Calitate [PDF]

Zitiervorschau

Anexa nr.3 La Ordinul Ministerului Sănătății Nr. 473 din 15.06.2017

CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

______________________________________________________________________________________

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

CUPRINS 1 POLITICI DE CREȘTERE A CALITĂȚII SERVICIILOR DE SĂNĂTATE ............................................3 1.1. CALITATEA - DEFINIȚII ...............................................................................................................................3 1.2. DIMENSIUNI ALE CALITĂȚII ........................................................................................................................3 1.3. CALITATEA SERVICIILOR ȘI IMPLICAREA BENEFICIARILOR (EVALUAREA GRADULUI DE SATISFACȚIE A BENEFICIARILOR ȘI PERSONALULUI) .................................................................................................................5 2 CONCEPTE UTILIZATE ÎN CALITATE ......................................................................................................6 2.1. SISTEME DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII ..................................................................................................6 2.2. EVALUAREA EXTERNĂ A CALITĂȚII ...........................................................................................................6 2.3. DOMENII CARE TREBUIE LUATE IN CONSIDERARE ÎN INIȚIATIVELE DE ÎMBUNĂTĂȚIREA CALITĂȚII ÎN SĂNĂTATE ...........................................................................................................................................................7 3 ROLURI ȘI RESPONSABILITĂȚI ÎN ASIGURAREA CALITĂȚII SERVICIILOR ............................11 3.1. PRINCIPALII ACTORI ÎN CALITATE ...........................................................................................................11 3.2. CARACTERISTICILE SERVICIILOR CARE SUNT FURNIZATE PE PRINCIPII DE CALITATE ..........................12 3.3. DIMENSIUNEA STRATEGICĂ A CALITĂȚII .................................................................................................13 3.4. POLITICI DE CREȘTERE A CALITĂȚII ÎN SĂNĂTATE ÎN REPUBLICA MOLDOVA .......................................14 4 INSTRUMENTE PENTRU PROMOVAREA CALITĂȚII LA NIVELUL CENTRULUI DE SĂNĂTATE .........................................................................................................................................................15 4.1. TIPUL DE CULTURA ORGANIZAȚIONALĂ NECESARĂ PROMOVĂRII UNEI CALITĂȚI SPORITE A SERVICIILOR .....................................................................................................................................................15 4.2. GRUPURILE SAU CERCURILE DE CALITATE ..............................................................................................15 4.2.1. Selectarea problemei .........................................................................................................................18 4.2.2. Dimensiunea problemei ....................................................................................................................20 4.2.3. Analiza cauzei problemei ..................................................................................................................23 4.2.4. Selectarea opțiunilor de îmbunătățire ..............................................................................................26 4.3. PLANIFICAREA/PLANUL DE ÎMBUNĂTĂȚIRE CONTINUĂ A CALITĂŢII SERVICIILOR (PICCS) .................27 4.3.1. Identificarea actorilor și a echipei ....................................................................................................28 4.3.2. Definirea participativă a PICCS .......................................................................................................28 4.3.3. Realizarea activităților (implementarea PICCS) ..............................................................................29 4.3.4. Monitorizarea și evaluarea PICCS ...................................................................................................29 BIBLIOGRAFIE .................................................................................................................................................32

______________________________________________________________________________________

2

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

1 1.1.

POLITICI DE CREȘTERE A CALITĂȚII SERVICIILOR DE SĂNĂTATE Calitatea - definiții

Calitatea serviciilor contează! Dacă profesioniștii și pacienții și-ar schimba comportamentele și ar implementa adecvat servicii preventive, atunci am asista la scăderi ale ratelor de deces prin boli cardiovasculare si cancer, sau asigurarea unei mai bune coordonări între servicii ar putea duce la scăderea reinternărilor, iar împuternicirea pacientului pentru un mai bun selfmanagement al bolilor sale cronice cum ar fi diabetul sau hipertensiune arteriala, i-ar permite pacientului o viață mai independentă. fiind un construct personal și depinzând de credințele și valorile fiecăruia: Ovretveit “Calitate înseamnă să îndeplinești complet nevoile celor ce au cel mai mult nevoie de servicii, la costul cel mai mic pentru organizație, în cadrul limitelor și directivelor stabilite de autorități”. Darzi “ Calitatea este definită drept servicii eficace clinice, personale și sigure” Birnbaum and Van Buren (2010:81) “Calitatea este un drum, nu un scop în sine; pentru a obține rezultate de succes, calitatea trebuie îmbunătățită continuu prin dezvoltarea continuă a inputurilor, structurilor și proceselor”.

1.2.

Dimensiuni ale calității

Unul din cele mai vechi modele dar și mai persistent în timp prin valoarea sa este cadrul conceptual al calității propus de Avedis Donabedian. Acesta urmărește 3 elemente principale în cadrul unui sistem/ serviciu : structura, procesele și rezultatele. Structura include toți factorii care afectează contextul în care serviciile sunt furnizate. Aceștia includ clădirile, echipamentul, resursele umane și caracteristicile organizației inclusiv caracteristici cum ar fi trainingul personalului sau metodele de plată ale personalului. Acești factori controlează felul în care furnizorii și pacienții din sistem interacționează și reprezintă o măsură a calității unui sistem sau unități sanitare. Structura este adesea mai ușor de observat și poate fi una din cauzele problemelor ce apar la nivelul proceselor de îngrijire. Procesul este suma tuturor activităților ce au loc în sistem/ în unitate. Acestea includ stabilirea diagnosticului, tratamentul, serviciile preventive, educația pacientului; procesul poate fi extins la acțiunile întreprinse de pacienți și familiile lor. Procesele pot fi clasificate mai departe drept procese tehnice, procese de furnizare a serviciilor de sănătate, etc. După Donabedian, măsurarea proceselor este aproape echivalentă cu măsurarea calității serviciilor pentru că procesele conțin toate activitățile de furnizare a serviciilor. Informații despre procese pot fi obținute din foi de observație, interviuri cu pacienți, sau observații directe ale serviciilor. Rezultatele conțin toate efectele serviciilor de sănătate asupra pacienților sau asupra populațiilor, incluzând modificări ale stării de sănătate, comportament, cunoștințe sau satisfacția pacienților și calitatea vieții. Rezultatele sunt adesea văzute drept cei mai importanți indicatori pentru că, a îmbunătăți sănătatea pacienților este scopul principal al serviciilor de sănătate. Cu toate acestea, a măsura exact care este partea din acel rezultat care poate fi atribuită exclusiv serviciului de sănătate furnizat este un lucru foarte dificil (a face legături între procese și rezultate necesită eșantioane foarte mari de populație, ajustarea după ______________________________________________________________________________________

3

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

ponderile bolilor, urmărirea pe termen îndelungat, etc.) Astfel, modelul practic spune: dacă se dorește o calitate a serviciilor, trebuie asigurată o calitate a structurii; existența calității structurilor permite efectuarea unor procese de calitate, iar procesele de calitate sunt un factor necesar rezultatelor de calitate.

Figura 1: Schema conceptuală a calității (Donabedian)

Maxwell argumentează că exista șase dimensiuni ce au nevoie să fie luate în considerare atunci când încercam să contextualizăm calitatea: - servicii de sănătate în conformitate cu o bază ştiinţifică, conform dovezilor, care să aibă ca rezultat o îmbunătăţire a stării de sănătate atât a indivizilor, cât şi a comunităţilor reieșind din necesități. Eficienţă - servicii de sănătate într-o manieră ce maximizează utilizarea resurselor şi evită Diferenţa între eficacitate (effectiveness) şi eficienţă (efficiency) este că eficacitate înseamnă a realiza ceea ce trebuie, i.e. pentru a fi eficace este necesar să urmărești la nivel clinic medicina bazată pe dovezi. - servicii de sănătate care nu diferă calitativ în funcţie de caracteristicile personale ale beneficiarului precum genul, rasa, etnia, locaţia geografică sau statutul socio-economic. - servicii de sănătate la timp, într-un areal geografic rezonabil şi într-o formă de organizare în care resursele şi abilităţile profesionale sunt adecvate nevoilor. Accesul la serviciile de sănătate este o dimensiune esențială a calității serviciilor ; accesibilitatea are dimensiuni: 

geografice (există medic sau asistent medical în Centrele de Sănătate în rural ?),



temporale (orele la care este deschis cabinetul sunt ore la care beneficiarii noștri pot napoi în comunitate la orele 17.00 și cabinetul este deja închis de la orele 16.00 ?),



financiare (are beneficiarul nostru suficiente resurse pentru a-și procura medicația necesară?) ______________________________________________________________________________________

4

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

servicii de sănătate luând în considerare preferinţele şi așteptările beneficiarilor de servicii atât la nivel individual, precum şi cultura comunităţii din care provin. Siguranţă - servicii de sănătate care minimizează riscurile şi prejudiciile atât ale beneficiarilor, cât şi ale furnizorilor. (WHO, 2006) Observam astfel cum diferite scheme conceptuale de mai sus (Donabedian, Maxwell) includ diferite dimensiuni de la care să poată porni analiza calității, concept multidimensional prin excelență. Modelul lui Maxwell, deși oferă cele 6 dimensiuni ale calității pierde din vedere elemente importante cum ar fi structura, procesul și rezultatele ce apar în modelul Donabedian. De asemenea, nici unul din modele nu se concentrează în mod specific pe nevoile pacientului.

1.3.

Calitatea serviciilor și implicarea beneficiarilor (evaluarea gradului de satisfacție a beneficiarilor și personalului)

Din ce în ce mai pregnant în ultima vreme este pus accentual în rândul experților în politici de creșterea calității serviciilor de sănătate pe rolul vital pe care îl au utilizatorii/ consumatorii de servicii de sănătate în îmbunătățirea calității serviciilor de sănătate. Atunci când aceștia dispun de informațiile adecvate, ei vor solicita servicii de calitate mai înaltă, vor face alegeri importante în opțiunile lor de tratament dar vor deveni participanți activi în gestiunea propriilor lor servicii de sănătate. Cercetările arată că, atunci când pacienții sunt implicați în felul în care li se furnizează serviciile de sănătate, acest lucru poate duce la creșterea siguranței pacientului și calității serviciilor. Conceptele cheie care se urmăresc de obicei în relația cu pacientul și familia acestuia sunt reprezentate de : Demnitate și respect: personalul medical trebuie să asculte și să lucreze întru realizarea perspectivelor și alegerilor pacienților. Cunoștințele pacienților, valorile, credințele acestora și ale familiilor noi au nevoie să fie toate incorporate în felul în care se furnizează serviciile de sănătate. Împărtășirea informațiilor: personalul medical trebuie să împărtășească informația completă și corectă cu pacienții și familiile acestora; pacienții și familiile lor primesc această informație in timp util pentru a putea participa efectiv în procesul de îngrijire și în cel de luare a deciziilor. Participare : pacienții și familiile sunt încurajați să participe la procesul de îngrijire și la luarea deciziilor. Colaborare: pacienții, familiile, personalul medical colaborează pentru dezvoltarea, implementarea și evaluarea proceselor de furnizare a serviciilor de sănătate, de asemenea, ei colaborează in design-ul unității, cercetare, educație a profesioniștilor, în procesul de furnizare a serviciilor. Beneficiarul - învățat să devină partener! Pentru a ușura activitatea de promovare a implicării pacientului pot fi folosite mai multe metode dintre care cele mai folosite sunt elaborarea de ghiduri ca instrumente ce descriu modalități de lucru în parteneriat cu pacienții și familiile lor pentru a îmbunătăți siguranța pacienților și calitatea serviciilor. O altă modalitate de implicare a pacienților, de identificare a opiniei acestora este definirea de ______________________________________________________________________________________

5

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

chestionare de opinie a beneficiarilor; chestionarele se aplică de obicei înainte și după intrarea într-un program pentru a putea evolua satisfacția beneficiarilor vis a vis de acel program. De asemenea, identificarea unei modalități de a primi sugestii de la beneficiari (Cutie pentru biletele de sugestii / propuneri din partea utilizatorilor și nu cutie pentru reclamații) reprezintă un alt instrument de comunicare și solicitare a opiniei beneficiarului. Pe lângă aceste modalități de implicare a beneficiarului și de cunoaștere a opiniei acestora, implicarea în activități concrete comune concrete de tipul cercurilor de calitate (beneficiarii – invitați ca membri egali în cadrul cercurilor de calitate) sau la nivelul echipelor ce elaborează planul de calitate la nivel de centru de sănătate reprezintă metode puternice de colaborare.

2.1.

2.2.

Sisteme de management al calității 

Controlul calității – activitate prin care se verifica complianța cu un set predefinit de standarde, utilizată în special pentru laboratoare medicale și servicii de imagistică medicala;



Evaluarea calității – compară performanța obținuta comparativ cu așteptările, standardele sau țintele propuse și identifică oportunitățile de îmbunătățire;



Asigurarea calității – totalitatea activităților care contribuie la definirea, designul, implementarea, monitorizarea, evaluarea și îmbunătățirea calității unui set de servicii. Este conceptul care stă la baza cadrului dezvoltat de Donabedian (resurse – procese – rezultate);



Managementul total al calității – este un sistem comprehensiv care face legătura între toate departamentele unei instituții și implica toți membrii organizației de la toate nivele de activitate. El incorporează celelalte concepte referitoare la calitate cât și procesele manageriale și operaționale;



Îmbunătățirea continuă a calității – concept utilizat pentru a evidenția diferența dintre o abordare statică și una dinamică si continuă care are ca rezultat creșterea constanta a calității serviciilor / produselor oferite;



Guvernanta clinica – concept utilizat in special in terminologia anglo-saxona care integrează managementul total al calității cu auditul clinic și managementul riscurilor.

Evaluarea externă a calității 

Evaluarea colegilor – metodă utilizată pe scară largă în activitatea medicală pentru compararea proceselor clinice;



Inspecția guvernamentala – conformarea cu un set de standarde minimale în vederea licențierii pentru derularea activității;



Acreditarea – evaluarea sistematica a unei instituții în conformitate cu un set de criterii / standarde prestabilite, efectuată de către un organism extern printr-o echipă multidisciplinară;



Organizația Internaționala pentru Standardizare (ISO) a creat un set de standarde specifice sectorului de sănătate care se referă în special la procedurile

______________________________________________________________________________________

6

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

administrative ale instituțiilor sanitare mai mult decât la procesele clinice efectuate de către acestea. Procedura de auditare efectuată de către o organizație externă testează complianța cu standardele astfel că ISO nu are scopul de a fi utilizat ca un instrument de dezvoltare organizaționala. 

2.3.

Modelul de management al calității Malcolm Baldrige – reprezintă un set explicit de standarde în baza cărora furnizorii de servicii de sănătate se pot autoevalua sau pot fi evaluați extern. Modelul utilizat de către Fundația Europeana pentru Managementul Calității (EFQM) conține domenii specifice referitoare la resurse utilizate, procese clinice, rezultate clinice, cît și satisfacția pacienților și a personalului.

Domenii care trebuie luate in considerare în inițiativele de îmbunătățirea calității în sănătate

1. Populația arondata centrului de sănătate o Considerente generale 

Importanța cunoașterii stării de sănătate a populației din comunitate în ansamblu și a riscurilor asociate



Alocarea resurselor pentru obținerea unui beneficiu maxim în folosul comunității



Importanta activităților preventive

o Standarde 

Evaluarea nevoii de servicii de sănătate



Accesul la servicii de sănătate



Normarea personalului sanitar



Mixul populațional conform determinanților sociali ai stării de sănătate

o Măsurare 

Recensământ



Evidență a populației



Anchete de sănătate



Date administrative referitoare la resurse, procese si rezultate



Registre populaționale

2. Consumatorii de servicii de sănătate o Considerente generale 

Nivelul de informare al pacienților este în continua creștere



Pacienții au drepturi și responsabilități



Deciziile medicale pot fi luate în comun



Satisfacția pacientului

______________________________________________________________________________________

7

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

o Standarde 

Consimțământul informat



Confidențialitatea datelor

o Măsurare 

Condică de sugestii și reclamații



Chestionare de măsurare a satisfacției



Traseul pacientului (timpi de așteptare)

3. Bunăstarea personalului centrului de sănătate o Considerente generale 

Salarizarea personalului medical reprezintă una din cele mai importante cheltuieli în sistemul de sănătate



Personalul nemotivat reprezintă un motiv de insatisfacție pentru pacienți și o cheltuială suplimentară pentru sistemul de sănătate

o Standarde 

Siguranță și sănătate la locul de munca



Grilă de salarizare corespunzătoare



Criterii de promovare transparente și echitabile

o Măsurare 

Chestionare de satisfacție a personalului



Indicatori de lipsa de productivitate (concedii medicale, absente, schimbări ale locului de munca)

4. Competența personalului centrului de sănătate o Considerente generale  Competenta personalului este o condiție esențiala pentru furnizarea unor servicii de sănătate eficace /eficiente 

Abilitățile interpersonale cresc complianța și satisfacția pacienților



Erorile medicale pot avea consecințe nefaste asupra pacientului, personalului și centrului de sănătate

o Standarde  Reglementările generale ale profesiilor medicale (ex. condițiile necesare pentru obținerea dreptului de liberă practică ca medic de familie) 

Reglementările specifice ale profesiilor medicale (ex. condițiile necesare pentru obținerea competentei de ecografie generală pentru medicul de familie)

o Măsurare 

Date referitoare la structura personalului medical



Evaluarea comparativa a performantelor individuale

______________________________________________________________________________________

8

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ



Programe de Educație Medicala Continua



Chestionare adresate consumatorilor

5. Practica clinica o Considerente generale 

Medicina bazate pe dovezi



Eficacitatea clinica



Valoarea serviciilor medicale

o Standarde 

Ghiduri clinice



Protocoale clinice



Evaluarea tehnologiilor medicale

o Măsurare 

Audit clinic



Indicatori clinici



Monitorizarea evenimentelor adverse



Cercuri de calitate

6. Furnizarea serviciilor de sănătate o Considerente generale 

Schimbarea relației bilaterale medic-pacient într-o relație multilaterala cu o echipa multidisciplinara



Echipele clinice competente performează cu suportul unor echipe manageriale eficiente



Coordonarea îngrijirilor de sănătate

o Standarde 

Programe de management al bolilor



Traseul pacienților

o Măsurare 

Indicatori de performanta (interni / externi)



Acreditare servicii



Benchmarking



Peer-review



Cercuri de calitate

7. Siguranța serviciilor de sănătate o Considerente generale ______________________________________________________________________________________

9

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ



Lipsa sau neutilizarea procedurilor operaționale poate avea un impact negativ asupra pacienților, organizației sau furnizorilor de servicii de sănătate



Erorile medicale cresc costurile suportate de către pacienți, furnizori, centrul de sănătate și sistemul de sănătate în general



Implementarea unui sistem non-punitiv de raportare și învățare din erori este benfică

o Standarde 

Proceduri operaționale



Consimțământ informat



Check-list



Etica cercetarii medicale

o Măsurare 

Auto-evaluare



Monitorizare regulată indicatori de « alarma »



Monitorizare sesizări si reclamații



Cercuri de calitate



Acreditare / Evaluare externă



Certificare (ex. ISO)

8. Managementul resurselor la nivelul centrului de sănătate o Considerente generale 

Modalitatea de alocare a resurselor este în strânsă dependență cu activitățile furnizate și rezultatele obținute



Echitatea și eficienta alocării resurselor determină furnizarea serviciilor de sănătate



Regulile de buna practica medicala reprezintă servicii medicale eficiente

o Standarde 

Instrumente transparente de alocare a resurselor



Instrumente transparente de prioritizare a alocării resurselor



Standarde pentru serviciile medicale

o Măsurare 

Indicatori de utilizare



Indicatori de eficienta



Costuri comparative



Benchmarking

9. Comunicarea la nivelul centrului de sănătate ______________________________________________________________________________________

10

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

o Considerente generale 

Proces esențial pentru randamentul optim al echipei



Alfabetizarea medicala creste speranța de viață și calitatea vieții

o Standarde 

Instrumente de comunicare



Campanii de comunicare / conștientizare / promovare

o Măsurare 

3 3.1.

Indicatori de eficienta

ROLURI ȘI RESPONSABILITĂȚI ÎN ASIGURAREA CALITĂȚII Principalii actori în calitate

Majoritatea sistemelor de sănătate urmăresc maximizarea beneficiilor în starea de sănătate a populației prin utilizarea cât mai eficace a resurselor disponibile, resurse mereu insuficiente. Definirea unei viziuni, misiuni și a valorilor pe care un sistem sau un serviciu le au la bază reprezintă pași importanți în dezvoltarea acelui sistem sau serviciu. O modalitate importantă de a gândi calitatea în cadrul sistemelor de sănătate este de a identifica și diferenția diferitele roluri și responsabilități la nivelul diferitelor părți componente ale sistemului în asigurarea calității. O preocupare importantă astfel este de a identifica și sprijini instituțional dezvoltarea acestor roluri, de a urmări îndeplinirea responsabilităților ce revin fiecăreia dintre entitățile instituționale sau profesionale în acest sistem. Astfel, rolul de dezvoltare a politicilor și strategiilor este critic în a asigura participarea și angajamentul tuturor părților componente ale sistemului întregului sistem la asigurarea calității, preocuparea principal a decidenților politici la nivele naționale și raționale fiind de a monitoriza performanța la nivelul întregului sistem, de a dezvolta politici și strategii care, pornind de la realizările sistemului, să poată contribui la o creștere permanenta a calității serviciilor în sistem. Furnizorii de servicii vor avea roluri diferite în ceea ce privește asigurarea calității în sistem. Principala lor preocupare va fi de a asigura servicii la standardele cele mai înalte de calitate îndeplinind nevoile utilizatorilor de servicii, a familiilor acestora și a comunităților din care provin. Furnizorii singuri nu pot contribui la atingerea a 100% a rezultatelor mai bune în ceea ce privește calitatea serviciilor de sănătate. Utilizatorii de servicii, familiile acestora și comunitatea sunt co-participanți în acest proces de realizare a calității în sănătate, având roluri și responsabilități critice în identificarea nevoilor proprii, în gestiunea îngrijirilor proprii apelând la servicii corespunzătoare de sprijin din partea profesioniștilor în sănătate. Schema de mai jos1 își propune să arate conexiunea între acești trei mari actori – decidenți politici, furnizori și utilizatori. Astfel, decidenții politici nu ar putea dezvolta politici și 1

http://www.who.int/management/quality/assurance/QualityCare_B.Def.pdf

______________________________________________________________________________________

11

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

strategii pentru sănătate fără implicarea și sprijinul furnizorilor de servicii, a utilizatorilor și a comunităților. Furnizorii de servicii, pentru a putea furniza servicii de calitate, au nevoie de a înțelege pe de o parte nevoile și așteptările utilizatorilor de servicii/ comunității și pe de altă parte au nevoie de un mediu legislative și politic care să susțină / să răsplătească furnizarea de servicii de calitate. Utilizatorii de servicii și comunitățile au nevoie să influențeze atât politicile și strategiile de calitate cât și serviciile de sănătate care le sunt furnizate pentru a-și putea îmbunătăți rezultatele în propria sănătate.

Dezvoltare a de politici și strategii Îmbunătățirea calității Furniz area de servicii

Beneficia rii de servicii și comunitatea

Figura 2 Principalii actori în îmbunătățirea calității serviciilor de sănătate

Planurile de creștere a calității realizate de către furnizorii de servicii cu participarea utilizatorilor, a comunităților reprezintă instrumente neprețuite pentru toate cele tei categorii de actori; ele reprezintă modalitatea practică cea mai simplă pentru a implica utilizatorii și comunitatea, pentru a informa decidenții politici asupra capacității de absorbție a reglementărilor existente, nevoilor furnizorilor pentru a realiza o mai bună calitate, opinia utilizatorilor, etc.

3.2.

Caracteristicile serviciilor care sunt furnizate pe principii de calitate

Serviciile furnizate pe principii de calitate: 

Sunt orientate către utilizator



Consideră calitatea o prioritate absolută



Conducerea este implicată activ



Are ca scop satisfacția utilizatorului intern și extern



Activitățile sunt bazate pe date concrete



Au capacitate de intervenție rapidă



Acțiunile sunt orientate spre ceea ce este esențial nu către ceea ce este nesemnificativ ______________________________________________________________________________________

12

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ



Funcționează pe baza unor standarde



Induc fiecărui angajat sentimentul că acesta este propriul supervizor



Respecta valoarea umană a angajaților.

Figura 3 : Schema unui proces de îmbunătățire continuă a calității serviciilor de sănătate și caracteristicile acestuia2

3.3.

Dimensiunea strategică a calității

Viziunea – reprezintă idealul pe care dorește să îl atingă centrul de sănătate pentru a-și servi clienții. Aceasta trebuie să stabilească un scop posibil de atins, împărtășit de utilizatorii interni (angajați) și înțeles de către utilizatorii externi (pacienți/cetățeni) deoarece satisfacerea nevoilor de sănătate ale acestora reprezintă motivul existenței centrului. Viziunea răspunde întrebării “unde vrem să ajungem?” Este important ca la acel exercițiu de definire a viziunii să participe principalii actori ai sistemului/ serviciului, astfel încât definirea viziunii să fie o definire comună, împărtășită. De exemplu, pentru definirea viziunii unui Centru de Sănătate, pot face parte din acest efort de definire atât profesioniștii serviciului, finanțatorii serviciului, dar și membrii comunității, pacienți sau aparținătorii acestora. Cu cât procesul de definire a viziunii va fi mai elaborat și mai extins în faza inițială, cu atât mai mult definiția identificată va fi asumată de toți participanții la proces și implementarea activităților ulterioare întru implementarea viziunii va fi mai facilă. Misiunea – reprezintă motivul existenței centrului de sănătate descris prin calitățile, caracteristicile, scopurile și utilizatorii acestuia. Misiunea explică existența instituției prin prisma utilizatorilor și reprezintă calitățile și prioritățile pe care serviciile de sănătate trebuie 2

http://rewardhealth.com/archives/category/clinical_process_improvement/cqi

______________________________________________________________________________________

13

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

să le ia în considerare pentru a satisface necesitățile acestora. Misiunea răspunde întrebării “care este rațiunea noastră de a exista?” La definirea misiunii participă întreg personalul unei organizații (ex. personalul unui Centru de sănătate). Pentru a răspunde corect la această întrebare, fiecare echipă are nevoie să își definească competența ei cheie și anume care este lucrul pe care îl face cel mai bine, care este plus valoarea activității ei pentru beneficiarii ei. Rolurile misiunii : 

Clarifică ce ar trebui să fie centrul de sănătate, pe cine și cum deservește;



Managerul centrului trebuie să conducă o unitate care transcede nevoilor individuale, locale sau tranzitorii;



Încurajează un sentiment de împărtășire a așteptărilor la toate nivelurile și cu toate tipurile de angajați;



Consolidează valorile în timp și depășește interesele de grup;



Afirmă angajamentul organizației de a răspunde cererilor cheie ale persoanelor dependente de organizație. CENTRUL DE SANATATE (rațiunea de a fi)

CENTRUL DE SANATATE (cea ce va fi)

MISIUNE

VIZIUNE

Figura 4 : Relația Viziune – Misiune la nivelul Centrului de Sănătate

Nevoi nesatisfăcute

Nevoi satisfăcute

Nevoi identificate de ofertă

Figura 5 : Tipuri de nevoi ale consumatorilor în furnizarea serviciilor de sănătate

3.4.

Politici de creștere a calității în sănătate în Republica Moldova

Moldova dovedește o preocupare și un progres continuu al politicilor și programelor de sănătate ce vizează creșterea calității asistenței medicale. Astfel, de-a lungul timpului politicile au pus accentul pe diferitele dimensiuni ale calității, fiind astfel definite, implementate, monitorizate și evaluate politici ce au ca țintă creșterea calității serviciilor. 

Strategia de Dezvoltare a Sistemului de Sănătate aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 1471 din 24 decembrie 2007 care creează cadrul general al reformei în sistem, reformă ce urmărește în mod explicit realizarea unor dimensiuni importante ale calității serviciilor (creșterea accesibilității serviciilor, a continuității acestora, creșterea capacității instituționale pentru elaborarea de politici și programe, etc.) ______________________________________________________________________________________

14

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ



Ordinul 519/2008- care definește principiile de realizare și monitorizare a auditului intern



Ordinul 695/2010- profesiograma AMP ce definește inclusiv structura minimală de echipament necesar la nivelul AMP



Protocoale clinice naționale definite prin ordine de ministru, protocoale definite prin decantarea de către comisiile de specialitate ale ministerului a evidențelor pentru bunele practici de la nivel mondial;



Ordin indicatori de performanță 2017 care urmărește plata pentru performanță a practicienilor din prima linie, respectiv plata suplimentară a celor ce reușesc sa urmeze protocoalele bazate pe dovezi în cazul unor afecțiuni prioritare pentru Moldova (diabet, hipertensiune arterială, tuberculoză, cancere, etc.).

4

INSTRUMENTE PENTRU PROMOVAREA NIVELUL CENTRULUI DE SĂNĂTATE

CALITĂȚII

LA

4.1. Tipul de cultura organizațională necesară promovării unei calități sporite a serviciilor Cultură organizațională este ansamblul de norme și valori stabilite între membrii organizației. Aceste norme și valori pot fi orientate mai mult vertical (respectiv devoalând mai degrabă un climat de autoritate, frică, discreție a puterii dată de autoritate, etc.) sau mai mult orizontal, devoalând mai degrabă un climat de respect, colaborare, într-ajutorare. Valorile răspund întrebărilor: „Ce ne definește? Ce ne ține împreună?” Valorile sunt acele elemente care, în mentalitatea unei colectivități sunt considerate importante (ex. demnitatea persoanei, lucrul bine făcut, onestitatea, omenia, generozitatea, etc.). Identificarea și valorizarea valorilor predominante la nivelul unei organizații poate reprezenta un barometru cultural, un standard de comportament acceptat care să aibă influență asupra comportamentului fiecărei persoane în parte. Literatura de specialitate admite că profesioniștii învață mai bine în culturi orizontale de erorii și discuții asupra erorilor eventuale până la rezolvarea lor, găsirea în comun a soluțiilor. Astfel nevoia de peer review, de apariție a unei culturi de colaborare, o cultură non punitivă în care să se poată discuta onest despre erorile făcute, fără pericol de sancțiune reprezintă un ingredient important al asigurării unui climat de învățare, și nu în cele din urmă a asigurării calității serviciilor furnizate. furnizarea de informații și prin a-l face partener la procesul furnizării serviciilor. Cercurile calității reprezintă o modalitate de a operaționaliza o cultură organizațională care să poată favoriza acest proces de învățare și de asigurare a calității.

4.2.

Grupurile sau cercurile de calitate

Cercurile calității reprezintă o metodă simplă a discuțiilor deschise pe care echipele medicale și utilizatorii serviciilor de sănătate o pot folosi pentru a lucra împreună pentru îmbunătățirea serviciilor de sănătate (ex. prioritizarea dezvoltării serviciilor ce nu ating anumite standarde de calitate)

______________________________________________________________________________________

15

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

Cercurile de discuții creează posibilitatea ca ideile managerilor de servicii, a profesioniștilor și utilizatorilor să fie împărtășite, să se aleagă domenii prioritare ce necesită îmbunătățire , să se cadă de acord pe modalitatea de lucru în viitor, pe guvernanța clinică viitoare ctivele acestor cercuri de calitate sunt de a contribui la îmbunătăţirea continuă a practicilor din cadrul echipelor de profesioniști, la remedierea neconformităţilor, de a contribui la creșterea capacității echipelor mixte (furnizori / beneficiari / administratori) pentru identificarea și corectarea problematicii calității serviciilor. Cum se pot realiza aceste cercuri ale calității ? Un cerc al calității poate cuprinde între 3 si 12 voluntari din același centru de sănătate, persoane cu interes în rezolvarea anumitor problematici care decid să se întâlnească cu o anumită regularitate (ex. o data la 2 săptămâni sau chiar săptămânal) Este foarte important ca dintr-un cerc al calității, pe lângă profesioniștii în sănătate - medici și asistenți medicali - să nu lipsească două categorii de persoane : un gestionar (manager) care să poată ajuta practicienii să pună ideile în practică pe de o parte, iar pe de ală parte pacienții sau aparținătorii acestora, cei ce au experiența serviciilor furnizate. Aspectul de “voluntar” este de asemenea important, calitatea de voluntar împuternicind și dând autonomie participanților. Exemple de posibile teme care să urmărească creșterea calității serviciilor de la nivelul 

Evaluarea măsurii în care activitatea medicilor și asistentelor medicale este standardizată; identificarea procedurilor pentru care există o mai mare variabilitate a



Identificarea nevoilor de formare a personalului vis a vis de proceduri operaționale levare probe pentru examen Babeș Papanicolau)



Definire a principalelor acțiuni ale planului de asigurare a calității serviciilor cu desemnarea de responsabili de activități, a resurselor necesare și a indicatorilor de irea/ ajustarea procedurilor, proces continuu de îmbunătățire a calității serviciilor

______________________________________________________________________________________

16

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

Cercul de Imbunatatire Continua a Calitatii

Figura: Etapele Cercului de Imbunatatire Continua a Calitatii



Primul pas in cadrul unui proces de îmbunătățirea calității este cel de identificare a unei probleme prioritare care trebuie sa fie relevanta si sensibila la schimbare.



Instrumente utilizate pentru identificarea si selectarea problemelor sunt: matricele de ierarhizare, focus grupurile, listarea problemelor, monitorizarea standardelor.



Al doilea pas consta in descrierea cat mai cuprinzătoare a problemei.



Instrumentele utilizate pentru aceasta activitate pot fi diagramele de flux care descriu procesele clinice sau administrative. Pentru analiza datelor se folosesc de obicei descrieri grafice.



Instrumentele cele mai utilizate pentru aceasta activitate sunt diagrama cauza-efect (root-cause analysis) sau diagrama « os de peste » (fish bone analysis) care sistematizează cauzele astfel încât procesul se poate axa pe sursa problemelor. Determinarea celor mai importanți factori cauzali se poate realiza prin analiza Pareto.

Selectarea opțiunilor de îmbunătățire 

Pasul acesta consta in formularea alternativelor pentru rezolvarea problemei după selectarea celor mai importanți factori cauzali realizata in pasul anterior prin

______________________________________________________________________________________

17

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

analizarea forțelor care acționează asupra problemei. Studierea fezabilității și eficacității fiecărei alternative se realizează prin matricea soluțiilor iar opțiunile selectate sunt descrise cu ajutorul diagramelor de fluxuri. Planificarea 

Programarea bazata pe obiective implica definirea de scopuri și alocări de resurse umane, materiale si financiare.



Instrumentele utilizate pentru aceasta activitate sunt grilele de planificare si diagrama GANTT.

Realizarea activităților 

Implementarea activităților presupune monitorizarea si un management eficient al timpului.

Monitorizarea activităților o Procesele noi implementate si rezultatele implementării sunt parte a acestei activități. Grafice Selectarea problemei Descrierea problemei Analiza problemei Alegerea alternativelor Programarea etapelor Executarea activităților Evaluarea activităților

Diagrama cauza-efect

Paretto X

X X

X X

Diagrama de flux X X

X X X X

Dispersie

X X

X X

Grafic de tendința X X

Control X X

Matrice selecție X

Câmp de forte

X X X X

X X

X X

Tabel 1: Instrumente utilizate in proiectul de îmbunătățire continuă a calității

4.2.1. Selectarea problemei Definirea Problemei – o problema apare atunci când există o diferență intre ceea ce ar trebui să fie și ceea ce este în prezent. Acestea pot fi probleme de sănătate sau probleme de furnizare a serviciilor. o Exprimă diferența dintre așteptări și situația actuală. o Este direct / indirect legata de sănătatea populației. o Este exprimată in termeni de proces, efect, impact și satisfacție. Caracteristici o Problemele de sănătate – probleme care împiedica atingerea unui nivel optim de satisfacție a persoanelor sau a comunității. Ele sunt exprimate de starea de boala care afectează o întreaga comunitate sau numai pe unii dintre membrii acesteia. o Probleme serviciilor de sănătate – se refera la incapacitatea de a satisface nevoile resimțite de utilizatori sau la deficiente in realizarea obiectivelor instituției. o Problemele pot fi clasificate după criteriul cauzal sau criteriul funcțional. Probleme ale: Îngrijiri de sănătate

Structura servicii

Foaie de verificare

si

organizare

______________________________________________________________________________________

18

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

Probleme specifice unei secții a sistemului

Timp de așteptare Lipsa aprovizionării medicamente

Problema generala a sistemului

Spațiu de lucru insuficient cu

Tipizate de completat

Tabel 2 – Tipuri de probleme Procesul de selectare a problemei - pași 

Ierarhizarea problemelor utilizatorilor externi



Selectarea problemelor prioritare ale utilizatorilor interni



Combinarea rezultatelor celor doua tehnici permite selectarea problemei

Selectare si Ierarhizarea Problemelor Utilizatorilor Externi Pentru selectarea problemei prioritare se recomanda utilizarea unei tehnici de consens – matricea de ierarhizare. Matricea de ierarhizare implica parcurgerea următorilor pași : 

Brainstorming pentru stabilirea problemelor cu care se confruntă utilizatorii cu următorii pași: o Solicitarea participanților să se gândească la probleme legate de starea de sănătate sau de utilizarea serviciilor de sănătate (ex. prevalența bolilor netransmisibile în comunitate sau timpul de așteptare pentru un anume serviciu) o Reflecție individuala (3-5 min) o Listare idei pe un flipchart cu discuție referitoare la clarificarea cadrului unor probleme o Combinarea problemelor similare; o Eliminarea problemelor care reprezintă cauza sau efectul sau a celor care sunt imposibil de rezolvat o Selectarea problemei / problemelor prin consens



Explicitarea criteriilor de frecventa si importanta pentru utilizatori;



Stabilirea rangului pe baza voturilor pentru fiecare dintre criterii.

Criteriu Probleme (se enumera brainstorming)

Frecventa problemele

identificate

Importanta

Posibilitate de schimbare

Total

in

Tabel 3 – Matricea de Ierarhizare Selectarea Si Ierarhizarea Problemelor Utilizatorilor Interni Pentru selectarea problemei prioritare se recomanda utilizarea uneia dintre tehnicile de ______________________________________________________________________________________

19

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

consens – matricea de ierarhizare sau tehnica grupului nominal. 

Tehnica grupului nominal este similara cu cea a matricei de ierarhizare și are in componență următorii pași : o Explicarea obiectivului întâlnirii – în care se adresează o întrebare specifica; o Brainstorming – în care se elaborează răspunsurile, se clarifica și discută ideile; o Acordarea scorurilor – in care se aleg problemele prioritare si acestora li se acordă scoruri cu valori de la 1(minim) la 3 (maxim).

Probleme Problema 1 Problema 2 Problema 3 Problema ….

Voturi

Total

Tabel 4 – Tehnica Grupului Nominal – acordarea scorurilor Selectarea Problemelor Prioritare După parcurgerea etapelor de selectare și ierarhizare a problemelor din perspectiva utilizatorilor interni și externi se va selecta problema pentru care se realizează proiectul de îmbunătățire a calității. În selectarea problemei prioritare se va tine cont de necesitatea obținerii unui rezultat rapid, vizibil și aplicabil. De asemenea se vor lua în considerare costurile asociate rezolvării problemei cât și dificultatea implementări acesteia. În afara tehnicilor enunțate mai sus se mai poate utiliza analiza critica a documentelor disponibile (ex. registre, fise de consultații, etc.) cu anumite norme sau standarde existente, listele de verificare care se bazează pe observarea sistematică a proceselor de furnizare a serviciilor.

4.2.2. Dimensiunea problemei Descrierea unei probleme se realizează prin utilizarea indicatorilor și descrierea activităților asociate acesteia. Indicatorul reprezintă operaționalizarea variabilelor care definesc problema respectiva si sunt utilizați pentru diagnosticarea situației curente, compararea unei caracteristici specifice unei populații sau unui proces cu alte populații sau procese si pentru evaluarea variațiilor unui eveniment sau caracteristici în funcție de alte evenimente sau caracteristici. Etapele ce trebuiesc parcurse pentru construirea unui indicator sunt : 

Descrierea activităților (diagrama de flux)



Identificarea precisa a ceea ce se dorește a fi măsurat



Descrierea indicatorului



Stabilirea formulei de calcul



Determinarea surselor de informații pentru alcătuirea indicatorului



Definirea standardelor de calitate

Diagrama de flux este un instrument grafic care reprezintă detaliat secvențele unui proces astfel încât să se poată daca permite reducerea numărului de pași sau a timpilor necesari ______________________________________________________________________________________

20

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

pentru utilizarea unui serviciu. Pentru acest scop, diagrama de flux trebuie sa reflecte realitatea si nu situația ideala. Elementele unei diagrame de flux sunt :   

Oval – început / sfârșit proces Dreptunghi – etape proces Romb – decizie Debut

Etapele procesului

Decizie

Final Figura 7 : Diagrama de flux

Figura 8 : Exemplu diagramă de flux - cabinet medicină de familie3

3

https://aidsetc.org/guide/quality-improvement

______________________________________________________________________________________

21

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

Figura 9: Exemple diagrame de flux – Servicii de urgență, spital și îngrijiri de lungă durată4

Figura 10 : Timpi de așteptare în cadrul fluxurilor operaționale în cabinetul medicului

4

http://www.keywordsuggests.com/5abcexuYxwjgErrC6AxK2pXNWrh9U6tsLbf%7Cs77T9Y0/

______________________________________________________________________________________

22

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

Figura 11 : Procese cu Valoare adăugată și fără valoare adăugată în timpul vizitei la medic

Indicatorii utilizați în această etapă pot fi construiți în conformitate cu tabelul de mai jos: Ce măsoară

Descrierea indicatorului

Formula indicatorului

Sursa numărătorului

Ex. Satisfacția utilizatorului

Proporția utilizatorilor satisfăcuți

Număr pacienți satisfăcuți / Număr pacienți consultați

Studiu satisfacție

Ex. Productivitate medic

Număr consultații ora

Număr de consultații / număr ore program medic

Raport consultații

de pe

de

Sursa numitorului

Standardul calitate

Monitorizare satisfacției

80%

Fișier

a

de

Consultații / ora

Tabel 5: Matrice pentru construirea indicatorilor

4.2.3. Analiza cauzei problemei Definirea si gruparea cauzelor Pentru a putea fi analizata o problema trebuie înțeleasa, iar acest lucru se poate realiza analizând cauzele acesteia. Pașii în analizarea cauzei unei probleme sunt următorii : 

Definirea problemei – se efectuează prin răspunsuri la întrebări de tip despre ce? cine? când? unde?;



Brainstorming pentru identificarea cauzelor posibile utilizând tehnica «de ce – pentru ca», în care într-un pas inițial se identifică cauzele inițiale ale problemei iar în timpul ulterior se analizează aceste cauze;



Gruparea cauzelor în funcție de factorii comuni care le generează

______________________________________________________________________________________

23

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ



Reprezentarea grafică a cauzelor se realizează de obicei prin diagrama cauza – efect

Figura 12: Diagrama cauza – efect, model

Figura 13: Diagrama cauza – efect, exemplu

Prioritizarea cauzelor importante După identificarea cauzelor problemei se selectează factorii cauzali importanți în vederea stabilirii opțiunilor de îmbunătățire. Cauzele problemei analizate au importanta si fezabilitate diferita și din acest motiv este necesară selectarea factorilor cauzali care au importanță și ______________________________________________________________________________________

24

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

fezabilitate ridicată. Selectarea acestora se poate realiza utilizând analiza Pareto sau matricea de ierarhizare. Analiza Pareto aranjează cauzele problemei în ordine ierarhica de la cea mai importantă la cea mai puțin importantă în funcție de frecvența acestora. Pentru aceasta se poate utiliza orice informație referitoare la cauze și frecvența de apariție a acestora. O modalitate simpla este utilizarea unei fișe de verificare în care pe orizontală se trec perioadele de timp analizate (observare directă sau anchetă) și pe verticală cauzele problemei. Suma realizată din însumarea frecvenței apariției cauzelor (in cifre absolute și procente) ne oferă o indicație asupra frecvenței apariției cauzelor problemelor si importantei acestora. Diagrama Pareto pornește de la premiza ca 80% din probleme sunt produse de 20% din cauze si in consecința ierarhizează grafic cauzele în funcție de importanta acestora după cum urmează:  se ordonează cauzele de la cea mai importanta la cea mai puțin importantă și se calculează % acumulat;  se trasează o axă orizontala (x) ce reprezintă diferite cauze de la cea mai frecventa la cea mai puțin frecventa; 

se desenează o axă verticala (y) cu procente de la 0 la 100;



se construiește un grafic de bare bazat pe % fiecărei cauze;



se construiește o linie grafica pe baza procentajului acumulat cu aceleași coordonate;



se realizează o linie punctata la 80% care separa cauzele importante de cele neînsemnate.

Figura 14 Diagrama Pareto – preocupările pacienților (exemplu)5

5

Concise Manual Improvement Guide

______________________________________________________________________________________

25

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

Figura 15 Diagrama Pareto – cauze principale de deces (exemplu)6

4.2.4. Selectarea opțiunilor de îmbunătățire După stabilirea cauzelor importante și fezabile se identifica intervențiile necesare pentru rezolvarea problemelor după următoarea secvența: 

Formularea rezultatelor așteptate – se realizează prin listarea problemelor și a cauzelor identificate și prioritizate ca fiind importante și fezabile pe o coloana și a rezultatului general împreună cu rezultatele specifice așteptate pe o alta coloana, după cum urmează: Problema ... Cauze ... ... ...

Rezultat general așteptat ... Rezultate specifice așteptate ... ... ...

Tabel Formulare rezultate așteptate



6

Realizarea analizei de viabilitate pentru alternative – măsoară plusurile și minusurile acțiunilor (forțelor) care încearcă să modifice starea lucrurilor. Ea se realizează prin analiza câmpului de forte care favorizează (forte motrice –pozitive) sau împiedica (forte de rezistenta – negative) atingerea rezultatelor așteptate. Pentru fiecare rezultat așteptat se generează un număr de alternative care se validează printr-o tehnică de consens (brainstorming) pentru viabilitate din perspectiva politică, economică, tehnică, etc. De asemenea se analizează daca alternativele sunt in concordanta cu viziunea și misiunea instituției și sunt fezabile.

https://mhbenton.wordpress.com/category/politics/page/5/

______________________________________________________________________________________

26

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ



Realizarea analizei de fezabilitate / eficiență pentru fiecare alternativă – este un instrument calitativ și se efectuează in următoarea secvență:

Alternativa

Care este obiectivul ?

Cine este vizat direct?

Cine realizează?

Cum se realizează

Unde se realizează?

Când se realizează

1… 2… 3…

Tabel 6 : Descriere alternative viabile Alternativa

Eficacitate

Cost

Fezabilitate tehnica

Total

1… 2… 3…

Tabel 7 : Matrice ierarhizare alternative



Se decide asupra scalei de valori in raport cu numărul alternativelor identificate;



Se decide care este cea mai eficace alternativă și acesteia i se atribuie cel mai mare scor apoi se decide care este cea mai ineficace alternativa și acesteia i se atribuie cel mai mic scor;



Se repetă procesul cu valori intermediare pana la epuizarea alternativelor;



Se repetă procesul identic ca mai sus pentru criteriile de cost si fezabilitate tehnica;



Se însumează scorurile acordate si se ordonează rezultatele.



Combinarea alternativelor selectate intr-o strategie se efectuează în concordanta cu misiunea instituției direcționata pe o cauză importantă a problemei care urmează să fie rezolvată.

4.3.

Planificarea/planul de îmbunătățire continuă a calităţii serviciilor (PICCS)

Planificarea reprezintă un proces complex care consta în organizarea activităților, resurselor și a timpului înaintea implementării schimbărilor propriu-zise. Scopul principal al planificării este de a crește calitatea produsului final prin reducerea erorilor pe parcursul implementării. De asemenea matricea de planificare folosește ca instrument de monitorizare si evaluare in timpul implementării. Planurile de îmbunătățire continuă a calității serviciilor sunt instrumente utile, necesar a fi special importanța elaborării, implementării și monitorizării acestor planuri de asigurare a calității serviciilor la nivel de Centru de Sănătate. Activitatea cercurilor de calitate, așa cum dorește însă un instrument care să se apropie și mai mult de comunitate, să implice și mai mult cetățeanul în a înțelege mai bine rolurile pe care are nevoie să le îndeplinească pentru a

______________________________________________________________________________________

27

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

de calitate sporită. Managerul centrului de sănătate identifică și sprijină inițierea, definirea, implementarea și Etapele necesare de străbătut pentru realizarea unui astfel de instrument:

4.3.1. Identificarea actorilor și a echipei În această etapă se identifică responsabilul de proiect (managerul centrului poate fi el/ea însuși/însăși responsabil în acest demers, dar poate și delega această responsabilitate către un asistent medical, un învățător sau un alt lider comunitar cu abilități bune de comunicare, de organizare și de leadership existența acestor abilități este primordială pentru a realiza un PICCS de calitate, pentru a motiva comunitatea, a o face să înțeleagă provocările

Se identifică persoane sau grupuri interesate în comunitate (școala, profesorii, primăria/ asistenții sociali, biserica, ONG-urile locale dacă există. Se definește astfel o echipă care va

4.3.2. Definirea participativă a PICCS În cadrul planului de calitate a serviciilor de la nivelul centrului se face inițial o analiză SWOT a punctelor slabe, punctelor tari, oportunități și amenințări. Se va acorda o atenție sporită punctelor ce vor fi sugerate de reprezentanții comunității, beneficiarii serviciilor de sănătate ai centrului de sănătate. Pornind de la această analiză SWOT se definesc obiectivele anuale ale PICCS; obiectivele vor fi simple, tangibile, realiste și măsurabile. Planificarea consta in mai multe etape după cum urmează : 

Stabilirea obiectivului general - Obiectivul general reprezintă cuantificarea rezultatelor așteptate prin rezolvarea unei probleme. Scopul respectiv va fi inclus in formularea obiectivului si va include obligatoriu informații precise despre cantitate, calitate si timp.



Stabilirea obiectivelor specifice – reprezintă cuantificarea rezultatelor așteptate pentru rezolvarea unor cauze importante determinate prin analiza Pareto. Pentru fiecare obiectiv specific se vor realiza activitățile următoare: o Descrierea activităților (matrice de planificare) – trebuie sa ia in considerare următoarele Ce trebuie realizat

Cine este grupul țintă

Cine este responsabil

Unde are activitatea

loc

Cum urmează sa fie îndeplinita

Frecventa timpul activității



Definirea modului in care se vor măsura rezultatele (matrice de planificare)



Definirea scopului (matrice de planificare)



Definirea resurselor necesare (matrice de planificare)



Definirea persoanelor responsabile (matrice de planificare)



Definirea perioadelor si termenelor (matrice de planificare)

______________________________________________________________________________________

si

28

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

Activitate

Indicatori

Scop

Resurse

Responsabil

Perioada I I A

S

O

N

D

I

F

M

A

M

Tabel 8 Matrice de prioritizare

4.3.3. Realizarea activităților (implementarea PICCS) Subiectele identificate de echipele cercurilor de calitate se vor regăsi in acest plan al îmbunătățirii continue a calității serviciilor la nivel de comunitate. Un proces de implementare corespunzător trebuie sa ia in considerare următoarele etape: 

Implicare totala și suport din partea conducerii;



Selectarea procesului și a echipei;



Pregătirea echipei;



Rezolvarea problemelor;



Selectarea si pregătirea facilitatorilor;



Reproducerea proceselor;



Coordonarea si sprijinirea echipelor;



Diseminarea rezultatelor;



Implementarea modificărilor structurale.

Derularea activităților în timp va fi ilustrată printr-un grafic GANTT.

4.3.4. Monitorizarea și evaluarea PICCS Un sistem de monitorizare este format dintr-un ansamblu de proceduri folosite continuu pentru evaluarea programelor si furnizarea de informații despre scop, obiective, activități, impact, costuri și satisfacția consumatorilor. În vederea urmăririi activităților planificate, este necesară aplicarea rațională a unui număr de instrumente care măsoară relația dintre ceea se întâmpla și ceea ce era preconizat să se realizeze. Definirea indicatorilor de monitorizare și evaluare a PICSC Progresul în implementarea PICCS se va putea urmări numai prin urmărirea sistematică a unor indicatori; acești indicatori pot fi definiți pentru fiecare din categorii - de la indicatori de 

Indicatori de structură sau input – ex număr de resurse umane/ profesioniști la 1000 locuitori



Indicatori de proces sau output - ex. Procent de proceduri ce urmează protocoalele operaționale din totalul procedurilor



Indicatori de rezultat – ex. satisfacția beneficiarilor, starea de sănătate a populației ______________________________________________________________________________________

29

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

Un sistem de monitorizare adecvat trebuie să aibă în considerare următoarele: 

Definirea celor mai importanți indicatori pentru monitorizare; Resurse Umane Resurse materiale

Resurse financiare PROCESE

Produs

REZULTAT

Figura 16 Schema logica pentru construirea indicatorilor de monitorizare Indicatori

Validitate

Fezabilitate tehnica

Cost

Total

Tabel 9 : Matrice selecție indicatori



Definirea sistemului de monitorizare Indicatori

Tipul colectării datelor

Frecventa colectării datelor

Tipul de analiza

Responsabil

Tabel 10: Elementele constitutive ale sistemului de monitorizare



Elaborarea standardelor pentru indicatori – se poate realiza în trei modalități complementare si anume: o Utilizarea standardelor si normelor naționale și internaționale o Utilizarea standardelor generale de planificare o Definirea standardelor procesului la nivel local

______________________________________________________________________________________

30

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

______________________________________________________________________________________

31

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

1.

Atlas of Primary Care Procedures, Thomas J. Zuber, 2004

2.

Critical care manual of clinical procedures and competencies, Jane Mallett, John W. Albarran, Annette Richardson, ISBN 978-1-4051-2252-8

3.

Essential procedures for practitioners in office, urgent, and emergency care settings / Theresa M. Campo, Keith Lafferty, ISBN 978-0-8261-1878-3

4.

History and Clinical Examination at a Glance, Jonathan Gleadle. – 3rd ed. ISBN-13: 978-0-470-654460

5.

Managementul Calitatii – Imbunatatirea Continua a Calitatii Serviciilor de Sanatate, IMSS 1999

6.

Nurses’ guide to clinical procedures / Jean Smith-Temple, Joyce Young Johnson. — 6th ed. ISBN 9780-7817-7795-7

7.

Oxford Handbook of Surgical Nursing, Alison Smith et al - ISBN 978– 0– 19– 964266– 3

8.

Oxford Handbook of Clinical Diagnosis, Huw Llewelyn et al – 3 ed. ISBN 978–0– 9–967986–7

9.

Proceduri de Practica pentru Asistenții Medicali Generaliști

10. Proceduri de Nursing, Ex Ponto Constanta 2007, Udma Florica et al, ISBN: 978-973-644-702-0 11. Quality and accreditation of health care services – a global review; WHO Geneva 2003 12. Royal Marsden Hospital manual of clinical nursing procedures, Lisa Dougherty and Sara Lister. 8th ed. 2011, ISBN 978-1-118-74592-2

______________________________________________________________________________________

32

MANUALUL CALITĂȚII PARTEA GENERALĂ IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ PRIMARĂ

______________________________________________________________________________________

33