C2 Antiaritmice [PDF]

Zitiervorschau

ANTIARITMICE

•medicamente utilizate profilactic şi curativ în tratamentul aritmiilor cardiace. •la nivelul cordului - ţesut specializat, ţesutul excitoconductor - Proprietate specifică – automatismul - generează potenţiale de acţiune ritmice, în absenţa unor stimuli externi - Celulele ţesutului specializat - diferă de restul celulelor miocardice prin existenţa depolarizării lente diastolice (faza 4) produsă de influxul ionilor de Ca++ şi Na+.

POTENTIALUL DE ACTIUNE IN CELULELE PURKINJE


Aritmiile cardiace - definite ca şi disfuncţii în formarea şi conducerea impulsului nervos în miocard
Clasificare - în funcţie de •locul de producere − aritmii atriale − aritmii joncţionale − aritmii ventriculare •frecvenţa cardiacă - tahiaritmii - bradiaritmii


Aritmii
a) Tulburări în generarea impulsului (automatismul anormal)
b) Tulburări de

conducere a impulsului


mecanisme fiziopatologice prin care se produc aritmiile cardiace:
1. Postdepolarizarea




2. Reintrarea 3. Automatismul anormal 4. Blocurile cardiace

Postdepolarizarea - depolarizarea anormală
În timpul repolarizării (fazele 2-3) - postdepolarizare precoce •favorizată de •hipopotasemie, •bradicardie •antiaritmice care prelungesc durata potenţialului de acţiune
în repaus (faza 4) - postdepolarizare tardivă
În ambele cazuri - aritmii ectopice

Postdepolarizarea tardivă
produce aritmii cardiace prin descărcări repetitive ale celulelor miocardice
urmează un potenţial de acţiune în condiţiile în care curenţii de calciu se măresc foarte mult
Post-depolarizarea - se produce prin influx ionic de calciu şi/sau sodiu.

Tulburările de conducere a impulsurilor. Fenomenul de reintrare
cauza cea mai frecventă de iniţiere a aritmiilor ectopice
poate sa se producă la orice nivel al reţelei de conducere
impulsul se propagă în miocard circular, fără să se stingă
antiaritmice - previn fenomenul de reintrare •incetinirea conducerii şi/sau •creşterea perioadei refractare necesare pt. transformarea unui bloc unidirecţional într-un bloc bidirecţional.

MECANISMUL DE REINTRARE

Automatism anormal (tulburări de automatism)
ritmul cardiac - determinat de descărcările de impulsuri de la nivelul nodului SA
creştere a automatismului la nivelul altor celule miocardice, din afara ţesutului excitoconductor - pot genera stimuli competitivi
aritmii

Automatism anormal
Factorii predispozanţi pentru apariţia automatismului anormal
excesul de catecolamine circulante
leziuni ischemice
tulburări ale echilibrului potasic (hipo/hiperpotasemie)


antiaritmice - scad automatismul cardiac prin două mecanisme
1) Reducerea vitezei (pantei) depolarizării lente diastolice (faza 4)
2) Creşterea pragului potenţialului de acţiune.
antiaritmice - scad frecvenţa de descărcare a impulsurilor, mai ales în celulele cu activitate de pacemaker ectopic

Blocurile cardiace
NAV - lezat (infarct, fibroză) – tulburări de conducere
BAV complet - atriul şi ventriculul se contractă independent cu frecvenţe diferite
Se tratează prin implantarea unui pace-maker artificial

Antiaritmice
Mecanism de actiune – 4 tipuri
Blocante ale canalelor de sodiu
Beta blocante – blocarea activitatii simpatice asupra cordului
Blocante ale canalelor de potasiu – prelungirea perioadei refractare si a potentialului de actiuni
Blocante ale canalelor de calciu

Blocantele canalelor de sodiu
blocarea canalelor de sodiu voltaj dependente
mecanism similar cu al anestezicelor locale
interferează cu mecanismul de poartă responsabil de închiderea şi deschiderea canalelor - efect de stabilizare membranară de tip chinidinic sau anestezic local
timpul de disociere de locurile de legare de la nivelul canalelor de sodiu



foarte lent - flecainida foarte rapid - lidocaina

Blocantele canalelor de sodiu
canalele de sodiu blocate - creste pragul pentru excitabilitate
necesară o depolarizare membranară mai mare
aduce canalele de sodiu din stare de repaus în stare activată sau deschisă.
blocantele canalelor de sodiu se leagă mai rapid de canalele de sodiu aflate în stare activă (ambele porţi m, h deschise) sau inactivă, la începutul procesului de repolarizare (poarta h închisă, m deschisă)
Afinitatea - foarte mică pentru canalele în stare de repaus (m închisă, h deschisă)

CHINIDINA
dextroizomerul chininei, alcaloid din scoarţa arborelui de Cinchona
Mecanism de acţiune
se leagă de canalele de sodiu activate şi în stare inactivă
încetineste faza 0.
scade panta depolarizării lente diastolice (faza 4).

Efecte farmacologice
inhiba aritmiile ectopice produse prin creştere anormală a automatismului.
eficace în aritmiile prin reintrare - transformarea blocului unidirecţional în bloc bidirecţional, scăderea responsivităţii membranare şi prelungirea PRE
efect inotrop negativ
proprietăţi M-colinolitice - produce tahicardie, facilitarea conducerii atrioventriculare
efecte α-adrenolitice moderate – hipotensiune

Pe electrocardiogramă •tahicardie uşoară, •prelungirea intervalului PR, •lărgirea proporţională cu concentraţia plasmatică a complexului QRS •prelungirea intervalului QT

Utilizări clinice
antiaritmic cu spectru larg folosit în aritmii


atriale




atrioventriculare




tahiaritmii ventriculare


pentru menţinerea ritmului sinusal după cardioversiunea flutter-ului atrial sau a fibrilaţiei atriale
prevenirea recurenţelor de tahicardie ventriculară
Utilizare – limitata in ultimii ani.

Farmacocinetică
administrare orală, sub formă de sulfat de chinidină.
biodisponibilitatea - bună,
legare de proteinele plasmatice - în proporţie mai mare (85 %) şi de hemoglobină
metabolizare - în ficat (variaţii individuale crescute)
se elimină urinar
administrarea i.v. - excepţională, sub control clinic, electrocardiografic şi al tensiunii arteriale

Reacţii adverse
medicament cu indice terapeutic mic
toxicitate cardiacă






poate agrava aritmiile existente, poate produce torsada vârfurilor, ESV, TV, FiV, BSA, BAV, asistolie creşte concentraţia plasmatică şi toxicitatea digoxinei


diaree, greaţă, vărsături
dozele crescute - cinconism: scăderea auzului, cefalee, tinnitus, tulburări de vedere, rar dezorientare, fenomene psihotice
trombocitopenie reversibilă la oprirea tratamentului
reacţii alergice şi de intoleranţă, chiar şoc anafilactic (rar)


Contraindicaţii
bloc atrioventricular complet
hipotensiune
insuficienţă cardiacă
intoxicaţia digitalică
hiper- şi hipopotasemie


Administrare
Oral, doză de atac 200-600 mg la 6 ore.
Doza de întreţinere: 200-400 mg la 8 ore.
Doza maximă pe zi 2 g.

Interacţiuni medicamentoase
Medicamentele inductoare enzimatice - cresc metabolizarea chinidinei şi îi scad efectul
ex: fenitoina, fenobarbitalul, rifampicina
Medicamentele care produc inhibiţie enzimatică – cresc toxicitatea
ex: cimetidina
Nu se asociază cu alte medicamente ce deprimă forţa de contracţie (ex. verapamil, β-blocante)

PROCAINAMIDA derivat de procaină (anestezic local) cu efecte similare chinidinei.


Farmacocinetică
oral, excepţional i.v (produce hipotensiune arterială)
T1/2 este scurt, 2-3 ore
metabolizare hepatica - prin acetilare - N-acetilprocainamida, metabolit activ cu proprietăţi electrofiziologice de antiaritmic din clasa III
se elimină renal, fiind necesară ajustarea dozelor în insuficienţa renală (T1/2 creşte la 7-8 ore)
eliminare renală - 70 % sub formă nemodificată

Reacţii adverse
în administrare cronică - numeroase efecte adverse
un sindrom asemănător lupusului eritematos diseminat (lupus-like

sindrom) - în 25-30 % din cazuri, manifestat prin artralgii, febră, erupţii cutanate, reversibil la întreruperea administrării
doza mai mare - creşte riscul aritmiilor ventriculare, asistolie
la nivelul sistemului nervos central: depresie, halucinaţii, psihoze


N-acetiltransferaza – polimorfism genetic cu existenţă de

acetilatori lenţi şi rapizi.
Efectele adverse - mai ales la acetilatorii lenţi.


Indicaţii
similare chinidinei
eficace mai ales în aritmiile ventriculare


Contraindicaţii
bloc atrioventricular
insuficienţă cardiacă
Nu se administrează i.v. în hipotensiune arterială
prudenţă în astmul bronşic

DISOPIRAMIDA
efecte similare chinidinei.
Efectul inotrop negativ - mai accentuat decât la chinidină
vasoconstricţie periferică
Indicaţii
alternativa chinidinei sau procainamidei în aritmii ventriculare
Farmacocinetică
oral, absorbţie bună,
½ doză nu se metabolizează, se elimină urinar nemodificată.
Timpul de înjumătăţire - 6 ore.


Reacţii adverse
M-colinolitice
xerostomie
retenţie urinară
tulburări de vedere
constipaţie
creşterea presiunii intraoculare
precipitarea insuficienţei cardiace - la cei cu disfuncţie ventriculară sistolică stângă
aritmii, tahicardie ventriculară şi torsada vârfurilor


Contraindicaţii
glaucom
adenom de prostată

LIDOCAINA
anestezic local (Xilina+), cu proprietăţi antiaritmice.
timpul de asociere şi disociere de pe canalele de sodiu foarte scurt
acţionează numai când celulele miocardice sunt depolarizate sau în tahicardie persistentă
eficace mai ales în aritmiile ventriculare.
lidocaina - antiaritmicul de elecţie în urgenţe pentru tratamentul aritmiilor ventriculare.

LIDOCAINA Efecte
Scade faza 3 a repolarizării
scade durata potenţialului de acţiune.
efect antiaritmic - asupra aritmiilor produse prin automatism anormal şi aboleşte reintrarea

LIDOCAINA Indicaţii
aritmii ventriculare produse pe fond de ischemie miocardică (ex. în infarctul miocardic acut).
efect redus în aritmiile atriale şi joncţionale


Farmacocinetică
se administrează i.v. - primul pasaj hepatic
metabolizare - prin dealkilare, in ficat
se elimină aproape complet prin ficat - ajustarea dozelor în insuficienţă hepatică

LIDOCAINA
Reacţii adverse
neurologice – parestezii, tremor, sedare, nistagmus (indicator precoce al toxicităţii)
disartrie, agitaţie, confuzie, convulsii
aritmii
hipotensiune la doze crescute

MEXILETINA
efecte similare lidocainei
Nu sufera primul pasaj hepatic – eficienta in administrare







orala în tratamentul cronic al aritmiilor ventriculare post infarct miocardic acut 600–1200 mg/zi, in 2-3 administrari Efecte adverse dependente de doza – apar frecvent la dozele terapeutice Neurologice – tremor, letargie, tulburari de vedere Utilizare – si in tratamentul durerilor cronice – neuropatia diabetica

FLECAINIDA
Disociază foarte lent de pe canalele de sodiu în repaus.
afinitate crescută pentru canalele de Na, blocare greu reversibila.




scade conducerea în miocard nu influenţează repolarizarea au potenţial aritmogen crescut

FLECAINIDA Efecte
încetineşte marcat depolarizarea sistolică (faza 0)
scade conducerea marcat în toate ţesuturile miocardice,
efect minim asupra duratei potenţialului de acţiune şi a PRE
scade automatismul
efect inotrop negativ

FLECAINIDA
Indicaţii
Reacţii adverse
numai în aritmiile
ameţeli, tulburări de ventriculare grave şi vedere, cefalee, refractare – ESV greaţă, aritmii maligne.
In artimii supraventriculare la pacientii fara anomalii structurale cardiace
s-a demonstrat creşterea mortalităţii globale după tratamentul cu această clasă de antiaritmice

PROPAFENONA
Structura similara propranololului
Slaba activitate blocanta a canalului de sodiu
Blocarea canalului de sodiu – similar cu flecainida
Metabolizare hepatica
450–900 mg/zi in 3 subdoze
Mentinerea ritmului sinusal in aritmiile supraventriculare
Efecte adverse – gust metalic, constipatie, agravare aritmii, efect aritmogen

BETA BLOCANTELE
scad viteza depolarizării lente diastolice (faza 4)
scăderea automatismului
prelungesc conducerea atrioventriculară
scad frecvenţa cardiacă şi forţa de contracţie


Indicaţii
Tahiaritmii prin creşterea tonusului simpatic
Flutter şi fibrilaţie atriala
Scad mortalitatea prin moarte subită post IMA


Esmolol
β1-blocant
Controlul rapid al frecventei ventriculare in FiA
Antiaritmic pentru controlul aritmiilor acute sau cele

care apar intraoperator


Sotalol
Beta blocant neselectiv
Prelungeste durata potentialului de actiune – efect

de clasa 3

Ivabradina
Reduce frecventa cardiaca
Inihiba canalele K-If din nodul sinusal
Alternativa beta blocantelor la pacientii cu contraindicatii sau Ra la acestea

Medicamente care prelungesc durata potentialului de actiune
Prelungesc durata potentialului de actiune si a perioadei refractare
Blocheaza canalele de potasiu din miocard sau cresc concentratia de sodiu care patrunde prin canalele specifice in miocite
Prelungirea PA – mai redusa in conditiile unei frecvente cardiace inalte
Mai accentuata in conditiile unei FC scazute – risc pentru tosada varfurilor

Ibutilida Prelungeste durata potentialului de actiune
Se adm pt conversia imediata la ritm sinusal a

fibrilatiei atriale sau a flutterului atrial
Eficacitate mai mare in conversia flutterului atrial decat a fibrilatiei atriale
Toxicitatea majora- torsada varfurilor
Se adm parenteral – eliminare rapida

Dofetilida mentinerea ritmului sinusal dupa Fia; RA: torsada varfurilor Monitorizare cardiaca continua

SOTALOLUL
Efecte
blochează curentul de K+ în timpul repolarizării.
scăderea mortalităţii post infarct miocardic acut caracteristică beta blocantelor
Prelungeşte repolarizarea şi durata PA si PRE
efect antifibrilaţie - în miocardul ischemic


Indicaţii
Aritmii post infarct miocardic
Tahicardie ventriculară susţinuta (efect superior chinidinei, propafenonei, procainamidei, mexiletinei)


Reacţii adverse:
reduse
prelungeşte intervalul

QT, torsada vârfurilor

BRETILIU
prelungeşte perioada refractară efectivă
creşte specific pragul pentru fibrilaţie ventriculară


Indicaţii
tahicardii ventriculare recurente, fibrilaţie ventriculară.
Farmacocinetică
se administrează i.v.
se elimină neschimbat în urină - ajustare în IR
Reacţii adverse
hipotensiune arterială posturală

AMIODARONA
compus iodat asemănător tirozinei
efecte antiaritmice complexe caracteristice si altor antiaritmice
Efectul dominant - prelungirea duratei PRE, încetinirea vitezei depolarizării sistolice (Vo).
efecte antianginoase - prin mecanism necunoscut (vasodilataţia coronarelor şi scăderea consumului de oxigen miocardic ?)


Indicaţii
antiaritmic cu spectru larg
Tahiaritmii supraventriculare şi ventriculare refractare
Menţinerea ritmului sinusal după cardioversie – i.v.
Tahicardia din Sindromul WPW

Farmacocinetică
absorbţie incompletă după administrare orală - metabolizată în mucoasa intestinală
i.v. - efect maxim în 15 minute, se menţine aproximativ 4 ore
timp de înjumătăţire - foarte lung (câteva săptămâni)
efectul maxim - după aproximativ 6 săptămâni de la începerea tratamentului,
durata efectului - lungă,
debut lent la administrare orală.
metabolizare hepatică - metaboliţi activi
eliminare prin scaun

Reacţii adverse
toxicitate crescută
tratament cronic - aproximativ jumătate din pacienţi sunt nevoiţi să întrerupă tratamentul
fibroză pulmonară

interstiţială
bradicardie marcată mai ales la vârstnici
intoleranţă gastrointestinală, constipaţie
tremor, ataxie, ameţeli


hipo/hipertiroidism, alterarea funcţiei şi a testelor tiroidiene
fotosensibilitate
neuropatie
slăbiciune musculară
colorarea pielii în gri-albăstrui acumulare I în tegumente
depozite corneene şi tulburări de vedere
administrare i.v. hipotensiune arterială, căldură, sudoraţie

Mod de administrare Oral
Doza de încărcare - 600 mg/zi (3 comprimate pe zi) timp de o săptămână, apoi 2 comprimate pe zi încă o săptămână, se continuă cu 1 comprimat pe zi.
Doza de întreţinere este de 200 – 400 mg/zi.

cale i.v.
incarcare- perfuzie 300 mg în 250 ml glucoză 5% timp de 2 ore, apoi încă 900 mg în perfuzie timp de 24 h.
Se continuă cu 1 cpr./zi oral sub controlul funcţiei pulmonare, tiroidiene şi verificarea tabloului sanguin.


Contraindicaţii
bradicardie sinusală
i.v. hipotensiune
bloc atrioventricular
boli tiroidiene
gravide


Interacţiuni
creşterea concentraţiei plasmatice a altor antiaritmice şi a digoxinei

Dronedarona
Similara cu amiodarona
Blocant al mai multor tipuri de canale ionice (diferitecanale de potasiu), canal de sodiu si canale L de calciu
Efect antiadrenergic mai puternic decat al amiodaronei
Reactii adverse
diaree, greturi, varsaturi, dureri abdominake, ameteli
Prelungirea intervalului QT – dependent de doza
Inhibitor al of CYP3A, CYP2D6 si P-glycoprotein

BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU
scad influxul ionilor de calciu
scade viteza depolarizării lente diastolice (faza 4).
scade conducerea în ţesuturile dependente de influxul de calciu - nodulul atrio-ventricular
efectele majore ale antagoniştilor de calciu - se manifestă la nivelul musculaturii netede vasculare şi în cord.

VERAPAMIL
aparţine clasei fenilalchilaminelor
Efectul predominant - asupra cordului, asupra vaselor- mai puţin exprimate
blochează în primul rând canalele de calciu voltaj dependente - reducerea influxului de Ca++ care declanşează contracţia miocardului
se leagă numai de canalele activate, deschise
mai eficiente în condiţii de tahicardie
Încetinesc conducerea şi prelungesc perioada refractară
efectivă în NAV

Indicaţii
mai eficace în tratamentul aritmiilor atriale decât în cele ventriculare
Tratamentul de elecţie al TPSV
Tahicardie supraventriculară reintrantă
Fibrilaţie atrială şi flutter atrial
în hipertensiune arterială şi angina pectorală
în urgenţe - i.v. 5 mg lent apoi încă 5 mg după 10 minute sau în perfuzie 5-10 mg/oră până la maxim 100 mg


Farmacocinetică
absorbtie redusa după

administrare orală – fenomenul primului pasaj
metabolizare extensivă în

ficat - atenţie în IH
legare 90 % de albuminele

plasmatice
timp de înjumătăţire 4 ore


Contraindicaţii
− Insuficienţă cardiacă
− Bloc atrioventricular de gradul II sau III
− Hipotensiune arterială
− Sindrom WPW
Nu se asociază cu beta blocante - se scade doza de beta blocante la jumătate
Creşte riscul toxicităţii digitalice


GALOPAMILUL - aproximativ asemănător
DILTIAZEMUL
asemănător, deprimă cordul mai puţin
TPSV- i.v.

Alte antiaritmice. Digoxina
scurtează perioada refractară efectivă în miocardul atrial şi ventricular - prelungeste PRE şi scade conducerea în fibrele Purkinje.
Indicaţii - tahiaritmii supraventriculare.
Reacţii adverse
extrasistole ventriculare în doze mai mari (bigeminism),
tahicardie ventriculară şi fibrilaţie ventriculară. - se tratează cu fenitoină i.v. sau lidocaina

Adenozina
nucleozid natural
i.v. în bolus în episoadele acute ale tahiaritmiilor supraventriculare produse prin reintrare
pentru producerea hipotensiunii controlate în unele manevre chirurgicale
La doze crescute - scade viteza de conducere, creşte perioada refractară efectivă şi scade automatismul în NAV.
Efectele farmacologice - prin cuplarea cu receptorii pentru adenozină
Indicaţii - medicament de elecţie în TPSV

Reacţii adverse
− asistolie de scurtă durată (~5 sec)
− flushing
− dureri toracice
− hipotensiune arterială
− bronhospasm
Durata de acţiune - foarte scurtă (15 secunde)
Se administrează i.v. rapid în bolus
Efectul- potenţat de dipiridamol, inhibat de metilxantine

Sulfatul de magneziu
i.v. lent 1-2 g, respectiv 1,5 ml din soluţie 10%
Mecanismul de acţiune - necunoscut
Administrarea sărurilor de Mg pe cale orală cronic- nu a dovedit în studii clinice acţiune antiaritmică directă.
Indicaţii
Adjuvant în aritmiile din intoxicaţia digitalică şi în fibrilaţia ventriculară
Recurenţa de torsada vârfurilor
Reacţii adverse: congestie, căldură, sudoraţie