Rolul Kinetoterapiei În Ruptura de Menisc [PDF]

Zitiervorschau

CUPRINS

CAPITOLUL I – NOŢIUNI INTRODUCTIVE

4

I.1. Introducere

4

I.2. Motivarea alegerii temei

5

I.3. Obiectivele lucrării

5

CAPITOLUL II – ANATOMIA FUNCŢIONALĂ ŞI PATOLOGIA GENUNCHIULUI

7

II.1. Anatomia genunchiului

7

II.1.1. Suprafețe osoase

19

II.1.2. Ligamente

20

II.1.3. Biomecanica genunchiului

22

II.1.4. Biomecanica articulaţiei femuro-tibială

23

II.1.5. Patologia genunchiului

30

II.1.6. Simptomatologia leziunilor de menisc

32

II.2. Tratament recuperator

33

CAPITOLUL III –DESFĂŞURAREA CERCETĂRII

47

III.1. Ipoteza de lucru

47

III.2. Prezentarea lotului de subiecți

47

III.3. Metode de cercetare

50

III.3.1. Anamneza

50

III.3.2. Testarea forţei musculare

51

III.3.2. Evaluarea durerii

51

III.3.2. Evaluarea deficitului funcţional

52

III.3.2. Programul de recuperare

54

III.3.2. Programul kinetic

55

III.4. Rezultatele obținute

58

III.5. Concluzii şi propuneri

73

BIBLIOGRAFIE

75

3

CAPITOLUL I NOŢIUNI INTRODUCTIVE I.1. INTRODUCERE Genunchiul este cea mai mare articulație importantă a corpului. Prin poziția sa, prin rolul său în biomecanica statică și dinamică a membrului inferior, ca și prin slaba sa acoperire cu țesuturi moi, el este deosebit de predispus și vulnerabil atât la traumatismele directe, cât și la cele indirecte. Genunchiul suferă și în cazul unor mobilizări impuse de

tratamentul anumitor

afecțiuni sau traumatisme. Particularitatea recuperării constă în strânsa interdependență dintre funcția articulară și valoarea anatomo-funcțională a musculaturii sale. La genunchi întâlnim toate tipurile de traumatisme și lezări a tuturor tipurilor de structuri articulare. Leziuni ale părților moi: - tegumente și țesut celular subcutanat ( contuzii, plăgi, arsuri) - tendoane și mușchi ( întinderi, rupturi, secționări, dezinserții) - vase și nervi ( rupturi, secționări ) Leziuni osoase ( deranjamente trabeculare, fisuri, fracturi) ale: - epifizelor femurale, tibiale sau peronale - rotulei Leziuni articulare - plăgi articulare - rupturi ligamentare - entorse - luxații - leziuni meniscale Ruptura de menisc este un accident survenit pe o meniscopatie preexistentă care a creat o degenerescență, cu sau fără depunere de calcar.Se poate prezenta ca ruptură longitudinală completă ( care este caracteristică mai ales meniscului extern) sau ca ruptură oblică sau combinată cu dezinserție.

4

I.2 MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

Am ales această temă deoarece am observat că cea mai solicitată articulație a membrelor inferioare pune probleme de multe ori sportivilor de performanță precum și persoanelor obișnuite care practică activități sportive de plăcere. Deoarece genunchiul reprezintă segmentul mobil al aparatului locomotor, consider că buna funcționare a acestei articulații reprezintă punctul cel mai important în desfășurarea activităților de zi cu zi a persoanelor. Considerat și cea mai mare articulație a scheletului corpului omenesc, se remarcă prin intervenția și participarea genunchiului la asigurarea condițiilor pe care ortostatismul și locomoția le reclamă. Având în vedere că orice sport practicat fie de performanță sau de plăcere solicită membrele inferioare, ruptura de menisc este unul dintre accidentele foarte des întâlnite. Trebuie facută precizarea că patologia genunchiului inflamatorie în cazul bolii reumatismale și de structură osteo-articulară, la care se asociază leziunile meniscale, este destul de frecventă și nu totdeauna fără repercursiuni asupra calității locomoției. Patologia genunchiului se face remarcată și prin patologia meniscală. Recuperarea post-operatorie este necesară pentru prevenirea anchilozei și redoarei articulare.

I.3. OBIECTIVELE LUCRĂRII

Este cunoscut că orice program kinetic are ca scop revenirea clientului la starea funcțională avută înaintea îmbolnăvirii/accidentului. Având în vedere complexitatea intervenției pentru starea de sănătate, echivalentă cu complexitatea ființei umane însăși, este necesar ca profesionistul în kinetoterapie să fie capabil să aleagă cu criteriu cele mai importante obiective generale, specifice propriei sale intervenții, pentru ca la finalul acesteia rezultatele terapiei să fie optime.

5

Obiectivele care vizează finalități, corespund idealului de recuperare a sănătății (considerată parțial și temporar pierdută ). Un rol important îl are aplicarea corectă a mijloacelor akinetice posturări, drenaje, imobilizări, tehnici de facilitare pentru relaxare și/sau stimulare. De asemenea în aceste cazuri este importantă kinetoprofilaxia secundară, scopul ei fiind menținerea și readucerea funcțiilor neafectate direct de către evenimentul patologic. Pentru ca rezultatele la finalul terapiei să fie satisfăcătoare aplicarea corectă a mijloacelor akinetice posturări,drenaje,imobilizări,tehnici de facilitare pentru relaxare și\sau stimulare reprezintă un rol foarte important. Printre principalele obiective ale kinetoterapiei se regasesc și obiectivele prezentei lucrari: - promovarea relaxării - reeducarea sensibilității - corectarea posturii și aliniamentului corpului și a segmentelor sale - educarea/reeducarea/reabilitarea controlului, coordonării și echilibrului - reeducarea respiratorie - creșterea antrenamentului la efort - recuperarea mobilității - creșterea forței - creșterea rezistenței musculare

6

CAPITOLUL II ANATOMIA FUNCȚIONALĂ ȘI PATOLOGIA GENUNCHIULUI II. 1. ANATOMIA GENUNCHIULUI

Genunchiul reprezintă segmentul mobil al aparatului locomotor care leagă coapsa de gambă.

SCHELETUL GENUNCHIULUI Scheletul genunchiului este reprezentat de extremitatea inferioară a osului coapsei, femurul,de extremitățile superioare ale celor două oase ale gambei, tibia și peroneu și de un os propriu al regiunii, rotula. Extremitatea inferioară a femurului prelungește corpul la partea lui distală mărindu-și progresiv dimensiunile atât în sens transversal cât și în sens antero-posterior, ajungând să aibă o formă neregulată. La partea ei anterioară, extremitatea inferioară a femurului prezintă o trohlee de forma unui mosor, alcătuită din șanțul trohleei și două versante laterale, care se înclină una către alta. La partea lui posterioară, șanțul trohleei se continuă cu o mare scobitură, scobitura intercondiliană, care împarte extremitatea inferioară a femurului într-un condil extern și un condil intern, ultimul terminându-se mai jos decât primul.Ambii condili alungiți posterior dau extremității o formă de volută. Pe fețele interne ale celor doi condili se inseră extremitățile proximale ale ligamentelor încrucișate. Fața laterală a condilului intern prezintă o tuberozitate pe care se inseră ligamentul lateral intern al articulației genunchiului.Tot pe această față se mai află și tuberculul, care oferă inserție marelui aductor și o mică fosetă pentru inserția gemenului intern al tricepsului sural. Fața laterală a condilului extern, prezintă de asemenea, o tuberozitate, pe care se inseră ligamentul lateral extern al articulației genunchiului. Înapoia acestei tuberozități se inseră gemenul extern al tricepsului sural și popliteul. Extremitățile superioare ale tibiei și peroneului vor fi descrise în totalitatea lor la gambă.

7

Rotula sau patela este un os scurt, situat la fața anterioară a genunchiului. Văzută din față, rotula are o formă aproximativ triunghiulară, baza fiind așezată proximal, iar vârful distal.Văzută din profil, are forma unei lentile concavo-convexe. Fața anterioară convexă a rotulei vine în contact nemijlocit cu fascia genunchiului și tegumentele. Fața posterioară concavă este articulară. Pe baza și marginile ei se inseră tendonul cvadricipital, iar la vârf, tendonul rotulian. Rotula este astfel înglobată în largul tendon distal de inserție al cvadricepsului, fiind considerată ca un os sesamoid al acestuia.

Femurul Este un os lung ( cel mai lung os al corpului) și pereche care formează singur scheletul coapsei. Pe schelet este oblic îndreptat de sus în jos și latero-medial. Când călcâile sunt lipite, cele două femure se ating prin epifizele lor inferioare.Această oblicitate este mai accentuată la femei, deoarece pelvisul este mai larg decât la bărbați. Femurul prezintă de studiat corpul și două epifize.

Orientare Se așează în sus extremitatea cotită, medial suprafața sferică și articulară a acestei extremități, posterior marginea cea mai aspră a osului.

Corpul ( corpus femoris ) Prezintă o ușoară curbură cu concavitatea posterioară. Corpul este prismatic triunghiular și deci vom avea de descris trei fețe și trei margini. Fața anterioară, convexă și netedă, este acoperită de mușchiul vast intermediar; fața laterală dă inserție mușchiului vast intermediar, fața medială nu are nici o particularitate. Marginile medială și laterală sunt puțin pronunțate.Marginea posterioară este rugoasă, groasă, proeminentă și se numește linia aspră. Ea străbate de sus în jos corpul femurului și ne-a servit la orientarea lui. Linia aspră prezintă o buză laterală( labium laterale )și o buză medială ( labium mediale ). Cele două buze și interstițiul dintre ele dau inserție unei serii de mușchi: vastul lateral, vastul medial,adductorul mare, adductorul lung, adductorul scurt și bicepsul femural. În porțiunea superioară linia aspră se trifurcă dând: 1) o ramură laterală, numită tuberozitatea gluteală ( tuberositas glutea ) pentru mușchiul gluteu mare; ramura se termină la nivelul epifizei superioare a osului, lângă

8

trohanterul mare, transformându-se la acest nivel uneori într-un adevărat tubercul, numit trohanterul al treilea( trochanter terțius ) 2) o ramură medială, ce se continuă cu linia intertrohanterică de pe epifiza superioară, pe ea se inseră mușchiul vast medial 3) o ramură mijlocie pe care se inseră mușchiul pecniteu. În porțiunea inferioară linia aspră se bifurcă, delimitând o suprafață triunghiulară numită fața poplitee. Epifiza superioară Prezintă capul, colul și două tuberozități numite marele și micul trohanter. Epifiza superioară este legată de corp printr-un col chirurgical.

Capul ( caput femoris ) Este articular și reprezintă două treimi dintr-o sferă.Prezintă foseta capului (fovea capitis femoris ) pentru inserția ligamentului capului femoral.

Colul ( collum femoris ) Este o coloană osoasă puternică, turtită anteroposterior, care unește capul cu restul osului. Este îndreptat oblic de sus în jos și mediolateral și formează cu diafiza unghiul de înclinație care măsoară 125-130 grade. Axul colului formează cu axul transversal al extremității inferioare un alt unghi, numit unghiul de declinație. Axul transversal ce trece prin condilii femurali răspunde planului frontal al corpului, pe când ai colului este oblic înainte și medial.Aceste două axe determină unghiul de declinație, care măsoară în medie 12 grade. Modificările unghiului de înclinație și declinație se repercutează asupra atitudinii membrului inferior. Mărirea unghiului de înclinație are ca rezultat deducerea membrului inferior în abducție ( coxa valga ).Invers, micșorarea lui imprimă adducția membrului inferior ( coxa vara ).Mărirea unghiului de declinație pune membrul inferior în rotație medială. Micșorarea sau reducerea lui la zero duce membrul inferior în rotație laterală. Greutatea corpului se transmite de la bazinul osos la membrul inferior liber prin colul femurului.Direcția forțelor ce se transmit solicită din partea colului o mare rezistență, ceea ce explică arhitectura lui trabeculară deosebit de complexă, alcătuită dintr-un sistem de bolți.

9

După vârsta de 50 de ani, sistemul trabecular începe să se resoarbă, iar cavitatea medulară se continuă în epifiza superioară. Greutatea corpului și resorbția osoasă favorizează fracturile colului. Formarea calusului fiind mai dificilă, aceste fracturi au un caracter foarte grav. Din punct de vedere descriptiv, colul prezintă două fețe: anterioară și posterioară. Fața anterioară este limitată lateral prin linia intertrohanterică ( linea intertrochanterica ), iar cea posterioară, prin creasta intertrohanterică ( crista intertrochanterica ).

Trohanterul mare ( trochanter major ) Este o proeminență patrulateră ce continuă în sus corpul femurului. Pe fața lui medială se găsește fosa trohanterică ( fossa trohanterica ) în care se inseră mușchiul obturator extern.Trohanterul mare dă inserție unor mușchi care unesc pelvisul cu femurul, numiți din această cauză mușchi pelvitrohanterieni ( gluteu mijlociu, gluteu mic, piriform etc. ). Trohanterul mare se poate palpa cu ușurință pe fața laterală a coapsei.

Trohanterul mic ( trochanter minor ) Este o proeminență mamelonată, situată la partea posteroinferioară a colului. Pe el se inseră mușchiul iliopsoas. Trohanterul mare și mic sunt uniți prin linia intertrohanterică ( situată anterior ) și prin creasta intertrohanterică ( mai proeminentă ca precedenta, situată posterior ), care dă inserție mușchiului pătrat femural. Epifiza inferioară Este un masiv voluminos, mai întins în sens transversal decât în sens anteroposterior. Este formată din două proeminențe articulare puternice, numite condili. Anterior, cei doi condili converg spre o suprafață articulară numită față patelară, în timp ce posterior condilii sunt separați de o fosă adâncă numită fosa intercondilară. Fața patelară ( facies patellaris ) Are forma unei trohlei, cu un șanț anteroposterior ce separă două povârnișuri.

Condilii

10

Sunt în număr de doi, dintre care unul medial ( condylus medialis ) și celălalt lateral ( condylus lateralis). Ei diverg anteroposterior, delimitând astfel fosa intercondiliară menționată. Condilul medial este mai îngust ca cel lateral și descinde mai jos ca acesta, grație acestei particularități, coapsa formează cu gamba un obtuz de 170- 175 grade deschis lateral. Unghiul este mai accentuat la femei decât la bărbați. Când condilul medial descinde prea mult, rezultă o deformare numită genu valgum, caracterizată printr-o oblicitate mai mare a femurului, proiecția medială a genunchiului și diminuarea unghiului lateral sub 145 grade. Situația inversă, când unghiul dintre coapsă și gambă este deschis medial, constituie genu varum. Fiecare condil prezintă trei fețe: articulară, intercondiliară și cutanată. Fețele articulare continuă înapoi cele două povârnișuri ale feței patelare și descriu o curbă anteroposterioară, cu raza descrescândă de la 43 mm ( în partea anterioară ) la 16 mm ( în partea posterioară ). Fețele intercondiliare se privesc între ele și delimitează fosa intercondiliară ( fossa intercondylaris ).Pe fețele intercondiliare se inseră ligamentele încrucișate ale articulației genunchiului. Fețele cutanate sunt accidentate. Prezintă câte o proeminență numită epicondil medial ( epicondylus medialis ), respectiv epicondil lateral ( epicondylus lateralis ), pe care se inseră ligamentele colaterale ale articulației genunchiului. Deasupra și înapoia epicondilului medial se găsește o altă proeminență, tuberculul adductorului ( tuberculum adductorium ) pe care se inseră mușchiul adductor mare. Lângă acest tubercul se inseră capul medial al mușchiului gastrocnemian. Fața cutanată a condilului lateral dă inserție capului lateral al mușchiului gastrocnemian și mușchiului popliteu. Condilii și epicondilii femurali se pot palpa cu ușurință de o parte și de alta a patelei. De asemenea se poate palpa tuberculul adductorului, imediat deasupra și înapoia epicondilului medial.

11

Fig. 1. Femurul văzut anterior și posterior1

Patela

1

Victor Papilian ―Anatomia Omului‖ , Vol. I Aparatul Locomotor,Ediția a V a, Editura Didactică Și Pedagogică-București 1974

12

Patela sau rotula este un os scurt, turtit și pereche, situat în tendonul mușchiului cvadriceps femural. Prezintă de studiat baza, vârful, două fețe și două margini.

Orientare Se pune în sus baza, posterior fața articulară și lateral povârnișul cel mai larg al acestei fețe. Fața anterioară ( facies anterior ) Este convexă și rugoasă. Fața articulară ( facies articularis ) sau fața posterioară Este destinată articulației cu fața patelară a femurului. Prezintă o creastă verticală și două povărnișuri. Din aceste două povârnișuri , cel lateral este mai mare.

Baza ( basis patellae ) Privește in sus.

Vârful ( apex patellae ) Privește in jos.

Marginile Sunt în număr de două: medială și laterală. Patela proemină în regiunea anterioară a genunchiului , poate fi explorată atât prin inspecție cât și prin palpare. Fracturile patelei, relativ frecvente, sunt produse fie de traumatisme, fie în mod direct, prin contracția violentă a mușchiului cvadriceps femural.

13

Fig. 2. Patela vazuta anterior si posterior2

Tibia ( tibia ) Este un os lung și pereche, cu direcția verticală. Tibia are un corp și două epifize.

Orientare În jos se așează epifiza mai mică,medial prelungirea ei, iar anterior marginea cea mai ascuțită a osului.

Corpul ( corpus tibiae ) Prezintă

două ușoare curburi: una superioară, convexă medial și alta inferioară,

concavă medial, care îi dau aspectul literei S. Corpul este prismatic triunghiular și prezintă trei fețe și trei margini. Fața medială ( facies medialis ) 2

Victor Papilian ―Anatomia Omului‖ , Vol. I Aparatul Locomotor,Ediția a V a, Editura Didactică Și Pedagogică-București 1974

14

Este plană și netedă , se poate palpa sub piele, nefiind acoperită de mușchi. În partea superioară se inseră o formațiune fibroasă numită pes anserinus. Fața laterală ( facies lateralis) Este evidentă numai în porțiunea superioară. În porțiunea inferioară își schimbă orientarea, devenind anterioară.În porțiunea superioară prezintă un șanț longitudinal în care se inseră mușchiul tibial anterior. Fața posterioară ( facies posterior ) Prezintă în porțiunea superioară o linie oblică orientată în jos și medial, este linia solearului pentru inserția mușchiului omonim. Deasupra liniei se inseră mușchiul popliteu. Dedesuptul liniei se inseră mușchii flexor lung al degetelor și tibial posterior.Tot aici se găsește gaura nutritivă a osului. Marginea anterioară ( margo anterior ) Este foarte ascuțită și de aceea mai poartă numele de creasta tibiei.Urmând curburile corpului, marginea anterioară are forma de S, proemină sub piele și este palpabilă pe toată lungimea ei. În sus se bifurcă și cuprinde tuberozitatea tibiei de pe epifiza superioară. În jos se termină pe maleola medială a osului. Marginea medială ( margo medialis ) Este bine pronunțată numai în porțiunea inferioară. Marginea interosoasă ( margo interossea ) Dă inserție membranei interosoase.Ea se bifurcă pe epifiza inferioară, delimitând incizura fibulară. Epifiza superioară Este o masă voluminoasă, alungită în sens transversal.Este constituită din doi condili: condilul medial și condilul lateral.Condilii o față superioară comună și o circumferință. Fața superioară sau platoul tibiei, prezintă mai multe detalii: 1) Fața articulară superioară ( facies articularis superior ) este alcătuită, la rândul ei, din două suprafețe articulare ce răspund condililor femurali.Suprafața medială este ovală și mai adâncită, iar suprafața laterală, mai lărgită în sens transversal. 15

2) Eminența intercondilară (eminentia intercondylaris ) sau spina tibiei este un masiv osos ce separă cele două suprafețe articulare.Ea este formată din doi tuberculi ( tuberculum intercondyliare mediale și tuberculum intercondyliare laterale ), între care se găsește o mică incizură. Anterior și posterior față de eminența intercondiliară se află două suprafețe neregulate și rugoase numite aria intercondilară anterioară ( area intercondylaris anterior ) pe care se inseră ligamentul încrucișat anterior și aria intercondilară posterioară ( area intercondylaris posterior ) pe care se inseră ligamentul încrucișat posterior al articulației genunchiului. Circumferința. Are o înălțime de 2 cm. Este întreruptă posterior de aria intercondilară posterioară.Pe porțiunea laterală a circumferinței se află o fețișoară articulară ( facies articularis fibularis ) pentru capul fibulei. Pe porțiunea anterioară a circumferinței se găsește o suprafață triunghiulară, limitată de bifurcarea marginii anterioare a corpului.În această suprafață se găsește tuberozitatea tibiei ( tuberositas tibiae ) care dă inserție ligamentului patelei. La nivelul epifizei superioare se pot explora prin palpare cei doi condili și tuberozitatea tibiei.

Epifiza inferioară Este mai puțin dezvoltată.Ea are o formă neregulat cuboidală și prezintă următoarele elemente: o față superioară care se confundă cu corpul; o față articulară inferioară .Pe această față se găsește o creastă anteroposterioară, care o împarte în două fețișoare; atât creasta cît și fețișoarele răspund trohleei talusului, cu care se articulează; o față anterioară pe care alunecă tendoanele extensorilor; o față posterioară pe care alunecă tendonul mușchiului flexor lung al halucelui; o față laterală ce prezintă scobitura fibulară ( incizura fibularis ); scobitura sau incizura se articulează cu fibula; o față medială ce se prelungește cu un proces puternic numit maleola medială ( malleolus medialis ) vizibilă și palpabilă sub piele.Maleola medială prezintă o față articulară ( facies articuralis malleoli ) pentru talus, iar posterior șanțul maleolar ( sulcus malleolaris ) prin care trec tendoanele mușchilor flexor lung al degetelor și tibial posterior. Maleola medială se poate fractura relativ ușor.

16

Fig.3 Tibia și fibula văzute anterior și posterior3 Fibula ( fibula ) Fibula sau peroneul, un os lung ce pare torsionat pe axul său, este un os pereche. Prezintă un corp și două epifize. Orientare. Se pune în jos epifiza turtită, medial fețișoara articulară pe care ea o prezintă, posterior marginea epifizei care prezintă o fosă. 3

Victor Papilian ―Anatomia Omului‖ , Vol. I Aparatul Locomotor,Ediția a V a, Editura Didactică Și Pedagogică-București 1974

17

Corpul ( corpus fibulae ). Este prismatic triunghiular. Prezintă trei fețe : a) laterală ( facies lateralis ) b) medială ( facies medialis ) , pe care se găsește o creastă longitudinală numită creastă medială ( crista medialis ) c) posterioară ( facies posterior ) vizibilă numai în porțiunea superioară a corpului, deoarece în porțiunea inferioară se confundă cu fața medială.Pe această față se găsește gaura nutritivă a osului. Marginile sunt: a) anterioară ( margo anterior ) b) posterioară ( margo posterior ) c) medială, puternic pronunțată în porțiunea mijlocie a diafizei Pe ea se inseră membrana interosoasă și din această cauză se mai numește margine interosoasă ( margo interosseus ). Epifiza superioară Este reprezentată de capul fibulei ( caput fibulae ) palpabilă sub piele .Aceasta reprezintă o fețișoară articulară ( facies articularis capitis fibulae ) pentru tibie.Capul se prelungește în sus cu un vârf ( apex capitis fibulae ) pe care se inseră mușchiul biceps femural.Capul este legat de corp printr-un col, înconjurat lateral de nervul peronier ( fibular ) comun, raport important în fracturile osului la acest nivel. Epifiza inferioară Este formată de o proeminență turtită din afară înăuntru, vizibilă sub piele, numită maleola laterală ( malleolus lateralis ) . Ea coboară mai mult decât maleola medială. Maleola laterală prezintă : o bază ce se confundă cu osul ; un vârf ; o față medială ce prezintă : - o fețișoară articulară ( facies articularis malleoli ) pentru tibie și talus - o escavație profundă numită fosa maleolei laterale ( fossa malleoli lateralis ) - un șanț situat posterior, pentru trecerea tendoanelor mușchilor peronieri ( fibulari ) Maleola laterală se poate palpa cu ușurință ; se fracturează relativ ușor.

18

Fig. 4. Fibula văzută medial4 II.1.1 SUPRAFEȚE OSOASE Articulația genunchiului acționează ca o ―balama‖ care permite flexia și extensia gambei, făcând posibile ortostatismul și poziția așezat. Oase și cartilaje

4

Victor Papilian ―Anatomia Omului‖ , Vol. I Aparatul Locomotor,Ediția a V a, Editura Didactică Și Pedagogică-București 1974

19

Articulația genunchiului este formată din 3 oase ( osul de la nivelul coapsei) tibia, ( osul mai mare de la nivelul gambei ) și patela sau rotula.Patela are între 5-7 cm lățime și între 7-10 cm lungime. Este așezată în fața celorlalte oase din articulație și alunecă la mișcarea piciorului. Are rol protector asupra genunchiului și acționează ca o pârghie pentru mușchi. Extremitățile oaselor din articulație sunt acoperite cu un cartilaj articular- este un țesut puternic, elastic, care absoarbe șocul și permite mișcarea lină la nivelul genunchiului. Meniscurile sunt formate din țesut conjunctiv, fiind împărțite în două discuri în formă de seceră și poziționate între tibie și femur, în porțiunile interioare și exterioare ale fiecărui genunchi. Cele două meniscuri de la fiecare genunchi absorb șocul, amortizând gamba de greutatea corpului și crescându-i stabilitatea.

Musculatura Există două tipuri de mușchi la nivelul genunchiului. Mușchiul cvadriceps cuprinde patru mușchi din porțiunea anterioară a coapsei și ajută la mișcarea de extensie a piciorului.

II.1.2. Ligamente Articulaţia genunchiului este menţinută şi prin ligamentele încrucişate. Acestea sunt numite astfel deoarece se încrucişază pe traseul lor aproape de centrul articulaţiei(fiind însă externe capsulei). Ligamentul încrucişat antero-lateral se ataşază inferior pe suprafaţa prespinoasă şi superior pe condilul extern; împiedică tibia să alunece anterior. Ligamentul încrucişat postero-medial se inseră inferior pe retrospinoasă şi superior pe condilul intern (pe faţa medială a fiecărui condil cea care se găseşte spre fosa intercondiliană); împiedică tibia să alunece posterior. Rolul lor principal: evită mişcarea antero-posterioară numită "în sertar". Aceasta poate fi realizată şi de către ligamentul anterior şi posterior dar în aceste condiţii flexia ar deveni imposibilă. Ligamentele încrucişate sunt practic permanent tensionate; indiferent de poziţia genunchiului. în flexie ca şi în extensie în mod normal nu există mişcări de tip "sertar", în rotaţie externă ligamentele încrucişate sunt uşor destinse, în rotaţie internă se torsionează

20

unul în jurul celuilalt; sunt deci tensionate. Lateral capsula este întărită prin ligamentele laterale (colaterale): Ligamentul colateral intern se inseră superior pe epicondilul medial femural iar inferior pe faţa medială a tibiei. Are o direcţie oblică în jos şi anterior. Rolul său principal: stabilizează lateral genunchiul pe partea internă împiedicând deschiderea medială şi mişcările de lateralitate externă ce pot apare în condiţii anormale indicând o leziune a acestui ligament. Ligamentul colateral extern: se inseră superior pe faţa epicondilului lateral al femurului iar inferior pe vârful capului fibulei. Direcţia sa este oblică inferior şi posterior. Rolul său principal: stabilitatea laterală a genunchiului pe partea externă împedicând mişcarea de lateralitate internă ce apare în cazul leziunilor acestui ligament. Ligamentul colateral intern este mai puternic decât cel colateral extern aceasta se datorează existenţei valgusului normal de 3 grade de unde tendinţa genunchiului de proiecţie medială. Pentru contracararea acesteia sunt necesari stabilizatori cu atât mai puternici cu cât valgusul este mai important. Ligamentele laterale sunt tensionate în extensie şi destinse în flexie, destinse în rotaţie internă şi torsionate în rotaţie externă, împiedică deci rotaţia externă a tibiei. Stabilitatea ligamentară a genunchiului în extensie: toate ligamentele sunt tensionate; genunchiul este stabilizat, în mod pasiv prin tensionarea ligamentelor. Articulaţia este echilibrată fără acţiune musculară . Ex: staţiune pe un picior fără acţiune musculară asupra genunchiului. Pentru aceasta este necesar ca genunchiul să fie uşor în hiperextensie, aceasta fiind susţinută de calotele fibroase posterioare ale capsule. În flexie: genunchiul permite mişcări de rotaţie pentru că aproape toate ligamentele sunt destinse: ligamentele laterale permit rotaţia externă. Ligamentele încrucişate deşi sub acțiune sunt într-o poziţie mai axială ce permite rotaţia internă. Pentru a realiza poziţia stând pe un picior cu genunchiul în flexie este necesară o abilizare musculară realizată prin: -travaliul cvadricepsului pentru a împedica flexia genunchiului de partea membrului de sprijin -travaliul muşchilor rotatori pentru a frâna sau împedica rotaţiile: Spre interior: vastul medial, croitorul, dreptul femural, semitendinos. Spre exterior: vastul medial, biceps femural, tensorul fasciei lată.

21

Ligamentele sunt benzi puternice, elastice, care conectează oasele intre ele. Ele aduc stabilitate și forța articulației. Există 4 ligamente care leagă femurul de tibie: - ligamentul colateral medial:aduce stabilitate în porțiunea internă (medială) a genunchiului - ligamentul colateral lateral: aduce stabilitate în porțiunea externă (laterală) a genunchiului - ligamentul încrucișat anterior: așezat în centrul genunchiului, limitează rotația și mișcarea anterioară a tibiei - ligamentul încrucișat posterior: așezat în centrul genunchiului, limitează mișcarea posterioară a tibiei. Alte ligamente fac parte din capsula genunchiului, o structură fibroasă protectoare care înconjoară articulația genunchiului. În interiorul capsulei, articulația este captușită cu un țesut subțire, moale, numit sinovială.

II.1.3. Biomecanica genunchiului Articulaţia genunchiului este o articulaţie complex care lucrează în încărcare.Ea este compusă din trei compartimente cuprinse într-o cavitate articulară unică. Pe de-o parte sunt cele două compartimente articular femurotibiale, medial si lateral,formate de cei doi condili femurali cu cele două tuberozităţi tibiale, iar pe de altă parte articulaţia femuropatelară format de rotulă şi trohleea femurală. Rotula este un os sesamoid dezvoltat în grosimea tendonului muşchiului cvadriceps care favorizează alunecarea aparatului extensor al genunchiului pe femur în timpul mişcărilor de flexie şi extensie. Articulaţiile femurotibiale prezintă un viciu de incongruenţă datorită unor raze de curbură inegale între condilii femurali şi respective tuberozităţile tibiale. Raza de curbură a condililor femurali este mai mică decât cea a concavităţii tuberozităţilor tibiale, lucru care ar face ca presiunile transmise de la femur la tibie să se facă într-un singur punct central din mijlocul concavităţilor tibiale. Acest lucru este în mod natural corectat de prezenţa a două fibrocartilaje, meniscurile medial şi lateral, care anulează acest viciu de incongruență.

22

II.1.4 Biomecanica articulației femuro-tibială Mişcarea principală în această articulaţie este cea de flexie-extensie la care se adaugă mişcări secundare de rotaţie (internă şi externă). Goniometria normală. Mişcarea se execută în plan sagital, în jurul unui ax transversal care trece prin cele două tuberozităţi condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este reperat pe faţa laterală a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor două treimi anterioare cu treimea posterioară a condilului femural extern. Bolnavul este culcat pe masă în decubit ventral, cu piciorul atîrnînd în afara planului mesei (pentru a se obţine extensia totală a genunchiului). Goniometrul se aşază în plan sagital, cu baza pe planul mesei şi în lungul axei coapsă-gambă, cu acul indicatorului în dreptul axei biomecanice transversale şi cu indicatorul culcat în dreptul axului lung al gambei. Amplitudinea medie normală a mişcării active de flexie-extensie este de 135°, iar a celei pasive de 150°, deci diferenţa dintre mobilitatea pasivă şi cea activă este de 15°. Mişcările de flexie-extensie. Când membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic deschis, articulaţia femurotibială funcţionează pe principiul unei pîrghii de gradul III. Mişcarea se realizează fie prin deplasarea femurului pe tibia fixată (ca în contactul fără sprijin al piciorului pe sol), fie prin deplasarea tibiei pe femurul fixat (ca în poziţia şezînd), fie, în sfîrşit, prin deplasarea simultană a celor două oase (ca în mers, cînd gamba este pendulată). Cînd membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic închis, articulaţia femurotibială acţionează pe principiul unei pîrghii de gradul I, cu sprijinul la mijloc. Mişcarea nu se execută în jurul unui ax fix. Deoarece condilii femurali nu au o formă sferică, ci un contur de volută, ei se deplasează faţă de platoul tibial în jurul mai multor puncte axiale. Axul transversal se deplasează în flexie, în sus și înapoi, iar în extensie, în sens invers.

23

Fig.5 — Goniometria genunchiului, a — poziţia de start; b — poziţia intermediară a reflexiei.5

Mişcarea de flexie este cea prin care faţa posterioară a gambei se apropie de faţa posterioară a coapsei. Mişcarea nu se execută în jurul unui singur ax, ci în jurul mai multor axe. Începutul mişcării de flexie se face mai mult prin rostogolire, iar sfîrșitul mai mult prin rotaţie pe loc, în jurul unui ax fix. a. Flexia – extensia este mişcarea principală . Atunci când membrul inferior lucrează în lanţ cinematic deschis articulaţia femurotibială joacă rol de pârghie de gradul III, iar în lanţ cinematic închis articulaţia joacă rol de pârghie de gradul I . Mişcarea de flexie-extensie nu se face în jurul unui ax fix datorită formei volute a condililor femurali. Deplasarea segmentelor diferă după modul de acţiune a membrului inferior: în lanţ cinematic deschis femurul rămâne fix, tibia alunecă pe el; în lanţ cinematic închis tibia rămâne fixă, femurul alunecând pe tibie. Mişcarea de flexie începe cu o rostogolire şi se termină cu o rotaţie pe loc. Limita flexiei o reprezintă întâlnirea feţelor posterioare ale segmentelor (coapsă şi gambă). 5

Baciu Cl., Radovici I. Cristea , D. Constantinescu. Constanța , Jurian, Zoe- Kinetoterapia pre și postoperatorie, Editura Sport- Turism București 1998

24

Principalii flexori ai genunchiului (în lanţ cinematic deschis) sunt: bicepsul femural şi semimembranosul, la care se asociază şi semitendinosul, gemenii (din tricepsul sural), popliteul, plantarul mic şi croitorul. Flexia asociază şi o mişcare de rotaţie internă. Mişcarea de extensie începe cu rotaţia extremităţii femurului şi se termină cu rostogolirea pe platoul tibial. Extensia asociază şi o rotaţie externă a gambei (datorită bicepsului femural) . Extensia este limitată de ligamentul posterior (Winslow), ligamentul încrucişat anterior şi posterior, ligamentele colaterale şi muşchii ischiogambieri. În extensie completă se obţine poziţia de „înzăvorâre‖ în care forţa musculară nu mai este necesară . b. Rotaţia internă – externă Rotaţia externă este realizată de bicepsul femural iar cea internă de semimembranos, popliteu, semitendinos, dreptul intern şi croitor. c. înclinarea laterală - este limitată de ligamentele colaterale; acestea sunt tensionate la maxim în extensie şi complet relaxate în semiflexie . d. deplasarea înainte-înapoi a platoului tibial pe condilii femurali este limitată de ligamentele încrucişate . A. Menschik (1974—1975) a arătat că deplasarea segmentelor este diferită în raport de modul de acţiune a membrului inferior (fig. 6.). Dacă membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic deschis, femurul este luat drept segment fix şi tibia alunecă pe el, în final observmdu-se o retropoziţie femurală (fig. 6. a). Dacă membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic închis.

Fig. 6 — Deplasarea segmentelor în raport cu modul de acţiune a membrului inferior(A. Menschik). a — retropoziţie femurală; b — retropoziţie tibială. A —A. — evolventa; B~B, — evoluta.6 6

Baciu Cl., Radovici I. Cristea , D. Constantinescu. Constanța , Jurian, Zoe- Kinetoterapia pre și postoperatorie, Editura Sport- Turism București 1998

25

Când genunchiul ajunge la o flexie de 70° se asociază și o mişcare de rotaţie internă, care poate să ajungă pînă la 20° amplitudine. Muşchii motori ai mişcării de flexie în cadrul lanţului cinematic deschis sunt, în primul rînd, bicepsul şi semimembranosul, iar accesoriu semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subţire, dreptul intern și croitorul. Forţa de acţiune a acestor muşchi a fost determinată de R. Fick. În tabelul recapitulativ al flexorilor genunchiului, anexăm datele obţinute de acest autor în ceea ce priveşte scurtarea muşchilor în timpul contracţiei (în metri), suprafaţa secţiunii lor fiziologice (în cm2) şi forţa lor de acţiune (în kilogrammetri), care rezultă din scurtarea (în metri) X secţiunea fiziolo¬gică (în cm2) X 10. Limitarea mişcării de flexie este practic realizată de întîlnirea feţei posterioare a gambei cu faţa posterioară a coapsei. Tendonul rotulian solidarizează rotula la tibie, dar alungirea cvadricepsului permite o mişcare de flexie totală. Mişcarea de extensie este cea prin care fața posterioară a gambei se depărtează de faţa posterioară a coapsei. La început mişcarea se face prin rotarea extremităţii femurului, apoi prin rostogolirea lui pe platoul tibei, până când axul lung al gambei ajunge să continue axul lung al coapsei (vedere din profil).

26

Tabelul 1. Tabel recapitulativ al flexorilor genunchiului

Inserţia

Secţiun Travaliul ea

Denumirea

Scurtar fiziolog (în kiloProximală

Distală

ea

(în ică (ta frammetr

m) Biceps femural

em2)

i)

Capul peroneului 0,059

17,37

10,248

Condilii tibiali

0,064

26,38

16,833

Laba de gîscă

0,134

7,27

13,242

Tuberozitatea ischiatică; linia aspră

Semimembranos

Tuberozitatea ischiatică

Semitendinos

Tuberozitatea ischiatică

Gemen extern

Condilul femural extern

Gemen intern

Condilul femural intern

Popliteu

Calcaneu

Condilul femural Faţa posterioară extern

Plantar subţire

Calcaneu

a tibiei

Condilul femural extern

Calcaneu

Drept intern

Unghiul pubisului

Laba de gîscă

0,075

4,11

3,082

Croitor

Spina iliacă

Laba de gîscă

0,070

3,17

2,319

Total:

45,724

Mişcării de extensie i se asociază şi o mişcare de rotaţie în afara gambei pe coapsă, datorită contracţiei bicepsului sural.

27

Muşchii motori ai extensiei sunt, în primul rând, cvadricepsul şi tensorul fasciei lată. Ei realizează, împreună cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene şi tendonul rotulian, un aparat complex de extensie a genunchiului, în tabelul 2 este indicată şi forţa lor de acţiune, calculată identic ca pentru flexori.

Tabelul 2. Tabel recapitulativ al extensorilor genunchiului. Inserția

Travaliul ( Scurtare Secţiunea kilofamm a (la m) fiziologică etri)

Denumirea Proximală Vast extern

şi

Linia aspră

(în em8)

Distală Tuberozitatea anterioară a tibiei

Intern Drept femural

Spina iliacă an-

0,080

148,30

118,640

0,081

28,89

23,400

0,010

7,56

0,756

Tuberozitatea ante-

Tensor fascia lata

teroinferioară

rioară a tibiei

Spina iliacă an-

Tuberozitatea ex-

terosuperioară

tremităţii superioare

a

tibiei (Gerdy)

Total:

142,796

După cum rezultă din acest tabel, extensorii au o forţă de acţiune totală de 142,796 kgm, pe când flexorii de numai 45,774 kgm.

28

Faptul este uşor explicabil, deoarece muşchii extensori au de luptat împotriva greutăţii corpului, în timp ce flexorii nu susţin şi greutatea corpului. Acest excedent de forţă a apărut mai târziu în evoluţia filogenetică şi coincide cu poziţia ortostatică a primatelor şi a omului. Incompletă la maimuţele evoluate, care merg încă cu genunchii uşor flectaţi, funcţia de stabilizare a cvadricepsului nu îşi atinge perfecţiunea decît la om. Contracţia cvadricepsului are ca efect presarea puternică a suprafeţelor articulare una asupra alteia, ceea ce împiedică prăbuşirea genunchiului. Am văzut că, pentru a ajunge la extensia completă, genunchiul suferă o mişcare de alunecare şi una de rotaţie („screwhome motion"). Odată extins, genunchiul ajunge într-o poziţie de zăvorîre, în care acţiunea musculară nu mai este necesară („locked position"). Extensorii acţionează cu toată forţa lor atunci când se face extensia forţată a genunchiului flectat sau când se execută o mişcare forţată de blocare a genunchiului în uşoară flexie, situaţii care se întâlnesc frecvent în activitatea de educaţie fizică, sport şi în diferite munci fizice. Uneori, forţa lor de acţiune este atît de mare, încît se rupe aparatul extensor al genunchiului la un nivel oarecare, ajungîndu-se la o ruptură de tendon cvadricipital, la o fractură de rotulă, la o ruptură de ligament rotulian sau la o smulgere de apofiză tibială anterioară. Ruptura tendonului cvadricipital are loc de obicei la fotbalişti şi rugbişti, iar aceea a ligamentului rotulian la alpinişti. Mişcarea de extensie este limitată, în primul rând, de ligamentul posterior Winslow şi de ligamentul încrucişat anterior şi în mod accesoriu de ligamentul încrucişat posterior, de muşchii ischiogambieri şi de ligamentele laterale, care se întind în momentul extensiei. Mişcările de rotaţie înăuntru şi în afară: Mişcările de rotaţie ale gambei pe coapsă se explică prin înălţimea diferită a condililor femurali şi se asociază mişcărilor de flexie-extenise. Intervin, de asemenea, şi ligamentele încrucişate, care rotează gamba în afară, în poziţia finală de flexie şi înăuntru, în poziţia finală de extensie. Amplitudinea mişcării de rotaţie activă este de 15—20°, iar de rotaţie pasivă de 35— 40°. Axul în jurul căruia se execută mişcarea este vertical şi trece prin centrul spinelor tibiale. Mişcările de înclinare laterală sînt limitate de ligamentele laterale. Cum înclinarea trebuie limitată în special în mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maximă odată cu extensia genunchiului, în flexia completă ligamentul lateral extern se relaxează,

29

dar cel intern se menţine uşor destins, în semiflexie însă, se obţine o relaxare maximă a ligamentelor. Deplasarea înainte și înapoi a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul este extins, este limitată de ligamentele încrucişate. Ligamentul încrucişat anterior limitează deplasarea înainte, iar cel posterior, deplasarea înapoi. Ligamentul

încrucişat

anterior se întinde

în extensie, se

relaxează în flexia

uşoară şi se întinde din nou în hiper-extensie, în timp ce ligamentul încrucişat posterior se întinde în flexie

completă,

se

relaxează în semiflexie şi se întinde

din nou uşor în extensie, în semiflexie, ambele ligamente încrucişate fiind mai destinse, se poate obţine o uşoară mişcare de alunecare în sens anteroposterior a platoului tibial pe condilii" femurali. În diferitele activităţi sportive, aparatul ligamentar care limitează mişcările genunchiului este deosebitde solicitat. Forţarea genunchiului în valg (înăuntru) sau în var (în afară), însoţită sau nu de răsucirea gambei pe coapsă, duce la leziuni de diferite intensităţi ale ligamentelor laterale. Astfel, este clasică entorsa ligamentului colateral intern, cunoscută sub denumirea de „schi-punct" . Ligamentul încrucişat anterior se poate rupe prin mai multe mecanisme. De exemplu, poate fi lezat în urma unui traumatism puternic asupra feţei anterioare a genunchiului aflat în extensie sau asupra suprafeţei posterioare a gambei,genunchiul fiind flectat la 90°. De asemenea, mai poate fi lezat prin trecerea forţată de la flexie la extensie, cu genunchiul rotat extern.

II.1.5. PATOLOGIA GENUNCHIULUI Traumatismele fibrocartilajelor articulare sunt reprezentate doar de leziunile meniscale ale articulatiei genunchiului. Aceste leziuni pot fi singulare sau se pot asocia cu oricare alt tip de leziune (entorse, luxații, fracturi). Leziunile meniscului compromit vascularizația acestuia, ceea ce explică de ce tratamentul conservator are puține șanse de reușită, indicația terapeutică reamintind cea chirurgicală. Leziunile de menisc sunt formațiuni fibrocartilaginoase, vascularizate doar periferic în zona fibroasă. Meniscurile au rol de a creea o congruență perfectă între condilii femurali și platoul tibial, de a creea o mai bună repartiție a presiunilor intraarticulare, de a permite o mai bună alunecare a capetelor osoase articulare. Ruptura de menisc se poate prezenta ca: 30



ruptură longitudinală (complexă) caracteristică mai ales meniscului intern;



rupturi transversale, caracteristice meniscului extern,



ruptură oblică



combinată cu dezinserția fie a coarnelor fie periferică.

Meniscurile sunt bine ancorate (în special cel intern) la structurile din jur: la femur , la tibie, la rotulă, ligamente încrucișate, capsule, ligamentul lateral și intern. Meniscul intern este cel mai expus traumatizării (80% din leziunile meniscale), datorită fixității lui a structurilor din jur (mai ales la ligamentul lateral intern) ca și presiunilor mai mari ce se exercită asupra lui prin condilul femural intern, prin care trece proiecția centrului de greutate a corpului. Există trei mecanisme care ar produce rupturile meniscului: 

flexie urmată de o extensie puternică asociată cu o rotație a genunchiului în timp ce

tibia este fixată, prin blocare la sol a piciorului. La sportivi blocarea piciorului la sol prin crampoanele ghetelor este o cauză frecventă (56 % din rupturile de menisc sunt întâlnite la fotbaliști). 

asocierea concomitentă a unei flexii cu rotație externă și vag forțat, ceea ce deschide

interlinia internă articulară și va încarcera meniscul, care va fi strivit la extensia următoare. În cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului, soldate cu fracturi de platou sau cu rupturi de ligamente, încrucișate sau laterale. Genunchiul, prin pozitia sa de articulație intermediară a membrului inferior are un dublu rol: 

asigurarea statică în momentul de sprijin;



asigurarea elevatiei piciorului în momentul balansului pentru orientarea piciorului in functie de denivelările de teren.

Genunchiul joacă un rol important în foarte multe momente și activităti uzuale și profesionale. Factorii vulneranți care pot acționa asupra genunchiului sunt: a) factori mecanici; b) factori fizici; c) factori biologici; d) factori chimici.

31

II.1.6. SIMPTOMATOLOGIA LEZIUNILOR DE MENISC

Examenul clinic – semne subiective și obiective Simptomatologia clinică este relativ comună. La fracturi bolnavul prezintă: 

durere intensă;



tumefiere a genunchiului;



hemartroză abundentă;



impotența functională,



echimoza, mai ales în spațiul popliteu.

La luxații bolnavul prezintă dureri spontane care se intensifică la încercarea de flexie a gambei. Palparea arată relieful rotulian deplasat, iar în locul rotulei o depresiune în fundul căreia se alpează condilul și trohleea femurală. Genunchiul poate fi blocat în extensie sau în ușoară flexie. Luxatia rotulei se reduce ortopedic, după care se pune un burlan de gips. Uneori se intervine chirurgical executând o palectomie. La ruptura de menisc, bolnavul prezintă o durere violentă, bruscă însoțită de impotența funcțională imediată. Uneori apare blocajul articular, hidrartroza este aproape regulată, iar hemartroza este destul de frecventă. Criteriile pentru susținerea diagnosticului sunt: clinice, radiologice și paraclinice. Inspecția stabilește: 

tipul constitutional, greutatea pacientului și aduc unele precizări privind ortostatismul și mersul pacienților cu sechele la membrele inferioare;



poziția sau atitudinea segmentului lezat;



deformări articulare;



aspectul tegumentului și al țesutului subcutanat;



culoarea tegumentului care poate fi modificată de echimoze, staza venocapilară, ischemie, hiperemie.

Palparea este unul dintre criteriile clinice care stabilește:

32



temperatura tegumentelor care indică procese inflamatorii în cazul tegumentelor calde sau algoneurodistrofii în cazul tegumentelor reci;



gradul de suplețe al pielii și țesutului subcutanat urmare al stării de uscăciune sau umiditate a pielii;



punctele dureroase la presiune;



pulsația arterială.

Prin palpare se mai poate stabili de asemenea, continuitatea osoasă, mobilitatea anormală, articulară sau osoasă, crispațiile țesutului osos sau ale celui cartilaginos. Măsuratorile în afecțiunile aparatului locomotor se fac comparativ (membrul sanatos – membrul afectat) și reprezintă alt criteriu clinic. Măsurăm circumferința articulară, circumferința segmentului (crescută în edem și staza în atrofii) ca și în lungimea membrului sau a segmentului de membru traumatizat. Bilantul articular este de asemenea, un criteriu clinic și constă în măsurarea unghiurilor de mișcare articulară (testing-ul articular). Statica și mersul se studiază prin aprecierea statică monopolară și bipolară a mersului care, ca produs dinamic, permite evidențierea coordonării și a mobilitații articulare în cadrul unghiurilor utile și tuturor forțelor musculare ale membrelor inferioare.

II. 2. Tratamentul recuperator Procedurile folosite pentru recuperarea genunchiului operat sunt următoarele: -tratament profilactic -tratament medicamentos -tratament ortopedico-chirurgical -tratament igienico-dietetic -hidroterapie -termoterapie -electroterapie -tratament balneologic -tratamentul prin masaj -gimnastică medicală

Tratamentul profilactic

33

Constă în evitarea eforturilor mari și bruște, mai ales la sportivii de performanță, la vîrstnici (care au un grad avansat de degenerare a elementelor articulare), la copii. Tratament medicamentos Medicația antalgică și antiinflamatoare este administrată când durerea are intensități mai mari: infiltrații cu xilină cu/sau fără hidrocortizon (decât în cazul unor forme dureroase limitate, mai ales la inserția tendoanelor la burse sau mușchi). Infiltrația intraarticulară se aplică doar în procesele articulare inflamatorii. În inflamația articulară repausul și postura articulară relaxată e prima atitudine a recuperatorului în fața unei articulații inflamate, cu sau fară lichid articular. Crioterapia determină o hiperemie activă (după o prima și scurtă fază de vasoconstricție), scade viteza de conducere pe nerv, scade activarea receptorilor cutanați (efect antalgic) scade spasmul muscular. Alte proceduri cu rol antalgic și antiinflamator sunt: parafina, ultrasunetele și undele scurte. Tratament ortopedico – chirurgical Tratamentul ortopedic folosește metode care vizează reducerea deformatiilor sau a fracturilor prin manevre externe și menținerea reducerii cu mijloace exterioare a segmentului afectat. Mobilizarea ortopedică se realizează cu ajutorul aparatului gipsat a tracțiunii continue. Imobilizarea gipsată se aplică atit la fracturi cît și în cazul unor afectiuni care necesită punerea în repaus a unui segment. În situații postoperatorii se poate folosi aparatul gipsat și pentru corectarea și menținerea corecției unor deformari congenitale sau dobândite. În cazul esuarii tratamentului ortopedic, se indică tratamentul chirurgical. Tratamentul ortopedic prin imobilizare în aparat gipsat pe o perioada de 3-4 saptămâni este recomandat în fracturile de rotulă, fractură supra și intercondiliană și fractură de platou tibial. În fracturile cu deplasare se recomandă însa tratamentul chirurgical. Mersul cu sprijin va începe după circa două luni. Chirurgia ortopedică s-a extins treptat depășind în prezent, indicațiile clasice din cadrul traumatologiei. Intervențiile chirurgicale ortopedice se pot clasifica astfel: -

operații care se adresează elementelor angrenate ale artrozei și care au un scop simptomatic paleativ;

-

operații care înlocuiesc articulația – artroplastia totală; 34

Genunchiul poate fi operat pentru repararea unor leziuni traumatice ca: a) rupturi de menisc (foarte des întâlnite); b) leziuni ale genunchiului lax, post-traumatic; c) fractură supra și intercondiliană; d) fractura de platou tibial; e) luxatii ale genunchiului. Pentru restabilirea mișcarilor ale genunchiului se poate efectua o artroplastie a genunchiului, operație ce constă în înlocuirea pe cale chirurgicală a unei articulații cu o proteză metalică. Artroplastia este o operație complicată, mai ales prin posibilități multiple de infecții, embolii gazoase, flebite, înfundarea platourilor tibiale, paralizii ale sciaticului popliteu extern. Artroplastia se prezintă sub două forme: proteza parțială sau totală . Protezele prezintă și mari beneficii, ca refacerea funcției membrului inferior prin reducerea durerii și recistigarea mobilității, cel puțin parțial și a capacității de mers. Ruptura de menisc are indicație operatorie majoră, deoarece instalarea procesului degenerativ al genunchiului este accelerată. Menisccectomia este o operație intra-articulară prin care se realizează curațirea genunchiului de o serie de elemente anatomice, inclusiv în îndepartarea meniscului rupt. Meniscul rupt poate fi îndepartat în întregime sau numai fragmente rupte, în locul ramas liber formându-se un nou menisc din țesut fibros. După operate, genunchiul este strîns într-un pansament compresiv pentru a împiedica hemartroza și este imobilizat pe atelă. Reeducarea începe a doua zi după operație când piciorul se află pe atele. La început se execută contracții izometrice pentru cvadriceps aflat în exces. Contracțiile cvadricepsului se vor repeta de 5-6 ori la fiecare oră, pâna când mușchiul devine suficient de puternic. În acest moment se fac ridicări ale membrului inferior cu atelă cu tot. Dacă tratamentul a fost bine efectuat, după 10-15 zile se obține o musculatură bună și se poate trece la mers. Unii autori recomandă începerea mersului dupa 48 ore de la operație, menținând atela. În exercițiile de mers se va urmări: -

ca piciorul să fie întins din genunchi, în faza de sprijin anterior;

-

să se corecteze tendința de legănare laterală provocată de teama de a călca pe piciorul operat;

-

să se corecteze înclinarea trunchiului ținând brațul din partea piciorului operat în sus pe lângă cap;

35

Dupa 30 zile de la operație, mersul trebuie să fie corectat, întârzierile fiind de multe ori provocate de graba de a merge cu un picior insuficient pregătit și dureros.

Tratament igieno-dietetic Tratamentul igieno-dietetic în cadrul genunchiului operat nu este specific. Dacă bolnavul, are un surplus de strat adipos este bine să nu consume lipide sau glucide (pâine, făinoase, zahăr) deoarece articulația și asa suferindă va fi îngreunată și mai mult de greutatea provenită din consumul acestor alimente. Recomandăm deci, bolnavului, în perioada spitalizării consumul de proteine principale cum ar fi: carne, (slabă) fiartă, oua, lapte și brânzeturi. Cel mai important rol îl au vitaminele prin: -

vitamina A, care ajută la regenerarea celulelor din organism, la vindecarea rănilor, creșterea rezistenței la infecție;

-

vitamina K are acțiune antihemoragică;

-

vitamina C care asigură funcționarea normală a vaselor sanguine;

În general trebuie evitate eforturile profesionale și poziția ortostatică prelungită.

Hidroterapie Se întelege prin hidroterapie aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri, care au la bază apa la diferite temperaturi și sub diferite stări de agregație, ca și unele tehnici strâns legate de aceasta. -Dușul cu aburi Dușul cu aburi constă în proectarea vaporilor supraâncălziți asupra unor regiunii limitate. Tehnicianul trebuie să fie atent ca nu cumva să stropeasca bolnavul cu picături de apă fierbinte provenite din condensarea vaporilor pe furtun și pe porțiunea metalică a dușului. Este nevoie ca instalația pentru dușul cu aburi sa fie prevăzută cu dispozitive de separare a apei de condensare și cu supraâncalzitoare pentru aburi. Înainte de a aplica jetul de vapori asupra bolnavului, tehnicianul și-l proectează pe palmă pentru a se asigura de lipsa picăturilor de apă fierbinte. Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute se poate să fie dat ca procedura de sine stătătoare, poate să preceadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj. La sfârșit se aplică o procedură de răcire-spălare sau duș de 18-200 . Modul de acțiune: dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației, provocând hiperemie și resorbție locală. 36

-Dușul-masaj Acesta constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 38-400 ,concomitent aplicându-se și masajul, conform tehnicii obișnuite. Pentru aplicarea lui există instalații speciale cu 4-6 dușuri verticale, în rozetă, situate unul lângă altul, care se pun simultan sau separat în funcție. În lipsa unei instalații speciale, se poate efectua și cu un dus mobil, la capătul căruia se aplică o rozetă. Durata masajului este de 8-15 minute. Bolnavul este culcat dezbrăcat complet pe un pat special de lemn. Se deschid dușurile și în timp ce apa curge pe corp, tehnicianul execută masajul conform tehnicii cunoscute. Modul de acțiune: dușul-masaj provoacă o hiperemie importantă, mai ales în regiunea tratată; are un important efect resorbant și tonifiant. -Baia kinetoterapeutică Este baie caldă, la care se asociază mișcări în toate articulațiile bolnavului. Se efectuează într-o cadă mai mare ca cele obișnuite, care se umple ¾ cu apă la temperatura de 36-370

C

și mai rar 380 .

Bolnavul este invitat să se urce în cadă si, timp de 5 minute, este lăsat liniștit. După aceasta, tehnicianul execută (sub apă) la toate articulațiile, toate mișcările posibile. Tehnicianul stă la dreapta bolnavului. Toate aceste mișcari se execută într-o perioadă de timp de 5 minute. După aceea bolnavul stă în repaos, după care este invitat să repete singur mișcările imprimate de tehnician. Durata băii este de 20-30 minute, după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească. Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede. -Baia cu masaj Într-o baie umplută apr.3/4 cu apa la temperatura de 36-390 C se execută masajul asupra regiunii indicate, prin tehnica cunoscută. Aceasta și baia kinetoterapeutică este indicată în redorile articulare cu tendințe la anchiloză.

Termoterapie Este o modalitate de tratament fizical care utilizează căldura, generată de diferite surse: apă, aer, current electric. 37

-Compresele cu aburi Avem nevoie de: două bucăți de flanelă, o bucată pânză simplă sau un prosop, o pânză impermeabilă, o găleată cu apă, la temperatura de 60-70°. Se plasează pe regiunea interesată o flanelă uscată peste care se aplică o bucată de pânză sau prosopul muiat în apă fierbinte și bine stors, iar peste aceasta se aplică cealaltă flanel. Totul se acoperă cu bluza impermeabilă sau se aplică un termofor. Durata totală a procedurii este de minim 20 de minute și de maximum 60 de minute. Modul de acțiune: resorbtiv, analgezic, antispastic. -Împachetarea cu parafină Se ia o cantitate potrivită (aproximativ 150-200 g) și se topește într-un vas la temperatura de 65-70°; în așa fel ca să mai rămână câteva bucăți netopite, în scopul evitării supraîncălzirii. Cu ajutorul unei pensule late de 8cm. se pensulează regiunea. Grosimea stratului este de 0,5-1cm. Peste stratul de parafina se aplică bucăți de vată sau flanela și apoi se acoperă regiunea cu pătura. Durata împachetarii este de 20-60 minute. Înlăturarea parafinei se face cu ușurință din cauza transpirației care are loc sub stratul de parafină. Procedura se termină cu o spălare la temperatura de 20-22°. Modul de acțiune: are o acțiune locală și provoacă o încălzire profundă și uniformă a țesuturilor. Suprafața pielii se încălzește până la 38-40°. La locul de aplicare se produce o hiperemie puternică și transpirație abundentă. -Ungerile cu namol Bolnavul complet dezbrăcat stă câteva minute la soare pâna i se încălzeste pielea, apoi se unge cu nămol proaspat complet sau parțial. Se expune din nou timp de 20-60 minute, până când începe nămolul să se usuce. În acest interval de timp va purta o compresă rece la frunte iar capul îi va fi apărat de soare cu o pălărie sau umbrelă. După aceasta o scurta baie în lac sau în mare, se va șterge, se va îmbrăca și se va odihni la umbră sau într-o cameră, aproximativ o oră. Modul de acțiune: ungerile cu nămol își bazează acțiunea pe elementul termic alternant, rece la început, apoi cald, datorită încălzirii nămolului la soare și din nou rece, datorită băii din lac și reacției vasculare la aceasta; al doilea element este reprezentat de acțiunea specifică a substanțelor resorbite în organism.

Electroterapie 38

Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiază utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic. A.Curenții de joasă frecvență

Curentii diadinamici Curentii diadinamici utilizând aplicația transversală a electrozilor (articulația între cei doi poli) preferând formula: 

difazat fix, care rezultă din suprapunerea a doi curenți monofazați cu un decalaj de ½ perioadă. Vârfurile impulsurilor sunt asemanătoare însă ramânând la un anumit nivel, de unde rezultă o curbă asemanatoare cu aceea a unui curent continuu peste care se suprapun 100 de impulsuri, de formă ½ sinusoidală.



perioada scurtă, în care, la intervale regulate de 1 secundă, se alternează brusc monofazatul fix de 50 de impulsuri pe secundă, cu difazatul fix de 100 impulsuri pe secundă. Durata este de un minut.



perioada lungă este o formă specială de suprapunere a doi curenti de 50 impulsuri. Alternanța dintre monofazat și difazat, în cazul perioadei lungi, se face între 3 și 10 secunde. Durata este de 2 minute.

Apoi se face inversarea polilor cu repetarea formulei. Se fac 1-3 aplicații pe zi.

Curenții Trabert Sunt curenți cu impulsuri de frecvență 140 Hz, impuls 2 ms, pauză 5 ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu creștere treptată a intensității. Se repetă de 1-2 ori pe zi. Atât curentul diadinamic, cât și curentul Trabert determină o puternică senzație, cu aspect vibrator, o excitație a mecanoreceptorilor țesuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice se explică tocmai prin această senzație.

Curentul galvanic Prin acțiunea hiperemiantă pe care o are este utilizat în fenomenele inflamatorii articulare. Acest efect vasodilatator nu este dependent de nici unul din cei doi poli, fiind prezent și la catod și la anod. Se utilizează intensități mici, la pragul de sensibilitate. 39

Asocierea unor substante cu efect antiinflamator, sub forma ionoforezei, este obișnuită, dar fară a se putea face vreo apreciere asupra substanței și mai ales a cantității acesteia. La anod, se așează soluția de Cl2Ca, SO4Mg; de hidrocortizon etc.; la catod, salicilatul de sodiu; la ambii poli Fenilbutazona. Se utilizează durate mari, 20-30 minute pentru o ședință. B.Curentii de medie frecvență Efectul analgetic al curenților de medie frecvență se obține utilizând mai ales frecvențele de 10000 Hz și formă modulată de scurtă perioadă la 200 modulații pe secundă, pe care eventual le reduce pe parcursul ședinței. Ca formă particulară de aplicare a curențiilor de medie frecvență este interferența în profunzimea țesuturilor a doi curenți sinusoidali de medie frecvență care se realizează prin interferența unui curent de joasă frecvență. Se înconjoară articulația cu patru electrozi ai aparatului utilizandu-se în general, ca formulă antalgică: manual 100/ps –5 minute, spectru 0-100/ps –10minute, manual 100/ps –5 minute. Utilizarea curenților de medie frecvență ca procedură antalgică apare mai ales în cazurile în care pielea prezintă o sensibilitate deosebită, nu ar suporta aplicarea curenților de joasă frecvență. C. Curenții de înaltă frecvență Curenții de înaltă frecvență sunt curenți alternativi, a căror frecvență este în medie mai mare de 500000 oscilații pe secundă, a căror limită inferioară este de 100000 Hz, iar limita superioară de 300000000 Hz. Se utilizează în practică:

a). Undele scurte Cu electrozi de sticlă sau flexibili, cu doi electrozi sau cu un electrod (monod), dozând după dorință intensitatea efectului caloric, de la senzatia de căldură puternică (doza IV) la subsenzația termică (doza I sau dozele reci), în funcție de starea locală

40

articulară. Cu cât procesul inflamator articular este mai intens, cu atât doza de ultrascurte va fi mai redusă (dozele I-II). Durata tratamentului este variabilă până la 15-20 minute. b). Undele decimetrice și microundele

Sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde electromagnetice (ca la radar) direcționat spre zona de tratat. Sunt metode radiante cu care putem încălzi țesuturile pe profunzimi variabile în funcție de tipul emițătorului, de distanța acestuia de tegument, de dozaj, de durata tratamentului.

c). Ultrasunetul Aplicarea indirectă a curentului de înaltă frecvență prin transformarea acestuia în oscilații mecanice prin vibrațiile unui cristal piezoelectric. Ultrasunetul determină efect caloric dar și o excitație vibratorie, care acționează asupra proprioreceptorilor și curenții de joasă frecvență. Utilizăm dozaje reduse (0,4-0,8W/cm pătrați), în funcție de zona tratată, asociind ți efectul de sonoforeză (unguent cu Hidrocortizon și eventual și alte antiinflamatorii). Durata este între 3-10 minute. d). Radiația infraroșie În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiații inflaroșii și care este utilizată în terapie sub forma așa –numitei helioterapii. Aplicațiile de radiații inflaroșii în terapie se pot face în două moduri: în spațiul închis, sub forma așa-numitelor băi de lumină proceduri intense termoterapice sau în spațiu deschis, în aer liber, sub forma așa-numitelor aplicații de sollux. În băile de lumină se realizează o încalzire a aerului până la temperaturi ridicate (60-7080°). În funcție de scopul urmărit, bolnavul va sta în baia de lumină între 5-20 minute. După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială. Efectul radiațiilor infraroșii : Radiațiile infraroșii au acțiune calorică. Ele acționează asupra circulației din derm provocând o vasodilatație subcapilară, intensificarea schimburilor dintre celulele de creștere a fenomenelor osmotice și creșterea debitului sangvin.

Tratament balneologic 41

Apele minerale sunt ape naturale plus soluții complexe de substanțe disociate, gaze în anumite combinații chimice și stări fizico-chimice, care administrate pe cale internă sau externă au acțiune terapeutică asupra organismului. Tratamentul balneologic ( ape minerale, nămoluri) Întrucât sechelele posttraumatice ale genunchiului include de regulă deficite funcționale determinate de leziuni produse la nivelul structurii osteoarticulare, periarticulare și musculare cărora li se adaugă efectele negative de mobilizare în faza ortopedică, chirurgicală în afecțiunile posttraumatice. Obiectivele și conținutul curelor balneo-climaterice vor fi în totalitate de recuperare imediată, ele având rolul de refacere a funcției diminuate din cauza traumatismelor. Sunt indicate următoarele stațiuni: Amara, Bazna, Eforie Nord, Mangalia și Techirghiol. Sechelele post-traumatice ale membrelor intresează structuri foarte variate ( oase,mușchi, articulații) și dau complicații vasculotrofice și psihice. Recuperarea acestor sechele prin metodologia complexă fizico-balneară are o importanță și o eficiență cu totul deosebită. Recuperarea bolnavilor în stațiuni balneoclimaterice se face în etapa a II-a, care succede etapa de recuperare și care are loc în servicii de traumatologie în secțiile de ortopedie sau în secțiile de recuperare spitalicești.Nu se vor trata în stațiuni fracturile și luxațiile medulare și nici fracturile cu focare de osteomielită. Contraindicații pentru recuperare la stațiuni au și pseudoartrozele, artritele septice post-traumatice, precum și leziunile de nervi periferici cu secțiunea nesuturată. Cele mai bune rezultate se obțin în sechele după traumatisme și operații de membre după ce s-a terminat perioada de imobilizare și după ce s-a cicatrizat plaga.

Masajul

42

Prin masaj se înțelege prelucrarea părților moi ale corpului prin procedee manuale, mecanice, executate metodic, cu scopul de a produce efecte fiziologice, profilactice și terapeutice utile organismului. Procedee manuale Sunt cunoscute și sub numele de manevre sau manipulări de masaj și constau din mișcări variate de alunecare a mâinilor pe suprafața corpului și de presiune în profunzime, de strângere și stoarcere a țesuturilor, de lovire ritmică pe părți cărnoase, de scuturare a segmentelor. Procedee mecanice Se execută cu instrumente sau aparate mișcate fie cu mâna, fie cu ajutorul unor surse diverse de energie.

Procedeele de masaj Se execută cu o anumită tehnică, după reguli metodice bine stabilite, respectând toate condițiile de igienă și urmând cu strictețe indicațiile sau contraindicațiile fixate de medic.Aceste procedee sunt importante, ele referindu-se la anumite țesuturi. Tehnica și metodele de masaj Variază în raport cu forma și structura țesuturilor și organelor pe care dorim să le masăm și cu scopulpe care-l urmărim. Masajul poate fi: -

superficial sau profund

-

parțial sau general, local sau general

-

de durată mai lungă sau mai scurtă

-

calmant sau iritant

Prin masaj se prelucrează: -

pielea

-

țesutul adipos

-

tendoanele

-

nervii

-

vasele de sânge

Efectele masajului : -

fiziologice: apare imediat înroșirea, încălzirea pielii

-

profilactice, terapeutice: are efect de vindecare , folosit în recuperarea după anumite boli 43

Influențele masajului asupra organismului: Masajul exercită asupra organismului influențe multiple: Directe – acțiunea masajului se exercită asupra pielii, țesuturilor. Indirecte – se produc sub acțiunea mecanică a procedeelor de masaj și se datorează mai mult unor acțiuni reflexe, umorale sau nervoase. Efecte mecanice – constau în schimbările fizice de tensiune din țesuturi ca urmare a presiunilor și tracțiunilor variate, a lovirilor cu intensitate diferită și a modidicărilor în concentrația umorilor care rezultă din aceste acțiuni mecanice. Efecte reflexe – rezultă din influențele fiziologice ale masajului și din schimbările produse de acestea în special asupra sistemului hormonal și a celui nervos. Influențe parțiale – corespund unei acțiuni simple locale, reduse ca întindere și intensitate. Influențe generale – se produc în urma unor acțiuni complexe, întinse ca suprafață și profunzime. Influențe imediate – sunt strâns legate de natura, tehnica și intensitatea procedeului de masaj folosit și de natura, sensibilitatea și întinderea țesuturilor masate, se produc rapid și țin tot timpul cât durează acțiunea masajului, dar scad și dispar destul de repede. Influențe tardive – sunt reacții lente, ce se produc încet, în mod secundar, fie în regiunea masată, fie în profunzime sau la distanță ele apar după ce acțiunea mecanică s-a încheiat, se mențin timp mai îndelungat și dispar mai încet.

Masajul membrului inferior Laba piciorului se masează începând cu degetele și spațiile interosoase până la gleznă, cu mișcări de netezire, fricțiune, scuturat, presat, însoțite de mișcari din degete și gleznă. Se pot aplica și fricțiuni cu pumnul în regiunea bolții plantare. În privința gleznei, se insistă asupra tendonului lui Ahile, toate manevrele având direcții de jos în sus. Se vor face mișcări circulare, neteziri în jurul maleolelor. Pe părțile posterioare ale gleznei, adică acolo unde predomină masa musculară, se fac neteziri, fricțiuni, frământări și tapotamente (bateri) cu ajutorul palmelor mutate succesiv sau dintr-o bucată. Aceste manevre vor fi făcute de jos în sus. 44

Automasajul genunchiului se face stând cu genunchii ușor îndoiți, folosind scurte neteziri, fricțiuni circulare, executate de vârfurile degetelor. O atenție deosebită trebuie acordată regiunii rotuliene și parților ei laterale, unde se formează de obicei stratul de țesut adipos, atât de inestetic. Masajul va fi însoțit de flexii și extensii din genunchi. Regiunea de sub genunchi va fi ușor netezită și fricționată cu mana strânsă pumn. Coapsa este porțiunea unde se aplică toate manevrele. Netezirea se execută de la genunchi spre șold, urmărind traiectul mușchiului cvadriceps: se face cu palmele, prin presare sau dintr-o bucată. Se marește apoi densitatea repetându-se aceeași manevră, de astă dată cu pumnul. Frământatul se execută circular sau șerpuit, sub formă de cută. Tapotamentul se face cu degetele, cu palmele, cu pumnii, evitându-se partea internă a coapselor, pe unde trec mari vase. Cernutul este un procedeu ușor de executat în această porțiune. Netezirea de încheiere este urmată de scuturări și relaxări ale masei musculare. Șoldul și fesele se masează stând cu picioarele ușor departate. Masa musculară fiind mare, netezirea se face cu palma dar mai ales cu pumnul, alunecând de jos în sus, foarte apăsat. De asemenea, fricțiunile vor fi făcute cu presiune, circular sau liniar. Frământatul se face apucând cutele grăsoase și ștrangulându-le ca într-un clește. Tapotamentul, ciupitul, cernutul, scuturatul sunt manevre recomandabile pentru această regiune anatomică. Netezirea de încheiere este însoțită de mișcări din șold.

Gimnastica medicală Sistem de exerciții de gimnastică menite să corecteze diferite defecte sau să reactiveze unele funcții fiziologice. -

mișcări de aplecare înainte sau înapoi ale trunchiului efectuate activ

-

pacientul în decubit dorsal, cu șoldul flectat, kinetoterapeutul execută flexia genunchiului

-

în șezând cu gambele atârnând, picioarele lipite unul de altul, kinetoterapeutul execută o presiune pe fața externă a călcâiului drept/stâng și o presiune pe fața exterioară a antepiciorului drept/stâng

45

-

din decubit homolateral, pe o placă talcată se mobilizează genunchiul în flexii repetate

46

CAPITOLUL III ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

III. 1. IPOTEZA DE LUCRU

Principalul obiectiv al prezentei lucrări este acela de a demonstra eficiența kinetoterapiei în tratamentul genunchiul operat de menisc. Durerea este primul factor care trebuie combătut deoarece duce la impotență funcțională în care tratamentul kinetic nu se mai poate aplica, ducând la redoare articulară și implicit la lipsa de progrese. Prin cunoașterea și aplicarea unui program kinetic corespunzător se va putea demonstra îmbunătățirea funcțională a pacientului. După cunoașterea aspectelor legate de cauză, frecvența accidentelor, lucrarea de față are drept ipoteză de lucru ameliorarea deficitului funcțional al pacienților cu genunchi postoperator.

III. 2. PREZENTAREA LOTULUI DE SUBIECTI

Studiul lucrării s-a desfășurat pe o perioadă de 3 luni în cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență din Arad, perioada 10 iulie-17 septembrie 2012. În cadrul spitalului am avut la dispozitie pentru recuperarea pacienților, masă pentru masaj, sul, cadru și alte utilități necesare pentru recuperare. Pentru această cercetare am selectat 11 pacienți de la Spitalul Clinic Județean de Urgență Arad, cu afecțiuni ale genunchiului. Pacienții selectați în această cercetare au vârsta cuprinsă între 18 și 70 de ani care provin din mediu rural si urban.

47

Tabelul 3. Prezentarea lotului de subiecți Nr. 1.

Nume

Vârstă

Sex

Diagnostic

L.V.

65

M

fractură

Mediu de proveniență cu Urban

deplasare,m.i. dr. 2.

C.I.

49

F

fractură

cu Urban

deplasare, m.i. st 3.

P.I

18

M

fractură

cu Rural

deplasare, m. i. dr 4.

P.R

38

M

cu Urban

fractură deplasare, m.i. dr

5.

G.C.

70

F

fractură

cu Rural

deplasare, m. i. dr 6.

S.R

59

M

cu Urban

fractură deplasare, m.i. st

7.

S.E

34

F

fractură

cu Urban

deplasare, m. i. dr 8.

V.L.

45

M

fractură

cu Urban

deplasare, m. i. dr 9.

A.N.

60

F

fractură

cu Rural

deplasare, m. i. dr 10.

M.M.

29

F

cu Urban

fractură deplasare, m.i. st

11.

U.D

59

M

fractură

cu

deplasare, m. i. dr

Rural

Tabelul 4. Repartiţia cazurilor în funcţie de sex Nr. de cazuri Bărbați

6

Femei

5

Total

11

48

12

Bărbați

10 8

Femei

6 4

Total

2 0 Nr. De cazuri

Graficul 1. Repartiţia cazurilor în funcţie de sex

Tabelul 5. Mediul de provenienţă Mediu urban

Mediu rural

Bărbați

4

2

Femei

3

2

Total

7

4

7 6

Bărbați

5 4

Femei

3 2

Total

1 0 Mediu urban

Mediu rural

Graficul 2. Mediul de proveniență

49

Tabelul 6. Tabel în funcție de membrul afectat Membru inferior drept

Membrul inferior stâng

Bărbați

4

2

Femei

4

1

Total

8

3

8 7

Bărbați

6 5

Femei

4 Total

3 2 1 0 M.i. Dr.

M.i. St.

Graficul 3. Grafic în funcție de membrul afectat

III. 3. METODE DE CERCETARE

1. Anamneza Fiecărui pacient i s-a întocmit o fişă de evaluare, care conţine: Nume Prenume Vârsta Sex Diagnostic Istoricul bolii

50

Antecedente personale Examen neurologic Tratament 2. Testarea forței musculare Testarea forței musculare se stabilește în conformitate cu cotația internațională printr-o notație de la 0 la 5. Forța 0 : mușchiul nu realizează nici o contracție, deci este o paralizie totală.La palparea corpului muscular nu se simte nici o fibră musculară care să se contracte. Mușchiul respectiv nu este capabil sa facă nici o mișcare. Forța 1 : se sesizează o contracție a mușchiului prin palparea lui sau a tendonului.Se simte o ușoară reliefare a tendonului dar încă nu poate fi vorba de mișcare. Forța 2 : este o forță care permite mobilizarea segmentului în anumite condiții deci, apare mișcarea, și o anume amplitudine mică și cu eliminarea gravitației.Forța 2 este o forță care necesită din partea testatorului cunoștințe în ceea ce privește poziționarea pacientului și a segmentului respectiv.Testarea pentru forța 2 se face pe planuri de alunecare tocmai pentru a elimina gravitația. Forța 3 : reprezintă forța unui mușchi de a mobiliza complet un segment pe toată amplitudinea de mișcare contra gravitației.În afara forței gravitației asupra segmentului, nu trebuie să acționeze nici o altă forță exterioară.Valoarea 3 a forței unui mușchi reprezintă pragul funcțional muscular care indică o capacitate funcțională pentru muncă care ar cere o mobilizare în toate direcțiile segmentelor. Forța 4 : reprezintă capacitatea mușchiului de a deplasa segmentul a cărui mișcare o controlează, pe toată amplitudinea de mișcare, antigravitațional și contra unei rezistențe de putere medie, aplicate de testator.La forța 4 mușchiul acționează în condițiile descrise de mai sus pe o perioadă scurtă de timp după care forța mușchiului și amplitudinea mișcării scade. Forța 5: reprezintă forța mușchiului care poate executa o mișcare pe toată amplitudinea de mișcare, contragravitațională și cu o forță maximală aplicată din partea testatorului. La această forță mușchiul este normal.

3. Evaluarea durerii În evaluarea durerii pacienților am folosit:

51

-

scara vizual analogă (VAS – Visual Analogue Scale), scară care permite autoevaluarea durerii din punct de vedere al intensității astfel: 0 – durere absentă, iar 10 – durere maximă).

Fig. 5. VAS – Visual Analogue Scale Această scară a fost folosită de asemenea pentru a evidenția efectul antalgic al tratamentului prin masaj și kinetoterapie atât în evaluările periodice, cât și la evaluarea finală.

4. Evaluarea deficitului funcţional Pentru evaluarea deficitului funcţional se poate utiliza Scara Lysholm , care conţine şapte itemi (instabilitate, inflamaţie, durere, blocarea articulaţiei, mers şchiopătat, urcat şi coborât trepte, încărcarea membrului inferior în timpul mersului pe teren plat), scorul final fiind cuprins între 0 şi 100 de puncte.

52

Scala Lysholm Performanţă funcţională

Punctaj

genunchiul nu cedează la încărcare maximă

25

rareori senzaţie de instabilitate la efort susţinut

20

frecvent senzaţie de instabilitate la efort susţinut

15

ocazional senzaţie de instabilitate în ADL

10

frecvent senzaţie de instabilitate în ADL

5

senzaţie de instabilitate permanentă

0

niciodată

10

după efort sever

6

după efort obişnuit

2

permanentă

0

niciodată

25

inconstantă, uşoară, apare în efort sever

20

intensă la efort sever

15

apare după mai mult de 2 km de mers

10

apare după mai puţin de 2 km de mers

5

permanetă

0

niciodată

15

senzaţie de prindere, dar fără blocare

10

ocazional

6

frecvent

2

blocat permanent

0

niciodată

5

ocazional

3

constant

0

fără probleme, alternativ

10

Urcat şi coborât

dificultate moderată, alternativ

6

trepte

câte o treaptă, fără alternanţă

2

imposibil

0

Item

Instabilitate

Inflamaţie

Durere

Blocarea articulaţiei

Mers şchiopătat

53

Încărcarea membrului

fără probleme

5

inferior în timpul

asistare de către o altă persoană sau dispozitiv

3

mersului pe teren plat

imposibilă

0

Interpretare



excelent - peste 90 de puncte;



bun - între 84 şi 90 puncte;



satisfăcător - între 65 şi 83 puncte;



slab - sub 65 puncte.

5. Programul de recuperare Tuturor pacienților li s-au aplicat același program de recuperare în perioada de internare.

TRATAMENTUL PRIN MASAJ Este important ca, înainte de a începe masajul, să se controleze starea tegumentului bolnavului urmărindu-se în special , eventuale infecții ale pielii care contraindică masajul, precum și eventualele echimoze. Durata unei ședinte variază între 5-10 minute iar frecvența este de obicei de o ședință pe zi. Durata tratamentului poate fi între 2 și 4-6 săptămâni, uneori chiar mai mare, ca în afecțiunile ortopedice.

Efectele fiziologice ale masajului sunt: 

acțiune sedativă asupra durerilor de tip: musculare sau articulare;



acțiune hiperemiantă locală, de îmbunătațire a circulației locale care se manifestă prin înroșirea tegumentului și încălzire;



înlăturarea lichidelor de stază;



stimularea funcțiilor aparatului circulator și respirator;



efecte favorabile asupra stării generale a bolnavului, cu înbunătățirea somnului, îndepărtarea oboselii musculare;



creșterea metabolismului;



cel mai important mecanism de acțiune este cel reflex

54

Tehnica masajului Masajul genunchiului operat se execută prin cumularea unei serii de manevre ce se adresează la început musculaturii coapsei și gambei urmând încălzirea zonei prin creșterea circulației sanguine locale. Uneori este necesar să se insiste asupra acestor regiuni datorită procesului de hipotrofie musculară ce poate aparea în timpul imobilizării post operator. Asupra acestor regiuni ce se aplică manevrele de netezire și framântare, care au rol tonifiant major, contribuind la recuperare. Dupa aceea se trece la masajul propriu-zis al articulației genunchiului. Maseurul se va orienta asupra capsului ligamentar care unește cele trei oase: femurul, tibia și rotula. Se începe cu manevrele de introducere ținând genunchiul bolnav în flexie și netezind de la articulația genunchiului în sus spre mușchiul cvadriceps care în afecțiunile articulare ale genunchiului prezintă aproape întotdeauna o atrofie pronunțată. În continuare se trece la fricțiune în sus, în jos, lateral sau circular. Se procedează în felul următor: se aplică policele pe ambele margini ale sacului capsular cuprinzând cu celelalte degete fosa poplitee, întorcându-se pe același drum, până la tuberozitatea tibiei. În partea inferioară se execută fricțiunea mai mult în sens orizontal. Masajul părții posterioare se face cu genunchiul flectat pentru a pătrunde cu degetul mediu și index lânga tendoanele mușchilor flexari în profunzime și frecționând orizontal, vertical și circular. Masajul se începe cu netezirea, după care urmează kinetoterapia.

6. Programul kinetic Genunchiul bolnav este introdus pentru două săptămâni într-un aparat de sustenție gipsat, deoarece a fost afectat cartilajul articular. În perioada de contenție se execută un program de recuperare: - DIN DECUBIT LATERAL : mișcare activ liberă de abducție din CF a membrului operat (3 serii a 10 repetări). - DIN CULCAT DORSAL : - contracții izometrice de cvadriceps și fesieri (30 mișcări pe oră – contracție 6s/relaxare 3s); - flexii/extensii din articulația gleznei (patru serii a zece repetări); - flexii și abducții din CF (patru serii a zece repetări). 55

Se efectuează exerciții cu toate articulațiile membrului sănătos. - DIN STÂND SPRIJINIT DE SPĂTARUL PATULUI: mișcare activo-pasivă de flexii/abducții/ extensii/ circumducții din CF (din fiecare, două serii a zece repetări). Mersul se execută cu ajutorul a două bastoane canadiene, fără sprijin pe piciorul afectat. După îndepartarea gipsului pacientul va purta o fașă elastică numai la deplasare și noaptea, pentru a stabiliza genunchiul și a-l feri de mișcări nedorite. Programul de recuperare se întinde pe durata a patru săptămâni: *În prima săptămână sunt cinci ședinte: - DIN DECUBIT DORSAL: - contracții izometrice de cvadriceps și fesieri; 

flexii și abducții din CF (mișcare activă );



ușoare flexii ale articulației genunchiului. Profesorul introduce ambele mâini sub zona poplitee și execută cu multă atenție această mișcare la circa 30 grade , având grijă ca talpa pacientului să rămână permanent pe planul patului.

- DIN DECUBIT DORSAL: - ―pompaje‖ pe minge, fără a forța flexia; 

flexia gambei pe coapsă (în lanț chinetic închis);



flexii și abducșii din CF (3 serii a 12 repetări).

- DIN DECUBIT DORSAL: - contracții izometrice de cvadriceps, fesieri și ischiogambieri; 

flexii/extensii

ale

articulațiilor

gleznei

și

degetelor

(metatarsiene, falangiene și interfalangiene); 

flexia gambei pe coapsă prin alunecare (4 serii a 15 repetări);



flexii/ abducții/ circumducții din CF cu genunchiul întins (miscare activ-rezistivă cu lest).

- DIN DECUBIT COSTAL : mișcare activ-pasivă de abducție din CF cu genunchiul întins (trei serii a zece repetări). - DIN STÂND LA SPALIER: la exercițiile cunoscute se adaugă: 

ridicări pe vârfuri, cu sprijin mai mare pe piciorul sănătos;



ridicarea piciorului pe prima șipca și flexia gambei pe coapsă cu ușoară presiune pe talpă (2 serii a 10 repetări, lucrând fără durere).

56

Mersul se face cu sprijin ușor (circa30%) pe piciorul operat. *În a treia saptămână sunt cinci ședințe, toate exercițiile devin active, iar pentru mișcările din CF se introduce lestul de 500g. - DIN STÂND LA SPALIER : mișcări active din CF cu genunchiul întins (trei serii a opt repetări): cu spatele – flexi; lateral – abductii; cu fața – extensii. *În a doua săptămână sunt cinci ședințe. Toate mișcările devin active, lucrându-se în continuare pentru tonifierea cvadricepsului, a tendonului și a fesierilor. În ultima ședință pacientul va contacta solul cu planta piciorului operat cu sprijin de 30%. - DIN STÂND LA SPALIER : - 3 serii a 10 repetări pentru fiecare mișcare din CF activ-rezistivă cu last de 500g ; 

ridicări pe vârfuri, piciorul operat în sprijin 60% ;



joc de gleznă cu sprijin circa 60% ;



ridicarea piciorului pe prima șipca și flexia gambei pe coapsă prin exercitarea unei ușoare presiuni pe suprafața plantară.

*În a patra saptămână sunt cinci ședințe în care continuă exercițiile mai sus menționate, la care se adaugă : - DIN DECUBIT VENTRAL (cu un rulou sub treimea inferioară a feței anterioare a coapsei) : mișcarea activă de flexie a gambei pe coapsă, cu tensiuni finale realizate de către profesor. - DIN AȘEZAT LA MARGINEA BANCHETEI: flexia gambei pe coapsă, mișcare condusă și controlată de profesor. Timp de două luni sunt interzise exercițiile ce implică un lanț kinetic deschis. - DIN AȘEZAT LA MARGINEA BANCHETEI : - flexia și extensia gambei pe coapsă (3 serii a 15 repetări) ; - flexia și extensia articulației genunchiului cu ajutorul unei patine pe care este așezată planta membrului operat. Mișcările din așezat ale articulației genunchiului devin rezistive prin introducerea lestului. La sfârșitul acestei săptamâni pacientul se sprijină aproape în totalitate pe piciorul operat.

57

III. 4. REZULTATELE OBȚINUTE

1. Testarea forței musculare După testarea forței musculare a pacienților am obținut următoarele rezultate:

Tabelul 7. Prezintă testarea forței musculare Testarea forţei musculare Testare iniţială Testare finală 2 4 3 5 3 5 2 4 3 5 3 5 3 5 2 4 3 5 3 5 2 4

Pacient L.V. C.I. P.I. P.R. G.C. S.R. S.E. V.L. A.N. M.M. U.D.

5 4 3 Inițial 2

Final

1 0 L.V.

C.I.

P.I.

P.R.

G.C.

S.R.

S.E.

V.L.

A.N. M.M. U.D.

Graficul 4. Rezultatele obținute la testingul muscular al tuturor pacienților

58

După tabelul și graficul de mai sus rezultă o îmbunătățire a forței musculare în urma tratamentului aplicat.

După aplicarea inițială și finală scalei Lysholm și a scarei de apreciere a durerii (scara vizual analogă), s-au obținut următoarele rezultate în urma tratamentului kinetic de recuperare.

Tabelul 8. Prezintă scara de apreciere a durerii Pacienți

VAS durere Inițial

Final

Diferența

L.V.

10

4

8

C.I.

9

2

7

P.I.

8

3

5

P.R.

7

2

5

G.C.

10

4

8

S.R.

9

4

5

S.E.

7

4

3

V.L.

8

6

2

A.N.

10

5

5

M.M.

7

4

3

U.D.

9

4

5

TOTAL

8,54

3,81

5,09

Din tabelul de mai sus reiese faptul că intensitatea durerii s-a diminuat cu peste 50 % , având în vedere că la testarea inițială intensitatea durerii a fost peste 80% , iar la testarea finală rămânând cu o durere ușoară de 30 %.

59

3. Scara Lysholm Pentru evaluarea deficitului funcţional am utilizat Scara Lysholm , care conţine şapte itemi (instabilitate, inflamaţie, durere, blocarea articulaţiei, mers şchiopătat, urcat şi coborât trepte, încărcarea membrului inferior în timpul mersului pe teren plat), scorul final fiind cuprins între 0 şi 100 de puncte.

Scala Lysholm Item

Instabilitate

Inflamaţie

Durere

Blocarea articulaţiei

Mers şchiopătat

Performanţă funcţională

Punctaj

genunchiul nu cedează la încărcare maximă

25

rareori senzaţie de instabilitate la efort susţinut

20

frecvent senzaţie de instabilitate la efort susţinut

15

ocazional senzaţie de instabilitate în ADL

10

frecvent senzaţie de instabilitate în ADL

5

senzaţie de instabilitate permanentă

0

niciodată

10

după efort sever

6

după efort obişnuit

2

permanentă

0

niciodată

25

inconstantă, uşoară, apare în efort sever

20

intensă la efort sever

15

apare după mai mult de 2 km de mers

10

apare după mai puţin de 2 km de mers

5

permanetă

0

niciodată

15

senzaţie de prindere, dar fără blocare

10

ocazional

6

frecvent

2

blocat permanent

0

niciodată

5

ocazional

3

constant

0

60

fără probleme, alternativ

10

Urcat şi coborât

dificultate moderată, alternativ

6

trepte

câte o treaptă, fără alternanţă

2

imposibil

0

Încărcarea membrului

fără probleme

5

inferior în timpul

asistare de către o altă persoană sau dispozitiv

3

mersului pe teren plat

imposibilă

0

Interpretare



excelent - peste 90 de puncte;



bun - între 84 şi 90 puncte;



satisfăcător - între 65 şi 83 puncte;



slab - sub 65 puncte.

Scara Lysholm am aplicat-o pe fiecare pacient în parte în tabelele următoare. Tabelul. 9. Reprezentare în tabel a deficitului funcțional al pacientului L. V. Inițial

Final

Instabilitate

0

10

Inflamaţie

2

10

Durere

0

10

Blocarea

6

10

Mers şchiopătat

0

3

Urcat şi coborât

2

10

3

5

13

68

1. L. V.

articulaţiei

trepte Încărcarea membrului inferior în timpul mersului pe teren plat Total

61

70 60

Total initial

50 40

Total final

30 20 10 0 punctaj

Graficul 5. Reprezentare în grafic a deficitului funcțional al pacientului L. V. Din tabelul și graficul de mai sus reiese faptul ca pacientul L.V. la testul inițial a prezentat un punctaj de 13 puncte care arată un nivel destul de slab în ceea ce privește deficitul funcțional , iar după aplicarea programului kinetic de recuperare, la testul final a prezentat un punctaj satisfacator de 68 de puncte care prezintă o ameliorare și îmbunătățire funcțională a acestui pacient. Tabelul 10. Reprezentare în tabel a deficitului funcțional al pacientului C.I. Inițial

Final

Instabilitate

10

20

Inflamaţie

2

10

Durere

5

15

Blocarea

6

15

Mers şchiopătat

3

5

Urcat şi coborât

2

10

3

5

31

80

2. C.I.

articulaţiei

trepte Încărcarea membrului inferior în timpul mersului pe teren plat Total

62

.

80 70 60

Total inițial

50 40 Total final

30 20 10 0 punctaj

Graficul 6. Reprezentare în grafic a deficitului funcțional al pacientului C.I.

Inițial se remarcă un punctaj de 31 de puncte la pacientul C. I. care prezintă un nivel slab ceea ce privește deficitul funcțional, care mai apoi după aplicarea programului kinetic de recuperare în perioada în care a fost în cadrul spitalului a rezultat o îmbunătățire a punctajului de 80 de puncte ceea ce reprezintă un nivel de recuperare satisfăcător.

63

Tabelul. 11. Reprezentare în tabel a deficitului funcțional al pacientului P.I. Inițial

Final

Instabilitate

0

15

Inflamaţie

0

6

Durere

10

20

Blocarea

6

15

Mers şchiopătat

3

5

Urcat şi coborât

6

10

0

5

25

76

3. P.I.

articulaţiei

trepte Încărcarea membrului inferior în timpul mersului pe teren plat Total

80 70 60

Total inițial

50 40

Total final

30 20 10 0 punctaj

Graficul 7. Reprezentare în grafic a deficitului funcțional al pacientului P.I.

În ceea ce privește pacientul P. I. se remarcă din tabelul și graficul anterior că în faza inițială a avut un punctaj de 25 de puncte care reiese un nivel foarte slab în ceea ce privește deficitul funcțional, iar la testarea finală s-a remarcat o îmbunătățire de 76 de puncte care este echivalentul unui nivel satisfăcător în cadrul programului nostru de recuperare.

64

Tabelul. 12. Reprezentare în tabel a deficitului funcțional al pacientului P.R. Inițial

Final

Instabilitate

5

20

Inflamaţie

2

10

Durere

10

20

Blocarea

0

6

Mers şchiopătat

0

5

Urcat şi coborât

2

10

3

5

22

76

4. P.R.

articulaţiei

trepte Încărcarea membrului inferior în timpul mersului pe teren plat Total

80 70

Total inițial

60 50 40

Total final

30 20 10 0 punctaj

Graficul 8. Reprezentare în grafic a deficitului funcțional al pacientului P.R.

65

La examenul inițial a pacientului P. R. s-a remarcat un punctaj de 22 de puncte ,un nivel destul de slab în cazul deficitului funcțional , ajungându-se în urma instituirii tratamentului kinetic de recuperare la 76 de puncte având un rezultat satisfăcător la finalul tratamentului. Tabelul. 13. Reprezentare în tabel a deficitului funcțional al pacientului G.C. Inițial

Final

Instabilitate

0

15

Inflamaţie

0

10

Durere

0

15

Blocarea

2

15

Mers şchiopătat

3

5

Urcat şi coborât

2

10

0

5

7

75

5. G.C

articulaţiei

trepte Încărcarea membrului inferior în timpul mersului pe teren plat Total

80 70 Total inițial

60 50 40

Total final

30 20 10 0 punctaj

Graficul 9. Reprezentare în grafic a deficitului funcțional al pacientului G.C. 66

În cazul pacientului G. C. care spre surprinderea mea la testul inițial al deficitului funcțional a avut printre cele mai slabe rezultate adică 7 puncte, în urma tratamentului aplicat pacientul a avut o evoluție extraordinară cu o acumulare de 75 de puncte la testarea finală.

Tabelul. 14. Reprezentare în tabel a deficitului funcțional al pacientului S.R. Inițial

Final

Instabilitate

5

20

Inflamaţie

2

10

Durere

0

15

Blocarea

6

15

Mers şchiopătat

3

5

Urcat şi coborât

2

10

3

5

21

80

6. S.R.

articulaţiei

trepte Încărcarea membrului inferior în timpul mersului pe teren plat Total

67

80 70 60 50 40

Total inițial Total final

30 20 10 0 punctaj

Graficul 10. Reprezentare în grafic a deficitului funcțional al pacientului S.R.

După cum reiese din tabelul și graficul referitor la pacientul S. R. la testarea inițială a prezentat un număr de 21 de puncte având un nivel slab dar nu cel mai slab, după care la final s-a remarcat o îmbunătățire de 80 de puncte având un nivel satisfăcător în recuperarea deficientului funcțional. Tabelul. 15. Reprezentare în tabel a deficitului funcțional al pacientului S.E. Inițial

Final

Instabilitate

10

25

Inflamaţie

0

10

Durere

10

25

Blocarea

2

10

Mers şchiopătat

3

5

Urcat şi coborât

6

10

0

5

31

90

7. S.E.

articulaţiei

trepte Încărcarea membrului inferior în timpul mersului pe teren plat Total

68

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Total inițial Total final

punctaj

Graficul 11. Reprezentare în grafic a deficitului funcțional al pacientului S.E. Tabelul și graficul de mai sus evidențiează o îmbunătățire a deficitului funcțional al pacientului S.E, astfel încât la finalul cercetării a ajuns la un nivel de recuperare destul de bun ținând seama de testarea inițială unde a prezentat un punctaj slab. Tabelul. 16. Reprezentare în tabel a deficitului funcțional al pacientului V.L. Inițial

Final

Instabilitate

5

20

Inflamaţie

0

10

Durere

5

20

Blocarea

6

15

Mers şchiopătat

0

5

Urcat şi coborât

2

10

0

5

18

83

8. V.L.

articulaţiei

trepte Încărcarea membrului inferior în timpul mersului pe teren plat Total

69

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Total inițial Total final

punctaj

Graficul 12. Reprezentare în grafic a deficitului funcțional al pacientului V.L. În recuperarea deficitului funcțional al pacientului V.L., la testarea inițială reiese din graficul de mai sus că a înregistrat un punctaj de 18 puncte fiind un nivel foarte slab, care după programul kinetic aplicat a ajuns la un punctaj de 83 de puncte fiind un nivel satisfăcător. Tabelul. 17. Reprezentare în tabel a deficitului funcțional al pacientului A.N. Inițial

Final

Instabilitate

0

20

Inflamaţie

0

6

Durere

0

20

Blocarea

2

6

Mers şchiopătat

3

5

Urcat şi coborât

2

10

0

5

7

72

9. A.N.

articulaţiei

trepte Încărcarea membrului inferior în timpul mersului pe teren plat Total

70

80 70 60 50 40

Total inițial

30

Total final

20 10 0 punctaj

Graficul 13. Reprezentare în grafic a deficitului funcțional al pacientului A.N. La examinarea inițială a pacientului A.N., m-a surprins cu un punctaj de 7 puncte, la aplicarea testului în vederea deficitului funcțional, care mai apoi după un program lung de recuperare kinetică a înregistrat un punctaj surprinzător de 72 de puncte fiind un punctaj final foarte satisfăcător. Tabelul. 18. Reprezentare în tabel a deficitului funcțional al pacientului M.M. Inițial

Final

Instabilitate

10

25

Inflamaţie

2

10

Durere

10

20

Blocarea

6

15

Mers şchiopătat

3

5

Urcat şi coborât

6

10

3

5

40

95

10. M.M

articulaţiei

trepte Încărcarea membrului inferior în timpul mersului pe teren plat Total

71

100 80

Total inițial

60 40

Total final

20 0 punctaj

Graficul 14. Reprezentare în grafic a deficitului funcțional al pacientului M.M.

La penultimul pacient M. M. s-a constatat o îmbunătățire uimitoare de 95 de puncte fiind cel mai bun nivel de recuperare, unde la testul inițial a prezentat un punctaj destul de slab.

Tabelul. 19. Reprezentare în tabel a deficitului funcțional al pacientului U.D. Inițial

Final

Instabilitate

20

5

Inflamaţie

2

10

Durere

0

20

Blocarea

2

6

Mers şchiopătat

0

3

Urcat şi coborât

0

10

3

5

12

74

11. U.D.

articulaţiei

trepte Încărcarea membrului inferior în timpul mersului pe teren plat Total

72

80 70 60

Total inițial

50 40

Total final

30 20 10 0 punctaj

Graficul 15. Reprezentare în grafic a deficitului funcțional al pacientului U.D. La ultimul pacient U. D. la testarea inițială a avut un punctaj de 12 puncte fiind un nivel foarte slab al deficitului funcțional, iar după aplicarea programului kinetic de recuperare, la finele testului a prezentat un punctaj satisfăcător de 74 de puncte care arată o îmbunătațire a pacientului.

III. 5. CONCLUZII ŞI PROPUNERI

În privința ipotezei formulate la începutul prezentei lucrări, am reușit într-o oarecare măsură să demonstrez rolul tratamentului kinetic în combaterea deficitului funcțional în genunchiul operat de menisc. Frecvența leziunilor de menisc a fost mai mare la barbați decât la femei, astfel, 60% din pacienți au fost bărbați și 40 % femei. Forța musculară a crescut încât pacientul își poate folosi membrul inferior. Prin mijloacele terapeutice folosite a avut loc o scădere a intensității durerii cu peste 50 %, cu precizarea că reducerea parametrului durere a fost semnificativă indiferent de sexul sau vârsta pacienților, astfel principalul obiectiv al acestei cercetări a fost atins.

73

După evaluarea deficitului funcțional în funcție de Scara Lysholm am demonstrat în stadiul inițial valori atinse de pacienți foarte slabe, care în stadiul final aceste valori au crescut și am reușit să dovedim o scădere a deficitului funcțional la toți pacienții. Prin rezultatele obținute am reușit să subliniez rolul tratamentului kinetic de recuperare în evaluarea și recuperarea funcțională a genunchiului operat de menisc.

Drept propuneri avem următoarele:

-

informarea populației asupra existenței programelor kinetice de recuperare;

-

stabilirea unor programe individualizate, adaptate capacității funcționale ale fiecărui pacient în parte;

-

efectuarea programelor atât postoperator cât și preoperator;

-

stabilirea unei strânse colaborări între medic, kinetoterapeut și pacient.

74

BIBLIOGRAFIE 1.Antonescu, D.,Buga,. Constantinescu, I., Iliescu, N., Metode și tehnici experimentale de analiza tensiunilor în biomecanică. Editura Tehnică București, 1986 2. Baciu, C., Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor. Editura SportTurism 1977 3. Denischi, D. , Iliescu, N. s.a. Biomeca. Editura Academiei RSR,1988 4. Mirela Dan, Activități fizice și sportive pentru personae cu handicap, Note de curs 2007 5. Mioara Banciu, Curs de Balneofizioterapie reumatologie și recuperare vol. 1 ,1997 6. Tudor Sbenghe.Kinetologie profilactică terapeutică și de recuperare, Editura Medicală București 1987 7.Victor Papilian, Anatomia Omului, Aparatul locomotor vol. 1 Ediția a Va, Editura Didactică și Pedagogică- București 1974 8. Mirela Dan, Note de curs, Kinetologie 9. Mirela Dan, Note de curs, Masoterapie 10. Viorel Ranga, Tratat de anatomia omului- vol. 1, partea 1, Editura Medicală București, 1993 11. Mirela Dan, Note de curs, Terapia deficiențelor fizice 12. Marcu , V. – Masaj și kinetoterapie, Ed. Sport- Turism , Buc. 1983 13. Mirela Dan, Note de curs, Masaj și tehnici complementare 2012 14. Studia Universitatis ―Vasile Goldiș‖ Seria Educație fizică și kinetoterapie, Revistă semestrială. Vol. 1, nr. 1 Martie 2012 15. Laura Marinescu, Manual de curs, Anatomie, Bazele teoretice ale masajului 16. Baciu Cl., Radovici I. Cristea , D. Constantinescu. Constanța , Jurian, ZoeKinetoterapia pre și postoperatorie, Editura Sport- Turism București 1998 17. www.scribd.com cărți on-line

75