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Med de cuidados intensivos
https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
PAUTAS
Campaña de supervivencia a la sepsis: directrices internacionales para el tratamiento de la sepsis y el shock séptico 2021 Laura Evans1 * , Andrew Rhodes2, Waleed Alhazzani3, Massimo Antonelli4, Craig M. Coopersmith5, Craig francés6, Flávia R. Machado7, Lauralyn Mcintyre8, Marlies Ostermann9, Hallie C. Prescott10, Christa Schorr11, Steven Simpson 12, 9,
W. Joost Wiersinga13, Fayez Alshamsi14, Derek C. Angus15, Yaseen Arabidieciséis, Luciano Azevedo17, Richard Beale
Gregory Beilman18, Emilie Belley-Cote19, Lisa Burry20, Maurizio Cecconi21,22, John Centofanti23, Ángel Coz Yataco
24,
Jan De Waele25, R. Phillip Dellinger11, Kent Doi26, Bin Du27, Elisa Estenssoro28, Ricard Ferrer29, Charles Gomersall
30,
Carol Hodgson31, Morten Hylander Møller32, Theodore Iwashyna33, Shevin Jacob34, Ruth Kleinpell35, Michael
Klompas36,37, Younsuck Koh38, Anand Kumar39, Arthur Kwizera40, Suzana Lobo41, Henry Masur42, Steven McGloughlin43, Sangeeta Mehta44, Yatin Mehta45, Mervyn Mer46, Mark Nunnally47, Simon Oczkowski3, Tiffany Osborn48, Elizabeth Papathanassoglou49, Anders Perner50, Michael Puskarich51, Jason Roberts52,53,54,55, William Schweickert56, Maureen Seckel57, Jonathan Sevransky5, Charles L. Sprung58,59, Tobias Welte60, Janice Zimmerman 61 y
Mitchell Levy62
© 2021 Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos y Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos
Palabras clave: Sepsis, Choque séptico, Adultos, Pautas, Medicina basada en la evidencia
Introducción
reemplazar la capacidad de toma de decisiones del médico cuando se
La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada
le presentan las variables clínicas de un paciente único. Estas pautas
por una respuesta desregulada del huésped a la infección [1]. La sepsis
están destinadas a reflejar las mejores prácticas (Tabla1).
y el shock séptico son problemas de salud importantes, que afectan a millones de personas en todo el mundo cada año y matan a entre uno
Detección y tratamiento temprano
de cada tres y uno de cada seis de los afectados [2-4].1 La identificación
Detección de pacientes con sepsis y shock séptico
temprana y el manejo apropiado en las primeras horas después del
Recomendación
desarrollo de la sepsis mejoran los resultados.
Las recomendaciones de este documento están destinadas a proporcionar una guía para el médico que atiende a pacientes adultos con sepsis o shock séptico en el ámbito hospitalario. Las recomendaciones de estas pautas no pueden * Correspondencia: [email protected] 1 División
1. Para hospitales y sistemas de salud, recomendar el uso de un programa de mejora del rendimiento para la sepsis, incluida la detección de sepsis para pacientes con enfermedades agudas y de alto riesgo y procedimientos operativos estándar para el tratamiento
Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada para el cribado Recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad para los procedimientos operativos estándar
de Medicina Pulmonar, Cuidados Intensivos y del Sueño, Universidad de
Washington, Seattle, WA, EE. UU. La información completa del autor está disponible al final del artículo.
Razón fundamental
Los programas de mejora del desempeño de la sepsis generalmente consisten en detección, educación y medición de la sepsis. Este artículo se publica conjuntamente en las revistas Intensive Care Medicine (https:// doi.org/10.1007/s00134‑021‑06506‑y) y Medicina de cuidados intensivos (https://doi.org/ 10.1097/CCM.0000000000005337). Reservados todos los derechos.
1 Se
hace referencia a las referencias 5 a 24 en la “Metodología” del material complementario electrónico al que se puede acceder en línea en https://doi.org/ 10.1007/ s00134-021-06506-y.
del rendimiento del paquete de sepsis, los resultados del paciente
identificación, lactato, cultivos, antibióticos y líquidos [37]. Un
y las acciones para las oportunidades identificadas [25, 26]. A
gran estudio examinó la asociación entre la implementación de
pesar de algunas inconsistencias, un metanálisis de 50 estudios
protocolos de sepsis obligatorios por el estado, el cumplimiento y
observacionales sobre el efecto de los programas de mejora del
la mortalidad. Un estudio de cohorte retrospectivo de 1.012.410
rendimiento mostró que estos programas se asociaron con una
ingresos por sepsis en 509 hospitales en los Estados Unidos en
mejor adherencia a los paquetes de sepsis junto con una
una cohorte retrospectiva examinó la mortalidad antes (27 meses)
reducción de la mortalidad (OR 0,66; IC del 95%: 0,61 a 0,72) en los
y después (30 meses) de la implementación de las regulaciones de
pacientes. con sepsis y shock séptico [27]. Los componentes
sepsis del estado de Nueva York, con una población de control
específicos de la mejora del rendimiento no parecían ser tan
concurrente de otros 4 estados [38]. En esta serie comparativa de
importantes como la presencia de un programa que incluía
tiempo interrumpido, la mortalidad fue menor en los hospitales
pruebas y métricas de sepsis.
con mayor cumplimiento para lograr con éxito los paquetes de
Las herramientas de detección de sepsis están diseñadas para
sepsis.
promover la identificación temprana de la sepsis y consisten en
Los países con menos recursos pueden experimentar un efecto
métodos manuales o el uso automatizado de la historia clínica
diferente. Un metanálisis de 2 ECA en África subsahariana encontró
electrónica (EHR). Existe una amplia variación en la precisión
una mayor mortalidad (RR 1,26; IC del 95%: 1,00-1,58) con los
diagnóstica de estas herramientas y la mayoría tiene valores
procedimientos quirúrgicos estándar en comparación con la atención
predictivos deficientes, aunque el uso de algunas se asoció con
habitual, mientras que se redujo en un estudio observacional (cociente
mejoras en los procesos de atención [28-31]. Se utilizan una variedad
de riesgo ajustado [HR] ; IC del 95%: 0,55-0,98) [39].
de variables clínicas y herramientas para el cribado de sepsis, como los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), los signos vitales, los signos de infección, la puntuación rápida de falla orgánica secuencial (qSOFA) o los criterios de evaluación secuencial de falla orgánica (SOFA), nacional Puntuación de alerta temprana (NEWS)
Recomendación 2. Nosotros recomendar en contra el uso de qSOFA en comparación con SIRS, NEWS o MEWS como una única herramienta de detección de sepsis o shock séptico
Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada
o Puntuación de alerta temprana modificada (MEWS) [26, 32]. El aprendizaje automático puede mejorar el rendimiento de las herramientas de detección y, en un metanálisis de 42.623 pacientes de
Razón fundamental
siete estudios para predecir la sepsis adquirida en el hospital, el área
La qSOFA utiliza 3 variables para predecir la muerte y la estancia
agrupada bajo la curva de recepción-operación (SAU-ROC) (0,89; IC del
prolongada en la UCI en pacientes con sepsis conocida o sospechada:
95%: 0,86 a 0,92 ); La sensibilidad (81%; IC del 95%: 80-81) y la
un Glasgow Coma Score 15% en la presión del pulso podría indicar que el paciente
la reanimación inicial. Dicha administración debe equilibrarse con el riesgo de acumulación de líquido y el daño potencial asociado con la sobrecarga de líquido, en particular, ventilación prolongada, progresión de la lesión renal aguda (AKI) y aumento de
responde a los líquidos utilizando una prueba pasiva de elevación de la pierna durante 60 a 90 segundos [71, 72]. El lactato sérico es un biomarcador importante de hipoxia y disfunción tisular, pero no es una
la mortalidad. Uno de los principios más importantes del manejo de pacientes sépticos
medida directa de la perfusión tisular [73]. Las definiciones recientes de
complejos es la necesidad de una evaluación inicial detallada y una reevaluación continua
choque séptico incluyen aumentos en el lactato como evidencia de estrés
de la respuesta al tratamiento. Para evitar una reanimación excesiva o insuficiente, la
celular que acompaña a la hipotensión refractaria [1]. Las iteraciones
administración de líquidos más allá de la reanimación inicial debe guiarse por una
anteriores de estas pautas han sugerido el uso de los niveles de lactato
evaluación cuidadosa del estado del volumen intravascular y la perfusión de los órganos.
como objetivo de la reanimación en las primeras fases de la sepsis y el shock
La frecuencia cardíaca, la presión venosa central (PVC) y la presión arterial sistólica por sí
séptico, basándose en estudios anteriores relacionados con la terapia
solas son malos indicadores del estado de los líquidos. Las medidas dinámicas han
dirigida por objetivos y metaanálisis de múltiples estudios dirigidos a
demostrado una mejor precisión diagnóstica para predecir la capacidad de respuesta de
reducciones en el lactato sérico en comparación con "Atención estándar" o
los fluidos en comparación con las técnicas estáticas. Las medidas dinámicas incluyen la
aumentos en la saturación de oxígeno venoso central [74, 75]. El panel
elevación pasiva de la pierna combinada con la medición del gasto cardíaco (GC), desafíos
reconoce que los niveles normales de lactato sérico no se pueden alcanzar
de fluidos contra el volumen sistólico (VS), presión sistólica o presión del pulso y aumentos
en todos los pacientes con shock séptico, pero estos estudios apoyan las
de la VS en respuesta a cambios en la presión intratorácica. En una revisión sistemática y
estrategias de reanimación que reducen el lactato hacia la normalidad. El
un metanálisis, la evaluación dinámica para guiar la fluidoterapia se asoció con una
nivel de lactato sérico debe interpretarse teniendo en cuenta el contexto
reducción de la mortalidad (RR 0,59; IC del 95%: 0,42 a 0,83), duración de la estancia en la
clínico y otras causas de lactato elevado. Al igual que con el cribado de
UCI (DM − 1,16 días; IC del 95%: − 1,97 a − 0,36) ) y la duración de la ventilación mecánica (
sepsis, es posible que la medición de lactato no siempre esté disponible en
−2,98 h; IC del 95%: −5,08 a − 0,89) [ presión sistólica o presión de pulso, y aumentos de SV
algunos entornos con recursos limitados.
en respuesta a cambios en la presión intratorácica. En una revisión sistemática y un metanálisis, la evaluación dinámica para guiar la fluidoterapia se asoció con una reducción
Cuando no se dispone de monitorización hemodinámica avanzada,
de la mortalidad (RR 0,59; IC del 95%: 0,42 a 0,83), duración de la estancia en la UCI (DM −
se pueden utilizar medidas alternativas de perfusión de órganos para
1,16 días; IC del 95%: − 1,97 a − 0,36) ) y la duración de la ventilación mecánica (−2,98 h; IC
evaluar la eficacia y seguridad de la administración de volumen. Se ha
del 95%: −5,08 a − 0,89) [ presión sistólica o presión de pulso, y aumentos de SV en
validado la temperatura de las extremidades, el moteado de la piel y el
respuesta a cambios en la presión intratorácica. En una revisión sistemática y un
tiempo de llenado capilar (TRC) y se ha demostrado que son signos
metanálisis, la evaluación dinámica para guiar la fluidoterapia se asoció con una reducción
reproducibles de perfusión tisular [76, 77]. El estudio ANDROMEDA-
de la mortalidad (RR 0,59; IC del 95%: 0,42 a 0,83), duración de la estancia en la UCI (DM −
SHOCK evaluó si una estrategia de reanimación dirigida a la
1,16 días; IC del 95%: − 1,97 a − 0,36) ) y la duración de la ventilación mecánica (−2,98 h; IC
normalización de la TRC era más eficaz que una estrategia de
del 95%: −5,08 a − 0,89) [3]. Sin embargo, en otro metaanálisis, no hubo diferencias
reanimación que tenía como objetivo la normalización o la disminución
significativas en la mortalidad entre los pacientes sépticos reanimados con un enfoque
de los niveles de lactato en un 20% cada 2 h en las primeras 8 h del
guiado por la capacidad de respuesta al volumen en comparación con las estrategias de
shock séptico [58]. En el día 3, el grupo de TRC tenía una disfunción
reanimación estándar [68]. La mayoría de los datos provienen de entornos de altos
orgánica significativamente menor según la evaluación de la
ingresos y existe escasez de pruebas en entornos de recursos limitados para orientar la
puntuación SOFA [puntuación SOFA media 5,6 (DE 4,3) frente a 6,6 (DE
titulación óptima de la reanimación con líquidos, así como los criterios de valoración de
4,7);pag= 0,045]. La mortalidad a los 28 días fue del 34,9% en el grupo
seguridad adecuados. Un ECA en pacientes con sepsis e hipotensión en Zambia mostró
de perfusión periférica y del 43,4% en el grupo de lactato, pero esta
que la reanimación inicial protocolizada con la administración de líquidos intravenosos
diferencia no alcanzó significación estadística (HR 0,75; IC del 95%:
guiada solo por la presión venosa yugular, la frecuencia respiratoria y la saturación de
0,55-1,02). A pesar de la ausencia de un efecto claro sobre la
oxígeno arterial se asoció con una administración significativamente mayor de líquidos en
mortalidad, el uso de TRC durante la reanimación tiene plausibilidad
las primeras 6 h [mediana 3,5 L (IQR 2.7–4.0) versus 2.0L (IQR 1.0–2.5)] y mayor mortalidad
fisiológica y se realiza fácilmente, no es invasivo y no tiene costo. Sin
hospitalaria (48.1% versus 33%) que la atención estándar [69].
embargo, este enfoque debe complementarse con una evaluación cuidadosa, frecuente y completa del paciente para predecir o
Si se requiere fluidoterapia más allá de la administración inicial de 30 ml / kg, los médicos pueden utilizar pequeños bolos repetidos guiados por medidas objetivas de VS y / o CO.
reconocer la sobrecarga de líquidos de manera temprana, particularmente cuando los recursos de cuidados críticos son limitados. La consideración relevante de la patología de fondo o los procesos patológicos pertinentes al paciente también debe informar al manejo [69, 78].
Presión arterial media
Admisión a cuidados intensivos
Recomendación
Recomendación
9. Para los adultos con shock séptico con vasopresores, recomendar una presión arterial
10. Para los adultos con sepsis o shock séptico que requieran ingreso en la UCI, sugerir admitir a los pacientes en la UCI dentro de las 6 h
media (PAM) objetivo inicial de 65 mm Hg sobre objetivos de PAM más altos
Recomendación débil, evidencia de baja calidad Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada Razón fundamental Razón fundamental
El resultado de los pacientes críticamente enfermos depende de la
La PAM es un determinante clave de la presión de llenado sistémica
aplicación oportuna de las intervenciones de cuidados críticos en un
media, que a su vez es el principal impulsor del retorno venoso y del
entorno apropiado. Fuera de la UCI, los pacientes sépticos suelen ser
CO. Por lo tanto, el aumento de la PAM suele producir un aumento del
atendidos en el departamento de emergencias (SU) y en las salas del
flujo sanguíneo tisular y aumenta el suministro de la perfusión tisular.
hospital. Las admisiones tardías de pacientes críticamente enfermos desde
Si bien algunos tejidos, como el cerebro y los riñones, tienen la
el servicio de urgencias se asocian con una disminución del cumplimiento
capacidad de autorregular el flujo sanguíneo, los MAP por debajo de
del paquete de sepsis y un aumento de la mortalidad, la duración del
un umbral, que generalmente se entiende que son aproximadamente
ventilador y la duración de la estancia en la UCI y en el hospital [84]. Los
60 mm Hg, se asocian con una disminución de la perfusión de
datos sobre el momento óptimo para el traslado a la UCI provienen de
órganos, que sigue linealmente con el MAP [79]. Las pautas anteriores
estudios observacionales y bases de datos del registro.
del SSC recomendaban apuntar a una PAM superior a 65 mm Hg para
En un estudio observacional de 401 pacientes de la UCI, los autores
la reanimación inicial. La recomendación se basó principalmente en un
informaron un aumento en la mortalidad de la UCI del 1,5% por cada
ECA en choque séptico que comparó pacientes que recibieron
hora de retraso de la transferencia del DE a la UCI [85]. Un estudio
vasopresores para alcanzar una PAM de 65-70 mm Hg, versus una
observacional retrospectivo de 14.788 pacientes críticamente
meta de 80-85 mm Hg [80]. Este estudio no encontró diferencias en la
enfermos en los Países Bajos mostró una mayor mortalidad
mortalidad, aunque un análisis de subgrupos demostró una reducción
hospitalaria para los quintiles más altos de tiempo de DE a UCI (2,4 a
absoluta del 10,5% en la terapia de reemplazo renal (TRR) con
3,7 hy> 3,7 h) en comparación con el quintil más bajo de tiempo de DE
objetivos de PAM más altos entre los pacientes con hipertensión
a UCI ( 2,4 h se asoció con un aumento
asoció con un mayor riesgo de fibrilación auricular. Una limitación de
de la mortalidad hospitalaria en pacientes con mayor gravedad de la
este estudio fue que la PAM promedio en ambos brazos excedió el
enfermedad (OR de 1,20 (IC del 95%: 1,03-1,39). Los pacientes con
rango objetivo. Un metanálisis de dos ECA sobre este tema apoyó que
sepsis no se estudiaron por separado.
los objetivos de PAM más altos no mejoraron la supervivencia en el choque séptico (RR 1,05; IC del 95%: 0,90-1,23) [81].
Un ECA reciente, monitoreado para garantizar el cumplimiento
Otro estudio evaluó a 50 322 pacientes con DE ingresados en 120 UCI de EE. UU. [87]. La mortalidad aumentó cuando la estancia en urgencias excedió las 6 h (17% vs 12,9%,pag < 0,001). Entre los
del protocolo y el objetivo de MAP, comparó un grupo de
supervivientes del hospital, el grupo de ingreso tardío tuvo una
"hipotensión permisiva" (MAP 60-65 mm Hg) con un grupo de
estancia hospitalaria más prolongada, una mayor mortalidad y
"atención habitual" que recibió vasopresores y objetivos de MAP
mayores tasas de ventilación mecánica y cateterización venosa central.
establecidos por el médico tratante en pacientes de 65 años. años
De manera similar, otro estudio de 12,380 pacientes de sala en 48
y más con shock séptico [82, 83]. El grupo de intervención en este
hospitales del Reino Unido mostró que [88] la admisión tardía en la
estudio logró una PAM media de 66,7 mm Hg, en comparación
UCI provocó una mayor mortalidad a los 90 días y un mayor deterioro
con 72,6 mm Hg en el grupo de atención habitual. Entre los 2463
fisiológico. Según los datos existentes, la admisión oportuna de
pacientes analizados, hubo una exposición significativamente
pacientes críticamente enfermos a un entorno de UCI puede resultar
menor a los vasopresores en el grupo de intervención, medida
en mejores resultados para los pacientes. También hay evidencia de
por la duración de la infusión de vasopresores y las dosis totales
una mayor satisfacción del paciente, una mayor seguridad del
de vasopresores expresadas en equivalentes de noradrenalina. La
paciente, un mejor flujo de pacientes y una mejor moral del personal [
mortalidad a los noventa días en los grupos de hipotensión
89]. Sin embargo, aunque es probable que los servicios de cuidados
permisiva y atención habitual fue similar (41,0% frente a 43,8%).
intensivos se presten mejor en un entorno de UCI, existen múltiples
Dada la falta de ventajas asociadas con objetivos de PAM más altos y la ausencia de daño entre los pacientes ancianos con objetivos de PAM de 60 a 65 mm Hg, el panel recomienda apuntar a un PAM de 65 mm Hg en la reanimación inicial de pacientes con shock séptico que requieren vasopresores. .
razones por las que el traslado inmediato de pacientes críticamente enfermos con sepsis a una UCI no siempre es posible, en particular en países de ingresos bajos y medios (LMIC), donde La cama de la UCI disponible puede ser limitada. En este caso, la valoración regular, la evaluación y el tratamiento adecuado no deben retrasarse, independientemente de la ubicación del paciente.
Infección
optimizar las posibilidades de que los pacientes infectados
Diagnóstico de infección
reciban terapia antimicrobiana y los pacientes no infectados
Recomendación
eviten una terapia no indicada.
11. Para los adultos con sospecha de sepsis o shock séptico pero infección no confirmada, recomendar reevaluar continuamente y buscar diagnósticos alternativos y suspender los antimicrobianos empíricos si se demuestra o se sospecha fuertemente una causa alternativa de la enfermedad Declaración de mejores prácticas
Hora de los antibióticos
Recomendaciones 12. Para adultos con posible shock séptico o una alta probabilidad de sepsis, recomendar administrar antimicrobianos inmediatamente, idealmente dentro de la primera hora después del reconocimiento
Razón fundamental
En versiones anteriores de estas pautas, destacamos la importancia de obtener una pantalla completa de agentes infecciosos antes de comenzar con los antimicrobianos siempre que sea posible hacerlo de manera oportuna [12, 13]. Como declaración de buenas prácticas, recomendamos que se obtengan cultivos microbiológicos de rutina apropiados (incluida la sangre) antes de comenzar la terapia antimicrobiana en pacientes con sospecha de sepsis y shock séptico si no se produce un retraso sustancial en el inicio de los antimicrobianos (es decir, 24 a 48 h hasta la administración de antibióticos se asocian con un aumento de la mortalidad en algunos estudios [143-147], pero no en otros [148-154]. Entre los pacientes indiferenciados con neumonía o sepsis,
Los regímenes de amplio espectro que incluyen agentes activos contra
[160]. Los resultados del ECA más grande incluido en el
MRSA se asociaron con una mayor mortalidad, particularmente entre
metanálisis (una comparación de ciclos sostenidos de
los pacientes sin MRSA [137, 151, 155, 156]. Los efectos indeseables
moxifloxacina y meropenem versus meropenem solo en un
asociados con la cobertura innecesaria de MRSA también están
entorno de baja resistencia endémica) fueron consistentes
respaldados por estudios que muestran una asociación entre la
con los hallazgos del metanálisis [161].
interrupción temprana de la cobertura de MRSA y mejores resultados en pacientes con fosas nasales negativas o lavado broncoalveolar (BAL) MRSA PCR [157-159]. La falta de cobertura de MRSA en un paciente con MRSA puede ser perjudicial, pero la cobertura de MRSA innecesaria en un paciente sin MRSA también puede ser perjudicial. Se justifican los datos de los ECA, incluida la evaluación de las pruebas de frotis nasal para suspender la terapia para MRSA, y se necesitan estudios sobre herramientas de diagnóstico rápido y reglas de predicción clínica para MRSA. Recomendaciones 19. Para adultos con sepsis o shock séptico y alto riesgo de microorganismos resistentes a múltiples fármacos (MDR), sugerir el uso de dos antimicrobianos con cobertura gramnegativa para el tratamiento empírico sobre un agente gramnegativo
Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad 20. Para adultos con sepsis o shock séptico y bajo riesgo de organismos MDR, sugerir contra el uso de dos agentes gramnegativos para el tratamiento empírico, en comparación con un agente gramnegativo Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad 21. Para los adultos con sepsis o shock séptico, sugerir contra utilizando doble cobertura gramnegativa una vez que se conocen el patógeno causante y las susceptibilidades Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad
Razón fundamental
Teniendo en cuenta la frecuencia cada vez mayor de bacterias MDR en muchas partes del mundo y las asociaciones entre retrasos en la terapia activa y peores resultados, a menudo se requiere el uso inicial de la terapia con múltiples fármacos para garantizar que el régimen
Las recomendaciones sobre el uso de más de un fármaco gramnegativo para el tratamiento empírico sobre un fármaco gramnegativo son un desafío dada la heterogeneidad clínica, incluidas las características del paciente, la fuente de infección, los agentes causales y los patrones de resistencia a los antibióticos. La información local sobre los patrones de resistencia de los agentes causantes más comunes de la sepsis es fundamental para elegir la terapia antibiótica empírica más adecuada. Por esta razón, nos abstuvimos de proponer recomendaciones con respecto a la cobertura doble gramnegativa en pacientes con sepsis o shock séptico en general, pero en su lugar recomendamos adaptar el uso de la cobertura doble en función del riesgo de los pacientes de patógenos MDR. Los factores que guían esta decisión incluyen: infección o colonización comprobada con organismos resistentes a los antibióticos durante el año anterior, https: // mapa de resistencia.cddep.org/) y hospitalización en el extranjero dentro de los 90 días anteriores [162-164]. En la fase dirigida / dirigida, una vez que se conocen los agentes causales y las susceptibilidades, no es necesaria la cobertura sostenida de doble gramnegativa excepto posiblemente para pacientes con organismos altamente resistentes sin una opción terapéutica segura y eficaz probada. La calidad general de las pruebas fue muy baja y los costos
empírico incluya al menos un agente eficaz que sea activo contra el
directos de los antibióticos pueden aumentar con el uso habitual
agresor. organismo [12, 13]. En la fase empírica, antes de que se
de múltiples agentes para el tratamiento. Esto puede tener un
conozcan los agentes causales y las susceptibilidades, la elección
impacto específico en entornos con recursos limitados.
óptima de la terapia con antibióticos depende de la prevalencia local
En general, en pacientes con alto riesgo de microorganismos MDR,
de organismos resistentes, los factores de riesgo del paciente para los
sugerimos el uso de dos agentes gramnegativos para el tratamiento
organismos resistentes y la gravedad de la enfermedad. En la fase
empírico para aumentar la probabilidad de una cobertura adecuada,
dirigida / dirigida, una vez que se conocen los agentes causales y las
mientras que en pacientes con bajo riesgo de microorganismos MDR,
susceptibilidades, rara vez es necesaria la cobertura sostenida de
sugerimos usar un solo agente para el tratamiento empírico. , ya que
doble gramnegativa, excepto en pacientes con organismos altamente
no hay beneficios aparentes de usar dos agentes y existe el riesgo de
resistentes.
efectos indeseables asociados con los antimicrobianos, incluida la
Esto se confirmó en una revisión sistemática reciente con un metanálisis de 10 ECA; no se observaron diferencias en la
toxicidad directa, Clostridioides difficile infección y desarrollo de resistencia a los antibióticos [165]. La doble cobertura empírica de
mortalidad u otros resultados importantes para el paciente entre
bacilos gramnegativos es más importante en pacientes con alto riesgo
la terapia antibiótica empírica mono o combinada en pacientes
de microorganismos resistentes con enfermedad grave, en particular
adultos de UCI con sepsis grave o shock séptico, también al tomar
choque séptico.
en consideración la gravedad de la enfermedad
Terapia antifúngica
Terapia antiviral
Recomendaciones
Recomendación
22. Para los adultos con sepsis o shock séptico con alto riesgo de infección por hongos,
24. Hacemos sin recomendación sobre el uso de agentes antivirales
sugerir usar terapia antifúngica empírica en lugar de ninguna terapia antimicótica
Recomendación débil, evidencia de baja calidad 23. Para los adultos con sepsis o shock séptico con bajo riesgo de infección por hongos, sugerir contra uso empírico de la terapia antifúngica
Recomendación débil, evidencia de baja calidad
Razón fundamental
La sepsis y el shock séptico debido a hongos se observan con mayor frecuencia en las UCI y se asocian con malos resultados [166-170]. Algunos estudios observacionales sugirieron que el inicio rápido de una terapia antimicótica empírica adecuada puede estar asociado con una reducción de la mortalidad; sin embargo, estos estudios no prueban una relación causal entre la terapia antimicótica y el resultado, ni aclaran el papel del momento del tratamiento y algunos otros los estudios no han podido demostrar esta asociación [167,
171-173]. En un metanálisis actualizado de la terapia antimicótica empírica versus ninguna terapia antimicótica en pacientes adultos críticamente enfermos, no se observaron diferencias en la mortalidad a corto plazo. En el ECA más grande y más reciente, EMPIRICUS, tampoco hubo diferencias en el resultado entre los pacientes que recibieron terapia antimicótica empírica (micafungina) y los pacientes que recibieron placebo [174]. La calidad general de la evidencia fue baja y el tratamiento con antifúngicos empíricos puede estar asociado con mayores costos. Si bien es posible que los pacientes con sepsis o choque séptico no se beneficien en general de los antifúngicos empíricos, algunos pacientes con factores de riesgo particulares de infección por hongos pueden, por ejemplo, los pacientes con neutropenia febril que no logran defervescencia después de 4 a 7 días de tratamiento antibacteriano de amplio espectro. mayor riesgo de tener una enfermedad fúngica (tabla 2) [175, 176]. El riesgo deCandida la sepsis o el choque séptico para otras poblaciones inmunodeprimidas es muy específico de la enfermedad y la terapia. Es importante destacar que la decisión de iniciar una terapia antimicótica empírica depende del tipo y número de factores de riesgo, junto con la epidemiología local de las infecciones por hongos. En consecuencia, sugerimos el uso de terapia antimicótica empírica en pacientes con alto riesgo de infección por hongos, mientras que sugerimos evitarlo si el riesgo es bajo. La elección del agente antifúngico para la terapia empírica depende de múltiples cuestiones, incluidos los factores del huésped, la colonización e infección previas, la exposición previa a la terapia antimicótica profiláctica o terapéutica, las comorbilidades y las toxicidades e interacciones farmacológicas de las opciones terapéuticas.
Razón fundamental
Las infecciones virales abarcan un amplio espectro de patógenos y enfermedades en humanos pero, aparte de situaciones clínicas específicas como epidemias / pandemias, rara vez son la causa principal de sepsis. En un reciente gran estudio internacional de prevalencia puntual, se documentaron virus en menos del 4% de las infecciones [133]. Históricamente, la influenza ha sido una de las causas virales más comunes de sepsis. Sin embargo, no está claro en qué medida la infección viral primaria, en oposición a la coinfección por neumonía bacteriana, es la causa de la disfunción orgánica en estos pacientes [219-222]. Más recientemente, el SARS-CoV-2 (que causa el COVID-19) ahora es responsable de muchos casos de infección y sepsis [223]. La pandemia en curso debido al SARSCoV-2 ha hecho que la comprensión de esta afección cambie muy rápidamente [224]. Si bien parece que no hay un efecto general de los inhibidores de la neuraminidasa sobre la mortalidad en pacientes con neumonía relacionada con la influenza, puede haber un efecto cuando se administran temprano en el curso de la enfermedad [ 225]. Para obtener información detallada sobre la terapia antiviral específica, incluida la influenza y el SARS CoV-2, consulte las pautas de práctica clínica dedicadas [226-228]. Los pacientes inmunodeprimidos son particularmente vulnerables a las infecciones virales, incluidos los pacientes con neutropenia, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), neoplasias malignas hematológicas y trasplantes de células madre hematopoyéticas o trasplantes de órganos sólidos; en estos pacientes, el virus del herpes simple, el virus de EpsteinBarr, el citomegalovirus y los virus respiratorios como los adenovirus pueden causar una enfermedad grave [229]. Las regiones tropicales y subtropicales tienen brotes endémicos y epidémicos de infecciones virales zoonóticas, incluidas las causadas por el dengue, el ébola, Lassa, Marburg, Sin Nombre y el virus Chikungunya. Muchos de estos pueden manifestarse con signos clínicos de sepsis, particularmente en sus primeras etapas. Desafortunadamente, faltan terapias efectivas para la mayoría de estos virus. Se desconocen los efectos deseables de la terapia antiviral empírica y, al igual que con otros agentes antimicrobianos, existe el riesgo de efectos indeseables [165]. No se dispuso de datos sobre la rentabilidad. Debido a la posición rápidamente cambiante relacionada con las terapias antivirales en pacientes críticamente enfermos que presentan varias fallas respiratorias agudas, este panel decidió no emitir una recomendación sobre terapias antivirales y remitir al lector a pautas más específicas [226].
Entrega de antibióticos
Farmacocinética y farmacodinámica.
Recomendación
Recomendación
25. Para los adultos con sepsis o shock séptico, sugerir usar una infusión prolongada
26. Para los adultos con sepsis o shock séptico, recomendar Optimización de las
de betalactámicos para el mantenimiento (después de un bolo inicial) en lugar de una infusión de bolo convencional
Recomendación débil, evidencia de calidad moderada
estrategias de dosificación de antimicrobianos basadas en principios farmacocinéticos / farmacodinámicos (PK / PD) aceptados y propiedades farmacológicas específicas. Declaración de mejores prácticas
Razón fundamental
Los antibióticos betalactámicos pueden estar sujetos a cambios en parámetros farmacocinéticos importantes en el contexto de la sepsis y el choque séptico que dan lugar a concentraciones subterapéuticas [230, 231]. A diferencia de la infusión intermitente convencional (infusión≤30 min), la administración mediante infusión intravenosa prolongada, ya sea como infusión prolongada (infusión de antibiótico durante al menos la mitad del intervalo de dosificación) o como infusión continua, produce concentraciones sostenidas de betalactámicos que se alinean con la farmacodinámica de estos fármacos. Dos metanálisis informaron resultados similares que apoyan la reducción de la mortalidad a corto plazo (RR 0,70; IC del 95%: 0,57– 0,87) con infusión prolongada de betalactámicos [232, 233]. Ningún ensayo evaluó los efectos indeseables de la infusión continua y los efectos deseables se consideraron importantes, mientras que la calidad general de las pruebas fue moderada. La infusión prolongada es una intervención factible si existe un acceso intravenoso adecuado y se dispone de recursos para garantizar que el betalactámico se infunda durante el tiempo necesario. Esto último puede ser un problema en algunos entornos con recursos limitados, incluidos los países de ingresos bajos y medianos. La administración de una dosis de carga de antibiótico antes de una infusión prolongada es esencial para evitar retrasos en el logro de concentraciones eficaces de betalactámicos [234]. Durante el transcurso de la terapia, tanto las infusiones extendidas como las continuas ocuparán un catéter / lumen venoso más que una infusión intermitente, y las consideraciones de estabilidad y compatibilidad farmacológica son importantes para garantizar la eficacia de los antibióticos y otras terapias con fármacos intravenosos [235].
La reducción de la mortalidad a corto plazo por la infusión prolongada de betalactámicos es significativa, siendo la intervención factible con implicaciones de costos insignificantes y sin datos que sugieran resultados inferiores con la infusión prolongada. En consecuencia, sugerimos la infusión prolongada de betalactámicos sobre la infusión de bolo convencional en pacientes con sepsis y shock séptico si se dispone del equipo necesario. Se necesitan más investigaciones sobre los resultados a largo plazo, sobre el efecto sobre la aparición de resistencia a los antimicrobianos y sobre los costos de la infusión prolongada versus en bolo de betalactámicos [236].
Razón fundamental
Los antibióticos están sujetos a cambios en los parámetros PK / PD en la sepsis y el choque séptico donde las concentraciones resultantes pueden ser demasiado bajas con riesgo de falla clínica, o demasiado altas y provocar toxicidad (Tabla 3) [237-239]. Aclaramiento renal aumentado [240], AKI [241 ], hipoalbuminemia [242], RRT [243, 244], y oxigenación por membrana extracorpórea [245, 246] son ejemplos de escenarios comunes que afectan las concentraciones de algunos antibióticos. Es más probable que la administración de antibióticos mediante un enfoque que se adhiera a los principios de PK / PD y el uso de regímenes de dosificación desarrollados en pacientes con sepsis y choque séptico resulte en concentraciones de fármaco eficaces y seguras en comparación con el uso de las recomendaciones de dosificación proporcionadas en la información del producto del fabricante [247].
No identificamos datos relevantes que cuantifiquen el valor de la dosificación según los principios de PK / PD en adultos con sepsis y shock séptico. Aunque no hay datos sobre este tema derivados directamente de adultos con sepsis y shock séptico, los datos de una población de pacientes más amplia, pacientes críticamente enfermos, apoyan una mayor probabilidad de lograr concentraciones de antibióticos efectivas y seguras al aplicar los principios de PK / PD a la dosificación [248]. Los farmacéuticos clínicos pueden ayudar a la aplicación de los principios de PK / PD [249]. Algunos estudios en pacientes críticamente enfermos han reportado beneficios en términos de curación clínica [237, 250-253]. La aplicación de un enfoque de PK / PD a la dosificación de antibióticos requiere el apoyo de miembros del equipo médico con conocimientos [254], el uso de un documento de directriz específico de la población de pacientes [ 255], uso de monitorización de fármacos terapéuticos [256], y / o uso de software de dosificación [238, 248]. Algunos de estos enfoques potenciales para la aplicación de la dosificación basada en PK / PD requieren recursos adicionales, algunos de los cuales pueden no estar disponibles en todos los entornos, en cuyo caso se pueden utilizar recursos disponibles gratuitamente, como los nomogramas de dosificación [234, 257, 258]. En otro lugar se ha descrito orientación sobre cómo aplicar un enfoque PK / PD para clases de fármacos específicas [237]. Se necesitan más investigaciones sobre los resultados de mortalidad a corto y largo plazo, el efecto sobre la aparición de resistencia a los antimicrobianos, el impacto en la estabilidad del fármaco en infusiones prolongadas y la economía de la salud de diferentes enfoques de dosificación basados en PK / PD (ver Tabla3).
Tabla 1 Tabla de recomendaciones actuales y cambios con respecto a las recomendaciones anteriores de 2016
Tabla 1 (continuación)
Tabla 1 (continuación)
Tabla 1 (continuación)
Tabla 1 (continuación)
Tabla 1 (continuación)
Tabla 1 (continuación)
Tabla 1 (continuación)
Tabla 1 (continuación)
Se ha descrito el uso de la monitorización terapéutica de fármacos para todos los fármacos, aunque no está ampliamente disponible para la mayoría.
Se debe considerar la intervención quirúrgica abierta cuando otros enfoques de intervención son inadecuados o no se pueden proporcionar de manera oportuna. La exploración quirúrgica también puede estar indicada
Fuente de control
cuando persiste la incertidumbre diagnóstica a pesar de la evaluación
Recomendación
radiológica, cuando la probabilidad de éxito con un procedimiento
27. Para los adultos con sepsis o shock séptico, recomendar identificar o excluir rápidamente un diagnóstico anatómico específico de infección que requiera control de
percutáneo es incierta o cuando los efectos indeseables de un procedimiento fallido son altos. Los factores logísticos exclusivos de cada
fuente emergente e implementar cualquier intervención de control de fuente
institución, como la disponibilidad del personal quirúrgico o
requerida tan pronto como sea médica y logísticamente práctica
intervencionista, también pueden influir en la decisión. Se necesitan
Declaración de mejores prácticas
investigaciones futuras para investigar el momento óptimo y el método de control de la fuente en pacientes con sepsis y shock séptico con una fuente
Razón fundamental
El control apropiado de la fuente es un principio clave en el manejo de la sepsis y el shock séptico [12, 13]. El control de la fuente puede incluir el drenaje de un absceso, el desbridamiento de tejido necrótico infectado, la extracción de un dispositivo potencialmente infectado o el control definitivo de una fuente de contaminación microbiana en curso [262]. Los focos de infección
de infección susceptible de drenaje.
Recomendación 28. Para los adultos con sepsis o shock séptico, recomendar Retirada inmediata de los dispositivos de acceso intravascular que son una posible fuente de sepsis o shock séptico después de que se haya establecido otro acceso vascular. Declaración de mejores prácticas
fácilmente susceptibles de control de origen incluyen abscesos intraabdominales, perforación gastrointestinal, intestino isquémico o vólvulo, colangitis, colecistitis, pielonefritis asociada con obstrucción o absceso, infección necrosante de tejidos blandos, otra infección del espacio profundo (p. Ej., Empiema o artritis séptica) e infecciones por dispositivos implantados [262]. El control de la fuente de focos infecciosos se asoció con una mejor supervivencia en estudios recientes de observación y aleatorizados por conglomerados [120, 263, 264]. El control de la fuente debe lograrse lo antes posible después de la reanimación inicial [265, 266]. Si bien hay datos limitados para emitir una recomendación concluyente con respecto al período de tiempo en el que se debe obtener el control de la fuente, estudios más pequeños sugieren que el control de la fuente dentro de las 6 a 12 h es ventajoso [265-271]. Los estudios generalmente muestran una reducción de la supervivencia más allá de ese punto. El hecho de que no se demuestre beneficio con el control de la fuente implementado en menos de 6 h puede ser una consecuencia del número limitado de pacientes y la heterogeneidad de la intervención. Por lo tanto, cualquier intervención de control de la fuente requerida en la sepsis y el choque séptico idealmente debería
Razón fundamental
La extracción de un dispositivo de acceso intravascular potencialmente infectado se considera parte del control adecuado de la fuente [262]. Un dispositivo intravascular que se sospecha que es una fuente de sepsis debe retirarse después de establecer otro sitio para el acceso vascular y luego de una reanimación inicial exitosa [265, 266]. En ausencia de shock séptico o fungemia, algunas infecciones de catéteres tunelizados implantados pueden tratarse eficazmente con terapia antimicrobiana prolongada si la extracción del catéter no es práctica [273]. Sin embargo, la extracción del catéter con una terapia antimicrobiana adecuada es definitiva y es el tratamiento preferido en la mayoría de los casos. Identificamos un ECA relevante [274] y dos estudios observacionales [275, 276]. No hubo evidencia de una diferencia en la mortalidad; sin embargo, los estudios se vieron obstaculizados por limitaciones significativas, incluido el riesgo de confusión por indicación (los estudios observacionales) y la imprecisión (el ECA), por lo que los resultados deben interpretarse con cautela. La calidad de la evidencia fue muy baja.
implementarse tan pronto como sea posible desde el punto de vista médico y logístico después de que se haya realizado el diagnóstico [120 ]. La experiencia clínica sugiere que sin un control adecuado de la fuente, muchas presentaciones graves no se estabilizarán o mejorarán
Desescalada de antibióticos
a pesar de la reanimación rápida y la administración de
Recomendación
antimicrobianos apropiados. En vista de este hecho, generalmente no se recomiendan los esfuerzos prolongados para la estabilización médica en lugar del control de la fuente para los pacientes gravemente enfermos, en particular aquellos con shock séptico [272].
29. Para los adultos con sepsis o shock séptico, sugerir evaluación diaria para la disminución de la intensidad de los antimicrobianos en lugar del uso de duraciones fijas de terapia sin una reevaluación diaria para la disminución
Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad
La selección de métodos óptimos de control de la fuente debe sopesar los beneficios y riesgos de la intervención específica, la preferencia del paciente, la experiencia del médico, la disponibilidad,
Razón fundamental
los riesgos del procedimiento, las posibles demoras y la probabilidad
La exposición a los antimicrobianos está relacionada con el desarrollo de
de éxito del procedimiento. En general, se debe buscar la opción
resistencia a los antimicrobianos y los esfuerzos para reducir tanto la
menos invasiva que logre efectivamente el control de la fuente.
número de antibióticos administrados y su espectro de
Razón fundamental
tratamiento son, por tanto, estrategias importantes en pacientes
Restringir la terapia antimicrobiana al curso más corto asociado
con sepsis y shock séptico [165]. Esto es particularmente relevante
con mejores resultados es una parte importante de la
en la terapia empírica donde se recomienda la terapia de amplio
administración de antimicrobianos [281-285]. La duración óptima
espectro, ya que aún no se ha identificado el patógeno causante.
de la terapia antimicrobiana para un paciente determinado con
Una vez que se conocen tanto los patógenos como las
sepsis o choque séptico depende de muchos factores, incluidos el
susceptibilidades, se recomienda la desescalada de
huésped, el microbio, el fármaco y el sitio anatómico (tabla2) [99,
antimicrobianos, es decir, detener un antimicrobiano que ya no es
100]. Se han realizado esfuerzos considerables en las últimas
necesario (en caso de terapia combinada) o cambiar un
dos décadas para aclarar la duración óptima de la terapia
antimicrobiano para reducir el espectro. Dados los riesgos
antimicrobiana comparando cursos "cortos" con cursos
sociales e individuales adversos de una terapia antimicrobiana
tradicionales ("más largos"). Hay datos de ECA en condiciones
innecesaria y continua, la reducción cuidadosa de los
específicas como neumonía [286-289], infecciones del tracto
antimicrobianos basada en una mejoría clínica adecuada es
urinario [290], bacteriemia [291, 292], e infecciones
apropiada incluso si los cultivos son negativos. Es aconsejable la
intraabdominales [293]. En muchos de los ensayos, el curso más
interrupción temprana de toda la terapia antimicrobiana si se
corto fue tan eficaz como el curso más largo, pero se asoció con
descarta una infección [277]. Idealmente, la desescalada de
menos consecuencias adversas. Sin embargo, muy pocos ensayos
antimicrobianos debe realizarse lo antes posible, y las técnicas de
se centraron exclusivamente en pacientes críticamente enfermos
diagnóstico rápido pueden facilitar esto.
con sepsis o shock séptico, y la calidad general de las pruebas fue
Identificamos evidencia directa de 13 estudios (1968 pacientes) [ 277], incluido 1 ECA [278]. En nuestro metaanálisis, observamos
muy baja. Dada la falta de datos definitivos y generalizables con respecto
una mejora de la mortalidad a corto plazo en los pacientes que se
a la duración óptima de la terapia para pacientes críticamente
redujeron (RR 0,72; IC del 95%: 0,57–
enfermos, no es sorprendente que exista una considerable
0.91) (Apéndice complementario 2). La mortalidad a largo plazo se evaluó en un solo estudio y no demostró una diferencia (RR 0,99; IC del 95%: 0,64 a 1,52). La desescalada se asoció con una estancia hospitalaria más corta (DM − 5,56 días; IC del 95%: −7,68 a −3,44), pero no en la UCI (DM − 2,6 días; IC del 95%: −5,91 a 0,72).
variación en la práctica [281, 294]. La consulta con un especialista
La mayoría de los estudios fueron observacionales, y existe la preocupación de que el desescalamiento se utilice principalmente en pacientes que están mejorando, por lo que la mejora notificada de la mortalidad a corto plazo debe interpretarse con precaución [277, 279].
parece estar asociada con mejores resultados en los pacientes para una variedad de síndromes infecciosos [295-
300]. En general, esto se ha atribuido a mejoras en la idoneidad microbiana del régimen antimicrobiano empírico proporcionado. Sin embargo, también es posible que reducir la duración de una terapia innecesaria pueda representar al menos parte del beneficio. Por lo tanto, para los adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o shock séptico y un control adecuado de la fuente, sugerimos un ciclo más corto de antibióticos, ya que esto es menos costoso, tiene menos
La desescalada es generalmente segura, puede ofrecer ahorros de costos cuando se descontinúan los antibióticos innecesarios, y puede
efectos indeseables sin tener un impacto adverso en los resultados (ver Tabla 4).
ser importante reducir el riesgo de resistencia a los antimicrobianos y reducir la toxicidad y los efectos secundarios [280]. Sobre la base de la calidad de las pruebas en general muy baja, se justifican los ECA junto con más estudios sobre la resistencia a los antimicrobianos.
Biomarcadores para suspender los antibióticos
Recomendación 31. Para los adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o shock séptico y un control adecuado de la fuente donde la duración óptima de la terapia no está clara, nosotros sugerir el uso de procalcitonina Y la evaluación clínica para decidir cuándo suspender
Duración de los antibióticos
Recomendación
los antimicrobianos en lugar de la evaluación clínica sola
Recomendación débil, evidencia de baja calidad
30. Para los adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o shock séptico y un control adecuado de la fuente, sugerir utilizar una terapia antimicrobiana de duración más
Razón fundamental
corta y más prolongada
En general, se recomiendan duraciones más cortas de la terapia
Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad
antimicrobiana; sin embargo, los pacientes críticamente enfermos a menudo reciben antimicrobianos durante más días de los necesarios [ 288, 301, 306]. Aunque normalmente se utiliza la evaluación clínica sola para decidir la duración, los biomarcadores podrían
Tabla 2 Ejemplos de factores de riesgo de infección por hongos Factores de riesgo de sepsis por Candida
Colonización por cándida en varios sitios [177-179] Marcadores sustitutos como el ensayo de beta-D-glucano en suero [177] Neutropenia [180, 181] Inmunosupresión [173, 180, 181] Gravedad de la enfermedad (puntuación APACHE alta) [182, 183] Mayor duración de la estancia en la UCI [183]
Catéteres venosos centrales y otros dispositivos intravasculares [168, 180, 181, 184] Personas que se inyectan drogas [185] Nutrición parenteral total [186] Antibióticos de amplio espectro [ 178, 187]
Perforaciones del tracto gastrointestinal y fugas anastomóticas [186, 188-190] Cirugía gastrointestinal o hepatobiliar de emergencia [190] Insuficiencia renal aguda y hemodiálisis [186, 188] Lesión térmica grave [191-193] Cirugía previa [ 186]
Factores de riesgo de levadura endémica (criptococo, histoplasma, blastomyces, coccidioidomicosis) Marcadores de antígenos como ensayos de criptococos, histoplasma o blastomyces [194-196] Infección por VIH [197-200] Trasplante de órganos sólidos [199, 201-203] Terapia de corticosteroides en dosis altas [199] Trasplante de células madre hematopoyéticas [204] Ciertos modificadores de la respuesta biológica [205, 206] Diabetes mellitus [207]
Factor de riesgo de infección invasiva por moho
Neutropenia [204, 208] Marcadores sustitutos como el ensayo de galactomanano de lavado broncoalveolar o de suero [209-211] Trasplante de células madre hematopoyéticas [204, 208, 212] Trasplante de órganos sólidos [202, 212-214] Terapia de corticosteroides en dosis altas [215, 216] Ciertos modificadores de la respuesta biológica [206, 217, 218]
La decisión de iniciar un tratamiento antimicótico empírico depende del tipo y número de factores de riesgo, junto con la epidemiología local de las infecciones por hongos.
ofrecer información adicional. La proteína C reactiva se usa a menudo en este sentido. La procalcitonina se ha estudiado más ampliamente tanto en pacientes críticamente enfermos como en pacientes no críticos, tanto para el inicio como para la interrupción del tratamiento [ 307].
Identificamos evidencia directa de 14 ECA (norte = 4499 pacientes) que evaluaron el uso de procalcitonina para guiar la duración del tratamiento antimicrobiano en pacientes con sepsis (dos ensayos incluyeron pacientes críticamente enfermos en general) [308-321]. Un metanálisis sugirió una mejor mortalidad en los pacientes tratados con procalcitonina frente al control (RR 0,89; IC del 95%: 0,80 a 0,99), mientras que no hubo ningún efecto sobre la duración de la estancia en la UCI o el hospital.
La exposición a los antibióticos fue sistemáticamente menor en los pacientes tratados con procalcitonina y evaluación clínica; sin embargo, en muchos ensayos la duración total de la terapia fue todavía de 7 días o más en el grupo de intervención. Además, los algoritmos para la terapia antimicrobiana, la frecuencia de monitoreo de procalcitonina y los umbrales (o cambio porcentual en la concentración de procalcitonina) para la interrupción difirieron entre los ensayos. Por lo tanto, la calidad general de la evidencia se consideró baja.
Los efectos indeseables del uso de procalcitonina junto con la evaluación clínica para decidir cuándo suspender los antimicrobianos se consideran mínimos y no
Tabla 3 Orientación para la dosificación basada en PK / PD para clases de fármacos específicas
Índice PK / PD asociado
Objetivo de concentración de fármaco
Consideraciones para una dosificación optimizadaa
Referencias
AUC 70–100 Cmax/ MIC 8–10
Utilice la dosificación de intervalo extendido con el peso
[237]
FT> MIC
Cmin > MIC
Utilice infusiones prolongadas, tenga en cuenta el peso
Colistina
AUC0-24/ MIC
Sin especificar
Utilice el peso del paciente y la función renal
[259]
Daptomicina
AUC0-24/ MIC; Cmax/ MIC
AUC0-24/ MIC> 200
Utilice el peso del paciente y la función renal
[237]
Fluoroquinolonas
AUC0-24/ MIC; Cmax/ MIC
AUC0-24/ MIC 80-125
Utilice la función renal
[237]
Vancomicina
AUC0-24/ MIC
AUC0-24/ MIC 400
Utilice el peso del paciente y la función renal
[260]
Fluconazol
AUC0-24/ MIC
AUC0-24/ MIC 100
Utilice el peso del paciente y la función renal Utilice
[261]
Posaconazol
AUC0-24/ MIC
Cmin 1 a 4 mg / L
una dosis específica de la formulación
[261]
Voriconazol
AUC0-24/ MIC
Cmin 2 a 6 mg / L
Utilice el peso del paciente
[261]
Droga o clase de droga
con eficacia o destrucción bacteriana
Antibacterianos
Aminoglucósidos Beta-lactámicos
AUC0-24/ MIC; Cmax/ MIC
del paciente y la función renal
[253]
del paciente y la función renal.
Antifúngicos
AUC0-24 relación de área bajo la curva concentración-tiempo de 0 a 24 h, MIC concentración mínima inhibitoria, pie> MIC intervalo de tiempo de sobredosis en el que el fármaco libre (no unido) se mantiene por encima de la CMI, Cmax concentración máxima en un intervalo de dosificación, Cmin concentración mínima en un intervalo de dosificación a Es
posible que se hayan incluido otras consideraciones además de las enumeradas en estudios en subpoblaciones de pacientes críticamente enfermos.
superan los beneficios potenciales [322]. Se dispone de datos limitados
Sobre la base del beneficio aparente y la ausencia de efectos
sobre la rentabilidad, aunque un estudio de un solo centro informó una
indeseables obvios, sugerimos el uso de procalcitonina junto con
disminución de los costos hospitalarios asociados con el antibiótico guiado
la evaluación clínica para decidir cuándo suspender los
por PCT en pacientes de la UCI médica con sepsis indiferenciada [323]. Es
antimicrobianos en adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o
posible que las pruebas de procalcitonina no estén disponibles en todos los
shock séptico y un control adecuado de la fuente, si la duración
países y entornos de atención médica, incluidos los países de ingresos bajos
óptima del tratamiento no está clara y si la procalcitonina está
y medianos.
disponible.
Tabla 4 Duración planificada de la terapia antimicrobiana empírica en ECA de duración más corta versus más larga de la terapia según el síndrome clínico Población / síndrome
ECA / revisión sistemática (datos extraídos de)
Menor duración
Mayor duración
Resultados
Neumonía
[301]
Capellier (2012)
8 dias
15 días
Ninguna diferencia
[301, 302]
Chastre (2003)
8 dias
15 días
Ninguna diferencia
[302]
El Moussaoui (2006)
3 días
8 dias
Ninguna diferencia
[301-303]
Fekih Hassen (2009)
7 días
10 días
Ninguna diferencia
[302, 303]
Archivo (2007)
5 dias
7 días
Ninguna diferencia
[302, 303]
Kollef (2012)
7 días
10 días
Ninguna diferencia
[302, 303]
Leophonte (2002)
5 dias
10 días
Ninguna diferencia
[301]
Medina (2007)
8 dias
12 días
Ninguna diferencia
[302, 303]
Siegel (1999)
7 días
10 días
Ninguna diferencia
[302, 303]
Tellier (2004)
5 dias
7 días
Ninguna diferencia
[302]
Chaudhry (2000)
5 dias
10 días
Ninguna diferencia
[302]
Runyon (1991)
5 dias
10 días
Ninguna diferencia
[304]
Yahav (2018)
7 días
14 dias
Ninguna diferencia
[305]
Montravers (2018)
8 dias
15 días
Ninguna diferencia
[293]
Sawyer (2015)
Max. 5 dias
Max. 10 días
Ninguna diferencia
[290]
Peterson (2008)
5 dias
10 días
Ninguna diferencia
Bacteriemia
Infección intraabdominal
Infección del tracto urinario
Manejo hemodinámico
30 días, MAKE30), fue similar entre los grupos (24,6% frente a 24,7%).
Manejo de fluidos
Posteriormente, se publicó el ensayo SMART en 2018, un estudio de un
Recomendaciones 32. Para los adultos con sepsis o shock séptico, recomendar utilizando cristaloides como líquido de primera línea para la reanimación
Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada 33. Para los adultos con sepsis o shock séptico, sugerir usar cristaloides balanceados en lugar de solución salina normal para la reanimación
solo centro y cruzado múltiple que incluyó a 15.802 pacientes que recibieron soluciones balanceadas o solución salina normal, alternando mensualmente [334]. En el subgrupo preespecificado de pacientes ingresados con sepsis en todas las UCI participantes, la mortalidad a los 30 días fue menor en los que recibieron soluciones balanceadas, en comparación con la solución salina normal (OR 0,80;
Recomendación débil, evidencia de baja calidad
IC del 95%: 0,67 a 0,94). Asimismo, en un análisis secundario que
34. Para los adultos con sepsis o shock séptico, sugerir el uso de albúmina en pacientes
incluyó solo a los 1.641 pacientes ingresados en UCI médicas con
que recibieron grandes volúmenes de cristaloides sobre el uso de cristaloides solos
diagnóstico de sepsis, las soluciones balanceadas se asociaron con una
Recomendación débil, evidencia de calidad moderada
reducción de la mortalidad hospitalaria a los 30 días (OR 0,74; IC del
35. Para los adultos con sepsis o shock séptico, recomendar contra usando almidones para reanimación
TSR [335].
Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad
36. Para los adultos con sepsis y shock séptico, sugerir contra usando gelatina para reanimación
Recomendación débil, calidad moderada
95%: 0,59-0,93) y MAKE30, y un aumento de vasopresores. y días sin
El ensayo SMART fue un estudio de un solo centro sin asignación al azar de pacientes individuales y sin asignación ciega de la intervención, expuso a los participantes a una cantidad moderada de volumen de líquido, la identificación de los subgrupos de sepsis se basó en los códigos ICD-10 y utilizó un
Razón fundamental
La fluidoterapia es una parte clave de la reanimación de la sepsis y el shock séptico. Los cristaloides tienen la ventaja de ser económicos y estar ampliamente disponibles. La ausencia de un beneficio claro tras la administración de coloides en comparación con las soluciones cristaloides respalda el uso de soluciones cristaloides en la reanimación de pacientes con sepsis y shock séptico [324]. El fluido óptimo sigue siendo un tema de debate. Durante décadas, la administración de solución salina normal (cloruro de sodio al 0,9%) ha sido una práctica común [325[326-330]. Posteriormente, un metanálisis en red de 14 ECA de pacientes con sepsis mostró en una comparación indirecta que los cristaloides balanceados se asociaron con una disminución de la mortalidad, en comparación con la solución salina [331].
resultado compuesto que puede no ser tan relevante como un resultado centrado en el paciente [336]. Sin embargo, el uso de soluciones balanceadas en la sepsis puede estar asociado con mejores resultados en comparación con las soluciones ricas en cloruro. Ningún estudio de rentabilidad comparó soluciones cristaloides equilibradas y no equilibradas. Por lo tanto, consideramos las consecuencias deseables e indeseables para favorecer soluciones equilibradas, pero como la calidad de la evidencia es baja, emitimos una recomendación débil. Dos grandes ECA en curso proporcionarán datos adicionales e informarán las futuras actualizaciones de las guías [337, 338]. Aunque teóricamente es más probable que la albúmina mantenga la presión oncótica que los cristaloides [339], es más costoso y no hay un beneficio claro con su uso rutinario. Desde la publicación de las directrices de 2016 [12] se han publicado dos ensayos de un solo centro y dos metanálisis sobre este tema [324, 340-342]. Una revisión Cochrane que incluyó ECA con 12492 pacientes que compararon albúmina versus cristaloides no encontró diferencias en la mortalidad a 30 días (RR 0,98; IC del
Ha habido varios ECA recientes que evalúan la cuestión de qué cristaloide puede ser más beneficioso en pacientes con sepsis. En el ensayo clínico SPLIT multicéntrico, doble ciego, la comparación entre las soluciones balanceadas y la solución salina normal no arrojó diferencias en la mortalidad o la LRA [332]. El modesto volumen de líquido infundido, el predominio de pacientes quirúrgicos y el escaso número de pacientes sépticos (4%) impide la generalización de los resultados. En 2016, la prueba piloto SALT (norte= 974) compararon soluciones balanceadas versus solución salina normal; con pacientes sépticos que comprenden el 25% y el 28% de la población, respectivamente [333]. El resultado primario, un resultado compuesto que incluye mortalidad, TSR nuevo o disfunción renal persistente (evento renal adverso importante en
95%: 0,92 a 1,04) o a los 90 días (RR 0,98; IC del 95%: 0,92 a 1,04) o la necesidad de TRS entre grupos (RR 1,11; IC del 95%: 0,96-1,27) [ 324]. Este metaanálisis incluyó a pacientes con enfermedad crítica y, si bien la principal solución incluida en el análisis fue la albúmina, algunos estudios en otros análisis incluyeron plasma fresco congelado. Un segundo metanálisis, que también incluyó a pacientes críticamente enfermos, encontró presiones de llenado estáticas más bajas (DM − 2,3 cm H2O; IC del 95%: 3,02 a 1,05) y presión arterial media (PAM) (DM − 3,53 mmHg; IC del 95%: −6,71 a − 0,36) con el uso de cristaloides, pero sin diferencias en la mortalidad a los 28 días (RR 1,0; IC del 95%: 0,92– 1,10) o 90 días (RR 1,32; IC 95% 0,76-2,29) [340]. El ensayo clínico más grande en sepsis, el ensayo ALBIOS que compara una combinación de albúmina y cristaloides con cristaloides solos en
1.818 pacientes con sepsis o shock séptico no demostraron una
en comparación con la solución salina normal (OR 1,27; 95% CrI
diferencia en la mortalidad a 28 días (RR 1,0; IC del 95%: 0,87-1,14) o a
0,44–3,64) y cristaloides balanceados (OR 1,50; 95% CrI 0,56–3,96) [
los 90 días (RR 0,94; IC del 95%: 0,85 a 1,05) [339]. Es de destacar que
345]. En general, la calidad de la evidencia fue moderada debido a
en este ensayo, la albúmina se administró como una solución al 20%,
la imprecisión y la indirecta. En una revisión sistemática de ECA
con un objetivo de tratamiento de una concentración de albúmina
que incluyó a pacientes con hipovolemia, el uso de gelatina
sérica de 30 g / L hasta el alta de la UCI o 28 días. Un metanálisis de
aumentó el riesgo de anafilaxia (RR 3,01; IC del 95%
estudios que incluyeron pacientes sépticos no mostró una diferencia
1.27–7.14) en comparación con el uso de cristaloides [346]. Además,
significativa en la mortalidad (RR 0,98; IC del 95%: 0,89 a 1,08).
las gelatinas pueden afectar la hemostasia y el efecto sobre las
Además, el riesgo de nuevas fallas orgánicas (RR 1,02; IC del 95%: 0,93
transfusiones de sangre no estaba claro (RR 1,10; IC del 95%:
a 1,11), días sin ventilador o días sin vasopresores no difirió. Aunque el
0,86-1,41). Por lo tanto, ante el efecto no concluyente sobre la
uso de albúmina resultó en un mayor efecto del tratamiento en el
mortalidad, el aumento de los efectos adversos y los costos más
subgrupo de choque séptico (RR
elevados, el panel emitió una recomendación débil contra el uso de
0,88; IC del 95%: 0,77-0,99) que en el subgrupo de sepsis (RR
gelatina para la reanimación aguda. Se necesitan más estudios de alta
1,03; IC del 95%: 0,91 a 1,17), el análisis de subgrupos no detectó
calidad para informar las futuras actualizaciones de las guías.
un efecto de subgrupo (PAG-interacción = 0,19). La falta de beneficio comprobado y el mayor costo de la albúmina en comparación con los cristaloides contribuyeron a nuestra fuerte
Agentes vasoactivos
recomendación para el uso de cristaloides como líquido de primera línea
Recomendaciones
para la reanimación en casos de sepsis y choque séptico. La sugerencia de considerar la albúmina en pacientes que recibieron grandes volúmenes de cristaloides se basa en la evidencia que muestra una presión arterial más alta en momentos tempranos y posteriores [339], presiones de llenado estáticas más altas [340], y un balance neto de líquidos más bajo [339] con albúmina. Los datos limitados excluyen un valor de corte para la infusión de cristaloides por encima del cual la albúmina podría considerarse como parte de la reanimación.
En las directrices de la CSS de 2016, se emitió una fuerte recomendación en contra del uso de almidón de hidroxietilo (HES) [12]. No se identificaron nuevos datos. Un metaanálisis previo de ECA en pacientes sépticos mostró un mayor riesgo de TSR con el uso de HES 130 / 0.38-0.45 (RR 1.36; IC 95% 1.08– 1,72) y un mayor riesgo de muerte en un análisis predefinido de ensayos de bajo riesgo de sesgo (RR 1,11; IC del 95%: 1,0-1,2) [343 ]. Un metanálisis en red de pacientes con sepsis o shock séptico también demostró un mayor riesgo de muerte (OR
1,1; 95% CI 0,99-1,30) y necesidad de TSR (OR 1,39; 95% CI 1,17-1,66) [331] con almidones en comparación directa con cristaloides. Por lo tanto, la recomendación de 2016 contra el uso de HES en la reanimación de pacientes con sepsis o shock séptico no cambió [331, 343]. La gelatina es un coloide sintético que se utiliza como líquido de reanimación; hay una falta de estudios poderosos y bien diseñados que apoyen su administración en la sepsis y el shock séptico. Los estudios incluidos son generalmente pequeños e incluyen en su mayoría pacientes posoperatorios que no se encuentran en estado crítico. En una comparación indirecta, un metanálisis en red de 4 nodos realizado en pacientes con sepsis no mostró un efecto claro sobre la mortalidad en comparación con los cristaloides (OR 1,24; intervalo de credibilidad del 95% [CrI] 0,61-2,55) [331]. De manera similar, otro ECA no encontró un efecto sobre la mortalidad con el uso de gelatina (RR 0,87; IC del 95%: 0,66-1,12) [344]. Los efectos adversos de la gelatina se revisaron en un metanálisis en red, que demostró un mayor riesgo de TSR con el uso de gelatina.
37. Para los adultos con shock séptico, recomendar utilizando norepinefrina como agente de primera línea sobre otros vasopresores. Fuerte recomendación Dopamina. Hevidencia de alta calidad
Vasopresina. Evidencia de calidad moderada Epinefrina. Evidencia de baja calidad Selepresina.Evidencia de baja calidad Angiotensina II. Evidencia de muy baja calidad Observación
En entornos donde no se dispone de norepinefrina, se puede usar epinefrina o dopamina como alternativa, pero alentamos los esfuerzos para mejorar la disponibilidad de norepinefrina. Se debe prestar especial atención a los pacientes con riesgo de arritmias cuando se utiliza dopamina y epinefrina. 38. Para los adultos con shock séptico que reciben norepinefrina con niveles inadecuados de MAP, sugerir agregar vasopresina en lugar de aumentar la dosis de norepinefrina Recomendación débil, evidencia de calidad moderada Observación
En nuestra práctica, la vasopresina generalmente se inicia cuando la dosis de norepi‑ nefrina está en el rango de 0,25 a 0,5 μg / kg / min.
39. Para los adultos con shock séptico y niveles inadecuados de MAP a pesar de la nor‑ epinefrina y la vasopresina, sugerir agregando epinefrina Recomendación débil, evidencia de baja calidad 40. Para los adultos con shock séptico, sugerir contra usando terlipresina Recomendación débil, evidencia de baja calidad
Razón fundamental
La noradrenalina es un potente agonista de los receptores adrenérgicos α-1 y β-1, que produce vasoconstricción y aumento de la PAM con un efecto mínimo sobre la frecuencia cardíaca. La dopamina actúa de forma dosis-dependiente sobre los receptores adrenérgicos dopamina-1, α-1 y β-1. En dosis más bajas, la dopamina causa vasodilatación a través de la actividad del receptor de dopamina-1 en los lechos renal, esplácnico, cerebral y coronario. Con dosis más altas, predomina la actividad del receptor α-adrenérgico de la dopamina, lo que resulta en vasoconstricción y aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS); su actividad del receptor adrenérgico β-1 puede conducir a arritmias limitantes de la dosis. La noradrenalina es más potente que
Gestión de agentes vasoactivos Use norepinefrina
Si el acceso central aún no está disponible
vasopresor
Considere iniciar vasopresores
Para pacientes con shock séptico con vasopresor Apunta a un MAP de 65 mm de Hg
Si hay disfunción cardíaca con hipoperfusión persistente a pesar del estado de volumen y presión arterial adecuados
periféricamente *
Considere agregar Si la PAM es inadecuada a pesar de la dosis baja a moderada
noradrenalina
Considere invasivo monitoreo de arterial presión arterial
dobutamina o
cambiar a epinefrina
Considere agregar
vasopresina
Fuertes recomendaciones Recomendaciones débiles * Cuando se usan vasopresores de manera periférica, deben administrarse solo por un período corto de tiempo y en una vena proximal a la fosa antecubital. Figura 2 Resumen de recomendaciones de agentes vasoactivos
la dopamina como vasoconstrictor. En una revisión sistemática y metanálisis de 11 ECA, la noradrenalina resultó en una menor mortalidad (RR 0,89; IC del 95%: 0,81 a 0,98) y un menor riesgo de arritmias (RR 0,48; IC del 95%: 0,40 a 0,58) en comparación con la dopamina [347]. Aunque la actividad β-1 de la dopamina puede ser útil en pacientes con disfunción miocárdica, el mayor riesgo de arritmias limita su uso [348].
para la noradrenalina como agente de primera línea sobre otros vasopresores (Fig. 2).
La vasopresina es una hormona peptídica endógena producida en el hipotálamo y almacenada y liberada por la glándula pituitaria posterior. Su mecanismo de actividad vasoconstrictora es multifactorial e incluye la unión de V1 receptores en el músculo liso vascular, lo que resulta en un aumento de la presión arterial. Los estudios muestran que la concentración de vasopresina está
La acción de la epinefrina también depende de la dosis con una
elevada en el choque séptico temprano, pero disminuye al rango
potente actividad del receptor adrenérgico β-1 y una actividad
normal en la mayoría de los pacientes entre las 24 y 48 horas a
moderada del receptor adrenérgico β-2 y α-1. La actividad de la
medida que continúa el choque [352, 353]. Este hallazgo se ha
epinefrina, en dosis bajas, es impulsada principalmente por su acción
denominado "deficiencia relativa de vasopresina" ya que, en
sobre los receptores adrenérgicos β-1, lo que produce un aumento del
presencia de hipotensión, se esperaría que la vasopresina
gasto cardíaco (GC), una disminución de la resistencia vascular
estuviera elevada. Se desconoce la importancia de este hallazgo. A
sistémica (RVS) y efectos variables sobre la MAP. Sin embargo, a dosis
diferencia de la mayoría de los vasopresores, la vasopresina no se
más altas, la administración de epinefrina da como resultado un
ajusta a la respuesta, pero por lo general se administra a una
aumento de RVS y CO. Los posibles efectos adversos de la epinefrina
dosis fija de 0.03 unidades / min para el tratamiento del shock
incluyen arritmias y alteración de la circulación esplácnica [349]. La
séptico. En los ensayos clínicos, se utilizó vasopresina hasta 0,06
epinefrina puede aumentar la producción de lactato aeróbico
unidades / min [354]. Se han asociado dosis más altas de
mediante la estimulación de los receptores adrenérgicos β-2 del
vasopresina con isquemia cardíaca, digital y esplácnica [355].
músculo esquelético, lo que hace que el uso de lactato sérico para guiar la reanimación sea un desafío [350]. Un estudio ciego
El ensayo VANISH comparó directamente el uso de vasopresina
aleatorizado que comparó epinefrina con norepinefrina en pacientes
versus norepinefrina al aleatorizar a los pacientes con shock
con shock no mostró diferencias en la mortalidad a 90 días (HR 0,88; IC
séptico en un factorial 2×2 con el objetivo de evaluar también el
del 95%: 0,63-1,25) y los días sin vasopresores [351]. El panel emitió
papel de la hidrocortisona. No hubo diferencias significativas
una fuerte recomendación
entre los grupos de vasopresina y norepinefrina en la mortalidad a los 28 días [30,9% frente a 27,5%; RR
1,13 (IC del 95%: 0,85 a 1,51). Aunque no hubo diferencia con respecto a la lesión renal (RR 0,89; IC 95% 0,72– 1,11), el uso de vasopresina redujo el riesgo de TSR (RR 0,71; IC del 95%: 0,53 a 0,97) [354]. En cuanto a la terapia combinada, el estudio principal (el ensayo VASST) que comparó noradrenalina sola con noradrenalina más vasopresina (0,01-0,03 U / min) no mostró mejoría en la mortalidad a 28 días (39,3% frente a 35,4%, pag= 0,26) [356]. Sin embargo, en un análisis de subgrupos, los pacientes con shock menos severo que recibieron norepinefrina 60 mmHg sin noradrenalina en aproximadamente el 50% de los pacientes a las 12 h y aproximadamente el 70% de los pacientes a las 24 h. Un ensayo de seguimiento de fase IIb / fase III que utilizó un diseño adaptativo, comparando inicialmente tres dosis (1,7, 2,5 y 3,5 ng / kg / min) con la posibilidad de añadir un grupo de dosis adicional de 5 ng / kg / min [364]. El estudio se detuvo por inutilidad después de la inclusión de 828 pacientes, sin diferencias [días sin ventilador y sin vasopresor, 15,0 (selepresina) versus
14,5 (placebo), pag= 0,30; Mortalidad por todas las causas a los 90
agregado en una dosis de entre 20 a 160 mcg / h a un enfoque
días, 40,6% vs 39,4%,pag= 0,77; 30 días sin TSR, 18,5 vs 18,2,
estándar basado en norepinefrina, para lograr una PAM de 65 a
pag= 0,85; 30 días sin UCI, 12,6 frente a 12,2,pag= 0,41]; Las tasas de eventos adversos también fueron similares entre los grupos. El metanálisis de los dos estudios no mostró diferencias significativas en la mortalidad [selepresina: 41,8% frente a noradrenalina: 40,45%; RR 0,99 (IC del 95%: 0,84 a 1,18)]. Como la selepresina no demostró superioridad clínica sobre la norepinefrina, consideramos que las consecuencias deseables e indeseables estaban a favor de la norepinefrina y emitimos una recomendación débil contra el uso de selepresina como terapia de primera línea. Además, actualmente no está disponible comercialmente. La angiotensina II es una hormona natural con marcados efectos vasoconstrictores, que se desencadena mediante la estimulación del sistema renina-angiotensina. Recientemente, se ha puesto a disposición una preparación humana sintética para uso clínico y se ha estudiado en dos ensayos clínicos. Después de un pequeño piloto a corto plazo de 20 pacientes con shock vasodilatador (séptico), 10 pacientes en cada grupo mostraron eficacia fisiológica sin problemas obvios de seguridad [365], se realizó un ECA más grande de 344 pacientes en pacientes con shock vasodilatador (aproximadamente el 90% de sepsis confirmada o presunta) [ 366]. El criterio de valoración principal, un aumento de la PAM de al menos 10 mmHg o al menos 75 mmHg, se logró en 114 de 163 pacientes en el grupo de angiotensina II y en 37 de 158 pacientes en el grupo de placebo (69,9% frente a 23,4%, pag < 0,001). Un metanálisis no encontró diferencias en las tasas de mortalidad entre la angiotensina II y la noradrenalina (46,2% frente a 54,2%; RR 0,85 (IC del 95%: 0,69 a 1,06); muy baja calidad). No hubo un aumento claro de eventos adversos con el uso de angiotensina II. Como la evidencia disponible es de muy baja calidad y la experiencia clínica en sepsis y, por lo tanto, la demostración de seguridad sigue siendo limitada, el panel consideró que la angiotensina no debe usarse como agente de primera línea, pero habiendo demostrado su eficacia fisiológica, puede haber un papel como terapia vasopresora adyuvante.
75 mmHg [367]. El resultado primario fue la muerte por cualquier
La terlipresina es un profármaco y se convierte en lisina vasopresina
causa a los 28 días. La mortalidad a 28 días en los dos grupos fue del 40% para la terlipresina y del 38% para la norepinefrina (OR 0,93; IC del 95%: 0,55-1,56,pag= 0,80), y no hubo diferencias en la puntuación SOFA en el día 7 o en los días libres de vasopresores. Más pacientes que recibieron terlipresina tuvieron eventos adversos graves; 33 de 260 (12%) pacientes experimentaron isquemia digital después de recibir terlipresina, en comparación con solo un paciente que recibió noradrenalina (pag 6 ml / kg PBW siempre que se
ensayos que evalúen la presión de meseta. Es de destacar que los 3
pueda mantener la presión de meseta.≤30 cm de altura2O [429, 430].
ECA que guían esta recomendación [424, 426, 427] inscribieron
La presión de meseta solo es verdaderamente valiosa si el paciente
pacientes utilizando los criterios de la Definición de criterios de
está pasivo durante la retención inspiratoria. Por el contrario, los
consenso europeo-estadounidense para lesión pulmonar aguda y
pacientes con paredes torácicas / abdominales muy rígidas y presiones
SDRA [422] Considerando que el documento actual utiliza la definición
pleurales elevadas pueden tolerar presiones de meseta> 30 cm H2O
de Berlín de 2012 y los términos SDRA leve, moderado y grave (PaO2/
porque las presiones transpulmonares serán menores. Un estudio
FiO2≤300,≤200, y≤100 mm Hg, respectivamente) [423]. Estos tres ECA
retrospectivo sugirió que los volúmenes corrientes deben reducirse
compararon una estrategia de volumen corriente bajo y presión
incluso con presiones de meseta.≤30 cm de altura2O [431] porque las
meseta limitada con una estrategia que utilizaba volumen corriente y
presiones de meseta más bajas se asociaron con una reducción de la
presión meseta más altos; Los datos agrupados sugieren una
mortalidad hospitalaria [432]. Un análisis reciente de mediación a nivel
reducción de la mortalidad (RR 0,83; IC del 95%
de paciente sugirió que un volumen corriente que da como resultado una presión de conducción (presión de meseta menos PEEP establecida) por debajo de 12-15 cm H2O puede ser ventajoso en pacientes sin esfuerzos respiratorios espontáneos [433]. Se necesita una validación prospectiva de la titulación del volumen corriente mediante la presión de conducción antes de que se pueda recomendar este enfoque. Volúmenes corrientes> 6 cc / kg junto con presiones de meseta> 30 cm H2O debe evitarse en SDRA. Los médicos deben utilizar como punto de partida el objetivo de reducir el volumen tidal durante 1 a 2 h desde su valor inicial hacia el objetivo de un volumen tidal "bajo" (≈ 6 mL / kg PBW) logrado junto con una presión meseta inspiratoria final≤30 cm de altura2O.Si la presión de meseta permanece> 30 cm H2O después de la reducción del volumen tidal a 6 ml / kg PBW, el volumen tidal puede reducirse aún más a tan solo 4 ml / kg PBW. El médico debe tener en cuenta que los volúmenes tidales muy bajos pueden dar lugar a una importante disincronía
0,70–0,97) y más días sin ventilador (DM 1,8 días; IC del 95%: 0,35–3,25) en pacientes tratados con presiones meseta bajas. Una revisión sistemática reciente que incluyó cinco ECA también identificó una fuerte relación entre la presión meseta y la mortalidad [434]. La recomendación también está respaldada por datos de observación. LUNGSAFE, un gran estudio observacional internacional, que informó que la presión de meseta se correlacionó con la mortalidad; sin embargo, la relación entre los dos no fue evidente cuando la presión de meseta estaba por debajo de 20 cm H2O [435]. Un análisis secundario de cinco estudios observacionales identificó un valor de corte de presión de meseta de 29 cm H2O, por encima del cual un incremento ordinal iba acompañado de un incremento del riesgo de muerte [ 436]. Por lo tanto, recomendamos que el objetivo del límite superior para la presión de meseta sea inferior a 30 cm H2O.
ventilatoria e incomodidad del paciente. La frecuencia respiratoria debe aumentarse hasta un máximo de 35 respiraciones / min durante la reducción del volumen corriente para mantener la ventilación por minuto. La ventilación limitada por volumen y presión puede producir hipercapnia incluso con estas frecuencias respiratorias establecidas máximas toleradas;
Recomendación 51. Para los adultos con SDRA inducido por sepsis de moderada a grave, sugerir usando una PEEP más alta que una PEEP más baja
Recomendación débil, evidencia de calidad moderada
Razón fundamental
La recomendación no ha cambiado desde 2016. Dos ECA [437, 438] se publicaron desde las Directrices de 2016 [12, 13], pero no incluimos estos ensayos en los metanálisis porque ambos estudios aplicaron maniobras de reclutamiento para titular los niveles de PEEP. Nuestras conclusiones no cambiaron en un
Volumen corriente bajo en insuficiencia respiratoria sin SDRA
Recomendación 52. Para los adultos con insuficiencia respiratoria inducida por sepsis (sin SDRA), sugerir utilizando un volumen corriente bajo en comparación con la ventilación con volumen corriente alto
Recomendación débil, evidencia de baja calidad
análisis de sensibilidad que incluye estos dos ensayos. La aplicación de una PEEP más alta en pacientes con SDRA puede abrir las unidades pulmonares para participar en el intercambio de gases y puede aumentar la PaO.2. Se incluyeron tres ECA multicéntricos [439-441] y un ECA piloto [442], investigando el uso de estrategias de PEEP más altas versus estrategias de PEEP más bajas junto con volúmenes tidales bajos para el manejo de pacientes con SDRA. Entre los pacientes con SDRA que recibieron VT más bajos, no identificamos un beneficio significativo para el uso de una estrategia de PEEP más alta versus una PEEP más baja para mejorar la mortalidad (RR = 0,93; IC del 95%: 0,83-1,03), días con ventilación mecánica (RR = 0,00; IC del 95%: −1,02 a 1,02) o días sin ventilador (RR = 1,48; IC del 95%: 0,19 a 2,76); y no hubo aumento en el riesgo de barotrauma (RR = 1,49; IC del 95%: 0,99– 2,23). Un metanálisis a nivel de paciente no mostró ningún beneficio de una mayor PEEP en todos los pacientes con SDRA; sin embargo, los pacientes con SDRA moderado o grave (PaO2/ FiO2≤200 mmHg) tuvieron una menor mortalidad con el uso de PEEP más alta, mientras que aquellos con SDRA leve no lo hicieron [443]. Un análisis a nivel de paciente de dos de los ensayos aleatorizados de PEEP [440,
441] sugirió que los pacientes con SDRA que responden a un aumento de la PEEP con una mejor oxigenación tienen un menor riesgo de muerte; esta asociación fue más fuerte en pacientes con SDRA más grave (PaO2/ FiO2 8 ml / kg) en el manejo de pacientes con SDRA [12, 13, 226]. Sin embargo, no existe una base de evidencia tan sólida para los pacientes que presentan insuficiencia respiratoria aguda que requieren ventilación mecánica y que no cumplen los criterios de SDRA. Una revisión sistemática y un metanálisis de 2015 encontraron una reducción en el riesgo de un criterio de valoración combinado de SDRA o neumonía durante la estancia hospitalaria en el grupo de ventilación con volumen corriente bajo en comparación con el grupo con ventilación con volumen corriente alto (RR 0,72; IC del 95%: 0,52– 0,98) [ 450]. Nuestro análisis de tres ECA (1129 pacientes) no mostró diferencias en la mortalidad con bajaVt
ventilación (RR 1,07; IC del 95%: 0,91-1,26), con una tendencia hacia un menor riesgo de desarrollar ERA (RR 0,59; IC del 95%
0.34-1.02) (Apéndice complementario 4). Hay datos limitados sobre estrategias de ventilación para pacientes con insuficiencia respiratoria inducida por sepsis que no cumplen con los criterios de SDRA. Sin embargo, la sepsis es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de SDRA, y las demoras en el diagnóstico de SDRA pueden resultar en un retraso en el uso de volúmenes tidales bajos. Por lo tanto, sugerimos que se utilice ventilación con volumen corriente bajo en todos los pacientes con sepsis que estén recibiendo ventilación mecánica para evitar la infrautilización o el uso tardío de esta intervención. Además, el uso de ventilación con volumen tidal bajo evita el riesgo de promover la lesión pulmonar inducida por el ventilador en pacientes sépticos en los que se ha pasado por alto el diagnóstico de SDRA. Maniobras de reclutamiento
valora la PEEP en función de la combinación de FiO2 y PEEP
Recomendaciones
necesarios para mantener una oxigenación adecuada [439-441].
53. Para los adultos con SDRA moderado-grave inducido por sepsis, sugerir
Una PEEP> 5 cm H2Por lo general, se requiere O para evitar el
utilizando maniobras de reclutamiento tradicionales
colapso pulmonar [446]. La titulación de PEEP guiada por presión
Recomendación débil, evidencia de calidad moderada
esofágica se evaluó en dos ensayos [447, 448]. Si bien el estudio
54. Al utilizar maniobras de reclutamiento, recomendar en contra usando titulación / estrategia de PEEP incremental Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada
piloto sugirió un beneficio [448], el siguiente ECA multicéntrico de 200 pacientes que comparó la titulación de PEEP guiada por el esófago (PAGES) medición versus PEEP-FiO empírica alta2 titulación, no mostró diferencias significativas en un resultado compuesto de muerte y días sin ventilación mecánica hasta el día 28 [449].
Razón fundamental
Existen muchas estrategias para tratar la hipoxemia refractaria en pacientes con SDRA grave [451]. Elevando temporalmente
La presión transpulmonar puede facilitar la apertura de los alvéolos
con SDRA y PaO2/ FiO2 proporción 12 h al día, mostró una mejor
aireadas, lo que provocaría una lesión pulmonar inducida por el
supervivencia. El metanálisis que incluyó este estudio demostró una
ventilador e hipotensión transitoria. Desde la publicación de las Guías
reducción de la mortalidad en pacientes con SDRA grave tratados con
de contacto piel a piel anteriores, se publicaron dos ECA importantes,
decúbito prono en comparación con decúbito supino (RR
en los cuales se utilizó un enfoque "no tradicional" para las maniobras
0,74; IC del 95%: 0,56 a 0,99), así como una mejor oxigenación
de reclutamiento. En lugar de la maniobra de reclutamiento
medida por el cambio en la PaO2/ FiO2 ratio (mediana
"tradicional" que consiste en la aplicación de presión positiva continua
23,5 más alto; IC del 95% 12,4–34,5 más alto) [454]. La mayoría de
sostenida en las vías respiratorias (p. Ej., 30-40 cm H2O durante 30-40
los pacientes responden a la posición de decúbito prono con una
s), ambos ensayos llevaron a cabo un reclutamiento pulmonar con
mejor oxigenación y también pueden tener una mejor
niveles incrementales de PEEP, seguido de una titulación de PEEP
distensibilidad pulmonar [457-459]. Si bien la posición en decúbito
decreciente según la mejor distensibilidad estática del sistema
prono puede asociarse con complicaciones potencialmente
respiratorio [452] o saturación de oxígeno [437]. Cuando los estudios
mortales, incluida la extracción accidental del tubo endotraqueal,
de reclutamiento de PEEP incremental se analizan por separado de los
esto no fue evidente en el análisis agrupado (RR 1,09; IC del 95%:
estudios que utilizan maniobras de reclutamiento tradicionales, el
0,85 a 1,39). Sin embargo, la posición prona se asoció con un
reclutamiento con PEEP incremental se asocia con un aumento de la
aumento de las úlceras por presión (RR 1,22; IC del 95%:
mortalidad a los 28 días RR 1,12; 95% CI 1,00-1,25), lo que justifica la
1,05-1,41) [460, 461], y algunos pacientes tienen
fuerte recomendación de no utilizar titulación de PEEP incremental
contraindicaciones para la posición prona [460, 461].
para el reclutamiento. Las maniobras de reclutamiento tradicionales parecen mejorar la mortalidad a los 28 días (RR 0,79; IC del 95%: 0,64 a 0,96) en pacientes con SDRA (Anexo 4 complementario). Aunque los efectos de las maniobras de reclutamiento mejoran la oxigenación inicialmente, los efectos pueden ser transitorios [453]. Los pacientes seleccionados con hipoxemia grave pueden beneficiarse de las maniobras de reclutamiento junto con niveles más altos de PEEP, pero
Agentes bloqueantes neuromusculares
Recomendación 56. Para los adultos con SDRA moderado-grave inducido por sepsis, sugerir usando bolos intermitentes de NMBA, sobre infusión continua de NMBA
Recomendación débil, evidencia de calidad moderada
poca evidencia respalda el uso rutinario en todos los pacientes con SDRA, por lo que hemos centrado nuestras recomendaciones en pacientes con SDRA de moderado a grave [453]. Cualquier paciente que reciba maniobras de reclutamiento debe ser monitoreado de cerca y las maniobras de reclutamiento deben suspenderse si se observa deterioro en el estado clínico.
Razón fundamental
La indicación más común para el uso de agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA) en la UCI es facilitar la ventilación mecánica [462]. Estos fármacos pueden mejorar la distensibilidad de la pared torácica, prevenir la disincronía respiratoria y reducir las presiones máximas de las vías respiratorias [463]. Además, el
Ventilación en decúbito prono
Recomendación 55. Para los adultos con SDRA moderado-grave inducido por sepsis, recomendar usar ventilación en decúbito prono durante más de 12 h al día
Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada
uso de NMBA puede reducir el consumo de oxígeno al disminuir el trabajo respiratorio [464]. En las pautas de SSC 2016, emitimos una recomendación débil para el uso de la infusión de NMBA durante 48 h en el SDRA de moderado a grave inducido por sepsis [12, 13]. Esta recomendación se basó en un metaanálisis de 3 ensayos que examinaron el papel de los NMBA en el SDRA [465467], que muestra un riesgo reducido de muerte (RR
Razón fundamental
No hubo nuevos ensayos controlados aleatorios que evaluaran el uso de la ventilación en decúbito prono en el SDRA grave inducido por sepsis publicados desde las guías de 2016. Por lo tanto, no se realizó ningún cambio en la recomendación. En 2017, se publicó un metanálisis [454] que se actualizó a partir de un metanálisis anterior publicado en 2010 [455], al que solo 1 estudio, el ensayo PROSEVA, publicado en 2013 [456] fue añadido. Este metanálisis repetido confirmó los resultados del trabajo publicado anteriormente: En pacientes
0,72; IC del 95%: 0,58-0,91) y barotrauma (RR 0,43; IC del 95%
0,20-0,90) con el uso de infusión de cisatracurio [468]. Desde entonces, se han publicado varios ECA [469471], el más grande de los cuales es el ensayo ROSE [471]. Debido a la presencia de heterogeneidad estadística y clínica significativa, un metanálisis de los siete ensayos no fue apropiado. Una infusión continua de NMBA no mejoró la mortalidad en comparación con una estrategia de sedación ligera con bolos de NMBA según sea necesario pero sin infusión continua (RR 0,99; IC del 95%: 0,86 a 1,15). En el otro
Por otro lado, la infusión continua de NMBA redujo la mortalidad en
Terapias adicionales
comparación con la sedación profunda con bolos de NMBA según sea
Corticoesteroides
necesario (RR 0,71; IC del 95%: 0,57 a 0,89). En general, la infusión
Recomendación
continua de NMBA redujo el riesgo de barotrauma (RR 0,55; IC del 95%: 0,35 a 0,85), pero el efecto sobre los días sin ventilador, la duración de la ventilación mecánica y la debilidad adquirida en la UCI no estaba claro [472, 473]. Dada la incertidumbre que aún existe en relación con estos importantes resultados y el equilibrio entre los beneficios y los daños potenciales, el panel emitió una recomendación débil a favor de los bolos intermitentes de NMBA en lugar de una infusión continua. Es
58. Para los adultos con shock séptico y un requerimiento continuo de terapia vasopresora, sugerir usando corticosteroides intravenosos
Recomendación débil; calidad de evidencia moderada Observación
El corticosteroide típico que se utiliza en adultos con choque séptico es la hidrocrtisona intravenosa a una dosis de 200 mg / día administrada en forma de 50 mg por vía intravenosa cada 6 ho como una infusión continua. Se sugiere que esto se inicie con una dosis de norepinefrina o epinefrina.≥0,25 mcg / kg / min al menos 4 h después del inicio
importante destacar que si se utilizan NMBA, los médicos deben garantizar una adecuada sedación y analgesia del paciente [191, 474]. Las guías de práctica clínica actualizadas recientemente también están disponibles para orientación específica [472].
Razón fundamental
En la guía de 2016, la evidencia acumulada no respaldaba una recomendación para su uso si la reanimación con líquidos y la terapia con vasopresores adecuados fueron capaces de restaurar
Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
Recomendación 57. Para los adultos con SDRA grave inducido por sepsis, sugerir el uso de ECMO venosovenoso (VV) cuando falla la ventilación mecánica convencional en centros experimentados que cuentan con la infraestructura necesaria para respaldar su uso
Recomendación débil, evidencia de baja calidad
la estabilidad hemodinámica [12, 13] Desde entonces, se han publicado tres grandes ECA [354, 478, 479]. Un metanálisis actualizado [480] encontró que el corticosteroide sistémico acelera la resolución del shock (DM 1,52 días; IC del 95%: 1,71 a 1,32). Un metanálisis realizado para esta revisión de la guía (Anexo 5 complementario) encontró un aumento de los días sin vasopresores (DM 1,5 días; IC del 95%: 0,8– 3,11 días); sin embargo, el uso de corticosteroides aumentó la
Razón fundamental
debilidad neuromuscular (RR 1,21; IC del 95%: 1,01 a 1,45), sin un
La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) venosa (VV) se
efecto claro sobre la mortalidad a corto o largo plazo.
utiliza en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave para
La calidad general de la evidencia fue moderada. El panel
facilitar el intercambio de gases en el contexto de hipoxemia
consideró que los efectos deseables (resolución del choque, días
refractaria o acidosis respiratoria hipercápnica [475]. También se
sin vasopresores) superan los efectos indeseables de los
puede utilizar para facilitar la reducción de la intensidad de la
corticosteroides en dosis bajas. Esta observación, cuando se tomó
ventilación mecánica. La evidencia para el uso de VV-ECMO en ARDS
en consideración con los recursos requeridos, el costo de la
inducido por sepsis es limitada, con dos ECA completados en los
intervención y la factibilidad apoyó una recomendación débil a
últimos 10 años para evaluar la eficacia potencial de VV ECMO para
favor del uso de la terapia con corticosteroides en dosis bajas en
ARDS grave [476, 477]. Los criterios de inclusión de los ensayos fueron
el shock séptico.
estrictos y se centraron en una población muy enferma de pacientes
La dosis óptima, el momento de inicio y la duración de los corticosteroides siguen siendo inciertos; ECA recientes utilizaron 200 mg por día de hidrocortisona IV en dosis divididas [354, 479]. Los tres ensayos [354, 478, 479] también utilizó diferentes criterios de inclusión: en ADRENAL [479] los pacientes elegibles eran los que tomaban cualquier dosis de vasopresor o inotrópico para≥4 h para mantener una PAM> 60 mmHg y presente en el momento de la aleatorización. En APROCCHSS [478] la dosis de vasopresor fue≥0,25 µg / kg / min o≥1 mg / h de noradrenalina o epinefrina, o cualquier otro vasopresor durante al menos 6 h para mantener una PAM≥65 mmHg. En la ADRENAL [479] estudio, se administró hidrocortisona durante un máximo de siete días o hasta el alta de la UCI o la muerte; en APROCCHSS [478] se administró hidrocortisona durante siete días; en VANISH [354] Se administraron 200 mg de hidrocortisona al día durante 5 días y luego se redujo gradualmente durante otros 6 días.
con SDRA grave refractario a las estrategias de ventilación convencionales y otras terapias de rescate como la posición prona. La evidencia de esta guía se degradó a muy baja calidad debido a su carácter indirecto. Hubo limitaciones metodológicas de los estudios incluidos. En un ensayo, todos los participantes de la intervención fueron tratados en un centro, lo que puede haber inflado el tamaño del efecto porque el centro se especializó en el manejo de ECMO [477]. Además, algunos de los participantes de este ensayo no recibieron la intervención [477]. Sin embargo, una revisión sistemática reciente encontró que la ECMO VV administrada en centros expertos redujo la mortalidad de los pacientes con SDRA grave [475]. En la práctica clínica, la selección de pacientes es importante y, por lo general, se comenta antes de iniciar la ECMO en un centro de ECMO. El costo y la equidad son cuestiones sustanciales; y los datos del registro serán muy importantes para documentar los resultados a más largo plazo en estos pacientes fuera del contexto del ensayo clínico.
Nuestra recomendación se centra en adultos con shock séptico y
Se necesitan más investigaciones para determinar el efecto de
necesidad continua de terapia vasopresora. Definimos el
diversas técnicas de purificación de sangre en los resultados de los
requerimiento continuo como una dosis de norepinefrina o epinefrina.
pacientes.
≥0,25 mcg / kg / min durante al menos 4 h después del inicio para mantener la PAM objetivo. La dosis de hidrocortisona suele ser de 200 mg / día. No se observó ningún beneficio de respuesta a la dosis en una revisión sistemática y metanálisis previos [480].
Objetivos de transfusión de glóbulos rojos (RBC)
Recomendación 61. Para los adultos con sepsis o shock séptico, recomendar usando una estrategia de transfusión restrictiva (más que liberal)
Purificación de sangre
Recomendaciones 59. Para los adultos con sepsis o shock séptico, sugerir contra utilizando hemoperfusión de polimixina B Recomendación débil; baja calidad de la evidencia 60. Hay evidencia insuficiente para hacer una recomendación sobre el uso de otras técnicas de purificación de sangre
Fuerte recomendación; calidad de evidencia moderada Observación
Una estrategia de transfusión restrictiva generalmente incluye un desencadenante de transfusión de concentración de hemoglobina de 70 g / L; sin embargo, la transfusión de glóbulos rojos no debe basarse únicamente en la concentración de hemoglobina. Se requiere la evaluación del estado clínico general del paciente y la consideración de circunstancias atenuantes como isquemia miocárdica aguda, hipoxemia grave o hemorragia aguda.
Razón fundamental Razón fundamental
La hemoperfusión se refiere a la circulación de sangre a través de un circuito extracorpóreo que contiene un cartucho que contiene adsorbente. Las pautas anteriores no hicieron ninguna recomendación con respecto al uso de técnicas de purificación de sangre [12, 13]. La búsqueda bibliográfica actualizada de la guía identificó un nuevo ECA relevante [481]. La técnica más ampliamente investigada implica el uso de fibras derivadas de poliestireno inmovilizado con polimixina B. Los ensayos aleatorios de esta técnica se han resumido previamente en una revisión sistemática y un metaanálisis [482]. Un metanálisis actualizado de todos los ECA disponibles (Anexo 5 complementario) demostró una posible reducción de la mortalidad (RR 0,87; IC del 95%: 0,77 a 0,98, baja calidad); sin embargo, este hallazgo fue cuestionado por los análisis de sensibilidad: después de excluir el alto riesgo de sesgo ensayos, la razón de riesgo es 1,14 (IC del 95%: 0,96 a 1,36); y después de excluir los ensayos publicados antes de 2010, observamos una mayor mortalidad con la hemoperfusión (RR 1,23; IC del 95%: 1,04-1,46). En general, la calidad de la evidencia se considera baja (Apéndice complementario 5). Existe una incertidumbre sustancial en cuanto a cualquier efecto beneficioso y la frecuencia de los efectos indeseables se informa en pocos ensayos. La hemoperfusión de polimixina B es cara, requiere muchos recursos, reduce potencialmente la equidad en salud y no es factible en las economías de bajos ingresos. En conjunto, el panel emitió una recomendación débil contra el uso de la terapia de hemoperfusión con polimixina B. No identificamos nueva evidencia sobre otras modalidades como hemofiltración, hemoperfusión y hemofiltración combinadas o recambio plasmático. En consecuencia, no se hace ninguna recomendación sobre el uso de estas modalidades. Esto no ha cambiado con respecto a las pautas de 2016. Desde el análisis, han surgido nuevos datos, pero en esta etapa no fue suficiente para que volvamos a considerar la recomendación [483].
La guía anterior se basó en dos ECA [484, 485]. El ensayo Transfusion Requirements in Septic Shock (TRISS) abordó un umbral de transfusión de 70 g / L frente a 90 g / L en 1000 pacientes con choque séptico después de la admisión en la UCI. Los resultados mostraron una mortalidad similar a los 90 días, eventos isquémicos y uso de soporte vital en los dos grupos de tratamiento con menos transfusiones en el grupo de umbral más bajo. Los requisitos de transfusión en el ensayo en cuidados intensivos (TRICC), que comparó un umbral de transfusión restrictivo de 70 g / L versus 100 g / L en 838 pacientes de UCI euvolémica, no demostró ninguna diferencia en el resultado primario (mortalidad a 30 días). En el subgrupo de 218 pacientes con sepsis o shock séptico, la mortalidad a los 30 días fue similar en los dos grupos (22,8% en el grupo restrictivo frente a 29,7% en el grupo liberal,pag= 0,36). Nuestra búsqueda bibliográfica identificó una revisión sistemática y un metanálisis recientes de ECA [486] y un nuevo ECA: el ensayo de requisitos de transfusión en pacientes oncológicos críticamente enfermos (TRICOP) [487]. Este ensayo asignó al azar a 300 pacientes adultos con cáncer con shock séptico a una estrategia liberal (umbral de hemoglobina, 180 mg / dL se encuentra en el Apéndice 5 complementario. En esta versión de la guía, hicimos una nueva pregunta: en adultos con sepsis o shock séptico, ¿qué nivel de glucosa debería desencadenar uno? iniciar una infusión de insulina (> 180 o> 150 mg / dl)?
Identificamos un metanálisis en red reciente de 35 ECA [ 519]. El análisis comparó cuatro objetivos de glucosa en sangre diferentes ( 180 mg / dL). No se observaron diferencias significativas en el riesgo de mortalidad hospitalaria entre los cuatro rangos de glucosa en sangre. Las concentraciones objetivo de 180 mg / dL. No se demostró ninguna diferencia significativa en el riesgo de hipoglucemia al comparar un objetivo de 144-180 y> 180 mg / dl (OR 1,72; IC del 95%
0,79-3,7). La calidad general de la evidencia se calificó como moderada (Anexo 5 complementario). En general, el equilibrio de efectos favoreció el inicio de la terapia con insulina a un nivel de glucosa> 180 mg / dl. Esto se debió principalmente al aumento del riesgo de hipoglucemia observado con objetivos más bajos. No existieron diferencias significativas entre los
Se evaluaron los niveles de glucosa en sangre de inicio de dos
124,6 h [RIC 82,1-147 h]; pag= 0,83). La mortalidad a los noventa días
insulina. Después de considerar los recursos requeridos, el costo,
fue del 28,6% (30/105) en el grupo de vitamina C y del 24,5% (25/102)
los problemas de equidad en salud y la aplicabilidad a las
en el grupo de control (HR 1,18; IC del 95%: 0,69-2,0). En el estudio de
economías de ingresos bajos y medios, el panel hizo una fuerte
Moskowitz et al. [525], 200 pacientes fueron asignados al azar a una
recomendación para el inicio de la terapia con insulina a un nivel
combinación de vitamina C, hidrocortisona y tiamina frente a placebo.
de glucosa de≥180 mg / dL (10 mmol / L).
No se observaron diferencias en el resultado primario del cambio
Se indican más investigaciones para: (1) identificar qué
medio en la puntuación SOFA a las 72 h posteriores a la inscripción. A
tecnologías, incluido el control electrónico de la glucosa, el control
los 30 días, el 34,7% (35/101) de los pacientes asignados al azar a la
continuo de la glucosa y los sistemas de circuito cerrado, pueden
terapia combinada habían muerto frente al 29,3% (29/99) asignados al
lograr un mejor control glucémico y tasas más bajas de
azar al placebo (HR, 1,3; IC del 95%: 0,8-2,2;pag= 0,26). Cuando estos
hipoglucemia de manera más segura; y (2) determinar el control
datos se agregan a nuestro metanálisis, la estimación puntual de la
glucémico óptimo para diferentes poblaciones de pacientes,
mortalidad se convierte en RR 0,9 (IC del 95%: 0,69 a 1,18: baja calidad).
incluidos pacientes diabéticos y no diabéticos, pacientes médicos y quirúrgicos.
El tamaño general de cualquier efecto deseable se consideró pequeño con una evidencia de baja calidad (Apéndice
Vitamina C
Recomendación 70. Para los adultos con sepsis o shock séptico, sugerir contra usando vitamina C intravenosa
Recomendación débil, evidencia de baja calidad
complementario 5). Hay datos limitados disponibles sobre cualquier efecto indeseable: se señaló que la estimación puntual del HR para la mortalidad a 90 días en el mayor ECA [524] fue 1,18 (IC del 95%: 0,69 a 2,00), es decir, favoreciendo al grupo de control. En consecuencia, se consideró que el equilibrio de efectos no favorecía ni a la intervención ni al comparador. La intervención en sí misma requiere recursos limitados y es factible en
Razón fundamental
Se sabe que la vitamina C tiene propiedades antiinflamatorias [520]. En 2017, un estudio antes y después de un solo centro informó una duración más corta de la terapia con vasopresores y una menor mortalidad después de la administración de una combinación de dosis altas de vitamina C, hidrocortisona y tiamina a pacientes con sepsis y shock séptico [521]. Nuestra revisión de la literatura encontró una revisión sistemática y un metaanálisis [522] (que contiene seis ECA) y un ECA adicional [523].
economías de ingresos bajos y medianos.
El panel emitió una recomendación débil contra el uso de vitamina C en pacientes con sepsis y shock séptico. Los resultados de los ECA en curso pueden influir en la calidad de la evidencia y las actualizaciones futuras de las guías. Terapia con bicarbonato
Recomendaciones
ECA (416 pacientes críticamente enfermos). El uso de vitamina C no
71. Para los adultos con shock séptico y acidemia láctica inducida por hipoperfusión, sugerir contra usar terapia con bicarbonato de sodio para mejorar la hemodinámica o reducir los requerimientos de vasopresores Recomendación débil, evidencia de baja calidad
redujo la mortalidad en comparación con la atención habitual (RR 0,79;
72. Para adultos con shock séptico, acidemia metabólica severa (pH≤7.2) y AKI (AKIN
Nuestro análisis actualizado (Anexo 5 complementario) incluyó siete
IC del 95%: 0,57 a 1,1, baja calidad). Un estudio informó un uso reducido de vasopresores a las 168 h [523]. De los pacientes vivos a los
puntuación 2 o 3), nosotros sugerir usando terapia con bicarbonato de sodio
Recomendación débil, evidencia de baja calidad
7 días, el 22% (16/72) a los que se les administró vitamina C permanecieron en terapia con vasopresores en comparación con el 10% (6/59) de los controles.
Posteriormente a la fecha de censura de nuestra búsqueda bibliográfica, se publicaron los resultados de dos ECA adicionales de vitamina C versus placebo [524, 525]. En el estudio de Fujii et al. [524], 211 adultos con shock séptico fueron asignados al azar a la combinación de vitamina C, hidrocortisona y tiamina frente a hidrocortisona sola. Los autores no informaron diferencias para el resultado primario de tiempo con vida y libre de vasopresores hasta 168 h entre el grupo de intervención y el grupo de control (mediana 122,1 h [IQR 76,3-145,4 h] vs.
Razón fundamental
La guía anterior se basó en dos pequeños ECA cruzados ciegos que compararon solución salina equimolar versus bicarbonato de sodio en pacientes con acidosis láctica y no revelaron ninguna diferencia en las variables hemodinámicas o los requerimientos de vasopresores [526, 527]. Se hizo una recomendación débil contra el uso de la terapia con bicarbonato para mejorar la hemodinámica o para reducir los requerimientos de vasopresores en pacientes con acidemia láctica inducida por hipoperfusión con pH≥7.15.
Nuestra búsqueda bibliográfica identificó un nuevo ECA [528].
2410 pacientes con ventilación mecánica invasiva con shock a la
En este ensayo multicéntrico, 400 pacientes con acidemia
nutrición enteral precoz frente a la nutrición parenteral precoz. 1504
metabólica grave (pH≤7,20) fueron asignados aleatoriamente
(62%) de los participantes tenían sepsis. Los resultados de este ensayo
para recibir bicarbonato de sodio al 4,2% por vía intravenosa con
se incluyeron en un metanálisis con cuatro ensayos relevantes de las
el objetivo de lograr un pH arterial de 7,3, o control (sin
directrices de 2016 [532-535]. No se observó ningún efecto
bicarbonato). No se observaron diferencias entre los grupos en el
significativo que favoreciera la nutrición enteral temprana en todos los
resultado primario de una combinación de mortalidad a los 28
resultados evaluados. La calidad de la evidencia se evaluó como baja o
días e insuficiencia orgánica en el día 7. Sin embargo, se
muy baja: las calificaciones se redujeron por riesgo de sesgo,
observaron hipernatremia, hipocalcemia y alcalosis metabólica
inconsistencia e imprecisión.
con mayor frecuencia en los aleatorizados al bicarbonato. En el
El balance general de efectos no favoreció la alimentación
subgrupo de pacientes con AKI definido como AKI Network (AKIN)
enteral temprana (dentro de las 72 h) en comparación con la
estadio 2 o 3 en la aleatorización (182 / 389-47%), se observó una
alimentación enteral iniciada después de ese tiempo. Aunque la
menor mortalidad con la terapia con bicarbonato: control 57/90
evidencia disponible es de baja calidad, no sugiere daño después
(63%), bicarbonato (42 / 92-46%), reducción del riesgo absoluto
de la institución de la alimentación enteral temprana. Ninguna de
(ARR) −17,7% (−33,0 a − 2,3),pag= 0,016. Hubo un efecto
las intervenciones se consideró más beneficiosa al considerar la
diferencial significativo entre los pacientes con una puntuación
utilización de recursos, la rentabilidad y las cuestiones de
AKIN de 2 o 3 en comparación con aquellos con una puntuación
equidad. La institución de la nutrición enteral temprana también
de 0 a 1 (valor de p para heterogeneidad = 0,023).
se consideró factible en las economías de ingresos bajos y medios.
La sepsis estaba presente en el 61% (238/389) de los pacientes en el momento de la asignación al azar. No se observó ningún
Dada la posibilidad plausible de beneficio al considerar los
efecto diferencial entre los pacientes con sepsis frente a los que
datos fisiológicos disponibles, y la ausencia de cualquier daño
no. No se informaron los resultados de los pacientes con sepsis y
aparente, se hizo una recomendación débil para comenzar a
LRA.
alimentar temprano en pacientes con sepsis y shock séptico.
En general, la calidad de la evidencia es baja (Anexo 5 complementario). El resumen de sentencias apoyó una
Se requieren más investigaciones que aborden esta cuestión en pacientes con sepsis y shock séptico.
recomendación débil contra la intervención. La recomendación de 2016 se mantiene esencialmente sin cambios. Sin embargo,
Resultados y metas de la atención a largo plazo
cuando se considera el subconjunto de pacientes con choque
Los pacientes que sobreviven a un período prolongado de atención en la
séptico, acidosis metabólica severa e IRA, el balance de efectos
UCI por sepsis generalmente enfrentan un camino largo y complicado hacia
probablemente favorece al bicarbonato intravenoso. Se hizo una
la recuperación. No solo habrá desafíos de rehabilitación física que superar,
recomendación débil para el uso de bicarbonato intravenoso en
sino también una gran incertidumbre sobre la forma de organizar y
esta población.
coordinar la atención, tanto para promover la recuperación / evitar complicaciones / recurrencias como para garantizar que la atención se
Nutrición Recomendación 73. Para los pacientes adultos con sepsis o shock séptico que pueden ser alimentados de forma integral, sugerir inicio temprano (dentro de las 72 h) de la nutrición enteral
Recomendación débil; evidencia de muy baja calidad
corresponda con los objetivos de atención del paciente y la familia. Existe un amplio consenso de que es probable que el sistema de salud actual no sea lo que podría ser la atención óptima durante el período de recuperación para esta población de pacientes. Sin embargo, la generación de una base de evidencia sólida sobre la cual hacer recomendaciones concretas sobre cambios en el paradigma de la atención ha demostrado ser extraordinariamente difícil. Algunas de las dificultades se relacionan con:
Razón fundamental
La administración temprana de nutrición enteral en pacientes con sepsis y shock séptico tiene posibles ventajas fisiológicas
• no todos los pacientes son iguales, y entender qué
relacionadas con el mantenimiento de la integridad intestinal y la prevención de la permeabilidad intestinal, amortiguación de la respuesta inflamatoria y modulación de las respuestas
•
pacientes deben recibir qué intervenciones es muy deficiente;
no todos los sistemas de prestación de servicios de salud son iguales,
metabólicas que pueden reducir la resistencia a la insulina [529,
incluso dentro de un sistema, algunos pacientes pueden estar muy
530]. Nuestra búsqueda bibliográfica definió la nutrición enteral
bien respaldados mientras que otros no, lo que complica realmente la
precoz como la nutrición enteral iniciada dentro de las 72 h del ingreso en la UCI. El comparador fue la nutrición enteral iniciada a las 72 h. La búsqueda bibliográfica identificó un nuevo ECA [531]. Este ensayo multicéntrico realizado en 44 UCI francesas aleatorizadas
apariencia de la atención de "control";
• En general, falta la falta de comprensión sobre la dosificación y la intensidad de muchas de las intervenciones propuestas, y cuándo y si deben combinarse en paquetes.
Si bien estos problemas de heterogeneidad del paciente, atención de control variable y falta de comprensión sobre la configuración ideal de las intervenciones son proteicos, son
una recomendación de mejores prácticas para discutir los objetivos de la atención y el pronóstico con los pacientes y sus familias.
El momento de las discusiones sobre los objetivos de la
exquisitamente ciertos en este entorno: si bien dos UCI pueden
atención y el pronóstico en la UCI se abordó en un estudio en el
ser diferentes, cada UCI da de alta a los pacientes en un entorno
que el 26% de los pacientes tenían infección o sepsis como
amplio y variable de entornos. . La variación en el manejo tanto en
diagnóstico primario [538]. Una intervención de apoyo familiar
la UCI como después de la UCI de los pacientes críticamente
multicomponente incluyó una reunión a las 48 h después del
enfermos aumenta la complejidad de comprender y definir las
ingreso a la UCI que incluyó una discusión sobre los objetivos de
mejores prácticas.
la atención y el pronóstico. La intervención de apoyo no afectó los
Por lo tanto, al juntar todo esto, hay algunas características
resultados psicológicos familiares, pero mejoró la calidad
conceptuales generales sobre la 'mejor práctica' que el panel
percibida de la comunicación y la percepción de la atención
respalda, reconociendo, sin embargo, que la naturaleza, el
centrada en el paciente y la familia. Se observó una reducción en
momento y la combinación de estos aspectos generales de la
la duración de la estadía en la UCI, pero se desconoce si la
atención pueden variar, y hay una fuerte evidencia inequívoca de
reducción se debe a un aumento de la mortalidad. Con base en
la "cómo" para estas cosas a menudo va a faltar.
este estudio, se sugiere una discusión temprana (dentro de las 72 h de la admisión en la UCI) de los objetivos de la atención. Identificamos varios estudios que exploran el uso de criterios
Objetivos de la atención
específicos para desencadenar una discusión sobre los objetivos
Recomendaciones
de la atención en pacientes críticamente enfermos, aunque
74. Para los adultos con sepsis o shock séptico, recomendar discutir los objetivos de la atención y el pronóstico con los pacientes y las familias en lugar de tal discusión
ninguno informa la proporción de pacientes con sepsis o shock séptico.539-541]. En dos estudios se encontraron reducciones en los días de UCI y ventilador en pacientes de intervención que
Declaración de mejores prácticas
murieron antes del alta hospitalaria [539, 540], y el tercer estudio
75. Para los adultos con sepsis o shock séptico, sugerir abordar los objetivos de la atención
encontró una estancia en la UCI y en el hospital más corta en
temprano (dentro de las 72 h) más tarde [72]
Recomendación débil, evidencia de baja calidad 76. Hay evidencia insuficiente para hacer una recomendación para que cualquier criterio estandarizado específico desencadene la discusión sobre los objetivos de la atención
general en el grupo de consulta de ética [541]. La consulta de ética no afectó la mortalidad general en ningún estudio. La duración de la ventilación mecánica y la duración de la estancia en la UCI se utilizaron para desencadenar intervenciones específicas
Razón fundamental
Los pacientes con sepsis o choque séptico tienen un alto riesgo de insuficiencia multiorgánica, secuelas funcionales a largo plazo y muerte. Algunos pacientes pueden aceptar todos y cada uno de los tratamientos para su afección, pero otros pueden considerar limitaciones según el pronóstico, el carácter invasivo de las intervenciones y la calidad de vida (CdV) prevista. Una discusión sobre los objetivos de la atención y el pronóstico es esencial para determinar qué tratamientos son aceptables y qué intervenciones no se desean [536]. No se identificaron estudios que compararan las discusiones sobre los objetivos de la atención y el pronóstico versus ninguna discusión en pacientes críticos o sépticos. Si bien la planificación anticipada de la atención en pacientes con enfermedades que limitan la vida puede reducir el uso de tratamientos de soporte vital, también puede aumentar el uso de cuidados paliativos y de cuidados paliativos, y mejorar la concordancia entre el tratamiento y los valores del paciente [537]. No está clara la relevancia de la planificación anticipada de la atención para las necesidades de salud futuras para los objetivos de las discusiones sobre la atención en el momento de una enfermedad crítica. A pesar de la falta de evidencia, el panel reconoció que la discusión del pronóstico y la exploración de los objetivos de la atención con los pacientes y / o la familia es una condición previa necesaria para determinar las preferencias de tratamiento del paciente y brindar una atención concordante con el valor. Por lo tanto, el panel hizo
en dos estudios aleatorizados [542, 543]. El estudio de Carson et al. pacientes aleatorizados después de 7 días de ventilación mecánica a un grupo que recibe un folleto informativo y dos reuniones familiares con especialistas en cuidados paliativos para abordar los objetivos de la atención o un grupo que recibe un folleto informativo y reuniones dirigidas por el equipo de la UCI [543]. Las reuniones de cuidados paliativos no demostraron beneficios en la disminución de la ansiedad y la depresión en los tomadores de decisiones sustitutos en el grupo de intervención, pero sí aumentaron los síntomas del trastorno de estrés postraumático (TEPT). No se demostró ningún beneficio sobre la satisfacción familiar, los días de la UCI o los días de hospitalización. Andereck y col. pacientes asignados al azar después de 5 días o más en una UCI médicoquirúrgica a consulta de ética proactiva versus atención habitual [542]. La consulta de ética no resultó en una reducción de la estadía en la UCI, la estadía en el hospital o los tratamientos de soporte vital en los pacientes que no sobrevivieron hasta el alta. Ningún estudio demostró un efecto de las intervenciones sobre la mortalidad. Un estudio [544] investigó el uso de un sistema automatizado de alerta temprana en pacientes hospitalizados en unidades médicas (27% con infección). El sistema de alerta temprana no afectó la mortalidad hospitalaria o la duración de la estancia hospitalaria, pero redujo las transferencias a la UCI y la duración de la estancia en la UCI y aumentó la documentación de las directivas anticipadas y el estado de reanimación en comparación con el grupo de atención habitual.
Dada la variedad de desencadenantes utilizados en estos estudios y
[546], y una conferencia planificada para el final de la vida
la falta de superioridad de cualquier desencadenante individual, no se
realizada por intensivistas de acuerdo con pautas específicas
pueden hacer recomendaciones sobre criterios específicos para iniciar
junto con un folleto de duelo [547].
una discusión sobre los objetivos de la atención. El momento y los
Se informan varias medidas de resultado, pero ninguno de los estudios
desencadenantes de tales discusiones deben tener en cuenta la
evaluó resultados críticos centrados en el paciente, como la calidad de vida,
condición actual del paciente, la salud premórbida y la calidad de vida,
la recuperación física o cognitiva, los resultados psicológicos o los síntomas.
el pronóstico, la respuesta al tratamiento, las intervenciones en
Solo un estudio con una intervención estructurada de cuidados paliativos [
consideración, la calidad de vida anticipada después del tratamiento, la
547] demostró un efecto beneficioso de una menor prevalencia de síntomas
disponibilidad de recursos y la preparación y capacidad del paciente. o
de ansiedad y depresión y síntomas de TEPT en los miembros de la familia
familia para participar en la discusión.
90 días después de la muerte del paciente. Por el contrario, Carson et al.
Los miembros del público consideraron importante evaluar la
encontró un aumento en los síntomas de PTSD en los sustitutos de la familia
comprensión del paciente y la familia de la información proporcionada en la
que toman las decisiones con consultas de cuidados paliativos [543]. Las
discusión sobre los objetivos de la atención y que un miembro del equipo de
intervenciones de cuidados paliativos no tuvieron un impacto significativo
atención consulte con ellos para determinar si se necesitan más
en la satisfacción de la familia con la atención, la duración de la estadía en la
explicaciones. La información adicional incluyó la recomendación de que
UCI [543,
una discusión sobre los objetivos de la atención debe tener en cuenta las
545-548], duración de la estancia hospitalaria [543, 545, 548], o
condiciones médicas crónicas además de la sepsis.
mortalidad [543, 545, 548]. La evidencia general para las intervenciones de cuidados paliativos
Cuidados paliativos
Recomendaciones 77. Para los adultos con sepsis o shock séptico, recomendar Integrar los principios de los cuidados paliativos (que pueden incluir la consulta de cuidados paliativos basada en el juicio del médico) en el plan de tratamiento, cuando sea apropiado, para abordar los síntomas y el sufrimiento del paciente y la familia. Declaración de mejores prácticas
78. Para los adultos con sepsis o shock séptico, sugerir contra Consulta de cuidados paliativos formal de rutina para todos los pacientes sobre consulta de cuidados paliativos basada en el juicio del médico.
Recomendación débil, evidencia de baja calidad
formales de rutina en los pacientes de la UCI es de baja calidad y proporciona evidencia mixta de beneficio. Por lo tanto, el panel sugiere contra la consulta de cuidados paliativos formales de rutina para todos los pacientes con sepsis o choque séptico, en lugar de utilizar el juicio del médico para determinar qué pacientes y familias pueden beneficiarse de una consulta de cuidados paliativos. A pesar de la falta de evidencia para la consulta formal de cuidados paliativos, el panel y los miembros del público juzgaron que los principios de los cuidados paliativos, ya sean instituidos por especialistas en cuidados paliativos, intensivistas u otros médicos, son esenciales para abordar los síntomas y el sufrimiento de los pacientes y sus familias. Por lo tanto, el panel hizo una declaración de mejores
Razón fundamental
prácticas recomendando la incorporación de principios de cuidados
Si bien el objetivo de tratar a la mayoría de los pacientes con sepsis o
paliativos en la atención de pacientes con sepsis y shock séptico.
choque séptico es mejorar la supervivencia, algunos pacientes tienen comorbilidades importantes que pueden limitar la vida o deteriorar significativamente la calidad de vida. Los cuidados paliativos (de apoyo) pueden ser particularmente útiles en pacientes con sepsis que no responden al tratamiento o para quienes la sepsis es una manifestación en etapa terminal de su enfermedad crónica subyacente. Los estudios han evaluado las intervenciones de cuidados paliativos en la UCI, pero no específicamente en pacientes con sepsis [543, 545-
Grupos de apoyo de pares
Recomendación 79. Para los sobrevivientes adultos de sepsis o shock séptico y sus familias, sugerir derivación a grupos de apoyo de pares sobre ninguna derivación de este tipo
Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad
548]. Sin embargo, se consideró probable que la evidencia indirecta de estos estudios se aplicara a los pacientes con sepsis. Los criterios para la inclusión de pacientes y las intervenciones en estos
Razón fundamental
Los grupos de apoyo de pares se han utilizado para mejorar la recuperación
estudios demuestran una heterogeneidad significativa. Los criterios de
de la enfermedad cuando los supervivientes tienen una discapacidad
inclusión para los pacientes de la UCI consistieron en ventilación mecánica
duradera, pero sólo recientemente se han utilizado en cuidados intensivos y
durante 7 días [543], alto riesgo en una evaluación de cuidados paliativos [
sepsis [549-551]. Con un mayor reconocimiento del síndrome postintensivo
548], la determinación del médico de que no se debe intensificar la atención
de cuidados (PICS) en los sobrevivientes de enfermedades críticas y sus
o se debe retirar la atención [545], la creencia del médico de que el paciente
familias, el apoyo de los compañeros representa un enfoque centrado en el
moriría en unos pocos días [547], o muerte en la UCI o dentro de las 30 h
paciente para mejorar los resultados a largo plazo [552, 553]. Los miembros
posteriores al traslado fuera de la UCI [546]. Las intervenciones
del público sugirieron que la derivación a una persona de apoyo de pares
comprendieron consultas formales de cuidados paliativos [543, 545, 548], un
durante la hospitalización por sepsis puede proporcionar un medio de
complejo proyecto de mejora de la calidad para mejorar la atención al final
apoyo y esperanza de recuperación al derivar a los sobrevivientes de sepsis
de la vida.
y sus
familias a un grupo de apoyo de pares puede ayudarlos a
para mejorar los resultados de los pacientes en todo el espectro de la
recuperar la salud funcional y emocional.
atención de la sepsis, desde la hospitalización hasta el regreso a la
Los modelos de apoyo entre pares son numerosos e incluyen el apoyo de pares en persona o virtual basado en la comunidad; clínicas
comunidad. No identificamos ningún estudio que evaluara específicamente a
de seguimiento de la UCI para pacientes ambulatorios (con o sin apoyo
pacientes con sepsis. Las intervenciones de transferencia estructurada
psicológico); apoyo de pares dentro de la UCI; y mentores pares
para pacientes críticamente enfermos se han evaluado en muchas
individuales [551]. No identificamos suficientes estudios para permitir
transiciones de la atención del paciente (ED / UCI, quirófano / UCI,
el metanálisis. Cuatro estudios observacionales examinaron el impacto
UCI / sala y hospital / hogar). La mayoría son estudios observacionales
de los grupos de apoyo de pares en los pacientes de la UCI, aunque no
previos y posteriores e informan las medidas del proceso, como la
fueron específicos de los pacientes con sepsis. Estos estudios
integridad y precisión de la comunicación, más que los resultados
evaluaron el impacto del apoyo de pares en los sobrevivientes de la
clínicos. No hubo datos suficientes para permitir el metanálisis.
UCI de una UCI quirúrgica [554], dos UCI generales [555-557] y dos UCI cardíacas [555, 558]. Modelos de grupo variados, con facilitación en
Un único ECA que utilizó un diseño de cuña escalonada en 8 UCI
persona [554, 557], grupal integrado con rehabilitación [555, 556] o un
evaluó el impacto de un proceso de transferencia estandarizado y
"amigo" con un programa anterior de paciente a paciente [558]. En
no encontró ningún efecto sobre la duración de la ventilación
varios estudios cualitativos, los sobrevivientes de la UCI describieron el
mecánica, la duración de la estadía en la UCI o la duración de la
apoyo entre pares como una ayuda útil para la recuperación [559-563].
transferencia [568]. Los estudios observacionales del proceso de
Tres estudios cualitativos identificaron dos temas comunes de apoyo
transferencia estructurado han demostrado efectos mixtos, con
entre pares, (1) beneficio de saber que otros compartieron
algunas reducciones en los hallazgos clínicos inesperados [569], o
experiencias similares y (2) beneficio de afrontamiento compartido con
readmisión en UCI [570, 571] y otros sin impacto en la duración de
otros [564]. La calidad general de la evidencia se consideró muy baja
la estadía [572], mortalidad [572, 573] o readmisión hospitalaria [
para el impacto de los grupos de apoyo de pares en los resultados. Ningún estudio describió los costos asociados con los grupos de apoyo, que variarán según el modelo y la disponibilidad de recursos. Se necesita investigación que evalúe los grupos de apoyo con al menos dos ECA planificados [564-566]. A pesar de la muy baja certeza de la evidencia, el panel hizo una recomendación débil a favor de derivar a los pacientes y sus familias al apoyo de pares, lo que aumentará la equidad en el acceso a dichos servicios. Dado que las personas que reciben derivación a apoyo de pares tienen la opción de participar o no (según la preferencia personal, el momento, la ubicación, el estado funcional y los recursos necesarios), una recomendación débil brinda la oportunidad de acceder al apoyo para los sobrevivientes de sepsis que, de otro modo, podrían no saber dónde girar [552].
Transiciones de cuidado
572, 573].
La calidad general de las pruebas se consideró muy baja. Si bien no está claro si las transferencias estructuradas afectan los resultados importantes del paciente, muchas intervenciones y pruebas de sepsis dependen del tiempo y las fallas de comunicación pueden aumentar las posibilidades de errores médicos críticos. Los procesos de transferencia estructurados parecen dar como resultado una transferencia de información más completa y precisa, sin efectos indeseables. Por lo tanto, a pesar de la baja certeza de la evidencia, el panel hizo una recomendación débil a favor de procesos de transferencia estructurados en las transiciones de la atención. De las herramientas de traspaso estructuradas estudiadas, ninguna se aplica específicamente a la sepsis. Dada la amplia variedad de modelos de personal hospitalario, registros médicos y procesos de alta, junto con la falta de evidencia para recomendar una herramienta sobre otra,
Recomendaciones 80. Para los adultos con sepsis o shock séptico, sugerir utilizando un proceso de transferencia de información de importancia crítica en las transiciones de la atención, en lugar de ningún proceso de transferencia de ese tipo
Detección de apoyo económico o social Recomendación
Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad 81. Hay evidencia insuficiente para hacer una recomendación para el uso de cualquier herramienta de transferencia estructurada específica sobre los procesos de transferencia habituales
82. Para los adultos con sepsis o shock séptico y sus familias, recomendar detección de apoyo económico y social (incluyendo vivienda, apoyo nutricional, financiero y espiritual), y hacer remisiones donde estén disponibles para satisfacer estas necesidades Declaración de mejores prácticas
Razón fundamental
Las transiciones de la atención son propensas a errores de comunicación, que se han identificado como una barrera para la detección y el tratamiento oportunos de la sepsis [567]. Mejorar el traspaso en las transiciones en la atención representa una oportunidad
Razón fundamental
Las necesidades sociales no médicas y los factores potencialmente modificables, como el apoyo económico y social, influyen en gran medida en los resultados de salud. Si bien la supervivencia de la sepsis es
Mejorar la salud a largo plazo requiere que los sobrevivientes tengan
[582]. Identificamos seis ECA que evaluaron intervenciones
los recursos para recuperarse y prosperar. En particular, los pacientes
educativas para pacientes críticamente enfermos y sus familias [
críticamente enfermos tienen un declive en el estatus socioeconómico
583-588]. Solo uno estudió específicamente a pacientes con sepsis
(SES) después de su enfermedad [574]. Muchos estudios
[588], evaluando una intervención compleja, que incluía la
observacionales describen la relación entre varios apoyos
educación junto con el seguimiento en atención primaria y el
socioeconómicos y los resultados de los pacientes que sugieren que
seguimiento post alta. Se emplearon diversos métodos de
un NSE bajo, el abuso de sustancias y el estado nutricional deficiente
educación, incluida la impartición por enfermeras capacitadas [586
conducen a resultados deficientes, y que la enfermedad crítica en sí
, 588], educación multimedia en enfermería [585], folletos de
misma da como resultado un NSE más bajo después de la enfermedad.
información elaborados por enfermeras [584], un folleto de
Además, vivir en vecindarios con bajo nivel socioeconómico se asocia
información familiar [583], y videos informativos con contenido de
con un mayor riesgo de sepsis [575], bacteriemia adquirida en la
acompañamiento basado en la web [587].
comunidad [575] y muerte por bacteriemia [576] y peores resultados [
Estos estudios proporcionaron datos limitados para su revisión.
577]. Disparidades raciales en la sepsis [578] se explican, al menos en
La educación en la UCI no pareció afectar la ansiedad y la
parte, por vivir en vecindarios con servicios médicos insuficientes [579
depresión de los pacientes [584, 586, 588], pero mejoró la
]. La detección de apoyo económico y social puede ayudar a reducir
satisfacción de las familias con la atención [583]. El panel
estas desigualdades. Aunque el cribado socioeconómico se considera
consideró que la educación probablemente tendría una
parte de la práctica clínica estándar, es posible que no todos los
aceptabilidad variable, ya que un estudio cualitativo mostró que
equipos clínicos en muchos entornos lo hagan. Esto puede ser
los pacientes que sobrevivieron a la sepsis tenían puntos de vista
particularmente cierto en el entorno de cuidados intensivos donde los
diversos que iban desde apreciar la educación sobre la sepsis
pacientes a menudo no pueden comunicarse y los determinantes
hasta no poder recordar la sesión educativa, e incluso
sociales de la salud pueden no abordarse durante el tratamiento de la
desagradarla como un recordatorio de la sepsis. severidad de su
enfermedad aguda.
condición [587]. Con base en estos datos y los comentarios del
No se identificaron estudios que compararan el cribado versus
panel público, sugerimos que se ofrezcan múltiples
ningún cribado para el apoyo económico y social. Además, es poco
oportunidades de educación antes del alta hospitalaria y en el
probable que se lleven a cabo muchos estudios de investigación, ya
entorno de seguimiento, teniendo en cuenta la disposición de los
que las necesidades y apoyos sociales disponibles localmente varían.
pacientes y / o sus familias para procesar la información. La
En los países de ingresos bajos y medianos, donde los recursos son
educación sobre la sepsis se considera una intervención de bajo
limitados, las necesidades pueden ser enormes. A pesar de estas
costo y factible, incluso en entornos de bajos recursos, ya que
variaciones, el cribado social y económico puede identificar los
existen varios recursos de educación sobre la sepsis publicados y
desafíos que están experimentando los supervivientes de la sepsis, lo
en línea [589]. Se necesitan estudios futuros para comprender
que permite a los médicos identificar posibles recursos y referencias,
mejor los efectos, la rentabilidad y el enfoque óptimo para educar
que pueden ayudar a mejorar los resultados de salud a largo plazo.
a los pacientes y sus familias después de la sepsis.
Educación sobre sepsis para pacientes y familias
Toma de decisiones compartida
Recomendación
Recomendación
83. Para los adultos con sepsis o shock séptico y sus familias, sugerir
84. Para los adultos con sepsis o shock séptico y sus familias, recomendar el equipo
Ofrecer educación escrita y verbal sobre sepsis (diagnóstico, tratamiento y síndrome post-UCI / post-sepsis) antes del alta hospitalaria y en el entorno de seguimiento.
Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad
clínico brinda la oportunidad de participar en la toma de decisiones compartida en la planificación del alta hospitalaria y posterior a la UCI para garantizar que los planes de alta sean aceptables y factibles Declaración de mejores prácticas
Razón fundamental Razón fundamental
Casi el 40% de los supervivientes de sepsis son hospitalizados de nuevo dentro de los 3 meses, a menudo por enfermedades prevenibles [580], contribuyendo al aumento de los costes sanitarios [581]. Dado el riesgo de morbilidad posterior a la sepsis, la educación sobre la sepsis puede tener un papel en el comportamiento de búsqueda de atención médica oportuna en los sobrevivientes de sepsis que experimentan complicaciones. En una encuesta internacional de sobrevivientes de sepsis de 41 países, el 45% y el 63% informaron insatisfacción con la educación sobre sepsis en la fase aguda y posaguda, respectivamente.
La toma de decisiones compartida (SDM) es un proceso en el que los profesionales de la salud, los pacientes y sus cuidadores colaboran en la toma de decisiones sobre las opciones de atención de un paciente [ 590]. Este enfoque centrado en el paciente puede utilizarse con menos frecuencia en la planificación del alta hospitalaria y posterior a la UCI que en otros aspectos de la atención del paciente agudo. No se identificaron estudios que compararan el MDF con otros tipos de UCI o planificación del alta hospitalaria. A pesar de la falta de evidencia, es más probable que el MDF en la planificación del alta, como en otras decisiones de atención, resulte en decisiones consistentes
con los valores y preferencias del paciente y su familia. La participación del
sobre la reducción de la readmisión o muerte en la UCI entre los pacientes
paciente y la familia en la planificación del alta también puede aumentar la
transferidos de la UCI a la sala [597, 601, 603-611]. Estos programas han
satisfacción de la familia. Un pequeño estudio de familiares de la UCI
utilizado modelos variados, pero generalmente involucran a los médicos de
encontró que las tasas de ansiedad y depresión eran más bajas en aquellos
la UCI (por ejemplo, enfermera, terapeuta respiratorio y / o médico) que
que preferían un rol activo o una responsabilidad compartida en la toma de
siguen a los pacientes diariamente en las salas después de ser transferidos
decisiones en comparación con aquellos que preferían un rol pasivo [591].
fuera de la UCI durante unos días o hasta que estén clínicamente estables.
Una conferencia de atención familiar con el personal de enfermería en el
El metanálisis de estos estudios sugiere que los programas de transición de
momento del alta de la UCI resultó en puntuaciones de ansiedad más bajas
cuidados intensivos reducen el riesgo de mortalidad hospitalaria y
para los miembros de la familia en comparación con un grupo de control,
potencialmente reducen el riesgo de readmisión en la UCI. Los efectos
aunque no está claro si las familias participaron en el SDM [592]. Los
sobre la carga de trabajo y el flujo de trabajo de la UCI no se han examinado
cuidadores familiares de pacientes críticamente enfermos dados de alta se
sistemáticamente. Los miembros del panel público apoyaron dichos
sentían abrumados y desprevenidos y tenían dificultades para manejar las
programas, ya que pueden brindar tranquilidad y una sensación de
expectativas [593]. La comunicación a través de SDM en el momento del alta
protección a los pacientes después de que abandonan la UCI.
de la UCI o del hospital puede mejorar el apoyo a los cuidadores familiares, ya que se descubrió que la comunicación es importante para la toma de
En general, se reconoce que la conciliación de la medicación es
decisiones de los sustitutos familiares de pacientes crónicos en estado
importante durante las transiciones de los pacientes. La
crítico [594]. Los estudios de las herramientas empleadas para promover el
hospitalización y la admisión en la UCI son períodos de alto riesgo
MDF en pacientes con otras enfermedades graves muestran un mejor
de errores de medicación involuntarios, tanto la continuación de
conocimiento del paciente y una mayor conciencia de las opciones de
la medicación por indicaciones temporales como la interrupción
tratamiento [595]. Debido a los beneficios potenciales del SDM y el énfasis
involuntaria de la medicación crónica [596, 599, 600, 602]. La
actual en la atención centrada en el paciente, se recomienda como
conciliación de medicamentos se ha asociado con menos errores
declaración de mejores prácticas la oportunidad para que los pacientes y / o
de medicación [598, 612] y puede ayudar a reducir la readmisión
familiares participen en el SDM para la planificación del alta hospitalaria y de
hospitalaria [613, 614]. Dada la frecuencia de los cambios de
la UCI.
medicación durante una estancia en la UCI, recomendamos conciliar la medicación tanto en la UCI como en el alta hospitalaria. La conciliación de la medicación relacionada con la hospitalización por sepsis implica obtener la lista correcta de
Planificación del alta
medicamentos y ajustar la dosis de medicación con regularidad
Recomendaciones
en respuesta a los cambios fisiológicos dinámicos durante y
85. Para los adultos con sepsis y shock séptico y sus familias, sugerir utilizando un programa de transición de cuidados intensivos, en comparación con la atención habitual, tras la transferencia al piso
después de una enfermedad crítica [580]. La información clave de la hospitalización a menudo falta en la documentación del alta hospitalaria [615-618]. La información
Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad
sobre el síndrome postintensivo de cuidados (PICS) se puede
86. Para los adultos con sepsis y shock séptico, recomendar conciliar los medicamentos tanto en la UCI como en el alta hospitalaria
proporcionar a solo uno de cada tres sobrevivientes de la UCI [550
Declaración de mejores prácticas
87. Para los adultos sobrevivientes de sepsis y shock séptico y sus familias, recomendar Incluir información sobre la estadía en la UCI, la sepsis y los diagnósticos
, 618], ventilación mecánica, diálisis) y deficiencias comunes después de la sepsis. Recomendamos proporcionar información sobre la estadía en la UCI, el diagnóstico de sepsis, los
relacionados, los tratamientos y las deficiencias comunes después de la sepsis en el
tratamientos clave (por ejemplo, ventilación mecánica, diálisis) y el
resumen escrito y verbal del alta hospitalaria.
síndrome post-UCI / post-sepsis "para reemplazar el fragmento
Declaración de mejores prácticas
de oración" ventilación mecánica, diálisis) y deficiencias comunes después de la sepsis. Los miembros del panel público enfatizaron
Razón fundamental
la importancia de proporcionar información tanto en forma verbal
El traslado de la UCI al piso general y el alta del hospital son períodos
como escrita y evaluar que se entendió la información. Hay un
vulnerables para los pacientes, con alta frecuencia de errores de
número creciente de recursos en línea y folletos informativos
medicación y pérdida de información [596-602]. Los pacientes con
sobre "cuidados intensivos posteriores" / "síndrome possepsis" [
sepsis, con hospitalizaciones más prolongadas que el promedio y una
580], pero se necesita más investigación para determinar los
mayor carga de comorbilidad, pueden tener un riesgo particular de
enfoques óptimos para brindar orientación anticipatoria a los
resultados desfavorables con las transiciones. Varios estudios, en su
pacientes y sus familias después de una enfermedad crítica [582,
mayoría de diseño antes y después, han examinado el impacto de los
619].
programas de transición de cuidados intensivos
Recomendaciones 88. Para los adultos con sepsis o shock séptico que desarrollaron nuevas deficiencias, recomendar Los planes de alta hospitalaria incluyen un seguimiento con médicos capaces de apoyar y gestionar las secuelas nuevas y a largo plazo.
incapaz de hacer una recomendación para los primeros (7 a 14 días) seguimiento del proveedor versus seguimiento de rutina al alta hospitalaria. Los recursos coordinados y oportunos y el seguimiento por parte del proveedor pueden mejorar la calidad de vida de los sobrevivientes de sepsis; sin embargo, se necesitan más investigaciones sobre el impacto del
Declaración de mejores prácticas
seguimiento posterior al alta.
89. Hay evidencia insuficiente para hacer una recomendación en el seguimiento temprano del alta después del hospital en comparación con el seguimiento de rutina después del alta hospitalaria
Terapia cognitiva Recomendación
Razón fundamental
Muchos sobrevivientes de sepsis experimentan secuelas a corto y / o
90. Hay evidencia insuficiente para hacer una recomendación en terapia cognitiva temprana para sobrevivientes adultos de sepsis o shock séptico
largo plazo, como discapacidad cognitiva y / o física, y la recuperación continua persiste durante meses o años [620]. Los panelistas públicos
Razón fundamental
calificaron la recuperación cognitiva y física, los síntomas psicológicos
La sepsis se asocia con deterioro cognitivo recién adquirido y
en los sobrevivientes y sus familias, la calidad de vida y la readmisión
discapacidad funcional entre los supervivientes [620]. Las deficiencias
en el hospital y / o UCI como resultados de importancia crítica. Estos
a largo plazo en la memoria, la atención, la fluidez verbal, la toma de
resultados fueron consistentes con un análisis cualitativo de 2019 de
decisiones y el funcionamiento ejecutivo pueden estar vinculadas a
los dominios de calidad de vida relacionados con la salud identificados
una variedad de mecanismos como alteraciones metabólicas, isquemia
por los sobrevivientes de sepsis [621]. El seguimiento con un
cerebral, inflamación abrumadora, alteración de la barrera
proveedor después del alta hospitalaria es un paso en el proceso de
hematoencefálica, estrés oxidativo y activación microglial grave ,
recuperación.
particularmente dentro del sistema límbico [632]. Un ensayo de
Los supervivientes de sepsis corren el riesgo de reingreso hospitalario,
viabilidad, piloto, aleatorizado en sobrevivientes de UCI quirúrgicas /
que se ha asociado con un aumento de la mortalidad o el alta al hospicio [
médicas generales que comparó la atención habitual con una
622, 623]. El reingreso hospitalario dentro de los 90 días posteriores al alta
intervención de rehabilitación combinada cognitiva, física y funcional
se produce en aproximadamente el 40% de los supervivientes de sepsis y se
en el hogar después del alta, mostró una mejora del funcionamiento
asocia con altos costos [624]. Además, los supervivientes de sepsis tienen un
ejecutivo a los 3 meses [633]. Algunos estudios pequeños de un solo
mayor riesgo de infección recurrente, IRA y nuevos episodios
centro probaron terapias cognitivas tempranas específicas para
cardiovasculares en comparación con los pacientes hospitalizados por otros
mejorar la recuperación cognitiva y funcional general después de una
diagnósticos [580]. Los estudios observacionales en pacientes con
enfermedad crítica [634,
insuficiencia cardíaca congestiva han asociado un seguimiento temprano (dentro de los 7 a 14 días) posterior al alta con una reducción de los
635]. Un estudio piloto de prueba de concepto en un solo centro
reingresos hospitalarios [625]. Entre los adultos mayores, el seguimiento
destinado a evaluar la eficacia y seguridad del uso de una intervención
temprano después del alta (dentro de los 7 días) con un médico de atención
temprana multifacética (terapia cognitiva dentro de la UCI) en
primaria se asoció con un menor riesgo de readmisión a los 30 días [626,
pacientes con insuficiencia respiratoria y / o shock [634]. Los pacientes de la UCI fueron asignados al azar para recibir terapia cognitiva y física
627]. Tres estudios, un ECA [628] y dos estudios observacionales [629,
combinada o fisioterapia sola. Los resultados demostraron que la intervención era factible y segura, pero el estudio no tuvo el poder
630] evaluó el seguimiento poshospitalario temprano en
estadístico suficiente y, por lo tanto, no fue concluyente con respecto a
pacientes con enfermedad crítica. Ninguno de los tres estudios
sus efectos clínicos sobre la función cognitiva y los resultados de la
evaluó específicamente una población con sepsis ni informó la
calidad de vida relacionados con la salud a los 3 meses de
proporción de pacientes con sepsis. Las intervenciones y las
seguimiento. Además, un estudio de cohorte prospectivo que evaluó
medidas de calidad de vida variaron entre los tres estudios, cada
una serie de sesiones de entrenamiento cognitivo que comenzaron en
uno con limitaciones graves. En un análisis de adultos mayores
la UCI y continuaron por hasta 2 meses, encontró una relevancia
con sepsis grave, un estudio encontró que la combinación de
clínica mínima general, ya que la Diferencia Mínima Clínicamente
atención médica domiciliaria temprana y una visita a un
Importante (MID) de la Evaluación Cognitiva de Montreal (MOCA) fue
proveedor médico se asoció con un riesgo reducido de
pequeña, con algunos resultados significativos en pacientes más
readmisión [631]. No hubo estudios suficientes para permitir el
jóvenes, pero no en la población de mediana edad o mayor [635, 636].
metanálisis y la evidencia limitada es de muy baja calidad. A pesar de estas limitaciones, el panel recomienda el seguimiento
En vista de estos hallazgos, el panel consideró que no había
con un proveedor después del alta hospitalaria para tratar las nuevas
evidencia suficiente para hacer una recomendación. En los
deficiencias asociadas con la sepsis. Debido a la baja calidad y la falta
centros donde se usa la terapia cognitiva, podría razonablemente
de evidencia específica para la sepsis, estamos
continuarse ya que es probable que sea aceptable y factible.
pero no hay pruebas suficientes para cambiar la práctica en los
días con ventilación mecánica y comenzar en el piso o en un entorno
centros sin dicha terapia. Se necesitan más estudios más amplios
poshospitalario. El metanálisis sugiere posibles pequeñas mejoras en
en pacientes con sepsis para determinar el impacto de la terapia
la calidad de vida y los síntomas depresivos, pero ninguna diferencia
cognitiva temprana, así como los costos y el tipo de intervención.
en la mortalidad, la función física o la ansiedad. No obstante, sobre la base de su sólida justificación y beneficio en poblaciones relacionadas [ 580] (por ejemplo, pacientes mayores con deterioro cognitivo,
Seguimiento posterior al alta
pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular o una lesión
Recomendaciones
cerebral traumática), sugerimos la derivación a programas de
91. Para los sobrevivientes adultos de sepsis o shock séptico, recomendar evaluación y seguimiento de problemas físicos, cognitivos y emocionales después del alta hospitalaria
coherente con la orientación de varios paneles de expertos [646, 652,
rehabilitación en los supervivientes de sepsis. Esta sugerencia es 653]. Se necesitan investigaciones futuras para determinar un enfoque
Declaración de mejores prácticas
óptimo para la rehabilitación funcional (tiempo, dosis, intensidad,
92. Para los sobrevivientes adultos de sepsis o shock séptico, sugerir derivación a un programa
duración) y selección de pacientes [643].
de seguimiento de enfermedades poscríticas, si está disponible
Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad 93. Para los sobrevivientes adultos de sepsis o choque séptico que reciben ventilación mecánica durante> 48 ho una estancia en la UCI de> 72 h, sugerir derivación a un programa de rehabilitación poshospitalaria
Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad
Información suplementaria La versión en línea contiene material complementario disponible en https: // doi. org / 10.1007 / s00134‑021‑06506 ‑ y.
Material complementario electrónico • Metodología • Apéndice 1. Detección y tratamiento temprano
• Apéndice 2. Infección Razón fundamental
Dada la prevalencia de problemas físicos, cognitivos y emocionales nuevos o que empeoran experimentados por los sobrevivientes de sepsis [580, 620], recomendamos la evaluación y el seguimiento de estos problemas después del alta hospitalaria. No hay datos suficientes para sugerir una herramienta específica para evaluar estos problemas, y el enfoque óptimo variará según el paciente y el entorno. Como mínimo, los médicos deben preguntar a los pacientes y sus familias acerca de nuevos problemas en estos dominios. Los programas de enfermedades poscríticas se han desarrollado como un medio para detectar y abordar los problemas multifacéticos que enfrentan los sobrevivientes de la UCI. Estos programas varían en su estructura y no están constantemente disponibles en todo el mundo [637]. Pocos estudios aleatorizados han evaluado las clínicas de enfermedades poscríticas [588, 628, 638, 639] y, de acuerdo con una revisión Cochrane reciente [640] - nuestro metanálisis no encontró diferencias con la atención habitual en términos de mortalidad, calidad de vida, función física o cognición, con posibles pequeñas mejoras en los síntomas psicológicos (ansiedad, depresión, trastorno de estrés postraumático). Se encuentran en proceso más estudios de programas de seguimiento post-sepsis [641, 642]. Sugerimos ofrecer derivación a clínicas de enfermedades poscríticas cuando estén disponibles. Si bien los datos de eficacia son equívocos, estos programas son muy apreciados por los pacientes y ofrecen un entorno para aprender sobre los desafíos que enfrentan los sobrevivientes de sepsis, así como para probar y probar intervenciones para mejorar la recuperación [637, 643]. Las lecciones aprendidas en las clínicas de cuidados poscríticos podrían adaptarse a otras intervenciones más escalables, como la telesalud.
Varios estudios aleatorizados han evaluado programas de rehabilitación física para sobrevivientes de enfermedades críticas [ 581, 606, 644-651]. Estos estudios se centraron en críticas pacientes enfermos, generalmente definidos por días en UCI o
• Apéndice 3. Manejo hemodinámico • Apéndice 4. Ventilación • Apéndice 5. Terapias adicionales • Apéndice 6. Metas y resultados a largo plazo • Apéndice 7. Estrategia de búsqueda
Detalles del autor 1 División
de Medicina Pulmonar, Cuidados Intensivos y del Sueño, Universidad de Washington,
Seattle, WA, EE. UU. 2 Adultos de cuidados intensivos, St George's University Hospitals NHS Foundation Trust y St George's University of London, Londres, Reino Unido. 3 Departamento
de Métodos de Investigación en Salud, Evidencia e Impacto, Universidad
McMaster, Hamilton, ON, Canadá. 4 Dipartimento di Scienze dell'Emergenza, Anestesiologiche e della Rianimazione, Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma, Italia. 5 Facultad de Medicina de la Universidad Emory, Atlanta, GA, EE. UU. 6 Western
Health, Melbourne, Australia. 7 Departamento de Anestesiología, Dolor y Cuidados
Intensivos, Universidad Federal de São Paulo, Hospital de São Paulo, São Paulo, Brasil. 8 Hospital de Ottawa, Ottawa, ON, Canadá. 9 Guy's & St Thomas 'Hospital, Londres, Inglaterra, Reino Unido. 10 University
of Michigan y VA Center for Clinical Management Research, Ann Arbor, MI, EE. UU. 11
Cooper Health System, Camden, Nueva Jersey, EE. UU. 12 Centro Médico de la Universidad de Kansas, Kansas City, KS, EE. UU. 13 Grupo de estudio ESCMID para infecciones del torrente sanguíneo, endocarditis y sepsis, División de Enfermedades Infecciosas, UMC de Ámsterdam, Universidad de Ámsterdam, Ámsterdam, Países Bajos. 14 Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de los Emiratos, Al Ain, Emiratos Árabes Unidos. 15 Laboratorio CRISMA de Medicina de Cuidados Críticos de la Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, PA, EE. UU. dieciséis Departamento de Cuidados Intensivos, Ministerio de Asuntos Sanitarios de la Guardia Nacional, Centro Internacional de Investigaciones Médicas Rey Abdullah, Universidad de Ciencias de la Salud Rey Saud Bin Abdulaziz, Riad, Reino de Arabia Saudita. 17 Facultad de Medicina, Universidad de Sao Paulo, São Paulo, Brasil. 18 Universidad de Minnesota, Minneapolis, MN, EE. UU. 19 Instituto
de Investigaciones de Salud de la Población, Hamilton, ON, Canadá. 20 Hospital
Mount Sinai y Universidad de Toronto (Facultad de Farmacia Leslie Dan), Toronto, ON, Canadá. 21 Departamento de Ciencias Biomédicas, Universidad Humanitas Pieve Emanuele, Milán, Italia. 22 Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, IRCCS Humanitas Research Hospital, Rozzano, Milán, Italia. 23 Departamento de Anestesia, Universidad McMaster, Hamilton, ON, Canadá. 24 Centro Médico de Asuntos de Veteranos de Lexington / Facultad de Medicina de la Universidad de Kentucky, Lexington, KY, EE. UU. 25 Hospital 27 UCI
Universitario de Gante, Gante, Bélgica. 26 La Universidad de Tokio, Tokio, Japón.
médica, Hospital del Colegio Médico de la Unión de Pekín, Beijing, China. 28 Hospital
Interzonal de Agudos San Martín de La Plata, Buenos Aires, Argentina. 29 Departamento de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Vall d'Hebron, Vall d'Hebron Institut de Recerca, Barcelona, España. 30 Hospital Príncipe de Gales, Hong Kong, China. 31 Investigación en cuidados intensivos de Australia y Nueva Zelanda
Centre, Universidad de Monash, Melbourne, VIC, Australia. 32 Departamento de Cuidados
Declaraciones
Intensivos 4131, Hospital Universitario de Copenhague Rigshospitalet, Copenhague, Dinamarca. 33 Sistema
de Salud de la Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI, EE. UU.
Conflictos de interés
34 Escuela
de Medicina Tropical de Liverpool, Liverpool, Reino Unido. 35 Universidad de
El Dr. Alhazzani es el presidente del Capítulo de Pautas de la Sociedad de Cuidados Críticos
Vanderbilt, Nashville, TN, EE. UU. 36 Departamento de Medicina, Brigham and Women's
de Arabia Saudita y es el presidente del Grupo de Pautas en Cuidados Intensivos,
Hospital, Boston, MA, EE. UU. 37 Departamento de Medicina de la Población, Facultad de
Desarrollo y Evaluación (GUIDE) de la Universidad McMaster de Canadá. El Dr. Antonelli
Medicina de Harvard y Harvard Pilgrim Health Care Institute, Boston, MA, EE. UU. 38
recibió financiación de GE, Toray-Estor, Baxter, Pfizer, Orion, Maquet y Fisher y Paykel; fue
Centro Médico ASAN, Facultad de Medicina de la Universidad de Ulsan, Seúl, Corea del Sur.
miembro del consejo de Baxter y Pfizer, y es miembro del comité ejecutivo y ex presidente
39 Universidad
de Società Italiana di Anestesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI). El Dr. French
de Manitoba, Winnipeg, MB, Canadá. 40 Facultad de Ciencias de la Salud de la
Universidad de Makerere, Kampala, Uganda. 41 División de Cuidados Intensivos, Faculdade de
contribuyó a las Directrices ANZICS y las Directrices nacionales COVID-19. El Dr. Machado
Medicina de São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil. 42 Departamento de Medicina de Cuidados
es miembro del Comité Ejecutivo para el Estudio Básico (para el cual Baxter proporcionó
Intensivos, Centro Clínico de los NIH, Bethesda, MD, EE. UU. 43 Alfred Health, Melbourne,
los medicamentos y la logística) y AMIB. El Dr. McIntyre es miembro de la Sociedad
Australia. 44 Hospital Mount Sinai, Toronto, ON, Canadá.
Canadiense de Cuidados Críticos y forma parte del Comité Directivo de la Campaña
45 Medanta
Sobreviviendo a la Sepsis. Dr. Ostermann es miembro del consejo de la Sociedad de
the Medicity, Gurugram, Haryana, India. 46 Charlotte Maxeke Hospital
Académico de Johannesburgo y Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de
Cuidados Intensivos del Reino Unido y miembro de la Asociación Renal del Reino Unido y
Witwatersrand, Johannesburgo, Sudáfrica. 47 Facultad de Medicina de la Universidad de
la Alianza Mundial de la Sepsis. El Dr. Prescott es miembro del Comité del Programa de
Nueva York, Nueva York, NY, EE. UU. 48 Facultad de Medicina de la Universidad de
Cuidados Intensivos de ATS. El Dr. Simpson es el presidente electo y presidente de CHEST,
Washington, St. Louis, MO, EE. UU. 49 Facultad de Enfermería, Universidad de Alberta,
es miembro de la junta directiva y director médico de Sepsis Alliance, y presidente de la
Edmonton, AB, Canadá. 50 Rigshospitalet, Copenhague, Dinamarca. 51 Universidad de
junta asesora del Instituto de Sepsis. El Dr. Wiersinga es miembro de ISF, ESCMID y SWAB.
Minnesota / Centro Médico del Condado de Hennepin, Minneapolis, MN, EE. UU.
El Dr. Angus recibió fondos de Ferring Pharmaceuticals, Inc y ALung Technologies, Inc. El
52 Facultad
Dr. Beale brinda servicios de consultoría para Philips Healthcare con su tiempo facturado
de Medicina, Centro de Investigación Clínica de la Universidad de Queensland,
Universidad de Queensland, Brisbane, Australia. 53 Departamento de Farmacia, Royal
por su institución. El Dr. Beilman es el presidente de la Surgical Infection Society. El Dr.
Brisbane and Women's Hospital, Brisbane, Australia. 54 Departamento de Medicina de
Belley-Cote recibió subvenciones de Roche y Bayer y es miembro del panel de las
Cuidados Intensivos, Royal Brisbane and Women's Hospital, Brisbane, Australia. 55
Directrices de trombosis COVID-19 de la Sociedad de Cuidados Intensivos de Arabia
División de Medicina del Dolor y Emergencias de Cuidados Intensivos de Anestesiología,
Saudita. Dr. Cecconi es consultor de Edwards Lifesciences, Cheetah Medical y Directed
Hospital Universitario de Nîmes, Universidad de Montpellier, Nîmes, Francia.
Systems y es presidente de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos. El
56 Universidad
Dr. Coz es miembro de la junta del American College of Chest Physicians. El Dr. De Waele
de Pensilvania, Filadelfia, PA, EE. UU. 57 ChristianaCare, Newark, DE, EE.
UU. 58 Facultad de Medicina, Universidad Hebrea de Jerusalén, Jerusalén, Israel. 59
fue consultor de Accelerate, Bayer, Grifols, Pfizer y MSD con todos los honorarios pagados
Departamento de Anestesiología, Cuidados Intensivos y Medicina del Dolor, Centro
a la Universidad de Ghent; es Investigador Clínico Senior de la Research Foundation
Médico Hadassah, Jerusalén, Israel. 60 Medizinische Hochschule Hannover y Centro
Flanders. El Dr. Dellinger sirve como testigo experto en revisiones ocasionales de casos
Alemán de Investigación Pulmonar (DZL), Hannover, Alemania.
médicos legales. El Dr. Doi es miembro de la Sociedad Japonesa de Medicina de Cuidados
61 Federación
Intensivos. El Dr. Du es miembro de la Sociedad China de Medicina de Cuidados Intensivos
Mundial de Cuidados Intensivos y Críticos, Bruselas, Bélgica. 62 Escuela de
Medicina Warren Alpert de Brown University, Providence, Rhode Island & Rhode Island
y del Colegio Chino de Medicina de Cuidados Intensivos. El Dr. Ferrer recibió financiación
Hospital, Providence, RI, EE. UU.
de Grifols, MSD, Pfizer, Shionogi, Toray, Jafron y Cytosorbents; es miembro de SEMICYUC.
Agradecimientos
Dr. Gomersall es miembro de un subgrupo educativo del Foro Internacional de Ensayos de Cuidados Agudos. El Dr. Hodgson es miembro de las directrices del Consejo Nacional de
Es con gran agradecimiento que agradecemos a los miembros del panel público que
Salud e Investigación Médica de Australia (COVID-19) y lidera ensayos financiados en
compartieron sus conocimientos y experiencias como pacientes / familiares y brindaron
rehabilitación temprana y ECMO. El Dr. Møller contribuyó al trabajo de directrices para
consejos que fueron invaluables para informar la guía actualizada. Específicamente,
DASAIM, SSAI, GUIDE y ESA. El Dr. Iwashyna es miembro de la ATS, los NIH y una
agradecemos a: Dana Mirman, sobreviviente de sepsis y miembro de la Junta Directiva de
organización informal (no incorporada) llamada Organización para la recuperación de
Sepsis Alliance, Idelette Nutma y Marie Mach, y tres miembros adicionales del panel
enfermedades críticas y agudas. El Dr. Jacob codirige la African Research Collaboration on
público.
Sepsis (ARCS, financiada por el Instituto Nacional de Investigación en Salud del Reino
Endosos
Unido, patrocinada por la Escuela de Medicina Tropical de Liverpool), es Secretario General de la African Sepsis Alliance y es un experto técnico de la Paneles de la
Este manuscrito ha sido respaldado por las siguientes sociedades: Sociedad Europea de Medicina
Organización Mundial de la Salud. Dr. Kleinpell es miembro de la junta de la Federación
de Cuidados Intensivos, Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos, Asociación Estadounidense de
Mundial de Cuidados Intensivos y Críticos, el Centro Estadounidense de Acreditación de
Enfermeras de Cuidados Críticos, Colegio Estadounidense de Médicos de tórax, Colegio
Enfermeras y el Comité de Acción Política de la Asociación de Enfermeras de Tennessee. El
Estadounidense de Médicos de Emergencia, Sociedad Torácica Estadounidense, Afri‑ can Sepsis
Dr. Klompas recibió financiación de Up-to-Date; es miembro de los comités de directrices
Alliance, Asia and Pacific Sepsis Alliance, Association De Medicina Intensiva Brasileira, Sociedad de
de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la Sociedad de
Cuidados Intensivos de Australia y Nueva Zelanda, Sociedad Canadiense de Cuidados Críticos,
Epidemiólogos de la Salud de América (SHEA). El Dr. Koh es miembro de la Sociedad
Sociedad China de Medicina de Cuidados Intensivos, Pecho, Sociedad Respiratoria Europea,
Coreana de Medicina de Cuidados Intensivos, la Academia Coreana de Tuberculosis y
Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas , Sociedad India de
Enfermedades Respiratorias, la Sociedad Coreana de Ética Médica y el Foro de Ventilación
Medicina de Cuidados Intensivos, Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteamérica,
de Asia. El Dr. Kumar actuó como testigo experto con respecto a una dosis letal de
Sociedad Japonesa de Medicina de Cuidados Intensivos, Instituto Latinoamericano de Sepsis,
narcóticos. El Dr. Kwizera es presidente de la Sociedad de Cuidados Intensivos de Uganda
Sociedad de Medicina Académica de Emergencia,Grupo Escandinavo de Ensayos de Cuidados
y PRO de la Asociación de Anestesiólogos de Uganda. El Dr. Lobo recibió fondos de Pfizer,
Intensivos, Sociedad de Infecciones Quirúrgicas, Federación Mundial de Enfermeras de Cuidados
MSD, Edwards y Nestle; ella es la investigadora principal en la investigación de nuevos
Intensivos, Federación Mundial de Sociedades de Medicina de Cuidados Intensivos y Críticos.
antibióticos dirigida por CRO / industria; es miembro de la Junta Ejecutiva de AMIB y fue elegida presidenta para 2020-2021. El Dr. McGloughlin es miembro de ANZICS (Sociedad Australiana de Cuidados Intensivos de Nueva Zelanda). El Dr. Mehta participó en dos
Gobernanza de la campaña de supervivencia a la sepsis
estudios no intervencionistas de ISCCM-Hermes e Indicaps. El Dr. Mer ha sido orador
Copresidentes del Comité de Directrices del SSC: Andrew Rhodes, Laura Evans; Co-
invitado para charlas educativas en simposios patrocinados por la industria por los que se
vicepresidentes del Comité de Directrices del SSC: Hallie Prescott, Marlies Ostermann;
recibieron honorarios; es el actual vicepresidente de la Sociedad Sudafricana de
Grupo de supervisión del Comité de Directrices del SSC: Andrew Rhodes, Laura Evans,
Trombosis y Hemostasia (SASTH) y participa en la organización de congresos anuales; es
Waleed Alhazzani; Jefes de grupo del Comité de Directrices del SSC: Craig French, Flavia
autor invitado de las Directrices globales para el diagnóstico y tratamiento de la
Machado, Mitchell Levy, Lauralyn McIntyre, Christa Schorr, Steven Simpson, Joost
mucormicosis: una iniciativa de la Confederación Europea de Micología Médica en
Wiersinga; Conflictos de intereses de la CSE Copresidentes: Massimo Antonelli, Craig
cooperación con el Consorcio de Educación e Investigación de Mycoses Study Group. El
Coopersmith; GUIDE Grupo de metodología: Waleed Alhazzani (presidente), Emilie Belley-
Dr. Nunnally es el tesorero de SOCCA, comité
Cote, Fayez Alshamsi, John Centofanti, Mark Nunnally, Morten Hylander-Moller, Simon Oczkowski.
Respiratoria Europea y contribuyó a las Directrices para cánulas nasales de alto flujo, las
7. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al (2013) Surviving Sepsis Campaign: directrices internacionales para el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico, 2012. Intensive Care Med 39 (2): 165–228
Directrices sobre ventilación no invasiva en la EPOC. El Dr. Osborn recibió fondos de Viven
8. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al (2013) Campaña de supervivencia a la sepsis:
miembro de ASA, NYSSA, IARS, AUA y SAAAPM y es miembro de la Junta de Regentes del American College of Critical Care Medicine. El Dr. Oczkowski es miembro de la Sociedad
Inc, Inflammatrix, Beckman y la Fundación para el Hospital Judío de Barnes; forma parte del consejo asesor de Beckman, Inflammatix y Viven; es miembro del Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia, el Colegio Estadounidense de Médicos del Pecho, la Asociación Médica Estadounidense, la Sociedad Académica de Medicina de Emergencia y la Academia Estadounidense de Médicos de Emergencia; se desempeñó como testigo experto en un caso relacionado con la sepsis viral en comparación con la bacteriana. Dr. Papathanassoglou es miembro de la Federación Mundial de Enfermeras de Cuidados Críticos (Editor de la revista) y de la Asociación Canadiense de Enfermeras de Cuidados Críticos. El Dr. Perner recibió un subvención de investigación de Pfizer Dinamarca. El Dr. Puskarich es el co-inventor de una patente para evaluar la respuesta al fármaco L0carnitina en la sepsis (USPO 10330685); es miembro de la Society for Academic Emergency Medicine, American College of Emergency Physicians (ACEP); fue invitado a un grupo de trabajo sobre políticas de tratamiento de la sepsis temprana reunido recientemente por el ACEP al que se le pidió que desarrollara recomendaciones especializadas para el tratamiento temprano de la sepsis. El Dr. Roberts recibió financiación de MSD, The Medicines Company, Cardeas Pharma, Biomerieux, QPEX, Cipla y Pfizer; fue consultor de MSD, QPEX, Discuva Ltd, Accelerate Diagnostics, Bayer, Biomerieux, UptoDate y Australian Therapeutic Guidelines; es miembro de los
directrices internacionales para el tratamiento de la sepsis grave y el choque séptico: 2012. Crit Care Med 41 (2): 580–637 9. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al (2004) Directrices de la campaña de supervivencia a la sepsis para el tratamiento de la sepsis grave y el choque séptico. Crit Care Med 32 (3): 858–873 10. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM (2008) Surviving Sepsis Campaign: Directrices internacionales para el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico: 2008 (vol 36, pg 296, 2008). Crit Care Med 36 (4): 1394-1396 11. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM et al (2008) campaña de supervivencia a la sepsis: directrices internacionales para el tratamiento de la sepsis grave y el choque séptico: 2008. Crit Care Med 36 (1): 296–327 12. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W et al (2017) Campaña de supervivencia a la sepsis: directrices internacionales para el tratamiento de la sepsis y el shock séptico:
2016. Crit Care Med 45 (3): 486–552 13. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W et al (2017) campaña de supervivencia a la sepsis: directrices internacionales para el tratamiento de la sepsis y el shock séptico:
2016. Intensive Care Med 43 (3): 304–377 14. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W et al (2020) Directrices internacionales de la
Comités de Liderazgo de la Sociedad de Farmacéuticos Hospitalarios de Australia para
campaña de supervivencia a la sepsis para el tratamiento del shock séptico y la
Cuidados Intensivos y Enfermedades Infecciosas y el Grupo de Trabajo Líder de Sepsis de
disfunción orgánica asociada a la sepsis en niños. Intensive Care Med 46 (Suppl
la Sociedad Internacional de Quimioterapia Antiinfecciosa. El Dr. Schweickert es un consultor remunerado del American College of Physicians (realizado por última vez en la
1): 10–67 15. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W et al (2020) Directrices internacionales de la
primavera de 2019). El Dr. Seckel es voluntario de AACN y es un consultor remunerado
campaña de supervivencia a la sepsis para el tratamiento del shock séptico y la
para revisar la Orientación de cuidados intensivos en línea. El Dr. Sevransky recibió fondos
disfunción orgánica asociada a la sepsis en niños. Pediatr Crit Care Med 21 (2):
de la Marcus Foundation‑ PI VICTAS Trial y es miembro de la Junta de Regentes del
e52 – e106
Ehrlich Gesellschaft. El Dr. Zimmerman es miembro de ACP, AACP y WFPICCS. El Dr. Levy
16. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R et al (2011) Directrices GRADE: 2. Enmarcar la pregunta y decidir sobre los resultados importantes. J Clin Epidemiol 64 (4): 395–400 17. Akl EA, Johnston BC, Alonso-Coello P et al (2013) Abordar datos dicotómicos para participantes excluidos del análisis de ensayos: una guía para revisores sistemáticos. PLoS One 8 (2): e57132
es consultor legal para algunos casos relacionados con la sepsis y se desempeña como
18. DerSimonian R, Laird N (1986) Metaanálisis en ensayos clínicos. Ensayos de
American College of Critical Care Medicine. El Dr. Welte recibió financiación de Astellas, AstraZeneca, Boehringer, Basilea, Bayer, Berlin-Chemie, Grifols, Infectopharm, Mundipharma, MSD, Novartis, Pfizer, DFG, EU, BMBF e Insmed; forma parte del consejo asesor de AstraZeneca, Boehringer, Bayer, Gilead, GSK, Insmed, Novartis, Pfizer, Roche; es miembro de la Sociedad Respiratoria Europea, Sociedad Alemana de Neumología y Paul
copresidente del Comité Directivo de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis. Los autores restantes han revelado que no tienen ningún conflicto de intereses potencial.
Control Clin 7 (3): 177–188 19. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE et al (2008) GRADE: un consenso emergente sobre la calidad de la calificación de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. BMJ 336 (7650): 924–926
20. Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ et al (2011) Directrices GRADE:
Nota del editor Springer Nature permanece neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales. Recibido: 6 de junio de 2021 Aceptado: 5 de agosto de 2021
3. Calificación de la calidad de la evidencia. J Clin Epidemiol 64 (4): 401–406
21. Andrews J, Guyatt G, Oxman AD et al (2013) Directrices GRADE: 14. Pasar de la evidencia a las recomendaciones: la importancia y la presentación de recomendaciones. J Clin Epidemiol 66 (7): 719–725 22. Guyatt GH, Oxman AD, Santesso N et al (2013) Directrices GRADE: 12. Preparación de tablas de resumen de resultados: resultados binarios. J Clin Epide‑ miol 66 (2): 158-172
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