37 0 44KB
Judeţul …………………………………….… Localitatea…………………………………….. Unitatea sanitară …………………………….
Localitatea…………………………………….. Unitatea sanitară …………………………….
Unitatea sanitară ……………………………. REŢETĂ MEDICALĂ
REŢETĂ MEDICALĂ REŢETĂ MEDICALĂ
CNP CNP
Numele………..Prenumele….……..sex M / F
CNP
Numele………..Prenumele….……..sex M / F Numele………..Prenumele….……..sex M / F Vârsta…… Domiciliul: judeţul……………… Localitatea………………Strada…...………… Nr…….Nr. fişă (reg. cons., foaie obs.)….....…
Vârsta…… Domiciliul: judeţul……………… Localitatea………………Strada…...………… Nr…….Nr. fişă (reg. cons., foaie obs.)….....…
Vârsta…… Domiciliul: judeţul……………… Localitatea………………Strada…...………… Nr…….Nr. fişă (reg. cons., foaie obs.)….....… DIAGNOSTIC .................................................
DIAGNOSTIC .................................................
DIAGNOSTIC .................................................
Rp. Rp.
Rp.
Data
Semnătura şi parafa medicului
Data
Semnătura şi parafa medicului
Data
Semnătura şi parafa medicului 28.1 ; 1/3 din A4; t1
28.1 ; 1/3 din A4; t1 Judeţul …………………………………….…
28.1 ; 1/3 din A4; t1 Judeţul …………………………………….… Localitatea……………………………………..