Boala Celiaca - Whipple [PDF]

Zitiervorschau

Boala celiaca (Enteropatia glutenica)

Asist. univ. dr. Teodora Atena Pop

Boala celiaca Definitie: Patologie autoimuna cu predispozitie genetica in care mucoasa intestinului subtire este deteriorata din cauza consumului de gluten si a altor proteine gasite in faina de grau (mai rar in secara si orz). 

prevalenta de aproximativ 0.5- 1 % in SUA (1 la 100-200 persoane)

Dupa absorptia la nivelul intestinului subtire, aceste proteine interactioneaza cu celulele prezentatoare de antigen in lamina propria si determina o reactie inflamatorie la nivelul mucoasei intestinului subtire. Clinic boala se poate manifesta variat de la complet asimptomatica pana la malabsorptie cu afectarea a multiple organe si risc crescut de malignitate.

Etiopatogeneza Mediu: Raspuns imun modificat la gluten (proteina din dieta)  GLIADINA –grau  SECALINA-secara  HORDEINA-orz  AVENINA-ovaz

Genetici: 



Majoritatea pacientilor cu boala celiaca exprima antigenul uman leucocitar (human leukocyte antigen -HLA)-DQ2 or HLA-DQ8, care faciliteaza raspunsul imun la gluten Factori genetici si agregare familiala – 70 - 75 % gemeni monozigoti si 5 - 22 % rude de gradul I.

Infecţia virală – adenovirusul A12

Etiopatogeneza Factori imunologici 

Imunitate umorală Infiltrat plasmocitar în lamina propria Anticorpi IgM în aspiratul intestinal Anticorpi circulanţi  



Antigliadină IgA, IgG Antitisulari: antireticulinici, antiendomisiali (IgA)

Imunitate celulară Hipoplazia ganglionilor limfatici, atrofia splinei Scăderea limfocitelor T circulante Creşterea riscului pentru limfoame maligne Mucoasa intestinală  

Limfocite în lamina propria Limfocite intraepiteliale

Factori de risc Factori de risc Dermatita herpetiforma Rude gr. I cu boala celiaca Tiroidite autoimune Sindromul Down Sindromul Turner Diabet zaharat tip 1 Copii Adulti

Prevalenta 100 5 - 22 2 - 14 5 - 12 2 - 10 3-8 2-5

Forme clinice si variante 1. Enteropatia glutenica clasica 2. Enteropatia glutenica latenta 3. Sensibilitatea la gluten non-celiaca

Semne si Simptome Frecvente     

 

Diareea Astenia Borborisme Durere abdominala Scadere ponderala Distensie abdominala Flatulenta

Pana la 38 % asimptomatici

Rare     

 

Osteopenia/ osteoporoza Teste hepatice modificate Varsaturi Anemia feripriva Patologie neurologica Constipatie Greata

Diagnosticul Diferential Anorexia nervosa Enteropatia autoimuna Suprapopulare bacteriana Sprue colagen Boala Crohn Giardiaza Enteropatia HIV Hipogammaglobulinemia Gastroenterita Limfom intestinal

Sindromul de intestin iritabil Enterita ischemica Intoleranta la lactoza Insuficienta pancreatica Intoleranta la proteinele din soia Sprue tropical Tuberculoza Boala Whipple Sindromul ZollingerEllison

Diagnostic clinic Suspiciune clinica Biopsia intestinala Serologia Evolutia favorabila dupa excluderea glutenului din alimentatie

Boli asociate  DZ 1  Hepatopatii autoimune  Boli tiroidiene

 Afte bucale  Deficit de IgA  Poliartrita reumatoida

 Anemia Biermer  Vasculite cutanate  Dermatita herpetiforma

 Sindromul Sjogren

Screening pentru boala celiaca Testare obligatorie pacienti asimptomatici cu risc inalt pentru boala celiaca care asociaza una din urmatoarele:     



Hepatita autoimuna Sindromul Down Debut precoce al osteoporozei Ciroza biliara primitiva Nivel crescut al transaminazelor de etiologie neprecizata Anemia feripriva de etiologie neprecizata Recomandarile - American Gastroenterological Association Institute

Screening pentru boala celiaca Testeaza selectiv - simptomele pot fi secundare enteropatiei glutenice:   



 

Tiroidite autoimune Ataxia cerebeloasa Rude de gradul I sau II cu boala celiaca Sindrom de intestin iritabil Neuropatia periferica Migrena recurenta



    

Deficit de imunoglobulina A selectiv Deficit de crestere (la copii) Sindromul Sjögren Sindromul Turner Diabet zaharat tip 1 Pubertate intarziata

SEROLOGIA Anticorpi anti endomisium si anti transglutaminaza (tTG) tip IgA Se si Sp > 95%. 



Testarea anticorpilor tTG este mai cost eficienta; se recomanda un singur tes tserologic pentru screeningul bolii celiace in evaluarea primara. Cand prevalenta este scazuta, riscul unui rezultat fals-pozitiv este mare chiar cu un test cu precizie inalta: PPV 49.7%, NPV 99.9%

Testarea pentru anticorpi anti-gliadina nu mai este recomandata Sp si Se scazute.

Biopsia de intestin subtire

MARKERI ENDOSCOPICI BOALA CELIACA Reducerea sau absenta pliurilor D2 / intestin subtire

Pliuri intestinale crenelate

Aspect de mozaic al mucoasei

Biopsia de intestin subtire Necesara pentru confirmarea diagnosticului de boala celiaca la majoritatea pacientilor Trebuie luata in considerare la pacienti cu serologie negativa, pacienti cu risc inalt sau la care medicul are o suspiciune inalta de boala celiaca Modificarile mucosale sunt variate: atrofie partiala sau totala, alungire subtila a criptelor sau cresterea limfocitelor epiteliale Pentru evitarea rezultatelor fals-negative se recomanda obtinerea a cel putin 4 mostre de tesut la biopsia endoscopica.

Normal

Boala celiaca

Vili normali

Atrofia viloasa

Tipuri lezionale-clasif Marsh Tipul 0 – preinfiltrativ 

struct normala,Ig M si IgA

Tipul 1 – infiltrativ 

struct normala, infil de limfocite intraep mici-lez caract dermatitei herpetiforme sau la rudele de gr I ale bolnavilor cu EG

Tipul 2 – hiperplastic 

hipertrofie cripte, infil limf

Tipul 3 – plat distuctiv-mucoasa atrofica, cripte hipertrofiate moderat,LIE   

3a-atrofie vilozitara partial 3b-atrofie vilozitara subtotala 3c-atrofie vilozitara totala

Tipul 4 – hipoplastic-atrofic 

-absenta hipertofiei criptelor, atrofie vilozitara, scadere celularitate lamina propria

Histologia Scorul Marsh modificat

Microscopie electronica Normal

Boala celiaca

Evaluarea pentru Boala Celiaca

Patientul prezinta simptome ale bolii celiace Testare serologica IgA tTG

Pozitiv

Negativa

Biopsia de intestin subtire Pozitiva

Suspiciune clinica inalta? NU

DA

Negativa

Biopsia de intestin subtire

Dg diferential Dg confirmat Dieta fara gluten Repeta biopsia

Pozitiva

Imbunatatire?

Dg confirmat

IgA totale deficitul de IgA

Negativa

Tratament si monitorizare

Da

Probabilitate ↓

Boala celiaca exclusa Cauta alte cauze

Nu Evalueaza posibile cauze secundare ale simptomelor

Complicatii • Boala celiaca refractara: •

Tipul I

•

Tipul II

• Jejuno-ileita ulcerativa • Limfomul intestinal cu celule T (EATL)

• Adenocarcinomul intestinal

Ulceratii jejunale multiple in prezenta atrofiei vilozitare si pliuri crestate la o pacienta de 52 de ani cu BC, cu respectarea partiala a DFG

T Cell Intestinal Limphoma

Complicatii Osteoporoza

Deficit in absorbtia acidului folic, vitaminei B12, vitamine lipo-solubile, fier

Cresterea mortalitatii prin cresterea riscului de patologie maligna 

Limfom Non-Hodgkin (3-6x mai frecvent)



Adenocarcinom orofaringian, esofagian, intestin subtire.

Tratament Evitarea alimentelor care contin gluten. Orezul si porumbul sunt permise

Elementul cheie pentru succesul tratamentului 

motivarea pacientului si monitorizarea comorbiditatilor.

Consultarea unui nutritionist este necesara. Boala celiaca refractara 

corticosteroizi, imunosupresoare

Tratament Glutenul este continut in grau, secara, orz 

Triticale, kamut, spelt, gris, cereale, einkorn, couscous



Malt din orz Sirop de malt, extract de malt, otet de malt Bere, whiskey



Aditivi alimentari Sos soia, bulion, amidon Emulsificatori, proteine vegetale



Alimente procesate Carnati, sosuri, dulciuri, supe, sucuri Citirea etichetelor

Dieta in boala celiaca

Monitorizare Markeri serologici (IgA tTG) – complianta la dieta fara gluten. Nivelul anticorpilor se normalizeaza dupa 3-12 luni de dieta fara gluten. Repetarea biopsieie de intestin subtire la 3-4 luni de la initierea dietei fara gluten nu este necesara daca pacientul raspunde la tratament. Daca pacientul nu raspunde in ciuda aderentei la tratament, trebuie luate in considerare patologii care imita boala celiaca.

Boala Whipple Lipodistrofie intestinala. Patologie sistemica: Tractul GI Sist. C/V Sist. respirator SNC Ochiul

Figure: Lancet 363: 654 (2004)

100% 55% 50% 25% 10%

Boala Whipple: Istoric 1907: Prima descriere George Hoyt Whipple. 1949: Black-Schaffer descrie coloratia PAS. 1961: Microscopia electronica deceleaza ”corpi bacilari" 1992: amplification PCR a ARN 16S ribosomal:

Genul: Tropheryma whippelli trophe: “hrana” eryma: "Bariera"

Filogenetic - actinomicete 1997: Prima izolare in cultura raportata

Boala Whipple: Epidemiologie Rara: Incidenta anuala ~ 30 cazuri/an din 1980.

Predilectie pentru barbati caucazieni 8:1 B:Femei Varsta medie 50 ani

Majoritatea cazurilor prezinta expunere ocupationala la sol sau animale contaminate Moos V, Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011

Boala Whipple: Clinic Simptome majore Pierdere ponderala Artropatie migratorie Diaree Durere abdominala Febra

80- 90% 70- 90% 70- 85% 50- 90% 40- 60%

intermitenta

Limfadenopatie

40- 60% Clin Micro Rev 14: 561

Boala Whipple: Clinic Simptome rar intalnite Cardiace

35- 65%

sufluri, frecatura pleurala, modificari EKG

SNC

20- 30

Modificari cognitive Pierderi de memorie Mioclonii

Oculare

5- 15%

Diplopia Uveita Retinita

Splenomegalie

5- 10% Clin Micro Rev 14: 561

Situatii clinice cu grad inalt de suspiciune pentru boala Whipple

Malabsorptie criptogenica cu afectare sistemica

Boala sistemica granulomatoasa similara sarcoidozei. Patologie neurologica caracterizata prin mioclonii,

dementa, si oftalmoplegia supranucleara. Uveitis criptogenica

Lancet 363: 654 (2004)

Boala Whipple: Diagnostic • hemoleucograma completa;


• testarea PCR (Polymerase Chain Reaction) pentru depistarea Tropheryma whippelii

• endoscopie digestiva superioara cu biopsie de intestin subtire • ecografia abdominala • radiografia toracica.

Endoscopia in Boala Whipple

Figure:Lancet Lancet363: 363:654 654 (2004) (2004)

Boala Whipple: Tratament Inainte de 1950, Whipple avea prognostic fatal Initial IV (10-14 zile): Ceftriaxona 2 gms IV BID Streptomicina 1 gm IV QD Apoi PO timp de 1 an: TMP-SMX (Biseptol) 2x1 tb/zi, sau Cefixime 400 mg PO QD Monitorizare clinica si biopsii duodenale. Lancet 361: 239 (2003) Sanford Guide (2005)

Intoleranta la lactoza Def: incapacitatea organismului de a digera lactoza, un glucid care se gaseste in lapte si preparatele din lapte .

Afectiunea este cauzata de deficitul de lactaza, o enzima produsa la nivelul intestinului subtire si care are rolul de a transforma lactoza in glucide mai mici, glucoza si galactoza, pentru a putea trece in sange.

1. Intoleranta la lactoza de cauza primara • • • •

inseamna secretia scazuta de cauza congenitala a lactazei; se manifesta dupa varsta de 2 ani si evolueaza in timp simptomele pot aparea insa si in adolescenta cercetari recente au identificat o gena responsabila pentru predispozitia crescuta a copiilor nascuti din parinti cu intoleranta la lactoza in a manifesta si ei afectiunea

2. Intoleranta la lactoza de cauza secundara

• are la baza o afectiune a intestinului subtire care a determinat scaderea secretiei de lactaza; • dintre cele mai importante cauze amintim: sindromul diareic, boala celiaca , boala Crohn, tratamentul cu chimioterapice, nasterea prematura, postinfectios

Pacient cu deficit de lactaza cu activitate scazuta a enzimei

Protein stained Protein present

Lactase activity stained Poor enzyme activity

Clinic Simptomele   

 

durere abdominala balonari diaree greata varsaturi

Fiziopatologia diareei si flatulentei induse de deficitul de lactaza Lactase-sufficient people absorb >80% of lactose Lactase-deficient people absorb 20 grams malabsorbed lactose = flatus+diarrhea

Glucose Galactose

Lactose

Small bowel

Lactose

SCFA

CO2+H2

FLATUS

lactose glucose galactose

Colon

OSMOTIC DIARRHEA

Diagnostic anamneza (discutia cu pacientul) poate sugera diagnosticul; testul terapeutic poate contribui si el daca excluderea laptelui si a produselor din lapte din dieta duc la o ameliorare a simptomatologiei testul hidrogenului in aerul expirat presupune ca pacientului sa i se administreze o bautura cu continut controlat in lactoza si apoi sa se masoare la intervale regulate cantitatea de hidrogen in aerul expirat.  



In mod normal, aceasta este redusa. La persoanele cu intoleranta la lactoza, valoarea hidrogenului va fi crescuta datorita stimularii pe care lactoza nedigerata o manifesta in acest sens. Testul poate fi influentat de consumul de tutun, diferite medicatii sau alimentatie;

testul aciditatii scaunului este recomandat nou-nascutilor si copiilor mici. 

Lactoza nedigerata genereaza acid lactic, acizi grasi si glucoza care se vor regasi in proba de scaun.

Tratament Adaptarea dietei Suplimente de calciu Prebiotice/probiotice Simptomatice (simeticona)