Reconstruction de l'avant-pied [1 ed.] 2287289445, 9782287289446, 9782287289460 [PDF]

Zitiervorschau

Reconstruction de l’avant-pied

Louis Samuel Barouk Pierre Barouk

Reconstruction de l’avant-pied

Springer Paris Berlin Heidelberg New York Hong Kong London Milan

Dr Louis Samuel Barouk 39, chemin de la Roche 33370 Yvrac (France) Dr Pierre Barouk Clinique Saint-Antoine-de-Padoue Rue Walter-Poupot 33000 Bordeaux (France) Site Internet : www.barouk-ls-p.com

ISBN-10 : 2-287-28944-5 Springer Paris Berlin Heidelberg New York ISBN-13 : 978-2-287-28944-6 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

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Maquette de couverture : Nadia OUDDANE

Reconstruction de l’avant-pied

Avant-propos des auteurs

Poutre, chevron, trait de Jupiter, mortaise et tenon, arc, voûte… Tous ces termes sont du domaine à la fois de la menuiserie et de l’architecture et ils se retrouvent dans l’anatomie et la chirurgie de l’avant-pied, cette construction superbement agencée qui permet de tenir debout et de courir sur quelques dizaines de centimètres carrés. Cependant il suffit qu’un seul élément de cet ensemble soit désaligné ou rompu, et la remarquable construction va glisser, se déformer, pouvant mettre en péril tout l’édifice. C’est pourquoi il va falloir réparer non seulement l’élément détérioré mais aussi tout l’avant-pied, à la manière de l’ébéniste qui restaure un meuble ancien, parfois pour le reconstruire entièrement, et autant que possible avec ses pièces d’origine, en tout cas en le considérant dans son ensemble pour sa reconstruction, d’où le titre de ce livre. Notre expérience remonte, tout au moins pour L.S. Barouk, à 1970. Au départ c’était la chirurgie du gros orteil par la correction par une ostéotomie phalangienne extra-articulaire, en association avec B. Baudet. La technique de MacBride était le plus souvent utilisée mais nous avons aussi fait avec profit l’expérience des techniques de B. Regnauld. Cependant en 1991, L.S. Weil nous fit la démonstration d’un scarf à Chicago et nous avons aussitôt adopté cette technique puis, en 1992, son ostéotomie des métatarsiens latéraux. Cette technique fut rapidement adoptée en France par des chirurgiens de plus en plus nombreux, en particulier B. Valtin qui y a apporté des précisions. Depuis 2000, nous avons développé avec P. Rippstein et E. Toullec une ostéotomie basale métatarsienne de relèvement, complémentaire des ostéotomies de recul des métatarsiens. Nous avons également développé

une agrafe à mémoire pour l’arthrodèse de la 1re métatarsophalangienne autant que celle de l’articulation du Lisfranc, et de même pour les ostéotomies des métatarsiens. Récemment nous avons mis au point une chirurgie des orteils en griffe qui évite les arthroplasties ou arthrodèses des articulations interphalangiennes proximales. La chirurgie des tissus mous nous a de même beaucoup concerné, particulièrement la libération proximale des gastrocnémiens, pour soulager de façon significative l’hyper-appui sur les avant-pieds et minimiser ou conforter les gestes opératoires locaux. Le patient n’a certes pas été oublié, nous avons développé un système assez complet autour de son information et de sa participation au traitement, plus particulièrement la rééducation postopératoire, le tout étant inclus dans le « petit guide » qui lui est remis. Le côté esthétique a été aussi au centre de nos préoccupations. En effet, lorsque le patient dit « je viens parce que je ne peux plus me chausser », il ne parle pas le plus souvent de chaussures conforts mais de chaussures élégantes auxquelles il a droit, ou plutôt elle a droit, puisque 95 % de nos patients sont des femmes. Ce livre est divisé en trois chapitres : – description des techniques utilisées, – application aux principaux problèmes de l’avant-pied, – management pré-, per-, postopératoire. Le texte de cet ouvrage a été réduit au profit d’une abondante illustration qui peut se lire comme une bande dessinée car elle est chronologique. Deux CD sont joints au livre : – un CD d’animations et de vidéos sur les techniques utilisées,

6

Avant-propos des auteurs

– un CD de figures et d’animations « copyright free ». Dans cette édition française, nous avons mis en exergue et précisé notre système de correction des désordres sévères de l’avant-pied avec conservation articulaire, en particulier par le respect du point « ms » pour le raccourcissement métatarsien. Nous avons développé notre système de correction des orteils en griffe, ajouté un chapitre sur l’ostéotomie de Weil de décompression du 1er métatarsien et amélioré l’ensemble des présentations. Enfin à ce livre est joint un deuxième CD de figures et d’anima-

tions, libres de droits, mises à la disposition des chirurgiens pour les aider dans leurs travaux scientifiques et leurs présentations. Si « Reconstruction de l’avant-pied » vous aide et vous fait partager notre passion pour la chirurgie de l’avant-pied et son amélioration continuelle, nous aurons l’impression d’avoir participé à la mission de cette spécialité orthopédique qui joint à la correction des déformations, une notion de chaussage, disons d’esthétique, à laquelle la femme française est sensible. Louis Samuel et Pierre Barouk

Préface

On ne voit bien qu’avec le cœur, l’essentiel est invisible pour les yeux. Antoine de SAINT-EXUPÉRY

Le fruit de la passion Comment ne pas s’émerveiller devant la restitution d’un pied harmonieux et fonctionnel quand cela est l’œuvre d’un artisan passionné et l’aboutissement d’années de réflexion et de pratique ? Ce savoir a eu le mérite d’être transmis par compagnonnage, travail incessant qui a été assuré pendant de nombreuses années, mais ce travail de Maître se doit d’être pérennisé par l’écrit. Transmettre la connaissance est toujours un travail difficile : il ne suffit pas de donner des recettes, mais de faire comprendre ce qui a permis de les élaborer. Au-delà des mots transparaît, au cœur de l’ouvrage, ce caractère passionné qui a guidé toute son action. Vous trouverez dans ce livre « tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur la pathologie de l’avant-pied sans jamais avoir osé le demander » : les concepts, base indispensable d’un traitement raisonné, et les applications

dans toutes leurs variantes applicables aux différentes pathologies rencontrées. Livre d’images à lire dans sa totalité (et non pas à colorier) tant chaque détail est important, il vous apportera la compréhension et répondra à ces questions fondamentales : que faire ?, comment le faire ?, dans quels cas le faire ? et quelles sont les conséquences de ce que je fais ? Samuel Barouk nous a beaucoup appris et toute la chirurgie fiable et réglée moderne, appliquée en France et en Europe, est issue de son enseignement. À un moment où le dogme de la chirurgie réglée et fixée tend à être remis en question sous prétexte de suivre la mode du percutané, sachez suivre la sagesse d’un novateur qui a su faire évoluer ses idées et dont l’expérience repose sur de nombreuses années de pratique et des milliers de patients opérés. Le relais est maintenant assuré par Pierre Barouk qui assure la continuité du nom. Passionné par la pathologie du pied, il continue dans le même esprit à faire progresser les connaissances. La place de cet ouvrage n’est pas la bibliothèque mais la table de chevet, afin de pouvoir lire et relire toutes les subtilités et applications décrites. Bernard Valtin

Préface de la seconde édition anglaise Marc Myerson

Dr. Samuel Barouk is a true renaissance man. It is reflected not only in his personality and his lifestyle but also magnificently in his surgery and this text book. Concepts embodied in his surgeries are not only based on biomechanics and a knowledge of forefoot anatomy but joint preservation, retaining mobility and, wherever possible, an understanding of the aesthetic components of the surgery. I have always been fascinated by the differences in the approach to surgery, and in particular to forefoot reconstruction in Europe and the United States. The reconstructive message proposed by Dr. Barouk in this textbook has been embodied in his teachings for the past two decades and should be viewed in the light of his experience, his patients and the deformities that he encounters. I think that we should consider this a holistic approach to forefoot reconstruction. The tendency in the United States is to ignore the aesthetic and cosmetic requirements as well as the shoe wear needs of many patients. This is not to imply that doctors in the United States do not take these points into consideration but these are certainly not emphasized on this continent.

The surgical procedures are beautifully presented and illustrated in this textbook. Concepts are well explained, based on anatomic principles, and superbly illustrated. For the surgeon who is either an expert footcare, or practices general orthopaedic surgery and has a more peripheral interest in the foot, this book is going to be immensely helpful. It is very well illustrated, and the reader is taken “step by step” through each surgery in a logical manner. Dr. Barouk is to be commended. He has generously given his time, energy and expertise to others. It is a credit to him that he has been able to pursue all of his interests and continue with his teaching and writings which are well embodied in this excellent book. It is my privilege to consider Dr. Samuel Barouk a friend and colleague. I am certain that this book will find an enthusiastic readership worldwide. Mark Myerson, MD Director, Institute for Foot and Ankle Reconstruction at Mercy President, American Orthopedic Foot and Ankle Society.

Table des matières

I. LES TECHNIQUES

.......................................................................................................

19

Scarf et ostéotomie phalangienne proximale dans le traitement de l’hallux valgus ....................................................

19

Libération latérale du complexe métatarso-sésamoïdo-phalangien (MSP) ............................................................................................................................................... Anatomie locale ......................................................................................................................... Technique et résultat ............................................................................................................... Approche .................................................................................................................................. Libération ................................................................................................................................

Ostéotomie scarf du premier métatarsien

.............................................................

Définition ..................................................................................................................................... Historique .................................................................................................................................... Anatomie locale appliquée à l’ostéotomie scarf .............................................................. Abord médial du 1er métatarsien ......................................................................................... Traits du scarf ............................................................................................................................ Trait longitudinal .................................................................................................................... Traits transversaux ................................................................................................................. Déplacements ............................................................................................................................. Multiplicité des déplacements ............................................................................................... Déplacement latéral ................................................................................................................ Rotation latérale dans un plan transversal ......................................................................... Rotation médiale (correction du DMAA ou du PASA) ....................................................... Abaissement ............................................................................................................................. Élévation .................................................................................................................................. Allongement ............................................................................................................................ Raccourcissement du 1er métatarsien ................................................................................... Rotation axiale ........................................................................................................................ Combinaison des différents déplacements .......................................................................... Fixation du scarf ........................................................................................................................ Fixation distale ........................................................................................................................ Fixation proximale .................................................................................................................. Résection médiodistale ............................................................................................................

Retension tissulaire médiale (capsulorraphie) .................................................... Ostéotomie phalangienne proximale du gros orteil .......................................

20 20 21 21 21 25 25 28 29 32 34 34 39 40 40 40 44 44 49 56 57 58 66 67 68 70 72 73 74 78

Ostéotomies basales ................................................................................................................ 79 Ostéotomies diaphysaires ....................................................................................................... 81 Fixation ....................................................................................................................................

82

Conclusion ................................................................................................................................... 88

12

Reconstruction de l’avant-pied

Tests de contrôle réalisés en peropératoire

........................................................... Test de simulation en charge ................................................................................................ Autres tests .................................................................................................................................

Période postopératoire après ce type de correction d’hallux valgus

..

88 88 90 91

Reprise de la marche et chaussage postopératoire ........................................................ 91 Récupération fonctionnelle ..................................................................................................... 92

Complications de ce type de chirurgie pour hallux valgus

.......................

94

Fractures sur scarf ..................................................................................................................... 94 Hypocorrection ou hypercorrection de la déformation ................................................. 96 Hypocorrection ....................................................................................................................... Hypercorrection ...................................................................................................................... Position incorrecte de la tête métatarsienne dans un plan sagittal ......................... Nécrose de la 1re tête métatarsienne ................................................................................. Raideur métatarsophalangienne .......................................................................................... Complications de l’ostéotomie phalangienne .................................................................. Ostéotomie basale ................................................................................................................... Ostéotomie diaphysaire ..........................................................................................................

96 99 102 103 104 105 105 105

Avantages de ce type de chirurgie pour hallux valgus ................................ Ostéotomie de Weil du 1er métatarsien ...................................................................

106

Deux indications ........................................................................................................................ Technique .................................................................................................................................... Déplacement de la tête ........................................................................................................... Fixation .................................................................................................................................... Techniques associées................................................................................................................ Particularités pour hallux rigidus ......................................................................................... Indications ............................................................................................................................... Résultats ................................................................................................................................... Conclusion ............................................................................................................................... Particularités pour un simple raccourcissement .............................................................. Indication ................................................................................................................................. Contre-indication ................................................................................................................... Résultats ...................................................................................................................................

Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux

111 111 111 111 111 113 113 113 113 113 114 114 114 114

....................... 115

Historique, définition ............................................................................................................ Anatomie chirurgicale .......................................................................................................... Technique ...................................................................................................................................... Indications ...................................................................................................................................

115 116 120 129

Métatarsalgie ............................................................................................................................. 129 Indication pour décompression longitudinale (orteil en griffe, métatarsophalangienne) ........................................................................................................ 129 Orteils en griffe ....................................................................................................................... 129 Luxation MP ............................................................................................................................ 129 Excès de longueur des métatarsiens latéraux .................................................................. 130

Table des matières

13

Indication pour un déplacement dans un plan transversal (2e orteil en supra-adductus ou orteils en coup de vent latéral) ............................... 130

Ostéotomie de Weil : complications ........................................................................... Raideur de la MP après ostéotomie de Weil ........................................................

132

133 Transfert ou récidive d’une métatarsalgie ......................................................................... 138 Résultats à long terme ............................................................................................................ 138

Ostéotomie proximale métatarsienne BRT

..................................... 139

Historique, définition ............................................................................................................ Anatomie locale appliquée à l’ostéotomie BRT .................................................

139

Technique

141 141 143 144 144

140 Aspects osseux ......................................................................................................................... 140 Aspect vasculaire ..................................................................................................................... 140

...................................................................................................................................... Ostéotomie des trois métatarsiens médians ..................................................................... Ostéotomie du 1er métatarsien ............................................................................................. Ostéotomie du 5e métatarsien .............................................................................................. Technique associée ...................................................................................................................

Période postopératoire

........................................................................................................ 144

Complications ............................................................................................................................ Avantages ..................................................................................................................................... Indications et résultats ........................................................................................................ Ostéotomie BRT dans les métatarsalgies ........................................................................... Ostéotomie BRT dans les subluxations MP ....................................................................... Ostéotomie BRT dans le pied creux ..................................................................................... Ostéotomie BRT dans les pieds iatrogéniques ................................................................. Conclusion ...................................................................................................................................

Chirurgie des tissus mous au niveau de l’avant-pied

145 145 146 146 149 149 152 154

........ 155

Dans la correction de l’hallux valgus ................................................................................. 155 Dans la correction des déformations des rayons latéraux ........................................... 156

Libération proximale des gastrocnémiens

...................................... 158

Définition, historique ............................................................................................................ Anatomie locale ....................................................................................................................... Examen des patients présentant une brièveté des gastrocnémiens ..... Conséquences de la brièveté des gastrocnémiens ............................................ Technique de la libération proximale ....................................................................... Résultats ........................................................................................................................................

158 159 160 161 162

165 Avant-pied et LPG ..................................................................................................................... 165

Reconstruction de l’avant-pied

14

Agrafe à mémoire entraxes 20 dans les ostéotomies et les arthrodèses de l’avant-pied ............................................................ Définition, historique, généralités

168

............................................................................... 168

Arthrodèse ou ostéotomies ..................................................................................................... 168

Indication et résultats

.......................................................................................................... 168 168 171 171 173 173

Ostéotomies basales métatarsiennes .................................................................................. Arthrodèse de la 1re métatarsophalangienne ................................................................... Arthrodèse au niveau du Lisfranc ........................................................................................ Arthrodèses au niveau de l’arrière-pied ............................................................................. Conclusion ...................................................................................................................................

Prothèse bouton, spacer temporaire

..................................................... 174

Définition, historique ............................................................................................................ Technique ...................................................................................................................................... Résultats ........................................................................................................................................

175

II. LES PATHOLOGIES DE L’AVANT-PIED .................................................

179

Différents types d’hallux valgus Hallux Hallux Hallux Hallux Hallux Hallux

valgus valgus valgus valgus valgus valgus

174 175

................................................................. 179

modéré ou débutant ........................................................................... congénital ................................................................................................... arthrosique ................................................................................................. et pieds spastiques ................................................................................ chez les patients âgés (plus de 80 ans) ................................ iatrogénique ..............................................................................................

Hypocorrection ........................................................................................................................... Hypercorrection .......................................................................................................................... Chirurgie articulaire conservatrice sur une articulation MP altérée .......................... Altération importante de l’articulation MP ou perte du contact du gros orteil au sol ............................................................................................................................................

Orteils en griffe au niveau des rayons latéraux

179 181 187 193 197 199 199 201 204 204

...................... 205

Principales causes et chronologie des orteils en griffe .................................. Chirurgie des tissus mous et correction des orteils en griffe ..................... Chirurgie de l’interphalangienne proximale ........................................................ Ostéotomies de la 2e phalange ..................................................................................... Ostéotomie de Weil et orteils en griffe .....................................................................

205 206 208 211 214

Table des matières

15

Métatarsalgies

.................................................................................................................. 217

Principales causes

218 218 219 220 220 223 224 224 224 225

................................................................................................................... Insuffisance du 1 rayon ........................................................................................................ Excès de pente ou protubérance plantaire des métatarsiens ...................................... Position verticale de la 1re phalange ................................................................................... Excès de longueur métatarsienne dans l’incidence radiologique de face en charge .... Excès de longueur métatarsienne dans une incidence oblique médiale .................. Métatarsalgie en phase d’appui ou en phase propulsive ............................................ Métatarsalgie en phase d’appui ............................................................................................. Métatarsalgie en phase propulsive ........................................................................................ Équinisme .................................................................................................................................... er

Traitement chirurgical de la métatarsalgie

.......................................................... 226

Principes du traitement chirurgical ...................................................................................... 226 Techniques que nous utilisons pour la correction des métatarsalgies ...................... 227 Ostéotomie de Weil pour métatarsalgie ............................................................................... 227 Ostéotomie basale métatarsienne en chevron ..................................................................... 231 Ostéotomie BRT ...................................................................................................................... 231

Types cliniques des métatarsalgies et leurs traitements

.............................. 233 Hallux valgus et métatarsalgie ............................................................................................. 233 Solution pour une métatarsalgie avec excès de longueur des métatarsiens latéraux . 237

Correction d’une position verticale de la 1re phalange et rétablissement d’un contact pulpaire des orteils au sol ............................................................................ Correction de l’équinisme ....................................................................................................... Métatarsalgies iatrogéniques ................................................................................................ Métatarsalgies et pied creux ................................................................................................. Conclusion ...................................................................................................................................

Luxation métatarsophalangienne des rayons latéraux

...... 243

Altération de l’articulation métatarsophalangienne (en dehors des avant-pieds rhumatoïdes) ....................................... Déformation des orteils dans un plan transversal

238 239 240 241 242

251

................ 255

Déviation médiale des orteils ..........................................................................................

255

Technique et résultats dans les déformations modérées et sévères .......................... 257 Le problème du chaussage .................................................................................................... 262

Coup de vent latéral des orteils

.................................................................................... 263

Généralités .................................................................................................................................. 263 Traitement chirurgical .............................................................................................................. 263 Correction de l’hallux valgus .............................................................................................................. 263 Ostéotomie de Weil des rayons latéraux .............................................................................. 265

Orteils divergents

.................................................................................................................... 268

Reconstruction de l’avant-pied

16

Pathologie du 2e rayon

.......................................................................................... 269

Orteils en griffe ......................................................................................................................... Métatarsalgie ............................................................................................................................. Luxation métatarsophalangienne ...............................................................................

Quelques pathologies du 5e rayon

269 273 275

.......................................................... 279

e

Griffe du 5 orteil ..................................................................................................................... Cor intercommissural ........................................................................................................... 5e orteil en position supra-adductus ......................................................................... Bunionette ....................................................................................................................................

Aplasie ou hypoplasie congénitale des métatarsiens

279 280 281 282

........ 290

Désordres sévères de l’avant-pied .............................................................

291 Historique ................................................................................................................................ 292

Aspects postopératoires ...................................................................................................... Application aux principaux types de désordres sévères de l’avant-pied ... Limites, problèmes et résultats de ce type de chirurgie conservatrice articulaire .....................................................................................................................................

Avant-pied rhumatoïde

297 301

.......................................................................................... 305

Conclusion ....................................................................................................................................

Quelques aspects de la chirurgie pour hallux rigidus

Ostéotomie de Weil de décompression du 1 métatarsien ........................ Arthrodèse métatarsophalangienne ........................................................................... Prothèse bouton .......................................................................................................................

III. MANAGEMENT CHIRURGICAL DANS LA RECONSTRUCTION DE L’AVANT-PIED ........................... Management préopératoire

312

....... 313

er

313 313 313

315

............................................................................. 315

Examen ........................................................................................................................................... Radiographies ........................................................................................................................... Décision opératoire dans les principales pathologies ................................... Dans Dans Dans Dans Dans Dans

296

l’hallux valgus ................................................................................................................. les métatarsalgies .......................................................................................................... la correction des orteils en griffe .............................................................................. la luxation métatarsophalangienne au niveau des rayons latéraux ............. la chirurgie des désordres sévères ............................................................................ l’avant-pied iatrogénique ............................................................................................

315 319 324 324 326 328 332 333 336

Table des matières

Management peropératoire

17

............................................................................. 339

Instruments spécifiques ....................................................................................................... Conduite opératoire générale ......................................................................................... Management dans les différentes pathologies rencontrées ......................

339 341 342

Correction de l’hallux valgus ................................................................................................. 342 Management dans la pathologie des rayons latéraux ................................................. 346 Management dans les désordres sévères .......................................................................... 352

Management postopératoire Chirurgie de reprise

.......................................................................... 354

.................................................................................................... 358

IV. LES HUIT PRINCIPES DE LA RECONSTRUCTION DE L’AVANT-PIED ............................................................................................................. Premier principe. Période postopératoire

359

......................................... 359

Deuxième principe. Loi du rayon le plus atteint ....................... Troisième principe. Parabole métatarsienne

359

................................. 365

Quatrième principe. Recul généreux des métatarsiens ...... Cinquième principe. Pathologie d’un seul rayon

366

..................... 370

Sixième principe. Relation entre l’avant-pied, l’arrière-pied et le membre inférieur .....................................................

371

Septième principe. Garder les orteils longs et obtenir un pied carré ........................................................................................

374

Préservation de la longueur des orteils ................................................................... Obtention d’un pied de type carré .............................................................................

Huitième principe. Obtenir un pied capable de chausser des chaussures fines ................................................................................................... Références

374 374

375

.............................................................................................................................. 383

Remerciements

................................................................................................................. 389

Reconstruction de l’avant-pied

I. LES TECHNIQUES

Scarf et ostéotomie phalangienne proximale dans le traitement de l’hallux valgus Le scarf, cette longue ostéotomie du premier métatarsien, est le plus souvent associé à l’ostéotomie de la première phalange du gros orteil pour le traitement de l’hallux valgus. C’est pourquoi ces deux techniques sont décrites dans le

même chapitre. Cependant le scarf et l’ostéotomie de P1 peuvent aussi être utilisés séparément pour d’autres indications, comme l’hallux rigidus. En fait, la correction de l’hallux valgus doit comporter quatre temps (Fig. 01b). Nous décrirons successivement : – la libération latérale du complexe métatarso-sésamoïdo-phalangien ; – l’ostéotomie scarf du 1er métatarsien ; – la retension tissulaire médiale ; – l’ostéotomie phalangienne proximale (utilisée dans la majorité des cas).

Fig. 01a. Scarf du 1er métatarsien et ostéotomies de la 1re phalange du gros orteil dans la correction de l’hallux valgus.

20

Reconstruction de l’avant-pied

Après cette description, nous étudierons : – les tests cliniques à effectuer en peropératoire ;

– la période postopératoire ; – les complications de cette technique ; – les avantages de cette technique.

Fig. 01b. Les quatre temps de la correction de l’hallux valgus. 1. Libération latérale. 2. Ostéotomie scarf de M1. 3. Retension tissulaire médiale. 4. Ostéotomie phalangienne.

Libération latérale du complexe métatarso-sésamoïdo-phalangien (MSP) La libération du complexe MSP constitue le premier temps de la correction de l’hallux valgus dans pratiquement tous les cas car, lorsque nous ne la pratiquons pas, nous pouvons observer une hypocorrection. La libération latérale a deux buts : 1. Libérer les sésamoïdes de la tête du premier métatarsien afin qu’elle puisse, en se déplaçant en dehors, se placer au-dessus des sésamoïdes.

2. Réaliser ainsi le 1er temps de la correction de l’hallux valgus par la section du « phalangeal insertional band » (Sarrafian [113]), sans sectionner le ligament latéral métatarsophalangien afin d’éviter une hypercorrection de la déformation.

Anatomie locale La figure 02a montre l’anatomie locale qui doit être prise en considération pour pratiquer de façon précise la libération latérale.

Les techniques – Libération latérale du complexe MSP

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Fig. 02a. Libération latérale : anatomie, les deux objectifs. 1. Anatomie du complexe métatarso-sésamoïdo-phalangien (MSP). a : Tendon du flexor hallucis longus. b : Phalangeal Insertional Band (PIB). c : c1-c2 : muscles et tendons de l’adducteur ; c3 : chef latéral du flexor hallucis brevis. d : ligament suspenseur du sésamoïde métatarsophalangien. LL : ligament collatéral latéral métatarsophalangien. 2. La lame de bistouri sectionne en premier le ligament suspenseur (d), puis sectionne le PIB (b) : ceci est la première étape dans la correction de l’hallux valgus et le premier objectif de la libération latérale. 3. La section totale du ligament suspenseur du sésamoïde (d) permet au sésamoïde latéral de se déplacer vers la face plantaire et autorise la tête métatarsienne à se placer au-dessus des sésamoïdes quand celle-ci est déplacée. Ceci est le second objectif de la libération latérale.

Technique et résultat Approche Certes la libération peut être pratiquée en utilisant une approche médiale, soit par la face supérieure comme le fait B. Valtin, soit par la face inférieure. Nous préférons utiliser une approche intermétatarsienne. Elle est facile, sans danger, précise et elle permet si nécessaire une section facile du ligament intermétatarsien, tout comme l’abord aisé de la 2e MP.

Libération Le ligament métatarso-phalangien collatéral est préservé dans pratiquement tous les cas. Nous croyons que le valgus de l’orteil résulte d’une mauvaise balance musculaire et non de la rétraction de ce ligament. Aussi, la section du phalangeal insertional band est-elle suffisante. Habituellement, cette insertion phalangienne n’a pas à être complètement sectionnée.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 02b. Libération latérale. Vues opératoires. 1. Section du ligament suspenseur du sésamoïde (d) et du phalangeal insertional band (b). 2. Vérification de la libération latérale : ls : sésamoïde latéral. 3. Pas d’hypercorrection grâce à la préservation du ligament collatéral latéral métatarsophalangien (ll).

Fig. 02c. Libération latérale dans les déformations moyennes ou sévères. 1, 2, 3. Dans les déformations moyennes, la lame de bistouri sectionne tout d’abord le ligament suspenseur (d) dans le but de libérer les sésamoïdes, ce qui permet à la tête métatarsienne de glisser latéralement et de se retrouver en face des sésamoïdes. Le PIB (b) est préservé uniquement dans les petites déformations et sectionné, en partie seulement, dans les déformations moyennes. 4, 5, 6. Dans les déformations sévères, le phalangeal insertional band (b) doit être sectionné jusqu’au flexor hallucis longus (a), le tendon devient visible.

Les techniques – Libération latérale du complexe MSP

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Fig.02d. L’importance de la libération latérale. 1. Habituellement (P. Diebold), la distance entre le sésamoïde latéral et le second métatarsien ne change pas après la correction de la déformation. Si la libération latérale est incomplète (2), le sésamoïde latéral se déplace latéralement, entraîné par le déplacement de la tête métatarsienne : de temps en temps, cela n’affecte pas la correction (3) mais, en général, c’est un facteur d’hypocorrection (4). 5, 6, 7. En préopératoire, le sésamoïde latéral est quelquefois trop près du 2e métatarsien. Dans ce cas, la section du ligament intermétatarsien est nécessaire (à cet endroit ce ligament va du 2e métatarsien au sésamoïde latéral). Cette section peut être utile également après le déplacement latéral de la tête métatarsienne (7).

Par ailleurs, il a été observé (P. Diebold, AFCP* 4e congrès annuel, Paris, 1998) que, quelle que soit la méthode utilisée dans la correction de l’hallux valgus, la radiographie dorsoplantaire en charge montre que la distance entre le sésamoïde * AFCP : Association Française de Chirurgie du Pied (appartient à la SOFCOT).

latéral et le second métatarsien demeure inchangée dans la plupart des cas. Cependant dans les cas où en préopératoire le sésamoïde latéral est trop près du second métatarsien, la même incision intermétatarsienne permet facilement de sectionner le ligament intermétatarsien qui, rappelons-le, s’étend dans cet espace entre le second métatarsien et le sésamoïde latéral.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 02e. Libération latérale. Sésamoïde latéral. Approche médiale. 1. Quand le sésamoïde latéral est extrêmement hypertrophié ou arthrosique, il ne peut être correctement libéré ; dans ce cas (B. Baudet, L. S. Weil), il peut être retiré. 2. La libération latérale peut également être réalisée par une approche médiale (L. S. Weil) en passant entre la tête du 1er métatarsien et le sésamoïde latéral. Ce geste peut être difficile à réaliser, l’exposition est moins bonne que l’approche intermétatarsienne, et ne permet pas l’abord du 2e métatarsien. Elle peut être aussi réalisée par la face dorsale (B. Valtin [133]).

Fig. 02f. Excès de libération latérale. 1. Cet excès peut induire une hypercorrection. 2. Si l’hypercorrection ne tient qu’à cet excès, il faut reconstituer par suture le ligament latéral de la MP.

Dans les très petites déformations, le PIB peut être préservé mais pas le ligament suspenseur du sésamoïde latéral qui doit toujours être sectionné. Dans les grandes déformations, le PIB doit être complètement sectionné, jusqu’à ce que l’on voit le tendon fléchisseur du gros orteil ; le ligament latéral métatarsophalangien peut aussi

être sectionné mais uniquement dans sa partie plantaire comme recommandé par A. Cracchiolo. Parfois un sésamoïde latéral vraiment hypertrophique et qui ne trouve pas sa place en position inférieure peut être retiré (B. Baudet, Toulouse), ceci doit demeurer exceptionnel par crainte des hyper-réductions.

Les techniques – Ostéotomie scarf

Ostéotomie scarf du 1er métatarsien Définition Scarf est un terme de charpenterie. C’est la traduction du « trait de Jupiter » des charpentiers qui consiste en la coupe d’une extrémité d’une poutre correspondant à la même coupe d’une autre poutre, le tout servant à joindre ces deux poutres afin d’allonger une portée ; comme ce joint est similaire à un éclair, nous

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pensons que cela explique l’origine du nom « trait de Jupiter ». Le nom scarf a été donné en 1984 par Lowell Scott Weil à cette ostéotomie du 1er métatarsien [29]. Cependant, dans cette ostéotomie, au lieu de mettre deux poutres bout à bout, il s’agit ici de se servir du trait pour obtenir une bonne stabilité. Déplacer les poutres latéralement est le déplacement le plus courant mais la stabilité procurée par cette découpe, donc par ce trait, permet bien d’autres déplacements, ce qui constitue l’avantage du scarf. En fait, il s’agit d’un double chevron, proximal et distal, qui procure une grande stabilité (Fig. 03a).

Fig. 03a1. Le terme de scarf. Le terme de scarf vient de l’expression « trait de Jupiter » (Jupiter est le nom romain du dieu grec Zeus) et de la forme des éclairs observés dans le ciel lors d’un orage. En Espagne, on parle de « rayo de Jupiter », en Angleterre de « Jupiter’s cut » ou « scarf ». Ce terme a d’abord été utilisé par les charpentiers pour désigner le trait qui permettait d’allonger une poutre, puis par les chirurgiens de l’avant-pied notamment pour le 1er métatarsien. C’est L. S. Weil qui a donné le nom de scarf à cette ostéotomie.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 03a2. Scarf, un terme de charpentier. Scarf ou « trait de Jupiter » dans un vieux marché – photo communiquée par B. Baudet (Toulouse, France). Les deux poutres sont assemblées par une section en trait de Jupiter.

Les techniques – Ostéotomie scarf

Fig. 03a3. En construction navale. 1. Trait de scarf avec et sans pièce intermédiaire (photographie communiquée par E. Maceira, Madrid). 2. Scarf sur la coque d’un bateau. 3. Scarf sur la quille d’un bateau, nécessaire pour avoir suffisamment de longueur, et pour suivre les changements de direction de la quille.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 03a4. Le trait de scarf en charpenterie et dans la chirurgie de l’avant-pied. Au niveau du 1er métatarsien, le trait de scarf est le même que chez les charpentiers mais son but n’est pas d’allonger les deux fragments, mais plutôt de déplacer seulement le fragment plantaire essentiellement en translation latérale, mais aussi dans plusieurs directions donnant ainsi au scarf sa grande versatilité. La grande surface de contact est un facteur de stabilité important dans cette ostéotomie.

Historique 1973 : J. M. Burutaran [32] décrivit un trait presque similaire au trait du scarf, mais cependant il ne s’agissait pas d’un chevron et ce trait était utilisé pour allonger le 1er métatarsien. 1983 : Charles Gudas et K. H. Z. Zygmunt [139] commencèrent à pratiquer des « z bunionectomies » avec un déplacement latéral du fragment distal et plantaire qui incluait donc la tête métatarsienne. 1984 : L. S. Weil [8, 29, 136, 137] donna le nom scarf à cette ostéotomie. Avec A. H. Borrelli, il a étudié la vascularisation de la tête métatarsienne et ses relations avec cette ostéotomie, il a modifié le trait longitudinal du scarf particulièrement en l’allongeant et il a effectué la première étude clinique importante avec notamment des résultats à long terme. Nous avons rencontré L. S. Weil à Chicago il y a 14 ans (février 1991) et avons alors com-

mencé à pratiquer l’ostéotomie scarf à Bordeaux. Depuis lors, il a été pratiqué plus de 5 000 scarfs, d’abord uniquement par L. S. Barouk puis avec E. Toullec et P. Barouk ; notre contribution à cette technique a été l’étude de l’anatomie du 1er métatarsien [3] et également la description précise des déplacements possibles de cette ostéotomie en particulier l’abaissement de la 1re tête métatarsienne (en collaboration avec B. Valtin*), le raccourcissement du 1er métatarsien (en collaboration avec M. Maestro**). À Bordeaux, nous avons développé en collaboration avec DePuy un clamp spécifique et enfin une fixation spécifique d’abord par les vis ensuite par le placement de ces vis, notamment la vis distale qui est oblique en avant pour assurer une compression axiale. Enfin, nous avons replacé cette ostéotomie dans le management chirurgical global des désordres statiques de l’avant-pied. * B. Valtin – Clinique des Lilas – Paris – France. ** M. Maestro – Nice – France.

Les techniques – Ostéotomie scarf

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Fig. 03b. Histoire chirurgicale du scarf. 1. 1973 J. M. Burutaran (San Sébastien, Espagne). 2. 1983 Ch. Gudas (Charleston, États-Unis). 3. 1984 L. S. Weil (Chicago, États-Unis).

L’ostéotomie scarf a été étudiée et pratiquée par de nombreux auteurs : [4, 8, 15, 23, 49, 52, 57, 60, 61, 62, 67, 68, 69, 75, 82, 83, 87, 92, 94, 95, 96, 98, 99, 101, 105, 106, 111, 115, 116, 120, 121, 129, 130, 131, 132, 134, 135, 136, 138].

Anatomie locale appliquée à l’ostéotomie scarf – Le premier métatarsien est décrit figure 04a. L’anatomie de ce métatarsien est étroitement adaptée à l’ostéotomie scarf ; les traits s’étendent de l’os spongieux proximal à l’os spongieux distal ; l’obliquité de la face plantaire est aussi adaptée à l’ostéotomie scarf comme cela est décrit plus loin. – La vascularisation de la 1re métatarsienne (Fig. 04b) : nous avons pratiqué une étude sur

5 pieds dont les vaisseaux ont été injectés, en collaboration avec D. Ligoro (CHU Bordeaux) [3]. Nous avons aussi des références dans la littérature [61, 77, 113] mais la plupart de nos observations viennent de notre pratique opératoire. Nous avons observé que la vascularisation de la 1re tête métatarsienne peut être entièrement préservée par l’ostéotomie scarf, premièrement par l’abord, latéral quand on fait la libération, médial quand on fait l’abord médial et les traits (voir plus loin). – Le décollement plantaire proximal (Fig. 05b) est pratiqué de façon proximale au pédicule vasculaire plantaire. Il y a là un « no man’s land » permettant à l’ostéotomie, aux déplacements et à la fixation d’être pratiqués de façon précise et sans danger. – L’anatomie locale est plus détaillée dans le CD-ROM inclus dans ce livre.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 04a. Anatomie du 1er métatarsien et traits de scarf. L’anatomie du 1er métatarsien est adaptée au trait de scarf (os de cadavres et scanner). Vue latérale 2. Le trait longitudinal atteint la surface latérale (ls) au niveau de sa partie plantaire et préserve donc presque totalement la surface latérale qui se comporte alors comme une poutre solide. 3, 4. Traits transversaux proximal et distal. Vue dorsomédiale. La crête médiale (mb) est un repaire important pour effectuer le trait longitudinal (1) au niveau de la face dorsomédiale. Le trait transversal distal (4) est dirigé en arrière, formant un chevron avec le trait longitudinal. Vue médioplantaire. Cette vue montre que la face médioplantaire (mps) est inclinée de 40° par rapport au plan horizontal. Le trait transversal proximal (3) se fait sur cette face et est dirigé en arrière.

Les techniques – Ostéotomie scarf

Fig. 04b1. Vascularisation distale du 1er métatarsien. 1. Dorsale L’artère pédieuse dorsale (1), en fait dorsolatérale, donne une première branche inconstante (2) puis une branche qui pénètre à la face dorsale du 1er métatarsien à travers la capsule : la branche dorsale métaphyso-capitale (3). La voie d’abord et les traits du scarf respectent cette vascularisation qui, seule, serait de toute manière insuffisante pour la tête métatarsienne : le principal pédicule est plantaire.

Fig. 04b2. Vascularisation distale du 1er métatarsien. 2. Plantaire L’artère médiale plantaire (4) chemine à la face dorsale du muscle abducteur et s’anastomose avec la 1re artère plantaire intermétatarsienne. La première artère intermétatarsienne (6) est le principal pédicule de la tête métatarsienne. Elle est créée par la réunion de l’arche plantaire profonde et de la 1re artère perforante. Elle chemine à la face dorsale du chef latéral du flexor hallucis brevis. Le scarf préserve cette vascularisation plantaire grâce à l’exposition plantaire proximale (ppe). Ces artères forment une arche et se rejoignent sous le col du métatarsien. Cette réunion donne naissance à deux branches métaphysaires capitales : médiale (5) et latérale (7) et de façon similaire une branche pour les sésamoïdes médial et latéral. La jonction de cette arche et de ces branches capitales métaphysaires est incluse dans le paquet vasculaire plantaire (8), également préservé par l’approche et les traits de scarf. La vascularisation de la tête est assurée majoritairement par ce pédicule plantaire.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 04b3. Scarf et vascularisation de la tête. Les traits de scarf préservent la vascularisation dorsale et plantaire de la tête.

Abord médial du 1er métatarsien

Nous mettons en exergue les points suivants : – préservation de la capsule dorsale pour positionner le trait distal transversal de façon proximale donc extra-articulaire et préservant cette vascularisation dorsale ;

– préservation du pédicule vasculaire plantaire ; – le décollement plantaire proximal est vraiment la meilleure approche pour garantir les traits, les déplacements dans leur précision et de même la fixation.

Les techniques – Ostéotomie scarf

Fig. 05a. Ostéotomie scarf : l’approche médiale. 1. En distal. 1, 2. L’approche médiale doit préserver la capsule dorsale (dc) afin de préserver la vascularisation dorsale et de laisser le trait distal extra-articulaire (2). 3. Exostosectomie minimale dans le prolongement de la diaphyse, juste assez pour faciliter le trait longitudinal. 4. Le paquet vasculaire plantaire (pvb) doit également être préservé, il est situé entre l’approche distale et l’exposition plantaire proximale (ppe).

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 05b. Ostéotomie de scarf : approche médiale. 2. En proximal. Exposition plantaire proximale (ppe). 1,5 cm en arrière du cartilage médial de la tête, le bistouri incise la fine cloison qui sépare le muscle abducteur du bord médial (mb), découvrant le ppe qui est un repère important pour l’ostéotomie de scarf. La rugine décolle le périoste en plantaire découvrant la face plantaire du métatarsien en haut et laissant en bas le muscle abducteur, le chef médial du flexor hallucis brevis et les vaisseaux. Les quatre avantages de l’exposition plantaire proximale sont les suivants : 1. Repérer le bord médial du 1er métatarsien, qui est un repère important pour le trait longitudinal sur la face médiale. 2. Voir la face plantaire du métatarsien, permettant premièrement de réaliser le trait longitudinal (lc) parallèle et juste au-dessus de cette face plantaire et deuxièmement de réaliser de façon précise et sûre le trait transversal proximal (ptc) (4). 3. Voir et contrôler l’issue de la broche pour la fixation proximale (5). 4. Tirer facilement et sans danger le fragment plantaire pour le raccourcissement du 1er métatarsien (6).

Traits du scarf

Trait longitudinal

L’ostéotomie sépare un fragment dorsal et proximal qui doit être soigneusement protégé, spécialement en ce qui concerne sa face latérale, et un fragment plantaire et distal qui comprend la face plantaire et la tête métatarsienne. Nous étudierons successivement le trait longitudinal et les traits transversaux.

Le trait longitudinal est d’abord pratiqué sur la partie médiale du 1er métatarsien avec des particularités précises concernant le type de déplacement demandé. Puis le trait longitudinal va traverser le métatarsien. C’est alors que le décollement plantaire proximal va nous permettre de pratiquer ce trait

Les techniques – Ostéotomie scarf parallèle à la face plantaire, et situé près de cette face. Ce trait est donc oblique, se dirigeant en latéral et en plantaire. Il atteint et sectionne la face latérale près du bord plantaire. Ceci a deux conséquences : 1) abaisser le fragment plantaire,

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donc la tête lorsqu’elle est déplacée latéralement, 2) préserver la face latérale qui conduit alors comme une poutre sagittale solide qui seule permet un large déplacement latéral du fragment plantaire ; ceci est l’apanage du scarf.

Fig. 06a1. Trait longitudinal sur la face médiale. Le trait longitudinal est réalisé en premier sur la face médiale. Deux repères sont importants : 1, 4. Le bord médial (mb) – bien mis en évidence par la réalisation de l’exposition plantaire proximale – et la face médiale de la tête après avoir réalisé l’exostosectomie économique. 2. Situation des extrémités proximales et distales du trait longitudinal réalisé sur la face dorsomédiale (en proximal par rapport à la partie proximale du ppe, en avant par rapport au cartilage céphalique). 3. La lame de scie est légèrement orientée en proximal. 5. Par rapport à l’axe du métatarsien (m.ax), le trait longitudinal est oblique, ce qui préserve ainsi la solidité du fragment dorsal et empêche l’élévation quand on effectue un raccourcissement puisque ce trait est horizontal (voir Fig. 07f5).

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 06a2. Trait longitudinal traversant le métatarsien. 1, 2, 3. Le ppe permet de réaliser ce trait de façon précise. Le trait doit être parallèle à la face plantaire et situé juste au-dessus. Ceci a deux conséquences. Presque toute la partie latérale (ls) est préservée et cette poutre solide permet un grand déplacement latéral du fragment plantaire tout en préservant la solidité (a). L’obliquité plantaire du trait induit un abaissement de la tête lors du déplacement latéral (b).

Les techniques – Ostéotomie scarf La longueur du trait longitudinal Nous savons que certains auteurs comme L. S. Weil adaptent la longueur du trait au degré de la déformation, pratiquant un trait court dans les hallux valgus modérés, et un trait long dans le cas d’hallux valgus avancés ou d’os porotiques. Nous faisons aussi cette distinction mais nous préférons réserver les traits courts seulement aux très petites déformations chez les jeunes patients avec un os solide, ceci particulièrement pour éviter les fractures secondaires : ce n’est guère plus invasif de pratiquer un trait

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d’un centimètre plus long pour atteindre en proximal et en distal l’os spongieux métaphysaire, ayant ainsi deux solides piliers évitant les effets de tuile (Fig. 06a4). Pour cette raison, nous ne sommes pas en accord avec certains auteurs qui pratiquent dans tous les cas un trait court comme yZgmunt [139], Day [44], Reed [101], Glickman [67], Maestro, car cela peut favoriser la survenue de fracture secondaire ; cependant, selon nous, même un trait court est préférable à un chevron long car le scarf est un double chevron qui procure une stabilité supplémentaire.

Fig. 06a3. Trait longitudinal oblique. Particularité. Si le trait longitudinal est dirigé de façon importante en plantaire, il ne faut pas le commencer à la partie moyenne de la tête (b) car cela peut affecter la face plantaire articulaire de la tête et le sésamoïde latéral, pouvant amener à réaliser ultérieurement une arthrodèse (2, 3) : clichés communiqués par P. Rippstein, urich. Le trait doit donc démarrer très dorsalement sur la face médiale (a). Z

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 06a4. Trait longitudinal : long ou court ? 1, 2, 3. Un trait court est presque toujours indiqué uniquement chez les patients jeunes avec des déformations modérées. Pour des déformations plus importantes, ce trait fragilise l’ostéotomie et peut être la cause d’une fracture de stress (3). Un trait court est également indiqué pour une simple correction du DMAA (sans déplacement latéral). 4, 5. Seul un trait long permet d’avoir deux solides surfaces de contact au niveau de l’os spongieux de la partie distale et proximale du 1er métatarsien. Cela empêche notamment « l’effet tuile » dans une diaphyse ostéoporotique. En fait on préserve deux solides piliers spongieux en proximal et en distal, comme le « pont de Pierre » à Bordeaux (6).

Les techniques – Ostéotomie scarf Traits transversaux Ils forment un angle aigu avec le trait longitudinal donc il s’agit de deux chevrons d’environ 60°. Les deux traits sont dirigés de façon proximale pour permettre un meilleur déplacement latéral. Ceci est essentiel et la légère perte de longueur sera compensée par l’abaissement de la tête métatarsienne. Le trait transversal proximal est pratiqué en premier afin de pratiquer le trait distal juste ce qu’il faut pour que le déplacement se produise. Le trait proximal est pratiqué de façon pré-

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cise et sans danger grâce au décollement plantaire proximal. Le trait distal est dirigé un peu moins en proximal que le trait proximal et ceci pour obtenir un bon contact distal entre les deux fragments. Ce trait, rappelons-le, est pratiqué de façon proximale par rapport à la capsule dorsale donc restant extra-articulaire. Une fois les traits pratiqués, les deux fragments sont libérés : dans le cas contraire, nous recommandons de repasser avec la scie dans les traits et aussi de faire un levier dans le trait proximal avec une petite spatule (Fig. 06b).

Fig. 06b. Traits transversaux. Le scarf est une ostéotomie à double chevron. Les traits transversaux forment un angle d’environ 60° avec le trait longitudinal (1). Les deux traits sont dirigés en arrière mais le proximal un peu plus afin d’assurer un bon contact distal (2). – Trait proximal (3, 4), direction et inclinaison de la lame de scie. Le trait proximal est aisément réalisé et contrôlé grâce à l’exposition plantaire proximale (pp) qui permet également la protection des tissus mous (5). – Trait distal (6, 7), ce trait est juste proximal par rapport à la capsule dorsale (dc) et reste donc extra-articulaire. Ceci est important pour préserver la mobilité et la vascularisation dorsale.

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Reconstruction de l’avant-pied

Déplacements Multiplicité des déplacements L’ostéotomie scarf permet un choix considérable de positions finales du fragment inférieur. Les principaux déplacements cependant sont dans le plan transversal, il s’agit surtout d’un déplacement latéral et d’une correction du DMAA ou PASA. Dans le plan frontal, il s’agira d’un abaissement et, dans le plan sagittal, d’un raccourcissement pratiqué si nécessaire. Nous devons aussi inclure un déplacement en rotation axiale. Déplacement latéral Il peut être extrêmement important (deux tiers

des surfaces) parce que la poutre latérale (face latérale) est préservée. Pour obtenir un tel déplacement latéral, il ne suffit pas de pousser la tête latérale mais plutôt à la fois de pousser ce fragment et de tirer en médial le fragment proximal dorsal, « pull and push ». Nous tirons ce fragment dorsal avec une pince de Backhauss. L’importance du déplacement latéral dépend du degré de déformation bien que la détermination exacte de ce déplacement ne puisse être faite entièrement en préopératoire : il faut le corriger en peropératoire. Le déplacement latéral est le dénominateur commun de l’ostéotomie scarf pour la correction de l’hallux valgus. Pour améliorer cette correction, cependant, il doit être associé à d’autres déplacements.

Fig. 07a1. Déplacement latéral. Généralités. Grâce à la préservation de la poutre latérale, le scarf autorise un très large déplacement du fragment plantaire tout en préservant la solidité.

Les techniques – Ostéotomie scarf

Fig 07a2. Déplacement latéral du scarf : vues opératoires. 1. Pousser le fragment plantaire latéralement n’est pas suffisant pour assurer un grand déplacement. 2. L’utilisation d’une pince à champ ou d’une pince de Backauss (bc) est souvent nécessaire pour tirer le fragment dorsal pendant que le fragment plantaire est poussé. C’est le principe du « pull and push ». 3, 4, 5. On peut avoir plus de la moitié d’une tête de déplacement aussi bien dans les métatarsiens larges (4) qu’étroits (5).

Fig 07a3. Le déplacement latéral est-il suffisant pour corriger la déformation ? 1. Dans les déformations légères ou modérées, le déplacement latéral est suffisant. 2. Dans les déformations avancées malgré un large déplacement la retension de la capsule est nécessaire.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig 07a4. L’insuffisance de déplacement latéral donne une hypocorrection. 1. Dans ce cas, seul le pied avec un large déplacement a une bonne correction. 2. Un déplacement latéral secondaire pour une hypocorrection est possible et donne de bons résultats.

Fig 07a5. Excès de déplacement latéral. 1, 2. L’excès de déplacement latéral donne une hypercorrection qui dans ce cas a nécessité une révision. 3. Très exceptionnellement, un excès de déplacement latéral peut donner une fracture de stress secondaire. 4, 5. En général on peut avoir un très grand déplacement sans risque de fracture. Mais dans ce cas il est préférable de garder la chaussure à appui talonnier un mois au lieu des habituels 15 jours.

Les techniques – Ostéotomie scarf

Fig. 07a6. Adaptation du déplacement latéral à la déformité. 1. Le planning préopératoire n’est pas suffisant. En fait, seule la vérification intraopératoire est précise, en réalisant le test de simulation d’appui (2) avant de visser. C’est un test très utile. Sur cette planche il y a trois exemples : 2. Le déplacement latéral est suffisant. 3. Il est insuffisant et demande plus de déplacement latéral, la capsulorraphie et/ou une ostéotomie de P1. 4. Il est excessif, on doit revenir à un déplacement moins important. 5, 6. Le déplacement latéral nécessaire était plus important du côté droit.

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Reconstruction de l’avant-pied

Rotation latérale dans un plan transversal Cette rotation latérale est possible, mais elle doit être évitée car elle augmente l’inclinaison

latérale du cartilage (DMAA ou PASA). Au contraire, le DMAA doit être corrigé dans la plupart des cas, spécialement dans l’hallux valgus congénital.

Fig. 07b1. Rotation latérale de la tête du 1er métatarsien. 1. Elle est obtenue en poussant plus le fragment plantaire en distal. 2, 3. Si la surface articulaire du métatarsien reste oblique latéralement, le résultat est une hypocorrection.

Rotation médiale (correction du DMAA ou du PASA) L’inclinaison latérale du cartilage réticulaire de la tête peut être corrigée par la rotation médiale de la tête. Ceci a été mis en exergue par différents auteurs comme Bonnel [27], Cassagnaud [34], Chi [36], Coughlin [40], Delmi [48], Diebold [52, 53], Lau [83] et beaucoup d’autres auteurs. Les trois indications principales sont

l’hallux valgus congénital, arthrosique et iatrogénique. Cependant, en règle générale, nous pratiquons cette rotation dans pratiquement tous les cas à un degré variable. Avec l’ostéotomie scarf, plus de 20° de cette rotation médiale ne peut être obtenu, dans le but de préserver le contact proximal entre les deux fragments, mais nous pensons qu’une correction de 20° est suffisante dans la majorité des cas. Dans le cas d’un hallux valgus très accentué,

Les techniques – Ostéotomie scarf

Fig. 07b2. DMAA (ou PASA) diminuée ou non ? (Dessins de M. Delmi, Genève, Suisse.) On peut distinguer deux types d’hallux valgus : A. Le DMAA n’est pas diminué : la métatarsophalangienne est subluxée latéralement (2). Dans ce cas la correction est obtenue par un simple déplacement latéral (3). B. Le DMAA est diminué : la congruence de la métatarsophalangienne est bonne (5) mais la correction du DMAA est nécessaire (6).

Fig. 07b3. DMAA diminué. Les trois causes. 1. Hallux valgus juvénile. 2. Hallux valgus iatrogénique. 3. Hallux valgus arthrosique.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 07b4. Les deux conséquences d’un défaut de correction du DMAA (1). (Dessins de M. Delmi, Genève, Suisse.) 2, 3, 4. En général, le défaut de correction du DMAA donne une hypocorrection (cas bilatéral, avant-pied droit). 5, 6, 7. Parfois, la correction est obtenue sans correction du DMAA mais avec un pincement de la partie médiale du cartilage à l’origine de douleurs et de raideurs.

Fig. 07b5. Appréciations intraopératoires du DMAA. 1. Habituellement, la corrélation radioclinique est assez bonne. 2. Dans les hallux valgus arthrosiques, le cliché préopératoire n’est pas suffisant pour apprécier le DMAA ; seule l’appréciation opératoire (même cas) montre clairement la localisation latérale du cartilage de la tête, nécessitant une correction.

la correction du DMAA doit être associée avec un important déplacement latéral. Certains auteurs pensent que le scarf n’est pas la meilleure technique dans un tel cas. Notre expérience révèle que, même si le contact interfragmentaire proximal est très étroit, voire absent, le contact global est suffi-

sant à cause de la longueur de l’ostéotomie et surtout à cause du contact distal (voir Fig. 08b1), ceci étant favorisé par l’obliquité de la vis distale. Dans les cas où une grande correction du DMAA est nécessaire, le scarf court, lorsqu’il est possible, est souhaitable.

Les techniques – Ostéotomie scarf

Fig. 07b6. Correction du DMAA. Technique opératoire. 1. Le scarf permet une correction du DMAA jusqu’à 20°. 2, 3. La correction du DMAA est obtenue en poussant plus latéralement la partie proximale du fragment plantaire. Cette action peut être isolée (2) ou la plupart du temps combinée à un déplacement latéral (3). Dans ce cas, le contact proximal interfragmentaire est quasi nul, mais le contact reste suffisant au niveau de la tête et de la diaphyse pour assurer la consolidation. 4. Aspect peropératoire de la correction de l’obliquité du cartilage. 5. Localisation plutôt médiale de la vis distale pour maintenir la correction du DMAA. 6. Correction du DMAA associée à un raccourcissement du 1er métatarsien. 7. On peut avoir un excès de correction du DMAA. Dans ce cas, le test de simulation en charge est utile mais une meilleure précision est apportée par la radio peropératoire (8). À ce stade, la correction est facile (9).

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Fig. 07b7. Correction du DMAA. Indications et résultats. 1. Cas classique. 2. Hallux valgus juvénile. 3. Déformation iatrogène. 4. Hallux valgus arthrosique. L’amélioration radiologique de l’interligne autant que l’amplitude articulaire sont dues à un léger raccourcissement (harmonisé avec le Weil du 2e métatarsien) et à la correction du DMAA.

Fig. 07b8. Correction du DMAA. Les limites. La correction du DMAA est insuffisante pour obtenir la correction de l’hallux valgus. Dans ce cas, la retension capsulaire médiale et l’ostéotomie de la 1re phalange sont nécessaires.

Les techniques – Ostéotomie scarf Abaissement L’abaissement de la 1re tête métatarsienne résulte directement de la direction du trait longitudinal qui est, rappelons-le, parallèle à la face plantaire oblique. Normalement, plus le déplacement latéral est important, plus l’abaissement l’est aussi. Cependant, nous pouvons augmenter l’abaissement avec un trait longitudinal qui, au lieu d’être parallèle à la face plantaire, est encore plus oblique en plantaire, mais toujours à condition que la traversée de la face latérale se fasse

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dans la partie plantaire de cette face latérale et, d’autre part uniquement sur cette face latérale ; c’est-à-dire que si ce trait est localisé trop en plantaire (donc sur la face plantaire), cela peut poser des problèmes avec le sésamoïde latéral (voir Fig. 06a3). Grâce à la direction oblique de la vis distale et à la localisation du trait assez distal en spongieux (B. Valtin), l’abaissement est maximum. L’abaissement de la tête métatarsienne est l’un des avantages les plus importants du scarf,

Fig. 07c1. Anatomie du 1er métatarsien et abaissement du scarf. C’est un grand avantage d’avoir la face plantaire du 1er métatarsien inclinée vers le bas. Le trait longitudinal qui se trouve juste au-dessus est parallèle à cette face plantaire et ainsi très oblique vers la face plantaire ; cette obliquité associée au déplacement latéral induit un abaissement du fragment plantaire (b). L’abaissement par le scarf peut donc être important : c’est l’un des avantages de cette ostéotomie.

Fig. 07c2. Vues opératoires de l’abaissement du scarf. 1. Inclinaison plantaire de la lame de scie. 2. Même inclinaison quand la tête est translatée. 3. La somme de l’abaissement : elle peut être supérieure à 6 mm.

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Reconstruction de l’avant-pied

il peut aller jusqu’à 7 mm. De plus, l’abaissement par scarf n’est pas une rotation du fragment vers le bas, mais une translation plantaire qui donc garde le cartilage dans un plan frontal (Fig. 07c3). La première indication de l’abaissement est la métatarsalgie associée du 2e rayon. Et ceci peut suffire dans les cas où la métatarsalgie du 2e rayon est modérée. Cependant, un abaissement trop important de la tête n’est pas à conseiller, bien qu’il soit possible, d’une part à cause de l’hyperflexion dorsale de la MP en

résultant, d’autre part à cause de l’hyperpression au niveau de la 1re tête. Nous préférons donc avoir un abaissement modéré et plutôt relever le 2e métatarsien par une ostéotomie BRT (voir plus loin) ou pratiquer une ostéotomie de Weil dans un excès de longueur notable du 2e métatarsien. Dans l’avant-pied en supination, le scarf, grâce à l’abaissement, donne une correction tout à fait remarquable, évitant dans la plupart des cas l’opération de Lapidus qui est alors réservée à une articulation de Lisfranc arthrosique.

Fig. 07c3. Deux spécificités de l’abaissement du scarf. 1. Les forces de compression dues au vissage oblique et distal peuvent être divisées en deux vecteurs : un vecteur horizontal et un vecteur vertical, qui diminue l’impaction dorsoplantaire des fragments lors du vissage. 2. Il n’y a pas de flexion plantaire du fragment plantaire : au contraire l’abaissement est une translation plantaire de la totalité du fragment plantaire qui reste parallèle au fragment dorsal. Le cartilage de la tête reste donc dans le même plan sagittal et frontal.

Les techniques – Ostéotomie scarf

Fig. 07c4. Abaissement et translation latérale. 1, 2, 3, 4. Normalement, l’abaissement du fragment plantaire dépend de la translation. Dans ce cas, plus de déplacement latéral était nécessaire sur le pied droit, ce qui s’accompagnait d’un abaissement supérieur (4). 5, 6, 7. Dans les cas où le déplacement latéral n’est pas suffisant, il faut donner au trait longitudinal une direction plus plantaire. Le trait doit donc débuter plus dorsalement sur la surface médiale (d), mais ce trait doit atteindre la face latérale du métatarsien au même niveau que dans les cas habituels (le).

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 07c5. Abaissement du scarf lorsque la face plantaire de M1 n’est pas oblique. Ce cas se rencontre en particulier dans les hallux valgus arthrosiques et les hallux rigidus. Dans ce cas l’abaissement est obtenu par un trait non parallèle à la face plantaire.

Fig. 07c6. Abaissement et métatarsalgie du 2e rayon. Les trois cas les plus fréquents. 1, 2, 3. Généralement, l’abaissement suffit à corriger une métatarsalgie du 2e rayon (même cas, aspect clinique et radiologique, un an de recul). 4. Quand le premier rayon est déjà plus court que le second, l’abaissement n’est pas suffisant et doit être associé à une ostéotomie de Weil du 2e métatarsien. 5. Parfois une ostéotomie de relèvement basal du 2e ou du 3e métatarsien (BRT) doit être associée à l’ostéotomie de scarf.

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Fig. 07c7. Limite de l’abaissement en fonction de la métatarsalgie du 4e rayon. L’abaissement par le scarf peut corriger une métatarsalgie du 2e rayon, parfois également du 3e, mais jamais du 4e. Dans ce cas, il faudra associer une chirurgie spécifique du 4e rayon (BRT de M4).

Fig. 07c8. Insuffisance d’abaissement de M1. 1, 2. Au début de notre expérience, le trait longitudinal n’était pas oblique en plantaire, ce qui entraînait une insuffisance d’abaissement du 1er métatarsien (1) et donc une persistance ou une aggravation de la métatarsalgie du 2e rayon. 3. Dans ce cas, les métatarsiens latéraux étaient trop longs par rapport au 1er, la solution était donc une ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux réalisée secondairement. 4, 5, 6. Dans ce cas, les métatarsiens n’étaient pas trop longs, l’ostéotomie basale de relèvement BRT était la solution pour traiter ce type de transfert de métatarsalgie.

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Fig. 07c9. Excès d’abaissement. 1. Il résulte en une hyperpression et une métatarsalgie sur le 1er rayon. 2. Il peut être combiné avec une petite hypercorrection des sésamoïdes. 3, 4. La solution est le relèvement basal de M1 par l’ostéotomie BRT, il est préférable de fixer cette ostéotomie avec une agrafe à mémoire 20, associée si nécessaire avec l’arthrolyse de la MPI.

Les techniques – Ostéotomie scarf

Fig. 07c10. Dans un avant-pied en supination ou avec un 1er rayon hypermobile, le scarf remplace-t-il l’intervention de Lapidus ? 1, 2. Nous avons observé que, chaque fois que nous avons un abaissement suffisant de M1 (angle intermétatarsien élevé), cet abaissement est suffisant pour assurer la pérennité de la correction de l’hallux valgus (3, 4) et pour améliorer le valgus de l’arrière-pied (5, 6). Tous ces clichés sont du même patient avec 2 ans de recul, pied gauche. Quand le valgus du pied est trop important, une chirurgie de l’arrière-pied droit doit être réalisée (voir Fig. 45f2).

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Fig. 07d1. Élévation du 1er métatarsien par le scarf. 1, 2, 3. Tout d’abord, on peut ne pas obtenir d’abaissement de M1 en réalisant un trait longitudinal horizontal. Dans ce cas, son extrémité distale est au centre de la tête au niveau du bord médial mais attention à ne pas fragiliser la poutre sagittale (a). 4, 5, 6. L’élévation peut être obtenue par une ostéotomie de fermeture distale. Un coin osseux est retiré au niveau du fragment dorsal. Si ce coin osseux est trop important, l’élévation qui va en résulter peut modifier l’orientation du cartilage de la tête pouvant amener à une insuffisance de flexion plantaire de la MPI.

Élévation L’élévation est indiquée quand l’hallux valgus est associé à un pied creux ou à un excès de pente du 1er métatarsien. L’élévation est obtenue tout d’abord par un trait longitudinal horizontal au lieu d’être dirigé en plantaire et en latéral et surtout par l’ablation d’un long coin à base

distale. L’élévation produit une petite rotation vers le haut ce qui peut diminuer la force d’appui du gros orteil au sol. D’autre part cela peut fragiliser le fragment dorsal, c’est pourquoi nous faisons parfois l’ablation du coin sur le fragment plantaire. De toute façon, les indications de l’élévation sont limitées.

Les techniques – Ostéotomie scarf

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Fig. 07d2. Résultat de l’élévation de M1 par le scarf. Même patient avant l’opération et un an après. Aspects radiologique et clinique. L’attention doit être portée sur la poutre latérale qui n’est pas aussi solide après résection du fragment osseux distal.

Allongement Burutaran [32] a utilisé la technique du scarf pour un allongement du 1er métatarsien, cependant l’allongement rend le déplacement latéral plus difficile et il augmente la pression longitu-

dinale qui peut donner lieu à une altération de la MP. Nous l’avons observé sur deux des trois cas pour lesquels nous avons proposé un allongement. Aussi, même si l’allongement est possible, nous ne le recommandons pas.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 07e. Allongement du 1er métatarsien par le scarf. 1, 2. Initialement réalisé par Burutaran, le scarf allongeant utilisait deux greffes osseuses, distale et proximale. 3, 4, 5, 6. Un petit allongement peut être réalisé chez le jeune patient qui a une bonne mobilité et un bon interligne radiologique. 7, 8, 9. Mais l’allongement peut induire une raideur de la MPI, une hypo- ou une hypercorrection. Ici un exemple d’allongement excessif avec une hyperflexion dorsale : l’allongement est un geste délicat.

Raccourcissement du 1er métatarsien Le raccourcissement par Scarf présente les particularités suivantes : – Il peut être obtenu en augmentant l’inclinaison proximale des traits transversaux. Cela est réservé dans notre expérience aux raccourcissements allant jusqu’à 3 mm maximum, mais

L. S. Weil obtient davantage avec plus d’inclinaison. Nous ne pensons pas que cela soit justifié, d’une part à cause de la pointe très aiguë du fragment plantaire en proximal obtenue par cette méthode et, d’autre part, à cause de la facilité et de l’avantage du raccourcissement par résection que nous allons décrire maintenant, c’est la technique de Maestro (Fig. 07f2).

Les techniques – Ostéotomie scarf – Avec cette technique le raccourcissement est facile et précis. – Le raccourcissement par scarf en proximal ne donne pas d’élévation de la 1 re métatarsienne bien au contraire, il donne de l’abaissement et cet abaissement compense en partie le raccourcissement évitant les métatarsalgies

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de transfert, et de plus nous avons vu que l’abaissement corollaire aussi du déplacement latéral. – Sur une radiographie dorsoplantaire, les sésamoïdes peuvent paraître trop distaux mais ceci ne dure jamais plus de 2 ou 4 semaines, ils retournent ensuite à leur position normale.

Fig. 07f1a. Trois indications du raccourcissement de M1. 1. Excès de longueur congénitale. 2. Déformation sévère. 3. Hallux valgus arthrosique.

Fig. 07f1b. Problèmes survenant quand le 1er métatarsien reste trop long. 1. Hypercorrection. 2, 3. Même patient : hyperpression et métatarsalgie du 1er rayon. 4, 5. Même patient : insuffisance de flexion dorsale de la MTP 1 du côté où le 1er métatarsien reste trop long (pied droit).

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– Cependant, le 1er métatarsien ne peut être plus court que le 2e que de 5 mm en dépit de cet abaissement combiné et ceci pour préserver l’harmonie de la courbe métatarsienne, et même si en préopératoire il n’y avait aucun problème sur la palette métatarsienne latérale. Dans ces cas, le raccourcissement des autres métatarsiens est indiqué (ostéotomie de Weil). – L’importance du raccourcissement prévisible dépend de l’examen préopératoire. Cliniquement, par le test de flexion dorsale de la MP, une fois faite la tentative de réduction de l’hallux valgus (rapprochement des deux métatarsiens, tentative de correction de l’hallux valgus). Si la flexion dorsale est peu modifiée, un raccourcissement n’est pas nécessaire. Si la flexion dorsale est modifiée il faudra faire un raccourcissement. Radiographiquement, il faudra prendre en considération le point ms situé à la partie la plus proximale de la première phalange.

Malgré cela, c’est en peropératoire que la vraie quantité de raccourcissement est déterminée par l’obtention d’une flexion dorsale égale ou supérieure à 50°. – Le raccourcissement permet la préservation de l’articulation MP de façon tout à fait spectaculaire, réduisant les indications de l’arthrodèse de cette articulation. Ceci résulte de la décompression longitudinale qui a, en résumé, deux conséquences : 1) elle augmente la flexion dorsale de la MP, surtout par le relâchement du flexor brevis ; 2) elle permet de réduire de façon stable et très efficace n’importe quel hallux valgus étendant ainsi les indications du scarf à pratiquement tous les hallux valgus. – Même les interlignes et les têtes métatarsiennes qui sont détériorés relèvent de cette technique, y compris les avant-pieds rhumatoïdes.

Fig. 07f2. Techniques de raccourcissement du 1er métatarsien par le scarf. 1, 2, 3. Le raccourcissement habituel par augmentation de l’orientation proximale des traits transversaux ne raccourcit pas plus de 3 mm. L. S. Weil réalise cette inclinaison proximale à 45°. Dans ce cas, le métatarsien sera raccourci du même nombre de millimètres qu’il sera translaté vers le 2e métatarsien, ce qui équivaut à 6 à 7 mm à la fois de raccourcissement et de translation latérale. Ceci est moins stable que le raccourcissement par résection. 4, 5. Raccourcissement par résection : un raccourcissement significatif est obtenu en réalisant le trait de Maestro (Nice, France) qui, de plus, augmente la surface de contact interfragmentaire et préserve le ligament collatéral latéral de la MPI. Ici grâce à l’exposition plantaire proximale, le fragment plantaire est facilement extériorisé afin de réséquer sa partie proximale. 6. Aspect radiologique postopératoire immédiat et à un an.

Les techniques – Ostéotomie scarf

Fig. 07f3a. Le raccourcissement de M1 augmente la flexion dorsale (1). 1, 2. Flexion dorsale préopératoire diminuée lorsque l’on effectue une réduction passive de l’angle intermétatarsien et de l’hallux valgus : la radiographie montre un 1er métatarsien trop long. 4, 5. Même pied en peropératoire. Même diminution de flexion dorsale lors de la correction passive de la déformation. 6. Raccourcissement de M1. 7. Même pied : la flexion dorsale est retrouvée.

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Fig. 07f3b. Raccourcissement de M1 et flexion dorsale (2). Raccourcissement de M1 versus raccourcissement de P1. 1. Seul le raccourcissement métatarsien augmente la flexion dorsale de la MTP 1 grâce à la détente du flexor hallucis brevis (fhb) et de l’aponévrose plantaire. Le raccourcissement de P1 ne peut avoir le même effet car il est plus distal que l’insertion phalangienne du fhb. 2. Décompression longitudinale articulaire après raccourcissement de M1. 3, 4, 5. Mécanisme de l’augmentation de la flexion dorsale avec un scarf raccourci. 6, 7. Même pied avant et après le raccourcissement par scarf.

Les techniques – Ostéotomie scarf

Fig. 07f4. Appréciation de la nécessité et de l’importance du raccourcissement du 1er métatarsien. 1 à 4. Appréciation préopératoire. 1, 2. Dans ce cas, la flexion dorsale n’est pas diminuée avec la correction passive de l’angle intermétatarsien et de l’hallux valgus : pas de nécessité de raccourcissement de M1. 3. Dans ce cas, la flexion dorsale est diminuée avec la même correction : nécessité d’un raccourcissement de M1. 4. L’importance du raccourcissement métatarsien : jusqu’au point ms (le point le plus proximal – latéral – de la base de la 1re phalange). 5, 6. Au cours de l’intervention, nous vérifions toujours la flexion dorsale après réalisation de la libération externe et de l’approche médiale. 5. Pas de nécessité d’un raccourcissement. 6. Nécessité d’un raccourcissement.

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Fig. 07f5. Relations entre le raccourcissement et l’abaissement de M1. 1, 2. Le raccourcissement sans abaissement peut induire une métatarsalgie de transfert du 2e rayon (scarf au début de notre expérience). 3. a : le trait longitudinal ne suit pas l’axe du 1er métatarsien et ainsi le raccourcissement métatarsien ne génère pas d’élévation. b : grâce à l’obliquité plantaire du trait longitudinal, l’abaissement de M1 est automatiquement associé au déplacement latéral. 4. Cet abaissement devrait compenser le raccourcissement mais n’annule pas la nécessité d’harmoniser la parabole métatarsienne. Sur cet exemple, les ostéotomies de Weil des métatarsiens latéraux sont associées.

Fig. 07f6. Raccourcissement de M1 : relations avec les métatarsiens latéraux. 1, 2, 3. Hallux valgus arthrosique. Le raccourcissement de M1 est compensé par l’abaissement. Mais cet exemple est une limite : si la correction est supérieure à 5 mm, il faut également raccourcir le 2e métatarsien. 4. Le raccourcissement était nécessaire pour corriger un angle intermétatarsien de 27° tout en préservant une mobilité correcte ; dans ce cas, association avec un raccourcissement de M2 par ostéotomie de Weil. 5. Le raccourcissement de M1, déjà plus court que M2. Tant qu’il n’y avait pas de métatarsalgie sur les rayons latéraux et que la MPI était indolore, le choix de la conservation articulaire a été appliqué mais ici nécessité de raccourcissement de M1 et raccourcissement harmonisé des métatarsiens latéraux.

Les techniques – Ostéotomie scarf

Fig. 07f7a. Trois indications principales et résultats du raccourcissement de M1. 1, 2. Excès de longueur congénitale de M1. 3, 4. Hallux valgus arthrosique.

Fig. 07f7b. Trois indications principales et résultats du raccourcissement de M1. 1, 2, 3. Déformation sévère de l’avant-pied, trois cas. Dans chaque exemple, noter que le raccourcissement approprié du métatarsien est déterminé par la localisation de la base de la 1re phalange (point ms). Ce raccourcissement non seulement augmente la flexion dorsale de la MPI mais assure également la correction, quel que soit son degré.

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Rotation axiale Ordinairement, le scarf procure automatiquement une rotation axiale qui corrige la pronation du 1er métatarsien. Nous pouvons cependant augmenter cette rotation axiale par l’ablation d’un petit fragment osseux dans la partie distale du fragment plantaire, mais cela est rarement nécessaire. D’autre part il y a des relations évidentes entre le DMAA et la rotation axiale du 1er métatarsien (Fig. 40a8b).

L’incidence radiologique de Bernard et Mortier (voir Fig. 40a8a) est précise dans la détermination de la rotation axiale, mais elle est difficile à effectuer et à évaluer. Dans les cas où la pronation du 1er métatarsien est sévère, la technique d’ostéotomie plane oblique de MortierBernard (TRADE) peut être une bonne technique pour corriger la déformation (AFCP, Congrès annuel 1998, Paris). Cependant la consolidation peut poser des problèmes dans le cadre de cette technique.

Fig. 07g. Scarf et correction de la rotation axiale du 1er métatarsien. 1. 2. Habituellement, la réalisation du scarf induit automatiquement une rotation axiale qui corrige la pronation du 1er métatarsien. On peut augmenter la supination en retirant un fragment osseux (a) au niveau de la partie distale médiale du fragment plantaire, mais ce geste est rarement nécessaire. 3. L’incidence de Mortier (voir Fig. 40a) permet d’indiquer précisément cette rotation axiale du 1er métatarsien. 4. Même cas, après ostéotomie de scarf, correction de la pronation du 1er métatarsien avec l’ostéotomie de scarf.

Les techniques – Ostéotomie scarf Combinaison des différents déplacements Bien sûr, tous ces déplacements peuvent être associés et cette caractéristique est l’un des avantages majeurs du scarf. Le seul problème est de déter-

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miner en préopératoire et en peropératoire ces différentes combinaisons et ceci par les tests cliniques et radiologiques. Les échecs du scarf, qui sont fort rares, proviennent presque toujours de ce non-respect de l’évaluation de ces associations.

Fig. 07h. Deux exemples d’association de déplacements avec l’ostéotomie de scarf. 1. Association d’un déplacement latéral et d’un léger raccourcissement compensé par l’abaissement (2). Ce raccourcissement assure une bonne mobilité de la MTP 1 (3, 4). 5. Dans ce cas, la correction du DMAA est associée au déplacement latéral et au raccourcissement, ce qui est responsable d’une bonne correction de la déformation et d’une bonne mobilité articulaire. Le raccourcissement des métatarsiens latéraux était réalisé afin d’obtenir la parabole nécessaire. 6, 7. Même pied sur le cliché en incidence oblique médiale.

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Fixation du scarf Une fixation solide est nécessaire, mais elle est fort possible avec le scarf qui présente une grande surface interfragmentaire et ceci permet une récupération fonctionnelle précoce et sans danger. Plusieurs auteurs mettent en exergue la qualité de la fixation [2, 68, 120]. Tout d’abord, nous avons dessiné un davier spécial pour maintenir les deux fragments. Ensuite nous sommes certains que la fixation par deux vis, ce qui est fort possible ici, est tout à fait souhaitable. L’évolution de la vis de scarf, que nous avons conçue avec les ingénieurs de DePuy reste toujours valable, mais elle peut dans certain cas être améliorée par un nouveau dessin (voir plus tard).

La vis de scarf usuelle possède donc une tête filetée avec une compression qui demeure modérée pour éviter l’élévation de la 1re tête métatarsienne, elle est autotaraudeuse, et elle est perforée afin d’utiliser en préalable une broche de X qui est tout à fait recommandable. Le positionnement de ces broches de X est très important. Mais, s’il ne donne pas satisfaction, ces broches peuvent être replacées sans danger et avec facilité. Actuellement, il est proposé en addition à cette vis de scarf classique, une vis FRS qui est autocoupante tant au niveau de la tête que de l’extrémité de la vis et qui présente deux largeurs, une largeur de 3 mm, comme la vis de scarf, et une de largeur plus petite (2,5 mm) qui convient à des os plus petits ou à la fixation proximale d’un DMAA qui est largement corrigé.

Les techniques – Ostéotomie scarf

Fig. 08a. Fixation du scarf. 1, 2. Le davier spécifique. 3. La tête d’une vis normale peut causer des problèmes. 4. Caractéristique de la vis spéciale scarf (DePuy). 5. La vis distale est oblique dans la tête, la proximale est bicorticale. Cette vis est canulée, ce qui permet d’utiliser tout d’abord une broche. Cette broche peut être replacée à plusieurs reprises jusqu’à sa bonne position. 6. Évolution de la vis de scarf. a) vis originale de 3 mm de diamètre. b) vis de 2,5 mm, tête plus longue. c) la nouvelle vis autoperforante FRS. 7. La vis proximale est de diamètre 2,5 mm, ce qui permet la fixation de fragments très déplacés sans risque de fracture secondaire.

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Fixation distale Depuis 1995, nous utilisons une fixation oblique à travers la tête métatarsienne dans le but de ne pas diminuer l’abaissement et également d’assurer une bonne compression longitudinale (voir Fig. 08b1-b2, vecteur h). Ceci est utile parce que les deux fragments ont une large surface de contact distale, la localisation de la

broche mise préalablement à la vis est essentielle (Fig. 08b2). Cependant un seul point de fixation, donc distal ici, n’est pas suffisant pour d’une part autoriser une reprise fonctionnelle précoce, d’autre part pour bien fixer une rotation médiale comme la correction du DMAA. Il faut donc une deuxième vis qui sera placée après la distale, c’est la vis proximale.

Fig. 08b1. Fixation distale du scarf. 1) Localisation de la vis. 1. L’introduction de la broche doit se faire 1 cm en arrière du cartilage de la tête près du bord latéral (b, c) et dans une direction sagittale (b). 2. Vissage oblique distal pour assurer la compression distale et pour éviter l’élévation de la tête. 3. Les surfaces distales en contact (d) sont bien comprimées grâce au vissage oblique (vecteur h). 4, 5, 6. La direction sagittale et la localisation médiale de la vis dans la tête du métatarsien fixent la rotation axiale de la tête et la correction du DMAA.

Les techniques – Ostéotomie scarf

Fig. 08b2. Fixation distale du scarf. 2) Positionnement de la vis. 1, 2. Mise en place de la broche jusqu’au niveau du cartilage de la tête. 3. Mesure directe de la longueur sur une règle graduée qui a la même longueur que la broche. Il faut retirer 5 mm à la mesure relevée afin que la vis ne dépasse pas dans l’articulation et que la tête soit complètement enfouie. 4, 5, 6. Mise en place de la mèche spéciale puis de la vis autour de la même broche (la nouvelle vis FRS ne nécessite pas l’utilisation d’une fraise).

Fig 08b3. Problèmes de la fixation distale du scarf. 1. Vis non oblique, l’extrémité distale de la vis peut entraîner des problèmes plantaires. 2. Le manque d’obliquité est responsable d’un défaut de compression des fragments. 3. Trop d’obliquité génère des problèmes avec la tête de vis. 4, 5. Même si elle est bien positionnée, la vis doit être complètement enfouie dans le fragment dorsal pour éviter les problèmes de conflit avec la chaussure féminine.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fixation proximale Nous avons tout d’abord à préserver la partie latérale du fragment dorsal pour éviter le risque d’une fracture secondaire de stress. La broche proximale pénètre donc le fragment dorsal en son milieu et légèrement placée en médial par rapport à cette ligne. La broche est placée dans une direction oblique, latérale, plantaire et dis-

tale pour atteindre la corticale plantaire dans une partie plus solide. L’issue de la broche peut être contrôlée précisément grâce au décollement plantaire proximal. Alors la mesure est faite avec la règle graduée, il est évident que cette vis doit traverser la corticale plantaire. Là encore la vis de 2,5 mm est à notre avis préférable à la vis de 3 mm.

Fig. 08c. Fixation proximale du scarf. 1. Introduction de la broche : il faut respecter la poutre latérale du fragment dorsal pour éviter une fracture de stress secondaire (2). 3. La broche est placée dans une direction oblique, plantaire latérale et distale pour atteindre la corticale plantaire à l’endroit où la diaphyse est solide et près du bord latéral. L’issue de la broche peut être facilement contrôlée à travers l’exposition plantaire proximale. 4. Mesure de la vis : la longueur de la vis correspond à ce que l’on mesure. 5. Pose d’une vis de 2,5 mm de diamètre (3 mm en distal). 6. La vis de 2,5 mm de diamètre (b) est préférable notamment pour la fixation proximale.

Les techniques – Ostéotomie scarf Résection médiodistale L’excès d’os médiodistal du fragment dorsal est réséqué obliquement. Ceci peut être fait sans

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risque parce que la pénétration de la vis distale dans le fragment dorsal est près du bord latéral, de même pour l’extrémité distale du fragment dorsal surtout nécessaire dans les abaissements.

Fig. 09. Résection médiodistale et neurolyse du nerf dorsomédial. 1. L’excès osseux à la part médiodistale du fragment dorsal est réséqué. Cela se fait sans risque vis-à-vis de la vis distale car celle-ci se trouve près du bord latéral. 2. De la même manière, la partie distale du fragment dorsal est arrondie (notamment après un important abaissement). 3. Neurolyse du nerf dorsomédial, pour le placer plus latéralement. Il ne faut pas oublier qu’un hallux valgus douloureux est avant tout lié à la compression de ce nerf comprimé entre l’hallux valgus et la chaussure.

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Reconstruction de l’avant-pied

Retension tissulaire médiale (capsulorraphie) Tout d’abord le nerf dorsomédial est isolé et placé ensuite plus latéralement (Fig. 9). On fait alors la retension tissulaire médiale qui est un point important dans la correction de l’hallux

valgus, surtout nécessaire dans les corrections de déformations modérées ou sévères. La nécessité de cette retension est exposée figure 10a. Nous préférons le terme resention tissulaire médiale à capsulorraphie parce que le point va inclure le tendon de l’abducteur sans qu’il soit besoin de le disséquer : ainsi cet abducteur va être repositioné et redevenir

Fig. 10a. Retension capsulaire médiale . La nécessité. 1, 2. Dans ce cas, le déplacement latéral de M1 devrait être tel que les deux fragments perdraient leur contact (2). 3. Même cas opéré : nous voyons le déplacement latéral (flèche noire). La correction est due également à la libération latérale, à la capsulorraphie médiale et à l’ostéotomie de la 1re phalange. 4, 5, 6. Même cas avant et après l’ostéotomie scarf : malgré un large déplacement latéral (5), la simulation d’appui montre que la retension médiale capsulaire est nécessaire (6). Résultat après la retension capsulaire (7). 8, 9, 10. Même pied. 8 : avant la chirurgie ; 9 : après la libération latérale et un large déplacement ; 10 : résultat final après la retension capsulaire.

Les techniques – Retension tissulaire médiale médial comme il l’était lorsqu’il n’y avait pas d’hallux valgus. Ce point positionne aussi les deux sésamoïdes s’il en est besoin, c’est-à-dire dans la majorité des cas. La technique est décrite figure 10b1. Nous mettons en exergue trois points : 1) un seul point est fait en « x » au niveau du centre de la tête. C’est le « point de rotation » remarqué par A. Lham* ; 2) il faut faire cette suture alors que

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le gros orteil est placé en flexion plantaire, pour augmenter le contact du gros orteil au sol ; 3) le tendon du long extenseur doit rester rectiligne et non pas attiré en dedans, donc formant une courbe, à cause de la retension médiale. Il faut prendre soin de cela (Fig. 10b2).

* A. Lham – Fribourg – Allemagne.

Fig. 10b1. Retension capsulaire médiale. Technique opératoire. 1. Test d’abduction (évaluer la force à mettre dans la retension). 2, 3, 4. La retension médiale ne consiste pas en une simple capsulorraphie mais avant tout à une reposition médiale et une retension du muscle abducteur (a). Elle est réalisée dans sa partie distale à travers la capsule sans nécessité de disséquer le muscle lui-même. 3, 4. Nous réalisons un simple point en « x », les deux fils plantaires pénétrant la capsule près du sésamoïde médial, le gros orteil maintenu en flexion plantaire (4) pour améliorer l’appui plantaire de ce gros orteil en postopératoire. 5. Les points de sortie de cette suture au niveau de la face plantaire doivent être séparés (b) d’autant plus que l’hallux valgus résiduel est important après l’ostéotomie scarf. 6. Le nœud doit être fait au niveau du centre de rotation de la tête qui correspond au centre de rotation mis en évidence par A. Lahm (Allemagne).

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 10b2. Retension médiale : à propos des tendons extenseurs. 1, 2, 3. Rôle du tendon extenseur accessoire (c). 1. Dans le cas où la capsule est de mauvaise qualité, ce tendon est utile. Au contraire, lorsqu’il semble y avoir une hypercorrection (2), la section proximale de ce tendon est nécessaire (3). 4, 5, 6. Hallucis extenseur longus : ce tendon peut être dévié médialement par la retension capsulaire médiale. Il faut alors le libérer (5) pour qu’il ait un cheminement rectiligne (6). De plus ce tendon peut être allongé si nécessaire.

Les techniques – Retension tissulaire médiale

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Fig. 10c. Les quatre situations de retension capsulaire médiale. 1. Le bord médial du sésamoïde médial est bien positionné après le scarf : il faut simplement fermer la capsule sans retension. 2. Hypercorrection après une retension trop serrée. Il faut faire un autre point. 3, 4. Malgré un déplacement latéral correct, la correction est incomplète (LST) et nécessite une retension capsulaire médiale. 5. Dans ce cas également, le déplacement latéral est correct (5) de même que la retension capsulaire médiale (6), l’ostéotomie de P1 est nécessaire pour compléter la correction.

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Reconstruction de l’avant-pied

Ostéotomie phalangienne proximale du gros orteil Cette ostéotomie initialement décrite par Akin est très connue en Europe, particulièrement en France comme indiqué par Baudet et al. [23], par Delagoutte [46], par R. Viladot [33] et par nous-mêmes [9, 10, 12, 15]. L’ostéotomie phalangienne est le plus sou-

vent associée au scarf, Jarde [74]. Dans plus de 80 % des cas, nous associons cette technique avec une ostéotomie scarf. Il y a deux sièges de cette ostéotomies du gros orteil, basale et diaphysaire. En effet, au total, on peut distinguer deux types d’ostéotomie phalangienne qui ont des indications et une technique différentes et que nous décrivons maintenant. Ce sont les ostéotomies basales, puis diaphysaires.

Fig. 11a. Ostéotomie de la phalange du gros orteil 1. Les deux localisations de l’ostéotomie. Quel est l’intérêt de cette image ? Certainement que cette jeune femme montre son gros orteil qui aurait besoin d’une correction ! Ostéotomie basale (b). Ostéotomie diaphysaire (s). Ces deux localisations ont des techniques et des indications différentes.

Les techniques – Ostéotomie phalangienne proximale du gros orteil Ostéotomies basales – Ces ostéotomies sont indiquées dans le cas où le gros orteil n’est pas trop « égyptien » (inférieur à 3 mm). – Elles sont pratiquées dans la métaphyse proximale, en os spongieux, sans problème de consolidation.

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– Elles préservent une charnière latérale. – Leur fixation est facile avec l’agrafe oblique spécifique de 8 mm. Nous distinguons deux sortes d’ostéotomies basales.

Fig. 11b1. Varisation basale de la 1re phalange. 1. Sans ostéotomie du gros orteil, une hypercorrection peut être observée quand la varisation n’est pas réalisée. 2. Malgré une bonne congruence MTP 1, une bonne position des sésamoïdes, la varisation est nécessaire pour terminer la correction (mise en évidence par le test de simulation d’appui). 3. Indication de la varisation du gros orteil sans raccourcissement : pied grec ou carré. 4. Préservation d’une charnière corticale latérale. 5. Utilisation d’une agrafe oblique à 27° (DePuy) plutôt qu’une agrafe droite à 90°. 6. Attention au tendon du long hallucis flexor (lft), lors de l’ostéotomie phalangienne. 7, 8, 9. Vues opératoires. 7. Présentation de l’agrafe et introduction d’une broche de 1 mm au niveau du fragment distal. 8, 9. Impaction de l’agrafe. 10. En cas de rupture de la corticale latérale, une vis doit être mise en place.

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a) Ostéotomie de varisation (Fig. 11b1-b2) L’intérêt de pratiquer cette ostéotomie très proximale est d’obtenir un grand déplacement distal en dépit d’une petite résection médiale, cause du grand bras de levier. b) Varisation associée à la dérotation (Fig. 11b4) C’est une ostéotomie plane/oblique, comme décrite par P. Diebold (Nancy, France). Cette ostéotomie est très utile pour compléter la correction de l’hallux valgus, mais alors la charnière latérale est plus fragile. La fixation est assurée par la même agrafe oblique spécifique détaillée dans les figures 11b.

Quand les temps précédents pour la correction de l’hallux valgus ont été respectés avec une première métatarsophalangienne congruente, les ostéotomies basales sont très utiles et faciles à fixer. Elles sont aussi sans danger et donc très utiles pour compléter la correction de l’hallux valgus. Elles sont cependant limitées à une déformation résiduelle pas trop importante et à un pied grec ou carré. Quand la déformation résiduelle est plus importante à corriger, nous préférons effectuer alors les ostéotomies diaphysaires décrites ciaprès.

Fig. 11b2. Ostéotomie basale de varisation de la 1re phalange. Résultats. 1, 2. Résultats radiographiques et cliniques de la varisation basale du gros orteil. 3, 4. Meilleure correction du côté de la varisation de P1. Quand on hésite à faire cette ostéotomie, mieux vaut la faire ! Nous avons souvent regretté de ne pas l’avoir fait dans des cas similaires. 5. Attention à l’excès de varisation (inclinaison médiale de l’interphalangienne), cela peut engendrer un conflit avec la chaussure (flèche blanche).

Les techniques – Ostéotomie phalangienne proximale du gros orteil

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Fig 11b3. Insuffisance de varisation de P1. 1. La varisation de P1 est très utile pour compléter la correction, à la condition d’avoir déjà une bonne congruence de la MP. 2. Quand la correction est vraiment insuffisante, avec une incongruence MPI, l’ostéotomie de la 1re phalange ne peut complètement rattraper la correction. Au contraire, un excès de varisation peut même augmenter la déformation.

Fig. 11b4. Varisation basale de P1 associée à une dérotation. 1. Il s’agit d’une ostéotomie plane-oblique, initialement décrite par Merle d’Aubigné pour la hanche et adaptée au gros orteil par P. Diebold (Nancy, France). Le fragment retiré est médial et plantaire. La charnière corticale latérale est plus fragile. 2. Fixation à l’aide de la même agrafe oblique. 3. Résultat. Cette ostéotomie est extrêmement utile pour compléter la correction.

Ostéotomies diaphysaires En fait ces ostéotomies sont pratiquées en général dans la partie proximale de la diaphyse. Elles seront pratiquement toutes fixées par l’agrafe à mémoire de forme entraxes 20, dédiée à cette localisation.

Nous distinguons trois formes d’ostéotomies. a) Ostéotomies de raccourcissement Elle est indiquée lorsque le gros orteil est trop long (égyptien de plus de 3 mm), le raccourcissement de la phalange améliore la correction en réduisant le bras de levier phalangien

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 11c1. Ostéotomie de la diaphyse de P1. Il y a trois types d’ostéotomie diaphysaire : 1. Raccourcissement. 2. Dérotation. 3. Varisation diaphysaire.

et réduit aussi l’angle nécessaire de dorsiflexion dans la MP pendant la marche : supprimer l’égyptien, c’est aussi supprimer les contraintes axiales dues à la chaussure. Attention, dans les os porotiques, il vaut mieux utiliser une vis plutôt que l’agrafe à mémoire. b) Ostéotomie de dérotation (Fig. 11c6c) Cette ostéotomie est indiquée quand une rotation notable demeure après les temps précédents. Quel que soit le degré de rotation nécessaire, cette ostéotomie va toujours obtenir une dérotation suffisante. La corticale latérale, préservée, va se prêter à cette dérotation sinon elle va se rompre, mais l’agrafe à mémoire entraxes 12 assurera alors la consolidation. c) Ostéotomie de varisation (Fig. 11c6a et 11c6b) Cette ostéotomie est aussi fixée par l’agrafe entraxe 12. Elle est indiquée dans deux cas : – varisation, quel que soit le degré nécessaire et même si cela est accompagné de rotation (Fig. 11c6a) ; – correction d’un valgus interphalangien. Dans ce cas, le trait est un peu plus distal, c’està-dire exactement au milieu de la diaphyse.

Fixation 1) Vis de scarf : la vis de scarf ou la vis FRS sont tout à fait indiqués si l’on veut utiliser des vis dont, à notre avis, la seule indication est l’ostéotomie phalangienne de raccourcissement dans un os porotique. 2) Agrafe à mémoire entraxes 12 dédiée pour cette ostéotomie phalangienne [9, 10, 11, 12] : nous avons mis au point cette agrafe il y a 15 ans, depuis aucune modification n’a été nécessaire. La partie ovale qui unit les deux branches vient de M. Bertholet (France). Cette partie une fois pincée est allongée et, à la température du corps, l’ovale s’élargit donnant donc une compression à ce niveau : au total une compression bicorticale, d’une part à l’extrémité des branches, d’autre part au niveau de l’ovale. Cette agrafe à mémoire est extrêmement facile à utiliser et elle procure dans toutes ces ostéotomies diaphysaires une sécurité dans la fixation tout à fait remarquable. Nous rappelons une seule contre-indication : le raccourcissement dans les os porotiques où la vis est préférable.

Les techniques – Ostéotomie phalangienne proximale du gros orteil

Fig. 11c2. L’ostéotomie diaphysaire est plus instable que l’ostéotomie basale. Elle nécessite une fixation solide : quelques résultats de notre expérience précoce malheureuse.

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Fig. 11c3. La fixation par une vis est techniquement exigeante. 1, 2, 3. La position de la vis doit être très précise (1). 4. L’utilisation d’une broche-guide améliore la mise en place de la vis. La vis de scarf peut être utilisée ici.

Fig. 11c4. Utilisation de l’agrafe à mémoire de forme (DePuy) dans la fixation de l’ostéotomie diaphysaire. Généralités. 2. Cette agrafe à mémoire exerce une compression bicorticale : latérale au niveau des extrémités des branches, médiale sur la partie ovale. 3. Adaptation anatomique de la partie ovale au niveau de la surface de la face médiale. 4, 7. Principe de mise en place de l’agrafe. 4. Le guide. 5, 6. L’agrafe peut être modelée lorsqu’elle est encore froide ; (7) compression bicorticale à la température corporelle.

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Fig. 11c5. Utilisation de l’agrafe à mémoire (DePuy) pour la fixation de l’ostéotomie diaphysaire. Technique. 1, 2. Tout d’abord, mise en place de la broche proximale entre les tubercules médial et proximal. 3. Mise en place de la mèche canulée sur la broche. 4. Mise en place du guide sur la mèche canulée ; la lame de scie doit être située à égale distance du guide mèche. 5. Mise en place de la mèche distale après réalisation de l’ostéotomie. 6, 7. Mise en place de l’agrafe.

Fig 11c6a. Varisation avec l’agrafe à mémoire. 1. La broche est dirigée légèrement en avant. 2, 3. Mise en place de la broche autour de la mèche canulée puis du guide : la branche distale du guide doit être à 2 ou 3 mm de la corticale médiale afin d’être appliquée contre la corticale après la varisation. 4, 5. Aspects clinique et radiologique avant et après la varisation.

Les techniques – Ostéotomie phalangienne proximale du gros orteil

Fig. 11c6b. Varisation en cas d’hallux valgus interphalangien. Dans ce cas, le trait (et l’agrafe) sont localisés à la partie moyenne de la diaphyse, c’est-à-dire plus distale qu’une varisation classique.

Fig. 11c6c. Ostéotomie diaphysaire de dérotation. Le trait doit être diaphysaire et perpendiculaire à la diaphyse. Après la dérotation, la branche distale ne doit pas être trop dorsale (D). Le méchage proximal doit donc être réalisé un peu plus dorsalement (P2). Résultat de la dérotation (3).

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 11c6d1. Pourquoi raccourcir le gros orteil ? 1, 2. Le pied égyptien, autant que le gros orteil trop large, augmente l’incidence de l’hallux valgus ou la récidive avec les chaussures féminines. 3. Ce test évalue la forme du pied qui est compatible avec le port de chaussures féminines. Nous notons que le gros orteil ne doit pas être égyptien. 4, 5. Pied égyptien et hallux rigidus (ou hallux valgus arthrosique). 4. Diminution du bras de levier sagittal par raccourcissement de P1, augmentation de la dorsiflexion du gros orteil. 5. La persistance d’un pied égyptien augmente la pression longitudinale sur la MTP 1 (pression de la chaussure). 6, 7. Hypocorrection d’un hallux valgus sur un pied égyptien persistant.

Les techniques – Ostéotomie phalangienne proximale du gros orteil

Fig. 11c6d2. Ostéotomie diaphysaire de raccourcissement. 1. Le brochage longitudinal est nécessaire, au niveau de la corticale dorsale, pour ne pas compromettre la mise en place de l’agrafe. 2. Le contact interfragmentaire doit être dorsal et médial. 3. Noter le pouce de l’opérateur sous la tête métatarsienne. 4. Résultat du raccourcissement du gros orteil. La fixation peut être réalisée à l’aide d’une agrafe à mémoire 12, mais, en cas d’os porotiques, la fixation par une vis oblique est préférable.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 11c7. Ostéotomie diaphysaire avec l’agrafe à mémoire. Résultats généraux. 1. Aspect postopératoire immédiat et à un mois : compression bicorticale avec l’agrafe à mémoire. 2. La fixation solide permet une reprise fonctionnelle précoce. 3. Bonne tolérance (cinq ans de recul). 4. L’élasticité persiste après retrait de l’agrafe, six ans après.

Conclusion Les ostéotomies phalangiennes se doivent d’être différenciées pour répondre à chaque cas de figure : ostéotomies basales, ostéotomies diaphysaires et, au sein de chacune, le déplacement nécessaire ; une fixation pour chaque localisation basale ou diaphysaire. En résumé, s’il s’agit d’un pied dont le gros orteil n’est pas trop long et la correction résiduelle à effectuer pas trop importante, alors les ostéotomies basales, fixées par une petite agrafe oblique, sont indiquées. Dans tous les autres cas, l’ostéotomie diaphysaire qui, rappelons-le, est diaphysaire proximale, fixée par une agrafe à mémoire spéciale entraxes 12, donne satisfaction. En pratique, nous faisons les trois quarts des ostéotomies en diaphysaire pour plus de sécu-

rité ; mais il faut rappeler qu’un raccourcissement d’un os porotique sera fixé plutôt par une vis.

Tests de contrôle réalisés en peropératoire Test de simulation de charge Ce test a été nommé ainsi par K. H. Kristen* [82] (AFCP, Journées internationales de printemps, Bordeaux, 2000). Ce test est très utile car il reproduit la position du pied en charge. La correction de la déformation doit être contrôlée à plusieurs phases de la correction (Fig. 12a). * Karl-Heinz Kristen, Vienne, Autriche.

Les techniques – Tests de contrôle réalisés en peropératoire

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Fig. 12a. Tests peropératoires pour la chirurgie de l’hallux valgus. 1. Le test de simulation d’appui (Load Simulation Test : LST). Ce test a été mis en évidence par H. Kristen (Vienne, Autriche). 1, 2. Après une ostéotomie scarf et avant la fixation : évaluation de la correction. 1 : l’ostéotomie est suffisante ; 2 : malgré un large déplacement latéral, il faut réaliser une retension capsulaire médiale et peut-être une ostéotomie de P1. 3, 4. Pendant la retension capsulaire médiale. 3 : le test de simulation en charge accentue la nécessité d’une retension médiale et vérifie la correction après retension. 4 : malgré une bonne correction de la MTP 1, le test démontre la nécessité d’une ostéotomie de P1. 5, 6. Pendant l’ostéotomie de P1, l’aspect clinique avant et après la varisation basale : une fois encore, le test démontre la nécessité d’une ostéotomie de P1 – ou non – et vérifie la correction finale.

– Après le déplacement du fragment plantaire et avant le lissage, pendant que les fragments sont retenus par le davier spécifique. À ce stade, une correction complète ou bien une légère hypocorrection peut être obtenue, mais jamais une hypercorrection. On peut toujours très aisé-

ment modifier la correction en modifiant le déplacement du frottement plantaire. – Après la retension tissulaire médiale, pour savoir si l’on doit la laisser ainsi, la tendre un peu plus, la détendre, évaluer la nécessité (95 %) et l’importance de l’ostéotomie du gros orteil.

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Reconstruction de l’avant-pied

– Avant l’ostéotomie du gros orteil, pour évaluer la localisation de l’ostéotomie et son type. – Enfin dernier test, après l’ostéotomie du gros orteil.

Autres tests (Fig. 12b) – La correction de l’hallux valgus aussi bien pendant la libération latérale qu’avant et après la retension tissulaire médiale. – Évaluation de la situation plantaire de la re 1 métatarsienne, le plus souvent relativement à la 2e tête.

Fig. 12b. Tests peropératoires pour la chirurgie de l’hallux valgus. 2. Autres tests. 1, 2. Correction passive de l’hallux valgus. 1. Pendant la libération latérale. 2. Avant la retension capsulaire médiale. 3, 4. Évaluation de la position plantaire de la tête du 1er métatarsien. Dans ce cas, elle est trop plantaire, ce qui nécessite une élévation de M1 (4). 5, 6. Évaluation de la flexion dorsale passive de la MTP 1 avec et sans correction passive de l’angle intermétatarsien (IMA). 5 : pas de différence significative. Il ne faut pas raccourcir M1. 6 : la flexion dorsale est sensiblement moins importante quand l’angle intermétatarsien est corrigé. Il faut faire un raccourcissement de M1.

Les techniques – Période postopératoire après ce type de correction – L’évaluation de la flexion dorsale passive dans la MP est particulièrement utile au début de l’opération pour connaître le degré du raccourcissement métatarsien à effectuer et après pour le contrôler (voir plus loin) (Fig. 12b).

Période postopératoire après ce type de correction d’hallux valgus Reprise de la marche et chaussage postopératoire Bien que certains auteurs comme Graff [68] recommandent la remise en charge immédiate de l’avant-pied, nous pensons qu’il est plus prudent et aussi plus confortable d’utiliser la chaussure à appui talonnier que nous avons mise au point pendant les 3 ou 4 semaines postopératoires.

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Les patients vont donc porter cette chaussure type I que nous avons créée en 1981 et modifiée dans sa forme définitive en 1986 [21, 22]. Cette chaussure permet la reprise de la marche sans danger dès le lendemain de l’opération, le jour même s’il s’agit d’une chirurgie ambulatoire. Avec cette chaussure, il est plus facile de faire une opération bilatérale et bien sûr le port de canne n’est pas nécessaire (Fig. 12). – L’appui sur l’avant-pied peut débuter approximativement au 25e jour ou plus suivant la qualité de l’os. Comme généralement à ce stade le pied n’a pas récupéré un volume normal, le port de la chaussure type II, qui est à volume variable et à planche déportée en dedans, va permettre le chaussage et n’influencera pas la correction (Fig. 13a). Toutes ces chaussures postopératoires sont faites en collaboration avec Romans Industrie CD (Romans, France) qui distribue actuellement ces chaussures.

Fig. 13a1. Chaussage postopératoire. 1, 3. Nous avons observé que la marche après la chirurgie de l’avant-pied était difficile 1. Parfois, utilisation de moules. 2. Responsable d’une longue décharge d’appui. 3. Malgré tout marche sur les talons. 4, 7. La marche sur les talons est nécessaire dans les cas suivants : 4. Pour la chirurgie du 1er rayon pour protéger la retension capsulaire médiale qui est un geste au niveau des tissus mous. 5. L’appui immédiat peut donner une hypocorrection. Pour les autres cas : brochage, arthrodèse MTP1 (6) ou maux perforants plantaires (7).

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Reconstruction de l’avant-pied

Récupération fonctionnelle Avec ce type de chirurgie, la récupération fonctionnelle est extrêmement précoce. Même quand les deux pieds sont opérés dans la même séance,

les patients reprennent le travail dans un délai moyen de 1 mois et demi s’il s’agit d’une chirurgie simple du 1er rayon, de 2 mois à 2 mois et demi pour une chirurgie intéressant les autres rayons. Pour le port de chaussures « féminines », il faut compter entre 4 et 5 mois.

Fig. 13a2. La chaussure à appui talonnier. 1, 2, 3. La première chaussure à appui talonnier que nous avons conçue en 1981 ne faisait que protéger l’avant-pied de l’appui, mais il y avait des problèmes avec l’extrémité de la semelle et cette chaussure ne protégeait pas l’avant-pied des chocs. Depuis 1986, nous avons conçu la chaussure à appui talonnier Type I*, avec une forme spéciale (4), une semelle spéciale inclinée responsable d’une résistance à la compression progressive (5), qui permet une marche facile (7) et un retour rapide à une activité normale (8).

* Fabriquée par Romans Industrie (France), de même que les chaussures Type II.

Les techniques – Période postopératoire après ce type de correction

Fig. 13a3. Les chaussures Type II (Romans Industrie, Romans, France) sont adaptées aux phases postopératoires suivantes. Leur semelle est déportée vers l’intérieur pour maintenir la correction. Le volume est variable, permettant une adaptation à l’œdème postopératoire et pouvant éventuellement contenir un pansement. 2. La chaussure « Alba » est certainement l’une des meilleures Type II. 3. Ces chaussures permettent une reprise fonctionnelle rapide. 4. La chaussure « Morphée » pour le printemps et l’été. 5. La chaussure Type III « Cyclo », retour à la vie normale avec une chaussure à volume variable.

Fig. 13b. La reprise fonctionnelle rapide. Avec le scarf et l’ostéotomie de P1, nous observons, à la lumière de notre expérience, la reprise la plus précoce et, au sein de cette précocité, la plus sûre que nous puissions avoir dans la chirurgie de l’avant-pied. À 15 jours de l’opération (1, 3). 2. Chaussage à deux mois et demi. 4 à 6. Résultat habituel à 5 mois.

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Complications de ce type de chirurgie d’hallux valgus Dans ce livre, si nous comparons la place respective (texte, volume et nombre d’illustrations) consacrée aux complications et aux avantages de cette technique, nous voyons que le volume relatif aux complications est plus important. En fait, cela ne reflète pas la réalité, mais nous voulons insister sur les complications que nous avons surtout observées dans la première phase de notre expérience, justement pour les détailler, pouvoir les éviter et ensuite les traiter. Nous observons en général que les complications sont principalement dues à un problème technique. Tout d’abord, il ne faut omettre aucun des quatre temps de correction de l’hallux valgus, depuis la libération latérale de la MP jusqu’à l’ostéotomie du gros orteil et, d’autre part, il faut évaluer et contrôler la correction à chaque temps de la chirurgie. Nous pensons cependant qu’il y a une courbe d’apprentissage qui est au minimum de 15 interventions pour arriver à la pratiquer de façon précise et fiable. Si nous regardons notre propre expérience, nous pouvons distinguer une première période de 1991 à 1994 au cours de laquelle nous avons observé les principales complications puis une seconde période de 1996 à 1998 où nous avons peu à peu éliminé les complications ; notre technique a subi peu de modifications depuis 1998 et nous pensons qu’elle est maintenant au point.

Fractures sur scarf Nous avons observé une proportion de fractures de 6 % en 1994. Ces fractures ont trois causes principales : 1) trait non correct ; 2) vis proximale placée trop en latéral sur le fragment dorsal, ces deux premières causes fragilisant la poutre latérale restante (face latérale) ; 3) trait longitudinal trop court qui fragilise aussi le fragment dorsal. Ce sont en général des fractures secondaires par stress qui se produisent un à deux mois en postopératoire, d’où l’importance de surveiller les patients et de les faire revenir à la consulta-

tion au moindre problème. Ces fractures ne donnent pas une récidive d’hallux valgus mais elles se traduisent par une élévation du 1er métatarsien pouvant donner une métatarsalgie de transfert sur les rayons latéraux et par un raccourcissement du 1er métatarsien. Leur traitement au début est très simple : il suffit de prolonger ou de reprendre le port de la chaussure type I à appui talonnier pendant 3 ou 4 semaines. Si la fracture est découverte trop tardivement ou si elle est vraiment très déplacée, nous pouvons recommander la technique de P. Diebold qui est le brochage (qui peut se réaliser en percutané), entre le 1er ou le 2e ou le 3e métatarsien : attention cependant au problème d’infection sur broche ou au problème de fracture des métatarsiens latéraux traversés par la broche. Nous n’avons utilisé cette technique que peu de fois mais elle est utile. Le traitement de la métatarsalgie de transfert peut se faire avec l’ostéotomie d’élévation métatarsienne basale BRT ou, si les rayons latéraux sont devenus trop longs, recul du 1er métatarsien par une ostéotomie de Weil qui pourrait intéresser de 2 à 4 métatarsiens. Cependant dans une étude de 920 cas pratiqués de 1996 à 1998, nous n’avons observé que 1 % de fracture et, récemment sur les 100 derniers cas, aucune fracture. Nous pensons que cette complication peut être éliminée par un meilleur placement de la vis proximale et encore plus avec une vis plus fine comme la FRS qui est autocoupante et donc qui fragilise encore moins l’os dorsal. Nous pouvons bien sûr éliminer aussi ces fractures par le respect de la poutre sagittale en pratiquant un trait longitudinal traversant le métatarsien très près de la face plantaire, d’où l’intérêt de bien y voir donc de pratiquer le décollement plantaire proximal. D’autre part, la congruence longitudinale est très importante, c’est pourquoi la vis distale doit être bien placée en oblique pour rapprocher la tête du fragment dorsal proximal. Cela dit, ce n’est pas l’importance du déplacement latéral qui détermine la fracture à partir du moment où la face latérale est respectée. Simplement, si le déplacement est très important, nous recommandons une semaine de plus de chaussure à appui talonnier en postopératoire.

Les techniques – Complications de ce type de chirurgie d’hallux valgus

Fig. 14a. Les inconvénients du scarf. Fracture de stress secondaire, les trois causes principales. 1. Première cause : mauvaise position de la vis proximale qui fragilise le fragment dorsal (c = bon emplacement). 2, 3. Deuxième cause : trait longitudinal horizontal atteignant le milieu de la poutre latérale. 4. Résultat d’une telle fragilisation du fragment dorsal : fracture proximale. 5. Troisième cause : trait longitudinal court. 6. Le résultat d’une telle fracture est rarement la récidive de l’hallux valgus mais un raccourcissement de M1 et une élévation donnant une métatarsalgie de transfert. Traitement de la fracture. 7. Chaussure à appui talonnier pendant un mois. 8. Quand le déplacement est trop important, brochage intermétatarsien comme indiqué par P. Diebold. 9. De temps en temps, le raccourcissement du 1er métatarsien nécessite un raccourcissement secondaire des métatarsiens latéraux.

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Reconstruction de l’avant-pied

Hypocorrection ou hypercorrection de la déformation Hypocorrection (Fig. 14b) La principale cause d’hypocorrection est un défaut de management, qu’il soit pré- ou peropératoire et donc une insuffisance technique. Il peut s’agir d’une insuffisance de libération latérale de la MP, d’une insuffisance de déplacement notamment du déplacement latéral, de la correction de DMAA très importante et mise en exergue par Diebold [52, 53] et M. Delmi (Fig. 07b2 et 07b4). Une hypocorrection modérée résulte aussi d’une libération MP insuffisante, d’une réduction insuffisante de l’exostose, à la fois médiales et dorsales (comme cela a été noté par B. Valtin) et d’une insuffisance ou d’une absence d’ostéotomie phalangienne.

Fig. 14b. Hypocorrection ou hypercorrection…

Une déformation sévère n’est absolument pas une cause d’hypocorrection : l’apanage de l’ensemble des quatre temps, et notamment du scarf avec raccourcissement, c’est de pouvoir résoudre et de façon certaine tous les hallux valgus, quel que soit le déplacement et en particulier dans les déformations sévères (surtout avec le raccourcissement du 1er métatarsien). Pour les récidives, il est toujours possible de pratiquer un scarf sur scarf avec de bons résultats, mais souvent il faudra raccourcir un peu le 1er métatarsien (voir plus loin le chapitre « hallux valgus iatrogénique »). Dans l’étude des 920 scarfs pratiqués de 1996 à 1998, nous n’avons observé que 5 cas, c’est-à-dire 0,5 % qui demandaient une chirurgie itérative pour hypocorrection.

Les techniques – Complications de ce type de chirurgie d’hallux valgus

Fig. 14b1. Inconvénients du scarf : hypocorrection légère ou modérée. 1. Pas de récidive mais insuffisance d’exostosectomie à la fois médiale et dorsale, point sur lequel insiste B. Valtin (Paris). 2. Une insuffisance de libération latérale laisse le sésamoïde trop près de M2 : à droite révision avec libération latérale, retension capsulaire médiale et ostéotomie de P1. 3, 4. La première phalange reste trop longue : traitement par raccourcissement secondaire.

Fig. 14b2. Inconvénients du scarf. Les trois causes principales d’hypocorrection. 1. Insuffisance de déplacement latéral. Même patient : hypocorrection du côté où le déplacement latéral était insuffisant.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 14b3. Inconvénients du scarf. Les trois causes principales d’hypocorrection. 2. Déficit de correction du DMAA. 1, 2. Une autre cause fréquente d’hypocorrection est le manque de correction du DMAA ou PASA.

Fig. 14b4. Inconvénients du scarf. Les trois causes principales d’hypocorrection. 3. Insuffisance de raccourcissement du 1er métatarsien. 1, 2. La troisième cause est le manque de raccourcissement de M1. Dans ce cas, il est associé avec une insuffisance de déplacement latéral. Reprise par raccourcissement et déplacement latéral de M1. 3, 4. Cas bilatéral : hypocorrection du côté sans raccourcissement (3) ; pour la révision, M1 doit être égal à M2 et donc, puisque M1 est trop long, il faut raccourcir les métatarsiens latéraux (4).

Les techniques – Complications de ce type de chirurgie d’hallux valgus Hypercorrection Grâce à la préservation du ligament latéral de la MP pendant la libération latérale, et grâce aussi à l’ostéotomie phalangienne, l’hypercorrection est très rare (chirurgie itérative pour hypercorrection dans moins de 1 % des 920 cas étudiés). C’est en peropératoire que les tests et contrôles cliniques et radiologiques peuvent vraiment éviter une hypercorrection. Contrairement aux apparences, l’hallux interphalangéal ne diminue pas le pourcentage d’hypercorrection : au contraire, il augmente la déformation. De plus, lorsque le 1er métatarsien est raccourci, le trait distal de Maestro (voir plus haut) limite

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l’hypercorrection car il préserve le ligament latéral de la MP. Lorsqu’une chirurgie est nécessaire, dans la plupart des cas, un traitement articulaire conservatif est possible et donne de bons résultats. Il consiste en une libération à la fois médiale mais aussi latérale, et l’on va retrouver un angle intermétatarsien I-II correct par une petite ostéotomie basale (A. Denis) fixée par deux agrafes à mémoire entraxes 20 (Fig. 14c3). Pour les hypercorrections sévères et datant de plusieurs années, une arthrodèse de la MP est alors indiquée (dans notre expérience, seulement 3 cas sur 5 000 scarfs pratiqués).

Fig. 14c1. Inconvénients du scarf . 1. Hypercorrection. 1, 2. L’hypercorrection après scarf est souvent peu importante et réductible, compatible avec un chaussage normal. 2. De plus, cela peut diminuer après quelques mois (un an dans ce cas).

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Fig. 14c2. Inconvénients du scarf. Hypercorrection : prévention peropératoire par le test de simulation d’appui et le contrôle radiologique. Cette prévention doit être réalisée aux trois étapes suivantes de la correction. 1, 2. Pendant la libération latérale. 1, 2. En préservant le ligament collatéral latéral. 3. En cas de libération latérale excessive, la réparation du ligament latéral est possible. 4. Pendant l’ostéotomie : un excès de déplacement latéral est souligné par le test de simulation d’appui et le contrôle radiologique. Il est possible de revenir à un déplacement moins important. 5. De même, on peut contrôler un excès de correction du DMAA. 6. Les deux tests, clinique et radiologique, sont satisfaisants. 7, 8, 9. Pendant la retension capsulaire médiale. 7. Vérification du risque d’hypercorrection avant la suture pour ajuster la tension (8). 9. Vérification de la position finale correcte.

Les techniques – Complications de ce type de chirurgie d’hallux valgus

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Fig. 14c3. Inconvénients du scarf : traitement de l’hypercorrection. 1, 2. Excès de déplacement latéral. Reprise rapide pour revenir à un déplacement moins important. Résultat clinique et radiologique. 3, 4, 5. L’angle intermétatarsien est trop petit : 4 : même cas avec une pince de hinge pour augmenter l’angle intermétatarsien : correction de la déformation (test de simulation de charge). 5 : même cas après une ostéotomie basimétatarsienne de varisation (Denis, 73). 6. L’hallux valgus interphalangien augmente l’hypercorrection : cela nécessite une ostéotomie de varisation phalangienne. 7. Quand l’hypercorrection est sévère et ancienne, l’arthrodèse doit être réalisée.

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Position incorrecte de la tête métatarsienne dans un plan sagittal (trop haute ou trop basse) Un excès d’abaissement peut être observé. Il ne se traduit pas en général par des problèmes d’hyperpression au niveau des sésamoïdes, sauf au niveau du sésamoïde médial lorsque la translation plantaire s’accompagne aussi d’une « trop bonne » réduction. Cependant nous évitons un excès d’abaissement surtout dans la correction d’hallux valgus arthrosique. En ce qui concerne la métatarsalgie du 2e rayon, depuis 1994 nous avons tenté de bien abaisser la 1re tête métatarsienne, mais cela était

excessif et finalement trop abaisser conduit à une hyperflexion dorsale de la MP qui est nocive. Actuellement nous préférons moins abaisser mais relever le 2e métatarsien par une ostéotomie BRT basale métatarsienne (voir plus loin). Une insuffisance d’abaissement a été observée au début de notre expérience, avant 1994. Le traitement consiste en une chirurgie itérative avec, selon les cas, Weil ou BRT sur le (ou les) métatarsien(s) latéral(aux) adjacent(s). Un mot sur l’épaississement dorsoplantaire médial après scarf, surtout dans les cas d’abaissement avec une large translation : cela peut donner l’illusion d’un pied large, en fait il est épais et il ne va être bien chaussable qu’après plusieurs mois (Fig. 14c).

Fig 14d. Inconvénients du scarf. Situation de la tête dans un plan sagittal. 1, 2. Excès d’abaissement : hyperpression plantaire. 3, 4. Reprise par une ostéotomie BRT. 5, 6. Insuffisance d’abaissement se traduisant par une métatarsalgie de transfert du 2e rayon. Reprise par des ostéotomies raccourcissantes de Weil (7) ou une ostéotomie BRT (8).

Les techniques – Complications de ce type de chirurgie d’hallux valgus

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Fig. 14e. Épaississement de la partie médiale du pied après un scarf abaissant. Cela peut entraîner des problèmes pour porter des chaussures fines. Généralement, ce problème disparaît après un an.

Nécrose de la 1re tête métatarsienne Cette complication survient très rarement dans l’ostéotomie scarf car elle préserve à la fois la vascularisation dorsale et plantaire. En fait les rares nécroses sont observées dans deux cas bien précis :

– pour les hallux valgus arthrosiques sévères ; – pour la pratique d’un scarf dans les hypercorrections. Cette nécrose est cependant bien tolérée : dans notre expérience seulement deux cas ont nécessité une arthrodèse secondaire.

Fig. 14f. Inconvénient du scarf. Nécrose de la tête de M1. La nécrose de la tête est extrêmement rare après le scarf, elle intervient dans deux cas : 1. Hallux valgus arthrosique. 2. Scarf pour hypercorrection d’hallux valgus. Dans ces cas jusqu’à présent, aucune arthrodèse n’a été réalisée car ces nécroses sont en général indolores, excepté pour ce cas (2) où une arthrodèse est prévue.

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Raideur métatarsophalangienne La raideur peut résulter d’un sévère syndrome algodystrophique, ce qui arrive très rarement dans une chirurgie isolée du 1er rayon. La plupart des raideurs ont été observées dans nos premiers scarfs lorsque nous ne raccourcissions pas le 1er métatarsien. Nous pouvons aisément éviter cette raideur par le contrôle de la flexion dorsale

peropératoire et alors le traitement par le raccourcissement approprié du 1er métatarsien. En ce qui concerne le défaut de flexion plantaire de la MP, nous pouvons aussi l’éviter, d’abord en n’abaissant pas trop le 1er métatarsien, ensuite en positionnant le gros orteil en flexion plantaire pendant la suture capsulaire médiale. Si, cependant (cela arrive assez souvent avec le scarf finalement), il y a un petit défaut de flexion plantaire, alors il suffira, à un an

Fig. 14g. Inconvénients du scarf. Raideur MPI. 1 à 8. Défaut de flexion dorsale. 1, 2, 3. En général, la raideur est observée quand il n’y a pas de raccourcissement de M1. 4, 5, 6, 7, 8. La raideur disparaît lorsque l’on raccourcit le 1er métatarsien, ce qui peut être aisément réalisé par le scarf. 9 à 11. Défaut de flexion plantaire. 9, 10. Le manque de flexion plantaire est facilement traité par une libération dorsale au recul d’un an. 11. Pour éviter cette raideur en flexion plantaire, il faut réaliser la suture de la retension capsulaire avec le gros orteil en flexion plantaire.

Les techniques – Complications de ce type de chirurgie d’hallux valgus postopératoire, par une chirurgie mini-invasive de faire une libération dorsale accompagnée d’une mobilisation profitant de cette anesthésie (locale ou générale).

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– L’excès de varisation peut être aussi observé, entraînant un conflit avec la chaussure et la partie médiodistale du gros orteil. Ostéotomie diaphysaire

Complications de l’ostéotomie phalangienne Ostéotomie basale (proximale) – Varisation basale : il peut s’agir d’une rupture de la corticale latérale qui donne une instabilité dans l’ostéotomie difficilement rattrapable sauf par la pose d’une vis oblique, de préférence une vis FRS. – Varisation associée à une dérotation : la même complication peut arriver et peut-être avec plus de fréquence car la rotation associée fragilise encore plus la corticale latérale.

La fixation par vis ce doit d’être très précise, la vis ne doit pas être trop oblique ni trop longitudinale. Aussi préférons-nous la fixation avec l’agrafe à mémoire de forme. Cependant deux complications peuvent être observées : – s’il s’agit d’un raccourcissement, un déplacement des fragments pendant la pose des agrafes, si une broche axiale temporaire n’a pas été posée en préalable ; – un excès de pincement en partie latérale. Dans un os porotique et pour un raccourcissement, il vaut donc mieux utiliser une vis. Dans tous les autres cas, on utilisera l’agrafe à mémoire de forme.

Fig. 14h. Inconvénients de l’ostéotomie de la 1re phalange. 1. Les problèmes d’ostéosynthèse étaient observés avant l’utilisation des implants dédiés à la chirurgie du gros orteil. 2. Varisation basale : quand les deux corticales sont rompues, il vaut mieux fixer l’ostéotomie avec une vis. 3. Excès de varisation (rarement observée). 4, 5. Problèmes rencontrés lors du raccourcissement par agrafe à mémoire : ils sont particulièrement rencontrés en cas d’ostéoporose : dans ce cas, une fixation par vis est préférable. 6. Ces inconvénients ne sont pas observés en cas de varisations simples sans raccourcissement, quelle que soit la qualité de l’os.

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Avantages de ce type de chirurgie pour hallux valgus 1. Résultat de la très solide fixation : il se produit une récupération fonctionnelle précoce et une opération bilatérale peut être pratiquée dans la même séance. 2. L’étendue de possibilité des déplacements est reflétée dans la largeur extrême des indications : déplacement latéral, hypocorrection du DMAA, abaissement ou élévation, rotation axiale, raccourcissement, le tout pouvant être associé ou séparé. 3. Cette technique est indiquée chez les patients âgés reculant ainsi de loin les limites de l’arthrodèse ou du Keller. 4. La préservation articulaire de la MP a ainsi des limites poussées extrêmement loin, nous le verrons dans le chapitre des déformations sévères.

5. Résultats à long terme : cette technique reste stable dans le temps. Borelli et Weil ont revu plus de 1 000 cas de 1,5 à 12 années [29]. Dans notre expérience (Fig. 13), depuis février 1991, nous n’avons observé pratiquement aucune détérioration des résultats et nous avons maintenant plus de 700 cas avec plus de 5 ans de recul. Nos résultats ainsi que ceux de Valtin [130, 131] confirment les travaux de Borrelli et Weil. En conclusion, grâce à la versatilité « du scarf », à sa fixation extrêmement solide jointe à sa stabilité primaire, à l’ostéotomie du gros orteil, l’hallux valgus, quels que soient son origine, son déplacement, et le degré d’altération de l’articulation MP, peut être corrigé dans pratiquement tous les cas avec cette technique, avec des résultats non seulement immédiats, mais à long terme qui sont tout à fait satisfaisants et ceci repousse loin les limites d’une arthrodèse MP.

Fig. 15a. Avantages du scarf et de l’ostéotomie de la 1re phalange. 1. Fixation solide. 1, 2, 3. La solidité de l’ostéotomie et de la fixation tient à la préservation du fragment dorsal et particulièrement de la poutre latérale (2). Ceci est renforcé par le double vissage. 4, 5, 6. Même en cas de troubles trophiques chez les patients âgés ou lourds (sur cette image un homme de 125 kg), la fixation solide permet une reprise fonctionnelle rapide et une bonne correction.

Les techniques – Avantages de ce type de chirurgie pour hallux valgus

Fig. 15b. Avantages du scarf et de l’ostéotomie phalangienne. 2. Reprise fonctionnelle précoce. 1. À quinze jours : mobilité active. 2. À deux mois et demi. 3. À trois mois.

Fig. 15c1. Avantages du scarf. 3. Polyvalence. 1. Déplacement latéral très important pour hallux valgus évolué. 2. Abaissement. 3. Élévation. 4. Correction du DMAA. 5. Déplacement latéral associé à une correction du DMAA. 6. Rotation axiale pour correction de la pronation du 1er métatarsien. 7. Raccourcissement. 8. Combinaison facile de plusieurs déplacements : dans ce cas, déplacement latéral, raccourcissement, correction du DMAA et abaissement. Cette polyvalence permet d’avoir un large champ d’indications pour la correction de l’hallux valgus.

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Fig. 15c2. Avantages du scarf. 4. Un large champ d’indication grâce à la polyvalence du scarf. 1. Dans l’hallux valgus débutant, le scarf permet une correction sûre et une reprise fonctionnelle rapide. 2. Dans l’hallux valgus juvénile, le scarf peut faire jouer sa polyvalence. 3. Dans l’hallux valgus arthrosique, la correction est possible grâce au raccourcissement de M1 et à la correction du DMAA. 4. Dans les déformations sévères, la correction est possible grâce à une translation latérale importante et un raccourcissement de M1. 5. Dans l’hallux valgus rhumatoïde, le raccourcissement de M1 permet de préserver autant que possible la MPI. 6. Dans les hallux valgus sévères ou iatrogéniques, le scarf permet de préserver les articulations. Dans les figures 5 et 6, le raccourcissement de M1 est combiné avec les ostéotomies de Weil des métatarsiens latéraux.

Fig. 15d. Avantages du scarf et de l’ostéotomie du gros orteil. 5. Deux exemples de préservation de la MTP 1. 1. Dans l’hallux valgus arthrosique (recul trois ans). 2. Dans l’avant-pied rhumatoïde (recul deux ans).

Les techniques – Avantages de ce type de chirurgie pour hallux valgus

Fig. 15e. Avantages du scarf et de l’ostéotomie du gros orteil. 6. Chez les patients âgés. Même chez le patients âgés de plus de 80 ans, le scarf donne d’excellents résultats. 1. Noter le trait longitudinal très long pour atteindre l’os spongieux proximal et distal afin d’éviter l’effet tuile. 2. La chaussure à appui talonnier doit être portée au moins un mois. 3, 4. Résultats cliniques, même patient. Aussi pensons-nous qu’il n’y a plus d’indication pour l’intervention de Keller.

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Fig. 15f. Avantages du scarf et de l’ostéotomie du gros orteil. 7. Résultats à long terme. 1. Un de nos premiers cas (avril 1991). Patient revu en avril 2001 : dix ans de recul. 2. Huit ans de recul. 3. Cinq ans de recul dans une déformation sévère.

Les techniques – Ostéotomie de Weil du 1er métatarsien (décompression longitudinale)

Ostéotomie de Weil du 1er métatarsien (décompression longitudinale de la MP) Cette ostéotomie est semblable à celle pratiquée au niveau des rayons latéraux, cependant les indications et la technique sont différentes.

Deux indications : 1) Hallux rigidus. 2) Raccourcissement du premier métatarsien comme une technique additionnelle.

Technique (Fig. 16b.c) (Technique commune pour hallux rigidus ou pour un simple raccourcissement.) – Abord médial, le même que celui du scarf (voir plus haut). – Le pédicule vasculaire plantaire est préservé et le décollement plantaire proximal est effectué a minima (voir Fig. 05b), cela dans le but de contrôler la partie proximale du trait. – Cependant la capsule dorsale n’est pas préservée puisqu’on fera l’ablation des ostéophytes

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en même temps que la résection distale du fragment dorsal. – Le trait débute distalement à la partie supérieure de ce qui reste du cartilage (de 1 à 3 mm de la partie supérieure de la tête). – Direction du trait : oblique en proximal et en plantaire. Le trait doit arriver au milieu du décollement plantaire donc de la diaphyse. Un trait plus long ou plus court est à éviter. Déplacement de la tête Le raccourcissement est généralement accompagné par un abaissement et ceci est particulièrement utile dans les cas où existe un metatarsus elevatus. La correction du DMAA est également facile à effectuer, de même d’ailleurs qu’un déplacement latéral, mais quand ce dernier est nécessaire nous préférons pratiquer l’ostéotomie scarf (Fig. 07f2). Donc il s’agit presque exclusivement d’un raccourcissement pur. Fixation Deux vis de scarf ou deux vis FRS sont placées obliquement dans la tête dans la même direction que pour la fixation distale du scarf.

Fig. 16a. Ostéotomie de Weil du 1er métatarsien. 1. Le trait croise le plan horizontal, induisant un abaissement de la tête, même en cas de metatarsus elevatus. 2, 3. Hallux limitus : préopératoire et à un an (fixation : 2 vis de scarf ou 2 vis FRS).

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 16b. Ostéotomie de Weil du 1er métatarsien. Vues opératoires. 1. Le trait : son issue proximale est située au niveau de l’exposition plantaire proximale et préserve la vascularisation plantaire de la tête. 2. Glissement proximal de la tête métatarsienne, avant la résection de la « casquette ». 3. Contrôle radiologique peropératoire : dans ce cas, excès de correction du DMAA, qui a demandé le repositionnement des fragments. 4. Fixation solide par deux vis canulées (FRS). 5. La 1re tête est abaissée évitant la métatarsalgie de transfert.

Fig. 16c. Ostéotomie de Weil du 1er métatarsien. Gestes complémentaires. 1, 2, 3. Varisation proximale de la 1re phalange, fixation par une agrafe à mémoire (3). 4, 5. Réalisation d’une ostéotomie BRT secondaire des métatarsiens latéraux. 6. Dans ce cas, le 2e métatarsien est déjà trop long en préopératoire nécessitant une ostéotomie de Weil.

Les techniques – Ostéotomie de Weil du 1er métatarsien (décompression longitudinale) Techniques associées – Ostéotomie phalangienne. – Ostéotomies BRT ou de Weil sur les métatarsiens latéraux.

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– Degrés 1 à 2 (B. Regnauld) [103] mais parfois aussi degré 3, quand la mobilité de la MP est supérieure à 45° avec une douleur modérée. Résultats (voir page 311)

Particularités pour hallux rigidus Indications – Index métatarsien : index plus ou index plus minus.

Conclusion Nous sommes très confiants en cette ostéotomie car elle est très facile à faire, peut éviter dans beaucoup de cas des techniques plus invasives comme la prothèse ou surtout l’arthrodèse MP ; ces résultats sont en majorité retrouvés par B. Valtin et L. S. Weil [133].

Fig. 16d. Ostéotomie de Weil du 1er métatarsien : hallux limitus. Résultats dans un stade III. 1. Préopératoire. 2. À six mois.

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Reconstruction de l’avant-pied

Particularités pour un simple raccourcissement

ment corollaire du 1er métatarsien (qui dans le cas de l’ostéotomie de Weil est toujours associé).

Indication

Résultats

Quand il est nécessaire d’effectuer un raccourcissement des métatarsiens latéraux, il faut faire très attention à ne pas laisser un pied avec un 1er métatarsien trop long. Deux cas se présentent : – Hallux valgus nécessitant un raccourcissement de M1 : le scarf est indiqué. – Pas d’hallux valgus : l’ostéotomie de Weil de M1 est indiquée.

– Période postopératoire : aucune douleur et une récupération fonctionnelle précoce. – Aucun problème de consolidation et une mobilité de la MP tout à fait remarquable. – Si cependant le 1er métatarsien est laissé plus court que 0,5 cm par rapport au 2e métatarsien, alors on peut observer des métatarsalgies de transfert ou des orteils en griffe au niveau des rayons latéraux. Un syndrome de l’attelage pourrait être observé, nous n’en avons pas observé jusqu’à présent.

Contre-indication À part l’hallux valgus, le pied creux est une contre-indication formelle à cause de l’abaisse-

Fig. 16e. Ostéotomie de Weil. Autre indication : raccourcissement du 1er métatarsien. Dans ce cas d’avant-pied rhumatoïde, le raccourcissement nécessaire du 3e métatarsien nécessite un raccourcissement harmonisé des autres métatarsiens incluant le 1er : l’ostéotomie de Weil est préférée à un scarf, car seul le raccourcissement est nécessaire.

Les techniques – Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux

Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux Historique, définition Cette ostéotomie a été pratiquée par L. S. Weil (Chicago) depuis 1985. C’est une ostéotomie oblique distale métatarsienne, maintenant bien connue, qui procure une décompression longitudinale mais qui peut aussi procurer un déplacement transversal médial et latéral. En 1992, L. S. Weil vint à Bordeaux pour participer à la première journée française sur le scarf, et au cours d’une opération « live », il a pratiqué le premier cas d’ostéotomie de Weil en Europe. Depuis lors, les chirurgiens présents à

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cette opération ont pratiqué l’ostéotomie de Weil et ont étudié cette ostéotomie, maintenant très connue à travers le monde. Elle procure une grande amélioration dans ses indications spécifiques de la chirurgie de l’avant-pied. Ces indications sont principalement celles d’une décompression longitudinale qui peut être précise, contrôlée et doit prendre en considération l’harmonie de la courbe métatarsienne. Le problème principal de cette ostéotomie est, mais surtout a été, la raideur de la MP principalement en flexion plantaire. Nous verrons comment nous pouvons éviter et traiter cette raideur, grâce aux choix des indications, à l’amélioration de la technique et au management postopératoire. Beaucoup d’auteurs ont déjà écrit sur cette technique [13, 15, 32, 70, 75, 84, 85, 90, 93, 97, 108, 118, 126, 127, 133].

Fig. 17a1. Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux. Cette technique représente un réel progrès dans le traitement des déformations transverses des orteils latéraux (2), des métatarsalgies (3), des luxations MTP (4) et, d’une façon générale, dans tous les désordres nécessitant une décompression longitudinale. Notons qu’une recoupe est très souvent nécessaire (4), de même qu’il faut respecter la parabole métatarsienne (5).

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Anatomie chirurgicale Nous avons étudié cette anatomie chirurgicale, essentiellement au point de vue osseux. Nous avons surtout remarqué que le bord plantaire était aigu. Ceci résultait en la formation d’un pic osseux qui est l’extrémité proximale du fragment distal et ce pic n’est certainement pas à laisser dans le but d’améliorer la stabilité et la mobilité métatarsophalangienne. Pour ne pas le

laisser, une seconde recoupe est nécessaire (voir Fig. 17a2). Au point de vue musculaire, comme remarqué par Sobota, Sarrafian [113], et aussi par E. Pisani et T. Leemrijse, il faut noter que le 2e métatarsien a seulement des interosseux dorsaux et non plantaires (Fig. 17a7). Dans cette étude nous remarquons aussi les relations avec la pente métatarsienne, notamment avec les études de B. Valtin, T. Leemrijse et M. Benichou. Nous pouvons combiner les études de Benichou et Valtin pour mettre en avant qu’il n’y a pas

Fig. 17a2. Ostéotomie de Weil. Anatomie chirurgicale de l’extrémité distale des métatarsiens latéraux. 1. La section au niveau du col montre que le bord plantaire (pb) est saillant. 2, 3. Ainsi la réalisation de l’ostéotomie de Weil laisse à l’extrémité proximale du fragment distal, une pointe, spike (s). Il peut aussi sans recoupe exister une instabilité interfragmentaire. 4, 5. Afin d’éliminer ce spike et pour améliorer l’instabilité, une deuxième coupe est nécessaire dans les larges reculs. 6, 7. Dans le plan sagittal, la partie la plus épaisse de la tête est au niveau proximal (a) ; cela implique de mettre en place la vis dans cette partie proximale afin d’avoir une meilleure prise, d’éviter l’instabilité du fragment plantaire et également de placer la vis à égale distance des deux extrémités du fragment distal.

Les techniques – Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux d’élévation de la tête, mais au contraire un léger abaissement surtout dans les rayons latéraux. Mais cela est moins important au niveau des 4e et 5e rayons puisque la mobilité proximale (cuboïde) est plus importante. L. S. Weil et W. Graff ont fait une étude géométrique. L’incidence radiologique oblique médiale est utile pour tenter d’évaluer la pente métatarsienne des métatarsiens latéraux.

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Une étude vasculaire très utile a été faite par B. Valtin et T. Leemrijse (Fig. 17a3). Dans un plan transversal la parabole métatarsienne a été un apport de Lelièvre et Viladot, étudié par Tanaka [122], Maestro, Ragusa et Besse [24, 88]. Attention, ce plan n’est pas le seul et le sagittal doit être aussi pris en considération surtout pour les relations entre M2 et M3, avec l’incidence oblique médiale (voir pages 223 et 321).

Fig. 17a3. Vascularisation des têtes des métatarsiens latéraux. 1. Vue dorsale : les artères dorsales intermétatarsiennes donnent des petites branches métaphysaires capitales (a). 2. Vue plantaire : la vascularisation principale est une artère plantaire métaphysaire (c), une pour chaque tête métatarsienne, qui provient de l’artère intermétatarsienne correspondante (b). Cette artère spéciale pénètre la tête à sa face latérale à travers la capsule. L’ostéotomie de Weil (lame de scie S) ne risque pas de léser cette artère et c’est probablement la raison pour laquelle il n’y a pas de nécrose de tête dans cette ostéotomie. Cette vascularisation a été étudiée par B. Valtin et T. Leemrijse (Paris, Bruxelles) qui ont fourni ces images. Cette étude a été menée sur sept pieds de cadavres après injection artérielle de latex.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 17a4. Ostéotomie de Weil. Relation avec la pente métatarsienne 1. M. Benichou (Montpellier, France), qui nous a fourni ces images, a étudié la pente moyenne des métatarsiens (1) et leur relation avec l’ostéotomie de Weil (4, 5, 6) : le trait (20 à 25 mm de long) peut être horizontal pour le 2e métatarsien, mais il doit être incliné en plantaire pour les métatarsiens ayant une pente moins importante, c’est-à-dire les trois derniers. 2. Le cliché de profil en charge peut évaluer seulement la pente du 1er métatarsien ; pour les autres, le cliché en incidence oblique médiale (3) ne quantifie pas la pente, mais évalue la pente relative entre chaque métatarsien.

Fig. 17a5. Ostéotomie de Weil. Relation avec la pente métatarsienne 2. Aspect scanner. Les études menées par B. Valtin et T. Leemrijse (Paris) avec un scanner 3D montrent le trait de Weil dans les différents métatarsiens. Sur le deuxième, le trait est horizontal ou légèrement dorsal (4). Sur le 3e, le 4e et le 5e, le trait est incliné en plantaire (5).

Les techniques – Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux

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Fig. 17a6. Ostéotomie de Weil. Relation avec la pente métatarsienne 3. – Pour M2, la lame de scie de 25 mm peut être horizontale et coupe entièrement le métatarsien mais le fragment plantaire présente une pointe proximale (s). – Pour M3, M4 et M5, si la pente est de 10° au moins, la lame de scie devrait être longue de 35 mm pour rester dans un plan horizontal. La lame de scie de 25 mm coupe entièrement le métatarsien mais avec une inclinaison plantaire qui induira un abaissement du métatarsien et va augmenter la pointe proximale (s). Ces trois dernières figures (a4, a5, a6) démontrent la nécessité de réaliser un second trait dans la plupart des cas. Le second trait associé à un large raccourcissement réduit l’insuffisance de flexion plantaire décrit par Trnka et Myerson [127].

Fig. 17a7. Muscles interosseux de l’avant-pied. 1. Image du livre d’anatomie de Sobota. a) Les interosseux plantaires ne sont localisés qu’au 3e, 4e et 5e métatarsiens. b) Les interosseux dorsaux sont localisés sur les quatre derniers métatarsiens. 2. Image du livre d’anatomie de Sarrafian [113]. Quelques observations sur les interosseux dorsaux et plantaires. Ces observations expliquent que la flexion plantaire active est plus difficile pour le 2e orteil que pour les autres orteils.

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Reconstruction de l’avant-pied

Technique Abord. Bien que plusieurs auteurs, dont L. S. Weil lui-même, fassent une incision transversale pour des ostéotomies multiples, nous préférons les incisions longitudinales, une incision pour deux métatarsiens adjacents, sauf pour le 5e métatarsien dans le cas d’hallux valgus associé (voir Fig. 17b1). Pour les trois métatarsiens médians, l’approche métatarsienne est située entre les deux extenseurs ; pour le 5 e métatarsien, elle est située en dehors. Ostéotomie. Le trait sera le plus horizontal possible emportant le moins possible de cartilage mais cela dépend de la forme de la tête (voir Fig. 17b2). Un double trait est le plus souvent pratiqué et utile. Les tissus mous sont respectés le plus possible sur la face dorsale pour ne pas générer de raideur MP. La longueur relative des métatarsiens est déterminée non pas avec les têtes mais grâce au fragment proximal (voir Fig. 17b3).

La longueur relative des métatarsiens, telle que définie par Maestro, Besse, Ragusa doit être respectée [24] mais aussi les longueurs métatarsiennes dans une incidence oblique médiale. L’ostéotomie de Maceira « 3 steps » (Fig. 17b4b) [87] de même que l’ostéotomie de Benichou sont complètement extra-articulaires et raccourcissent le métatarsien suivant son axe longitudinal sans abaissement de la tête. Cependant elles sont de technique et de fixation plus délicates. Fixation. On utilisera la cheville sécable que nous avons développée en France avec le groupe « Pied innovation »*. Elle procure une compression, elle est autotaraudeuse et elle a une tête très plate. On peut l’associer dans les os très porotiques avec une broche filetée mais nous préférons utiliser la nouvelle vis FRS de 2,5 mm.

* M. Augoyard (Lyon), L. S. Barouk, M. Benichou (Montpellier), M. Maestro (Nice), J. Peyrot (Lyon), M. Ragusa (Grenoble), B. Valtin (Paris).

Fig. 17b1. Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux : technique. L’abord. 1. L’abord dorsal transversal est utilisé par plusieurs auteurs dont L. S. Weil lui-même. Nous utilisons un abord longitudinal (2, 3) avec en général une incision pour deux métatarsiens. Ceci notamment pour éviter les problèmes cutanés et pour faciliter l’intervention pour un large raccourcissement. 2. Abord si association avec une correction d’hallux valgus. 3. Abord s’il n’y a pas de correction d’un hallux valgus. 4. Abord entre le long et le court extenseur avec mise en place de deux daviers de Hohmann (5), section dans la plupart des cas des ligaments latéraux (6) et mise en place de l’écarteur de Hinge pour protéger les tissus mous (7).

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Fig. 17b2. Technique de l’ostéotomie de Weil. Le trait. 1. a-b. Dans le cas d’une tête plate, la coupe peut être presque extra-articulaire. 2. a-b. En cas de tête bombée, le trait bute dans le cartilage. 3. Dans tous les cas, le trait doit être le plus horizontal possible pour raccourcir sans abaisser.

Un contrôle radiographique est nécessaire à la fois pour contrôler la longueur métatarsienne et la rotation de la tête qui ne peut pas être contrôlée cliniquement.

Enfin, la chirurgie des tissus mous est pratiquée non seulement sur les tendons, mais aussi sur les capsules s’il existe une déformation résiduelle dans un plan transversal (médial ou latéral).

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 17b3. Parabole métatarsienne. Raccourcissement des métatarsiens. 1. La parabole métatarsienne doit être respectée : égalité des deux premiers métatarsiens (le 2e peut être légèrement plus long, mais jamais le 1er), puis la règle des 4, 6 et 12 mm de façon décroissante jusqu’au 5e métatarsien (étude de Tanaka, Maestro, Ragusa, Besse). 2. Il faut respecter le recul proximal spontané de la tête puis couper la « casquette » au niveau de la nouvelle position de la tête (a). 3, 5. La longueur métatarsienne est difficile à évaluer par rapport aux têtes ; nous préférons donc effectuer la résection sur le fragment métatarsien proximal. 3. Le 3e métatarsien (b) est recoupé pour avoir une différence de 4 mm par rapport au 2e (a). 4. Le 4e métatarsien (c) doit être plus court de 6 mm par rapport au 3e. 5. Le 5e métatarsien doit être plus court de 12 mm par rapport au 4e.

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Fig. 17b4a. Technique de l’ostéotomie de Weil. La recoupe. 1, 4, 5. Il faut exposer la face plantaire du fragment proximal pour repérer le sommet de l’angulation réalisé par le trait de l’ostéotomie (e). Il se présente alors deux cas, suivant l’épaisseur distale du fragment proximal : 1. Cette extrémité est fine, on reprend l’extrémité proximale de l’ostéotomie. 2. Cette extrémité est trop épaisse, résection osseuse proximale et distale. 3. Résultat final : la pointe osseuse (s) a disparu, la tête est tournée vers le bas, ce qui améliore le contact au sol de l’orteil et améliore la surface cartilagineuse plantaire de la tête. Enfin le contact interfragmentaire est correct.

Fig. 17b4b. Observations et modifications par Trnka, Myerson et Maceira. 1. Trnka et Myerson [93] ont observé que, après une ostéotomie de Weil, le centre de la tête métatarsienne se trouvait en dessous des muscles interosseux, rendant impossible la flexion plantaire de la 1re phalange. Cette observation ne tient pas compte de l’ostéotomie de Weil réalisée avec la seconde recoupe. 2. L’ostéotomie « 3 steps » de Maceira, qui recule la tête sans l’abaisser. Le montage est cependant plus fragile. Une ostéotomie à peu près similaire a été décrite par M. Benichou.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 17b5. Technique de l’ostéotomie de Weil. Évaluation finale de la position plantaire de la tête. Cela se fait principalement par la palpation ou bien en regardant directement les têtes (1, 2). Si une tête est trop basse, il faut réaliser une ostéotomie basale de relèvement de type BRT (3) (voir page 133 et suivantes).

Fig. 17b6. Ostéotomie de Weil. Déplacement transversal de la tête pour 2e orteil supra-adductus. 1, 2, 3. Dans le 2e supra-adductus, la tête du 2e métatarsien est en position latérale et doit être médialisée. 4. Vues opératoires avant et juste après l’ostéotomie de Weil : le déplacement médial de la tête est spontané et il est suffisant pour corriger la déformation. Il faut simplement fixer la tête en prenant garde à la rotation (contrôle radiographique).

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Fig. 17b7. Ostéotomie de Weil. Déplacement transversal de la tête pour coup de vent latéral des orteils. Dans cette déformation, la tête doit être déplacée latéralement mais avant tout proximalement pour assurer la longévité de la correction.

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Fig. 17b8. Technique de l’ostéotomie de Weil. Fixation à l’aide de la vis sécable (DePuy). 1. La meilleure façon de réduire les fragments est de réaliser une pression plantaire de la tête avec un doigt pendant que l’on maintient le fragment dorsal avec un davier de type Banaleck. 2. L’opérateur saisit ensuite la tête métatarsienne avec une pince type Kocher et avec l’autre main réalise un pré-trou dans le fragment dorsal avec une broche (3). Ensuite la vis sécable est mise en place avec une rotation lente du moteur jusqu’à ce que la tête vienne en contact avec l’os. 5. À ce moment, par un mouvement de la main et du moteur vers l’avant, le support casse (sans continuer à visser). C’est la raison pour laquelle il est recommandé de ne pas avoir un moteur à rotation rapide. Nous recommandons le moteur Aesculap. 6. Un vissage manuel termine l’opération. 4. La vis sécable est composée d’un support (a) avec une fine attache pour faciliter la rupture (b). La tête est plate (c). La compression est assurée par une partie non filetée (d). Pointe auto-perforante (e). 7. f-g. Mauvaise position de la vis (trop distale) à l’origine de raideur. 8. h. Bonne position de la vis (à 1 cm de la tête métatarsienne).

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Fig. 17b9. Technique de l’ostéotomie de Weil. Fixation par la broche filetée. Cette broche a été dessinée par L. S. Weil et N. Schwartz. Elle donne de la compression et peut se casser au niveau du support. Nous utilisons cette broche en complément d’une vis sécable, notamment en cas d’ostéoporose.

Fig. 17b10. Au niveau du deuxième et du cinquième métatarsien, la vis FRS 2,5 peut être préférée à la vis sécable ; au niveau du 5e nous utilisons presque toujours la vis FRS (DePuy) car la tête de la vis sécable peut rentrer en conflit avec la chaussure. Au niveau du deuxième métatarsien, et éventuellement des autres, nous utilisons la vis FRS seulement en cas d’insuffisance de fixation par la vis sécable.

Fig. 17b11. Technique de l’ostéotomie de Weil. Aplanissement du sommet de la tête. 1. En général, ce sommet est fin et il ne faut pas l’aplanir. 2. Cependant, de temps en temps il faut le faire et cela peut requérir l’adjonction de cire osseuse.

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Fig. 17b12. Technique de l’ostéotomie de Weil. Vérification de la rotation de la tête ; brochage des orteils. 1, 2, 3. Il est difficile cliniquement d’évaluer la rotation de la tête. L’usage du contrôle radiographique peropératoire est ici très utile. La flèche blanche indique la rotation latérale de la 3e tête. Il faut donc dévisser un ou deux tours, puis tourner la tête avec une pince type Kocher et revisser. 4, 5. Brochage d’orteil excluant la MTP assurant la correction des griffes, quand cela est nécessaire. 6. Une fois le brochage effectué, on peut évaluer la nécessité d’un allongement d’extenseur.

Fig. 17b13. Technique de l’ostéotomie de Weil. Correction des déviations d’orteils résiduelles. 1 à 4. En cas d’inclinaison latérale résiduelle, nous réalisons une médialisation de l’extensor brevis (2) et une libération latérale de la métatarsophalangienne (3). Même pied : résultat (4). 5, 6. Libération médiale en cas d’inclinaison médiale résiduelle. 7. Vérification finale par le test de simulation d’appui.

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Indications Métatarsalgie Nous devons respecter les points suivants : – la longueur relative des métatarsiens à la fois dans le plan transversal mais aussi sagittal (incidence oblique médiale) ; – un second trait est indispensable. Ces points seront détaillés dans le chapitre « Métatarsalgies » page 217, et, en ce qui concerne le deuxième rayon, page 273. Grâce à cela, une insuffisance de correction ou une récidive de métatarsalgie est extrêmement rare ; elle se produit bien sûr dans une localisation plus proximale.

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Indication pour une décompression longitudinale (orteil en griffe, métatarsophalangienne) Orteils en griffe L’ostéotomie de Weil est très efficace en ce qui concerne la correction des orteils en griffe. Grâce à cette technique, la correction peut être effectuée pratiquement sans arthroplastie interphalangienne proximale ou arthrodèse, avec une simple manipulation de l’orteil ou avec une libération plantaire de cette articulation. Luxations MP L’ostéotomie de Weil est certainement la meilleure technique pour la correction de ces

Fig. 17c1. Indication de l’ostéotomie de Weil. 1. Translation proximale de la tête métatarsienne pour métatarsalgies. La récidive de métatarsalgies est rare après ostéotomie de Weil, qui est un excellent traitement des métatarsalgies dues à un excès de longueur, mais à condition d’effectuer un désépaississement (2e coupe).

Fig. 17c2. Indication de l’ostéotomie de Weil. 2. Décompression longitudinale. a) La correction des griffes d’orteil 1. La correction des griffes d’orteil est automatique après l’ostéotomie de Weil : même pied avant et après l’ostéotomie de Weil. 2, 3. Résultat après ostéotomie de Weil et brochage. Aucune arthrodèse ou arthroplastie des orteils latéraux n’a été nécessaire.

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luxations. Cela est détaillé dans le chapitre sur ces luxations (page 243).

Excès de longueur des métatarsiens latéraux Dans cette indication, l’ostéotomie de Weil ne raccourcit pas seulement les métatarsiens autant que nécessaire, mais elle permet aussi d’ajuster la longueur avec précision donc en respectant la courbe métatarsienne. Ce raccourcissement peut être nécessaire dans les excès de longueur des métatarsiens latéraux, qu’ils soient primitifs ou iatrogéniques.

Indication pour un déplacement dans un plan transversal (2e orteil en supra-adductus ou orteils en coup de vent latéral) Voir aussi les chapitres correspondants. Un déplacement médial est indiqué dans le 2e orteil en position supra-adductus (page 255) ou bien « bunionette » du 5e métatarsien (page 282). Le déplacement latéral de la tête le plus souvent accompagné d’un raccourcissement sera pratiqué dans les orteils en coup de vent (page 263). Enfin des déplacements combinés dans un plan transversal seront pratiqués dans le cas d’orteils divergents (page 268).

Fig. 17c3. Indication de l’ostéotomie de Weil. 2. Décompression longitudinale. b) Luxation métatarsophalangienne La translation proximale de la tête doit être au minimum au niveau de la base de la phalange pour assurer la correction (point ms). 1, 2. L’ostéotomie de Weil permet la réduction de la luxation, quelle que soit son importance.

Les techniques – Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux

Fig. 17c4. Indication de l’ostéotomie de Weil. 3. Excès de longueur des métatarsiens latéraux. L’ostéotomie de Weil procure un raccourcissement précis et approprié. 1, 2. Aspect préopératoire et à un an. 3, 4. Même pied : vue de trois quart. Noter la correction de la flexion dorsale MTP et le brochage temporaire associé. 5. Attention au large raccourcissement des métatarsiens latéraux sans raccourcir le premier : risque de syndrome de l’attelage. Il est nécessaire de sectionner l’attache entre le 1er et le 2e tendon fléchisseur (image de P. Diebold).

Fig. 17c5. Indication de l’ostéotomie de Weil. 4. Déformation transverse. 1. Aspect préopératoire. Pied droit, deuxième orteil supra-adductus. Pied gauche, coup de vent latéral. 2. Postopératoire, même patient. La correction est obtenue par un déplacement latéral ou médial des têtes métatarsiennes (ici associé au raccourcissement).

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Ostéotomie de Weil : complications Les pseudarthroses ou retard de consolidation ou bien les nécroses de têtes métatarsiennes sont très rarement observés avec cette technique surtout si l’on fait un double trait.

Le transfert de métatarsalgies peut être évité en respectant la courbe métatarsienne à la fois dans l’incidence dorsoplantaire mais aussi dans l’incidence médiale oblique. Il sera traité par l’ostéotomie BRT (Fig. 17d). Quant au syndrome de l’attelage, nous n’en observons pratiquement jamais parce que la parabole métatarsienne entre le 1er et les autres métatarsiens est respectée.

Fig. 17d. Inconvénients de l’ostéotomie de Weil. 1. La pseudarthrose peut être évitée par un meilleur contact produit par le désépaississement (2) et une fixation solide. 3. Quand une seule ostéotomie métatarsienne est réalisée, la fixation doit être particulièrement solide pour éviter un déplacement proximal secondaire qui se compliquerait d’une métatarsalgie de transfert. De toute façon, un raccourcissement isolé d’un métatarsien est délicat. Pour illustrer ceci, il faut se rappeler « qu’un train peut en cacher un autre » (4). 5, 6, 7. Si le premier rayon n’est pas raccourci (ou pas assez), la perte de l’appui plantaire ou la persistance des griffes peut être observée, principalement à cause de l’anastomose entre le flexor hallucis longus et le flexor digitarum tendon. Ce test permet d’expliquer et de dépister la nécessité de couper cette anastomose par une voie médiale séparée (image de P. Diebold). C’est le syndrome de l’attelage (de survenue très rare car, en général, le raccourcissement est harmonisé).

Les techniques – Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux

Raideurs de la MP après ostéotomie de Weil Généralement, après que les chirurgiens orthopédiques ont pratiqué les premiers cas avec enthousiasme, ils reviennent sur leurs pas et disent que « le Weil donne des raideurs ». Ceci est vrai si l’on ne respecte pas certains points que nous allons préciser, car nous pensons maintenant avoir pratiquement éliminé cette complication.

Fig. 17e1. Raideurs MP. Quand ce problème survient, c’est principalement le 2e rayon qui perd le contact au sol. Maintenant les raideurs métatarsophalangiennes sont très rares grâce à la prévention mise en place et détaillée dans les figures suivantes.

Fig. 17e2. Prévention des raideurs MP. Aspects préopératoires. 1. Les contre-indications de l’ostéotomie de Weil sont les troubles trophiques avec des pieds froids, des pieds très fins, une tendance à la cicatrisation chéloïde ou des patients anxieux et jeunes (2). 3, 4. Prévenir le patient : « Vous avez une déformation avancée : nous devons réaliser une chirurgie majeure qui nécessite des soins postopératoires : l’autorééducation de vos orteils est essentielle aux bons résultats, la récupération fonctionnelle sera longue. »

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Fig. 17e3. Prévention des raideurs MTP. Aspects peropératoires. 1. Préserver le plus possible le cartilage de la tête. 2. Réaliser le désépaississement pour éliminer la pointe proximale (s) et réaliser une rotation plantaire de l’orteil (d). 3. Mise en place de la vis à 1 cm de la tête. 4. Préserver le plus possible les tissus mous dorsaux (mise en place de la vis sans « dénuder » le col). 5. Brochage excluant la MP. 6. Corriger la flexion dorsale MP par un allongement des tendons extenseurs.

Les techniques – Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux En préopératoire, s’il existe des troubles trophiques, mais surtout s’il existe un pied froid trop mince (sans tissus graisseux) et un patient très anxieux, enfin s’il existe une déformation modérée, alors nous pensons que le Weil, soit ne doit pas être pratiqué, soit doit être pratiqué mais avec un large recul. En peropératoire, il faut absolument respecter les tissus mous, surtout dans la face dorsale du métatarsien, et pratiquer un double trait dans la plupart des cas, une fixation solide, l’allongement des tendons extenseurs si nécessaire et le respect précis des longueurs relatives des métatarsiens.

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En postopératoire, strapping des orteils en flexion plantaire et autorééducation (Fig. 17e5a et 17e5b). Généralement, sauf dans le cas où le 2e métatarsien est excessivement long (plus de 4 mm), nous pratiquons l’ostéotomie de Weil des 2e et 3e métatarsiens ou bien plutôt un recul généreux des 4 derniers métatarsiens et là aucune raideur n’est observée. Cependant si la raideur est observée après un an, la libération MP qui peut être menée, soit en percutané, soit plutôt en mini-invasif donne d’excellents résultats.

Fig. 17e4. Diminution de la flexion active du 2e orteil. Cette image pour rappeler qu’il n’y a pas d’interosseux plantaire au niveau du 2e métatarsien et que cela peut expliquer pourquoi l’appui au sol du 2e orteil est plus difficile quelle que soit la technique utilisée. (lllustrations tirées des livres d’anatomie de Sobota (1) et de Sarrafian (2).)

Fig. 17e5a. Prévention des raideurs. Aspects postopératoires 1. 1. Strapping MP en flexion plantaire. 2. Quand il n’y a pas de brochage d’orteils, il faut réaliser un strapping en flexion dorsale de l’interphalangienne distale. 3. Quand il y a une broche, le strapping est plus facile.

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Fig. 17e5b. Autorééducation. Aspects postopératoires 2. 1. Mauvaise position car il est difficile de ne pas contracter les muscles extenseurs des orteils qui freinent la flexion plantaire passive exercée dans la MP. 2. Position correcte : le pied est relâché et peut être facilement atteint par la main. 3. Meilleure position : le genou controlatéral est plié. 4. Une tierce personne peut être très utile dans cette rééducation (ici le mari). 5. Flexion plantaire réalisée par l’index pendant que le pouce effectue une résistance à la face plantaire. Pendant que cette position est maintenue, une flexion dorsale de l’interphalangienne distale est réalisée avec l’autre main. 6. La flexion active est plus facilement réalisée si le genou est fléchi et le pied tenu par la main homolatérale.

Les techniques – Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux

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Fig. 17e5c. Traitement de la raideur. Aspects opératoires 4. À un an, si nécessaire (maintenant très rarement), l’arthrolyse donne de très bons résultats. L’approche métatarsienne peut être un peu difficile entre les tendons extenseurs à travers les tissus fibreux. Un « ciseau de Cauchoix » (instrumentation DePuy) est introduit dans l’articulation métatarsophalangienne aussi loin que nécessaire (2), l’excès osseux et fibreux est généralement observé quand la vis est trop distale (3). 4, 5. Mais les mêmes résultats peuvent être obtenus par une arthrolyse percutanée ou plutôt mini-invasive. 6. Excellent appui des orteils au sol après une arthrolyse.

Fig. 17e5d. Prévention des raideurs. Aspects postopératoires 3. 1, 2. Appui digitigrade et flexion plantaire active doivent être réalisés le plus tôt possible. 3. Si nécessaire (maintenant très rarement), mobilisation métatarsophalangienne sous anesthésie locale ou régionale au 3e mois postopératoire.

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Reconstruction de l’avant-pied Transfert ou récidive d’une métatarsalgie Bien que ce cas se présente rarement et soit souvent associé à une raideur de MP, donc à un manque de flexion plantaire dans la MP, le traitement est facile. Il suffit de pratiquer une ostéotomie BRT (voir page 139), associée également si nécessaire à une libération MP dorsale. Résultats à long terme

Fig. 17f. Raideurs des métatarsophalangiennes ? Le meilleur moyen d’éliminer la raideur est un recul large et harmonisé des métatarsiens avec l’ostéotomie de Weil (et si nécessaire avec un raccourcissement du 1er métatarsien par un scarf).

En général nous n’observons ni détérioration de la tête, ni nécrose secondaire. Quant à la raideur MP, lorsqu’elle est observée, elle diminue légèrement avec le temps, toutefois sans disparaître totalement. Mais, rappelons-le, la seule manière efficace de l’éviter est le recul large et harmonisé des métatarsiens.

Fig. 17g. Résultats à long terme de l’ostéotomie de Weil. Amélioration des résultats, notamment de l’aspect fonctionnel. 1, 2, 3. Un cas préopératoire et à cinq ans : résultats clinique et radiologique. 4. La raideur MP décroît légèrement : aspect à quatre ans. 5, 6. Autres aspects fonctionnels, notamment recouvrement de l’appui au sol et du maintien sur la pointe des pieds.

Les techniques – Ostéotomie proximale métatarsienne BRT

Ostéotomie proximale métatarsienne BRT Les ostéotomies d’élévation métatarsiennes pratiquées chez les patients avec métatarsalgies ou dans les pieds creux donnent des résultats parfois imprévisibles. C’est pourquoi nous avons mis au point une ostéotomie oblique proximale qui est immédiatement stable et qui est précise, et cela représente une amélioration significative dans ce type de problèmes.

Historique, définition Depuis plusieurs années, nous pratiquions une ostéotomie métatarsienne proximale oblique

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pour les métatarsalgies, mais nous avions des difficultés pour la fixer et nous n’avions pas bien étudié le problème. À la suite de notre rencontre avec P. Rippstein, nous avons étudié le problème avec E. Toullec et maintenant P. Barouk. Depuis mars 2000 et notre réunion à la clinique Schulthes à Zurich, nous avons précisé les points techniques et les indications de cette ostéotomie. Cette ostéotomie est une ostéotomie métatarsienne basale de fermeture avec un trait dirigé en plantaire et en proximal, avec un angle de 60° par rapport au métatarsien donc presque horizontal, procurant une longue surface de contact interfragmentaire. Une charnière proximo-plantaire est soigneusement préservée, elle est dans de l’os spongieux, la corticale est fine et c’est élastique.

Fig. 18a1. L’ostéotomie BRT des métatarsiens latéraux. BRT : Barouk, Rippstein (Zurich), Toullec (Bordeaux) (de gauche à droite). 1. L’ostéotomie de BRT de relèvement métatarsien est stable en raison de la préservation de la corticale plantaire. Cette ostéotomie est solidement maintenue par une vis FRS ou une vis de scarf (2).

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Reconstruction de l’avant-pied

Ces éléments procurent déjà une stabilité primaire. Cependant il faut fixer avec une vis de scarf ou mieux avec une vis FRS de diamètre de 5, dont c’est là l’une des indications majeures.

Anatomie locale appliquée à l’ostéotomie BRT Partie proximale des métatarsiens. Aspects osseux – Le bord plantaire présente une courbe à concavité plantaire et un peu proximale qui est adapté à la réalisation de cette ostéotomie. – Les surfaces articulaires intermétatarsiennes sont localisées particulièrement dans la partie médiale et dorsale donc le trait d’ostéoto-

mie va passer en plantaire par rapport à ces facettes. – Le 5e métatarsien a une partie proximale très aplatie ; cela rend l’ostéotomie plus délicate à faire et à fixer. – Le 1er métatarsien a une partie proximale particulièrement épaisse, et là on utilisera une technique légèrement différente (voir plus loin). Aspect vasculaire Les arcades vasculaires plantaires et dorsales ne sont pas un problème pour cette ostéotomie ; le seul problème vient des artères perforantes qu’hélas, on ne peut préserver totalement, mais cela ne semble pas poser de problème particulier en postopératoire. Il faut simplement bien veiller à préserver la première artère perforante à cause de la vascularisation de la 1re tête métatarsienne et cela semble plus facile.

Fig. 18a2. Ostéotomie BRT. Anatomie. 1, 2. Cette ostéotomie est extra-articulaire, son trait est plus plantaire que les articulations intermétatarsiennes. 3. Prudence avec les artères perforantes notamment la 1re. 4. La résection dorsale doit être très fine : une résection de 2 mm élève la tête métatarsienne de 4 mm.

Les techniques – Ostéotomie proximale métatarsienne BRT

Technique Ostéotomie des trois métatarsiens médians – Abord : incision cutanée dorsale et longitudinale ; une incision pour 1 à 3 métatarsiens. Ceci fait, l’angle intermétatarsien proximal est contrôlé par exemple avec la réglette utilisée par le scarf. – L’ostéotomie débute distalement à 1,5 cm de cet angle intermétatarsien. Elle est très horizontale puisqu’elle fait seulement un angle de 30° avec le métatarsien et est dirigée en plantaire et en proximal. Elle respecte les surfaces articulaires intermétatarsiennes, atteint la partie proximale et plantaire du métatarsien dans une partie qui est élastique, comme nous l’avons vu. – Un deuxième trait doit être pratiqué, mais

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on s’aperçoit alors que, déjà avec une scie un peu épaisse, type scie du moteur Aesculap qui fait pratiquement 1 mm, le relèvement obtenu en bout de métatarsien est de 3 mm. Il suffira donc de faire un 2e trait très près du 1er pour obtenir un relèvement suffisant et ceci dans les cas de métatarsalgies. Dans le cas des pieds creux, on pourra faire un peu plus de résection. Trois règles pour cette ostéotomie : a) avoir suffisamment d’obliquité pour atteindre la partie plantaire dans la partie toute proximale du métatarsien ; b) préserver soigneusement la charnière proximale ; c) ne pas trop élever le métatarsien, sinon on est obligé de pratiquer l’ostéotomie sur le métatarsien adjacent. – La question souvent posée concerne la quantité d’élévation nécessaire : elle ne peut pas

Fig. 18b1. Ostéotomie BRT. Technique opératoire 1. 1, 2. Abord à travers une incision longitudinale pour les trois métatarsiens médians. 3. Le trait commence à la face dorsale du métatarsien, 1 à 1,5 cm de l’articulation intermétatarsienne (angle de 30° avec le métatarsien). 4. Le trait doit être incliné à 60° en plantaire et dans une direction proximale. 5. Coupe pas assez oblique : rupture de la corticale plantaire. 6. Obliquité correcte du trait : la corticale plantaire est préservée.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 18b2. Ostéotomie BRT. Technique opératoire 2. Résection dorsale (1, 2). Réduction des fragments (3). 4, 5. Mise en place de la broche puis de la mèche perforée. 6. Utilisation du mesureur. 7, 8, 9. Mise en place de la vis.

être déterminée en préopératoire, ni même en peropératoire de façon précise. Les règles énoncées plus haut d’élévation de 3 mm de la tête pour 1 mm à la base du métatarsien permettent presque à coup sûr d’obtenir l’élévation suffisante. Néanmoins, on peut contrôler par la palpation digitale des têtes métatarsiennes le relèvement nécessaire à condition que le durillon plantaire, s’il existait, ait été soigneusement ôté en préopératoire. Dans le cas des pieds très minces, on peut faire une flexion plantaire forcée passive dans les métatarsophalagiennes qui montre bien la position de la tête dans un plan

sagittal (Fig. 18b3). Enfin, l’incidence oblique médiale (trois quart), et la fluoroscopie peuvent être utiles. – La fixation : après fermeture de l’ostéotomie, le fragment distal est relevé alors que le fragment dorsal est maintenu avec un clamp. Une broche de Kirchner est tout d’abord posée puis une mèche perforée. La vis peut être mesurée mais généralement une vis de 16 mm est nécessaire pour le 2e métatarsien et une vis de 16 ou 14 mm pour les autres métatarsiens. Nous observons une bonne coaptation des fragments due à la compression de la vis.

Les techniques – Ostéotomie proximale métatarsienne BRT

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Fig. 18b3. Ostéotomie BRT. Technique opératoire 3. 1, 2. Le durillon plantaire doit être retiré afin de pouvoir juger de la position des têtes métatarsiennes par la palpation. 3. Un autre test fiable est la flexion plantaire des MTP qui découvre le relief des têtes. 4. Dans cette position, aspects pré- et postopératoire du même pied. 5. Le cliché oblique médial peropératoire peut également aider à évaluer la position de la tête. Il faut faire attention de ne pas trop élever le métatarsien.

Fig. 18b4. Ostéotomie BRT. Technique opératoire 4. 1, 2. Quand une arthrolyse métatarsophalangienne est nécessaire, il faut la faire par une autre incision.

Ostéotomie du 1er métatarsien Une incision médiale est pratiquée ordinairement, néanmoins certains auteurs pratiquent aussi une incision dorsale. L’intérêt de l’incision médiale est

que l’on peut, en la prolongeant, accéder facilement à la 1re métatarsophalangienne. Nous pratiquons pour cette ostéotomie un trait plus vertical, localisé aussi à 1,5 cm de l’articulation cunéométatarsienne, et la fixation sera

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Reconstruction de l’avant-pied

assurée par une agrafe à mémoire de forme entraxes 20 et pour plus de sécurité par deux de ces agrafes, l’une dans un plan sagittal, l’autre dans un plan transversal et placée assez bas. Cela est nécessaire surtout dans le cas des pieds creux où le coin osseux à enlever est important (Fig. 18b5).

Ostéotomie du 5e métatarsien Nous avons vu que la partie proximale de ce 5e métatarsien est plate et que cela pose des problèmes. Nous essayons donc de pratiquer cette ostéotomie relativement peu souvent mais nous pensons qu’une fixation par une agrafe à mémoire de forme est préférable là aussi à une fixation par vis.

Technique associée La chirurgie métatarsophalangienne, par exemple la libération dorsale, est pratiquée par

une incision séparée, le plus souvent cependant en mini-invasif.

Période postopératoire – Deux semaines suffisent avec la chaussure à appui talonnier. – Grâce à la fixation solide, nous n’observons pas d’œdème ou de douleur. Cependant l’incision est assez haute sur la face dorsale du pied et pose quelques petits problèmes sur le plan bandage ou cicatrisation, les problèmes sont bien sûr très passagers. – L’appui peut être repris à 3 ou 4 semaines et nous observons régulièrement qu’il n’y a aucune raideur métatarsophalangienne et que les métatarsalgies sont corrigées de façon quasi constante.

5 Fig. 18b5. Ostéotomie BRT. Technique pour le 1er métatarsien. L’ostéotomie BRT du 1er métatarsien est réalisée à travers une incision médiale qui permet également d’atteindre la métatarsophalangienne pour arthrolyse. La résection osseuse dorsale doit être plus importante que pour les métatarsiens latéraux surtout en cas de pied creux. La corticale plantaire est plus fragile. La synthèse peut se faire par deux vis FRS ou par deux agrafes à mémoire 20 (mais dans ce cas le trait doit être plus vertical (4)). L’agrafe peut également être mise en place sur le 5e métatarsien (5).

Les techniques – Ostéotomie proximale métatarsienne BRT

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Fig. 18c1. Ostéotomie BRT. Aspects postopératoires. 1. Chaussure à appui talonnier pour quinze jours, puis chaussure de confort : Alba Type II (2). 3, 4. À un mois, mobilité active des orteils et appui au sol.

Complications

Avantages

– Lésion de l’artère perforante, ordinairement sans conséquence. – Non respect ou cassure au niveau de la charnière proximale. Cela peut être parfaitement évité. Néanmoins, si cela se produit, le port de la chaussure à appui talonnier doit être prolongé pendant 40 jours. – Insuffisance dans la correction de la métatarsalgie : cela est très rarement observé. – Transfert de métatarsalgie : certains auteurs recommandent de faire presque toujours 2 métatarsiens (E. Toullec). Cependant, lorsque la métatarsalgie est vraiment isolée, la chirurgie d’un seul métatarsien est encore possible, si elle est bien contrôlée par la palpation digitale des têtes métatarsiennes, et nous observons qu’il n’y a pratiquement pas de transfert si l’ostéotomie est correctement effectuée avec en particulier la préservation de la charnière proximale.

L’ostéotomie BRT est de réalisation très facile, elle est précise, les résultats en sont prévisibles si la technique et le contrôle peropératoire sont corrects. Il est remarquable de constater qu’il n’y a pas de raideur MP et que généralement la récupération fonctionnelle et l’appui sur l’avantpied est repris très tôt. Cependant l’ostéotomie BRT est une ostéotomie simple d’élévation, il ne faut pas chercher un déplacement latéral de rotation et surtout pas un raccourcissement, donc ses indications seront limitées.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 18c2. Ostéotomie BRT. Hyperpression isolée (d’un métatarsien). 1. Un durillon isolé est une excellente indication pour cette ostéotomie. 2. Même pied deux mois après l’ostéotomie. 3. Vue de trois quart, même pied.

Indications et résultats Comme nous l’avons vu, l’ostéotomie BRT est une ostéotomie simple d’élévation, aussi ses indications sont-elles les métatarsalgies et le pied creux.

Ostéotomie BRT dans les métatarsalgies Un durillon plantaire isolé est une excellente indication pour l’ostéotomie BRT sur le méta-

tarsien correspondant. Avec Rippstein, nous avons constaté que cela se produisait souvent au niveau du 4e métatarsien sans anomalie radioclinique décelable en peropératoire. Néanmoins la métatarsalgie peut bien sûr être localisée sur d’autres métatarsiens et être multiple. Dans ce cas, il est facile d’effectuer une opération sur plusieurs métatarsiens. Une indication particulière est la métatarsalgie du 2e rayon associée à un hallux valgus où l’ostéotomie BRT associée à une ostéotomie scarf du 1er métatarsien donne régulièrement de bons résultats.

Les techniques – Ostéotomie proximale métatarsienne BRT

Fig. 18c3. Place de l’ostéotomie BRT pour la métatarsalgie du 2e rayon associée à un hallux valgus. 2. L’ostéotomie BRT est indiquée quand la correction de l’hallux valgus n’autorise pas d’abaisser suffisamment le 1er métatarsien (petit angle intermétatarsien). 3. Avec un large angle intermétatarsien, le scarf permet un important abaissement du 1er métatarsien, ce qui est suffisant pour faire disparaître la métatarsalgie du 2e rayon. 4. Quand le 2e métatarsien est très long comparativement au 1er et au 3e, à la fois sur le cliché dorsoplantaire et de trois quart, l’ostéotomie de Weil doit être préférée à l’ostéotomie BRT.

Fig. 18c4. Ostéotomie BRT associée à une ostéotomie de Weil. Elle est réalisée quand la tête métatarsienne reste trop basse. Ce cas se rencontre très rarement.

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Fig. 18c5. Ostéotomie BRT. Autres indications pour métatarsalgies. 1. L’ostéotomie du 3e métatarsien est associée à une arthrodèse de la 2e cunéométatarsienne. 2. L’ostéotomie BRT pour métatarsalgie avec arthrose métatarsosésamoïdienne. 3. Indication d’une ostéotomie BRT sur les 2e et 3e métatarsiens pour métatarsalgies avec troubles trophiques et hallux valgus.

Fig. 18c6. Ostéotomie BRT. Début de subluxation métatarsophalangienne. Il semble que ce soit une indication de l’ostéotomie BRT, mais attention à ce que la correction soit complète (gestes locaux additionnels).

Les techniques – Ostéotomie proximale métatarsienne BRT Ostéotomie BRT dans les subluxations MP Il y a certainement une place pour cette technique dans ces subluxations qui sont donc totalement réductibles. Il faudra alors lui associer une libération dorsale mais, grâce à l’ostéotomie BRT, il n’est pas besoin d’effectuer de transfert tendineux. C’est une bonne opération pour un syndrome du 2e rayon débutant.

Ostéotomie BRT dans le pied creux Nous avons tout d’abord pratiqué l’ostéotomie BRT uniquement au niveau du 1er métatarsien et nous avons observé les limites de cette simple ostéotomie puisque nous obtenions alors des transferts de métatarsalgies au niveau des métatarsiens latéraux. Actuellement nous pratiquons donc une élévation tout à fait notable au niveau du 1er métatarsien mais accompagnée d’une ostéotomie corollaire du 2e, du 3e métatarsien en particu-

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lier, voire des autres, et ceci même dans le cas des pieds creux qui semblent uniquement internes. Les techniques associées sont l’allongement du tendon d’Achille ou de préférence la libération proximale des jumeaux (voir page 158). L’ostéotomie du calcanéum doit être aussi pratiquée s’il existe un pied creux global et alors on pourra corriger le pied creux par des ostéotomies extra-articulaires, cela a été mis en exergue par G. J. Sammarco [112]. L’ostéotomie BRT ne corrige pas à elle seule les orteils en griffe des pieds creux et il faudra alors pratiquer une chirurgie locale (voir pages 211 à 213 et 346 à 349). Cependant l’ostéotomie de Weil est une solution efficace s’il existe des orteils en griffe très sévères et, dans ce cas, il faut d’abord, nous en avons fait l’expérience, pratiquer une ostéotomie de Weil et ensuite une ostéotomie BRT qui est alors moins nécessaire. Car la pratiquer dans la même séance opératoire nous semble un peu trop lourd.

Fig. 18d1. Ostéotomie BRT du 1er métatarsien dans le pied creux. 1, 2, 3. L’excès de pente métatarsienne du 1er métatarsien, qui contribue à donner un arrière-pied varus, peut être corrigé par l’ostéotomie BRT. 4. Aspect opératoire. La résection osseuse dorsale est plus importante que pour les métatarsiens latéraux. 5. Radio postopératoire : fixation par une agrafe à mémoire 20 (l’utilisation de deux agrafes est préférable) Cette agrafe peut également être utilisée au niveau du 5e métatarsien.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 18d2. Ostéotomie BRT et pied creux. 2. Inconvénients du relèvement isolé du 1er métatarsien. 1, 2. Excès de flexion dorsale MTP. 3. Correction secondaire par une arthrolyse chirurgicale à un an. 4. Trop d’élévation, métatarsalgie de transfert sur le 2e rayon. 5. Bon résultat après ostéotomie BRT des 2e et 3e métatarsiens. 6. Maintenant, en cas d’élévation importante du 1er métatarsien, nous réalisons d’emblée l’élévation nécessaire des métatarsiens latéraux.

Les techniques – Ostéotomie proximale métatarsienne BRT

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Fig. 18d3. Ostéotomie BRT et pied creux. 3. Traitement des métatarsalgies et des orteils en griffe dans le pied creux. 1, 2. Vues opératoires : l’ostéotomie BRT est réalisée sur les métatarsiens correspondants, associée à des allongements tendineux (fléchisseur et extenseur) et brochage. 3, 4. Même pied, quatre mois après l’opération (pied droit déjà opéré). 5. Radiographies pied de profil en charge avant l’opération et à quatre mois.

Fig. 18d4. Ostéotomie BRT et pied creux. 4. Révision après ostéotomie de Weil. 1. Parfois le pied creux n’est pas une bonne indication pour des ostéotomies de Weil isolées des métatarsiens latéraux. 2. Même pied, correction des griffes récidivantes et des métatarsalgies par une ostéotomie BRT. Dans le cas des griffes importantes du pied creux, la meilleure solution est d’associer Weil et BRT, en un ou deux temps opératoires.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 18d5. Ostéotomie BRT et pied creux. Association avec une ostéotomie du calcanéum. À la place d’une arthrodèse de l’interligne de Lisfranc pour corriger le pied creux, l’association d’une ostéotomie du calcanéum (Myerson) et d’ostéotomies BRT est une solution extra-articulaire.

Ostéotomie BRT dans les pieds iatrogéniques Ce problème demande à être corrigé de façon sûre, sur un patient souvent irrité par des pro-

blèmes résiduels. C’est alors que l’ostéotomie BRT procure une fiabilité et une efficacité tout à fait remarquables tout en étant une opération légère, que le patient supportera parfaitement.

Les techniques – Ostéotomie proximale métatarsienne BRT

Fig. 18e1. Ostéotomie BRT et métatarsalgies iatrogènes. 1. 1. Métatarsalgies de transfert sur le 2e rayon après scarf pour hallux valgus. 2. Reprise par une ostéotomie BRT du 2e et du 3e métatarsien. 3. Chevron basal sur le 3e métatarsien : métatarsalgies de transfert sur le 2e rayon : indication d’un BRT du 2e métatarsien. 4. BRT de M4 après persistance d’une métatarsalgie sur le 4e rayon. 5, 6. Ostéotomie de Weil non réalisée sur le 5e rayon : métatarsalgie persistante traitée par une ostéotomie BRT.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 18e2. Ostéotomie BRT et métatarsalgies iatrogènes. 2. Reprise dans les subluxations persistantes de la MTP 2. Dans ce cas, ni l’intervention de Girdlerstone-Taylor, ni le désépaississement dans l’ostéotomie de Weil n’étaient réalisés. Il persistait donc une métatarsalgie du 2e rayon et une subluxation MP : reprise par arthrolyse et ostéotomie BRT avec un bon résultat.

Conclusion Comparée aux précédentes ostéotomies obliques métatarsiennes, l’ostéotomie BRT est précise et solidement fixée avec une vis ou une agrafe suivant les localisations. Ses résultats sont prévisibles et fiables mais à la condition que le chirurgien puisse contrôler en peropératoire le degré d’élévation, ce qui est en fait facile puisque les transferts, les insuffisances ou les

hypocorrections sont très rares. Cette ostéotomie est indiquée pour traiter : – les métatarsalgies primaires, – les métatarsalgies iatrogéniques où c’est là une indication de choix, – les pieds creux avec des ostéotomies d’angulations plus importantes mais très efficaces car extra-articulaires. Enfin, cette ostéotomie complète parfaitement l’ostéotomie de Weil.

Les techniques – Chirurgie des tissus mous au niveau de l’avant-pied

Chirurgie des tissus mous au niveau de l’avant-pied

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l’hallux valgus. C’est pourquoi nous pratiquons dans pratiquement chaque cas une chirurgie additionnelle des tissus mous : libération latérale de la MP et retension médiale (Fig. 19a).

Dans la correction de l’hallux valgus Nous observons que les ostéotomies ne sont pas suffisantes pour obtenir une bonne correction de

Fig. 19a. Chirurgie des tissus mous dans la correction de l’hallux valgus. 1, 2, 3. La libération du complexe métarso-sésamoïdo-phalangien est nécessaire dans presque tous les cas. 4, 5. La capsulorraphie médiale est également nécessaire dans presque tous les cas. En réalité, il s’agit d’une retension des structures tissulaires médiales (a : incluant le muscle abducteur). Il s’agit rarement d’une simple fermeture de la capsule. 6. Dans tous les cas, le test de simulation en charge est le seul test qui permet d’évaluer la correction après retension médiale.

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Reconstruction de l’avant-pied

Dans la correction des déformations des rayons latéraux Nous observons que la plupart des orteils en griffe peuvent être corrigés seulement par une chirurgie des tissus mous qui comporte au premier chef une libération plantaire de l’interphalangienne proximale accompagnée souvent

d’une libération dorsale de la MP. Certains de ces temps pouvant être réalisés par voie percutanée en tout cas mini-invasive (Fig. 19b, c, d), un brochage temporaire sera souvent nécessaire.

Fig. 19b. Chirurgie des tissus mous dans la correction des orteils en griffe. Étapes chronologiques. 1. 1. Étapes chronologiques. 2. La flexion plantaire passive de la MP est correcte, il ne faut rien faire dans la MP. 3. Arthrolyse MP dorsale (maintenant par technique percutanée ou mini-invasive). 4. L’IPP semble rigide. 5. La flexion dorsale IPP est obtenue par une manipulation. Il ne faut plus rien faire à ce niveau-là sauf un brochage axial temporaire. 6. Arthrolyse IPP plantaire, sans doute (P. Golano) encore plus facile par voie latérale. 7, 8. Évaluation de la nécessité de l’allongement du long fléchisseur. 9. Ténotomie distale du long fléchisseur.

Les techniques – Chirurgie des tissus mous au niveau de l’avant-pied

Fig. 19c. Chirurgie des tissus mous dans la correction des orteils en griffe. Étape chronologique. 2. 1. Le brochage excluant la MTP est souvent nécessaire pour assurer la correction réalisée par la chirurgie des tissus mous. 2. Le brochage met en évidence la nécessité d’allongement des extenseurs. 3. Allongement percutané des tendons extenseurs. 4. Allongement par la technique de Green. 5. Nécessité d’une arthrolyse MTP médiale (qui peut être latérale en fonction des cas). 6. Évaluation de la correction finale par le test de simulation en charge.

Fig. 19d. Chirurgie percutanée des tissus mous. 1, 2. Arthrolyse MTP pour déficit de la flexion plantaire. 3. Arthrolyse IPP plantaire pour griffe proximale. 4. Ténotomie des tendons fléchisseurs. 5. Ténotomie des tendons extenseurs.

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Reconstruction de l’avant-pied

Libération proximale des gastrocnémiens (LPG) Définition, historique La LPG a une place spéciale dans notre chirurgie de l’avant-pied. Nous avons à distinguer, d’une part, l’équinisme permanent qui ne disparaît pas genoux fléchis et, d’autre part, la brièveté des gastrocnémiens où l’équinisme apparaît quand le genou est fléchi (Fig. 20a2). La brièveté des gastrocnémiens est souvent observée, dans notre expérience dans presque 10 % des désordres de l’avant-pied. Cependant certains de ces cas ne nécessitent pas une libéra-

tion proximale des gastrocnémiens, par exemple lorsque les patients ont plus de 65 ans, ou bien, et c’est le cas le plus fréquent, quand les gastrocnémiens n’ont pas des conséquences cliniques évidentes. Les conséquences cliniques de la brièveté des gastrocnémiens sont celles d’un équinisme avec certains points particuliers (Fig. 20a4a). La libération proximale des gastrocnémiens est une technique très efficace et sans danger qui représente une amélioration significative concernant le traitement. Historiquement nous avons commencé à pratiquer des LPG chez les enfants spastiques [19], en 1972 avec J. Cadoux à Bordeaux. C’est vrai qu’initialement nous avons pratiqué une libération plus distale type Vulpius.

Fig. 20a1. Brièveté des gastrocnémiens et leur correction par une libération proximale. Anatomie (dessin original de Bourgery et Jacobs) [31]). Insertion fémorale des gastrocnémiens. Insertion médiale : l’insertion des fibres musculaires est centrale, c’est-à-dire latérale par rapport au tendon. Le tendon est volumineux et plus épais en sagittal qu’en frontal. Son bord médial est près du tendon du demi-membraneux. Il existe de temps en temps une bourse entre ces deux tendons. Insertion latérale : l’insertion des fibres musculaires est également centrale. L’insertion des fibres aponévrotiques est latérale mais il y a trois différences avec l’insertion médiale. (1) Il s’agit de fibres aponévrotiques. (2) Elles sont moins profondes (et heureusement, en raison du nerf fibulaire commun). (3) Il y a des fibres musculaires plus latéralement.

Les techniques – Libération proximale des gastrocnémiens (LPG) Cependant, nous n’avons pas été satisfaits des résultats (problème de cicatrice, douleur, récidive de la brièveté). Nous n’avons pas observé ces mêmes inconvénients avec la LPG. La LPG a été suffisante chez 20 % des enfants spastiques pour corriger l’équinisme à condition de le pratiquer tôt. Cela a évité l’allongement primitif du tendon d’Achille équin modéré et un seul allongement d’Achille a été alors nécessaire à la fin de la croissance. Dans les cas plus importants, nous avons aussi pratiqué l’allongement du tendon d’Achille, mais le fait d’avoir fait des gastrocnémiens a permis de n’avoir de récidive à l’âge adulte que dans 7 % des cas. Notre expérience concernant les troubles statiques a commencé en 1983 et nous avons progressivement étendu nos indications. La LPG va

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permettre, d’une part d’assurer le résultat d’une chirurgie locale au niveau de l’avant-pied, d’autre part de diminuer les gestes opératoires au niveau de ce même avant-pied.

Anatomie locale Anatomiquement et en ce qui concerne la physiopathologie, les gastrocnémiens appartiennent au système suro-achilléo-plantaire. Notre but est de faire disparaître la tension résultant de la brièveté des gastrocnémiens par la section proximale des fibres aponévrotiques ou surtout tendineuses près de leur insertion. La figure 19a1 détaille cette anatomie locale.

Fig. 20a2. Dépistage clinique de la rétraction des gastrocnémiens. 1. Quand le genou est fléchi, les gastrocnémiens sont détendus. La flexion dorsale du pied est possible. Quand le genou est étendu, le gastrocnémien est tendu, le pied reste donc en flexion plantaire. On examine d’abord avec le genou en extension corrigeant le valgus et en imprimant une pression douce puis on fléchit le genou et là il ne faut pas que le patient contracte son jambier antérieur.

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Reconstruction de l’avant-pied

Examen des patients présentant une brièveté des gastrocnémiens C. Kowalski a résumé cette phrase en « gastrocourts » ; divers auteurs, dont Rodineau, Di Giovanni [57], ont de même étudié les conséquences et aussi le traitement médical des « gastro-courts » [79-80]. – La mobilisation active ne donne pas assez d’indications sur les gastro-courts, il faut donc recourir à la mobilisation passive. – Il faut éviter toute contraction active du patient, pendant l’examen, notamment sur le tibialis antérieur. – Le valgus du pied doit être corrigé passivement de même que le varus.

– La main de l’examinateur est appliquée sur la plante du pied mais sans force importante, ceci est un point important à respecter. (On arrivera pratiquement toujours à réduire un équinisme aux dépens des jumeaux si la pression est trop forte.) – Tout d’abord le genou est étendu et la pression appliquée sur la plante du pied révèle qu’il y a un équinisme. – Ensuite le genou est fléchi et il faut faire très attention à la contraction spontanée du tibialis antérieur pour l’éliminer et alors on voit que l’équinisme est réduit. – Plus de 15° de différence montre que l’équinisme est aux dépens des jumeaux avec en moyenne – 15° en flexion dorsale dans la cheville genou étendu.

Fig. 20a3. L’évaluation clinique de la rétraction des gastrocnémiens. 2. 1, 2. La mobilité active, genou fléchi ou non, n’est pas suffisante pour l’évaluation de la rétraction des gastrocnémiens. 4. La flexion dorsale passive de la cheville genou fléchi et non fléchi est le seul test qui permet d’évaluer la rétraction des gastrocnémiens : mais attention à ce que le patient ne contracte pas le muscle tibial antérieur surtout quand le genou est fléchi. 5, 6. Parfois l’examen est plus facile en décubitus ventral.

Les techniques – Libération proximale des gastrocnémiens (LPG)

Conséquences de la brièveté des gastrocnémiens La première conséquence directe est une hyperpression sur l’avant-pied au niveau des deux derniers temps de la marche mais aussi une mise en tension de tout le pied qui se traduit

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par des désordres au niveau du médio-pied de l’arrière-pied, enfin une tension directe au niveau du système suro-achilléen-plantaire donc certainement la création ou l’augmentation des épines calcanéennes. Ces conséquences sont aussi décrites par Di Giovanni [57], C. Kowalski [35, 79, 80] par J. Rodineau. Ces conséquences sont décrites figures 20a4a et 20a4b.

Fig. 20a4a. Libération proximale des gastrocnémiens (LPG). Les effets de la rétraction des gastrocnémiens. 1. Dans ce cas, il n’y a pas assez de signes cliniques pathologiques dans l’avant-pied pour expliquer les métatarsalgies. L’explication vient d’un équinisme relié à une rétraction des gastrocnémiens (2). 3, 4. L’équin accentue les griffes d’orteils et l’hallux valgus. 5. Augmentation du varus de l’arrière-pied. 6. Augmentation du valgus de l’arrière-pied. 7. Arrière-pied en valgus mais la chaussure présente une déformation en varus. Ceci est également dû à un équinisme (cheville instable). 8. Augmentation des épines calcanéennes par traction sur le système suro-achilléo-plantaire. 9. La pente calcanéenne est inférieure à 15°, ce qui signe un équinisme. Il faut déterminer cliniquement si cet équinisme dépend d’une rétraction des gastrocnémiens.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig 20a4b. Rôle des gastrocnemiens dans les pressions plantaires de l’avant-pied. Dessins de Ducroquet [58]. – Dans les deux premiers temps de la marche, le genou est fléchi, les gastrocnémiens n’interfèrent pas sur les pressions plantaires de l’avant-pied. – Dans les deux temps suivants, le genou est en extension, les gastrocnémiens sont tendus. La répartition des charges est déplacée vers l’avant-pied. La brièveté des gastrocnémiens augmente la charge sur l’avant-pied dans ces deux derniers temps.

Technique de la libération proximale Elle est décrite figure 19b1-2. Le patient est en décubitus ventral sous anesthésie générale. Cela représente peut-être le seul problème compte tenu de la vogue actuelle concernant les anesthésies locales. Mais peut-être peut-on faire cela aussi avec une anesthésie locorégionale.

L’incision cutanée doit être précise : elle est de 5 cm de long, située exactement dans le pli de flexion postérieure du genou et débutant dans sa partie médiale à 1,5 cm du centre de la fovéa médiale. Tout d’abord, dans la partie médiale de l’incision et directement d’arrière en avant, on va trouver le muscle, puis en le suivant du côté médial, on va trouver facilement le très gros

Les techniques – Libération proximale des gastrocnémiens (LPG) tendon du gastrocnémien médial qui sera sectionné en entier : attention à bien sectionner les fibres antérieures pour que toutes les fibres blanches soient sectionnées. Les fibres rouges seront soigneusement respectées et, s’il y a quelques fibres aponévrotiques postérieures, elles le seront aussi. Le ciseau va alors se diriger d’arrière en avant mais un peu aussi latéralement pour aborder le gastrocnémien latéral. La question porte sur le nerf sural : il va, soit être repéré, soit ne même pas être repéré puisqu’il suffira de suivre étroitement le corps musculaire du gastrocnémien latéral pour sans danger trouver le tendon, ou plutôt les fibres aponévrotiques qui sont plus latérales par rapport au muscle et qui seront sectionnées. On remarquera qu’elles sont beaucoup moins importantes que les fibres médiales et qu’elles sont plus aplaties et uniquement postérieures. Ce qui est remarquable c’est qu’il y a encore des fibres musculaires plus latéralement que ces fibres aponévrotiques et ceci est constant. Le nerf sural sera soigneusement écarté vers le

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haut et en latéral et tiré vers le haut et il n’y aura aucun problème avec lui. Les fibres musculaires seront respectées, en médial comme en latéral. Aspect postopératoire : nous mettons un plâtre ou une attelle maintenant la cheville à angle droit pour simplement deux nuits. Mais, s’il s’agit d’une simple libération du gastrocnémien médial, il n’y a pas besoin de cette attelle. En tout cas, cela est suivi du port de la chaussure à appui talonnier pendant trois semaines, ce qui finira de bien placer le tendon plus vers le bas. Généralement, nous pratiquons la libération des gastrocnémiens dans un temps séparé par rapport à la chirurgie de l’avant-pied car nous pratiquons la libération bilatérale, ce qui est préférable. Il est remarquable de constater qu’aucune douleur ne survient et qu’aucune rééducation ne sera nécessaire dans cette période postopératoire : la cicatrice devient quasi invisible sauf chez les patients ayant tendance à faire des cicatrices chéloïdiennes et il faudra alors être beaucoup plus prudent dans les indications.

Fig. 20b1. Libération proximale des jumeaux. Technique 1. Incision transverse dans le pli de flexion poplité : l’incision est d’abord dessinée genou fléchi. Sa longueur est de 5 cm. Son extrémité médiale est située à 1,5 cm de la fossette médiale.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 20b2. Libération proximale des jumeaux. Technique 2. 1. Position en décubitus ventral permettant de faire les flexions dorsale et plantaire de la cheville et de réaliser la libération. 2, 4. Seules les fibres aponévrotiques ou tendineuses des gastrocnémiens sont sectionnées, d’abord en médial puis en latéral. 3. Le nerf fibulaire latéral doit être repéré, mais il n’est pas nécessaire d’effectuer une neurolyse. Il est plus latéral que le gastrocnémien latéral, il n’y a aucun risque si l’on suit de près le corps musculaire du gastrocnémien latéral. 5, 6. Avant la LPG : différence genou fléchi et étendu. 7. Pas de différence après la libération.

Les techniques – Libération proximale des gastrocnémiens (LPG)

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Fig. 20c. Libération proximale des gastrocnémiens. Soins postopératoires. 1. Immobilisation plâtrée, cheville à 90°, pour les deux jours postopératoires. 2. On peut aussi utiliser une attelle de marche amovible qui garde la position la nuit. 3. Marche avec la chaussure à appui talonnier à une semaine de l’intervention et pendant trois semaines. Cela maintient le gastrocnémien en position distale.

Résultats

Avant-pied et LPG

Du côté du gastrocnémien médial, nous n’observons jamais de problèmes. Du côté du gastrocnémien latéral, nous observons très rarement quelques dysesthésies ou quelques douleurs, dans la grande majorité des cas elles sont passagères. Mais lorsqu’il y a un petit problème, c’est là qu’il se trouve, d’où la tendance actuelle, si les gastrocnémiens ne sont pas trop courts, de ne pratiquer que la libération du gastrocnémien médial. La marche normale est effectuée au bout d’un mois après le port des chaussures à appui talonnier et à 2 mois et demi la récupération est presque totale. La marche en digitigrade et sur les talons est possible. Le sujet se sent soulagé des troubles ressentis précédemment et on peut distinguer qu’il y avait des troubles directs (tension du mollet, crampes) et des troubles indirects donc la tension au niveau de l’avant-pied mais aussi la tension de toute la chaîne postérieure allant jusqu’aux rachialgies. Enfin, le port de chaussures plates est possible alors qu’avant il était difficile. À ce bien-être et à cette sensation de relâchement des jumeaux que les patients ressentent bien se joint l’action sur l’avant-pied que nous allons décrire maintenant.

En ce qui concerne cet avant-pied, l’excès de pression décroît de façon significative. C’est ainsi que les métatarsalgies modérées peuvent être corrigées simplement par la LPG. Mais, de toute façon, dans tous les cas, la chirurgie locale de l’avant-pied est améliorée et sécurisée et ceci pour tous désordres et chirurgies correctrices au niveau de l’avant-pied. – Il est évident que l’hyperappui sur l’avantpied va diminuer si la patiente porte des talons hauts. – Cependant, c’est lorsqu’elle ne va pas porter des talons hauts tout le temps, et lorsqu’elle sera sans talons que le bénéfice de l’opération va se faire sentir. Maintenant, de plus en plus souvent, les chaussures « confort » comportent un talon très modéré, voire un talon inexistant. C’est alors que la LPG donne un confort tout à fait appréciable. En conclusion, la LPG permet, soit de se passer d’un acte chirurgical au niveau de l’avant-pied surtout en ce qui concerne les métatarsalgies, soit d’assurer de façon très significative le résultat d’une chirurgie locale et même de diminuer les gestes opératoires au niveau de l’avant-pied.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 20d1. Libération proximale des jumeaux. Résultats 1. 1. La force tricipitale n’est pas diminuée : appui digitigrade deux mois après l’opération. 2. Incision transversale dix semaines après l’opération : nous utilisons cette incision depuis octobre 2000, elle donne de meilleurs résultats cosmétiques que l’incision longitudinale réalisée antérieurement. 3. Marche en digitigrade et sur les talons, trois mois après la libération des jumeaux. 4. Parfois cette chirurgie est réalisée chez des patients ayant des triceps volumineux.

Les techniques – Libération proximale des gastrocnémiens (LPG)

Fig. 20d2. Libération proximale des jumeaux. Résultats 2. 1, 2. Examen clinique postopératoire après LPG. La flexion dorsale de cheville est correcte et identique quand le genou est fléchi ou étendu. 3, 4. Après chirurgie de l’avant-pied et LPG. Les désordres de l’avant-pied et l’équin sont corrigés. 5. Augmentation de la pente calcanéenne après LPG. 6. Amélioration de la position de l’arrière-pied après LPG et BRT du 1er métatarsien dans un pied creux interne.

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Reconstruction de l’avant-pied

Agrafe à mémoire entraxes 20 dans les ostéotomies et les arthrodèses de l’avant-pied Définition, historique, généralités Cette agrafe procure une compression permanente à la fois au niveau des extrémités des branches et de la partie ovale qui les réunit. Depuis les quinze dernières années, nous avons utilisé une agrafe à mémoire dans une indication, l’ostéotomie diaphysaire du gros orteil (voir page 78). C’est une agrafe dont la distance entre les deux branches est de 12 mm. Cette agrafe n’est pas assez puissante pour les indications d’ostéotomies ou d’arthrodèses au niveau de l’avant-pied, c’est pourquoi nous avons conçu une agrafe beaucoup plus puissante dont l’entraxe est de 20 mm, désignée pour les arthrodèses de la MP1, du Lisfranc et certaines ostéotomies métatarsiennes (surtout le

1er métatarsien). Bien sûr cette agrafe est utilisable aussi au niveau de l’arrière-pied.

Arthrodèse ou ostéotomies La technique en est facile : une fois que l’ostéotomie ou la préparation de l’arthrodèse a été faite, une fixation temporaire est effectuée puis le guide détermine la position des deux mèches, la longueur des branches est mesurée, l’agrafe est introduite très facilement ; une ou deux agrafes sont nécessaires suivant les indications.

Indication et résultats Ostéotomies basales métatarsiennes C’est principalement l’ostéotomie du 1er métatarsien, surtout l’élévation basale, ou bien l’ostéotomie de varisation (Fig. 21a). Pour les autres métatarsiens, nous utilisons seulement cette agrafe dans les cas de pseudarthrose après une autre ostéotomie (Fig. 21a).

Fig. 21a. Ostéotomies métatarsiennes fixées avec l’agrafe à mémoire 20 (entraxes 20). 1. Ostéotomie de varisation pour hallux varus iatrogéniques (voir Fig. 14c3). 2. Relèvement pour correction d’une hyperpression sous le 1er métatarsien ou pour pied creux. 3. Traitement d’une pseudarthrose d’une ostéotomie métatarsienne.

Agrafe à mémoire entraxes 20 dans les ostéotomies et les arthrodèses de l’avant-pied

Fig. 21b1. L’agrafe à mémoire 20 dans l’arthrodèse de la MTP1. 1. Technique. 1. Les principes de l’agrafe à mémoire 20 sont les mêmes que ceux de l’agrafe entraxes 12, c’est-à-dire la compression bilatérale – tant sur la partie ovale qu’au niveau des extrémités des branches – et l’élasticité permanente mais l’entraxe (distance entre les deux branches) est de 20 mm et la section des branches, donc la compression, est beaucoup plus importante. 2. Avivement du cartilage jusqu’à atteindre l’os sous-chondral sans atteindre l’os spongieux. 3. Perforations de Pridie. 4, 5. Fixation temporaire par deux broches et vérification de la position correcte du gros orteil dans le plan horizontal et sagittal. Notre règle : pas trop de flexion dorsale (environ 2 cm entre la planche et le talon) et un peu de valgus évalué sur le test de simulation d’appui. 6, 7. Mise en place des deux agrafes. 6. La première dans un plan transversal, elle est bicorticale. 7. La seconde dans un plan sagittal, elle est un peu plus proximale et ne traverse pas la corticale plantaire, pour éviter les problèmes avec les sésamoïdes.

Fig. 21b2. L’agrafe à mémoire 20 dans l’arthrodèse de la MPI. Avantages. 1, 2. Résection minimale permettant de ne pas trop raccourcir le gros orteil. 3. Compression permanente permettant une fusion même en cas de résorption interfragmentaire. 4, 5, 6. Dans le cas d’une pseudarthrose avec un autre matériel, bons résultats après uniquement l’ablation du matériel et la mise en place des agrafes à mémoire.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 21b3. L’agrafe à mémoire 20 dans l’arthrodèse de la MPI. Inconvénients. 1. Les branches sagittales proximales sont trop longues. 2. Trop de flexion dorsale : durillon en regard de la face dorsale de l’interphalangienne. Difficile à résoudre (ostéotomie de résection plantaire). 3. Trop de flexion plantaire (et mauvaise rotation de l’orteil). 4. Le traitement est plus facile avec une ostéotomie oblique de fermeture dorsale. Fixation à l’aide de l’agrafe à mémoire 20.

Agrafe à mémoire entraxes 20 dans les ostéotomies et les arthrodèses de l’avant-pied

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Fig. 21b4. Arthrodèse MPI avec l’agrafe à mémoire 20. Indications. 1. Hallux limitus. 2, 3, 4. Lésions très importantes de la MPI. 2. Sur un hallux valgus. 3, 4. Avant-pied rhumatoïde (noter la possibilité de préserver le côté droit avec un scarf raccourcissant). 5, 6. Hypercorrection sévère.

Arthrodèse de la première métatarsophalangienne (Fig. 21b) Deux agrafes sont utilisées dans des plans perpendiculaires. La technique en est simple et la consolidation est remarquablement fiable, sans doute à cause de la compression permanente procurée par cette agrafe. Très peu de cas de pseudarthrose ou de retard de consolidation ont été observés et d’autre part dans quatre cas où

une autre fixation avait été faite aboutissant à une pseudarthrose, la fusion a été obtenue sans l’addition de greffe avec seulement l’ablation du matériel précédent et la mise en place de deux agrafes entraxes 20.

Arthrodèse au niveau du Lisfranc Nous connaissons la difficulté d’obtenir la fusion dans une telle localisation avec une fixation

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 21c1. Arthrodèse du Lisfranc. Problèmes rencontrés avec la fixation. 1, 2. La fusion est quelquefois difficile au niveau du 1er rayon même en utilisant deux vis. 3. Elle est également difficile au niveau du 2e et du 3e rayon.

Fig. 21c2. Arthrodèse du Lisfranc avec l’agrafe à mémoire 20. 1, 2. Fusion de la 1re articulation cunéométatarsienne en cas d’arthrose posttraumatique. 3, 4. Fusion isolée de la 2e cunéométatarsienne. 5, 6. Avec cette agrafe, la chaussure à appui talonnier suffit pour six semaines. 7, 8. Fusion selon la technique de Lapidus (indication : hallux valgus avec articulation cunéométatarsienne arthrosique).

Agrafe à mémoire entraxes 20 dans les ostéotomies et les arthrodèses de l’avant-pied

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Fig. 21c3. Association d’arthrodèse de la 1re cunéométatarsienne et d’ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux. Pour équilibrer le raccourcissement des métatarsiens latéraux, l’arthrodèse de la 1re cunéométatarsienne n’est pas suffisante. Nous devons réaliser un raccourcissement de la 1re phalange du gros orteil.

traditionnelle. C’est là que la compression permanente de l’agrafe est très utile procurant une fusion dans pratiquement tous les cas. Cependant la fusion au niveau de la 1re cunéométatarsienne est plus longue à obtenir et elle demande une immobilisation plus prolongée.

Arthrodèses au niveau de l’arrière-pied L’indication en est l’arthrodèse calcanéocuboïdienne et surtout l’arthrodèse talonaviculaire où la fusion était ordinairement difficile à obtenir.

Conclusion L’agrafe à mémoire entraxes 20 peut être utilisée en première intention ou après une pseudarthrose sur fixation avec d’autres matériels. Grâce à sa compression permanente, nous observons une fusion dans pratiquement tous les cas, que ce soit dans les arthrodèses ou les ostéotomies de l’avant-pied. La seule restriction à l’utilisation de cette agrafe provient de ce qu’elle donne une compression permanente et que donc son utilisation n’est pas recommandée pour une arthrodèse qui comporterait l’interposition d’un greffon.

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Reconstruction de l’avant-pied

Prothèse bouton, spacer temporaire Définition, historique Nous avons été intéressés par la cupule en polyéthylène décrite par B. Regnauld en 1975 [102, 103, 104]. Cette cupule donnait de bons résultats particulièrement dans l’hallux rigidus. Avec B. Regnauld nous avons ensuite remplacé le polyéthylène par l’acier inoxydable pour donner une meilleure tolérance par rapport à l’os et aux tissus mous. Cette cupule était maintenue avec des fils grâce à des orifices percés à sa périphérie. Puis nous avons mis au point une cupule

avec un seul orifice central permettant le passage d’une broche qui assurait une fixation temporaire, une broche axiale qui était retirée à un mois ; d’autre part, la cupule est plus épaisse pour mieux favoriser son rôle de spacer [16]. Ce spacer peut être bien supporté mais nous recommandons d’en faire l’ablation à 6 mois ou plutôt à 1 an. Nous avons tenté aussi de faire une cupule en zircone mais, si le glissement était supérieur, l’usure de l’os à son contact était aussi supérieure. Nous sommes donc revenus à l’acier inoxydable, suivant les conseils de M. Ragusa*.

* M. Ragusa, Grenoble, France.

Fig. 22a1. La prothèse bouton : un spacer temporaire. 1. Généralités. 1. À partir la cupule de Regnauld, faite en polyéthylène, nous avons tout d’abord développé une cupule en acier inoxydable, avec B. Regnauld. Fixation par des orifices périphériques. 2. Le bouton est en acier inoxydable. Fixation par brochage temporaire. 3. Le bouton dans la 1re articulation métatarsophalangienne : noter la préservation de la partie plantaire de la base de la 1re phalange pour laisser inséré le court fléchisseur, comme indiqué par M. Ragusa (Grenoble, France). 4. Bouton d’une articulation métatarsophalangienne latérale.

Les techniques – Prothèse bouton, spacer temporaire

Technique Première métatarsophalangienne : nous respectons le cartilage de la tête (nous faisons seulement la résection des ostéophytes) et nous réséquons la base de la phalange en essayant de préserver une partie inférieure pour conserver l’insertion du flexor brevis (M. Ragusa). Interphalangienne du gros orteil : nous respectons la base de la seconde phalange, et nous faisons la résection de la tête de la 1re phalange, et la cupule est mise avec une concavité distale. Rayons latéraux : nous respectons la base de la phalange et nous faisons une résection minimum de la tête métatarsienne. Dans tous les cas, brochage axial temporaire pour un mois.

Résultats Des déplacements secondaires de la cupule peuvent survenir, en général sans douleur et, semble-t-il, sans conséquence même si la cupule

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paraît être déjetée sur le côté. Cependant une telle position peut provoquer une abrasion oblique et une déviation secondaire, c’est pourquoi dans ces cas nous pratiquons l’ablation de la cupule. Ce qui est remarquable, c’est la mobilité de l’articulation et le bon aspect radiologique. Nous avons beaucoup utilisé cette cupule de 1985 à 1992. Mais nous avons progressivement beaucoup diminué les indications, d’une part à cause des méthodes modernes de fusion de la 1 re métatarsophalangienne (notamment avec l’agrafe à mémoire entraxes 20). Surtout nous avons maintenant la possibilité de la préservation des articulations MP, où qu’elles soient, à cause du raccourcissement maintenant possible et facile grâce au scarf sur le 1er métatarsien et au Weil sur les autres ; d’autre part, malgré tous nos efforts, le contact de l’orteil au sol est moins bon que s’il y avait une conservation articulaire. Pour cette raison, nous réservons maintenant l’usage de cette cupule à des patients qui ne veulent pas une arthrodèse métatarsophalan-

Fig. 22a2. La prothèse bouton : un spacer temporaire. 2. Indications et résultats. 1. Une bonne indication sur le gros orteil : mauvaise interphalangienne associée à la nécessité d’une arthrodèse du gros orteil. 2. Cette prothèse induit à long terme une résorption osseuse. Le problème est que les patients ne ressentent aucune douleur et doivent être convaincus de la nécessité de l’ablation de l’implant. 3. Boutons au niveau métatarsophalangien et interphalangien. 4. Indication dans les rayons latéraux. Pour une spondylo-arthropathie avec une fusion spontanée métatarsophalangienne du gros orteil.

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Reconstruction de l’avant-pied

gienne ou dans le cas des rayons latéraux lorsqu’il y a une lésion dégénérative trop importante. O. aJ rde [75] a mis au point une cupule un peu similaire mais avec une insertion dans la phalange proximale qui peut donner plus de stabilité, avec les mêmes indications au niveau de la 1re MP.

La meilleure indication de la prothèse bouton est sans doute actuellement l’arthroplastie interphalangienne du gros orteil dans les avantpieds rhumatoïdes et aussi chez ces mêmes patients sur les MP ; cela donne un rodage de la tête métatarsienne supérieur à celui fait par la phalange dans les résections simples.

Fig. 22b. La prothèse bouton dans l’hallux rigidus. 1. Mobilité métatarsophalangienne pré- et postopératoire pour un hallux rigidus traité par prothèse bouton. 2, 6. Hallux rigidus : traitement par bouton en zircone. 2. Avant l’opération. 3. À un mois. 4. Aspect deux ans après le retrait du bouton. 5, 6. Même cas à deux ans. L’appui pulpaire peut être diminué (mais toujours mieux qu’après une intervention de Keller) et on peut observer une certaine gêne.

Les techniques – Prothèse bouton, spacer temporaire

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Fig. 22c. La prothèse bouton dans l’hallux valgus arthrosique – comparaison avec ou sans préservation de la métatarsophalangienne : à gauche préservation grâce au raccourcissement de M1, à droite prothèse bouton. 1. Aspect préopératoire clinique et radiologique. 2. Le pied droit avec le bouton. 3. À un an (bouton retiré). L’appui au sol est incorrect du côté droit (côté bouton) 4. Nous réservons la prothèse bouton chez les patients qui refusent l’arthrodèse ou quand l’interphalangienne n’est pas assez satisfaisante. Pour les autres cas, l’arthrodèse est recommandée.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 22d. La prothèse bouton au niveau de l’interphalangienne du gros orteil. Dans les interphalangiennes arthrosiques ou raides, la prothèse bouton donne de bons résultats évitant dans le plupart du temps la fusion. Sur cette planche, un cas de polyarthrite rhumatoïde avant la chirurgie et un an après le retrait du bouton. Quand l’interphalangienne est seulement raide, il faut toujours réaliser une libération plantaire, qui est suffisante dans la plupart des cas.

Fig. 22e. La prothèse bouton dans les métatarsiens latéraux. Elle est rarement indiquée, mais il existe deux bonnes indications : 1. Dans les désordres iatrogéniques sévères. 2. Dans l’avant-pied rhumatoïde avec une fusion spontanée métatarsophalangienne.

II. LES PATHOLOGIES DE L’AVANT-PIED

Différents types d’hallux valgus Hallux valgus modéré ou débutant Nous continuons d’utiliser l’ostéotomie scarf pour des déformations même mineures, car sa

fixation est extrêmement solide, autorisant une reprise fonctionnelle précoce, et les résultats à long terme sont tout à fait fiables. Nous observons généralement une « restitutio ad integrum » de l’avant-pied. Les caractéristiques de cette technique sont un déplacement latéral modéré presque toujours accompagné d’une correction du DMAA et, si le sujet est assez jeune, un trait plus court que dans un scarf habituel.

Fig. 23a. Correction des hallux valgus débutants ou modérés. Généralités. 1. Dans ce cas, le muscle abducteur est visible dès l’incision médiale car il ne s’est pas encore latéralisé. 2. Le déplacement latéral doit être minimum. 3. Correction du DMAA si nécessaire. 4. Dans le cas d’un jeune patient, un trait court doit être réalisé.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 23b. Correction de l’hallux valgus débutant ou modéré. Résultats de l’ostéotomie de scarf. Dans les hallux valgus modérés, d’autres techniques comme le chevron distal peuvent donner de bons résultats. Cependant, le scarf possède les avantages suivants : 1 à 4. Assurer une correction effective et reproductible. 2, 3. La fixation solide permet une reprise fonctionnelle précoce, sans douleur, ou œdème. 4, 6. Les résultats à long terme – dans ce cas – quatre ans de recul : ils sont excellents et stables. En raison de ces avantages, nous continuons à réaliser des ostéotomies de scarf dans les hallux valgus modérés.

Les pathologies de l’avant-pied – Hallux valgus congénital

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Fig. 24a1. Hallux valgus congénital. Phases chronologiques. 1. L’hallux valgus congénital peut débuter dès l’enfance (photographie des « frères Lumière »). 2. Mais en général il commence à la puberté (photographie de David Hamilton). 3. L’hallux valgus congénital est certainement à l’origine des plus grosses déformations à un stade avancé.

Hallux valgus congénital Depuis le congrès de Bordeaux de 1990 (Congrès annuel de la SFMCP*), symposium que nous avions organisé avec P. Diebold [17], nous portons un intérêt particulier à ce type d’hallux valgus. Tout comme certains auteurs, en particulier Coughlin [39], nous avons observé et évalué les caractéristiques cliniques et radiologiques de l’hallux valgus congénital (Fig. 24a2) qui sont vraiment particulières. L’hallux valgus congénital conduit aux déformations les plus sévères après 50 ans s’il n’y a pas de traitement (Fig. 24a1 et 24a3). * SFMCP : Société Française de Médecine et Chirurgie du Pied.

L’ostéotomie scarf du 1er métatarsien est particulièrement adaptée au traitement de l’hallux valgus congénital, notamment grâce à la possibilité de correction du DMAA du raccourcissement du 1 er métatarsien, et ceci doit être associé presque dans tous les cas à l’ostéotomie phalangienne pour compléter la correction. Les résultats avec ce type de technique sont extrêmement fiables et doivent être pratiqués dès que la croissance au niveau du pied est terminée comme cela est illustré Fig. 24b1. De plus, grâce à des techniques associées comme les ostéotomies de Weil au niveau des métatarsiens latéraux, la correction peut être obtenue quel que soit le degré et l’ancienneté des déformations, et ceci avec préservation articulaire.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 24a2. Hallux valgus congénital. Caractéristiques anatomiques 1. 1. Fréquemment, et tout au moins au début, l’angle intermétatarsien n’est pas très augmenté, il semble qu’il n’y ait qu’une déformation d’hallux valgus. 2. On observe une formule index plus (1er métatarsien plus long que le second) plus souvent que dans un classique hallux valgus acquis. 3. La flexion dorsale de la MP peut être diminuée. 4, 5. Le DMAA est souvent modifié. 6. Cependant, on peut observer un angle DMAA normal (dans ce cas, articulation incongruente). De plus, une déformation de la tête peut être observée (5). 7. La tête est plus ronde que dans l’hallux valgus classique. 8. La crête intersésamoïdienne est souvent absente. 9. Sésamoïde latéral hypotrophique.

Les pathologies de l’avant-pied – Hallux valgus congénital

Fig. 24a3. Hallux valgus congénital. Caractéristiques anatomiques 2. 1. L’hallux valgus interphalangien ou l’hallux valgus distal sont souvent observés quand l’interphalangienne est fléchie. Ceci est dû à l’obliquité de l’interphalangienne. Ceci est différent dans un hallux valgus interphalangien permanent. 2. L’hallux valgus interphalangien n’est en général pas associé avec l’hallux valgus congénital, mais cette association existe parfois (3). 4, 5, 6. On observe souvent une extrémité distale étroite du gros orteil, surtout visible à la face plantaire et à la face dorsale. 7, 8. Plus souvent que pour un hallux valgus acquis, les gastrocnémiens sont courts.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 24a4. Hallux valgus congénital. Évolution chronologique. 1. La déformation radiologique précoce est rarement observée : cliché aimablement communiqué par C. Themar-Noël (Paris) qui a particulièrement étudié l’hallux valgus congénital à son stade précoce. 2, 3. Même pied à 13 et 17 ans. 4. Une fille et son père, 13 et 45 ans : même déformation, pied grec. 5, 6, 7, 8. Après 50 ans, l’hallux valgus juvénile connaît une évolution péjorative se traduisant par une déformation sévère de l’avant-pied. Heureusement, la chirurgie est à présent possible précocement dès que la croissance est terminée, grâce notamment au scarf et ces importantes déformations sont ainsi traitées à temps.

Les pathologies de l’avant-pied – Hallux valgus congénital

Fig. 24b1. Hallux valgus congénital. Traitement par l’ostéotomie scarf. 1, 2. Adolescent de 18 ans : résultats radiographique et clinique. 3. La correction du DMAA est nécessaire dans presque tous les cas. 4, 5. Résultats radiographique et clinique dans une « chevron-shaped » de la tête métatarsienne. Correction du DMAA. 6. Insuffisance de correction d’un excès de longueur de M1 et insuffisance de correction du DMAA responsable d’une hypocorrection. 7. Excès de longueur du 1er métatarsien et correction par un scarf raccourcissant.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 24b2. Hallux valgus congénital. Correction à un stade tardif. 1, 2, 3. Résultats radiographiques et cliniques dans l’hallux valgus modéré (45 ans). 4, 5. Hallux valgus « juvénile » avancé (60 ans) qui nécessite un raccourcissement des métatarsiens avec le scarf et les ostéotomies de Weil. 2,5 ans de recul. 6. Cette technique permet de garder un appui pulpaire fonctionnel.

Les pathologies de l’avant-pied – Hallux valgus arthrosique

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Hallux valgus arthrosique Tout d’abord, les techniques de correction par chirurgie des tissus mous ne sont pas adaptées à ce type d’hallux valgus (Petersen, MacBride) (Fig. 25a1). Au contraire, l’ostéotomie scarf permet la préservation de l’articulation MP et une très bonne correction de la déformation tout en améliorant de façon notable l’aspect clinique et radiologique ; ceci par adaptation aux particularités propres à l’hallux valgus arthrosique qui sont souvent un excès de longueur du 1er métatarsien, et souvent aussi un restant de cartilage uniquement latéral qui impose ici une correction du DMAA. – Déjà dans les déformations modérées, le déplacement de la tête métatarsienne produit un effet MacMurray avec une conséquence que l’on a pu déjà observer au niveau de la hanche.

Fig. 25a1. Correction de l’hallux valgus arthrosique. Chirurgie des tissus mous. Uniquement avec la chirurgie isolée des tissus mous (dans ce cas, MacBride), les lésions arthrosiques peuvent rester. L’hallux valgus arthrosique nécessite une décompression longitudinale et transverse qui est obtenue par l’ostéotomie métatarsienne.

Fig. 25a2. Hallux valgus arthrosique. Principales caractéristiques et conséquences chirurgicales. 1. Il existe parfois une lésion centrale. Son traitement est le raccourcissement du 1er métatarsien. 2. Le cartilage sain restant est dans la plupart des cas latéral. Cela ne peut pas être évalué par le cliché préopératoire, il s’agit d’une constatation peropératoire. C’est une caractéristique importante de l’hallux valgus arthrosique nécessitant une rotation médiale de la tête comme pour la correction du DMAA. 3, 4. Excès de longueur du 1er rayon qui peut se situer au niveau du 1er métatarsien ou du gros orteil (pied égyptien) ; cela nécessite un raccourcissement approprié. 5. Flexion dorsale diminuée au niveau de la 1re MP.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 25b1. Hallux valgus arthrosique. (1) Le déplacement latéral du 1er métatarsien. Le scarf, comme toute autre ostéotomie à déplacement latéral, agit comme à l’intervention de Mac Murray pour la hanche arthrosique, générant une décompression articulaire. Seul le déplacement latéral est indiqué quand le cartilage n’est pas situé latéralement, quand il y a une flexion dorsale préopératoire satisfaisante et un 1er métatarsien pas trop long.

Fig. 25b2. Hallux valgus arthrosique. (2) La correction du DMAA. 1. Dans la plupart des cas, le cartilage restant est sur la partie latérale de la tête. Cela est difficilement visualisable sur une radiographie, l’évaluation est peropératoire. 2. Correction par rotation médiale de la tête (correction du DMAA). 3. Vue opératoire. 4. Correction du DMAA associée à un raccourcissement de M1.

– Une particularité notable de l’hallux valgus arthrosique est donc la préservation d’un cartilage correct sur la partie latérale de la tête métatarsienne. Ceci conduit à corriger le DMAA. – Le raccourcissement du 1er métatarsien : dans la plupart des cas, nous observons en préopératoire une diminution de la flexion dorsale

dans la MP qui conduit au raccourcissement du 1er métatarsien, ce qui est facile et précis avec l’ostéotomie scarf. Cette diminution de la flexion dorsale doit être observée non seulement en pré- mais aussi en peropératoire. Le raccourcissement de M1 par scarf augmente de façon significative cette flexion dorsale tout en amélio-

Les pathologies de l’avant-pied – Hallux valgus arthrosique rant l’aspect radiographique de l’articulation MP. Cependant, dans l’hallux valgus arthrosique, nous ne pouvons pas trop compenser le raccourcissement de M1 par son abaissement à cause de l’arthrose sésamoïdienne. Dans ces cas, nous devons donc raccourcir parfois les autres métatarsiens pour harmoniser la parabole métatarsienne (Fig. 25b4). – Une autre possibilité, qui à la fois raccourcit et abaisse le 1er métatarsien, est l’ostéotomie de Weil au niveau du 1er métatarsien (voir page 111 et suivantes). Cependant l’abaissement est difficilement compatible avec l’arthrose sésamoïdienne dans l’hallux rigidus.

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– L’ostéotomie du gros orteil doit être pratiquée dans la plupart des cas (Fig. 25b6), à la fois pour compléter la correction ou pour raccourcir la 1re phalange dans le but non seulement d’améliorer la position du gros orteil mais aussi d’éviter une hyperpression longitudinale par contact de l’extrémité de l’orteil avec la chaussure. – Avec les ostéotomies scarf, phalangienne et de Weil, les limites de la préservation articulaire sont reculées de façon extrêmement significative. Nous pouvons écrire que l’arthrodèse métatarsophalangienne est très rarement nécessaire dans l’hallux valgus arthrosique.

Fig. 25b3. Hallux valgus arthrosique. (3) Le raccourcissement du 1er métatarsien – a) Afin de retrouver une flexion dorsale de la MPI. 1. La perte flexion dorsale est observée avant l’opération par la correction passive de l’angle intermétatarsien. 2, 3, 4. Pendant l’intervention (même pied), même observation : le raccourcissement métatarsien par le scarf permet de retrouver une flexion dorsale correcte. 5, 6. Le cliché de trois quart montre la correction de la flexion plantaire et l’amélioration de l’interligne articulaire métatarsophalangien (même pied). 7. Le raccourcissement de M1 est la meilleure façon d’obtenir une décompression longitudinale notamment grâce à la détente du flexor brevis hallucis (voir Fig. 07f3b).

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 25b4. Hallux valgus arthrosique – (3) Le raccourcissement du 1er métatarsien – b) Relation entre le raccourcissement de M1 et les métatarsiens latéraux. 1. Dans le cas d’un premier métatarsien trop long, il est facile de rétablir une formule index plus minus tout en effectuant une décompression longitudinale suffisante. 2, 3. Quand le 1er métatarsien n’est pas trop long, on compense le raccourcissement de M1 par son abaissement (mais pas trop d’abaissement pour ne pas surcharger des sésamoïdes déjà arthrosiques). 4, 5. Raccourcissement associé des métatarsiens latéraux : le raccourcissement de M1 doit être associé à celui de M2 (4) ou de plusieurs métatarsiens latéraux (5), si nécessaire. 6, 7. Même pied : un tel bon résultat à long terme (trois ans) avec un raccourcissement des cinq métatarsiens est régulièrement observé avec une amélioration significative des signes cliniques et radiologiques.

Les pathologies de l’avant-pied – Hallux valgus arthrosique

Fig. 25b5. Hallux valgus arthrosique — (3) Le raccourcissement du 1er métatarsien — c) Par l’ostéotomie de Weil. Parmi les trois ostéotomies décrites par L. S. Weil pour l’hallux rigidus, l’une d’entre elles est particulièrement adaptée à l’hallux valgus arthrosique, surtout quand le 1er métatarsien est trop long. 1, 2. Photographies de B. Valtin (Paris). Le trait est habituellement incliné de 30° vers la face plantaire pour décomprimer et déplacé en plantaire. 3. Résultat clinique. 4, 5. Aspects radiologiques.

Fig. 25b6. Hallux valgus arthrosique. (4) L’ostéotomie de la 1re phalange. 1, 2, 3. La varisation basale est réalisée sur un pied grec ou carré et la flexion dorsale de la MTP est correcte. 4. Le raccourcissement phalangien est réalisé sur un pied égyptien persistant après un éventuel raccourcissement de M1. 5. Le raccourcissement de P1 augmente tout d’abord l’amplitude articulaire lors de la marche et diminue la pression axiale déterminée par le contact entre la chaussure et l’extrémité du gros orteil. 6. Aspect radiographique.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 25c. Hallux valgus arthrosique. Les limites de la conservation articulaire. Résultats à long terme. 1, 2. À trois ans, une lésion arthrosique sévère : excellent résultat clinique en dépit d’une petite hypercorrection et d’une petite nécrose de tête. Les rares cas de nécrose de tête avec le scarf sont observés dans les hallux valgus arthrosiques où lors de reprises pour hypercorrection. 3. Deux ans de recul avec le même bon résultat clinique. 4, 5. Dans ce cas, le pied gauche a plus un aspect d’hallux rigidus ; et de plus l’articulation était douloureuse. Dans ce cas, on réalise la fusion. Au niveau du pied droit, un vrai hallux valgus arthrosique, conservation articulaire grâce au raccourcissement métatarsien. 6, 7, 8. Cinq ans de recul : excellent résultat radiographique et clinique avec une chirurgie conservatrice. Jusqu’à présent aucune arthrodèse secondaire n’a été nécessaire. La chirurgie conservatrice doit donc être réalisée dans presque tous les cas d’hallux valgus arthrosique. Nous pensons donc que l’arthrodèse doit être réservée à l’articulation particulièrement détruite, très raide et quand le 1er métatarsien est déjà trop court, mais surtout quand l’articulation est très douloureuse à la mobilisation.

Les pathologies de l’avant-pied – Hallux valgus et pieds spastiques

Hallux valgus et pieds spastiques Il y a des conditions statiques dynamiques qui augmentent la déformation en valgus de l’orteil dans l’attitude et le fonctionnel au niveau des membres inférieurs : genu flexum, rotation latérale du pied, valgus du pied, supination de

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l’avant-pied et raccourcissement des tendons et muscles postérieurs. Cependant, l’hallux valgus doit être traité et, depuis que nous utilisons l’ostéotomie de scarf, nous observons une grande amélioration dans la fiabilité du traitement de l’hallux valgus chez les spastiques.

Fig. 26a. Hallux valgus dans le pied spastique. Les conditions pour accentuer les déformations de l’avant-pied. 1, 2. L’hyperpression médioplantaire et le pied valgus augmentent l’hallux valgus. 3. Orteils en griffe spastiques. 4. Il y a souvent une apparence de 2e orteil « cross over », mais il s’agit en réalité d’un gros orteil « cross under » dû à la contraction des fléchisseurs courts et longs du gros orteil. 5. Coup de vent latéral. 6, 7. Rétraction du long fléchisseur : la flexion du gros orteil augmente avec la flexion dorsale de la cheville (7). 8, 9. L’équinisme est toujours présent et augmente la déformation ; évaluation de la brièveté tricipitale.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 26b1. Hallux valgus dans le pied spastique. Vues opératoires 1. Il faut tout d’abord corriger l’équinisme, soit par allongement d’Achille (technique de Green) (1) et/ou par libération proximale des jumeaux (2).

Fig. 26b2. Hallux valgus dans le pied spastique. Vues opératoires 2. 1, 2, 3. La flexion plantaire du gros orteil est corrigée par un raccourcissement de M1 par scarf (détente des fléchisseurs longs et courts), et par l’allongement du long fléchisseur (incision rétromalléolaire). 4, 5. Dans le gros orteil « cross under », raccourcissement de P1 (4) ; raccourcissement de M1 (mais également déplacement latéral), raccourcissement du 2e et du 3e métatarsiens (5). 6. Aspect clinique.

Fig. 26b3. Hallux valgus dans le pied spastique. Vues opératoires 3. Correction des orteils en griffe. 1. L’arthroplastie par résection de la tête de P1 n’est pas une bonne intervention. L’arthrodèse interphalangienne doit être préférée (2). 3. Dans la plupart des cas, il faut réaliser une ténotomie distale du long fléchisseur. 4. Le brochage doit être effectué quelle que soit la procédure réalisée.

Les pathologies de l’avant-pied – Hallux valgus et pieds spastiques

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Fig. 26c1. Hallux valgus dans le pied spastique. Résultats. (Avec un recul minimum de un an.) 1. Scarf et ostéotomie du gros orteil. 2. Gros orteil cross under traité par scarf, ostéotomie du gros orteil et ostéotomie de Weil. 3. Coup de vent latéral des orteils traité par raccourcissement des cinq métatarsiens, de P1, par une fusion interphalangienne proximale sur le 2e et le 3e orteils, par la résection arthroplastique de l’interphalangienne proximale des 4e et 5e orteils.

L’hallux valgus est rarement isolé. Il peut être associé avec une déformation en coup de vent des orteils et un 1er orteil infra-abductus n’est pas en effet un 2e orteil supra-adductus mais plutôt le gros orteil qui, par manque de flexion dorsale, passe sous le 2e. Ceci est dû en particulier à la brièveté des muscles postérieurs et plantaires (donc 1 er orteil infraabductus).

Chirurgie : une fois que les désordres supérieurs sont traités, même s’ils ne le sont pas complètement, la chirurgie de l’avant-pied est possible avec le scarf sur le 1er métatarsien la plupart du temps avec raccourcissement et, si cela est nécessaire, ostéotomie de Weil sur les métatarsiens latéraux. Sur les orteils latéraux, nous pouvons éviter l’arthroplastie interphalangienne sauf pour les 4e et 5e orteils.

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Reconstruction de l’avant-pied

En général, une chirurgie des parties molles est suffisante, avec l’addition d’un brochage temporaire, mais parfois il faut recourir à l’arthrodèse interphalangienne. La chirurgie tendineuse doit bien sûr être associée [14], surtout l’allongement des tendons postérieurs, soit en rétromalléolaire, soit au niveau du gros orteil par désinsertion distale du

long fléchisseur. Mais comme on ne peut désinsérer le court fléchisseur, il faudra alors raccourcir le 1er métatarsien. Les résultats de cette chirurgie sont bons et remarquablement stables dans le temps. Cependant nous observons parfois une hypercorrection (dans ce cas, obligation de faire une arthrodèse de la MP, ce qui n’est pas une bonne chose chez le spastique).

Fig. 26c2. Hallux valgus dans le pied spastique : tenir compte de l’ensemble du membre inférieur. 1, 2. L’hyperpression médiale, qui peut persister malgré la chirurgie des membres inférieurs, contribue à la naissance de l’hallux valgus (1) et à la tendance à l’hypercorrection après la chirurgie (2). 3. Il faut également traiter l’arrière-pied mais une déformation modérée peut persister, affectant peu le résultat.

Les pathologies de l’avant-pied – Hallux valgus chez les patients âgés

Hallux valgus chez les patients âgés (plus de 80 ans) Bien que la pratique d’une arthrodèse métatarsophalangienne soit aisée et assez fiable, nous observons que l’ostéotomie scarf procure des résultats tellement bons que, même pour ces patients âgés, nous pouvons pratiquer une chirurgie extra-articulaire, qu’elle soit isolée ou

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accompagnée d’une ostéotomie de Weil des rayons latéraux. Cette chirurgie est bien meilleure que la technique de Keller et nous pensons que le Keller, sauf exception, ne doit plus être utilisé même chez les patients âgés. Ceci a été récemment observé par d’autres auteurs comme A. Wagner [135]. De plus cette technique de scarf permet de conserver un pied élégant, l’élégance n’étant pas l’apanage de la femme jeune.

Fig. 27a. Chirurgie de l’hallux valgus chez les patients âgés (plus de 80 ans). 1, 2. Quel que soit le degré d’ostéoporose et l’importance de la déformation, le scarf donne régulièrement de bons résultats chez les patients de plus de 80 ans.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 27b. 1, 2. Dans ce cas d’hallux valgus sévère avec métatarsalgies, le raccourcissement des métatarsiens donne de très bons résultats même chez les patients âgés. La seule contre-indication est l’arthrose sévère (dans ce cas une fusion est réalisée). 3. La chaussure à appui talonnier est généralement assez stable mais des cannes anglaises peuvent être utilisées. 4, 5. On observe dans la plupart des cas une reprise fonctionnelle précoce. 6. L’aspect esthétique ne doit pas être sous-estimé, et avec cette chirurgie conservatrice nous pouvons envisager un chaussage élégant.

Les pathologies de l’avant-pied – Hallux valgus iatrogénique

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Hallux valgus iatrogénique

Hypocorrection

Les ostéotomies de scarf, du gros orteil et de Weil associées ou non donnent un éventail de possibilités qui est tout à fait adapté au traitement de ces avant-pieds iatrogéniques, quel que soit pratiquement leur degré et leur ancienneté.

– Les hypocorrections modérées sont une excellente indication pour une chirurgie du 1er rayon (scarf et ostéotomie phalangienne) avec adaptation correspondante à la déformation.

Fig. 28a1. Échec de la chirurgie de l’hallux valgus (hypocorrection). Déformation légère ou modérée. Il faut tout d’abord prendre en compte l’anxiété (ou l’agressivité) des patients déjà opérés et envisager la meilleure solution. 1, 2, 3. Aspects préopératoire et à un an d’une hypocorrection modérée traitée par scarf et ostéotomie du gros orteil. 4. Reprise par correction du DMAA, raccourcissement de M1 par scarf (noter le raccourcissement du 2e rayon par ostéotomie de Weil). 5. Correction du DMAA lors d’un échec d’intervention de Keller : si l’amplitude articulaire est conservée et qu’il n’y a pas de douleur, l’articulation doit être préservée.

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Reconstruction de l’avant-pied

– Les hypocorrections sévères nécessitent les mêmes ostéotomies au niveau du 1er rayon mais avec pratiquement toujours un raccourcissement du 1er métatarsien donc, en corollaire, un raccourcissement des métatarsiens latéraux. Nous observons des résultats extrêmement fiables mais à condition que la courbe métatarsienne soit respectée. Le seul problème réside dans le raccourcissement du pied (qui peut être important dans ces cas-là), lorsque nous n’avons pas à raccourcir l’autre pied. Nous sommes alors heureux lorsque le pied controlatéral est égyptien car nous pouvons raccourcir

le gros orteil et il est facile aussi de raccourcir les deux ou trois orteils latéraux adjacents. – Dans d’autres cas, cela s’avère plus difficile mais, finalement, il est rare de trouver un pied iatrogénique sévère d’un côté et un pied indemne controlatéral. Ce cas de raccourcissement isolé d’un pied se présente donc rarement. – Une autre difficulté réside dans l’ablation de vis et le remplacement par d’autres. C’est là qu’il faut utiliser souvent le même trou dorsal, ce qui peut poser quelques problèmes. La vis FRS sera plus facile à enlever que la vis de scarf usuelle.

Fig. 28a2. Échec de la chirurgie de l’hallux valgus (hypocorrection). Déformation sévère. 1. Reprise par correction du DMAA, raccourcissement de M1, un an de recul. Noter l’association avec les ostéotomies de Weil des métatarsiens latéraux. 2. Même pied avant l’opération et à 2 ans et demi. Ostéotomie de scarf et de Weil. Noter la correction de la luxation. 3. Même pied avant l’opération et à un an. Sur le 1er rayon, déplacement latéral, raccourcissement et correction du DMAA, sur les rayons latéraux ostéotomies de Weil.

Les pathologies de l’avant-pied – Hallux valgus iatrogénique

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Fig. 28a3. Échec de la chirurgie de l’hallux valgus (hypocorrection). Scarf sur scarf. 1, 2. Caractéristiques opératoires : 1) retirer les vis peut être difficile : brochage prudent autour de la vis ou utilisation d’un ancillaire spécifique (DePuy) dans le but d’utiliser le même orifice dorsal que pour les nouvelles vis. Il faut éviter la fracture secondaire par affaiblissement du fragment dorsal. 3. Noter le large déplacement latéral dans un tel cas. 4, 5, 6. Même pied que sur les figures 1, 2, 3. Aspect préopératoire et à un an. 7, 8. Autre exemple avant l’opération et à un an. Correction du DMAA et ostéotomie de dérotation de P1.

Hypercorrection L’hypercorrection peut être corrigée par un scarf avec déplacement médial. Cependant nous avons observé quelques complications avec cette technique : une élévation de M1 (la solution est un trait extrêmement horizontal mais c’est fragile) et aussi une nécrose de la tête métatar-

sienne ; ce n’est donc pas une très bonne solution de traiter une hypercorrection par un scarf. Ou sinon il faut le faire mais en raccourcissant l’ensemble des métatarsiens. Nous utilisons actuellement, et depuis quelques années, une technique qui nous semble plus fiable : l’ostéotomie de fermeture médiale basale sur le 1er métatarsien (A. Denis) [73] (Fig. 14c3).

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Reconstruction de l’avant-pied

Quand l’hypercorrection est sévère (existant depuis longtemps ou associée à une sévère flexion dorsale irréductible de la MP), nous choisissons l’arthrodèse métatarsophalangienne, en association, si cela est nécessaire, avec l’ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux. C’est une très bonne technique mais nous pouvons l’éviter par l’opération de Denis dans de nombreux cas.

De toute façon, l’hypercorrection avec l’ostéotomie scarf est devenue très rare parce que nous contrôlons étroitement la correction en peropératoire avec différents tests.

Fig. 28b1. Échec de chirurgie de l’hallux valgus (hypercorrection). Préservation articulaire. 1. Le déplacement médial peut être obtenu par un scarf inversé (déplacement médial) ; dans ce cas, il est associé à un petit raccourcissement. Résultats à deux ans. 2, 3. Inconvénients avec un tel type de scarf : 2) élévation du 1er métatarsien. Pour éviter ceci, le trait longitudinal doit être horizontal, mais cela peut fragiliser la poutre latérale (il faut donc rester plus longtemps sur la chaussure Type I). 3) Nécrose de la tête. Cette nécrose est douloureuse et nécessitera probablement une arthrodèse. Note : dans notre expérience d’ostéotomie scarf de M1, la nécrose de tête est observée en cas d’hallux valgus arthrosique ou en cas de reprise pour hypercorrection. 4. Quoi qu’il en soit, la préservation articulaire donne de bons résultats dans l’hypercorrection au prix d’un raccourcissement des cinq métatarsiens, comme ce cas : deux ans de recul. En dehors de ces cas, nous préférons l’arthrolyse MP1 associée à l’ostéotomie de Denis (Fig. 28b2).

Les pathologies de l’avant-pied – Hallux valgus iatrogénique

Fig 28b2. Hypercorrection traitée par l’ostéotomie de Denis. 1. Dans l’hypercorrection, l’angle intermétatarsien est trop faible. 2. Après une arthrolyse médiale et latérale, un écarteur de hinge est placé pour évaluer la correction nécessaire. 3. L’ostéotomie basale de fermeture médiale (Denis) est fixée par deux agrafes à mémoire 20.

Fig. 28b3. Échec de la chirurgie de l’hallux valgus (hypercorrection). Arthrodèse MPI. 1. Quand l’hypercorrection est sévère ou ancienne, l’arthrodèse est la meilleure solution. L’agrafe à mémoire 20 assure la fixation. 2. Dans ce cas, douleur et raideur sur l’interphalangienne. Mise en place à ce niveau d’une prothèse bouton associée à une arthrodèse métatarsophalangienne. 3, 4. Résultats radiographique et clinique après l’arthrodèse MPI associée à des ostéotomies de Weil. Un traitement sûr de ce type d’hypercorrections sévères.

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Reconstruction de l’avant-pied

Chirurgie articulaire conservatrice sur une articulation MP altérée

réagir à une ostéotomie scarf avec raccourcissement du 1er métatarsien, donc sans besoin d’arthrodèse.

Une altération modérée de l’articulation MP avec contact du gros orteil au sol correct va très bien

Fig. 28c1. Échec de la chirurgie de l’hallux valgus avec atteinte arthrosique de la MPI. Préservation articulaire. Aspect préopératoire et à 2 ans et demi. Résultat obtenu grâce au raccourcissement métatarsien.

Altération importante de l’articulation MP ou perte du contact du gros orteil au sol Ceci est une indication pour l’arthrodèse de la MP qui donne des résultats tout à fait bons dans ces cas-là.

En conclusion, nous voyons que la plupart du temps dans ces cas d’hallux valgus iatrogénique, nous pouvons éviter l’arthrodèse qui doit être simplement réservée aux hypercorrections sévères et anciennes, ou aux cas où l’articulation MP est très détruite, ou bien lorsqu’il existe une perte sévère de contact du gros orteil au sol.

Fig. 28c2. Échec de la chirurgie de l’hallux valgus. Atteinte sévère de la MPI ou perte d’appui au sol du gros orteil. 1. Dégradation de la MPI après une intervention de Keller avec perte de contact au sol du gros orteil et résection de la base de la 1re phalange du 2e orteil. Bon résultat avec une arthrodèse MP et des ostéotomies de Weil. 3, 4. Autre cas de bon résultat avec l’arthrodèse du gros orteil et des ostéotomies de Weil sur les métatarsiens latéraux.

Les pathologies de l’avant-pied – Orteils en griffe

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Orteils en griffe au niveau des rayons latéraux

Principales causes et chronologie des orteils en griffe

Après l’étude des principales causes et de la chronologie des orteils en griffe, nous allons présenter notre expérience d’une chirurgie conservatrice articulaire au niveau de ces orteils.

À part les déformations congénitales, les orteils en griffe sont le plus souvent secondaires aux problèmes d’avant-pieds qui sont détaillés figure 29a1. Nous avons aussi étudié la chronologie d’apparition des orteils en griffe notamment en association avec l’hallux valgus (Fig. 29a2).

Fig. 29a1. Orteils en griffe. Principales causes. 1. Même pied : le test du Bristol met en évidence le rôle de l’hallux valgus dans l’apparition des griffes. 2. Excès de longueur des métatarsiens latéraux. 3. Même patient : luxations métatarsophalangiennes. 4. Pied creux. 5. La chaussure féminine !

Fig. 29a2. Chronologie des griffes d’orteils après l’hallux valgus. 1. Presque pas d’orteils en griffe secondaires avant 40 ans. 2. Début des griffes après 40 ans ; en général sur le 2e orteil, suivi par les autres. 3. Dernier stade : déformation des orteils en griffe accentuée sur tous les rayons latéraux.

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Reconstruction de l’avant-pied

Chirurgie des tissus mous et correction des orteils en griffe Nous pensons qu’il faut mettre l’accent sur la chirurgie des tissus mous car, dans la plupart des cas, il y a possibilité d’un traitement articulaire conservateur dans les conditions suivantes :

1) avoir une déformation qui est réductible soit en pré-, soit plutôt en peropératoire ; 2) pratiquer les différents temps dans un ordre bien précis, qui sera détaillé plus loin ; 3) si nécessaire, faire un brochage temporaire de l’orteil ; 4) avoir une période postopératoire avec un strapping de l’orteil et une autorééducation.

Fig. 29b1. Correction des orteils en griffe. Chirurgie des tissus mous. Généralités 1. Chronologie des temps chirurgicaux dans la correction des orteils en griffe. 2. Dans de nombreux cas, nous utilisons un brochage temporaire (un mois) : cela assure la correction.

Fig. 29b2. Correction des orteils en griffe. Chirurgie des tissus mous. Deux premiers temps. Articulations métatarsophalangienne et interphalangienne proximale. 1, 2, 3. Perte de flexion plantaire de la MP : nécessité d’une arthrolyse dorsale par une méthode classique. 3. Par une méthode percutanée ou mini-invasive. 4, 5, 6. L’IPP semble raide : en fait la déformation peut être corrigée dans la plupart des cas. 5. Par manipulation : mais la flexion dorsale doit être supérieure à 45°. 6. Par libération plantaire (technique ouverte ou percutanée).

Les pathologies de l’avant-pied – Orteils en griffe

Fig. 29b3. Correction des orteils en griffe. Chirurgie des tissus mous. Ténotomie distale du long fléchisseur. Troisième temps. 1, 2. Indication : griffes d’orteils réductibles quand la cheville est en flexion plantaire. 3. Ténotomie percutanée distale du long fléchisseur.

Fig. 29b4. Correction des orteils en griffe. Chirurgie des tissus mous. Derniers temps chirurgicaux. 1, 2. Le brochage est souvent nécessaire (excluant la MP). 3. Le brochage met en évidence la nécessité d’allongement des extenseurs. 4, 5. Allongement des extenseurs : 4. percutané, 5. technique de Green. 6. Vérification de la correction en simulant l’appui.

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Reconstruction de l’avant-pied

Chirurgie de l’interphalangienne proximale L’arthroplastie, ou résection distale de P1, est une chirurgie qui ne donne vraiment de bons résultats qu’au niveau des 4e et surtout 5e orteils. Dans cette localisation, il faut cependant surveiller l’orteil adjacent, notamment pour ne pas lui laisser trop de flexion plantaire, même si l’on ne fait pas d’arthroplastie à ce niveau. L’arthrodèse IPP peut être pratiquée si l’orteil est vraiment rigide en peropératoire et avec une économie de résection.

Mais en fait, peu de cas nécessitent une arthroplastie ou une arthrodèse de l’IPP et notre technique habituelle est maintenant la libération plantaire de l’IPP (Fig. 29d3). Avec un abord médial, la capsule plantaire de l’IPP est sectionnée et les attaches distales du tendon du flexor brevis sont détachées (attaches médiale et latérale). Nous saisissons ici l’opportunité de remercier Paul Golano (Laboratoire d’anatomie, Barcelone) pour ses excellentes photographies prises sur des cadavres.

Fig. 29c1. Correction des orteils en griffe. Résection arthroplastique de l’interphalangienne proximale. Une mauvaise solution pour les 2e et 3e orteils. L’œdème persiste longtemps et est douloureux (2), les résultats à long terme sont imprévisibles (3).

Fig. 29c2. Correction des orteils en griffe. Résection arthroplastique de l’interphalangienne proximale. Bonne solution pour les 4e et 5e orteils. 1, 2. Au niveau du 4e orteil (a), il faut évaluer le rôle du 5e orteil infraadductus, qui présente souvent une griffe réductible due à la rétraction du long fléchisseur (b). 3, 4. Évaluation de l’excès de longueur du 4e orteil. Avec notre main droite, nous évaluons la longueur des orteils correspondant à une chaussure féminine. Dans ce cas, le 4e orteil est trop long. 5. Résection distale de la 1e phalange du 4e orteil (arthroplastie IPP). 6. Ténotomie distale du long fléchisseur (c) du 5e orteil. 7, 8. Brochage et résultat final au niveau des 4e et 5e orteils.

Les pathologies de l’avant-pied – Orteils en griffe

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Fig. 29d1. Correction des orteils en griffe. Arthrodèse interphalangienne proximale pour griffes fixées du 2e et du 3e orteils. 1, 2, 3. Une griffe vraiment fixée, c’est une bonne indication à l’arthrodèse interphalangienne proximale surtout en cas d’orteil très long. Cette arthrodèse doit être principalement réalisée sur le 2e et le 3e orteil. 4. Résection distale de la 1re phalange. 5. Résection proximale de la 2e phalange. Toutes les deux économiques, réalisées à la scie et de préférence en os spongieux. 6, 7. Brochage excluant la MP, en vérifiant la longueur de l’orteil. 8, 9. Si nécessaire arthrolyse dorsale MP. 10. Si nécessaire (dans la plupart des cas), allongement des extenseurs. 11. Si nécessaire, ténotomie distale du long fléchisseur. Note : cela est rarement nécessaire pour le 2e orteil qui a tendance à perdre le contact au sol en postopératoire, quelle que soit la chirurgie réalisée.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 29d2. Correction des orteils en griffe. Arthrodèse IPP. Résultats. 1, 2, 3. Les broches sont retirées à un mois. La fusion peut être incomplète (3) sans aucun problème dans la plupart des cas. 4. Résultat après l’ablation des broches (à un mois). 5. Résultat de l’arthrodèse IPP : attention à ne pas trop raccourcir l’orteil.

Fig. 29d3. Correction des orteils en griffe. Arthrolyse plantaire IPP : la meilleure solution dans presque tous les cas. Les deux insertions du court fléchisseur (latérale et médiale) doivent être désinsérées de la base de P2. 1. L’IPP semble fixée. 2. En cas de flexion dorsale facile après manipulation, l’arthrolyse plantaire n’est pas nécessaire : faire un simple brochage. 3, 4. L’arthrolyse plantaire IPP est réalisée par une approche médiale : section de la capsule plantaire et désinsertion du court fléchisseur de P2. Merci à Paul Golano (Laboratoire d’anatomie de Barcelone) pour les excellentes photographies de ces spécimens cadavériques. 5. Brochage temporaire (un mois) excluant la MP. NB : si la flexion dorsale n’est toujours pas obtenue après l’arthrolyse plantaire, faire une arthrodèse IPP (Fig. 29d1).

Les pathologies de l’avant-pied – Orteils en griffe

Ostéotomies de la 2e phalange Nous devons distinguer deux sortes d’ostéotomie : – la résection distale de la 2e phalange (ou arthroplastie interphalangienne distale) ; – la résection diaphysaire de P2. Ces deux techniques ont en commun les points suivants : – il s’agit seulement d’une résection partielle de la 2e phalange suivie le plus souvent par un brochage temporaire ; – indication : excès de longueur de l’orteil, une fois corrigées les déformations dans la MP et dans l’IP ; – le levier distal est plus court que pour une chirurgie de la 1re phalange ou de l’IP.

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Arthroplastie IPP, indication : orteil en marteau, articulation IPD raide ou détériorée. Nous utilisons cette technique depuis cinq ans. Elle donne d’excellents résultats mais il faut respecter plusieurs conditions : – désinsertion des ligaments collatéraux pour éviter une déviation particulièrement en médial ; – ablation de la partie distale de la 2e phalange avec un trait proximal strictement perpendiculaire à la diaphyse (pour éviter la déviation médiale secondaire), ceci donc en utilisant une scie et une pince de Banaleck ; – ne pas laisser un fragment, si petit soit-il, dans la néoarticulation restante.

Fig. 29e1. Correction des orteils en griffe. Arthroplastie IPD. 1. Une fois l’interphalangienne proximale corrigée, l’orteil peut rester trop long. 2. Le principe est la résection de la partie distale de P2 : ceci est possible uniquement si cette phalange est assez longue, donc en général sur les 2e et 3e orteils. 3, 4. Résection de la partie distale de P2 (préférable avec la scie) : le davier de Banaleck permet un trait perpendiculaire à la diaphyse. 5. Brochage : la broche est introduite à travers la peau dorsale. Cela facilite son centrage dans la 3e phalange et sa direction axiale. 6. À un an : résultats radiologique et clinique.

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Reconstruction de l’avant-pied

Résection diaphysaire de la 2e phalange – en collaboration avec A. Hahn (Oslo) Indication : quand cette 2 e phalange est assez longue, ce qui est en fait relativement rare. L’avantage de cette technique est qu’elle préserve totalement les articulations. Cependant, nous avons observé dans la majorité des cas un retard de consolidation qui peut durer plusieurs mois,

voire se transformer en une pseudarthrose, qui n’est pas douloureuse. Mais cela constitue quand même un inconvénient surtout lorsque l’on regarde la radiographie. Dans les deux techniques, il faudra un brochage temporaire le plus souvent et une autorééducation.

Fig. 29e2. Correction des orteils en griffe. La résection diaphysaire de P2. Cela semble une bonne indication pour effectuer un simple raccourcissement de l’orteil. Contre-indication : atteinte ou raideur de l’IPD (exemple : mallet finger) et P2 trop courts. Cependant, la consolidation est souvent retardée.

Fig. 29f. Correction des orteils en griffe. Rôle du brochage temporaire. L’absence de broche est souvent responsable d’une insuffisance de correction. Le brochage assure cette correction une fois les gestes réalisés.

Les pathologies de l’avant-pied – Orteils en griffe

Fig. 29g. Strapping et autorééducation après correction des orteils en griffe. 1. Strapping MP en flexion plantaire. 2, 3. Position de la jambe pour atteindre facilement le pied avec la main (meilleure position sur la figure 3). 4, 5. Flexion plantaire MP, flexion dorsale IPP. 6. Flexion active des orteils en position debout.

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Reconstruction de l’avant-pied

Ostéotomie de Weil et orteils en griffe Lorsque l’ostéotomie de Weil est pratiquée en peropératoire, nous observons une décompression longitudinale qui déjà corrige en partie l’orteil en griffe. Le plus souvent, cela sera suffisant, en l’accompagnant d’une manipulation de l’orteil. Nous observons alors que certains

orteils qui paraissaient fixés même en peropératoire, sont tout à fait accessibles à une manipulation qui est plus légère qu’une chirurgie, aussi percutanée soit-elle. Nous avons juste alors à effectuer un brochage temporaire et encore pas dans tous les cas. Cependant, les griffes accentuées ou les excès de longueur de l’orteil peuvent nécessiter une chirurgie locale.

Fig. 29h1. Correction des orteils en griffe. Ostéotomie de Weil 1. 1. On observe une correction immédiate des orteils en griffe après l’ostéotomie de Weil (et manipulation d’orteils). 2. Aspect radiologique. 3. Correction des orteils en griffe en respectant la longueur des orteils et les articulations (simple brochage). 4. Association au brochage (un mois).

Les pathologies de l’avant-pied – Orteils en griffe

Fig. 29h2. Correction des orteils en griffe. Ostéotomie de Weil. 2. 1, 2. Même patient : sur le pied avec ostéotomie de Weil (gauche), la correction des orteils en griffe est meilleure malgré une déformation plus sévère préopératoire. 3, 4. Correction insuffisante dans ce cas où le Weil est isolé sur M2, avec un faible recul. 5, 6, 7. Meilleur résultat du côté où le Weil est associé à un brochage d’orteils. Cela souligne le rôle de l’ostéotomie de Weil avec brochage d’orteils comme une procédure efficace dans le traitement des orteils en griffe.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 29h3. Correction des orteils en griffe. Ostéotomie de Weil. 3. Dans l’excès de longueur des métatarsiens. Même patient. S’il existe un excès de longueur des métatarsiens latéraux : correction des orteils en griffe tout en préservant la MP. Ce résultat est obtenu par une ostéotomie de Weil et une chirurgie d’orteils. Noter le point ms indiquant le recul nécessaire du métatarsien. Ce niveau correspond à la longueur de M2 qui sera égal à M1. Si le 1er rayon ne doit pas être raccourci, attention à ne pas avoir de problème avec l’anastomose entre les deux premiers fléchisseurs (dans ce cas, il n’a pas été nécessaire d’effectuer la résection de cette anastomose).

Les pathologies de l’avant-pied – Métatarsalgies

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Métatarsalgies

Fig. 30a1. Métatarsalgies. Les différents aspects. 1. Callosités plantaires des rayons centraux. 2. Métatarsalgie centrale due au pied rond antérieur. 3, 4. Callosités sur un seul rayon. 5. Hyperpression plantaire du 1er rayon. 6. Hyperpression plantaire sur le 5e rayon. Évaluation clinique (7) et pédobarométrique (8) de l’hyperpression plantaire. 9, 10, 11. La meilleure évaluation radiographique est faite sur le cliché dorsoplantaire en charge (9) ou sur le trois quart latéral (10) et enfin sur l’incidence axiale (11).

Fort heureusement en France, la métatarsalgie est vraiment un terme limité à la description clinique d’une douleur au niveau de la face plantaire d’une tête métatarsienne, le plus souvent accompagnée d’une hyperkératose.

La métatarsalgie est un aspect clinique très fréquent au niveau de l’avant-pied.

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Reconstruction de l’avant-pied

Nous étudierons successivement : – les causes des métatarsalgies, – les techniques chirurgicales utilisées pour corriger les métatarsalgies avec leurs avantages et leurs limites, – et enfin les différents types cliniques des métatarsalgies avec leur chirurgie correspondante.

Principales causes Nous distinguons les causes suivantes.

Insuffisance du 1er rayon Il peut s’agir seulement d’une insuffisance fonctionnelle, principalement d’une insuffisance de contact du gros orteil au sol avec perte de

Fig. 30a2. Métatarsalgies. Causes principales. (1) Insuffisance du 1er rayon. 1, 2. Insuffisance fonctionnelle du 1er rayon : insuffisance d’appui au sol du gros orteil, sésamoïde latéral trop proximal (ligne de Maestro trop maximale par rapport au centre de la 4e tête métatarsienne). Les métatarsiens latéraux sont trop longs par rapport au 1er. 3. Élévation du 1er métatarsien après ostéotomie. 4. Cela entraîne une métatarsalgie du 2e rayon ou une métatarsalgie centrale.

Les pathologies de l’avant-pied – Métatarsalgies force et rotation latérale axiale de l’orteil. Mais il peut s’agir aussi d’un problème du 1er métatarsien qui peut être court, trop mobile ou élevé (Fig. 30a2).

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Excès de pente ou protubérance plantaire des métatarsiens Ceci est évalué sur la radio en charge de face au niveau du 1er rayon et au niveau de l’incidence oblique médiale pour les rayons latéraux (Fig. 30a3).

Fig. 30a3. Métatarsalgies. Causes principales. (2) Excès de pente métatarsienne. 1. Excès de pente métatarsienne (comparativement aux autres métatarsiens). Évaluation sur le cliché oblique médial. 2, 3. Protubérance plantaire de la tête métatarsienne sur le 3e rayon avec la radiographie correspondante (3). 4. Excès de pente du 1er métatarsien dans le pied creux. 5, 6. Excès de pente du 5e métatarsien sur une bunionette.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 30a4. Métatarsalgies. Causes principales. (3) Position verticale de la 1re phalange qui exerce une pression sur la tête métatarsienne. 1, 2. Flexion dorsale de la 1re phalange à l’origine d’un orteil en griffe sévère. 3, 4. Luxation MP.

Position verticale de la 1re phalange Une première phalange verticale pousse la tête métatarsienne vers le bas, donc détermine ou augmente une métatarsalgie (Fig. 30a4).

Excès de longueur métatarsienne dans l’incidence radiologique de face en charge Dans la production d’une métatarsalgie, cette incidence a été étudiée et clarifiée par Maestro, Besse, Ragusa [24] et pratiquement les mêmes résultats par Tanaka [122]. Ces auteurs ont étudié les longueurs relatives des métatarsiens pour déter-

miner différents morphotypes de l’avant-pied avec des conséquences pratiques (Fig. 30a5a et 30a5b). M. Maestro considère le sésamoïde latéral comme un pivot dans son analyse de la marche. La ligne passant par le centre du sésamoïde latéral et perpendiculaire à l’axe longitudinal de M2 doit passer par le centre du 4e métatarsien. Cependant, après une reconstruction de l’avant-pied, si la ligne de Maestro est un peu plus proximale que cette ligne de 4 mm, cela n’a pas d’importance, au contraire ; si cette ligne est plus distale, cela donnera alors une métatarsalgie résiduelle. D’autre part, l’excès de longueur du 1er métatarsien n’est pas bien toléré et doit être évité soigneusement comme l’indiquent plusieurs auteurs, nous-mêmes bien sûr, mais aussi L. S. Weil et M. Ragusa.

Les pathologies de l’avant-pied – Métatarsalgies

Fig. 30a5a. Métatarsalgies. Causes principales. (4) Excès de longueur des métatarsiens. a1) Sur l’incidence dorsoplantaire en charge. Schéma de M. Maestro (Nice, France), qui a étudié particulièrement les longueurs relatives des métatarsiens et leur relation avec les métatarsalgies. L’axe de M2 est tracé avec la perpendiculaire passant par le milieu du sésamoïde latéral (ligne de Maestro).

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 30a5b. Métatarsalgies. Causes principales. (4) Excès de longueur des métatarsiens. a2) Sur l’incidence dorsoplantaire en charge. 1. Longueur relative des métatarsiens avec : • Égalité des deux premiers métatarsiens. • Longueur décroissante des métatarsiens, comme indiquée sur cette figure (4, 6, 12 mm). • Ligne de Maestro qui doit passer par le centre du sésamoïde latéral et qui est perpendiculaire à l’axe de M2. Normalement cette ligne passe au niveau du centre de la 4e tête métatarsienne. 2, 3. Conditions rencontrées dans les métatarsalgies : • Excès de longueur des métatarsiens latéraux. • Ligne de Maestro distale par rapport au centre de la tête du 4e métatarsien. 4. Brachi métatarsien congénital du 4e rayon : disharmonie des longueurs relatives à l’origine d’une métatarsalgie des 2e et 3e rayons. 5. Quoi qu’il en soit, s’il n’y a aucun problème préopératoire avec les rayons latéraux, il faut respecter la formule métatarsienne sans avoir de problème secondaire, même avec une ligne de Maestro proximale, tête de M4. 6, 7. L’excès de longueur du 1er métatarsien est souvent mal tolérée. Lésion dégénérative MP (compression longitudinale), hyperpression sur la tête du 1er métatarsien, hyper- ou hypocorrection. Donc dans la reconstruction de l’avant-pied, il faut obtenir une égalité de longueur des deux premiers métatarsiens ou un léger excès de longueur du second métatarsien (inférieur à 3 mm), mais jamais un 1er métatarsien plus long que le second.

Les pathologies de l’avant-pied – Métatarsalgies Excès de longueur métatarsienne dans une incidence oblique médiale (ou incidence de trois quart) Dans cette incidence, nous ne pouvons évaluer les relations entre les deux premiers métatarsiens mais nous pouvons évaluer de façon précise les relations entre les métatarsiens latéraux, en particulier entre le 2e et le 3e métatarsiens. Nous traçons l’axe du 2e métatarsien et, au sommet de la tête, sa perpendiculaire. Cette perpendiculaire doit passer distalement par rapport au 3e méta-

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tarsien. Si elle est tangente à cette 3e tête métatarsienne ou bien si la 3e tête est en protubérance distale, alors il faudra reculer cette 3e tête, et ceci ne peut être évalué dans l’incidence dorsoplantaire. Il y a donc une complémentarité entre ces deux incidences qui doivent être obligatoirement effectuées en postopératoire. La solution à une métatarsalgie de transfert est, soit le recul de la 3e tête métatarsienne si la protubérance est forte, soit, si elle n’est pas forte, une simple ostéotomie BRT qui peut laisser un métatarsien un peu long mais qui est plus facile à effectuer et d’une bonne efficacité.

Fig. 30a5c. Métatarsalgies. Causes principales. (4) Excès de longueur des métatarsiens. b) Sur le cliché de trois quart. 1. Cette incidence est essentielle pour le management thérapeutique préopératoire. Noter la position du pied. 2. Il n’y a pas de différence significative entre 40° et 60° d’inclinaison du pied. 3, 4. Sur le même pied : métatarsalgie du 3e rayon avec une incidence dorsoplantaire normale, mais avec un excès de longueur du 3e métatarsien sur le cliché de trois quart. 5. Excès de longueur du 3e métatarsien, avec métatarsalgie, mieux mise en évidence par l’incidence de trois quart. 6. L’incidence de trois quart permet aussi de voir par exemple une tête protubérante à l’origine d’une métatarsalgie.

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Reconstruction de l’avant-pied

Métatarsalgie en phase d’appui ou en phase propulsive L. S. Weil souligne la distinction des métatarsalgies au niveau de ces deux phases. Cela est bien observé soit en clinique par la localisation de l’hyperkératose, soit en baropodométrie (Fig. 30a6). Métatarsalgie en phase d’appui La localisation de la métatarsalgie ou de l’hyperkératose est relativement proximale. Ceci se retrouve parfaitement aussi en baropodométrie. La cause peut être congénitale, post-trauma-

tique, due à un excès de pente métatarsienne ou bien à un excès de protubérance céphalique métatarsienne. Le traitement est, en dehors de la correction d’un éventuel orteil en griffe, l’ostéotomie métatarsienne basale d’élévation (BRT). Métatarsalgie en phase propulsive La métatarsalgie ou l’hyperkératose est plus distale : elle est due à un excès de longueur des métatarsiens latéraux et c’est une indication d’une ostéotomie de Weil. C’est cette métatarsalgie qui va s’accompagner d’anomalies de la MP, de subluxations, de luxations, etc.

Fig 30a6. Métatarsalgies. Causes principales. (5) Dans la phase statique ou propulsive de la marche. Il est difficile pour le patient de dire à quelle phase se trouve sa douleur. L’examen permet de faire la différence entre une métatarsalgie de la phase propulsive (callus distal), qui indique un excès de longueur et nécessite une ostéotomie de Weil, et une métatarsalgie pendant la phase statique (callus proximal) qui nécessite une élévation (ostéotomie BRT).

Les pathologies de l’avant-pied – Métatarsalgies Cependant, il est dans certains cas difficile d’évaluer la localisation exacte de la métatarsalgie, en dehors de la baropodométrie. Dans les cas où on hésite, si l’on peut traiter cette métatarsalgie par une ostéotomie BRT, c’est préférable au point de vue des suites opératoires et des résultats ; dans les autres cas, une opération de Weil est indiquée.

Équinisme Par lui-même un équinisme entraîne une hyperpression sur l’avant-pied, donc une métatarsalgie. De plus, l’équinisme augmente une métatarsalgie dont la cause est au niveau du

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pied ou de l’avant-pied. Nous devons donc évaluer soigneusement cet équinisme en distinguant l’équinisme permanent de l’équinisme dû à la rétraction des gastrocnémiens. Cette rétraction des gastrocnémiens se rencontre fréquemment dans la pathologie de l’avant-pied et dans ce cas leur libération proximale est indiquée et donne d’excellents résultats, pratiquée seule ou le plus souvent en association avec une chirurgie de l’avant-pied dont à la fois elle minimise et assure l’efficacité des gestes opératoires. Quant à l’équinisme permanent, il va répondre à un allongement du tendon d’Achille dont on sait qu’il est facile à faire pour le chirurgien mais beaucoup plus difficile à supporter pour le patient.

Fig. 30a7. Métatarsalgies. Causes principales. (5) Équinisme. 1, 2. L’équinisme n’est pas la seule cause de métatarsalgie mais tout équin augmente les métatarsalgies qu’elle que soit la cause existant au niveau de l’avant-pied. 3. L’examen préopératoire doit évaluer le rôle des gastrocnémiens dans l’équinisme car la libération proximale des gastrocnémiens est bien plus simple qu’un allongement du tendon d’Achille.

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Reconstruction de l’avant-pied

Traitement chirurgical de la métatarsalgie Principes du traitement chirurgical (Fig. 30b1)

– le rétablissement d’une pente métatarsienne correcte, – la correction d’une éventuelle insuffisance anatomique ou fonctionnelle du 1er rayon, – la correction des orteils en griffe et le rétablissement d’un bon appui pulpaire des orteils.

Il nous faudra suivre quatre principes essentiels : – le respect ou le rétablissement de la longueur relative des métatarsiens à la fois dans l’incidence dorsoplantaire en charge et dans l’incidence oblique médiale radiologiques,

Fig. 30b1. Métatarsalgie. Principes de traitement chirurgical. 1, 2. Le but est de retrouver ou de respecter la longueur relative des métatarsiens sur l’incidence dorsoplantaire (1) et sur l’incidence de trois quart (2). 3, 4. Diminution de la pente métatarsienne ou de la protubérance (incidence de pied de profil en charge (3), incidence de trois quart (4)). 5. Correction de la position verticale de la 1re phalange. 6. Retrouver une anatomie et une physiologie normales du 1er rayon (en particulier la force d’appui au sol du gros orteil). 7. Retrouver un contact au sol des orteils latéraux.

Les pathologies de l’avant-pied – Métatarsalgies Techniques que nous utilisons pour la correction des métatarsalgies L’ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux, l’ostéotomie BRT et le traitement de l’insuffisance du 1er rayon sont étudiés successivement dans les planches suivantes.

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l’on remarquera le soin avec lequel on respecte la longueur relative des métatarsiens, la pente métatarsienne (double trait quasi systématique). Avec ces précautions, l’ostéotomie de Weil est extrêmement efficace dans la correction des métatarsalgies.

Ostéotomie de Weil pour métatarsalgie Les principaux aspects de cette ostéotomie sont décrits dans les planches et figures suivantes où

Fig. 30b2a. Métatarsalgie et ostéotomie de Weil. 1) Effet de la translation proximale de la tête métatarsienne. 1. La translation proximale précise procurée par l’ostéotomie de Weil place la tête en position plus proximale par rapport au callus, la métatarsalgie disparaît dans presque tous les cas, malgré l’absence d’élévation. 2, 3. Même patient : sur le pied droit (2), métatarsalgie partiellement soulagée sans ostéotomie de Weil. Sur le pied gauche (3) la métatarsalgie a complètement disparu avec l’ostéotomie de Weil. 4. Disparition de la métatarsalgie à six ans de recul d’une ostéotomie de Weil. 5. Empreinte plantaire avant et après des ostéotomies de Weil (image de L. S. Weil).

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 30b2b. Métatarsalgie et ostéotomie de Weil. 2) Management des longueurs relatives des métatarsiens. 1, 2, 3, 4. Sur l’incidence dorsoplantaire, la parabole métatarsienne doit être reproduite. Cela nécessite une ostéotomie de Weil sur le 2e (2), le 3e et le 4e (3) ou sur les quatre derniers métatarsiens (4). 5, 6, 7. Sur l’incidence de trois quart, même pied : 5, 6 : métatarsalgie de transfert sur le 3e rayon qui est trop long comparativement au second. La métatarsalgie est soulagée par le raccourcissement secondaire du 3e métatarsien (7).

Les pathologies de l’avant-pied – Métatarsalgies

Fig. 30b2c. Métatarsalgie et ostéotomie de Weil. 3) Rôle de la pente métatarsienne dans la position sagittale finale de la tête métatarsienne. Sur la gauche, image de M. Benichou (Montpellier, France). De M2 à M5, la pointe ou spike « s » est de plus en plus importante. De M3 à M5, attention à l’abaissement de la tête avec une scie classique de 25 mm de long. La solution est le désépaississement.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 30b2d. Métatarsalgie et ostéotomie de Weil. 4) Le désépaississement. 1, 2. Dans le but d’élever la tête – notamment sur le 3e métatarsien, qui a une faible compensation au niveau de l’interligne tarsométatarsien – et pour retirer le spike « s », le désépaississement est nécessaire. Deux cas sont rencontrés : – la casquette n’est pas trop épaisse : résection proximale, – la casquette est trop épaisse : résection distale et proximale. 2. Cette recoupe est toujours plus importante en proximale, cela implique une rotation de la tête jusqu’à ce que le spike « s » disparaisse et que l’orteil ait un meilleur contact au sol (d). 3. Vue opératoire. 4. Si le désépaississement est insuffisant, le relèvement par une ostéotomie BRT devient nécessaire.

Fig. 30b2e. Les modifications de l’ostéotomie de Weil par Maceira. Suivant les observations de Trnka et Myerson, E. Maceira réalise cette ostéotomie avec un raccourcissement du métatarsien sans abaissement de la tête. Cela est utile dans les déformations légères ou modérées. Une technique quasi semblable est pratiquée par M. Benichou (Montpellier).

Les pathologies de l’avant-pied – Métatarsalgies Ostéotomie basale métatarsienne en chevron Nous avons pratiqué cette opération pendant de nombreuses années. Nous avons parfois observé de bons résultats, mais en fait ces résultats sont imprévisibles non seulement sur la consolidation elle-même qui peut être retardée, mais sur

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le résultat final car l’élévation du métatarsien un peu livrée à elle-même va être parfois trop importante, parfois pas assez. C’est pourquoi nous avons cherché une ostéotomie plus prévisible dans ses résultats et solidement fixée, c’est l’ostéotomie BRT.

Fig. 30b3. Métatarsalgie et relèvement basimétatarsien. 1) Chevron. 1, 2. Nous avons réalisé cette ostéotomie pendant plusieurs années avec parfois un relèvement approprié du métatarsien (3), mais parfois aussi avec des problèmes de consolidation, avec des raccourcissements des métatarsiens à l’origine de récidives d’hallux valgus, des relèvements imprévisibles (5) à l’origine de métatarsalgies de transfert. Nous ne réalisons donc plus cette ostéotomie et nous réalisons actuellement les ostéotomies BRT quand cela est nécessaire.

Ostéotomie BRT (voir aussi page 139 et suivantes) Cette ostéotomie est presque exclusivement consacrée aux métatarsalgies puisque c’est une ostéotomie basale d’élévation au niveau des métatarsiens. Ses résultats sont prévisibles et elle est précise. Si elle est correctement pratiquée, nous n’observons pas de déplacement secondaire. Le seul problème est d’évaluer l’impor-

tance de l’élévation, le plus souvent cliniquement ou à l’aide de la radiographie oblique médiale. En fait la règle dans une métatarsalgie est de ne pas trop élever le métatarsien afin d’éviter une métatarsalgie de transfert. Il n’en est pas de même dans la métatarsalgie survenant sur un pied creux où le relèvement sera plus important, de même que l’étendue des ostéotomies. Dans un pied creux global, on associera une ostéotomie du calcanéum.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig 30b4. Métatarsalgie et relèvement basimétatarsien. 2) Ostéotomie BRT. 1. L’ostéotomie BRT (Barouk, Rippstein, Toullec) est une ostéotomie longue, oblique, proximale. Elle préserve une corticale plantaire et elle est solidement fixée par une vis à compression (FRS 2,5 mm). 2. Attention de ne pas réaliser l’ostéotomie de façon trop distale, avec une rupture de la corticale plantaire. 3. Ostéotomie correcte. 4. La principale indication est une métatarsalgie isolée. C’est dans ce cas que l’ostéotomie BRT donne ses meilleurs résultats. 5. Même pied : aspect radiologique. 6. L’ostéotomie BRT peut être combinée avec une ostéotomie scarf et avec des ostéotomies BRT des autres métatarsiens. La somme du relèvement doit être évaluée avant tout par la palpation clinique des têtes métatarsiennes (7) ou quand le pied n’est pas trop épais par la flexion plantaire passive MTP (8).

Les pathologies de l’avant-pied – Métatarsalgies

Types cliniques des métatarsalgies et leurs traitements Hallux valgus et métatarsalgie On ne peut parler de traitement de métatarsalgies des rayons latéraux sans un rétablissement du 1er rayon fonctionnellement et anatomique-

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ment correct. Selon nous, c’est l’ostéotomie scarf, l’ostéotomie phalangienne et la chirurgie des tissus mous accompagnante qui résout ce problème. Le problème commun de la métatarsalgie du e 2 rayon accompagnant un hallux valgus est étudié ici avec les différentes solutions proposées ; de même nous étudierons les métatarsalgies centrales dans les différentes figures ou planches suivantes.

Fig. 30c1a. Métatarsalgie et correction d’hallux valgus (1). 1. La correction de l’hallux valgus par un scarf et une ostéotomie de P1 redonne l’anatomie et la physiologie normale du 1er rayon. 2. Le scarf de M1 abaisse le 1er métatarsien afin de retrouver une arche transverse distale correcte. Cela est valable pour des corrections légères et moyennes, et, pour le 2e et le 3e rayons. De plus, un bon appui au sol est retrouvé (3). 4. Quoi qu’il en soit, le scarf et l’ostéotomie de P1 sont moins efficaces pour la métatarsalgie du 4e rayon qui nécessite une chirurgie locale (surtout ostéotomie BRT).

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 30c1b. Métatarsalgie et correction d’hallux valgus (2). Un exemple de métatarsalgie centrale soulagée par le scarf et l’ostéotomie du gros orteil (images fournies par E. Toullec, Bordeaux).

Les pathologies de l’avant-pied – Métatarsalgies

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Fig. 30c1c. Métatarsalgie et correction d’hallux valgus (3). La métatarsalgie du 2e rayon, un problème courant. Trois solutions pour traiter cette métatarsalgie du 2e rayon associée à l’hallux valgus (1). 2, 3. Scarf abaissant. Quand il est possible d’abaisser suffisamment le 1er métatarsien – c’est-à-dire quand l’angle intermétatarsien est important. La métatarsalgie du 2e rayon modérée est alors régulièrement soulagée. 4, 5, 6. Ostéotomie de Weil. Quand le 2e métatarsien est trop long à la fois sur l’incidence dorsoplantaire (4) et sur le cliché de trois quart (5), l’ostéotomie de Weil isolée du second métatarsien est une bonne solution (6). Une fois encore le cliché de trois quart est utile pour évaluer les longueurs relatives entre les 2e et 3e métatarsiens (7), et finalement dans la plupart des cas, associer un Weil de M3. 7, 8, 9. Ostéotomie BRT. Quand l’angle intermétatarsien est réduit, quand l’abaissement du 1er métatarsien ne peut être important, enfin, quand le second métatarsien n’est pas trop long, l’ostéotomie de Weil n’est pas indiquée. La solution est donc le BRT de M2 associé à la correction de l’hallux valgus (8, 9).

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 30c1d. Métatarsalgie et correction d’hallux valgus. (4) Déformation sévère de l’avant-pied. Le scarf, l’ostéotomie du gros orteil et les ostéotomies de Weil donnent de bons résultats et ceci régulièrement. C’est une solution fiable pour soulager les métatarsalgies dans les déformations sévères, grâce notamment au raccourcissement large et harmonisé de tous les métatarsiens.

Fig. 30c1e. Métatarsalgie et correction d’hallux valgus. (5) Hyperpression plantaire de la tête du 1er métatarsien. Si nécessaire, le relèvement du 1er métatarsien est réalisé dans l’ostéotomie de scarf.

Les pathologies de l’avant-pied – Métatarsalgies

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Solution pour une métatarsalgie avec excès de longueur des métatarsiens latéraux C’est l’ostéotomie de Weil qui est indiquée, mais là encore en tenant compte du 1er rayon et du traitement des orteils en griffe.

Fig 30c2. Métatarsalgie par excès de longueur des métatarsiens latéraux. L’ostéotomie de Weil. 1. Aspects radiographique et clinique : préopératoire et à un an. 2. Autre cas. La métatarsalgie est soulagée principalement par raccourcissement des métatarsiens mais également par correction des orteils en griffe (ostéotomie de Weil et brochage). Si nécessaire, section du reticulanum entre les deux premiers fléchisseurs. 3, 4. Attention de ne pas créer ou augmenter un hallux valgus (3) qui peut survenir après le raccourcissement isolé des métatarsiens latéraux. Il faut donc corriger cette déformation du 1er rayon en même temps que la réalisation des ostéotomies de Weil sur les rayons latéraux (4).

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Reconstruction de l’avant-pied

Correction d’une position verticale de la 1re phalange et rétablissement d’un contact pulpaire des orteils au sol Ceci est essentiel sinon indispensable pour la correction d’une métatarsalgie (Fig. 30c3).

Fig. 30c3. Correction de la position verticale de la 1re phalange et récupération du contact au sol des orteils. 1. Correction par ostéotomie de Weil et brochage d’orteils après chirurgie des tissus mous. 2. Dans la luxation MP, le recul généreux des têtes métatarsiennes assure la correction, d’autant plus que les cinq métatarsiens sont reculés. 3. L’absence d’appui au sol des orteils augmente la métatarsalgie. 4. La réapparition du contact au sol des orteils est utile pour soulager la métatarsalgie.

Les pathologies de l’avant-pied – Métatarsalgies Correction de l’équinisme Cette hyperpression de l’avant-pied, à notre avis, n’est pas assez prise en compte en général dans la correction de l’équinisme.

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À l’allongement classique du tendon d’Achille nous préférons, dans la grande majorité des cas, la libération proximale des gastrocnémiens (Fig. 30c4).

Fig. 30c4. Correction de l’équinisme pour métatarsalgie. 1. L’allongement du tendon d’Achille est de réalisation facile mais les conséquences sont lourdes. Suites opératoires longues et possible diminution de la force. 2, 5. La libération proximale des gastrocnémiens (LPG), quand elle est indiquée, est extrêmement facile, non dangereuse, et ne diminue pas la force du triceps : la LPG est très utile pour diminuer l’hyperpression sur l’avant-pied et donc pour toute chirurgie réalisée sur l’avant-pied. 3, 4, 5. Dans ce cas, la LPG est réalisée sur le pied gauche.

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Reconstruction de l’avant-pied

Métatarsalgies iatrogéniques Nous préconisons là aussi le traitement chirurgical, réservant la semelle à une contre-indication chirurgicale ou à un port temporaire. Nous distinguons dans les métatarsalgies iatrogé-

niques, d’une part les échecs de traitement de l’hallux valgus, d’autre part l’échec d’une chirurgie au niveau des rayons latéraux.

Fig. 30c5a. Métatarsalgie iatrogénique. (1) Dans l’échec de la correction de l’hallux valgus. 1. Raccourcissement de M1 après une fracture de stress secondaire, deux mois après l’ostéotomie de scarf. Correction par ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux. 2. Insuffisance fonctionnelle et anatomique du 1er rayon après échec chirurgical : ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux associée à un scarf de M1. 3. Insuffisance du 1er rayon après intervention de Keller : ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux. 4. Hypercorrection et flexion dorsale fixée de la MP après une intervention de Petersen : arthrodèse MPI et Weil des métatarsiens latéraux. 5. Métatarsalgie isolée du 2e rayon après intervention de Keller : arthrodèse MPI et BRT du second métatarsien.

Les pathologies de l’avant-pied – Métatarsalgies

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Fig. 30c5b. Métatarsalgie iatrogénique. (2) Dans l’échec de la chirurgie des rayons latéraux. 1, 2. Subluxation persistante de la MPI avec proéminence plantaire de la tête métatarsienne : reprise par ostéotomie BRT et arthrolyse MP. 3. Proéminence plantaire de la tête du 3e métatarsien : indication d’ostéotomie BRT plus que d’une condylectomie. 4. Ostéotomie BRT pour métatarsalgie récurrente du 4e rayon. 5. Chevron basal du 3e métatarsien : trop d’élévation ; indication d’une ostéotomie BRT du 2e métatarsien pour traiter la métatarsalgie de transfert. 6. Un troisième métatarsien trop long sur le cliché dorsoplantaire après une ostéotomie isolée de M2 : Weil secondaire du 3e rayon (7).

Métatarsalgies et pied creux Les patients viennent généralement pour deux types de symptômes, métatarsalgies et orteils en

griffe, beaucoup plus qu’en raison de la douleur à l’apex dorsal de la déformation.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 30c6. Métatarsalgie et pied creux. Diminuer la pente des métatarsiens. 1, 2. L’ostéotomie BRT est efficace pour relever autant que nécessaire le 1er métatarsien, diminuant la pronation de l’avant-pied (et ainsi la supination de l’arrière-pied). 3a. Dans certains cas, le relèvement isolé du 1er métatarsien induit une métatarsalgie sur les rayons latéraux, nécessitant un relèvement secondaire (3b). Il faut donc réaliser l’ostéotomie BRT sur plusieurs métatarsiens si nécessaire (3c). 4. Bien sûr, la métatarsalgie dans le pied creux dépend également des orteils en griffe ; il faut donc réaliser cette correction dans le même temps que l’ostéotomie BRT (en général par une chirurgie des tissus mous et un brochage). 5. Aspect pré- et postopératoire de profil en charge. Ces interventions sont en général réalisées en association avec la correction de l’équinisme.

Conclusion Les causes d’une métatarsalgie ne peuvent être réduites à la disharmonie des longueurs relatives des métatarsiens dans un plan dorsoplantaire ou à une insuffisance du 1er rayon.

En fait, nous avons vu qu’il existait beaucoup de facteurs et comment les traiter. C’est donc une prise en charge globale, précédée par une analyse soigneuse préopératoire à la fois clinique et radiologique, qui permettra de traiter efficacement ces métatarsalgies.

Les pathologies de l’avant-pied – Luxation métatarsophalangienne des rayons latéraux

Luxation métatarsophalangienne des rayons latéraux Nous étudierons d’abord les principales causes de ces luxations puis les principes de la correction chirurgicale. L’ostéotomie de Weil est une amélioration majeure dans la correction des luxations métatarsophalangiennes, mais à la condition de faire un large recul de la tête métatarsienne. Le point ms est essentiel pour évaluer l’importance de ce raccourcissement métatarsien. Bien sûr les métatar-

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siens adjacents, comme l’ensemble de la parabole métatarsienne, doivent être pris en considération. Des techniques associées comme le GirdlerstoneTaylor mises en exergue par P. Rippstein [107] ne sont plus nécessaires, ou dans des cas extrêmement rares. En tout cas, la suture de la plaque plantaire, de réalisation difficile, est décevante ; donc seul le recul large et harmonisé des métatarsiens est une bonne solution pour les luxations métatarsophalangiennes. Bien sûr beaucoup d’auteurs relèvent cette efficacité des ostéotomies de Weil dans le traitement des luxations MP, récemment Hart [70], Jarde [75], Okane [97], Melamed [90], Podskubka [100], Trnka [127], Vandeputte [134].

Fig. 31a. Luxation MP. Quelques causes. 1. L’infiltration de corticoïdes est probablement à l’origine de certaines luxations (comme le souligne W. Benton-Weil, Chicago), surtout quand l’infiltration est réalisée à un stade de subluxation. 2, 3. Excès de longueur des métatarsiens latéraux. 4. Hallux valgus (surtout pour la MTP 2).

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 31b1. Luxation MP. Principes de la correction chirurgicale. 1, 2, 3. La meilleure solution est l’ostéotomie de Weil à condition de réaliser un large raccourcissement (1 à 2 mm de plus que le chevauchement phalangien). 4. La translation proximale de la tête est évaluée précisément par le cliché de trois quart surtout quand le chevauchement est peu important. 5. Le raccourcissement correspondant du 1er métatarsien doit être évalué sur l’incidence dorsoplantaire. 6. Le brochage doit être fait dans la plupart des cas. Cela évite l’arthrodèse IPP et préserve autant que possible la première longueur et l’élégance du pied (longs orteils). 7. La résection proximale de la 1re phalange n’est pas une bonne solution.

Les pathologies de l’avant-pied – Luxation métatarsophalangienne des rayons latéraux

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Fig. 31b2. Luxation MP. Technique 1. 1. Dans ce cas, la translation proximale doit être importante et cela est bien vu sur l’incidence dorsoplantaire (point ms). 2. Abord : section distale du long extenseur, section distale du court extenseur. 3, 4. Correction de la luxation par arthrolyse et finalement à l’aide du ciseau de Cauchoix. 5, 6. L’empreinte de la base phalangienne est généralement vue sur la face dorsale du métatarsien, mais la vraie translation proximale doit être le recul spontané de la tête observé après l’ostéotomie. 7, 8. Raccourcissement du 1er métatarsien pour obtenir une égalité de longueur entre les deux premiers métatarsiens.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 31b3. Luxation MTP. Technique 2. Réparation de la rupture de la plaque plantaire et technique de Girdlerstorne-Taylor. 1. Rupture sur un pied de cadavre (image communiquée par le Pr J. P. Delagoutte, Nancy). 2. Vue dorsale de la rupture (les tendons fléchisseurs sont visible au fond) (lft). 3. La suture de la plaque plantaire est souvent difficile et doit être réalisée avant la fixation de la tête. Actuellement, nous ne pratiquons plus cette suture. 4. Vue postopératoire immédiate après correction de la luxation et de la suture de la plaque plantaire. 5, 6. Aspect postopératoire à trois mois. 7, 8. L’autre solution est la technique de Girdlerstorne-Taylor (image de P. Rippstein, Zurich) qui permet une correction de la luxation persistante. C’est certainement une bonne solution, mais elle ne peut pas remplacer l’ostéotomie de Weil, et il ne va pas être nécessaire de réaliser cette technique si le recul de la tête est assez important.

Fig. 31b4. Luxation MTP. Technique 3. 1, 2. Le brochage permet la préservation articulaire. 3. Suture des tendons longs et courts extenseurs selon la technique de « pulver taff ».

Les pathologies de l’avant-pied – Luxation métatarsophalangienne des rayons latéraux Résultats de l’ostéotomie de Weil. Ces résultats montrent clairement que seul le recul large et harmonisé des métatarsiens donne un résultat toujours bon pour la correction des luxations métatarsophalangiennes. Dans des cas exceptionnellement rares, il faudra pratiquer un brochage temporaire MP ou une transposition ten-

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dineuse. Les autres cas sont parfaitement corrigés par l’ostéotomie de Weil. Il persiste parfois une subluxation dorsale qui, dans la grande majorité des cas, est très bien tolérée, mais qui peut réagir favorablement à une petite ostéotomie BRT qui remet la tête en face de la phalange.

Fig. 31c1. Luxation MTP. Résultat 1. Sur l’incidence dorsoplantaire. 1. Même pied : résultats clinique et radiologique (un an de recul). 2. Autre cas : noter la correction de la luxation MP et des orteils en griffe associée à la conservation articulaire de la MP et des IP. Raccourcissement métatarsien : jusqu’au point ms situé au niveau de la base de la 1re phalange. 3. Un autre cas avant et un an après l’intervention. L’ostéotomie de Weil associée au brochage est une solution très fiable pour la luxation MP.

Fig. 31c2. Luxation MP. Résultat 2. Sur l’incidence de trois quart. Noter le recul nécessaire, donné par le point ms.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig 31c3. Luxation MP. Quantification du recul nécessaire de la tête par l’ostéotomie de Weil. 1. La parabole métatarsienne doit être respectée. 2. L’ostéotomie isolée du 2e rayon : l’insuffisance de correction de la subluxation MTP résulte d’un 3e métatarsien trop long. 3. L’incidence de trois quart montre clairement que dans ce cas le recul de la tête est insuffisant : raideur et douleur sur l’articulation MTP. 4. Dans ce cas, le second métatarsien était vraiment trop long, tant sur l’incidence dorsoplantaire que de trois quart. Une ostéotomie isolée du 2e métatarsien est donc possible et respecte la parabole métatarsienne. 5. Dans ce cas, l’ostéotomie de Weil était nécessaire sur les 2e et 3e métatarsiens : c’est souvent préférable au Weil isolé de M2. 6, 7. Même pied : aspect pré- et postopératoire : raccourcissement des quatre métatarsiens latéraux, c’est habituel dans le cas d’une luxation MP.

Les pathologies de l’avant-pied – Luxation métatarsophalangienne des rayons latéraux

Fig. 31c4. Luxation MP. La subluxation MP persistante après ostéotomie de Weil. 1. Sans suture de la plaque plantaire ou sans technique de Girdlestone-Taylor, nous observons parfois une incongruence MP (a), qui diminue la plupart du temps avec un recul plus long (b). 2. La réduction sous amplificateur de brillance montre la réductibilité de cette incongruence. 3. Cette incongruence est généralement indolore et le contact au sol est léger mais en général présent. 4, 5. Quand cette subluxation persistante n’est pas bien tolérée, on peut réaliser une arthrolyse MP et une ostéotomie BRT du métatarsien correspondant, associée éventuellement à une technique de Girdlestone-Taylor.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 31d. Subluxation MTP. Les deux interventions demandées. 1. Dans une déformation débutante, l’ostéotomie BRT peut être réalisée avec de bons résultats. 2. Si le métatarsien correspondant est trop long, à la fois sur l’incidence dorsoplantaire et de trois quart, la meilleure solution est l’ostéotomie de Weil isolée. Ces deux techniques doivent être associées à une arthrolyse MTP dorsale et à la correction de l’orteil en griffe.

Les pathologies de l’avant-pied – Altération de l’articulation métatarsophalangienne

Altération de l’articulation métatarsophalangienne (en dehors des avant-pieds rhumatoïdes)

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stade avancé, puis les autres types d’altérations métatarsophalangiennes. Dans les deux cas, une solution efficace est apportée par l’ostéotomie de Weil des métatarsiens considérés.

Nous exposerons successivement notre expérience des maladies de Frieberg-Koelher à un

Fig. 32a. Atteinte métatarsophalangienne. Maladie de Frieberg-Koelher et ostéotomie de Weil. À un stade avancé de la maladie de Frieberg-Koelher, une résection triangulaire à base dorsale doit être effectuée comme recommandé par A. Gauthier (Lyon, France). Cependant, nous recommandons de ne pas retirer un fragment important mais de réaliser une décompression longitudinale de la métatarsophalangienne par un raccourcissement métatarsien associé. Dans ce cas, le 1er métatarsien était déjà trop long. Le bon résultat a été obtenu par raccourcissement des cinq métatarsiens.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 32b1. Atteinte métatarsophalangienne (excluant les lésions rhumatoïdes). 1. La chirurgie sans ostéotomie de Weil ne donne généralement pas de bon résultat. 2. L’ostéotomie de Weil avec un petit recul n’est généralement pas suffisante.

Les pathologies de l’avant-pied – Altération de l’articulation métatarsophalangienne

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Fig. 32b2. Atteinte métatarsophalangienne. Ostéotomie de Weil isolée sur un excès de longueur du métatarsien correspondant. Même cas sur toutes les figures. 1, 5. Cet excès de longueur doit être évalué à la fois sur l’incidence dorsoplantaire et sur de trois quart. 2, 3. Vues opératoires. 2. La tête métatarsienne et son atteinte cartilagineuse. 3. Ostéotomie de Weil, décompression longitudinale. 4, 5, 6. À un an de recul : bon résultat malgré M1 légèrement trop long, mais bon rapport de longueur entre M2 et M3.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 32b3. Atteinte métatarsophalangienne. Nécessité d’un recul large pour l’ostéotomie de Weil. 1. Weil du 2e et 3e métatarsien. 2. Weil du 2e, 3e et 4e métatarsien. 3, 4. Atteinte sévère : raccourcissement des cinq métatarsiens : excellents résultats radiologique et clinique à deux ans de recul. 5, 6, 7. Autre cas similaire, un an de recul. Le large raccourcissement métatarsien est certainement le meilleur moyen de traiter ce genre de lésion.

Les pathologies de l’avant-pied – Déformation des orteils dans un plan transversal

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Déformation des orteils dans un plan transversal

Nous exposerons successivement notre expérience concernant les déviations médiales des orteils (2e orteil en supra-adductus ou coup de

vent médial des orteils), des orteils en déviation latérale (coup de vent latéral), et enfin les orteils divergents.

Fig. 33a1. 2e orteil supra-abductus. Introduction. Les frères Lumière (photographies de 1900) tricotent une layette moins dangereuse que le 2e orteil supra-abductus !

Déviation médiale des orteils Dans la plupart des cas, il s’agit du 2e orteil, ce qui est classique mais, en fait, si on examine bien ces pieds, il s’agit d’une déviation médiale de plusieurs orteils et il faudra la prendre en compte. Deux causes sont à l’origine de cette déviation. La principale est congénitale mais il peut aussi exister un 1er orteil en position infraabductus par insuffisance de flexion dorsale (arthrose, pied spastique, etc.). Nous étudierons les caractéristiques avec leurs conséquences, pour une chirurgie spécifique qui doit notamment être pratiquée sur le 1er rayon et le 2e, mais aussi si nécessaire sur l’ensemble de l’avant-pied. Nous avons observé que la chirurgie des tissus mous ne procure qu’une solution imprévi-

sible et souvent insuffisante pour la correction du 2e orteil en supra-adductus. Au contraire, l’ostéotomie de Weil avec un déplacement médial est une solution extrêmement efficace et bien sûr accompagnée du traitement du 1er rayon. Il faudra faire attention aux métatarsalgies et aux lésions de transfert si l’ostéotomie est isolée. Nous devons également faire très attention à la déviation médiale résiduelle des autres orteils, en particulier le 3e orteil qui, non traité, va se placer en déviation médiale et inférieure par rapport au 2e orteil. Coup de vent médial des orteils Cette déformation se rencontre fréquemment. Dans ce cas, la chirurgie doit être pratiquée sur l’ensemble des rayons latéraux, soit une chirurgie des tissus mous, soit plutôt une ostéotomie de Weil sur les quatre derniers métatarsiens.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 33a2. 2e orteil supra-abductus. Causes principales. 1. Dans la majorité des cas, la déformation est congénitale, apparaissant très tôt (un an). Image cordialement communiquée par Christine Thémar-Noël (Paris), qui a partiellement étudié l’hallux valgus congénital. 2. La déformation pendant l’adolescence. 3. À l’âge adulte. 4, 5, 6. Deuxième cause : hallux valgus arthrosique, avec hyperflexion des interphalangiennes. Dans ce cas, avec un gros orteil passant en dessous du 2e : c’est un cross under du 1er orteil.

Fig. 33a3. 2e orteil supra-abductus. Caractéristiques principales. 1. Pied égyptien. 2. Perte de flexion dorsale de la MPI. 3. Rotation médiale du gros orteil. 4. Déformation de l’ongle causée par la pression du 2e orteil. 5. Deuxième métatarsien en inclinaison latérale dû à la pression de la 1re phalange du 2e orteil. 6. Flexion dorsale de la MPI ; il en résulte une métatarsalgie du 2e rayon.

Les pathologies de l’avant-pied – Déformation des orteils dans un plan transversal Technique et résultats dans les déformations modérées et sévères

Fig. 33b. 2e orteil supra-abductus. Traitement chirurgical : déformation modérée : chirurgie des tissus mous sur le 2e rayon. 1 à 5. Sur le premier rayon. 1, 2, 3. L’hallux valgus associé est corrigé par scarf et ostéotomie de raccourcissement du gros orteil. 4. La rotation axiale latérale est réalisée dans l’ostéotomie du gros orteil. 5. Résultat (même pied) : noter le type du pied : d’égyptien à carré. 6 à 8. Sur le 2e rayon et les rayons latéraux. 6. Arthrolyse médiale de la MTP 2. 7. Allongement de l’extenseur. 8. Ténotomie du long fléchisseur du 3e et 4e orteil. 9. Malgré les chirurgies tissulaires correctes au niveau des rayons latéraux, il reste un coup de vent médial des orteils. Cette technique est moins fiable qu’avec des ostéotomies de Weil, comme on peut le voir sur la planche suivante.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 33c. 2e orteil supra-abductus. Traitement chirurgical : déformation modérée : l’ostéotomie de Weil du 2e métatarsien. 1, 2, 3. Dès que l’ostéotomie est réalisée, on observe un déplacement médial de la tête métatarsienne qui corrige automatiquement la déformation de l’orteil. 4. Fixation de la tête dans son déplacement médial. Attention à ne pas avoir de rotation médiale de la tête, mais une véritable translation médiale. 5. Résultat radiographique. 6. Attention à la persistance d’un 3e orteil infra-abductus. Solution : ténotomie distale du long fléchisseur. 7, 8, 9. Même pied : malgré une importante déformation, l’ostéotomie de Weil était limitée au 2e métatarsien car la déformation était réductible au cours de l’examen préopératoire (notamment bonne flexion plantaire). Mais attention à la persistance du 3e orteil infra-abductus (corrigée par un Weil secondaire, ou plus simplement par une ténotomie percutanée des fléchisseurs).

Les pathologies de l’avant-pied – Déformation des orteils dans un plan transversal

Fig. 33d. 2e orteil supra-abductus et 1er rayon normal. Traitement chirurgical. 1, 2. Même pied : ostéotomie de Weil du 2e et du 3e métatarsiens. 3. Une déformation plus importante nécessite une ostéotomie des quatre métatarsiens latéraux.

Fig. 33e1. 2e orteil supra-abductus. Déformation sévère. Spécificités. 1. Déformation clinique sévère. 2. La métatarsalgie est plus étendue qu’au 2e rayon. 3. Flexion dorsale sévère et fixée de la MPII, et flexion plantaire de la MPI. Ces déformations sévères nécessitent le recul des cinq métatarsiens.

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Fig. 33e2. 2e orteil supra-abductus. Déformation sévère : correction chirurgicale. 1, 2, 3. Raccourcissement du 1er métatarsien pour retrouver une flexion dorsale correcte et pour traiter l’hallux valgus. 4. Ostéotomie de Weil du 2e métatarsien mais également dans la majeure partie des cas des autres métatarsiens. 5. Aspect radiographique sur l’incidence trois quart. L’allongement des tendons est faite à la demande, noter le brochage des orteils.

Fig. 33e3. 2e orteil supra-abductus. Déformation sévère : résultats. Même cas sur toutes les figures de cette planche. Recul de quatre ans pour ce cas sévère. Grâce au déplacement transverse du métatarsien associé à un raccourcissement métatarsien harmonisé, on note la conservation de toutes les articulations de l’avant-pied, la disparition de la métatarsalgie et un très bon aspect fonctionnel.

Les pathologies de l’avant-pied – Déformation des orteils dans un plan transversal

Fig 33f. 2e orteil supra-abductus. Coup de vent médial des orteils. 1, 2, 3. On observe que le 2e orteil supra-abductus est parfois associé à une inclinaison médiale des autres orteils. Une insuffisance de correction de la déformation résulte en un 3e orteil infra-abductus mais également en une hypercorrection de l’hallux valgus qui est repoussée médialement par les autres orteils. 4. La première solution pour résoudre ce problème est la ténotomie distale des tendons fléchisseurs des 3e, 4e et 5e orteils. Cela est valable pour des déformations modérées. 5, 6. Pour les coups de vent médiaux importants, il faut un recul et une translation médiale des têtes métatarsiennes, des métatarsiens latéraux associés à un raccourcissement de M1. C’est la meilleure solution pour préserver les articulations métatarsophalangiennes et interphalangiennes. 7, 8. Résultats radiographique et clinique (même pied).

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Reconstruction de l’avant-pied

Le problème du chaussage

Fig. 33g. 2e orteil supra-abductus et chaussage. 1. Avant la chirurgie, il y a des problèmes douloureux mais le pied peut encore rentrer dans une chaussure féminine. 2. Après la chirurgie, le problème de l’hallux valgus et du 2e orteil disparaissent, mais l’avant-pied est trop large pour rentrer facilement dans une chaussure (en particulier le gros orteil trop long et trop large, et les 4e et 5e orteils). 3. Ce test évalue la capacité du pied à rentrer dans une chaussure féminine. 4. Forme correcte d’un pied opéré. 5. La radio correspondante : comme nous avons à réaliser des ostéotomies de Weil, il est préférable de réaliser le raccourcissement du 5e métatarsien plutôt que la résection de la 1re phalange du 5e orteil.

En conclusion, les déviations médiales ne seront pas traitées uniquement par une chirurgie des tissus mous. Il faudra très souvent recourir à

l’ostéotomie de Weil, soit isolée du 2e rayon dans les lésions modérées, soit le plus souvent étendue aux autres rayons.

Les pathologies de l’avant-pied – Déformation des orteils dans un plan transversal

Coup de vent latéral des orteils

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n’est pas corrigé et il y a alors une chirurgie spécifique à pratiquer sur les rayons latéraux.

Généralités Dans la plupart des cas, la déformation est associée à un hallux valgus et à des orteils en griffe. La déviation en coup de vent des orteils persiste même après la correction de l’hallux valgus ; de plus nous observons souvent dans ces cas un excès de longueur des métatarsiens latéraux. Pour évaluer la nécessité de pratiquer une intervention sur ces rayons latéraux, nous effectuons une manœuvre-test préopératoire, la correction passive de l’hallux valgus. Si le coup de vent latéral est corrigé, il n’y a rien à faire mais c’est très rare. En fait le coup de vent latéral

Traitement chirurgical Correction de l’hallux valgus associée à une chirurgie des tissus mous sur les rayons latéraux Nous sommes assez déçus par ce type de traitement et, malgré une chirurgie de détente assez large incluant la libération latérale des MP et une chirurgie d’allongement tendineux, il se produit souvent une récidive de la déformation en coup de vent des orteils même si l’hallux valgus est corrigé.

Fig. 34a. Coup de vent latéral des orteils. Généralités. 1. Le valgus du gros orteil augmente le coup de vent latéral. 2. Test : flexion active du gros orteil pendant que le valgus est maintenu : si le coup de vent latéral des orteils persiste, la chirurgie tissulaire n’est pas suffisante pour corriger la déformation. 3. Le coup de vent latéral peut être augmenté par un pied valgus et une rotation latérale de l’avant-pied mais ne résulte pas directement d’eux.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 34b1. Correction du coup de vent latéral des orteils. La chirurgie tissulaire simple est insuffisante. 1. Chirurgie tissulaire : arthrolyse MTP, allongement des fléchisseurs et des extenseurs. 2. Même pied avant et après l’ostéotomie de scarf et la chirurgie tissulaire. Malgré une bonne correction de l’hallux valgus, le coup de vent latéral des orteils persiste. 3. Même pied : insuffisance clinique de la correction. 4. Un autre cas d’hypocorrection avec la chirurgie tissulaire. On note la déviation médiale dans l’IPP. 5. Même remarque dans ce cas, malgré un brochage MP et une résection IPP.

Les pathologies de l’avant-pied – Déformation des orteils dans un plan transversal

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Fig. 34b2. Coup de vent latéral. Ostéotomie de Weil. 1. Principe : métatarsiens latéraux. Avant tout, raccourcissement associé à un léger déplacement latéral de la tête. 1er rayon : correction de l’hallux valgus et harmonisation de la parabole métatarsienne (M1 = M2). 2. Vue opératoire du déplacement latéral après ostéotomie de Weil. 3. Ténotomie percutanée des tendons extenseurs. 4. Technique de Green pour l’allongement des tendons extenseurs. 5. Évaluation de la déviation latérale résiduelle des orteils. 6. Arthrolyse latérale MP pour correction finale de la déviation latérale. 7. Brochage si nécessaire, excluant la MP. 8. Correction finale par le test de simulation en charge.

Ostéotomie de Weil des rayons latéraux Cette ostéotomie a deux effets : – l’effet le plus important dans ce type de lésion est la décompression longitudinale par la translation proximale de la tête métatarsienne ;

– la translation latérale de la tête métatarsienne doit être aussi effectuée mais elle a en fait moins d’importance ici que dans le cas d’une déviation des orteils en médial. Cependant il faudra y adjoindre une chirur-

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Reconstruction de l’avant-pied

gie des tissus mous, principalement un allongement des tendons extenseurs et la libération latérale après le Weil, des MP. Comparée à la chirurgie des tissus mous, cette chirurgie osseuse procure des résultats tout à fait satisfaisants. Cependant le recul métatarsien doit être large et ceci oblige souvent à un recul généralisé des métatarsiens. Il faut harmoniser la parabole

métatarsienne. Finalement nous considérons que le coup de vent latéral des orteils est une déformation sévère de l’avant-pied obligeant très souvent au recul des 5 métatarsiens tout au moins des 4 premiers, et c’est à ce prix que le résultat sera bon. Ceci est, selon nous, bien mis en évidence dans les différentes planches suivantes, et bien sûr il faudra toujours y associer la chirurgie de l’hallux valgus.

Fig. 34c1. Coup de vent latéral. Ostéotomie de Weil versus chirurgie tissulaire. 1. Aspects radiologique et clinique préopératoires. Sur le pied gauche, une déformation plus importante : nous décidons de réaliser des ostéotomies de Weil uniquement sur ce pied 2. Résultats radiologique et clinique : même patient, sur le pied gauche meilleure correction avec Weil et ostéotomie de scarf malgré une déformation préopératoire plus avancée. Ainsi l’ostéotomie de Weil est bien plus efficace que la chirurgie tissulaire dans les corrections du coup de vent latéral des orteils.

Les pathologies de l’avant-pied – Déformation des orteils dans un plan transversal

Fig. 34c2. Ostéotomie de Weil pour coup de vent latéral des orteils. La solution fiable. 1, 2. Résultats radiologiques et cliniques pour coup de vent latéral corrigé par une ostéotomie de Weil. Le raccourcissement approprié des métatarsiens latéraux amène à raccourcir également le 1er rayon par une ostéotomie de scarf. 3, 4, 5. Dans le cas où le coup de vent latéral des orteils n’affecte pas le 5e métatarsien, le raccourcissement nécessaire des têtes métatarsiennes amène à raccourcir le 5e métatarsien. Même cas : correction complète de la déformation.

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Reconstruction de l’avant-pied

Orteils divergents Là encore la déformation est souvent associée ou due à un excès de longueur des métatarsiens latéraux. Quoi qu’il en soit, il faudra résonner comme pour les deux sections précédentes :

déviation médiale, déviation latérale, et donc pratiquer une translation correspondante des têtes et c’est à ce prix que le résultat sera bon. Toute translation non effectuée aboutit à un résultat incomplet (Fig. 35) ; un ou plusieurs orteils peuvent être concernés avec leur chirurgie correspondante.

Fig. 35. Orteils divergents. L’orteil divergent est en réalité une déviation latérale de simplement 1 ou de 2 orteils. Ils sont en général associés à un excès de longueur des métatarsiens correspondants. 1, 2, 3. La divergence des orteils est une combinaison d’inclinaison latérale ou médiale de l’orteil associée à une déviation opposée du métatarsien correspondant : l’ostéotomie de Weil procure un déplacement transversal de la tête. Ce déplacement peut n’être pas suffisant, nécessitant le raccourcissement d’un ou de plusieurs métatarsiens en respectant la parabole métatarsienne. 4, 5. Résultats radiologique et clinique. 6, 7. Meilleur résultat dans ce cas où le raccourcissement des cinq métatarsiens a été réalisé.

Les pathologies de l’avant-pied – Pathologie du 2e rayon

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Pathologie du 2e rayon Nous distinguons trois sortes de pathologies du 2e rayon : orteils en griffe, métatarsalgie, luxation métatarsophalangienne.

Fig. 36a1. Pathologie du 2e rayon. Les trois types de pathologie : métatarsalgies – orteils en griffe – luxation MTP.

Orteils en griffe À l’exception des déformations congénitales, la cause de ces déformations est habituellement l’hallux valgus. Nous avons effectué une étude portant sur 200 pieds qui démontre que la griffe du 2e orteil due à un hallux valgus n’apparaît généralement pas avant 40 ans. En fait, nous distinguons quatre phases dans la chronologie de l’hallux valgus. Premièrement, c’est simplement un problème lié à une exostose ou à la partie médiale de la 1re tête métatarsienne. Deuxièmement, cette lésion n’est plus douloureuse. Ceci correspondant à une déformation plus accentuée et donc au fait que le nerf dorsomédial

devient plus dorsal. Il se produit donc moins de frottement douloureux avec la chaussure. Troisièmement, le patient consulte pour les effets secondaires d’hallux valgus, dans la plupart des cas orteils en griffe ou métatarsalgies. Cette phase survient en général entre 40 et 60 ans. Nous avons observé de façon constante que la correction de l’hallux valgus ne change rien dans la déformation du 2e orteil, nous devons donc procéder à un traitement local. Dans la plupart des cas, la griffe est isolée ; une chirurgie des tissus mous, combinée souvent à un brochage temporaire de l’orteil, assure la correction de la déformation. Les temps chirurgicaux successifs sont détaillés Fig. 19b, c, d et Fig. 36b2, b3 et b5.

Fig. 36a2. Pathologie du 2e rayon. Pathologie de l’orteil en griffe associé à l’hallux valgus. Étude de l’apparition du 2e orteil en griffe dans l’évolution de l’hallux valgus (200 pieds). 1. Avant 40 ans, presque pas d’orteil en griffe. 2. Apparition de l’orteil en griffe après 40 ans.

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Reconstruction de l’avant-pied

Chirurgie de l’interphalangienne proximale (IPP). L’arthroplastie ou résection distale de P1 doit être évitée car la période postopératoire est douloureuse et les résultats à long terme sont imprévisibles. Quand la griffe est fixée, l’arthrodèse IPP est une bonne solution. Mais en fait, dans la plupart des cas, nous pouvons corriger la déformation avec une préservation articulaire (Fig. 36b3) grâce à la libération plantaire de l’IPP. Ostéotomies de la 2 e phalange : quand le e 2 orteil est trop long, il ne peut pas rester trop longtemps après cure de la griffe car la griffe va se reproduire. Il va falloir le raccourcir et nous le faisons habituellement dans la 2e phalange. Nous utilisons soit la résection distale, surtout indiquée dans les cas d’orteil en marteau ou d’altération de l’IPD, mais aussi même sans ces altérations. Nous ferons attention à ce qu’il n’y ait pas de déviation médiale secondaire ; ceci représente le seul ennui de cette technique qui est par ailleurs bien plus efficace que l’arthroplastie de l’interphalangienne proximale. Nous avons essayé aussi de faire une résection diaphysaire de cette 2e phalange avec des résultats cliniques bons mais des résultats radiologiques un peu moins bons en ce qui concerne la consolidation. De toute façon, cette chirurgie nécessite une longueur suffisante de la 2e phalange, ce qui

Fig. 36b1. Pathologie du 2e rayon. Orteil en griffe et correction de l’hallux valgus. Même si le 2e orteil en griffe est dû à l’hallux valgus, la correction de l’hallux valgus ne change pas l’orteil en griffe qui nécessite un traitement spécial.

se trouve souvent au niveau du 2e orteil. Sinon, on pourra raccourcir la 1re phalange en utilisant une broche à mémoire de forme. Ostéotomie de Weil : l’ostéotomie isolée du 2e rayon peut être faite mais à condition que le 2e métatarsien soit vraiment beaucoup trop long, à la fois sur l’incidence dorsoplantaire et sur l’incidence oblique médiale. Sinon, il faudra pratiquer le raccourcissement associé du 3e métatarsien, et les résultats sont alors bien meilleurs.

Fig. 36b2. Pathologie du 2e rayon. Correction de l’orteil en griffe : étapes chronologiques. Articulation métatarsophalangienne. 1. Temps chronologiques. 2, 3, 4. Arthrolyse MTP. 2 : la perte de flexion plantaire MTP nécessite une arthrolyse MTP. 3 : arthrolyse à ciel ouvert. 4 : arthrolyse percutanée.

Les pathologies de l’avant-pied – Pathologie du 2e rayon

Fig. 36b3. Pathologie du 2e rayon. Orteil en griffe : chirurgie de l’interphalangienne proximale. 1, 2. La résection arthroplastique n’est pas une solution fiable pour le 2e orteil. L’orteil reste œdématié et douloureux longtemps. Les résultats à long terme sont parfois un désastre. 3. Quand la déformation est fixée, l’arthrodèse est la meilleure solution. Fixation par brochage temporaire (un mois). 4, 5, 6, 7. L’IPP semble rigide : en fait, dans la majeure partie des cas , on peut conserver l’articulation : (4) correction par simple manipulation : la flexion dorsale doit être supérieure à 40° ; (6, 7) correction par arthrolyse plantaire IPP avec pied, une technique très efficace. 8. Brochage temporaire.

Fig. 36b4. Pathologie du 2e rayon. Correction des orteils en griffe : chirurgie de P2 1. L’orteil est trop long. 2. Appréciation de la longueur de P2. 3. Résection distale (arthroplastie IPD), notre technique de choix, voir également Fig. 29e1. 4. Résection diaphysaire de P2, voir également Fig. 29e2.

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Fig. 36b5. Pathologie du 2e rayon. Correction de l’orteil en griffe. Allongement du tendon extenseur. 1, 2. Le brochage axial met en évidence la nécessité d’allonger les tendons extenseurs. 3. Allongement à ciel ouvert. 4. Allongement percutané.

Fig. 36b6. Pathologie du 2e rayon. Orteil en griffe. Ostéotomie de Weil. 1, 2. L’ostéotomie de Weil isolée est indiquée en cas d’excès de longueur du 2e métatarsien, à la fois sur l’incidence dorsoplantaire (1) et de trois quart (2). Le raccourcissement doit être évalué plutôt sur l’incidence de trois quart. Après la chirurgie, le 3e métatarsien ne doit pas être trop long, mais il faut en général éviter ce genre d’ostéotomie de Weil isolée. 3. L’ostéotomie de Weil doit être associée à un brochage des orteils. 4, 5. Si l’excès de longueur du 2e métatarsien n’est pas significatif (comparativement au 3e métatarsien) sur l’incidence de trois quart, l’ostéotomie de Weil doit être réalisée sur les autres métatarsiens. 6. Si l’excès de longueur du 2e orteil est important, l’orteil lui-même doit être raccourci (voir Fig. 36b4), en supplément de l’ostéotomie de Weil car un orteil qui reste trop long n’est pas bien toléré.

Les pathologies de l’avant-pied – Pathologie du 2e rayon

Métatarsalgie Pour corriger une métatarsalgie du 2e rayon, nous avons trois solutions : – abaissement de la 1re tête métatarsienne, ce qui est possible avec l’ostéotomie scarf surtout lorsque l’angle intermétatarsien est suffisant ;

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– raccourcissement du 2e métatarsien par Weil avec les mêmes restrictions évoquées pour la correction du 2e orteil en griffe ; – ostéotomie BRT du 2e métatarsien qui semble être une solution finalement bien meilleure si la métatarsalgie est isolée et surtout si le patient vient consulter pour cette métatarsalgie.

Fig. 36c1. Pathologie du 2e rayon. Métatarsalgie. 1) Abaissement du 1er métatarsien. 1. Quand l’angle intermétatarsien est important, on peut avoir un abaissement important avec l’ostéotomie de scarf grâce à l’obliquité plantaire du trait. On peut ainsi traiter les métatarsalgies du 2e rayon modérées ou peu sévères simplement par l’abaissement du scarf (2).

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Fig. 36c2. Pathologie du 2e rayon. Métatarsalgie. 2) Élévation du 2e métatarsien par ostéotomie BRT. 1. Quand l’angle intermétatarsien n’est pas important, on ne peut pas abaisser suffisamment le 1er métatarsien. Dans ce cas, si le 2e métatarsien n’est pas trop long, l’ostéotomie BRT (2) (3) est une bonne solution pour traiter la métatarsalgie du 2e rayon.

Fig. 36c3. Pathologie du 2e rayon. Métatarsalgie. 3) Ostéotomie de Weil. 1, 2. Quand le 2e métatarsien est trop long comparativement au 1er (incidence dorsoplantaire) et au 3e (incidence de trois quart), il faut réaliser une ostéotomie de Weil sur le 2e métatarsien : attention à ne pas trop raccourcir. Le 3e métatarsien doit rester plus court ou égal au 2e sur l’incidence de trois quart. 3. L’ostéotomie isolée du 2e métatarsien induit parfois une perte d’appui au sol du 2e orteil. L’autorééducation postopératoire est très importante pour éviter ce problème. 4, 5. Nous réalisons de préférence l’ostéotomie de Weil sur les 2e et 3e métatarsiens, et si nécessaire sur les autres métatarsiens.

Les pathologies de l’avant-pied – Pathologie du 2e rayon

Luxation métatarsophalangienne Dans notre expérience, les meilleurs résultats sont observés avec l’ostéotomie de Weil. Mais alors elle doit être généreuse. Toute insuffisance de translation proximale se traduit par une insuffisance de correction ; qui dit large trans-

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lation proximale dit presque obligatoirement recul associé au moins du 3e métatarsien, sinon des autres : la luxation métatarsophalangienne est toujours une lésion grave et il faut en avertir le patient. Ceci fait, la correction est excellente, il n’y a pas de récidive et il n’y a pas besoin comme évoqué précédemment.

Fig. 36d1. Pathologie du 2e rayon. Luxation MTP. 1) La nécessité d’un raccourcissement suffisant de M2 par l’ostéotomie de Weil. Dans la luxation MTP2 (1), l’insuffisance de raccourcissement de M2 peut laisser une MTP raide et douloureuse (2), une subluxation persistante (3) ; 4, 5. Dans ce cas, le raccourcissement de M2 est correct, mais l’excès de longueur de M3 sur l’incidence de trois quart explique la métatarsalgie de transfert.

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Fig. 36d2. Pathologie du 2e rayon. Luxation MTP. 2) Le raccourcissement large est efficace. 1, 2. Le raccourcissement important est le meilleur moyen d’avoir une correction durable d’une luxation importante et ancienne. Dans ce cas, noter la conservation de toutes les articulations de l’avant-pied (y compris le 2e orteil).

Les pathologies de l’avant-pied – Pathologie du 2e rayon

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Fig. 36d3. Pathologie du 2e rayon. Subluxation MTP. Place respective de BRT et de l’ostéotomie de Weil. 1, 2, 3. Ostéotomie BRT. L’indication de cette ostéotomie est limitée à la subluxation débutante et cliniquement réductible, sans un 2e orteil trop long. À cette condition, l’ostéotomie BRT donne de bons résultats associés à la correction de l’orteil en griffe. 4, 5. Ostéotomie de Weil. Quand la subluxation est débutante (corrigible passivement à l’examen) et quand le 2e métatarsien est trop long à la fois sur l’incidence dorsoplantaire et de trois quart, il faut réaliser une ostéotomie de Weil isolée sur le second métatarsien, cela donne un bon résultat. 6, 7. Le raccourcissement doit être évalué sur l’incidence de trois quart. Dans ce cas, le raccourcissement de M2 n’est pas suffisant : il faut raccourcir également le 3e métatarsien.

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De toute façon, la pathologie réellement isolée du 2e rayon est rare. Elle est le plus souvent associée à une pathologie des autres rayons qu’il faudra associer dans la thérapeutique.

Fig. 36e. Pathologie isolée du 2e rayon ? 1. Dans la majeure partie des cas, la pathologie du 2e rayon n’est certainement pas isolée mais associée à une pathologie du 1er rayon. 2. Il faut porter une attention particulière aux rayons adjacents (un train peut en cacher un autre !) en raison du transfert de métatarsalgie, particulièrement sur le 3e rayon (3). Pour éviter ceci, on peut réaliser une ostéotomie BRT (4) ou des ostéotomies de Weil étendues au 3e métatarsien (ou plus) (5). 6. Il faut également éviter la flexion plantaire persistante du 3e orteil (la solution est la ténotomie distale du long fléchisseur). 7. Exemple de brochage avec chirurgie tissulaire non seulement sur le 2e mais sur les orteils voisins.

Les pathologies de l’avant-pied – Quelques pathologies du 5e rayon

Quelques pathologies du 5e rayon La femme française est concernée par la pathologie du 5e rayon à cause de son choix fréquent – pour notre bonheur – pour les chaussures fines (nous parlons de l’esthétique et non du bonheur du chirurgien !) et la planche d’une chaussure fine est dessinée toujours « rognant » sa partie latérale et antérieure (voir Fig. 45h3 et 45h6).

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Griffe du 5e orteil Quand le 5e orteil est trop long, il n’y a pas de place pour lui dans une chaussure fine et c’est donc là l’indication d’un raccourcissement corrigeant aussi la griffe de ce 5e orteil. Si l’orteil n’est pas trop long, on effectuera alors un simple allongement tendineux qui peut être percutané au niveau du long fléchisseur, ou bien encore une fois, la libération plantaire de l’IPP qui donne d’excellents résultats.

Fig. 37a. Quelques pathologies du 5e rayon. (1) Griffe. 1. Évaluation de la forme correcte de l’avant-pied réalisée par ce test. 2, 3. Quand le 5e orteil est trop long, il n’y a pas de place dans la chaussure féminine. Il en résulte un orteil en griffe à corriger en réduisant sa longueur. 4. Dans un tel orteil en griffe, nous observons souvent uniquement deux phalanges sur le 5e orteil. 5. Nous réalisons une résection distale de la 1re phalange, associée ou non à une ténotomie du long fléchisseur et, si nécessaire, un allongement de l’extenseur. Il faut également corriger le 4e orteil. 6. Notre but : la possibilité pour nos patientes de porter ce genre de chaussures.

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Reconstruction de l’avant-pied

Cor intercommissural Pour cette lésion très douloureuse qui est presque toujours localisée dans le 4 e espace interdigital, nous avons observé que la cause principale est un défaut de longueur relative

entre le 4e et le 5e métatarsien. Il s’agit donc ici principalement de reculer le 5e métatarsien par l’opération de Weil pour qu’il y ait un bon résultat et ceci de façon constante.

Fig. 37b. Quelques pathologies du 5e rayon. (2) La lésion kératosique intercommissurale. 1. Cette lésion douloureuse peut être expliquée sur l’incidence dorsoplantaire (2). La face latérale de la 4e tête métatarsienne (parfois trop importante) a un contact trop rapproché avec la face médiale de la 1re phalange du 5e orteil. 2, 3. La solution est un raccourcissement modéré du 5e métatarsien par ostéotomie de scarf ou de Weil (dans ce cas, Weil).

Les pathologies de l’avant-pied – Quelques pathologies du 5e rayon

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5e orteil en position supra-adductus Il semble que la technique de Lapidus soit une bonne solution pour corriger cette déformation, comme indiqué par P. Diebold qui nous

a aimablement communiqué les figures de la planche 37c.

Fig. 37c. Quelques pathologies du 5e rayon. (3) 5e orteil supra-abductus. Intervention de Lapidus : images cordialement communiquées par P. Diebold (Nancy, France). 1. Aspect de la déformation. 2. Lambeau cutané. 3. Ténotomie proximale du tendon extenseur. 4. Le tendon est passé à travers la base phalangienne de la face dorsale à la face plantaire, puis il est tiré latéralement et en plantaire et réinséré au niveau de la capsule latérale. 5, 6. Résultat.

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Reconstruction de l’avant-pied

Bunionette Cette intéressante déformation présente aussi quelques particularités anatomiques que nous avons étudiées et qui conduisent à une chirurgie spécifique.

Fig. 37da. Quelques pathologies du 5e rayon. La bunionette (Taylor’s bunion). Généralités. La position du tailleur (dans le passé) provoquait ou accentuait la bunionette. 1. La face latérale de la tête du 5e métatarsien est proéminente, soit en elle-même, soit au sommet de l’angulation métatarsophalangienne. 2. Dans certains cas, la proéminence est également plantaire. 3, 4. Deux types d’inclinaison métatarsienne : 3. métatarsien droit, 4. métatarsien courbe en « lame de sabre ». 5. Divergence entre le 1er et le 5e métatarsien.

Les pathologies de l’avant-pied – Quelques pathologies du 5e rayon Nous pensons que, comme pour le 1er rayon, nous devons garder le cartilage de la 5e tête dans un plan frontal. Nous devons préférer les ostéotomies de translation basale et éviter dans la mesure du possible les ostéotomies qui créent une rotation de cette 5e tête métatarsienne. De plus l’élévation ou le raccourcissement sont parfois nécessaires dans cette association avec une translation latérale de la tête. Nous utilisons l’ostéotomie scarf ou Weil avec des indications différentes mentionnées ci-après. La technique et le résultat sont détaillés pour chacune de ces techniques.

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Ces deux techniques ont un point commun, la section des ligaments latéraux non seulement le médial mais aussi le latéral pour éviter une flexion dorsale résiduelle dans la MP. Pour les déformations isolées, le scarf est indiqué et nous réservons l’ostéotomie de Weil quand le 5e métatarsien doit être raccourci et associé surtout à des ostéotomies de Weil des autres métatarsiens latéraux. L’ostéotomie scarf du 5e métatarsien : une technique précise permet d’éviter des complications et procure des résultats fiables.

Fig. 37db1. Correction de la bunionette. (1) Ostéotomie de scarf. 1er temps. 1. La longue ostéotomie de scarf du 5e métatarsien permet un déplacement médial important tout en préservant la stabilité. 2. La section du ligament collatéral, latéral est nécessaire pour éviter une flexion dorsale excessive postopératoire de la 1re phalange. 3, 4. Comme pour le 1er rayon, l’exposition plantaire proximale permet de réaliser le trait longitudinal près de la face plantaire, préservant ainsi la face médiale qui fonctionne également comme une solide poutre utile dans les déplacements importants. Le ciseau de Cauchoix large permet également de protéger les tissus mous et de contrôler le trait transverse proximal. 5. Traits transversaux, inclinés en chevron pour augmenter la stabilité. Cependant, la fixation est utile.

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Fig. 37db2. Correction de la bunionette. Ostéotomie de scarf. Translation médiale : fixation. 1. La translation médiale n’est pas une rotation pour ne pas induire une obliquité de l’interligne métatarsophalangien. Le fragment plantaire peut être poussé des deux tiers de sa surface. 2. La vis sécable assure une fixation solide. 3. Résultats radiologique et clinique.

Les pathologies de l’avant-pied – Quelques pathologies du 5e rayon

Fig. 37db3. Correction de la bunionette. Ostéotomie de scarf. Raccourcissement, élévation. 1. Proéminence latérale et plantaire. 2. Raccourcissement avec le trait de Maestro. 3. Pour les élévations, une résection du fragment dorsal est réalisée ; pour ne pas fragiliser ce fragment, le trait longitudinal doit atteindre le centre de la tête (pas trop dorsal). 4. Aspect radiologique de l’élévation du 5e métatarsien (ici associée à un raccourcissement).

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Fig. 37db4. Correction de la bunionette. Ostéotomie de scarf. Problèmes à éviter. 1, 2, 3. La persistance d’un orteil en griffe est évitée par la section des ligaments latéraux. 4, 5, 6. La fracture du fragment dorsal est observée au niveau du trait transverse proximal. L’exposition plantaire proximale permet d’éviter cet inconvénient en réalisant sous contrôle de la vue un trait longitudinal très près du fragment plantaire et en réalisant également un trait transversal pas trop généreux (pas sur le fragment dorsal). 7, 8, 9. L’hypercorrection résulte d’un excès de translation médiale du fragment plantaire. Cela peut être facilement évité par un vissage distal.

Les pathologies de l’avant-pied – Quelques pathologies du 5e rayon L’ostéotomie de Weil du 5e métatarsien : nous distinguons l’ostéotomie simple et l’ostéotomie pratiquée en association avec Weil des

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autres rayons. Ceci est détaillé dans les figures ci-après.

Fig. 37dc1. Correction de la bunionette. Ostéotomie de Weil. 1. Ostéotomie isolée du métatarsien. 1. La translation médiale de la tête par ostéotomie de Weil corrige bien la déformation. 2, 3. Vue opératoire. 4, 5. Résultats radiologiques et cliniques. 6. Il ne faut pas trop raccourcir le 5e métatarsien qui ne doit pas être plus court de 12 mm que le 4e métatarsien.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 36dc2. Correction de la bunionette. Ostéotomie de Weil. 2. Incluse dans un raccourcissement général des métatarsiens. Quand l’ostéotomie de Weil est indiquée sur les quatre métatarsiens latéraux, il est facile de réaliser un déplacement médial de la 5e tête pour corriger la bunionette, tout en respectant la longueur relative des métatarsiens. 4, 5. Résultats radiologique et clinique.

Les pathologies de l’avant-pied – Quelques pathologies du 5e rayon Le but de la chirurgie de cette bunionette est non seulement de soulager la douleur, mais aussi de rendre plus étroite la partie latérale du

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pied, point important pour le port de chaussures élégantes et fines.

Fig. 37dc3. Correction de la bunionette. Chaussage féminin. 1. Les 1er et 5e métatarsiens divergents peuvent être corrigés par des ostéotomies de scarf sur ces deux métatarsiens : résultat radiologique. 2. Aspects cliniques. Les femmes françaises aiment les chaussures fines (dans les autres pays aussi !).

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Reconstruction de l’avant-pied

Aplasie ou hypoplasie congénitale des métatarsiens Nous n’avons l’expérience de cette déformation que pour les patients adultes. Cette déformation peut être douloureuse non seulement au niveau du métatarsien court (hyperflexion dorsale de l’orteil), mais aussi et surtout sur les métatar-

siens adjacents qui ont un transfert de métatarsalgie par excès de longueur relative. Chez les adultes, l’allongement du métatarsien court n’est pas une solution. Nous préférons raccourcir les autres métatarsiens, pas au niveau du métatarsien aplasique ou hypoplasique mais essayant d’obtenir un compromis avec un respect relatif de la parabole métatarsienne. Cette technique, non seulement soulage les patients, mais préserve aussi l’aspect esthétique et prend en compte la longueur du pied controlatéral.

Fig. 38a. Raccourcissement congénital des métatarsiens (brachimétatarsie). 1. 1, 2, 3. Cette déformation peut être douloureuse sur le rayon court (flexion dorsale de l’orteil, MP douloureuse) ou plus souvent sur les rayons adjacents. Sur cet exemple, métatarsalgie du 3e rayon. Même si nos cas ne sont pas adultes, nous n’allongeons pas le métatarsien court. Au contraire, il est plus facile de raccourcir les autres métatarsiens. 4. Notre but est de rétablir autant que possible la parabole métatarsienne. 5, 6. Un exemple de brachimétatarsie du 2e rayon : nous raccourcissons les quatre autres métatarsiens, avec un excellent résultat. 7, 8. Brachimétatarsie du 4e rayon et son traitement. 9. Raccourcissement de trois rayons.

Les pathologies de l’avant-pied – Désordres sévères de l’avant-pied

Désordres sévères de l’avant-pied

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laire et ceci va à l’encontre des notions traditionnelles d’arthrodèses MP du 1er rayon et de résection des têtes métatarsiennes latérales.

Dans la majorité des cas, il est possible de corriger les déformations avec une chirurgie extra-articu-

Fig. 39a1. Désordres sévères de l’avant-pied. Aspects courants radiologique et clinique.

Fig. 39a2. Désordres sévères de l’avant-pied. Les interventions courantes qui peuvent être évitées. 1. L’intervention de Keller ou la prothèse métatarsophalangienne, la résection arthroplastique de l’IPP des orteils latéraux. 2. L’arthrodèse MP 1 « systématique » et la résection des têtes métatarsiennes (nous réalisons cette intervention mais sur des indications limitées). 3. Désordres résultants de la résection anarchique des têtes métatarsiennes. 4. Parmi ces interventions, il faut distinguer la technique de Regnauld (que nous pratiquions avant l’ostéotomie de Weil) qui peut donner de bons résultats en préservant des têtes métatarsiennes (enclavement). Malgré tout, ces interventions restent imprévisibles en ce qui concerne la vascularisation des têtes métatarsiennes et, d’autre part, le raccourcissement de M1 n’était pas réalisé (uniquement le raccourcissement de la 1re phalange). Cette technique était donc surtout indiquée en cas d’index minus.

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Reconstruction de l’avant-pied

Historique Il y a 12 ans, en 1993, nous avons réalisé notre premier cas de conservation articulaire : notre patiente avait une déformation extrêmement sévère (Fig. 39a3) mais relativement peu douloureuse et nous nous sommes décidés à faire un raccourcissement métatarsien très large, ce qui était possible parce que l’autre pied était également atteint, il fallait donc aussi raccourcir les métatarsiens de ce côté-là. Au cours de l’opération, nous avons vu se réduire toutes les luxations et toutes les déformations. Les suites opératoires ont été remarquablement simples et nous avons suivi cette patiente année après année jusqu’en 1999, date à laquelle elle est partie dans le Nord, mais nous avons eu des nouvelles récentes qui sont bonnes. Il s’agissait donc d’une chirurgie extra-articulaire là où l’on aurait auparavant une arthrodèse MP au niveau du 1er rayon et des résections des têtes métatarsiennes latérales. Ce succès nous a encouragé à continuer dans cette voie. La clé de cette chirurgie articulaire est le raccourcissement très large mais harmonisé des métatarsiens. L’importance de ce raccourcissement métatarsien peut être évaluée cliniquement et radiologiquement.

Cliniquement, ce procédé est surtout fiable sur le 1er rayon par l’observation d’une flexion dorsale passive de la MTP mais cela peut être appréhendé en préopératoire, mais c’est surtout en peropératoire que l’on va avoir ce défaut de flexion dorsale qui impose un raccourcissement du 1er métatarsien si l’on veut obtenir une correction et une bonne mobilité articulaire. Nous observons qu’un demi-centimètre de raccourcissement de M1 augmente la flexion dorsale de 30° et il faut souvent beaucoup plus. Radiographiquement, la mesure est plus précise : nous nous sommes aperçus que, en cas de bon résultat, si l’on mesurait la longueur restante du métatarsien considéré, cette longueur était égale à la longueur du métatarsien en pré opératoire ramené au niveau de la partie la plus proximale de la base phalangienne luxée ou déviée. C’est ainsi que nous avons déterminé le point ms qui est devenu notre repaire pour déterminer déjà en préopératoire le raccourcissement à effectuer sachant bien qu’en peropératoire le point ms peut être légèrement modifié (d’ailleurs, le plus souvent, avec plus de raccourcissement que moins). Les différents aspects de cette chirurgie conservatrice articulaire sont exposés dans les planches ci-après.

Les pathologies de l’avant-pied – Désordres sévères de l’avant-pied

Fig. 39a3. Notre cas décisif de conservation articulaire au cours des désordres sévères de l’avant-pied. En octobre 1993, nous avons essayé pour la première fois de corriger cet avant-pied en conservant les articulations métatarsophalangiennes grâce au raccourcissement des métatarsiens (ostéotomies de scarf et de Weil). Nous voyons le résultat à six ans (octobre 1999). Ce cas a été decisif pour continuer à préserver les articulations dans les désordres sévères de l’avant-pied. On observe que ce résultat est obtenu par le raccourcissement suivant : la longueur résiduelle du 1er métatarsien se situe au niveau de la base de la phalange proximale du gros orteil sur les radiographies préopératoires. Il s’agit du point ms (metatarsal shortening). Dans ce cas, on peut observer que la correction de l’hallux valgus est stable, de même que la correction de la luxation métatarsophalangienne des rayons latéraux. Toutefois, on observe que le 2e métatarsien reste trop long. Nous avons réalisé une résection arthroplastique interphalangienne proximale du 2e orteil secondairement, ce qui n’est pas une bonne intervention. On observe également que le gros orteil reste trop long. Maintenant nous évitons ce genre de problèmes.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 39b1. Désordres sévères de l’avant-pied. Décompression longitudinale par raccourcissement des métatarsiens : principes chirurgicaux. 1, 2, 3. Raccourcissement de M1 par ostéotomie scarf avec la technique de Maestro qui augmente le contact interfragmentaire et préserve le ligament collatéral latéral métatarsophalangien. Ce raccourcissement induit une décompression longitudinale de l’articulation métatarsophalangienne (3) qui permet la correction d’un hallux valgus sévère et d’une articulation métatarsophalangienne arthrosique. 4, 5. L’ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux assure un raccourcissement prévisible et fiable des métatarsiens, tout en préservant la tête et sa vascularisation. La décompression longitudinale qui en résulte permet la disparition des métatarsalgies, aussi bien que la correction de la déformation de l’orteil. 6, 7. Dans les luxations MP, le recul proximal doit être aussi large que le chevauchement métatarsophalangien (point ms). On observe que les meilleurs résultats sont obtenus à ces deux conditions. Raccourcissement large et harmonisé des métatarsiens.

Les pathologies de l’avant-pied – Désordres sévères de l’avant-pied

Fig. 39b2a. Désordres sévères de l’avant-pied. Management lorsque les rayons latéraux sont les plus atteints. 1. Dans ce cas, le rayon le plus atteint est le second. 2. La chirurgie est focalisée sur ce rayon (c’est le rayon le plus souvent atteint) : raccourcissement jusqu’à obtenir la correction de la luxation MP (ostéotomie de Weil), puis on harmonise les autres métatarsiens (dans ce cas, particulièrement le 1er).

Fig. 39b2b. Désordres sévères de l’avant-pied. Management lorsque le 1er rayon est le plus atteint. 1, 2. L’importance du raccourcissement (point ms) est déterminée sur le 1er métatarsien du pied gauche mais il sera appliqué au pied controlatéral : on observe que ce raccourcissement qui permet la conservation de l’articulation MP est finalement presque le même que pour une arthrodèse MP ; bon résultat avec ce raccourcissement. 3, 4. Retrouver la flexion dorsale de la MP implique un raccourcissement du 1er métatarsien.

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Reconstruction de l’avant-pied

Aspects postopératoires Certes cette chirurgie des désordres sévères de l’avant-pied est plus invasive qu’une simple chirurgie du 1er rayon pour hallux valgus. Un minimum de deux jours d’hospitalisation est néces-

saire. Cependant nous avons observé que l’œdème postopératoire et la douleur sont réduits au minimum à condition de pratiquer un raccourcissement large des métatarsiens. Ce raccourcissement large représente également une solution pour diminuer ou pour éviter le syndrome algodystrophique.

Fig. 39b3. Désordres sévères de l’avant-pied. Suites postopératoires. 1. L’élévation du pied est une règle pour diminuer l’œdème. Dans ce cas, il faut une hospitalisation d’au moins deux jours plutôt qu’une chirurgie ambulatoire. 2. Strapping des orteils et autorééducation sont essentiels. 3. Avec un large raccourcissement métatarsien, pas de douleur et œdème minimum du pied en phase postopératoire. 4. L’algodystrophie apparaît plus souvent pour une chirurgie moins invasive, mais elle est habituellement soulagée par les injections de thyrocalcitonine sans laisser d’importantes raideurs. Toutefois l’algodystrophie est bien plus rare depuis que nous réalisons un raccourcissement large des métatarsiens.

Les pathologies de l’avant-pied – Désordres sévères de l’avant-pied

Application aux principaux types de désordres sévères de l’avant-pied Les planches suivantes illustrent l’application de cette technique de raccourcissements métatar-

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siens pour les principaux troubles statiques de l’avant-pied, par exemple un hallux valgus « avancé » ou iatrogénique, les luxations métatarsophalangiennes, les métatarsalgies sévères, de même que les orteils en griffe évolués ; l’avant-pied rhumatoïde sera traité dans le chapitre suivant.

Fig. 39c1a. Désordres sévères de l’avant-pied. Hallux valgus évolué. 1, 2, 3. iI n’y a plus de problème pour obtenir une correction durable quelle que soit la déformation, mais, une fois encore, avec un raccourcissement large des métatarsiens (1, 2 même cas). Dans ces trois cas, deux ans de recul.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 39c1b. Désordres sévères de l’avant-pied. Échec de la chirurgie de l’hallux valgus : traitement avec conservation articulaire. 1, 2. Il est facile de corriger cet échec en raccourcissant les métatarsiens. 3, 4. Autre exemple d’échec important. Raccourcissement jusqu’au point ms.

Fig. 39c1c. Désordres sévères de l’avant-pied. Échec de la chirurgie de l’hallux valgus : hypercorrection. 1, 2. L’hypercorrection est également bien corrigée en conservant les articulations mais il faut faire attention à la possibilité de la nécrose de la tête du 1er métatarsien (rare quand le raccourcissement métatarsien est associé). 3, 4. Dans les hypercorrections sévères et anciennes, le meilleur traitement est l’arthrodèse MPI et les ostéotomies de Weil sur les rayons latéraux.

Les pathologies de l’avant-pied – Désordres sévères de l’avant-pied

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Fig. 39c1d. Désordres sévères de l’avant-pied. Échec de la chirurgie de l’hallux valgus : après une intervention de Keller. Conservation articulaire 1, 2. dans ce cas, quand la mobilité active de la métatarsophalangienne est suffisante et quand il n’y a pas trop de douleurs, conservation articulaire par ostéotomie scarf (combinée avec des ostéotomies de Weil si nécessaire). Arthodèse MPI et ostéotomie de Weil des rayons latéraux : c’est une excellente solution dans les cas suivants : 3, 4 après une intervention de Keller suivie d’une perte de contact au sol du gros orteil. 5, 6. Keller suivi de raideurs douloureuses de la MPI et douleurs des rayons latéraux.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 39c2. Désordres sévères de l’avant-pied. Quelques exemples de correction avec conservation articulaire. 1, 2. Luxation MP : correction avec totale préservation des articulations grâce au raccourcissement métatarsien harmonisé. 3, 4. Coup de vent médial des orteils : mêmes remarques. 5, 6. Même cas que 3 et 4 : disparition de la métatarsalgie et bonne fonction.

Les pathologies de l’avant-pied – Désordres sévères de l’avant-pied

Limites, problèmes et résultats de ce type de chirurgie conservatrice articulaire Il existe certainement des limites à la conservation articulaire. Au niveau du 1er rayon, il s’agit d’un interligne MP vraiment détérioré, douloureux à la mobilisation, avec impossibilité au gros orteil d’aller au sol de façon active ou

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même passive. Au niveau des rayons latéraux, il s’agit d’un interligne extrêmement altéré mais ce n’est pas une luxation métatarsophalangienne quelle que soit son amplitude. Il est remarquable de noter que des troubles trophiques ne sont pas une contre-indication à une chirurgie conservatrice articulaire. Simplement, dans ces cas, il faut savoir reculer un peu plus les métatarsiens.

Fig. 39c3a. Désordres sévères de l’avant-pied. Les limites de la conservation articulaire : troubles trophiques ? Les troubles trophiques ne sont pas une contre-indication à la conservation articulaire, mais à la condition une fois encore d’effectuer un large recul des métatarsiens.

Fig. 39c3b. Désordres sévères de l’avant-pied. Les limites de la conservation articulaire : quelques exemples. 1, 2. Cliché préopératoire et à un an de recul : toutes les articulations sont conservées sauf le 2e rayon (qui n’avait déjà plus de tête !). Noter le raccourcissement de M1 jusqu’au niveau de la base de la 1re phalange (point ms). 3. Aspect préopératoire et à deux ans de recul d’un pied rhumatoïde : résection métatarsienne d’une seule tête. 4. Dans ce cas, avec une articulation MPI luxée et un 1er métatarsien déjà court, arthrodèse de la MPI et ostéotomies de Weil des métatarsiens latéraux.

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Reconstruction de l’avant-pied

Par contre la diminution de longueur des pieds peut poser des problèmes de chaussage si l’autre pied est moins atteint ou pas atteint. Il faudra alors faire une chirurgie des orteils, ce qui est facile si le gros orteil est égyptien parce que la pointure d’une chaussure se fait au niveau de la partie médiale du pied, mais plus difficile autrement.

Dans les planches suivantes, des exemples de résultats à long terme sont fournis. Notre suivi est actuellement de plus de 10 ans dans les cas les plus anciens et, avec ce recul, nous avons observé avec régularité qu’il n’y a pas ou très peu de détérioration du résultat.

Fig. 39c4. Désordres sévères de l’avant-pied. Le raccourcissement relatif du pied. Par rapport au chaussage, il faut remarquer que le raccourcissement du 1er rayon est de loin le plus significatif (le raccourcissement des rayons latéraux ne change pas la pointure). 1, 2. Le raccourcissement du 1er métatarsien (m) peut être plus important que celui de la 1re phalange (p) : mais comment compenser ce raccourcissement sur l’autre pied ? 3, 4. Parfois le raccourcissement de la 1re phalange et du gros orteil est suffisant. 5, 6. Dans ce cas, le raccourcissement nécessaire était large, basé sur la luxation du 2e rayon (point ms), mais la patiente n’a pas supporté le raccourcissement du pied droit, elle « déchaussait » l’escarpin sur le pied le plus court. 7. Nous avons donc été obligés dans un deuxième temps de raccourcir ce pied, par un raccourcissement des métatarsiens. 8. À un an de recul : bon résultat, la patiente remet ses escarpins sans « déchausser ». Cela confirme le fait qu’un raccourcissement harmonisé des métatarsiens est une technique sûre.

Les pathologies de l’avant-pied – Désordres sévères de l’avant-pied

Fig. 39c5a. Déformations sévères de l’avant-pied. Résultat à long terme : un exemple de recul bilatéral à cinq ans. Le raccourcissement des cinq métatarsiens augmente significativement les indications des préservations articulaires dans les traitements des déformations sévères de l’avant-pied.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 39c5b. Déformations sévères de l’avant-pied. Résultat à long terme : conservation articulaire dans les échecs de la chirurgie de l’hallux valgus. Un autre exemple : trois ans de recul. Le raccourcissement des cinq métatarsiens avec préservation de la longueur des orteils laisse un pied compatible avec le port de chaussures élégantes.

Les pathologies de l’avant-pied – Avant-pied rhumatoïde

Avant-pied rhumatoïde

Fig. 40a1. Avant-pied rhumatoïde. Aspects radiologiques et cliniques.

Fig. 40a2. Avant-pied rhumatoïde. Chirurgie traditionnelle. 1. L’arthrodèse de la MPI et la résection des têtes métatarsiennes peuvent donner un mauvais résultat si elles ne sont pas bien réalisées. Même quand cette chirurgie est bien réalisée (2) des problèmes subsistent. 3. Problème de fusion de la MPI. 4. Problème de la persistance de becs osseux au niveau des résections métatarsiennes (flèche blanche).

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Reconstruction de l’avant-pied

Habituellement, lorsque les patients viennent à une consultation de chirurgie orthopédique, c’est déjà à un stade avancé avec certes des désordres sévères au niveau de l’avant-pied mais un aspect clinique non inflammatoire et une scintigraphie quasi négative au niveau de l’avant-pied. La deuxième constatation est que les petites

articulations, comme les interphalangiennes des rayons latéraux ne semblent pas être atteintes par le processus. Nous sommes donc conduits à pratiquer sur ces avant-pieds rhumatoïdes le même traitement articulaire conservateur que pour un désordre sévère de l’avant-pied, qu’elle qu’en soit l’origine.

Fig. 40a3. Avant-pied rhumatoïde. Quelques observations amenant à la chirurgie de préservation articulaire. 1. Caractéristique habituelle des lésions articulaires et osseuses dans l’avant-pied rhumatoïde. Ici, comme souvent dans les lésions rhumatoïdes anciennes, l’inflammation disparaît (la scintigraphie est presque négative sur l’avant-pied). 2. Habituellement, les lésions se situent au niveau des têtes métatarsiennes et des métatarsophalangiennes (flèches noires). Elle n’affecte presque pas les interphalangiennes (flèches blanches) sauf dans le gros orteil. C’est l’une des raisons de préserver ces articulations interphalangiennes en réalisant autant que possible une chirurgie tissulaire laissant des orteils longs. Les têtes métatarsiennes peuvent également être préservées grâce au raccourcissement métatarsien, notre but est de préserver le plus longtemps possible ces articulations.

Les pathologies de l’avant-pied – Avant-pied rhumatoïde Au niveau du 1er rayon : il est habituel de dire que seule l’arthrodèse MP pouvait donner une correction de l’hallux valgus. En fait, grâce au raccourcissement du 1er métatarsien, nous avons observé régulièrement non seulement la correction de l’hallux valgus mais sa pérennité, de sorte que l’arthrodèse MP dans l’avant-pied rhumatoïde demeure pour nous une indication exceptionnelle (moins de 10 % des cas). Dans les rayons latéraux : il est vrai que quelques têtes métatarsiennes sont extrêmement altérées (sucre d’orge) et là on ne peut préserver l’articulation ni la tête métatarsienne. C’est donc de résection qu’il s’agit mais finalement ceci représente moins de 20 % des cas. Notre expérience, surtout celle des dernières années où nous nous sommes enhardis, a poussé loin la conservation articulaire et nous ne l’avons jamais regretté.

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Cette préservation articulaire avec ces résultats est obtenue grâce à deux facteurs : – changement de la nature de l’os qui ne semble plus devoir être atteint par le processus rhumatoïde et sans que l’on sache exactement pourquoi ; – la décompression longitudinale, qui réduit de façon fiable et pérenne les déformations. Les ostéotomies de scarf et de Weil sont les techniques permettant d’obtenir de tels résultats. Mais bien sûr elles seront accompagnées, lorsque cela est nécessaire, d’une synovectomie ou de l’ablation de nodule rhumatoïde. Sur les planches suivantes, les résultats de ce type de chirurgie articulaire sont détaillés d’abord sur le 1er rayon, ensuite sur les rayons latéraux.

Fig. 40b1. Avant-pied rhumatoïde. Préservation articulaire. Généralités : principes chirurgicaux. 1. Au niveau du 1er rayon, nous pouvons préserver et améliorer l’aspect radiologique de la tête métatarsienne et de l’articulation métatarsophalangienne grâce au raccourcissement métatarsien. 2. Au niveau des rayons latéraux, l’ostéotomie de Weil nous permet également de préserver et d’améliorer les têtes métatarsiennes et l’articulation métatarsophalangienne. L’effet de ces ostéotomies sur les métatarsiens n’est pas seulement d’induire une décompression longitudinale, mais également de changer la nature osseuse grâce à l’ostéotomie en elle-même. Ceci étant associé à l’habituelle résection synoviale. 3. Les ostéotomies métatarsiennes doivent redonner une parabole métatarsienne correcte. 4. Au niveau de l’interphalangienne du gros orteil, la prothèse bouton est une bonne indication. Au niveau des rayons latéraux, la préservation des articulations interphalangiennes est maintenant possible grâce à l’ostéotomie de Weil. 5. Patient marchant trois jours après la chirurgie bilatérale de l’avant-pied à l’aide des chaussures à appui talonnier.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 40b2. Avant-pied rhumatoïde. Préservation articulaire. 1er rayon. 1. Malgré une détérioration de la tête métatarsienne et de son cartilage, amélioration de la tête et de l’interligne radiologique à deux ans de recul. 1, 2, 3. Persistance de la correction même avec un long recul. 4. La conservation de la MPI est utile quand on connaît les possibilités d’avoir une arthrodèse du médioou de l’arrière-pied. 5, 6. Limite de la conservation articulaire du 1er rayon. 5. Arthrodèse d’une MPI luxée et très détériorée avec un 1er métatarsien déjà court (noter les ostéotomies de Weil des rayons latéraux). 6. Prothèse bouton de l’interphalangienne du gros orteil. Résultat à deux ans de recul.

Les pathologies de l’avant-pied – Avant-pied rhumatoïde

Fig. 40b3. Avant-pied rhumatoïde. Préservation articulaire. Au niveau des rayons latéraux. 1, 2. Même cas, correction des luxations MP et des griffes d’orteils avec l’ostéotomie de Weil et le brochage temporaire, avec conservation des interphalangiennes et des métatarsophalangiennes. 3. Résultat pré- et postopératoire à deux ans et demi de recul, avec conservation de toutes les têtes. 4. Dans ce cas, à deux ans de recul, seule la 5e tête a été réséquée. 5, 6. Métatarsalgies et problème plantaire. 5. Les métatarsalgies et les callosités disparaissent après l’ostéotomie de Weil (six ans de recul). 6, 7. Quand la métatarsalgie persiste (5 % des cas), cela peut être dû à une insuffisance technique (dans ce cas, le désépaississement de la 3e tête n’a pas été réalisé) ou à un nodule rhumatoïde persistant (7).

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Reconstruction de l’avant-pied

Les limites de la préservation articulaire sont exposées Fig. 40c, et par la suite les résultats à long terme et les cas particuliers.

Fig. 40c. Avant-pied rhumatoïde. Les limites de la conservation articulaire. 1. Quand la tête métatarsienne est trop atteinte, la résection est la seule solution. 2, 3. Même pied, conservation de trois têtes dont la 3e très atteinte. Arthrodèse MPI et prothèse bouton de MP IV.

Les pathologies de l’avant-pied – Avant-pied rhumatoïde

Fig. 40d. Avant-pied rhumatoïde. Conservation articulaire. Résultats à long terme. 1. Résultat à quatre ans de recul. Conservation de toutes les articulations de l’avant-pied. 2. Géode préopératoire de la tête de M1. Résultat radiologique à quatre ans de recul. 3. Aspect préopératoire, postopératoire immédiat et à six ans de recul. Aspects clinique et radiologique. 4, 5, 6. Même pied, vue plantaire, aspect fonctionnel, amélioration du chaussage.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 40e. Avant-pied rhumatoïde. Cas particulier. 1. Arthrodèse spontanée de trois articulations MP : correction par le repositionnement du gros orteil et mise en place d’une prothèse bouton au niveau des métatarsophalangiennes latérales (résultats radiologique et clinique). Ce cas est plus souvent observé dans le pied d’une spondylo-arthropathie ankylosante. 2. Prothèse bouton de la MPI : nous pensons qu’à ce niveau l’arthrodèse est préférable. 3. Prothèse bouton de l’interphalangienne du gros orteil, c’est une bonne solution pour l’atteinte de cette articulation. 4, 5, 6. Avant-pied rhumatoïde opéré « tôt », c’est-à-dire en période inflammatoire. La scintigraphie est positive, les têtes métatarsiennes sont atteintes. Un an et demi de recul : résultats cliniques et radiographiques. Nous n’avons pas encore de recul à long terme pour les avant-pieds rhumatoïdes opérés à stade précoce.

Conclusion Nous avons maintement un recul de plus de dix ans sur cette expérience (avec une moyenne de quatre ans) et nous sommes confiants dans cette voie de préservation articulaire qui doit être effectuée dans pratiquement tous les cas. Et c’est vrai dans tous les cas si on admet que dans un cas on va préserver 4 articulations MP et 4 têtes métatarsiennes sur 5.

Nous avons remarqué que nous ne sommes pas les seuls à faire cette préservation articulaire car Valtin, Diebold, Rippstein [108] et Maceira ainsi que bien d’autres auteurs maintenant ont une expérience similaire donc de conservation articulaire dans le traitement de ces avant-pieds rhumatoïdes.

Les pathologies de l’avant-pied – Avant-pied rhumatoïde

Quelques aspects de la chirurgie pour hallux rigidus Nous allons maintenant indiquer les trois techniques que nous utilisons pour le traitement de l’hallux rigidus : l’ostéotomie de Weil de décompression du 1er métatarsien, la 1re MP avec l’agrafe à mémoire spécifique et la prothèse bouton.

Ostéotomie de Weil de décompression du 1er métatarsien (voir aussi p. 111) Indications : formule métatarsienne index plus ou index plus minus. Hallux rigidus degré II ou parfois degré III dans les cas où la douleur n’est pas trop importante et où il y a 45° minimum d’amplitude articulaire de la MP en préopératoire. Cette technique est très facile à réaliser, par un abord médial. Les ostéophytes dorsaux seront enlevés en même temps que la partie distale du fragment dorsal, comme c’est habituel dans le Weil. La fixation est solide grâce à deux vis de scarf ou deux vis FRS. Résultats : ils portent sur 45 cas avec un recul de 1 à 4 ans. La période postopératoire montre qu’il n’y a pas de douleur, la fonction est reprise très rapidement et finalement l’amplitude à 1 an est de 60° avec en moyenne 10° en flexion plantaire et 50° en flexion dorsale de la MP, avec une amélioration

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globale de 25° dans l’amplitude articulaire. La douleur postopératoire finale est modérée dans deux cas et dans 43 cas il n’y a pas de douleur. Par contre nous avons deux cas de nécrose de tête mais qui sont modérés et qui, pour l’instant, n’ont pas nécessité d’arthrodèse secondaire. Les résultats sont à ce point satisfaisants que nous utilisons maintenant assez peu les deux techniques suivantes.

Arthrodèse métatarsophalangienne (voir aussi p. 168) Indications : degré III ou IV et une articulation MP très douloureuse avec moins de 45° d’amplitude articulaire moyenne. La fixation est très facile et fiable grâce à deux agrafes à mémoire spécifique « entraxes 20 ». Ces agrafes permettent aussi de faire une chirurgie de reprise d’arthrodèse sans avoir à rajouter de greffon.

Prothèse bouton (voir aussi p. 174) Les indications de ce spacer temporaire sont le grade III ou parfois IV, c’est-à-dire finalement les mêmes indications que l’arthrodèse de la MP mais dans les cas où le patient désire continuer à porter des chaussures avec un talon assez haut. Certes, les résultats ne sont pas mauvais. Néanmoins, actuellement nous utilisons assez peu cette technique, préférant soit l’arthrodèse, soit plutôt l’ostéotomie de Weil.

Fig. 41a1. Ostéotomie décompressive de Weil du 1er métatarsien. Le déplacement proximal de la tête métatarsienne est associé à un abaissement, même en cas de metatarsus elevatus observé en cas d’hallux rigidus ; cela explique que l’on n’observe pas de métatarsalgie de transfert, même en cas de 1er métatarsien plus court en postopératoire. Les résultats radiologiques sont directement liés à la décompression longitudinale de la MPI.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 41a2. Ostéotomie décompressive de Weil du 1er métatarsien. 1. Hallux rigidus stade 2 : résultat à un an de recul. 2, 3. Stade 3 : un an de recul.

Fig. 41b. Hallux rigidus. Arthrodèse MPI à l’aide de l’agrafe à mémoire 20. Intervention sûre et facile à réaliser.

Fig. 41c. Hallux rigidus. Utilisation de la prothèse bouton avec brochage temporaire. À un mois : ablation du bouton. Résultat à cinq ans.

III. MANAGEMENT CHIRURGICAL DANS LA RECONSTRUCTION DE L’AVANT-PIED

Nous étudierons successivement le management préopératoire, peropératoire et postopératoire.

Management préopératoire Examen Il n’y a pas de synthèse sans analyse. L’examen préopératoire clinique et radiographique est donc essentiel. C’est pourquoi nous souhaitons souligner les principaux – ou les plus utiles – temps de cet examen pour évaluer les troubles et donc préciser le traitement approprié. Parmi les différents documents qui sont nécessaires pour évaluer les déformations, la photographie de l’avant-pied de face en charge est essentielle. Pourquoi ? parce que tout d’abord elle montre le pied et les orteils dans leur aspect en charge. Une vidéo serait certainement meilleure, mais la photographie est suffisante dans la majorité des cas, surtout si nous

demandons au patient d’avoir une légère flexion dorsale dans la cheville. Sur cette photographie, la position du gros orteil, ou les orteils en griffe sont mieux mis en évidence que dans une radiographie. Nous devons absolumant tenir compte de cette photographie et pour notre part nous l’avons sous les yeux dès le début de l’intervention ; bien sûr cette photographie sera stockée dans notre système informatique mais un exemplaire en sera également donné au patient. Un an après, lors de la revue systématique du patient, une autre photographie lui sera fournie et ceci a un double intérêt : d’une part c’est un défi pour nous de réussir une bonne intervention, d’autre part si le patient revient pour un orteil qui ne va pas bien, il verra le chemin parcouru sur les autres ! De plus, une photographie en charge de l’arrière-pied est prise et, si nécessaire, une photographie de la vue plantaire de ce même pied valable surtout s’il existe des durillons ou un pied très angulaire, etc. Bien sûr l’examen clinique est ensuite effectué, d’abord à la marche, puis sur la table comme cela est illustré par les planches suivantes.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 42a1. Management préopératoire. Évaluation clinique 1 : en appui. 1. Arrière-pied en charge. 2. Un valgus et la rotation axiale de l’orteil sont majorés par le test du Bristol. 3. Diminution ou perte du contact au sol des orteils, également révélée par le test du Bristol. 4. Le test du Bristol majore l’hallux valgus et les déformations des orteils latéraux. 5. Évaluation du contact au sol des orteils latéraux. 6. Évaluation des conflits latéraux ou médiaux des orteils en position debout.

Management chirurgical dans la reconstruction de l’avant-pied – Préopératoire

Fig. 42a2. Management préopératoire. L’importance de la photographie. 1. Nous prenons toujours la photographie du pied au cours de la 1re consultation à l’aide d’un appareil photo numérique. 2. Nous l’imprimons et nous la donnons au patient. Nous prendrons une autre photographie un an après l’opération. 3. Si nécessaire, une photographie avec vue plantaire est prise et donnée au patient. 4, 5, 6. Importance de la radiographie. 4. Dans ce cas, si on voit seulement les radios, on planifie une chirurgie simple du 1er rayon. 5. Même patient : la photographie révèle l’importance de la déformation du 1er rayon ainsi que la sévérité des orteils en griffe et des callosités plantaires. Cela amène à réaliser un raccourcissement global des métatarsiens pour assurer une correction durable.

Fig. 42a3. Management préopératoire. Évaluation clinique 2. 1. Équinisme et brièveté des gastrocnémiens. 2. Évaluation de la supination ou de la pronation de l’avant-pied.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 42a4. Management préopératoire. Évaluation clinique 3 : 1er rayon. 1, 2. Évaluation de la flexion dorsale passive de la MTP 1 avec ou sans correction passive de l’angle intermétatarsien et du valgus du gros orteil : 1) La flexion dorsale n’est pas diminuée : nous pouvons garder la longueur du 1er métatarsien. 2) La flexion dorsale est diminuée : il faut raccourcir le 1er métatarsien. 3. Évaluation de la protubérance plantaire de la tête de M1 comparativement à la 2e. 4. Flexion plantaire MTP. 5. Canon du pied : dans ce cas, égyptien. 6. Évaluation de la mobilité passive de l’interphalangienne. 7. Hallux valgus interphalangien.

Management chirurgical dans la reconstruction de l’avant-pied – Préopératoire

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Fig. 42a5. Management préopératoire. Évaluation clinique 4 : rayons latéraux. 1. Callosités plantaires. 2. La palpation plantaire des têtes métatarsiennes évalue la localisation de la métatarsalgie. Distale : métatarsalgie en phase propulsive : indication d’une ostéotomie de Weil. Proximale : métatarsalgie pendant la phase d’appui : indication d’une ostéotomie BRT (voir Fig. 30a6). 3. Évaluation de la flexion plantaire passive. 4. Dans un pied assez fin, on peut évaluer le niveau des têtes métatarsiennes dans le plan sagittal. Dans ce cas, la 3e tête est abaissée. 5. Évaluation de la correction passive des orteils en griffe. 6. Comparaison de la longueur des orteils. 7. La rétraction du long fléchisseur est accentuée quand la cheville est mise en flexion dorsale.

Radiographies Nous pensons qu’il est essentiel que la radiographie soit faite toujours avec le même angle, par le même radiologue, donc avec les mêmes constantes et on peut dire que l’on va opérer un pied en tenant compte de la radiographie, mais surtout de la photographie en charge. Les informations radiologiques sont importantes. Deux vues sont essentielles : 1) la vue dorsoplantaire en charge, 2) la vue oblique médiale avec le bord médial du pied disposé sur la cassette à environ 45° (Fig. 42a7) (trois quart).

Quoi qu’il en soit, ces deux aspects sont complémentaires. En effet, on ne peut préjuger des rapports exacts de relation de longueur entre M2 et M3 que sur l’analyse à la fois de la vue dorsoplantaire et de la vue oblique médiale et il faut donc savoir interpréter les radios comme cela a été souligné par Cassagnaud, Condon [38], Coughlin [42], Schneider [114]. La baropodométrie est aussi très utile notamment pour évaluer les relations entre l’arrièrepied et l’avant-pied et bien sûr l’aspect fonctionnel en résultant, comme cela a été bien été souligné par E. Toullec (Bordeaux), R. Abboud [1], M. Stephens, G. Dereymaeker [50] et Vandeputte [134].

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 42a6. Management préopératoire. Évaluation radiologique sur l’incidence dorsoplantaire. 1. Radiographie en charge, en position légèrement en « schuss ». 2. Il faut respecter – ou atteindre – une telle parabole métatarsienne, c’est-à-dire l’égalité de longueur des deux premiers métatarsiens, M2/M3 = – 4 mm, M3/M4 = – 6 mm, M4/M5 = – 12 mm. La ligne de Maestro (passant par le centre du sésamoïde latéral et perpendiculaire à l’axe de M2) doit passer par le centre de la tête du 4e métatarsien. 3. Cette parabole métatarsienne est tolérable : le second métatarsien est légèrement plus long que le 1er et la ligne de Maestro est légèrement distale par rapport au centre de la tête de M4. 4. Cette parabole métatarsienne doit être corrigée. Longueur excessive des métatarsiens latéraux et ligne de Maestro proximale. 5. La longueur du 1er métatarsien. Insuffisance de raccourcissement de M1 : la ligne M1/M2 passe distalement par rapport à la base de la 1re phalange (raccourcissement basé sur le point ms2 au lieu du point ms1). Cela induit une hypocorrection. 6. Raccourcissement adéquat (ligne passant par le point latéral le plus proximal de la phalange du rayon le plus atteint, point ms), bonne correction.

Management chirurgical dans la reconstruction de l’avant-pied – Préopératoire

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Fig. 42a7. Management préopératoire. Évaluation radiologique de l’avant-pied sur l’incidence de trois quart. 1. Position du pied durant la radiographie. 2. Pas de différence significative des longueurs des métatarsiens entre 40° et 50° d’obliquité du pied durant la radiographie. 3. L’incidence de trois quart évalue précisément la longueur comparative du M2, M3 et M4. Dans cet exemple, sur l’incidence dorsoplantaire, M2 est plus long que M3. En réalité, même longueur sur le cliché de trois quart. En conséquence, nous devons prévoir le raccourcissement métatarsien de M3 et M4 de préférence sur l’incidence de trois quart ; l’incidence dorsoplantaire est toutefois essentielle pour évaluer la longueur relative entre M1 et M2. 4. Même pied : l’importance du chevauchement métatarsophalangien (point ms) est précisément évaluée par l’incidence de trois quart plutôt que par l’incidence dorsoplantaire.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 42a8a. Management préopératoire. Évaluation radiologique de la rotation axiale du 1er métatarsien. 1) 1. 2. Appareillage de Bernard et Mortier (Paris) pour évaluer la rotation axiale de M1 : M1 doit être parallèle à la ligne noire représentée. Cette radiographie doit être prise en appui ou avec une semelle fermement poussée sous le pied. 3. Évaluation de la rotation de la tête : le problème est la difficulté d’apprécier les limites du cartilage de la tête. 4, 5. Sans cet appareillage, mais dans la même position, l’évaluation de la rotation axiale semble plus facile.

Management chirurgical dans la reconstruction de l’avant-pied – Préopératoire

Fig. 42a8b. Management préopératoire. Évaluation radiologique de la rotation axiale du 1er métatarsien. 2) Relation entre la rotation axiale et l’angle DMAA. 1. Angle DMAA normal : pas de rotation axiale. 2. Angle DMAA diminué : rotation axiale de M1 (pronation). 3. Rotation axiale (pronation) dans le sens où le DMAA est diminué.

Fig. 42a9. Management préopératoire. Évaluation podobarométrique. (Images de E. Toullec, Bordeaux.) Cette technique est utile pour évaluer la répartition des pressions au niveau de l’avant-pied, non seulement en position debout mais pendant la marche. Les pressions dynamiques de l’ensemble de l’avant-pied sont évaluées, de même que les relations entre l’avant- et l’arrière-pied.

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Reconstruction de l’avant-pied

Décision opératoire dans les principales pathologies Dans l’hallux valgus

sionnel, c’est-à-dire quel déplacement pour quelle déformation, en précisant notamment s’il y a besoin ou non de raccourcissement car cela peut influencer une chirurgie éventuelle des autres rayons.

Le scarf est notre technique habituelle au sein de laquelle nous aurons le véritable arbre déci-

Fig. 42b1. Management préopératoire. 1) Arbre décisionnel de l’hallux valgus. a) Déplacement approprié de l’ostéotomie scarf. 1. Articulation métatarsophalangienne incongruente : déplacement latéral. 2. MTP congruente mais DMAA diminué : correction du DMAA (associée à un déplacement latéral si nécessaire). 3. Hallux valgus sévère : raccourcissement jusqu’à la base de la 1re phalange (flèche blanche : point ms). 4. Métatarsalgie du 2e rayon avec un angle intermétatarsien important : abaissement de M1. 5. Pronation de M1 : correction par rotation axiale de M1 (supination). 6. Hallux valgus iatrogénique : déplacements combinés : raccourcissement, déplacement latéral, correction du DMAA (flèches blanches).

Management chirurgical dans la reconstruction de l’avant-pied – Préopératoire

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Fig. 42b2. Management préopératoire. 1) Arbre décisionnel de l’hallux valgus. b) Raccourcissement ou non du 1er métatarsien. 1, 2, 3. Tant que la flexion dorsale passive MTP1 n’est pas diminuée avec la réduction passive de l’angle intermétatarsien et de l’hallux valgus, la correction de l’hallux valgus ne nécessite pas de raccourcissement de M1. 2. Dans ce cas, un simple déplacement latéral. 3. Dans ce cas, simplement une ostéotomie de Weil de M2. 4, 5. Flexion dorsale diminuée lors de la correction passive de la déformation : le 1er métatarsien doit être raccourci pour obtenir à la fois une correction durable et une mobilité MPI correcte. Jusqu’où doit être raccourci M1 ? L’analyse de nos résultats a montré que le raccourcissement devait être effectué jusqu’au point ms qui est le point le plus proximal de la phalange du rayon le plus atteint.

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Reconstruction de l’avant-pied

Dans les métatarsalgies Les figures 42c1 et c2 précisent les décisions à prendre dans les différentes métatarsalgies avec leurs différentes origines.

Fig. 42c1. Management préopératoire. 2) Arbre décisionnel dans les métatarsalgies. Généralités. 1. Métatarsalgie centrale. 2. Tout d’abord nous devons corriger l’équinisme, dans ce cas simplement par allongement des gastrocnémiens. 3. Les désordres du 1er rayon, et notamment l’hallux valgus, doivent être corrigés pour obtenir un bon appui au sol du 1er orteil. 4. Raccourcissement large et harmonisé des métatarsiens (ostéotomie de Weil, scarf raccourcissant) pour obtenir une bonne parabole métatarsienne sur l’incidence dorsoplantaire autant que sur l’incidence de trois quart. 5. Dans une métatarsalgie isolée, indication d’une ostéotomie basale de relèvement (BRT).

Management chirurgical dans la reconstruction de l’avant-pied – Préopératoire

Fig. 42c2. Management préopératoire. 3) Arbre décisionnel dans la métatarsalgie du 2e rayon associée à un hallux valgus. 2, 3. Quand l’angle intermétatarsien est assez important, le scarf abaissant peut faire disparaître une métatarsalgie moyenne ou peu importante du 2e rayon. 4, 5, 6. Le second métatarsien est trop long : – comparativement au 1er métatarsien (incidence dorsoplantaire), – comparativement au 3e métatarsien (incidence de trois quart). Dans ce cas, l’ostéotomie de Weil est indiquée seulement sur le 2e rayon, mais ce cas se présente rarement : en général, il vaut mieux associer un Weil de M3. 7, 8, 9. Dans ce cas, l’angle intermétatarsien n’est pas assez important pour permettre un scarf suffisamment abaissant. De plus, le 2e métatarsien n’est pas trop long. Il s’agit d’une indication d’une ostéotomie de BRT de M2 associée au scarf de M1.

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Reconstruction de l’avant-pied

Dans la correction des orteils en griffe Sur les planches correspondantes nous apportons des précisions sur la correction dans les localisations suivantes : – au niveau des 2e et 3e orteils,

– au niveau des 4e et 5e orteils, – quelles sont les indications de l’ostéotomie de Weil dans la correction des orteils en griffe, – enfin, quelles sont les indications d’une chirurgie des tissus mous dans cette même correction.

Fig. 42d1. Management préopératoire. 4) Arbre décisionnel dans les orteils en griffe : chirurgie des 2e et 3e orteils. 1. La correction de l’hallux valgus ne corrige pas la déformation du 2e orteil. 2. La classique résection arthroplastique de la 1re phalange est bonne pour le chirurgien ; mais pas pour le patient ! 3. L’arthrodèse interphalangienne proximale doit être réservée aux déformations vraiment fixées (rares). 4. La rétraction plantaire de l’IPP est réductible dans la plupart des cas : on peut conserver cette articulation par manipulation ou surtout par la libération plantaire de l’IPP. 5. Dans le cas d’un orteil trop long, raccourcissement par arthroplastie IPD (résection de la partie distale de P2), notre technique de choix ou par résection diaphysaire de P2.

Management chirurgical dans la reconstruction de l’avant-pied – Préopératoire

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Fig. 42d2. Management préopératoire. 4) Arbre décisionnel dans les orteils en griffe. Chirurgie des 4e et 5e orteils. À ce niveau l’arthrodèse n’est pas nécessaire, de plus la 2e phalange est trop courte pour être encore raccourcie. Deux solutions fiables : 2, 3. L’orteil est trop long (ici le 4e orteil) : à ce niveau, la résection distale de la 1re phalange donne de bons résultats. 4, 5. L’orteil n’est pas trop long mais il est en flexion plantaire (ici le 5e orteil) (b) ; l’orteil en griffe qui en résulte augmente la déformation de l’orteil adjacent (a). Il faut donc réaliser une ténotomie du long fléchisseur près de son insertion distale (c), associée à une libération plantaire de l’IPP. 6. Dans presque tous les cas, le brochage, laissant libre la MP, assure la fixation.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 42d3. Management préopératoire. 4) Arbre décisionnel des orteils en griffe. Rôle de l’ostéotomie de Weil. Cette technique est d’une grande aide pour la correction des déformations. 1, 2. Excès de longueur isolé d’un métatarsien (sur l’incidence dorsoplantaire et de trois quart) : indication d’une ostéotomie de Weil. 3, 4. Orteil en griffe sévère : correction par ostéotomie de Weil (souvent étendue au quatre derniers métatarsiens) et brochage des orteils. 5, 6. Même pied. 5. Excès de longueur des métatarsiens latéraux. 6. Incidence de trois quart. Correction par ostéotomie de Weil.

Management chirurgical dans la reconstruction de l’avant-pied – Préopératoire

Fig. 42d4. Management préopératoire. 4) Arbre décisionnel des orteils en griffe. Chirurgie additionnelle tissulaire. 1. Si la flexion plantaire passive MP n’est pas suffisante, il faut réaliser une arthrolyse dorsale. 2. Les tendons extenseurs doivent souvent être allongés. 3 à 6. Nécessité d’une ténotomie des fléchisseurs au niveau distal.

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Reconstruction de l’avant-pied

Dans la luxation métatarsophalangienne au niveau des rayons latéraux

Fig. 42e1. Management préopératoire. 5) Arbre décisionnel dans les luxations MTP des rayons latéraux. 1) Subluxation. 1, 2. Subluxation sans excès de longueur du 2e métatarsien : indication d’une ostéotomie BRT. 3. Subluxation de la MP 2 avec excès de longueur de M2 : indication d’une ostéotomie de Weil seule. C’est un cas rare. Habituellement l’ostéotomie de Weil est nécessaire sur plusieurs métatarsiens.

Fig. 42e2. Management pré pératoire. 5) Arbre décisionnel dans les luxations MTP des rayons latéraux. 2) Luxation MP. 1. Luxation MP : l’importance du recul proximal du métatarsien est évaluée de préférence sur l’incidence de trois quart. Le raccourcissement métatarsien global est basé sur le rayon présentant la luxation MP. La parabole métatarsienne est harmonisée à partir de ce rayon, à la fois sur l’incidence dorsoplantaire et sur l’incidence de trois quart. 2. Dans cet autre cas, résultat de ce type de chirurgie : on note un brochage complémentaire des orteils qui corrige les griffes sans arthrodèse ou résection IPP.

Management chirurgical dans la reconstruction de l’avant-pied – Préopératoire Dans la chirurgie des désordres sévères La correction des désordres sévères doit prendre en compte tout l’avant-pied, bien que le raccourcissement métatarsien, obligatoire dans les désordres sévères, soit centré sur le rayon le plus atteint, au niveau du point ms (metatarsal shortening). À cette occasion, nous tenons à remer-

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cier B. Regnauld, qui a été l’un des premiers chirurgiens à souligner la prise en charge complète de l’avant-pied. Les planches suivantes illustrent le management déterminé en préopératoire, à propos des différents types de désordres sévères rencontrés.

Fig. 42f1. Management préopératoire. 6) Arbre décisionnel dans les déformations sévères de l’avant-pied. a) Le premier rayon est le plus atteint. 1, 2. Malgré la déformation sévère, ce patient a une bonne mobilité MPI, sans douleur. À l’examen préopératoire, l’indication de conservation articulaire doit être prise. Le raccourcissement de M1 est déterminé par rapport au point ms. On note la prothèse bouton au niveau du 2e métatarsien où la tête avait déjà disparu. 3, 4. Dans ce cas, à l’examen préopératoire, il faut prendre en compte l’aspect radiologique et la perte de flexion dorsale MPI. Le raccourcissement doit être généreux comme indiqué ici (point ms) : nous l’avons fait et l’aspect postopératoire montre que la longueur restante de M1 était correcte (65 mm). 5, 6. Au niveau du pied gauche, la conservation articulaire était indiquée et facilement réalisée. Au pied droit, le 1er métatarsien était déjà trop court, la MPI déjà raide, si bien que le raccourcissement nécessaire eut été trop important. Nous préférons donc réaliser une arthrodèse.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 42f2. Management préopératoire. 6) Arbre décisionnel dans les déformations sévères de l’avant pied. b) Les rayons latéraux sont les plus atteints. Le raccourcissement métatarsien est basé sur le 2e rayon (point ms) puisque la MPI a une bonne flexion dorsale. Néanmoins M1 doit être raccourci pour suivre M2. C’est une sécurité à la fois de la correction et de la mobilité.

Fig. 42f3. Management préopératoire. 6) Arbre décisionnel dans es déformations sévères de l’avant-pied. c) Raccourcissement métatarsien basé sur le 1er et le 2e rayon. Un cas d’avant-pied rhumatoïde : conservation des articulations, sauf au niveau de la 5e tête. Noter les raccourcissements nécessaires basés à la fois sur le 1er et le 2e rayons (points ms).

Management chirurgical dans la reconstruction de l’avant-pied – Préopératoire

Fig. 42f4. Management préopératoire. 6) Arbre décisionnel dans les désordres sévères de l’avant-pied. d) Limites de la conservation articulaire. 1. Conservation de trois têtes métatarsiennes : prothèse bouton simplement sur la MPIV. 2. La résection des têtes latérales doit être réservée aux lésions très sévères comme ici.

Fig. 42f5. Management préopératoire. 7) Arbre décisionnel dans la chirurgie de l’avant-pied avec troubles trophiques. 1. La conservation articulaire n’est pas une contre-indication en cas de troubles trophiques. 2. Aspect radiologique et clinique de l’avant-pied avec une importante déformation et une ostéoporose telle que les ostéotomies de Weil étaient uniquement fixées par des fils de suture. Résultat à un an.

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Reconstruction de l’avant-pied

Dans l’avant-pied iatrogénique

– Dans les échecs de la chirurgie des rayons latéraux.

– Dans les échecs de la chirurgie pour hallux valgus,

Fig. 42g1. Management préopératoire. 8) Arbre décisionnel dans l’avant-pied iatrogénique. a) Échec de la chirurgie d’hallux valgus. 1. Hypocorrection : scarf de M1 et ostéotomie du gros orteil. 2. Hypercorrection : le scarf inversé peut être réalisé mais avec un risque de nécrose de la tête. Nous préférons, dans les cas évolués, effectuer soit un large raccourcissement des cinq métatarsiens qui ne donne pas de nécrose, soit une ostéotomie de Denis (de fermeture médiale de la base de M1) ou directement l’arthrodèse MTP 1. 3. Dans les hypocorrections évoluées et anciennes, le raccourcissement des métatarsiens permet d’obtenir la meilleure correction. Noter que le raccourcissement métatarsien est basé sur le 2e rayon (point ms). 4. En cas d’échec après intervention de Keller, l’arthrodèse est indiquée avec un raccourcissement des métatarsiens latéraux.

Management chirurgical dans la reconstruction de l’avant-pied – Préopératoire

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Fig. 42g2. Management préopératoire. 8) Arbre décisionnel dans l’avant-pied iatrogénique. b) Sur les rayons latéraux. 1. Pas de désépaississement sur le Weil du 3e rayon : persistance de la métatarsalgie. Indication d’une ostéotomie BRT de M3. 2. Excès de longueur de M3 bien vu sur l’incidence de trois quart : métatarsalgie de transfert sur le 3e. Il faut réaliser une ostéotomie secondaire sur M3. 3. Trop d’élévation du 3e métatarsien après une ostéotomie en chevron basale (flèche noire) : métatarsalgie de transfert sur le 2e rayon. Indication d’une ostéotomie BRT de M2. 4. Dans les échecs de la chirurgie des rayons latéraux par troubles trophiques (algodystrophie suivie de raideur MTP), l’arthrolyse chirurgicale MTP (6) doit être réalisée mais au moins un an après l’opération.

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Reconstruction de l’avant-pied

Le respect du point ms

En résumé

La figure 42h illustre clairement que ce point ms, déterminé en préopératoire, doit être au minimum respecté : c’est-à-dire que le raccourcissement métatarsien (évalué en préopératoire) peut être légèrement plus important en definitive, mais en aucun cas moins important.

La figure 42i montre trois cas où la décision opératoire est facile, en quelque sorte une route sans encombre !

Fig. 42h. Respect du point ms : le recul métatarsien doit respecter ce point. 1. Raccourcir encore plus est bon (longueur restante de M2 : 55 mm au lieu de 60 mm) : la correction est assurée, l’aspect fonctionnel est excellent. 2. Raccourcir moins est dangereux (longueur restante de M2 : 70 mm au lieu de 60 mm) : la correction est insuffisante.

Fig. 42i. Management préopératoire. Trois cas faciles. 1. Hallux valgus acquis. Déformation modérée. Scarf et ostéotomie du gros orteil. 2. Désordre important de l’avant-pied : raccourcissement large et harmonisé de tous les métatarsiens. L’importance du raccourcissement est basée sur le 2e rayon (point ms) : préservation des articulations. 3. Après l’intervention de Keller, la MPI est atteinte et douloureuse, métatarsalgie et orteils en griffe apparaissent sur les rayons latéraux. Arthrodèse MPI et ostéotomie de Weil des rayons latéraux.

Management chirurgical dans la reconstruction de l’avant-pied – Peropératoire

Management peropératoire

Fig. 43a1. Management préopératoire. Bien peser tous les gestes !

Instruments spécifiques Les instruments ancillaires, les moteurs, les implants, doivent être spécifiques à la chirurgie de l’avant-pied.

Fig. 43a2. Instrumentation en chirurgie de l’avant-pied. 1. La table avec les instruments DePuy et le moteur Aesculap. 2. Le davier à scarf. 3. L’écarteur de Hinge modifié (pour la libération latérale MPI et pour l’ostéotomie de Weil). 4. Le davier de Banaleck, très utile pour tenir les métatarsiens autant que les phalanges. 5. Petite rugine de 5 mm, courbe (pour vérifier la libération latérale de MTP 1 pour la chirurgie des orteils latéraux). 6. Ciseaux de Cauchoix 17 mm, utile pour la protection des tissus mous dans l’exposition plantaire proximale pour le scarf de M1, pour l’arthrolyse métatarsophalangienne des rayons latéraux, et pour réaliser le désépaississement dans les ostéotomies de Weil.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig.43a3. Le moteur Aesculap. 1. a. Le moteur tel que nous l’utilisons. b. Le mini Acculan. 2, 3, 4. Application dans l’ostéotomie de scarf. 2. Trait de scarf proximal. 3. Fixation distale. 4. Résection distale. 5, 6, 7. Application dans l’ostéotomie de Weil. 5. Trait d’ostéotomie. 6, 7. La vis sécable peut être mise de façon sûre avec ce moteur puissant à bas régime (fixation à terminer au tournevis).

Management chirurgical dans la reconstruction de l’avant-pied – Peropératoire

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Fig. 43a4. Implants usuels en chirurgie de l’avant-pied (DePuy). 1. Évolution de la vis de scarf : du diamètre 3 mm (a) à 2,5 mm et tête longue (b) et la vis FRS autoperforante (c). 2. Implant pour ostéotomie de Weil : (d) la vis sécable, (e) la broche filetée. 3. Les deux tailles de l’agrafe à mémoire : (f) 12 mm (ostéotomie du gros orteil), (g) 20 mm (arthrodèse MPI, Lisfranc ou arrière-pied). 4. L’agrafe de varisation (ostéotomie du gros orteil). 5. Agrafe Tiflex (arthrodèse MTP 1 ou arrière pied). 6. Prothèse bouton (acier inox ou zirconium).

Conduite opératoire générale Tout d’abord, quelle que soit la décision prise en préopératoire, nous devons ajuster – et éventuellement modifier – la chirurgie suivant les découvertes peropératoires. Ensuite, il y a un ordre chronologique à suivre pour pratiquer cette chirurgie. Il est important d’avoir un assistant qui soit rompu à cette chi-

rurgie de l’avant-pied (nous saisissons ici l’opportunité de remercier notre assistante Viviane Coste qui, au moins pour l’un d’entre nous, a travaillé 30 ans à ses côtés) car il y a beaucoup de gestes à effectuer et qui doivent s’enchaîner extrêmement rapidement si l’on veut rentrer, par exemple dans le cas des déformations sévères, dans le temps opératoire du garrot qui est d’une heure et demie.

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Reconstruction de l’avant-pied

En ce qui concerne l’anesthésie, il est vrai que, actuellement, l’anesthésie loco-régionale se pratique couramment. Cela a été bien mis au point en France notamment par A. Delbos (Toulouse) [47]. Cependant nous n’avons pas abandonné, loin sans faut, l’anesthésie générale.

Mais elle est pratiquée avec un bloc périphérique uniquement pour que les suites opératoires soient mieux supportées. Cela est pratiqué de façon courante, notamment par C. Izquierdo.

Fig. 43a5. Tests d’évaluation intraopératoires. 1. Évaluation de la position plantaire de la tête métatarsienne. 2. Le test de simulation en charge et sa radiographie correspondante. 3. Évaluation et contrôle des longueurs relatives des métatarsiens dans les ostéotomies de Weil. 4, 5. Contrôle radiographique final (amplificateur de brillance ou fluoroscope). 6. Contrôle final par le test de simulation en charge.

Management dans les différentes pathologies rencontrées Ce section donne l’opportunité de résumer les techniques telles qu’elles sont décrites dans la première partie de cet ouvrage.

Correction de l’hallux valgus Les différents temps sont décrits dans les planches suivantes.

Management chirurgical dans la reconstruction de l’avant-pied – Peropératoire

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Fig. 43b1. Management intraopératoire. Correction de l’hallux valgus. a) Les premiers temps. 1, 2, 3. Libération latérale. 1. Après cette libération, vérification de la préservation du ligament collatéral latéral pour éviter l’hypercorrection. 2. Sésamoïde latéral trop près du second métatarsien : indication de section du 1er ligament intermétatarsien. 3. Déformation très sévère : section complète du phalangeal insertional band, jusqu’à ce que le tendon du long fléchisseur devienne visible. 4. Évaluation de la position plantaire des deux premières têtes métatarsiennes pour indication d’abaissement ou d’élévation du 1er ou du 2e métatarsien. 5. Réduction manuelle de l’hallux valgus : après la libération latérale, l’hallux valgus peut être corrigé et l’angle intermétatarsien diminuer (main gauche). L’évaluation de la flexion dorsale MPI est précise. Dans ce cas, la flexion dorsale est préservée et il n’y a pas d’indication de raccourcissement de M1. 6. Appréciation de la localisation du cartilage au niveau de la tête de M1 : dans ce cas, il se situe latéralement, il s’agit d’une indication de correction du DMAA. 7, 8. Dans ce cas, atteinte du cartilage de la tête et diminution des flexions dorsales après correction manuelle de l’hallux valgus : indication d’un raccourcissement de M1. 9. Résultat radiologique à un an, en cas d’avant-pied rhumatoïde (même pied que Fig. 7). Raccourcissement jusqu’au point ms.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 43b2. Management intraopératoire. Correction de l’hallux valgus. b) Les temps suivants. 1, 2. Après ostéotomie de scarf, avant la mise en place des vis. Test de simulation en charge et si nécessaire vérification radiologique. 1. Bonne correction. 2. Déformation importante : plus de déplacement latéral n’est pas autorisé. Cela indique un supplément de correction du DMAA et après vissage, une retension capsulaire médiale et une ostéotomie du gros orteil. 3, 4. Après retension capsulaire médiale. 3. Bonne correction, l’ostéotomie du gros orteil n’est pas nécessaire. 4. La correction semble être bonne, mais le test de simulation en charge montre la nécessité d’une ostéotomie de P1 pour compléter la correction.

Management chirurgical dans la reconstruction de l’avant-pied – Peropératoire

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Fig. 43b3. Management intraopératoire. Correction de l’hallux valgus. c) Les derniers temps : l’ostéotomie basale de la 1re phalange. … Comme une cerise sur le gâteau : mais si le gâteau est mauvais, la cerise ne peut pas le sauver (remarque du Pr G. Roulier, Marseille, France). 1. L’ostéotomie de varisation basale complète la correction : le test de simulation en charge avant et après l’ostéotomie et aspect radiologique. 2. Varisation associée à une dérotation (P. Diebold, Nancy, France). Quand cela est nécessaire, cette ostéotomie complète parfaitement la correction. Cependant, attention à bien préserver la corticale dorsolatérale.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 43b4. Management intraopératoire. Correction de l’hallux valgus. c) Dernier temps : ostéotomie diaphysaire de la 1re phalange. 1. L’agrafe à mémoire permet de réaliser facilement les trois ostéotomies suivantes : 2. Raccourcissement pour pied égyptien (une exception : os porotique dans lequel la fixation par vis est préférable). 3. Dérotation. 4. Varisation diaphysaire pour valgus résiduel de l’orteil ou hallux valgus interphalangien.

Management dans la pathologie des rayons latéraux Les planches suivantes illustrent successivement les managements dans trois techniques :

– correction des orteils en griffe, – ostéotomie BRT, – ostéotomie de Weil des rayons latéraux, avec, à chaque fois, les temps chronologiques correspondants. Fig. 43c1. Management peropératoire. Correction des orteils en griffe. Chronologie. 1. Arthrolyse de la MP. 2. Libération plantaire de l’IPP. 3. Section distale du long fléchisseur. 4. Si l’orteil reste trop long, raccourcissement de la 2e phalange. 5. Allongement du long extenseur.

Management chirurgical dans la reconstruction de l’avant-pied – Peropératoire

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Fig. 43c2. Management intraopératoire. Chronologie pour la correction des orteils en griffe. 1er temps : arthrolyse MP. 1. Flexion plantaire satisfaisante de la MP : pas de geste supplémentaire sur la MP. 2. Perte de la flexion plantaire MP : nécessité d’une arthrolyse dorsale. 3, 4. Arthrolyse MP dorsale : à ciel ouvert, et percutanée ou mini-invasive (de préférence).

Fig. 43c3. Management intraopératoire. Chronologie de la correction des orteils en griffe. 2e temps : arthrolyse plantaire IPP. L’IPP semble rigide. Correction par manipulation : la flexion dorsale doit être facile jusqu’à 30 ou 45°. Si nécessaire, il faut réaliser la libération plantaire (section de la capsule plantaire et désinsertion du court fléchisseur). Brochage temporaire (un mois).

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 43c4. Management intraopératoire. Chronologie de la correction des orteils en griffe. 3e étape : raccourcissement de l’orteil. 1. L’orteil est trop long : ceci favoriserait la reproduction de la griffe. 2. Évaluation de la possibilité du raccourcissement dans P2 sur le cliché de trois quart (cela peut aussi être évalué sur l’incidence dorsoplantaire si la griffe n’est pas trop sévère). 3. Chirurgie de P2 : résection distale (arthroplastie IPD). Grâce au davier de Banaleck, la scie peut être perpendiculaire à la diaphyse, ceci est notre technique préférée. 4, 5, 6. Résection diaphysaire de P2 ; 4. évaluation de la longueur de P2 ; 5. les deux traits autour du davier de Banaleck. 5. Contrôle radiologique postopératoire.

Management chirurgical dans la reconstruction de l’avant-pied – Peropératoire

Fig. 43c5. Management intraopératoire. Chronologie de la correction des orteils en griffe. 4e temps : allongement du long fléchisseur. 1, 2. Évaluation de la brièveté du long fléchisseur. 3. Ténotomie percutanée du tendon.

Fig. 43c6. Management intraopératoire. Chronologie de la correction des orteils en griffe : brochage, allongement des extenseurs. 1, 2. Le brochage longitudinal de l’orteil met en évidence la nécessité de l’allongement des extenseurs. 3. Ténotomie percutanée des tendons extenseurs.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 43d1. Management intraopératoire. Rayons latéraux. Ostéotomie BRT pour métatarsalgies isolées. 1. Test de flexion plantaire MP pour évaluer la position de la tête métatarsienne (la 3e) : seulement pour les pieds fins. 2. Abord. 3. L’ostéotomie. 4. Même pied que sur la figure 1 : la tête est relevée. 5. Vérification de la protubérance plantaire de la tête comparativement aux autres rayons. 6. Vérification radiologique sur une incidence de trois quart. Attention de ne pas trop relever pour éviter la métatarsalgie de transfert.

Fig. 43d2. Management intraopératoire. Ostéotomie de Weil du 2e et du 3e métatarsiens. 1. Le 2e métatarsien est trop long. 2. L’ostéotomie de Weil isolée du 2e métatarsien doit être très rarement réalisée. 3. Dans la plupart des cas, l’ostéotomie de Weil doit être réalisée sur le 2e et le 3e métatarsien, le résultat est meilleur.

Management chirurgical dans la reconstruction de l’avant-pied – Peropératoire

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Fig. 43d3. Management intraopératoire. Rayons latéraux. Ostéotomie de Weil sur plusieurs rayons. 1. Parabole métatarsienne à respecter : on observe un recul proximal spontané du rayon ayant la déformation la plus importante; résection de la casquette (a) et détermination des longueurs à partir du fragment dorsal (ou proximal), à la place des têtes métatarsiennes. 2. Désépaississement pour une meilleure congruence des fragments, élévation et suppression du « spike » (e). 3. Vérification radiologique de la longueur correcte des métatarsiens et de la rotation des têtes. 4. Après le brochage, allongement du tendon extenseur ou ténotomie percutanée. 5, 6. Évaluation finale des hyperappuis plantaires, et aspect final avec le test de stimulation en charge.

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Reconstruction de l’avant-pied

Management dans les désordres sévères

1er rayon le plus atteint, ensuite sur un ou plusieurs des rayons latéraux les plus atteints.

Nous étudierons le traitement des désordres sévères en nous concentrant d’abord sur le

Fig. 43e1. Management intraopératoire. Déformations sévères de l’avant-pied. a) Sur le 1er rayon (le plus atteint). 1. Aspect préopératoire. 2. Raccourcissement de M1 : on retrouve la flexion dorsale MPI. 3, 6. Même pied à deux ans de recul. Noter la correction, l’amélioration de l’interligne et de la mobilité de la MPI. 4, 5. Même pied. Pour harmoniser l’avant-pied mais aussi parce qu’il y avait des métatarsalgies (5), ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux. 7, 8, 9. Dans ce cas, M1 est déjà court avec une perte de cartilage et de la flexion dorsale : le raccourcissement des métatarsiens latéraux serait trop important. Nous faisons donc une arthrodèse MPI et des ostéotomies de Weil des rayons latéraux.

Management chirurgical dans la reconstruction de l’avant-pied – Peropératoire

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Fig. 43e2. Management intraopératoire. Déformations sévères de l’avant-pied. b) Sur les rayons latéraux (les plus atteints). 1 à 4. Chirurgie localisée du 2e rayon. 1. Aspect préopératoire : pour obtenir une correction stable de la luxation MPII, noter le raccourcissement que nous avons effectué, basé sur le 2e rayon, après quoi il faut harmoniser la parabole autour du raccourcissement de ce 2e rayon. 2. La correction de la luxation est réalisée par l’ostéotomie de Weil. 3. Bien sûr M1 est à présent trop long : raccourcissement jusqu’à ce que M1 = M2. 4. Aspect postopératoire : noter la conservation de toutes les articulations ; cet homme a retrouvé une activité normale. 5 à 7. Limites de la conservation articulaire. 5, 6. Quand la tête a disparu ou est trop atteinte, sa résection est préférable (dans ce cas, sur le 4e rayon). 7. Avant-pied rhumatoïde : simple résection de la 5e tête métatarsienne.

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Reconstruction de l’avant-pied

Management postopératoire Tout d’abord, comme nous utilisons des instruments et des implants spécifiques pour la chirurgie de l’avant-pied, nous devons utiliser un chaussage adapté. Tous nos patients portent notre chaussure postopératoire à appui talonnier qui non seulement va préserver le résultat

opératoire mais va permettre la reprise de la marche dès le lendemain de l’opération sans compromettre ses résultats. De même, notre système de chaussures postopératoires type II et type III permet une reprise de fonction et un retour à une vie sociale précoces [21, 22]. Nous tenons à ce propos à remercier Romans Industrie (Romans, France) qui a conçu avec nous ces chaussures, et qui en assure la fabrication et la distribution.

Fig. 44a. Management postopératoire. 1) Chaussage postopératoire. 1. Semelle de la chaussure à appui talonnier Type I. 2. Élasticité de la partie distale de la semelle permettant une marche correcte. Noter que les têtes métatarsiennes sont hors du support. 3, 4. La chaussure : marche à une semaine de l’intervention. 5, 6. Caractéristique de la chaussure Type II : bord médial déporté vers le gros orteil et volume variable. 7. À quinze jours de l’intervention.

Management chirurgical dans la reconstruction de l’avant-pied – Postopératoire Nous pensons que la période postopératoire doit être prise en charge et contrôlée par le chirurgien lui-même parce qu’il connaît mieux qu’un autre ce qu’il a fait en peropératoire, ce que cela nécessite comme management postopératoire. En particulier, il doit effectuer lui-même les pansements avec strapping et contrôler l’autorééducation du patient [15, 136]. Nous tenons à souligner le rôle du patient dans le succès de cette chirurgie. Le patient doit être discipliné et attentif. Le rôle du kinésithérapeute est également important. Au cours des premiers jours, il doit pratiquer des massages et diminuer l’œdème, et enseigner au patient les gestes à faire pour son autorééducation. Ces gestes seront contrôlés par le chirurgien luimême et bien sûr le kinésithérapeute. (Nous souhaitons remercier nos kinésithérapeutes H. Zandi et A. et T. Gouzland.) Pour diminuer l’œdème postopératoire, il faut une position surélevée du pied, genou légèrement fléchi, la pose de poche de glace ou pourquoi pas de petits-pois congelés pen-

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dant quelques jours ; de toute façon la chirurgie du 1er rayon par scarf et ostéotomie du gros orteil ne demande pratiquement rien comme rééducation, ne génère pas d’œdème, etc. C’est surtout une chirurgie plus complexe qui demandera, surtout pour les rayons latéraux et surtout après Weil, cette autorééducation qui sera évidemment plus génératrice d’œdème. Le syndrome algodystrophique est bien sûr plus fréquent pour une chirurgie globale de l’avant-pied que pour une chirurgie du 1 er rayon. Nous avons toujours réussi à juguler ce syndrome, tout simplement en prescrivant de la thyrocalcitonine dès l’apparition du syndrome, mais jamais en préventif. Enfin, les orthèses plantaires ou semelles orthopédiques seront parfois prescrites mais jamais à titre définitif. Nous pensons en effet que la chirurgie de l’avant-pied doit pouvoir permettre au patient de se passer de semelle, sinon une retouche sera, à notre avis, meilleure qu’une semelle orthopédique.

Fig. 44b. Management postopératoire. 2) Lutte contre l’œdème. 1. Le pied doit être surélevé les deux premiers jours. Il faut lutter contre l’œdème. Dans notre pratique, les deux pieds peuvent être opérés le même jour et doivent rester surélevés pendant 48 heures. 2. De retour à la maison, des paquets de 500 g de petits-pois surgelés sont l’un des meilleurs moyens de glacer le pied. Ils doivent être placés sur la face dorsale de la cheville et du médio-pied. Le froid dure plus de deux heures et le paquet se moule à la forme du pied. Ceci pendant seulement trois à huit jours après l’opération.

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Reconstruction de l’avant-pied

Cependant, lorsqu’une semelle est indiquée, elle doit être portée par le patient et non mise rapidement au placard. C’est pourquoi il faut quelqu’un d’efficace et de discret, c’est là encore

l’opportunité de remercier notre podologue F. Langlois parce que ses semelles restent dans les chaussures !

Fig. 44c. Management postopératoire. 3) Strapping des orteils et autorééducation. 1. Strapping des orteils en flexion plantaire MP (trois à quatre semaines). 2. Quand il n’y a pas de brochage, strapping de l’IPD en flexion dorsale, ce n’est pas nécessaire en cas de brochage (3). 4. Meilleure position pour atteindre le pied avec la main et pour réaliser son autorééducation. 5. Flexion plantaire MP (active et passive). 6. Le mari peut être également utile ! 7. Appui digitigrade et rééducation de la force d’appui au sol (après un mois).

Management chirurgical dans la reconstruction de l’avant-pied – Postopératoire

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Fig. 44d. Management postopératoire. 4) Problèmes de la chirurgie invasive. 1. L’algodystrophie réflexe est plus fréquente pour une chirurgie invasive avec des troubles trophiques préopératoires et chez les patients anxieux. Elle intervient habituellement un mois après l’intervention et nous la traitons par injections de thyrocalcitonine. Cependant, ce syndrome peut être diminué ou aboli en réalisant un raccourcissement large et harmonisé des métatarsiens avec les précautions usuelles déjà mentionnées de la période postopératoire. 2, 3. Traitement des raideurs postopératoires. 2. Manipulation sous anesthésie : à réaliser deux mois et demi ou trois mois après l’intervention. 3. Si nécessaire à un an de recul, arthrolyse chirurgicale MP : elle donne régulièrement de bons résultats s’il n’y a que la raideur et ne donne pas de problème statique ou anatomique. L’arthrolyse percutanée ou mini-invasive avec section des tendons est très efficace pour le traitement de ces raideurs. Une fois encore, la raideur est rare tant que nous réalisons un recul large et harmonisé dans les déformations sévères de l’avant-pied. Ces problèmes (algodystrophie, raideurs) sont rares pour la chirurgie isolée du 1er rayon.

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Reconstruction de l’avant-pied

Chirurgie de reprise Au cours des différents chapitres des deux premières parties de ce livre (technique, puis principales pathologies), nous avons étudié les retouches, ou chirurgie de reprise. Cela signifie que pour nous la retouche au niveau de l’avantpied n’est pas exceptionnelle, contrairement par exemple à la chirurgie de la hanche, bien sûr. Pour réduire le nombre de ces retouches nous devons : – Être précis dans l’évaluation préopératoire et le management qui en suit. – Adapter en peropératoire les décisions prises en préopératoire (par exemple véritable évaluation d’une flexion dorsale de la 1re MP ou bien localisation du cartilage de la 1re tête métatarsienne). C’est aussi en peropératoire que l’on décidera que, si on agit sur un seul rayon, le rayon adjacent demande que l’on s’y intéresse, et d’une manière générale nous avons fait nôtre cette devise que l’on peut apercevoir sur les voies de chemin de fer « un train peut en cacher un autre ». – Surveiller étroitement le management postopératoire. – En général, considérer dans son ensemble le traitement chirurgical de l’avant-pied car on voit encore trop de chirurgies localisées qui ne font qu’exacerber ou faire apparaître tout

simplement les désordres sur les rayons adjacents. En dépit de ces précautions, il existe finalement un nombre non négligeable de cas qui demandent une retouche ou une reprise. Il peut s’agir de deux sortes de retouches : – C’est une retouche vraie, c’est-à-dire il y a une petite retouche à faire sur un orteil ou deux, une métatarsalgie résiduelle qui va demander une ostéotomie BRT, etc. Ce n’est pas grand-chose mais il vaut mieux proposer cela au patient qu’une semelle orthopédique, ou des paroles rassurantes. N’oublions pas notre but qui est non seulement la reprise d’un chaussage normal, mais aussi la reprise d’un chaussage avec des chaussures fines. – Parfois la retouche est plus importante, il s’agit donc d’une véritable reprise. Mais comme nous faisons à Bordeaux beaucoup de reprises, en général nous savons reprendre nos propres patients. De toute façon, avant n’importe quelle chirurgie de l’avant-pied, fusse-t-elle bénigne, le patient doit être averti qu’il y a possibilité d’une retouche ; celle-ci se fera à un an minimum de l’opération. Ainsi il n’y aura pas de déconvenue, le patient est averti de façon orale et cela est indiqué dans le petit guide. Nous ne devons donc pas négliger cet aspect de retouche qui, loin d’être un sujet d’opprobre pour le chirurgien, augmentera l’estime du patient, le chirurgien recherchant en effet le meilleur résultat possible.

IV. LES HUIT PRINCIPES DE LA RECONSTRUCTION DE L’AVANT-PIED

Premier principe Période postopératoire

Deuxième principe Loi du rayon le plus atteint

Le premier principe est que la chirurgie doit être suivie par une période postopératoire sans douleur et avec une récupération fonctionnelle précoce (Fig. 45a1-2). Grâce à l’amélioration de la technique chirurgicale, on peut être moins invasif concernant les tissus mous ; grâce aux techniques décrites dans ce livre, la fixation est solide et l’architecture du pied est respectée. De plus une anesthésie locale est mise en place pour les deux premiers jours. Le pied est tenu élevé pendant ces deux jours de sorte que nous ne pratiquons pas, ou très peu de chirurgie ambulatoire sauf pour le traitement isolé d’un orteil en griffe ou pour un névrome de Morton.

Le second principe est de centrer la chirurgie autour du traitement du rayon le plus atteint ; c’est-à-dire traiter comme il se doit le rayon le plus atteint et harmoniser l’avant-pied autour de ce rayon. Dans le cas précis d’un raccourcissement métatarsien, c’est autour de ce raccourcissement la parabole métatarsienne qu’il faudra harmoniser. Ce raccourcissement est fait au niveau du point ms (metatarsal shortening) qui est situé sur la partie la plus proximale de la base phalangienne du rayon le plus atteint. Bien sûr le pied controlatéral devra être harmonisé de même, ce qui est facile s’il est atteint, moins facile s’il est indemne et dans ce cas on est heureux d’avoir un gros orteil égyptien et de raccourcir cet orteil et les orteils adjacents si nécessaire.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 45a1. Principe I. Faire des suites opératoires une période indolore avec reprise fonctionnelle rapide. a) La chirurgie elle-même. 1. Respect des tissus mous. Ex. : préserver des tissus de la face dorsale du métatarsien pendant l’ostéotomie de Weil et la fixation. 2. Chirurgie précise. Ex. : désépaississement dans l’ostéotomie de Weil pour retirer le spike (a), pour élever la tête métatarsienne et pour faire tourner celle-ci afin d’avoir un meilleur contact au sol. 3, 4. Fixation précise et solide des ostéotomies qui permettent une reprise fonctionnelle rapide. 5. Avant-pied harmonisé respectant particulièrement la longueur relative des métatarsiens. 6, 7. Utilisation préopératoire d’un anesthésiant à longue durée (Naropeine).

Les huit principes de la reconstruction de l’avant-pied

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Fig. 45a2. Principe I. Période postopératoire indolore et reprise fonctionnelle précoce. b) Précautions postopératoires. 1. Le pied surélevé presque en permanence durant les deux premiers jours est le meilleur moyen de ne pas avoir d’œdème. C’est pourquoi nous préférons un séjour en clinique plutôt que la chirurgie ambulatoire (deux jours pour une chirurgie simple, trois jours pour un avant-pied complexe). 2. Strapping des orteils. Nous faisons nous-mêmes le strapping des orteils, trois fois durant le 1er mois. C’est extrêmement important durant les trois premières semaines car le strapping (particulièrement au niveau des orteils latéraux) maintient l’orteil en bonne position. 3. L’autorééducation trois fois par jour est également essentielle pour compléter la correction. Le mari peut être utile. 4. La chaussure à appui talonnier Type I protège efficacement la correction chirurgicale de la déformation et permet une marche immédiate et indolore. 5. À un mois et demi, début de l’appui digitigrade et bon contact des orteils au sol.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 45b1. Principe II. Harmoniser l’avant-pied autour de la correction du rayon le plus atteint. a) Généralités. Il faut jouer sur plusieurs cordes ! 1, 3. Problèmes bilatéraux : si nous considérons uniquement le pied droit, le raccourcissement devrait être « R ». Mais il faut se focaliser sur l’importance du raccourcissement du rayon le plus atteint qui est le 1er rayon du pied gauche. Noter que, pour cette 1re articulation métatarsophalangienne, la résection ou la conservation se fait avec la même résection. Cette MPI étant préopérativement indolore et mobile, notre choix est la conservation. Donc l’importance du raccourcissement est « L » et ceci est reporté sur le pied droit. 2, 4. Résultat radiographique et clinique à deux mois de recul.

Les huit principes de la reconstruction de l’avant-pied

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Fig. 45b2. Principe II. Harmoniser l’avant-pied autour de la correction du rayon le plus atteint. b) Le 1er rayon est le plus atteint. 1. Hallux valgus arthrosique : réapparition de la flexion dorsale MPI grâce au raccourcissement de M1. Mais comme en préopératoire M1 = M2, nous avons reculé tous les autres métatarsiens. 2. Un autre cas d’hallux valgus arthrosique : l’importance de raccourcissement de M1 pour obtenir une flexion dorsale correcte a amené à raccourcir les quatre métatarsiens latéraux. Mais il y avait des métatarsalgies qui justifiaient ce raccourcissement. Aspect radiologique à deux ans et demi de recul (en bas, à droite).

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 45b3. Principe II. Harmoniser l’avant-pied autour de la correction du rayon le plus atteint. c) Les rayons latéraux sont les plus atteints. 1, 2, 3. Malgré un hallux valgus sévère, la flexion dorsale de la MPI est préservée, le raccourcissement est donc focalisé sur le 2e métatarsien. 4, 5, 6. Luxation de la MPII. 5. La correction stable est obtenue avec ce raccourcissement. Raccourcissement de M1 pour obtenir M1 = M2. 6. Résultat radiologique à un an de recul.

Fig. 45b4. Principe II. Harmoniser l’avant-pied autour de la correction du rayon le plus atteint. d) Chirurgie focalisée sur le 1er et le 2e rayon.

Les huit principes de la reconstruction de l’avant-pied

Troisième principe Parabole métatarsienne

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parabole métatarsienne et ceci doit être fait non seulement sur l’incidence dorsoplantaire mais aussi sur l’incidence oblique médiale.

Le troisième principe est d’obtenir une longueur relative correcte des métatarsiens, c’est-à-dire la

Fig. 45c1. Principe III. Obtenir ou respecter une longueur relative correcte des différents métatarsiens (parabole métatarsienne). a) Sur l’incidence dorsoplantaire. 1. La parabole métatarsienne idéale à atteindre. 2. Cette parabole est également bonne avec un léger index minus et une ligne de Maestro distale par rapport à la tête du 4e métatarsien. 3. Parabole métatarsienne à l’origine d’une métatarsalgie centrale : 2e métatarsien plus long de 3 mm et ligne de Maestro passant en proximal par rapport au centre de M4. 4. M2 trop long : métatarsalgie sur ce rayon. 5. Métatarsiens latéraux trop longs, index métatarsien et ligne de Maestro proximale par rapport à la tête de M4 : radio postopératoire. 6 à 8. L’excès de longueur de M1 doit absolument être évité car il fait courir le risque d’une correction instable (hyper- ou hypocorrection), d’une raideur MTP (perte de flexion dorsale) et d’une métatarsalgie du 1er rayon.

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 45c2. Principe III. Obtenir une longueur relative correcte des différents métatarsiens (parabole métatarsienne). b) Sur l’incidence de trois quart. 1. Incidence de trois quart. 2. Métatarsalgie du 3e rayon : même pied sur l’incidence de trois quart. Le 3e métatarsien a une longueur correcte comparativement au second. La ligne de Maestro est correcte. L’explication de cette métatarsalgie est donnée par l’incidence de trois quart qui montre un excès de longueur relatif du 3e métatarsien. 3. L’ostéotomie isolée de M2 est à l’origine d’un excès de longueur de M3 ; la métatarsalgie correspondante a été soulagée par une ostéotomie de Weil secondaire. 4. Ostéotomie isolée de M2 avec de bons résultats : le second métatarsien reste un peu plus long que le 3e. Il n’y a pas de métatarsalgie de transfert.

Quatrième principe Recul généreux des métatarsiens Le quatrième principe est de donner un peu plus de place au recul généreux des métatarsiens (Fig. 45d1 à d4) dans le but d’augmenter la proportion des cas où l’on peut conserver les articulations.

C’est certainement un point qui est plus difficile à assimiler. En effet, les précédentes techniques de raccourcissement, surtout des métatarsiens, étaient souvent imprévisibles et les chirurgiens pensaient généralement que « the less is the best ». Cependant nos observations et les critiques de nos résultats montrent clairement que le recul généreux des métatarsiens procure une solution extrêmement sûre et facile et qui s’adapte à pratiquement tous les cas de déformations sévères de l’avant-pied.

Les huit principes de la reconstruction de l’avant-pied Tout au long de ce livre, nous avons apporté des précisions sur le raccourcissement métatarsien à effectuer, cliniquement au niveau de la 1re MP pour l’obtention d’une flexion dorsale correcte, radiologiquement grâce au point ms déterminé précédemment.

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Ce recul métatarsien, pour ces désordres sévères de l’avant-pied, n’est pas le fruit d’une étude prospective, il est simplement le fruit d’une observation qui ne laisse aucun doute.

Fig. 45d1. Principe IV. La place du raccourcissement généreux des métatarsiens. a) Dans les déformations importantes. 1, 2. Dans une telle déformation de l’avant-pied, nous regrettons de ne pas avoir raccourci le 5e métatarsien, pour deux raisons : 1) La correction (hallux valgus et orteils en griffe) devrait certainement être meilleure si le raccourcissement avait été plus important. 2) Les problèmes subsistent avec le 5e orteil malgré la résection distale de P1(arthroplastie IPP) ; 3, 6. Problèmes bilatéraux. 3, 4. Nous avons décidé de réaliser un raccourcissement important du pied gauche parce que c’était le plus déformé et parce que les métatarsiens latéraux étaient plus longs (M2/M1 et la ligne de Maestro proximale par rapport au centre de M4). 5, 6. Résultat pour le même patient : sur le pied gauche, où le raccourcissement était important, à la fois la période postopératoire, la correction de la déformation et la mobilité étaient significativement meilleures que pour le pied droit.

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Reconstruction de l’avant-pied

Dans tous les cas où le résultat est bon, le point ms a été respecté (ou légèrement dépassé) et dans tous les cas où ce point n’a pas été respecté, le résultat est soit moins bon, soit mauvais. De plus le raccourcissement métatarsien permet de préserver la longueur des orteils et les articulations de ces mêmes orteils. Ainsi la longueur globale du pied est moins diminuée et l’avantpied reste élégant : c’est une autre voie pour aborder les problèmes au niveau de l’avant-pied surtout en ce qui concerne les désordres sévères. La frontière entre les déformations sévères et modérées est parfois aisée à délimiter et parfois non. Dans ce cas nous pouvons dire que, si nous hésitons, alors il vaut mieux reculer de façon généreuse les métatarsiens. Nous avons maintenant suffisamment de cas bilatéraux avec d’un

côté un raccourcissement généreux et de l’autre une action plutôt sur les tissus mous, avec le bénéfice net au niveau du pied ayant subi ce raccourcissement généreux (Fig. 454a). Les troubles trophiques ou l’âge du patient sont aussi intéressants à considérer. Ils ne sont pas une contre-indication à ce recul généreux, au contraire il faudra peut-être encore plus reculer pour détendre les tissus et passer par dessus les notions d’âge ou de troubles trophiques. La clé de ce recul métatarsien généreux est ainsi qualifiée par L. S. Weil : longitudinal decompression. Bien sûr cette conservation articulaire permise par le raccourcissement métatarsien a des limites, mais ses limites sont donc ses frontières et celles-ci ont reculé très loin.

Fig. 45d2a. Principe IV. La place du raccourcissement généreux des métatarsiens. b) Dans les déformations sévères de l’avant-pied. 1) L’importance du raccourcissement sur l’incidence dorsoplantaire. 1. Focalisée sur le 1er rayon. Perte de flexion dorsale MTP dans la correction maintenue manuellement et subluxation latérale de la 1re phalange qui indique le raccourcissement à réaliser (point ms). 2. Focalisée sur les rayons latéraux. Le point ms est localisé à la partie proximale de la phalange (du rayon le plus atteint). 3. Focalisée à la fois sur le 1er et sur le 2e rayon (point ms).

Les huit principes de la reconstruction de l’avant-pied

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Fig. 45d2b. Principe IV. La place du raccourcissement généreux des métatarsiens. b) Dans les déformations sévères de l’avant-pied. 2) L’importance du raccourcissement sur l’incidence de trois quart. Pour ce patient, le raccourcissement métatarsien est bien évalué pour le pied droit (ms). Sur le pied gauche, le point ms est incertain et dans ce cas l’incidence de trois quart est utile pour déterminer précisément le point ms (chevauchement de la 1re phalange).

Fig. 45d3. Principe IV. La place du raccourcissement généreux des métatarsiens. c) Conservation des têtes métatarsiennes. 1. Louis XVI avant et après sa décapitation : est-ce que sa tête a vraiment mérité ce traitement ? 2. De la même façon, ce pied mérite-t-il la résection des têtes ? (Remplacer de temps en temps la monarchie par l’anarchie… malheureusement L. S. Weil est né un siècle et demi trop tard !). 3. Il est certain que dans ce type de pied les articulations MTP ne peuvent être préservées, ni les têtes métatarsiennes. 4. Mais dans ce cas nous préservons quatre cinquième des têtes. N’est-ce pas préférable, dans la mesure où nous pouvons le faire ?

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Reconstruction de l’avant-pied

Fig. 45d4. Principe IV. La place du raccourcissement généreux des métatarsiens. d) Aspect postopératoire. Ce pied n’est pas très œdémacié, il n’est pas douloureux La mobilité est rapidement retrouvée. Le pied est détendu et le patient aussi !

Cinquième principe Pathologie d’un seul rayon Le cinquième principe est que, lorsque la pathologie affecte uniquement un rayon et que la chirurgie sur ce rayon ne va pas compromettre les autres rayons, nous ferons une chirurgie isolée

de ce rayon, mais en faisant très attention aux rayons adjacents et au moindre doute il faudra les traiter et les harmoniser autour du rayon atteint.

Fig. 45e. Princie V. Quoi qu’il en soit, quand il n’y a pas de pathologie antérieure de l’avant-pied, il faut respecter l’anatomie préopératoire. Sur cet exemple, il y a un excès de longueur des métatarsiens latéraux mais sans signe clinique : nous réalisons simplement une ostéotomie de scarf (mais avec abaissement de M1).

Les huit principes de la reconstruction de l’avant-pied

Sixième principe Relation entre l’avant-pied, l’arrière-pied et le membre inférieur Le sixième principe est de prendre en considération les relations entre l’avant-pied, le médio- et

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l’arrière-pied et le membre inférieur. Nous mettons ceci en évidence avec trois exemples. – La brièveté des gastrocnémiens : elle est en étroite relation avec l’avant-pied car, dans la plupart des cas, elle va augmenter et aggraver les déformations de l’avant-pied par la contrainte et la surcharge au niveau de l’avantpied dans les 3e et 4e temps de la marche. Parfois même, elle peut être la seule cause des troubles, mais en général c’est une cause aggra-

Fig. 45f1. Principe VI. Tenir compte des relations avec l’arrière-pied et les membres inférieurs. a) La brièveté des gastrocnémiens. Toutes ces figures concernent le même patient. 1. Déformation sévère de l’avant-pied. 2. Même patient : brièveté des gastrocnémiens à gauche. 3 à 7. Aspect à deux mois de recul après ostéotomies métatarsiennes et libération proximale des gastrocnémiens uniquement à gauche. 3. La correction. 4, 5. Sur le pied gauche, flexion dorsale normale (plus que sur le pied droit non opéré). 5. Les callosités plantaires ont disparu. 6. La patiente peut être en digitigrade et dit qu’elle se sent mieux sur cette jambe que sur la jambe droite : le résultat est dû autant à l’intervention sur l’avant-pied qu’à la libération proximale des gastrocnémiens.

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Reconstruction de l’avant-pied

vante et il faudra examiner le patient et traiter la brièveté des gastrocnemiens par libération proximale. – Pied valgus : dans ce cas, la chirurgie de l’avant-pied doit compléter la chirurgie de l’arrière-pied et un pied valgus aggrave toute pathologie au niveau de l’avant-pied.

– Dans le pied creux, la chirurgie de l’avantpied, si le pied creux est global, doit être combinée à une chirurgie de l’arrière-pied en particulier l’ostéotomie du calcanéum, comme mis en exergue par J. Sammarco [112].

Fig. 45f2. Principe VI. Tenir compte des relations avec l’arrière-pied et les membres inférieurs. b) Pied plat. Images de E. Toullec, Bordeaux. Pied plat valgus associé à un hallux valgus : ostéotomie du calcanéum selon Evans et scarf du 1er métatarsien avec déplacement latéral et abaissement. Aspects pré- et postopératoire. 1, 2. Aspects cliniques et radiologiques dorsoplantaires. 3. Vue de l’arrière-pied. 4. Vue médiale. 5. Radiographie du pied de profil en charge avec et après intervention.

Les huit principes de la reconstruction de l’avant-pied

Fig. 45f3. Principe VI. Tenir compte des relations avec l’arrière-pied et les membres inférieurs. c) Pied creux. Une alternative à l’ostéotomie traditionnelle du Lisfranc et, en accord avec d’autres auteurs comme J. Sammarco, nous pensons que l’ostéotomie du calcanéum doit être associée à l’ostéotomie basale du 1er métatarsien (ici ostéotomie BRT).

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Septième principe Garder les orteils longs et obtenir un pied carré Préservation de la longueur des orteils C’est-à-dire sans résection (arthroplasties) ou sans arthrodèse interphalangienne : ceci est possible grâce en particulier à la décompression longitudinale procurée par le raccourcissement métatarsien. Des orteils longs, c’est l’assurance d’un pied qui demeure élégant après la chirurgie.

Obtention d’un pied de type carré – Pied égyptien : nous savons que beaucoup de nos patientes ont une préférence pour le pied égyptien qu’elle trouve plus élégant. Cependant si un pied égyptien présente une arthrose métatarsophalangienne, dans ce cas il doit devenir carré. – Pied de type grec : contrairement aux apparences, ce n’est pas une bonne formule que d’être grec au niveau de l’avant-pied. Nous observons beaucoup de problèmes chez les pieds grecs qui sont souvent un hallux valgus congénital et d’autre part un pied laissé grec en postopératoire c’est souvent un 2e orteil qui va devenir douloureux par production de griffes, etc.

Fig. 45g1. Principe VII. Les orteils. a) Garder des orteils longs. 1, 2, 3. La correction de cette déformation est obtenue simplement par raccourcissement des métatarsiens : les orteils sont corrigés par une chirurgie tissulaire et brochage. Les orteils restent longs et plus efficaces dans l’appui au sol. L’aspect esthétique du pied est préservé notamment car les orteils restent longs. 4, 5. Autre exemple de la conservation de la longueur des orteils.

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Fig. 45g2. Principe VII. Les orteils. b) Obtenir un pied carré. 1. Un pied égyptien persistant peut entraîner une récidive de la déformation, ou une hyperpression longitudinale notamment sur la MPI due à la chaussure. Malgré tout un excès de longueur du gros orteil est bien toléré. 2. Par contre, un pied grec n’est pas bien toléré si un 2e orteil en griffe existe préalablement. 3. Il faut donc obtenir un pied carré qui est le type de pied le mieux toléré par le chaussage (surtout le chaussage féminin).

– Pied carré : la sécurité consiste à obtenir un pied carré qui en plus va permettre de porter des chaussures plus élégantes et ceci conduit au huitième et dernier principe.

Huitième principe Obtenir un pied capable de chausser des chaussures fines Le huitième principe est donc que l’élégance soit respectée au niveau du chaussage (Fig. 45h1 à 5).

Tout d’abord quelques mots sur notre expérience de conception et de fabrication de chaussures. Depuis 1981, nous avons étudié les chaussures féminines avec des techniciens, des designers et des unités de fabrication. De 1985 à 1995, nous avons fait des formes ou tout au moins nous les avons travaillées dans le but de combiner le confort et l’élégance. À ce travail de formes, de planches, de dessin, nous avons joint un travail de recherche esthétique menant à la création de modèles de chaussures tendant associer élégance et confort. Nous avons même eu deux années avec de véritables collections « printemps-été » et « automne-hiver ». Ce fut une période très passionnante au cours de laquelle nous avons appris beaucoup de choses sur les chaussures et en corollaire sur l’avantpied. Quelques publications ont illustré cette

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période [20]. Malheureusement le chirurgien orthopédiste n’est pas un homme d’affaires et cette période s’est terminée en 1995. Cependant la même année, nous avons rencontré L. Piclet et Ph. Alberola. Ils ont créé une société pour des chaussures confort et médicales (Romans Industrie), qui fabrique les chaussures type I, type II et quelques modèles du type III.

Cependant si l’on regarde les chaussures qui étaient faites il y a 20 ans, le concept général des chaussures a évolué. Les planches ont été améliorées de telle sorte que les chaussures élégantes sont moins, beaucoup moins, une contrainte pour l’avant-pied. Nous en voulons pour preuve les chaussures à bout pointu qui sont en fait très longues, donc le pied n’est pas contraint et

Fig. 45h1. Obtenir un pied capable de chausser des chaussures élégantes. a) Les conflits avant-pied/chaussure. 1. 1. « Docteur, je viens car je ne peux plus me chausser ! » Cette phrase est plus fréquente que « J’ai mal ». La chirurgie de l’avant-pied doit donc tenir compte du chaussage. 2, 3. Problème : « Qu’est-ce que je vais pouvoir porter aujourd’hui ? » (parmi ces dizaines de chaussures). « Dans celles-ci je me sens bien ! » 4, 5. La pression résultante au niveau de l’avant-pied due aux premiers talons hauts, en France dans les années 1950, par le créateur de mode Jacques Fath. 6, 7. Nous avons étudié le compromis entre la hauteur du talon et la pression tolérable au niveau de l’avant-pied : 5,8 cm est une hauteur correcte.

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Fig. 45h2. Obtenir un pied capable de chausser des chaussures élégantes. a) Le conflit avant-pied/chaussure. 2. 1. Nous avons effectué une étude sur 1 300 femmes en 1985 (A. Barouk, A. Vangramberen). Taux moyens de conflits débutant entre les chaussures, et l’hallux valgus débutant : le conflit apparaît dès que les femmes portent des chaussures (à cette époque, le chaussage était plus féminin qu’aujourd’hui). L’hallux valgus apparaît dans la majeure partie des cas autours de 15 ans — donc juvénile — mais celui-ci n’était pas douloureux et le second pic de fréquence est autour de 50 ans. 2. Étude du taux moyen des conflits pied/chaussure. Noter une moyenne de 35 %, mais on observe trois pics de fréquence : un petit à 20 ans, un plus important à 30 ans, et un très important à 50 ans.

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Fig. 45h3. Obtenir un pied capable de chausser des chaussures élégantes. b1) Mon expérience de concepteur de chaussures (1985/1995). 1, 2. Le travail sur la forme pour ajouter ou retirer du matériel dans le but de suivre la bonne anatomie. 3. La largeur au niveau trois quart nous paraît la plus importante pour les orteils. 4. Une forme et sa semelle. 5. L’importance de « l’axe d’emboîtage » (axe depuis la partie arrière de la semelle). Où passe-t-il au niveau de la partie antérieure ? 6. Le problème est de laisser de la place aux orteils tout en gardant une chaussure fine. 7. Étude de la semelle. 8. Ceci est le résultat des formes et des chaussures que nous avons étudiées : avec ce cahier des charges (spécification), le problème est presque résolu mais il faut faire un compromis entre ceci et l’aspect esthétique de la chaussure.

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Fig. 45h4. Principe VIII. Obtenir un pied capable de chausser des chaussures élégantes. b2) Notre expérience de concepteur de chaussures. c) Quelques exemples des chaussures LSB : collection 1993. 1. Les formes utilisées en 1993. 2, 3, 4. Quelques chaussures de la collection Automne/Hiver 1992/1993. 5, 6. Quelques chaussures de la collection Printemps/Été 1993.

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Fig. 45h5. Principe VIII. Obtenir un pied capable de chausser des chaussures élégantes. c) La chirurgie correspondante. 1. Ce pied opéré n’est pas compatible avec un chaussage féminin habituel. Le gros orteil est trop long et trop large. Les 4e et 5e orteils sont trop longs. 2. Ce pied peut porter une chaussure féminine car c’est un pied carré sans problème au niveau des deux derniers rayons. On doit obtenir ce type de pied. 3. Exemple de pied pour lequel nous avons obtenu une forme correcte. 4. Ce test reproduit la forme de l’avant-pied à obtenir. Avec les techniques présentées tout au long de ce livre, nous pouvons le faire. 5. Un de nos patient à trois mois et demi de recul : tous nos patients ne sont pas comme cela, mais c’est le but vers lequel nous tendons à chaque fois !

Les huit principes de la reconstruction de l’avant-pied il y a simplement une partie de la chaussure où il n’y a plus d’orteil… Revenons au principe de la chirurgie et au huitième principe qui est de faire des pieds pouvant chausser des chaussures élégantes. C’est un principe que nous n’avons pas remarqué dans les publications concernant la chirurgie de l’avant-pied, mais ici nous le mettons en avant. Il résulte sans doute de notre expérience concernant le confort, la mode, etc., mais finalement il répond bien aux exigences des patientes françaises qui viennent consulter parce qu’elle ne peuvent plus « se chausser » ; en fait elles peuvent toujours se chausser mais avec des chaussures confort, larges, etc. Ce qu’elles veulent dire c’est qu’elles ne peuvent plus se chausser avec des chaussures dont elles ont envie et notre but

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est de leur redonner la possibilité de se chausser de manière élégante. Le titre de ce livre « Reconstruction de l’avant-pied » respecte ce huitième principe. Nous en voulons pour preuve le petit guide à l’usage de nos patientes que nous avons élaboré avec notamment E. Toullec. On y voit en première page des jambes et des chaussures fines et le discours que nous tenons aux patients est le suivant : « Notre but est de faire en sorte que vous puissiez chausser ces chaussures, même si vous ne devez pas les porter tout le temps. » Si nous pouvons offrir à nos patients à la fois une correction des déformations, une absence de douleurs, une bonne fonction du pied et aussi la possibilité de choisir leurs chaussures, alors nous aurons accompli complètement notre mission.

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Reconstruction de l’avant-pied

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Remerciements

Depuis 1970, nous avons appris et recueilli auprès de nos confrères un nombre considérable d’idées, de techniques, de savoir-faire. Cette édition française est pour nous l’occasion de remercier tout particulièrement les collègues français qui nous ont aidés par leur soutien ou même par leurs critiques. Chronologiquement, nos remerciements s’adressent tout d’abord à B. Regnauld qui nous a beaucoup appris, notamment sur la prise en charge globale du pied et l’esprit d’innovation. B. Baudet a aussi été un compagnon des premiers moments. Nous n’oublierons pas Meary, P. Groulier et leur éclectisme ; viennent ensuite, chronologiquement, B. Valtin dont je salue ici les qualités de bon sens, de sagesse – ce qui ne l’empêche pas de dire ce qu’il a à dire ! – et d’organisation, un homme incontournable dans la chirurgie du pied en France, et c’est tout naturellement que nous lui avons demandé de préfacer cette édition française. Les autres membres du groupe Pied Innovation, fondé dans les années 1980, et qui mérite cette appellation : M. Augoyard, M. Benichou, M. Maestro, l’homme de la biomécanique du pied, J. Peyrot, M. Ragusa un ami fidèle, enfin B. Valtin. P. Diebold a accompli énormément de travail en France comme à l’étranger. Il est un porte-parole français à la fois de nos techniques et de l’esprit français incluant la notion d’esthétique qui manque hélas à beaucoup. C’est avec P. Diebold, B. Valtin, O. Jardé, P. Groulier et J.-P. Delagoutte que nous avons fondé l’AFCP. O. Jardé, un autre pilier si utile dans nos relations avec les ministères, Y. Tourné, J.-L. Besse, très efficaces, notamment dans leur action à l’AFCP, de même que T. Judet, qui perpétue le nom sans faillir, B. Piclet, et en Belgique maintenant mais encore Français si l’on peut dire, le très efficace T. Leemrijse. De même, merci à notre ami libanais, ami à tous, G. Abiraad. Plus localement, dans notre Sud-Ouest, à

Toulouse, à côté de B. Baudet, dont l’esprit d’initiative est à suivre, J.-A. Colombier, organisé et organisateur, E. Hammel, et à Bordeaux, E. Toullec qui prend sur son temps les travaux de recherche, en particulier la podobarométrie. Il y a tant d’autres chirurgiens français, qu’ils me pardonnent de ne pas les nommer. Ils ont tous un grand mérite : celui de mettre la barre très haut au sein de la chirurgie du pied dans le monde. Leur seul défaut, être trop discrets à l’étranger ne parlant pas assez l’anglais ! Merci aux médecins français, tout d’abord J. Claustre et L. Simon qui ont fait beaucoup pour la pathologie du pied en France de même que leurs successeurs C. Hérisson et P. Aboukrat et aussi F. Bonnel pour ses travaux en anatomie, J. Rodineau, C. Themar Noël, pour ses efforts pour relier les médecins et les chirurgiens du pied. Un merci à P. Benamou – et à Jacqueline –, pour être les vaillants directeurs de la Revue de Médecine et Chirurgie du Pied qui porte loin les valeurs de la francophonie. Quant aux collègues étrangers, en Suisse P. Rippstein, à qui nous allons longtemps devoir beaucoup, M. Delmi, homme de sagesse, de savoir et de fidélité, en Italie S. Giannini et F. Malherba, en Espagne tout d’abord A. Viladot, puis Tony, et surtout Ramon Viladot, ouvert et innovant (et puis la Catalogne c’est aussi un peu la France), E. Maceira, pour en particulier la conservation articulaire dans les désordres sévères, C. Villas, P. F. de Retana, M. Samper Nunez, A. Carranza, P. Golano. En Belgique G. Dereymaeker, M. Jeanjot, C. Kowalski, en Allemagne Hajo Therman, H. Küster, Renée Fuhrman, W. Graff et aux Pays-Bas P. Rompa. En Angleterre, P. Smith a fait beaucoup pour les relations franco-anglaises, de même que M. Davies, D. Singh, J. Angel, W. Moussa, K. Hariharan et en Irlande M. Stephens, en Norvège A. Hahn. Plus loin, en Nouvelle-Zélande A. Simmonds, en Australie J. Negrine, T. Saxby,

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G. Slater ; merci aussi à tous nos collègues d’Amérique du Sud. En Corée H. Nam, au Japon Y. Takakura et Y. Tanaka. Bien sûr nous devons beaucoup à L. S. Weil, et aussi à M. Myerson, A. Cracchiolo et J. Brodsky, amis de la France – et de son vin. Merci à notre équipe chirurgicale et en particulier à Viviane Coste dont de nombreux chirurgiens ont apprécié le talent d’aide-opératoire. La science peut être aussi en bonne compagnie et c’est une raison de remercier chronologiquement la société AMP avec Ch. Augagneur, puis Medimov avec M. Colombier, enfin, depuis 7 ans la société DePuy, qui a toujours été au premier plan de la collaboration avec les chirurgiens, et à qui nous devons notamment tous les workshops qui se sont déroulés à Bordeaux. Enfin merci à Romans Industrie avec L. Piclet et P. Alberola, Isabelle et Y. Mathieu, qui est le témoin que les produits français – ici les chaus-

sures – peuvent ne pas être délocalisés. Visitez leur centre de fabrication, c’est un baume au cœur ! Quant à la conception du livre, merci à R. Watelet, en particulier auteur des vidéos, à Anne pour la musique des vidéos, à A. Delbos, S. Bergantin, d’Adélaïde à Toulouse, très efficaces et patients ! J.-P. Descamps, un aussi brillant infographiste, à P. Hillsmith dont c’est la voix sur le CD. Merci enfin à l’éditeur Springer-Verlag France, Karine Pech pour son professionnalisme, Sophie Guillemot pour son efficacité, Nathalie Huilleret qui a donné une impulsion très efficace à Springer-Verlag France. Enfin, merci à Édith pour sa collaboration ainsi que sa patience durant la rédaction des différentes éditions de ce livre. L. S. Barouk