Anemii 04 [PDF]

Zitiervorschau

Mihaela Maria Ghinea

Anemii Îndreptar de diagnostic şi tratament

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

AUTOR Conf.Dr. Mihaela Maria Ghinea Medic primar boli interne Medic specialist hematologie clinică Doctor în Ştiinţe Medicale COLABORATORI Conf.Dr. Zizi Niculescu Medic primar boli interne Doctor în Ştiinţe Medicale S.L.Dr. Tatiana Adam Medic primar boli interne Medic specialist hematologie clinică Doctor în Ştiinţe Medicale TEHNOREDACTARE COMPUTERIZATĂ Conf.Dr. Mihaela Maria Ghinea COPERTĂ Dr. Dan Cosmin Călin Dr. Laurenţiu Tony Hangan

2

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Motto: “Ştiinţa perfectă nu va exista niciodată - va rămâne totdeauna o mare parte de mister care va plana în jurul nostru” Ovid Densuşianu, Ideal şi îndemnuri

3

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Fiului meu, Tudor

4

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

CUVÂNT ÎNAINTE Anemiile reprezintă un domeniu de interferenţe între specialităţile medicale şi chirurgicale prin complexitate, polimorfism, heterogenitate, lipsa de specificitate a manifestărilor clinice, multitudinea de metode de investigare şi multitudinea de procedee terapeutice. Putem considera această categorie din patologie ca o permanentă provocare, ca o capcană, ca o preocupare pentru toate specialităţile cu punctul de pornire în domeniul asistenţei medicale primare, deoarece medicul de familie este prima verigă din acest lanţ complex. Din toate aceste motive lucrarea de faţă - ANEMII. Îndreptar de diagnostic şi tratament realizată de doamna doctor Mihaela Maria Ghinea este bine venită, salutată de mine şi chiar aşteptată. Prezentarea anemiilor începe cu hematopoieza şi eritropoieza, continuă cu sindromul anemic şi clasificarea anemiilor, urmează prezentarea principalelor forme de anemii şi urmează capitolul care se referă la terapia transfuzională. Cele 24 de cazuri prezentate în final aduc originalitate, ilustrează practic parte din noţiunile teoretice expuse anterior şi reprezintă experienţa personală a autoarei. Titlurile bibliografice menţionate sunt lucrări de referinţă din literatura de specialitate română şi internaţională. În încheiere doresc să felicit autoarea şi să urez succes tuturor studenţilor şi medicilor care au în faţa lor pacienţi cu anemie, succes în diagnosticul corect şi terapia adecvată pentru un răspuns rapid, favorabil şi aşteptat. Bucureşti, aprilie 2007

Prof. Dr. Anca Roxana Lupu

5

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

ABREVIERI AA – Anemie aplastică Ac – Anticorp ADN- Acid dezoxiribonucleic Ag – Antigen AHAI – Anemie hemolitică autoimună AHM – Anemie hemolitică microangiopatică AINS – Antiinflamatorii nesteroidiene ARN – Acid ribonucleic AS - Anemii sideroblastice C - Complement CD – Antigeni de suprafaţă “cluster designation” CID – Coagulare diseminată intravasculară CS – Coeficient de saturare cu fier a siderofilinei CSP – Celule stem pluripotente CTLF – Capacitate totală de legare a fierului EEG - Electroencefalogramă EPO – Eritropoietină umană recombinată FAL – Fosfatază alcalină leucocitară 5FU – 5 Fluorouracil G6PD – Glucozo – 6- fosfat dehidrogenaza Hb – Hemoglobină HCM – Hemoglobină corpusculară medie HDS - Hemoragie digestivă superioară HDI – Hemoragie digestivă inferioară HLA – Human Leucocyte Antigen HPN – Hemoglobinurie paroxistică nocturnă Ht - Hematocrit HTA – Hipertensiune arterială esenţială HTLV – Human T leukemia/lymphoma virus Ig - Imunoglobuline IL - Interleukine IRC – Insuficienţă renală cronică LDH - Lacticdehidrogenază LES – Lupus eritematos sistemic LLC – Leucemie limfatică cronică LMNH – Limfom malign nonhodgkinian MCHC – Concentraţia hemoglobinei corpusculare medii 6

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

6MP – 6 Mercaptopurină MO – Măduvă osoasă OMS – Organizaţia Mondială a Sănătăţii PEL – Protoporfirină eritrocitară liberă PK – Piruvat - kinaza RDW-CV- Lărgimea curbei de distribuţie a eritrocitelor coeficient de variaţie Rt - Reticulocite SNC – Sistem nervos central VCM – Volum corpuscular mediu VHC – Virus hepatitic C VIH– Virusul imunodeficienţei umane

7

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Cuprins Prefaţă............................................................................................10 Eritropoieza normală – generalităţi................................................11 Hematopoieza.............................................................................11 Eritropoieza.................................................................................12 Celulele seriei eritrocitare...........................................................13 Sindromul anemic..........................................................................17 Noţiuni generale..........................................................................17 Clasificarea anemiilor.................................................................31 Anemia feriprivă............................................................................36 Anemia cronică simplă...................................................................52 Anemii sideroblastice.....................................................................55 Anemii megaloblastice...................................................................61 Anemia megaloblastică Addison- Biermer (anemia pernicioasă)..67 Anemia megaloblastică prin deficit de acid folic...........................77 Anemii hemolitice..........................................................................79 1. Sferocitoza ereditară (boala Minkowski - Chauffard)............81 2. Siclemia ( drepanocitoza )......................................................86 3. Talasemiile..............................................................................95 4. Anemii hemolitice enzimoprive............................................106 5. Hemoglobinuria paroxistică nocturnă..................................112 6. Anemiile hemolitice autoimune............................................119 7. Alte tipuri de anemii hemolitice...........................................129 8

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Anemia aplastică..........................................................................133 Anemia prin eritroblastopenie (Aplazia eritrocitară pură)...........142 Anemia acută post hemoragică....................................................145 Anemiile din bolile nehematologice............................................150 I. Anemiile din afecţiunile digestive.........................................150 II. Anemiile din afecţiunile renale............................................155 III. Anemiile din fecţiunile endocrine.......................................158 IV. Anemiile din bolile respiratorii...........................................159 V. Anemiile din afecţiunile cardiovasculare.............................161 VI. Anemiile din neoplazii........................................................162 VII. Anemiile din afecţiunile cutanate......................................165 VIII. Anemia în sarcină.............................................................165 Grupe sanguine şi transfuzii.........................................................167 I. Sistemele grupelor eritrocitare..............................................167 II. Grupele leucocitare şi trombocitare.....................................172 III. Transfuzii............................................................................173 Complicaţiile transfuziilor........................................................180 Cazuri clinice...............................................................................185 Bibliografie selectivă...................................................................204

9

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Prefaţă

A

nemiile constituie un capitol de patologie complex atât în ceea ce privesc aspectele clinice şi hematologice cât şi condiţiile etiopatogenice. Anemia, frecvent întâlnită în practica medicală, nu este o boală propriu-zisă ci modul de manifestare a numeroase afecţiuni. În faţa fiecărei anemii trebuie stabilit mecanismul de producere şi cauza, fiindcă numai astfel tratamentul va fi fundamentat ştiinţific. Diagnosticul unei anemii este uneori temporizat datorită simptomatologiei polimorfe şi a unor semne de cele mai multe ori necaracteristice unui anumit tip de anemie. În acest context medicul de familie, ca medic de prim contact cu pacientul trebuie să aibă în vedere posibilităţile de confuzie ale unei anemii, cu alte boli: cardiace (dispnee, palpitaţii, uneori dureri anginoase), digestiv (glosită, disfagie, icter, splenomegalie, hepatomegalie, diaree) neurologice (ameţeli, parestezii, dificultăţi la mers), dermatologice (căderea părului, koilonichie) şi exemplele ar putea continua. Studentul la medicină şi medicul de familie sper să găsească în această lucrare cât mai multe răspunsuri la întrebările pe care i le pune practica curentă în legătură cu acest capitol de patologie. Conf. Dr. Mihaela Maria Ghinea

10

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Eritropoieza normală – generalităţi Mihaela Maria GHINEA

Hematopoieza

H

ematopoieza este procesul de formare al celulelor sanguine. Ea apare iniţial în sacul vitelin, apoi pe măsură ce embrionul se dezvoltă, principalul situs al producţiei de celule hematice devine ficatul şi apoi splina. Ulterior celulele hematopoietice migrează către oasele în dezvoltare care vor servi ca loc major pentru hematopoieză în viaţa adultă. La adult ficatul şi splina nu sunt organe ale hematopoiezei dar păstrează un potenţial hematoformator care se actualizează în unele stări patologice. Hematopoieza normală este un proces biologic care se autoîntreţine realizând un echilibru între pierderea celulelor sanguine mature şi eliberarea în circulaţie a celulelor nou formate. Celulele hematopoietice primitive, denumite celule stem pluripotente, stau la originea celulelor ţesutului sanguin. Toate celulele sanguine iau naştere din aceste celule stem. Celulele stem pluripotente reprezintă 0,01-0,05% din populaţia de celule medulare şi au două caracteristici: 1. Autoreînnoirea – capacitatea de a produce alte CSP. Cantitatea de CSP este foarte mică faţă de numărul mare de celule mature pe care-l pun în circulaţie; 2. Diferenţierea – capacitatea de a se transforma în celule mature. În sângele circulant al adultului se găseşte un număr mic dar constant de CSP care se află în echilibru dinamic cu rezervoarele extravasculare de celule stem. Când un teritoriu medular devine aplazic din diferite cauze, celulele stem din sânge migrează şi repopulează teritoriul afectat cu condiţia ca microclimatul medular necesar hematopoiezei să nu fi fost afectat. Celulele stem pluripotente nu pot fi recunoscute morfologic, dar pot fi identificate prin prezenţa pe suprafaţă a markerului CD 34. 11

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Celulele medulare CD34+ pot reconstitui toate liniile sistemului hematopoietic la animalele iradiate letal, dovedindu-şi pluripotenţa hematopoietică. Din celula stem pluripotentă iau naştere celule progenitoare cu o capacitate de diferenţiere tot mai restrânsă. Celulele stem sunt cele mai importante celule ale sistemului hematopoietic. Ele sunt responsabile de regenerarea hematopoiezei după transplantul de măduvă osoasă sau după expunere la radiaţii sau tratament chimioterapic pentru bolile maligne. Dacă celulele stem ar fi absente decesul ar surveni rapid datorită pancitopeniei. Eritrocitele la adultul normal provin din celulele stem din măduva osoasă hematopoietică.

Eritropoieza Eritropoieza reprezintă procesul prin care eritrocitele sunt produse la nivelul măduvei osoase. Eritropoieza este un proces controlat care asigură o producţie continuă de eritrocite care înlocuiesc pierderile fiziologice. Astfel se menţine constantă masa eritrocitară totală din organism. Începând de la prima celulă stem angajată spre linia eritrocitară până la eritrocitul matur, este implicat un număr mare de celule. Eritrocitele adulte şi progenitoare au fost denumite eritron. Astfel masa eritroidă este privită ca o unitate tisulară funcţională. Eritronul are trei compartimente celulare: 1. Compartimentul celulelor progenitoare care cuprinde: burstforming unit-erythroid (BFU-E) şi colony-forming uniterythroid (CFU-E). 2. Compartimentul celulelor precursoare care cuprinde: proeritroblastul, eritroblastul bazofil, eritroblastul policromatofil, eritroblastul acidofil, reticulocitul. 3. Compartimentul eritrocitelor adulte circulante.

Celulele seriei eritrocitare Celulele progenitoare 12

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Celulele progenitoare sunt reprezentate de BFU-E şi CFU-E. Aceste celule nu au caracteristici morfologice definitorii. Ele apar ca celule imature cu nucleu mare, cu cromatină nucleară fină, cu nucleoli mari, cu citoplasmă bazofilă cu pseudopode. Celulele progenitoare nu pot fi recunoscute din punct de vedere morfologic dar pot fi identificate funcţional prin capacitatea lor de a forma in vitro colonii eritroblastice. BFU-E dau naştere la colonii independente de eritropoietină şi dependente de interleukina 3, în timp ce CFU-E dau naştere unor colonii dependente de eritropoietină. Celulele precursoare Proeritroblaştii: celule mari, rotunde sau ovalare, cu diametrul de 20-25µm; nucleul, rotund sau oval, ocupă aproximativ 80% din celulă şi are unul sau mai mulţi nucleoli bine delimitaţi; cromatina nucleară dispusă în blocuri fine; citoplasma este intens bazofilă şi activ implicată în sinteze proteice mai ales în sinteza hemoglobinei. Eritroblaştii bazofili: celule cu diametrul de 16-18µm; nucleul ocupă trei sferturi din suprafaţa celulară; cromatina nucleară se condensează în grămezi dispuse mai ales la periferia nucleului; citoplasma intens bazofilă (albastru închis); în citoplasmă are loc o sinteză crescută a hemoglobinei. Eritroblaştii policromatofili: celule cu diametrul de 9-12µm; nucleul ocupă mai puţin de jumătate din suprafaţa celulei, fără nucleoli; raportul nucleu/citoplasmă continuă să scadă; citoplasma îşi modifică culoarea din albastru în roz pe măsură ce hemoglobina diluează conţinutul în poliribozomi. Eritroblaştii acidofili sau ortocromatofili: cele mai mici celule ale liniei eritroblastice; nucleul ocupă circa ¼ din suprafaţa celulei, pierde progresiv structura cromatiniană şi devine picnotic; citoplasma, roz-portocalie, este aproape complet ocupată de hemoglobină. 13

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Reticulocitele: reprezintă stadiul premergător eritrocitelor mature; sunt de talie mai mare decât eritrocitul; conţin organite celulare: ribozomi, aparat Golgi, mitocondrii; părăsesc măduva şi trec în circulaţie unde necesită încă 24-72 de ore pentru desăvârşirea maturării. Reticulocitele sunt eritrocite imature care circulă în sânge 1-3 zile. În această perioadă se desăvârşeşte sinteza de hemoglobină. De asemenea reticulocitul pierde şi restul de organite celulare şi ajunge la stadiul de eritrocit. -

Eritrocitul Este celula matură circulantă, anucleată, formată dintr-o membrană celulară care înconjoară un conţinut format în cea mai mare parte din hemoglobină. Forma disc biconcav cu diametrul de 7-8µm; pe frotiu: celulă rotundă, fără nucleu, cu citolplasma roşie-roz, mai palidă central şi mai intensă periferic (reflectă forma sa biconcavă). Forma este adaptată funcţiei: raportul suprafaţă/volum este maxim, facilitând transportul de oxigen. Structura Membrana eritrocitară formează o barieră între interiorul celulei, ce conţine o soluţie concentrată de hemoglobină şi plasma care o înconjoară şi este formată din: lipide reprezentate de fosfolipide şi colesterol neesterificat (peste 95%); restul sunt glicolipide, gliceride şi acizi graşi liberi; proteine structurale: glicoforina A (pe ea se ataşează antigenele de grup sanguin), glicoforina B, C, proteinele sistemului Rh, spectrina, actina, proteina 4,1 (rol în interacţiunea spectrină-actină), ankirina (rol în ataşarea citoscheletului la membrană); enzime: proteinkinaze, fosfataze acide, glicozidaze, acetilcolinesteraza; proteine de transport: ATPaze-Na-K dependente, Ca-Mg. 14

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Majoritatea lipidelor sunt dispuse în dublu strat şi fac ca membrana să fie insolubilă în soluţie apoasă. Membrana eritrocitară conţine canale şi pompe pentru deplasarea ionilor de sodiu, potasiu, calciu şi a glutationului oxidat. De asemenea facilitează transportul glucozei şi a altor molecule mici. Este responsabilă de forma de disc biconcav şi de integritatea structurală a eritrocitului. Toate aceste funcţii sunt asigurate de proteinele membranare. Lipidele formează matricea membranei iar proteinele asigură toate funcţiile specifice ale acesteia. Proteinele membranare alcătuiesc citoscheletul eritrocitar care susţine dublul strat lipidic. Hemoglobina reprezintă 90% din greutatea uscată a eritrocitului matur iar din punct de vedere structural este un tetramer format din 2 perechi de lanţuri polipeptidice (globina). De fiecare din cele 4 lanţuri este ataşată o grupare prostetică (hemul). Sinteza hemoglobinei se face pe două căi: calea de sinteză a globinei şi calea de sinteză a hemului. Ulterior cele două componente se cuplează pentru a forma molecula de hemoglobină. Funcţia principală a hemoglobinei este transportul oxigenului de la plămâni la ţesuturi şi în sens invers a bioxidului de carbon. Metabolismul energetic al eritrocitului Eritrocitul matur nu are organite celulare, de aceea nu este capabil de sinteză proteică şi autoreparaţie. Astfel durata lui de viaţă este limitată la 120 de zile. Pentru a supravieţui în circulaţie aproximativ 120 de zile şi pentru a-şi îndeplini funcţiile de legare, transport şi eliberare de oxigen, eritrocitele au nevoie de energie. Sursa de energie a eritrocitului este glucoza. Căile cele mai importante de producere a energiei din glucoză sunt: calea glicolizei anaerobe (calea Embden Meyerhof) şi şuntul pentozo-fosfat. Distrugerea eritrocitelor Eritrocitele îmbătrânite suferă modificări în ceea ce privesc: forma, proprietăţile membranei, enzimele şi metabolismul eritrocitar. Ele pierd lipide şi proteine membranare ceea ce determină scăderea volumului celular şi pierderea formei biconcave. 15

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Distrugerea eritrocitelor poate fi extravasculară (în splină sau în ficat, 80-90%), fără eliberare de hemoglobină în plasmă şi intravasculară, cu eliberare de hemoglobină în plasmă. Splina este organul cel mai implicat în recunoaşterea şi distrugerea eritrocitelor normale îmbătrânite. Reglarea eritropoiezei Eritropoieza se află sub controlul eritropoietinei. Rolul eritropoietinei este esenţial în reglarea stării de echilibru a eritropoiezei. Locul principal de formare a eritropoietinei după naştere este rinichiul. Sinteza de eritropoietină este reglată de aportul de oxigen la nivel renal. Hipoxemia determină creşterea numărului de celule producătoare de eritropoietină. În ţesuturile hematopoietice, creşterea concentraţiei de eritropoietină determină creşterea producţiei de celule eritroide. Aceasta va duce la creşterea capacităţii de transport a oxigenului de către sânge, ceea ce va determina un feed-back negativ şi întreruperea producţiei de eritropoietină. La pacienţii cu funcţie renală normală, nivelul de eritropoietină este invers proporţional cu concentraţia hemoglobinei.

16

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Sindromul anemic Mihaela Maria GHINEA

NOŢIUNI GENERALE Definiţie nemia este definită prin reducerea masei eritrocitare totale, având ca parametrii de exprimare scăderea hemoglobinei, hematocritului şi numărului de eritrocite, sub valorile normale acceptate pentru vârstă şi sex. Conform criteriilor OMS, anemia este definită ca scădere a hematocritului sub 39% şi a hemoglobinei sub 13g/dl la bărbaţi şi sub 36% şi respectiv sub 12g/dl la femei.

A

Fiziopatologie Într-un sistem funcţional normal, cantitatea de eritrocite care iese din sistem este egală cu cantitatea de eritrocite care intră în sistem. Menţinerea unui nivel constant al numărului de eritrocite şi al valorii hemoglobinei este rezultatul unui echilibru între procesul de distrugere a hematiilor şi de producere continuă a acestora la nivelul măduvei osoase. Măduva osoasă are o importantă rezervă funcţională, putând compensa pierderi de sânge care ajung la de 11 ori cele ale vieţii normale. Pierderea din diferite cauze, a echilibrului dintre distrugerea şi producerea de hematii duce la anemie. Prin scăderea hemoglobinei se reduce capacitatea de transport a oxigenului spre ţesuturi şi apare hipoxia celulară. Necesarul de oxigen este variabil de la o celulă la alta. Efectul hipoxiei este resimţit mai ales de celulele cu consum ridicat de oxigen, cum sunt celulele nervoase şi musculare.

17

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Tablou clinic Manifestările clinice ale pacientului anemic depind de: - boala de bază care determină anemia; - modul de instalare a anemiei; - severitatea şi durata acesteia. Dacă anemia se instalează acut pacientul prezintă o simptomatologie mult mai accentuată decât dacă anemia de aceeaşi severitate s-ar fi instalat insidios (deoarece nu există timp pentru modificări compensatorii). În cadrul unui sindrom anemic întâlnim atât simptome şi semne nespecifice, comune mai multor tipuri de anemii, cât şi simptome şi semne specifice unor anumite tipuri de anemii. 1. Starea generală În anemiile carenţiale pacienţii au stare generală bună. În anemiile din leucemii, limfoame, mielom multiplu, pacienţii sunt de cele mai multe ori febrili, astenici, cu deficit ponderal mai mult sau mai puţin important. Într-o anemie post hemoragică acută, la o pierdere mai mare de 1000ml din volumul circulant, pacientul poate prezenta astenie fizică marcată. La ridicarea din clinostatism în ortostatism pot apare ameţeli, scăderea tensiunii arteriale şi chiar lipotimii. 2. Manifestări cutaneo-mucoase: Paloarea este un semn fizic important, apreciat prin examinarea atentă a tegumentelor, a buzelor, a patului unghial şi feţei palmare a mâinilor, a mucoasei conjunctivale, mucoasei bucale şi faringiene. Toate acestea sunt repere importante care reflectă anemia şi gradul ei. Exprimarea palorii depinde de următorii factori: grosimea pielii; variaţiile debitului sanguin prin piele; concentraţia de melanină în epidermă. Paloarea datorată unei vasoconstricţii, unei hiperpigmentări constituţionale sau dobândite pot masca o anemie. De aceea foarte utilă în activitatea practică este examinarea patului unghial şi a palmelor. Paloarea are diferite nuanţe în funcţie de tipul anemiei: galben ca "paiul" în anemia Biermer; 18

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

-

brun-murdară ,"cafea cu lapte", în anemia din endocardita bacteriană subacută, neoplasme şi supuraţii cronice; ca "varul" în anemia posthemoragică acută; cu nuanţă albastră în anemia aplastică; galben -"aurie", însoţită de subicter scleral şi al tegumentelor, în anemia hemolitică. Alte manifestări cutaneo-mucoase: Subicterul şi icterul - în anemiile hemolitice. Cianoza periorală şi a extremităţilor - în cazul agravării tulburărilor cardio-vasculare (datorate anemiei). Fanerele prezintă modificări trofice, în special în anemiile feriprive (vor fi prezentate pe larg la capitolul despre anemia feriprivă). Edemele perimaleolare - în anemiile cronice severe cu Hb sub 6mg/dl (datorită hipoxiei). Ulcerele trofice la nivelul gambelor - în anemiile hemolitice (se datorează hipoxiei tisulare). 3. Manifestări cardio-vasculare Intensitatea acestor manifestări depinde de: vârsta bolnavului; starea anterioară a aparatului cardiovascular; severitatea anemiei şi rapiditatea instalării acesteia. Simptome şi semne Palpitaţiile şi dispneea apar: mai ales la efort; în repaus, în formele severe de anemie. Durerile anginoase apar la bolnavii cu ateroscleroză coronariană avansată şi anemie severă, rapid instalată. La examenul fizic se constată tahicardie şi sufluri sistolice apicale sau pluriorificiale. Suflurile sistolice sunt funcţionale, ele dispărând odată cu corectarea anemiei. Toate acestea sunt semnele unui sindrom hiperkinetic adaptativ. Datorită acestor simptome şi semne mulţi dintre pacienţii anemici ajung la consultaţii în serviciile de cardiologie. La un cardiac anemia poate precipita apariţia insuficienţei cardiace congestive. În acest context pot apare: edeme, hepatomegalie de stază, jugulare turgescente. 19

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

EKG evidenţiază tahicardie şi tulburări ale fazei de repolarizare. 4. Manifestări digestive Simptome digestive nespecifice: glosodinie, disfagie; anorexie, greţuri, vărsături; distensie abdominală, flatulenţă, tulburări de tranzit. Cauza acestor simptome este hipoxia musculaturii netede. 5. Manifestări neuro-psihice Hipoxia cerebrală este responsabilă de: astenie, cefalee, tendinţă la lipotimii; iritabilitate, stare de nelinişte, dificultate de concentrare; somnolenţă. 6. Alte manifestări clinice: Splenomegalia se întâlneşte în unele forme de anemie hemolitică şi inconstant în anemia Biermer. În general, splenomegalia, hepatomegalia şi adenomegalia, sunt observate la bolnavii care, pe lângă anemie, au o boală de sistem: leucemie, limfom. Icterul, care însoţeşte un sindrom anemic, se poate datora unui proces hemolitic (anemii hemolitice) sau obstructiv (determinare hepatică secundară a bolii care a produs anemia infiltrare cu celule leucemice sau ţesut hodgkinian). Durerile osoase pot apare în hemoglobinopatii. Scaune şi urini hipercrome se întâlnesc în anemii hemolitice. Bolnavii anemici au senzaţia permanentă de frig datorită reducerii volumului total al sângelui şi vasoconstricţiei periferice compensatoare. Femeile pot prezenta tulburări ale ciclului menstrual, atât metroragii cât şi amenoree, iar bărbaţii pot acuza pierderea libidoului şi impotenţă. Explorări paraclinice Pentru explorarea paraclinică a unui pacient anemic solicităm iniţial testele curente care ne permit o triere diagnostică. Ulterior în funcţie de rezultate, putem apela la teste ţintite. Dintre testele curente solicităm: hemograma completă; 20

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

-

sideremia; dozarea bilirubinei. Hemograma completă include: numărul de eritrocite şi reticulocite, hemoglobina, hematocritul, numărul de leucocite şi trombocite, formula leucocitară şi frotiul de sânge periferic. Metodele de analiză a celulelor sanguine sunt manuale şi automate. Metodele automate sunt mai rapide, mai sigure iar numărul de parametrii hematologici efectuaţi mai mare. La majoritatea parametrilor hematologici coeficientul de variaţie a scăzut de la ±11% la ± 1%. Numărătoarea eritrocitelor Valori normale: 4,3 milioane ± 0,6 milioane la femei; 4,9 milioane ± 0,7 milioane la bărbaţi; Coeficientul de variaţie: ± 0-10%. Dozarea hemoglobinei Valorile normale ale hemoglobinei variază în funcţie de sex, vârstă altitudine, etc. Valori normale: la femei 12,2 – 15g/dl (media 13,9g/dl); la bărbaţi 14,2 - 16,9g/dl (media 15,3g/dl); Coeficientul de variaţie: ± 2% (la metoda automată scade sub 1%). Hematocritul Reprezintă volumul ocupat de eritrocite la l00 ml sânge. Hematocritul măsoară volumul eritrocitar procentual şi nu masa eritrocitară totală. Valori normale: 41 ± 5% la femei; 46 ± 6% la bărbaţi; Coeficientul de variaţie: ± 1%. Valorile hematocritul cresc la persoanele care locuiesc la altitudine, după exerciţiu fizic, după stress, la fumători şi la obezi. Numărul de eritrocite, hemoglobina şi hematocritul scad în anemii şi cresc în poliglobulii. 21

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

În prima fază a unei anemii posthemoragice acute Ht poate fi normal (hemoconcentraţie) şi în a doua fază scăzut (hemodiluţie). Producţia eritrocitelor este apreciată din hemogramă după valoarea reticulocitelor. Valorile mai mari ale hemoglobinei la bărbaţi decât la femei s-ar datora nivelelor mai mari de androgeni la bărbaţi. După 65-70 de ani valorile hemoglobinei la bărbaţi scad sub valorile normale ale adultului. La altitudini de peste 2500m, toate persoanele sănătoase au Hb crescută. În timpul sarcinii normale Hb scade atingând valorile cele mai mici în săptămînile 32 - 34 de sarcină. Cu toate că masa de eritrocite creşte în sarcină cu 300ml valorile Hb sunt mai mici decât cele normale, datorită expansiunii volumului plasmatic cu aproximativ un litru, cu hemodiluţie consecutivă. Pentru sinteza normală a hemoglobinei sunt necesare trei elemente de bază provenind fiecare dintr-o cale metabolică proprie: globina, protoporfirina şi fierul. Reducerea disponibilităţii uneia dintre aceste trei componente, scade ritmul sintezei de hemoglobină şi reduce gradul de încărcare a eritrocitelor cu hemoglobină, conferind anemiei caracter hipocrom. În cursul dezvoltării fetale sunt sintetizate trei specii moleculare de Hb, care diferă între ele după componenţa lor în lanţuri de globină. Acestea sunt : HbF, HbA şi HbA2. În viaţa postnatală sunt elaborate în special HbA şi HbA2. Sinteza HbF se reduce la urme nedozabile. Fiecare specie de Hb este un tetramer compus dintr-o pereche de lanţuri  asociate cu o pereche de lanţuri non-. Formulele celor trei specii moleculare de Hb sunt: HbF=22 HbA=22 şi HbA2=22 . Indicii eritrocitari Au ca bază de calcul numărul de eritrocite, hematocritul şi hemoglobina. a) VCM - Volumul corpuscular mediu (mean corpuscular volume): VCM = hematocrit % / număr de eritrocite (în milioane)x10 22

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea 3

Normal: 80-95 sau fl, unde fl=femtolitri, unitate de măsură actuală în sistemul internaţional; Coeficientul de variaţie cu metodele manuale este de ± 10% iar cu metodele automate sub 1%. Sub 80 fl = microcitoză; Peste 95 fl = macrocitoză; b) HCM - Hemoglobina corpusculară medie (mean corpuscular hemoglobin): HCM = hemoglobină (g/dl)/număr de eritrocite (în milioane) x 10 Normal: 27-32pg sau  , unde pg=picograme, =gama gama; Coeficientul de variaţie cu metodele manuale este de aproximativ±10% iar cu metodele automate variază între 0,6-1,2 %. HCM evoluează paralel cu VCM. c) MCHC - Concentraţia hemoglobinei corpusculare medie (mean corpuscular hemoglobin concentration): MCHC = hemoglobină (g/dl)/hematocrit % x 100 Normal: 32–34g/dl Coeficientul de variaţie cu metodele automate este între 11,5%. Valori scăzute - hipocromie; În anemia hipocromă microcitară, numărul hematiilor este relativ crescut în comparaţie cu concentraţia de Hb din sânge. În acest context parametrii vor fi modificaţi astfel: VCM scăzut HCM scăzut MCHC moderat scăzut În anemia macrocitară, numărul hematiilor este relativ scăzut în comparaţie cu nivelul Hb. În acest context parametrii vor fi modificaţi astfel: VCM crescut HCM crescut MCHC normal În anemiile normocrome normocitare aceşti parametri se înscriu în limite normale. 23

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Numărătoarea reticulocitelor Valori normale: 0,5-2%; Numărul normal: 25.000-100.000 /mm3; Reticulocitele sunt eritrocite imature care se găsesc atât în măduvă, cât şi în sângele periferic. ARN-ul rezidual din eritrocitele imature este precipitat şi colorat cu un colorant supravital (brilliant cresyl blue). Numărul reticulocitelor din măduvă este de 3-4 ori mai mare decât în periferie. Evidenţierea lor nu este necesară decât în sângele periferic. Ele sunt eritrocite imature, care circulă în sânge 1-3 zile, timp în care îşi desăvârşesc maturaţia. Ele mai păstrează în citoplasmă ribozomi şi ARNm pe baza cărora sintetizează în continuare hemoglobină. În interiorul lor, la coloraţia cu albastru de cresyl se observă o reţea reticulo-filamentoasă. De aici provine denumirea de reticulocite. Această reţea este alcătuită din organite citoplasmatice restante şi din ribonucleoproteine. Acest supliment de substanţe faţă de eritrocit face ca reticulocitele să aibă dimensiuni mai mari (9-10m). După maturare, reţeaua reticulofilamentoasă dispare sub acţiunea macrofagelor. Formarea reticulocitelor reprezintă semnalul funcţionalităţii măduvei. Cu cât anemia este mai severă, cu atât reticulocitele sunt eliberate mai devreme din măduvă. Astfel ele stau mai mult timp în sângele periferic. De aceea, în anemiile severe valorile absolute sau procentuale ale reticulocitelor trebuiesc corectate după următoarele formule: Număr absolut corectat = Număr absolut / Timp de maturare Indicele reticulocitar = Rt %  Ht bolnavului / Ht ideal (45%) Timpul de maturare în sângele periferic, în funcţie de hematocrit este de: Ht = 45% 1 zi Ht = 35% 1,5 zile Ht = 25% 2 zile Ht = 15% 2,5zile Creşterea numărului de reticulocite arată o hiperactivitate medulară eficientă şi apare după: crize de hemoliză; 24

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

-

hemoragii recente; regenerare în cazul anemiilor prin deficit nutriţional (megaloblastice, sideropenice). Urmărirea periodică a cifrei reticulocitare este de mare utilitate în aceste cazuri. Astfel în anemia megaloblastică după 3 - 4 zile de tratament cu vitamina B12 procentul de reticulocite creşte de la 0,1-0,2 % la 20-30%. Scăderea numărului de reticulocite traduce o insuficienţă a măduvei osoase în producţia de eritrocite. Ea se întâlneşte în: aplazie medulară de orice cauză; infiltrare medulară masivă (hemopatii, cancere); insuficienţă renală cronică (datorită scăderii secreţiei de eritropoietină); insuficienţă medulară datorită carenţei de fier, vitamină B12, folaţi. În boala de iradiere reticulocitopenia apare mai devreme decât granulocitopenia. Reapariţia reticulocitelor după iradiere este un indiciu de repopulare medulară. În funcţie de cifra de reticulocite anemiile se împart în: 1. Anemii regenerative, cu Rt crescute - aceste anemii sunt de cauză periferică prin consum sau pierderi. 2. Anemii hiporegenerative, cu Rt scăzute - aceste anemii sunt de cauză centrală prin scăderea sau ineficienţa producţiei. Leucocitele. Valori normale: 3.900-10.900/µl (numărul mediu este de 7200/µl) În trecut, numărul de leucocite se exprima sub formă de celule pe mm3. În prezent, numărul de leucocite se exprimă sub formă de număr de celule pe µl sau număr de celule x 10 9/l (exp.: 3,9 X 109/l ). La determinările automate, coeficientul de variaţie este de±1,5%. Formula leucocitară: neutrofile = 4000/µl eozinofile = 200/µl bazofile = 40/µl limfocite = 2000/µl 25

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

monocite = 400 /µl Numărul de leucocite poate fi influenţat de: fumat, contraceptive orale, obezitate. O creştere falsă a numărului de leucocite poate apare în prezenţa de crioglobuline sau criofibrinogen. O scădere falsă a numărului de leucocite apare în aglutinarea granulocitelor, secundară interacţiunii cu imunoglobulinele de suprafaţă. Leucocitoză cu neutrofilie - cauze: stimuli fizici: căldură, frig, exerciţii fizice, dureri, intervenţii chirurgicale, etc.; infecţii cu: bacterii, fungi, rickettsii, spirochete; inflamaţii sau necroze tisulare: poliartrită reumatoidă, gută, vasculite, nefrite, miozite, tiroidite, infarct miocardic, arsuri, şoc electric, etc.; tumori: mamare, bronhopulmonare, gastrice, uterine, limfoame, mieloame, melanoame, etc.; boli hematologice: hemoliză cronică, hemoragii, sindroame mieloproliferative; medicamente: carbonat de litiu, adrenalină, corticosteroizi, factori de creştere, vaccinuri. Se consideră neutrofilie când numărul de polinucleare neutrofile depăşeşte 7000-8000/µl în valoare absolută. Leucopenie cu neutropenie - cauze: infecţii virale: virus Ebstein-Barr, HIV, citomegalovirus; anemie aplastică; infiltraţie a măduvei; hipersplenism; anemii megaloblastice severe; boli imune: lupus eritematos sistemic, sindrom Felty; agresiuni fizico-chimice: radiaţii ionizante, benzen, unele pesticide; medicamente: citostatice utilizate în terapia bolilor maligne. Granulocite imature până la blaşti apar în: leucemii acute; boli mieloproliferative cronice; anemiile leucoeritroblastice. 26

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Granulocite megaloblastice.

hipersegmentate

apar

în

anemiile

Trombocitele Valori normale: 150.000-450.000/µl La analizoarele hematologice automate coeficientul de variaţie este de aproximativ ± 2%. În trecut, numărul de trombocite se exprima pe mm 3. În prezent, numărul de trombocite se exprimă ca număr de celule pe µl sau pe l (exp. 150 x103/µl sau 150 x 109/l ) Trombocitoza apare în: hemoragii, hemoliză, deficit de fier, cu sau fără anemii. Trombocitopenia se întâlneşte în: anemia megaloblastică, anemia aplastică. Majoritatea autorilor sunt astăzi de acord cu faptul că în timpul sarcinii fiziologice se produce o scădere semnificativă, cu aproximativ 20%, a nivelului de trombocite. Trombocitopenia gestaţională reprezintă o condiţie benignă neasociată cu fenomene hemoragipare. Numărul de trombocite este în general cuprins între 100000-150000/mmc, de cele mai multe ori aceasta fiind o descoperire întâmplătoare, de laborator. Ea apare în sarcini necomplicate, la gravide fără antecedente de purpură trombocitopenică idiopatică. Trombocitopenia de sarcină nu reprezintă un risc pentru făt, nu este indicaţie pentru monitorizare fetală şi nu necesită intervenţie terapeutică. Examenul frotiului de sânge periferic Reprezintă o metodă simplă şi practică ce ne oferă informaţii utile privind morfologia hematiilor (forma, dimensiunile), culoarea şi prezenţa de incluziuni. a) forma eritrocitelor: Eritrocitul normal are aspectul unei lentile biconcave. În anemii eritrocitele au forme variate: poikilocitoză. Sferocitoza caracterizează eritrocitele sferice care şi-au pierdut aspectul biconcav. Pe frotiu ele apar intens colorate fără zona centrală palidă. Ovalocitoza caracterizează eritrocitele de formă ovală. 27

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Când numărul acestor celule depăşeşte 15% sugerează sferocitoză sau ovalocitoză (anemii hemolitice congenitale cu defect în structura membranei). Sferocitele sunt observate şi în anemia hemolitică autoimună cu anticorpi la cald. De asemenea pot fi prezente pe frotiu când hematiile sunt distruse prin căldură (pacienţii cu arsuri) sau prin substanţe chimice. Eritrocitele în formă de “pălărie mexicană” şi în semn de “tras la ţintă” constituie o varietate morfologică particulară a hematiilor în care se descriu două zone intens colorate: una la periferia eritrocitului şi cealaltă în centrul acestuia. Între aceste două zone colorate hematia apare palidă. Hematiile cu acest aspect apar în: talasemii; anemii feriprive; boli hepatice; ictere colestatice; postsplenectomie. Drepanocitele sau hematiile în formă de “seceră” sau de “semilună” pledează pentru o siclemie. Schizocitele sau fragmentele eritrocitare sugerează o anemie hemolitică microangiopatică. b) dimensiunile eritrocitelor: Diametrul mediu al eritrocitului normal este de 7-8. În anemii apar dimensiuni variabile: anizocitoză. Microcitoză cu diametrul eritrocitului sub 7 se întâlneşte în anemia feriprivă. Macrocitoză cu diametrul eritrocitului peste 8 apare în anemia megaloblastică. Anizocitoza şi poikilocitoza sunt termeni utilizaţi pentru a caracteriza pe frotiu, hematiile cu formă şi diametru foarte variate. Deşi nu sunt specifice pentru o anumită boală, totuşi constituie elemente orientative de diagnostic în următoarele situaţii: anemie Biermer; anemie microangiopatică; metaplazie mieloidă cu mielofibroză.

28

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Hematiile dispuse în formă de “fişicuri” indică o hipergamaglobulinemie monoclonală ca în mielomul multiplu sau o hipergamaglobulinemie policlonală ca în infecţiile cronice. c) încărcarea cu hemoglobină a eritrocitelor (culoarea): Modificările de culoare ale eritrocitului poartă numele de anizocromie şi includ: hipocromia, în anemia feriprivă, uneori cu absenţa zonei centrale palide, eritrocitele fiind transformate într-un inel şi denumite "anulocite"; eritrocite în "semn de tras la ţintă" sau "pălărie mexicană", cu hemoglobina dispusă la margini şi în centru, se întâlnesc în anemia feriprivă şi în talasemii; policromatofilia este coloraţia anormală în albastru violet a eritrocitelor şi se întâlneşte în anemia post hemoragică acută. d) incluziunile eritrocitare: Corpusculii Howell–Jolly sunt granulaţii rotunde, dense colorate în albastru închis sau violet, unice sau în număr mic (2-3 într-un eritrocit), cu dimensiuni de 1-3m. Aceşti corpusculi nu se găsesc la persoane normale cu splină funcţională. Corpusculii Howell-Jolly apar în: anemii megaloblastice; talasemii; leucemii; regenerări intense eritrocitare. În anemiile megaloblastice aceşti corpusculi constituie un semn important de diagnostic şi au unele caracteristici: sunt mai mari, au dimensiuni inegale şi uneori au dispoziţie în rozetă. Corpusculii Howell-Jolly se găsesc şi în unele hematii tinere care părăsesc rapid măduva osoasă. La primul pasaj prin microcirculaţia splenică sunt îndepărtaţi de către sistemul monocitmacrofag. De asemenea se găsesc în număr mare după splenectomie. Absenţa lor într-o astfel de situaţie sugerează existenţa unei spline accesorii. Inelele Cabot sunt resturi nucleare ce apar pe frotiu ca filamente de culoare roşie purpurie, descriind diferite figuri: cifra 8, cerc, rachetă. Aceste filamente par să provină din proteinele filiforme ale fusului mitotic care au rămas neresorbite după terminarea telofazei. Se întâlnesc în: 29

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

-

intoxicaţii cu plumb; anemii severe; regenerări intense eritrocitare; leucemii şi cancere (ca efect al tulburării mitozei şi metabolismului celular). Punctaţiile bazofile reprezintă agregate ribosomale, bogate în ARN, care se colorează în albastru şi sunt situate în centru sau la periferia celulei. Apar în intoxicaţiile cu metale grele. Corpusculii Heinz sunt granule de formă rotundă sau poliedrică determinaţi de precipitarea hemoglobinei. Se întâlnesc în: hemoglobinopatii cu Hb instabilă; enzimopatii; talasemiile homozigote. Sideremia Valorile normale sunt: 80-120gama% sau 40-150 micrograme%. Valori sub 40 micrograme întâlnim în anemia feriprivă. Creşterea sideremiei peste 150 micrograme o întâlnim în: anemiile hemolitice; hemocromatoză; anemiile sideroblastice.

-

Bilirubina Bilirubina indirectă creşte în: anemiile hemolitice; anemiile megaloblastice.

Medulograma: Indicată dacă există elemente de suspiciune pentru: anemie megaloblastică; aplazie sau hipoplazie medulară; infiltraţie a măduvei osoase; boli limfoproliferative şi mieloproliferative; anemii cu etiologie incertă. Medulograma este de asemenea un indicator al rezervelor de fier (coloraţia Perls). 30

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Alte investigaţii includ, în funcţie de diagnosticul presupus, următoarele: Capacitatea totală de legare a fierului - crescută în anemia feriprivă şi scăzută în anemia din bolile cronice; Feritina serică - scăzută în anemia feriprivă; Testele hepatice pentru: sindromul de citoliză, hepatopriv, de colestază, de inflamaţie mezenchimală; Testele renale: examenul de urină, retenţia azotată, rezerva alcalină, ionograma serică; Radiografii: pulmonare, gastrice, osoase; Endoscopia digestivă pentru: ulcer gastric, cancer gastric, varice esofagiene, hernie hiatală; Colonoscopia pentru: neoplazie, rectocolită ulcerohemoragică, diverticuli, polipi; Rectoscopia pentru: hemoroizi, cancer de rect, polipoză; Tuşeul rectal pentru: hemoroizi, adenom de prostată degenerat; Tuşeul vaginal pentru: metroragii funcţionale, cervicite erozive, tumori; Testul Coombs pentru evidenţierea anticorpilor antieritrocitari în anemiile hemolitice autoimune; Testul Ham pentru hemoglobinuria paroxistică nocturnă; Electroforeza hemoglobinei; Nivelul seric al vitaminei B12 şi al acidului folic; Testul Schilling cu vitamina B12 marcată; Rezistenţa globulară; Durata medie de viaţă a eritrocitelor; Crioglobulinele care sunt imunoglobuline ce precipită la rece şi se dizolvă la cald.

CLASIFICAREA ANEMIILOR -

Clasificarea morfologică Anemii microcitare, hipocrome: anemia feriprivă anemia sideroblastică talasemia 31

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

-

-

Anemii normocitare, normocrome: anemia posthemoragică acută anemia din boli generale (infecţii, boli cronice, afecţiuni de sistem, neoplasme) anemia hemolitică anemia aplastică Anemii macrocitare, normocrome: anemia megaloblastică sindroamele mielodisplazice Clasificarea patogenică (mecanism de producere) Anemii de tip central - producţie scăzută de eritrocite prin: defect în sinteza hemoglobinei: anemia feriprivă, anemia cronică simplă, talasemiile, anemia sideroblastică; defect în sinteza ADN: anemiile megaloblastice carenţiale şi necarenţiale; tulburări ale celulei stem: anemii aplastice; infiltrarea măduvei: leucemii, limfoame, cancere. Anemii de tip periferic prin: sângerări acute şi cronice; hemoliză de cauză eritrocitară sau extraeritrocitară.

Clasificarea fiziopatologică Anemii regenerative în care măduva este capabilă să facă eritroblaşti. Acestea pot fi: cu eritropoieză eficientă în care reticulocitele sunt crescute, (exp. anemia hemolitică); cu eritropoieză ineficientă în care reticulocitele sunt scăzute, (exp. anemia megaloblastică în care măduva regenerează, dar elementele mature nu ajung în periferie). Anemii aregenerative (hiporegenerative) în care ţesutul medular nu se mai reface. Acest tip de anemii apare în: aplazii medulare; leucemii (înlocuirea ţesutului medular cu diferite “populaţii”); insuficienţa renală cronică (lipsa de răspuns la eritropoietină).

32

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Clasificarea etiologică anemii în boli endocrine; anemii prin deficite nutriţionale; anemii prin infecţii cronice; anemii prin intoxicaţii (tip saturnism); anemii în cancere, în insuficienţa renală cronică, în ciroze, în sarcină. O anemie trebuie judecată prin cercetarea ei, din toate cele patru puncte de vedere (morfologic, patogenic, fiziopatologic şi în final etiologic). Mecanismele etiopatogenice de bază ale unei anemii sunt: scăderea producţiei eritrocitare; pierderi sanguine; creşterea distrucţiei eritrocitare. De cele mai multe ori anemia se produce prin una sau mai multe combinaţii ale celor trei mecanisme etiopatogenice de bază prezentate mai sus. -

Clasificarea etiopatogenică a anemiilor I. Anemii determinate de reducerea eritropoiezei 1. Anemii hipocrome microcitare Anemii prin deficit de fier Anemia prin defect de transport al fierului (atransferinemia) Anemia sideroblastică Anemia prin deficit de reutilizare a fierului (anemia cronică simplă) 2. Anemii normocrome normocitare Anemii hipoproliferative anemia din bolile renale anemia din insuficienţe glandulare (hipotiroidism, hipopituitarism) anemia prin pierderi proteice Anemii aplastice Anemii mieloftizice 3. Anemii normocrome macrocitare (megaloblastice) a. Anemia prin deficit de vitamina B12 b. Anemia prin deficit de acid folic 33

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

II. Anemii prin pierderi sanguine - anemia acută posthemoragică III.Anemii determinate de distrucţia excesivă eritrocitară 1. Anemii hemolitice prin defecte intrinseci (structurale): Ereditare: prin defect de membrană: sferocitoza, eliptocitoza, ovalocitoza, piropoichilocitoza ereditară; prin hemoglobinopatii: cantitative (talasemia) şi calitative (siclemia); prin enzimopatii: deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază, piruvatkinază etc. Câştigate: - hemoglobinuria paroxistică nocturnă. 2. Anemii hemolitice prin defecte extrinseci (extraeritrocitare) prin agenţi fizici (mecanici): implantări de valve, proteze vasculare, coagulare diseminată intravasculară, hipertensiune arterială malignă, vasculite, scleroză renală, neoplasme; prin agenţi chimici şi medicamentoşi: plumb, metale grele, benzen, droguri; prin bacterii sau paraziţi: septicemii, febră puerperală, gangrenă gazoasă, malarie; prin anticorpi: alloanticorpi (reacţii posttransfuzionale) şi autoanticorpi (anemii hemolitice autoimune cu anticorpi la cald şi la rece). 3. Anemii determinate de hiperreactivitatea sistemului reticulo-endotelial (hipersplenism).

34

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

În faţa unui bolnav cu suspiciune clinică de anemie medicul trebuie să îşi pună şi să răspundă la următoarele întrebări: 1) Bolnavul are sau nu anemie? hemoglobina şi hematocritul scăzute = anemie; 2) Care este tipul morfologic al anemiei? Examinarea frotiului de sânge periferic precizează încărcarea cu Hb a eritrocitelor (normocrome, hipocrome) şi talia acestora (microcite, normocite, macrocite); Medicul de laborator clinic are responsabilitatea majoră de a încadra anemia din punct de vedere morfologic: hipocromă şi microcitară normocromă şi normocitară normocromă şi macrocitară 3) Măduva osoasă este sau nu regenerativă? reticulocite crescute = măduvă osoasă regenerativă reticulocite scăzute = măduvă osoasă aregenerativă 4) Care este mecanismul de producere al anemiei? a) anemie hipocromă şi microcitară prin deficienţă în sinteza Hb: fier, globină, protoporfirină. b) anemie normocromă şi normocitară prin: scăderea producţiei de eritrocite creşterea pierderii de eritrocite prin hemoliză sau hemoragie c) anemie normocromă şi macrocitară prin: tulburarea sintezei de acizi nucleici consecinţa unei boli de bază

35

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Anemia feriprivă Mihaela Maria GHINEA

A

Definiţie nemia feriprivă este anemia datorată scăderii rezervelor de fier din organism.

Metabolismul fierului Cantitatea totală de fier din organism este de aproximativ 44,5 grame. Cea mai mare parte a fierului se găseşte în hemoglobina din hematii (cca 3g). În mioglobina din fibrele musculare şi în enzimele respiratorii ale tuturor celulelor se găsesc cantităţi mici de fier (0,15g şi respectiv 0,01g) care joacă însă un rol esenţial în procesele de oxidoreducere celulară. În plasmă, legat de transferină, se găsesc doar 3 mg de fier. Molecula de hemoglobină este formată prin unirea a 4 molecule de hem, fiecare conţinând un atom de fier şi 4 lanţuri de globină. Această cantitate de fier din structura hemoglobinei este cea mai mare din organism (aproximativ 3grame). O mică cantitate de fier există în eritroblaşti în afara hemului (feritina pusă în evidenţă prin coloraţia Perls sau prin microscopie electronică). Eritroblaştii şi eritrocitele care conţin granule de fier poartă numele de sideroblaşti, respectiv siderocite. Această cantitate de fier poate creşte în caz de anomalii enzimatice (hem-sintetaza) sau de neutilizare a hemului prin defect de sinteză a globinei (talasemii). Fierul din siderocite este eliminat în timpul pasajului prin splină. În caz de splenectomie apare un procent crescut de siderocite (>1%) cu aspect de corpi Jolly. Fierul seric (3mg) forma de transport şi de mobilizare, este legat în întregime de proteina transportoare, transferina (siderofilina). Transferina este o glicoproteină de 80000 daltoni ce formează compartimentul de transport al fierului. În mod normal doar o treime din situsurile transferinei se leagă de fier. Astfel cantitatea totală de transferină fixează 3 mg de fier ceea ce 36

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

înseamnă doar 30% saturare (coeficientul de saturare). Deşi în condiţii fiziologice saturaţia transferinei este de 30% ea are capacitatea de a fixa fierul în proporţie de 100%. Totalitatea sediilor (situsurilor) de legare a transferinei circulante reprezintă capacitatea plasmatică totală de legare a fierului (CTLF). Transferina cedează fierul eritroblaştilor care au receptori specifici pentru transferină. Rezervele de fier (circa 1g) se află în macrofagele din splină, măduva osoasă şi ficat sub două forme de depozit: feritina (solubilă în apă) şi hemosiderina (insolubilă în apă). La subiectul normal are loc un schimb permanent între fierul din rezerve şi fierul plasmatic. Metabolismul fierului este un circuit închis fără pol excretor. Organismul uman în mod normal conservă fierul. La sfârşitul vieţii lor, hematiile eliberează fierul din hemoglobină. Acest fier ajunge la eritroblaşti (legat de transferină sau direct sub formă de feritină) unde este utilizat pentru o nouă sinteză de hemoglobină. Dieta zilnică conţine 10-20 mg de fier. Din această cantitate se absoarbe aproximativ 10%. Absorbţia fierului se realizează la nivelul duodenului şi porţiunea superioară a jejunului după ce în stomac, în condiţiile acidităţii gastrice, fierul trivalent (Fe +++) a fost transformat în fier bivalent (Fe++). În condiţii de necesar crescut (carenţă de fier, hemoliză) absorbţia fierului poate fi crescută până la maxim de două ori. Cantitatea de fier absorbită pentru nevoile zilnice este influenţată de : conţinutul în fier al alimentelor; disponibilitatea ionului de fier pentru absorbţie ; amestecul alimentelor ingerate cu secreţia gastrică; motilitatea intestinală; reglarea fiziologică a capacităţii de absorbţie a fierului de către mucoasa intestinului subţire; depozitele de fier ale organismului; activitatea eritropoietică a măduvei. Sărurile anorganice de fier conţin ionii de fier sub formă feroasă (bivalent) sau ferică (trivalent). Absorbţia fierului este influenţată de aciditatea gastrică care menţine fierul în stare bivalentă. Aceasta este forma solubilă. Fierul trivalent formează uşor compuşi insolubili care sunt greu absorbabili. 37

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Hemul este absorbit mai rapid decât fierul anorganic, de aceea preparatele de carne sunt de preferat în asigurarea aportului de fier. Un deficit mare de fier poate creşte absorbţia la 30-40% din cantitatea ingerată, iar când există o supraîncărcare cu fier absorbţia scade. Citratul şi acidul ascorbic cresc absorbţia fierului în timp ce taninul (prezent în ceaiuri şi unele plante) şi fosfaţii o inhibă. Mecanismul metabolic al absorbţiei fierului este comun cu cel al absorbţiei unor metale grele ca: plumbul, cadmiul şi stronţiul. O creştere a absorbţiei fierului, ca în deficitul de fier, creşte şi asimilarea acestor elemente. Fierul plasmatic este legat uşor de transferină şi în mod normal nu se pierde prin urină sau lumenul intestinal. Totuşi se pierd zilnic cca 1-1,5mg de fier prin descuamarea pielii, căderea părului, tăiatul unghiilor, exfolierea continuă a celulelor epiteliale de la nivelul tractului gastrointestinal şi urinar. La femei această pierdere este mai mare în perioada menstruală, în cursul naşterii şi lactaţiei. Alimentele cele mai bogate în fier sunt: carnea, ficatul, ouăle, fructele uscate. În mod obişnuit aportul de fier echilibrează pierderile zilnice. Acest aport trebuie suplimentat în perioada de creştere, în sarcină, în perioada de alăptare, la sportivi. Deficienţa de fier în organism poate să apară în diferite grade: deficit de fier fără anemie şi deficit de fier cu anemie. Anemia feriprivă este cea mai frecventă anemie şi reprezintă etapa finală a depleţiei de fier tisular. Etiologie Scăderea cantităţii de fier din organism are următoarele cauze: 1. Aport insuficient prin:  alimentaţie deficitară cu lipsa alimentelor bogate în fier: carne, viscere şi legume verzi;  tulburări de absorbţie în: aclorhidrie (după operaţii pe stomac); afecţiuni intestinale care provoacă un tranzit intestinal accelerat sau reduc suprafaţa de absorbţie a mucoasei 38

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

intestinale (enteropatia exudativă, sprue, sindrom de malabsorbţie, rezecţie întinsă de intestin, fistulă gastro-colică, diverticuloză); tratament cu antiacide, antisecretorii; exces alimentar de tanin, amidon, fitaţi; competiţia cu alte metale: plumb, cupru; pierderea sau disfuncţia enterocitelor absorbante. 2. Necesităţi crescute: perioada de creştere; sarcină şi lăuzie; stările de hiperregenerare eritrocitară; sportivi de performanţă. 3. Pierderi crescute pe diferite căi:  digestivă: varice esofagiene rupte, hernie gastrică transhiatală, ulcer gastric şi duodenal, gastrite hemoragice după antiinflamatorii nesteroidiene, cancere digestive, polipoza gastrică sau colonică, angiodisplazii (mai ales la vârstnici), rectocolita ulcero-hemoragică, boala Crohn, parazitoze intestinale, hemoroizi sângerânzi, ulceraţii sau fisuri rectale, telangiectazia Rendu-Osler;  genito-urinară: hipermenoree, endometrite, tumori uterine (benigne sau maligne), hematurie (tuberculoză renală, tumori renale sau vezicale, boli inflamatorii renale), hemoglobinurie (în practică această situaţie este frecvent asociată cu hemoglobinuria paroxistică nocturnă);  respiratorie: hemoptizii repetate (tuberculoză, cancer bronho-pulmonar), sindromul Goodpasture, bronşiectazii;  ORL: boală Rendu-Osler (epistaxis), neoplasme;  sindroame hemoragice: trombocitopenii, tulburări de coagulare, leucemii;  flebotomii frecvente la donatorii de sânge sau terapeutic, în policitemia vera sau poliglobuliile secundare. Cloroza este o formă de anemie feriprivă întâlnită la adolescente şi are ca mecanism de producere asocierea nevoilor crescute de fier cu primele pierderi menstruale. Fetele tinere (1417ani) afectate de această boală au o culoare palidă, verzuie (clorotică).

39

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Anemia feriprivă se întâlneşte la toate vârstele, la ambele sexe. Până la vârsta de 50 de ani incidenţa este mai mare la femei. Riscul acestei anemii creşte după 50 de ani şi la bărbaţi. Deficitul de fier la bărbaţi şi la femei în postmenopauză indică de obicei o pierdere cronică de fier la nivelul tubului digestiv. Fiziopatologie Deficitul de fier se produce cel mai frecvent prin sângerări prelungite. Consecinţele acestui deficit sunt atât hematologice (anemie) cât şi generale deoarece fierul participă la numeroase reacţii metabolice celulare. Deficitul de fier determină o anemie de tip central cu următoarele consecinţe: reducerea încorporării de atomi de fier în molecula de hem cu scăderea încărcării cu hemoglobină a eritroblaştilor şi eritrocitelor (hipocromie); creşterea numărului de mitoze la nivelul precursorilor eritrocitari cu scăderea volumului celular (microcitoză). Din punct de vedere hematologic apar următoarele modificări: deficitul fierului medular cu păstrarea în limite normale a sideremiei şi hemoglobinei; scăderea coeficientului de saturare a transferinei; creşterea capacităţii serului de a lega fierul; scăderea sideremiei; anemie moderată normocromă normocitară; anemie severă hipocromă şi microcitară. În stadiile iniţiale anemia este normocromă, normocitară. Anemia microcitară şi hipocromă apare când s-a pierdut jumătate din conţinutul normal de fier din organism. Acest stadiu se caracterizează printr-o eritropoieză ineficientă, măduva fiind bogată în eritroblaşti, dar cu o producţie de eritrocite şi un număr de reticulocite scăzute. Astfel anemia este microcitară, hipocromă şi aregenerativă. Sub tratament cu fier modificările prezentate mai sus dispar în ordinea inversă a apariţiei lor. 40

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Deficitul de fier afectează creşterea şi proliferarea celulară. După celulele măduvei osoase, cele ale tractului gastrointestinal au proliferarea cea mai activă. De aceea multe dintre simptomele şi semnele generale ale anemiei feriprive sunt localizate la acest nivel. Modificările generale constă mai ales în: modificări ale pielii şi fanerelor; modificări ale mucoaselor (mai ales digestive). Tablou clinic Debutul bolii este insidios. Simptome ca: astenie, cefalee, dificultate de concentrare, somnolenţă, palpitaţii şi uneori dispnee de efort sunt comune tuturor formelor de anemie cronică. Intensitatea acestor simptome depinde de valoarea hemoglobinei, rapiditatea instalării anemiei şi toleranţa bolnavului. Alături de tabloul bolii de bază, în funcţie de etiologie şi tulburările comune tuturor anemiilor, apar simptome şi semne datorate lipsei de fier. Smptome şi semne specifice Glosita atrofică se caracterizează prin: limbă roşie şi dureroasă spontan dar mai ales la contactul cu alimente acide; atrofia papilelor linguale (jumătatea anterioară a limbii are un aspect neted şi lucios). Stomatita angulară (“zăbăluţa”) implică: eroziuni, sensibilitate şi edem al comisurilor bucale. Disfagia sideropenică (Plummer Vinson) apare în deficienţele severe de fier când postcricoidian, se poate dezvolta o membrană ce poate micşora lumenul faringo-esofagului sub forma unei manşete. Disfagia se instalează treptat şi se manifestă numai la alimente solide. Uneori poate să apară o atrofie gastrică (demonstrată prin biopsia mucoasei gastrice), cu hipoclorhidrie sau aclorhidrie. S-a semnalat şi atrofia mucoasei duodenale şi jejunale dar mai ales la copii. Modificările la nivelul mucoaselor gastro-jejuno-ileale explică anorexia, epigastralgiile, flatulenţa, tulburările de tranzit. 41

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Splenomegalia se întâlneşte la aproximativ 10% din bolnavi. Splina este moderat mărită şi revine la normal după corectarea deficitului de fier. Pica este un sindrom caracteristic pentru formele severe de anemie feriprivă. Pacienţii prezintă un apetit neobişnuit pentru substanţe cum ar fi: gheaţa (pagofagia); pământul (geofagia), amidonul, varul, cauciucul; alimente care fac zgomot (cartofi, morcovi). Unele dintre acestea cum ar fi amidonul şi pământul leagă fierul din tractul gastrointestinal ceea ce duce la accentuarea deficitului. În formele prelungite de anemie feriprivă apar modificări cutanate şi ale fanerelor. Tegumentele sunt: palide cu nuanţă albicioasă; uscate, aspre, lipsite de elasticitate; cu tendinţă crescută de ridare. Părul: este fără luciu; se rupe mai uşor, cade în cantitate mai mare; uneori încărunţeşte mai repede. Unghiile sunt: subţiri, moi, fără luciu, cu striuri longitudinale; plate ( platonichie) sau concave (koilonichie). Alte semne asociate cu suferinţa tisulară de fier: ozena - atrofia mucoasei nazale ce poate apare în anemiile feriprive severe; menoragia - frecvent întâlnită la femeile cu deficit de fier. Menoragia poate fi atât o consecintă cât şi o cauză a deficitului de fier. Explorări paraclinice Hemograma Hemoglobina este mai scăzută decât numărul de eritrocite. Reticulocitele pot fi scăzute indicând o anemie aregenerativă (de origine centrală), normale sau uşor crescute, în anemiile hipocrome posthemoragice. 42

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Numărul de leucocite este de obicei normal. Numărul de trombocite este de cele mai multe ori moderat crescut (risc trombotic). Leucocitoza şi trombocitoza pot apare dacă există o sângerare latentă. Frotiul de sânge periferic evidenţiază: anizocitoză cu microcitoză, hipocromie anulocite (aspect de inel), eritrocite palide, în semn “de tras la ţintă”, poikilocitoză. Indicii eritrocitari: VCM