4, Forme Farmaceutice Sub Form-Â de Aerosoli Utilizate + N Astmul Bron+ƒic - Forma Finala [PDF]

Zitiervorschau

CAPITOLUL 1 INTRODUCERE

Din punct de vedere fizico-chimic, aerosolii pot fi definiţi ca o dispersie coloidală de particule lichide sau solide, într-un mediu de dispersie gazos (de obicei aer). În limbajul uzual, prin aerosol se înţelege un ambalaj care permite folosirea produsului datorită presiunii unui gaz sau prin pulverizare. Energia necesară dispersării poate fi produsă de un gaz sub presiune aflat în flacon (gaz propulsor) sau poate fi exterioară. Norii sau ceaţa sunt aerosoli saturaţi formaţi din particule lichide dispersate în aer. Fumul, “smogul” şi praful sunt aerosoli artificiali ce iau naştere prin dispersare sau condensare. Aerosolii farmaceutici se obţin prin dispersare. Folosirea medicaţiei cu aerosoli este cunoscută din cele mai vechi timpuri. Fumigaţiile medicamentoase sau tratamentul cu vapori de ape minerale sunt menţionare de Hipocrat şi Galenus. Aerosolii moderni au fost utilizaţi prima dată în timpul celui de al doilea război mondial sub forma unor insecticide presurizate cu diclorfluormetan în flacoane de oţel. Astăzi, aerosolii farmaceutici îşi găsesc explicaţie largă. Aerosolii farmaceutici sunt dispersii stabile ale unor medicamente sub formă de picături de lichid sau particule solide într-un mediu gazos. Fineţea dispersiei, omogenitatea şi stabilitatea sunt caracteristicile cele mai importante. De obicei, faza dispersată este un lichid care deşi are o densitate mult mai mare decât gazul, picăturile plutesc. Acest lucru se petrece deoarece porţiunile de lichid sunt atât de mici încât se pot deplasa datorită mişcării browniene sau prin intermediul curenţilor de convenţie. În plus, sarcinile electostatice de acelaşi semn provoacă respingerea particulelor şi împiedică un anumit timp reunirea şi sedimentarea. Cu toate

1

acestea, în mod inevitabil se produce până la urmă coalescenţa şi depunerea particulelor.

Particulele fazei interne au diametrul mediu cuprins între 0.05 – 5 µm. Aerosolii folosiţi ca medicament pot fi obţinuţi prin dispersarea cu vapori de apă sau cu aer sub presiune cu ajutorul duzelor şi prin dispersarea cu un gaz propulsor. Aerosolii se folosesc mai ales pentru aplicaţiile în căile respiratorii dar şi în dermatologie, în afecţiunile ORL, etc. În literatură se întalneşte şi noţiunea de inhalaţie socotită ca o formă de administrare. Inhalaţiile sunt soluţii care ajung în căile respiratorii sub forma unei ceţe fine. Ele pot fi inhalate de pe un tampon de vată îmbibat, vehiculate cu ajutorul vaporilor de apă, sau cu ajutorul unor dispozitive adecvate. Inhalaţiile cu ajutorul fumului (fumigaţiile) se obţin prin aprinderea unor pulberi sau bastonaşe, substanţele se volatilizează şi se condensează la răcire. Expulzarea aerosolului poate fi făcută în diferite moduri dependent de tipul preparatului, solventul în care a fost dizolvată sau dispersată substanţa activă, valvă şi mai ales de gazul propulsor.[13,19]

2

Table I. Clasificare aerosolilor se face de obicei după mărimea particulelor fazei dispesate.

Denumirea tipului de aerosol

Diametrul particulelor

Mişcarea în aer

Aerosol molecular

0,01 – 0,1

Ascendentăpulverizare fină; Stabilitate mare

Aerosol coloidal

0,1 -5

Plutire

Aerosol

8 -25

Plutire

Spray

250 -1000

Descendentăpulverizare umedă; Stabilitate mică

Formele medicamentoase obţinute cu ajutorul aerosolilor sunt din cele mai variate. Aerosolii adevăraţi servesc pentru absorbţia medicamentelor în căile respiratorii profunde, pentru dezinfectarea spaţiilor sau ca insecticide. Spray-urile se folosesc pentru anestezice locale, în dermatologie pentru aplicarea locală a unor antiseptice, antimicotice, antibiotice, etc. Sub formă de spray se întalnesc numeroase preparate cosmetice. Aerosolii adevaraţi sunt dispersiile ale căror particule au dimensiuni sub 0,5 µm şi sunt propulsate cu gaze lichefiate. [17,23]

3

CAPITOLUL 2 AEROSOLI MEDICAMENTOŞI

Fig . 1

Aparat de aerosol

Sursă: http://www.onestop.ro/aparat-aerosoli-nuvita-1670-nebulizator-cucompresor-pentru-copii--pid43850 Aerosolii sunt preparate farmaceutice lichide destinate aplicării la nivelul căilor respiratorii, pe piele sau pe mucoase, sub formă de picături fine, dispersate în aer cu ajutorul unor dispozitive speciale.

4

2.1 NOŢIUNI GENERALE

2.1.1

GENERALITĂŢI

Aerosolii sunt preparate farmaceutice lichide destinate aplicării la nivelul căilor respiratorii, pe piele sau pe mucoase, sub formă de picături fine, dispersate în aer cu ajutorul unor dispozitive speciale. Din punct de vedere fizic, potrivit clasificării sistemelor disperse eterogene aerosolii sunt sisteme în care mediul de dispersie este aerul sau un alt gaz, iar faza dispersată poate fi atât lichidă cât şi solidă în stare fin divizată. În primul caz sistemele sunt ceţuri, numite mai corect aeroemulsii, iar în al doilea caz sistemele sunt fumuri, respectiv aerosuspensii. Gradul de dispersie al majorităţilor aerosoli este mai mic decât al sistemelor coloidale: D=

-

. Aerosolii medicamentoşi au o mărime a

particulelor disperse de la 0,01 – 1 micromi până la câteva zeci de micromi. Ideea utilizării unor medicamente sub această formă este foarte veche; menţionăm fumigaţiile antiasmatice cunoscute din timpul lui Hipocrate şi Galien, mai târziu în epoca modernă inhalaţiile introduse de Cl. Bernas. După 1920, se semnalizează din nou posibilitatea utilizării unei medicaţii pe cale transpulmonară, iar după introducerea în terapeutică a antibioticelor şi sub formă de aerosoli, această cale de administrare a câştigat o importanţă crescândă. Imporanţa acestei forme farmaceutice se reflectă în oficializarea acesteia de unele farmacopee ca USP XVII, Codexul Francez 1972, Farmacopeea Cehă 1970, British Pharmaceutical Codex 1968, Farmacopeea Nordică 1963 şi altele. În ediţia actuală a Farmacopeei Române , această formă farmaceutică nu este oficializată.

5



Dezvoltarea formei farmaceutice reprezintată de aerosoli se datoreşte

următoarelor avantaje pe care le prezintă:  Aerosolii destinaţi aplicării la nivelul arborelui respirator asigură o administrare mai comodă, mai acceptată de pacienţi, comparativ cu administrarea medicamentelor pe cale digestivă sau parenterală;  Substanţele active nu sunt supuse acţiunii sucurilor digestive, evită bariera ficatului;  Absorbţia medicamentelor la nivelul aparatului respirator sub formă de aerosoli este egală cu aceea obţinută pe cale parenterală; aceasta se datorează suprafeţei mari a plămânilor –de circa 100 mm- care vine în contact cu medicamentul, iar grosimea foarte redusă a pereţilor alveolelor pulmonare –de circa 0,007 mm-permite o penetraţie uşoară a substanţelor medicamentoase cu care acestea vin în contact. Dupa R. Triffeneau absorbţia medicamentelor de către mucoasa aparatului respirator este mai intensă decât pe calea intravenoasă.  Administrarea substanţelor pe calea transpulmonară sub formă de aerosoli permite utilizarea unor doze reduse comparativ cu alte căi de administrare;  Prin utilizarea unor dispozitive corespunzătoare prin aerosolizare se poate asigura o dozare exactă a medicamentelor administrate;  Prin asigurarea unui anumit grad de dispersie al substanţelor active se poate dirija acţiunea la diferite nivele ale căilor respiratorii;  Aerosolii asigură administrarea directă a substanţelor active pe piele sau pe mucoasele unor orificii naturale ale organismului, ca: mucoasa nazală, vaginală, rectală, în cavitatea auriculară. În toate cazurile, administrarea medicamentelor prin aerosolizare se face fără contact manual şi fără risc de contaminare; este practică şi rapidă.

6



Dezavantajele pe care le implică utilizarea aerosolterapiei se referă la:  Necesitatea utilizării unei aparaturi încă costisitoare şi a întreţinerii atente a acesteia; de asemenea manipularea unor tipuri de aparate necesită personal specializat;  Cerinţa unei dozări atente a aerosolilor mai ales în cazul unor tratamente comune în camera de aerosolizare. [9,12,30]

2.1.2 Clasificare

Aerosolii pot fi calificaţi în funcţie de criterii variate: 

Tipul şi sistemul dispers – tabelul 2

Table II.Clasificarea actuală a aerosolilor

Tipul de aerosol

Sistemul dispers Faza internă/faza externă

Forma de administrare

Aerosoli – ceaţă

Lichid în gaz

Vaporizare : vapori Pulverizare :pulverizaţii Nebulizare : nebulizaţii Atomizare : spray sau aerosol sub presiune

Aerosoli – fum

Solid în gaz

Combustie : fum

Aerosoli – pulbere Aerosoli – spumă

Solid în gaz

Gaz în lichid

7

Insuflaţii : pulverizaţii de pudre

Atomizare : spray



Origine , modul de formare şi domeniul de utilizare:



aerosoli naturali: o

Nisipul ridicat de vânt;

o

Smog – ul (fumul şi particulele fine de carbine care plutesc în aerul

centrelor industriale mari); o

Ceaţa din zilele întunecate de toamnă;

o

Cenuşa vulcanică dusă la distanţe enorme;

o

Aerosolii marini, formaţi din particule fine de aer în suspensie ce

conţin săruri, combinaţii organice şi gaze; aerosoli puternic ionizaţi sub acţiunea razelor ultraviolete; o

Aerosoli de pădure, formaţi din particule foarte fine de substanţe

volatile pe care s-au condensate picături de apă; 

aerosoli artificiali: o

Aerosoli farmaceutici;

o

Aerosoli cosmetici;

-aerosoli dezinfectanți ai spaţiilor : 

Blocuri sterile pentru fabricarea medicamentelor sterile;



Săli de operații (în chirurgie);



Încăperi publice aglomerate (Săli de spectacole etc.);

- Aerosoli pentru domeniul veterinar: spray-uri pentru tratamentul rănilor, dermatozelor, ectoparaziţi, etc. - Aerosoli pentru domeniul alimentar (spume – de exemplu, frişca artificială); - Aerosoli pentru uz casnic: spray-uri insecticide, rodenticide, fungicide etc.; - Aerosoli pentru industrie şi automobile; - Aerosoli pentru picturi; - Aerosoli toxici gaze de luptă; - Aerosoli pentru agricultură: 

Împrăştierea insecticidelor şi antidăunătorilor;



Transportul polenului;



Ploaia artificială;

8

-în explicarea fenomenelor meteorologice; -aerosoli pentru crearea perdelelor de fum (camuflaj) obţinute prin hidroliza policlorurilor (Sn Cl4, TiCl4); -nori de pulberi radioactive.

 

Modul de formulare: aerosoli medicamentoşi: aerosoli adecvaţi, monodispersaţi, formaţi din particule foarte fine, ale căror dimensiuni sunt omogene (între 0,01 şi 5 µm): medicamente vehiculate de picăturile lichide sau de particulele solide dispersate în faza gazoasă sunt în general destinate absorbţiei transpulmonare (tratamentul afecţiunilor căilor respiratorii profunde) ;



pseudoaerosoli : polidispersaţi, care vehiculează particulele al căror diametru mediu este mai mare de 5 µm şi caracterizaţi print-o distribuţie granulometrică foarte largă; se mai numesc spray-uri;

 Metoda de preparare: -aerosoli obţinuţi prin condensare; -aerosoli obţinuţi prin evaporarea substanţei medicamentoase volatile sau lichide (inhalaţii); -aerosoli obţinuţi prin combustia (arderea) unor produse vegetale şi inhalarea fumului: fumigaţii; -aerosoli obţinuţi prin disperare (pulverizare, atomizare, nebulizare): se utilizează diferite tipuri de dipozitive numite: pulverizatoare, nebulizatoare, atomizoare, aerosoli, spray-uri (forme nepresurizate sau presurizate) ;

9

 Forma farmaceutică a produsului repartizat în dispozitive:

- Soluție

FORME LICHIDE

- Emulsie; - Suspensie;



FORME

- Pudre

SOLIDE

- Capsule

Modul de repartizare: -produse multidoze: soluţie, emulsie, suspensie, pudre; -produse unidoze: capsule, doze de pulberi în alveole ;

2.1.3 Metode de preparare

-aerosoli obţinuţi prin condensare; -aerosoli obţinuţi prin evaporarea substanţei medicamentoase volatile sau lichide (inhalaţii); -aerosoli obţinuţi prin combustia (arderea) unor produse vegetale şi inhalarea fumului: fumigaţii; -aerosoli obţinuţi prin disperare (pulverizare, atomizare, nebulizare): se utilizează diferite tipuri de dipozitive numite: pulverizatoare, nebulizatoare, atomizoare, aerosoli, spray-uri (forme nepresurizate sau presurizate); [3, 20, 22, 24, 36]. 10

2.2

Obiective

Prin administrarea aerosolilor farmaceutici se urmăreşte: -un efect terapeutic local , pentru tratamentul afecţiunilor: -respiratorii: mucoasele căii respiratorii superioare: nas , sinus , gură , faringe, laringe; -mucoasele căii pulmonare – căile respiratorii inferioare: plămâni, bronhii, branhiole, alveole pulmonare; -altor mucoase: oftalmică, otică, rectală şi vaginală; -pielii: arsuri, răni, infecţii şi alte afecţiuni dermatologice. -un efect terapeutic sistemic (general): circulaţia sangvină pulmonară, inima şi sistemul arterial. În acest caz aerosolul poate fi considerat ca o injecţie a substanţei medicamentoase direct în inimă, de unde şi răspunsul terapeutic imediat. [8,28].

11

3 . ASTMUL BRONŞIC

Fig. 2

Astmul bronşic

Sursă: http://ro.wikipedia.org/wiki/Astm_bron%C8%99ic Este o boală inflamatorie a căilor respiratorii, cu caracter cronic, care se manifestă clinic, periodic, în crize de dispnee expiratorii, cu senzaţie de sufocare. Componentele majore fiziopatogenice ale crizei de astm bronşic: -bronhospasm; -hipersecreţie bronşică vâscoasă, aderentă, obstructivă; -inflamaţie şi edem al mucoasei.

12

Fig. 3

Astm bronşic

Sursă: http://www.sănătateata.com/afecțiuni/astmul-bronşic.htm Aceste trei componente concură la obstrucţia paroxistică a căilor respiratorii, ce declanşează criza de astm. Manifestările clinice ale obstrucţiei cronice sau de criză sunt: tusea, wheezing (şuieratură), bradipnee, torace blocat în inspiraţie. Mecanismul patogenic primar în astmul bronşic este reprezentat de: hipereactivitatea căilor respiratorii şi musculaturii netede bronşice, cu reacţie bronhospastică puternică, la stimuli obisnuiţi (alergeni, infecţioşi, iritanţi, fum, frig, efort, etc.) Frecvenţa bolii este semnificativă (5% din populaţia globului). [1, 6,].

13

Tipuri de astm bronşic, din punct de vedere

3.1

etiopatogenetic

Sunt:  astm extrinsec, alergic (crize declanşate de reacţii alergice în majoritatea cazurilor de tip I anafilactic imediat, cu eliberare de histamine şi alte autacoide);  astm intrinsec (de tip: infecţios, iritativ, de efort, etc.);  astm mixt, intricat extrisec şi intrinsec (alergic şi infecţios, iritativ);  sindrom astmatic medicamentos (ex: la AINS, prin blocarea biosintezei de PGE2 bronhodilatatoare).

ASTMUL EXTRINSEC, ALERGIC poate fi: -atopic (cu antecedente alergice personale sau/şi heredocolaterale), cu lg E crescute şi reacţii alergice de tip I anafilactic imediate, cu eliberare de histamine şi alţi mediatori (serotonine, leucotriene, prostaglandine) din mastocite şi bazofile; -neatopic cu Ig anormale, ce formează complexe Ag – Ac precipitate pe membrana celulelor ţintă bronşice, cu eliberare de mediatori chimici bronhoconstrictori; se caracterizează printr-un fond bronhospastic permanent, pe care evoluează crize astmatice paroxistice; este declanşat în majoritatea cazurilor de alergeni profesionali (astm alergic profesional) şi cedează la ieşirea din mediul profesional (concedii, schimbarea locului de muncă ).

Astmul extrinsec alergic atopic: -reprezintă 40% din cazuri; -mai frecvent la copii şi tineri (sub 45 de ani); -Ig E crescute în sânge, eozinofile (peste 600/m3); -antecedente de atopie (eczemă, rinită alergică, etc.); 14

-alergeni posibili: praf, polen, păr de animale, pene, microorganism şi acarieni (Dermatophagoides pteronissinus, Aspergillus fumigates); -răspuns bun la bronhodilatatoare şi la hiposensibilizare specifică; -prognostic bun.

Astmul intrinsec: -mai frecvent peste 40 de ani; -adesea de cauză infecţioasă, la care se adaugă factori favorizanţi (stres, efort, frig, etc.); spută cu neutrofile şi agenţi bacterieni; -tendinţa la agravare progresivă: evoluţie spre emfizem pulmonar şi cord pulmonar cronic; -răspuns mai bun la corticosteroizi.

Astmul intolerant la acid acetilsalicilic (sau alte AINS): -este o formă de astm alergic neatopic; -criza este declanşată de cu o latenţă de aproximativ 30 de minte după administrarea medicamentului; -manifestări clinice alergice însoţitoare ale crizei de astm: rinoree, edem labial, eritem la nivelul capului.

15

3.2

Forme de astm bronşic, în funcţie de severitate

Clasificarea astmului bronşic în funcţie de severitate are utilitate pentru terapia în trepte a astmului bronşic (Ghidurile de diagnosticare şi tratament al astmului, Bethesda, 1997). Diagnosticul de severitate are în vedere simptomele şi semnele clinice, precum şi funcţia pulmonară investigată paraclinic. Funcţia pulmonară (explorată spirometric şi gazometric) este evaluată pe baza unor parametrii ventilatori şi gazometrici: -PFE (peak expiratory flow) = DEV (debit expirator de vârf); normal >450 l/min; -VEMS ( volum expirator maxim pe secundă).

Table.III. FORMELE CRIZELOR DE ASTM BRONŞIC, ÎN FUNCŢIE DE SEVERITATE ŞI TRATAMENT -crize uşoare;

beta-2 adrenergic inhalator cu durată scurtă

-crize moderate;

beta-2 adrenergic inhalator cu durată scurtă (doze mari) corticosteroizi sistematici(i.v.)

-crize severe;

corticosteroizi sistematici (i.v.)

-iminenţa de insuficienţă respiratore.

16

CRIZA UŞOARĂ:

-dispnee , apnee la efort; -zgomote respiratorii: wheezing (şuierat) moderat în expiraţie (în jumătatea terminală); -frecvenţa respiratorie crescută; -stare psihică: posibilă agitaţie; -PEF 50-80 %

CRIZA MODERATĂ:

-dispnee, apnee la efor; -zgomote respiratorii: raluri în expiraţie; -frecvenţa respiratorie crescută; -utilizarea muşchilor accesorii (supraclaviculari şi suprasternali) în inspiraţie; -stare mental: agitaţie; -PEF 50-80 %.

CRIZA SEVERĂ:

-dispnee (bradipnee), apnee în repaus; -zgomote respiratorii: raluri în respiraţie (inspiraţie şi expiraţie); -utilizarea frecventă a muşchilor accesorii (supraclaviculari şi suprasternali) în inspiraţie; -vorbire sacadată (nivelul: cuvinte); -stare mentala: agitaţie; -PEF < 50 %.

17

IMINENŢA DE INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE: -dispnee (bradipnee), apnee în repaus; -dispariţia ralurilor, tăcere respiratorie; -frecvenţă respiratorie > 30/ minut; -utilizarea muşchilor accesorii în inspiraţie şi mişcari toracoabdominale paradoxale; -dificultate majoră în vorbit: mut; -stare mental: confuzie, obnubilare, comă.

STARE DE RĂU ASTMATIC (status asthmaticus) este o criză severă de dispnee, cu durată prelungită (minim 24 ore), refractară la bronhodilatatoare, cu cianoză şi evoluţie spre comă hipercapnică (prin exces de CO2 în sânge). Reprezintă o urgenţă medicală. [6, 8, 15, 35].

18

3.3

Căile de administrare utilizate în astmul bronşic

Fig. 4. Spray Sursa: http://www.google.ro/imgres?q=asthmainhaler.jpt



inhalatorie, în profilaxie şi terapia crizei

Avantajele căii inhalatorii: 

Dozele administrate pe această cale reprezintă cca 10-20% din cele sistematice, fiind mai bine tolerate;



Conferă bronhoselectivitate, cu eficacitate pronunţată;



Efectele sistemice sunt reduse, comparative cu celelalte căi (p.o., injectabil).

Farmacocinetica aerosolilor: 

În procent scăzut (cca 12%) pătrund în căile respiratorii profunde (în cazul unui mod optim de administrare);



În procent mare (cca 80%) sunt înghiţiţi;



Concentraţiile plasmatice de substanţe active sunt mici dar şi efectele secundare sunt mai mici;



Epurarea substanţei active are loc prin biotransformare hepatică sau/şi eliminare renală.

19

Modul de administrare corect a aerosolilor: → se expiră complet → se inspiră lent, la mijlocul inspiraţiei se descarcă un “puf” de aerosoli şi se continuă inspiraţia → la sfarşitul inspirului se opreşte respiraţia 5-10 secunde → apoi se expiră lent pe nas.



sublingual, în profilaxia imediată şi terapia crizei;



per os, în profilaxia de durată;



injectabil (s.c., i.v., i.m.) în terapia crizei.

[2, 6, 11].

20

3.4

Astmul bronşic la copiii

Fig.5 Astmul bronşic la copii Sursă: http://2.bp.blogspot.com/SN6Z6uUDQoI/astm+bronsic+copii+2.jpg

Copii cu astm bronşic au o respiraţie dificilă, dificultăţile în respiraţie pot apare din când în când sau, în cazurile severe, în fiecare zi. Crizele de astm bronşic pot să apară pe toată perioada copilăriei (boală cronică), ele putând fi controlate prin tratament medicamentos. Astmul bronşic produce dificultăţi respiratorii, deoarece poate produce inflamaţia bronhiilor copilului. Inflamaţia debutează gradat şi în timp poate determina contracţia muşchilor situaţi în jurul bronhiilor (bronhospasm). Acest efect poate duce la îngustarea sau blocarea căilor respiratorii ale copilului, îngreunându-i respiraţia, ceea ce poartă denumirea de episode acut de astm (denumit şi atac, exacerbare sau criză). Episoadele acute de astm bronşic pot fi rare sau dese, uşoare sau severe. Dacă criza este severă poate fi nevoie de tratament de urgenţă. Aceste exacerbări pot duce la deces, dar numai în cazuri rare. Chiar dacă copilul prezintă puţine episoade acute, acesta are căile respiratorii inflamate şi are nevoie de tratament. Dacă inflamaţia nu este controlată, astmul poate duce la schimbări permanente la nivelul bronhiilor, afectând plămânii copilului şi astfel creşte riscul de apariţie a complicaţiilor ca bronşita şi pneumonia.

21

Cauzele astmului bronşic sunt necunoscute.

Fig. 6

Astmul bronşic

Sursa: http://www.google.ro/imgres?q=asthmainhaler&h Medicii specialişti consideră că factorii genetici, de mediu şi imuni se combină în etiologia inflamaţiei bronhiilor (acestea pot evolua la astm bronşic şi exacerbări sau episoade acute de astm bronşic):  Astmul poate apărea la mai mulţi membrii ai aceleiaşi familii (boala este moştenită); copiii ce fac parte din aceste familii au un risc crescut faţă de alţi copii de a dezvolta o inflamaţie pe termen lung (cronică) la nivelul bronhiilor;  La unii copii, celulele sistemului imun eliberează substanţe chimice ce determină apariţia inflamaţiei ca răspuns la alte substanţe, numite alergeni (substanţe care produc reacţii alergice); s-a demonstrat că expunerea la alergeni, cum sunt praful, gândacii, părul de animale, au un rol în apariţia astmului;  Factorii de mediu şi stilul de viaţă în care există un anumit grad de expunere la germeni pot juca un rol în dezvoltarea astmului bronşic; Simptomele astmului bronşic pot fi uşoare sau severe, copii pot să fie asimptomatici sau să aibă simptome severe zilnice sau, mai frecvent, simptomele sunt situate undeva între aceste două extreme.

22

Simptomele astmului bronşic cuprind: -

wheezing, un zgomot şuierător, de intensitate variată care apare când căile aeriene pulmonare (bronhiile) se îngustează;

-

tusea, care uneori poate fi unicul simptom, este de obicei uscată (fără mucus) şi apare mai mult noaptea;

-

senzaţia de constricţie toracică;

-

dispnee ce se manifestă ca respiraţie dificilă, rapidă, superficială;

-

copilul oboseşte repede în timpul exerciţiilor fizice.

Dacă copilul are una sau două din aceste simptome, nu înseamnă că are astm bronşic; cu cât are un număr mai mare de simptome, cu atât mai probabil ca astmul să fie cauza lor. Factorii ce declanşează sau înrăutăţesc episodul astmatic acut sunt:

Fig. 7

Astmul bronşic la copii

Sursa:http://www.google.ro&biw=bm=isch&tb:&imgrefurl=.eva.ro/sanatate/medicina -generala/copilul-cu-astm-bronsic-articol-4150 

Răceli sau alte boli respiratorii, în special cele cauzate de virusuri, cum este gripa;



Efortul fizic (astm indus de efortul fizic), mai ales dacă aerul respirat este rece şi uscat;



Expunerea la factori declanşatori cum este fumul de ţigară, aerul poluat, praful sau părul de animale;



Modificări hormonale, ca de exemplu cele care apar la debutul menstruaţiei, la pubertate;



Administrarea de medicamente, ca aspirina (astmul indus de aspirină) sau antiinflamatoare nesteroidine. 23

Mulţi copii prezintă înrăutăţirea simptomatologiei în timpul nopţii. În mod normal, fiziologic, funcţia plămânului se poate schimba pe parcusul ciclului zi-noapte. Copii astmatici au această variaţie foarte evidentă, în mod special noaptea, astfel încât în timpul nopţii apare mai frecvent tusea şi dispneea. Simptomele sunt folosite pentru a clasifica astmul în funcţie de severitate. Medicul specialist poate indica modul de evaluare a simptomelor. Simptomele împreună cu valoarea fluxului maxim expirator sunt folosite pentru a defini zonele verzi, galbene şi roşii (în zona roşie sunt cuprinse simptomele severe, în cea galbenă simptomele au o intensitate mai mică şi în zona verde ele lipsesc) din planul de acţiune al copilului astmatic. Alte simptome similare astmului bronşic sunt sinuzitele şi disfuncţiile corzilor vocale. Factorii de risc Sunt incriminaţi mai mulţi factori care pot creşte riscul ca un copil să dezvolte astm bronşic. Unii dintre aceşti factori pot fi controlaţi, în timp ce alţii nu. Factori de risc ce nu pot fi controlaţi: - Sexul copilului; în timpul copilăriei boala este mai frecvent întâlnită la băieţi, până în primii ani ai adolescenţei, când ea apare cu aceaşi frecvenţă la băieţi şi fete; la adulţii tineri boala predomină la femei; - Rasa: astmul bronşic apare mai frecvent la rasa neagră; - Tendinţa moştenită a căilor respiratorii de a recționa exagerat la stimuli diverşi; copiii care moştenesc această tendinţă dezvoltă frecvent boala; - Istoric la alergii; copii care au mai multe alergii sunt mai predispuşi decât restul, să dezvolte astm bronşic; cei mai mulţi copii cu astm prezintă şi dermatită atopică, sau invers, copiii care au dermatită atopică dezvoltă astm bronşic; - Istoric familial de alergii sau astm bronşic, frecvent la copiii cu astm au rude cu astm bronşic sau diferite alergii; - Infecţia la o vârstă fragedă cu virusul sincitial respirator sau prezintă la aceaşi vârstă a wheezing-ului: infecţia cu virusul sincitial respirator produce o infecţie a căilor respiratorii inferioare şi este un factor de risc pentru prezenţa wheezingului, iar copiii cu wheezing dezvoltă mai frecvent astm bronşic decât cei care nu prezintă aceste simptome. 24

Factori de risc ce pot fi controlaţi:

Fig. 8 Factori de risc Sursă: http://www.i-medic.ro/boli/astmul-bronşic/factori-de-risc

-

Fumatul în timpul sarcinii: femeile ce fumează în timpul gravidităţii au un risc crescut pentru apariţia wheezing-ului la copii lor; aceşti copii au o funcţie; pulmonară mai redusă decât cei ai căror mame nu au fumat;

-

Fumatul pasiv: copiii expuşi acestui factor, în special din partea mamei au un risc crescut pentru astm bronşic; cei care au deja astm bronşic şi sunt expuşi la fum de ţigară vor avea simptome mult mai severe;

-

Obezitatea: a fost demonstrată asocierea obezităţii copiilor şi prezența mai frecventă a astmului la aceştia, dar motivul acestei asocieri nu este clar; uneori simptomele cauzate de obezitate sunt confundate cu cele ale astmului bronşic;

-

Praful: expunerea la praf a copilului este asociată cu un risc crescut de astm bronşic;

-

Gândacii: a fost demonstat într-un singur studiu că cei care trăiesc în case infestate cu gândaci au un risc de 4 ori mai mare de a fi diagnosticaţi cu astm decât ceilalţi copii.

25

Implicarea animalelor de casă în declanşarea astmului bronşic este controversată. Unele studii indică faptul că existenţa în locuinţă a animalelor de companie ca pisicile sau câinii, cresc riscul de apariţie al astmului bronşic. Cu toate acestea, alte studii arată că existenţa în locuiţă a animalelor de casă în primii ani de viaţă ai copilului poate scădea riscul copilului de a dezvolta această afecţiune. Dacă copilul este deja astmatic şi este alergic la aceste animale, prezenţa acestor animale de casă va înrăutăţi boala.

Factori de risc care pot înrăutăţi boala sau pot duce la apariţia episoadelor astmatice acute sunt: -

Vârsta mică a copilului;

-

Copilul are dificultăţi în a-şi lua medicamentele sau trebuie să folosească des beta-2-agonişti cu durată scurtă de acţiune;

-

Copilul are modificări frecvente ale fluxului expirator maxim;

-

Copilul prezintă simptomatologie ce durează o perioadă lungă de timp;

-

Copilul nu foloseşte corticosteroizi orali suficient de repede în timpul unei crize;

-

Copilul nu este sprijinit psihic de către familie sau prieteni.

Factori declanşatori care pot înrăutăţi boala şi pot duce la episoade acute astmatice la copil sunt: -

Infecţii de căi respiratorii superioare severe şi gripă;

-

Alergeni ca praful sau mucegaiul.

[10, 15, 26].

26

3.5

Astmul bronşic la adulţi

Fig. 9 Astmul bronşic la adulţi Sursă: http://www.citynews.ro/cluj/sanatate-16/astmul-bronsic-55160/ Pacienţii cu astm bronşic au o respiraţie dificilă. Dificultăţile în respiraţie pot apărea din când în când sau în cazurile severe în fiecare zi. Crizele de astm pot apărea pe toată perioada vieţii (boală cronică), ele putând fi controlate prin tratament medicamentos. Dacă inflamaţia nu este controlată astmul poate duce la schimbări permanente la nivelul bronhiilor, afectând funcţia plămânilor. Cauzele astmului bronşic sunt necunoscute. Medicii specialişti consideră că factorii genetici, de mediu şi imuni se combină în etiologia inflamaţiei bronhiilor. -

La unele persoane, celulele sistemului imun eliberează substanţe chimice care determină inflamaţia ca răspuns la alte substanțe, numite alergeni; astmul este mult mai frecvent la cei cu alergii deşi nu toţi dezvoltă astm;

-

Factorii de mediu şi stilul de viaţă în care există expunere la germeni pot juca un rol în dezvoltarea astmului bronşic.

-

Predispoziţie genetică. [4, 7, 17].

27

Astmul şi sarcina.

Fig.10

Astmul bronşic şi sarcina

Sursa:http://www.qbebe.ro/sarcina/astmul_bronsic_in_sarcina Astmul poate afecta sarcina. Poate să apară pentru prima dată în timpul sarcinii sau îşi poate schimba evoluţia în timpul sarcinii. Atunci când boala e corect controlată, femeia gravidă astmatică poate avea o sarcină normală, cu risc mic sau fără risc pentru ea şi făt. Pe de altă parte, dacă boala nu este sub control apar riscuri pentru amândoi, mamă şi făt. De reținut, odată diagnosticat astmul bronşic, este importantă întreţinerea tratamentului. Pacientul se poate simţi bine în marea majoritate a timpului, astfel încât acestuia îi va veni greu să creadă că are o boală cronică; astmul bronşic, chiar şi cel uşor, poate produce modificări ale căilor aeriene care grăbesc sau înrăutăţesc scăderea fiziologică a funcţiei pulmonare ce apare cu înaintarea în vârstă. O atenţie specială trebuie acordată adolescenților cu astm broşnic. Aceştia pot vedea în boală un factor care le îngrădeşte independența şi care îi separă de anturaj. Parinţii trebuie să îi susţină şi să îi ajute să îşi urmeze tratamentul. Este important ca: -

Părinţii trebuie să îi explice adolescentului că astmul bronşic reprezintă doar o parte din viața lui;

-

Adolescentul trebuie să se întâlnească singur cu medicul specialist, acest lucru îl va încuraja să se implice activ în tratamentul bolii;

-

Medical trebuie să realizeze un plan de tratament care să îi permită adolescentului să îşi continue activităţile zilnice şi să execute exerciţii fizice care favorizează dezvoltarea funcţiei pulmonare;

-

Adolescentului să îi fie explicate riscurile utilizării drogurilor şi a fumatului;

-

Pacientul să fie încurajat să cunoască alte persoane cu astm bronşic. 28

3.6

Medicamentele contraindicate la astmatici, sunt:

Fig.11

Medicamente contraindicate în astm bronşic

Sursă: http://www.google.ro/imgres?q=medicamente+contraindicate+in+astm&hl=ro  cu potenţial alergizant: peniciline, cefalosporine, sulfamide, pirazolone (metamizolul), acid acetilsalicilic;  ce potenţează insuficienţa respiratorie; morfinomimetice, barbiturice;  ce favorizează bronhospasmul: beta-adrenolitice neselective (propranololul), parasimpatomimetice (pilocarpina si neostigmina), AINS inhibitoare COX neselective (AAS).

Atenţie! Mucoliticele (acetilcisteina) poate provoca bronhospasm şi pot obstura căile respiratorii, la astmatici. [6, 8, 28].

29

3.7

Caracterizarea aparatului respirator

Fig. 12

Sistemul respirator

Sursa: http://www.ipedia.ro/sistemul-respirator-functiile-si-componentele-lui-20/ 30

APARATUL RESPIRATOR ESTE FORMAT DIN:

1.

Căile respiratorii superioare:

 Nas – formaţiune mediocefalică cu caracteristici specifice fiecarui indivind, cu dublu rol – respirator şi olfactiv. Aerul inspirit prin nas ajunge în plămâni. Mucusul vâscos şi perii aflaţi în nas au rolul de filtrare a impurităţilor din aer. La om prin inspiraţie sunt folosite nările alternativ (la un interval de 20-30 de minute), permiţând regenerarea mucoasei nazale.  Cavitatea nazală – este împarţită în 2 cavităţi numite fose nazale sau perete median (septul nazal). Fosele nazale comunică cu exteriorul prin 2 orificii (narine), iar cu faringele prin 2 orificii largi (meaturi nasofaringiene). Cavitatea nazală este căptuşită cu o mucoasă foarte vascularizată şi împarţită în 2 regiuni: mucoasa oftalmică ce se află în partea superioară şi mucoasa respiratorie, aflată în partea inferioară.  Faringe – organ musculos căptuşit cu o mucoasă, care reprezintă locul de încrucişare a căii respiratorii (laringele) cu cea digestivă (esofag). Faringele este delimitat în partea superioară de cavitatea bucală prin baza limbii, amigdale, arcul palatin, iar de cavitatea nazală de coanele nazale. Ieşirea postero-ventrală din faringe se realizează pe de o parte prin laringe continuat cu trahea, iar pe de altă parte prin esofag.

2.

Căile repiratorii inferioare:

 Laringe – este un organ cartilaginos, căptuşit cu o mucoasă în interior, situate între faringe şi trahee. Laringele, pe lângă rolul de protejare a căii respiratorii, este un organ al fonaţiei. În faringe sunt situate coardele vocale.  Epiglota - cartilaj elastic care împiedică pătrunderea alimentelor în plămâni, în momentul înghiţirii.  Trahee – conduct fibrocartilaginos care continuă laringele, situat înainte de esofag şi terminat în torace la nivelul vertebrei a 5-a toracale prin două ramuri de bifurcaţii numite bronhii. Traheea are o lungime de 11-13 cm şi un diametru de aproximativ 2 cm.

31

3.

Plămânii:

 Plămân – organ pereche cu rol de respiraţie, care furnizează oxigen întregului corp şi elimină dioxidul de carbon din sânge.  Bronhii – 2 canale ce transportă aerul între trahee şi plămâni.  Bronhiole – ramificaţii ale bronhiilor în lobul pulmonar, care se termină cu alveolele  Alveolele pulmonare – saci care se umplu cu aer şi la nivelul cărora se face schimbul de oxigen cu dioxid de carbon. Fiecare plămân conţine aproximativ 300 milioane de alveole.

PLĂMĀNII Fig. 13

Plămân sănătos

Sursă: http://ro.wikipedia.org/wiki/Fi%C8%99ier Sunt principalele organe ale respiraţiei. Sunt situaţi în cavitatea toracică, având o capacitate totală de 5800

de aer, cu variaţii individuale. Consistenţa plămânilor este

elastică, buretoasă. Faţa externă a plămânilor este convexă şi vine în raport cu coastele. Pe această faţă se găsesc şanţuri adânci, numite scinzuri, care împart plămânii în lobi. Plămânul drept prezintă două scinzuri, care îl împart în trei lobi: superior, mijlociu şi inferior. Plămânul stâng are o singură scinzură, care îl împarte în doi lobi: superior şi inferior. Baza plămânilor este concavă şi vine în raport cu diafragma. Vârful plămânului depăşeşte în sus prima coastă şi vine în raport cu organele de la baza gâtului. 32

 Structura plămânilor - plămânii sunt constituiţi din: -

Arborele bronşic;

-

Lobuli (formaţiuni piramidale situate la nivelul ultimelor ramificaţii ale arborelui bronşic);

-

Ramificaţiile vaselor pulmonare şi bronşice;

-

Nervi şi vase limfatice;

Fig. 14

Plămâni

Sursă: http://www.google.ro/imgres?q=aparat+respirator&hl=ro

Fig. 15 Plămânii în inspir şi expir Sursă: http://www.google.ro/imgres?q=aparat+respirator&hl=ro

33

Respiraţia pulmonară: această etapă a respiraţiei cuprinde două faze: pătrunderea aerului în plămâni (inspiraţia); eliminarea aerului din plămâni (expiraţia), care durează mai mult decât inspiraţia. Un om adult în repaus execută 16 mişcări respiratorii pe minut (ritmul respirator). Acest ritm este mai mare la femeie; el creşte în timpul activităţii musculare, al exerciţiilor fizice. Plămânii, neavând muşchi, urmează pasiv mişcările cutiei toracice. În timpul inspiraţiei, volumul cutiei toracice creşte odată cu contracţia muşchilor respiratori: diafragma se contractă şi coboară, muşchii intercostali trag coastele şi le ridică. Mişcarea coastelor împinge sternul înainte, iar plămânii se umplu cu aer. În momentul expiraţiei muşchii se relaxează, iar plămânii îşi micşorează volumul odată cu cel al cutiei toracice, eliminând aerul. Aerul este un amestec de gaze în urmatoarea proporţie: 21% oxigen, 78% azot, 0.03% dioxid de carbon şi alte gaze în cantităţi foarte mici. Caracteristicile aerului inspirat sunt diferite de cele ale aerului expirat. Astfel în plămâni, aerul pierde oxigen, se îmbogăţeşte în dioxid de carbon şi vapori de apă. Schimbările de gaze se produc la nivelul alveolelor pulmonare, unde sângele şi aerul se găsesc în contact pe o mare suprafaţă. Dioxidul de carbon din sânge traversează pereţii capilalelor şi pereţii alveolelor, de unde vor fi eliminate prin expiraţie. Oxigenul din aer ajuns în alveole în urma inspiraţiei traversează pereţii acestora, pereţii capilalelor şi ajunge în sânge, care îl transportă la organe. Schimbul de gaze de la nivelul pulmonar are loc întotdeauna în acest fel, datorită diferenţelor de presiune a acestor gaze în plămâni şi sânge. [6, 7]

34

4.

AEROSOLI PULMONARI

4.1. Inhalarea aerosolului

Drumul aerosolului din dispozitivul de generare până la punctul de fixare pe epiteliul respirator reprezintă procesul de inhalare sau tranzitul prin calea nazală sau cavitatea bucală. Particulele sau picăturile inhalate ating mai întâi cavitatea nazală sau bucală, apoi sunt atrase spre treahee, bronhii, bronhiole, canalele alveolare şi alveolele pulmonare. Factorii susceptibili să influenţeze tranzitul aerosolului sunt reprezentaţi în principal de: 

Mărimea particulelor de aerosol;



Modul de respiraţie şi fluxul respirator (viteza curentului gazos);



Umiditatea aerului intern;



Temperatură.

Cel mai important factor îl constituie mărimea particulelor de aerosol.

4.1.1.

Dimensiunea particulelor de aerosol

Particulele sau picăturile de aerosol dispersate în faza gazoasă trebuie să pătrundă până la nivelul alveolelor pulmonare şi să se fixeze pe ele pentru a fi absorbite, în vederea obţinerii efectului terapeutic. Pentru a îndeplini aceste exigenţe, aerosolul trebuie să se adapteze la funcţia de ventilaţie pulmonară, care se efectuează într-un ritm regulat şi cu un volum de aer determinat. În plus, particulele dispersate trebuie să prezinte un diamentru inferior de 1 m, deoarece aerul inhalat întâlneşte în drumul său obstacole care îl purifică şi reţine elementele în suspensie.

35

În funcţie de dimensiunea particulelor de aerosol, pot interveni diferite niveluri de distribuţie şi reţinere a acestora de-a lungul tractului respirator: -

Pereţii nazali, faringe şi laringe, pentru particulele superioare la 30 µm;

-

Traheea pentru particulele de 20-30 µm;

-

Bronhiile pentru particulele de10-20 µm;

-

Canalele alveolare şi alveolele pulmonare nu reţin decât particulele inferioare

la 3 µm, şi anume doar particulele sub 1-3 µm trec prin canalele bronhiilor, fără a se fixa, în timp ce particulele cu diametru inferior la 0.2 µm vor ajunge în alveolele pulmonare.

Tabel IV. Tranzitul particulelor de aerosol de-a lungul tractului respirator în funcţie de dimensiune : Diametrul particulelor aerosolizate

>30 µm

Nivelul maxim de penetraţie Fose nazale Faringe Laringe

20-30 µm

Trahee

10-20 µm

Bronhii şi bronhiole

3-5 µm

Bronhiole Terminale