Bệnh Án Ngoại Khoa [PDF]

Zitiervorschau

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. PHẦN HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: PHAN THANH TRUNG. 2. Dân tộc : Kinh 3. Tuổi: 24 4. Giới: Nam 5. Nghề nghiệp: Công Nhân 6. Địa chỉ: Đại Lộc – Quảng Nam 7. Khi cần báo tin : Ba Phan Văn Tiến SĐT : 0762577530 8. Buồng bệnh : Bệnh nặng Giường : 9. Ngày vào viện: 00h19’ ngày 19/11/2018 10.Ngày làm bệnh án: 15h00’ ngày 5/12/2018 II. BỆNH SỬ: 1. Lý do vào viện: Đau bụng vùng hông lưng bên trái 2. Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện 3 tiếng bị tai nạn giao thông do xe máy tông trực tiếp vào vùng hông Trái, bệnh nhân ngã đập lưng xuống đường, không va chạm vùng đầu. Sau tai nạn thấy đau dữ dội vùng hông Trái, không đứng dậy được. Sau đó được bạn chở vào bệnh viện Đa khoa Phía Bắc Quảng Nam bằng xe máy trong khoảng 15 phút. Tại đây, bệnh nhân được siêu âm thấy đụng giập thận, có ít dịch ngách lách thận và ngách gan thận, được chẩn đoán chấn thương thận Trái + Lách. Được xử trí đặt sonde tiểu thấy nước tiểu đỏ tươi, truyền dịch Ringer Lactat, chuyển đến bệnh viện đa khoa Đà Nẵng lúc 0h19’ ngày 19/11/2018 *Ghi nhận lúc vào khoa cấp cứu ( 00h19’) -

Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, GCS 15đ Mạch: 75l/p Nhiệt độ: 37 oC Huyết áp: 120/80 mmH Tần số thở: 20l/p 1

- Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết dưới da - Đau bụng vùng hông lưng T, ấn đau - 2 hố chậu mềm, ấn không đau - Nước tiểu qua sonde màu đỏ - Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-) - Tim đều, phổi thông khí tốt Cận lâm sàng chỉ định: CTM, Siêu âm ổ bụng, định nhóm máu, Điện giải đồ, ECG, chụp CT-scan bụng chậu, Xquang ngực , thời gian Prothrombin (PT), Định lượng Fibrinogen, thời gian Throboplastin một phần hoạt hóa (APTT) CT: hình ảnh dập vỡ nhu mô nhóm đài giữa kèm khối máu tụ quanh thận, hình ảnh dập vỡ cực dưới nhu mô lách. KL: chấn thương thận độ III, chấn thương lách độ II. Chẩn đoán lúc vào viện: TD chấn thương thận trái độ III/ chấn thương lách độ II Xử trí: mời ngoại Tiết niệu hội chẩn. * 1h 19/11/2018, ngoại tiết niệu hội chẩn ghi nhận: Tỉnh táo, huyết động ổn. Đau vùng hông Trái, ấn đau tăng HGB: 141 g/l CT: chấn thương thận độ III + Lách độ II Chẩn đoán: chấn thương thận độ III, chấn thương lách độ II. Ngoại tiết niệu không xử trí cấp cứu gì , đề nghị chuyển hồi sức cấp cứu theo dõi. * 3h00 ngày 19/11/2018, bệnh nhân được chuyển đến SICU Ghi nhận lúc vào khoa nội SICU Tỉnh táo Mạch 100 lần/p Huyết áp 120/70 mmHg SpO2 98% Bụng mềm, chướng nhẹ 2

Tiểu hồng qua sonde Ấn đau tức hạ sườn Trái, hông Trái Xét nghiệm: Ure, creatine máu, glucose máu. Chẩn đoán: + Bệnh chính : Chấn thương thận độ III Chấn thương lách độ II + Bệnh kèm : Teo cơ cẳng chân Trái + Biến chứng : Chảy máu ổ bụng * 20/11/2018 bệnh nhân ổn định nên được chuyển khoa ngoại tiết niệu điều trị. Diễn tiến bệnh phòng 20/11/2018 đến 24/11/2018: giảm đau, nước tiểu qua sonde vàng đâm, huyết động ổn đinh nên được rút sonde tiểu 25/11/2018: Bệnh nhân đột ngột đái máu toàn bãi, có lẫn máu cục 2 lần. HA: 110/80 mmHg Xử trí: NaCl 0,9% 500ml x 02 chai CTM XXXg/p, đặt sonde tiểu, bơm súc rửa bàng quang 20h 25/11/2018: bệnh nhân đau hông trái nhiều, dịch chải rửa bàng quang ra máu hồng nhạt. M: 92 l/p, HA 130/80 mmHg, nhiệt 38oC Kết quả Ctscan lần 2: Chấn thương thận Trái độ IV+ Chấn thương lách độ II, giả phình động mạch thận, dịch ổ bụng lượng ít 28/11 bệnh nhân được chụp và nút động mạch thận trái 2/12/2018 BN được rút sonde tiểu, các ngày sau đó bệnh nhân tự đi tiểu được nhưng có tiểu tắc giữa dòng với màu màu nước tiểu hồng nhạt dần 20/11- 4/12 : Bệnh nhân sốt liên tục , đặc biệt lúc 15h ngày 27/11 BN sốt cao 39 Độ C BN chưa đại tiện từ lúc nhập viện tới giờ , đến ngày 5/12 thì được dùng fleet ehema thì chỉ đi cầu một lần phân nhiều màu vàng , khô, đau rát vùng hậu môn

3

III. Tiền sử 1. Bản thân: - Dị tật cổ chân Trái, teo cơ cẳng chân trái đã phẫu thuật năm 6 tuổi - Không phát hiện dị ứng với thức ăn, thuốc 2. Gia đình: - Chưa phát hiện bất thường IV. Thăm khám hiện tại 1. Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, GCS 15đ - Da niêm mạc hồng nhạt - Mạch 80 lần/ phút - Huyết áp: 120/80 mm Hg - Tần số thở 20 lần/ phút - Thân nhiệt: 37oC - Môi khô, lưỡi bẩn - Không phù không xuất huyết dưới da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy 2. Cơ quan: a/ Thận tiết niệu : Đau nhiều vùng hông Trái tăng lên khi vận động. Bệnh nhân tự đi tiểu được, tiểu đau, tiểu tắc giữa dòng, nước tiểu màu hồng nhạt Dịch rửa bàng quang màu hồng nhạt Cầu bàng quang (-) Ấn đau tăng vùng hông trái. Ấn đau điểm niệu quản trên Trái, các điểm niệu quản khác không đau Chạm thận, bập bềnh thận khó khảo sát b/ Tiêu hóa Ăn uống tạm, khoảng nửa chén cơm mỗi bữa Đau âm ỉ vùng hạ sườn Trái Bụng mềm, không có phản ứng thành bụng Ấn đau vùng hạ sườn Trái Trung tiện được, từ lúc nhập viện tới hiện tại chưa đại tiện Gan không sờ thấy, lách khó khảo sát Âm ruột : 23l/phút 4

c/ Tim mạch : Mỏm tim đập khoảng gian sườn V trên đường trung đòn trái. Mạch quay, cánh tay, mạch mu chân bắt rõ 2 bên, trùng với nhịp tim. Tim đều rõ, T1 T2 nghe rõ. Chưa nghe tiếng tim bệnh lí. d/ Hô hấp Không ho, không khó thở. Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở. Hai phổi thông khí rõ Chưa nghe âm bệnh lý. e/Thần kinh: - Không đau đầu, chóng mặt - Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú f/ Cơ xương khớp : - Yếu cơ cẳng chân trái - Các cơ xương khớp khác trong giới hạn bình thường e/Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường V. CẬN LÂM SÀNG: 1. CTM

4/12

Trị số bình thường

Đơn vị

Ngày

19/11

20/11

25/11

26/11 30/11 3/12

WBC

15,5

10,73

6,8

11,0

11.8

11.01 10.8

4-10

10^9/uL

NEU%

82,6

77,9

66,8

74,2

76.1

75.1

72.3

50-75

%

NEU#

12,8

8,37

4,54

8,18

9.00

8.27

7.8

1,7-7,5

10^9/uL

5

RBC

4,21

3,65

3,58

3,10

3.08

2.95

2.88

4-5

10^12/uL

HGB

141

121

118

105

105

95

94

120-160 g/L

HCT

42,8

36,4

35,3

31,5

30.6

28.7

28.7

35-55

PLT

177

159

136

172

360

444

423

150-450 10^9/uL

%

3. Sinh hóa máu: (ngày 19/11/2018) Ure :

3.6

(2.5-7.5) mmol/l

Creatinin : 76 ( 62-120) umol/l AST:

29.9 (