Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada An R [PDF]

Zitiervorschau

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA AN. R DENGAN MASALAH KESEHATAN DIARE AKUT DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RSUD dr. ADJIDARMO RANGKASBITUNG KABUPATEN LEBAK Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah PKK Gadar dan Kritis Dosen Pembimbing: Viyan Septiyana A, S.Kep, Ners, M.Kep

Oleh : Nur Vany Widiyagiri (P27905118023)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES BANTEN TAHUN AKADEMIK 2021/2022

KATA PENGANTAR Puji syukur marilah kita ucapkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena kami dapat menyelesaikan makalah ini. Penyusunan makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah PKK Gadar dan Kritis yang berjudul “Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada An. R Dengan Masalah Kesehatan Diare Akut Di Instalasi Gawat Darurat (Igd) Rsud Dr. Adjidarmo Rangkasbitung Kabupaten Lebak” Dalam penulisan makalah ini penulis banyak mendapatkan bantuan, bimbingan, dukungan dan arahan dari berbagai pihak yang sangat berharga, baik secara moril maupun materil, baik langsung ataupun tidak langsung. Penulis berharap makalah ini dapat memberikan manfaat bagi semua pihak. Selain itu juga bisa dijadikan sumber bacaan untuk menambah wawasan. Penulis menyadari, bahwa apa yang disajikan dalam makalah ini mungkin belum seperti yang diharapkan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritikan, saran, dan masukan yang bersifat membangun dari semua pihak.

Lebak, 23 Oktober 2021

Penyusun

i

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................................i DAFTAR ISI....................................................................................................................ii BAB I................................................................................................................................1 PENDAHULUAN............................................................................................................1 A. Latar Belakang.....................................................................................................1 B. Tujuan Penulisan..................................................................................................1 1. Tujuan Umum...................................................................................................1 2. Tujuan Khusus..................................................................................................1 BAB II...............................................................................................................................3 TINJAUN PUSTAKA.....................................................................................................3 A. Konsep Penyakit...................................................................................................3 1. Pengertian Diare Akut......................................................................................3 2. Klasifikasi Diare Akut......................................................................................3 3. Etiologi Diare Akut...........................................................................................4 4. Patofisiologi dan Pathway Diare Akut............................................................4 5. Manifestasi Klinis Diare Akut.........................................................................7 6. Komplikasi Diare Akut....................................................................................7 7. Pemeriksaan Penunjang Diare Akut...............................................................8 8. Penatalaksanaan Diare Akut...........................................................................8 B. Asuhan Keperawatan Teori.................................................................................9 1. Pengkajian Keperawatan.................................................................................9 2. Diagnosa Keperawatan...................................................................................14 3. Intervensi Keperawatan.................................................................................15 BAB III...........................................................................................................................20 TINJAUAN KASUS......................................................................................................20 A. Pengkajian Keperawatan...................................................................................20 B. Analisa Data........................................................................................................25 C. Diagnosa Keperawatan......................................................................................27 D. Intervensi Keperawatan.....................................................................................27 E. Implementasi Keperawatan...............................................................................29 F. Evaluasi Keperawatan.......................................................................................32 BAB IV...........................................................................................................................34

ii

PENUTUP......................................................................................................................34 A. Kesimpulan.........................................................................................................34 B. Saran....................................................................................................................34 DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................35

iii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Instalasi gawat darurat merupakan salah satu satu fasilitas pelayanan kesehatan utama di rumah sakit. Ada beberapa hal yang membuat situasi di IGD menjadi khas, diantaranya adalah pasien yang perlu penanganan cepat walaupun riwayat kesehatannya belum jelas. Yang dimaksud dengan Pelayanan Gawat Darurat (Emergency Care) adalah bagian dari pelayanan yang di butuhkan oleh penderita dalam waktu segera (Imediately) untuk menyelamatkan kehidupannya (life saving) (John, 2014). Diare adalah salah satu penyakit yang masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara-negara berkembang (Raini, 2016). Diare masih menjadi suatu problematika dan masalah bagi kesehatan masyarakat di negara berkembang terutama di Indonesia. Angka mortalitas, morbiditas dan insidennya cenderung meningkat (Kementerian Kesehatan RI, 2011). Penyebab utama kematian diare adalah dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit melalui feses. Sementara penyebab lainnya adalah disentri, kurang gizi dan infkesi. Pada orang dewasa yang mengalami berkepanjangan akan menyebabkan dampak buruk. Dehirasi diare yang terjadi dikategorikan menjadi diare tanpa ddehidrasi, dehidrasi ringan/sedang dan berat (duad Anwar 2015). WHO memperkirakan ada sekitar 4 miliar kasus diare akut setiap tahun dengan mortalitas 3-4 juta pertahun. Bila angka itu diterapkan di Indonesia, setiap tahun sekitar 100 juta episode kejadian diare akut pada orang dewasa per tahun.

B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Mahasiswa dapat memahami dan melakukan asuhan keperawatan gawat darurat pada pasien diare akut di IGD 2. Tujuan Khusus a. Mahasiswa dapat memahi tentang pengertian diare akut b. Mahasiswa dapat memahi tentang klasifikasi diare akut

1

c. Mahasiswa dapat memahi tentang etiologi diare akut d. Mahasiswa dapat memahi tentang patofisiologi dan pathway diare akut e. Mahasiswa dapat memahi tentang manifestasi diare akut f. Mahasiswa dapat memahi tentang komplikasi diare akut g. Mahasiswa dapat memahi tentang pemeriksaan penunjang diare akut h. Mahasiswa dapat memahi tentang penatalaksanaan diare akut i. Mahasiswa dapat memahi dan melakukan asuhan keperawatan dawat darurat pada pasien diare akut

2

BAB II TINJAUN PUSTAKA A. Konsep Penyakit 1. Pengertian Diare Akut Diare akut merupakan suatu keadaan pengeluaran tinja yang tidak normal atau tidak seperti biasanya, dimulai dengan peningkatan volume, keenceran serta frekuensi lebih dari 3 kali sehari dan pada neonatus lebih dari 4 kali sehari dengan atau tanpa lendir dan darah (Alimul H, 2016). Diare akut adalah kondisi yang didefinisikan oleh peningkatan frekwensi defekasi (lebih dari 3kali sehari), peningkatan jumlah feses (lebih

dari

200g

per

hari)

dan

perubahan

konsistensi

(cair)

(Brunner&Suddart, 2014). Menurut Muttaqin & Sari (2011) diare (Gastroenteritis) adalah peradangan pada lambung, usus kecil, dan usus besar dengan berbagai kondisi potologis dari saluran gastrointestinal dengan manifestasi diare, dengan atau tanpa disertai muntah serta ketidaknyamanan abdomen. 2. Klasifikasi Diare Akut Menurut Nursalam (2015), diare akut dapat dikelompokkan menjadi: a. Diare akut, yaitu diare yang terjadi mendadak dan berlangsung paling lama 3-5 hari. b. Diare yang berkepanjangan bial diare berlangsung lebih dari 7 hari. c. Diare kronik bila diare berlangsung lebih dari 14 hari. Diare kronik bukan suatu kesatuan penyakit, melainkan suatu sindrom yang penyebab dan patogenisisnya multikompleks. Mengingat banyaknya kemungkinan penyakit yang dapat mengakibatkan diare kronik dan banyak pemeriksaan yang harus dikerjakan maka dibuat tinjauan pustaka ini untuk dapat melakukan pemeriksaan lebih terarah. Karakteristik diare akut Karakteristik Non Inflamatory Inflamatory Penetrating Gambaran Tinja: Watery Volume Bloody, mukus Mukus Volume >> Leukosit (-)

Volume sedang sedikit Leukosit

3

Demam Nyeri Perut Dehidras Tenesmus Komplikasi

(-) (-) (+++) (-) Hipovolemik

Leukosit PMN (+) (+) (+) (+) Toksik

MN (+) (+)/(-) (+)/(-) (-) Sepsis

3. Etiologi Diare Akut Etilogi diare akut menurut Brunner&Suddart (2016): a. Faktor infeksi : Bakteri (Shigella, Shalmonella, Vibrio kholera), Virus

(Enterovirus),

parasit

(cacing),

Kandida

(Candida

Albicans). b. Faktor parentral : Infeksi dibagian tubuh lain (OMA sering terjadi pada anak-anak). c. Faktor malabsorbsi : Karbihidrat, lemak, protein. d. Faktor makanan : Makanan basi, beracun, terlampau banyak lemak, sayuran dimasak kutang matang. e. Faktor Psikologis : Rasa takut, cemas. f. Medikasi tertentu, formula untuk pemberian makanan melalui selang, gangguang metabolisme dan endokrin, deficit sfingter anal, sindrom Zollinger-Ellison, ileus paralitik, AIDS, dan obstruksi usus. 4. Patofisiologi dan Pathway Diare Akut Menurut Sodikin (2011) mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare akut adalah : a. Gangguan Osmotik Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. b. Gangguan sekresi Akibat gangguan tertentu (misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi, air dan

4

elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare tidak karena peningkatan isi rongga usus. c. Gangguan

motilitas

usus

Hiper

akan

mengakibatkan

berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare, sebaliknya jika peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.

5

Makanan

Psikologi

Toksis tidak dapat diserap

Ansietas

Infeksi

Berkembang di usus

Hipersekresi air dan elektrolit

Isi Usus

Frek BAB meningkat

Hiperperistaltik

Penyerapan makanan di usus menururun

Pergeseran air dan elektrolit ke usus

Gangguan integritas kulit

Distensi abdomen

Asidosis metabolik

Dehidrasi

Hipovolemia

Sesak

Resiko syok

Meningkat tekanan osmotik

DIARE

Hilang cairan dan elektrolit berlebihan

Gangguan keseimbangan cairan

Malabsorpsi KH, Lemak dan Protein

Mual muntah

Nafsu makan menurun

Defisit Nutrisi

Pola napas tidak efektif

5. Manifestasi Klinis Diare Akut

6

Menurut Sodikin (2011), manifestasi klinis diare adalah sebagai berikut: a. Bayi atau anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada. b. Feses makin cair, mungkin mengandung darah dan/atau lendir, dan feses berubah menjadi kehijauan karena bercampur empedu. c. Anus dan sekitarnya menjadi lecet karena feses makin lama menjadi asam akibat banyaknya asam laktat dari pemecahan laktosa yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus. d. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare. e. Jika terjadi gejala dehidrasi karena mengalami banyak kehilangan cairan dan elektrolit, penderita mengalami berat badan turun, pada bayi ubun-ubun besar cekung, tonus otot dan turgor kulit menurun, dan selaput lendir mulut serta bibir terlihat kering. 6. Komplikasi Diare Akut Menurut Wulandari & Erawati (2016) komplikasi yang terjadi dari kehilangan akibat diare adalah sebagai berikut: a. Dehidrasi berdasarkan kehilangan berat badan, dehidrasi ada empat kategori, yaitu tidak ada dehidrasi (penurunan berat badan 10%) (Wulandari & Erawati, 2016). Dan berdasarkan tonisitas darah, dehidrasi dapat dibagi atas tiga macam yaitu, dehidrasi hipotonik (kadar Na plasma 150 mEq/l) (Sodikin, 2011). b. Renjatan Hipovolemik Pada dehidrasi berat, volume darah berkurang sehingga terjadi renjatan hipovolemik dengan gejala denyut jantung menjadi cepat, nadi cepat dan kecil, tekanan darah menurun, klien sangat lemah, kesadaran menurun (apatis, samnolen, kadang sampai soporokomateus) (Wulandari & Erawati, 2016). c. Hipokalemia Gejala hipokalemia yaitu meteorismus, hipotoni otot lemah, bradikardi, perubahan elektrokardiogram (Wulandari & Erawati, 2016). d. Hipoglikemia (Wulandari & Erawati, 2016).

7

e. Intoleransi sekunder akibat kerusakan vili mukosa usus dan kekurangan enzyme lactase (Wulandari & Erawati, 2016). f. Kejang, terjadi pada dehidrasi hipertonik (Wulandari & Erawati, 2016). g. Malnutrisi energi protein (akibat muntah dan diare, jika lama atau kronik) (Wulandari & Erawati, 2016). 7. Pemeriksaan Penunjang Diare Akut Menurut andriwan 2015 pemriksaan penunjang yaitu : a. feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida b. Serum elektrolit : Hipo natremi, Hipernatremi, hipokalemi c. AGD : asidosis metabolic ( Ph menurun, pO2 meningkat, pcO2 meningkat, HCO3 menurun ) d. Faal ginjal : UC meningkat (GGA) e. Radiologi : mungkin ditemukan bronchopemoni 8. Penatalaksanaan Diare Akut Dasar pengobatan diare menurut menurut Wulandari & Erawati (2016) adalah sebagai berikut: a. Pemberian cairan oral Formula lengkap mengandung NaCl, NaHCO3, KCl, dan glukosa. Kadar natrium 90 mEq/l untuk kolera dan diare akut pada anak di atas 6 bulan dengan dehidrasi ringan (untuk pencegahan dehidrasi). Kadar natrium 50 – 60 mEq/l untuk diare akut non kolera pada anak di bawah 6 bulan dengan dehidrasi ringan, sedang, atau tanpa dehidrasi. Formula lengkap biasa disebut oralit b. Cairan parental 1) DG aa (1 bagian larutan Darrow + 1 bagian glukosa 5%) 2) RLg (1 bagian Ringer Laktat + 1 bagian glukosa 5%) 3) RL (Ringer Laktat) 4) DG 1:2 (1 bagian larutan Darrow + 2 bagian glukosa 5%)

8

5) RLg 1:3 (1 bagian Ringer Laktat + 3 bagian glukosa 5-10 %) 6) Cairan 4:1 (4 bagian glukosa 5 – 10 % + 1 bagian NaHCO3 % atau 4 bagian glukosa 5 – 10 % + 1 bagian NaCl 0,9%). c. Pengobatan Dietetik Menurut Wulandari & Erawati (2016) untuk anak di bawah 1 tahun dan anak di atas 1 tahun dengan berat badan kurang dari 7 kg jenis makanan: 1) Susu (ASI dan atau susu formula yang mengandung rendah laktosa dan asam lemak tidak jenuh, misalnya LLM, Almiron, atau jenis lainnya). 2) Makanan setengah padat (bubur) atau makanan padat (nasi tim), bila anak tidak mau minum susu karena di rumah tidak terbiasa. 3) Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan misalnya susu yang tidak mengandung laktosa atau asam lemak yang berantai sedang atau tidak jenuh. B. Asuhan Keperawatan Teori 1. Pengkajian Keperawatan a. Data Biografi Pasien Data demografi meliputi identitas pasien nama, usia, jenis kelamin, alamat, dan lain-lain. b. Primary Survey 1) Airway 2) Breathing 3) Circulation 4) Disabillity 5) Exposure c. Secondary Survey 1) Keluhan Utama

9

Buang Air Besar (BAB) lebih dari tiga kali sehari, BAB kurang dari empat kali dengan konsistensi cair (dehidrasi tanpa dehidrasi). BAB 4-10 kali dengan konsistensi cair (dehidrasi ringan/sedang). BAB lebih dari sepuluh kali (dehidrasi berat). Bila diare berlangsung kurang dari 14 hari adalah diare akut. Bila diare berlangsung 14 hari atau lebih adalah diare persisten (Wulandari & Erawati, 2016). 2) Riwayat kesehatan sekarang Menurut Wulandari & Erawati (2016) riwayat penyakit sekarang yang mungkin muncul adalah : a) Mula-mula bayi/anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemungkinan timbul diare. b) Tinja makin cair, mungkin disertai lendir atau darah. Warna tinja berubah kehijauan karna bercampur dengan empedu. c) Anus dan daerah sekitarnya timbul lecet, karna sering defekasi dan sifatnya asam. d) Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare. e) Bila klien telah banyak kehilangan cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak. f) Diuresis, yaitu terjadinya oliguria (kurang 1 ml/kgBB/jam) bila terjadi dehidrasi. Urine sedikit gelap pada dehidrasi ringan atau sedang. Tidak ada urine dalam waktu 6 jam (dehidrasi berat) 3) Riwayat kesehatan terdahulu Menurut Wulandari & Erawati (2016) riwayat kesehatan dahulu meliputi:

10

a) Riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan (antibiotic) karena faktor ini merupakan salah satu kemungkinan penyebab diare. b) Riwayat penyakit yang sering terjadi pada anak berusia di bawah 2 tahun biasanya adalah batuk, panas, pilek, dan kejang yang terjadi sebelum, selama,

atau

setelah

diare.

Informasi

ini

diperlukan untuk melihat tanda dan gejala infeksi lain yang menyebabkan diare seperti OMS, tonsillitis,

faringitis,

bronkopneumonia,

dan

ensefalitis. 4) Riwayat penyakit keluarga Pada pengumpulan data tentang riwayat keluarga bagaimana riwayat kesehatan atau keperaawatan yang ada dimiliki pada salah satu anggota keluarga, apakah ada yang menderita penyakit seperti yang dialami klien, atau mempunyai penyakit degeneratif lainnya. 5) Activity Daily a) Aktivitas/Istirahat Gejala : Kelemahan, kelelahan, malaise, cepat lelah. Insomnia, tidak tidur semalaman karena diare. Merasa gelisah dan ansietas. Pembatasan aktivitas/kerja s/d efek proses penyakit. b) Sirkulasi Tanda : Takhikardi (respon terhadap demam, dehidrasi,

proses

imflamasi

dan

nyeri).

Kemerahan, area ekimosis (kekurangan vitamin K). Hipotensi termasuk postural. Kulit/membran mukosa : turgor buruk, kering, lidah pecahpecah (dehidrasi/malnutrisi). c) Eliminasi

11

Gejala : Tekstur feses bervariasi dari bentuk lunak sampai bau atau berair. Episode diare berdarah tidak dapat diperkirakan, hilang timbul, sering tidak dapat dikontrol, perasaan dorongan/kram (tenesmus). Defakasi berdarah/pus/mukosa dengan atau tanpa keluar feces. Peradarahan perektal. Tanda : Menurunnya bising usus, tidak ada peristaltik atau adanya peristaltik yang dapat dilihat. Haemoroid, oliguria. d) Makanan/Cairan Gejala : Anoreksia, mual/muntah. Penurunan BB. Tidak toleran terhadap diet/sensitive mis. Buah segar/sayur, produk susu, makanan berlemak. Tanda : Penurunan lemak subkutan/massa otot. Kelemahan, tonus otot dan turgor kulit buruk. Membran mukosa pucat, luka, inflamasi rongga mulut. e) Higiene Tanda

:Ketidakmampuan

perawatan

diri.

mempertahankan

Stomatitis

menunjukkan

kekurangan vitamin. Bau badan. f) Nyeri/Kenyamanan Gejala : Nyeri/nyeri tekan pada kuadran kanan bawah (mungkin hilang dengan defakasi). Titik nyeri berpindah, nyeri tekan, nyeri mata, foofobia. Tanda :Nyeri tekan abdomen/distensi g) Keamanan Gejala : Anemia hemolitik, vaskulitis, arthritis, peningkatan suhu (eksaserbasi akut), penglihatan kabur. Alergi terhadap makanan/produk susu. Tanda

:Lesi

kulit

mungkin

ada,

ankilosa

spondilitis, uveitis, konjungtivitis/iritis.

12

6) Pemeriksaan Head Toe Toe a) Keadaan umum Dikaji

mengenai

tingkat

kesadaran

Tingkat

kesadarn : composmentis , somnolen, stupor, apatis b) Pemeriksaan tanda-tanda vital Tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu c) Kepala : bentuk kepala, adanya pembengkakan atau tidak, adanya lesi atau tidak, warna rambut, bentuk rambut, bersih atau tidak. d) Wajah : adanya muka memerah atau tidak, adanya berjerawat dan berminyak atau tidak. e) Mata :cekung, kering, sangat cekung f) Hidung : simetris kiri dan kanan, sekret tidak ada, tidak ada polip, pernafasan cuping hidung. g) Mulut : membran mukosa pucat, bibir kering. h) Telinga : simetris kiri dan kanan, lubang telinga ada, tidak ada serumen i) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, vena jugularis (-), tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening j) Thoraks 

Paru-paru Inspeksi : tidak terlihat retraksi intercosta, pergerakan dada simetris atau tidak Palpasi : adanya terdapat nyeri tekan atau tidak Perkusi : sonor Auskultasi : tidak ada suara tambahan



Jantung

13

Inspeksi : ictus cordis tidak nampak Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 4-5 midclavicula Perkusi : pekak Auskultasi : irama teratur k) Abdomen Inspeksi : simetris, tidak ada edema Palpasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : suara redup Auskultasi : adanya distensi abdomen dan peristaltic meningkat >35x/mnt, l) Ekstremitas

:

adanya

keterbatasan

dalam

beraktifitas, adanya kekauan, adanya nyeri pada seluruh bagaian ekstremitas m) Integument : turgor kulit tidak elastis, terdapat bulu halus n) Genitalia : genetalia lengkap, tidak terpasang kateter, BAK dan BAB encer dan berlendir atau berdarah. 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada diare akut adalah diare akut (nurarif dan kusuma,2016): a. (D.0023) Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif b. (D.0019) Defisit Nutrisi berhubungan penurunan intake makanan c. (D.0129) Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan eksresi d. (D.0039) Risiko Syok berhubungan dengan kehilangan cairan dan elektrolit

14

15

3. Intervensi Keperawatan No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional . keperawatan hasil 1. (D.0023) Setelah dilakukan 1. Observasi tanda1. Untuk mengetahui keadaan Hipovolemia asuhan keperawatan tanda vital tubuh secara dini Hipotensi berhubungan selama … x …. Jam 2. Pertahankan catatan (termasuk postural), dengan diharapkan masalah intake dan output takhikardia, demam dapat kehilangan kekurangan volume yang akura menunjukan respon terhadap cairan aktif cairan klien dapat 3. Monitor status dan /atau efek kehilangan teratasi dengan kriteria hydrasi (kelembaban cairan hasil : membran mukosa, 2. Memberikan informasi tentang 1. Mempertahankan nadi adekuat, turgor keseimbangan cairan urine output sesuai kulit), jika 3. Untuk mengetahui keadaan dengan usia dan diperlukan, monitor dehidrasi BB vitl sign 4. Untuk mengganti cairan yang 2. Tekanan darah, 4. Berikan Cairan IV hilang dan mempertahankan nadi, dan suhu kristaloid atau volume sirkulasi serta tekanan tubuh dalam batas koloid sesuai osmotik normal kebutuhan 5. Untuk merawat pemberian 3. Tidak ada 5. Pelihara IV line cairan infus dan tetesan infus tandatanda 6. Dorong masukan 6. Mengetahui pemasukan nutrisi dehidrasi, oral pada pasien elastisitas turgor 7. Berikan penggantian 7. Memenuhi status cairan dan kulit baik, nasogatrik sesuai nutrisi pasien dapat membran mukosa output meningkatkan proses lembab, tidak ada 8. Kaji Berat badan penyembuhan rasa haus yang 8. Indikator cairan dan status berlebihan nutrisi 2. (D.0019) Setelah dilakukan 1. Kaji adanya alergi 1. Mengetahui faktor penyebab Defisit Nutrisi asuhan keperawatan makanan ketidakseimbangan nutisi

16

berhubungan penurunan intake makanan

selama … x … jam diharapkan masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan klien dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada tandatanda malnutrisi 5. Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan 6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori da n nutrisi yang dibutuhkan klien 3. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 4. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 5. Berikan suplemen elektrolit sesuai kebutuhan atau yang sudah diresepkan 6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutisi 7. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 8. Berat badan klien dalam batas normal 9. Monitor adanya penurunan BB 10. Monitor jumlah dan tipe aktivitas yang bisa dilakukan 11. Monitor turgor kulit

2. Memperbaiki status nutrisi klien 3. Memungkinkan saluran usus untuk mematikan kembali proses pencernaan,protein perlu untuk menyembuhkan integrits jaringan. 4. Mengetahui pemasukan dan pengeluatran nutrisi klien 5. Disaat diare elekrolit tubuh banyak terbuang,sehingga membutuhkan asupan dari luar. 6. Mengetahui pentingnya nutrisi bagi proses penyembuhan 7. Mengetahui keinginan klien terhadap nutrisi 8. Memberikan rasa control 9. Mengetahui perubahan BB 10. Melibatkan klien dalam pemilihan menu 11. Mengetahui pemenuhan nutrisi 12. Mengatahui jumlah nutrisi yang masuk dan keluar 13. Mengetahui kekurangan kebutuhan nutrisi klien 14. Mengetahui status nutrisi klien

17

3.

(D.0129) Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan eksresi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … x… jam diharapkan masalah kerusakakn integritas kulit klien dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) 2. Tidak ada luka/lesi pada kulit 3. Perfusi jaringan baik 4. Menunjukkan pemahaman dalam proses

12. Monitor mual dan muntah 13. Monitor pucat, kemerahan, kekeringan jaringan konjungtiva 14. Monitor kalori dan intake nutrisi 1. Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian yang longgar 2. Hindari kerutan pada tempat tidur 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 4. Mobilisasi klien (ubah posisi klien) setiap dua jam sekali 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan 7. Memandikan klien dengan sabun dan air hangat

1. Mencegah iritasi dan tekanan dari baju 2. Kerutan di tempat di tempat tidur dapat menyebabkan kerusakan integritas kulit 3. Area yang lembab dan terkontaminasi merupakan media untuk pertumbuhan organisme patogenik 4. Meningkatkan sirkulasi dan perfusi kulit dengan mencegah tekanan lama pada jaringan 5. Area ini meningkat risikonya untuk kerusakan dan memerlukan pengobatan lebih intensif. 6. Agar kerusakan tidak meluas 7. Agar klien merasa nyaman

18

4.

(D.0039) Risiko Syok berhubungan dengan kehilangan cairan dan elektrolit

perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang 5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … x … jam diharapkan masalah resiko syok hipovolemia klien dapat teratasi dengan Kriteria hasil : 1. Nadi dalam batas yang dihrapkan 2. Irama jantung dalam batas yang diharapkan 3. Frekuensi nafas jantung dalam batas yang diharapkan 4. Natrium serum dalam batas

1. Monito status sirkulsi BP,warna kulit, suhu kulit, denyut jantung, HR, dan ritme, nadi perifer dan cafilari refil 2. Monitor suhu dan pernafasan 3. Monitor input dan autput 4. Monitor tanda awal syok 5. Monitor inadekuat oksigenasi jaringan 6. Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas 7. Monitor tekanan nadi 8. Monitor status cairan, input output

1. Mengetahui aliran darah yang mengalir pada tubuh 2. Hipotensi (termasuk postural), takhikardia, demam dapat menunjukanrespon terhadap dan /atau efek kehilangan cairan 3. Mengetahui pemasukan dan pengeluaran 4. Untuk mencegah dan mengantisipasi komplikasi 5. Mengatahui kelancaran sirkulasi 6. Untuk menghindari syok 7. Hipotensi (termasuk postural),takhikardia,demam dapat menunjukanrespon terhadap dan /atau efek kehilangan cairan 8. Mengetahui kebutuhan status cairan

19

normal 5. Kalium serum dalam batas normal 6. Klorida serum dalam batas normal 7. Kalsium serum dalam batas normal 8. PH darah serum dalam batas normal 9. Mata cekung tidak ditemukan 10. Demam tidak ditemukan 11. TD dalam batas normal 12. Ht dalam batas normal

9. Monitor fungsi neurologis 10. Monitor fungsi renal 11. Memonitor gejala gagal pernafasan (misaknya,rendah PaO2 peningkatan PaO2 tingkat, kelelahan otot pernafasan)

9. Mengetahui keadaan neurologis 10. Mengetahui fungsi renal 11. Untuk mencegah komplikasi

20

21

BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Keperawatan 1. Data Demografi a. Nama

: An. R

b. Umur

: 9 bulan

c. Medrec

: 0457583

d. Alamat

: Kp Babakan Masjid RT/RW 01/01 Kelurahan Pasar Keong, Kecamatan Cibadak, Kabupaten Lebak

e. Diagnosa Medis

: Diare Akut

f. Tanggal Masuk RS

: 22 Oktober 2021/ 02.00 WIB

2. Primary Survey 1) Airway 

Bebas

: ya



Tersumbat

: tidak



Palatum mole jatuh

: tidak



Sputum

: tidak ada



Darah

: tidak ada



Benda asing

: tidak ada

2) Breathing 

Jenis pernapasan

: eupnea



Dada simestris

: ya



Sesak napas

: tidak



Respirasi

: 45 x/menit



Krepitasi

: tidak



Suara napas

: vesikuler



Saturasi Oksigen

: 98%

3) Circulation 

Tingkat kesadaran: CM



HR

: 145 x/menit



Suhu

: 39,7 °C

22



Temperatur Kulit

: panas



Gambaran kulit

: kering



CRT

: < 2 detik

4) Disabillity 

GCS: E4M6V5



Reflek fisiologis: +



Reflek patofisiologis: -



Kekuatan otot :

5 5 55 5 5) Exposure 5  Hipotermia



Hipertermia

5 5 5 5 5 5 :-

: 39,7 °C

3. Secondary Survey a. Keluhan Utama Pasien datang bersama kedua orang tuanya dengan keluhan demam sudah 2 hari yang lalu disertai batuk dan pilek. b. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke IGD RSUD dr Adjidarmo Rangkasbitung tanggal 21 Oktober 2021 pukul 02.00 WIB bersama kedua orang tuanya dengan keluhan demam sudah 2 hari yang lalu disertai batuk dan pilek. Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami BAB dengan konsistensi cair sebanyak ± 5 kali/hari dari 3 hari yang lalu disertai muntah. c. Riwayat penyakit dahulu Ibu pasien mengatakan anaknya tidak memiliki riwaya penyakit lain dan belum pernah dirawat di RS. d. Riwayat penyakit keluarga Kedua orang tua pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dikeluarganya. e. Tanda-Tanda Vital 23

1) Frekuensi Nadi

: 145 x/menit

2) Frekuensi Napas

: 45 x/menit

3) Suhu

: 39,7 °C

f. Pemeriksaan Head Toe Toe 1) Kepala a) Inspeksi : Rambut hitam,kulit kepala tampak bersih, dan tidak ada ketombe b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan 2) Mata a) Inspeksi : Konjungtiva anemis,sklera tampak jernih, mata tampak cekung dan pupil isokor b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa 3) Telinga a) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan 4) Hidung a) Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada benjolan pada hidung b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa 5) Mulut dan gigi Inspeksi : Mukosa mulut tampak kering, gigi tampak bersih dan tidak terdapat stomatitis 6) Wajah Inspeksi : pasien menangis 7) Leher Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil 8) Dada a) Paru-paru



Inspeksi : Simetris antara kedua lapang paru,

24

tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, frekuensi napas : 45 x/menit



Palpasi :tidak ada nyeri tekan



Perkusi :tidak terdengar bunyi tambahan



Auskultasi : Suara napas teratur (vesicular), dan tidak ada suara napas tambahan .

b) Jantung



Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak



Palpasi : -



Perkusi :Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan linea paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas bawah intercostals 6 kiri



Auskultasi :Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada

9) Abdomen



Inspeksi

: Tidak ada pembesaran pada

abdomen, warna kulit sawo matang



Auskultasi

: Peristaltik usus normal



Palpasi

: nyeri tekan pada daerah luka



Perkusi

:-

10) Pelvis



Inspeksi : Tidak ada cedera



Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

11) Perineum dan rectum Inspeksi : Tidak ada cedera 12) Genitalia



Inspeksi : ada luka bakar, nampak berwarna merah (granulasi)



Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daeah luka

13) Ekstremitas

25



Ekstremitas atas : kekuatan otot



Ekstremitas bawah : kekuatan otot 5

14) Neurologis 

Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan ringan pada anggota tubuh



Fungsi Motorik : Pasien dapat berjalan, kekuatan tonus otot bagus.

4. Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium Nama

: An. R

Medrec

: 0457583

Tanggal lahir

:14 Januari 2021

Tanggal Pemeriksaan : 21 Oktober 2021 Jenis kelamin

: Laki-Laki

Jenis

Hasil

Nilai normal

Pemeriksaan Darah Lengkap Leukosit

18440

6000-17.000 sel/mm3

Hematokrit

34,9

MCV

72,9

80-96 fl

MCHC

35

32-36 g/dl

Hb

12,20

11-13 d/dl

Eritrosit

4,79

4,1-5,5 juta/mcl

Trombosit

419

150-450 mikroliter

MCH Hitung Jenis

25,5

23-31 pg

Eosinofil

0

1-3 %

Limfosit

67

52.0-75.0 %

Monosit

8

2.00-8.00 26

10^3/ul Basofil

0

0-0.10 10^3/ul

Kimia Klinik K

2,7

3,5-5 mmol/l

Na

130

130-145 mEq/L

CL

103

97-111 mmol/l

GDS

80

80-120 mg/dL

5. Terapi Obat No

Nama

Dosis

Indikasi

. 1.

RL

500 ml

Digunakan sebagai caian

2.

PCT Drip

Tpm 20 1x1

hidrasi dan elektrolit Digunakan untuk

1x20 mg

menurunkan demam Untuk mengatasi

3.

Zinc

defisiensi zinc pada kasus 4.

Lacto B

5.

KA-EN 3B

1x1

diare Untuk mencegah dan

920 cc

mengobati diare Untuk memelihara keseimbangan elektrolit dan air untuk pasien yang tidak memperoleh makanan yang tidak cukup

B. Analisa Data No. 1.

Data Ds:

Etiologi Proses infeksi



Masalah keperawatan Diare

Ibu An. R mengatakan BAB

27

anaknya cair sudah 3 hari yang lalu, frekuensi BAB ± 5 kali , demam tinggi sudah 2 hari yang lalu Do: Hasil pemeriksaan laboratorium pemeriksaan darah didapatkan Leukosit 2.

18440 sel/mm3 Ds: 

Ibu pasien

Kehilangan cairan

Hipovolemia

aktif

mengatakan anaknya BAB encer sebanyak ± 5 kali sudah 3 hari yang lalu. Do: 

Keadaan Umum sedang

3.



Mata cekung



Bibir kering



Turgor kulit kurang



Pasien tampak lemah



Pasien menangis

Ds:

Dehidrasi 

Hipertemia

Ibu pasien mengatakan anaknya demam sudah 2 hari yang lalu sebelum masuk RS

28

Do: 

Suhu tubuh 39,7 °C



SpO2 : 98%



HR: 145 x/menit



RR: 45 x/menit



Akral panas



Pasien menangis



Anak mengalami dehidarasi sedang

C. Diagnosa Keperawatan 1. (D.0020) Diare berhubungan dengan proses infeksi 2. (D.0023) Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif 3. (D.0130) Hipertemia berhubungan dengan dehidrasi D. Intervensi Keperawatan No

Hari/

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

Dx tanggal Keperawatan Hasil 1. Kamis, Diare L.04033 22

berhubungan

Setelah dilakukan

Oktober dengan proses intervensi 2021

infeksi

keperawatan selama 1 x 15 menit maka eleminasi fekal

Intervensi Keperawatan I.03101 Manajemen diare Observasi 1. Identifikasi penyebab diare 2. monitor BAB

membaik dengan

(frekuensi,

kriteria hasil:

konsistensi,

1. Konsistensi feses membaik 2. Frekuensi defekasi membaik 3. Kontrol pengeluaran

bentuk, volume, warna) 3. monitor tanda dan gejala diare Terapeutik 1. berikan asupan cairan oral

29

feses meningkat

2. berikan cairan IV Edukasi 1. Anjurkan melanjutkan pemberian ASI Kolaborasi 1. Kolaborasi

2.

Kamis,

Hipovolemia

L.03028

pemberian obat I.03116

22

berhubungan

Setelah dilakukan

Manajemen

Oktober dengan

intervensi

hipovolemia

2021

kehilangan

keperawatan selama 1

cairan aktif

x 15 menit maka status cairan membaik dengan kriteria hasil: 1. Turgor kulit meningkat 2. Membran mukosa membaik 3. Suhu tubuh membaik 4. Tekanan nadi membaik

Observasi 1. monitor status hidrasi (kelembaban mukosa mulut, nadi yang adekuat), 2. mencatat intake dan output pasien, Terapeutik 1. berikan asupan cairan oral Edukasi 1. anjurkan memperbanyak asupan cairan oral Kolaborasi 1. kolaborasi 30

pemberian cairan IV 3.

Kamis,

Hipertemia

L.14134

isotonis I.15506

22

berhubungan

Setelah dilakukan

manajemen

Oktober dengan

intervensi

hipertermia

2021

keperawatan selama 1

dehidrasi

x 15 menit maka

Observasi

termoregulasi

1. memantau suhu

membaik dengan

dan tanda-

kriteria hasil:

tanda vital,

1. Suhu tubuh

Terapeutik

membaik

1. longgarkan

2. Dehidrasi

atau lepaskan

menurun

pakaian Edukasi 1. anjurkan ibu untuk tetap mengkompres hangat anaknya Kolaborasi 1. Kolaboarasi pemberian antipiretik,

E. Implementasi Keperawatan No. Dx Tgl/jam D.002 22

Implementasi mengidentifikasi

Respon Ds: ibu pasien

0

penyebab diare

mengatakan

Oktober 2021/

anaknya setelah

02.05

makan langsung

WIB

BAB beberapa kali

Paraf

Do:-

31

D.002 0

02.05 WIB

Monitoring BAB

Ds: Do: Warna: kuning Frekuensi: ±5 kali

D.002 0

02.05 WIB

Monitoring tanda dan

Konsistensi: cair Ds: ibu pasien

gejala diare

mengatakan anaknya demam sudah 2 hari yang lalu

D.002 0 D.002 3 D.002 0 D.002 3

02.05 WIB

Memberikan asupan

Do:Ds:-

cairan oral

Do: memberikan

02.05

Memberikan cairan IV

Lacto B 1 x1 Ds:-

WIB

Do: Memasang IV 

D.002 0

D.002 0

RL 500 cc

02.10

menganjurkan

 KA-EN 3B Ds: ibu pasien

WIB

melanjutkan pemberian

mengatakan akan

ASI

melakukannya

02.10

Kolaborasi pemberian

Do:Ds: -

WIB

obat

Do: Pemberian obat

D.002 3

02.10

Monitoring status hidrasi

WIB

zinc 1 x 20 mg Ds:Do: Mukosa mulut kering

D.002 3

02.10

Mencatat intake dan

Nadi : 145 x/menit Ds:-

WIB

output pasien

Do:

32

rl 500. KA-EN 3B D.002 3

D.013 0

02.05

menganjurkan

ASI Ds:-

WIB

memperbanyak asupan

Do:

cairan oral

memberikan Lacto

02.15

memantau suhu dan

B 1 x1 Ds:-

WIB

tanda-tanda vital

Do: SpO2: 98% Suhu: 39,7°C

D.013 0 D.013 0

02.15

Melonggarkan atau

Nadi : 145 x/menit Ds:-

WIB

lepaskan pakaian

Do:

02.15

menganjurkan ibu untuk

An. R Ds: ibu pasien

WIB

tetap mengkompres

mengatakan sudah

hangat anaknya

paham Do: ibu pasien

D.013 0

02.15

Kolaboarasi pemberian

tampak memahami Ds:-

WIB

antipiretik

Do: PCT drip 1x1

F. Evaluasi Keperawatan No Dx D.002

Tgl/jam 22

Evaluasi S: Ibu An.R mengatakan BAB masih ada dan

0

Oktober

konsistensinya tidak terlalu encer BAB

2021/

berwarna kuning kecoklatakan

02.30

O:

WIB

Paraf

1. turgor kulit lembab 2. mukosa mulut lembab A: diare berhubungan dengan proses infeksi teratasi sebagian

33

P: intervensi dilanjutlkan ( pasien dari IGD dibawa ke Ruang rawat inap, dan melakukan operan) 1. Monitoring BAB 2. Memberikan asupan cairan oral yaitu Lacto B 3. Cairan IV RL dan KA-EN 3B 4. Pemberian obat 1 x 20mg D.002

22

S: Ibu pasien mengatakan anaknya sudah

3

Oktober

minum ASI dan ibu pasien mengatakan oralit

2021/

yang diberikan sudah diminum

02.30

O:

WIB

1. Mata cekung 2. Mukosa bibir lembab 3. Turgor kulit kurang 4. Klien masih buang air besar encer infus 5. RL diberikan 20 tpm dalam 8 jam s dan loading RL 100 cc A: Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan ( pasien dari IGD dibawa ke Ruang rawat inap, dan melakukan operan) 1. Monitoring status hidras 2. menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral

D.013

22

3. mencatat intake dan output cairan S: Ibu pasien mengatakan badan anaknya

0

Oktober

sudah tidak terasa panas tinggi seperti awal.

2021/

Ibu mengatakan anaknya masih tampak lesu.

02.30

O: 34

WIB

1. An.R masih tampak lesu, 2. badan An.R panasnya berkurang 3. S: 38ºC 4. N: 104 x/mnt 5. RR: 43 x/mnt 6. SpO2: 98 % A: Hipertemia berhubungan dengan dehidrasi Teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan ( pasien dari IGD dibawa ke Ruang rawat inap, dan melakukan operan) 1. menganjurkan ibu untuk tetap mengkompres hangat anaknya 2. kolaborasi pemberian PCT 1 x 1

BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan Terdapat 3 diagnosa keperawatan pada pengakajian gawat darurat di IGD RSUD dr. Adjidarmo Rangkasbitung yaitu diare berhubungan dengan proses infeksi, hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif, dan hipertermia berhubungan dengan dehidrasi. Intervensi dan implementasi keperawatan yang dilakukan yaitu secara mandiri dan kolaborasi bersama dokter. Evaluasi keperawatan pada an.R yaitu suhu tubuhnya menurun dan konsistensi BAB masih cair. B. Saran

35

Untuk mencapai hasil keperawatan yang diharapkan, diperlukan hubungan baik dan keterlibatan pasien, keluarga dan tim kesehatan sehingga timbul rasa saling percaya yang akan menimbulkan kerjasama dalam pemberian asuhan keperawatan

DAFTAR PUSTAKA Alimul, d. U. (2016). Buku Pengantar Keperawatan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika. Brunner & Suddarth. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 2. Jakarta : EGC Brunner & Suddarth. 2016. Keperawatan Medikal – Bedah, Edisi 12. Jakarta – EGC. KEMENKES RI, 2011, Buletin Jendela Data dan Informasi Kesehatan, Jakarta: Kementrian Kesehatan RI

36

Muttaqin, Arif & Sari, Kurmala. 2011. Gangguan Gastrointestinal : Aplikasi Asuhan Keperawatan Medikal bedah. Jakarta : Salemba medika Nursalam. (2015). Manajemen Keperawatan, Aplikasi dalam Praktik Keperawatan Profesional. Jakarta: Salemba Medika Raini, M., Isnawati, A. (2016). Profil Obat Diare Yang Disimpan Di Rumah Tangga Di Indnesia Tahun 2013. Media Litbangkes, 26 (4), 227-234\ Sodikin, 2011. Asuhan Keperawatan Anak Gangguan Sistem Gastrointestinal Dan Hepatobilier. Jakarta : Salemba Medika. Wulandari , D., & Erawati, M. (2016). Buku Ajar Keperawatan Anak. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.

37