Asthme de L'enfant Moins de 5 Ans Fiche Technique Juillet 2020 PR Radoui [PDF]

Zitiervorschau

Hôpital pour enfants. Canastel Service de pneumo-allergologie Chef de service : Pr Radoui

I.

ASTHME DE L’ENFANT MOINS DE 5 ANS

Diffusion : 23/06/2016 Mise à jour : 18/07/2020

TERMINOLOGIE

Regroupe à la fois l’asthme du nourrisson (avant 3 ans) et l’asthme de l’enfant de 3 à 5 ans. II.

PRESENTATIONS CLINIQUES A. Asthme du nourrisson

Survenue d’au moins trois épisodes de dyspnée sifflante dans les 3 premières années. Épisodes discontinus, entrecoupés de périodes asymptomatiques. B. Episodes de dyspnée sifflante Avant 3 ans, l’exacerbation d’asthme prend habituellement le caractère d’une bronchiolite aigue virale. C. Autres formes cliniques – Episodes de dyspnée modérée avec sibilants. – Toux nocturne chronique ou récidivante. – Toux induite par l’exercice. – Toux persistante après une bronchiolite. – Sifflements persistants = Happy Wheezer. III.

DIAGNOSTIC POSITIF A. Symptômes évocateurs d’asthme

Tableau 1 : Symptômes suggérant le diagnostic d’asthme chez l’enfant de moins de 5 ans Toux

Toux récidivante ou persistante non productive qui peut s’aggraver la nuit, à l’exercice, au rire, aux cris, à l’exposition à la fumée de tabac. Accompagnée le plus souvent de wheezing.

Wheezing

Récidivant, peut survenir la nuit provoqué par les mêmes facteurs déclenchants que la toux, en particulier la pollution de l’intérieur et de l’extérieur des maisons.

Difficultés respiratoires

Respiration difficile et courte. Facteurs déclenchants : exercice, rire, cris. Fatigue rapide pendant la marche.

Réduction de l’activité

L’enfant ne joue pas et ne court pas avec la même intensité que les autres enfants

Antécédents familiaux

Autres allergies (dermatite atopique, rhinite allergique). Antécédents d’asthme dans la famille nucléaire (parents, frères et sœurs). Une dose faible de CI et un BD entraînent une amélioration pendant 2–3 mois

Test thérapeutique

B. Absence d’antécédents particuliers ou de signes inhabituels – Absence de prématurité, de détresse respiratoire néonatale avec ventilation prolongée – Absence d’antécédents familiaux de pathologie respiratoire chronique (hors asthme). – Absence de cardiopathie congénitale, de stridor ou de virose respiratoire sévère. – Absence d’inhalation de corps étranger. – Absence de diarrhée, de foyers infectieux répétés, de bronchorrhée, d’autres signes digestifs. C. Examen clinique normal – Croissance staturo-pondérale normale. – Normalité de l’examen entre les exacerbations (à l’exception des « Happy Wheezers »). D. Radiographie de thorax de face en inspiration et en expiration normales. E. Exploration respiratoire fonctionnelle 1. Spirométrie réalisable à partir de 4 à 5 ans (Cf Asthme de l’enfant) 2. Mesure des résistances avec test de reversibilité à partir de 3 ans Trois techniques : pléthysmographie (SRaw )- oscillations forcées - interruption du flux aérien: Rints. 1

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– Valeur normales > 140-150 % ou 2 z scores ? – Réversibilité sous bronchodilatateurs ; chute des Rints < 35 % - SRaw < 42 %. Le diagnostic de l’asthme du nourrisson est un diagnostic clinique. F. Bilan allergologique Quel est le motif ? : Rechercher un terrain atopique - Identifier l’allergène en cause en cas de concordance clinique - Porter un pronostic. Pour qui et quel bilan ? : – Avant 3 ans : NFS (taux éosinophiles) – Dosage des IgE total - Prick test  Asthme du nourrisson non contrôlé.  Présence de manifestations extra respiratoires compatibles avec une origine allergique (dermatite atopique, rhino-conjonctivite, allergie alimentaire). – Après 3 ans : systématique : Prick test aux pneumo-allergènes

IV.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL A. En défaveur de l’asthme 1. Anamnèse

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Symptômes présents dès la naissance, problèmes respiratoires périnataux. Atcds de cardiopathie congénitale avec shunt gauche-droit. Infections récurrentes sévères des VAS. Début brutal des symptômes. Symptômes respiratoires persistants entre les épisodes sans intervalle libre inter critique (toux, encombrement) Symptômes respiratoires persistants même durant l’été. Symptômes au cours ou après les tétées. Toux chronique survenant la 1ère partie de la nuit. Existence d’un syndrome de pénétration. Fausses routes 2

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Vomissements excessifs, diarrhées chroniques, douleurs abdominales. Sueurs nocturnes. Non réponse au traitement de l’asthme. Terrains particuliers : trisomie 21-atrésie œsophage… 2. Clinique

1. 2. 3. 4. 5.

Cassure de la courbe staturo-pondérale. Existence d’un stridor, sifflements inspiratoires, dyspnée deux temps. Déformation thoracique. Hippocratisme digital. Sifflements unilatéraux. 3. Radiologiques

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Hyperclarté localisée. Atélectasie persistante. Bouton aortique absent. Cardiomégalie. Trachée déviée vers la gauche. Image en mosaïque au niveau de la TDM faite pour des bronchites sifflantes répétées. Grosses artères pulmonaires avec raréfaction de la trame vasculaire. Foyer persistant du lob moyen. Situs inversus. 4. Evolutif

Il faut reconsidérer le diagnostic posé si l'évolution sous traitement est inhabituelle ou en cas d'échec thérapeutique. B. Bilan paraclinique Le bilan paraclinique n’est pas demandé systématiquement pour tous les patients. Il est orienté en fonction de des données de l’anamnèse et de l’examen clinqiue. 1. Première intention 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Radiographie face inspiration/expiration. Consultation ORL (nasofibroscopie). Bilan sanguin : NFS, Ig G-A-M, IgE totales. IDR Tuberculine. Test de la sueur. Echographie cardiaque. 2. Plus poussé

1. Scanner thoracique avec injection. 2. Fibroscopie bronchique, LBA, Etude ciliaire. 3. Exploration immunitaire plus poussée: sous classes IgG (> 2 ans), Immunophénotypage lymphocytaire... 4. pHmétrie, TOGD avec étude de la déglutition C. Causes 1. Compressions des voies aériennes proximales 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Malformations broncho-pulmonaires. Corps étranger inhalé. Adénopathies Anomalies des arcs aortiques. Trachéo-bronchomalacie. Tumeur. 3

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2. Hypersécrétion bronchique 1. 2. 3. 4. 5.

Mucoviscidose. Déficit immunitaire (humorale essentiellement) Dyskinésie ciliaire primitive. Dysplasie broncho-pulmonaire. Séquelles graves de virose (bronchiolite oblitérante). 3. Pathologie d'inhalation

1. Troubles de déglutition 2. Fistule oeso-trachéale. 3. RGO sévère. 4. Cardiopathies congénitales (shunt gauche droit) 5. Poumon à éosinophile

V.

PHENOTYPES DE L'ASTHME

L’hétérogénéité de l’asthme dans l’enfance est caractérisée par de multiples phénotypes liés à des mécanismes physiopathologiques différents. A. Selon l’évolution 1. Sifflements précoces et transitoires – Sifflements avant 3 ans, ayant disparu après 3 ans – Associés au tabac pdt grossesse et tabac passif, VRS 2. Sifflements précoces et persistants – Sifflements avant 3 ans, persistants après 6 ans. – Associés à asthme familial, atopie personnelle, plus de 3 épisodes de sifflements avant 3 ans, élévation précoce des IgE et éosinophiles, sensibilisations allergiques précoces. – Fonction respiratoire perturbée à l’âge de six ans.

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3. Sifflements tardifs – Sifflements ayant débuté après 3 ans. – Associés à atopie, tests cutanés positifs, eczéma… – Plus susceptibles de connaître un asthme qui persiste durant l’enfance et parfois la vie adulte. B. Selon la présentation 1. Asthme viro-induit – Siffleur occasionnel viro-induit. – Fréquent chez le nourrisson. – Bon pronostic à long terme. 2. Asthme allergique – L’allergie est clairement démontrée comme un facteur de persistance et/ou de rechute et de sévérité de l’asthme. C. Selon l’inflammation cellulaire Le type d’inflammation est basé sur l’exploration du poumon profond (lavage broncho-alvéolaire (LBA), biopsie bronchique), l’expectoration induite, l’évaluation de marqueurs dérivés de cellules éosinophiles (comme le FeNO ou la périostine). 1. Asthme éosinophilique – Asthme contrôlé par des doses faibles de CSI. – Présence de comorbidités allergiques (rhinite allergique, eczéma actif, allergie alimentaire) etdes sensibilisations allergéniques multiples 2. Asthme neutrophilique – Associé à une résistance aux CSI. – Peu fréquent chez de l’enfant et n’est pas stable au cours du temps. 3. Asthme avec inflammation mixte – Rarement décrit chez les enfants souffrant d’asthme 4. Asthme pauci-cellulaire – Défini comme des éosinophiles et des neutrophiles en faible pourcentage dans les expectorations (