Astmul Bronsic [PDF]

Zitiervorschau

MOTTO: ”Sănatatea este o comoară pe care puţini ș tiu să o preţuiască, deș i aproape toţi se nasc cu ea” Hipocrate

Introducere Motivaţia alegerii temei ș i gradul de noutate Mi-am ales ca temă Astmul bronș ic este considerat în unanimitate de către specialiș tii în domeniu ca fiind o boală a secolului XXI. Această afecț iune constituie o problema de sănătate majora, cu prevalenta si mortalitate crescute, in ciuda tuturor eforturilor de ameliorare a managementului sau. Potrivit raportului Global Burden of Asthma aproximativ 300 de milioane de oameni din înteaga lume au astm în acest moment. Raportul este o compilaţie de date referitoare la răspândirea şi impactul astmului în întreaga lume. Astmul afectează oameni indiferent de etnie, categorie socio-economică sau vârstă. Adeseori acesta apare în timpul copilăriei şi este cea mai obişnuită cauză a absenteismului şcolar. Raportul, disponibil la www.ginasthma.org, prezintă, de asemenea, creşterea prevalenţei astmului în întreaga lume, în condiţiile în care comunităţile adoptă stilul de viaţă occidental şi se urbanizează. Se estimează că încă 100 de milioane de persoane se vor îmbolnăvi de astm până în anul 2025. Astmul bronș ic reprezintă una dintre cele mai frecvente boli întâlnite în practica medicală, atât la copii, cât ș i la adulţi, având o rată medie de 2,65 - 4 la o mie de indivizi, cu mari variaţii regionale ș i în continuuă creș terere, mai ales în ultimii 30 de ani. Această frecvenţă mare a cazuisticii implică intervenț ii terapeutice medicale multidisciplinare, între acestea kinetoterapia având un rol foarte important în reeducarea repiratorie prin tehnicile ș i metodele de care dispune. Kinetoterapia reprezintă metoda de bază a tratamentului recuperator al astmului bronș ic, indiferent de stadiul bolii, ș i se adresează direct celor mai importante verigi fiziopatologice ale afecț iunii respiratorii, reprezintând ș i o terapie permanent, şi la domiciliul pacientului, pe care acesta şi-o poate aplica cu succes oriunde s-ar găsi: la serviciu, pe stradă etc. Prin metodele ș i tehnicile de care dispune, kinetoterapia va ajuta o persoană cu probleme respiratorii, cum este cea cu astm bronș ic, să ducă o viaţă normală ș i să-ș i menţină calitatea vieţii de zi cu zi. 1

1.2 Obiectivele propuse: Acumularea unui bagaj de cunoș tinţe teoretice ș i practice cât mai complex privitoare la: medicina respiratorie, metodele obiective ș i subiective de evaluare clinică ș i functională ș i la modalităţile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace, metode ș i tehnici. Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare luând în considerare: diagnosticul pozitiv, gravitatea ș i stadiul bolii, bolile asociate, antecedentele familiale ș i personale (fiziologice, patologice ș i heredo-colaterale), precum ș i datele generale ale pacientului, ș i dacă a mai beneficiat sau nu de tratament recuperator. Utilizarea practică individualizată, pentru fiecare pacient în parte, a cunoș tintelor acumulate prin: evaluarea clinico-functională, structurarea obiectivelor de recuperare generale ș i specifice, alcătuirea programelor de recuperare –reintegrare. 1.4 Noţiuni de anatomie Aparatul respirator (figura 1.1) este format din totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism ș i mediul extern.În plus, prin partea superioară a cavităţii nazale la nivelul mucoasei olfactive se percepe mirosul, iar

laringele,

un

alt

segment

al aparatului respirator,

datorită

corzilor

vocale

inferioare,realizează fonaţia. Aparatul respirator este alcatuit din:  caile respiratorii, organe care au rol în vehicularea aerului ;  cavitatea nazală ș i faringele formează caile respiratorii superioare,  laringele, trahea ș i bronhiile - caile respiratorii inferioare.  plamânii,organe la nivelul carora are loc schimbul de gaze (oxigen ș i dioxid de carbon).

2

Figura 1.1: Aparat respirator PLĂMẦNII Plămânii reprezintă principalele organe ale aparatului respirator ș i sunt situaţi în cavitatea toracică, deasupra diafragmului. Ei au forma unor jumataţi de con secţionat de la vârf spre bază, masa medie a celor doi plamani fiind de 1300 g. STRUCTURA PLAMANULUI – este cea a unei glande tubuloacinoase, fiind formată dintr-un sistem de canale aeriene ș i dintr-o multitudine de saci. Lobii plamanului drept (superior, mijlociu, inferior) sunt delimitaţi de două fisuri, în timp ce lobii plămănului stâng (superior ș i inferior) sunt delimitaţi de o fisură. Fiecare lob este alcatuit din segmente, care reprezintă unitaţiile anatomice, funcţionale ș i clinice ale plămânului. Fiecare segment este format din lobul, unitaţiile morfofuncţionale ale plamânilor, care au forma piramidei, cu bază spre suprafaţa plamânilor, iar vârful suspendat de o bronhie supra- lobulară ,îndreptat spre hil. În jurul lobului se află ţesut conjunctiv bogat în fibre elastice, celule conjunctive ș i celule macrofage. Lobulul pulmonar este constituit din: bronhiolă respiratorie →canale alveolare →alveole pulmonare →împreună cu vase de sânge limfatice, fibre motorii nervoase ș i senzitive. Alveola pulmonară (figura 1.2) – peretele alveolar este format dintr-un epiteliu, sub care se gaseș te o bogată reţea capilară care provine din ramificaţiile arterei pulmonare (ce aduc sange venos din ventriculul drept). Suprafaţa epiteliului alveolar este acoperită cu o lamă fină de lichid numită surfactant. Surfactantul • Structură: surfactantul are în structură celule secretoare. • Importanţă – Scade travaliul muscular → Scade reculul elastic pulmonar la volume mici → Menţine echilibrul alveolar → Stabilizează expirul

Figura 1.2: Alveola pulmonară

3

Mai mulţi lobuli se grupează în unitaţi morfologice ș i funcţionale mai mari = segmente pulmonare. Segmentul pulmonar este unitatea morfologică ș i funcţională, caracterizată prin teritoriu anatomic cu limite precise, cu pediculi bronhovascular propriu ș i aspecte patologice speciale. Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acelaș i nume , fiecare plămân având câte 10 segmente. Segmentele se grupează la rândul lor formând lobii pulmonari. Vascularizaţia ș i inervaţia plamânului La nivelul plămânului există două circulaţii sanguine: Circulaţia funcţională (figura 1.3) este asigurată de artera pulmonară, care ia naș tere din ventriculul drept ș i se capilarizează la nivelul alveolelor pulmonare. Circulaţia funcţională de întoarcere este asigurată de venele pulmonare, care se varsă în atriul stâng. Se încheie astfel circulaţia mică, în care artera pulmonară conţinând sânge neoxigenat, se încarcă cu O 2 ș i se întoarce prin venele pulmonare, care conţin sânge oxigenat, rosu, la atriul stâng. Circulaţia nutritivă, face parte din marea circulaţie, ș i aduce plamânului sânge încărcat cu substanţe nutritive ș i oxigen. Este asigurată de arterele bronș ice, ramuri ale aortei toracice ; ele iriga arborele bronș ic. O parte din sânge se întoarce în venele bronș ice care se varsă în venele azygos ș i acestea în vena cavă superioară ș i atriul drept o altă parte din sange se întoarce prin venele pulmonare în atriul stang .Cantitatea de sange care trece prin anastomozele bronș ice este 1% din totalul sângelui care iriga plămânul.

În

condiţii

patologice

(insuficienţa

cardiacă,

bronș iectazii)

anastomotic poate ajunge la 80% din totalul sângelui care iriga plămânul.

Circulaţia pulmonară- figura 1.3

4

debitul

Inervaţia plămânului este realizată de SNV printr-un plex pulmonar anterior ș i altul posterior . Inervaţia este :  motorie, asigurată de simpatic (fibre postganglionare) ș i parasimpatic (nervul vag) Simpaticul are

acţiune

:→bronhodilatatoare

ș i vasodilatatoare

→relaxează

musculatura bronș ică Parasimpaticul

are

acţiune

:→bronhoconstrictorie→vasoconstrictorie

→hipersecreţie de mucus  senzitiva; anexată simpaticului ș i parasimpaticului. Cele mai multe fibre senzitive sunt în legatură cu nervul vag. Debite ventilatorii . Dacă masurarea volumelor pulmonare confera o serie de parametrii statici ce caracterizează

aparatul toraco-pulmonar,pentru obţinerea unei

informatii legate de funcţia ventilatorie se utilizează masurarea debitelor ventilatorii. Debitul ventilator de repaus (V) reprezinta cantitatea de aer ventilată în timp de un minut în condiţii de repaus ș i poate fi obţinută prin produsul dintre volumul curent ș i frecvenţa oscilaţiei. Debitul ventilator maxim (Vmax) reprezintă cantitatea de aer maximă ce poate fi ventilată ca urmare a creș terii maximale a frecvenţei ș i amplitudinii respiratorii,el poate atinge valori de pâna la 1501 /min. la persoanele antrenate. 1.5 Mecanismul respiraţiei Respiraţia= funcţia prin care se asigură aportul de oxigen necesar organismului ș i se elimină dioxidul de carbon în mediu . Plămânul urmează în mod pasiv mişcările cutiei toracice. Schimburile dintre aerul atmosferic şi cel alveolar se face pe seama diferenţei de presiune în inspir şi expir. Factorii care contribuie la ventilaţia pulmonară sunt:  mişcările cutiei toracice – expansiune în expir şi retracţie în inspir;  elasticitatea toracelui care permite revenirea la starea iniţială după ce contracţia musculaturii este urmată de relaxare în inspir;  presiunea negativă intrapleurală care în starea de repaus a plămânilor este mai mică decât cea atmosferică cu 5-6 mm Hg. 1.6 Fiziologia respiraţiei Respiraţia reprezintă una din funcţiile esenţiale ale organismelor vii, prin care se realizează aportul de O 2 din mediul extern până la nivel celular, în paralel cu eliminarea 5

în atmosferă a CO 2 rezultat din metabolismul celular. Aceste schimburi se desfăşoară în mai multe etape, strâns corelate, într-o strictă succesiune:  ventilaţia pulmonară,  difuziunea şi schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare,  transportul gazelor în sânge şi respiraţia celulară. Respiraţia externă pulmonară implică două fenomene:  ventilaţia pulmonară  difuziunea sau schimbul de gaze la nivelul plămânilor. A. Ventilaţia pulmonară. Ventilaţia pulmonară este procesul prin care se realizează circulaţia alternativă a aerului între mediul ambiant şi a alveolelor pulmonare, antrenând astfel pătrunderea aerului bogat în O 2 în alveole şi eliminarea CO 2 către exterior. Organele respiraţiei externe sunt:  plămânii şi cutia toracică (organe pasive)  muşchii respiratori (organe active). Între plămâni şi pereţii cutiei toracice se interpune pleura cu cele două foiţe ale sale:  foiţa viscerală aderentă de plămân  foiţa parietală aderentă de cutia toracică. În mecanica respiratorie se întâlnesc două faze: (figura 4)  Introducerea aerului în plămâni (inspirul)  Eliminarea aerului din plămâni (expirul) INSPIRUL-

este un act motor activ determinat de contracţia muș chilor

inspiratori ,care modifică volumul cutiei toracice în toate cele trei diametere Modificarea diametrului vertical este condiţionată de acţiunea muș chiului diafragm ,care prin contracţie se orizontalizează ,ceea ce conduce la creș terea vulumului cutiei toracice .Modificarea diametrului transversal ș i anteroposterior este condiţionată de ridicarea coastelor

și

sternului

prin

acţiunea

muș chilor

intercostali

anteroposterior este modificat prin ridicarea coastelor I-V

externi

.Diametrul

,iar cel transversal prin

ridicarea ș i rotaţia în afară a coastelor VI-XII . În condiţiile în care organismul are nevoie de o cantitate mai mare de oxigen sau atunci cand este pus în situaţia de a efectua o inspiratie forţată , acţiunea este realizată de către:  Muşchiul sternocleidomastoidian,  muşchiul trapez, 6

 muşchii spatelui,  muşchii scaleni  muşchii pectoral , Creşterea volumului cutiei toracice este însoţită de expansiunea plămânilor, favorizată

de

bogăţia

fibrelor

elastice

din

structura

parenchimului pulmonar

şi

determinată de existenţa aderenţei funcţionale între cutia toracică şi plămâni. EXPIRUL - reprezintă mişcarea de sens contrar inspiraţiei, în cursul căreia are loc revenirea la volumul iniţial a cutiei toracice şi a plămânului. În condiţii de repaus, expiraţia este un act pasiv ce nu necesită contracţia musculaturii respiratorii. Revenirea la volumul iniţial al cutiei toracice şi plămânului este consecinţa elasticităţii cartilajelor cosale şi a ligamentelor toracice, în prima fază şi a elasticităţii parenchimului pulmonar, în ultima fază. În urma acestei reveniri, presiunea intrapulmonară creşte cu 2-4 mm Hg faţă de presiunea atmosferică şi aerul iese din plămâni către exterior. În anumite condiţii, pentru realizarea expiraţiei forţate, participă la realizarea actului expirator o serie de muşchi accesori:  muşchii abdominali,  muşchii intercostali interni. Când se contractă muşchii abdominali, care au originea pe bazin şi inserţia pe rebordul costal (marginea inferioară a cutiei toracice) se produce o presiune mare intraabdominală ce apasă asupra diafragmului micşorând şi mai mult volumul cutiei toracice.Prin observaţii, s-a constatat că mişcările respiratorii nu se produc la toţi indivizii la fel stabilindu-se trei tipuri respiratorii:  respiraţie de tip costal superior, întâlnită la femei;  respiraţie de tip costal inferior, întâlnită la bărbaţi;  respiraţie de tip abdominal, întâlnită la copii şi sportivi; acest tip este cel mai economicos,prin el consumându-se mai puţină energie în efectuarea lucrului respirator

7

Mecanica respiratorie - figura 4 Ritmul (frecventa respiratorie) - este in mod normal ,de 16-18 respiratii pe minut .Atat amplitudinea miscarilor respiratorii ,cat si frecventa se adapteaza la nevoile de oxigen ale organismului si la cantitatea de bioxid de carbon acumulata in urma oxidarilor celulare. În timpul unui inspir normal ,în plămâni intră o cantitate de cca 500 cm3 de aer ș i tot atât este eliminată printr-un expir liniș tit ,acesta fiid volumul expirator curent .Pe lânga cei 500 cm3 de aer respirat curent ,printr-o inspiratie forţată se mai pot introduce în plămâni înca 1500 cm3 de aer ,numit volum inspirator de rezervă .Printr-o expiratie forţată ce urmează imediat unei expiraţii liniș tite , se poate elimina din plămâni cantitatea de 1500 cm3 de aer denumit volum expirator de rezervă .Suma celor trei valori ,adică :volumul respirator curent ,volumul inspirator de rezervă ș i volumul expirator de rezervă constituie capacitatea vitală care este situată la nivelul a 3.500- 4.500 cm3 de aer .Această valoare oscilează în funcţie de vârstă ,sex, gradul de dezvoltare fizică ș i activitate depusă. După expiraţia fortata efectuata în urma unei inspiratii profunde ,în plămâni mai rămân aproximativ 1.500 cm3 de aer ,numit volum rezidual . Capacitatea vitală împreună cu volumul rezidual formează capacitatea pulmonară totală care are în mod normal o valoare de 4.500-5.000 cm3 de aer Debitul respirator reprezintă cantitatea de aer ventilată de plămâni în timp de un minut în condiţii de repaus şi poate fi obţinut prin produsul dintre volumul curent şi frecvenţa ventilaţiei. Astfel, la un adult la care volumul curent este de 500 ml, iar frecvenţa respiratorie este 12 cicluri/min, debitul ventilator va fi de 6 l.

8

În efortul fizic debitul ventilator creşte la 80-100

l/minut; volumul de aer care

poate fi respirat într-o perioadă de timp prin respiraţii voluntare cu amplitudine şi frecvenţă maximă reprezintă debitul respirator maxim şi are valoare de 180-200 l/minut. B. Schimbul de gaze la nivelul plămânilor. La nivelul plămânului are loc, în permanenţă, un schimb de gaze între aerul din alveole şi gazele dizolvate în sângele venos (figura 5) ce ajunge la acest nivel pe calea vaselor capilare. În cadrul acestui schimb oxigenul trece din aerul alveolar în sângele venos, iar CO 2 aflat în exces în sângele venos, trece în aerul alveolar. Deci la plămâni sângele încărcat cu CO 2 se oxigenează prin procesul de

hematoză , părăsind plămânii

prin venele pulmonare. Difuziunea gazelor se face în virtutea gradientului de presiune parţială a oxigenului şi a CO 2 pe de alta parte şi de alta a membranei alveolo-capilare. Sângele sosit prin artera pulmonară este încărcat cu CO 2 având o presiune parţială de 47 mm Hg. În aerul alveolar, CO 2 are o presiune parţială de numai 40 mm Hg. Conform legilor fizice, CO 2 va difuza de la presiunea mai mare din capilare la presiunea mai mică din aerul alveolar. În aerul alveolar O 2 se găseşte sub o presiune parţială de 100 mm Hg iar în sângele capilar are 40 mm Hg şi va

difuza deci din aerul alveolar în sângele

capilar.

Schimbul de gaze în plămâni 

Schimbul e gaze în plămâni nu este o simplă trecere a O2 din aerul pulmonar în curentul sanguin; - glucidele ţesutului pulmonar interacţionează cu oxigenul din aer în reacţie chimică de tip oxidativ (ardere) Alveola – unitatea elementară de structură şi funcţie a procesului de schimb de gaze;- o bilă de dimensiuni microscopice în ţesutul pulmonar care este totdeauna plină cu gaz.

Membrana alveolară Membrana capilarului Eritrocote ,,incărcate” cu CO2. Trecerea CO2 din sânge în alveolă Trecerea O2 din aerul alveolar în sânge Eritrocite cu oxigen, sânge arterial

Schimbul de gaze în plămâni – figura 5

9

1.7 Reglarea ș i controlul respiraţiei. Fiind un act fiziologic ,respiraţia este reglată ș i adaptată perfect la nevoile organismului. Reglarea respiraţiei constă în modularea activităţii centrilor respiratori prin acţiunea gazelor respiratorii CO2 şi O2 şi variaţiile de pH ale sângelui şi mai ales ale lichidului cefalorahidian. Aceste substanţe influenţează centrii respiratori acţionând atât direct asupra neuronilor respectivi cât şi indirect, prin intermediul chemoceptorilor din zonele reflexogene ale aparatului cardiovascular. Rolul CO2 este esenţial şi de aceea a şi fost denumit hormon respirator. El acţionează direct asupra centrilor; creşterea presiunii parţiale a CO2 (hipercapnee) declanşează hiperventilaţia. Scăderea PCO2 determină rărirea respiraţiei şi chiar oprirea ei (apnee). Alveola pulmonară pCO2 poate stimula respiraţia şi prin intermediul chemoceptorilor alveolari şi ai zonelor reflexogene. Rolul O2 . Scăderea pO2 din sângele arterial excită chemoreceptorii zonelor reflexogene producând hiperventilaţie. Acţiunea scăderii pO2 direct asupra centrilor respiratori are efecte mai slabe. 1.8 Tipuri respiratorii O respiraţie corectă reprezintă însumarea, într un singur act, a celor trei tipuri de respiraţie, respectiv, tipul abdominal, tipul costal inferior şi tipul costal superior. Tipul respirator abdominal→ mai poartă denumirea de tipul diafragmatic, bazal. Este

tipul caracteristic

pentru

bărbaţi.

Prezintă

următoarele

avantaje: stimulează

activitatea inimii, contribuie la scăderea tensiunii arteriale, stimulează digestia, reglează activitatea intestinală. Este, însă, o respiraţie incompletă deoarece aerează doar zonele inferioare ale plămânului. Practic, în inspir, diafragmul coboară şi are loc o creştere a volumului toracic (longitudinal) şi a circumferinţei bazei toracice. Tipul respirator costal inferior → determină, de asemenea, o aerare superficială, aerul fiind dirijat către zonele mijlocii ale plămânului. Acest tip respirator se întâlneşte în special la bărbaţii după vârsta de 40

45 ani, datorită scăderii mobilităţii la nivelul

toracelui. În inspir, coastele inferioare se ridică şi se îndepărează, determinând mărirea de volum a cutiei toracice în plan lateral şi, parţial, în plan antero posterior. Tipul respirator costal superior determină o respiraţie incompletă, deoarece zonele superioare sunt mici, cu consum crescut de energie şi eficienţă minimă. Acest tip respirator este specific femeilor, însă, constituie şi o adaptare a organismului la diferiţi factori, precum: poziţia corpului şi a segmentelor în acţiune, efort. Are avantajul de a 10

contribui la întărirea ganglionilor limfatici hilari din plămâni. În inspir, cutia toracică este ridicată de coastele superioare, umeri, claviculă plămânilor

aerul intră în vârfurile apicale ale

diafragmul se ridică şi împiedică dilatarea plămânilor în partea inferioară.

Respiraţia corectă, toate zonele plămânului primesc în acelaşi timp cantitatea corespunzătoare de aer şi se realizează dilatarea în cele trei planuri a cutiei toracice. Procesul respiraţiei cuprinde trei faze: 1) deplasarea diafragmului în jos, cu destinderea peretelui abdominal înainte

este etapa în care aerul pătrunde în părţile inferioare ale

plămânului; 2) dilatarea coastelor bazale plămânului;3) ridicarea umerilor

aerul pătrunde în etajele medii ale

pătrunderea aerului în etajele superioare pulmonare.

Capitol 2 . ASTMUL BRONŞIC /PATOLOGIE RESPIRATORIE 2.1 DEFINIȚ IA ASTMULUI BRONŞIC Este o afecţiune respiratorie obstructivă caracterizată prin accese de dispnee, predominant expiratorie, cu durată, severitate ș i momente de apariţie variabile. Apare la persoane

cu

hiperexcitabilitate

traheobronș ică

la

stimuli

variaţi

se

manifestă

fiziopatologic prin îngustarea căilor respiratorii ,ce se remite spontan sau după tratament ș i se exprimă clinic prin triada : wheezing ,dispnee ,tuse . Boala are un caracter episodic ,evoluând în accese ,separate de perioade asimptomatice ,crizele durează de la câteva minute până la ore. Peretele interior al căilor aeriene sunt de obicei inflamat la aceste persoane. Crizele

de astm sunt mai frecvente

noaptea şi dimineaţa devreme. Astmul se prezintă sub trei aspecte principale : 1.Astmul cu accese intermitente, în forma tipică, prezintă dispnee paroxistică, iar la tineri poate apare forma alergică ce se instalează în zeci de minute, accesul poate fi precedat de :  hidroree nazală,  cianoză de tip central,  toracele pare în inspir permanent,  cu hipersonoritate generalizată,  auscultator predominând ralurile sibilante în expir,  expirul este prelungit, suierător (wheezing), De obicei este vorba de bradipnee, dar polipneea nu este rar întâlnită (polipnee de 20–30 respiratii/minut (dacă creș te peste 30 respiraţii/minut apare accesul sever cu 11

evoluţie spre starea de rău astmatic), ca durată ș i severitate, tusea poate dura de la câteva minute, până la accese cu durată de ore, bolnavii sunt afebrili, tahicardie 90–100 bătăi/min. 2. Astmul cronic: este o obstrucţie respiratorie severă, progresivă. Se întâlneș te mai frecvent după 40-50 ani, prezintă istorie veche, dispnee de efort, dispnee minimă în repaus, accesele de astm sunt severe, cedează greu la bronhodilatatoare ș i/sau corticoizi. 3. Starea de rău astmatic (astm acut grav, status astmaticus): este o formă specială complicată a astmului bronsic, o urgentă medicală. Are durată minimă de 24 ore, nu răspunde la bronhodilatatoarele

administrate corect ș i pot apare fenomene de

insuficienţă pulmonară gravă cu encefalopatie hipoxică: obnubilare, stupor, comă, cianoză extremă, transpiratii, tremor, colaps. Se pot instala fenomene de cord pulmonar acut. 2.1.1 Cum se manifesta astmul Dispneea - o respiraţie dificilă, zgomotoasă, percepută de bolnav sau rude. Respiraţia devine şuierătoare, superficială, cu frecventă crescută, de o intensitate mai înaltă la expir, bolnavul având senzaţia ca aerul cu greu iese din plămâni. La prezenţa de secreţii în bronhii respiraţia se percepe ca „cântecul porumbeilor”. Tusea matinală.

în formele uşoare sau incipiente este rară, uscată, mai des nocturnă şi

La un debut mai brutal apare sufocarea – înăduşeala. Astfel devine dificil nu

numai expirul ci şi inspirul. Cantitatea secreţiei inflamatorii creşte şi deoarece spasmul musculaturii bronşice împiedică eliminarea lui cu curenţii de aer, totul „clocoteşte” în plămâni. Tusea chinuitoare abia la sfârşitul accesului, când secreţiile devin

mai fluide,

aduce uşurare. În aceste circumstanţe panica şi informarea insuficientă a bolnavului sau apropiaţilor lui despre cum se acordă corect ,primul ajutor, poate agrava mult evoluţia criza de astm.. Neliniș tea -este o componentă psihică generată de starea de sufocare în care se află bolnavul ș i pe care nu o poate înlătura . Pentru a obtine un control ventilator constient kinetoterapeutul,apeleaza la relaxare ca mijloc de baza in inlaturarea starii de agitatie a asmaticului Hipoxia - este o scadere a cantitaţii de oxigen tisular . În criza de astm, hipoxia se manifestă printr-o stare de oboseală intensă ,dispnee cu craracter polipneic sau bradipneic ,tahicardie . Tulburarea ciclului ventilator –impune din punct de vedere kinetoterapeutic unele masuri pentru echilibrarea celor doua faze ale actului respirator, inspir si expir ;învatarea 12

unor tehnici adecvate de lucru .Controlul ciclului ventilator se realizează de către bolnav printr-o permanentă supravegere a relaţiei dintre inspir si expir . Polipneea –cresterea frecvenţei respiratorii determină o respiraţie superficială ș i incompletă .Ameliorarea volumului curent ,deficitar în timpul crizei se realizează prin punerea în acţiune a diafragmului ,ceea ce duce la o rărire proporţională a frecvenţei respiratorii. Ritmul respirator descreș te progresiv ,menţinându-se sub control ,întrucat o diminuare exagerată a ventilaţiei pe minut poate agrava starea bolnavului ,ceea ce constituie un eș ec terapeutic Kinetoterapeutul exercita influenţe psihoterapice deosebite ,manifestate prin stimuli verbali sau tactili (manevre de masaj) 2 2. Clasificarea severitaţii astmului (GHID GINA 2009)

Treapta I Intermitent Treapta II Persistent usor

Simptome peste zi

Simptome peste noapte

S < 1 data pe saptamâna PEF normal asimptomatic între crize > 1 data pe saptamâna dar > 1 data pe zi Crizele pot afecta activitatea Zilnic Crizele afecteaza cavitatea

≤ 2 ori pe luna

Treapta III Persistent moderat Treapta IV Permanent Persistent sever Activitate fizica limitata

PEF sau VEMS Variatia PEF ≥ 80% 2 ori pe luna

≥ 80% 20-30%

> 1 data pe saptamana

60-80% >30%

Frecvent

≤60% >30%

Severitatea astmului poate fi intermitentă ș i persistentă: uș oară, medie sau severă. Severitatea diferă de la o persoană la alta, nu are neaparat legatură cu frecvenţa sau persistenţa simptomelor ș i în timp se poate modifica la aceeaș i persoană. Tratamentul este ales în functţe de gravitate. Astmul necesită o colaborare permanentă între pacienti ș i personalul medical. Scopul urmărit este ca pacienţii să poată capăta capacitatea de a-ș i controla astmul, cu ajutorul personalului medical.(www.srp.ro/astmul -bronș ic) 2.3 Etiopatogenia astmului bronș ic .

13

Factorii care declanşează sau înrăutăţesc episodul astmatic acut sunt numeroşi. Cel mai frecvent sunt incriminate răcelile sau alte boli respiratorii, în special cele cauzate de virusuri, cum este gripa şi efortul fizic (mai ales dacă aerul respirat e rece şi uscat). De asemenea, pot declanşa criza de astm expunerea la fumul de ţigară, aerul poluat, praful sau părul de animale, prezenţa unor chimicale sau alte substanţe la locul de muncă (astm ocupaţional),

modificările hormonale, ca de exemplu cele care apar la debutul

menstruaţiei,

la

pubertate,

şi

administrarea

de

medicamente,

ca

aspirina

sau

antiinflamatoare nesteroidiene 2.4 Evaluarea funcţională a aparatului respirator Evaluarea funcţiei respiratorii este obligatorie nu numai pentru diagnosticarea afecţiunilor respiratorii ci şi pentru alcătuirea programelor recuperatorii şi pentru aprecierea rezultatelor obţinute. Evaluarea sau testarea funcţiei respiratorii beneficiază de metode complexe şi mai numeroase comparativ cu posibilităţile de testare a funcţiilor altor aparate şi sisteme . Explorarea sistemului respirator

14

Scopul explorării funcţionale este de a stabili diagnosticul de tulburare a funcţiei pulmonare, indicând natura şi gradul acestei tulburări, precum şi răsunetul acestor modificări asupra homestaziei oxigenului şi bioxidului de carbon în sângele arterial Examene macroscopice (imagistice) A. Radiologia ca metoda de evaluare functionala Utilizarea radiologiei în diagnosticarea bolilor bronho-pulmonare a intrat de mult în practica medicală. Examenul radiologic stabileşte diagnosticul prin semnele pozitive pulmonare pe care le înregistrează:. B.

Radioscopia

urmăreşte

identificarea

modificărilor

de

transparenţă

(luminozitate crescută pulmonară, slabă diferenţă de luminozitate între inspir şi expir maxim şi mai ales menţinerea hipertransparenţei şi în expir dovedeşte existenţa unui sindrom obstructiv). Radiografia mai urmăreşte mişcarea şi poziţia diafragmului. C. Scintigrafia de ventilatie Se efectuiază cu ajutorul unui circuit spirografic în care se introduce o cantitate cunoscută de gaz radioactiv (Kr ,Xe) .Tehnica permite realizarea de studii cantitative ale ventilaţiei ,global pe cei doi plămâni ,diferenţiat stanga/dreapta ,sau regional (baze ,vârfuri pulmonare ) Parametri dinamici –debite ventilatorii Debitele

ventilatorii reprezintă

parametri biomecanici de performanţă care

evaluează cinematica pompei ventilatorii. Debitele ventilatorii se masoară de obicei în cursul unei manevre expiratorii maximale ș i forţate (expirograma fortaţa maximală ) ;uneori se recurge la înregistrarea unui inspir forţat sau a unei ventilaţii forţate . Rezultatul se poate exprima ;  în debite medii (masurate pe expirograma forţata );  în debite instantanee maxime (masurate pe curba flux –volum) . 1. Pe expirograma forţată se determină urmatorii parametri ; Volumul expirator maxim pe secunde (VEMS)-este volumul de gaz expulzat din plamani în prima secundă a expirului forţat .Se determină volumele expirului la 0,5 secunde (VEM 0,5), 0,75 secunde (VEM 0,75) ,2 secunde (VEM2) sau 3 secunde (VEM3) de la începutul expirului maximal forţat . VEMS se exprimă în litri sau % din CV ,dupa corecţia BTPS Raportul VEMS /CV × 100 sau indicele de permeabilitate bronsica ( IPB) Toffeneu-Pinelli

,este

un indice

valoros

ventilatorii obstructive .

15

pentru identificarea

disfuncţiilor

Debit expirator maxim pe fracţiuni ale CV ; forţate (FEF

25-75 )

pentru jumatatea mijlocie a CV

,pentru al treilea sfert al CV (FEF 50-75 ) ,între 75% si 85% din CV

(FEF75-85 ) ș i între 200 ș i 1200 ml din CV (FEF = forced expiratory flow) FEF

25-75

,FEF

50-75 ,

FEF

75-85

sunt parametri mai sensibili decat VEMS pentru

diagnosticarea obstructiei discrete de flux de aer . 2 Bucla flux-volum Reprezintă înscrierea grafică a fluxului de aer produs în timpul expirului , în raport cu volumul de aer expirat .Pe bucla flux-volum a expiraţiei forţate se poate măsura debitul expirator maxim de vârf (PEF –peak expiratory flow ) .PEF

este valoarea maxima a fluxului de aer care poate fi generat în cursul unui expir

maxim ș i forţat care începe din poziţia inspiratorie maximă .PEF este utilizat ca parametru unic de evaluare a prezenţei ș i severităţi obstrucţiei ventilatorii la expir . C.V.

20% confirmă prezenţa unei patologii, şi se traduce prin limitarea

posibilităţii de expansiune a toracelui şi pulmonului. V.E.M.S

C.V. N uşoară medie severă

40

45% exprimă hipoxia datorată insuficienţei pulmonare.

Disfuncţie obstructivă 70% 61 66% 45 69% 45%

Disfuncţie restrictivă 80% 66 79% 51 65% 50%

Consumul de oxigen într un minut (VO2) este cantitatea de oxigen susţinută în sângele capilar din aerul ventilat într un minut; se evaluează în efort, cu spirometrul cu apă. Analizatorul de gaze evaluează funcţia respiratorie măsurând heliu, CO2, O2 în aerul expirat; este un test obiectiv, indiferent de voinţa bolnavului. Bodz pletismografia studiază volumele pulmonare în legătură cu întreg corpul; este o metodă bine suportată de bolnavii aflaţi chiar şi în stare severă deoarece nu solicită efort. Teste farmacodinamice Când testele spirografice indică prezenţa sindromului obstructiv este important de determinat reversibilitatea totală sau parţială a procesului obstructiv bronşic. Pentru 16

acesta se face

un test în care pacientul inhalează un medicament cu acţiune

bronhodilatatoare, după care la aproximativ 5 minute se face o nouă înregistrare spirografică a VEMS. O creştere mai mare de 15% a valorii VEMS după administrarea substanţei bronhodilatatoare denotă existenţa unui proces reversibil în cauzalitatea sindromului obstructiv. Testul are importanţă diagnostică deoarece astmul bronşic sub bronhodilatator îşi normalizează complet sau aproape complet valorile spirografice. În acelaşi timp existenţa testului farmacodinamic pozitiv la bronhodilatator dă indicaţii asupra faptului că bronhodilatatoarele respective pot fi prescrise în tratament. este utilizat pentru punerea în evidenţă a

Test bronhoconstrictor -

hiperactivităţii bronşice care se întâlneşte în astmul bronşic. Testul bronhoconstrictor constă în administrarea de aerosol cu soluţie de 1% de acetilcolină sau histamină, ultima fiind preferată deoarece irită mai puţin receptorii tusei permiţând o explorare mai comodă şi mai exactă. Se administrează aerosoli din soluţia respectivă timp de trei minute, după care se înregistrează din nou VEMS. Scăderea VEMS sub acţiunea substanţei bronhoconstrictoare cu mai mult de 15 % denotă prezenţa hiperactivităţii bronşice. 2.5 Testarea la efort Respiraţia pulmonară face parte integrantă din complexul de sisteme care concură la aprovizionarea celulelor organismului cu O 2 şi la depurarea lor de CO 2 produs al arderilor. Rostul testării la efort fizic (muscular) este de a furniza informaţii asupra modului în care funcţionează sistemele integrate care iau parte la schimbul gazos dintre mediul înconjurător

şi

celulele

organismului,

în

condiţiile

creşterii cerinţelor

metabolice

determinate de activitatea musculară. Testul la efort poate:  stabili sau preciza diagnosticul;  obiectiva acuzele pacientului (în primul rând dispneea);  releva mecanismul prin care este limitată capacitatea de adaptare la efort: ventilator,

cardio-circulator,

muscular şi preciza natura acestuia (de ex. limitare

ventilatorie restrictivă ori obstructivă, limitare circulatorie etc);  evalua severitatea unui handicap funcţional;  orienta tratamentul;  evalua evoluţia bolii,  evalua efectul terapeutic;  individualiza reantrenarea la efort 17

Pe durata susţinerii efortului dozat, subiectul va trece prin 3 faze funcţionale succesive de răspuns la efort: 1) faza de adaptare (3 – 4 minute) a funcţiilor respiratorii, circulatorie şi metabolică În aceasta fază începe să se acumuleze o “datorie de oxigen“ care va fi recuperată în fazele terminale; 2) faza de echilibru funcţional (steady state), care poate dura un timp variabil, în funcţie de gradul de solicitare a organismului. În aceasta perioadă, consumul de O2 şi generarea de CO2 sunt proporţionale cu consumul metabolic, ventilaţia corespunde necesităţilor schimburilor gazoase, iar debitul cardiac rămâne constant; 3) faza de revenire (6 – 8 minute) reprezintă perioada de timp de după întreruperea efortului fizic în care parametrii funcţionali revin la valorile de repaos. Durata fazei de revenire depinde de intensitatea efortului fizic. Tehnica probei presupune realizarea unor etape succesive: Pre–testarea,

care

include

informarea

pacientului asupra modului de desfăşurare a probei, cu obţinerea acordului scris al acestuia. Se adaugă: realizarea unui examen clinic complet al pacientului; înregistrarea unui traseu EKG de repaus pe 12 derivaţii. Testarea, este etapa de efectuare propriu–

zisă a probei de efort. La începutul studiului se fixează electrozii pentru traseul E.K.G. şi manşeta de tensiometru pentru monitorizarea T.A. Apoi, pacientul va executa o acomodare

(“încălzire”)

prin

efectuarea 18

unui efort

minimal (ex.: pedalarea

pe

cicloergometru cu creşterea sarcinii cu 10 Watt timp de 1 minut), după care proba va continua prin creşterea treptată a sarcinii de efort până la valoarea maximală. Pe parcursul probei se vor monitoriza traseul E.K.G. şi T.A., cu înregistrarea grafică şi stocarea computerizată a datelor la fiecare treaptă de efort. În cazul apariţiei complicaţiilor (dureri precordiale,

dispnee,

cianoza,

etc.) sau a unor modificări

semnificative de puls, traseu E.K.G. sau valori tensionale se va întrerupe proba. Post–testarea: după terminarea probei propriu–zise, efortul va fi continuat la un nivel de aproximativ 25 Watt, pentru evitarea colapsului circulator. Se monitorizează T.A. şi traseul E.K.G. timp de 5 minute, după care pacientul va rămîne în repaus în clinostatism timp de 30 de minute, sub strictă supraveghere din partea personalului medical. Parametrii urmăriţi sunt: – frecvenţa cardiacă: valoarea frecvenţei cardiace atinse de subiect în timpul probei de efort reprezintă şi un parametru de identificare a nivelului maximal (220 – vârsta în ani) sau submaximal (80 – 85% din valoarea maximală) atins de pacient în timpul desfăşurării testului; – tensiunea arterială: se vor determina valorile tensiunii arteriale sistolice şi diastolice, precum şi tensiunea arterială diferenţială; – consumul de oxigen: evaluarea acestui parametru permite evaluarea nivelului de efort şi a gradului de adaptare la solicitare a pacientului. În această categorie de parametri se disting: a) consumul maxim de oxigen (VO2 max) , care depinde de modul de efectuare a exerciţiului şi gradul de antrenament; evaluează starea funcţională cardio-pulmonară; b) indicele de antrenare (Fitness index – FI) , care se poate deduce din relaţia dintre frecvenţa cardiacă (HR – heart rate) şi consumul maxim de oxigen (VO2 max): VO2 max (ml / kg / min) FI =

---------------------------- --------HR (bătăi / min )

Valorile indicelui de antrenare se interpretează astfel: foarte bun = = 16, 5 – 20, 5 ; satisfăcător = 12, 5 – 16, 5 ; slab = 8, 5 – 12, 5 ; foarte slab =

19

20, 5; bun 8, 5.

2.6 Terapia medicamentoasă. În funcţie de nivelul de severitate al astmului bronşic, este recomandată o medicaţie specifică. Medicamentele utilizate în tratamentul astmului pot fi grupate în două mari categorii: medicamente care inhibă contracţia musculaturii netede şi agenţi care previn şi/sau diminuează inflamaţia.

Capitolul 3 . Metode kinetoterapeutice în recuperarea astmului

3.1 Kinetoterapia în recuperarea astmului bronș ic .Obiective .Metode Kinetoterapia reprezintă metoda de bază, indiferent de boală, de stadiul sau tipul disfuncţional.

Nu

numai

că

se

adresează

direct

celor

mai importante

verigi

fiziopatologice ale bolii respiratorii, dar reprezintă o terapie de permanenţă şi de "domiciliu", pe care bolnavul şi-o poate aplica cu succes oriunde s-ar găsi.

Principii generale de kinetoterapie În alcătuirea unui plan de recuperare se ţine cont de următoarele principii: 1.“Primum non nocere!”

Înainte de toate să nu faci rău! Principiul lui

Hipocrate, valabil oricărei forme de terapie conservatoare sau radicală, toate celelalte principii finndu i subordonate 2. Precocitatea instituirii tratamentului este un principiu care derivă din promptitudinea stabilirii diagnosticului ș i începerii tratamentului. 3. Principiul individualizării efortului. Spune că organismul răspunde individual, diferit, la acelaşi efort. 4. Principiul progresivităţii efortului. Are la bază legea forţei excitantului, descrisă de Pavlov, care spune că răspunsul organismului la efort creşte proporţional cu intensitatea efortului . 5.Principiul economiei de energie. Metodologia constă în alegerea utilizării unui număr minim de muşchi în efectuarea unei mişcări, în detrimentul unui număr maxim de muşchi utilizaţi pentru efectuarea aceleiaşi mişcări, în scopul unui consum minim de oxigen 6. Principiul continuităţii efortului. Se bazează pe legea adaptabilităţii şi reversibilităţii.

20

Obiectivele urmărite în recuperarea astmului bronș ic  Corectarea

condiţiilor de muncă ,deprinderilor ,a tuturor influenţelor care

reprezintă cauze determinate sau agravante pentru evoluţia bolii respiratorii .  Tonifierea musculaturii respiratorii în mod special a diafragmei .  Diminuarea

frecvenţei respiratorii , concomitent cu creș terea amplitudinii

respiraţiei .  Creș terea sau scăderea ritmului respirator.  Mărirea sau micș orarea pauzelor dintre inspir ș i expir .  Creș terea amplitudinilor miș carilor respiratorii.  Creș terea capacitaţilor

de efort ș i ameliorarea

sindromului obstructiv (

readaptarea la efort se face prin antrenament progresiv ș i ergoterapeutic ) În cadrul kinetoterapiei respiratorii includem următoarele metode pe care le putem considera în acelaşi timp şi

etape sau obiective majore folosite în recuperarea

bolnavilor respirator ; I. Relaxarea II. Posturarea III. Gimnastica respiratorie propriu-zisă sau reeducarea respiratorie IV. Antrenamentul la efort dozat V. Educarea tusei VI. Educarea vorbitului VII.Terapia ocupaţională 3.1.1 Kinetoterapia ș i relaxarea în tratarea astmului Expresia de "relaxare" este astăzi foarte frecvent utilizată atât de corpul medicosanitar, cât şi de marele public, dar din păcate este puţin aplicată şi mai ales incorect aplicată. Relaxarea a devenit o metodă de mare valoare, utilizabilă în profilaxia bolilor ca şi tratarea sau recuperarea lor. Relaxarea constituie primul pas al unui program de recuperare. Pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o metodă terapeutică de mare importanţă, uneori de neînlocuit. Iată justificarea indicaţiilor ei:  poate reprezenta, la unii astmatici, o reală terapie pentru prevenirea şi oprirea crizelor paroxistice, diminuând nevoia de

simpatomimetice, deoarece se ştie că

hiperreactivitatea emoţională este un stimul pentru bronhospasm, dispnee şi tuse; 21

 nlătură o serie de condiţii inhibitorii care perturbă comanda ventilatorie;  reechilibrează tonusul muscular general şi al musculaturii respiratorii în special,  scade cererea de O 2 a organismului, ca şi producţia de CO 2 . Anxietatea şi tensiunea crescută musculară determină consum de O 2 şi producere de CO 2 crescute;  îmbunătăţeşte starea psihoemoţională a bolnavului, fiind indisolubil legată de psihoterapie. Prin generalizare, s-ar putea defini relaxarea ca procesul prin care un sistem, care a fost scos din starea de echilibru revine la starea de echilibru iniţială sau la o altă stare de echilibru.Ea este în acelaşi timp un proces organic şi unul psihologic sau, altfel exprimat, este un proces psihosomatic cu valoare terapeutică. S-au descris 2 tipuri metodologice de relaxare: A. Relaxarea "extrinsecă", în care rezolvarea stării de tensiune este mediată de un factor extern pacientului, ceea ce creează o stare de dependenţă a acestuia de factorul extern. În această categorie intră: 1. Terapia medicamentoasă ( sedative, miorelaxante, neuroplegice etc.); 2. Masajul sedativ, miorelaxant; 3. Aparatura relaxatoare ( masa sau fotoliul vibrant etc.); 4. Hipnoza. Toate sunt metode utilizate în practica medicală, în funcţie de specialitatea terapeutului. Dezavantajul acestor metode este poziţia pasivă pe care o are pacientul faţă de terapia de relaxare, ceea ce şi face să nu se producă de fapt o adevărată relaxare. Hipnoza, din acest punct de vedere, prezentând particularitatea de a induce relaxarea dar printr-o cale parafiziologică. B. Relaxarea "intrinsecă" este astăzi considerată ca singura capabilă să inducă o adevărată relaxare. Subiectul îşi execută el însuşi relaxarea, este autonom, chiar dacă un instructor îi dirijează şedinţele de relaxare până la învăţarea tehnicilor respective. Numai prin acest gen de relaxare se asigură acea inhibiţie reciprocă, psihic = muşchi Există 3 mari curente (şcoli) care realizează autorelaxarea. 1. Curentul oriental, cum sunt Hatha-Yoga (India), Zen (Japonia), Soufis (Iran), toate având origine comună. Este, se pare, sistemul de autorelaxare cel mai perfect şi complet, dar se învaţă încet, în luni şi chiar ani de zile, motiv pentru care este mai puţin un mijloc terapeutic, cât mai mult unul profilactic. 2. Curentul fiziologic, introdus de Edmund Jacobson şi care are la bază relaxarea progresivă pe baza principiului de identificare kinestezică a stării de tensiune 22

(contracţie) musculară, în antiteză cu cea a lipsei de contracţie (relaxare). Se vor executa deci, după o anumită tehnică contracţii - decontracţii la nivelul diverselor grupe musculare. Contracţia trebuie să aibă forţa 3 din "testingul"-ul muscular, adică doar atât cât segmentul respectiv este ridicat antigravitaţional. Această ridicare trebuie făcută de pacient sub imaginea "că de-abia o poate executa". Progresiunea constă în realizarea mentală a efortului de ridicare, desprinzând tot mai puţin segmentul de planul patului, până când practic nu-l mai desprinde deloc decât mental. Decontractarea se face printr-o concentrare maximă de relaxare, care determină căderea liberă a segmentului sub imaginea "de eliberare, de cădere". Sincronizarea respiratorie cu aceste 2 faze (contracţie - relaxare) este deosebit de importantă. Se inspiră pe contacţie, se expiră pe faza de relaxare. 3.1.2. Posturarea Observând bolnavii bronhopulmonari, se constată că, intuitiv, unii dintre aceştia adoptă în anumite momente mai dificile (criză de dispnee, chinte de tuse) unele poziţii particulare ale trunchiului şi chiar ale întregului corp, poziţii care le uşurează starea de disconfort respirator. Postuarea are un rol mare în cadrul tratamentului unui pacient respirator, indiferent de gravitatea stării clinice, de la dispneici de gradul V, care nu pot părăsi patul, până la bolnavul care încă îşi continuă munca obişnuită. 1) Posturile relaxante şi facilitatoare ale respiraţiei Posturile de relaxare se execută fie în pat - în poziţe de decubit lateral, fie pe un scaun - în poziţie şezândă. Se va evita poziţia de decubit dorsal, care poate declanşa crize de astm bronşic. în decubit lateral. Pacientul menţine spatele cifozat, genunchii semiflectaţi şi antebraţele încrucişate la piept.(figura a)

figura a în poziţie şezândă. Pacientul menţine trunchiul în anteflexie şi spirjin anterior pe perne; genunchii flectaţi, plantele pe sol, braţele ajută sprijinul anterior.(figura b) 23

(figura b)

figura c

- postură facilitatoare pentru bolnavul dispneic aflat în criză este cea în care pacientul se află în ortostatism, cu spatele sprijinit de un plan dur, coloana uşor cifozată, trunchiul în anteflexie, umerii relaxaţi, membrele superioare atârnând în faţa corpului, genunchii uşor flectaţi.(figura c) 2) Posturarea pentru realizarea drenajului bronşic Pacienţii care expectorează au nevoie de această metodă terapeutică, în scopul evacuării secreţiilor bronşice. În acest caz, programul kinetic va fi individual şi se solicită pacientului să şi aducă un borcan închis ce conţine o cantitate de dezinfectant. Metoda are la bază principiile gravitaţiei şi al curgerii fluidelor datorită gradientului de înălţime. Eficacitatea drenajului creşte prin asocierea acestei tehnici cu trei factori: modularea fluxului aerian prin căile respiratorii în funcţie de fazele respiraţiei; exercitarea unei presiuni externe pe torace în timpul expirului, care va creşte fluxul expirator; executarea de vibraţii sau tapotaj toracic. Drenajul postural se execută obligatoriu dimineaţa, a jeune, însă necesităţi

se poate executa de mai multe ori pe zi; cu 10

în funcţie de

15 minute înainte de şedinţa

de posturare se recomandă administrarea unui aerosol bronhodilatator. O şedinţă de drenaj bronşic se întinde pe o perioadă de maxim 45 minute; durata unei poziţionări este de 5

10 minute. Ca reguli generale, se respectă următoarele indicaţii: zonele cele mai încărcate se

drenează primele; la încheierea unei poziţionări, pacientul respiră profund, cu accent pe expir, şi tuşeşte de câteva ori, expectorând într un recipient pe care trebuie să l aibă în permanenţă la dispoziţie; după fiecare poziţionare, timp de aproximativ 1 minut, kinetoterapeutul va executa deasupra segmentului de drenat vibraţii (când sputa este fluidă) sau tapotări Cele mai utilizate poziţii adoptate de pacient pentru realizarea drenajului bronşic sunt:  pentru lobii superiori

24

-regiunea anterioară: pacientul aşezat, cu trunchiul ridicat la verticală, în sprijin pe perne; -regiunea posterioară: pacientul în poziţie şezândă, uşoară anteflexie a toracelui superior pe o pernă. (figura a,b)

figura b) Figura a)  pentru lobii inferiori -regiunea anterioară : pacientul în decubit dorsal, capul este menţinut pe pat fără pernă ; se plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub nivelul şoldurilor. -regiunea posterioară : pacientul în decubit ventral, fruntea se sprijină pe mâini; se plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub nivelul şoldurilor.(figura c,d)

Figura c)

figura d)

 regiunea laterală: - pacientul în decubit lateral, cu 3 perne sub şold (drept şi, respectiv, stâng), astfel încât diferenţa de nivel între regiunea şoldului şi regiunea capului să fie de 50 cm.(figura e,f)

Figura e

figura f

3.1.3. Reeducarea respiratorie .Obiective Se apreciază că obiectivele reeducării respiratorii sunt următoarele: 1. Să crească volumele de aer mobilizabile, pentru întreg plămânul sau numai în anumite regiuni pulmonare. 2. Să scadă travaliul ventilator fie prin scăderea rezistenţelor dinamice la flux, fie prin creşterea complianţei toracice, fie prin ambele, 25

3. Să tonifice musculatura respiratorie. 4. Să controleze şi să coordoneze ritmul respirator. a. Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare

presupune

reeducarea inspirului şi expirului. Inspirul pe nas rămâne forma cea mai fiziologică a respiraţiei; se solicită pacientului sa inspire pe nas, lin, prelung (imitând mirosirea unei flori),

întrucât

executarea

forţată

determină

bronhospasmul.

Inspirul

mobilizează

diafragmul, fapt evident şi de bombarea abdomenului. Expirul se execută de obicei tot pe nas, însă, la bolnavul astmatic se solicită expiraţia orală, pentru a diminua rezistenţa la flux din timpul expirului. Se solicită oacientului să expire pe gură, cu buzele strânse (ca pentru fluierat) sau să expire pronunţând:

“f”,“h”, “s”, “pf”; această tehnică, numită “respiraţia cu buzele strânse”

(pursed lips breathing) creează o presiune reglabilă la ieşirea aerului în atmosferă, împiedicând astfel colapsul bronhic expirator.

Inspir b.

Expir

Reeducarea

respiraţiei

abdominale

presupune

învăţarea respiraţiei

abdominale corecte. Descrierea tehnicii: pacientul se află în decubit dorsal cu capul în anteflexie prin sprijin pe pernă cu genunchii flectaţi, pentru relaxarea musculaturii abdominale; mişcările respiratorii se vor efectua sub control manual; inspirul va fi însoţit de antepulsia abdomenului, expirul de retropulsia abdomenului. După ce se va obţine o respiraţie abdominală corectă, se vor asocia mişcărilor abdominale cele ale toracelui inferior,

realizând

astfel

cel

mai

corect

model

respirator,

cel

al

respiraţiei

abdomino toracale inferioare. c. Reeducarea respiraţiei costale

are la bază conştientizarea mişcărilor toracale

ce se realizează prin producerea de către kinetoterapeut a unor contrarezistenţe pentru mişcările costale, astfel forţând muşchii să lucreze la o tensiune crescută, mult mai uşor 26

de sesizat de către pacient.Descrierea tehnicii: mâinile kinetoterapeutului se plasează pe zona dorită, cu degetele de a lungul coastelor; se solicită expirul complet timp în care mâinile kinetoterapeutului execută o presiune pe peretele costal, ce creşte pe măsură ce se apropie sfârşitul expirului (este faza de punere în tensiune a musculaturii respective); inspirul va găsi în zona antrenată o contrarezistenţă creată de mâinile kinetoterapeutului, ceea ce va necesita o creştere a tensiunii musculaturii inspiratorii interesate pentru realizarea fazei de inspir; în continuare, presiunea exercitată va slăbi treptat, pe măsură ce se termină inspirul, în aşa fel încât, în final, toracele să fie liber de orice presiune. Regiunile toracice pe care se execută tehnica cu contrarezistenţă sunt: a. regiunea costală inferioară, b. regiunea costală mijlocie şi c. regiunea costală superioară.

Controlul şi coordonarea respiraţiei

este un obiectiv important al reeducării

respiratorii prin care se urmăreşte scăderea tahipneei prin conştientizarea unei scheme ventilatorii adecvate deficitului funcţional respirator şi solicitărilor variate ale activităţii zilnice. Se urmăresc scăderea frecvenţei respiratorii şi controlul fluxului de aer.Scăderea frecvenţei respiratorii se realizează, la bolnavul obstructiv, prin controlul raportului între fazele ciclului respirator. Creşterea pauzei postinspiratorii

reţinerea aerului în plămâni

(apneea postinspiratorie) se utilizează în scopul egalizării ventilaţiei la nivelul tuturor compartimentelor pulmonare. Controlul fluxului de aer, la un bolnav dispneic, se realizează prin prelungirea fazei inspiratorii concomitent cu scăderea ritmului respirator. 3.1.4.

Antrenamentul la efort dozat

Antrenamentul la efort al asmaticului este preconizată ca metodă de neînlocuit în recuperarea acestor bolnavi .Majoritatea asmaticilor au o capacitate de efort redusă deoarece o bună parte din ei declansează crize de efort ,iar alţi pierd această capacitate perioadele de acutizare a fenomenelor sau îsi elimină treptat efortul de teama eventualelor crize de dispnee . În timpul ș edinţele de antrenament se va lucra cu un efort 27

care să nu depăș ească 60-70% din intensitatea la care apare criza de dispnee .Se recomandă ca sedinţa de antrenament să înceapă cu o încalzire generală ,în care efortul este uș or ,la o capacitate de 60% din capacitatea totală de efort crescandu-se treptat . Toleranţa la efort este principala măsura pentru aprecierea capacitaţii de muncă a bolnavului respirator. În timpul antrenamentului la efort se vor urmări urmatorii parametrii:  apariţia sau creș terea dispneei  apariţia unei starii de disconfort  apariţia sau creș terea unei respiraţii zgomotoase  apariţia tahipneei  creș terea ritmului cardiac peste 110-120 sau aritmic  apariţia unor dureri toracice de tip constrictiv (gheara) sau presiune în zona sternului. În timpul exerciţiului fizic, necesarul de O 2 celular creşte şi concomitent creşte şi eliminarea de CO 2 obligând respiraţia să ţină pasul cu nouă situaţie, respectiv să menţină homeostazia gazelor şi ionilor de H .Pentru un individ sănătos, menţinerea homeostaziei în efort este obişnuită, deşi CO 2 se produce periferic în cantităţi mari. Doar în eforturi foarte intense, când apare lactacidemia sau la altitudine mare, se instalează hipoxemia. În general, se spune că efortul adecvat determină o stare izocapnică, izohidrică şi hipermetabolică. Se ştie din fiziologie, că în timpul unui efort constant ventilaţia (VE) trece prin faze: - faza

1 este o bruscă creştere a ventilaţiei, odată cu începerea efortului.

Valoarea acestei VE variază de la individ la individ, uneori este peste 5o% din VE al fazei a 3-a, dar de obicei rămâne sub 5o%. Aceasta la un efort mediu, căci la un efort intens VE al fazei 1 este o mică fraţiune comparativ cu VE al fazei a 3-a; - faza a 2-a este o tranziţie, reprezentând o creştere continuă de VE până se atinge valoarea de "steady-state". Durata ei este în funcţie de intensitatea efortului, fiind cu atât mai lungă cu cât efortul este mai intens; - faza a 3-a este nivelul de "steady-state" al ventilaţiei, peste care aceasta nu mai creşte oricât am prelungi efortul. Existenţa unei perturbări la nivelul aparatului ventilator poate determina o retenţie a CO 2

cu acidoză respiratorie la valori mult mai mici de efort decât în condiţii

fiziologice. 28

Răspunsul ventilator la exerciţiul fizic este proporţional cu producerea de CO2 sau, mai exact, cu eliminarea de CO 2 prin plămân. În fond, ventilaţia este chemată să elimine CO 2 din circulaţia pulmonară, eliminare care se face în corelare cu concentraţia CO 2 alveolar cu care este în contact sângele capilarului pulmonar. Cu cât va fi CO 2 mai crescut alveolar, cu atât ventilaţia va creşte mai mult şi va regla nivelul CO 2 sanguin . Introducerea antrenamentului fizic la un handicapat respirator are drept rezultat creşterea toleranţei la efort prin: - ameliorarea ventilaţiei printr-o mai bună coordonare a "pompei motrice" toracoabdominale, printr-un bun antrenament al musculaturii respiratoare, ceea ce duce la o cheltuială energetică mai mică; - creşterea suprafeţei de schimb alveolocapilară pulmonară, cu ameliorarea în cele mai multe cazuri a raportului V/Q. Ameliorarea difuziunii oxigenului; - creşterea extracţiei periferice a O 2 , îmbunătăţirea utilizării lui în respiraţia tisulară; - creşterea PaO 2 la o bună parte dintre bolnavi; - ameliorarea performanţei cardiace, prin antrenamentul la efort dozat; -

ameliorarea condiţiei psihice,

prin scăderea treptată a senzaţiei de

dependenţă, prin dispariţia senzaţiei de teamă în faţa efortului. 3.1.5 Educarea tusei. Obiectivul tehnicii îl constituie educarea, şi nu inhibarea acesteia. Astmaticul trebuie să înveţe cum să tuşească, pentru a realiza prin acest act o bună evacuare a secreţiilor bronşice; de asemenea, trebuie să înveţe cum să tuşească productiv, cu un efort cât mai mic; şi, în sfârşit, cum să tuşească fără să se expună la eventualele accidente declanşate de chinta de tuse (rupturi alveolare, hemoragii din venulele subcutanate ale feţei sau gâtului, hernii abdominale, etc.). Tehnica învăţării tusei eficiente se compune din: a. poziţionarea corpului în timpul tusei, b. modalitatea de control a respiraţiei, c. tonifierea musculaturii expiratorii. a)Poziţiile pentru tuse sunt poziţii care facilitează expirul prin facilitarea contracţiei musculaturii peretelui abdominal, cu creşterea presiunii intraabdominale, ca şi prin contracţia musculaturii toracale care creşte presiunea intratoracică. poziţia şezândă, umerii relaxaţi şi rotaţi în faţă, capul şi spatele uşor flectate, antebraţele sprijinite, genunchii flectaţi, picioarele se sprijină pe sol. O pernă în zona abdominală ţinută cu braţele ajută la ridicarea diafragmului prin presarea peretelui abdominal. În timpul expulziei aerului în tuse, trunchiul se apleacă înainte. 29

poziţia semişezândă sau de decubit lateral (pentru bolnavii care nu pot părăsi patul), trunchiul ridicat şi aplecat în faţă, genunchii flectaţi. b) Pentru a controla respiraţia în accesul de tuse, pacientul va inspira pe nas, lent şi profund. În inspir, trunchiul va fi menţinut drept, capul ridicat, abdomenul va fi împins înainte, presând perna.

Odată inspirat, aerul este păstrat câteva secunde în plămân. Gura închisă, palatul ridicat, aşa cum se întâmplă într un căscat cu buzele lipite.

Expulzia aerului se va face în 2

3 reprize, în timp

ce trunchiul se apleacă înainte iar abdomenul se trage înapoi. Se va urmări ca sunetul produs de tuse să fie profund, ceea ce traduce tusea eficientă, productivă, care antrenează căile bronşice inferioare. O tuse cu tonalitate ridicată este o tuse ineficientă, care vine din căile superioare traheolaringiene. c. obiectiv

Tonifierea

musculaturii

realizabil cu

expiratorii

ajutorul tehnicii de

este

un

gimnastică

respiratorie propriu zisă. 3.1.6 Educarea vorbitului. Vorbitul este a doua mare funcţie a aparatului respirator. Tonul se formează prin oscilaţiile corzilor vocale, cu amplificare în cavitatea laringofaringiană, care are rol de cutie de rezonanţă. Vibraţia corzilor este determinată de coloana de aer expirată. Tehnica educării vorbitului este în funcţie de gradul dispneei. Aceasta înseamnă a l obişnui să exprime într o expiraţie un număr limitat de cuvinte şi silabe, să se exprime în propoziţii scurte. Se vor alcătui grupuri de cuvinte pe care pacientul le va citi cu voce tare de mai multe ori pe zi. Fiecare grup va fi rostit într un singur expir, apoi un 30

nou inspir şi alt grup citit, etc. Treptat aceste grupuri vor fi alcătuite din mai multe cuvinte. Mereu se va adapta ritmul de citire la potenţialul respirator. Orice rărire a ritmului înseamnă o lungire a expirului 3.1.7 Terapia ocupaţională. Terapia ocupaţională este arta şi ştiinţa direcţionării individului bolnav spre participarea la anumite activităţi pentru a şi reface, întări sau îmbunătăţi performanţele, spre a facilita însuşirea acelor abilităţi şi funcţii care sunt necesare pentru adaptare şi productivitate şi diminuarea sau corectarea patologiei, pentru menţinerea stării de sanatate. Pentru bolnavii astmatici, alegerea procedeelor de terapia ocupaţională are la bază două criterii: 1. cunoaşterea gradului de efort solicitat de respectivul procedeu; 2. utilizarea acelor procedee care nu poluează în nici un fel aerul respirat de pacient. În funcţie de forma astmului (intermitent, persistent uşor, persistent moderat, persistent sever, status astmaticus), pacienţii se încadrază într unul din următoarele grupe: A. pacienţi a căror activitate fizică nu trebuie restrânsă; B. pacienţi a căror activitate fizică nu se restrânge, dar sunt avertizaţi împotriva eforturilor intense şi competitive; C. pacienţi a căror activitate fizică obişnuită trebuie moderat restrânsă, iar eforturile mai intense trebuie discontinue; D. pacienţi cărora activitatea fizică obişnuită trebuie mult redusă; E. pacienţi care trebuie să rămână complet în repaus în pat sau pe scaun. Sub raportul acestei clasificări, sunt recomandate următoarele activităţi recreative: alergare, badminton, basket ball, billiard,

ciclism,

cusut/ tricotat, golf, hand ball, jocuri de cărţi, pescuit, plimbare, scrimă, şah, tennis, volley . 3.1.8 Tratamente prin mijloace asociate kinetoterapiei Măsuri fizioterapice : reprezintă metodele de bază în recuperarea functională a deficitului respirator

obstructiv.

Se

recomandă

aerosoloterapia,

ventilaţia asistată,

oxigenoterapia, cura balneară, Metodele cele mai frecvent utilizate sunt : 1. Aerosoloterapia este terapia prin aerosoli. Aerosolul este un mediu fizic dispers, bifazic, având o fază dispersă, lichidă sau solidă, într-un mediu de difuziune gazoasă. În aerosolul terapeutic, particula dispersată trebuie să aibă dimensiuni mai mici de 2o niu. Proprietăţile fizice ale aerosolilor sunt importante pentru răspunsurile fiziologice sau terapeutice pe care le induce. Există două principale domenii de utilizare clinică a aerosolului. 31

a. În scop de diagnostic care cuprinde testul farmaco-dinamic pentru depistarea hiperactivităţii bronşice şi testul de provocare pentru depistarea stării de alergie la diverşi alergeni. b. În scop terapeutic pentru tratarea afecţiunilor căilor respiratorii superioare şi inferioare. Un aspect particular este utilizarea aerosolului în tratamentul unor afecţiuni pulmonare. Orice boală bronho-pulmonară, cu excepţia afecţiunilor pleurale, poate beneficia de aerosoloterapie. În această categorie se încadrează atât bolile acute cât şi cele cronice. 2.Ventilatia asistata se refera la sprijinul respiratiei afectate de boala prin intermediul unor aparate mecanice ,electrice sau electronice (ventilatoare).Aceste aparate genereaza un curent de aer cu o anumita presiune si un anumit volum ,aer introdus cu o inspiraţie în plămânul bolnavului .Spre deosebire de respiraţia spontană care prezintă o presiune negativă intrapulmonară inspiratorie ,respiraţia în presiune pozitivă creează o creș tere presională inspiratorie care ,teoretic ar asigura ventilaţia compartimentelor hipoventilate ,bronhodilataţie ,facilitarea evacuări secreţiilor 3.Psihoterapia ș i terapia educatională Bolnavi pulmonari prezintă o serie de tulburări psihice ,fie de anxietate ,fie depresive ,cu inpact negativ asupra evoluţei bolii.Se impune aș adar o susţinută activitate psihoterapeutică ș i educativă. 4. Salinoterapia

Aerosolii de salină reprezintă o veche metodă de prevenire şi

ameliorare a afecţiunilor respiratorii .

Sarea din subterane face bine sănătăţii. O ştiau

anticii, o ştiu şi medicii contemporani. De ce e bun aerul de salină? Nu e poluat, nu irită mucoasele, fiindcă este total lipsit de alergeni. Temperatura este constantă, 15-16 grade C, umiditatea e ridicată, 59-60%. Concentraţia crescută de dioxid de carbon stimulează respiraţia, iar procentul scăzut de ozon scade spasmul muscular . Aerosolii din interiorul salinelor sunt formaţi în special din ioni de sodiu care, atunci când sunt inhalaţi, calmează inflamaţiile şi contribuie la refacerea mucoaselor căilor respiratorii . 5. Masajul, procedeu fizioterapeutic strans legat de kinetoterapie ,desi nu reprezinta o metoda specifică pentru bolnavi cu astm

,,este des utilizat în programul

fizical recuperator .Acţiunile binecunoscute ale masajului antalgic decontracturant sau de tonifiere ,de ameliorare vasotrofică locală ,ca ș i psihologică justifică pe deplin efectele sale favorabile ,facilitează expectoraţia se reduce tusea iritativă ,musculatura bronhică se relaxează ,creș te circulaţia pulmonară . Zonele pentru masaj conjuctiv ș i segmentar cu influenţă bronhopulmonară sunt ; C3 –C8 si D1 – D9 ș i zonele intercostale 6-9. Capitol . 4 Planul de recuperare prin kinetoterapie 32

4.1 Cadrul de desfăș urare a practici medicale Partea personală a acestei lucrări s-a desfăș urat în cadrul Spitalului Clinic de Recuperare Iaș i, Secţia Clinică Recuperare Medicală Respiratorie, sala de kinetoterapie, sub supravegherea Conf. Dr. Paraschiva POSTOLACHE ș i a kinetoterapeutului Manuela Maria Amarandei. Pe o perioada de aproximativ 5 luni, am urmărit un număr de 10 pacienţi, diagnosticaţi cu astm bronș ic persistent uș or ș i moderat. La internare, pacienţii au fost mai întâi examinaţi clinic, apoi paraclinic prin: probe biologice , EKG, spirometrie, radiografie pulmonară, teste de efort. Ca parametri pentru evaluarea gradului de dispnee şi a capacitaţii de efort înainte şi după tratament în cadrul sedinţelor de kinetoterapie am folosit:  scala Borg pentru dispneea de efort;  scala MMRC (Modified Medical Research Council score);  testul de mers de 6 minute. În timpul internarii, pacienţii au urmat zilnic programul de kinetoterapeutie, care a fost individualizat în funcţie de, stadiul ș i forma afecţiunii, sex, vârstă, nivelul de antrenament ș i de întelegere al fiecărei persoane, precum ș i de prezenţa altor comorbiditaţi. În atribuţiile mele au intrat: stabilirea planului de tratament recuperator, stabilirea programului de lucru, utilizarea tehnicilor în funcţie de obiectivele urmărite conform conduitei terapeutice ș i a obiectivelor fixate ș i completarea în fiș a pacientului a tehnicilor utilizate. 4.2 Parametrii folosiţi pentru evaluarea dispneei ș i a capacităţii de efort Acolo unde nu există nici un fel de posibilitate de testare se pot face unele aprecieri

asupra

funcţiei

respiratorii

utilizând

diferite

metode

clinico-funcţionale.

Simptomul cel mai supărător pentru un astmatic este încapacitatea lui de efort, exprimată prin dispneea de efort de grade diferite. Ca parametri pentru evaluarea dispneei şi a capacitaţii de efort înainte şi după tratament în cadrul sedinţelor de kinetoterapie au fost folosite:  scala Borg pentru dispneea de efort;  scala MMRC (Modified Medical Research Council score);  testul de mers de 6 minute. Scala Borg pentru dispneea de efort – apreciază rata de percepere a efortului în timpul efortului 33

10.Dispnee maximă 9 Dispnee extrem de severă 8 7 Dispnee foarte importantă 6 5 Dispnee severă 4. Dispnee moderat-severă 3. Dispnee moderată 2. Dispnee uşoară 1. Dispnee foarte uşoară 0. Fără dispnee Scala MMRC (Modified Medical Research Council score): - evaluează gradul gradul de severitate a dispneei în timpul activitaţilor cotidiene

Dispnee 0 = fără dispnee; Dispnee 1 = poate grăbi pasul sau urca o pantă; Dispnee 2 = poate merge pe teren plat în ritm normal; Dispnee 3 = trebuie să se oprească, chiar atunci când merge în ritm propriu; Dispnee 4 = dispnee la îmbrăcare sau la făcut toaleta .

Testul de mers de 6 minute: Testul de mers de 6 minute este indicat la orice pacient cu patologie respiratorie cronică la care se urmăreşte evaluarea capacităţii functionale, ca şi la pacienţii cu boli cardio-vasculare Testele desfăşurate în ritmul de mers al pacientului (self-paced) măsoară distanţa parcursă într-o perioadă fixă de timp. Testul de 12 minute furnizează rezultate valide şi reproductibile, sensibile la intervenţia terapeutică şi care se corelează bine cu rezultatele testelor cardio-respiratorii standardizate, dar este prea obositor pentru pacient. Testele de mers cu durată mai scurtă (2 minute) au reproductibilitatea mai slabă, motiv pentru care astăzi se practică doar de rutină testul de 6 minute. Pentru realizarea testului de mers de 6 minute sunt necesare: 34

Un culuar de lungime cunoscută (cel puţin 30 de metri: întoarcerile repetate obosesc pacientul), rectiliniu, plat şi necirculat;  Pulsoximetru;  Tensiometru;  Cronometru (sau ceas cu secundar);  Scale pentru analiza dispneei;  Ideal: o sursă de oxigen portabil. Pacientul trebuie să acopere o distanţă cât mai mare în intervalul de 6 minute, mergând în ritm propriu, susţinut, între cele două capete ale culoarului, fără să alerge. Pacientul se poate opri pentru a se odihni în timpul celor 6 minute, dar trebuie să-şi reia mersul cât mai repede posibil. Testul trebuie să se desfăşoare pe un culoar, nu pe covor rulant sau în aer liber; - pacientul, odihnit în ora precedentă, cu medicaţia curentă administrată în mod obişnuit, trebuie bine instruit înaintea testului; - încurajările trebuie riguros standardizate, fără comenzi clare de grăbire a pasului sau de oprire petru odihnă: din 30 în 30 de secunde, se folosesc propoziţii standard, ex: „ E foarte bine, continuaţi la fel!”; La început şi după terminarea testului se măsoară tensiunea arterială, frecvenţa cardiacă, saturaţia arterială a oxigenului (SaO2). În timpul testului se monitorizează, cu ajutorul pulsoxiometrului, frecvenţa cardiacă şi SaO2. Dispneea de efort se cuantifică pe scala Borg şi pe scala analogică vizuală. Formulele de predicţie sunt:  Pntru femei: distanţa teoretică (în metri) =493+(2,2*înălţimea în cm) –(0.93 *greutatea în kg)-(5,3*vârsta în ani).  Pentru bărbaţi: se adaugă 17 metri la formula folosită pentru femei. Limita inferioară a normalului este distanţa teoretică minus 100 de metri. %din distanţa teoretică = distanţa parcursa x 100/ distanta teoretica Dezavantajele testului de mers de 6 minute  Depinde de motivarea pacientului şi a supervizorului  Măsoară o singură variabilă (distanţa parcursă)  Mai greu de standardizat şi mai puţin reproductibil decât testele de efort maximal  Nu permite aflarea cauzelor limitării la efort S-a sugerat că produsul între distanţa la testul de mers de 6 minute şi greutatea persoanei (travaliul TM6 sau WT6work) ar fi un parametru mai fidel decât testul de mers 35

de 6 minute în aprecierea capacităţii funcţionale Testul de mers de 6 minute este un test practic, uşor de realizat şi bine tolerat, apreciind răspunsul global cardiac, respirator şi locomotor la efortul submaximal. Deşi nu oferă informaţii specifice despre funcţionarea fiecărui sistem, este larg utilizat în evaluarea cardiopulmonară. Pulsul şi tensiunea arterială intră în examenul de rutină obligatoriu. Tahicardia este frecventă datorită hipoxemiei sau insuficienţei cardiace. Starea psihică, emoţională, poate fi singura cauză a tahicardiei. Pulsul este un indicator al stării bolnavului dând indicii şi asupra terapiei. De asemenea, creşterea tensiunii arteriale reprezintă un pericol în plus pentru cord şi trebuie de urgenţă tratată. Analizarea pulsului şi a tensiunii arteriale au valoare mai ales în efort, dând relaţie mai ales asupra consumului de oxigen al miocardului. 4.3 Structura ș i conţinutul programului de recuperare Scopul urmărit în reeducarea respiraţiei în astmul bronș ic este favorizarea controlului stării de panică (anxietate) ș i unui control respirator ,si pe cât posibil ,înlăturarea bronhospasmului. Ca principală formă de activitate lecţia de gimnastică respiratorie constituie pârghia metodologică cu largi valenţe medico-psiho-pedagogice ,prin intermediul careia kinetoterapeutul ,actionând pe baza unui program judicios elaborat , contribuie la recuperarea funcţiei afectate ș i la reinsertţia socio-profesională a bolnavului . Gimnastica respiratorie se referă la ;  Tonifierea musculaturi respiratorii în mod special a diafragmei,  Diminuarea

frecvenţei respiratorii ,concomitant

cu

creș terea

amplitudini

respiraţiei,  Creș terea amplitudini miș cărilor respiratorii ,  Creș terea capacităţii de efort ș i ameliorarea senzaţiei de apnee  Drenajul postural în special seara înainte de culcare va uș ura somnul Lecţia de gimnastică respiratorie se constituie ca o formă de baza a organizarii procesului recuperator întrucat :  asigură condiţii optime pentru realizarea scopului ș i obiectivelor recuperarii,  se desfaș oară într-un cadru bine organizat ,respectând particularităţile de vârstă ,sex ș i nivelul de pregătire ; Pentru a exercita influenţe benefice în alcatuirea ,conducerea ș i desfăș urarea lecţiei de gimnastică respiratorie trebuie să se ţină seama de urmatoarele cerinţe; 36

 Precizarea parametrilor asupra cărora se va acţiona .În acest sens se precizează diagnosticul clinic ș i funcţional ,vârsta ,sexul, nivelul de pregătire fizica.  Selecţionarea sistemului de mijloace pentru a înfăptui obiectivele recuperări se selecţionează seturi

de exerciţii ce trebuie să asigure ,prin conţinutul lor ,o dinamică

corespunzatoare

efortului

a

și

o

adaptare

progresivă

la

solicitari

,adecvate

particularităţilor individuale ,tipul ș i specificul afecţiuni ;  Conș tientizarea bolnavului care participă la procesul recuperator , bolnavul trebuie să înţeleagă ș i influienţele pe care le are exerciţiile fizice utilizate în cadrul acestui proces .  Stabilirea metodelor ș i procedeelor metodice adecvate în concordanţa cu tipul ș i specificul afecţiunii ,gradul de dificultate al exerciţiilor ,nivelul de pregatire . Obiectivele tratamenului includ: Prevenirea progresiei bolii Reducerea simptomelor Ameliorereea toleranţei la efort Ameliorarea statusului de sănătate Prevenirea apariţiei complicaţiilor Prevenirea ș i tratamentul exacerbărilor Prevenirea sau limitarea efectelor adverse ale tratamentului Pentru a atinge abiectivele propuse de recuperare a asmaticului se începe prin educarea pacienţilor de evitarea tuturor factorilor exteriori ce pot declanș a , întreţine sau influenţa în mod negativ boala ș i anume: factorii alergizanţi, fumatul, atmosfera poluantă , virozele , alimentaţia ș i modul de viaţă 4.4 Program de exerciţii folosit în recuperarea pacienţilor cu astm bronș ic Exerciţiile au fost executate în ritm lent ,numărul de repetări a fost crescut progresiv ș i adaptat particularităţilor individuale ,tipul ș i specificul afecţiuni , gradul de dificultate al exerciţiilor ,nivelul de pregatire al fiecărei persoane împreună cu un control permanent ș i voluntar al respiraţiei .

Etapele programului recuperator  Încălzirea :efort minim uşoare miș cări de încălzire generală ;mers normal  Parte propriuzisa= - exerciţii de gimnastică respiratorie ; - inspir pe nas ș i expir pe gură; 37

-inspirul va fi lent ș i profund; timpul expirului trebuie să fie de două ori mai mare decât cel al inspirului  Revenire ;descreș terea activităţii: efort în scădere.Perioada care are drept rol readucerea parametrilor funcţionali:TA ,puls, numar de respiraţii la valorile iniţiale sedinţei de kinetoterapie.(oprirea bruscă a efortului duce la prăbuș irea funcţiilor vitale)

Program exerciţii  Funcţie de starea de antrenament ș i celelalte afecţiuni asociate ,am individualizat ș i dozat programul fiecărui pacient.  primele 2 zile sau executat exerciţii cu număr mic de repetări apoi au fost crescute treptat .  între exerciţii au fost introduce pauze ,pentru a asigura un control respirator eficient asupra respiraţiei ș i evitarea oboseli,  atunci cand a apărut fenomenul de dispnee respiratorie efortul a fost înterupt fiind reluat după o perfectă restabilire a stari generale.  Cotrolul wheezingului educarea respiratiei se face de fapt în afara crizelor ,întrucât bolnavul poate să realize un control conș tient al acţiunilor sale ,se manifestă degajat ș i poate coopera cu bune rezultate ,în procesul de recuperare .Prin gimnastica respiratorie se ajunge în mod treptat la conș tientizarea timpilor respiratorii ș i deci la un control al fazei expiratorii ,faza de importanţa majora în astmul bronș ic.

Exerciţiul nr.1 Poziţia initială (P I) –stând depărtat Timpul 1(T 1 ) - ducerea braţelor prin înainte sus ,inspir Timpul 2 (T2) - aplecarea ș i îndoirea rapidă a trunchiului înainte ,cu expir brusc .(8 repetari)

Exerciţiu 2 P.I – stând T1- ducerea braţelor înainte odată cu ducerea piciorului stâng (drept) lateral ,inspir 38

T2 –revenire cu expir prelungit Exercitiul 3 PI - stând T1 – ducerea braţelor prin înainte sus ,piciorul stăng(drept) înapoi ,în sprijin pe vârf ,inspir T2- revenire cu expir (8 repetari) Exerciţiu 4 PI – stând T1 – ducerea braţelor lateral odată cu ridicarea pe vârfuri inspir T2 - ghemuire cu cuprinderea genunchilor cu braţele ,expir (6 repetari) Exerciţiul 5 PI – stând T1 – ducerea braţelor prin lateral ,inspir T 2 – ridicarea piciorului stâng (drept ) înainte odată cu ridicarea bratelor la vârful piciorului ,expir (6 repatari) Exerciţul 6 P I - stând departat bastonul în dreptul abdomenului ,ţinut la capete T1 – ducerea bastonului prin înainte sus ,cu răsucirea trunchiului spre stânga (dreapta) ,inspir T2 – revenire expir (8 repetari)

Exerciţiul 7 PI –stând departat cu o minge medicinală ţinută cu ambele mâini în faţă jos T1 – ducerea mingi lateral stânga (dreapta) o dată cu răsucirea trunchiului ,inspir T2 –revenire cu expir (8 repetari) Exerciţiul 8 PI – stând cu faţa la scara fixă ,apucat cu mâinile la nivelul ș oldurilor 39

T1 – fandare înapoi cu piciorul stâng (drept ) ,cu pronunţarea în timpul expirului a sunetelor ah! of!uf! T2 - revenire cu inspir (6 repetari) Exerciţiul 9 P I – stând cu picioarele depărtat ș i mâinile sprijinite pe rebordurile costale T1 – se inspiră profund pe nas T2 – se apasă cu mâinile pe torace ș i se expiră profund (6 repetări) Exerciţul 10 P I - aș ezat cu membrele inferioare depărtate T1 – aplecarea trunchiului cu ducerea mâini la piciorul opus ,expir T2 – revenire cu inspire (8 repetari) Exerciţiul 11 P I - decubit dorsal cu mâinile pe abdomen ș i coatele pe saltea T1 - inspir cu antepulsia abdomenului (ridicarea abdomenului ) T2 - expir prin pronunţarea literei S ș i coborârea abdomenului ( de 8 – 10 ori ) Exerciţiul 12 P I - decubit lateral T1 - membrele inferioare uşor flectate ,expir T2 - extensia membrelor inferioare , inspire Exerciţiul 13 P I – stând T1 –mers pe vârfuri 4 paș i cu ridicarea braţelor în sus ,timp în care are loc inspirul T2 –mers pe toata talpa 4 paș i cu expir prelungit (distanţa 30 metri )

Exerciţiul 14 P I – aș ezat T1 – forfecarea braţelor (12 repetări) Exerciţiul 15 P I – decubit dorsal ,genunchi îndoiţi ,mâinile la ceafă T1 – barbia în piept cu ridicarea umerilor de pe sol ,expir T2 – coborare ,expir (8 repetari) Exerciţiul 16 P I – sprijin pe genunchi ș i pe palme ,braţele întinse 40

T1 – ridicarea membrului inferior drept lateral la 90 grade –inspir T2 – coborare –expir (10 repetari) Exerciţiul 17 P I – stând cu picioarele depărtate la laţimea umerilor ,spatele drept ,umeri relaxaţi T1

–în timpul inspirului ,ridicarea braţelor întinse ,cu extensia articulaţiei mâini

(menţinere 15 secunde ) T2 – revenire cu expir Exerciţiul 18 P I – decubit dorsal T1 – ducerea genunchilor la piept ș i cuprinderea acestora cu mâinile ,expir T2 - revenire cu inspir (6 repetari) Exerciţiul 19 P I - stând pe podea cu şezutul pe călcâie T1 - sprijinind antebraţele pe podea, pacientul va face o alunecare în faţă, cât de mult se poate ,expir T2 – revenire ,inspir

4.5 Cazuri clinice

Cazul nr .1 R .I., sex feminin, varsta 24 ani Loc munca: SC .MACOPRIS SRL. Diagnostic : astm bronș ic persistent moderat Motivul internării :tuse productivă, dispnee de efort, dureri la nivel cervical ș i dorsolombar Probe respiratorii ;CV = 3450 ml ,VEMS = 2180 ml, Indice Tiffeneau = 0,63 Testarea la efort ;VO2 =3360 ml/kg/min ,FC = 160 pulsaţii / minut ,FI = 21 ( foarte bun) Măsuratori antropometrice; Talia = 1,64; Greutate = 67 kg; IMC : 24,9 – normoponderal Grad de dispnee = 3 (British Medical Research Council); 5 (Scala Borg) Testul de mers la internare ; Distanţa teoretică = 493+(2,2X164)-(0,93X67)-(5,3X24) => DT = 664,29  pacienta a mers: 410 metri Obiective ;  Educarea tusei  Controlul crizelor de dispnee 41

 Creș terea capacitaţii de efort Recomandari ;  Aerisirea zilnică a camerei în care se odihneș te  Kinetoterapie respiratorie  Plimbări la dommiciliu în cadru plăcut (parcuri ,malul unei ape )  Renunţarea la animale de companie. Reeducare respiratorie  Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare Pacienta în poziţia sezând – se solicită pacientei să inspire pe nas ,lin ,prelung (imitând mirosul unei flori ) întrucât executarea forţată determină bronhospasmul .Apoi pacienta va expira pe gură ,cu buzele stranse ca pentru fluerat ,aceasta tehnică creează o presiune reglabilă la ieș irea aerului în atmosferă ,împiedicând astfel colapsul bronhic expirator .  Controlul ș i coordonarea respiraţiei Scaderea frecvenţei respiratorii se realizează ,prin controlul raportului între fazele ciclului respirator .Cresterea pauzei posinspiratorii – reţinerea aerului în plămâni (apnea postinspiratorie)

se

utilizează

în

scopul

egalizări

ventilaţiei

la

nivelul

tuturor

compartimentelor pulmonare. Controlul fluxului de aer se realizează prin prelungirea fazei inspiratorii concomitent cu scăderea ritmului respirator .  Antrenament la cicloergometru . Antrenamentul se desfăș oară pe o durată de 30 minute .Se utilizează primele doua trepte de intensitate (25-50 W) ,pe baza principiului rezistenţei progresive crescute.Efortul se dozează prin durată .

Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament ) Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council);

4 (Scala Borg)

Interpretări spirometrice :CV = 3450ml ,VEMS = 2210 ml, Indice Tiffeneau = 0,64 Testarea la efort ;VO2 = 3385 ml/kg/min ;FC = 145 pulsaţii / minut; FI = 23,3 ( foarte bun) Masuratori antropometrice ;Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 – normoponderal Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3→ 2 ; Borg 5→ 4 ) 2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = FI = 21 ( foarte bun)→ 23,3 ( foarte bun) 3. înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 2180 ml, → VEMS = 2210 ml, ) 42

4. creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute (410 metri → 480 m)

Cazul nr . 2

D. M. ,sex feminin ,varsta 57 ani Loc de munca :salariat confecţii Diagnostic la internare : astm bronș ic persistent moderat Motivele internarii ;tuse seacă ,dispnee la eforturii medii , cefalee ,dureri la nivelul articulaţiei genunchi stâng Probe respiratorii :CV= 3600 ml; VEMS = 2380 ml, Indice Tiffeneau = 66,1 Test de efort ; VO2 = 2180 ml /kg/minut ;F C = 129 pulsatii /minut ; F I = 16, 89 (bun) Masuratori antropometrice =Talia = 1,59 kg ;Greutate = 79 kg; IMC : 31,2 – obezitate(gr.1) Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg) Testul de mers de 6 minute :  Distanta teoretica=493+(2,2X159)-(0,93X79)-(5,3X60)=> DT=451,33  Pacienta a mers: 255 Obiective ;  Controlul dispneei  Antrenament la efort dozat Recomandări ;  Kinetoterapie respiratorie  Regim hipocaloric  Reeducarea respiraţiei abdominale Pacienta se află în decubit dorsal cu capul în anteflexie prin sprijin pe pernă cu genunchi flectaţi ,pentru relaxarea musculaturi abdominale ;miș cările respiratorii se vor efectua sub control manual ;inspirul va fi însoţit de antepulsia abdomenului ,expirul de retropulsia abdomenului . Dupa ce s-a obţinut o respiraţie abdominală corectă s-a asociat miș cările abdominale cu cele ale toracelui inferior ,realizând astfel cel mai corect model respirator .  Controlul ș i coordonarea respiraţiei Scaderea frecvenţei respiratorii se realizează ,prin controlul raportului între fazele ciclului respirator .Cresterea pauzei posinspiratorii – reţinerea aerului în plămâni ( apnea 43

postinspiratorie

)

se

utilizează

în

scopul egalizări ventilaţiei la

nivelul tuturor

compartimentelor pulmonare. Antrenament la cicloergometru ; Tehnica de lucru: - se începe pedalarea la o putere 25 de wati; - şedinţa cu 2 reprize, cu o durata între 3-10 minute pentru fiecare repriză; - pauza – 6-20 de minute subiectul se odihneşte pe bicicletă; când a ajuns la maxim 10 min de pedalaj fără tulburări de efort se creşte puterea la 80 de wat când reuşeşte să facă 10 minute la 80 de wat se creşte durata reprizei până la 30 de minute maxim. Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament ) Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg) Interpretari spirometrice :CV= 3600 ml;VEMS = 2400 ml, Indice Tiffeneau = 0,65 Testarea la efort ;VO2 = 2230 ml/kg/min; FC = 120 pulsaţii / minut; FI = 18,58 (bun) Masuratori antropometrice =Talia = 1,59 kg; Greutate = 78 kg; IMC: 31,2 – (obezitate gr.1) Testul de mers de 6 minute: 340 metri Concluzii: S-a obtinut 1. . Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3→ 2 ; Borg 6→ 4 ) 2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = 16,89 ( bun)→ 18,58 ( bun) 3. Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 2380 ml, → VEMS = 2400 ml, ) 4. Creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute (255 metri → 340 metri)

Cazul nr. 3 M.V., sex masculin, varsta = 70 ani Diagnostic la internare: astm bronș ic infecto alergic persistent moderat Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg) Motivele internarii :dispnee eforturi medii, astenie fizică, obstructie nazală intermitentă, cefalee frontal Probe respiratorii :CV =3670 ml ,VEMS =2130 ml , Indice Tiffeneau =56,3 Testarea la efort ;VO2max = 1660 ml/kg/minut ; FC = 139 pulsatii/minut, F I = 11,94(slab) 44

Masuratori antropometrice: Talia = 1,83 m; Greutate = 86 kg; IMC: 25,7 (supraponderal) Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 5 (Scala Borg)- la internare. Testul de mers de 6 minute ;  Distanţa teoretică=493+(2,2X183)-(0,93X86)-(5,3X70 ) +17=> DT=444,62  Pacientul a mers: 311 metri Obiective ;  Cresterea capacitatii de efort  Cotrolul crizelor de dispnee  Reeducare respiratorie  Educarea vorbiri Recomandari ;  Evitarea eforturilor solicitante  Antrenament prin efort dozat  Regim hiposodat Educarea vorbiri; Tehnica educării vorbitului începe prin a explica bolnavului mecanismul acestui proces şi care sunt cauzele degradării lui. În funcţie de gradul dispneei, vom antrena pacientul să adopte un ritm de vorbire adecvat pentru gradul deficitului ventilator. Aceasta înseamnă a-l obişnui ca într-o expiraţie să rostească un număr limitat de cuvinte şi silabe, şi treptat să înceapă să exprime în propoziţii scurte. Exemplu de expir pe 4-6 silabe : Respir mai rar

Vorbesc mai rar

Respir mai uşor

Vorbesc liniştit

Aceste grupuri de cuvinte se vor citi la diferite ritmuri, la început mai repede apoi din ce în ce mai rar. Posturi de facilitare ; -în poziţie şezândă. Pacientul menţine trunchiul în anteflexie şi spirjin anterior pe o pernă; genunchii flectaţi, plantele pe sol, braţele ajută sprijinul sprijinul anterior Posturi de drenaj bronș ic ; pentru lobii superiori: -

regiunea anterioară: pacientul aşezat, cu trunchiul ridicat la verticală, în sprijin pe

pernă; -

regiunea posterioară: pacientul în poziţie şezândă, uşoară anteflexie a toracelui superior

pe o pernă. 45

Antrenament la efort dozat ; Intensitatea crescută a efortului din timpul antrenamentului de forţă este explicat parţial prin existenţa atrofiei şi necesitatea creşterii masei musculare. Cea mai uzuală metodă de reantrenare a forţei musculare este efectuarea unor programe de exerciţii staticeizometrice asociate exerciţiilor cu greutăţi sau la cicloergometru. FC = 60 – 80% * FC max. Durata = 20 – 30 min. Antrenamentul la covorul rulant Avantaje : - utilizează cel mai banal exerciţiu – mersul; - nu necesită un consum mare de O 2 datorită automatismului. Tehnica de lucru - parametrii de dozare sunt viteza şi panta de rulare; - se începe cu mers liniştit pe plat – 10 min dacă apar tulburări se ridică banda la un unghi de 10 grade tot aşa dacă nu apar tulburări combinăm 10 minute plat cu 10 min panta putem să creştem ritmul de mers. Evaluare clinico - paraclinica la externare (după 9 zile de tratament) Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council);

4 (Scala Borg)

Interpretări spirometrice ;CV = 3690 ml ,VEMS = 2190 ml, Indice Tiffeneau = 58,2 Testarea la efort ;VO2 = 1700 ml/ kg/min; FC = 136 pulsaţii / minut, FI = 12,5 (satisfăcător) Masurători antropometrice: Talie = 1,83 m; Greutate = 84 kg; IMC : 25,7 (supraponderal) Testul de mers de 6 minute ; pacientul a mers = 365 metri Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3 → 2 ; Borg 6→ 4 ) 2. Creș terea capacităţii aerobe de efort ( FI = 11,94 ( slab )→ 12,5 ( sadisfacator ) 3. Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 2130 ml, → VEMS = 2190 ml, ) 4. Creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute (311 metri → 365 metri ) Cazul nr . 4

O. V sex masculin ,varsta = 78 ani Diagnostic la internare :astm bronsic infecto- alergic persistent moderat Motivele internarii ;tuse cu expectoratie muco-purulenta ,weehezing ,dispnee cu ortopne 46

Masuratori antropometrice: Talie =1,72 m, Greutate = 86 kg; IMC: 29,1 – supraponderal Grad de dispnee = 4 ( British Medical Research Council); 7 (Scala Borg) Probe respiratorii ;CV =3420 ml ,VEMS =2040 ml ,Indice Tiffeneau =59,6 % , Probe de efort ;VO2 maxim = 1640 ml/kg/minFC = 167 pulsatii / minut, FI = 9,8 (slab) Testul de mers de 6 minute ;  distanţa teoretică =493+(2,2X172)-(0,93X86)-(5,3X78) +17 =>DT=378,02  pacientul a mers: 207 metri Obiective ;  Drenaj bronsic  Educarea tusei  Cotrolul crizelor de dispnee  Scadere ponderala  Cresterea capacitati de efort Recomandari;  Cura de teren  Regim hipocaloric  Gimnastica respiratorie Drenaj bronș ic  pentru lobii inferiori -regiunea anterioară : pacientul în decubit dorsal, capul este menţinut pe pat fără pernă ; se plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub nivelul şoldurilor. -regiunea posterioară : pacientul în decubit ventral, fruntea se sprijină pe mâini; se plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub nivelul şoldurilor Masaj Acţiunile bine cunoscute ale masajului antalgic, decontracturant sau de tonifiere, de ameliorare vasotrofică locală, ca şi psihologică justifică pe deplin efectele sale favorabile, facilitează expectoraţia se reduce tusea iritativă, musculatura bronhică se relaxează, creşte circulaţia pulmonară. Zonele pentru masaj conjuctiv şi segmentar cu influenţă bronhopulmonară sunt: C3 –C8 şi D1 – D9 şi zonele intercostale 6-9 . Respiraţia abdominală. Aceasta se realizează stând în picioare, în poziţie şezând sau întins. Este recomandabil ca la început exerciţiul să se facă din poziţia decubit dorsal cu genunchii îndoiţi, pentru că, în felul acesta, se simte cel mai bine ce se întâmplă. 47

Concentrând atenţia asupra ombilicului, palmele fiind aşezate pe această zonă în timp ce se execută un expir uşor şi prelung se va simţi cum plămânii se vor goli complet. Respiraţia de mijloc După un expir pentru a goli plămânii complet, inspir uşor pe nas. Coastele se vor destinde, mărind cutia toracică. În timpul expirului coastele se contractă şi expulzează aerul. În respiraţia de mijloc se va simţi cum pătrunde aerul în partea de mijloc a plămânilor. Abdomenul şi umerii nu se mişcă. Respiraţia părţii superioare a pieptului. Pacientul se va concentra asupra părţii superioare a pieptului va face o usoara compresie cu ajutorul mainilor in aceasta zona ,expir prelung pentru a vă goli complet plămânii ,apoi inspir lent si prelung . Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament ) Grad de dispnee ; 3 ( British Medical Research Council);

6 (Scala Borg)

Interpretari spirometrice :CV =3420 ml ,VEMS = 2050 ml, Indice Tiffeneau = 59,94 Testarea la efort ;VO2 = 1710 ml/kg/min ;FC = 154 pulsaţii / minut; FI = 11,1 ( slab ) Testul de 6 minute – pacientul a parcurs o distant de 250 m Masuratori antropometrice: Talie = 1,64 m; Greutate = 67 kg; IMC: 24,9 (normoponderal) Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 4→ 3 ; Borg 7→ 6 ) 2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = 9,8 ( slab)→ 11,1 ( slab) 3. . Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 2040 ml, → VEMS = 2050 ml) 4. creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute ( 207 metri → 250 metri) Cazul nr. 5 M. E. sex feminin ,varsta =60 ani Diagnostic la internare: astm bronsic infecto-alergic persistent usor Motivele internarii :dispnee de efort ,astenie fizică, inapetenţa , Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg) Masuratori antropometrice: Talia = 1,72 ;Greutate = 82 kg ;IMC : 27,7 (supraponderal) Probe respiratorii ;CV =4310ml,VEMS =3090ml, Indice Tiffeneau=71,5 Testarea la efort ;VO2 max = 2370 ml/kg/minut;FC = 135 pulsatii/minut, F I = 16,8 (sadisfacator) Testul de mers de 6 minute ;  Distanţa teoretică = 493+(2,2X172)-(0,93X82)-(5,3X60) =>DT=477,14  pacientul a mers: 245 Obiective ; 48

 Controlul crizelor de dispnee  Controlul expectoraţiei  Creș terea capacităţii de efort  Aerosoloterapie Recomandari;  Scadere ponderală  Reeducare respiratorie  Antrenament la efort dozat Bicicleta ergonomică:  pedalare 20 – 30 minute;  Intensitatea: 60 – 70 % din capacitatea totală de efort  Revenire dupa efort timp de 5 minute ; Scuturarea membrelor;  Plimbare lentă cu balanarea membrelor superioare ,cu inspir ș i expir. Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament ) Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council);

4 (Scala Borg)

Interpretari spirometrice :CV = 4310 ml ,VEMS = 3120 ml, Indice Tiffeneau = 72,3 Testarea la efort ;VO2 = 2435 ml/kg/min ;FC = 132 pulsaţii / minut ;FI = 18,4 ( bun) Testul de merd de 6 minute ; pacientul a mers = 295 metri Masuratori antropometrice: Talia = 1,72 m; Greutate = 81,5 kg; IMC: 27,7 (supraponderal) Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3→ 2 ; Borg 6→ 4 ) 2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = 16,8 ( sadisfacator)→

18,4 ( bun)

3. Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 3090 ml, → VEMS = 3120 ml, ) 4. Creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute (245 metri → 295 m) Cazul nr . 6 L. M. ,sex feminin ,varsta 60 ani . Diagnostic : astm bronşic infecto-alergic persistent uș or controlat . Motivele

internării ;despnee de efort cu expectoraţie mucopurulentă

; greaţa

vărsături,durere la nivelul articulaţiei scapulohumerale stangi şi articulaţiei genunchiului stâng. Grad de dispnee = 2 ( British Medical Research Council) ; 4 (Scala Borg) Probe respiratorii la internare

;CV =3030 ml ,VEMS

=71,94 49

=2180 ml; Indicele Tiffeneau

Testarea la efort ; VO2 max = 3280 ml ;FC= 165 pulsatii /min ;FI = 19,8 (indice de antrenament bun) Testul de mers de 6 minute la internare :  DT=493+(2,2X165)-(0,93X89)-(5,3X60) => DT = 455,23  pacientul a mers: 300 Masuratori antropometrice ;Talia = 1,65 ;Greutate =89 kg ;IMC : 32,7 (obezitate gr.1) Obiectivele tratamentului :  controlul crizelor de dispnee ,  creşterea capacitaţi de efort,  controlul expectoraţiei ,  Scadere ponderală, Recomandari ;  Kinetoterapie respiratorie  Aerosoloterapie  Creşterea capacităţii de efort 1. Aerosoloterapia Aerosolul terapeutic reprezintă metoda de administrare pe cale inhalatorie a unor substanţe active medicamentoase care sunt devenite active prin dispersie şi care se adresează căilor respiratorii superioare şi inferioare. Aerosolul terapeutic în astmul bronsic are ca scop principal refacerea aparatului mucociliar afectat de boală. În acest fel se redă plămânului unul din cele mai importate mijloce de autoapărare. 2. Drenajul bronsic ; Pacientul se prezintă la sala de kinetoterapie cu un borcan închis ermetic care conţine dezinfectant .Se recomanda să se execute dimineaţa , cu 10-15 minute înainte de şedintă se recomandă administrarea unui bronhodilatator .  pentru lobii inferiori -regiunea anterioară : pacientul în decubit dorsal, capul este menţinut pe pat fără pernă ; se plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub nivelul şoldurilor. -regiunea posterioară : pacientul în decubit ventral, fruntea se sprijină pe mâini; se plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub nivelul şoldurilor. Antrenament la

efort dozat

– pentru imbunătăţirea performanţei musculaturii

periferice, ca şi a musculaturii respiratorii, printr-o mai bună perfuzie şi o creştere a capacităţii de extragere a oxigenului din sange. 50

La bicicleta ergometrica ; În vederea antrenării la efort se utilizează 70 – 80% din “capacitatea de travaliu”, obţinută prin testare la efort. Dozarea efortului la bicicletă se va realizat prin creşterea: intensităţii, duratei în timp. Antrenamentul la bicicletă ergometrică începe cu o putere standard de 40 W, adaptanduse durata pedalajului la capacitatea de efort a pacientului. Şedinţa este formată din două reprize, cu pauză între ele, timp în care pacientul nu va coborâ de pe bicicletă. Repriza de pedalare durează de la 3 minute la 10 minute, iar pauza având durata şedinţei. Ajuns la 10 minute de pedalare se începe creşterea wattajului pană la dublarea lui (80 W) după care se rămane la această putere şi se va creşte durata reprizei pană la 20-30 minute. Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament ) Grad de dispnee ; 1 ( British Medical Research Council);

2 (Scala Borg)

Interpretari spirometrice :CV =3030 ml ,VEMS = 2210 ml, Indice Tiffeneau = 72,9 % Testarea la efort ;VO2 = 3325 ml/kg/min ;FC = 154 pulsaţii / minut, FI = 21,5 ( foarte bun) Masuratori antropometrice: Talia = 1,64 m; Greutate = 67 kg; IMC : 24,9 (normoponderal) Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 2→ 1 ; Borg 4→ 2 ) 2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = 19,8( bun )→ 21,5 ( foarte bun 3. Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 2180 ml, → VEMS = 2210 ml, 4. Creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute (300 metri → 360 metri) Cazul nr. 7 P. G.,sex masculin ,varsta = 74 ani Diagnostic la internare :astm bronș ic persistent moderat , angor stabil de efort Motivele internari: dispnee de efort şi repaus, dureri toracice, tuse cu expectoraţie mucopurulentă , dureri precordiale cu caracter anginas, hipoacuzie bilaterală Probe respiratorii :CV = 2730ml ,VEMS =1790 ml, Indice Tiffeneau = 65,5 % Testul de efort ;VO2 maxim = 2160 ml;FC = 135 pulsaţii/minut, FI = 16 (sadisfacator) Masuratori antropometrice = Talia = 1,72 m ;Greutate = 67 kg ;IMC : 22,6 – greutate normală Grad de dispnee = 4( British Medical Research Council); 7 (Scala Borg)Testul de meres de 6 minute ;  Distanţa teoretică =493+(2,2X172)-(0,93X67)-(5,3X74) +17 => DT = 416,89 51

 Pacientul a mers: 317 Obiective;  Cotrolul crizelor de dispnee  Creşterea capacitaţii de efort  Educarea tusei  Controlul expectoraţiei Recomandari;  Kinetoterapie respiratorie  Evitarea ortostatismului prelungit Posturare de relaxare şi facilitare a respiraţei  în

decubit

lateral.

Pacientul menţine spatele cifozat,

genunchii semiflectaţi şi

antebraţele încrucişate la piept. Masaj – are rol sedativ,miorelaxant şi scadere a stări de tensiune sub formă de neteziri şi fricţiuni Posturare de drenaj bronşic  pentru lobii superiori: -

regiunea anterioară: pacientul aşezat, cu trunchiul ridicat la verticală, în sprijin pe

perne; -

regiunea posterioară: pacientul în poziţie şezândă, uşoară anteflexie a toracelui superior

pe o pernă. Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament ) Grad de dispnee ; 3 ( British Medical Research Council);

5 (Scala Borg)

Interpretari spirometrice :CV =2750 ml ,VEMS = 1835 ml, Indice Tiffeneau = 66,7 Testarea la efort: VO2 = 2190ml/kg/min; FC = 130 pulsaţii/minut; FI = 16,8 (sadisfacator) Testul de mers de 6 minute ; pacientul a mers la externare 230 metri Masuratori antropometrice: Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 – normoponderal Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 4→ 3 ; Borg 7→ 5 ) 2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = 16 ( sadisfacator)→

16,8 ( sadisfacator)

3. Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 1790 ml, → VEMS = 1835 ml, ) 4. creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute ( 317 metri → 385 metri) Cazul nr.8 52

O .G. sex masculin ,varsta = 58 ani Diagnosticla internare : astm bronș ic persistent moderat controlat; angor de efort Motivele internarii :tuse seacă accentuată noaptea ,dispnee în repaus, oboseală la eforturi mici, dureri precordiale cu character anginas; Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg) Probe respiratorii :CV =3400 ml ,VEMS =2150 ml , Indice Tiffeneau = 63 Test de efort : VO2maxim = 1081 ml/kg/minut; FC=110 batai /minut ; FI = 9,82 (slab) Testul de mers de 6 minute ;  distanţa teoretică=493+(2,2X167)-(0,93X72)-(5,3X58) +17 =>DT=486,04  pacientul a mers: 290 Masuratori antropometrice ;Talia

= 1,67 m ; Greutate = 72 kg ;IMC : 25,8

(supraponderal) Obiective  Educarea tusei  Contolul crizelor de dispnee  Antrenament la efort dozat  Scaderea ponderala Recomandari:  Aerosoloterapie  Kinetoterapie respiratorie  Regim hipoproteic Posturi de relaxare:  Se execută fie în pat - în poziţe de decubit lateral, fie pe un scaun - în poziţie şezândă. Se va evita poziţia de decubit dorsal, care poate declanşa crize de astm bronşic  postură facilitatoare pentru bolnavul dispneic aflat în criză este cea în care pacientul se află în ortostatism, cu spatele sprijinit de un plan dur, coloana uşor cifozată, trunchiul în anteflexie, umerii relaxaţi, membrele superioare atârnând în faţa corpului, genunchii uşor flectaţi. Posturi de drenaj bronsic: pentru lobii inferiori: -

regiunea anterioară: pacientul în decubit dorsal, capul este menţinut pe pat fără pernă;

se plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30cm sub nivelul şoldurilor. -

regiunea posterioară : pacientul în decubit ventral, fruntea se sprijină pe mâini; se

plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30cm sub nivelul şoldurilor. 53

 regiunea laterală: -pacientul în decubit lateral, cu 3 perne sub şold (drept şi, respectiv, stâng), astfel încât diferenţa de nivel între regiunea şoldului şi regiunea capului să fie de 50cm. Percuţia ( clapping ) Această tehnică a fost utilizată pentru a facilita mobilizarea mucusului aderent şi dens. Este aplicată de-a lungul întregului ciclu respirator pentru lovirea ritmică a cutiei toracice cu măinile ca o cupă sau folosind un percutor mecanic. Terapeutul încearcă să menţină umerii, coatele şi pumnii relaxaţi în timpul manevrei. Percuţia este continuată câteva minute până pacientul are nevoie să-şi modifice poziţia pentru a tuşi. Vibraţia Este o metodă care se aplică numai pe durata expirului, când pacientul respiră profund pentru a mobiliza secreţiile. Se execută plasând ambele mâini direct pe torace, una peste cealaltă compresând uşor şi vibrând rapid pe peretele toracic, în aceeaşi direcţie în care se mişcă toracele în expir. Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare La bolnavul astmatic se solicită expiraţia orală, pentru a diminua rezistenţa la flux din timpul expirului. Se solicită pacientului să expire pe gură, cu buzele strânse (ca pentru fluierat) sau să expire pronunţând:

“f”,“h”, “s”, “pf”; această tehnică, numită “respiraţia

cu buzele strânse” (pursed lips breathing) creează o presiune reglabilă la ieşirea aerului în atmosferă, împiedicând astfel colapsul bronhic expirator. Antrenament la cicloergometru ; Tehnica de lucru: - se începe pedalarea la o putere 25 de wati; - şedinţa cu 2 reprize, cu o durata între 3-10 fiecare reprize; - pauza – 6-20 de minute; - subiectul se odihneşte pe bicicletă când a ajuns la maxim 10 min de pedalaj fără tulburări de efort se creşte puterea la 80 de watii când reuşeşte să facă 10 minute la 80 de wati se creşte durata reprizei până la 30 de minute maxim. Educarea tusei ; Tusea trebuie "educată" nu inhibată. Bolnavul trebuie să înveţe cum să tuşească ca să realizeze prin tuse o bună evacuare a secreţiilor, cum să tuşească productiv cu un efort cât mai mic şi cum să tuşească fără să se expună la eventualele accidente declanşate de chinta de tuse (sincopa tusigenă, rupturi alveolare, hemoragii din venulele subcutanate ale feţei sau gâtului, hernii abdominale etc.) Pacientul va inspira pe nas, lent şi profund. În inspir, trunchiul va fi menţinut drept, capul ridicat. Inspirul pe nas ajută utilizarea diafragmului şi musculatura toracală inferioară, în 54

timp ce inspirul pe gură promovează musculatura toracală superioară şi muşchii accesori inspiratori. În inspir, abdomenul va fi împins înainte, presând perna. Aerul, odată inspirat, este păstrat câteva secunde în plămân. Gura închisă, palatul ridicat, aşa cum se întâmplă într-un căscat cu buzele lipite... Expulsia aerului se va face în 2-3 reprize (fracţionat), însoţit de tuse în timp ce trunchiul se apleacă înainte iar abdomenul se trage înapoi. Se va urmări ca sunetul produs de tuse să fie profund, rotund, surd, ceea ce traduce tusea eficientă, productivă, care antrenează căile bronhice inferioare. Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament ) Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council);

4 (Scala Borg)

Interpretari spirometrice :CV =3400 ml ,VEMS = 2200 ml, Indice Tiffeneau = 64,7 Testarea la efort ;VO2 = 1269 ml/kg/min;FC = 100 pulsaţii / minut ;FI = 12,69 ( sadisfacator) Masuratori antropometrice ;Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 – normoponderal Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3→ 2 ; Borg 6→ 4 ) 2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = 9,82 ( slab)→ 12,69 ( sadisfacator) 3. Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 2150 ml, → VEMS = 2200 ml, ) 4. Creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute ( 290 metri → 360 metri) Cazul nr .9 V .M.sex feminin ,varsta 45 ani Diagnostic ; astm bronș ic indus de efort, varice hidrostatice la membrele inferioare clasa C2s Motivele internarii :tuse productivă ,dispnee de efort , dureri si venectazii la nivelul membrelor inferioare Probe respiratorii :CV=3400 ml,VEMS = 2600 ml ,Indice Tiffeneau = 76,4 Testarea la efort ;VO2 = 3175 ml/kg/minut;F C = 160 pulsaţii/minut ;F I = 19,8 (bun) Testul de mers de 6 minute ;  distanţa teoretică =493+(2,2X163)-(0,93X69)-(5,3X60)=>DT=469,43  pacientul a mers:290 Masuratori antropometrice ;Talia =1,63 m ;Greutate = 69 kg ;IMC : 26 – greutate normală Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 5 (Scala Borg) 55

Obiective ;  Drenaj bronș ic  Facilitarea circulaţiei venoase  Controlul crizelor de dispnee  Antrenament la efort dozat Recomandari ;  Evitarea ortostatismului prelungit  Gimnastică respiratorie  Antrenament la cicloergometru Masaj: Acţiunile bine cunoscute ale masajului antalgic, decontracturant sau de tonifiere, de ameliorare vasotrofică locală, ca şi psihologică justifică pe deplin efectele sale favorabile, facilitează expectoraţia se reduce tusea iritativă, musculatura bronhică se relaxează, creşte circulaţia pulmonară Posturare de drenaj bronşic:  pentru lobii superiori: -

regiunea anterioară: pacientul aşezat, cu trunchiul ridicat la verticală, în sprijin pe

perne; -

regiunea posterioară: pacientul în poziţie şezândă, uşoară anteflexie a toracelui superior

pe o pernă. Antrenament la piscină Faţă de gimnastica la sală, exerciţiile de gimnastică efectuate în apă au o serie de avantaje: - căldura apei (32 - 36 grade) sedează durerile, relaxează musculatura, creşte complianţa ţesutului conjunctiv făcându-l mai uşor distensibil. Toate acestea permit o mişcare articulară mult mai amplă; Această formă de antrenament este preferată pentru astmul bronș ic indus de effort, datorită calitaţilor apei asupra arborelui traheo-bronș ic . Efectele asupra aparatului respirator sunt ; -pozitia orizontală în apă omogenizează distribuţia circulaţiei pulmonare , mărind suprafaţa de schimb ; -aerul cald ș i umed de la nivelul apei opreș te apariţia bronhospasmului ș i înbunătaţirea evacuări secreţiilor bronș ice ; -presiune hidrostatică facilitează expirul prin presiunea externă a apei pe abdomen . 56

Efortul se dozeaza prin durata ; antrenamentul are o durata de până la 40 minute ,timp înterupt de pauze de 5 minute . Bicicleta ergonomica:  pedalare 20 – 30 minute;  Intensitatea: 60 – 70 % din capacitatea totala de efort  Revenire dupa efort timp de 5 minute ; Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament ) Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council);

4 (Scala Borg)

Interpretari spirometrice :CV =3420 ml ,VEMS = 2660 ml, Indice Tiffeneau = 77,7 Testarea la efort ;VO2 = 3200 ml/kg/min;FC = 145 pulsaţii / minut; FI = 22,06 ( foarte bun ) Testul de mers de 6 minute ;→ 360 metri Masuratori antropometrice ;Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 – normoponderal Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3→ 2 ; Borg 5→ 4 ) 2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = 19,8 ( bun )→ 22,06 ( foarte bun) 3. Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 2600 ml, → VEMS = 2660 ml, ) 4. Creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute ( 290 metri → 260 metri) Cazul nr. 10 C .E. ,sex feminin,varsta=56 ani Diagnostic la internare :astm bronș ic persistent uș or; Motivele internarii :tuse seacă wheezing ,durere parasternală accentuată de tuse , dispnee la eforturi medii Grad de dispnee = 2 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg) Probe respiratorii : CV=3090 ml ,VEMS=2180 ml ,Indice Tiffneau =70,5 Testarea la efort ; VO2maxim = 1970ml/kg/minut ;FC = 155 /minut; FI = 12,7 (sadisfacator) Testul de mers de 6 minute ;  Distanţa teoretică=493+(2,2X168)-(0,93X79)-(5,3X55)=>DT=497,63  pacientul a mers: 340 Masurători antropometrice - Talia =1,67 m Greutate =62 kg, IMC : 22,2 - greutate normala 57

Obiectivele tratamentului ;  Cotrolul wheezingului  Reducerea tensiuni arteriale  Cresterea capacitatii de efort Recomandari ;  Kinetoterapie respiratorie  Evitarea eforturilor solicitante  Regim alimentar bogat in calorii Tehnica dirijarii expiraţiei ; fiind faza cea mai importantă în manifestarea crizei de astm trebuie să se execute cât mai lent ,liniș tit ș i pe cat posibil cat mai prelung,se poate emite si sunetul ,,pf’’ . Deș i par foarte simple ,recurgerea la acest exerciţiu în timpul crizei este absolut necesară . Bolnavul a fost iniţiat în privinţa adoptării unei pozitii adecvate în timpul crizei ,adică o poziţie cât mai comodă ș i destinsă ,pentru a permite ca expiratia să fie executată fară efort muscular . Metodologie ;  Exercitii pentru mobilizarea ș i supleţea coloanei vertebrale  Destinderea centuri scapulare  Exerciţii pentru musculatura abdominală Destinderea centuri scapulare asigură supletea cutiei toracice ș i contribuie la ameliorarea mecanicii costo-vertebrale ce influenţează direct ventilaţia .Pentru acestea au fost recomandate exercitii la nivelul membrelor superioare în toate planurile . Scaderea frecvenţei respiratorii se realizeaza ,prin controlul raportului între fazele ciclului respirator .Cresterea pauzei postinspiratorii –reţinerea aerului în plamâni se utilizeză în scopul egalizarii ventilaţiei la nivelul tuturor compartimentelor pulmonare. Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament ) Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council);

4 (Scala Borg)

Interpretari spirometrice :CV=3040 ml;VEMS = 2240 ml, Indice Tiffeneau = 73,6 Testarea la efort ;VO2 = 2030 - ml/kg/min;FC = 145 pulsaţii / minut, FI = 14

(

sadisfacator) Testul de mers de 6 minute ;→ 375 metri Masuratori antropometrice ;Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 – normoponderal 58

Concluzii : 1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 2 → 2 ; Borg 6 → 4 ) 2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = 12,7 ( sadisfacator )→ 14 ( sadisfacator) 3. Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 2180 ml, → VEMS = 2240 ml, ) 4. Creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute ( 340 metri → 375 metri) Capitol 5: Concluzii Astmul bronşic nu este o boală ci un sindrom ,care durează toata viaţa ,cu evoluţie îndelungată ,discontinuă şi capricioasă . Simptomul cel mai supărător pentru un astmatic este încapacitatea lui de efort, exprimată prin dispneea de efort de grade diferite. Tratamentul kinetoterapeutic este foarte important optimizarii indicilor funcţionali

,ameliorând

în vederea influenţarii şi

dispneea şi înbunătaţind capacitatea de

efort a pacienţilor . Noul model respirator învăţat împreună cu tehnicile de relaxare ș i exerciţiile fizice trebuie continuate ș i la domiciliu numai în acest fel asmaticul se poate bucura de o calitate a vieţii aproape normală ș i un control deplin asupra afecţiunii. Rezultatele kinetotarapiei respiratorii în astmul bronşic evidentiază o îmbunătăţire considerabilă a stării de sănătate prin tratamentul kinetic, redând speranţa de viaţă acestor bolnavi, în condiţiile în care boala prezintă un caracter evolutiv şi invalidant. Relaţia medic-pacient-kinetoterapeut, conlucrarea lor activă vor face ca astmul bronşic să fie CONTROLAT cu SUCCES Bibliografie 1. Ghid

Actualizat Pentru Managementul Astmului 2009 –Ghidul Societatii

Române de Pneumologie .(www.srp.ro/astmul) 2. Lozinca I. Elemente de patologie a aparatului respirator si recuperarea prin kinetoterapie , Editura Universităţii din Oradea 2002 3. Sbenghe T . Recuperarea medicală a bolnavilor respiratorii, Editura Medicală Bucureşti 1983; pag. 218-282 4. Ridgway R. Astmul – seria calea naturistă, Editura Corint, Bucureşti 2005, pag 93-102. 5. Albu C ,Rascarachi I ,Albu A ,Rascarachi G :Ştiţi să respiraţi corect , Editura Polirom Iasi 2001;pag 35-62. 6. Apostol I. , Medicina Fizică şi Recuperare , Editura ,,Gr .T.Popa’’ –UMF Iaşi 2007; pag 130-142. 59

7. Apostol I ,Ciobanu O. Tehnologie ergonomică , Editura Matrix Rom Bucureşti 2007; pag 92-107. 8. Voicu M. T, Lovin .S , Marlyce Frisen :Tratat de reabilitare pulmonară, Editura Mirton Timişoara 2009 ; pag 104-113 ,271-276. 9. Sbenghe T. Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului pentru medicul de familie. Editura Medicală: Bucureşti, 1996; pag 186-193, 197-227. 10. Cristea E. Terapia prin mişcare la vârsta a treia, Editura Medicală Bucureşti 1990; pag 84-87.

Abrevieri SNC – sistem nervos central Vmax – debit ventilator maxim V – debit ventilator de repaus l- litri O 2 – oxigen CO 2 – bioxid de carbon mmH – milimetri coloană de mercur PCO 2 –creș terea presiuni partiale pCO 2 – scăderea presiuni bioxidului de carbon PO 2 - presiunea partială de oxigen S – simptom VEMS – volum expirator maxim pe secundă CV – capacitate vitală IPB – indice de permeabilitate bronș ică PEF – debit expirator maxim pe fracţiuni de secundă PEF – debit expirator maxim de vârf N – normal VO2 – consumul de oxigen într-un minut FI – indicele de antrenare H – hidrogen VE – ventilaţia în efort constant Pa O2SaO2 – saturaţia arterială a oxigenului V/Q – Nr – număr 60

PI - poziţie iniţială T1 – timpul unu T2 – timpul doi DT – distanţa teoretică

61