BỆNH ÁN LÃO KHOA - TMCT [PDF]

Zitiervorschau

Họ và tên: TRẦN DUY LUÂN Lớp: Y2015A Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

MSSV: 1551010091 Tổ: 8

BỆNH ÁN LÃO KHOA KHOA TIM MẠCH CẤP CỨU CAN THIỆP

I.

HÀNH CHÍNH -

Họ tên bệnh nhân: BÙI VĂN H. Giới tính: Nam Năm sinh: 1952 (66 tuổi) Nghề nghiệp: giáo viên đã về hưu 8 năm Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ấp 2 Xã An Phước, Huyện Long Thành, Tỉnh Đồng Nai Đối tượng: BHYT Số thẻ BHYT: HT – 2 – 75 – 479 602 7503 giá trị tới ngày 31 tháng 12 năm 2020 Số điện thoại người nhà khi cần báo tin: 0919597137 Ngày giờ nhập viện: 16h - 13/12/2018 Ngày giờ nhập khoa tim mạch cấp cứu can thiệp: 17h30 – 13/12/2018 Ngày giờ làm bệnh án: 19h30 – 14/12/2018

LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau nặng sau xương ức

II.

III. BÊNH SỬ Cách nhập viện 4 giờ, bệnh nhân đang nghỉ đột ngột đau nặng ngực sau xương ức, không lan, đau liên tục, không yếu tố tăng giảm, kèm khó thở hai thì, vã mồ hôi, không kèm sốt, chóng mặt, nhức đầu. Bệnh nhân đo huyết áp tại nhà 90/60 mmHg và đau ngực không giảm → nhập viện Đa khoa Khu vực Long Thành với chẩn đoán Tăng huyết áp / thiếu máu cơ tim cục bộ - bệnh mạch vành đã PCI – Rối loạn lipid máu. Bệnh nhân xin chuyển tuyến với phương tiện xe cấp cứu lên nhập bệnh viện Thống Nhất Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: - Mạch: 70 lần/phút - Huyết áp: 90/60 mmHg - Nhịp thở: 20 lần/phút - Nhiệt độ: 37oC Da niêm hồng, không phù Tim đều, phổi trong, bụng mềm Chẩn đoán: Theo dõi hội chứng vành cấp/ nhồi máu cơ tim cũ đã PCI Xử trí: truyền tĩnh mạch NaCl 0.9%; chuyển khoa tim mạch cấp cứu can thiệp Diễn biến từ lúc nhập viện tới lúc khám Bệnh nhân đã bớt đau ngực, không còn khó thở, vã mồ hôi Bệnh nhân được xử trí thuốc: Lovenox 60mg Crestor 20mg Barole 10mg Duoplavin 75/100mg Coversyl 5mg Nitromint 2,6mg



  

IV. TIỀN CĂN 1. -

2.

Bản thân: Nội khoa:  Tăng huyết áp hơn 10 năm tuân thủ điều trị  Rối loạn lipid máu  Bệnh mạch vành nhánh đã PCI LAD (10/2018) Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường Thói quen: không ghi nhận bất thường Dị ứng: chưa ghi nhận bệnh nhân dị ứng Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý

SƠ LƯỢC CÁC CƠ QUAN

V. -

Hô hấp: không khó thở, không ho, không khạc đàm Tim mạch: đau ngực ít, không hồi hộp, không đánh trống ngực Tiêu hóa: không đau bụng, không nôn ói, không vàng da, không táo bón, tiêu chảy Tiêt niệu: tiểu được, nước tiểu vàng trong, không gắt buốt Cơ xương khớp: không đau , không yếu cơ Thần kinh: không chóng mặt, không nhức đầu

VI. KHÁM LÂM SÀNG 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. -

Tổng quát Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng gầy Sinh hiệu: Mạch: 70 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Chiều cao: 1m56 Cân nặng: 44kg BMI: 18.1 Da niêm hồng hồng, không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm Đầu mặt cổ Mắt: niêm mạc hồng, không ban vàng quanh mắt Mũi: không rỉ dịch, không phập phồng cánh mũi Miệng: niêm mạc hồng, lưỡi không dơ Tai: không rỉ dịch Tĩnh mạch cổ nổi (-) Tuyến giáp không to, không sờ chạm Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ Rung thanh rõ dều hai phế trường Gõ trong hai phổi Rì rào phế nang, êm dịu hai phế trường, không ran Tim mạch Lồng ngực không có dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ Mỏm tim ở gian liên sườn V đường trung đòn trái Dấu Hazer (-) Tiếng tim đều, tần số …. lần/phút, T1,T2 rõ, không tiếng T3 không âm thổi bất thường Mạch quay, chày sau, mu chân rõ 2 bên CRT 20 phút nhưng không có biến động men tim và không có ST chênh lên trên ECG → Đau thắt ngực không ổn định Lúc khám bệnh bệnh nhân không khó thở, không ran, không tiếng T3 sinh hiệu ổn → Killip I Bệnh nhân có tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, từng bệnh mạch vành đã đặt 1 stent và có Grace score 97 điểm → tiên lượng bệnh nhân nguy cơ trung bình

XV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Đau thắt ngực không ổn định killip I nguy cơ trung bình / tăng huyết áp – rối loạn lipid máu – bệnh mạch vành đã đặt 1 stent

XVI. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ - Điều trị bằng thuốc kháng kết tập tiểu cầu, thuốc kháng đông - Điều trị triệu chứng bằng ACEI và cân nhắc β – Blocker - Điều trị các bệnh lý nền: tăng huyết áp và rối loạn lipid máu