Ulcer Duodenal 4 [PDF]

Zitiervorschau

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE“GR.T.POPA”,IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ-FILIALA BOTOŞANI

LUCRARE DE LICENŢĂ

COORDONATOR, PROF. DR. LUNCĂ SORINEL

ABSOLVENT, NAZAROVICI EVDOCHIA

2011

ULCERUL DUODENAL

2

CUPRINS:

I.PARTEA GENERALĂ I.1. Definiţie I.2. Anatomie şi fiziologie I.3. Etiopatogenie I.4. Anatomie patologică I.5. Diagnostic I.6. Forme anatomo-clinice particulare I.7. Tratament medical I.8. Tratament chirurgical I.9. Complicaţii I.10. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienţilor cu ulcer duodenal

II.PARTEA PERSONALĂ II.1. II.2. II.3. II.4. II.5.

Motivaţia studiului Obiective Material şi metodă Rezultate/Discuţii Concluzii

BIBLIOGRAFIE

3

I.1. DEFINIŢIE

Ulcerul este o leziune a mucoasei duodenale caracterizată prin pierdere circumscrisă de substanţă, care interesează de obicei peretele duodenal în adâncime, depăşind muscularis mucosae. Leziunea evoluează în profunzime, având caracter penetrant variabil şi putând cuprinde uneori celelalte straturi anatomice ale peretelui duodenal, inclusiv seroasa. Boala ulceroasă este o problemă majoră de sănătate publică şi afectează 10-12 % din bolnavii trataţi în spital, la care se adaugă pacienţii trataţi ambulator. Cu toate acestea se constată în ultimele 2 decenii o scădere continuă a mortalitaţii şi a numărului de zile de spitalizare pentru ulcer, situaţie ce reflectă evoluţia datelor ştiintifice privind etiopatogenia şi terapia bolii. Astfel, ulcerul duodenal tinde să devină din ce în ce mai mult o boală medicală datorită achiziţiilor moderne ale terapiei antiulceroase, iar chirurgia a devenit o soluţie numai pentru complicaţiile acestei boli. Ulcerul duodenal apare mai frecvent la vârsta adultă, cu maximum de frecvenţă între 30 şi 50 de ani. Boala predomină la barbaţi, în raport cuprins între 6/1 şi 4/1 după diferite statistici. De asemenea, localizarea ulcerului la nivelul duodenului predomină faţă de localizarea gastrică în proporţie de 4/1.

4

I.2. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA Duodenul este prima porţiune a intestinului subţire cuprinsă între pilor şi flexura duodeno – jejunală . Configuraţie : Duodenul are de obicei forma de potcoavă sau a literei ,, U ” , iar atunci când este scurt, a literei ,, V ” , mulându-se în jurul capului pancreatic . Lungimea duodenului este de circa 20-30 cm. Calibrul duodenului nu este uniform pe toată întinderea sa , fiind mai larg în porţiunea iniţială .

5

Duodenului i se descriu patru porţiuni : • Prima porţiune denumită şi porţiunea superioară sau bulbul duodenal , are o lungime de aproximativ 5 cm şi este mobilă . Se întinde de la pilor până la genunchiul sau flexura superioară şi se termină subhepatic în dreptul colului veziculei biliare , la acest nivel duodenul facând o curbă accentuată pentru a lua apoi o direcţie descendentă . Este acoperită circular pe peritoneu , în timp ce jumatatea inferioară este tapetată de seroasă numai pe faţa sa anterioară . • Porţiunea descendentă coboară de-a lungul flancului drept al coloanei vertebrale pâna la marginea inferioară a rinichiului drept . La acest nivel se curbează din nou formând flexura duodenală inferioară . Lungimea duodenului descendent este de aproximativ 10 cm . Este lipsit de mobilitate fiind fixat posterior de peritoneul parietal . În unghiul dintre capul pancreasului şi portiunea descendenta a duodenului se plasează artera pancreaticoduodenala superioară . • Porţiunea a treia numită porţiunea orizontală datorită orientării pe care o are , prezintă o lungime de 10 – 12 cm . Traiectul acestei porţiuni este de la dreapta spre stânga , înapoia vaselor mezenterice . • Porţiunea ascendentă lungă de circa 5 – 6 cm , urcă de-a lungul flancului stâng al aortei până la marginea inferioară al corpului pancreatic şi rădăcina mezocolonului transvers , apoi coteşte înainte şi se continuă în porţiunea mobilă a intestinului subţire cu care formează flexura duodeno – jejunală . La acest nivel se inseră ligamentul superior al lui Treitz care este un fascicul de fibre musculare netede ce suspendă flexura duodeno – jejunală de stâlpul stâng diafragmatic . 6

Structura duodenului Pereţii duodenali au două straturi musculare, unul cu fibrele dispuse circular şi altul cu fibrele dispuse longitudinal. Mucoasa, stratul care căptuşeşte duodenul, este groasă. Ea conţine numeroase glande, numite glande Brunner, care secretă un lichid alcalin vâscos, ce ajută la tamponarea acidităţii conţinutului gastric, odată ce acesta a ajuns în duoden, din stomac. Mucoasa din prima parte a duodenului este netedă, dar pe parcurs ea devine plicaturată, formând cute adânci.

Situaţia duodenului Raportat la coloana vertebrală se poate spune ca atât extremitatea iniţială cât şi cea terminală se găsesc în vecinatatea vertebrei L1 si L2 . Raportat la peretele anterior al abdomenului , duodenul este proiectat în epigastru, hipocondrul drept şi regiunea ombilicală . În profunzime este fixat la peretele abdominal exterior fiind în cea mai mare parte retroperitoneal .

7

Raporturile duodenului . Duodenul este traversat de mezenter şi mezocolonul transvers care împarte porţiunea descendentă a duodenului în : • etajul supramezolic; • etajul submezolic. Prima porţiune a duodenului vine în raport : • pe faţa anterioară cu vezicula biliară şi ficatul; • pe faţa posterioară , în vecinătatea pilorului se insinuează un vestibul al bursei omentale. Lateral faţa posterioară este traversată perpendicular de canalul coledoc , vena portă şi artera gastro – duodenală . • pe faţa superioară se inseră omentul mic . Faţa superioară delimitează în jos hiatul lui Winslow. • pe faţa inferioară cu capul pancreasului şi cu o porţiune din omentul mare Porţiunea a doua a duodenului vine în raport : • pe faţa posterioară cu faţa anterioară a rinichiului drept , bazinet , ureter , vasele renale şi vena cava inferioară. • anterior cu faţa inferioară a ficatului unde se observă amprenta duodenală. În porţiunea supra mezocolică, faţa anterioară se mai învecinează cu vezicula biliară , iar dedesubtul acesteia cu extremitatea dreaptă a colonului transvers.

8

Porţiunea inframezocolică vine în raport cu raport cu ansele intestinului subţire. • medial cu capul pancreasului şi la acest nivel penetrează ductul pancreatic şi cel biliar. • lateral în etajul supramezocolic vine în raport cu colonul ascendent . Porţiunea orizontală trece pe fata anterioară a vertebrei L4 şi este încrucişată anterior aproape vertical de inserţia mezenterului în care se găsesc vasele mezenterice superioare . Posterior prin intermediul fasciei retroduodenopancreatice vine în raport cu vena cava inferioară şi aorta abdominală . În sus această porţiune a duodenului vine în raport cu capul pancreasului , iar în jos cu intestinul subţire . Porţiunea ascendentă vine în raport cu : • faţa posterioară a corpului gastric şi a vestibulului piloric prin intermediul colonului transvers (pe faţa anterioară). • vasele renale şi cele spermatice (ovariene) în partea posterioară. • procesul uncinat , aorta şi rădacina mezenterului (la dreapta). • vena mezentarică inferioară şi artera colică stângă (în partea stânga). Flexura duodeno – jejunală, aflata la stânga , între vertebrele L1 – L2 este situată imediat sub rădacina mezocolonului transvers şi sub fosa inferioară a corpului pancreasului . Deasupra acestei flexuri trece arcul venei mezenterice inferioare .

9

Vascularizaţia duodenului : Vascularizaţia arterială este asigurată de ramuri ce se desprind din trunchiul celiac şi artera mezenterică superioară . Porţiunea a doua , a treia şi a patra a duodenului sunt irigate de arcadele pancreatico – duodenale . Din gastroduodenală iau naştere două artere pancreatico – duodenale superioare , iar din mezenterica superioară cele două artere pancreatico – duodenale inferioare . Din anastamoza acestor vase se desprind o serie de ramuri care irigă duodenul şi capul pancreatic . Prima porţiune a duodenului are vascularizaţie mai saracă , sângele provenind din artera supra şi retroduodenală . Ultima porţiune a duodenului mai primeşte sânge şi din prima artera jejunală . Venele în general însoţesc arterele dispunându-se în arcade pancreatico – duodenale anterioare şi posterioare . Acestea se varsă în vena porta sau vena mezenterică superioară . Limfaticele se colectează în două grupuri : • grupurile anterioare urmează traiectul arterelor pancreatico – duodenale superioare şi gastroduodenale şi se îndreaptă către ganglionii hepatici. • vasele colectoare posterioare care sunt situate pe faţa posterioară al capului pancreatic drenează limfa către ganglionii ataşaţi arterei mezenterice superioare. Inervaţia duodenului : Inervaţia extrinsecă este constituită din fibre nervoase aparţinând sistemelor simpatic şi parasimpatic provenind din plexurile celiac , mezenteric superior şi hepatic anterior .

10

Inervaţia intrinsecă este formată din plexul Auerbach situat între stratul muscular circular şi cel longitudinal şi din plexul submucos Meissner .

I.3 ETIOPATOGENIE

În ultimele decenii fiziologia stomacului şi duodenului a fost intens studiată , ceea ce a conturat caracterizarea bolii ulceroase ca afecţiune complexă, multifactorială . Echilibrul între secreţia de acid clorhidric şi pepsină şi acţiunea factorilor protectori ai mucoasei duodenale este perturbat. Secreţia duodenală alcalină realizată de bilă, sucul pancreatic şi secreţia glandelor Brunner precum şi factori care ţin de epiteliul duodenal secreţia de bicarbonat , schimbul de hidrogen cu sodiul , fluxul sangvin , eliberarea de hormoni antisecretori sunt elemente care realizează apărarea mucoasei duodenale şi care sunt diminuate la pacienţii cu ulcer , permiţând astfel înclinarea balanţei în favoarea agresiunii acide a sucului gastric . Factorii patogenici principali incriminaţi în ulcerogeneză pot fi sistematizaţi astfel: 1) secreţia acidă :creşterea capacităţii secretorii acide , creşterea secreţiei

bazale, creşterea răspunsului secretor la ingestia alimentară , creşterea debitului acid stimulat de gastrină , golirea anormală a stomacului 2) apărarea mucoasei : scăderea producerii de bicarbonat în duoden, scăderea

producerii de prostaglandine în mucoasa gastrică 3) factori de mediu:stresul,fumatul,ingestia de antiinflamatorii

nesteroidiene,infecţia cu Helicobacter pylori.

Hipersecreţia gastrică La pacienţii infestaţi cu Helicobacter pylori se produce o hipergastrinemie prin acţiunea mediatorilor inflamaţiei , cum este interleukina -2. 11

Nu totdeauna hiperaciditatea determină ulcer este demonstrat prin absenţa leziunii ulceroase la unii indivizi cu aciditate crescută precum şi prin prezenţa de ulcere asociată cu valori cvasinormale sau uşor crescute ale acidităţii gastrice. S-a demonstrat că pacienţii cu ulcer duodenal au secreţia bazală de acid crescută , presupunându-se drept cauză o stimulare vagală crescută , aceasta a fost demonstrată indirect prin identificarea unor niveluri crescute de polipetid pancreatic circulant a cărui eliberare este mediată de nervul vag. La bolnavii cu ulcer duodenal s-a demonstrat existenţa unui răspuns secretor acid crescut şi prelungit la ingestia de alimente. Debitul acid stimulat de alimente este modificat şi prin asocierea unor tulburări de motilitate gastrică. Golirea accelerată a conţinutului gastric după masă creează o expunere prelungită a mucoasei duodenale la PH acid . Cu excepţia ,,diatezei ulceroase “ ce caracterizează sindromul Zollinger Ellison nu există dovezi certe asupra rolului unor disfuncţii endocrine în etiopatogenia ulcerului duodenal.

Diminuarea rezistenţei mucoasei Apărarea mucoasei împotriva agresiunii acidopeptice joacă un rol important în apariţia leziunii de ulcer. Diminuarea acestei apărări în anumite porţiuni ale peretelui digestiv explică existenţa zonelor de frecvenţă maximă a ulcerului , a anumitor ulcere de stress asociate cu normoclorhidrie precum şi a existenţei hiperacidităţii fără leziune de mucoasă . Factorii locali care influenţează ulcerogeneza sunt: starea epiteliului, calitatea şi cantitatea de mucus protector, precum şi starea microcirculaţiei din mucoasa şi submucoasă. Celule secretante de mucus sunt celule mucoide din mucoasă în zona cardiei şi a fornixului gastric şi cele din glandele Brunner existente în submucoasa duodenului. Calitatea şi cantitatea acestui mucus depind de factori vasculari , nervoşi şi hormonali precum şi de factori exogeni cum sunt medicamentele antiinflamatorii. Importanţa pentru protecţia mucoasei gastrice este şi secreţia bicarbonatului de către celulele epiteliale. 12

Această secreţie contracarează efectul conţinutului acid din lumen , realizând la suprafaţa epiteliului acoperit de mucus un PH aproape neutru. Rolul de apărare a mucoasei gastrice este susţinut şi prin secreţia prostaglandinelor. Aceste substanţe au ca efect scăderea secreţiei acide, accelerează vindecarea ulceraţiei, stimulează secreţia de bicarbonat a mucoasei, precum şi efect citoprotector direct. Studiile recente au demonstrat alterarea răspunsului de secreţiei bicarbonatată la acţiunea prostaglandinei E2 produsă în mucoasa bolnavilor cu ulcer duodenal. S-a demonstrat rolul irigaţiei tisulare locale în menţinerea calităţii epiteliului mucoasei. Microcirculaţia din submucoasă şi mucoasă este reglată de către factorii morali şi nervoşi, iar alterarea sa produce congestia mucoasei, stază sau ischemie, cu afectarea troficităţii epiteliului şi favorizarea apariţiei ulceraţiei.

Infecţia cu Helicobacter Pylori Infecţia cu Helicobacter Pylori este recunoscută astăzi ca fiind atât cauza majoră de apariţie a bolii ulceroase cât şi un factor de risc important pentru formarea unei leziuni gastrice maligne. Este cert că această infecţie se asociază cu gastrita atrofică, ulcerul gastric, ulcerul duodenal şi cancerul gastric. Helicobacter Pylori este o bacterie gram negativă pusă în evidenţă la peste 90% din bolnavii cu ulcer duodenal. Sa dovedit prin studii bacteriologice şi histologice că Helicobacter Pylori este responsabil de apariţia unui proces de gastrită cronică, caracterizat prin inflamaţie neerozivă a mucoasei gastrice. Studiile clinice au arătat că eradicarea infecţiei prin terapie antimicrobiană determină un procent de cazuri vindecate comparabil cu cele vindecate prin administrare de antagonişti de receptori H2. S-a demonstrat că bolnavii trataţi cu compuşi de bismut cunoscut pentru eradicarea infecţiei cu Helicobacter Pylori prezintă un proces mai mic de recidivă a bolii faţă de cei care au primit terapie antiulceroasă convenţională. 13

Pacienţii infestaţi cu Helicobacter Pylori prezintă întotdeauna leziuni histologice de gastrită cronică, cu toate că pot fi deseori asimptomatici. Infecţia este dobândită în copilărie prin consumul de apă şi alimente infestate şi persistă toată viaţa dacă nu este tratată. Bacteria atacă numai celulele gastrice epiteliale secretante de mucus de la suprafaţa mucoasei gastrice, în proximitatea lumenului gastric, fără a realiza o invazie tisulară. După câteva săptămâni, inflamaţia devine cronică, implicând plasmocite, limfocite şi macrofage. Ulcerul apare la 1% din adulţii infectaţi pe an, ceea ce demonstrează că la apariţia sa concură şi alti factori, alături de infecţie. Mecanismul ulcerogenezei pare a fi producerea de către Helicobacter Pylori a unor toxine celulare solubile, precum şi eliberarea de amoniac, ceea ce determină vacuolizarea celulelor epiteliale şi stimularea formării de interleukină – 8 în mucoasă ceea ce atrage leucocitele polimorfonucleare. Astfel, ulcerul este produs prin reacţia inflamatorie indusă de bacterie la nivelul mucoasei.

Alţi factori de mediu La apariţia ulcerului concură o multitudine de factori de mediu. Astfel, fumatul este considerat factor major de risc pentru boala ulceroasă, pentru încetinirea vindecării, pentru apariţia recidivei ulceroase şi pentru eşecul terapiei antiulceroase. Mecanismul acestei acţiuni include scăderea producţiei de prostaglandine, apariţia refluxului biliar, stimularea producerii de acid gastric precum şi alterarea fluxului sangvin în mucoasa gastrică. Un alt factor exogen semnificativ pentru apariţia leziunii ulceroase este consumul de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene. Ulcerul acut produs de antiinflamatorii nesteroidiene apare mai frecvent la nivelul stomacului decât al duodenului, dar complicaţiile produse de antiinflamatorii nesteroidiene au frecvenţa egală pentru ambele localizări.

14

Aceste substanţe acţionează prin inhibiţia formării de prostaglandine pe cale sistemică şi produc eroziuni mucoase superficiale, ulceraţii profunde şi hemoragii. Factorul psihic este foarte important în apariţia bolii ulceroase fiind cert că stresul creşte semnificativ secreţia de acid clorhidric şi pepsină. Tot ca factori exogeni au fost incriminaţi în apariţia bolii ulceroase alimentaţia inadecvată, consumul de alcool, infecţiile cronice, bolile hepatice cronice.

Factorul genetic Prezenţa a numeroase cazuri de boală ulceroasă în familii ridică problema predispoziţiei genetice. Componenta ereditară în patogenia ulcerului poate fi masa crescută a celulelor parietale şi fragilitatea mucoasei digestive, factori histologici conditionaţi genetic. Cu toate acestea, agregarea familială a bolii poate fi explicată şi prin regimul de viaţă şi obiceiurile alimentare şi de comportament deficitare. Un alt element care susţine rolul factorului genetic în ulcerogeneza este stabilirea relaţiei intre boala ulceroasa şi grupul sangvin O(I), mai ales pentru ulcerul duodenal. S-a raportat o frecvenţă crescută a prezenţei antigenului de histocompatibilitate HLA-B5 la bolnavii cu ulcer duodenal.

15

I.4 ANATOMIE PATOLOGICĂ

Ulcerul duodenal este caracterizat printr-o lipsă de substanţă în peretele duodenal , cu diferite grade de profunzime, cu tendinţă evolutivă spre invazia în adăncime , pînă la seroasă .Aspectul macroscopic al leziunii în ulcerul cronic , vizibil la endoscopie , constă în zonă de ulceraţie rotundă sau ovalară , cu dimensiuni şi adâncimi variabile , cu margini net delimitate şi cu fundul craterului acoperit de exsudat aderent sau , în caz de hemoragie recentă cu crustă. Mucoasa care înconjoară craterul ulceros este întotdeauna eritematoasă , cu aspect inflamator, confirmat microscopic de prezenţa infiltratelor celulare caracteristice inflamaţiei acute sau cronice . Caracterul cronic şi invaziv al leziunii determină progresia ulceraţiei în profunzime , prin puseuri de activitate succesive.Aceasta particularitate evolutivă este confirmată de hiperplazia de ţesut conjunctiv în jurul craterului , care constituie ţesut de scleroză , cu formarea unei calozitaţi. Ulcerul cronic poate penetra în evoluţia sa un organ învecinat sau poate interesa un vas sangvin , cu constituirea unei fistule vasculare.Vindecarea craterului ulceros se face prin constituirea unei cicatrici albe , stelate , uşor de identificat macroscopic intraoperator. Ulcerul acut poate avea aspect de eroziune superficială şi afectează numai mucoasa pană la muscularis mucosae.Ulcerul acut profund interesează toate straturile parietale , dar edemul perilezional cuprinde histologic celule ce caracterizează inflamaţia acută. Leziunea de ulcer duodenal apare cel mai frecvent la nivelul feţei anterioare sau posterioare a bulbului duodenal până la 95% din cazuri , rar postbulbar la nivelul genunchiului duodenal superior sau segmentului supravaterian al D1 . Ulcerul poate fi unic sau multiplu.

16

I.5 DIAGNOSTIC

Diagnostic clinic Manifestarea clinică dominanată este durerea localizată în zona epigastrică mediană sau paraombilical drept , pe o suprafaţă relativ restrânsă . Caracterul efectiv al durerii este variabil , pacienţii descriind ,,crampă”, ,,arsură”, ,,torsiune”.Intensitatea simptomului este foarte variabilă de la jenă la durere foarte intensă şi este ritmată de ingestia de alimente (la 1-2 ore după mese).Altă caracteristică este durerea matinală şi senzaţia de foame dureroasă , precum şi durerea nocturnă care trezeşte bolnavul din somn. Durerea se ameliorează prin ingestia de alimente (lapte) sau de medicamente alcaline.Se remarcă de asemenea marea periodicitate sezonieră , cu puseuri de acutizare a suferinţei primavara şi toamna. Caracterul durerii se modifică odată cu apariţia complicaţiilor bolii ulceroase: durere transfixiantă , iradiată în spate în ulcerul penetrant în pancreas, durere abdominală generalizată severă atunci cand apare perforaţia ulcerului. Vărsăturile nu apar în mod obişnuit în ulcerul necomplicat , mai frecvent aparând senzaţia de greaţă .La bolnavii cu hiperaciditate mare vărsatura calmează suferinţa.Vărsaturile abundente ,de stază sunt deja semn de instalare a stenozei ulceroase (prin edem şi spasm la nivelul zonei pilorice). Celelalte manifestări clinice ale ulcerului duodenal sunt :hemoragia, penetraţia ,stenoza generează un tablou clinic mult mai grav , fiind întâlnite atât ca primă manifestare a bolii cât mai ales ca o complicaţie a sa . Inconstant apar tulburări de tranzit(constipaţie) şi de apetit , precum şi slăbire prin tulburarea metabolismului .Examenul obiectiv al pacienţilor relevă în ulcerul necomplicat accentuarea durerii la palpare.

17

Diagnostic paraclinic Examinarea radiologică cu bariu permite vizualizarea leziunii prin retenţia substanţei de contrast de către nişa ulceroasă .Semnul radiologic direct al ulcerului duodenal este nişa , care apare ca o pată opacă de bariu înconjurată de un inel radiotransparent expresia edemului perilezional . Există şi o serie de semne indirecte care , în absenţa nişei , pot ridica bănuiala existenţei unui ulcer duodenal: convergenţa pliurilor de mucoasa îngroşată , deformarea şi rigiditatea segmentară , aspect de,, treflă”sau de ,,ciocan” a bulbului duodenal şi hipermotilitate. În cele mai multe cazuri este preferată endoscopia , care a devenit metoda standard pentru diagnosticul bolii ulceroase .Aceasta investigaţie elimină iradierea şi permite atât biopsia cât şi diagnosticul infecţiei cu Helicobacter pylori. În cadrul diagnosticului paraclinic intră testele care evidenţiază infecţia cu Helicobacter pylori . Acest bacil spiralat , gram negativ , scurt, poate fi identificat pe secţiunea de ţesut prelevat prin biopsie de mucoasă gastrică prin coloraţie Giemsa .De asemenea bacteria poate fi cultivată din materialul bioptic. Fragmentul de ţesut poate fi utilizat şi pentru testul cu uree Helicobacter pylori producând cantităţi mari de urează , care creşte semnificativ ph –ul local. Helicobacter pylori stimulează producerea de anticorpi de tip IgG şi IgA , care se pot identifica în serul bolnavilor.

18

Diagnosticul diferenţial Acesta este vast şi poate parcurge întreaga patologie care se manifestă prin durere în etajul abdominal superior boli digestive , dar şi extradigestive. Dintre bolile digestive trebuie excluse :dispepsia hiperacidă neulceroasă, ulcerul gastric, cancerul gastric, limfomul gastric, diverticulul duodenal, volvusul gastric cronic intermitent , ptoza gastrică, periviscerita, tuberculoza şi luesul gastric. Alte boli ce intră în discuţie în cadrul diagnosticului diferenţial al ulcerului duodenal sunt: hernia diafragmatică, herniile interne, hernia epigastrică, dischinezia şi litiaza biliară , leziunea inflamatorie şi malignă a pancreasului , bolile colonului transvers , inflamaţia apendiculară , infarctul mezenteric, infarctul miocardic acut inferior, colica saturniană , torsiunea de chist de ovar.

19

I.6 FORME ANATOMO-CLINICE PARTICULARE

Localizarea nişei După localizarea nişei o menţiune specială necesită ulcerul duodenal postbulbar.Acesta este situat distal pe bulb , pe porţiunea fixă a segmentului D1 pe genunchiul superior al duodenului sau în regiunea supravateriană a segmentului D2. Excepţional se poate localiza şi subvaterian . Acest tip de ulcer are o evoluţie îndelungată , cu perioade variabile asimptomatice , uneori de mai mulţi ani. Reacţia inflamatorie periulceroasa determină leziuni retractile , cu penetrare în pancreas şi interesarea ampulei Vater şi chiar a pedicului hepatic. Simptomatologia poate cuprinde vărsături, icter sau angiocolita.Acelaşi element anatomic situarea nişei lângă papila duodenală poate determina instalarea unei fistule bilio-digestive de cauză duodenală. Ulcerul postbulbar determină frecvent complicaţii , cum sunt hemoragia şi stenoza şi penetrează de regulă în pancreas.Ulcerul situat distal de papila duodenală poate determina stenoza subvateriana. Diagnosticul se face prin examenul radiologic –imagine tipică de ,,perlă pe fir” şi endoscopic. O alta formă specială de ulcer duodenal o constituie ulcerele multiple . Astfel pot coexista ulcere duble duodenale , cu localizarea nişei pe faţa anterioară şi posterioară a bulbului , descrise ca fiind ,,kissing ulcer”. Evoluţia lor poate fi severă , marcată atat de perforaţie cât şi de hemoragie.

20

( Ulcer duodenal perforat)

De asemenea asocierea ulcerului duodenal cu ulcerul gastric este mai frecventă , leziunea gastrică fiind consecinţa tulburărilor de evacuare gastrică datorită localizării duodenale. Un caz special de ulcere multiple se întâlneşte în sindromul Zollinger –Ellison. Tot o formă particulară de ulcer este ulcerul duodenal gigant.Această leziune este situată pe peretele posterior al bulbului sau postbulbar şi poate atinge în evoluţia sa dimensiuni de 3 până la 6 cm. Ulcerul gigant penetrează adânc în pancreas , generând o reacţie inflamatorie marcată . Din punct de vedere clinic aceste caractere morfologice generează dureri continue foarte intense , cu iradiere în spate , insoţite de vărsături şi scădere în greutate . Aspectul endoscopic este de crater gigant , în timp ce la examenul baritat radiologic nişa gigantă poate fi confundată cu imaginea bulbului duodenal .

21

Vârsta bolnavului Forme particulare de ulcer pot fi descrise şi în funcţie de vârsta bolnavului. La copil şi adolescent boala nu este frecventă iar manifestările pot fi atipice, cu predominenţa vărsăturilor , dureri abdominale difuze şi refuzul alimentaţiei. La vârstnici , ulcerul apare mai ales datorită scăderii rezistenţei mucoasei gastrice şi duodenale atât datorită leziunilor aterosclerotice ale vaselor ce irigă mucoasa cât şi datorită involuţiei structurilor peretelui digestiv. Patologia reumatismală cronică degenerativă frecvent întâlnitâ la aceşti bolnavi implică administrarea frecventă a antiinflamatoarelor nesteroidiene , iar alte boli cronice –HTA , boala ischemică cardiacă , ciroza hepatică , BPOC determină modificări metabolice care afectează şi mucoasa digestivă.

Mecanism etiopatogenic Din punct de vedere etiopatogenic se conturează o formă anatomoclinică particulară de ulcer duodenal în sidromul Zollinger –Ellison. Cei doi autori au descris în anul 1955 ,,ulcerul endocrin “ caracterizat de asocierea ulcerelor multiple la nivelul tractului gastrointestinal superior , cu hipersecreţie clohidropeptică şi cu existenţa unei tumori pancreatice noninsulinosecretante la nivelul insulelor de celule non-beta. Tumora pancreatică se localizează la nivelul segmentului cefalic al pancreasului şi mai rar la nivelul zonei corporeo-caudale. Se identifică o tumoră unică, tumori multiple sau chiar o hiperplazie celulară difuză care afectează tot organul. Există de asemenea gastrinoame extragastrice :în grosimea peretelui duodenal , la nivelul submucoasei şi în stomac , ficat sau hilul splinei .

22

Un procent însemnat de bolnavi (între 20% şi 60%) prezintă alături de gastrinom şi alte tumori endocrine –paratiroida, hipofiza, tiroida, suprarenala conturând astfel sindromul de neoplazie endocrină multiplă denumit MEN 1. Aproximativ două treimi din gastinoame sunt maligne din punct de vedere histologic şi determină metastaze în ganlionii limfatici regionali , ficat, suprafaţa peritoneală , splină, oase, piele , mediastin.Evoluţia este lentă iar supravieţuirea se întinde pe mai mulţi ani. Incidenţa sindromului Zollinger –Ellison este aproximată la 1% din cazurile de ulcer şi afectează mai frecvent bolnavi cu vârsta cuprinsă între 30 şi 60 de ani. Manifestările clinice ale sindromului Zollinger –Ellison sunt dominante la 90-95% din cazuri de prezenţa ulcerului. Durerea este intensă , persistentă , extinsă în suprafaţă , cu iradiere posterioară , ea nu respectă mica şi marea periodicitate , prezintă deseori accentuare nocturnă şi este de obicei rezistentă la tratamentul medicamentos uzual. Vărsăturile sunt abundente , atingând mai mulţi litri în 24 de ore şi se datorează cantitaţii foarte mari de secreţie acidă. La aproximativ o treime din cazuri apare diaree severă , manifestată uneori cu câţiva ani înaintea apariţiei ulcerului. Acidul inactivează lipaza pancreatică şi produce steatoree. Abundenţa vărsăturilor şi diareei poate antrena tulburări hidroelectrolitice , cu hipopotasemie şi deshidratare. Aceasta determină alterarea stării generale şi slăbire în greutate rapidă. Diagnosticul paraclinic al sindromului Zollinger-Ellison cuprinde dozarea secreţiei gastrice acide. Dacă la pacienţii cu ulcer duodenal tipic concentraţia de gastrină în ser este de 20până la 150pg/ml, la pacienţii cu gastrinom valoarea este mai mare de 200pg/ml , atingând în medie 1000pg/ml , iar cea mai mare valoare raportată a fost de 450000 pg/ml. Cifra mai mare de 1500pg/ml orientează către existenţa metastazelor. 23

Arteriografia selectivă şi tomografia computerizată identifică tumora în 30% din cazuri , iar ecografia şi RMN în aproximativ 15% din cazuri.

I.7 TRATAMENTUL MEDICAL În tratamentul medical se urmăresc două obiective majore: ameliorarea durerii şi accelerarea vindecării leziunii. Diversele clase medicamentoase acţionează fie la nivelul receptorilor , antagonizând acţiunea histaminei , gastrinei sau acetilcolinei , fie la nivelul celulelor parietale inhibând pompa de protoni , fie prin suplimentarea sau amelioararea mijloacelor de apărare ale mucoasei gastrice.

Antagoniştii receptorilor H2 Histamina determină producerea de acid la nivelul celulelor parietale gastrice ocupând un receptor de membrană şi stimuland adenil –ciclaza. Blocarea acestor receptori histaminici H2 inhibă secreţia acidă bazală cât şi cea stimulată. În acest grup farmacologic sunt cuprinse Cimetidina, Ranitidina, Famotidina şi Nizatidina. Cimetidina este primul medicament utilizat în tratamentul ulcerului duodenal. Administrată în doză de 400 mg la 12 ore sau 800 mg priză unică seara la culcare timp de 4-8 saptamani ,această substanţă reduce semnificativ secreţia acidă bazală şi stimulată şi determină cicatrizarea leziunii ulceroase. De asemenea continuarea terapiei cu 400 mg seara la culcare , timp de mai multe luni scade semnificativ incidenţa recidivelor. Ranitidina are acţiune de 6-8 ori mai intensă decat cimetidina , ceea ce determină în practică administrarea unei doze corespunzătoare pentru a obţine efect echivalent. Doza de ranitidină este de 150 mg de două ori pe zi sau 300 mg o dată seara , iar cea de întreţinere este de 150 mg seara.

24

Famotidina este de 8-10 ori mai activă în înhibarea secreţiei acide decât ranitidina . Ea se administrează în doză unică de 40 mg seara şi doză de întreţinere este de 20 mg . Nizatidina este foarte activă , având structura biochimică similară cu cea a Famotidinei doza iniţială este de 300 mg seara la culcare priză unică , continuând apoi tratamentul cu 150 mg . Eficienţa terapiei antiulceroase cu antagonişti de receptori H2 este certă , demonstrându-se prin endoscopie că ulcerul dispare după 8 saptamâni de tratament la 85-90% din pacienţi.

Anticolinergicele Aceste substanţe inhibă secreţia gastrică acidă blocând receptorii muscarinici pentru acetilcolina situaţi la nivelul celulelor parietale . Acţiunea atropinei nu este atât de puternică precum cea a antagoniştilor de receptori H2 , iar efectele adverse sunt mai neplăcute (tulburări vizuale , retenţie de urină ).S-au identificat substanţe anticolinergice cum este pirenzepina , care acţionează selectiv pe receptorii muscarinici M1 din fibrele nervoase postganglionare ce inervează stomacul şi inhibă acţiunea vagală de stimulare a secreţiei acide , având efecte adverse minime.

Inhibitoarele pompei de protoni Celulele parietale gastrice secretă acid prin intermediul unui transport activ de ioni de hidrogen din citoplasma în canaliculul secretor în schimbul ionilor de potasiu . Schimbul de ioni este intermediat de o enzimă ATP-aza care acţionează ca o pompă de protoni. A fost identificată o substanţă care inhibă specific ATP-aza scazând intens producerea de acid , numită Omeprazol. Doza terapeutică este de 20-30 mg /zi , numai sindromul Zollinger – Ellison necesitând doză mare , de 60 mg pana la 100 mg /zi . Din grupul medicamentelor care scad secreţia gastrică prin inhibarea pompei de protoni face parte substanţa numită Controloc. 25

Se administrează în priză unică zilnică de 40 mg. , înaintea sau în timpul micului dejun , iar la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă ritmul de administrare este la două zile .Durata tratamentului este de 2 pâna la 4 săptamâni.

Antiacidele Mixturile de hidroxid de aluminiu cu preparate ce conţin magneziu , calciu carbonic sau bicarbonatul de sodiu pot contribui la vindecarea ulcerului , dar mai ales la suprimarea durerii. Aceste substanţe nu sunt recomandate ca tratament unic sau iniţial , dar pot completa efectul antiulceros al antisecretoarelor.

Sucralfatul Aceasta substanţă este o sare bazică de aluminiu a octasulfatului de zaharoză care se polimerizează în mediu acid gastric, devine vâscos şi aderă de mucoasa gastrică în general şi de baza ulcerului, în special. Astfel se realizează o pătură protectoare care tapetează leziunea, rezultând o barieră în calea agresiunii acide şi a pepsinei şi inactivarea acizilor biliari. Sucralfatul stimulează producerea tisulară de prostaglandine E2, deci crescând astfel şi capacitatea de apărare a mucoasei şi creşte secreţia de bicarbonat. Doza recomandată este de 1 gram de 4 ori pe zi, cu o oră înainte de masă. Compuşii de bismut coloidal au acţiune asemănătoare cu sucralfatul. Aceste substanţe formează în mediu acid, prin coagulare asupra proteinelor, o peliculă protectoare împotriva acţiunii clorhidropeptice. Aceste medicamente au efect de eradicare a infecţiei cu Helicobacter Pylori, determinând vindecarea gastritei şi a ulcerului asociate cu aceşti germeni.

26

Tratamentul antimicrobian Pentru eradicarea infecţiei cu Helicobacter Pylori au fost propuse mai multe scheme terapeutice constând în mono, bi sau triterapie. Cele mai eficiente combinaţii au inclus compuşi de bismut – salicilaţi sau citraţi de bismut coloidal la care se asociază Metronidazol cu sau fără adăugare de Amoxicilina sau Tetraciclina. Exemplificând o astfel de asociere menţionam administrare de bismut subcitrat (DeNol) 2 tablete de 2 ori / zi înaintea meselor timp de 6 săptămâni + Metronidazol 250 miligrame de 3 ori / zi timp de 2 săptămâni + Amoxicilina 500 miligrame de 3 ori / zi sau Tetraciclina 500 miligrame de 3 ori / zi timp de 2 săptămâni. Această triplă terapie reuşeşte să vindece infecţia cu Helicobacter Pylori în 90% din cazuri, iar asocierea şi a antagoniştilor de receptori H2 sau a Omeprazolului creşte eficienţa terapiei antimicrobiene.

I. 8. TRATAMENT CHIRUGICAL

În ultimii ani ulcerul duodenal a devenit o boală care se vindecă prin tratament medical, tratamentul chirurgical fiind rezervat complicaţiilor (hemoragia, stenoza, perforaţia şi lipsa de răspuns la tratamentul medical). Obiectivele tratamentului chirurgical sunt reprezentate de realizarea unei hipoaciditaţi gastrice, ridicarea când este posibil a leziunii ulceroase şi asigurarea unui drenaj gastric cât mai apropiat de fiziologia normală. Reducerea acidităţii gastrice se poate face prin interceptarea secreţiei la nivel nervos prin diverse tipuri de vagotomie sau prin combinarea efectelor vagotomiei cu reducerea aciditaţii printr-o rezecţie limitată (bulbantrectomie). Reducerea aciditaţii exclusiv prin rezecţie largă a regiunii gastrinosecretante

27

(antrul gastric) şi a unei porţiuni din corpul stomacului ce conţine celule parietale secretante, aşa numitele rezecţii gastrice 2/3 realizează o mutilare care le face să nu mai fie acceptate de majoritatea chirurgilor. Ele îşi mai păstrează indicaţia în tratamentul ulcerului duodenal doar pentru acele cazuri când ulcerul nu poate fi rezecat şi se asociază şi cu vagotomie tronculară. Astăzi, cei mai mulţi chirurgi preferă interceptarea secreţiei nervoase prin diverse tipuri de vagotomie sau ambelor mecanisme secretorii prin asocierea unei rezecţii limitate cu vagotomia tronculară.

Vagotomia tronculară Vagotomia tronculară se realizează prin secţiunea subdiafragmatică a ambelor trunchiuri vagale. Efectul vagotomiei asupra stomacului este hipoaciditatea şi denervarea motorie care aduce cu sine tulburări de evacuare. Din acest motiv este necesar sa se asocieze vagotomiei tronculare o operaţie care să suprime funcţia sfincterului piloric şi care poartă numele de piloroplastie. Cea mai folosită este piloroplastia Heineke – Mikulicz. Ea constă dintr-o secţiune longitudinală a peretelui antrului şi duodenului 1 urmată de sutura transversală, ceea ce face ca lumenul canalului piloric sa crească considerabil. Mai sunt utilizate în practică şi piloroplastiile descrise de Judd si Finney. Tot ca o operaţie de drenaj a stomacului asociate vagotomiei tronculare au mai fost descrise gastroduodenostomiile care realizează o anastomoză latero-laterală antroduodenală şi gastrojejunostomia care realizează drenajul stomacului printro anastomoză antrojejunală care scurtcircuitează pilorul. Vagotomia selectivă secţionează toate ramurile vagale ce merg la stomac, rezervând pe cele care merg la ficat şi ganglionii celiaci. În ultimul timp s-a realizat pe cale laparoscopică o vagotomie tronculară combinată cu o seromiotomie anterioară care denervează regiunile secretoare ale

28

stomacului printr-o incizie seromusculară de-a lungul micii curburi până la aproximativ 6 centimetri de pilor. În felul acesta se păstrează enervaţia pilorului.

Vagotomie supraselectivă Secţionează numai fibrele care inervează regiunea secretoare a stomacului. Sunt prezervate atât ramurile vagale celiace şi hepatice cât şi cele care merg la regiunea antro-pilorică. Prin aceasta tehnică sunt secţionate ramurile vagale gastrice de la aproximativ 5 cm proximal de pilor , de-a lungul micii curburi a stomacului.

Vagotomie tronculară asociată cu bulbantrectomi Este considerată ca fiind cea mai eficientă variantă de tratament chirurgical al ulcerului deoarece adaugă la efectul denervarii pe cel al exerezei antrului gastric şi bulbului duodenal care reprezintă sursa de gastrină. Chirurgii realizează o rezecţie gastrică mai întinsă decât o antrectomie pe care o numesc hemogastrectomie. Refacerea continuitaţii digestive se realizează în funcţie de condiţiile tehnice locale printr-o anastomoză gastroduodenală termino-terminală(Pean-Bilroth I) , datorită avantajelor funcţionale ale păstrării duodenului în tranzit. Se poate realiza şi o anastomoză gastrojejunală termino-laterală (Bilroth II) în funcţie de trecerea ansei anastomotice transmezocolic sau precolic şi după modul de efectuare a anastomozei cu jejunul folosind întreaga tranşă gastrică sau numai o porţiune a ei. Intervenţiile chirurgicale pentru ulcer duodenal realizează modificări ale fiziologiei stomacului cu consecinţe clinice benefice dar şi cu efecte nedorite. Vagotomia reduce stimularea colinergică a celulelor parietale gastrice , precum şi sensibilitatea lor la acţiunea gastrinei şi histaminei.

29

Datorită vagotomiei se instalează şi o alterare a golirii stomacului , vagotomia supraselectivă inhibând relaxarea musculară mediată vagal. Pasajul alimentelor , mai ales lichide , în duoden este accelerat , prin afectarea motilitaţii regiunii proximale a stomacului. Golirea stomacului este mai rapidă dacă se practică asociat vagotomiei şi piloroplastie. Alte efecte extragastrice ale vagotomiei tronculare se referă la funcţia pancreatică , secreţia exocrină postprandială fiind diminuată.Scade secreţia de bicarbonat , enzime, secreţia biliară , iar vezicula biliară se destinde.

Tratamentul chirurgical al formelor particulare de ulcer duodenal Tratamentul ulcerului duodenal postbulbar Caracteristica principală a acestor ulcere este tendinţa lor spre penetrare în organe şi structuri anatomice vecine (pancreas, pedicul hepatic, ficat). Raporturile cu coledocul , pancreasul şi pediculul hepatic fac ca de cele mai multe ori exereza lor chirurgicală să nu fie posibilă.În aceste cazuri majoritatea autorilor optează pentru o rezecţie gastrică 2/3 de excludere a ulcerului cu vagotomie tronculară şi evident cu restabilirea tranzitului printr-o gastrojejuno-anastomoză termino-laterală. O menţiune specială au ulcerele postbulbare situate sub ampula Vater care au tendinţa de a stenoza lumenul duodenal . Tratamentul lor va fi tot o rezecţie gastrică 2/3 de excludere a ulcerului , cu vagotomie tronculară. Refacerea tranzitului se va realiza folosind o ansă jejunală în Y care va fi anastomozată termino-lateral la bontul duodenal şi la cel gastric.

30

Tratamentul ulcerului duodenal gigant Astfel de ulcere sunt localizate la nivelul bulbului duodenal , pe peretele posterior , penetrante în pancreas , unde realizează un adevarat crater marginit de o intensa reacţie inflamatorie locală. Acest tip de ulcer creează dificultăţi de tratament , majoritatea chirurgilor preferând să asocieze o hemigastrectomie cu vagotomie tronculară şi păstrarea duodenului în tranzit , sutura făcându-se la nivelul peretelui duodenal posterior chiar în marginea inferioară a craterului ulceros.

Tratamentul ulcerelor multiple endocrine În cazul în care localizarea gastrinomului a fost posibilă preoperator tratamentul constă din ablaţia tumorii , fără să fie necesară gastrectomia . Dacă tumora este malignă şi prezintă metastaze hepatice este recomandată rezecţia lor. În cazul în care localizarea gastrinomului nu a putut fi stabilită nici preoperator şi nici prin explorarea intraoperatorie se recomandă gastrectomia totală urmată de o esojejunostomie cu o ansă jejunală în Y , lungă de 50-60 cm , pentru a preveni refluxul biliar în esofag . În ultimul timp gastrectomia totală a fost înlocuită de efectuarea unei vagotomii tronculare subdiafragmatice asociată unei piloroplastii , care scade cantitatea de medicamente antisecretorii necesare pentru ţinerea sub control a simptomatologiei.

31

I.9 COMPLICAŢII Hemoragia Sângerarea apare relativ frecvent în evoluţia ulcerului duodenal şi reprezintă principala cauză de mortalitate datorată bolii ulceroase .Hemoragia digestivă superioară este produsă în 80% din cazuri de un ulcer. Riscul de apariţie a sângerării la bolnavul neoperat sau netratat timp îndelungat se situează la aproximativ 35% din cazuri. Nu sunt rare cazurile la care boala prezintă hemoragia ca manifestare clinică iniţială iar cazurile care au deja în evoluţie un episod hemoragic au risc crescut de repetare a complicaţiei. Erodarea unui vas situat în submucoasa , la nivelul pereţilor sau fundului craterului pot determina o fistulă vasculară cu sângerare masivă. Vasele mari interesate cel mai frecvent de perforaţie sunt artera gastroduodenală şi artera pilorică. Alt mecanism de sângerare poate surveni la nivelul porţiunii de mucoasă congestivă periulceroasa sau a mugurilor de ţesut de neoformaţie de la baza ulcerului. Hemoragiile importante se manifestă clinic prin melenă şi hematemeză ce apar ca unic simptom sau asociate, în funcţie de debitul şi rapiditatea instalării hemoragiei. Melena apare ca unică manifestare în cazul unei hemoragii moderate şi mai lente. Aspectul scaunului este caracteristic şi inconfundabil – negru, lucios ,neformat, cu miros special . Hematemeza apare în hemoragiile abundente şi recente precum şi în cele mai vechi , dar moderate. Hematemeza cu sânge proaspăt sugerează o hemoragie severă care se acumulează şi destinde pereţii stomacului stimulând vărsătura. Tot în cadrul hemoragiilor masive se pot elimina cheaguri şi sânge proaspat şi prin scaun , datorită efectului de stimulare a peristaltismului intestinal prin iritarea mucoasei.

32

Semnele clinice generale ale hemoragiei digestive superioare prin ulcer duodenal sunt : paloare , transpiraţii , lipotimie, agitaţie, sete , hipotensiune, şi tahicardie. Tensiunea arterială maximă sub 80 mmHg , tensiunea arterială minimă crescută şi puls de amplitudine mică în ortostatism au semnificaţia unei hemoragii grave. Elemente paraclinice cum sunt hematocritul şi numărul de hematii sunt de asemenea parametrii utili pentru diagnostic , dar şi pentru aprecierea gravitaţii hemoragiei : hematocritul cu valori sub 30% şi numarul de hematii sub 3 milioane pe mm sunt considerate semne de sângerare mare . Hemoragia care continuă se identifică prin persistenţa şi agravarea semnelor clinice sub tratamentul corect administrat şi prin repetarea hematemezei şi melenei. Pentru diagnosticul hemoragiei la toate aceste manifestari clinice se adaugă explorarea paraclinica esenţială care este endoscopia gastro-duodenală. Metoda permite localizarea sursei de sângerare prin vizualizarea leziunii la aproximativ 90% din cazuri , leziune care prezintă semne sugestive pentru sângerare recentă –cheag aderent sau chiar permite evidenţierea sângerarii active difuze sau jet arterial în caz de fistulă vasculară . Diagnosticul diferenţial al hemoragiei prin ulcer duodenal se face cu: ruptură de varice esofagiene, ulcer gastric, ulcer esofagian, gastrită erozivă, tumori gastrice maligne şi benigne, ulcer de stress, ampulom vaterian, hernie hiatală, sindrom Mallory-Weiss.

33

Tratamentul medical

Tratamentul medical are o mare importanţă , obictivele sale principale fiind reechilibrarea hidroelectrolitică a bolnavului şi oprirea sângerării.Se introduce sonda naso-gastrică pentru evacuarea conţinutului stomacului (oferă date asupra cantitaţii de sânge pierdute şi a opririi sau continuarii hemoragiei ). Mulţi autori recomandă spălaturi repetate cu ser alcalinizat rece pe aceasta sondă. Reechilibrarea hidro-electrolitică se face în funcţie de pierderile constante , transfuzia fiind recomandată dacă hematocritul scade sub 25%. Tratamentul medicamentos va cuprinde antisecretorii injectabile – Zantac, administrat intravenos la interval de 6 ore (4 flacoane / 24 ore) sau Losec (Omeprazol) un flacon în doza unică /24 ore. Terapia hemostatică cu vitamina K, Venostat , Adrenostazin, şi Calciu este folosită pe scară largă , eficienţa ei fiind mai mare în sângerările din vase de calibru mic .

Tratamentul endoscopic Endoscopic tratamentul sângerarii se face prin termocoagularea vasului sau vaselor care sunt deschise. Acest lucru se poate realiza prin fotocoagulare (laser), coagulare bipolară sau monopolară. Hemostaza endoscopică este folosită în unele cazuri selecţionate: bolnavi cu instabilitate hemodinamică, cei care necesită transfuzii repetate , cei peste 60 ani şi cei cu tare asociate multiple.

Tratamentul chirurgical Indicaţiile tratamentului chirurgical sunt reprezentate de hemoragia cataclismică cu tendinţă la şoc hipovolemic , hemoragiile care se repetă necesitând transfuzii masive , cazurile care au mai prezentat episoade hemoragice în antecedente şi cazurile în care hemoragia continuă sau reapare dupa tratamentul endoscopic . 34

Obiectivele tratamentului chirurgical sunt oprirea hemoragiei şi reducerea capacităţii de secreţie a stomacului pentru a se obţine vindecarea ulcerului . Pentru stabilirea locului şi cauzei hemoragiei se va face o antro-piloroduodenotomie exploratorie care are avantajul de a putea explora regiunea bulbului duodenal –sediul de elecţie al localizarii ulcerelor hemoragice , mai des pe peretele posterior. În cazul găsirii sursei de sângerare se va face hemostază ,,in situ “ , urmată de sutura piloroplastica a inciziei , la care se va asocia şi o vagotomie tronculară subdiafragmatică bilaterală. În scop de tratament patogenic se poate asocia vagotomiei tronculare şi o bulbantrectomie cu ridicarea leziunii ulceroase. Intervenţia chirurgicală este urmată de o mortalitate postoperatorie care se situează în jurul a 10% din cazuri.

Perforaţia Riscul de complicare a ulcerului duodenal prin perforaţie este de aproximativ 10% în afara tratamentului medicamentos , dar apare foarte rar la bolnavii care urmează tratament de întretinere timp îndelungat . Perforaţia în marea cavitate peritoneală apare în 5% din cazurile de ulcer perforat şi complică de obicei leziunea situată pe faţa anteriară a duodenului . Tabloul clinic este dramatic cu durere mare şi brusc survenită în epigastru. Scurgerea conţinutului gastric în cavitatea peritoneală de-a lungul spaţiului latero-colic drept poate determina deplasarea sediului durerii maxime către flancul şi fosa iliacă dreaptă. Durerea devine rapid generalizată exprimând instalarea peritonitei generalizate. Inflamaţia peritoneală este iniţial de cauză chimică apoi se transformă în peritonită bacteriană , datorită germenilor din lumenul digestiv.

35

Semnele generale sunt cele ale peritonitei :febră, tahicardie, paloare, respiraţie superficială, semne de deshidratare, zgomotele intestinale sunt reduse datorită ileusului , iar la palpare se percepe contractura generalizată a musculaturii abdominale , dar cu intensitate maximă supraombilical . Abdomenul este imobil cu respiraţia iar la percuţie se poate identifica dispariţia matitaţii hepatice datorită pneumoperitoneului . Tuşeul rectal determină durere vie la palparea fundului de sac Douglas sau percepe o bombare a acestei zone. Aceste semne de abdomen acut se estompează după câteva ore , abdomenul devine destins contractura musculaturii abdominale se atenuează iar aspectul general al bolnavului este caracteristic stării de şoc . Paraclinic se produce leucocitoză moderată , hemoconcentraţie şi ulterior azotemie .Radiologic în ortostatism se obiectivează imaginea caracteristică aerică subdiafragmatică în formă de semilună determinată de pneumoperitoneu .Endoscopia poate evidenţia sediul perforaţiei . Diagnosticul diferenţial al perforaţiei prin ulcer duodenal se face cu toate cauzele frecvente de abdomen acut : pancreatita acută, colecistita acută, infarct entero-mezenteric, ocluzie intestinală, apendicita acută. O formă anatomo-clinică de perforaţie este cea produsă în peritoneul închistat preexistent , regiunea fiind blocată de aderenţe şi de organele din jur – ficat, epiploon, colecist, colon. Clinic simptomatologia exprimă constituirea unui abces subfrenic iar pneumoperitoneul lipseşte . Reacţia la perforaţie a organelor din jur , care astupă orificiul aderând la el prin intermediul fibrinei , pot contura forma clinică de perforaţie acoperită , caz în care pot exista şi semne de pneumoperitoneu . Perforaţia ulcerelor situate pe peretele posterior al duodenului prin penetrare a organelor vecine realizează o altă formă anatomo-clinică numită penetraţie ulceroasă . Evoluţia leziunii ulceroase în grosimea peretelui duodenal determină strabaterea sa în totalitate , cu constituirea unei reacţii inflamatorii în

36

jurul perforaţiei care atrage aderenţa organelor din jur : pancreas, vezicula biliară , coledoc, ficat, colon, mezocolon. Penetraţia înt-un organ cavitar poate constitui o fistulă internă . Clinic penetraţia determină permanentizarea durerii , care devine foarte intensă , iradiază spre spate (când afectează pancreasul ), lateral sau spre flanc, în functie de organul afectat .Durerea nu mai cedează la tratamentul medicamentos specific. Examenul clinic poate determina o zonă de împastare în epigastru şi hipocondrul drept, iar radiologic se evidenţiază nişa care se continuă cu zona de penetrare.

Tratamentul conservator Tratamentul conservator se poate aplica în cazurile care se prezintă precoce la medic , cu o simptomatologie atenuată şi la care examenul clinic nu găseşte semnele de abdomen acut. Tratamentul conservator constă în principal din drenajul stomacului printr-o sondă naso-gastrică , antibioticoterapie cu spectru larg şi hidratare parenterală. Scopul este acela de a permite acoperirea perforaţiei. Metoda este grevată de riscul apariţiei unor abcese intraabdominale (subhepatice sau intrahepatofrenice) . Urmărirea unui astfel de bolnav trebuie sa fie foarte atentă pentru a surprinde apariţia semnelor de peritonită care necesită intervenţie chirurgicală imediată . Dacă tabloul clinic se remite , sonda de aspiraţie este suprimată după 4-5 zile . reluându-se alimentaţia şi hidratarea orală.

Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical are caracter de urgenţă . În seviciile în care este posibil la cazurile cu debut recent sub 6 ore se poate tenta intervenţia celioscopică , metoda care permite sutura perforaţiei cu epiloonoplastie . Trebuie efectuată o toaletă minuţioasă a cavitaţii peritoneale prin spălaturi abundente cu ser fiziologic . Tratamentul medical va conţine , în afara soluţiilor perfuzabile , antibiotice şi antisecretorii . Dacă celioscopia nu este posibilă sau nu este indicată , se recurge la intervenţia chirurgicală clasică , 37

imediat ce diagnosticul a fost stabilit . Se va practica o celiotomie mediană xifoombilicală , urmată de o explorare minuţioasă a intregii cavităţi peritoneale care va stabili sediul şi caracterele perforaţiei precum şi vechimea peritonitei. La bolnavii tineri , la care perforaţia este de obicei suplă sau reprezintă chiar primul simptom al bolii , este preferată sutura simplă cu epiploonoplastie. Aceeaşi atitudine este indicată şi la bolnavii vârstnici , care prezintă tare asociate sau la bolnavii cu o vechime a perforaţiei mai mare de 48 ore , scopul este de a micşora riscurile intervenţiei . Tratamentul medical va cuprinde antibiotice cu spectru larg administrate preoperator şi continuate 4-5 zile post-operator cefalosporine din generatia a III a şi antisecretorii administrate parenteral , până la reluarea nutriţiei per os. Intervenţia chirurgicală nu se va limita numai la rezolvarea complicaţiei ci işi va propune şi tratamentul patogenic al bolii ulceroase. Majoritatea perforaţiilor se află pe faţa anterioară a bulbului duodenal ceea ce permite efectuarea unei excizii a ulcerului , secţiunea intersând şi inelul piloric , urmată de o sutură piloroplastică , la care se va asocia fie o vagotomie tronculară subdiafragmatică fie o vagotomie selectivă. Vagotomia tronculară poate fi asociată cu o bulbantrectomie urmată de anastomoza gastroduodenală sau gastro-jejunală . Rezecţiile gastrice 2/3 rămân indicate în cazurile de asociere a ulcerului duodenal cu unul gastric .În ulcerele perforate pseudotumorale se va executa o rezecţie largă 2/3 de excudere a ulcerului care este suturat şi la care se adaugă vagotomie tronculară. Majoritatea chirurgilor preferă refacerea continuitaţii tubului digestiv printr-o anastomoză a bontului gastric cu duodenul. Lavajul peritoneului cu ser fiziologic cald este foarte important . operaţia încheindu-se cu drenajul cavitaţii peritoneale.

38

Stenoza Leziunea ulceroasă prezentă în canalul piloric şi în prima porţiune a duodenului poate determina obstructie acută cauzată de edemul şi inflamaţia care însoţesc ulceraţia , ceea ce determină spasm al regiunii pilorice. Se realizează astfel o stenoză cu caracter funcţional temporar şi reversibil prin terapie medicamentoasă , care prezintă din punct de vedere clinic tabloul unei ocluzii intestinale înalte. În ulcerul duodenal cronic , cu puseuri de ulceraţie repetate urmată de vindecare , se produce o leziune cicatriceală organică , prin hiperplazia ţesutului fibros şi conjunctiv cu retracţie , care îngustează lumenul gastroduodenal , realizând tabloul clinic de obstrucţie cronică cunoscută prin termenul de stenoză pilorică. Leziunea cronic instalată are caracter evolutiv , la ea adaugându-se şi edem inflamator de însoţire , care agravează manifestările clinice. La pacienţii cu ulcer duodenal netratat incidenţa complicării prin stenoza este de aproximativ 10%. Stenoza duodenală poate avea ca sediu zona pilorică, bulbul duodenal , sau regiunea postbulbară. Leziunea de stenoză organică are caracter evolutiv instalându-se progresiv prin parcurgerea a doua etape. Prima etapă este numită faza organo-functională , în care stomacul face efortul de a învinge obstacolul , tonusul peretelui gastric este corespunzator şi tranzitul este aproape normal.A doua etapă reflectă evoluţia leziunii , în care stomacul se destinde , fibrele sale musculare işi mentin tonusul dar se alungesc , cu creşterea forţei de contracţie şi a peristalticii gastrice . Acesta este stadiul compensat al stenozei pilorice în care există hipersecreţie în stomac , dar fără stază . Urmează apoi agravarea leziunii în care musculatura stomacului işi pierde tonusul , stomacul se dilată , scade peristaltica şi apare staza gastrică . Aceasta este faza finală a evoluţiei stenozei pilorice cea decompensată sau stadiul de asistolie gastrică.Simptomatologia clinică reflectă 39

evoluţia anatomică a leziunii. Astfel iniţial apar dureri intermitente cu caracter colicativ care cedează spontan sau după vărsături , acestea fiind dese şi abundente . În această etapă examenul obiectiv evidenţiază clapotajul gastric intermitent precum şi vizualizarea la nivelul peretelui abdominal a contracţiilor intense ale stomacului , sub formă de unde peristaltice .Urmează apoi modificarea caracterului durerilor care işi pierd aspectul de colică şi devin moderate ca intensitate şi persistente. Ele sunt insoţite de senzaţie de plenitudine gastrică progresivă. Stomacul se destinde mult , undele peristaltice dispar , iar pacientul prezintă vărsături abundente , dar rare , ce conţin alimente ingerate în zilele precedente. Clapotajul devine permanent . În aceasta etapă se instalează semnele generale cu slăbire până la caşexie şi edeme , datorită privării alimentare. Datorită vărsăturilor abundente , se instalează deshidratare severă cu tahicardie şi oligurie .Paraclinic aceste fenomene determină hipopotasemie , hipocalcemie şi alcaloză hipocloremică. Diagnosticul sugerat de tabloul clinic caracteristic se confirmă prin endoscopie care evidenţiaza incapacitatea fibroscopului de a depaşi zona de stenoză şi obiectivează prin aspiraţie cantitatea lichidului de stază. Examenul radiologic evidenţiază fazele de evoluţie a stenozei cu deformarea regiunii pilorice , modificările peristalticii gastrice şi ale formei stomacului , cantitatea lichidului de stază şi gradul de evacuare a stomacului , cu persistenţa unui reziduu baritat timp de mai multe zile. Foarte frecvent apare o imagine radiologică caracteristică de stomac în ,,lighean” sau ,,chiuvetă” polul sau inferior ajungând sub crestele iliace. Deasupra coloanei baritate se poate vedea o cantitate mare de stază gastrică prin care bariul cade asemenea unor fulgi de zapadă.

40

Tratamentul medical Stenoza pilorică decompensată necesită preoperator o reechilibrare hidrică, electrolitică şi metabolică sustinută. Tratamentul medical va consta din perfuzii cu substanţe hidroionice şi aminoacizi , în funcţie de bilanţul pierderilor lichidiene zilnice şi al analizelor de sânge. În acelaşi scop va fi monitorizată şi diureza pe 24 ore , care va creşte cantitativ pe masură ce sunt corectate tulburările hidroionice. Corectarea tulburarilor hidroionice , corectarea azotemiei şi alcalozei pot sa releve o anemie inaparentă , care să necesite corectare cu sânge dacă hemoglobina este sub 10g %. Administarea ionilor se face sub forma de ser fiziologic şi clorura de sodiu 20% iar după creşterea diurezei se administrează şi KCl . Aportul energetic este asigurat de soluţii glucozate , vitaminizate , sânge , plasmă, şi substituienţi proteici , asigurând corectarea hipoproteinemiei .

Tratamentul endoscopic Endoscopia a devenit o explorare de rutină în stenoza pilorică , scopul fiind al diagnosticului diferenţial cu o leziune neoplazică .În acelaşi timp se poate tenta şi o dilataţie cu balonaşul a regiunii stenozante. Considerăm ca dilatarea zonei de stenoză poate fi foarte utilă în pregătirea preoperatorie a acestor bolnavi .

Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical al stenozei pilorice trebuie să fie cel al leziunii ulceroase care a produs-o. Foarte frecvent sunt folosite rezecţiile limitate de stomac asociate cu vagotomie tronculară .Bontul gastric restant îşi va reduce progresiv dimensiunile postoperator. , ceea ce obligă la rezecţii mai mici decât de obicei , asociate cu vagotomia tronculară . În ultimul timp chirurgii optează

41

pentru vagotomia supraselectivă asociată cu duodenoplastie sau chiar simpla dilataţie a zonei de stenozăcu rezultate bune.

Rezistenţa la tratamentul medicamentos Ulcerul duodenal este considerat rezistent la tratament atunci când nu se realizează vindecarea sau când leziunea recidivează . Aceasta consideraţie este valabilă numai dacă tratamentul medical a fost corect aplicat , cu medicamente active timp de 3 luni fără obţinerea vindecării leziunii mucoasei duodenale. Eşecul tratamentului medicamentos nu reprezintă o indicaţie chirurgicală absolută .

42

I.10. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN INGRIJIREA PACIENŢILOR OPERAŢI DE ULCER DUODENAL PERFORAT

O intervenţie chirurgicală necesită desfaşurarea unui program de măsuri medicale şi de îngrijire , adaptate necesitaţilor personale ale bolnavului . Aceste măsuri au ca scop pregătirea optimă a bolnavului în vederea anesteziei şi a intervenţiei chirurgicale. Responsabilitatea sarcinilor de supraveghere şi îngrijire, de importanţă vitală pentru evoluţia bolnavului şi pentru durata însănătoşirii , revine cadrelor medii medicale atât intra cât şi postoperator. Bolnavii cu ulcer duodenal perforat necesită intervenţie chirurgicală şi vor fi internaţi la secţia de chirurgie. Activitatea de îngrijire a bolnavilor la secţiile de chirurgie variază în raport cu motivul pentru care se face intervenţia, cu starea generală a bolnavului precum şi cu timpul avut la dispozitie până în momentul operaţiei . Din acest punct de vedere , intervenţiile chirurgicale se împart în: -operaţii necesare şi urgenţe , când intervenţia trebuie executată imediat , indiferent de starea bolnavului -operaţii necesare dar neurgente , când intervenţia trebuie executată , reprezentând singura soluţie de rezolvare pentru bolnav , însă data poate fi stabilită între limite destul de largi , putându-se păstra timpul necesar pentru pregătirea bolnavului -operaţii care nu sunt absolut necesare şi deci nici urgente , cand intervenţia se poate executa la orice dată , asigurând astfel timp necesar pentru pregătirile preoperatorii. Astfel , activitatea de îngrijire a bolnavilor la secţiile de chirurgie este diferenţiată dupa gradul de urgentă a cazurilor .Altele sunt sarcinile de îngrijire

43

cu un bolnav planificat din timp pentru intervenţie , şi altele la cazurile de extremă urgentă care , abia de la sosire , trebuie pus pe masa de operaţie . În funcţie de aceste constante , etapele îngrijirii bolnavilor la secţia chirurgie prevăd : •

îngrijirea curentă a bolnavilor;

•

îngrijirea preoperatorie;

•

pregătirea bolnavului pentru intervenţie;

•

îngrijirile postoperatorii.

Îngrijirea curentă a bolnavilor Bolnavii cu ulcer duodenal şi cu afectiuni cronice care sunt internaţi sau transferaţi de la alte secţii cu diagnosticul precis , confirmat prin examinări paraclinice sunt supuşi imediat normelor obişnuite de pregătire pentru intervenţie chirurgicală. În afară de asigurarea confortului bolnavului , al igienei personale şi alimentaţiei corecte , îngrijirile au scopul de a ridica capacitatea de rezistenţă a organismului , reechilibrarea hidro-electrolitică şi volemică , corectarea anemiei , tratamentul infecţiilor intercurente , reechilibrarea funcţiilor deficitare ale unor organe sau aparate la nevoie. Bolnavii cu afectiuni cronice , suspectaţi de ulcer duodenal , internaţi in stare neexplorată vor fi supuşi explorarilor clinice şi paraclinice. Sarcinile asistentei medicale , pe lângă îngrijirea generală a bolnavilor , în aceste cazuri se axează pe pregatirea lor pentru explorările paraclinice prevăzute în planul de examinare. Prin contactul permanentt pe care îl are asistenta cu bolnavul , ea poate contribui cu observaţiile ei la formarea diagnosticului de către medic. Bolnavii cu afecţiuni chirurgicale acute , cu stare generală satisfacătoare , sunt supuşi imediat la verificarea diagnosticului de trimitere , şi în funcţie de gradul urgenţei sunt supuşi operaţiei. Pregătirea acestor bolnavi , din cauza urgenţei este deseori foarte sumară , evacuarea conţinutului stomacal prin sondă, 44

umplerea patului vascular pe cale intravenoasă , determinarea tensiunii arteriale şi a celorlalte funcţii vitale. În aceste cazuri , asistenta medicală îşi va exercita sarcinile şi după intervenţia chirurgicală. Bolnavii cu stare nesatisfacătoare , în şoc , întâi se supun tratamentului de deşocare , exceptând unele urgenţe majore , unde intervenţia chirurgicală este singura posibilitate de salvare a bolnavului . Asistenta medicală trebuie să se încadreze organic în munca medicilor , executând prompt şi întocmai dispoziţiile lor în mod creator, fiindcă de multe ori viaţa bolnavului depinde de promptitudinea cooperarii între cadrele de diferite grade , care participă la îngrijirea acestor urgenţe . Asistenta medicală are ca sarcină de bază asigurarea condiţiilor optime de îngrijire multilaterală a bolnavilor , aceasta fiind o muncă care necesită cunoştinţe profesionale temeinice şi calitaţi morale deosebite.

Internarea în spital Pentru majoritatea bolnavilor internarea în spital reprezintă o grea încercare care le creează sentimente neplăcute cu repercursiuni asupra comportamentului lor fizic şi psihic. Numeroşi bolnavi sunt obsedaţi de îngradirile regimului spitalicesc , de frica de investigaţii , de eventualele intervenţii chirurgicale şi de diagnosticul pe care înca nu-l cunosc. Bolnavii de multe ori vin la spital cu diferite medicamente şi regimuri dietetice , cu care au fost trataţi la domiciliu.Este o conduită fermă ca bolnavii aduşi la secţia de chirurgie , în urgenţă , nu pot primi sau lua din proprie iniţiativă nici un medicament sau aliment fără aprobarea medicului. Numeroase medicamente , dintre care calmantele sau purgativele , pot muşamaliza simptomatologia bolii şi ar putea duce medicul în eroare la stabilirea diagnosticului .Aceste medicamente se vor administra numai dacă au fost prescrise de medic.

45

Dintre particularităţile de îngrijire a bolnavilor operaţi de ulcer duodenal perforat , dar şi a altor tipuri de operaţii efectuate în cadrul secţiei de chirurgie fac parte îngrijirea plăgilor chirurgicale şi traumatice. În funcţie de gravitatea , extinderea şi gradul de infectare a lor , îngrijirea plăgilor va fi executată de medic , asistat de asistenta medicală , dar deseori aceasta sarcină este degrevată asistentei medicale. Căruciorul cu materialele necesare pentru tratamentul plăgilor şi schimbarea pansamentelor însoţeşte vizita medicală.Inventarul căruciorului trebuie să fie totdeauna complet, proaspăt, steril. Deprinderea activitaţii medicale trebuie să se desfaşoare în condiţii sterile , purtarea mănuşilor sterile la anumite manopere , evitarea atingerii plăgii cu mâna , utilizarea penselor sterile pentru servirea medicului , ca şi îndepărtarea şi incinerarea pansamentelor îndepartate de pe plăgi sunt sarcini elementare ale asistentei medicale de la secţia de chirurgie.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVILOR CU ULCER DUODENAL Îngrijirea bolnavilor cu ulcer duodenal înainte de intervenţia chirurgicală , variază în raport cu starea generală a bolnavului şi cu timpul avut la dispoziţie până în momentul operaţiei. O bună pregatire a bolnavilor îmbunătăţeşte prognosticul intervenţiei şi reduce mortalitatea intra şi postoperatorie. Ea constă dintr-o serie de măsuri luate cu scopul de a întări capacitatea de rezistenţă a organismului şi de a preveni complicaţiile postoperatorii. Pregatirea preoperatorie constă in: •

pregătirea fizică şi psihică a bolnavului;

•

pregătirea generală;

•

pregătirea pentru operaţie. Pregătirea fizică şi psihică a pacientului 46

Ajunşi la secţia de chirurgie , pacienţilor trebuie să li se asigure un confort fizic şi psihic , deoarece aceştia sunt de obicei agitaţi, speriaţi, inhibaţi de teama intervenţiei , de diagnosticul imprevizibil , de anestezie , de durere , de moarte. Asistenta medicală are obligaţia , ca prin comportamentul şi atitudinea ei să înlăture starea de anxietate în care se găseşte bolnavul , să-l ajute să-si exprime gândurile, grija, teama , să-i insufle încredere în echipa operatorie , să explice ce se va întampla cu el în timpul transportului şi în sala de preanestezie , cum va fi aşezat pe masa de operaţie , cum va decurge operaţia. Trebuie să îl asigure că anestezia şi intervenţia sunt benigne , că va fi însoţit şi ajutat şi să-l ferească de traumatisme psihice. Încrederea bolnavului în asistenta medicalî va scădea dacă aceasta nu va da dovadă de răbdare , pricepere , limbajul folosit trebuie sa fie adecvat , pe întelesul celui care comunicî , să nu prezinte teamă , anxietate , iar în ceea ce priveşte aspectul exterior să dea dovadă de sobrietate şi demnitate. Pregătirea generală Asistenta medicală , printr-o observaţie clinică justă , are obligaţia : să observe şi să consemneze aspectul general al pacientului , înaltimea şi greutatea sa(obezitatea şi caşexia) , vârsta aparentă şi reală , aspectul pielii (ne ajuta sa cunoaştem starea de hidratare sau deshidratare a organismului ), ţinuta, faciesul , mersul, starea psihică. Trebuie să urmarească atent şi sistematic , necesităţile pacientului pentru ca tehnica de îngrijire să fie una pertinenăa şi de calitate. Culegerea datelor trebuie să se facă cu mare atenţie şi minuţiozitate , iar sursele de informare vor fi: foaia de observaţie, foaia de temperatură, familia pacientului, ceilalţi membri ai echipei de îngrijire , principala sursă rămâne pacientul. Toate datele privind starea generală a pacientului şi evoluţia bolii acestuia se notează permanent în foaia de observaţie şi planul de îngrijire pentru

47

a obţine un tablou clinic exact , care va fi valorificat de echipa de îngrijire şi va fi baza unui nursing de calitate. Bolnavul va fi intrebat dacă în familie au fost membri cu neoplasme , diabet, HTA, cardiopatii, tuberculoza, dacă acesta a mai suferit alte intervenţii chirurgicale , dacă au avut evoluţie bună sau dacă au fost complicaţii. Referitor la antecedentele patologice se vor nota bolile cu influenţa asupra anesteziei sau intervenţiei , daca a avut afecţiuni pulmonare , dacă este fumător, se vor trece şi afecţiunile cardiace ,cronice (diabet, etilism). Asistenta medicală are obligaţia de a urmări , măsura şi nota în foaia de observaţie : tensiunea arterială, pulsul, respiraţia, temperatura, diureza, scaunul, iar medicul va face examenul clinic pe aparate prin:inspecţie, palpare, percuţie, auscultaţie. Examenele de laborator , obligatorii înaintea intervenţiei chirurgicale , indiferent de timpul avut la dispoziţie pentru pregătire şi indiferent de starea generală a pacientului sunt: •

timp de sângerare şi de coagulare

• determinarea RH-ului • determinarea grupei sanguine •

hematocrit, hemoglobină, leucocite, trombocite

• glicemie • uree şi creatinină sanguină Dacă timpul avut la dispoziţie este suficient pentru pregătirea bolnavului , se pot face examene complete (hemoleucograma completă, VSH, ionogramă, transaminaze, examen de urină, amilazemie, amilazurie, bilirubină, proteine, electrocerdiogramă, radiografie pulmonară) , dar şi speciale. În cazul pacienţilor cu ulcer duodenal se pot realiza : endoscopie digestivă, ecografie abdominală . Pregătirea pentru operaţie se face în funcţie de timpul avut la dispoziţie şi de starea generală a pacientului. 48

Dacă timpul este suficient , iar pacientul independent , în ziua precedentă se va recomanda : repaus , regim alimentar uşor digerabil , consum de lichide pentru menţinerea T.A , dezintoxicarea şi mărirea diurezei , diminuarea setei postoperatorii. În seara zilei precedente se va realiza :baie generală, inclusiv spălatul părului , se va verifica regiunea inghinală , ombilicul, regiunea axilară , unghiile( scurte fără lac de unghii) . Tot atunci , bolnavul nu are voie să consume alimente , ci doar lichide , iar în ziua intervenţiei rămân nemâncaţi pentru a preveni vărsăturile. Depilarea zonei de intervenţie este deosebit de importantă deoarece firele de păr reprezintă un risc de infecţie , datorită germenilor specifici localizaţi la acest nivel. Depilarea se face în funcţie de zona în care se intervine , pe o suprafaţă de 15-25 cm în jurul locului de incizie .Aceasta se poate realiza cu ajutorul cremei depilatoare care nu produce leziuni tegumentare , dar poate cauza reacţii alergice , sau prin radere , care trebuie să decurga pe cât posibil mai puţin traumatic. Raderea ar trebui realizată cu cel mult o ora înainte de operaţie. În ziua intervenţiei , bolnavul nu are voie să mai consume lichide , să fumeze , se vor indeparta bijuteriile şi proteza dentară mobilă. Bolnavul va fi ajutat de asistenta medicală să îmbrace lenjerie curată . Aceasta va pregati documentele : F.O , analize , radiografii care vor însoţi pacientul în sala de operaţie şi va transporta bolnavul în sala de operaţie unde va fi preluat de asistenta de anestezie.Transportul bolnavului cu ulcer duodenal se va face cu targa .Acesta trebuie să fie aşezat confortabil şi va fi acoperit . În sala de preanestezie , asistenta medicală va verifica regiunea rasă şi va nota eventualele escoriaţii , va verifica starea de curăţenie (regiunea inghinală , ombilicul, axilele, unghiile ) , dacă a fost indepartată proteza dentară şi va pregăti zonele pentru perfuzie , prin badijonare cu antiseptice colorate.

49

În sala de operaţie , asistenta va instala şi fixa pacientul pe masa de operaţie , va monitoriza funcţiile vitale , va obţine un abord venos, va pregăti câmpul operator , va badijona cu alcool pentru degresarea şi curătirea pielii de antisepticul anterior , apoi va urma badijonarea cu tinctura de iod . În cazul în care primeşte rol delegat , asistenta ajută la instalarea câmpului steril textil. Dacă timpul este suficient iar pacientul independent , asistenta îi va face obligatoriu două toalete generale în 24 ore (dacă este posibil cu săpun antiseptic ) . Pregătirea bolnavului în urgente chirurgicale . Dat fiind timpul foarte scurt avut la dispoziţie , pregătirea bolnavului se face în acelaşi timp cu pregătirea sălii şi a chirurgilor. Pregătirea constă în : •

spălarea cu apă caldă şi săpun , numai a zonelor cu risc;

•

raderea , cu atenţie , pentru a nu provoca escoriaţii;

•

badijonarea zonei cu antiseptic colorat;

•

eventualele plăgi prezente se vor pansa şi se vor proteja foarte atent. Rolul pregătirii preoperatorii a bolnavului deţine un rol important în

prevenirea infecţiilor nosocomiale.

ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE A PACIENŢILOR CU ULCER DUODENAL PERFORAT Perioada postoperatorie reprezintă intervalul dintre sfârşitul operaţiei şi completa vindecare a bolnavului . Îngrijirile din această perioadă variază după natura operaţiei , starea generală a pacientului şi după complicaţiile şi accidentele postoperatorii. În această perioadă bolnavul necesită o supraveghere şi ingrijire foarte atente , deoarece de aceasta depinde viaţa bolnavului . Îngrijirea pacienţilor după intervenţii chirurgicale ridică următorele probleme:

50

Pregătirea salonului şi a patului Pentru primirea bolnavului , pregătirea salonului şi a patului se face încă din timpul operaţiei . Pentru a-i proteja sistemul nervos , după operaţie este bine să fie plasat într-o cameră izolată , cu puţine paturi şi dacă se poate cu pacienţi care au suferit aceeaşi intervenţie chirurgicală. Temperatura din salon nu va depaşi 20 grade celsius . Patul se pregăteşte cu lenjerie curată .Lângă patul bolnavului se pregăteşte sursa cu oxigen cu umidificator , seringă şi substanţe medicamentoase calmante, cardiotonice, pansamente , garou, vată ,alcool, tăviţă renală , urinarul. Transportul bolnavului de la sala de operaţie în salon se face cu targa , bolnavul este învelit cu grijă. Îngrijirea bolnavului în perioada postnarcotică În perioada postnarcotică , până la revenirea completă a cunoştinţei , bolnavul va fi atent supravegheat , căci după narcoză pot surveni complicaţii:căderea înapoi a limbii , tulburări de respiraţie, circulaţie, asfixie. Uneori bolnavul are numai greaţă şi face eventual eforturi pentru a voma, alteori elimină conţinutul stomacal :suc gastric, bilă. Deoarece funcţiile scoarţei cerebrale nu sunt încă restabilite , bolnavul se poate scula ,poate fi agitat , încearcă să-si desfacă pansamentul. Poziţia bolnavului aflat încă sub influenţa anesteziei va fi cea orizontală , în decubit dorsal , fără pernă. Aceasta poziţie este favorabilă în special pentru bolnavii care au fost operaţi cu rahianestezie .Pentru a preveni pericolul de asfixie , căderea înapoi a limbii şi aspirarea mucozităţilor în trahee după anestezia generală dacă felul operaţiei o permite se mai poate aşeza bolnavul în timpul somnului în decubit lateral . Începând din a doua zi dupa intervenţie se vor mobiliza membrele inferioare pentru a preveni staza venoasă şi a uşura circulaţia de întoarcere. Supravegherea pacientului în primele zile după intervenţie

51

În perioada postoperatorie , asistenta medicală are sarcina de a supraveghea activitatea tuturor organelor şi aparatelor , de multe ori pacientul nefiind în stare să semnaleze singur modificările survenite în starea lui. În ceea ce priveşte aspectul general al bolnavului , asistenta va urmări: culoarea feţei ,a tegumentelor şi mucoaselor, acestea indicând de multe ori apariţia unor complicaţii postoperatorii. Asistenta medicală ve supraveghea şi întreţine în perfectă stare de curăţenie pielea şi va lua toate măsurile pentru a preveni apariţia escarelor , suprimând orice presiune exercitată asupra regiunilor predispuse. Temperatura se măsoară cel puţin de două ori pe zi iar la indicaţia medicului şi de mai multe ori. În primele zile , după intervenţie sunt întalnite frecvent stări subfebrile cauzate de resorbţia detritusurilor din plagă. Febra poate surveni după anestezia rahidiană , iar persistenţa acesteia sau ridicarea ei treptată indică o complicaţie în evoluţia postoperatorie (infecţie, pneumonie). Creşterea temperaturii în aceste cazuri este însoţită de dureri, fenomene inflamatorii locale, tuse , junghiuri. Asistenta va urmări pulsul de mai multe ori pe zi .Dacă pulsul devine filiform indică o hemoragie internă. Aparatul respirator se supraveghează stabilind tipul , frecvenţa ,amplitudinea respiraţiei. În caz de dispnee sau respiraţie superficială se anunţă medicul şi la indicaţia lui se administrează oxigen sau medicamente adecvate. În general , în primele ore după intervenţia chirurgicală ,pacientul nu urinează . După 6-12 ore , asistenta medicală trebuie să ajute pacientul să-si goleasca vezica urinară în cazul în care nu s-a lăsat sondă permanetă în vezica urinară. Asistenta va supraveghea şi îngriji pacientul în timpul vărsăturilor. Asistenta trebuie să supravegheze aspectul limbii , mucoaselor bucale , şi abdomenul pacientului. Ea va urmari cu atenţie restabilirea funcţiei tubului digestiv .Întarzierea eliminării gazelor provoacă balonări şi dureri abdominale .

52

În mod normal , funcţiile digestive se restabilesc în a doua zi după intervenţie şi se manifestă prin eliminări spontane de gaze. Primul scaun spontan are loc în general în a treia zi. Dacă bolnavul are suferinţe abdominale , greţuri, dureri, greutate în regiunea epigastrică se recomandă provocarea scaunului prin clismă evacuatoare precedată de o clismă uleioasă ,sunt contraindicate în intervenţiile pe intestinul gros. Imediat ce pacientul este adus de la sala de operaţie în salon se examinează pansamentul.Dacă s-a lărgit sau s-a deplasat , va fi întărit cu o faşă nouă suprapusă , fără să se desfacă cel aplicat în sala de operaţie .Se va controla de mai multe ori pe zi dacă plaga nu sângerează , dacă pansamentul nu s-a udat cu puroi sau urină. Dacă bolnavul are febră , dureri locale , hemoragii sau plaga supurează se desface pansamentul pentru contolul plagii şi se schimbă la intervale fixate de medic. În cazul în care supurează plaga , frecvenţa schimbării pansamentului se face în raport cu semnele locale şi generale pe care le prezintă bolnavul. Cu ocazia schimbarii pansamentelor se va lucra cu grijă şi blândeţe pentru a evita provocarea durerilor inutile.Se examinează plaga , tegumentele din jur şi secreţiile existente. La nevoie se fac recoltări pentru însămânţări pe medii de cultură , pentru identificarea germenilor şi antibiogramă. Evoluţia procesului de vindecare a plăgii se notează pe foaia de observaţie a pacientului. Menajarea sistemului nervos al bolnavului are rol primordial în coordonarea activitaţii tuturor organelor , iar datorită traumatismului operator , pacientul suferă dureri postoperatorii . Intensitatea acestora este în raport cu locul , felul intervenţiei . Durerile cele mai intense apar în primele 24 de ore dupa intervenţie , ajungând la intensitatea maximâ noaptea , după care se atenueaza treptat şi dispar în decurs de 36-48 ore. Pentru combaterea durerii se va ţine cont de factorii etiologici care au provocat-o .Astfel se va recurge la: 53

•

liniştirea bolnavului;

•

aşezarea lui în poziţii de menajare a parţilor dureroase;

•

utilizarea tratamentului medicamentos calmant.

Liniştirea bolnavului are o importanţă foarte mare în primele zile .Bolnavii suportă cu greu durerile şi suferă din cauza fricii de durere ai neliniştii pentru reuşita intervenţiei . Îngrijirea atentă , serioasă , supravegherea permanentă , lămurirea bolnavului asupra modului de evoluţie şi de regresare treptată a durerii în perioada postoperatorie vor avea un efect pozitiv asupra stării sale. Pacientul trebuie să se convingă că se va vindeca şi această convingere îi va atenua starea de nelinişte. În combaterea durerilor postoperatorii un rol important îl are repausul plăgii operatorii , care se asigură printr-o bună poziţie a bolnavului în pat , favorizând circulaţia în ţesuturi şi evitând compresiunea terminaliilor nervoase . În primele zile , când durerea postoperatorie este mai violentă se pot administra calmante pe cale injectabilă , la indicatia medicului. Administrarea medicamentelor hipnotice şi calmante exclude insomnia postoperatorie , atât de frecventă în primele zile după intervenţie .

Îngrijiri speciale acordate în cazul complicaţiilor Complicaţiile digestive , cel mai des întâlnite sunt vărsăturile şi balonarea postoperatorie .Vărsăturile cedează în majoritatea cazurilor după îngrijirile curente .Se administrează la indicaţia medicului medicamente antivomitive:plegomazin, metoclopramid. Gazele intestinale , care rezultă din înghitirea aerului şi din procesele de fermentaţie , se elimină greu din cauza paraliziei intestinului şi a hipertoniei sfincterelor , provocând balonarea postoperatorie , în acest caz se aplică tubul de gaze. În caz de retenţie de urină se acordă îngrijirile obişnuite. Apariţia complicaţiilor pulmonare este favorizată de infecţiile acute sau cronice preoperatorii ale căilor respiratorii , de tabagism şi de acţiunea substanţelor barbiturice , care deprimă centrul respirator.Pentru a preveni complicaţiile pulmonare , bolnavul se supune unui tratament preventiv cu 54

antibiotice , calmante ale tusei şi expectorante. În caz de insuficienţă respiratorie se administrează oxigen . Ventilaţia pulmonară poate fi favorizată prin mobilizarea precoce a bolnavului şi gimnastică respiratorie. După laparatomie , la unii bolnavi slăbiţi , subnutriţi în urma unui efort spontan ca: vărsătura, tuse sau strănut , organele abdominale pot să eviscereze prin plaga operatorie desfacută în urma efortului . Evisceraţia poate să se producă până la sfârşitul primei săptămâni după intervenţie .Bolnavul semnalează o durere vie la nivelul plăgii , imediat după efort , cu senzaţia că s-a rupt ceva .Evisceraţia este o complicaţie gravă , care necesită refacerea imediată a suturilor , în caz contrar ducând la peritonită. Pentru prevenirea ei , asistenta va sfătui pacientul ca în timpul eforturilor de tuse , vărsătura, să comprime uşor cu palmele plaga operatorie , diminuând astfel contracţia spontană a musculaturii abdominale . Dacă pacientul acuză semnele subiective locale amintite se verifică plaga.Organele eviserate , herniate nu sunt vizibile , dar pansamentul va fi imbibat cu o secreţie sero-sanguinolentă caracteristică.În acest caz se anunţă imediat medicul pentru a lua măsurile de urgenţă .

Rehidratarea şi alimentarea bolnavului Alimentaţia pacienţilor în perioada postoperatorie va fi strict individualizată. După laparatomie , peristaltica tubului digestiv se reia la: 24 de ore pentru intervenţiile pe stomac. În cazul intervenţiilor chirurgicale efectuate pe tubul digestiv superior peristaltica intestinală este perturbată în primele 48-72 de ore.În acest interval este montată o sondă nazogastrică ce previne vărsăturile şi distensia abdominală. Sonda se menţine 3-4 zile apoi se reia alimentaţia începându-se cu lichide:ceai , apă plată , supă strecurată .După ce s-a restabilit funcţia digestivă şi tranzitul intestinal s-a normalizat se pot da: iaurt, pireuri de legume, brânză de vaci, ou fiert moale, compoturi din fructe, griş cu lapte, carne fiartă pasată.

55

Când alimentarea bolnavilor nu este posibilă pe cale bucală , se va continua alimentarea prin perfuzii intravenoase cu glucoză , ser fiziologic, solutii Ringer. Cantitatea şi tipul de lichide şi de electroliţi ce vor fi administrate vor fi calculate zilnic în functie de bilanţul pierderilor intra şi postoperatorii imediate, de greutate, de vârsta şi de tarele asociate.

Mobilizarea bolnavului Mobilizarea bolnavului trebuie făcută cât mai curând.În urma mişcărilor circulaţia sanguină devine mai bună , peristaltismul intestinal şi funcţia excretoare se îmbunătăţesc , schimburile nutritive sunt mai active , ventilaţia pulmonară se intesifică şi se pune în mişcare întreaga musculatură . Dacă nu există contraindicaţii , bolnavul va fi întors pe o parte şi pe alta la fiecare 60 minute , în primele 12-24 ore postoperator pentru a favoriza expansiunea plamânilor şi pentru a preveni atelectazia. O atenţie deosebită trebuie acordată prevenirii şi sau diminuării riscului de flebotromboza şi de accidente tromboembolice , în special la bolnavii la care aceasta este mare (neoplazici, obezi, varstnici). Bolnavii conştienţi vor fi îndrumaţi să execute mişcări active ale membrelor inferioare din oră în oră. Complexitatea evoluţiei postoperatorii , multitudinea complicaţiilor ce se pot ivi , impun asistentei medicale un comportament şi o contiinţă ireproşabilă . Rolul asistentei medicale este important asigurând îngrijire 24 de ore din 24. Asistenta medicala va fi foarte atentă în executarea , cu strictete şi punctualitate , a tuturor indicaţiilor chirurgului , ea fiind cea care se află permanent printre pacienţi , observând orice modificare ân evoluţia stării de sănătate a acestora.

56

II.1.MOTIVAŢIA STUDIULUI Ulcerul duodenal este o boală cronică cu o tendinţă marcată la recidivă. El este localizat la 95% din bolnavi pe prima porţiune a duodenului (la nivelul bulbului), la mai puţin de 3 cm de pilor, cu precădere pe una dintre cele două feţe şi mai rar la nivelul curburilor. La o treime din bolnavi ulcerul duodenal poate coexista cu un ulcer gastric . Hemoragia digestivă superioară este complicaţia cea mai frecventă a pacientului ulceros, aproximativ 25% dintre aceştia suferind un accident hemoragic în cursul evoluţiei bolii . Majoritatea pacienţilor beneficiază de tratament conservator, însă pacienţii care prezintă hemoragie activă sau au un risc înalt pentru a dezvolta o hemoragie recurentă pun în dificultate atât pe endoscopişti, cât şi pe chirurgi . Indicaţiile operatorii pentru ulcerul duodenal hemoragic (UDH) s-au schimbat radical şi definitiv datorită eficacităţii tratamentului cu inhibitori de pompă de protoni, a procedeelor endoscopice, precum şi a eradicării infecţiei cu Helicobacter pylori . S-a dovedit că tratamentul conservator a avut drept consecinţă o scădere importantă a numărului de intervenţii chirurgicale . Tratamentul endoscopic reprezintă o metodă eficientă pentru tratarea hemoragiilor digestive superioare, prin injectări locale de adrenalină sau etanol, laser coagulare şi mecanic prin aplicare de clipuri. Actualmente, indicaţiile chirurgicale rămân doar în cazul eşecului tratamentului medical şi/sau endoscopic .

II.2.OBIECTIVE Studiul îşi propune să urmărească factorii etiologici implicaţi,patologia asociată , simptomatologia afişată, indicaţia pentru tratamentul chirurgical şi complicaţiile apărute la pacienţii din lot.

57

II.3.MATERIAL ŞI METODĂ S-a realizat un studiu retrospectiv pe o perioadă de 2 ani (1 ianuarie 200931 decembrie 2010) pe un număr de 107 pacienţi cu UD internaţi pe secţia chirurgie a Spitalului Judeţean „Mavromati” Botoşani. S-au analizat următorii parametri şi variabile: -sexul ; -vârsta; -domiciliul; -periodicitatea bolii; -factori etiologici implicaţi; -simptomele la internare; -tratament; -evoluţia bolii.

58

II.4.REZULTATE/DISCUŢII 1.Datele statistice referitoare la sexul pacienţilor: Sexul Nr.pacienţi

Masculin 95

Feminin 12 (tabelul 1)

fig.1 Sexul ca factor epidemiologic implicat în boala ulceroasă, indică în lotul studiat o pondere mai mare a sexului masculin, ceea ce este în concordanţă cu literatura de specialitate care evidenţiază predominanţa leziunilor ulceroase la sexul masculin.

59

2.Datele statistice referitoare la vârsta pacienţilor: Vârsta

70 ani

6

fig.2 Incidenţa cea mai mare s-a înregistrat la grupa de vârstă între 41-50 ani – 34%. Cel mai tânăr pacient a avut 19 ani şi cel mai vârstnic 86 de ani.

60

3.Datele statistice referitoare la domiciliul pacienţilor: Domiciliul Nr.pacienţi

Urban 71

Rural 36 (tabelul 3)

fig.3 66% din pacienţi au provenit din mediul urban şi 34% din mediul rural.

61

4.Repartiţia pacienţilor în funcţie de perioada internării Perioada Nr.pacienţi

primăvara 49

vara 8

toamna 36

iarna 13 (tabelul 4)

fig.4 Se observă o creştere a numărului de internări în lunile de primăvară (46%) şi toamnă (34%).

62

5. Factori etiologici implicaţi în declanşarea bolii Factori declanşatori Helicobacter pylori AINS Hipersecreţia clorhidropeptică Anumite stări patologice Fumatul Obiceiuri alimentare greşite

Nr.pacienţi 42 21 36 53 71 73 (tabelul 5)

fig.5 Din anamneză a rezultat că 71 dintre pacienţi erau fumători, 73 aveau obiceiuri alimentare greşite (consumau alcool, cafea, condimente), iar 21 utilizau AINS. Infecţia cu Helicobacter pylori a fost depistată la 42 de pacienţi.

6. Boli asociate întâlnite frecvent la pacienţii cu ulcer duodenal Boli asociate

Număr pacienţi 63

Ulcer gastric/gastrită HTA DZ Esofagita Hernia hiatală Stenoza hepatică Ciroza hepatică Hepatita cronică

15 9 8 6 5 4 3 3 (tabelul 6)

fig.6

7.Simptome la internare Simptome Durere ulceroasă ziua Durere ulceroasă noaptea Vărsături

Număr pacienţi 71 99 26 64

Asimptomatici

12 (tabelul 7)

fig.7 Durerea este simptomul cel mai important şi cel mai frecvent întâlnit în boala ulceroasă; este localizată în epigastru, central s-au către jumătatea dreaptă a acestuia şi este descrisă de către bolnav ca o arsură, înţepătură sau crampă. Caracteristic durerii din boala ulceroasă duodenală este marea şi mica periodicitate. Marea periodicitate se referă la apariţia episoadelor dureroase ale bolii, care se succed la anumite intervale de timp, au durată variabilă de câteva săptămâni, după care cedează, reapărând la intevale de timp (luni, ani) cel mai frecvent primăvara şi toamna (tabelul şi fig.6). Mica periodicitate cuprinde momentele în care durerea ulceroasă apare în cursul a 24 de ore, în timpul unui episod dureros. În mod obişnuit durerea în ulcerul duodenal apare la 2-3 ore postprandial (71 pacienţi), uneori trezeşte bolnavul din somn în a doua jumătate a nopţii (99 65

pacienţi) şi cedează relativ uşor la ingestia de alimente sau la medicaţie antiacidă. În fara durerii la 26 de pacienţi au apărut vărsăturile, iar 12 pacienţi au fost asimptomatici. 8.Intervalul internare-operaţie Interval internare-operaţie Număr pacienţi

< 24 ore 12

>24 ore 8 (tabelul 8)

0% 0% >24 h 40%