Sindromul de Obstructie Arteriala Cronica [PDF]

Zitiervorschau

II. SINDROMUL DE OBSTRUCŢIE ARTERIALĂ CRONICĂ Sindromul de obstrucţie arterială cronică include un grup de afecţiuni cunoscute uzual sub numele de arterite. Această denumire este improprie, întrucât se referă la un grup de afecţiuni mult mai larg, care include:  Arterite inflamatorii nespecifice (bacteriene, fungice)  Arterite inflamatorii specifice (TBC, sifilis)  Arteriopatii obliterante aterosclerotice (arterita senilă, arterita juvenilă, arterita diabeticului) . Doar ultima categorie se încadrează în sindromul de obstrucţie arterială cronică, celelalte find afecţiuni pur inflamatorii, care nu se încadrează în acest sindrom. Etiopatogenie. Etiologia arteriopatiilor obliterante este dată cel mai frecvent de ateroscleroza arterială, la care se adaugă în proportii variabile spasmul arterial indus de hiperfuncţia simpatică periferică. Arteriopatia diabeticului are un mecanism intricat, determinat atât de ateroscleroză, cât şi de depuneri de glicogen în intima vasculară . Obstrucţia arterială se realizează lent şi progresiv prin creşterea plăcii de aterom, însă evoluţia poate fi precipitată de instalarea unei tromboze pe plăci de aterom preexistente. Simptomatologie. Clinică. Afecţiunea evoluează în mai multe stadii. Leriche şi Fontaine au propus o clasificare evolutivă a arteriopatiilor obliterante, care astăzi este larg utilizată în clinică:  Stadiul I : absenţa manifestărilor clinice, obstrucţia arterială este evidenţiată prin probe clinice şi paraclinice. In acest stadiu, gradul de obstructie este incipient şi este compensată de creşterea fluxului sanguin din arteră.  Stadiul II: stadiul de ischemie la efort; simptomul dominant care apare la efortul fizic este durerea. Aceasta are caracter continuu, localizată la nivelul moletului (muşchii posteriori ai gambei) şi dispare în repaus. Acest stadiu se mai numeşte şi cel al claudicaţiei intermitente. Distanţa parcursă de pacient până la apariţia durerii poartă numele de interval liber şi se măsoară în metri. La apariţia durerii, pacientul este obligat la repaus, care aduce calmarea durerilor şi permite reluarea mersului (poziţia “spectatorului de vitrină”). In acest stadiu, obstrucţia mult mai importantă nu mai permite o compensare vasculară care să acopere necesităţile energetice ale muşchilor la efort, în această situaţie se instalează ischemia de efort şi durerea ca

simptom revelator. Stadiul II se sublasifică în două alte stadii: - stadiul IIa, interval liber peste 200m - stadiul IIb, interval liber sub 200m ● Stadiul III : stadiul de ischemie în repaus; mecanismele compensatorii nu mai fac faţă nici în repaus, durerea este mult mai intensă şi continuă. Calmantele obişnuite nu ameliorează starea pacientului. Durerea se intensifică la căldura patului, motiv pentru care pacientul adoptă o poziţie şezândă, cu membrele inferioare atârnând la marginea patului. In această poziţie se realizează staza venoasă care creşte timpul schimburilor de gaze la nivel celular şi astfel scade intensitatea durerii. Ca urmare a repausului fortuit, masele musculare ale membrelor inferioare se atrofiază în timp, apar primele tulburări trofice care atestă ischemia importantă: tegumente subţiri, reci, friabile, unghii îngroşate, pilozitate dispărută. Orice leziune posttraumatică trenează, fără tendinţă la vindecare. ● Stadiul IV: stadiul tulburărilor trofice; este stadiul final de evoluţie, în care ischemia importantă duce la apariţia necrozei şi instalarea gangrenei. Gangrena are caracter de mumifiere, uscată, de culoare neagră şi de regulă debutează la nivelul extremităţii distale (degete). Instalarea gangrenei coincide cu dispariţia durerii din zona necrozată (anastezie), ca urmare a distrugerii nervilorsenzitivi. Pot apare amputaţii spontane ale degetelor afectate, fără acuze din partea bolnavului. Gangrena evoluează lent centriped spre zonele superioare, iar pacientul începe să prezinte semne generale de intoxicare cu produşii toxici rezultaţi în urma necrozei tisulare şi care duc în final la deces. Prin suprainfecţie, gangrena uscată descrisă anterior se poate transforma în gangrenă umedă, cu evoluţie rapidă spre extensie şi şoc toxico-septic. Explorări clinice şi paraclinice Probe clinice: - Palparea pulsului la arterele periferice, probă obligatorie pentru algoritmul diagnostic, va cerceta pulsul începând cu pedioasa, apoi tibiala posterioară, popliteea şi în final femurala – evidenţiază cu mare probabilitate sediul obstrucţiei; - Cercertarea suflurilor sistolice pe traiectul arterelor evidenţiază curenţii turbionari produşi de obstacol; - Proba Mosckowicz: ridicarea membrului inferior la verticală, urmat de bandajarea acestuia într-o bandă elastică Esmarch. După 5 minute se trece în ortostatism şi se îndepărtează bandajul. Coloana de sânge va coborî până la nivelul obstrucţiei, colorând membrul, mai puţin zona ischemiată - Proba Cosăcescu: se fac câteva leziuni fine de grataj pe toată lungimea membrului inferior şi se urmăreşte apariţia dermografismului. În zona afectată, leziunile rămân palide. Probe paraclinice:

- Oscilometria; evidenţiază atât prezenţa obstrucţiei, cu diminuarea indicelui oscilometric, cât şi localizarea grosieră a obstacolului, prin măsurarea succesivă în diferite zone ale membrului inferior( 1/3 superioară a coapsei, 1/3 mijlocie, 1/3 inferioară, 1/3 superioară a gambei, 1/3 mijlocie şi în final 1/3 inferioară a gambei); - Arteriografia- este o explorare importantă, fidelă pentru precizarea exactă a sediului obstacolului, însă aredezavantajul de a fi o explorare invazivă, cu riscurile aferente. Este utilizată mai ales atunci când se intenţionează o reconstrucţie chirurgicală a arterelor mari, situaţie în care explorarea este obligatorie; - Ecografia Doppler, rămâne explorarea cea mai indicată pentru datele fidele pe care le aduce, dar şi pentru faptul că este o explorare comodă şi lipsită de riscuri. Forme etiologice: 1. Arteriopatia obliterantă aterosclerotică (senilă). Este cea mai frecventă arteriopatie obliterantă. Afectează în special bărbaţii trecuţi de 50 ani, fumători. Evoluţia afecţiunii este lentă, în timp şi interesează numai membrele inferioare. 2. Trombangeita obliterantă Beurger (arterita juvenilă). Interesează sexul masculin, la vârste tinere, sub 45 ani. Pacienţii afectaţi sunt mari fumători. Din punct de vedere etiopatogenic, obstrucţia apare ca urmare a instalării unei vasculopatii inflamatorii proliferative pe segmente diverse vasculare, care interesează atât membrele superioare cât şi cele inferioare. Evoluţia este mult mai rapidă, mergând spre necroză succesivă sau concomitentă a mai multor extremităţi. 3. Boala Takayasu, este o formă de arterită determinată de proliferarea celulelor gigante în intima arterelor. Apare în special la sexul feminin, având character endemic în Extremul Orient. Interesează sistemul arterial atât somatic cât şi visceral, motiv pentru care manifestările clinice sunt diverse: ischemie cerebrală, angor abdominal sau pectoris, HTA renală etc. In aceeaşi categorie se inscrie şi boala Hurton, care interesează una din arterele temporale, dând în final cecitate unilaterală de partea afectată. 4. Sindromul Leriche, determinat de afectarea bifurcării aortoiliace, determină claudicaţie concomitentă a ambelor coapse, absenţa pulsului la ambele femurale, impotenţă. Tratament. Tratamentul arteriopatiilor este complex, funcţie de forma etiologică şi stadiu. Tratamentul igienodietetic . Consta în regim sărac în lipide şi cholesterol şi mai ales renunţarea la fumat, cerinţă obligatorie. De asemenea se va acorda o mare atenţie asigurării unei igiene riguroase a membrelor inferioare şi protejarea de frig.

Tratamentul medical . Se adresează primelor două stadii. Medicaţia administrată constă în vasodilatatoare iv; simpaticolitice (atunci când se evidenţiază o componentă simpatică importantă), hipolipemiante, trofice vasculare şi amelioratori de metabolism. Dispensarizarea pacienţilor este extrem de riguroasă şi implică spitalizări repetate în centrele de profil. Tratamentul chirurgical. In funcţie de stadiu patogenie, terapia chirurgicală este diversă, îmbrăcând mai multe aspecte. Chirurgia reconstructivă vasculară, se adresează cazurilor cu leziuni obstructive segmentare, ale arterelor mari. Se practică plastia arterială cu grefon venos sau sintetic; by-pass arterial, repermeabilizări arteriale etc. Simpatectomia lombară, constă în secţiunea lanţului ganglionar simpatic lombar, atunci când componenta spastică neurologică este importantă (proba de infiltrare cu anestezic a plexului simpatic lombar prin tehnica Vişinevschi este pozitivă). Se obţine astfel o vasodilataţie paralitică care poate avea rezultate bune atunci când cazurile sunt bine selectate. Acelaşi scop se urmăreşte şi în interventiile de neuroliză periarterială, tehnici de microchirurgie. In situaţia instalării gangrenei, singura obţiune rămâne amputaţia membrului. Important este de apreciat sediul amputaţiei, care trebuie făcută obligatoriu în ţesut sănătos, care certifică succesul cicatrizării solide. Un alt aspect urmărit este realizarea tehnică care să ofere ulterior un ţesut bun pentru protezare. Cel mai frecvent, amputaţia pentru gangrene membrului inferior se realizează în 1/3 medie a coapsei, care întruneşte toate aceste condiţii.