Tema 15 [PDF]

Zitiervorschau

XV. Diagnosticul radiologic al patologiei aparatului osteo-articular de originea nontraumatică.

1. Semiologia imagistică a modificărilor de formă şi dimensiuni (atrofia osoasă, os suflat, deformări osoase, hipertrofia osoasă). Hiperostoza reprezintă îngroșarea osului prin volum de os nou format peste valorile normale din cauza efortului excesiv sau prin hipertrofia și osificarea periostului cauzate de dereglări de circulație sangvină, intoxicații, procese inflamatorii. În cazul atrofiei osoase are loc micșorarea globală sau localizată a dimensiunilor osului. Cauzele cele mai frecvente sunt funcția locomotorie limitată a segmentului afectat sau procesele neurodistrofice. Oedostoza (os ”suflat”) se manifestă prin mărirea locală a volumului osului însoțită de micșorarea cantității țesutului osos propriu-zis, care este înlocuit prin alt țesut de densitate mai mică (fibros, cartilaginos) – în caz de chist, tumoare. Radiografic, regiunea afectată a osului apare mai transparentă, cu conturul opac, clar Termenul ”scoliostoză” se folosește în caz de curbare a osului. În cazul curbării coloanei vertebrale este vorba despre scolioză. Despre exostoză este vorba în cazul apariției unei deformări localizate a conturului osului cauzate de apariția unei producțiuni osoase noi cu aceleași elemente morfologice ca și osul normal.

Diminuarea dimensiunilor osului cu dezvoltarea generală armonioasă și păstrarea formei și structurii normale se numește hipoplazie, iar dezvoltarea exagerată a osului peste dimensiuni normale, dar, de asemenea, cea armonioasă, cu păstrarea formei și structurii normale – hiperplazie. Aplazia (agenezia) reprezintă absența congenitală a uneia sau a mai multor piese scheletice. 2. Semiologia imagistică a modificărilor de structură (osteoporoza, osteoscleroza, osteodistrucţia, osteonecroza, osteoliza). Modificările osoase distructive duc la diminuarea densității osului și se manifestă radiografic prin apariția zonelor de transparență. Osteoporoza morfologic se manifestă prin micșorarea numărului de travee osoase și subțierea lor într-o unitate de volum la nivelul osului spongios. De asemenea, are loc spongiozarea osului compact cu subțierea lui. În cazul în care are loc diminuarea cantității sărurilor de fosfor și calciu în structura osului și, deci, reducerea masei osoase, dar fără de alterarea microarhitecturii osului, se folosește termenul ”demineralizare”. Se folosește, de asemenea, noțiunea de osteopenie fiziologică, legată de îmbătrânirea scheletului. În osteoporoză acest proces este exagerat, are loc dezechilibrul dintre activitatea osteoblastelor și a osteoclastelor, ce rezultă nu numai în reducerea de masă osoasă, dar și în alterarea matriței proteice. Tipurile de osteoporoză includ osteoporoza primară și secundară. Cea primară se întâlnește mai frecvent (în circa 95% din cazuri) și cuprinde subclase: osteoporoza postmenopauză, osteoporoza senilă, osteoporoza juvenilă idiopatică (aceasta din urmă este rară). Cea secundară se dezvoltă în cadrul unor afecțiuni cronice, precum cele endocrine, metabolice, genetice, neoplazice. Osteoporoza poate fi locală (mai frecvent, cauzată de procese inflamatorii, în stadii inițiale ale proceselor distructive), regională (ocupă o regiune anatomică, de ex., în poliartrită), difuză (de ex., toate oasele unui membru în cazul dereglărilor de circulație sangvină și/sau inervație a acesteia) și de sistem (tot scheletul. Se poate întâlni în procese patologice dismetabolice și dishormonale). Radiografia convențională poate evidenția semne de osteoporoză dacă cantitatea de calciu în os este redusă cu ≥ 25-30% de la inițial. Aceste semne sunt: • Micșorarea densității la nivelul osului spongios; • Subțierea stratului cortical – la nivelul osului compact; • Dilatarea canalului medular. În timp, pot apărea modificările secundare: incurbarea oaselor lungi cu modificarea axului lor, accentuarea chifozelor, deformarea corpurilor vertebrale etc. Despre osteoliză este vorba în caz de demineralizare rapidă a țesutului osos cu înlocuirea lui cu țesut fibros. Apare mai frecvent în dereglări trofice (în afecțiunile sistemului nervos central, boli de sistem), interesează mai mult regiunile periferice ale extremităților (în primul rând falangele distale), pot fi implicate și extremitățile articulare ale oaselor tubulare mai mari. Sunt afectate în aceeași măsură toate componentele osului: osul spongios, stratul cortical. În osteodistrucție țesutul osos distrus este înlocuit cu țesut patologic (puroi, mase cazeoase, țesut tumoral), corespunzător, cauza fiind procesele inflamatorii, chisturile, tumorile. Apare ca un focar transparent, conturul poate fi diferit în funcție de procesul cauzal, localizare, de asemenea, poate fi în

orice segment al scheletului. Zona cu transparență patologică mai frecvent este heterogenă (în unele cazuri de osteită, osteomielită este vorba de aspect ”mâncat de molii” sau de ”lemn putred”). În cazul osteonecrozei are loc moartea biologică a unui teritoriu osos, cauzată de stop circulator local (septic sau aseptic). Fragmentul osos necrotizat (sechestru) radiografic apare mai dens decât osul sănătos: are lor absorbția conținutului lichidian, iar trabeculele osoase pierd legătura cu zona neafectată și, fiind comprimate, devin mai compacte. Fragmentul necrotizat se delimitează de osul din jur cu o zonă îngustă transparentă. În diferite momente de evoluție a procesului patologic, sechestrul poate fi localizat intraosos (în cavitatea patologică), penetrant (rămânând parțial în cavitate, iar parțial – în țesuturile adiacente) sau extraosos (complet în țesuturile adiacente). De asemenea, pot fi evidențiate sechestre spongioase sau corticale. Evoluția regiunii necrotizate poate să difere de cea ”clasică”. Procesul de osteonecroză are și o perioadă latentă de dezvoltare, pe parcursul căreia tabloul radiologic va fi diferit. În cazuri dubioase sunt indicate adăugător alte metode imagistice În osteoscleroză are loc mărirea cantității țesutului osos într-o unitate de volum, care se manifestă prin creșterea numărului de trabecule osoase și îngroșarea lor. Procesul poate fi limitat (de ex., postinflamator; în zonele vecine cu unele procese patologice osoase, în unele forme de metastaze, intoxicații etc.) și de sistem (se întâlnește mai rar, în unele maladii congenitale, intoxicații cu fluor, unele forme de leucoze etc.) Radiografic, osteoscleroza se manifestă ca o regiune cu densitate mai mare decât cea a osului sănătos, și anume: • Mărirea densității la nivelul osului spongios; • Îngroșarea stratului cortical – la nivelul osului compact; • Îngustarea canalului medular până la dispariția lui completă. Despre osificările heterogene este vorba în cazul apariției țesutului osos în teritorii extraosoase (ligamente, mușchi). 3. Modificările periostului (periostoza, periostită: liniară, dantelară, acciformă, simptomul „cozoroc”). Funcția de bază a periostului este crearea țesutului osos nou. În mod normal la adult periostul nu se decelează radiografic. El poate să apară vizibil în cazul proceselor patologice care implică reacția periostală, atât în osul sau țesuturile din jur, cât și în organele situate la distanță, în cazul: Traumatismului; Patologiilor infecțioase și inflamatorii; Intoxicațiilor; Proceselor de adaptare. Clasic, reacția periostului în cazul proceselor inflamatorii a fost numită periostită, iar în cazul proceselor neinflamatorii – periostoză. Unele clinici preferă primul termen, altele – al doilea, referitor la toate modificările periostale. Periostita (periostoza) poate fi: • Liniară – radiografic apare ca o opacitate lineară de-a lungul osului, delimitată de acesta de o zonă lineară transparentă, cauzată de edem, țesut tumoral etc.; • Lamelară – câteva opacități lineare – aspect de ”coji de ceapă” (un proces patologic ce se caracterizează prin acutizări și remisii); • Dantelată – se poate întâlni în procese inflamatorii cronice;

• Spiculară – aspect radiant, linii fine opace perpendiculare osului, cauzat de osificările paravazale; se întâlnește în tumori maligne. • În formă de ”cozoroc” sau triunghiul Codman – întreruperea periostului caracteristică pentru procese tumorale maligne cu distrugerea stratului cortical și detașarea periostului 4. Schimbări din partea ţesuturilor moi (de volum şi de structura). Procesele patologice ale țesuturilor moi în linii generale pot fi cauzate de: • Traumatism; • Procese inflamatorii; • Tumori, benigne sau maligne, cu originea din diferite tipuri de țesut. Din alt punct de vedere, ele pot fi cauzate de patologia proprie a țesutului sau cele secundare ale patologiei osoase. Modificările de volum ale țesuturilor moi includ mărirea volumului (îngroșare), reducerea în dimensiuni sau deplasarea (împingerea) țesuturilor moi cu sau fără modificarea volumului propriu-zis. Modificările de structură (față de structura normală a țesutului care ar trebui să fie în regiunea examinată) includ mai frecvent modificări de omogenitate, densificarea acesteia și/sau prezența calcificărilor de diferită origine (posttraumatică, metabolică, vasculară, parazitară, tumorală etc.). Radiografia convențională în patologia țesuturilor moi nu este relevantă și poate să pună în evidență doar tumefierea lor și prezența calcificărilor în hematoame vechi sau în boli de sistem (figura 7.22). Însă scopul investigației imagistice este nu numai detectarea patologiei propriu-zise, dar și localizarea cât mai precisă a acesteia, inclusiv bilanțul de extensie a procesului patologic. Majoritatea patologiilor vor necesita luarea deciziei privind tratamentul chirurgical și acest bilanț va fi indispensabil. Tomografia computerizată este mult mai informativă, în cazul tumorilor ea va detecta masa tumorală, conturul, vascularizarea, densitatea acesteia, care va permite a face concluzia despre natura ei. Metoda imagistică de elecție va fi imagistica prin rezonanța magnetică. În cazul tumorilor maligne cu tendință spre metastazare în oase, pacientul va necesita bilanțul acesteia prin scintigrafia scheletului. 5. Semiologia imagistică a modificărilor articulare. Metoda de primă intenție în diagnosticul patologiei articulare rămâne radiografia. Ținând minte că radiografic putem distinge spațiul radiografic articular și extremitățile articulare ale oaselor, modificările patologice la nivelul acestor structuri ne vor permite să facem concluzia privind diagnosticul

În cazul concreșterii suprafețelor articulare ale oaselor ce formează articulați, apare anchiloza și ca rezultat al acesteia pierderea completă a mobilității articulației. Semne radiologice certe de anchiloză reprezintă dispariția spațiului articular și trecerea trabeculelor de la os la os