Tratat Endodontie Vol 2 Search [PDF]

Zitiervorschau

...I )

I

v

TRATAT de

.I ",

J

:

,

,. \

,

'ENDODONTIE ~

.

volurnul

~

2

; :1

l~ i

Acad. Prof. Dr. Andrei ILIESCU (sub redactla)

I

EOIT.URA MEDICALA Bucurestl, 2014

Coperta de: Florina ALEXE

CUPRINS Volumul2

© Editura MedicaIlI, 2014 "Toate drepturile editoriale asupra ediJiei rom.an~ti apartin in exclusivitate Editurii Medicale. PublicaJia este protejat1 integral de legislapa intemi ~i intemaJiona1i. Orice valorificare a c:onfinutului in afara limitelor acestor Iegi ~ a pennisiunii editoriIor este interzis,§ ~i pasibilf de pedeapsl. Acest luCIU este valabil pentru orlce reproducere _ integral! sau parJia11, indifere.nt de mijloace (multiplidri. traduceri, m.icrofilmiri, precum ~ila stocarea ;;i preluo:area in sistem electronic)." .

~ Capltoluf

26 LARGIREA

MANUALA

A CANALELOR

RADICULARE

w

481

_.......

~ef lucr. Dr. Paula.l:!!:!!E. CapJtoluJ 27

INSTRUMENTARUL ENDODONTIC Dr. tonela Elisabeta Clobanu

Capitolul

LARGIREA

28

RO'mTfV

ROTATIVA A CANALELOR

:

w

_

RADICULARE._

:

_

494

_.......

_

_.

505

Dr. Sergiu Gabriel Nicola

Capltelul' 29 LAVAJUL ENDODONTIC

__

_._._ "

_

w

_..

51 B

Astst. Dr. Anca Torcdtoru

Descrierea CIP a Bibliotecii Najionale a Romaniei . Tratat de endodonjie / Andrei lliescu (sub red.). Bucuresti : Editura Medicala, 2014 2 vol. Bibliogr. ISBN 978-973 39-0773-2 Vol. 2 Bibliogr. - ISBN 978 973-39-0775-6

Capitolul

30 PANSAMENTUL

ENDODONTIC

ANTIMICROSIAN

_ _

_ _."_..

528

Prof. Dr. Andrei 'lliescu

w

CapitoluJ

31 DEzlNFEqrA CANALELOR RADICULARE PRIN AGENT' FIZICI ......... 571 ~ef luct; Dr. Alexandru Andrei lliescu. Prof. Dr. Andrei lliescu

CapitoluJ

32 ACCIDENTE

IN

LARGIREA

CANALELOR

RADICULARE_ ........._........_..... 592

Dr. lonela Elfsabeta Clobanu

w

w

Capitolul,

33 OSTURAREA

CANALELOR

Prof. Dr. Andrei

w

RADICULARE

_._

__

.. 602

l/iescu, Dr. MlhaeJa Georgiana iliescu,

Asist. Dr. Uana Aminav

I.lliescu, Andrei (coord.)

Capitolur

34

616.314

PROGNOSTICUL TRATAMENTULUI ORTOGRAD " _ __

ENDODONTIC __ ._ _

_

"....

642

Cant. Dr. Monica Dana Monea Caprtolul

35 RETRATAMENTUl

ENDODONTIC

ORTOGRAD

_.. 652

Asist. Dr. Anca Torcdtoru Capitoluf

36 PROGNOSTICUL RETRATAMENTULUI ORTOGRAD _ _.__ _ .._ __

Conf. Redactor: Liliana PETRESCU 5ecretar de redactie: Marla Elena NEAMT Tehnoredactar: Flanna ALEXE Primavera PANAIT Corectar: Carina GHINOIU

Capltolul

37

ENDODONTIC _ _ _

_

_._......... 685

Dr. Monica Dana Manea

CHIRURGIA

ENDODONTICA

Prof. Dr. Andrei lllescu

"

_."........................................................ 696

IV

TRATAT OE ENOODONT'E

Capitolul

38 PROGNOSnCUL (CHIRURGJCAL)

RETRATAMENTUlUI _ _ .._

ENDODONTIC RETROGRAD _ __ _._ __ ...•....._..

Cop'to,u,26

724

Aslst. Dr. Anca TorciJtQrtI

Capitolul

39 PROCEDURI

DE AlBIRE

A DINTILOR

__._...........................................

737

Conf. Dr. Mlhae/a Jana JucullniJ

Capitolul

40 RESTAURAREA

DINTILOR

DEVITAll.

_ _ _

_..................

760

_.............

786

._._...... -. __.-..........

B08

URGIREA MANUAU A CANALELOR RADICULARE

Canf. Dr. Mihae/a Jana Tucu[ind

Capltolul 41 ALTERNATIVA IMPLANTO-PROTETlcA PATOLOGIEI PULPARE _•• _._._._ .. _ $ef tua: Dri A!uQndru Andrei Iliescu Capitolul

42 INTERFATA ENDODONTIEI Dr. Mihaela

CapltoluJ

TN TRATAMENTUL _ _

CU ORTODONTIA_ ....

Georgiana Iliescu

43 MANAGEMENTUL PACIENTILOR CU AFECTIUNI SISTEMICE ENDODONTIE __ _ _._ _ _.__._._ _ _ .._ _ Conf. Dr. Sanda Mihaela

Capltolul'

44 INHALAREA Dr. Mona/lsa

826

DE CANAL .......

878

Popescu

DE CORPI STRAINI TN TRATAMENTUL

ENDODONnCE SISTEMICE ._ __ _

$1 PATOGENEZA _ _._

_

BOLILOR _._ __ _

_ __

890

Dr. Sanda Mihaefa Popescu

Capitoluf 46 BIOSTIMULAREA

TN CAMP ELECTROMAGNETIC

....... _._- ....._._ ..._._....

904

Dr. Bogdan Vlddil6

Capitolul

47

,

MATERIALE Calf"

Capltolul 48 EXAMENUL $ef

DE OBTURATIE

Dr. Monica

11.1".

Dr. Mihae/a

DE CANAL_

__ _.__ _._

_ _

_

920

_

..

931

Dana Monea

IMAGISTIC

Dr. Alexandrtl

26.1. 26.2.

Importanti Oblectlye_._

.. _

26.3.

Modillitatea de maneVI'Bre a

_~....

...._....._ 481 .__.__ 482

Instrumentelor de canal ...._ 483 Mi~cariJe de 'Irglre manuall a canalelor _ _ __ _. 483 26.3.1. 1. Reamlngul.. ~ _._ 483 26.3.1.2. Pllirea circumferentlali _~ 483 26.3.2. Tehnldle de Ilrgire manuali 484 26.3.2.1. Tehnica standardizati'l (conveniionalii) .__ ......__ .._. __ 484 26.3.2.2. Tehnica telescoparll regreslve (step-back)._ ...._ ......... .__ -485 26.3.1.

Elena Enache

Capltohrl 4S INFEqULE Coni

IN -........

TN ENDODONTlE

_

26.3.2.3. Tehnica fortelor compensate . (balanced force) _ _._. 487 26.3.2.4. Tehnica telescopi'lrii progresiva (step-down/crowndown) _ _ _._ _. 488 26.3.2.5. Tehnlca dublel telescopar! (duble flare) 490 26.3.2.6. Tehnlca cfllndru/ul apical (apical box) _._ _ 490 26.4. Urglrea manuilill a canalelor eurbe., .._ __ _ 491 Blbllografie _._ _ .. _ -493

Andrei lIiescu, Asist. Dr. Irina Maria Gheorghiu,

Georgiana f1iescu

26.1. IMPORTANTA. Indubitabil etapa de preparare a canalului radicular este cea mai lrnportanta faza a tratamentului endodontic. Premisa unei obturatii de

canal corecte este debridarea (curatirea) $; deiiil'fectia prealabila a sistemului endodontic. In ordine corecta mal tntal se realizeaza configurarea (confermarea) canalului radicular $i mai apoi debrldarea. Prin tratamentul mecanic se faciliteaza configurarea, debridarea filnd comgleta.U de ..aQl.!J_!!ea irigan!i1orl

Ii

~r

,JI(

(M ~ tY)w~

-f~~

f~-t,W

,4N"('(OJjj

fd!. ) A da

6

.c

482

Llrgirea manualf a canalelor radiculare

TRATAT DE ENDODONTIE

Eficienta unu; tratament endodontic se poate cuantifica in functle de rrial muJte eriterii: i)- lipsa simptemelor subiective (!ipsa durerilor spontane sau provocate, lipsa sensibilitatii la percutla In ax); 2)- functionalitate p~strata Tn cadrul sistemului masticator; 3)- lipsa fenomenelor inflamatorii periapicale; If)- radiologic obtura£ie de canal co recta fara ~r:!.omene patoJogice eeriapicale.

483

26.3. MODALITATEA DE MANEVRARE A JNSTRUMENTELOR DE CANAL Pentru largirea canalelor radieulare (shaping) se folosesc mai multe tehnici prin care instrumentarul endodontic destinat aeestui seop terapeutic, acele de canal, este manevrat de 0 anumit~ rnanlera, De regula, in cursul tratamentului biomecanic de canal instrumentarul manual indeparteaza prin riizuire dentina din peretll canalelor " gratie unor mi~dri fie de reaming, fie de pilire clrcumferentiala.

46.2. OBJECTIVE Succesul tratamentului mecanic de canal presupune: - realizarea unei cavitati de acces corecte, care sa permita 0 vizualizare bun~ ~t accesul direct In axul lung al canalului radicular, dar fara sacrlfidu inuti! de tesut dentar s~natos; - largirea canalului concentric cu forma sa initiala, rnentlnand linia anatomiei eanalului, inclusiv eurburile; . . - realizarea unei forme conke uniform progresive a canaJului radicular, cu calibrul minim la nivelul foramenului apical, care trebuie sa-~i pastreze pozitla, fara a fi transportat; - evaluarea radiologidi judicioasa (anatomia canalulul, patologia preexlstenta):

- izolarea corecta (rulouri ~i aspirator, diga); - odontometria predsa, - utilizarea solutlitor de lavaj (optimizate prin incalzire ~i utilizarea ultrasunetelor); • . - Indepartarea ~i refacerea corecta a tuturor restaurarllor coronare defectuoase lnaintea tnceperii tratamentului endodontic; - protejarea dintelui impotriva fracturii in tlmpul tratamentului endodontic; - starea parodcntala a dintelui trebuie sa fie buna sau in rezolutle: - rnentlnerea permanenU a canalulul umed cu ajutorul soluthlor de lavaj endodontic ~i a"chelatorilor; - utilizarea instrumentelor de canal fara efort excesiv, dupa instructlunlle ~.

producatorutui.

26.3.1.

MI~CARILE DE LARGIRE MANUALA A CANALELOR 26.3.1.1. Reamingul

Mi~carea de reaming consta Intr-o rotatle de 90a in sensul acelor de ceasornic, urrnata de retragere. Se utillzeaza in special ace Kerr tip burghiu (reamere), datorita unghiului dlntre spire ~i axul lung al lnstrumentului. Aceasta tehnldi permite controlul diametrului preparatlel,

26.3.1.2. Pilirea circumferentiala PiJirea clrcumferentlala consta tn mi~diri de du-te - vino de amplitudine 2-3 rnrn, apasand circular pe totl peretll canalului radicular ~iindepartand uniform din stratul de dentlna, Se utilizeaza in special ace Kerr tip pila (file) sau ace Hedstrom. De retinut di: - iDtroducerea acului in canal se face pasiv, numai retragerea fiiad activci (timp in care se produce l§rojrea Q.tr;imrjy-zjs§); - reintroducerea acului in canal se face de fiecare data in alt punet al clrcumferlritei acestuia pentru realizarea actulul de largire clrculara: - conformarea canalului (preparatia) va fi uniforma, cu 0 conicitate continua,

484

Urgirea manuali a canalelor radiculare

TRATAT DE ENDODONTIE

Utilizarea cu presiune exceslva la nivelul curburH interne a canalului poate duce la Tndreptarea curburii (fenomenul de stripping) sau chiar perforatia lineara a peretelui respectlv (fenestrarea).

26.3.2.

TEHNICILE DE LARGIRE MANUAL!

26.3.2.1. Tehnlca standardlzara [conventionala] Iehnica standardizata (convenIionald) Tehnica conventlonala a fast descrlsa de Ingle in 1961 ~i reprezinta tratamentul clasic de preparatie a canalelor, Aceasta tehnlca este indicata in canale drepte, obturatia ulterloara de canal realtzandu-se prin tehnica monocon sau daar cu past~. Dupa 0 ini!iala cateterizare a canalului radicular, se introduc eleele panli la nivelul constrictlei apicale, conform odontometriei. Negocierea canalelor radiculare se realizeaza printr-o mi~care de rotaiie reciproc~ (watch windipg) a acului lubrifiat in prealabil. Cu mi~cari de pilire circumferentiala sau cu Wicari de rotatie de un sfert de cerc ~i retragere (reaming), se abordeaza peretll pe toatl!i lunglmea de lucru. Acele de marime cresditoare se reintroduc secventlal pana la punctul de mferin~j apical. Se in cepe cu acul eel mai mic Nr. 10 sau Nr. 15, in functie de grosimea canalului. in cazul canalelor cu diametrul foarte mic, se poate face permeabilizarea ~I cu ace ~ sau Nr. 08:1 Tn cazul canalelor ,cu diametru mai mare, acul initial poate fi -Nr. 2Q, Dupa utilizarea acelor cu diametru mic pana fa constrlctla apicala, trecem la ace conseeutiv mal marl, retragandu-ne in treimea medte, apoi cu ace de dimensiuni $i mai mari in treimea coronan, pastrandu-se secventialitatea fara a sari peste vreo marlme, Mi$dirile de pilire se fac pe totl peretii canalului radicular, rezultand un canal in forma de palnie cu pereti netezi, cu calibrul minim la nivelul constrictiei apicale ~i eel maxim la nivel coronar. Conicitatea corespunde instrumentului utllizat sau este mal mare. In cazul canalelor curbe, Instrumentul va fi precurbat in preaJabiJ, conform lndicatlel de pe radiografia preoperatorie, sau se utlllzeaza ace flexibile, preferabil cu varful inactiv. Tratamentul se face sub jrigare 0

0

485

continua cu solutll de lava; endodontic, putandu-se asocia ~i un lubrifi?nt sau un chelator, Pentru a evita formarea de praguri, este obligatorie verificarea permeabilitatii canalului radicular pe toata lungimea de lucru, respectiv recapitularea cu acul initial.lndepartarea detritusulul dentinar remanent .. este necesara pentru a nu se compacta dentina tn canalul radicular ~i a avea rlscul pierderii lungimil de lueru. Tehnica conventlonala este 0 tehnidi apico-coronara usor de realizat. Conformatia rezultata are conicitate redusa. Din cauza frtctluntl acului pe 0 portlune ext!nsl a canalulul radicular, preparatla apicala tn cazul canalelor curbe se face difkil, risc:ul Yndrept5rii curburilor (stripping) flind apr~~labil .. Canalele tratate prin tehnica 5tandardizata se obtureaza fie cu un singur con central de gutaperca, fie eu eonuri de argint (la vremea ~! respectlva). Canalul, fiind preparat cu un reamer carula i se imprlrna mi~cari de rotatie, ajunge - tn cazul ideal - sa aiba aceeasi dimensiune cu ultimul Instrument utilizat ~I cu conu] de gutaperca ce urmeaza a fi introdus. Din cauza conicitatii reduse a preparatiei nu se recomanda condensarea laterala. . Avantaje.'

- diametrul

rotund

al prepara~iei canalului,

mai ales in treimea sa putandu-se obtura cu similar celui al canalulul radicular,

coronara, cand se folosesc mi$carl de reaming, un singur con cu diametrul - economia de tlrnp,

DezavantJJjer - rn cazul canalelor cu sectiune ovala sau renjforma,

prin reaming nu se abordeaza toti peretii canalului radicular; ineercarea de a crea un canal cu sectlune rotunda poate duce la perforatil. Tn acest caz, se recornanda mi$drife de pilire circumferentjal~

Odata cu introducerea ~i raspandirea tehnicilor de condensare laterala ~i vertlcala, tehnica standardizatl!i a fost lnlocuita tot mai mult •.. '~de:'for'me de preparatle cu conicitate marita. Tehnka step-back sau telescoparea regresiva a fast lntrodusa de Clem in 1969 ~i apoi completata de Mullaney in 1979. Ea reprezlnta ~ modlficare a metod;; stapdardizale.,ge twtiJmegt. llrgir~ realiz.andu-se sub forma de telescoJi!.

-

486

nAT AT DE ENDODONTIE

in

LJ'1Iireamanual3 a canalelor radiculare

AceasU tehnfc~ trepte este r:e.!;o!Ilgodatiiin tratamentul mecanic ~cang!clqw:aclis;:uJru;,u.~.2~~~~. Este 0 tehnidi aplco-coronara. Primul ac care se introduce pe toata IUngimea de lucru se numeste

Secventa - Iso 15 - Iso 20 - Iso 15

acul inirial 1In{tjal_file), 5e confi ureaza se mentu~ a ical, utillzandu·se

- Iso 20 - 24 mm

dupa unil autori ace cu 2-4, respectiv 3-5 imensiuni mai mari dedit acul initial, cu care s-a efectuat odontometria. Se realizeaza stopul a ica care va reprezenta Jlmi.ta pftna la care se efectueaza :ra.!~~en:.u ~iomecan.is ~I~~pturatiei de £ana~ Preparatla reglunll aplcaie a canalului, p&na la constrictla apicala duce la 0 Uirgire tn functle de calibrul natural al acestula, de obicei pana la un ac cu doua pAnii la patru numere, superioare celui cu care s-a facut cateterizarea $i odontometrla, Ultimul ac care s-a utilizat pe toata lungimea de lucru se numeste acul master apical (apical master file). Urrnatoarele instrumente se ale-g In ordine crescatoars, la fiecare ~.' . ac superior ea dimensiune, lungimea de lucru se scurteaz.

115

85 90,5

94 99,5

106

D"

117 119

96 107,5

85 95,S 107

105

D. ~.

D,.

D,s Di&.

-

81

101

118,5

118.5

96 101,5

-

-

107

110.5 116

112.5

121,5

.

111 116 121 126

rotatle continua, cel reciproc este utilizat in asociere cu instrumentarul manual in vederea urmaririi un or etape ale tratamentului endodontic cum ar fi depistarea orificiilor canalelor, ,iliIbilirea traseulu; de alunecare say a lungimii de lucru, Unul din avgntgjefr slstemelor redprcce, este ea Vecars osei1~e efectY1lta isi n;"odjfidi directia de rotatie, ceea ce reduce aparitia tensiunllor atat in joteriorul acylui. cat 5i in djnte. Oscilatlile produse de instrumentarul reciproc se realizeaz~ prin mi~cari de rotatle efeetuate atat in sensu I acelor de ceasornk, cat ~i in sens iovers pentru fiecare ciclu. Dentsply a introdus 0 tehnologie nou~ in combinarea mi~carilor reciproce prin cresterea gradelor de rotatle Tn sens lnvers acelor de ceasornic (150~) fala de cele tn sensul acelor de ceasornic (30°). ere~nd o rota lie cornpleta la fiecare trei cicluri de cscllatii. Rotatla jnvers~ acelor de ceasornic avanseaza instrumentul angajandu-J ~i taind dentlna. Mi~carea in sensul aceJor de ceasornlc elibereaza freza din dentlna inainte ca aceasta sa se blocheze.

Ji

I II

I I I ,

Fig. 27.1 - Succesiunea

instrumentarulul

Tn tehnka

PreTaper.

Mi~carile folosite cu acele pentru modelat sunt de pensulare datorita aqiunii de taiere lateraUi tCastelucd, 2005), iar acele de finisaj trebuie folosite prin lnsertie ~i retragere rapide fara 0 presiune exceslva. Tn canalele cu 0 curbura &cc~r:tl!j!ti este recomandata folosirea frezelor _emraper manual f HUlsmann ~i Schafer au sustinut di prin folosirea tehnicii crowndown. instrumentarul nu este supus unor forte aUt de puternice ca atunci cand este lntrodus de la inceput ~i t~ mod repetat pana la lungimea de lucru,

27.3.2. eu MI~eARE RECIPROCA. Instrumentarul care utllizeaza mi~dirl reciproce poate fi atat din otel Inoxldabil, cat ~i dln Ni-TI. Ca ~i sistemele ce folosesc ml~dirl de

27.3.2.1. Sistemul WaveOne Sistemul WaveOne are in cornponenta trei freze dispooibile in trei lungimi: 21, 25 ~i 31 mm. Pentru prelucrarea canaJuJui este necesara o singura freza. Fiecare dio cele trel freze disponibiJe tn sistem este utilizata tn sltuatil diferite: _ freza WaveOne Small este Indicata in canalele radieu/are fine. avand diametrul la varf de 21 ISO ~i 0 conicltate continua de 6%; _ freza WaveOne Primary este folosita in majoritatea canalelor prezentAnd la varf un diametru de 25 ISO ~i 0 conicitate de 8% care descreste spre capatul coronar; _ freza WaveOne Large este lndicata in canale cu diametru mare. acest ac avand diametrul la varf de 40 ISO ~i aceeasl conicitate cu cea a acului WaveOne Primary. Ca tehnlca, WaveOne prezinta patru etape in care trebule respectate: - realizarea accesului rectiliniu; - selectarea acului potrivit sltuatlel respective; _ modelarea canalu/ui cu 0 singura freza; _ irigarea abundenta cu hipoclorit ~i EDTA inainte, in tlrnpul ~i dupa prelucrarea canalului. Este indicata permeabilizarea ini!ialii a canalelor cu ace manuale in canalele curbe sau eu ace Path File. Instrumente/e rotative avanseaza treptat in canal prin 3-4 mi~cari

500

TRATAT DE ENDODONTIE

Instrumentarul endodontic rotativ

progresive de introducere ~i retragere, sub exercitarea unel presiuni apicale uscare. Pentru realizarea preevazarii canalului se folosesc frezele WaveOne tntr-o mi~care de pensulare Tn treimea corcnara. Deoarece frezele WaveOne au un design unk, pot fi foloslte doar aplicate la un motor WaveOne cu functla reciproca inversa corespunzatoare. Acest motor poate fi insa reqlat ~i pentru rotatle continua. put~nd fi utilizat cu toate tipurile de instrumentar endodontic ce utilizeaza acest tip de rnlscare. Frezele WaveOne sunt realizate pentru a fi utilizate 0 singura data, rnanerele topindu-se prin sterilizare. Aceasta este 0 metoda de prevenire a accidentelor ce pot surveni ca urmare a uzuril instrumentelor. . Dupa ce a fost al~asa freza corespunzstor canalului, trebule efectuan urrnatorll pa~i: . - Introducerea Tn canal a unui ac manual Kerr pWi ISO 10 prin rni~carj de rotatle ~i contrarotatle, pana la doua treimi din lungimea canalului sau p~na cand apare 0 rezistenta; - in functle de comportamentul acului Kerr pila ISO lOin canal se alege freza WaveOne corespunzatoare (astfel, daca aeul Kerr opune rezlstenta la mi~carile efectuate in interiorul canaJului, atunci se aJege . WaveOne small; dad acul se mi~c:a liber in canal, atunci se alege WaveOne Primary, lar dadi ~i acul 20 ISO se introduce cu u~urinla in canal se alege WaveOne Large); - freza WaveOne aleas~ se introduce pAna [a aproximativ doua treimi din 'Iungimea canaluJui; - se iriga abundent canalul (niciodata nu se introduc acele lntrun canal uscat); - se stabileste [ungimea de [ucru cu ajutorul acului manual ~i se confirma folosind apexlocatorul ~i 0 radiografie cu acul pe canal; - se introduce freza WaveOne p~na la lungimea de lucru; - se confirma diametrul apical al canalului, folosindu-se un ac manual cu aceea~i dimensiune la varf ca cea a frezei WaveOne utilizate; - daca diametrul canalului este mai mare decat cel al frezei folosite, se reia preluc:rarea cu urmitoarea freza WaveOne cu diametrul mal mare.

,

5istemul SAF reprezinta tarului end__Q_d..QDtit;, caracterizat

noua abordare printr-o ?daptare

0

I

I

File)

in designul instrumentridimensionalii la forma

canaJului, gratie folosirii uoui s;ngur instrument care Tjl modifidi forma prin comprimare datorit!i IIpsel unul nucleu metalic, perrnitand Tn final obtlnerea unor dlametre mal marl ale canaJulul fara modlficarea formel initiale ~I cu pastrarea IntegrA a lnstrumentulul datarita rezlstentel mecanice crescute. De asemenea, aspectul de gratar permite 0 irigare continua cu Q reTmprospatare con;tanta a solutiel de irigat 1n timpul procesulul de largire. Datorita acestor caractertstlel, numeroase studll realizate pe probe microblologice prelevate dIn canale infectate, analize tridirnenslonale ale suprafetelor preJucrate ale canalelor ~I analize privind adaptarea obturatiel de canal la peretii acestuia, a·u certificat faptul c~.acest ·sistem ~te maj eficient fata de instrumentarY I din Ni-TI rotativ1 Sistemul 5AF este alcatuit din doua ace endodontice din Ni-TI, independente unul de celalalt, disponibile tn trei lungimi diferite (21, 25 ~i 31 mm) create cu un design revolutlonar Tn scopul realizarii unui tratament chemomecanic cat mai complet al canalelor tadiculare. Acest design inovativ nu dear debrldeaza canalele cu 0 forma neregulata utlllzand doar un singur instrument, cl ~i asigura simultan 0 irigare pasiva pe intreaga lungime de lucru a canalulul Tn timpul proeesului de 16rgire. Partea activ3 a acyluj este realizata sub forma unul cilindru Ingauri!&. cu 5lspectyl "p,,[ gratilr, cu peretii subtiri ~j compresjbili care are un .diametru de 1/5 say 2 mm ~i un varf ascutit. Acul cu diametrul de 1,5 mm poate fi comprimat user, pentru a fi introdus in orice canal care a fost prelucrat sau permeabilizat anterior cu ajutorul unui ae tip K-file 20 ISO in timp ce acul SAF cu diametrul de 2 mm se cornprfrna user lntr-un canal ce a fost prelucrat anterior cu un ac K-file 30. Acele 5AF sunt manipulate cv ajytort[! !loei piese 5pecjale cu ;.ti.teza redusa "are traosfo mi,.'icarea de [Otatie intr-o mi$core reciproed rrqnsUnegrii. De preferat este montarea acestor ace Tntr~o piesa contraunghi cu 0 vibratie vertlcaUi avand 0 caden!a de 0,4 mm ~i 3000· 5000 oscilatii pe minut.

rroa

1 27.3.3. SISTEMUL SAF (Self Adjusting

501

I

Odata introduse in canal, acele au tendinta de a reveni Ja forma ini!iala exercitAnd 0 presiune u~oar~, constanta pe peretii canalelor. Ca ~r celelalte freze din NJ·Ti, odata Introduse Tn canal, acele 5AF urmaresc for alului in sens longitudinal. Avanto'e: 1) - urmareste conformarea canalului ii to seos transversal, realizanduse 0 adaptare trjdjmensionala a instruhlentulu; in interiorul canalylu;; !4) - debridare svperioara celorlalte instrumente endodontice ~i O"lodeJare adecvata a canalelor tn situalii de morfologie radiculara

502

Instrumentarulendodontic rotarlv

!RATATDE ENDODONTIE

cornplexa, care uzual apar cu 0 frecventa de cca 25% (canalele ovale sau aplatizate); 3.- comparativ cu celelalte Instrumente endodontice concepute pentru a tndeparta dentina de pe perettl canalului in scopul largirii acestula, . acul SAF realizeaza tiierea peretilor de dentina (Iar irea simultan cu lefuirea eretiJor c " - asocierea acestei actiunl mecanice vibratorii cu lrigarea altern;itiva cu hipoclorit 3% ~i EDTA 17% conduce la 0 debridare mai buna a poriiunii apicale a c.3nalului fata de cea ob~inuta prin alte metoda; 5 - reducerea manoperelor efectuate. prin utilizare.3 unui singur instrument care se expansloneaza treptat 1n Interlorul canalulut, largindu-I pana la 0 dimehsiulle. mai mare a formei sale lnltlale, fara a mai fi necesara utlljzarea unei secvente de ace; . G. - j!mpul de Iycru se reduce prin eliminarea etapelor separate de irlgare; . '=1.-. diminuarea partiala sau chiar evitarea iatrogeniilor (prelucrarea incompleta a peretllor canalelor, transportarea acestora, subtlerea excesiva a peretllor sau fracturarea acelor in interiorul canalului); t.- .siguranta crescuta tn timpYI utiliziirH. de~i este un ac proiectat de unid-folosinta; 9. - chlar cfaca apar defectlunl tn structura aculul, acestea sunt diferite de ale frezelor tradltlonale din Ni-TI, eel mai adesea fiind verba despre deplasarea unul arc din compcnenta terrnlnala a pal1ii active, ceea ce permite tndepartarea eu u~urinta a aeului deteriorat din canal.

Timpi opergtori recomandati:

1. radjografie

preoperatorle in vederea analiziirJi anatcmlel radiculare ~i determlnarll lungimii de luc:ru; l: pregatirea dintelui pentru tratament (izolare cu diga); ~. respectarea etapelor tratamentului chemomecanic (realitarea corsets a cavltatll de accss, localizarea ~i permeabilizarea eanalelor radiculare, stabilirea lungimii de lucru); ~. selectarea aculuj SAE corespunzjtor: SAF 1,5 mm pentru canale cu diametru initial de p!na la 35 ISO, 5AF 2 mm pentru canale cu diametru lntre 35 ~j 60 150; "a. stabilirea traseului de alunecare utilizand ace Dana. la 2Q 1$.9 pentru acele 5AF 1,5 mm, respectiv ace panli la 30 ISO pentru SAF 2 mmj ,,2. pregatirea acelor SAF pentru tratament: pozltionaree stoperului din cauciue la nivelul lungimii de lueru, atasarea tubului de irlgare la bavura acului SAF, alegerea irigantului; ),. jntroducerea u~oara a acului SAF in canal in timpul prelucrarii, fara presiune apical a;

503

J.. .actionarea

acului in interiorul canalului timp de ~ u~oare...miscari de ciocanirej. .2:. ~erificarea permeabilitatii apicale ~i a largiril canalului folosind ace manuale; folosind

1

no'

-

10. obturarea canalului prin metoda dorita (comparativ cu lnstru-

mentarul rotativ tradltlona], care prezinta 0 sectiune transversalii rQ1-! \? tunda sistemul SAF poate men!ine forma canalului pe sec iune trans.:p" 0 ersala . ptare ma; bunli a 'obtura!iei de canal ~i un ,rezultat syperior ill tratamentului endodontic), t

Blbllografie

t

I

I

I

i

I,

! I

i

!

I I i I !

I ! I

!

1. AI-Omari M.A., Dummer P.M.• Newcombe R.G. - ComparIson of six files to prepare simulated root canals, part. I, Int. Endod. J.• 1992(a)i 25(2):57-66. 2. AI-Omari M.A~ DUmmer P.M" Newcombe R.G. - Comparison of six files to prepare simulated root canals. part II, Int. Ended. J.• 1992(b)i 25(2):67-S1. 3. Ayar L.R., Love R.M. - ShapIng ability of ProFile and K3 rotary Ni-TI instruments when used in a varIable tip sequence in simulated curved root canals, Int Endod. J" 2004; 37{9}:593-601. 4. Castellucci A. - Endodontics. vol. II. II Tridente, Edizlonl Odontolatriche, 2005:470-498. S. De-Deus G., Gurgel-Filho E.D.. Magalhaes K.M.. Coutlnho-Filho T. - A laboratory analysis of gutta-percha-filled area obtained using Thermafil, System B and lateral condensation, Int. Endod. J~ 2006; 39(5):378-383. 6. Hot R., Perevalov V.. Eltananl M., Metzger Z. - The self adjusting file (SAF). Part 2: mechanical ana!ysls, J. Endod., 2010; 36 (4):69Hi96. 7. Hulsrnann M.• Schafer E. - Problems in Endodontics. Quintessence Pub!', 2009: 145170. 209-248. 8. Levin M.D.. Berman L.H" Cohen S. - Adaptive 3D Endodontics The New Shape of Endodontics, http://www.dentalaegis.com/idI2011/06/adaptive-3d-endodontics-thenew-shape-of-endodontics. 9. Lolzides A.L.. Kakavetsos V.D.. Tzanetakls G.N., Kontakiotis E.G.. Ellades G. - A Comparative Study of the Effects of Two Nlkel-TItanlum Preparation Techniques on Root Canal Geometry Assessed by Microcomputed tomography, J. Endod .• 2007; 33: 1455-1459. 10. de Melo RIbeIro M.V.. Silva-Sousa Y.T" Verslanl M.A., Lamlra A., Steier L.. P~cora 1.0., de Sousa-Neto M.D. - Comparison of the deaning efficacy of self-adjusting file and rotary systems in the apical third of oval-shaped canals. J. Endod .• 2013; 39(3):398-401. 11. Metzger Z.. Zary R, Cohen R.• Teperovich E.• Paqu~ F. - The quality of root canal preparation and root canal obturation In canals treated with rotary versus selfadjusting files: a three dimensional micro-computed tomographic study, J. Endod., 2010; 36(9):1569-1573. , 2. MetZger Z.• Teperovlch E., Zary R., Cohen R., Hof R. - The Self-adjusting File {SAF}. . Part 1: Respecting the Root, Canal Anatomy - A New Concept of Endodontic Files and Its Implementation, J. Endod, 2010; 36(4):679-690.

504

TRATATDE ENDODONTIE

13. Metzger Z. Teperovlch E.. Cohen R~ Ravlv Zary, Rafael Hef • The self-adjusting file (SAF). Part 3: Removal of debris and smear layer - a scanning electron microscope study, J. Endod .. 2010; 36(4):697-702. 14. Paque F., AI-Jadaa A., Kfir A. - Hard-tissue debris accumulation created by conventional rotary versus self-adjusting lile instrumentation In mesial root canal systems of mandlbular molars, Int. Endod. J., 2012; 45(5):413-418. 15. Paque F. Zehnder M.. Marend[ng M. - ApIcal fit of inItial K-files In maxillary molars assessed by mlcro-computed tomography, Int. Endod. J.. 2010; 43(4):328-335. 16. Peters O.A., Peters Col.. Schanenberger K.. Barbakow F•• ProTaper rotary root canal preparatJon:erfects of canal anatomy on final shape analyzed by micro CT, Int. Endod. J., 2003; 36(2):B6-92. 17. Peters O.A., Paque F. - Root canal preparation of maxillary molars with the selfadjusting file: a micro-computed tomography study, J. Endod., 2011; 37(1):53-57. 1B. Ricuccl 0., Lin L.M., Sp~ngberg L.s.• Wound healing of apical tissues after root canal therapy: a long-tl!rm clinical, radIographIc; and histopathologic observation study, Oral Surg.. Oral Med., Oral Pathol .. Oral Radlol. Endod .. 2009; 108(4):609-62119. Rleuccl D.. Siqueira J.F. Jr. - Siofilms and apkal periodontitis: study of prevelance and association with cllnicaf and histopathologic findings, J. Endod .. 2010; 36{8):1277· 1288. 20. Ruckman J.E.. Whitten S.. Sedgley C.M.. Svec T. - Comparison of the self-adjusting file with rotary and hand Instrumentation In long-oval-shaped root canals, J. Endod., 2013; 39(1):92-95. 21. Uyanik O.M., Cehrell Z.C, Mocan O.B~ Oagll T.F. - Comparative Evaluation of Three Nlkel-TItanlum Instrumentation Systems in Human Teeth Using Computed Tomography, J. Endod., 2006; 32:668-671. 22. Uzun 0.. Topuz 0., Aydyn C., Alacam T.. Asian B•. Enlarging Characteristics of Four Nickel-Titanium Rotary Instrument Systems under Standardized Condition of Operator-related Variables, J. Endod.., 2007; 33:1117-1120. 23. Wu M.K.. R'orls A., Barkls D., Wesselink P.R. - Prevalence and extent of long oval canals in the apical third, Oral 5urg¥ Oral Med., Oral Pathol., Oral Radial. Endod., 2000; 89(6):739-743. ' 24. Wu M.K. Wessellnk P.R. - A primary observation on the preparation and obturation of oval canals, lnt, Endod. J.. 2001; 34(2}:137-141. 25. Zhang L.. Luo H.X., Zhou X.D.. Tan H., Huang O.M. - The shaping effect of the combination of two rotary nicker-titanium Instruments In simulated s-shapes canals, J. Endod., 200B; 34:456-458: 26. XJOtClfnlclans Report. http://www.cllnidansreport.org/uploadslfiles/581201209.pdf 27. http://www.endoexperience.comldocumentslWaveOne.pdf

caPItolnl2

8

LARGIREA ROTATIVA. A CANALELOR RADICULARE

!

!

I I!

I

I i

I

I j I

._N.__

2B.1. 28.2. 28.3. 2B.4.

GeneralltllJ ....__._. Regullle lirglrIl rotatlva_ Sistema da freza NI-n npurl de mlJdrl de IlrgJr. rotatlvli ..._.__ .._._.__ •__....

505 506 506

28.4.1.

MI~care de rota~ie continu:l. 50B

SOB

2804.1.1. Sistemul ProTaper universal .. 2B.4.1.2.Tehnlca hlbridl de I:lrg Ire rotatlvl a canalelor radiculare ..__._ _ _ 28.4.2. MIJcare reciprodl. ~_ Blbllografie ..~ ~ _ "

510

511 513

515

28.1. GENERALlTATI~ Uirgirea rotatlva cu freze Ni-TI presupune dIn start abordarea principiului terapeutic biomecanic al telescoparll progresive (tehnica Crown Down), care urmareste instrumentarea initiara a celor doua treimi coronare ~j ulterior, in final, a portluntl terminale apicaJe a canalelor radiculare. Irnpllcatla dinica majora a acestei tehnici este di se elimina 0 mare parte din lncarcatura bacterlana din interiorul canalului inainte

de a ne apropia de constrictla apicala, reducandu-se

rlscul contarninaril

periapicaJe. Un alt avantaj il constituie faptul se ellrnina din start interferentele coronate, reducandu-se tensiunile Interne ale instrumentelor tn portiunea apicala, C:eea ce scade riscul de fractura al instrumentelor ~I creste senzatla tactila a medicuJui.

ca

506

Ultirea rotaliw a canalelor radic:ulare 507

TRATAT DE ENDODONfiE

28.2. REGULILE LARGIRII ROTATIVE - inspectarea inltia1a a canalului cu instrumentar manual; - evaluarea amtorniel sistemului endodontic (curbura simpla, dubli curbura, rarnlficarea canalului principal, portlune Comuna apicala a doua canale); - accesul eu freza In canal tn linle dreapti Ipreevazares): - masurarea calibrulul apical; - crearea manuala a traseului de alunecare; - folosirea frezelor 1n ordine descrescatoare a conicitatfi pentru evltarea blocarii; - ajustarea cupluiui de forti al motorului pentru fiecare tip de freza, conform indlca!iilor produditorului; - intra rea Tn canal cu freza tn turatle, - folosirea obligatorie a unui lubrifiant; - folosirea pas iva a frezelor in canal, timp scurt (6-7 secunde), cu presfune minimali (ereion cu varf ascutit): - respectarea urmatoarel secvente dupa fiecare retragere a frezelor din canal: curatarea de detritusuri, lava; endodontic, verificarea manuaJa a permeabjlitatii canalului pana la apex, repetarea lavajului; - controlul vizual al frezei fnaintea reintroducerii canal (renuntarea la frezele deteriorate); , - deplasarea permanents a frezei Tn rotatle de-a lungul canalului; - retragerea imediata a frezelor odata ce au atins lungimea de lucru; - respectarea sticta a protocolului de lucru recomandat de producater pentru fiecare sistem de freze de Ni-TI.

in

ProFile

Partea activa a frezei are v~rful conform standardelor ISO, conlcitatl de .04 ~j .06, iar pe sectlune tot forma literel U, cu falete radiale. Turatla recomandata este de 150-300 rpm. 0 Vortex. partea activa nu mai are fatete radiale. este confectlonat din M-Wire ~i prezinta un unghi helicoidal variabll. GT §i GTX . Frezele prezinta un v~rf rotund netaletor ~i 4 grade de conlcitate (,06 - .08 - .10 - ,12), iar pe sectlune tot forma lite rei U, eu fatete radiale. Frezele GTX se deosebese prin material, care este M-Wire. Turatla recomandata este de 300 rpm. HERO 642 ~i HERO Shaper Frezele searnana pe sectlune cu un ae Hedstrom, fara fatete radiale. cu conicitati de .02 - .04 - .06 ~I numere de la nr. 20 la nr. 45. Turatia recornandata este de 300-600 rpm.

La

varianta mal noua a instrumentului, ProFile

ProTaper Un;versal Pe sectiune seamana

cu un ae Kerr pila ~i prezinta 0 conicitate variabila de-a lungul par!ii active. Sistemul este compus din 3 freze de largire a canalului (5X, 51 ~i 52)' a carer conkitate creste spre mandrin ~i 5 freze de finisare a carer conicitate creste in sens invers, spre varf, care este rotund netaletor (F11 F2' F3' F4 ~i Fs)' Turatla recornandata este de 150-350 rpm. K3 ""FTezele reprezlnta 0 eontinuare, cu unele modlficar], a sistemelor Ouantec 2000, Quantec 5C ~I Quantec LX, avand conlcltatl de ,02 - .04 - .06, Turatla recomandata este de 300-350 rpm, FlexMaster

,

28.3. SISTEME DE FREZE Ni-Ti LightSpeed Se caracterlzeaza printr-o tija lunga inactiva ~i 0 portlune ~erminala activa care. pe sectlune, are trei excavatll in forma literei U, Denumit initial LightSpeed LSI, setul avea 25 de freze de la nr. 20 la nr, 100, cu numere lnterrnediare. Ulterior s-a creat sistemul LSX, cu freze de la nr. 20 la nr. 80, fara numere intermediare. Turatla recomandata este de 1,500-2,000 rpm (LS1), respectiv 2,500 (LSX).

Frezele au sectlune triunghiuJara, varf rotunjit ~i conlcitati de .02 ,04 - ,06. Diametrul la varf variaza lntre nr. 15 ISO - nr; 70 ISO pentru conicitatea .02 ~i intre nr. 15 ISO - nr. 40 ISO pentru conicitatile ,04 ~i ,06. La seturile respective se adauga freza Into cu lungimea partii active de 9 mm ~i conicitatea 0.11. Turatia recornandata este de 2ao rpm (150-300). RaCe ~i BioRace

Setul contlne freze cu conicitatea ,02 (nr.15-nr.60 ISO la varf), conicitatea ,04 (nr. 25-nr. 35 ISO la varf), conicitatea .06 (nr. 30 ~i nr. 40 ISO la varf), conicitatea .08 (nr, 35 ISO la varf) ~iconicitatea ,10 (nr. 40 ISO la varf). Ultimele doua freze ,08/35 ~i ,10/40 se confectloneaza ~i din otel inoxidabil. Turatla recornandata este de pana la 600 rpm.

SOB

lJrgirea rotativ.l a canalelor radiculare

nATAT DE ENDODONTIE

EndoSequence Frezele au conicitatea nr. 50 ISO la varf). Turatia Twisted

.04

(nr. 15-nr. 60 ISO la varf) ~i .06 (nr. 15-

recornandata este de 500-600 rpm.

File

Frezele sunt confectlonate dintr-un aliaj special de NITI (faza-R) ~i au aceeasl dimensiune la varf (nr. 15 ISO), dar conkltatlle variaza lntre .04 ~I .12. Furatia recornandata este de 500 rpm. SAF (self adjusting

file)

Are forma unul cilindru gal confectlonat dintr-o piasa fina de sarma (120 urn) de Ni-TI care prezlnta 0 suprafata abraziva. Se livreaza tn doua calibre, de 1,5 mm ~i 2 mm. . . 5e impune 0 prelargire a canalului deoarece freza 5AF cu diametrul 1.S mm pentru a patfunde in interiorul acestuia, prin comprimarea plasei de sarma, neceslta 0 calibrare a lumenului canalului echlvalenta dlrnenslunil acului Kerr pila ISO 25. Freza este allrnentata de un dispenser in cursul activarii cu solutle de lavaj (hipocJorit de sodiu In flux de 5 ml/min), care lese prin ochiurile retelp.i de sarma, asigurand eliminarea simultana a detritusurilor din canal, , Nu functloneaza prin rotire ca celelalte freze Ni-TI, ci prin deplasarl lineare de-a lungul cana/ului cu amplitudinea de 0,4 mm ~i frecventa de .5.000 vibratll/mfn. Este un instrument de unica folosinta, dar suficlent pentru alezarea mecanka a unui pluriradicular.

.a ~

=-;~rAo. 1~

.I~

-U./UU'r'e¥

X!I~

~

,..,I.£mdu-;

28.4. TIPURI PE MI~cARI DE LARGIRE ROTATIVA .., 28.4.1. MI~CARE DE ROTATIE CONTINUA .. Protocol clinic:

- estimarea lungimii de lucru prin radiogratie retroalveloara conform _tehnicii paralelismului (lungimea de lucru estlmattva este distanta de la punctul de referinta. de obicei muchia incizala sau varful unul cuspid. pana la apexul radiologic);

,

!

I

509

- ~alizarea accesului in Iinie dreapta prj" crearea preevazarii (se folosesc ~i orifice sbapere pentru eliminarea lnterferentelor coronare, frezele Gates-Glidden nr. 2-3 sau frezele orifice shaper de la orice sistem rotativ); . - instrumentele rotative de preevazare se foloses, pe 1/3 din lungimea de lucru estimata radiologic initial (de exempJu, pentru un premolar superior cu lungimea de lucru estimatli 23 rnrn, freza SX ProTaper se fcloseste doar pe 8 mm, Tn rotatie de 300 rpm, cu mi~diri active pe peretele extern); - desfiin1area triunghiului de dentin a situat cervical ce genereaza Interferenta coronara principaJa; - irigarea abundenta cu hipoclorit de sodiu dupa fiecare instrument; - la fiecare 2-3 instrumente foloslte se rever;tica perroeabilitatea canalului la lungimea de lucru cu ace Kerr pilii nr. 10 ISO... - nu este obligatoriu sa se ajungA la lungimea de lucru, .,g doar cu 1-3 mm mai mult decat lungimea 1/3 coronare a canalului; - in cazul in care se folosesc exclusiv instrumente manuale pentru /argirea accesulul se alterneaza cu ace Kerr pi/a nr. 10 - nr, 40 ISO, panli cAnd se reuseste largirea primilor B mm coronari al canalului (pulin peste jumatatea segmentu(ui coronar); - urrnatorul pas TI constltule.abcrdarea treimii coronare medii (la o (ungime de lucru de 23 mm aceasta tnseamna segmentuJ de canal cuprins intre B ~i 16 mm din (ungimea radacinii)i - in cazul foloslrii instrumenteJor rotative se a(eg instrumente cu conidtate .06 (6%), cu nr. 20 - nr. 2S ca diametru aplcab - ~plorarea permeabilitaW canalului p€ma la lungimea de lueru, .cu un ac Kerr pila nr. 10 J59 (fa nevoie se poate alterna un ac Kerr pila nr. 08 cu un ac Kerr pila nr. 10 ISO); - uneori, dnd accesarea canalului pe intreg traseul intamplna dificultati deosebite, este nevole sa se precurbeze ultimii 1-2 mm ai aculul Kerr pila; - largirea,_ fie cu instrumente rotative cu conicitatea 6%. fie manuals in caz de curburi accentuate ale cana/ului sau mai putina

indemanarC! $i experienta clinica, se face

pana

la acul Kerr pila nr. 40

ISO, dar. nu mal aproape de 8 mm de punctul terminus al [ungimii de lucru; . - _irigarea dupa fieeare instrument ~i verificarea permeabjlita~ii canalului ee toata lungimea de lucru cu aeul Kerr pila or. 10 ISO; - verificarea lungimii de lucru cu ajutorul apex-Iocatorului ~i radiografiei retroalveolare cu instrumentul Tn canal la runglmea de lucru ~i cu stopperul pozltlonat in raport cu reperul coronar ales;

H!

-

510

Urgirea rotativ4 a canalelor radiculare

TRATAT DE ENDODONTIE

5e introduce un ac Kerr pila nr. 20 150 fa lun imea de lucru. Daca instrumentul sta fix la ungimea de fucru preparatia rnacantca 5-a terminat. Putem obtura canalul. Dad~ acul Kerr pilil nr. 20 ISO se mi~ca liber, putem trece la frezefe de finisat urmat,oare fZ-F3-F4-F5 ,and Intampinam rezisten~a fa verjficare cu acul Kerr pila corespunzator diametrului apical aJ fiedirui instrument rotativ. Consideratl! generate: - .dupa fiecare instrument se folosesc iriganti pentru tndepartarea detritusurifor dentinare; - se recapituleaza· eu ac manual dupa fiecare instrument rotativ; ~e se intred.l!c in rotatie in canaf, iar rctatla trebuie sa fie

-.. pasuf final if constituie prepararea treimil aplcale (ultimli 7-8 mrn, tn cazul unei lungimi de 23 mm a exemplifidirii aleselr - prepararea trelmil aplcale se realizeaza fie rin fotosirea unor instrumente rotative cu conicitatea 4-6% Tn func~ie de radul de ra a canalului, fie cu instrumente manuale, ace Kerr piHi" pozit1onand stopperele din mm in mm in cazul in care vrem sa preparam 0 conicitate mai midi (de 5%) sau din 0,5 in 0,5 rrim in cazul in care vrem sa preparam 0 conidtate apicala crescuta (de 10%).

eana.

28.4.1.19istemul ProTaner universal S-a amintit mal sus di fiecare instrument at setului de freze ProTaper are 0 conicitate variabili. Tncepand de la varf spre sfa[~itul partH actjy.e. conidtat~ creste fa instrumentele 51 sj 52 ~idescreste la instrumentele Fl-FS. De regula, frezele 51 ~i52, iar uneori ~i 5x, sunt destinate preparsril treimii coronare ~i medii, iar frezele Fl-F5 sunt destinate prepararll treimii apicale. Iehnlca este una de telescopare progresivQ (tip crown-down): ~ Sf creeaza accesuJ in linie dreapta. -+ Tn prezenta unui agent chelator (EDTA gel) se introduce pasiv un ac Kerr pila nr. 10 ~i nt. 1S in cele 2/3 corona re, -; Se introduce pasiv freza 51 in cele 2/3 coronare ~i se pensuleaza pe peretele extern pentru a finisa accesul In IInie dreapta, Pensularea se face intotdeauna opus de furcatle . ..... 2_e face acefa~i tip de mi~cari, alternand 51 ?i 52, pana se aJunge la lungimea la care .a ajuns si acul Kerr pila nr. 15 ISO. ~ Tn prezenta gelului de EDTA Sf introduc acul Kerr pila nr. 1 0 ~i nr. 15 Ja lungimea de lucru, confirrnata clinic cu apexlocatorul ~i/sau radiologic. ~ Se executa miscari usoare de du-te - vine cu acuf Kerr piUi nr. 10 ~i nr. 15 ISQ p3na cand se mi~d Iiber tn canal. ~ Se introduce (reza 51 cu mi~cari de pensulare pe peretele extern pana cand se atinge Jungimea de luau. . ~ Se introduce freza 52 cu mj~diri de pensulare pe pereteJe extern pana cand se atinge lungimea de lucru, ~ Se reconfirrna lungimea de lucru, in special in canalele curbe se pot pierde 0,5 mm. ~ 5e introduce freza F1 tara a se efectua mi~cari de pensulare p!na 5and se atinge lungimea de lucru. -

511

der~;

- nu se forteaza, iar daca (reza nu maj tnajnteaza. eu secventa de dinainte.

se recapjtuleaza

28.4.1.2. Tehnica hibrida de Iargtre rotattva a canalelor radlculare

I

Se recornanda ori de cate or; se consldera prefigurarea unui nsc crescut de fracturare a frezelor de Ni-Tl in cursul rnanevraril lor in canale: - unghi mare al curburii; - [aZa mica a curburli;

512

TRATAT DE ENDODONTIE

LJrjrea rotativl a canalelor radiculare

.Roane recomanda ~i cele 3 tipurl de realizare a conicitatii apicale, utiliz4nd tehnica sa tnanuali de folosire a instrumentelor endadontice (practic tnsa este 0 tehnlca step-back). Tn conformitate, avem 3 tipuri de preparatf apicale: - canale inguste cand se large~te canalul pana la instrumentul nr. 45 ISO, la 1 mm mai scurt decat lungimea de lucru; - canale cu calibru mediu cand se large~te canalul p&na la lnstrumentuJ nr. 60 ISO, la 1 mm mai scurt fata de lungimea de lucru; _ canalele Jargi, Jargite pana la instrumentul nr. 80 ISO, la 1 mm fata de lungimea de lucru. Astfel se reallzeaza forme de control apical care, prln conicitate progresiva, evita extruzia iriganlilor ~i a materialelor de obturatle, desl canalul se prepara larg apical. Eventual'-aceste zone de control apical pot 11 comparate cu tehnlca step back, crown down sau cu folosirea unui sistem rotativ, tnsa nu per se cu tehnica fortelor compensate.

- experienti sau tndernanare mal mici tn manipularea instrumentarului rotativ Ni-TI. Protocolul operator presupune respectarea urrnatoarelor reguli: a) preevazare cu instrumentar rotativ a 1/3 coronare a canalului; b) largire rotativa a 1/3 medii a canalului; c) largire rnanuala a 1/3 curbe apicale prin tebnka forte/or compensate (Roane).

Tehnica forte lor compensate (balanced force technique) se bazeaza pe faptul ca tn momentul in care rotim un instrument manual in canal, acesta se autoghideaza pe traiectul lui. Deoarece acele Kerr tip reamer taie atat foloslte in mlscare de rotatle in sensul aceJor de ceas cat ~j tn contra acelor de ceas tehnlca fortelor compensate se caracterizeeza prin plasarea pasiva' a instrumentului in canal pana Tntalne~te rezistenta pentru ca ulterior, printr-o mlscare de 1BO. grade in sensul acelor de ceas, sa se angajeze in dentina. . Urrneaza 0 rniscare de rotatle Tn sens invers acelor de ceas, exercitandu-se preslune pe ac (practic spirele acului se incarea cu dentina), dupa care instrumentuf se tndeparteaza ~I se cura~a. Presiunea exercitata pe ac variaza de la 0 presiune faarte u~oara, pe acefe cu diametruf 01 mic, pana la a presiune mare, exercitata pe acefe cu diametrul 01 mare. Practic mlscarea de rotatle in sensu I acelor de ceas angajeaza apical acut, iar rnlscarea in sens fnvers acelor de ceas forteaza acul sa se mlste coronar taind drcurnferentlal dentina. Frecvent se creeaza confuzie Tn mintea medicilor prlvtnd aceasta tehnlca, nu doar prfvind gradeJe cu care se reallzeaza mj~carjfe de rotatle tn sensul aceJor de ceas ~i invers, dar ~i in sensul ca se cornpara aceasta tehnidi de folosire a instrumentarului manual cu strategiiJe cJinice cum ar f telescoparea regresiva (step back), telescoparea progresiva (crown down) sau oricare din sistemele rotative. Roane, autorul rnetodei, define~te clar tehnica: - prima rnlscare sa se execute In sensul acelor de ceas, nu rna; mult de 180 grade;

- apoi, cu u~oara presiune pe manerul instrumentului,

0

mi$care

anti-sens acelor de eeas pan a la 120 grade; - fn final, din nou 0 mi~care in rotatie in sensuJ acelor de ceas, pana la lBO grade. . Tehnica for1elor compensate este strict 0 tehnica de a manipula un instrument manual, ea poate fi comparata cu mi~carile clasice ale instrumentarului manual, cum ar fi 'cea de watch-winding (stangadreapta rotatie u~oara) sau push-pull (mi~care apical-coronara in canal, cu instrumentul manual).

513

28.4.2. MI~CARE R~CIPROcA

I I ,II I

!

Intrucat rnlscarea reclproca, pensate, ofera 0 durata de vialii 2 ori), tot mal multi producatorl ~i au introdus pe piala sisteme din primele sisteme de freze cu

asemanatoare tehnicii fortelor comcrescuta a instrumentelor (de peste de sisteme rotative s-au reorientat rotative in mlscare reclproca, Unul mlscare reciprodi il constituie VDW

Reciproc.

- Sistemul VDW Reclproc este un sistem cu mlscare de reciprocitate, aparut in 2011. Avantaje:

- Oe obicei este suficienta 0 singura freza pentru prepararea canalului. - Nu se folosesc instrumente manuale deoarece rniscarea reciproca face ca instrumentele se autocentreze in canal; in acest context crearea unei cai de alunecare (g/yde path) nu este necesara. - Este de unica folosinla (daca se incearca sterilizarea deoarece se deterioreaza manerul ~i nu mai intra in piesa), TnJiiturand riscuJ contaminarii Tncruci~ate. - Este foarte versatil, fiind util ~i Tn retratamentele endodontice. - Protoeolul operator este fcarte u~or de Tnva1at. - Este redus riscul de fractura al instrumentelor. - Va rfuI este inactiv.

sa

514

Urgirea rotiltil4 a canalelor radkulare

1RATATDE ENDODONTIE

515

- Diametrul coronar maxim al lnstrumentelor Reciproc este de ',05-", mm reducand astfel necesltatea fndepartarii dentlnel cervica[e coronare mal mult dedit liiI oricare alt Instrument rotatlv/reclproc. - TImpul necesar prepar.lirlf canalelor a sdizut cu p&n.li la 75% fata

- Dupa aproximativ 3 ml~dirl de ,du-te - vino" se tndeparteaza instrumentul, se iriga, se verifidi permeabilitatea cu un ac Kerr pil~ nr. to (cu stopperul pus cu minim 1 mm mai lung dedit eel pe instrumentul reciproc). 5e repeta panli c.and se atfnge 2/3 din lungimea

de sistemele rotative uzuale,

de lucru estimata.

Protocol operator: - Estimarea radiologicA a lungimii de lucru, - Crearea accesului tn linie dreapt.li. Alegerea instrumentului tn functle de radiografie; • canale Jnguste, ce nu se vad sau se vad doar partial pe radiografie (freza R25); • canale de calibru mediu, precum cele distale la molari sau premolari (freta R40); • canale largl (freza RSO). - Se a~aza stopperul la aproximativ 2/3 din lungimea de lucru estimata. - 5e introduce instrumentul prin ml~carl de .du-te - vino" cu amplitudinea maxima de 3 mm.

- Se determlna electronic lungimea de lucru, eventual se poate confirma radiologic. - Tn cazul in care acul Kerr pila nr. 10 atinge [ungimea de lucru numai daca se precurbeaza, se efectueaza traseul de alunecare (glide path) panli la acul Kerr pila nr. 15 ISO. - Tn cazul fn care acul Kerr pita nr. 15 [SO ajunge la lungimea de lucru neprecurbat, se continua protocolul pentru prepararea restufui din 1/3 apicaJi1i cu freza R25. - In cazul tn care nu se poate realiza traseul de alunecare (glide path) panli la acul Kerr pi I! nr, 15 ISO, se continua prepararea apicala dear cu ace manuale. - Tn cazul in care acul Kerr pil.li nr. 30 ISO poate Ii introdus pasiv la lungimea de lucru se alege freza R50. - In cazul tn care acul Kerr piJa nr. 20 150 poate Ii introdus pasiv la lungimea de lucru se alege freza R40.

Sisteme RECIPROC® Marimea frezelor Canale Tnguste

Bibliografie Canale medII

Canale largl

I 0

Il ....

Il ...

0,.;"""

• 1,17 .....

o.~11m>

PIIIm

O,lIh ....

0,52 .....

O,:J:I .....

0.., ....

0,25 .....

0.«1"'"

O,lialml a,551t1r11 0.50"""

I

J

I

1. Altundasar E.. Nagas E~ Uyanlk O~ Serper A. - DebrIs and irr1gant extrusion potential of 2 rotary systems and Irrigation needles, Oral Surg., Oral Med~ Oral Patho1.. Oral Radiol. & Endodont .. 2001; 1l2:e31 -35. 2. JCXXAmerican Dental Association. Nickel-tItanium rotary endodontIc instruments. ADA professional product review. 2006; 1:11- 1S. 3. Azar N.G~ Ebrahlml G. - ApIcally-extruded debris using the PreTaper system. Aust. Endod. ),' 2005; 31:21·23. 4. Bier CA" Shemesh H., Tanomaru-Frlho M., WesseUnk P.R" Wu M.K. - The ability of different nlckel-tltanlurn rotary lnstruments to Induce dentinal damage durIng canal preparation, 1. Endod., 2009; 35:236-238. 5. Bird D.c.. Chambers D., Peters O.A. - Usage parameters of nickel-titanium rotary instruments: a survey of endodontlsts In the United States, J. Endod., 2009; . 35:1193-1197. 6. Buchanan L.S.- The new gt serIes x rotary shaping system: objectives and technlque principles, Dent. roday, 200B; 27:7CH4. 7. Burklein S.. Senten S., Schafer E. - ShapIng ability of different sIngle-file systems iii severely curved root' canals of extracted teeth, Int. Endod. J., 2013; 46:590-597. 8. Burkleln S., Benten S., Schafer E. - Quantitative evaluation of apically extruded debris with dIfferent sIngle-file systems: Reciproc, F360 and OneShape versus Mtwo, Int. Endod, J. 2014; 47:405-409.

516

TRATATDE ENOODON1U

9. Burkleln S~ Hlnschltza K., Dammaschke T.. Sch5fer E. - Shaping ability and cleaning effectiveneu of two slngle-nle systems In severely curved root canals of extracted teeth. Reciproc and Wave One versus M two and ProTaper, Int. Endod. J., 20'2;

26. Metzger Z .. Teperoyjch E., Zary R., Part 1: respecting the root canal a~d Its implementation. J. Endod~ 27. Pedulla E., Grande N.M., Plotlne contimrous or reciprocatrnq motion

10. Bilrkldn

1000 19. Hilfer P.B.. Bergeron

B.E., Mayerchak ',U Roberl~ HW .. Jeansonne B.G. - Multiple autoclave cycle effects on cyclic fatrpue of nickel-titanium rotary Iiles produced by new manufacturing methods. J. Endod., 2011; 37:72-74. 20. Iqbal M.K~ Floratos S.; Hsu Y.K., Karabucak B. - An in vitro comparison of Profile GT and GTX nickel-titanIum rotary Instruments In apIcal transportation and length control In mandibular molar. J. Endod., 2010; 36:302-304. 21. lavaherl H.H~ Javaherl G.H. - A comparison of three Ni-TI rotary instruments In apical transportation, J. Endod., 2007; 33:284-286. 22. Klefner p~ Biln M~ De-Deus G•• Is the reciprocating movement per se able to

Improve the cyell' fatigue resistance of Instruments? Int. Endod. J.. 2014; 47:4l0436. 23. Kim H.C~ Kwak S.W., Cheung G.S.P., Ko D.H., Chung S.M., Lee W_ - Cyclic fatigue and torsional resistance of two new nickel-titanium Instruments used In reciprocation motion: Reciproc versus WaveOne, J. Ended, 2012; 38:541-544. 24. Mangalam 5.• Rao C.V~ Lakshminarayanan L - Evaluation of apIcally extruded debris and Irrlgant using three Instrumentation techniques. Endodontofogy, 2002; 14:19-23. 25. Metzger Zy Basranl B~ Goodls H.E. - Instruments, materials, and devices. In: Hargreaves K.M.. Cohen S. (eds.), Cohen's pathways of the pulp, 10lh ed. Mosby Elsevier, 5t Louis, 2011. 223-282.

;:010; 36:c79-69(J. G.. Gambarini G .• Ha;ll~arda

E. - Influence of on cyclic iatigue r"Jls:ance of 4 different nickel titanium rotary inSUlIment5. J. Endod~ 2013; 39:258-261. 28. Peters O.A. - Current challenges and concepts in the preparaticm of root canal systems: a review. J. Endod .• 2004; 30:559-567. 29. Peters O.A., Kappeler S. Bucher W. Barbakow F. - Enginl?-driven preparation of curved root canals: measurioq cyclic fatigJe and other physical parameters, AU5t. Encod. J., 2002; 28:11-17. 30. Peters :J.A., Peters CI. - CleanIng and shaplI':g of th, root canal system. In: Cohen ::., Hargreav" .. K.M. 'eds.), Pachway~of the pulp, 9111 ec., St. Louis, Mosby, 2006,

45:449-461-

5~ Schafer f. - Apically extruded debris with reciprocating single-file and full-sequence rotary instrumentation systems, J. Endod., 2012; 38:850-852. , 1. De-Deus G.• Brandlo M.C. Barrnc B., Di Giorgi K" Fidel R.A. Luna A.S. - Assessment of apically extruded debris produced by the single-file ProTaper F2 technique under reciprocating movement, Oral Surg., Oral Med .. Oral Pathcl, Oral Radiol. & Endodont., 2010; 110:390-394. 12. De-Deus G. Moreira EJ.L. lopes H.P., Ella' ':'N. - Extended cycuc fadgue life of F2 ProTaper instruments used in reciprocatlne movement Int. Endoc. J.• 2010;43:10631068. 13. Elmsallatl EA. Wadachi R., Suda rt. - Extrusion of debris after usc of rotary nickeltitanIum files with different pttch: a pilot study. Aust Endod. J.. 2009; 35:65-69. 14. Gatar M., lliescu A. - Endodontre clin)cJ ~I practicl, ed a z-a, Edit. Medicala. Bu,ure~tl. 2005. 160-173: 15. Garnbarin! G.• Gerg! R. Naaman .. Osta "I., AI Sudan; O. - CycliC la"gul. analysis of twisted tile rotary NiTI InsLrument. ;sed in reciprocating moucn, In•. Endod. 1., 2012; 45:802-806. 16. Garnbann. G. Plotino G.• Grande N.M .. Al-Sudan: D., De Luca M., Te~larelli L Mechanical properties of nickel-titanium rotary Instruments produced with a new manufacturing technique. Int. Endod. 1., ~01l; 44:337-341. 17. Glosson CR., Haller R.H., Dove S.B.• Delrio C.E. - A cornpanso., ot root-canal preparauons using NiTi hand, NiTi engine-allven, and K·Flex endcdcnuc instruments, J. Endod., 1995; 21;146-151. 18. Hashem A.A., Ghoneim A.G., lurfy I{.• ,., Fou" i'II.Y., Omar G.A. • Georr-etric "n"lysis of root canals prepared by (our rotary NiT! ~haping systems. J. Enaod .• 2012; 38:996-

Cohen R" Hof R. - The self-adjusting file (SAF). anatomy - a new concept of endodontic files

290-357. 31. Satta pan B., Nervo GJ., Palamara 32.

}3. 34. 35.

JoE .• Messer H.H. - Defects in rotary nicket-tltaniurn files aher clinical use, J. £"dod .• 2000; 26:161-165. Setz!'r F.C~ I(won TX., Karabucak B•. Comparison of apical transportation between two rotary tile systems and w" hybrid rotary instrumentanon sequences. J. Endod., ::OH); 36:1226-1229. Sh",. J.A., Morgan L..r., Balir:1gann",r J.C. comparison of canal centering ab,lity of four instrumentation tscuruques, J. Endod .• 1997; 23:503-507. Spjngberg L. - Instruments. materials. and deYlces. In: Cohen 5., Burns R.C. (eds.l, Pathways of the pulp. B~ ed., Mosby, St. Louis. 2002, 521-572. Sv('c T.A. - Instruments for cleaning and shaping. In: Ingle ).1., Bakland l.K .. Baumgartner J.G. (eds), Ingle's endodontics 6. 6'" ed., BC Decker Inc, Hamilton, 2008, I,

J13·847. 36. Tinaz ",.C,

I

Alacam T., Jzun 0 .• Maoer. M~ Kayaoglu G - Th" ~:1ect of ::isrujJllon ~. apical constncttcn In petlapical eJ(IruSion, J. Endod., 2005; 31:533-535. 37. Varela-Patino P., Ibanez-Parraga A. Rivas-Mundina 6 .. Cantatore G., Otero XL. Martin-BiecJma B. - Alternating versus continuous rotation: a comparative study of !he t'ffect on instrument life, J. Endod., 2010; 36:157·159. 38. Walia H., Brantley W.A.• Gerstein H. - An inItial investigation of the bending and torsional properties of nitinol root canal files, J. Enooc., 1988; 14:346-351. 39. Williamson A.E., Sandor AJ~ Justman B.C •• A comparison of three nickel titanium rotary systems. Endosequence. Protaper universal, and Profile GT, for canal-cleaning ability, J. Endod .. 2009; 35:107-109. 40. Yared G. -Canal preparation using only one Ni-TI rotary Instrument: preliminilry observations, Int. Endod. J~ 2008; 41339-344. 41. Yared G.. Kulkarni G.K~ Ghossayn F. - An in vitro study of the torsional properties

of new and used K3 instruments, Int. Endod. J~ 2003; 36:764-769. Y. - Metallurgical characterizatIon of M-Wire nickel-titanium shape memory alloy used for endodontic rotary instruments during low-cycle fatigue, J. Endod., 2012; 38:105-107. 43. Zhang L. Luo H.X., Zhou X.D.• Tan H.. Huang O.M. - The shaping effect of the combination of two rotary nickel tItanium instruments In simulated s-shaped canals, J. Endod, 2008; 34:456-458. 42.. Ye J., Gao

CaP'to,u,2 .

Lavajulendodontic:

9

In literatura, se riditi suspiciunea cum ca microbiocenoza exlstenta tn cazul retratamentelor ar fi mal rezlstenta la antiseptice decat cea gasita tn infectiile primare. In rea Jitate, Infectille primare, refractare la tratament, ca ~f cele persistente dupa tratamentuJ endodontic sunt

toate de tip bioftlm.

LAVIlJUL END.ODONTIC 29,1~ 29.2. 29.2.1. 29.2.2. 29.2.3. 29.2.4.

Generalltifl._._ ...••.

._....__ 518 519 Hlpoc!orltul de sodiu .•....._ 519 EDTA_.__ ._. __ ....._~_. ......_ 520 SoluW fodurate ._._._. ._"._._ 521 Digluconatul de dorhexldrnA {CHXl ...._.__ ........ _...._......... _._ ... _ 522

Solufll de laYBJ (lriganfl)._

29~5. MTAD.._ _ _._._ _ 29.2.6. Addul cltric_ _ _._ 29.3. Tehnlcl ~I proto coale de

lavaJ._ 81bllografie _._

519

Cornpozltla lor microbiana este dictata de factor; locali mal mult dedit de istoricul tratamentului. Tn plus. rezlstenta la factoril antimkrobieni este cel mal probabil slmllara. Aspectul cel mal dificil in dezlnfectarea sistemului endodontic este • de tapt - obtlnerea accesului la zonele infectate. Afterarile de natura iatrogena fn anatomia canalulul lrnpledica fa randu! lor difuzarea deztnfectantulul la aceste zone-tlnta. tn consednta, curatarea sistemului endodontic de rnateriale ~i crearea unei geometrii interne care poate ti adecvat dezinfectata ar trebui sa constituie obiectivele principale. In retratamente dezlnfectla po ate f similara tehnicii tratamentului primar. Cu toate acestea, timpul este factorul crucial care asigura in retratamente certitudinea succesului. De aceea, unii autori sunt de parere di abordare in multiple ~edinte este preferablla in cazurile mal complexe pentru a se asigura certitudinea dezlnfectiel complete.

523 _. 524

__ _._ _._._ _. 524 _ _ 525

°

29.1. GENERALITATI~ Dupa Zehnder, sclutia de lavaj (irigantul) ideafa ar trebui sa fie: netoxidi; - necaustka pentru tesuturlle parodontala, - cu potential red us alergic, - cu un spectru antibacterian cat mai larg. - s:i inactiveze endotoxinele, - s~ dizolve resturile' necrotlce, - sa previna formarea de detritus dentinar sau, cdata ce s-a format. sa fie capabiJ sa il dizolve. Au fost propuse multe solutll pentru lavaj fara a se ajunge fa cea ideala pan! in prezent. eel mai freevent folositl iriganti sunt: . - hipocloritul de sodlu; - gluconatul de clorhexldlna, - addul etilendiaminotetraacetic (EDTA); - addul citric; - MTAD - amestec de tetraclclina ~i solutle dezinfectanta.

r-

/.~'

~

I

I

I I

I

I

29.2. SOLUTII DE LAVAl (irigantt) 29.2.1. HIPOCLORITUL DE SODIU Hipocloritul de sodiu a fast mult tlmp folosit in rnedlclna ca un agent antimicrobian sigur. EI a fost introdus in endodontie de Coolidge in 1919. Con centralia antimicrobiana eficlenta este tntre D,S • 5,25%. Vatiantele comerciale cum ar 11 inalbitorul folosit in menaj prezlnta o concentratle de .4 ± 0.5%. Solutllle sunt frecvent foarte akallne, hipertonice ~i extrem de iritante, iar uneori se prefera dllutla cu 0,5% bicarbonat de sodiu inaintea foloslril ca irigant endodontic. Aceasta dllutle reduce pl+ul fara a afecta proprletatlle bactericide. "'t La concentratii crescute trebuie precautii sup!imentare pentru a evita extruzia substantei in tesuturile periapicale cu accidentele ulterioare.

520

Lavajulendodontic: 521

TRATAT DE ENDODONTIE

Peate sa aiba O.SlTosime de Ja 2 Ilm la 40 f.l.mt aderent de dentina, avea ~i rolul de rezervor pentru microorganisme. Mai mult, impiedidi actlunea antimicrobiana a irig'!2.!ilor deoarece blocbeazii penetrarea acestora in canaliculele dentinare. S-a demonstrat, de asemenea, di substantele chelatoare au efect de interferenta cu coeziunea biofilmului bacterian, astfel avand efect indirect asupra microorganismelor • .,Afinjtatea pentru ionii de metale _g_rele distruge legatura interbacteriana din interioruf biofilmuluj; De asemenea, EDTA-uJ previne cresterea fungilor posibil datorita alterarll la niveJul formarii pereteJui celular, efect care s-a presupus a fi valabil ~i in cazul bacteriilor gram-negative. Nygaard-0stby a introdus EDTA-uJ cy rol de inmuiere a dentine! pentru 0 usurare a preparatlel, Consecutlv cercetarllor ulterioare s-a constat ca aceasta sclutle are capacitatea de demlneralizare pe 0 adancirne de 20-50 ~m. Tn retratamentele endodontice EDTA-ul prezlnta un efect redus de dizolvare a majoritatii sigilantilor, dar exercitarea rolului chelator det~rmina dizolvarea componentelor anorganlce, u~urand tndepartarea mecaniea a obturatlel, Se poate utiliza sub forma de gel sau solutle apoasa 17%. S-a constatat ca alternarea solutjej In secventa EDTA-hipoclorjt de sodiuEDTA este mal efidenta to tndeoartarea detritusului dentinar remanent decM secyensa hjooclprjt de sodiu-EDTA-hipoc!orit de sodiu care,_lQ e1us, poate determjna erozjunj dentjnare.

Volumul de irigant ce poate fi plasat in canalu! radicular este mic ~i poate fi rapid inactivat, de aceea tnlocuirea ~i agitarea perrnanenta este necesara pentru 0 eficien;a maxima. Solutia de hipoclorit de sodiu lndepllneste 0 serie din criteriile mentlonate pentru irigantul ideal, deoarece detine: - un spectru antimjcrobiiID-.larg; - ~pacitate de inactivaTe a endotoxjnelor; { - capacitatea de a dizolva tesuturile organice si componenta .organidi a detritusulu! dentjnar. Desi s-a discutat posibilitatea dlrninuar]] concentratlel pentru scaderea cltotoxlcltatii, unele studii sustin scaderea eficlentel in dlzolvarea tesuturllor ~i a efectului antimicrobian. Din aceste motive, efeetul inflamator ~i eitotoxic fn'c:urajeaza cercetarile Tn gasirea unel alternative fara aceste ineonveniente majore. In ciuda dezavantajelor; aceasta solutie ramane cea mai freevent utlllzata in tratamentul endodontic a~a cum dernonstreaza studii efectuate pe un nurnar mare de respondentl, in principal specialistl endodonti 94% in Australia $i 97% tn America. Jrigatia daar cu hipocJorjt de sodiu va lasa detritys dentlnar remanent (smear layer) in interioruf sistemului endodontic, de aceea in continuare este indicata irigarea cu a 50lutie chelatoare aproximativ 3 minute.

putand

29.2.2. EDTA EDTA-ul (addul etilendiaminotetraacetic) este fcarte important· datorita proprietiitilor sale chelatoare care permit indepartarea detritu_sului dentinar remanent pri" safubilizarea componentei safe an or a nice. Incapacitatea altor solutii e a dizolva sau dizolvarea doar a componentei organice a detritusului dentinar au condus la introducerea solutlel de acid etilendiaminotetraacetic in protocolul de irigare endo-

29.2.3. SOLUrII IODURATE Prin prezenta iodului din solutla de iodura de potasiu, aceasta a fost indicata ca irigant datorita sensibilitatii E. iaecalis la actlunea sa. Un contact irigant-dentina de 10 minute a solutlel a tmpiedicat cresterea

dontica.

bacteriei respective in conditiile unei dentine infectate. In practical se

Acesta se foloseste ca agent chelator pentru avantajul indepartarii componentei anorganice a detritusului dentinar remanent. 80% din membrii Asoclatle! Endodontice Americane folosesc solutla de EDTA alaturi de hipoc/oritul de sodiu tn protocolul de irigare. Detritusul dentinar remanent (smear layer-ul) este un strat amort iregular aderent alcatult din components erganidi ~i anorganica cum sunt procesele odontoblastice, microorganisme, tesut pulpar ~i matrice anorganica din dentina.

foloseste 0 concentratle ,de soiutie Churchill. Solujia Churchill: - iod - lodura de potaslu - apii dlstllata - etanol 90%

de 5% iodura in iodura

16,5 g 3,5 9

20 9 60 g,

de potasiu,

sub forma

522

TRATAT DE ENDODONTIE

. Prezenta detritusului dentlnar remanent poate scadea eficlenta Ingantulul, de aceea este preferabila irigarea dupa 1ndepartarea detrltusului dentinar. Existli pacienfl alergicl la iod; de aceea, anamneza trebuie foarte bine condusa.

29.2.4. DIGLUCONATUL DE CLORHEXIDINA (CHX) Eficienta digluconatului ,de clorhexidini ca ~isolutle de lavaj endodontic a fast nu de mult reevaluata. El prezintli un spectru larg ~i toxicitate red usa. Digluconatul de clorhexldlna are 0 abilitate crescuta de aderare la cristalele de hidroxiapatita din dentina. Astfe[, s-a ajuns la introducerea gluconatului de dorhexidina in endodontie. Clorhexidlna (CHX) este foloslta mai ales in retratarnente aUt ca irigant, c"t ~i ca medicament intracanalar (pansament endodontic antiseptic). De asemenea, CHX 2% este mai pUfin toxica decat hipoc[orituJ de sodlu 0,5%. Ceea ce reprezinta insa un dezavantaJ al solutiei de CHX, este incapacitatea acestela de a dlzolva tesuturlle, precum ~i ineficienta in lndepartarea detritusuJui dentinar remanent. . Gelul de CHX 2% folosit de Ferraz intr-un studiu in vitro ar duce ' la canale mult mal bine debrldate comparativ cu 5,25% hipoclorit de sodiu ~i 2% CHX IIchid. Acest lucru pare sa survina ca 0 conseclnta a lubrifierli pe care 0 confera in timpul tratamentului mecanic, aspect ce ccntracareaza inabilitatea sa de a dizolva tesuturlie pulpare. Totu~i lncapacitatea de a dizolva resturile pulpare ~i detritusul dentinar de pe peretll interni ai canalului este un inconvenient. De aceea, combinarea CHX clJ hipodoritul de sodiu este varianta optima pentru a Tntruni aceste cerlnte, 0 cornblnatle eficlenta este tntre CHX 2% ~i NaOCI 2,5% dovedlta ca fiind mult mai eficace decat fiecare solutle separat. Ca rnedkatle lntracanalara pare a fi mai eficienta in retratamente decat hidroxidul de ealciu, efeetul sau antimicrobian depa~indu-I pe eel al hlpoclorltulul de sodiu, rna; ales in privin!a E. faecalis. .. Solutiile de irigare eu concentratia de 0,5% de CHX s-au dovedit mai efieiente Tmpotriva C. albicans decat hidroxidul de calciu, hipodoritul de sodiu 0,5% - 5% ~i solu!ia iodo-iodurata 2%. So[utia de CHX 2% pare sa ramana activa in canalicu[ele dentinare pana la 12 saptamAni. Dametto et al au demonstrat ca gelul sau solutia de CHX 2% sunt mai efieace decat hipoclorltu[ de sodiu S;~5% in

Lavajulendodontic

523

prevenirea cresterll E. faecalis timp de 7 zile dupa tratamentul chemomecanic. S-a tncereat combinarea hidroxidulul de cakiu eu clorhexldlna, pentru petentarea efectului antimicrobian Jmpotrlva E. faecalis. De~i CHX cre~te pl+ul hidroxidului de caklu in primele doua zlle, totusl s-a constatat ea hidroxidul de caklu seade puterea antibacteriana a CHX prin lnteractlunea chimidi dintre cele doua prin cornpetltia dintre incarditura pozitiva a CHX ~i a ionilor de calciu pentru situsurile de legare (gruparile fosfat tncarcate negativ) de pe peretele celular bacterian. A~adar, pudra de hldroxld de calciu spatulata cu CHX lichid inactiveaza. partial capacitatea antimicrobiana imediaU a .CHX, precum ~j eficienta asupra E. faecalis. Waltimo a constatat o -eficientii mai mare a 0,05% CHX impotriva C. albicans decat a hidroxldului de calciu pur. Cornblnatia celor doua a fast mai putln efieienta pe C. albicans decat CHX Tn concentratle de 0,05% pura. Tn cazuriJe de reluare a tratarnentulul endodontic, clorhexidina este frecvent mentlonata ca 0 alternativa pentru hlpocloritul de sodlu. Trebuie luat in conslderatle insa faptul di niei clorhexidina nu are rol chelator, nu dizolva tesutuJ necrotic ~i la concentratla 2,5% este semnificativ mal putin eficienta decat hipocloritul de sodiu la aceeasl concentratle, Fara indoia[a, clorhexidina este efklenta in irigalia fina[a cand peretil canalului sunt deja debrldatl. Intr-un stu diu condus de Dutner privind frecventa utilizarii di(eritelor solu!ii in protocolul de irigare s-a constatat ca 56% din membril Asoclatlel de Endodontie Americana folosesc in mod curent aceasta solulie in tratamentul endodontic.

29.2.5. MTAD Este 0 solutle recent aparuta ce contlne tetraclcllna, acid acetic ~i detergent. Prezinta avantaje prin capacitatea de eliminare a E. faecalis ~i indepartarea in acela~j timp a detritusului dentinar remanent. Este capabila sa indeparteze atat componenta organica, cat ~i anorganica a detrltusului neavand efecte noelve asupra dentinei spre deosebire de combinatia 5,25% hipodorit de sodiu ~i 17% EDTA. Producatoru[ recomanda. irigarea fina[a pentru 5 minute. La ora actuala, este inca 0 solulie cereetata asupra eticienlei terapeutice.

524

lavajul endodontic

TRATAT DE ENDODONTIE

29.2.6. ACIDUL CITRIC Solu!ia de acid citric se gase~te sub diferite concentratil. Are 0 eficien~a maxima cheJatoare Ja pH 1,2. Concentratnle crescute de 2550% au 0 eticienta mai mare comparativ cu EDTA-ul. Totusl aciditatea (oarte crescuta il face irltant in aceste concentratll. Concentratia de 10% este cea mal folosiU in practlca, avand un pH aproape neutru.

525

temperaturii chelatorilor cu ajutorul une; anse ultrasonice nu prezinta un avantaj deoarece chelatorii prezinta temperaturi constante la care aqioneaza optil1J..

=

TABELUL 29.' SchemA de Ingar. ,I medlcatle dupi

Rhodes

[3].

29.3. TEHNICI ~I PROTOCOALE DE LAVAJ Totaltimp Iavajf: -30-45 min.

Jnainte de a fi ajuns la lungimea de lucru este important sa se foloseasdi un ac de irigalie scurt de 27 Ga. Acesta va furniza mai mult Irigant la nivelul canalului ~i astfel mal mult material va fi lndepartat, De indata ce s-a ajuns la lungimea de lucru ~i canaluJ este adecvat largit, un ac de lrlqatie cu fereastra de siguranta poate fi introdus pe intreaga lungime de lucru. Acest lucru este extrem de important pentru ca irigantul sa nu treaca in periapex. A~adar prepararea zonei apicale este un aspect important. Astfel, in cazuri de retratament, canalele sunt largite suficient prin incercarea de lndepartare a materialului de obturatle la a dimensiune ce permite plasarea aculul de Irigalie in zona darita. lrigarea zonei aplcale prezinta 0 lmportanta covarsltoare in tratarnentul oricarel forme de parodantitii aplcala deoarece aceea este zona unde lnfectla intalne~te sistemul de aparare al gazdei. Activarea ultrasonlca pasiva a irigantului (PUJ - passive ultrasonic irrigation) se refera la utiltzarea unei anse ultrasonice tn vederea agitarii solutiel existente Tn canal ~i nu pentru a fi eficlenta mecanic pe peretll radiculari. Mecanismul consta Intr-un proces de cavitatie ce deterrnlna cre~terea temperetunt locale a mkrospatlulut plln de bule de lichid de lavaj. Oat fiind efectul superior aJ hipocloritului de sodiu comparativ cu al altor iriganti, lrnportanta ca acesta sa ajunga in zona apicaJii nu trebuie subestirnata. Foloslrea actlvaril sonice ~iultrasonice a irigantului a ca~ti9at popularitate dernonstrandu-se prin activarea terrnlca ~i rnecanlca a solutlel 0 certa eficientizare in irigare. Trebuie insa atentie sporita In utilizarea lor Impreuna cu solven!i; deoarece ace$tja sunt inflamabili ~i pot produce accidente. Sre~terea

Bibllografie 1. Basranl B., Santos J.M~ Tjaderhane L. et al - Substantive antimicrobial activity in chlorhexldine-treated human root dentin, Oral Surg .• Oral Med., Oral Pathol, Oral

Radlol. Endod~ 2002; 94:240-245. 2. Baumgartner J.C., Cuenin P.R. - Effic:acy of several concentrations of sodium hypochlorite for root canal Irrigation, J. Endod., 1992; 18:605-612. 3. Baumgartner J.e .• Mader C.L - A scanning electron microscopic evaluation of four root canal IrrigatIon regimens, J. Endod~ 1987:13:147-157. 4. Blome S., Braun A., 50bal;Zo V~Jepsen S. - Molecular Identification and quantification of bacteria from endodontic Infections using real-time polymerase chain reaction. Oral Microbioi. lmmunol .. 2008:23:8+90. S. Brul 5.. Stratford M., van der Vaart J.M.. Dielbandhoesing 5.K., Steels H., Klis EM.. Verrips C.T. - The antifungal action of 1,10-o-phenanthrollne and EDTA Is

_ . _.

526

Lavajulendodontic

TRATATDE ENDODONTIE

22. Menezes M.M.. Valera M.C., Jorge A.O., Koga-Ito C.Y., Camargo C.H., Mancini M.N. • In vItro evaluatIon of the effectIveness of Irrigants and intra canal medicaments on microorganisms within root canals, Int Endod. J.. 2004; 37:311-319. 23. Okino L.A., Siqueira E.L., Santos M.• Bombana A.C., FIgueiredo J.A. - Dissolution of pulp tissue by aqueous solution of chlorhexidlne dlgluconate and chlorhexldine

mediated through zinc chelation and Involves cell wall construction, Food Techno!. Blotechno!., 1P97:35:267-274. 6. Bryce G., O'Donnell D., Ready D. Ng Y.L.. Pratten J.. Gulabivala K. " Contemporary root canal Irrlgants are able to dIsrupt and eradicate single- and dual-species blofilm$1 J. Endod., 2009:35:1243-1248.

c..

527

digluconate gel, Int. Endod, J~ 2004; 37:38-41,

Ultrastructural

7. Carr G.B.. Schwartz R.S.. Schaudlnn Gorut A., Costerton J.W. " examinatIon of tailed molar retreatment wIth secondary apical periodontitis; an examination of endodontic bloftlms In an endodontIc retreatmenr failure, 1. Endod., 2009:35:1303-1309. 8. Clarkson R.M., Podlich H.M~ Savage N.W.. Moule AJ. - A survey of sedlum hypochlorite Use by general dental practitioners and endodontlsts in Australia, Aust. Dent. 1.. 2003; 4B:20-26. I 9. Coons D., Dankowskl M.. Diehl M.. Jakobl G., Kuzel p.. Sung E.. Trabltzsch U. Performance In detergents, cleaning agents and personal care products: complexlng agents. In: Walther HJ.· (ed.), J. Falbe: Surfactants In Consumer Products, Berlin, Springer, 1987, 256-262. 10. Cwikla SJ., Belanger M., Giguere 5., Progulske-Fox A.. Vertucci FJ. - Dentinal tubule disinfection using three calcium hydroxide formulations, J. Endod., 2005; 31: 50-52. 11. Dutner 1., Mines POIAnderso A. - Irrigation Trends among American Association of Endodontists Members: A Wb-based Survey, J. Endod~ 2012; 38(1):37-40. 12. Ferraz C.C., Figueiredo de Almeida Gomes B.P.. Zilla A.A.,Teixeira F.B.• de Souza-Fllho FJ. - In vItro assessment of the antImIcrobial action and the mechanical ability of chlorhexidine gel as an endodontic Itrtgant, J. Endod., 2001; 27 452-455. 13. Gomes B.P.. Ferrilz C.C.• Vianna M.E., Berber V.B., Teixeira EB.. Souza-Filho FJ. - In vitro antimicrobial activity of several concentrations of sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate in the elimination of Enterococcus (aecalis. Int. Endod. J., 2001; 34:424-428. 14. Gomes B.P.,Souza S.F.. Ferrilz C.C. et al - Effectiveness of 2% chlorhexidine gel and calcium hydroxide against Enterococcus taecalis in bovine root dentine In vitro, Int. Endod. J., 2003; 36:267-275. 15. Haennl S., SchmIdlin P.R., Mueller B., Sener B., Zehnder M. - Chemical and antimicrobial properties of calcium hydroxide mixed with irrigating solutions, Int. Endod. J.. 2003; 36:100-105. 16. Helander I.M., vonWright A., Mattila-Sandholm T.M. - The role of lactic acid bacteria and novel antimicrobials ag~lnst Gram-negative bacteria, Trends Food Sd. Technol .• 1997:8:146-1 SO. 17. Heling I. SteInberg 0., Kenfg 5.. Gavrllovlch I., Sela M.N., Friedman M. - Efficacy of a sustained-release device containing chlorhexidine and Ca(OH)l In preventing secondary InfectIon of dentinal tubules, Int. Endod. J., 1992; 25:20-24. 1B. HUismann M., Hahn W. - Complications during root canal irrigation: literature review and case reports, Int. Endod. J .. 2000; 33:186-93. 19. Kuruvilia J.R., Kamath M.P. - AntImicrobIal actIvity of 2.5% sodium hypochlorite and 0.296 chlorhexldlne gluconate separately and combined, as endodontIC irrigants, J. Endod .. 1998; 24:472-'176. 20. Loel D.A. - Use of acid cleanser In endodontic therapy. J. Am. Dent. Assoc., 1975:90:148- 151. 21. Machado-Sllveiro L.F.. Gonzalez-L6pez S.. Gondlez-Rodrlguei M.P. - Decalcification of root canal dentine by citric acid. EDTA and sodium citrate, Int. Endod. J., 2004; 37(6):365-369.

24. Pedunene V.. Balciunlene I.. Eriksen H.M.. Haapasalo M. - Isolation of Enterococcus faecalls In previously rootfilled canals In a LIthuanian population, J. Endod., 2000:26:593-595. 25. Peclullene V.. Reynaud A.H., Balcluhlene I., Haapasalo M. - Isolation of yeasts and enteric bacteria In root-filled teeth with chronic apical periodontitis. Int. Endod. J., 2001 :34:429-434. 26. Rhodes J.S. - Advanced Endodontics. Clinical Retreatmeht and Surgery, Taylor and FrancIs, 2006. 27. Rosenthal 5., Spangberg L.. Safavl K. - Chlorhexldlne substantlvity In root canal dentin, Oral Surgos Oral Med.. Oral Pathol .. Oral Radial. Endod .. 2004; 9B:488-492. 28. Schirrmelster J.F., Liebenow AL., Braun G., Wittmer A., Hellwig E., Al-Ahmad A. Detection and eradicatlon of microorganisms in root-filled teeth associated with perlradlcular lesions: an in vivo study, J. Endod., 2007:33:536-540. 29. Slquelra J.F.. Rocas I.N.. Favieri A., Lima K. - Chemomechanlcal reduction of the bacterIal population in the root canal after Instrumentation and Irrigation with 1%, 2.5%, and 5.2596 sodium hypochlorite, J. Endod., 2000; 26:331-334. 30. Sundqvist G., Agdor D.. Persson S., Sjogren U. - MIcrobiologic analysis of teeth with failed endodontic treatment and the outcome of conservative re-treatrnent, Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol. Endod., 1998; 85:86-93. 31. Tanomaru Filho M., Leonardo M.R., da Silva L.A. - Effect of irrigating solution and calcium hydroxide root canal dressing on the repair of apical and perIapical tissues of teeth with perfapical lesion. J. Endod~ 2002; 28:295-299. 32. Waltlmo T.M., 0rstavik D~ Siren E.K., Haapasalo M.P. - In vitro susceptibility of Candida albicans to four disinfectants and their combinations, Int. Endod. J.. 1999; 32:421-429. 33. Zehnder M. - Root canal irrigants, J. Endod ... 2006; 32:389-398. 34. Zehnder M., Paque - Disinfection of the root canal system during root canal retreatment, Endodon. Topics, 2011; 19:58-73. 35. ZerelJa J.A., Fouad A.F.. Splingberg LS. - Effectiveness of a calcium hydroxide and chlorhexidine digluconate mixture as disinfectant during retreatment of failed endodontic cases, Oral Surg~ Oral Med.. Oral Pathol, Oral Radiol. Endod., 2005:100:756-761.

I

CoPitolUl3

0

PANSAMENTUL ENDODONTIC ANTIMICRO BIAN 30.1. 30.2.

Generalltitl ~ _.. _.. 528 Antlseptlcsla ,au dezlnfectantele .. ..__ .. 530 30.3. Antlblotlcele ,I chlmloteraplcele _. ._._._. 542 30.3.1. Asoclerea telapeuticA a antibioticelor .._ _ _..._.__ . 544 30.3.2. Penldllnele _ ..._ _._.__._..._._ 545 30.3.3. Cefalosporlnele_. ._.~. __ 546 30.3.4. Macrol1dele .__._. 547 30.3.5. 30.3.6. 30.3.7. 30.3.8. 30.3.9. 30.3.1 D.

Lincosamldele _.._ 547 Amlnoglkozidele_ ...._ __ _ 548 Antlbiotlcele polipeptidice 549 Tetraclcllnele 549 Amfenicolil __ ._ _ 550 Oxazolldlnone .._ _ 550

30.3.1 1. Paste complexe cu antibiotice ca pansament endedennc.; 550 30.3.12. Sulfamldele antibacteriene (sulfonamidele) ..__. __ ._. 554 30.3.13. Chlnolonele _ _._ _. 555 30.3.14. Antimitotlcele ._ _ _._. 556 30.4. Corticolzll _ _. 557 30.5. Enzimele_ 559 30.6. Hidroxldul de ealelu _ 560 30.6.1. Modul de utilizare ..._._ _ 562 30.6.1.1. Forme de prezentare _ 562 30.6.1.2. MDda"t1~1 de Introducere pe canale _ _ _.__ _._ _. 563 30.6.1.3.lndlcatll de utillzare __ __ 563 Blbliografie _ _._ _ __ 565

30.1.' GENERALITATI..

ca,

Este ~tiut Tn gangrena pulpara, tratamentul biomecanic de canal ~i spalaturile endodontice, corect conduse, reusesc s~ indepArteze detrit~~uril.e organice necrozate ~i infectate doar in canalele principale, acceslblle mstrumentarulul endodontic. In condltllle tehnicilor actuale, canalele secundare ~icanaliculele dentinare, iar uneori chiar ~j portluni din canalele principaJe cu rnalformatll

Pansamentul endodontic antimicrobian

529

anatomice sau curburi accentuate, ramAn incomplet debridate de acest material organic, care se constituie lntr-o surs6 remanenr6 de infecfie. Din aceasta perspectiva, in gangrena pulpara, tratamentul medicamentos de canal este menit sA contribuie fa distrugerea florei pato .. gene endodontice ~j la neutralizarea produsllor de descompunere a acestor resturi organice care servesc drept mediu de cultura pentru microorganisme. Pe seama valorii tratamentului medicamentos s-au flieut multe speculatil, dar tn momentul de fata un lucru este cert ~i anume ca reducerea maslva a rnlcroflorel din canale este rezuftatul tratamentului biomecanic riguros ~ia spalaturilor endodontice abundente cu hipocJorit de sodiu. Medlcatia endodontlca trebuie deci privita doar ca un adjuvant Important tn sterilizarea canalelor ~i nu ca un mijloc terapeutic de sine statator, care sa compenseze eventualele nereuslte sau abateri ale medicului de la tehnica corecta de debridare chlmlco-mecanlca a canalelor. Utilizarea pansamentelor medJcamentoase endodontlce I~I gase~te rnotlvatla atat In !ipsa garantiel cHnlce a evacuiirii corespunzatoare a detritusurilor organ ice ~i microflorei din canale, cat ~i Tn imposibilltatea determlnarll gradului Tn care microorganismele au reuslt sa patrunda in canaliculele dentinare ale canalului radicular. Contextul clinic Tn care apllcarn rnedtcatia endodontid este variat ~i complex, deoarece pot intervenl 0 serle de factorl care predispun la infeqie sau Tmpledici sterilizarea canalelor ~I procesul de vindecare periapicala, motiv pentru care consideram utiI ani aminti: 1. Resturile tisulare necrozate, mal sus amintlte, care pot impiedica atat sterilizarea canalelor, cat ~i vindecarea parcdontlulul apical. 2. Microtraumatismele ocJuzale, care uneori impun ~Iefuiri selective pentru scoaterea din ocluzie pe perioada tratamentului endodontic. 3. Spatiile vide din canale, care Impied!c! contactul direct al medicamentulul cu tesut.urlle, pentru a-sl exercita aetiunea . 4. Secretla din canale din parodontitele aplca[e, atat in parodontitele apicale acute exsudative, cat ~i Tn cele cornice.

5. Corpii straini din canale, Tn opinia lui Grossman rnedlcatla feloslta tn sterilizarea canalelor radiculare infectate ar trebui sa tntruneasca urrnatoarele cerinte ideale: _ efect rapid bactericid ~I fungicidi - actlune antlbacterlana suficient de tndelungatai _ stabilitate chlrnlca la pastrarea In solutie; - u~urinta introducerii pe canale; - sa nu coloreze tesuturlle dure dentare sau mucoasa gingivalai

530

TRATAT DE ENDODON"flE

Pansamentul endodontic

- penetrabilitate accentuata Tn tesuturi; - tensiune superficiala mica; - pastrarea activitalii in contact cu sangele, purulente sau detritusurile organice;

- histocompatibilitate

fata

531

Uleiurile esentlale.

Sunt dezlnfectantl relativ slabl, avand mal proprietati antiseptice dedt bactericide. EugenoJul este un antiseptic ~i analgezic ceva mai iritant decat extractul de ulel de culsoare din care se extrage. De~i prin asernanarea degraba

plasma,

secretllle

de tesuturile periapicale Si parodontale;

- reduc::erea inflamaliei periapicale: - stimularea sau eel putln neinterferarea

annmlercbtan

proceselor

perlaplcaler

de vindecare ,

- Inactivate u~oara in mediile de cultura, - sa previna sau sa abcleasca durerea periapicala; - sa nu Influenteze calltatile flzlco-chlmlce ale materialului de obturalie de canal ~i mai ales etanseitatea obturatlel respective. Medicatia endodonttca foloslta pentrU dezlnfectla canalelor radlculare cuprinde elase diverse de cornpus] chimici, fiind dasificata arbitrar in: - antiseptice (uleiuri esentlale, compus] fenolici, sarurl de metale grele, aldehide, halogeni, compusl cuaternari de amoniu etc.); - antibiotlce ~ichimioterapice (sulfamide, metronidazol, chinolone); - corticoizi;

- enzlme, - hidroxid de calciu; - dorhexldlna.

In endcdontle, substantela medicamentoase care urrnaresc steriIizarea chimica a canalelor radiculare se pot utiliza simultan eu tratamentul biomecanic, intre ~edinte, ca pansament eu aqlune antimicrobiana sau chlar incorporate Yn unele materiale de obturatie de canaL .

•

30.2. ANTISEPTICELE SAU

DEZINFECTANTELE Reprezinta substante cu aqlune antimicrobiana nespecifica, care i~i exercita efectele toxice Tn maslJra aproximativ egala atat asupra microorganismelor, cat ~i asupra tesuturllor vii ale organismuJui-gazdii. Mecanismul lor de aqiune se bazeaza pe denaturarea proteineJor bacteriene prin reae!ii diverse, cum ar fi cele de oxidare, precipitare ~j coagulare. tn practica curenta se intalnesc sub forma de solu!ie sau pastii.

Tn compozma sa chi mica cu fenolul manifest! un poten~ial iritant crescut asupra tesuturllor vii, are ~i usoare proprietati anestezice, datorlta actfunll caustice asupra terrnlnatlllor nervoase inflamate. 1n concentratta rninlmala, de numai 0,01 %, blccheazs ireversibiJ transmisia nervoasa in decurs de 3 ore. In pofida recunoscutei sale capacitati irltative tisulare, comparativ cu antisepticele din grupul fenolilor, cum ar fi crezolul, exerdta 0 actlune mai slaba de liza a membraneJor celulare ~i. de deshidratare a pulpei dentare. .Totusl alterarlle pufpare sunt suficient de importante pentru a elibera produ~i locall cu potential cert antigenic. Compusii fenolici. Sunt dezlnfectanti puternlcl care, din nefericire, nu au 0 mare putere de penetratle tisulara, deoarece prectplta proteinele. Sunt substante volatile, cu tensiune superficiala scazuta, user solubile in apa. Fenolul pur este 0 substanta crlstallzara, incolora, care se inchide la culoare prin expunerea la lumina. Tn stomatologie se foloseste sub forma unei solutii de acid carbolic (9 parti fenol/l parte apa). Se solubilizeaza ~iin prezenta tlmolulul, camforului sau mentolului. Este un puternic toxic citoplasmatic, care blocheaza lipoproteinele membranei celulare ~i coaguleaza proteinele citoplasmatice, producand necroza tesuturllor moL Actlunea sa se exerclta numai dupa dlzolvarea in cltoplasrna, fiind efkient chiar la concentratf foarte scazute, de 1~2%. De aid deriv.a ~i usorul sau efect anestezic. De retinut ca reactla slaba de precipitare care ia nastere la contactul sau cu citoplasma nu-l limiteaza semnificativ capacitatea dezlnfectanta . In schimb, contactul cu secretiile purulente sau alte detrltusuri proteice tisulare Ti ingradesc marcat activitatea. Oricum, citotoxicitatea compusllor fenolid, apreclata prin inhibilia culturilor celulare de fibroblast], este superloara proprletatllor antiseptice. La inceputurile stomatologiei moderne, fenolul s-a foloslt intens in sterilizarea pliigii dentinare, dezinfectarea canalelor radiculare infectate ~i necrozarea chlmica a resturilor pulpare vii. De~i mult timp actiunea dezinfectanta a antisepticeJor s-a comparat cu fenolul, pe baza indicelui fenolic, in prezent este din ce in ce mai rar utilizat pentru dezinfeqia tesuturllor vii datoritii puternicului sau efect iritant.

532

TRATAT DE ENDODONT'E

Pansamentul endodontic: antimicrobian

De retlnut ea activitatea antlseptica a tuturor cornpusllcr fenolici utilizatl in tratamentul gangrenei pulpare dis pare rapid dupa aplicarea pansamentului endodontic. Solutia Chlumsky (fenol 30%, camfor 60%, alcool 10%). Fenolul camforat, obtinut prin dizolvarea fenolului in camfor ~i alcool, detlne proprietiiti eerte antibaeteriene ~i este mai putfn toxic," datorlta mecanismului de eliberare lenta a fenolulul din solutie. De subliniat eii toxicitatea sa tisulara este mai redusa decat a multor antiseptice uzuale 1n tratamentele endodontice, precurn pararnonoclorfenclul, tricrezolformalina, cresatina sau solutla lodoiodurata 2%. Monoclorfenolul (C6HPHCI) ia nastere prin substituirea unui atom de hidrogen din molecula fenolului cu unul de dar rezultand trei izomeri {orto, meta ~i para}, dintre care cel mai activ este p-monoclorfenolul. Spre deosebire de fenol, are 0 mai mare eficienta antlmkrcblana, dar i~i pierde proprietiitile calmante, anestezice. Cristalele de p-monoclorfenol sunt solubile in alcool, eter, baze ~i in mai mica masura in apa. Cu camforul formeazii prin rnojarare un llchld uleios. In stomatologie, p-rncncclorfenolul se utiJIzeaza in solutle apoasa 1-2% sau camforata 35%. Solutia apoasa de p-monodorfenol este stabilii, nefiind influentata de contactul cu dentina, saliva, solutla EDTA sau de expunerea la lumina. In schimb, este inactlveta de sange sau detrisurile necrotice tisulare. De asemenea, solutla apcass de p-monocJorfenol 2% patrunde de 5 orl mal profund in canaliculele dentinare decat difuzeaza p-rnonodorfenolul camforat. S-a constatat d'i solutia apoasa 1-2% are un puternic efect bacteriostatic pe aproape 94-95% din microfiora endodontidi, spre deosebire de p-monoc!orfenolu( carnforat care este mal putin irltanta pentru parodontiuJ apical. P-monoclorfenolul camforat, introdus de Walkhoff in 1891 in practica

stomatologlca, este un lichid transparent, ulelos de culoare galben J

deschi~a, cu aroma caracteristica, format din 2 parti p-monoc(orfenol ~i3 parti camfor. CamForul are aUt roluJ de vehicul ~i diluant, cat ~i de atenuant al proprietiitilor irltative ale p-monocJorfenolufui, printre care ~i redueerea aqiunii coagulante a proteinelor. Solutia Walkhoff, Tnea intrebuintata la noi, mal contine ~i mentol pe langa p-monoc(orfenol ~i camfor. Rolul mentolului este de a diminua actiunea eoagulanta a p-monoclorfenolului ~i de a contrabalansa, prin interventia sa vasoconstrictoare, efectul hiperemiant al camforului.

533

P-monodorfenolul camforat are un spectru bacteriostatic larg, fiind folosit cu sueces in tratamentele endodontice ~i ca antimicotic, Tn continuarea aplic~ril pastelor cu antibiotice, dac~ acestea nu contin ~i antifungice. De asemenea, spre deosebire de solatia apoasa, are marea calltate de a nu fi inactivat de sange, ser sau substante proteice. Deoarece este 0 substanta volatlla, prin vaporizare traverseaza foramenul apical, exercitandu-sl actlunea anttseptlca, dar lrltanta, datorita toxkltattl sale ~i tn tesuturile peria pica Ie, Tnsa lntr-o masura mai redusa decat eugenolul sau fenolul. Ca urmare a denaturarll proteinelor tisulare cu care vine tn contact, p-monocJorfenolul camforat are, de asemenea, ~i rnarele dezavanta] .al potentlalulul antigenic, care prin rlscul sensibillzarll pacientului devine mult mai graY decat reactla inflamatorie perlaplcala generata de actiunea sa iritativa. Solutla Walkhoff se indica ca pansament endodontic ocluzlv, pentru 24-72 ore (endodontia moderna a renuntat la folosirea sa ca pansament semioduziv sau la repetarea in ~edinte succesive), precum ~i asociat cu ~edinte de diatermie sau lcnoforeza, Irlcrezolul (CflPHCH) este un lichid incolor sau rozaliu cu aroma de fenol, aldituit dintr-un amestec de trel izomeri 2-, 3- ~i 4-metilfenoJ, dintre care metacrezoJul este considerat eel mal activo Tricrezolul are un potential dezinfectant de aproape trei ori mal mare deeM al fenolului, dar mai redus decat al formolului. Este tot un toxic dtoplasmatic ca ~i fenolul, predpltand proteinele ~i producand necroza tesuturilor moi, desl actiunea sa este ceva mai slaba. Metacrezilacetatul (Cresatina) este un ester al acidulul acetic cu metacrezol, se prezlnta sub forma unul lichid clar, ulelos, ernanand 0 aroma mixta de fenol ~i otet, Are 0 buna stabilitate chlmidi ~i 0 tensiune superficiala redusa. Proprietatlle antiseptice, echivalente p-monoclorfenolulul camforat, sunt favorizate de tensiunea superlicialii redusa, iar efectul terapeutic este prelungit de poten!ialul scazut de vaporizare pe 0 perioada de panli [a 14 zile. Difuzeaza bine Tn canaliculele dentinare. Metacrezilacetatu[ nu este caustic, nu preciplta proteinele ~I,in comparatie cu p-monociorfenolul camforat, este mult mal putin iritant pentru ~esuturile periapicale deoarece, in urma vaporizarij, nu se depa~e~te bariera fiziologica a foramenului apical. Tn schimb. comparativ cu eugenolul, are 0 actiune mai iritanta asupra tesutului pulpar. Crezanolul este un amestec de 1 parte metacreziracetat, 1 parte p-monocJorfenol ~i 2 parti camfor.

534

TRATAT DE fNDODONTIE

Pansamentul endodontic antimicrobian

ACliunea antiseptici'l este ceva mal puternica decat a cresatinei ~i este mal putin Irltant dedU monocJorfenolul. Endotine, dei! confine p-dorfenol tntr-o concentratie mai redusa decat crezanolul, i~i pastreaza aceeasl eflcacitate antlseptlca, in condifiile

unei tolerabilitati tisulare locale superioare. Rp.

.

Acetat de metacrezil 5 9 P~monoclorfenol 2 9 Alcool etiHc q.s.p. 100 9 Este indicata ca pansament endodontic tn gangrena pulpara simpla ~i parodontitele apicale cronice tara secretil pe canale, mai ales la dlntii imaturi, cu apexul Tnca larg deschis (gralle acfiunll sale mai blologice . comparativ cu alte an'tiseptice). . Creozotul de rnesteacan este un Iichid !impede uleios, de culoare galbena, cu miros aromatic lntepator, Este un dezinfectant mal puternic decat fenolul. Are actlune anestezidi, fiind mai putln toxic ~i iritant decat acesta. Ilmolul ii mentolul sunt antiseptice puternice, avand 0 citotoxicitate echlvalenta fenoJulul. Aldehidele. Sunt substante cu actlune antlseptica al carer efect se explidi prin blocarea radicalilor amino ai proteinelor celulare bacteriene de radicalul aldehlda. De~i distruse, rnlcroorqanlsrnele pot fi vata~ matoare prin Inducerea unui efect pirogen. Formaldehida este un gaz solubil tn apa, solutla apoasa de 40% filnd cunoscuta sub denumirea de formol. Solutiile de forrnaldehlda sunt dezlnfectantl puternici, avAnd 0 mare afinitate pentru numeroase substante organice. Tn plus, cu arnoniacul rezultat din procesele de putrefactle forrneaza urotropina (hexametilentetramina), substanta care ~i ea detlne la randul sau proprietatl antiseptice. , Tn afara produselor de uz stomatologic sub forma de solulii Tn tratamentul parodontitelor apJcale cronice se mal folosesc ~i paste medicamentoase ln care prlnclpalul antiseptic este tot formolul, cum ar fi: - pasta Nl medical Rp. paraformaldehida 14,7% boratfenilmercuric 0,16% oxid de zinc 8,3% oxid de titan 75,9% sulfat de bariu 10% hidroxid de calciu 0,94%

I

- Itlopasta Gysl Rp. formaldehida fenol

5 g 15 9

oxizi metaki

40 g

535

sulfat de bariu 5 9 caoHn 15 9 glicerina 15 9 vaseJina 109 Asfalin I: trioximetilen, tlrnol, camfor, oxid de zinc, vehicul gras. Asfa/in II: trioximetilen, timol, camfor, cocalns, oxid de zinc, vehicul gras . Nass recornanda schlmbarea pastelor cu Asfalin la 3~4 zite, ultlmul pansament endodontic fiind Ibat 3-4 saptamimi. Glutaraldehida are 0 masa rnoleculara mai mare decat cea a formaldehidel ~i este mai putln volatila. S~a recomandat pentru tratamentele de canal ca avand proprletati superioare de fixare a resturilor pulpare ~i 0 mal puternlca actlune bacteriostatica. De~i produce 0 reactle inflamatorie moderata, potentlalul sau JrItant pentru tesuturile moi este Tn mod cert mai redus decat al formaldehidei sau tricrezotformalinei. 0 solutle de glutaraldehid.li 2.5% are o citotoxicitate de 40 de orl mai mica decat a unei sohrtll de formaldehida 19%. Un alt avantaj este ~l acela di, folosita ca pansament de canal, nu difuzeaz~ in tesuturlle periapicale. Tn plus, spre deosebire de formaldehida, nu induce un raspuns imun prin intermediul Iimfocitelor T. Halogenii. Se caracterizeaza prlntr-un potential dezinfectant invers proportional eu masa lor atomica ii prln susceptibilitatea de a declansa reactf alergice. Compu~ii c/orafi sunt eel mai puternici dezinfectantl din cadrul halogenilor deoarece au masa moleculara cea mal mica, dar nu prezinta suficlenta stabilitate chlmica in timp. Tn acela~i timp, au ~i 0 actlune destul de iritanta asupra tesuturilor moi. Cloraminele, din punct de vedere chimic, sunt amine dorate. Au apreciate proprietati antibacteriene ~i 0 mal buna stabilitate chimica. SUnt mai pu~in toxice ~i iritante pentru lesuturile periaplcale. De asemenea, au un efect redus de dizolvare a resturilor tisulare. Hipoc/oritu/ de sodiu, de~i constltuie in prezent substanta antiseptidi eea mai utilizata in spalaturlle endodontice care insolesc orice tratament biomecanic modern de canal gratie capacitatii sale de solubilizare a lesu-

536

lV.TAT OE ENOOOONTIE

I

PanSilmentul endodontic antimicrobian

537

tt turilor mor, ;argului spectru anti microbian ji fortei de neutralizare a toxir.eicr mkrobiene, nu se tntrebumteaza ca pansament endodontic antiseptic, ExpJica!id rezida in faptuJ ca. de~i prin vaporizare exercita in canal un efeel bactericid foarte putemlc, nu are proprietate; de substantivltate, motiv pentru cars ac\iun..:a sa se mentine . perioada prea scurta, La aceasta se adauqa ~j neutralizare .. prin interac .iune .. rapida cu rneteriile organice, ceea ce ar necesita ca pansamentul sa fie schlmbat zilnic. De notat insa avantajul deloe neglijabil de a f eel mai putln iritant antiseptic endodontic, mai ales daca este tarnponat cu bicarbonat de sodlu. Ciorhexidina esie '0 bis-bioua.ud., cationica care se utilizeaza In tratamentele endodontice, graiie cuncscutei sale acLivi.a~j anribacceriene ~i antimicotiee, ac1ionand asupr .. anurnltor bacterii rezisterue la htpoc!aritul de sodiu, neutralizand factorii Jor de virulenta. Detine proprietatea de subscantivitate, care ii permite 0 actiune antlrnlcrobiana rernanenta lr, sisrernul endodontic aproape 2 sapt:imani. Din acest mot iv, chlar dac., esre lipsita de capacitate" ':iL so.uc.hzare a resturilor pulpare necrozate din canate, reprezinta 0 irnportanta parghie a tratamentului antiseptic in canalele radiculare infectate. Este eel rna; eticient autimlcrobian din arsenalul terapeutic actual lmpotnva microflorei facultad' anaerobe, cum este E. faecaJis, care rezista la aqiunea antisepti~uit . -..! ..... )(lonlic standard cor,u;:rnporan, hidrvxidul de calciu. Se folose~te sub form", JL Cllgll.COnat cit; c:Jorhexidin", I'j"" In spa· laturi endodontice, fie ca pan.)ament amiseptic endodontic (in schemele de tratament in 2 ~edinte). Nu poate substltui utilizarea hipodoritului de sodiu in cursul tratamentulul chemo-mecanic de canal deoarece nu de~ine capacitatea de solubilizare a detritusurilor organice ale acestuia. Ca solu~;e de lavaj endodontic 0,2% este indicata in reluarile tra· tamentului endodontic ortograd la dlntii cu obturatii de canal incomplete ~i in parodontitele apicale cronlce rebele la tratament, respectandu-se urmatoarea procedura: - utilizarea exclusiva a soluliei de hipodorit de sodiu in cursul hirgirli canalului; - utilizarea in timpul urmator a lavajului cu solutie EDTA 17% timp de 3 minute; - lavaje generoase cu apa distiJata sau alcool izopropilic pentru indepartarea oricaror urme de hipodorit din canal; - lavaj final cu solutia de clorhexidina.

s~

I Ii I Ii

impu;le urmare .. cu strlctete a acestei e}alonari a timpilor lavajului endodontic deoarece contactul clorhexidinei cu hipocloritul de sodiu genereaza un precipitat dens de paracloranlhna care poate bloca portlunlle terminale ale canalelor inguste, Irnpledicand sigilarea etansa prln obturatia de canal. ;,lt€: dezavantaje irnportante sunt riscul de colorate bruna a dintelui ~i eel canceriqen, prin infiltrarea sa cu timpul in ;t::~uturile periapicale, ';ub forma de pansament endodontic, in geJuri cu concentratia de 2%, poate fi folosita independent sau asociata cu hidroxidul de calciu care are 0 plaja antimicrobiana mult mal larga. Alexidina este tot un dezinfectant bisguanidic, cu doua grupari ..~~ilhexd hidrofobe, fiind considerata 0 alternatlva a clcrhexidinei de. oarece nu da la contactul cu so!utia de hipoclorit precipitatul nociv de p-cloranillna. Actiune .. antlmicrcbiana se manifesta prin inhibarea raspunsului irnun la majoritatea (actorllor de virulenta ai florei endodontice (lipopolizaharidele florel gram-negative, respectiv ac, Iipoteicoic al f1arei gram·pozitive). Compu~ji iodatl, tincture, f.lf:: iod ~i solutla iocc-iodurata 2%, se .olosesc cu succes in siornatoloqle inc~ din secolul ;(IX, aatorita ilcliunii roarte eficiente bactericide (inclusiv asupra forme lor sporulate), virulicide ~iantimicotice, ca ~i a p.htrarii potenlialului antiseptic chiar in prezenta sangelui, seruJui, a secretiilor sau a detritusurilor organice tisuJare. . Se pare ca aC!iunea antibacteriana se explica prin formarea unor 5drL rio .... 03 urmar", a unui .necanism de h.dogenan: direc~a, proces care ulocheJzd ireversibi! ciclurilt::: metabolice vitale ale micraorganismelor. :; mare calitate Cl. rasuner piactic a iodurilor este cuplare .. foarte u~oara la proteine, dar de 0 maniera labila, ceea ce, spre deosebire de alte antiseptice, nu Ie ffaneaza difuziunea in profunzimea ~esuturilor. Compu~1I iodali nu au proprietati analgezice, exercitand chiar a u~oara aqiune iritanta asupra !esuturilor moi. Tinctura de iod (alcool + 5% iod) se folose~te de regula pentru dezlnfectia campului operator.

. SoluTia apoasa jodo~iocJurata 2%, obtinuta prin dizolvarea a 2 parli cTlstale de lod ~i4 parti iodura de potasiu Tn 94 parti de apa distilata, are in vitro un puternic potential antimlcrobian, fndustv asupra E. faecalis, fiind superioara chiar hipocloritului de sodiu ~i dorhexidinei. Recomandata de Engstrom ~I Spdngberg ca antiseptic de canal, rezultatele au fast sub' a~teptari, deoarece efectul dezinfectant este de scurta durata, ca ~i in cazul hipocloritului de sodiu. Solutia iodo-iodurata 2% are mareJe avantaj de a se numara printre. antisepticele endodontice eele mal p'utin toxice ~i iritante, dar

538

Pansamentul endodontic antimicrobian

TRATAT DE ENDODONTIE

prezinta ~I riscul de a colora tesuturile dure dentare sau de a genera reactll alergice. lodoformul, unul din cele mal vechi antlseptice folosite Tn endodontie, ~i-a restrans practic indicatllle doar la prepararea unor paste medicamentoase provlzoril, resorbabile sau :t unor obturatll de canal de durata Tn asociere cu eugenatul de zinc sau cimentul fosfat de zinc. Pasta iodoformatd Walkhoff (Iodoform, dorfenol, timet 3-5%, oxid de zinc) este 0 pasta resorbablla, lndlcata in schema ciasica de tratament endodontic medicamentos al parodontitelor apicale cronice nefistulizate, la care nu putem sista secretla de pe canale prin antisepticele cunoscute. Plasata provlzorlu in canalele radiculare cu acul Lentulo, pentru 2-3 saptam8ni sub pansament oduziv, de regula sisteaza. secretla gralie efectulul antibacterian ~I stimulant al proceselor reparatoare tisulare locale exercitate de iod. Dupa scurgerea intervalului mai sus-amintit se dezobtureaza canalul, evltand Tnsa tndepartarea unui dop apical de pasta, care sa men~jn.a canalul uscat pentru obturatla definltiV.a in caz ca, de~i asimptomatic, focarul osteitic periapical nu a Tncetat inca sa secrete. In procesul de vindecare Iocala, restuJ de pasta lodoformata Walkhoff se resoarbe, permit.and refac:erea osoasa periapicala, Exista ~i situatll tn care aplicarea provizorle a pastei iodoformate Walkhoff nu ramane asimptornatlca, generand un abces medicamentos care, daca nu este lncizat, fistulizeaza spontan fa mucoasa. Obturarea definitiva a canalului asigura de regula inchiderea fistulei, o formula extetnporanee de pasta lodoforrnata, foloslta cu bune rezultate, se poate obtlne ~i prin simpJa spatulare a unu; amestec: de pulbere de oxid de zinc: ~; iodoform cu solutie Walkhoff, dupa cum exrsta ~i produse tipizate cu cornpozltle mai complexa, cum este eel recomandat de Andreescu; Rp. Iodoform Clorfenol TImof Oxld de zinc 5 tea rat de zinc: Glicerina Akool

16,6% 4,1% 4,1% 4Q,8% 8,7% 23,6% 2,1%

Tempophore-ul reprezinta 0 alta formula -de pasta iodoformata resorbabila cu efect ba0ericid ~idezodorizant, care stimuleaza vindecarea

lezlunllor osteitic:e cronlce periapicale. Se poate folosi in cornblnatle ozonoterapia, ionoforeza sau diatermia, fnaintea obturatiel definitive canal.

539

cu de

Rp. Iodoform Tlrnol Camfor Mentol Creozot de fag Excipient radioopac

12,55 9 11,50 9

6 9

q.s.p.

2,50 g 2,75 9 100 g

Compusl! cuaternari de amoniu. Sunt deterqentl cationlcl ~I agenti urnectantl, incolori ~i inodori, care reduc tensiunea superficlala a 50lutlilcr, Au 0 buna stabilitate chimlca, fiind mal activi Tn mediile aJcaline decat in cele a c:i de. De retinut di sunt tnsa lnacttvatl de cornpusil chimici anlontd, precum sapunul sau decilsulfatul de sodiu. Au 0 actlune dezinfectanta moderata, exercltata prlntr-un mecanism predominent bacteriostatic. La baza acestui mecanism stau rnodlficartle proceselor de membrana, induse de schimbarea semnului sardnii electrice in momentul in care moleculele de detergent, lncarcate pozitiv, se cupleaza la celulele bacteriene, lncarcate electric negativ. De~i toxicitatea compusllor cuaternari de amoniu nu trebuie trecuta cu vederea, in concentrattl foarte sdizute, de 1/20.000-1/5.000, solutllle devin practic nelritante, Din acest motiv pot fi folosltl pentru efectul lor spumant, detergent, in spalaturile endodontice fara pericolul decJan~arii unel reactll inflamatorii periapicale, chlar daca solutla de Javaj ar depa~i uneori bariera foramenului apical. Efic:ien!a lor este practic afectata de prezenta secretlllor, sangelui sau detritusurilor organice. Un alt dezavantaj al acestor cornpusi cuaternari de arnonlu este rlscul de sensibflizare. Clorura de benza/coniu (Zephiran) este compusul cuaternar de amonlu eel mai raspandit in practica stomatologidi. s-aminoacrldina are 0 actlune antiseptidi moderata, solutla 1/500 fiind mai eficlenta decat cresatfna ~i eugenolul, dar mal slab~ decat p-monoclorfenolul .camforat. Mecanismul de ac~iune se bazeaza pe blocarea sintezei proternelor bacteriene, cum intervin ~i antibioticele, dar spre deosebire de acestea nu da fenomenul de rezisten!a. De~i este mai putin iritant.a decat multe alte antiseptice endodontice, utilizarea ei ca pansament medicamentos sau sub forma de spafaturi de

/

540

Pansamentul endodontic antimiaobian

TRATAT DE fNDODONTIE

canal nu pare atractiva poate colora dintele.

deoarece,

fiind un compus

chirnic de acrid ina,

Sdrurile meta/elor grele (ale argintului ~i mercurului). Sunt toxice citoplasmatice extrem de puternice. Mecanismul de actiune antiseptic se bazeaza pe capacitatea de coagulare ~i precipitare a prcteinelor bacteriene, ca ~i pe blocarea sistemelor enzlmatice ale acestora. Au marele dezavantaj prin precipitarea proteinelor din spatlul endodontic genereaza cornpusl care coloreaza dintele, motiv pentru care in prezent tntrebulntarea lor ea antiseptice de canal s-a restrans foarte mult. Solutio de azotat de arqint amoniacal S-i;I foloslt in treeut in tratamentul endodontlcdeoarece prin reducerea cu formaJina sterlllzeaza dentina infectata pe eel putln doua treimi din grosimea sa, iar uneori chiar ~i cementul radicular, ca urmare a impregnarii canaliculelor dentinare eu precipitat de argint. DezavantaJele metodei constau in colorarea (innegrirea) tesuturilor dure dentare, rlscul iritarii parodontiulul apical ~i dlficultatea instllarll solutlei la arcada superloara. Chiar dad pe parcurs s-a recurs la tnloculrea formalinei cu alte substante reductoare neiritante (hidrochinona, eugenol, solutie de glucoza 10%) sau care sa evite lnnegrirea dintelui prin formarea unor precipitate de culoare alba (sulfatlazol, solutle Lugol, tincturii de led), in endodontia modern s-a renuntat Ia aceasta metoda. Argintul, utllizat mult timp in tratamentul medicamentos al gangrenei pulpare sub forma de paste sau pulberi, se mai recornanda astazi pentru actlunea sa oligodlnamidi doar Tn obturatille de canal (AH26, formula Rickert). Saruri/e orqanlce :de mercur, cum ar fI mercurofenul,. metafenul ~i mertiolatul, au 0 pute~nica actlune dezinfectanta. De~i efectul de precipltare protelca este mult mai redus decal fa alte sarur! ale metalelor grele, din pacate nu dispare tendinta de colorare a dintelui. A/coolii. Reprezinta 0 dasa de substante eu un slab potentlal

ca

a

antiseptic. ln concentratii crescute, sunt capabili

sa

denatureze

proteinele bacteriene, dar nu dU nici un efect asupra formelor sporulate ale bacteriilor. Din aceste motive, alcoolli nu se folosesc ea atare in tratamentul medicamentos de canal, ci doar sub forma de solvent al unor antiseptice propriu-zise. Adzii gra~i de tipul acidului propionic, caproic ~i caprilic au mare potential antimicotic, cea mal eficlenta fiind de fapt una din sarurile acestora, caprilatul de sodlu.

541

Coprilatu/ de sodlu este 0 substanta crlstalin! de culoare alba, cu miros patrunzator, ihtepator, av3nd un pH de 7,2-7A. Este foarte solubila in apa dand solutll care raman stabile prin pastrare la temperatura cabinetului. Are in egala masura 0 actiune bactericidii ~i antlrnlcotlca. Trebuie .preclzat ca datoritii efectului citotoxic nespecifie al antisepticelor, preparatele comerciale utilizate tn practice curenta contln, de regula, pe langa principiile antimicrobiene active (lntrebulntate tn prezent sub forma de asoderi complexe medicamentoase) ~i corticoizi, care Ie amelioreaza tolerabllltatea tisulara perlaplcala. . Cr~sophene este un produs Ilchld neiritant constituit dlntr-o asociere de antiseptice cu actlune bactericidii pollvalenta la care se adauga un corticoid: .~ Rp. P-monoclorfenol Dexametazona

Tirnol Excipient

30 9 0,1 g 5 9

q.s.p.

100 9

Tensiunea superficial! redusa, ca ~I tenslunea ridicata de vapori a unora dintre componentele antiseptice, aslgura mare penetrabilitate care permite dezinfectarea in profunzime a canaliculelor dentinare. Tn plus, reduce efectele adverse de tipul reactillor inffamatorii periapicaJe ~i alergice. Cresophene-ul este compatibil cu antibioticele, perrnltand tratamentele mixte. Rockle's-ul, tn formula rncderna, modificata in esenta prin scoaterea unor componente lnltiale ~I introducerea dexametazonel, se prezinta in mai multe variante, dintre care utile in gangrena pulpar! sunt mai ales:

°

Rockle's 4 Rp.

Fenol

36,705 g

Formaldehlda

32,410 9 29,460 9

Gaiacol Dexametazona Excipient q.s.p.

0,125 9

100 9

Este utilizat Tn orice forma de gangrena, dar preferential dupa retrocedarea parodontitelor apicale acute purulente, precum ~I in qranulomul chistic sau parodontitele apicale cronice fistulizate.

542

nATAT DE ENDODONTlf

Pansamentul endodontic antimic:robian

Rockle's 8 Rp. Fenol

Forrnaldehlda Gaiacol

Dexametazona Excipient

q.s.p.

58,125 9 10,490 9 29,120 g 0,125 9 100 9

Este varianta care contlne rna; putin formal, motiv pentru care este indicat in gangrena partiaUi, precum ~i in gangrena simpla sau parodontitele apieale cronice fara secretll pe canale. AUt Rockle's 4 c~t ~i Rockle's 8 se pot folosl, prin amestec cu pulbere de oxid de zinc, ~i la obturarea canalelor radlculare,

Rockle's essential Rp. Fenol

56,540 9 37,565 9 3,770 9

Forrnaldehlda Gaiacol Oexametazona Acetat de amil

0,125 9

q.s.p.

100 9

Reprezinta varianta cu eel mai mult formol, fiind lndicata in toate formele de gangrena pulpara, indusiv tn parodontitele apicale acute Infectioase sau in parodontitele apicaJe cronke fistulizate. Prin amestec cu pulbere de oxid de zinc se poate folosi ~i ca pasta terapeutidl provizorie, tn calitate de pansament de canal.

30.3. ANTIBIOTICELE

~I

CHIMIOTERAPICELE Sunt substante cu actiune antimicrobiana specifica dar, spre deosebire de antiseptice, i~iexerclta efectul toxic preponderent, pe microorganisme ~i mai putln sau aproape deloc asupra tesuturllor organismului-gazda. Explicalia rezida in modalitatea de interferare selectiva a unor procese metabolice specitice anumitor microorganisme. Oistrugerea microorganismelor se face prin doua m"ecanisme: a) bacteriostatic, blocand procesul de multiplicare a bacteriilor care mal intai devin sensibile ~i apoi sunt distruse de mecanismele defensive

543

naturale ale gazdei (tetraclcJinele, doramfenicolul, eritromicina, sulfamidele); b) bacterkid, caracterizat prin distrugerea directi§ a bacteriilor, fara a solicita - dedit tn mica masura - Interventla proceselor de apar1re Imuna ale gazdei (opni'ilinele~ cefalosporinele, aminoglicozidele, polimixinele, bacttraclnai. . Bacteriostaticele sunt eficiente tn lnfectllle endodontice de debut cu flora bucaUi banala (pulpite, deschideri accidentale recente ale camerei pulpare), fitnd contraindicate tn sltuatllle lndivlzllor cu mecanisme defensive imune defkitare (varstnici, boli cronice, corticoterapie, radioterapie, tratamente cu citostatice). Bactericidele sunt indicate in parodontitele apicale acute exsudatlve, ca tratament general ~I tn lnfectlile endodontice din gangrena simpla ~i parodontitele apicale (indusiv in cele acute dupa rezolutla fazei exsudative, unde predorntna flora anaeroba cu baeili gram-negativi), ca pansament endodontic. Un dezavantaJ ce trebuie retlnut este acela aJ posibilelor reactll alergice (prin eliberarea de antigene microbiene) sau toxlce (prin eliberarea de endotoxine microbiene). Tn gangrena pulpara, modul de actlune al antibioticelor ~i chlmloterapicelor (bacteriostatic sau bactericid) are doar 0 valoare relatlva, putandu-se erlcand manifesta ~i reversul, tn functle de structura chimica partlculara ~i concentratla reallzata tn foearul de infectle, tipul de microorganism ~i faza sa de dezvoJtare, precum ~i de tipul anatomodinic de lnfectle endodontlca. Un alt aspect de care trebuie sa tlnern seama este acela al spectrului de activitate al antibioticelor ~i chimioterapicelor utilizate in tratamentul endodontic al gangrene; pulpare. Dad eele cu spectru Tngust t~1 exercita actlunea fara riscul unor dezechilibre bacteriene importante, in schimb cele cu spectru larg, utile alat in parodontitele apicale acute, cat ~i tn tratamentele endodontice uzuale, prezinU dezavantajul lnstalerll rezlstentel microbiene ~i al inducerii dismicrobismelor. Utilizarea antibioticeJor pentru sterilizarea canalelor radiculare, sub forma pansamentelor endodontice, urmeaza regulile generale ale orlcarei antibioterapil locale. De aiei decurge marele rise al reactlllor de sensibilizare sau de formare a unor tulpini microbiene rezistente. Rezlstenta rnlcroblana, indiferent daca este naturala sau dobandlta, se rnanifesta prin fneficlenta antibioticelor asupra microorganlsmelor. Ea este favorizata de 0 concentratle prea mica, lnactlva, a antibioticulul, de 0 durata prea scurta de actlune, sau de 0 mare concentrate a geTmeniior in canalele radiculare. Realizarea unei actluni eficiente a antibioticului depinde ~i de capacitatea sa de patrundere in canaliculele dentinare ~I focarul de

544

Pansamentul endodontic antimicrobian

TRATAT DE ENDODONTIE

infectie apicala, de marimea moleculara, sarcina electridi, gradul de Hposolubflltate, legarea de proteine, prezenta sau absenta unei iriflamatii, a exsudatului inflamator etc. De aceea, in tratamentuJ endodontic al gangrenei pulpare simple sau complicate se folosesc de preferinta antibiotlce cu mecanism de actlune bactericid, toxice fa administrarea pe cale generala, dar bine tolerate tlsular tn administrare Jocala, avand 0 capacitate alergizanta redusa, cum ar fi bacitracina, asodata cu neomicina sau polimixina B. Totu~i, In gangrena pulpara datorlta caracterului mixt al infec1iei ~i prezentel unor microorganisme neidentificate in momentul aplicarii pansamentului endodontic cu antibiotice, ca ~i a posibilitaiii reale de manifestare .a rezistentel microbiene este de dorit utilizarea unor asocieri ,fe antibiotice, dupa cum s-a amintit mai sus, Eficienta asocieriJor de antibiotice ln tratamentul de canal al gangrenel pulpare depinde, de mai multi factori, printre care: - alegerea corecta a lndlcatlel de tratament conservator tn alternativa cu drenajul endodontic sau cu tratamentul chirurgical endodontic; - evltarea antibioticelor in rea'1ii adverse (alergice, toxice, idioslncrazlce, dismicrobism); - evltarea antibloticelor Ineficiente; - evitarea unor doze insuficiente sau eXagerate; - posologia similara fntrebuin1arii unui antibiotic unic lntrucat, lntr-o asociere, sinergismul antibioticelor este de aditie ~i nu de poten~are; - asigurarea unei concentratll active pe baza unor insu~irj farmacocinetice asemanatoare a antibioticelor asociate; - evitarea antagonismelor, - evitarea antibioticelor la care s-a instalat rezlstenta: - evitarea rezistentei lncruclsate.

30.3.1. ASOCIEREA TERAPEUTICA A

ANTIBIOTICBLOR Indicafii de asociere a) lntre bactericldele active in faza de multiplicare ~i in cea de latenta (streptomicina) ~i un antibiotic cu efect bacteriostatic (tetracldlna): b) lntre bactericidele active in faza de multiplicare (penicilina) ~i bactericidele active atat in faza de multiplicare, cat ~I in cea de latenta de tip aminoglicozidic (streptomicina), caz tn care penicilina _

545

inhibAnd sinteza peretelul bacterlan - favorizeaza patrunderea ~i atacul streptomlcinei tn celula respectivaj c) lntre bactericidele active Tn faza de multipllcare (penicilina) ~i bacteriostatice (sulfamide);

Contraindicajii de 'asociere a} tntre bactericidele active Tn faza de multiplicare a germenilor (penidline, arnplclllna, cefalosporine, oxacilin~) ~i bacteriostatice (tetradeline, cloramfenicol, erltromlclna), deoarece este tmpledicat efectul bactericid; b) lntre 2 antibiotice cu spectru larg (tetraciclina ~i cloramfenicolul), deoarece pot aparea fenomene grave de dismicrobism; c) Tntre 2 antibiotice aminogiJcozidice, datorlta efectelor de sumare toxlce. Oat filnd problemele ridicate de instalarea rezlstentei microbiene ~1 de posibilitatea sensibillzarii organistnului-gazda, prin folosirea repetata a unor pansamente endodontlce cu antiblotice, retlcenta medicului stornatoloq in utilizarea lor de rutlna pentru tratamentul gangrenei pulpare a crescut slmtitor, De aceea, pentru folosirea unor asocierl medicamentoase eficlente in tratamentul gangrenel pulpare, conslderam necesara mal tntai trecerea succinta in revista a proprietiitilor un or antibiotice ~l chimioterapice uzuale.

30.3.2. PENICILINELE Sunt antibiotice bactericide care supritna sinteza peretelui bacterian prin blocarea transpeptidazet. Pot avea un spectru tngust (penicilina G) sau larg (ampicilina, amoxicilina), Cele cu spectru larg sunt active ~ipe bacilii gram-negativi. De retlnut di penicilinele penicilinazorezistente cum ar fl oxacilina, sau meticilina sunt rnai putin active pe flora sensibila la peniciline, dar actloneaza Tn schimb eficlent (tintit) pe stafilococi. Penicilina G este actlva pe cocii gram-pozitivi ~i gram-negativi, pe bacilii gram-pozitivr, spirochete ~i leptospire, motiv pentru care combate excelent streptococii aero- ~i anaerobi. Rezlstenta, de obicei Tncruci~ata intre diverse peniciline, se lnstaleaza lent, fiind favorizaU de folosirea concentratlllor subinhibitorii. Este inactlvata rapid la pH acid. Poate da reactil alerglce ~i fenomene de intoleranta locala deoarece un metabolit, al penicilinelor,

546

Pansamentul endodontic:antimic:robian 547

!RATAT DE ENDODONTIE

Generatia a II-Q (cefoxitina, cefuroxina, cefamandolul) are un spectru de activitate mai extins, care include ~i spedi ca Proteus ~j Bacteroides fragi/is. Se recomandi pentru 8. fragi/is cefoxitina, iar pentru Pseudomonas aetuqinosa asocierea cefalosporina-aminoglicozide.

addul peniciloic. are proprletatl antigen ice. Reaqiile alergice sunt Tncruclsate, Tn general Tn cadrul grupulul de peniciline, dar Tn 10% din cazuri se pot manifesta ~I fata de cefalosporine. Ampicilina ~I Amoxicilina sunt active atilt pe bacteriile sensibile la

Generajia a {/f-a (ceftazidima, cefotaxima) este Tn general mai activa

penic~lina G, des; cu eficienta mai redusa, cat si pe unii baeili gram-

pe bacilil gram-negativi. Se indica folosirea cu mult discernarnant, pentru Tnlocuirea asociat'ilor uzuale de antibiotice sau a aminoglicozidelor toxice. De~1 s-au introdus ~I Tn tratamentele medicamentoase ale gangrenei pulpare, fiind totu~1 antibiotice de rezerva, din motive de prudenti existl recomandarea de a Ii se limlta indicatiile terapeutice ea pansamente endodontice, datorlta posibilitatil instalarii fenomenului de rezisten~li bacteriana prin secretla de cefalosporinaze (beta-Iactamaze diferite de penicilinaze). Efectele secundare adverse sunt de obicel de natura alergica, putand da ~i reac~ii tncruclsate cu penlcilinele in 10% din cazurile de alergie la penicilina.

negativl, precum E. coli ~i Proteus.· . . Difuzeaza bine in tesuturi, nefiind inactivate pe pH acid. Rezlstenta, de obicei rncru~iat.li cu alte penlciline, poate aparea uneori ~i la cefalosporine. Reactllle adverse alergice sunt mal frecvente, dar ~i mai u~oare decat la penicilina G. Augmentin (asoclatle de amoxicilina ii acid clavuJanic) are un spectru de activitate rnult mal larg, actlonand prin efectul inhibitor al acidului clavulanic' fata de beta-Iactamazele (in mari concentratil ~i fata de cefalosporinaze) bacteriene ~I asupra microorganismelor care sintetizeaza penicilinaza (stafilocod, bacterii gram-negative). Carbenicilina are un spectru larg, fiind mai putln activi pe bacterii gram-pozitive, dar mult mal utili pentru combaterea infeqiiJor cu Pseudomonas aetuqinosa ~i a lnfectillor mixte cu bacill gram-negativi anaerobi ca Fusobacterium, Enterobacter ~i Bacteroides fragjfjs. Actioneaza sinergic cu aminoglicozidele (streptomicina, neomicina, kanamiclna, gentamicina). Ca efecte seeundare adverse amintim posibilitatea reactlilor alergice ~i actlunea de antiagregant plachetar, in concentratli mario Plpetaclilna este 0 penlclllna cu spectru mai larg decat carbeniciJina care, pentru evitarea insttllarii fenomenulul de rezlstenta, se recornanda a se folosi asociat cu un antibIotic aminoglicozidic.

30.3.4. MACROLIDELE Eritromkina, ca principal reprezentant, este un antibiotic bacteriostatic, activ in special pe microorganismele gram-pozitive, inclusiv pe stafilococll penlcllino-rezlstentl. Se indica in lnfectille cu microorganisme sensibile, ca substitut al penidlinei G in caz de fenomene alerglce sau in infectii uscare ~i medii cu stafilococl pen icilfno-rezlstentl. Difuzeaza bine in tesuturl ~i rezlst! la pH acid. Da rareori reactf secundare adverse, dar fenomenul de rezlstenta poate aparea relativ repede, manlfestandu-se ~i lncrucisat in cadrul grupei.

30.3.3.. CEFALOSPORINELE Sunt antibiotice bactericide, actlonand ca ~ipenicilinele prin inhibarea sintezei peretelui bacterian, dar spre deosebire de acestea sunt mult mal active, mai stabile metabolic ~i, ceea ce este cel mai Important, mai rezistente la beta-Iactamazele eliberate de bacteriile gram-negative. Generatia I (cefalotina, cefaloridina, cefalexlna, cefazolina) actloneaza asupra majorita~ii cocilor gram-pczitivi (incJusiv pe cei penicilinazo-rezistenti ea Stafilococul auriu), cocilor gram-negativi ~i asupra unor baeili 9 ram-pozitivi. Se indicA in lnfectllle cu bacterii gram-pozitive tn care de obicei se folosesc penicilinele.

30.3.5. LINCOSAMIDELE C/indamicina. Este un antibiotic cu un spectru antimicrobian ingust (asemanator eritromicinei), care atinge concentratll mar; in tesutul O$OS, fiind activ pe majorltatea bacteriilor gram-pozitive, dar ~i pe unele anaerobe, printre care Bacteroides. . Se indica tn infectllle cu anaerobi sau Tn lnfectllie mlxte, generate de coci gram-pozitivi ~i baclll gram-negativi anaerobi.

I ;1

548

Pansamentul endodontic anti microbian

TRATAT DE ENDODONTIE

549

30.3.6. AMINOGLICOZIDELE

30.3.7. ANTIBIOTICELE POLIPEPTIDICE

Aminoglicozidele, precum streptomlclna, neorrucrna, kanarnlclna, gentamicina, sunt antibiotice cu structura chimica asernanatoare ~i actlune bacterklda, active atat ln faza de multiplicare, cat ~i in cea de repaus a microorganismeJor. Acopera un spectru de activitate relativ larg, actlonand asupra cocllor gram-pozitivi ~i gram-negativi, ea ~i asupra unor baclli gramnegativl, cum ar Ii E. coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas. Totusi, aminoglieozidele sunt ineficiente fat a de unii bacili anaerobl gram-negativl, frecvent intaJnlti "fn rnlcroflora canalelor din gangrena pulpara ca principali patogeni, cum ar fi Bacteroides ~J

Polimixina B actioneaza bactericid pe majoritatea bacililor gramnegativi, fidndu-se pe membranele celulare, carora fe rnaresc permeabilitatea. Acest rnecanism permite, tn tratamentele asociate cu cortizoni, utilizarea unor doze relativ scazute a acestora din urma. Nu se recornanda asocierea cu aminoglicozide din cauza potentarl! efectelor toxice. Utilizata local da rareori reactii alergice. Instalarea rezlstentel este rara, dar apare lncrucisat la toate antibioticele polipeptidice. Polimixina E se aseam~n1i tn lndicatll ~I efecte secundare cu pollmlxina B, fiind utilizata cu prec:tdere Tn lnfectiile cu mlcroorqanlsrne gram-negative de tipul Pseudomonas. Bocitracina acttoneeza bactericid pe marea majoritate a bacteriilor gram-negative (inclusiv stafilococll pentclllno-rezlstentll, pe cocii gramnegativi, actlnomicete, fusosplrlll, blocand sinteza peretelui bacterian ~i activitatea de membrana. Se Indica tn aplicatii locale, singura sau asoclata cu neomicina (Nebacetin). Rezlstenta se Instaleaza repede.

Fusobacterium. Se indica asocierea cu bactericide care bJ~cheaza sinteza peretelui ceJuJar bacterian (penicilinele ~i cefalosporinele) sau cu bacteriostatice (streptomidna cu tetraciclina), Tn acest din urrna caz datorita actlvitatii lor antimicrobiene desfa~urate ~i in faza de repaus a mlcroorganismelor. De retlnut c~ rezlstenta, care se instaleaza rapid, poate f intarziata prin asocierea eu chimioterapice sau cu alte antibiotice. Streptomicina, utilizat~ tn pansamente endodontice asoclata cu penlcillna ~i bacitracina (preparatul PBSC al lui Grossman) ~i-a pierdut din lrnportanta in lnfectllle banale bacteriene, restrangandu-~i tn prezent lndlcatltle doar fn infectll grave, unde se manifesta rezlstenta la alte antibiotice. Se recornanda in. profilaxia endocarditei bacteriene iatrogene cu enterococi, cornphcatle posibila a tratamentelor endodontice. Neomicina, utilizat~ ndrnal local datorita marii toxlcltatt, Kanamicina se indica tn infectiile cu stafilococl rezlstenti la alte antibiotice ~i tn lnfectille grave cu microorganisme gram-negative.

Gentamicina este eel mai utilizat antibiotic

aminoglicozidic datorita

eficientel crescute ~i toxicitatii reduse. Actiunea sa este potentata de mediile a lea line. Se indica in infectii grave cu microorganisme rezistente la alte antibiotice, putandu-se asocia pentru cre~terea eficientei cu penicilinele sau cafalosPQrinele. Dei rezistenta incruci~ata unidirectional, fn sensu! di bacteriile rezistente la gentamicina sunt rezistente ~i la alte antibiotice aminoglicozidice, dar nu ~i Invers.

30.3.8. TETRACICLINELE Tetraclclinele

(tetracidina, doxkiclina) sunt antibiotice cu spectru larg, avand actlune bacterlostatlca manifestata asupra cocilor ~i bacililor gram-pozitivl ~i gram-negativi, actinomicetelor, leptosptrelor, rlckettsiilor, a unor protozoare (amoebe, trichomonas) etc., prln inhibarea slntezel de proteine bacteriene.

sunt inactivate de ionii

- Prin chelare se depun tn ease $i dintl sau de calciu, magneziu, fier ~I alumlniu, Se contralndlca asocierea cu penicilinele deoarece impiedica ;nmultirea germenilor antagonizAnd aqiunea baetericida a acestora. Rezistenta se instaleaza lent, manifestandu-se Tncruci~at Tn cadrul grupului, iar la unele bacterH ~i cu cloramfenicolul.

550

Pansamentulendodontic antimicrobian 551

TRATAT DE ENDODONPE

- evitarea de antibiotice - evitarea - evitarea

30.3.9. AMFENICOLII Cloramtenicolul.

Este un bacteriostatic

eu spectru larg, care difuzeaz1!i

bine Tn TesuturJ. Este. stabil tntr-c pJaj~ foarte larga de pH (pH

=

cepeblle de realiz~rea unor concentralil a'ti~e tn apli,a~ii tcplce, ta

2-9), aqionand pe cele mal rnulte microorganisme gram-pozitive ~i gram-negative, ca ~i pe majoritatea anaerobilor (inclusiv Bacteroides), prin : inhibarea sintezei proteinelor bacterlene. Rezlstenta se lnstaleaza re/ativ greu, nefiind lncruclsata.

locul de actlune (bacitracina,

J

30 ..3.10. OXAZOLIDINONE._ linezoikiul. Este un bacteriostatic activ asupra unui larg spectru de bacterii aerobe gram-pozitive, indusiv E. Iaecalls rezistent /a vancomicina, unele bacterii gram-negative ~I anaerobi, actionand prin inhibarea sintezei proteice bacteriene. Se reccmanda fn retratamente ea pansament endodontic asoclat cu hidroxidul de calciu care ti Uirge~te spectrul antimicrobian, cu condltla fnloeuirii la 8 zile pentru a evita scaderea pH-ului hidroxldului de calclu ~i deshidratarea, factori care afecteaza .eficlenta linezolidului.

30.3.11.

PASTE COMPLEXE Cll ANTIBIOTICE PANSAMENT ENDODONTIC

CA

Pastele eomplexe cu antibiotice folosite Tn tratamentul medicamentos al gangrenel pulpare simple ~i complicate. Pentni a a~;ona efident in sterilizarea medicamentoasa a cana/elor radiculare, preparatele comerciaJe sau magistrale compJexe pe baza de antibiotice trebuie sa respecte urmatoarele conditii: - folosirea preferentiala a unor antibiotice bactericide, cu 0 buna histocompatibilitate ~i potential alergizant minim; - utilizarea preferentiala a unor asocieri de antibiotice care sa acopere un spectru antimicrobian cat mai intins; - evitarea asocierii antibioticelor in mecanisme de actiune antagonice; - utillzarea unor antibiotiee active pe microflora patogena specifidi gangrenei pulpare (baciJi anaerobi gram-negativi din genul Bacteroides);

dozeJor inadecvate prin foloslrea unor concentratll mari pe unitatea de greutate; antibioticelor la care s-a dezvoltat rszlstenta microbian a; diilor gre~ite de administrare, prin alegerea antibloticelor

neomidna, polimixina B); - utilizarea antimlcoticelor, cum ar fi caprilatul de sodiu, acidul propilenic, glicolul, 8-oxichinoleina sau a antibioticelor cu rol antimicotic (stamicin); Tn cazuJ pastelor de antibiotice Jipsite de componenta antirnlcotlca, Tn praetica curenta, dupa lndepartarea antibioticelor din canal urmeaza 0 ~edinla de pansament endodontic cu p-monodorfenol camfa rat, care se ~tie ca exercita ~i 0 actlune antlmlcotlca, . - utilizarea un or substante antiinflamatoare nespecifice (eorticoizi) pentru amendarea sindromuJui dureros parodontal apical sau prevenlrea lui, ca 0 conseclnta a tratamentului biomecanic; - utilizarea enzimelor (de regula, proteolitice) care, in urma descompunerii proteinelor degradate ~I reducerii gradului de legare proteid a antibioticelor, Ie potenteaza efectul prin cresterea difuzibilitatii ~i a concentratiel active locale; - alegerea unul excipient care sa asigure 0 djfuzibilitate maxima, cum sunt cei hidrosolubili (metilsilieona, etilenglieoluJ sau carboxlmetiJceluloza), care Tntrunesc ~i avantajul de a putea fi mai usor Indepartatl de pe canal comparativ cu exdpientll de prima generatie, liposolubili (Ianollna, oleum helianthi, oleum Ilni); - utllizarea numal in Jimitele termenulul de garan!ie (la preparatele magistrale 10-14 zife); - pastrarea in condltii corespunzatcare (+4 C). Formule de paste cu antibiotice de uz endodontic: PBSC-ul introdus de Grossman: D

Rp. Penicilina G Bacitracina Streptomlcina Caprilat de sodlu Metil-silicona

~ ;

I

1.000.000

UI

19 1 9 1 9 3 ml

PBSC-ul este 0 pasta poliantibiotica in care penicilina actloneaza pe cocii baeili gram-pozitivi ~i cocii gram-negativi, bacitracina pe majoritatea microorganismelor gram-pozitive inclusiv cele penlclllnorezlstente, streptomicina pe coci gram-pozitivi ~i gram-negativi ~i pe unit bacili gramnegativl, iar caprilatuJ de sodiu este anifungJc.

552

TRATAT DE ENDODONfIE

Pansamentul endodontic anllmiaobian

Ledermix-ul

Rp. Sulfat de framicetina Sulfat de polimixina B Acetat de dexametazona PolioxietilengJicol 9.s.P.

Rp. Oemecloclclina Triamcinolon acetonid Oxid de zinc' Hidroxid de calclu Dioxid de silidu Conservant (Na sulfurosumJ Excipient Pasta Valerian

30,21 mg lO mg 20 mg 20 mg 20 mg

2,50 9 0,28 goo' 19 100 9

Cele doua antibiotice cu spectru antimicrobian foarte larg, indicate pentru apllcatille topice, polimixina B ~i -fremicetine, asigura nu numai o combatere corespunzatoare a lnfectiel din canale, ci ~ievitarea fenomenului de rezistenta sau a reactlllcr alergice. . '". Succesul in abolirea sindromului dureros din parodontltele aJfJ'~~ acute hiperemlce depinde tn mare masura de aplicarea cat mal precocs' -,, a pansamentulul endodontic.

Popescu

Rp. Streptomlclna Marfanil Ulei vegetal Benzoat de sodiu

553

1 s 1 9

Septomixine forte

Constituie 0 pasta efecte medicamentoase inflamatorii.

2 9 2 pidturi

pollantlblotlca mal cornplexa, resorbablla, eu multiple antibacteriene, antimicotice ~i anti.'

Acttunea

bacterlclda a streptomicinel pe cecil gram-pozitivi ca ~i pe unii badli gram-negativi, este completatii

gram-negativi, marfanil prin efectul sau asupra

~i de

anaerobilor.

Rp. Sulfat de pollrnixina

B

Tlrctriclna

Sulfat de neornlclna Pasta Clinidl de Odontologie

din Bucurestl

Rp. Eritromicina baza Cloramfenicol baza Hidroeortizon acetat EXcipient hidrosolubil I

2,4 9 1 9 100 mg

7,6 9

Este 0 pasta cornplexa, aldituiti dIn antiblotice ~i cortlcolzl, in care la actlunea erltromicinei pe germeni gram-pozitivi, inclusiv eei

penlcilinorezistenti, se adauga aqiunea cu spectr~ larg a cioramfenicolului, important mai ales pentru lnterventla sa asupra majorita~ii bacililor gram-negativi ai florei endodontice, precum ~l efectul antiinflamator al hidrocortizonului. Pulpomixine

Este 0 pasta cornplexa alcituita din antibiotice ~i corticoizi utila in tratamentul medicamentos al canalelor radiculare infectate .din gangrena simpl~, precum ~i in parodontitele apicale acute hlperemice.

r If.

Dexametazona

EXcipient radioopac

g.s.p.

2,50 9 1,50 g 14,93 9 0,05 9

roo

9

~..":t .'.

..

S~~tomixine forte este 0 asociatle de antiblotice cu spectru larg de acnune care nu dau practic niei sensibilizare alergica, nici fenomene de rezistenta microblana. Dexametazona reduce - la randul sau - atat reactlile inflamatorii perlaplcale, cat ~I posibilele efecte alergizante, fara a lnfluenta Tn mod deosebit mecanismele defensive imune. ' Excipientul radioopac se resoarbe lent, bucurandu-se de 0 buna' tcleranta biologic! din partea parodcntlulul apical. Oat fiind lnsa conslstenta crescuta pe care 0 lrnprlrna, se recomanda introducerea acestei paste pe canal cu un ac Lentulo cu spirale mai distantate. Pasta 3Mix

Rezultat al cercetatorllor japonezl Sato ~i Hoshino, de~i cunoscuta de aproape doua decenli, pasta 3Mix a dipatat 0 utilizare ~lntita· de abia in momentul abordarf tratamentelor de regenerare pulpara retrograda la dlntii perrnanentl imaturi cu eanalele infectate, incJusiv parodontite apicale cronice fistulizate.

554

Pansamentul endodontic anlimicrobian

TRATAT DE ENDODONTIE

Rp. ciprof!oxacinWminockliniVmetronidazol (3Mix) excip: macrogollpropilenglicol (MP) 1:1

Mecanlsrnul antibacterian se bazeazi pe blocarea slntezel acidului folic datorita analogiei de structura chimldi cu acidul paraaminobenzoic. Drept consednta, prln substituirea competjtiva a acestul metabolit esenlial, microorganismele nu mal reusesc sa sintetizeze nucleotizli' purinici

1:1:1

Se prepara extemporaneu prjn spatulare respectand conditiile de sterilitate, in functle de necesitatea de utilizare clinica mal moale (MP/3Mix 1:5) sau mai tare (MP/3Mix 1:7).

~i pirimidinici din care, in final, ar trebut

de conslstenta

Dontiso/onu/ Este unul din produsele comerciale bazate pe asoclerea cu corticoizi ~i enzimele proteolitice: Rp. Prednisolon Clorhidrat de necrnictna Didorhidrat de aminometilchinoleiluree Tnpslna/Chlrnotrlpslna (amestec) cca Excipient hidrosolubil

antibioticelor

5 mg 2 mg 3 mg 37,S mg (O,75 u. Anson)

Este blne tolerat de tesuturlle periapicale, are mare putere de difuziune, previne reactllle inflamatorii ~j sindromul dureros consecutive tratamentului blomecanic de canal, scurtand durata globala a tratamentului endodontic. Se recomanda apllcarea pansamentulul endodontic ocluziv cu Dontlsolon pentru 24-48 ore atat tn gang rena simpJa, cat ~i in cea ccmpilcata, Tn parodontiteJe apicale acute, daca mai persista slabe fenomene dureroase, se poate repeta inca 0 ~edin.a. in cazul In care, lntr-o parodontlta apicala acuta, durerile nu cedeaza dupa 3 apllcatf consecutive, se recurge la alt procedeu terapeutic. Se recomand! mare prudenta mergand pana la contralndlcatle, privind folosirea Dontisolonului Tn micoze bucale, leziunl tbc ale mucoasei, varicela sau reactii postvaccinale, mal ales in parodontitele apicale cronlce fistullzate,

30.3.12.

SULFAMIDELE ANTIBACTERIENE (Sulfonamidele)

Sunt substante care, in concentratf uzuale, actioneaza bacteriostatic, lnhlband cresterea ~i lnrnultirea microorganismelor. In concentratf mari, pot avea Tns~ ~i efect bactericid.

555

I

sa

se fo.rmez~ acizli nuclelcl,

Dlsfunctille metabolice induse fac astfel ca bacteriile sa fie rna! user distruse prJn mecanismele defensive naturale ale gazdei. Au un larg spectru antimicrobian, actlcnand asupra majoritatii bacteriilor gram-pozitive ~i a multor bacterii gram-negative, actinomicete ~I fungi. De retlnut fenomenul de rezistent;!!, de tip lncruclsat, aparut ~i la uneJe microorganisme tntalnlte in infectiile endodontice. cum ar fi statilococii, enterococii ~i mai ales bacteriile gram-negative. Rezlstenta la sulfonamide se lnstaleaza fie prin substituirea cali metabolice a acidului folic, fie prin sinteza unor enzime insensibile la aceasta medlcatle, Dintre sulfonamidele utilizate local amintim: sulfacetamida 10-30%, sulfadiazina argentic;!! 1% ~i rnafenldul 5-10%, acesta din urma fiind actlv pe anaerobi ca ~i pe unele bacterii rezistente la sulfamide. Dezavantajele sulfonarnldelor utilizate topic constau in: - marele risc de sensibilizare; - slaba eficacitate, nefiind mal active ca dezinfectantele endodontice uzuale; - inactivarea atat de secretlile purulente ~i detrisurile necrotice tisulare, tn care se acumuleaza mari cantitati de nucleotizi purinici ~t" pirimidinici, cat ~i de antaqonistl ca addul folic, acldul paraaminobenzoic ~i procaina; - actlunee iritanta locala, provocata de preparatele sub forma de solutil, datorita alcalinitatii foarte crescute; - coloratle galbuie a dintelui la sulfanllarnlda ~i sulfatiazol. Cotrimoxazolul este un bactericid cu spectru mai larg decat sulfarnidele, util in diverse infec~ii cu bacterii gram-negative. Rezlstenta se poate instala lntr-o mai midi masura. Rareori apar efecte adverse de tipul reactiilor alergice lncruclsate cu sulfamidele.

30.3.13.

CHINOLONELE

Negramul este un derivat chinolonic activ pe bacilii gram-negativi (mal putln Pseudomonas) prin inhibarea sintezei de ADN bacterian, la care exlsta riscul lnstalarll rezlstentel,

....

556

Pan_r,'~ntul endoccntu, _;)tm;jcrob; ..n

TRATAT DE ENDODONTfE

30.4. CORTICOIZII

Pefloxacina face parte dintre f1uotochinolone, bucurandu-se de 0 foarte buna difuziune tisulara. Ii, afara spectrului ma: larg antlbacterian, are probabii ii un efect antifungic. A~a se expJica eficlenta asupra unor microorqanlsme plurlrezistente ~j riscul mai redus de a genera 0 eandidoza comparativ cu anlibioticele cu spectru larg. Efectui antimicrobian poate fi sporit prin asocierea Jor cu antibiotice de tipul beta-Iactaminelor sau aminoglicozidelor. Andreescu, Filipescu ~j Voiculescu au (olosit in tratamentul gangrenei simple ~i cornpllca.e .iansarnente endodontice con1intmd fluorochlnolone cu spectru larg, pefloxaclna sal! norfloxacina. TI. arnbele cazuri, pansamentele de cana, C~ .lucrcchinolone, mentlr..,«, 4872 de ore, au fost urmate de pansamente cu solutie Walkhoff. in scop antimlcctrc. . S-a constatat ca pefloxacina da rezultate rnai bune decat norfloxacina, datorlta stabllitatil chlrnlce, so!ubiHtitij ~i difuzibilita1ii superioare.

30.3.14. Nlstatinul

(stamicin)

i 4

ANTIMICOTICELE

este

.. II snrimlcot!c foarte actlv fa~a de dcz, ..t 100.000 UUg (ml,. I~I.. produce rezistenta, ac!ionand fungistati ... :au fungicid. in fur.qif. (It 'oncentra!ie. Metronidazolul. Este un chirniorerapic indicat tn infectiile cu anaerobi (coci anaerobl, fusobacteril, Bacteroides), datorlta captarii sale preferentlale de catre aceste microorganisme ~i blodirii reactiilor de oxideredueere, esentlale in procesefe de anabolism bacterian. Siderand mecanismele de distruqie tisulara exercitate de microflora anaeroba din canalele. radiculare, rnetronidazolul previne in acela~i timp , instalarea procesului inflamator sateJit fa nivelul parodontiului apical. Metronidazolul are ded 0 dubli aqiune, dezinfectanta ~i biochimica. Important de retinut di realizeaza nivele active in coleqiile purulente.

Candida albicans, utihzat local

Ir.

G,jnazole-ul este un produs comerdal pe baza de metronidazol, indicat in toate formele anatomoclinice de gangrena pulpara: gangrena simpl3. parodontiteJe apicale acute ~i parodontitele ap!cale cronice. GrinazoJe-ul nu di!i reaqii secundare aJergice sau fenomene de obi~nuinli!i· Rp. MetronidazoJ Excipient q.s.p.

10 9 100 9

557

Glucocotticolzil se 1olosesc Tn tratamentele rnedicamentoase endojontic!.. pentru actlunea lor nespecifica de Inhlbare a proceselor inrlamato'rii exsudative, necrotice sau proliferative. In tratamentele de canal din gangrena pulpara simplA sau ccmptlcata ii intalnim in asocieri medicamentoase atat cu antibioticele, cat ~j cu antisepticele sau enzimeJe. Fixfmdu-sl:; pe receptori specifici ai nucleului ceJuiar, corticoizii indue sintezi, je catre polimorfonudearele neutrofile ~i rnacrofage a unor proteine antiflogistice specifice, lipomodulina, respectiv macrocortina. Acestea, la randul lor, blocheaza elaborarea unor mediatori importanti ai infla'"II.3riei. cum ar fi prostaglandinele, leucotrienele ~i factorul actlvator plachetar. Corticoizii au capacitatea de a se con centra in tesutul lnflarnat unde, Ir, urrna modifiedri; reaqiilor biochimlce locale, i~i exerclta efectul pr.n conjugarea unor mecanisme multiple, diferen)iate dupa faza de evolutie a lnflarnatie], cum ar n: a) in fazele de debut: - stabilizarea capilarelor, inhiband permeabiUzarea indus! de histamina ~i kinine; - reducerea edemului: - rnentinerea raspuns .. lui vascular la catecolarnine: - inhibarea diapedezei: - inhibarea fagocitozei; b) in fazele tardive: - intarzierea procesului de regenerare tlsulara locala ~i de cicatrizare, prin reducerea numaruiui de fibrobla~ti ~i funqionarea lor necorespunzatoarej - perturbarea sintezei colagenului; - inhibarea procesuJur de suJfatare a proteoglicanilor substantei fundamentale. ~ste ~tiut in gangrena pulpara complicata cu 0 parodontita apicala acuta, dar mai ales cu 0 parodontitii apicala cronica. intervin ~i mecanisme imune. Tn aceste cazuri, alaturi de ac~iunea antiinflamatorie nespeclfiea a corticoizilor, trebuie luat in considera~je ~i efectul lor de tip imunodepres;v. Corticoizii inhiba procesele imune mediate celular. mal precis elaborarea de ditre limfodtele T a L:z~I a unor limfokine curn ar fi factorul de proliferare a limfodtelor, factorul chemotactic, factorul de activare

ca

,

'

558

Pansamentul endodontic antimicrobian

nATAT DE ENDOOONJ1E

Predniso/onul ~i metilprednisolonul au proprletati similate prednisonului, dar sunt forme active biologic, motiv pentru care se pot administra atat pe cale generala, c:lt ~i locala. Irlamclnolonul are aceleasi proprietatl ca prednlsolonul, exceptand

a macrofagelor ~i factorul de permeabilizare a capilarelor. Tn plus, au capacitatea de a produce dlstructia limfocitelor, prin inducerea unor perturbari metabolice celulare ireversibile. Consecin\a consta tn dimlnuarea proliferaril Iimfocitelor T ~i a

reten~ia hidrosalina, care practlc lipse~te, Local sau Tn infiltra,ii (suspenste

intensitatii procesului inflamator generat de reactia antigen/anticorp. Totusi, eficlenta imunodepresivli este redusa dadi corticoizii se administreazli dupa stimularea antigenieii, lntrucat Iimfocitele deja senslbilizate devln rezistente la actlunea lor distructiva. Un alt aspect, fundamental, In aprecierea oportunltatll utlllzarll corticoizilor in tratamentul gangrenei pulpare este diminuarea rezlstentel la infeqii a parodontlulul apical. Astfel, inhibcl in fazele tardive ale lnflamatlel reactille defensive inflamatorii ~i imune, fagocitoza ~i slnteza lnterferonului, iar in fazele tardive lntarzie cicatrizarea prin Tncetinirea proliferarii celulare ~i a sintezei substantel fundamentale ~i fibrelor de colagen. Tn parodontitele apicale croniee, corticoizii intervin ~i in tncetinirea procesului de elaborare a matricei proteice osteoide. Corticoizii administrali pe cale generala sau in pansamente endodontice, sunt utili ~iin parodontitele apicale acute hiperemice generate de traumatizarea mecanlca repetata a parodontlului apical in cursul tratamentului biomecanic de canal, unde calrneaza rapid durerea prin blocarea actlunii mediatorilor spedficl. De retinut rnsa ca in aptlcatllle endodontice actiunea corticoizilor trebuie asoclata fntotdeauna antibioticelor sau antisepticelor, sub forma unor comblnatii complexe, pentru a preveni disemfnarea bacterlana tn paradontlu! apical de. care ar Ii responsabili in cazul utilizarii independente. Hidrocortizonul ~i hidrocortizonul acetat au eficacitate mica ~i durata de actiune scurta (tlmb de fnjumatatire biologic de 8-12 ore), dar sunt active ~i local, tn concentratf de 0,5-3%. Hidrocortizonul acetat, in suspensie, se poate utiliza ~i in intiltra!ii locale. Prednisonul are 0 durata de actiune (timp de injumatatire biologic de 12-36 ore) ~i potenta intermediara, f,:nd de 5 ori mai activ decat hidrocortizonul. Efectul antiinflamator este marcat, iar retentia hidrosalina slaba, motiv pentru care, daca nu exista contraindicatii generale exprese, se recomanda pentru 0 perioada de diteva zile (10 mg/zi) in tratamentul parodontitei apicale acute hipe~emice consecutive obturaliei de canal cu depa~ire. Prednisonul devine activ dupa hidroxifarea sa enzimatica in organism, motiv pentru care, fiind inactiv in preparatele locale, se admlnistreaza numai pe cale generala.

559

I '

apcasa) se foloseste, de obicei, sub forma de triamcinolon Dexametazona ~i betametazona au 0 durata de actlune de injumatafire biologic de 36-54 ore) ~i 0 potenta foarte de aproape 25 ori mai active decat hidrocortizonul, in timp hidrosalina este practic nulii. Se utlllzeaza Tn tratamentul medicamentos endodontic.

acetonid. lunga (timp mare, fiind ce retentla

30.5. ENZIMELE al treilea component principal al pastelor De regula, in tratamentul medicamentos al gangrenei pulpare simple ~i complicate se utilizeaza enzimele proteolitice (endopeptidaze vegetale sau anlmale), dar practica stomatoloqica mai cunoaste ~Iunele mucopolizaharidaze (hialuronidaza), muramidaze (lizozimul) sau chlar dezoxiribonucleaze (streptodornaza) ~i fibrinolizine (streptokinaza). Originea enzimelor utllizate in practica stornatoloqlcd de-a lungul anllor este diversa: - enzime vegetale (papaina, chimopapaina); - enzime bacteriene (streptokinaza, streptodornaza); - enzime animale (tripsina, chemotripsina, hialuronidaza, Jizozimul). Terapia enzirnatlca tn gangrena pulpara simpl1i, dar mai ales in parodontitele apicale acute sau cronke prezinta urrnatoarele avantaje: - inocuitate fata de parodontlul aplcalr - degradarea ~i lichefierea detritusurilor necrotice din zoneJe inaccesibiJe ale canaJelor radiculare, deltei apicale ~i canaliculelor dentinare; - f1uidificarea secretiilor sau coleqiiJor purulente; . - facilitarea difuziunii antisepticelor, antibioticelor, chimioterapicelor ~i cortizonicelor in canafele secundare, delta apicala ~i canaliculele dentinare; - inhibarea microtlorei endodontice; - privarea microo~ganismefar de mediul lor nutritiv (pulpa necrozata); - inactivarea toxinelor microbiene ~i a unor ~nzime microbiene care inhibfi ac!iunea antibioticelor, cum ar fi betalactamazele (penicilinazele); Enzimele reprezlnta cornplexe cu antibiotice.

560

TRATAT DE ENDODONTIE

- lnterventia tn asigurarea hemostaziei tisulare a parodontiulul apical prin combaterea acidozei locale Tn parodontitele apicale acute; - potentarea fagocitozei; - restabilirea clrculatlel tisulare locale; - stimularea clrculatlel colaterale; - accelerarea drenajului limfatic; - combaterea edemului inflamator Tn parodontitele apicale acute; - diminuarea durerii Tn parodontitele apicale acute; - scurtarea duratei tratamentului medicamentos; - favorizarea proceselor de vindeeare locala prln regenerare tisulara sau dcatrlzarer - lips a fenomenului de rezistenta mlcroblana, - (ipsa reactlilor secundare alergicei - posibilitatea folosiril alternativ cu antisepticele (ozon, apa oxlgenata, hipodorit de sodiu, p-moncclorfenol camforat).

30.6. HIDROXIDUL DE CALeIU ca hidroxidul de calciu reprezinta 0 substanta in endodontie, Actiunea sa antiseptidi se bazeaza pe doua elemente: - pH-ul alcalin, de care este raspunzater ionul OH, cuprins tntre 11 ~i 12, tn functle de preparat, - solubilitatea foarte redusa in apa, calitate esentiala, care deterrnlna eliberarea treptata a ionului OH pe masura contactului hidroxidulul de caldu cu apa din urnorile tisulare. In prezent, hldroxldul- de ealciu eonstituie antisepticul de electle folosit in tratamentul endodontic al gangrenei pulpare simple ~i complicate deoarece: a) este un puternlc bactericid, reu~ind s~ distruga in vitro tntr-un Este binecunoscut

cu utilizari multiple

'-6

interval de numai minute 99,9% din bacteriile cu care a venit tn contact; activitatea sa este neutralizata de contactul cu dioxidul de carbon din aer sau procesele de catabolism tisular, in urma caruia se formeaza un produs inert, carbonatul de calciu. Poate 11 folosit ca antiseptic endodontic deoarece s-a constatat ca ionii OH difuzeaza atat in canallculele dentinare infectate, cat ~i in spa~iul periodontal, unde i~i exerclta direct actlunea asupra microorganismelor care nu au putut Ii indepartate prin tratamentul biomecanicj

Pansamentul endodontic anlimicrobian

561

b) are aqiune antltoxld, gratle capacitatil de denaturare a enzimel or ~i toxinelor microbiene ~I tlsulare din canale; c) dizolva detritusurile organice necrozate ~i infectate din canale care servesc ca mediu de cultura pentru microflora endodontidi, printr-un mecanism asernanator hipocloritului de sodiu. Deil aceasta proprietate este rna; slaba decat a hlpoclorltulul, efectul final devine superior datoriU perioadei mult mai lungl de actlune pe care 0 are hldroxidul de caldu, d) opreste secretllle persistente din canale care apar in unele cazuri de parodontite apicale cronlce, printr-un mecanism complex, in care se conjuga efectul alcalinizant antiseptic al ionului OH cu eel tisular de regenerare ~I remlneralizare, precum if· cu fenomenul de vascconstrictie capilara ~I de formare a unui dop fibres sau chiar a unei bariere tibroase apicale. Tn aceste situatii, in. ideea obtlnerf unui canal uscat, este bine ca pansamentele endodontice cu hidroxid de calclu sa se mentina minimum 0 saptamana; e) guverneaza Tn parodontitele apicale cronice procesul de vindecare al leziunilor osteitice periapicale, pe care il stlmuleaza prin conversia pH-ului local catre alcalinitate; f) se resoarbe u'~or in caz de depa~ire a foramenului apical; g) este superior celorlalte pansamente endodontice aplieate in gangrena pulparii Tn cazul unor accldente terapeutice de tipul cailor false radlculare, datorlta efectului hemostatic conferit de prezenta ionifor de calciu, factorilor eoaguUiril ~i de posibllitatea tnchlderll defectului prin neoformare de tesut duro Nu trebule uitat ea hldroxldul de caldu, ca oricare alt antiseptic endodontic, exercita 0 actlune citotoxidi ~i caustica, nu numai asupra microorganismelor din canaJele radiculare, ci ~i asupra tesuturilor vii periaplcale, dar acest efect secundar este superficial, datorita sfabei sale solubilitati. . Testarea in vitro a efectului antiseptic a evldentlat ca pot- exista

$i unele microorganisme mal rezistente {enterococuJ}, dupa cum asupra unor forme sporulate de Bacillus, hidroxidul de calciu este chiar ineficient, Studlile in vivo intreprinse de Sjogren au demonstrat totusi eli un pansament endodontic cu hidroxid de calciu aplicat timp de 7 zile asigura completa sterilizare a canalelor radiculare. In endodontia 'Doderna. hidroxidul de calciu se impune ca un adevarat antiseptic de depozit,

562

Pansamentul endodontic antimicrobian

TRATAT DE ENDODONTIE

563

30.6.1. MODUL DE UTILIZARE

30.6.1.2. Modalitap de introducere pe canale

30.6.1.1~Fonne de prezentare

a} propulsarea pastei cu instrumentar rotativ (ac Lentulo), la turatle redusa, prin mlscare drcurnferentlala pe peretl, pentru evitarea formarii

bulelor de aer; a) Preparatele magistrale - solutii suptasaturate de hldroxid de calciu obtlnute prin spatularea extemporanee de apa distilata cu pulbere de hidroxld de calciu, preferabil in f1acoane inchise ermetic pentru a reduce la minimum carbonatarea. Intrucat hidroxidul de calciu prezlnd 0 radioopadtate similara dentinel, canalul odata obturat cu pasta medicamentoasa respectiva, nu se mal pcate evidentla pe radiografie.. . Pentru un control rna; precis al omogenitatii ~i nivelului pana la care s-a introdus hidroxidul de cakiu pe canal exista recomandarea de a se adauga 0 suostant.li radloopadi cum ar Ii sulfatul de bariu, conform formulei: Rp. sulfat de bariu hidroxid de calciu apa distiiaU

1 parte 8 pa~i

q.s.

Preparatele maglstrale au avantaJul de a Ii se putea controla conslstenta, fie prin reglarea cornpozltlel amestecului, fie prin absorbtla dirijata a apei pe 0 cornpresa sterila inaintea lntroduceril pe canal. Nu este de neglijat nlei posibilitatea utilizirli 1n stare proaspata. b) Produsele comerciale' - comparativ cu preparatele magistrale contln 0 eantltate mal micfi de hidroxld de calciu care variaza lntre 32 ~j 52%, preeum ~i adltivi,.responsbili de redueerea efectului terapeutic al preparatului (pH-ul este mai scazut decat al formulelor magistrale). Se livreaza sub forma de: - pasta (Calxyl); - carpule (Reogan rapide - are 44,6% hidroxid de calciu); - seringa (Pulpdent, Hypoeal). Ca defidente amintim: - condensarea lor anevoloasa pe canale, uneori chiar ImposibiJa, datorlta consistentel mol; - injectarea difieila pam'i la apex dadi canalul nu este drept ~i sutkient de larg pentru introducerea cat mai profunda a acului ~i dad eaJibrul acestuia nu permite refluarea u~oara.

b) propulsarea pastei cu Instrumentar de mana (ac Kerr tip burghiu) prin rotirea acuJui in sens invers acelor de ceasomie ascclata cu mi~cari verticale de introducere ~i extragere; e) condensarea eu fuloare de canal (plugger) care sa aiba acces pe toata lungimea canalelor, se executa dupa plasarea initiala a pastel de hldroxld de ealciu de conslstenta ferma (obtinuU prin formula rnagistrala) la ernerqenta canalelor radiculare cu un fuloar steril de amalgam de argint; d) injectarea cu seringa Tn care se llvreaza (Pulpdent, Reogan, Hypocal), dupa prealabila verificare a patrunderii corespunzatoare a aculul cat mai aproape de apex, fara a-I bloca in lumen, astfel lncat pasta sa reflueze spre camera pulpara ~I nu dincolo de apex. La reducerea calibrulul acuJui pentru a ajunge in apropierea apexu lui in canalele inguste, vascozltatea preparatului pune probleme din cauza dificultatii de curgere; e) injectarea cu seringa de presiune (Pastinject, Messing gun) asigura piasa rea pastei de consistenta ferma pana la apex, llrnltand pericoJul depa~irii ca ~i al unul pansament endodontic neomogen. Indiferent de tipuJ de preparat ~ide modalitatea de introdueere pe canale, canalul trebuie sa fie curat ~i uscat, lar pansamentuJ endodontic cu hidroxid de calciu dad este corect efectuat trebuie sa ajunga pana la apex ~i sa aiba 0 radioopacitate omogena (!ipsa golurilor de aer).

30.6.1.3. Indlcattl de utilizare - Gangrena simpla: apllcatie unlca pentru 1-2 saptamani cu preparate comerciale sau magistrale; in prezent Sea acreditat ideea ea un medicament cu 0 putere antlseptka mai slaba dar de mal lunga durata este la fel de util ca unul cu efect puternic, Tnsa de scurta durata. Din aceasta perspectiva, gratie slabei sale spJubilitati care ii permite eliberarea lenta ~i continua a ionilor OH eu activitate antlseptlca, hidroxidul de calciu devine deosebit de atraetiv ca pansament endodontic provizoriu in gangrena pulpara simpla; - Parodontitele apicaJe cronice: reprezinta domeniul cel mai important de utilizare a hldroxidului de calciu ca medica~ie antiseptica endo-

564

TRATAT DE ENDODONTlE

dontlca, c!atorita ac~iunii efecriv .. df lunga durata, chiOii saptcimal'li dE: zile, comparativ ce antiseptlcele convcntlonale sau anubiot.cele, :arE! au 0 eticj~,..~a foarte redusa In timp (eel mult 24 de ore antisep.icele. respectiv 48 de ore antibioticele). Tn parodontiteJe apicale cronice, produsele pentru care se opteaza sunt preparatele magistrale, deoarece asigura un depozit prelungit de hldroxid de calciu, cu obligalia unor aplicatl] repetete pentru relrnprospatarea materiaJuJui, la intervale de 3 luni, pana la confirmarea radiologic') a vindecarll osoase periapicale; - Apexificarea in gangrena simpJa ~i' parodontitele apicale zrcnice: este un procedeu terapeutic care nu depinde de varsta pacientului necesitand reimprospitarea periodlca a hidroxidului de calciu timp de 3 - , B luni, uneori chiar mat mult, pana la inchiderea totala sau numai partiala a unui apex tmatur, larq deschis, Procesul de inchidere ~. .pe.culul poare avea loc atat prin . continuarea formarii radacini., car ~i prin constituire; I.. nivelul foramenului apical a unei bariere Uf. primar I.. iocul de electie

Stt

.;onsidera

a fi adecvata,

lace ca ~i rr, cazul tratamentului Jr. ,L;nLti€! de tipul dintelui.

accesul la endodontic

Cand reconstituirea coroners Sf. dovedeste lnadecvata, se recurge la sacnficarea ei. Totusi, uneori, r;and vorbim despre 0 coroana de acoperire mai ales tn cazul :n care este recent facuta, este preferabil ca ea .>c. ,ie ;ndepartatL in.ac.», 1;(. per,:ru a servi Ie' reconstituirea PiO'hZO::,:' .. dintelui; fie tlen .t,! •• i ~.::c;mentata la finaiul Lratamentlilui. In oricare din variante, indepartarea lucrarii protetice este preferabila pentru Tmbunatatirea vizibilitatii. Exista 0 multime de metode de tndep~rtarea a coroanelor de tnveli~ insii aceasta manoperi trebuie realizata cu grija pentru a nu deteriora substanta , dentara sau a fractura dintele.

35.2.1.1. Trepanarea san indepartarea obturatiei coronare Trepanarea la J~cul de eJeqie prin obturalia preexistenta sau indepartarea obturatiei in caz de inadaptare ~i reconstituire coronara in sprijinul izolarii adecvate cu diga reprezinta primut pas operator.

656

RetTatamentul endodontic ortograd

TRATAT DE ENDODONTIE

Tncercarea de a mentlne 0 reconstituire ceronara tnadecvata, tn condiliile tn care un dinte poate fi reconstituit prin multiple procedee, nu se Justltica tn conditllle in care e posibil sa afecteze posibilitiilile restranse de terapie endodontica. cand ccrcana este recent confec~ionatii, ea asigur!nd sigilarea ~i reconstituirea optima coronara, ea se poate descimenta prin diferite metode modeme ~i va asigura ~ireconstituirea provizorie a dintelui. Cel mai frecvent tnsii coroanele recent cimentate sunt extrem de dificil de tndepartat putand aparea accidente cum ar Ii deteriorarea eoroanei sau a structuril dure dentare Tn momentul tentativei de descimentare. Tn aceste conditil, se prefe~ trepanarea prin coroana ~i recanstituirea la final prin obturatil adezive cu materia Ie campozite.

Daca obturatia. coronara este recenti sau nu prezinta zone de fractura, fisuri sau dehlscente la interfata dinte obturatie se reallzeaza cavitatea de acces ca in cazul unul dinte indemn. Un dinte reconsth:uit coronar asigur~ adaptarea adecvata a demel de diga ~I consecutiv lzo-

larea optima.

In anumite situa~ii,

.

In cazul in care obturatla prezinta 'Ia evaluarea clinica cu ochlul liber sau cu magnifica~ie, dovezi evldente de sigilare precara se prefera lndepartarea obturatlel integral sau partial pentru a se putea reconstitui adecvat dintele Tn vederea izolarii optime in timpul manoperei la nivel endodontic ~i Tntre ~edinle. .. Evaluarea extinderii obturatlel poate da lnforrnatil pretloase cu pnvtre I.a etapa finalii de reconstituire a dintelui, dupa ce retratamentul a fost finalizat, cand pefelii dentari restanli cer 1n locul unel reconstituiri adezive, acaperirea cu 0 coroana.

35.2.1.3.Indepartarea dispozitivelor corono-radiculare

35.2.1.2.Trepanarea sau tndepartarea coroanelor de inveli~ Trepanarea la locul de electle prin coroana de inveli~ existenta sau lndepartarea ei in caz de dlstruct]! importante ale bontului protetic reprezinta 0 alternativa de acces endodontic, Avantajul realizarii cavitatii de acces prin coroana de acoperire este constituit de posibilitatea aplicarii demei de diga ~i 0 izolare optima a carnpulut operator. In cazul in care accesul se face prin coroana poate aparea dificultatea tn localizarea canalelor in condltllle tn care morfologia coroanel nu respecta anatomla originala a dintelui dand repere false cu privire la arificiile de intrare tn canalele radiculare. Exist~ a multitudine de freze disponibile pentru realizarea cavitatii ocluzale .prln coroana, Cel mai freevent se foloseste 0 freza diarnantata pentru portlunlle de ceramidi ~j freze de carbura de tungsten pentru metale. Sigilarea asigurata de coroana de acoperire trebuie evaJuata obiectiv. cand coroana prezinta evidente semne de infiltraSie datorita subminarii substanlei dure dentare, retractiel gingiva Ie ~i a carHlor recurente, ea trebuie Tndepartata. Pacienlii sunt mai receptivi la costul pe care rl implidi 0 noua coroan._a da~a.. ei au fost avertizati la Tnceputul tratamentului despre aceasta poslblhtate. Tndepartarea unei coroane de acoperlre va da informa~ii prelioase despre structura dentara restanta ~l daca un dinte este sau nu restaurabil.

657

I

Indepartarea unui dispozitiv endodontic trebuie fkuta dupa 0 buna cunoastere a morfologiei interne radiculare, a tipulul de dispozitiv existent, a lungimii diametrului ~i pozitiei de insertle al acestuia, a clmentului cu care a fost cimentat. Pentru a obtlne 0 parte din aceste lnfcrrnatll este nevoie de radiografii realizate in trei incldente. Sltuatla clinica trebuie foarte bine cantarita pentru ca raportul rise - beneficiu sa fie bine evaluat. . Indepartarea unui dispozitiv poate slabl foarte mult radacina ~i poate produce fisurl sau fracturi la nivelul peretilor; Dintele impllcat va necesita Tn urma dasclmentari] dispozitivului, un retratament chemomecanic cu toate consecintele pe care acesta tl are asupra structurii dentare. De aceea, retratamentul pe cale chirurgicala al unui astfel de dinte trebuie luat in conslderatie in cazul unei sigilari optime la nivel coronar. Dispozitivele corono-radiculare pot fi clasificate in functie de: - design: cilindrice, conice; _ ac~iune asupra perelilor radiculari: active ~i paslve; - materialului din care sunt f.licute: metalice ~i non-metalice. Alt aspect ce influenleaza fndepartarea lor din canalele radiculare este cimentul cu care se face fixarea lui care poate fi ciment oxifosfat, ciment glassionomer sau cimenturi ra~inice adezive. Tn primul caz, indepartarea e mai fadli! pe dnd cimentarea cu glass-ionomer sau sisteme adezive face dizlocarea dispozitivului mult mai anevoioasii.

658

TRATAT DE ENDOOONT1E

Spafiul interoduzal, prezenta restauratlel ~i situarea supra- sau subcrestal a zonei coronare a dispozitivului sunt alte aspecte ce infJuenteaza u~urinta cu care se Tndeparteaza un dispozitiv. Dificultatea creste dinspre anterior spre posterior ~J in functle de nurnarul de canale pe care se ancoreaza. . Aspectul radiologic al dispozitivelor trebule foarte bfne cunoscut deoarece in anumite situa~ii se poate confunda cu diverse materiale folosite pentru obturarea canalelor radiculare. Materialul ce alcatuleste bontul protetic este cu grija tndepartat din jurul dispozitivului folosind 0 freza ~i anse ultrasonice cum ar fi Cf4, CPR2 (Obtura Spartan Corp., Fenton, MO, SUA) sau Pro-Ultra Endo #2 ~i #3, Dentsply-M.a_illefer,BalJaigues, Elvetia. Capuf dlspozltivulul trebuie sa ,.amana Intact. _ Tn cazul dispozitivelor infiletate de tip Dentatus (Dentatus AB, Hagersten, Suedia) sau Radix Anker (Dentsply, Waybridge, Surrey, UK) prezlnta 0 cheie speclala ce se adapteaza fa capul dispozitivuluL Dupa ce acesta a fost eliberat complet de ciment, chela se adapteaza la capul dispozitivului ~i, folosind 0 rnlscare invers acelor de ceasotnic, fara a forta, se inceardi dislocarea ~i desfiletarea dispozitivului. Cand cele douel nu se mai adapteaza corect, cheia rotlndu-se in gol, se introduce un filament de vata in jurul capului dispozitivului care va ajuta la fixarea tn chele, Ansele ultrasonice care, datorita par~ii active mai mid, cresc vlzlbilitatea ~i pot fi inserate Tntre dispozitiv ~iperetefe lateral al canalului. Pot fi anse de inox sau titan cu parti active ce difera ca lungime ~i diametru. Ele pot f sau nu diamantate. Ele sunt utilizate la putere redusa ~i fara racire pentru a nu lmpiedica vizibllitatea tn campul operator. Riicirea se face prin sprayere intermiten~a apa-aer .. Fracturarea ~i dislocarea de fragmente din reconstituire, precum ~i de fragmente de clment determina mobilizarea treptata a dispo2itivului, ·.1 Mi~carea utilizata este cea de periere mergandu-se circumferen!iar intre perete ~i dispozitiv. Ratiunea pentru care nu se utilizeaza racirea este ·Iegata de patru motive: - apa ce curge pe fanga instrument tngreuneaza mi~carea acestuia ~i-i scade performan~a; - ansele ultrasonice de diametru mic sunt mai fragile dnd sunt parcurse de canalul pentru nklre interna ~i se pot fractura mai u~or; - se creeaza aerosoll cu efect negativ indiferent de originea interna sau externa a raeirii;

Rerratilmentul endodontic ortograd

659

- apa provenlta din racire impreuna cu resturile de material ~i dentina creeaza un amestec ce tmpiedica vizibilitatea, crescand riscurile de iatrogenie. Cu toate acestea, utilizarea unui spray triplu de aer-apa ~i aspiratie in momentul utillzarii la intensitate mai mare a aparatului, pentru 0 rnai fungi perloada de tirnp Ji Tn contact cu un dispozltiv metalic, este necesar pentru a contracara dUdura generata de ansa prin vlbratle, Energia ultrasonidi este utilizata Tn acelasl fel cum a fost descrisa la accesul in camera pulpara, lar prin foloslrea ansei adecvate fa aparatul direia i-a fost destinata intr-o mlscare circumferentiara de-a lungul peretilor se poate disloca in 10 minute majoritatea dispozitivelor. Exista totu~1 dispozitive ce rezista la tehnica celor 10 minute. De aceea, s-au inventat metode mecanice elaborate, cum ar fi kit-ul Masserann ~i Post Puller. Iotusl, ele neceslta un sacrificiu desul de mare de substan~a dura dentara, pot duee fa praguri, perforatll sau dH false. a imbunata;ire a adus trusa Gonon care e mai putln invaziva. o afta trusa care a incercat simpJlJ1carea ~i usurarea tndepartarii dispozitivelor este Post Removal System sau PRS care s-a creat pentru tndepartarea rnecanlca a dispozitivefor al caror diametru este de 0,6 mm sau rnai mario Dispozitivele din fibra de sticli sunt formate din fibra de carbon, sticla sau cuar] tntr-o matrice de raJina compozlta. Pentru lndepartarea acestora este nevoie de 0 freza pilot eel mal freevent sferica cu gat lung cu care se reallzeaza un canal central pe interiorul dispozitivului. Dispozitivul se tndeparteaza ulterior folosind freze Peeso sau Gates-Glidden. Tn final, tndepartarea fragmentelor de dlspozltlv se face utilizand 0 freza din trusa de dispozitLve din libra de stic(a_

35.2~2. INLATURAREA MATERIALELOR EXISTENTE CORONAR $1 IN CANALE

3S.2.2.1.indepartarea materialelor de reconstituire coronara din camera pulpara

Folosind 0 radiografie retroalveolara obtinuta prin tehnica paralelismului se poate estima cantitatea de material folosita pentru reconstituirea bontufui. Cu ajutoruf magnifica~iei se tndeparteaza foloshd freze diamantate sau de carbura de tungsten pam} fa evidentierE!a unor zone din podeaua camerei pulpare.

660

TRATAT DE ENDODONTIE

Retmtamentul endodontic ortograd

Se poate trece ,apoi la tndepartarea din aproape in aproape a materialului de reconstituire cu ajutorul anselor ultrasonice cum ar fi: CT4, CPR2 sau Pro-Ultra Endo #2.

35.2.2.2.Indepartaraa materialulul de obturatle

endodonnca Exista 0 multitudine de tehnkl de obturatle de canal: - con unlc de gutaperca ~i sigilant; - gutaperca condensata prin una din urmatoarele tehnici: condensare lateraJa fa reee, condensare.laterala Ia cald, eondensare verticala ' la cald, gutaperdi termocompactata, tehnica in val continuu, tehnld hibride etc.; - metode bazate pe gutaperdi ata~ata de tija transportoare; - sigiranti; - rnaterlale adezive (cu proprietati similare cu ale gutapercii), dar diferite din punet de vedere chimic. Cel mai freevent exista patru categorii de materiale ce se pot gasi la nivelul canalelor radiculare: gutaperca, gutaperca lmpreuna cu tija transportoare, sigilan!i ~i conuri de argint. Dificultatea indepartarii gutapercii variaza in functle de lungimea canalului, diametrul pe sectlune at canalului, curburi ~i alte e(emente de anatomie lntema, Gutaperca trebuie ellrnlnata treptat pentru a impiedica impingerea de resturi ~i substante chimice. Astfel, daca impartim canalul radicular in trei segmente, coronar, mediu, apical vom dezobtura treptat cele trei zone, tiind foarte atentl la ultima zona. Cel mal freevent tn obturCitille monocon sigilantul este degradat, prezent~nd spatii pe unde'se poate inserCi un ac de tip Hedstrom care, prin retragere axiala, fndeparteaza conul a carui adaptare este compromisa. Uneori, gutaperca Tn obtura~ia monacon cu conuii calibrate poate fi dislocatii dintr-o singuri mi§care. 1n alte cazuri, indepartarea gutapercii se face printr-una sau mai murte tehnici combinate ce inc!ud: instrumentar manual, rotativ, ultrasonic, solventi sau chelatori cu efect de ramolire etc. eel mai frecvent, dezobturarea se face utilizand instrumentar manual de otel sau Ni-Ti alaturi de un solvent cum ar fi cloroformul. Instrumentarul rotativ trebuie folosit la 0 viteza de SOD rpm mai mare decat (ea de la instrumentarea primara. Prin folosirea tehnicii

i

II

661

crown-down $i a instrumentarului rotativ, deoarece Tn cele mal rnulte cazuri conicitatea este de 296, obturatia va fi Tndepartata in totalitate pe masura ce se tnainteaza spre apex cu preparatla secventiala a canalului. Extruzia de gutaperca In periapex apare Tn cazuri tn care gutaperca ill forma solida de tip con nu este adaptat4 la conicitatea canalului sau tn cazurlle lnexlstentel stopulul apical. Acest incident este eel mal frecvent in cazuri cu parodontitii apicala $i resorbtf radiculare externe. Un ac tip Hedstrom (ISO 15) se insera cu blandete pe langa con pana ce depa~e~te 1-2 mm apical ~i se indeparteaza fara torta lrnpreuna cu conul de care se ancoreaza. Nu trebuie folosit un ac de dimensiune mai mare deoareee rlsdi sa separe fragmentul extraradieular de cel Intraradicular. Zehnder ~i Paque sunt de alta parere Tn ceeace prlveste tehnica de dezobturare. Ei sustln faptul c6 folosirea instrumentelor rotative la rotatle mare asa cum 0 recomanda -unil va tncalzi gutaperca, 0 va fnmuia, rlscand compactarea ei tn zonele de blfurcatle, termlnatille canalelor sau recesusurl, Acest aspect ar determina 0 dezlnfectle mai difkil6 a sistemului endodontic. Acela~i lucru este adevarat ~i Tn cazul solventllor utlllzatl pentru indepartarea gutapercii. A~a cum s-a demonstrat pe din!ii extras], retratamentul fara solvent] lasa peretil canalului mal curatl comparatlv eu folosirea c1oroformului sau ~ eucaliptolului. Asadar, este mai prudent sa se foloseasca instrumentele manuale sau rotatlve la turatle redusa pentru a tndeparta masa materialului de obturatfe: fara utll!zare de solventi cu efect de topire. In locuf solventilor este de preferat utilizarea irigan!ilor pentru tndepartarea portlunllor de obturatie dislocate, cei rna; eficienti fiind EDTA-ul~i addul citric. Cu toate ca nu exista studii care sa sustina aceastii afirmatle, acest , lucru este vizibil cand se foloseste microscop Tn timpul retratamentului cand este evidenta diferenta dintre cantitatea de material fndepartat cu unul dintre cele doua tipuri de irigan!1 mentionati mai sus comparativ cu hipoc!oritul de sodiu. De indata ce partea grosiera a obturatiei a fost tndepartata mecanic se poate trec:e la utilizarea solventului. Deoarece s·a redus riscul impingerii de resturi tn zonele nedorite. Cloroformul dizolva poli~ izoprenul din gutaperca, policaprolactona din ra§ini ~i majorltatea sigi· 1antilor. Conurile de argint. au fost lntroduse tn endodontie din 1933, iar in tara noastra nu se TnUlnesc frecvent. Cel mal trecvent, daca sunt adaptate bine Ja peretii preparatiei sunt cimentate cu dment oxi-fosfat de zinc. La ie§irea din canalele radicuJare, capatul restant este inclavat

662

Retratamentul endodontic.ortograd

TRATAT DE ENDOOONTIE

in material de reconstituire de tip oxid de zinc eugenol sau fosfat de zinc. Aceste terrnlnatf u~ureaza Indepartarea lor. Cand conul de argint nu prezinta 0 adaptare festa la peretli eanalului ~i consecutiv inflltralia s-a produs, tndepartarea acestuia nu va fi foarte dincila, partea rna; complicata constand 1n tragmentarea materialului de reconstituire coronara astfel incat fragmentul extraradicular sa poata fi accesat fara fracturarea lui. Acest obiectlv se poate atinge folosind anse ultrasonice de tip CT4, CPR2 sau 3, Pro-Ultra Endo tip 2 cu sau tara irigatie. Odata ce s-a realizat tndepartarea materialului de reconstituire ~i cavitatea de acces este libera, se fae Irigatii abundente eu hipoclorit de sodlu. Ulterior, cu 0 pensa StlegJiu se prinde capatul coronar al conului ~i se retrage din canal. Tija transportoare a mijloacelor de obturare endodontice cu uut,,perca thermcplastidzata a fost realizata initial din metal ca ulteri~r sa se confectloneze din plastic pentru 0 indepartare mai facWi. Tija prezenta niste retentll care 0 fac mai dilicil de lnlaturat datorita angajarii in dentlna. Indepartarea gutapercii drcurnferentlar in juruJ tijei permite ulterior desprinderea tijei. In cazul 'obtura!iei cu Thermafil, uneori, tija se poate lndeparta manual sau cu 0 pensa de tip Stieglitz, iar gutaperca restanta se inlatura folosind aceleasi tehnici ca ~i in cazul obturatlllor prin condensare. In unele cazuri, dupa un timp tndelungat, gutaperca se intare~te ~i necesita crearea unui orificiu cu freze numaruJ 3 sau 4 Gates-Glidden pentru realizarea unui rezervor unde cloroformul sa tie depozitat. Gutaperea se va ramoli suficient cat sa permita inserarea unul ac Hedstrom pe langa tija transportoare. Cand tija transpqrtoare este din material plastic, folosind instrumentar rotatiY de nichel-titan de conicitate 0,04 la rota tie de 6001200 rpm ~i 0 presiune ufoara, datorlta fredirH se va obline inmuierea gutapercii perm1tiind instrumentului sa avanseze crean·d un canal. Odata ce s-a intampinat rezistenta, se folose~te un instrument rotativ eu c:onicitate 0,05 la 300 rpm pentru a prinde tija transportoare ~i a 0 disloca. Daca tija pare a ti rezistenta se incearcii cu un ae Hedstrom ~i solvent.

35.2.2.2.1. SoIventi pentrn sigilanti Solventii care se folosesc cu scopul de a ramoli gutaperca sunt: cloroformul, uleiul de eucalyptus, xilenul, halotanul. Firma Specialites-

'

663

5eptodont, Saint Maur-des-Fosse". Franu., a concevrt '::oua solutii destinate indepartarii diferl.elcr rnateriale :ie obturate ~r.dodontica. EndosolY R pentru ra~inj !l;:o ....lice ~i Endosolv E pent.u cimentui i pe baza de eugenol. Eficlenta lor este insa sub cea a cloroformului. Esenta de porto cal vanduta de diferlte firme ca Orange Solvent prezinta 0 capacitate de dizolvare similarii cu cea 1. .:!oroformului. Deoarece nu este solubil in apa, este de preferac sa s.. Irige canalul cu alcool eti!ic (etenol) inainte de a aplica dezinfecrarnl in solulij apoase. Cloroformul este eel mai des intAlnit solvent. EI este treeut Tn llsta carcinogenilor tn 1987. S-a demonstrat ea favorizeaza formarea de tumori la rozatoare, dar nu s-a constatat formarea de tumori la oameni legal ce fclosirea .ul, (' c"za orala de cloroform poave Ii fataJa in carrritars je doar ~O ml ,14,8 ;; 'umata de moane :;2:ora:a stopului caroiorespiraror,

lntr-adevar utilizarea lUI necesrta 0 manevrare eu multa precautie, fara sa fie lasat deschis in aerul incintei. eel mai frecvent se foloseste lntr-o cantitate mai mica de 1 ml necesar pentru ramollrea gutapercii primr-c iriga;ie CL .Jureaza cateva secunde ~; se realizeaza sub protectie cu jig .. astfel lncar comacrul vaporilor cu ca:le nazah, ~i:l fit. dirninuat ~i, de asemenea. s~ nu exis«, contact cu tesuturiie inconjuretoare. Folia de diga este usor deteriorate daca intra in contact cu cloroformul, in consecinla cantitatea de c1oroform aplicata in canal trebuie sa fie mica. Cloroformul este mai rapid in indepartarea gutapercii decat haiotanul, a~a cum apare in studiile comparative, iar eficien!a este similarii. Initla! se folose~te un ac Hedstrom pentru a indeparta materia lui ramolit. Acul se curata pe un burete sau pe 0 compresa inainte de reinserare in canal. Tn numeroase studil legate de retratament prin diferite tehnici sMa constatat ca Tndepartarea Tn totalitate a gutapercli ~i sigllantulul este imposibila. Prin inmulerea gutapercil cu solvenli se po ate crea un strat subtire retentiv pe peretii laterali ai canalului. 1n cazul obturatii(or prin compactare salJ condensari laterale sau verticale, 0 metoda eficienta de fndepartare a grosului materialuJui consta in utilizarea heat-plugger-ului din sistemele de obturare gen System B (SybronEndo, Orange, CA, SUA). Se introduce plugger-ul tn canal la temperatura ridicata, se lasa sa se raceasca incet dup~ care se fndeparteaza tmpreuna cu gutaperca aderata din canal. Trebuie acordata atent~e canalelor insuficient preparate deoarece conidtatea mai mare a heat·plugger-uluI poate duce la fracturarea verticaUi a radacinii.

664

Retralilmentul endodontic ortograd

TRATAT DE ENDODONTIE

Tn anumite cazurl, din ce tn ce mai rare, cbturatllle constau doar tn paste. Tn mod uzual, pastele pot fi lndepartate relativ usor prin prepararea mecanid. De asernenea, activarea ultrasonlca cu anse endodontice flexlblle permite. dislocarea fragmentelor aderente de

pereti si indepartarea lor prin irigatii abundente. Tehnica crown-down permlte ellminarea cantita~ii mai mari de pasta din treimea coronara ~i medie, usurand accesul la pasta exlstenta fn treimea apicala ~i eficlentlzand irigarea. Exista ~i cazuri tn care pastele constau din cimenturi cu duritate crescuta ce se tndeparteaza extrem de dificil. Pentru eliminarea lor se apeleaza la freze ~i anse ultrasonlce. Tn caz de rntcrolnfiltratli apar spatii libere ce u~ureaza dezobturarea. Uneori exista ~i solvenfl dlsponibili daca se poate identitica materialul cu care s-a fac!Jt obturatla. Endosolv E ~I R sunt solvent; dlsponibiJi pentru diferite tipuri de dment ce se lasa sub sigilare de la 0 ~edinta la alta pentru a-~j exercita efectul. lIuminarea bun a ~i magnificatia - preferabil cu mlcroscop - permit operatorului sa dlferentleze materia lui de obturatle de peretele dentinar, reducand riscul de perforatie, CAnd fragmente de clment obstrueaza carnpul vizual se poate folosl sohrtle EDTApentru 2 minute urmata de useare cu- spray-ul de aero Tn cazul obturatlller de tipul ResiJon-Epiphany, Resilon este un substitut pentru gutaperca, jar Epiphany 0 ra~ina duala, inlocuitor al sigilantulul. Resilon este un material polimeric sintetic, termoplastic, ce ccntlne stlcJi bioactiv~ ~i substante radioopace ~i poate fi lndepartata prin caldura sau solventi cum ar fi cloroformul. RA$inade tip Resllon impregneaza canaliculele dentinare reallzand adeziunea masei de material de obturatle la canalul radicular. Tn cat de retratament, singura metoda pentru dezobturare este largirea cana!ului peste diametrul anterior; ,

35.2.2.3. inHiturarea fragmentelor de

instrumente fracturate Tn timpul tratamentului ehemo-meeanic, posibilitatea fraeturarii instrumentelor folosite este mereu prezenta. Instrumentele fraeturate pot 11ace endodontice, freze Gates-Glidden, ace lentullo, spreadere ~i altele. adata cu aparitia instrumentarului de Ni-TInu s-a putut eontracara acest inconvenient. mai mult datorita [ipsei deformarii acestor ace,

'

665

fracturarea poate aparea fira preaviz. Frac:::turarea instrumentarului manual de otel pare sa survini tntr-un procent tntre 0,5-7,4%. iar la cele de Ni-TI se citeaz! intre 0,4-3,7%. Acest accident apare eel mai adesea din nerespectarea Instructlunllcr fabricantului ~ifolosirea lor peste numarul de utili~ari specificate. Multe studii s-au ocupat cu identificarea factorllor care duc la acest nefericit incident. modalitatile de management. prognosticul unui dinte care a suferit un astfel de eveniment ~I riseuriJe pe care le implica tneerearea de tndepartarea a acestuia. Tnanii '70, speciallstli au sustlnut di indlferent de diagnosticul initial. fragmentul poate 1\ lasat pe loe ~i canalul Instrumentat pe porttunea accesibila conform protoeolului. Alti autorl au indicat trecerea pe langa fragmentul fracturat ~I tncorporarea sa in cbturatla endodontici finala. Manopere chirurglcale de lndepartare a acului cu sau fara 0 portlune din apexul dintelui au fast, de asernenea, recomandate. Indepatarea fragmentului din canal a fost dezideratu1 unor specialist! care au inventat 0 serie de tehnici ~i instrumente ajutatoare pentru a realiza manopera. Uneori rnsa tndepartarea fragmentului poate duce la pierderea unei mari cantltatl de substanta dura dentara sau a perfcratlllor radiculare. In anumite cazurl, este necesara punerea tn balanlii a celor doua optlunl fi anume riscul pe care il presupune tndepartarea acului cornparatlv cu lasarea acestuia pe loe. Introducerea mlcroscopului endodontic, a mijloacelor ultrasonlce ali dus la dezvoltarea unei tehnici "microsonlce" care au creseut sansele de lndepartare in siguranta a instrumentelor fracturate. Rata de succes publicatcli pentru lndepartarea instrumentelor fracturate prin tehnici moderne varlaza tntre 68 ~i 87%. Daca este posibil, evaJuarea tncarcaturii microbiene de la nivelul canalului radicular tn momentul accidentului ne poate da informatii cu privire la prognosticul cazului. Tn condltiile unui tratament endodontic pe un dinte vital, fracturarea unui instrument are consecinte mai putin grave.

rn

conditiile unui caz cu patologie periapicala, infeqia prezenta la nivel radicular nu poate fi eradlcata daca fracturarea instrumentului s-a produs in primele etape ale tratamentului endod6ntic. Mal mult. instrumentul va impiedica dezinfectarea optima, abordarea canalului pe toata lungimea sa ~I nv va conferi sigilarea necesara. Exista 0 serie de factor! ce influenteaza indepartarea acelor fracturate. Tnainte de angajarea intr-o procedura de tndepartare a unui fragment fracturat, trebuie luate in considera!ie 0 serie de aspecte.

666

TRATAT DE ENDODONTIE

...............

ortograd 667 ._ .._-------Retrawln'l@ntul endodol1tlc

iar m'ljorila •..:a radocinllo, ,'lU€o :--1:l rnrn. Irnpdr+ind c ~ackln2 1n cele trei sectiuni: coroner; medial ~! apical, vern cbtine fiecare seqiune de

Acestes sunt t~9ate de fraqmentul fracrurat: ~•.mg!m~, diarnem .•, p(JZi~i" fragmentullJ; I.;] nivelul candlului ~j .Je canal: diametrnl, lunqlmea, lOQtomia inLerrla (curburl, blfurcatn, mcrfolopla pe seqiune tr ..nsversala), " grosimea dentinei. Factcril care favorlzeaza indepartarea fragmentufu; fractura, SUn! urrnatoru: - canalele drepte; - din1ii frontali; - situarea inaintea curburii in treirnea coronara sau medie .. canalulul;

- fragmente mai mari de 5 mm; - fragment de instrument manual. Fragmentele fracturate dincolo ue aoex neceslta interventie chirurglcali!i. ., Trebuie cornpetenta ~; exercitiu pentru a putea aiegE: tehnica optima din tehnicile actuale descoperite. De asernenea. secrerul sta in rabdare, creativitate, Nici una din metodele de Indepartare I'1U trebuie pusa in practice pana ce nu s-a realizat accesul la portiunea coronara a fragmenLului fracrurat. Unul din motivele fragmemarii acelor de nichel-ntar ..... lL .av.tatea de acces inadecvat preparata. Pozitia mcorecta sau dtmensiunea prea mica a aces tela determina cre~terea stresuJui ~i a uzurii ciclice ducand la fragmentarea instrumentului. De aceea, in tent at iva de a indeparta un fragment, curburile ?i constriC\iile trebuie indepartate pentru a crea acces direct !a zona coronara a instrumentulul. Se COtnSid~raf-ca. datea 0 treim: ?idn fragmentul fractural se poale expune, a uncI ragm~n u l poate II In epartat. Cand fragmentul este situat cu partea sa coronara inaintea curburil, se poate crea acces Tn limite de siguran~a ~i fragrhentul poate fi indepartat. Dad. insa fragmentul se afla blocat apical de curbura ~i accesul nu se paate face fara sacrifidu mare de substan!a, se lasa instrumentul in poz:i~ie~iin prezen~a semnelor ~isimptomelor se recurge la interventie chirurgicala de tndepartare a fragmentului din radacina sau intregi radacini sau chiar extraqia dinteJul tn cauza. Un alt aspect ce influenteaza u~urinla cu care se indeparteaza un fragment este materialul din care este facut. Astfel fragmentele de ace din otel se indeparteaza mult mai u~or decat cele de Ni-TJ pentru ca nu se rna; fractureaza in alte fragmente tn incercarea de indepartare; Este important de ~tiut ca, in medie, lungimea unui dinte se 1neadreaza intre 19-25 mm. Marea maJoritate a coroanelor ~inice au 10 mm.

-

aprox. ::;-5 mrn. lntrebarea se pune cam tat trebuie evazat un canal pentru a nu se produce iatrogenie. Daci! IJn ac de 20 ISO se blocheaza pe lungimea de lucru ,.i riecare ac es.e succeslv recras cu 0,5 rnrn, atunei pe rreirnea apk ..., etc. Asigurarea accesuluf 1n regiunea apicala presupune lndepartarea obturatlei radiculare, care frecvent este aldituita din gutaperca in asociere cu alte materiale. Gutaperca se poate tndeparta reJativ u~or, folosind 0 combinatle de metode manuale sau mecanice, solvent ~i caJdura. Pentru portlunea coronara se folosesc instrumente manuale tnciilzite, iar pentru zoneJe profunde frezele Gates-Glidden, care realizeaza in plus largirea treimii coronare a canaJului ~i accesul direct al instrumentelor endodontice Tn regiunea apicali. Solventul eel mal des folosit este cJoroformuJ, care permite 0 curatare sigura ~i eficlenta, cu condltla manevrarf corespunzatcare. La final, resturile de solvent ~i gutaperca se pot tndeparta din canal cu ajutorul conurilor de hartje. Fragmentele de gutaperci aflate Tn afara canaJului radicular, tn cazul supraobturarllor, pot fi lndepartate cu ajutorul acelor Hedstrom ce depa~esc constrlctla apical! cu 0,5-' mm, dupa contactul cu gutaperca Ii se lrnprlrna 0 mlscare de rotatle lnversa acelor de ceas ~i apoi sunt retrase, fmpreuna cu materialul de obturatle, Tn fncercarea de a obtine un monobloc tntre obturatla endodontlca ~i dentina radiculara, au fost introduse in practlca materia Ie noi, care pe lang15numeroasele avantaje, legate de sigilarea superloara ~i cresterea rezlstentei dlntelui la fracture, ridicii probJeme mari in momentul dezobturaril,

.

Un exemplu este Resilonul, poliester termoplastic, introdus cu scopul fnlocuirii gutapercii, asernenarea fiind legata de faptul ca poate fi lndepartat prin aceleasl metode (c;Ioroform, temperatura ridlcata).

La ora actuala, exista 0 serie de sisteme mecanice (ProTaper Universal Retreatments Files - Dentsply Limited, Canal Finder Endo Technique Co, Tustin Ca,etc) care se folosese tot mai mult la dezobturarea canalelor radiculare, dar care este bine sa fie urmate de un control manual.

Prognostlcul retJatameotului endodontic ortograd

691

36.4. REZOLVAREA ACCIDENTELOR iN

CURSUL RETRATAMENTULUI Tn cursu I tratamentului cherno-rnecanlc se produc uneori fracturi ale jnstrumentelor endodontice, care nu inseamna intotdeauna lnterventle ehirurgicala sau extractla dintelui. In cazul celor manuale, incldenta este de 0,25%, iar a celor rotative de 1,68-2,4%. Alaturi de magnificare, folosirea instrumentelor ultrasonlce s-a dovedit a fi deosebit de utila 1n extragerea corpllor strlinl ~I asigurarea retratamentului pe Tntreaga lungime a canaJelor radlculare. Retratarnentul in cazul cornpllcatiller intraoperatorli cum sunt fractura instrumentelor ~i perferatllle se bazeazi tn mare -masura pe folosirea mlcroscopului endodontic, care are 0 serie de avantaje: _ magnifica rea ~i iluminarea oferi 0 mai buna vizibilitate a c:3mpului operator; _ creste siguranta ~I eficlenta manoperelor, indiferent de tehnica operatorle: ." _ permite identificarea variatlilor anatomtce sau a obstructlllor: _ faclliteaza controlul superior al instrumentarului ~i materialelor de obturatle. Perforathle reprezinta eomunicatea spatiulul endodontic cu tesuturile de sustinere ale dintelui ~i pot sa apara Tn cursul tratamentului endodontic cu 0 freeventa de 1-3%, mai freevent pe suprafetele vestibulare ~i meziale sau tn 1/3 medie a rad~kinilor. ... .• Diagnosticul se bazeaza pe examenul dime: vlzualizare drrecta cu ajutorul microscopului, prezenta sAngerarii pe conurile de hartle, durere vie, folosirea apex lacator-ulul, la care se adauga radiografia retroalveolara in lncldente dlferlte. Factorii care influenteaz! prognostlcul perforatlllor sunt: _ localizarea (cele apicaJe au prognostic mai bun); _ timpul seurs pana la . lnstltulrea tratamentului (lmedlat, are prognostic favorabil); _ posibilitatea sigilarii defectului (folosirea MTA); - posibila contaminare cu microorganisme. Introducerea MTA tn practiea endodontlca a insemnat un pas inalnte, iar in sigilarea perforalii1or are avantajul de a asigura inchiderea etan~a chiar Tn prezenta sangelui, este. bioeo~~atibil ~.i nu. i~duce reactii int1amatorii la contactul cu tesutuflle mOl, laT studllie chnlce au confirm at rezultate favorabile pe termen lung.

692

Prognosticulretratamentului endodontjc ortograd

TRATAT DE ENDODONTIE

2. Cherlea V. Retratarea canalelor radlculare. Tn TratamentlJl endodontIc. Ed NatIonal, Ed II 3. deChevigny C., Dao T.T.. Basranl' B.R. et al - Treatment outcome In endodontics: the Toronto study - phase 3 and 4: orthograde retreatment, J. Endod~ 2008; 34: 131-137. 4. Chugal N.M.. Clive J.M.. Spangberg L.s. - Endodontic treatment outcome: Effect of

Tratamentul mecanic Incorect peate duce la acumularea a~chillor de dentjn~ tn portlunea terminal5 a canalului radicular, ceea ce - Tn cazul dlntllor devitali - tnsearnna rnentlnerea lnfectlel ~i imposibilitatea vindecarll ieziunii perlapicale.

Obturafia in aceste cazuri va fi mai scurta ~i,inainte de inceperea retratamentulul, pacientul trebuie sA fie informat de eventuala nevoie de retratament chirurgical. Arsenalul terapeutic bog at de Care dispune medicul specialist la ora actuala tI permite obtinerea succesulul terapeutic Tn 74% din cazurl. Tehnica presupune Ia.rgirea celor 2/3 coronare ale rilidi!icinii in conditil de irigate abundentA cu ace rotative cu varf bont, tn maniera crown down. Se trece apol fa ace 8 sau 10 care, prin tatonare, se urmareste patrunderea tn portlunea restanta a canalulul radicular. Acest proces este anevoios ~I impune control radiologic pentru a confirma mentlnerea instrumentelor In canalul original. Inalntea reobturarl! trebuie sa se asigure prepararea chemo-rnecanica optima cu eliminarea lnfectlel de la nivelul canalelor radiculare, ~tiut fiind ca aceasta reprezinta cauza principal! a e~ecutui tratamentului endodontic primar .. Dadi aceste deziderate vor fi reallzate lntr-o ~edinta sau in mal multe ~i dad se va asocia sau nu ttatamentul cu hidroxid de calclu ramane a problema deschlsa dezbaterilor. Retratamentul endodontic ortograd are un grad ridicat de succes, lar atund cand este efectuat de medici specialist], care au folosit tehnlcl ~i materiale moderne (microscopul endodontic, Instrumentele cu ultrasunete, MTA pentru tratamentul compllcatlllor, rnasurarea electronidi a lungimii canalulul radicular) a permis pastrarea functlonalitatii dlntllor pe arcad! in 89% din cazurl, dupe. 0 perloada de urrnarlre de 5 ani. . Pe grupe de dinti, prezenta pe arcada ~j absenta interventlllor adltlonale la 5 ani a fast de 93%, respectiv 87% in cazul frontalilor, de 89% respectiv 85% tn cazul premolarllor !ji de 87%, respectiv 85% ln cazul rnolarllor, Tn general, nevoia de lnterventil aditionale a fost inregistrata la 2 ani dupa finalizarea retratamentuluJ endodontic ortograd.

the permanent restoration, Oral Surg., Oral Med" Oral Pathol. Radiol.Endod., 2007j

..,..

,r:

BibJiografie 1. Caliskan M.K. - NonsurgIcal retreatment of teeth wIth periapIcal lessions previously managed by either endodontic or surgical Intervention, Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radlol. Endod 2005; 100: 242-248. y

693

104: 576·582. 5. DelFabbro Mol Testorl T~ francettl I., WeinsteIn R. - Surgical versus non-surgical endodontIc re·treatment for perlradlcular lesslons, Cochrane Database 5yst Rev 2007: CD 005511. 6. Dietschl 0.. Duc 0., Krejci I~ Sadan A. - Blomechanlcal consideratIons for the restoratIon of endodontically treated teeth: A systematic review of the literature - Part 1. ComposItion and micro- and macrostructure alterations, Quintessence Int., 2007; 3B: 733-743. 7. Farzaneh M.. Abltbol S.. Friedman S. - Treatment outcome In endodontics: the Toronto study phase I and II: orthograde retreatment. J. Endod .. 2004; 30: 6~7-633. 8. FlemIng C.H., Litaker M.S.. Alley L.W.. Eleazer P.O.- Comparison of classIc endodontic techniques versus contemporary techniques on endodontic treatment success, J. Endod., 2010; 36: 414418. 9. Fonzar F~ Fonzar A., Buttolo P., Worthingtoh A.V~ Esposito M. - The prognosis of root canal therapy: a 10-year retrospective cohort study on 411 patients wIth 1175 endodontIcally treated teeth, Eur. J. Oral lmplantol, 2009: 2(3): 201-208. 10. Foster K.H., Harrison E. - Effect of presentation bIas on selection of treatment option for failed endodontic therapy, Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol. Endod .• 2008; 106: 36-39. II. Friedman S. - ·Prognosis of inItial endodontic therapy, Endod. TopIcs, 2002; 2: 59-B8. 12. Friedman S.. Mor C. - The success of endodontic therapy: healing and functionality, J. Calif. Dent Assoc., 2004; 32: 493-503. 13. McGurkln - Smith R.. Trope M., Caplan D., Sigurdsson A. - Reduction of Intracanal bacteria by using GT rotary Instrumentation, 5,25% NaOel, EDTA and Ca(OH)2' 1. Endod., 2005: 31: 359-363. T 4. Iqbal M.t 1 - 2 mm Scor 3 - Radlotransparenta periapicala > 2 - 4 mm Scor 4 - Radlotransparenta periapicala > 4 - 8 mm Scor 5 - Radiotransparenta periapicalii > 8 mm La fiecare scar pot aparea aditionaJ variabiJele: E - bombarea (expansiunea) corticaJei osoase periapicale; D - distructia corticalei' osoase periapicale.

49.3. IMAGISTICA ULTRASONIcA iN TIMP REAL Ecografia in timp real permite obtlnerea unei informatii tridimensionale, iar asocierea exarninarfl ultrasonice cu CPO (Color Power Doppler) aduce in plus date despre dinamica circulatlel sanguine in leziunea investigata.

_ imaginea ecografidi nu permlte anatomice distinete tn zona investigata. Informaliile

dlferentlerea

oferite de imagistica ultrasonicd

unor repere _

_ zonele hiperecoice (retlectante) 'apar de culoare alba: • osul alveolar; • radacinile dintilor, vizalizate 3D (alb intens); • zonele de condensare osoasa perilezionalii (alb intens). _ zonele hipoecoice apar tn diverse nuante cenusil: • leziunile osoase solide; • cavitatile osoase cu contlnut chlstlc neomogen (diverse nuante de negru); _ zonele anecoice (transonice) apar intunecate: • cavitatile osoase cu centlnut chlstic dar; • sinusul maxilar; • canalul mandibular; • gaura mentoniera. - zonele de eeou neomogen: • resorbtia osoasa perilezionaUi. CoUi consideli ea pe baza examinliril ultrasonice asociate cu CPD este posibll diagnosticul diferential tntre granulo~ul ~i chistul ~pical: _ granulom apical (Ieziune distinctfi ecogena sau ecogena/hlpo~ ecogena cu contur neprecis ~ivasculariz~t~); . .., _ chlst apical (Ieziune cavltara anecorca cu conttnut lrchidian, contur precis, condensare osoasa periferica, oevascularizata).

Biblfografie 1. '''ME &. AAOMR. Use of cone-beam computed tomography. In endodontics Joint Position Statement of the American Association of Endodonttsts and the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology, Oral Surg., Oral Med~ Oral Pathol .. Oral Radiol. endod., 2011; 111:234-237.

956

Examenul imagistictn endodontie

TRATATDE ENDOOONTIE

2. Aggarwal V.. Loganl A" Shah N. p.The evaluation of computed tomography scans and ultrasounds In the dIfferential dIagnosis of periapical lesions. J. Endod., 2008; 34:1312-1315. 3. Ball R.l~ Barblzam J.V.. Cohenca N. - Intraoperative endodontic applications of conebeam computed tomography, J. Endod., 2013; 351"548-557.

4. Burliba~ C • Infeq/lle oro·maxllofaclale, In: BUrllba~a C, (red')r Chlrurgfe oraJa $i maxi/oraciald, ed. a II-a, 293-362. Edit. Medlcall. Bucure~tl, 2:'~5. 5. Beer R., Baumann MA., KIm S. - Endodontology. In: Rateltschak K.H.. Wolf H.F. (eds.), Color atlas of dental medIcine. Thleme, Stuttgart-New York. 2000, 35-46. 6. Bud M~ Jacobs R.. Bergmans L~ LeucufB D. - Detection of endodontic filling voids wIth dIgital X-ray systems, conventIonal film and cone beam CT, Rev. Rom. Med. Lab.. 2008; 1 I: 8-19. 7. Bud M. Jacobs R., Leucuta D. - The use of dIgItal Imaging technology for small diameter K-tile length detemlnatlon, Rev. Rom. Med. Lab.. 2008; 11:62-fi9. 8. Castellucd A. - Endodontic radiography. In: Castellucci A.. Endodontics, vol I. II Trldente, Flrenze, 2004, 66-119, 9. Castellucd A. - Digital radiography systems (DRS). In: Castellucci A., Endodontics, vol. I, II Tridente, Firenze •. 2004, 12()'135. 10. Cheung G.S.p.. Wei W.L.L.,McGrath C. - Agreement between periapical radiographs and cone-beam computed tomography for assessment of periapical status of root filled molar teeth, Int. Endod. J .. 2013; 46:889-89S. '1. Cotti E. - Ultrasonic Imaging. In: Ingle J.I.. 8akland LK.. Baumgartner J.G. (eds.), Ingle's endodontics 6, 611>ed, BC Decker Inc, Hamilton, 2008, 590-599. 12. Cott! E.. Campisi G. - Advanced radiographic techniques for the detection of lesions In bone, Endod. Topics, 2004j 7:52-72. 13. Cotton T.P~ Geisler T.M.. Holden O.T.. Schwartz SA., Schindler W.G. - Endodontic applicatIons of cone-beam volumetric tomography. J. Endod., 2007; 33;1121-1132. 14. EspOSito SA .. Huybrechts 8~ Siagmolen P.. Cotti E.. Coucke W. Pauwels R., Lambrechts P., Jacobs R. - A novel method to estimate the volume of bone defects using cone-beam computed tomography: an In vitro study, J. Endod., 2013; 39:1 I 11-111 S. 15. Estrela C., Bueno M.R.. Azevedo 8.C. et al - A new periapical Index based on cone beam computed tomography, J. Ended, 2008; 34:1325-1331. 16. Farman A.G.. Ramamurthy R. Hollender LG. - Digital Imaging for endodontics. In: Ingle J.I" Bakland L.K., BlIumgartner J.G. (eds.), Ingle's endodontics 6, 6l1t ed., BC Decker Inc, Hamilton, 2008, 573-589. 17. Forsberg J. Halse A. - Radiognilphlc simulation of a periapical lesion comparing the paralleling and the bisecting-angle technIques, Int. Endod. J.. 1994; 27:133-138. 18. Gafar M.. Andreescu C. - Odontologle ~I parodontologie, Edit. Didactic:! 11 Pedagogld, Bucur~tl, 15183,21B-22B. 19. Gafar M., lIIescu A. - Endodonlie clinld ~I practle:!, ed. a 2-a, EdIt. Medical~, Bucure~tl, 200S, 115-12S. 20. Glickman G.N. - Preparation for treatment In: Cohen S., Burns R.C. (eds.). Pathways of the pulp, 6th ed., Mosby, St.Louis, 1994, 77-109. 21. Glickman G.N. - Preparation for treatment. In: Cohen S., Burns R.C. (eds.), Pathways of the pulp, 'J'd' ed .. Mosby, st. Louis, 1998, 8()'116. 22. Glickman G.N~ PileggI R. - Preparation for treatment. In: Cohen S. Burns R.C. (eds.), Pathways of the pulp, 8· ed .. Mosby, St.Louis 2002, 103-144. 23. Glickman G.N.. Vogt M.W. - Preparation for treatment. In: Hargreaves K.M.. Cohen S. (eds.), Cohen's pathways of the pulp, lOll> ed .. Mosby Elsevier, St louIs, 2011, 88-123.

957

24 Gr6ndahl H G Huumonen S. - Radiographic manifestations-of periapical Inflammator~ . lesions. H~W~new radiological technIques may Improve endodontic diagnosIs an treatment planning, Enilod. TopiCS, 2004;1 B :S5 -67. Id A N Watson T.F.. Banerjee D 25 Hashem D., Brown J.e.. Patel S., Mannocc .,F ana son ... f . .' . of the accuracy of measurements obtained rom A - An In VItro comparison h J E dod 2013' computed tQmograp scans, • n ., ,

high- and low-resolution cone-beam

y

39:394-397. b R Th SEDENTEXCT 26. Hede~iu M., Blclut M.. Blclut G~ Nacrckadertyjs 0., dJafjcoldsf v·le-w fO~ the detection Consortium Comparison of cone beam e ce an e 0 of simulated erlaplcal bone lesions, Dentomaxlllofac:. Radlol., 2012:41:5~8-S52. p '" st v'k 0 Radiological aspects of apical periodontitis, Endod. 27. Huumonen S., ",r a I .Topics, 2002; 1:3-25. b R. V Id detectIon In Huybrechts S.. Bud M.. Sergmans L. Lambrechts P.. Jaco s - 0 CT Ima es, root fillings usIng Intraoral analogue, Intraoral dIgital and cone beam 9 Int Endod J.. 2009; 42:675-6BS. .. 29. lan~uccl H~rlng J.. Jansen lind I.. - Dental radiography. Principles and techniques.

2B.

WI.S. saUlnHdersgPhJnadJealnPs~I~' , ~i~~6'l21?-~!~iographlc Interpretation for the dental 30. annucc arn l .. . hygienist, W.B. Saunders, Philadelphia, 1993, 25-58, 105-1S8. C III A _ h hi I M llIesc:u M G Mlronluc-Cureu M.• Comes ., escU . 31. I~ae;~~idlu t~ ~arodontlteie" apical cronice - radiografia retroalveolarli

1,1~e::S~':~~'

sus CBCT, Rev. Rom. Stomatol .. 2014; 60:64-66. 32 I~erle J.I., Walton R.E., Malamed S.F .. Coli J.M., Khademl JA., Kahn F.H., Shulman B.B., · B~hcal! J.K., Bans J.T. _ Preparation for endodontIc treatment. In: Ingle J.I.. Bakland C L.K. (eds.), Eondodontks, S:e:!¥ a~~c~~rj~:i~~~0~~e2~~~~~~=h care. JBR-BTR 33 Jacobs R. - enta lcone ) 2011 94254 265 · organe de Ia Soci~t' royale beige de radiologle (SRBR lit;: • ·S ders 34. Kasle MJ. _ An atlas of dental radiographic anatomy, 4 ed., W.B. aun •

6

Philadelphia, 1977, 2-95. 197-300. C5 R J G _ Mandibular first molar having 35. Krithlkadatta J., Kottoor J.. Kalrumarahn y"w~t~nco~tradlctOry cone-beam computed an unusual mesial root cana morp 0 h fi d' s' a case report. J. Endod., 2010; 36:1712-1716. tomograp y n Ing . II k P.R Wu M K _ Endodontic outcome predictors Identified 36. Liang Y.H.. LI G., Wesse n ... . . hans J Endod with periapical radiographs and cone-beam computed tomograp Y sc •. .,

109'

2011; 37:326-331. S Grondahl It, Grondahl H.G. - Limited cone-beam 37 lofthag-Hansen 5.• Huumonen .. h I a I Surg · CT and Intraoral radiography for the diagnosis of periapical pat 0 ogy, ra. ., Oral Med Oral Pathol Oral Radlol. Endodontol" 2007; 103:114-1 I 9. h I ., .. F Denis K White S Coudyzer W.. tarnbrlc ts ., van 38. ;~Ube~: ~heJ~O~~:t~~a;.s _ image qu;llty vs ra"diatlon dose of four cone beam coe,;:~ut;~ tom~graphY scanners, Oentomaxlllofac. Radiol.. 2008; 37:309-~18. h D 39 Loubele M Van Assche N.. Carpentier K., Maes F.. Jacobs R.• van Steen erg e »r · Suetens P.·: Comparative localized linear accuracy of small-~I:I ~:~:b~~~ multisllce CT for alveolar bone measurements. Oral Surg.. r

~t~~'~

Oral Radiol. Endod., 2008; 105:512-51 B. X Zh G Wang H Huang D. L Y. LI Z Zhang L. Zhou X Zheng Q.. Duan .. eng.. .. 40. _uAs;oC:i~tiO~Sbetween maxl1la~ sinus mucosal thIckening and apical :er~o~o~ti~s using cone-beam computed tomography scannIng: a retrospectIve stu y, . no., 2012; 38:1069-1074.

958

Examenul imagisticTnendodonpe

TRATAl DE ENDODONTIE

41. Messing JJ., Stock CJ.R. - Color atlas of endodontics, C.V. Mosby, St. Louis, 1988. 9-30. 42. 0rstavlk D. - Radiology of apical periodontitis. In: 0rstavlk D~ Pitt Ford T.R. (eds.). Essential endodontology - Prevention and treatment of apical periodontitis, Blackwell Science, Oxford, 1998. 131-156. 43. 0rstavik D., Kerekes K.. Eriksen H.M. - The periapical Index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis, Endod. Dent. Traumatol., 1986; 2:20-34. 4'1. 0rstavlk D.. Larhelm T.A. - Radiographic interpretatIon. In: Ingle J.I., Bakland LK., Baumgartner J.G. (eds.), Ingle's endodontics 6, 6'" ed., Hamilton: BC Decker Inc; 2008:600-625. 45. de Paula-Sliva F.W., Leonardo M.R., Consolaro A., da Sliva L.A. - Cone-beam computerIzed tomographic. radiographic. and hlstcloplc evaluation of periapical repair In dogs' post-endodontiC treatment, Oral Surg., Oral Med., Oral Pethel, Oral Radiol. Endodontol .. 2009; 105:796-805. . 46. de Pau!a-Sllva !.W., Wu M.I