Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Hematemesis Melena [PDF]

Zitiervorschau

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HEMATEMESIS MELENA

Oleh : Titania Aulia Putri NPM : 1826010022

Dosen Pengampu : Ns. Neni Triana, S.Kep, M.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) TRI MANDIRI SAKTI BENGKULU

KATA PENGANTAR Alhamdulillah, senantiasa penulis ucapkan kepada Allah S.W.T yang hingga saat ini masih memberikan kita nikmat iman dan kesehatan, sehingga penulis diberi kesempatan untuk menyelesaikan tugas penulisan makalah secara baik dan tepat waktu tentang “Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan gangguan sistem pencernaan : Appendisitis Akut dengan Post Appendiktomi”. Penyusuan makalah ini merupakan salah satu tugas mata kuliah sistem pencernaan. Secara umum penulisan makalah ini bertujuan untuk melatih mahasiswa dalam penulisan karya ilmiah yang baik dan benar, Sekaligus pula penulis menyampaikan rasa terimakasih yang sebanyak-banyaknya untuk Ns. Neni Triana, S.Kep, M.Kep selaku dosen mata kuliah sistem pencernaan yang senantiasa mendukung penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah pada tepat waktu. Demikian saya ucapkan, saya ucapkan terima kasih.

Bengkulu, 03 April 2020

Penulis

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR .................................................................................... DAFTAR ISI ................................................................................................... BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... A. Latar Belakang ..................................................................................... BAB II PEMBAHASAN ................................................................................ 1. Pengertian ............................................................................................ 2. Etiologi ................................................................................................. 3. Patofisiologi ......................................................................................... 4. Manifestasi ........................................................................................... 5. Komplikasi ........................................................................................... 6. Penatalaksanaan ................................................................................... 7. WOC .................................................................................................... 8. Asuhan keperawatan ............................................................................ BAB III PENUTUP ........................................................................................ A. Kesimpulan .......................................................................................... B. Saran .................................................................................................... DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................

BAB 1 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Hematemesis melena merupakan suatu perdarahan yang terjadi pada saluran cerna bagian atas (SCBA) dan merupakan keadaan gawat darurat yang sering dijumpai di tiap rumah sakit di seluruh dunia termasuk Indonesia. Pendarahan dapat terjadi karena pecahnya varises esofagus, gastritis erosif atau ulkus peptikum. 86 % dari angka kematian akibat pendarahan SCBA di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI)/ Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) berasal dari pecahnya varises esofagus akibat penyakit sirosis hati dan hepatoma. Komplikasi yang bisa terjadi pada pasien hematemesis melena adalah koma hepatik (suatu sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan kesadaran, penurunan intelektual, dan kelainan neurologis yang menyertai kelainan parenkim hati), syok hipovolemik (kehilangan volume darah sirkulasi sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun), aspirasi pneumoni (infeksi paru yang terjadi akibat cairan yang masuk ke saluran napas), anemi posthemoragik

(kehilangan

darah

yang

mendadak

dan

tidak

disadari).

(Primanileda, 2009). Di Indonesia sebagian

besar (70-85%) hemetemesis disebabkan oleh

pecahnya varises esofagus yang terjadi pada pasien sirosis hati sehingga prognosisnya tergantung dari penyakit yang mendasarinya. Perdarahan akibat sirosis hati disebabkan oleh gangguan fungsi hati penderita, alkohol, obat-obatan, virus hepatitis dan penyakit bilier.

BAB II PEMBAHASAN 1. Pengertian Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerahmerahan dan bergumpal-gumpal (Sjaifoellah Noor Dkk, 2013). Hematemesis melena adalah suatu kondisi di mana pasien mengalami muntah darah yang disertai dengan buang air besar (BAB) berdarah dan berwarna hitam. Hematemesis melena merupakan suatu perdarahan yang terjadi pada saluran cerna bagian atas (SCBA) dan merupakan keadaan gawat daruratyang sering dijumpai di tiap rumah sakit di seluruh dunia termasuk Indonesia. Pendarahan dapat terjadi karena pecahnya varises esofagus, gastritis erosif atau ulkus peptikummanusia, sistem pencernaan mengolah makanan atau asupan yang masuk untuk diubah menjadi zat-zat yang diperlukan oleh tubuh. Oleh karena itu, sistem pencernaan yang terdiri dari organ-organ tersebut harus tetap terjaga agar dapat menjalankan fungsinya secara optimal(Bruner and Suddart, 2011).

2. Etiologi Hematemesis terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejenum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga kecilnya suatu

perdarahan

keadaan

yang

saluran gawat

makan dan

sakit.Menurut (Nurarif, Amin dkk. 2015). Etiologi dari Hematemesis melena adalah :

bagian

besar

atas. Hematemesis merupakan

memerlukan perawatan segera di rumah

1.Kelainan esofagus a.Varises esophagus Penderita hematemesis yng disbabkanolehpecahnya varises esophagus, tidak mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrum. Pada umumnya sifatperdarahan timbul spontan dan massif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitamhitaman dan tidak embeku karena sudah bercampur dengan asam lambung b.Karsinoma eshopagusKarsnoma melena

eshopagus

serng

memberiikan

keluhan

drpdahematemesis. Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis,

hanya sesekali penderita muntah darah dan itu pun tidak massif. c.Sindroma Mallory –WeissSuatu kondisi yang ditandai dengan robekan pada selaput lendir, yang terletak dibawah kerongkongn. Robekan tersebut biasnya linear dan muncul dipersimpangan yang menghubungkan esofagus dan lambung, robekan tersebut

rentan

thdp

pendarahan. Biasanya

disebabkan

karena terlalu sering

muntahmuntah hebat dan terusmenerus. d.Esofagitis dan tukak esophagusEsophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering intermitten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada

hematemesis

Tukak

di

esophagus

jarang

sekali

mengakibatkan

perdarahan jika disbandingkan dengan tukak lambung dan duodenum. e.Esofagogastritris korosivaPernah ditemukan enderita wanita dan pria yang muntah darah setelah tidak sengaja meminum air keras untuk patri. Air keras tersebut mengandung asam sitrat dan asam HCl yang bersifat korosif untuk mukosa mulut, esofhagus dan lambung. Penderita juga mengeluh nyeri dan panas seperti terbakar di mulut, dada, dan epigastrum. Kelainan di lambung a.GastritiserisovahemoragiikaHematemesi tdk massif dan timbul setelah penderita minum obatobatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. b.Tukak lambungPenderita mengalami dyspepsia berupa mual, muntah, nyeri ulu hati dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih diepigastrum yang

berhubungan dgnmakanan. Sifat hematemesis tidak begitu massif dan melena lebih dominan dari hematemesis c.Karsinoma lambungInsidensinya jarang, pasien umumnya berobat dalam fase lanjut dengan keluhan rasaapedih dan nyeri di ulu hati, rasa cepat kenyang, badan lemah. Jarang mengalami hematemesis, tetapi sering melena.

3. Patofisiologis a. Ulkus Peptikum Ulkus peptikum terjadi terutama pada mukosa gastroduodenalkarena jaringan ini tidak dapat menahan kerja asam lambung pencernaan(asam hidroklorida) dan pepsin. Erosi yang terjadi berkaitan denganpeningkatan konsentrasi dan kerja asam pepsin, atau berkenaan denganpenurunan pertahanan normal dari mukosa. Mukosa yang

rusak

tidakdapat mensekresi mucus yang cukup bertindak sebagai barier

terhadapasam klorida. b. Sekresi lambung Sekresi lambung terjadi pada tiga fase yang serupa : 1)Fase sefalik yaitu : fase yang dimulai dengan rangsangan seperti pandangan, baau, atau rasa makanan yng bekerja pada reseptorkortikal serebral yng paada gilirannya merangsang sarafvagal 2)Fase lambung, yaitu : pada fase lambung dilepaskan asam lambung dilepaskan sebagaiiakibat dri rangsangan kimiawi dan mekanis terhadap resptor di dinding lambung, dan 3)Fase usus, yaitu makanan pada usus halus menyebabkan pelepasan hormon yng pada waktunya akan merangsang sekresi asam lambung. c. Barier mukosa lambung Merupakan pertahanan lambung

ituusendiri.

suplaidaraah

,

Faktor

utama lain

keseimbangan

lambung yang

tehdp

pencernaan

yngdilakukan

mempengaruhipertahanan mukosa adlh

asamm

basa,integritasselmukosaa

dan

regenersiseelepiitel.Seseorang mungkin akan mengalami ulkusbpeptikum karena satu dari dua faktor ini, yaitu :

1)Hiperbsekresi asam lmbung 2)Kelemahan barier mukosa lambung. Apapun yang menurunkan produksi lambung

atau

merusak

mukosa

mucus

lambung adalah ulserogenik ; salisilat, obat anti

inflamasi non steroid, alcohol dan obat antiinflamasi. d.Sindrom Zollinger-Ellison Sindrom inidiidentifikasi melalui temuan : hipersekresi getahlambung, ulkus duodenal, dan gastrinoma dalam pancreas. e.Ulkus Stres Merupakan

istiilah

yng

diberikan

padulserasiimukosall

akut

darduodenal

atau

arealambung yang terjadi setelah kejadian penuh stress secara fisiologis. Kejadian stress misalnya ; luka bakar, syok, sepsis beratdan trauma organ multipel.

4. Manifestasi Menurut (Nurarif, Amin dkk. 2015) Gejala terjadi akibat perubahanmorfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadidari pada etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut : a.Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual,muntah dan diare. Demam, berat badan turun, lekas lelah, Ascites, hidratonaks dan edemo. b.Ikterus, kadangkadang urin menjadi lebih tua warnanya atauKecoklatan c.Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecil karena fibrosis.Hati-hati akan kemungkinan timbulnyaprekoma dan koma hepatikum d.Kelainan pembuluh darah seperti kolateralkolateral didinding,koput medusa, wasir dan varises esofagus e.Kelainan

endokrin

yang

merupakan

tanda

Impotensiginekomastia, hilangnya rambut axila dan pubis.

dari

hiperestrogenismeyaitu:

5. Komplikasi Komplikasi Hematemesis Melena antara lain : a.Syok hipovolemikDisebut menurunnya volume

juga

intravaskuler

dengan

oleh

syok

karena

preloadyng

perdarahan.

ditandai

Dapat

terjadi

dengan karena

kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel. Gagal ginjal akutTerjadi sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik.Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syok diobati dengan menggantikan volume intravaskuler. b.Anemia karena perdarahan.Anemia karena perdarahan adalah berkurangnya jumlah sel darah merah atau jumlah hemoglobin. Perdarahan hebat merupakan penyebab tersering dari anemia. Jika kehilangan darah, tubuh segera menarik cairan dari jaringan diluar pembuluh darah sebagai usaha untuk menjaga agar pembuluh darah tetap terisi. Akibatnya darah menjadi encer dan persentase seldarah merah berkurang. c.Koma hepatik Suatu

sindrombneuropsikiatrik

yang

ditndai

dengn

perubahan

kesadaran,intelektual, dan kelainan neurologis yng menyertai kelainan parenkimbhati. d.Aspirasi pneumoni Infeksi paru yang terjadi akibat cairan yang masuk ke saluran napas. e.Anemi posthemoragikKehilangan darah yang mendadak dan tidak disadari.

6. Penatalaksanaan a.Keperawatan Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya

dirawat

di

rumah

sakit untuk mendapatkan pengawasan yng teliti dan

pertolongan yang lebih baik. Pengobatan meliputi : 1)Tiirah baaring 2)Diit makanan lunak 3)Pemeriksaan Hb, Ht 4)Pemberian transfusi darah bila terjadi perdarahan luas

5)Pemberian cairan IVuntuk mencegah dehidrasi 6)Pengawasan thd TD, Ndan kesadaran bila perlu pasang CVP 7)Pertahankan kadar Hb 50-70 % nilai normal 8)Pemberian obat hemostatik seperti Vit K 9)Dilakukan klisma dengan air biasa dan pemberian antibiotik yang tidak diserap usus b.Medis 1)Pemasangan balon SB Tube Dilakukan

pemasangan

balon

SB

tube

untuk

penderita perdarahan akibat

pecahnyaavarises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudaah penderita tenaang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat tsb, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan. 2)Tindakan operasi Bila usaha penanggulangan perdarahan diatas

mengalami kegagalaan

dan

perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dilakukantindakan operasi.Tindakan operasi yang

basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pntasaan

portokaval. Operasi efektif dianjurkan setlah 6 mgg perdarahan berhenti dan fungsi hati membaik.

7. WOC Hematemesis Melena

Vol Intravaskular menurun

merangsang nosi mereseptor hipotalamus

Penurunan Hb agen cedera biologis

Transport O2 menurun

Cepat lelah

Intoleransi Aktivitas

Nyeri

Kelhetian

Gangguan perfusi jaringan

Kurang volume cairan Resiko syok

Intake Nutrisi Adekuat menurun

Nutrisi kurang dari kebutuhan

8. Asuhan keperawatan A. Pengkajian Biodata

:

Nama

: Ny S

Usia

: 42 Tahun

Jwnia kelamin

: Perempuan

Alamat

: Bengkulu

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Indonesia

Masuk rumah sakit

: 27 maret 2020

Tanggal pengkajian

: 27 maret 2020

B. Keluhan utama Pasien di bawa ke IGD jam 21.00 wib pada tanggal 27 maret 2020 oleh keluarga dalam keadaan lemah, pucat, sebelum dibawa ke RS pasien mengatakan

muntah

darah

4x

dirumah

kurang

lebih250ml.

Pasien

mengatakan badan lemas, kepala pusing, dan nyeri di bagian ulu hati. C. Riwayat penyakit sekarang Pasien masuk dari IGD pada tanggal 27 maret 2020, dengan keluhan pasien mengatakan

muntah darah

4x

dirumah ±250ml

dan

BAB

berwarna

kehitaman, pasien mengatakan badan terasa lemasdan pegal-pegal, kepala pusing, dan letih. Pasien tampak anemisdan lemah, mukosa mulut tampak kering.

Pasien di lakukan

anamnesa

dan dilakukan

perawatan,

pasien

anemia,

pasien

mendapatkan tranfusi darah 5 kolf, 1kolf perhari. D. Riwayat penyakit dahulu Keluarga

pasien

mengatakan

pasienada

riwayat

mengatakan pasien tidak bisa memakan makanan yang bertekstur keras dan kering,

karena

pasien

memiliki

riwayat

varises

esofagus

yang

menyebabkan varises esofagus akan pecah jika pasien memakan makanan yang bertekstur keras dan kering.

E. Pemeriksaan Fisik Kesadaran: Compos Mentis GCS : E4 : pasien membuka mata secara spontan V5 : pasien berorientasi baik, dan bicara jelas M6 : pasien mengikuti perintah dengan baik BB dan TB: 43 Kg dan 155 Cm Tanda Vital: TD : 120/ 80 mmHg S : 36 C P: 22X/ Menit N : 80x/ Menit 1.Kepala a.Rambut I :

Rambut

tampak

pendek

dan

beruban,

kulit

kepala

bersih

tidak

adaketombe, rambuttidak mudah dicabut. Tidak ada lesi dan odema pada kulit kepala P : Tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan b.Mata I : Mata tampak simetris, konjungtiva anemis, sklera ikterik, pupil isocor dan penglihatan normal, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan P : Tidak ada nyeri tekan c.Telinga I : Telinga tampak simetris kiri dan kanan, bersih tidak ada serumen,tidak ada tanda-tanda infeksi dan pendengaran normal pasien tidak menggunakan alat bantu dengar P : Tidak ada nyeri tekan d.Hidung I : Hidung tampak simetris , bersih tidak ada secret dan tidak ada polip, tidak ada perdarahan, penciuman baik P : Tidak ada nyeri tekan e.Mulut dan Gigi I : Mulut dan gigi pasien tampak bersih, mukosa mulut tampak kering, pasien menggunakan gigi palsu, tidak ada radang gusi dan tidak ada perdarahan 2.Leher

I : Warna kulit sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk leher tampak simetris kiri dan kanan P : Tidak ada pembesaran kelenjer tyroid, tidak ada pembesaran kelenjer limfe 3.Thoraka. Paru-paru I : Bentuk dada normal, tidak ada tanda-tanda distress pernafasan, warna kulit sama dengan yang lain, tidak edema P : Integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa dan tanda-tanda peradangan, ekspansi simetris, taktil vemitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas P : Terdengar bunyi Sonor A : Bunyi nafas normal, tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak ada wheezing, tidak ada ronchib. Jantung I : Bentuk dan postur dada simetris, tidak ada tanda-tanda distress pernafasan, warna kulit sama dengan yang lain, tidak edema P : Denyutan aorta teraba P : Suara pekak A :Terdengar bunyi jantung I (lub) dan bunyi jantung II (dup), tidak ada bunyi jantung tambahan S3/S4 4.Abdomen I: Abdomen simetris kiri kanan dan tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, dan warna kulit tidak merata A : Bising usus normal 12x/ Menit P : Terdapat nyeri tekan pada bagian ulu hati P : Tympanidisemua kuadran

ANALISA DATA

NO

DATA

MASALAH

ETIOLOGI

1.

DS : 

Perfusi perifer tidak Penurunan konsentrasi Pasien

efektif

hemoglobin

Defisit nutrisi

Ketidak

mengatakan badan

terasa

letih 

Pasien mengatakan badan lemas



Pasien mengatakan pusing



Pasien mengatakan mata berkunangkunang

DO : 

Pasien tampak pucat



Pasien tampak lemas



HB pasien 5.3 g/Dl



Pengisian kapiler

>3

detik 

Pasien tampak anemis

2.

DS : 

Pasien mengatakan mual

mampuan

mencerna makanan



Pasien mengatakan tidak nafsu makan



Pasien mengatakan badan terasa letih



Pasien mengatakan kerongkongan sakit

DO : 

Pasien tampak mual dan letih



Pasien tampak tidak menghabiskan porsi

Makan

yang disediakan 

Mukosa mulut pasien tampak kering



Pasien tampak memakan bubur nasi

Diagnosa keperawatan 1. Perfusi perifer tidak efektif b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin 2. Defisit nutrisi b.d Ketidak mampuan mencerna makanan

1

Intervensi Keperawatan

No 1.

Diagnosa Tujuan Intervensi Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan Observasi : efektif b.d penurunan tindakan keperawatan



Periksa sirkulasi

konsentrasi

1x24 jam diharapkan

perifer

hemoglobin

perfusi perifer efektif

Nadi

DS :

KH:

edema,





Pasien mengatakan badan

terasa



letih 

Pasien





pusing 



Pasien mengatakan Pasien

nadi



perifer,

pengisian

perifer sedang

kapiler,warna,

Warna

suhu )

kulit

pucat sedang

mengatakan badan lemas

Denyut

(mis.



Monitor

panas,

Kelemahan

kemerahan,

otot sedang

nyeri,

atau

Pengisian

bengkak

pada

kapiler sedang

ekstremitas

Akral sedang

Terapeutik : 

Lakukan transfusi darah



mengatakan

 

tanda

berkunang-

( tekanan darah,

kunang

suhu,

Pasien tampak

nadi,



Monitor adanya

pucat

trombophlebitis

Pasien tampak

dan

lemas

tromboemboli

HB pasien 5.3

vena 

Hindari pemasangan

Pengisian kapiler



vital

pernafasan)

g/Dl 

tanda-

mata

DO : 

Monitor

infus

>3

atau

detik

pengambilan

Tanda Vital :

darah

di

area

TD : 120/80 mmHg

keterbatasan

RR : 22 x/i

perfusi

N : 84 x/i



Lakukan pencegahan

S : 36 C

infeks Edukasi : 

Ajarkan program

diet

untuk memperbaiki sirkulasi

(mis.

Rendah

lemak

jenuh,

minyak

ikan omega 3) 

Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis.

Melembabkan kulit kering pada kaki) 

Informasikan tanda dan gejala darurat

yang

harus dilaporkan (mis. Rasa sakit yang

tidak

hilang

saat

istirahat,

luka

tidak

sembuh,

hilangnya rasa) 2.

Defisit

nutrisi

b.d Setelah

dilakukan

ketidakmampuan

tindakan keperawatan Observasi :

mencerna makanan

1x24 jam diharapkan

DS :

kebutuhan





Pasien

tercukupi

mengatakan

KH:

mual muntal



nutrisi

Identifikasi status nutrisi



Identifikasi alergi

dan

Porsi makanan

intoleransi

Pasien

yang

makanan

mengatakan

dihabiskan

tidak

sedang

makanan

Kekuatan otot

berat badan

nafsu 

makan 



Pasien

menelan

mengatakan

sedang

badan

terasa





Monitor asupan dan

Terapeutik : 

Anjurkan makan

Pengetahuan

sedikit

letih

tentang pilihan

sering



Pasien

makanan sehat



mengatakan

meningkat

makanan tinggi

Pengetahuan

serat

tentang standar

mencegah

asupan nutrisi

konstipasi

kerongkongan sakit DO :





tapi

Berikan untuk

 

Pasien tampak

yang

mual dan letih Pasien tampak



tidak menghabiskan porsi





Makan



tepat



Jelaskan

jenis

meningkat

makanan

yang

Berat

bergizi

tinggi

IMT sedang

namun

tetap

Nafsu

terjangkau

badan makan

membaik



Berikan

pujian

yang

pada

disediakan

pasien/keluarga

Mukosa mulut

untuk

pasien tampak

peningkatan

kering

yang dicapai

Pasien tampak memakan

Edukasi : 

Ajarkan

diet

yang

bubur nasi

diprogramkan 

Anjurkan posisi duduk,

jika

mampu Kolaborasi : 

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori

dan jenis nutrien yang dibutuhkan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO 1.

TANGGAL DIAGNOSA 27 maret Perfusi perifer tidak 2020

IMPLEMENTASI  Memeriksa

EVALUASI S: -

efektif b.d penurunan

sirkulasi

konsentrasi hemoglobin

(mis. Nadi perifer,

mengatakan

edema,

kepala pusing

perifer pengisian

kapiler,warna, suhu 

mengatakan

Memonitor panas,

mata

kemerahan, nyeri,

berkunang-

atau bengkak pada

kunang -

mengatakan

pemasangan infus

badan letih

pengambilan O:

darah

di

area

-

perfusi penggantian IVFD,



pasien

tampak

HB pasien 5.3 g/d

-

Pengisian kapiler >3 detik

Melakukan pencegahan infeksi



-

adanya

phlebitis



tampak

lemas

Melakukan terlihat

pasien anemis

keterbatasan



pasien

Menghindari atau



pasien

)

ekstremitas 

-

pasien

-

Melakukan

Memonitor tanda-

transfusi

tanda vital

olf ke-4

Melakukan

-

Tanda vital :

transfusi darah kolf

TD

ke-4

mmHg

Menganjurkan

darah

:

S: 36 C

100/70

melakukan perawatan

N : 84x/menit kulit

RR : 22x/meni

yang tepat (mis. A:

Masalah

Melembabkan kulit keperawatan 

belum

kering pada kaki)

teratasi perfusi perifer

Menginformasikan

tidak efektif

tanda dan gejala

P: -

darurat yang harus

Memeriksa

dilaporkan

(mis.

sirkulasi perifer-

Rasa

yang

Melakukan

sakit

tidak hilang saat

transfusi

istirahat, luka tidak

kolf ke-5 -

sembuh, hilangnya

darah

Memonitor adanya

rasa)

trombophlebitis dan tromboemboli vena -

Melakukan pencegahan infeksi

-

Melakukan pemberian analgesik

2.

Defisit 27 2020

nutrisi

b.d



maret ketidakmampuan mencerna makanan

Mengidentifikasi

-

status nutrisi 



S: Pasien

Mengidentifikasi

mengatakan

alergi

tidak

dan

nafsu

intoleransi

makan-Pasien

makanan

mengatakan

Memonitor asupan

mual muntah

-

makanan dan berat 

badan

mengatakan

Menganjurkan

kerongkongan

pasien

sakit

makan -

sedikit tapi sering 





Pasien

Pasien

Menjelaskan jenis

mengatakan

makanan

badan lemas

yang

bergizi

tinggi

namun

tetap

O: -

Pasien

tampak

terjangkau

tidak

Memberikan pujian

menghabiskan

pada

porsi

pasien/keluarga

yang dihabiskan

untuk peningkatan

hanya ½ porsi

yang dicapai

makan -

Berkolaborasi dengan

ahli

Pasien

tampak

lemas

gizi -

untuk menentukan

Mukosa

jumlah kalori dan

pasien

jenis nutrien yang

kering

dibutuhkan

makan,

A

:

mulut tampak Masalah

keperawatan

defisit

nutrisi belum teratasi P: -

Menganjurkan pasien

makan

sedikit

tapi

sering -

Memberikan makanan tinggi serat mencegah konstipasi

untuk

-

Menjelaskan jenis

makanan

yang

bergizi

tinggi

namun

tetap terjangkau -

Memberikan pujian

pada

pasien/keluarga untuk peningkatan yang dicapai -

Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori

dan jenis nutrien yang dibutuhkan 1.

Perfusi

perifer

tidak

efektif b.d penurunan 28

maret konsentrasi hemoglobin



2020

sirkulasi



perifer

-

Pasien

(mis. Nadi perifer,

mengatakan

edema,

pusing

pengisian

kapiler,warna, suhu

berkurang-

)

Pasien

Menghindari

mengatakan

pengambilan darah

pandangan jelas

di



S:

Memeriksa

area

-

Pasien

keterbatasan

mengatakan

perfusi

badan

Melakukan

segar

terasa

pemeriksaan HGB  

O: -

Wajah

pasien

pencegahan infeksi

tampak

tidak

Memonitor tanda-

pucat lagi

Melakukan

-

tanda vital 

Pasien

tampak

segar

Melakukan -

transfusi darah kolf

HB pasien 12.7 g/dL

ke-5 -

Pengisian kapiler