; – een cholesterol/HDL-cholesterolratio > 8 of een cholesterol > 9 mmol/l. Therapie Medicamenteuze behandeling ter verbetering van het risicoprofiel Cholesterolsyntheseremmers (eerste keus) Voor simvastatine, pravastatine, atorvastatine en in mindere mate fluvastatine is aangetoond dat zij het risico van (nieuwe manifestaties van) HVZ verminderen. Als bijwerking van statines is myopathie gerapporteerd, hoewel dit niet vaak voorkomt (0,10,5%). Geadviseerd wordt de behandeling te starten met simvastatine (40 mg) of pravastatine (40 mg). Na enkele weken tot hoogstens 3 maanden wordt

205

het LDL gecontroleerd. Bij de instelling (titratie) worden voor patiënten met HVZ of DM2 en patiënten zonder HVZ en DM2 verschillende behandeldoelen gesteld. – Bij patiënten met HVZ of DM2 is de LDL-streefwaarde < 2,5 mmol/l. Indien deze waarde niet haalbaar is, kan bij patiënten met een sterk verhoogd risico worden overwogen (initieel of in tweede instantie) atorvastatine of eventueel rosuvastatine voor te schrijven. Van de laatste statine zijn nog geen gegevens ten aanzien van morbiditeits- en mortaliteitsreductie beschikbaar. Hetzelfde geldt voor de cholesterolresorptieremmer ezetimib (Ezetrol®), die met de statines gecombineerd kan worden. Ook van fibraten en nicotinezuur, die het HDL verhogen, is geen consistent gunstig effect op HVZ aangetoond, maar deze kunnen toch overwogen worden bij een HDL < 0,8 mmol/l. – Bij patiënten zonder HVZ en zonder DM2 (en een LDL > 2,5 mmol/l) wordt gestreefd naar een LDL < 2,5 mmol/l of een LDL-daling van ten minste 1 mmol/l, tenzij sprake is van een fors verhoogd LDL, TC/HDL-ratio of 10-jaars risico van HVZ. Andere statines dan simvastatine en pravastatine worden vooralsnog niet aanbevolen wegens het ontbreken van voldoende gegevens op harde klinische eindpunten en veiligheid bij deze patiëntenpopulatie. – Bij het niet-bereiken van de streefwaarden ondanks voldoende therapietrouw en toedienen van toegestane doseringen wordt nadere evaluatie aanbevolen.

5.12

Hypertensie

Zie ook multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risiscomanagement 2006 en de NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement 2006. In de Guidelines for the management of arterial hypertension van de European Society of Hypertension (ESH) en de European Society of Cardiology (ESC) (2003), is de bloeddrukclassificatie opgesteld die in tabel 5.7 is weergegeven. Verhoogde bloeddruk vaststellen: per bezoek tweemaal meten bij zittende patiënt na enkele minuten rust. Diagnose Anamnese Bij een patiënt met vastgestelde hypertensie moet aanvullend onderzoek worden verricht. Er moet worden gevraagd naar nieraandoeningen in de voorgeschiedenis, orale anticonceptie, manifest schildklierlijden, zout- en dropgebruik, NSAID’s, SSRI’s, alcohol, drugs, hartklachten,

206

Diagnose en therapie 2010

Tabel 5.7

Bloeddrukclassificatie volgens ESH/ESC.

optimale bloeddrukwaarden:

SBD < 120/DBD < 80

normale bloeddrukwaarden:

SBD 120-129/DBD 80-84

hoog normale bloeddrukwaarden:

SBD 130-139/DBD 85-89

graad 1 (mild):

SBD 140-159/DBD 90-99

graad 2 (matig):

SBD 160-179 /DBD 100-109

graad 3 (ernstig):

SBD ≥ 180/DBD ≥ 110

geïsoleerde systolische hypertensie:

SBD ≥ 140/DBD < 90

-kaliumgehalte te bepalen. Een ecg is bij een blanco cardiale anamnese vaak normaal, maar de bevinding van linkerventrikelhypertrofie geeft aan dat er van een belangrijke hypertensie sprake is. Indien de bloed- en urine-uitslagen normaal zijn, is het onwaarschijnlijk dat er sprake is van secundaire hypertensie. Een echogram van de nieren, een intraveneus pyelogram, een renogram of een arteriogram van de arteria renalis komt in aanmerking bij verdenking op nierpathologie of bij therapieresistente ernstige hypertensie. Therapie Zie ook hoofdstuk 23 Antihypertensiva.

SBD = systolische bloeddruk. DBD = diastolische bloeddruk.

slaapapneu, claudicatio intermittens en cerebrovasculaire klachten zoals duizelingen, wegrakingen en verlammingsverschijnselen. Hoofdpijn is een zeer aspecifieke klacht. Ten slotte moet worden gevraagd naar andere risicofactoren en familiaire belasting. Lichamelijk onderzoek Zie voor de juiste wijze van bloeddrukmeting 5.6 Bepaling van de bloeddruk. Meting van de bloeddruk door de patiënt zelf kan een goede indruk geven over het bloeddrukgedrag buiten de spreekkamer. Wel dient de kwaliteit van de bloeddrukmeter goed te zijn. Bij het lichamelijk onderzoek moet worden gelet op hartritme, hartfrequentie, grootte van het hart door middel van palpatie en aanwezigheid van geruis. Voorts op het lichaamsgewicht (queteletindex), tekenen van hartfalen, en verschijnselen van aneurysma van de abdominale aorta en andere verschijnselen van perifeer vaatlijden. Het is belangrijk naar het geruis van een vernauwde arteria renalis, arteria subclavia en carotis te zoeken. Een coarctatio aortae moet worden uitgesloten (pulsaties van de liesvaten afwezig). Laboratoriumonderzoek De urine dient onderzocht te worden op eiwit, glucose en sediment, bloed op glucose, creatinine en totaal en HDL-cholesterolgehalte. Indien therapie met een diureticum wordt overwogen, is het gewenst het serumnatrium- en

Streefwaarden bloeddruk: – ten minste < 140/90, indien mogelijk lager; – voor patiënten met nierziekten < 130/80. Op grond van de mate van bloeddrukverhoging en het overige risicoprofiel is in de ESH/ESC-richtlijn een risicostratificatietabel gemaakt en wordt de behandeling voortgezet totdat een bloeddrukwaarde bereikt is die overeenkomt met een laag extra risico. Behandelstrategie (zie tabel 5.7) Bij een bloeddruk hoog normaal: – leefstijladviezen; – behandeling risicofactoren of aandoeningen; – medicamenteuze behandeling afhankelijk van absolute risico. Bij graad 1 en 2: – leefstijladviezen; – behandeling risicofactoren of aandoeningen; – direct medicamenteuze behandeling of eerst monitoren afhankelijk van absolute risico. Bij graad 3: – direct starten met medicamenteuze behandeling; – leefstijladviezen; – behandeling risicofactoren of aandoeningen. Niet-medicamenteus – roken staken: levert meer gezondheidswinst op dan behandeling van hypertensie; – beperking van het zoutgebruik: geen zout toevoegen, geen kant-en-klare producten; – dropgebruik staken; – correctie van overgewicht (indien meer dan 10%); – beïnvloeding van andere risicofactoren zoals hypercholesterolemie en overmatig alcoholgebruik (max. 2 E alcohol/dag); – stimuleren van regelmatige lichaamsbeweging (wandelen, joggen, fietsen, zwemmen).

5 Hart- en vaatziekten

Medicamenteus – in het algemeen trapsgewijze therapie; – streefwaarde proberen te bereiken in de loop van enkele weken; – voorkeur voor langwerkende middelen (24 uur). Hypertensie zonder comorbiditeit Stap 1: De belangrijkste groepen antihypertensiva (diuretica, bètablokkers, calciumantagonisten, ACE-remmers en angiotensine-II-antagonisten) zijn alle geschikt voor een start- en onderhoudsbehandeling (ESH-ESC 2003 richtlijn, wijkt af van NHG-Standaard). Indien de gemeten bloeddruk de streefwaarde met meer dan 20 mmHg overschrijdt: een combinatiepreparaat (zie stap 2). Thiazidediuretica: voorkeur bij oudere mensen met oedeem, systolische hypertensie (cave diabetogeen effect). Hydrochloorthiazide 1 dd 12,5-25 mg of chloortalidon 1 dd 12,5-25 mg. Gezien de kans op ritmestoornissen bij hypokaliëmie zo nodig te combineren met een kaliumsparend diureticum: hydrochloorthiazide 25 mg/triamtereen 50 mg 1 dd 1, behalve bij: – coronairlijden of oud infarct: bètablokker; – hartfrequentie > 90/min: bètablokker; – bekend met jicht: bètablokker; – diabetes mellitus type 2: ACE-remmer of angiotensine-II-antagonist; – bekende linkerventrikelhypertrofie: ACE-remmer of angiotensine-II-antagonist; – cholesterol ≥ 8 mmol/l: ACE-remmer of angiotensine-II-antagonist. Bètablokkers: bij sympathicotonische kenmerken (tachycardie, transpireren, rood gelaat) (cave bijwerkingen en negatieve effecten bij de oudere patiënt): – metoprolol 1 dd 50-200 mg, cardioselectief, leverklaring; – bisoprolol 5-10 mg, cardioselectief; – carvedilol, niet-cardioselectief, ook alfablokker. – atenolol 1 dd 25-100 mg, hydrofiel, dringt niet door bloed-hersenbarrière, nierklaring. Toe te passen wanneer bètablokkade gewenst is, maar cerebrale bijwerkingen aanwezig zijn. Relatieve contra-indicaties voor gebruik van bètablokkers: – bij COPD: dan voorkeur voor diureticum/ACEremmer, calciumantagonist; – bij bekend AV-blok of sinusbradycardie: diureticum/ACE-remmer; – bij fenomeen van Raynaud: calciumantagonist; – bij claudicatio intermittens: diureticum/ACEremmer, calciumantagonist.

207

ACE-remmers: zie Hartfalen. Cave nierfunctiestoornis. Zeldzame, maar ernstige bijwerking: angioneurotisch oedeem. Angiotensine-II-antagonisten: – losartan 25 mg; – candesartan 8 mg; – irbesartan 150 mg; – eprosartan 400 mg; – telmisartan 40 mg; – valsartan 40 mg. Contra-indicatie: bij nierdoorbloedingsstoornissen. Zeldzame bijwerking: angioneurotisch oedeem. Calciumantagonisten: – amlodipine 5-10 mg, niet negatief inotroop en chronotroop; – felodipine 5-10 mg; – nifedipine (Adalat Oros®) 30-120 mg, negatief inotroop; – diltiazem 120-300 mg, negatief inotroop en chronotroop; – verapamil 120-240 mg, negatief inotroop en chronotroop. Cave enkeloedeem, hoofdpijn, flushes. Controleer therapietrouw. Stap 2: Toevoegen ander middel (check eerst therapietrouw!). Effectieve combinaties zijn: – diuretica + bètablokker; – diuretica + ACE-remmer/angiotensine-II-antagonist; – calciumantagonist + ACE-remmer/angiotensine-II-antagonist; – calciumantagonist + diuretica. Zoek een combinatie waarvan één middel in stap 1 al gegeven is, tenzij dat middel in stap 1 totaal geen effect heeft opgeleverd. Geef in dat geval een totaal andere combinatie. De voorkeur gaat uit naar een middel waarin beide zitten. Stap 3: Bij onvoldoende effect derde middel toevoegen. Controleer therapietrouw en overweeg verwijzing. Hypertensie en comorbiditeit Coronairlijden/ischemische hartziekten (angina pectoris, hartinfarct): 1e keus: bètablokker, calciumantagonist; 2e keus: ACE-remmer/angiotensine-II-antagonist.

208

Diagnose en therapie 2010

Hartfalen: 1e keus: thiazidediureticum met ACE-remmer/angiotensine-II-antagonist; 2e keus: bètablokker; 3e keus: calciumantagonist (behalve verapamil, diltiazem of nifedipine). Diabetes mellitus: 1e keus: thiazidediureticum, ACE-remmer/angiotensine-II-antagonist; 2e keus: bètablokker; 3e keus: calciumantagonist. Uitzondering: patiënt < 50 jaar en microalbuminurie; zie NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Chronische nierziekte: Zie voor nierziekten en diabetes mellitus de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Astma/COPD met belangrijke reversibele component: 1e keus: thiazidediureticum; 2e keus: ACE-remmer/angiotensine-II-antagonist; 3e keus: calciumantagonist. Recidiverende jicht: 1e keus: bètablokker; 2e keus: ACE-remmer/angiotensine-II-antagonist; 3e keus: calciumantagonist. Een patiënt met maligne hypertensie dient met spoed te worden verwezen. Bij ernstige hypertensie dient de observatieperiode kort te zijn. Met tussenpozen van enkele dagen wordt de bloeddruk drie keer gemeten, gecombineerd met het noodzakelijke lichamelijke en laboratoriumonderzoek. Blijft de systolische druk boven de 180 mmHg, dan is medicamenteuze therapie noodzakelijk. Is er op grond van het aanvullende onderzoek geen indicatie voor verwijzing, dan kan men de medicamenteuze therapie zelf instellen. Bij een systolische bloeddruk van 140-180 mmHg kan de observatietijd langer zijn (3 tot 6 maanden). In deze periode zal getracht worden met niet-medicamenteuze maatregelen de bloeddruk te doen dalen. Bij lichte hypertensie zal men vaak met nietmedicamenteuze maatregelen kunnen volstaan. Indien men niet besluit tot medicamenteuze therapie moet, afhankelijk van de hoogte, de bloeddruk met vaste tussenpozen (3 maanden tot een jaar) blijvend worden gecontroleerd.

Controle hypertensie Tijdens de instelfase maandelijks. Daarna bij een goede instelling eenmaal per 6 maanden of eenmaal per jaar, eventueel over te laten aan de assistente. Meten: – bloeddruk tweemaal tot op 2 mmHg nauwkeurig; – gewicht indien queteletindex tevoren ≥30. Nagaan: – welbevinden, eventuele bijwerkingen van de therapie; – beïnvloedbare risicofactoren (roken, gewicht, hypercholesterolemie, alcohol). Bij onvoldoende effect ook: – compliance en andere factoren, zoals drop, alcohol, zout en gewicht; – interacties (NSAID-gebruik). Bijstellen van de therapie: – dosis verhogen tot aangegeven maximum (niet van diureticum); of – middel vervangen door een middel uit een andere groep; of – middel uit een andere groep toevoegen, bijvoorbeeld kaliumsparend diureticum + ACE-remmer. Jaarlijkse evaluatie: – herbeoordelen van risicoprofiel; – informeren naar therapietrouw; – bij nierfunctiestoornissen, gebruik van diuretica, ACE-remmers of anginotensine-II-antagonisten controle serumkalium en serumcreatinine; – stoppogingen worden niet aangeraden. Specialist consulteren: – leeftijd onder 40 jaar; – verdenking op secundaire hypertensie naar aanleiding van diagnostiek. Niet goed in te stellen hypertensie: – orgaanschade.

5.13

Myocardinfarct

Necrose van een gedeelte van het myocard door te langdurige ischemie door een (nagenoeg) volledige afsluiting van een of meer kransslagaders. Dit ontstaat na abrupte stolselvorming op een atherosclerotische plaque, meestal omdat deze een ruw oppervlak vertoont, dan wel een ruptuur heeft. Van belang hierbij is dat alle plaques in de coronairarteriën vatbaar zijn voor zo’n ruptuur. Vernauwingen van 30-40% lijken daarbij meer te predisponeren dan vergevorderde stenoses van 70% en meer. Risicofactoren hangen dus zowel samen met stolling en kans op plaqueruptuur als met atherosclerotisch vaatlijden, het onderliggende probleem. Risicofactoren betrekking hebbende op atherosclerose zijn al eerder in het hoofdstuk besproken. De belangrijkste zijn roken, hypertensie, overgewicht, hyper-

5 Hart- en vaatziekten

lipidemie, diabetes mellitus en familiaire predispositie. Over de factoren die invloed hebben op de stolselvorming en plaqueruptuur is veel minder bekend. Op het eind van een inspanning tot 1 uur erna bestaat iets verhoogde stolbaarheid en risico op plaqueruptuur. Een deel van de behandeling is natuurlijk wel hierop gericht: acetylsalicylzuur (Aspirine®). Ook statines hebben plaque stabiliserende eigenschappen. Kenmerkend zijn een plotseling beginnend, pijnlijk, krampend of drukkend gevoel in de borst, retrosternaal uitstralend naar de linker- of rechterarm, naar de kaken of de rug, met vegetatieve verschijnselen als duizeligheid, zweten, misselijkheid en braken. Bij oude mensen, vrouwen en patiënten met diabetes kan het beeld echter atypischer verlopen: plotse onrust, onwel voelen, dyspnoe en collaps bijvoorbeeld. Diagnose De diagnose hartinfarct wordt tegenwoordig gesteld door een combinatie van (recente) klachten (pijn/druk op de borst) en tekenen van myocardschade door middel van cardiale markers (troponine T of I, eventueel in combinatie met CK en CKMB-fractie). Het ECG kan de diagnose verder versterken. Van degenen die uiteindelijk een myocardinfarct blijken te hebben volgens voorgaand criterium, blijkt 30% een niet-conclusief ECG te hebben (geen periode met ST-elevatie of pathologische Q-golf-ontwikkeling). Een ECG is echter van groot belang, zeker in de periode tussen begin van klachten en 9 uur later, omdat de troponine en CK pas zo’n 9 uur na ontstaan van de klachten betrouwbaar genoeg zijn om een myocardinfarct uit te sluiten. In de eerste uren is aan- of afwezigheid van transmurale ischemie (ST-elevatie) van groot diagnostisch en therapeutisch belang (reden tot percutane interventie en/of trombolyse). Pas na een aantal uren ontwikkelen zich bij (een deel) van de patiënten die een hartinfarct blijken te hebben de typische pathologische Q-golven op het ECG. De omvang van myocardschade wordt vastgesteld door herhaalde meting van bloedwaarden van troponine en/of creatinekinase. De uiteindelijke schade aan de linkerkamer kan het beste worden vastgesteld met echocardiografie. Alternatieven zijn hart-SPECT, hartperfusiescintigrafie, angiografie of CMR. Een deel van de patiënten met acute pijn/druk op de borst in rust zullen via 112 en de ambulance meteen naar het ziekenhuis gaan. Het resterende deel doet een beroep op de huisarts of huisartsenpost. Triage is dan belangrijk. Bij iedereen met pijn/ druk/benauwd gevoel op de borst in rust moet men

209

denken aan de mogelijkheid van een acuut coronair syndroom (instabiele angina pectoris of acuut myocardinfarct). Zonder ECG of hartenzymen kan men instabiele AP en AMI met klinisch onderzoek niet onderscheiden. Indien de patiënt tevens vegetatieve verschijnselen heeft (transpireren, bleek, duizelig), dan versterkt dit het vermoeden. Gezien de ernst van een AMI en de behandelmogelijkheden heden ten dage, dient men alleen die patiënten niet in te sturen bij wie men zeker weet dat de pijn op de borst niet veroorzaakt wordt door cardiale problemen. Snel handelen is geboden, omdat hoe sneller reperfusie wordt bereikt, des te beperkter het myocardverlies (time = muscle). Daarnaast is met name de eerste 24 uur na het begin van een AMI de kans op levensbedreigende ritmestoornissen (bradycardieën en ventrikelfibrilleren) het grootst. Daarom moet de huisarts altijd rekening houden met de mogelijkheid van een plotse hartstilstand in deze situatie. Indien men beschikt over een automatische externe defibrillator (AED), dan kan de meest bedreigende complicatie van acute ischemie/infarct – het ventrikelfibrilleren, dat leidt tot acute hartstilstand en plotse dood – adequaat behandeld worden. Tegenwoordig wordt vrijwel overal in Nederland door het ambulancepersoneel in overleg met het dichtstbijzijnde ‘dottercentrum’ prehospitale triage verricht. De patiënt, met een door het ECG gediagnosticeerd ST-elevatie myocardinfarct, wordt dan direct naar dit centrum vervoerd voor percutane coronaire interventie. Prehospitale trombolyse is daarmee op de achtergrond geraakt. Specialistische therapie Acute fase (patiënt met pijn) Bij vermoeden van een hartinfarct dient men medicatie bij voorkeur intraveneus toe, zo mogelijk met behulp van een venflon en niet intramusculair. Dit om een sneller effect te bereiken, mogelijke verstoring van de enzymdiagnostiek te vermijden en kans op hematoomvorming in de spier waarin geprikt is bij latere ontstolling te vermijden. Voorts: – Nitraat s.l. als isosorbidedinitraat 5 mg, bij persisterende pijn op de borst na enkele minuten herhalen. – Intussen korte anamnese en elementair onderzoek; observatie: letten op de aanwezigheid van een bleke, klamme huid, een versnelde ademhaling, eventuele cyanose en onrust; controleer hartfrequentie en -ritme, bloeddruk, verricht auscultatie van het hart en de longbases. Ambulance

210

Diagnose en therapie 2010

(laten) bellen en gesprek overnemen voor uitleg over situatie en het al dan niet cardiovasculair stabiel zijn van de patiënt. – Venflon intraveneus inbrengen en doorspoelen met NaCl 0,9%. – Bij voorkeur adequate pijnbestrijding: bijvoorbeeld morfine 5 mg i.v. Cave: morfine kan depressie van het ademhalingscentrum geven; dit is echter in dit soort situaties met hoge sympathische prikkeling bijna nooit een probleem. – Bij langzame pols (< 50 slagen/minuut) gecombineerd met lage bloeddruk (systolisch < 90 mmHg): atropine 0,5 mg i.v. (eventueel i.m.), zo nodig herhalen na 15 minuten tot max. 2 mg. – Bij reutelende ademhaling of basaal crepiteren over de longvelden furosemide 40 mg i.v. – Acetylsalicylzuur 180-300 mg of carbasalaatcalcium 600 mg p.o. – Patiënt bewaken tot ambulance komt (observatie, pols, bloeddruk). Overdracht aan ambulancepersoneel met informatie over duur van de pijnklachten, eventuele contraindicaties voor trombolytica, toegediende medicatie, belangrijke comorbiditeit en medicatiegebruik. Bij resuscitatie de patiënt op een harde ondergrond leggen. Luchtweg vrij maken, hartmassage (30×), mond-op-mondbeademing (2×). (Zie verder hoofdstuk 19 Spoedeisende geneeskunde.) Controleer de thoraxbewegingen. Een auto van de huisartsenpost dient uitgerust te zijn met een automatische externe defibrillator (AED). Gezien de frequentie van voorkomen is het de vraag of de huisarts voor zijn werk overdag ook zo’n AED ter beschikking moet hebben. Sluit in geval van collaps met bewustzijnsverlies de AED aan en volg de instructies op die bij het apparaat horen. In vrij korte tijd leiden deze instructies u tot het al of niet geven van schok. Opname in ziekenhuis Een patiënt met een acuut hartinfarct dient zo spoedig mogelijk naar het ziekenhuis vervoerd te worden voor a) een revasculariserende ingreep en b) voor ritme- en hemodynamische bewaking. Voor thuisbehandeling is in principe geen plaats, tenzij het een patiënt betreft met een zeer beperkte levensverwachting. Vroege reperfusie beperkt de infarctgrootte en daarmee het ontstaan van complicaties op termijn, zoals de kans op het ontwikkelen van hartfalen of ernstige ritmestoornissen. Ook de kans op mortaliteit wordt significant verminderd. Nabehandeling myocardinfarct na ziekenhuisopname, wanneer de patiënt weer naar huis gaat. Deze omvat:

– secundaire risicopreventie ten aanzien van bloeddruk, cholesterol, roken, fysieke activiteit, (gewicht); – instructies aan patiënt om op te letten en te melden indien er opnieuw klachten van POB ontstaan (angina pectoris); – periodiek lichamelijk onderzoek gericht op cardiovasculaire preventie en eventueel ontwikkelen van symptomen en verschijnselen passend bij hartfalen (gewicht, bloeddruk, hartfrequentie en -ritme, palpatie en auscultatie van hart en longbases); – alert zijn op verwerkings- en seksuele problematiek en de relatie tussen de patiënt en diens omgeving; – indien geïndiceerd en beschikbaar: hartrevalidatie. – werkhervatting afhankelijk van fysieke conditie, sociale en psychische omstandigheden in overleg met de arbeidsgeneeskundige; – medicatiegebruik, in voldoende hoge dosering: acetylsalicylzuur 1 dd 80-100 mg, clopidogrel 75 mg gedurende 4 weken, bètablokker, ACEremmer en statine. Nitraten bij persisterende angina pectoris.

5.14

Myocarditis

Myocarditis is een ontsteking van het myocard en wordt meestal veroorzaakt door virale infecties (zoals het Coxsackie B- en influenza A-virus). Er zijn nog vele andere oorzaken, waarvan de meest frequente zijn: het gebruik van farmaca en drugs zoals amfetaminen, adriamycine, cyclofosfamide en cocaïne, overgevoeligheidsreacties op medicamenten penicilline en sulfapreparaten, en systeemaandoeningen zoals de ziekte van Crohn en van Kawasaki, sarcoïdose, lupus erythematodes, colitis ulcerosa, reuscelmyocarditis en peripartum myocarditis. Minder frequent zijn andere infectieuze oorzaken, zoals specifieke en aspecifieke bacteriën (bijv. difterie), fungi (bijv. candida), rickettsiae, spirocheten (bijv. Lyme disease) en protozoa (bijv. Chagas’ disease, toxoplasmose) en een veelheid aan toxinen, farmaca en systeemaandoeningen. Virale myocarditis is een trifasisch proces. Fase 1 is de fase van actieve virusreplicatie in het myocard. Er ontstaat hartspierbeschadiging met symptomen die variëren van geen tot cardiogene shock. Als het ziekteproces doorgaat, komt het tot fase 2, die gekarakteriseerd wordt door het ontwikkelen van auto-immuniteit, die geluxeerd wordt door virale en myocardiale proteïnen. In deze fase ontwikkelt zich meestal hartfalen. Fase 3 is het ontstaan van een gedilateerde cardiomyopathie. Virale myocar-

5 Hart- en vaatziekten

ditis blijkt dan ook een frequente oorzaak van gedilateerde cardiomyopathie te zijn, zoals blijkt uit de aanwezigheid van virusmateriaal in myocardbiopten en een gunstige reactie op immuunglobulinen. Myocarditis gaat ook gepaard met ventriculaire aritmieën en is daardoor een van de meest voorkomende oorzaken van plotselinge dood op jonge leeftijd zonder voorafgaand structureel hartlijden. Diagnose De klinische presentatie is afhankelijk van de uitgebreidheid van de myocardiale en pericardiale afwijkingen. Pijn op de borst, (sterk) verminderde inspanningstolerantie en dyspnoe kunnen alle voorkomen. Soms is er een duidelijk verhaal van een virale infectie voorafgaande met (langdurig) koorts. Bij lichamelijk onderzoek zijn er in wisselende mate tekenen van hartfalen aanwezig en pericardwrijven wanneer er ook pericarditis bestaat. Zie ook Pericarditis. Ook kan een ecg behulpzaam zijn om aan deze diagnose te denken. Er zijn weliswaar geen typische myocarditisafwijkingen op het ecg, maar wel geleidings-, ritme- en repolarisatiestoornissen, evenals veranderingen in het QRS-complex. Bloedonderzoek toont een verhoging van aspecifieke ontstekingsparameters, zoals de bezinking van de erytrocyten, C-reactief proteïne en leukocyten, en ook van nieuwere ontstekingsparameters. Een viervoudige stijging van virus-specifieke IgG-titers in de herstelperiode is suggestief voor een recente infectie, maar is slechts in 20% van de gevallen aanwezig. Van de hartenzymen blijkt vooral troponine I zeer sensitief te zijn en in mindere mate troponine T en CK. Antilichamen tegen cardiale antigenen, zoals antialfa-myosine, zijn veelbelovend als diagnostisch hulpmiddel en spelen mogelijk een pathogenetische rol. Dit wordt ondersteund door de gunstige uitwerking op de myocardfunctie, wanneer men dit eiwit met immunoabsorptie wegvangt. Het echocardiogram geeft informatie over de ernst en uitgebreidheid van de aandoening en over de aanwezigheid van pericardvocht. Ook wordt diastolische disfunctie van de ventrikels waargenomen. Eventuele trombusvorming kan worden gevisualiseerd. Gallium-67-scintigrafie is in staat ontstekingsweefsel aan te tonen en kan dus van betekenis zijn bij myocarditis. Cardiale magnetische resonantie beeldvorming is ook van betekenis om de ernst en de uitgebreidheid van de ontstekingsreactie aan te tonen. Endomyocardbiopsieën kunnen van betekenis zijn om de ontsteking in beeld te brengen en het oorzakelijke virus te isoleren.

211

Het natuurlijke beloop van myocarditis is niet goed bekend, omdat er waarschijnlijk zeer veel gevallen subklinisch verlopen. Therapie Wanneer zich hartfalen voordoet, moet dit met de gebruikelijke maatregelen en middelen behandeld worden, al vermijdt men het gebruik van bètablokkers in de acute fase. Ritme- en geleidingsstoornissen worden eveneens zoals gebruikelijk behandeld. Bij virale myocarditis is toediening van immunoglobulinen mogelijk van betekenis en bij aandoeningen met een immuungemedieerde ziekte zoals sarcoïdose, reuscelmyocarditis en lupus erythematodes kan immunosuppressieve therapie (corticoïden, azathioprine) van betekenis zijn. Zoals eerder vermeld is immunoadsorptie een optie bij persisterende (auto-)immuun activiteit.

5.15

Pericarditis

Pericarditis is een ontsteking van het hartzakje. Acute pericarditis is vaak idiopathisch voor en door virale infecties (Coxsackie, influenza A). Minder frequent zijn schimmelinfecties en bacteriële infecties (o.a. tuberculose). Voorts kunnen uremie, reumatische aandoeningen, auto-immuunziekten, maligne aandoeningen en scherpe of stompe thoraxtrauma’s oorzaken zijn. Bij een hartinfarct is vaak pericardprikkeling aanwezig, evenals na hartchirurgie. Diagnose De diagnose wordt gesteld op grond van de anamnese (koorts, scherpe retrosternale pijn, nietreagerend op nitraten, soms wel reagerend op houdingsverandering) en de typische auscultatie (pericardiaal wrijven). Soms is er ‘referred pain’ in de schouders en het lage nekgebied, omdat het pericard sensibel wordt geïnnerveerd door de n. phrenicus. Vervolgonderzoek met ECG toont (lichte) ST-elevaties over nagenoeg alle afleidingen en daling van het PQ-segment (Ta depressie). Daarnaast komt vaker sinustachycardie of boezemfibrilleren voor. Het echocardiogram kan het optreden van vocht in de pericardholte aantonen. Bloedonderzoek geeft informatie over de ernst van het ontstekingsproces en is tevens gericht op het vinden van een onderliggende oorzaak. Chronische pericarditis wordt onderscheiden in pericarditis exsudativa en pericarditis constrictiva. Beide kunnen gepaard gaan met ernstige veneuze stuwing. Bij de exsudatieve vorm kan zich veel

212

Diagnose en therapie 2010

vocht ophopen. Gemetastaseerde processen naar het pericard zijn een frequente oorzaak. Op het ecg treedt er afname van het voltage op, soms met alterneren van het QRS-complex. Harttamponnade Bij snelle ophoping van vocht komt het hart in de verdrukking (harttamponnade). Kleine hoeveelheden kunnen al voldoende zijn, omdat het pericard niet meerekt. Door compressie van vooral de dunwandige atria en rechterventrikel stagneert de veneuze terugvloed naar het hart, en wordt de vulling van de ventrikels gecompromitteerd, wat kan leiden tot sterke afname van het slagvolume met bloeddrukdaling tot shock toe. Bij lichamelijk onderzoek kan een pulsus paradoxicus worden waargenomen. Dit is een meer dan 10 mmHg dalende systolische bloeddruk tijdens inademing. De stuwingsverschijnselen uiten zich als verhoogde centraal veneuze druk. Vochtophoping en compressie van de hartcompartimenten worden met echocardiografie vastgesteld. Op een X-thorax kunnen longstuwing en een vergrote tentvormige hartschaduw worden waargenomen. Acute harttamponade komt voor bij een ruptuur van de vrije ventrikelwand, meestal bij een acuut myocardinfarct maar ook bij een scherp borsttrauma. Door de snelle drukverhoging in het pericard ontstaat er een acuut vullingsprobleem van de ventrikels, leidend tot een onmiddellijke circulatiestilstand en plotse dood onder het beeld van elektromechanische dissociatie.

5.16

Perifeerarterieel vaatlijden

Hiermee worden de atherosclerotische veranderingen bedoeld in de aorta abdominalis en diens aftakkingen, onder de arteriae renales met bijbehorende ischemische klachten. Het eerste, belangrijkste kenmerk is claudicatio intermittens: pijn bij het lopen of een moe, stijf gevoel in een been, in de bovenbenen en de bilspieren bij een aorto-iliacale stenose, in de kuitspieren bij een vernauwing in het femoropopliteale traject. Na enkele minuten stilstaan gaat dat over. Pas in een vergevorderd stadium treedt pijn in rust op. Bij nog verder voortschrijden van de ziekte treedt ischemische pijn in rust en ulceratie op. De voor atherosclerose kenmerkende risicofactoren zijn ook hier aanwezig: roken, hyperlipidemie, hypertensie, diabetes, vetzucht, lichamelijke inactiviteit en familiaire belasting. Bij personen met perifeer vaatlijden bestaat ook een verhoogd risico op coronairlijden en cerebrovasculair lijden. Perifeer vaatlijden dient ook daarom agressief medicamenteus te worden aangepakt. In tegenstelling tot het CVA en acuut myocardinfarct is er bij PAV meestal een geleidelijke progressie van het ziektebeeld; de kenmerkende stolselvorming op een scheurende atherosclerotische plaque zoals bij CVA en acuut myocardinfarct ontbreekt vaak. Toch worden ook acute ischemische afsluitingen gezien, meestal van de onderste extremiteiten. Diagnose

Specialistische therapie De acute pericarditis wordt behandeld met gedoseerde rust, pijnbestrijding en ontstekingsremming. Acetylsalicylzuur 300-600 mg 2-3 maal dd is vaak effectief. Bij onvoldoende resultaat of recidief kan colchicine werkzaam zijn. Soms, met name bij hardnekkige recidieven, moet men zijn toevlucht nemen tot corticosteroïden. Verder dient men, zo mogelijk, onderliggende oorzaken te behandelen. Bij harttamponnade en pericarditis exsudativa heeft een pericardpunctie een diagnostisch en therapeutisch doel en wordt deze zo nodig gevolgd door achterlaten van farmaca die chemotherapeutische en/of verklevende effecten hebben. Bij de behandeling van pericarditis constrictiva kan chirurgisch ingrijpen noodzakelijk zijn. Dit is echter een uitgebreide operatie, met een recidiefkans indien het niet mogelijk blijkt het pericard geheel te verwijderen.

De diagnostiek berust op anamnese en lichamelijk onderzoek, aangevuld met bepaling van de enkelarmindex door middel van een doppleronderzoek (bloeddruk aan armen en benen wordt vergeleken). Daar meestal het ene been meer is aangedaan dan het andere, beginnen de klachten meestal aan een zijde met de eerder beschreven pijn ergens in het been of de bilpartij bij inspanning, afzakkend in rust (’etalagebenen’). Bij lichamelijk onderzoek kunnen de pulsaties van de beenarteriën (de a. femoralis, de a. poplitea en de a. dorsalis pedis en a. tibialis posterior) verminderd of afwezig zijn. Bij auscultatie kunnen souffles aanwezig zijn boven de aorta abdominalis, de arteria iliaca en de arteria femoralis. In enkele gevallen is nog verder onderzoek noodzakelijk door middel van een loopband, al of niet in combinatie met duplexonderzoek (combinatie van doppleronderzoek en echografie). Bij een souffle over de aorta en zeker bij palpatoir vergrote aorta dient ook echografie van de aorta abdominalis te gebeuren. Indien er overwogen wordt om te opereren, kan de vaatspecialist besluiten aanvullend meer gedetailleerde opnamen te

5 Hart- en vaatziekten

maken van het arteriële vaatstelsel van de aorta en diens aftakkingen door middel van magnetisch resonantie onderzoek (MRI), CT-scan of percutaan röntgencontrast-angiografisch onderzoek. Een verminderde enkel-armindex wijst op atherosclerotisch vaatlijden en vormt een indicatie voor een uitvoerige cardiovasculaire risicoschatting. Zie hiervoor voorgaande paragrafen. Verwijzing naar de (vaat)chirurg is nodig bij snelle progressie van de claudicatio-intermittensklachten of bij pijn in rust, niet-genezende ulcera, necrose of gangreen. Klachten en verschijnselen bepalen dus eerder de noodzaak tot operatief ingrijpen dan een slechte enkel-armindex of het beeldvormend onderzoek. (Specialistische) therapie – Bestrijding van de risicofactoren, in het bijzonder het roken. – Stimuleren van lichamelijke activiteit (ten minste een uur per dag wandelen). Belangrijk is dat de patiënt nog even doorloopt indien hij/zij pijn ervaart. Door middel hiervan wordt de vorming van collateralen bevorderd. – Ook al speelt stolselvorming op atherosclerotische plaques bij perifeer atherosclerotisch vaatlijden niet zo’n belangrijke rol als bij coronairlijden of cerebrovasculair lijden, toch worden trombocytenaggregatieremmers voorgeschreven. Mensen met een zeer ernstige doorbloedingsstoornis of reeds een fem-pop bypass krijgen ook wel antistolling (coumarinederivaat). Ter verbetering van het cardiovasculaire risicoprofiel is er dikwijls een indicatie voor statines, ACE-remmers (zeker bij hypertensie) en bloedsuikercontrole. – Percutane transluminale angioplastiek (PTA) wordt toegepast bij lokale stenosen. Chirurgisch: vaatreconstructie met behulp van prothesen en veneus materiaal (femoro-popliteale omleiding) is het meest gangbaar. Bij ernstige klachten of bedreigende vaatafwijkingen wordt eventueel endarteriëctomie verricht.

5.17

Raynaud, fenomeen van

Het fenomeen bestaat uit een trifasische verkleuring (wit-paars-rood) van extremiteiten, voornamelijk vingers, soms ook tenen. Het fenomeen berust op spasme van arteriolen en wordt opgewekt door koude en emoties. De primaire vorm, waarbij geen oorzaak gevonden wordt en geen complicaties optreden, komt voornamelijk bij jonge vrouwen voor. De klachten verminderen gewoonlijk op latere leeftijd. De secundaire vorm

213

komt minder vaak voor en wordt veroorzaakt door structurele afwijkingen van de bloedvaten door bindweefselziekten (SLE, sclerodermie), vasculitissyndromen (polyarteriitis nodosa, maligniteiten, ziekte van Buerger), toegenomen vaattonus (zenuwletsels, ergotamine) of hyperviscositeit van het bloed (leukemie). Soms treden complicaties op als ulceratie of gangreen. Diagnose Berust gewoonlijk op het klinisch beeld en behoeft bij geringe klachten geen verdere diagnostiek; bij ernstige klachten of bij klinische verdenking wordt onderzoek verricht op eerdergenoemde aandoeningen. Therapie – Dringend advies op te houden met het roken. – Warm houden van de aangedane extremiteiten (warme kleding, handschoenen, verwarmde woning). – Medicamenteus kunnen vaatverwijdende middelen worden geprobeerd, bijvoorbeeld calciumantagonisten (o.a. nifedipine 3 dd 10-20 mg) of nicotinezuurderivaten (bijv. xantinolnicotinaat (Complamin®) 2 dd 150-300 mg, tablet met gereguleerde afgifte). Het effect van dit laatste middel is echter onvoldoende aangetoond. Ook andere stoffen als serotoninereceptorantagonisten, prazosine en isoxsuprine worden soms geprobeerd. De resultaten zijn wisselend en vaak overtreffen de bijwerkingen de verlangde hoofdwerking. Indien binnen drie maanden geen verbetering optreedt, moet deze behandeling worden gestaakt. – In ernstige gevallen chirurgisch door middel van sympathectomie.

5.18

Reumatische endocarditis

Dit is een immunologische reactie op een recente infectie met hemolytische streptokokken. De ziekte kan naast het myocard vooral de mitralis- en de aortaklep aantasten. Meestal pas bij herhaalde infecties. In Nederland is deze afwijking vrijwel verdwenen, behalve bij immigranten uit de (sub)tropen. Preventie Bij reumatische klepvitia zijn twee vormen van profylaxe noodzakelijk. – Ten eerste acuut reumaprofylaxe met eenmaal per 3 à 4 weken benzathinebenzylpenicilline (Pe-

214

Diagnose en therapie 2010

nidural®), 1,2 miljoen IE i.m. De profylaxe dient ten minste vijf jaar en tot het achttiende jaar te worden voortgezet. Indien er frequent contacten met schoolgaande kinderen zijn en de hygiënische omstandigheden slecht (slechte behuizing), moet langdurige profylaxe worden overwogen. De profylaxe kan op oudere leeftijd (circa 50 jaar) worden gestaakt, mits er geen frequente contacten met schoolgaande kinderen zijn. – Ten tweede is ook de gebruikelijke endocarditis profylaxe zoals eerder beschreven nodig bij ingrepen.

5.19

Ritme- en geleidingsstoornissen

Alvorens een ritmestoornis kan worden behandeld, moet de aard ervan worden vastgesteld en naar de oorzaak worden gezocht. Behandeling is voorts afhankelijk van de klachten en van de prognose van de betreffende ritme- of geleidingsstoornis. Bij de ritmestoornissen onderscheiden we tachycardieën en extrasystolen, bij de geleidingsstoornissen vooral sinusknoopaandoeningen zoals sinusbradycardie en sinusarrest, en verschillende graden van AV-geleidingsstoornissen. Extrasystolen en tachycardieën worden ingedeeld naar de plaats van ontstaan. Supraventriculaire tachycardieën zijn a) sinustachycardie (meestal secundair bij verhoogde sympathicotonie), b) boezemfibrilleren en c) boezemfladderen (vaak met onderliggend lijden), en idiopathische vormen zoals d) AV-nodale tachycardie en e) cirkeltachycardie, die gebruikmaakt van een extra verbinding tussen boezem en kamers. Als oorzaken kunnen worden onderscheiden: – cardiale oorzaken; vooral ischemisch hartlijden en andere hartspieraandoeningen, klepafwijkingen en congenitale hartziekten; – geneesmiddelen zoals digoxine, antiarrhythmica en antidepressiva; – stoornissen in de bloedmineralen, zoals hypokaliëmie (bij behandeling met diuretica) en hyperkaliëmie; – andere afwijkingen, zoals hyperthyreoïdie, anemie en COPD; – functioneel, zoals reactie bij spanningen en/of angst. Diagnose Anamnese en lichamelijk onderzoek moeten gericht zijn op het vinden van aard, ernst en oorzaak van de ritmestoornis. Een veelheid aan klachten kan doen denken aan ritme- of geleidingsstoornissen waaronder hartkloppingen, wegrakingen,

duizeligheidsaanvallen enzovoort. Anamnestisch zijn goed van elkaar te onderscheiden: extrasystolen of tachycardieën, regulaire versus irregulaire tachycardieën (boezemfibrilleren), paroxismale tachycardieën (abrupt begin en einde) versus de bonkende versnelde hartactie van de sinustachycardie in het kader van angst of paniekreacties. De aard van een ritme- of geleidingsstoornis kan men alleen met zekerheid elektrocardiografisch beoordelen. Het is daarom belangrijk een ritmestoornis elektrocardiografisch vast te leggen, eventueel door middel van een 24-uursregistratie (holter-registratie). Specialistische therapie Indicaties voor behandeling zijn hinderlijke of invaliderende klachten die waarschijnlijk met de ritmestoornis samenhangen. De behandeling moet dan een duidelijk effect hebben op het welbevinden van de patiënt. In het algemeen geldt dat na toediening van antiarrhythmica elektrocardiografische controle van de prikkelvorming en -geleiding noodzakelijk is. De volgende veelvoorkomende of belangrijke ritmestoornissen kunnen aanleiding geven tot klachten en tot behandeling door de huisarts zelf. Tachycardieën en extrasystolen Sinustachycardie Deze behoeft meestal geen behandeling, maar is soms zo hinderlijk dat een bètablokker toegepast kan worden in een lage dosering (bijv. 1 à 2 dd 50 mg metoprolol). Supraventriculaire premature slagen (extrasystolen) Er moet gezocht worden naar structureel onderliggend hartlijden. Bij afwezigheid daarvan is behandeling meestal niet nodig. Geruststelling en uitleg zijn het belangrijkste. Als medicament komt eventueel een bètablokker in aanmerking. Supraventriculaire extrasystolen kunnen wel als trigger fungeren voor het in gang zetten van supraventriculaire ritmestoornissen, waarvan boezemfibrilleren de meest frequente is. Medicamenteuze aanpak is dan wel aangewezen. Paroxismale supraventriculaire tachycardie Voorbeelden zijn de AV-nodale tachycardie en de cirkeltachycardie. In de acute fase kan door persen (valsalvamanoeuvre) of carotismassage de aanval nogal eens gecoupeerd worden, zeker indien snel begonnen wordt na aanvang van de ritmestoornis. Orale therapie bestaat uit verapamil, 40-80 mg oraal, eventueel na 1 uur te herhalen. Indien men de diagnose kent en de patiënt in het verleden met succes met dit middel behandeld is, kan verapamil

5 Hart- en vaatziekten

intraveneus worden gegeven (5-10 mg in 3 min.). In de kliniek wordt het snel- en kortwerkende adenosine 2-20 mg i.v. gegeven. Bij frequente aanvallen kan verapamil als onderhoudsbehandeling gegeven worden (1 dd 120-240 mg, tablet met vertraagde afgifte). Ook digitalispreparaten en bètablokkers kunnen effectief zijn. Boezemfladderen en boezemfibrilleren Onderscheiden worden: – voor het eerst; – paroxismaal, wanneer het boezemfibrilleren spontaan stopt; – persisterend, wanneer elektrische of farmacologische cardioversie nodig is om het sinusritme te herstellen (> 7 dagen); – permanent, wanneer boezemfibrilleren aanwezig blijft ondanks pogingen tot cardioversie. Bij de eerste drie vormen streeft men naar het bereiken van sinusritme en het voorkomen van een nieuwe aanval. Bij recidiverende vormen van persisterend boezemfibrilleren en bij permanent boezemfibrilleren bestaat de behandeling uit het beheersen van de kamerfrequentie terwijl het boezemfibrilleren blijft bestaan. Een beleid gericht op frequentiebeheersing (rate control) blijkt even gunstig te zijn wat betreft mortaliteit en morbiditeit en ervaren kwaliteit van leven als ritmeherstelpogingen met cardioversie en onderhoudsmedicatie met antiarrhythmica (rhythm control). Toch is deze laatste strategie zinvol bij mensen met sporadische aanvallen of die het boezemfibrilleren als zeer symptomatisch ervaren. Ter coupering van een aanval kan sinusritme bereikt worden door tabletten flecaïnide 50-100 mg, propafenon, 150-300 mg, of amiodaron, 3 maal daags 200 mg gedurende een week, waarna 200 mg daags. Indien effect uitblijft, dient men de patiënt te verwijzen naar cardiologie voor een intraveneuze injectie flecaïnide, ibutilide, propafenon of amiodaron in geval van boezemfibrilleren. Bij flutter heeft ibutilide i.v. boven flecaïnide de voorkeur. Na 24 uur bestaan van de ritmestoornissen neemt de effectiviteit van deze geneesmiddelen sterk af. Er moet dan worden overgegaan tot elektrische cardioversie. Dit kan zonder anticoagulantia wanneer het fibrilleren niet langer dan 48 uur bestaat. Anders dienen minstens drie weken orale anticoagulantia, in voldoende hoge dosering, gecontroleerd aan de hand van de INR (2,0-3,0, richtwaarde 2,5) gegeven te worden. Voorkómen van een vroegtijdig recidief wordt bereikt door antiaritmische voorbehandeling met eerdergenoemde middelen of amiodaron. Daarnaast moeten onderliggende oorzaken behandeld worden, bijvoorbeeld hypertensie. Middelen die antihypertrofisch werken en de perifere

215

weerstand verlagen, zoals ACE-remmers of angiotensine-II-antagonisten, zijn dan aantrekkelijke keuzes. De aanpak voor frequentiebeheersing is toediening van bètablokkers of chronotroop-actieve calciumantagonisten zoals verapamil 120-240 mg daags of diltiazem 120-300 mg daags al of niet in combinatie met digitalispreparaten. Invasieve opties worden toegepast bij symptomatisch recidiverend therapie-refractair boezemfibrilleren. Hiervoor komen transluminale kathetertechnieken in aanmerking voor isolatie van de pulmonalisvenen met behulp van cryo- of radiofrequente ablatie of transthoracale isolatie van het atriale myocard (‘maze-procedure’). Antistolling Boezemfibrilleren, zowel paroxismaal als persisterend verhoogt de kans op trombo-embolieën. Daarom is behandeling met acetylsalicylzuur of anticoagulantia nodig. De NHG-richtlijn bedient zich hierbij van het volgend schema: Binnenkort is een herziening van deze richtlijn te verwachten. Ventriculaire premature slagen (extrasystolen) Deze ritmestoornis heeft geen prognostische betekenis in de afwezigheid van structureel hartlijden. Medicamenteuze therapie wordt dan ook alleen overwogen als symptoombestrijding nodig is. Roken en overmatig koffie- en alcoholgebruik dienen achterwege te blijven. Indien men toch overgaat tot medicamenteuze therapie, is een bètablokker te overwegen. Ventriculaire tachycardie Lidocaïne is bij deze ritmestoornis zelden effectief. Daarom zijn procaïnamide, flecaïnide of amiodaron intraveneus geïndiceerd. Toepassing van deze medicatie vindt plaats in een omgeving met ritmebewaking. Preventie van nieuwe aanvallen kan plaatsvinden met genoemde bètablokkers en antiarrhythmica in tabletvorm. Evenveel aandacht moet echter besteed worden aan de behandeling van eventueel onderliggend hartlijden. Katheterablatie van de oorsprongplaats van de tachycardie, implantatie van een cardiovertor/defibrillator en soms chirurgische verwijdering van de tachycardiefocus zijn invasieve mogelijkheden. Sinusbradycardie en AV-geleidingsstoornissen Sinusbradycardie Sinusknoopdisfunctie kan men onderscheiden in sinusbradycardie en sinusarresten. Sinusarresten zijn paroxismaal en kunnen, wanneer de resulterende pauze lang genoeg is, aanleiding geven tot kortdurend bewustzijnsverlies en collaps. Sinusbradycardie kan paroxismaal of chronisch zijn.

216

Diagnose en therapie 2010

Tabel 5.8

Antitrombotische behandeling bij paroxismaal of chronisch atriumfibrilleren.

bij eerder TIA/ischemisch CVA bij aanwezigheid van factoren die de kans op trombo-embolie verhogen: hypertensie (in de voorgeschiedenis), diabetes mellitus, hartfalen, coronaire hartziekte bij een reumatische hartklepafwijking

coumarinederivaten INR tussen 2,0 en 3,0

bij afwezigheid van factoren die de kans op trombo-embolie verhogen bij een contra-indicatie voor coumarinederivaten

acetylsalicylzuur 80 mg daags

Oorzaken kunnen onder andere zijn: vagale reacties, aangeboren sinusknoopdisfunctie, sick sinussyndroom, ischemie, medicatiegebruik, zoals digoxine, bètablokkers en calciumantagonisten. Het sick sinussyndroom ontstaat, meestal op oudere leeftijd, ten gevolge van fibrosering van de atria, inclusief de sinusknoop en de sinu-auriculaire overgang, resulterend in de volgende ritmestoornissen: sinusbradycardie, sinusarrest, boezemfibrilleren en boezemflutter. Een matige bradycardie (40-60 slagen per minuut) wordt meestal goed verdragen. Indien er klachten zijn (moeheid, dyspneu en syncope) en bij zeer lage frequenties (< 40 slagen per minuut) is een pacemaker geïndiceerd. In een acute situatie moet atropine worden gegeven, 0,5 mg i.v., eventueel i.m., zo nodig herhalen tot max. 2 mg. AV geleidingstoornissen Geleidingsstoornissen in het traject AV-knoop, his-bundel en bundeltakken worden AV-geleidingstoornissen genoemd. Men onderscheidt proximale geleidingsstoornissen die in de AV-knoop zijn gelokaliseerd en distale die zich in de hisbundel en bundeltakken afspelen. Het verschil zit in de geleidingskarakteristieken van deze twee systemen. De AV-knoop toont bij toenemende belasting geleidelijk afnemende geleidingseigenschappen, terwijl het distale geleidingssysteem volgens een alles of niets principe functioneert. Men onderscheidt eerste-, tweede- en derdegraads AV-geleidingsstoornissen. Bij de eerstegraads geleidingsstoornis is er slechts sprake van een vertraagde geleiding, waarbij op het ecg de PQ-tijd is verlengd. Het tweedegraads geleidingsprobleem uit zich proximaal als een van slag tot slag progressieve geleidingsvertraging tot er een slag volledig blokkeert. Op het ecg wordt de PQ-tijd progressief langer totdat een P-top niet gevolgd wordt, waarna bij de volgende slag de PQ-tijd weer kort is en de volgorde van de gebeurtenissen zich herhaalt. Men spreekt dan van een Mobitz-I- of wenckebachblok. Dit wordt naargelang het aantal voortgeleide slagen benoemd als

2 op 1, 3 op 2, 4 op 3 blok etc. Bij een tweedegraads distaal blok valt er bij een gelijkblijvende PQ-tijd na een aantal slagen een QRS-complex uit. Ook dit kan met een 2 op 1, 3 op 2 etc. volgorde gebeuren. Bij een proximaal of distaal totaalblok wordt geen enkele slag van de boezems naar de kamers voortgeleid, en lopen P-toppen en QRS-complexen dus in een eigen ritme door elkaar heen. Bij het proximaal blok is het escaperitme meestal betrouwbaar in tegenstelling tot het escaperitme bij een distaal blok, dat meestal ook trager is en een breder QRScomplex heeft. Een distaal blok kan ook totaal onverwacht optreden en gevolgd worden door een langdurige pauze voordat het escaperitme op gang komt, waarbij de circulatie stilstaat en de patiënt collabeert: het paroxismaal totaal AV-blok. Oorzaken van geleidingstoornissen zijn onder andere fibrose, ischemie en infiltratieve veranderingen. Wanneer verwijzen? – indien nadere diagnostiek nodig is, zowel wat betreft de aritmie zelf als de oorzaken daarvan; – bij ritmestoornissen die ontstaan bij een patiënt met een bekend hartlijden; – bij hardnekkige ritmestoornissen met hemodynamische effecten; – bij kamertachycardieën (VT); – indien de gebruikelijke behandeling heeft gefaald. Bij een verwijzing voor een ritmestoornis kan heel vaak worden volstaan met een eenmalig consult. Door de cardioloog worden soms andere, sterker werkende antiarrhythmica voorgeschreven dan in het voorgaande genoemd, zoals amiodaron, flecaïnide of disopyramide. Thoracic outletsyndroom Dit is een situatie waarbij de plexus brachialis, de a. en/of v. subclavia bekneld zijn. Het kan ontstaan door de aangeboren anatomische verhoudingen, zoals de aanwezigheid van een extra rib of een vernauwing tussen de eerste rib

5 Hart- en vaatziekten

en het sleutelbeen, maar kan ook verworven zijn door een ongeval of door langdurig verkeerde houding. Afhankelijk van de aangedane structuur zullen de klachten neurogeen zijn, bijvoorbeeld paresthesieën, veneus bepaald, namelijk de gevolgen van de afvloedbelemmering of arterieel, dat wil zeggen het gevolg van hypoperfusie van de betreffende arm. De behandeling bestaat uit houdingsverbetering, fysiotherapie en chirurgische correctie.

5.20

Trombangiitis obliterans (ziekte van Buerger)

De ziekte wordt gekenmerkt door een ontstekingsproces van de arteriën en venen met trombusvorming. De ziekte gaat gepaard met lokale pijn als gevolg van de ontsteking, ischemische pijn bij inspanning en in rust, neuropathie, trofische stoornissen en ulcera. De ziekte komt vrijwel alleen voor bij jonge mannen die roken en betreft voornamelijk de onderste extremiteiten. Diagnose Deze berust gewoonlijk op het klinisch beeld. Prognose Deze is in het algemeen goed, mits het roken wordt gestaakt. Specialistische therapie – Dwingend advies op te houden met roken. – Nagelverzorging (niet te kort afknippen, hoeken laten staan). – Voethygiëne met vermijding van huidletsels en, indien toch ontstaan, goede behandeling daarvan. – Medicamenteus: vaatverwijdende middelen hebben weinig effect. – Chirurgisch: sympathectomie, zelden vaatplastiek.

SYMPTOMEN 5.21

Cyanose

Cyanose (blauwkleuren van de huid en slijmvliezen) berust op de aanwezigheid van onderverzadigd hemoglobine in de bloedvaten in de buurt van het lichaamsoppervlak. Perifere cyanose ontstaat door perifere vasoconstrictie, bij koude of bij een verminderde circulatie zoals bij hartfalen of cardiale shock, en komt voor aan de acra, m.n. vingers, ook onder de nagels, aan de lippen en het gelaat. Centrale cyanose wijst op een verminderde

217

hoeveelheid geoxygeneerd arterieel bloed. Dan is ook de tong blauw verkleurd. Het kan ontstaan bij verminderde zuurstofopname door de longen, bij rechts-links shunts en bij vervanging van het oxyhemoglobine door andere hemoglobinen, zoals methemoglobine. Lokale cyanose ontstaat door lokale afname van de doorbloeding door vaatafsluiting, ten gevolge van spasme of intra-arteriële obstructies of oorzaken buiten het bloedvat. Het fenomeen van Raynaud, ‘dode vingers’, berust op spasmen van de arteriën in een of meerdere vingers.

5.22

Dode vingers

Zie Raynaud, fenomeen van.

5.23

Dyspnoe d’effort

Dyspnoe kan ontstaan als gevolg van aandoeningen van verschillende orgaansystemen. In zo’n 70% van de gevallen wordt het veroorzaakt door pulmonale, cardiale of cardiopulmonale oorzaken. De meest voorkomende cardiale oorzaak is hartfalen. De belangrijkste pulmonale oorzaken zijn obstructieve (COPD en astma) en restrictieve longfunctiestoornissen en longembolie(ën). Extrathoracale redenen voor dyspnoe zijn obesitas en anemie. Psychische oorzaken zijn paniekaanvallen die vaak gepaard gaan met hyperventilatie. Cardiale vormen zijn dyspnoe bij inspanning, hoewel natuurlijk niet specifiek voor een cardiale oorzaak; orthopnoe, waarbij de patiënt niet kan platliggen zonder dyspnoïsch te worden; paroxismale nachtelijke dyspnoe, waarbij de patiënt meestal vroeg in de nacht dyspnoïsch wakker wordt, rechtop moet gaan zitten of lopen, en waarbij vaak na mictie de dyspnoe weer afneemt. Dit kan uitmonden in een astmacardiale aanval, die een acute medische interventie nodig maakt. Bij een patiënt met COPD treden dyspnoeklachten vaak ’s morgens op met hoesten en opgeven van sputum. Cardiale dyspnoe treedt met name op bij vochtretentie, hetgeen waarneembaar kan zijn als oedeem aan de onderbenen, ascites, hepatomegalie en verhoogde centraal veneuze druk. Vocht in de pleurasinus veroorzaakt een verkorte percussietoon en verzwakt ademgeruis. Vocht in de alveoli geeft crepitaties en vochtige rhonchi. Zoals hiervoor aangegeven, verdwijnt het alveolair vocht bij chronisch verhoogde drukken in de longcirculatie en daarmee de auscultatoire bevindingen. Bij het zoeken naar een oorzaak van de dyspnoe is de aanwezigheid van een cardiale voorgeschiedenis van

218

Diagnose en therapie 2010

belang (hypertensie, boezemfibrilleren, hartinfarct) en moet men zoeken naar luxerende momenten zoals intercurrente ritmestoornissen (paroxismaal boezemfibrilleren), ischemie, luchtweginfectie, nierfunctiestoornis, dieet en/of medicatieontrouw of gebruik van negatief inotrope farmaca of NSAID’s.

5.24

Enkeloedeem

Zeker bij ouderen is chronische veneuze insufficiëntie de belangrijkste reden voor enkeloedeem. Meestal zijn er dan ook variceuze convoluten waarneembaar en atrofische verschijnselen van de huid van de onderbenen met ijzerpigmentneerslag. Oedeem in geval van een hartziekte wijst op een verhoogde druk in de veneuze circulatie en dus op stuwing. Het oedeem vertoont een diurnale variatie, met accumulatie van vocht in de benen gedurende de dag (in overwegend verticale positie) en nachtelijke diurese (nycturie). Diagnose Indien het enkeloedeem veroorzaakt wordt door hartfalen, dan zijn er ook andere tekenen van overvulling: verhoogde centraal veneuze druk, leverstuwing (palpabele, vergrote en vaak pulserende lever), pulmonaal crepiteren (dit ontbreekt bij het cor pulmonale (geïsoleerd rechtszijdig hartfalen)) en in ernstigere gevallen ascites. Cardiale oorzaken leiden tot een symmetrisch oedeem dat begint aan de onderbenen en vandaar naar boven toeneemt. Bij bedlegerige patiënten is ook presacraal oedeem aantoonbaar. Andere oorzaak voor symmetrisch enkeloedeem zijn aandoeningen die leiden tot een verlaagd eiwitgehalte in het bloed (nefrotisch syndroom) en verder door levercirrose (vormt een veneuze obstructie). Enkeloedeem zonder tekenen van vochtretentie elders is niet cardiaal bepaald. Een in het verleden doorgemaakte diepe veneuze trombose of (recidiverende) erysipelas zijn bekende redenen voor eenzijdig enkeloedeem. Therapie Zie Hartfalen.

5.25

Hartkloppingen

Het voelen van abnormale en onaangename hartkloppingen is een veelvoorkomende klacht. Paroxismale vormen worden vaker als hartkloppingen ervaren dan persisterende. Meestal worden hart-

kloppingen veroorzaakt door ritmestoornissen ten gevolge van tachycardie en extrasystolen. Bij een sinustachycardie en extrasystolie kunnen ook factoren buiten het hart van invloed zijn, zoals geneesmiddelen (theofylline, bètareceptorstimulerende middelen), genotmiddelen (sigaretten, koffie, amfetaminen, cocaïne) en niet-cardiale ziekten (hyperthyreoïdie). Als klachten van tachycardie onverwacht en plotseling beginnen en eindigen, is een supraventriculaire of ventriculaire tachycardie waarschijnlijk. Zijn de palpitaties onregelmatig en chaotisch, dan is atriumfibrilleren waarschijnlijk. Extrasystolen komen vooral voor bij lagere hartfrequenties, wanneer de patiënt tot rust komt en in linker zijligging, door mechanische prikkeling van de thoraxwand. Zie Ritme- en geleidingsstoornissen. Diagnose Met een ecg kunnen de meeste vormen van ritmestoornissen van elkaar worden onderscheiden. Een probleem daarbij is het paroxismale karakter van de ritmestoornis, waardoor het moeilijk is de ritmestoornis op het 12-kanaals standaard ecg gedocumenteerd te krijgen. De patiënt kan geïnstrueerd worden zich bij voldoende lang aanhouden van de problematiek bij de praktijk, huisartsenpost of eerste harthulpafdeling te melden voor een ecgregistratie. Daarnaast zijn er mogelijkheden ter beschikking om langdurig het hartritme te registreren, zoals de 24- tot 48-uurs ritmeregistratie (genoemd naar Holter, die dit concept ontwikkelde), en door de patiënt zelf activeerbare epi- of subcutane ritmerecorders (eventrecorder) voor langdurig gebruik (weken tot anderhalf jaar). Therapie De behandeling is afhankelijk van de oorzaak. Zie Ritme- en geleidingsstoornissen.

5.26

Pijn op de borst

Pijn op de borst komt veel voor en is voor de meeste patiënten een belangrijk waarschuwingssignaal. In ongeveer de helft van de gevallen is de pijn retrosternaal gelokaliseerd. De pijn kan diffuus of zeer gelokaliseerd zijn en soms is er sprake van uitstraling. Bij pijn (druk) op de borst wordt vrijwel altijd in eerste instantie gedacht aan een cardiale oorzaak en meestal aan myocardiale ischemie (angina pectoris en myocardinfarct). Klassiek is uitstralende pijn naar de linkerarm tot aan de ulnaire zijde van de onderarm en de hand (pink), naar de

5 Hart- en vaatziekten

hals, de keel en de onderkaak (tanden en kiezen), en naar de schouders en de rug. Bij hevige klachten, die lang aanhouden, ontstaat angst, transpireren en misselijkheid, en vermoeidheid. Dat wijst al veel meer in de richting van een myocardinfarct. Acute pericarditis veroorzaakt een scherpere pijn dan ischemie, die weinig of geen relatie heeft met inspanning en die vaak uitstraalt naar de nek. Bij vooroverzitten wordt de pijn minder, bij ademhalen (zuchten) of slikken wordt hij vaak erger. Het blijkt dat in de huisartspraktijk de klacht pijn op de borst bij 1 op de 10 patiënten een cardiale oorzaak heeft. Mogelijke andere oorzaken zijn ‘functionele’ (niet-lichamelijke) factoren, zoals angststoornis (met of zonder hyperventilatie) en depressie. Pulmonale oorzaken zijn onder andere longembolie, pneumonie, pneumothorax, tumoren van long of pleura of een trauma. Bij longembolie treedt plotselinge pijn op. Als deze later ‘pleuritisch’ wordt, dat wil zeggen vastzit aan de ademhaling en meer gelokaliseerd is, wijst dit op een longinfarct. Dat kan dan gepaard gaan met het ophoesten van bloed (hemoptoë). Slokdarmpijn ten gevolge van zure reflux en oesofagitis, al of niet als gevolg van een hiatus hernia, kan eveneens pijn op de borst geven. Vaak houden deze klachten uren aan, beginnen na de maaltijd of juist ’s nachts (in liggende houding; reflux) of na bukkende werkzaamheden. De klachten verminderen vaak met opboeren, slikken of drinken of na het nemen van een antacidum. Vaak worden thoracale pijnklachten myogeen veroorzaakt. Ook afwijkingen in de wervelkolom spelen soms een rol (bijv. bij een voorgeschiedenis van hernia nuclei pulposi). Diagnose In een groot aantal gevallen leveren anamnese en lichamelijk onderzoek een aanwijzing op voor een verklaring. Angina pectoris wijst niet (per definitie) op coronairlijden. Ook bij ernstige stenose van de aortaklep kan angina pectoris optreden, waarschijnlijk omdat dan de subendocardiale lagen van het myocard bij inspanning ischemisch worden. Aanvullend onderzoek kan bestaan uit een ECG, thoraxfoto, echocardiogram of inspanningsonderzoek, gastroduodenoscopie. Afhankelijk van de waarschijnlijkheidsdiagnose kan voorts laboratoriumonderzoek worden aangevraagd, bijvoorbeeld hartenzymen bij verdenking op een myocardinfarct of D-dimeerbepaling bij verdenking op longembolie, bloedbeeld bij een pericarditis.

219

(Specialistische) therapie Behandeling is afhankelijk van de onderliggende aandoening. Daarvoor wordt verwezen naar de desbetreffende paragaaf. Zie Angina pectoris.

5.27

Wegrakingen

Wegrakingen hebben vaker een cardiale dan een neurologische oorzaak. Bij de laatste gaat het dan meestal om epilepsie. Cardiovasculair plotseling verlies van bewustzijn is het gevolg van verminderde perfusie van de hersenen. Deze wordt bepaald door de bloeddruk. De bloeddruk wordt bepaald door het hartminuutvolume en 1 de perifere weerstand; het hartminuutvolume op zijn beurt weer door 2 het slagvolume en 3 de hartfrequentie. Een plotselinge verandering in of een onvoldoende aanpassing bij een van de drie genoemde factoren kan een collaps veroorzaken. Een voorbeeld van daling van de perifere weerstand is een vasovagale collaps; daarbij treedt ook vaak bradycardie op. Als de patiënt wegraakt na opstaan uit bed of stoel, is orthostatische hypotensie waarschijnlijk. Een lichte vorm van syncope, met duizeligheidsklachten, komt zeer vaak voor, maar ook plotseling neervallen met bewustzijnsverlies wordt gezien zonder dat er sprake is van een belangrijke onderliggende aandoening. Deze syncope berust op het niet-optimaal functioneren van de reflexmechanismen die bij het opstaan in werking moeten treden. Als de patiënt wegraakt op het toilet, moet aan een mictiecollaps worden gedacht; deze wordt ook vagaal bepaald. Bij afwijkingen aan de sinus caroticus treedt verlies van bewustzijn op bij het draaien van de nek, bij het dragen van een nauwe boord of bij het scheren. Er kan dan ook sprake zijn van een- of dubbelzijdige a. carotisstenose. Onvoldoende aanpassing vanhet slagvolume kan optreden bij aortaklepstenose. De wegraking treedt dan typisch op bij inspanning, omdat het slagvolume gefixeerd is en bij inspanning onvoldoende toeneemt. Een andere oorzaak van inspanningsgeïnduceerde collaps is myocardiale ischemie. Acuut wegvallen van het slagvolume treedt ook op bij de longembolie. Een (recidiverend) dyspnoe/ collapssyndroom moet altijd aan deze levensbedreigende mogelijkheid doen denken. Minder frequente oorzaken van acute afname van het slagvolume zijn intracardiale tumoren, die de circulatie kunnen afsluiten. De meest bekende is het boezemmyxoom. Acute veranderingen in de hartfrequentie berusten op tachycardie of bradycardie. Deze omvatten de

220

Diagnose en therapie 2010

supraventriculaire en ventriculaire tachycardie (zie aldaar). Paroxismale bradycardie zijn sinusknooparresten en atrioventriculaire geleidingsstoornissen, met name het paroxismale totaal AV-block (adams-stokes-aanvallen). Sinusarresten kunnen optreden in het zogeheten brady-tachysyndroom, bestaande uit zowel paroxismaal boezemfibrilleren als sinusarresten. Deze laatste kunnen worden uitgelokt na afloop van een episode van boezemfibrilleren, waardoor de sinusknoopfunctie enige tijd onderdrukt is geweest en het enkele seconden duurt voordat na afloop van deze ritmestoornis de sinusknoop weer impulsen begint af te geven (overdrive suppression). Diagnose De diagnose is grotendeels gebaseerd op de (hetero)anamnese. Prodromen treden op bij langzame bloeddrukdalingen (misselijk en zweterig worden) en bij epilepsie (aura’s). Bij een circulatoire collaps en bij epilepsie kunnen trekkingen, incontinentie en tongbeet voorkomen. Het kenmerkende verschil is dat de patiënt bij een circulatoire collaps eerst het bewustzijn verliest en pas na enkele seconden trekkingen vertoont, terwijl bij epilepsie de trekkingen tegelijk met het bewustzijnsverlies komen of er zelfs aan voorafgaan. Zie verder hoofdstuk 14 Neurologie. De vraag of een wegraking cardiaal is bepaald, kan worden beantwoord als iemand tijdens de wegraking de pols heeft gevoeld. Als tijdens bewusteloosheid een normale pols wordt gevoeld (frequentie en sterkte), is een cardiale oorzaak vrijwel uitgesloten. De onderliggende oorzaak van een cardiale collaps wordt opgespoord door documentatie van het hartritme tijdens dit gebeuren en door echocardiografisch onderzoek. Vanwege het sporadisch voorkomen van een collaps is documentatie niet altijd mogelijk. Hartritmedocumentatie met epi- of subcutaan gedragen apparatuur, die door de patiënt langdurig kan worden meegenomen en bij klachten door hemzelf kan worden geactiveerd, is dan een goede optie.

5.29

De term elektrocardioversie houdt in dat een tachycardie die niet op sinusknoopactiviteit berust door middel van een stroomstoot wordt omgezet in sinusritme. Het kan gaan om supraventriculaire en ventriculaire tachycardieën, inclusief boezemfibrilleren. Bij defibrillatie bedoelt men meestal het beëindigen van ventrikelfibrilleren. Apparaten die deze stroomstoot toedienen worden (cardioverter)defibrillator genoemd. Men onderscheidt externe en interne en niet-automatische, geautomatiseerde en automatische defibrillatoren. Een ICD is een inwendige cardioverter defibrillator. Deze kan tachycardieën en fibrillatie herkennen en een gerichte therapie geven bestaande uit een aantal prikkels achter elkaar of een enkele stroomstoot. Ook heeft dit apparaat pacing eigenschappen om bij bradycardie te kunnen ingrijpen. De niet-automatische externe defibrillator wordt door professionals gebruikt en de automatische en geautomatiseerde externe defibrillator (AED) door personen zonder medische of verpleegkundige opleiding. De oorzaak van een circulatiestilstand ligt meestal in het optreden van kamerfibrilleren. De voornaamste reden dat een reanimatie in zulke gevallen mislukt, is dat de defibrillatieschok te laat komt. Globaal daalt na een circulatiestoornis door kamerfibrilleren de kans op overleving elke minuut met 10%. Twaalf minuten na het ontstaan van de circulatiestilstand is die kans nog 9%. Bij een defibrillatie wordt met behulp van een krachtige elektrische ontlading de ontregelde elektrische activatie van de hartspier gesynchroniseerd. Sinds 1980 is een automatische interne defibrillator beschikbaar. Deze wordt geïmplanteerd bij patiënten die een acute circulatiestilstand ten gevolge van een ventriculaire tachyaritmie hebben overleefd (secundaire preventie) of die een hoog risico hebben om een dergelijke ritmestoornis te ontwikkelen. De beste voorspeller hiervoor is een lage ejectiefractie (< 30%).

5.30

DIAGNOSTISCHE EN THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 5.28

Antistollingsinstelling

Zie hoofdstuk 25 Antitrombotica.

Elektrocardioversie / defibrillatie

Dotterbehandeling / plaatsing van stent

Bij een dotterbehandeling, voluit percutane coronaire interventie (PCI) genoemd, wordt een stenose in een van de coronairarteriën opgerekt. De procedure vindt plaats onder röntgendoorlichting. Via de arteria inguinalis wordt een katheter met aan het eind een leeg ballonnetje in de richting van het hart opgeschoven tot op de plaats van de geconstateerde vernauwing in de coronairarterie. Door het opblazen van het ballonnetje wordt de vernauwing

5 Hart- en vaatziekten

opgerekt en weer beter doorgankelijk gemaakt. Soms is de vernauwing verkalkt en lukt het niet deze plat te drukken. Meestal wordt de behandeling gecombineerd met het plaatsen van een stent in het opgerekte vaatsegment. Men onderscheidt stents met (drug eluting stent) en zonder (bare metal stent) adherente medicatie die stolselvorming en intimaproliferatie in de stent voorkómt. Men past deze behandeling toe zowel bij patiënten met een acuut coronairsydroom als bij de behandeling van (ernstige) stabiele angineuze klachten. Bij een ST-elevatie acuut coronairsyndroom (hartinfarct) is een snel traject ontwikkeld van de ecg-diagnose in de ambulance naar het dichtstbijzijnde dottercentrum, waardoor de tijd van diagnose tot recanalisatie zo kort mogelijk wordt gehouden.

5.31

Hartmassage

Zie hoofdstuk 19 Spoedeisende geneeskunde.

5.32

whitesyndroom, bij AV-nodale tachycardieën waarbij het langzaam geleidende pad in de AV-knoop wordt doorbroken, bij boezemflutter, en bij kamertachycardieën. Ook zijn er ablatietechnieken ontwikkeld voor de behandeling van atriumfibrilleren. De benadering is dan het verwijderen van triggers voor het in gang zetten van deze aritmie. Deze zijn vaak in de longvenen gelokaliseerd (longveneablatie) en in substraatmodificatie, dat wil zeggen het aanbrengen van lijnen in het boezemweefsel waardoor geleidingscircuits onderbroken worden. Eerst wordt een elektrofysiologisch onderzoek verricht om de hartritmestoornis nauwkeurig te lokaliseren. Vervolgens wordt een katheter, via de arteria of vena femoralis naar het hart opgeschoven en naar de plek geleid die de normale prikkelwerking van het hart verstoort. Met behulp van wisselstroom wordt het spierweefsel verwarmd en ontstaat een litteken van enkele millimeters in doorsnede en diepte. Het aanbrengen van de littekens kan naast het gebruikmaken van radiofrequente energie, ook plaatsvinden door het bevriezen van weefsel, dit heet een cryoablatie.

Holterregistratie

Een holterregistratie (ambulante elektrocardiografie) dient voor het opsporen en het beoordelen van hartritmestoornissen. Men kan dit doen met gebruik van meerdere afleidingen. De patiënt kan zelf met een dagboekje aangeven wanneer klachten worden waargenomen. Door het hartritme gedurende 24 of 48 uur vast te leggen is de kans veel groter dat men zo een hartritmestoornis op het spoor komt en kan zien om welke soort ritmestoornissen het gaat, hoe vaak ze vóórkomen, hoe lang ze duren en wat voor klachten de ritmestoornis veroorzaakt. Ook kan het effect van een medicamenteuze behandeling of de werking van een pacemaker op het ritme worden gecontroleerd. Daarnaast kan holteronderzoek worden gebruikt voor het objectiveren van de ischemie tijdens inspanning bij angina pectoris. Zo is het mogelijk te beoordelen hoe vaak en hoe langdurig ischemie, met name. stille ischemie voorkomt en of er dan klachten bij optreden.

5.33

221

Katheterablatie

Radiofrequente katheterablatie is een behandelmethode die wordt gebruikt in geval van hartritmestoornissen die niet reageren op medicatie. Deze aanpak is zeer succesvol bij het wegnemen van een extra verbinding ter behandeling van tachycardieën, in het kader van het wolf-parkison-

5.34

Pacemaker(implantatie) en interne cardioverter/defibrillator

Pacemakers worden gebruikt voor verschillende indicaties, te weten: bradycardieën, tachycardieën en hartfalen. Soms worden gecombineerde pacemakers gebruikt, waarmee tegelijkertijd verschillende hartaandoeningen worden behandeld. Meestal wordt een pacemaker geïmplanteerd onder het sleutelbeen. Bradycardie alléén is onvoldoende reden voor pacemakerimplantatie: de bradycardie dient gepaard te gaan met klachten. Pacemakers voor bradycardieën zijn gericht op het aanvullen van ontbrekende prikkels in atria en/of ventrikels. Afhankelijk van de aandoening (sick sinussyndroom, aangeboren of verkregen AV-blok, AV-blok na een hartinfarct of hartoperatie, na een ablatie van de bundel van His, een behandeling die wel eens wordt toegepast bij boezemfibrilleren met therapie refractaire hoge kamerfrequentie, hypersensitief carotissyndroom wordt de pacemaker uitgerust met 1 of 2 elektrische draden, die wordt/worden geplaatst in het rechter hartoor, of in de punt van de rechterkamer óf in beide compartimenten. Bij hartfalen en een asynchrone kameractivatie, zoals bij een linkerbundeltakblok, kunnen biventriculaire pacemakers worden toegepast die samen met de draad in de rechterboezem dus een driekamersysteem vormen. Vaak worden deze nog ge-

222

Diagnose en therapie 2010

combineerd met een ICD ter behandeling van ventriculaire tachyaritmieën waarop deze patiënten een verhoogd risico hebben.

5.35

Sinus-caroticusmassage

Sinus-caroticusmassage veroorzaakt een voorbijgaande vertraging van de hartactie, na beëindiging neemt de frequentie weer geleidelijk toe. De techniek wordt vooral toegepast om bij een aanval van supraventriculaire tachycardie, de hartslag omlaag

te brengen. Deze techniek kan soms, na te zijn aangeleerd door een arts, door de patiënt zelf worden toegepast. Een andere mogelijkheid is het toepassen van de valsalva-manoeuvre (persen met afgesloten keel) of het drinken van een glas ijskoud water. Als medicijnen ter behandeling van supraventriculaire tachycardie worden antiaritmische middelen gebruikt. In ernstige of hardnekkige gevallen kan cardioversie nodig zijn om de hartslag te normaliseren. Katheterablatie van de afwijkende bron van de prikkels die de tachycardie veroorzaakt, kan een alternatief zijn voor langdurige medicatie.

Literatuur Boomsma LJ, De Boer MJ, Bouma M, Bär FWHM, van Bentum STB, Lamfers EJP, Rutten FH, Vermeer GJ. Landelijke transmurale afspraak beleid na een doorgemaakt myocardinfarct. Huisarts Wet 2005;48:232-5. Burgers JS, Simoons ML, Hoes AW, Stehouwer CDA, Stalman WAB. Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151: 1068-74. European Society of Hypertension, European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-53. Fox K, et al. Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27:1341-81. Epub 2006 May 30. Fuster V, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906. Lieshout J van, Boode BSP, Assendelft WJJ. Samenvatting van de Standaard Atriumfibrilleren van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1435-9 met reactie vanuit de cardiologie 1425-6 en reactie vanuit de huisartsgeneeskunde 1423-5. Lieshout J van, Rutten FH, Walma EP, Wiersma Tj, Goudswaard AN. Samenvatting van de Standaard Hartfalen (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2668-72 met reactie vanuit de cardiologie 2655-8 en reactie vanuit de huisartsgeneeskunde 2653-4. Mason JW, Trehan S, Renlund DG. Myocarditis. In: Willerson ed.Cardiovascular Medicine. 3rd edition. 2007;59:1313-34. Meer JTM van der, et al. Richtlijn Preventie bacteriële endocarditis. Nederlandse Hartstichting, 2008.

Nieminen MS, et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:384-416. Epub 2005 Jan 28. Prins A, Verheugt FWA. Cardiologie (hoofdstuk 10, Hartkloppingen en 11, Atriumfibrilleren). 2e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. Swedberg K, et al. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005). Eur Heart J 2005;26: 1115-40. Epub 2005 May 18. Vermeer GJ, De Boer MJ, Bär FWHM, van Bentum STB, Lamfers EJP, Rutten FH, Kapteijn BAE. Landelijke transmurale afspraak acuut coronair syndroom. Huisarts Wet 2003;46:844-7. Walma EP, Visseren FLJ, Jukema JW, Kastelein JJP, Hoes AW, Stalenhoef AFH. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie, van het College voor zorgverzekeringen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:18-23. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Beroerte, Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een, 2009. Cardiovasculair risicomanagement, 2006. Hartfalen, chronisch, 2009. Perioperatieve cardiale complicaties bij niet-cardiale chirurgie, preventie van, 2009. Vasculitis, 2010. Veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arteriële trombose, 2009. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Acuut coronair syndroom, 2003. Hartfalen, 2005. Stabiele angina pectoris, 2004.

6

Hematologie

Dr. S. Zweegman, prof. dr. H.E. van der Horst en dr. J.J.W.M. Janssen

ALGEMEEN HEMATOPOËSE De vorming van bloedcellen (hematopoëse) vindt in de eerste weken van de embryogenese vooral plaats in de dooierzak en later, tot 6 à 7 maanden na de conceptie, in lever en milt. Vanaf die tijd wordt het beenmerg de belangrijkste plaats van hematopoëse. De productie van bloedcellen in lever en milt komt rond de geboorte tot stilstand, zodat in normale omstandigheden het beenmerg de enige plaats van hematopoëse is. De hematopoiëse vindt plaats vanuit pluripotente stamcellen waaruit zich alle soorten bloedcellen kunnen ontwikkelen. Elke celdeling van een dergelijke stamcel leidt tot een nieuwe stamcel met identieke eigenschappen, maar ook tot een meer ‘gecommitteerde’ stamcel die door verdere celdelingen en celdifferentiatie kan leiden tot productie van de erytroïde, granulocytaire, megakaryocytaire en lymfatische cellen. De bekendste groeifactoren die de hematopoëse reguleren zijn erytropoëtine (erytroïde reeks), trombopoëtine (megakaryocytaire reeks) en granulocyten-kolonie-stimulerende factor (G-CSF; granulocytaire reeks). Onder basale omstandigheden neemt de productie van rijpe bloedcellen ongeveer een week in beslag. De levensduur van de verschillende soorten bloedcellen is zeer verschillend, namelijk voor erytrocyten ruim honderd dagen, voor trombocyten tien dagen en voor granulocyten één tot twee dagen. Bij een tekort in een of meerdere van de eerdergenoemde cellijnen is het belangrijk te differentiëren tussen een beenmergziekte, een tekort aan nutriënten waarbij de aanmaak gestoord is, een verhoogde afbraak in milt dan wel verbruik of verlies. Erytropoëse De vroegste cel die herkenbaar is als erytroïde cel is de pro-erytroblast: een grote, ronde

cel met fijn chromatinepatroon, 1 à 2 nucleoli en een diepblauw cytoplasma. Tijdens de uitrijpingsperiode in het beenmerg worden pro-erytroblasten kleiner, waarbij uiteindelijk de kern pyknotisch wordt en uitgestoten wordt. De daaruit voortgekomen cel bevat hemoglobine en RNA-resten in het cytoplasma, de zogenoemde reticulocyt. Reticulocyten verlaten het beenmerg en rijpen in het perifere bloed in ongeveer 24 uur tot erytrocyten: biconcave schijfjes van ± 8 micrometer in diameter. Een toegenomen aantal reticulocyten wijst op een toegenomen erytropoëse, meestal ter compensatie van een verhoogde afbraak zoals bij hemolyse. De levensduur van erytrocyten bedraagt 100 tot 120 dagen. Daarna worden ze verwijderd uit de perifere circulatie door het reticulo-endotheliale systeem van vooral de milt. De belangrijkste regulator van de erytropoëse is erytropoëtine. Dit hormoon is een groeifactor voor erytroïde voorlopercellen in het beenmerg en induceert de erytroïde proliferatie en differentiatie waardoor de productie en uitrijping van de erytrocyten toenemen. Erytropoëtine wordt geproduceerd door de nieren. Verlaging van de hemoglobineconcentratie in het bloed leidt tot verandering in de zuurstofspanning in de nieren, wat vervolgens aanleiding geeft tot een toename in de productie van erytropoëtine. Voor een optimale erytropoëse zijn voldoende bouwstoffen nodig; ijzer voor de hemoglobinesynthese (naast aminozuren voor de globinesynthese), vitamine B12, foliumzuur en pyridoxine voor de DNA-synthese in de erytroïde voorlopercellen. Erytrocyten bestaan voor het grootste gedeelte uit hemoglobine. Elk hemoglobinemolecuul is opgebouwd uit vier globine-eiwitten (α, β, γ, δ of e), alle met één haemgroep, die bestaat uit ijzer en porfy-

224

Diagnose en therapie 2010

rine, dat in staat is één O2-molecuul te transporteren. Er kunnen verschillende soorten globine-eiwitketens in hemoglobine aanwezig zijn: – hemoglobine A (HbA) bestaat uit twee α- en twee β-ketens; het is bij volwassenen het meest aanwezige hemoglobine (± 97%); – hemoglobine F (HbF) bestaat uit twee α- en twee γ-ketens. Bij de geboorte bestaat ± 75% van alle hemoglobine uit HbF, maar na ongeveer een half jaar is dit gehalte gedaald tot < 1%; – hemoglobine A2 (HbA2) bestaat uit twee α- en twee δ-ketens. Het gehalte HbA2 bij volwassenen is ± 2-3% van alle hemoglobine. Bij hemoglobinopathieën is er ofwel een verminderde dan wel afwezige synthese van globineketens (α-ketens in geval van een α-thalassemie, of β-ketens in geval van een β-thalassemie) of een afwijkend hemoglobine (hemoglobine S is de meest voorkomende). Daarnaast kan de functie van hemoglobine gestoord zijn door verhoogde oxidatie tot methemoglobine, waardoor zuurstof niet afgegeven kan worden in de perifere weefsels. Dit leidt tot cyanose bij een normale arteriële zuurstofspanning. Door oxidatie van eiwitten in het cytoskelet en in de celmembraan kan ook hemolyse ontstaan. Oorzaken voor methemoglobinemie zijn hereditaire afwijkingen, zoals een cytochroom b5 reductase deficiëntie, hetgeen nodig is voor de reductie van methemoglobine tot hemoglobine. Daarnaast kan een toename in methemoglobine vorming optreden door geneesmiddelen zoals dapson en sulfa-bevattende preparaten. Dit kan zowel bij overdosering als bij een normale dosering. Het laatste komt met name voor bij mensen met een partiële deficiëntie van cytochroom b5 reductase. Myelopoëese De vroegst morfologisch herkenbare cel van de granulopoëse is de myeloblast, een cel met fijn chromatine en nucleoli in de kern en lichtblauw cytoplasma zonder korreling. Bij uitrijping van deze cel ontstaan eerst korrels in het cytoplasma (promyelocyt), daarna worden de nucleoli onzichtbaar (myelocyt), wordt de kern boonvormig (metamyelocyt) en later staafvormig (staafvormige granulocyt), om uiteindelijk gelobd te worden (polymorfe neutrofiele granulocyt). Deze celsoort is de meest voorkomende leukocyt in het perifere bloed van een volwassene. Rijpe neutrofiele granulocyten verblijven slechts enkele uren tot een dag in het bloed en gaan dan naar de weefsels om daar na 2448 uur te gronde te gaan. Hun belangrijkste taak is het bestrijden van bacteriële infecties door fagocytose. Vanaf het stadium van myelocyt kunnen zich ook eosinofiele of basofiele korrels ontwikkelen, wat

leidt tot respectievelijk eosinofiele en basofiele granulocyten. Eosinofiele granulocyten zijn van belang bij het elimineren van parasitaire infecties en spelen een rol bij overgevoeligheidsreacties. Basofiele granulocyten zijn in staat bacteriën te fagocyteren, maar zijn met name betrokken bij allergische reacties, waarbij het histamine dat zich in de korrels (granula) bevindt vrijkomt. Zonder de aanwezigheid van parasitaire infecties of allergische reacties komen deze cellen slechts in kleine hoeveelheden in het bloed voor. Monocyten zijn wat groter dan granulocyten en hebben veel cytoplasma met weinig, heel fijne korrels. De voorlopers ervan zijn moeilijk te onderscheiden van myeloblasten. Monocyten circuleren één tot drie dagen in het perifere bloed en nestelen zich daarna in de weefsels als macrofagen. Daar kunnen zij langdurig verblijven (maanden tot jaren). Monocyten zijn van belang voor de humorale en cellulaire afweer. Zij zijn in staat een veelheid aan cytokines te produceren die een immuunrespons kunnen initiëren. Daarnaast zijn macrofagen in staat antigenen op te nemen en om deze vervolgens te presenteren aan T-lymfocyten, waardoor een cellulaire immuunrespons in gang wordt gezet. De belangrijkste regulatoren van de productie van granulocyten en monocyten zijn G-CSF (granulocyt-kolonie-stimulerende factor) en GM-CSF (granulocyt-macrofaag-kolonie-stimulerende factor), die in het beenmerg worden geproduceerd.

Tabel 6.1

Referentiewaarden voor het witte bloedbeeld (volwassenen). relatieve waarde

absolute waarde

totaal leukocyten

–

4-10 × 109/l

neutrofiele granulocyten

55-75%

1,8-7,3 × 109/l

eosinofiele granulocyten

2-4%

0-0,7 × 109/l

basofiele granulocyten

0-1%

0-0,15 × 109/l

monocyten

5-10%

0,2-0,95 × 109/l

lymfocyten

20-35%

1,5-4,0 × 109/l

6 Hematologie

Lymfopoëse Lymfocyten worden onderverdeeld in B- en T-lymfocyten. B-lymfocyten zijn verantwoordelijk voor de productie van antilichamen (immuunglobulines). Deze macromoleculen hebben alle eenzelfde basisstructuur – twee zware ketens (α, β, γ, δ of e) en twee lichte ketens (κ of λ) – en bestaan uit een constant en een variabel deel. Het variabele deel is verantwoordelijk voor de herkenning van een grote variatie aan antigenen. De B-cellen worden in het beenmerg geproduceerd en migreren daarna naar de lymfeklieren, de milt en het lymfeweefsel in de long, de keel en de tractus digestivus. In de daarin aanwezige kiemcentra vinden selectie en proliferatie plaats van díe B-cellen die de immuunglobulines dragen die het beste aan daar gepresenteerde antigenen binden. Een deel van deze B-cellen rijpt verder uit tot plasmacellen, waarvan de meeste grote hoeveelheden antilichamen produceren gedurende enkele dagen. Een klein gedeelte leeft echter zelfs maanden tot jaren. Andere B-cellen worden langlevende memory-Bcellen, die in staat zijn de antilichaamproductie zeer snel te hervatten na hernieuwd contact met hetzelfde antigeen. Voorlopers van T-lymfocyten onstaan ook in het beenmerg uit een lymfoide voorlopercel, waarna ze naar de thymus migrereren. Daar ontwikkelen zij zich tot rijpe T-cellen. De eerst herkenbare T-cel is een T-prothymocyt die verder uitrijpt tot T-helpercel (CD4-positief) of cytotoxische T-cel (CD8-positief). T-helpercellen activeren B-lymfocyten met behulp van cytokines tot productie van antistoffen en stimuleren hun proliferatie; cytotoxische T-cellen spelen een belangrijke rol bij de eliminatie van intracellulaire pathogenen, met name virussen. Daarnaast zijn er nog natural-killer-cellen (NKcellen), die ook afkomstig zijn uit de lymfoïde voorlopercel in het beenmerg en die onder andere virusgeïnfecteerde cellen kunnen doden. Anders dan het geval is bij de T-lymfocyten hoeven zij hiervoor niet eerst gesensibiliseerd of geactiveerd te worden. NKcellen worden gekenmerkt door de aanwezigheid van enkele grote korrels in het cytoplasma, die in de perifere bloeduitstrijk kunnen worden waargenomen, zij worden daarom ook wel ‘large granular lymphocytes’ genoemd. Het lymfatische apparaat, bestaande uit het beenmerg, de milt, de lymfeklieren en het lymfoïde weefsel in lever en andere organen, moet in feite gezien worden als één orgaan, waarbij de diverse onderdelen met elkaar in verbinding staan via het lymfevatstelsel en de bloedbaan. Vandaar dat lymfoproliferatieve aandoeningen, zoals de diverse typen van het non-hodgkinlymfoom en chronische lymfatische leukemie, vrijwel altijd gesystematiseerd zijn.

225

Lichtmicroscopisch kunnen de verschillende lymfocyten niet van elkaar onderscheiden worden. Met behulp van fluorescent gelabelde antistoffen tegen verschillende oppervlakteantigenen die specifiek zijn voor de lymfocytenpopulaties kan dat onderscheid wel gemaakt worden. Deze techniek, waarbij gebruikgemaakt wordt van een zogenoemde flowcytometer, wordt immuunfenotypering genoemd. Door middel van immuunfenotypering van de lymfocyten is het ook mogelijk de diverse vormen van lymfopoliferatieve aandoeningen te onderscheiden. Megakaryocytopoëse Trombocyten spelen een essentiële rol bij de primaire hemostase. Het zijn kernloze fragmenten van megakaryocyten, zeer grote meerkernige cellen die ontstaan uit een gezamenlijke erytroïde-megakaryocyten voorlopercel. De ontwikkeling van megakaryocyten en daarmee van trombocyten staat onder invloed van trombopoëtine, dat voornamelijk in de lever wordt geproduceerd. De normale hoeveelheid trombocyten in het perifere bloed bedraagt 150 tot 400 × 109/l. Bij waarden beneden de ondergrens spreekt men van trombopenie, erboven van trombocytose. Bij een trombocytenaantal boven de 50 × 109/l wordt in het algemeen nauwelijks enige spontane bloedingsneiging gezien, alleen na een uitlokkend moment zoals een operatie, kiesextractie of trauma. Vooral bij een trombocytenaantal onder de 10 × 109/l wordt het risico op spontane en soms ernstige bloedingen zeer groot.

ZIEKTEBEELDEN 6.1

Anemie, algemeen

De diagnose anemie wordt bij volwassenen gesteld bij een hemoglobinegehalte lager dan 8,5 mmol/l bij mannen en lager dan 7,5 mmol/l bij vrouwen. Bij deze definitie moet in het oog worden gehouden dat het hemoglobinegehalte mede afhankelijk is van het plasmavolume. Dit kan belangrijk zijn in situaties van een uitgesproken verhoging van het plasmavolume, zoals bij zwangerschap en overhydratie, dan wel bij forse verlaging van het plasmavolume zoals bij dehydratie. Acute verlaging van het bloedvolume zoals door een bloeding, zal niet direct leiden tot een afname in de hemoglobineconcentratie. Bij een milde anemie met een hemoglobinegehalte boven de 6 mmol/l zijn er meestal geen symptomen. Een ernstiger anemie kan gepaard gaan met een verminderde inspanningstolerantie, kortademigheid of hartkloppingen, met name als

226

Diagnose en therapie 2010

de anemie snel ontstaat. Bij het lichamelijk onderzoek kan er sprake zijn van bleekheid van de mucosa, conjunctivae, lippen en het nagelbed, die vaak meer specifiek is dan een bleek gelaat. De oorzaken van anemie zijn zeer divers. De meest eenvoudige en mechanistische indeling om de specifieke oorzaak van de anemie te kunnen vaststellen, is: – verminderde aanmaak van erytrocyten. De meest voorkomende oorzaak is gelegen in verminderde voorraden van essentiële bouwstoffen, meestal een ijzerdeficiëntie, maar ook foliumzuur- en vitamine B12-deficiëntie komen vaak voor. Daarnaast zijn metabole disregulatie (bijvoorbeeld anemie bij chronische ziekten), een verminderde productie van erytropoëtine (bij nierziekten) en beenmergziekten oorzaken voor een verminderde aanmaak van erytrocyten. – verlies van erytrocyten, zowel bij acuut als chronisch bloedverlies. Acuut ernstig bloedverlies kan nooit direct gecompenseerd worden door een toename in de erytropoëse. Chronisch bloedverlies zal alleen bij een tekort aan voldoende bouwstoffen of een verminderde beenmergreserve niet gecompenseerd kunnen worden door een toename in de erytropoëse. – verhoogde afbraak van erytrocyten, bijvoorbeeld in het kader van hemolyse. Diagnose Anamnese en lichamelijk onderzoek De diagnostiek naar de oorzaak van een anemie begint met een goede anamnese en een oriënterend lichamelijk onderzoek. Hierbij dient gevraagd te worden naar verschijnselen van algeheel beenmergfalen (naast anemie, bloedingen ten gevolge van trombopenie en infecties vanwege leukopenie), naar bloedverlies via tractus urogenitalis of digestivus en naar tekenen van extra- en intravasculaire hemolyse (icterus bij beide vormen en hemoglobinurie bij intravasculaire hemolyse). Informeer ook naar het bestaan van chronische of maligne ziekten, gebruik van medicamenten en het voedingspatroon. Bij het lichamelijk onderzoek moet gelet worden op het bestaan van cheilitis, koilonychia, mucositis, icterus, neurologische afwijkingen die kunnen passen bij achterstrengziekte en splenomegalie. De aanwezigheid van kleplijden of van intravasculaire prothesen kan duiden op mechanische hemolyse als oorzaak van de anemie. Algemeen oriënterend laboratoriumonderzoek Bloedbeeld en morfologische beoordeling van de perifere bloeduitstrijk Bij voorkeur het laboratoriumonderzoek starten

met het laten verrichten van een volledig bloedbeeld (hemoglobine, trombocyten, leukocyten) en een morfologische beoordeling van de perifere bloeduitstrijk, gericht op het aspect van de erytrocyten (o.a. anisocytose, macro- of microcytose, polychromasie (bij compensatoir verhoogde aanmaak) en fragmentocyten (helmvormige cellen), te zien bij hartklepprothesen of trombotische trombocytopenische purpura), de leukocyten (o.a. hypersegmentatie (bij vitamine B12- of foliumzuurtekort) en dysplastische kenmerken zoals pseudopelger-huetkernen en hypogranulair cytoplasma van de granulocyten (bij myelodysplasie) en de trombocyten (o.a. macrotrombocyten, bij myelodysplasie). Vele diagnosen zijn dus te vermoeden of vast te stellen door het beoordelen van het perifere bloedbeeld. Belangrijk is hierbij te vermelden dat dit alleen het geval is als het perifere bloed microscopisch beoordeeld wordt, omdat een geautomatiseerde differentiatie de hiervoor genoemde informatie niet geeft. MCV en reticulocyten (zie figuur 6.1) Omdat het in de huisartsenpraktijk meestal lastig is een morfologische beoordeling van het perifere bloed te verrichten, kan men de specifieke oorzaak van een anemie proberen te achterhalen met behulp van het ‘mean cell volume’ (MCV), aan de hand waarvan een anemie wordt geclassificeerd als microcytair (MCV < 80 fl), normocytair (MCV 80100 fl) of macrocytair (MCV > 100 fl). Vervolgens is het reticulocytenaantal indicatief voor de hoeveelheid geproduceerde erytrocyten. Bij een anemie die niet het gevolg is van beenmergfalen of deficiënties stijgt ter compensatie van de anemie het aantal reticulocyten. De ‘normaalwaarde’ van het reticulocytenaantal is afhankelijk van het hemoglobinegehalte. Vandaar dat het in percentage vermelde aantal reticulocyten gecorrigeerd dient te worden voor het totale aantal erytrocyten, het zogenoemde gecorrigeerde reticulocytenpercentage = (hematocriet van patiënt × reticulocytenpercentage) / normale hematocriet. Dat geldt ook voor het ‘absolute’ reticulocytenaantal = % reticulocyten × rode bloedcelaantal/l. Verschil met NHG-Standaard – Microcytaire en normocytaire anemie. Figuur 6.1 verschilt in een paar opzichten van de NHGStandaard Anemie, waar bij een micro- en normocytaire anemie niet standaard een reticulocytentelling wordt geadviseerd. Bij een microcytaire anemie die niet berust op ijzertekort wordt in de NHG-Standaard op basis van klinische gegevens gedifferentieerd tussen een thalassemie en anemie van de chronische ziekte, terwijl in figuur 6.1 bij een normaal tot verhoogd aantal reticulocyten onderzoek naar het bestaan van thalassemie

sideroblastaire anemie

chronische ziekte

indien geen: beenmergonderzoek

ijzergebrek

oorzaak opsporen

beenmergonderzoek

LDH haptoglobine bilirubine

oorzaak opsporen*

hemolytische anemie

nierziekten

aanmaakstoornis door beenmergziekte, bijv. aplastische anemie; beenmerginfiltratie door hematologische of niet-hematologische aandoening

normaal

kreatinine

reti’s verhoogd

* eerst directe antiglobinetest: indien positief, oorzaak auto-immuunhemolyse opsporen; indien negatief, oorzaak niet-auto-immuunhemolyse opsporen (zie tekst) ** reti’s staat voor reticulocyten

bevesting door beenmergonderzoek

verhoogd

normaal

MCV=N

reti’s normaal of verlaagd

hemoglobinopathie

Hb-elektroforese + specifieke diagnostiek naar α- en β-thalassemie

reti’s** normaal of verhoogd

verlaagd

ferritine

reti’s verlaagd

MCV

bepaal MCV en aantal reticulocyten

reti’s normaal of verlaagd

beenmerg ter bevestiging; oorzaak opsporen

vit. B12 / foliumzuurtekort

schildklierfunctie en leverenzymen. Indien normaal: beenmergonderzoek

normaal

vit. B12/foliumzuur

verlaagd

MCV

6 Hematologie 227

Figuur 6.1 Schematische weergave van de diagnostiek bij anemie. Bewerkt naar figuur 8.10 uit: Meer JJ van de, Steehouwer CDA. Interne geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005.

228

Diagnose en therapie 2010

wordt gedaan en bij een verlaagd aantal reticulocyten naar anemie van de chronische ziekte. Het voordeel is dat meer gericht onderzoek plaatsvindt naar een van beide oorzaken. Verder is opvallend dat bij het bestaan van een ferritinegehalte > 15 microgram/l met een laag serumijzer en een hoog transferrine volgens de NHG-Standaard de diagnose ‘ijzergebrek’ mag worden gesteld. Bij een normaal ferritinegehalte kan deze diagnose echter eigenlijk niet gesteld worden zonder een beenmergonderzoek waarin de ijzerkleuring een gebrek aan ijzer toont. – Macrocytaire anemie. Bij een macrocytaire anemie wordt in de NHG-Standaard in alle gevallen een vitamine B12- en foliumzuurspiegel bepaald, terwijl dat in figuur 6.1 alleen wordt gedaan ingeval de reticulocyten normaal of verlaagd zijn. In de NHG-Standaard wordt verder gedifferentieerd op geleide van het LDH. Het LDH-gehalte kan echter sterk variëren, zodat het moeilijk is om op basis van het LDH-gehalte een specifieke diagnose te stellen. Specifiek laboratoriumonderzoek t.b.v.nadere diagnostiek en behandeling Specifieke diagnostiek bij microcytaire anemie Indien er bij een laag reticulocytenaantal geen ijzergebrek is, dan kan er sprake zijn van een anemie van de chronische ziekte, hetgeen bevestigd kan worden door bepaling van het serumijzer (laag) en de totale ijzerbindingscapaciteit (laag-normaal). Dit kan in de huisartsenpraktijk verricht worden. Indien de patiënt niet bekend is met een chronische ziekte, is het raadzaam de patiënt voor verdere diagnostiek te verwijzen. Indien het reticulocytenaantal hoog is of geen andere oorzaak gesteld kan worden, dient onderzoek te gebeuren naar het bestaan van een alfa- of bèta-thalassemie. Dat laatste kan niet wanneer er gelijktijdig een ijzergebrek bestaat, daar dan het HbA2-gehalte (combinatie van alfa- en deltaketens, bij gebrek aan een normale hoeveelheid bètaketens) vals verlaagd kan zijn. Alvorens de patiënt te verwijzen naar een internist voor specifiek laboratoriumonderzoek en eventuele behandeling, is het raadzaam het ferritinegehalte vast te bepalen, opdat duidelijk is of specifieke diagnostiek direct verricht kan worden. Voor het aantonen van een alfa-thalassemie dient gendiagnostiek te gebeuren. Indien een hemoglobinopathie is aangetoond (ook andere dan een thalassemie), is het van groot belang bij kinderwens tevens de partner te verwijzen voor diagnostiek, gezien de kans op een ernstige

hemoglobinopathie in het nageslacht. Bij een afwijkend hemoglobine (bijvoorbeeld HbS) is er meestal een normocytaire of macrocytaire anemie. Specifieke diagnostiek bij een normocytaire of macrocytaire anemie Bij een normocytaire anemie die niet berust op een gecombineerde deficiëntie van ijzer en vitamine B12 of foliumzuur of een macrocytaire anemie die niet op een vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie berust, dient de patiënt altijd verwezen te worden naar een internist of hematoloog voor het uitsluiten van een beenmergaandoening (een multiple myeloom of myelodysplasie kan zich aanvankelijk presenteren zonder afwijkingen in de andere cellijnen), dan wel voor onderzoek naar hemolyse. Bij dat laatste zal in het algemeen allereerst een directe antiglobulinetest (coombs-test) test gedaan worden om te beoordelen of het een auto-immuun hemolytische anemie is (bij Mycoplasma infecties, auto-immuunziekten of lymfatische maligniteiten) of een non-immuun hemolytische anemie (aangeboren bij enzymdeficiënties, membraanafwijkingen of hemoglobinopathieën, dan wel verworven bij infecties of medicamenten).

6.2

Anemie, aplastische ; beenmergfalen

Men spreekt van aplastische anemie als er een pancytopenie is door falen van het beenmerg. Er bestaan congenitale vormen (bijv. fanconi-anemie) en verworven vormen. Bij beide is er een afname van het aantal pluripotente stamcellen. Bij de verworven vorm blijft de etiologie meestal onbekend. Mogelijke oorzaken zijn chemotherapie, bestraling, geneesmiddelen zoals chlooramfenicol, diclofenac, ticlopidine, sulfonamiden, en goud, infecties zoals EBV, Parvo B19, seronegatieve hepatitis, hiv en CMV en andere zeldzame aandoeningen, zoals een thymoom. Diagnose Zie onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij normocytaire anemie en figuur 6.1. Meestal bestaat er tevens een trombopenie en leukopenie en kan er sprake zijn van bloedingsneiging en recidiverende infecties. Indien er naast een anemie een trombopenie en/of leukopenie bestaat, is directe verwijzing naar een internist noodzakelijk, omdat een beenmergonderzoek moet plaatsvinden. Dit toont in het geval van een aplastische anemie een sterk verminderde hematopoëse en wordt met name ingenomen door vetcellen.

6 Hematologie

Tabel 6.2

229

Enige relevante referentiewaarden in het rode bloedbeeld. aanduiding

eenheid

mannen

vrouwen

hemoglobine

(Hb)

mmol/l

8,5-11,0

7,5-10,0

hematocriet

(Ht)

l/l

0,40-0,50

0,35-0,45

erytrocytenaantal

(E)

1012/l

4,5-5,5 × 1012/l

4,0-5,0 × 1012/l

mean corpuscular volume

(MCV: 103 × Ht/E)

fl

76-96

76-96

mean corpuscular hemoglobin

(MCH: 103 × Hb/E)

amol

1.700-2.000

1.700-2.000

mean corpuscular hemoglobin concentration

(MCHC: Hb/Ht)

mmol/l

19,2-21,7

19,2-21,7

reticulocytenaantal

(ret.)

30-110 × 109/l

21-98 × 109/l

9-20

9-20

‰

Er kan sprake zijn van een congenitale aplastische anemie (zoals een fanconi-anemie), maar vaker is de aplastsiche anemie verworven. Dan is in een groot deel geen oorzaak aantoonbaar (idopathisch). Het is belangrijk te vragen naar medicijngebruik (zoals chemotherapie, anti-epileptica en diclofenac) en doorgemaakte infecties, zoals infecties met parvovirus, epstein-barrvirus en seronegatieve hepatitis. Specialistische therapie – Indien mogelijk behandelt men de onderliggende oorzaak. – Ernstige idiopathische verworven aplastische anemie wordt behandeld met een allogene stamceltransplantatie of immuunsuppressieve therapie met antithemocytenglobuline in combinatie met langdurige ciclosporine- en prednisonbehandeling. – Ondersteunende behandeling met antibiotica en bloedproducten is belangrijk (zie onder Granulocytopenie, Trombocytopenie). – Androgenen bewerkstelligen bij fanconi-anemie vaak een gunstige respons, maar hebben veel bijwerkingen (virilisatie, pubertas praecox).

6.3

Anemie (bij) chronische ziekten

Een microcytaire of normocytaire anemie komt veel voor bij chronische ziekten (reumatoïde artri-

tis en andere auto-immuunziekten, chronische infecties, maligniteiten). Recent onderzoek heeft aangetoond dat bij de pathogenese van deze vorm van anemie een overmaat aan het eiwit hepcidine een belangrijke rol speelt. Dit eiwit wordt, vooral onder invloed van interleukine-6, door de lever gesynthetiseerd bij ontstekingsreacties. Het veroorzaakt ijzerretentie in darmepitheelcellen en in macrofagen, waardoor ijzer verminderd beschikbaar komt in de circulatie en daardoor onvoldoende in de zich ontwikkelende erytroblasten geïncorporeerd kan worden. Een normocytaire anemie treedt ook op bij nierinsufficiëntie. Erytropoëtine wordt geproduceerd door speciale peritubulaire interstitiële cellen in de nier. Bij een creatinineklaring van minder dan 40 ml/min neemt de hoeveelheid geproduceerde EPO door deze cellen dermate af, dat een anemie kan ontstaan. Diagnose Zie onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij microcytaire en normocytaire anemie. Deze vorm van anemie ontstaat met name door een verminderde aanmaak van erytrocyten. Bij de verminderde aanmaak spelen verhoogde cytokinespiegels een rol. Deze induceren een verhoogde spiegel van hepcidine, dat vermindert door internalisatie van het ijzertransporteiwit ferroportine, het vrijkomen van ijzer uit de duodenale cellen en

230

Diagnose en therapie 2010

uit het reticulo-endotheliale systeem. Hierdoor vermindert de ijzeroverdracht naar de erythroïde voorlopercellen. Het serumijzer is verlaagd, de serumijzerbindingscapaciteit laag tot normaal en het serumferritinegehalte is normaal of verhoogd (wat verschilt ten opzichte van een ijzergebreksanemie). Wanneer een beenmergaspiraat verricht wordt, bijvoorbeeld bij het niet direct kunnen verklaren door de aanwezigheid van een chronische ziekte, ziet men stapeling van ijzer in het beenmergstroma, maar ontbreekt ijzer in de erytroblasten. Doorgaans varieert het hemoglobinegehalte rond de 6 mmol/l. Bij een chronische nierinsufficiëntie is het hemoglobinegehalte meestal lager. Indien een anemie van de chronische ziekte wordt verdacht op basis van voorgaande laboratoriumuitslagen en er geen bekende chronische ziekte is (chronische infecties, maligniteiten, immunologisch gemedieerde ziekten, zoals reumatoïde artritis), is verwijzing naar een internist geïndiceerd.

Zie onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij microcytaire en normocytaire anemie en figuur 6.1. Er zijn bij het laboratoriumonderzoek tekenen van hemolyse: verhoogd aantal reticulocyten, verhoogd bilirubine en LDH en verlaagd haptoglobine. Dit is de reden de patiënt te verwijzen naar de internist voor nader onderzoek om een specifieke diagnose te stellen. Deze ziet bij congenitale sferocytose sferocyten in de perifere bloeduitstrijk; dit kan echter weinig uitgesproken zijn. Sferocyten lyseren sneller bij incubatie in hypotoon milieu dan normale erytrocyten. Hiervan wordt gebruikgemaakt bij de zgn. osmotische resistentietest. Een normale osmotische resistentie sluit een congenitale sferocytose echter niet uit. Door onderzoek van de membraanskeleteiwitten kan de onderliggende afwijking van de erytrocytenmembraan tegenwoordig rechtstreeks aangetoond worden.

Specialistische therapie

Specialistische therapie

De therapie is gericht op de voor de anemie verantwoordelijke chronische ziekte. Bij anemie door nierinsufficiëntie is toediening van erytropoëtine (epoëtine, EPO, (Eprex® (α), NeoRecormon® (ß)), darbepoëtine α (Aranesp®) zeer effectief. De toediening geschiedt subcutaan, doorgaans een- tot tweemaal per week in een dosering die per individuele patiënt moet worden bepaald.

Bij ernstige anemie dan wel het optreden van galstenen wordt meestal een splenectomie verricht. De levensduur van de afwijkende erytrocyten wordt na splenectomie weer vrijwel normaal. Dit moet worden afgewogen tegen het verhoogde risico op ernstiger verlopende infecties met gekapselde bacteriën (bijv. pneumokokken) na een splenectomie. Tevoren dient daarom altijd te worden gevaccineerd met een pneumokokken-, meningokokkenen Haemophilus influenzae-vaccin. Het pneumokokkenvaccin dient iedere 5 jaar herhaald te worden.

6.4

Anemie (door) congenitale sferocytose

Verschillende dominant erfelijke membraanafwijkingen van de erytrocyt, die leiden tot instabiliteit van het cytoskelet, kunnen het klinische beeld van sferocytose veroorzaken. Door de membraanafwijking nemen de erytrocyten de typisch ronde vorm aan en is hun vervormbaarheid afgenomen. Dit leidt tot versnelde fagocytose door macrofagen in de milt. Het klinisch beeld varieert van asymptomatisch tot een ernstige transfusieafhankelijke anemie. De patiënt is vaak icterisch door de chronische hemolyse. Dit is ook de reden voor een milde splenomegalie en de ontwikkeling van galstenen. Doorgaans bestaat er een milde anemie.

Diagnose

6.5

Anemie (door) foliumzuurdeficiëntie

Een macrocytaire, megaloblastaire anemie door foliumzuurtekort wordt doorgaans veroorzaakt door onvoldoende inname met de voeding en in uitzonderingsgevallen door malabsorptie bij tropical sprue en darmziekten als coeliakie en ziekte van Crohn. Het is de meest voorkomende deficiëntie in de westerse wereld. Diagnose Zie onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij macrocytaire anemie en figuur 6.1. De diagnose wordt gesteld op grond van de anamnese en een verlaagd foliumzuurgehalte.

6 Hematologie

Daarbij moet men wel bedenken dat de foliumzuurspiegel in het serum slechts gecorreleerd is met de foliumzuurinname gedurende de laatste paar dagen vóór het verrichten van de bepaling. Enkele dagen sterk verminderde voedselinname verlaagt de foliumzuurspiegel, terwijl dat fenomeen geen relatie hoeft te hebben met een bestaande anemie. Het omgekeerde is ook waar: enkele dagen voldoende voedselinname leidt tot normalisatie van de foliumzuurspiegel, terwijl de eventueel bestaande anemie wel op een net tevoren bestaande foliumzuurdeficiëntie kan berusten. Een beenmergaspiraat kan dan uitkomst bieden. Therapie Foliumzuur 5 mg per dag p.o. leidt tot normalisatie van de anemie. Geef voedingsadvies. Denk aan malabsorptie indien na suppletie geen normalisatie optreedt. Dan dient de patiënt verwezen te worden naar een internist.

6.6

Anemie, hemolytische, aangeboren

Deze kan berusten op membraanafwijkingen, zoals bij congenitale sferocytose (zie aldaar). Een tweede vorm van hemolytische anemie berust op enzymdeficiënties in de erytrocyten. De meest voorkomende enzymdeficiëntie is een G6PD-deficiëntie, die X-chromosoomgebonden wordt overgedragen. Bij een G6PD-deficiëntie treedt meestal periodiek hemolyse op bij toegenomen oxidatieve stress (is testand waarin een overmaat aan vrije radicalen aanwezig is), zoals bij koorts, infecties, diabetische ketoacidose, expositie aan bepaalde medicamenten en toxines. Daaromt is het raadzaam bij ieder recept te checken of het hemolyse kan luxeren, daar dit bij veel medicamenten kan gebeuren; berucht zijn sulfapreparaten, dapson en Aspirine®). Een dergelijke acute hemolytische episode wordt een crise genoemd. Een derde vorm van aangeboren hemolytische anemie is die op basis van hemoglobinopathie. De meest bekende vorm is sikkelcelanemie (HbSS). De ziekte wordt veroorzaakt door een mutatie in het zesde codon van het bèta-globinegen, waardoor het aminozuur valine vervangen wordt door glutaminezuur. Dit leidt tot een afwijkend hemoglobine dat gemakkelijk polymeriseert onder invloed van lage zuurstofspanning. De vervormbaarheid van de erytrocyten neemt daardoor sterk af, hetgeen kan leiden tot occlusie van de microvaten en tot verhoogde afbraak van erytrocyten in de milt. De homozygote vorm wordt gekenmerkt door chronische hemolytische anemie, waarbij acute vererge-

231

ring kan optreden, hyperhemolytische crises genaamd. Hierbij treedt vaak heftige pijn op door stoornissen in de microvaten, die overal in het lichaam kunnen voorkomen en uitgelokt kunnen worden door koude, dehydratie, infecties, menstruatie en alcoholgebruik, maar vaak ook geen aanwijsbare oorzaak hebben. Daarnaast kunnen pulmonale perfusiestoornissen (acute chest syndroom) en cerebrovasculaire accidenten voorkomen en direct levensbedreigend zijn of ernstige invaliditeit veroorzaken. Ook de combinaties van hemoglobine S en bètathalassmie (HbS-bèta) en hemoglobine C (HbSC) kunnen leiden tot hyperhemolytische pijnlijke crises. Op de lange termijn treedt bij 30-40% van de patiënten pulmonale hypertensie op door de chronische intravasculaire hemolyse. Bij 10-40% (meer bij HbSC) treedt retinopathie op. Dertig procent van de patiënten ontwikkelt microalbuminurie, hetgeen bij 4-10% van de patiënten tot nierinsufficiëntie kan leiden. De heterozygote vorm, sikkelceltrait genoemd, leidt doorgaans niet tot klachten. Het is wel van belang dat er een kans is op een ernstige hemoglobinopathie in het nageslacht indien beide ouders dragers zijn van een hemoglobinopathie. Diagnose Zie eerst onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij normocytaire anemie, en figuur 6.1. Bij sikkelcelziekte is er een normocytaire anemie, meestal met een licht verhoogd aantal reticulocyten. Bij toegenomen hemolyse kan er een macrocytaire anemie zijn door het verhoogde aantal reticulocyten. Er zijn aanwijzingen voor een verhoogde bloedafbraak en een compensatoir verhoogde bloedaanmaak (verhoogd bilirubine en LDH, verlaagd haptoglobine, verhoogd reticulocytenaantal). De eerste klachten kunnen vanaf 6 maanden na de geboorte ontstaan, als het foetale hemoglobine door het afwijkende hemoglobine S is vervangen. Acute klachten zijn de vaso-occlusieve crises door microvasculaire occlusie. Op jonge leeftijd kunnen pijnlijke gezwollen handen en voeten (het handvoetsyndroom) een eerste teken van crise zijn. Daarnaast is botpijn een bekende klacht. Belangrijke gevaarlijke verschijnselen zijn het acute-chest syndroom (thoracale pijn, kortademigheid en koorts) en herseninfarcten. Deze ernstige complicaties kunnen een reden zijn voor behandeling met hydroxycarbamide (Siklos®), wisseltransfusies of bloedtransfusies. Tevens kunnen door chronische hemolyse ook complicaties op de lange termijn op-

232

Diagnose en therapie 2010

treden, zoals pulmonale hypertensie en retinopathie. Regelmatige controle bij de oogarts en cardioloog is vereist. De anamnese (vrij snel vanaf de geboorte of later in het leven) en de etnische afkomst van de patiënt (hemoglobinopathie) kan differentiëren tussen een aangeboren of een verworven vorm van hemolyse. Indien er verdenking is op het bestaan van een hemoglobinopathie (aangeboren, aanwijzingen voor hemolyse en oorspronkelijk afkomstig uit Afrika, Azië of Middelandse Zeegebied) of op het bestaan van een membraaneiwitafwijking of enzymdeficiëntie (aangeboren, aanwijzingen voor hemolyse), dient de patiënt verwezen te worden naar een internist of hematoloog voor verder onderzoek (Hb-elektroforese en specifiek (gen)onderzoek naar thalassemie, dan wel bepaling erytrocytenenzymactiviteit en membraaneiwitten). Belangrijke aandachtspunten in de praktijk en specialistische therapie – De ‘behandeling’ van G6PD-deficiëntie bestaat uit het voorkómen van oxidatieve stress, met name door medicamenten die een dergelijke crise kunnen uitlokken te vermijden. Zo nodig worden bloedtransfusies gegeven. – Een sikkelcelcrisis dient te worden behandeld door middel van hydratie, adequate pijnstilling en bij enig teken van infectie ook met breedspectrumantibiotica. – Bij ernstige vormen van hemoglobinopathie (sikkelcelziekte, HbS-ß thalassemie, HbSC) is begeleiding door een specialist belangrijk, zowel voor behandeling van acute als chronische complicaties. – Bij elke vorm van hemoglobinopathie is genetische advisering een vereiste. – Bij alle aangeboren hemolytische anemieën wordt levenslang foliumzuur 5 mg per dag voorgeschreven, opdat compensatoire toename in de erytropoëse kan optreden.

6.7

Anemie, hemolytische verworven

Een verworven hemolytische anemie wordt meestal veroorzaakt door de vorming van autoantistoffen tegen de erytrocyten. Men onderscheidt autoantistoffen die het sterkst binden bij een temperatuur van ongeveer 37 oC (‘warmteantistoffen’, doorgaans IgG) en antistoffen die het sterkst reageren bij temperaturen rond 5 oC (‘koudeantistoffen’, doorgaans IgM). De hemolytische anemieën die door warmteantistoffen worden veroorzaakt, zijn vaak secun-

dair in het kader van een auto-immuunziekte of een lymfatische maligniteit, maar geregeld ook idiopathisch. Soms wordt de vorming van deze antistoffen uitgelokt door het gebruik van geneesmiddelen (bijvoorbeeld penicilline, cefalosporinen, kinine en hydrochloorthiazide). Koudeantistoffen kunnen naast hemolyse leiden tot agglutinatie van erytrocyten, waardoor perfusiestoornissen in de koudere lichaamsdelen, zoals oren, neus, vingers en tenen, kunnen ontstaan. Koudeantistoffen kunnen ontstaan bij infecties, zoals bij mononucleosis infectiosa of Mycoplasma pneumoniae. Ook bij lymfoproliferatieve aandoeningen, zoals maligne lymfomen, komen deze antistoffen tijdelijk of chronisch voor en kunnen dan acute of chronische hemolyse veroorzaken die afhankelijk is van de temperatuur in de omgeving. Bij een deel van de patiënten met koude-autoantistoffen is geen oorzaak aanwijsbaar. Een derde vorm van auto-immuunhemolyse is die door zogeheten bifasische IgG-antistoffen (Donath-Landsteiner). Deze binden in de koude aan de erytrocyten, maar geven pas bij hogere temperatuur hemolyse. Zij komen passagère voor na virale infecties, reden waarom ze bij kinderen nogal eens optreden, maar kunnen ook een uiting zijn van een luesinfectie. Verworven, niet immuun-gemedieerde hemolytische anemieën komen voor bij mechanische beschadiging van de microvasculatuur, zoals kan optreden bij pre-eclampsie, trombotische trombocytopenische purpura (TTP), auto-immuunvasculitis of uitgebreide metastasering van solide tumoren in de microcirculatie. Ook kan bij ernstige aortastenoses en (slecht functionerende) hartklepprothesen mechanische fragmentatie van erytrocyten optreden. Bij het ziektebeeld paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) zijn erytrocyten abnormaal gevoelig voor complementactivatie door het ontbreken van complementinactivatoren op de celmembraan, hetgeen kan leiden tot ernstige hemolyse, vooral in situaties van complementactivatie zoals infecties. Diagnose Zie eerst Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij normocytaire anemie en figuur 6.1. Auto-immuunhemolyse kan aangetoond worden met een directe antiglobulinetest (coombs-test), waarbij antistoffen tegen IgG en complement toe-

6 Hematologie

gevoegd worden aan de erytrocyten, die daardoor agglutineren, hetgeen zichtbaar is met het blote oog. Bij hemolyse door mechanische beschadiging worden kapotte erytrocyten, fragmentocyten of schistocyten genaamd, in de perifere bloeduitstrijk gezien. Deze worden ook gezien bij hemolyse door eclampsie of TTP. De klinische verschijnselen zullen dan richtinggevend zijn bij het kunnen stellen van een diagnose en verdere diagnostiek (bijv. ADAMTS13-von willebrand-protease bij verdenking op een TTP). De diagnose PNH, waarbij GPI-verankerde eiwitten ontbreken, wordt tegenwoordig meestal gesteld met behulp van gelabelde antistoffen tegen deze eiwitten, het zogenoemde immunofluorescentieonderzoek. Specialistische therapie – Auto-immuunhemolytische anemie door warmte-autoantistoffen wordt behandeld met prednison, in een begindosis van 1 mg/kg lich.gew. De corticosteroïdmedicatie wordt zeer voorzichtig verminderd om een recidief te voorkomen. Indien deze medicatie onvoldoende succes heeft, kunnen andere immuunsuppressieve middelen geprobeerd worden, zoals azathioprine, ciclosporine of cyclofosfamide of kan een splenectomie verricht worden. Sinds kort worden ook antistoffen tegen CD-20 (rituximab; MabThera®) toegepast, teneinde de auto-antistof-producerende B-cellen te doden. – De idiopathische vorm van de hemolytische anemie door koudeantistoffen reageert meestal slecht op corticosteroïden of splenectomie. Om de IgM-antistofproductie te verminderen kan eventueel immuunsuppressieve therapie toegepast worden, bijvoorbeeld met cyclofosfamide of rituximab. Koude dient te vermeden te worden. Indien een erytrocytentransfusie noodzakelijk is, dient deze via een warmtehouder toegediend te worden. – Bij niet-immuungemedieerde hemolyse door erytrocytenfragmentatie is de behandeling sterk afhankelijk van de onderliggende oorzaak. TTP is een acute noodsituatie die in het algemeen veroorzaakt wordt door antistoffen tegen het von willebrand-protease (ADAMTS13), waardoor er grote von willebrand-multimeren ontstaan die trombocytenaggregaten op het endotheel doen ontstaan, waarbij de microvaten worden afgesloten. De acuut in te stellen therapie is plasmawisseling, waarbij de antistoffen worden verwijderd. – PNH kan reageren op corticosteroïdtoediening,

233

zoals bij auto-immuunhemolyse, of op monoklonale antistoftherapie met eculizumab (een anticomplement antistof), maar is soms een uiting van een aplastische anemie en wordt dan als zodanig behandeld (zie aldaar).

6.8

Anemie (door) ijzergebrek

Diagnose Zie ook onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij microcytaire anemie en figuur 6.1. De diagnose anemie door ijzergebrek kan alleen worden gesteld bij een verlaagd ferritinegehalte. Ferritine is een acutefase-eiwit en kan verhoogd zijn bij bijvoorbeeld inflammatoire aandoeningen. Indien er twijfel is over het bestaan van een ijzergebreksanemie ondanks een verhoogd ferritinegehalte, kan de ijzerkleuring van een beenmergaspiraat uitkomst bieden. Over het algemeen wordt deze ijzerkleuring als de gouden standaard beschouwd voor het vaststellen van ijzergebreksanemie. Soms is er bij ernstig ijzergebrek een trombocytose. Stel altijd de oorzaak van het ijzergebrek vast: inadequate inname, gestoorde resorptie en chronisch bloedverlies, meestal uit de tractus digestivus. Een geïsoleerde ijzerresorptiestoornis is zeer zeldzaam, maar komt soms voor als enige uiting van coeliakie. Indien de oorzaak niet te verklaren is met inadequate inname, dient de patiënt verwezen te worden voor verder onderzoek. Therapie De behandeling bestaat uit het toedienen van ijzer per os: ferrofumaraat 3 dd 200 mg (is 3 dd 65 mg Fe) tot het hemoglobinegehalte genormaliseerd is; daarna dient deze therapie nog vier weken voortgezet te worden (of lager en langer doseren) ter aanvulling van de ijzervoorraad. Preparaten met vertraagde afgifte moeten worden ontraden gezien de slechte resorptie daarvan. Alleen als de orale therapie geen succes heeft, kan ferrioxidesaccharaat (Venofer®) intraveneus worden toegediend, max. 500 mg per week voor een volwassene (langzaam toedienen) tot herstel van het hemoglobinegehalte en het ferritineniveau. Anafylactische reacties kunnen hierbij voorkomen. Denk bij het ontbreken van een respons op orale ijzersuppletie aan therapieontrouw en resorptiestoornissen. De ijzerresorptie wordt verminderd door gelijktijdige toediening van tetracyclinen, fosfaat, calciumzouten, melk en antacida. Voedsel

234

Diagnose en therapie 2010

vermindert de absorptie eveneens, echter bij duidelijke maag-darmklachten kan het ijzerpreparaat beter tijdens de maaltijd worden ingenomen. Enkele dagen (5-10) na aanvang van de ijzertherapie stijgt het aantal reticulocyten tot 50100‰, waarna het weer geleidelijk daalt. Een duidelijke stijging van het hemoglobinegehalte is echter pas na twee tot drie weken te verwachten, normalisatie pas na ongeveer twee maanden.

6.9

Anemie, macrocytaire, niet-megaloblastaire anemie

Macrocytaire anemieën die in het beenmergpunctaat niet-megaloblastair blijken te zijn, berusten bij een normaal tot verlaagd reticulocytenaantal vaak op een hematologische maligniteit dan wel op alcoholmisbruik of hypothyreoïdie. Een enkel medicament kan het effect ook veroorzaken, waaronder veel cytostatische middelen. Bij een verhoogd reticulocytenaantal is er doorgaans sprake van hemolyse.

tijd tot verschijnselen. Bij heterozygote bètathalassemie (thalassemie trait of dragerschap) is er doorgaans slechts een milde anemie. Bij homozygote vormen daarentegen ontwikkelt zich ongeveer een half jaar na de geboorte een ernstige anemie die chronische bloedtransfusie noodzakelijk maakt. Voor elke vorm van hemoglobine zijn alfaketens nodig. Afhankelijk van de mate van vermindering in de alfaketenproductie ontstaan afwijkingen daarom al in utero of vanaf de geboorte. Er zijn vier vormen van alfathalassemie, gebaseerd op defecten in één, twee, drie of alle van de vier genen die de productie van alfaketens regelen. Het ontbreken van één of twee genen leidt doorgaans tot een microcytair bloedbeeld zonder ernstige hemoglobinedaling. Het ontbreken van drie genen leidt tot een ernstige anemie, van vier genen tot peri-, maar meestal prenatale sterfte. Diagnose Zie onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij microcytaire anemie en figuur 6.1.

Diagnose Bij een normaal tot verlaagd aantal reticulocyten wordt een beenmergonderzoek verricht om de diagnose te kunnen stellen. Bij een verhoogd aantal reticulocyten wordt allereerst onderzoek naar hemolyse verricht (bilirubine, LDH, haptoglobine). Zie verder onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij macrocytaire anemie.

Omdat de thalassemieën microcytair zijn, wordt regelmatig abusievelijk ijzersuppletie gegeven, wat niet tot verbetering leidt en zelfs schadelijk is, daar het kan leiden tot ijzerstapeling. Vandaar dat bij een microcytaire anemie altijd een ferritinebepaling nodig is alvorens de diagnose ijzergebrek gesteld kan worden, zeker bij patiënten die afkomstig zijn uit het Middellandse Zeegebied. Specialistische therapie

Specialistische therapie In al deze gevallen dient specifieke therapie te worden ingesteld; zie bij de desbetreffende ziektebeelden.

6.10

Anemie (door) thalassemie

Thalassemie is een autosomaal dominant erfelijke aandoening waarbij onvoldoende van een van de globineketens (alfa of bèta) wordt geproduceerd, hetgeen leidt tot respectievelijk een alfa-thalassemie of bètathalassemie. De overmaat van de nietaangedane keten leidt tot beschadiging van rode bloedcellen en vervroegde celdood. In de eerste vier tot zes maanden na de geboorte bestaat een groot deel van de totale hoeveelheid hemoglobine nog uit de foetale variant (HbF: α2γ2). Een verminderde productie van bètaketens, zoals bij bètathalassemie, leidt daarom pas na die

– Een specifieke behandeling, behoudens allogene stamceltransplantaties die nog maar zeer zelden voor deze indicatie worden verricht, is er niet. – Ter voorkoming van ijzerstapeling dient men terughoudend te zijn met erytrocytentransfusies. Bij transfusiebehoefte ontstaat snel de noodzaak tot (continue) ijzeronttrekkingstherapie, omdat anders orgaanschade door ijzerstapeling (secundaire hemochromatose) optreedt. Ter voorkoming van hemochromatose (bijv. cardiomyopathie) wordt ijzerchelatie toegepast met continue intraveneuze of subcutane toediening van deferoxamine. Deferipron (Ferriprox®) en deferasirox (Exjade®) zijn orale alternatieven voor ijzerchelatie (zie ook Hemochromatose). – Voorts wordt levenslang foliumzuur, 5 mg per dag, voorgeschreven. – Vergeet niet de preconceptionele advisering, gezien de kans op ernstige vormen van thalassemie (major) indien beide ouders drager zijn van tha-

6 Hematologie

lassemie of andere vormen van hemoglobinopathie, zoals sikkelcelziekte.

6.11

Anemie (door) vitamine B12-deficiëntie

Een macrocytaire, megaloblastaire anemie door vitamine-B12-tekort wordt meestal veroorzaakt door auto-antistoffen tegen pariëtale cellen en/of intrinsic factor, waardoor geen of onvoldoende intrinsic factor door het maagslijmvlies wordt geproduceerd (pernicieuze anemie). Daardoor neemt de resorptie van vitamine B12 in het terminale ileum af. Andere oorzaken kunnen zijn maagresectie of resectie van het terminale ileum, waar het vitamine-B12-intrinsic-factor-complex wordt geabsorbeerd.

235

Hydroxocobalamine 1.000 microg 3× per week en na 6 tot 8 giften dezelfde dosering 1× per maand. Door de aard van het onderliggend lijden betekent het stellen van de diagnose meestal levenslange parenterale suppletie. Bij een voedingsdeficiëntie zoals door veganisme, geeft men ten minste 1 mg vitamine B12 per dag per os. Foliumzuursuppletie kan de anemie door vitamine B12-deficiëntie vaak verminderen of zelfs voorkomen. Het voorkomt echter niet de gecombineerde strengziekte die bij een tekort aan vitamine B12 kan ontstaan. Het toedienen van foliumzuur aan een patiënt met een vitamine B12-deficiëntie zal op zich echter niet het ontstaan van het neurologische beeld provoceren.

6.12

Bloedstelpingsstoornissen (hemorrhagische diathese)

Diagnose Zie onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij microcytaire en normocytaire anemie en figuur 6.1. De diagnose vitamine-B12-deficiëntie wordt gesteld op grond een laag vitamine-B12-gehalte, zo nodig aangevuld met de bepaling van antistoffen tegen pariëtale cellen en intrinsic factor en eventueel een schilling-test. Deze laatste tests dienen ter bepaling van de oorzaak van de vitamine-B12deficiëntie. Bij ouderen komen frequent licht tot matig verlaagde vitamine-B12-spiegels voor. Echter: klinisch belangrijke vitamine-B12-deficiëntie gaat niet altijd gepaard met verlaagde vitamine-B12-spiegels. En omgekeerd is een verlaagde vitamine-B12-spiegel niet altijd de oorzaak van de anemie. Bij een ernstige anemie wordt daarom geadviseerd de patiënt naar een internist of hematoloog te verwijzen voor morfologische beoordeling van het beenmerg om een megaloblastaire anemie vast te stellen of uit te sluiten. Indien dit bij aanvang van de therapie bij een milde anemie en verlaagde vitamine B12- en/of foliumzuurspiegel niet gedaan is, moet dit alsnog indien er geen normalisatie van het bloedbeeld optreedt na 10-14 dagen behandeling met vitamine B12 en/of foliumzuur. Therapie Ga bij het vermoeden van een vitamine-B12-deficiëntie pas over tot het instellen van therapie nadat de diagnostiek volledig is afgerond, gezien de grote consequenties van het instellen van levenslange therapie.

Een optimale bloedstelping vereist een samenspel tussen de vaatwand, trombocyten en stollingsfactoren. Uiteindelijk zijn fibrinolytische eiwitten van belang bij het doen verdwijnen van het stolsel, opdat de vaatwand weer kan genezen. Primaire hemostase Intact gezond vaatwandendotheel produceert remmers van de bloedstolling en van de trombocytenaggregatie teneinde trombose te voorkomen. Bij het ontstaan van een vaatwandlaesie treedt een aantal processen in werking om bloedstelping te bewerkstelligen. Direct na de vaatwandbeschadiging treedt vasoconstrictie op en hechten trombocyten zich aan collageenrijke vezels gelegen onder het endotheel. Dit kan ofwel direct ofwel via tussenkomst van von willebrand-factor. Na adhesie worden trombocyten geactiveerd en scheiden zij diverse stoffen af die trombocyten activeren en daarmee onderlinge interactie van trombocyten genereren (trombocytenaggregatie). Dit noemt men primaire hemostase. Secundaire hemostase Deze ‘primaire plug’ is gevoelig voor afbraak en voor een adequate bloedstelping is dus versteviging vereist met fibrine. De vorming van fibrine uit fibrinogeen wordt voorafgegaan door een aantal enzymatische reacties waarbij diverse stollingsfactoren worden geactiveerd, hetgeen uiteindelijk tot de vorming van trombine leidt, dat fibrinogeen omzet in fibrine. Dit proces wordt secundaire hemostase genoemd (zie figuur 6.2). De eerste stap in de secundaire hemostase is de activatie van factor VII door expressie van weefselfactor op het beschadigde endotheel, de zogenoemde extrinsieke activatie. Bij hoge concentraties van weefselfactor, zal het geactiveerde factor VII recht-

236

Diagnose en therapie 2010

streeks factor X activeren. Factor X vormt samen met factor V en fosfolipiden op trombocyten het protrombinasecomplex, dat protrombine omzet in trombine. De directe activatie van factor X door factor VII wordt in vivo echter snel geremd door tissue factor pathway inhibitor (TFPI). Geactiveerd factor VII kan, zelfs bij lage concentraties van weefselfactor, via activatie van de ‘hemofilie B’ factor IX ook tot fibrinevorming leiden. Bij deze activatie is ook ‘hemofilie A’ factor VIII betrokken. Trombine zet niet alleen fibrinogeen om in fibrine, maar activeert via een positieve feedback ook factor XI. Dit leidt tot een extra hoeveelheid trombine, die voldoende is om de vorming van trombine-activeerbare fibrinolyse inhibitor (TAFI) in gang te zetten. TAFI beschermt het gevormde stolstel tegen afbraak door het fibrinolytische systeem. Tevens is de extra trombine noodzakelijk voor activatie van factor XIII, dat het stolsel verstevigt door het fibrine te dimeriseren. Naast de extrinsieke activatie kan de stollingscascade geactiveerd worden door factor XII, de zogenoemde intrinsieke activatie. Dit gebeurt door blootstelling van bloed aan een vreemd oppervlak, zoals glas, dat in het laboratorium dan ook gebruikt kan worden als activator. Factor XII activeert factor XI, waardoor factor IX wordt geactiveerd. Factor IX vormt samen met factor VIII en fosfolipiden het tenasecomplex, dat factor X activeert. Hier komen de extrinsieke en intrinsieke route samen. Diagnose Anamnese Indien patiënten zich met een bloedingsneiging presenteren, moet gedifferentieerd worden tussen een aangeboren of verworven bloedingsneiging. Hierbij is informatie over de leeftijd waarop de bloedingsneiging duidelijk werd, over de familieanamnese en over het gebruik van medicijnen nodig. Van belang is te beseffen dat bij een aangeboren afwijking de familieanamnese negatief kan zijn. Zo blijkt 30% van de patiënten met hemofilie A de eerste patiënt in de familie te zijn met een nieuwe mutatie. Vervolgens leert de anamnese of er een stoornis is in de primaire hemostase of de secundaire hemostase. In het eerste geval komt de verhoogde bloedingsneiging met name tot uiting in de slijmvliezen (epistaxis, tandvleesbloedingen, hypermenorroe en gastro-intestinale bloedingen) en de huid (hematomen, petechiën), bij een secundaire hemostasestoornis treden met name bloedingen op in spieren en gewrichten. Na operatieve ingrepen treden de bloedingen bij stoornissen in de primaire hemostase direct aansluitend aan de ingreep op, terwijl dat bij stoornissen in de secundaire hemostase pas na enkele uren tot dagen is.

Oriënterend laboratoriumonderzoek In het algemeen zullen bij een bloedingsneiging het hemoglobinegehalte, het trombocytenaantal, de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) en de protrombinetijd (PT, weergegeven als International Normalized Ratio) worden bepaald. Oorzaken voor stoornissen in de primaire hemostase zijn een trombopenie, een trombocytopathie en von willebrand-ziekte. Een aangeboren stoornis in de primaire hemostase is meestal het gevolg van von willebrand-ziekte, waarbij er een defect is in de adhesie van trombocyten door middel van von willebrand-factor aan endotheel. Andere oorzaken voor een primaire hemostasestoornis zijn meestal verworven, zoals een auto-immuuntrombopenie, een trombopenie geïnduceerd door medicamenten of een trombocytopathie door gebruik van nietselectieve COX/remmers zoals aspirine. Er zijn zeldzame aangeboren vormen van disfunctionerende trombocyten, bijvoorbeeld de ziekte van Glanzmann. Bij de verdenking op een primaire hemostasestoornis bepaalt men het aantal trombocyten, hun functie (door middel van trombocytenaggregatieonderzoek) en de von willebrand-factoractiviteit. Als screening wordt vaak een bloedingstijd of de ‘closure time’ gemeten door een Platelet Function Analyzer. Een normale bloedingstijd of een PFA closure time sluit een ziekte van von Willebrand of trombocytenfunctiestoornissen echter niet uit. Oorzaken voor een secundaire hemostasestoornis zijn een aangeboren of verworven tekort in één of meer stollingsfactoren. Aangeboren tekorten zijn zeldzaam; de meest voorkomende zijn hemofilie A (tekort aan factor VIII) en hemofilie B (tekort aan factor IX). Verworven tekorten betreffen meestal de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren II, VII, IX en X, door ofwel een tekort aan vitamine K ten gevolge van voedingsdeficiëntie of antibioticagebruik, ofwel een verminderde activiteit van deze stollingsfactoren door het gebruik van orale anticoagulantia (vitamine-K-antagonisten; acenocoumarol (vroeger: Sintrom mitis®) en fenprocoumon (Marcoumar®). Heparine en laagmoleculaire gewichtsheparinen versterken de activiteit van antitrombine en verminderen daarmee met name de activiteit van factor II en factor X. Bij een verdenking op een secundaire hemostasestoornis bepaalt men de APTT en de PT (INR). De APTT meet het functioneren van de intrinsieke stollingsroute, waarbij men de fibrinevorming induceert door activatie van factor XII door cefaline. Verlengde waarden worden gevonden bij een tekort aan factor XII, XI, IX, VIII, X, V, II en fibrinogeen. Het is dus een goede screening voor het opsporen

6 Hematologie

237

tissue factor + factor VII(a) TFPI

factor Xa (+ factor Va)

factor IXa (+ factor VIIIa)

antitrombine

proteïne C (proteïne S) factor IIa (trombine)

factor XIa

factor XII fibrinogeen

fibrine

Figuur 6.2 Stollingscascade. Als een stollingsfactor ergens in de cascade ontbreekt, leidt dit tot vertraagde fibrinevorming. Elke ontbrekende schakel kan tot een bloedstollingsstoornis leiden. De omcirkelde factoren zijn remmers.

van stollingsfactordeficiënties. Daarnaast is de APTT van belang bij het monitoren van ongefractioneerde heparine. Het gebruik van LMWH leidt overigens niet tot verlenging van de APTT. Dit is echter minder van belang, daar alleen bij nierinsufficiëntie controle van therapie met LMWH nodig is. In dat geval kan dat met behulp van antifactor Xametingen. De APTT kan ook verlengd zijn bij de aanwezigheid van antifosfolipiden: antistoffen die de stollingsroute in vitro remmen, maar geen bloedingen geven in vivo. De protrombinetijd (PT) meet het functioneren van de extrinsieke stollingsroute, waarbij men de fibrinevorming induceert door plasma te activeren met weefselfactor (tromboplastine). Verlenging van deze stollingstijd treedt op bij deficiënties van de factoren VII, X, V, protrombine en fibrinogeen. Bij het screenen van stollingsfactordeficiënties is de PT minder belangrijk, omdat hij ten opzichte van de APTT slechts een bijdrage levert voor de detectie van een deficiëntie van factor VII. Wel is de PT belangrijk voor het monitoren van antistollingstherapie met behulp van coumarinederivaten, omdat hij meer dan de APTT gevoelig is voor de verminderde activatie van vitamine-K-afhankelijke stollingsfactoren die ontstaan door het toedienen van coumarinederivaten. Een tekort aan vitamine K ten gevolge van diëtaire deficiënties kan ook tot een verlenging van de PT leiden. Bij verlenging van de APTT en/of de PT zal een verdere differentiatie van de onderliggende afwij-

kingen plaatsvinden in een hemostaselaboratorium door het verrichten van kwantitatieve eiwitbepalingen en activiteitsmetingen van de diverse stollingsfactoren. Het is van belang te onderkennen dat beide stollingstijden pas afwijkend zijn wanneer de activiteit van een of meer stollingsfactoren minder dan 30% van normaal bedraagt. Zij zijn daarom niet geschikt voor de detectie van een milde hemofilie of hemofiliedraagsterschap. Voorgaande oriënterende tests zijn normaal in de aanwezigheid van een functionele stoornis, een factor XIII-deficiëntie of een alfa-2-antiplasminedeficiëntie. Indien bij eerdergenoemde onderzoeken geen afwijkingen worden gevonden kan, bij een sterk verdachte anamnese, het gehalte van factor XIII en alfa-2antiplasmine bepaald worden.

6.13

Bloedstollingsstoornis, hemofilie

Algemeen Hemofilie A en B zijn beide aangeboren deficiënties van een enkele stollingsfactor: factor VIII in geval van hemofilie A en factor IX in geval van he mofilie B. Van alle patiënten met hemofilie heeft 85% hemofilie A. Bij de meeste nieuw gediagnosticeerde hemofiliepatiënten is de diagnose al eerder in de familie gesteld, maar ongeveer 30% van de hemofiliepatiënten heeft een nieuwe mutatie. Een

238

Diagnose en therapie 2010

negatieve familieanamnese sluit de mogelijkheid van hemofilie dus niet uit. Er zijn in Nederland ongeveer 1.200 patiënten met hemofilie. De verschijnselen van hemofilie hangen direct samen met het niveau van factor VIII of IX. Patiënten met een ernstige hemofilie hebben een stollingsfactorconcentratie van < 1% van normaal en presenteren zich met spontane bloedingen in gewrichten en spieren. Deze kinderen worden, afhankelijk van de bloedingsfrequentie, doorgaans profylactisch met stollingsfactor behandeld. Men spreekt van een matig ernstige hemofilie bij een stollingsfactorconcentratie van 1-5% en van een milde hemofilie bij > 5%. Patiënten met een matig ernstige of milde hemofilie ontwikkelen doorgaans bij gering trauma al bloedingen in spieren en gewrichten. Een milde vorm van hemofilie wordt vaak pas later in het leven, bijvoorbeeld bij een operatieve ingreep, onderkend. Diagnose De APTT is geen goede screeningtest. Bedenk dat een milde vorm van hemofilie niet uitgesloten is bij een normale APTT. Bij de verdenking op hemofilie moet de activiteit van de specifieke stollingsfactor gekwantificeerd worden. Belangrijke aandachtspunten in de praktijk – Puncteer nooit in gezwollen gewrichten en verricht geen ingreep zonder overleg met een hemofiliebehandelcentrum. – Schrijf patiënten geen trombocytenfunctiebelemmerende medicatie, zoals acetylsalicylzuur (Ascal®, Aspirine®) of NSAID’s, voor. – Bedenk dat vrouwen in de familie draagster kunnen zijn en er dus bij de geboorte van een zoon 50% kans op hemofilie bestaat. Haar dochters hebben 50% kans op draagsterschap. De dochters van een hemofiliepatiënt zijn obligaat draagster. Verwijs (mogelijke) draagsters bij kinderwens naar een klinisch geneticus voor advies en diagnostiek. Draagsterschap is niet uit te sluiten dan wel aan te tonen door bepaling van de deficiënte stollingsfactor; een normale activiteit van factor VIII of IX sluit hemofiliedraagsterschap dus niet uit. Specialistische therapie – Patiënten met hemofilie moeten ongeacht de ernst onder behandeling zijn bij een hemofiliebehandelcentrum. – Bij de verdenking op een bloeding of het optreden van trauma, hoe gering ook, is het van belang

direct over te gaan tot toediening van stollingsfactoren zoals voorgeschreven is door een hemofiliebehandelcentrum. – Operatief ingrijpen mag nooit plaatsvinden voordat de perioperatieve toediening van stollingsfactoren gewaarborgd is. In lichte gevallen van hemofilie A is het soms mogelijk om met toediening van desmopressine (DDAVP/Minrin® i.v of Octostim® nasaal) een stijging van het factor-VIIIgehalte te induceren die voldoende hoog is om een bloeding tot staan te brengen. In alle andere gevallen van factor-VIII-deficiëntie en bij alle patiënten met factor-IX-deficiëntie wordt bij bloeding, trauma of chirurgie door middel van toediening van stollingsfactor, hetgeen momenteel bereid wordt via DNA-recombinanttechniek, het stollingsfactorniveau op een adequaat peil gebracht, dat wil zeggen meestal boven 50% van normaal. Dit alles geschiedt in nauw overleg met de patiënt zelf, die doorgaans goed op de hoogte is en goed geïnstrueerd is over wat er moet gebeuren, én met de hemofiliebehandelaar van patiënt. Van belang is de stollingsfactor direct toe te dienen, zeker bij trauma en vooral (vermeend) hersentrauma, en pas daarna verdere diagnostiek te verrichten. – Evenals bij trombocytopenie en trombocytopathie kan het van belang zijn eenmaal gevormde fibrinestolsels te stabiliseren met behulp van een fibrinolyseremmer: tranexaminezuur (Cyklokapron®), 4 dd 25 mg/kg p.o.; bij de gemiddelde volwassene wordt meestal 4 dd 1 g voorgeschreven.

6.14

Bloedstollingsstoornis, verworven tekort aan stollingsfactoren

De meest voorkomende verworven verminderde activiteit van stollingsfactoren is een vermindering van de activiteit van de vitamine-K-afhankelijke factoren II, VII, IX en X. Dit treedt op bij een vitamine-K-deficiëntie en bij gebruik van vitamine-Kantagonisten (coumarinederivaten). Ingeval van cholestase en het gebruik van breedspectrumantibiotica kan een vitamine-K-deficiëntie ontstaan, omdat vitamine K vet oplosbaar is en galzure zouten nodig heeft voor zijn absorptie. In dat laatste geval dient de toediening van extra vitamine K parenteraal te geschieden. Daarnaast kan vitamine K deficiënt zijn in het dieet. Het gebruik van heparine leidt tot een vermindering van de activiteit van met name factor II en factor X, doordat heparine een interactie aangaat met antitrombine. Leverfalen leidt tot een tekort aan nagenoeg alle

6 Hematologie

stollingseiwitten, omdat alle stollingsfactoren, behoudens factor VIII, door de lever worden gesynthetiseerd. Ten gevolge van een diffuus intravasale stolling kan er een tekort aan alle stollingsfactoren optreden als gevolg van een toegenomen verbruik, met verlenging van de APTT en PT als gevolg. Dit kan fulminant verlopen, zoals bij een ernstige infectie (een meningokokkensepsis is hiervan het gevreesde voorbeeld), maar ook minder ernstig, zoals bij een gemetastaseerde maligniteit. Zelden vormen patiënten een antistof tegen een specifieke stollingsfactor die leidt tot ernstige bloedingen. Het meest beschreven is een verworven vorm van hemofilie A. Onderzoek naar een onderliggende (lymforeticulaire) maligniteit of autoimmuunziekte is geïndiceerd. Een verworven vorm van hemofilie A kan ook voorkomen voor, tijdens of net na de zwangerschap. Diagnose Indien patiënten een vitamine-K-tekort hebben dan wel orale anticoagulantia gebruiken, zal de PT (INR) verlengd zijn. Ongefractioneerde heparine geeft verlenging van de APTT, in tegenstelling tot therapie met LMWH. Bij verdenking op de andere eerdergenoemde verworven aandoeningen zal een verlenging van de APTT en/of PT aanwezig zijn en dient de patiënt voor het stellen van een specifieke diagnose verwezen te worden naar een internist of hematoloog, die kwantitatieve eiwitbepalingen en activiteitsmetingen van de diverse stollingsfactoren zal laten verrichten.

239

diend niet van invloed op de snelheid van effectiviteit. Na ongeveer 6 tot 8 uur is er reeds sprake van correctie, die evenwel pas na 24 uur maximaal is. Bij ernstige bloedingen dient men de patiënt direct te verwijzen naar het ziekenhuis voor acute correctie van het niveau van stollingsfactoren door toediening van vierfactorenconcentraat. Heparine Indien er zich bloedingen voordoen terwijl de patiënt heparine krijgt, is dit meestal in het ziekenhuis en kan gezien de korte halfwaardetijd van heparine meestal volstaan worden met het staken van de therapie. De nog actieve heparine kan gecoupeerd worden met protamine. Bloedingen tijdens gebruik met LMWH’s zijn moeilijker te couperen, gezien de langere halfwaardetijd van LMWH’s en het feit dat ze niet geheel door protamine kunnen worden gecoupeerd. Verwijzing naar een ziekenhuis is dan noodzakelijk, alwaar eventueel vers gevroren plasma kan worden toegediend. De APTT is niet verlengd bij gebruik van LMWH en kan dus niet als leidraad dienen. Leverfalen Correctie van de stolling is buitengewoon moeizaam door de korte halfwaardetijd van veel stollingsfactoren. Bij ernstige bloedingen moet een aantal malen per dag vers gevroren plasma toegediend worden op geleide van de stollingstijden. Diffuse intravasale stolling (DIS) Bij de verdenking op een DIS, bij bijvoorbeeld een ernstige infectie gecombineerd met een bloedingsneiging, is peracute verwijzing naar het ziekenhuis noodzakelijk. Aldaar wordt therapie ingesteld gericht op het onderliggend lijden en geschiedt zo nodig suppletie van stollingsfactoren en trombocyten.

Specialistische therapie Vitamine-K-tekort en vitamine-K-antagonisme Coumarinederivaten verminderen de biologische beschikbaarheid van vitamine K, dat benodigd is voor de carboxylering van factor II, VII, IX en X en daarmee tot de activatie van deze stollingsfactoren leidt. Dit resulteert in verlenging van de PT, die wordt uitgedrukt in International Normalized Ratio. Een INR van 2,0-3,0 wordt doorgaans beschouwd als adequate antistolling. Indien een patiënt een INR van meer dan 2,0 heeft, moet ervan worden uitgegaan dat zijn stollingsfactoractiviteit lager is dan 10% van normaal. Indien er bloedingen optreden, moet dit gecorrigeerd worden door toediening van vitamine K, 10 mg p.o., s.c. of langzaam i.v. Bij vitamine-K-toediening is de weg waarlangs het middel wordt toege-

Remmer tegen stollingsfactoren De behandeling van patiënten met een specifieke remmer tegen een stollingsfactor wordt gecompliceerd door het feit dat de aanwezige antistoffen het effect van toediening van stollingsfactorproducten tenietdoen. In de acute situatie kan bij verworven hemofilie recombinant-geactiveerd factor VII toegediend worden. De niet-acute behandeling is gericht op de eventueel onderliggende ziekte. Indien die niet aantoonbaar is, wordt in het algemeen een immunomodulatoire behandeling ingesteld met corticosteroïden en/of cyclofosfamide. Behandeling behoort plaats te vinden in een hemofiliebehandelcentrum.

240

Diagnose en therapie 2010

6.15

Bloedstollingsstoornis, ziekte van Von Willebrand

Bij de ziekte van Von Willebrand is er een tekort aan of een disfunctionele willebrand-factor. De willebrand-factor zorgt voor hechting van de trombocyten aan de vaatwand, is betrokken bij interactie tussen de trombocyten en functioneert als dragereiwit voor factor VIII, waardoor de afbraak van factor VIII wordt geremd. Bij ernstige vormen van de ziekte van Von Willebrand is niet alleen de trombocytenadhesie en -aggregatie gestoord, maar is er tevens een tekort aan factor VIII. Dan treden er naast huid- en slijmvliesbloedingen, zoals toegenomen menstrueel bloedverlies, neus- en tandvleesbloedingen en maag-darmbloedingen, ook bloedingen in gewrichten en spieren op. De meeste vormen van de ziekte van Von Willebrand worden autosomaal dominant overgedragen. Doorgaans zijn patiënten heterozygoot voor de afwijking, met een licht verlaagd gehalte van het willebrand-antigeen van ongeveer 50%, en hebben daarbij slechts een milde bloedingsneiging. Diagnose Bij een bloedingsneiging die met name de mucosa en de huid betreft, zie onder Bloedstelpingsstoornissen, diagnose, behoort het bestaan van de ziekte van Von Willebrand in de differentiaal diagnose. De ziekte wordt vaak miskend en het is niet ongewoon dat de diagnose pas op latere leeftijd wordt gesteld. Soms is zelfs al een uterusextirpatie verricht in verband met metrorragieën, die uiteindelijk blijken te berusten op de aanwezigheid van de ziekte van Von Willebrand. De diagnose wordt gesteld door het willebrandantigeen en de activiteit te bepalen, die meestal beide verlaagd zijn. In geval van een disfunctioneel willebrand-eiwit is het antigeengehalte normaal en de activiteit verlaagd. Bij de verdenking op een zgn. type-II-ziekte van Von Willebrand is verder onderzoek naar het multimerenpatroon van willebrand-factor (waarbij grote multimeren afwezig zijn) en de ristocetine geïnduceerde trombocytenactivatie geïndiceerd (indien verhoogd leidt toediening van desmopressine tot een trombopenie en is dus gecontra-indiceerd). De bloedingstijd is vaak, maar niet altijd verlengd. De APTT is alleen verlengd indien bij een ernstiger vorm van de ziekte van Von Willebrand het factor-VIII-gehalte lager dan 30% is.

Belangrijk aandachtspunt in de praktijk – Wees voorzichtig met trombocytenfunctiebelemmerende medicatie en overleg bij noodzaak hiertoe met de behandelend hematoloog, om over de ernst van de ziekte van Von Willebrand geïnformeerd te worden. Specialistische therapie – Over het algemeen hebben patiënten met een milde vorm van de ziekte van Von Willebrand geen therapie nodig, behoudens rondom chirurgische ingrepen. Identiek aan de stijging van factor VIII door desmopressine (DDAVP 0,3 microg/ kg lich.gew. i.v. of Octostim®150 microgram beiderzijds nasaal) treedt bij de meeste patiënten een voldoende stijging van de willebrand-factor op om kleine chirurgische ingrepen te ondergaan. Desmopressine kan met tussenpozen van 12 uur twee- tot driemaal worden toegediend; dan is geen willebrand-factor in het endotheel meer voorradig. Het is van belang de patiënt te instrueren weinig vocht in te nemen, vanwege het gevaar van een hyponatriëmie gezien de antidiuretische werking van desmopressine. Grotere chirurgische ingrepen vereisen de toediening van willebrandfactor (samen met factor VIII aanwezig in Haemate P® of Immunate®). Dit geldt ook voor patiënten met een type-II-ziekte van Von Willebrand, die een disfunctioneel willebrand-eiwit hebben. – Hypermenorrhoe of epistaxis kan worden behandeld met een fibrinolyseremmer (tranexaminezuur 4 dd 1 g oraal of i.v.). Dit kan tevens met desmopressine worden gecombineerd.

6.16

Granulocytopenie

Granulocytopenie is een geïsoleerde verlaging van het aantal granulocyten beneden 1,0 × 109/l. Een toename van de bevattelijkheid voor bacteriële, gist- en schimmelinfecties treedt op beneden 0,5 × 109/l. Bij een aantal granulocyten lager dan 0,1 × 109/l is het risico op het optreden van ernstige infecties zeer groot. Meestal is granulocytopenie verworven: bij vele, vooral virale infecties komt passagère neutropenie voor, die soms, maar meestal niet, zeer diep is. Een groot aantal geneesmiddelen, waaronder vooral cytostatica, kan directe dosisafhankelijke remming van de granulopoëse veroorzaken, dan wel via immuungemedieerde effecten tot granulocytopenie leiden; neutropenie bij ernstige foliumzuur- of vitamine B12-deficiënties; neutropenie door autoantistoffen; neutropenie bij

6 Hematologie

zeldzame vormen van chronische leukemieën. Congenitale vormen zijn alle zeldzaam. Het gaat daarbij onder meer om cyclische neutropenie, waarbij elke twee tot zes weken een neutropenie optreedt die drie tot tien dagen duurt; ernstige congenitale neutropenie, ook wel het syndroom van Kostmann genaamd, en de neutropenieën die gepaard gaan met andere congenitale afwijkingen, zoals het shwachman-diamond-syndroom, dyskeratosis congenita en het chediak-higashi-syndroom. Diagnose De eerste diagnostiek bij granulocytopenie bestaat uit een morfologische beoordeling van een perifeer bloedstrijkje, bijvoorbeeld door het lokale artsenlaboratorium. Bij een ernstige granulocytopenie (< 0,5 × 109/l) dient de patiënt echter onverwijld verwezen te worden. Voor het uitsluiten van een cyclische neutropenie dient gedurende ten minste zes weken driemaal per week het aantal granulocyten bepaald te worden. Vaak is een beenmergaspiraat nodig. Daarbij kan eventueel ook een megaloblastaire anemie gevonden worden, te bevestigen met vitamine B12- en foliumzuurbepalingen. Zie voor de beperkingen van deze bepalingen de paragrafen Anemie door vitamine B12-deficiëntie en Anemie door foliumzuurdeficiëntie, hiervoor. Specialistische therapie – Toediening van filgrastim (G-CSF, Neupogen®) versnelt bij granulocytopenie veroorzaakt door niet-cytostatische geneesmiddelen het herstel van het aantal granulocyten. Dergelijke verworven granulocytopenieën kunnen ook na langdurig gebruik van een geneesmiddel plotseling optreden. Zonder filgrastim duurt het herstel van de granulocytopenie een week tot tien dagen na het staken van het medicament. – Bij de behandeling van patiënten met een maligne aandoening door middel van cytostatica en/of bestraling komt granulocytopenie vaak voor. Ook hierbij zijn de diepte van de granulocytopenie en de duur bepalend voor de infectiekans. Toediening van filgrastim verkort soms de duur van ernstige granulocytopenie bij kankerbehandeling, hetgeen bij standaardtherapieën echter klinisch weinig relevant is. Wel kan door toepassing van G-CSF de chemotherapie soms hoger of frequenter worden gedoseerd. – Bij ernstige granulocytopenie (< 0,5 × 109/l langer dan 1 week bestaand) worden preventieve antibiotica toegepast, bijv. ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. en fluconazol 1 dd 50 mg p.o. voor de duur van de granulocytopenie.

241

– Bij het geringste teken van infectie – dat is bij een granulocytopenische patiënt vaak alleen koorts! – is snelle diagnostiek noodzakelijk en dienen breedspectrumantibiotica gestart te worden. In de meeste gevallen zal hiervoor een opname noodzakelijk zijn. – Ook dienen virale reactivaties, zoals herpes zoster, vanwege het risico op uitgebreide generalisatie, onmiddellijk te worden bestreden met valaciclovir ged. ten minste zeven dagen 3 dd 1.000 mg per os. Bij herpessimplexreactivatie wordt valaciclovir 2 dd 500 mg p.o. ged. minimaal vijf dagen gegeven.

6.17

Granulocytose

Granulocytose duidt op een granulocytenaantal van meer dan 10 × 109/l. Vaak berust dit op infecties, trauma of roken. Ook bij zwangerschap en partus is er vaak granulocytose. In deze situaties is er meestal weinig linksverschuiving, dat wil zeggen de meest onrijpe granulocytenvorm is staafkernig. Een sterke linksverschuiving met jonge myeloïde cellen, zoals blasten en promyelocyten of myelocyten, wijst vaak op een beenmergaandoening. In het algemeen dient de patiënt dan verwezen te worden. De differentiaaldiagnose omvat infiltratie van het beenmerg door een solide maligniteit of door een meer specifieke myeloïde maligniteit zoals acute of chronische myeloïde leukemie. Diagnose Net als bij granulocytopenie is microscopisch onderzoek van een perifeer bloeduitstrijkje de eerste diagnostische stap. Hiermee worden de mate van linksverschuiving en de aard van de granulocytose vastgesteld. Een beenmergaspiraat dient te geschieden bij een extreme linksverschuiving zonder duidelijke reden, zoals een ernstig verlopende infectie. Chronische myeloïde leukemie kan aangetoond dan wel uitgesloten worden met behulp van cytogenetisch (chromosomenonderzoek) en moleculair-biologisch onderzoek van respectievelijk beenmerg en bloed. (Specialistische) therapie De therapie van granulocytose hangt uiteraard sterk af van de onderliggende oorzaak. Zie voor maligne aandoeningen onder Leukemie, acute en chronische.

242

Diagnose en therapie 2010

6.18

Hemochromatose (ijzerstapelingsziekte)

IJzerstapeling, ofwel hemochromatose, kan worden verdeeld in primaire hereditaire hemochromatose (HH) en secundaire hemochromatose (transfusiegerelateerd, maar ook bij thalassemie, enzymdeficiënties en membraaneiwitdeficiënties van de erytrocyt). Bij hereditaire hemochromatose is er een mutatie in het HFE-gen (C282Y- of H63D-mutatie), maar er zijn ook nog vormen van HH waar de mutatie nog niet is aangetoond, waardoor het HFE-eiwit geen interactie met de transferrinereceptor kan aangaan, met als gevolg een ijzertekort in de cryptcellen. Dit leidt tot een opregulatie van de DMT1transporter, waarmee het gereduceerde Fe2+ wordt opgenomen in de mucosacel, en dus tot een continu verhoogde ijzerabsorptie in het duodenum. De therapie van eerste keuze is aderlaten. Bij secundaire vormen van hemochromatose ontstaat ijzerstapeling door frequente bloedtransfusies en/of door toegenomen ijzerabsorptie in geval van een ineffectieve erytropoëse. Bij een ineffectieve erytropoëse, zoals bij thalassemie, congenitale dyserytropoëse en sideroblastaire anemie, is de mate van erytropoëse toegenomen. Daardoor daalt het hepcidingehalte. Hepcidin remt de ijzerabsorptie. Daardoor stijgt bij een verlaagd hepcidingehalte de intestinale ijzerabsorptie. IJzerstapeling geeft in de vroege fase geen symptomen. De zogenoemde typische symptomen als algehele malaise, gewrichtsklachten (met name van de MCP-gewrichten van de tweede en de derde straal) en libidoverlies, bleken in een populatie patiënten met HH- en een niet-HH-populatie niet significant verschillend. Het is echter duidelijk dat bij toename van de ijzerstapeling, ongeacht of dit ten gevolge van HH of secundaire hemochromatose is, orgaanschade optreedt, met name van lever (fibrose, cirrose en levercelcarcinoom), pancreas (diabetes mellitus), schildklier (hypothyreoïdie), gonaden (hypogonadisme) en het hart (ritmestoornissen en cardiomyopathie). De klinische expressie van HH met homozygotie voor de C282Ymutatie of gecombineerde heterozygotie voor de C282Y/H63D-mutatie, varieert van ernstig ziek en vervroegd overlijden tot asymptomatisch. Diagnose Bij verdenking op ijzerstapeling bepaalt men het ferritinegehalte en de ijzerverzadiging (transferrinesaturatie, TS). Indien de TS > 45% is, is bij ontbreken van redenen voor secundaire vormen van ijzerstapeling specialistische diagnostiek naar HH geïn-

diceerd (mutatieonderzoek van het HFE-gen). Bedenk dat indien geen verantwoordelijke mutaties worden gevonden, de diagnose ijzerstapeling biochemisch wel is gesteld en ook therapie behoeft. Therapie Bij hereditaire hemochromatose bestaat de therapie uit aderlatingen tot een ferritinegehalte < 50100 microgram/l. Indien het ferritinegehalte bij aanvang > 1.000 microgram/l is, wordt geadviseerd na aantonen van leverfibrose of cirrose in een leverbiopt, over te gaan tot het verrichten van een echo/ MRI van de lever en het bepalen van een alfa-1foetoproteïne eenmaal per jaar. Men kan overwegen dit zonder leverbiopt te doen, maar dan zal dit bij een deel van de patiënten zonder reden gebeuren, daar fibrose of cirrose bij diagnose ontbreekt en dit niet verwacht wordt zich te ontwikkelen na instellen van therapie. Bij secundaire hemochromatose is aderlaten geen optie, daar alle onderliggende oorzaken gekenmerkt wordt door een anemie. Momenteel heeft men in de klinische praktijk de beschikking over drie middelen om ijzer te onttrekken. De standaardbehandeling van patiënten met ijzerstapeling bestaat uit deferoxamine (DFO, Desferal®). Het middel moet parenteraal (intraveneus of subcutaan) worden toegediend, in een dosering van 40 mg/kg/dag, gedurende 8-12 uur, 5-7 nachten per week. Deferipron (L1, Ferriprox®) is een orale ijzerchelator die snel wordt geabsorbeerd. Er is een sterke individuele variatie in de respons op het middel. Het nieuwste veelbelovende preparaat is deferasirox (ICL670, Exjade®). De ijzeruitscheiding vindt via de feces plaats, hetgeen het minder inzichtelijk maakt voor de patiënt, die bij gebruik van deferoxamine wordt gestimuleerd doordat hij roestbruine urine produceert. Recente eerste onderzoeken tonen aan dat dit oraal beschikbare middel net zo effectief lijkt te zijn als deferoxamine.

6.19

Immuundeficiënties

Immuundeficiënties zijn stoornissen in het lymfatische apparaat gebaseerd op het ontbreken of verminderd functioneren van lymfocyten. Er kan sprake zijn van een gestoorde T-lymfocytenactiviteit, meestal gepaard gaande met een toename van infecties zoals tuberculose, Pneumocystis jirovecii (voorheen: P. carinii) dan wel een afname van de B-lymfocytenactiviteit, zich uitend in hypo- of agammaglobulinemie (zie hierna). Beide typen immuundeficiëntie kunnen zowel aangeboren als verworven voorkomen. Ook bestaan, meestal con-

6 Hematologie

genitale, combinaties van T- en B-celdeficiënties, zoals de ernstige gecombineerde immuundeficiëntie (severe combined immunodeficiency, SCID). Door de complexe interactie van de diverse soorten lymfocyten alsmede hun functie in samenhang met het monocyten-macrofagensysteem, leiden stoornissen in het lymfocytaire apparaat doorgaans ook tot afwijkingen in het functioneren van de rest van het immuunsysteem. Een bekende verworven vorm van T-lymfocytendeficiëntie is aids. Een dergelijke afwijking met een sterk verlies van T-helpercelactiviteit kan ook veroorzaakt worden door sommige chemotherapeutica of optreden in het kader van lymfoproliferatieve aandoeningen. De aangeboren vormen van hypo- of agammaglobulinemie komen weinig frequent voor en kunnen variëren van mild tot ernstig. De frequentie van infecties is meestal gecorreleerd aan het gehalte aan gammaglobulines dat geproduceerd wordt. De meest voorkomende vormen leiden tot een vermindering of afwezigheid van IgG. Dit leidt tot frequente en ernstige bacteriële infecties van vooral huid, de bovenste luchtwegen en longen. Verworven hypo- of agammaglobulinemie komt soms passagère voor bij infecties. Veel vaker worden zij veroorzaakt door maligniteiten in het lymfatische apparaat, zoals chronische lymfatische leukemie. Het spectrum van infecties is daarbij hetzelfde als zojuist beschreven. Daarnaast bestaat een aangeboren selectieve IgAdeficiëntie, waarbij vaak weinig klachten voorkomen, maar sommige patiënten hebben recidiverende bovenste en onderste luchtweginfecties, zoals sinusitis, otitis en bronchitis. Ook komen allergische verschijnselen en malabsorptie door chronische giardia-infecties voor. Belangrijk is dat patiënten met een IgA-deficiëntie, na toediening van producten die IgA bevatten (bijvoorbeeld bloedproducten), antistoffen kunnen maken tegen IgA. Bij hernieuwde toediening kunnen deze bij de patiënt aanwezige antistoffen een anafylactische shock induceren.

243

IgA-deficiëntie bestaat uit een specifieke IgAbepaling in het serum. Voor diagnostiek naar T-celdeficiënties is immunocytologie met behulp van een flowcytometer nodig. Deze techniek kan alleen in meer gespecialiseerde laboratoria plaatsvinden. Specialistische therapie Infecties optredend bij hypo- of agammaglobulinemie dienen onverwijld behandeld te worden met bactericide middelen, bijvoorbeeld een breedspectrumpenicilline. Bij congenitale vormen is meestal drie- tot vierwekelijkse onderhoudsbehandeling met immuunglobulinen noodzakelijk; bij de verworven vormen hangt dit af van de frequentie van infecties. Bij IgA-deficiëntie dienen ter preventie van transfusiereacties uitsluitend IgA-vrije, dat wil zeggen plasmavrije, producten gegeven te worden. SCID-patiënten dienen zo mogelijk behandeld te worden met een allogene stamceltransplantatie, hetgeen kan leiden tot volledige genezing. Bij verworven vormen van T-celdisfunctie of -deficiëntie is therapie op de onderliggende oorzaak gericht. Wanneer geen snelle verbetering te verwachten is, bijvoorbeeld na behandeling met cytostatische middelen als fludarabine of cladribine, dan dient profylaxe tegen Pneumocystis jirovecii te worden gegeven.

6.20

Leukemie, acute

Diagnose

Bij acute leukemie is er sprake van een rijpingsdefect in een van de hematopoëtische cellijnen, leidend tot verdringing van de normale hematopoëse door ongebreidelde proliferatie van onrijpe cellen, blasten genaamd. Onvoldoende productie van erytrocyten, normale leukocyten en trombocyten is dan het resultaat. Wanneer de blasten het beenmerg verlaten en gaan circuleren in het perifere bloed, kan een soms extreme leukocytose ontstaan, waarbij in de perifere bloeduitstrijk vrijwel alleen blasten zichtbaar zijn.

Een immuundeficiëntie moet overwogen worden bij het veelvuldig en recidiverend optreden van banale infecties, dan wel bij het vóórkomen van ongewone ziekteverwekkers, die normaal weinig of niet pathogeen zijn. Een eiwitspectrum waarin gammaglobulinen sterk verlaagd zijn wijst op een aangeboren of verworven hypo- of agammaglobulinemie, te bevestigen met een bepaling van het IgG-gehalte. Nadere classificatie van het type hypoof agammaglobulinemie is soms moeilijk en meestal klinisch niet erg relevant. Diagnostiek van

De belangrijkste twee hoofdgroepen van acute leukemie zijn de acute myeloïde en de acute lymfatische leukemie. Het onderscheid hiertussen is van groot belang, omdat de behandeling van beide vormen sterk verschillend is. Acute myeloïde leukemie komt vooral voor bij volwassenen, bij wie de frequentie toeneemt met de leeftijd. Bij kinderen is acute lymfatische leukemie de meest voorkomende vorm. Bij volwassenen komt acute lymfatische leukemie veel minder vaak voor dan acute myeloïde leukemie, maar ook acute lymfatische leukemie

244

Diagnose en therapie 2010

neemt in frequentie toe met de leeftijd. Patiënten presenteren zich meestal op grond van klachten die met de pancytopenie samenhangen: infecties, bloedingen en anemische verschijnselen. Diagnose Het hemogram toont vaak een pancytopenie, maar soms ook een leukocytose door circulerende leukemische blasten. Typering van de leukemie geschiedt op grond van morfologisch, immunologisch en cytogenetisch/moleculair-biologisch onderzoek van de leukemische blasten uit perifeer bloed en beenmerg. De resultaten van dit hooggespecialiseerde onderzoek bepalen in belangrijke mate de prognose van de ziekte.

doening zijn; anderzijds geven chronische afstotingsverschijnselen een aanmerkelijke reductie in het risico op recidief van de maligne ziekte. Behandeling voor acute leukemie leidt mede door de ziekte tot langdurige periodes van pancytopenie. Patiënten zijn hierdoor extreem gevoelig voor het krijgen van ernstige bacteriële en fungale infecties en dienen bij koorts, ook zonder dat een focus duidelijk is, direct bactericide, meestal intraveneuze, antibiotica toegediend te krijgen. Empirische behandeling van schimmelinfecties is geïndiceerd bij uitblijven van een verbetering op antibacteriële therapie. Herhaalde transfusies met erytrocytenconcentraten bij anemie en met trombocytenconcentraten ter preventie van bloedingen zijn noodzakelijk.

Specialistische therapie 6.21

De therapie vindt plaats op gespecialiseerde afdelingen Hematologie en bestaat uit twee onderdelen: chemotherapeutische behandeling en ondersteunende behandeling van anemie, infecties en bloedingen (‘hematologische intensive care’). Hierbij omvat de chemotherapie meestal twee tot drie chemotherapiekuren die een complete remissie (CR) moeten induceren. Bij een CR is er met morfologisch onderzoek van perifeer bloed en beenmerg geen abnormale hoeveelheid onrijpe cellen meer aantoonbaar. De CR wordt meestal bestendigd door een stamceltransplantatie, waarbij hoge doseringen chemotherapie al dan niet gecombineerd met totale lichaamsbestraling worden toegepast om eventueel resterende leukemiecellen te doden. Dit leidt tot vernietiging van het normale hemopoëtische weefsel, hetgeen toediening van een stamceltransplantaat noodzakelijk maakt. Dit groeit in enkele weken tijd weer uit tot normaal functionerend beenmerg. Stamcellen kunnen, na voorbehandeling met granulocytenkoloniestimulerende-factor, verkregen worden uit het perifere bloed van de patiënt zelf (‘autoloog’) als er in een eerder stadium van de behandeling een complete remissie is bereikt (meestal na minimaal twee kuren), dan wel van een donor (‘allogeen’). Steeds minder wordt beenmerg als stamcelbron gebruikt. Allogene stamceltransplantatie kan alleen plaatsvinden als de antigenen van het ‘human leukocyte antigen’ (HLA-)systeem tussen patiënt en donor (vrijwel) identiek zijn. Ondanks dat ontstaan toch vaak afstotingsverschijnselen door T-celactiviteit vanuit het transplantaat tegen de weefsels van de ontvangende patiënt. Deze zogenoemde graftversus-host-ziekte kan een levensbedreigende aan-

Leukemie, chronische lymfatische

Bij chronische lymfatische leukemie (CLL) is er een woekering van rijpe B-lymfocyten in beenmerg, perifeer bloed en lymfeklieren. Het is de meest voorkomende vorm van leukemie bij volwassenen en komt vooral voor bij mensen ouder dan 55 jaar, maar soms ook bij veel jongere. De diagnose wordt frequent bij toeval gesteld bij een symptoomloze patiënt. Verschijnselen van de ziekte zijn lymfadenopathie en soms het optreden van anemie en trombocytopenie. Ook komen infecties voor, met name van de luchtwegen. Diagnose Met cytologisch en immunologisch onderzoek van de afwijkende lymfatische cellen, meestal goed te verrichten op cellen uit het perifere bloed, kan de diagnose gesteld worden. Resultaten van aanvullend moleculair-biologisch en chromosoomonderzoek hebben belangrijke prognostische waarde. Het gaat hierbij onder meer om herrangschikking van de immuunglobulinegenen en deleties of verdubbeling van verschillende chromosomen. Specialistische therapie Therapie is slechts geïndiceerd indien daarvoor noodzaak is. Hiervan is bijvoorbeeld sprake bij het optreden van hinderlijke lymfadenopathie of pancytopenie. – De chemotherapeutische benadering is zoals beschreven onder het non-hodgkinlymfoom, lage maligniteitsgraad, kleincellig type. Momenteel wordt bij jongere patiënten vaak gestart met combinatietherapie, daar de duur van de respons

6 Hematologie

langer is dan bij monotherapie met chlorambucil. De effecten van agressievere behandeling op overleving moeten nog worden afgewacht. – Bij een CLL met slechte prognostische kenmerken of indien er drie lijnen van therapie gegeven zijn, gaat men bij jonge patiënten soms over tot allogene stamceltransplantatie. – Van belang bij de chronische lymfatische leukemie is zich te realiseren dat de patiënten evenals bij de andere vormen van maligne lymfoom gevoelig zijn voor bacteriële en virale infecties en dat zij daarom dezelfde benadering behoeven als aldaar beschreven.

6.22

Leukemie, chronisch myeloïde

Chronische myeloïde leukemie is een maligne myeloproliferatieve ziekte die ontstaat door een massale ophoping van myeloïde cellen in alle stadia van ontwikkeling in beenmerg en bloed. Deze cellen dragen alle een abnormaal klein chromosoom 22, het philadelphia-chromosoom genaamd. Dit is ontstaan door een typische reciproke translocatie tussen chromosoom 9 en 22 (weergegeven als t(9;22)). Door deze translocatie ontstaat een fusie van het BCR-gen (afkomstig van chromosoom 22 zelf) met het ABL-gen (afkomstig van chromosoom 9). Het genproduct hiervan is het BCR-ABL tyrosinekinase, dat oncogene eigenschappen heeft. Tot voor enkele jaren geleden was de ziekte zonder adequate behandeling in enkele jaren fataal. Vanuit de chronische leukemie ontstond dan een acute, zeer therapieresistente leukemie (blastencrisis genoemd), die meestal binnen enkele maanden tot de dood leidde. Slechts de helft van de patiënten heeft klachten bij het stellen van de diagnose, zoals moeheid, anorexie door splenomegalie, gewichtsverlies, nachtzweten en jichtaanvallen; de rest wordt bij toeval gevonden. Bij lichamelijk onderzoek valt vooral de grote milt op. In de initiële, chronische fase zijn patiënten niet immuungecompromitteerd.

245

Specialistische therapie De standaardbehandeling is de BCR-ABL tyrosinekinaseremmer imatinib (Glivec®), waarmee in bijna 100% van de gevallen normalisatie van het bloedbeeld en de miltgrootte optreedt en in ongeveer 80% alle philadelphia-chromosoom-bevattende cellen verdwijnen. Patiënten bij wie het effect van imatinib niet optimaal is, lopen het risico alsnog een blastencrisis te krijgen. Om dat te voorkomen zijn intussen nieuwe tyrosinekinaseremmers, zoals dasatinib (Sprycel®) en nilotinib (Tasigna®), beschikbaar die bij resistentie tegen imatinib alsnog een remissie kunnen bewerkstelligen. Indien ook deze middelen onvoldoende effect hebben, dient bij patiënten die in goede conditie zijn, een allogene stamceltransplantatie overwogen te worden. De kans op genezing hiermee is afhankelijk van diverse risicofactoren, maar is in het algemeen meer dan 50%.

6.23

Lymfocytopenie

Van lymfocytopenie is sprake als het aantal lymfocyten daalt beneden 1,0 × 109/l. Vaak is dit passagère en een uiting van een infectie. Langduriger lymfocytopenie komt voor bij gebruik van sommige cytostatica, immuunsuppressiva en bij aids. Sterke verlaging van het aantal T-helpercellen bij aids leidt tot het optreden van opportunistische infecties zoals Pneumocystis jirovecii (voorheen Pneumocystis carinii) pneumonie. Diagnose Meestal is geen diagnostiek noodzakelijk, omdat het vaak een passagère fenomeen betreft. Bij langduriger onbegrepen lymfocytopenie is zowel cytomorfologisch als immunologisch onderzoek van de perifere lymfocytenpopulatie in een gespecialiseerd laboratorium doorgaans de eerste diagnostische stap.

Diagnose

Specialistische therapie

Een perifere bloeduitstrijk toont vaak sterke leukocytose waarin alle rijpingsstadia van de granulocytaire reeks aanwezig zijn. Met het aantonen van een t(9;22) door cytogenetisch onderzoek en het vinden van een BCR-ABL-translocatie met moleculair-biologisch onderzoek (polymerasekettingreactie; polymerase chain reaction, PCR), wordt de diagnose bevestigd.

Bij passagère lymfocytopenie is geen therapie nodig. In geval van langdurige lymfocytopenie is, zoals bij een hiv-infectie, therapie gericht op de onderliggende ziekte noodzakelijk. In andere situaties kan er een indicatie bestaan voor het geven van profylaxe tegen specifieke infecties zoals Pneumocystis jirovecii.

246

Diagnose en therapie 2010

6.24

Lymfocytose

Bij lymfocytose is het aantal lymfocyten > 4 × 109/l. Lichte lymfocytose komt veel voor bij virale infecties en is dan passagère. Bij langer dan twee weken aanhoudende lymfocytose dient men bedacht te zijn op het bestaan van een chronische lymfatische maligniteit, zoals chronische lymfatische leukemie of laaggradig non-hodgkinlymfoom. Diagnose Cytomorfologisch onderzoek van een perifere bloeduitstrijk geeft vaak een indruk van de oorzaak. Bij een virale lymfocytose kunnen geprikkelde lymfocyten worden gezien. Deze hebben ruim en donkerblauw cytoplasma en zijn vaak heterogeen van vorm. Bij een lymfocytose op basis van een lymfatische maligniteit zijn de lymfocyten doorgaans monotoon van vorm en kan een gespecialiseerd laboratorium door immunologisch onderzoek met behulp van flowcytometrie van de perifeer circulerende lymfocyten en zo nodig ook van het beenmerg een eventueel aanwezige lymfatische maligniteit aantonen. (Specialistische) therapie De therapie hangt uiteraard af van het onderliggend lijden. Passagère vormen behoeven natuurlijk geen therapie. Bij lymfatische maligniteiten is de therapie afhankelijk van de aard van de ziekte. Zie daarvoor de betreffende paragrafen Leukemie acute lymfatische, Leukemie chronische lymfatische en non-hodgkinlymfoom.

6.25

Lymfoom, maligne

Maligne lymfomen zijn kwaadaardige woekeringen van lymfocyten. Een dergelijke woekering ontstaat vaak in lymfeklieren, milt of beenmerg, maar kan, doordat lymfocyten circulerende cellen zijn, op alle plaatsen in het lichaam optreden. Maligne lymfomen vertonen, ook indien zij zich initieel voordoen als een gelokaliseerd proces, een grote neiging tot verspreiding naar andere delen van het lymfeklierapparaat. Zij komen op alle leeftijden voor, maar hodgkinlymfomen in het algemeen op jongere leeftijd dan non-hodgkinlymfomen. Zij worden ingedeeld naar de aard van de lymfocyt die de woekering heeft veroorzaakt. Voor deze indeling is morfologisch, gecombineerd met immunofenotypisch en moleculair-biologisch onderzoek noodzakelijk. Deze indeling is van groot belang,

omdat het gedrag en de prognose van het maligne lymfoom zeer sterk bepaald worden door het type lymfocyt waaruit de ziekte is ontstaan.

6.26

Lymfoom, hodgkin-

De ziekte van Hodgkin, tegenwoordig hodgkinlymfoom genoemd, wordt gekenmerkt door proliferatie van reed-sternberg-cellen, een cel van B-celorigine. De ziekte omvat ongeveer 30% van alle maligne lymfomen en kent een frequentiepiek op de jongvolwassen leeftijd. Meestal is er een gelokaliseerde lymfadenopathie in hals, oksel of mediastinum, waarna bij langer voortduren een meer uitgebreid proces ontstaat. Op oudere leeftijd presenteert de ziekte zich ook wel eens in een uitgebreid stadium. Er kunnen algemene verschijnselen voorkomen, zoals gewichtsverlies, koorts en nachtzweten. Verder kan er diffuse jeuk of pijn op de plaats van aangetaste klieren bij gebruik van alcohol zijn (‘alcoholpijn’). Diagnose – Het verrichten van een excisiebiopsie van een aangetaste lymfeklier leidt het snelst tot een betrouwbare diagnose. Cytologische puncties geven vaak verwarring met reactieve processen en dienen daarom vermeden te worden. – Bij bevestiging van de diagnose wordt stageringsonderzoek verricht om de verspreiding van aangetaste lymfeklieren vast te leggen. Daartoe zijn nodig een goed lichamelijk onderzoek, een CTscan van hals, thorax en abdomen, een positronemissie-tomografie (‘PET-scan’), een beenmergbiopsie en KNO-onderzoek voor de ring van Waldeyer. – Aan de hand van het stageringsonderzoek wordt het stadium van de ziekte bepaald. Stadium I of II betekent resp. één of twee aangetaste lymfeklierstations aan één kant van het diafragma. Bij stadium III zijn lymfeklierstations aangetast aan beide kanten van het diafragma en bij stadium IV is er verdere aantasting van andere organen, zoals lever en beenmerg. – De aan- of afwezigheid van algemene verschijnselen, zoals koorts, nachtzweten of een gewichtsverlies van meer dan 10% van het lichaamsgewicht in zes maanden, voegt aan het stadium respectievelijk het etiket A of B toe. Specialistische therapie – Het hodgkinlymfoom is tegenwoordig een van de best behandelbare maligniteiten. Patiënten met

6 Hematologie

stadia IA en IIA worden meestal behandeld met kortdurende chemotherapie (2 à 4 kuren), gevolgd door beperkte radiotherapie op de aangedane gebieden. Het intraveneuze chemotherapieschema ABVD (1 doxorubicine, 2 bleomycine, 3 vinblastine en 4 dacarbazine) wordt veel gebruikt. Bij meer uitgebreide stadia is langduriger en intensievere chemotherapie nodig, vaak gevolgd door bestraling van eventuele PET-positieve restafwijkingen. Als regel worden zoveel kuren gegeven als nodig is om een complete remissie te bereiken, gevolgd door nog twee, met een minimumaantal van zes en een maximum van acht. Bij alle chemotherapieschema’s ontstaat haaruitval en kunnen misselijkheid en braken voorkomen. Bij een eventueel recidief van het hodgkinlymfoom zal doorgaans opnieuw chemotherapie gegeven worden, gevolgd door autologe stamceltransplantatie. – Uitgebreide radiotherapie zoals mantelveldbestraling was tot recent gebruikelijk en leidde geregeld tot acute en late effecten van de slokdarm, de bovenste en onderste luchtwegen, de longen en het hart, zoals verhoogde infectiekansen en premature coronairafwijkingen. Als bestraling in combinatie met chemotherapie nodig is, vindt momenteel bestraling plaats van een zo klein mogelijk gebied (‘involved field’) om de toxiciteit te verminderen. – Vooral na gecombineerde chemo- en radiotherapie van het hodgkinlymfoom is er een verhoogde kans op het krijgen van secundaire maligniteiten, vooral mamma- en longcarcinoom. Hiermee dient rekening te worden gehouden bij controles na staken van de therapie. – Blijvende infertiliteit kan optreden na zowel langdurige chemotherapie als na radiotherapie op de gonaden. – Er is tijdens en lang na behandeling (meer dan een jaar) van het hodgkinlymfoom een verhoogde kans op opportunistische infecties en virusreactivaties zoals herpes zoster, die uitgebreid kan dissemineren. Herpes zoster dient in die situatie onmiddellijk behandeld te worden met valaciclovir (Zelitrex®) 3 dd 1.000 mg, gedurende 7 dagen.

6.27

Lymfoom, non-hodgkin-

Non-hodgkinlymfomen zijn maligne aandoeningen die gekenmerkt worden door woekering van monoklonale lymfatische cellen. Meestal betreft het B-cellen, soms T-cellen. Nodale lymfomen gaan uit van lymfeklieren; soms ontstaan lymfomen uit lymfatisch weefsel dat zich buiten de lymfeklieren bevindt, zoals in de maag, de darm of de long. Dit

247

wordt het mucosa-geassocieerde lymfatische weefsel (MALT: mucosa-associated lymphoid tissue) genoemd. Daarnaast kunnen lymfomen voorkomen op plaatsen waarin normaal gesproken geen lymfoïd weefsel aanwezig is, zoals de testis of de schildklier. Zowel bij MALT-lymfomen als de laatstgenoemde spreekt men van extranodale lymfomen. Van een toenemend aantal typen lymfomen is de genetische afwijking die aanleiding heeft gegeven tot het ontstaan van de ziekte bekend. Het is de verwachting dat dit in de nabije toekomst tot betere behandelingen zal leiden. Van belang is het onderscheid tussen kleincellige en grootcellige non-hodgkinlymfomen. – Bij kleincellige B-cel-non-hodgkinlymfomen woekeren kleine, bijna normaal uitziende en weinig delende B-lymfocyten. Zij groeien daarom langzaam. Door de afwezigheid van klachten in het begin van de ziekte presenteren ze zich meestal pas in een uitgebreid stadium. – Grootcellige B-cel-non-hodgkinlymfomen bestaan uit woekeringen van grote soorten B-lymfocyten tot lymfoblasten toe. Deze delen snel en geven snel verschijnselen. Een grootcellig maligne lymfoom presenteert zich daarom vaak in een eerder stadium (bijv. stadium I of II). Door de snelle groei is de noodzaak tot therapie echter veel groter dan bij kleincellige non-hodgkinlymfomen. Onbehandeld leiden deze tumoren binnen enkele weken tot maanden tot de dood. In deze groep vallen de snelst groeiende tumoren van het menselijk lichaam. – T-cel-non-hodgkinlymfomen presenteren zich frequent extranodaal, bijvoorbeeld in de huid, zoals bij een mycosis fungoides. Veelal hebben deze lymfomen een indolent beloop. Het nodale grootcellig anaplastisch lymfoom is echter een snelgroeiende variant. Diagnose – Bij verdenking op een maligne lymfekliergezwel dient een excisiebiopsie van een vergrote lymfeklier plaats te vinden. Punctiecytologie leidt ook hier vaak tot verwarring over de ware aard van de aandoening. – Met name bij grootcellige non-hodgkinlymfomen is snelheid van handelen geboden. – Stageringsonderzoek geschiedt zoals beschreven bij het hodgkinlymfoom.

248

Diagnose en therapie 2010

Specialistische therapie De therapie hangt sterk af van het type nonhodgkinlymfoom en veel minder van de mate van klinisch waarneembare disseminatie. – Een kleincellig, indolent non-hodgkinlymfoom in stadium I, hetgeen zelden voorkomt, kan met lokale radiotherapie genezen worden. Vaker voorkomende stadia II, III en IV dienen pas behandeld te worden indien daarvoor reden is, bijvoorbeeld bij een grote hoeveelheid tumor die klachten geeft door bijvoorbeeld compressie, het optreden van pancytopenie door beenmerginvasie en dergelijke. Eerstelijnstherapie bestaat meestal uit alkylerende middelen als chlorambucil of combinaties zoals cyclofosfamide, vincristine en prednison, met daaraan toegevoegd het monoklonale antilichaam rituximab, dat tegen CD20, eiwit voorkomend op het membraan van lymfocyten, gericht is. Bij recidieven kan als tweedelijnstherapie fludarabine, gecombineerd met rituximab (‘F-R kuren’) worden gegeven. Ook combinaties van F-R en cyclofosfamide of mitoxantron kunnen effectief zijn. Genezing met conventionele therapie is bij indolente lymfomen onmogelijk, hoewel (zeer) langdurige remissies voorkomen. Gebruikmakend van immunologische reactiviteit van donor-T-cellen tegen de lymfoomcellen van de patiënt kan met een allogene stamceltransplantatie mogelijk wel genezing bereikt worden. De complicaties van deze behandeling zijn echter zodanig dat deze behandeloptie voorlopig nog wel als experimenteel moet worden beschouwd. – Grootcellige B-cel-non-hodgkinlymfomen gedragen zich agressiever en presenteren zich nogal eens in stadium I of II. Toch dient hier zonder uitstel tot behandeling met chemotherapie in combinatie met rituximab te worden overgegaan. Lokale radiotherapie leidt zelfs bij schijnbaar gelokaliseerde ziekte doorgaans niet tot genezing. De huidige standaardbehandeling bestaat uit poliklinisch toe te dienen CHOP-kuren (cyclofosfamide, doxorubicine, prednison, vincristine), met daaraan toegevoegd rituximab, bij voorkeur eens per twee weken. Afhankelijk van het ziektestadium leidt dit tot complete remissiepercentages van meer dan 70% en een grote kans op genezing. Als een recidief na CHOP-kuren optreedt, dan kan slechts curatie bereikt worden door hogedosis-therapie met autologe stamceltransplantatie. De kans om daarmee alsnog genezing te bereiken is dan echter beduidend lager: niet meer dan 50%. – Grootcellige anaplastische T-cellymfomen dienen

met CHOP-kuren behandeld te worden zonder rituximab, aangezien CD20 afwezig is op T-cellen. – Belangrijk is dat zowel behandelde als onbehandelde patiënten met aandoeningen van het lymfatische apparaat gevoelig zijn voor zowel bacteriële als virale infecties. Bacteriële infecties dienen te worden bestreden door toediening van een bactericide-werkend antibioticum, bijvoorbeeld een breedspectrumpenicilline. Herpes zoster dient terstond met valacyclovir 3 dd 1.000 mg behandeld te worden, omdat het snel kan generaliseren in deze situatie. Tijdens de chemotherapeutische behandeling kan een diepe granulocytopenie optreden. Indien zich een infectie voordoet tijdens deze episode, is acute presentatie en toediening van (intraveneuze) breedspectrumantibiotica vrijwel altijd geïndiceerd (zie granulocytopenie). – De chemotherapeutische kuren leiden tot de gebruikelijke acute bijwerkingen zoals braken en haaruitval. Van belang is dat ze bij de man bijna altijd en bij de vrouw in meer dan de helft van de gevallen leiden tot steriliteit. De kans op secundaire maligniteiten na chloorambucil en fludarabine-behandeling en na autologe stamceltransplantatie is verhoogd. Na CHOP-kuren daarentegen is die kans echter zeer klein.

6.28

Monoklonale gammopathie (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance)

Men spreekt van monoklonale gammopathie als er een monoklonaal gammaglobuline (M-proteïne) in het serum aanwezig is dat geproduceerd wordt door een monoklonale populatie van lymfoïde cellen of plasmacellen. De zware ketens van het M-proteïne kunnen van verschillende klassen zijn (meestal IgG, IgA of IgM). Soms worden de lichte ketens van het gammaglobuline in de urine uitgescheiden (bence-jones-eiwit). IgG- of IgA M-proteïnes worden meestal door monoklonale plasmacellen geproduceerd; daarom dient bij aanwezigheid daarvan een multipel myeloom te worden uitgesloten. In geval van een IgM M-proteïne vindt men vaker een monoklonale lymfoïde populatie cellen en kan er sprake zijn van een onderliggend laaggradig non-hodgkinlymfoom. Het M-proteïne zelf leidt niet tot klachten, behalve wanneer de hoeveelheid in het serum zo is toegenomen dat een verhoogde viscositeit optreedt, hetgeen nagenoeg alleen bij een IgM M-proteïne het geval is, daar dit een pentameer is.

6 Hematologie

Diagnose De aanwezigheid van een onderliggende lymfoproliferatieve aandoening, de hoeveelheid monoklonale plasmacellen, lytische bothaarden, amyloïdose, hypercalciëmie, anemie en/of nierfunctiestoornissen ten gevolge van bence-jones-eiwitten, bepalen of er sprake is van een zogenoemde MGUS (monoclonal gammopathy of unknown significance) dan wel van een non-hodgkinlymfoom, multipel myeloom of amyloïdose. Het onderscheid wordt gemaakt aan de hand van het type cellen (plasmacellen: MGUS, asymptomatisch of symptomatisch multipel myeloom, lymfocyten: non-hodgkin lymfoom) en de aan- of afwezigheid van orgaandisfunctie (hypercalciëmie, nierfunctiestoornis, anemie of botlaesies (symptomatisch multipel myeloom of MGUS/asymptomatisch multipel myeloom). Specialistische therapie Bij het aantonen van een M-proteïne, bijvoorbeeld in het kader van onderzoek naar de oorzaak van een hoge bezinking, dient de patiënt naar een internist-hematoloog verwezen te worden. Deze zal vaststellen of er een onderliggende plasmacelaandoening of lymfoproliferatieve aandoening is en kan bij afwezigheid hiervan een advies geven over de frequentie van controle in de huisartsenpraktijk. Bij patiënten bij wie een M-proteïne in het kader van MGUS is aangetoond, dient regelmatige controle plaats te vinden, daar er in de loop van de jaren progressie kan plaatsvinden naar een multipel myeloom, amyloïdose of een lymfoproliferatieve aandoening. De kans op progressie naar deze aandoeningen is 1% per jaar. Bij progressie naar hiervoor genoemde ziekten kan een behandelindicatie ontstaan. Deze controle kan afhankelijk van de hoogte van het M-proteïne na overleg ook in de huisartsenpraktijk.

6.29

Multipel myeloom

Het multipel myeloom (ziekte van Kahler) is er een woekering van monoklonale plasmacellen die in meer dan 95% van de patiënten een monoklonaal immunoglobuline (M-proteïne) produceren. Minder dan 5% van de patiënten secerneert geen M-proteïne. Het ontbreken van een M-proteïne sluit een multipel myeloom dus niet uit; bij bijvoorbeeld patiënten met een onverklaarde osteoporose of nierinsufficiëntie is verder onderzoek door middel van een beenmergpunctie dan toch

249

geïndiceerd. De woekering van plasmacellen kan aanleiding geven tot een pancytopenie (bij aanvang vaak alleen een anemie), osteolytische bothaarden of diffuse osteoporose en een hypercalciëmie. De neerslag van lichte ketens van het M-proteïne, al dan niet in fibrilvorm, kan tot nierinsufficiëntie en amyloïdose leiden. Diagnose De diagnostiek omvat het verrichten van een eiwitelektroforese van serum en urine om het type M-proteïne vast te stellen. Bij afwezigheid van een M-proteïne en een sterke verdenking wordt tevens immunofixatieonderzoek verricht. Daarnaast moet een beenmergbiopsie worden verricht om het aantal monoklonale plasmacellen te kwantificeren. Ter detectie van osteolytische haarden zijn röntgenfoto’s van het gehele skelet nodig. Een botscan is niet sensitief, daar het osteolytische haarden betreft. Indien bij klassieke röntgenfoto’s geen afwijkingen zijn te zien en de patiënt veel pijn heeft, is er bij een patiënt met een multipel myeloom altijd een indicatie om een MRI te verrichten om het bestaan van lokale plasmacelwoekering (plasmacytoom) en eventueel myelumcompressie uit te sluiten. Indien er een M-proteïne aantoonbaar is met een toename van het aantal monoklonale plasmacellen, in combinatie met ofwel een anemie, hypercalciëmie, nierfunctiestoornissen of osteolytische haarden spreekt men van een symptomatisch multipel myeloom en is er een behandelindicatie. Specialistische therapie – De therapie bij het vaststellen van een multipel myeloom is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Bij patiënten jonger dan 65 jaar zal men doorgaans na hoge dosis chemotherapie (melfalan) een autologe perifere stamceltransplantatie verrichten. Dit heeft de prognose duidelijk verbeterd ten opzichte van de lage dosering melfalan in combinatie met prednison (mediane overleving van ongeveer 5-7 jaar versus ongeveer 3 jaar). Het is echter nog steeds niet mogelijk patiënten van het multipel myeloom te genezen. Bij patiënten < 65 jaar wordt momenteel onderzocht of een allogene stamceltransplantatie met stamcellen van een HLA-identieke familiedonor in aansluiting aan de autologe transplantatie de ziektevrije overleving doet verbeteren en of er wellicht genezing mogelijk is. – Bij oudere patiënten en patiënten die bijvoorbeeld door nierinsufficiëntie niet in aanmerking komen voor een dergelijke behandeling wordt

250

Diagnose en therapie 2010

momenteel standaard behandeld met melfalan, prednison en thalidomide (voorheen Softenon). Dat laatste is naast een remmer van de nieuwvatvorming (waardoor de afwijkingen aan de ledematen bij nieuwgeborenen ontstonden), een immunomodulatoir middel en het remt de hechting van maligne plasmacellen aan het beenmergstroma, waardoor ze gevoeliger worden voor chemotherapie. Bijwerkingen zijn polyneuropathie (bijna 80% krijgt dit na 1 jaar behandeling), obstipatie en trombose. In de komende jaren zal bekend worden of behandeling met bortezomib of lenalidomide in combinatie met melfalan en prednison de prognose nog verder verbetert. – Naast de chemotherapeutische behandeling is de ondersteunende behandeling buitengewoon belangrijk. Patiënten met multipel myeloom zijn door een deficiëntie van de normale gammaglobulinen uiterst gevoelig voor bacteriële infecties. Indien er een infectie optreedt, moeten zij met een bactericide en niet met een bacteriostatisch antibioticum worden behandeld. Teneinde osteoporose te voorkomen is het de aanbeveling gedurende 1 tot 2 jaar een bisfosfonaat te gebruiken. Voorheen werden meestal levenslang bisfosfonaten gebruikt; gezien echter de recent beschreven osteonecrose van de kaak wordt dit niet meer geadviseerd. Indien de endogene erytropoëtinespiegel laag is, is effect te verwachten van behandeling met erytropoëtine. Dit kan in een hoge dosis (20.000-40.000 eenheden) eenmaal per week.

6.30

Myelodysplasie

Myelodysplasie is een klonale beenmergziekte die gekenmerkt wordt door ineffectieve hematopoëse, een progressieve achteruitgang van de beenmergfunctie en in sommige gevallen een overgang naar acute leukemie. Meestal treft de ziekte ouderen. Vaak staan initieel alleen anemie en een milde trombopenie op de voorgrond. Als ook de uitrijpingsstoornis in de witte reeks ernstig wordt, kan het beeld leiden tot pancytopenie en uiteindelijk tot acute leukemie. De oorzaak van myelodysplasie is doorgaans onduidelijk, maar een deel van de patiënten is in het verleden blootgesteld aan chemo- of radiotherapie of aan toxische stoffen zoals benzeen. Diagnose – Patiënten presenteren zich veelal met anemie, soms met recidiverende infecties en bloedingen. – In het perifere bloed vindt men een wisselende pancytopenie met bijna altijd een macrocytaire

anemie. De rijpe witte cellen vertonen meestal onvoldoende korreling (hypogranulair), een pelger-huet-kernvorm (pseudopelger-huet, omdat het niet alle segmentkernigen betreft) en hypo- dan wel hypersegmentatie van de kern. Trombocyten kunnen afwijkend van vorm en grootte zijn; meestal zijn er macrotrombocyten. – Het beenmerg is meestal celrijk met een afwijkende, gestoorde uitrijping. In de meer ernstige vormen is er een toename van de jonge witte cellen (myeloblasten). Uiteindelijk kan dat resulteren in een acute myeloïde leukemie. – Bij cytogenetisch onderzoek zijn er vaak afwijkingen, zoals verlies van (delen van) chromosoom 5, 7 of Y, of trisomie van chromosoom 8. Specialistische therapie De behandeling is bij milde vormen en/of oudere patiënten ondersteunend: behandeling met erytropoëtine, transfusies van erytrocyten- en trombocytenconcentraten en preventie en therapie van infecties (zie ook Granulocytopenie). Bij jongere patiënten met ernstiger vormen, die transformatie naar acute leukemie vertonen, wordt behandeling toegepast zoals bij acute myeloïde leukemie, waarbij zo mogelijk een allogene stamceltransplantatie wordt verricht.

6.31

Myelofibrose

Myelofibrose wordt gekenmerkt door een reactie van het beenmergstroma, waarbij collageen fibrose, osteosclerose en angiogenese optreden. De klinische verschijnselen hangen samen met de fase waarin de ziekte zich bevindt. In aanvang zijn de verschijnselen het gevolg van myeloproliferatie, vervolgens treedt in het beloop van de ziekte beenmergfalen op, gepaard gaand met hematopoëse buiten het beenmerg (extramedullaire hematopoëse). Aanvankelijk hebben patiënten dus met name last van trombotische verschijnselen (kans op trombose 9,6% na 5 jaar, waarvan 60% arterieel). Progressieve splenomegalie ontstaat als gevolg van toenemende beenmergfibrose, wat kan leiden tot mechanische bezwaren. Extramedullaire hematopoëse is daarnaast in vele andere organen beschreven (onder andere long, pericard en intraperitoneaal), hetgeen orgaanlokalisatie-specifieke klachten kan geven. In de laatste fase treden met name constitutionele verschijnselen op als moeheid, nachtzweten, gewichtsverlies en koorts. De prognose is afhankelijk van het bestaan van een anemie, het aantal leukocyten en het aantal blasten in het perifere bloed en varieert van 1 tot > 10 jaar.

6 Hematologie

Myelofibrose kan spontaan ontstaan (idiopathische myelofibrose) of vanuit een poycythaemia vera of een essentiële trombocytose. Diagnose Laboratoriumonderzoek toont meestal een anemie. Opvallend is het afwijkende rode bloedbeeld met onder andere traandruppelvormige erytrocyten in de perifere bloeduitstrijk. Daarnaast is er bij aanvang van de ziekte een toename van het aantal leukocyten, met name bestaand uit granulocyten en witte voorlopercellen (linksverschuiving) en een trombocytose, mits de milt niet zeer groot is. Later ontstaat er door toenemende fibrose in het beenmerg en een ontoereikende extramedullaire hematopoëse een pancytopenie. Het beenmerg is doorgaans niet te aspireren (dry tap) en het beenmergbiopt toont fibrose met met name afwijkende megakaryocyten in dichte clusters gelegen. Bij 50% van de patiënten is de JAK2-mutatie aantoonbaar (zie Polyglobulie). Specialistische therapie – De indicatie en vorm van therapie worden bepaald door de prognose van de ziekte bij de individuele patiënt. – Bij jonge patiënten, met een intermediaire of slechte prognose, moet de mogelijkheid van een allogene stamceltransplantatie worden overwogen, daar dit de enige behandeling is die tot langdurige ziektevrije overleving kan leiden en soms tot curatie. – De anemie kan behandeld worden met erytropoëtine. Dit is alleen zinnig bij een lage endogene erytropoëtinespiegel. Ook is effect van androgenen beschreven in deze. – In de fase van myeloproliferatie met meestal een splenomegalie als gevolg, is een milde orale vorm van chemotherapie met hydroxycarbamide een optie. Soms wordt een splenectomie verricht als de patiënt in goede conditie is en nog een redelijke beenmergfunctie heeft. Ook bestraling van de milt leidt soms tot kortdurende palliatie. – Onderzoek vindt plaats naar het effect van JAK-2 remmers.

6.32

Polyglobulie

Bij een verhoging van het hematocriet en het aantal erytrocyten boven de norm spreekt men van polyglobulie. Deze kan berusten op een primaire woekering van de erytropoëse in het beenmerg (polycy-

251

thaemia vera), dan wel op een toename van de erytropoëse secundair aan onderliggend lijden. Men spreekt van polycythaemia spuria als het hematocriet is verhoogd door een relatieve vermindering van het plasmavolume, zoals bij uitdroging, roken en stress. Recent is bekend geworden dat de toegenomen erytroïde proliferatie bij een polycythaemia vera berust op het bestaan van een JAK2-mutatie. JAK2 is een signaaltransductie-eiwit dat normaal gesproken alleen maar signalen afgeeft naar de kern indien erytropoëtine een interactie met de erytropoëtinereceptor aangaat. Het blijkt dat de mutatie leidt tot continue activatie van JAK2 en daarmee proliferatie van onder andere erytroïde voorlopercellen. Momenteel wordt doelgerichte therapie ontwikkeld gericht op inhibitie van JAK2. Men vindt de mutatie ook bij 50% van de patiënten met myelofibrose en essentiële trombocytose, maar niet bij CML. De verhoogde mate van erytropoëse leidt tot een verhoogd celvolume en daarmee tot een verhoogde tromboseneiging. Ongeveer 40% van de patiënten heeft bij het stellen van de diagnose al een trombose doorgemaakt, waarvan driekwart arterieel en het merendeel cerebrovasculair. Daarna treden ondanks aderlatingen vaak nieuwe episoden van trombose op. De kans op trombose is significant hoger bij patiënten > 65 jaar of bij een doorgemaakte trombose (5% per patiëntjaar), vergeleken met jongere patiënten die nooit een trombose doormaakten (2,5% per patiëntjaar). Daarnaast treden vaak jeuk (met name na douchen) en branderige gevoelens in de huid van de extremiteiten (erytromelalgie) op, wat beide zeer suggestief is voor het bestaan van een myeloproliferatieve aandoening. De kans op transformatie naar myelofibrose varieert van 5-15% na 10 jaar. Er treedt nagenoeg geen transformatie naar een leukemie op. Diagnose Ten eerste moet vastgesteld worden of er sprake is van een verhoogde erytrocytenmassa (polyglobulie) of een verlaagd plasmavolume (polycythaemia spuria). Dit kan met behulp van een isotopentechniek. In vele ziekenhuizen is de techniek echter niet meer beschikbaar. Bij een polyglobulie moet men vervolgens bepalen of dit primair of secundair is (aan chronisch longlijden, hartziekten, nierlijden en levertumor). Met de komst van de JAK2-mutatie is dit onderzoek bijna niet meer noodzakelijk, daar die bij 98% van de patiënten met polycythaemia vera voorkomt en nooit bij een polycythaemia spuria of een secundaire polyglobulie. Is ook het Ht verhoogd, dan mag de diagnose polycythaemia

252

Diagnose en therapie 2010

vera gesteld worden. Indien er geen JAK2-mutatie aangetoond kan worden, is wel verder onderzoek zoals hiervoor geïndiceerd. Specialistische therapie – De therapie bij polycythaemia vera bestaat uit aderlatingen met een volume van 500 ml in een frequentie die het hematocriet bij mannen < 0,45 en bij vrouwen < 0,42 houdt. Indien de frequentie hoog is of er een toenemende leuko- en/of trombocytose ontwikkelt, kan een mild oraal chemotherapeuticum (hydroxycarbamide) toegevoegd worden. – Indien er geen contra-indicatie bestaat, zoals bloedingen of een trombocytenaantal > 1.500 × 109/l, dient iedere patiënt met polycythaemia vera acetylsalicylzuur 100 mg te krijgen. – Bij ernstige jeuk is interferon het middel van eerste keuze. Momenteel zijn er gepegyleerde vormen die slechts eenmaal per s.c. week toegediend hoeven te worden. Andere therapiemogelijkheden bij jeuk zijn antihistaminica, Aspirine® en serotonineheropnameremmers. – Erytromelalgie reageert altijd op Aspirine®. – Bij polycythaemia spuria is het advies het roken te staken (overigens ook bij polycythaemia vera, gezien de al verhoogde kans op arteriële trombose). Aderlatingen zijn niet nodig. – De behandeling van secundaire polyglobulie is in eerste instantie gericht op het onderliggend lijden. Soms is het nodig om de compensatoire stijging van het hematocriet te doen laten dalen, omdat de viscositeit te sterk toeneemt. Dan kan men voorzichtig aderlaten.

6.33

Trombocytopathie

Bij trombocytopathie is er sprake van een verminderde functie van de trombocyten, terwijl hun aantal normaal is. De bloedingsverschijnselen zijn identiek aan het type bloedingen dat bij een trombopenie optreedt, dus oppervlakkige huid- en/of slijmvliesbloedingen, zoals petechiën, purpura, ecchymosen of epistaxis. Een trombocytopathie kan het gevolg van een erfelijke aandoening zijn; hierbij zijn er afwijkingen aan suiker-eiwitstructuren op de trombocytenmembraan die betrokken zijn bij adhesie en aggregatie (bijv. de ziekte van Glanzmann) of er zijn defecten in de granula die normaal gesproken eiwitten bevatten die van belang zijn bij aggregatie van bloedplaatjes (bijv. een storage pool-deficiëntie). Maar meestal is een trombocytopathie het gevolg van het gebruik van medicamenten of een uremie. Behandeling met acetylsa-

licylzuur of clopidogrel is zelfs gericht op het bewerkstelligen van een trombocytopathie, door resp. de remming van cyclo-oxygenase in of de ADP-receptor op de trombocyt. Bij andere medicamenten, zoals anti-epileptica en antidepressiva, is het een ongewenste bijwerking. Diagnose Om een trombocytopathie vast te stellen is een bloedingstijd alleen niet voldoende, daar deze ofwel normaal, ofwel verlengd kan zijn door andere oorzaken. Datzelfde geldt voor de ‘closure time’ met een PFA gemeten. Er moeten dus functionele aggregatietesten plaatsvinden om het specifieke defect in de trombocytenaggregatie vast te stellen. Dit kan alleen in een daartoe gespecialiseerd laboratorium. Specialistische therapie – Bij aangeboren vormen geeft men trombocytenconcentraten ten tijde van bloedingsepisoden. Ter preventie van spontane bloedingen kan chronisch tranexaminezuur voorgeschreven worden. – Bij een trombocytopathie ten gevolge van een uremie kan door dialyse de bloedingsneiging worden verminderd. Bij een aanzienlijk deel van de patiënten treedt verkorting op van de bloedingstijd na desmopressine (DDAVP/Minrin® i.v. of Octostim® neusspray (zie bij Bloedingsstoornis, hemofilie A). Dit doet niet de trombocytopathie teniet, maar verbetert de adhesie van trombocyten aan endotheel via willebrand-factor. – Door medicamenten veroorzaakte trombocytopathie bestrijdt men door het staken van het verantwoordelijke medicament. Van belang is te bedenken dat acetylsalicylzuur een irreversibele remming induceert van het enzym cyclo-oxygenase (COX), dat betrokken is bij de generatie van tromboxane en daarmee van belang voor de trombocytenaggregatie. Door de irreversibele remming van COX zijn ook na het staken van acetylsalicylzuur de trombocyten in hun functie gehinderd. Dit is pas na 10 dagen volledig verdwenen, gezien de levensduur van trombocyten. Indien dus, na het staken van acetylsalicylzuur, niet kan worden gewacht op voldoende herstel van de trombocytenfunctie, bijvoorbeeld bij bloedingen of nietelectieve chirurgische ingrepen, kan men ter compensatie van de trombocytopathie de trombocytenadhesie aan endotheel versterken door de toediening van desmopressine (zie hiervoor). Bij ernstige bloedingen, grote chirurgische ingrepen of neurochirurgie zal echter in de regel een trombocytenconcentraat worden toegediend. In-

6 Hematologie

dien de ingreep electief is, kan ook met een acetylsalicylzuur-vrij interval van 3-5 dagen worden volstaan. Hierbij is het totale aantal trombocyten bij de patiënt van belang. Per 24 uur na staken van acetylsalicylzuur stijgt het normaal functionerend aantal bloedplaatjes met 10%. Na 3 tot 5 dagen is dat 30 tot 50% en bij een normaal aantal bloedplaatjes is dat voldoende voor hemostase. – Ook clopidogrel (Plavix®) induceert irreversibele remming van de ADP-receptoren van de bloedplaatjes en geeft dus ook een langdurige remming van de bloedplaatjesfuncties. Bij bloedingen kan men dezelfde richtlijn volgen als hiervoor beschreven. – Bij NSAID’s is, anders dan acetylsalicylzuur, het remmende effect op de bloedplaatjesfunctie minder en slechts aanwezig zolang het geneesmiddel in de circulatie is. Dat betekent dat dergelijke trombocytopathieën als regel klinisch niet van belang zijn. Specifieke remmers van cyclooxygenase-2 (COX-2-)remmers, zoals celecoxib (Celebrex®), hebben geen invloed op de bloedplaatjesfunctie.

6.34

Trombocytopenie

Trombocyten spelen een essentiële rol bij de primaire hemostase. Een tekort aan trombocyten kan daarom leiden tot een verhoogde bloedingsneiging. Bij een aantal beneden de normale ondergrens van 150 × 109/l spreekt men van trombopenie. Men moet zich realiseren dat bij een normaal verdeelde variabele als het trombocytengetal, per definitie 2,5% van de normale bevolking een aantal beneden de normaalwaarde heeft en dat een verminderde hoeveelheid trombocyten dus niet altijd pathologisch hoeft te zijn. Een trombopenie geeft oppervlakkige huid- en/of slijmvliesbloedingen, zoals petechiën, purpura, ecchymosen of epistaxis. De mate van bloedingsneiging is afhankelijk van het trombocytenaantal. Boven 50 × 109/l treden meestal alleen na een uitlokkend moment zoals een operatie, kiesextractie of trauma bloedingen op. Vooral onder 10 × 109/l wordt het risico op spontane en soms ernstige bloedingen zeer groot. Diagnose Indien een trombocytopenie met een automatische telling wordt vastgesteld, dient allereerst het bestaan van een pseudotrombocytopenie te worden uitgesloten. Hierbij is sprake van agglutinatie van de trombocyten door een fenomeen dat zich alleen in vitro voordoet in met EDTA onstolbaar gemaakt

253

bloed. Een pseudotrombocytopenie is een laboratoriumartefact en heeft geen enkele consequentie, anders dan dat de patiënt, om verwarring in de toekomst te voorkomen, moet worden ingelicht dat bij hem het fenomeen bestaat. Een reëel tekort aan trombocyten in het perifere bloed kan ontstaan als de productie ervan verminderd is, de afbraak versterkt is, de distributie afwijkend is of er massaal bloedverlies is opgetreden waarbij suppletie van erytrocytenconcentraten en plasma leidt tot een trombopenie door verdunning. Teneinde hiertussen te differentiëren zijn in eerste instantie de anamnese (bloedingsneiging en medicijngebruik), het lichamelijk onderzoek (splenomegalie) en beperkt laboratoriumonderzoek van belang. De laboratoriumdiagnostiek bij trombocytopenie omvat een compleet hemogram, morfologisch onderzoek van het perifere bloedbeeld en een bepaling van het LDH-gehalte. Het perifere bloedbeeld is van belang om te bepalen of er fragmentocyten zijn, die wijzen op een microangiopathische hemolyse met verbruik van trombocyten. Hierbij is dan ook het LDH-gehalte verhoogd. Daarnaast kunnen atypische lymfocyten wijzen op een virale infectie als oorzaak van een trombocytopenie en afwijkingen in het witte bloedbeeld kunnen wijzen op een beenmergziekte. Bij ernstig zieke patiënten moet nog het bestaan van een diffuus intravasale stolling worden overwogen (zie eerder bij Bloedstollingsstoornis, verworven tekort aan stollingsfactoren). Indien een directe oorzaak van de trombocytopenie met deze onderzoeken niet wordt gevonden, wordt doorgaans een beenmergpunctie verricht om te bezien of de trombocytopenie veroorzaakt wordt door een aanmaakstoornis in het beenmerg dan wel door perifeer verbruik. In dit laatste geval is er sprake van een normaal beenmerg. Een trombocytopenie kan de volgende oorzaken hebben. Aanmaakstoornis Deze wordt herkend door afwijkingen in het beenmergpunctaat. Meestal is er sprake van een maligne bloedziekte. Redistributie door het bestaan van een splenomegalie Hierbij is de milt zodanig vergroot dat hij duidelijk palpabel is. Vaak is er sprake van levercirrose dan wel een hematologische maligniteit met lokalisatie in de milt. Verdunning Bij het transfunderen van niet-trombocytenhoudende infusievloeistoffen zoals erytrocytenconcentraten treedt soms een verdunningstrombocytopenie op.

254

Diagnose en therapie 2010

Verhoogde afbraak Veel geneesmiddelen kunnen leiden tot, vaak ernstige, trombocytopenie, met waarden van minder dan 20 × 109/l. Sommige middelen onderdrukken de productie van trombocyten, maar veel vaker speelt verhoogde afbraak door autoantistoffen een rol. De trombopenie wordt veroorzaakt doordat de Fc-fragmenten van de specifieke autoantilichamen binden aan de Fc-receptoren van de fagocytaire cellen in de milt. Sulfonamiden, niet-steroïde anti-inflammatoire middelen (NSAID’s) en kinine/kinidinepreparaten zijn voorbeelden hiervan. De totale lijst met geneesmiddelen die trombopenie kunnen geven is zeer lang en het is dan ook verstandig om elk geneesmiddel dat een patiënt met een anderszins onbegrepen trombocytopenie gebruikt als ‘verdacht’ aan te merken. Bij een ernstige trombopenie dient alle medicatie gestaakt te worden en eventueel overgegaan te worden op een middel uit een andere farmacologische klasse, teneinde problemen door kruisreacties te voorkomen. Meestal herstelt het trombocytengetal dan na enkele dagen, maar soms pas na enkele weken. Andere oorzaken van perifeer verbruik Een andere oorzaak van de trombocytopenie door perifeer verbruik is trombotische trombocytopenische purpura (TTP) of varianten zoals het HELLP-syndroom bij zwangeren. Soms is er sprake van een diffuse intravasale stolling. TTP is zeldzaam maar wel een ernstige aandoening die direct therapie bestaande uit plasmawisseling vereist. Indien bij patiënten met een trombopenie zich, overigens vaak vaag omschreven, neurologische verschijnselen voordoen, moet men aan TTP denken en de patiënt peracuut verwijzen naar het ziekenhuis. Zie ook Anemie, verworven hemolytische. Trombocytopenie, auto-immuun Indien er van al het voorgaande geen sprake is, besluit men bij wijze van uitsluiting tot de diagnose auto-immuuntrombocytopenie (AITP). AITP wordt veroorzaakt door trombocyten-specifieke autoantistoffen die via hun Fab-fragment binden aan het trombocytenoppervlak. De trombocytopenie ontstaat door een verhoogde afbraak van autoantistof beladen trombocyten in de macrofagen in de milt en de lever. Een diagnostische test voor dit ziektebeeld is niet beschikbaar, omdat de bepaling van autoantistoffen tegen bloedplaatjes zowel fout-positieve als foutnegatieve uitslagen kent. Het ziektebeeld autoimmuuntrombocytopenie kan optreden in samenhang met andere auto-immuunziekten, maar komt ook geïsoleerd voor.

Specialistische therapie Bij aanmaakstoornis De therapie wordt bepaald door de oorzaak van de trombocytopenie. De bloedingsneiging die bij een aanmaakstoornis optreedt, kan behandeld worden met toediening van trombocytenconcentraten. Ter preventie van bloedingen worden bij een trombocytenaantal van lager dan 10 × 109/l meestal 2 tot 3 maal per week profylactisch trombocytenconcentraten toegediend. Bij redistributie door het bestaan van een splenomegalie is de therapie van de trombocytopenie gericht op het onderliggend lijden om de miltgrootte normaliseren. Indien dit onmogelijk is en de bloedingsneiging onacceptabel, wordt soms een miltextirpatie overwogen. Transfusie van trombocyten heeft bij een splenomegalie in het algemeen geen zin, daar geen stijging van het aantal trombocyten wordt bewerkstelligd. Bij verdunningstrombocytopenie In geval van een verdunningstrombocytopenie worden additioneel aan erytrocytenconcentraten en vers gevroren plasma, trombocytenconcentraten gegeven. Bij medicamenteuze trombocytopenie Bij een trombocytopenie ten gevolge van medicamenten leidt het staken van het medicament vaak binnen 3 tot 7 dagen tot een herstel van het trombocytenaantal. Soms echter duurt het herstel langer en treden bloedingen op. Bij bloedingen kunnen eventueel trombocytentransfusies gegeven worden. Wanneer er door het geneesmiddel autoantistoffen zijn geïnduceerd, kunnen immuunglobulines het herstel bespoedigen. Bij auto-immuuntrombocytopenie – Patiënten met een trombocytenaantal van minder dan 30 × 109/l en patiënten die een verhoogde bloedingsneiging vertonen bij een trombocytenaantal tussen 30-50 × 109/l dienen behandeld te worden. De eerstelijns behandeling bestaat uit corticosteroïden. Prednison in een dosering van 1 mg/kg per os, leidt bij responders vaak al na een week tot stijging van het aantal trombocyten, met een maximaal effect na 2-4 weken. Afhankelijk van de respons, kan de dosering na 2-4 weken langzaam in enkele weken worden verminderd op geleide van het trombocytenaantal. Een richtlijn is 5 mg dosisreductie per 1-2 weken. Bij uitblijven van reactie of bij de noodzaak tot langdurige behandeling met een hoge dosering prednison, is bij een persisterend laag trombocytenaantal een splenectomie te overwegen of behandeling met anti-CD-20 (rituximab (MabThera®)). – In noodgevallen, bij bloedingsneiging of bij de

6 Hematologie

noodzaak tot operatief ingrijpen, geeft men intraveneus gammaglobuline, wat doorgaans binnen 5 dagen een passagère stijging van het aantal trombocyten geeft. Daarnaast kan het gecombineerd worden met een trombocytentransfusie, daar na het bezetten van de Fc-receptoren op de macrofagen door de immunoglobulines opbrengst van trombocyten kan worden verwacht. – Bij auto-immuuntrombocytopenie is het als regel veilig om te streven naar een bloedplaatjesaantal hoger dan 30 × 109/l, maar niet per se naar normalisatie van het getal. Auto-immuuntrombocytopenie in de zwangerschap In 75% van de gevallen is een trombocytopenie tijdens de zwangerschap het gevolg van een zgn. incidentele zwangerschapsgerelateerde trombocytopenie. Het trombocytenaantal is bijna altijd hoger dan 70 × 109/l, waarbij in 90% van de zwangeren het trombocytenaantal tussen de 100-150 × 109/l is. De oorzaak van deze incidentele trombocytopenieën is niet zeker. Zeer waarschijnlijk spelen verdunning en een verhoogde turn-over een rol. Bij de foetus treedt geen trombocytopenie op. In 5% van de gevallen is er echter sprake van een AITP. Dit is een complex probleem. Men tracht op dezelfde wijze als hiervoor beschreven het aantal trombocyten boven de veilige grens van 30 × 109/l en rondom de bevalling boven de 50 × 109/l te laten stijgen. Als regel is een vaginale bevalling te verkiezen, maar zal men bij (te verwachten) problemen snel overgaan tot een sectio caesarea. Bij een AITP kan het kind in utero wel aangedaan worden door de ziekte, doordat de autoantistoffen van de moeder de placenta passeren. De kans op ernstige bloedingen is gelukkig zeer klein. Er is daarom geen indicatie voor intra-uteriene trombocytenbepalingen. Wel treedt vaak een trombocytendaling op gedurende de eerste 5 à 6 dagen post-partum; daarom dient gedurende die periode het trombocytenaantal geregeld gecontroleerd te worden. Ondersteunende therapie Bij elke vorm van trombocytopenie kan ondersteunende therapie worden gegeven ter bestrijding van de bloedingsneiging in de vorm van een fibrinolyseremmer. Meest gebruikt is tranexaminezuur (Cyklokapron®) in een dosering van 4 dd 25 mg per kg lichaamsgewicht oraal. In de praktijk betekent dat voor een gemiddelde volwassene 4 dd 1 g. Vooral ten tijde van veel bloedverlies, zoals menstruaties, kan tranexaminezuur van nut zijn.

255

6.35

Trombocytose

Men spreekt van trombocytose indien er sprake is van een trombocytenaantal boven 400 × 109/l. Meestal is een trombocytose secundair aan infecties, inflammatoire aandoeningen, maligniteiten, ijzergebrek of optredend na een splenectomie. Soms is de trombocytose het gevolg door een autonome proliferatie van megakaryocyten en spreekt men van een essentiële trombocytose (ET). Zoals bij polyglobulie besproken speelt ook bij een ET de JAK2-mutatie een rol, maar slechts in 50% van de patiënten. Bij de overige patiënten is de oorzaak nog niet opgehelderd. Patiënten met een ET hebben een normale levensverwachting. Transformatie naar een myelofibrose treedt bij 5-15% van de patiënten op. Er is nagenoeg geen transformatie naar een acute leukemie. Patiënten hebben wel een verhoogde kans op trombose (ongeveer 7% per patiëntjaar), hetgeen verdubbelt met een leeftijd boven de 60 jaar en verviervoudigd bij het reeds doorgemaakt hebben van een trombose. Bloedingen zijn zeldzaam en treden met name op als het trombocytenaantal hoger is dan 1.500 × 109/l, door het optreden van een verworven vorm van de ziekte van Von Willebrand, daar het willebrand-eiwit aan de trombocyten hecht en versneld uit de circulatie verdwijnt. Diagnose De diagnostiek bij trombocytose omvat het verrichten van een hemogram en een microscopisch onderzoek van een perifere bloeduitstrijk. Indien de JAK2-mutatie aantoonbaar is, is een secundaire vorm van trombocytose uitgesloten. De diagnose ET is hiermee echter nog niet gesteld, daar er ook sprake zou kunnen zijn van polycythaemia vera of myelofibrose. Een beenmergbiopt biedt dan uitkomst, daar een geoefend oog de drie ziektebeelden kan differentiëren. Specialistische therapie – Bij essentiële trombocytemie wordt hydroxycarbamide (hydroxyureum, Hydrea®) gegeven indien het aantal trombocyten stijgt boven 1.500 × 109/l en/of als er een trombotisch event is geweest en/of als de leeftijd > 65 jaar is. Alternatieven zijn (gepegyleerd) interferon alfa of anagrelide. – Indien er geen klinische bloedingsneiging is en het trombocytenaantal niet hoger is dan 1.500 × 109/l geeft men acetylsalicylzuur 100 mg. – Bij secundaire trombocytose is er als regel geen therapie nodig.

256

Diagnose en therapie 2010

6.36

Tromboseneiging

Zie ook hoofdstuk 25 Antitrombotica. De belangrijkste fysiologische remmers van de stollingscascade zijn antitrombine, proteïne C en proteïne S. Antitrombine inactiveert onder andere trombine doordat het hiermee een complex aangaat. De antitrombotische werking wordt versterkt door heparine. Proteïne S en C worden door binding van trombine aan trombomoduline op endotheel geactiveerd en remmen vervolgens factor V en VIII, waardoor de fibrinevorming wordt geremd. Gedeeltelijke deficiënties van deze factoren kunnen gepaard gaan met een (sterk) verhoogd risico voor trombotische complicaties in het veneuze vaatbed. Het trombotisch risico wordt verhoogd door de aanwezigheid van andere predisponerende factoren als immobilisatie en chirurgie. Volledige deficiënties van deze factoren leiden tot massale en dodelijke trombotische complicaties direct na de geboorte. Daarnaast is er een afwijking in het DNA dat factor V codeert beschreven (factor-V-Leidenmutatie), die tot gevolg heeft dat factor V niet meer geremd kan worden door het proteïne C/Scomplex. Ook is er een protrombinevariant, ten gevolge van een factor-II-mutatie, die gepaard gaat met verhoogde waarde van protrombine en daardoor een verhoogde kans op trombose geeft.

Specialistische therapie – Indien een patiënt met een van eerdergenoemde aandoeningen een eerste periode van trombose doormaakt, dient hij op gewone wijze behandeld te worden. – Patiënten met een eerste veneuze trombo-embolie die optreedt bij aanwezigheid van een tijdelijke risicofactor (operatie, recent trauma, immobilisatie) dienen gedurende 3 maanden behandeld te worden met vitamine K-antagonisten (VKA). – Patiënten met een eerste idiopathische veneuze trombo-embolie dienen gedurende 6 maanden met VKA behandeld te worden. – Bij patiënten met een recidief VTE kan overwogen worden gedurende langere, mogelijk onbepaalde tijd (‘levenslang’) met VKA te behandelen. Bij patiënten met een recidief VTE dat optreedt enkele jaren na staken van de antistollingsbehandeling kan overwogen worden gedurende één jaar met VKA te behandelen. – Ook dient eraan gedacht te worden om personen die bekend zijn met een erfelijke trombofilie altijd profylactisch te antistollen wanneer zich een periode van risico voor trombose voordoet. – Familieonderzoek en genetische advisering zijn soms van waarde.

Diagnose In principe is het vinden van een erfelijke vorm van trombofilie geen reden de patiënt anders te behandelen. Over de duur van de behandeling bij erfelijke vormen van trombofilie bestaan wisselende gegevens, maar in het algemeen wordt aangenomen dat de duur van behandeling niet langer hoeft te zijn. Er zijn momenteel studies, ook in Nederland gaande, die dit uitzoeken. Men kan dus behoudend zijn bij het aanvragen van onderzoek naar erfelijke vormen van trombofilie. Het is wel zo dat de combinatie van een factor-V-Leidenmutatie en gebruik van orale anticonceptie de relatieve kans op een trombose sterk verhoogd (4× verhoogd bij gebruik anticonceptie, 7× verhoogd bij factor-VLeidenmutatie en 28× verhoogd bij de combinatie). Het absolute risico is bij een incidentie op jonge leeftijd van 1:10.000 evenwel laag, hetgeen een absolute incidentie van 28:10.000 betekent bij een combinatie van factor-V-Leidenmutatie en gebruik van orale anticonceptie. Als een orale anticonceptie wordt gegeven, dient dit een tweedegeneratiepil te zijn, geen derdegeneratiepil. Indien besloten wordt tot diagnostiek, wordt gericht biochemisch en genetisch onderzoek verricht.

DIAGNOSTISCHE EN THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 6.37

Bloedtransfusie

In Nederland wordt bloed gedoneerd door vrijwillige, onbetaalde donoren bij wie, na een kleine keuring en screening, per keer 500 ml wordt afgenomen. Het afgenomen bloed wordt gescreend op hepatitis-B-antigeen, hepatitis C (PCR), hiv-1 en hiv-2 (PCR) luesreacties en antistoffen tegen HTLV1, HTLV-2 en parvovirus. Het betrekken van bloed(producten) van zich vrijwillig aanmeldende donoren heeft het grote voordeel dat zich bijna uitsluitend gezonde, niet met virussen besmette personen zullen melden. In 2004 waren er 503.000 donoren en bedroeg het aantal donaties 919.300. Hoewel het merendeel van de bloedproducten in het ziekenhuis wordt toegediend, zijn er in toenemende mate mogelijkheden tot transfusie in de thuissituatie.

6.38

Bloedtransfusiereactie

Een directe hemolytische transfusiereactie ontstaat door een interactie van een IgM-antistof met een

6 Hematologie

antigeen op de erytrocytenmembraan, waardoor direct intravasale hemolyse optreedt. Meestal bevindt de antistof zich in het plasma van de ontvanger en het antigeen op de donorerytrocyt. Bij de eerste druppels bloed kunnen reeds ernstige verschijnselen optreden. Bijna altijd berusten zij op IgM-antistoffen tegen het AB0-systeem. Daarom zijn de reacties bijna altijd te voorkomen door een bloedgroep- en kruisproefbepaling. Verschijnselen van een directe transfusiereactie zijn onder andere koorts, koude rilling, shock, oligurie, anurie, diffuse intravasale stolling, bilirubinestijging en hemoglobine in plasma en urine. Een uitgestelde hemolytische transfusiereactie ontstaat doordat IgG-antistoffen worden gevormd tegen een lichaamsvreemd antigeen op de membraan van de donorerytrocyten. Na ongeveer 7-10 dagen zijn er voldoende gevormd om te binden aan de nog circulerende donorerytrocyten, waarna zij in de milt gefagocyteerd worden en dus aanleiding geven tot extravasale hemolyse. Soms ontstaat een sterke Hb-daling en ontwikkelt de patiënt icterus, maar meestal zijn deze reacties niet ernstig en gaan zij, in tegenstelling tot de directe hemolytische transfusiereactie, niet gepaard met shock. Leukocyten die aanwezig zijn in het bloedproduct kunnen koortsreacties genereren in de ontvanger, doordat deze antistoffen heeft tegen leukocytenantigenen of doordat de leukocyten in het bloedproduct tijdens de opslag cytokines hebben geproduceerd die koorts veroorzaken. In het eerste geval betreft het vaak vrouwen die door eerdere zwangerschappen gesensibiliseerd zijn voor paternale HLA-antigenen. Meestal ontstaat al tijdens, maar soms pas enkele uren na de transfusie koorts, vaak met een koude rilling. De reacties komen tegenwoordig minder voor, aangezien op alle celhoudende bloedproducten leukocytendepletie door filtratie wordt toegepast. Een veel ernstigere acute transfusiereactie, die vooral bij plasmatransfusie voorkomt, maar in principe bij elk bloedproduct kan voorkomen, is de transfusie-gerelateerde acute longbeschadiging (transfusion-related acute lung injury, TRALI). Hierbij zijn er in het plasma van de donor antilichamen aanwezig die leukocyten van de ontvanger doen agglutineren. Deze complexen adhereren aan endotheel in de longvaten en induceren een toegenomen vasculaire permeabiliteit. Klinisch uit zich dit in dyspnoe op basis van niet-cardiogeen longoedeem, die kan optreden vanaf de start van de transfusie tot 6 uur daarna. Zuurstoftoediening en eventueel beademing is de enig mogelijke therapie. Meestal treedt herstel binnen enkele dagen op. Donoren van wie het bloedproduct eenmaal een der-

257

gelijke reactie heeft doen ontstaan, worden uitgesloten van verdere donaties, aangezien de reactie ook in andere patiënten kan optreden. Plaatjesantigenen zijn immunogeen, maar minder dan leukocytenantigenen. Antistoffen tegen de plaatjes in het serum van de ontvanger leiden tot een vermindering van de opbrengst van plaatjestransfusies; zelden of nooit geven deze antistoffen andere klinische problemen. Transfusiereacties als gevolg van antistoffen tegen plasma-eiwitten komen niet veel voor. Klinisch belangrijk is alleen de antistofvorming tegen IgA, die kan optreden bij IgA-deficiënte personen. Indien men dan een IgA-bevattend bloedproduct geeft, kan een zeer heftige tot dodelijke anafylactische transfusiereactie optreden. Ook reaginen (IgE) in het plasma van de ontvanger kunnen reageren met antigenen in het donorbloed. Zij geven dan allergische reacties bij de ontvanger, zoals koorts en urticaria. Het omgekeerde komt maar zelden voor. Infecties die door bloedproducten kunnen worden overgedragen behoren formeel ook tot de transfusiereacties, maar worden hier niet verder besproken. Diagnose/therapie Bij het optreden van transfusiereacties is de handelwijze als volgt. – Transfusie staken, bij ernstige reactie infuussysteem direct verwijderen, maar infusienaald laten zitten. Nieuw systeem aansluiten. – Bij ernstige shock: epinefrine (adrenaline) 1:1.000 s.c. of 1:10.000 i.v. gecombineerd met een antihistaminicum i.v. – Bij ernstige allergie: antihistaminicum i.v. (bijv. clemastine (Tavegil®) 2 mg) gecombineerd met hydrocortison 100 mg i.v. – Bloedgroep- en kruisproefbepaling laten overdoen, in overleg met de bloedbank. – Donorbloed laten kweken. – Letten op tekenen van hemolyse: roodverkleuring van urine, serum. – Urineproductie, bloeddruk bewaken.

6.39

Bloedgroepen en bloedproducten

Bloedgroepen zijn erfelijke eigenschappen van celmembranen van rode bloedcellen. De belangrijkste bloedgroepen van de rode bloedcellen zijn het AB0-systeem en het resussysteem. Bij de bloedgroepbepaling van de patiënt en de donor test men de erytrocyten op de aanwezigheid van A-, B- of AB-antigeen en bepaalt men zo de bloedgroep van het AB0-systeem. Bij bloedgroep A

258

Diagnose en therapie 2010

is slechts het antigeen A op de erytrocyten aanwezig; bij bloedgroep 0 (‘nul’) ontbreken zowel het Aals het B-antigeen. Voorts test men de aanwezigheid van het resus-Dantigeen, waardoor men de resus-D-bloedgroep bepaalt. Men noemt een individu resusnegatief wanneer het resus-D-antigeen op erytrocyten afwezig is en positief als het aanwezig is. Bij het AB0-systeem heeft het individu in zijn bloed antistoffen gericht tegen het antigeen/de antigenen die hijzelf niet heeft. Bijvoorbeeld: een persoon met bloedgroep 0 heeft geen A- en B-antigenen op zijn erytrocyten en (dus) anti-A en anti-B in zijn bloed. Bij het resussysteem krijgt een persoon pas antistoffen tegen de antigenen die op de eigen erytrocyten ontbreken na sensibilisatie, bijvoorbeeld door bloedtransfusie of een graviditeit. In West-Europa heeft ± 50% van de mensen bloedgroep 0, ± 40% bloedgroep A en de overigen bloedgroep B en AB. Ongeveer 85% van de bevolking is resus-D-positief, het overige deel resus-D-negatief. Een bloedgroepbepaling is in slechts 15 minuten uitvoerbaar. Er is één enkele ml bloed voor nodig. Selectie van bloedproducten Voor selectie van rode bloedcellen kan een kruisproef worden gedaan. Dit houdt in dat men de erytrocyten van de donor en het serum van de patiënt bij elkaar brengt en met diverse technieken vaststelt of er agglutinatie optreedt van de donorerytrocyten. IgM-antistoffen geven direct agglutinatie van erytrocyten. IgG-antistoffen zijn ‘indirect’: er moet door toevoeging van anti-IgG (zgn. ‘coombs-serum’) een ‘brug’ worden gemaakt tussen de met IgG bedekte erytrocyten, waarna agglutinatie optreedt. Een nieuwere techniek is om samen met bepaling van de AB0-, resusen Kell-bloedgroepen van de patiënt een screening te verrichten op de aanwezigheid van ‘irregulaire antistoffen’. Men brengt serum van de patiënt in contact met drie tot twaalf verschillende soorten erytrocyten die alle een bekende samenstelling antigenen op hun oppervlak hebben. Na zo’n ‘type en screen’ kan men nauwkeurig donoren selecteren met compatibele antigenen. Bloedproducten Er wordt gebruikgemaakt van technieken om het afgenomen bloed zo veel mogelijk in componenten te scheiden: erytrocyten, buffycoat (bestaande uit leukocyten en trombocyten) en plasma. Ook is het mogelijk om bij een specifieke donor door middel van aferese-techniek die component van het donorbloed die men nodig heeft direct te winnen en de rest van het bloed direct aan de donor terug te geven. Dit geschiedt in een aferese-machi-

ne die door centrifugeren het bloed in componenten op basis van hun verschillende dichtheid scheidt. Dit wordt gedaan voor het verkrijgen van trombocyten en plasma. Erytrocyten De van het volle bloed afgescheiden erytrocyten worden vervolgens door filtratie leukoen trombocytenarm gemaakt. Dit concentraat wordt in een volume van ± 220 ml bewaard bij 4 °C. Buffycoat De buffycoat bestaat uit de leukocyten en trombocyten. Aangezien deze cellen een lagere dichtheid hebben dan de erytrocyten, komen zij bovenop de erytrocytenmassa te liggen wanneer het bloed een tijdje staat of wanneer het gecentrifugeerd wordt. Hieruit bereidt men trombocytensuspensies en soms de weinig gebruikte granulocytenconcentraten. Doorgaans wordt een trombocytensuspensie voor volwassenen bereid uit de buffycoat van vijf donoren. Deze buffycoats worden eenmaal gecentrifugeerd, waarna zij worden samengevoegd tot één trombocytensuspensie en gefiltreerd. Daarna wordt de suspensie bij kamertemperatuur bewaard op een schuddend plateau dat voorkomt dat de trombocyten agglutineren. Plasma Een deel van de plasmadonaties wordt direct ingevroren in een volume van 300 ml: fresh frozen plasma (FFP) bevat alle plasmacomponenten en kan samen met een erytrocytenconcentraat en trombocytensuspensie vers volbloed vervangen. Het product wordt gebruikt bij deficiënties van multipele stolfactoren (zoals bij leverlijden) en bij massale transfusies. Het product wordt na zes maanden quarantaine en opnieuw testen van de donor op virale infecties vrijgegeven voor gebruik. Een groot deel van het plasma wordt verwerkt tot allerlei producten, zoals: – factor-VIII-concentraten; – vierfactorenconcentraten: deze bevatten factor II, VII, IX en X; – immuunglobulinefracties; – albumine.

6 Literatuur

259

Literatuur Beers EJ van, Peters M, Biemond BJ. Pathofysiologie en behandeling van sikkelcelziekte. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1144-9. Colman RW, et al. Hemostasis and thrombosis, Basic principles and clinical practice, 5th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD. Postgraduate haemotology. 5th ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd., 2005. Hoffman R, et al. Hematology. 4th ed. Philadelphia: Elsevier, 2005. Huijgens PC, Hagenbeek A. Hemato-oncologie. In: Meer J van der, Steehouwer CDA. Interne geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. Izaks GJ, Westendorp RGJ. Grenswaarden voor anemie bij oude mensen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1002-6.

Oers MHJ van. Hematologie. In: Meer J van der, Steehouwer CDA. Interne geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. Olde Rikkert MGM. Aanbevolen grenswaarden voor anemie bij oude mensen beperkt bruikbaar. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:999-1001. Wiersinga WJ, Rooij SEJA de, Huijmans JGM, Fischer JC, Hoekstra JBL. De diagnostiek van vitamine-B12deficiëntie herzien. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2789-94. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Gammopathie, monoklonale (paraproteïnemie), 2001. Hemofilie en aanverwante hemostasestoornissen, 2009.

7

Importziekten

Prof. dr. P.A. Kager

ZIEKTEBEELDEN 7.1

Amoebiasis, darm-

De besmetting met Entamoeba histolytica komt overal ter wereld maar vooral in de tropen voor. Ook de apathogene Entamoeba dispar komt kosmopolitisch voor. In de westerse wereld is E. dispar frequenter dan E. histolytica. De cysten van beide organismen, die in de ontlasting worden uitgescheiden, kunnen met gebruikelijke microscopische technieken niet van elkaar worden onderscheiden, wel met ELISA en PCR. De vroegere ‘commensale minutaamoebe’ blijkt meestal de apathogene E. dispar te zijn. Invasieve amoebiasis ontstaat wanneer de histolytische amoebe van E. histolytica de darmwand binnendringt (darmamoebiasis). Deze amoebe kan vervolgens via het bloed versleept worden naar de lever of elders (weefselamoebiasis, amoebenabces van lever of van een ander orgaan). Verschijnselen van acute darmamoebiasis (amoebendysenterie): frequente, meestal brijige ontlasting met bloed en slijm’, geen of lichte buikkrampen en lichte of geen koorts. In de ontlasting vindt men de E. histolytica-amoeben. Een enkele keer komt amoebendysenterie voor bij iemand die nooit in de tropen is geweest. Bij amoebendysenterie kunnen corticosteroïden de ziekte verergeren. Chronische niet-dysenterische darmamoebiasis bestaat niet. Diagnose De histolytica-amoebe is een grote (20-40 microm) hematofage amoebe die buiten het lichaam spoedig sterft. De ontlasting dient direct na lozing te worden onderzocht of in speciaal fixatiemedium te worden opgevangen (bijv. middels de zogeheten

‘triple-feces-test’, TFT; overleg laboratorium). Men stelle de diagnose colitis ulcerosa of proctitis haemorrhagica niet voordat de ontlasting op amoeben is onderzocht, zeker niet bij mensen afkomstig uit ontwikkelingslanden en bij hen die daar hebben gewoond. Therapie Behandeling met weefselamoebicide geneesmiddelen Deze doden de histolytica-amoeben in de weefsels. Dosering bij volwassenen: metronidazol (Flagyl®) 3 dd 750 mg, ged. 5 dgn. evt. 1 dd 2 g, ged. 5 dgn. Tijdens kuur geen alcohol gebruiken. Tinidazol (niet meer in Nederland verkrijgbaar, evt. met bewustheidsverklaring via internationale apotheek), 1 dd 2 g, ged. 3-5 dgn. Dosering bij kinderen: metronidazol 30-50 mg/kg, 1 dd, ged. 3-5 dgn, (tinidazol 50 mg/kg, 1 dd, ged. 3-5 dgn). Nabehandeling met contactamoebicide geneesmiddel; dit doodt de amoeben in het darmlumen, zodat er geen recidief kan ontstaan. Dosering bij volwassenen: paromomycine (Humatin®, op bewustheidsverklaring) 3 dd 500 mg, ged. 7-10 dgn. of clioquinol 3 dd 250 mg, ged. 10 dgn. Dosering bij kinderen: clioquinol 10-15 mg/kg/dag in 3 doses, ged. 10 dgn., paromomycine 3 dd 10 mg/kg, ged. 7 dgn. Advies therapie amoebendysenterie Metronidazolkuur (evt. tinidazolkuur); ter voorkoming van recidief paromomycine- of clioquinolkuur. Geen corticosteroïden! Zwangeren: geen contra-indicatie voor metronidazol (tinidazol niet duidelijk); clioquinol niet tijdens zwangerschap, paromomycine wel. Bij asymptomatische darmamoebiasis (‘cystendrager’): behandelen indien E. histolytica is aangetoond;

7 Importziekten

clioquinol- of paromomycine-kuur, voorafgegaan door een metronidazol- of tinidazolkuur ter uitsluiting van niet-opgemerkte invasieve amoebiasis.

7.2

Amoebiasis, extra-intestinale (leveramoebiasis)

Gevolg van darmamoebiasis, soms pas vele jaren na terugkeer uit de tropen. Zelden bij iemand die nooit in de tropen is geweest. Algemene symptomen (koorts); lokale symptomen (vergrote, drukpijnlijke lever, hoogstand rechterdiafragma, wrijfgeruis). Diagnose

261

dierlijke substanties (schoonheidsmiddelen waarin placentae zijn verwerkt) of door contact met besmette dieren of dierproducten. De aandoening kan geleidelijk beginnen met toenemende koorts, maar ook acuut met koude rillingen. Spier-, gewrichts-, rug- en hoofdpijn, veel nachtzweten. Twee tot drie weken hoge temperatuur, daarna daling van temperatuur en herstel, maar na dagen, weken of maanden kan zich recidief voordoen, ook na behandeling (‘febris undulans’). Tijdens koortsperioden vergrote milt (± 20%) en/of lymfekliervergroting (± 10%). Complicaties: laesies van wervels en gewrichten, orchitis. Bij chronische brucellose ziet men geen koorts, wel vermoeidheid en neuropsychiatrische stoornissen, vooral depressie. Moeilijk te herkennen.

Hoge bezinking, leukocytose met linksverschuiving, eosinopenie. Serologisch onderzoek, echografie en eventueel CT-scan van de lever zijn van grote waarde voor de diagnostiek.

Diagnose

Therapie

Specialistische therapie

Behandeling met weefselamoebicide geneesmiddelen Metronidazol (Flagyl®), dosering or. 3 dd 750 mg, of liever 1 dd 2 g, ged. 5 dgn., eventueel verlengen tot 10 dgn. Indien na 3 × 24 uur geen duidelijke verbetering: aspiratie overwegen. Parenteraal: 3 dd 500 mg i.v. Tinidazol (niet meer in Nederland verkrijgbaar, evt. met bewustheidsverklaring via internationale apotheek), dosering 1 dd 2 g, ged. 5 dgn., eventueel verlengen. Indien na 3 × 24 uur geen duidelijke verbetering: aspiratie overwegen. Dosering kinderen en therapie bij zwangere: zie boven bij darmamoebiasis.

Rifampicine (Rifadin®) 1 dd 900 mg plus doxycycline 2 dd 100 mg, ged. 45 dgn. Eventueel doxycycline 2 dd 100 mg, ged. 6 weken, gecombineerd met streptomycine 1 g dd ged. eerste 2 weken. Bij gelokaliseerde laesie (wervels, gewrichten) en chronische brucellose: therapie idem maar ged. 3 mnd.

Nabehandeling met contactamoebicide geneesmiddel i.c. clioquinol of paromomycine (zie 8.1). Kleine abcessen genezen zonder aspiratie. Bij een groot abces (doorsnede bij echografie 7 à 8 cm, of meer) of bij dreigende perforatie aspireren. Bij abces in linker leverkwab aspiratie eerder overwegen.

7.3

Brucellose

Brucellose is een ziekte van dieren. Brucella abortus (oorzaak van de ziekte van Bang) komt vooral bij runderen voor, B. melitensis bij geiten. De ziekte komt wereldwijd voor, ook rond de Middellandse Zee. De incubatietijd bedraagt 1-3 weken tot enkele maanden. De mens raakt besmet door drinken van ongekookte melk of eten van rauwe melkproducten, soms door gebruik van andere producten met

Wordt gesteld door kweken uit bloed tijdens koorts en serologisch onderzoek.

7.4

Buiktyfus (febris typhoidea)

Veroorzaakt door Salmonella typhi. Salmonella paratyphi A, B en C veroorzaken een vergelijkbaar, koortsend ziektebeeld, respectievelijk paratyfus A, B en C geheten. Hiernaast bestaan vele Salmonella-bacteriën die diarree veroorzaken; zij worden ‘andere Salmonellae’ genoemd, de ziektebeelden ‘andere salmonellosen’. De term paratyfus wordt vaak gebruikt voor deze groep ‘andere salmonellosen’; dit dient te worden ontraden. S. typhi komt wereldwijd voor; in Nederland tegenwoordig bijna altijd geïmporteerd. Besmetting via voedsel of water. Incubatietijd: 10-14 dagen. Verschijnselen: geleidelijk oplopen van de temperatuur (5-7 dagen) waarna continue (ged. ca. 14 dgn.) hoofdpijn, meestal constipatie, vaak hoest, malaise, spierpijn. Stoornis van het bewustzijn. Bij onderzoek bradycardie (niet altijd), miltvergroting (± 50%) en roseola (licht verheven rode vlekjes op buik of romp; in minder dan 50% van de gevallen). In het beloop van de ziekte nogal eens diarree. Aantal leukocyten meestal normaal of laag; geen eosinofiele cellen in het perifere bloed. Complicaties (bloe-

262

Diagnose en therapie 2010

ding in de tractus digestivus, perforaties) treden op in de tweede en derde week. Zonder behandeling letaliteit van 5-15%. Paratyfus heeft een milder beloop dan buiktyfus. Diagnose Wordt gesteld door een kweek uit bloed en vanaf de tweede week ook uit ontlasting en urine. Preventie Zorgvuldige keuze voedsel en dranken; vaccinatie (zie hoofdstuk 28, Immunisatie) beschermt niet 100%. Specialistische therapie Afhankelijk van gevoeligheidsspectrum. Vaak chinolon-preparaat, bijv. ciprofloxacine (Ciproxin®) 2 dd 500 mg ged. 10 dgn. Van kortere behandeling met chinolonen is nog onvoldoende bekend. Alternatief: ceftriaxon (Rochephin®) 1 dd 2 g i.v., ged. 10 dgn. Afhankelijk van gevoeligheid: azithromycine (Zithromax®) dag 1: 2 × 500 mg, daarna 500 mg dd, ged. 7 dgn., evt. amoxicilline 4 dd 1 g ged. 14 dgn.; co-trimoxazol 2-3 dd 960 mg ged. 14 dgn.; chlooramfenicol 50 mg/kg, max. 2 g dd, ged. 14 dgn. Ondanks goede behandeling soms recidief, soms dragerschap. Overweeg bij ernstige ziekte (delier, stupor, shock, coma) dexamethason 3 mg/kg 1 ×, dan 1 mg/ kg 4 dd, totaal ged. 48 u.

7.5

Cholera

Veroorzaakt door Vibrio cholerae O 1 en O 139 en enkele niet-O 1-stammen. Komt uitgebreid voor in Azië, Afrika en Midden- en Zuid-Amerika. Importgevallen in verschillende landen van West-Europa; in Nederland (zeldzaam) vanuit Marokko, Turkije en Indonesië. In een land met betrouwbaar drinkwater is geen epidemie te vrezen. Incubatietijd gemiddeld 1 dag, van enkele uren tot 5 dagen. Ziekteduur van 1 tot 15 dagen, meestal minder dan 7 dagen. Klassiek beeld: frequente, waterdunne (‘rijstewater’) ontlasting, hevig braken, buikkrampen komen voor. Geen koorts. Snel ernstige dehydratie, hypokaliëmie, acidose en nierinsufficiëntie. Bij epidemie steeds ook vele lichte en asymptomatische gevallen.

Diagnose Bij kort tevoren uit een choleragebied gekomen patiënten met lichte of ernstige diarree moet de ontlasting ook op choleravibrionen worden onderzocht. Preventie Een oraal vaccin op basis van gedode cholerabacteriën (3 stammen) en recombinant choleratoxine subunit B is beschikbaar (2 doses met een week interval). Ter voorkoming van cholera wordt het slechts aangeraden aan personen die in een vluchtelingenkamp gaan werken en die niet kunnen beschikken over gekookt water of mineraalwater. Het vaccin speelt een rol bij het indammen van een epidemie. Specialistische therapie Rehydratie i.v.; azithromycine (Zithromax®) 1 g eenmalig, volwassenen, 20 mg/kg, eenmalig, kinderen, doxycycline eenmaal 300 mg (soms beter te verdragen door inname in 3 giften binnen enkele uren). Bij resistentie: co-trimoxazol: 2 dd 960 mg or., evt. i.v. ged. 3 dgn.; ciprofloxacine: 2 dd 500 mg or. of 200 mg i.v. ged. 3 dgn.; amoxicilline: 3 dd 375 mg or. ged. 5 dgn.

7.6

Dengue

Dengue, knokkelkoorts, wordt veroorzaakt door het denguevirus, waarvan vier serotypen bestaan, denguevirus 1, 2, 3 en 4. Het virus wordt van mens op mens overgebracht door Aedes-muggen die overdag steken. Dengue komt voor in Azië, de Stille Zuidzee-eilanden, de Caribische eilanden, en Midden- en Zuid-Amerika. In Afrika komt dengue voor, maar vooralsnog blijkt het risico beperkt. Vijf tot acht dagen na de infectieuze beet ontstaat plotseling hoge koorts, vaak met koude rillingen, hoofdpijn, retrobulbaire pijn, spier- en gewrichtspijn, soms met een initieel, vluchtig exantheem. Bij een aantal patiënten wordt zadelkoorts gezien: na 3 à 4 dagen daalt de koorts, om na 1 à 2 dagen weer te stijgen. Drie tot vijf dagen na het ontstaan van de koorts verschijnt een diffuus morbilliform exantheem dat na enkele dagen schilfert. Ongeveer een week na het begin van de klachten treedt herstel op. De reconvalescentieperiode kan lang duren, tot maanden. Bij een minderheid van de patiënten doet zich verhoogde capillaire permeabiliteit voor met he-

7 Importziekten

moconcentratie en verhoogde bloedingsneiging (dengue-shocksyndroom en dengue-hemorragische-koorts). Wellicht ontstaat dit door immunologische factoren bij een tweede infectie. Deze ernstige vormen worden vooral gezien bij kinderen in endemische landen. Het beschreven ‘klassieke’ beeld doet zich lang niet altijd voor; vaak is er alleen koorts met hoofdpijn, al dan niet met gewrichts- dan wel spierpijn en al dan niet met exantheem. Diagnose Wordt gesteld op basis van klinisch beeld, leukopenie en trombopenie, serologisch onderzoek. Preventie Voorkom muggenbeten met ‘insect repellents’; er is geen vaccin. Therapie Geen specifieke behandeling; bij shock en bloedingsneiging: symptomatisch.

7.7

Filariasis bancrofti

Een infectie met Wuchereria bancrofti komt in Nederland vrijwel uitsluitend voor bij oudere personen afkomstig uit Suriname, zelden uit Afrika. De incidentie is in Suriname sterk afgenomen. Volwassen wormen leven in het lymfevaatstelsel. De microfilariae bevinden zich ’s nachts in het bloed (nocturne periodiciteit). De aandoening wordt gekenmerkt door aanvallen van lymfadenitis en lymfangitis, orchitis, epididymitis, funiculitis. Veel geïnfecteerden hebben (nog) geen klinische verschijnselen (filariadragers). Als gevolg van lymfestuwing ontstaan na verloop van tijd vergrote lieslymfeklieren, hydrokèle, vergrote testis; vergrote, onregelmatig verdikte epididymis of funiculus, chylurie, lymfoedeem en elephantiasis. Vooral aan benen; soms scrotum, mamma, arm. Diagnose Onderzoek naar microfilariae (dikkedruppelpreparaat) in bloed omstreeks middernacht afgenomen, of overdag drie kwartier na toediening van 100 mg diëthylcarbamazine; serologisch onderzoek.

263

Specialistische therapie In acute fase: rust, pijnstillende middelen; na enkele dagen herstel. Het specifieke filaricide geneesmiddel diëthylcarbamazine is in Nederland niet meer verkrijgbaar. Ivermectine (Stromectol®)werkt alleen op microfilariae. Tijdens aanval geen ivermectine geven; liever enige tijd na aanval. In chronische fase: bij de chronische aandoeningen vindt men zelden microfilariae in het bloed: diëthylcarbamazinecitraat of ivermectine is hierbij dan ook zelden aangewezen. Filariadragers wel diëthylcarbamazinecitraatkuur geven; misschien voorkomt men met één of enkele kuren het ontstaan van chronische aandoeningen. Allergische symptomen tijdens de kuur zijn soms pijnlijke vergroting van testis, epididymis, funiculus. Diëthylcarbamazinecitraat en ivermectine zijn bij filariasis bancrofti vooral van belang bij de bestrijding van de infectie in endemische gebieden. Bij hydrokèle: chirurgische behandeling. Bij chylurie: rust, soms strikte bedrust, zelden chirurgische ingreep. Bij lymfoedeem en elephantiasis: been ’s nachts hoog leggen, elastische kous, lymfepress, manuele lymfedrainage, goede verzorging van de huid en snelle behandeling van infecties. Bestrijding, eliminatie Door regelmatige, periodieke toediening van antiwormmiddelen (ivermectine, albendazol, diëthylcarbamazine (DEC)) aan allen in endemische gebieden wordt momenteel gepoogd filariasis drastisch terug te dringen, mogelijk uit te roeien (lymphatic filariasis elimination programme).

7.8

Giardiasis

De flagellaat Giardia lamblia komt kosmopolitisch, maar vooral in de tropen voor. Kinderen zijn vaak geïnfecteerd. Het is een van de meest voorkomende importziekten. Incubatietijd 12-19 dgn. Vaak asymptomatisch; voornaamste symptomen zijn opgeblazen gevoel, misselijkheid, flatulentie, volumineuze, brijige ontlasting, soms met gestoorde vetvertering (steatorroe). Diagnose De cystenuitscheiding is onregelmatig. Daarom zijn drie fecesmonsters vereist met een tussentijd van 24 uur. Trofozoïeten kunnen worden gevonden in vers geproduceerde ontlasting of in ontlasting opgevangen in een fixatiemedium (triple-fecestest, TFT). In toenemende mate wordt gebruik-

264

Diagnose en therapie 2010

gemaakt van ELISA- en PCR-technieken en van sneltests die, net als microscopisch onderzoek, een hoge sensitiviteit (≥ 98%) kennen. De specificiteit en positieve en negatieve voorspellende waarde van microscopisch onderzoek en ELISA waren ≥ 97%, die van PCR lager, 92% (Schuurman, et al., 2007). Bij 70-90% van geïnfecteerden zijn IgA-antistoffen in het bloed aantoonbaar, maar onderscheid in actieve dan wel doorgemaakte infectie is hiermee niet mogelijk (Mank, 2008). Therapie Metronidazol (Flagyl®), dosering: 1 dd 2 g, ged. 3 dgn., kinderen: 50 mg/kg, 1 dd, ged. 3 dgn. Soms is gezinsbehandeling vereist. Tinidazol (op bewustheidsverklaring, zie bij 8.1). Dosering volwassenen: 1 dd 2 g, eenmalig. Dosering kinderen: 50 mg/kg in één keer in te nemen, eenmalig.

7.9

Larva migrans cutanea

Larva migrans van de huid (‘creeping eruption’) wordt veroorzaakt door larven van Ancylostoma brasiliense, een mijnworm van honden en katten. De larven graven grillig verlopende gangen in de huid met als gevolg sterk jeukende papels en krabeffecten. Diagnose Wordt gesteld op het klinische beeld. Therapie Ivermectine (Stromectol®), tabl. à 3 mg, één dosis van 150-200 microg/kg (volwassenen 12-15 mg), eenmalig op lege maag. Alternatief albendazol (Eskazole®) 2 dd 400 mg ged. 5 dgn.

Leishmania-parasieten (Leishman-Donovanlichaampjes) in beenmerg, aspiraat van milt, lever of lymfeklier, evt. serologisch of moleculairbiologisch onderzoek. Specialistische therapie Vijfwaardige antimoonverbindingen, met name natriumstibo(= antimoon)gluconaat (Pentostam®, Glaxo Wellcome, verkrijgbaar op bewustheidsverklaring). Serie van ten minste 20 injecties, dagelijks, i.v. of i.m.; per inj. 20 mg antimoon/kg lich. gew. (= 0,2 ml per kg), min. 200 mg, of amfotericine B (Fungizone®)-kuur, liefst in de liposomale vorm (AmBisome®). Voor mediterrane vorm bij kinderten: AmBisome® 10 mg/kg 1 dd, ged. 2 dgn; bij volwassenen: 4 mg/kg/d ged 5 dgn. en dezelfde dosis op dg 10. Recent alternatief: orale therapie met miltefosine, niet in Nederland geregistreerd, 2,5 mg/kg/d ged. 28 dgn. Bij Leishmania-hiv-co-infectie: overleg met specialisten infectieziekten-tropische geneeskunde.

7.11

Lintworminfectie

Taenia saginata (de runderlintworm) is in Nederland de gewone lintworm. Taenia solium (de varkenslintworm) komt in ons land niet meer voor; wel in het Middellandse Zeegebied, India en andere tropenlanden, vooral ook Midden- en Zuid-Amerika. De diagnose berust op het aantonen van de proglottiden; het ei is niet van een T. saginata-ei te onderscheiden. Hymenolepis nana, de dwerglintworm, komt een enkele keer in Nederland voor; verder vooral in de tropen. Met name bij kinderen vaak tientallen of honderden wormen; een dergelijke zware besmetting kan oorzaak zijn van buikpijn en diarree. Diagnose

7.10

Leishmaniasis viscerale (kala-azar)

In Nederland vooral geïmporteerd uit het Middellandse Zeegebied; bij toeristen en vandaar afkomstige personen (Spanje, Portugal, Zuid-Frankrijk, Italië, Griekenland, Tunesië, Marokko). Voornaamste symptomen: koorts en grote tot zeer grote milt. Diagnose Er is meestal een sterke leukopenie, hoge bezinkingssnelheid en hypergammaglobulinemie. De diagnose wordt gesteld op het aantonen van

Berust op aantonen eieren of proglottiden in ontlasting, eventueel eieren op de perianale huid (cellofaanplakband-methode). Therapie Praziquantel (Biltricide®), 10 mg/kg lich.gew. in 1 dosis, eenmalig. (Hymenolepsis nana 25 mg/kg). Overweeg om familie mee te behandelen. Alternatief: niclosamide (Yomesan®). Avond voor de kuur lichte maaltijd; op ochtend van de kuur wordt niclosamide nuchter ingenomen in tabl. van 500 mg. Dosering: volwassenen 2 g eenmalige dosis. Kinde-

7 Importziekten

ren < 2 j. (of < 11 kg) 500 mg, 2-6 j. (of 11-34 kg) 1 g, > 6 j. (of > 34 kg) 1,5 g. Tabletten goed kauwen en met zo weinig mogelijk water innemen. Bij Hymenolepis nana-infectie behandeling na 1 week herhalen of dosis als boven maar ged. 5 dagen.

7.12

Loiasis

Berust op een infectie met de filaria Loa loa; komt alleen voor in West- en Centraal-Afrika. Europeanen worden daar ook vaak geïnfecteerd. De volwassen worm zwerft door de subcutis en komt daarbij soms dicht onder de oppervlakte van de huid. Het hoofdsymptoom is de Calabar-zwelling, een subcutaan oedeem, vooral in de omgeving van een (pols)gewricht. Soms passeert een volwassen worm onder de conjunctiva van een oog. Diagnose Wordt gesteld op het klinische beeld, eosinofilie, microfilariae in perifere bloed (saponine methode, vaak negatief), eventueel serologisch onderzoek. Specialistische therapie Een of enkele diëthylcarbamazinecitraatkuren of ivermectine of albendazol. Extractie volwassen worm als deze dicht onder huid komt of een oog passeert.

265

Klinisch beeld: koorts, al dan niet met koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn, gewrichtspijn, vaak ook hoest en braken en/of diarree. Anemie en splenomegalie (beide pas na aantal dagen ziek zijn); indien ernstig ook neurologische afwijkingen en verandering van het bewustzijn. De diagnose wordt gesteld door bloedonderzoek (aantonen van parasieten d.m.v. microscopie of van parasietenantigeen met een ‘dipstick’-test). In een uitstrijkpreparaat karakteriseert men de plasmodiumsoort. Bij infecties door P. vivax en P. ovale (malaria tertiana) ziet men anderdaagse of derdedaagse koorts. P. vivax wordt vooral geïmporteerd uit Ethiopië, Pakistan, India, Indonesië, Nieuw-Guinea, zelden uit West-, soms uit Oost- of Centraal-Afrika, terwijl P. ovale voornamelijk uit West-Afrika wordt meegebracht. Malaria tertiana ziet men bij mensen die de malariaprofylaxe goed hebben toegepast; enige weken, maanden of soms zelfs jaren na terugkeer kan zich een ‘uitgestelde eerste aanval’ of een recidief van een aanval voordoen. Deze aanvallen ontstaan vanuit hypnozoïeten, ‘slapende’ parasieten in de lever. P. malariae, de verwekker van malaria quartana, gekarakteriseerd door vierdedaagse koorts, wordt zelden geïmporteerd. Soms doen zich twintig of meer jaren na verlaten van het endemische gebied nog klinische verschijnselen voor. Bij deze vorm ontstaan geen hypnozoïeten. De parasieten verblijven waarschijnlijk in de bloedbaan; het mechanisme is niet opgehelderd. Diagnose

7.13

Malaria

Malaria is de belangrijkste importziekte uit de tropen; er zijn vier voor de mens pathogene malariaparasieten: Plasmodium falciparum, de verwekker van de ernstige, potentieel letale vorm van malaria, malaria tropica; P. vivax en P. ovale, de verwekkers van malaria tertiana (anderdaagse of derdedaagse koorts) en P. malariae, de oorzaak van malaria quartana (vierdedaagse koorts). Recentelijk in Maleisië en Filippijnen ook P. knowlesi-infectie bij de mens; een parasiet van apen. Malaria, in Nederland vooral geïmporteerd uit Afrika, wordt gezien bij mensen die de malariaprofylaxe niet of onvoldoende hadden toegepast, aan wie een onjuiste profylaxe was geadviseerd of bij wie een doorbraak door de profylaxe optrad. Men vindt geneesmiddelresistente malaria tropica in grote delen van ZuidAmerika, Azië en Afrika. De adviezen voor de profylaxe dienen aan deze zich wijzigende omstandigheden te worden aangepast en men moet hiermee ook bij de in te stellen behandeling rekening houden.

De diagnose ‘malaria’ wordt soms laat gesteld of niet overwogen. Bij iemand die binnen enige weken na zijn vertrek uit de tropen ziek wordt met koorts moet steeds de diagnose malaria worden overwogen, wat ook de andere verschijnselen mogen zijn. De koorts is niet altijd hoog, zeker niet in het begin en bij patiënten oorspronkelijk afkomstig uit een endemisch gebied. Koude rillingen zijn er lang niet altijd. Zieke patiënten dienen onverwijld te worden onderzocht. De diagnose wordt gesteld door het aantonen van parasieten in het bloed (onderzoek van dikkedruppelpreparaten, kwantitatieve buffycoat-analyse, QBC) of parasietenantigeen (dipsticktests). In een uitstrijkpreparaat karakteriseert men de plasmodiumsoort. Preventie Om malaria te voorkomen, dient men op de meeste plaatsen in de tropen malariaprofylaxe toe te passen. In tropisch Afrika is dit sterk aan te raden. Tij-

266

Diagnose en therapie 2010

Tabel 7.1

Dosering van profylaxe met proguanil, chloroquine en mefloquine.

leeftijd:

> 15 jr.

9-15 jr.

5-8 jr.

1-4 jr.

< 1 jr.

proguanil (mg) dagelijks

200

150

100

50

25

chloroquine (mg base) wekelijks

300

250

150

100

50

mefloquine (mg base) wekelijks

250

200

125

60; niet aan kind < 2 jr.

–

dens de chemoprofylaxe krijgt men geen aanval van de goedaardige vormen van malaria (door P. vivax, P. ovale en P. malariae). Een ‘uitgestelde eerste aanval’ wordt echter niet voorkomen. In gebieden met chloroquineresistentie kan men ondanks de profylaxe toch een malaria-aanval krijgen; meestal verloopt deze minder ernstig dan wanneer men in het geheel geen profylaxe zou hebben toegepast. Malariamuggen zijn ’s avonds en ’s nachts actief; men dient zich tijdens die uren tegen muggen te beschermen. In Afrika is de mug voornamelijk midden in de nacht actief, elders kan dit al vroeger in de avond zijn. Als men in Afrika onder een goed, met insecticide bewerkt bednet slaapt, is de kans malaria op te lopen al flink verminderd. Ook andere maatregelen om malaria te voorkomen zijn belangrijk: ’s avonds lange broek dragen en overhemd en blouse met lange mouwen en gebruik van insecten-‘repellents’. Als profylactica worden aangeraden; proguanil (Paludrine®), chloroquine (A-CQ 100®), atovaquon 250 (62,5) mg + proguanil 100 (25) mg (Malarone® (Junior)), mefloquine (Lariam®), doxycycline en primaquine. – Malarone®, dosering > 40 kg: 1 tabl. dd; 31-40 kg: 3 tabl. Junior dd; 21-30 kg: 2 tabl. Junior dd; 11-20 kg 1 tabl. Junior dd; < 11 kg: geen gegevens. Iedere dag op hetzelfde tijdstip innemen met voedsel of een zuiveldrank. – Doxycycline, dosering > 50 kg: 100 mg dd; < 50 kg: 2 mg/kg; < 8 jr. gecontra-indiceerd. – Primaquine base, 0,5 mg/kg dd (max. 30 mg dd). Wegens resistentie wordt chloroquine nog zelden geadviseerd voor preventie. De eerste dosis chloroquine neemt men in op de dag van vertrek en de dag daarna neemt men nog eens dezelfde dosis en vervolgens eenmaal per week. De eerste dosis proguanil wordt op de dag van vertrek ingenomen en vervolgens dagelijks een dosis. De eerste dosis mefloquine wordt ingenomen drie weken voor vertrek; dit om eventuele bijwerkingen op het spoor te komen. Doorgaan met profylaxe tot en met vier weken na vertrek uit malaria-

gebied behalve primaquine (tot en met 5 dagen na vertrek) en Malarone® (Junior) (tot en met 7 dagen na vertrek). Ook (juist) tijdens zwangerschap profylaxe toepassen; proguanil en chloroquine zijn veilig; mefloquine kan gebruikt worden tijdens de zwangerschap. Tijdens zwangerschap dienen reizen in gebieden met intense malariatransmissie afgeraden te worden. Advies voor Amazonegebied, Afrika ten zuiden van de Sahara en Zuidoost-Azië: Malarone®, mefloquine, doxycycline, primaquine; voor MiddenAmerika, Midden-Oosten en Voor-Azië: proguanil. Voor details en laatste adviezen kan verwezen worden naar het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) (www.lcr.nl), naar GGD of naar tropencentra/travelclinics. Specialistische therapie P. vivax-, P. ovale- en P. malariae-infectie: chloroquinebase 25 mg/kg, totale kuur, in 3 dagen. Bijv.: 10 mg/ kg eerste dosis, 24 uur later 10 mg/kg, 24 uur later 5 mg/kg; of: 600 mg eerste dosis, 6 uur later 300 mg, daarna elke 24 uur 300 mg tot totaal 25 mg/kg. Kinderen hetzelfde schema, dosis naar boven afronden (nb: 1 tabl. A-CQ 100® bevat 100 mg base). Om de hypnozoïeten te doden dient bij P. vivaxen P. ovale-infecties de chloroquine-kuur gevolgd te worden door een primaquinebase-kuur. Primaquine tabletten (A-PQ 30®) à 30 mg base: volw. 1 dd 30 mg primaquinebase ged. 14 dgn. Voor infecties uit Zuidoost-Azië: ged. 3 wkn. Het principe van primaquinebehandeling is: totale dosis 3 mg base per kg, verdeeld over 7 tot 14 dagen, en voor Zuidoost-Azië 6 mg per kg, verdeeld over 7 tot 21 dagen met een maximale dagdosis van 30 mg. Bij G6PD-deficiëntie kan als gevolg van primaquinegebruik hemolyse optreden. G6PD-deficiëntie doet zich vooral voor bij mensen van Aziatische, Mediterrane of Afrikaanse origine. Zwangerschap en leeftijd < 1 jaar zijn contra-indicaties. P. vivax-stammen ongevoelig voor chloroquine zijn aangetoond in Zuidoost-Azië, voornamelijk in Indonesië, West-Papoea (Irian Jaya) en Nieuw-

7 Importziekten

Tabel 7.2

267

Dosering van therapie met Malarone®bij kinderen per kg lichaamsgewicht. atovaquon

proguanil

> 40 kg

1.000 mg

+ 400 mg (4 tabl.) 1 dd, ged. 3 dgn.

31-40 kg

750 mg

+ 300 mg (3 tabl.) 1 dd, ged. 3 dgn.

21-30 kg

500 mg

+ 200 mg (2 tabl.) 1 dd, ged. 3 dgn.

11-20 kg

250 mg

+ 100 mg (1 tabl.) 1 dd, ged. 3 dgn.

Guinea en ook in Zuid-Amerika. Mefloquine (Lariam®) is een effectieve therapie (15 mg/kg eenmalig), evenals atovaquon + proguanil (Malarone®) in normale dosering (zie onder). Bij P. falciparum-infecties (malaria tropica) is overleg gewenst. Voor de behandeling is het antwoord op drie vragen van belang: waar werd de patiënt besmet (kans op resistentie tegen chloroquine of andere middelen), welke profylaxe werd toegepast, en hoe lang en hoe ernstig is de malaria-aanval? Men spreekt van ernstige malaria bij een parasitemie-index van 5% of meer. Bij een parasitemieindex < 2% spreekt men van niet-ernstige malaria; tussen 2 en 5% bevindt zich het ‘grijze’ gebied. Klinisch wordt ernstige malaria gekenmerkt door complicaties zoals neurologische afwijkingen, bewustzijnsstoornissen en vooral coma (cerebrale malaria), nierfunctiestoornissen (oligurie of anurie), geelzucht, shock en longoedeem. Meestal ernstige hemolytische anemie. Na behandeling van P.falciparum-infectie is controle van dikkedruppelpreparaat op dag 7 en dag 28 na start van de therapiegewenst. Behandeling: – atovaquon 250 mg + proguanil 100 mg (Malarone®). Geschikt voor alle malariavormen. Iedere dag op hetzelfde tijdstip innemen met voedsel of zuivel- of sojadrank; – artemether 20 mg + lumefantrine 120 mg (Riamet®). Geschikt voor alle malariavormen. Twee doses per dag (’s ochtends en ’s avonds) ged. 3 dgn.; < 15 kg: 1 tabl. per dosis; 25 kg: 2 tabl. per dosis; 25-35 kg: 3 tabl. per dosis; en > 35 kg: 4 tabl. per dosis; innemen met zuivel- of sojadrank; – kinine samen met doxycycline; kinine 3 × 10 mg/ kg dd (max. 3 × 600 mg dd) ged. 7 dgn., + doxycycline 2 dd 100 mg ged. 7 dgn. of (bij zwangerschap) plus clindamycine 2 dd 10 mg/kg, ged. 7 dgn.; – mefloquine 25 mg/kg; 15 mg/kg eerste dosis, 6-8 uur later 10 mg/kg tweede dosis.

De patiënt met niet-ernstige malaria kan veelal poliklinisch worden behandeld, maar bij misselijkheid en braken is opname en parenterale medicatie geïndiceerd. Bij een parasitemie-index tussen 2 en 5% adviseren wij ook opname en parenterale therapie. Ernstige malaria tropica (zie eerder) als spoedgeval beschouwen; intraveneuze artesunaat- dan wel kininebehandeling geïndiceerd. Overleg met deskundige zeer gewenst!

7.14

Mijnworminfectie

Een infectie met Necator americanus of met Ancylostoma duodenale geeft pas symptomen als er tientallen of honderden wormen zijn. Het hoofdsymptoom van de mijnwormziekte is een ijzergebreksanemie. Bij Europeanen soms ook dyspeptische klachten, die aan een ulcus duodeni kunnen doen denken. Diagnose Fecesonderzoek op wormeieren. Therapie Anemie behandelen met ferroverbindingen. Mebendazol (Vermox®), dosering voor alle leeftijden: 2 dd 100 mg, ged. 3 dgn.

7.15

Onchocerciasis

Infectie met Onchocerca volvulus. Vooral in West- en Centraal-Afrika, verder in Midden- en Zuid-Amerika. Europeanen in West-Afrika worden nogal eens geïnfecteerd. De microfilariae leven in de huid. De aandoening wordt gekenmerkt door: – jeuk: soms hevig; vooral in bilstreek, op boven-

268

Diagnose en therapie 2010

been, rug, schouder, bovenarm. Papuleuze uitslag, krabeffecten; huid op den duur verdikt, normale huidtekening versterkt; – subcutane gezwellen (onchocercomen, ‘nodules’): vooral in omgeving crista iliaca, trochanter major en stuit; bij Europeanen slechts in ongeveer 10%; – oogafwijkingen: vooral bij autochtone bevolking; bij Europeanen zelden en dan beperkt tot infiltraatjes (om dode microfilariae) in cornea en iris. Bij Europeanen is jeuk het belangrijkste symptoom. Deze treedt meestal pas op vele maanden tot anderhalf jaar na het verlaten van het endemische gebied.

Zorgvuldige keuze van voedsel en drank. Nietantimicrobiële middelen als absorberende kool en tannalbumine helpen niet. Profylactisch gebruik van antimicrobiële middelen (doxycycline, trimethoprim, trimethoprim + sulfamethoxazol (cotrimoxazol) of een fluorchinolonpreparaat is alleen te overwegen bij een kortdurend (10-14 dgn.) verblijf; eerder te overwegen bij mensen met chronische darmaandoeningen zoals colitis Crohn of bij hiv-infectie. Het choleravaccin (zie eerder) geeft een zekere mate van bescherming tegen ETEC.

Diagnose

Therapie

Bloed: meestal eosinofilie, soms hypereosinofilie (meer dan 30%). Jeuk + eosinofilie bij iemand uit West-Afrika: denk aan onchocerciasis. Diagnose: aantonen microfilariae in de huid; niet in huidstans maar in oppervlakkige huidsnippers, zogenoemde ‘skin snips’; serologisch onderzoek.

Vocht- en mineralenverlies voorkomen of corrigeren, bijvoorbeeld met orale rehydratiesolutie (ORS). Loperamide (Imodium®, Diacure®): begindosis 2 caps. à 2 mg, na elke ongevormde ontlasting 2 mg. Interval tussen doses ten minste 2 uur; max. 8 caps. per 24 uur. Niet langer dan 48 uur gebruiken. Bij kinderen jonger dan 8 jaar zeer terughoudend zijn; niet gebruiken bij kinderen onder 2 jaar. Kinderen vanaf 8 jaar: begindosis 2 mg, bij aanhoudende diarree opnieuw 2 mg tot maximaal 8-12 mg/ 24 uur. Loperamide niet gebruiken bij diarree met koorts en bij aanwezigheid van bloed en slijm in de ontlasting. Eenmalige inname van 2 mg loperamide plus 1 dosering ciprofloxacine (Ciproxin®) 500-1.000 mg (of ofloxacine (Tarivid®) 400 mg) reduceert de diarreeperiode aanzienlijk en is niet schadelijk gebleken. Antimicrobiële therapie: co-trimoxazol (800 mg sulfamethoxazol en 160 mg trimethoprim, (Bactrimel®) 2 dd, ged. 3 dgn.; doxycycline 2 dd 100 mg, ged. 3 dgn., ciprofloxacine (Ciproxin®) 2 dd 500 mg, ged. 3 dgn. of 1 g, eenmalig.

Specialistische therapie Ivermectine (Stromectol®) tabl. à 3 mg, eenmalig 150 microg/kg lich.gew., gevolgd door doxycycline 200 mg dd, ged. 6 wkn. Ivermectine werkt tegen microfilariae, doxycycline doodt Wolbachiabacteriën en steriliseert volwassen vrouwtjes.

7.16

Reizigersdiarree

Meestal kortdurende (3-5 dgn.) diarree, die bestaat uit drie of meer lozingen van ongevormde of waterige ontlasting per 24 uur, tijdens of soms na een buitenlandse reis. Oorzaak meestal bacterieel, soms viraal of parasitair. Na gastrectomie, bij gebruik van H2-receptorantagonisten, antacida, immunosuppressiva of bij immunodeficiëntie grotere kans op diarree en/of ernstiger beloop. Enterotoxigene Escherichia coli (ETEC) is de meest frequente verwekker, daarnaast Campylobacter jejuni, Shigella spp. en Salmonella spp. Van de virussen dienen genoemd te worden rotavirus en ‘Norwalk agent’. Van de parasitaire aandoeningen is Giardia lamblia de belangrijkste. Daarnaast Entamoeba histolytica en Cryptosporidium. Diagnose Zo nodig onderzoek gericht op aantonen van bacteriële, virale of parasitaire verwekker.

Preventie

7.17

Rickettsiosen

Rickettsiae zijn kleine, gramnegatieve, obligaat intracellulaire bacteriën die worden overgebracht door tussenkomst van luis, vlo, teek of mijt. De meeste rickettsiosen zijn zoönosen. Afrikaanse tekenkoorts wordt veroorzaakt door R. africae en overgebracht door teken, vooral in Zuid-Afrika. Incubatietijd en ziektebeeld als tekenkoorts (zie onder), behoudens: nogal eens meerdere ‘taches’, papulovesiculeus exantheem, 20-40 laesies verspreid over het lichaam, milde ziekte. Tekenbeetkoorts (fièvre boutonneuse) wordt veroorzaakt door Rickettsia conorii en eveneens overgebracht door teken. Komt voor rond de Middellandse Zee, in grote delen van Afrika en India. Incu-

7 Importziekten

batietijd: 5-7 dagen. De aandoening wordt gekenmerkt door plotselinge koorts, hoofdpijn, op de vierde of vijfde dag maculopapuleus exantheem. Op de plaats van de tekenbeet vaak een zwart ulcus (‘eschar’, ‘tache noire’) met regionale lymfadenopathie. Vaak milde ziekte, spontaan herstel. Diagnose Wordt gesteld door serologisch onderzoek (specifieke antilichaambepalingen). Specialistische therapie Doxycycline 2 dd 100 mg ged. 7 dgn. of ciprofloxacine (Ciproxin®) 2 dd 500 mg ged. 5 dgn.

7.18

Schistosomiasis (bilharziasis)

Schistosomiasis is een infectie met in de bloedvaten levende trematoden, de schistosomen. Men wordt besmet door contact (zwemmen) met geïnfecteerd oppervlaktewater. De Schistosoma-larfjes dringen door de intacte huid binnen. Bij de mens komen vier species voor: Schistosoma mansoni, S. haematobium, S. japonicum en S. intercalatum. Recentelijk werd S. mekongi als aparte species onderscheiden. Deze hebben het zogenoemde invasiestadium gemeen dat bij sommige (lang niet alle) geïnfecteerden wordt gezien: een met koorts, huidafwijkingen (urticaria, oedeem) en eosinofilie gepaard gaande ziekte die enkele weken na de besmetting optreedt en enige dagen tot weken, tot maanden aanhoudt (Katayama-syndroom). Na enige maanden of jaren volgt het chronische stadium met voor elke soort kenmerkende symptomen. In Nederland zien we vrijwel uitsluitend S. mansoni- en S. haematobiuminfecties, meestal uit Afrika. S. intercalatum wordt soms gezien, S. japonicum en mekongi zeer zelden. Zware infecties en complicaties daarvan doen zich bij de lokale bevolking voor na herhaalde blootstelling. Schistosoma mansoni-infectie komt vooral voor in Afrika en Zuid-Amerika, onder andere de kuststrook van Suriname. In Nederland nogal eens bij personen die in rivieren en meren in Afrika hebben gezwommen (Lake Malawi). De volwassen wormen leven in de kleine aderen van sigmoïd en rectum. Een deel van de eieren bereikt het darmlumen, een deel blijft in de mucosa achter en een deel wordt met het bloed via de v. portae naar de lever versleept. De in de mucosa achtergebleven eieren worden door granulatieweefsel omgeven. De naar de lever vervoerde eieren veroorzaken een granulomateuze reactie die bij zware besmetting op den duur

269

leidt tot periportale fibrose en portale hypertensie. De infectie veroorzaakt vaak geen klachten of symptomen. Verschijnselen van colitis, soms met wat bloed en slijm bij de ontlasting, buikpijn. Schistosoma haematobium-infectie komt voor in Afrika en het Midden-Oosten. Volwassen wormen leven in aderen van de blaas en andere organen in het kleine bekken. Symptomen: hematurie, vooral aan het einde van de mictie, soms cystitisklachten. Eieren kunnen naar de longen worden vervoerd; bij zware infectie kan dit pulmonale hypertensie en cor pulmonale veroorzaken. Andere complicaties zijn hydro-ureter, hydronefrose en verkalking van de blaaswand. Diagnose Bij een Schistosoma mansoni-infectie berust de diagnose op het aantonen van eieren in de feces of in een oppervlakkig rectumbiopt en op serologische reacties. Serologische reacties zijn vooral van belang bij acute infecties. Bij een Schistosoma haematobium-infectie berust de diagnose op het aantonen van eieren in urinesediment, serologische reacties of op bij cytoscopie verkregen biopten waarin ‘bilharzia-tuberkels’ kunnen worden gevonden. Specialistische therapie Voor alle Schistosoma-infecties: praziquantel (Biltricide®) 1 × 40 mg/kg in één keer. Bij Katayama-syndroom: indien mogelijk behandeling uitstellen (waarde van therapie in larvaire fase niet bewezen). Eventueel praziquantel 20 mg/kg 2 dd, 3 dgn. plus zo nodig corticosteroïd, 3 dgn.; herhalen praziquantel 1 × 40 mg/kg 1 d, na 3 mnd.

7.19

Spoelworminfectie

Infectie met Ascaris lumbricoides is in de tropen zeer verbreid en vaak aanwezig bij mensen (vooral kinderen) uit de tropen. Dikwijls gecombineerd met andere nematodeninfecties van het darmkanaal (ankylostomiasis, trichuriasis). Verschijnselen: buikkrampen, misselijkheid, soms diarree; vaak asymptomatisch. Diagnose Fecesonderzoek op wormeieren. Therapie Mebendazol (Vermox®), dosering voor alle leeftijden: 2 dd 100 mg, ged. 3 dgn.

270

Diagnose en therapie 2010

7.20

Strongyloidiasis

De infectie met Strongyloides stercoralis wordt bij mensen uit de tropen dikwijls aangetroffen tot vele jaren (meer dan 50) nadat zij uit de tropen zijn vertrokken. Het vrouwtje leeft in de mucosa van het duodenum. De eieren komen reeds in het darmlumen uit. Men vindt in de (verse) feces dan ook geen eieren maar larven. Vaak asymptomatisch; soms maag-darmklachten (misselijkheid, diarree); huidverschijnselen (migrerende ‘urticaria’: een jeukende plek die als een streep voortkruipt, vooral in de bilstreek, op bovenbeen, onderbuik). Bij patiënten met verminderde weerstand door ernstige ziekte (maligne tumor, tuberculose) of bij gebruik van corticosteroïden, cytostatica of immunosuppressiva kan een massale larveninvasie plaatsvinden, die ernstig en zelfs dodelijk kan verlopen: ulceratieve enteritis, hevige diarree, meningitis, sepsis. Patiënten die in de tropen zijn geweest niet met corticosteroïden of cytostatica behandelen voordat men zeker weet dat ze niet met S. stercoralis zijn geïnfecteerd. Diagnose Er bestaat meestal eosinofilie, soms hypereosinofilie (meer dan 30% eosinofiele cellen). De diagnose wordt gesteld op het klinische beeld, onderzoek verse ontlasting, eventueel duodenumaspiraat en serologisch onderzoek.

goed verdragen. Op nuchtere maag innemen. Alternatief: albendazol (Eskazole®) 1 dd 400 mg ged. 3 dgn. Bij hyperinfectie en bij patiënten met verminderde weerstand zoals hiv-infectie: langere kuur en onderhoudsbehandeling.

7.21

Trichuriasis

De infectie met Trichuris trichiura (zweepworm) vindt men dikwijls bij mensen, vooral kinderen, uit de tropen. Meestal asymptomatisch; alleen zeer zware infecties veroorzaken buikpijn, diarree (soms met slijm en bloed bij feces), soms anemie en rectumprolaps. Diagnose Fecesonderzoek op wormeieren. Therapie Mebendazol (Vermox®). Dosering op alle leeftijden: 2 dd 100 mg, ged. 3 dgn. Overige informatie Actuele informatie wordt verstrekt door het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR), zie www.lcr.nl, de GGD’s en de tropencentra/travel clinics.

Therapie Ivermectine (Stromectol®), 150-200 microg/kg, eenmalig of bij mislukking 2 dgn., is effectief en wordt

Literatuur Buikhuisen WA, et al. Malaise na een Afrika-reis: amoebenabces van de lever. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:423-7. Buikhuisen WA, et al. Recidiverende, jeukende en zich verplaatsende huidafwijkingen bij (voormalige) tropenreizigers: strongyloidiasis. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:477-81. Corachan M. Schistosomiasis and international travel. Clin Infect Dis. 2002;35:446-50. Freedman DO, et al. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med 2006;354:119-30. Greenwood BM, et al. Malaria. Lancet 2005;365:148798. Kager PA, Dondorp AM. Koorts en vesiculopapuleus

exantheem na verblijf in Zuid-Afrika, door infectie met Rickettsia africae. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:138-41. Kager PA, et al. Koorts en koude rillingen na een bezoek aan Thailand, door leptospirose. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:184-6. Kager PA, Schipper HG. Koorts en eosinofilie, al dan niet met urticaria, na een reis door Afrika: acute schistosomiasis. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145: 220-5. Kager PA. Behandeling van malaria tropica. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:2192-93. Mairuhu ATA, et al. Dengue: an arthropod-borne disease of global importance. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:425-33.

7 Literatuur Mank TG. Giardia en giardiasis. Tijdschrift voor Infectieziekten 2008;3:222-9. Ross AG, Bartley PG, Sleigh AC, et al. Schistosomiasis. N Engl J Med 2002;346:1212-20. Schwartz E, Parise M, Kozarsky P, et al. Delayed onset of malaria – implications for chemoprophylaxis in travelers. N Engl J Med 2003;349:1510-6. Schuurman T, Lankamp P, Belkum A van, KooistraSmid M, Zwet A van. Comparison of microscopy, real-time PCR and a rapid immunoassay for the detection of Giardia lamblia in human stool specimens. Clin Microbiol Infect 2007;13:1186-91. Shah S, Filler S, Causer LM, et al. Malaria surveillance – United States, 2002. MMWR CDC.

271 Spira AM. Assessment of travellers who return home ill. Lancet 2003;361:1459-69. Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004;350:38-47. Whetham J, et al. Investigation of tropical eosinophilia. Journal of Infection 2003;46:180-5. Wilson ME, et al. Fever in returned travelers: results from the geosentinel surveillance network. CID 2007;44:1560-68. http://www.cdc.gov/travel http://www.cdc.gov/malaria

8

Infectieziekten

Prof. dr. I.M. Hoepelman, drs. J.C. Dutilh, drs. L.J. Maarschalk-Ellerbroek, drs. S.F.L. van Lelyveld, dr. A. Troelstra en prof. dr. Th.J.M. Verheij

INLEIDING In dit hoofdstuk wordt beoogd de belangrijkste nieuwe ontwikkelingen waarvan de huisarts moet kennisnemen, te bespreken. Voor specifieke therapie wordt verwezen naar hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie waaraan wij ook hebben bijgedragen.

ZIEKTEBEELDEN 8.1

Infecties bij gestoorde afweer

De gastheerweerstand tegen infecties kan door veel ziekteprocessen maar ook therapeutische interventies ernstig verstoord raken. Stoornissen in de gastheerweerstand kunnen aangeboren (primair) zijn of verworven (secundair). De gastheerweerstand kan primair worden ingedeeld in humoraal en cellulair en secundair in specifiek en niet-specifiek. De belangrijkste componenten van de humorale afweer bestaan uit het complementsysteem (niet-specifiek) en immunoglobulinen (specifiek). De cellulaire afweer wordt ook verdeeld in niet-specifiek (fagocyterende cellen, NK-cellen) en specifiek (T-lymfocyten en macrofagen). De eerste verdedigingslinie wordt gevormd door intacte huid en slijmvliezen. Deze verdedigingslinie kan door aantasting van de integriteit (bijv. een infuus, wonden of katheterisaties), aantasting van de kwaliteit, zoals secretie (talg, zweet, mucus of minder maagzuur door bijv. protonpompremmers!) of aantasting van de beweging (trilhaarfunctie, blaasontledigingsstoornis) bijdragen aan het ontstaan van infecties.

De volgende omstandigheden kunnen een indicatie zijn voor een immuundeficiëntie. Infectieuze aanwijzingen voor immuundeficiëntie: – recidiverend karakter; – ongewoon of onverwacht ernstig beloop; – onverwacht langdurig herstel; – onverwachte complicaties; – bijzondere of opportunistische verwekkers. Niet-infectieuze aanwijzingen voor immuundeficiëntie: – slechte wondgenezing; – onverklaarde bronchiëctasieën; – chronische diarree of tekenen van malabsorptie; – ‘failure to thrive’ bij jonge kinderen Diagnostiek Als eerste stap in het bloedonderzoek worden, naast een zorgvuldige anamnese, familieanamnese en lichamelijk onderzoek, de volgende bepalingen geadviseerd: – Hb, leukocytenaantal met differentiatie en trombocytengetal; – nier- en leverfunctie; – urinesediment op eiwit; – (indien mogelijk) immuunglobulinen IgA, IgM en IgG met eventueel subklassen van IgG; – (indien mogelijk) complement screening; – eventueel CD4.

8.2

Stoornissen van de humorale afweer

Niet-specifiek: het complementsysteem Een deficiëntie van het complementsysteem kan verworven zijn en aangeboren. De frequentie van

8 Infectieziekten

een aangeboren deficiëntie is laag (0,03%). Verworven oorzaken van een deficiëntie van het complementsysteem kunnen ondervoeding en diabetes mellitus zijn. Bij bepaalde deficiënties van onderdelen van het complementsysteem (bijv. C3) zijn recidiverende infecties door gekapselde bacteriën (bijv. pneumokokken) een belangrijk aspect. Deficiënties van de late factoren van het complementsysteem (C6-C8) kunnen aanleiding geven tot chronische en recidiverende infecties ten gevolge van meningokokken en gonokokken. Therapie Behandeling bestaat voor sommige deficiënties uit het toedienen van het tekort aan complement, of antibioticaprofylaxe en vaccinatie tegen voornoemde verwekkers. Specifiek: immuunglobulinen Voorbeelden van aangeboren hypo- of agammaglobulinemie (tekort aan immunoglobulinen) zijn X-gebonden agammaglobulinemie (XLA) en common variable immunodeficiency (CVID). CVID is de meest voorkomende immuundeficiëntie en heeft een geschatte incidentie van 1/10.000-50.000 in de gehele populatie. De geschatte overleving 20 jaar na diagnose is 65%. De meeste primaire humorale immuundeficiënties (bijv. XLA) komen in het eerste levensjaar tot uiting, maar CVID komt meestal tussen het 20ste en 40e levensjaar tot expressie door recidiverende bovenste en onderste luchtweginfecties. Verworven hypogammaglobulinemie kan worden veroorzaakt door het gebruik van bepaalde medicatie (immuunmodulatore medicatie als rituximab of bepaalde anti-epileptica). Andere oorzaken van secundaire hypogammaglobulinemie zijn aanmaakstoornissen van immunoglobulinen (leveraandoeningen, chronisch lymfatische leukemie of de ziekte van Kahler), of een verhoogd verlies van immuunglobulinen ten gevolge van bijvoorbeeld het nefrotisch syndroom of proteinlosing-enteropathie. De belangrijkste verwekkers van (met name luchtweg)infecties bij deze afweerstoornis zijn de gekapselde bacteriën (pneumokokken, Haemophilus influenzae en meningokokken). Deze pathogenen veroorzaken bij patiënten zonder gestoorde afweer ook infecties, maar bij een humorale afweerstoornis is er sprake van recidiverende infecties met deze verwekkers of onverwacht ernstig beloop van de infectie. Hardnekkige darminfecties veroorzaakt door Campylobacter jejuni en Giardia lamblia kunnen ook

273

een aanwijzing zijn voor een gestoorde humorale afweer. Giardiasis kan malabsorptie veroorzaken, zich uitend in gewichtverlies en buikklachten. Therapie De behandeling van hypo- of agammaglobulinemie bestaat uit het toedienen van immuunglobulinen. De toediening kan intraveneus of subcutaan plaatsvinden. Beide toedieningsvormen kunnen in de thuissituatie plaatsvinden met de hulp van een speciaal thuiszorgteam. De hoeveelheid immuunglobuline in grammen alsook de regelmaat waarmee het gegeven wordt, verschillen per patiënt. In geval van intraveneuze toediening is de frequentie gemiddeld 1 maal per 3 tot 4 weken, bij subcutane toediening is deze wekelijks. Op geleide van het gewicht van de patiënt wordt de startdosering bepaald en op geleide van de IgG-bloedspiegel wordt de dosering aangepast. Aangezien het toegediende product humaan is, kunnen er bijwerkingen optreden tijdens de toediening. Frequente bijwerkingen zijn hoofdpijn, koorts, rillingen, duizeligheid, rugpijn, gewrichtspijn, misselijkheid, braken, en allergische reacties. Zelden treden de volgende ernstige verschijnselen op: hypotensie, anafylactische shock, aseptische meningitis, hemolytische anemie, nefrotoxiciteit, trombo-embolische complicaties, TIA’s, CVA’s of eczematoïde huidafwijkingen.

8.3

Stoornissen van de cellulaire afweer

Niet-specifiek: fagocyterende cellen Onder de fagocyten vallen de monocyten, neutrofiele en eosinofiele granulocyten. Een stoornis in de fagocytenfunctie kan gepaard gaan met infecties van huid en subcutane weefsels. Verder kunnen bij een kwantitatief tekort van neutrofiele granulocyten ernstige infecties optreden op diverse plaatsen in het lichaam. Belangrijke verwekkers van infecties zijn: grampositieve kokken (Staphylococcus aureus), H. influenza, Candida sp, en Aspergillus spp. Een voorbeeld van een aangeboren afwijking in fagocytose is chronische granulomateuze ziekte (CGD). Hierbij is het doden van pathogeen gestoord. De meest voorkomende oorzaak van een stoornis is neutropenie (< 500 granulocyten) door cytostatische behandeling. Oorzaken van verworven neutropenie Deze kunnen worden onderverdeeld in: – verminderde aanmaak van neutrofiele granulocyten ( bijv. medicamenteus (cytostatica), tekort aan

274

Diagnose en therapie 2010

bouwstoffen (vitamine B12- en foliumzuurdeficiëntie) of beenmergaandoeningen als leukemie en myelofibrose; – verhoogde afbraak van neutrofiele granulocyten (bijv. auto-immuunziekte); – verhoogd verbruik van neutrofiele granulocyten door bijvoorbeeld hypersplenisme. Specifiek: T lymfocyten en macrofagen Defecten van de specifieke cellulaire afweer kunnen het gevolg zijn van stoornissen van de T-lymfocyten en van de macrofagen. Bij de volgende infecties en verwekkers moet gedacht worden aan een afwijking van de cellulaire immuniteit: herpessimplexvirus, varicellazostervirus, cytomegalovirus, Listeria monocytogenes, Salmonella sp, mycobacteriën, Nocardia sp, Candida spp, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii. Voorbeelden van een verworven stoornis van de cellulaire immuniteit zijn maligne lymfoproliferatieve aandoeningen, SLE, chronische nierinsufficiëntie, alcoholisme en levercirrose, ondervoeding, virale infecties als hiv, EBV, CMV en gebruik van bepaalde immuunsuppressiva (prednison, ciclosporine, methotrexaat). Het klassieke voorbeeld is echter de immuundeficiëntie die optreedt in het eindstadium van een hiv-infectie. Naast voorgaande stoornissen zijn er zeldzame aangeboren stoornissen van de cellulaire afweer. Deze stoornissen worden hier buiten beschouwing gelaten.

teïnen gp121 en gp41 op het virale membraan vindt na binding met het CD4-molecuul en de chemokinecoreceptoren (CCR5 en CXCR4) op de targetcel uiteindelijk fusie plaats. Het genetisch materiaal van het hiv-1-virus bestaat uit RNA, dat door het enzym reverse transcriptase wordt omgezet in DNA dat vervolgens in het DNA van de gastheer wordt geïntegreerd door het enzym integrase. Vervolgens kan, via het eigen cellulaire apparaat, transcriptie van dit DNA plaatsvinden en kunnen nieuwe viruspartikels worden gegenereerd die weer andere (CD4 positieve) cellen kunnen infecteren. Het hiv-1 virus kan gedurende lange tijd latent aanwezig zijn in de gastheercel. Na infectie treedt er een geleidelijke daling op van het aantal CD4-cellen, de snelheid van daling varieert tussen patiënten. Waarschijnlijk leidt chronische immuunactivatie door de hiv-1-infectie tot verlies van CD4 positieve cellen. Acute infectie Primaire of acute hiv-infectie wordt gedefinieerd als de periode tussen de hiv-besmetting en het ontstaan van de chronische infectie en duurt ongeveer 3 tot 24 weken. Deze fase kan asymptomatisch verlopen of gepaard gaan met aspecifieke klachten (acuut retroviraal syndroom). Vaak voorkomende symptomen zijn koorts, spier-/gewrichtspijn, moeheid, malaise, keelpijn, opgezette lymfeklieren en huidafwijkingen. Maar ook zeldzamere complicaties, zoals een aseptische meningitis kunnen optreden.

Therapie Tabel 8.1

De therapie bij een chronische afwijking in de specifieke cellulaire afweer bestaat voornamelijk uit antibioticaprofylaxe tegen de genoemde verwekkers.

8.4

Infectie met humaan immunodeficiëntievirus 1 (hiv-1)

Infectie met het humane immuundeficiëntievirus type 1 (hiv-1) is momenteel een van de grootste uitdagingen van de volksgezondheid. In tegenstelling tot het hiv-2-virus, dat vooral in West-Afrika voorkomt, is er bij hiv-1 sprake van een pandemie met wereldwijd 33 miljoen geïnfecteerden. Hiv-1 behoort tot de retroviridae, genus lentivirus. Transmissie vindt plaats via onbeschermd seksueel contact dan wel bloed-bloedcontact. Hiv-1 infecteert CD4 positieve cellen van het immuunsysteem, waaronder de CD4 positieve T-lymfocyten (‘CD4-cellen’) en leidt zoals hiervoor beschreven tot een stoornis van de cellulaire afweer. Via glycopro-

Relatie tussen het aantal CD4 positieve T-lymfocyten en voorkomen van opportunistische infecties.

aantal CD4-cellen

opportunistische infectie

< 50

Mycobacterium avium complex, CMV, cryptococcus

50-100

Toxoplasma gondii, invasieve schimmelinfecties

< 200

Pneumocystis carinii, kaposi-sarcoom, EBV-lymfoom

< 300

tuberculose, Candida-infecties

< 400

reactivatie van herpes simplex en herpes zoster

8 Infectieziekten

In de acute fase daalt initieel het aantal CD4-cellen, waarna vervolgens weer herstel optreedt. Chronische infectie Tijdens de chronische fase van de hiv-infectie daalt het aantal CD4-cellen geleidelijk. Kenmerkend voor de hiv-1 geïnfecteerde patiënt is het voorkomen van opportunistische infecties. Voorkomen en type van opportunistische infecties hangen af van het aantal CD4-cellen. Bij het opstellen van een differentiaaldiagnose van een acuut infectieus probleem bij een hiv-1 positieve patiënt is het daarom van elementair belang op de hoogte te zijn van het actuele aantal CD4-cellen. Primaire profylaxe Afhankelijk van het aantal CD4-cellen dient primaire profylaxe gegeven te worden ter preventie van Pneumocystis carinii infectie (< 200 CD4-cellen). De therapie van keuze is lage dosis (480 mg) cotrimoxazol. Bij 50% van de patiënten treedt echter na enkele weken een rash op waarschijnlijk door de hiv-geïnduceerde immuundisregulatie en wordt meestal overgegaan op maandelijkse verneveling met pentamidine. Diagnose Voor het stellen van de diagnose wordt naast het klinische beeld gebruikgemaakt van een aantal laboratoriumtechnieken. Het detecteren van antistoffen tegen hiv-1 door de EIA-techniek (‘enzyme immunoassay’). Het is gebruikelijk om ter bevestiging een western blot te verrichten. De ‘viral load’ (het aantal viruskopieën) in het plasma kan worden bepaald, tegenwoordig wordt hier vaak een ‘reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR)’ assay voor gebruikt. Voor het bepalen van het aantal CD4 positeive T-lymfocyten wordt vaak gebruikgemaakt van immuunfluorescentie. Preventie Belangrijkste preventieve maatregel is het voorkomen van onveilig seksueel contact (condoom) of bloedcontact met een potentieel hiv-1 geïnfecteerd persoon. Indien een dergelijk onveilig contact toch heeft plaatsgevonden kan (na consultatie met een viroloog of een internist-infectioloog) post-exposure profylaxe (PEP) voorgeschreven worden. Momenteel bestaat deze behandeling uit 28 dagen combinatietherapie met antiretrovirale middelen. Omdat dit een behandeling is met veel potentiële bijwerkingen, is er een landelijke richtlijn hiervoor opgesteld. Momenteel wordt er (vooral in derdewereldlanden) veel onderzoek gedaan naar zogenoemde

275

pre-exposure profylaxe (PrEP), bijvoorbeeld door middel van het toedienen van vaginale crèmes, maar de resultaten hiervan zijn nog inconsistent. Specialistische therapie ‘Highly active antiretroviral therapy’ (HAART) Zie ook hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie. Hiv-1-patiënten worden in Nederland behandeld in zogeheten hiv-behandelcentra, waar er momenteel 25 van zijn. De behandeling bestaat uit het voorschrijven van ‘highly active antiretroviral therapy’ (HAART), ook wel combinatie antiretrovirale therapie (cART) genoemd. Dit houdt in dat er behandeld wordt met een combinatie van meerdere (minimaal 3) antiretrovirale geneesmiddelen. De gedachte hierachter is, dat op deze manier de kans dat resistentie van het hiv-1-virus tegen antiretrovirale middelen optreedt minder groot is. Momenteel zijn er vier klassen antiretrovirale geneesmiddelen: remmers van het enzym reverse transcriptase (nucleos(t)ide revers transcriptase inhibitors (NRTI) en non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTI)), remmers van het integrase enzym (integraseremmers), remmers van het protease-enzym (proteaseremmers) en remmers van hiv-entree in de cel (CCR5 coreceptor antagonisten en fusieremmers). Door de jaren heen zijn de bijwerkingen en de hoeveelheid tabletten die moeten worden ingenomen afgenomen. Belangrijkste bijwerkingen zijn metabole complicaties, zoals afwijkingen van de gemeten lipiden in het bloed, stoornissen in de vetverdeling over het lichaam (zich uitend in lipoatrofie dan wel -dystrofie) en gastro-intestinale klachten. Doel van de behandeling is het bereiken van langdurige suppressie van de viral load (ondetecteerbare viral load beneden de 50 kopieën/ml) en herstel van het immuunsysteem door stijging van het aantal CD4-cellen tot normale waarden. Waar tot voor kort pas gestart werd met HAART in een gevorderd stadium van de ziekte, zijn er nu steeds meer aanwijzingen dat het beter is om eerder te starten. In Nederland wordt momenteel geadviseerd in ieder geval te starten beneden de 350 CD4-cellen en op individuele basis kan overwogen worden te starten tussen de 350-500 CD4-cellen. Er is een aantal indicaties voor het starten van HAART ongeacht het aantal CD4-cellen, zoals zwangerschap, hiv-geassocieerde neuropathie en hepatitisB-virus co-infectie met een behandelindicatie. De duur van de behandeling is levenslang; het hiv-1virus kan latent aanwezig blijven in CD4-cellen, onbereikbaar voor antiretrovirale therapie.

276

Diagnose en therapie 2010

Resistentie Hiv-1-virus is een snel replicerend virus waarbij veel mutaties voorkomen. Daarom is er in elke patiënt een grote hoeveelheid van verschillende hiv-1-varianten aanwezig. Hier schuilt het gevaar van resistentie tegen antiretrovirale middelen. Er is een duidelijke bewezen relatie tussen therapietrouw van de patiënt en het optreden van resistentie. Als er sprake is van suboptimale spiegels in het bloed dan kan een hiv-1-variant die ongevoelig is voor deze geneesmiddelen repliceren, wat kan leiden tot een toename van de viral load (virologisch falen). Om vervolgens deze patiënt weer succesvol te behandelen moet er een nieuwe combinatie antiretrovirale middelen gezocht worden, werkzaam tegen dit resistente hiv-1-virus. Prognose Sinds de introductie van HAART in 1996 is de prognose van patiënten geïnfecteerd met het hiv-1-virus sterk verbeterd, zodanig dat de mortaliteit steeds meer die van de algehele populatie benaderd.

8.5

koorts en bij patiënten met een verminderde weerstand dient rekening te worden gehouden met een gecompliceerd beloop. Bij deze groepen patiënten dient ook sneller nader onderzoek, een feceskweek, te worden ingezet. Dit geldt ook voor patiënten die in de levensmiddelenindustrie of de horeca werken. Therapie Op de allereerste plaats is goede voorlichting nodig over het voorkomen en behandelen van dehydratie door voldoende vochtinname en het gebruik van ORS: 10-20 mg/kg/uur, te bereiden volgens de gebruiksaanwijzing. Medicamenteuze behandeling is zoals al gezegd slechts bij hoge uitzondering noodzakelijk: antimicrobiële behandeling geschiedt dan op geleide van de kweek en in overleg met een infectioloog. Bij ernstige ziekteverschijnselen kan zonder diagnose een driedaagse behandeling met azitromycine worden overwogen. Een Giardiainfectie kan eventueel met metronidazol worden behandeld.

Infectieuze diarree

Zie ook hoofdstuk 10 Kindergeneeskunde en 12 Maag-, darm- en leverziekten. Acute diarree komt zeer frequent voor en maar een klein deel van de patiënten raadpleegt een arts. In ongeveer 40% van de gevallen kan een verwekker worden aangetoond. Virale verwekkers komen het vaakst voor: bij volwassenen zijn de norovirussen de belangrijkste verwekkers, bij jonge kinderen de rotavirussen. De meest voorkomende bacteriële verwekkers zijn Salmonella, Campylobacter en Shigella. Het eten van besmet voedsel kan leiden tot een darminfectie met E. coli. Dit gebeurt nogal eens tijdens reizen in het buitenland. Parasitaire infecties zijn slechts zelden de oorzaak van diarree. Bij kinderen kan Giardia lamblia diarree geven, in tropische landen dient uiteraard rekening te worden gehouden met amoebiasis. Veruit de meeste darminfecties gaan vanzelf over en behoeven geen specifieke diagnostiek of therapie. Diagnostiek De belangrijkste complicatie bij darminfecties is uitdroging. Met het oog daarop dient de inname van vocht, de frequentie van diarree, eventueel braken en de urineproductie goed te worden nagevraagd. Zoals bekend zijn een slechte huidturgor, verwardheid, duidelijk verminderde urineproductie en neiging tot collaps tekenen van uitdroging. Bij bloed en slijm bij de ontlasting, aanhoudende

8.6

Luchtweginfecties

Zie ook hoofdstuk 11 Longziekten. De volgende luchtweginfecties worden hierna zeer kort besproken: otitis media, acute rinosinusitis, acute faryngitis en tonsillitis, acute bronchitis en pneumonie. Voor een uitgebreidere bespreking kan men de desbetreffende NHG-Standaarden raadplegen. Otitis media is een infectie van het middenoor waarbij in ongeveer de helft van de gevallen een bacteriële verwekker kan worden aangetoond en die vooral bij kinderen voorkomt. De aandoening is in het overgrote deel van de gevallen self-limiting en duurt ongeveer een week. Na twee tot drie dagen nemen de klachten meestal al af. Acute rinosinusitis is een ontsteking van het neusslijmvlies en de bijholten. Hoe vaak er sprake is van een bacteriële infectie is niet helemaal duidelijk, waarschijnlijk in ongeveer 30% van de gevallen. Het natuurlijk beloop varieert van één tot drie weken. Acute faryngitis en/of tonsillitis is in gemiddeld 30% van de gevallen een bacteriële infectie (hemolytische streptokokken) en duurt ongeacht de verwekker ongeveer zeven tot tien dagen. Acute bronchitis is een ontsteking van de lagere luchtweg. Een onderscheid tussen tracheïtis en bronchitis is op klinische gronden niet te maken. In ongeveer 20% van de gevallen is een bacteriële

8 Infectieziekten

verwekker aan te tonen. (met name Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae). Het natuurlijk beloop is tussen de één en drie weken. Bij pneumonie kan in ongeveer de helft van de patiënten een bacteriële verwekker worden aangetoond. Het natuurlijk beloop is niet goed bekend, omdat er slechts zelden afgewacht wordt. Diagnostiek De diagnostiek van otitis media berust op anamnese (oorpijn, koorts) en lichamelijk onderzoek (rood bomberend trommelvlies). De diagnostiek van rinosinusitis berust voornamelijk op de aanwezigheid van klachten van neus en bijholten. Aanvullend onderzoek, bijvoorbeeld röntgenonderzoek, heeft geen toegevoegde waarde. Bij faryngitis en tonsillitis wijzen koorts, beslag op de tonsillen, gezwollen klieren in de hals, en de afwezigheid van hoest op een bacteriële infectie. Als deze vier symptomen aanwezigheid zijn, is de kans op een bacteriële infectie ongeveer 50-60%. Gebruik van een van de sneltests die de aanwezigheid van een hematolytische streptokok type A goed kan aantonen of uitsluiten (positief en negatief voorspellende waarde ongeveer 90%) kan een toegevoegde waarde hebben, maar daarbij moeten wel enkele kanttekeningen worden gemaakt. Ten eerste wordt ongeveer 25% van de bacteriële infecties veroorzaakt door andere dan type-A-streptokokken, die niet door de test kunnen worden gedetecteerd. Ten tweede is de winst van antimicrobiële behandeling bij bacteriële keelinfecties beperkt: een à twee dagen korter klachten. Bij lagere luchtweginfecties is met name van belang een onderscheid te maken tussen acute bronchitis en pneumonie. Dit is op grond van klachten en symptomen moeilijk. Het probleem is dat enkele symptomen, zoals eenzijdige afwijkingen bij auscultatie en percussie wel enige positief voorspellende waarde hebben, dat wil zeggen dat als deze afwijkingen aanwezig zijn de kans op pneumonie is verhoogd, maar afwezigheid van deze afwijkingen sluiten een pneumonie geenszins uit. Twee recente studies lieten zien dat het meten van CRP in capillair bloed wel toegevoegde waarde had. Met name lage waarden, dat wil zeggen < 20 mg/ml, sluiten een pneumonie vrijwel uit. Therapie De indicaties voor antimicrobiële therapie bij middenoorontsteking zijn met name gebaseerd op een recente zogeheten individuele meta-analyse, waarin de gegevens van alle beschikbare studies

277

werden samengevoegd en opnieuw werden geanalyseerd. Daarbij werd gezien dat kinderen jonger dan twee jaar met dubbelzijdige otitis en kinderen met een loopoor bij het eerste contact baat hadden bij antimicrobiële behandeling. Daarnaast dienen kinderen met een verhoogde kans op complicaties te worden behandeld, met name kinderen jonger dan zes maanden, kinderen met aangeboren of verworven anatomische afwijkingen en kinderen met een gestoorde afweer. Over de indicaties van antibiotica bij volwassenen is weinig bekend. Als algemene stelregel geldt dat een volwassene met middenoorontsteking behandeld moet worden met een antibioticum. Neusdruppels hebben bij kinderen met middenoorontsteking geen effect op de oorontsteking. Vaak wordt te weinig pijnstilling gegeven aan kinderen met oorpijn; paracetamol, 10 mg per kg lichaamsgewicht 4-6 dd or. of 3-4 dd rect. zorgt voor een redelijk tot goede pijnstilling. Als een kind regelmatig pijn aangeeft, ook overdag, is gewoon om de 4 tot 6 uur toedienen beter dan alleen toedienen als het kind pijn aangeeft! Bij rinosinusitis bij verder gezonde volwassenen zijn er geen aanwijzingen dat antibiotica een relevant effect hebben, ook niet als de klachten langer dan een week bestaan. Ook intranasale corticosteroïden lijken geen effect te hebben. Complicaties treden slechts zeer zelden op, derhalve is een afwachtend beleid en adequate pijnstilling aangewezen. Alleen bij patiënten met een gestoorde afweer, met ernstige ziekteverschijnselen en met recidiverende klachten hebben antibiotica wellicht effect. Als er een antibioticum wordt voorgeschreven, dan is doxycycline of amoxicilline een goede keuze. Bij acute keelontsteking hebben zoals gezegd antibiotica slechts een beperkt effect. Gezien de goede gevoeligheid van alle typen bètahemolytische streptokokken is een smalspectrumpenicilline, bijvoorbeeld feniticilline, eerste keuze. Bij gezonde volwassenen met acute bronchitis heeft antimicrobiële behandeling geen relevant effect. De indicaties, zoals verwoord in de gangbare richtlijnen (NHG en SWAB) zijn gebaseerd op het risico op complicaties bij bepaalde groepen patiënten en gestoeld op inschattingen van experts. Er bestaan geen goede studies bij risicopatiënten zoals jonge kinderen en ouderen. Over het algemeen wordt aangeraden om behandeling met een antibioticum te overwegen bij heel jonge kinderen en ouderen, met name als zij duidelijke symptomen hebben zoals benauwdheid en koorts en wanneer zij lijden aan chronische aandoeningen zoals COPD, hartfalen of diabetes mellitus. Doxycycline en amoxicilline zijn eerstekeuze preparaten. Doxycycline heeft als nadeel dat in Nederland ongeveer

278

Diagnose en therapie 2010

10% van de pneumokokken hiertegen resistent is. Amoxicilline kent nauwelijks resistentie bij pneumokokken, maar van de in Nederland bekende Haemophilus influenzae stammen is wel ongeveer 15% resistent tegen dit middel. Rekening houden met Mycoplasma als verwekker is niet nodig, zo is uit verschillende studies gebleken. Deze verwekker komt in kleine epidemieën voor en heeft gemiddeld genomen een mild verloop.

8.7

Neonatale infecties

Zie hoofdstuk 10 Kindergeneeskunde.

8.8

Urineweginfecties

Zie ook hoofdstuk 13 Nefrologie en 20 Urologie. Als definitie van een urineweginfectie wordt meestal gehanteerd: de aanwezigheid van klachten en ten minste 103 bacteriën per ml vers geloosde urine. In de NHG-Standaard wordt als grens 105 aangehouden, maar wel wordt in de voetnoten aangegeven dat een lager aantal bacteriën waarschijnlijk ook klinisch relevant is. Asymptomatische bacteriurie komt voor bij 1% van de kinderen en mannen en 5% van volwassen vrouwen. Bij bejaarden komt asymptomatische bacteriurie veel vaker voor (tot 50%). Klachten bij een urineweginfectie zijn pijn en/of branderig gevoel bij plassen, frequente mictie, loze aandrang, bloed bij de urine, koorts, pijn in de onderbuik, pijn in de rug, pijn in de zij. Het overgrote deel van de bacteriële infecties wordt veroorzaakt door E. coli. Diagnostiek Pijnlijke frequente mictie duidt bij volwassen vrouwen in 50 tot 90% van de gevallen op een daadwerkelijke infectie. Met name vrouwen die al eerder aangetoonde infecties hebben gehad, blijken een nieuwe infectie goed te kunnen inschatten. Aanvullend onderzoek kan in die gevallen dus achterwege blijven. Voor aanvullend onderzoek is verse urine nodig, dat wil zeggen urine die korter dan een half uur voor onderzoek is geloosd. Eventueel kan eerder opgevangen urine in een schoon potje in de ijskast worden bewaard. Extra maatregelen als opvangen van midstream urine of het wassen en of spreiden van de labia hebben geen toegevoegde waarde. De patiënt moet niet korter dan twee uur voor het produceren van de urine hebben geplast. Een positieve nitriettest in combinatie met klachten betekent dat de kans dat er een echte infectie

aanwezig is ongeveer 80-90% bedraagt. Bij symptomatische vrouwen met een negatieve nitriettest heeft nog altijd ongeveer 40% een infectie. In dat geval dient een kweek te worden verricht. De in Nederland gebruikte dipslide tests zijn daarvoor voldoende betrouwbaar en goed toepasbaar. Zowel de positieve als negatieve uitkomsten geven ongeveer 90% zekerheid omtrent aan- of afwezigheid van een infectie. Kweek met resistentiebepaling dient altijd te worden verricht bij kinderen, zwangeren, mannen en bij volwassen vrouwen met een mogelijke pyelonefritis of persisterende klachten na behandeling. De leukotest (een teststrip zoals de nitriettest) heeft weinig toegevoegde waarde naast de nitriettest. Het sediment is bewerkelijk en de betrouwbaarheid is erg afhankelijk van uitvoering en beoordelaar. Screening op asymptomatische bacteriurie heeft geen zin, ook niet bij zwangeren. Therapie De keuze voor een antibioticum hangt af van bacteriële resistentie, ernst van de infectie en, in laatste instantie, kosten. Vanwege resistentie zijn trimetroprim (ongeveer 20%) en amoxicilline (meer dan 30%) geen middelen meer van eerste keuze. Bij de behandeling van ongecompliceerde infecties bij volwassen vrouwen is nitrofurantoïne (2 dd 100 mg, 5 dagen) eerste keuze. Ook bij meisjes ouder dan vier jaar, jongens ouder dan 12 en mannen die geen koorts hebben of andere klachten die wijzen op een prostatitis of pyelonefritis kan in eerste instantie nitrofurantoïne worden voorgeschreven, de NHG-Standaard adviseert bij deze groepen wel 7 in plaats van 5 dagen te behandelen. Ook bij patiënten met diabetes mellitus wordt geadviseerd zeven dagen te behandelen bij een ongecompliceerde infectie. Nitrofurantoïne mag niet meer worden gebruikt als de bevalling binnen een week wordt verwacht. Bij alle hier niet genoemde groepen, dus bij meisjes van vier jaar of jonger, jongens jonger dan 12, en patiënten met tekenen van weefselinvasie (pyelonefritis, prostatitis) dient amoxicilline met clavulaanzuur te worden voorgeschreven gedurende tien dagen. Fosfomycine lijkt een goed alternatief bij ongecompliceerde infecties bij vrouwen. Quinolonen dienen alleen te worden voorgeschreven bij een contra-indicatie voor een van de hiervoor genoemde middelen. Controle en verwijzen Bij urineweginfecties bij mannen, kinderen en zwangeren dient na de behandeling ter controle een dipslide te worden ver-

8 Infectieziekten

richt. Ook dient verwijzing voor nadere diagnostiek te worden overwogen bij deze patiënten. Volgens de NHG-Standaard kan bij mannen één ongecompliceerde infectie na succesvolle behandeling nog worden afgewacht. Kinderen jonger dan zes maanden dienen direct te worden doorgestuurd.

279

afhankelijk van de duur van de periode van injecterend drugsgebruik, op tot 70-80%. Ook onder nietinjecterende drugsgebruikers is de HCV-prevalentie hoog: 10-15%. Van de Nederlandse hemofiliepatiënten heeft meer dan de helft anti-HCVantistoffen. Van de 4.000 dialysepatiënten heeft ongeveer 3% antistoffen. Diagnostiek

8.9

Virale hepatitis

Zie ook hoofdstuk 12 Maag-, darm- en leverziekten. Er zijn meerdere hepatitisvirussen. Op diagnostisch en therapeutisch gebied zijn enorme ontwikkelingen gaande betreffende hepatitis B en hepatitis C. In Nederland zijn vooral infecties met het hepatitis-A-virus (HAV), het hepatitis-B-virus (HBV) en het hepatitis-C-virus (HCV) oorzaken van virushepatitis. Daarom bespreken we alleen HAV, HBV en HCV. Door immigratie, toename van het internationaal reizigersverkeer en gerichte voorlichtingscampagnes van de overheid, zal de huisarts in toenemende mate te maken krijgen met vragen over preventie en diagnostiek van virushepatitis. Goede samenwerking tussen huisartsen, maag-darm-leverartsen of internist-infectiologen en GGD’s is van belang om tot optimale voorlichting te komen aan en behandeling van deze patiënten. Wereldwijd zijn meer dan twee miljard mensen in contact geweest met het hepatitis-B-virus (HBV) en ongeveer 400 miljoen mensen zijn chronisch geïnfecteerd. Jaarlijks sterven meer dan 500.000 mensen aan HBV-geassocieerde leverziekte, voornamelijk door cirrose of een hepatocellulair carcinoom (HCC). In Nederland is een HBV-infectie relatief zeldzaam. Naar schatting is in Nederland ongeveer 0,2% van de bevolking chronische drager van het virus en heeft 2,1% een HBV-infectie doorgemaakt. In Nederland hebben naar schatting 75.000 mensen een chronische hepatitis B, waarvan ruim 30% een actieve chronische hepatitis is die voor behandeling in aanmerking komt. Er zijn bevolkingsgroepen waarin HBV/HCVinfectie frequenter voorkomt, bijvoorbeeld bij immigranten, mannen die seks hebben met mannen, ooit intraveneus druggebruik en bij mensen met wisselende seksuele partners. De prevalentie van HCV in de algemene bevolking is onbekend, maar wordt geschat op 0,3-0,4%. De prevalentie van HCV-antistoffen in Nederland bij personen van allochtone herkomst komt vermoedelijk overeen met de gevonden prevalentie in het land van herkomst (Marokko, Turkije, Afrika bezuiden de Sahara). De prevalentie van anti-HCVantistoffen bij injecterende drugsgebruikers loopt,

Bij verdenking op een acute (virus)hepatitis zal dit eerst bevestigd moeten worden door het bepalen van afwijkende transaminasen (ALT, zie tabel 8.2 en figuur 8.1). Meestal bestaat bij een acute hepatitis ook icterus. Zijn er (bij routinematig onderzoek gevonden) licht verhoogde transaminasewaarden (ALAT en ASAT anderhalf- tot vijfmaal de bovengrens van normaal; recent zijn de normaalwaarden naar beneden bijgesteld tot voor een man: < 30 IU/ ml en voor een vrouw < 19 IU/ml), dan worden deze na ongeveer vier weken opnieuw bepaald. Zijn de waarden nog steeds verhoogd, dan neemt de huisarts een anamnese af met specifieke aandacht voor gebruik van geneesmiddelen, alcohol en drugs, verricht lichamelijk onderzoek gericht op de meest voorkomende oorzaken van leverschade en verricht aanvullend onderzoek gericht op hepatitis B