Radu Vladareanu Obstetrica Si Ginecologie Clinică [PDF]

Zitiervorschau

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Radu Vlădăreanu

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC Ă

pentru studen

ţi şi reziden ţi

Referent ştiinţific: Profesor Dr. Florian Popa

EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI, 2006

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

1/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ISBN: 973 - 708 -112 - 9

Aceast ă carte ărut ţionat al: prin ajutorul educa necondi ţionala ap Organon BV Schering AG Bayer Solvay Pharma

Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti a U.M.F. „Carol Davila” Bucureşti este acreditată de Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul superior (CNCSIS), cu avizul nr. 11/23.06.2004

Coperta: Moa şă ajutând na ş terea – fresc ă roman ă antic ă

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

2/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

AUTOR RADU VLĂDĂREANU Conferen ţ iar universitar UMF Carol Davila Bucure ş ti, medic primar obstetric ă – ginecologie, doctor în ş tiin ţ e medicale Ş eful Clinicii de Obstetric ă – Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen ţă Elias, Bucure ş ti

COLECTIVUL DE REDACŢIE RADU VLĂDĂREANU –coordonator ALINA VEDUŢĂ – coordonator medic rezident obstetric ă -ginecologie, Clinica de Obstetric Universitar de Urgen ţă Elias

ă – Ginecologie, Spitalul

RODICA CRISTIAN medic primar obstetric ă -ginecologie, Clinica de Obstetric ă – Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen ţă Elias; asistent universitar UMF Carol Davila, doctor în ş tiin ţ e medicale

DAN STRĂJEAN

medic primar obstetric ă -ginecologie, Clinica de Obstetric ă – Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen ţă Elias; asistent universitar UMF Carol Davila, doctor în ş tiin ţ e medicale

ROXANA BOHÎLŢEA

medic rezident obstetric ă -ginecologie, Clinica de Obstetric ă – Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen ţă Elias; preparator universitar UMF Carol Davila

CRISTIAN ANDREI

medic specialist obstetric ă -ginecologie, Clinica de Obstetric Universitar de Urgen ţă Elias; asistent cercet ă tor

ă – Ginecologie, Spitalul

medic primar obstetric ă -ginecologie, Clinica de Obstetric Universitar de Urgen ţă Elias; cercet ă tor ş tiin ţ ific

ă – Ginecologie, Spitalul

medic specialist obstetric ă -ginecologie, Clinica de Obstetric Universitar de Urgen ţă Elias; cercet ă tor ş tiin ţ ific

ă – Ginecologie, Spitalul

medic primar obstetric ă -ginecologie, Clinica de Obstetric Universitar de Urgen ţă Elias; cercet ă tor ş tiin ţ ific

ă – Ginecologie, Spitalul

ALEXANDRU FILIPESCU ANDREEA PÂNDARU RALUCA UZUM

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

3/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Au colaborat: BOGDAN ALEXANDRU

OCTAVIAN ROTARU

medic rezident obstetric ă – ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen ţă Elias capitolele 5, 11, 12, 26, 27, 41, 42, 55

medic primar obstetric ă – ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen ţă Elias capitolele 2, 7, 39, 40

CRISTIAN ANDREI

AIDA STAN

medic specialist obstetric ă – ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen ţă Elias asistent cercet ă tor capitolele 13, 14, 21, 35, 36, 56, 57, 59, 60

medic rezident obstetric ă – ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen ţă Elias capitolele 8, 10, 33, 51

CRISTINA BERTEANU

medic primar anestezie - terapie intensiv Spitalul Universitar Bucure ş ti capitolele 37, 38

ă

ALEXANDRA STROE

medic rezident obstetric ă – ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen ţă Elias capitolele 17, 46, 61

ROXANA BOHÎLŢEA

AURELIA TERZI

medic rezident obstetric ă – ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen ţă Elias preparator UMF Carol Davila capitolele 6, 15, 16, 28, 54, 55, 58

medic specialist ATI capitolele 37, 38

DINU COJOCARU

RALUCA UZUM

medic rezident obstetric ă – ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen ţă Elias capitolele 18, 49, 50, 62

medic primar obstetric ă – ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen ţă Elias cercet ă tor ş tiin ţ ific capitolele 11, 12, 19, 29

CRISTINA DOBRE

ALINA VEDUŢĂ

medic rezident obstetric ă – ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen ţă Elias

medic rezident obstetric ă – ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen ţă Elias

capitolele 15, 16

capitolele 1, 3, 4, 7, 33, 48, 63

DANA LEBIT

MONA ZVÂNCĂ

medic rezident obstetric ă – ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen ţă Elias capitolele 22, 29, 31, 47

medic rezident obstetric ă – ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen ţă Elias capitolele 20, 23, 24, 25, 32, 43, 44, 45

ANDREEA PÂNDARU medic specialist obstetric ă – ginecologie, Spitalul Universitar de Urgen ţă Elias cercet ă tor ş tiin ţ ific capitolele 9, 30, 34, 52

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

4/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Rector, Prof. Univ. Dr. Florian Popa

Director: Dr. Ing. V.L. Purc ă rea Tehnoredactare: As. Ing. Lauren ţiu Lipan Copertă: As. Ing. Lauren ţiu Lipan

Format: 1/16 din 70x100; Bun de tipar: ..........................; Ap ă rut: 2006

© Copyright 2006

Toate drepturile apar ţin Editurii Universitare „Carol Davila”

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

5/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

CUVÂNT ÎNAINTE La începutul acestui mileniu, mai mult ca niciodat ă , medicina evoluează în ritm rapid, informa ţ iile ş i atitudinile medicale, chiar ş i acelea fundamentale, se moduleaz ă ş i se schimbă destul de frecvent, de aceea manuale noi, care ăs ajute studenţii ş i medicii în formare ăsţină pasul cu această dezvoltare, sunt mereu necesare. Înţafaavalanş ei informaţionale, ă , multă ş i metodică , pentru organizarea datelor este nevoie cât atât de autorit munc disponibile, ş i de ăţ i, lideri de opinieş i pedagogi în acela ş i timp, care să evalueze importan ţ a acestor date noiş i să restructureze periodic materialul didactic în domenii medicale particulare. În acest context,ţiaapari că rţii Obstetric ă şi Ginecologie Clinic ă , pentru studenţi ş i rezidenţi, a domnului Conferen ţ iar Doctor Radu Vl ă dă reanu nu poate decât ă s ne bucure. Autorul, tân ă rul conducă tor al echipei de la Clinica de Obstetric ă şi Ginecologie de la Spitalul Universitar de Urgen ţă Elias Bucure ş ti, are atât o ă ă , cât ş i reputaţ ia de bun profesor. bună metod clinic Obstetricdeăcercetare Clinic ş eş te să îmbine, şi Ginecologie ă este o carte care reu în mod fericitş i destul de rar întâlnit printre manualele de specialitate de la UMF Carol Davila, informa ţ ia completă cu prezentarea clar ă , bine structurată . Nu pot să nu remarc abordarea pragmatic ă atât din punct de vedere ş tiinţific, în spiritul medicinei bazate pe dovezi, şcât i din punct de vedere al formei, cu scheme clare ş i iconografie bogat ă , sugestivă , spectaculoasă chiar; toate acestea fac ca Obstetric ă şi Ginecologie Clinic ă ă fie de un real folos tinerilor care abordeaz ă disciplina obstetric ă sginecologie.

Profesor Doctor Florian Popa, Rector, Universitatea de Medicină ş i Farmacie „Carol Davila”, Bucureş ti

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

6/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

7/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

C UPRINS

1 1. Semiologia aparatului genital feminin............ 2. Consulta ţ ia prenatalal ă . Igiena sarcinii............ 15 3. Aplica ţ ii ale statisticii medicale în obstetric ă . Diagnosticul genetic prenatal............ 23 4. Avortul spontan............ 35 5. Sarcina ectopic ă ............ 45

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.

Boala trofoblastic ă gesta ţ ional ă ............ 51 Prezenta ţ ia cranian ă flectat ă . Asisten ţ a la na ş tere............ Prezenta ţ ii craniene deflectate............ 81 Prezenta ţ ia pelvian ă ............ 87 Prezenta ţ ia transvers ă ............ 95 Delivren ţ a............ 99 Hemoragiile postpartum............ 103 Traumatism matern ş i fetal în travaliu............ 101 Ruptura uterin ă ............ 117 L ă uzia fiziologic ă ş i patologic ă ............ 121 Lacta ţ ia............ 131 Distocia de dinamic ă ............ 135 Distocii osoase........... 139 Opera ţ ia cezarian ă ............ 145 Na ş terea prematur ă ............ 149 Sarcina prelungit ă ............. 157 Izoimuniz ă rile feto-materne............. 161 Suferina ţ a fetal ă acut ă ............. 167 Restric ţ ia de cre ş tere intrauterin ă ............. 173 Moartea fetal ă intrauterin ă ............. 181 Sarcina multipl ă ............. 187 193 Sindromul transfuzor transfuzat............. Hiperemesis gravidarum............. 199 Hipertensiunea indus ă de sarcin ă ............. 205 Criza eclamptic ă ............. 215 Diabetul zaharat ş i sarcina............. 219 Infec ţ iile asociate sarcinii............. 227 Afec ţ iuni medicale asociate sarcinii............. 239

34. 35. 36. 37.

Placenta praevia............. 251 Decolarea prematur ă de placent ă normal inserat ă ............. Urgen ţ e obstetricale............. 263 273 Sarcina cu risc anestezic crescut.............

63

257

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

8/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRIC

38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51.

Analgezia peridural ă la na ş tere............. 297 Hemoragii uterine func ţ ionale............. 309 Amenoreea............. 317 Abdomenul acut de cauz ă ginecologic ă ............. 325 Boala inflamatorie pelvin ă ............. 331 Infertilitatea............. 337 Contracep ţ ia............. 351 363 Sindromul ovarelor polichistice............. 373 Hiperandrogenismul. Hirsutismul............. 379 Pubertatea............. Menopauza ş i terapia de substitu ţ ie hormonal ă ............. Incontinen ţ a urinar ă ............. 395 Prolapsul genital............. 403 Vulvovaginitele............. 411

52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60.

Neoplaziile intraepiteliale cervicale (CIN)............ Cancerul de col uterin............. 425 Hiperplaziile endometriale............. 433 Cancerul de corp uterin............. 443 Cancerul vaginal............. 459 Cancerul vulvar............. 469 Cancerul tubar............. 477 Boala benign ă a sânului............. 483 Cancerul de sân............. 499

61. benigne............. 519 62. Tumori Cancerulovariene de ovar............. 63. Endometrioza............. 531 Bibliografie selectiv ă ............ 539

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

387

417

515

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

9/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

SEMIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Examinarea pacientei are drept scop determinarea unor indicii (semneşi simptome), care pot să sugereze o anumit ă patologie şi pe baza că rora se poate formula un anume diagnostic. Cunoaşterea exactă a asocierii specifice dintre boli şi manifestările (semnele) acestora este necesară , dar nu suficientă . În acest demers, care este în esenţă demersul diagnostic, este nevoie de informaţie detaliată şi de sinteză în acelaşi timp, de rigoare şi claritate, dar rolul decisiv îi revine intuiţiei antrenate.

CUPRINS o

Definiţii

o

Examenul clinic în obstetrică şi ginecologie

Semiologie obstetrical ă

Semiologia sarcinii

o

o

•

Semne de sarcină

•

Semne de risc obstetrical

•

Semne de alarmă în sarcină

•

Semne de travaliu

•

Examenul clinic al uterului gravid Durerea în obstetrică – atitudine diagnostică

o

Sângerarea vaginală în obstetrică – atitudine diagnostică

Semiologie ginecologic ă o

Durerea în ginecologie – atitudine diagnostică

o

Sângerarea vaginală în ginecologie – atitudine diagnostică •

o

Amenoreea

Mase tumorale genitale – atitudine diagnostică

I. DEFINIŢII SIMPTOM: fenomen perceputşi relatat de pacient (subiectiv), care poate func ţiona drept indicator pentru o anumit ă patologie. SEMN: modificare obiectiv ă ş i cuantificabil ă a unui parametru clinic*, care poate func ţ iona drept indicator pentru o anumit ă patologie. http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

10/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINIC Ă

2

SINDROM**: ansamblu de semneşi simptome, determinat de un anume fenomen fiziopatologic. * În mod clasic, semiologia se refer ă la manifestă rile (semnele) clinice ale bolilor; în ** Sindromul este legat în mod directşi specific practica actuală însă , anumite investiga de fiziopatologie, nu de etiologie , adică de ţii paraclinice bazale sunt incluse în examenul defenomenele determinate de boal ă , nu de cauza rutină în obstetrică şi ginecologie, prin urmare primar a acestor fenomene (acela i sindrom poate ă semne paraclinice sunt incluse constant în tabloulfi determinat de mai multe boli).ş semiologic al afec Exemplul cel mai folosit în scop didactic este ţiunilor genitale feminine. Semnele bolilor sunt caracterizate prin doi sindromul icteric; în ginecologie sunt descrise parametri complementari, sensibilitatea şi sindromul de durere pelvin ă cronică, abdomenul specificitatea. Formal, sensibilitatea unui semn se acut de cauză de cauză ginecologică etc. defineşte drept procentul din persoanele afectate Abdomenul acut, în general, este înc ă un exemplu care prezintă semnul respectiv, iar specificitatea edificator pentru diferen ţa dintre sindromşi boală ; drept procentul din persoanele neafectate care nu abdomenul acut este o entitate bineşi unitar prezintă semnul. În general, specificitatea semnelor definită , utilă în practica clinică , care poate avea clinice nu este foarte mare (un num ă r mare de boli la bază un spectru larg de afec ţiuni chirurgicale pot determina o anume manifestare clinic ). sau nechirurgicale. ă .

II. EXAMENUL CLINIC ÎN OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE

mari, a labiilor mici, a himenului, vestibului, meatului uretral, a glandelor periuretrale şi a glandelor Bartholin, a regiunii perinealeşi perianale, precum şi evidenţiere semnelor de insuficienţă a musculaturii perineale (cistocel, Examenul clinic în obstetric ă ş i ginecologie se rectocel). caracterizează prin faptul că se compune dintr-un Tabel I examen generalşi un examen local care implic ă Reguli care trebuie respectate de medic în timpul manevre speciale, specifice ginecologiei examenului genital. (examenul genital). Deşi examenul genital nu este complicat, el pune probleme din cauza expunerii se cere permisiunea de a efectua examenul genitalşi se explică în ce constă acesta excesive pe care o poate resim ţi femeia, ceea ce se explică pacientei că poate cere întreruperea poate reduce acceptarea deă tre c paciente a acestui examenului genital în orice moment tip de examinare. O serie de precau ţii simple pot se explică pacientei ce piese de îmbr ă că minte reduce considerabil disconfortul, în mareă sur mă poate pă stra, astfel încât expunereaă sse psihic, al pacientelortabelul ( I). reduc ă la minimul necesar Pentru examenul genital, pacienta este întins ă se asigur ă un spaţ iu privat, unde pacienta se pe spate cu genunchii flecta ţi, de obicei pe o mas ă dezbracă specială . Pacienta trebuie ăs îşi golească vezica se asigură condiţiile ca examenulăsnu fie urinară imediat înaintea examin ă rii. •

•

•

•

•

Examenul clinicgenitale genital externe; cuprinde: examenul (inspec examenul ţia) organelor cu valve; examinarea (palparea) bimanuală. Tuşeul rectal sau rectovaginal nu sunt manevre obligatorii ale examenului genital, în schimb prelevarea de material biologic pentru testul Pap, o investigaţie paraclinică , intră în rutina examenului genital. De asemenea, multeşcoli medicale consideră că examenul clinic al sânilor este obligatoriu la fiecare vizit ă la ginecolog. Inspecţia organelor genitale externe poate

•

•

•

•

ţi să nu poată intra în întrerupt ca alţi pacien cameră înşitimpul examenului o a treia persoan ă (asistenta) particip ă întotdeauna la examen; dac ă pacienta dore ş te, un însoţitor al pacientei poate asista la examen instrumentele medicale se ţin acoperite cât nu sunt folosite valvele / speculul se înc ă lzesc la temperatura corpului înainte de utilizare se dau toate explica ţ iile cerute de pacient ă pe

ţ iunilor ă rii releva semne ale afec dermatologice, infecţioase sau ginecologice. Examenul sistematic, parcursul examin desfăş urat sub o sursă de iluminare Examenul cu valve: Inserţia nedureroasă a corespunză toare, trebuie ăs includă inspecţia valvelor / speculului este posibil dacă ă tegumentelorşi mucoasei vulvare, inspec ţia labiilor instrumentele sunt lubrefiate în prealabil cu un http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

11/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Semiologia aparatului genital feminin

3

lubrefiant pe baz aceste patologii un grad de probabilitate, în ă de apă , încă lzite la temperatura corpului, iar lamele sunt introduse în pozi funcţie de contextul clinic). ţie verticală sau, chiar mai bine, oblic ă ş i apoi rotite cu blândeţe în poziţie orizontală . Inspecţia pereţilor Tabel II vaginalişi a colului uterin trebuieă cute f în condiţii Protocol de examen ginecologic în sistemul de de vizibilitate bun asistenţă primară. ă (Fig. 1.a). Secreţia vaginală ăţ ii, este evaluată din punct de vedere al cantit istoricul episodului actual („chief complaint”) culorii, consisten ţei ş i mirosului. Mucusul cervical istoricul patologic personal (medicalşi este, de asemenea, examinat ş i se preleveaz ă probe chirurgical) pentru testul PapFig ( 1.b). istoricul menstrual („antecedente personale Tuşeul bimanual: Mediusulşi indexul mâinii fiziologice”) drepte a examinatorului sunt introduse prin istoricul obstetrical introitus, în lungul peretelui vaginal posterior, iar antecedente heredocolaterale, cu accent pe mâna stânga a examinatorului este plasat ă pe cele legate de patologia mamar ă abdomenul pacientei. Prima structur ă palpabilă este examenul clinic general, pe aparate ş i sisteme colul uterin; urm ă toarea este fundul uterului, dac ă examenul clinic al sânilor uterul este în anteversoflexie. Dac ă degetele celor două mâini ale examinatorului vin în contact, examenul valve + examen Pap examenul genital secre vaginale ţiei cu transabdominal, ăfră interpoziţia corpului uterin, se exemenul genital bimanual ±ştu eu rectal concluzioneaz ă că uterul este retroversat; în acest informare despre profilaxia primar ă a caz, degetele din vagin sunt inserate cât mai profund în fundul de sac posterior, pentru a aprecia cancerului de sân / programarea examenelor caracterele corpului uterin. Caracterele uterine care mamografice programarea vizitei urm ă toare pot fi evaluate prin ştueu bimanual sunt: volum, formă , consistenţă , mobilitate, sensibilitate. Dup ă examinarea uterului, mâna de pe abdomen este Primul pas, dup ă inventarierea tuturor plasată în una din fosele iliace ş i apoi deplasat ă lent semnelor cliniceş i a celor paraclinice de baz ă , este medialşi inferior, până la contactul cu degetele din stabilirea simptomatologiei principale (chief •

•

•

• •

• • • • • •

•

symptom); importanţa ierarhică a simptomatologiei vagin; în acest fel de potpefi partea palpateşrespectiv i evaluate structurile anexiale ă , la se defineş te mai puţ in în funcţie de semnifica ţia pacientele cu panicul adipos nu foarte dezvoltatetiopatogenică , şi mai mult în func ţie de gravitatea (Fig. 2.a, 2.b şi 2.c). Ovarele sunt structuri care pot pentru prognosticul vital / func ţional (mai ales în prezenta în mod normal un anume grad deurgenţă ). sensibilitate la palpare. Este obligatoriu ăs se stabilească la prima Particularităţ ile examenului genital la gravide evaluare, rapid, dac ă este vorba de osituaţ ie de sunt prezentate în subcapitolul de semiologieurgenţă; în caz de urgen ţă , se stabileş te gradul obstetricală. urgenţei. Această problemă depăş eşte cadrul În urma examenului care trebuieă sconţină semiologiei, din punctul de vedere din care acela şi toate manevrele diagnostice (clinice ş i paraclinice) simptom poate avea manifest ă ri cu diverse grade de

stabilite prin ca fiind obligatorii tabelul II IIIprotocol ) se obţine un inventar de( indicii şi tabelul (semne şi simptome) care pot ăs sugereze o anumită patologie. Simptomele se ţob in din anamneză , iar semnele din examenul clinic. Indiciile obţinute în urma examenului sunt importante pentru că pe baza lor se formulează diagnosticul; corectitudinea diagnosticului este decisă în timpul acestei etape de analiz ă a semnelor pe care le prezintă pacienta! Cel care efectueaz ă examenul trebuie ăs fie

ţa dintre ă gravitate diferen minimă şi (ie sângerarea vaginal masivă , sauvaginal dintre ăsângerearea durerea determinat ă de o anexită cronică acutizată ş i cea determinat ă de ruperea unei sarcini tubare). Dacă este vorba de o urgen ţă majoră (ie sângerare masivă cu şoc), cazul trebuie tratat în colaborare cu echipa de terapie intensiv ă. Din momentul în care se decide care este manifestarea (simptomatologia) cea mai importantă , dominantă (diagnosticul principal de etapă), atitudinea ulterioar ă trebuie orientat ă în

instruit: acest sens, dar nu trebuie alte diagnostice semne care pot nuan sauignorate pot sugera ţa diagnosticul să recunoască semnele clinice; ţ iile patologice coexist ă şi să coreleze semnele cu boalaă(scunoască clar secundare; uneori, condi se determin reciproc. Afec iunile ginecologice / ă ţ lista patologiilor care pot determina o anumit ă manifestareşi să atribuie rapid fiec ă reia dintre obstetricale se pot manifesta la nivelul altor aparate − −

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

12/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINIC Ă

4 / sisteme (cel mai frecvent, patologia genital ă se reflectă la nivel reno-urinar).

Patologia ginecologic ă şi obstetricală poate determina semne / simptome la nivelul altor aparate şi sisteme! Cele mai importante simptome / semne ale afecţiunilor ginecologiceş i obstetricale, care apar chiar la nivelului aparatului genital, sunt durerea şi sângerarea.

a

a

b

b

c

Fig. 1. Examenul genital cu specul: a. poziţia speculului în timpul examinării; b. obţinerea frotiului cervico-vaginal în timpul examinării cu specul.

Fig. 2. Tuaşeul genital bimanual:a. tehnica standard examin ării genitale bimanuale; b. Tuşeul bimanual în cazul uterului retroversat; c. Palparea anexelor prin tuşeu bimanual.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

13/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Semiologia aparatului genital feminin

•

Protocol de examen obstetrical în sistemul de asisten ţă primară. data ultimei menstrua ţii ş i diagnostic de important la prima vizit ă sarcină

•

istoricul sarcinii actuale

•

istoricul obstetrical

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

5 Tabel III

la fiecare vizită

la prima vizită , se inventariaz ă datele care pot sugera factori de risc pentru sarcina în curs istoricul patologic personal (medicalşi la prima vizită , se inventariaz ă datele care pot sugera factori de risc pentru sarcina în curs chirurgical) antecedente heredocolaterale, cu accent pe la prima vizită , se inventariaz ă datele care pot cele legate de bolile genetice / cu transmitere sugera factori de risc pentru sarcina în curs familială cântă rire şi mă surare TA

la fiecare vizită

examenul clinic pe aparate ş i sisteme, inclusiv la fiecare vizită examenul sânilor evaluarea mărimii uterului, transabdominal; evaluarea situa ă ţiei fetale prin manevre obligatoriu din trimestru II, la fiecare vizit Leopold; auscultarea cordului fetal examenul genital este obligatoriu la luarea în evidenţă , de fiecare dată când apar semne de alarmă , şi, de la 38 de ăsptă mâni de gestaţie, la examen genital cu valve, bimanualşi fiecare vizit; în afara acestor situaii, examenul ă ţ examenul bazinului osos genital este evitat la vizitele de rutin ă;

evaluarea ă dată în sarcină bazinului osos se face o singur recomandat de uneleşcoli la luarea în eviden ţă ; problema analizei citologiei cervicale în sarcin examan Pap ă este controversat ă de două ori în sarcină, preferabil la luarea în examenul secre ţiei vaginale evidenţă şi la începutul trimestrului III controversat; atitudinea cea mai larg acceptat ă este să se facă o cultură din secreţia cervicală , la culturi secreţii începutul trimestrului III examen sumar de urin ă de două ori în sarcin ă, examen urină urocultură o singură dată în sarcină (nu se repetă dacă este negativă , la paciente asimptomatice) analizele care se lucrez ă din sânge sunt diferite la recoltare de sânge pentru analizefiecare vârst gesta ional ; este bine s fie reduse ă ţ ă ă hematologiceş i serologie pentru infec ţii cu la minimum în sarcina normal ă ; dozarea αFP transmitere materno-fetal ă serice la jumătatea gestaţiei este recomandabilă problema ecografiei obstetricale în sistemul de asistenţă primar ă este foarte controversată!; unele sisteme de ăsnătate nu asigură ecografia în sarcina normal ă ; majoritatea speciali ş tilor sunt de examen ecografic acord că trebuie asigurate două examene ; în ecografice: la 10 – 13 SAşi la 18 – 22 SA sistemul de asistenţă primară nu se oferă, de obicei, mai mult de 2 ecografii în sarcin ă

•

programarea vizitei urm ă toare

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

14/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINIC Ă

6

III. SEMIOLOGIA SARCINII III.1. SEMNELE DE SARCIN Ă se

clasifică în semne de probabilitate şi semne de

vizualizarea embrionului de la 5ă ptsă mâni de gestaţie. A Semnele clinice de certitudine în sarcin ă apar abia din trimestrul II.

certitudine (tabel ). Semnele de IVprobabilitate de sarcin ă ş i-au pierdut valoarea diagnostic ă de la intrarea în uz a testelor de detectare precoce a sarcinii bazate pe mă surarea hCGşi a ecografiei, dar sunt manifest ă ri care trebuie cunoscuteşi explicate gravidei; aceste semne apar foarte repede, la debutul sarcinii. Simptomele de sarcin (manifestă ri ă subiective) sunt variabile interindividual, dar labilitatea psihică , fatigabilitatea, somnolen ţa, dereglarea orarului somn / vegheapar la multe gravide, încă de :la începutul Amenoreea în cazul sarcinii. încetă rii bruşte a menstruaţiilor spontane, ciclice, predictibile, primul diagnostic care trebuie avut în vedere este sarcina. Semnele digestive : greaţa, vă rsă turile, modificarea apetitului apar frecvent la gravide; manifest ă rile digestive în sarcin ă variază în funcţie de vârsta gestaţională . În cazul în care grea ţa, vă rsă turile ş i inapetenţa sunt constante în trimestul I, realizeaz ă tabloul clinic de hyperemesis gravidarum , cu diverse grade de gravitate. Semnele urinare: cel mai frecventşi constant este polakiuria, dar pot apărea şi nicturia, urgenţa micţională spre sfârş itul sarcinii. Aceste tulbur ă ri micţionale sunt foarte frecvente la gravide ş i de cele mai multe ori nu au substrat patologic, dar în evaluarea simptomalogiei urinare în asemenea cazuri trebuie avut în vedere, pe de ăalt parte, că pielonefrita reprezintă principalul motiv neobstetrical de internare la gravide.

−

Tabel IV Semne de sarcină. semne de semne de probabilitate certitudine în trimestrul I •

•

• • •

•

•

•

•

•

ATENŢIE! Asocierea tulburărilor micţionale cu febră / frison la gravide reprezintă un context de

Acuze subiective de tipul labilităţ ii neuropsihiceşi a senzaţiei de greaţă Manifestă ri subiective la nivelul sânilor (senza ţia de gonflare) Amenoreea secundar ă Polakiurie Modificări ale tegumentelorşi mucoaselor Modificări obiective la nivelul sânilor Modificări de aspect ale organelor genitale externe Modificări de aspect ale mucusului cervical Modificări de volum, consistenţă şi reactivitate ale uterului în a doua jumătate a sarcinii Mă rirea de volum a abdomenului, cu senza ţ ia de „balotare”

•

•

•

Palparea segmentelor fetale şi a mişcă rilor active fetale Perceperea clinică a bă tă ilor cordului fetal Vizualizarea imagistică a fătului

•

Contrac uterine alarm ă, sugestiv pentru pielonefrită. BraxtonţiiHicks Modificările tegumentare: hiperpigmentarea tegumentului de pe nasşi pomeţi („masca de III.2. INDICIILE DE RISC sarcină ”), hiperpigmentarea liniei albe, OBSTETRICAL hiperpigmentarea organelor genitale externeş i apariţia vergeturilorsunt frecvente în sarcin ă. Acestea se pot ob ţ ine din: anamnez ă , examen Modificările sânilor: hiperpigmentarea clinic general sau examen clinic genital tabelul ( V). areolei şi infiltrarea „în sticlă de ceas”, formarea Aceste indicii ar trebui ob inute, în m sura ţ ă areolei secundare şi a tuberculilor Montgomery posibilit ilor, de la prima consulta ie prenatal ă ţ ţ ă sau sunt patognomonice în sarcină şi mai pregnante la consulta ia preconcep ional . ţ ţ ă la primipare. În prezent, diagnosticul sarcinii incipiente se III.3. SEMNELE DE ALARM Ă face pe baza urm ă toarelor „semne”: (tabelul VI) fac necesară prezentarea de urgen ţă la istoric de amenoree; medicul specialist i oblig la un examen ş ă test de sarcină pozitiv (hCG urinar, hCG seric amă nunţit, complet, inclusiv examen genital. crescut); − −

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

15/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Semiologia aparatului genital feminin Semne de risc obstetrical.

7 III.4.

Tabel V

SEMNELE DE TRAVALIU

anamneza ATENŢIE! Travaliul se caracterizează prin antecedente heredocolaterale de boli genetice / două semne: dilataţia şi contracţiile uterine sistematizate; în absenţa acestor două semne, nu cu componentă genetică se pune diagnosticul de travaliu. ţii socio-economice istoric personal deăcondi defavorabile, sarcin nedorit ă Contracţiile uterine de travaliu(sistematizate) istoric personal de abuz de medicamente şi prezintă urmă toarele caracteristici: droguri dureroase; istoric personal de sarcini cu complica ţii, totale; patologie fetal ă regulate, ritmice; istoric personal de na ş tere prematur ă cresc progresiv ca durat ă , intensitate ş i istoric personal de na ş teri cu complica ţii frecven . ţă istoric personal deăuzie l cu complica ţii Contracţiile uterine cu caracter expulziv istoric personal de infec ţii cronice, de boli durează 50 – 60 de secunde, la interval de 1 minut. endocrinometaboliceşi autoimune •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

• •

examen clinic general înă lţime ş i greutate sub normal obezitate hipertensiune examen clinic genital hipotrofie genital ă malformaţii şi tumori genitale bazin osos modificat; acesta este unul din cei mai importanţi indicatori de risc obstetrical, ş i poate fi determinat prin examen genital încă de la începutul sarcinii; în func ţie ă rilor, există : bazinul de gravitatea modific osos chirurgical, care în mod sigur nu permite naşterea unui ăft normoponderal,şi bazinul osos limită, care poate permite uneori şna terea unor feţi normoponderali în prezenta ţie perfect eutocică (în cazul bazinului la limit ă , se face probă de travaliu pentru fe ţii în prezenta ţ ie craniană flectată ) • • •

• • •

Semne de alarmă în sarcină.

Tabel VI

Se descriu o serie de semne care anun ţă mai mult sau mai pu ţin fidabil declan ş area travaliului, dar care nu sunt semne de travaliu: pierderea dopului gelatinos, modific ă ri ale colului / canalului cervical, acomodarea prezenta ţiei fetale în bazinul osos („coborârea uterului”). Ruperea membranelor, cu piedere de lichid amniotic nu este, de asemenea, semn de travaliu, dar travaliul urmeaz ă obligatoriu, la un interval nu foarte lung, dup ă ruperea membranelor.

III.5. EXAMENUL CLINIC AL

UTERULUI GRAVIDŞI SEMIOLOGIA SARCINII

Examenul genital eviden semne ţ iază importante în sarcin ă . În ceea ce prive ş te semnele diagnostice de sarcin ă care se pot ob ţine prin examinarea uterului, acestea suntsemne de probabilitate sau de certitudine, în func ţie de vârsta gestaţională. De asemenea, examenul

• • •

•

• • • •

•

•

ă pe cale vaginal sângerare pierdere devaginal lichid ă contracţii sistematizate / durere abdominal ă cu caracter colicativ durere abdominal ă cu caracter continuu, care durează mult sau creşte în intensitate febră / frison disurie vomă incoercibilă cefalee severă prelungită , mai ales acompaniată de afectatea acuit ăţ ii vizualeş i ă de durere epigastrig edeme generalizate cu caracter progresiv / cu instalare rapid ă scă derea semnificativ ă a activităţ ii fetale / lipsa perceperii mi ş că rilor active fetale

ţia semne genital eviden obstetrical, precum poate de iminen derisc declan ş i semne ţă de ş are a travaliului sau semne de travaliu.

Examenul clinic genital în trimestrul Inu diferă ca manevre de examenul standard ginecologic, dar trebuie efectuat cu blânde ţe ş i precauţie speciale, pentru a nu determina piederea sarcinii. Inspec ţia evidenţiază modifică ri de aspect ale organelor genitale, colorarea violacee a mucoaselor. Aspectul mucusului cervical poate oferi indicii diagnostice în sarcina incipient ă : dacă ă de mucusul este abundent, iar la uscare pe lam sticlă se dispune în form ă de ferigă („testul ferigii” pozitiv), este foarte pu ţ in probabil ca femeiaă sfie gravidă; dacă , dimpotrivă , se evidenţiază puţin mucus cervical, care se dispune „în model celular”,

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

16/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINIC Ă

8

este posibil ca femeia ăs fie gravidă . Palparea manevra III: palparea unimanual a ă bimanuală evidenţiază modifică ri de consisten ţă ş i segmentului inferior; stabile şte ce parte fetal ă reactivitate ale structurilor uterine, care „se este prezentată la strâmtoarea superioar ă; înmoaie”. Conform semiologiei clasice, colul uterin manevra IV: palparea bimanual a ă în afara sarcinii are consisten ţa vârfului nasului, iar segmentului inferior; în cazul prezenta ţiei în sarcină are consistenţa buzelor. Scă derea craniene, stabile ş te dacă prezentaţia este consistenţei corpului uterin are loc înaintea flectată sau deflectată . înmuierii colului uterin, astfel încât la 6 – 8 să ptă mâni de amenoree, colul uterin de consisten ţă Ş coala româneasc ă de obstetric ă mai descrie încă crescută poate fi confundat cu un uter mic, iarun timp, iniţial, al palpă rii obstetricale, de corpul uterin de consisten ţă scă zută , cu o masă acomodareşi de evaluare a conturului uterin. pelvină. Uneori, înmuierea istmului uterin este atât de marcată , încât colul şi corpul uterin sunt percepute ca dou ă structuri separate. Reactivitatea uterină crescută , mai evidentă de la 8 să ptămă ni de amenoree, este patognomonic ă pentru starea de graviditate. Cre ş terea în volum a corpului uterin are loc la început mai ales în diametrul anteroposterior, apoi în toate dimensiunile, astfel încât la 8 – 10 să ptă mâni de amenoree, uterul este globulos. De la sfârşitul trimestrului I, uterul se poate palpa suprasimfizar, la examinarea abdomenului. •

•

Modificările de aspect ale organelor genitale, modificările de volum, consisten ţă şi reactivitate ale uterului în trimestrul I constituie semne de probabilitate de sarcină. Cele mai cunoscute şi mai constante din aceste semne sunt semnul , colorarea violacee a mucoasei vaginuluiChadwick ş i colului ş i semnul Hegar, înmuirea istmului, cu senza ţia de separare a colului de corpul uterin; ambele semne apar de la 6 – ă8ptsămâni de amenoree. Examenul genital în a doua parte a sarcinii furnizează atât semne de certitudine de sarcin ă , cât ş i informaţii despre: colul uterin (pozi ţie, consistenţă , lungime, eventual dilata ţie); segmentul inferior, starea membranelor, prezenta ţie ş i situaţia prezentaţiei (mobilă , aplicată , fixată sau angajată ). ş eu Mai des decât tu vaginal, în a doua parteevaluarea a sarciniiuterului se face prin evaluarea uterului prin palparea simpl a abdomenului. Palparea ă obstetricală, descrisă de Leopold (Fig. 3), cuprinde 4 manevre şi permite stabilirea prezentaţiei, a poziţiei, precumşi a diagnosticului de sarcină multiplă .

•

•

Fig. 3. Manevrele Leopold.

IV. DUREREA ÎN OBSTETRIC Ă

În mod normal, uterul în sarcin ă are o reactivitate crescut , care poate fi perceput ă ă de Cele 4 manevre ale palp ă rii Leopold sunt: gravidă drept „durere”. Durerea abdominal ă , în manevra I: palparea bimanual ă a fundului general, este un fenomen frecvent la gravide, ş i în uterin; stabileşte ce parte fetal ă ocupă fundul toate aceste cazuri,durerea de cauză obstetricală uterin; manevra II: palparea bimanual ă a flancurilor; trebuie diferenţiată de durerea de cauză neobstetricală. stabileşte în ce parte se afl ă spatele fetal; Cele mai frecvente cauze obstetricale ale durerii sunt prezentate în tabelul VII.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

17/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

18/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINIC Ă

10

inconstant al sarcinii ectopice tubare în evolu ţie. ş i hipogastrice, ceea ce duce la compromiterea Atât avortul spontan, cât şi ruperea sarcinii rapidă a viabilităţ ii uterine a( poplexie tubare pot determina sângerare masivă cu şoc uteroplacentară). hemoragic, dar, în cazul sarcinii ectopice rupte, nu Ruptura uterin ă determină sângerare vaginal ă componenta vaginal ă a sângeră rii, ci cea rareori important ă cantitativ, înso ţ ită de durere cu intraperitoneal localizareşi evoluţie caracteristice, cel mai frecvent ă este important ă cantitativ. în timpul travaliului. Boala trofobalastic Tabel VIII ă gestaţională , în diversele Sângerarea de cauză obstetricală. ei forme, poate determina sângerare oricând în sarcină sau în afara sarcinii, la femei care au fost trimestrul I a doua jumătate a mă car o dată însărcinate. sarcinii implantarea sarcinii placenta praevia Examenul clinic complet, inclusiv examenul normale genital şi examenul ecografic sunt obligatorii la avort spontan vase praevia toate gravidele care se prezintă cu sângerare precoce vaginală! sarcina ectopic abruptio placentae ă •

•

•

•

•

•

•

ă mola hidatiform

•

• •

ruptura uterină avort tardiv mola hidatiform ă/ boala trofoblastic ă gestaţională

VI. DUREREA ÎN GINECOLOGIE

Durerea poate fi determinat ă de o multitudine de cauze ginecologice, de la fenomene fiziologice (ovulaţie) până la afecţiuni foarte grave (tumori Peste 60% din gravidele care se prezint ă cu genitale). Durerea pelvin ă / pelviabdominal ă , în sângerare în a doua jumătate a sarcinii au general, este un fenomen frecvent (cea mai placenta praevia sau dezlipire prematură de frecventă cauză pentru care femeile solicit ă consult placentă. Sângerarea vaginal ă în fiecare dintre cele medical), ale ăcrui posibile substraturi patologice două situaţii are tră să turi caracteristice, care permit sunt foarte variate; durerea pelviabdominal ă este ţial; orientarea clinic ă a mai frecvent determinat ă de cauze intestinaleş i diagnosticul diferen diagnosticului se face, în aceste situa ţii, mai ales pe reno-urinare, decât de cauze ginecologice. Durerea baza asocierii sau neasocierii sânger ă rii cu durerea. pelvină de cauză ginecologică trebuie În cazul placentei praevia, sângerarea este diferenţiată de durerea pelvină de alte cauze! nedureroasă; uterul are tonus normal, nu este Cele mai frecvente cauze ginecologice ale sensibil. Sângerarea are caracter arterial (sânge şu ro durerii sunt prezentate în tabelul IX. deschis), este deseori masiv ă ş i tinde să se repete. În funcţie de modul de apari ţie în timp ş i de Sângerarea vaginală în dezlipirea de relaţia cu ciclul menstrual, durerea pelvin ă se placentă este mai puţin importantă cantitativ clasifică în: durere ciclic ă ş i durere neciclic ă. decât în placenta praevia, uneori minimă (în Durerea pelvin ă neciclică , la rândul ei, are mai discordanţă cu gravitatea tabloului clinic multe aspecte: sindromul de durere pelvin ă cronică , general), sânge de culoareeste închis ă, şi însofoarte ţită durerea pelvină acută . Timpul de instalareşi de durere cu important hiperton, ă. Uterul evoluţie, localizarea şi intensitatea durerii sunt sensibil; invadarea hemoragic ă a miometrului face parametri clinici care pot orienta diagnosticul. ca, în unele cazuri grave, uterulă nu s se mai poat ă Durerea pelvin ă cronică , chiar moderat ă , deş i nu contracta şi să devină extrem de dureros uter ( are întotdeauna un substrat patologic identificabil, Couvelaire, aspect clasic al formei grave de poate determina complica ţii de tipul depresieiş i dezlipire de placent ă ). Sângerarea din dezlipirea trebuie considerat ă o problemă serioasă . Durerea de placentă, forma gravă, se complică constant pelvină acută este cel mai frecvent determinat ă de , ceea infecţii genitaleşi de complicaţii ale sarcinii.În caz şi caracteristic cu coagulopatie de consum ce duce la instalareaşocului complex, în timp ce, în de durere pelvină acută la o pacientă de vârstă cazul placentei praevia,şocul, dacă apare, este un fertilă, unul din gesturile de primă intenţie este şcoagulare oc hemoragic necomplicat. intravascular ă diseminată

Sindromul din abruptiodeconfirmarea sau infirmarea sarcinii. placentae are caracteristic faptulă , cla nivel pelvin, Ecografia este recomandată la toate se manifestă iniţial în forma trombotic ă , cu pacientele cu durere pelvină intensă / tromboză extensivă ş i evolutivă a arterelor uterine persistentă. http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

19/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Semiologia aparatului genital feminin

11

Sângerarea vaginal ă anormală poate fi cauzat ă de: infecţii, procese tumorale benigne sau maligne, traumatisme ale organelor genitale dar ş i de afecţiuni extragenitale / sistemice: disfunc ţii endocrine, coagulopatiişi de unele medicamente. Sângerarea vaginală care are drept cauză o sindromde Masters anomalie organică genitală trebuie diferenţiată sindromul durereAllen pelvină cronică de sângerarea care nu are o cauză primar ă boala inflamatorie pelvin ă genitală; în cea de a doua categorie cel mai sindrom aderen ţial pelvin important loc îl ocup ă sângerarea „disfunc ţ ională ” endometrioza / adenomioza cauzată de anovulaţie. Sursa sânger ă rii vaginale tumori genitale benigne sau maligne anormale poate fi oricare dintre segmentele durerea pelvină acută tractului genital: uter, cervix, vagin, vulv ă. sarcina ectopic ă ş i alte complica ţii ale Principalele cauze ale sânger ă rii vaginale sarcinii anormale sunt prezentate în tabelul X, în ordinea sindrom de hiperstimulare ovarian ă frecvenţei pentru fiecare surs ( ă de sângerare tabelul torsionarea de anex ă X). torsionarea sau necroza unui nodul Tabel X fibromatos / a unei tumori genitale pediculate Sângerarea de cauză ginecologică. infecţii genitale acute / boala inflamatorie uter complicaţii ale sarcinii pelvină acutizată anovulaţie, dezechilibre abdomenul acut de cauz ă ginecologic ă sistemice fibroame, polipi Laparoscopia este golden standardul de hiperplazie endometrial ă diagnostic în multe cazuri de durere pelvin ă , de cancer endometrial exemplu în suspiciunea de sarcin ă ectopică sau endometrită suspiciunea de endometrioz ă cervix cancer cervical Durerea de cauză ginecologică. durerea pelvină ciclică dismenoreea sindrom disforic premenstrual

Tabel IX

• • •

• • • •

•

• •

•

•

• •

•

• • • • • •

VII. SÂNGERAREA VAGINAL Ă ANORMALĂ Sângerarea vaginal anormală prezintă ă numeroase aspecte, corespunz ă toare unor categorii etiopatogenice distincte: anomalii ale menstruaţiei şi ale ciclului menstrual, sângerare vaginală intermenstruală, sângerare vaginală după menopauză.

• •

vagin

• • • •

vulvă

• • • •

ţii infec ectropion tumori benigne vaginite traumatisme cancer vaginal tumori benigne infecţii traumatisme tumori benigne cancer vulvar afecţiuni dermatologice / sistemice cu expresie vulvară

ă Menoragia (hipermenoreea) reprezint sângearea vaginal regulat , ciclic , excesiv de ă ă ă abundentă sau prelungită (sângerare menstrual ă excesivă ). Global, sângerarea vaginal ă anormală este cel Metroragia reprezintă sângerare vaginal ă cu mai frecvent cauz de anovula ă ţie ş i alte volum redus, neregulat ă , impredictibil ă. ş i de complica ţii ale sarcinii. Menometroragia eprezint r sângerarea dezechilibre endocrine ă vaginală excesivă sau prelungită , neregulată, În caz de sângerare vaginală anormală la o pacientă de vârstă fertilă, unul din gesturile de impredictibilă . Sângerarea intermenstruală este sângerarea primă intenţie este confirmarea sau infirmarea vaginală care apare între menstrua ţii ciclice, sarcinii. predictibile. ă anormală este un Sângerarea postmenopauzal ă este sângerarea ATENŢIE! Sângerarea vaginal vaginală care apare la mai mult de 6 luni de la fenomen foarte frecvent, care apare la majoritatea femeilorşi care, de obicei, nu are substrat patologic încetarea menstrua ţ iilor ciclice, predictibile. grav; pe de altă parte, sângerarea vaginală •

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

20/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINIC Ă

12

anormală este cel mai frecvent simptom de Cauza amenoreei primare este, deseori, simplu de debut al neoplaziilor genitale. diagnosticat clinic; amenoreea primară este determinată cel mai frecvent de defecte genetice Principalul scop al investiga ă caracteristică ţiilor în cazul sau anatomice cu expresie clinic sângerării vaginale anormale, mai ales la femeile(atât în sindromul Turner, câtşi în agenezia mai în vârstă , este excluderea prezenţei mulleriană, se pot evidenţia multiple elemente cancerului genital; diagnosticul de sângerare clinice foarte sugestive pentru diagnostic). În ceea disfuncţională , care se aplică în final majorit ce priveşte amenoreea secundară, după ce ăţ ii cazurilor de sângerare vaginal ă anormală , este un sarcina şi sindromul Asherman sunt excluse, diagnostic de excludere. Cazurile de sângerarerestul de cauze sunt legate de anovula ţie, şi vaginală persistentă sau cu alte semne de gravitate demersul diagnostic constă în a stabili cauza erau investigate, tradi hipotalamică, hipofizară sau ovariană a ţional, prin chiuretaj cu dilataţie cervicală, urmat de analiza anovulaţiei. histopatologică a materialului tisular astfel ţob inut. Această metodă avea numeroase neajunsuri, ceea Tabel XI ce a făcut ca histeroscopia, metodă care permite Semnificaţia amenoreei. vizualizarea direct ă a cavităţ ii uterine, să devină la ă . În prezent, se un momentdat foarte popular amenoree primară amenoree secundară preferă evaluarea endometrului pe baza unei cauze hipotalamice cauze hipotalamice probe obţinute prin aspiraţie, făr ă dilataţie secreţia anormală secreţie anormală de cervicală, combinată cu examen ecografic de GnRH GnRH transvaginal. •

•

o

VII.1. Un alt aspect al sângerării vaginale anormale este amenoreea.

o

deficienţa congenitală de GnRH sindromul Kallman

o

amenoree „funcţională ”, „de stress”

leziuni infiltrative Amenoreea reprezint ă lipsa instală rii menarhei până la 16 ani a( menoree primară) sau absenţa pubertate tardiv ă cauze hipofizare menstruaţiei timp de 3 cicluri / 6 luni la o femeie constituţională ţie (amenoree secundară). care a avut menstrua cauze hipofizare prolactinom Cauzele amenoreei sunt multipletabelul ( XI) şi trebuie luate în calcul în func ţie de contextul clinic. hiperprolactinemie hiperprolactinemie de alte cauze Sarcina este cea mai frecventă cauză de empty sella amenoree secundară ş i este primul diagnostic care cauze ovariene trebuie luat în considera ţie, în toate cazurile de primară (rar disgenezie simptomatică ) amenoree. Cea mai frecvent ă cauză patologică de gonadală amenoree primar cu cariotip 45X0 secundară ă este sindromul Turner, urmată (sindrom Turner) (simptomatică ) de agenezia mulleriană; cea mai frecvent ă cauză cu cariotip 46XX patologică de amenoree secundar ă ş i cea mai sindrom Sheehan ă cauză de amenoree patologic ă , în general, / 46XY frecvent este anovula prezent anomalii congenitale ţia cronică cu estrogen cauze ovariene (sindromul ovarelor polichistice). Sindromul ale uterului şi Turner se poate manifesta (rar, în formele vaginului agenezie mullerian ă incomplete) ca amenoree secundar ă , iar sindromul sindromul ovarelor ovarelor polichistice se poate manifesta (rar, în (sindrom Mayer – polichistice Rokitansky) formele grave) ca amenoree primar ă . O altă situaţie, în afară de sarcină, în care amenoreea insuficienţa himen imperforat secundară poate fi considerat ovariană ă fiziologică este instalarea menopauzei, situaţie care nu trebuie leziuni uterine alte malformaţii confundată cu insuficienţa ovariană prematură. •

•

•

•

•

•

•

o

o

o

o

•

•

•

•

•

•

Defectele anatomice aleprimar tractului genital determin amenoree ă , de obicei, ă ; sindromul Asherman, post-chiuretaj, este singurul exemplu de anomalie anatomic ă genitală care determin ă amenoree secundar ă.

sindrom Asherman cauze sistemice •

•

hiperandrogenism

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

21/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Semiologia aparatului genital feminin

VIII. MASE TUMORALE GENITALE

13 −

−

Formaţiunile tumoarale careţin de aparatul genital feminin sunt un motiv rar de prezentare la

un proces tumoral de un proces pseudotumoral; un proces tumoral malign de un proces tumoral benign.

Ecografia şi laparoscopia sunt metode ţ ie a maselor tumorale medic, dar sunt un semn important, deoarece pot folositoare de investiga reprezenta manifest ă ri ale cancerelor genitale. Din pelvine. punct de vedere al atitudii diagnostice, în aceste cazuri este importantăsse diferenţieze:

DE REŢINUT o o o

o

o o

o

o

o

Semneleşi simptomele bolilor sunt elementele pe bazaăcrora se stabileşte diagnosticul. Sindromul este un ansamblu de semneşi simptome determinat de un fenomen fiziopatologic. Semnele clinice de sarcin ă şi-au pierdut din importanţa diagnostică de la intrarea în practică a metodelor paraclinice de diagnosticare sarcinii. Examenul genital în sarcin de sarcină; semne de risc obstetrical; semne de ă evidenţiază: asemne travaliu. Ecografia este obligatorie la toate gravidele cu durere abdominal ă sau sângerare vaginală. Sângerarea vaginală la debutul sarcinii pune problema diferenţierii sarcinilor viabile de cele neviabileşi pe aceea a diagnosticării sarcinilor ectopice. Mai mult de jumătate din gravidele care se prezintă cu sângerare în a doua jumătate a sarcinii au placenta praevia sau abruptio placentae. Sângerarea vaginală determinată de placenta praevia nu este însoţită de durere, în timp ce sângerarea vaginală determinată de abruptio placentae este însoţită de durere importantă. Laparoscopia este golden standardul de diagnostic în multe cazuri, în sindromul algic pelvin.

o

o o

o o

Sângerarea vaginal ca: anomalii ale menstruaţiei; sângerare ă anormal ă se poate prezenta intermenstrual postmenopauzal ă; sângerare ă; amenoree. Diagnosticul de sângerare uterină disfuncţională este un diagnostic de excludere. Metoda preferată în prezent pentru evaluarea endometrului în cazul sânger ărilor vaginale anormale este aspiraţia endometrială făr ă dilataţie cervicală, combinată cu ecografia transvaginală. Sarcina este primul diagnostic care trebuie luat în discu ţie în cazul amenoreei secundare. Toate cauzele posibile ale amenoreei secundare, dup ă ce sunt excluse sarcinaşi sindromul Asherman, sunt legate de anovulaţie.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

22/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

CONSULTAŢIA PRENATALĂ. IGIENA SARCINII Sarcina este o stare fiziologic ă , care trebuie perceput ă ca atare de c ă tre gravid ă , dar care trebuie urm ă rit ă cu aten ţie de c ă tre obstetrician – ginecolog, medicul care se ocup ă de s ănă tatea femeii Deoarece urm ă rirea gravidei este o sarcin ă complex ă , este bine s ă existe şi să se respecte protocoale, care s ă asigure c ă nici un aspect al acestui act medical nu este neglijat. Unul din principalele obiective ale consulta ţiei prenatale este identificarea sarcinilor cu risc, a acelor situa ţii în care sarcina nu se mai încadreaz ă în limitele fiziologicului. Este preferabil ca un num ă r cât mai mare de sarcini cu risc s ă fie identificate de la prima consulta ţie prenatal ă , ceea ce asigur ă o urm ă rire ulterioar ă corespunz ă toare.

CUPRINS o

Definiţie

o

Clasificări: scop şi obiective

o

Prima consultaț ie prenatală

o

Consultaț iile prenatale ulterioare

o

Igiena sarcinii

I. DEFINIŢIE Consultaţia prenatală constituie veriga principal derii morbidităţ ii ă a acţiunilor întreprinse în vederea ăsc ş i mortalităţ ii materne ş i perinatale. Este momentul principal în care gravida poate fi încadrat ă în diversele grupe de risc. Consultaţia prenatală trebuie să cuprindă cele trei etape de profilaxie: primar ă , de evitare a îmboln ă virii, secundară , de diagnosticşi tratament cât mai precoce ş i mai corectş i terţiară , de evitare a complica ţiilor ş i agravă rilor.

II. CLASIFICĂRI: SCOP ŞI OBIECTIVE 1. Scopul consultaţiei prenatale 1.1. reducerea riscului obstetrical, matern şi 1.2. fetal; naşterea la termen a unui ătf eutrofic, să nă tos;

1.3. reintegrarea ulterioar ă în societate a femeii, într-o perfect ă stare de să nă tate, aptă de muncă şi de o nouă procreaț ie. 2. Obiectivele consultaț iei prenatale 2.1. depistarea tuturor factorilor de risc; ț ională a organelor / 2.2. verificarea func sistemelor materne care în noua situa ț ie vor fi suprasolicitate; 2.3. supravegherea dezvolt ă rii fă tului;

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

23/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

16

OBSTETRIC

2.4. dirijarea condi ă a sarcinii; ț iilor de igien 2.5. pregă tirea fizică /psihică în vederea naşterii. Consultaț ia prenatală poate fi:

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

prematuritate, interven ț ii obstetricale la naştere, eşecuri obstetricale ); 7. Istoricul sarcinii actuale; 8. Stabilirea vârstei reale gesta ț ionale în func ț ie de data ultimei menstrua ii sau, în absen ț ța

a.

consultaț ie standard → se aplică tuturor unor date anamnestice concludente, cu ajutorul gravidelor; ecografiei. b . consultaț ie diferenț iată → se aplică gravidelor B. Examenul clinic general cu risc, la care se impune o supraveghere mai Va aprecia starea func atentă . ț ională a tuturor organelor şi sistemelor, tipul constitu ț ional ş i starea de nutriț ie. Se notează înălț imea gravidei, III. PRIMA CONSULTAŢIE greutatea, pulsulşi tensiunea arterial ă.

PRENATALĂ

C. Examenul obstetrical 1. Inspecț ia regiunii vulvare; Luarea în eviden ţă a gravidei se face la ă rii pentru solicitarea acesteia, în momentul prezent 2. Examenul cu valve (col, vagin); consultaţie, de preferat cât mai precoce, în primul 3. Tactul vaginal ( col, uter, anexe, configura ț ia trimestru de sarcin ă. bazinului). Conț inutul primei consulta ț ii prenatale este În trimestrul al treilea examenul trebuie ă s esenț ial pentru preluarea corect ă a gravidei ş i includă ş i manevrele Leopold şi mă surarea depistarea eventualilor factori de risc. Cu aceast ă ocazie medicul întocme ş te fiş a medicală de circumferinț ei abdominaleş i a înă lț imii fundului urmă rire a gravideişi completează caietul gravidei. uterin. Conț inutul primei consulta ț ii: D. Investigaț ii paraclinice A. Anamneză . ț ii prenatale sunt B. general. Cu ocazia primei consulta C. Examen clinic obstetrical. obligatorii: D. Investigaț ii paraclinice. 1. Determinarea grupei sangvine si a Rh-lui; se E. Primele recomand ă ri fă cute gravidei. determină şi la soț în cazul în care gravida F. Încadrarea gravidelor în categoria celor cu risc are grupa sangvin ă O sau are Rh negativ; în crescut. caz de incompatibilitate în sistemul Rh se dozează şi anticorpii antiD; A. Anamneza 2. Determinarea hemoglobinei şi a 1. Date personale: vârst ă , domiciliu, stare civil ă, hematocritului; Hb sub 11g% ş i Ht sub 35% profesie, condi impun investiga ț ii de viaț ă în familieş i la ţii suplimentare si tratament; locul de muncă (fumă toare, consumatoare de 3. Reacţia Bordet-Wasserman sau alte teste

noxe, eforturi fizice mari etc. ); 2. alcool/droguri, Date despre so ț : vârstă , stare de să nă tate; 3. Antecedente heredo-colaterale: boli genetice, malformaț ii, gemelaritate, boli cu predispoziț ie familială (hipertensiune arterial ă, diabet, obezitate, boli psihice etc. ); 4. Antecedente personale fiziologice; 5. Antecedente personale patologice: generale şi ginecologice; 6. Antecedente obstetricale: paritatea, patologia sarcinilor / naşterilor anterioare (hipertensiune ă arterială indusă de sarcină , decolare prematur de placentă , placentă praevia, prezenta ț ie pelviană, alte prezentaț ii distocice,

serologice să ptă mânile pentru 28-32); lues (se va repeta în 4. Examenul bacteriologic, fungic şi parazitologic al secre ţ iei vaginale; 5. Examenul sumar de urin ă pentru depistarea proteinuriei, glicozurieişi bacteriuriei; dac ă sedimentul este înc ă rcat cu leucocite sau dacă există semne clinice de infec ţie urina se va efectua urocultura cu antibiograma; 6. Determinarea glicemiei pentru depistarea unui diabet inaparent clinic; ş -Papanicolau; 7. Examenul citotumoral Babe 8. Teste serologice pentru boli infec ţioase, inclusiv pentru depistarea infec ţiei HIVSIDA;

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

24/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Consulta ţia prenatal

ă.Igiena sarcinii

17

9. Ecografia pentru confirmarea sarcinii 2.9. Boli autoimmune. intrauterine şi a viabilităţ ii produsului de 3. Antecedente ginecologice-obstetricale: concepţie; este utile şi în situaţia în care 3.1. Uter cicatriceal (în special dup ă operaţ ie datele furnizate de anamnez cezariană corporeală sau cu complica ă nu sunt sigure ţii sau atunci când m septice); ă rimea uterului este mai mare sau mai mic 3.2. Malformaţii sau tumori genitale; ă decât vârsta sarcinii; ă; poate depista eventuali factori de risc; 3.3. Sterilitate tratat 10. În funcţie de vârstaşi antecedentele cuplului 3.4. Operaţii plastice pe sfera genital ă se recomandă examenul genetic (de preferat (prolaps, fistule, malforma ţii, chirurgia preconcepţional), triplul test, amniocenteza sterilităţ ii) sau pe rect; etc. 3.5. Sarcini cu complica ţii (hemoragii, infecţii, toxemii) sau o sarcin ă la mai E. Primele recomandări făcute gravidei puţin de un an de la ultima na tere; ş 1. Sfaturi privind igiena sarcinii; 3.6. Avort, naştere prematură ; 2. Fixarea datei viitoarei consulta 3.7. Naş tere cu: distocii mecanice, distocii de ţii; 3. Înscrierea gravidei la cursul de Ş coala “ dinamică , hemoragii în delivren ţă , mamei”. intervenţii obstetricale; ţios sau boală 3.8. Lehuzie cu sindrom infec F. Încadrarea gravidelor în categoria celor tromboembolic ă; cu risc crescut 3.9. Naştere de feţi morţi, decedaţi în În baza anamnezei, examenului clinic general perioada neonatal precoce, copii ă paraclinice malformaţi, hipotrofici, macrosomi, ş i obstetrical ş i investigaţiilor gravidele se împart în: copii cu handicapuri. 4. Boli preexistente sarcinii: a . gravide cu sarcin ă fiziologică ş i cu factori de risc minori; acestea ă mân r în evidenţa 4.1. Cardiopatii; medicului de familie în primele 2 trimestre de 4.2. Hipertensiune arterial ă; sarcina; 4.3. Anemii; 4.4. Tulburări endocrino-metabolice b . gravide cu risc obstetrical crescut; acestea se ă de la început pentru a fi luate în îndrum evidenţă de că tre medicul specialist.

Gravidele cu risc obstetrical crescut sunt grupate înşapte categorii: 1. Circumstanţe psiho-sociale: 1.1. Sarcina nedorit ă; 1.2. Climat afectiv neprielnic, familii dezorganizate, venit redus, alimenta ţ ie deficitară ; 1.3. Domiciliul femeii în zone geografice

4.5. 4.6. 4.7. 4.8. 4.9.

(obezitate, prediabet,hipotiroidism, diabet, hiperparatiroidism, hipertiroidism); Afecţiuni respiratorii; Nefropatii; Infecţii cronice (tuberculoz ă , sifilis, SIDA); Boli infecţioase (toxoplasmoz ă , rubeolă , infecţii cu virusul citomegalic, herpes, listerioză , hepatită . colibaciloză); Hepatită cronică ;

ă ă posibilităţ i de ă, greu accesibile, 4.10. anchiloze, Afecţiuni şchiop ortopedice (cifoscolioz transport de urgen ţă ; fr ă tare). 1.4. Nerespectarea prevederilor legisla 5. Intoxicaţii: ţiei de ocrotire a femeii gravide la locul de 5.1. Alcoolism; muncă ; 5.2. Tabagism; 1.5. Iatrogene: omisiuni,erori de interpretare 5.3. Medicamente; a unei patologii fruste. 5.4. Stupefiante; 2. Factori generali: 5.5. Hidrargirism, saturnism. 2.1. Vârsta sub 20 ani sau peste 35 ani; 6. Sarcină complicată prin: 2.2. Primipare foarte tinere sau peste 35 ani; 6.1. Distocii osoase; 2.3. Marile multipare; 6.2. Distocii de prezenta (inclusiv ţ ie

2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8.

Înă lţimea sub Greutatea sub1,55m; 45 kg; Infantilism genital; Volum cardiac redus; Izoimunizare Rh sau de grup;

ţia anormal pelvianăă); în greutate, peste 6.3. prezenta Creşterea 20% faţă de greutatea ini ţială (peste 3% în trimestrul I, peste 6% în trimestrul II,

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

25/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

18

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

peste 11-12% în trimestrul III) sau 4. Sângerare postpartum sau extrac ţie manuală creşterea nesemnificativ ă în greutate; de placentă → 1 6.4. Disgravidia de ultim trimestru; 5. Copil: 6.5. Infecţii vaginale, urinare, cutanate; - > 4000g→ 1 6.6. Creşterea anormală a volumului - < 2500g→ 1 uterului(gemelaritate, hidramnios, → oligoamnios); 6. Toxemie sau HTA 7. Operaţie cezariană → 22 6.7. Incompeten ţa cervicală ; → 2 8. Travaliu anormal sau dificil 6.8. Fals travaliu; 6.9. Hemoragii dup ă să ptă mâna a 20-a; B. Condiţii medicale sau chirurgicale 6.10. Incompatibilitate de grup sau de Rh; asociate 6.11. Intervenţii chirurgicale; 1. Operaţii ginecologice→ 1 6.12. Boli apă rute în cursul sarcinii; 2. Boli renale cronice→ 1 6.13. Teste de evaluare a ăstrii fătului cu 3. Diabet gesta ţional: valori deficitare(doz hormonale, ă ri - clasa A→ 1 amnioscopie, amniocentez ă , velocimetrie → 3 - clasa B sau mai mare Doppler); → 6.14. Durata sarcinii în afara termenului 4. 3 semnificative → 5. Boli Alte cardiace boli medicale de la 1 la normal (pre sau suprapurtat ă ). 3 dup severitate ă 7. Factori intranatali: C. Patologia sarcinii prezente 7.1. Hemoragie recent ă (placentă praevia, 1. Sângerare: decolare prematur ă de placentă ); - < 20 să ptă mâni → 1 7.2. Boală intercurentă în evoluţie; - > 30 să ptă mâni → 3 7.3. Ruptura de membrane de peste 6 ore ă ră f → 1 2. Anemia (Hb < 10g%) declanşarea contractilit ăţ ii uterine; → 7.4. Procidenţa de cordon; 3. Postmaturitate 1 7.5. Travalii de peste 12 ore la multipare şi 4. Hipertensiune→ 2 peste 24 ore la primipare; 5. Ruptură prematură de membrane→ 2 ă (suspicionat ă clinic sau 7.6. confirmat Suferinţa ă fetal 6. Polihidramnios→ 2 paraclinic); 7. Hipotrofie fetal ă→ 3 7.7. Moartea intrauterin ă a fă tului. 8. Sarcină multiplă → 3 9. Pelviană sau prezentaţie distocică → 3 10.Izoimunizare Rh→ 3

În funcţie de toţi aceşti factori se calculeaz ă scorul de risc care încadreaz ă gravidele în: a . gravide cu risc mic; b . gravide cu risc crescut; c . gravide cu risc sever.

Risc mic: 0-2 Risc crescut: 3-6 Risc sever: 7 sau mai mult

Cel mai folosit este scorul de risc prezentat de ă trei avantaje: Coopland care prezint de calculat; a . este simplu b . nu dă naş tere la greş eli de interpretare; c . cuprinde parametrii principali.

A. Antecedente obstetricale 1. Vârsta: - < 16 → 1 - 16-35→ 0 - > 35 → 2 2. Paritatea:

IV. CONSULTAŢIILE PRENATALE ULTERIOARE Consultaţiile prenatale ulterioare se efectueaz ă lunar în trimestrul IIşi bilunar în trimestrul III de sarcină, frecvenţa lor depinzând îns ă ş i de evoluţia/complicaţiile sarcinii. A. Consultaţia prenatală în trimestrul II Are ca scop prevenirea anemiei, depistarea,

→ ă , combaterea -- 0 combaterea HTA indusa adecursului sarcin întreruperii intempestive sarcinii (avort 1-4 →1 0 tardiv, na tere prematur ). ş ă - > 5→ 2 Constă în: 3. Două sau mai multe avorturi sau tratament 1. Anamneză, cu privire la sarcina actual ă; pentru sterilitate→ 1

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

26/517

8/15/2019

Consulta ţia prenatal

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă.Igiena sarcinii

19

2. Examen clinic general; 13. Pregă tirea psihologic ă pentru naş tere; 3. Urmă rirea curbei ponderale (progresiv 14. În cazul sarcinilor cu risc crescut se pot utiliza ă, uniformă ); pentru supravegherea ăstrii fă tului o serie de 4. Mă surarea înă lţimii fundului uterin şi teste biochimice, dar mai ales biofizice raportarea la vârsta gesta (ecografie, cardiotocografie); ţ ională ; mă surarea circumferinţei abdominale; 15. În caz de incompatibilitate ABO/Rh se vor ş că ri fetale; 5. Urmă rirea apariţiei primelor mi efectua doză ri de anticorpi. ulterior se consemneaz ă prezenţa/absenţa mişcă rilor active fetale; 6. Urmă rirea BCF; V. IGIENA SARCINII 7. Mă surarea pulsuluişi tensiunii arteriale; 8. Calcularea coeficientului de risc al şterii na Se referă la totalitatea m ă surilor ce asigur ă premature (dup ă scorul realizat de Papiernik şi evoluţia în condiţii optime a sarcinii pe întreg modificat de Creasy). parcursul ei. Const ă în mă suri de: A. Igienă a alimentaţiei; Se efectuează tratament profilactic cu fier, B. Igienă generală . acid folicşi se completeaz ă recomandă rile privind igiena sarcinii. A. Igiena alimentaţiei În trimestrul III de sarcin ă , gravida se îndrum ă În sarcină trebuie să se asigure un regim pentru supravegherea în continuare a sarcinii laalimentar normocaloric, normoglucidic, medicul specialist. normoproteic, normolipidic, echilibrat şi diversificat, constând în alimenteşoru digerabileşi B. Consultaţia prenatală în trimestrul III asimilabile. Are ca scop prevenirea patologiei de sarcin ă, 1. Nevoile calorice stabilirea datei concediului prenatal, stabilirea datei Cresc progresiv pe parcursul sarcinii ajungând probabile a na ş terii ş i a prognosticului na ş terii ş i la 30-40 calorii/kg corpş i pe 24 ore în ultimele pregă tirea fizică /psihică pentru naştere. două trimestre. Necesarul caloric al gravidei Constă în: variază între 2200şi 3000 cal./24 ore în func ţie de ă surarea tensiunii arteriale; între 28 ş i 32 de activităţ ile fizice ale acesteia. 1. sM ă ptă mâni se practic ă Roll-Over testul pentru Nevoile calorice sunt acoperite în propor ţie de depistarea gravidelor cu risc de a face HTA60% de glucideşi doar 25% de lipide; restul va fi indusă de sarcină; furnizat de proteine. 2. Urmărirea curbei ponderale; Aportul caloric va fi: 3. Se urmă reş te prezenţa/absenţa edemelor; a. suplimentat la gravidele subnutrite anterior 4. Mă surarea înă lţimii fundului uterin şi a sarcinii sau la cele ce desf ăş oară activităţ i circumferinţei abdominale; fizice intense; 5. Stabilirea prezenta ţiei; b. redus la gravidele cu obezitate sau la cele care 6. Auscultaţia BCF-lor; prezintă creştere ponderală excesivă, depăş ind 7. Se practică pelvimetria intern ă; net maxima admis ă de 12,5 kg pân ă la termen. ţinute ă 8. gravida Prin însumarea datelor se încadreaz 2. Aportul proteic în grupa celorob cu risc obstetrical Necesarul de proteine cre ş te în ultimul crescut şi se calculează riscul de naştere trimestru până la 80-100g/24 ore, aproximativ 50prematură (scorurile Coopland, Papiernik); 60g fiind de origine animal ă (asigură aportul de 9. Investigaţii paraclinice: serologia pentru lues aminoacizi esen ţiali). (între să ptă mânile 29 şi 32), se efectueaz ă Regimul hipoproteic sau cu proteine de lunar examenul sumar de urin ă , se repetă proastă calitate creşte morbiditatea în cursul hemoglobina şi hematocritul, se efectueaz ă sarcinii, atât matern ă cât ş i fetală . examenul secre iei vaginale; ecografia este ţ 3. Aportul glucidic utilă pentru determinarea vârstei gesta ţionale, Creşte la gravidă la 5-6g/kg corp/24 ore. a greutăţ ii, creşterii şi stă rii fătului; Aceasta se datoreaz ă creş terii necesarului caloric al ă scutului în organismului gravid ş i obligativit ăţ ii acoperirii 10. cu Se face profilaxia nou-n 2 doze de rahitismului vit.D2 administrate nevoilor energetice într-o propor ţie mai mare pe să ptămânile 32şi 36 de sarcină ; seama glucidelor. 11. Se continuă terapia cu fier; 12. Vaccinare antitetanic ă; http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

27/517

8/15/2019

20

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

La obeze şi diabetice, raţia de glucide va fi regim alimentar echilibrat con ţinând carne, lapteş i redusă în mod corespunz ă tor diminuă rii aportului derivaţi,ouă , legume, fructe. caloric. Alimentele vor fi întotdeauna proaspete, 4. Aportul lipidic preparate cât mai simplu ş i repartizate în mai multe Este de 50-60g/24 ore, ăgrsimile animale mese. Vor fi evitate conservele, mânc ă rurile grase, reprezentând 60%. Este asigurat ă ş i acoperirea sosurile, pră jelile, tocă turile, vânatul, condimentele, ă , bă uturile nevoilor crescute de vitamine liposolubile A,şiD ceaiul negru, cafeaua concentrat E. alcoolice tari. 5. Aportul mineral Pentru prevenirea cariilor dentare este . aportul de clorur de sodiu: 4-6g/zi realizat obligatoriu spă latul corect al din a ă ţilor după fiecare prin adă ugarea numai a cantit ăţ ii de sare masă . necesară pentru a da gust alimentelor, Mişcarea şi plimbarea în aer liber sunt utile pentru neadă ugarea unui supliment de sare în asigurarea unei digestii buneşi a unui tranzit timpul mesei şi excluderea alimentelor intestinal normal(în jur de 5-7km/zi mersşobi nuit). conservate prin ăsrare. Alimentaţia în travaliu b . aportul de calciu: 0,8g/zi; e necesar ă o suplimentare la gravid Ingestia de alimente, mai ales solide, implic ă de 0,5-0,8g/zi, ă acoperită printr-o dietă adecvată care riscuri dacă în orele urmă toare se impune include obligatoriu lapteşi derivaţi, ouă , efectuarea unei interven ţ ii obstetricale de urgen ţă , carne şi legume. sub anestezie general ă . Dieta va fi exclusiv hidrozaharată. c . necesarul de fier Deş i sarcina se înso În travaliile mai îndelungate glucoza ţeş te de o creş tere marcată a nevoilor de fier ale organismului (materno-fetal),administrată parenteral acoper ă parţ ial necesităţ ile în condiţii normale balan ţa de fier se men ţine într- energetice. un echilibru. Cre ş terea marcat ă a nevoilor (de cca. 1000mg Fe) e contracarat Alimentaţia lehuzei ă de o economie a fierului, obţinută prin cele nouă luni de amenoree Lactaţia impune un consum suplimentar ş i prin creş terea absorb ţiei fierului de la 10% la energetic, de vitamineş i minerale. Vor fi evitate: 40%.Apariţia anemiei prin deficit de fier apare înalcoolul, ceapa, usturoiul, condimentele. urmă toarele situaţii: B. Igiena generală − 1. Modul de via ţă aport alimentar insuficient de fier; Gravida şî i continuă activitatea profesional − ă şi vă rsă turi prelungite, chiarşi după trimestrul I; activitatea în cadrul familiei, cu evitarea doar a − sarcini multiple prea apropiate în timp (nu s-au eforturilor mari, prelungite. refăcut rezervele); − menstruaţii prelungite anterioare, sarcini 2. Igiena muncii În sarcină şi lehuzie munca este reglementat ă anterioare cu hemoragii importante etc. prin Codul Muncii. Este interzis folosirea ă Necesarul de 1000mg Fe din sarcin ă se explică gravidelorşi a femeilor ce al ă ptează în condiţii de prin: ş terea hemoglobinei; ~ 500mg pentru cre munc grele, periculoase, cu înalteă sau scăzute, cu trepida în pozila vicioase. ţii, noxe, ţii temperaturi ~ 300mg pentruăft ş i placentă ; Nu vor fi incluse nici în turele de noapte ş i au − ~ 200mg se elimin ă prin intestin, pieleş i dreptul la un concediu de maternitate retribuit de urină . 112 zile(concediu prenatal de 52 zile i concediu de ş Nevoile zilnice de Fe cresc la gravid ă de la lehuzie de 60 zile). 10mg la cel puţin 15mgşi ca urmare a interven ţiei ă uneori a factorilor etiologici de mai sus se impune o 3. Activitatea sportiv Sunt interzise sporturile de performan ţă , suplimentare a aportului de Fe atât prin diet ă cât ş i c l ria, schiul, tenisul. ăă prin terapie mar ţ ială orală . Sunt permise sporturileşoare u ce nu necesit ă d. creşte şi necesarul de: magneziu, fosfor, depunerea unor eforturi intense: plimbarea/mersul cobalt, cupruşi iod ; este acoperit în mod − −

ţie echilibrat ă. ş or normal printr-o alimenta pe trimestrul jos, mersul uinterzis (dar numai în II;cu în bicicleta, trimestrulînotul I este datorit ă 6. Aportul de vitamine riscului lipotimiilor). Cresc nevoile de vitamine C, D, B1, B2, B6, Este în mod deosebit recomandat ă gimnastica PP, B12 şi acid folic. Sunt acoperite printr-un medicală uş oară . http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

28/517

8/15/2019

Consulta ţia prenatal

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă.Igiena sarcinii

21

4. Igiena corporal Sunt interzise raporturile sexuale în ultimele 2 ă Îmbră că mintea va fi comod luni ş i la gravidele cu amenin ă , largă ş i uş oară ţare de avort sau de vara şi că lduroasă iarna. Încă lţă mintea trebuie ăs fie naştere prematură. comodă , cu tocuri joase, cât mai bine adaptat 6. Igiena sistemului nervos ă curburii piciorului. Sânii trebuie sus Se vor evita emo ţinuţi cu sutiene ţ iile puternice sau negative, lejere. Centurile abdominale nu sunt necesare.suprasolicită rile intelectuale şi psihice, lecturile ă este asigurat ă prin duş uri că lduţe. deprimante. Igiena corporal Sunt interzise ăbile de abur sau prea fierbin Va fi combă tută insomnia printr-un regim de ţi. 5. Igiena genital activitateşi odihnă ordonat. ă ş i comportamentul sexual Igiena locală externă cu apă ş i să pun este obligatorie. Sunt contraindicate iriga ţiile vaginale.

DE REŢINUT: o o

Sarcina este o stare fiziologic ă. Consultaţia prenatală este momentul în care gravidele sunt încadrate în diverse grupe de risc; gravidele sunt urmărite în continuare conform acestei încadrări.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

29/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

II ALE STATISTICII MEDICALE APLICAŢÎN OBSTETRIC Ă. DIAGNOSTICUL GENETIC PRENATAL Anomaliile genetice au impact important asupra reproducerii. Majoritatea produ şilor de concepţie anormali genetic sunt elimina iţ prin avort spontan, totuşi defectele genetice sunt destul de frecvente în ă ş ţ medico – populaţia adult consecin economice destul ideaugrave cât ă se constituie o problemă de să nă tate publică . Exemplul cel mai relevant din acest punct de vedere este trisomia 21, (cariotip 47 XX/XY +21şi sindromul Down variante). Apariţia zigoţilor trisomici pentru cromozomul 21 este un fenomen relativ frecvent, a că rui probabilitate creşte considerabilşi predictibil cu creşterea vârstei materne, iar, spre deosebire de feţii cu alte anomalii ale cromozomilor autozomali, aproape 50% din feţii cu trisomie 21 supravie ţuiesc ţii 60 ă in utero. Adul cu de sindrom medie de via ani. Down au o durat ţă de Pentru majoritatea anomaliilor genetice, singura soluţie medicală disponibilă în prezent este detectarea lor prenatală şi întreruperea sarcinilor astfel afectate; diagnosticul anomaliilor genetice

CUPRINS o

o

Definiţii: noţiuni de statistică şi de diagnostic genetic Principiile statistice ale diagnosticului genetic prenatal

o

Clasificarea etapelor diagnosticului genetic prenatal •

screening

•

diagnostic pozitiv

o

Practica diagnosticului genetic prenatal

o

Atitudinea terapeutică în cazul sarcinilor cu defecte genetice

compatibile cu supravie ţuirea postnatal ă trebuie f ăcut, deci, prenatal . Pe de altă parte, nu este posibil şi nu trebuie ca to ţi fe ţii s ă fie investiga ţi genetic direct . Există metode neinvazive care pot diferenţia sarcinile cu risc genetic mare, care

trebuie investigate genetic direct, de sarcinile cu risc genetic mic, care nu trebuie investigate genetic direct. Diagnosticul genetic prenatal, pozitiv sau de tip evaluare de risc genetic, devine din ce în ce mai larg acceptat, în paralel cu creşterea performanţelor şi accesibilităţ ii tehnicilor de analiză genetică ; acest fenomen a dus la dezvoltarea unei palete destul de largi de teste de screening prenatal pentru defecte genetice. Nu există însă consens, în prezent, asupra modalit ăţ ii optime de screening prenatal pentru defecte genetice, asupra num ă rului de teste necesare sau asupra vârstei gestaţionale la care acestea trebuie fă cute.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

30/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

24

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

I. DEFINIŢII : no ţiuni de statistic ă medical ă şi de diagnostic genetic. test diagnostic test* de screening

marker* de screening

Metodă prin care se face diagnosticul pozitiv al unei patologii „Identificarea prezumtiv ă a unei patologii inaparente printr-o examinare sau orice altă procedură care se poate aplica rapid” (Last, 1995);testul de

screening detecteaz ă indiviziiăcu într-o popula . risc crescut pentru o anume patologie, ţie asimptomatic Caracteristică pe baza căreia se pot diferenţia indivizii cu o anumită patologie de cei care nu au aceast ă patologie. Deoarece în practic ă nu există un marker ideal pentru defecte genetice, o parte (mic ă ) din populaţia să nă toasă va prezenta caracteristica specific ă patologiei pentru care se face screening, iar la o parte (mic ă ) din populaţia afectată nu se va detecta aceast ă caracteristică . Există două aspecte ale puterii de detec ţie a unui marker de screening:valoarea predictivă , care exprimă frecvenţa cu care acesta apare la indivizii afecta ţ i (corelaţia dintre marker ş i boală ) ş i valoarea discriminativă , care exprimă diferenţa dintre nivelul de expresie al

ţ i, ţă de indivizii markerului la indivizii afecta * Literatura anglo-saxonă se referă uneori la markerul defascreening dreptneafecta „test”,ţi.dar nu trebuie fă ă cut confuzie între caracteristica care face posibil ă diferenţierea unei subpopulaţii în cadrul popolaţiei generale şi atitudinea de selecţionare activă a acestei subpopulaţii. Valoarea peste care testul este considerat pozitiv; în cazul testelor de valoare prag a screening, cut off este acea valoare a markerului de la care riscul pentru markerului (cut off)* patologia pentru care se face screening este destul de mare pentru a justifica investigaţii diagnostice. grup screen pozitiv Subpopulaţie din populaţia statistică care se caracterizeaz ă prin faptul ăc valorile markerului de screening la indivizii subpopula ţiei sunt peste valorea prag; este subpopula ţia din popula ţ ia statistică cu riscul cel mai crescut de a avea patologia investigat ă, conform testului folosit *Nu toţi autorii sunt de acord cu folosirea unui cut off pentru a declara gravidele screen pozitive sau screen negative pentru defecte genetice ale sarcinii. În unele centre, se comunic ă gravidei riscul individual care i-a rezultat în urma testelor de screening şi aceasta decide ea îns ăş i dacă vrea să fie inclusă în grupul care este investigat invaziv sau nu. Procentul din persoanele afectate la care testul de screening este pozitiv sensibilitate* specificitate* Procentul din persoanele neafectate la care testul de screening este negativ *Sensibilitatea şi specificitatea sunt caracteristici interdependente ale testului de screening, independente de prevalen ţa patologiei investigate. Sensibilitatea şi specificitatea exprim ă performanţa testului de screening din punct de vedere popula ţional. valoare predictivă Probabilitatea ca o persoancu test de screening pozitiv sfie afectat ă

ă

ă

pozitiv valoareă*predictivă Probabilitatea ca o persoan ă cu test de screening negativă snu fie afectat ă negativă* *Valoarea predictivă este dependentă de prevelenţa patologiei investigate. Valoarea predictiv ă exprimă performanţa testului de screening din punct de vedere individual. Compară frecvenţa patologiei în subpopula ţia cu rezultate pozitive la testul de screening, cu frecven a patologiei în subpopula ţ ţia cu rezultate negative la valoare predictivă testul de screeningşi, prin urmare, nu este dependent ă de prevalenţa ajustatat ă (likelihood patologiei în popula ţie. LR arată de câte ori prezen ţa unei caracteristici ratio, LR) (eveniment statistic) modific ă (creş te sau scade) riscul bazal pentru patologia respectivă. Alterare „punctiform ă ” (limitată la un singur locus) a structurii ADN, care se transmite (segreg mutaţie ă ) în proporţii prevă zute de legile lui Mendel ş i care poate fi identificată direct doar cu tehnici de analiz ă moleculară . Defecte ADN care se pot vizualiza prin microscopie ăoptic obişnuită ; sunt defect citogenetic defecte mari, care afecteaz ă cromozomii ca entit ăţ i (cromozomopatii). http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

31/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Aplica ţii ale statisticii medicale în obstetric

analiză citogenetică analiză genetică moleculară sindrom Down

translucenţă nucală

ă. Diagnosticul genetic prenatal

25

Cromozomopatiile se clasific ă în: aneuploidii (alter ă ri ale numă rului de cromozomi)ş i defecte structurale citogenetice. Analiza prin microscopie optic ă a cromozomilor bloca ţi în metafază ş i coloraţi (bandaţi). Felul specific de colorare (bandare) faciliteaz ă identificarea cromozomilor i a eventualelor defecte structurale citogenetice ş ale acestora. Analiza moleculei de ADN Sindrom genetic care are la baz ă o aneuploidie, trisomia 21. Caracteristicile fenotipice principale, printre care retardul mintal, faciesul caracteristic mongoloidşi tonusul scă zut al tegumentelor au fost descrise primaădat de Langdon Down. Imagine trassonic ă care poate fi identificat ă în regiunea nucal ă fetală între 10 ş i 14 să ptă mâni de gesta ţie. Creş terea translucen ţ ei nucale apare la fe ţii cu sindrom Down, darşi la feţii cu alte aneuploidii, malforma ţ ii cardiaceş i alte anomalii structurale, hipoplazie pulmonar ă etc.

SIMPTOMATOLOGIE: anomaliile genetice compatibile cu supravie ţ uirea postnatal ă sunt, în majoritatea cazurilor,asimptomatice în perioda prenatal ă (din punct de vedere al prezent ă rii clinice a gravidei); acesta este unul din motivele pentru care etapa iniţială în diagnosticul lor o constituie screeningul. PROBLEMATICĂ MEDICALĂ CONEXĂ: avortul spontan; moartea ăf tului in utero; întreruperea terapeutic ă a sarcinii. − − −

II. PRINCIPIILE STATISTICE ALE DIAGNOSTICULUI GENETIC PRENATAL

, culaalte obi pentru seaneuploidii şnuite,însunt cuvinte, acestcele moment poate face nivel populaţional doar diagnosticul prenatal al aneuploidiilor (mai ales al sindromului Down).

Criteriile de calitateşi de acurateţe se aplică în ATENŢIE: Diagnosticul genetic prenatal egală măsură testelor diagnosticeşi testelor de vizează, în prezent, aneuploidiile! screening, dar în cazul testelor diagnostice acestea se referă la detec ţie , în timp ce, în cazul testelor de În ceea ce prive ş te defectele genetice pentru screening, ele se refer ă la predic ţie. care se face screening prenatal, trebuieţeles în de Testele diagnostice pentru defecte genetice asemenea, ca principiu general de statistic ă nu se pot face la toate sarcinile, din dou ă motive: ă , că nu orice patologie se calific riscul procedurii invazive pe care o implic ă medical ă pentru screening populaţional. diagnosticul pozitiv; Condiţiile principiale care trebuie îndeplinite costul diagnosticului pozitiv. de o anume patologie, astefel încât aceasta ă s trebuiască şi să poată fi abordată prin screening Pentru ca diagnosticul genetic prenatală s populaţional, sunt: poată fi aplicat în practic ă , sunt necesaremetode produce consecin ţe medicale ş i sociale relativ ieftineşi neinvazive t(este de screening ) cu importante; ajutorul cărora să se poată selecta, dintre toate există test de screening eficient (discriminativ, sarcinile m ( area majoritate aparent normale! ), reproductibil); acele sarcini cu risc genetic destul de mare cât ă s testul de screening trebuieă sfie acceptabilşi justifice ulterioare investiga diagnostice. ţii ţi; Teoretic, se pot imagina teste de screening prenatal sigur pacien testul pentru de screening trebuieă sfie ieftin (mai pentru o multitudine de defecte genetice, exact, eficient din punct de vedere al costului); în prezent, citogenetice sau moleculare. Practic, există test diagnostic pentru patologia singurele teste de screening genetic prenatal respectivă; eficiente, disponibile în serviciile de obstetric ă −

−

−

−

−

−

−

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

32/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

26 −

OBSTETRIC

există opţiuni terapeutice pentru pacien ţii la care este diagnosticat ă patologia respectiv ă, în urma acestui algoritm.

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

identifica relativ multe sarcini probabil anormale, care vor trebui investigate invaziv, cu costuri mari, materiale darşi psihologice. Analiza genetic ă , în urma acestor investiga ţii scumpe ş i traumatizante pentru pacient ă , va evidenţia de multe ori în asemenea cazuri trisomii sau alte defecte genetice ă despre care seştie că au letalitate in utero absolut (cel mai frecventtrisomie 16 ); nu este rară situaţia în care, în momentul în care diagnosticul genetic pozitiv este disponibil, sarcina anormal ă genetic a fost deja eliminat ă prin avort spontan.

Trisomia 21 (sindromul Down) se calific ă drept patologie pentru care trebuie făcut screening populaţional (prenatal, pentru a fi îndeplinită ş i condiţia privind existen ţa opţ iunilor terapeutice, în acest caz întreruperea terapeutic ă a sarcinii). Se pare ăc alte cromozomopatii nu îndeplinesc, îns ă , aceste condi ţii. Se poate face screening pentru trisomia 18, deoarece detec ţia prin screening a acestei aneuploidii este eficient ă , dar ATENŢIE! Estimarea de risc este valabilă trisomia 18 este o patologie atât de ărarşi cu pentru o anumită vârstă gestaţională!; riscul ă tatea sarcinii, când se face cel mai letalitate imediat postnatal ă atât de mare, încât nu estimat la jum frecvent screeningul genetic, nu este acela ş i cu prezintă o reală importanţă socială sau economic . ă ( vs. term În cazul monozomiei X (sindrom Turner), analizariscul la termen, ci mai maremidtrimester risk ). ă oportunităţ ii screeningului prenatal este complicat de faptul că , se pare, confirmarea prenatal ă a Prevelenţa patologiei reprezint ă riscul bazal cariotipului 45X0 nu justific ă întreruperea sarcinii pentru acea patologie în popula ţ ia respectivă, o (fenotipul determinat de cariotipul 45X0 nu este informaţie necesară dar nu suficient ă . Sunt predictibil ). necesari, în plus,markeri de risc care moduleaz ă Cea mai important ă condiţie pentru ca o riscul bazal , în sensul că informează de câte ori ţia statistică patologie ăs fie abordabilă prin screening riscul unui individ anume din popula populaţional este existen ţa unui test de screening este mai mare sau mic decât riscul mediu al eficient pentru patologia respectiv ă , mai exact a populaţiei. Amplitudinea cu care statusul unui ă riscul individual fa ţă de riscul unui marker de screening. Corectitudinea marker modific

ă likelihood ratio. Astfel, estim depinde mai ales de valoarea bazal (mediu) este numit ării riscului intrinsec ă a markerului de screening. Politicile likelihood ratio pareăsexprime cel mai bineşi mai ă a markerului de de screening prenatal pentru aneuploidii, au depins,direct valoarea intrinsec screening, dar nici likelihood ratio nu trebuie de-a lungul timpului, de markerii de risc disponibili, iar evolu ţia lor a reflectat, de fapt, privită ca un indicator absolut, care poate fi interpretat în afara contextului clinic. Dac ă avem evoluţia acestor markeri. ş i likelihood Performanţa testului de screening depinde, în pozitiv un marker ipotetic cu aceea ş i trisomia 18, riscul afară de valoarea intrinsec ă a merkerului de risc ratio, 10, pentru trisomia 21 final care rezult ă este de 1/80 (de la 1/800) pentru folosit, de: prevalenţa anomaliei genetice (riscul bazal trisomia 21şi de 1/2.000 (de la 1/20.000) pentru trisomia 18. specific al popula ţiei); −

ţ i în valoarea Majoritatea markerilor folosi genetic prenatal de suntrisc valori nominale pozitiv. prag peste care testul este consideratdiagnosticul ale unor caracteristici care variaz ă continuu s(unt Un test de screening identific ă cu atât mai distribuite continuu ) în populaţie (de exemplu, ţa nucală pot fi determinate la multe cazuri cu cât patolgia investigat ă este mai hCG sau translucen toate sarcinile, dar anumite valori ale acestor frecventă într-o populaţie asimptomatic ă („common determină ri au semnifica ţie patologică ). Limita de things are common ”). Valoarea predictiv ă pozitivă la care valorile markerului folosit sunt considerate a testului variaz ă direct, iar valoarea predictiv ă anormale este stabilit de designer-ul testului de ă negativă variază invers proporţional cu prevalen ţa screening, iar performan ţa testului de screening patologiei. Din acest punct de vedere, o problem ă depinde i de stabilirea corect ş ă a acestei valori prag caracteristică diagnosticului genetic prenatal o −

reprezint ţia prevalen ţei ă. anomaliilor geneticeă cuvaria vârsta gestaţional Frecven ţa

de la carestatistici, testul este considerat (cut off). termeni valoarea cut pozitiv off stabile şte În balanţa între sensibilitarea şi specificitatea defectelor genetice cre şte cu precocitatea vârstei gesta ţionale . Astfel, dac ă se face screening prenatal testului de screening; variaţia sensibilităţii şi foarte precoce pentru defecte genetice, se vorspecificităţii testului în funcţie de cut off se http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

33/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Aplica ţii ale statisticii medicale în obstetric

ă. Diagnosticul genetic prenatal

27

numeşte curbă ROC (receiver operator includă şi evaluare ecografic ă (translucenţa nucală), characteristic). Valoarea cut off trebuie stabilit în ciuda faptului ăc multe sisteme de asigur ă ări de astfel încât rata de detec ţie să fie cât mai mare, cu sănătate nu acoper ă examenele ecografice în cazul un procent de rezultate fals pozitive cât mai mic;sarcinilor „normale”. aceasta este transpunerea în practic ă a ideii că procedura invaziv ă trebuie fă cută doar la acele ATENŢIE! Screening-ul prenatal pentru defecte sarcini care au, în mod real, riscul genetic atât degenetice trebuie privit ca o problemă de sănătate mare încât ăs justifice asumarea riscului proceduriipublică. invazive. Practic, valoarea cut off stabileşte mărimea grupului screen pozitiv; dacă valoarea prag este foarte înalt ă, grupul screen pozitiv va fi mic (puţine sarcini vor avea riscul estimat mai mare Tabel I decât acea valoare prag), pu ţine sarcini vor fi Teste de screening pentru aneupoidii în investigate invaziv în mod inutil, dar multe sarcini trimestrele I şi II. patologice vor ărmâne în afara grupului screen test de screening (markeri ) performanţă pozitiv; dacă , dimpotrivă , valoarea prag este screening ecografic de 70% detecţie coborâtă (criterii de selec ţ ie mai laxe), grupul trimestru I pentru 5% screen pozitiv va fi mare, vor fiă cute f multe translucenţa nucală (TN) rezultate fals proceduri invazive (riscante ş i scumpe) inutile, dar pozitive mai puţine sarcini patologice vorămâne r în afara screening combinat de 85% detecţie grupului screen pozitiv. cu 5% rezultate trimestru I TN + PAPP-A +βhCG fals pozitive triplu test serologic de 65% detecţie pentru 5% III. CLASIFICAREA ETAPELOR trimestru II FP + hCG + estriol liber rezultate fals α DIAGNOSTICULUI GENETIC pozitive PRENATAL: SCREENING ŞI cvadruplu test serologic de 85% detecţie DIAGNOSTIC POZITIV pentru 6% trimestru II α FP + hCG + estriol liber + rezultate fals Algoritmul de diagnosticare prenatal ă a inhibina A dimeric pozitive ă anomaliilor genetice include ambele etape, cea de screening ecografic de nu standard, screeningşi cea de diagnostic pozitiv. Dup ă cum strimestru II ci orientativ! a arătat, se începe cu un test neinvaziv, de anomalii majore 87% detecţie screening, care să selecţioneze sarcinile la care soft markers pentru 6.7% trebuie fă cut diagnostic invaziv; numai dac ă în rezultate fals urma screening-ului rezult ă un risc mare, se trece pozitive la testele diagnostice. testul integrat serologic 88% detecţie Limită rile acestei politiciţin de faptul ăc, după 8.8% PAPP-A în trimestrul pentru cum s-a precizat, nu toate defectele genetice rezultate fals I ţiile necesare α FP + hCG + estriol pozitive îndeplinesc pentru a putea abordate princondi screening popula precum ţional, ş i de fi liber + inhibina A în faptul că nu toţi factorii de decizie implica ţ i sunt de trimestrul II acord în ceea ce prive ş te necesitatea sau utilitatea 85% detecţie screeningului prenatal pentru defecte genetice. testul integrat complet pentru 1.2% TN + PAPP-A în Există controverse şi în ceea ce priveşte rezultate fals trimestrul I momentul în care trebuie făcut screening-ul: α FP + hCG + estriol pozitive precoce, între 11 şi 13 să ptă mâni de gestaţie (în liber + inhibina A în 91% detecţie „trimestrul I tardiv”), sau clasic, în trimestrul II. pentru 5% trimestrul II Dintre tipurile de screening genetic prenatal rezultate fals prezentate în tabelul Itabelul ( I ), în Statele Unite pozitive este acoperit de asigurările de sănătate doar screeningul serologic de trimestru II, în varianta Diagnosticul pozitiv este etapa care triplu test, iar în Europa nu exist ă o politică bine urmeaz ă după screening în algoritmul de definită , unitară , în domeniu.Ş coala de la Londra a diagnostic genetic prenatal, numai pentru sarcinile profesorului KH Nicolaides este în favoarea screeningului precoce, de trimestru I, careă s la care testul de screening a fost pozitiv. •

•

•

•

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

34/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

28

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

acea vârstă gestaţională (tabelul II ). Astfel, diagnosticul preimplanta ţional se face înainte de procedurile de fertilizare in vitro, biopsia de vilozităţ i coriale se face la sarcinile la care testele de screening precoce (trimestrul I tardiv) au fost pozitive, iar amniocenteza se face la sarcinile la care testele de screening clasic (midpregnancy) au fost pozitive.

Fig 1: Rata de detecţie a sindromului Down prin screening de trimestru I, faţă de rata de detecţie prin screening serologic în trimestrul II. Deasupra coloanelor este indicat ă rata de detecţie la un procent de rezultate fals pozitive de 5%. În partea superioară a tabelului este indicat riscul de sindrom Down la o sarcină la care un anume test de screening a fost pozitiv.

Nu trebuie să se desfăşoare programe de screening precoce în centrele care nu pot oferi biopsie de vilozităţi coriale (una din condi ţiile screening-ului este disponibilitatea testul diagnostic pentru patologia investigat ă ). Tabel II Manevre de recoltare a materialului fetal, la diverse vârste gesta

•

• • • • •

diagnostic pozitiv invaziv diagnostic preimplantaţional biopsie corială amniocenteză precoce amniocenteză clasică cordocenteză biopsie fetală

•

•

ţionale. diagnostic pozitiv neinvaziv analiza celulelor fetale din sângele matern analiza ADN fetal din sângele matern

IV. PRACTICA DIAGNOSTICULUI GENETIC PRENATAL Fig 2: Performanţa testului integrat de screening, exprimată ca procent de rezultate fals pozitive la 90% detec ţie, faţă

IV.1.

SCREENINGUL

Screening-ul prenatal pentru aneuploidii (sindrom Down) trebuie ăfcut la toate gravidele,

de performanţa altor teste de screening.

dar acesteaîn trebuie complet includerii programele de informate, screening, înaintea asupra Deasupra coloanelor este indicat procentul de modului de func ţionare a acestor programe, mai rezultate fals pozitive, la o detec ţie a sindromului Down ales în ceea ce prive ş te rezultatele fals pozitive de 90%. În partea superioară a tabelului este indicat (numeroase pentru valorile prag uzuale de 1/250 – riscul de sindrom Down la o sarcin ă la care un anume 1/300, folosite în centrele care au ca politic ă test de screening a fost pozitiv. prestabilirea unui cut off de risc de la care se ă ), care pot genera Pentru diagnostic genetic pozitiv prenatal, esterecomandă investigarea invaziv nelini te nejustificat i proceduri invazive inutile. ş ă ş necesară recoltarea de material fetal, ceea ce se Etapa de pentru screening este informed consent poate face deocamdat ă doar prin manevre invazive. Există speranţe ca, în viitor, metode de separare a obligatorie şi foarte importantă! În concluzie, ă fac materialului fetal din sângele matern s ă posibil screening-ul genetic prenatal se face la ătoate de cauz , ş tinţă diagnosticul genetic pozitiv prenatal neinvazivgravidele care sunt de acord, în cuno cu acest tip de investiga ie. Gravida trebuie ţ ăs (tabelul II ). Fiecă rui test de screening, specific unei înţeleagă că, dacă va fi de acord cu screeningul vâste gestaţionale, îi corespunde o anume manevr ă prenatal propus, i se va comunica o estimare de de recoltare a materialului fetal, cea mai potrivit ă la http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

35/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Aplica ţii ale statisticii medicale în obstetric

ă. Diagnosticul genetic prenatal

29

risc, o cifră pe baza că reia ea va trebui ăs ia o pentru sindromul Down, nu şi pentru alte decizie privind cursul sarcinii pe care o poart ă ; ea cromozomopatii. Trebuie precizat ăînscă vârsta trebuie să înţeleagă că un rezultat negativ la testul matern ă r ămâne markerul cu cea mai mare de screenig nu îi garanteaz ă că nu va naş te un copil valoare predictivă pentru sindromul Down; nu cu sindrom Down (un risc de 1/1000, foarte mic, nueste, însă, un marker discriminativ (apari ţ ia înseamnă lipsa riscului); de asemenea, trebuieă s sindromului Down se coreleaz ă cel mai puternic cu înţeleagă că testul de screening pozitiv nu este vârsta maternă avansată , dar pe această bază nu se diagnostic (un risc de 1/100, foarte mare, înseamn poate diferenţia o gravidă de 35 de ani cu ăft cu ă că are, totuşi, 99% şansa de a naşte un copil sindrom Down de o gravid ă de 35 de ani cu ăft normal). normal). Problemele practice care privesc screening-ul Markerii serologici pentru cromozomopatii genetic prenatal sunt: au fost primii care au permis diferen ţierea eficient ă între sarcinile normale i cele cu fe i anormali ş ţ selectarea markerilor şi definirea valorilor genetic. În sarcinile cu ţfe i aneuploizi, nivelul unor de referinţă; substanţe în serul matern este semnificativ diferit determinarea valorilor markerilor; ţă de nivelul din sarcinile interpretarea rezultatelor şi controlul (scăzut sau crescut) fa normale. Exist markeri serologici care ă calităţii; comunicarea rezultatelor şi counselling funcţionează drept criterii de discriminare între sarcinile normale şi cele patologice numai în non-directiv. trimestrul I sau în trimestrul II, precum ş i markeri care func ioneaz în ambele trimestre ( ţ ă tabelul III ). IV.1.1. ESTIMAREA RISCULUI. MARKERII DE RISCŞI Tabel III VALORILE DE REFERINŢĂ −

− −

−

Markeri serologici de risc pentru aneuploidii.

Performaţa testului de screening depinde de: selectarea optimă a markerilor; stabilirea corectă a valorilor de referinţă (valorile medianeşi valorile prag). ă aspecte se selecteaz ă În funcţie de aceste dou mai mult sau mai pu ţin bine grupul screen pozitiv. Selectarea corect ă a grupului screen pozitiv (estimarea corect ă a riscului) echilibreaz ă raporturile risc / beneficiu ş i cost / beneficiu;un număr mic de sarcini sunt investigate invaziv pentru a detecta un număr mare din cazurile de sindrom Down. −

marker seric

−

PAPP-A

βhCG αFP inhibina A

perioda de utilizare trimestru I trimestru I trimestru II trimestru II trimestru II trimestru I ?

profil în sindromul Down scă zută crescută sc ă zută crescută

Translucenţa nucală este markerul care a revoluţionat practica diagnosticului genetic prenatal, deoarece a fost primul marker descris cu Corectitudinea estimării riscului depinde putere individual ă predictivă ş i discriminativ ă fundamental de markerul folosit. mare, relativ şuor accesibil, prin metode ă din regiunea Vârsta maternă a fost primul marker de risc neinvazive. Imaginea transsonic folosit pentru depistarea sindromului Down. Senucală , care apare între 9şi 14 să ptă mâni de fă cea amniocentez ă la toate gravidele peste 35 de gestaţie, este expresia edemului din regiunea ani; vârsta de 35 de ani fusese aleas ă drept cut off nucală , edem care poate fi determinat de multiple pentru că riscul de Down în midtrimester la aceacauze (Fig. 3). Creşterea translucen ţei nucale nu se vârsta depăş eşte riscul amniocentezei clasice. întâlneşte numai în sindromul Down, ea se corelez ă Această modalitate de screening s-a dovedit chiar mai puternic cu malforma ţiile cardiace majore ineficientă; se fă cea amniocentez ă la 10% din ş i cu alte cromozomopatii, de exemplu cu trisomia gravide, pentru a diagnostica prenatal 30% din18 ş i, mai ales, cu sindromul Turner. Prevalen ţa cazurile de sindrom Down. Explica ţia constă în acestor condi ţii patologice este, îns ă, atât de mic ă faptul că, deşi riscul de sindrom Down cre ş te faţă de cea a sindromului Down, încât atunci când ă , vasta majoritate a se evidenţ iază ecografic translucen ţa nucală considerabil vârsta matern gravidelor aucusub 35 de ani, astfel încât, global,crescută la un fă t, este cel mai probabil ca acelă t f majoritatea sarcinilor cu sindrom Down apar lasă aibă sindrom Down. gravide sub 35 de ani. În plus, vârsta matern ă Imaginea transsonică nucală se remite după avansată funcţionează ca marker de risc numai 14 săptămâni de gestaţie, la feţii cu sindrom http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

36/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

37/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Aplica ţii ale statisticii medicale în obstetric

ă. Diagnosticul genetic prenatal

31

uzual este de 1/250 – 1/300, asfel încât grupul screen pozitiv ăs cuprindă aproximativ 5% din totalul sarcinilor. Aceasta este valabil ădac screening-ul genetic prenatal este privit ca o politică de sănă tate publică . O politică alternativă (recomandată de şcoala de la Londra a profesorului KH Nicolaides) este aceea de a nu prestabili un cut off de risc, ci de a comunica fiec ă rei paciente riscul individual al sarcinii respective ş i de a lă sa pacienta să hotărască dacă vrea să fie investigată invaziv sau nu.

IV.1.2.

DETEMINAREA PRACTIC ĂA VALORILOR MARKERILOR

Toţi markerii serici sunt mă suraţi imunochimic. Valorile ob ţinute sunt exprimate ă cum urmeaz ă: iniţial în unităţ i standard, dup α FP: UI / mL estriol: ng / mL hCG: mUI / mL Fig. 4. Măsurarea corectă a translucenţei inhibina: pg / mL nucale. Rezultatele sunt convertite apoi în multipli de mediană (MoMs) pentru a elimina efectul vârstei IV.1.3. INTERPRETAREA gestaţionale asupra datelor ob ţinute (valorile REZULTATELOR ŞI normale ale markerilor serici variaz ă cu vârsta CONTROLUL CALITĂŢII gestaţională). Acestproces de normare implică ca fiecare laborator ăs stabilească valorile mediane ale ţi, pentru fiecare ăsptă mână de Pentru markerilor folosi a rezultatelor sunt necesare,interpretarea după cum corect s-a ă precizat, cunoa ş terea gestaţie, între 15şi 22 de să ptă mâni. medianelor valorilor markerului folosit, în Măsurarea translucenţei nucale trebuie să populaţia investigată , ş i folosirea unor valori prag ţionarea eficient ă la nivel respecte criterii stricte pentru ca estimarea de risccât mai specifice. Func popula ţ ional a testului de screening depinde de bazată pe acest parametru ăs fie corectă. Regulile stabilirea unui echilibru optim între specificitate şi care trebuie respectate suntFig. ( 4): sensibilitate prin alegerea unui cut off de risc cât ecografist cu competen ţă în mă surarea NT; mai potrivit cu nivelul bazal de risc al popula ţiei abord transvaginal sau transabdominal; investigate. De ş i aceste reguli de statistic ă medicală 10 – 14 să ptă mîni vârstă gestaţională (CRL 40 pe se bazează funcţionarea programelor de – 80 mm); screening sunt bine cunoscute, în practic ă au obţinerea planului mid – sagital cuătul f în apă rut, la început, multe probleme nea ş teptate, care poziţie neutră; au trebuit explicate ş i soluţionate. Experien ţa mă rirea imaginii astfel încât imaginea nucal ă practică a evidenţiat importanţa controlului să ocupe 75% din ecran; interpretă rii screeningului, acontrolului continuu distincţie între membrana nucal ă ş i membrana (de preferinţă extern) al calităţ ii programelor de amniotică (cel mai uşor în timpul mi ş că rilor screening, în general. fetale); se mă soară doar grosimea translucen ţei; IV.1.4. COMUNICAREA se fac trei mă sură tori şi se înregistreaz ă REZULTATELOR ŞI valoarea maxim ă; COUNSELLING NONDIRECTIV se foloseşte, de preferinţă , cut off specific examinatorului valoarea ( prag uzuală de 3 Etapa de comunicare şi de explicare a mm este doar orientativă). rezultatelor testelor de screening este distinct ă de etapa de pentru screening , informed consent Durata medie a unei examin ă ri care să ş i se bazează pe aceasta. Dac ă se ajunge la respecte aceste reguli este de 20 de minute. − − − −

•

• •

•

•

•

• •

•

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

38/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

32

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

comunicarea rezultatelor unor teste de screening, Problema principială care se pune pentru aceasta trebuie ăfcută astfel încât pacientaăspoată toate investigaţiile invazive este aceea a riscului folosi cât mai bine aceste rezultate. Cel mai dificilde pierdere a sarcinii, pe care îl induc.Având în este că pacienta să înţeleagă că afirmaţia conform vedere că multe sarcini suspecte trebuie investigate căreia riscul genetic al sarcinii este sub sau peste invaziv pentru a se diagnostica o sarcin ă real limita de la care se recomandă testare invazivă, patologică , un număr de sarcini normale vor fi ţa dintre pierdute prin aplicarea programelor de este relativă; la nivel individual, diferen riscul de 1/255 (sub limit ă ) ş i riscul de 1/245 (peste diagnostic genetic prenatal; acest numă r depinde limită ) este insignifiant ă . Această problemă poate fi de riscul intrinsec al procedurii diagnostice. Din depăş ită dacă i de comunică pacientei care este fericire, atât biopsia de vilozit ăţ i coriale cât ş i riscul nominal de a na ş te un copil cu defect genetic, amniocenteza clasic ă pot fi considerate proceduri având în vedere ăc un anume test de screening a relativ sigure; riscul de avort indus de cele ădou fost pozitiv. În general,la nivel individual, testele proceduri este aproximativ egal, nesemnificativ mai de screening trebuie privite nu din punct de mic pentru amniocentez ă. vedere al sensibilităţii şi specificităţii, ci din punct de vedere al valorii predictive, pozitiveşi Riscul de piedere a sarcinii ca urmare a negative. procedurilor invazive necesare pentru obţinerea Recomandă rile bazate pe rezultatul unui test de material fetal pentru diagnostic genetic de screening prenatal nu pot avea decât forma depozitiv este de 1/100. counselling nedirectiv, de informare asupra unor riscuri şi asupra unor op Pentru diagnosticul aneuploidiilor este ţiuni. Practicianul obstetrician nu va sugera niciodată, din suficientă analiza citogenetică. iniţiativa sa, întreruperea cursului sarcinii. Un demers a ăcrui realizare ar însemna un progres important în diagnosticul prenatal al IV.2. DIAGNOSTICUL POZITIV defectelor genetice este acela privind analiza Cea mai importantă indicaţie pentru testare genetică neinvazivă a produsului de concepţie; ţinerea de material fetal din invazivă în vederea diagnosticului pozitiv este în aceasta presupune ob matern. S-a încercat separarea celulelor prezent rezultatul pozitiv al testului de sângele fetale (foarte pu ţine) care trec în sângele matern, screening, în timp ce în trecut a fost reprezentat ă ă magnetic sau fluorescent, dar de vârsta matern ă peste 35 de ani; pe locul doi ca prin sortare activat se pare c acest lucru nu va putea fi realizat tehnic ă frecvenţă între indicaţiile pentru testare invaziv ă este istoricul personal de sarcin ă cu anomalie pentru că există celule sangvine materne cu exact cromozomială . Manevrele invazive enumerate în aceleaşi caracteristici fenotipice ca celulele fetale. tabelul II t(abel II ) au ca scop obţinerea de material Mai uşor realizabilă pare analiza ADN-ului fetal liber din sângele matern. fetal care să poată fi analizat genetic. Testele de screening pozitive în trimestrul I sunt urmate de biopsie de vilozităţ i coriale;

V. ATITUDINEA TERAPEUTICĂ ÎN CAZUL SARCINILOR CU ANOMALII GENETICE

, înainte de 15 ăsptă mâni de amniocenteza precoce gestaţie, nu se mai practic ă din cauză că are un risc mai mare de a induce avort sau malforma ţii fetale, decât biopsia corial ă . Testele de screening pozitive Singura soluţie pe care practicianul în trimestrul II sunt urmate deamniocenteză obstetrician o poate propune în cazul sarcinilor cu clasică. Cea mai important ă problemă practică în feţi cu cromozomopatii este întreruperea interpretarea rezultatelor ob ţinute prin biopsie ă gravida este de acord corială o reprezintă frecvenţa mare a mozaicismului terapeutică a sarcinii, dac ( counselling non-directiv! ). În România, nu exist ă genetic la nivel placentar, iar cea mai important ă reglement ă ri clare privind vârsta gesta ţ ională până problemă tehnică în obţinerea rezultatelor dup ă la care se poate face întreruperea terapeutic ă a amniocenteză o reprezintă dificultatea cultiv ă rii cursului sarcinii. În cazul ţfe ilor cu defecte ţe care încep ăs se concretizeze celulelor din lichidul amniotic. monogenice, speran sunt aduse de terapia genic ă.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

39/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Aplica ţii ale statisticii medicale în obstetric

ă. Diagnosticul genetic prenatal

33

DE REŢINUT o o o

o o

o

o

Obstetrica are o componentă importantă epidemiologică / de sănătate publică. Screening-ul genetic prenatal este o problem ă de sănătate publică. Screening-ul genetic trebuie ăfcut la toate gravidele care sunt de acord, în cuno ştinţă de cauză, cu acest tip prenatal de evaluare a sarcinii. Majoritatea feţilor cu sindrom Down se nasc din mame sub 35 de ani. Descoperirea markerilor de risc, cu valoare predictiv ă şi discriminativă mare, a făcut ca screeningul genetic prenatal ăs fie eficient. Testul de screening pozitiv nu este diagnostic, iar testul de screening negativ nu garanteaz ă absenţa patologiei pentru care se face screening. În urma oric ărui test de screening se obţine doar o estimare de risc. Investigaţiile diagnostice sunt obligatorii la toate gravidele la care testele de screening genetic prenatal sunt pozitive.

Sarcini neselectate, incidenţa sindromului Down 1/800

test de screenin

sarcini cu risc mic, incidenţa sindromului Down 1/1800

na tere

feţi fără sindrom Down

Schem

sarcini cu risc mare, incidenţa sindromului Down 1/250

test dia nostic

feţi cu Down, rezultate fals negativeale testului de screening

feţi fără Down, rezultate fals pozitiveale testului de screening

feţi cu sindrom Down

ă principial ă de diagnostic pentru aneuploidii (sindrom Down)

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

40/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

AVORTUL SPONTAN Avortul spontan este cea mai frecventă complicaţie a sarcinii, cu o inciden ţă de 15% 25% din toate sarcinile diagnosticate; cazurile de pierdere a sarcinilor incipiente nediagnosticate sunt probabil de 2 – 3 ori mai frecvente decât avorturile spontane diagnosticate. Privit ă din aceast ă perspectiv ă , reproducerea speciei umane este un proces relativ ineficient ; pe de alt ă parte, dac ă se analizeaz ă complexitatea fenomenelor celulare, hormonale şi imunologice care trebuie corect integrate pentru fertilizare, implantare şi dezvoltare embrionar ă , rata de viabilitate a sarcinilor umane este surprinz ător de mare.

CUPRINS o

Definiţie

o

Clasificarea formelorşi etapelor avortului spontan

o

Atitudine diagnostică şi terapeutică

o

Avortul recurent (habitual)

Incidenţa avortului spontan este puternic dependentă de istoricul obstetrical personalşi creşte cu vârsta maternă, de la 12% din sarcini la 20 de ani, la peste 50% din sarcini la 45 de ani.

Majoritatea avorturilor spontane se produc în trimestrul I şi majoritatea au cauze sporadice, non recurente. Inciden ţa avortului recurent este de 1% din totalul avorturilor spontane. O treime din avorturile spontane înainte de 9 SA sunt anembrionare („ou clar”). Probabil, majoritatea avorturilor spontane sunt determinate de defecte genetice non recurente ale produsului de concep ţie / rejet imunologic cu determinism genetic. Frecven ţa anomaliilor cromozomiale la produ şii de concep ţie avorta ţi spontan este de peste 70% sub 7 SA şi scade la 7% la 28 SA. Frecven ţa anomaliilor genetice este şi mai mare în avorturile precoce anembrionare.

I. DEFINIŢIE: accep ţiuni diferite ale no

ţiunii de avort spontan, defini

ţie în curs de definitivare.

ROMÂNIA 2003: Avortul spontan – expulzia unui produs de concep ţie sub 28 să ptă mâni de gesta ţie (să ptă mâni de amenoree, SA) sau sub 1000 g. SUA 2003: Avortul spontan – întreruperea sarcinii înainte de 20 SA. http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

41/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

36

− −

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

SIMPTOMATOLOGIE MAJORĂ: sângerare vaginal ă (trimestrul I): durere abdominal ă / contracţii uterine dureroase (trimestrul al II-lea). PATOLOGIE CONEXĂ: subfertilitate / infertilitate (avort recurent)

II. CLASIFICARE Tabel 1 AVORT SPONTAN: expulzia spontan ă a sarcinii înaintea viabilit ăţii / extrac ţia de necesitate a unui produs de concep ţie oprit din dezvoltare (Fig. 1).

sângerare vaginal ă * ş i / sau durere abdominală (contracţii uterine dureroase) ăfră modificări ale colului

amenin ţare de avort

iminenţă de avort

avort în curs

avort incomplet

avort complet

sarcina oprită în evoluţie

(midtrimester miscarrige)şi naşterea înainte de termen (preterm delivery) nu mai este definit ă. Concepţia despre limita viabilit ii fetale s-a ăţ schimbat considerabil în timp scurt; în condi ţii de dotare şi consum maximale, recuperarea produ ş ilor de concepţie de la 24 SA este frecvent , ă ş i se recuperează chiar produşi de concepţie cu vârste gestaţionale şi mai mici. Atitudinea extrem ă este aceea de a considera drept şna tere expulzia unui

uterin şi cu dimensiuni uterine corespunzătoare cu durata amenoreei *sângerarea precede, de obicei,

ţie cu semne vitale, la orice vârst ă produs de concep de gestaţie.

durerea

no ţiuni conexe

sângerare vaginal durere ă şi (contracţii) însoţite de modificări incipiente ale colului / ruperea membranelor ** sângerare vaginal contracţii ă, sistematizateşi modificări ireversibile ale colului / ruperea membranelor, dar produsul de concep ţie nu este înc ă eliminat ** în obstetrica

clasic ă , avortul în curs era considerat o etap ă independent ă a avortului spontan, dar în practic ă limita dintre iminen ţa de avort şi avortul în curs este greu de definit eliminarea par ţială a produsului de concepţie din cavitatea uterin ă clinic: sângerare abundent ă cu cheaguri (poate determina şoc hemoragic!) , orificiu intern deschis, uter cu dimensiunii mici pentru durata amenoreei eliminarea complet ă spontană a produsului de concep ţie din cavitatea uterină situa ţie clinic ă destul de rar ă , în care simptomatologia (durerea şi sângerarea) se remite spontan şi în care nici o interven ţie terapeutic ă nu este necesar ă

moarte embrionar ă fă ră expulzia spontană a conţinutului cavităţ ii uterine

: AVORT PRECOCE: avort spontan pân ă la 12 SA, inclusiv: o avort spontan avort menstrual (ovular): în primele 4 ăsptă mâni de gestaţie o avort embrionar : avort spontan în să ptă mânile 5 – 12 de gesta ţie AVORT TARDIV: avort spontan dup ă 13

SA. AVORTUL HABITUAL: definiţia acceptată de OMS pentru avortul habitual este pierderea consecutivă a cel puţin trei sarcini, cu fe ţi mai mici de 500 g. În practică , diagnosticul de avort habitual se pune în cazul pierderii consecutive a trei sau mai multor sarcini, indiferent de vârsta gestaţională şi de caracteristicile produsului de concepţie avortat. Mul ţi clinicieni consider ă ă investigarea necesar pacientelor pentru de avort recurent dup după cauze un ă dou ă sau chiar singur avort spontan de trimestru II. Probabilitatea ca o pacient ă cu avort habitual să piardă sarcina urmă toare este semnificativ mai mare decât în cazul unei pacienteă răf istoric de avort habitual, totu ş i probabilitatea ca o pacientă cu avort habitual ăsducă în mod spontan o sarcin ă la termen este de aproape 70%.

AVORTUL SEPTIC: mai rar în caz de avort spontan, de obicei avorturi provocate

*comentarii şi preciz ări

NAŞTEREA ÎNAINTE DE TERMEN: Limita dintre avortul spontan de trimestru II

3 stadii: endometrită care poate progresa spre parametrit ă, pelviperitonită, şoc septic. o stadiu 1: infecţie localizată la nivelul conţinutului uterin;

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

42/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

37

Avortul spontan

stadiu 2: infecţie extinsă la structurile acest context. Neeviden ţierea sarcinii ectopice la periuterine; ecografie nu exclude diagnosticul de sarcin ă o stadiu 3: infecţia interesează şi peritoneulş i ectopică. se poate complica cuşoc septic. Clinic: febră de tip septic, durere abdominal Examen cu valve / tuşeul vaginal reprezintă ă până la simptomatologie de abdomen acut,gestul iniţial obligatoriu după tratarea / prevenirea ş ocului (adic ă asigurarea unei linii venoase): uter extrem de sensibil la examinare. evidenţiază pierderea de Examenul cu valve sânge sau lichid amniotic, eventual resturi tisulare prezente în vagin. Examinarea bimanual ă a uterului : Evaluarea colului este obligatorie, pentruă cfurnizează informaţii esenţiale (col închis – prognostic bun; ştergerea / dilatarea colului – prognostic prost). Evaluarea dimensiunilor corpului uterin este relevantă în conexiune cu durata amenoreei. o

Fig. 1. Etapele avortului spontan: 1. suspiciune de evolu ţie necorespunz ă toare a sarcinii (semne clinice / ecografice); sarcina poate s ă apar ă neviabil ă ; 2. amenin ţare de avort: durere şi sângerare; 3. iminen ţă de avort / avort în curs: sângerare abundent ă , orificiul intern deschis; avortul nu mai poate fi împiedicat; 4. avort incomplet: produsul de concep ţie este par ţial expulzat; sângerarea este, în continuare, important ă; 5. avort complet: durerea şi sângerarea se amelioreaz ă în cazul evacu ării complete a con ţinutului uterin.

Diagnostice conexe / diagnostic diferen ţial: Au fost menţionate ş ocul (diagnostic conex) şi sarcina ectopic ă (cel mai important diagnostic diferenţial). Diagnosticul diferen ţial al includeş i: mola sânger ării la debutul sarcinii hidatiformă , leziuni de tract genital inferior. Cel mai important esteă sdiferenţiem situaţiile patologice men ţionate de situa ţii fiziologice (nidaţie, placentaţie, eliminare de ţesut endometrial / decidual care nu implic ă ă sarcina). este mecanismulDecolarea prin care seutero-ovular produce sângerarea patologică în sarcina incipient ă , iar imaginea ecografică de sângerare subcorionic ă corespund situa ţiei clinice de amenin ţare / iminenţă de avort.

III. ATITUDINE DIAGNOSTICĂ ŞI TERAPEUTICĂ III. 1. EVALUARE CLINICĂ DE URGENŢĂ

rapid ă, sintetică şi orientată spre diagnosticele de mare probabilitate ş i spre fenomenele clinico–patologice care pun în discuţie prognosticul vital, dar în acela ş i timp Fig. 2. Sângerare subcorionic la sarcin de ă ă globală, completă în mă sura posibilităţ ilor; 6 SA. se continuă cu evaluare detaliat ă postcritică , cu viză etiologică , în cazul avortului habitual. ATEN IE! Sânger rile minore sunt relativ Ţ ă frecvente la debutul sarciniişi numai în puţine Se exclude şocul / se tratează şocul în cazuri semnific o problem real pentru ă ă ă colaborare cu echipa de terapie intensiv ă. ă ri în în cazul sânger sarcina respectiv ă.ă Chiar importante, o sarcin de 8 SA care unei se eviden ţiază ATENŢIE! O suspiciune bazal ă de sarcină ecografic embrion cu activitate cardiac ă , normal ectopică trebuie pă strată în orice context clinic de pentru vârsta gestaional , are peste 90% anse de ţ ă ş durere abdominal ă + sângerare vaginal ă . Dozarea viabilitate. în urgenţă a hCG nu elucidează diagnosticul în −

−

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

43/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

38

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

Nu este recomandată limitarea nejustificată la un singur diagnostic, deşi atitudinea trebuie orientată spre problema principală. Uneori, condiţiile patologice coexist ă ş i se determină unele pe altele. O asociere clasic ă este aceea dintreinfecţia urinar ă în sarcină ş i ameninţarea de avort. Infec ţ ia urinară poate determina contrac ţ ii uterine dureroase, caz în care tratarea corect ă a infecţ iei duce ş i la rezolvarea amenin ţă rii de avort, ăfră intervenţii terapeutice suplimentare.

În toate cazurile în care nu se impune chiuretajul uterin de urgenţă, atitudinea este în funcţie de aspectul ecografic:

necesar imediat diagnosticului , dar

gesta aproape viabile în totalitate ţional varianta uneiexclude sarcini normale, . Dacă nivelul hCG se men ţine constant sau cre ş te uşor, este indicată laparoscopia pentru excluderea / cura unei sarcini ectopice.

ÎN TRIMESTRUL I Uter făr ă imagine de sac gestaţional: la o pacientă cu hCG crescut, diagnosticele posibile sunt avort complet recent, sarcină ectopică sau sarcină normală incipientă. Sacul gestaţional se vizualizează , de obicei, la ecografie transvaginal ă de la 4.5 SAş i se vizualizeaz ă la toate sarcinile normale de la 5.5 SA. În cazul pacientelor cu istoric de amenoree III. 2. EVALUAREA PARACLINIC Ă sub 5 săptămâni şi hCG crescut, cel mai DE URGENŢĂ probabil diagnostic în această situaţie este acela de sarcină incipientă intrauterin ă; Ecografia este recomandată în toate nivelul hCG, urm ă rit în dinamic ă , trebuie să se cazurile, chiar şi atunci când diagnosticul de avort ă cazuri rare de sarcini pare evident clinic (exist dubleze la fiecare 48 de ore; ecografia se gemelare în care unul din gemeni este avortat, iar repetă după 7 – 10 zile, pentru confirmarea viabilităţ ii sarcinii. Dac ă nivelul hCG se celă lalt îş i continuă evoluţia). menţine constant sau cre ş te doar puţin, Investigaţii bioumorale relevante iniţial: suspiciunea de sarcin ă ectopică este mare. hemogramă şi coagulogramă Dacă hCG revine în câteva zile la nivel de ne – graviditate, se pune retrospectiv diagnosticul III. 3. PROTOCOL TERAPEUTIC de eliminare spontan ă a unei sarcini incipiente (avort menstrual). În caz de sângerare masivă, chiuretajul În cazul pacientelor cu istoric de amenoree uterin cu scop principal hemostatic este de peste 5 SA, imaginea uterului ăfr ă sac după

stabilirea

ATENŢIE! în orice context clinic, trebuie luate, cu calm, toate măsurile pentru a nu se evacua o sarcină cu potenţial de viabilitate, la o pacientă care îşi doreşte sarcina.

Sac gestaţional gol: în mod normal, ecoul embrionar se eviden ţiază relativ repede dup ă vizualizarea sacului gesta ţ ional prin ecografie transvaginală , la multe sarcini de la 5.5 SA ş i la toate sarcinile de la 6 SA.

În caz de avort septic, atitudinea este evacuarea uterului pentru îndepărtarea infectate, sub protecţie ţesuturilor antibiotică (preoperatorie, peroperatorieşi postoperatorie). Deoarece infecţia este Sacul gestaţionalexclude gol, peste 6 SA unei / peste 25 mm diametru varianta sarcini polimicrobiană, este necesară viabile; diagnosticele posibile sunt avortul antibioticoterapie cu spectru larg, careă s anembrionar sau sarcina ectopic ă (pseudosac). acopere: Sacul gestaţional gol, sub 6 SAşi 20 mm nu o germeni Gram pozitivi, aerobi ş i anaerobi poate exclude o sarcin ă viabilă ; se urmă resc (recomandare: peniciline injectabil); nivelurile hCG în dinamic ă ş i se repetă o germeni Gram negativi rezisten ţi ecografia după 7 – 10 zile. O suspiciune (recomandare: aminiglicozide, alternativă bazală de sarcină ectopică trebuie menţinută şi Tienam terapie unic ă); în acest caz. o germeni Gram negativi anaerobi (recomandare: Metronidazol, alternativă ă). Tienam terapie unic : sacul ATEN diferen ŢIE! golDiagnostic gestaţional (sarcin sau avort ă incipient ăţial Histerectomia şi tratamentul şocului septic / anembrionar)şi pseudosacul gesta ţional din sarcina complex pot fi necesareşi trebuie decise ăfră ectopică . întârziere la cazurile prezentate tardiv. http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

44/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

39

Avortul spontan

Ecou embrionar făr ă activitate cardiacă: activitatea cardiac ă se poate eviden ţia uneori la embrionul de 3 mmş i se evidenţiază întotdeauna la embrionul de 6 mm, prin ecografie transvaginal ă. Lipsa activităţii cardiace la embrion de sub 6 mm nu exclude viabiliatea sarcinii . Se ţiunea că încearcă menţinerea sarcinii (cu men studiile clinice nu au dovedit clar eficien ţa tratamentelor medicamentoase, hormonale sau de altă natur ă, în ameliorarea prognosticului sarcinilor incipiente complicate cu sângerare) şi se reevalueaz ă ecografic peste 7 zile. Lipsa activităţ ii cardiace la embrion de peste 6 mm semnifică avort spontan / sarcină oprită în evoluţie.

Fig. 4: Sarcină oprită în evoluţie în trimestrul I, cu sângerare subcorionică şi dezorganizarea „dublului contur” hiperecogen al sacului gesta ţional. Resturi tisulare (avort incomplet):evacuarea instrumentală a uterului este atitudinea standard , adoptată de majoritatea practicienilor, deşi evacuarea medicamentoas ă este ş i ea eficientă ş i are complica ţii mai puţine. Chiar în lipsa oric ă rei intervenţii terapeutice, doar 20% din paciente ar mai avea resturi tisulare ţre inute în uter, dac ă ar fi reevaluate ecografic dup ă 2 să ptă mâni. ÎN TRIMESTRUL al II-lea (peste 20 SA) Contracţii uterine dureroase sistematizate cu făt viu: Steroizi (doză standard: dexamatazonă 4 fiole la 12 ore / betametazon ă2 fiole la 24 ore, repetată doar în situaţii excepţionale) trebuie administra ţi în toate cazurile, după 24 de să ptă mâni de gestaţie, pentru accelerarea matur ă rii pulmonare.Tocoliza trebuie rezervată pentru pacientele cu dilataţie cervicală sub 3 cm şi are ca scop doar: să permită instalarea efectului steroizilor (24 – 48 ore); să permită transferulin utero la o maternitate de grad III. Tocoliza standard cuβ – simpaticomimetice selective de tip izoxuprin ă (Duvadilan) nu are, de obicei, succes la cazurile cu contrac ţii uterine sistematizate. Blocantele de canale de calciu (nifedipină ) au mai puţine efecte adverse decât β – simpaticomimeticeleş i sunt avantajoase la cazurile în care se asociaz ă o formă de hipertensiune în sarcină . S-a început utilizarea în studii clinice a blocanţilor de receptori de oxitocină, pentru tocoliză . −

−

Fig. 3. Sarcină anembrionară vs. sarcină cu embrion viabil la 6 SA.

Făt făr ă activitate cardiacă (f ăt mort re ţinut , noţiune cu spectru de aplicabilitate care se suprapune parţial cu cel al noţiunii clasice de în uter

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

45/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

40

OBSTETRIC

ă oprit ă în evolu ţie , în trimestrul al II-lea): Atitudinea standard este inducerea travaliului cu prostaglandine, intravaginal, dup ă pregă tirea cu mifepristone cu 24 de ore înainte. ţPu ini practicieni preferă evacuarea instrumental ă a uterului, dup ă dilatatrea colului sub analgezie intravenoas ă ş i bloc paracervical.

semiallograftul fetal, la cuplurile la care partenerii au profiluri MHC / HLA foarte asemă nă toare, nu a fost confirmat ă. Imunizarea mamei cu leucocite paterne sau administrarea intravenoas ă de imunoglobuline nu sunt eficiente. Rolul tipului specific (din 5 ş i cel al activit ăţ ii posibile) al HLA – G fetal bazale a leucocitelor NK materne în decidu ă, în etiologia avortului habitual, sunt în studiu.

sarcin

III. 4. ATITUDINEA DUPĂ AVORT SPONTAN o

o

o

o

Tabel 2 Cauze recunoscute ale avortului spontan. translocaţii echilibrate genetice

Atitudinea suportivă a obstetricianului este foarte importantă. Cuplul implicat trebuieă sînţeleagă că avortul anatomice a fost cu mare probabilitate întâmplare o , fără repercursiuni asupra viitorului reproductiv (15% - 25% risc de avort spontan pentru orice sarcină incipientă ). Se face profilaxia izoimunizării la pacientele cu Rh negativşi soţ Rh pozitiv. Contracepţia, recomandată de unii practicieni, pe durat ă scurtă după avort autoimune 1 spontan, nu este obligatorie. trombofilii 2

IV. AVORTUL RECURENT (HABITUAL)

parentale anomalii structurale congenitele uterine (anomalii mulleriene) incompetenţă cervico istmică fibroame uterine sinechii uterine / sindrom Asherman anticorpi antitiroidieni, anticorpi antinucleari, lupus mutaţie factor V Leiden (rezistenţă la proteina C activată ) mutaţie G20210A a •

•

• •

•

•

protrombinei Avortul recurent (vezi defini ţ ia) afectează 1% fenomen autoimun1 sindrom din cupluri, de două ori mai multe decât ar care determină status antifosfolipidic putea fi pus pe seama întâmplări i. Prin urmare, procoagulant 2 doar în 50% din cazuri exist ă o cauză clară care să endocrinologice diabet zaharat determine repetarea avortului spontan, restul de dezechilibrat cazuri reprezint ă rata bazală de avort spontan în sindromul ovarelor populaţie; pe de altă parte, riscul de a pierdeş i polichistice sarcina urmă toare este semnificativ mai mare dup ă infecţii sifilis materno – fetal trei avorturi spontane, iar unele din cauzele (avort tardiv) determinante ale avortului recurent pot avea vaginoză bacteriană consecinţe negative importante pentru o sarcin ă care este dusă la termen. (trimestru medicamente cumariniceII) şi droguri retinoizi Avortul habitual este un subiect cauză nedeterminată controversat atât din punct de vedere al etiologiei idiopatic (Tabel 2 ), cât şi din punct de vedere al întâmplare (rata managementului. Multe din cauzele presupuse ale bazală de avort avortului habitual nu au fost confirmate, sau rolul spontan) lor etiologic ărmâne controversat; complementar, multe din terapiile cu viz ă etiologică nu par să aibă * comentarii şi preciz ă ri: cauze controversate ale succesul aşteptat. avortului recurent •

•

•

•

• •

• •

IV.1. CAUZELE AVORTULUI RECURENT* Insuficienţa mecanismelor care determin ă toleranţa imunologică maternă faţă de

, descrise clasic, ale Cauzele endocrinologice avortului spontan au fost în mare majoritate infirmate. Hipotiroidismul, insuficien ţa de faz ă luteal ă, rezisten ţa crescut ă la insulin ă nu sunt corelate semnificativ cu avort recurent;

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

46/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

47/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

42

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

mecanism distinct nu numai de cel al o Cerclajul poate fi efectuat: avortului din trimestul I, darşi de cel al transvaginal naşterii înainte de termen, la începutul tehnica McDonald, fă ră disecţia structurilor trimestrului al III-lea. paracervicale; capetele firului de cerclaj se Diagnosticul de probabilitate se pune, de lasă suficient de lungi pentru a putea fi obicei, pe istoricul de dilatare progresiv ă a reperate când acesta este îndep ă rtat, la naş tere ţa colului/ruperea membranelor în absen (procedură facilă ) (Fig. 6. a, b, c ). contracţiilor uterine painless ( midtrimester tehnica Shirodkar, cu disecţia structurilor miscarriage; PPROM – preterm paracervicale; firul de cerclaj, plasat mai înalt . premature/prelabour rupture of membranes) decât prin tehnica McDonald, este mai dificil Diagnosticul pozitiv se pune la o gravid ă în de îndepărtat; în cazul na ş terii prin cezarian ă, trimestrul al II-lea, la care, în afara poate fi ăl sat in situ pe termen nedefinit, travaliului, se vede punga amniotic ă pentru profilaxia incompeten ţei cervicale în bombând prin colul parţial dilatat. Travaliul sarcinile ulterioareFig. ( 7). care urmează este de obicei rapid, pu ţin dureros, iar ăftul expulzat este viu sau mort recent; expulzia unui ă tf macerat face pu ţin ţă probabil diagnosticul de incompeten cervicală . •

•

Cerclajul cervical este tratamentul standard al incompetenţei colului uterin, dar urmă rirea prin ecografii transvaginale seriate a lungimii/tuneliz ă rii colului uterin ar permite evitarea cerclajelor care nu sunt necesare. Cerclajul profilactic se face la sfârşitul trimestrului I /începutul trimestrului al II-lea (12 – 16 SA), dup ă documentarea obligatorie a ăţ ii fetale, la o pacient ă cu istoric de viabilit incompeten ţă cervicală . Vârsta gesta ţională este aleasă astfel încât riscul de avort spontan de trimestru I ăs fie depăş it, dar colul ăs nu înceapă să se dilate. Cerclajul de urgenţă – în prezenţa dovezilor ecografice de scurtare a colului uterin. Cerclajul „de salvare” – în prezenţa modifică rilor colului uterin (dilatare) constatate la examinare clinic ă . PPROM contraindică cerclajul. Fig. 4. Schemă cervical cerclaj transvaginal.

Cerclajul este îndep ărtat după 37 SA (la termen) sau la instalarea contrac ţiilor uterine sistematizate, pentru a evita lacerarea colului uterin. Îndepărtarea cerclajului la gravide cu PPROM, dar fă ră contracţii, este controversat ă.

Tehnica cerclajului cervical (Fig. 4, Fig. 5) ATENŢIE! Documentarea viabilit ăţ ii fetale este obligatorie. o

Managementul perioperator al gravidei: antibioprofilaxie tocoliză profilactică anestezie loco – regional ă − − −

Fig. 5. Schemă cerclaj cervical transabdominal.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

48/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

43

Avortul spontan

sau la paciente la care starea colului nu permite cerclajul transvaginal; se face preconcep ţional sau la sfârşitul trimestrului I (11 SA); montarea preconcepţională este mai avantajoas ă ; se naş te prin cezariană segmento-transversal ă înaltă , iar firul de cerclaj poate fi ălsat in situ pentru profilaxia incompetenţei cervicale în sarcinile ulterioare. Eficienţa cerclajului cervical nu este foarte mare. În cazul cerclajului de urgen ţă / „de salvare” se obţine o creştere nesemnificativ ă a duratei de gestaţie, fă ră ameliorarea supravie ţuirii fetale. Cerclajul profilactic, la paciente cu indica ţie, este, în schimb, eficient. Deoarecepacientele care au piedut o sarcină în trimestrul al II-lea din cauza incompeten ţei Fig. 6. Cerclaj cervical transvaginal, tehnica cervicale au 30% risc de avort spontan prin McDonald. incompetenţă cervicală în sarcina urm ă toare, se recomandă cerclajul cervical profilactic la toate transabdominal – eficienţă similară cu cea a pacientele cu istoric de incompeten ţă cervicală. cerclajului transvaginal, dar morbiditate mai mare; indicat doar dup ă eş ecul cerclajului transvaginal

Fig. 7. Cerclaj cervical transvaginal, tehnica Shirodkar. http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

49/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

44

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

IV.5. SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC

Tratamentul avortului recurent în sindromul antifosfolipidic: tromboprofilaxie preconcepţional: doze mici de aspirin ă, Sindromul antifosfolipidic determin ă profilactic (80 mg / zi); aproximativ 20% din avorturile spontane şi în timpul sarcinii: doze standard de este principala cauză tratabil ă de avort aspirin ă ş i heparină fracţionată ; se pot habitual. Autoanticorpii specifici acestui folosi ş i δ -globuline iv; asocierea de doze sindrom autoimun sunt anticorpi anti β2mici de Prednison la aspirin ă , propusă microglobulină, cunoscuţi drept anticorpi ini ial, nu se mai folose te decât dacă există ţ ş anticardiolipin ă (aCL) şi anticoagulant lupic fenomene autoimune sitemice (lupus); (LAC) ; postpartum: heparinoterapie la niveluri β 2-microglobulina este un anticoagulant terapeutice (INR 3.0), nu profilactic, fosfolipid–dependent (inhibitor al coagul ă rii în pentru 6 să ptămâni. etapa de contact); manifestarea clinic ă specifică a sindromului antifosfolipidic în Avortul spontan în trombofilii se produce, afara sarcinii este tromboza pe fond de ănătoare cu cele din trombocitopenie. β 2-Microglobulina este probabil, prin mecanisme asem abundent reprezentat pe suprafaţa sindromul antifosfolipidic. Cele mai frecvente ă ţa la proteina C activat ă sinciţiotrofoblastului, iar blocarea ei deă tre c trombofilii sunt rezisten (muta ie a factorului V Leiden) i muta ia ţ ş ţ autoanticorpi determin tromboză ă pu interviloasă, vasculopatie deciduală şi, în G20210A a genei protrombinei. Mai ţin ţele moş tenite ale proteinei multe cazuri, avort spontan. Dac ă sarcina nu frecvente sunt deficien ş i polimorfismul se termină prin avort, exist ă risc semnificativ C, proteinei S, antitrombinei III C677T al genei metil-tetrahidrofolat-reductazei. Nu de retard de cre ş tere fetală , moarte fetal ă şi preeclampsie/eclampsie, în absen ţa există dovezi că tratamentul anticoagulant este ăţ ii prin avort tratamentului. Trombozele venoase îneficient în tratamentul sterilit recurent, în aceste cazuri. postpartum sunt frecvente ş i grave.

DE REŢINUT o

o

o

o o

o

Avortul spontan este cea mai comun ă complicaţie a sarcinii, cel mai frecvent cauzat ă de defecte întâmplătoare, ne-reproductibile, ale produsului de concep ţie. Vârsta gestaţională trebuie cât mai exact cunoscută pentru orientarea corectă diagnosticoterapeutică. Ecografia este obligatorie, pentru ăc este un instrument important în diferenţierea sarcinilor viabile de cele neviabile. Trebuie evitată evacuarea sarcinilor viabile la paciente cu sângerare la debutul sarcinii. La pacientele cu iminenţă de avort în trimestrul al II-lea tardiv (făt viu), se administrează obligatoriu steroizi, doză standard unică şi tocoliză numai dacă există indicaţie. După trei avorturi spontane, trebuie investigate sistematic cauzele recunoscute de avort habitual.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

50/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

SARCINA ECTOPICĂ Num ă rul sarcinilor ectopice a crescut dramatic în ultimii zeci de ani. Mai mult de 95% din sarcinile extrauterine sunt cu localizare tubar ă . Un procent de 2,5% sunt în cornul uterin , iar restul în ovar, în canalul cervical sau în cavitatea abdominal ă.

CUPRINS

Din cauz ă că în nici una din aceste loca ţii anatomice nu se poate realiza dezvoltarea placentei sau a embrionului, întotdeauna exist ă ricul ruperii şi consecutiv al hemoragiei. O sarcin ă ectopic ă rupt ă este o adevarat ă urgen ţă chirurgical ă . Sarcina ectopic ă rupt ă este principala cauz ă de mortalitate matern ă în primul trimestru de sarcin ă , cu un procent de 10%-15% din totalul deceselor materne. Tehnicile moderne de ultrasonografie şi posibilitatea de determinare a nivelului seric al

o

o

Definiţii

o

Factori de risc

o

o

Aspecte clinice Evaluare diagnostică Tratament

subunit ii beta a gonadotrofinei umane (ß-hCG)ăţfaciliteaz sarcinii ectopice. ă diagnosticulcorionice Totu şi, sarcina ectopic ă este uneori foarte greu de diagnosticat.

I. DEFINIŢIE Sarcina ectopic ă se refera la orice sarcin ă în care ovulul fertilizat se implanteaz ă în afara cavit ăţ ii uterine. .

II. FACTORII DE RISC(Tabel 1 ) Mecanism

de ac – vizează ţiune func ţionalitatea trompei uterine. În mod normal, ovulul este fecundat în trompa apoi strabate traiectul acesteia ş i se implanteaz ă la nivelul cavităţ ii uterine. Orice mecanism ce perturb ă funcţionalitatea trompei în acest proces, şcre te riscul apariţiei sarcinii ectopice. Mecanismul poate fi anatomic (stricturi, obstacole) saufunc ţionale ă ). (hipomobilitate tubar este factorul de risc cel mai intâlnit pentru sarcina ectopic ă. Germenii ce afecteaza preferen ţial trompa

Boala inflamatorie pelvina

uterină

sunt Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis , care de multe ori produc infecţii asimptomatice. În aceste

cazuri, chiar tratamentul debutat precoce nu asigură prevenţia leziunilor tubare. utilizate în Dispozitivele intrauterine(DIU) contracepţie, nu cresc riscul apari ţiei unei sarcini ectopiceş i nu există dovezi că ar avea un rol în declan ş area bolii inflamatorii pelvine. O explicaţie a falsei asocieri a DIU cu sarcina extrauterină ar fi că în prezenta DIU, frecvenţa sarcinii ectopice este mai mare decât a sarcinii intrauterine., deoarece , DIU este mult mai eficient în preven ţia sarcinii

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

51/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

46

OBSTETRIC

intrauterine decât a cea ectopice, implantarea ovulului fecundat producandu-se astfel în locaţii ectopice. Tabel 1

ă. Asocieri evidente cu sarcina ectopica: Boala inflamatorie pelvin ă • Sarcină ectopică în antecedente • Endometrioză • Chirurgie tubar ă în antecedente • Chirurgie pelvin ă în antecedente • Infertilitate i tratament pentru ş • infertilitate Anomalii utero-tubare • Expunere la diethylstilbestrol • Factori de risc în sarcina ectopic

Fumat Asocieri relative cu sarcina ectopic ă: Multipli parteneri sexuali • Debut precoce al vie ţii sexuale • Infec ii vaginale ţ • •

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

III. ASPECTE CLINICE

cu mic ă sângerare Durere abdominala vaginal ă (hemoragia distilant ă Pozzi ) , mai ales intre să ptă mânile 6 ş i 8 de sarcină – cele mai comune semne ale sarcinii tubare la pacien ţii

asimptomatici. Alte simptomatologii depind de locaţia sarcinii extrauterine. Mai puţin comun, pacientele se prezint ă la spital cu dureri abdominale iradiate în um ăr, sângerare vaginal ă în cantitate mare, sincop ă şi/sau şoc hipovolemic. Examenul clinic deceleaz ă un uter normal sau puţin mă rit de volum, dureros la mobilizarea canalului cervicalş i anexe palpabile.

ATENŢIE Prezenţa hipotensiunii ş i ap ărarea abdominal ă sunt sugestive pentru sarcina ectopica rupt ă.

IV. EVALUARE DIAGNOSTIC Ă

Un procent de 40-50% din sarcinile ă în antecedente este un extrauterine sunt fals sau nedignosticate . alt factor important de risc. O sarcin ă neidentificarea ă extrauterină în antecedente tratat ă prin Principalul motiv îl reprezint factorilor de risc. O anamnez corect ă ă ş i un examen salpingostomie, frecven a recuren ei variaz ţ ţ ă

Sarcina extrauterin

ş i 20%laterale. ţie sarcini ţit şsunt între 15 contra , în func amă nunexact baza util de al plecare pentru diagnosticul i în timp unei sarcini trompei Dou ectopice clinic ă de integritatea anterioare determin ă un risc de apari ţie a uneia ectopice. Tabel 2 noi, de 32%, riscul sc ă zând dacă , intermediar Diagnosticul diferen ţial al sarcinii extrauterine. se produceş i o sarcina intrauterin ă. o Avortul incomplet o Amenintarea de avort Intrauterin, expunerea la dietilstilbestrol(DES) o Decolarea partial este asociată cu anomalii utero-tubare , ă precoce a oului variind de la leziuni macro-structurale (uter o Ruptura de corp galben dublu) la leziuni micro-structurale ce o Apendicita o Torsiunea de ovar afectează mobilitatea tubar ă . Orice anomalie o Endometrioza ă ă ă o utero-tubar cu sau f r expunere la DES Boala inflamatorie pelvina creş te riscul apariţiei sarcinii ectopice. o Salpingita are un rol independentş i direct Fumatul corelat cu num ă rul de ţigă ri pe zi. Efectul Markeri biochimici tutunului are repercusiuni asupra activit ăţ ii După o anamneză atentă ş i un examen clini ciliare din trompa uterin ă în acelaş i mod în minuţios, este necesar efectuareatestului de care sunt afecta ţi cilii din nazofaringe ş i tractul sarcină din urină şi determinarea nivelului respirator. cantitativ al progesteronului ş i ß-hCG seric.Testul urinar de sarcin ă are o specificitateş i , debutul precoce al sensibilitate de 99%. Determinarea nivelului Partenerii sexuali multipli vieţii sexuale sunt considera ţi factori de risc cantitativ al progesteronului este considerat ă . Mecanismul lor de folositor de unii clinicieni, studiile relevând pentru sarcina ectopic ă oc acţ iune este indirect, prin favorizarea sarcină intrauterină viabilă este asociată cu valori transmiterii bolilor cu transmisie sexual ă de la serice ale progesteronului mai mari de 11 ng per un partener la altul. mL (35 nmol per L). De ş i un nivel mai mic de 11 ng per mL este specific pentru o sarcin ă anormală , http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

52/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

47

Sarcina ectopica

ea nu face distinc ţia între un avort incomplet ultrasonografic ce pot eviden ţia prezanţa de lichid intrauterinş i o sarcină ectopică . Mai mult chiar, o în Douglas.Totuţi această procedură este folosită sarcină ectopică evidenţiază valori de peste 25 ng când ecografia nu se poate efectua. Extragerea prin per mL. Nivele serice ale ß-hCG sunt deseoriculdocenteză de sânge necoagulabil este sugestiv ă corelate cu ecografia intravaginal pentru o sarcin ă. ă extrauterină ruptă , iar un lichid roţu-galbui este mai degrab ă asociat cu un chist ovarian rupt. Ecografia Ecografia abdominal ă detectează cu exactitate sacul gestational când nivelul seric al ß-hCG este Conduita în caz de incertitudine diagnostica mai mare de 6,500 mIU per mL (6,500 IU per Dacă nivelul seric al ß-hCG este mai mic de L).Absenţa sacului gestational intrauterin corelat 1,500 mIU per mL, investiga ă ţiile se orienteaz ă în cu un nivel seric al ß-hCG mai mare de 6,500 mIUfuncţ ie de condiţia clinică a pacientei.În cazul unei per mL sugereaz ă prezenţa unei sarcini ectopice. simptomatologii specifice unei sarcini ectopice sau Comparativ cu ecografia abdominal ă , cea deteriorare hemodinamic ă rapidă , trebuie efectuat ă intravaginală evidenţiază sacul gestational o laparoscopie. intrauterin cu o ăsptă mână de amenoree mai În cazul unei simptomatologii minore ş i cu o devreme, corelat ă cu valori serice ale ß-hCG intre condiţie hemodinamic ă bună , trebuie monitorizat ş i 1,500 IU per nivelul ß-hCG în dinamic ă .În mod normal, ß-hCG 1,000 ş i 1,500 mIU per mL (1,000 L). Sarcina extrauterin ă este suspicionat ă când se dublează la fiecare 2 zile. Valori mai mici ale ßecografia transvaginal sac hCG la fiecare 2 zile, sugereaz ă nu detecteaz ă ă o sarcină anormală , gestaţional intrauterinş i când valorile serice ale ß- fă ră însă a indica unde este localizat ă. hCG depăş esc 1,500 mIU per mL.Sensibilitate Curetajul uterin poate fi efectuat pentru a ecografiei transvaginale este de 69-99% iarevidenţia prezenţa sau absenţa vilozitaţ ilor coriale. specificitatea ei este de 84-99%. O sarcină extrauterină este suspectat ă când nivelul ß-hCG scade sau nu se dubleaz ă la fiecare 2 zile, Alte modalitaţi de diagnostic iar curetajul uterin nu pune în eviden ţă prezenţa Culdocenteza se practică rareori, datorit vilozitaţilor coriale. ă tehnicilor performante de diagnostic

Curetajul uterin în suspiciunea de sarcină ectopică.

V. TRATAMENT

ă ră tratament. La ora actual ă , există acordul că fexpectativa este de urmat în cazul unei sarcini ectopice mici( 100 000 mUI/ ml; creşte cu 70% riscul de mol ă hidatiformă , dar • Vârsta matern ă > 40 ani; asocierea este inconstant ă ş i nu a fost explicat ă. • Antecedent de boal ă trofoblastic ă gestaţională . 3. Antecedentele obstetricalerelevă anumite Cazurile lipsite de aceste caracteristici compun diferenţe între condiţiile de apariţie a molei şi categoria de risc sc ă zut a că ror incidenţă a bolii fondul pe care se dezvolt ă tumorile trofoblastice persistente este de 6-9%. gestaţionale. Pacientele cu istoric de sarcin ă molară Coriocarcinomul apare cu o frecven ţă de 1 la au risc crescut de a dezvolta aceia ş i patologie în 16000 sarcini normale. Factorii de risc ai ş i Statele Unite, dezvoltă rii sale după o sarcină la termen sunt sarcinile ulterioare, 1% în Europa respectiv 4,3% înţă rile asiatice; acest risc se ridic ă reprezentaţi de: la 16-28% dup dou astfel de antecedente, dar • Vârsta matern ă ă ă > 35 ani (în special > 40 ani); scade proporţional cu numă rul de sarcini normale • Multiparitatea; consecutive molei. Cu excep ţia riscului de recidiv ă, • Utilizarea contraceptivelor orale combinate > mola nu predispune la nici un alt tip de afectare 5 ani; fetală a sarcinilor ulterioare. • Grup sanguin matern A (II); Sarcina gemelar ă în antecedente este ă zute ale estrogenilor considerată de unii autori factor de risc • Niveluri serice sc endogeni; semnificativ. Mai mult decât atât, a fost semnalat ă 4. Originea etnică marchează diferenţe posibilitatea coexisten ţei sarcinii gemelareş i bolii populaţionale mari în cadrul aceleia ş i regiuni ţionale sub forma unei mole geografice. Astfel, în Statele Unite mola trofoblastice ală turi de un ăfgesta t viabil sau prezen ţei a două mole; hidatiformă are o frecvenţă dublă la femeile albe continuarea evolu ţiei sarcinii este grevat ă de riscul comparativ cu cele de culoare, iar în Singapore crescut al prematurit ăţ ii, preeclampsiei ş i ţă dublă faţă de cele hipertiroidismului, precumşi al persistenţei şi femeile eurasiene au inciden indiene, chineze sau malaieziene. degeneră rii maligne a bolii. 5. Factorii geneticipar a juca rolul determinant Mult mai important este îns ă istoricul de în formarea ovulelor cu set haploid absent sau avorturi spontane al ăcror numă r determină o inactiv, transloca ţiile cromozomiale în mola creştere proporţională a riscului de mol ă hidatiformă , care este de 21, 32şi 34 de ori mai hidatiformă completă fiind prezente la 4,6% din ţia normală . frecventă după 1, 2 şi respectiv 3 avorturi spontane cazuri, comparativ cu 0,6% în popula 6. Antigenicitatea HLAa fost considerat un consecutive. Coriocarcinomul gesta ţional este precedat în factor de departajare a bolii trofoblastice pe grupe de risc, bolnavele situate în categoria cu risc crescut 50% din cazuri de o sarcin ă molară , în 30% din ă toare de anticorpi împotriva cazuri de un avort nemolarş i în 20% din cazuri fiind mai frecvent purt urmează unei sarcini aparent normale, fiind citateantigenelor leucocitare. http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

60/517

8/15/2019

Boala trofoblastic

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă gesta ţional ă

55

7. Grupul sanguin A (II)a fost asociat unei distanţă de antecedentul obstetrical. Metastazele frecvenţe crescute a coriocarcinomului, vaginale sunt prezente în 30% din cazurile de remarcându-se o inciden ţă redusă la femeile cu coriocarcinom, care adesea se manifest ă în absenţa grup O (I). decelă rii tumorii primare prin simptomele 8. Fumatul curent depăş ind 15 ţigarete pe zi, disemină rilor: dispnee, hemoptizie, hemoragii utilizarea contraceptivelor orale combinate şi gastrointestinale, cerebrale sau urologice, dureri carenţa alimentară de vitamină A constituie epigastrice sau în hipocondrul drept. conform unor studii ale anului 2003, factori de risc Tabel 2 ce necesită evaluă ri suplimentare. Manifest ările clinice frecvente ale bolii

VI. ATITUDINE DIAGNOSTIC Ă

trofoblatice gesta ţionale Mola hidatiform ă Tumora trofoblastic

Sângerare uterin ă anormală

ă

Hemoragie trenant ă, neregulată, uneori abundentă după naştere / avort Subinvoluţia uterină Hemoperitoneu prin ţie invazie cu perfora uterină Durere pelvină persistentă Tumori vulvare/vaginale Simptome ale metastazelor

Manifestă ri clinice Frecvenţa şi intensitatea semnelor şi Volum uterin > VG simptomelor clinice depind de forma histologic ă, şi de nivelele circulante ale hCG, aă rui c creştere se ş datorează proliferării excesive trofoblastice, în mod Durere pelvină i tensiune normal hormonul fiind sintetizat sub controlul limită rii ratei de sintez ă a subunităţ ii beta, în primul Anemie rând de că tre sinciţiotrofoblastul maturşi ocazional de că tre citotrofoblastul extravilozitar. Hiperemesis Sângerarea vaginal ă este semnul dominant în gravidarum mola hidatiform ă , determinat de separarea tumorii de deciduă , prin cantitate şi repetabilitate fiind Hipertiroidism potenţial anemiantă . Durereaşi senzaţia de tensiune Preeclampsie precoce cerebrale pelvină apar la aproape toate pacientele. (< 20 S) Disgravidia uneori sever ă , ş i semnele de Eliminare vaginal ă de hipertiroidism cel mai frecvent subclinic, se vilozităţ i coriale pulmonare renale datorează creşterii exagerate a hCG care stimuleaz ă degenerate chistic ş i activitatea tiroidian ă ; preeclampsia are instalare Chisturi ovariene hepatice, splenice, precoce. Eliminarea de vilozit ăţ i coriale degenerate luteinice gastrointestinale chistic este patognomonic ă, dar în ordinea frecven ţei de apariţie, acest simptom este relativ rar. Evaluarea preterapeutică Volumul uterin este cel mai adesea mai mare Evaluarea preterapeutic ă de rutină trebuie să decât cel corespunz ător vârstei gestationale, dar cuprindă o hemoleucograma, grupul sanguin şi poate fi şi mai mic, clasic fiind descris uterul „îndeterminarea Rh, probe de coagulare, AST, ALT, armonică”, cu dimensiuni variabile prin acumularecreatinina seric ă , dozarea seric ă a β hCG, de sânge intracavitarşi eliminare a sa ulterioar ă. ultrasonografie, radiografie pulmonar ă ş i testarea Absenţa bătăilor cordului fetalşi imposibilitatea funcţiei tiroidiene în vederea excluderii unei identificării părţilor fetale cresc suspiciunea patologii anterioare sau concomitente sarcinii. diagnosticului. 1. HCG reprezint ă un “marker ideal” pentru La tactul vaginal, uterul apare de consisten ţă diagnosticul ini ţial, stabilirea grupei de riscş i moale, greu delimitabil, form ă regulată , iar colul urm rirea evoluiei sub tratament a bolii ă ţ este ramolit, uneori întredeschis. Chisturiletrofoblastice gesta ţionale. Nivelul lui seric este ovariene luteinice multiloculate, bilaterale, potcrescut proporţional cu masa deţesut patologic, în atinge dimensiuni mari, apreciabile clinic;mola hidatiform ă completă depăş ind frecvent 100 hemoragia, ruptura, torsiunea anexial ă sau infecţia 000 mUI/ml. Creterea persistent a valorilor ş ă β complică evoluţia a 3% din cazuri. hCG consecutiv ă unei sarcini nonmolare se Hemoragiile trenante, capricioase, consecutivedatorează întotdeauna prezen ţei unui coriocarcinom ă unei naşteri sau avort sunt frecvent sau unei tumori trofoblastice a situsului placentar, modalitate de unui manifestare a cea boliimaipersistente. după excluderea sarcinii intra sau extrauterine. Prezentarea tipic ă a coriocarcinomului este Tumora situsului placentar apare la luni sau ani hemoragia în postpartumul târziu. Tumoriledupă o sarcină şi β hCG este relativ sc ăzut faţă de trofoblastice gestationale se manifest ă adesea la celelalte entit i tumorale. ăţ http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

61/517

8/15/2019

56

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

Dozarea radioimunologic În mola parţială placenta format ă are cea mai mare ă este acurateţe, cu atât mai mult cu cât moleculele devoluminoasă (>4cm la18-22 ăsptă mâni), mai hCG în sarcina molar ă prezinta comparativ cu întinsă decât ar corespunde vârstei gesta ţionale, cu sarcina normal ă , o mare heterogenitate de izoforme margini impreciseş i caracter heterogen determinat de numeroase zone chistice sonolucente dispuse ş i grad crescut de degradare. Rezultate fals negative pot apare în cazul unorfocal. Există sac gestaţional şi fă t adesea neviabil ţii extrem de crescute ale hCG sau cu restric ţie de creş tere, lichidul amniotic concentra (>106mUI/ml), fenomenul de saturare al anticorpilorprezent putând fi redus cantitativ. Diametrul fiind cunoscut ca „hook effect” şi corectabil prin transvers al sacului gesta ţional este crescut, de diluţia serului. Rezultate fals pozitive pot fiasemenea crescut pare a fi ecogenitatea interfe ă ţei suspicionate în cazul men ţinerii în platou a unui maternoembrionice, iar chisturile luteinice sunt nivel scăzut, sub tratament, dar aceia şi evoluţie poate foarte rar prezente. fi datorată prezenţei unor insule de sinci După evacuare, boala persistent ţiotrofoblast ă este sugerat ă bine diferen ţiat, noninvaziv, cu durata ciclului de arii focale de ecogenitate crescut ă , prezente la celular apropiat ă de normal, dar cu poten ţial nivelul miometrului. proliferativ. Principalele cauze ale rezultatelor fals In mola invaziv ă apare o zonă neregulată pozitive sunt interferen datorate LH, ecogenică în miometru, ş i zone de necroz ţele ă administrării anterioare de hCG, anticorpilor hemoragică cu aceiaşi localizare, care tind ăs se heterofili sau anti-hCG, factorului reumatoid,extindă spre parametre. diverşilor alţi factori serici nespecifici, formelor Coriocarcinomul este diagnosticat pe baza aberante de hCG, hCG-ului hipofizar saucreşterii în volum a uterului pe seama unor mase substanţelor asemănătoare lui, ori unor imperfec ţiuni necrotice ş i hemoragice eviden ţiate în peretele de ordin tehnic; repetarea testului concomitent cu o uterin, cervix sau vagin, rezultate în urma ulcer ă ă rii dozare urinară care nu poate fi modificat ă de ş i penetră rii tumorale, precumş i pe baza decel ă rii prezenţa anticorpilor heterofili, va elucida metastazelor cel mai adesea localizate hepatic. interpretarea. În ceea ce prive ş te tumora situsului placentar, Doză rile serice seriate ale fiec ă rui caz este ecografia diferen ţiază o formă hipervascular ă ş i una indicat a fi efectuate deă tre c acelaş i laborator, după hipovasculară, limitând indica ţiile curetajului cu ţiilor în cazul concentra ţ ă . Masa tumoral ă efectuarea dilu înalte, risc de ă sângerare masiv corelând rezultatele cu cele aleiilorecografiei, intrauterin ecogenică prezint ă mai puţine zone laparoscopieişi curetajului în cazul în care aceste hemoragice comparativ cu coriocarcinomul. exploră ri au fost utilizate; în absen Evaluarea Doppler aţesutului trofoblastic ţa lor, repetarea dozării trebuie ăs folosească altă tehnică relevă circulaţie de rezistenţă joasă cu viteză înaltă imunologică , coroborată cu un test urinar sensibil. sistolic, ceea ce diferen ţiază mola de sarcinile 2. Ecografic, în sarcina molar neviabile. Analiza Doppler color poate fi sugestiv ă completă ă cavitatea uterin ă este ocupată de o masă de în diferenţierea caracterului benign de cel malign. ecogenitate moderat Chisturile tecale luteinice apar în 20-50% din ă în care se eviden ţiază numeroase zone chistice ală ror c diametru variaz sarcinile molareşi regresează în 2-4 luni dup ă ă între 2mm la 8,5 ăsptă mâni de gestaţie şi 10mm la evacuare, ăfră a fi indicator de boal ă recurentă . ă ptă mâni de ă rii ultrasonografice ăriii 18,5 gestaţde ie. ecogenitate Când volumul Asocierea doz mic, smiometrul apare sc ătumoral faţă de e β hCG creşteexamin semnificativ sensibilitatea ă zut ş tumora dezvoltat intrauterin. Clasic ecourile mixte specificitatea diagnostic ă ă rii sarcinii molare. dezordonate reprezentând interfe 3. Examenul histopatologic are rolul de a ţele multiple ale vilozităţ ilor coriale veziculate, erau descrise caconfirma suspiciunea diagnosticului de sarcin ă aspect de “furtun de z pad ”. F tul i lichidul molar , formulat pe baza nivelelor serice ale ă ă ă ă ş ă ă β amniotic sunt absente, iar chisturile ovarienehCG şi imaginilor ecografice sugestive. luteinice bilaterale, multiloculate, dep ăş esc frecvent Fragmentele tisulare se ob ţin prin curetaj uterin 6 cm în diametru. aspirativ evacuator efectuat în scop terapeutic Spre deosebire de aceast ă descriere foarte concomitent. Spre deosebire de mola hidatiform ă, sugestivă în trim II, în trimestrul I mola poate apareconfirmarea histopatologic ă preterapeutic ă a ă oprit ă relativ tumorii ţionale ca o sarcin evoluţieuterin sau ăca gesta este omogen ocupăă în cavitatea , făorămas a prezenta obligatorietrofoblastice în prezen nivele şinua unei ă ce ţa unor aspect vezicular, diagnosticul fiind formulat îndinamici anormale βa hCG. Totuşi, în cazul în care aceste cazuri doar pe seama unui indice mare denivelelor crescute ale hormonului dup ă o naş tere suspiciuneşi a valorilor hCG. normală la termen li se adaug ă un aspect ecografic http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

62/517

8/15/2019

Boala trofoblastic

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă gesta ţional ă

57

de masă tumorală susceptibilă a fi tumoră a situsului placentar, curetajul uterin urmat de Diagnostic diferenţial rezultatul histopatologic sunt menite ă s Ameninţarea de avort, hiperemesis argumenteze indica gravidarum, preeclampsiaşi hipertiroidismul ţia de histerectomie. 4. Datorită faptului că anomaliile cromozomiale autentic sunt principalele entit ăţ i clinice care caracterizează toate formele de boal trebuies excluse. ă trofoblastic ă ă gestaţională , determinarea prin flow citometrie a Ecografic, leiomioame cu degenerare chistic conţinutului de AND cre acurateţea sau sarcoamele uterine pot îmbr ş te ă ca un aspect diagnosticului histologic. asemă nă tor. 5. Amniocenteza cu cariotipare este recomandat Degenerarea hidropic ă ă a placentei se în suspicionarea diagosticului de mol caracterizează la examen histopatologic prin ă partială. 6. Diferenţierea întreţesutul trofoblastic normal şi dilatarea ş i edemaţierea vilozit ăţ ilor coriale, dar cel molar este realizat fă ră hiperplazie trofoblastic ă cu o sensibilitate foarte ridicat ă ă . Un alt aspect histologic derutant este reac prin evidenţierea expresiei citokeratinei CK20. ţia situsului placentar, 7. Determinarea imunohistochimic ă a hPL proces fiziologic prin care în patul placentar apar (human placental lactogen)şi a PAP (placental elemente trofoblastice ş i celule inflamatorii. alkaline phosphatase) reprezint ă teste diagnostice adiţionale a că ror specificitate pentru tumora trofoblastică a situsului placentar este aproximat ă la VII. ATITUDINEA TERAPEUTIC Ă 60%. Fosfataza alcalin ă placentară este crescut ă ÎN SARCINA MOLAR Ă semnificativ în special în mola par ţială . 8. Explorarea imagistic ă incluzând urografiaş i Conduita terapeutica de electie în sarcina cistoscopia, este destinat ă decelă rii ş i evaluă rii molar ă este reprezentat ă de cuterajul uterin metastazelor tumorii trofoblastice gesta ţionale. aspirativ. Anestezia general ă este indicată în Pelvisul, abdomenul superior ş i toracele trebuiesc eventualitatea emboliei masive cu ţesut trofoblastic atent scanate. RMN este superioar ă CT în evaluarea ş i insuficienţă respiratorie acut ă consecutiva. metastazelor cerebrale, afectarea la acest nivel fiind Oxistinul este administrat în perfuzie în timpul semnalată şi prin dozarea în LCR a hCG (acest test curetajuluiş i 2 ore după curetaj. ă ă doar la nu imagistica); evaluarea cerebral Histerectomia conservatoare este indicat estepoate impusînlocui ă de boala persistent ă care asociaz ă pacientele peste 40 de ani care doresc sterilizarea. metastaze vaginale sau pulmonare. Endoscopia digestivă se indică în caz de hematemez ă.

Complicaţiile evacuării sarcinii molare sunt mult mai frecvente dac ă nivelele hCG sunt foarte http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

63/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

58

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

înalte sau uterul are volum mai mare decât odepăş ind 711ng/ml se coreleaz ă cu ceilalţ i factori în sarcină de 14-16 să ptă mâni. Perforaţia uterină , selectarea cazurilor cu risc crescut ş i semnalizeaz ă embolia pulmonar ă ş i insuficienţa cardiacă acută , concordant cu concentra ţia de beta-hCG prezen ţa eclampsia sau anemia sever ă sunt printre cele mai progresiei bolii. importante evenimente; uneori histerectomia de Astfel, dupa efectuarea curetajului evacuator, hemostază se impune. se indică examen histopatologic înso ţit eventual de ţinutului de flow citometrie pentru determinarea con Protocolul de supraveghere a pacientelor cu AND. În urma rezultatelor acestui examen ş i/sau sarcină molară funcţie de valorile, respectiv dinamica După evacuarea unei sarcini molare, esen gonadotropinei corionice umane, se identific ţ ială ă două devine diagnosticarea persisten ţei bolii, evaluat ă la situaţii a că ror conduită este diferită : mola 20%, şi acest lucru se bazeaz ă de obicei pe hidatiformă remisă intră în programul de stagnarea în platou la determin ări succesive sau dispensarizare, iar boala persistent ă sau formele de creşterea progresiv ă a concentra ţ iei β hCG ş i mai tumoră trofoblastic ă gestatională necesită mai puţin pe examenul histopatologic ce relev ă în 75% departe explorare imagistic ă , tratament activ din cazuri molă hidatiformă şi în 25% din cazuri citostaticşi un program standard de dispensarizare. coriocarcinom. Repatarea curetajului uterin, clasic de aceast ă dată , ă , poate fi util ă diferenţierii Valori subdozabile aleβ hCG se obţin la deşi nu este indicat aproximativ 2 ăspă mâni după o naştere la termenş i dintre mola persistent ă /invazivă ş i coriocarcinom, respectiv 4 ăsptă mâni după un avort terapeutic. în intenţia unei mai precise op ţ iuni terapeutice. După evacuarea unei mole, normal, titrul scade să ptă mânal cu minim 10% din valoarea precedent ă i se negativeaz la 8 s pt mâni în 80% din cazuri, ş ă ă ă VIII. STADIALIZAREA putând persista şuor peste pragul dozabil pân ă la 12 TUMORILOR să ptămâni. TROFOBLASTICE Demonstrată fiind valoarea diagnostic ă şi GESTAŢIONALE prognostică a nivelurilorβ hCG, şi riscul crescut de progresie şi persistenţă a bolii chiar în cazurile ă evacuarea unei lipsite factori de risc, dup In anul 2001 FIGO a revizuit sistemul ţionale, de sarcini de molare ş i chiar după histerectomie sunt stadializare al tumorilor trofoblastice gesta indicate dozări seriate aleβ hCG în primele 48 de care ulterior a fost adoptatşi de American Joint ore după intervenţia chirurgicală apoi să ptă mânal Comitee on Cancer. Definiţiile categoriilor T şi M corespund până se obţin consecutiv 3 valori normale; ulterior, ă ri dozarea se face lunar pân ă la 6 luni consecutive cu stadiilor FIGO. Spre deosebire de alte localiz tumorale, acestor tumori nu le este aplicabil ă valori normale, apoi anual pân ă la 1-3 ani. clasificarea N. Pentru atribuirea cazurilor în Suspiciunea bolii persistente/invazive sau categoriile cu risc crescut sau ăsc zut se utilizeaz ă maligne este ridicat ă de urmă toarele situa ţii: un index de scor prognostic bazat pe i al factori ţ Men inerea în platou a concentra iilor serice • ţ ţ ă a bolii, iar aceste de β hCG (declin cu mai pu ţin de 10% la 4 decât pe extensia anatomic ă ri consecutive pe durata a determin 3 să ptămâni); • Creş terea concentra ţiilor serice deβ hCG cu mai mult de 10% la 3 determin ă ri succesive pe durata a 2 ăsptă mâni; • Persistenţa nivelelor serice detectabile de β hCG la peste 6 luni de la evacuarea molar ă.

categorii utilizate la stadializare. scorul pronostic sunt aprobat de World Health Astfel, Organization utilizat în cadrul stadializ ă rii, induce decizia terapeutică ulterioară . Clasificarea se aplic ă coriocarcinomului, molei hidatiforme invazive ş i tumorii trofoblastice placentare; tumorile situsului placentar trebuiesc raportate separat. Dac ă nivelul gonadropinei corionice umane (hCG) dep ăş eş te normalul, Valorile serice peste 20 000 mUI/ml la 4 confirmarea histologic nu este necesar ă ă . În cazul să ptă mâni par să fie de asemenea echivalente cu acestei afecţiuni trebuie ăs se ţină cont de istoricul rezultatul histopatologic de tumor ă trofoblastic ă de chimioterapie anterioar ă. ţ ă ţ gesta ional în indica ia începerii tratamentului Procedurile pentru stabilirea categoriilorşiT activ chimioterapic. M sunt urmă toarele: O serie de markeri cu poten ţial diagnosticş i valoare prognostic ă se află în curs de investigare; nivelele serice preterapeutice ale angiogeninei http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

64/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Boala trofoblastic

−

ă gesta ţional ă

Categoriile T – examen inclusiv

Categorii TNM

Tx

59 cistoscopie. fizic, imagistic, urografie şi − Categoriile M – examen fizic ş i imagistic.

Clasificarea clinic ă TNM T-Tumora primar ă Stadii FIGO

Tabel 3

Notă : tromp Metastazele (vagin, ovar, larg, sunt clasificate la T2.ligament Orice ă uterină )genitale implicare a structurilor extragenitale, fie prin invazie directă , fie prin metastaze, se descrie utilizând clasificarea M.

Tumora primară nu poate fi evaluată Fă ră dovezi de tumor ă primară Tumoră limitată strict la uter

Clasificarea anatomopatologic ă pTNM Categoriile pTşi pM corespund categoriilor T T0 ş i M. Urmă torii factori prognostici sunt integra ţi T1 I pentru a furniza un scor prognostic care împarte cazurile în categorii cu risc ăsc zut şi crescut: vârsta, Tumora se extinde la alte tipul sarcinilor anterioare, intervalul de timp de la structuri genitale prin sarcina index, nivelul hCG seric pretratament, metastazare sau extensie T2 II directă : vagin, ovar, diametrul celei mai mari tumori incluzând tumora uterină, situsul şi numă rul metastazelor, precumşi ligament larg, tromp ă tratamentul anterior. uterină M1a III Metastaz ă (e) în plămân(i) M1b IV Alte metastaze la distan ţă IX. ATITUDINE TERAPEUTICĂ Notă : Stadiile I-IV sunt subdivizate în şAi B ÎN TUMORILE conform scorului prognostic M - Metastaze la distan ţă ; TROFOBLASTICE ţă nu pot fi evaluate; Mx la la distan M0 -- Metastazele Fă ră metastaze distan ţă ; M1 - Metastaze la distan ţă : M1a - Metastaz ă (e) în plă mân(i); M1b - Alte metastaze la distan ţă .

GESTAŢIONALE Elementul favorabil al acestei patologii este curabilitatea de 85-100% dintre cazuri, în condi ţiile tratamentului şi monitoriză rii adecvate.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

65/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

60

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

Stadalizarea FIGO, în asociere cu scorulobţine remisiunea în propor ţ ie de 90% sub un prognostic, este capabil ă să indice selec ţia singur agent chimioterapic, în timp ce stadiul Iv are protocolului optim de tratament, un exemplu înrisc înalt şi va manifesta frecvent rezisten ţă la acest sens constituindu-l stadiul I cu risc redus carepolichimioterapie. Scorul prognostic al tumorilor trofoblastice gesta

Factor prognostic Vârsta Sarcina anterioară Interval de la sarcina index hCG seric pretratament (UI/ml) Diametrul celei mai mari tumori inclusiv uterină (cm)

0 10 L; prinderea unei linii venoase centrale, de obicei ă; nu este necesar pierderea a 1 L sânge trebuie înlocuit ă cu aproximativ 5 L solutie salin ă; ală turi de soluţiile cristaloide se pot folosi şi soluţii coloide (albumin ă , dextran) dar acestea

•

Rh.

Controlul coagularii o

o

o

o

o

Screeningul coagul ă rii( INR,APTT ), dac ă fibrinogenul, timpul de protrombin ă sau Ddimeri au valori anormale. Administrare de plasm proaspă tă ă congelată . Administrare de crioprecipitat dac ă probele de coagulare nu sunt corectate, iar sângerarea continu ă. Administrare de mas ă trombocitar ă dacă nivelul 50.000/dl ş i sângerareatrombocitelor< continu ă. Administrare de crioprecipitat ş i de masă trombocitară înainte de interven ţia chirurgicală .

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

111/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

107

Hemoragiile postpartum

Evaluarea situa terapeutic ă.

•

ţiei dup ă administrarea

ATEN ŢIE! la riscul inversiunii uterine în cazul Monitorizare puls, tensiune, statusul acido-unui uter relaxat şi a unei placente anormal de aderente. Dac ă delivren ţa a avut loc, se indic ă bazic, presiunea central ă venoasă . o Monitorizare diurez ă prin montarea unei explorarea cavit ăţii uterine (control manual), cu şi a extragerea eventualelor resturi placentare sonde urinare. o cheagurilor sanguine acumulate în cavitatea Screeningul probelor de coagulare. uterin ă. Asanarea cauzelor sângerarii o Se administreaza oxitocin , prostaglandine ă Explorarea cavit ăţ ii uterine permite ş i sau ergovin. o Controlul manual sau instrumentar alidentificarea unei posibile rupturi uterine, mai ales dacă uterul este cicatricial. Dup ă evacuarea cavitatii uterine. eventualelor resturi placentare i cheaguri, se reia o ş Inspectia cervixuluiş i vaginuluiş i sutura masajul uterin concomitent cu administrarea de leziunilor de continuitate. uterotonice. În cazul în care sângerarea nu se o Ligaturare de arter uterin , ovarian , ă ă ă opreş te, se indică controlul instrumentar al cavita ţii iliacă internă /externă . uterine cu cureta BOOM. Ulterior acestor manevre, o Embolizare arterial ă. o ă. Histerectomie. administrarea unui antibiotic este recomandat Examinarea manual ă ş i înspecţia directă , exclude alte cauze de sângerare cum ar fi leziunile cervicale şi asanarea cauzelor ce VII.2 Identificarea sau vaginale. ţia PPH au determinat apari o

•

Trauma ă Traumatismele genitale reprezint ă cea mai Se stabilesc dimensiunile ş i consistenţa comun cauz de PPH, în condi iile în care uterul ă ă ţ uterului. În caz de atonie uterin ă se începe un masaj este bine contractat, iar atonia uterin este exclusă . ă uterin viguros pentru exteriorizarea cheagurilor de Leziunile tractului genital inferior se diagnostic ă sânge acumulate în uter, concomitent perfuzia cu prin palpare i inspec ie direct . Metoda de ş ţ ă ( 5 U i.v în bolus sau 20 U în 1L pev de oxitocica Atonia uterin

ă sutura lacera ţiilor observate. ser fiziologic sau 10 U intramiometrial). În cazultratament o reprezint ineficienţei oxitocinei, a doua linie terapeutic ă este Coagulopatii ergonovina , administrat ă iniţial la o doza de Dacă controlul manual exclude ruptura uterin ă 100/125 mcg iv/im/intramiometrial. Doza maxim ă ă nu se ce poate fi folosit ă este de 1,25mg. Mai nou se sau retenţ ia de resturi placentare, dac foloseş te Carboprost 250 mcg im/intramiometrial, constată laceraţii ale cervixului sau vaginului, ă un defect de hemostaz ă. fă ră a depăş i 2mg (8 doze). În caz deşoc cauza PPH o reprezint Managementul coagulopatiilor se realizeaz ă prin hipovolemic, administrarea im este ineficient ă ş i sanguini iv. datorită absorbţ iei compromise.Misoprostol este administrare de produ un agent terapeutic din ce în ce mai apreciat în Tehnici chirurgicale terapia PPH. Doza efectiv ă este de 1000 mcg

administrată intrarectal.

ţie aleasă în cazul în care Este metode ultima solu celelalte terapeutice nu au dat rezultatul scontat, sau dac ă starea pacientei se înr ă utăţ eş te Resturi tisulare Dacă uterul continuă să se contracte slab sau rapid. Există mai multe metode eficace de oprire a este relaxat, când masajul bimanual înceteaz ă , în hemoragiei, unele cu caracter radical: 1. ligatura de arter ă uterin ă ciuda administr ă rii uterotonicelor se indic ă controlul manual al cavita ţii uterine. Dac ă PPH se 2. ligatura de arter ă ovarian ă instalează înainte de eliminarea placentei, se 3. ligatura de arter ă iliac ă întern ă tentează extragerea rapid ă a placentei prin trac ţiune 4. embolizare selectiv ă 5. histerectomie uş oară asupra cordonului ombilical. Dac ă această manevră esueaza, se realizeaz extragerea manual ă ă

a placentei.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

112/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

108

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

DE RE o o

o

o

o

Ă

ŢINUT

ţei este principala metod ă de profilaxie a PPH. Managementul activ al delivren şi a cauzelor PPH asigur ă succesul în managementul Stabilirea rapid ă a diagnosticului hemoragiei postpartum. M ăsurilesemnele resuscitative precum asanarea cauzelor PPH trebuie ini ţiate rapid, înainte s ă se şi/sau instaleze sechelele şişocului hipovolemic. Prognosticul şi evolu ţia pacientelor cu PPH depind în mod direct de rapiditatea ini ţierii tratamentului. PPH reprezint ă o urgen ţă medico-chirurgical ă a c ărei rezolvare necesit ă un personal medical complex şi calificat.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

113/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

114/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

110

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Atitudine terapeutică Profilaxie – epiziotomia profilactic ă , care scurtează expulzia, reduce presiunea exercitat ă de prezentaţie ş i previne lacera ţiile perineale.

Ă

un fenomen de eversie, cu expunerea glandelor endocervicale.

Curativ – sutura leziunilor cu material resorbabil, ăfră a pune ţesuturile în tensiuneş i fă ră a lă sa spaţii moarte. Dac ă structurile lezate nu sunt suturate, apare relaxarea plan ş eului perineal cu formarea cistoceluluiş i a rectocelului. Postoperator se realizează toaleta locală ş i se administreaz ă antibiotice.

V. PLĂGI VAGINALE

•

•

• •

•

Etiologie Expulzia ăf tului printr-un canal cervicosegmentar incomplet dilatat; Aplicaţii dificile de forceps. Extensie În treimea superioar ă a vaginului; La nivelul segmentului inferiorş i arterei uterine cu ramurile sale, chiar la nivelul peritoneului, cu hemoragie extern ă sau formarea unui hematom; Foarte rar apare avulsia par ţială sau complet ă a cervixului din vagin, cu deschiderea fundurilor de sac anterior, posterior sau lateral.

ă laceraţii care ş i de Reprezint aleapar treimii superioare a vaginului, uneorimedii izolate, regulă cu traiect longitudinal.

Atitudine diagnostică Clinic – leziunile cervicale se suspecteaz ă în caz de hemoragie vaginal important în timpul sau ă ă Etiologie dup a treia perioad a na terii, în special când ă ă ş Primipare în vârst ă; Aplicaţie de forceps, mai rar vacuum uterul ferm contractat. Examenul cu valvele– extensia leziunii poate extractor; fi apreciat ă doar prin expunere adecvat ă ş i inspecţie Vagin septat, cicatrice vaginale. adecvată a colului. Tu şeul vaginal – apreciază extensia leziunii la Complicaţii segmentul inferior. Hemoragie prin dilacerarea ţesuturilor subiacente; Atitudine terapeutică Prelungirea rupturii spre fundurile de sac Rupturile cervicale mari necesit ă sutură cu vaginale; material resorbabil, dup ă reperarea ş i Formarea hematomului paravaginal. tracţ ionarea colului cu pense atraumatice. Pentru că hemoragia apare frecvent în unghiul Atitudine terapeutică superior al rupturii, primul fir de sutur ă se Inspecţ ia riguroasă a vaginului la examenul cu aplică deasupra unghiului superior. Sutura valve postpartum; exagerată poate duce la stenoz ă cervicală . Sutura soluţiilor de continuitate cu material de Leziunile vaginale se tamponeaz ă în timpul sutură resorbabil; sutură rii colului, apoi se sutureaz ă. Leziunile periuretrale superficiale carecenu În cazul leziunilor segmentului inferior, a sângereaz nu se sutureaz ă , de obicei ă . În cazurile perforaţiei retroperitoneale, a hemoragiei impun sutura este necesar ă introducerea unei sonde intra- sau retroperitoneale, se analizeaz ă uretrale. oportunitatea laparotomiei sau a explor rii ă intrauterine, cu realizarea hemostazei şi a suturii chirurgicale sub anestezie, înlocuirea VI. LEZIUNILE COLULUIŞI ALE masei de sânge pierdut ă. • •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

SEGMENTULUI INFERIOR

Laceraţiile colului apar la aproape 50% din VII. HEMATOAME VULVARE, naş teri, în general nu dep ăş esc 0,5 cm ş i se ă cu uter manifestă clinic prin hemoragie vaginal PERINEALE, RETROPERITONEALE bine retractat. Lacera ţii cervicale pân ă la 2 cm sunt obiş nuite, iar prin vindecarea lor forma orificiului Apar rar, în special la nulipare, dup ă cervical extern, din rotund ă , devine ca o fant ă epiziotomie sau aplica ie de forceps. Se pot ţ transversală , iar mucoasa endocervical ă poate suferi http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

115/517

8/15/2019

Traumatism matern

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

111

şi fetal în travaliu

dezvolta ş i prin lezarea unui vasă rfă dilacerarea Hematoamele mari se pot deschide în ţesutului superficial. Uneori, pierderea de sângeperitoneu. depăş eş te estimarea clinic cu apariţ ia ă, hipovolemieiş i anemiei severe, ceea ce impune Atitudine diagnostică transfuzii de sângeş i masă eritrocitară . Hematomul de mici dimensiuni produce subfebră sau febră , senzaţie de presiune rectal ă sau pelvină , anemie. VII.1. HEMATOMUL VULVAR Hematomul mare produce dureri abdomnale şi perineale severe, stare deş oc, ileus, reten ţ ie apare prin lezarea ramurilor artereiş inoase, ru urinară , hematurie incluzând rectala posterioar ă , transversa perineal ă sau labiala posterioar Examenul obiectiv identific tumora ă. ă paravaginală . Atitudine diagnostică Exploră ri paraclinice: ecografia pelvin ă, Se formează rapid, ca o forma tomografia computerizat ţiune labială ă , RMN. fluctuentă , în tensiune, iar tegumentele pot prezenta leziuni necrotice în formele avansate; Atitudine terapeutică Simptomul principal este durerea intens Hematoamele mici sunt ă. ţinute sub observa ţie. Hematoamele mari impun incizie, evacuare, Atitudine terapeutică hemostază , drenaj sau me ş aj. Uneori este necesar ă Hematoamele vulvare mici pot fi tratatelaparotomia pentru controlul hemostazei. conservator cu pung cu gheaţă local, ă Embolizarea angiografic ă este o tehnic ă antiinflamatorii; recentă , prin care se realizeaz ă cateterizarea Dacă durerea este sever selectivă urmată de ocluzia arterelor ru ă sau hematomul cre ş te ş inoase vizibil, se impne incizia în punctul de maxim interne ş i a ramurilor lor vaginale, cât ă ş i a arterelor distensie, evacuarea cheagurilor uterine, cu controlul hemoragiei. ş i hemostaza. •

•

•

•

•

•

•

•

• •

•

•

•

VII.2. HEMATOMUL PERINEAL

VII.4. HEMATOMUL

RETROPERITONEAL Apare prin lezarea vaselor de sub diafragma pelvină ş i muş cii ridică tori anali. Apar prin disec ţia spaţiului retroperitoneal de Pot evolua că tre fosa ischiorectal ă , fă ră că tre hematoamele paravaginale. disecţ ia spaţiului retroperitoneal. Dacă sângerarea continu ă , hematomul poate ajunge la marginea inferioar ă a diafragmului. Atitudine diagnostică Ramurile arterei uterine pot fi implicate în Simptomul dominant este durerea, înso ţită de acest tip de hematoame. senzaţie de tensiune la nivelul anusului, tenesme Se pot rupe în marea cavitate peritoneal ă. rectale. Examenul local arat ă o masă tumorală Atitudine diagnostică •

•

•

•

•

•

•

•

ă ş perineală care împinge rectul, vaginul. Pacienta anemie acută . prezint semne de oc hipovolemic, Atitudine terapeutică Evoluţia poate fi spre exitus. Hematoamele mici se trateaz ă conservator; Atitudine terapeutică Hematoamele mari necesit realizarea ă hemostazei. •

•

• •

VII.3. HEMATOMUL PARAVAGINAL •

Apar prin lezarea ramurilor descendente ale

TRAUMATISMUL FETAL I. DEFINIŢIE

arterelor uterine, deasupra diafragmei pelvine, vase Traumatismul fetal cuprinde totalitatea ce comunic ă cu vasele hipogastrice, hemoroidale injutiilor fetale posibile în cursul sarcinii ş i naş terii, inferioare, vezicale inferioare. care nu sunt totdeauna evitabile, chiar în condi ţiile Pot diseca spaţiul rectovaginal, presacrat sau unei asistenţe obstetricale înalt calificate. retroperitoneal. •

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

116/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

112

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

IV.2. BOSA SERO-SANGUIN Ă (CAPUT SUCCEDANEUM)

II. ETIOLOGIE

Injuriile fetale pot apare: Antepartum: amniocentez ă , cordocentez ă, Apare prin edem ş i sângerare la nivelul intervenţii chirurgicale intrauterine, transfuziiţesutului subcutanatFig.1. ( ); •

•

intrauterine; Intrapartum: aplicarea de electrozi pe scalpul fetal; La naş tere; •

•

Factori de risc: Feţi macrosomiş i prematuri; Travaliu prelungit, distocia, dispropor ţ ia cefalopelvică ; Aplicaţia de forceps sau vacuumextractor; Manevre de resuscitare postnatale. • •

• •

III. CLASIFICARE Leziuni ale păr ţilor moi: Echimoze; Bosa serosanguin ă; Cefalhematomul; Leziuni ale SCM sternocleidomastoidian).

Fig.1. Caput succedaneum, aspect imediat postnatal.

• • • •

(mu ş chiul

Traumatismele oaselor: Înfundă ri ş i fracturi ale oaselor craniului; Fracturi ale claviculei; Fracturi ş i decolă ri epifizare ale oaselor membrelor; •

• •

•

Atitudine diagnostică tumefacţ ie ce depăş eş te suturile; senzaţie de împă stare la palpare. Atitudine terapeutică tratament conservator, resorb ţia are loc în 48 ore.

•

IV.3. HEMORAGIA SUBAPONEVROTICĂ

•

• • •

• • •

Leziuni ale sistemului nervos: Paralizia de nerv facial; Paralizia de plex brahial; Traumatisme medulare; Leziuni viscerale: Ruptura de ficatş i de splină ; Hemoragia suprarenal ă; Pneumotorax.

Apare rar, după extracţii instrumentale sau după fracturi ale oaselor craniului ce lezeaz ă venele intracraniene sau sinusurile venoase; Sângele se acumuleaz ă în spaţ iul dintre aponevroză ş i periostul cranian; Datorită ţesutului conjunctiv slab reprezentat, se pot acumula rapid cantit ăţ i mari de sânge ducând la hipovolemieş i ş oc. •

•

•

Atitudine diagnostică Nou-nă scutul prezintă paloare ş i tumefierea capului; IV. LEZIUNI ALE PĂRŢILOR MOI Prezenţ a unei mase fluctuente ce dep ăş eş te suturile sau fontanelele este sugestiv ă; IV.1. ECHIMOZE, PETEŞII Diseminarea posterioar ă a hemoragiei este însoţită de protruzia anterioar ă a urechilor; ăţ ii cefalice (b ă rbie, ăsc Apar la nivelul extremit Tardiv apare hipotensiune, derea obraji, frunte), pe gât sau torace superior; hematocrituluiş i ş ocul hipovolemic; Sunt rezultatul cre ş terii bruş te a presiunii Convulsiile ş i coagularea intravascular ă venoase; diseminată completează tabloul clinic. Nu se extind. •

•

•

•

•

•

•

•

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

117/517

8/15/2019

Traumatism matern

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

113

şi fetal în travaliu

Atitudine terapeutică Este fractura cea mai frecvent ă , iar sunetul Restabilirea volumului intravascularş i fracturii se aude în momentul şna terii; corectarea coagul ă rii intravasculare diseminate Fracturile pot fi asimptomatice, diagnosticate prin administrarea de sânge ş i derivate de sânge; radiologic dup ă apariţia unei tumefac ţii, a unei In unele cazuri poate fi luat în consideraresensibilităţ i locale sau a unei asimetrii a reflexului tratamentul chirurgical. Moro; Umă rul ş i membrul afectat sunt imobilizate 710 zile, timp în care se formeaz ă calusulş i durerea IV.4. CEFALHEMATOMUL dispare. Apare prin hemoragie subperiostal ă în aria V.3. FRACTURILE OASELOR parieto-occipital ă a craniului fetal; MEMBRELOR Poate fi asociat cu fracturi ale oaselor parietale. Sunt interesate humerusul, femurul; Atitudine diagnostică Apar de obicei în na ş terile pelviene; Tumefacţie fluctuentă limitată de suturi ce Clinic: dureri la mobilizare (copilul plânge), apare în a doua zi de via ţă ; •

•

•

•

•

•

•

• •

•

•

Când este mare poate produce anemie cu icterreducerea miş căîntreruperea rilor membrului afectat, anormală cu continuit osoase, ăţ ii mobilitate consecutiv; crepita ii, edem; ţ Ocazional este bilateral. Tratament: imobilizare cu evolu ţie spre Diagnostic diferenţial restitutio ad integrum. Caput succedaneum, care nu este delimitat de suturi ş i prezintă escoriaţ ii; Atitudine terapeutică VI. LEZIUNI ALE SISTEMULUI Tratamentul nu este necesar decât în cazul NERVOS infecţiei. Resorbţia este lentă ; Rareori este necesar ă transfuzia sanguin ă. VI.1. PARALIZIA NERVULUI •

•

•

•

•

•

FACIAL

V. TRAUMATISME OSOASE

Apare prin compresia nervului facial în cazul aplicaţiei de forceps sau prin compresia spontan ă la V.1. TRAUMATISME CRANIENE nivelul promontoriului sacrat; Partea feţei afectată apare netedă ş i umflată , cu Fracturile oaselor craniului sunt rare,dispariţ ia pliului nasolabial; interesând de obicei tabla intern ă; Fanta palpebral ă poate ră mâne deschis ă şi Sunt produse de traumatisme directe : forceps,comsura labial ă de partea afectat ă deviată în jos; travaliu prelungit; Când copilul plânge, apare o deviereă tre c Diagnosticul este confirmat radiografic; partea neafectat ă; Fracturile simple se vindec ă spontan; Asimetria facial ă trebuie diferen ţiată de Fracturile cu înfundare se pot complica cu deficithipoplazia congenital ă sau absenţa muş chiului neurologic, chist leptomeningeal. Reducerea se face fie depresor anguli oris (depresor al comsurii labiale); prin presiune lateral , fie prin vacuum, fie chirurgical; ă Evoluţie : de obicei are loc rezolu ţia spontană Fracturile bazei craniului se exteriorizeaz a leziunii; ă prin hemoragie otic ă sau nazală , fiind de gravitate Fanta palpebral ă necesită obturare cu mare, cu poten ţial letal; comprese pică turi artificiale; Fracturile mandibulei se trateaz ă prin reducere Persistenţa leziunii impune evaluare i cerclaj cu sârm . ş ă neurologică . •

•

•

•

•

•

• •

•

•

•

•

•

•

•

V.2. FRACTURA CLAVICULEI

VI.2. BRAHIAL PARALIZIA DE PLEX

Apare ca urmare a manevrelor de degajare în cazul distociei de um ă r sau a unei na ş teri dificile în Apare prin elonga ţia plexului brahial în caz de prezentaţie pelviană ; distocie de umă r, ră sucire brurală a gâtului la •

•

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

118/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

114

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

degajarea umerilor, prezenta ţie pelviană (ca rezultat alimentaţie parenteral ă . Absenţa modifică rilor al tracţiunii pe umeri când se tenteaz ă degajarea radiologice dup ă 3 luni sau necesitatea men ţinerii capului). ventilaţie mecanice peste 6 ăsptă mâni impune Un numă r semnificativ de cazuri apar in utero,intervenţia chirurgicală (plicaturarea diafragmului). adesea bilateraleş i asociate cu paralizia altor nervi ş i în absenţ a unui traumatisn la na ş tere. VI.3. TRAUMATISME MEDULARE •

Anatomie patologică Se produc în degaj ă ri pelviene dificile, când Rupturi de teac ă , cu edemş i hemoragie, cu sau trunchiul se rote ş te brusc. fă ră rupturi de fibre nervoase. Leziunile sunt fracturi sau disloc ă ri de Rar, smulgeri aleărdă cinilor nervoase. vertebre cu sec ţiune medular ă. Clasificare clinică Atitudine diagnostică 1. Paralizia ărdă cinilor C5-C6 (Erb). Starea generală a nou-nă scutului este grav ă , cu Este cea mai comun ă. para- sau tetraplegieş i deteriorare progresiv ă spre Braţul atârnă lipit de trunchi, cu antebra ţul în exitus. pronaţie. •

•

•

•

•

• •

•

Apare un deficitafectat, motorş i inclusiv al reflexelor la Atitudine ă ventilaţie mecanică , nivelul membrului pierderea Intubaţie terapeutic traheală cu reflexului Moro. Reflexul de apucare r intact, cateterism ă mâne vezical, toaleta tegumentelor, copilul poate mi ca degetele i flecta mâna. ş ş fizioterapie. 2.Paralizia ărdă cinilor C7-T1(Klumpke) Mâna este paralizat ă , flexia voluntar ă a mâinii ş i reflexul de apucare sunt absente. VII. LEZIUNI VISCERALE Copilul poate face abduc ţ ia braţului. În cazul afectă rii primei ărdă cini simpatice VII.1. FICATUL (T1), apare sindromul Horner. (midriaz ă , ptoză palpebrală , enoftalmieş i absenţa transpiraţiei). este cel mai afectat organ intern, prognosticul ă totală , rară , afectează ă întârzierii diagnosticului. 3. Paralizia fiind infaust datorit membrul superiorbrahial în totalitate. 4. Paralizia ărdă cinilor C3-C4-C5: Anatomie patologică Produce paralizia nervului frenic, a Ruptura unui ficat normal sau a unui ficat hemidiafrgmuluiş i afectare respiratorie. afectat (de exemplu izoimunizarea Rh). Radioscopic, hemidiafragmul este în pozi ţie Hemoragia subcapsular ă , expresie a unor înaltă , prezintă miş că ri paradoxale în timpul tulbură ri de coagulare majore. respiraţiei. Evoluţia hemoragiei este în doi timpi: Poate apare atelectazie pulmonar ă. timpul 1: hemoragie subcapsular ă. timpul 2: ruptura capsulei cu hemoragie Atitudine diagnostică intraperitoneal ă. Pe lângă caracteristicile clinice men ţionate, examenul radiologic este necesar pentru a exclude Atitudine diagnostică fractura coloanei vertebrale, a claviculei ş i a oaselor hepatomegalie progresiv ă , hemoperitoneu. lungi ale membrului superior. semneleş ocului hemoragic. Atitudine terapeutică Imobilizare în timpul somnului ş i între mese, Atitudine terapeutică cu abducţ ia braţului la 90º faţă de trunchi ş i a sutura chirurgical ă a rupturii ficatului. antebraţului la 90º faţă de braţ. transfuzie de sânge. Miş că ri pasive de la 7-10 zile dup ă naş tere. corectarea urm ă rilor asfixiei perinatale. Eş ecul impune tratamentul neurochirurgical după vârsta de 3 luni. •

•

• •

•

•

•

•

•

•

•

− −

•

• •

•

• •

•

•

•

VII.2. SPLINA

În cazul paralizieiărdă cinilor C3-C4-C5, noună scutul este culcat pe partea afectat ă , se ruptura splinei poate surveni pe un organ admnistrează oxigen în flux liber sau la nevoie este normal sau pe un organ ămrit patologic intubat ş i ventilat mecanic. Se hidrateaz ă (izoimunizare, infec ţie intrauterin ă ). intravenos, se instituie antibioterapie ş i eventual •

•

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

119/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

120/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

4 RUPTURA UTERINĂ Ruptura uterin ă reprezint ă o urgen ţă obstetrical ă major ă , care determin ă prognostic fetal infaust şi care poate pune în discu ţie şi prognosticul vital matern. Sunt raportate variate inciden ţe, de la 1/1200 la 1/18000 na şteri. Frecven ţa rupturilor uterine probabil c ă nu a sc ă zut vizibil în ultimele decenii, dar rezultatele tratamentului s-au schimbat semnificativ. Cu toate acestea, 20% din decesele materne cauzate de hemoragie se datoreaz ă rupturii uterine.

CUPRINS o

Definiţie

o

Clasificari o

Clasificarea factorilor etiologici

o

Clasificare anatomopatologică

Atitudine diagnostică

o

o

Diagnostic diferenţial

o

Evoluţie, complicaţii, prognostic

o

Atitudine terapeutică

I. DEFINIŢIE Ruptura uterin ă reprezintă o soluţie de continuitate a uterului gravid, prin care fie acesta comunic ă direct cu cavitatea peritoneal (ruptura complet ), fie este separat de aceasta prin peritoneul uterin sau al ă ă ligamentului larg (ruptura incomplet ă ).

II. CLASIFICĂRI

1. intervenţii chirurgicale pe uter: operaţie cezariană sau histerotomie; •

• •

• •

După starea uterului înainte de ruptură: Uter normal; Uter cicatriceal (post opera ţie cezariană , miomectomie). După momentul apariţiei: În cursul sarcinii; În cursul travaliului.

ruptură uterină în antecedente; miomectomie cu deschiderea cavit ăţ ii uterine; rezecţie cornuală ; metroplastie. 2. traume uterine accidentale: avorturi; traumatisme abdominale – accidente,ă gi pl tă iate sau împuş cate; ruptură uterină la o sarcină anterioară . 3. anomalii congenitale: sarcină în corn uterin. • •

• •

• •

II.1. CLASIFICAREA FACTORILOR ETIOLOGICI II.1.1 ANOMALII UTERINE

•

•

Anomalii uterine sau interven ţii pe uter anterioare sarcinii actuale http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

121/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

122/517

8/15/2019

Ruptura uterin

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

119

ă

2. etapa de stare: hemoragie intern ă cu hemoperitoneu, rar exteriorizată ; ş oc hipovolemic; la palparea abdominal ă se percep uterulş i fă tul, care poate fi expulzat par ţial sau total în cavitatea peritoneal ă; alterarea sau dispari ţia BCF; hematurie, în cazul cointeres ă rii vezicii urinare. 3. etapa terminală: decesul survine ca urmare a ş ocului hemoragic sau tardiv, prin ş oc toxicoseptic prin dezvoltarea peritonitei.

−

•

• •

−

• •

Ruptura incompletă – prin dehiscen ţa cicatricei postopera ţie cezariană – cu lipsa rupturii membranelor fetale ş i a expulză rii fă tului în ă . Tipic, dehiscen ţa nu cavitatea peritoneal interesează cicatricea pe toat ă lungimea ei, iar peritoneul ce acoper ă defectul este intact. Clinic: dureri variabile ca intensitate, la nivelul cicatricei operatorii; stare generală nealterată ; hemoragie minim ă sau absentă ; BCF nealterate sau modific ă ri nesemnificative.

−

Prognostic: matern: netratat ă , ruptura uterin ă este mortal ă, prin hemoragieş i, mai rar, prin septicemie tardivă ; diagnosticul prompt, urmat rapid de intervenţie, dublată de reanimarea prin admnistrare de sângeş i antibioterapie au îmbună tăţ it semnificativ prognosticul, ast ă zi mortalitatea matern ă fiind de 1,6 – 16%; fetal: este rezervat, ruptura cu expulzia f ă tului în cavitatea peritoneal ă scade dramaticş ansele de supravieţuire ale fă tului, cu o mortalitate de 50 – 75%; dacă fă tul este viu la momentul rupturii, singuraş ansă a sa de supravie ţuire este naş terea imediată , de obicei prin laparotomie.

IX. ATITUDINE TERAPEUTICĂ

•

• •

generale: stare de ş oc, anemie sever ă, septicemie, etc.

•

•

Profilactică identificarea ş i dispensarizarea corect ă a sarcinilor cu risc crescut de ruptur ă uterină (uter cicatriceal, miomectomii în antecedente, prezentaţii vicioase, multiparitatea);

•

VII. DIAGNOSTIC DIFEREN ŢIAL 1. diagnostic diferen ţial al hemoragiilor din a doua parte a sarcinii: placenta praevia – sângerare vaginal ă abundentă , cu sânge roş u, indoloră ; decolarea prematur ă de placentă normal inserată – uter hiperton, BCF absente, alterarea stă rii generale. 2. afecţiuni ce determin ă abdomen acut sau stare

•

•

•

• • •

ş oc: apendicita acut ă peritonita, hemoragie de intraperitoneal ă , sarcina, abdominal ă. •

VIII.EVOLUŢIE, COMPLICAŢII, PROGNOSTIC •

• •

−

Evoluţia depinde de mai mul ţi factori: starea generală a gravideiş i locul de apari ţie (în spital sau în afara spitalului); lacalizarea anatomic ă ş i tipul rupturii; leziuni asociate (vasculare, vezicale, etc.). Complicaţii: locale: hemoragie intern ă ş i/sau extern ă, hematom în parametru, ruptur ă vezicală ;

internarea gravidei de termen; supravegherea dirijarea travaliului ş i înainte (admnistrarea substan ţelor ocitocice urm ă rită strict).

Curativă intervenţie chirurgicală de urgenţă ; sutura uterului în dou ă straturi; histerectomie total ă de hemostaz ă , după identificarea traiectului pelvin al ureterelor şi a vezicii urinare. În unele cazuri artera uterin ă ă se ă lateralcare rupt retract spreseperetele împins hematomul formeaz ă de ă ; pelvin, ligatura bilateral ă a arterei iliace interne, în caz de hemoragie apreciabil ă , este urmată de reducerea cu 85% a fluxului sanguin distal de ligatură , fă ră a afecta semnificativ capacitatea reproductivă ulterioară în cazul uterului cicatriceal, mul ţi autori propun sistematic şi o a doua operaţie cezariană . Totuş i, se poate tenta ş i o naş tere pe că i naturale după o operaţie cezariană , cu verificarea obligatorie a integrităţ ii cavităţ ii uterine prin control manual. Dehiscen ţa cicatricei ăfră sângerare nu indică laparotomia exploratorie. Factorii care trebuie considera ţi în luarea unei decizii de naş tere pe cale vaginal ă : localizarea cicatricei (corporeal sau segmentar ă ă ),

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

123/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

120

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

evoluţia postoperatorie (febr ă , endometrit ă, procese supurative), timpul de la opera ţia cezariană la naş terea actuală .

DE REŢINUT

o o

o o

o

Ruptura uterin ă este una din marile urgenţe obstetricale. Poate să apar ă la paciente cu uter indemn sau cu uter cicatriceal, fie la nivelul segmentului, fie la nivel corporeal. Antomopatologic, ruptura poate fi complet ă sau incompletă. Tabloul clinic este precedat de sindromul de preruptură uterină, urmat de semnele clinice ale rupturii uterine. Tratamentul trebuie instituit de urgenţă şi constă fie în sutura rupturii, fie în histerectomie totală de hemostază.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

124/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

5 LĂUZIA FIZIOLOGICĂ ŞI PATOLOGIC Ă Lă uzia este perioada de 6-8 s ă pt ă mâni consecutiv ă na şterii în care organismul matern revine la parametrii anteriori starii de gesta ţie; complica ţiile severe ce pot apare în aceast ă perioad ă şi ini ţierea lacta ţiei contituie principale preocup ă ri ale obstetricianului. Infec ţiile puerperale continu ă să reprezinte una dintre principalele cauze de morbiditate şi mortalitate matern ă , îndeosebi în ţările în curs de dezvoltare; cre şterea num ă rului ce cezariene, adoptarea amniocentezei ca tehnic ă frecvent utilizat ă în scop diagnostic, utilizarea de rutin ă, în unele clinici, a anesteziei de conducere, rezisten ţa dobândit ă a germenilor la antibioticele uzuale, reprezint ă unii din factorii ce ar putea explica inciden ţa crescut ă . Embolia pulmonar ă continu ă să r ă mân ă cea mai frecvent ă cauz ă de deces matern în l ă uzie indiferent de resursele economice investite în calitatea serviciilor de s ă nă tate. Al ă ptarea la sân reprezint ă un proces natural al lă uziei ce poate fi alterat, în ciuda eforturilor conjugate ale obstetricianului şi neonatologului, datorit ă unor afec ţiuni ale sânului a c ă ror inciden ţă crescut ă poate fi redus ă printr-o profilaxie corect ă .

CUPRINS Lăuzia fiziologică o

Definiţie

o

Clasificare

o

Modificari ale organismului în ăluzie

o

Conduia în lăuzie

Lăuzia patologică o

Infecţiile puerperale • • •

Definiţie Etipatogenie Forme anatomo-clinice Localizate Propagate Generalizate

Boala tromboembolică

o

Tromboza venoasă profundă Embolia pulmonară

• •

o

Afecţiuni ale sânului în ăl uzie •

• • • •

Hipogalactia Hipergalactia Congestia mamară Ragadele Infectii acute ale glandei mamare

LĂUZIA FIZIOLOGICĂ I. DEFINIŢIE L ă uzia este definitinduse ă ca perioada toare na ş terii caremorfofiziologic se produce retrocedarea modific generale ş i locale de stareade detimp gestaurm ţieăcu revenirea la în starea ă pregestational ăă.rilor La sfâr ş itul l ă uziei e posibil ă reluarea unui nou ciclu gestational. L ă uzia debuteaz ă dup ă perioada IV a na ş terii ş i se întinde pe o perioad ă de 6-8 s ăpt ă mâni.

II. CLASIFICARE http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

125/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Tratat de “OBSTETRICA GINECOLOGIE”

122 Lauzia imediat ă este reprezentat ă de primele 24 ore dup ă na ş tere ş i se caracterizeaz ă printro stare de epuizare consecutiv ă travaliului; hipertermia u ş oar ă, frisonul fiziologic ş i o stare depresiv ă inexplicabil ă întregesc tabloul acestei perioade în care pot apare crize eclamptice, hemoragii ş i tulbur ă ri de mic ţ iune. Lauzia propriu-zis ă începe din a doua zi postpartum ş i se continu ă pân ă în a zecea zi, fiind perioada de ini ţiere a lacta ţiei, de involu ţie uterin ă rapid ă, de reluare a tranzitului, dar ş i intervalul de timp în care apar cel mai frecvent infec ţii puerperale ş i accidente tromboembolice. Lauzia tardiv ă este cuprins ă între ziua 11 ş i 68 saptamani postpartum, perioad ă în care modific ă rile organismului matern sunt lente, dar poten ţialele st ări patologice de gravitate extrem ă deoarece ele reprezint ă complica ţii tardive, adesea insidioase ale infec ţiilor debutate în faza anterioar ă .

III. MODIFICARI ALE ORGANISMULUI MATERN ÎN LĂUZIE

Colul uterin p ă streaz ă 2-3 zile dilatat orificiul cervical intern 2-3 cm; spre sfâr ş itul celei de-a doua s ăpt ă m ţni de l ăuzie aspectul macroscopic difer ă de cel antepartum doar prin modificarea orificiului extern în form ă de fant ă transversal ă , dar edemul stromal ş i infiltratul leucocitar persit ă 3-4 luni, astfel încât efectuarea testelor de screening sunt indicate dup ă acest interval. Pozi ţia uterului revine în anteverso-flexie dup ă prima na ş tere, dar mobilitatea este crescut ă ş i îndeosebi la multipare se pot produce deplas ă ri sau poate apare sindromul Masters-Allen. Modific ările histologice intereseaz ă toate straturile uterine dar importan ţa maxim ă o prezint ă endometrul: Refacerea endometrului debuteaz ă cu desprinderea şi eliminarea stratului superficial necrozat al deciduei bazale; epiteliul ce tapeteaz ă fundurile de sac glandulare reziduale în statul profund constituie sursa viitorului endometru ce cap ă tă aspect proliferativ din ziua 16 postpartum. Proliferarea aceluia ş i epiteliu ş i alunecarea endometrului format în zonele vecine vor acoperi într-un interval mai lung de timp ş i zona de inser ţ ie placentar ă, hialinizat ă consecutiv endarteritei −

III.1. APARATULUI MODIFICĂRI ALE GENITAL Involu ţia organelor genitale are la baz ă o serie de modific ă ri histologice: autoliza proteinelor intracelulare care determin ă sc ă derea dimensional ă ş i nu a num ă rului de celule; diminuarea vascularizatiei care se realizeaz ă prin sc ă derea calibrului ş i obliterare secundar ă proceselor de endarterit ă ş i hialinizare;

−

sc ă derea ş i dispari ţia edemului.

III.1.1. Uterul sufer ă un marcat proces de involu ţie ce îi readuce dimensiunile ş i reface elementele morfo-structurale aproape de parametrii anteriori gesta ţiei. Dimensiunile uterine scad cu 1-2cm/zi, fundul uterin situându-se la nivelul ombilicului prima zi postpartum, la jum ă tatea distan ţei puboombilicale a ş asea zi, la nivelul simfizei c ă tre sâr ş itul celei de-a doua s ăpt ă mâni, la ie ş irea din l ă uzie diametrele uterine fiind crescute cu aproximativ 1cm fa ţă de cele antepartum. Greutatea urmaz ă aceia ş i curb ă descendent ă plecând de la 1000 mg dup ă na ş tere ş i atingând 500 mg la o s ăpt ă mân ă ş i 100 mg la sfâr ş itul l ă uziei.

−

fibrinoide, trombozei venoase ş i infiltr ă rii polinucleare debutate la câteva ore dup ă na ş tere. Lohiile, scurgeri vaginale ce apar dupa nastere, î ş i schimb ă aspectul ş i scad cantitativ de la o zi la alta: sangvinolente (lochia rubra) în primele 2-3 zile con ţ inând hematii, leucocite, resturi tisuare necrozate şi plasma extravazat ă , devin serosangvinolente (lochia fusca) în urm ă toarele 3-5 zile ş i apoi seroase (lochia flava) pân ă spre sfâr ş itul celei de a doua s ăpt ă mâni de l ă uzie; lohiile albe (lochia alba) ce continu ă pân ă la sfâr ş itul l ă uziei con ţin leucocite, flor ă vaginal ă , mucus cervical, resturile celulare deciduale fiind tot mai reduse. Reluarea menstrelor poate surveni oricând dup ă 6 s ăpt ă mâni, paternul endometrial de tip secretor fiind eviden ţiat în jurul zilei 44 postpartum, ceea ce nu semnific ă în majoritatea cazurilor reluarea func ţ iei ovulatorii. Dintre femeile care nu al ăpteaz ă , 70% prezint ă menstrua ţie înainte de 12 s ăpt ă mâni de la na ş tere, perioada medie de restaurare a acestei func ţii fiind de 7-9 s ăp ă mâni; spre deosebire de acestea,

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

126/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

L ă uzia fiziologic ă şi patologic ă

amenoreea femeilor care al ăpteaz ă este prelungit ă spre 190 de zile, func ţie îns ă de frecven ţ a ş i durata meselor la sân.

III.1.2. Ovarele î şi recap ă tă poten ţial func ţia ovulatorie la 27 de zile postpartum, interval în care activitatea gonadotrofic ă este minim ă datorit ă unei secre ţii deficiente a LH-RH. Func ţia ovarian ă sc ă zut ă a femeilor care al ăpteaz ă se datoreaz ă , cel pu ţin par ţial, alter ă rii producerii ş i eliber ă rii GnRh indus ă de stimulul mamelonar. III.1.3. Vaginul revine aproape de dimensiunile anterioare sarcinii în 6-10 s ăpt ă mâni, regresia edemului ş i hipervasculariza ţiei fiind concomitent ă cu reprofilarea pliurilor ş i columnelor pe parcursul primelor 3 s ăpt ă mâni postpartum; relaxarea fascial ă determin ă îns ă apari ţia cistocelului ş i/sau rectocelului. Vulva edema ţ iat ă ş i beant ă în primele zile postpartum, î ş i recap ă tă tonusul ş i elasticitatea, odat ă cu încheierea proceselor de cicatrizare perineal ă .

III.2. MODIFICĂRI SISTEMICE III.2.1. SISTEMUL CARDIOVASCULAR

123 hipotonia ureterala retrocedeaza saptamani datorit ă dispari ţiei progesteronic.

in 6 efectului

III.2.4. SISTEMUL DIGESTIV apetitul revine la normal; hipotonia intestinala dispare treptat de asemenea datorit ă sc ăderii influen ş ei progesteronului; hemoroizii anali pot apare sau pot fi exacerbati de efortul expulziv.

III.2.5. MODIFICARI HEMATOLOGICE Hb si Ht pot sa scada in functie de pierderile de sânge de la nastere, dar se instaleaz ă concomitent ş i o hemoconcentra ţ ie relativ ă ; Leucocitoza granulocitoza,limfopenia,eozinopenia se normalizeaz ă pe parcursul primei s ăpt ă mâni fibrinogenul e crescut 10-12 zile, apoi scade lent; VSH-ul crescut revine la normal in 3-4 saptamani.

III.2.6. MODIFICARI HORMONALE

volumul sangvin este crescut imediat postpartum prin: resorbtia edemelor; disparitia suntului arterio-venos placentar; patrunderea in circulatie a sangelui din compartimentul uterin. debitul cardiac si presiunea venoasa centrala crescute in primele ore postpartum, revin la normal in dou ă s ăpt ă mâni; TA si pulsul bradicardic revin la normal in

Patternul hormonal în l ă uzie este dominat de nivelele reduse ale gonadotropinelor şi hormonilor steroizi sexuali concomitente concentra ţiilor înalte de prolactin ă . Eliminarea complet ă din circula ţia matern ă a gonadotropinei corionice survine la 14 zile postpartum. Hormonii tiroidieni cu titruri crescute în sarcin ă revin la normal în 4 s ăpt ă mâni.

primele 2-3 zile.

IV. ATITUDINEA ÎN LĂUZIE

− −

−

III.2.2. SISTEMUL RESPIRATOR scaderea hiperventilatiei dispare in primele 2-3 zile prin scaderea progesteronului; diafragmul ascensionat la termen cu 4 cm coboara imediat postpartum.

III.2.3. TRACTUL URINAR in primele 2-3 zilecu exista poliurie; crescuta si vezica urinara capacitate insensibilitate la presiunea urinara, revine la normal in 2-3 zile;

Lauza necesita o igiena si o supraveghere medicala atenta. Parametrii urmariti indeosebi in lauzia imediata si propriu-zisa sunt urm ă torii: TA,AV,diureza,temperatura, Hb; involutia uterina (1,5-2 cm/zi); lohii: cantitate, aspect, culoare, miros; prima mictiune in primele 4 ore postpartum; tranzit reluat la 48 ore postpartum; cicatrizarea plagii perineale; instalarea lactatiei; igiena locala plaga perineala si a sanilor; mobilizarea precoce care scade incidenta accidentelor tromboembolice;

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

127/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Tratat de “OBSTETRICA GINECOLOGIE”

124 dieta hipercalorica hiperproteica la femeia care alapteaza. Activitatea sexuala e permisa dupa terminarea lauziei. Contraceptia este indicat ă sub urm ă toarele forme: Lauzele care alapteaza: nu folosesc contraceptive orale combinate(COC); DIU la 6-8 saptamani postpartum; sterilizare chirurgicala la 48 ore sau la distanta; metode de bariera; pilule cu continut de progesteron (POP) sau progesteron retard din a treia s ăpt ă mân ă postpartum. La lauzele care nu alapteaza: COC la 3 saptamani postpartum; DIU la 6-8 saptamani postpartum; sterilizare chirurgicala.

de la infec ţii limitate ale pl ă gilor, la corioamniotite, endometrite, pân ă la şocul septic ( Tabel 2 ). Tabel 1 Factorii determinan ţi ai infec ţiilor puerperale

Germeni aerobi Streptococi grup hemolitic A,B,D Staphilococcus Aureus Staphilococcus epidermidis Enterbacterii Escherichia Colli Klebsiella Enterobacter Proteus vulgaris Proteus mirabilis Gardnerella Vaginalis

−

− −

− −

Germeni anaerobi

Anaerobi gram pozitiv sporula ţi Clostridium Anaerobi gram pozitivi/negativi nesporula

− − −

Alţi germeni

Chlamydia trachomatis Micoplasme

LĂUZIA PATOLOGICĂ

Factorii favorizan

INFECTIILE PUERPERALE

Tabel 2 ţi ai infec ţiior puerperale

Factori generali

I. DEFINIŢIE Infec ţia puerperal ă este definit ă prin apari ţia perioada l ăuziei propriu-zise (între 24 de ore 10 zile) a st ă rii febrile dep ăş ind 38°C persistând minimum 48 de ore. Inciden crescut ă a formelor latente, subfebrile/afebrile sau declan ş ate tardiv demonstreaz restrictivitatea excesiv ă a criteriilor definitorii.

ţi

în şi şi ţa

Stare socio-profesional ă precar ă Caren ţe nutri ţionale Modific ări metabolice ale organismului matern Sc ăderea reactivit ăţ ii antiinfec ţ ioase în sarcin ă Afec ţiuni patologice asociate sarcinii: infec ţii, anemii, tratamente imunosupresoare, diabet, obezitate

Factori obstetricali

Cerclajul colului uterin Ruperea prematur ă de membrane Infec ţiile tractului genital inferior Corioamniotita Explor ă ri/monitoriz ă ri/interven ţii intrauterine

ă

II. ETIOPATOGENIE Modalitarea prin care boala se instaleaz ă este rezultanta rela ţiei dintre factorii determinan ţi ( tabel 1 ) ş i factorii favorizan ţ i ai infec ţiei puerperale (tabel 2), rela ţie sugestiv ilustrat ă de formula lui Smith (1934): B oala = N umăr de germeni × Virulen ţa germenilor / R eactivitatea gazdei

Factorii determinan ţi sunt germeni, prezen ţi frecvent în asocieri microbiene, capabili s ă determine în anumite condi ţii favorabile de sc ă dere a rezisten ţei organismului, tablouri clinice variate,

Tacte vaginale repetate nejustificat Analgezia de conducere Travalii prelungite, distocice Manevre obstetricale: aplicatie de forceps, extrac ţie manual ă de placent ă,controlul manual al cavit ăţ ii uterine Na ş tere în context febril Opera ţia cezarian ă Condi ţii locale: ţesuturi devitalizate, cu iriga ţie precar ă , tromboze Factori iatrogeni Sursele infec ţiilor puerperale sunt reprezentate de:

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

128/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

L ă uzia fiziologic ă şi patologic ă

contagiune exogen ă , germenii nozocomiali fiind deosebit de virulen ţi ş i rezisten ţi la antibiotice; contagiune endogen ă din focare septice, diseminarea realizându-se prin: continuitate (canalul vagino-utero-tubar); contiguitate (de vecin ă tate); cale limfatic ă ; cale hematogen ă . infec ţ ia autogen ă cu flor ă saprofit ă transformat ă patogen. − −

− −

125 evitarea spa ţ iilor restante neanatomice; hemostaza atent ă ; toaleta pl ă gilor suturate dup ă mic ţiune ş i defeca ţie; izolarea l ă uzelor infectate. Curativ: desfacerea suturii pl ăgilor infectate ş i a colec ţiilor profunde; lavaj local cu solu ţii antiseptice; deta ş area falselor membrane, drenajul colec ţiilor profunde; antibioterapie cu spectru larg ce asociaz ă în formele extensive, necrozate, empiric pân ă la ob ţinerea rezultatelor culturilor şi antibiogramei, Gentamicin ă , Metronidazol ş i Cefalosporin ă genera ţie II/III; − − −

−

−

− −

−

III. FORME ANATOMO-CLINICE LOCALIZATE

−

III.1. Infec ţia c ă ilor genitale joase are o inciden ţă variabil ă , debutând frecvent în jurul celei de a treia zi postpartum. Clinic, fenomenele de înso ţire (disurie, reten ţie urinar ă , febr ă , frison) pot fi prezente sau nu, taboul fiind dominat de fenomenele locale, func ţie de localizare: la nivelul pl ăgii de epiziotomie (localizarea cea mai frecvent ă ): plaga devine ro ş ie, edematoas ă , dureroas ă ; printre firele de sutur ă se scurge lichid sero− −

sangvinolent sau purulent; la scoaterea firelor de sutur ă marginile pl ă gii se desfac; la nivelul unor solu ţii de continuitate vaginale: mucoasa devine hiperemica,edematiat ă , cu zone de necroz ă ; tendin ţa de extensie spre paramere (frecvent pe cale limfatic ă ). la nivelul solu ţiilor de continuitate cervicale (rare): escare cu edem, hiperemie ş i necroz ă ; rupturile laterale ajung pân ă la fundurile de sac vaginale; propagare la parametre. Complica ţii: limfangite, flebite superficiale; flegmon ischio-rectal; parametrite; fasceita necrozant ă ; gangrena vulvo-vaginal ă ; septicopioemii. Tratament Profilactic: respetarea regulilor de asepsie ş i antisepsie în timpul travaliului; sutura imediat ă neischemiant ă a pl ăgilor vulvo-perineo-vaginale ş i ale colului; −

−

−

− −

−

−

−

−

debridarea excizia necrozate; chirurgical ă pân ă în ţesut s ă n ă tosş ia zonelor sutur ă per secundam .

III.2.

Infec ţia pl ă gii operatorii post opera ţie cezarian ă are o frecven ţă de apari ţie de 5-15%, debuteaz ă la 5-8 zile dup ă na ş tere ş i recunoa ş te drept cel mai comun agent etiologic Staphilococcus Aureus. Clinic: incizie eritematoas ă , edema ţ iat ă , indurat ă , cu temperaturfire ă local ă; printre seă crescut exteriorizeaz ă secre ţie purulent ă ; stare subfebril ă /febril ă ; crepita ţii (Clostridium perfringens) Complica ţii: eventra ţii /eviscera ţii postoperatorii; celulit ă extensiv ă ; fasceit ă necrozant ă septicemie Tratamentul profilactic prezint ă câteva particularit ăţ i: evitarea spitaliz ă rii îndelungate anterior na ş terii; izolarea intraoperatorie a pielii ş i ţesuturilor subcutante; schimbarea instrumentelor dup ă timpi septici; hemostaz ă minu ţioas ă ; administrarea profilactic ă de antibiotice perioperator. −

−

−

− −

ţ ii uterine au o inciden ţă cu mare III.3. Infec variabilitate, situat ă între 1,3% ş i 50% func ţie de autor, de cumulul factorilor de risc ş i de profilaxia antibiotic ă .

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

129/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Tratat de “OBSTETRICA GINECOLOGIE”

126

III.3.1. Endometrita postpartum, una dintre cele mai comune forme de infec ţie puerperal ă , este determinat ă de asocia ţii microbiene aerobe şi anaerobe care colonizeaz ă ini ţial zona patului placentar sau tran ş a de histerotomie, apoi invazia deciduei bazale duce la interesarea miometrial ă şi prin propagare limfatic ă , la afectarea structurilor conjunctive parauterine. Germenii se pot greva pe uter evacuat complet sau pe resturi placentare secundare unei delivren ţe incomplete. Clinic debutul se situez ă între a doua ş i a ş asea zi postpartum cu urm ă toarele semne ş i simptome: uterul moale, p ă stos, subinvoluat, sensibil la palpare; colul flasc larg permeabil; lohii abundente, fetide, c ă r ă mizii sau purulente; abdomen suplu; plag ă perineal ă frecvent infectat ă ; stare subfebril ă apoi febr ă 38,5º-39 ºC cu oscila ţii importante ş i frisoane astenie, anorexie, cefalee, alterarea progresiv ă a st ării generale. Paraclinic : hemoleucograma eviden ţ iaz ă leucocitoz ă ; VSH crescut cu dinamic ă ascendent ă ; examen bacteriologic direct; lohiocultur ă inclusiv pe medii anaerobe; hemocultur ă ; ecografia indic ă prezen ţa resturilor cotiledonare, abceselor, reten ţia de lohii, dehiscen ţa pl ă gii uterine. Forme clinice de endometrit ă postpartum: 1. Endometrita prin lohiometrie se datoreaz ă reten ţ iei lohiilor care se elimin ă discontinuu, la masarea uterului, redresarea anteflexiei marcate sau îndep ărtarea obstacolului cervical; evolu ţia e rapid favorbil ă . 2. Endometrita gonococic ă este caracterizat ă de un debut tardiv ş i o evolu ţ ie insidioas ă cu lohii purulente nefetide, riscul major fiind dat de ascensionarea germenului; diagnosticul bacteriologic este esen ţial. 3. Endometrita putrid ă consecutiv ă corioamniotitei sau degenerescen ţ ei fibromatoase se manifest ă prin lohii abundente foarte urât mirositoare amestecate cu detritusuri ş i bule de gaze în context general alterat. 4. Endometrita hemoragic ă (Couvelaire) are ca principal ă lmanifestare ap ă rut ă în ă uzia tardiv hemoragia ă în contextrepetitiv infec ţiosă sever trenant, pe un uter cu zone de necroz ă, tromboz ă flebitic ă , hiperplazie endometrial ă polipoas ă ş i abundent infiltrat inflamator.

5. Endomiometrita simpl ă , dar îndeosebi cea supurat ă se înso ţe ş te frecvent de extensia retroperitoneal ă a infec ţiei; tablou clinic se agraveaz ă progresiv sub tratament pân ă la instalarea ş ocului septic. Tratament Profilactic: igiena genital ă în sarcin ă ş i l ă uzie examen de secre ţie vaginal ă în trimestrele I ş i III cu depistarea ş i tratarea infec ţiilor existente; profilaxia anemiei în sarcin ă; evitarea travaliului prelungit dup ă ruperea membranelor; evitarea tu ş eelor vaginale repetate; evitarea traumatismului matern la na ş tere; − −

− −

− − −

igiena genital profilactic ă; antibioterapie ă. Curativ: antibioterapie parenteral ă cu spectru larg : β lactaminele ca unic agent în formele u ş oare, sau asociate unui aminoglicozid şi metronidazolului în formele severe; alternative pot fi Ampicilina+sulbactam/Amoxicilina+acid clavulanic, asocieri Clindamicin ă+Gentamicin ă /Penicilin ă G+Gentamicin ă uterotone (Ergomet /Oxistin); antiinflamatorii; curetaj uterin evacutor la 2 zile de afebrilitate, sub protec ţ ie antibiotic ă intravenoas ă . −

−

− − −

IV. FORME ANATOMO-CLINICE PROPAGATE 1. Metroanexite acute puerperale apar secundar difuz ă rii infec ţiei uterine la trompe ş i ovare. Simptomatologia relativ tardiv ap ă rut ă în l ă uzie, const ă în dureri intense hipogastrice, uneori prodominente într-una din fosele iliace, înso ţite de fenomene pseudoperitoneale, curb ă febril ă oscilant ă ş i modificarea în grade variate a st ă rii generale. Palparea unei tumori laterouterine înalt situate, cu ş an ţ de delimitare, este posibil ă prin învingerea ap ăr ă rii antalgice locale, asocierea semnelor tipice de endometrit ă fiind sugestiv ă pentru diagnostic. De ş i majoritatea cazurilor evolueaz ă spre vindecare, dezvoltarea piosalpinxului, abcesului ovarian, flegmonului supurat al ligamentului larg sau pelviperitonitei, al ă turi de tendin ţa evolu ţ iei spre cronicizre, pot

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

130/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

L ă uzia fiziologic ă şi patologic ă

afecta sever şi definitiv viitorul fertil al femeii. Tratamentul se bazeaz ă desigur tot pe o interven ţie agresiv ă antibiotic ă , asociind metode antiinflamatorii locale ş i generale; formele circumscrise necesit ă abord chirurgical. 2. Flegmoanele pelviene puerperale sunt descrise sub 5 forme anatomo-clinice de manifestare: Celulita pelvian ă difuz ă Flegmonul tecii hipogastrice a lui Delbet Flegmonul ligamentului larg propriu-zis Flegmonul pelviparietal Flegmoane nesistematizate Evolu ţ ia spre resorb ţie sau supura ţie a flegmoanelor ce pot conduce în final la apari ţia unei peritonite generalizate, depinde de precocitatea diagnosticului ş i op ţiunea terapeutic ă stabilit ă :

127

V. FORME ANATOMO-CLINICE GENERALIZATE 1. Septicemia; 2. Ş ocul toxico-septic. cazul apari ţiei acestor complica ţii alterarea st ă rii In generale este sever ă ş i reflect ă fenomenele de insuficien ţă pluriorganic ă şi coagularea intravascular ă diseminat ă , cu risc vital. Principiile de tratament constau în abordarea interdisciplinar ă a cazului în sec ţia de terapie intensiv ă ş i vizeaz ă corectarea tulbur ă rilor hidro-electrolitice, metabolice ş i fluido-coagulante, antibioterapie, suport organic specific ş i eventual interven ţie chirurgical ă de eradicare a focarului septic primar. Aceste entit ăţ i vor fi detailate în alt capitol.

tratament medical, punc ţie, incizie, drenaj. 3. Pelviperitonita puerperal ă poate fi primitiv ă când apare consecutiv unor manevre endouterine, opera ţii cezariene sau pl ă gi cervicale, dar cel mai adesea este secundar ă entit ăţ ilor anterior prezentate. Extensia colec ţiei purulente cantonate cel mai frecvent în Douglas e limitat ă ini ţ ial de aglutinarea organelor vecine solidarizate prin aderen ţe, dar ulterior interesarea marii cavit ă ti peritoneale sau fistulizarea constituie cele mai comune modalit ăţ i de evolu ţie. Debutat ă acut sau insidios în l ă uzia tardiv ă, pe fond de alterare a st ă rii generale, febr ă ş i frisoane, durerea hipogastric ă profund ă iradiat ă în perineu, ombilic ş i fe ţele interne ale copselor corespunde unei zone de împ ă stare subombilical ă ce face s ă bombeze fundul de sac Douglas, f ă ră a atinge peretele excava ţiei; punc ţia dignostic ă ş i evacuatorie la acest nivel confirm ă rezultatele examenului ecografic ş i explic ă modific ă rile testelor de laborator care trebuie s ă exploreze func ţia fiec ărui organ în vederea unei monitoriz ă ri adecvate a evolu ţiei pelviperitonitei. Rolul antibioterapiei cu spectru larg ş i a reechilibr ă rii metabolice poate fi u şurat de practicarea unei colpotomii posterioare cu drenaj evacuator. 4.Peritonita generalizat ă are drept caracteristic ă în lă uzie simptomatologia atipic ă , semnele abdominale fiind deseori reduse în ciuda alter ă rii rapide a st ării generale ş i instal ă ri precoce a insuficien ţelor multiple de organ ce conduc invariabil c ă tre exitus. Interven ţia chirurgical ă obligatorie ş i cât mai precoce dup ă stabilirea diagnosticului ş i debutul reechilibr ă riiinfec intensive, are ca scop eliminarea principalului focar ţios dac ă acesta este evident, prin practicarea histerectomiei, urmat ă de etapele comune tatamentului peritonitelor generalizate.

BOALA TROMBOEMBOLIC Ă Reprezinta principala cauza neobstetricala de deces in postpartum. Include tromboza venoasa profunda situata in special in membrele inferioare si complicatia sa imediata, adesea cu risc vital, embolia pulmonara.

I. PROFUNDA TROMBOZA VENOASA Factori de risc: gravide >35 de ani, cu varice, cu antecedente tromboembolice, cardiopatii tromboembolice, patologii ale sarcinii ce au necesitat imobilizare prelungita; nastere prin operatie cezariana(cumuleaza risc infectios si tromboembolic); hemoragii mari in periodul III si IV al nasterii; lauze cu complicatii infectioase; Factori favorizanti: hipercoagubilitatea sarcinii si lauziei; staza sangvina membre inferioare (compresie de catre uterul gravid); scaderea tonusului parietal venos datorita progesteronului crescut. Tromboza venoasa se poate localiza la nivelul gambei, coapsei, micului bazin (vv. iliace interne, vv, iliace externe, v.iliaca comuna, bifurcatia v.cave). Clinic, distal de sediul trombozei se evidentiaza: cianoza; crestere in dimensiuni a gambei/coapsei; −

−

−

−

− −

−

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

131/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Tratat de “OBSTETRICA GINECOLOGIE”

128 sensibilitate locala la palpare; durerea gambei la flexia dorsala a plantei (semn Homans); puls accelerat zilnic (puls catarator Mahler); in tromboza pelvina la tuseul vaginal se poate palpa un cordon indurat pe peretele excavatiei. Paraclinic : ecografie Doppler venoasa confirma tromboza, arata sediul si extinderea ei; bilant de coagulare: TQ, APTT, numar de trombocite, determinarea produsilor de degradare ai fibrinei (PDF) si a D-dimerilor. Tratament : profilactic: evitarea de c ă tre gravid ă a repausului la pat; mobilizare precoce a lauzei; heparinoterapie profilactica pentru grupa cu risc crescut; ciorap elastic. Curativ: heparina clasica in bolus iv. 5000UI, apoi 5000UI la 4 ore, 30 000UI/zi, 15 zile; heparina cu greutate moleculara mica (Clexan 60 mg administrat de 2 ori pe zi) 15 zile; anticoagulante orale 6 luni. − − −

−

−

−

−

II. EMBOLIA PULMONARAeste principala ş i cea mai de temut complica ţie a trombozei venoase profunde. Clinic : senzatie de moarte iminenta; junghi toracic; dispnee; cianoza; tuse cu sputa rozata; raluri diseminate la auscultatie; insuficienta cardiaca dreapta pana la stop cardiac. Paraclinic scintigrama pulmonara; radiografie pulmonara; gazometrie sangvina; parametrii Astrup. Tratament: streptokinaza; heparina; oxigen; bronhodilatatoare; protezare respiratorie;

AFECTIUNI ALE SANULUI ÎN LĂUZIE Sunt reprezentate de tulburari de secretie si excretie, de inflamatii si infectii ale glandei mamare.

I.

HIPOGALACTIILE

definesc secretia lactata scazuta; ele pot fi: primitive, cauzate de o anomalie hormonala, un soc sau varsta avansat ă , nu cunosc un tratament eficace; secundare consecutive unor anomalii ale alimentatiei copilului sau ragade; tratamentul const ă în stimularea reflexului de supt prin alaptarea la san, consumul crescut de alimente ce stimuleaza galactopoieza (lapte, bere, slanina) si administrare de vitamina B12 si proteine iodate.

II. HIPERGALACTIILE sunt rare, cedeaza rapid la disciplinarea alaptarii (supt fractionat), indica ţia teraputic ă fiind reprezentat ă de restrictia lichidian ă. III. CONGESTIA

MAMARA

(angorjarea sanilor; furia laptelui) apare la 3-5 zile

dupa nastere la 13% din lauze ş i se datoreaz ă stazei venoase si limfatice cu edem consecutiv si tulbur ă rilor de excretie lactata care realizeaza retentia laptelui in unul sau mai multi acini. Clinic : febra 37,8-39ºC; alterarea starii generale; sani mariti, fermi, durerosi la palpare; diagnostic diferential cu infectii ale glandei mamare. Tratament : sustinerea sanilor; comprese cu gheata; analgezice; golire mecanica a sanilor.

IV. RAGADELE

sunt solutii de continuitate la nivelul mamelonului sau areolei care se pot ulterior infecta. Factori favorizanti: supt viguros traumatizant sau ineficient prelungit; igiena excesiva sau deficitara;

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

132/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

L ă uzia fiziologic ă şi patologic ă

129

aplicatii de solutii antiseptice (alcool); sensibilitate tegumentara. Tratament : evitare contact cu lenjeria aspra; evitare supt traumatizant/prelungit; repaus san cand apare durere locala sau hiperemie.

V. INFECTII ACUTE GLANDEI MAMARE

ALE

Factori determinanti: Stafilococ coagulazo -pozitiv (cel mai frecvent implicat); Stafilococ alb, auriu, E.coli, Proteus, Streptococ, Enterococ, bacilul Koch si gonococul (rar). Germenii patogeni ajung in glanda mamara si tesuturile periglandulare pe cale limfatica (cea mai frecventa), pe cale canaliculara si mai rar pe cale hematogena. Factori favorizanti: primipare; anumite afectiuni ale sanului (ragadele, hipogalactia, galactocel); anotimp rece; teren (diabet, obezitate, anemie). Forme clinice: 1. Limfangitaeste o infectie localizata la nivelul tegumentelor si al tesutului interstitial prin propagare de la o leziune mamelono-areolara. Clinic se caracterizaza prin: debut brusc; febra 39-40° C (24-48 ore); astenie, alterarea starii generale; durere locala; tegumente edematiate cu treneuri rosiatice (corespund circulatiei limfatice), frecvent in cadranul supero-extern; adenopatie axilara dureroasa; Evolueaza spre vindecare sau supuratie. 2. Galactoforita (inflamatia canaliculara) are debut insidios si se manifesta clinic prin: febra, care uneori poate lipsi; tegumente nemodificate; absenta adenopatiei axilare semn patognomonic Budin: la exprimarea mamelonului se scurg picaturi de puroi. Evolueaza spre vindecare sau spre mastita parenchimatoasa abcedata. 3 . Abcesul tuberos este o colectie delimitata a areolei sau zonei perimamelonare. Clinic se caracterizeaza prin: durere locala;

bine

tegumente eritematose, infiltrate; absenta adenopatiei Tendinta naturala este catre abcedare si vindecare. 4. Abcesul premamar e marcat de propagarea infectiei in profunzime. Clinic: alterare importanta a starii generale; febra, frisoane; cresterea asimetrica in volum a sanului; formatiune fluctuenta, renitenta; durere continua intensa; tegumente edematiate, congestionate. Abcesul retromamar, rar, e caracterizat de patrunderea supuratiei in spatiul dintre glanda mamara si fascia pectorala, sanul putand fi dislocat de pe planurile profunde; tratamentul este in principal chirurgical.

5. Mastita acuta este frecvent localizata la

nivelul unui singur lob glandular, poate interesa intreg sanul, exceptional fiind intalnita la ambii sani. Debuteaza brusc sub forma de limfangita sau galactoforita, cu febra inalta si alterarea starii generale. Mastita acuta nesupurata se manifesta prin: stare generala alterata progresiv; astenie; febra 39-40 ºC; − − −

cefalee; puls accelerat; durere vie; eritem si edem tegumentar; formatiune palpatorie imprecis conturata, dura; adenopatie axilara. Mastita acuta supurata evolueaza cu urmatorele caracteristici: simptomatologia generala se agraveaza; febra devine oscilanta sau in platou crescut; durerea are caracter pulsatil; tegumentele sunt lucioase, edematiate, rosu-violacee; formatiune fluctuenta, bine delimitata la palpare, uneori cu traiect fistulos prin care se scurge puroi, in 10% din cazuri evoluand spre abces. 6. Flegmonul difuz mamareste o forma rara si deosebit de grava, definita ca o infectie supraacuta gangrenoasa in care de la inceput sunt afectate toate tesuturile cu tendinta la sfacel si tabloul clinic de soc toxico-septic. Diagnosticul paraclinic al infectiilor acute mamare presupune hemograma, cultura si antibiograma din lapte/puroi, uneori fiind necesare mamografia si/sau ecografia. Evolutia este spre − − − − −

−

− − − −

−

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

133/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Tratat de “OBSTETRICA GINECOLOGIE”

130 rezolutie in caz de limfangita, spre abcedare in caz de mastita sau spre aparitia complicatiilor reprezentate de cronicizarea infectiei, septicemie sau soc toxico-septic. Masurile generale de tratament: profilactic: igiena lactatiei; prevenirea aparitiei ragadelor; golire completa a sanilor dupa supt; combaterea surselor de infectie din mediu. curativ: antibiotice cu spectru larg − − −

− − − − −

antipiretice antalgice punga cu gheata comprese sterile cu antiseptice chirurgical indicat in mastita supurata, abcese si flegmon difuz. In mastita supurata se practica incizie, debridare larga, lavaj abundent, drenaj decliv sub protectie de antibiotice.

−

−

DE REŢINUT o

o

o

o

o

o

Lauzia esteanteriori perioadastprimelor 6-8 sapatamani in carereproducatoare organismul matern parametrii are loc postpartum reluarea functiei si esterevine ini ării de gestatie, ţiatăla lactatia. Parametrii urmariti obligatoriu in lauzia imediata si propriu-zisa sunt TA, AV, temperatura, diureza, involutia uterina, caracterele lohiilor, cicatrizarea plagii perineale sau abdominale, reluarea tranzitului. Infecţia puerperală este definită prin apari ţia în perioada lăuziei propriu-zise a stării febrile depăşind 38°C şi persistând minimum 48 de ore. Orice infecţie puerperală localizată, ce nu evoluează rapid spre vindecare şi la care apar semne abdominale minime trebuie suspectată de complicaţie. Boala tromboembolica reprezinta principala cauza neobstetricala de deces in postpartum si cuprinde tromboza si emboliadepulmonara. Afectiunile sanului venoasa in lauzieprofunda sunt reprezentate tulburari de secretie si excretie, de inflamatii si infectii ale glandei mamare, toate avand in comun afectarea in grade variate şaanselor alăptării la sân.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

134/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

6 L ACTA ŢIA Lacta ţia face parte integrant ă din ciclul reproductiv uman. Sânul este preg ă tit pentru o lacta ţie normal ă dup ă 16 s ă pt ămâni de gesta ţie. Rolul medicului obstetrician poate fi hot ă râtor în determinarea atitudinii mamei de a al ă pta nou nă scutu,l printr-o educa ţie real ă şi permanent ă preconcep ţional, în timpul sarcinii şi postnatal. Timpul ideal pentru începerea hr ă nirii la sân, conform “The Baby Friendly Initiative”, este de pân ă la o jum ă tate de or ă de la na ştere.

CUPRINS o

Defini ţie

o

Procesele biologice implicate in lacta

o

Contraindica

o

Ablactarea

ţie

ţiile al ăpt ării

Indica ţii Metode farmacologice Metode nefarmacologice

I.

DEFINI

ŢIE

Lactaţia este un fenomen important în ciclul reproductiv uman, care are ălatrei bazprocese: - mamogeneza - lactogeneza; - galactopoieza.

II. PROCESE BIOLOGICE IMPLICATE IN LACTA

ŢIE

Dezvoltarea glandei mamareş i instalarea secretiei lactate sunt reglate de SNC, care controleaza functia gonadotropa a hipofizei anterioare. Statia de control neurohormonal este hipotalamusul. Procesele biologice implicate în lactaţie sunt reprezentate de: II.1. Mamogeneza; II.2. Lactogeneza; II.3. Galactopoieza. II.1. MAMOGENEZA

În stadiul embrionar, factorul local necesar dezvoltarii sistemului ductal mamar este reprezentat de tesutul gras; la 18 - 19

saptamani, are loc aparitia ductelor „oarbe” , care pana la nastere se transforma in canale, o cantitate mica de secretie lactata putand fi prezenta la nastere. La pubertate, înainte de prima menstr ă, reglarea hormonala este dependenta de estrogeni si de hormonul de cre ş tere GH, factorii locali fiind reprezentati de IGF-I, hGF, TGF-β si alti factori inca necunoscuti. In aceasta perioada are loc ramificarea ductelor in tesutul gras mamar (faza cinetica). Dupa prima menstra, la reglarea hormonala, in afara de estrogeni, se asociaz ă progesteronul si probabil prolactina, avand loc dezvoltarea lobulara cu aparitia acinilor glandulari (faza colostrogena). În sarcina, sub actiunea progesteronului, PRL si hPL si in prezenta HER ca factor local, are loc diferenţierea epiteliului alveolar; cre ş terea

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

135/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

132

OBSTETRIC

parenchimului mamar se asociaz ă intensifică rii vascularizatiei si a debitului sangvin, modifică rile evidente ale glandei mamare în sarcină constând ală turi de hipertrofie în pigmentareaş i edemul areolar, apari ţ ia reţelei venoase Hallerş i a tuberculilor Montgomery.

Ă

1. Reflexul de supt este factorul principal ce determină eliberarea de PRL,ACTH,GH şi oxitocină , care la rândul ei e responsabil ă de stimularea contractilitatii celulelor mioepiteliale si ejectia laptelui (celulele mioepiteliale sunt de 10-20 de ori mai sensibile la oxitocina decat miometrul); 2. Automatismul mamar: prin fenomenul de baroreglare, golirea sanilor stimuleaza direct activitatea secretorie a epiteliului 3. Reglarea nervoasa este reprezentat ă de stimulului psihic, sub efect vizualş i auditiv producându-se cresterea secretiei de oxitocina.

II.2. LACTOGENEZA Reprezinta initierea secretiei lactate, incepand cu modificari ale epiteliului mamar, in vederea aparitiei lactatiei; procesul are loc în dou ă faze: la mijlocul sarcinii; • • dupa nastere;

Declansarea secretiei lactate la 2-4 zile dupa nastere este precedat ă pe parcursul sarcinii de ţia lactată fiind creş terea fiecă rui sân cu 400 g, secre de 600 ml /24 ore. Lactogeneza are la baz ă două mecanisme: nervosş i neuro-endocrin: 1. Determinismul nervos presupune mecanisme reflexe cu punct de plecare uterin: nastere,baroreceptorii uterini − dupa elibereaza hipofiza anterioara, inhibata pe cale reflexa de distensia uterului in sarcina; − excitarea receptorilor canalului cervicovaginal prin trecerea mobilului fetal se repercută de asemenea la nivel hipofizar. 2. Determinismul neuro-endocrin: − PRL si corticosteroizii initiaza si mentin lactatia; − dupa nastere progesteronul si estrogenii scad, PRL si corticosteroizii cresc; − glucocorticoizii au un rol amplificator al actiunii lactogene a prolactinei. • Involutia lactatiei, dependenta de oxitocina, PRL dar si de factori locali ca FIL sau staza lactata, se produce prin apoptoza celulelor epiteliale alveolare, glanda mamara revenind la stadiul anterior sarcinii.

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

III. CONTRAINDICA AL ĂPT ĂRII • • • • •

• • • •

ŢIILE

alcoolism matern; toxicomanie; galactozemia nou ănscutului; tuberculoza activa, netratat ă; medicaţie maternă incompatibilă cu ală ptarea: Bromocriptină ; Ciclofosfamid ă; Ciclosporine; ă; Doxorubicin Litiu; Metotrexat; Iod sau alte elemente radioactive; Fenciclidine; Fenindione. infectie HIV; infectie cu citomegalovirus; hepatita virala tip B, ă fră profilaxia cu imunoglobulin ă specifică a copilului; tratament al neoplasmului de sân.

IV. ABLACTAREA

II.3. GALACTOPOIEZA

III.1. INDICA

ŢII:

Reprezintă intretinerea lactatiei si excratia − fă t mort; laptelui. − contraindica ţii ale ală ptă rii; • Mecanismele implicate sunt urm ă toarele: − cauze estetice sau sociale. •

III.2. METODE FARMACOLOGICE: − −

hormonale:estrogeni in doze mari; antiprolactinice: Bromocriptina, antagonist dopaminergic larg utilizat în acest scop,

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

136/517

8/15/2019

Lacta

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ţia

133

stimulează producţia de factor inhibitor de prolactina, doza indicat ă fiind de 2,5 mg de doua ori/zi 14 zile; a fost asociat ă cu o frecvenţă crescută a ischemiilor acute miocardiceş i cerebrale, convulsiiş i tulbură ri psihice; − diuretice uş oare.

DE RE o o

o o

III.3. Metode nefarmacologice de prim ă inten ţie conform recomand ărilor FDA (1989): −

evitare punere copil la san;

− − −

bandaj compresiv; comprese reci; restrictie lichidiana.

ŢINUT

ţie sunt mamogeneza, lactogeneza şi galactopoieza. Procesele biologice implicate în lacta Glanda mamar ă începe s ă se dezvolte la 6 s ăpt ămâni de via ţă embrionar ă, la 19 saptamani ă prima menstr având loc apari ţia ductelor „oarbe”, la pubertate ramificarea lor, iar dup apari ţ ia acinilor glandulari. Lactogeneza reprezentând ini ţierea secre ţiei lactate, are determinism nervos şi neuroendocrin. ă între ţinerea lacta ţiei si excre ţia laptelui, stimulat ă prin reflexul de Galactopoieza reprezint şi reglare nervoas ă. supt, automatism mamar

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

ă

137/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

7 DISTOCIA DE DINAMICĂ Distocia de dinamic ă este probabil, cea mai frecvent ă complica ţie a travaliului, cu o inciden ţa mai mare la primipare decât la multipare. Anomaliile în progresiunea travaliului sunt cauzate cel mai frecvent de contractilitate uterin ă ineficient ă , nu de dispropor ţie cefalopelvic ă . Durata normal ă a perioadelor şi subperioadelor travaliului este, îns ă , greu de definit, evolu ţia travaliului este foarte variabil ă interindividual şi nu poate reprezenta decât un criteriu orientativ pentru aprecierea func ţiei, respectiv disfunc ţiei contractile uterine.

CUPRINS o

Definiţie

o

Clasificări o

Formele distociei de dinamic ă

o

Etiopatogenie

o

Anomaliile de evolu ţie a travaliului

o

Atitudine diagnostică

o

Atitudine terapeutică

I. DEFINIŢIE Distociile de dinamic ă reprezintă tulbură ri ale contractilit ăţ ii uterine, care determin ă anomalii ale evoluţiei travaliului. Anomaliile evolu ţiei în timp a travaliului au drept mecanism final comun disfunc ţ ii ale contractilit ăţ ii uterine, dar nu întotdeauna anomaliile evolu ţiei travaliului au drept cauz ă primară tulbură ri ale dinamicii , distociile de dinamic uterine; din acest punct de vedere ă pot fi primare sau secundare.

II.

CLASIFICARE

II.1. FORMELE DISTOCIEI DE DINAMICĂ Anomaliile de dinamic ă se clasifică în: 1. disfuncţie de tip hipoton: contracţii uterine de frecvenţa ş i intesitate scă zută (mai puţ in de doua contracţii uterine dureroase în 10 minute ş i de intensitate sub 25 mm Hg); 2. disfuncţie de tip hiperton: contracţii uterine de frecvenţă ş i intensitate crescut ă (peste 6 – 10 contracţii uterine dureroase în 10 minute ş i/sau peste 25 mm Hg intensitate); 3. dischinezie: contracţii uterine dureroase de intensitate inegal ă , durată de timp variabil ă ş i la intervale neregulate.

II.2. ETIOPATOGENIE 1. Disfuncţia de tip hipoton: multiparitate; sarcina multipl ă; hipoplazia uterin ă; hidramnios; analgezie de conducere; abuz de tocolitice; epuizare matern ă. − − − − − − −

2. Disfuncţia de tip hiperton: disproporţ ie cefalo- pelvic ă; prezentaţii distocice; feti voluminoş i; − − −

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

138/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

136

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

Disfuncţiile de tipul prelungirii travaliului sunt mai probabil cauzate de distocii primare de dinamic ă , în timp ce distociile de dinamic ă sunt, cu destul ă probabilitate, secundare, în cazurile de oprire în 3. Dischinezie: evolu ţie a travaliului. Oprirea progresiunii asincronism al contrac iei uterine, prin ţ travaliului a(rrest ) se poate manifesta ca oprire existenţa mai multor centri dispersa ţi ai ţ ie, sau automatismului. secundară a dilataţiei, în perioada de dilata ca oprirea coborârii prezenta ţ iei după angajare, în II.3. ANOMALIILE DE EVOLU ŢIE A perioda de expulzie; însumate, aceste fenomene au o prevalenţă de 5% la primipare, dar numai la 80% TRAVALIULUI din aceste primipare se diagnosticheaz ă ş i anomalii de tip hipoton ale dinamicii uterine, pe lâng ă Anomaliile de dinamic ă se clasifică în funcţie oprirea progresiunii travaliului. Tabel de perioada travaliului în care se produc ( 1): 1. în faza de latenţă: prelungirea fazei de laten ţă la nulipare peste 20 ore ş i la multipare peste 14 ore III. ATITUDINE DIAGNOSTICĂ (media fiind de 8,5 ore ş i respectiv 5,3 ore). − −

utilizarea intempestiv ă a ocitocicelor; apoplexia utero- placentar ă.

−

O condiţie esenţială o reprezintă 2. prelungirea în faza activă fazei a perioadei dilataţprogresiunea ie: activedecând supravegherea travaliului din puct de vedere al dilataţiei este sub 1,2 cm/h la nulipare ş i 1,5 cm/h dinamicii uterineş i al progresiunii, prin: la multipare; palparea abdominal pentru aprecierea ă oprirea secundar a progresiunii dilata iei ă ţ tonusului uterin i a caracterelor contrac ş ţ iei pentru 2 sau mai multe ore; uterine dureroase; prelungirea fazei de decelera ţie peste 3 ore la tuş eu vaginal pentru aprecierea modific nulipareş i peste 1 oră la multipare (media fiind de ă rilor colului uterin, a dilata 54 ş i respectiv 14 minute) ţiei, a progresiunii prezentaţiei, stabilirea variet 3. în expulzie: ăţ ii de poziţie. lipsa progresiunii prezenta ţiei, la dilata ţ ie Pe lângă supravegerea travaliului din punct de completă , într-un interval de o or ă (corespunde cu ă, lipsa angajă rii craniuluiş i semnifică , de fapt, că vedere al dinamicii uterine, este necesar bineînţeles, supravegherea stării fetale (mai ales proba de travaliu este negativ ă ); prelungirea coborârii prezenta ţiei sub 1 cm/h în travaliile mult prelungite şi în travaliile la primipareş i 2 cm/h la multipare (normal fiind hiperdinamice, precipitate, cu hipertonie uterină, iatrogenă sau nu!), dar ş i diagnosticarea 3,3 cm/hş i, respectiv 6,6 cm/h); oprirea coborârii prezenta ţia ţiei cu blocarea unor posibile cauze care ă s determine evolu craniului fetal în excava ă ţie, lipsa progresiunii anormală a travaliului ş i disfuncţie contractil prezentaţiei, după angajare, într-un interval de o uterină secundară . Problema care se pune este de fapt, diagnosticul dispropor oră . ţiei cefolopelvice sau malpoziţiei, care poate determina, secundar, travaliu precipitat: dilatarea colului ş i distocie de dinamic ă ; atitudinea ulterioar ă în cazul ţiei este mai mare de 5 cm/h la travaliului ă coborârea prezenta care progreseaz anormal este fundamental dependent primipareş i 10 cm/h la multipare. ă de suspicionarea sau nu a disproporţiei cefalo-pelvice. Sunt necesare: Prelungirea fazei de laten este un diagnostic ţă monitorizarea CTG extern ă sau internă pentru neclar, faza de laten aprecierea frecven ţă fiind greu de definit practic. ţei, intensităţ ii, duratei Proba terapeutic contracţiei uterine dureroaseş i a tonusului ă , indicată de cele mai multe ori în asemenea cazuri, înseamn ă de fapt elucidarea uterin precumş i bă tă ile corduluiş i miş că rile problemei dac active ale ăftului; ă gravida este în travaliu sau nu. În rest, anomaliile în evolu ţia travaliului activ (de la ecografie fetal ă : biometrie fetal ă; începutul fazei active a perioadei de dilata ţie), pot evaluarea bazinului osos ş i mai ales a rela ţ iei fi clasificate, mai pragmatic, în dou ă categorii: dintre bazinş i mobilul fetal, ceea ce se poate face în travaliul avansat. prelungirea evoluţiei travaliului (protraction disorders ); oprirea evoluţiei travaliului (arrest ATENŢIE! Distocia de dinamică primar ă disorders ). trebuie diferenţiată de distocia de dinamică / de progresiunea necorespunzătoare a travaliului, −

−

−

− −

•

•

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

139/517

8/15/2019

Distocia de dinamic

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

137

ă

secundară unei disproporţii cefalo-pelvice sau unei malpoziţii fetale (occiput posterior).

În prelungirea fazei active: expectativă cu reţinere de la orice medica ţie (rezultate mai pu ţin bune decât dirijarea activ ă a na terii); ş IV. ATITUDINE TERAPEUTICĂ în disproporţie feto – pelvian ă , care devine ţ iei, cu col evidentă prin lipsa progresiunii dilata Este individualizat ă pentru fiecare faz ă a nesolicitat, edema iat, se impune opera ţ ţia naş terii în funcţie de statusul obstetrical ş i de starea cezarian ; ă fizică ş i psihică a gravidei. hipotonia uterin ă necesită RAM ş i stimulare cu oxitocină (Tabel 2); În prelungirea fazei de latenţă : dirijarea activă a naş terii: RAM la început cert repaus terapeutic: se administreaz ă Mialgin de travaliu; daca dilata ţia nu progreseaz ă cu 1 cm/h 50- 100 mg în condi ţii de membrane intacte ş i fă ră se adaugă perfuzie ocitocic ă ( 6- 44 mU/minut); bazin distocicş i anomalii de prezenta ţie; supravegherea f tului la interval de 15 minute; dac ă ă stimularea gradat ă cu oxitocin ă : mai ales în na terea nu s-a efectuat in 12 ore se recurge la ş caz de rupere spontan ( ă a membranelor prelabor operaţie cezariană . – PROM). rupture of membranes Tabel 1

Criterii de diagnostic in anomaliile na

Etapele perioadei Primipare intai Prelungirea fazei de 20 ore latenţă Prelungirea fazei < 1.2 cm/h active Oprirea secundar ăa >2h dilatatiei Etapeledoua perioadei a Oprirea coborarii prezentatiei (cu analgezie epidurala) Oprirea coborarii prezentatiei (fara analgezie epidurala)

şterii

Multipare 14 ore < 1.5 cm/h >2h

>3h

>2h

>2h

>1h

În perioada a doua a naşterii: lipsa coborârii prezenta ţiei impune sec ţ iune cezariană , la o oră de la dilataţie completă ; prelungirea expulziei peste 2 ore: sondaj vezical pentru glob vezical; perineotomie pentru rezistenţa crescută a perineului; stimularea cu oxitocină pentru dinamic ă insuficientă ş i reducerea anesteziei în caz de anestezie excesiv ă; blocarea craniului în pelvis necesit ă aplicare de forceps. În travaliu precipitat: întreruperea perfuziei ocitocice; administrare de beta - mimetice (Ritodrine300 microg/minut) sau sulfat de magneziu în doza iniţială de 6 g susţ inută apoi de 2 g/h.

Tabel 2 Protocol de administare a Oxitocinei

Doza initiala -mU/minDoza mica Alta doza mica Doză crescută Alta doză crescută

0.5 pana la 1.0 1- 2 6 4

Doza medie -mU/min1 2 6 4

Inteval de timp -minute30 pana la 40 15 15 15

DE REŢINUT o o

o

Distocia de dinamic mai complica naşterii, în ă este ă din ţiile Anomaliile de contrac uterin beneficiaz conduit selectivăla, primipare. în funcţie de ţie cea ă frecvent ă de ă terapeutic ă special perioada travaliului în care survin. În perioada de dilataţie, este recomandată dirijarea activă a naşterii, dar, dacă progresiunea anormală a travaliului este cauzată de disproporţie cefalo-pelvic ă, sancţiunea corectă este

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

140/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

141/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

1

DISTOCIA OSOASĂ Distocia osoas ă şi implicit dispropor ţia cefalopelvic ă şi proba de travaliu reprezint ă probleme ce trebuie cunoscute de orice obstetrician. Aproximativ 2% din gravide au modific ă ri ale bazinului osos, ce trebuie recunoscute de la prima consulta ţie prenatal ă . Examenul clinic are o importan ţă major ă în stabilirea diagnosticului a atitudinii şi terapeutice. Proba de travaliu corect condus ă , în limite de siguran ţă , poate servi la evitarea unui mare num ă r de opera ţii cezariene.

CUPRINS o

Definiţie

o

Bazinul osos normal

o

Clasificări o

Factori etiopatogenici ai distociei osoase

o

Clasificarea anomaliilor de bazin

o

Atitudine diagnostica

o

Prognostic - complicaţii

o

Profilaxia distociei osoase

o

Disproporţia cefalopelvică

o

Proba de travaliu

I. DEFINIŢIE Distocia osoasă reprezintă totalitatea modific ă rilor anatomice ş i morfologice , congenitale sau dobândite, prezente la nivelul bazinului osos , care fac ca na vaginală a unui fă t normoponderalăs ş terea aibă prognostic obstetrical nefavorabil. Modific ă rile osoase intereseaz ă forma, dimensiunile bazinului sau diferite unghiuri osoase. Proba de travaliu este un test mecanic dinamic, care investigheaz ă disproporţia cefalopelvic ă în unele ţie craniană flectată . cazuri de prezenta

II. BAZINUL OSOS NORMAL

Reamintim pe scurt parametrii fiziologici ai bazinului osos ob ţinuţi in urma pelvimetriei externe i interne. ş Bazinul osos este format din cele 2 oase coxale care se articuleaz ă posterior cu sacrulşi cu coccisul. La pelvimetria externă: Aceste oase sunt unite prin 4 articula ţii :2 amfiartroze − diametrul bispinos masurat între spinele iliace (simfiza pubian ă şi articulaţia sacrococcigian ă) şi 2 anterosuperioare este de 24 cm; diartroze respectiv articula ţiile sacroiliace. − diametrul bicret m ă surat între crestele iliace La femeia în ortostatism planul strâmtorii ă cu un plan imaginat orizontal superioare formeaz este de 28 cm; − diametrul bitrohanterian este de 32 cm; un unghi de 60 grade. În timpul sarcinii , articula ţiile − diametrul anteroposterior Badeloque între de la nivelul bazinului sufer ă un proces de îmbibi ţie, astfel încât articula iile osoase devin mai laxe având apofiza spinoas ţ ă a vertebrei L5ş i marginea un rol important în mecanismulşna terii. supereioară a simfizei pubiene m ă soară 20 cm. http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

142/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

143/517

8/15/2019

Distocia osoas

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă

141

− bazin turtit transversal cu diametrul transvers - diametrul transvers maxim este normal - arcul anterior este închis micş orat la 10,5 cm. - liniile nenumite sunt aproape drepte La strâmtoarea inferioar ă diametrul transvers − la nivelul strâmtorii mijlocii : spine sciaticepoate fi mă rit ş i arcada pubian ă ră mâne largă . proeminente; Excavaţia se poate modifica prin redresarea − la strâmtoarea inferioar ă arcada pubian ă este sacrului aceasta luând forma unui canal sau ă. ogivală ; dimpotrivă curbura sacrului poate fi accentuat − este foarte distocic. Osteomalacia Sunt bazine îngustate transversal cu arc − incidenţa este redusă ca urmare a îmbun ă tăţ irii anterior defavorabil, angajarea craniului f ă cându-se condiţiilor socioeconomice; în diametrul oblic. Diagnosticul este intuit de aspectul general al pacientei cu aspect android cu − produce un ramolisment osos la toate nivelurile; − invaginaţia oaselor pelviene cu modificarea ş olduri strâmte. dimensiunilor celor 3 strâmtori ş i a excavaţiei. Bazinul antropoid: Cezariana este op ţiunea terapeutic ă în aceste cazuri. − strâmtoarea superioar ă: - aspect oval cu diametrul anteroposterior Acondroplazia ă bazine osoase foarte mici alungit; Pacientele prezint - diametrul transvers mic ş orat; ş i turtite transversal; gravidele nasc prin opera ţie - arc anterior moderat închis; cezariană . - proeminenţa promontoriului nu se atinge ; - strâmtoarea mijlocie:spinbe sciatice ţin pu Modificările coloanei vertebrale proeminente. Cifoza determină − strâmtoarea inferioar − retroversie la nivelul bazinului; ă cu arcada pubian ă − strâmtoarea superioar moderat închis ă. ă în limite normale cu ax Sunt bazine îngustate transversal cu arc aproape vertical; anterior bun. Angajareaş i coborârea craniului se − excavaţia este micş orată de sus în jos; poate realiza dac ă arcul anterior nu este prea închis − uterul se dezvolt ă înainte pe o axa orizontal ă. ă în diametrul anteroposterior , altfel nu serealizeaz decât angajarea craniului. Scolioza − deviază bazinulş i îi modifică forma; Bazinul platypelloid: − bazinul osos este lateroversat cu sacru deviat − la nivelul strâmtorii superiore diametrul lateral; transvers este mare, utilizat în angajare; − asimetria strâmtorii superioare ş i a excavaţiei; − diametrul anteroposterior este mc ş orat. − dacă se asociază ş i rahitismul strâmtoarea Aprecierea unui astfel de bazin se face în urma superioară are diametre mic ş orate ş i sacrul examenului clinic sau mai bine prin este redresat. radiopelvimetrie. Bazinul coxalgic Rahitismul determină oprirea în dezvoltarea − frecvenţă redusă ca urmare a sc ă derii icidenţei iniţ ială a oaselor bazinului ş i apar modific ă ri osoase tuberculozei; prin exces de maleabilitate; − afectează bazinul atunci când localizarea − bazinul osos este mic cu oase sub ţiri ş i spine osoasă în TBC apare înainte de dezvoltarea osoase proeminente; completă a oaselor; − aripile iliace sunt orientate în afar ă ischionii − modifică ri importante apar în caz de turtiţi ş i groş i; ş chiopă tare; − sacrul are curbur ă exagerată ; − poate apare anchiloz ă osoasă sau subluxa ţii, − simfiza este mai înclinat ă semiflexia membrului inferior cu abduc ţie ş i La strâmtoarea superioar ă: rotaţie externă = bazinul de mers; − bazinul poate fi în general strâmtat cu − ă se asociază rahitismul modific ă riole sunt micş orarea diametrelor cu 11,5cm; dac severe; − bazinul poate fi turti anteroposterior doar − bazinul se poate modificatip Naegele. diametrul acesta este mic ş orat; − bazin în general strâmtat ş i turtit anteroposterior; http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

144/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

145/517

8/15/2019

Distocia osoas

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

143

ă

− tratamentul

Proba de travaliu este indicat ă in bazinele luxa ţ iei congenitale uni sau limită cu fă tul în prezenta ţie craniană flectată . Este bilaterală a nou nă scutului. o probă de angajare a craniului fetal. În urma ei se poate stabili dac ă naş terea vaginal ă este posibil ă f r consecin e obstetricale importante. ă ă ţ VII. DISPROPORŢIA Înainte de a decide efectuarea probei de şi travaliu trebuie evaluate exact capacitatea CEFALOPELVICĂ modifică rile osoase ale bazinuluiş i stabilite Diagnosticul uneidisproporţii cefalopelvice prezentaţiei ş i dimensiunile ăftului. O probă de se pune în urma examenului clinic ş i paraclinic. travaliu corect condus de că tre un medic ă experimentat poate evit ă operaţia cezariană in Principalele indicii ale unei dispropor ţii multe cazuri. Proba de travaliu se desf ăş oară numai cefalopelvice sunt ob ţinute în urma pelvimetriei în prezent obstetricianului i nu trebuie s fie o ă ş ă interne la care se adaug ă ş i alte semne: probă de forţă . Ea nu este posibil ă în alte tipuri de − palpeul mensurator Pinard care se practic ă prezentaţii decât cea cranian ă ş i este contraindicat ă in cursul travaliului , când membranele suntdacă se asociază o indicaţ ie relativă suplimentară rupte; dacă se palpează cu mana în extensie de operaţie cezariană . parietalul pubiene anterior al craniului simfizei atunci este fetal vorbadeasupra de o Pentru a putea începe proba de travaliu trebuie dispropoţie cefalopelvic ; ă îndeplinite urm ă toarele condi ţii: − Manevra Muller este negativă ; cu mâna − membranele ăs fie rupte; stângă se împinge fundul uterin în timpul − dilataţia să fie de 3-4 cm; contracţiei ş i cu mâna dreapt ă intravaginal se − să nu existe semne de suferin ţă fetală ; urmă reş te progresiunea prezenta ţiei. Dacă − dinamica uterin ă trebuie să fie normală (dacă prezentaţia nu progreseaz ă manevra este nu este, se corecteaz ă medicamentos); negativă , un semn al unei eventuale − f tul s fie în prezenta ă ă ţie craniană . disproporţii cefalopelvice; − dacă în timpul probei de travaliu apare edem al

Durata probei de travaliu este variabil ă de la ţ colului nesolicitat”), dilata progreseaz(„col nu se acomodeaz se caz la caz ş i nu trebuie ăs depăş ească 4 ore. Pe ă , craniul ăiasau nu parcursul probei de travaliu se va urm ă ri atent deflectează / apar hipertonie uterin ă ş i semne dinamica uterin ă , evoluţia dilataţiei, angajarea sau de suferinţă fetală la o gravidă cu distocie nu a craniuluiş i dacă apar semne de suferin ţă osoasă , ne putem gândi la o dispropor ţie fetală . cefalopelvică ; În esenţă . proba de travaliu este ţîn eleasă ca un test clinic de evaluare a posibilit ăţ ilor Examenle paraclinice care au valoare în prezentaţie eutocice de a traversa strâmtoarea aprecierea unei eventuale dispropor ţii cefalopelvice superioară . Se urmăreşte dacă se produce sunt tomografia ş i radiopelvimetria, care prin angajarea craniului fetal, la dilataţie completă. mă surarea exactă a dimetrelor bazinului ososş i Dacă la dilataţie completă craniul nu s-a angajat se ă naş terea ă ă biometrie fetal pot aprecia dac vaginal poate astepta maxim 30 de minute, se indic este posibil nu. Ecografia aduce date ă ă sau operaţia cezariană . Dacă prezentaţia se angajează suplimentare doar prin biometria fetal ă , bazinul naş terea vaginală este posibilă , spontan sau osos neputând fii investigat prin aceast ă metodă . instrumental. Proba de travaliu se întrerupe când apare În situaţii neclare (bazine osoase limit ă ş i feţi suferinţă fetală , dilataţia nu progreseaz ă , apar nu foarte mari, în prezenta ţie craniană flectată ), sindromul de preruptur ă uterină sau distocie de diagnosticul dispropor ţiei cefolopelvice se face prin dinamică necorectabilă , care pot fi secundare PROBA DE TRAVALIU. disproporţ iei cefolopelvice. Operaţia cezariană este indicată de la debutul travaliului atunci când distocia osoas ă se asociază cu

VIII.

PROBA DE TRAVALIU

Proba de travaliu este o probă mecanică dinamică, care investigează disproporţia cefalopelvică.

ţii craniene deflectate, alte tipuri de :prezenta prezenta ţii distocice, bazinul osos este chirurgical, alte indicaţie relativă de operaţie cezariană sau când există disproporţie cefalopelvic ă.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

146/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

147/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

9 OPERAŢIA CEZARIANĂ Operaţia cezariană este cea mai important ă procedură chirurgicală în obstetrică . Progresele care au permis realizarea operaţiei cezariene în condiţii de risc minim sunt printre cei mai importanţi factori din obstetrica modern ă , care au ă a morbidităţ ii determinat scă derea semnificativ şi mortalităţ ii fetale şi, mai important, sc ă derea mortalităţ ii materne. În 1610 s-a practicat prima opera ţie cezariană la o pacienta vie. Mortalitatea materna era destul de mare la sfârşitul secolului al 19-lea, în special din cauza complicaţiilor hemoragice şi infecţioase. Progresele moderne în chirurgieşi anestezie, descoperirea antibioticelor cu spectru larg, perfecţionarea tehnicilor de transfuzie sangvin ă au condus la o scă dere dramatica a ratei mortalităţ ii materne. Ţă rile cu cea mai înalta rat ă a incidenţei operaţiei cezariene au cea mai sc ă zută rată a mortalităţ ii perinatale, în special în cazul prematurilor mici (700 – 1500 g). În ţă rile europene, inciden ţa globală a operaţiei cezariene este de 9% - 12.5% din totalul naşterilor, cu tendinţa de a se stabiliza la cifre mici. În SUA, inciden ţa este de 15%,şi există în toată lumea centre în care inciden ţa operaţiei cezariene depăş eşte 25%.

CUPRINS o

Definiţie

o

Indicaţiile operaţiei cezariene

o

Complicaţiile operaţiei cezariene

o

Tehnica operaţiei cezariene

o

Mortalitatea şi morbiditatea maternă

o

Naşterea vaginală după operaţie cezariană

I. DEFINIŢIE Operaţia cezariană reprezintă extracţia fă tului după incizia uterului, prin abord abdominal. Operaţia cezariană reprezintă principala procedur ă chirurgicală din obstetric ă.

II. INDICAŢIILE OPERAŢIEI CEZARIENE

important sa fie respectate indica ţ iile de opera ţie cezariană : •

Operaţia cezariana implic ă riscuri materne semnificative ş i o morbiditate mai mare decât naş terea pe cale vaginal ă ; de aceea este foarte

Fetale : ţa fetală; suferin − prezenta ţii distocice (transvers ă , deflectate, pelviana în unele cazuri); −

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

148/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

146

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

anomalii congenitale fetale, afec ţiuni stresul din travaliu, în condiţiile rezervei medicale sau chirurgicale fetale, numai lafuncţionale fetale reduse. feţi cu potenţial rezonabil de viabilitate; − infecţ ia maternă cu herpes virus, alte infecţii virale materne active; III. COMPLICATIILE − sarcina gemelar ă , când primul ăft nu e în craniana; OPERAŢIEI CEZARIENE − imposibilitatea de a documenta starea de Mai puţin de 5% din opera ţiile cezariene sunt bine a fă tului / rezerva func ţională fetală . însoţ ite de complica ţii, cele mai frecvente fiind Materne: endometrita şi infecţia plăgii. Operaţia cezariană − bazin osos « chirurgical »; este, de asemenea, unul dintre determinan ţii − tumori obstructive benigne sau maligne; recunoscuţi ai sângeră rii patologice în postpartum. − condilomatoza vulvar Complicaţ iile mai semnificative ş i mai ă severă ; − cancer de col uterin; frecvente ale opera ţiei cezariene sunt : − cerclaj abdominal; 1. Endometrita; − interven chirurgicale vaginale în 2. Salpingita; ţii −

•

antecedente (colporafie) ; afecţiuni medicale sau chirurgicale materne, care contraindic ă efortul din travaliu; − antecedente de inversiune uterina; − uter cicatricial (nu este îns ă indicaţ ie absolută ); − placenta praevia centrală ş i alte forme de placenta praevia cu prognostic defavorabil al naş terii reprezintă indicaţii absolute de operaţie cezariană “la rece”. Materno-fetale - anomalii de travaliu: −

•

3. 4. Infectia Aspiratiaplagii; pulmonar ă; 5. Atelectazia pulmonar ă; 6. Infecţii urinare, sistemice etc; 7. Tromboza venoasa profunda; 8. Embolie pulmonara; 9. Complicaţ ii anestezice.

IV. TEHNICA OPERAŢIEI CEZARIENE

proba de travaliu negativă; Tipuri de operaţie cezariană lipsa progresiunii travaliului; Există două tipuri de opera − lipsa ţ ie cezariană , care declanşă rii farmacologice a diferă din punct de vedere al abord ă rii peretelui travaliului; uterin: − prolaps de cordon; − operaţ ia cezariană extraperitoneală - este − hemoragie important ă imediat antepartum efectuata uneori în caz de corioamniotita, sau intrapartum (placenta praevia pentru a evita diseminarea în cavitatea nediagnosticat înainte de debutul ă peritoneala. Actualmente se tinde s renunţe ă se travaliului); la aceasta tehnica, din cauza riscurilor de − disproportie cefalopelvic ă de origine lezare vezicalaş i ureterala. mixtă . − opera cezarianaproape ţiautilizata ă transperitoneal ă - este tehnica în exclusivitate. ATENŢIE! Indicaţiile operaţiei cezariene reprezintă, probabil, cea mai dezbătut ă şi mai Pregătirea pacientei controversată problemă din obstetrica − hidratare contemporană. Atitudinile variază de la foarte − hematocritul trebuie sa fie de celţ in pu30%; laxe (« C-section for all », cezarian ă la toate − sa existe sânge disponibil ; primiparele cu altfel de prezentaţii decât − sondaj vezical; craniană flectată ), la foarte stricte şi conservatoare (şcolile de obstetrică « clasică », − antibioterapie profilactica; preferinţa actuală a pacientelor pentru naşterea − antiacide pentru a reduce aciditatea gastrica în « naturală », ne-medicalizată). cazul unui sindrom Mendelsson ; − consimtamintul pacientei. Problema iei cezarienei în real cazul prematurilor indica mici ţreprezint de ă un subiect − −

dezbatere ştiinţifică ; este în discuţie balanţa Anestezia între prognosticul pozitiv al naşterii în sine (feţi Poate fi generala sau regionala (rahianestezie mici) şi prognosticul fetal care poate fi grevat de sau peridurală ). Anestezia generalapoate determin ă http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

149/517

8/15/2019

Opera ţia cezarian

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă

o depresie a nou-n ă scutului imediat dup ă naş tere, gradul depresiei fiind direct propor ţional cu timpul extracţiei. De aceea preg ă tirea pacientei (ras, toaletă , punerea câmpurilor) trebuieă cuta f înainte de inducţia anesteziei generale.

147

♦ ♦

♦

♦

♦

♦ ♦

acest tip de sutura este caracteristic miometrului din dou ă motive: coalescen ţa i hemostaza. Este foarte important pentru ş asigurarea integrit ăţ ii cicatricii uterine. Peritonizarea Parietorafie anatomică −

Tehnici chirurgicale Inspecţia uterului este necesara ş i obligatorie. Incizia abdominala − incizia poate fi mediana pubosubombilicala, paramediana sau Pfannenstiel. Incizia Pfannenstiel ofer ă cel mai bun efect cosmetic dar necesita mai mult timp. Incizia pubosubombilicala este mai ţpu in sângeroasaş i este foarte rapid . ă − pacienta trebuie inclinat ă spre stânga pentru a reduce insuficien ţa uteroplacentar ă ce poate apare prin compresiunea venei cave inferioare de uterul gravid în decubit dorsal. − Incizia peritoneului vezicouterin cu a b decolarea vezicii Histerotomia Fig.1. Tipuri de incizie la nivelul − Kerr – transversala joasa (segmentotransversala) este cea mai folosita. Se face segmentului uterin: a . incizie segmentotransversală; b. incizie verticală joasă. în zona necontractilă a uterului F( ig. 1), reducând la minim riscul rupturii uterine la o sarcina ulterioara. Incizia este paralela cu fibrele musculare ale colului. Se efectueaz ă la locul unde se reflecta peritoneul vezicouterin. Dezavantajul acestei incizii consta în posibilitatea extensiei laterale a transei de histerotomie,ă tre c vasele uterine; − Selheim - verticala joasa - începe în porţiunea necontractil ă a uterului dar se extinde adesea în por ţiunea contractil ă (corporeală ); − Sanger – clasica – este o incizie longitudinala pe peretele anterior fundic. E rareori aplicata , în caz de cancer cervical, ş i în leziuni ce ocupa segmentul (mioame), prezentaţiile transverse. Este cea mai Fig.2. Închiderea tranşei de histerotomie – simplă şi mai rapidă incizie. aspect intraoperator. Dezavantaje: − aderenţ e postoperatorii; Profilaxia antibiotica − complica ţii hemoragice la nivelul transei; Utilizarea profilactica a antibioticelor, ş ide − dehiscenta cicatricii. controversată în cazul cezarienelor la paciente cu Extracţia fătului- manuală , cu forceps sau membrane intacte, este acceptata pe scara larga. vidextractor. Administrarea antibioticului dup pensarea ă Controlul manual al cavităţii uterine cordonului ombilical este la fel de eficienta ca Histerorafia (Fig. 2)– se poate face în dublu administrarea antepartum. strat sau monostrat. În cazul operaţiilor cezariene elective se poate Histerorafia dublu strat: renunţa la profilaxia antibiotic ă , dar în cazul − primul strat musculo- muscular; travaliilor cu membrane rupte de multe ore e − al doilea strat este seromuscular; necesara prevenirea sepsisului postoperator prin antibioterapie.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

150/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

148

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

− monitorizarea fetal Alţi factori importan ţi în decizia privind ă interna este recomandat ă; utilizarea profilactic ă a antibioticelor sunt: statusul tentativa de naş tere vaginală după operaţie socioeconomic, obezitatea, anemia, examin ă rile cezariană se asociază mai frecvent cu vaginale repetate, monitorizarea fetal ă interna, tipul deceleraţii variabile decât cu bradicardie anesteziei, pierderile de sânge. fetală ; Cele mai utilizate antibiotice sunt penicilinele − utilizarea oxitocinei nu este contraindicata, dar ş i cefalosporinele, datorit ă toxicităţ ii reduse ş i a spectrului larg de ac ţiune. Utilizarea acestor clase ATENŢIE! Uterul cicatricial nu este un uter de antibiotice nu contraindicat ă ală ptarea. normal.

−

V. MORTALITATEA şi MORBIDITATEA MATERNA Aceş ti parametri sunt influen ţaţi mai degrab ă de indicaţiile operaţiei cezariene decât de procedeul ăţ ii materne este de 0.2%. în sine. Rata mortalit

−

−

−

ruptura uterină e rară (sub 1%) după o cicatrice anterioara; riscul cre ş te la 2% dup ă două cicatrici anterioare; rata succesului variaz ă cu indicaţia cezarienei din antecedente: indicaţie nerecurentă (de exemplu prezenta ţia pelviana) – 85% rata de succes; travalii distocice - 67% rata de succes.

VI. NASTEREA VAGINALA DUPA OPERATIA CEZARIANA −

majoritatea cazurilor care se iau în discu ţie sunt după cezariene prin incizie transversal ă joasă , pentru indicaţii ne-recurente;

DE REŢINUT o o

o

o

Operaţia cezariană este cea mai importantă procedură chirurgicală în obstetrică. Indicaţiile operaţiei cezariene se împart în absoluteşi relative; problema indicaţiilor operaţiei cezariene este controversată. Cea mai frecvent folosită tehnică de realizare a operaţiei cezariene constă în abord transperitoneal şi histerotomie segmento-tranversală. O atitudine care câştigă teren în obstetrica contemporană este naşterea vaginală după operaţie cezariană (electivă sau pentru indicaţie non-recurentă).

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

151/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

2 NAŞTEREA PREMATURĂ Na şterea înainte de termen reprezint ă , în prezent, principala cauz ă de mortalitate şi morbiditate perinatale. De remarcat c ă , în ciuda progresului incidenţa spectaculos al medicinei în general,

naşterii premature a rămas practic nemodificat ă în ultimii 50 de anişi nu s-au putut g ă si metode

fiabile de predic ţie a na şterii premature, nici mă car pentru predic ţia pe termen scurt, în amenin ţarea de na ştere prematur ă . Se pare c ă în viitorul apropiat vom asista la validarea unor metode eficiente de detectare a gravidelor cu risc de na ştere prematur ă . De şi în ultimele doua decade s-a înregistrat o cre ştere marcat ă în rata de supravie ţuire a nou-nascu ţilor cu greutate foarte mic ă la na ştere, aceast ă reducere a mortalit ăţ ii nu a fost inso ţit ă şi de reducerea morbidit ăţ ii neonatale şi a disabilit ăţ ilor pe termen lung. Se apreciaz ă că aproximativ 50% dintre handicapurile neurologice majore la copii sunt rezultatul na şterii premature; de precizat c ă este vorba mai ales de na şterile înainte de 34/32 de s ă pt ămâni de gesta ţie, nu de toate na şterile înainte de 37 de s ă pt ămâni de gesta ţie. O mare varietate de factori au fost implica ţi, cu grade diferite de probabilitate, în etiopatogenia na şterii premature; cauzele declan şatoare nu sunt cunoscute exact, nici în cazul ruperii premature

CUPRINS o

Definiţii

o

Clasificare

o

Atitudine diagnostică •

Predicţia naşterii premature

•

Dignosticul naşterii premature

Atitudine terapeutică

o

•

Management antepartum

•

Naşterea

de membrane, nici în cazul travaliului declan şat spontan înainte de termen, cu membrane intacte. Urm ă torii factori sunt frecvent incrimina ţi în declan şarea na şterii înainte de termen: factori individuali medico – sociali, condi ţii de via ţă nefavorabile, factori genetici (agregare familial ă şi rasial ă ), infec ţii (corioamniotita şi infec ţiile urinare sunt factori etiologici importan ţi ai na şterii premature, în schimb rolul vaginozei bacteriene în declan şarea înainte de termen a travaliului nu a fost confirmat).

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

152/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINIC Ă

150

I. DEFINIŢII : no ţiuni de statistic

ă medical ă şi de diagnostic genetic.

Formal*, naş terea prematură este definită ca întreruperea cursului sarcinii înainte de săptămâna 37 de gestaţie şi după săptămâna 28 de gestaţie, cu obţinerea unui produs de concep ţie cu o greutate mai înainte de mare de 1000 de grame (defini ţie conformă cu legislaţia din România, în 2003) sau ţie s(SUA ăptămâna 2003).37 si după săptămâna 20 de gestaţie, indiferent de greutatea produsului de concep * comentariişi precizări: Termenul de naştere prematur ă, instituit premature rupture of membranes, PROM– iniţial în pediatriaş i obstetrica clasic ruperea prematur ă a membranelor. Termenul ă , avea o sferă de semnificaţie destul de larg , dar i destul de PROM se referă la ruperea membranelor ă ş vagă în acelaş i timp, anume se referea la copii înainte de debutul travaliului, indiferent de nă scuţi înainte de 37 de ăsptă mâni de vârstă vârsta gestaţională. Pentru a sublinia aceast ă idee, gestaţională , sau cu greutate la na ş tere sub 2500 de în literatura anglo-saxon ă , în ultimii ani, se prefer ă grame. Termenul a persistat ca atare pân , celui ă în termenul deprelabor rupture of membranes prezent, în literatura româneasc . ă de specialitate, dar echivalent de premature rupture of membranes ş i ăîn, termenul ş ti clasice pe mă surăăş i ce conceptele patologice de şna accepţiuneadeş colii române prematur de restric au Dealtfel, de obstetric ţie de cre ş tere intrauterin ătere “rupere prematur ă a devenit bine cristalizateş i individualizate, în membranelor ” se referă la ruperea membranelor obstetrica modern ă , a generat destul de numeroase înainte de debutul travaliului. PROM este un confuzii. Mai pu ţ in confuziv ar fi ăs se adopte termen generic, care acoper ă situaţii foarte diverse: pentru naş terea înainte de 37 de ăsptă mâni de ruperea membranelor înainte de declan ş area gestaţie terminologia anglo-saxon travaliului la fe ă de “naştere ţi sub limita viabilit ăţ ii; la feţi înainte de termen” – preterm delivery . posibil viabili, cu prognostic postnatal rezervat (24 De precizat ăc limita de 37 de săptămâni de – 34 de să ptă mâni); la feţi la termen (peste 37 de gestaţie pentru definirea prematurităţii este să ptă mâni de gestaţie). În afară de prognostiul fetal, formală. În prezent, probleme grave pune, în modexistă ş i alte diferenţe între PROM la termenş i real, naş terea înainte de 34 deăsptă mâni de gestaţie PROM înainte de termen; declanşarea travaliului (32 de să ptă mâni de gestaţie, în serviciile de urmează mai rapid după ruperea membranelor, neonatologie de maxim ă performanţă ); acest în cazul PROM la termen, fa ţă de PROM subgrup de naş teri reprezintă principala surs înainte de termen. ă a mortalităţ ii perinatale ş i a morbidităţ ii perinatale severe, pe termen scurt, precum ATENŢIE! Momentul ruperii membranelor este ş i a dizabilităţ ii grave, pe termen lung. descris în raport cu fazele travaliului, nu în În funcţie de greutatea la na ş tere, fă tul nă scut raport cu vârsta gestaţională. înainte de termen este considerat: – AGA ( appropriate for gestational age); PROM este un fenomen intricat cu fenomenul – SGA (small for gestational age), care trebuienaş terii înainte de termenş i, probabil, unul din diferenţiat de un fă t prematur cu IUGR principalele mecanisme implicate în declan ş area (intrauterine growth restriction– restricţie naş terii înainte de termen. În astfel de cazuri, de creştere intrauterin ă, suferinţă fetală trebuie adusă o precizare suplimentar ă , legată de cronică ); vârsta gestaţională ; în terminologia anglo-saxon ă, – LGA (large for gestational age). această situaţie este descrisă drept PPROM – Datorită progreselor în terapia intensiv preterm premature / prelabour rupture of ă neonatală , limita inferioar ă a viabilităţ ii, din punct membranes. de vedere al greut ăţ ii la naş tere, a fost împins ă până la de 500 grame, dar în aceste cazuri, aparentul succes este pus în discu ţie din cauza problemei II. CLASIFICARE sechelelor neurologice (“paralizie cerebral ă ”); acestea au o prevelen ţă de 75% la fe ţii nă scuţi II.1. CATEGORII DE NAŞTERE înainte de 32 ăsptă mâni de gestaţie. PREMATURĂ

O sursă de confuzie în ceea ce prive ş te Naş terea prematur ă este clasificat ă în trei mari semnificaţia termenului românesc de şna tere ţie de cauzele declan ş atoare: prematură o reprezintă termenul englezesc categorii, în func http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

153/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Naşterea prematură

151

1. Naş tere prematură impusă de complicaţii ale Tabel 1 sarcinii (iatrogenă). În această categorie se Cauzele declanşării travaliului înainte de termen. înscriu o multitudine de situa ţii patologice Placenta praevia/abruptio placentae obstetricale precum preeclampsia, restric ţia Corioamniotita severă de creş tere intrauterin ă , decolarea Cauze imunologice: sindromul antifosfolipidic prematură de placentă normal inserat ă , diabet ţ ii care ţa sarcina ă zaharat profund dezechilibrat, situa Incompeten cervico-istmic Hidramnios, multipl ă afectează mama sau ăftul în asemenea m ă sură Anomalii uterine (fibroame) încât continuarea cursului sarcinii trebuie Preeclampsia întrerupt. Traumatisme fizice/chirurgicale 2. Ruptura prematur ă spontană a Anomalii fetale membranelor, mecanism frecvent; patogeneza este obscur ă , rolul “infec ţiilor În această ultimă categorie un loc aparte îl vaginele oculte” a fost recent infirmat. ocup ă incompeten ţa cervico-istmic ă , considerată de 3. Travaliu prematur declanşat spontan cu ă de sine membrane intacte. Cele mai frecvente cauze, unii autori drept o entitate patologic statatoare. în ordine descresc ( abel 1): ă toare sunt T • • • • • • • • •

PROM

Travaliu spontan prematur

Incom etenta cervico-istmica

Fig. 1. Etiopatogenia travaliului înainte de termen. ă . Corioamniotita clinic ă sau rareori, corioamniotit subclinică este cauza a aproximativ 50% din naş terile sub 30 de ăsptă mâni de gestaţie. În aceste cazuri, răspunsul inflamator materno – fetal la infecţ ie repezintă calea de declan ş are a naş terii PPROM ş i incompetenţa cervico – istmică înainte de termen. trebuie considerate principalele fenomene ATENŢIE! Corioamniotita determină patologice asociate na ş terii înainte de termen întotdeauna naştere înainte de termen, iar (Fig.1). PPROM nu determină, de regulă, corioamniotit . ă Corioamniotita: Corioamniotita este un fenomen patologic important asociat cuş terea na Legă tura altor infec ţii materne cu na ş terea prematură , dar legă tura dintre corioamniotit ă şi înainte de termen nu este clar . Este dovedit ă ăc naş terea prematur ă este considerat ă unilaterală , în tratarea cu succes a infec iilor urinare la gravide ţ sensul în care corioamniotita determin ă naş tere reduce inciden a na terii înainte de termen, prin ţ ş înainte de termen, darPPROM nu determin ă , decât

II.2. CATEGORII PATOLOGICE CONEXE NAŞTERII ÎNAINTE DE TERMEN

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

154/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINIC Ă

152 urmare este recomandat ă efectuarea unei uroculturi la toate gravidele, la luarea în eviden ţă , precum ş i la toate gravidele simptomatice. În schimb, screeningul ş i tratamentul infec ţiilor bacteriene vaginale în sarcin ă nu reduce inciden ţa naş terii înainte de termen.

III. ATITUDINE DIAGNOSTICĂ III.1. PREDICŢIA NAŞTERII ÎNAINTE DE TERMEN În cazul gravidelor asimptomatice: Predicţia naş terii înainte de termen (selec ţia gravidelor cu risc de na ş tere prematur ă ) este o

a

ă, problemă prevenirea de maximăconsecin actualitate în obstetric deoarece ţelor prematurit ăţ ii nu se poate face eficient prin prevenirea ş terii na înainte de termen(profilaxie primară – progresele în terapia neonatal ă îmbună tăţ esc prognosticul vital pe termen scurt, dar nuş i prognosticul func ţional neurologic pe termen lung al copiilor scu n i ă ţ mult înainte de termen). Din cauza importan ţei medico – sociale pe care o are problema şna terii înainte de termen, se preconizeaz o ă , pentru viitorul apropiat, politică de screening a întregii popula ţ ii obstetricale, pentru identificarea gravidelor cu risc crescut de a naş te înainte de termen.

ATENŢIE! Este foarte importantă identificarea gravidelor asimptomatice, cu risc crescut de a naşte înainte de termen! Metoda prin care se poate face eficient predic ţia riscului de naştere înainte de termen este măsurarea ecografică transvaginală a lungimii cervicale, la aproximativ 20 de ăsptămâni de gestaţie (Fig. 2.a, b, c).

b

Toate celelalte metode care au fost încercate pentru predicţia naş terii înainte de termen la gravide asimptomatice nu s-au dovedit eficiente: 1. Naşteri premature anterioare : 15% – 32% risc de recurenţă , dar pe baza istoricului personal general ş i obstetrical pot fi identificate, global, doar aproximativ 30% din gravidele cu risc crescut de a şna te înainte de termen. 2. Screening-ul pentru vaginoză bacterienă şi c dozarea fibronectinei fetalesunt metode în ţe, dar studii care s-au pus mari speran Fig. 2.a – canal cervical de lungime controlate recente au dovedită cnu sunt foarte normală, închis; b – canal cervical scurtat, eficiente în predic ţia naş terii înainte de se observă procesul de tunelizare dinspre termen. orificiul intern; c – canal cervical tunelizat,

asociat cu fibrom uterin istmic.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

155/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Naşterea prematură

153 III.2. DIAGNOSTICUL

NA ŞTERII

În cazul gravidelor simptomatice: ÎNAINTE DE TERMEN 1. Semnele şi simptomelesunt predictive pentru naş tere prematură : III.2.1. TRAVALIU SPONTAN – a. presiune pelvin ă; MEMBRANE INTACTE b. dureri abdominale asem ă nă toare durerilor menstruale; ATENŢIE! Este foarte importantă identificarea, c. dureri lombare joase; între gravidele care se prezintă cu d. secreţie vaginală apoasă /sangvinolentă . simptomatologia “ameninţării / iminenţei de Astfel de semne, as ociate empiric cu naştere prematur ă”, a acelor gravide care vor ameninţarea de naş tere prematură , sunt, însă , de naşte în mai puţin de 24 – 72 de ore, adic ă sub multe ori, tardive; în cazul în care se asociaz ă într- intervalul necesar instalării acţiunii de maturare adevă r cu naş terea înainte de termen, ele apar cu pulmonară fetală a glucocorticoizilor. aproximativ 24 de ore înainte de declan ş area travaliului propriu-zis. Diagnosticul diferenţial între falsul travaliu 2. Modificări cervicale clinice şi travaliul prematur este dificil. Studii recente, în Scurtarea marcat ă a colului cu tendin ţă la servicii de obstetric ă de mare performan ţă , au ară tat ş tergere, apreciat ă digital, este unfactor predictiv că , dintre gravidele cu sarcini între 24 ş i 34 de puternic pentru na ş terea prematur ă. să ptă mâni (perioada de risc maxim, în careş terea na prematur are cele mai grave consecin e) care au ă ţ Identificarea gravidelor cu risc crescut trebuie fost considerate ca având în mod real amenin ţare de fă cută în condiţ iile în care exist ă posibilitatea na tere înainte de termen i c rora li s-au ş ş ă profilaxiei primare a na ş terii premature la aceste administrat, prin urmare, glucocorticoizi, doar 20% gravide. Există două metode medicale de profilaxie au n scut în interval de 3 zile. Aceast ineficien ţă ă ă a naş terii înainte de termen: chirurgical ă (cerclaj în a diferen ia între amenin are de na tere ţ ţ ş cervical)ş i farmacologic ă (tocolitice). Problema cerclajului profilactic la gravidele prematur ă făr ă consecinţe imediate şi declanşarea travaliului înainte de termen duce, diagnosticate cu col scurtat la 20 de ă ptsă mâni de frecvent, la repetarea dozei de glucocorticoizi, la gestaţie este controversat ă . Cerclajul profilactic este ş esc prin a na ş te gravidele simptomatice care sfâr dovedit eficient la gravidele cu istoric deş tere na prematur, fapt care are consecin e defavorabile ţ prematură ş i col mai scurt de 20 de mm la 20 de să ptă mâni de gestaţie ş i la gravidele cu sarcini asupra prognosticului neuropsihic, pe termen lung, multiple ş i col mai scurt de 25 de mm la 20 de al copilului. Criteriile ACOG (Colegiului American al să ptă mâni de gestaţie. În curând, vor fi finalizate Obstetricienilor ş i Ginecologilor) pentru studiile randomizate privind eficien ţa cerclajului dia g nosticul travaliului prematur sunt: profilactic la gravide asimptomatice, ă răf istoric CUD 4/20 minute sau 8/60 minute, înso ţite de personal de na ş tere prematur ă , care au colul mai modificari progresive de col; scurt de 20 de mm, la 20 deă pt s ă mâni de gestaţie. dilataţie cervicala peste 1 cm; Dintre tocolitice, doar progesteronul, conform unor studii foarte recente, pare eficient în col scurtat peste 80%. profilaxia naş terii înainte de termen. Aceste criterii sunt “stricte”,entru p a preveni ţionată . Alte metode poten ţial eficiente în profilaxia situaţia mai sus men naş terii premature sunt enumerate în tabelul 2 (Tabel 2): III.2.2. RUPEREA PREMATURĂ A MEMBRANELOR Tabel 2 Metode auxiliare de profilaxie a naşterii înainte În 75% din cazuri, apari ţia CUD ş i instalarea de termen travaliului urmeaz imediat ruperii membranelor. ă încetarea fumatului Intervalul de timp de la ruptura membranelor ăpân reducerea stresuluifizic ş i psih ic, a oboselii la apariţ ia CUD tinde ăs fie invers propor ţional cu nutriţie adecvată , echilibrată ă . Astfel, cu cât ruperea tratarea infecţiilor tractului urinar vârsta gestaţional membranelor se produce la o vârst ă gestaţională antibioterapia şi tocoliza “de întreţinere” NU mai mic ă , cu atât perioada de laten ţă până la sunt eficiente instalarea travaliilui este mai mare. Diagnosticul se pune pe baza: •

• •

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

156/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINIC Ă

154

Anamnezei: pacienta relateaz secreţie Betametazonă 12mg (im), 2 prize la interval ă vaginală apoasă , mai mult sau mai pu de 24 ore. ţin abundentă . Protocolul nu se repet ă decât în mod Examenului cu valve: identificarea unei cantităţ i crescute de lichid acumulat în fundulexcepţional. Efectul glucocorticoizilor este benefic dacă naş terea se produce dup ă 24 de ore de la prima de sac vaginalposterior. Test cu hârtia de nitrazin ă (indicator de pH): administrareş i până în 7 zile. Utilitatea agentilor tocoliticiTabel ( 3) în posibil influen at de contaminarea cu sânge, ţ condi iile unui travaliu declan at este limitat ţ ş ă. spermă sau de vaginoza ba cteriană . ş terea Tactul vaginal prezint ă risc de contaminare Rolul lor in acest caz este eda întârzia na suficient de mult cât s permit ac iunea ă ă ţ intrauterină , dar oferă informaţ ii despre corticosteroizilor. Majoritatea claselor de tocolitice modifică ri ale colului, prezen ţ a sau nu a pungii au efecte adverse sistemice importante, din care amniotice, starea mobilului fetal. rezultă contraindicaţ ii care le limiteaz ă utilizarea Ecografic: oligohidramnios. (Tabel 4). Se pare că , în viitorul apropiat, se va reveni la progesteron, substanţă cu puţine efecte Diagnostic diferen ţial: adverse, ca tocolitic de baz ă , mai ales în profilaxia – Pierderea dopului gelatinos; – Secreţie vaginală abundentă ; primară a naş terii înainte de termen. – Incontinenţa urinară . După săptămâna 34 Principalele modific ă ri sunt legate de administrarea corticoizilor, a ă ror c necesitate IV. ATITUDINE TERAPEUTICĂ devine discutabil ă.

•

•

•

•

•

•

IV.1. MANAGEMENT ANTEPARTUM IV.1.1.

MEMBRANE INTACTE

IV.1.2.

MEMBRANE RUPTE

Managementul este similar, în func ţie de vârsta gestaţ ională administrându-se corti coterapie

ă de rutină , Tocoliza nu mai recomandat Atitudinea depinde în mare ăm sură de vârsta sau ca înnu. cazul travaliului cueste membrane intacte, ci doar gestaţională ş i “piatra de hotar” este reprezen tată de după analiza individual ă a cazurilor. vârsta gestaţională de 34 sau de 32 deăsptă mâni, în funcţie de performan ţa serviciilor de neonatologie. Înainte de săptămâna 34 După 34 de să ptă mâni de gestaţie, fă tul se Atitudinea recomandat ă este: consideră a fi suficient de maturizat, astfel încât tocoliză : NU este recomandată de rutină, dar consecinţele expunerii la mediul extrauterină fie s poate fi benefic ă , deoarece permite ac ţ iunea limitate. corticosteroizilor; administrare de corticosteroizi; Între 25 şi 34 săptămâni antibioterapie: NU de rutină; dacă există •

• •

Scopul este de prelungiasigur câtă rii maimaturiz mult posib sarcinii, în avederea cursul ăriiil pulmonare fetale. Atitudineateesurmă toarea: internare însala de naşteri; monitorizare cardiotocografică; administrare deglucocorticoizi; tocoliză pentru a permite ins talarea activităţ ii glucocorticoizilorş i, eventual, transferul in utero într-un centru de asisten ţă terţiară ; antibioterapie ± (eficienţă nedemonstrată ).

ţ ă (febră maternă , tahicardie indica fetală ),iese clinic pot folosi: Ampicilină + Gentamicină

• •

•

•

•

•

Protocolul estedeurm administrare al glucocorticoizilor ă torul: Dexametazonă 6mg (im), 4 prize la interv al de 12 ore. sau (preferabil) •

•

Clindamicină ment conservator) prelungirea sarcinii (manage cu urmă rirea: o semnelor vitalematerne (temperatur ă , puls, tensiune); o hemoleucogramă ; o CRP (proteina C reactiv ă ); o ă monitorizar cardiotocografic declan în momentul. suspicion ş area naeş terii ă rii corioamniotitei sau ob matură rii ţinerii pulmonare fetale.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

157/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Naşterea prematură

155

Tabel 3 Clase de medicamente tocolitice Terbutalina

Beta-mimetice

Sulfat de magneziu

•

0.25 mg la 20 – 30 min. Eficient e, ma i în prima ales în administrare or ă , apoi 0.25 mg la intravenoas ă 3–4 ore sau pev 2. 5 5 µg/min. Monitorizarea reflexelor 4 – 6 g bolus osteoiv, apoi pev tendinoase, 2 – 4 g/oră a frecven ţei respiratorii şi cardiac e

Indometacin

Inhibitori de prostaglandine

50 – 100 mg ini ţial, apoi 25 mg la 6 ore, cu precau ţie, nu mai mult de 48 de ore

Aspirina

doze uzuale , cu precau ţie

Miorelaxante directe

Scobutil Papaverina Diazepam

Efecte adverse fetale: închidere precoce a ductului arterial , hemoragii

canale de calciu

sau 20 mg la 20 min., 4 doze, apoi 20 mg la 4-8 ore

Pu ţin eficie nte Ieftine

B ine tolerate P otenteaza toxicitatea MgSO4 Nu perioade lungi

Antagonisti ocitocici

Barusiban

doze în studiu

După săptămâna 34

Tabel 4 Contraindicaţii ale administrării tocoliticelor Suferinţă fetală acută (nonreassuring fetal Suferinţă fetală cronică (IUGR) Malformaţii fetale grave, letale Moarte fetală in utero Corioamniotită Eclampsie/preeclamsie sever ă Instabilitate hemodinamic ă maternă

IV.1.3.

– – – – – –

•

•

Atosiban 6.75 mg bolus, apoi pev 3 00 µg/min., 3 ore

Determinarea maturităţii pulmonare fetale Este necesară în cazul naş terii premature “iatrogene” (decizia de a declan ş a artificial travaliul înainte de termen) ş i în cazul ruperii spontane înainte de 34 de ăsptă mâni a membranelor, cân d apar indicaţii de declanş are a travaliului. Se determină raportul fosfolipidelor lecitină / sfingomielină în lichidul amniotic; o valoare mai mare de 2 semnific ă maturarea pulmonar ă fetală .

intracranie ne

Nifedipina

Blocanti de

Atitudinea reco mandată este: declanş area travaliului cu prostaglandine pericervical; prevenirea infec ţiei neonatale cu streptococ grup B (Ampicilin ). ă intrapartum

status)

doze uzuale oral, 30 mg ini ţial, apoi 20 mg la 90 min.

•

•

Diagnostic: febră maternă ; lichid amniotic modificat (fetid, purulent); tahicardie fetalapersistenăt; leucocitoză marcată ; valori CRP mult crescu te; culturi pozitive din lichid amniotic. Management: antibioterapie cu spectruarg, l intravenos, pe baza antibiogramei; management-ul conservativ este contraindicat; naş tere imediată , preferabil pe cale vaginal ă.

IV.2. Efecte adverse multiple

MANAGEMENTUL CORIOAMNIOTITEI CLINIC EVIDENTE

NAŞTEREA

În general, cu cât fatul este mai imatur, cut atâ impactul travaliuluiş i al naş terii este mai mare. Monitorizarea cardiotocografi că intrapartum este obligatorie. Tahicardia fetal ă p ersistent ă în condiţii de membrane rupte este sugestiv ă pentru sepsis fetal.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

158/517

8/15/2019

156

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINIC Ă

Naş terea se poate produce pe cale vaginal ă în corioamniotitei, determinand morbiditate matern ă absenţa contraindicaţiilor ş i cu o epiziotomie crescută , fă ră îmbunatăţ irea prognosticului fetal. adecvat ă (se reduce traumatizarea craniului fetal),Totuş i, rata de interven ţii cezariene în cazul chiar în condiţiile unui ăf t mic. corioamniotitei este destul de mare din cauza Naşterea prin oper aţie cezariană este progresiunii dificile a travaliului, prezenta ţiilor formal contraindicată în cazul asocierii distocice si a modific ă rilor de ritm cardiac fetal.

DE REŢINUT o

o o

o

o

o

o

o

o

o

Naşterea înainte de 34 de săptămâni de gestaţie reprezintă principala cauză de mortalitate şi morbiditate perinatală, în prezent. Incidenţa naşterii înainte de termen a rămas nemodificată, în ultimii 50 de ani. Identificarea gravidelor cu risc crescut de a naşte înainte de termen şi profilaxia primară a naşterii înainte de termen reprezintă singura metodă eficientă de a preveni consecinţele prematurit ăţ ii. M surarea ecografic transvaginal a lungimii colului, la 20 de spt mâni de gesta ie, este ă ă ă ă metoda eficientă de identificare a gravidelor cu risc crescut de a na de termen.ţ şteă înainte Cerclajul profilactic al colului uterin este indicat la gravidele cu antecedente de şna tere prematur ă şi col mai scurt de 20 de mm la 20 deăsptămâni de gestaţie şi la gravidele cu sarcină multiplă şi col mai scurt de 25 de mm la 20 deăsptămâni de gestaţie. Terapia tocolitică per se nu îmbunăt ăţeşte prognosticul fetal şi nu este eficientă în cazul travaliului declanşat. Corticoterapia este eficientă în accelerarea maturizării pulmonare fetale; de câte ori este posibil, se administrează în doză unică. Antibioterapia nu este recomandată de rutină în managementul naşterii premature, iar tocoliza nu mai este recomandată de rutină, după ruperea membranelor. În caz de PPROM după 34 de săptămâni de gestaţie, naşterea este alternativa corectă; PPROM înainte de 34 săptămâni de gestaţie impune tratament conservator până la realizarea maturării pulmonare fetale. În caz de corioamniotită, se impune naşterea, indiferent de vârsta gestaţională.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

159/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

2 SARCINA PRELUNGITĂ Sarcina prelungit ă sau posttermen complic ă între 5-10% din sarcinile normale şi se define şte, conform ACOG, la 42 s ă pt ă mâni complete (294 zile) sau mai mult de la prima zi a ultimei menstrua ţii. Exist ă diferen ţe de nuan ţă , în sensul că să pt ămâna 42 se refer ă la 41 s ă pt ămâni plus 1 pân ă la 6 zile, în timp ce 42 s ă pt ă mâni semnific ă 42 s ă pt ă mâni complete. Datorit ă inciden ţei mari a varia ţiilor largi în ciclul menstrual la femeile normale, majoritatea sarcinilor ce au împlinit 42 s ă pt ămâni complete dup ă ultima mestrua ţie probabil, biologic, nu sunt prelungite, iar un mic procent din cele ce nu au atins 42 s ă pt ă mâni sunt posttermen, explicând astfel propor ţia relativ mic ă a fe ţilor ce prezint ă sindromul clinic de postmaturitate.Rata mortalit ăţ ii perinatale cre şte dup ă 42 s ă pt ă mâni de gesta ţie, se dubleaz ă aproape de 43 s ă pt ă mâni şi cre şte de 4-6 ori la 44 s ă pt ă mâni fa ţă de termen. Pentru c ă nu exist ă o metod ă sigur ă de a identifica sarcina cu adev ă rat prelungit ă , toate sarcinile considerate a avea 42 s ă pt ă mâni trebuie tratate ca prelungite anormal.

CUPRINS o

Definiţii

o

Incidenţă

o

Etiologie

o

Fiziopatologie

o

Atitudine diagnostică

o

Atitudine terapeutică

o

Efecte asupra dezvoltării fetale în sarcina prelungită

o

Prognostic

I. DEFINIŢII Sarcina prelungită (posttermen) se defineş te, conform ACOG, la 42ă pt s ă mâni complete (294 zile) sau mai mult de la prima zi a ultimei menstrua ţii. Sindromul de postmaturitate apare la 10-30% din sarcinile de 41-43 ă ptsă mâni. Nou-n ă scutul prezint ă: Tegumente palide, pergamentoase, uneori impregnate meconial (colora ţ ie verzuie); Unghii lungi, ăpr abundant; Greutate corporal ă redusă ; Panicul adipos subcutanat slab reprezentat; Ochi larg deschi ş i, facies vioi; Tendinţă la acidoză metabolică , hipoglicemie, detres ă respiratorie prin inhalare de lichid amniotic, sem cerebral; − − − − − −

−

ă faţă de restul categoriilor de nou-n ă scuţi. Mortalitate de 2-4 ori mai ridicat

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

160/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

158

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

II. INCIDENŢĂ

•

Variază în funcţie de criteriile folosite pentru diagnostic: Pe baza ultimei menstrua ţii, frecvenţ a variază

•

•

•

între 7,5-10%; Pe baza criteriilor biometrice ecografice, frecvenţa este 2-3%, chiar 1,1% când ecografia a fost ăfcută în primul trimestru de sarcină .

Ă

Eliminarea meconiului în lichidul amniotic deja redus este implicat ă în apariţ ia sindromului de aspira ie meconial ţ ă (incidenţă de trei ori mai mare fa ţă de sarcina normal ă ). Se consideră că fluxul urinar fetal este redus de oligohidramniosul preexistent, ce limiteaz ă ţită de fă t. Ecografic, fluxul cantitatea înghi sanguin renal fetal este redus.

IV.3. RESTRICŢIA DE CREŞTERE FETALĂ

Deş i proporţia feţilor macrosomi cre ş te în sarcina prelungit ă (cu creş terea morbidit ăţ ii perinatale prin na teri dificile, distocie de um ş ă r, necunoscută , parţial datorită faptului că mecanismul ini travaliului este cefalhematoame, fracture claviculare, leziuni de ţierii plex brahial – peste 20% din ţifecântă resc peste necunoscut; 4000 g), creş te ş i incidenţa restricţiei de creş tere sarcina până la 42 să ptă mâni este probabil în intrauterină , fiind întâlnită la o treime din decesele limitele normalului; Hipoplazia adrenal fetală primară perinatale. ă congenitală , anencefalia ş i deficienţa sulfatazei placentare ce duc la o produc ţie V. ATITUDINE DIAGNOSTICĂ scazută de estrogeni pot determina întârzierea travaliuluiş i lipsa matură rii cervicale normale.

III. ETIOLOGIE •

•

•

V.1. CLINIC

Simptome: insomnie, simptomele esofagitei

IV. FIZIOPATOLOGIE

ţie de discomfort general, precum şi de reflux, senza diminuarea percep ţ iei miş că rilor fetale.

IV.1. DISFUNCŢIA PLACENTARĂ •

•

•

apoptoza placentar ă – moartea celular ă programat ă – creşte semnificativ dup ă 41 să ptămâni comparative cu intervalul 36-39 ă ptsămâni; modifică rile placentare (vasculariza ţie vilozitară să racă , fibrozarea stromei, depozite ale sinciţiului previlozitarş i leziuni ischemice) duc la hipoxie fetal ă ş i reducerea nutri ţiei, cu apariţ ia suferinţei fetale cronice, oligohidramnios prin scaderea diurezei fetale (vasoconstricţie renală ) ş i deshidratarea fetal ă, ce duce la descuamare cutanat ă; faptul că fă tul continuă să crească în greutate sugerează că funcţia placentară nu este compromisă .

IV.2. SUFERINŢA FETALĂ OLIGOHIDRAMNIOSUL •

•

ŞI

•

•

•

Istoric obstetrical: un nou-nă scut mort sau alte evenimente patologice impun o atitudine activ ă în detrimentul expectativei. Sarcina prelungit ă are o recuren ţă de 30-40%, orientând astfel op ţ iunea obstetricianului. Hipertensiunea arterial ă ş i diabetul zaharat contraindică expectativa, la fel caş i alte afec ce influenţ ează negativ prognosticul fetalţiuni ş i matern.

•

•

Examen clinic: restricţia de creş tere intrauterin ă şi oligohidramniosul pot indica afectarea fetal ă şi reduc înă lţimea fundului uterin, care trebuie determinată . Este necesară stabilirea prezenta ţiei ş i poziţiei, precum ş i evaluarea volumului lichidului amniotic.

Cauza majoră a suferinţei fetale antepartumş i intrapartum-compresia cordonului ombilical Examenul vaginal: se face înainte de a asociată cu oligohidramniosul discuta opţiunile terapeutice, pentru a stabili gradul Pe traseul cardiotocografic întâlnim decelera ţii de maturare a colului – ini ţierea travaliului are prelungite, decelera ţii variabile ş i aspectul ş anse mai mari de succes dac ă scorul Bishop>5 –ş i saltator (peste 20 ăbtă i).

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

161/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

159

ă

Sarcina prelungit

pentru a tenta decolarea membranelor prin introducerea degetului examinator prin cervix, manevră ce eliberează prostaglandine endogene ce duc la declanş area travaliului în 48 ore la 50% din multipare, fiind mai pu ţin eficace la primipare.

•

•

Scorul Bishop

dilatatia în cm

0

1

2

1

1 la 2

3 la 4

½ lungime (40-50)

scurt (6070)

3 5 •

lungimea lung (% de 0 ş tergere) Consistenţa

fermă intermediară moale

poziţia

Posteintermediar anterior rior

ş ters

-

•

•

•

înalt înă lţimea şi capului mobil

aplicat

fixat

angajat

V.2. PARACLINIC Nu sunt teste diagnostice specifice pentru sarcina prelungit ă . Totuş i, sunt folosite mai multe investigaţii pentru a evalua stareaă tului. f

Testele biochimicenu sunt folosite de rutin ă pentru a evalua func ţia placentară , pentru lipsa de acurateţe în predicţia stă rii fetale ş i pentru că nu exclud rezultatele neonatale slabe. Mişcările fetale se corelează cu starea de ă dovezi că prezenţa lor reduce bine, dar nu exist riscul decesului fetal în sarcina prelungit ă. Cardiotocografia – o înregistrare de 20-40 minute este cea mai popular ă metodă de supraveghere fetal ă . Asociată cu mă surarea sau stimularea miş că rilor fetale (testul non stress) este un bun indicator al bun ă stă rii, când este normal. Un traseu cu ritm normal (120-160/min) ş i variabilitate normală (>10-15/min) cu dou ă sau mai multe episoade de accelera ţie este liniş titor. Scă derea oscilaţiilor sub 5/min sau mai mult de 50% din traseu, decelera ţiile repetate precoce, tardive sau variabile ş i tendinţ a la tahicardie fetal ă sunt anormaleş i impun interven ţia promptă .

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Ecografia: Volumul lichidului amniotic oligohidramniosul este un semn major de alarmă , fiind singurul element predictiv pentru diagnosticul suferin ţ ei fetale. Se mă soară cu ultrasunetele fie prin ămsurarea diametrului vertical maxim al lichidului amniotic (normal>3 cm) fie prin ă surarea m diametrului pungilor amniotice în patru cadrane diferite prin aăcror însumare ob ţinem Indexul de Fluid Amniotic (AFI) - normal>8 cm. AFI este un bun predictor al evenimentelor perinatale, dar nu este perfect. Lichidul amniotic poate ă s scadă într-o perioadă de 3-4 zile, fiind necesar ă determinarea AFI de dou ă ori pe să ptă mână . ăţ ii fetale Estimarea greut evaluarea ecografic ă a greutăţ ii la naş tere are o imprecizie de 10%. Restricţia de creş tere indică o sarcină cu risc crescut, impunând o atitudine activ ă. Slă birea fetală se traduce uneori prin ăscderea diametrului abdominal transvers ş i a perimetrului abdominal.

Profilul biofizic este un scor stabilit de Manning ce combin ă ă a miş că rilor fetale evaluarea ecografic include miş că rile trunchiului, mi ş că rile respiratoriiş i tonusul fetal), volumul lichidului amniotic ş i cardiotocografia pentru a evalua bună starea fetală . Valoarea scorului între 8ş i 10 reprezintă normalul ş i garantează bună starea fetală pentru 48 ore. Scorul între 6ş i 8, asociat cu oligoamnios (martorul suferin ţei fetale cronice) impune luarea unei decizii. ş i impune repetarea Un scor de 6 este suspect testului. Scorul mai mic sau egal cu 4 impune o decizie rapidă . Velocimetria Doppler fluxul anormal sau slab în artera ombilical ă este legat de func ţia placentară precară ş i identifică sarcina cu risc crescut. Suferinţa fetală pare să apară peste o valoare prag a indicelui de rezisten ţă ombilicală a lui Pourcelot de 0,54-0,58. un examen Doppler anormal indic ă naş terea, pe când unul normal nu excude rezultate perinatale nefavorabile.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

162/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

160

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

VI. ATITUDINE TERAPEUTICĂ

Ă

intervenţ iilor comparativ cu oxitocina. În ansamblu, rata na ş terilor prin interven ţii este crescută la primipare ş i la gravide cu col nefavorabil.

Intervenţiile antepartum sunt indicate în managementul sarcinii prelungite. Mai multe studii randomizate au ar ă tat diferenţe nesemnificative ale Analiza studiilor asupra sarcinii prelungite morbidităţ ii ş i mortalităţ ii fetale în cazul expectativeiş i monitoriză rii fetale comparativ cu sugerează că pentru gravidele cu risc ăsczut ş area inducerea travaliului, care, în schimb, este maiopţiunile sunt destul de limitate. Declan travliului este probabil mai sigur i mai ieftin , dar ă ş ă puţin costisitoare. este mai agresiv . Expectativa este mai pu ă ţin invazivă , dar femeia trebuie avertizat ă că metodele Expectativa şi monitorizarea fetală. de supraveghere fetal nu sunt perfecte. În fine, ă De la 40 să ptă mâni ş i 3 zile de amenoree, dac ă pacienta i partenerul s u trebuie s ş ă ă aibă condiţiile locale sunt defavorabile (scor Bishop5 se folose ş te este asociat cu o rat crescut a interven ă ă ă ţiilor. amniotomia sau perfuzia intravenoas ă cu oxitocin; col nefavorabil sunt folosite preparatele prostaglandinice (pg E2 gel, misoprostolanalog pg E1) adminstrate vaginal. Declanş area cu prostaglandine este asociat ă cu o rată mai mare a hiperstimul ă rii uterine, efect dependent de doz ă ş i o rată mai mică a • •

• • •

•

•

•

•

•

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

163/517

8/15/2019

Sarcina prelungit

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă

161

DE REŢINUT o o

o o

o

Sarcina prelungit între 5% - 10% din sarcinile ă complic ăţia Fiziopatologic apar disfunc placentar de normale. postmaturitate, restricţia de creştere ă, sindromul fetală, suferinţa fetală şi oligohidramniosul. Diagnosticul este clinicşi ecografic. La 42 săptămâni se realizează un bilanţ pentru reevaluarea prognosticului obstetrical, care va stabili opţiunea terapeutică: expectativă, cu evaluarea gravidei de două ori pe săpt ămână sau inducerea travaliului. Nou născuţii trebuie evaluaţi în legătur ă cu prezenţa sau absenţa asfixiei antepartum sau intrapartum şi a sindromului de postmaturitate.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

164/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

IZOIMUNIZĂRILE FETO-MATERNE Cele mai frecvente izoimuniz ă ri feto - materne apar fa ţă de antigenele sistemului Rh şi ABO, dar sunt descrise şi izoimuniz ă ri şi fa ţă de alte antigene fetale (Kell, Kidd, Duffy, M, N, S).

CUPRINS o

o

Definiţie Condiţii de apariţie

o

Fiziopatologie

o

Forme clinice

o

Diagnostic

o

o

o

Conduită Profilaxie Concluzii

I. DEFINIŢIE Izoimuniză rile feto-materne sunt ăstri patologice în care femeia gravid ă este sensibilizat ă ş i produce izoanticorpi fa ţă de antigenele sanguine fetale.

e sunt recesive. Cea mai important ă este gena D care conferă individului purt ă tor caracterul Rh ă este DD gravidă de grup O cu so ţ de grup incompatibil pozitiv. Dacă perechea de alele prezent atunci individul este Rh pozitiv homozigot, ădac cu gravida; ţ Rh pozitiv (mai ales perechea este Dd atunci individul este Rh pozitiv gravidă Rh negativ cu so heterozigot. daca acesta este homozigot); Antigenul Rh este strict embrionar ş i poate fi antecedente obstetricale înc ă rcate (avorturi, pus în eviden ţă din să ptamâna a 6 a de dezvoltare a sarcini ectopice, na ş teri rezolvate prin opera ţie cezariană sau cu extracţie manuală a placentei); embrionului uman. antecedente de izoimunizare antiRh (transfuzii Hematiile pot ăs traverseze placenta chiar din de sânge, mame Rh negative provenite din primul trimestru de sarcin ă (dacă se practică mame Rh pozitive). manevre obstetricale diagnostice punc ţ ia trofoblastică , amniocenteza precoce), dar cel mai adesea izoimunizarea este consecin ţa pasajului de

II. CONDIŢII DE APARIŢIE − − − −

şi

III. IZOIMUNIZARII FIZIOPATOLOGIARhŞI ABO

ă sânge Rh pozitiv copilului la mama Rh negativ în timpul naş terii al ş i în ultimile luni de sarcin ă. Volumul hemoragiei fetale este în general mic Sistemul Rh este constituit din 6 alele Cc, Dd,(0,25ml), hemoragii masive (50ml) sunt posibile în Ee. Genele C, D si E sunt dominante iar genele c,dcaz de moarte fetal ă. http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

165/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

166/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

163

Izoimuniz ările feto-materne

testul Coombs indirect (pragul critic este 1/16). Valori mai mari sau cre ş terea bruscă intr-o perioada scurt ă de timp, indic ă posibilitatea unei afectă ri fetale, dar nu exist ă decât o corela ţ ie aproximativă între nivelul anticorpilor ş i gradul de suferinţă fetală . Scă derea titrului de anticorpi în cursul sarcinii se datorează fie efectului imunosupresiv al sarcinii, fie transferului masiv de anticorpi în circula ţ ia fetală cu fixarea lor de eritrocitele fetale.(semn de alarmă ). Prezenţa anticorpilor în primele 12ă pt s ă mâni de sarcină indică o imunizare preexistent ă acelei sarcini. Dacă anticorpii apar dup ă să ptă mâna 26-28 imunizarea s-a produs în cursul sarcinii respective.

Fig.2. Făt cu hidrops autoimun.

B. ECOGRAFIA – este cel mai important mijloc C. AMNIOCENTEZA – permite recoltarea de lichid amniotic, este o investiga ţie obligatorie de supraveghere a sarcinii, ea ne permite ă s în urm rirea sarcinii cu izoimunizare Rh. Din ă preciză m: − vârsta gestaţională , biometria fetal probele recoltate se fac determin ă ri ale ă; nivelurilor bilirubinei, raportul − grosimea placentei, hidramniosul; lecitin /sfingomielin (pentru aprecierea ă ă − anasarca incipient (exudat pericardic, ă maturităţ ii pulmonare), nivelul proteinelor, hepatomegalie, anse intestinale bine titru anticorpilor, transaminaze, colinesteraze. vizualizabile, lam ă subţire de ascită , edem Indicaţiile amniocentezei: cutanat); − titru de anticorpi ≥ 1/64 in izoimuniz ă rile − eritroblastoza sever ă (distensia abdomenului ap rute in cursul sarcinii respective; ă fetal, deflectarea coloanei vertebrale, edem al ăţ ilor, miş că ri fetale − titru de anticorpi≥ 1/32 in izoimunizarea din scalpului, al extremit sarcina precedent ă; lente, hidrotoraxş i hidropericard); − evolu ia patologic − ecografia Doppler – indicele de rezisten ţ ă a sarcinii (hidramnios, ţă preeclampsie, eclampsie); placentar scade si debitul sanguin in vena − antecedente de mor ţi fetale intrauterine, ictere ombilicala cre ş te (datorită creş terii activităţ ii neonatale grave, exanghino-transfuzii. miocardice, fapt ce poate determina Aprecierea cantit ăţ ii de bilirubin ă din LA se decompensare cardiac ă in utero sau neonatal); − posibilitatea de a realiza manevre terapeuticeface prin spectrofotometrie ş i calcularea indicelui ţie în lumina monocromatic ă cu (cordocenteză , transfuzia intrauterin ă de optic de absorb lungimea de unda de 450 milimicroni. sânge). Încadrarea indicelui optic în diagrama Liley ă tului permite stabilirea zone deoptic afectare a f tul : − Zona I – cua 3indicele = 0,2, ă f nu este afectat, poate fi chiar Rh negativ. Se repet ă la 2 să ptă mâni dacă valorile ăr mân staţionare sau la 4 să ptă mâni dacă valorile au tendinţ a să scadă . − Zona II – indice optic între 0,2-0,3,ă tul f este afectat ş i este sigur Rh pozitiv. Se repet ă amniocenteza după o să ptă mână . Dacă valorile

Fig.1. Polihidramnios – aspect ecografic.

ă în zona I, se repet ă coboar să ptă mânal, iar dacă staţionează in zona II, se provoac ă naş terea când raportul L/S sugereaz ă maturitatea pulmonar ă.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

167/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

164

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

− Zona III – indice optic intre 0,3-0,7,ă tf cu

afectare severă . Dacă sarcina35 să ptă mâni, se indică provocarea naş terii.

Ă

D. CORDOCENTEZA – permite prelevarea de sânge din cordonul ombilicalş i mă surarea precisă a Hb, hematocrit, a reticulocitelor, a bilirubinei, câtş i testul Coombs direct. VI. CONDUITA ÎN SARCIN Ă A. TRANSFUZIA FETALĂ “in utero” - poate fi fă cută pe trei că i: 1. transfuzia intraperitoneală- injectarea de sânge Rh negativ în cavitatea peritoneal ăa fă tului. Astă zi este folosită doar în imposibilitatea abordului vascular fetal. 2. transfuzia vasculară- injectare de mas ă eritrocitară în cordonul ombilical (la nivelul inserţiei fetale sau placentare), vena ă sau chiar ombilicală intraabdominal cordul fetal. Se execut ă o dată la trei să ptă mâni. Principalul risc al metodei este o supraîncă rcare fetală cu decompensarea cordului fetal prin cre ş terea bruscă a Hb. 3. exsanghino-transfuzia “in utero”normalizează rapid masa globular ă fetală fă ră riscul unei supraînc ă rcă ri transfuzionale sau al unor înc ă rcă ri hemodinamice. Este tehnica de elec ţie pentru formele grave de anemie ş i hidrops.

Fig. 3. Curba de densitate optică după care se calculează indicele optic.

B. NAŞTEREA PREMATURĂ – prin declanş area travaliului sau cezarian ă , fiind indicată în cazurile de agravare a izoimuniz ă rii după 34 de să ptă mâni (zona Liley II /III). Pentru vârste gesta ţionale mici se indic ă tratamente intrauterineş i extragerea ăftului mai târziu. . C. PLASMAFEREZA – are ca scop scă derea concentraţ iei de anticorpi din sângele matern până la ac valori 1microg/ml. Înă , fiind caz de hidrops ei este pu ţ iunea sub ţin probabil aplicată foarte târziu pentru a mai opri procesul de hemoliz ă.

D. CORTICOTERAPIA ŞI IMUNOGLOBULINE NESPECIFICE –nu toţi autorii sunt de acord asupra gradului de diminuare a afect ă rii fetale.

Fig. 4. Diagrama semilogaritmic ă Liley.

VI. CONDUITA DUPĂ NAŞTERE A. LA NOU-NĂSCUT: − exangino-transfuzia – înlocuirea hematiilor fetale afectate cu hematii Rh negative.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

168/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Izoimuniz ările feto-materne

165

− fototerapia în lumin ă albă sau albastră – în

28 ş i 32. Dacă sunt absenţ i în să ptă mâna 28 se administrează im 300 micrograme de formele cu icter pronun ţat, converteş te prin globulină anti-D. fotooxidare bilirubina în biliverdin , mai pu in ă ţ neurotoxică ş i mai uş or de epurat. − corectarea anemiei fetale – dup Obligatoriu – se administreaz ă globulina antiă mai multe D 300 microg im, în caz de: să ptă mâni de la naş tere dacă nivelul Hg scade ţi, după − sarcină la termen cu anticorpi absen sub 8g/dl. naş tere, la mama cuăft RH pozitiv; − sarcina ectopic B. LA MAMĂ: ă; − administrarea de 300 microglobulina anti-D − curetaj uterin pentru întreruperea sarcinii ădup im, daca anticorpii sunt absen 12 să ptă mâni; ţi. − amniocenteză ; − biopsie de trofoblast; − avort spontan; VII. PROFILAXIE − abruptio placentae. − determinarea grupelor sanghine Dacă sarcina se întrerupe sub 12ă pt s ă mâni de ş i a Rh ca vârst gesta ional , se administreaz numai 50 ţial. Cuplurilor ă ţ de imunoglobulin ă ă examen prenup ă anti-D. se recomand la o sarcină li micrograme ă contracep ţie pânăincompatibile dorită . − urmă rirea în cursul sarcinii a apari ţ iei anticorpilor la luarea în eviden ţă , în să ptă mâna

DE REŢINUT o o

o

o

o

Izoimunizarea feto-maternă continuă să fie o problemă obstetricală importantă. Este obligatoriu screening-ul gravidelor de grup O sau Rh negativ cu ţso i incompatibili şi determinarea prezenţei anticorpilor încă de la prima vizită prenatală. Gravidele neimunizate se urmăresc prin determinări de anticorpi în săptămânile 28, 32şi la naştere. Gravidele imunizate vor fi urmărite lunar prin determinarea titrului de anticorpi, iar din săptămâna 22-24 se urmăreşte şi starea fătului prin ecografie, amniocenteză. În funcţie de starea fătului, de nivelul bilirubinei şi de maturitatea pulmonară se indică transfuzia intrauterin ă şi naşterea prematur ă provocată. Naşterea la gravide cu izoimunizare se va desf ăşura în condiţii de traumatism minim (făr ă versiuni, extracţie manuală de placentă).

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

169/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

3 S UFERIN ŢA FETAL Ă ACUT Ă Odat ă cu introducerea în practica clinica a monitoriz ă rii electronice fetale, obstetricienii au început s ă aib ă posibilitatea de a evalua starea fă tului, în utero. F ă tul, al c ă rui interes din punct de vedere medical fusese absolut subordonat celui matern, a devenit în timp un pacient important, „accesibil” actelor diagnostice şi terapeutice medicale. Entuziasmul declan şat de introducerea monitoriz ă rii electronice fetale a fost enorm şi r ă spândirea metodei rapida, înainte chiar de dovedirea eficacit ăţ ii sale şi, mai important, înaintea de stabilirea exact ă a semnifica ţiei rezultatelor ob ţinute prin aceast ă metod ă . Perioada care a urmat a fost martor ă la o cre ştere de 4 ori a ratei opera ţiilor cezariene, fă r ă un declin semnificativ al inciden ţei paraliziei reevaluarea cerebrale. Acest fapt a impus interpretării rezultatelor monitoriz ării fetale. Dubla responsabilitate cu care se confrunta obstetricianul ast ă zi este de a recunoa şte în timp util un f ă t amenin ţat de hipoxie acuta în travaliu, evitând în acela şi timp supradiagnosticul suferin ţei fetale acute. Atitudinea actual ă este aceea de a considera c ă rezultatele monitoriz ă rii electronice fetale au o valoare diagnostic ă doar orientativ ă , nu absolut ă , ceea ce se reflect ă şi în

CUPRINS o

Clasificare

ţei fetale acute

o

Cauzele suferin

o

Monitorizarea fetal

ă intrapartum

−

Activitatea cardiaca fetal

−

Sângele capilar fetal

ă (FHR)

− Puls-oximetrie fetal ă

ăţi de corectare a FHR

o

Modalit

o

Atitudine diagnostic

ă

o

Atitudine terapeutic

ă

o

Sindromul de aspira

ţie de meconiu

faptul c ă , în ultima perioad ă , în loc de termenul de „suferin ţă fetal ă acut ă ”, fetal distress, este preferat termenul de non-reassuring fetal status.

II.

CLASIFIC

ĂRI

II.1. CAUZELE SUFERINTEI FETALE ACUTE ă rţ i în trei mari După(Tabel originea 1). lor se pot împ categorii

II.2. METODE DE MONITORIZARE FETALA INTRA-PARTUM II.2.1.

MONITORIZAREA ELECTRONICA A ACTIVITATII

CARDIACE FETALE Metoda a evoluat din asculta ţia intermitent ă a cordului fetal utilizând un fetoscop (Pinard) şi presupune eviden ţierea şi înregistrarea grafic ă a

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

170/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

168

OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINIC Ă

activităţii cardiace fetale concomitent cu activitatea uterina.

Interpretarea traseelor CTG

În funcţie de monitorizarea poate fi:

plasarea

Elementele componente ale unui traseu sunt:

electrozilor

1. Activitatea cardiaca (ritmul) de baza

Externa (indirecta): prin intermediul peretelui

Cuprinde:

− frecventa; − variabilitatea; − aritmii fetale.

abdominal matern;

Interna (directa): electrod bipolar spiralat ataş at direct la scalpul fetal dup ă ruperea

membranelor.

În funcţie de timp, monitorizarea poate fi (Tabel 2): Intermitenta

,

obligatoriu

urmând

contracţ ie; Continu

este un index Variabilitatea ritmului de baza de baza al activit ăţ ii cardiace, aflata sub

Cauzele suferintei fetale acute Anemie severa : - acut ă : hemoragie materno-fetala - cronica: incompat. Rh cu alloimunizare infec ţie parvovirala

Materne

Placenta/ cordon ombilical

o

ă. Tabel 1

Fetale

: pe mă sura matură rii fetale frecventa cardiaca scade: − valori normale 34 – 40ă sptă mâni: 110 – 160 bpm; − bradicardie: < 110bpm; − tahicardie: > 160bpm. Frecventa medie

twin-to-twin transfusion anomalii congenitale sepsis IUGR Post-maturitate HTA cronica/preeclampsie/eclampsie Diabet zaharat Boli cardio-respiratorii decompensate Trauma/soc Hipotensiune regionala (anestezie regionala f ăr ă aport volemic corespunzator) Decolare prematura de placenta Infarctizare extinsa Infec ţie Compresiune de cordon Hematom/tromboza Prolaps de cordon

controlul sistemului simpatic/parasimpatic al nodului sino-atrial. Se apreciaz ă: − variabilitatea pe termen scurt (beat-to-beat); − variabilitatea pe termen lung: > 1 minut. Reducerea/disparitia variabilitatii poate indica un fă t afectat gravş i este general acceptat ca cel mai fidel semn al compromiterii fetale. Traseul sinusoidal apare în cazul anemiei fetale severe, indiferent de cauza acesteia 2. Modific

ări periodice ale FHR

Reprezintă devieri de la ritmul de baza, descrise în leg ă tura cu activitatea contractil ă uterina. Accelera ţii : creş teri abrupte ale frecventei

cardiace > 15 bpm cu o durata peste 15 sec.

Pot fi determinate de: miş că ri fetale; contracţii uterine; examinare genitala; ocluzie de cordon (ini ţial). Prezenta a minim 2 accelera ţ ii pe o înregistrare de 20 min. în absenta decelera ţiilor traduce starea deăsnă tate fetală . − − − −

Decelera ţii : reducerea frecventei cardiace cu

Tabel 2 Monitorizarea intermitenta în travaliu Risc mic Stadiul I Stadiul II

La 30 min. La 15 min.

Risc mare

La 15 min. La 5 min.

minim 15 bpm pe o durata peste 15 sec. Raportate la debutul contrac ţiilor, decelera ţiile pot fi de mai multe tipuri.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

171/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Suferinţa fetală acută

169

Tipuri de deceleraţii

Decelera ţii precoce

Decelera ţii tardive

Decelera ţii variabile

Decelera ţii prelungite

- debuteaz ă odat ă cu contrac ţia - panta descendenta este lenta (distanta debut – nadir >30 sec) - cauza frecvente: compresiunea craniana - nu se asociaz ă cu hipoxemia, acidemia sau scor APGAR sc ă zut debuteaz ă dup ă maximul contrac ţiei - panta descendenta lenta - cauze: sc ăderea fluxului uteroplacenta prin hipotensiune materna, activitate contractil ă excesiva, insuficienta placentara - panta abrupta (< 30 sec.) - durata < 2 min. - cauza: compresiune de cordon ombilical - durata 2 – 10 minute - cauze: examinare genitala, hiperactivitate uterina, nod de cordon strans, hipotensiune materna severa

Activitatea cardiaca fetal ă Normal Ritmul de baza

Variabilitate

Tabel 4

110 – 160 bpm

Bradicardie < 110 bpm Bradicardie < 100 bpm severa Tahicardie

> 160 bpm

Absenta

0 – 2 bpm

Minima

3 – 5 bpm

Moderata Marcata

Accelera ţii

Minime

Decelera ţii

Tabel 3

Moderate Severe

6 – 25 bpm > 25 bpm fata de ritmul de baza > 15 bpm, durata >15 sec. 70 bpm sau >60 sec, nadir >80 bpm >60 sec, nadir 7,25 monitorizare; pH 7,20 – 7,25 se repeta proba în 30 min; pH < 7,20 se repeta proba imediat confirmare operaţie cezariana. Este o metoda incomoda si, implicit, destul de puţin utilizata în ultima perioada. II.2.3. PULS-OXIMETRIA FETALA

− ş ează la faţa utilizeaz fetală ; ă un senzor plat ce se ata − determina satura ţia sângelui capilar, care în travaliu este cuprinsa intre 30 – 70%.

III. MODALITATI DE CORECTARE A FRECVENTEI CARDIACE FETALE 1. Amnioinfuzia

Utila în cazuri de oligoamnios asociat cu compresiune de cordon ombilical sau lichid amniotic meconial (meconiu consistent); Tehnic: bolus 500 – 800 ml ser fiziologic că ldut, apoi infuzie continua 3ml/ora; Complicaţ ii: − Hipertonie uterina. − Infecţie intrauterina. − Ruptura uterina.

2. Stimularea scalpului fetal Prin examinare vaginal ă. Lipsa ră spunsului nu este predictiva pentru

acidemie.

3. Stimulare vibroacustica

Se practica cu ajutorul unui dispozitiv (laringe artificial) aplicat pe abdomenul matern sau la mica distanta, ce emite o unda vibro-acustica. Ră spuns favorabil = apari ţia unei accelera ţii ce însoţeş te miş carea fetală .

ATEN ŢIE! O manevr ă foarte important ă este administrarea de oxigen intrapartum, în cazul apari ţiei de modific ări alarmante ale traseului cardiotocografic.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

172/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

173/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Suferinţa fetală acută

171

prezenta meconiului în lichidul amniotic. Acesta ar fi un factor predictiv pentru asfixia fetal ă . Cu toate acestea, observa ii mai recente au constatat faptul ţ Identificarea corectaş i intervenţia în timp util ca un procent variabil intre 12 – 22% dintre travalii asupra unui ăft aflat în suferin ţă fetală acută a devenit o dilema serioasa pentru obstetrician.sunt însoţite de prezenta meconiului, dar o mica ţesc de morbiditateş i Abilitatea de a distinge ună tf normal expus unui parte dintre acestea se înso ă. stress fata de unul compromis este esen ţ ială . În mortalitate perinatal acelaş i timp identificarea cauzei permite orientarea VI.1. FIZIOPATOLOGIE atitudinii clinice. În cazul unui traseu suspect (“non-reassuring”) Exista trei teorii care sugereaz ă eliminarea urmă toarele masuri sunt indicate: Repoziţionarea parturientei în decubit lateral meconiului în cursul travaliului: 1. hipoxia fetală ; stâng; 2. pasajul meconiului este urmarea matur ă rii Administrarea de oxigen; Întreruperea agen ţilor ocitocici ş i corectarea sistemului gastro-intestinal fetal; 3. stimularea vagalaş i creş terea peristalticii ca hiperactivitatii uterine prin tocoliza; Corectarea hipotensiunii materne, eventualurmare a compresiunilor intermitente pe cordonul asociate cu analgezia peridurala; ombilical. Examinare vaginala; Pregă tire pentru extragerea ă tului f dacă VI.2. SINDROMUL DE ASPIRATIE modifică rile FHR persista / se agraveaz ă; DE MECONIU Alertarea echipei de neonatologie ş i informare asupra statusului fetal; Aspiraţia în că ile respiratorii de lichid amniotic este un proces fiziologic. Dină cate p în Extragerea ăftului se face în cea mai mare situaţia unui lichid amniotic meconial, în special parte a cazurilor prin opera ţie cezariana de urgenta. meconiu consistent, rezultatele pot fi nefaste. Se în anumite situa ţii, însă , utilizarea forcepsului sau produce în acest caz obstruc ţia că ilor respiratorii, vacuum-extractorului poate fi mai benefica, cuimposibilitatea expansion ă rii unor teritorii alveoare ţin extinse, urmarea fiind întreruperea mai rapida a travaliului. mai mult sau mai pu detresa respiratorieş i hipoxia în cadrul sindromului de aspiraţie de meconiu. Din fericire, şde i prezenţa lichidului amniotic meconial este relativ frecventa, VI. PREZENTA MECONIULUI în sindromul de aspira ţ ie de meconiu este destul de LICHIDUL AMNIOTIC rar. Obstetrica clasica a introdus cu mult timp în urma conceptul suferin ţei fetale sugerate de V. ATITUDINE TERAPEUTIC

DE RE o o

o o

o

Ă

ŢINUT

Cel mai important instrument de urm ărire fetal ă în travaliu îl reprezint ă cardiotocografia. Termenul de non-reassuring fetal status este mai „onest” decât cel de fetal distress, în descrierea rezultatelor anormale ale cardiotocografiei. ăr ă risc crescut. Monitorizarea intermitenta este suficienta intr-un travaliu f Absenta variabilit ăţ ii ritmului cardiac este considerata cel mai important indice prognostic al alter ării neurologice fetale. Dac ă FHR nu se amelioreaz ă prin metodele uzuale, se impune întreruperea cursului travaliului.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

174/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

4 R ESTRIC ŢIA DE CRE ŞTERE INTRAUTERIN Nou-n ă scu ţii ce greutate sub 2DS fata de valoarea normala pentru vârsta gestational ă prezint ă morbiditate şi mortalitate neonatal ă crescute. Ace şti nou-n ă scu ţi au fost ini ţial considera ţi “small for dates” (SFD) sau “small for gestational age” (SGA), greutatea redus ă la na ştere fiind rezultatul unui deficit, unei restric ţii în cre şterea intrauterina. Astfel, cele dou ă no ţiuni, SGA şi restric ţia în cre şterea intrauterina (IUGR, intrauterine growth restriction) se suprapuneau, situa ţie acceptat ă pân ă în urm ă cu aproape 20 de ani. Dup ă introducerea în practica clinica a biometriei fetale ultrasonografice, odat ă cu evaluarea diver şilor parametri fetali somatici (DBP, AC, LF) şi vasculari (velocimetria Doppler), cele doua no ţiuni au fost separate. IUGR este o no ţiune ce nu poate fi definita numai pe baza valorilor greut ăţ ii, ea fiind un concept în mai mare m ă sura func ţional decât morfologic, care se refer ă la fe ţii cu suferin ţă cronic ă real ă in utero. Se pot distinge dou ă categorii de IUGR: - SGA – IUGR , situa ţia cea mai frecventa; - AGA – IUGR.

I.

DEFINI

Ă

CUPRINS o

Defini ţie

o

Mobiditate

o

Clasificarea IUGR

o

Factori de risc

o

Fiziopatologie

o

Diagnostic

şi mortalitate

clinic ultrasonografic profilul biofizic fetal o

Management

ŢIE

Prima noţiune apă ruta, introdusă de neonatologi, a fost cea defă“t cu greutate mic ă la na ştere” (low ională . Ulterior, birth weight – LBW) , aceasta însemnând greutate sub 2500 gr, indiferent de vârsta ţgesta tot neonatologii au diferen ţiat valorile greut ăţ ii la naş tere în func ţie de vârsta gesta ţională . Astfel a ap ă rut noţiunea deSGA. To ţi fe ţii a c ăror greutate la na ştere se situeaz gestational ă, sunt considera ţi SGA .

ă sub valoarea celei de a 10-a percentil

ă pentru vârsta

Conform acestui criteriu, 10% din totalul nou-n ă scuţ ilor sunt SGA. Cea mai mare parte a acestor copii, 25% – 60%, nu prezint modific ri patologice, cre ă ă ş terea fiind concordanta cu poten ţialul lor constituţ ional. ă limita Dac definirecategorie, este coroborata a 5-a sub 2restric DS, doar încadreaz acesteasub fiind depercentil faptă sau sarcinile cu ) în se ţie de3% cre-5% şteredintre (IUGRsarcini ă îndeaceasta sensul suferinţei fetale croniceş i cu risc crescut.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

175/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

174

OBSTETRIC

II. MORTALITATE MORBIDITATE

ŞI

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

III. CLASIFICARE

IUGR poate fi împ ă rţită în doua mari categorii pe baza valorilor DBP i circumferinţ ei abdominale ş IUGR se însoţeş te de o incidenţă crescută a unor complicaţ ii perinatale, cu atât mai mult cu cat (CA): 1. simetrica; ş tere este mai sever. deficitul de cre 2. asimetrica. Tabel 1 Complica ţiile IUGR

Moarte fetala în utero Asfixia la naş tere Aspiraţie de meconiu Hipoglicemie neonatal ă Hipotermie neonatala Anomalii neurologice (paralizie cerebrala, hemoragie intraventricular ă)

presupune o reducere 1. IUGR simetrica proporţionată a dimensiunilor atât ale abdomenului cât ş i craniului fetal. Mecanismul sugerat este acţiunea unui agent în perioada ţini ială a sarcinii, afectând creş terea în mod generalizat. Ex: infecţii virale, agenţi chimici teratogeni, anomalii cromozomiale

se refera la dezvoltarea Evoluţia acestor copii în perioada postnatala 2. IUGR asimetrica depinde de: abdominala deficitara fata de dimensiunile − Cauza IUGR; craniului fetal, cu raport DBP/AC crescut fata de valorile normale. Circumferin abdominala − Alimentaţie; ţa ilustrează în primul rând dimensiunile ficatului − Context socio-economic. fetal, sediul glicogenogenezeiş i depozitarii Restricţia de creş tere datorata unor situa ţii glicogenului, proces deficitar în condi ţiile suferinţ ei precum: infec ţii virale congenitale, anomalii fetale cronice. În acela ş i timp dezvoltarea cromozomiale, malformatii congenitale, are unstructurilor craniene nu este afectata. Aceasta potenţial scă zut de recuperare. în cazul insuficien ţei situaţie apare în cazul insuficientei placentare, placentare, evolu ţia ulterioară este spre recuperare injurie cu instalare tardiv ă ş i grade variate de rapida a deficitului ponderal. severitate, care se înso ţ eş te în mod constant de ă scutul IUGR provenind modifică ri ale parametrilor Doppler. În mod similar, nou-n din familii cu status socio-economic ridicat are Astfel, aprecierea tipului de IUGR poate posibilităţ i de dezvoltare îmbun ă tăţ ite. sugera cauza generatoare, ceea ce, desigur, are importanta în stabilirea managementului clinic. Matura ţ ia pulmonara Un subiect mult discutatş i pentru care nu exista explicaţii fiziopatologice pertinente, este IV. FACTORI DE RISC acela al matura ţiei pulmonare fetale, care este favorizata, accelerata în sarcinile complicate cu Principalii factori de risc sunt prezenta ţi în IUGR, suferin ţa fetală cronica “preg ă tind” fă tul tabelul 2 . pentru mediul extrauterin. Factori socio-economici

Infec ţii fetale

Factori de risc pentru IUGR Constitu ţia materna Câ ştig ponderal deficitar în sarcina Status socio-economic precar Fumat/alcoolism Virale Bacteriene Protozoare

Malformatii congenitale

Anomalii cromozomiale

Agenti chimici teratogeni

Malforma ţii cardio-vasculare Fumat, cocaina, alcool, narcotice

Tabel 2

Mame mici – copii mici

Rubeola, CMV, hepatita A,B Listerioza, TBC, sifilis Toxoplasma, malaria congenitala Trisomia 18 Trisomia 21 Trisomia 13 Ostogenesis imperfecta

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

176/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

177/517

8/15/2019

176

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

este

reprezentat necesitaţii a 4 examene ecografice în sarcina ă de redistribu ţia fluxului considerata ăfră risc: sangvin , cu vasoconstric ţie în teritoriul splahnic şi protejarea circula ţiei organelor vitale: sistem nervos 11 – 14 GA : pentru stabilirea ecografic ă a central, cord ş i glande suprarenale. Aceste vârstei gestaţionale ş i screening genetic de trimestru I, eventual stabilirea corionicit modific ări pot fi eviden ţ iate prin velocimetrie ăţ ii în sarcinile multiple; Doppler . Alte fenomene care apar, secundar ăţ ii fetale; ţiilor 18 – 22 GA : pentru depistarea malforma hipoxiei cronice sunt: reducerea activit reducerea ritmului cardiac fetal; policitemie fetal fetale (morfologie fetal ă. ă de trimestru II, În etapa ulterioara apar modific inclusiv „genetic sonogram ”); ă ri datorate decompens ării cardiace , traduse clinic prin 28 – 30 GA, aspecte bine definite ale traseelor cardio34 – 36 GA ; tocografice (decelera ţii, diminuarea variabilit ăţ ii). ultimele doua pentru estimarea cre ş terii fetale. Miş că rile fetale diminua, de asemenea i produc ia ş ţ de urina fetală , cu apariţ ia oligoamniosului. în faze În acest mod (stabilirea ecografic ă a vârstei avansate aparmodific ările neurologice , mai mult gestaţionale în trimestrul Iş i repetarea evalu ă rii sau mai puţin reversibile. ecografice în trimestrele şIIi III) se pot diagnostica

antenatal aproximativ 70% dintre fetii cu IUGR; dupa saptamana 32, 25% dintre ţiife cu IUGR prezintă hipoxemie. VI. DIAGNOSTIC Aceasta schema investigational ă permite stabilirea cu exactitate a vârstei gesta ionale, orice ţ Diagnosticul IUGR, al severit ăţ ii acestuia, al examen ecografic ulterior raportându-se la primul. cauzelor determinante ş i urmă rirea ulterioara se fac Fă tul devin astfel propriul sau reper, aprecierea în principal prin metode ultrasonografice. creş terii fetale în func ţie de potenţialul genetic fiind mai corect decât raportarea la percentile ă ATEN ŢIE! Diferen ţierea unui f ăt mic popula ionale. Tot în acest mod pot fi diagnostica ţ ţi constitu ţional de un f ăt în suferin ţă cronic ă şi feţii AGA – IUGR. recunoa şterea hipoxemiei sunt demersurile diagnostice ini ţiale fundamentale, în cazul Aprecierea vârstei gesta ţionale suspicion ării IUGR. În primul trimestru se face pe baza lungimii cranio-caudale, care prezint ă o eroare minim ă , de 3 1. Examenul clinic zile cel mult. Intre 14 – 26 GA, DBP (diametru Stabilirea datei ultimei menstrua ţii; biparietal) ş i LF (lungimea femurului) sunt Evidenţierea factorilor de risc: parametrii cei mai fideli pentru stabilirea vârstei − Sarcini anterioare cu IUGR; gesta ţionale, dar eroarea este de 7 – 10 zile. − Factori constitu ţionali (greutate, talie); In ultimul trimestru vârsta gesta ţională se − Status socio-economic; poate aprecia pe baza atât a DBP cat ş i a LF, − Patologie asociata; circumferin ţa abdominala oferind date despre − Antecedente familiale; creş terea fetală . Marja de eroare este de pana la 3 − “Substance abuse”. Creş terea în greutate materna; să ptăAvând mâni. în vedere aceste date, aprecierea vârstei Mă surarea înă lţimii fundului uterin; gestaţ ionale efectuat ă în ultimul trimestru de Perceperea miş că rilor fetale; sarcina are mica valoare, fiind esen ţială scanarea Efectuarea analizelor uzuale/infec ţioase. din primul trimestru. Toate acestea, de ş i importanteş i obligatorii, au rolul de a ridica doar suspiciunea unui deficit în Parametri ecografici de interes în IUGR creş terea intrauterina. în continuarea diagnosticul În aprecirea unui ăft suspect de IUGR de certitudine este cel ecografic. examenul ecografic urm ă reş te urmă torii parametri: eventualeleanomalii morfologice fetale; 2. Examenul ultrasonografic biometria fetal ă: DBP, LF, AC, HC; diverse Referitor lanum ărul de scan ări ecografice în sarcina au existat multiple controverse, având în combinaţii ale acestora, în diferite tipuri de ăţ ii vedere raportul cost/beneficiu. Pornind de la ideea nomograme, servesc la aprecierea greut fetale; iniţială ce prevedea dou ă ecografii, considerate ulterior insuficiente, s-a ajuns în 2002 la acceptarea http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

178/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Restric ţia de cre ştere intrauterin

velocimetria Doppler

ă

177

, care poate evalua − ultrasonografie în dinamica; vasculare, în principal − cardio-tocografie (NST non – stress test ).

diverse teritorii arteriale: − a. ombilicala (cea mai utilizata) pentru circulaţ ia placentara; − a. cerebrala medie (ACM) pentru ă; circulaţ ia cerebrala fetal − aorta descendenta pentru circulaţia splahnica (inclusiv renala); − a. uterine rezistenta în vasele materne, mai puţin relevantă în IUGR, de importan ţă fundamentală în preeclampsie. Indiferent de teritoriul vascular analizat, se urmă resc o serie de parametrii: − fluxul diastolic (“end diastolic flow”); − raportul sistola/diastola, S/D; − indicele de pulsatilitate (PI); − indicele de rezistenta (RI).

Tabel 3 Teritoriile vasculare accesibil investigatiei Doppler

Teritoriul post-cardiac Cordul fetal Teritoriul precardiac

A. ombilicala A. cerebrala medie Valvele mitrala şi tricuspida Flux şi regurgitatie Ductus venosus Venele hepatice Vena cava inferioara

Fig. 3. Imagine Doppler pe artera ombilicala: absen ţa fluxului diastolic.

Fig. 2. Principiul Doppler. ţie prognostica O modificare de fluxului mare semnifica o reprezint diastolic, urmata în ă absenta evoluţie de flux diastolic inversat reversed (“ end diastolic flow ”). Aceste aspecte traduc cresterea impedanţei în vasele respective, suferin ţă fetală gravă ş i necesitatea interven ţiei active. Pornind de la conceptul de evolu ţie progresiva a IUGR, totalitatea vaselor ce sunt accesibile investigaţiei Doppler pot fi împ ă rţite în trei mari categorii T( abel 3 ).

Fig. 4. Imagine Doppler color: valva aortic ă.

Cele 5 elemente componente 3. Introdus Profilul biofizic fetal (PBF) în practica clinica de Manning, care a 1. definit principalii parametrii, profilul biofizic fetal 2. este construit pe baza datelor provenind din doua 3. 4. surse: 5.

ale BPF sunt:

tonusul fetal; mi şcă rile respiratorii fetale; mi şcă ri fetale generalizate; volumul de lichid amniotic; activitatea cardiaca fetala (NST).

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

179/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

178

OBSTETRIC Tabel 4 Profilul biofizic fetal Normal = 2 Anormal = 0

Mi şc ări respiratorii Mi şc ări fetale

Tonus fetal

LA

NST

>1 episod, durata >30 sec în 30 min >3 miscari ale corpului sau membrelor în 30 min >1 episod de extensie activa cu revenire în flexie sau închidereş i deschidere a mâinilor în 30 min >1 punga de LA > 2cm în axul vertical >2 acceleraţii >15bpmş i >15 sec, variabilitate, fă ră deceleraţii în 20 min

0.3 g/l/24h sau >1 g/l pe eşantionul randomizat.

Eclampsia criterii de preeclampsie;

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

206/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

206 −

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

Preeclampsia ar rezulta din defectul ţpar ial al apariţia convulsiilor tonico-clonice nelegate de acestei toleran ţe fiind mai frecvent ă la: nici o afecţiune neurologic ă concomitent ă. primipare (prima expunere la antigenele paterne); HTA cronică preexistentă sarcinii TAs ≥ 140 mm Hg, TAd≥ 90 mm Hg, înainte după folosirea îndelungat ă a contracepţiei de de sarcină , înainte de a 20-a ăsptă mână de barieră (lipsa expunerii la antigenele paterne ă după 12 să ptă mâni gestaţie sau care persist ale spermei); postpartum. la schimbarea partenerului. Ş i mai scazută la: HTA cronică cu preeclampsie multigeste cu aceea ş i parteneri; supraadaugat ă avorturi în antecedente. femei cu HTA cronic ă care dezvolt ă O altă alternativă ar fi- transportul celulelor proteinurie dup ă a 20-a să ptamână de gestaţie; trofoblastice în circula ţia maternă duce la o femei cu HTA cronic ă ş i proteinurie înainte de supraîncarcare antigenic ǎ cu depunerea de a 20-a să ptamână de gestaţie cu exacerbarea complexe imune în organele ţintă . valorilor TAs≥ 180 mm Hg sau TAd≥ 110 mm Hg în ultima jum ă tate a sarcinii. 2. Placenta ţia anormal ă −

−

−

−

− −

−

−

−

− − − − − − −

HTA gestaţională HTA în cursul sarcinii sau în primele 24h postpartum ăfră alte semne de preeclampsie, valorile TA normalizându-se spontan în primele 12 ăsptă mâni postpartum.

Placentaţia normală – invazie în două etape (10-12 să pt. si 14-16 să pt.) Trofoblastul invadeaz ă arteriolele spiralate la nivelul spongioaseiş i chiar miometrial pân ă la originea din arterele radiale

Placentaţia anormală – invazie într-o singură etapă (10-12 să pt.) Trofoblastul invadează doar 1/3 II.2. FACTORI DE RISC terminală a arteriolelor spiralate (până la limita cu Primipare < 20 ani, > 35/40 ani decidua spongioas ă) HTA cronic ă Arterele spiralate în Sarcini gemelare, multiple Tunica muscular si por iunea spongioas ă ţ ǎ Diabetul pregesta ţionar elastic sunt înlocuite i intramiometrial ă ş ǎ Antecedente obstetricale de preeclampsie cu material amorf suferǎ un proces de Sindrom antifosfolipidic fibrinoid endoteliozǎ sau Anomalii de coagulare (deficit de protein ă S, aterozǎ acută proteină C, mutaţii genetice ale factorului V AS nu r spund la AS reactive la ă Leiden). substanţe vasopresoare vasopresoare→ vasospasm→ → dilatare pasiv ă→ II.3. ETIOPATOGENIE aport N de sânge, O2 în alterarea perfuziei spaţiul intravilos placentare

Teoria imunologic ă 1. Placa turnantă în teoria imunologic ă reprezintă confruntarea dintre endoteliul vascular ş i efectuorii comuni celulari si umorali (LT, T, NK). Ag de histocompatibilitate HLA I si II nu sunt exprimate integral post nidatioanal. La suprafa ţa trofoblastului sunt exprimate numai Ag HLA clasa I tip C, E, G, care sunt considerate self. Anumite anomalii în exprimarea Ag HLA pot induce în zona trofoblast – decidua reacţii Ag-Acţinta fiind endoteliul vaselor spiralate cu distruc ţia lui urmat de agregarea

ş i la trombocitar . Aceste ficat, conflicte se pot extinde alte organeă(rinichi, plamâni, creier). Sarcina provoac ă un ră spuns matern de ordin imunitar care împiedic ă rejetul allogrefei fetale.

Fig. 1. Invazie miometrial ǎ normalǎ.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

207/517

8/15/2019

Hipertensiunea arterial

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă indus ă de sarcin ă

207 6. Factori endoteliali Creşterea expresiei si secre ţ iei placentare de tirozin-kinaza solubil ă tip 1 (VEGFR 1), un antagonist natural al factorului circulant de crestere endotelial (VEGF) joac ǎ un rol crucial în patogeneza PE. Ischemia scade aportul de oxigen rezultând un exces de VEGFR în citotrofoblast ce antagonizeaz ă activitatea angiogenic a VEGF. ă

7. Factori endocrini Hiperproducţia unor hormoni placentari în circumstanţele abundenţei trofoblastului şi vilozităţ ilor coriale (HTA din sarcini molare si sarcini multiple).

II.4. FIZIOPATOLOGIE Alterarea consecinţe:

perfuziei

placentare

are dou ǎ

ă este produsǎ prin alterarea producerii de prostaglandine (PgE2 şi PcI2 cu rol vasodilatator) ş i creş terea secreţiei placentare de tromboxan A2 cu rol vasoconstrictorşi agregant plachetar (TxA2 > 7 PcI2). Ischemia utero-placentar ǎ determinǎ leziuni ale arterelor endoteliale, cu alterarea permeabilitǎţii vasculare conducând la hipovolemie (prin trecerea sodiului ş i a apei în spaţiul interstiţial) şi scǎderea debitului urinar.

1. Ischemie utero-placentar

Fig. 2. Invazia trofoblastului în sarcina normalǎ şi preeclampsie. 3. Factori genetici

Primiparele cu AHC de PE au risc de 2-5 ori mai mare pentru PE decât celeă răf AHC. S-a observat că soţiile barbaţilor nă scuţi din sarcini cu 2. Sc ǎderea fluxului sanguin uteroplacentar > PE au risc mai mare. 40% determinǎ HTA imediatǎ cu endotelioz ǎ Susceptibilitatea la preeclampsie ar fi legat ǎ de renal ce conduce la hipermeabilitate ǎ implicarea posibil ǎ a unei gene transmise autosomal recesiv sau dominant cu penetrabilitate glomelurală si proteinurie şi un grad de insuficienţǎ renalǎ. Endotelioza reprezint ǎ incompletǎ. tumefierea celulelor endoteliale prin depozite fibrinoide subendoteliale. Este o leziune 4. Hiperreactivitatea la agen ţii vasopresori reversibilǎ la câteva sǎptǎmâni dupǎ naştere. În sarcina normal ă ră spunsul presor la AgII este diminuat, în timp ce la femei care vor dezvolta II.5. CONSECINŢE MATERNE preeclamsia exist ă o sensibilitate crescut ă la Ag II 1. Eclampsia; cu câteva saptă mâni înainte de la apari ţ ia 2. EPA ; sindromului clinic.

5. Condi ţii socio-economice deficitare − − −

3. 4. 5. 6. 7.

Sindromul HELLP; IRA; Abruptio placentae; Cronicizare HTA; Complica ţii neurologice.

deficite alimentare; aportul redus de Mg, Zn; metabolismul anormal al Ca (aport redus de 1. Eclampsia Ca → ↑ PTH → ↑ Ca intracelular care produce Reprezintă principala complica ţie a HTAISş i creşterea reactivităţ ii muşchiului neted PE. În 50% din cazuri accesele eclamptice survin vascular). înainte de instalarea travaliului; mai potă rea ap în

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

208/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

209/517

8/15/2019

Hipertensiunea arterial

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă indus ă de sarcin ă

fibrină (pe frotiu de sânge periferic apar schizocite),↓ Ht, ↑ BD şi LDH.

209 −

velocimetrie Doppler patologic ă.

4. Moartea neonatal

ǎprecoce.

îmbracă tabloul clinic al necrozei tubulare caracterizate prin oligurie, creş terea rapidă a 5. Sechele neurologice. azotemiei, tulbur ă ri în metabolismul apei ş i al electroliţilor. Reprezintǎ o complicaţie gravă cu mortalitatea femeii în 50% cazuri. III. ATITUDINE DIAGNOSTICĂ

4. IRA

reprezintǎ un accident III.1. CLINICA HTAIS/PE brutal caracterizat prin: durere abdominal ă intensă cu iradiere lomboHTA ≥ 140/90mmHg, care se men ţine la sacrată determină ri repetate la intervale de min 6 ore sângerare vaginal ă mică , negricioasă / sau creşterea cu 30 mm Hg a TAsşi cu abundentă / sau poate lipsi 15mmHg a TAd sau cre ş terea cu peste uter cu tonus crescut pân ă la uter de lemn 20mmHg a TAM. alterare sau dispari ţ ie BCF Prognosticul este sever, gravida putând Valorile TA considerate normale sau crescute prezenta stare de şoc, IRA, CID, insuficien ţă în sarcină trebuie clar stabilite deoarece potă s cardiacă , sângerare prin afibrinemie. apară convulsii, decese materne si fetale la niveluri considerate “normale” sauşor u crescute la femei 6. Cronicizarea HTA. negravide. Astfel o valoare a TA de 120/85mmHg Leziunile de endotelioz ă renală sunt în general în trimestrul II este anormal ă la o femeie care a reversibile. Femeile care dezvolt ă HTA recurent ă la avut o TA=90/60mmHg in trimestrul I. În sarcinile urmatoare vor dezvolta HTA cronic ă. preeclamsie valorile TA sunt mai mari noaptea Incidenţa HTA cronică este scazută la femei datorită sensibilitaţii vasculare crescute ţǎ fa de normotensive la sarcinile ulterioare. peptidele si aminele presoare endogene. 5. Abruptio placentae

−

−

−

− −

7. Complica ţii neurologice reprezentate de AVC ş i hemoragii cerebrale produse ca urmare a ruperii joncţiunilor endoteliale, edemului cerebralşi hemoragiilor pericapilare.

> 0,3g/l/24h sau > 1g/l în Proteinuria eşantionul randomizat. Proteinuria este de tip glomerular (albuminele reprezintă 50-60%). Edemele - majoritatea femeilor prezint ă edeme in trimestrul III de sarcin . Reprezint semnul cel mai ă ǎ II.6. CONSECINŢE FETALE puţin specific al peeclamsiei, nu mai face parte din criteriul de diagnostic. 1. Hipotrofia fetal ǎ (7 - 20%) apare ca urmare a O cre ş tere bruscă în greutate (2kg/s ă ptamână ) ischemiei utero-placentare ce reduce fluxul ă repaus arterial uterin spre spa ţiul intravilozitar cu edeme generalizate care nu dispar dup de 12 ore pot fi considerate patologice. diagnosticată prin: ă ecografie cu biometrie fetal Semne asociate velocimetrie Doppler artere uterine ş i artere ombilicale Cefaleea occipitală/frontală rezistentă la test non-stess antialgice obişnuite. aprecierea volumului LA. Manifestări oculare – scă derea acuită tii vizuale, scotoame, rar cecitate cortical ă care în - >20% din copii au G < 2. Prematuritatea mod normal sunt tranzitorii. 2500g. Cecitatea legat ă de patologia retinian ă (tromboze arterio-venoase, deslipire de retin ă, - 2-5% prezint 3. Moartea in utero ǎ semne de ischemie retinian ă ) poate fi permanent ǎ. alarmă : stagnarea creşterii fetale de la o ăsptămâna la în HD datorate de Dureri distensiaepigastrice capsuleisauGlisson prin edem, alta; hemoragii sau hematoame subcapsulare. scă derea mişcă rilor active fetale; alterarea ritmului cardiac fetal (test non stress); −

−

− −

−

− −

−

−

−

− −

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

210/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

210

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

OBSTETRIC

Ă

III.2. DIAGNOSTIC PARACLINIC HTAIS/PE Constante biologice Hb, Ht Trombocite

Forma moderată

Forma severă

N/↑ N

ă Uree, Creatinin Acid Uric

N/↑ N/↑

PT Fibrinogen TGO, TGP PDF LDH Volum urinar

N N/↓ N/↑ Absenţ i N N/↓

↓

↓ ↑↑

−

− − −

− − −

− − −

↑↑

(nivelurile se coreleaza cu extinderea leziunilor renale si prognosticul fetal) Prelungit

III.3. DIGNOSTIC DIFERENŢIAL −

(anemie)

↓ ↑

Prezenţi ↑

Oligurie

Doppler-ul anormal are o sensibilitate de 75% în depistarea formelor de preeclampsie.

HTA preexistentă sarcinii –valorile TA sunt crescute înainte de sarcin ă sau în primele 20 de saptamani şi ramân crescute dup ă 12 să ptamâni postpartum; Glomerulonefrita acută/cronică debutează la 10-14 zile de la o infec ţie streptococic ă , TA moderat crescut ă cu prezenţ a hematuriei, albuminuriei, cilindruriei; Sindrom nefroticalbuminurie>5g/l, absen ţa HTA; Pielonefrita cronică-leucociturie, bacteriurie; ă cu ii.cefalee asociat Feocromocitom intensă, paloare, (HTA transpira HTA ţie, palpita ţ paroxistică durează câteva minute pân la ă ore); PTI, trombocitopenia gestatională; Colestaza intrahepatică; Hemoragii cerebrale (malformaţii arteriovenoase, anevrisme); Hiperaldosteronism; Sindrom Cushing; Coarctaţia de aortă.

Fig. 3.

III.4. SCREENING 1. Velocimetria Doppler

În examinarea Doppler se folosesc indici, calculaţi pornind de la raportul dintre vitezele sistolice - S, diastolice - D, medii -M pe arterele uterine ş i arterele ombilicale permi ţând aprecierea cantitativǎ a rezistenţelor la flux în aceste vase. Cei mai utilizaţi indici sunt: indicele de rezisten ţǎ (IR) = (S-D)/S; indicele de pulsatilitate (IP) = (S-D)/M; ǎ diastolǎ. indicele Stuart-Drumm – raportul sistol IR si IP sunt utili atunci când fluxul diastolic Fig. 4. Aspectul undelor fluxului sanguin în este absent sau inversat. IR are cea mai bun ă valoare diagnostic ă în prezicerea unui compromis afara sarcinii. Se observǎ o vitezǎ sistolicǎ perinatal. mare şi o vitezǎ diastolicǎ micǎ sau absentǎ. − − −

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

211/517

8/15/2019

Hipertensiunea arterial

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă indus ă de sarcin ă

211 - PEV cu Ag II predic ţie precoce al

4. Testul de provocare la Ag II

este un test preeclamsiei.

de

- mă surarea TA în DLS din 5 stabilizarea valorilor. Gravida trece în decubit dorsal si seăm soară TA la 1 si ă la trecerea în 5 min. Testul este pozitiv dac decubit dorsal apar cre ş teri ale TAd≥ 20 mm Hg. Se efectueaz ă în să ptamânile 28 – 32 de gestaţie. 75–90% din gravidele cu test pozitiv vor dezvolta HTA pe parcursul ultimelor 2 luni de sarcină .

5. Testul Roll-over în 5 min până la

Fig. 5. În timpul trimestrului II de sarcinǎ creşte viteza fluxului în diastol ǎ, aceasta demostrând o rezistenţǎ scazutǎ în patul vascular placentar. În cazurile cu HTA IS, rezistenţa în arterele arcuate poate rǎmâne ridicatǎ reflectând invazie inadecvatǎ a arterelor spiralate de cǎtre trofoblast.

Fig. 7. Flux sanguin inversat corelat cu o diastolic mortalitate şi morbiditate perinatalǎ crescutǎ. Mai comportă riscul instalarii HTA si gravidele: care nu prezintă scă deri ale TA pe parcursul trimestrului II de sarcin ă creşteri ale acidului uric > 3,5 mg % înainte de să ptă mâna 30 de gesta ţie ş i > 5,2 mg% dup ă să ptă mâna 30. −

−

Fig. 6. Aspectul undei fluxului sanguin în artera ombilicalǎ (deasupra liniei de bazǎ şi în vena ombilicalǎ (dedesubtul liniei de bazǎ). Fluxul sanguin în artera ombilicalǎ fetalǎ este continuu pe întreaga duratǎ a ciclului cardiac fetal.

6. Scorul biofizic fetal (mişcǎri active fetale, tonus, miş cări respiratorii fetale, accelera ţ ii

cardiace, volumul LA). Un scor mai mic de 6 ş i oligoamniosul sever impun scoaterea imediată a fă tului din mediul nociv.

IV. ATITUDINE TERAPEUTICĂ

efectuat saptamânal. În preeclamsie nu are valoare de predic ţie

IV.1. TRATAMENT PROFILACTIC

2. Testul de non-stress

ţ ia se poate agrava intervalul de 8 zile, evolu brusc, existând o propor ţie însemnată de teste fals negative. repetata depisteaz 3. Biometria fetal ă ă intirzierile de cre ş tere intrauterin ă.

Regim igieno-dietetic: −

repaus la pat în DLS, hipercaloric, normoproteic, supliment de Ca, vit C, E, ulei de peş te;

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

212/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

212 −

−

OBSTETRIC

regimul hiposodat este periculos pentruă c agravează hipovolemia. Tratament antiagregant plachetar: aspirină 80 mg pe zi din ăsptă mâna 14 de gestaţie (la femei cu antecedente obstetricale de preeclampsieşi hipotrofie fetal ă ).

− − −

−

−

Tratamentul acut al HTA severe: Hidralazină – 5 mg iv apoi 5 – 10 mg la fiecare 20 min pân ă la controlarea TA sau

până la doza maxim deurmat 20 mgde 40 mg, apoi 80 Labetolol – 20 mgăiv, mg la 10 min interval pân ă la ră spunsul dorit sau până la doza max de 220 mg Nifedipin – 20 mg sl se poate repeta la 30 min. Tratamentul cronic:

− −

−

−

−

−

−

−

controlul HTA prin tratament medicamentos cu monitorizarea permanent ă a fă tului

ăpt ămâni: tratament medical pentru prelungirea sarcinii întreruperea prematur ă a sarcinii. Vârsta sarcinii > 34 s ăpt ămâni: dacă TA este stabilă sarcina trebuie ăs evolueze în caz de rezisten ţă la tratament se impune întreruperea sarcinii. Vârsta sarcinii < 34 s

− −

−

−

−

−

− − −

−

38 să ptămâni

T < 100000/mmc deteriorarea func ţiei hepatice alterarea funcţiei renale (creatinin ă > 2mg/dl, oligoamnios)

Controlul convulsiilor:

adm de MgSO4 4g iv, bolus, urmat de 10g im, dacă nu se opresc se adm ritmic înc ă 4g iv la interval de 4 ore (men ţinerea unui nivel plasmatic de Mg 3-7mEq/l) dispariţia reflexului rotulian începe la 810mEq/l, iar depresia respiratorie la peste 12mEq/l. Se administreaz ă Ca gluconic 1f ivş i O2 pe masă . dacă convulsiile nu se opresc se adm Amobarbital sodic 0,25g lent iv sau fenitoin ă diazepamul si faciliteaz aspirarea de- induce continutapnee gastric, depresie respiratorie neonatal ă.

Controlul TA: hidralazină 5-10mg

iv la 15-20min pân ă la TAd = 90-100 mmHg labetolol.

Na şterea dup −

Indica ţii materne: vârsta gestaţională ≥

protejarea limbii in faza tonic ă (depă rtă tor autostatic introdus între arcadele dentare) imobilizarea gravidei în faza clonic ă pentru a evita traumatismele asigurarea libert ăţ ii CRS , administrare de O2.

Corec ţia hipoxiei si acidozei

Indicaţiile naşterii −

oligoamnios teste fetale alterate.

M ăsuri generale: −

−

PE u şoar ă:

întârziere de cre ş tere intrauterin ă

IV.4. TRATAMENTUL ECLAMPSIEI

Dopegyt – 250 mg x3/zi pân ă la 3 g/zi. Clonidină – 0,3-1,8 mg/24h.

IV.3. TRATAMENT OBSTETRICAL

abrubtio placentae persistenţa cefaleei severeşi tulburări vizuale persistenţa durerii epigastrice, grea ţă , vomă .

−

IV.2. TRATAMENT MEDICAMENTOS

−

Ă

Indica ţii fetale: −

−

Antihipertensivele nu trebuieă sscadă brutal TA deoarece se produce sc ǎderea irigaţiei uteroplacentare (TAd≥ 80 mmHg).

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

ă controlul convulsiilor :

na şterea pe cale vaginal ă este de travaliul demareaz ă uneori spontan fi declanşat cu uşurinţă opera ţie cezarian ă dacă : naşterea nu s-a declan ş at;

preferat, sau poate

• •

• •

severitatea simptomelor (a cre ş terilor tensionale, sau a complica ţiilor); repetarea acceselor eclamptice; prezenţa comei.

DE REŢINUT o

Prin incidenţa crescută, gravitate şi consecinţe, HTAIS poate fi considerată o problemă de sănătate publică.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

213/517

8/15/2019

Hipertensiunea arterial o o o o

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă indus ă de sarcin ă

213

HTAIS este o boala multisistemic ă, cu mortalitate perinatală si maternǎ crescute. Conduita antenatalǎ constǎ în supraveghere maternǎ si fetalǎ. In majoritatea cazurilor leziunile renale, hepaticeşi cerebrale sunt reversibile. Prognosticul îndepărtat al copiilor este bun, cu condiţia ca ei să nu se fi născut în condiţii de hipoxie şi acidoză.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

214/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

3 CRIZA ECLAMPTICĂ Eclampsia este principala complica ţie a HTA indus ă de sarcin ă şi a preeclampsiei supraad ă ugate hipertensiunii asociate cu sarcina. Se caracterizeaz ă prin accesul convulsiv fazic, tonico-clonic ce poate ap ă rea înaintea instal ă rii travaliului, în timpul travaliului sau postpartum pân ă la 10 zile de la na ştere.

CUPRINS o

Definiţie

o

Semne înalt premonitorii

o

Criza eclamptică

o

Patogenie

o

Complicaţiile accesului eclamptic

o

Tratament

o

Naşterea

I. DEFINIŢIE Criza eclamptică reprezintă o urgenţă obstetricală caracterizată prin apariţia crizelor convulsive de tip „grand mal″ la o gravidă cu preeclampsie supradăugată unei HTA induse de sarcin ă sau unei HTA cronice preexistente sarcinii. I.1.Preeclampia este caracterizată prin: Valori tensionale≥ 140/90 mm Hg Edeme care persist ă după 12 ore de repaus Proteinurie ( mai mult de 0,3 g/l pe 24ore)ă rute ap după 20 SA. Accesul eclampticpoate apă rea antepartum, intrapartum sau postpartum ăpân la 10 zile.Valorile ă ssurvină Hg ă sunt diferite, tensionale care poate criza(deeclamptic atfelnormotensive in unele cazuri aparesarcinii), la şcre teri pe minime alelatensiunii 145/95mm regul tinere, înaintea ă la primiparele când hipertensivele cronice cu preeclampsie supraad ă ugată sarcinii pot tolera valori foarte mari(220/140 mmHg ) ăf ră apariţia eclampsiei.

II. SEMNE ÎNALT PREMONITORII DE APARIŢIE A CRIZEI ECLAMPTICE

Durerea epigastric ă în bară dată de distensia capsulei Glisson (hemoragie hepatic ă subcapsulară , posibile hematoame hepatice); Vă rsă turi; Oligurie (prin insuficien ţă renală în formele

severe de preeclampsie); În cazul gravidelor cu preeclampsie exist ă Tulbur ări vizuale (de cauz ă centrală sau câteva semne înalt premonitorii de apariţie a periferică consecinţa hipertensiunii cronice); crizei eclamptice: Valorile TA (valorile peste 160/110 mm Hg Cefaleea sever ă , persistentă ; cresc riscul de apari ţie a convulsiilor). http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

215/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

216

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

III. CRIZA ECLAMPTICĂ. MANIFESTĂRI CLINICE 1. Perioada de invazie: contracţii ale musculaturii gurii şi feţei cu durată de

Ă

edem pulmonar acut, accident vascular cerebral, insuficien ţă renală acută , coagulare intravasculară diseminată.

V.2. COMPLICAŢII FETALE

ă ş i perioada de aproximativ 30 secunde, numit retardul de creştere fetală intrauterină şi grimase. hipoxia fetală sunt complicaţiile HTA materne; 2. Perioada convulsiilor tonice : toată suferinţa fetală acută (prin hipoxie matern ă din musculatura se afl ă în contractur ă tonică , timpul accesului eclamptic supraad ugat suferin ă ă ţ ei poziţia gravidei fiind în opistotonus, membrele fetale cronice); inferioare în extensieşi cele superioare în tratamentul antihipertensiv agresiv prin flexie cu durat ă de 20 secunde. reducerea fluxului utero-placentar poate agrava 3. Perioada convulsiilor clonice : apar mişcă ri hipoxia fetal ă. bruş te ale extremităţ ilor, membrele inferioare execută mişcă ri dezordonate asem ă nă toare V.3. COMPLICAŢII MATERNOcelor ale unui înot ător , iar cele superioare FETALE mi c ri asem n toare celor ale unui ş şăar.Muş chiiă masticatori ă tobo se contract ă , apare apneea, blobii oculari sunt devia ţ i în sus ş i în DPPNI (decolarea prematur ă a placentei afară .Durează aprox 2 minuteşi se pot succeda normal inserate ) este un eveniment asociat în 50% 2-3 reprize. din cazuri cu HTA indus ă de sarcină sau cu HTA 4. Perioada de coma nu este obligatoriu ăs cronică .Este o complica ţie materno-fetal ă datorită urmeze. riscului de hipoxie fetal ă putînd ajunge pân ă la deces fetalş i riscurilor materne: hipovovemie, CID, IRA, în cazuri extreme necesitînd histerectomie sau ă fă tul este mort. IV. PATOGENIA ACCESULUI histerectomie în bloc dac Travaliul precipitat intr ă în aceeaş i categorie ECLAMPTIC de complicaţii datorită riscului de traumatism Patogenia accesului eclamptic a fost obstetrical şi suferinţă fetală pe de o parte şi complicaţiilor materne pe de alt ă parte (atonie explicată prin mai multe mecanisme: uterină postpartum, hemoragii postpartum ). Dispariţia mecanismului de autoreglare presională la nivel cerebral care conduce la hiperperfuzie cerebral ă; VI. TRATAMENTUL CRIZEI Leziuni endoteliale la nivel cerebral care ECLAMPTICE-URGENŢĂ conduc la extravazare sanguin ă ce determin ă descă rcă ri neuronale aberante; Implicarea altor factori patogeni nu poate fi Tratamentul crizei eclamptice este o exclusă: microtrombozele vasculare datorateURGENŢĂ MAJORĂ în obstetrică şi presupune ă riloesevere tulbur echilibrului fluido-coagulant dino serie de mă suri obligatorii: formele de preeclmpsie; edemul cerebral (edemul papilar depistat prin Prevenirea traumatismelor materne (se examenul FO pledeaz ă în acest sens ); leziuni foloseşte pipa Guedel, sau un depărtă tor în endoteliale datorate unor factori produ ş i prin faza tonică pentru a preveni sec ţionarea ischemie placentar ă. limbii, iar înfaza clonică gravida trebuie imobilizată pentru a preveni traumatismele prin cădere); Controlul convulsiilor; V. COMPLICAŢIILE Controlul valorilor tensionale; ACCESULUI ECLAMPTIC Corectarea hipoxieişi a acidozei;

V.1. COMPLICAŢII MATERNE acidoză respiratorie aprofundarea comei; leziuni prin ăcdere; secţionarea limbii;

Naşterea. În tratamentul crizei eclamptice sunt obligatorii o serie demanevre efectuate în regim de urgenţă:

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

216/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Criza eclamptic ă.Tratament

217

Monitorizarea diurezei: pe parcursul terapiei cu sulfat de magneziu diureza trebuie s ≥ 100 ă fie ml/4 ore. VI.2.CONTROLUL VALORILOR TENSIONALE În timpul administr medicaţiei ă rii antihipertensive (obligatoriu i.v.) trebuie avut ăgrij ca valorile tensiunii diastoliceă snu scadă sub 90100 mmHg ş i deasemenea ăs nu se scadă brusc valorile tensiunale deoarece poateăap rea suferinţa fetală . Din acest motiv ar fi indicat ă o monitorizare CTG în timpul terapiei antihipertensive. VI.1. CONTROLUL Medicaţia antihipertensivă cea mai folosit ă CONVULSIILOR: medicamentul în accesul eclamptic este: de elecţie –Sulfat de Magneziu. Hidralazina – vasodilatator direct: 5mg Administrare continuă i.v. (20%): i.v. repetat la 20 minute; Doza de încărcare :4g i.v. (3-4 minute ) sau 6g Labetalol – α β -blocant: 20 mg i.v. /100ml glucoz 5%ţinere (15 minute repetat la 10 minute; Doza de ăîntre : 2g/ora) pev continu ă Nifedipina – blocant de calciu: 10mg s.l. Administrare intermitentă i.m. apoi p.o.; Doza de încărcare: 4g i.v. (20%) +10g i.m. Verapamil – în postpartum. (50%) Doza de întreţinere: 5g i.m. (50%) la 4 ore VI.3. NAŞTEREA durata : 24 ore postpartum În cazurile cu func ţie renală alterată doza de Un acces eclamptic poate accelera travaliul şi încă rcare nu se modific ă ci se scade la jum ă tate în func ie de starea biologic a mamei, prezen a sau ţ ă ţ doza de întreţinere. ţă fetală , frecvenţ a, Alte anticonvulsivante: fenitoina, absenţa semnelor de suferin intensitatea şi controlul crizelor se poate opta amobarbital sodic, tiopental Datorită efectelor adverse care pot să apară pentru naşterea vaginală dacă se apreciază că starea ş tere pe parcursul terapiei cusulfat de magneziu este mamei şi a fă tului permit temporizarea (na vaginală vs cezariană pentru gravidele în travaliu). necesară monitorizarea acestor paciente prin: ă survenită în afara travaliului Pă strarea nivelului magneziemiei la valori deCriza eclamptic impune opera ia cezariană . ţ 4-7 mEq/l Testarea reflexului patelar (diminuat la 10 mEq/l) Monitorizarea frecven ţei respiratorii .În cazul în care apare depresie respiratorie se administreaza Calciu gluconic i.v. Abord venos Pipă Guedel Analize: grup, Rh, HLG, TGO, TGP, uree, creatinină , ac.uric, sumar urin ă Medicaţie administrată I.V. Administrare de O2 pe masc ă putînd ajunge ţie mecanică în până la IOT cu ventila funcţie de gradul de hipoxie ş i acidoză Sondă uretro-vezical ă Monitorizare CTG

DE REŢINUT o

o

Protocolul terapeutic în cazul crizei eclamptice trebuie prestabilit şi bine cunoscut, pentru a se putea acţiona eficient în această situaţie de urgenţă maximă. Tratamentul cu MgSO4 este absolut necesar, dar nu este suficient în criza eclamptic ă; MgSO4 nu este antihipertensiv eficient.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

217/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

3 DIABETUL ZAHARATŞI SARCINA 1% din femeile fertile au diabet diagnosticat (0,5% diabet insulino-dependent). Pe de ăalt parte, diabetul afecteaz ă 2% - 3% din femeile gravide, adică 90% din cazurile de diabet în sarcină reprezintă diabet gestaţional, şi doar 10% sunt cazuride diabet zaharat asociat cu sarcina. Din orice punct de vedere, atât al diabetologului cât şi al obstetricianului, sarcina la femeia diabetică constituie un factor de risc major (riscul priveşte atât mama, câtşi fă tul). Stresul diabetogen pe care îl reprezint ă sarcina, decompenseaz ă un pancreas endocrin care nu are rezerve suficiente pentru a-i face ţăfa. Riscul de pierdere (tardivă ) a sarcinii, precumşi riscul de malformaţii fetale sunt semnificativ crescute la gravidele diabetice. ţional este recomandat la Consultul preconcep toate pacientele gravide. Îngrijirea gravidei diabetice presupune disciplin ă din partea acesteia i colaborarea strâns cu o echipă formată din ş ă obstetrician, diabetolog, neonatolog.

CUPRINS o

Definiţie

o

Clasificări Clasificarea White Fenomene fiziopatologice: adapt ările metabolice în sarcina normală Efectul sarcinii asupra diabetului Efectul diabetului asupra sarcinii

o

Atitudine diagnostică

o

Complicaţii Complicaţii materne Complicaţii obstetricale Complicaţii fetale

o

Atitudine terapeutică

o

Diabetul gestaţional

I. DEFINIŢIE ă metabolică cronică , caracterizat ă prin perturbarea în principal a Diabetul zaharatglucidic, este oăal boal metabolismului turi de afectareaş i a celorlalte metabolisme (protidic, glucidic), având drept cauză principală deficitul absolut sau relativ de insulin in organism. Sarcina complic ă ă evoluţia unui diabet preexistent, iar diabetul reprezint ă un factor de risc major pentru ă t.f

Clasa D – debutează 20 ani, asociat cu retinopatie de fond sau hipertensiune; II.1. CLASIFICAREA WHITE A Clasa E – calcificare la nivelul arterelor pelvine; DIABETULUI IN SARCIN Ă Clasa F – nefropatie diabetic (proteinurie ă >500mg/zi); Clasa A – diabet zaharat diagnosticat anterior sarcinii; Clasa H – boală cardiacă aterosclerotică ; Clasa B – debut >20 ani cu durata 140mg/dl

> 140mg/dl

> 140mg/dl

Glicozuria – indică de obicei o glicemie care depăş eş te pragul renal de 180mg/dl. De menţionat că în timpul sarcinii poate apă rea glicozurie prin cre ş terea filtră rii glomerulare

− retinopatia

ăsimpl prezenţ a de microanevrisme asociate cu microhemoragii punctiforme, discret edem papilar; − retinopatia pre-proliferativ – infarcte ă ischemice si exudate”moi”, uneori hemoragii retiniene; − retinopatia proliferativ ă – neovasculariza ţii, hemoragii masive în corpul vitros, fibroze în grosimea retinei sau în corpul vitros, dezlipire de retină . Femeile cu diabet gesta ţional sau diabet latent ă au un risc minim de retinopatie diabetic comparativ cu cele cu diabet manifest care pot prezenta o agravare a retinopatiei în timpul sarcinii. Ideal ar fi programarea sarcinii în primii 10 ani de la debutul bolii.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

220/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

221/517

8/15/2019

Diabetul zaharat

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

223

şi sarcina

spinali a că ror stimulare scade ADH cu creş terea secundară a diurezei).

− hiperglicemia

matern stimulează ă hiperinsulinismul fetal cu accelerarea anabolismului − B) Naşterea prematur ă tulbură ri ale nivelelor plasmatice ale lipidelor, aminoacizilor Factorii iniţiatori ar fi: sarcina gemelar − dispoziţia anormală a adipozitatii, hipertrofia ă, ă anterioară , afecţiuni anatomice naş terea prematur ş i hiperplazia organelor interne ş i creş terea uterine (mioame, utere malformate). marcată a scheletului. Tocoliza se face de elec ţie cu sulfat de − Macrosomia fetal ă creş te riscul de moarte magneziu sau blocante ale canalelor de calciu. intrauterină , cardiomiopatiei hipertrofice, Agenţii betamimetici produc hiperglicemie trombozelor vasculare, hipoglicemiei (folosirea lor impune cre ş terea dozelor de insulin ă ). neonatale, traumatismelor fetale la ş tere na ş i Administrarea de corticosteroizi impune pruden ţă ş i creş te incidenţa operaţiilor cezariene). ei ducând la hiperglicemie. Devin necesari când amniocenteza stabile ş te imaturitate pulmonar ă şi naş terea se produce în intervalul 24 ore-7 zile de la administrare.

IV.3. COMPLICAŢII FETALE A) Avortul Controlul deficitar al diabetului zaharat se asociază cu un risc crescut de avort spontan cu cca 3,1% pentru fiecare devia ţie standard a Hb glicozilate în trimestrul I de sarcin ă .(HbA1c ofer ă controlul metabolic pe termen lung 4-6 ă ptsă mâni corespunzând duratei medii de supravie ţuire a eritrocitelor. Valori sub 6 indic ă un control ă un metabolic foarte bun, HbA1c peste 10 indic control metabolic inadecvat). B) Anomalii congenitale Survin cu o frecven fa ţă de 2-3 ori mai mare ţă de copii proveni ţi de la mame nediabetice. Ele sunt cauzate de varia ţii mari ale glicemiei cu episoade de hipoglicemie, cetonemiei, tulbur ă ri ale fluxului lipidicş i ale aminoacizilor. Cele mai frecvente malforma ţ ii care pot ap ă rea sunt: ă (agenezia − sindromul de regresie caudal

coloanei vertebrale lombo-sacrate, hipoplazia Fig.1. Făt macrosom din mamă diabetică oaselor membrelor inferioare, malforma ţii ale aparatului genito-urinar si digestiv inferior); D) Restricţia de creştere intrauterin ă − anomalii de SNC (anencefalia, Apare la pacientele diabetice cu afectare mielomeningocelul, spina bifida); vasculară ş i HTA (prin limitarea aportului nutritiv − anomalii cardiace ( DSV, transpozi ţ ia de mari prin insuficien ţă utero-placentar ă ). Copii acestor vase). femei prezintă scă derea depozitelor adipoase de pe trunchi, hipoxie, suferin ţă fetală , deces intrauterin C) Macrosomia asociate cu oligoamnios. Este definită prin greutate la na ş tere peste ă cu leziuni fetale intrapartum E) Sindromul de detresă respiratorie a nou 4000g. asociat (distocieEste de um ă r, leziuni de plex brahial, de nerv născutului (SDRN) facial). Nou nă scuţii din mame diabetice au risc Creş terea fetală excesivă s-ar explica prin mai crescut de a dezvolta SDRN datorit ă funcţ iei multe ipoteze: pulmonare suboptimale (prin producerea inadecvat ă http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

222/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

223/517

8/15/2019

Diabetul zaharat

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

225

şi sarcina

ajutorul unor teste colorimetrice (diminea ţa la trezire, la 1-2 ore dup ă micul dejun, înainte şi după masa de prânzş i cină ş i o determinare în timpul nopţii); − terapia cu insulină – se folosesc insuline cu acţiune rapidă (regulară ), cu acţiune intermediară , ş i lente, utilizate singureş i în combinaţ ie. Insulina regular ă este utilizat ă în prevenirea hiperglicemiei postprandiale. Doza este împ în 2/3 insulină ă rţită intermediară dimineaţa ş i 1/3 insulină regulară . Seara se administreaz ă insulină lentă astfel încât vârful de acţiune să fie situat în intervalul 4-6 dimineaţa. Pentru a evita variabilitatea absorb ţiei se recomandă administrarea în aceea i zonă ş anatomică . ă creş te în a II a jum ă tate a Doza de insulin sarcinii (hormonii sterolici cresc rezisten ţ a la insulină ) ş i scade în postpartum prin dispari ţia placentei.

D. Atitudinea obstetricală : − programarea na şterii este necesar ă pentru a evita morbiditateaşi mortalitatea matern ă şi neonatală;

− monitorizarea maturit ăţ ii pulmonare fetale prin

amniocenteză (L/S > 2, fosfatidil glicerolul > 3%); − alegerea modalit ăţ ii de naş tere (vaginal ă sau operaţ ie cezariană ), se face ţinând cont de istoricul pacientei (macrosomii, distocii de ăţ ii fetale, prezen ţa umă r), estimarea greut suferinţ ei fetale sau a HTA, preeclampsiei; − decizia de naştere în sarcina diabetic ă se ia în urmă toarele condiţii: a. fă t – non-reactiv matur, semne ecografice de oprire a creş terii fetale oligoamnios, gesta ţie peste 40–41 de ăsptă mâni. b. mama – peeclampsie sever ă sau moderat ă cu fă t matur, afectare sever ă a funcţiei renale (clereance al creatininei 140mg/dl

glicemie bazal ă >120mg/dl, la 2 ore postprandial>140mg/dl sunt candidate la insulinoterapie; − insulinoterapie - insulin ă regulară dimineaţa, lentă sau intermediar ă seara; − monitorizare fetal ă cu teste non-stres de 2 ori pe să ptă mână si test de stres la contrac ţie o dată pe să ptă mână ; −

postpartum monitorizeaz postprandialse , reevaluare laă 6ăglicemia ptsă mâni. preş i

III. TRATAMENT: − dietă

- normocaloric ă supraponderabilit ăţ ii;

cu

prevenirea

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

224/517

8/15/2019

226

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

DE REŢINUT: o o

o

o o

ă reprezintă un factor major de risc matern ş i fetal. Diabetul Sarcina laînosarcin pacient ă cu diabet cunoscut este o decizie important ă ş i dificilă , care trebuie luat ă în cunoş tinţă de cauză ş i după o evaluare atent ă . Consultul preoncep ţional este obligatoriu. Controlul glicemiei în sarcin ă la paciente cu diabet preexistent se realizeaz ă cu insulină . Realizarea euglicemiei, chiar de la începutul sarcinii, este foarte important ă pentru prognosticul fetal. Hiperglicemia este considerat ă un factor teratogen. Sarcina este o condi ţie diabetogen ă , rezitenţa la insulină în sarcină este frecvent reversibil ă postpartum.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

225/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

3 I NFEC ŢIILE ASOCIATE SARCINII Patologia infec ţioas ă , indiferent de etiologia ei, este relativ frecvent asociata cu sarcina, cu precadere in anumite popula ţii de risc si ridic ă în primul rând problema diagnosticului, apoi a efectului asupra evolu ţiei sarcinii. Infec ţiile în sarcin ă pot determina consecin ţe variate, de la minore la importante . Mijloacele terapeutice au, de asemenea, eficien ţă variabil ă , în func ţie de natura agentului etiologic al infec ţiei. O problem ă legat ă de aceea a tratamentului infec ţiilor în sarcin ă este problema substan ţelor terapeutice.

CUPRINS Boli cu transmitere sexuala (BTS):

o

•

Sifilis

•

Neisseria gonorrhoeae

•

Chlamydia trachomatis

•

Herpes simplex virus (HSV)

•

Papiloma virus uman (HPV)

•

Sancroid

•

Trichomonas vaginalis

Infectia HIV

o

o

Infectii virale si parazitare: •

CMV

•

Parvovirus B19

•

Varicella-zoster

•

Rubeola

•

Toxoplasmoza

Infec ţ ii bacteriene

o

•

•

I. I.1.

BOLI CU TRANSMITERE SEXUALA - BTS

Factori de risc asociati − −

−

Listerioza

vârsta tânară status soscio-economic precar Infec ţia matern

SIFILISUL

Etiologie : Treponema pallidum (spirocheta)

−

−

Infectia cu Strptococ grup A, B

:

consum de droguri prostituţia promiscuitatea sexuala

ă Sifilisul tertiar (neurosifilisul) este o form ă tardivă , aproape niciodat ă diagnosticat ă la gravide. Netratat, sifilisul intr ă intr-o faza de laten ţă . Dacă durata de la infec ţie la diagnostic este mai mică de 12 luni =sifilis latent precoce ; dacă este mai mare de 12 luni sifilis = latent tardiv .

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

226/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

228

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

OBSTETRIC

Sifilisul primar

Sifilisul secundar

Tabel 1 Sifilisul matern. Localizare genital ă = şancru Ulcera ţie indurat ă , nedureroas ă , cu margini proeminente si baza granulat ă Persist ă 2 – 6 saptamani Se vindec ă spontan Asociat frecvent cu adenopatie inghinal ă indolor ă Apare la 4 – 10 saptamni de la dispar ţtia şancrului Erup ţie cutanat ă foarte variat ă ca aspect (sifilide) Alopecie, leziuni palmo-plantare “în ţint ă ”, leziuni mucoase Uneori sunt limitate la organele genitale externe = condylomata lata

Tabel 2 Clasificarea sifilisului neonatal. −

Sifilisul congenital precoce

− −

Sifilisul congenital tardiv

icter purpur ă hepatosplenomegalie

− − −

−

ascit ă limfedem deformarea oaselor lungi anomalii ale osaturii faciale.

deti ţiei

şi

Teste non-treponemale: −

−

−

Infec ţia fetal

ă si neonatal ă În trecut sifilisul era responsabil de pân ă la o treime dintre cazurile de moarte intrauterin ă, procent mult redus in prezent, chiar si ţarile in cu prevalenţă mare a infecţiei luetice. Spirochetele traverseaz ă bariera placentar ă si pot produce infec ie congenital . Daca acest pasaj ţ ă se produce in primele 18 saptamani de gesta ţie, datorită relativei imunoincompeten ţe fetale, nu vor ă fetală . apare semne clinice de boal Orice stadiu al sifilisului (primar/secundar) poate determina infec

Ă

− −

VDRL (Veneral Disease Laboratory); RPR (Rapid Plasma Reagin);

Research

şi Sunt cele mai utilizate, relativ ieftine reproductibile; Teste de sceening; Prezintă 1% rată de rezultate fals pozitive, de aceea orice test pozitiv non-treponemal necesită comfirmare cu un test treponemal.

Teste treponemale: −

−

matern ţie fetal ă ,

−

FTA-Abs (fluorescent treponemal antibody absorbtion test); MHA-Tp (microhemagglutination assay for antibody to treponema pallidum); Sunt costisitoare, nu se folosesc ca teste de screening, ci doar de comfirmare; Ră mân pozitive mul ţi ani, chiar dup ă tratament adecvat.

durata bolii materne fiind un factor determinant. Astfel, cea mai mare inciden ţă a infecţiei neonatale se întâlneş te in cazul sifilisului precoce Management (primar/secundar/latent precoce). Penicilina reprezint ă tratamentul de elec ţie. La nou-nă scut sifilisul congenital se împarte Scopul tratamentului in sarcin ă este dublu: în: eradicarea infec ţiei materneş i prevenirea sifilisului Sifilis precoce: manifest la şna tere; neonatal. Sifilis tardiv: manifest în adolescen ţă . −

− −

Clinic:

−

sifilisul congenital precoce: icter; purpură ; hepatosplenomegalie; ascită ; limfedem; deformarea oaselor lungi. sifilisul congenital tardiv: dentiţiei ş i osaturii faciale. • • • • • •

−

Diagnostic

anomalii

Metoda tradiţională : detectarea direct ă a spirochetelor la microscopul cu fond întunecat.

ale

Tabel 3 Tratamentul bolii sifilitice. Benzatin penicilina G: 2,4 mil. U Sifilis i.m., doza unica, eventual repetat precoce dupa 7 zile Sifilis cu Benzatin penicilina G: 2,4 mil. U, durata > 1 i.m./saptamana, 3 saptamani an Penicilina G: 3 – 4 mil. U i.v./4 neurosifilis ore, 10 – 14 zile

La toate femeile cu sifilis primarş i aproximativ 50% dintre cele cu sifilis secundar apare în urma tratamentuluireac ţia Jarisch – Herxheimer , care poate fi inso ţită de contracţii

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

227/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

228/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

230

OBSTETRIC

Tabel 5 Tratamentul infectiei cu Chlamydia trachomatis. Eritromicină 500 mg x 4/zi, po, 7 zile

Sau Amoxicilină 500 mg x 3/zi, po, 7 zile Sau ă Azitromicină 1 gr, po, priza unic

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

2. prim episod de infec ţie non-primar ă: infecţie recentă cu HSV 2, cu anticorpi preexistenţi la HSV 1ş i reacţ ie încruciş ată ; 3. infec ţie recurent ă: anticorpi pentru HSV ş1i 2 prezenţi. Infec ţ ia neonatal ă Infecţia se transmite rareori transplacentar sau

Este indicată evaluarea eficien ţei terapeutice prin membrane intacte. În marea majoritate a ă la contactul cu virusul prin culturi, la 3 – 4 ăsptă mâni de la finalizarea cazurilor ăf tul se infecteaz din tractul genital inferior, adic ă în momentul tratamentului. pasajului prin canalul de şna tere. I.4.

VIRUSUL HERPES SIMPLEX (HSV)

Etiologie: exist ă două tipuri virale: HSV 1 si

Infecţia nou-nă scutului are 3 forme: 1. diseminat ă, cu implicarea principalelor organe ş i sisteme; 2. localizat ă la sistemul nervos central, ochi,

HSVHSV 2. 1

piele/mucoase; infecţ ii herpetice non-genitale; 3. asimptomatic ă. până la o treime dintre cele genitale; În cazul episodului primar matern pe parcursul exclusiv infec HSV 2 ţii genitale. naş terii riscul de infec ţie fetală este de aproximativ 50% ş i scade la 5 % în cazul infec ţiei recurente, Infec ţia matern ă probabil datorit ă reducerii inc ă rcă rii virale din 1. infec ţia primar ă: fară anticorpi preexisten ţi la leziuni sau transferului transplacentar de anticorpi HSV ½; materni protectori. Infecţia diseminată se asociază cu 50% Tabel 6 mortalitate si sechele oculare ş i de sistem nervos Infec ţia cu HSV – manifest ări clinice. • Incub ţie 3 – 6 zile • Erup ţie papular ă localizat ă genital leziuni veziculare, foarte dureroase, ce pot formare de cruste conflua • Adenopatie inghinal ă dureroas ă Infec ţie • Semne generale: sdr. primar ă Influenza-like • Posibil reten ţie urinar ă

•

Prim episod de infec ţie non-primar ă

•

•

Infec ie recurentţ ă

•

•

datorit ă durerii mic ţionare implic ălarii şi nervilor sacra ţi Semnele simptomele şi dispar in 2-4 sapt. Manifest ă ri atenuate

clinice

mult

In periada de laten ţă particulele virale sta ţioneaz ă în ganglionii nervo şi Leziuni mai pu ţin numeroase/dureroase, durat ă redus ă (2 – 5 zile) Desc ă rcare viral ă redus ă

ţ uitori, central la jumatate dintrecu supravie aceasta severe în pofida tratamentului acyclovir sau vidarabină . Infecţ ia localizată are prognostic favorabil.

Diagnostic −

−

cultura tisular ă : cea mai bun ă metodă de comfirmare (95%); examinarea citologic ă : fixare in alcool a frotiului din con ţinutul vezicular, colora ţie Papanicolau (frotiu Tzanck), sensibilitate 70%. Management

Tratamentul matern se face cu Acyclovir, Famciclovir, Valacyclovir, nu prezint ă toxicitate fetală si diminuă durata primului episod sau a recă derilor. Se pot utiliza analgezice locale sau anestezice topice pentru ameliorarea discomfortului. Na şterea −

in condiţiile existenţei leziunilor genitale ţie active sau a unui prodrom tipicprin pentru erup herpetic indicat opera ă este ă naş terea ţie cezariană .

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

229/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Infec ţiile asociate sarcinii

I.5.

231

PAPILOMAVIRUSUL UMAN (HPV)

I.7.

TRICHOMONAS VAGINALIS

Infecţia cu Trichomonas vaginalis se diagnosticheaz ă la 10 – 15% dintre femeile 30 – 50% dintre femeile active sexual prezint ă însarcinate. infecţie simptomatic ă sau asimptomatic ă cu HPV. Leziunile cutaneo-mucoase caracteristice ă (condylomata acuminata) sunt cauzate de tipurile 6, Clinic : - frecvent asimptomatic leucoree g lbuie, mirositoare; 11, 16, 18. Risc crescut de neoplazie intraepitelial ă ă cervicală prezintă tipurile: 16, 18, 45, 56. Risc prurit vulvar. mediu: 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, 66. Examen local : eritem vulvo-vaginal Cervicită cu aspect de cervix “fraga” Infec ţia matern ă Condiloamele au tendin ţa să crească în numar ş i dimensiuni în timpul sarcinii, uneori chiar de o Diagnostic: manieră exuberantă , dar aceasta nu reprezint ă un microscopie direct ă dintr-o pică tura de secre ţie obstacol în calea na ş terii pe cale vaginal ă . În postvaginală diluată cu ser fiziologic parazit partum aspectul se amelioreaz ă semnificativ. flagelat, mobil; cultura pe mediu Diamond. Afectarea neonatal ă Tipurile 6 si 11 virale pot determina Management papilomatoza laringian ă , cu eventual ă afectare a Tratamentul este asociat sistemic si local. corzilor vocale, probabil prin aspirarea particulelor Administrarea metronidazolului si a deriva ţilor nu virale. este, însă , indicată în primul si ultimul trimestru de sarcină , cu atât mai mult în cazuri minim Management simptomatice. În cursul sarcinii igiena locala minu ţioasă Tabel 8 poate reduce proliferarea condiloamelorş i Tratamentul vaginitei trichomoniazice minimiza discomfortul. Deoarece leziunile Metronidazol 250 mg x 3/zi, 7 zile ă eradicarea 2 gr po doz ă unic ă regresează după naş tere, nu este indicat acestora in cursul sarcinii. Daca se opteaz ă , însă , Tinidazol 4 cp in priz ă unic ă pentru această variantă , atunci este indicat ă utilizarea acidului triclor/diclor acetic 80-90% Se asociază administrarea de ovule cu aplicat local sapt ă mânal. Se pot utiliza si metronidazol 10 zile, 1 ovul/zi. crioterapia sau abla ţia laser. podofilina, 5-fluorouracil, Nu se folosesc interferonul, datorit ă toxicitatii fetale. II. INFEC ŢIA HIV − −

−

−

I.6.

SANCROIDUL

De

la

prima

descriere

a

sindromului

Etiologie : Haemophilus ducreyi

ţia femeilor imunodeficientei in 1981, infectate a crescutumane progresiv, de propor la 7% in 1985 la 23% in 1998, în paralel cu cre terea aproape ş Clinic: ş ancru genital moale, non-indurat, geometric ă a prevalenţei acestei boli în lume. În foarte dureros, asociat cu adenopatie inghinal ă acest context a crescut si propor ţia copiilor sensibilă . seropozitivi, infecta ţi perinatal, din mame HIV Reprezintă un cofactor, marker al unei posibile pozitive. infec ii sifilitice sau cu HIV. ţ

II.1. ETIOLOGIE

Tabel 7 Tratamentul sancroidului. Eritromicina 500 mg x 4/zi,

7 zile

Sau 250 mg im, doza unic ă Sau Azitromicina 1 gr po doza unic ă

Ceftriaxona

−

− − −

agentul cauzal este un retrovirus AND cu ădou subtipuri, HIV1 si HIV2; HIV 1 este cel mai raspandit; HIV 2 este endemic in Africa de Vest; Virusul posedă o revers-transcriptaz ă ce îi permite transcrierea AND din ARN, astfel

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

230/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

232

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

integrându-seş i multiplicându-se în genomul uman. II.2. CALE DE TRANSMITERE: − − − −

sexual; sânge si produse derivate; alte lichide biologice; vertical: de la mam ă la fă t / nou-nă scut. II.3. CLINIC

ă (sindromul retroviral acut): apare la zile – ăsptă mâni de la expunere; febră , transpiraţii nocturne, oboseal ă; rash cutanat, cefalee, faringit ă , mialgii; Infec ţia acut

− − −

− −

Fig.1. Dinamica anticorpilor anti – HIV. Factori

adenopatii generalizate; artralgii, vă rsaturi, diaree.

− − − −

−

SIDA se caracterizeaz ă prin: −

− − −

cresc

riscul

de

transmitere

a infec ţiei perinatal: incăă rcarea virală crescută (cel mai important factor); naş terea prematur ă; membrane rupte prelungit; ulceraţii genitale; ală ptare; monitorizarea intrapartum invaziv ă.

vertical −

După acest episod ini ţial apare viremia cronică . Factorul ce declan ş ează progresia de la viremie cronic ă la imunodeficien ţă este neclar, dar evenimentul se produce in aproximativ 10 ani.

−

ce

adenopatii generalizate; leucoplazie oral ă paroasă ;

II.6. MANAGEMENT

ă rcă rii virale plasmatice ulcere aftoase; În scopul reducerii inc trombocitopenie; materne în cursul sarcinii este indicat ă asocierea infecţii oportuniste (candidoza unie triple terapii antiretrovirale: esofagiană /pulmonară , herpes simplex/zoster doi analogi nucleozidici: zidovudine, persistent, tuberculoza, toxoplasmoza, lamivudine, didanosine, zalcitabine; pneumocistoza, infectii cu CMV, etc). un inhibitor de proteaz ă : indinavir, ritonavir. numă rul de CD4+ < 200/µL. −

−

−

II.4. DIAGNOSTIC SEROLOGIC

− −

−

−

determinarea anticorpilor anti-HIV “enzyme imunoassay” (EIA); necesită comfirmare prin Western blot.

prin

Teste de laborator numă rul de limfocite T;

nivelul ARN-HIV1 (traduce inc ă rcarea virală plasmatică ). ă ri se repetă trimestrial. Ambele determin

ţiilor oportunistice pentru hepatita

Prevenirea infec

II.5. TRANSMITEREA MATERNOFETAL Ă

−

−

Transmiterea transplacentar ă este posibil ă , dar nu este frecvent ă . În majoritatea cazurilor infec ţia se produce in perioada perinatal ă sau post-natal ă, procentul fiind de 15 – 25% în cazul femeilor netratate. Infecţia maternă se poate asociaş i cu alte complicaţii fetale: restric ţie de creş tere intrauterină , naş tere prematură , moarte fetală in utero.

− − −

vaccinare B, grip ă, pneumococ; când nivelul celulelor CD4+ scade sub 200/µL este indicată începrea profilaxiei primare pentru infecţia cu Pneumocystis carinii (Biseptol 1 cp/zi sau pentamidin ă aerosolizată ). Prevenirea transmiterii verticale tripla terapie antiretroviral ă; operaţie cezariană la 38 saptamani GA; contraindicarea al ă ptă rii;

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

231/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Infec ţiile asociate sarcinii −

233

În aceste condi ţ ii riscul de infectare fetal ă scade la 1 – 2%.

Tabel 9 Aspect clinic (“boala incluziilor citomegalice” ). − −

III. INFEC

ŢII VIRALE ŞI

−

greutate scă zută la nastere microcefalie calcifică ri intracraniene

−

PARAZITARE

−

III.1. INFEC ŢIA CU CITOMEGALOVIRUS (CMV)

− − −

Etiologie : herpes-virus ADN ubicvitar 0,5 – 2% dintre nou-nascu ţi prezintă infecţie congenitală .

−

Transmitere : orizontală : salivă , urină , posibil boală cu

corioretinita retard psiho-motor deficite senzoriale hepatosplenomegalie, icter anemie hemolitic ă , purpura trombocitopenic ă

Diagnostic 1. Determinarea anticorpilor anti-CMV − primoinfecţie:

IgM (+) IgG (+/-)

ş te vechimea transmitere sexuala; de afinitate la IgG stabile infecTestul ţ iei. verticala: mam fă t. ă recurenţ e: Sursa cea mai comun ă de infecţie o reprezint ă IgM (-) aglomeraţiile de copii (cre ş e, gradiniţe, etc). IgG (+) După primoinfecţie virusul persist ă în organism, caş i alte herpes-virusuri, în stare latent ă, 2. Ecografic : cu reactivă ri ocazionale, în special în condi ţii de se apreciază posibilitatea afect imunodepresie. ă rii fetale elemente diagnostice: Infec ţia matern ă microcefalie; calcifică ri intracerebrale; majoritatea primoinfec sunt ţiilor −

−

− −

−

−

asimptomatice; intestin hiperecogen. aproximativ 15% dintre persoanele infectate 3. Analiza lichidului amniotic prezinta semne clinice comune cu alte infec ţii detectarea ADN viral prin PCR, eventual virale: febră , faringită , limfadenopatii, culturi virale; artralgii, mialgii, etc; poate confirma infec Reactivă rile sunt frecevente în sarcin , dar ţ ia fetală (metodă de ă diagnostic pozitiv); minim simptomatice/asimptomatice. metoda este recomandat ă la gravide cu ţ ă Infec ia congenital serologie de primoinfec ţie. −

−

−

−

Primoinfec

ţia

matern

ă în timpul sarcinii se

ă cu 40% risc de infec ţie fetală . Dintre feţii 4. Analiza sângelui fetal asociaz (obţinut infectaţ i doar 10 – 15% vor prezenta semne clinice cordonocentez ă) de boală la naş tere sau sechele. Restul sunt anemie; asimptomatici, urmând ca dintre ace ş tia să se trombocitopenie; selecteze un alt procent de 5 – 15% care vor alterarea probelor hepatice; dezvolta sechele de-a lungul vie ţii, mai ales poate confirma infec ţia fetală . surditate neurosenzorial ă.

prin

− − − −

ATEN ŢIE: Infectarea fetal cu afectarea fetal ă!

ă nu este echivalent ă

Management Nu există terapie dovedit ă eficientă pentru infecţia maternă , existând tentative de utilizare a

Acyclovirului si, mai nou, a Ganciclovirului, cu Recuren boliidematerne în cursul ţele risc prezint infec mai rezultate în curs de evaluare. ă ş i ele ţie fetal ă , multsarcinii redus, însă , 0.5% – 1%, iar semne clinice prezint ă maxim 1% dintre copiii infecta ţi.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

232/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

234

OBSTETRIC

III.2. PARVOVIRUS B19

−

Etiologie : virus ADN ce se replic ă rapid în celulele cu rată mare de proliferare (precursorii eritroblastici).

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

vaccinarea nu este indicat ă în cursul sarcinii (vaccin cu virus viu atenuat). III.4. RUBEOLA

Afecţiune responsabil ă de producerea unei = “erythema infectiosum” simptomatologii minime în afara sarcinii, poate sau “a 5-a boala”. determina malforma ţii fetale grave atunci când Se manifestă clinic sub forma unui rash infecţ ia survine în primele 20ă pt s ă mâni de sarcin ă. cutanat de culoare ro ş u-aprins ş i eritrodermie, cu aspect de “obraz ăplmuit”, asociat sau nu cu semne Infec ţ ia matern ă sistemice de tip influenza-like (febr ă , faringită , o treime dintre femeile infectate sunt artralgii, mialgii, etc). asimptomatice; simptomatologia este comun ă cu a altor Efecte fetale infecţii virale minore (exantem, febr ă, avort spontan artralgii, mialgii, adenopatii). moarte fetală in utero dacă infecţia se produce în primele Efecte fetale 20 să ptă mâni; sindromul malformativ rubeolic apare în în trimestrul III determin ă anemie fetal ă condiţiile infecţiei materne în prima jum ă tate a severă sarcinii ş i este unul dintre cele mai bine insuficienţă cardiacă congestivă descrise si reprezentative pentru infec ţiile din hidrops fetal non-imun. grupul TORCH; Nou-nă scuţ ii cu rubeolă congenitală excretă Management virus în cantitate mare o perioad ă indelungată de timp ş i sunt înalt contagio ş i, prima cerin ţă III.3. VARICELLA – ZOSTER fiind izolarea acestora de ceilal i pacien ţ ţi obstetricali. Infec ţ ia materna

−

−

−

−

Etiologie − −

−

−

membru al familiei herpes-virusurilor; 95% dintre adul ţi sunt imuniza ţi. Infec ţia matern ă primoinfecţ ia determină varicela, caracterizat ă prin rash tipic maculo-papular ş i vezicular, acompaniat de manifest ă ri sitemice; cea mai frecvant ă complicaţie o reprezint ă suprainfecţia bacteriană a leziunilor cutanate, dar cea mai grav ă este pneumonia variceloasa.

Tabel 9 Sindromul malformativ rubeolic. −

−

− −

−

−

−

−

Efecte fetale primoinfecţ ia maternă ân prima jumatate a sarcinii poate cauza malforma ţii congenitale: corioretinită , atrofie cortical ă , hidronefroz ă,

− − − −

Leziuni oculare (cataract glaucom, ă, microoftalmie) Anomalii cardiace (ductus arteriosus patent, defecte septale, stenoz ă de arteră pulmonară ) Surditate neurosenzorial ă Afectarea sistemului nervos central ă Restricţie de creş tere intrauterin Anemie, trombocitopenie Hepatosplenomegalie, icter Modifică ri osoase Anomalii cromozomiale

microcefalie, microftalmie, dextrocardie, defecte cutanate si osoase; boala activă în cursul naş terii se insoţeş te de se manifestă prin Sindromul rubeolic extins poasibilitatea afect ă rii fetale similar ă cu cea panencefalit ă progresivă ş i diabet zaharat tip şIi se din infecţia cu virus herpes simplex. poate manifesta clinic abia în a doua sau a treia decadă de viaţă . Management ă trebuie aplicat ă de Vaccinarea antirubeolic în cazul certific rutina tuturor femeilor de vârst ă rii diagnosticului de varicel ă ă reproductiv ă se administreaz la f t imunglobuline antineimunizate, evitând, îns ă ă ă perioada sarcinii sau 30 varicela-zoster (VZIG) in primele 96 de ore dezile anterioare concep ţiei. (vaccin cu virus viu la naş tere; atenuat) .

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

233/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Infec ţiile asociate sarcinii

235

III.5. TOXOPLASMOZA Tratament

Utilitatea tratamentului în cazul toxoplasmozei ă un subiect de vine în contact cu omul prin carne insuficientdin cursul sarcinii reprezint dezbateri, aceasta deoarece nu exist ă evidenţ a certă preparată termic sau fecale de pisica. a utilitaţii sale. Infec ţia matern ă Principalele medicamente utilizate sunt: spyramicina; primoinfecţ ia se asociază cu simptomatologie pirimetamina; minimă : mialgii, fatigabilitate, febr ă , exantem limitat, uneori adenopatii; sulfadiazina; Cel mai frecvent este subclinic azitromicina. ă (90% din cazuri). Etiologie : Toxoplasma gondii, protozoar ce

−

−

− − −

−

−

− −

Infec ţ ia fetal ă primoinfecţ ia maternă se poate insoţi de pasaj

transplacentar al protozoarului; Imunitatea matern ă are efect protector fetal; Infecţia maternă în primul trimestru poate determina avort spontan, moarte fetal ă in utero sau sechele severe la na ş tere.

Regimuri terapeutice pentru primoinfec Toxoplasma.

−

marea majoritate a nou-n ă scutilor infecta ţi sunt asimptomatici; semne clinice posibile: rash maculo-papular; icter;

50 mg/zi +sulfadiazina 3 gr/zi,

Pirimetamina

spyramicina 1 gr/zi, 3 să ptă mâni, alternând alte 3 să ptcu ă mâni

25 mg/zi +sulfadiazina 4 gr/zi continu până la termen

Pirimetamina

Clinic −

Tabel 10 ţia cu

Pirimetamina

50 mg/zi +azitromicina 500 mg/zi

• •

Aplicarea tratamentului nu a dovedit a reduce

• • • • • −

hepatosplenomegalie; febră ; convulsii; trombocitopenie; adenopatii.

triada clinic ă clasic ă: corioretinit hidrocefalie, calcificari intracraniene

ţ ie congenital ă , dar a diminuat sensibil rata de infec severitatea sechelelor.

ă,

IV.

INFEC

ŢII BACTERIENE

Infecţiile bacteriene în sarcin ă reprezintă un spectru patologic foarte larg, cu gravitate divers ă ş i cu relevenţă obstetricală mai mare sau mai mic ă . Un fenomen legat de infec ţiile bacteriene în sarcin ă IgG apar la2 :să pentru ptă mâni depistarea după infecţie.afectrii este sepsisul neonatal . Deoarece cel mai important 2. ultrasonografie ă agent etiologic al sepsisului neonatal este fetale structurale: Steptococul (grup B), descrierea acestei patologii dilataţii ventriculare (cel mai frecvent va fi fă cută la subcapitolul corespunz ă tor. element dignostic); calcifică ri intraventriculare; hepatomegalie; IV.1 INFEC ŢIA CU ascita; STREPTOCOC DE GRUP A ŞI B revă rsate pleurale / pericardice. 3. analiza lichidului amniotic : PCR cu (Streptococcus Streptococul de grup A depistarea parazitului intraamniotic (metodapyogenes) reprezint ă un germene virulent, echipat de elecţ ie); cu un arsenal enzimaticş i toxinic apreciabil, ce 4. cordonocenteza : determinarea anticorpilor este, din fericire, din ce in ce mai rar implicat în specifici (IgM) în sângele fetal, reprezint ă infecţ ii materne sau neonatale.Ţ inta sa predilect ă diagnosticul de certitudine al toxoplasmozeinu este nou-nascutul, ci mama, fiind responsabil de congenitale; infecţii puerperale, ce pot evolua catre sindrom de Diagnostic 1. determinarea anticorpilor specifici : IgM se asociaz ă cu infecţ ia recentă ; −

−

−

− − − −

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

234/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

236

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

ş oc

toxico-septic. Interven ţia promptă , cu antibioterapie adecvat Antibioticul de elec ă (Penicilina in majoritatea ţie este Ampicilina. Noucazurilor) asociat ă cu debridare chirurgicala, atunci nascuţilor considera ţi la risc, ale ăcror mame nu au când este cazul, este salutar primit antibioterapie in travaliu, le este indicat ă. ă administrarea imediat post-partum de Penicilina G (Streptococcus 50.000 U im. Streptococul grup B ă (15 agalactiae) face parte din flora frecvent intalnit – 20%) în vaginul sau rectul matern. Prezenta sa poate determina ruptura prematur ă a membranelor, IV.2 LISTERIOZA naş tere prematură , corioamniotita, infec ţie puerperală , sepsis fetal sau neonatal. Contaminarea Etiologie : Listeria monocytogenes, bacil gram fetală se face intrapartum. pozitiv, aerob, mobil; izolat din apă , sol, canalizare; Sepsisul neonatal recuno ş te două forme, în infecţia listerială este mai frecvent întalnit ă la funcţie de moemntul de instalare: extremele de vârst i la imunocompromi i; ăş ş 1. sepsis cu debut precoce , în primele 7 zile reprezintă o cauză mai puţin obiş nuită , dar ş i post-partum; ă de sepsis neonatal. 2. sepsis cu debut tardiv , între 7 zile si 3 luni. subdiagnosticat − −

−

Tabel 11 ţiei streptococice

Manifestari clinice ale infec neonatale. • Detresa respiratorie acuta • Apnee • Şoc Sepsis • Trebuie diferen ţiat de sindromul de precoce detresa respiratorie idiopatic ă • Este o boal ă grav ă , mortalitate 25% • Se manifest ă ca meningit ă cu debut tardiv Sepsis • tardiv Sechele neurologice frecvente • Mortalitate mai mic ă

ţie antibioterapie intrapartum în caz de: travaliu prematur; ruptura prematur ă de membrane;

−

−

−

−

−

Strategii de preven −

•

Clinic infec ţia matern ă în cursul sarcinii poate fi asimptomatică sau se poate manifesta ca afecţiune febrilă , confundată frecvent cu alte

boli; poate determina contrac ţii uterine ş i suferinţă fetală acută , mergând până la moarte fetal ă în utero; infec ţia fetal ă se însoţeş te de leziuni

granulomatoase masa placentar ă ş i microabcese diseminate în sepsisul neonatal are debut precoceş i mortalitate 50%; listerioza tardiv ă debutează după 3 – 4 să ptă mâni ş i se manifestă ca meningită . Diagnostic

− −

suspiciune clinic ă; hemoculturi pozitive.

• •

membrane rupte > 18 ore febra matern ă (>38 grade) screening pentru prezen ţa S. agalactiae la toate femeile gravide între 35 – 37ă pt s ă mâni de gestaţie, recomandat de unele ş coli de obstetrică . •

−

DE RE o

o o o

− −

Tratament asociere de Penicilina ş i Gentamicina;

biseptolul este indicat la femeile cu alergie la penicilină .

ŢINUT

Dac ă în trecut sifilisul era responsabil de pân ă la o treime dintre cazurile de moarte intrauterin ă, acest procent este mult redus în prezent, chiar şi în ţă rile cu prevalen ţă mare a infec ţ iei luetice. ţie fetal ă Orice stadiu al sifilisului matern (primar/secundar) poate determina infec Gonoreea e cea mai comun ă cauz ă de artrit ă septic ă in sarcin ă Screeningul pentru Chlamydia trachomatis este recomandat la toate femeile gravide.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

235/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Infec ţiile asociate sarcinii o o

o

o o

237

ă la 10 – 15% dintre femeile îns ărcinate. Infec ţia cu Trichomonas vaginalis se diagnosticheaz ă a HIV este posibil ă, dar nu este frecvent ă, în majoritatea Transmiterea transplacentar cazurilor infec ţia producându-se în perioada perinatal ă sau postnatal ă. Dac ă primoinfec ţ ia citomegalic ă matern ă prezint ă un risc de 40% de infec ţie fetal ă, recuren ţele în cursul sarcinii sunt asociate cu 0.5% – 1% risc. ă în sarcin ă sunt asimptomatice. O treime dintre cazurile de rubeol Triada clinica clasica pentru Toxoplasmoza: corioretinita, hidrocefalie, calcificari intracraniene.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

236/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

AFECŢIUNI MEDICALE ASOCIATE SARCINII INTRODUCERE Afec ţiunile medicale sunt relativ frecvente în sarcin ă şi au efect variabil asupra mamei sau fă tului. Schimb ă rile fiziologice din timpul sarcinii pot interac ţiona cu evolu ţia bolii de baz ă , şi, totodat ă , boala de baz ă a mamei poate interac ţiona cu evolu ţia normal ă a sarcinii. Posibilit ăţ ile de tratament în astfel de situa ţii sunt reduse de efectele pe care medicamentele le pot avea asupra dezvolt ă rii fetale, Interesul fetal trebuie luat în considera ţie în astfel de cazuri, fă r ă a pierde îns ă din vedere c ă prioritar ă este necesitatea echilibr ării bolii de baz ă a mamei pe perioada st ării de graviditate .

CUPRINS o

Boala tromboembolică

o

Afecţiuni cardiace

o

Afecţiuni respiratorii

o

Afecţiuni renale şi ale tractului urinar

o

Afecţiuni hematologice

o

Afecţiuni endocrine

o

Tulbur ări neurologice

o

Afecţiunile tractului digestiv

o

Bolile reumaticeşi sarcina

Ca modifică ri ale profilului biochimic în sarcină , apar niveluri crescute ale fibrinogenului, protrombineiş i ai altor factori ai coagul ă rii, odată BOALA TROMBOEMBOLIC Ă cu scă derea acţiunii plasminogenului. Pe lângă modifică rile sistemului coagulant, Tulbură rile tromboembolice sunt cauza ţionează mecanic sistemul principală de morbiditateş i mortalitate în timpul uterul gravid obstruc venos i duce la staz ş ă venoasă periferică în sarciniiş i lă uziei. membrele inferioare. Date recente sugereaz ă că cele mai Distensia venelor pelvisului ş i ale membrelor semnificative evenimente tromboembolice apar inferioare poate duce la afectarea endoteliului antepartum. acestor vase. În perioada prenatală Factori de risc pentru boala tromboembolică Numeroş i factori, printre careş i sarcina, par ăs (BTE), în sarcină contribuie la apari ţia trombozelor venoase. - vârsta > 35 ani Virchow a fost primul care a sugerat o triad ă a - antecedente familiale factorilor predispozan ţi. - multiparitatea - episoade anterioare de BTE ATENŢIE! Sarcina, în sine, este o stare - obezitate protombotică. - imobilitatea

Triada Virchow 1. modifică rile coagulabilit ăţ ii sanguine 2. staza venoasă 3. lezarea pereţilor venoş i

--

pre-eclampsia vene varicoase trombofilie congenital ă sau dobândit ă infecţii intercurente operaţ ia cezariană

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

237/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

240

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

Diagnostic – Tromboza venoas Tratament ă profundă Tratamentul BTE urm (TVP) ă reş te: oprirea cre ş terii diagnosticul trombozei venoase trombilor, prevenirea emboliei pulmonare, Clinic: profunde se stabile ş te frecvent în momentul restaurarea circula ţ iei prin resorb ţia trombului, apariţiei unui episod dureros acut cu umflareaprevenirea sindromului tromboflebitic. piciorului, în absen Tratamentul TVP ş i a TEP se face cu ţa altei explica ţii (traumatism). ă ş i în Paraclinic: heparină i.v. sau s.c., care se continu ă placenta, deci nu Examenul Doppler continuu – permitetravaliu. Heparina nu traverseaz vizualizarea vaselor extremit ăţ ii inferioare, cu are efecte asupra ăftului. Heparinele cu greutate menţiunea că are rezultate limitate în moleculară mică au dovedit un risc mai mic pentru evaluarea venelor pelvisului. Nu are efecteapariţia trombocitopeniei. În postpartum, poate fi ini ţiată terapia cu adverse, de aceea este considerat ă ca primă warfarin p.o., combinat discontinuu cu heparin ă ă ă linie în diagnostic; ă la obţinerea unei Venografia – este considerat ă testul sigur de s.c. timp de 5 zile, pân ă toare. Anticoagularea se diagnosticare a TVP. Ofer ă diagnostic cert, dar anticoagulă ri corespunz continu 6 – 12 s pt mâni, în funcţ ie de gravitatea ă ă ă prezintă riscul expunerii gravidei la radia ţii. bolii trombo-embolice. ă în doze mici Se indică profilaxie cu heparin la gravide cu antecedente familiale deă rist de hipercoagulabilitate. −

−

În perioada postnatală Riscul de BTE este crescut la pacientele care nasc prin opera ţie cezariană . Se poate lua în considerare profilaxia BTE şi în cazul naş terilor pe cale vaginal , la persoanele cu ă risc. Riscul de apariţie a BTE postoperaţie cezariană 1. Risc scă zut operaţie cezariană electivă – sarcină necomplicată ş i fă ră alţi factori de risc 2. Risc moderat vârsta > 35 ani multiparitate (> 4 na ş teri) obezitate (> 80 kg) varice ale membrelor inferioare infecţii intercurente pre-eclampsie imobilizare înainte de opera ţie (> 4 zile) operaţie cezariană de urgenţă în travaliu boli asociate majore: afec ţ iuni pulmonare sau hepatice, cancer, sindrom nefrotic 3. Risc crescut pacientă cu ≥ 3 din factorii de risc moderat operaţie extinsă abdominală sau pelvică – histerectomie de necesitate antecedente familiale de TVP, TEP sau trombofilie prezenţa anticorpilor antifosfolipidici −

− − − − − −

Fig. 1. Flux Doppler normal în artera femurală (roşu – stânga); absenţa fluxului pe vena femurală (negru – dreapta). Diagnostic – Trombembolia pulmonară (TEP)

− − −

−

−

Clinic: apariţia sugereaz ă embolia

ă cuap dispneei pacient TVP pulmonar pot ăla. oMai ă rea dureri substernale, tahicardie, tahipnee. - scintigrafia pulmonar Paraclinic: ă este metoda de referin ţă în diagnosticul TEP.

−

−

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

238/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Afec ţiuni medicale asociate sarcinii

241

Mortalitatea matern ă pentru clasele IIIş i IV NYHA este de 4% – 7 %. Sarcina trebuie urm ă rită cu atenţie, cu repaus prelungit la pat, tratament corect condus al bolii de baz ă ş i spitaliză ri prelungite. Afecţiunile cardiace complic ă aproximativ 1% Dac ă apar probleme hemodinamice se poate indica din sarcini. avortul terapeutic. ă, Din nefericire, multe din semnele Infarctul miocardic este foarte rar în sarcin simptomele afec cardiace apar ş ica ţiunilor dar mortalitatea este foarte ridicat ă , mai ales în manifestă ri fiziologice în sarcina normal ă , ceea ce lă uzie (25% – 50 %). face diagnosticul clinic dificil. Gravida cunoscut ă Statusul cardiac al gravidei cardiopate trebuie cu probleme cardiace va fi urm ă rită pe toată urmă rit îndeaproapeş i în interes fetal; orice ăscdere perioada sarciniiş i de un medic cardiolog. ă cu restricţie de Modifică rile hematologice marcate din timpula PO2 duce la hipoxie fetal cre ş tere, suferin ţă fetală cronică , până la moartea sarcinii au un efect important asupra bolilor cardiace de baz ale femeii gravide. Cea mai fă tului.

AFECŢIUNILE CARDIACE ÎN SARCINĂ

ă

importantă modificare este cre ş terea debitului Bolile cardiaceşi naşterea cardiac cu 30% – 50%. Apari ţia unei infec ţii În general, naş terea poate avea loc pe ăci intercurente în sarcin poate duce la deteriorarea naturale. Travaliul ar trebui condus sub o statusului cardiac. ă monitorizare atent ă , ş i, deş i este de dorit na ş terea pe că i naturale, orice semn de decompensare Simptome cardiace în sarcina normală funcţională maternă sau fetală indică terminarea naş terii prin opera ţie cezariană . Se evită murmur sistolic hipotensiunea, hipoxia supraîncă rcarea şi efort respirator accentuat, sugerând dispneea edemul extremit ăţ ii inferioare în a doua lichidiană . Se indică folosirea antibioticelor pentru jumă tate a sarcinii profilaxia endocarditei, când este necesar. Indicatori clinici ai afecţiunilor cardiace în Decompensarea cardiovascular ă în travaliu se sarcină poate manifesta ca edem pulmonar, hipoxie, Simptome: ă depinde de dispnee severă sau progresivă hipotensiune. Abordarea terapeutic statusul hemodinamic ş i de leziunea cardiac ă de ortopnee progresiv ă bază . dispnee paroxistic ă nocturnă Sunt necesare îngrijiri atente în postpartumul hemoptizie imediat din cauza supraînc ă rcă rii circulaţiei prin durere toracică asociată efortului sau emo ţiilor reducerea volumului uterin. Clinic: cianoză lă rgirea ş i îngroş area falangelor distale ale mâinii AFECŢIUNILE RESPIRATORII dilatarea persistent ă a venelor gâtului − − −

− − − − −

− −

ÎN SARCINĂ

− − −

murmur murmur sistolic diastolicmai mare de 2/6 cardiomegalie aritmie constant ă criterii pentru hipertensiune pulmonar ă

Sistemul respirator cunoa ş te o serie de modifică ri anatomice ş i fiziologice în cursul sarcinii normale. Unele din aceste modific ă ri pot predispune gravidaăsdezvolte afecţiuni pulmonare Clasificarea clinică NYHA: acute, cum ar fi tromboembolismul pulmonar, – f r limitarea activit ii fizice; Clasa I ă ă ăţ edemul pulmonar. Clasa II – uş oară limitare a activit ăţ ii fizice; Sarcina poate influen ţa evoluţia unor afecţiuni Clasa III – limitare marcat ă a activităţ ii pulmonare cronice, cum ar fi astmul bron ş ic. fizice; Totodată , afecţiunile pulmonare pot interfera cu Clasa IV – imposibilitatea de a face orice evoluţia normală a sarcinii. efort fizic ăfră disconfort. Dispneea este un simptom frecvent în timpul sarcinii, afectând 60% – 70% din gravidele ă ră f Cu rare excepţii, cardiopatele din clasa şIi II antecedente cardiace sau pulmonare. NYHA pot duce la termen o sarcin ă fă ră probleme. − − −

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

239/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

242 − − − −

Modificări fiziologice în timpul sarcinii hiperemia că ilor aeriene superioare obstrucţia nazală secreţie mucoasă crescută epistaxis

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

pot administra la gravide). Managementul optim al astmului bronş ic în sarcină necesită o abordare treptată a arsenalului medicamentos, în func ţ ie de severitatea bolii.

ATENŢIE: Fumatul – contraindicat în sarcină!

În timpul sarcinii pot aparepneumonii bacteriene, virale sau fungice, care se trateaz ă după AFECŢIUNI RENALEŞI ALE protocoale stabilite împreun ă cu medicul internist. TRACTULUI URINAR Pneumonia de aspiraţie este o cauză semnificativă de morbiditateş i mortalitate matern ă. În timpul sarcinii apar modific Tratamentul pneumoniei de aspira ă ri ţie este suportiv ş te structuraş i funcţia ş i constă din oxigenoterapie, bronhodilatatoare, lasemnificative în ceea ce prive aparatului urinar. nevoie suport ventilator. Dilatarea tractului urinar este una dintre cele mai semnificative modific ă ri anatomice induse de Factori predispozanţi ai pneumoniei de −

−

− − −

− − − − − −

aspira ţie creş terea presiunii intragastrice prin compresie abdominală scă derea tonusului sfincterului esogastric prin efectul progesteronic încetinirea golirii gastrice palparea abdominal ă repetată la examinare alterarea conş tienţei în perioada analgeziei sau anesteziei

Pneumonia de aspiraţie – Tablou clinic tahipnee cianoză hipoxemie hipotensiune tahicardie bronhospasm

sarcin fenomene (mai pe sunt partea dreaptăă., Aceste din cauza dextrorota uterine) ţieimarcate secundare modific ă rilor hormonaleş i obstrucţiei mecanice ale tractului urinar. Filtrarea glomerular ă creş te cu aproximativ 65%, astfel încât concentra ţiile serice ale creatininei, ureeiş i, mai ales, ale acidului uric scad semnificativ.

Infecţiile tractului urinar (ITU) Infecţiile tractului urinar sunt cele mai frecvente infec ţii bacteriene asociate sarcinii. Au o frecvenţă de 3% – 7%.

− − − −

Astmul bronşic afectează 1% – 4% din gravide.

− −

Factorii de risc pentru apariţia bacteriuriei asimptomatice în sarcină multiparitate status economic sc ă zut vârsta avansată activitate sexual ă diabet ITU în antecedente

ţa evolu Experien aratăţ ieicăastmului, sarcina acesta are un efect variabil asupra putânduAgentul etiologic implicat cel mai frecvent în se agrava sau ameliora. apariţ ia ITU este E.Coli, în 80% – 90%. Femeile cu astm sever înaintea sarcinii sunt expuse la un risc crescut de agravare a bolii în Forme clinice – ITU cursul sarcinii. Se pareăcmodifică rile hormonale bacteriuria asimptomatic ă asociate sarcinii pot explica îmbun ă tăţ irea cistita acut ă simptomatologiei astmului bron ş ic, în unele cazuri. pielonefrită acută Astmul - Efecte adverse asupra sarcinii Scopul trată rii ITU în sarcin ă este eradicarea naş tere prematură infecţ iei cu cea mai scurt ă posibil cură de ă scă zută la naş tere greutate fetal antibioticeş i menţinerea sterilă a urinei pe perioada mortalitate fetal ă ş i maternă crescute sarcinii. Se pot folosi în tratamentul infec ţ iilor tractului urinar: Nitrofurantoin, peniciline ca Tratamentul este similar celui din afaraAmpicilina, Cefalexina etc. sarcinii (simpatomimeticeleş i glucocorticoizii se − −

−

− − −

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

240/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Afec ţiuni medicale asociate sarcinii

243

Litiaza renală şi colica renală Sarcina se contraindic ă la paciente sub dializ ă Modifică rile fiziologice ale aparatului urinar renală , deoarece prognosticul fetal este prost. Este în sarcină – dilatarea calicelor, ureterelorş i posibilă ducerea la termen a unei sarcini la paciente scă derea peristaltismului – predispun la staz cu rinichi unic sau cu transplant renal. ă urinară , infecţ ii ş i formare de calculi. Colica renal ă este o formă acută de manifestare a acestor fenomene. AFECŢIUNI HEMATOLOGICE Colica renală – Tablou clinic durere disurie urgenţă micţională greaţă febră hematurie

− − − − − −

ASOCIATE SARCINII

Anemia este una din cele mai frecvente patologii diagnosticate în timpul sarcinii. Termenul de anemie relativă defineş te o modificare fiziologic ă în sarcină , rezultând din creş terea volumului plasmatic.Anemia absolută implică scă derea numă rului hematiilor.

ş te prin examen ecografic Paraclinic stabile Cauzele anemiei de sarcină mă rimea, formaşse i sediul calculilor. Dobândite: Tratamentul adecvat al colicii renale cuprinde anemia feripriv ă antispastice, analgeziceş i antiinflamatoarele. În anemia prin pierdere de sânge 50% din cazuri evolu ţia spontană este spre anemia din boli inflamatorii eliminarea calculului cu ajutorul hidrat ă rii ş i a maligne repausului la pat, sub analgezie. anemia megaloblastic ă anemia hemolitic ă autoimună ATENŢIE: Diagnostic diferenţial între durerea anemia aplastic ă sau hipoplastic ă lombo-abdominală determinată de ameninţarea Ereditare: de avort / naştere înainte de termen şi colica talasemii − − −

sau

− − −

−

ă reno-urinar ă poate acut anemii hemolitice ereditare renal ă! Patologia determina amnin avort / na de ţare de ş tere înainte alte hemoglobinopatii termen, caz în care diagnosticul diferen ţial este mai puţin important, iar tratamentul se adreseaz ă ATENŢIE! Anemia feriprivă este cea mai suferinţei de bază , a aparatului renal. frecventă formă de anemie în sarcină. Managementul afecţiunilor renale în sarcină Anemia gravidei se coreleaz ă cu evoluţie Femeile cu afec ţiuni renale cronice necesit ă fetal suboptimal , hipotrofie fetal . ă ă ă consiliere înainte de a avea o sarcin ă . Evoluţia Anemiile severe au poten ţial risc vital pentru sarcinii la astfel de persoane este mai bun ă dacă funcţia renală ş i tensiunea arterial ă sunt normale în gravidă în cazul unor hemoragii importante: apoplexie uteroplacentar placentă praevia, ă, momentul concep ţiei. ă rile Criteriile care trebuie îndeplinite în îngrijireahemoragii în postpartum. Tulbur de hemodinamic sunt greu de compensat în aceste ă gravidei cu afec iuni renale cronice sunt: ţ cazuri. vizite frecvente antenatale; tensiunea arterial ă (TA > 140/90 mm Hg Trombocitopenia apare în mod fiziologic în necesită tratament); partea a doua a sarcinii, num ă rul trombocitelor greutate; considerat normal în sarcin ă este de 100.000 – funcţia renală – clearance creatinin ă, 150.000/mm3. creatinina seric ă , ionogramă ; Trombocitopenia idiopatic ă (autoimună ) este, profilaxia ITU. de asemenea, relativ frecvent ă în sarcină . În cazul Este indicată urmă rirea atentă a dezvoltă rii în care numă rul trombocitelor este mai mic de − −

− −

− −

−

3

fetale. Testul non-stres este indicat de de la a2650.000/mm estetimp indicat prednison să ptă mâni de gesta naş tere. Riscul ţie până la 1 mg/kg corp, de 2tratamentul – 3ă pt s ă mâni.cu Dacă nu se, dezvolta preeclampsie este considerabil la acesteobţine un ră spuns în urma acestei terapii se pot gravide. În cazul agrav ă rii statusului gravidei, se folosi doze mari de gama-globuline, 400 mg/kg indică întreruperea cursului sarcinii. corp/i.v., 5 zile. http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

241/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

244

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

Clasic, se admitea faptulă chormonii tiroidieni Scăderea patologică a numărului nu traversează placenta. Totuş i, studii recente au trombocitelor asociată cu: ară tat că hormonii tiroidieni trec de la mam ă la fă t anemia hemolitic ă în primele ăsptă mâni de gestaţie, având rol pre-eclampsia sever ă sau eclampsia ă , mai ales îndezvoltarea hemoragii obstetricale severe cu transfuzii de important în embriogenez sistemului nervos. Tiroida fetală secretă hormoni sânge din a 12 – a ăsptă mână de gestaţ ie ş i devine, rapid septicemie după aceasta, independent ă de controlul matern. infecţ ii virale Prin urmare, ăftul este dependent într-o prim ă etapă medicamente de hormonii tiroidieni materni, apoi, dup ce începe ă anticorpi antifosfolipidici să producă hormoni tiroidieni proprii, este dependent de aportul de iod matern, cu transfer Trombocitopenia fetală este o afecţiune rară , liber transplacentar. în care se dezvolt ă anticorpi materni împotriva ATENŢIE: Aportul suficient de iod este, în cea trombocitelor fetale. Nivelul trombocitelor materne mai mare parte a sarcinii, mai important decât este normal, în pararlel cu un nivel foarteă zut sc al statusul tiroidian matern, pentru funcţia trombocitelor fetale. ăFtul este expus la riscului de tiroidiană şi dezvoltatea neuropsihică fetală! ţie a hemoragiilor intracraniene în travaliu şi apari imediat după naş tere. Hipotiroidismul nu este frecvent în sarcin ă (hipotiroidismul clinic manifest se asociaz ă cu avorturi spontane, infertilitate), dar poate avea consecinţ e grave fetale, în cazul în care nu este echilibrat corespunz ă tor. Dezvoltarea neoropsihic ă a copiilor din mame cu hipotiroidism (clinic sau subclinic) netratat este deficitară . Hipotiroidismul în sarcin ă se tratează cu hormoni tiroidieni oral, în doze adaptate în func ţie de ră spuns. Funcţia tiroidiană este monitorizat ă în − − −

− − − −

ă rind menţinerea TSH în limite mod constant, urm normale ă a nivelului ş i a fT4 la limita superioar normal. Riscurile fetale sunt minime în cazul unui tratament adecvat, cu men ţinerea eutiroidiei. ATENŢIE: Administrarea hormonilor tiroidieni la gravide hipotiroidiene este benefic ă şi făr ă riscuri (hormonii tiroidieni se încadrează, ca medicamente, în clasa A de risc în sarcin ă).

Fig. 2. Nou-născut cu cefalhematom extins, din mamă cu trombocitopenie idiopatică. −

ă naş terea prin În asemenea cazuri se indic operaţie cezariană electivă .

− − − −

AFECŢIUNI ENDOCRINE ASOCIATE SARCINII

− − −

Hipotiroidism matern – tablou clinic oboseală că derea pă rului intoleranţă la frig crampe musculare constipaţie scă derea poftei de mâncare creş terea anormală în greutate bradicardie întârzierea reflexelor osteo-tendinoase edem periorbital

O gamă largă de afecţ iuni endocrine pot complica evolu ţia sarcinii ş i invers; disfunc ţiile gonadelor reprezint ă capitole de ginecologie / de Hipotiroidismul congenital, cu cele două medicină a reproducerii, de sine ăsttă toare ş i vor fi tratate separat. forme ale sale: - mixedematoasă (mixedem congenital, tratabil); Patologia glandei tiroide este frecvent - neuropată (cretinism tiroidian, pu întâlnită la femeile tinere, de aceea se poate asocia ţin recuperabil), sarcinii. − −

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

242/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Afec ţiuni medicale asociate sarcinii

245

nu este legat atât de hipotiroidismul matern, cât deutrero-placentar ă , ş i fetale: tahicardie fetal ă, deficitul de iod. De fapt, hipotiroidismul congenitalrestricţie de creş tere intrauterin ă , până la apare cel mai frecvent în zonele de guşă endemică tireotoxicoză fetală . În boala Graves, chiar dac ă (zone cu caren eutiroidismul a fost restabilit la mam ţă de iod), unde sunt îndeplinite dou ă ă prin ablaţie condiţii: tiroidiană , poate să apară tireotoxicoză la fă t, - aport de iod insuficient pentru sintezadeorece anticorpii antitiroidieni persist ă , prezintă ă . Starea hormonilor tiroidieni fetali; transfer placentarş i pot afecta tiroida fetal - status tiroidian matern deficitar (gu fetală trebuie atent monitorizat şă / ă antepartum, în hipotiroidism), astfel încât hormoniicazul gravidelor hipertiroidiene (una din indica ţiile tiroidieni materniăs nu poată suplini lipsa testului de non stres). sintezei hormonilor tiroidieni fetali. Monitorizare fetală ATENŢIE: Suplimentarea de iod în sarcină, în ultrasonografie zonele cu carenţă endemică, este absolut test non-stres obligatorie! Este preferabil ca suplimentarea ăs profil biofizic fetal înceapă preconcepţional. − − −

ă ţia Medica ia antitiroidian traverseaz bariera Hipertiroidismul este diagnosticat la 0,1% – placentar altera func tiroideiă fetale ă , ţpoate şi 0,4 % din gravide. Cel mai frecvent, poate determina apari ţia de malforma ţ ii fetale hipertiroidismul în sarcină este determinat de specifice Tratamentul a(plasia cutis ). boala Graves, hyperemesis gravidarumşi boala hipertiroidismului în sarcin se face cu ă trofoblastică gestaţională; în ultimele dou ă stă ri antitiroidiene tioamidice, dintre care se preferă patologice men ţ ionate, dezechilibrul tiroidian propiltiouracilul (PTU), pentru că traversează mai sistemic nu este determinat de disfunc ţia tiroidei! greu placentaş i determină mai rar aplasia cutis la fă t. Este contraindicat ă terapia cu iod radioactiv. Cauze de hipertiroidie în sarcină boala Graves (85% – 90 % din cazuri) ATENŢIE! Tratarea (excesivă) a guşă multinodulară hipertiroidizat ă hipertiroidismului matern este una din cauzele adenom toxic apari ţiei guşei / hipotiroidismului la ăft. tiroidită subacută hipertiroidism iatrogenic Tiroidita postpartum este o afecţiune tiroidiană tranzitorie în majoritatea cazurilor, care boală trofoblastică gestaţională evoluează bifazic (o fază hipertiroidian ă urmată de hyperemesis gravidarum o fază hipotiroidiană ), cu revenire la statusul eutiroidian în aproximativ 6 luni; se asociaz ă cu Hipertiroidie – tablou clinic depresia postpartum. La 50% din aceste paciente nervozitate apare tranzitoriu gu şă . Histologic, este vorba despre transpiraţii profuze o tiroidită distructivă limfocitară, în multe cazuri apetit crescut se pot evidenţia anticorpi antimicrozomali − − − − − − −

− − −

− − − − − −

ă dere în greutate sc intoleran ţă la că ldură insomnie iritabilitate tahicardie schimbă ri de personalitate

ă tiroidieni. 10% - 20% din pacientele cu tiroidit postpartum vor dezvolta hipotiroidism permanent, iar un mic procent vor dezvolta hipertiroidism permanent (cazurile de boal ă Graves cu prima manifestare postpartum).Tratamentul în fază acută nu este necesar, simptomele se remit spontan în majoritatea cazurilor.

Multe din manifest ă rile hipertiroidismului pot fi simptome fiziologice aleăst rii de graviditat,şi mai ales că acestea apar izolate, diagnosticul TULBURĂRI NEUROLOGICE hipertiroidismului care se manifest ă pentru prima dat ă ă cut în sarcină este dificil. Examenul clinic trebuie f cu ASOCIATE SARCINII mare acurateţe şi coroborat cu tabloul hormonal. Tulbură rile neurologice pot afecta fertilitatea În cazul tireotoxicozelor neechilibrate potfemeii, evoluţia normală a sarcinii, procesul apă rea complicaţii materne: naş tere înainte de naş terii, inclusiv lacta ţia. termen, hipertensiune indus ă de sarcină , apoplexie şi

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

243/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

246

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

Clasificarea antiepilepticelor din punct de Aproximativ 0,3% – 0,5 % din sarcini sunt vedere al teratogenităţii complicate de prezen ţa epilepsiei materne. clasa antiepileptic efect teratogen Pacientele care au mai mult de o criz ă epileptică pe de risc lună , în afara sarcinii, sunt predispuse la agravarea dovedit, determin ă bolii într-o eventual ă sarcină . Unele femei au fetal hydantoin convulsii doar în timpul sarcinii, ceea ce corespunde fenitoina se D syndrome ; diagnosticului deepilepsie gestaţională. administrează în Epilepsia în sineş i tratamentul antiepileptic interes matern afectează evoluţia sarcinii, iar sarcina poate afecta considerat mult ă evoluţia epilepsiei materne. vreme de elecţie în carbamazepina D sarcină , are efecte Modificarea farmacocineticii ş i a teratogene dovedite metabolismului anticonvulsivantelor, indus ă de de studii recente sarcină , este cel mai important factor care afecteaz ă determină defecte de evoluţia epilepsiei. Nivelurile plasmatice ale acid valproic tub neural distal, D anticonvulsivantelor scad datorit ă hemodiluţiei, patognomonic ţei reduse, precumş i absorbţiei reduse, complian efect antiepileptic prin creş terea metaboliz ă rii medicamentelor. trimetadiona, minor, efect teratogen X Aceste modific derea ă ri sunt compensate de ăsc parametadiona major; nu se dau în nivelului plasmatic al proteinelor care fixeaz ă sarcină anticonvulsivantele, ceea se men ţine un nivel efect teratogen plasmatic liber (activ) crescut.ş adar, A nu este o anticonvulsivante neinvestigat; raport regulă creş terea dozelor antiepileptice stabilite în noi risc / beneficiu perioada preconcep ţională . necunoscut Epilepsia este o boală asociată cu risc important de malformaţii fetale, risc legat atât de ă boala în sine, câtş i de medicaţia anticonvulsivant administrat ă gravidei. Tratamentul cu antiepileptice la gravide este asociat cu malforma ţii ca: defecte de tub neural, defecte cardiace ş i craniofaciale.

Sindromul hidantoinic fetal – • • • •

ATENŢIE! Sarcina la o pacientă cu epilepsie este o decizie importantă şi dificilă, care trebuie luată în cunoştinţă de cauză şi după o evaluare atentă. Consultul preconcepţional este obligatoriu. Atitudinea obstetricală acceptată în prezent este

• • •

principale anomalii caracteristici de linie median ă , cranieneş i faciale palatoschizis, caracteristic hipertelorism malformaţii ale membrelor hipoplazie digital ă ş i unghială retard de creş tere retard mintal

de a încerca întreruperea tratamentului antiepileptic , după consult preconcep ţional, dar de a nu întrerupe, îns , tratamentul la pacientele deja ă gravide (la acestea se continu ă cu doza minim ă eficientă ). Antiepilepticele majore sunt exemple tipice de medicamente din clasa de risc D , care se administrează în sarcină în interes matern, în ciuda efectului teratogen dovedit! S-a observat ăc terapia cu un singur anticonvulsivant este mai ţpu in teratogenică decât asocierea maitratament multor antiepileptic medicamente. Toateă gravidele sub necesit supliment constant de acid folic! Cea mai important ă complicaţie ce apare în sarcină , travaliuş i naş tere estesângerarea.

Fig. 3. Malformaţii faciale fetale asociate tratamentului anticonvulsivant matern.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

244/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Afec ţiuni medicale asociate sarcinii

247

Feţii expuş i intrauterin la fenobarbital, pot asocia antiacide în cazul în care regimul igienic fenitoină sau primidonă pot dezvolta coagulopatii nu este suficient. Se poate administra ş i sucralfat, din cauza scă derii nivelurilor factorilor de substanţă care nu se absoarbeş i nu are efecte coagulare dependen ţi de vitamina K. De aceea se teratogene. indică din să ptă mâna 36 de gesta ţie tratamentul gravidei cu 20 mg vitamin Boala ulceroasă ă K p.o. ş i a nouă este cel mai frecvent nă scutului cu 1 mg i.m., imediat post-partum. Boala ulceroas Ală ptatul este permis, deoarece doar cantit ameliorată pe parcursul sarcinii, prin cre ăţ i ş terea foarte mici de anticonvulsivante trec în lapte. nivelului progesteronului ş i a histaminazei placentare, care scad nivelul produc ţiei de acid. Principala linie de tratament este modificarea stilului de viaţă. Se evită, pe cât posibil, tratamentul AFECŢIUNILE TRACTULUI medicamentos. DIGESTIV ASOCIATE SARCINII

Sindromul intestinului iritabil Simptomele gastrointestinale sunt foarte Cea mai frecvent ă afecţiune gastrointestinal ă frecvente în sarcin ă . Simptome ca: grea ţă , vomă ş i asociată sarcinii este sindromul intestinului iritabil. dispepsie apar la simptomelor 50% – 90% din paciente. Majoritatea sunt manifest ă ri ale Intestin iritabil - tablou clinic modifică rilor funcţionale ş i anatomice, fiziologice din sarcină . Aceste modific ă ri pot cauza apari ţ ia ă unor simptome noi, pot agrava boli preexistente sau durere abdominal constipaţie, diaree sau ambele pot masca alte suferin ţe. De aceea, este necesar ă anamneza atent balonare ă pentru a decela dac ă simptomele prezentate sunt legate de modific ă rile fiziologice senzaţie de scaun incomplet din sarcină sau sunt semnale ale unor boli grave asociate sarcinii, cum ar fi preeclampsia. Se recomandă dietă cu conţ inut crescut în Greţurile ş i vă rsă turile sunt frecvente în fibre: pâine integral ă , fructe, legumeş i adoptarea trimestrul I de sarcin ă , apar la 50% – 90% din ş i de viaţă , în general. ţă în să ptă mânile 10 – unui regim igienic alimentar gravide, au maxim de frecven 15 de sarcină ş i dispar spre ăsptă mâna 20 Colecistita acută degestaţ ie. Dacă sunt persistente (0.3% – 1% din Sarcina creşte riscul dezvolt ării calculilor biliari, cazuri) duc la modific ă ri hidroelectrolitice ş i i modific dinamica normal a tractului biliar. ă ă metabolice, modific care realizeaz ă ri ă tabloul ş clinicobiologic cunoscut drept hyperemesis gravidarum, patologie specific ă sarcinii. Colecistita acută - tablou clinic − − − −

Cauze ne-obstetricale de greţuri şi vărs ături în sarcină − − − −

apendicită pancreatită colecistită ulcer peptic

− −

− − −

durere în hipocondrul drept greţuri ă rsă turi v febr ă leucocitoză

Colica biliară este o formă de expresie acut ă a Tratamentul este reprezentat de reechilibrareacestor fenomene. Tratamentul este simptomatic. hidroelectrolitic ă ş i nutriţională . Tratamentul curativ (chirurgical) se temporizeaz ă până după naş tere. Dacă nu se poate temporiza, Refluxul gastroesofagian colecistectomia laparoscopic ă se poate lua în discu ţie Refluxul gastroesofagian apare la 50% – 90%în trimestrul II de sarcin ă. din gravide, cu o inciden ţă maximă în trimestrul III, ş i se remite total odat ă cu naş terea. Simptomele Afecţiuni hepatice sunt limitate la perioada sarcinii ş i nu au nici un În timpul sarcinii, func ţia hepatică suferă efect advers asupra mamei sauă tului. f diferite adaptă ri pentru aţine pasul cu noile cerin ţe În tratamentul refluxului gastroesofagian unale organismului matern. rol deosebit îl are modificarea stilului deţăvia . Se http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

245/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

246/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Afec ţiuni medicale asociate sarcinii

249

Totodată , sarcina nu constituie un factor de nesteroidiene. Dintre medicamentele cu poten ţial precipitare a puseelor de activitate ale bolii. remisiv, singurul care poate fi utilizat este Perioada puerperal ă se însoţeş te de creş terea Sulfsalazina, care pare a fi drogul de elec ţie, care frecvenţei reacutiză rilor cliniceşi biologice ale bolii. nu determină malformaţii fetale. În tratamentul artritei reumatoide în sarcin ă se pot folosi, cu precau ţ ie, doar antiinflamatoarele

DE REŢINUT o

o

o

o

o

o o o

o

Boala tromboembolică asociată sarcinii este cea mai frecvent ă cauză de mortalitate maternă. În perioada postnatală riscul de BTE este crescut la pacientele care nasc prin opera ţie cezariană. Cardiopatele cu un status cardiac echilibrat pot duce la termen o sarcin ă normală. Sunt necesare îngrijiri suplimentare antepartumşi în travaliu. Sarcina poate agrava evoluţia unor afecţiuni pulmonare preexistente sarcinii. Datorită modificărilor fiziologice din sarcină, pot surveni afecţiuni acute, dintre care pneumonia de aspiraţiile o cauzăurinar important materninfec ţie este ă. ţii bacteriene asociate sarcinii. Au Infec tractului suntă de celemorbiditate mai frecvente potenţial evolutiv cu influenţe negative asupra sarcinii, de aceea tratamentul trebuie instituit precoce, cu medicamente ăfr ă efecte adverse asupra fătului. Anemia gravidei se coreleaz ă cu evoluţie fetală suboptimală. Anemiile severe determin ă risc vital pentru gravidă, în cazul hemoragiilor în sarcină sau postpartum. Afecţiunile tiroidiene bine echilibrate se asociaz ă cu un pronostic matern şi fetal bun. Tratamentul epilepsiei trebuie, deseori, continuat în timpul sarcinii, în ciuda riscului teratogen important. Simptomele digestive în cursul sarcinii sunt determinate de modific ări fiziologice sau, dimpotrivă, pot fi semnale ale unor boli cu poten ţial sever asociate sarcinii. LES bine controlat clinic şi biologic, în stadii nu foarte avansate, poate permite evolu ţia normală a sarcinii şi naşterea unui copil sănătos; nefropatia lupică, însă, contraindică sarcina.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

247/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

4 PLACENTA PRAEVIA Placenta previa este placenta inserat ă pe segmentul inferior al uterului avînd ca unic ă manifestare clinic ă hemoragia. Dac ă nu se complic ă prin sânger ă ri, inser ţia par ţial ă a placentei pe segmentul inferior, f ă r ă a obstrua orificiul intern al colului, poate fi descoperit ă întâmpl ă tor prin examen ecografic sau retroactiv, dup ă na ştere. Inciden ţa placentei praevia manifest ă clinic este de 0,4-1% şi 30-35 % dintre sânger ă rile pe cale vaginal ă din ultimul trimestru se datorez ă inser ţiei praevia a placentei

CUPRINS o

Definiţie

o

Factori favorizanţi

o

Diagnostic, simptomatologie

o

Mecanismul sângerării

o

Diagnostic paraclinic

o

Evoluţie, complicaţii

o

Urmărirea sarcinilor cu placenta praevia

o

Naşterea

I. DEFINIŢIE Placenta praevia este placenta localizat ă în totalitate sau par ţial la nivelul segmentului inferior.În funcţie de raportul cu orificiul cervical intern exist ă mai multe variet ăţ i: placenta praeviacentrală: placenta acoper ă în totalitate orificiul cervical intern; placenta praeviapar ţial centrală: placenta acoper ă parţial orificiul cervical; placenta praeviamarginală: masa placentar ă atinge orificiul cervical; placenta praevialaterală: placenta este inserat ă la nivelul segmentului inferior dar nu atinge orificiul cervical intern Fig.1 ( ). − − − −

Fig.1. Tipurile de placenta praevia.

II. FACTORI FAVORIZANŢI • •

multiparitatea; primipară în vârstă (peste 35 ani );

•

•

sarcina multipl ă (datorită zonei mari de placentaţ ie ); cicatrici uterine în antecedente (inclusiv operţia cezariană );

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

248/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

252

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

trecut ginecologic înc ă rcat (avorturi antecedente, endometrite); malformaţ ii uterine , mioame uterine; fumatul; placenta praevia la o sarcin ă anterioară .

•

• • •

în

III. DIAGNOSTIC, SIMPTOMATOLOGIE

Ă

(deflectate, transvers ă , incidenţa pelvienei este crescută ).

IV. MECANISMUL SÂNGER ĂRII ÎN PLACENTA PRAEVIA

A. În timpul sarcinii: placenta nu poate urma expansiunea rapid ă a segmentului inferior, ceea ce produce decolarea acesteia. Principalulsimptom al placentei praevia este B. În timpul travaliului: teoria alunecării : contracţia uterină trage în sângerareabruscă cu sânge roşu, indoloră apă rută sus pereţii segmentului inferiorş i împinge în de obicei spre sfâr ş itul trimestrului IIş i la începutul jos conţ inutul uterin, fapt ce determin ă o trimestrului III, cu tendin ţa la repetiţie . clivare la nivelul caducei interuteroplacentare Examenul clinic generalurmă reş te în primul urmînd decolarea placenteiş i hemoragia rând ră sunetul hemodinamic al hemoragiei asupra ţiat prin mă surarea TA, AV, Hb mamei (teoria Schroeder). tracţiunii membranelor: sângerarea se maternă , eviden hematocrit. produce sub efectul trac ţiunii exercitate de Examenul local începe obligatoriu cu membrane în timpul contrac ţiilor uterine examenul cu valvecare are drept scop principal (Pinard), de aici ş i indicaţia de rupere evidenţierea sursei de sângerare realizînd artificială a membranelor . diagnosticul diferenţial cu: În concluzie sângerarea se produce ca urmare sângeră ri de origine vulvo-perineale:hemoroizi sângerînzi, plă gi vulvare, perineale, vaginale, a decolă rii placentare care deschide vasele ă. polipi uretrali, varice vulvovaginale, tumoriuteroplacentare-fiind o hemoragie matern vaginale sau ale colului; DPPNI: sângerarea este cu sânge închis la −

−

ţ ă culoare-sânge V. DIAGNOSTIC PARACLINI hiperton, suferin ; it de durere, uter ţlacat, ă fetalăînso V.1. ECOGRAFIA constituie metoda de ruptura uterină ; ruptura unor vase praevia sau a sinusului;elecţie în diagnosticul placentei praevia, examenul efectuîndu-se cu vezica urinar ă în semireple ţie la marginal al placentei (sângerare apreciabil ă ); ecografia transabdominală. O repleţie completă a hemoragii de cauze generale. şi În placenta praevia examenul cu valve vezicii urinare poate prelungi artificial colul segmentul inferior, astfel o placent lateral s ă ă ă arat ă: ă prin distensia vezical ă în afara travaliului : sânge şro u exteriorizat apară drept marginal (fig.2). prin col în timpul travaliului dac ă există dilataţie se − −

−

−

−

ă placentară poate cobserva în aria colului mas (mas ă ă rnoasă , închisă la culoare) Tuşeu vaginal NU se efectuează decât la gravidele în travaliu în spital cu condi ţ ia sa existe disponibilă o sală de operaţii ş i posibilitatea unei intervenţii de urgenţă.TV efectuat cu blânde ţe poate decela: colul deviat de partea placentei; în aria colului membrane rugoase sau mas ă placentară ; -în fundul de sac vaginal se percepă tăbi − −

−

− −

arteriale sincrone); cu pulsul matern (pulsul vaginal Ossinder segmentul inferior îngro ş at (semnul saltelei ); -prezentaţia mobilă , sus situată neadaptată la Fig. 2. Placenta praevia – aspect ecografic. strâmtoarea superioar ă , prezentaţii vicioase

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

249/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

253

Placenta praevia

V.2. ECOGRAFIA TRANSVAGINAL Ă identifică placenta praevia cu mare acurate ţe ş i este indicată în cazurile în care ecografia transabdominal ă nu a putut stabili cu exactitate sediul placentei.

−

VI. EVOLUŢIE, COMPLICAŢII VI.1. În timpul evoluţ iei sarcinii relaţia topografică a placentei cu orificiul cervival intern se poate modifica, astfel doar 2,3 % dintre placentele jos inserate ecografic înainte de 20 de SA vor ajunge la termen ca placente praevia.Cu cât diagnosticul de placent ă jos inserată este pus la o vârstă de gestaţie mai mare cu atât procentul de

−

ş te, astfel: placente praevia la termen va cre Placenta praevia la Vârsta de sarcina termen 20-25 SA 3,2% 25-30 SA 5,2% 30-35 SA 24%

Acest fenomen de ascensiune placentar ă este numit migraţie placentară ş i este explicat pe deoparte de imposibilitatea stabilirii rela ţiei ă ş i orificiul tridimensionale exacte între placent cervical prin ecografia bidimensional ă la sarcina mică ş i pe de altă parte de creş terea diferită a segmentului inferiorş i a miometrului în cursul sarcinii. Fenomenul de migraţie placentară este posibil în cazul placentelor laterale ş i marginaleş i nu cazul în care invazia corionic ă s-a fă cut la nivelul orificiului cervical (variet ăţ ile centrală şi par ţial centrală).

datoreză inserţiei placentare la nivelul segmentului inferior ăsrac în fibre musculare, ceea ce determin ă retracţia uterină ineficientă ş i absenţa ligaturilor vii la nivelul segmentului. tulbur ările de coagulare chiar în cazurile cu hemoragii masive apar rar spre deosebire de DPPNI ş i o explicaţ ie ar fi că tromboplastina eliberată de la nivelul patului placentar nu este trimisă în circulaţia maternă (ca în DPPNI) ci este exteriorizat ă prin colul uterin. placenta accreta, increta, percreta reprezintă o aderenţă anormală a placentei la miometru, peritoneu sau dep ăş irea peritoneului, condi ţie asociată placentei praevia în aprox 7% din cazuri (condiţie explicată prin slaba dezvoltare a deciduei la nivelul segmentului inferior). Aderenţa anormală determină hemoragii masive după decolarea placentei cu posibilitatea apari ţ iei dilaceră rilor de segment cu hemostază foarte dificilă putînd impune histerectomia de hemostază.

VI.4. COMPLICAŢIILE FETALE −

−

suferinţa fetală datorată hipovolemiei materne prin hemoragie masiv ă ş i mai puţin pierderilor sangvine fetale deoarece pierderea este din teritoriul matern; ţiei prematuritate fetală ca urmare opera cezariene înainte de termen în interes matern (hemoragie masiv ă ).

VII. URMĂRIREA SARCINILOR CU PLACENTA PRAEVIA Încă de la consultaţia prenatală sau de la prima vizită identificarea prezen unor factori ţ ei

ă , orisc placenteiintr-o praevia la o gravid ţiile placentei praevia sunt favorizan VI.2. Complica plasează ţipeai aceasta categorie de atât materne cât şi fetale obstetrical crescut. Pe parcursul sarcinii, identificarea ecografic ăa Complicaţii Complicaţii fetale unei placente jos situate, în func ie de vârsta la care ţ materne se face aceast descoperire confer acestei gravide ă ă Hemoragia Suferin ţa fetală un risc de minim 2,3 % de a ajunge la termen ca o Tulbură ri de Prematuritate fetal ă placentă praevia. coagulare Pe parcursul sarcinii evolu ţia este diferit ă, Placenta accreta, astfel există situaţii în care sarcina ajunge la termen increta, percreta fă ră complicaţii, situaţii în care complica ţiile sunt minime (sânger ă ri de mică intensitate care pot sau nu să provoace o anemie matern ă , neafectînd serios VI.3. COMPLICAŢIILE MATERNE cursul sarcinii) sau complica ţ ii severe soldate cu hemoragia :repetitivă cu intensitate variabil ă anemii materne posthemoragice serioase ş i cu prezentă în cursul sarcinii, în travaliu dar ş i în prematuritate fetal , suferin fetal sau deces fetal. ă ţă ă periodul IV .Hemoragia din periodul IV se −

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

250/517

8/15/2019

254

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

Condiţia ideală în cazul unei placente praevia este ca sarcina ăs ajungă cât mai aproape de B. hemoragiile moderate: pierdere de 15 %-30 termen, evitînd astfel complica ţiile date de % din volumul circulant, cre ş terea AV cu 10-20 prematuritatea fetal bă tă i /minut, paloare impune o atitudine diferit ă. ă în funcţ ie de dinamica hemoragiei (oprirea sau ţională astfel: VII.1. În cursul sarcinii absenţa continuarea ei )ş i de vârsta gesta : reechilibrarea hemoragiilor nu necesită un tratament special sau a. hemoragie oprită hemodinamică maternă ş i administrarea de un regim de via ţă special cu excep ţia situaţiilor în glucocorticoizi în scopul acceler ă rii maturităţ ii care placenta jos situat ă se menţ ine ş i după 30 SA, pulmonare fetale la VG sub 34 să mâni; ă pt situaţie în care chiar în absen ţa sângeră rilor se recomandă repaus fizic asociat eventual cu b. hemoragia persistă ş i există tendinţ a la deteriorarea hemodinamic ă maternă se impune medicaţie antispastică sau tocolitică . operaţia cezariană concomitent cu reechilibrarea hemodinamic ă a mamei. VII.2. În cazul hemoragiilor apă rute în C. hemoragie sever : pierdere de 30-40 % din ă cursul sarcinii, evoluţia cea mai sever ă este volumul circulant cu stare de oc matern, cu sau ş reprezentată de hemoragiile grave ce fac necesar ă ţă fetală se impuneoperaţia întreruperea cursului sarcinii în interes matern prinfă ră semne de suferin ă. mică cezariană, ocazie cu care se extrage un cezariană indiferent de maturitatea fetal produs de concep ţie neviabil.O astfel de interven ţie are un prognostic obstetrical viitor rezervat datorită posibilelor complica ţii (aderenţă placentară VIII. NAŞTEREA anormală cu hemoragie imposibil de controlat fapt care ar putea impunehisterectomia de hemostază Toate gravide cu placent ă praevia centrală sau ş i pe de altă parte cicatricea post mic ă cezariană de par ţial centrală vor naşte prin operaţie calitate mai proast ă cu risc de ruptur ă uterină la o cezariană indiferent de prezenta ţie. sarcină ulterioară ) . Hemoragiile apă rute în cursul sarcinii de Pentru placentelelaterale sau marginale cu mică intensitate vor necesita spitalizare cel ţin pu feţi în prezentaţ ie occipitală se poate tenta ă rii, repaus fizic, tratament naşterea pe cale vaginală în condiţiile unei până la oprirea sânger antispasticş i tocolitic. hemoragii minime sau controlate prin ruperea În trimestrul III conduita va fi diferenţiată în artificială a membranelor (efectuat ă în scopul de a funcţie de gravitatea hemoragiei în primul rândş i anula tracţiunea exercitat ă de membrane urmat ă de de maturitatea fetal ă. decolare placentar ă cu hemoragieş i al doilea efect benefic reprezentat de compresiunea exercitat ă de A. hemoragiile minime (fă ră ră sunet prezentaţie asupra placentei ). hemodinamic matern sau cu minime modific ă ri ) se va adopta o atitudine conservatoare cu atenta Placentele laterale sau marginaleînsoţite de supraveghere a gravidei în spital cel ţin pu până la orice altă prezentaţie decât occipital ă vor naş te oprirea sângeră rii, cu repaus la pat, antispastice, prin operaţ ie cezariană . tocolitice. Prognosticul materno-fetal s-a amelioart Antispasticele folosite sunt reprezentate de foarte mult în ultimii ani ca urmare a posibilit ăţ ilor scobutil, papaverin ă , diazepam eventual în de reanimare matern ă ş i a progreselor terapiei diverse combina ţii iar dintre tocolitice cele mai intensive neonatale care fac posibil ă supravieţuirea folosite sunt reprezentate de beta-mimeticeă arorc la vârste gestaţionale de 27-28 SA la noi în ţară ş i utilizare este limitat ă de statusul hemodinamic sub aceast vârst în alte ri. ă ă ţă matern (produc vasodilata ţ ie periferică urmată de hipotensiune ş i tahicardie matern ă ceea ce le contraindică în hemoragiile active cu poten ţial evolutiv că tre şoc hemoragic ).

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

251/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Placenta praevia

255

DE REŢINUT o o o o o o o

Placenta praevia reprezint dintre sânger rile pe cale vaginal din trimestrul III. ă 30-35ţi% Există o serie de factori favorizan care trebuie să ăne atrag anamnezei. ă aten ţia înăcursul Examenul cu valvele este foarte important, în timp ce tu şeu vaginal necesită prudenţă maximă. Importan ţa ecografiei în diagnostic. Condiţie grevată de complicaţii materno-fetale. Conduita este dictată de intensitatea şi de momentul de apariţie a sângerării. Naşterea depinde de varietatea placentei praeviaşi de intensitatea sângerării.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

252/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

5 D ECOLAREA PREMATUR PLACENT Ă NORMAL INSERAT Decolarea prematur ă de placent ă normal inserat ă este o urgen ţă obstetrical ă major ă , care apare în a doua jum ă tate a sarcinii şi care determin ă risc vital atât matern, cât şi fetal. Are o inciden ţă de 0,5% - 1% şi risc mare de recuren ţă la sarcinile ulterioare.

CUPRINS o

Defini ţie

o

Clasific

Clinic se manifest ă caracteristic, prin sângerare vaginal ă , contractur ă uterin ă şi alterarea b ătă ilor cordului fetal. Principala complica ţie – CID, coagularea intravascular ă diseminat ă – apare prin eliberarea în circula ţia matern ă a tromboplastinei deciduale şi placentare.

o

I.

DEFINI

o

ări ă şi clinic ă

o

Clasificare anatomic

o

Anatomie patologic

o

Etiologie - factori de risc

o

Fiziopatologie

o

Complica ţii

Atitudine diagnostic o

Din punct de vedere al prognosticului matern, mortalitatea este de 1% - 1,5%; riscul de recuren ţă este de pân ă la 25%. Prognosticul fetal este nefavorabil ; mortalitatea se men ţine la 30% 60%, în ciuda progreselor contemporane în neonatologie şi terapie intensiv ă , iar mobiditatea la fe ţii care supravie ţuiesc este important ă , fiind legat ă de hipoxia acut ă şi de prematuritate (sechele neuro-motorii grave).

ĂĂDE

ă

Diagnostic diferen

Atitudine terapeutic

ă

ţial

ă

ŢIE

Sindrom anatomo-clinic acut, paroxistic, ce const în separarea placentei pe o suprafavariabil la nivelul ă ţă ă situsului ei de implantare, înainte deşterea na fătului, cu formarea unui hematom retroplacentar. Altereaz ă circulaţia fetală, având drept rezultat cre şterea inciden ţei suferinţei fetaleşi a decesului fetal in utero.

II.

CLASIFICARE

II.1. CLASIFICARE ŞI CLINIC Ă

ANATOMIC

Ă

Anatomic ă 1. decolare retroplacentar ă – între placent ă şi miometru; decolarea este sever ă când depăş eşte 30-40% din suprafa ţa placentară , mortalitatea fetal fiind de 50% în cazul unei ă

sângerări mai mari de 60 ml sânge. Sângerarea se poate exterioriza prin colul uterin sau poate fi inaparentă clinic. 2. decolarea marginal ă , subcorionic ă – între placentă şi membrane. 3. decolare preplacentar ă , subamniotic ă – între placentă ş i lichidul amniotic, ăfră importanţă clinică .

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

253/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

258

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

II.4. FIZIOPATOLOGIE – evolu este gradual ă

ă 1. decolare uşoară – interesează 1-2 cotiledoane, fă ră ră sunet clinic. 2. decolare medie – situat ă , de obicei, centroplacentar, interesând peste 50% din cotiledoane, cu simptomatologie clinic ă 3. apoplexia uteroplacentar ă – forma grav ă , cu leziuni placentare, uterine (infarctizarea masivă a peretelui uterin) şi periuterine apoplectice (anexe, ligamente largi). Clinic

Ă

ţia

– la nivelul circula ţiei uteroplacentare apare un vasospasm precapilar, cu hipoxie capilar ă , urmat de vasodilata ţie cu stază ş i creşterea permeabilit ăţ ii capilare, cu extravazarea plasmeişi hematiilor Faza a doua – de decolare propriu-zis ă a placentei – prin reducerea rezervelor de ATP datorită anoxiei, contactul actinomiozinic se prelungeşte, cu apariţia clinică hipercontractilit ăţ ii ini ial cu normotonie, ulterior cu hipertonie i apoi ţ ş II.3. ETIOLOGIE / FACTORI DE a contracturii uterine permanente (uter de lemn). RISC Ulterior, contractura diminu ă prin alteră ri citoplasmatice ireversibile ale fibrelor musculare. Cauza primară este necunoscut ă , dar au fost – caracterizat Faza a treia ă prin starea deş oc ţi mai mulţ i factori de risc. ş i apariţia tulbură rilor de coagulare. identifica Factori de risc pentru decolarea prematur ă de Ş ocul – uneori este dispropor ţionat faţă de placentă normal inserat ă. amploarea hemoragiei: indus de hipovolemie şi de tulburările 1. Hipertensiunea arterial ă indusă de sarcină hidroelectrolitice; (preeclampsia, eclampsia, hipertensiunea iniţial apare creş terea reflexă a tensiunii gestaţională), hipertensiunea cronic ă – arteriale, ulterior, în absen ţa tratamentului, reprezintă cele mai frecvent asociate ăst ri aceasta se pr ă buş eş te, cu apariţia colapsului. patologice Prima faz ă

−

−

2. 3.

Vârsta matern ă înaintată Multiparitatea

4. 5.

ă a membranelor. Ruptura prematur Decompresiunea brusc ă a unui uter supradestins, în caz de polihidramnios sau după naşterea primului ăft într-o sarcină gemelară Anomalii uterine – leiomiom localizat în dreptul ariei de inser ţie placentară , uter septat, uter malformat Diabet zaharat preexistent sarcinii Sindrom antifosfolipidic Trombofilii – muta ţii ale unei singure gene

6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13.

ce includ ăgenele pentru factorul V Leiden, protrombin , metilentetrahidofolat reductaza, proteina Sş i proteina C şi antitrombina III Factori iatrogeni – versiunea extern ă, plasarea intrauterin ă a cateterului de presiune Factori socio-economici – cupluri destră mate, nivel scă zut de educaţie Fumatul, abuzul de cocain ă Traumatisme abdominale

ă intensă 14. 15. Activitate Decolarea fizic prematur ă de placentă la o sarcină anterioară – riscul de decolare creşte de 10 ori

−

−

−

−

−

−

−

−

Insuficienţa renală acută : apare în forme severe, inclusiv în cele în care tratamentul hipovolemiei este întârziat sau incomplet; deoarece preeclapmsia coexist ă frecvent cu decolarea de placent ă , vasospasmul renal este intensificat; leziunea renală este necroza tubular ă acută , reversibilă ; mai rar apare necroza cortical ă acută prin interesarea glomerulului, ca o consecin ţă a scă derii perfuziei renale prin centralizarea circulaţiei în cadrul şocului şi a spasmului ă rii de renină . arteriolar secundar eliber Coagulopatia de consum: apare prin pă trunderea în circula ţia maternă a tromboplastinei din decidu ă ş i placentă , cu declanşarea coagulă rii intravasculare, transformarea fibrinogenului în fibrin ă , cu depunerea acesteia intravascular şi retroplacentar; hematologic se constat ă hipofibrinogenemie, scă deri variabile ale factorilor de coagulare, creşterea produşilor de degradare ai fibrinei; activarea sistemului fibrinolitic duce la defibrinareşi microembolii; pot apare insuficien ţă hepatică , renală , necroză hipofizară.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

254/517

8/15/2019

Decolarea prematur

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

259

ă de placent ă normal inserat ă

ă de placent ATEN ŢIE! Decolarea prematur normal inserat ă se asociaz ă specific cu coagulare intravascular ă diseminat ă (coagulopatie de consum). II.2. ANATOMIE PATOLOGIC

III. ATITUDINE DIAGNOSTIC urgen ţă obstetrical ă

ă

III.1. CLINIC – simptomele decol ării de placent

Ă

Ă–

şi semnele

ă pot varia

considerabil

Sângerarea vaginal ă apare în 80% din cazuri, – depresiune pe de obicei discret ă , cu sânge negricios, cantitatea unde se constat ă pierdut nefiind în raport cu starea general ă ă. hematomul de dimensiuni variabile (Fig. 1). Durere abdominal violent , produs ă ă ă de Apoplexia utero-placentar ă – leziuni extinse ă. la nivelul aparatului genital – echimoze uterinecontractura uterin Semne generale: agita ţie, anxietate, paloare, multiple, violaceu-negricioase (aspect de infarct hipotensiune, puls filiform, stare şde oc. uterin). În cazuri severe, infiltra ţia hemoragic ă : Examenul abdomenului cuprinde întreg uterul, care devine turgescent. Contractur uterin – clasicul uter de lemn; ă ă Microscopic – fibrele musculare sunt disociate, apar sufuziuni sanguine în ţspa iile Ascensiunea fundului uterin de la un examen la altul – uter în acordeon; interstiţiale, depozite de fibrin ă în spaţ iul intervilos Alterarea sau dispari ţia BCF. ş i trombozarea venelor mici retroplacentare. Tu şeul vaginal : dacă orificiul uterin este Apoplexia visceral ă difuz ă – leziuni viscerale dilatat, membranele se simt în tensiune. multiple (rinichi, ficat, hipofiz ă , pancreas etc.). Hematomul retroplacentar faţa uterină a placentei,

•

•

•

III.2. PARACLINIC

Fig. 1. Hematom retroplacentar.

Ecografia – permite excluderea placentei praevia şi examibarea ariei retroplacentare pentru evidenţierea hematomului poate furniza imagini hipo, iso sau hiperecogene. De un real ajutor este examenul Doppler color care arat ă lipsa fluxului sanguin la nivelul hematomului. Este indicat ă examinarea ecografic ă repetată . Absenţa unei imagini evocatoare nu exclude diagnosticul. RMN – poate diagnostica hematomul, dar nu este o investiga ţ ie practică pentru o situa ţ ie de urgenţă . Probe de coagulare : Trombocitopenie; Timp Quickşi Howell prelungite; •

II.5. COMPLICA

ŢII

•

ă ş i timpul parţial de Timpul de protrombin tromboplastină prelungite; Prezenţa produşilor de degradare ai fibrinei; Testul Kleihauer – eviden ţiază prezenţ a extravazat. Uterul devine albastru-violaceu, hematiilor fetale în circula ţia maternă . hipotonic. Frecvent se impune histerectomia pentru Diagnosticul definitiv poate fi stabilit doar a controla sângerarea prin atonie uterin ă. retrospectiv, dup ă delivrenţa ş i inspecţia placentei. Coagularea intravascular ă diseminat ă – prin activarea coagul ă rii intravasculare de ăctre III.3. DIAGNOSTIC DIFEREN ŢIAL tromboplastina elibarat ă de placentă ş i deciduă . Necesită substituţia rapidă cu sânge, plasm ă – sângerare vaginal Placenta praevia ă ă, ă proaspă tă ă şcongelat mas abundentă , indoloră , cu sânge roşu coagulabil. eritrocitar i trombocitar , soluţii cristaloide, ăcrioprecipitat, Ruptura uterin ă – apare starea deş oc, iar monitorizarea diurezeiş i a presiunii venoase examenul local identific ă două formaţiuni: uterulş i centrale. fă tul, ale cărui segmente se palpeaz ă sub peretele abdominal. •

ă (sindromul Apoplexia uteroplacentar Couvelaire) – apare rar, în decol ă ri severe, prin infiltarerea hematic ă a miometrului cu sângele

• •

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

255/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

260

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

– dureri abdominale, uter Hidramniosul acut în tensiune dar contractura uterin ă este absentă . Diagnosticul diferen ţial al st ării de şoc : Hemoragie intraperitoneal ă; Apendicită acută, colecistită acută , peritonită ; Chist de ovar torsionat.

•

• • •

• •

IV. ATITUDINE TERAPEUTIC

Ă

– consultaţii prenatale periodice, dispensarizarea gravidelor cu risc (în special a celor cu hipertensiune indus ă de sarcină ). La internare : se recoltează sânge pentru hemoleucogram ă, grup sanguin, Rh, fibrinogen, timp de Profilaxie

•

•

• •

•

ţial ă, protrombin , timp parai de tromboplastin produşi de ădegradare fibrinei; monitorizarea diurezei prin introducerea unui cateter Foley; monitorizarea semnelor vitale materne; monitorizarea cardiotocografic ă a activităţ ii cardiace fetale; alertarea medicilor anestezist ş i neonatolog în vederea unei poten ţiale operaţii cezariene de urgenţă . Decolarea limitat ă, cu pacienta stabil ă,

•

• •

• •

•

•

Ă

Decolarea extins ă impune: naşterea rapidă, fie pe cale vaginal ă , fie prin operaţie cezariană , în funcţie de gradul sângeră rii, prezenţa sau absenţa travaliului activ ş i a suferinţei fetale; tratareaşoculuişi hipovolemiei; corectarea tulbur ă rilor de coagulare. Na şterea pe cale vaginal ă când fă tul este viu, dar este prezent ă suferinţ a fetală ; când fă tul este mort; amniotomia precoce accelereaz ă travaliul, mai

ales în sarcina la termen; travaliul este caracterizat de hipertonie uterin ă; dacă tonusul uterin crescut nu este înso ţit de contracţii uterine ritmice, este indicat ă ă în doze standard; perfuzia ocitocic dup este necesar masajul ă delivren ţa placentei, uterin şi stimularea uterin ă farmacologic ă, pentru a realiza hemostaza la nivelul patului placentar. Opera ţia cezarian ă indicată în momentul apari ţiei suferinţei fetale, pentru cauze obstetricale, când ş ocul datorat hemoragiei nu poate fi controlat altfel sau când travaliulşi naşterea nu au avut loc într-o perioadă rezonabilă de timp, între 12şi 18 ore;

•

ă sau cu simptomatologie ă, asimptomatic minim impune monitorizarea mameişi fă tului. Terapia tocolitică cu sulfat de magneziu poate fi util ă în caz de persistenţă a contracţiilor la o sarcin ă înainte de 37 să ptă mâni şi pentru amânarea travaliului astfel încât corticosteroiziiăs-şi facă efectul.

ă ri de coagulare, pot apare cu sângerare excesiv nivelul inciziei abdominale ă latulbur şi uterine.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

256/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Decolarea prematur

DE RE o

o o

o

o

ă de placent ă normal inserat ă

261

ŢINUT:

Decolarea prematur ă de placent ă normal inserat ă este un accident ce apare în trimestrul III de sarcin ă şi care impune diagnosticul diferen ţial cu placenta praevia şi ruptura uterin ă. Constituie o urgen ţă obsterical ă major ă, tratamentul adresându-se atât mamei cât şi f ătului. ări patologice ce cresc riscul apari ţiei decol ării de placent ă, cea mai Au fost identificate unele st ă. important ă fiind hipertensiunea arterial ă diseminat ă, insuficien ţa Complica ţ iile materne ce pot surveni sunt coagularea intravascular ă ă ş ă ă renal acut , ocul. CID se asociaz specific cu decolarea de placent . ă este legat ă de hipoxia acut ă şi de Mortalitatea fetal ă este foarte ridicat ă, iar morbiditatea fetal prematuritate.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

257/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

6 URGENŢE OBSTETRICALE Urgen ţele obstetricale sunt responsabile de un procent important din morbiditatea şi mortalitatea maternofetal ă şi frecvent sunt tratate inadecvat, pe de o parte din cauza lipsei de experien ţă datorat ă inciden ţe reduse şi pe de alt ă parte, din cauza rapidit ăţ ii cu care apar şi evolueaz ă . Urgen ţele obstetricale sunt situa ţii care pot surprinde un obstetrician mai pu ţin experimentat. Anticiparea şi preg ă tirea sunt esen ţiale şi ele duc la prevenire. De re ţinut c ă o urgen ţă obstetrical ă poate avea, în afara riscului vital imediat, impact psihologic prelungit care se poate manifesta ca depresie postnatal ă , sindrom de stres posttraumatic etc.

CUPRINS o

Embolia amniotică

o

Prolabarea de cordon ombilical

o

Distocia de umăr

o

Inversiunea uterină

EMBOLIA CU LICHID AMNIOTIC I. DEFINIŢII Sindrom clinic de gravitate extrem ă, caracterizat prinhipotensiune brutală, hipoxieşi coagulopatie de consum, cu o mare variabilitate individual ă în manifestările clinice : de la cazuri dramatice, în care femeia aflată în travaliu avansat sau imediat postpartum prezint ă dispnee intensă, convulsii, stop cardiorespirator, coagulare intravascular ă diseminată, hemoragie masiv ă şi exitus, la forme fruste, cu dispnee uşoară, în care coagulopatia de consum este principala manifestare ăclinic . .

II. INCIDENŢĂ Deşi frecvenţa este între 1 :8000 – 1 :30000 naşteri, statisticile o situeaz ă în primele trei cauze de mortalitate matern . Mortalitatea la 30 minute dup ă ă declanşarea fenomenelor patologice atinge 85%. •

III. ETIOLOGIE •

Iniţial, s-a considerat ăc lichidul amniotic pătrunde în circula ţie ca urmare a unei bre şe la nivelul barierei fiziologice ce separ ă compartimentul matern de cel fetal. Expunerea

maternă la elemente fetale poate avea loc dup ă amniocenteză sau traumatisme abdominale, sau, mai frecvent, în travaliu, în expulzie sau în cursul opera ţiei cezariene. În majoritatea cazurilor aceste evenimente nu au consecin ţe clinice. S-a considerat ăc bolusul de lichid amniotic ce pătrunde în circula ţia pulmonară produce o scădere masivă a perfuziei, bronhospasm şi şoc.

•

Studii recente condus la concluzia ăc mecanismul ce st emboliei amniotice ăaula baza este un complex de reac ţii fiziopatologice similare celor dinşocul anafilactic.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

258/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

264

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

IV. FACTORI DE RISC

•

Tabel 1 Factori de risc.

multiparitatea

•

• • •

Ă

tuse. Semne clinice: cianoză; hipotensiune; bronhospasm;

•

decolarea prematur ă de placentă normal inserată moartea fetală intrauterină travaliul precipitat chiuretaj uterin prin vacuum-aspira ţie metode medicale de întrerupere a sarcinii traumatismul abdominal versiunea extern ă amniocenteza

•

• • • • • • •

• • • • •

•

•

V. FIZIOPATOLOGIE Observaţiile clinice şi experimentele pe animale au stabilit secven ţele evolutive ale acestui sindrom: prima fază, a colapsului cardiovascular, caracterizată iniţial prin hipertensiune pulmonară şi sistemică, ulterior prin sc ăderea marcată a rezistenţei vasculare perifericeşi a fracţiei de ejecţie ventriculară. Frevcent apare •

tahipnee; tahicardie; aritmiii; infarct miocardic; convulsii; coagulare diseminat ă intravasculară. Paraclinic : radiografia toracelui arat ă edem pulmonar, creşterea dimensiunilor atriului şi ventriculului drept; electrocardiograma arat ă solicitarea inimii

drepte; acidoză metabolică. Gravida poate prezenta unele sau toate semnele şi simptomele enumerate, dar clasic în ultima fază a travaliului sau imediat postpartum, pacienta devine dispneic ă şi prezintă semnele colapsului cardiovascular. Frecvent survine coagularea diseminat ă intravasculară, cu hemoragie masivă, comă şi exitus. Suferin ţa fetală este inevitabilă. Diagnosticul definitiv este stabilit, de obicei, •

o desaturare responsabil tranzitorie de dar marcat post-mortem, prin sau identificarea prezen ă a scuamoase ţei celulelor fetale a altor elemente de origine oxigenului, leziunile ă fetal la nivelul circula iei pulmonare. Este posibil ă ţ neurologice ce apar la supravie ţuitoare; a doua fază, a afectării pulmonare şi de a identifica celulele scuamoase înainte de decesul matern prin cateterizarea arterei pulmonare. coagulopatiei. ţa acestor Asocierea hipertonie uterin ă – colaps Studii clinice au demonstrat prezen ă şi în cazul altor patologii cardiovascular pare a fi efectul emboliei cu lichidelemente de origine fetal obstetricale, de aceeea, actual, se consider ă că nu amniotic şi nu cauza. S-a stabilit ăc nu există o prezint sensibilitate sau specificitate identificarea ă asociere cauzal ă între administrarea oxitocinei şi ă. De aceea, diagnosticul este în embolia cu lichid amniotic, iar pacientele ce aulor la o pacient principal clinic, iar în cazuri mai ţin pu tipice este dezvoltat acest sindrom au primit oxitocin ă în •

proporţii similare celorlalte gravide.

un diagnostic de excludere.

VII. ATITUDINE TERAPEUTICĂ

VI. ATITUDINE DIAGNOSTIC Ă

Datele existente arat ă că nici un tip de Diagnosticul se stabile şte prin identificarea interven ie nu îmbun e te prognosticul matern. ţ ă ţ ş semnelor şi simptomelor caracteristice. Tabloul Terapia ini ial trebuie s combat insuficien ţ ă ă ă ţa clinic, de obicei, apare instantaneu, iar la stabilirea diagnosticului trebuie considerate toate cauzele decardiacă, respiratorie, precum şi coagularea colaps obstetrical : inversiune uterin ă, ruptura intravasculară diseminată. Dacă embolia survine ă operaţia cezariană uterină, eclampsia, hemoragia, decolarea deantepartum trebuie considerat placent ă, sepsis,: droguri, anafilaxia, hipoglicemia de urgen ţă. poate include pe lâng Terapia ă tratamentul Simptome primar al acestei urgen e obstetricale: ţ frisoane; admnistrare rapid ă de soluţii cristaloide pe transpiraţii reci; cateter venos; anxietate; • •

•

•

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

259/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

265

Semiologia aparatului genital feminin •

• •

menţinerea debitului cardiac prin administrare de dopamină; tratamentul anafilaxiei cu adrenalin ă; combaterea CID cu plasm ă proaspătă congelată şi crioprecipitat;

•

•

combaterea hemoragiei postpartum cu oxitocin, ergometrin ă, masaj uterin; transfer rapid în unitatea de terapie intensiv ă pentru monotorizare central ă, suport respirator etc.

DE REŢINUT: Embolia amniotică este un sindrom complex caracterizat pin debut brutal, cu hipotensiune, hipoxie şi coagulopatie de consum. Există o mare variabilitate individuală în manifestările clinice. Terapia este suportivă, de resuscitare cardiorespiratorie. Prognosticul matern este infaust, mortalitatea fiind peste 80%; o mare parte din decese au loc în primele 30 minute. Prognosticul fetal este, de asemenea, nefavorabil, fiind dependent de intervalul de timp de la declanşarea accidentului embolic la naştere. Mortalitatea perinatală ajunge la 60%, iar feţii care supravieţuiesc prezintă ulterior sechele neurologice.

•

• • •

•

PROLABAREA DE CORDON OMBILICAL I. DEFINIŢIE Procidenţa de cordon este definită drept prezenţa cordonului ombilical între membrane şi partea fetală prezentată la nivelul strâmtorii superioare. Prolabarea de cordon se referă la aceeaşi situaţie după ruptura membranelor. Cordonul ombilical poateămâne r în vagin (prolaps ocult) sau se poate exterioriza prin introitul vulvar.

II. INCIDENŢĂ

III. ATITUDINE DIAGNOSTICĂ

Incidenţa este strâns legat Cele două efecte asupra cordonului ombilical, ă de prezentaţie. Orice situaţie obstetricală ce presupune absen a ce duc la oprirea fluxului sanguin prin cordon ţ şi unui contact strâns între ătf şi strâmtoarea deces fetal sunt : superioară predispune la prolabarea cordonului compresia directă de către corpul fetal pe •

ombilical. Mai pelvisul matern; ţionate : prezenta pelviană; sunt men ţia frecvent spasmul cordonului ombilical, secundar sarcina gemelar – al doilea f t; expunerii la temperatura rece a mediului ă ă exterior. prematuritatea; polihidramniosul; Cardiotocografia indică suferinţa fetală prin restricţia de creştere intrauterin ă; deceleraţii tardive sau o singur ă deceleraţie cordon ombilical lung; prelungit . ă ruptura artificial ă a membranelor. Incidenţa prolabării de cordon ombilical în Tuşeul vaginal, realizat ca ărspuns la apariţia funcţie de prezentaţie (tabel 2 ). unei anomalii cardiotocografice, identific ă cordonul Tabel 2 •

•

• • • • • •

prezentaţia craniană pelviană modul feselor pelviană modul genunchilor pelviană modul picioarelor

incidenţa 0,4% 0,5% 4 – 6% 15 – 18%

ombilical la vulvă. în vagin atunci când nu este exteriorizat Este important ca prolabarea de cordon s ă fie exclusă de rutină după ruptura artificial ă a membranelor.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

260/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

266

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

Dacă bătăile cordului fetal sunt prezente, naşterea trebuie realizat ă imediat prin: aplicaţie de forceps sau vacuum-extractor, dacă dilataţia este complet ă; operaţie cezariană sub anestezie general ă, în cazul în care dilata ţia nu este complet ă. •

•

Pentru a proteja cordonul ombilical în timpul transportului spre sala de opera ţie pacienta trebuie pusă în poziţia genunchi-piept (decubit ventral cu pelvisul ridicatşi flexia coapselor cu sprijin pe genunchi), iar un asistent cu mâna în vagin ă s împingă spre uter segmentul fetal prezentat, pentru a împiedica compresia cordonului. Se poate admnistra un tocolitic subcutan pentru a minimaliza contracţiile. În cazulabsenţei bătăilor cordului fetal, este important de stabilit viabilitatea fetal Fig.1. Prolabarea de cordon – schem ă, înainte de o ă. intervenţie chirurgicală care nu este necesar ă. Absenţa pulsaţiilor cordonului ombilical nu indic ă obligatoriu decesul fetal, în special dac accidentul ă IV. ATITUDINE TERAPEUTICĂ este acut. Activitatea cardiac ă fetală trebuie Prolabarea cordonului ombilical este una dinevaluată, în mod ideal cu ajutorul ecografiei. În cazul decesului fetal, na şterea va avea loc marile urgenţe obstetricale ce necesit ă acţiune pe cale vaginal . ă imediată.

DE REŢINUT: • • • • •

Prolabarea cordonului ombilical reprezintă o urgenţă obstetricală majoră. Este favorizată de situaţii în care prezentaţia nu are un contact strâns cu aria strâmtorii superioare. Atitudinea terapeutică diferă, în funcţie de viabilitatea fetală. În caz de făt viu, se recurge la aplicaţie de forceps, vidextractor sau operaţie cezariană de urgenţă. În caz de făt mort, se recurge la naştere pe cale vaginală.

DISTOCIA DE UMĂR I. DEFINIŢIE Distocia de um ăr se defineşte ca eşecul delivrenţei umerilor fetali, în pofida manevrelor obstetricale de rutină, după naşterea capului fetal. Deci pentru delivren ţa umerilor în aceast ă situaţie sunt necesare manevre obstetricale speciale.

Factori de risc antepartum :

II. EPIDEMIOLOGIE •

Incidenţele diferite raportate pentru distocia de umăr (0,23% - 2,10%) reflect ă variabilitatea clinic ă în descrierea acesteia, prin supra sau subestimare şi prin criteriile variate folosite pentru definirea ei.

• • • •

diabetul zaharat ămatern; naşterea anterioar a unui făt macrosom; macrosomia fetal ă; pelvis matern android sau antropoid; multiparitatea;

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

261/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

267

Semiologia aparatului genital feminin

Hadlock şi col. au arătat că raportul lungime sarcina prelungit ă cronologic; femur / circumferin ţă abdominală a fost ≤ 20,5% la statură maternă mică; 68% dintre fe ii cu greutate peste 4000 g. ţ creşterea ponderală excesivă în timpul sarcinii. Mintz şi col. au găsit că o grosime a Factori de risc intrapartum: esuturilor moi ale umerilor≥ 12 mm a fost ţ distocia din perioada a doua; prezentă la 89% din feţii macrosomi. travaliul prelungit precipitat; medie. Totuşi, niciunul din ace şti parametri nu are o aplicaţia de forcepssau la strâmtoarea valoare predictiv ă mare în încercarea de a identifica prospectiv ăftul macrosom. Majoritatea fe ţilor ce dezvoltă distocie de III. MECANISM umăr ( 90%) cântăresc mai puţin de 4000 g. Mai mult, în ciuda asocierii clinice a macrosomiei cu În timpul angaj ării, coborârii şi flectării, distocia de umăr, aceasta este un eveniment rar vertexul fetal intr ă în pelvisul matern orientat printre feţii macrosomi, cu o inciden ţă de 1,2 – antero-posterior, iar umerii fetali cu diametrul1,7% . De aceea, chiar dac ă feţii macrosomi ar fi biacromial intr ă în pelvis de asemenea orienta ţi identificaţi şi extraşi prin operaţie cezariană, antero-posterior. Prin rota ţia internă diametrul distocia de umăr ar fi dilemă impredictibilă pentru biparietalla ajunge în orientare ca ăo obstetrician. De ă, roteaz şi distocia de um ăr a fost asociată adaptare forma canalului terii. transvers Umerii şna cu anomalii de travaliu, ea apare şi în absenţa lor. într-un grad mai mic, astfelă cdiametrul biacromial Cu toate evaluările şi estimările făcute, se orientează oblic. După degajarea craniului, prin diagnosticul este pus în majoritatea cazurilor ădup rotaţia externă, occiputul revine la pozi ţia dinainte naşterea capului, de aceea clinicianul trebuie s ă fie de coborâre, dar umerii men ţin orientarea oblic ă şi pregătit oricând pentru a rezolva aceast urgen . ă ţă se degajă sub apexul arcului pubian. Clinic : Rotaţia parţială iniţială a diametrului după expulzia capului are loc impactarea biacromial ăctre diametrul oblic este esen ţială pentru umărului anterior la nivelul arcadei pubiene ca umărul anterior ăs intre în pelvis orientat corect. cordonul ombilical este blocat şi ocluzionat Eşecul acestei rota ţii poate duce la o orientare între trunchiul fetalşi pelvisul matern, cu • • •

• • •

•

•

antero-posterioar cu impactarea ă înpersistent umărului anterior spateleă, simfizei pubiene, fie spontan, ca efect al contrac ţiei uterine, fie prin tracţiunea posterioar ă uşoară asupra craniului fetal, cu apariţia semnuluiţestoasei la delivren ţa capului. Eşecul rotaţiei umerilor poate fi cauzat de o varietate de factori, incluzând rezisten ţa crescută dintre tegumentul fetal şi peretele vaginal (obezitatea maternă), torace fetal voluminos, travaliul precipitat ce nu acordă timp pentru rota ţia trunchiului. Varietăţile de poziţie transversă sau posterioar ă ale occiputului ce sunt rotate manual, potă nu s fie urmate de rota ţia trunchiului şi a diametrului biacromial într-o pozi ţie oblică. Înţelegerea acestor mecanisme normaleşi anormale de travaliu ajut ă la explicarea faptuluiăcatât feţii macrosomi, câtşi cei non-macrosomi pot produce distocie deăum r.

•

V. MORBIDITATE MATERNĂ ŞI FETALĂ • •

• •

IV. ATITUDINE DIAGNOSTIC Ă Majoritatea cercet ărilor au fost concentrate pe

instalarea rapid ă a hipoxiei fetaleşi ulterior deces fetal pH-ul sanguin scade cu aproximativ 0,04 pe minut, astfel încât în aproximativ 7 minute pH-ul unui ăft anterior necompromis scade sub 7,00. Se estimeaz ă că 50% din decesele fetale se produc în primele 5 minute

•

•

Morbiditatea matenă imediată cuprinde: ruptura uterină; laceraţii cervicale, vaginale, perineale de gradul IV; leziuni vezicale; hemoragie intra-şi postpartum; endometrită. Morbiditatea maternă tardivă cuprinde: dehiscenţa plăgii perineale;

•

identificarea fe infec puerperal ţilor macrosomi prin examinare ţiedup ă; perineale de gradul IV. ecografică. fistule ă rupturi Elliot şi col. au constatat ăc raportul diametru Injurii fetale apar cu o frecven ţă de 15-29% toracic/ diametru biparietal ≥ 1,4 apare la 87% din din cazurile de distocie de um ăr. Cea mai mare feţii macrosomi. grijă a obstetricienilor este posibilitatea unor injurii •

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

262/517

8/15/2019

268

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

fetale permanente. Asfixia sever ă şi decesul impactarea umărului anterior în spatele simfizei neonatal în urma distociei de um ăr (legat de pubiene şi agravează problema trebuie evitate. compresia cordonului ombilical dup ă naşterea Ruptura uterină este o altă complicaţie ce poate capului,de intervalul de la diagnostic pân ă la apare. Dacă vezica urinară nu a fost golită anterior, naştere şi de dificultăţile datorate reducerii se evacuează prin cateterizare. distociei) a fost raportat între 21-290 la 1000 Manevra Mazzanti. În aşteptarea ajutorului, cazuri, iar morbiditatea neonatal ă imediată evidentă aplicarea unei presiuni suprapubiene posterior la 20% din cazuri. Amploarea leziunilor fetale estepoate fi utilă pentru a disloca um ărul anteriorşi a-l legată atât de gradul de impactare al um ărului câtşi împinge sub simfiza pubian ă. de procedurile efectuate pentru a rezolva distocia. Manevra Rubin. O altă tehnică este de a Aplicaţia de forceps, distocia de um ăr, greutatea la solicita ajutorului aplicarea unei presiuni laterale pe naştere peste 3500 gşi prelungirea peste 60 minute abdomen împotriva um ărului anterior, în încercarea a fazei a doua a na terii au fost asociate cu un risc de a aduce umerii într-o pozi ş ţie oblică în pelvisul crescut de injurie fetal matern. ă. Morbiditatea fetală cuprinde: Manevra McRoberts. Dacă presiunea leziuni ale plexului brahial : - afectareasuprapubiană nu a avut efectul scontat, majoritatea clinicienilor vor efectua manevra McRoberts: rădăcinii C5-C6 (paralizia Erb) afectarea picioarele gravidei sunt eliberate din chingi şi coapsele flectate pe abdomen. Dou rădăcinii C7-C8 (paralizia Klumpke) ă ajutoare, câte unul la fiecare picior matern sunt necesare pentru paralizia nervului facial producerea hiperflexiei copselor şi de a realiza fracturi claviculare, humerale aceast manevr cu maximum de beneficiu. ă ă asfixie Hiperflexia coapselor parturientei determin ă lezarea sistemului nervos central îndreptarea unghiului lombosacrat i rota ia ş ţ disfuncţii neuropsihiatrice Momentul de producereşi cauza paraliziilor anterioară a simfizei pubiene, dislocând astfel umărul anterior. congenitale permanente ale plexului brahial r ămân În caz de insucces al acestor manevre se pot controversate. Datele din literatur ă sprijină ideea că tenta altele, pentru care este nevoie de o anestezie adaptarea intrauterin ă deficitară poate produce leziuni ale plexului brahial şi claviculare înainte de eficientă precumşi deţaasisten ţă neonatal ă (este bine medicilor anestezist şi debutul travaliului, iar ţal ii afirmă că aceste leziuni de solicitat prezen neonatolog). se produc spontan în cursul travaliului. Manevra Gaskin. Parturienta se sprijin ă pe mâini şi genunchi, pozi ţie ce permite coborârea suplimentară a umărului posterior fetal. De fapt, VI. ATITUDINE TERAPEUTICĂ delivrenţa umărului posterior la urm ătoarea contracţie a fost raportat ă a avea loc la 83% din Întrucât majoritatea distociilor de ăum r apar cazuri, fără a necesita manevre adi ţionale. De inopinant după naşterea spontană a capului, este asemenea, aceast ă poziţie facilitează manevra necesară existenţa unui plan de rezolvare a acestei Woods sau delivrarea bra ţului posterior. urgenţe obstetricale, ce trebuie rev ăzut periodic de către obstetrician şi de personalul mediu. În umărului . Presupune împingerea Manevra Woods posterior înapoi cu un arc de 180°, prin literatură sunt descrise mai multe manevre dreptaplicarea unei presiuni pe ţfa a anterioară a umărului benefice pentru blocarea umerilor, dar nu s-aposterior. Rotaţia anterioară a umărului posterior va dovedit eficacitatea unei manevre ţăfade alta. fi urmată frecvent de naştere. Această manevră Secvenţa manevrelor aleas ă de obstetrician trebuie poate produce abduc ţia umerilor şi creşterea să se bazeze pe un algoritm cu care acesta estedistanţei umăr-umăr, prevenind reducerea complet ă familiarizatşi care s-a dovedit eficace în mâinile a circumferinţei fetale la nivelul umerilor. Din acest sale. motiv unii obstetricieni prefer ă manevra Rubin În ceea ce prive şte secvenţa aleasă, pentru rotaţia umerilor sau manevra Woods împingerea pe fundul uterului se interzice cuinversată, pentru că presupune rota ţia umărului desăvârşire şi trebuie solicitat ajutor. Unele manevre necesit posteriorprin înainte de-a lungul arc depecerc aplicarea unei unui presiuni ă două ajutoare pe lângă 180°, ţafa de obstetrician pentru a fi realizate optim.O ădat posterioară a umărului posterior. Aceast ă manevră diagnosticul stabilit, parturienta trebuie instruit ă să poate fi foarte eficient ă pentru că menţine adducţia înceteze efortul expulziv, iar trac ţiunea exagerată şi umerilorşi minimalizează distanţa dintre umeri. presiunea pe fundul uterin, manevre ce cresc •

• • • • •

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

263/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Semiologia aparatului genital feminin

269

Dacă manevrele de rota ţie nu pot elibera um ărul este familiarizatşi care s-a dovedit eficace în blocat, poate fi încercat ă degajarea membrului mâinile sale. Lezarea fetal ă permanentă este din posterior, prin introducerea indexului şi mediusului fericire rară, dar apare chiar în cazuri corect în vagin, sub um ărul posteriorşi urmărirea braţului rezolvate. Recurgerea judicioas ă la operaţia până la cot. Exercitarea presiunii la nivelul foseicezariană la paciente diabetice cu greutate fetal ă antecubitale determin ă flexia antebraţului, ce poate estimată la peste 4250 g ar trebuiăsreducă riscul fi prins şi tras de-a lungul toracelui. Presiuneadistociei de um ăr la acest subgrup de paciente. suprapubiană şi tracţiunea uşoară în jos a capului fetal va determina dezimpactarea şi alunecarea Oprirea efortului expulziv matern umărului anterior sub simfiza pubian ă. Această Evitarea tracţiunii disperate manevră poate fi urmată de fractura humerusului, Solicitarea ajutorului când braţul este tras anterior, în special când │ membrul este situat de-a lungul spatelui fetal. Presiune suprapubian ă Manevra de fracturare a claviculei Tehnica Mazzanti (direct posterior) anterioare a fătului are menirea de a reduce Tehnica Rubin (direct lateral) diametrul biacromialşi poate fi realizat ă în caz de insucces al manevrelor precedente. │ Manevra McRoberts Manevra Zavanelli. Poate fi încercat ă, în paralel cu preg ătirea pentru opera ţie cezariană. Deşi (hiperflexia coapselor materne) această manevră este descrisă, nu există statistici │ comparative în ceea ce prive şte eficacitatea ei. Asigurarea spaiului adecvat pentru ţ Capul fetal este rotat cu occiputul anterior şi flectat; manipulare intravaginal ă menţinându-se o presiune ferm ă constantă pe (a se considera epizioproctotomia) vertex, capul este împins cât mai cranial posibil │ pentru a-l readuce în vaginşi pentru a reduce Manevre de rota ţie: presiunea pe cordonul ombilical exercitat ă de Manevra Woods (rota ţie înapoi) corpul fetal. Capul este men ţinut în poziţie de un Manevra Rubin (rota ţie înainte, manevra Woods asistent, până la extragerea pe cale abdominal ă. Tocoliza cu 0,25 mgfiterbutalin inversată) ă administrat ă i.v. sau subcutan poate de ajutor. Reintroducerea │ capului în vagin nu este întotdeauna posibil ă, chiar Delivrarea braţului posterior sub anestezie general ă. S-a descris o histerotomie │ de urgenţă pentru astfel de situa ţii, cu relizarea unei În cazul eşecului acestor manevre : incizii uterine transversale careă spermită rotaţia Manevra Zavanelli (reintroducerea capului) umărului anterior în diametrul oblic, iar ţbra ul Operaţie cezariană posterior coborât poate fi delivrat pe jos. Presiunea suplimentară asupra umărului anterior determin ă coborârea saşi naşterea pe cale vaginal ă a fătului. VII. PREDICŢIE ŞI PREVENŢIE Simfiziotomia. O ultimă manevră este simfiziotomia, pelvisuluimedian, putândcufi Teoretic, majoritatea cazurilor de distocie de crescută prin seccapacitatea ţionarea cartilajului ă feţii la risc ar fi precauţie pentru a evita lezarea uretrei. umăr ar putea fi evitate dac identifica i anterior travaliului ţ şi extraşi prin Postoperator, refecerea structurii ligamentare este opera ie cezarian . În realitate, istoricul gravidei ţ ă şi rapidă, dar procesul de vindecare este înso ţit de majoritatea factorilor de risc antepartumşi dureri importante. Distocia de um ăr rămâne impredictibil ă în intrapartum sunt aparent slab predictivi pentru ţi majoritatea cazurilor, iar când apare trebuiedistocia de umăr şi frecvent nu pot fi identifica rezolvată rapid, dar cu aten ţie cu ajutorul uneia sau anterior travaliului. Mai mult, pare eronat a ăr este în mai multor manevre descrise. Secven ţa manevrelor considera că riscul asociat distociei de um mod necesar mai mare decât riscul asociat opera ţiei descrise mai jos reprezint ă o modalitate de a trata cezariene planificate. distocia de um r. Diabetul maternşi macrosomia fetal Nu existăă date care să sprijine eficacitatea ă par a fi puternic asociate cu un risc crescut pentru distocie superioară a unei secvenţe de manevre fa ţă de alta. Secvenţa manevrelor aleas ă de clinician de umăr (aceşti feţi au o creştere disproporţionată a ţa trebuie să se bazeze pe un algoritm cu care acestapieptului şi umerilor comparativ cu circumferin craniană), diagnosticul prenatal al acestor condi ţii http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

264/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

270

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

fiind un scop important al urm ăririi gravidei. Dac ă reduce rata opera ţiilor cezariene sau morbiditatea diagnosticul diabetului matern este facil, exist ă o neonatală. corelaţie slabă între valoarea greut Datele arată că operaţia cezariană planificată ăţii fetale estimate clinicşi ecograficşi greutatea actual ă la pentru mamele diabetice cu ţifeavând greutate naştere. Distincţia este important ă, întrucât estimată ecografic peste 4250 g este justificat ă, cu majoritatea datelor ce asociaz ă macrosomia fetal ă reducerea inciden ţei distociei de um ăr cu 75%şi o cu riscul crescut al apari ţiei distociei de um ăr se creştere globală a ratei operaţiilor cezariene cu mai bazează pe greutatea actual ă la naştere, nu pe puţin de 1%. Pentru pacientele non-diabetice, la estimarea antepartum. Estimarea ecografic ă a care 50% din cazurile de distocie apar laţi fecu greutăţii fetale la paciente diabetice în scopulgreutate sub 4000 g, nu este justificat ă operaţia inducerii travaliului reduce rata distociei de ăum r cezariană programată. În urma studiilor cu preţul unei creşteri acceptabile clinic a ratei retrospective, se consider ă că proba de travaliu la operaţiilor cezariene. Inducerea travaliului pentrufeţi de până la 5000 g este o atitudine rezonabil ă, macrosomie suspectat ă la gravide non-diabetice nu cu un risc de 10% de apari ţie a distociei de um ăr.

Ă INVERSIUNEA UTERIN I. DEFINIŢIE Inversiunea uterin ă presupune exteriorizarea uterului în diverse grade în timpul perioadei a treia a naşterii. În forma extrem ă fundul uterin dep ăşeşte cervixul, astfel încât tot uterul este inversat.

II. ETIOPATOGENIE

stare deşoc; sângerare abundentpe cale vaginal. Examenul vaginal stabileşteă gradul ă Este o complica ţie rară, ce apare la 1/20001/20000 naşteri, dar poate duce rapid la deces inversiunii uterine: gradul 1 (inversiunea incomplet matern. ă) : depresiunea fundului uterin, ce se simte la Factori ce induc inversiunea uterină : palpare prin mâna transabdominal ă, iar tracţiunea puternică asupra cordonului degetele introduse în vagin vor palpa fundul ombilical ataşat de placenta inserat ă fundic; uterin la nivelul segmentului inferior; manevra de apăsare a fundului uterin; gradul 2 : invaginarea total ă a corpului uterin, relaxarea fundului uterin; f r a interesa istmul i colul; ă ă ş tracţiunea exercitat ă de placentă prin greutatea gradul 3: inversiunea complet ă, inclusiv a sa asupra fundului uterin; colului, uterul protruzionând în vagin ca o placenta accreta, increta. masă albastru-violacee. Inversiunea uterin ă apare în timpul Placenta ăr mâne ataşată în aproximativ 50% managementului activ al perioadei a treia aşterii, na din cazuri. fiind o complica ţie în marea majoritate a cazurilor indusă iatrogen. Prin bogăţia de terminaţii vagale de la nivelul cervixului, inversiunea uterin III. ATITUDINE TERAPEUTICĂ ă induce un şoc vasovagal profund, ce poate fi exacerbat prin hemoragia masiv ă postpartum secundar ă atoniei Întârzierea tratamentului cre şte apreciabil rata uterine. mortalităţii. 90% din paciente vor prezenta aproape imediat hemoragie masiv ă. De aceea este imperativ • •

•

•

•

•

• •

•

•

III. ATITUDINE DIAGNOSTICĂ

de etape a repozi uterulparcurse cât maiimediat rapid printr-o serie ţiona care trebuie şi simultan: solicitarea prezen ţei medicului anestezist; instalarea a dou ă linii venoase periferice, prin care se va administra solu ţie Riger lactatşi sânge; •

•

Clinic: durere violentă în momentul inversiunii;

•

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

265/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

271

Semiologia aparatului genital feminin •

dacă placenta este separat ă, se reduce inversiunea uterin ă prin: taxis periferic, ce constă în prinderea fundului uterin cu degetele direc ţionate către fundul de sac posterior şi repoziţionarea uterului înapoi în vagin prin împingerea fundului ăctre ombilic, permiţând astfel ligamentelor ăs tragă înapoi uterul în pozi ţia sa; taxis central, prin împingerea fundului uterin cu trei sau patru degete pân ă în poziţia sa normală. dacă placenta nu este deta şată, nu se îndepărtează înainte de instalarea perfuziilor intravenoase, de anestezie (preferabil cu halotan)şi de tocoliză cu terbutalină, ritodrină sau sulfat de magneziu. În acest timp, ădac uterul inversat se exteriorizeaz ă la vulvă, este Fig. 2.pacient Caz fatal inversiune uterin ă, la placent ă cude ă increta. împins în vagin; după îndepărtarea placentei podul palmei este plasat în centrul fundului uterin, cu degetele întinse pentru a repera marginile cervixului. Apoi se exercit ă presiune pentru a împinge în sus fundul uterin prin cervix; o dată ce uterul este repus în pozi ţie, mâna din interiorul cavit ăţii trebuie să menţină presiunea la nivelul fundului uterin, pân ă ce se admnistrează ocitocice ce men in ţ uterul contractat şi previn recuren ţa. Iniţial compresia bimanual ă ajută la controlul hemoragiei pân ă când uterul şîi recapătă tonusul; dacă aceste metode nu au efectul scontat, se poate încerca metoda O' Sullivan, ce const ă în introducerea în vagin a doi litri de ser cald într-un recipient elastic, ce produce distensie vaginală, în special a fundurilor de sac, permiţând uterului ăs se întoarcă în poziţia sa normală. În caz de succes, lichidul se Fig. 3. Mecanismul inversiunii uterine în eliberează treptat, pe măsură ce ocitocicele cazul placentei inserate fundic contractă uterul; −

−

•

•

•

•

Intervenţia chirurgicală este indicată în cazul în care nu se reu şeşte repoziţionarea uterului pe cale vaginal ă, din cauza unui inel dens de constricţie. Fundul uterin este trac ţionat în sus, iar un fir de tracţiune bine plasat pe fundul uterin inversat poate fi de ajutor. Dac ă inelul de constricţie împiedică în continuare repozi ţionarea, se incizează cu precauţie posterior pentru a expune fundul uterin. Dup incizia uterin ă repozi ţionare, oprit ă vaă fi suturată, agentul anestezic şi instalat perfuzia ocitocic ă.

Fig. 4. Manevre de reducere a inversiunii uterine – schemă.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

266/517

8/15/2019

272

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

DE REŢINUT: •

•

Urgen obstetricale sunt evenimente ţelepanicheaz ă şi evoluează rapid şi care frecvent medical. rare, care debuteaz ă personalul Este important să se acţioneze rapid. Protocoale preexistente sunt necesare pentru a seşti exact ceşi când trebuie făcut.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

267/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

7 M ANAGEMENTUL ANESTEZIC SI PERIOPERATOR IN SARCINA CU RISC CRESCUT Diagnosticul de sarcin ă cu risc crescut implic ă posibilitatea apari ţiei a numeroase probleme în perioada antenatal ă şi în cea peripartum.

I.

I.

CLASIFICAREA RISCURILOR MATERNE FETALE

CUPRINS o

Clasificarea riscurilor materne

o

Tehnici anestezice

o

Probleme specifice sarcinii

8. Toxemie; 9. Diabet zaharat.

ŞI

RISC MATERN A. Probleme legate de sarcin ă, travaliu şi delivrenţă: 1. Hemoragie antepartum – placenta previa, dezlipirea de placent ă; 2. Hipertensiunea de sarcin ă.

şi fetale

II. TEHNICI ANESTEZICE • • •

Bloc subarahnoidian. Bloc epidural. Anestezie general ă. BLOCUL SUBARAHNOIDIAN

B. Probleme nelegate de sarcin ă: 1. Diabet zaharat; 1. inserarea unui cateter intravenos cu lumen larg 2. Afecţiuni cardiace; (de preferat 16 gauge sau chiar mai mare); 3. Afecţiuni respiratorii; expansionare volemic ă cu o cantitate 4. Afecţiuni neurologice; prestabilită de lichid perfuzabil; monitorizare: 5. Afecţiuni renale; puls, presiune sanguin ă, EKG, SaO2, zgomote 6. Afecţiuni hematologice; precordiale. 7. Afecţiuni endocrine; 2. prevenirea compresiunii aorto-cave prin 8. Vicii ale gravidei, antecedente de evitarea poziţiei supine. hipertermie malign ă, obezitate; 3. utilizarea unui ac spinal sub ţire (27G Quincke 9. Boli autoimune; sau 25G Whitacre) pentru a 10. Condiţii embolice; reduce inciden ţa cefaleei post-punc ţie durală. 11. Probleme psihologice. 4. anestezic local: tetracain lidocaină, ă, II. RISC FETAL – probleme legate de bupivacaină (cea mai utilizat ă). sarcină, travaliuşi delivrenţă: 5. corectarea prompt ă a hipotensiunii arteriale cu 1. Prematuritate; o infuzie de cristaloidşi bolusuri de efedrin ă, 2. Postmaturitate; de câte 5-10 mg, dac ă este nevoie, iar dac ă 3. 4. 5. 6. 7.

Sarcini Prezentamultiple; ţii anormale; Retardarea cre şterii intrauterine; Cordon prolabat; Insuficienţă placentară;

este necesar, fenilefrin ă (Neo-synephrine) 40 µg/doză. 6. administrare de O2 pe masc ă facială (6 L/min. sau chiar mai mult).

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

268/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

274

OBSTETRIC

7. minimizarea intervalului induc ţie – delivrenţă; prelungirea acestuia în condi ţii de anestezie generală se asociază cu o incidenţă crescută a scorurilor Apgar micişi a acidozei nounăscutului; pentru anestezia spinal ă, cu condiţia absenţei hipotensiunii arteriale, nu apar alterări nici ale scorului Apgar şi nici ale valorilor echilibrului acido-bazic al nounăscutului. 8. minimizarea intervalului incizie uterin ădelivrenţă; o durată mai mare de 180 sec. se asociază cu o incidenţă înaltă a scorurilor Apgar micişi a nou-născuţilor acidotici, posibil prin reducerea circula ţiei placentare. BLOCUL EPIDURAL

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

10. relaxante musculare depolarizante sau nedepolarizante în men ţinerea anesteziei; narcotice după delivrenţa copilului; 11. deflaţia stomacului cu o sond ă nazo-gastrică; 12. extubare când pacienta este complet treaz ă. III. PROBLEME SPECIFICE SARCINII CU RISC CRESCUT A.COMPLICA

ŢII HEMORAGICE

Hemoragia – cauz ă majoră a morbidităţii şi a mortalităţii în obstetrică. Un management adecvat al hemoragiei obstetricale implic ă

cunoa şterea modific cardiovasculare hematologice din ărilor sarcina, precumşi şia 1. anestezic local: bupivacain ă, lidocaină, complicaţiilor speciale asociate cu uterul gravid. 2-chloroprocaina, ropivacaina. 2. prehidratare adecvat ă (1500-2000 ml solu ţie CLASIFICARE Ringer lactat); monitorizare ca şi în tehnica spinală. ă 3. prevenirea compresiunii aorto-cave prin 1. Hemoragia antepartum – este cauza principal a mortalităţii materne. evitarea poziţiei supine. Cauze principale: 4. corectare prompt a hipotensiunii arteriale ca ă − placenta previa; şi în tehnica spinal ă. ă. 5. administrare de O2 pe masc ă facială (6 L/min. − dezlipirea de placent mai mult). 6. sau minimizarea intervalului induc ţie-delivrenţă. 7. minimizarea intervalului incizie uterin ă delivrenţă.

2. Cauze Hemoragia postpartum. principale: − − −

retenţia placentară; inversia uterin ă; dilacerări tisulare; ruptura uterină.

Cateterul epidural ăd flexibilitate în durata − intervenţiei chirurgicale. De asemenea, se poate aplica anestezia PUNCTE CHEIE combinată spinală-epidurală. 1. Volumul sanguin circulant prezint ă o creştere ANESTEZIA GENERAL Ă moderată în primul trimestru, ce devine şi mai 1. administrarea unui antiacid nespecific şi a 10 amplă trimestrultrimestrului 2, continuând creasc ă lent peîn parcursul 3.ă sLa termen mg i.v.metoclopramid; volumul sanguin este în medie cu 40-50% 2. evitarea poziţiei supine; deasupra celui anterior sarcinii (modific ările 3. preoxigenare timp de 3-5 min. sau 4 respira ţii pot merge de la 20% pân ă la 100%). profunde; induc ţie tip “secven ţă-rapidă”; 2. Volumul plasmatic cre şte în proporţie mai monitorizare: puls, tensiune arterial ă, EKG, SaO2, mare decât masa hematic ă rezultând o uşoară capnogramă, temperatură, bloc neuromuscular; “anemie de sarcin ă” de tip diluţional. O 4. limitarea dozei de thiopental la un bolus de 4 hemoglobin mai mic ă ă de 11 g/dl sau un Ht mg/kg; mai mic de 33% reprezint ă valori anormale, 5. succinilcolină 1-1,5 mg/kg; cea mai comun ă etiologie a anemiei în sarcin ă 6. 50% O2, 50% N2Oşi o concentraţie redusă de 7. 8. 9.

anestezic inhalator; evitarea hiposau hiper-ventila ţiei; minimizarea intervalului induc ţie-delivrenţă; minimalizarea intervalului incizie uterin ădelivrenţă;

fiind de un fier; de fierdeficitul va menţine Htsuplimentarea relativ normal.aportului 3. Debitul cardiac cre şte cu 30-50% în cursul trimestrului întâi, fiind rezultatul şterii cre frecvenţei cardiace şi a debitului bătaie, şi

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

269/517

8/15/2019

Analgezia epidural

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă (AE) la na ştere

rămâne crescut pe tot parcursul sarcinii, revenind la normal la scurt timp dup ă naştere. 4. Concomitent cu cre şterea volumului intravascular, apare o scădere a rezisten ţelor vasculare pulmonare şi sistemice, astfel încât presiunea venoasă centrală (PVC) rămâne normală. 5. Ventriculul stâng sufer ă o lărgire excentrică, menţinând astfel în limite normale func ţia ventriculară stângă şi presiunea capilar ă pulmonară wedge (Pw) în condi ţiile unor volume de umplere crescute. 6. Poziţia supină se asociază cu compromitere circulatorie, atât a parturientei, cât şi a fătului, ca urmare a compresiunii aortei abdominale şi a venei cave sub greutatea uterului gravid; presiunea sanguin ă din artera brahial ă nu reflectă neapărat presiunea de perfuzie din membrele inferioareşi de la nivelul uterului. Trecerea din pozi ţia supină în decubit lateral determină creşterea debitului cardiac cu peste 20%. Simptomatologia dat de ă compromiterea circulatorie const ă în hipotensiune arterial ă, diaforeză, greţuri, vărsături. Pentru a preveni fenomenul de comprimare a marilor vase în pozi ţia supină se indică amplasarea unei ături p rulate sau a unei perne sub şoldul drept. ări profunde ale Concluzie : aceste modific

275

•

•

•

• •

şi a fătului prin men ţinerea în limite acceptabile a presiunilor materne de perfuzie tisular ă. Dacă resuscitarea lichidian rapid ă ă este lipsită de succes se va aplica un suport farmacologic şi mai agresiv al circula ţiei, de primă intenţie fiind efedrina în bolusuri de câte 10-20 mg. Efedrina are ac ţiune β agonistă indirectă şi acţiune vaso-constrinctoare direct ă; la doze suficiente pentru cre şterea presiunii sanguine materne efedrina nu determin ă scăderea fluxului sanguin uterin în timp ce α agoniştii induc scăderea acestuia. Dacă este necesară o terapie adiţională, se preferă o combinaţie de α şi β agonişti, cu menţiunea că la doze înalte predomin ă activitateaα. Fenilefrina, un α agonist pur dac ă este administrat la o gravid ă sănătoasă, supusă unei operaţii cezariene sub anestezie spinal ă sau epidurală, sub forma de bolusuri intermitente de 40 până la 100 µg, nu determina efecte adverse nici la mam ă şi nici la făt, fapt ce nu mai are valabilitate în cazul şocului hemoragic. Naşterea este unica op ţiune pentru resuscitarea cu succes a mameişi a fătului. Nu trebuie restric ţionată terapia necesar ă pentru resuscitarea matern ă, din teama compromiterii perfuziei uterine. Atât timp cât mama este instabil ă hemodinamic, perfuzia uterină rămâne deficitar ă.

volumului masei de au hematii şi ale parametrilorsanguin, hemodinamici ca scop susţinerea necesităţilor circulatorii şi metabolice ale uterului ărit, m placentei şi fătului, precum şi contracararea pierderilor 1. PLACENTA PREVIA semnificative de sânge, ce apar chiar şi în delivrenţa necomplicată. CLASIFICARE 7. În sarcina necomplicat ă se produce o cre ştere a concentraţiei plasmatice a factorilor de Previa complet ă – placenta acoper ă complet coagulare, cea mai semnificativ ă creştere orificiul intern cervical. având-o FI, FVII, FVIII, FIX, FX. Clinic, Previa parţială – placenta acoper ă parţial hemostaza este normal ă. orificiul cervical intern. Previa marginal ă – marginea placentei se INTERVEN ŢII TERAPEUTICE suprapune marginii orificiului intern cervical. Placentă implantată – placenta este implantat ă ă nu diferă de • Terapia în hemoragia la gravid în segmentul uterin inferior. terapia aplicată celorlalte categorii de pacien ţi: resuscitare cu cristaloide, reple ţie cu INCIDEN ŢĂ componente sanguine dac ă este indicat şi identificarea cât mai rapid ă a etiologiei cu Variază între 0,1şi 1,9%. aplicarea interven ţiei definitive. • Dacă fătul este prematur dar nu în suferinta, PREDISPOZI ŢIE •

iar hemodinamica stabil terapie transfuzional cronic ăeste ă.ă, se poate indica În hemoragia amenin ţătoare de viaţă, până la realizarea delivren ţei chirurgicale de urgen ţă este esenţială conservarea viabilit ăţii organelor vitale

− − −

multiparitate; vărsta avansată a mamei; operaţie cezariană anterioară Placenta previa se asociaz ă cu un risc crescut de

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

270/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

276

OBSTETRIC

aderenţă anormală la miometru, iar acest risc este cu atât mai mare cu cât şi numărul de operaţii cezariene este mai mare. Exist ă trei forme: ACCRETA – placenta ader ă la peretele uterin; INCRETA – placenta invadeaz ă parţial miometrul; PERCRETA – placenta invadeaz ă miometrul în întregime.

−

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

formele cu inser ţie placentară anormală; astfel, chiar dacă pacienta nu sângereaz ă activ în momentul opera ţiei riscul de hemoragie post operatorie este crescut semnificativ, ceea ce face obligatorieămânerea r în expectativ ă; un număr semnificativ de paciente cu placent ă cu aderenţă anormală ajung la histerectomie. Anestezia regional

ă

Avantaje: ELEMENTE DIAGNOSTICE

în previa complet ă sângerarea apare devreme în cursul sarcinii. în cazul gradelor mai mici de previa sângerarea apare de obicei în cursul travaliului, când dilata ţia cervixului va duce la disrupţia implantelor vasculare. gravida care se prezint ă cu sângerare în a doua jumătate a sarcinii trebuie considerat ă a avea placenta previa pân ă la proba contrarie. examinarea vaginal ă a pacientei cu placenta previa poate declanşa hemoragie de aceea aceasta va fi efectuată numai dacă diagnosticul de previa a fost infirmat la examinarea cu ultrasunete. rareori apar tulbur ări de coagulare, de obicei acestea datorându-se unei resuscit ări masive

− −

Dezavantaje: − −

Ă TERAPEUTIC Ă

gravidă cu sângerare vaginal ă înainte de termen însă cu stabilitate matern ă şi fetală; transfuzie cronic ă şi repaus la pat în scopul continuării sarcinii până când este atins ă maturitatea fetal (raport lecitin ă ă: sfingomielină mai mare de 2), moment în care se va efectua operatia cezarian ă. −

−

−

−

sângerare – indica ţieanestezie pentru delivren ţă chirurgicalăactiv de ăurgen general ţă sub ă: infuzie rapidă de sânge, plasm ă, cristaloide, sub monitorizare continu ă a tensiunii arteriale, PVCşi a debitului urinar; inducţie anestezică cu doze mici de thiopental şi/sau ketamină dacă există hipotensiune semnificativă; operatia cezarian ă în placenta previa se asociază cu un risc crescut de hemoragie intraoperatorie; incizia uterin ă poate prinde

vaso-dilataţia periferică poate exacerba hipotensiunea arterial ă; anestezia general ă poate fi necesar ă pentru comfortul pacientei dac ă este necesară practicarea histerectomiei. Anestezia general

ă

Avantaje: − −

care să inducă coagulopatie dilu ţională. CONDUIT

pierderi mai mici de sânge. pacienta ămâne r conştientă riscul de aspira ţie fiind mult redus; parturienta poate experimenta delivren ţa fătului.

−

stabilitate hemodinamic ă; securizarea ăcilor respiratorii de la începutul intervenţiei; comfort pentru pacient ă. Dezavantaje:

−

−

posibilitatea unei intuba dificile, ţii imposibilitatea intub posibilitatea ării, aspiraţiei de conţinut gastric; pacienta incon ştientă astfel încât nu va experimenta delivren ţa copilului.

2. DEZLIPIREA DE PLACENT − −

Ă

incidenţă: 0,05 – 1%; mortalitate perinatal ă: 20 – 35%. DEFINI

ŢIE

Separare prematur ă a placentei de uter, înainte de expulzia fetală, ceea ce poate declan şa o hemoragie ameninţătoare de viaţă, întrucât miometrul nu se poate contracta eficient. În mod normal, separarea placentei de uter apare patulmaterne, placentar ă, iar uterul, golit de produsul de atât câtşiducând fetale; la pierderi de sânge, după expulzia fetal contractilitatea segmentului uterin inferior este concepţie, se contractă viguros, cu realizarea slabă de aceea sângerarea poate fi dificil de hemostazei la nivelul situsului de implantare, chiar controlat după delivrenţa placentei, mai ales în şi în condiţiile unei coagulopatii sistematice.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

271/517

8/15/2019

Analgezia epidural

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă (AE) la na ştere

VARIANTE −

−

•

proces cronicşi autolimitat cu o func ţionalitate adecvată a placentei ămasă r intactă, pentru susţinerea suportului de via ţă fetal; proces paroxisticşi catastrofal, cu separarea completă a placenteişi cu moarte fetal ă. FACTORI PREDISPOZAN

− − − − −

277

ŢI

hipertensiunea, fie indus ă fie agravată de sarcină; multiparitate înalt ă; antecedente de dezlipire de placent ă; consum de cocain ă; traumatism matern. DATE CLINICE

ŞI PARACLINICE

•

Dacă nu există evidenţa unei hipovolemii materne sau a unei insuficien ţe uteroplacentare, iar testele de hemostaz ă sunt normale, se indic ă analgezie epidural ă continuă pentru travaliuşi delivrenţă vaginală (deoarece dezlipirea de placent ă se poate asocia cu CID, se prefer ă delivrenţa vaginală ori de câte ori este posibil). Suferinta materna sau fetala, ce se asociaz ă unei dezlipiri severe a placentei, impune cezariana de urgen ţă, sub anestezie general ă, cu precomandă a cel puţin două unităţi de sânge, în vederea necesit ăţii unei transfuzii sanguine masiveşi rapide. Dacă nou născutul este viu, uzual este necesar ă o resuscitare activă a acestuia, deoarece hipovolemia maternă şi fetală determină şoc neonatal.

3. HEMORAGIA POSTPARTUM

Cea mai frecvent ă cauză este atonia uterin ă, Ultrasonografia, de cele mai multe ori, nu ă de separarea poate face diagnosticul diferen ţial cu o deoarece hemostaza este dependent complet a placentei de situsul s de implantareşi ă ău placentă anormal poziţionată şi nici nu poate de comprimarea vaselor intrauterine prin contrac ţia evalua hematomul retroplacentar diagnosticul de dezlipire de placent ă se face pe miometrului. Atitudine de rutin ă după realizarea delivren ţei: baza semnelorşi simptomelor clinice. cre şterea tonusului uterin prin masaj uterin extern ă dureroasă, diferita de cea • Sângerare vaginal din placenta previa, în care sângerarea şi prin terapie farmacologic ă: • Oxitocin ă : vaginală este nedureroas ă. Există şi varianta în ă sub formă de soluţie diluată, − administrat care hemoragia ămâne r « ascunsă », prin infuzie i.v. (în mod frecvent 20UI/L ser neexteriorizându-se vaginal, situa ţie asociată fiziologic); cu un risc foarte înalt, deoarece gradul de ă a unor doze mari se − administrarea rapid hemoragie poate fi mult subestimat, cu asociaz cu: sc tensiunii arteriale, ă ăderea întârzierea aplic ării terapiei de resuscitare. creşterea frecven ei cardiace ţ şi eventual ă. • Sensibilitateşi iritabilitate uterin modificări EKG sugestive pentru ischemie • Dureri lombare. miocardică; • Suferinta fetala. ă apare uzual la câteva − scăderea tensional dezlipirea extins ă a placentei cu • In minute de la administrareşi este compromiterea / decesul f proporţională în magnitudineşi durată cu coagulopatie de consum, ca ătului, urmare aapare intr ării doza; compuşilor tromboplastinici în circula ţia ă în bolus în condi ţiile unui − administrat maternă ; dezlipirea de placent ă este cea mai tonus uterin sc zut, cu pierdere sanguin ă ă comună cauza a coagulopatiei în sarcin ă. amplifică şi mai mult efectul hipotensor. Teste diagnostice : Hb, Ht, timpi de • Metilergonovin ă sângerare, trombocite, fibrinogen, PT, APTT. ă − medicaţie de linie a doua, administrat atunci când masajul extern şi oxitocina nu INTERVEN ŢII TERAPEUTICE: obţin un răspuns prompt al tonusului uterin. Doză standard: 0,2mg inj. i.m. ă stabilirea diagnosticului de • Imediat dup ă − reac ţii adverse : hipertensiune arterial certitudine: nu se administraz ă în preeclampsie, HTA − administrare de O cronică şi în afecţiuni cardiace. 2; − abord venos adecvat; • ProstaglandinaF evaluarea sânger a parametrilor ării şi − ă fie − medicaţie de linie a treia; se administreaz coagulării. intramuscular, fie intramiometrial; •

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

272/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

273/517

8/15/2019

Analgezia epidural

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă (AE) la na ştere

279

PREZENTARE CLINIC ASPECTE CLINICE Ă: apariţia după săptămâna 20 de sarcin Pot fi afectate multe organe: ă a cel puţin 2 din cele 3 aspecte clinice: implicarea ficatului poate determina CID; * hipertensiune arterial implicarea rinichilor va induce oligurie ă; şi * edeme generalizate; azotemie; * proteinurie. vasospasmul sever al vaselor retiniene poate PREZENTARE CLINIC Ă A FORMEI determina tulbur ări de vedere; SEVERE: în unele situaţii poate să apară edem cerebral 1. tensiune arterial cu creşterea presiunii intracraniene; ă sistolică > 160mmHg; 2. tensiune diastolic edemul laringian, caracteristic unei sarcini ă > 110mmHg; 3. proteinurie > 5g/24h; normale poate fi agravat pân ă la gradul de 4. oligurie cu debit urinar de < 500ml/24h; obstrucţie. 5. perturbări cerebraleşi vizuale; Sulfatul de magneziu sau medica ţia 6. durere epigastric antihipertensiv ă; ă pot să amelioreze aceste 7. edem pulmonar sau cianoz manifestări clinice. ă; 8. sindrom HELLP (hemoliz ă, enzime hepatice crescuteşi trombocitopenie). TERAPIA CU MAGNEZIU – medica ţie specifică pentru prevenirea convulsiilor recurente. – asocierea preeclampsiei cu Efectul benefic al sulfatului de magneziu în aceast ă ECLAMPSIE convulsii patologie este multifactorial: HTA indusă de sarcină se asociază cu o efect inhibitor asupra jonc ţiunii incidenţă înaltă a mortalităţii şi morbidităţii neuromusculare (cu poten ţarea acţiunii materne, fetaleşi neonatale. relaxantelor musculare dopolarizanteşi nedepolarizante); CAUZELE PRINCIPALE ALE creşte producţia endotelială de prostaciclin ă cu MORTALITĂŢII MATERNE: efect vasodilatator; 1. Hemoragie cerebral protejează împotriva leziunilor ischemice ale ă (30 – 40%); 2. edem pulmonar (30 – 38%); celulelor, prin substituirea calciului şi prin 3. ţă renal ă (10%); 4. insuficien edem cerebral (19%); 5. CID (9%); 6. obstrucţie de căi respiratorii (6%). −

−

−

prevenirea intr ării ionilor de calciu în celulele ischemice; are acţiune antagonist ă asupra R – NMDA, ceea ce contribuie la efectul anticonvulsivant. Palier terapeutic al magneziemiei: 4 – 8mEq/l FIZIOPATOLOGIE (nivel plasmatic normal: 1,5 – 2mEq/l). Terapia cu sulfat de magneziu trebuie atent nivel plasmatic crescut al reninei, angiotensinei, aldosteronului şi monitorizată pentru a evita efectele adverse care catecolaminelor care determina pot fi extrem de grave: pierderea reflexelor osteotendinoase apare la vasoconstricţie; de asemenea pacienta 10mEq/l; preeclamptică/eclamptică este extrem de sensibil la substan vasoconstrictoare; de modific EKG (alumgirea lărgireaăricomplexului QRS) intervalului – apar la 5PQ,– aceea ăsubstan precum efedrina, trebuie ţele, ţele 10mEq/l; administrate cu precau ţie. paralizia respiratorie apare la 15mEq/l; reducere marcat ă a volumului intravascular şi stop cardiac la 25mEq/l. a conţinutului proteic în preeclampsia sever ă; hipovolemia va duce la ăderea sc perfuziei MANAGEMENT ANESTEZIC placentare. Înaintea stabilirii tipului de anestezie este deplasare semnificativ ă spre stânga a lui 5P0; la foarte important evaluarea parametrilor ă gravida normal ă există o deplasare semnificativă spre dreapta a lui 50 P, hemostatici. Deşi incidenţa unui CID franc, nu este înalt ă comparativ cu femeia negravid ă, iar gradul

acestei deplasări este direct propor ţional cu în tulbur ările de coagulare pot ăs aparpreeclampsie, cre ă în prezenţa trombocitopeniei, şterii PDFşi durata sarcinii. Această deplasare la stânga a50P împreună cu a unor valori uşor prelungite ale APTT. S-a din ă reducerea perfuziei placentare duce la alterareaconstatat că o proporţie semnificativ ă un efect schimbului transplancentar al gazelor respiratorii. pacientele cu preeclampsie, dezvolt http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

274/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

275/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

276/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

277/517

8/15/2019

Analgezia epidural

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă (AE) la na ştere

283

importanţă mai mare la acest grup special de deoarece inciden ţa stazei gastrice este foarte paciente; s-a demonstrat ă c sub analgezie înaltă la aceste paciente. epidurală fătul intră în cel de-al doilea stadiu Deşi nu esxistă nici un studiu clinic se poate specula al travaliului într-un status mai ţin pu acidotic) că anestezia regional ă este preferabil ă anesteziei generale − dacă este necesar în momentul nasterii poate fila gravidele cu DZ insulino dependent. De reamintit este faptul ăc imediat după utilizată anestezia spinal ă cu precautii pentru riscul apariţiei hipotensiunii arteriale, ce naştere, necesarul de insulin ă scade semnificativ. trebuie tratată prompt prin infuzia rapid ă de D. AFEC ŢIUNI CARDIACE soluţii lipsite dextroz ă + efedrină i.v., ţinând cont că fătul dintr-o mam ă diabetică este Clasificarea formelor majore: foarte sensibil la hipoxia secundar ă tensiunii Dobândite: materne. − stenoză mitrală. B. Operaţia cezariană ţă mitrală. − insuficien Pentru anestezia regional inciden deprim ă ţa ării − ă mitrală. − prolaps de valv cardiovasculare este mai mare, corelându-se − stenoză aortică. cu o blocadă simpatică mai înaltă, accentuată ţă aortică. − insuficien de compresiunea venei cave inferioare şi a Congenitale: aortei de către uterul gravid; este important ă stânga dreapta: defect septal − şunt realizarea de rutin ă a deplasării uterului spre ventricular, defect septal atrial, persisten ţa stânga. Acidoza neonatal ă (pH din artera ductului arterial. ombilicală mai mic sau egal cu 7,2) este direct − şunt dreapta stânga: tetralogia Fallot, proporţională cu prezenţa şi gradul sindrom Eisenmenger hipotensiunii materne. Aceste afecţiuni cardiace pot fi decompensate de către modificările fiziologice din sarcina, Acidoza fetală în sarcina diabetic ă are mai travaliu şi naştere, în centru situându-se cre şterea mulţi factori etiologici: debitului cardiac : placenta uman ă produce lactat în special în − devine maximal ă între S28şi S32; condiţii de hipoxieşi de depozite crescute de − în cursul primului stadiu al travaliului DC glicogen (prezente la mama diabetic ă). creşte cu 15-30% datorit ă autotransfuziei hipoxia (secundar ă hipotensiunii materne) în (300-500 ml) din cursul fiec ărei contracţii prezenţa hiperglicemiei indus ă de o repleţie uterine; de asemenea, sub ţiunea ac volemică acută cu soluţii ce conţin dextroză = catecolaminelor apare o cre ştere a frecveţei acidoză lactică fetală (un risc suplimentar al cardiaceşi a rezistenţei vasculare sistemice, şi acestui tip de hiperglicemie const ă în apariţia acestea având ca efect cre şterea DC; hipoglicemiei neonatale). creşi mai − în cursul stadiului al doilea DC poateşte infuzia cronică de insulină creşte captarea mult, cel mai înalt DC fiind îns observat imediat ă fetală a glucozei, cre şte utilizarea oxidativ ăa după naştere (cu până la 80% peste normal). glucozei de către făt şi reduce conţinutul În cadrul tratamentului specific, cât şi pentru arterial fetal de O2 (hiperinsulinemia şte cre profilaxia emboliei sistemice, pot fi utilizate consumul de O2) hiperglicemiaşi hiper anticoagulante, heparina fiind medica de elecţie ţia insulinemia fetal ă pot duce la scăderea (nu traversează placenta). oxigenării fetale în sarcinile complicate cu DZ necontrolat. MANAGEMENT ANESTEZIC În concluzie anestezia general ă poate foarte utilizată în siguranţă pentru operaţia cezariană dacă: − DZ matern este bine controlat. ă soluţii de dextroză pentru − nu se utilizeaz expansionare volemic ă. − −

⇒

Administrarea heparinei trebuie oprit ă înainte de inducerea travaliului sau de opera ţia cezariană programată, cu măsurarea APTT dac ă se intenţionează analgezie / anestezie regional ă.

este evitată hipotensiunea ă.ă poate fi 1. Boli cardiace dobândite: anestezie general condus ă bine matern utilizată dacă este necesar, cu un prognostic A. Naşterea vaginală - administrarea de neonatal bun. De men ţionat este necesitatea tranchilizante amelioreaz ă stressulşi îmbunătăţeşte administrării preoperatorii de metoclopramid, colaborarea în cursul travaliului.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

278/517

8/15/2019

284

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

nu pot fi candidate pentru anestezie regional ă analgezie epidural ă pentru ameliorarea durerii; pentru operaţia cezariană. evitarea hipotensiunii arteriale prin dozarea cronic ă de propranolol judicioasă a anestezicului local şi prin • administrarea determină retardarea cre şterii intrauterine, prevenirea compresiunii aortocave; ădac apare bradicardie fetal ă şi hipoglicemie neonatal ă, hipotensiunea arterial ă, fenilefrina în solu ţie de aceea nou-n scutul necesit atenţie ă ă diluată este preferabil ă efedrinei, deoarece aceasta creşte frecvenţa cardiacă şi în acest fel specială în post partum. munca inimii. a. Boli cardiace severe: B. Cezariana –pacientele cu insuficien ţă aortică şi cele cu insuficien ţă mitrală pot tolera anestezia − stenoză mitrală severă, stenoză aortică epidurală sau tehnica spinal ă continuă: severă. pacienta trebuie consultat ă în perioada dintre S24-S32, când DC atinge ă aortică severă şi cele cu − pacientele cu stenoz cele mai înalte valori CLASIFICARE stenoză mitrală severă pot beneficia atât de NYHA: anestezie epidural ă cât şi de anestezie o clasa I = asimptomatic; generală; o clasa II = simptomatic la efort; ă în doze înalte. − tehnica narcotic o clasa III = simptomatic la activit ăţile 2. Boli cardiace congenitale: uzuale; o clasa IV = simptomatic la repaus. În funcţie de clasificarea NYHA se stabile şte A. Naşterea vaginală: tipul de monitorizare. (hTA − evitarea anesteziei spinale înalte ă: - analgezie epidural ă • naşterea vaginal reversează şuntul stânga dreapta). precoce. ării permit se indic ă − dacă parametrii coagul Nivelul de analgezie trebuie crescut gradat şi analgezia epidural ă cu monitorizare invaziv ă adecvată; hTA trebuie tratat ă cu doze mici de menţinut la T6 sub monitorizare PVCşi TA. ă cu un volum atent dozat fenilefrină (administrarea intraspinal ă de Scăderea TA trebuie tratat de lichideşi cu vasopresoare – fenilefrin ă în doze narcotice s-a demonstrat a fi eficient ă în mici (50-100 mcg), iar dac ă aceasta este menţinerea stabilităţii cardiovasculare). − în perioada de început a primului stadiu secontraindicat ă de elecţie devine efedrin ă. În stadiul al doilea, pentru a preveni poate administra sistemic o combina ţie de ă o anestezie analgezice şi tranchilizante; în cursul fazei impulsurile de împingere este necesar perineal profund (naştere cardiac ); uzual se ă ă ă active se poate practica un bloc paracervical utilizeaz extrac cu forceps sau cu vacuum. ă ţia iar în cursul nasterii un bloc pudendal bilateral ă: • operatia cezarian cu monitorizare fetal ă continuă. anestezie epidural ă cu lidocaină 2% simplă − B. Operatia cezarian ă: sau cu ropivacain ă 0,75% asociată cu un ă sub monitorizare invaziv ă − anestezia epidural opioid (fentanyl sau sufentanil); are avantajul realiz analgeziei ării ă; − anestezie general postoperatorii tot pe cale epidural ă. inducţie cu opioide ± etomidat. − anestezia general poate fi utilizat cu tehnica ă ă − narcotică în doze înalte (nou-n ăscutul E. AFEC ŢIUNI RESPIRATORII necesitand resuscitare corespunz ătoare). − oxitocina şi ergonovina trebuie utilizate cu ASTMUL BRON ŞIC mare grijă: - pentru prevenirea relax ării uterine ţează semnificativ evolu ţia şi a pierderilor de sânge post partum se − sarcina nu influen sa, deşi ar fi fost de şateptat o îmbunătăţire a infuzează o soluţie diluată de oxitocină acesteia prin efectul bronhodilatator al (injectarea i.v. în bolus poate cauza hTA progesteronului; în cursul sarcinii terapia severă); preparatele i.m. de ergonovin ă pot acestei maladi este aceea şi ca şi cea de induce vasoconstric ţie periferică severă urmată dinainte de sarcin metilxantine, ă: de HTA. betamimetice (forma inhalatorie) şi − pacientele ce au primit propranolol sunt întotdeauna considerate cu „risc crescut” corticosteroizi. ă analgezie datorită reducerii DCşi a rezervei miocardice • Naşterea vaginală = se recomand epidurală. materne şi a unei responsivit ăţii scăzute la β adrenergice în condi ţii de hTA; aceste paciente • Cezariana. 1. Anestezie regional ă: − −

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

279/517

8/15/2019

Analgezia epidural

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă (AE) la na ştere

285

Naşterea vaginală: de elecţie, analgezie spinală = datorită blocului motor mult epidurală. mai intens pe care îl ofer ă, poate afecta Cezariana – ori de câte ori este posibil se funcţia musculară abdominală, precumşi recomandă anestezie epidural ă deoarece se forţa efortului de tuse, ceea ce în final va asociază mai putine complica ţii pulmonareşi afecta considerabil func ţia expiratorie. poate fi utilizat ă şi pentru analgezie = s-au raportat cazuri de bronhoconstric ţie severă în cursul postoperatorie. anesteziei spinale care posibil s-ar datora − în disfunctia respiratorie sever ă se recomandă diminuării secreţiei de adrenalin ă din anestezie general ă. MSR ca urmare a simpatectomiei. F . AFEC ŢIUNI NEUROLOGICE − epidurală = este de preferat celei spinale Anestezia regional ă (AR) este contraindicat ă (s-a constatat ăc levobupivacaina 0,5% dă un bloc motor intercostal mai ţin pu în bolile inflamatorii active de la nivelul canalului ă şi în infecţiile superficiale de la dens, comparativ cu lidocain ă 2% spinal, în meningit ţiei lombare; AR nu este asociată cu adrenalină; acest lucru ar nivelul situsului func trebui să aibă valoare şi pentru contraindicată în problemele inflamatorii vechi (ex: istoric de poliomielit ă). ropivacaină 0,5 %). 2. Anestezia general ă – de evitat. 1. PARAPLEGIA 3. sonda endotraheal ă poate declanşa un Dacă leziunea se află deasupra lui T7, în 85% bronhospasm sever. din cazuri apare fenomenul de hiperreflexie 4. reguli pentru premedica ţie: ă. Acest reflex de mas ă − blocanţii H2 (cimetidinaşi ranitidina) se autonomă sau reflex de mas c stimularea tegumentului vor evita deoarece pot cre şte poate fi precipitat deătre c distensia sau sensibilitatea la bronhoconstric ţia indusă de sub nivelul leziunii sau deătre contrac unui viscer cavitar precum vezica ţia de histamină. ările clinice ă un antiacid urinară, uterul sau intestinul. Manifest − se va folosi de rutin ale acestui reflex constau în: erec pilomotorie, ţie nespecific (30 ml citrat de sodiu 0,3 M). transpira congestie facial cefalee severă, ţie, ă, − atropina şi glicopirolatul pot reduce secreţiile orale şi pot induce bradicardie, HTA sever ă (ce poate conduce la ştinţei şi posibil hemoragie bronhodilataţie însă de asemenea, pot convulsii, pirderea cuno ă – HSA – sau cerebral ă). reduce tonusul sfincterului subarahnoidian La gravidele paraplegice inciden ţa declanşării gastroesofagian. premature a travaliului este înalt ă. inducţie: - ketamina = de elec ţie deoarece ⇒ relaxează musculatura bron şică prin eliberare MANAGEMENT ANESTEZIC de catecolamine. ă = pentru intuba ţie. − succinilcolin Delivrenţă vaginală = instituire cât mai rapid − vecuroniu = cel mai sigur dintre relaxantele posibil a analgeziei epidurale, când pacienta musculare nedepolarizante. intră în travaliu, pentru a preveni hiperreflexia agenţi inhalatori: - Halotanul, Enfluranul şi ⇒ Izofluranul induc bronhodilata ţie. autonom ă (ex: soluţie cu de infuzare bupivacain ă 0,125% cu 2 µg/ml fentanyl, continu ă – 10 − Halotanul în asociere cu aminofilina sau cu ml pe oră). betamimeticele ăd risc de tahicardie Delivrenţă chirurgicală = anestezia epidural ă ventriculară şi de alte aritmii. (AE) este preferat ă celei spinale deoarece inhalatori determin ă relaxarea − agenţii riscul de hTA este mai mic. musculaturii uterine predispunând la = dacă se impune AG hemoragie obstetrical ă. se va evita succinilcolina datorit ă riscului de bronhoconstric ţia intraoperatorie poate fi ⇒ hiperpotasemie . tratată eficient cu betamimetice inhalatorii. extubarea necesit ă de asemenea aten ţie ⇒ specială. 2. ACCIDENTE CEREBROVASCULARE Tromboza arterial ă sau venoasă este nu este FIBROZA CHISTIC Ă frecvent intalnit ă. Hemoragia cerebral ă se poate asocia De obicei exist ă obstrucţie pulmonară severă eclampsiei severe. şi deci alterare sever ă a funcţiei respiratorii. −

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

280/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

286

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

Hemoragia subarahnoidiana (HSA) poate apare în cursul sarcinii prin fisurarea unui anevrism sau a unei malforma ţii arteriovenoase. Stressul cardiovascular impus de sarcin ă, travaliu, − delivrenţă şi perioada imediat post partum poate precipita o HSA.

uteroplacentar ă, de aceea se impune monitorizare continu ă a BCF până la delivrenţă; liniile arterial ă şi PVC pot fi utile. în funcţie de severitatea gradului de cre ştere a PIC neurochirurgii prefer ă reducerea acesteia prin drenaj chirurgical înainte de efectuarea operaţiei cezariene. ă înainte de opera ţie: steroizişi − terapie medical diuretic (furosemid sau manitol – sub monitorizare a BCF datorit ă riscului de hipovolemie sever ă). HTIC benignă (pseudotumori cerebrale) = creşterea PIC este cauzat ă de o scădere a absorţiei LCR (şi nu de o masă intracraniană, o infecţie sau o obstruc ţie adrenajului LCR). ă sau epidurală, atât − Se preferă AR, spinal pentru naşterea vaginală cât şi pentru cezariană; 5. EPILEPSIA AR, spinală sau epidurală, nu este contraindicată. Nu s-a demonstrat ăc pacientele cu epilepsie ar fi mai susceptibile la efectele convulsivante ale anestezicelor locale comparativ cu indivizii normali. AG – evitarea agen ţilor cu acţiune potenţial proconvulsivant ă: enfluran, ketamin ă.

MANAGEMENT ANESTEZIC Naşterea vaginală – bloc epidural continuu. − utilizarea forcepsului pentru scurtarea stadiului secund. − în perioada imediat postpartum tratarea agresivă a HTA în cazul apari ţiei acesteia. Cezariana – AE este de elec ţie. ă alte − dacă există suferinta fetala sau dac condiţii impun AG se va acorda aten ţie deosebită asupra răspunsului HTA din cursul intubaţiei endotraheale. 3. SCLEROZA MULTIPL Ă = demielinizare neuronală, cerebrală şi medulară, cu evoluţie imprevizibilă (perioade de remisie ce alternează cu perioade de exacerbare); rata de recădere în primele trei luni postpartum este de trei ori mai mare decât la negravide. Pentru naşterea vaginală nu există o contraindicaţie absolută in ceea ce priveste utilizarea analgeziei epidurale. Anestezicul local trebuie administrat în concentra ţie redusă 6. MIASTENIA GRAVIS. pentru a minimiza cantitatea ce ajunge la Probleme majore : măduva spinării (administrarea unei 1. Există posibilitatea unui stadiu secund concentraţii înalte, peste 0,25% bupivacain ă, prelungit al travaliului, datorit ă afectarii pentru o perioad ă prelungită creşte riscul musculare. recăderii din primele trei luni postpartum) 2. Complicaţii pulmonare postdelivren ţă datorită 4. TUMORI CEREBRALE afectarii muşchilor respiratori. Naşterea vaginală. Anestezia spinal ă este 3. Complicaţii în cursul anesteziei. relativ contraindicat ă datorită reducerii bruşte 4. Posibilitatea apari ţiei miasteniei gravis a presiunii LCR, ceea ce poate duce la neonatale. herniere cerebral ă şi deces. Pe de alt ă parte contracţiile uterine dureroaseşi efortul de Criza miastenic ă: deteriorare progresiv ă cu

−

−

−

expulzare ătului, f presiunea nervilor cranieni (simptome oculare) intracraniană a(PIC). De cresc aceea se indic ă implicarea precumşi cu slăbiciunea musculaturii respiratorii. analgezie epidural ă sau caudală cu precautii asupra riscului de punc ţie durală accidentală şi Criza colinergic ă: de obicei se asociaz ă cu dozele consecinţele acesteia. Alternativ ă: bloc înalte de antiacetilcolinesteraz ă cu apariţia efectelor simpatic lombar bilateral pentru primul stadiuadverse muscarinice (diaree, transpira ţii, sudoraţie şi bloc pudendal pentru stadiul al doilea. abdominală, crampe musculare abdominale, Operatia cezarian ă = de preferat AG fasciculaţii, palpitaţii, secreţii crescute, inducţie – doze mari de narcotice; medica ţie bradicardie). hipotensoare dac ă este necesar; thiopental; vecuroniu. Uneori diagnosticul diferen ţial este dificil de Izofluran – anestezic inhalator alegerefăcut. În această situaţie se impune: deoarece nu cre sanguindecerebral şte fluxul şi alimentaţie artificială; − suport ventilator (FSC). − întreruperea terapiei antiacetilcolinesterazice deşi hiperventilaţia poate reduce presiunea ce va fi reluată apoi gradat în cazul crizei intracraniana (PIC) ea poate afecta circula ţia colinergice;

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

281/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Analgezia epidural

ă (AE) la na ştere

în criza miastenic ă se impune plasmaferez ă urmată de terapie imunosupresorie; Uneori parturientele miastenice pot asocia PIH, situaţie în care este contraindicat sulfatul de Mg, fiind înlocuit cu fenitoin ă. Naşterea vaginală: − utilizarea cu precau ţie a tranchilizantelorşi a narcoticelor datorit ă riscului de depresie respiratorie. ă poate reduce necesarul de − analgezia epidural analgezice administrate sistemic; se prefer ă AL amidice deoarece terapia anticolinesterazic ă poate prelungi durata de acţiune a AL esterice. Operatia cezarian ă = datorită necesităţii unui nivel mai înalt de anestezie senzorial ă în AR, există pericolul alter ării funcţiei muşchilor respiratorişi a celor ce particip ă la procesul de înghiţire; dacă nu există insuficienţă respiratorie AR este de elec ţie. = dacă se indică AG: ţie se foloseşte succinilcolin ă − pentru intuba (activitatea sa poate fi prelungit ă în prezenţa terapiei cu anticolinesterazice). − relaxantele musculare nedepolarizante se administrează în doze mici sub monitorizarea blocului NM.

287 MANAGEMENT ANESTEZIC

−

ă = 12% din copii născuţi din mame miastenice prezint ă o formă tranzitorie de miastenia gravis, ce se manifest ă în primele patru zile de via ţă: − letargie; − reflex slab de sugere; − plânset slab; ă generalizată; − slăbiciune muscular − reflex Moro absent sau slab;

− − −

−

Miastenia gravis neonatal

H. AFEC − − −

Diagnosticul de certitudine se face prin administrarea s.c. a 0,05-0,1 ml de clorur ă de edrofoniu. G. AFEC

ŢIUNI RENALE

Modificări fiziologice în sarcin ă: fluxul sanguin renal (FSR)şi RFG cresc cu 50%ătre c S16 de sarcină, ceea ce duce la cre şterea clearanceului creatininic astfel încât într-o sarcin ă normală ureea plasmatică este de 8-9 mg/dl iar creatinina are valoarea medie de 0,46 mg/dl; prezen ţa unor valori care ar fi normale pentru femeia negravid ă (uree = 10-20 mg/dlşi creatinina = 0,5-1,2 mg/dl) indic ăo alterare a funcţiei renale. Afecţiuni patologice care implic ă funcţia renală în sarcină: hemoragia, sepsisul şi toxemia gravidic ă.

dacă timpul permite înaintea interven ţiei chirurgicale se va efectua dializ ă; în cursul interven ţiei chirurgicale, fistulele arteriovenoase trebuie atent protejate; datorită prezenţei anemiei severe trebuie prevenită hiperventilaţia, deoarece aceasta deplasează spre stânga curba de disociere a oxihemoglobinei; interacţiuni medicamentoase: 1. fixarea proteic ă anormală poate determina prelungirea efectului thiopentalului. 2. relaxantele musculare nedepolarizante cu excreţie renală vor avea acţiune prelungită. 3. succinilcolina poate cre şte potasiul seric fiind contraindicat în hiperpotasemie; o ă concentraţie scăzută a pseudocolinesterazei va prelungi durata de ac ţiune a succinilcolinei. Naşterea vaginală - analgezia epidural ă este de elecţie. Cezariana - AR - anestezia epidural ă este preferabilă celei spinale datorit ă riscului mai redus pentru hTA sever ă şi unui necesar mai redus de încărcare volemică, ce poate fi daunatoare în IRC. = dacă se impune AG, succinilcolina este contraindicat ă iar halotanul şi izofluranul sunt anestezicele de alegere.

− −

ŢIUNI HEMATOLOGICE

defecte ereditare de coagulare; medicaţie ce interferă cu funcţia plachetară (aspirină, heparină); transfuzie masiv ă cu sânge ce a fost depozitat o perioadă îndelungată de timp; insuficienţă hepatică; CID asociat cu abruptio placentae, embolie cu lichid amniotic, moarte fetal ă i.u. şi toxemie gravidică severă. Gravidă heparinizată = datorită problemelor de coagulare este indicat ă AG exceptând situa ţiile în care medica ţia este oprită înaintea intervenţiei, dând timp parametrilor de coagulare ăs revină la valori normale. PROFIL NORMAL: PT < 1,5 x control APTT < 1,5 x control Trombocite > 100.000/mm³ se poate efectua AR PROFIL ANORMAL:

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

282/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

288

OBSTETRIC

PT > 1,5 x control PTT > 1,5 x control Trombocite < 100.000 în acest moment AR nu poate fi indicat ă 1. se alege o metod ă alternativă de anestezie sau 2. reversare imediat ă cu protamină şi repetarea profilului coagul ării, sau 3. se aşteaptă 2-4 ore cu repetarea profilului coagulării. Repleţie volemică cu sânge şi suport circulator. Este esenţială repleţia factorilor procoagulan ţi ce au fost consuma ţi. 250 ml PPC con ţin F VIII, F V, F XIIIşi 200 – 400 mg fibrinogen. 15 – 20 ml CPP con ţin 200 – 400 mg fibrinogen. ă se tratează nu SICLEMIA = de obicei dac pune probleme în sarcin ă. −

−

•

− − − •

− −

• −

−

Naşterea vaginală – analgezie epidural ă cu expansionare volemic ă adecvată cu lichide încălzite. administrare de O 2; evitarea compresiunii aortocave; corectarea imediat ă a hTA. Cezariana – AE cu analgezie postoperatorie epidurală. ţială o − dacă se indică AG este esen oxigenare adecvat ă şi asigurarea unui mediu încălzit.

Ă

Evaluarea timpului de sângerare: valori normale = se indic ă AR pentru ambele timpuri de delivren ţe. prelungit = se recomand ă AG cu intubaţie fină cu o sondă de dimensiuni mici pentru prevenirea hematoamelor de corzi vocale. Boala von Willebrand: tip 1 = sângerare şoar u ă sau moderată, cu scădere uşoară a factorului vW (60-70%).

Ă

tip 2 = sângerare şoar u ă sau moderată, cu factor vW în limite normale: 2a – deficienţă a componentei cu GM mare; 2b – fixare inadecvat ă a factorului vW la trombocite; tip 3 = (autozomal recesiv) – pot apare sângerări severe la nivelul mucoaselor. TRATAMENT

−

DDAVP 0,3 mg/kg – în special în tip 1 (nu se adminitrează în tip 2a, iar în tip 2b poate agrava evoluţia); dacă se administreaz ă peste 48 ore poate ăs apară tahifilaxie. ST ĂRI HIPERCOAGULANTE

•

•

La pacientele cu S/S sau S/C ⇒ anemia de sarcină este mult mai sever ă iar toxemia are o incidenţă crescută. Este esenţială prevenirea hipoxieişi a hTA datorită riscului crescut de siclizare.

TROMBOCITOPENIA IDIOPATIC •

−

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Deficit de protein ă C şi proteină S = risc pentru tromboz ă venoasă recuremtă şi embolie pulmonară, de aceea se indic ă heparinoterapie pe tot parcursul sarcinii. Mutaţii ale F V Leiden = risc înalt de pierdere a sarcinii datorit ă trombozării vaselor sanguine placentare, de aceea se indic ă terapie anticoagulantă încă de la începutul sarcinii. I. AFEC

− − − −

•

ŢIUNI ENDOCRINE

HIPERTIROIDISM: Pacienta poate fi în tratament cu propanolol. Dacă mama primeşte terapie antitiroidian ă se poate dezvolta gu şă fetală. Miocardul este hipersensibil la catecolamine. Există posibilitatea (rar ă) de declanşare a furtunii tiroidiene (tireotoxicoz ă): febră înaltă, tahicardie, agita deshidratare sever ţie, ă. Se va evita AR, în special spinal ă şi în special pentru delivren ţa cezariană, dacă mama a primit doze înalte de propranolol. FEOCROMOCITOM: ăţii materne şi − dă o rată înaltă a mortalit fetale; pentru naşterea vaginală se poate • efectua analgezie epidural ă; pentru cezarian se poate efectua AE ă • sau spinală continuă sau AG; în cezariana programat ă se recomandă pretratament cuα + β blocante. J. PREMATURITATEA Probleme majore:

1. Sindromul de detresa respiratorie = cauz ă majoră a mortalităţii la prematuri.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

283/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Analgezia epidural

ă (AE) la na ştere

2. Hemoragie intracranian ă = indusă printr-o naştere necontrolat ă şi alte leziuni traumatice la naştere sau de o HTA neonatal ă asociată asfixiei. 3. Leziuni cerebrale ischemice induse intrapartum de ătre c asfixie, hipoxie sau hTA. 4. Efect prelungit al medica ţiilor deprimante deoarece sistemele metabolic şi excretor sunt imature. 5. Hipoglicemia. 6. Hiperbilirubinemia cauzat ă de agenţi care deplasează bilirubina de pe proteine. 7. Interacţiuni medicamentoase între agen ţii tocolitici, corticosteroizi şi agenţii anestezici.

289 −

− −

•

Etiologia travaliului prematur:

Datele recente sugereaz ă prezenţa infecţiei la nivelul aparatului de reproducere (streptococi grup B, Chlamydia, gonococ, etc.). Terapia

premature. •

=

opreşte contracţiile

ETANOL – inhib ă secreţia de hormoni antidiureticşi de oxitocină. direct asupra miometrului − acţionează suprimând activitatea uterin ă intrinsecă −

•

tocolitic ă

şi/sau interfereaz ă cu acţiunea agenţilor stimulatori precum PG. datorită efectelor adverse majore (aspira ţia gastrică asociata pierderii constientei, hipersecreţie gastrică, greaţă, vărsături) a devenit o terapie nepopular ă.

Sulfat de Mg – concurent cu Ca pentru situsurile de fixare de pe suprefa ţa membranei musculare netede, prevenind cre şterea concentraţiei intracelulare de Ca liber; o concentraţie crescută a ionilor de Mg activeaz ă adenilciclaza cu cre şterea sintezei de cAMP. sensibilitatea la relaxantele − creşte musculare depolarizanteşi nedepolarizante făcând necesară utilizarea de rutin ă a monitorizării blocului neuromuscular. − poate fi utilizat ca agent tocolitic primar, ca adjuvant la alţi agenţi tocolitici sau în locul altor agenţi tocolitici care au şuat e în prevenirea travaliului la pretermen.

−

BLOCANŢI AI CANALELOR DE CALCIU dozele necesare inhib ării travaliului prematur sunt asociate frecvent cu alterarea conducerii atrioventriculareşi cu hTA; nifedipina pare a avea cele mai pu ţine efecte adverse.

•

acţionează prin alterarea capt ării calciului prin membranele celulare, prin blocarea canalelor selective pentru Ca, voltaj dependente şi prin afectarea mecanismelor intracelulare de captareşi eliberare. amplifică efectele deprimante ale anestezicelor inhalatorii. pot induce atonie uterin ă postpartum, neresponsivă la oxitocină şi la PG Faα, determinând hemoragie post partum. METILXANTINE şterea − inhibă fosfodiesteraza ducând la cre cAMP intracelular ceea ce determin ă relaxarea musculaturii uterine. palierul dintre nivelele − deoarece terapeuticeşi cele toxice este îngust, sunt rar utilizate. INHIBITORI AI SINTETAZEI

PROSTAGLANDIN

–

INDOMETACIN ă se utilizează − este eficient şi sigur dac pentru perioade scurte de timp (48h) sub vârsta gestaţională de 34 săptămâni; peste S34 poate induce îngustarea ductului arterial fetal. ţia plachetară, cu − poate interfera cu func prelungirea timpului de sângerare. •

BETA-ADRENERGICE ţi. − sunt agenţii tocolitici cel mai larg utiliza − acţionează direct pe receptorii betaadrenergici de pe musculatura neted ă uterină determinând cre şterea nivelului intracelular de cAMP ceea ce determin ă relaxare uterin ă. ă cât şi − reacţii adverse (ce apar atât la mam la nou-născut): (1) SNC: gre ţuri, vărsături, anxietate şi agitaţie; (2) metabolic: hiperglicemie, hiperinsulinemie, hipokalemie şi acidoză; (3) sistem cardiovascular: tahicardie, diverse aritmii, scăderea presiunii diastolice, ăderea sc rezistenţei vasculare periferice, anemie diluţională, scăderea presiunii coloidoncoliceşi edem pulmonar. EDEMUL PULMONAR − una dintre cele mai complexe probleme ale terapiei cu betamimetice. ţi factori: − poate fi precipitat de mai mul administrarea unei cantit ăţi crescute de

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

284/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

290

OBSTETRIC

lichide i.v., gesta ţia multiplă, terapie tocolitică pentru mai mult de 24h, terapie concomitentă cu sulfat de Mg, infec ţie, hipokalemieşi boli cardiace nerecunoscute anterior. •

Factori implica ţi în fiziopatologia edemului pulmonar: ventriculară stângă – factori − disfuncţie etiologici: DC este crescut în cursul sarcinii mai ale în gestaţia multiplă. terapia cu betamimetice induce cre şterea frecvenţei cardiace, DC şi a volumului bătaie precumşi o retenţie crescută de apă şi sodiu prin stimularea secre ţiei de hormon antidiuretic. expansionarea volemic ă acută de dinaintea AR în special cea spinal ă, poate creşte şi mai mult DC. ă scăzută – retenţia de − presiune coloid-oncotic apă şi sodiu indusă de betamimetice scade presiunea coloid-oncotic ă care de altfel în sarcina normală are valori mai sc ăzute (20-25 mm Hg) decât la femeia negravid ă (28-32 mm Hg). – anumite infec ţii pot creşte − infecţia permeabilitatea capilar ă pulmonară. Tratamentul edemului pulmonar: administrare de O2. − diuretice (ex: furosemid). ă − în edemul pulmonar refractar se indic monitorizare invaziv ă (PVC şi cateter arterial pulmonar).

•

− −

Cezariana.

−

pentru expansionare volemic ă acută; de asemenea scade necesarul de vasopresor. ă – contraindicat ă în − Anestezia spinal prezenţa tahicardiei materne severe; în caz de hTA efedrina poateăsnu fie eficient ă în

prezenţa tahicardiei, fiind necesar ă administrarea de fenilefrin ă în doze mici (bolusuri de câte 40 µg); expansionarea volemică se va face cu mai mare aten ţie sub monitorizare a SaO2şi a debitului urinar. AG – edemul corzilor vocale (ce poateă s apară dacă parturienta este pozi ţionată in Trendelenburg pentru a opri travaliul prematur) impune utilizarea unei sonde endotraheale mici. − în prezenţa blocantelor canalelor de Ca anestezicele inhalatorii trebuie utilizate cu atenţie. ţiona − terapia cu sulfat de Mg poate interac cu relaxantele musculare depolarizante şi nedepolarizante. − administrarea de betamimetice pentru mai mult de 24h poate determina hipokalemie care poate induce aritmii cardiace; hiperventilaţia poate agrava aceast ă situaţie. − în prezenţa betamimeticelor, halotanul este contraindicat datorit ă riscului de aritmii cardiace. ă poate da relaxare − medicaţia tocolitic musculară uterină şi chiar atonie, cauzând hemoragie uterin ă severă. volemic trebuie ă − expansionarea restricţionată. − poate fi necesar ă resuscitarea activ ă neonatală. ţială monitorizarea − în postoperator este esen funcţiilor vitale datorit ă riscului de edem pulmonar.

Probleme majore:

mai bună reducând riscul de acidoz ă fetală, iar o delivrenţă bine controlată reduce riscul de hemoragie intracranian ă). ă se poate realiza exact − anestezia spinal înaintea nasterii

AR – Anestezia epidurala – datorit ă debutului mai lent riscul de hipotensiune mai mic fiind necesară o cantitate mai redus ă de fluide

Ă

K. POSTMATURITATEA

MANAGEMENT ANESTEZIC. Naşterea vaginală – analgezie epidural ă (în absenţa hTA determină o perfuziel placentar ă

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

−

reducerea fluxului sanguin utero-placentar = suferinta fetala. oligohidramniosul poate da compresiune a cordonului ombilical = incidenta crescuta suferinta fetala este frecventă prezenţa meconiului în lichidul amniotic. există o frecvenţă înaltă a macrozomieişi a distociei de um ăr MANAGEMENT ANESTEZIC

•

Naşterea vaginală = analgezie epidural ă – prin ameliorarea durerii scade nivelul plasmatic de catecolamine endogene ducând astfel la creşterea perfuziei utero-placentare; în caz de suferinta fetala brusca poate fi utilizat ă pentru operatia cezarian ă.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

285/517

8/15/2019

Analgezia epidural

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă (AE) la na ştere

Este obligatorie monitorizarea continu ă a BCF şi prevenirea hTA. ă sau spinală, cu • Cezariana – AR, epidural prevenirea hTA: ţa suferintei fetale, cu luarea − AG – în prezen precauţiilor menţionate mai înainte. BOLI AUTOIMUNE Artrita reumatoid

ă.

291 − −

incidenţa crescută a trombozei poate impune terapie anticoagulant ă. rareori tabloul clinic poate fi complicat de o hepatită lupoidă.

MANAGEMENT ANESTEZIC Depinde de severitatea boliişi de organele implicate. Dacă parametrii coagul ării sunt normali se poate utiliza anestezie regional ă, sub monitorizare invazivă în cazul afecţiunilor respiratorii şi cardiovasculare severe. În prezen ţa tulburărilor de coagulare poate fi necesar ă AG.

Probleme majore ce apar în forma sever ă: deformarea sever ă în flexie a gătului împreună cu instabilitatea atlanto-axial ă predispun la o intuba ţie dificilă. L. VICII ALE MAMEI ţiilor intervertebrale fac − deformarea articula dificilă iar uneori imposibil ă inserarea unui Probleme majore ce apar în cazul adic cateter epidural. ţiei ă restrictivă şi ocazional materne − boală pulmonar revarsat pleural. 1. Simptome de abstinen ţă ce apar când gravida − probleme cardiace asociate. nu mai primeste narcotice. − implicarea nervilor periferici cu deficite 2. Inciden ţă înaltă a mortalităţii perinatale, asociate senzorialeşi motorii. datorată prematurităţii şi greutăţii scăzute a ţii precum dozele − efecte ale diferitelor medica nou-născutului. înalte de aspirin ă sau de antiinflamatorii 3. Abstinenţa maternă poate induceşi abstineţă nesteroidiene. fetală, manifestată prin hiperactivitate fetal ă, creşterea consumului de O2 şi hipoxie fetală. MANAGEMENT ANESTEZIC – dac ă parametrii coagul ării sunt normali este de preferat 4. Supradozarea acut ă fetal poate determina hipotensiuneşi moarte ă. analgezia epidural ă sau spinală continuă deoarece 5. Riscul hipotensiunii în cursul anesteziei este se evită o intubaţie dificilă în cazul în care se indic ă mult mai mare datorit ă insuficienţei operaţie cezariană de urgenţă. suprarenaliene, asociat ă cu hipovolemie sau cu ă se poate practica − pentru anestezia general posibilitatea supradoz ării cu narcotice. intubaţia cu ajutorul unui bronhoscop cu fibr ă 6. Instituirea unei perfuzii intravenoase poate fi optică. dificilă. 7. Posibilele afect ări secundare, cardiovasculare, Lupus eritematos sistemic respiratorii sau neurologice, pot face nesigur ă anestezia regional ă pentru operaţia cezariană. Probleme majore: În aceste cazuri se apeleaz ă la anestezie − cardiomiopatie, HTA cronic ă, boală generală, însă pentru că majoritatea acestor coronariană, modificări nespecifice ale undei paciente au probleme hepatice, halotanul va fi T pe EKG. evitat, putând fi utilizate N2O, Enfluran sau − incidenţă înaltă a preeclampsiei. Izofluran. ă, infarcte pulmonare. − vasculită pulmonar 8. Ameliorarea durerii postoperatorii este renale severe cu cre şterea − probleme întotdeauna o problem ă datorită posibilităţii concentraţiei plasmatice a ureei şi creatinină. readictiei pacientei. Pentru aceste cazuri − implicarea SNC şi a sistemului nervos analgezia epidural ă poate fi benefic ă. periferic. 9. Poate fi necesar ă resuscitarea activ ă a nou – − dezordini hematologice. născutului. • prezenţa anticogulantului lupic poate prelungi APTT şi rareori PT secundar reac ţiei sale cu ALCOOLISMUL fosfolipidele utilizate în test. Probleme majore anticardiolipinici pot induce • anticorpii Complicaţiile medicale precum hemoragia trombocitopenie cu prelungirea timpului de dată de ruperea varicelor esofagieneşi de sângerare. http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

286/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

292

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

tulburările de coagulare induse de o alterare a funcţiei hepatice, cardiomiopatia, neuropatia şi M. BOLI INFEC ŢIOASE creşterea volumului gastricşi a acidităţii gastrice, pot face dificil ă administrarea anesteziei. HERPESUL GENITAL Există posibilitatea sindromului de alcoolism Există posibilitatea transmiterii virusului la fetal. nou - născut în cursul sarcinii, de aceea calea delivrenţei va fi stabilit ă în urma identific ării leziunilor în cursul travaliului, în acela şi moment Management anestezic Dacă nu există tulburări de coagulare, cea mai recoltându-seşi o cultură virală, al cărei rezultat va indicată este anestezia epidural ă deoarece fi înmânat pediatrului. minimizează riscul aspiraţiei. Dacă nu se identific ă nici o leziune, se recomandă naşterea vaginală. AMFETAMINELE – stimuleaz ă SNC ducând Orice sugestie pentru o leziune pozitiv ă este la depleţia de catecolamine din SNC, ceea ce vaindicaţie pentru anestezie general ă. reduce eficienţa simpatomimeticelor indirecte, − infecţia primară se asociază cu viremieşi cu precum Efedrina. posibilitatea de encefalit ă, ceea ce contraindic ă Pentru anestezia general ă poate să crească anestezia regional ă. − in infecţia secundar necesarul anestezic. ă se preferă anestezia Anestezia epidural ă este de electie; poate fi regională pentru ambele ăi c de naştere, chiarşi tratată cu mici doze de Fenilefrin ă dacă Efedrina în cursul fazei active, asta dac ă nu există este ineficientă. contraindicaţii din alte motive. COCAINA – blocheaz ă captarea presinaptic ă a Noradrenalinei, serotonineişi Dopaminei ; în SNC creşte nivelul de monoamino neurotransmiţători şi scade pragul la convulsii. − are acţiune vasoconstrictoare putând induce: * hipertensiune sever ă şi tahicardie;

−

−

ŢIA CU HIV SIDA (Sindromul Imunodeficien ţei Dobândite) este statusul final al bolii cauzate de HIV (Virusul Imunodeficien ţei Umane) având o evoluţie progresivă, în final implicândşi SNC (paralizii, ataxie, encefalit ă, comă). * reducerea fluxului sanguin utero-placentar, cu risc de abruption placentaeşi Management anestezic declanşarea travaliului imediat dup ă La pacienţii cu HIV, virusul poate fi izolat din autoadministrarea i.v. a cocainei. LCR. induce multiple anomalii congenitale, Anestezia regional ă nu este contraindicat ă în intarzierea cre şterii intrauterineşi greutate AIDS, ba chiar este preferat ă ţinând cont de mică la naştere. posibilitatea unei intuba ţii dificile datorit ă hipertrofiei limfatice faringiene. Inaintea realiz ării anesteziei trebuie identificat orice Management anestezic deficit neurologic, cu informarea pacientei despre Na şterea vaginal ă: ării problemelor neurologice, de elecţie analgezia epidural ă (de precizat îns ă posibilitatea continu că abuzul cronic induce trombocitopenie).

−

fără însă a avea vreo leg ătură cu tehnica anestezic ă. N. EMBOLIA IN SARCIN Ă – cauza principală a mortalităţii materne

: de elecţie anestezia regional ă, cu preferinţă pentru anestezia epidural ă deoarece dă o Ă – sarcina incidenţă mai scăzută a hipotensiunii (care 1. EMBOLIA TROMBOTIC reprezinta o stare hipercoagulanta. poate asiguraşi analgezie postoperatorie). în condiţii de suferinta fetala asociata cu 2. EMBOLIA CU LICHID AMNIOTIC ăţii este foarte înalt ă; − rata mortalit abruptio placentae, este necesar ă anestezia ţi: generală: − factori predispozan * vârsta mamei; * hipertensiuneaşi tahicardia reflex ă induse Cezariana

−

INFEC

intubaţie pot fi tratate cu Labetalol. * de scăderea concentra ţiei pseudocolinesterazei poate prelungi durata de acţiune a succinilcolinei. * există riscul apariţiei de tahiaritmii severe.

* * * *

multiple; fsarcinile ăt macrozom; travaliu rapid; contracţii uterine intense augmentare cu oxitocin ă.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

prin

287/517

8/15/2019

Analgezia epidural

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă (AE) la na ştere

293

aspecte clinice: uzual apar în stadiul al doilea utilizată : antidepresive − medicaţie al travaliului, frisoane, transpira ţii reci brusc triciclice (serotoninergice şi instalate tahipnee, cianoz ă convulsiişi colaps nonadrenergice) inhibitori de cardiovascular CID; monoaminooxidaz ă. 4. DISTIMIA ţial: − diagnostic diferen * embolie pulmonar ă trombotică; utilizată : antidepresive − medicaţie * embolie cu aer; triciclice. * aspiraţie de conţinut gastric; 5. CATEGORII DIAGNOSTICE DIVERSE * convulsii eclamptice; * atacuri de panic ă cu sau fără agorafobie; * convulsii induse de anestezice locale; * anxietate generalizat ă; * insuficienţă ventriculară stângă acută; * anorexieşi/sau bulimie; * accident cerebrovascular; * stres posttraumatic; * şoc hemoragic. * dezordini compulsiv: ă de urgenţă sub − se indică operaţie cezarian − obsesive; anestezie general ă, în paralel cu resuscitarea utilizată: antidepresive − medicaţie activă. triciclice benzodiazepine fenotiazine 3.EMBOLIA VENOAS Ă CU AER IMAO. − cauze: * venă traumatizată, sinusuri uterine deschise; Este extrem de important ă Men ţiune : * presiune intratoracic ă negativă; cunoaşterea interacţiunilor medicamentoase dintre * manipulare uterin ă în cursul extrac ţiei medicaţia psihotropă şi tehnicileşi agenţii anestezici. manuale a placentei şi exteriorizarea Expansionarea volemic ă acută cu Ringer lactat uterului după incizie cezarian ă. poate declanşa un atac de panic ă, de aceea se va folosi soluţie salină normală. − aspecte clinice: * respiraţie gaspică; Ă P. HIPERTERMIA MALIGN * durere toracic ă; * modificări EKG; * hipotensiune; Aspecte clinice: * modificări ale zgomotelor cardiace; 1. hipercarbie venoas ă centrală; 2. tahicardie; * cianoză; 3. hipertensiune; * stop cardiac. 4. rigiditate muscular ă; − tratament: 5. tahipnee; * reversarea pozi ţiei Trendelenburg; 6. acidoză lactică; * poziţionare in decubit lateral stâng; 7. creştere rapidă a temperaturii corporale. * oprirea administr ării de N2O şi administrarea de O2 100%; Analize de laborator recomandate: * resuscitare cardiopulmonar ă imediată; * cateter venos central pentru aspirarea a. analiza gazelor din sângele venos central; b. analiza gazelor sanguine arteriale; aerului. + + c. electroli ţ i din sângele venos central ( Na , K , Cl-, HCO3-); O. TULBURARI PSIHIATRICE d. glucoză serică; 1. SCHIZOFRENIA e. creatinfosfokinaz ă şi izoenzimele sale din * paranoică; sângele venos central – imediat şi la fiecare 12 * schizoafectiv ă; ore; utilizată : fenotiazine şi − medicaţie f. Hb sau Ht, fibrinogen, PDF; butirofenone. g. Mioglobină plasmatică şi urinară; 2. TULBURARI BIPOLARE h. PH urinar. * maniacale: cu sau ărfă manifestări psihotice; Management anestezic * mixte: cu sauărf ă manifestări psihotice; −

* depresive: cu sauărfă manifestări psihotice: ă: litiu, Carbamazepin ă, − medicaţie utilizat Acid valproic. 3. DEPRESIE MAJOR Ă cu sau fără tendinţe suicidale:

regional ă – de elecţie 1. Anestezia − Evitarea asocierii la anestezicul local a adrenalinei (agoni ştii adrenergici precipit ă hipertermia malign ă la porci) – controversat.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

288/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

294

OBSTETRIC

Pentru tratarea hipotensiunii se poate utiliza fără probleme efedrin ă, putându-se lua în calculşi fenilefrina. 2. Anestezia general ă – dacă există indicaţie relaxantelor musculare − Evitarea depolarizante, a anestezicelor inhalatorii şi a altor agenţi declanşatori. ă a Dantrolenului este − Utilizarea profilactic controversată (2,4 mg/kg i.v. în 15 min. preoperator).

utilizarea mânerului uzual laringoscopului, fiind necesar laringoscop cu mâner scurt.

−

: străbate placenta astfel încât concentra ţia plasmatică fetală atinge 60% din valoarea maternă. poate să dea hipotonie a nou-n ăscutului, precumşi atonie uterină

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă al un

R. SUFERINTA FETALA Cauze materne: − −

Boli materne sistemice: DZ, hipertensiune cronică, abuz de droguri (cocain ă). Probleme fiziologice ale sindromului hipotensiv de pozi ţie supină.

Dantrolenul −

−

Cauze placentare: − − − − −

Q. OBEZITATEA −

Probleme majore:

1. probleme medicale associate (hipertensiune, insuficienţă respiratorie, diabet zaharat etc.) sunt frecvente; 2. pH scăzut al lichidului gastric, volum crescut al conţinutului gastric; 3. posibilă dificultate tehnic ă pentru anestezia regională; 4. risc crescut pentru complica ţii obstetricale; 5. laringoscopie posibil dificil ă. Management anestezic : Na şterea vaginal ă: − −

−

−

Analgezie epidural ă Analgezie spinal ă continuă

de preferat dacă sunt posibile tehnic

Perfuzie placentar ă scăzută. Toxemie gravidic ă. DZ. Postmaturitate. Separarea placentei de patul uterin (ex. Abruptio Placentae). Probleme de cordon ombilical (ex.Prolaps). Cauze fetale:

−

Anomalii anatomice congenitale. Diagnosticare :

1. amniocenteză; 2. examinare cu ultrasunete; 3. testul toleranţei la glucoză; 4. testare antepartumşi monitorizare intrapartum; 5. valori acido – bazice din cordonul ombilical în perioada postpartum Management anestezic :

1. evitarea compresiunii aortocave prin deplasarea uterului spre stânga (primul pas în suspiciunea de suferinta fetala); Cezariana: 2. administrare de O2 (oxigenare fetal ă); Anestezie regional: 3. tratarea hipotensiunii – esen ţială în restabilirea * anestezia spinal ă trebuie utilizat ă cu circulaţiei placentare. − Efedrină: precauţie; de electie deoarece cre şte ** control imprevizibil al nivelului anestezic tensiunea arterial ă prin efecte inotropeşi spinal; cronotrope, fă să determine ăr ** incidenţă foarte înaltă a hipotensiunii; vasoconstricţie uterină. ** anestezicul spinal poate atinge niveluri − Fenilefrina în doze mici : când este înalte, compromi ţând şi mai mult o contraindicată efedrina. funcţie pulmonară deja alterata ă acută, dacă nu este − Expansionarea volemic anestezia spinal ă continuă poate evita contraindicată înaintea şi imediat după aceste probleme; inducţia anesteziei regionale reduce * pentru anestezia epidural ă, volumul de necesarul de vasopresoare. anestezic local trebuie redus. 4. oprirea terapiei cu Oxitocin ă (decizia trebuie Anestezie general ă – indicată dacă este absolut luată de către obstetrician); necesară 5. în unele cazuri administrarea de tocolitice (ex. ** evaluarea atent ă a căilor aeriene; Terbutalina) pentru relaxarea uterului, cu ** laringoscopia poate fi dificil ă datorită creşterea circulaţiei placentare (decizia trebuie faptului că toraceleşi sânii pot împiedica luată de către obstetrician)

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

289/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Analgezia epidural

ă (AE) la na ştere

295

6. anestezia epidural ă poate creşte perfuzia placentară, în special în cursul travaliului, dac ă fătul este mort de peste o lun ă apare CID asigurându-se ăc tensiunea arterial ă este indiferent de etiologie; hipofibrinogenemia este o menţinută în limite normale. caracteristica comuna. Management cezarian ă : − − − −

anestezic

pentru

opera

ţia

Dacă parametrii coagul ării sunt normali, se recomandă anestezie regional ă, în caz contrar va fi anestezie general ă (cu precauţiile adecvate); necesar anestezia general luându-se în calcul ă ă, anestezie spinal ă; repleţia volemic cu lichide, sânge, crioprecipitat ă evitarea hipotensiunii este extrem de sau PPC (care con ţine concentraţii înalte de F VIII importantă; de fibrinogen) şi posibil va fi necesar ă resuscitarea agresiv ă neonatală. ŞI COMPOZI ŢIA UTILITATEA COMPONENTELOR SANGUINE S. MOARTEA FETAL Ă INTRAUTERIN Ă •

Cauze majore:

1. 2. 3. 4. 5.

cause cromozomiale; malformaţii congenitale; gestaţie multiplă; infecţie; factori placentari (ex.hemoragia din abruption placentae, placenta previa, insuficienţă placentară indusă de DZ, preeclampsie sau sarcin ă postdatată); 6. accidente de cordon ombilical; 7. boli materne imunologice; 8. boală maternă tiroidiană; 9. izoimunizare; 10. traumă maternă.

DE RE o

o

Management anestezic:

•

•

1 unitate de mas ă trombocitară (suspendată în 20-70ml plasm ă) poate3 creşte numărul de . trombocite cu 10.000/mm 1 unitate PPC (250ml) con ţine 200-400mg fibrinogen, putând cre şte concentraţia plasmatică a acestuia cu 10mg/100ml ; de asemenea conţine variaţi factori de coagulare şi nu conţine trombocite. 1 unitate de Crioprecipitat (15-20ml) con ţine 200-400mg fibrinogen.

ŢINUT

Orice gravid

ă cu risc crescut este un poten

ţial candidat pentru o urgen

ţă obstetrical ă, de aceea

este imperioas ă o permanent ă stare ăde vigilen ţă şi o colaborare continu cu echipa obstetrical . Managementul anestezic trebuie s se bazeze pe o în ţ elegere deplin ă ăa fiziologiei sarcinii şiăa fiziopatologiei problemelor care fac ca sarcina s ă prezinte un risc crescut, precum şi pe cunoa şterea farmacologiei diferitelor medicamente şi a interac ţiunilor cu tehnicile anestezice.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

290/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

291/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

298 −

−

−

−

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

de împingere) – mec.: blocul motor epidural al după inducţie apare o reducere tranzitorie a rădăcinilor sacrate abole şte eliberarea de activităţii uterine pentru 10 - 15 min. cu oxitocină; revenire la normal în 30 min., fiind mai esenţial este că prelungirea stadiului doi sub afectată intensitatea contrac ţiei uterine decât ă cu acidoză fetală. frecvenţa (injectările ulterioare determin ă bloc epidural nu se asociaz scăderi progresiv mai mici ale activit ăţii uterine) – mecanisme posibile: Stadiu II prelungit hipotensiunea asociat ă; fără epidurală=peste 2 ore NULIPARĂ preluarea vascular ă de AL şi / sau de cu epidurală = peste 3 ore epinefrină; fără epidurală=peste 1 oră MULTIPARĂ inhibarea secre c ţiei de vasopresina de ătre cu epidurală = peste 2ore hipofiza posterioar ă. este posibilă prelungirea cu 1-2 ore a primului AE are un impact minim asupra necesit ăţii stadiu al naşterii spontane, cu normalizarea aplicării forcepsului dac ă doza de analgezie sau chiar reducerea acestuia la administrareaperineală se injectează după ce capul fetal a coborât de oxitocină; şi s-a rotatşi dacă se aplică o strategie obstetrical ă coordonarea contrac ţiilor uterine în distocia mai atent (acceptarea de ctre obstetrician a unui dinamică cu scurtarea duratei primului stadiu; al doileaăstadiu mai lung,ădesigur sub monitorizare dacă analgezia perineal ă se realizează în atentă fetală). În nici un caz nu poate fi atribuit ă primul stadiu atunci va fi prelungit cel de-alepiduralei o cre ştere a incidenţei operaţiei doilea stadiu, cu întârzierea coborâriişi cezariene. rotaţiei fătului (plus reducerea efortului matern

CONCEPTE OBSTETRICALE FUNDAMENTALE NAŞTEREA procesul de expulzie ătului a f din uter. INIŢIEREA este extrem de complex ă şi încă neelucidată în totalitate. NAŞTERII MENŢINEREA se realizează în întregime prin activitate ocitocic ă. NAŞTERII se măsoară prin dilataţia progresivă a coluluişi coborârea părţii prezentate în canalul PROGRESIA naşterii. începe când colul este complet dilatat: prima fază – dilataţie completă, cu capul fetal aflat sus în canalul şterii, na fără STADIUL II destinderea perineului; faza a doua – partea prezentat ă se află jos în canalul na şterii, destinzând perineul şi cu confirmarea semnelor anterioare la examenul vaginal. ÎNTÂRZIEREA este definit ă prin aplicarea unor limite de timp pentru diferitele stadii. cauze: −

−

−

EŞECUL PROGRESIEI

− −

contrac ţii malpozi fetală; ineficiente; ţieuterine naştere obstrucţionată.

MANAGEMENTUL NA ŞTERII FĂRĂ A.E. se aşteaptă o rată a dilataţiei colului de 1 cm pe or ă indicaţii pentru interven ţie: STADIUL I progresie lent ă (risc pentru dezvoltarea de acidoz ă, eliberarea de catecolamine, deshidratare); stimulare cu oxitocin ă. ÎNCURAJAREA ÎMPINGERII ACTIVE , chiar dacă capul fetal se afl ă sus în STADIUL II canalul naşterii (scurtarea suferin ţei mameişi urgentarea naşterii). STIMULAREA CU OXITOCIN ă deşi este mai puţin Ă poate fi continuat importantă deoarece reflexul Ferguson induce o ştere cre a oxitocinei endogene atât timp cât perineul este destins. − − −

− −

−

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

292/517

8/15/2019

Analgezia epidural

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă (AE) la na ştere − •

•

299

INDICAŢII PENTRU INTERVENŢIE f ă analgezie nesatisf ăcătoare, ex: suferin ţa matern ă (datorată primului stadiu ăr petidină) – dacă expulzia nu se produce rapid, aplicarea forcepsului este un gest de generozitate. suferin ţa fetal ă

−

reducerea perfuziei placentare ătre catecolamine dezechilibru metabolic (reflexiede accelui matern). şi deshidratare; interferenţă mecanică cu circulaţia fetală prin compresia cordonului nu – exist ă prea multe de f ăcut. pentru primipar ă; întârzierea – limită de timp pentru împingere: 1ăor ½ oră pentru multipar ă. (efortul prelungit de împingere induce dezechilibru metabolic; hipoxia acompaniaz ă frecvent efortul de împingere) − −

•

• −

STADIUL I

STADIUL II

e şecul progresiei

se recomandă aplicarea forcepsului.

MANAGEMENTUL NA ŞTERII CU A.E. 1. 7-10 mlBupivacain ă o,25 % în pozi ţie orizontală pentru durerea uterin ă şi o doză mai mare în pozi ţia anti-trendelenburg sau în pozi ţie şezândă pentru durere perineală; obligatoriu se administreaz ă perfuzie intravenos ă pentru menţinerea hidratării. 2. orice efort de împingere în faza I va induce dezechilibru metabolic; atât timp cât mama nu are dureri, nu apar modific ări fiziologice majore, iar condi ţia fetală este optimizată. 3. extinderea primului stadiu pentru 1-2 ore este acceptabil ă dacă fătul este atent monitorizat A. dilataţia completă a colului este descoperit ă prin examinarea vaginal ă, iar când aceasta apare, progresia spre delivren ţă trebuie să se realizeze într-o or ă. B. mama nu trebuie încurajat ă să împingă până când fătul nu este bine plasat pentru delivrenţă. (efortul prelungit de împingere este epuizant pentru mam ă). C. trebuie încurajate eforturile de expulzieşide atenuarea senza ţiei perineale prin bloc epidural poate reduce sau aboli reflexul Fergunson, fiind necesar ă administrarea de oxitocină (poziţie laterală, monitorizare BCF, men ţinerea unei hidrat ări bune, evitarea unei suprastimul ări pentru că poate reduce perfuzia uterin ă)

principala forţă de progresie este asigurat ă de impact mult mai mare decât A.E. asupra progresiei şi rezultatului na şterii. contracţiile uterine eficiente; eforturile materne nu înlocuiesc contrac ţiile uterine, ci le suplimenteaz ă (dacă capul este sus şi perineul nu este destins, impulsul de a III. SPAŢIUL EPIDURAL împinge nu exist ă nici în absenţa blocului epidural); spaţiul virtual situat între dura materşi remiterea blocului epidural spre sfâr şitul ligamentul galben (deoarece în cea mai mare travaliului în scopul favoriz ării efortului parte dura mater nu ader ă la canalul medular, susţinut de împingere, poate chiară screască cateterele şi soluţiile anestezice trec ărf ă incidenţa folosirii forcepsului datorit ă efortului restricţie prin ariile goale); de împingere ineficient cauzat de existen ţa formă triunghiulară, cu vârful orientat durerii perineale. posteriorşi cu o profunzime ce variaz ă între 3 şi 9 cm, cu o medie de 4,5 – 5,5 cm. CONCLUZIE se întinde de la baza craniului la hiatusul sacrat, fiind delimitat de: Factorii fetali şi materni, împreun ă cu SUPERIOR – dura aderent ă de craniu la variabilitatea managementului obstetrical au un nivelulforamen magnum ; −

−

−

−

−

−

•

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

293/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

300

OBSTETRIC

INFERIOR – ligamentul sacro-coccigian la 5. nivelul interspa ţiului S2 – S3; ANTERIOR – ligamentul longitudinal posterior; POSTERIOR – ligamentul flavum; 6. LATERAL – manşeta durală, pediculiişi lamina. conţine rădăcinile nervoase anterioareşi posterioare cu înveli şul lor, vasele sanguine tributare măduvei spinării şi ţesut areolar 7. grăsos; în unele cazuri poate exista un sept fibros median, cauz ă a instalării unui bloc unilateral (de obicei pe dreapta) sau incomplet.

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

Favorizarea disemin ării craniene a A.L, în timp ce extensia caudal ă este extrem de dificilă, datorită lordozei lombare şi a reducerii volumului spa ţiului epidural cu 40 %. Fluxul sanguin în venele epidurale, ce nu au valve, este mai mare astfel încât injectarea accidentală de A.L. determin ă concentraţii mari în inimă şi creier. Risc extrem de mare pentru punc ţia durală accidentală, deoarece: presiunea LCR în timpul contrac ţiei atinge frecvent 60 cm H2O; presiunea din spa ţiul epidural lombar este uşor pozitiv la începutul travaliuluişi ă Plexul venos vertebral merge de-a lungul p ărţii creşte la peste 10 cm H2O în pozi ţie antero-laterale a spa ţiului epidural, pentru a se (în plus presiunea LCR la nivel şezând drena în venaazygos . În sarcină, obstrucţionarea venei cave inferioare duce la cre şterea important ăa lombar în pozi ţie şezând este de 6 ori mai mare decât în decubit lateral, datorit ă fluxului venos epiduralşi azygos , astfel încât presiunii hidrostatice); astfel decubitul injectarea accidental ă într-o venă epidurală a unei lateral reduce riscul punc ţiei durale doze mici de A.L. poate ajunge la cord în accidentale prin reducerea presiunii din concentraţie mare, cu risc de depresie miocardic ă. spaţiul epiduralşi a presiunii LCR, precum şi prin reducerea congestiei venelor LOCUL ACŢIUNII A.L. epidurale. 8. Nivelul puncţiei: L2 –L3 sau L3 – L4 unde Nu este exact cunoscut, îns ă există mai multe spaţiul epidural este cel mai larg (4 – 5 cm), la sugestii: fel şi interspaţiile. rădăcinile spinale (considerate cel mai important loc); 9. Abord median pentru evitarea venelor epidurale localizate epidural. Se avanseaz ă cu nervii spinali mic şti; acul numai între contrac ţii. ganglionul ădăcinii r dorsale; 10. Injectarea pe cateter se face numai dup ă ce se măduva spinării (ar putea fi ultimul loc de exclude plasarea accidental intravasculară sau ă acţiune şi joacă un rol important în regresia subarahnoidian ă. blocului). 11. Se administreaz ă încet volume mici AL numai între contracţii. Pentru obţinerea unui bloc de calitate al ădăcinilor r sacrate care sunt mai III. TEHNICA A.E. – PRINCIPII groase şi pentru ca diseminarea caudal ă este DE BAZĂ afectată, este necesar mai mult timp. •

•

• •

−

−

−

•

−

− − −

12. Cateterul se ă)inser 2-3 (mai pentru mult laa pacienta obez înă spa epidural 1. Monitorizarea BCF. ţiul cm reduce inciden 2. Repleţie volemică acută (în absenţa ţa blocului unilateral contraindicaţiilor) cu 1000-1500 ml Ringer 13. Pentru optimizarea analgeziei se folose şte un amestec dintr-un AL în concentra lactat, înaintea induc ţie redusă şi ţiei. un opioid în doz 3. Tehnică mai dificil de realizat din motivele: ă mică. lordoză lombară; SUBSTANŢE UTILIZATE poziţionare dificilă; edemul părţilor moi; Caracteristici luate în calcul: modificarea texturii ligamentelor; eficienţa analgetică; (uneori) lipsa de colaborare a pacientei; −

•

− − − −

4. Risc mai mare pentru punc ţie vasculară (congestia venelor epidurale cre şte în timpul contracţiei uterine şi în cursul efortului de împingere).

−

− − − − −

durată de acţiune;gradului de bloc motor; acceptabilitatea grad de pasaj transplacentar; potenţial toxic fetal; concentraţia plasmatică fetală depinde de:

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

294/517

8/15/2019

Analgezia epidural • •

• •

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă (AE) la na ştere

doza totală administrată; gradul de absorb ţie vasculară (crescut în sarcină); legarea de proteine la mam ă şi făt; legarea tisulară fetală; metabolizareşi excreţie fetală.

BUPIVACAINA (B)

−

−

Avantaje: are cel mai mare grad de legare de proteine (95%) dintre ALşi deci cel mai mic pasaj transplacentar; are o durată mare de acţiune (peste 90 min. la o concentraţie de 0,25% datorit ă pka crescut); nu determină tahifilaxie; are afinitate relativ ă pentru ţii fibrele astfel încât dela concentra mici senzitive oferă un bloc senzitiv calitate, cu bloc muscular moderat.

−

−

LIDOCAINA (L) −

− −

•

−

301

− −

−

−

−

−

debut mai rapid: 5 min. pentru analgezie şi 15 min. pentru bloc motor; durată scurtă de acţiune (60-80 min.); bloc motor mai intens; transfer transplacentar mai mare; acumulare tisular ă fetală mai mare în acidoz ă fetală (se recomandă o doză maximă totală de 400 mg); după 4-5 administrări apare tahifilaxia. Indicaţii: când există timp puţin pentru obţinerea blocului (ex.: na ştere scurtă la multipară); necesitatea unui bloc profund (na ştere instrumentat ă); unui bloc incomplet (datorit îmbunătăţirea ă difuziunii foarte bune în spa ţiul epidural);

Dezavantaje: Adăugarea de epinefrin ă creşte durata blocului cardiotoxicitate (exacerbat ă în sarcină datorită cu 25%. scăderii α1 glicoproteinei acide ce transport ă B, cu creşterea fracţiei libere) ce precede CHLOROPROCAINA neurotoxicitatea; prin injectare intravascular ă accidentală pot ester metabolizat de colinesteraza plasmatic ă; apare reacţii toxice fetale. toxicitate matern ă şi fetală redusă; − − −

− − −

Dozaj: maxim 150 mg pe o administrare; maxim 300 mg pentru 10 ore; maxim 0,5%. ROPIVACAINA (R)

−

−

−

dă o separaţie mai mare între blocul motor şi cel senzitiv (80% din paciente nu au bloc motor măsurabil pe scala Bromage); fixarea de proteineşi valoarea pka sunt

similare dă o duratcelor mareBa; blocului; ă maipentru dă un risc foarte redus de toxicitate cardiovascular ă; efectul vasoconstrictor face inutil ă adiţionarea de epinefrină. Studiile comparative pentru B-R la concentraţii de 0,25% au ar ătat: rezultate similare privind calitatea analgeziei; incidenţa mai mică a blocului motorşi a naşterii instrumentate pentru R.

•

−

−

−

− −

Analog al B fa ţă de care este mai pu ţin cardiotoxică. Rămâne a fi încă studiată.

ADIŢIONAREA DE ANALGETICE LA AL

SUBSTAN ŢE

OPIOIDE

−

LEVOBUPIVACAINA

bloc de bună calitate se instaleaz ă rapid (8 min.) crescând cu 40% şi dureaz ă 35-50cemin., prin adiţionarea de adrenalin ă; se recomandă concentraţia de 2% pentru analgezie la ştere na şi 3% pentru cezarian ă şi aplicaţie de forceps; antagonizează efectele analgetice ale opioizilorşi ale B.

pot dubla durata analgeziei permi ţând reducerea concentra ţiei de AL ceea ce determină o relaxare pelvin ă mai redusă, favorizând rotarea optim ă şi coborârea capului fetal; în stadiul al doilea ofer ă un compromis între o analgezie satisf ăcătoare, conservarea reflexului de scream ăt şi a forţei musculare în expulzie.

−

poate Fentanylul fi utilizat şorice opioid, cele populare fiind i Sufentanilul în mai asociere cu B sau R: Fentanyl = 1-2,5 µg/ml (medie = 2 µg/ml), urmând unei doze de înc ărcare de 25-100 µg; •

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

295/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

302

OBSTETRIC •

Sufentanil = 0,5-0,75 µg/ml (este de 3-5 ori mai potent);

CLONIDINA −

−

Ă

IV. MOMENTUL OPTIM PENTRU REALIZAREA BLOCULUI EPIDURAL

1. Naştere normală = dilatarea colului de 3 cm; adăugată unui amestec de B, Epinefrina şi Sufentanil reduce cu 75% necesarul epidural 2. Sarcin ă cu risc naşterea complicat ă = realizare maicrescutşi rapid a evita stress-ul ă pentru de B (decât B singur ă), cu o calitate crescut ăa matern şi pentru a permite interven ţia analgeziei; obstetricală în orice moment. dă o incidenţă crescută a hipotensiuniişi a sedării, ceea ce pune la îndoial ă utilizarea sa în PUNCTE CHEIE : AE. •

ALTE SUBSTANŢE ADJUVANTE

EPINEFRINA 1: 200.000 (5µg/ml) sau 1: 400.000 scurtează perioada de laten ţă; creşte calitateaşi durata blocului pentru L şi pentru concentra ţiile mici de B, nu îns ă şi pentru R; augumentează blocul motor. − −

−

Utilizarea sa este controversat ă. •

−

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

ALCALINIZAREA SOLU ŢIEI DE AL

este utilă pentru reducerea cu 33% a laten ţei pentru B, Rşi L; se recomandă 1 ml bicarbonat de sodiu 8,4% pentru fiecare 10 ml solu ţie.

1. verificarea înainte a statusului coagul ării şi a celui volemic,şi administrarea premergator dozei test a 15 ml/kg cristaloid, pentru bloc analgezicşi 25 ml/kg pentru bloc anestezic. 2. monitorizarea ţei cardiaceşi dinamici uterine dacă în frecven ultimele 6 ore s-aua administrat opioizi mamei se reduce/evit ă administrarea lor epidurală. 3. dacă doza test se administreaz ă în decubit lateral, blocul pe partea dependent ă apare mai repede şi va fi mai dens; administrarea dozei de inducţie cu pacienta pozi ţionată pe cealaltă parte va compensa eventuala inegalitate. 4. pentru obţinerea unui bloc senzitiv necesar stadiului I (minim T10) se administreaz ă 10-

12 soluţiesau (incluzând test): Bă 0,25% sau ml R 0,2% L 1% saudoza 2. Clorprocain 2%, în combinaţie cu 50 µg Fentanyl sau 20 µg Sufentanil. 5. Inducţia se face fracţionat în doze de 5 ml iar = are ca scop detectarea la 10-15 min. dup DOZA TEST ă inducţie se poate reinjecta injectării intravasculare sau subarahnoidiene a 20-25% din doza ini ţială, pentru a creşte soluţiei de AL. densitatea şi calitatea blocului senzitivărfă ascensionarea sa; pacienta trebuieă-şi s poată 1. administrarea unei solu ţii ce conţine 15 µg mişca picioarele. epinefrină cu monitorizare EKG pentru 6. rădăcinile sacrate vor fi blocate abia dup ă detectarea tahicardiei (tratamentul cu câteva injectări intermitente sau dup ă un betablocante blocheaz ă răspunsul anumit timp de-a lungul infuziei continue. tahicardizant). 7. dacă inducţia se face în stadiul II pentru 2. aspiraţia negativă nu exclude plasarea analgezia perineal ă sunt necesare doze mai intravasculară a cateterului deoarece acesta mari de AL cu pacienta în pozi ţie poate fi împotriva peretelui venos iar prin antitrendelenburg sau şezând. aspiraţie lumenul venos se colabeaz ă: Men ţinere aspiraţia ce urmează imediat inject ării de AL este mai eficient ă deoarece AL împinge SCOP = nepermiterea regresiei blocului cu peretele venosşi dilată vasele sanguine. mai mult de 2 dermatoameşi plasarea cateterului 45-50 grade sub nivelul prevenirea durerii pân ă la finalul corpului poate favoriza fluxul sanguin pe cateter dacă acesta este plasat intravascular delivrenţei şi efectuarea epiziotomiei. AL se injecteaz ă titrat câte 3-5 ml sub ă, metoda infuziei monitorizarea sem-nelorşi simptomelor inject ării TEHNICI = injectarea intermitent continue analgezia epidural şi ă intravasculare. controlată de pacientă (PCEA). −

−

−

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

296/517

8/15/2019

Analgezia epidural

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă (AE) la na ştere

A. INJECTAREA INTERMITENT Ă bolusuri de 75-100% din doza de induc ţie plus Fentanyl 1-2 µg/ ml în func ţie de nivelul iniţial al blocului. reinjectările se fac în strict ă concordanţă cu durata de acţiune a soluţiei folosite, de obicei la fiecare 1,5-2 ore, pentru a preveni reapari ţia dureri între doze. în primele 30 min. se determin ă TA la fiecare 5 min., iar dac ă aceasta este stabil ă după aceea la fiecare 15 min. dacă este posibil, monitorizare SaO2 şi EKG. administrarea de O2 la parturientele cu risc crescut (DZ, preeclampsie)şi în cazul semnelor de suferin ţă fetală. monitorizarea BCF este esen ţială. se pune problema unei posibile migr ri intravasculare sau subarahnoidieneă a cateterului dac ă apar manifestări precum: tinnitus, parestezii periorale, gust metalic, ameţeală, bloc senzitiv înalt, bloc motor excesiv.

303 −

−

−

−

−

−

−

migrarea intratecal ă a cateterului poate determina limitarea administr ării de substanţă de către pacientă atunci când ea remarc ă o analgezie excelent concomitent cu ă dezvoltarea unui grad de bloc motor necorelat cu doza de AL administrat ă. injectarea intravascular ă accidentală duce la intensificarea durerii înainte de apari ţia simptomelor toxice. s-a constatat un consum egal de droguri, sau chiar uşor mai redus pentru PCEA,şi o satisfacţie egală sau chiar mai mare în PCEA.

−

−

− −

−

−

B. METODA INFUZIEI CONTINUE asigură o profunzime mai stabil ă a analgeziei. oferă şansa unei concentra ţii sanguine mai mici de AL. − −

−

−

−

determin ă un risc maiaccidental mic deă blocdespinalAL total în injectarea subarahnoidian ă şi concentraţii sanguine mai mici de AL în injectarea accidental ă intravasculară. incidenţă mai redusă a hipotensiunii datorit ă posibilităţii obţinerii unui bloc simpatic mai redus. Iniţial se administreaz ă o doză de încărcare de AL pentru stabilirea unui bloc senzitiv adecvat şi pentru confirmarea pozi corecte a cateterului ţionării se continuă cu administrarea a 8-10 ml/h solu ţie (B 0,125% sau R 0,2%, plus Fentanyl 2 µg/ml). La fiecare oră se verifică caracteristicile bloculuişi 1. semnele vitale. Odată cu progresia na şterii, mama va fi poziţionată de la planul orizontal la pozi ţia 2. antitrendelenburg pentru asigurarea unei analgezii perineale adecvate C. ANALGEZIA EPIDURALA CONTROLATA DE PACIENTA (PCEA) = pacienta îsi administrează singură agentul analgetic pe cateter. Comparaţie cu administrare intermitent ă de bolusuri: deoarece timpul între reapari ţia durerii şi tratarea ei este redus, parturienta va fi mult 3. mai satisfăcută.

Comparaţie cu infuzia epidural ă continuă economie semnificativ ă de substanţe în PCEA. s-a constatat o bun ă analgezie pentru rata de infuzie bazală de 6 ml/h, care de altfel necesit ă mai puţine intervenţii decât pentru o rat ă bazală de 3 ml/h. Caracteristici: volumele eliberate de pompele de analgezie controlată la cerere nu trebuieăsdepăşească 56 ml pe doză comandată. după injectarea bolusului la cerere, exist ă o perioadă de oprire a injectomatului de 20 min. concentraţiile extrem de mici de AL sunt mai puţin practice pentru ăc necesită administrarea unor volume excesive, doze prea mari de opioizi sau combinarea cu substan ţe adjuvante precum clonidina.

−

− − −

−

Model: B 0,125% plus Fentanyl 2 µg/ml.

V. COMPLICAŢII ALE AE ÎN OBSTETRICĂ - de obicei este tranzitorie, îns ă dacă persistă cateterul trebuie retrasşi reinserat în alt spa ţiu. Ţ PUNC IA DURAL Ă ACCIDENTAL Ă (index al calităţii serviciului de anestezie obstetrical ă) risc de anestezie spinal ă totală; în 76-85% din cazuri induce cefalee; poate fi transformat ă în anestezie spinal ă continuă pe macrocateter epidural ămas (r pe PARESTEZIA

loc ore ţdup ă naştere)a reducând cu 50%24 inciden a cefaleeişi „BLOOD astfel PATCH - ului”. INJECTAREA SUBDURAL Ă (injectarea de AL întredura mater şi pia arachnoid )

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

297/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

304

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

ligamentului intervertebral şi periostului incidenţă 0,1-0,82% (mai crescut ă în timpul vertebral (preexisten ţa artritei sau osteoporozei rotării acului epidural dup ă pierderea poate exacerba aceast ă problemă). rezistenţei, precumşi în cazul unor interven ţii 7. METHEMOGLOBINEMIA chirurgicale preexistente, la nivel lombar); este asociată prilocainei (la doze mai mari de bloc senzitiv înalt cu o cantitate mic ă de AL 600 mg), benzocaineişi rareori dozelor mari (complianta redusa a spa ţiului determina diseminarea mai înalt ă comparativ cu blocul de lidocaină. TRATAMENT: albastru de metilen 1 mg/kg epidural); bloc de obicei slabşi „în pete”, cu o extensie 8. CATETERUL EPIDURAL RUPT se indică lăsarea pe loc dac ă a fost plasat în mai ales cranial ă; spaţiul epidural lombar; studiile pe animale instalare lentă, de la 10 la 30 minute; arată că în aproximativ 3 ăsptămâni cateterele simptomul ini ţial este de obicei hipotensiunea; epidurale implantate sunt acoperite de fibrin ă. rezoluţie rapidă, în comparatie cu epidurala sau blocul subarahnoidian. 9. BLOCUL EPIDURAL INADECVAT – poate 4. ANALGEZIA EPIDURAL Ă MASIV Ă = lua forme diferite: extensia segmentar ă excesivă a unei supradoze A. Persistenţa durerii la nivel inghinal relative de AL. unilateral (de obicei pe dreapta). de obicei apare la obezi, în arterioscleroza incidenţă 10%; severă şi în D.Z.; reprezintă un bloc insuficient la T10, se instalează treptat; durerea fiind determinat ă de tracţiunea foarte rar se extinde astfel încâtă sdetermine ligamentului rotund. pierderea conştienţei. recomandări: poziţionarea pacientei pe 5. INJECTAREA INTRAVASCULAR Ă partea dureroas ă şi injectarea unei doze ACCIDENTAL Ă adiţionale (5 ml B 0,25% sau R 0,2%, în momentul induc ţiei AE; plus un opioid) prin migrarea cateterului în spa ţiul B. Durere lombar ă severă – prin compresia intravascular; structurilor pelviene de ătre c prezentaţia poatechiar declan şa o reac ţie sistemică (convulsii posterioară persistentă. sau colaps cardiovascular) ce necesit ă recomandări: suplimentare cu un bolus de intervenţie imediată: AL + opioid. a. deplasarea spre stânga a uterului; C. Menţinerea durerii perineale în timpul b. în caz de necesitate, IOT şi O2 100%; contracţiilor. c. deşi sunt de scurtă durată, dacă se bloc inadecvat la S1şi S2; prelungesc convulsiile, se administreaz ă 5recomandări: reinjectarea unei doze de 10 mg Diazepam sau 50-100 mg AL şi opioid, cu pacienta în pozi ţie Thiopental; antitrendelenburg. d. monitorizarea BCF: D. Bloc unilateral dacă sunt normale, na şterea poate când cateterul este introdus excesiv sau continua pe suferin cale vaginal ă; ă se practică datorita obstacolului reprezentat de dacă apare ţă fetal septurile epidurale. operaţie cezariană sub anestezie E. Eşecul blocului generală; posibil va fi necesar ă absenţa blocului senzitivşi simpatic la 20 resuscitarea activ ă a fătului. min. de la doza de induc ţie; concentraţia crescută de progesteron recomandări: repoziţionarea cateterului. din cursul sarcinii, accentueaz ă 10. ŢII NEUROLOGICE COMPLICA potenţialul cardiotoxic al B (nuşi A. DE CAUZ (1 : Ă OBSTETRICAL Ă pentru L sau R). 2600 – 1 : 6400) 6. DUREREA LOMBAR ĂPOST-AE Apar de obicei în na şterile prelungiteşi apare în 30-40% din cazuri şi nu are legătură instrumentate, putând fi implica ţi următorii cu analgezia / anestezia epidural ă, fiinda nervi periferici: determinat de pozi impropie ă posibil ţionarea ă de r ăd ăcina spinal ă poate fi comprimat depărtătoarelor; tentativele repetate de către un disc intervertebral prolabat prin efectuare a manevrei cresc riscul prin trauma efortul exercitat în travaliu; directă sau prin hemoragia produs ă la nivelul −

−

−

−

−

− − −

−

− −

− −

−

− −

−

−

− −

−

−

−

−

−

−

−

−

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

298/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Analgezia epidural

ă (AE) la na ştere

305

poate fi disfunc ţia vezicii urinare comprimat între capul fetal care coboar ă în blocul epidural continuu prelungit şi şi sacru; poate fi asociat cu utilizarea de obicei pentru AL cu durat ă lungă de forcepsului mijlociu sau înalt. acţiune. Clinic : picior căzut, hipoestezie la nivelul frisonul părţii laterale a piciorului şi gambei, slăbiciune cauz necunoscut; uşoară a adductorilor şoldului şi ă ă tratament: administrarea epidural ă de cvadricepsului. Fentanyl sau de Sufentanil, sau nervul femural (L2, L3, L4) poate fi lezat administrarea iv de Meperidin ă. în poziţia de litotomie datorit ă flexiei sindrom Horner hiperacute aşoldului sau datorit ă folosirii sunt implicaţi primii patru nervi depărtătoarelor în cursul cezarienei. toracici; Clinic : afectarea extensiei genun-chiului simptome: ptoz ă, mioză, anhidroză, datorită paraliziei de cvadriceps, absen ţa enoftalmie, echimoz ă reflexului patelar la nivelul regiunii anterioare trauma r ăd ăcinilor nervoase de c ătre ac a coapsei şi regiunii mediale a gambei, sau cateter hipoestezie. nervul lateral femural cutanat (L2, L3) extrem de rare; pe un anumit teritoriu clinic: parestezie poate fi lezat de dep ărtătoare în conditiile de distribuţie; operaţiei cezariene sau unei pozi ţii de retragerea acului pentru a evita litotomie incorecte. injectarea intraneural ă (provoaca Clinic : parestezii tranzitorii la nivelul nevrită urmată de parestezii ce dureaz ă părţii antero-laterale a coapsei. săptămâni sau luni). nervul sciatic (L4, L5 şi S1, S2, S3) – lezat printr-o pozi ţie de litotomie : parestezii Sindromul CAUDA EQUINA incorectă cu extensia genunchiuluişi reziduale, disfunc sfincteriană, grade variate de ţie rotaţia externă a şoldului paralizie a extremit ăţiilor inferioare. clinic: durere în regiunea fesier ă cu iradiere în picior, imposibilitatea flect ării Apare în: piciorului. injectarea unui volum mare de 2 nervul obturator (L2, L3, L4) – lezat în Chloroprocain ă în condiţiile unei puncţii poziţia de litotomie (flexia acut ă la durale accidentale, cu producerea de nivelul coapsei spre aria inghinal ă, mai hipotensiune şi asocierea sindromului de ales la obezi, determin ă compresia arteră spinală anterioară (de asemenea un nervului). pH mic şi o concentraţie mare de bisulfit Clinic : slăbiciunea / paralizia aductorilor pot induce leziune nervoas ă); coapsei. injectarea pe microcateter spinal de nervul peronier comun(L4, L5, S1, S2) – lidocaină 5%; dozele mari de lidocain ă lezat în poziţia de litotomie prin hiperbară dau leziuni nervoase prin compresia prelungit ă a regiunii laterale a distribuţia neuniformă în LCR datorit ă genunchiului vitezei reduse de injectare prin ăţii de postură Clinic : pierderea capacit microcateter. dreaptă, picior căzut. nervul safen (L2, L3, L4) – lezat în hematomul epidural (foarte rar) poziţia de litotomie apare în condiţiile traumatizării vaselor ăţii porţiunii Clinic : pierderea sensibilit sanguine epidurale pe fondul unor tulbur ări mediale a picioruluişi antero-mediale a de hemostază; regiunii inferioare a membrului inferior. tratament: decomprimare de urgen ţă în 6 B. DE CAUZĂ ANESTEZICĂ (0-15%) ore. −

trunchiul

lombo-sacrat

−

•

−

• •

−

−

•

•

−

•

−

•

•

−

•

−

•

−

−

−

•

•

−

blocul neural prelungit •

•

anestezie senzitiv ă „în pete”şi deficit motor, ce se pot remite abia dup ă 1048 ore; de obicei la tetracain ă şi la B în doze mari (posibil ataşare prelungită de receptor).

−

(extrem de rar) de obicei este secundar unui alt focar infecţios; clinic: durere lombar ă severă, sensibilitate locală, febră, leucocitoză;

abces epidural •

•

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

299/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

306

OBSTETRIC •

−

•

−

iritaţia chimică a structurilor din spa ţiul subarahnoidian, prin contaminarea acelor spinale sau solu ţiilor; clinic: cefalee, grea ţă, vărsături, rigiditatea regiunii nucale, febr ă, semnul lui Kernig.

(extrem de rar): degenerare ischemic ă a 2/3 anterioare ale măduvei cu deficit motor asociat (partea anterioară a măduvei spinării este mai vulnerabilă datorită unei singure surse arterialeşi a lipsei unui aport colateral); este o problem ă neurologică ce nu se datorează anesteziei regionale.

sindromul arterei spinale anterioare •

•

•

−

(problema radicular ă tranzitorie neurologică controversată): clinic: durere acut ă la nivelul feselor cu iradiere pe părţile dorsolaterale ale coapselor, cu caracter temporar; a fost asociată cu lidocaina hiperbar ă 5% şi cu poziţia de litotomie (care întinde irita ţia •

•

rposterioar ădăcinileă L5-S1, r în spinal, cea mai poziţie ce în ămân canalul cu stânjenirea perfuziei sanguine a acestora, ceea ce creşte vulneralibitatea la Lidocaina 5%). •

Ă

1. administrarea unei doze ini ţiale de 1,25-2,5 mg B izobară + 25 µg Fentanyl sau 10 µg Sufentanil. 2. injectarea se face în decubit dorsal, cu deplasarea uterului spre stânga (pozi ţia şezândă favorizează un nivel mai înalt al anesteziei). 3. dacă în stadiul 2 nu exist ă o analgezie perineală eficientă se administreaz ă o doză mai mică de B hiperbară cu opioid. 4. după naştere macrocateterul se las ă pe loc 24 de ore fiind obligatorie manipularea cu precauţie şi în condiţii aseptice a acestuia.

evitarea anesteziei regionale în prezen ţa bacteriemiei sau septicemiei.

arahnoidita adeziv ă •

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

cefaleea post PDA poate fi ameliorat ă prin hidratare viguroas ă (3 l pe zi), administrare de AINS şi codeină sau de cafeină (330 mg po sau 500 mg iv cu repetare la 6 ore); dac ă cefaleea se mentine la fel de sever ă se practică patch cu 15-20 ml sânge autolog (rat ă de succes de 96%, rareori fiind necesar un al doilea sau al treilea patch) iar în caz de şece se va exclude prin examen CT o eventual ă tromboză a venelor corticale.

VI. ANALGEZIA SECVEN ŢIALĂ SPINALĂ ŞI EPIDURALĂ •

PUNCŢIA DURALĂ ACCIDENTALĂ (PDA)

(tehnica ac prin ac) injectarea intratecal ă a unei combina ţii de AL opioizi determin o analgezie rapid şi ă ă. B 1,25-2,5 mg + Fentanyl 10-25 µg/Sufentanil 5-10 µg + Clonidina 30 µg/Epinefrin ă 25-200 µg. tehnica „WALKING EPIDURAL”: libertate de mi şcare în cursul travaliului. stabilitate hemodinamica mai bun ă când •

−

−

−

la parturientă apare o pierdere mai mare de LCR prin efortul de împingere prin colapsul venelor epidurale dup ă naştere şi prin pierderea rapid ă de fluide după naştere prin sângerare, lacta ţie şi diureză; după o PDA, cateterul epidural se monteaz ă într-un spaţiu superior; la injectarea AL, o parte din acesta poate ajunge în spa ţiul subarahnoidian prin gaura dural ă astfel că doza totală se reduce cu 25%; se consemneaz ă interspaţiul la care s-a produs PDA în eventualitatea unui blood patch.

− −

−

−

RECOMAND ĂRI: − •

pentru evitarea cefaleei post PDA se poate introduce un macrocateter epidural (19 G) cu anestezie spinal ă continuă; paşi de urmat:

−

pacientalateral. merge decât în pozi ţie şezândă sau în decubit s-a sugerat că mersul reduce inciden ţa durerii lombare cronice, reten urinare ţiei şi a complicaţiillor trombo-embolice. prin administrarea intratecal ă a unei soluţii: B 1,25 mg + Fentanyl 25µg/Sufentanil 5 µg + Epinefrină 25 µg, se obţine o analgezie excelentă în mai puţin de 5 min.şi cu o durată de aproximativ 145 mon.,ărfă bloc motor. Condiţii ce permit deplasarea parturientei: aprobarea obstetricianului, anestezistului şi asistentei; semne vitale stabile în ortostatism pentru cel puţin 30 min;

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

300/517

8/15/2019

Analgezia epidural −

−

−

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă (AE) la na ştere

absenţa blocului motor (ridicarea picioarelor întinse şi executarea unei genuflexiuni moderate); propriocepţie intactă (test Romberg, teste de propriocepţie la nivelul articula ţiilor şi musculaturii, testul vibra ţiei); absenţa anomaliilor BCF în primele 30 min. după doza de inducţie;

307 −

−

mersul să fie asistat (1-2 persoane)şi să se facă pe o arie limitat ă; la fiecare 15-30 min parturienta se va întoarce pentru evaluarea cardio-tocografiei.

DE REŢINUT −

−

−

AE reprezintă cea mai eficientă tehnică de ameliorare a durerii în timpul naşterii asigurând o analgezie de calitate superioară, comparativ cu metodele parenterale sau inhalatorii, menţinerea pacientei vigile, cu eliminarea riscului de aspira ţie, şi permiţând participarea pacientei în procesul naşterii. Factorii materni, cu variabilitatea managementului impact şi decât mult maifetali mare AEîmpreun asupra ăprogresiei naşterii. Înobstetrical, nici un cazaunuunpoate fi şi rezultatului atribuit ă epiduralei o creştere a incidenţei operaţiei cezariene. Când durata lungă de instalare a analgeziei prin tehnica epidurală devine o problemă (multipare în travaliu susţinut, travaliu augmentat de administrarea oxitocinei, dificultatea de predicţie a duratei primului stadiu şi cererea tardivă de montare a unui cateter) injectarea AL în combinaţie cu opioizi intratecal furnizeaz ă o analgezie rapidă (analgezie secvenţială spinală şi epidurală).

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

301/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

9 H EMORAGII UTERINE FUNC Hemoragiile uterine reprezint ă unul din cele mai comune motive de prezentare la medicul ginecolog; majoritatea femeilor prezint ă , pe parcursul vie ţii fertile, episoade de sângerare vaginal ă anormal ă , prin aceasta în ţelegându-se sângerare vaginal ă făr ă leg ătur ă cu cea menstrual ă , ciclu menstrual neregulat sau anomalii ale sânger ării menstruale. Marea majoritate a acestor situa ţii nu prezint ă caractere de gravitate, dar excluderea cauzelor organice, posibil grave, este întotdeauna obligatorie.

I.

DEFINI

Ț IONALE

CUPRINS o

Defini ţie

o

Inciden

ț

ă

o

Fiziopatologie

o

Histopatologie

o

Evaluare

o

Diagnostic diferen

o

Tratament

şi diagnostic ț ial

ŢIE

1. Hemoragia uterin ă func ț ional ă este o sângerare uterin ă anormal ă , de regul ă în cantitate excesiv ă , având urm ă toarele caracteristici: a. este rezultatul unei disfunc ț ii la nivelul gonadostatului; nu este demonstrabil ă o cauz ă organic ă ; b. se asociaz ă des cu anovula ț ia dar poate apare ş i pe un ciclu ovulator care are o faz ă folicular ă /luteal ă scurt ă sau neadecvat ă ; c. este o manifestare a unei stimul ă ri hormonale anormale a endometrului. 2. Tipuri de sângerare anormal ă 2.1. Menoragia ( hipermenoreea ) este sângerare menstrual ă ciclic ă excesiv ă cantitativ ( cre ş terea ş i cuciclului ă >7-8 zile; ă. fluxului menstrual => sc 80 ml ) sau/duratei o duratmenstrual ciclului menstrual 2.2. Polimenoreea subdurata 21 zile; sângerarea cicliceste normal ă derea ă este în cantitate normal ă . 2.3. Polimenoragia= durata ciclului menstrual mai mic ă de 21 zile dar cu sângerare ciclic ă în cantitate crescut ă . 2.4. Sângerarea intermenstrual ă = este sângerarea ce apare între perioadele menstruale regulate şi variaz ă în cantitate. 2.5. Hemoragia premenstrual ă = scurtarea regulat ă a ciclului menstrual prin apari ț ia sânger ă rilor între a 22-a ş i a 24-a zi. 2.6. Metroragia= sângerarea uterin ă ce poate surveni oricând între 2 menstrua ț ii normale ( cu cel pu ț in 24 de ore înainte de debutul menstrei sau la mai mult de 24 ore dup ă încetarea ei ); este neregulat ă ca

frecven ț ă ş i cantitate. 2.7. Menometroragia= sângerarea uterin ă total neregulat ă ca frecvent ă ş i durat ă , excesiv ă cantitativ; menstrele nu pot fi individualizate de c ă tre bolnav ă .

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

302/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

310 II. INCIDEN Ț Ă 70% din hemoragiile uterine func ț ionale se întâlnesc la adolescente ş i la femeile în premenopauz ă , iar 90% din hemoragiile uterine func ț ionale survin pe cicluri anovulatorii. Inciden ț a hemoragiilor uterine func ț ionale ş i ponderea lor printre hemoragiile genitale difer ă pe parcursul vie ț ii femeii: a. pubertate – adolescen ț ă Imediat dup ă apari ț ia menarhei primele cicluri menstruale sunt de regul ă anovulatorii iar mai târziu, pentru un timp, poate persista un grad de isuficien ț ă luteal ă . Hemoragiile uterine func ț ionale prin anovula ț ie sunt relativ frecvente. b. în perioada de activitate genital ă Hemoragiile uterine func ț ionale sunt relativ rare. Ponderea o de ț in hemoragiile organice ( patologie asociat ă sarcinii, patologie benign ă / malign ă a uterului). c. în premenopauz ă Sunt frecvente hemoragiile uterine func ț ionale din ciclurile anovulatorii, dar frecvente sunt şi hemoragiile organice. d. în menopauz ă Pot apare hemoragii func ț ionale prin atrofierea endometrului , ce corespund unui deficit estrogenic important. Mai pot avea la origine niveluri mari ale estrogenilor extragonadali, produ ş i prin conversia periferic ă a androgenilor suprarenalieni în estron ă (mai ales la obese); astfel, endometrul se afl sub ă stimul estrogenic prelungit, necontrabalansat.

III. FIZIOPATOLOGIE A. In perioada de pubertate şi adolescen ță Hemoragiile uterine func ț ionale apar sub forma polimenoreei ş i/sau hipermenoreei. Cauza este reprezentat ă de: 1. imaturitatea gonadostatului; 2. nivelul relativ crescut al estrogenilor care nu ating îns ă concentra ț ia maxim ă necesar ă desc ă rc ă rilor mediociclice de LH preovulator; 3. absen ț a ovula ț iei; 4. absen ț a consecutiv ă a estrogenilor ş i respectiv a progesteronului; 5. hiperplazia adenomatoas ă a endometrului, f ă ră transformare secretorie → raportul glande vasculariza ț ie / strom ă este net defavorabil stromei.

Ă

Polimenoreea are un caracter aproape fiziologic în cadrul primelor 20-40 de cicluri menstruale postpubertare care sunt anovulatorii. La aceast ă vârst ă exist ă numai faz ă folicular ă (proliferativ ă ) datorit ă imaturiz ă rii feedbackului pozitiv de desc ă rcare preovulatorie de LH. Sc ă derea estrogenilor determin ă descuamare menstrual ă sub 21 zile, care se repet ă în toat ă aceast ă perioad ă în care nu exist ă ovula ț ie, pân ă în momentul stabilirii patternului adult (pick-ul preovulator de LH ). Hipermenoreea din aceast ă perioad ă are ca substrat func ț ional nivelurile constant crescute de estrogeni care induc o hiperplazie adenomatoas ă tranzitorie a endometrului. Absen ț a progesteronului (consecin ț ă a anovula ț iei ), ca factor limitant al cre ş terii endometrului, face ca vasculariza ț ia ş i glandele endometriale s ă nu posede un substrat stromal suficient, astfel c ă endometrul apare friabil, cu descuam ă ri superficiale neregulate; se produc astfel sânger ă ri abundente. B.

In perioada de activitate genital

ă

B.1. Hemoragiile uterine func ț ionale ce survin pe cicluri ovulatorii: 1. Sângerarea intermenstrual ă Sângerarea de la mijlocul ciclului menstrual ă derea brusc ăendometrial este determinat ă de postovulatorie ă a estrogenilor, cu sc descuamare consecutiv ă . 2. Hemoragie premenstrual ă Reprezint ă cea mai frecvent ă entitate din acest grup. Cauza este reprezentat ă de insuficien ț a de corp galben respectiv sc ă derea brusc ă a progesteronului, fenomen similar înl ă tur ă rii operatorii a corpului galben sau testului Kaufman. Este vorba de un corp galben menstrual cu existen ţă anormal de scurt ă .

In acest pe un . endometru preg caz în prealabilsurvine de estrogeni ă tit sângerarea Sc ă derea brusc ă a progesteronului defreneaz ă activitatea hepatocitelor care vor metaboliza estrogenii ( în prezen ţ a progesteronului, hepatocitul nu metabolizeaz ă estrogenii ). Sc ă derea estrogenilor va antrena descuamarea menstrual ă. 3. Hipermenoreea prin insuficien ţă balansat ă de corp galben Ca ş i hemoragia premenstrual ă este tot o insuficien ţă de corp galben, dar prelungit ă . Când debuteaz ă sângerarea menstrual ă , al ă turi de endometrul aflat în stadiul secretor avansat se întâlnesc ş i parcele de endometru aflat în stadii secretorii mai timpurii ş i chiar în stadiul proliferativ.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

303/517

8/15/2019

Hemoragii uterine func

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

311

ț ionale

Dezvolt ă rii asincrone a endometrului îi corespunde ş i o descuamare anarhic ă , în hart ă geografic ă (zone secretorii ce se descuameaz ă alternativ cu zone proliferative). Astfel descuamarea se prelunge ş te mai mult timp ş i menstra este prelungit ă ş i neregulat ă . 4. Hipermenoreea prin niveluri crescute de progesteron Apare atunci când exist ă un raport cantitativ progesteron/estrogeni foarte mare, ca în persisten ţa anormal de lung ă a corpului galben menstrual (sindromul Halban ). Persisten ţa corpului galben împiedic ă dezvoltarea ş i maturarea unui nou folicul; apare asftel o hipoestrogenemie ce împiedic ă refacerea mucoasei ş i agraveaz ă hemoragia ( hipermenoree ). Sânger ă rile survin de obicei dup ă întârzieri menstruale de durat ă variabil ă . In patogenia sindromului ar interveni produc ţia inadecvat ă de prostaglandine ovariene, c ă rora li se atribuie inducerea luteolizei. 5. Polimenoreea regulat ă Fiziopatologic ea este determinat ă de 2 fenomene: a. scurtarea fazei proliferative (foliculi ovarieni mai sensibili la FSH/LH ); b. scurtarea fazei secretorii ( de la 10-12 zile la 3-5 zile postovulator ) – se datoreaz ă unei insuficien ţe de corp galben ce poate avea ca substrat: b1. local: – defect de receptivitate a FSH/LH normal; – alter ă ri enzimatice; – scleroz ă vascular ă ovarian ă ; b2. central: – deregl ă ri ale secre ţiei tonice de LH; B.2. Hemoragiile uterine func ţionale ce survin pe cicluri anovulatorii Apar sub forma polimenoreei şi a hipermenoreei ş i sunt mai frecvente decât hemoragiile uterine func ţionale ce survin pe cicluri ovulatorii. Se observ ă mai ales pe timpul verii ş i se datoreaz ă modific ă rilor secre ţiei: a. tonice de FSH/LH; b. mediociclice de LH. Un rol important îl joac ă epifiza, ale c ă rei secre ţii sc ă zute de melatonin ă nu mai pot frena secre ţia de FSH/LH. Cantitatea crescut ă de FSH induce o dezvoltare rapid ă a foliculilor ovarieni. Estrogenii sunt constant crescu ţi chiar din ziua a 5a, a 6-a a ciclului ovarian, inducând la rândul lor o proliferare marcat ă a endometrului. Secre ţia tonic ă de FSH/LH domin ă prin valorile sale crescute pic-ul de LH preovulator, care

nu mai apare, deci nu va avea loc ovula ţia, nu se va produce corp galben, respectiv progesteron. Estrogenii crescu ţi permanent vor inhiba la un moment dat ş i secre ţia tonic ă de FSH/LH. Brusc se produce sc ă derea estrogenilor. Neexistând faz ă secretorie ci doar proliferativ ă , scade durata ciclului menstrual → polimenoree. Deta ş area ş i expulzia endometrului aflat în exces este dezordonat ă , anarhic ă ş i treneaz ă , particularitate care o imprim ă ş i hemoragiei → hipermenoree. C. |

In perioada de premenopauz

ă

Hemoragiile uterine func ţionale apar sub forma polimenoreei ş i/sau hipermenoreei. Cauza este reprezentat ă de: 1. sc ă derea num ă rului de foliculi ovarieni func ţionali ş i sc ă derea sensibilit ăţ ii lor la FSH/LH ( prin sc ă derea num ă rului de receptori); 2. sc ă derea progresiv ă a cantit ăţ ii de estrogeni produs ă global de ovare; 3. nu mai este atins pragul de declan ş are mediociclic ă de LH preovulator → ciclurile ovariene devin anovulatorii; 4. absen ţa corpului galben ş i dispari ţ ia progesteronului ca antagonist al estrogenilor;

IV. HISTOPATOLOGIE Examenul histopatologic al produselor ob ţinute prin curetaj uterin hemostatic ş i biopsic sau prelevate în timpul histeroscopiei poate exclude o cauz ă organic ă a hemoragiei ( avort, fibrom submucos, adenocarcinom endometrial ) sau poate avea în cazul hemoragiilor uterine func ţionale, urm ă toarele aspecte: a. grade diferite de hiperplazie endometrial ă ( hiperplazie simpl ă , glandulo-chistic ă sau adenomatoas ă , f ă r ă atipii) → în hemoragiile uterine func ţionale din ciclurile anovulatorii; b. asincronism în dezvoltarea endometrului: parcele de endometru secretor alternând cu → parcele de endometru proliferativ în hemoragiile uterine func ţionale datorate insuficien ţei de corp galben; c. activitate secretorie endometrial ă intens ă , cu reac ţie pseudodecidual ă ş i chiar reac ţia AriasStella → în hemoragiile uterine func ţionale prin persisten ţ a anormal ă a corpului galben ( în contextul clinic: hemoragie ce succede unei întârzieri menstruale, aceste aspecte pot genera confuzii cu sarcina extrauterin ă );

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

304/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

312 d. endometru atrofic → în hemoragiile uterine func ţionale din climacteriu;

V. EVALUAREA

ŞI

DIAGNOSTICUL HEMORAGIILE UTERINE FUNC ŢIONALE A.

Diagnosticul clinic

Hemoragiile uterine func ţionale pot îmbr ă ca diverse aspecte : menoragie, polimenoree, hemoragie intermenstrual ă , premenstrual ă , menometroragie etc. Pierderile de sânge pot fi: → a. reduse cantitativ ( spotting ) în atrofiile endometriale ; b. moderate, cel mai frecvent; c. abundente, mai rar, determinând tulbur ă ri hemodinamice. Sângerarea vaginal ă reprezint ă frecvent singurul simptom. Alteori hemoragia este înso ţit ă de sindrom intermenstrual, premenstrual sau de mastodinii (hemoragiile uterine func ţionale din ciclurile ovulatorii). Examenul cu valve: gler ă abundent ă ,

ă, ă anovulatorii). transparent (hiperestrogenia necontrabalansat ă dinfilant ciclurile Tactul vaginal nu eviden ţiaz ă modific ă ri patologice ale organelor genitale interne. Examenul clinic general poate eviden ţia eventualul r ă sunet clinic al hemoragiei genitale: semnele anemiei sau tulbur ă ri hemodinamice în hemoragiile mari.

B.

Diagnosticul paraclinic Pentru excluderea unor cauze organice (

patologie asociat ă sarcinii, patologie benign ă sau malign ă a uterului) ş i pentru o evaluare complet ă sunt necesare urm ă toarele investiga ţ ii: 1. Teste de sarcin ă → exclud hemoragia datorat ă patologiei sarcinii; 2. Echografia: − exclude de asemenea patologia datorat ă sarcinii; − exclude sau confirm ă diagnosticul de: fibrom uterin, chist ovarian func ţional. 3. Citologia Babe ş - Papanicolau, colposcopia, biopsia de col uterin → pentru a exclude un cancer de col uterin; 4. Curetajul uterin biopsic frac ţionat şi histeroscopia completat ă cu biopsie endometrial ă :

Ă

exclude cauze organice; eviden ţ iaz ă diverse aspecte histopatologice; − test indirect de cercetare a ovula ţiei (endometru secretor ). → 5. Histerometrie, histerosalpingografie exclud cauzele organice; 6. Doz ă ri hormonale: 6.1. Pentru studiul func ţ ion ă rii ovarului: 1. pregnandiolul urinar ( z.21-z.23 ); → 2. progesteronul seric (z.21 - z.23) semn indirect de ovula ţie; 3. estrogeni totali în urin ă (fenolsteroizi) → valori maxime la ovula ţ ie; 4. estrogeni plasmatici; 5. androgeni urinari ( 17-cetosteroizi ); 6. androgeni plasmatici: testosteron, androstendion (de origine ovarian ă ), DHEA (de origine suprarenalian ă ) → la femeile care prezint ă sângerare anovulatorie ş i hirsutism; 6.2. Pentru studiul axului hipotalamohipofizar: 1. FSH/LH urin ă - cresc preovulator → teste de ovula ţie bazate pe picul mediociclic de LH; 2. FSH/LH plasmatic; 3. PRL ş i TSH plasmatic → la femeile cu sângerare asociat ă cu anovula ţie. → 7. Laparoscopia/laparotomia exploratorie în prezen ţa unei tumori ovariene a c ă rei malignitate este mai mult sau mai pu ţin probabil ă ; 8. Teste clinice/paraclinice de ovula ţie: 8.1. Curba termic ă matinal ă /menotermic ă /de temperatur ă bazal ă : a. test indirect al ovula ţiei (test clinic); b. stabile ş te: − existen ţa ovula ţiei ş i momentul cu probabilitate → aspect bifazic; − → absen ţ a ovula ţ iei aspect monofazic; − → insuficien ţa de corp galben platou progestativ scurt. 8.2. Semnul pupilei (la orificiul cervical extern); 8.3. Semnul glerei cervicale; 8.4. Frotiu citovaginal hormonal în dinamic ă 8.5. Doz ă ri hormonale ( în primul rând progesteron ); 8.6. Biopsia de endometru. 9. Profilul st ă rii de coagulabilitate → când se suspicioneaz ă o tulburare a coagulabilit ăţ ii 10. Hemoleucograma, grupa sangvin ă , Rh: − −

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

305/517

8/15/2019

Hemoragii uterine func

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

313

ț ionale

a. afec ţiuni hematologice (leucemii, trombocitopenii, boal ă von Willebrand, anemii severe, etc. ); b. afec ţiuni renale; c. afec ţiuni hepatice cronice; d. HTA ş i cardiopatii cu insuficien ţă cardiac ă ; e. malnutri ţie; f. obezitate; g. afec ţiuni psihiatrice; h. neoplazii în stadii avansate.

10.1. Hb, Ht, num ă r de hematii → pentru a evalua consecin ţ ele pierderilor de sânge masive, prelungite; → 10.2. Trombocite pentru a detecta trombocitopenia; → 10.3. Leucocite pentru diagnosticul endometritelor sau leucemiilor; 10.4. Grupa sangvin ă , Rh → în cazul unor pierderi mari de sânge poate fi necesar ă transfuzia;

VI. DIAGNOSTICUL DIFEREN ŢIAL 1. Patologie ginecologic ă :

VII. TRATAMENT A.

Tratament hormonal Const ă

în

administrarea

de

estrogeni,

a. cervical ă : cervicite, cancer de col, polip cervical; b. uterin ă : endometrit ă , hiperplazie endometrial ă , polip endometrial, fibrom uterin submucos, adenomioz ă , cancer endometrial, sarcom uterin; c. tubar ă : salpingite, cancer tubar; d. ovarian ă : endometrioz ă ovarian ă ; neoplasme ovariene estrogeno-secretante; 2. Patologie asociat ă sarcinii: a. avortul;

ş i are ca scop progesteron sau estroprogestative oprirea sânger ă rii ş i prevenirea recidivelor. Mecanismul de ac ţiune al hormonilor: 1. Progesteronul: a. ac ţioneaz ă ca antiestrogenic; are efect antimitotic, împiedicând cre ş terea, ceea ce justific ă utilizarea sa în tratamentul hiperplaziei endometriale; b. cre ş te conversia estradiolului în estron ă ( este mult mai pu ţ in activ ă ); c. reduce efectul estrogenilor asupra celulelor

b. sarcinatrofoblastic ectopic ă ; ă gesta ţional ă ; c. boala 3. Traume: a. corpi str ă ini; b. dilacera ţii; c. DIU; 4. Cauze terapeutice (iatrogene): a. administr ă ri intempestive de estrogeni; b. întreruperea administr ă rii estrogenilor la femeia castrat ă chirurgical/prin iradiere; c. test Kaufman (sângerare dup ă administrare de progesteron); d. utilizare de contraceptive orale cu con ţinut sc ă zut de estrogeni; e. utilizarea progestativelor cu ac ţiune retard (depot); f. preparate tiroidiene; g. preparate cortizonice (cresc scleroza vascular ă ); h. anticoagulante, aspirina; i. medica ţie psihotrop ă ; j. hormoni anabolizan ţi. 5. Disfunc ţii endocrine: a. tiroidiene ( hipotiroidism, hipertiroidism ); b. suprarenaliene; c. adenoame hipofizare; 6. Afec ţ iuni generale:

ţint ă prin inhibarea sintezei de receptori estrogenici; d. asigur ă transformarea secretorie a endometrului aflat sub stimul estrogenici; dup ă încetarea administr ă rii lor se produce → descuamarea mucoasei uterine hemoragie de priva ţie; 2. Estrogenii ac ţ ioneaz ă prin: a. stimularea cre ş terii / prolifer ă rii endometriale rapide la nivelul suprafe ţ elor denudate; dup ă întreruperea administr ă rii

estrogenilor apare hemoragia priva ţde ie care, spre deosebire de cea deindus ă întreruperea administr ă rii progesteronului, se instaleaz ă capricios, nu la dat ă fix ă ş i e mai abundent ă ; b. asigurarea hemostazei ( dup ă deta ş area endometrului necrozat ) prin reepitelizare; c. asigurarea hemostazei prin mecanism vascular direct; ini ţierea coagul ă rii la nivel capilar; Pentru oprirea hemoragiilor uterine func ţa. ionale se pot utiliza: progesteron/progestative −

reprezint ă tratamentul de elec ţie pentru controlul hemoragiilor uterine

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

306/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

314 func ţ ionale, mai ales c ă majoritatea survin pe cicluri anovulatorii; − se utilizeaz ă : medroxiprogesteron acetat, linestrenol (Orgametril), progesteron micronizat (Utrogestan); didrogesteron (Duphaston) etc.; − dozele se coreleaz ă cu amploarea → hemoragiei; timpul de administrare 710 zile; − hemoragia înceteaz ă în primele 36 ore de administrare; − la 3-7 zile dup ă încetarea administr ă rii se instaleaz ă hemoragia de priva ţie; − progesteronul poate s ă nu stopeze un episod acut de hemoragie uterin ă func ţ ional ă la fel de eficace ca şi estrogenii, în special o sângerare prelungit ă . b. estroprogestative (contraceptive orale): − convertesc un endometru fragil, supradezvoltat, într-o form ă stabil ă , pseudodecidualizat ă ; − se poate utiliza orice tip de pilul ă microdozat ă , în doze mai mari ( 2-3 tb. /zi ); timpul de administrare → 5-7 zile; − hemoragia este controlat ă în mod normal în primele 24 ore de administrare; −

ă încetarea ă rii este dede dup administr a ş teptat s ă se instaleze o hemoragie priva ţie masiv ă ; − estroprogestativele nu vor fi utilizate în tratamentul hemoragiilor pubertale pentru c ă întârzie maturizarea func ţ ional ă a axului Ht-Hf-ovarian ş i exist ă pericolul persisten ţei tulbur ă rilor menstruale un interval lung de timp. c. estrogenii − dintre cele trei categorii de preparate

−

−

−

−

ă cea ămai hormonale, estrogenii prezintsânger mare promptitudine in oprirea rii; se administreaz ă estrogeni conjuga ţi (Premarin) sau etinilestradiol; dozele se coreleaz ă cu amploarea → hemoragiei; timpul de administrare 710 zile; hemoragia înceteaz ă în 12-24 ore de administrare; hemoragia de priva ţie care succede întreruperii estrogenilor se instaleaz ă la

intervale de timpă inconstante esteceade regul ă abundent (spre deosebireş i de care apare dup ă administrarea de progestative); pentru a evita hemoragia de priva ţie necontrolat ă , consecutiv ă

Ă

administr ă rii estrogenilor, se continu ă terapia înc ă 10 zile asociindu-se estrogenilor un progestativ; prin aceast ă schem ă de administrare secven ţ ial ă se realizeaz ă un ciclu artificial. Pentru prevenirea recidivelor se recurge la un tratament profilactic 3-6 luni: a. în ciclurile anovulatorii ş i în insuficien ţa de corp galben se administreaz ă un progestativ din ziua a 15-a timp de 10 zile, pentru transformarea secretorie a endometrului, supus anterior ac ţiunii estrogenilor; administrarea discontinu ă a progestativului ( doar în a doua parte a ciclului menstrual ) reprezint ă un tratament de suplinire a lipsei/deficitului secre ţ iei progesteronice ş i nu asigur ă ş i contracep ţia, în situa ţia în care femeia prezint ă ovula ţii; b. Dac ă se dore ş te contracep ţ ia, se va utiliza un estroprogestativ. Dup ă administrarea progestativelor / estroprogestativelor 3 luni se testeaz ă întreruperea tratamentului, scontându-se pe efectul autolimitativ al dezordinii care se afl ă la originea hemoragiei uterine func ţ ionale. Dac ă hemoragiile reapar, tratamentul hormonal va fi reluat pentru alte câteva luni. B.

Tratament medicamentos ne-hormonal

1. Antiinflamatoarele nesteroidiene ( AINS ) a. prostaglandinele au ac ţiuni importante asupra vasculariza ţiei endometriale şi hemostazei endometriale; − tromboxanul determin ă agregarea plachetar ă ş i este un vasoconstrictor puternic; − prostaciclina împiedic ă agregarea plachetar ă ş i este un vasodilatator puternic. b. AINS inhib ă sinteza prostaglandinelor şi ac ţioneaz ă prin modificarea echilibrului între tromboxan ş i prostaciclin ă ; c. AINS sunt eficace în reducerea pierderilor de sânge la femeile care au ovula ţie ş i reduc fluxul de sânge cu pân ă la 50%. 2. Agoni ş tii LRH Dup ă controlul episodului acut, agoni ş tii LRH pot fi utili în ob ţinerea amnoreei la pacientele cu hemoragii uterine func ţionale cronice. Costurile ş i efectele pe termen lung limiteaz ă tratamentul. Se folosesc ş i în hemoragiile uterine func ţionale ce survin la feti ţ e cu pubertate precoce. 3. Metilergometrina ( Methergin ) ş i maleatul de ergometrin ă ( Ergomet )

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

307/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Hemoragii uterine func

Ambele preparate prezint ă efecte uterotonice ş i hemostatice. Contribuie la asigurarea hemostazei prin colabarea vaselor, ca urmare a cre ş terii tonusului musculaturii uterine. 4. Danazolul Are efect antigonadotrop ş i diminueaz ă secre ţia ovarian ă . 5. Desmopresina Este un analog sintetic al arginin–vasopresinei ş i este utilizat ă ca ultim ă linie de tratament la pacientele cu tulbur ă ri de coagulare. C. Tratament chirurgical 1. Chiuretajul uterin Nu reprezint ă tratamentul de prim ă alegere la pacientele considerate a avea hemoragii uterine ţionale. ă la pacientele func Se efectueaz carecunu ră spund la tratamentul hormonal sau la cele hemoragii abundente, ş i este mai degrab ă o m ă sur ă diagnostic ă decât una terapeutic ă . Are o serie de avantaje: − promptitudine în asigurarea hemostazei în hemoragii abundente; − eficacitate prin controlul imediat al sânger ă rii, dar ş i prin faptul c ă de multe ori hemoragiile uterine func ţionale nu se mai repet ă chiar dac ă nu se recurge la nici un alt −

tratament;excluderea unor cauze organice ( permite avort , fibrom submucos, adenocarcinom endometrial, cancer endocervical etc. );

DE RE o o o

315

ț ionale

prin examenul histopatologic al produsului ob ţ inut poate confirma: anovula ţia, insuficien ţa luteal ă sau sindromul Halban; De men ţionat c ă este o metod ă terapeutic ă excep ţ ional ă la adolescente, utilizat ă pentru oprirea hemoragiilor abundente, dup ă epuizarea mijloacelor hormonale/medicamentoase. Este îns ă obligatoriu la femeile în perimenopauz ă , înainte de a institui orice tratament hormonal, pentru a nu fi omis un cancer endocervical sau endometrial. 2. Histerectomia La femeile care nu mai doresc copii, hemoragia uterin ă anormal ă persistent ă este deseori o grij ă în plus ş i o surs ă de stres. Unele paciente nu pot tolera sau aleg s ă nu urmeze tratamentul hormonal. Histerectomia este o op ţiune pertinent ă în aceast ă situa ţie, de refacere a calit ăţ ii vie ţii. 3. Abla ţia histeroscopic ă a endometrului Este indicat ă la femeile cu hemoragii uterine func ţionale aflate la finele perioadei reproductive, la care tratamentul hormonal nu poate fi aplicat (este contraindicat) sau nu ş i-a probat eficacitatea ş i la femeile care doresc s ă evite histerectomia sau aceasta nu se poate efectua (datorit ă unor condi ţii medicale). Abla ţia endometrului se face prin tehnic ă laser CO2, electrocauterizare sau tehnici de distruc ţ ie termic ă . −

50% din femei devin amenoreice prezint ă o sc ă dere a sânger ă rii.

ş i 90 %

ŢINUT

ă func ţional ă este un diagnostic de excludere. Diagnosticul de hemoragie uterin Tratamentul, dac ă este necesar, poate fi medicamentos (hormonal sau nu) sau chirurgical. Chiuretajul uterin poate fi necesar în scop hemostatic şi biopsic, dar nu reprezint tratamentul de prim ă alegere la paciente considerate a avea hemoragii func ţionale.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

ă

308/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

309/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

318

OBSTETRIC

8. Sindromul Kallman Morsier (displazia olfactogenital ă ): anosmie+impuberism+amenoree primar ă . b.2. amenorei primare hipofizare: 1. Panhipopituitarismul primar prepubertar (tumori adenohipofizare nesecretante, meningiom, gliom optic, traumatisme craniocerebrale bazale); 2. Hipopituitarismul gonadotrop pur – deficit doar de LH, FSH; 3. Insuficien ţa izolat ă de FSH. c. In cadrul hipogonadismelor hipergonadotrope – amenorei primare gonadice: 1. Disgenezie gonadic ă pur ă = sindrom Turner; 2. Disgenezii mixte; 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Agenezie gonadic ă ; Sindromul ovarelor nefunc ţionale Klotz; Sindromul ovarelor rezistente; Ovarele hipoplazice primitive; Deficitul de 17 α hidroxilaz ă ; Tumori ovariene androgeno-secretante.

A.2. In prezen ţa caracterelor sexuale secundare a. Amenoreea uterin ă primar ă : 1. Imperfora ţia himenului; 2. Septuri vaginale transversale complete; 3. Atrezie col uterin; 4. Stenoz ă cervical ă ; 5. Sinechie uterin ă ; 6. Anomalii mulleriene (hipoplazie uterin ă , absen ţă uter, absen ţă endometru); 7. Agenezii mulleriene – sindrom Rokitansky – Kuster-Hauser. b. Sindroame suprarenogenitale – amenorei de cauz ă endocrin ă extragonadic ă : 1. Hiperplazia congenital ă de corticosuprarenal ă = sindromul adrenogenital; 2. Tumori de corticosuprarenal ă . c. Amenoree hipotalamic ă ş i suprahipotalamic ă – atunci când dup ă instalarea pubert ăţ ii intervine un traumatism craniocerebral, o meningoencefalit ă etc.; d. Amenoree hipofizar ă – insuficien ţă izolat ă de LH. B.

Amenoreea secundar

ă:

B.1. Amenoreea uterin ă Se caracterizeaz ă prin absen ţa r ă spunsului la administrarea de progesteron chiar dac ă s-a f ă cut pretratament estrogenic; doz ă ri hormonale normale; FSH normal.

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

1. 2. 3. 4.

Sinechii uterine( postpartum, postabortum); Sinechia uterin ă post TBC genital ă ; Sinechii cervico istmice; Metroza de receptivitate ( sindromul Moricard); Alterarea receptivit ăţ ii endometrului la hormonii sexuali. 5. “ Silent menstruation”; Nu se produce descuamarea endometrului trecându-se de la faza secretorie direct la cea proliferativ ă . 6. Hipoplazia uterin ă ; 7. Histerectomia; 8. Rezec ţ ia histeroscopic ă a endometrului. B.2. Amenoreea ovarian ă Se caracterizeaz prin r ă spuns (sângerare uterin ă ) la ăadministrarea exogenpozitiv ă de progesteron precedat ă sau nu de tratament estrogenic; FSH crescut; progesteron sc ă zut. 1. Menopauza precoce (insuficien ţă ovarian ă prematur ă =epuizarea foliculilor ovarieni înainte de vârsta de 35 ani); 2. Tumori ovariene func ţionale ( estrogenosecretante, androgeno-secretante); 3. Amenoreea ovarioplegic ă ; 4. Sindromul ovarelor polichistice. B.3. Amenorei hipofizare Se caracterizeaz ă prin FSH/LH sc ă zute; testul la LRH este negativ. 1. Panhipopituitarismul secundar: 1.1 Hipopituitarismul vasculo - necrotic postpartum (sindromul Sheehan); survine dup ă o na ş tere complicat ă cu hemoragie sever ă ş i ş oc cu necroza adenohipofizei; 1.2 Maladia Simmonds= panhipopituitarism asociat cu ca ş exie; 1.3 Distruc ţia chirurgical ă sau prin radioterapie a hipofizei; 1.4 Adenomul cromofob ac ţioneaz ă nu prin distrugerea hipofizei ci prin întreruperea releelor neuro-vasculare cu hipotalamusul. 2. Sindromul amenoree-galactoree: 2.1 Sindromul amenoree galactoree tumoral Forbes- Albright; 2.2 Sindromul amenoree galactoree func ţional negravidic D’Argonz Castillo; 2.3 Sindromul amenoree galactoree postpuerperal Chiari- Frommel. 3. Sindromul ovarelor polichistice ( inclus ş i aici datorit ă hipersecre ţ iei de LH); 4. Compresiuni ale ţesutului hipofizar exercitate de craniofaringioame ş i alte tumori.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

310/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

319

Amenoreea

B4. Amenorei hipotalamice

3. Amenoree dup ă tratamente hormonale intempestive (doze mari de estrogeni sau androgeni , amenoree post pill); 4. Amenoree dup ă droguri psihotrope.

şi suprahipotalamice

Se caracterizeaz ă prin absen ţa secre ţiei de LRH sau prin frecven ţă , amplitudine, durat ă inadecvat ă a pulsurilor de eliberare a LRH. LH/FSH sc ă zute. Raspuns pozitiv la administrarea LRH exogen dar nu exist ă r ă spuns la clomifen. 1. Panhipopituitarismul secundar: 1.1 Traumatisme craniocerebrale; 1.2 Leziuni degenerative: hemocromatoz ă , granulomatoz ă , bruceloz ă ; 1.3 Tumori supra ş elare: craniofaringiom, gliom optic; 1.4 Meningoencefalite bazale. 2. Amenoreea psihogen ă ; 3. Anorexia nervoas ă ;

IV. DIAGNOSTIC A. B. C. D. E.

A.

4. ( pseudosarcina); 5. Pseudocyesisul Amenoreea atletelor (dup ă eforturi fizice intense); 6. Amenoreea “post-pill” (administrare prelungit ă de estroprogestative); 7. Amenoreea indus ă de droguri- iatrogen ă (deriva ţi de fenotiazin ă , rezerpin ă , citostatice).

B.7. Amenoree terapeutice / iatrogene 1. Amenoree indus ă chirurgical/iradiere (castrarea); 2. Amenorei accidentale (dup ă iradieri dorsosacrate sau dup ă tratamente cu citostatice);

2.

Antecedente heredocolaterale la mam ă , surori ş i rude apropiate (vârsta menarhei, dezvoltare somatic ă , caractere sexuale primare ş i secundare, anomalii genetice); Antecedente personale fiziologice (cronologia dezvolt ă rii caracterelor sexuale secundare la pubertate, data instal ă rii menarhei); Obiceiuri alimentare , sc ă dere ponderal ă ; Regim de via ţă (efort fizic, traum ă psihic ă , stres emo ţional, schimbarea mediului);

6.

Antecedente personale patologice (TBC, meningit ă , toxoplasmoz ă , tulburare de olfac ţie); 7. Semne ale unei disfunc ţii tiroidien/suprarenaliene, prezen ţ a galactoreei 8. Antecedente ginecologice/ obstetricale (curetajul uterin, l ă uzia patologic ă ); 9. Tratamente recent utilizate (estroprogestative, neuroleptice); 10. Excluderea sarcinii.

B.6. Amenoree de cauz ă endocrin ă extragonadic ă 1. Boala Basedow; favorizeaz ă instalarea unei menopauze precoce; 2. Hipotiroidia; 3. Hipertiroidia; 4. Insuficien ţ a suprarenal ă cronic ă (boala Addison); 5. Sindroame Cushing (sindroame suprarenometabolice); 6. Hipercorticism iatrogen; 7. Hiperplazii de corticosuprarenal ă (sindroame suprarenogenitale).

Vârsta ş i momentul instal ă rii amenoreei;

4. 5.

1. Denutri ţ ia; 2. TBC pulmonar ă ; 3. Ciroza hepatic ă ; 4. Insuficien ţă renal ă cronic ă ; 5. Diabet zaharat mai ales cel juvenil; 6. Obezitatea avansat ă ; 7. Tumori neoplazice în stadii avansate; 8. Stenoza mitral ă ş i alte afec ţiuni cardiace.

Anamneza

1.

3.

B.5. Amenoree de cauz ă general ă

Anamneza Examen clinic general Examen genital Examene complementare Algoritm de diagnostic

B. 1. 2. 3. 4.

C.

Examen clinic general Se vor urm ă ri mai ales semnele de discrinie. Dezvoltare somatic ă , morfotip, în ă l ţime, greutate; Dezvoltarea pilozit ăţ ii la nivelul membrelor, toracelui, pubisului; Existenta acneei, seboreei; Dezvoltarea glandei mamare, prezen ţa galactoreei (prin exprimarea mamelonului). Examenul genital

1. Inspec ţ ia am ă nun ţit ă a vulvei, himenului (pseudohermafroditisme, viriliz ă ri); 2. Tact vaginal, tact rectal pentru informa ţii asupra unor anomalii ale tractului genital;

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

311/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

320

OBSTETRIC

3. Examen valve (anomalii ale vaginului., existen ţa colului uterin, aspectul glerei).

D.

Dintre investiga ţiile complementare, dozarea

D.4. Alte examene : 1. Doz ă ri serice: TSH, ACTH, STH; 2. Radiografie pulmonar ă ( amenoreea la femei tinere poate fi primul semn al primoinfec ţiei TBC); 3. Glicemie, glicozurie, colesterolemie; 4. Cercetarea corpusculului Barr si a cariotipului.

D.1. Pentru cauze uterine : → 1. Histerometria pentru diagnosticul hipoplaziei uterine, a sinechiei uterine sau cervicoistmice, etc.; → 2. Histerosalpingografia si histeroscopia pentru diagnosticul de malforma ţ ie uterin ă , sinechie uterin ă ; 3. Ecografia → pentru a exclude sarcina si pentru a aprecia dimensiunile uterului; → 4. Biopsia de endometru atrofie sau hiperplazie glandulo-chistica si ca test indirect de cercetare a ovula ţ iei (endometru în faz ă secretorie); 5. Examenul glerei cervicale; 6. Frotiul vaginal citohormonal; 7. Testele biologice/imunologice de sarcin ă → pentru a exclude sarcina.

D.2. Pentru cauze ovariene

:

1. Curba termic ă matinal ă (menotermic ă )→ in amenoree e monofazic ă datorit ă lipsei ovula ţ iei; 2. Laparoscopia (vizualizarea organelor genitale interne) ş i biopsia de ovar perlaparoscopic ă ; 3. Doz ă ri hormonale urinare: a. Fenolsteroizi pentru estrogeni; b. Pregnandiol pentru progesteron; c. 17-cetosteroizi pentru androgeni. 4. Doz ă ri hormonale sangvine: a. Estrogeni; b. 17-cetosteroizi. 5. Proba de stimulare ovarian ă cu HCG (treapta a III-a pentru diagnosticul diferen ţial amenoree ovarian ă / amenoree hipotalamo-hipofizar ă ); → 6. Proba de stimulare- frenare Jayle se stimuleaza ovarul cu HCG concomitent cu inhibarea steroidogenezei corticosuprarenaliene cu dexametazon ă pentru a eviden ţia insuficien ţa de corp galben. D.3. Cauze hipotalamo-hipofizare

:

Ă

2. Dozare prolactin ă ; 3. Examenul fundului de ochi ş i al campului vizual; 4. Radiografie/ Tomografie computerizat ă şa turceasc ă .

Examene complementare

LH/ FSH precizeaz ă înca de la început dac ă amenoreea este de cauz ă : a. ovarian ă (FSH crescut); b. uterin ă (FSH normal); c. hipotalamo- hipofizar ă (FSH sc ă zut).

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

D.5. Proba terapeutic ă

→

vezi algoritm.

E.

Algoritm de diagnostic Pentru stabilirea etiologiei amenoreei, exist un algoritm structurat pe patru trepte.

ă

E.1. Treapta I :

Admnistrare de progesteron dup ă excluderea sarcinii (medroxiprogesteron acetat 10 mg/zi 5 zile). Dup ă întreruperea tratamentului este a ş teptat ă hemoragia de priva ţie hormonal ă . Exist ă dou ă eventualit ăţ i: → a. hemoragia se produce endometrul e func ţional si bine impregnat estrogenic, uterul si vaginul sunt permeabile, hipofiza secret ă → FSH/LH normal diagnosticul este anovula ţie . Ulterior se va investiga nivelul prolactinei (în absen ţa galactoreei) ş i TSH. Prolactina crescut ă ş i galactoreea impun radiografie de ş a turceasc ă pentru excluderea unui prolactinom. → b. hemoragie nu se produce endometru insuficient impregnat estrogenic sau

inoperabilitatea tractului genital inferior trece la treapta a II-a.

→

se

E.2. Treapta a II-a :

Administrare de estrogeni timp de 21 zile, la care se asociaz ă în ultimele 5 zile un progestativ. Exist ă dou ă eventualit ăţ i: a. hemoragia nu se produce → diagnosticul este defect al endometrului (ex.: sinechie uterin ă ) sau afec ţiune congenital ă a tractului genital inferior (ex.: agenezii mulleriene, imperfora ţie himenal ă ,etc). → b. hemoragia se produce leziunea este la nivelul ovarelor, hipofizei sau hipotalamusului → se trece la treapta a III-a.

1. Dozare ser/urin ă FSH, LH; http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

312/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

321

Amenoreea

E.3. Treapta a III-a

:

Este conceput ă pentru a exclude insuficien ţa ovarian ă . Se face un test de înc ărcare cu gonadotrofine (HCG 3000 UI). Exist ă dou ă eventualit ăţ i: → a. hemoragia nu se produce leziunea este la nivelul ovarelor (sindrom Turner, disgenezii ovariene, castrare chirurgical ă sau radic ă ). b. daca estrogenii plasmatici/urinari cresc, mucusul cervical se modific ă ş i apare eventual o hemoragie de priva ţie hormonal ă → ovarul e func ţ ional ş i cauza amenoreei este hipotalamohipofizar ă → se trece la treapta a IV-a.

Se administreaz ă LRH. Exist ă dou ă eventualit ăţ i: → cauza este a. hemoragia nu se produce hipofizar ă ; → b. hemoragia se produce cauza este hipotalamic ă.

V. TRATAMENT Abordare terapeutic

Tratament histeroscopic sau chirurgical. 5. Tipul V ş i VI OMS Tratament cu bromocriptin ă . 6. Tipul V ş i VII OMS Tratament antitumoral: chirurgical, radioterapic, chimioterapic.

B.

Abordare terapeutic

ă etiopatogenic ă

B.1. Amenoree de cauz ă uterin ă (local ă )

E.4. Treapta a IV-a :

A.

Tratamentul vizeaz ă substitu ț ia estroprogestativ ă . Poate fi folosit în toate cazurile, cu excep ț ia tipului IV OMS, în care se induce menstra f ă ră a se dori ovula ț ia. 4. Tipul IV OMS

ă în func ț ie de tipul

OMS: 1. Tipul I OMS Se administreaz ă gonadotropine umane: a. HCG: − are efect similar LH; − se administreaz ă i.m. ( Pregnyl); − declan ş eaz ă ovula ț ia dup ă ce a fost realizat ă cre ş terea folicular ă ; b. Gonadotrofine menopauzice (HMG- human menopausal gonadotropin): Pergonal, Humegon, Puregon ; au ac ț iune de maturare folicular ă . Administrarea gonadotropinelor necesit numai ț esut ovarian func ț ional nefiind necesar integritatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian. 2. Tipul II OMS Se pot administra : a. Clomifen → utilizarea sa poate fi eficient în acest tip de amenoree în care exist integritate a axului hipotalamo-hipofizoovarian; − −

ă ă

ă ă

b. Gonadotropine umane → în cazul e ş ecului cu clomifen c. LRH/ agoni ş ti LRH ( gonadoreline) în terapie pulsatil ă ; 3. Tipul III OMS

1. Sinechii uterine

→

tratamentul const ă în :

a. liza aderen ț elor: → a.1. în sinechii recente prin histeroscopie ( presiune/ rupere) sau cu hegare / curet ă ; → a.2. în sinechii vechi sec ț ionarea aderen ț elor se face sub histeroscop eventual cu o laparoscopie concomitent ă ; b. prevenirea recidivelor: → b.1. prin mijloace mecanice DIU 2-3 luni sau sond ă Foley / Petzer endouterin 15-20 zile; → b.2. prin mijloace medicamentoase antibiotice 7-10 zile, estroprogestative pentru refacerea endometrului, corticoterapie (instila antibiotice 7-10 zile, estroprogestative pentru refacerea endometrului, corticoterapie (instila ț ii cu hidrocortizon). 2. Sindromul Mayer – Rokitansky- Kuster Tratament chirurgical : neocolpopoiez ă; 3. Metroza de receptivitate → tratamentul const ă în fizioterapie, balneoterapie ş i psihoterapie; 4. Sindromul de testicul feminizant Se recomand ă orhiectomia dup ă pubertate datorit ă inciden ț ei crescute a neoplaziei la nivelul acestor gonade; ulterior se administreaz ă estrogeni pentru efectele asupra tractului genito-mamar; B.2. Amenoree ovarian ă 1. Disgenezii ovariene estroprogestativ substitutiv

→

tratament

2. Menopauza precoce/ insuficien ț a ovarian ă → prematur ă tratament estroprogestativ substitutiv; pentru inducerea ovula ț iei se poate încerca tratament cu clomifen sau cu gonadotropi.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

313/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

314/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

315/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

324

OBSTETRIC

7. Tumori hipotalamice ş i procese expansive ale ş eii turce ş ti cu extensie supraselar ă ( gliom → nerv optic, craniofaringiom) tratament chirurgical.

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

B5. Amenoree de cauz ă general ă şi de cauz ă endocrin ă extragonadic ă → tratamentul afec ţ iunilor respective.

DE RE Ţ INUT o

o

o

o

Amenoreea este cea mai important ă tulburare menstrual ă prin deficit; se clasific ă în amenoree primar ă şi amenoree secundar ă. Primul diagnostic care trebuie luat în considera ţie la o femeie de vârst ă fertil ă, cu amenoree secundar ă, este sarcina (amenoree fiziologic ă). Cea mai frecvent ă cauz ă patologic ă de amenoree secundar ă este sindromul ovarelor polichistice (anovula ţia cronic ă cu estrogen prezent). Conform OMS, amenoreea se clasific ă în şapte tipuri (I – VII); aceast ă clasificare poate servi drept baz ă algoritmului de tratament al amenoreei.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

316/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

4 ABDOMENUL ACUT DE CAUZA GINECOLOGIC Ă Abdomenul acut este una din urgen ţele clasice cu care se confrunt ă medicul ginecolog şi chirurgii în general. Sfera genital ă reprezint ă una din principalele origini ale abdomenului acut la femeie; o multitudine de afec ţiuni ginecologice pot determina abdomen acut. Durerea acut ă abdominal ă de cauz ă ginecologic ă este frecvent asociat ă cu semnele inflama ţiei si infec ţiei. Ea trebuie deosebit ă de cea cu origine în tractul digestiv, de cele mai multe ori diagnosticul etiologic punându-se intraoperator. Tratamentul este specific fiec ă rui caz de abdomen acut şi reprezint ă o prioritate absolut ă .

CUPRINS o

Definiţie

o

Clasificarea factorilor etiologici

o

Atitudine diagnostică

o

Atitudine terapeutică

o

Entităţ i clinice

I. DEFINIŢIE Abdomenul acut chirurgical este în primul rând o urgen ţă chirurgicală . El reprezint ă o patologie divers ă, uneori greu de diagnosticat, în careă sura m terapeutic ă reprezintă o prioritate absolut ă , iar chirurgia este metoda de tratament electiv ă.

II. CLASIFICAREA

1. tabloul iritaţiei peritoneale; 2. tabloul hemoragiei intraperitoneale.

FACTORILOR ETIOLOGICI

La aceste tablouri acute ale patologiei În funcţie de etiologie, abdomenul acut organelor genitale pelvine la femeie, se ă ug adă chirurgical de cauz ă ginecologic ă este determinat abdomenul acut ginecologic de cauz ă iatrogenă . de afecţiuni ce pot realiza urm ă toarele tablouri etiologice: HEMOPERITONEU sarcina ectopic ă ruptă abces tubo-ovarian IRITAŢ IA torsiunea de anex ă PERITONEALA boala inflamatorie pelvin ă endometrioza pelvin PERITONITA ă chist ovarian rupt torsiunea de fibrom pediculat COMPLICAŢIILE subseros FIBROMULUI necroza miomului traumatisme, perfora CAUZE ţ ia uterină IATROGENE

III. ATITUDINE DIAGNOSTICĂ III.1. SIMPTOMATOLOGIE 1. Simptomatologia HEMOPERITONEUL poate debuta brusc sau în contextul unei patologii preexistente. Debutul se face cu durere brusc ă , sincopală , în abdomenul inferior sau într-o fos ă iliacă .

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

317/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

326

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

Această durere este acompaniat de ă III.3. PARACLINIC simptomatologie adiacent ă ca: 1. greţuri, tulbură ri digestive, diaree; Standard in faţa unui abdomen acut se 2. stă ri lipotimice, stare de anemie instalat ă consideră urmă toarele exploră ri: progresiv; 1. hemoleucograma; 3. dureri în spate, în um ă r; 2. VSH; ţie superficial ă , vertij cu 4. tahipnee, respira 3. sumar de urină; dispnee, anxietate, tahicardie, hipotensiune 4. test imunologic de sarcină; arteriala. 5. culturi col şi secreţie vaginală; 6. ecografia- în special util ă pentru diagnosticul În cazurile acute cu hemoperitoneu important sarcinii ectopice, în cazul unei mase tumorale sunt prezenteşi semnele colapsului vascular: pelvine sau pentru eviden ţierea lichidului în 1. hipotensiunea arterial ă; Douglas; 2. hipotensiunea ortostatic ă; 7. radiografia abdominală pe gol- utilă în 3. tahicardia; diagnosticul diferen ţial cu patologia gastro4. oliguria. intestinală ; 8. culdocenteza- mult folosită în trecut este din ţin folosită .Prezenţa lichidului ce în ce mai pu 2. IRITAŢIA PERITONEALĂ Simptomatologia se exprim ă prin durere în Douglas este identificat ă ecografic, manevra apă rută iniţial în zona pelvian ă , apoi se extinde la de culdocenteza este dureroas ă , de multe ori întreg abdomenul. Peritonita se înso ţeş te de greţuri diagnosticul fiind fals negativ sau fals ş i vă rsă turi, iar starea general ă a pacientei se pozitiv.Neextragere de sânge prin acul de deteriorează brusc. Abdomenul este destins prin puncţie nu exclude hemoperitoneul; ileus dinamic, Contractura peretelui abdominal este 9. laparoscopia-reprezintă de multe ori cel mai inconstantă . bun ş i mai eficace instrument de diagnostic.Este folosit ă în cazurile de III.2. EXAMEN CLINIC abdomen acut cu diagnostic incert, în cazul unei mase anexiale de etiologie incert ă , în ş i indicaţ ie cazul sarcinii extrauterine având 1. IRITAŢIA PERITONEALĂ terapeutică . La inspectie se observă adoptarea unei pozi ţii antalgice cu unul sau ambele membre inferioare flectate. Palparea abdomenului constat ă ca peretele abdominal este mobil cu respira ţia, IV. ATITUDINE TERAPEUTICĂ palparea fiind dureroas ă , cu apă rare muscular ă în hipogastruş i fosele iliace. Tratamentul abdomenului acut de cauz ă Examenul cu valve permite eviden ţierea unei ginecologică trebuie individualizat în func ţie de leucorei sau a unor leziuni. etiologia determinant este atât ă .Tratamentul La tactul vaginal se evidenţiază durere vie la medical cât ş i chirurgical, de multe ori acestea mobilizarea uteruluiş i ţipatul Douglasului. La interferându-se. ţă o palparea bimanual În cazul peritonitelor ginecologice se ă se poate pune în eviden masă tumoral ă în zona anexei dureroase, precum şi urmă resc urmă toarele obiective: bombarea Douglasului. evacuarea colec ţiilor intraabdominale; lavajulş i drenajul cavita ţ ii peritoneale; 2. HEMOPERITONEUL evitarea complica ţiilor postoperatorii; La inspecţie se pot observa semnele anemiei: susţinerea terapeutic ă prin antibioterapieş i paliditatea tegumentelor ş i mucoaselor. La nivelul medicaţie adjuvantă . abdomenului se poate eviden ţia semnul Cullenzona violacee periombilical. Examenul palpatoriu În cazul hemoperitoneului se urmă resc al abdomenului este dureros ş i se poate depista o urmă toarele obiective: matitate deplasabil ă pe flancuri. evacuarea hemoperitoneului; ţiaza Examenul cu valve eviden deseori metroragie. La tactul vaginal, colul uterin este dureros la mobilizare, Douglasul este dureros ş i bombeaza.

ş i asanarea ei; identificarea sursei hemoragice reechilibrare hidro-electrolitic ă; refacerea elementelor sanguine prin administrare de plasm ă , masă eritrocitară , masă trombocitară etc.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

318/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Abdomenul acut de cauza ginecologic

327

ă

Urmă rirea atentă a evoluţiei pacientului pân ă la externare este un factor important ală derii sc apariţiei complicaţiilor prevenind astfel ăscderea mortalităţ ii în abdomenul acut.

•

•

•

V. ENTITĂŢI CLINICE

V.2. BOALA INFLAMATORIE PELVINĂ (BIP)

V.1. SARCINA ECTOPICĂ •

• • •

Reprezintă sarcina aparută în afara cavităţ ii uterine; Are o incidenţă de 1% din totalul sarcinilor; Mortalitatea este mai mica de 1%; Factorii de risc sunt: o Boala inflamatorie pelvin ă (BIP);

• •

•

Infertilitatea; Intervenţii chirurgicale pe trompe; o Sterilet; o Sarcina ectopic ă în antecedente. BIP creş te riscul de sarcin ă extrauterină de 7 ori; Localizarea cea mai frecvent ă este ampula tubară ; Se manifestă de obicei la 8 ăsptă mâni de amenoree; Clinic, pacienta se prezint ă cu durere în etajul

•

ş i sângerare vaginalâ în abdominal cantitate micăinferior , negricioas ă; Colapsul cardio-vascular ş i durerea ascendent ă în umă r sugerează hemoperitoneu masiv; Examenul local, deseori eviden ţ iază anexe dureroase ş i abdomen sensibil la palpare; Testul urinar de sarcină este pozitiv; În cazuri neconcludente, se efectueaz ă; dozarea beta-HCG seric; Ecografia decelează uter fă ră sac gestaţional ş i poate identifica sarcina ectopic ă.

•

o o

•

•

•

•

•

•

• •

•

•

•

•

•

•

•

BIP este deseori sinonim ă cu salpingita acut ă; Este cauzată de traiectul ascendent al afecţiunilor cu transmitere sexual ă; Se datorează chlamydiei (60%),Neisseria gonorrhoea (30%) +/- anaerobi; ă poate progresa spre piosalpinx sau Netratat abces tubo-ovarian; Clinic, pacienta se prezint ă cu dureri în etajul abdominal inferiorş i leucoree vaginal ă; Examenul local este dureros ş i dificil de efectuat; În caz de dubiu diagnostic se recomand ă examen ecografic ş i laparoscopie de diagnostic; BIP cedează deseori la administrare de antibiotice (tetraciclină si metronidazol); ă Intervenţia chirurgicală este rareori necesar După 3 episoade de BIP procentul de obstrucţii tubare ajunge la 40%; 20% din BIP se cronicizeaz ă în dureri pelvine cronice.

V.3. ENDOMETRIOZA •

•

•

•

•

• •

•

Fig.1. Aspect ecografic de sarcin ă tubar ă.

În cazul pacientei cu colaps cardio-vascular se impunelaparotomia de urgenţă ; În cazul pacientei ăfră dezechilibru hemodinamic,laparoscopia este metoda de elecţie. Sarcina poate fi evacuat ă prin salpingostomie, salpingectomiesau salpingotomie.

Constă în prezenta deţesut endometrial în afara cavită tii uterine; Localizarea este predominant ă la nivelul ovarelor, a trompelor uterine, seroasei intestinale sau peritoneului vezico-uterin; Cel mai frecvent se intâlne ş te la femeile între 30 ş i 50 de ani; Clinic pacientele prezint ă dureri pelvine exacerbate în timpul menstrua ţiei.Poate cauza de asemenea dureri lombo-abdominale, obstrucţie intestinală , sau simptome urologice; Pot exista chisturi endometriozice rupte cauzând simptomele de abdomen acut; Este cauză de infertilitate; Diagnosticul poate fi confirmat de laparoscopie. Tratamentul hormonal poate ameliora simptomatologia;

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

319/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

328

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC •

Ă

Danazolul este prima linie terapeutica de urmat.

Fig.2. Aspect laparoscopic de sarcin ă tubar ă în evoluţie. Fig.5. Endometrioza pelvin ă - diagnostic laparoscopic. V.4. CHISTUL OVARIAN RUPT •

•

•

Fig.3. Chist endometriozic ovarian. Aspect laparoscopic.

•

•

•

•

Chisturile ovariene sunt fie func ţionale fie proliferative; In caz de ruptur ă , torsiune sau infarctizare, simptomatologiaeste de abdomen acut; ă cu dureri în etajul Pacientele se prezint abdominal inferior cu debut brusc; Diagnosticul diferenţial se face în majoritatea cazurilor cu sarcin ă ectopică ruptă ; La examinarea bimanuală se palpează o formaţ iune tumorală în zona anexial ă; Diagnosticul este pus ecografic sau laparoscopic; Tratamentul constă în chistectomie ovariana.

V.5. TORSIUNEA DE ANEX Ă •

•

•

•

Fig.4. Endometrioza peritoneului pelvin. Aspect laparoscopic.

•

Torsiunea pediculului vascular anexial determină durere acută în etajul abdominal inferior cu debut rapid; Torsiunea anexial ă se datorează de cele mai multe ori unui chist ovarian, a unui chist paratubar sau rareori doar din cauza torsiunii trompei uterine; Durerea pelvina este acută , puternică sau intermitentă în caz de torsiune partial ă; Debutul coincide cu efortul fizic sau actul sexual; Durerea se inso ţeş te de o simptomatologie asociată ca, greaţa, vă rsă turi, agitaţie psihomotorie, transpira ţ ii reci;

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

320/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Abdomenul acut de cauza ginecologic •

•

•

•

La examenul local, abdomenul este sensibil la palpare mergând pân ă la abdomen acut. Examenul bimanual deceleaz ă formaţ iune anexială palpabilă , dureroasă ; Paraclinic, torsiunea de anex ă însoţ ită de infarctizarea pediculului anexial relev ă subfebră sau sindrom febril 38 C; ă; 2. leucoree muco-purulent 3. VSH cresut; 4. proteina C reactiv ă crescută . În cazurile în care diagnosticul clinic este dificil de stabilit prima inten ţ ie ca metodă de diagnostic este ecografia . Are avantajul unui procedeu neinvazivş i accesibil în toate unita ţile sanitare.Ecografia transvaginal ă oferă informaţ ii în legatură cu uterul ş i anexele, în special ovarele. Trompele uterine se vizualizeaz ă în situaţ iile ţiei patologice când sunt destinse în urma obstruc distale datorat ă unui proces infec ţ ios.Ecografia abdominală este complementar ă celei transvaginale Fig.5. Piosalpinx bilateral. Imagine RMN. ş i vizualizeaz ă global intregul con ţ inut al pelvisului.

Fig.4. Piosalpinx drept. Aspect ecografic.

Alte modalitaţi de diagnostic suntrezonan ţa Fig.6. Piosalpinx bilateral. Imagine RMN. nuclear ă tomografia şi ă. Ele sunt abordate în cazul în care ecografia este neconcludent două ă .Există VII. TRATAMENT inconveniente majore ale acestor doua modalita ţi de diagnosticş i anume raportul beneficiu/cost precum ş i doza de radia ţ ii la care sunt expusi în special În cele mai multe cazuri, tratamentul este ambulator, prin administrare de antibiotice ce copiii si adolescentele. şi diagnostic ă este acoperă atât germenii aerobi câtş i cei anaerobi, Laparoscopia exporatorie Chlamydia si N. metoda de elec ţie în cazul în care celelalte metode incluzând Gonorrhoeae.Tratamentul se incepe de obicei ş eaza diagnosticul, iar simptomatologiaînaintea rezultatului secre ţiei vaginaleş i culturilor nu tran persist acesteia consta în faptulă este c ă . Avantajul mult mai puţin invazivă ca laparotomia din col, deoarece un rezultat negativ nu exclude exploratorie, recuperarea este rapida ş i atunci când BIP.Spitalizarea pacientelor cu administrare intravenoasă a antibioticelor se impune în se impune, este totodata o metod ă intervenţională . urmă toarele cazuri: magnetic ă computerizat

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

325/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

334

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

1. incertitudinea diagnosticului; In cazul tratamentului ambulator se recomand ă 2. asocierea sarcinii; doua scheme de tratament: 3. antibioterapie oral Ofloxacin (Floxin) 400 mg oral de 2 ori/zi + ă ineficientă ; 4. simptomatologie persistent Metronidazol(Flagyl) 500 mg oral de 2 ori/zi ă ş i de intensitate crescută ; 14 zile. 5. imunodeficienta; O singură doza I.M. de Ceftriaxona 250mg sau 6. infectie cu HIV. Cefoxitin 2g + Doxiciclina 100 mg de 2 ori pe zi 14 zile. Pacienta va fi evaluat ă la trei zile pentru a se stabili eficacitatea tratamentului.În cazul e ş ecului terapeutic se impune spitalizarea, cu admnistrare intravenoasă de antibiotice. Datorit ă faptului că majoritatea BIP sunt cauzate de germeni cu transmitere sexual ă , este necesar ă aplicarea tratamentului antibioticş i partenerului, precumş i folosirea prezervativului în actul sexual pe ătoat durata tratamentului. Studiile au ă ar tat că rata recurenţei BIP creş te de 4 ori în cazul în care pacientele au avut doua infec ţii cu Chlamydia în antecedente.

Fig.7. Boal

ă inflamatorie pelvin

ă. Aspect

laparoscopic.

Fig.10. Piosalpinx.

Fig.8. Hidrosalpinx. Aspect laparoscopic.

VIII.PROGNOSTIC În 15% din cazuri, antibioterapia ţini iala este ineficace, iar recuren ţa BIP apare în jur de 20% în urmă torii ani. IX. COMPLICA

ŢII

1. Riscul sarcinii ectopice variaz ă între 1/200ş i 1/20 după un episod de BIP; ţia majoră , pe termen 2. Infertilitatea – complica lung, a BIP („BIP cronic ă”). Riscul infertilitaţii creş te cu 15% după primul episod de BIP; riscul cre ş te cu 30% dup ă două Fig.9. Piosalpinx. Aspect laparoscopic. http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

326/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Boala inflamatorie pelvin

335

ă

episoade de BIP; riscul cre ş te cu 50% dup ă trei sau mai multe episoade de BIP; 3. Pelviperitonita – complica ţia care pune în discuţie prognosticul vital, în cazul BIP.

Fig.13. Salpingit ă istmic ă nodular histerosalpingografic. Fig.11. Salpingit ă istmic ă nodular obstruc ţie tubar ă cornual ă.

ă. Aspect

ă cu X. PREVEN

ŢIA

Mă surile de prevenire a BIP sunt legate în special de managementul actului sexual. Acestea se referă la limitarea la un singur partener sexual. Riscul BIP este redus în cazul în care partenerii ţ i pentru boli cu transmitere sexuali testa sexuală , sunt înaintea începerii rela ţiei lor sexuale. Prevenirea este necesar ă , mai ales pentru ăc multe dintre aceste infec ţ ii pot să nu aibă ră sunet clinic. De asemenea, în cazul depist ă rii unei boli cu transmisie sexual , ambii parteneri trebuie ă s ă primească tratamentul adecvat, iar în toat ă perioada tratamentului, se va utiliza prezervativul.

Fig.12. Salpingit ă istmic ă nodular obstruc ţ ie tubar ă cornual ă.

DE RE o o o o

ă cu

ŢINUT

Diagnosticul etiologic al BIP este, de multe ori, dificil de stabilit. Netratat ă, BIP are o evolu ţ ie imprevizibil ă, cu influen ţă semnificativ ţinerii rezultatelor de laborator. Tratamentul trebuie început înaintea ob ţi în cazul unei boli cu transmitere sexual Ambii parteneri trebuie trata

ă asupra fertilit ăţii femeii. ă.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

327/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

328/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

338

OBSTETRIC

3. afectarea procesului de implantare, incluzând defecte precoce în dezvoltarea embrionar ă şi interacţiunile embrion-endometru (factori embrio-endometriali); 4. alte cauze, inclusiv cauze imunologice. ă Evaluarea iniţială a cuplului infertil vizez obţinerea de informa ţ ii despre toate aceste compartimente.

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

dispoziţia ţesutului adipos; pilozitatea; prezenţa acneei; simptomatologie sugestiv ă pentru o anumit ă patologie endocrin ă (galactoree, vergeturi, exoftalmie, etc); caracterele sexuale secundare (dezvoltarea sânilor, pilozitatea pubian ă ); Examenul fizic trebuie completat cu examenul abdomenului si examen ginecologic. Dac ă este necesar, se efectueaz examinare ă ultrasonografica abdominal ă si pelvină .

− − − −

−

−

III. EVALUAREA INIŢIALĂ A CUPLULUI INFERTIL

Tabel 2

ă a infertilita ţii. Abordarea cuplului infertil este în primul rând una anamnestică. Sunt importante orice fel de 1. Teste iniţiale pentru infertilitate Evaluarea paraclinic

ovulatiei eficiente elemente ce pot sugera ale afectarea dintreo Documentarea componentele constituente traseuluiuneia frecund ă rii, dozarea progesteronului la mijlocul fazei transportuluiş i implantarii embrionare. luteale (>10 ng/mL) În ceea ce prive ş te partenerul feminin trebuie FSH, LH, E2 in ziua 3 (dac ă partenerul abordate urmă toarele puncte cheie: feminin >35 ani) −

−

Tabel 1

o

Anamneza cuplului infertil. •

•

Antecedente personale patologice

• •

•

• •

Antecedente personale fiziologice

−

Intervenţii chirurgicale abdominale Procese infecţioase intraabdominale ţiuni endocrine cunoscute Afec Patologie ginecologic ă cunoscută (fibromatoza uterina, boala inflamatorie pelvina, endometrioza ?) Medicaţie (contraceptive orale – care, cât timp) Menarha Pattern-ul menstrual (caracterul menstrua ţiilor, durata, ciclicitatea,

Analiza spermei − − −

o

ţii spermei : oligospermie – concentra ţie scazută Astenospermie: motilitate redus ă Teratospermie: morfologie anormal ă Leucocitospemie: prezen ţ a de celule albe

Modificari ale calita − − − −

o

volum 1,5 – 6 mL concentratie >20 milioane/mL motilitate > 50% morfologie normal ă > 20% (> 14% dup ă criteriile “stricte”)

Documentarea permeabilit

ţtii tubare

histerosalpingografie 2. Teste secundare pentru infertilitate −

o o o

Evaluare laparoscopic Test post-coital Biopsie endometrial

ă ă

simptomatologia asociata) Sarcini anterioare (numar, La o primă analiză , caracterul ciclic, regulat al evoluţ ie, avorturi spontane ?, menstrua ţ iilor este sugestiv pentru ciclurile naş teri) ovulatorii, care trebuie documentate ş i obiectiv. Antecedente Afec ţiuni genetice O metod tradi ional , facil , dar expusă la o ă ţ ă ă familiale multitudine de varia ţii individuale, o reprezint ă Fumat determinarea temperaturii bazale. Aceasta se Factori Consum de droguri ilicite bazează pe constatarea unei cre ş teri a temperaturii socioAlcoolism bazale a corpului cu 0,2 – 0,3 °C odata cu ovula ţia, economici Condiţii de muncă cu revenire rapid la o valoare u or mai ridicat ă ş ă Obiceiuri sexuale Istoric decât temperatura ini ţ ială . Astfel, graficul Frecvenţa contactelor sexuale temperaturii bazale pe parcursul unui ciclu ovulator sexual prezintă un mic “spike” ce marchez ă momentul In cadrulexamenului clinictrebuie evaluate: ovulator. Exista cateva condi ţii ce garanteaz ă succesul acestui tip de examinare. In primul rând, tipul constituţional; este o investiga ţie de a că rei realizare depinde în greutatea, ină lţimea; •

•

• • • • • •

− −

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

329/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

339

Infertilitate

totalitate numai pacienta. Temperatura se ia inspermatozoizilor sau perturbarea motilit ăţ ii acestora fiecare zi, diminea ţa, înainte de a se da jos din pat, sunt sugestive pentru implicarea unui factor la aceeaş i oră , notând imediat valoarea ob ţinută pe imunologic in etiologia infertilita ţii. un grafic. Acest grafic trebuie realizat de medicul Adversarii testului post-coital eviden ţiază examinator si inceput odata cu prima zi a fiecareimarea sa variabilitate interindividual ă, menstruatii. Pacienta trebuie instruit variabilitatea interobserver a interpret ă foarte bineş i ă rii si lipsa de ă un test motivată sa îş i completeze corect şfia. Numai în consens privitoare la ceea ce inseamn aceste condiţii rezultatul are valoare. anormal. Examinarea hormonala feminina se face in faza foliculară precoce (ziua 3) ş i cuprinde Histerosalpingografia reprezintă un test evaluarea FSH, LH si estradiol. In anumite cazuri,clasic de stabilire a permeabilit ăţ ii tubare. Const ă în atunci când exist ă patologie endocrin ă asociată sau opacifierea cavitatii uterine si a trompelor cu o simptomatologie sugestiva, investiga substanţa de contrast, de obicei iodat ţiile cuprindş i ă , urmă rind determinarea valorilor prolactinei, TSH, freeT4,morfologia acestora si pasajul peritoneal al cortizol sau produ ş i ai steroidogenezei ovariene sau substanţei. Se efectueaz ă întotdeauna în prima adrenale. jumă tate a ciclului menstrual, nu necesit ă Determinarea niveluluiprogesteronului in a antibioprofilaxie. Procedura implica ţinerea ob doua jumatate a ciclului este indicată pentru imaginilor pe suport radiografic. În cazul documentarea ovulatiei sau în cazul în care esteevidenţierii de anomalii de permeabilitateş i suspectată o insuficienţă de faza luteala. Se morfologie tubar este indicată evaluarea ă efectuează , de obicei in ziua 21 a unui ciclu de 28diagnostică /terapeutică laparoscopică . zile sau la 7 zile dupa ovula Biopsia endometrialaare aceeasi semnifica ţ ie. Valori peste 30 ţie nmoli/l sunt normale, traduc luteinizarea eficienta. ca ş i determinarea progesteronului la mijlocul fazei luteale, în sensul ca evalueaz ă ovulaţia, formarea Abordarea investiga corpului galben si efectul progesteronului asupra ţională descrisă anterior sufer ă variaţii în funcţie de experienţa fiecă rei clinici. endometrului. Se realizeaz ă la mijlocul fazei luteale Astfel, locul si momentul unei anume investiga când, ipotetic, are loc implantarea embrionar ţii ă . Un poate fi devansat sau întarziat. Un exemplu in acest endometru ”defazat”, adic ă ce nu corespunde ca ă testul post-coital, care, de multe aspect histopatologic cu ziua ciclului menstrual sens îl reprezint ori este plasat intre primele investigatii, odata cupoate traduce un deficit de faza luteala, responsabil analiza spermei. de infertilitate în prezen ţa fecundă rii. Testul post-coital (Sims – Hühner)oferă o impresie combinat ă asupra dezvolt ă rii foliculare, calităţ ii spermei, interac ţiunii mucus cervical – INFERTILITATEA DE CAUZĂ spermă ş i eficienţei coitusului. Testul se efectueaz ă FEMININĂ în perioada imediat pre-ovulatorie (stabilit ă prin evaluarea temperaturii bazale, teste de ovulatie sau examen ultrasonografic) si const ă în prelevarea de IV. CAUZE ANATOMICE DE mucus de la nivelul canalului cervical, prin

aspirare, 6 – 10 ore de la un contact sexual. Se apreciază dupa urmatoarele elemente: pH (normal 6,9 – 8,0); cantitate (normal≥ 0,2 ml); filare (“spinnbarkeit”) (normal ≥ 10 cm). −

INFERTILITATE FEMININĂ IV.1. FACTORUL TUBAR

−

Etiologie Afectarea tubar ă este intâlnit ă în aproximativ Apoi, preparatul se intinde pe o lam ă ş i se 20% dintre cazurile de infertilitate de cauz ă examinează direct la microscopul optic feminină . Cea mai frecvent ă cauza de alterare a evidenţiindu-se urmatoarele: permeabilităţ ii tubare o reprezint boala ă motilitatea spermatozoizilor (normal≥ inflamatorie pelvina. Incidenţa obstrucţ iei tubare 1/camp); este proporţională cu numă rul episoadelor −

−

≤ 10/camp); ă un singur apisod celularitatea ( normal infertilitatea acute. tubara Astfel, apare indup 12% din cazuri, ădup ramificaţiile (“fern test”) – normal dincolo de inflamatorii doua episoade in 23% si procentul ajunge la 54% ramificaţii terţiare. În cazul unui test nesatisfacator, acesta sedupă trei acutizari. Al ă turi de infec ţia clinic manifestă , cu simptomatologie zgomotoasa, repetă peste 2 – 3 zile. Observarea aglutin ă rii − −

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

330/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

331/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

341

Infertilitate

submucoş i, ce distorsioneaz ă cavitatea uterin ă se pare ca afecteaz ă implantarea si dezvoltarea ini ţială a sarcinii. Cu toate acestea nu este clar in ce masur ă ă rtarea fibromului În mod normal secre glandelor tratamentul chirurgical cu indep ţia amelioreaz fetilitatea. Mult mai bine documentate ă endocervicale - mucusul cervical – are propriet ăţ i sunt consecin ele fibromatozei uterine asupra ţ fizico-chmice ce faciliteaz transportul ă ţii legate spermatozoizilor. Urm ă toarele situa ţii patologice evoluţiei unei sarciniş i posibilele complica de localizarea fibromului în rela ie cu placenta sau ţ pot afecta aceast ă funcţ ie facilitatoare: prezenta ia. ţ anomalii congenitale implicând cervixul; Din punct de vedere diagnostic, prezen ţa traumatisme cervicale; leiomioamelor cu dezvoltare intracavitar ă ş i gradul procese infecţioase. în care prezen ţa acestora distorsioneaza cavitatea Interacţiunea mucus – spematozoizi este evaluată prin intermediul testului post-coital. Înendometrială se apreciază prin histeroscopie. Aceasta nu este o modalitate de investiga ţ ie inclusă perioada folicular ă tardivă aspectul macroscopic al în protocolul diagnostic standard al infertilita ţii, mucusului trebuie sa fie clar, filant, s ă cristalizeze fiind utilizat în func ie de indica ii. Desigur, ă ţ ţ formând ramifica ţii (datorita con ţinutului mare de examenul ultrasonografic poate eviden ţia prezenţ a să ruri). În ceea ce prive ş te elementele celulare, ţe. există numeroase discu ţii asupra noţiunii de fibroamelor, ăfră a avea o mare acurate normalitate.

IV.2. INFERTILITATEA DE CAUZĂ CERVICALĂ

− − −

IV.3. ENDOMETRIOZA

V. DISFUNCŢIA OVULATORIE

Perturbarea ovula ţ iei normale ş i eficiente se Endometrioza, afec ţiune caracterizat ă prin intâlne te intr-o multitudine de situa ş ţii. În general, dezvoltarea tesutului endometrial în afara cavit ăţ ii acest mecanism este sugerat de iregularit ăţ ile uterine, se asociaz ă cu un risc crescut de afectare a absenţ a simptomatologiei potenţialului fertil feminin. Mecanismele implicatemenstruale ş i premenstruale. pot fi legate de modificarea anatomiei pelvine şi Tabel 4 distorsionarea trompelor uterine prin aderen ţe Cauzele anovula ţiei/oligoovula ţiei. pelvine si implante peritoneale, distruc ţia ţesutului imaturitatea axului ovarian prin formare de endometrioame sau hipotalamo-hipofizo-ovarian afectarea sa în urma îndep ă rtă rii chirurgicale a Cauze legate post-menarh ă chisturilor endometriozice. În stadiile ţiale ini ale de vârst ă bolii (stadiul I/II, boala minim reducerea rezervei ă /moderată ) in care nu se intâlnesc modific foliculare odat ă cu ă ri peritoneale grosiere, sunt înaintarea în vârst ă implicate mecanisme ce presupun alterarea producţiei de citokine si factori de cre ş tere, cu hipo/hipertiroidism afectarea consecutiv ă a ovulaţiei, fecundă rii ş i boli cronice renale/hepatice implantă rii. La aceste femei s-a constatat prezen ţa b. Cushing unei cantităţ i crescute de lichid peritoneal ce PCOS conţine în exces macrofage activate, Afecţiuni prolactinom prostaglandine, IL-1, TNF, proteaze. De asemenea, sistemiceşi sindromul turce şti şelei prezenţa anticorpilor anti-celule endometriale neoplazii goale detectate la unele paciente cu endometrioz ă , poate sindrom Sheehan fi implicată în afectarea procesului de nida ţie. −

−

− − − − − −

− −

IV.4. LEIOMIOMATOZA UTERINĂ Altfel spus fibromatoza uterin ă , afecţ iune caracterizată prin dezvoltarea de forma ţ iuni tumorale benigne cu origine miometriala, poate fi Medicamente asociată cu alterarea capacitatii de a procrea,ş ide există numeroase discu ţii legate de mecanismul implicat. În mod evident, fibroame uterine cu Altele localizare cornuala, implicând ostiumul tubar, vor interfera cu tranportul game Noduli ţ ilor.

− − − −

− − − − −

tumori ovariene sau adrenale tumori hipotalamice contraceptive orale compu şi progesteronici droguri antipsihotice

corticoterapia chimioterapia sc ădere ponderal ă brusc ă stress exerci ţii fizice intense

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

332/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

333/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

343

Infertilitate

Sindromul Turner (45X0) se asociaz ă cu depleţie ovocitară precoce. La fel si transloca ţiile ş i 1. Clomifen citrat deleţiile interstiţiale ale cromozomului X, şde i nu Clomifenul este una dintre cele mai vechi este intotdeauna clar ă identitatea genelor implicate. substanţe utilizate in stimularea ovariana. Este un Un scop important al geneticienilor este acela de aderivat estrogenic non-steroidal, înrudit cu dietilidentifica genele care sunt implicate in reglareastilbestrolul, cu ac ţiune duală , agonist-antagonist procesului reproductivş i a că ror afectare se asupra receptorilor estrogenici, similar asociază cu infertilitate. Printre cele deja tamoxifenului. Prezint ă metabolism hepatic ş i identificate se numar ă cele codificând receprorul eliminare pe cale digestiv ă , având un timp de pentru FSH, LH, FMR1 (sindromul X fragil),injumă tăţ ire de 5 zile. FOXL2 si gena ataxiei-telangiectaziei. Poate fi încadrat in ceea ce acum se nume ş te modulator selectiv de receptori de estrogeni (SERM). Acţiunea sa în ceea ce prive ş te stimularea ovulaţiei se exercită prin legarea de ăctre receptorii VIII.INFERTILITATEA estrogenici de la nivel hipotalamic, având efect INEXPLICABILĂ antagonist, cu blocarea feed-back-ului negativ generat de estrogeni. În acest mod sistemul ţionează similar unei st ă ri de uninfertilitate ac condiVorbim cuplu nu reu o hipotalamo-hipofizar ţiile în care ş einexplicabil ş te să obţăină în de hipoestrogenism, prin cre ş terea produc ţiei de sarcină dupa 12 luni de contact sexual neprotejat şi gonadotropine. după completarea unei evaluari extensive ce nu a La nivel ovarian clomifenul stimuleaz ă evidenţiat nici o etiologie pentru infertilitate. activitatea aromatazei din celulele granuloase. De Cuplul infertil prezinta: asemenea, produce un grad de atrofie endometrial ă ovulatie adecvat ă; si alterează calitatea si cantitatea mucusului permeabilitate tubara; cervical, acestea din urm ă fiind defavorabile spermograma normala; fecundă rii si implantă rii. rezerva folicular ă adecvată ; OMS imparte femeile cu anovula ţ ie în trei absenţ a endometriozei si a aderen ţelor pelvine mari categorii: − − − − −

sau ovariene. grupul I: hipogonadism hipogonadotropic; grupul II: nivele endogene de estrogeni şi În aceste cazuri evaluarea laparoscopic ă este gonadotropine relativ crescute; in aceast ă indicată , fiind singura ce poate exclude sindromul categorie se înscriu femeile cu PCOS; aderenţial pelvin sau endometrioza grupul III: hipogonadism hipergonadotropic minimă /moderata. (insuficienţa ovariană prematură ). În multe cazuri este vorba de asociereiea a mai mulţi factori, cum ar fi: vârsta peste 37 ani, partener Clomifenul are eficien ţa cea mai mare la masculin cu spermogram ă la limita inferioar ă a pacientele din grupul II. normalului, fumat. Fiecare factor în sine nu este Administrare suficient pentru a justifica infertilitatea, dar Tableta de clomifen are 50 mgş i se − −

−

asocierea lor are un impact mai mare.

IX. ATITUDINE TERAPEUTIC Ă– TEHNICI DE REPRODUCERE UMANĂ ASISTATĂ (ART) IX.1. INDUCTORI DE OVULA ŢIE 1. Clomifen citrat 2. Gonadotropine umane − menopauzale − recombinante (FSH) 3. Agoni şti de GnRh 4. Antagoni şti de GnRh 5. hCG ca anolog LH

ă 1 până la maxim 5 tablete pe zi, timp administreaz de 5 zile în cursul unui ciclu menstrual, începând din ziua 3, 4 sau 5. Se incepe cu doza minin ă si se creş te în cursul ciclurilor ulterioare, în caz de ră spuns nefavorabil.

Monitorizare Efectul este evaluat prin cre ş terea folicular ă şi nivelul endogen de estrogeni. Funcţia ovariană este evaluata prinecografie transvaginala , în mod ideal ob ţinându-se pân ă în ă în 18 – 20 mm. trei Dacăfoliculi numă rulcu de dimensiuni foliculi estepân mare, exist ă pericolul dezvoltă rii sindromului de hiperstimulare ovarian ă, ală turi de riscul de ob ţ inere a unei sarcini multiple. În general, scopul hiperstimularii ovariene este

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

334/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

344

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

acela de a realiza unciclu monofolicular , un depăş eş te 3. Dacă este mai mare sau dimensiunile folicul de bună calitate, un embrion viabil, o foliculare sunt mari, atunci este mai prudent ă sarcină unică . Aceasta poart ă numele de stimulare anularea ciclului pentru a evita hiperstimularea ovariană minimă sau stimulare ovarian ovariană . ă controlată . Atunci când foliculul dominant atinge 18 – 20 mm Sunt descrise doua mari categorii de se declanş ează ovulaţia cu ajutorul unei protocoale: administrari unice de hCG, 5000 UI. Contactul “step up”: doza de început este de 50 UI/zi; sexual sau inseminarea intrauterina sunt după 7 zile, în absen ţa unui ră spuns recomandate dup ă 30 – 36 ore. satisfacator, se poate cre ş te la 100 UI/zi; Monitorizareavalorilor estrogenilor este mai această doză se menţine încă 7 zile, după care puţin la indemană , iar în ceea ce prive ş te nivelul cu urmează o nouă treaptă de creş tere; nu există o importanţă clinica, există numeroase controverse. limită clară de zile si doza maxim ă , în general În general acest nivel nu trebuieă depa s ş escă 1500 fiind 35 zileş i 250 UI/zi; pg/mL la finalul stimul ă rii. “step down”: se incepe cu 150 UI/zi, care se menţin până se observă un folicul de 10 mm, Numarul de cicluri apoi se scade la 100 UI/zi, înca 3 zile ş i se Deş i nu este unul dintre inductorii de ovula ţie continuă cu 50 UI/zi pân ă la obţinerea unui ţi ş i eleganţ i, clomifenul este în cei mai eficien folicul de dimensiunile dorite. continuare utilizat ca prim ă linie terapeutic ă pentru stimularea ovula ţiei datorită costului să u extrem de Monitorizarea se face în mod similar, prin redus comparativ cu celelate produse. Întrebareaecografie transvaginala, practicat ă la 2 – 4 zile. care se pune este: câte cicluri incerc ă m? Se pare c ă Declanşarea ovulaţiei se face cu hCG, 5000 ră spunsul corect este: maxim 6 dup ă acest interval UI. Contactul sexual programat sau IUI au loc la 30 ş ansele de ob ţinere a unei sarcini scad progresiv. – 36 ore ulterior. −

−

2. Gonadotropine umane

3. Agoni ştii de GnRh

Primele gonadotropine utilizate au fost extrase

Una dintre principalele probleme care se ridic ă

ă ţie ă ri ovariene este aceea a din hipofiza propor în cursul unei stimul relativ egală deuman FSHsisierau LH. amestecuri Proasta lor în tolerabilitate apariţiei neprevă zute a unei creş teri a nivelulul LH f endogen, declan ş i riscul de boala Creutzfeldt – Jakob le-au ă cut ş ând ovulaţia spontană înainte de prohibite. obţ inerea unui folicul corespunzator ş i Pasul urmă tor a fost obţ inerea de compromiţ ând ciclul de stimulare. Pentru a preveni gonadotropine extrase din urina femeilor post-aceasta a fost intrudus în practic ă un blocant al menopauzale. Aceste preparate con ţin, deasemenea, sistemului hipotalamo-hipofizar: agonistul de proporţ ii egale de FSH si LH (75 UI din fiecare perGnRh. fiola). Preparatele mai noi con ţin o cantitate mai Variate preparate (buserelin, triptorelin), cu mare de FSH. Acestea sunt foarte eficiente, binemoduri diferite de administrare (subcutan, tolerate, au un ărspuns predictibil, dar prezen ţa lor intramuscular, intranazal), acestea au rolul de a ţă este relativ fluctuant ă. ţia endogenă pe pia bloca în totalitate de Pentru a contracara toate aceste neajunsuri, cugonadotropine. În acestsecre mod r ovarian ă spunsul un preţ mult mai mare, îns ă , au fost obţinute ş i devine previzibil,ăfră accidente nedorite. comercializate gonadotropinele umane recombinante. Acestea sunt preparate pure, După momentul în care se ini ţ iază agonistul, conţinând numai FSH, în doza ş i cu activitate strict există două mari categorii de protocoale: determinate. lungi: administrarea incepe în cursul ciclului Stimularea ovarian ă cu FSH incepe in general precedent, în ziua 21 – 24, printr-o singur ă in ziua 3 a ciclului menstrual. Dac ă femeia nu injecţie a unui preparat retard, cu efect prezintă menstruaţii spontane, acestea sunt induse, prelungit ( in jur de 40 zile). Dup ă 7 zile de la fie cu administrarea de progesteron 10 zile, fie cu administrare, se incepe FSH dup ă maniera −

contraceptive Doza de esteînîn general 50 UI/zi. Seorale. administreaz zilnic, injec ă FSH ţii de subcutane, pân ă la obţinerea cel pu ţin a unui folicul cu dimensiuni de 16 – 18 mm. În mod ideal numă rul de foliculi de asemenea dimensiuni nu

−

ă descris scurte: anterior; agonistul se începe în ziua sau cu câteva zile înainte de FSH, profitând de şa a numitul efect de “flare up” (cre ş terea iniţ ială a producţiei endogene de gonadotropine).

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

335/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

345

Infertilitate

complexă ş i incomplet cunoscut ă , cauzată de activitatea excesiv ă ovariană în cursul protocoalelor de stimulare a ovula ţ iei. Din punct de vederefiziopatologic are loc marirea de volum a ovarelor, alterare endotelial ă, cu creş terea permeabilit ăţ ii vasculare, acumulare de fluid în cavităţ ile peritoneală si pleurale, reducerea volumului intravascular si hemoconcentra ţie. Creş terea permeabilit ăţ ii endoteliale se poate datora producţiei ovariene excesive de factor de şcre tere Desigur, există diverse variante in func ţie de endotelială (VEGF), sub inflen ţa unui nivel experienţa clinicienilorş i a centrelor de fertilizare. estrogenic mult crescut. 4. Antagonistii de GnRh

Clinic Din punct de vedere al severit ăţ ii se descriu Există doi reprezentan ţi ai acestei clase, trei forme de sindrom de hiperstimulare ovariana: Cetrorelix si ganirelix, relativ recent introdu ş i în ă rii ovariene. Utilizarea lor confer ă practica stimul mai mare manevrabilitate a protocoaleloro de stimulare ovarian ă , scurtează foarte mult durata de Usoara stimulare, scade cantitatea de FSH administrat ă . În acelaş i timp, necesită o mai mare experien ţă din partea medicului utilizator. Antagoniş tii nu prezintă efect de “flare up”ş i au un timp de injumă taţire mult mai scurt, astfel încât Moderata administrarea este zilnic ă. Severa Momentul inceperii administr este ă rii discutabil, în general este vorba de ziua 6 de FSH.

Tabel 5 Formele clinice ale SHO. Distensie abdominal ă şi Grad 1 discomfort + grea ţă , vă rsaturi şi/sau Grad 2 diaree ovare intre 5 – 12 cm Grad 3 + ascit ă vizibil ă ecografic + ascit ă manifest ă clinic Grad 4 sau hidrotorax cu dispnee + sc ăderea volumului circulant, Grad 5 hipervâscozitate, hipercoagulabilitate hipoperfuzie renal ă

In formele severe SHO poate fi asociat cu trombembolism, insuficien ţă renală ş i poate conduce la deces. Risc crescut de SHO prezint ă: femei peste 35 ani; 5. hCG BMI scă zut; Doze mari de recFSH; hCG Gonadotropina corionica umana (hCG) are Nivele estrogenice mari (>2000 pg/mL); acţiune similară LH, fiind utilizat ă în declanş area Numă r si dimensiuni mari foliculare; ovulaţiei, în doză de 5000 UI, administrare unic ă. Administrare de hCG; În anumite cazuri, în care exist ă un risc de Antecedente de PCOS. sindrom de hiperstimulare ovarian ă , ovulaţia poate fi indusă cu o singură administrare de agonist de Tratament GnRh. Nu este o metod ă clasică , dar eficient ă în repaus la pat; aceste cazuri. menţinerea volumului intravascular; tromboprofilaxie. − − − − − − −

− −

IX.2. SINDROMUL DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ

−

O posibilă complicaţie, datorată dimensiunilor ovariene mari o reprezint ă torsiunea ovarian ă, relativ frecvent în formele medii/severe, ă Sindromul de hiperstimulare ovarian ă necesitând interven ţie chirurgical ă. reprezintă o afecţiune particular ă , cu etiopatogenie http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

336/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

337/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

347

Infertilitate − − −

Afecţiuni gonadale primare

Congenitale

− −

sdr. Klinefelter criptorhidism distrofie miotonic ă anorhie congenital ă varicocel

− − − − − − −

Dobândite

− − − − − −

Afectarea tranportului spermatic Infertilitate masculina inexplicabilă

− − −

sdr. de de insensibilitate deficit 5-α -reductazăla androgeni deleţii parţiale de cromozom Y orhita virală , granulomatoas ă (TBC), epididimo-orhita (gonoree, C. Trachomatis) droguri (alcool, marijuana, anti-androgeni) radiaţii ionizante hipertermie afecţiuni imunologice traumă torsiune castrare boli sistemice (insificien ţa renală , ciroza, etc) disfuncţii epididimale anomalii ale ductului deferens anomalii ejaculatorii

Evaluarea partenerului masculin în cadrul unui Analiza spermatic ă începe cu aprecierea cuplu infertil presupune: macroscopică a calităţ ilor spermei: 1. Lichefierea ă ă ă ţ o anamnez detaliat , axat pe evide ierea Imediat după producere, sperma coaguleaz ă. antecedentelor patologice (infec ţii, boli virale, Sub acţiunea enzimelor proteolitice existente în patologie infec ţ ioasă genitală , intervenţii chirurgicale în sfera uro-genital ă – hernii, lichidul prostatic (proteaze si amilaze) in 10 – 30 torsiuni testiculare, criptorhidism), consumuluiminute are loc lichefierea ejaculatului. Analiza ă numai dacă de medicamente, expunerii profesionale sauulterioară a spermei este posibil ă . În condiţiile amelioră rii vicioase la noxe (fumat, alcool, drogurilichefierea este complet calităţ ii spermei, acest proces poate fi accelerat cu ilicite); examen general: tip constitu ţional, greutate, ajutorul enzimelor exogene. 2. Volumul, activitatea fosfatazei acide, ină lţime, dispoziţia pilozităţ ii, examen pe concentra ţia fructozei aparateş i sisteme; În mod normal volumul ejaculatului este între examen genital: penis (dimensiune, loca ia ţ şi o 2 – 6 ml. Un volum mai mare poate indica meatului uretral extern, prezen ţa fimozei), perioad mai mare de abstinen . Un volum mai ă ţă testiculi (poziţie, dimensiune, consisten ţa), mic poate traduce ejacularea retrograd , stricturi pe ă epididim (prezen ţa, poztie, dimensiune, sensibilitate), eventuala prezen a traiectul spermei, anomalii secretorii ale prostatei ţă sau veziculelor seminale. Perturbarea activit ăţ ii varicocelului; veziculelor seminale se inso e te de sc derea ţ ş ă tuş eu rectal: aprecierea prostatei. concentraţiei fructozei, iar anomalii ale func ţiei prostatice, de sc ă derea nivelului activit ăţ ii acide. II. ATITUDINE DIAGNOSTICĂ - fosfatazei 3. Determinarea pH-ului EXAMENE PARACLINICE Aceasta se face cu hârtie indicatoare ş i valorile normale sunt cuprinse între 7,2 – 8. Un pH mai II.1. ANALIZA SPERMATICĂ mare poate indica procese inflamatorii prostatice sau seminale, iar valori mai mici indic ă o cantitate În acest mod se ob ţin date funcţionale despre insuficientă de spermatozoizi, astfel încât este aparatul genital msculin. colectat mai mult lichid prostatic. −

−

−

−

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

338/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

348

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

face si puncţii ghidate ale acestor structuri pentru Analiza microscopică Aceasta urmare in primul rând examene suplimentare. ş te caracteristicile morfologiceş i funcţionale ale spermatozoizilor, darş i determinarea altor tipuri celulare in ejaculat. Aprecierea “normalit ăţ ii” se III. ATITUDINE TERAPEUTICĂ face după mai multe criterii, cale mai utilizate fiind criteriile OMS din 1987: Tratamentul este în func ţie de elementul volum > 1,5 ml; implicat. Trecând peste managementul afec ţiunilor concentraţie >20 milioane/ml; congenitale, al hipogonadismului hipo sau > 40 milioane spermatozoizi in total; hipergonadotropic, atitudinea este dictat ă in primul motilitate > 50%; rând de numă rul ş i calitatea spermatozoizilor. morfologie normal ă >30%; Oligozoospermia/azoospermia < 1 milion leucocite. Diagnosticul este definitiv numai dup ă 2 – 3 puo lună Prezenţa celulelor nucleate în sperm ă are analize spermatice consecutive, la celţin ă , inclusiv semnificaţie în funcţie de tipul celularş i de numă r. diferenţă , urmate de evaluare complet Pot fi spermatozoizi imaturi sau leucocite. Acesteacariotipare. Corelat ş i cu statusul partenerului sunt vizibile dupa o colora ţ ie uş oară a preparatului feminin, se poate opta pentru: - inseminarea intrauterin ă cu/fă ră stimulare ud ş i un numă r peste 3 milioane/ml indic ă un ovariană ; proces inflamator. - FIV; Analiza spermatic ă este un proces complex, - FIV cu ICSI (injectare intracitoplasmatic ă ); necesită specialiş ti antrenaţ i ş i tehnologie adecvat ă - Donare de game ţi (spermă ). (laborator de andrologie). − − − − − −

− − −

− − −

Ejacularea retrograd ă Teste functionale Aceasta este diagnosticat ă atunci cand se Fară a le detalia, acestea sunt: evidentiază spermatozoizi în urina recoltat ă după testul post-coital; ejaculare. Frecvent intâlnit la pacien ii diabetici, ă ţ reacţia acrozomală ; ă rul ş i motilitatea teste de evaluare a leg ă rii de zona pellucida atitudinea depinde de num celulelor ob inute. Pentru imbun ţ ă tăţ irea rezultatelor (hemi zona assay); urina trebuie alcalinizat . Variantele sunt cele ă teste de penetra ţie; descrise anterior: inseminarea intrauterin ă , FIV teste de apreciere a integrit ăţ ii ADN; cu/fă ră ICSI. teste de viabilitate spermatic ă.

II.2. BIOPSIA TESTICULAR Ă

ICSI injection”)

(“intracytoplasmatic

sperm

Este indicată la pacienţii cu azoospermie, Aceasta reprezint o formă de ă pentru a face diagnosticul difere ţial cu obstruc ţ ia micromanipulare a game ţilor, indicată în cazurile canalelor ejaculatorii. acest se ţin ob de anomalii severe de motilitate a spermatozoizilor, câţiva tubuli seminiferiÎn ce vor mod fi examina ţi cu afectarea reac ţiei acrozomale sau prezen ţa de histopatologic, în semnelor anticorpi antispermatici cu grad mare de legare. ăcutarea spermatogenezei. Rezultatul poate fi: Tehnica presupune injectarea unui singur spermatogeneza normal ă , traiect obstruat; spermatozoid într-un ovocit, sub control hipospermatogeneza (toate tipurile celularemicroscopic, în cadrul unui ciclu de FIV. prezente, dar în numar mic); Dat fiind riscul ca embrionulă sprezinte o blocarea matura ţiei; anomalie genetic ă , în aceste cazuri este întotdeauna numai celule Sertoli. indicată efectuarea diagnosticului genetic preimplantare. În plus, exist ă riscul de afectare II.3. ULTRASONOGRAFIA macroscopică a oului, cu perturbarea diviziunilor − −

− −

ăş eş te 5 – ulterioare, dar se pareăcacest risc nu dep 6%. Ecografia transrectal ă poate furniza informa ţii în special despre starea prostatei ş i a glandelor seminale, atunci când analiza spermatic ă sugerează disfuncţii ale acestora. Prin ghidaj ecografic se pot http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

339/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

340/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

C ONTRACEP ŢIA Sarcina nedorit ă reprezint ă una dintre cele mai comune probleme de s ă nă tate public ă , în condiiile in care statisticile evidentiaz ă faptul ca marea majoritate a femeilor active sexual utilizeaz ă o forma de contracep ţie. Exist ă mai multe explica ţii pentru acest a şa zis e şec al m ă surilor contraceptive, printre care lipsa de complian ţă , utilizarea incorect ă sau e şecul propriu-zis. Cuno şterea intregii game de metode contraceptive disponibile confer ă clinicianului posbilitatea de a sfă tui pacientele în privin ţa metodelor adecvate fiec ă rui caz. Variabilele ce trebuie luate în considerare în cadrul acestei discu ţii sunt: eficien ţa; − compatibilitatea, acceptabilitatea; − durata de utilizare; − reversibilitatea; − efectul asupra menstrua ţiei; − efectele adverse; − costul − protec ţia împotriva bolilor cu − transmitere sexual ă . Nici o metod ă contraceptiv ă nu este perfect ă . Fiecare femeie trabuie s ă pun ă în balan ţă avantajele şi dezavantajele când decide folosirea unei anume metode contraceptive.

I.

DEFINI

CUPRINS o

Defini ţi: Eficien ţa contraceptiv

o

Clasificare: Metode contraceptive

o

Contracep

ă

ţia hormonal ă

−

contraceptive orale

−

contraceptive trnsdermice

−

contraceptive injectabile

−

implante contraceptive

−

contracep

ţia “de urgenta”

o

Dispozitivul intrauterin

o

Metode tip “bariera”

o

Tehnici chirurgicale

ŢII: eficienţa contraceptivă

Atunci când se discut ă despre eficien ţa unei metode contraceptive trebuie luate în calcul atât eficien ţa teoretică , cât ş i cea concretă . Eficien ţa teoretic ă se defineş te prin rata de sarcini în cadrul popula ţiei feminine ce utilizeaz ă metoda corectş i constant. Eficien ţa concret ă este întotdeauna mai redus ă datorită inconsecven ţei sau utiliz ă rii incorecte. Indice Pearl = nr. sarcini nedorite/ 100 femei/an. În practică , metodele contraceptive reversibile pot fi împar ţ ite în trei categorii pe baza eficien ţei lor

teoreticeş i practice: 1. dispozitive intrauterine, implante contraceptive ş i contraceptive injectabile – rata de sarcini este foarte redusă ş i minim influen ţată de complian ţa pacientei; 2. contraceptive orale – asociaz ă o rată redusă de sarcini dac ă sunt utilizate constant si corect, complian ţa pacientei fiind important ă; http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

341/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

352

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

3. alte metode contraceptive (diafragma, prezervativ, spermicide, etc) – utilizarea incorect ă creş te rata de sarcini nedorite. Rata mare de sarcini nedorite survenite în rândul femeilor ce folosesc metode contraceptive subliniaz ă importanţa înţelegerii eficien ţei contracep ţiei în termeni de utilizare caracteristic ă , corectă , de optimizare a unei metode care nu este perfect ă.

II. CLASIFICARE Tabel 1 Clasificarea metodelor contraceptive. Contraceptive orale combinate − monohormonale − Contracep ţ ia Contraceptive transdermice hormonal ă Contraceptive injectabile

Dispozitivul intrauterin Metode tip “barier ă” Tehnici chirurgicale

Implante contraceptive Contracep ţia “de urgen ţă” inert − de cupru − hormonal − prezervativ − diafragm ă − diafragma cervical ă − spermicide − sterilizarea feminin ă − sterilizarea masculin ă −

efect estrogenic. Acest compus denumit etinilestradiol reprezint ă fracţiunea estrogenic ă pe care se bazează în prezent toate preparatele contraceptive, indiferent de progesteronul asociat. Au fost realizate, de asemenea, modific ă ri ale structurii testosteronului prin adaugarea unei grupari etinilş i îndepartarea carbonului din pozitia C19. Se obţine astfel o clas ă de derivaţ i progestativi – derivatii de 19-nortestosteron (norethindrone, norethindrone acetat, levonorgestrel). Prima ăclas de contraceptive orale combinate a utilizat aceste tipuri de progestative. În ultimii ani au fost dezvoltate noi categorii de progestative, al c ă ror principal avantaj îl reprezint ă efectul androgenic mult redus (norgestimat, desogestrel si gestoden) sau chiar efect antiandrogenic (ciproteron acetat, drospirenona). Clasificare Există două mari cateorii de contraceptive

orale: − −

III. CONTRACEP HORMONALA

ŢIA

contraceptive orale combinate (COC); contraceptive progesteronice (“mini-pill”, progesteron only pill – POP).

În practică cele mai utilizate sunt COC datorită protecţiei contraceptive superioareş i III.1. CONTRACEPTIVELE ORALE influenţă rii minime a patternului menstrual. La rândul lor acestea se împart în mai multe categorii: Contraceptivele orale reprezint ă o variantă 1. preparate monofazice , care prezintă aceelaş i deosebit de eficient ă ce asociază ş i o serie de dozaj hormonal de-a lungul tuturor celor 21 de avantaje non-contraceptive. Modificarea pastile. În func ţ ie de dozajul estrogenic compoziţiei hormonale în sensul ăscderii, atât a acestea se împart în: componentei estrogenice câtş i progestative pe de prim generaţ ie, care ă − preparate parcursul ultimei decade, cu apari ţia conţineau peste 50μ g etinil-estradiolş i care contraceptivelor orale de a doua ş i a treia genera ţie nu mai sunt utilizate în practica curent ă; a condus atât la reducerea efectelor secundare, cât − preparate de genera ţia a doua, al ăcror ş i a complica ţiilor cardio-vasculare. Ca urmare conţinut estrogenic variaz ă între 30 – 35μ g acest tip de preparate au devenit o ţiune op ş i care sunt cele mai utilizate; rezonabilă pentru o categorie din ce în ce mai mare ă generaţie, conţinând 20 − preparate de ultim de femei. sau 25μ g etinil-estradiol. 2. preparate multifazice (bifazice, trifazice), care Farmacologie au fost introduse în anii ’70 – ’80 în încercarea ţ ia metodelor Momentul cheie în evolu contraceptive a fost reprezentat de anul 1938, când de a scă dea concentraţ ia hormonală totală , dar de-a lungul timpului nu s-au dovedit beneficii s-a constat faptul ăc prin introducerea unei grup ă ri substanţ iale ale utiliză rii lor. etinil la estradiol se ob ţine un compus activ în Contraceptivele progesteronice sunt indicate în condiţiile administră rii orale, stabilş i cu un bun mod particular în cazul femeilor careă pteaz al ă sau http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

342/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Contracep ţia

353

în condiţiile unor contraindica ţii de administrare a important, pot înr ă utăţ i situaţia ş i nu sunt produselor estrogenice. recomandaţi. În schimb progestativele de a treia generaţie au un efect ameliorativ semnificativ. Efectele antiandroenice se realizeaz Tabel 2 ă prin: ţa Progestativele utilizate în componen ţiei serice a SHBG (sex − creş terea concentra contraceptivelor orale. hormone binding globulin), ceea ce determin ă ţiei testosteronului liber norethindrone scă derea concentra plasmatic; deriva ţ i de 19norethindrone estrani acetat nortestosteron − inhibiţ ia secreţ iei de gonadotropine, ceea ce determină scă derea secreţiei androgenice etinodol diacetat ovariene; levonorgestrel desogestrel − inhibiţ ia secreţ iei androgenice adrenale. norgestimat 2. Alte afectiuni : gonani gestoden − dismenoree; dienogest − menoragii; deriva ţi de − amenoree de origine hipotalamica; medroxiprogester 17 α− pregnani acetoxiproon acetat anemie premenstrual; feripriva - prin reducerea fluxului − sindrom megestrol acetat gesteron menstrual; Derivat de − prevenirea sarcinii ectopice (valabil numai drospirenona spironolacton ă pentru COC); ţiunilor benigne mamare; − profilaxia afec Mecanism de ac ţ iune ă rii de chisturi ovariene; − reducerea form Contraceptivele oraleş iî exercită acţiunea pe reducerea inciden ţei cancerului ovarian, − diferite planuri, dar cel mai important aspect în inclusiv a formelor asociate cu genele realizarea efectului contraceptiv îl reprezint ă BRCA1 si BRCA2; de la mijlocul ciclului blocarea descarcarii de LH ţei cancerului endometrial, − reducerea inciden menstrual, responsabil ă de declanş area ovulaţiei. În această direcţie preparatele combinate sunt mult − prin efectulfracturii progesteronului; profilaxia deş old în postmenopauz ă, mai eficiente decât cele progesteronice. în cazul utilizatoarelor de COC în jurul vârstei Un alt mecanism de ac ţ iune îl reprezint ă de 30 ani. în timpul fazei blocarea secretiei de FSH foliculare a ciclului menstrual, prevenind astfel Contraindicatii selecţia ş i maturarea folicular ă . Cu toate acestea s-a Tabel 3 dovedit faptul ăc multe femei dezvolt ă foliculi în Contraindica ţiile utiliz ării COC. condiţiile utiliză rii de preparate con ţinând sub 30 Antecedente tromboembolice g etinil-estradiol. μ AVC Componenta progesteronic ă contribuie la Tumori estrogen-dependente realizarea efectului contraceptiv prin: − influenţ area endometrului, care devine mai Patologie hepatic ă acut ă – Absolute insuficienta hepatic ă puţin receptiv la nida ţie; Sarcina ă − alterarea mucusului cervical, facând dificil Sânger ă ri genitale anormale penetrarea acestuia deă tre c spermatozoizi; Hipertrigliceridemie ş i a motilităţ ii − alterarea peristalticii tubare Fum ă toare peste 35 ani ciliare. Hipertensiune arterial ă necontrolat ă Beneficii non-contraceptive 1. Stari de hiperandrogenism Anumite situa ţii de hiperandrogenism, cum ar fi hirsutismul idiopaticş i sindromul ovarelor ă ă rii polichistice, beneficiaz în urma utiliz

Relative

Migrene cu manifest ă ri neurologice Trombofilii cunoscute Terapie anticonvulsivant ă asociat ă

Efecte metabolice sintetici din componen ţa contraceptivelor orale combinate. În acest sens, Steroizii contraceptivelor orale asociaz la efectul ă important este tipul de progestativ din componen ţa contraceptiv o serie de efecte metabolice, ce pot fi preparatelor. Astfel, deriva ţii de 19-nortestosteron reaponsabile de reac ţii adverse sau, mai rar, de (levonorestrel), care au efecte androgenic relativ http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

343/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

354

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

complicaţii serioase. Magnitudinea acestor efecte − o serie de factori ai coagul ării (factorii V, este în directă relaţie cu dozajul ş i potenţa VIII, X si fibrinogenul) efect protrombotic; steroizilor componen ţi. angiotensina II − angiotensinogenul Ca ş i simptomatologie, cele mai frecvent creş teri tensionale; întâlnite manifest ă ri sunt: (CBG, TBG, SHBG, − proteine “carrier” (de origine centrala); ţ grea a − ceruloplasmina, transferina). − sensibilitate mamar ă; (prin scă derea excreţiei de reten ţ ie lichidian ă 5. Efecte asupra metabolismului glucidic − sodiu, ca urmare a stimul Estrogenii pot ac sinergistic cu ă rii producţiei de ţiona aldosteron de ăctre estrogeni). progestinele în sensul alter ă rii toleranţei la glucoză . Preparatele cu un con ţinut estrogenic mare pot Se pare ca efcetulţine în mai mare masur ă de declanş a manifestă ri de tip dispeptic biliar,ă rfă a componenta progestativş i este cu atât mai creş te riscul de colelitiaz important cu cât doza este mai mare. Cu toate ă. acestea, utilizarea COC nu este contraindicat ă la 1. Modificarea dispozitiei pacientele diabetice, putând fi necesar ă doar Estrogenii din componen ţa COC pot determina creş terea dozei de insulin ă. tulbură ri ale dispoziţiei, în sensul unei predilec ţ ii că tre depresie, ăfră a se întâlni forme severe. În 6. Efecte asupra metabolismului lipidic general acest efect nu este sesizabil la COC cu Principalele modific ă ri sunt determinate de dozaj sub 35 µg. estrogeni, care determin ă creş terea concentra ţiei plasmatice a HDL-colesterolş i scă derea LDL2. Efecte androgenice colesterol, în paralel cu cre ş terea global ă a nivelelor O parte dintre produsele progesteronice ce ăintr în colesteroluluiş i trigliceridelor. componenţa COC sunt înrudite structural cu Componenta progestativ ă are efect invers, de testosteronul, având, ca urmare, efecte de tipmai mică amploare. androgenic. Acestea includ cre Semnificaţia clinică a acestor modific ş terea în greutate, ă ri este acneea, creş terea producţiei de sebuum, variabilă în funcţ ie de tipul de preparatş i de nervozitatea, efecte par ţial contracarate de eventualele condi ţii patologice asociate. componenţa estrogenică . 7. Efecte cardiovasculare 3. Efecte asupra menstrua ţiei Principala cauz ă a efectelor adverse venoase şi În general, utilizarea corect ă a contraceptivelor arteriale asociate cu utilizarea COC pare a fi orale combinate se înso ţeş te de apariţia unei tromboza ş i nu aterosclerozaş i sunt implicate sângeră ri lunare similare unei menstrua ambele componente hormonale. Inciden ţii ţ a acestor fiziologice. Denumirea corect ă a acesteia este de “ fenomene ş i legatura lor cu preparatele sângerare de priva contraceptive a fost evaluat ţie”. În anumite situa ţ ii această ă în numeroase studii sângerare poate lipsi. Aceasta se datoreaz de-a lungul timpului. Astfel, s-a constatată c ă componentei progesteronice, ală rei c efect este de incidenţa trombozei venoase profunde în rândul reducere a num ă rului receptorilor de estrogen de la femeilor care utilizeaz ă COC este de 3 – 4 ori mai ţia feminină negravidă . Cu nivelul endometrului. Caă urmare proliferareamare decât în popula endometrial ă este deficitar ş i, deasemenea, toate acestea riscul este cu aproximativ 50% mai descuamarea endometrului amenoreea ( mic decât la femeia gravid postă sau în post-partumul recent. pilula). O altă variantă , mai frecventă , o reprezintă În cazul formulelor cu dozaj estrogenic mic şi sângeră rile neregulate(“breakthrough bleeding” ). desogestrel sau gestoden riscul este mai redus, la Acestea se datoreaz ă unei cantităţ i insuficiente de 1,5 – 2,5 valorile din popula ţia generală . estrogen, unei cantit În ceea ce prive ăţ i prea mari de progesteron ş te boala coronarian ă ş i forma sau ambele. sa extremă , infarctul miocardic acut, datele depind mult de alte condi ţii asociate. În cazul pacientelor 4. Efecte asupra sintezei proteice hepatice tinere, nefumatoare, utilizatoare de formule ă Estrogenii scaderea produc de albumin , fă ră efecte clinice ţiei hepaticesintetici ădetermin semnificative, în paralel cu cre ş terea produc ţiei unor globuline. Din categoria acestora fac parte:

ă se microdozate, riscul nu se pare a fiă crescut. Dac produce infarct, acesta datoreaz unui fenomen tromboembolic. Factori adi ţionali de risc sunt vârsta peste 35 ani, fumatulş i hipertensiunea arterială .

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

344/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Contracep ţia

355

adolescenta având în antecedente cel ţin pu trei 8. Efecte neoplazice menstruaţii regulate, ovulatorii, administrarea COC COC au cumulat 40 de ani de utilizarenu prezintă riscuri. Închiderea cartilajelor de extensivă ş i, de-a lungul acestei perioade, s-a creş tere ale oaselor lungi nu este acelerat ă de COC, ridicat de multe ori problema modului în care ele arîn condiţiile în care principala cre ş tere în înalţime a influenţa fenomenele neoplazice. Dac ă referitor la avut deja loc prepubertar, iar estrogenii endogeni au ă dinaintea menarh ă i. cancerul ovarian, endometrialş i la tumorile un nivel plasmatic ridicat înc benigne ovariene s-a dovedit în mod cert efectul protector al utiliz 2. Femeia matur ă ă rii constante a COC, discu ţii sunt în privinţa efectului asupra cancerului de sân i, în Contraceptivele orale ş i în general ş mai mică mă sură , asupra celui de col uterin. contracepţia hormonală pot fi administrat ă în În ceea ce prive ş te efectul asupra sânului, este condiţii de siguran ţă după o anamneză ş i un ş tiut faptul c ă estrogenii stimuleaz ă dezvoltarea examen general atent, care trebuieă sincludă ţesutului mamar. Din acest motiv s-au ridicatmă surarea tensiunii arteriale. În plus, cu aceast ă semne de întrebare referitor la rolul COC şca i ocazie, este recomandabil ă efectuarea examenului iniţ iator sau promotor alcancerului de san . clinic al sânilor, test Papanicolau ş i screening-ul Rezultatele unor studii clinice ample au eviden pentru eventuale boli cu transmitere sexual ţiat ă. un risc uşor crescut n( esemnificativ! ) pe perioada utilizarii COC, risc care se reduce progresiv ădup Practic, în cazul COC, administrarea începe în stoparea utiliz ă rii. Astfel, dup ă 10 ani de la prima zi a unei menstrua ţii sau, dacă nu este întrerupere, acest risc este comparabil cu cel alposibil, în una din primele 5 zile, pastilele fiind populaţiei generale. luate zilnic, la aceea ş i oră , timp de 21 de zile, dup ă Riscul de dezvoltare acancerului de col este care urmează 7 zile de pauză sau de pastile nonîn mare mă sură legat de factori adi ţ ionali ş i de hormonale. modificarea comportamentului sexual la Contraceptivele progesteronice sunt utilizatoarele de COC. Astfel, se constat o administrate mai rar, în cazurile în care exist ă ă incidenţă mai mare a infec ale administr COC. ţiei cu papiloma-virus contraindica ţii ă rii uman prin reducerea utiliz metodelor Administrarea începe în mod similar, respectarea ă rii ă. contraceptive de tip barier

ă sfie riguroas ă ş i nu se orei administrare trebuie face de pauz ă în timpul utiliz ă rii.

9. Contraceptivele progesteronice Preparatele ce nu con ţin estrogeni în Eficien ţa componenţa lor se asociaz Atunci când sunt utilizate corect, ă cu un risc tromboembolic mai redus, având în vedereă c contraceptivele orale combinate prezint ă una dintre efectul protrombotic se datoreaz ec, teoretic 0,1%, practic 2 ă estrogenilor. cele mai mici rate deşe Deasemnea, influen ţa asupra tensiunii arteriale este – 3%. minimă , stă rile de greaţ a ş i sensibilitatea mamar ă sunt eliminate. La femeia ce alapteaz ă reprezintă III.2. CONTRACEPTIVELE contracepţia de elecţ ie, neinfluenţând producţia TRANSDERMICE ă. lactat Ală turi de toate aceste avantaje se înscriu ş i câteva În încercarea de a cre ş te complian ţa pacientei dezavantaje care comut pe linia a doua acest tip de fată de metodă au fost dezvoltate o serie de variante ă contraceptive. Principala acuz ă a pacientelor o alternative la calea oral ă de administrare. Astfel au reprezintă sângeră rile intermenstruale ş i apă rut noi tipuri de steroizi cu ţac iune de lungă iregularitatea menstrual ă , inclusiv perioade de durată ş i cu administrare transdermic ă , subcutană amenoree. În plus rata deş ec e a cestor preparate sau intramuscular ă. este mult mai mare, iar un procent destul de mare Prima categorie, contraceptivele transdermice, de eş ecuri este reprezentat de sarcini ectopice. reprezintă cea mai nouă achiziţ ie în arsenalul metodelor contraceptive, fiind introdusa la Ini ţierea utiliz ării începutul acestui secol (Evra®). Sistemul const ă

1. Adolescente Principala problem la adolescente o ă reprezintă complianţa faţă de tratamentş i nu riscul de tulbură ri hormonale. În condi ţiile în care axul hipotalamo-hipofizo-ovarian este func ţional,

ă într-un de 20hormonal. cm² având structur particularplasture Este oformat din ă ş i un con ţinut trei straturi, cel intermediar fiind cel activ hormonal, celelate având rol protectiv. Con ţinutul hormonal este reprezentat de 150 µg

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

345/517

8/15/2019

356

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

norelgestromin (metabolit activ al norgestimatului)întâlnesc în egal ă mă sură , după primul an de si 20 µg etinil-estradiol. Eliberarea substan ţelor este utilizare 70% dintre femei sunt amenoreice. lentă , la o rată constantă zilnică , astfel încât durata Alte efecte edverse se refer ă la de utilizare a unui “patch” este de 7 zile, la care se − cre şterea în greutate; adaugă 2 zile “de siguran ţă ”. − tulbur ările de dispozi ţ ie; Plasturele se poate aplica pe abdomen, fese, − cefalee. braţ e sau torace (exceptând zona sânilor). De-a lungul celor trei ăsptamâni zonele trebuie rotate, iar Creş terea în greutate este relativ important ă şi a patra să ptă mână nu se aplică nici un plasture, constantă , între 1,5 si 4 kg în primul an. Tulbur ă rile pentru a determina apari ţia hemoragiei de priva ţ ie. de dispoziţie cu accentuarea depresiei afecteaz ă Efectul contraceptiv este similar contraceptiveloraproximativ 5% dintre utilizatoare. Cefaleea este orale ş i complianţa este mult mai bun ă. foarte frecvent întâlnit ă , iar migrenele existente anterior utiliză rii sunt accentuate dupa injectare. III.3. CONTRACEPTIVELE Din acest motiv migrena reprezint o ă contraindicaţie relativă la folosirea acestei metode INJECTABILE contraceptive. Administrarea îndelungat ă a MPAD a fost Suspensiile contraceptive utilizate în practic ă se împart în trei categorii: asociată cu o reducere a densit ăţ ii minerale osoase , probabil datorit ă scă derii nivelului circulant 1. medroxi-progesteron acetat depot al estrogenilor. În scopul prevenirii complica ţiilor 2. noretindron enantat – foarte ţpu in folosit este indicată suplimentarea nutri ţională cu 1500 mg 3. preparate combinate estro-progestative calciu si vitamina D, în special la adolescente şi femei tinere. 1. Medroxi-progesteron acetat depot (MPAD) Acesta este un 17 α -acetoxiprogesteronş i este singurul din clasa sa utilizat în scop contraceptiv. 2. Preparate combinate estro-progestative Au fost createş i introduse în practic ă în scopul Structural, este similar cu progesteronul, nu cu prevenirii principalului efect advers al MPAD, testosteronul, neavând, astfel, activitate menstruale ş i amenoreea. androgenică . În administrare oral ă a fost utilizat în neregularităţ ile ă cu 30 ani, fiind scos de pe Preparatele sunt diverse, având în componen ţă un structura COC în urm ă lungă piaţă ulterior ca urmare a unor studii ce l-au asociatester de estradiolş i un progestativ cu durat ş i aflată încă cu un risc crescut de cancer mamar. Acest efect ade acţiune. Dintre cele mai cunoscute ţia medroxiprogesteron acetat fost categoric infirmat ulterior, dar COC ceîn uz este combina conţineau medroxi-progesteron acetat nu au mai(25 mg) si estradiol cypionat (5 mg) – MPA/E2C (Lunelle®). fost folosite. Acesta se prezint ă sub forma unei solu ţii Administrarea se face profund intramuscular cristaline ce se administreaz profund ă în primele zile dupa menstrua ţ ie, în muş chiul intramuscular, în deltoid sau mu ş chiul gluteal, la deltoid sau gluteal, doza fiind de 150 mg la trei ţie în primele 5 zile postluni . Recomandarea este de anu masa zona de fiecare 28 zile, prima injec ţia este inhibat ă între 63 si 112 injectare, astfel încâtăsnu se accelereze eliberarea menstrual. Ovula ăţ ii substanţei. zile după injectare, astfel încât revenirea fertilit Efectul contraceptiv este deosebit de eficient,se face în maxim 6 luni. Deş i după trei luni de utilizare sânger ă rile tind mergând până la 99,7%. Medroxi-progesteron s se regularizeze, sângerarile intermenstruale acetatul inhibă ovulaţia pe o perioad ă de minim 14 ă ă. să ptă mâni, la care se adaug ă celelate efecte persistă ş i lungimea ciclului este variabil contraceptive adi ale preparatelor ţionale progestative. III.4. IMPLANTE SUBDERMICE Revenirea fertilit ăţ ii după discontinuarea utiliză rii are loc într-un interval variabil, între 6 si 9 Produsul const ă într-un num ă r variabil de luni, uneori chiar mai mult. De aceea preparatul nucapsule de polidimetilsiloxan (Silastic) ţcon inând este indicat femeilor care doresc contracep ţ ie un steroid progestativ, levonorgestrel , ce se ă subdermic. Avantajul acestei metodeţăfa pentru perioade scurte de timp.adverse ale medroxi-de plasez Cele mai comune efecte preparatele injectabile îl reprezint ă posibilitatea progesteron acetatului sunt amenoreea şi de îndepă rtare a implantului atunci când se dore ş te sânger ările neregulate . Dacă după primele întreruperea contracep iei. La aceasta se adaug ţ ă utiliză ri cele două categorii de simptome se http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

346/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Contracep ţia

357

durata lungă de acţiune, 5 – 6 ani, func ţie de 12 ore (Postinor®). Eficien ţa a fost îmbun ă tăţ ită ş i produs. efectele adverse mult ameliorate, astfel încât acest Primul produs comercializat a constat în 6regim este utilizat frecvent în practica curent ă. capsule (3,4cm/2,4mm) con 36 mg Alte variante pot fi: ţinând levonorgestrel fiecare ş i oferind protec ţ ie ă prize − Danazol 400-600 mg repartizat în dou contraceptivă pentru 5 ani (Norplant®). la 12 ore; ă de o manier ă radială − Mifepristone Implanturile se plaseaz (RU 486 – anti-progesteronic) printr-o mică incizie cutanat ă la nivelul bra ţului. 600 mg doză unică ; Extragerea este îngreunat ă de formarea ţ esutului în primele 5 – 10 − Plasarea unuiDIU de cupru fibros în jurul capsulelor. Pentru a facilita manevra, zile de la contactul sexual. ele trebuie introduse cât mai superficial. Efectul contraceptiv se realizeaz ă prin inhibarea eficient ă a ovulaţiei, ală turi de IV. DISPOZITIVUL INTRUTERIN modificarea consisten ţei mucusului cervical, a (DIU) endometrului si a peristalsticii tubare. La felş ica la preparatele antemen ţ ionate, principala acuz ă o Dispozitivele intrauterine reprezint ă un sistem reprezintă sângeră rile neregulateş i amenoreea de ţiei faţă lungă durată . utilizat de mai multe secole în scopul protec Pentru facilitarea manevrelor în de o sarcină nedorită . Desigur, structura ş i ă ri consistente de-a introducere/extragereş i reducerea num ă rului de proprietăţ ile au suferit modific lungul timpului. Astfel, DIU modern reprezint ă o implante, capsulele au fost înlocuite cu implante eficient metod contraceptiv , sigur , de lung ă ă ă ă ă solide, omogene, continând progesteronul ă. impregant într-o matrice de Silastic. Astfel aă rut ap durată ş i rapid reversibil Tabel 4 un al doilea produs, format din dou ă implante Tipuri de DIU (Jadelle®) cu durata de ac ţiune 5 ani,ş i chiar un 1. DIU de cupru singur implant (Implanon®) cu efect pe 3 ani, iar 2. DIU hormonal cel anterior nu mai este în uz. 3. DIU inert

III.5. CONTRACEP URGEN ŢĂ”

ŢIA “DE

1. DIU de cupru Acesta este format dintr-un cadru de polietilen ă în formă de T pe care este inf ăş urat un Contracepţ ia de urgenţă se referă la administrarea unui steroid în urma unui contactfir subţire de cupru, interesând atât ramul vertical, ţine în compozi ţia sexual neprotejat în perioada periovulatorie la ocât ş i cele orizontale. Cadrul con sa i sulfat de bariu pentru a fi or u detectabil ş ş femeie care nu folose ş te alte metode contraceptive. radiologic. De extremitatea inferioar ă a ramului Iniţial, steroizii utiliza ţi au fost estrogeni în doz ă vertical sunt ata ate dou fire monofilament de ş ă mare (dietiletilbestrol 25 – 50 mg/zi, etinil-estradiol polietilen ce servesc la extragerea DIU i, pe ă ş 5mg/zi, estrogeni conjuga ţi), iniţiaţi în primele 72 ă rii, la verificarea prezen ţ ei acestuia de ore si continua i timp de 5 zile. Cu acest parcursul utiliz ţ ţa era de 75%. Efectele adverse intrauterin. protocol eficien asociate acestei terapii sunt multe si severe. Ele Principalul mecanism de act ţiune constă în ă includ greaţa, vă rsă turi, mastalgii importante, efectul spermicid al cuprului. Acesta se exercit prin intermediul unei reac ii inflamatorii locale ţ neregularităţ i menstruale. aseptice, cu cre ş terea numă rului de celule In 1977 Yuzpe a introdus o alt ă variantă polimorfonucleare, fagocitoza spermatozoizilor şi terapeutică , care îi poartă numeleş i care presupune efect citotoxic asupra acestora ş i a blastocistului. administrarea a patru pastile având în componen ţă Reac ia inflamatorie se datoreaz ţ ă în primul rând etinil-estradiolş i levonorgestrel, câte dou ă la 12 ore prezen ei unui corp str in intrauterin ţ ă ş i este mult interval. Regimul Yuzpe modificat const ă în administrarea numai a primelor dou ă pastile. În accentuată de ionii de cupru. În plus cuprul toate situaţiile administrarea trebuieă saibă loc în interferă cu viabilitatea spermatozoizilor în canalul cervical ş i transportul acestora ăctre trompele primele 72 ore. În scopul amelior ă rii efectelor adverse uterine. Principaleleefecte adverse sunt reprezentate asociate cu administrarea estrogenilor, a fost de menstruaţiile abundente ş i dismenoree. propusă o altă variantă , levonorgestrel în Simptomatologia nu se amelioreaz ă cu creş terea administrare unic ă , două pastile a câte 0,75 mg la http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

347/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

358

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

duratei de utilizare. Al ă turi de aceasta exist ă un risc diverse forme. Un avantaj pur teoretic al acestora lcrescut de boal ă inflamatorie pelvin ă , principalele ar reprezenta faptul ăc nu necesită înlocuire. cauze fiind permeabilizarea barierei cervicale ş i o Practic, ele trebuie schimbate la 5 – 6 ani. mai mare libertate sexual ă . Firele monofilament sunt mai greu colonizate bacterian, astfel încât trebuie să fie singurele folosite. Durata de utilizare a unui astfel de dispozitiv este de 5 ani, dup ă care trebuie schimbat. Înlocuirea se poate face în aceea ş i ş edinţă .

Fig. 2. DIU hormonal (Mirena®). Fig. 1. DIU de cupru.

Momentul amplasarii Deş i tradiţia spune ca DIU se monteaz ă cel mai bine în timpul sau imediat dup ă menstruaţie,

2. DIU hormonal (Mirena®) Constituentul hormonal din structura DIU estepractica a dovedit ca aceasta se poate face în orice ţ iile în care sarcina reprezentat de levonorgestrel. Structurazi a ciclului menstrual, în condi este exclus . ă dispozitivului este similar ă cu cea a DIU de cupru, Efecte adverse în plus faţă de care conţ ine un mic rezervor cu 52 − expulzie; mg levonorgestrel ata ş at braţului vertical. − perforaţ ie; Bineînţeles, firul de cupru lipse ş te. − sarcina; Efectul hormonal se manifestă în primul rând − hipermenoree; local, prin acumularea unor cantit ăţ i mari de progesteron în ţesutul endometrial, careă mâne r ă. − boala inflamatorie pelvin subţire ş i nu prolifereaz Expulzia DIU este mai frecvent ă în primele ă . Efectul asupra ovula ţiei luni de utilizare, cu un maxim în timpul primei este relativ redus. Efectul contraceptiv se realizeaz ă ţie, riscul scă zând progresiv ş i prin modificarea consisten ţei mucusului cervical, menstruaţ ii post-inser ulterior. perturbarea motilit ăţ ii tubare, la care se adaug ă reacţia inflamatorie determinat Perfora ţia este un eveniment rar, neobi ş nuit ş i ă de prezenţa unui ţiei, la nivelul fundului corp stră in intrauterin. se produce în timpul inser Faţă de celelalte DIU, acesta prezint ă marele uterin. Întotdeauna un DIU care a perforat trebuie îndepartat în momentul diagnosticului, chiar ădac avantaj de a determina reducerea semnificativ ă a fluxului menstrual, 20% dintre utilizatoare fiindsimptomatologia este minim ă. amenoreice dup Sarcina la purtatoarele DIU poate fi intra sau ă un an de utilizare. Restul prezint ă extrauterină . episoade de sângerare rare ş i reduse cantitativ. În condiţiile în caresarcina este intrauterin ă Acest DIU şîi regaseş te în acest modş i o ş te continuarea cursului sarcinii, indica ţ ie terapeutic ă, femeile cu hipermenoree, ş i pacienta dore DIU trebuie extras cât mai repede posibil, pentru a menoragiiş i uterul fibromatos. ă sarcina nu este Durata de ac ţ iune este de 5 ani, de ş i în preveni un avort spontan. Dac majoritatea cazurilor s-a constatată celiberarea dorită , atunci DIU este extras odata cu practicarea ă la 7 ani. substanţ ei active poate continua pân chiuretajului uterin.unei În nici un caz nu seălas DIU pe loc pe parcursul sarcini. prezintă un risc de 3 ori Sarcina extrauterina 3. DIU inert Acestea sunt din ce in ce mai ţpu in folosite, mai mare decât în popula ţia generală feminină . Cu ă eficient fiind alcă tuite din plastic sau metal inoxidabil, detoate acestea, dat fiindă cDIU protejeaz http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

348/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Contracep ţia

359

împotriva oric ă rui tip de sarcin ă , numă rul absolut Ulterior, pacienta este înv ăţ ată să introducă ş i să de sarcini ectopice la aceste femei este mai mic. extragă singură diafragma. Riscul crescut deboala inflamatorie pelvina face necesară investigarea pacientelor în sensul detectă rii prezenţei Chlamydia trachomatis sau Neisseria gonorrhoeae la nivel cervical. DIU nu se montează la femei la care aceste microorganisme sunt detectate sau care prezint ă episoade recente de boală inflamatorie pelvin ă , decât după tratament local ş i sistemic adecvat, eventual cu negativarea culturilor cervicale. Antibioterapia sistemic ă nu este indicat ă de rutină la inserţie, dar manevrele trebuie sa fie cât mai aseptice cu putin ţă . V. METODE TIP “BARIER

Ă”

V.1. PREZERVATIVUL

Fig. 3. Diafragma.

este cel Prezervativul masculin reprezintă metoda contraceptiv ă cea

mai utilizatş i mai eficient ă în prevenirea bolilor cu transmitere sexuala (BTS). Din acest motiv principala sa indica ţie o reprezint ă persoanele cu parteneri sexuali mutiplii sau insificient cunoscu ţi. Din punct de vedere practic, la aplicarea prezervativului, la extremitatea distal ă a acestuia trebuia ăl sat un spaţiu până la vârful glandului în care să se acumuleze ejaculatul. Atunci când este folosit de persoane ş i cupluri motivate, prezervativul reprezint ă o metodă contraceptivă eficientă . foloseş te acelaş i Prezervativul feminin ă a diafragmei. principiu ş i este alcă tuit din doua inele flexibile Fig. 4. Amplasarea corect între care se gă seş te prezervativul propriu-zis, de ă cu un dimensiuni mai mari. Un inel se aplica în interiorul Utilizarea sa este întotdeauna asociat vaginului, servind ca punct de ancorare aspermicid. Amplasarea se face înaintea actului sexual ş i este lă sată pe loc minim 8 ore dup ă. prezervativului, iar cel ă lalt se gaseş te la exterior, ăsf ă nu menţină acoperind labiile. Este prelubricatş i prevă zut Utilizatoarele trebuie tuite diafragma mai mult de 24 ore, sdatorit ă riscului de pentru o singur ă utilizare. ulcerare a epiteliului vaginal. Acest tip de prezervativ prezinta o serie de Principalul efect advers la utilizatoare îl avantaje: se aplic ă înaintea contactului sexual şi reprezint ă frecvenţ a mai crescut ă a infecţ iilor poate fi ăl sat pe locş i ulterior, acoper ă o suprafaţă urinare joase, probabil datorit ă obstrucţ iei parţ iale a externă mai mare, oferind o mai bun ă protecţie uretrei. împotriva BTS, este mai rezistent. Popularizarea sa redusă îl face, însă , puţ in utilizat. V.3. DIAFRAGMA CERVICAL

V.2. DIAFRAGMA ă o modalitate de protejare Diafragma reprezint a orificiului cervical extern, fiind amplasat ă în interiorul vaginului. Trebuie folosit ă cea mai mare dimensiune care nu cauzeaz ă discomfort, alegerea ş i prima amplasare fiind realizat ă de un specialist.

Ă

Aceasta este o structur ă de plastic sau cauciuc ş oare ce se fixeaz ă de formacervixului. unei cupu la nivelul Amplasarea sa strict necesit ă, desemenea, sfat specializat. Se utilizeaz ă întotdeauna cu spermicide. Dup ă contactul sexual este lasată pe loc, ca ş i diafragma. Fiind mai

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

349/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

360

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

comfortabilă poate fi menţinută peste 24 ore, dar nu aderenţial extensiv peritubar. Principalele este recomandatăsse depăş ească 48 ore. dezavantaje sunt legate de timpul de recuperare Utilizarea sa este indicat ă numai după un crescut post-operatorş i necesarul analgetic mai examen Papanicolau normal, iar controalelemare. ulterioare trebuieăfcute la 3 luni. Modalităţ ile tehnice de realizare a ligaturii tubare sunt numeroase, fiind denumite dup ă cei V.4. SPERMICIDELE care le-au dezvoltat (Pomeroy, Irving, Uchida, Madlener, etc). Acestea se prezint ă sub diverse forme, creme, geluri, spume, ovule, având la baz ă , din punct de vedere chimic, un surfactant, de obicei nonoxynol 9, care imobilizeaz ă ş i distruge spermatozoizii la contactul cu ace ş tia. Într-o oarecare m ă sură oferă ş i o barieră mecanică , de unde necesitatea reaplic ă rii intravaginale înaintea fiec ă rui contact sexual. Eficienţa acestei metode cre ş te prin asociere cu diafragmaş i odată cu vârsta femeii. şi Principalele probleme sunt discomfortul eventualele reac ţii alergice. VI. STERILIZAREA CHIRURGICAL

Ă

Indiferent de sexul parteneruluiă ruia c i se adresează , aceasta reprezint ă cea mai eficient ă metodă contraceptivă . Din pă cate, chiar dacă au ăaceast fost elaborate diferite renastomoz trompelor uterine sau proceduri a ductelor de deferens, ăa metodă trebuie privită ca una ireversibil ă ş i nu trebuie aplicat ă decât la categorii selec ţionate de pacienţi, după o consiliere adecvat ă.

VI.1. STERILIZAREA CHIRURGICAL

Fig. 5. Tehnica Irving.

Ă FEMININ Ă

Cunoscută sub denumirea de ligatur ă tubară , această procedură presupune prevenirea sarcinii ăţ prin afectarea permeabilit propriu-zis ă sau sec ţionare. ii tubare, ligatura Din punct de vedere tehnic, interven ţia se realizează sub anestezie general ă sau regional ă, că ile de abord fiind: − − − −

laparotomie; laparoscopie; abord vaginal; histeroscopie.

Ligatura tubară pe cale abdominala , deschisă , ă de obicei asociat altor proceduri se practic (opera ţie ,cezarian ă , chistectomie, etc). Ca procedură de sine stă tă toare necesită o minilaparotomie suprapubian ă ş i este în mod particular indicat la paciente obeze sau cu proces ă

Fig. 6. Tehnica Pomeroy.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

350/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Contracep ţia

361

Abordul laparoscopic este cel mai utilizat, sunt structuri inerte, metalice sau sintetice, bine fiind o procedur ă minim invaziv ă , permite tolerate de organism. vizualizarea întregii cavit Procedurile de sterilizare pot fi practicate postăţ i peritoneale, incizia abdominală este minimă ş i timpul de recuperare partum, post-abortum, la distan ţă în timp faţă de o mult redus. Tehnic, ligatura se face utilizând clipurisarcină sau asociat altor interven ţii chirurgicale. sau inele sau electrocoagularea trompei fallopiene.Atunci când se efectueaz ă post-partum, este ideală s se practice cât mai precoce, în primele 24 de ore Dezvoltarea metodelor laparoscopice ăacut f sau cel târziu primele 7 zile, manevra fiind ca abordul vaginal în scopul ligaturii tubareă sfie facilitată de ascensiunea uterului. foarte puţin folosit. Principalele sale indica ţii sunt obezitatea, hernia ombilicala sau cura chirurgical ă Eficien ţ a cu materiale de sintez Rezultatul contraceptiv este deosebit de bun, ă a unor hernii sau eventra ţii abdominale. Contraindica ii ale metodei sunt e ecul datorându-se fie unei erori de tehnic ţ ş ă leziunile cunoscute de endometrioz ă , procesul (ocluzie sau sec ţionare incomplet ă ), sarcinii în aderenţial pelvin, imobilitatea uterin evoluţ ie în momentul procedurii sau reanastomozei ă. spontane. Atunci când se produce în aceste condi ţii, ă, există un mare risc ca sarcinaă sfie una ectopic tubară , fapt ce trebuie avut în vedere întotdeauna la o pacientă cu ligatură tubară care prezintă simptomatologie sugestiv ă. VI.2. STERILIZAREA CHIRURGICAL

Fig. 7. Ligatura tubara pe cale vaginal

ă.

Ă MASCULIN Ă

Vasectomia reprezint ă ligatura chirurgical ă a ductului deferens, bilateral, si reprezint ă o metodă sigură ş i ireversibilă de sterilizare masculin ă. ă simplă ş i rapidă , se Tehnic, este o procedur practică sub anestezie local ă ş i recuperarea este rapidă . Pentru confirmarea succesului procedurii este necesară realizarea unei spermograme dup ă 20 ejaculă ri sau 12 să ptă mâni. În acest interval de timp cuplul trebuie sf ă tuit să utilizeze metode contraceptive adi După confirmarea ţionale. azoospermiei, metoda devine eficient ă. Eş ecul metodei dup ă o spermogram ă ce arată azoospermie este minimş i se poate datora

Metodele histeroscopice fost relativ recent reanastomozei ductului deferens. introduseş i nu există date peau o perioad ă mai mare În ceea ce prive ş te reversibilitatea, de şi de doi ani. procedura se poate realiza sub anesteziemetoda e considerat ireversibil , tehnici de ă ă locală ş i are la bază realizarea unui proces de reanastomoză există ş i sunt eficiente în peste 50% fibroză ca urmare a plas ă rii intratubare a unei dintre cazuri. Succesul depinde ş i de intervalul de structuri metalice. Eficien ţa pare a fi foarte bun ă. timp în care a fost men ţinută vasectomia. Cu cât Modalităţ ile de realizare a discontinuit ăţ ii tubare acesta este mai mare, cu atât ş ansele de succes ale sunt clipuri, inele, benzi, dopuri sau coagulare prinreanastomozei sunt mai reduse. intermediul curentului electric sau unor agen ţi chimici. Materialele din care sunt confec ţionate

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

351/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

362

OBSTETRIC

DE RE o o

o o

o o o

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

ŢINUT:

ăn ătate public ă. Sarcina nedorit ă reprezint ă una dintre cele mai comune probleme de s Ca urmare a controlului din ce în ce mai precis a con ţinutului hormonal / a efectelor hormonale, contraceptivele orale devin o op ţiune rezonabil ă pentru o categorie din ce în ce mai mare de femei. Principalul efect advers al COC îl reprezint ă fenomenele trombotice. Efectul contraceptiv al dispozitivelor transdermice este similar contraceptivelor orale complian ţa este mult mai bun ă. ă. Indica ţ ia DIU hormonal este în primul rând terapeutic ă trebuie privit ă întotdeauna ca o metod ă ireversibil ă. Sterilizarea chirurgical ă ligaturii tubare. Vasectomia este din toate punctele de vedere preferabil

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

şi

352/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

5 S INDROMUL OVARELOR POLICHISTICE Pornind de la descrierea clasic ă a sindromului din 1935 realizat ă de Stein şi Leventhal, care asocia hiperandrogenismul, amenoreea şi infertilitatea, aprofundarea mecanismelor fiziopatologice şi descrierea de multiple alte modific ă ri metabolice a dus la definirea sindromului ovarelor polichistice ca o perturbare multisistemica, metabolic-reproductiva. Recunoscute la o propor ţie variabil ă dintre paciente, se întâlnesc simptome precum iregularit ăţ i menstruale, cu lungi perioade de amenoree, manifest ă ri ale hiperandrogenismului (hirsutism cu distribu ţie de tip masculin, hiperhidroza, alopecie de tip androgenic), infertilitate, grade variate de obezitate, rezisten ţa la insulin ă , dislipidemie şi alterarea morfologiei ovariene.

CUPRINS o

Defini ţie

o

Epidemiologie

o

Etiologie

o

Aspecte clinice hirsutismul disfunc ţ ia menstruala obezitatea morfologia ovariana rezistenta la insulina acneea infertilitatea

I.

DEFINI

o

Fiziopatologie

o

Efecte pe termen lung

o

Diagnostic diferen

o

Diagnostic de laborator

o

Tratament

ţial

ŢIE

Din punct de vedere endocrinologic, sindromul ovarelor polichistice poate fi descris dreptţieo de situa anovulaţie cronică cu estrogen prezentş i hiperandrogenism; criteriile ecografice nu sunt necesare pentru definirea acestei patologii, dac ă se întrunesc toate elementele diagnosticului endocrinologic, dar ele reflectă aspectul morfologic al ovarelor, întâlnit în forma ătipic a sindromului. variază în funcţie de criteriile de diagnostic utilizate ş i populaţia studiată . Exista o certă tendinţă de agregare în anumite Prevalenţa PCOS este estimat ă la 4% – 12% ă implicarea puternica a din totalul femeilor de vârsta reproductiv ă , ceea ce familii, ceea ce sugereaz factorilor genetici în fiziopatologia afec ţiunii. clasează această afecţiune ca, cea mai frecvent ă perturbare endocrinologic ă feminină . Procentul II. EPIDEMIOLOGIE

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

353/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

364

OBSTETRIC

III. ETIOLOGIE Cauza PCOS este necunoscuta, dar ipoteza actuala are la baza existenta unei tulbur ă ri genetice complexe ce include alterarea func ţionalităţ ii ovariene fiziologice, interac ţionând cu o serie de factori extraovarieni declan Afectarea ş atori. ovariana poate fi determinata de polimorfismul enzimelor implicate în steroidogeneza ovariana, iar un factor precipitant important poate fi rezistenta la insulina, având la baza o cauza dominant exogena (factori dietetici, obezitate) sau genetici (diabet zaharat tip II). Aceast ă ipoteză este susţinuta de constatarea unei corela ţii certe între PCOSş i diabetul zaharat tip II. Pacientele cu PCOS au un risc crescut de a dezvolta de-a lungul ţvie ii diferite grade de alterare a secre iei insulinice, mergând ţ ă tate dintre panala DZ II. în plus, aproape jum femeile cu PCOS au o ruda de grad I cu DZ tip II.

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Tabel 1

Defini ţia PCOS

Clinic

PCOS clasic

Hirsutism Amenoree Neregularit ăţ i menstruale Obezitate

PCOS nonclasic

Variabil

Ă

Paraclinic Hiperandrogenism si Ovare polichistice sau Cre şterea LH sau Cre şterea LH/FSH + Rezistenta la insulina Dislipidemie Hiperandrogenism

IV.1. HIRSUTISMUL

Alţi factori precipitan ţi includ adrenarha prematura, heterozigozitatea pentru hiperplazia Una dintre cele mai distinctiveş i vizibile adrenala congenitala, restric ţia de creş tere manifestă ri clinice ale PCOS este hirsutismul, intrauterinaş i androgenizarea prenatala. variind de la forme şuoare pana la afectare severa. Viteza de creş tere foliculara are importanta etiologica, în sensul ca pilozitatea instalat ă progresiv, gradat, cu o rata constant de cre tere ă ş IV. ASPECTE CLINICE treduce etiologie func ţională , în timp ce apari ţia ţie de Din punct de vedere clinic se descrie bruscă a unei pilozităţ i excesive, cu dispozi forma tip masculin, sugereaz de multe ori o sursa ă clasica de PCOS , care, în linii mari, se suprapune adrenal neoplazica. ă peste definiţia iniţială a sindromului data deStein În PCOS dispozi ţia pilozităţ ii este pe pă rţile şi Leventhal . Aceasta include amenoreea ş i ovarele laterale ale fetei, deasupra buzei superioare, la polichistice, la care se asociaz ă grade variabile de nivelul b rbiei, extinzându-se pe gât. La aceasta se ă hirsutism ş i/sau obezitate. Din punct de vedere adaug pilozitatea excesiva pubiana, cu extinderea ă morfologic la simpla constatare a transform ă rii zonei de creş tere a pă rului că tre regiunea chistice ovariene s-a ad ă ugat hiperplazia stromal ă, aflata la baza hiperandrogenismului. Din punct desubombilicală ş i distribuţie de tip masculin vedere biochimic, esen ţ ială pentru definirea (rombica). în cazurile severe parul poate apare pe sindromului este documentarea piept sau chiar la nivelul membrelor, flancurile ă ş i acestea nu sunt hiperandrogenismului, la care se poate adaug abdominale sau spate, de ăţ ii sexualconstatarea unui nivel seric al LH crescut ă sau considerate zone specifice ale pilozit creş terea raportului LH/FSH. Numai o treime dintredependente. Gradul de hirsutism poate fi apreciat subiectiv, paciente întrunesc toate criteriile. dar mult mai corecta este utilizarea scalei Ferriman include toate – Gallwey, care teritorializeaza pilozitatea Forma non-clasica de PCOS pacientele cu hiperandrogenismş i anovulaţ ie terminala în noua arii corporale, gradate de la 0 la ş te hirsutismul. cronica care nu întrunesc criteriile clasice ale2. Un scor mai mare de 7 define În unele situaţii se poate asocia calvi ţia de tip sindromului. De ş i o decizie înc ă controversata, androgenic, înso it de hiperseboree ţ ă şi acest grup de paciente a fost inclus în grupul hiperhidroza. PCOS. în acest sens, insa, o atentie deosebita trebuie data excluderii altor cauze de raportat Întotdeauna de hirsutism trebuie la nivelul gradul seric al hormonilor androgeni şi hiperandrogenism (hiperplazie adrenal ă trebuie inut cont i de varia iile etnice ale ţ ş ţ congenitala, cauze tumorale). Astfel, într-un sens larg, PCOS include cazurile de hiperandrogenismdistribuţiei pilozităţ ii. Din acest motiv nu este indicata definirea hirsutismului pe criterii cronic idiopatic. http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

354/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

365

Sindromul ovarelor polichistice

subiective. în plus, o serie de situa ţii, precum IV.4. MORFOLOGIA OVARIANA hipotiroidismul ş i obezitatea, prin reducerea nivelului seric al SHBG, cresc testosteronul liber Din punct de vederemorfologic, femeile cu seric ş i, implicit, determin ă manifestă ri clinice de PCOS prezint ă ovare mă rite de volum, cu hiperandrogenism. numeroase chisturi foliculare periferice ş i stroma centrala în cantitate creascuta. Modific ă rile ce stau IV.2. DISFUNCTIA MENSTRUAL la baza formarii de chisturi în PCOS nu sunt pe Ă deplin cunoscute, dar seş tie că foliculogeneza ă care În PCOS disfunc menstruală este evoluează până în faza de folicul antral, dup ţia caracterizată prin menstrua ă ş i majoritatea foliculilor devin ţii neregulate, rare sau maturarea înceteaz absente, având un caracter imprevizibil. În situa ţiile atrezici. Procesul de atrezie nu se produce imediat ce maturareaş i creş terea foliculara înceteaz ă , astfel în care manifest ă rile sindromului debuteaz ă în adolescenta, are loc perpetuarea patternuluiîncât foliculii persistaş i celulele granuloase din menstrual post-menarha,ă rfă obtinerea ciclicitatii structura lor au un poten ţial steroidogenetic crescut comparativ cu foliculii normali. În acest mod se menstruale fiziologice. Exista ş i cazuri mai rare în care anovulaţia cronică ş i neregularităţ ile acumulează o cantitate relativ mare de fluid menstruale debuteaz ă aspectul chistic. Pe m ă sură ă după un interval de menstre folicular, care confer fiziologice. ce dimensiunile chistului cresc, stratul granulos ţiază ş i degenereaz ă. În general, volumul de sânge menstrualperiferic se sub O alta constatare este aceea ca ovarul pierdut este moderat, sânger ă ri abundente întâlnindu-se la persoanele cu proliferarepolichistic deţine un numă r mult mai mare de ş i terţiari decât un ovar endometrială anormala, în aceste cazuri fiind foliculi primari, secundari ă unui numă r mai indicată investigarea unei posibile hiperplaziinormal. Dacă aceasta se datoreaz endometriale sau chiar adenocarcinom endometrial.mare genetic de foliculi sau apoptozei diminuate, Aproximativ 20% dintre femeile cu PCOS suntnu este clar. În plus, stroma ovariana este foarte bine amenoreice, iar 5 – 10% prezint ă funcţie ovulatorie reprezentata, ea ocupând minim 25% din ţpor iunea regulata. Ciclicitatea menstruala nu exclude medulara a ovarului. diagnosticul. Din punct de vedereultrasonografic ovarul ă rit de volum prin prezenta a O constatare a ăcrei explicaţie nu este polichistic este m minim 10 foliculi antrali, cu dimensiuni variind cunoscuta, este aceea ca la femeile cu PCOS, pe mă sura înaintă rii în vârstă există tendinţa de reluare intre 2 ş i 10 mm, dispu ş i periferic, “in coroana”, în a ovulaţiilor, de normalizare a menstrua ţiilor, de timp ce stroma centrala ocupa peste 25% din aria ovariana centrala. Principalul diagnostic diferen ţial reducere a nivelului circulant de androgeni şi se face cu ovarul multifolicular ce traduce reluarea creş tere a nivelului de FSH. ovulaţiei spontane la femei dup ă o perioada de hipogonadism hipogonadotropic sau aspectul IV.3. OBEZITATEA caracteristic unui ovar aflat sub stimulare. în aceste ăş esc numă rul de 6, nu Aceasta nu este o constant ă a clinicii PCOS, cazuri foliculii rareori dep ş i perifericş i stroma fiind întâlnita în aproximativ 50% din cazuri,sunt în mod obligatoriu dispu ă de volum. conform unor studii clinice mai vechi, studiilecentrala nu este crescut recente indicând un procent mai mare. Distribu ţia Tabel 2 ţesutului adipos este de tip androgin, interesând Criterii ecografice de diagnostic al PCOS partea superioara a corpului, cu cre ş terea raportului talie/sold. Acest tip de distribu Ovar m ă rit de volum ţie a adipozit ăţ ii se întâlneş te ş i în alte situaţii de hiperandrogenism, în Minim 10 foliculi antrali diabet sau hiperlipidemie. Tipul ginoid de obezitate 2 – 10 mm/folicul se caracterizeaz prin depunere adipoasa ă dispozi ţie periferica “in coroana” predominant la nivelul soldurilor, feselor şi stroma centrala abundenta, peste 25% din coapselor, cu un raport talie/sold subunitar. ovar • • • • •

Scă derea ponderala la aceste paciente este dificila, indiferent de metodele utilizate. în plus, s-a IV.5. REZISTENTA LA INSULINA constatat ca procesul de termogeneza este redus post-prandial, aceasta contribuind ţpar ial la Femeile cu PCOS asociaz ă în 20 – 40% din creş terea în greutate. cazuri rezistenta periferica la insulina ş i prezintă http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

355/517

8/15/2019

366

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

hiperinsulinemie compensatorie. Gradul dehiperandrogenismului, dara este vorba de o insulino-rezistenta este minim sau moderat înperturbare a produc ţ iei hipifizare de gonadotropine majoritatea cazurilor. Cu toate acestea prevalen sau alterarea steroidogenezei. în mult mai mare ţa alteră rii tolerantei la glucoza este 31%, iar amă sura este clar în acest moment ca PCOS diabetului zaharat 7,5%. reprezintă ş i o tulburare metabolica. Rezistenta la insulina agraveaz ă manifestă rile V.1. ALTERAREA FUNCTIEI PCOS, iar administrarea de medicamente hipoglicemiante reduce nivelul androgenic seric şi HIPOFIZARE de multe ori are un efect benefic în privin ţa restaură rii ovulaţiei. În plus, insulino-rezistenta În PCOS nivelul LH pe 24 ore, frecventaş i poate determinaş i alterarea profilului lipidic. amplitudinea pulsa ţiilor, precum ş i ră spunsul la GnRh sunt crescute. Aceasta sugereaz ă o alterareş i IV.6. ACNEEA şi ACANTHOSIS în pattern-ul secretor al gnRh, cu ăsc derea NIGRICANS frecvenţei pulsaţiilor de la 90 minute la o ora. Desigur, aceasta se poate datora atât nivelului Urmarea stimul crescut de estrogeni, cat ă rii excesive a unit ăţ ii ş i hiperandrogenismului. pilosebacee de ăctre androgeni, are loc Ipoteza iniţ ială atribuia nivelul crescut de LH hiperproductia de sebuum, asociata sau nu cuconversiei periferice a androstendionei adrenale la acnee. estrona, cu feed-back pozitiv asupra receptorilor Acanthosis nigricans este corelata cu granulhipotalamici ş i eliberare de GnRh (ipoteza hiperinsulinemiei, fiind observata pana la 50%estronei). Aceasta ipoteza este sus ţinută de dintre femeile cu PCOS. Descriptiv, aceasta constaexistenţ a unui nivel seric crescut de estrogeni , în placi cutanate pigmentate, cu suprafata catifelata,rezultaţ i fie din produc ia ovariana, fie din ţ simetrice, situate la nivelul cefei, în zoneleconversie periferica. Excesul de LH determina intertriginoase sau expuse la presiuni (coate,hiperplazia celulelor tecale, cu produc ţie anormală pumn). Din punct de vedere histologic are loc unandrogenică ovariană . proces de hipercheratoza În ceea ce prive ş i proliferare fibroblastic ă ş te impactul excesului dermală , fă ră creş terea numă rului de melanocite androgenic, acestia contracareaza feed-back-ul sau granulelor de melanina. negativ al progesteronului, determinand în acest mod cresterea eliberarii hipotalamice de GnRh si, implicit, cresterea nivelului de LH. IV.7. INFERTILITATEA Al treilea element ce poate avea importanta Infertilitatea, caş i fenomen relativ constant în este hiperinsulinemia, dar aceasta relatie nu este tabloul PCOS, se datoreaz ă în primul rând documentata. Medicatia hipoglicemianta reduce anovulaţ iei cronice. Pe lâng ă aceasta existaş i o nivelul LH la unele femei, în timp ce la altele serie de alţi factori implica ţ i. Astfel, femeile cu ramane nemodificat. PCOS au o rata mai mare a avortului spontan în primul trimestru. Se pare ca un rol important în Alaturi de nivelul LH trebuie avuta în vedere , al carui nivel seric acest sens îl are rezistenta la insulina, terapia cuş i modificarea productiei FSH metformin ameliorând fertilitatea. este scazut în faza foliculara precoce comparativ cu normalul. Explicatia acestui fenomen nu este în intregime cunoscuta, fiind sugerat efectul hiperestrogenismului cronic nebalansat. V. FIZIOPATOLOGIE V.2. FUNCTIA CELULELOR Anovulaţia cronică ş i ansamblul de TECALE manifestă ri clinice din PCOS se datoreaz ă producţiei ş i acumulă rii excesive de androgeni la In organismul feminin principalele surse de nivel ovarian. Concentra ţia intraovarian ă de androgeni este în acesta situa ţie mult mai mare androgeni sunt reprezentate de glanda suprarenala decât în cazurile de hiperproduc ţie adrenală ş i este ş i celulele tecale ovariene. Principalul produs ş terii foliculare, suprarenal responsabilă de stimularea cre este reprezentat de DHEAS (dehidroepiandrosteron-sulfat), în timp ce blocarea matura ţiei acestora, hiperplasie stromal ă şi androgenii cu cea mai mare bioactivitate, tecală . De-a lungul timpului au existat dezbateriandrostendionaş i testosteronul, sunt de productie aprinse în legă tură cu mecanismul ce ăst la baza ovariana. în mod normal, celulele tecale prezinta http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

356/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

367

Sindromul ovarelor polichistice

receptori pentru LH, activitatea lor fiind sub V.4. REZISTENTA LA INSULINA controlul acestuia. Estrogenii, produsi de celulele granuloase, stimuleaza formarea de receptori pentru Rolul primar al insulinei la nivelul celulelor LH ş i reprezinta, în acelasi timp, un substrat pentrutinta (musculare, hepatice, adipocite) este de productia androgenica tecala. transfer intracelular al glucozei, urmat de Nivelul seric crescut de LH determinametabolizarea acesteia intr-o forma sau alta. hiperplaziaş i hiperproductia androgenica tecala. înRezistenta la insulina traduce deficitul acestei plus, sensibilitatea celulelor tecale la LH esteacţiuni. Rezultatul îl reprezint ă creş terea glicemiei, crescuta, astfel incat chiarşi nivele normale sau având drept ărspuns creş terea producţ iei apropiate de normal ale LH determinapancreatice de insulina. În acest mod glicemia este hiperactivitate. normalizata, iar markerul tulbur ă rii metabolice îl Trebuie mentionat faptul ca celulele tecale potreprezintă hiperinsulinemia. fi influentateşi de alte co-gonadotropine, în mod Legarea insulinei de receptorul specific celular particular insulinaş i factorii de crestere insulin- ş i afinitatea fata de acesta s-au dovedit a fi normale. like. Atat în ovarele normale cat ş i la femeile ci Defectul pare a fi legat de activarea tirozin-kinasei PCOS exista receptori pentru aceste substante,ş i procesul de fosforilare a receptorului sau poate desiefectul lor de stimulare a steroidogenezei nuinteresa cale post-receptor. Tabel 3 este bine documentat. Modific ări hormonale în PCOS Cresc Scad LH, raport LH/FSH FSH Estrogeni (estradiol, estrona) Progesteron Celulele granuloase marginesc cavitatea Androgeni (androstendiona, antrala folicularaş i sunt sub coordonarea FSH, testosteron) prezentand receptori pentru acesta, receptori 17 α – hidroxiprogesteron produsi sub stimulare estrogenica. în PCOS celuleleInsulina

V.3. FUNCTIA CELULELOR GRANULOASE

granuloase se gasesc în diverse stadii de degenerare la periferia chisturilor foliculare, dar au activitate hormonala, fiind responsabile de productia estrogenica crescuta. Aceasta productie crescuta nu VI. EFECTE PE TERMEN LUNG se datoreaza neaparat unei hiperactivitati a acestor ţiile imediate (infertilitate, celule, ci numarului crescut de foliculi. Cu toate Ală turi de complica acnee, hirsutism) perturb ă rile metabolice ş i acestea s-a dovedit ca exista ş i o hipersensibilitate a endocrine din PCOS pot avea consecin ţe pe termen celulelor granuloase la FSH. lung asupra st rii de s n tate. ă ă ă La fel ca ş i în cazul celulelor tecale,ş i celulele granuloase pot fi influentate de insulina ş i factorii VI.1. RISCUL NEOPLAZIC de crestere insulin-like. In activitatea ambelor tipuri celulare trebuie

Stimularea persistenta a endometrului de un

: mentionata implicarea unui alt sistem regulator nivel crescut cronic de estrogeni, nebalansat inhibina/activina . Acest sistem isi are originea la progesteronic poate duce la dezvoltarea hiperplaziei nivelul celulelor granuloaseş i mediaza jocul endometrialeş i chiar la adenocarcinom. Acest risc FSH/LH. Astfel, inhibina exercita un efect de feed-nu se manifesta pe perioade scurte de timp, ci la distanta, frecvent în perioada periş i postback negativ asupra productiei FSH. în acelasi timp stimuleaza productia androgenica tecala, iarmenopauzala. În cazurile destul de rare când apare, ţiat ş i cu un androgenii intretin productia de inhibina. Activinacancerul endometrial este bine diferen prognostic favorabil. antagonizeaza acest efect. în PCOS se constata un nivel scazut al activinei. Excesul de inhibina se Legă tura cu apariţia cancerului de sân este neclară , diferite studii ajungând la concluzii poate datora numarului crescut de foliculi. ă un factor Desi exista o multitudine de ipoteze,diferite. Teoretic, insa, PCOS reprezint ş intricate în mare masura, ideea de risc. superpozabile PCOS a mai fost corelat ş i cu un risc crescut generala este i aceea a unui defect în reglarea pentru tumorile maligne ovariene. Aceasta asociere, ovariana, a unui raspuns anormal la nivele crescute de LH, raspuns care determina fenomene dela fel ca ş i pentru cancerul de sân, este mai mult teoretica, datele clinice fiind insuficiente. stimulare în loc sa produca “down-regulation”. http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

357/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

368

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

implicat în cre ş terea riscului în m ă sura în care condiţionează direct sau indirect ace ş ti factori. În ceea ce prive ş te hipertensiunea arteriala, Aş a cum s-a menţionat anterior, corela ţia între femeile din grupul PCOS se pare ca u un risc de PCOS ş i diabet zaharat este strâns ă , aproape 40% pana la 4 ori mai mare de a dezvolta valori ăţ ii se pare ca dintre femeile cu PCOS dezvoltând diabet zaharattensionale crescute. Asocierea obezit ţi. tip II sau alterarea tolerantei la glucoza pana îneste unul dintre factorii de risc cei mai importan decada a patra de viata. Toate aceste date sunt susţinute de studii clinice consistente. în plus, se pare ca acest risc se extinde ş i asupra rudelor de VII. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL grad I. Modifică rile lipidice, asociate în buna parte cu Lipsa unor teste diagnostice specifice pentru insulino-rezistenta, se caracterizeaz ă prin creş terea PCOS, la care se adaug ă existenta unui spectru larg colesterolului total, a LDL i trigliceridelor, al turi ş ă de manifestă ri clinice ş i metabolice, face necesara de scă derea HDL colesterol. Persistenta acestorluarea în considera ţie a unor patologii înrudite modifică ri, cu atât mai mult cu cât ele survin la(Tabel 4 ). vârste tinere, cre ş te riscul de ateromatoza sistemica, cu implicaţii coronarieneş i cerebrale. VIII. EVALUARE DE VI.3. BOALA CARDIOVASCULARA LABORATOR VI.2. DIABETUL ZAHARAT DISLIPIDEMIA

şi

şi HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

După cum reiese din tabelul anterior, diagnosticul de laborator în PCOS este unul de Riscul de dezvoltare a afect ă rii excludere, modific ă rile hormonale definite ca fiind cardiovasculare tine de mai mul ţi factori: alterarea caracteristice pentru PCOS sunt inconstante ( 5 ). Tabel tolerantei la glucoza, obezitatea de tip android, hiperandrogenismul, dislipidemia. PCOS este Tabel 4 ţial al PCO (al hiperandrogenismului) grupuri de celule tecale luteinizate dispersate în stroma ovariana ovare mă rite de volum, fibroase LH normal Rezistenta la insulina Hirsutism sever Semne de virilizare(clitoromegalie, ingrosarea vocii) Obezitate Acanthosis nigricans Rezistenta la terapia de supresie ovarian ă ă cel mai bine PCOS Deficitul incomplet de 21-hidroxilaza mimeaz Acumulare de 17α hidroxiprogesteron testosteron Clinica similara PCOS Statura mica, clitoromegalia Agregare familiala producţie excesiva de cortizol clinica similara PCOS facies “in luna plina” HTA, osteoporoza Vergeturi

Diagnostic diferen − − − −

Hipertecoza ovariana

− − − − − −

Hiperplazia adrenala congenitala

− − − − − −

Sindromul Cushing

− − − − −

Tumori androgensecretante

− − −

ă ră modifică ri ovariene F ovar sau suprarenale evoluţie rapidă a simptomatologiei pot asocia alte produc ţii hormonale rar mase tumorale palpabile sau fenomene compresive de vecinatate

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

358/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

369

Sindromul ovarelor polichistice

Tabel 5 Diagnostic de laborator

Parametru Testosteron seric total DHEAS 17 α OH-progesteron Cortizol liber urinar Prolactina TSH LH şi FSH

Testosteron liber Glicemia insulinemia

ţie Valori prag Excluderea tumorilor ovariene androgen-secretante 200 ng/dL Excluderea tumorilor adrenale androgen-secretante 7000 ng/dL Excluderea hiperplaziei adrenale congenitale 3 ng/mL Excludre sindrom Cushing 100 µg/24 ore Diagnosticul tumorilor secretante In PCOS creste cu 20 – 40% fata de normal Amenoreea de cauza tiroidiana Nu este obligatoriu - 1/3 din pacienţi au LH normal - mai utila e determinarea LH/FSH - util pentru evaluarea eficientei tratamentului pentru hirsutism - cel mai bun test: clampul hiperinsulinemic

Semnifica

şi

euglicemic - dificil de realizat - testul de toleranta la glucoza per oral, asociat cu evaluarea insulinemiei

În ceea ce prive În plus, acest tip de terapie asigura un confort ş te evaluarea imagistica, aceasta se refera în primul rând la examinareasporit pacientelor, producând o sângerare de ecografica a morfologiei ovariene. Aspectul esteprivaţie ciclica, lunaraş i asigurând, în acela ş i timp, caracteristic ş i confirma diagnosticul în prezenta o cantitate suficienta de progesteron pentru asocierii tabloului clinic. în nici un caz diagnosticul contrabalansa efectele proliferative estrogenice la de PCOS nu se punenumai pe seama imaginii nivel endometrial. Referitor la componenta ă rii ecografice. În şcadrul examin ultrasonografice se progesteronica, întotdeauna trebuie utilizate poate evalua i impactul expunerii estrogenice preparate cu activitate androgenica minim ă cronice a endometrului. (norgestimat, desogestrel). O alternativa ce ofer ă numai protec ţie endometrială ş i o îmbună tăţ ire a caracterelor menstruale, o reprezint ă administrarea de preparate IX. TRATAMENT progestative de o maniera secven ţială (zilele 15 – 25 ale ciclului menstrual). Aceasta este indicat ă în IX.1. CONTRACEPTIVE ORALE acele cazuri în care nu pot fi utilizate COMBINATE contraceptivele combinate. Aceast ă manieră de administrare nu ofer ă protecţie contraceptiva. Probabil ca cel mai deranjant simptom alAdministrarea continu zilnica, are efect ă, ă ciclicitatea menstrual ă. PCOS, în special datorita impactului social, îl contraceptiv, dar altereaz reprezint hirsutismul. Astfel încât tratamentul ă

vizează în primul rând reducerea cre ş terii foliculare IX.2. COMPUSII ANTIş i dispariţ ia pilozităţ ii anormale existente. Aceasta ANDROGENICI se poate obţine prin supresia steroidogenezei ovariene, interceptarea ac ţiunii androgenilor la Pentru a maximiza beneficiul clinic, în special nivelul ţ esuturilor ţintă , ală turi de care reducerea reducerea hirsutismului, se pot asocia la hiperinsulinemiei poate avea ş i un rol estetic, pe contraceptivele orale combinate diferite preparate lângă cel metabolic. cu ac iune anti-androgenic ţ ă. Contraceptivele orale ac ţionează pe primele Spironolactona două verigi. Astfel, ele reprezint ă cel mai eficient Este un diuretic anti-aldosteronic, ţiei ovariene, implicit a economisitor de potasiu. Metabolitul mijloc de supresie a func ă u sprincipal steroidogenezei la acest nivel. În acela ş i timp ele au ţe competiţ ionând rolul ş i de a reduce nivelul circulant de testosteroneste canrenona, ambele substan cu testosteronul pentru situsurile de legare ale liber, prin creş terea concentra ţiei serice a SHBG. În acestuia. în acest mod spironolactona exercita o acest mod faciliteaz ă clearance-ul testosteronului. acţiune anti-androgenica, vizibil ă în special la http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

359/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

370

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

nivelul unităţ ii pilosebacee. În plus, interfera ş i cu devreme de 3 – 6 luni, aceasta deoarece foliculul steroidogeneza, reducând cantitatea de testosteronpilos are un timp de regenerare de pana la 6 luni. circulant. Efectele advers al acestei terapii suntTerapia este continuata o perioada indefinita. legate de acţ iunea diuretica, cu sc ă dere tensional ă moderată ş i hiperpotasemie. IX.5. TRATAMENTUL Flutamida şi finasteridul sunt antiandrogeni INFERTILITATII ţ i, având, însa, un grad de potenţi, extrem de eficien toxicitate hepatica. Prima mă sura, nu numai în aceasta direc ţie, o este un progestativ cu reprezintă sc ăderea ponderala. Aceasta poate duce Ciproteron acetatul activitate antiandrogenica, ce seă se gş te asociat cu la reapariţia ovulaţiei spontane, amelioreaz ă etinil estradiolul în componenta contraceptivelorhirsutismul, creste sensibilitatea la insulina ş i scade orale (Diane - 35®). Este foarte eficient înnivelul androgenilor circulan ţi. reducerea hirsutismuluiş i a acneei.ş i în cazul sau Dacă această primă mă sură nu este suficient ă este postulat un efect hepatotoxic. pentru reluarea ciclurilor ovulatorii, atunci este tentată stimularea ovarian ă cu clomifen . Dacă IX.3. ANTIDIABETICELE ORALE ră spunsul este nesatisfacator, se recurge la metformin , 8 – 12 să ptă mâni, după care este Sunt indicate în special acele preparate ce aureluata stimularea cu clomifen. în caz de insucces efect de creş tere a sensibilit ăţ ii ţesuturilor ţintă la se trece la scheme de stimulare ovariana cu insulină . Cel mai utilizat medicament este gonadotropine , după diferite protocoale. aparţinând clasei biguanidelor. metforminul, Efectele se exercita atât asupra metabolismului IX.6. TRATAMENTUL glucidic, reducând gluconeogeneza hepatica şi CHIRURGICAL hiperinsulinemia, catş i asupra nivelului circulant LAPAROSCOPIC de androgeni, care este redus, creste rata ovula ţiei spontane ş i îmbună tăţ eş te ră spunsul ovarian la Mecanismul prin care distruc ţ ia parţială a clomifen. ovarului determina dezvoltare foliculara ş i ovulaţ ie Efectele adverse ale metforminului sunt în primul rând gastro-intestinale, dependente de dozaeste Probabil este vorba de oă dere sc bruscnecunoscut. ă a concentra ţiei androgenilor ş i estrogenilor si, de obicei, se remit în câtevaă pt s ă mâni. Un alt intraovarieni, cu producere de FSHi recrutare ş efect advers rar, dar redutabil, este acidoza lactica. foliculara. Tiazolidindionele (rosiglitazona, pioglitazona) Prima metoda chirurgicala utilizata a fost pot fi utilizate cu efecte similare, insa cu un cost rezecţia “in pana” wedge ( resection ), ce presupune mult mai mare ş i o toxicitate hepatica ce le extragerea unei zone deţesut ovarian de forma limitează sever utilizarea. Aparent efectul conica, cu vârful la suprafata ovarian ă ş i baza în hepatotoxic este legat de prima genera ţie de profunzimea stromei. Dac ă ovulaţiile se reluau în tiazolidindione, darş i cele de genera ţia a doua este buna parte din cazuri, formarea de aderente era indicat a nu fi administrate la persoanele cu func ţie extensiva, astfel încât metoda este acum prohibita. hepatica alterata. Tehnici laparoscopice; electrocauterizare superficiala IX.4. TRATAMENTUL “drilling” laser HIRSUTISMULUI biopsii multiple Scopul este acela de a produce zone de Ală turi de tratamentul farmacologic suntdistrucţie ovariană corticala ş i mai ales stromal ă. recomandate ş i pot fi eficiente diferite metode Dacă cauterizarea electric ă a fost exclusiv utilizat ă, mecanice: odată cu dezvoltarea tehnicilor laser, acestea au fost epilare ş i depilare mecanica (eficiente, dar potaplicateş i în tratamentul PCOS, având o putere de cauza iritaţii locale, dermatite); penetrare mai mare, previzibila ş i fiind, aparent mai electroliza (sigura, eficienta, dar costisitoare); sigure. în ultimul timp, însa, se tinde a renun ţa la laser-terapia (foarte costisitoare, efecte delaser, deoarece este asociat cu distrugerea unei lunga durata, chiar permanente); cantităţ i crescute deţesut ovarianş i formarea de Vaniqa (eflornitin hidroclorid, crema cu efectaderente. de întârziere a cre ş terii piloase. Deş i implica riscurile unei interven ţii Pacientele trebuie instruite ă s nu aş tepte chirurgicale, adordarea laparoscopic ă a PCOS are beneficii vizibile ale terapiei farmacologice mai − − −

−

− −

−

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

360/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

361/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

6 H IPERANDROGENISMUL. HIRSUTISMUL In functie de momentul aparitiei excesului de androgeni, cauzele hiperandrogenismului pot fi prenatale : sindrom adrenogenital congenital (prin deficit de: 21-hidroxilaza, 3-beta hidroxisteroid dehidrogenaza, 11-beta hidroxilaza, aromataza placentar ă ); tumori materne androgenosecretante cu sediu ovarian (arenoblastomul, luteomul de sarcina); ingestia de androgeni sau progestogene androgenice de catre mam ă (medroxiprogesteron, derivati de 19nortestosteron); tumori de suprarenal ă , sau postnatale , cu surse: ovariana (sindromul ovarelor polichistice, tumori ovariene virilizante arenoblastomul, gonadoblastomul, tecomul); corticosuprarenala (sindrom Cushing, boala Cushing, sindromul adrenogenital dobandit postpubertar) şi tumorale (secre ţie ectopic ă de ACTH).

CUPRINS o

Defini ţie

o

Etiopatogenie

o

Atitudine diagnostic

ă

o

Atitudine terapeutic

ă

Hirsutismul reprezint ă nu doar o problem ă estetic ă ci şi una medical ă ; poate fi surs ă de traume psihice la femeia afectat ă , dar şi semnul unor probleme medicale serioase.

HIPERANDROGENISMUL I.

DEFINI Ţ IE

Hiperandrogenismul define androgenica, oligoanovulatie

II. ETIOPATOGENIE

şte efectele excesive ale androgenilor: hirsutism, acnee, alopecie şi menstre neregulate.

− capacitatea anormala a ţesuturilor de a

converti precursori sexuali în androgeni Cauzele excesului de hormoni androgeni pot − iatrogen : încă rcarea organismului cu androgeni exogeni administra ţi în scop fi : − tulburarea biosintezei hormonale survenite în terapeutic. În funcţ ie de momentul apari ţiei excesului de organele sexoidogenetice (ovar ş i/sau androgeni, cauzele pot fi : corticosuprarenala) http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

362/517

8/15/2019

374

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

A. Prenatal: Tip IV : clitoris peniform cu un orificiu uretral la 1. Sindrom adrenogenital congenital prinbaza unde se deschide ş i vaginul deficit de: Tip V : masculinizare aproape perfecta − 21 hidroxilaza; − 3 beta hidroxisteroiddehidrogenaza; Excesul de androgeni aparut în viata adulta are efecte de defeminizare, apoi de masculinizare: − 11 beta hidroxilaza; − aromataza placentara. Elemente de masculinizare: − dezvoltarea musculaturii ş i a scheletului; 2. Tumori materne androgenosecretante cu − tegumente seboreice (acnee pe fata, spate, sediul ovarian (arenoblastomul, luteomul de torace); sarcina); − alopecia (golfuri frontale); 3. Ingestia de androgeni sau progesteroni de − că tre mama (medroxiprogesteron, derivati hirsutism (apari ţia pilozităţ ii pe zone tipic de 19- nortestosteron); masculine: fata, gat, presternal, linia alba); − îngroş area vocii; 4. Tumori de suprarenala. − hipertrofie clitoridianaş i pigmentarea labiilor B. Postnatal. Surse de androgeni: 1. Ovariana (sindromul ovarelor polichistice, mari care iau aspect scrotal; tumori ovariene virilizante- arenoblastomul, − tulbur ri neurocomportamentale (agresivitate); ă libidoului. − creş terea gonadoblastomul, tecomul); 2. Corticosuprarenala: sindrom Cushing, boala Elemente de defeminizare: Cushing, sindromul adrenogenital dobandit − neregularităţ i ale ciclului menstrual postpubertar; (spaniomenoree, amenoree secundara); 3. Tumori care secreta ACTH ectopic. − sterilitate primar ă /secundară ; − hiperplazia organelor genitale externeş i interne; uter mic, infantil; III. ATITUDINE DIAGNOSTICA − vagin strâmt cu stenoza în 1/3 superioara; − labii slab dezvoltate, palide; 1. Anamneza: reprezint ă o etapa importanta mai − diminuarea volumului glandelor mamare. ales pentru stabilirea debutului fenomenelor de androgenizare precumş i evoluţia acestora în timp. 3. Examene paraclinice: Se va nota momentul menarh ă i ş i caracterele Examenele de laborator releva excesul menstrelor ulterioare. androgenilor (DHEA, DHEA-sulfat ş i androstendionul, testosteronul) ş i al produş ilor de ATEN Ţ IE! Existen ţa unui hiperandrogenism / metabolism (17-cetosteroizi urinari). hirsutism familial poate fi cauzat ă de o form ă a Doză ri serice utile în investigarea sindromului ovarelor polichistice, cu hiperandrogenismului: transmitere familial ă, sau de sindromul adreno− 17 hidroxiprogesteronul; genital. − prolactina; − TSH; 2. Examenul clinic : este dominat de tulbur ă ri de şi − sexualizare cu cele doua aspecte: androgenizarea − glicemia; cortizolul plasmatic; afectarea feminiz ă rii, fiecare cu particularit ăţ i în − 17 hidroxicorticosteroizi; raport cu vârstaş i intensitatea efectelor date de − testul de supresie la dexametazona; excesul androgenilor. Metode imagistice: − ecografia pentru patologia ovariana; Excesul de androgeni în viata intrauterina − perturba procesul de sexualizare, fetita prezentând CT pentru patologia suprarenala; − RMN; la naş tere pseudohermafroditism feminin. − Scintigrama suprarenala. Tipurile Pradeer de intersexualitate:

Tip I : clitoris hipertrofic; vulva normal conformata Tip II : clitoris hipertrofic, labii separate dar IV. ATITUDINE TERAPEUTICA ridicate transversal, dublu orificiu perineal Tip III : clitoris voluminos cu falduri de mucoasa, La femeile ce doresc obtinerea unei sarcini se labii mari cu aspect de scrot, orificiul perineal unicva induce ovulatia. La celelalte femei care nu unde se deschid vaginul ş i uretra http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

363/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

375

Hiperandrogenismul

doresc obtinerea unei sarcini se vor utiliza Supresia secreţiei glandei suprarenale se poate contraceptive orale combinate. testa prin administrarea de dexametazona şi Mai pot fi utilizate antiandrogenice de tipul : prednison. − ciproteron acetat Tumorile ovariene sau ale glandei suprarenale − flutamida necesita sancţiune chirurgicala. − spironolactona − ketoconazol − finasterida

DE RE Ţ INUT: o

o

o

Cauzele hiperandrogenismului pot fi prenatale (cauze de pseudohermafroditism feminin) postnatale (determin ă defeminizare, apoi masculinizare). Prezenta fenomenelor de virilizare de la na ştere semnific ă totdeauna o hiperplazie a glandei suprarenale. Apari ţia fenomenelor de virilizare dup diferen ţial între o tumora adrenocorticala

şi

ă vârsta de 2 ani pune problema diagnosticului şi o tumor ă ovarian ă secretant ă.

HIRSUTISMUL I.

DEFINI Ţ IE

Hirsutismul este definit ca pilozitate excesiv ă facială ş i corporală , cu dispunere specific masculin ă, cauzată de producţia în exces de androgeni. HIPERTRICOZA reprezint ă o creş tere generalizataş i rapida a parului, care este mai lung decât normal, dar fă ră distribuţie masculină . Este indusa probabil de factori genetici. VIRILISMUL PILAR reprezint ă cel mai sever stadiu al hiperandrogenismului, caracterizat prin hirsutismş i clitoromegalie, îngro ş area vocii, alopecieş i schimbarea înf ăţ işă rii corporale (defeminizare completa). Apare în tumorile suprarenale sau ovariene secretante, care trebuie imediat identificate şi

tratate. HIRSUTISMUL IDIOPATIC este caracterizat prin prezenta hirsutismului, ovare normale ş i nivele de androgeni normale sau la limita superioara a normalului. Este specific pentru anumite arii geografice (zona Mediteranei)ş i anumite grupuri etnice.

reductazei este stimulat ă de IGF1. Cre ş terea IGF1 la pacientele cu anovula ţie, rezistent ă la insulină ş i Papila dermală reprezintă sediul evenimentelor hiperinsulinemie poate intensifica hirsutismul la aceste paciente hiperandrogenice. care controleaz ă creş terea pă rului. Principalii androgeni sunt: Pă rul sexual este ăprul de apariţ ia că ruia sunt − testosteronul; responsabili steroizii sexuali. − dihidrotestosteronul; Hirsutismul este rezultatul ţac iunii la nivelul − androstendionul; tegumentelor, a androgenilor produ ş i excesiv de − dehidroepiandrosteronul (DHA); ovar sau suprarenal ă. Stimulul androgenic asupra foliculului pilos − dehidroepiandrosteronul sulfat (DHAS). necesită conversia testosteronului în foliculul pilos la dehidrotestosteronş i astfel, sensibilitatea la 50% din testosteron provine din conversia androgeni este determinat de nivelul local al ă periferică a androstendionului iar câte 25% din activităţ ii 5-alfa reductazei. Activitatea 5-alfa II. ETIOPATOGENIE

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

364/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

365/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Hiperandrogenismul

377

DE RE Ţ INUT o

o

Hirsutismul nu trebuie privit numai ca o problem ă estetic ă, poate fi semnul unor probleme medicale serioase. Hirsutismul necesit ă tratament îndelungat combinat, farmacologic şi cosmetic, deoarece involu ţia foliculilor pilo şi este destul de lent ă.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

366/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

7 P UBERTATEA Pubertatea reprezint ǎ perioada din dezvoltarea ontogenetic ă a unui individ în care începe dezvoltarea caracterelor sexuale secundare şi este dobândit ă capacitatea sexual ă de reproducere. Tranzi ţia spre pubertate este guvernat ǎ de dou ǎ procese fiziologice: gonadarha şi adrenarha. Gonadarha cuprinde cre şterea şi maturizarea gonadelor şi este asociat ǎ cu cre şterea secre ţiei de hormoni sexuali steroizi şi cu ini ţierea foliculogenezei si ovula ţiei la femeie şi spermatogenezei la b ǎrbat. Gonadarha cuprinde telarha şi menarha la fete şi cre şterea testicular ǎ la b ǎie ţi. Adrenarha precede gonadarha şi este datorat ǎ matur ǎrii cortexului adrenal asociat cu cre şterea secre ţiei de androgeni adrenali dehidroepiandrosteron (DHEA) şi sulfatului s ǎu (DHEAS) şi duce la apari ţia p ǎrului sexual (pubarha).

I.

DEFINI

CUPRINS o

Defini ţie

o

Factorii ce afecteaz

o

Mecanismul declan

o

o

ă momentul debutului

şării pubert ăţii Pubertatea fiziologic ă Abera ţii ale dezvolt ǎrii pubertare pubertatea precoce pubertatea tardiv

ă

dezvoltarea pubertar o

Igiena pubert

ă asincron ă.

ăţii

ŢIE

Pubertatea se define şte ca fiind perioada în care începe dezvoltarea caracterelor sexuale secundare şi este dobândită capacitatea sexual ă de reproducere. Perioada propriu-zis ă a pubertăţii durează 2 – 4 ani si se întinde între începutul dezvolt ării sânilor (telarha) si apariia ciclurilor menstruale (menarha). ţ II. FACTORII CE AFECTEAZ MOMENTUL DEBUTULUI

Ă

− Starea de nutri ţie - la fetiţele moderat obeze

pubertatea apare mai devreme;

− Factori socio-economici - vârsta menarhei

fiind mai mică la populaţiile cu nivel socioVârsta de început a pubert ǎţii la fete este între economic ridicat; 8 şi 13 ani iar la bǎieţi între 9 şi 14 ani şi depinde − Mediul – în mediul urban, pubertatea apare de mai multi factori: mai precoce decât în mediul rural. − Factori genetici determinant ǎ majorǎ a momentului de debut al pubert ǎţii- există o corelaţie între vârsta menarhei la fete si cea a Debutul modific ărilor care duc la instalarea pubertăţii este marcat de maturarea sistemului mamelor; nervos central. − Clima - nordicele au o pubertate mai tardiv ă; Declanşarea pubertăţii este determinat ă de o − Rasa - la negrese pubertatea apare la 6 ani; scădere a sensibilita ţii mecanismului de feed-back http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

367/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

380

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

negativ care men ţine in copilarie valorile − stadiul 3 - creşterea şi ridicarea întregului sân, estradiolului la niveluri nedozabile. mamelonul este la nivelul sau deasupra Prin scăderea sensibilit centrilor ăţii planului median alţesutului mamar. ăPrul hipotalamici la mecanismul de feed-back negativ aspru se întinde pân ă la nivelul muntelui exercitat de estradiol, are loc o cre ştere treptată a pubian. − stadiu 4 - este definit prin proiec eliberării de GnRH, care va determina o şcre tere de ţia areolei si gonadotropine (mai ales FSH) cu şcre terea papilei deasupra conturului general al sânului. maturării foliculare şi a producţiei ovariene de Părul pubian devine de tip adult ca grosime si estradiol. textură. Secreţia de gonadotropine şi GnRH este − stadiul 5 - sânul este matur în conturşi pulsatilă încă din perioada prepubertar ă, frecvenţa proporţii, mamelonul este mai pigmentat decât pulsaţiilor crescând progresiv de la o pulsa ţie la 3-5 în perioadele anterioare, este situat în general ore, în copilarie, la o pulsa ţie pe ora în perioada sub planul median alţesutului mamar. În jurul pubertară. Secreţia pulsaţiilor apare în special în circumferinţei areolei sunt vizibile glandele primele 4 ore de somn. Montgomery. FSH stimuleză ovarul şi induce maturarea foliculară cu secreţia de estrogeni. În absen ţa iniţială a LH, ciclurile vor fi pentru început anovulatorii si neregulate. Ulterior apare şi secreţia de LH, care prin pick-ulăus ovulatoriu va declan şa ovulaţia şi transformarea foliculului postovulatoriu în corp galben, care va secreta progesteron. Ovulatia este posibil ă numai după feed-back-ul pozitiv al estradiolului asupra gonadotropinelor. Concomitent cu secre ţia de gonadotropine cresc şi secreţiile de STH, ACTHşi TSH. Se produce maturarea suprarenalei cu produc ţie de androgeni ce determin ă apariţia pilozităţii axilare si pubiene. IV. PUBERTATEA FIZIOLOGIC

Ă

La fete se instaleaz ă cu 1- 2 ani mai precoce decât la băieţi.

ĂRI SEXUALE

Fig. 1. Stadiile Tanner ale telarhei. Modificarea organelor genitale interne si externe

Vulva şi vaginul se dezvolt ă, fanta vulvară se orizontalizează, uterul şi ovarele cresc în volum, creşterea interesând în special corpul uterin. În col Caractere sexuale secundare Stadiile Tanner : frecvent utilizate pentru a apare glera, pH-ul vaginal alcalin la ţfeti e devine descrie dezvoltarea sânilor si aărului p pubian acid sub efectul lizei glicogenului de c bacilii ătre − stadiul 1 - se referă la statusul prebubertar cu Doderlein. Dezvoltarea mucoasei uterine este urmat ă de o absenţa ţesutului mamar palpabil, cu areole în ţiunii estrogenilor, general mai mici de 2 cm în diametru,primă descuamare, rezultatul ac mameloane invaginate netede sau primele cicluri fiind întotdeauna anovulatorii, ă vârful proeminente. P ărul pubian stimulat sexual nu sistemul de feed-back pozitiv care determin este prezent, dar ăprul nonsexual poate fi preovulatoriu de LH maturându-se mai târziu. prezent într-o oarecare ămsură la nivelul ariei B. MODIFIC ĂRI SOMATICE genitale. − stadiul 2 - apar muguri sânilor ăalturi de A.

MODIFIC

maximă in decursul creştere laăţsexul feminin ţesutul mamar vizibil si palpabil. Areolaeste Viteza atinsă precoce pubert ii, înainte de începe să se lărgească, ţesutul cutanat areolar se subţiază iar mamelonul se dezvolt ă până la menarhă. Creşterea are loc la nivelul tuturor anumite grade. Apareăprul pubian lung aspru, segmentelor rezultând silueta de tip feminin, adult cu centura pelvian ă mai largă decât centura răsucit situat de-a lungul labiei mari. http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

368/517

8/15/2019

Hipertensiunea arterial

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă indus ă de sarcin ă

381

scapulară. În asociere cu estrogenii, androgenii Se pot distinge: accelerează diferenţierea scheletuluişi provoacă ulterior închiderea cartilajului de şcre tere. 1. Pubertatea precoce GnRH dependent ă Depunerile de gr ăsime intereseaz ă jumătatea În care matura ţia gonadelor este consecin ţa inferioară a corpului. Se produce dezvoltarea unei activităţi a axului hipotalamo-hipofizar cu glandelor sebacee si sudoripare, apare transpira ţia creşterea nivelului de FSH. Poate fi: − idiopatic ă , legată de o predispozi axilară cu miros specific. ţie ereditară Modificările somatice se acompaniaz ă cu o (cel mai frecvent); − leziuni cerebrale: senzaţie de teamă, cu o slăbire intelectual ă, lipsă de tumori diencefalice, concentrare, care se stabilesc odat ă cu apariţia hamartoame, care produc desc ărcări de GnRH funcţiei sexuale. la fel caţesutul hipotalamic normal; − malforma ţii congenitale (hidrocefalia, chiste C. MODIFIC ĂRI HORMONALE arahnoide, displazia septo-optic ă ); − post inflamatorie sau post radioterapie; Modificările hormonale asociate cu − histiocitoza X, sindromul Williams-Beuren. dezvoltarea pubertar ă încep înainte ca modific ările fizice să devină evidente. Precoce, în cursul 2. Pseudopubertatea precoce sau GnRH independent ă pubertăţii creşte sensibilitatea LH la GnRH. La sexul feminin cre nocturnă a şterea Rezultă din activitatea unei glande periferice gonadotropinelor este urmat ă de creşterea secreţiei (ovar, suprarenal ă), nu se însoţeşte de creşterea de estradiol în ziua imediat urm ătoare (această FSH şi nici de maturarea gonadic ă. Poate apare în: întârziere este datorat ă etapelor adiţionale necesare − neoplasme secretoare de gonadotropine în aromatizarea estrogenilor din androgeni). La (germinoame, coricarcinoame, teratoame) sexul masculin cre nocturnă a şterea − adenoame hipofizare secretante de hormon gonadotropinelor este urmat ă de creşterea luteinizant simultană a nivelurilor testosteronului circulant. − neoplasme gonadale (tumori ale granuloasei, Creşterea FSH precede pe cea LH cu ale cordoanelor sexuale gonadice, aproximativ doi ani. arenoblastoame) ce se asociaz ă cu nivele Estrogenii la început în cantitate mic cresc de crescute de estrogeni. ă la 10 pg/ml la 50 pg/ml între 10-12 ani. − hiperplazia adrenal ă congenital ă (deficit de Pregnandiolul, metabolit urinar al progesteronului, atinge 4-8 mg/24 ore în a doua 21-hidroxilaza, 11 β- hidroxilaza, 3 β hidroxisteroid dehidrogenaza) pot conduce la jumatate a ciclului, dar numai la câteva luni ăpân la precocitate sexual ă si la virilizarea organelor 2 ani după prima menstrua ţie. genitale externe.( prin cre şterea secreţiei de Eliminările urinare de 17-cetosteroizi cresc androgeni). progresiv de la 1 mg la 46 mg dup ă primele menstruaţii. Clinic : – fetele prezint ă la naştere ambiguitatea organelor genitale externe, organe genitale V. ABERA ŢII ALE interne sunt normal dezvoltate. DEZVOLT ǍRII PUBERTARE Paraclinic : – hiponatremie, hiperkaliemie, hipotensiune (în A. PUBERTATE PRECOCE formele cu pierdere de sare), cre ştere a 17B. PUBERTATE TARDIV Ǎ. hidroxiprogesteron, DHEA, C. DEZVOLTARE PUBERTAR Ǎ ASINCRONǍ deoxicorticosteron. Tratament : − hidrocortizon zilnic în doze frac A. PUBERTATEA PRECOCE ţionte, pentru a inhiba nivelul crescut al ACTH, cuăderea sc Se defineşte prin apariţia de semne pubertare concomitentă a sintezei de androgeni. înaintea vârstei de 11 ani, admi ţânt ca limită vârsta Substituţia mineralocorticoid ă este necesară la de 8 ani. Pubertatea precoce apare la ţfeti e de 5 ori indivizi cu deficit de 21 hidroxilaz ă independent de mai frecvent decât la baie ţi. Clinic prima asocierea pierderii de sare ( fludrocortizon). modificare ce apare este de obicei şcre terea Tratament chirurgical : − la fetele cu ambiguitatea organelor sexuale exagerată, mai rar menarha urmat ă de telarhă şi adrenarhă. externe. http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

369/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

382

OBSTETRIC

− neoplasme adrenale (adenoame, carcinoame) − sindromul McCune-Albright se caracterizeaz ă

prin multiple leziuni chistice osoase diseminate care conduc la fracturi, pete tegumentare maronii cafe au lait şi precocitate sexuală. Se datorează existenţei unei mutatii a subunitătii Gsα a proteinei G, ce cupleaz ă semnalele hormonale extracelulare cu activarea adenilciclazei, responsabile de hiperfunctia glandelor endocrine. Hipermetabolismul osos este înso ţit de creşterea calcemiei, fosfatazei alcaline. Se mai poate asocia cu hipertiroidism, adenoame hipofizare ce pot determina hiperprolactinemie si acromegalie. Tratament : − medroxiprogesteron acetat, tamoxifen, inhibitori de aromataz ă, bifosfonati;

Fig. 2. Diagram

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

− menerha prematur ă izolat ă - se caracterizeaza

−

− −

−

prin sângerare vaginala far ă alte semne de pubertate si se datoreaz ă prezenţei unui chist ovarian. (cu rezolu ţie spontană, cel mai frecvent); Fetele cu hipotiroidism hipotiroidismul. primar pot prezenta cre şterea sânilor şi sângerare vaginal ă izolată asociate cu multiple chiste ovariene. Valorile crescute de TSH pot reacţiona cu receptorii de FSH ducând la creşterea concentra ţiei de estrogeni; iatrogen prin ingestia de androgeni sau estrogeni ingestia de anticoncep ţionale orale; ; teratoame secretoare de androgeni sindromul Cushing .

ă pentru evaluarea pubert

ătii precoce.

debutul dezvolt ării pubertare ăfră ca menarha ăs fi fost manifestă. Poate fi: În majoritatea cazurilor pubertate tardiv ǎ este 1. Pubertatea întârziat ă constitu ţional - apare la rezultatul întârzierii gonadarheişi apariţiei indivizii care sunt întotdeanuna mai mici decât caracterelor sexuale secundare cu mai mult de ǎdou media înăţimii pentru vârsta respectiv ă (sub 2 deviaţii standard faţǎde populaţia normalǎ. DS) şi are o distribuţie familială. Deşi lipsesc Se manifestă la fetele la care nu se dezvolt ă semnele fiziologice de instalare a pubert ăţii se caracterele sexuale secundare în jurul vârstei de 13 constată o creştere a steroizilor ovarienişi ani, nu prezintă menarhă in jurul vârstei de 16 ani existenţa răspunsului de tip pubertar al LH sau la cele la care au trecut 5 ani sau mai mult de la plasmatic dup ă administrarea iv de GnRH, B.

PUBERTATEA TARDIV

Ă

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

370/517

8/15/2019

Hipertensiunea arterial

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă indus ă de sarcin ă

383

− sindromul Prader-Wili se caracterizeaz aceasta sugerând debutul dezvolt ării ă prin caracterelor sexuale secundare în urmatoarele obezitate, statur ă mica, hipogonadism, retard 6 luni. mintal, pubertate tardiv ă; − boli cronice : malnutriţia protein-caloric ă sau 2. Pubertatea întârziat ă din hipogonadismul dietele severe cu sc ăderea greutăţii reale mai - LH si FSH mai mici de hipogonadotropic puţin de 80% din greutatea ideal ă (se însoţeste 10mUI/ml. Este determinat de deficit hipotalAMIC DE GnRH ); ă de absenţa sau secreţia scazută de GnRH de hipotalamus sau − anorexia nervoas ă poate determina pubertate gonadotropine de adenohipofiz ă. Dacă secreţia tardivă dacă debutează precoce. de GH nu este afectat ă, indivizii respectivi au Se caracterizeaza prin: inanitie extrem ă, statură normală, corespunzatoare vârstei. amenoree, tulbur ări de personalitate cu atitudine deformată asupra alimenta ţiei, sau greutătii Hipogonadismul hipogonadotrop poateă s corporale cu distorsionarea imaginii propriului apară în urmatoarele cazuri: corp. − tumori hipofizare si hipotalamice. − activitatea fizic ă (sport de excesiv ă Craniofaringiomul este cea mai frecventa performanţă, balet); tumora la copii. Se dezvolt ă supraselar si clinic se − hipotiroidismul primar; − hiperprolactinemia caracterizează prin cefalee, tulbur prin supresia secretiei ări vizuale, statură mică sau insuficienţa creşterii, pubertate pulsatile de GnRH. întârziată sau diabet insipid. Examenul fizic poate descoperi defecte ale 3. Pubertatea întârziat ă din hipogonadismul câmpului vizual, atrofie optic ă sau edemul papilar. (FSH.>30mU/ml) apare hipergonadatropic Radiologic tumora poate fi chistic ă sau solidă in: si poate prezenta arii de calcificare. − agenezia gonadica Paraclinic se poate înso de ţi − disgenezia gonal ă pur ǎ – se caracterizeaz ǎ hiperprolactinemie, consecinta a întreruperii prin fenotip femininşi cariotip 46XX sau inhibiţiei dopaminergice hipotalamice. 46XY (sindromul Swyer). Terapia constă în excizie chirurgical ă si Clinic gonadele sunt disginetice (dou ă benzi

radioterapie cu substitu ţia adecvată a hormonilor fibroase), uter mic, col alungit, amastie, organe hipofizari. genitale externe infantile, amenoree primar ǎ, lipsa − afec ţiuni (histiocitoaza X, pilozitǎtii sexuale. dobândite granuloame tuberculoase sau sarcoide, leziuni În cazul prezen ţei cromozomului Y, pot ap ǎrea post inflamatorii, post traumatice, displaziasemne de virilizare. sau hipoplazia optic asociată cu ă Tratament – substitu ţie estro-progestativ ǎ, palatoschizis); gonadectomie (46XY) − iradierea SNC pentru tumori sau limfoame; − sindromul Turner cei mai afecta ţi indivizi au − sindrom Kallmann constă în triada cariotipul 45X (unii pot prezenta mozaicism simptomatică : anosmie, hipogonadism şi non 45X/45XX, 45X/46XY). percepţia culorilor. Este mai frecvent la Clinic se caracterizeaz ǎ prin: bărbaţi decât la femei. Se poate asocia cu − ipotrofie statural ǎ palatoschizis, cheiloschizis, ataxie − facies triunghiular, brahicefalie, ptoz ǎ cerebeloasă, anomalii ale centrulului setei şi palpebralǎ, pterigium coli, urechi jos de eliberare a vasopresinei. implantate Embriologic, neuronii GnRH se dezvolt ă − cariotip modificat , corpuscul Barr absent initial in epiteliul placadei olfactive şi migrează în − mod normal în hipotalamus. În sindromul Kallman insuficienţa ovarianǎ severă caracterizatǎ prin sexualizare pubertar ǎ absentǎ, lipsa pilozitǎţii s-au descoperit defecte genetice la nivelul axilo-pubiene, amastie, amenoree primar ǎ, proteinelor care faciliteaza migra ţia neuronală infertilitate. Organele genitale interne şi Clinic indivizii prezint ă: infantilism sexual, externe sunt feminine dar hipoplazice amenoree primar ă, organe genitale interne − semne asociate: malforma ţii cardio-vasculare hipotrofice. (coarctatie de aort , DSV, anevrism de aort ǎ ǎ), Tratament: pacien ţii răspund la terapia malformaţii renale (rinichi în potcoav ǎ, aplazie pulsatilă de GnRH exogen.La femeile care nu renal unilateral ), hipoplazia sistemului ǎ ǎ doresc conceptie este indicata terapie de substitutie. limfatic (apari ţia limfedemului la nivelul extremitǎţilor). http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

371/517

8/15/2019

384

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

Fig. 3. Aspect fenotipic în sindromul Kallmann.

Fig. 4. Algoritm de diagnostic al pubert

ăţii tardive.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

372/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Hipertensiunea arterial

ă indus ă de sarcin ă

385

androgeni.Este cea mai frecvent ǎ formǎ de pseudohermafroditism masculin. Se caracterizeaz ǎ prin cariotip 46XY, aspect fenotipic feminin cu vagin în deget deǎnu mşǎ, 15 ani dupa ce terapia cu GH este complet ǎ; lipsa derivatelor Mulleriene, gonadele sunt testicule − este descoperii posibil in vitro; ǎ prin fertilizare − sarcina în cazul la cariotip a unui localizate la nivelul labiilor, canal inghinal sau cromozom Y, se impune extirparea intraabdominal. La pubertate apar caractere sexuale secundare sub influen ţa estrogenilor (din testicul şi chirurgicalǎa gonadelor; ǎ a androgenilor), pilozitate − insuficien ţe ovariene primare prin iradiere, din conversia periferic pubo-axialǎ scazutǎ, clitoris hipoplazic. chimioterapie, ooforit ă autoimună asociată cu Paraclinic: nivelul testosteronului crescut boala Addison. (uneori valori mai mari dec ăt la barbat), FSH normal, LH crescut. 4. Anomalii anatomice ale canalului de pasaj al Tratament – gonadectomie dupa realizarea tractului genital ă de − disgenezia mullerian ă (sindromul Mayer- feminizarii pubertare (risc de neoplazie), urmat estrogenoterapie (pentru men ţinerea caracterelor Rokitasky-Kuster) secundare. Sindromul Mayer-Rokitasky-Kuster sesexuale − sindromul de rezistan ţă incomplet ă la caracterizeazǎ prin amenoree primar ǎ, caractere androgeni. sexuale secundare prezente, vagin absent sau hipoplazic, uter rudimentar dar cu întreruperea continuitǎţii vaginale în treimea superioar ǎ, funcţia VI. IGIENA PUBERT ĂŢII axului hipotalamo-hipofizo-ovarian normal ǎ. Se mai poate asocia cu malforma ţii renale, hipotrofie Igiena alimenta ţiei – are ca obiectiv staturalǎ, spina bifida, facies dizarmonic. acoperirea tuturor necesit ăţilor de glucide, − obstruc ţia distal ă a tractului genital (himen proteine, s ruri minerale si vitamine, printr-o ă imperforat, sept vaginal transvers). alimentaţie variată şi completă. Igiena fizic ă – asigurarea igienei corporale în Ă C. DEZVOLTAREA PUBERTAR general şi a celei genitale în special, exerci ţii ASINCRON Ă fizice moderate. Igiena mintal ă - înlăturarea surmenajului − sindromul de rezisten ţă complet ă la androgeni şcolar, munca raţională, odihnă suficientă, se (testiculul feminizant) evită munca prelungit ă si intensivă. Sindromul testiculului feminizant (sindromul prezentarea riscurilor ţ ă Educa ia sexual – Morris) este o boal ǎ geneticǎ (cu transmitere X bolilor venerice si evitarea unei eventuale linkatǎ recesivǎ) în care lipsesc receptorii periferici sarcini. Tratament:

− administrarea de GH pentru cre ştere; − terapia de substitu ţie estro-progestativ ǎ la 13-

DE RE o

o

ŢINUT

ă critic ă în dezvoltarea ontogenetic ă, perioad ă în care începe Pubertatea este o periaoad şi la sfâr şitul c ăreia trebuie s ă fie dobândit ă func ţia dezvoltarea caracterelor sexuale secundare de reproducere. şi diagnosticul etiologic exact este Abera ţiile dezvolt ării pubertare au determinism complex ării atitudinii terapeutice corespunz ătoare. important în vederea adopt

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

373/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

8 MENOPAUZAŞI TERAPIA DE SUBSTITUŢIE HORMONALĂ

Speran ţa de via ţă a femeilor în Statele Unite a crescut de la 49 de ani în 1900 la 79 de ani în 2000. Cre şterea, numeric ă şi procentual ă , a popula ţiei de vârsta a treia, în general, este un fenomen exponen ţial în ţările dezvoltate, determinat de sc ă derea semnificativ ă a mortalit ăţ ii în rândul persoanelor între 65 şi 85 de ani, în aceste ţări; astfel, societ ăţ ile dezvoltate economic tind spre un model demografic „rectangular”, care va fi în mod real atins de majoritatea acestora pân ă în anul 2050. Patologia complex ă , specific ă vârstei a treia la femei, este în general cunoscut ă drept patologie de postmenopauz ă , este explicat ă în mod tradi ţional prin încetarea func ţiei ovariene (menopauza ) şi, dup ă cum am ar ă tat, reprezint ă o important ă problem ă de s ă nă tate public ă . Modific ă rile fiziologice care se asociaz ă cu încetarea func ţiei ovariene şi, cu atât mai mult, modific ă rile patologice care devin evidente la un timp dup ă încetarea acestei func ţii nu se instaleaz ă brusc; astfel, se descrie o perioad ă de tranzi ţie ( perimenopauza ), care este important ă mai ales prin faptul c ă , în timpul ei, tratamentul patologiei „de îmb ă trânire” la femei este cel mai eficient şi poate avea forma preven ţiei (primare sau secundare).

CUPRINS o

Definiţii

o

Clasificări Efectele menopauzei Tipuri de tratament în menopauză

o

Atitudine diagnostică Manifestări cliniceşi diagnostic diferenţial Protocol de investigaţie

o

Atitudine terapeutică Terapia de substituţie hormonală Managementul menopauzei

Menopauza coincide temporal cu cre şterea inciden ţei patologiei cardiovasculare, a osteoporozei, a tulbur ă rilor psihoafective şi cognitive şi, mult ă vreme, a fost considerat ă motivul primar al tuturor acestor modific ă ri morbide. Optica contemporan ă , sus ţinut ă de studii popola ţionale largi, longitudinale prospective este, îns ă , diferit ă ; în ceea ce prive şte simptomatogia vasomotorie şi psihoafectiv ă , se consider ă că aceasta este determinat ă de un substrat sociocultural specific şi de problemele sociale şi personale pe care femeile le experimenteaz ă la jum ă tatea existen ţei, nu de instalarea menopauzei. Menopauza, privit ă ca încetarea func ţiei ovariene în jurul vârstei de 50 de ani este un fenomen normal, fiziologic, astfel http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

374/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

388

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

încât femeile la menopauz ă nu trebuie considerate ca suferind de o boal ă de tipul insuficien ţelor hormonale. Terapia de substitu ţie hormonal ă trebuie privit ă ca un tratament specific şi de scurt ă durat ă al simptomelor perimenopauzei, la femeile care prezint ă astfel de fenomene. Multe autorit ăţ i în domeniul menopauzei au lansat, de curând, ideea de „menopause as an opportunity”, menopauza ca ocazie a con ştientiz ă rii de c ă tre femei a necesit ăţ ii de a- şi îngriji s ă nă tatea în condi ţiile specifice vârstei înaintate, ocazie de a adopta o atitudine activ ă de prevenire a problemelor de „aging”.

I. DEFINIŢII Menopauza reprezintă momentul încet ă rii definitive a menstrua ţiei, ca urmare a epuiz ă rii fiziologice a rezervei foliculare ovariene, în jurul vârstei de 50 de ani; acest fenomen nu trebuie confundat cu insuficienţa ovariană patologică, primară / prematură . Nivelurile gonadotropinelor, FSH ş i LH, sunt amândouă crescute, cu urm ă toarele caracteristici: cre ş terea FSH se coreleaz ă cu scăderea inhibinelor ovariene, în special cu cea a inhibinei B;şcre terea LH este mai pu ţin marcată decât creş terea FSH. Vârsta medie de instalare a menopauzei este de 51 de ani. Climacteriul este un termen mai pu ţin bine definit, care se refer ă la perioada în care func ţia reproductivă a femeii înceteaz ă; această perioadă se împarte, formal, în dou ă subperioade: perimenopauza şi postmenopauza. Perimenopauza reprezintă tranziţia între perioada de activitate ovarian ă normală , ciclică ş i momentul încetă rii definitive a func ţiei ovariene; este caracterizat ă de alternanţa între cicluri normale ş i perioade de anovulaţie. Caracteristic ă este creş terea continu ă , constantă, a nivelului FSH, pân ă la valori de peste 20 UI /L, în ciuda men ţinerii sânger ă rilor menstruale; nivelul LH se men ţine o perioad ă mai lungă în limite normale. Durata perioadei de perimenopauz ă este între 2ş i 8 ani, cu o medie de 6 ani. Postmenopauza. Încetarea definitiv ă a funcţiei ovariene este diagnosticat ă după 6 luni – 1 an ăfră sângerare menstrual ă , în prezenţa simptomelor de menopauz ă , la o pacient ă cu vârstă compatibilă cu acest diagnostic. La începutul acestei perioade, nivelul FSH este crescut de 10 – 20 de ori, la valori de peste 20 UI /L, iar nivelul LH este crescut de 3 – 4 ori,ă pân la aproximativ 30 UI /L, apoi gonadotropinele serice scad lent ş i constant. Caracteristic este raportul FSH/LH > 1, la instalarea menopauzei. Osteoporoza este o patologie caracterizat ă prin scă derea masei osoase (sc ă derea densit ăţ ii osoase≥ 2.5 SD), cu menţinerea unui raport normal între componenta mineral ă ş i matricea osoas ă . Unul dintre principalii determinan ţi ai osteoporozei este insuficien ţa estrogenică din menopauz ă. Terapia de substituţie hormonală constă în administrarea unor preparate pe baz ă de estrogeni / cu efect estrogenic, în combina ţie sau nu cu alte tipuri de hormoni, pentru a controla simptomele şi consecinţele menopauzei. Estogenii amelioreaz ă simptomele vasomotorii ş i genitale din perimenopauz ă ş i sunt eficien ţi în tratamentul pe termen lung al osteoporozei. Efectul administr ă rii estrogenilor pe termen lung, în postmenopauz ă , asupra bolilor cronice degenerative a fost subiectul unor studii

controlate ample, în ultimii ani (WHI).

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

375/517

8/15/2019

Menopauza

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

şi terapia de substitu ţie hormonal ă

389

Fig.1. Nivelurile hormonilor gonadotropişi gonadali, în premenopauză şi postmenopauză.

II. CLASIFICĂRI

corecte de viaţă , corectarea unor deficien ţe alimentare şi comportamentale, men ţinerea unei II.1. CLASIFICAREA EFECTELOR vieţi active. Tratamentul medicamentos este de a doua intenţie (Tabel 2 ). MENOPAUZEI Tabel 1

ările menopauzei Efectele menopauzei se clasific ă în (Tabel 1 ): simptome acute, consecinţe pe termen scurt MANIFESTĂRI ÎN PERIMENOPAUZĂ ale deprivării estrogenice sau ale consecinţe ale hiperestrogenismului relativ disfunc estrogen ţională , hiperestrogenismului relativ din perioada sângerare brakethrough bleeding ciclurilor anovulatorii, simptome care se hiperplazie / displazie endometrial ă manifestă preponderent în perimenopauz ă şi consecin e ale insuficien ei estrogenice ţ ţ scad în intensitate în postmenopauza instalat ă; „acute” ă rii bufeuri consecin lung ale depriv ţe pe –termen estrogenice accelerarea proceselor fatigabilitate degenerative cronice. labilitate psiho-emo ţională, depresie alterarea pattern-ului somn / veghe, insomnie, II.2. CLASIFICAREA TIPURILOR somnolenţă diurnă DE TRATAMENT ÎN scă derea libidoului, disfunc ţii sexuale MENOPAUZĂ atrofie genitală şi simptome urogenitale MANIFEST ĂRI ÎN POSTMENOPAUZĂ – Principalul criteriu dup ă care se împart terapiile consecin e ale insuficienţei estrogenice cronice ţ de menopauză se referă la activitatea hormonal ă a alterarea profilului lipidic acestora; din acest punct de vedere, se disting: Manifest

−

•

•

−

• • • •

• •

• •

tratamente tratamente hormonale; non-hormonale. Tratamentul menopauzei / al simptomelor din perimenopauz ă nu este doar medicamentos; de primă intenţie, se încearcă adoptarea unei igiene − −

• •

ă ă ă, boal aterosclerotic cardiovascular cre riscului de accident coronarian ş terea ş i de accident vascular cerebral osteoporoză afecţiuni neurodegenerative cronice

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

376/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

390

OBSTETRIC

Clasificarea tratamentelor care se adreseaz

terapie non-medicamentoasă

particularit ăţi regim igienic de via ţă

ă efectelor menopauzei indicaţii recomandare universal ă

terapie deăsubstitu hormonal clasică ţie terapie combinat ă estroprogestativ ă •

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

Tabel 2

singura variant ă disponibilă pentru paciente nehisterectomizate

preparate orale

, 1/3 inactivate la primul pasaj hepatic , evită preparate transdermice primul pasaj hepatic, se pareă cau mai puţine efecte adverse sistemice pe termen lung pentru paciente histerectomizate •

preparate orale

•

•

terapie estrogenic ă

•

implanturi estrogenice , cresc complian ţa preparate topice, de preferat pentru tratamentul atrofiei genitale, la toate pacientele •

preparate de sinteză cu activitate hormonală •

•

raloxifen

SERM, modulator selectiv al receptorilor estrogenici

tibolon

ă STEAR, activitate selectivitate tisular ă estrogeniccu

fitoestrogeni tratamente nonhormonale •

bifosfonaţi

medicamente cu acţiune asupra SNC •

aprobat pentru tratamentul osteoporozei aprobat iniţial pentru tratamentul osteoporozei, în

prezent este considerat tratament complex al un menopauzei, de elec ţie pentru pacientele în perimenopauz ă paciente simptomatice în isoflavone (genistein ă , daidzeină ), perimenopauz ă, posibil lignani (enterolacton ă ) care se gă sesc recomandare universal ă; în mod natural în vegetale eficienţa nu este clar dovedit ă

toterabilitate gastric ă redusă antidepresive tip SSRI

III. ATITUDINE DIAGNOSTICĂ III.1. MANIFESTĂRI CLINICE ŞI DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

de primă alegere în preven ţ ia ş i tratamentul tratamentul osteoporozei simptomelor vasomotoriişi psiho-afective, în forme medii / severe

75% - 80% din pacientele în perimenopauz ă sunt simptomatice (Tabel 1), dar cu grade variabile de intensitate a simptomelor. Toleran ţa faţă de simptomele de menopauz – bufeuri, în ă principal – este, de asemenea, variabil ă , dependentă de stabilitatea psiho-emo ţ ională a femeiiş i de felul

Pacientele se prezint ă cel mai frecvent, în ş te tranziţia spre o nou ă etapă prezent, pentru simptome vasomotorii accentuate în în prive dincare viaţaaceasta sa. perimenopauz ă. Cazurile de prezentare pentru Prima şi cea mai important ă etapă de solicitarea terapiei de substitu ţie hormonală au diagnostic la o pacient ă care se prezint ă cu tulbură ri scă zut ca frecvenţă , în urma rezultatelor studiilor care par cauzate de menopauz ă este excluderea controlate recente, intens mediatizate (WHI). http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

377/517

8/15/2019

Menopauza

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

şi terapia de substitu ţie hormonal ă

391

unor condiţii patologice care pot determina acelea urmare nivelul FSH nu poate fi folosit pentru şi simptome. Multe boli, unele grave, pot mimaadaptarea individual ă a dozei de estrogen exogen. simptomele de menopauz Fenomene În cazuri speciale, se determin ă. ă profilul hormonal, asemă nă toare bufeurilor flush-uri ( ) sunt cauzate de care poate fi specific pentru premenopauz ă / tumori carcinoide sau de hipertiroidism. postmenopauz ă (Tabel 4 ). Fatigabilitateaşi labilitatea care sunt puse pe seama Tabel 3 deficienţei estrogenice pot fi, de fapt, singurele manifestări ale unei tulbur ă ri anxios-depresive. Investiga ţii recomandate pentru paciente în Tulburările micţionale pot fi determinate de infec ţii perimenopauz ă ale tractului urinar sau, mai rar, de tumori vezicale. fatigabilitatea este profil Diagnosticul de sângerare disfunc ţională în determinată mai frecvent bioumoral uzual perimenopauz ă este un diagnostic de excludere; se de anemie decât de investighează în toate aceste cazuri, posibile cauze modifică ri hormonale organice locale de sângerare (neoplazii). nu se recomand ă de rutină FSH, LH Amenoreea îns ăş i poate pune probleme de recomandat de rutin ă TSH, β-hCG diagnostic diferen ţial, la paciente mai tinere. densitometrie nu este un test de Simptomele de menopauză au o dinamică screening eficient pentru osoas ă identificarea pacientelor caracteristică în timp: se atenuează odată cu distanţarea de momentul menopauzei, peă sur m ă ce cu risc de fractur ă , nu este se instalează bolile degenerative cronice recomandat de rutin ă (consecinţe ale deficienţei estrogenice croniceşi, în de rutin , la pacientele cu ă ecografie mai mare mă sură , a înaintării în vârstă). sângerări neregulate la pelvină care se suspicioneaz ă ATENŢIE! La pacientele care se prezintă patologie organic ă pentru simptome de menopauză, este important pelvină / endometrial ă diagnosticul diferenţial cu afecţiuni organice recomandat de rutin ă, examen clinic care pot determina aceleaşi simptome. conform protocolului al sânilor, Sarcina nu poate fi exclusă à priori în corespunzător vârstei mamografie recomandat de rutin perimenopauz , decât dup ce nivelul LH cre te ă ă ş ă citologie şi el, alături de cel al FSH; diagnosticul cervicală diferenţial al cauzelor de amenoree secundară cazul sânger ării histeroscopie / în este frecvent necesar la paciente de 40 – 45 de persistente în examen ani, şi poate reprezenta o capcană clinică. perimenopauz / a ă histopatologic al sângerării în endometrului III.2. PROTOCOL DE postmenopauz ă •

• • •

•

•

•

•

INVESTIGAŢIE PENTRU PACIENTELE SIMPTOMATICE ÎN PERIMENOPAUZĂ

Tabel 4 Nivelurile circulante ale hormonilor sexuali, în

premenopauz ă şi postmenopauz ă hormon Diagnosticul menopauzei în sine este, în circulant premenopauză postmenopauză majoritatea cazurilor, clinicşi rezultă facil din 10 – 20 pg/mL estradiol 40 – 400 pg/mL anamneză . Dozarea FSHşi LH, cu eviden ţ ierea 30 – 70 pg/mL estronă 30 – 200 pg/mL unor niveluri crescute de gonadotropine ş i a unui testosteron 20 – 80 ng/dL 15 – 70 ng/dL raport FSH/LH supraunitar confirm ă diagnosticul, androstendar este rareori necesar ă. 60 – 300 ng/dL 30 – 150 ng/dL dionă Investigaţiile sunt necesare în cazul suspicionă rii unei patologii asociateTabel ( 3 ). Dozarea hormonilor hipofizari ş i gonadali nu IV. ATITUDINE TERAPEUTICĂ se face de rutin ă , la paciente la vârsta menopauzei, ţie nici pentru monitorizarea terapiei de substitu hormonală . FSH nu este inhibat de estrogenul Modificarea comportamentului, în sensul exogen, la paciente la care se instaleaz ă menopauza (inhibina, care este supresorul direct al FSH, nuadoptă rii unei igiene de via ţă ş i alimentare corecte, cu aport suficient de vitamine, micronutrien mai este produs de ovar în asemenea cazuri), prin ţi ş i ă http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

378/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

392

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

calciu, cu evitarea aportului caloric excesiv, trebuiegeneral pă reau, de asemenea, îmbun ă tăţ ite prin recomandată tuturor pacientelor în perimenopauz folosirea TSH. În aceste condi ă, ţ ii, în care utilizarea simptomatice sau nu. TSH devenise o practic ă curentă pentru milioane de femei, a devenit necesar ca raportul real risc / Pacientele cu sânger disfuncţionale beneficiu pentru acest tratamentă sfie stabilit cât ări (determinate de cicluri anovulatorii) înmai exact. Singura metod ă sigură prin care se putea ă ă în perimenopauz sunt tratate eficient cu stabili dacă administrarea TSH este indicat anticoncepţionale orale combinate, administrate postmenopauz era organizarea de studii ă după metoda uzuală , sau cu progestative controlate randomizate, care să se adreseze administrate în a doua parte a ciclului. acestui subiect. Studiile controlate (WHI, în Anticoncepţionalele orale sunt de preferat în cazulspecial) au avut rezultate surprinz ă toare, care au pacientelor ăfră probleme de ăsnă tate, pus în discuţie întreg modul de abordare medical ăa normotensive, deoarece sarcina nedorit menopauzei şi a fenomenelor de „aging”, în ă este încă posibilă în perioada perimenopauzei.Este o general. Datele studiilor observa ţ ionale, privind greşeală să se administreze terapie de substituţie eficacitateaş i siguranţa TSH, au fost contrazise de hormonală, cu doze mari de estrogeni, la rezultatele studiilor randomizate, rezultate care, teoretic, au valabilitate general asemenea paciente în perimenopauză! ă , ş i în afara grupurilor de paciente implicate efectiv în studiu. Problemele care se pun în practic ă sunt cândş i dacă se trece de la contraceptivele combinate la Indicaţiile administră rii TSH s-au schimbat terapia de substitu fundamental, în urma rezultatelor studiilor ţie hormonală, de menopauz ă. Tratamentul cu anticoncep ţionale orale nu mai controlate. Administrarea pe termen lung a TSH este eficient din momentul în care nu mai(cel puţin în forma de preparate orale cu doze controlează sângerările disfuncţionale (acestea relativ mari de estrogeni echini, combinate sau nu reapar sub tratament); de asemenea, dac ă nivelul cu medroxiprogesteron acetat), nu amelioreaz ă , ci FSH creşte peste 20 UI /L, se consider c este dimpotriv , agraveaz evolu ia bolilor cronice ă ă ă ă ţ momentul ăs se renunţe la tratamentul cu degenerative, cu excep ( 5 ). În ţ ia osteoporozeiTabel anticoncepţionale orale. plus, administrarea cronic ă de estrogeni aredouă

efecte adverse tromboembolice importante: creşterea ţei fenomenelor creşterea şi inciden riscului de cancer de sân (Tabel 5 ). Singura indicaţie universal acceptată a TSH este, în Beneficiile şi riscurile administr ă rii TSH pe prezent, tratamentul pe termen scurt al ă. termen lung, la paciente în postmenopauz ă , au fă cut simptomelor vasomotorii, în perimenopauz Pentru tratamentul atrofiei vaginale, ca obiectul unor studii controlate randomizate foarte ă , preparatele topice sunt de largi, în ultima perioad ă. Aceste studii au fost simptomatologie unic preferat celor sistemice. justificate epidemiologic, prin faptulă , cla un momentdat, utilizarea TSH devenise un „fenomen de masă ” în ţă rile dezvoltate. Studii ATENŢIE! Există o perioadă de timp bine

IV.1. Terapia de substituţie hormonală (TSH)

observaţionale iniţiale sugerau utilitatea TSH nu definit în care este administrarea TSH poate fi beneficăă,; aceasta perimenopauza. numai în ameliorarea simptomelor vasomotorii şi genitale specifice menopauzei, dar ş i în prevenţ ia Contraindicaţiile clasice, absoluteşi relative, primară şi secundară a unor fenomene degenerative ale TSH sunt enumerate în tabelul Tabel 6 ( 6 ). cronice, grave: osteoporoza, ateroscleroza, demen ţa senilă ; tonusul fizic şi psihic, calitatea vie ţii în Tabel 5 Principalele rezultate ale studiului WHI

afecţiune boală coronariană tromboembolism stroke

terapie

E +P E E+P E E+P E

TSH/ placebo/ 10.000 10.000 40 33 49 54 34 16 28 21 29 21 44 32

. Dup ă WHI Investigators

Δ

+7 -5 + 18 +7 +8 + 12

RR

semnificaţie

1.24 0.91 2.11 1.33 1.41 1.39

semnificativ nesemnificativ semnificativ nesemnificativ semnificativ semnificativ

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

379/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Menopauza

şi terapia de substitu ţie hormonal ă

cancer de sân demenţă fracturi deşold total fracturi cancer de colon global

(global index )

E+P E E+P E E+P EE +P E E+P E E+P E

38 26 45 37 11 11 152 139 10 17

393 30 33 22 25 16 17 199 195 16 16

+8 1.24 -7 0.77 + 23 2.05 + 12 1.49 -5 0.67 -6 0.60 - 47 0.76 - 56 0.70 -6 0.63 +1 1.08 RR (risc relativ) 1.15 RR (risc relativ) 1.01

ţiile TSH contraindicaţii relative

semnificativ ± nesemnificativ semnificativ nesemnificativ semnificativ semnificativ semnificativ semnificativ semnificativ nesemnificativ

Tabel 6

Contraindica

contraindicaţii absolute

infarct accident istoric de tromboembolism / vascularmiocardic cerebral, sau recente tromboz ă profundă episod actual de tromboz ă boli hepatice moderate profundă

nu contraindică TSH HTA controlată istoric familial de HTA

istoric familial de accidente coronariene / accidente cerebrale cancer de sân în tratament cancer endometrial tratat radical varice, obezitate, fumat tumoră mamară fără diagnostic cancer cervicalşi de ovar, cancer de sân tratat radical cert tratate boli hepatice severe citologie cervical ă anormală cancer endometrial în tratament

litiaz ă biliară

sarcina Contraindicaţiile şi indicaţiile „clasice” ale TSH au devenit relativ pu ţin importante, în prezent. Majoritatea forurilor importante în domeniul menopauzei au elaborat, dup ă WHI, recomand ă ri sau ghiduri de utlizare a TSH, careă sreflecte datele noi din studiile controlate. Aceste ghiduri au multe puncte comune, care pot fi sumarizate astfel: simptomatologia vasomotorieşi genitală de −

ă neproliferativ boală benign sânului, cu diagnostic certă a

−

eficiente pentru osteoporoz ă, care trebuie, în general, preferate TSH. TSH poate fi prescris ă pentru tratamentul osteoporozei la paciente cu risc mare de osteoporoz ă / fractură , dar numai după analiză individuală atentă şi după evaluarea indica ţiei tratamentelor alternative. TSH nu trebuie prescris ă pentru preven ţia primară sau secundară a bolii cardiovasculare

ă reprezint ă iprincipala ţie ă menopuaz indica aterosclerotice. prescris pentru TSH; unii autori (FDA) pentru prevenţia TSH primarănusautrebuie secundar ş unele foruri ă a consideră că TSH nu trebuie administrat demenţei. ă decât pentru tratamentul menopauzei FDA a obligat, din 2003, produc ă torii de simptomatice. Pentru aceast ă indicaţie, TSH produse de substitu ţ ie hormonală să inscripţioneze trebuie administrat ă cât mai devreme, în pe ambalajele produselor respective un paragraf de perimenopauz atenţionare („black box ”) în care sunt precizate ă (perioada de prevalen ţă maximă a simptomatologiei de menopauz ă ), riscurile legate de utilizarea TSH. Atitudinea s-a pe o durată cât mai scurtă şi în doza nuanţat între timp, prin distan ţare de momentul minimă eficientă; nu există consens privind publică rii rezultatelor studiului WHI. În ceea ce modalitatea optim ă de întrerupere a TSH, în priveş te cancerul de sân, de exemplu, formularea

−

ă TSH ă exclusiv acest Dac este prescris în prezent forurile competente pentrucaz. simptome vaginale, produsele topiceacceptat (NAMS,ă EMAS) este ăde c TSH estroprogestativ ă trebuie preferate celor sistemice. creşte, probabil, riscul, dar numai dup ă o utilizare TSH nu mai reprezint ă prima opţiune în mai lungă de 5 ani ş i că nu există diferenţe ş te mortalitatea prin tratamentul osteoporozei; exist ă alte terapii semnificative în ceea ce prive

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

380/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

394

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

cancer de sân, între utilizatoarele ş i neutilizatoarele de TSH.

Managementul osteoporozei metode non-farmacologice bifosfonaţi IV.2. TRATAMENTUL SERMs (raloxifen) OSTEOPOROZEI TSH estrogenic ă / estroprogestativ ă parathormon Managementul osteoporozei (preven ie i ţ ş calcitonină tratament) presupune metode non-farmacologice şi metode farmacologice. Dintre metodele calcitriol isoflavone farmacologice, TSH nu mai este considerat ă de tibolon elecţie. Bifosfonaţii şi raloxifenul sunt diuretice tiazidice medicamentele de elec ţie pentru preven ţia terapii noi osteoporozei; bifosfonaţii (alendronatul, în androgeni special) sunt medicamentele de elec ţ ie pentru factori de creştere şi GH tratamentul osteoporozei instalate.Tibolonul statine reprezintă o alternativă avantajoasă în ranelat de stron ţiu perimenopauz pentru că ameliorează şi ă, ş i psihoafective. Op ţiunile simptomele vasomotorii disponibile pentru managementul osteoporozei în menopauză sunt enumerate în tabelul 7Tabel ( 7 ).

Ă

Tabel 7

DE REŢINUT o

o

o

o

o

o o

În prezent, multe femei şîi petrec mai mult de o treime din existen ţă în postmenopauză, perioadă în care trebuie asigurate sănătatea şi calitatea vieţii. În cazul pacientelor care se prezintă pentru simptomatologie de menopauz ă, este important să se facă ădiagnosticul cu afecţiuni care pot determina aceleaşi simptome. Sânger rile disfuncţdiferen ionale ţial în perimenopauz eficient controlate cu contraceptive orale ă sunt sau progestative. Singura indicaţie general acceptată a TSH este tratamentul pe termen scurt al simptomelor de menopauză. TSH pe termen lung, în postmenopuaz ă, nu ameliorează ci dimpotrivă, agravează evoluţia bolilor cronice degenerative. TSH nu mai este prima opţiune în managementul farmacologic al osteoporozei. Bifosfonaţii şi raloxifenul sunt de primă alegere pentru prevenţia osteoporozei; bifosfona ţii sunt de primă alegere pentru tratarea osteoporozei.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

381/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

9 I NCONTINEN ŢA URINAR Ă Incontinenţa urinară este o afecţiune frecvent întâlnită a că rei incidenţă creşte o dată cu vârsta. Diagnosticul diferen al tipurilor de ţial incontinenţă urinară este foarte important pentru a putea stabili un tratament corect, explor ă rile paraclinice fiind absolut necesare. Prevalenţa acestui simptom în numeroasele studii care s-au facut variază . Între 10-20 % din femeile ajunse la varsta adultă prezinta o data sau de mai multe ori pe lună acest sindrom. Prevalen ţa creşte o dată cu vârsta : între 25-50 % la femeile care au ajuns la varsta de 75 de ani prezint ă pierderi involuntare de urină . Incontinenţa urinară ca simptomatologie izolat ă , fară a fi asociată cu o patologie care a determinat apari ţia pierderii involuntare de urină , este rară . Există controverse dacă pacientele histerectomizate sunt mai predispuse acestei patologii; studiile retrospective dovedesc ăc incontinenţa urinară este mai frecvent ă la acest grup de paciente

CUPRINS o

Defini ţie

o

Clasificare

o

o

•

Forme clinice

•

Gradele incontinen

•

Factori predispozan

Atitudine diagnostic

ţei urinare ţi ă

ări clinice

•

Manifest

•

Diagnostic paraclinic

Atitudinea terapeutic

ă

.

I.

DEFINI

ŢIE

Incontinenţ a urinară este definită ca pierderea involuntar ă de urina care se poate obiectiviza; nu este important volumul de urin ă pe care pacienta îl pierde, ci discomfortul pe care acest simptom îl produce.

II. CLASIFICARE II.1. FORME CLINICE

Există mai multe tipuri de incontinen ţă urinară : 1. Incontinenţa urinară de efort; 2. Hiperactivitatea detrusorului vezical; 3. Retenţ ia de urină ce determină incontinenţă urinară prin prea plin ; 4. Fistulele; 5. Anomaliile congenitale.

1. Incontinen ţa urinar ă de efort este cea mai frecventă cauză implicată în apariţia pierderii involuntare de urin ă la femeia adultă . Acest simptom apare în timpul unor activităţ i care determin ă creş terea presiunii ă nut, mers) în intraabdominale (tuse, str absenţa contracţiei detrusorului vezical. 2. Hiperactivitatea detrusorului vezical este cea de-a doua cauza ca frecven ţă implicată în apariţ ia pierderii involuntare de urin ă.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

382/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

383/517

8/15/2019

Incontinen

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ţa urinar ă

397

alte simptomeş i se datorează în special contrac pierderilor urinare care se poate trata ţiei involuntare a detrusorului vezical. medicamentos. In cazul unei infec ţii urinare se Dacă pacientele se plâng doar de pierdere obiectivează la sumarul de urin ă prezenţa involuntară de urină la efort, ăf ra nici un simptom leucociteorş i a hematiilor . Piuria steril ă semnifică asociat, diagnosticul foarte probabil este acela deo afecţ iune cronică vezicală sau renală ca TBC cu IUE . După cum s-a precizat, daca pacientele această localizare. Hematiile din sumarul de urin ă prezintă dorinţa ş i senzaţia imperioasă de a urina pot fi un indiciu al unei tumori vezicale, în acest simptomatologia se datoreaz contracţiei caz cistoscopia fiind un examen complementar ă involuntare a detrusorului vezical. Dac ă pacientele necesar. prezintă ambele simptome este imposibil de a Frecven ţ a şi volumul mic ţ iunilor reprezintă decide clinic cauza pierderilor de urin ă (IUE sau un examen necesar care orienteaz ă asupra hiperactivitatea detrusorului vezical). severităţ ii simptomatologiei, frecvent fiind necesar Simptomatologia cauzat un “jurnal” zilnic în care sunt notate cantitatea de ă de dificult ăţ i de se caracterizeaz golire a vezicii urinare ă prin jet fluide consumat ă , numă rul micţiunilor ş i orele urinar slabş i golirea incomplet ă a vezicii urinare. aferente , num ă rul pierderilor involuntare de urin ă. Femeile in vârst ă care folosesc antidepresive O ingestie mare de lichide presupune ş i un numă r triciclice pot avea dificult ă ti de golire a vezicii mare de mic ţ iuni. De asemenea un num ă r mare de urinare. micţ iuni de volum mic ne poate orienta spre o activitate crescut ă a detrusorului vezical. Acest Examenul clinic nu poate stabili cu exactitatejurnal zilnic este util chiar dac ă creează discuţii care este cauza incontinen ţiei urinare. Escoria ţiile între pacientş i doctor prin discomfortul psihic pe observate la inspec ţia vulvei sunt un indiciu al unei care îl are asupra apcientului,. simptomatologii vechiş i severe. La examinarea cu trebuie să Explor ările urodinamice valve a pacientei, aceasta este pus investigheze ambele faze ale umplerii ă să tuş ească ş i ş i golirii pierderea involuntar vezicii urinare. ă de urină se obiectiveaz ă . Prezenţa sau absenţa prolapsului genital pot orienta Explorarea urodinamic ă a umplerii vezicii asupra atitudinii terapeutice de urmat într-un cazurinare presupune intoducerea printr-un cateter particular. De asemenea, examenul neurologic estetransuretral a unei solu ţii saline la temperatura şi obligatoriu efectuat, afectarea ţradacinilor S2-S4camerei un debit de 100ml/minut. În acela determinânddetulbur ional . timp se mcu ă ri ale actului mic ă soară ş i presiunea intravezical ă . Vezica Din toate aceste considerente, reieseă c urinară este un organ intraabdominal ş i presiunea intravezicală este suma dintre presiunea diagnosticul corect al incontinen ţei urinare de ; doar în 70% din intraabdominal efort este pus cu dificultate ă ş i presiunea detrusorului vezical. cazurile opearte este diagnosticat m ă ă corect IUE, în Presiunea detrusorului vezical nu poate fi ă surat restul cazurilor simptomatologia se datoreaz ă in direct ş i de aceea se folose ş te un alt cateter care principal activit ăţ ii cresute a detrusorului vezical. mă soară presiunea intraabdominala. Diferen ţa presiunei intravezicale cu cea intraabdominal ă este chiar presiunea detrusorului vezical ; astfel poate fi III.2. DIAGNOSTICUL PARACLINIC facut diagnosticul diferen ţial al pierderilor de urin ă ă pierderea de urin ă nu se datoreaz ă unei involuntare. Pierderea involuntar ă de urină care Dacatunci în condiţiile creş terii presiunii fistule, examenul ecografic ş i cistoscopia nu apare intraabdominale i în absen a contrac ş ţ ţiei aduc date suplimentare semnificative.Cele mai ă incontinenţei comune metode de investigare paraclinice aledetrusorului vezical se datoreaz urinare de efort. În acest caz presiunea intravezical ă incontinenţ ei urinare sunt: este crescut far a fi datorat contrac iei ă ă ă ţ Examenul sumar de urina; detrusorului vezical. Frecven ţa mic ţ iunior; În cazul unei activit ăţ i crescute a detrusorului Explor ări urodinamice ale umplerii vezicii; vezical, presiunea intravezical ă este crescut ă fă ră a Explor ări urodinamice ale golirii vezicii. fi însoţită de creş terea presiunii intraabdominale şi se datoreaz doar contrac iei detrusorului ă ţ ă este cea mai Examenul sumar de urin • • • •

ţ ei ţial al incontinen ţei urinare simplă metodă de investigare a incontinen diagnosticul fiind astfel uş ordiferen de pus. urinare ş i adesea este uitat ă . Este o metod ă Dezavantajele acestei metode de investigare a importantă deoarece cu ajutorul ei se pot pune în incontinen ţei urinare sunt costul ridicat ş i evidenţă prezenţa microorganismelor în sedimentul ţ ie urinară ; din acest motiv urinar , infecţia urinară fiind o posibilă cauză a posibilitatea de infec http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

384/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

398

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

această investigaţie nu este de rutin ă principalele au eficacitate bun ă 1/3 din paciente nu mai au indicaţiiale ale cistometrogramei sunt: pierderi de urin ă; pacientele care prezint ă o simptomatologie 50 % din pacientele care au avut o interven ţie comună pentru IUE ş i hiperreactivitatea chirurgicală pentru IUE au o imbun ă tăţ ire a detrusorului vezical repectiv au pierderi simptomatologiei dup ă aceste exerci ţii ş i involuntare de urin ă la efort ş i senzaţie pacientele nuş i mai doresc o nou ă intervenţie imperioasă de a urină ; în acest caz chirurgicală . diagnosticul exact îl pune doar Toate pacientele înainte de a efectua o cistometrograma; intervenţie chirurgicală pentru IUE ar trebui ăs pacientele a ăcror simptomatologie nu s-a efectueze astfel de exerci ţiiacestea fiind inofensive; ameliorat după tratamentul chirurgical sau există diferite tipuri de exerci ţii toate având o medicamentos pe care l-au urmat; eficacitate asemanatoare, i trebuie urmă rite de un ş medic fizioterapeut care poate decide ădac se poate pacientele care se afl ă în studiiş tiinţifice. asociaş i stimularea electric ă. este o Cistometria de golire a vezicii urinare Conurile vaginale metodă prin care se mă soară volumul total al Utilizarea conurilor vaginale, care pot ăînt ri vezicii urinare, volumul urinar rezidual, debitulmusculatura plan ş eului pelvin prin stimularea ş i activitatea detrusorului vezical. acestor muş chi, a fost la mod ă la un momentdat dar urinar maxim Este indicat ă la pacientele care se folosesc de eficacitatea terapiei nu este superioar ă exerciţiilor cresterea presiunii abdominale pentru a goli vezicapentru planş eul perineal. urinară , astfel putând fi diagnosticat ă dissinergia la pacientele obeze Scaderea in greutate detrusorului vezical. Un debit urinar mai mic de 15diminuează unele simptome. De asemenea trebuie mL / secundă semnifică un deficit de contrac ţie al tratată tusea cronic ă ş i oprit fumatul. detrusorului vezical. Metoda de investigare este Pesarele vaginale sunt indicate la pacientele indicată înaintea unei interven ţii chirurgicale, chiar care prezint ă contraindica ţii pentru interven ţ ia dacă pacienta nu prezint ă tulbură ri de golire ale chirurgicală (Fig. 1, Fig. 2 ). vezicii urinare (interven ţ ia chirugical ă poate fi poate fi injectat în ţesuturile Colagenul urmată de tulbură ri ale actului mic ţional) periuretrale pentru a ameliora proliferarea mucoasei −

−

−

−

−

ă de este Testul Q vezicale. este o Un metod determinare indirect cateter introdus înîn IUE. ă a axei uretră cu pacienta în pozi ţie ginecologic ă ş i, dacă IV.2. TRATAMENT acest unghi este mai mare de 30 gradeţăfade MEDICAMENTOS orizontală , se diagnosticheaz ă o mobilitate anormală a uretrei. Estrogenii administra ţi sistemic sau local la femeile cu IUE aflate în climax pot duce la dispariţ ia simptomatologiei. Beneficiul acestei IV. ATITUDINE TERAPEUTIC Ă terapii este modest 10% din pacientele cu IUE nu mai prezintă simpt ome dup ă terapia cu estrogeni. Alegerea tratamentul depinde de: Agoniş tii alfaadrenergici ca ţia aleasă în dorinţ a pacientei; fenilpropanolamina pot deveni medica severitatea simptomatologiei; viitor pentru tratamentul IUE.De asemenea au fost prezenţa unei patologii asociate; ş i sunt utilizate medicamente anticolinergice şi eficienţa tratamentului ales. simpaticomimetice pentru ameliorarea simptomatologiei. − − − −

IV.1. TRATAMENT CONSERVATOR IV.3. CHIRURGIA

Infec ţia asociat ă trebuie tratat ă Exerci ţii pentru înt ărirea musculaturii Reprezint ă cea mai eficient ă terapie a IUE. (exerci iile Kegel) pot plan şeului perineal ţ Aproximativ 80-90 % din paciente dup ă intervenţia ameliora simptomatologia la 50% din paciente: chirurgicală nu mai au o astfel de simptomatologie. ţ ional al IUE; reprezintă tratamentul tradi Actul chirurgical nu intervine asupra mecanismului ţ ei urinare ci asupra jonc ţiunii presupune exerci ţii de contrac ţ ie a muş chilor fiziologic al continen ă diferite tipuri de interven ţii planseului perineal, a sfincterului uretraluretrovezicale. Exist chirurgicale, cea mai eficient ă fiind colposuspensia distal, a mm pubococigieni; − −

tip Burch.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

385/517

8/15/2019

Incontinen

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ţa urinar ă

399 (Fig. 3 ) este o Colposuspensia Burch intervenţie suprapubiană ce constă în plasarea unor fire nerezorbabile retropubian în scopul apropierii ţesuturilor paravaginale de ligamentul pectineal; 80% - 90% din paciente sunt vindecate pe termen scurt, iar după 10-15 ani de la interven ţia chirurgucală eficacitatea acesteia este de 70%.

Fig. 1. Diverse tipuri de pesare.

Fig. 3. Colposuspensie, procedeu Burch. a. fire de suspensie plasate corect b. fire de suspensie plasate incorect, prea lateral

−

a

−

b

Complicaţiile acestei interven ţii sunt: Dificultăţ i de golire a vezicii urinare postoperator necesitând cateterizare vezical ă pentru golirea vezicii urinare; sunt rare pe termen lung; de aceea este important ă ivestigarea preoperatorie a eventualelor tulbură ri ale actului mic ţ ional. Predispune la apari ţia prolapsului: elitrocel, rectocel ş i creş te activitatea detrusorului vezical. Există o metodă de a îmbună tăţ ii rezultatele colposuspensie Burch, prin abord , îns procedeul suscit laparoscopic ă ă încă controverse.Procedeul Marshall Marchetti Krantz (Fig. 4 ) fixează colul ş i uretra la ă . Datorită riscului de osteit ă simfiza pubian pubică , varianta Burch este mai popular ă.

ă a fost cea mai folosit Colporafia anterioar ă intervenţie chirurgicală înaintea apariţ iei colposuspensiei Burch. Opera ţia vaginală constă în apropierea fasciei pubocervicale sub jonc ţ iunea uretrovezicală ş i ascensionarea astfel a uretrei proximale . Opera ţia este mai u ş or de efecuat cu complicaţii mai puţine ;tratează mai bine prolapsul

vaginal anterior ; rezultatele sunt mai slabe decât c

Fig. 2. Modul de montare a diferitelor tipuri de pesare.

colposuspesia Burch atât pe termen scurt şcât i pe termen lung eficacitatea pe termen scurt fiind de 60-70%; opera ţia este indicat ă la pacientele care nu doresc o interven ţie amplă .

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

386/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

400

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

O procedură recentă cu invazivitate minim ă constă in folosirea de bandelete suburetrale ; metoda constă în introducerea unei benzi de prolene transvaginalş i suburetral mijlociu cu ajutorul a 2 trocare ; metoda şcâ tigă rapid în popularitate rezultatele pe termen scurt fiind foarte bune iar pe termen lung par a fi al fel de bune cu cele din colposuspensia tip Burch.

a b Fig. 5. Tehnica mont ării sling-ului suburetral. a. dublă incizie b. incizie unică

Fig. 4. Colposuspensie, procedeu Marshall – Marchetti – Krantz. 1. uretra cateterizată 2. perete vaginal anterior 3. vezica urinară 4. ridicarea ţesutului vaginal pentru plasarea firelor de suspensie

La pacientele care au avut numeroase opera ţii pentru IUE ş i au ţesuturi cu cicatrici fibroase uretrale se folosesc injec ţii cu silicon sau colagen de bovine la nivelul uretrei superioare. Dacă după toate aceste metode rezultatele sunt slabe se poate lua în discu ţie realizarea unui sfincter artificial.

este a Hipereactivitatea detrusorului vezical ă 2 a cauză de incontinenţă urinară la femeia adult asociat în anamnez cu enurezisul în copil rie sau ă ă ă sunt rareaori Procedurile de bandajare ă . Etiopatologia acestei boli este înc ă utilizate ca prima inten ţie dar rata de vindecare este la vârsta adult necunoscută fiind implicate boli neurologice ca bună . ţii ale Procedurile de punc ţie suspendă ţesuturile scleroza în placi , neuropatii sau obstruc

parauretrale la aponevroza peretelui anteriorcolului vezical . Tratamentul conservativ const ă in: aducând unghiul uretrovezical retropubian recâş tigarea controlului asupra muschilor (Pereyra, Stamey, Raz). Sunt utilizate la femeile vezicii urinare; care au avut o interven ţie chirurgical ă pentru IUEş i reducererea num ă rului de mic ţiuni; prezintă in continuare aceast ă simptomatologie. Metodele de investigare trebuieă sdemonstreze ăc -creş terea progresiv cu jum ă ă tate de oră a ţiuni până când nu este vorba de o tulburare de golire a vezicii intervalului dintre mic urinare. Metoda const micţ iunea se realizeaz ă în realizarea unui hamac din ă la 3-4 ore; 2 benzi de la nivelul tecii drep ţ ilor abdominali, utilizarea de medicamente. hamac ce trece suburetral; Rezultateleş i complicaţiile sunt asemă nă toare cu cele din Medicamentele utilizate sunt anticolinergicele. colposuspensia tip Burch. Acetilcolina este neurotransmi ţă torul care face ca detrusorul vezicalăsse contracte. Reac ţiile adverse ale anticolinergficelor sunt: gur ă uscată , tulbură ri de vedere, constipa ţie. La 70% din paciente simptomatologia mic ţională se amelioreaz ă , dar 15% din ele renun ţă la medicaţie datorită efectelor adverse. Estrogenii au efecte limitate. La pacientele care nu raspund la tratamentul medicamentos poat ă fi luate în discu ţie proceduri chirurgicale de denervare a detrusorului vezical. −

− −

−

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

387/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Incontinen

ţa urinar ă

401

sunt fistule în copil Tulbur ările de golire ale vezicii urinare ă rie ş i să fie neglijate. Se manifest ă complicaţii ale intervenţiilor chirurgicaleş i ră spund prin pierderea permanent ă de urină atât ziua câtş i la tratamentul cu medicamente colinergice. Se potnoaptea. Se pot vizualiza la examenul cu valve sau folosi dilataţii ale uretrei sau ocazional cateterizarela cistoscopieş i tratamentul lor este chirurgical. vezicală . După tratamentul chirurgical al fistulei care presupune separarea celor 2 tipuri de epitelii urmat ţe epiteliale este Fistulele pot fi uretrovaginale sau de închiderea celor 2 suprafe vezicovaginale. Apar frecvent dup necesară cateterizarea vezical ă intervenţii ă pentru o perioad ă chirurgicale ginecologice pentru procese tumoralemai mare, sau implantarea de stent. sau după radioterapie. De asemenea, pot apare DE RE o o

o

o

ŢINUT

ţei urinare de efort este în general bun. Prognosticul incontinen ţă este important pentru a stabili Diagnosticul diferen ţial al diferitelor tipuri de incontinen ă. atitudinea terapeutic Majoritatea interven ţiilor chirurgicale pentru IUE sunt urmate de rezultate bune; aproximativ 80-90 % din pacientele care au fost tratate chirurgical nu mai au pierderi involuntare de urin la efort. Exerci ţiile de înt ărire a musculaturii plan şeului perineal sunt indicate înainte de a tenta o interven ţ ie chirurgical ă, iar în cazul reapari ţiei simptomatologiei dup ă interven ţie chirurgical ă de prim ă alegere. reprezint ă atitudinea terapeutic

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

ă ă,

388/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

5 P ROLAPSUL GENITAL Prolapsul genital reprezint ă principala indicaţie CUPRINS pentru chirurgie ginecologic ă , după menopauză . În susţinerea organelor intrapelvice sunt o Defini ţie implicate: musculatura pelvin ă , un sistem fascial o Clasificare complex, inerva ţia pelvină . În ultima perioad ă s-a impus conceptul de fascie endopelvic ă, ca o Formele şi gradele prolapsului genital principal sistem de sus ţinere a organelor pelvine. o Factori etiologici Aceste organe, situate superior de vagin, sunt în imediata apropiere a acestuia şi, când fascia o Atitudine diagnostic ă endopelvică este ruptă sau prezintă dilaceră ri (ie o Simptomatologie postpartum), se produce prolapsul, hernierea o Elemente de diagnostic organelor pelvine în vagin. Defectele fasciei endopelvice sunt, frecvent, o Diagnosticul diferen ţial limitate ca întindere şi determină lipsă de o Atitudine terapeutic ă susţinere localizată specific în segmentele vaginale apical, anterior sau posterior; acest fapt o Prognostic trebuie cunoscut când se alege modalitatea de reparare chirurgicală a unui anume tip de herniere a organelor pelvine.

I.

DEFINI

ŢII

Prolapsul genital este definit ca fiind descensul (hernierea) organelor pelvice (uretra, vezica ă , urinar rectul, intestinul, uterul) în vagin sau dincolo de introitus. Rareori în acest proces este antrenat un singur organ pelvin. se definete drept coborârea uteruluii a cervixului sub nivelul ligamentelor care Prolapsul ancoreazăuterin cervixul la pere ţiiş laterali ai pelvisului, pân ă laş nivelul introitusului sau dincolo de introitus (Fig. 1 ). Prolapsul de bolt ă vaginal ă reprezintă hernierea apexului vaginal, ref ă cut după histerectomie, dar incorect ancorat la sistemul de sus inere intrapelvic, pân la nivelul introitusului sau dincolo de introitus ţ ă (Fig. 2 ).

II. CLASIFICARE II.1. FORMELE ŞI GRADELE PROLAPSULUI GENITAL

a. Prolaps genital izolat: − colpocel anterior; − colpocel posterior.

b. Prolaps genital asociat: − anterior: uretrocel; cistocel; cistouretrocel. − central: prolaps uterin gr I; prolaps uterin gr II;

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

389/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

404

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

prolaps uterin gr III.

− posterior:

rectocel; enterocel. c. Prolapsul vaginal dup ă histerectomie.

Fig.1. Prolaps uterin.

Fig.2. Prolaps de bolt

ă vaginal ă.

Ă

Cistocelul reprezint ă hernierea bazei vezicii urinare la nivelul peretelui vaginal anterior. Uretrocelul reprezint ă hernierea peretelui posterior al uretrei la nivelul peretelui vaginal anterior. Uretrocelul se asociaz ă frecvent cu cistocelul ş i în acest caz se nume ş te cistouretrocel. Hernierea la şi nivelul peretelui anterior vaginal a vezicii urinare a uretrei duce la modificarea unghiului uretrovezicalş i la apariţia incontinenţei urinare de efort. Colul uterin se afla situat în treimea superioara a vaginuluiş i acesta herniaz ă împreuna cu uterul în cazul prolapsului uterin. Prolapsul uterin are trei grade: − Gradul I herniere a uterului ş i colului, colul coborând sub planul spinelor sciatice, fă ră a ajunge la nivelul introitului vaginal; − Gradul II colul uterin se gaseste la nivelul vulvei iar în caz de efort acesta se poate exterioriza. − Gradul III sau prolapsul uterin total în care uterul ş i colul ajung în afara vulvei, vaginul fiind inversat în deget de mă nuşă . Uretrocelul se produce ca urmare a alungirii ligamentelor pubouretrale ş i a porţiunii anterioare ale ş chilor ridic ă tori anali, fasciculelor puboanale ale mu frecvent consecutiv na ş terii. Se adaug ă modificarea lumenului uretral, mai precis se produce ovalizarea lumenului, ălrgirea uretrei înso ţită de scurtarea eiş i dispariţia unghiului uretrovezical posterior. În cursul unor eforturi fizice mari (tuse, ăstr nut, ridicarea greutăţ ilor) aceste modific ă ri duc la pierderea involuntară de urină , fenomen care se agraveaz ă în postmenopauz ă. La nivelul peretelui vaginal posterior hernierea peretelui anterior al rectului determina apari ţia ă în principal laxit ăţ ii rectocelului. Se datoreaz ţ esuturilor situate între vagin ş i rect . Hernia fundului de sac Douglas ce con ţine anse ale intestinului sau epiploon, între ligamentele uterosacrate poart numele de enterocel. ă Enterocelul prezint ă toate elementele unei hernii: sac herniar, con ţinut, gâtul sacului, tratamentul chirurgical presupunând aceia ş i timpi operatori . Prolapsul genital dup ă histerectomie presupune coborârea pere ţilor vaginaliş i a bontului vaginal.

ţilor vaginali reprezint ă o II.2. FACTORI ETIOLOGI Prolapsul pere alunecare a pere ţilor vaginali prin hiatusul urogenital. Etiologia prolapsului genital este Prolapsul vaginal poate exista de sineătăsttor sau multifactorial . Factorii responsabili de apari ia ă ţ descensul poate antrena organele vecine. prolapsului sunt: http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

390/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

405

Prolapsul genital

1. naş terea; 2. factori genetici; 3. factori congenitali; 4. chirurgia suprapubian ă pentru IUE; 5. menopauza. La aceş tia se adaugă obezitatea, constipa ţia, ă din afecţiunile eforturi fizice mari, tusea cronic respiratorii; asociate, toate acestea conduc creş terea presiunii abdominaleş i, în final, la apariţia prolapsului genital. II.2.1.

NA

ŞTEREA

viscerelor abdominale se redistribuie doar la nivelul fundului de sac Douglas în final ducând la apari ţ ia enterocelului. caracterizata prin scă derea producerii de estrogeni, determin ă ţinere ale modifică ri structurale aleţesuturilor de sus laplanş eului pelvic. Este unul din factorii principali predispozanţi, implicaţ i în apariţia prolapsului genital. Estrogenii intervin în formarea colagenului ş i astfel se explic ă de ce majoritatea pacientelor dezvoltă boala după instalarea menopauzei. II.2.5.

MENOPAUZA,

Pe parcursul gesta ţiei progesteronul ş i cortizolul, sintetiza ţi de organism în cantitate mare, Ă III. ATITUDINE DIAGNOSTIC determina înmuiereaţesuturilor de sus ţinere ale organelor pelvine. Astfel se produce relaxarea şi ţinere ş i ancorare ale III.1. SIMPTOMATOLOGIE distensia ligamentelor de sus uterului. La aceasta se adaug ă factorul mecanic: Prolapsul genital, în special cel de dimensiuni naşterea presupune o trauma asupra plan ş eului pelvin cu alungirea ligamentelor de ţsus inere şi reduse, poate fi asimptomatic, diagnosticat întâmplă tor, atunci când pacienta se prezint ă la ancorare ale uterului. La multipare ş i în generala medic pentru o secre ie vaginal . Pe lâng ţ ă ă naşterea pe cale vaginala determina rupturi şi ă ş i simptome dilaceră ri ale fasciei endopelvice ce pot apare însimptomele nespecifice exist specifice fiec rui tip de prolaps genital. ă cazul unui travaliu prelungit, la a doua sarcina, copii Din grupa simptomelor nespecifice fac parte: voluminoşi, manevre de expresie manuala, vezica − senzaţia de discomfort pelvin, pelvialgii, urinară insuficient golit ă în timpul expulziei, etc. senzaţia de greutate (ap ă sare) pelvin ă ă în simptomatologie care se amelioreaz clinostatism; Explica o mica parte a cauzelor de prolaps − senzaţia de pierdere a viscerelor, „ceva care cade ”; genital. Este vorba de anumite modific ă ri ale − dispareunia reprezint ă durerea din timpul ţesuturilor conjunctive determinate de alterarea actului sexual. structurii colagenului care fac ca prolapsul genital să apară chiar la nulipare. Prolapsul vaginal anterior asociaz ă frecvent cistocelul ş i uretrocelul. Din acest motiv pe lâng ă II.2.3. FACTORI CONGENITALI simptomatologia general ă apar simptome urinare. Mai mult de 50% din femeile cu incontinen ţă Rar fetiţele se pot naş te cu prolaps genital sau urinara au un cistouretrocel semnificativ. Alte ă riei. Variantele simptome ce apar în prolapsul anterior sunt acesta poate apare ţîn copil anatomice eletimpul congenitale aleţesuturilor polachiuriaş i senzaţia imperioasă de a urina. Toate ş i deficien explică o mica parte a etiologiei acestei boli precumaceste simptome sunt înr ă utăţ ite de poziţia ş i apariţia acesteia la o vârst ă mică . ortostatică , tuse, stră nut. Cistocelul de mari dimensiuni creeaza dificult ăţ i de golire complet ă a II.2.4. CHIRURGIA vezicii urinare necesitând golirea manual ă a vezicii SUPRAPUBIAN Ă PENTRU urinare ş i favorizează apariţia infecţiilor de tract TRATAMENTUL IUE urinar recurente. Ca urmare se poate concluziona ă c simptomele specifice prolapsului vaginal anterior Deş i intervenţiile chirurgicale sunt frecvent sunt comune cu cele ale cistitei. folosite pentru tratamentul prolapsului genital tot Prolapsul uterin gradul I frecvent este

II.2.2.

FACTORI GENETICI

ă r mic de cazuri asimptomatic. Pacienta poate prezenta: ele fi responsabile intr-un num de potapari dezvoltarea prolapsului. − senzaţie de apă sare pelvină ; ţ ia şi Colposuspensia Burch modifica anatomia local ă − incontinenţă urinară uş oară ; prin aducerea jonc ţiunii uretrovezicale în spatele − leucoree; simfizei pubiene ş i astfel întreaga greutatea − tulbură ri anale. http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

391/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

406

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

În prolapsul uterin gradul II colul uterin seă afl − prezenţa leziunilior ulcerative de decubit şi a situat la nivelul vulvei pacienta poate prezenta pe leucoreei; − prezenţa cicatriciilor perineale. lângă simptomele de mai sus: − alungirea hipertrofic ă colului; − semne de cistit La tactul genital se eviden ă ş i staza urinar ă; ţiază prezenţa unei − fenomene de compresiune rectal formaţ ìuni tumorale de consisten ţă moale, elastic ă ă , constipaţie; − senzaţia de greutate în micul bazinş i de reductibilă , nedureroasă la nivelul peretelui vaginal anterior în cazul cistocelului. La fel se palpeaz ă şi pierdere a viscerelor se accentueaz ă ş i se Prolapsul uterin gradul III, uterul prolabat înrectocelul la nivelul peretelui vaginal posterior poate aprecia tonicitate a mu ş chilor ridică tori anali. totalitate; pacienta prezint ă: − stază urinară mergând până la retenţ ie acută de Tactul vaginal combinat cu tactul rectal eviden ţiază septul rectovaginal sub ire, moale care proemin ţ ă în urină ,infecţie urinară asociată sau chiar vagin. În cazul unui enterocel acesta se examineaz ă complicaţii: IRC determinat ă de obstrucţii la examenul cu valve combinat cu tactul rectal uereterale; ţia limita superioar ă a rectocelului. − sângerare vaginal ă determinată de leziunile de pentru a eviden La examenul uretrocelului se costat ă prezenţa decubit ale mucoaseiş i leucoree persistent ă, incontinen ei urinare de efort i hernierea uretrei în ţ ş mirositoare; − tulbură ri ale actului de defeca jos. ţie Diferenţierea gradelor de prolaps uterin a fost Rectocelul de mici dimensiuni nu are o f cut ă ă anterior. simptomatologie agresiv ă . Bolnava poate acuza în În prolapsul de grad I colul uterin hipertrofic cazul unui rectocel voluminos senza ţia de defeca ţie ă a vaginului. incompletă ş i discomfort rectal necesitând uneori coboară până în treimea inferioar În prolapsul de grad II se observ ă prezenţa golirea manual ă a rectului. colului la nivelul introitului vaginal sau se Enterocelul se caracterizeaz ă prin apariţia unei umflă turi la nivelul peretelui vaginal posterior seexteriorizează în afara acestuia la efort. Colul este ţie pe una asociază cu o simptomatologie de discomfort înhipetrofic alungit, se poate observa ulcera din buzele colului. Daca se palpeaz bimanual ă etajul abdominal inferior. uterul se constat ă ca acesta este înc ă un organ ţie de retroversoflexie. intrapelvin de obicei în pozi În prolapsul uterin gradul III uterul ş i colul uterin în totalitate devin organe extrapelvine. De Diagnosticul de prolaps genital se pune în obicei se pot vizualizaş i leziunile asociate de urma examenului clinic. Examinarea pacientei decubit: ulcera ţia colului care se poate extinde în trebuie început ă cu examenul clinic general pe profunzimeş i este responsabil ă astfel de apari ţia aparate ş i sisteme putând fi observateş i sângeră rii vaginale, ulcera ţii ale pereţilor vaginali. diagnosticate simptome sau boli ce determin ă sau Dac ă se examineaz ă tumora prolabat ă între indexş i favorizează apariţ ia prolapsului genital (obezitatea, medius anteriorş i policele posteriorş i după ce tulbură ri respiratorii, boli pulmonare cronice, tusea palpă m uterul degetele examiantoare se înâlnesc cronică , fumatul). Excesul ponderal face ca o mas ă prin grosimea pere ţilor vaginali avem diagnosticat pelvică mai mare ăs solicite planş eul perinealş i în ţia prolapsului genital. timp să determine apari astfel prolapsul uterin gradul III. Aceasta este ţierea între un prolaps La examenul ginecologic al pacientei lamanevra care permite diferen uterin grad II cu alungire hipertrofic ă a colului inspecţie ş i examenul cu valve pot apare: uterin i un prolaps uterin total. ş − modifică ri atrofice la nivelul vulvei; In cazul unei hipertrofii de col uterin ă răf a fi − vulva este întredeschis ă; asociată cu prolaps se constat ă poziţ ia înaltă a − la îndepă rtarea labiilor mari poate apare fundurilor de sac vaginale, absen ţ a cistoceluluiş i a prolapsul; rectocelului, pozi ia înalta a corpului uterin. ţ − la deprimarea cu valva a peretelui vaginal Examenele ginecologice complementare ădup posterior se poate eviden ţia cistocelul ş i diagnosticarea clinic ă a prolapsului genital: colpocelul anterior; aprecierea exact ă a − examenul citotumoral cervicovaginal; dimensiunilor colpocelului anterior; la ş i efectuarea unei biopsii − examenul ă rea pierdere manevra Valsalva poate ap colposcopic ulcerative exocervicaleădac ţintite din leziunile involuntară de urină ; se suspicioneaz ă un proces malign; rareori îns ă − în mod asemă nă tor se examineaz ă ş i peretele aceste leziuni sunt produse de asocierea vaginal posteriorş i se evidenţiază rectocelul; prolapsului genital cu cancerul exocervical;

III.2. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

392/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

407

Prolapsul genital

− curetajul biopsic frac ţ ionat endocervicalş i de

endometru; urologice pentru eviden ţierea unei eventuale ureterohidronefroze ş i teste funcţionale renale.

− teste

− gimnastica medical ă exerciţiile de întă rire a

musculaturii perineale sunt folosite pentru tratamentul profilactic al prolapsului genital postpartum sau postoperator. Tratamentul conservativ Indicaţiile tratamentului

conservativ în prolapsul genital sunt limitate ca urmare a progreselor chirurgiei moderne ş i a îmbună tăţ irii metodelor de anestezie general ă. În general tratamentul conservativ prin III.3. DIAGNOSTICUL utilizarea de pesarii este folosit: − la pacientele care refuz DIFERENTIAL intervenţ ia ă chirurgicală din diferite motive; Elemente ale diagnosticului diferen − la pacientele a ăcror stare de ăsnă tate este ţial ale diferitelor tipuri de prolaps genital au fost discutate precară ş i intervenţia chirurgicală comportă un ş i anterior . risc major; ţial al cistocelului se face ă tite pentru o − la pacientele care nu sunt preg Diagnosticul diferen cu: tumori vezicaleş i uretrale, deverticuli uretrali şi intervenţie chirurgicală sau ca tratament vezicali, hernierea de anse intestinale la nivelul temporar pentru a vedea dac ă la reducerea peretelui vaginal anterior. În aceste cazuri prolapsului genital dispar simptomele examenul clinic genital combinat cu cistoscopia, determinate de acesta. cateterizarea vezicala pot preciza diagnosticul . Pesariile sunt inele de plastic care se introduc Diagnosticul diferen ţial al rectocelului se face cu: în vagin cu o margine în spatele simfizei pubiene şi − enterocelul; cealaltă margine la nivelul fornixului posterior . Se − lipoame, sarcoame, ce se pot dezvolta dinrealizează astfel suspendarea uterului ş i a vaginului; ţesuturi ale septului rectovaginal. se reduce cistocelul nuş i rectocelul; odat ă inelul fixat se reexamineaz ă pacienta la interval de 4-6 ă la inspectarea vaginului se luni pentru a vedea dac constată modifică ri atrofice ş i ulcerative ale Ă IV. ATITUDINE TERAPEUTIC mucoasei vaginale care pot duce la necroz ă. Pesariile nu se folosesc la pacientele cu O regulă fundamentală ghidează atitudinea vaginite, metroragii sau infec ii anexiale active. ţ terapeutică în prolapsul genitalş i anume: dacă Exist mai multe tipuri de pesarii vaginale cele ă prolapsul genital nu produce simptome i pacienta ş mai folosite sunt tip Smith-Hodge, pesariile inelare nu conş tientizează prezenţa prolapsului genital, nu i pesarii tip Menge (de preferat în prolapsul este necesară o intervenţie chirurgicală . În aceste ş cazuri, laxitatea ţesuturilor observat ă de că tre avansat). ă ş i troficitatea medic în urma examenului clinic genital nu trebuie Este necesară toaleta riguroas vaginului trebuie men inut la femeile în ţ ă să ducă la ideea că tratamentul chirurgical este ă indicată ş i eficientă . ă cu unguente ce con ţin estrogeniş i atitudinea terapeutic postmenopauz vitamina A. Tratamentul cu estrogeni pentru vizează evitarea producerii modifică rile atrofice ale mucoasei vaginale sub Profilaxia forma unor estrogeni administra ţi local pot cauzelor favorizante ale prolapsului genital: ameliora simptomele i îmbun t ş ă ăţ ii calitatea − asistenţa corectă a naş terilor în maternit ăţ i; esuturilor. ţ − folosirea perineotomiei ş i epiziotomiei; Complicaţii ale utiliză rii pesariilor sunt: − golirea complet ă a vezicii urinare în momentul apari ţia polachiuriei, infec ţii ale tractului urinar, expulzieiş i evitarea manevrelor traumatizante sânger ri, secre ii vaginale patologice sau chiar ă ţ la naş tere; apariţia de fistule. − sutura corectă a leziunilor perineale; − în postmenopauza folosirea terapiei de Tratamentul chirugical substituţ ie hormonală ; Majoritatea procedurilor de tratament − evitarea efortului fizic la pacientele carechirurgical sunt vaginale, pu ţine cazuri necesit ă o efectuează munci fizice grele; abordare chirurgical ă abdominală . O atenţie − tratamentul afec ă dimensiunilor vaginului, ţiunilor care cresc presiunea deosebită trebuie acordat dac femeia dore te p strarea funcţiei sexuale. ă ş ă abdominală ; ATEN ŢIE! Se evalueaz ă toate aspectele suportului vaginal. Este recomandabil ca examenul clinic s ă se fac ă şi în clinostatism, şi în ortostatism.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

393/517

8/15/2019

408

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

Complicaţiile pot fi minimalizate urm ă rind Cistocelul moderat, asimptomatic, la femeileatent urmă toarele reguli: tinere nu se opereaz ă . Se opereaz ă cistocelul − asigurarea unei hemostaze eficiente ş i evitarea voluminos, care este frecvent asociat cu staz ă hematoamelor; urinară ş i cistită , motiv pentru care evaluarea − leziunile veziciiş i uretrei duc la fistule de preoperatorie a sumarului de urin ă ş i urocultura aceea recunoaş terea unor eventuale leziuni ă plicaturarea suburetral ă sunt necesare; este necesar implică repararea lor obligatorie; pentru a evita o incontinent ă urinară indusă − o plicaturare a jonc ţ iunii uretrovezicale iatrogen. excesivă duce la obstruc ţie vezicală utilizarea cateterului Foley impunându-se; Colporafia anterior ă este operaţia standard − este posibilă ligatura unuia sau a ambelor pentru tratamentul chirurgical al unui cistocel voluminos. Frecvent, prolapsul vaginal anterior se uretere; − la utilizarea sondei Foley pe o perioad ă asociază cu incontinenţă urinară de efort, iar îndelungat apar infec iile urinare; ă ţ cistocelul cu uretrocelul. Opera ţia constă în − granuloamele persitente determinate de plicaturarea fasciei vezico-vaginale, dup ă decolarea utilizarea firelor neresorbabile sunt laterală a lambourilor de mucoas ă vaginală ş i responsabile de apari dispareuniei ţia ţierea decolarea pe ăcolul uterin, eviden postoperator. cistoceluluivezicii care sedeînfund în una sau dou ă burse Drenajul vezical postoperator este obligatoriu de catgut 0; dac ă este prezent ş i un uretrocel asociat, se suspend ă joncţ iunea uretrovezical ă cu 2- până când funcţia vezicală se reia (volum rezidual 3 fire neresorbabile trecute în ”U”, fireleăînc rcând sub 100 ml): ţesuturile periuretrale, inclusiv fibrele sfincterului − sondă vezicală Foley; − Cateter suprapubian este recomandat; intern uretral. Înnodarea firelor se face dup ă − cateterizare vezical sondarea vezical ă intermitent ă. ă ; operaţia este urmat ă de excizia excesului de mucoas ă vaginală ş i refacerea Tratamentul chirurgical al rectocelului : peretelui anterior al vaginului. 1. Colpoperineorafie posterioar În afară de opera ţia tip Kelly descrisă mai ă cu miorafia sus, pentru cura chirurgical ă a uretrocelului pe cale ridică torilor anali 2. Repararea defectelor specifice ale peretelui vaginală se pot folosiş i alte procedee chirurgicale: − Tehnica Nichols presupune identificarearectal posterior 3. Utilizarea de grefe joncţ iunii cistouretrale ş i a ligamentelor pubouretrale alungite care sunt coborâte 4. Plicaturarea rectocelului suburetral ş i apropiate reazându-se astfel 5. Repararea prolapsului rectal ricarea joncţ iunii uretrovezicale; − Tehnica Berkow presupune ridicarea meatului Colpoperineorafia posterioar ă cu miorafia ridic torilor anali este opera ia indicat ă ţ ă pentru urinar scurtat cu plastia suburetral ă a rectocel ş i adesea prolapsul genital anterior se muş chilor bulbocaverno ş i; c − Tehnica Ingelman Sundenberg presupuneasociază cu prolapsul genital posterior astfel ă în majoritatea cazurilor colporafia anterioar este ă ridicarea jonciunii uretrovezicale prin ă ă ţ urmat de aceast opera ie. Principiile sunt apropierea por iunii anterioare a fasciculului ţ asem n toare cu cele din colporafia anterioar ă ă ă. puboanal. După incizia în acolad ă a mucoasei vaginaleş i a ă lateral Repararea pe cale abdominal ă a cistocelului tegumentelor perineale se decoleaz mucoasa pân se identific rectocelul ă ă ş i fascia presupune apropierea spa retropubian. ţiului mu chilor ridic tori anali care nu este bineă sfie ş ă Defectul peretelui vaginal anterior este eviden ţiat disecaţi ş i izolaţi urmează aplicarea de fire bilateral de ajutorul operator: cu mâna introdus ă ă cu reducerea rectocelului, transvaginal, vezica urinar ă este ridicată ş i se pe fascia rectovaginal excizia excesului de mucoas ă vaginală . Apoi expune astfelţesutul musculofacial al vaginului. Se utilizează suturi din material neresorbabil ce trecintervenţia chirurgicală presupune colporafia ă torilor anali cu fire prin grosimea peretelui vaginală r(fă a trece prin posterioară ş i miorafia ridic ă o bună afrontare a venele din apropiere), în imediata apropiere aseparate de cutgut. Este necesar vezicii urinare care se suspend ă la arcul tendinos. mucoasei vaginaleş i suturi simetrice la nivelul ţiunea dintre mucoasa Suturile succesive se pot întinde de la spinacomisurii posterioare, la jonc vaginal i tegumentele perianale. Refacerea ă ş ischiatică până la joncţiunea uretrovezical ă. tegumentelor perianale se face cu fire izolate de http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

394/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Prolapsul genital

409

nailon cu afrontare corespunz ă toare. O îngustare poate asocia cu prolapsul genital face ca extirparea exagerată a vaginului poateăsproducă dispareunie. uterului pe cale abdominal ă să fie mult mai dificil ă. O atenţie deosebită trebuie acordat ă unor boli Repararea defectelor specifice presupuneasociate: un cancer ovarian cu ascit ă produce principii asem ă nă toare cu cele din tratamentul presiune la nivelul uteruluiş i astfel se poate chirurgical al cistocelului. dezvolta prolapsul genital, în acest caz diagnosticul ă când septul etiologic al prolapsului având o importan ţă Utilizarea de grefe este necesar reectovaginal este inadecvat pentru reparareadeosebită , pentru că atitudinea terapeutic ă este rectocelului (septul rectovaginal nu ajunge ladiferită . apexul vaginal la multe femei el având doar2-3 cm Dificultăţ i în realizarea histerectomiei vaginale lungime fiind prea scurt iar postoperator poateapar în cazul aderen ţelor intestinale la nivelul apare o scurtare a vaginului dac peretelui uterin (în cazul unor endometrioze, post ă nu este folosit ă o grefă ).Disecţia începută median se întinde lateral intervenţii chirurgicale abdominale, peritonite). Un până la ridică torii anali ş i este urmată de timp foarte important al acestei interven ţii identificareaţesutului de suport al apexului vaginal:chirurgicale, dup ă extirparea uterului, este ligamentele uterosacrateş i cardinale. Grefa este ancorarea boltei vaginale la nivelul bonturilor mă surată ş i suturată cu material neresorbabil între ligamentelor de sus ţinere ale uterului, pentru a evita ţesutul de sus ţinere al apexului vaginal ş i ridică torii prolapsul de bont vaginal dup ă histerectomie. anali (polyglactin 910 mesh). este Tripla opera ţie de la Manchester Plicaturarea unui rectocel sau înfundarea înindicată pentru tratamentul chirurgical al bursă este necesară în cazul unui rectocel prolapsului uterin grad Iş i II cu alungirea voluminos în acest caz fiind folosite fire dinhipertrofică a colului uterin. Ea const ă în: − colporafie material resorbabil. anterioar plicaturarea ă şi Repararea prolapsului rectal: de fapt este ligamentelor cardinale pe ţfa a anterioară a vorbă de rectul care prolabeaz ă în afara sfincterului istmului uterin; − anal. Estre o procedur mai pu in utilizat de ă ţ ă amputaţia colului uterin; ginecologi ş i presupune repararea transanal − colpoperineorafia posterioar ă cu ă cu miorafia excizia excesului de mucoas ă rectală pe o pensă ridică torilor anali. ă urmată de sutura cu fir de vycril 3.0 pe ă la femei tinere, clamp Operaţ ia nu este indicat pensa clamp ă. deoarece prin amputarea colului uterin aceast ă Complicaţ ii ce pot apare pot fi evitate în intervenţ ie predispune la : majoritatea cazurilor prin: − sterilitate; − asigurarea hemostazei ş i evitarea − avorturi; hematoamelor; − naş teri premature; − leziunile rectului duc la apari ţia fistulelor de − distocie cervical ă; aceea trebuie recunoscute ş i reparate − dismenoree în caz de stenoz ă cervicală . anatomic; În cazul unei histerometrii sub 8 cm, nu este − excizia exagerat ă a excesului de mucoas ă justificată amputarea colului uterin. Rezultatele în vaginală favorizează apariţia dispareuniei; prolapsul uterin total sunt mai slabe decât ă utilizarea firelor rezultatele post histerectomie vaginal ă . Deoarece − granuloamele care apar dup neresorbabile necesit ă refacerea suturilor. uterul nu se extirp ă , operaţia trebuie precedat ă întotdeauna de chiuretaj biopsic frac ionat, pentru a ţ Când se eviden ţiază rectocelul, trebuie pute exclude un cancer de endometru sau de identificat ş i un eventualenterocel asociat. Dacă există ş i un enterocel, principiile chirurgicale suntendocol. comune cu cele ale repar ă rii herniilor: izolarea Prolapsul genital post histerectomie se sacului herniar, excizia lui cu ligatura transfixiant ă la baza saculuiş i apropierea ţesuturilor pentru a prezintă sub forma unei eversiuni vaginale. Tratamentul chirurgical presupune 2 preveni recuren ţ a enterocelului. intervenţii: − sacrocolpopexia; Tratamentul chirurgical al prolapsului uterin: în gradul I asociat cu prolaps vaginal se − sacrospinopexia. indică operaţ iile de tip Kelly, de plastie vaginal ă, reprezintă suspendarea Sacrocolpopexia cu plicaturare suburetral ă pentru tratamentul IUE. boltei vaginale la corpul sacrului, direct sau indirect Histerectomia vaginal ă este operaţia indicată în prolapsul uterin total. Fibroza local ă care se folosind benzi de Marlex, Goretex între cele ădou http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

395/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

410

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

structuri. Opera ţia se poate realiza laporoscopic sau acordul acestora, poate fi sacrificat ă funcţia sexuală pe cale abdominal prin efectuarea unei colpohisterectomii sau ă. colpoclezis. Dac ă uterul este conservat, este indicat se realizează prin un chiuretaj uterin biopsic pentru a exclude Sacrospinopexia suspendarea apexului boltei vaginale la ligamenteleprezenţa unui cancer de endometru. sacrospinoase. Opera ţia se efectueaz ă pe cale vaginală ş i complicaţii ce pot apă rea sunt: − leziuni ale nervului sciatic; V. PROGNOSTICUL − lezarea vaselor ru ş inoase. În general, prognosticul în prolapsul genital La femeile tinere care mai doresc copii estedepinde de: bine să ne abţinem de a trata un prolaps discret, − severitatea simptomelor; eventual chiar asociat cu IUEş oar u ă , înainte de − experienţa medicului; completarea planific ă rii familiale. În general este − gradului prolapsului; bine în aceste cazuri ă s se amâne interven ţia − vârstaş i aş teptă rile pacientei. chirurgicală atunci când prolapsul incipient este asimptomatic. Interven ţiile efectuate pe cale vaginală pot fi urmate de leziuni importante alecistocelului Rata de este eş ec de a interven cura 20% -ţiilor 30%;pentru e este ş ecul pă rţilor moi cu ocazia unei na ş teri ulterioare iar reprezentat de recuren ţa cistocelului sau de apari ţia cele abdominale sunt urmate de durere pelvin ă, unui cistocel de novo. Recuren a cistocelului ţ sterilitate, avorturi prin împiedicarea distensieipresupune identificarea unor defecte paravaginale, uterului în sarcin ă ca urmare a diverselor pexii sau rupturi ala fasciei endopelvice care nu au fost efectuate. reparate anterior. Exerci izometrice ţiile pubococcigiene trebuie încercate înainte de La femeile pân ă la 65 ani, interven ţia reintervenţia chirurgicală . chirurgicală pentru prolaps trebuieă s urmă rească pă strarea funcţiei sexuale. La femeile în vârst ă , cu DE RE o

o

o

o

ŢINUT

Prolapsul genital este definit ca hernierea unor organe pelvice (uretra, vezica urinar ă, anse ale intestinului sub ţire, rectul) la nivelul vaginului. ă şi la pacientele care au Afec ţ iunea este mai frecvent ă la femeile obeze, în postmenopauz ă (tusea cronic ă, constipa ţie). asociate boli care cresc presiunea intraabdominal Pacientele au simptomatologie urinar ă, digestiv ă, discomfort pelvin şi senza ţia de pierdere a viscerelor. ă este chirurgical, dac ă nu exist ă contraindica ţii. Tratamentul de baz

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

396/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

5 V ULVOVAGINITELE Vulvovaginitele sunt frecvent întâlnite în practica CUPRINS ginecologică . În majoritatea cazurilor, sunt boli transmise pe o Defini ţie cale sexuală , fiind de natură infecţioasă . o Simptomatologia De obicei intereseaz ă concomitent vulva, vaginul şi colul uterin. o Complica ţ ii Sub un tratament corect condus, evolu ţia este spre o vaginoza bacterian vindecare complet ă.

I.

DEFINI

ă

o

Candidoza vulvovaginal

o

Vaginita tricomoniazic

o

Herpesul genital

o

Infec ţia gonococic

o

Vaginita atrofic

ă ă

ă

ă

ŢIE

Vulvovaginitele sunt procese inflamatorii localizate la nivel vulvo-vaginal. Pot evolua acut, şsubacut i cronic, în func ţie de intensitatea procesului inflamator.

II. SIMPTOMATOLOGIA Aspectul macroscopic al leucoreei poate sugera natura agentului infec ţios. Diagnosticul etiologic se stabile ş te pe baza examenului secre ţiei vaginale.

−

− −

−

Subiectiv arsuri cu iradiere spre perineu disurie secreţie vaginală abundentă dispareunie

−

−

−

−

Obiectiv eritem vulvar, perivulvar, vaginal depozite cu secre ţii la nivelul mucoasei vaginale examenul cu valveş i tactul vaginal dureros temperatura local ă crescută

III. COMPLICA − − − −

ŢII

ă; bartholinita acut endocerviciteşi endometrite specifice; anexite acuteşi cronice; pelviperitonite.

VAGINOZA BACTERIAN I. DEFINI

Ă

ŢIE

Reprezintă o alterare a florei vaginale normale, cu creşterea în exces a bacteriilor anaerobe, micoplasmelor genitale ş i a Gardnerella Vaginalis. Nu este dobândit ă pe cale sexual ă , de aceea nu trebuie trataţ i ambii parteneri.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

397/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

412

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

II. SEMNE −

−

−

ŞI SIMPTOME

în majoritatea cazurilor evolueaz ă asimptomatic; secreţie vaginală cu miros fetid, de pe ş te

V. COMPLICA −

−

ă postcoital sau în alterat, seă rilor accentueaz perioadacare sânger menstruale; la examen cu valve – secre ţia vaginală de culoare cenuşie îmbracă pereţii vaginali F( ig. 1 ).

Ă

ŢII

vaginoza bacterian ă creşte riscul apari ţiei endometritei postopera ţie cezarian ă şi postabortum; în sarcină creş te riscul naş terilor premature. CANDIDOZA VULVOVAGINAL I.

DEFINI

Ă

ŢIE

Se estimează că aproximativ 75 % din toate femeile sunt afectate de cel pu ţin un episod de candidoz ă vulvovaginală în timpul vieţii. Factorii predispozan ţi ai apariţiei candidozei vulvovaginale sunt sarcina, diabetul, ăstri de imunodepresie, ă , traumatisme vaginale. terapia antibiotic II. SEMNE − − −

Fig. 1. Secre

ţie cenu şie, aderent ă la pere ţii vaginali.

− −

− − −

III. DIAGNOSTIC − −

− −

−

aspectul secreţiei vaginale – cenu ş ie, ce îmbracă pereţ ii vaginali; ph-ul vaginal este mai mare de 4,5; prin adă ugare de KOH la secre ţia vaginală – testul Whiff – se ob ţine un miros fetid de pe ş te alterat, asemă nă tor celui eliberat de amine;

ŞI SIMPTOME

prurit vulvar; secreţie vaginală albă ; senzaţie de arsură vulvară ş i iritaţ ie; durere vaginală ; dispareunie; disurie externă ; edem; eritem vulvar, vaginul poate fi eritematos cu secre ţie albă , aderentă ; cervixul are aspect normal. III. DIAGNOSTIC

Diagnosticul se stabile ş te pe baza culturii efectuate din secre ţia vaginală . Testul Whiff este ţiei vaginale negativ (Fig. 2 ). examenul microscopic al secre evidenţiază un numă r crescut al celulelor ’’clue’’, mai mult de 20 %. IV. TRATAMENT

−

− −

− −

Metronidazol – 500 mg per os de 2 ori pe zi timp de 7 zile; Metronidazol – 2 g per os o singur ă doză ; Metronidazol gel 0,75 % – administrat intravaginal, 5 g zilnic, timp de 7 zile; Clindamicin crem ă 2 % – 5 g zilnic, timp de 7 zile; Clindamicin – 300 mg per os de 2 ori pe zi timp de 7 zile (poate fi administrat ş i în sarcină ).

Fig. 2. Placarde tipice de secre ţie albţilor vaginali. brânzoase la nivelul pere

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

398/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

413

Placenta praevia

Examenul microscopic direct al secre ţiei vaginale eviden ţiază paraziţi mobili ş i un numă r crescut de leucocite. Topic: Clotrimazol , tablete vaginale 100 mg, 2 tablete Ph-ul vaginal este mai mare de 5,0. Testul Whiff poate fi pozitiv. pe zi timp de 3 zile 500 mg, doz ă unică ; IV. TRATAMENT

−

−

−

Miconazol, ovule 200 pe mg,zi1timp ovulde pe7zizile. timp de 3 zile100 mg, un ovul Oral: Fluconazol, capsule 150 mg, o singur ă doză .

IV. TRATAMENT −

V. COMPLICA

Metronidazol, 2 g doz ă unică , per os 500 mg de 2 ori pe zi, per os, timp de 7 zile.

ŢII V. COMPLICA

Nu se cunosc complica ţii pe termen lung. Un numă r mic de femei pot dezvolta candidoza vulvovaginal cronică , recurentă . ă

ŢII

Este frecventă asocierea cu infec ţ ii cu

ă în administrarea Neisseria Gonorrhoeae Tratamentul acestei forme Chlamidiacu Trachomatis. Femeile gravideş i infectate Trichomonas zilnică de Ketoconazol (400const mg/zi) sau Fluconazol ă un risc crescut de rupere (200 mg/zi) pân ă la dispariţia simptomelor. Ulterior Vaginalis prezint se administreaz ă. ă 6 luni doze profilactice prematură a membranelorş i naş tere prematur Colonizarea cu Trichomonas Vaginalis şcre te Ketoconazol (100 mg/zi), Fluconazol (150 riscul infectă rii cu HIV. mg/saptă mână ).

VAGINITA TRICOMONIAZIC I.

DEFINI

Ă

ŢIE

Este determinat ă de prezenţa Trichomonas Vaginalis în secre ţia vaginală ş i se transmite pe cale sexuală . Rata de transmitere este mare. Infecteaz ă doar tractul urogenital. II. SEMNE

ŞI SIMPTOME

− − − −

− − − −

HERPESUL GENITAL

asimptomatic 10 – 50 ă%cudin cazuri; secreţie vaginalîn miros fetid; ă abundent prurit vulvar; disurie externă – apare atunci când emisia de urină determină contactul epiteliului inflamat vestibularş i vulvar cu urina; dispareunie; eritem vulvar, excoria ţii; leucoreea poate fi observat ă ş i la nivel vulvar; inflamaţ ia mucoasei vaginale. III. DIAGNOSTIC

I. DEFINI

ŢIE

Este cauzat de infec ţia cu Virus Herpes Simplex tip I sau II. Iniţ ial poate apă rea o erupţie veziculoasă , ulcerativă , urmată de leziuni recurente. Erupţia herpetică apare la aproximativ 7 zile de la contactul infectant. Se pot întâlni forme recidivante caracterizate prin absenţa semnelor generale ş i apariţ ia erupţ iilor limitate Fig. ( 3 ). II. SEMNE −

− − −

ŞI SIMPTOME

vezicule grupate în ciorchine, cu fond eritematos; veziculele se pot ulcera or; şi se pot suprainfectaşu durere locală intensă ; limfadenopatie inghinal ă dureroasă . III. DIAGNOSTIC

Se stabileş te pe baza culturii virusului izolat Cea mai sensibil ă metodă de diagnostic este de la nivelul leziunilor. cultura din secre ţia vaginală . http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

399/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

414

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Fig. 3. Multiple zone ulcerative superficiale, caracteristice herpesului vulvar.

Fig. 4. Colul este sediul primar al infec gonococice în 90 % din cazuri.

IV. TRATAMENT − − −

−

II. SEMNE

Combaterea durerii cu analgezice uzuale. Tratament antiviral: Aciclovir, 200 mg de 5 ori pe zi, timp de 5 zile, poate fi folosit în sarcin ă ş i în perioada de ală ptare. Famciclovir, 250 mg de 3 ori pe zi, timp de 5 zile.

− −

−

− −

−

Valaciclovir, 500 mg de 2 ori pe zi, timp de 5 zile. −

V. COMPLICA

ŢII

−

Riscul de transmitere al infec ţiei este cel mai mare în perioada prodromului ş i a recurenţelor. Gravidele cu herpes genital primar dobândit în trimestrul III de sarcin ă pot transmite virusul la naş tere nou-nă scutului.

−

Ă

ţiei

ŞI SIMPTOME

micţ iuni frecvente, usturimi la urinat; prin exprimarea uretrei se poate ţob ine o secreţie purulentă ; mucoasa vaginal ă congestionat ă prezintă exulceraţii; pot apare sânger ă ri postcoitale; secreţia vaginală are aspect purulent galbenverzui; pot fi afectate glandele Bartholin ş i Skene – prin exprimare se eviden ţiază secreţie purulentă ; colul este afectat precoce, uretra este infectat ă în 70 – 90 %; în 50 % din cazuri infec ţia este asimptomatic ă. III. DIAGNOSTIC

ş riscul infect ă rii cu HIV. Herpesul genital ţcre Se stabileş te prin evidenţierea agentului La imunodeprima i şte i în sarcină , infec ţ ia se poate generaliza, determinând forme grave, sistemice. patogen prin examen direct al secre ţ iei vaginaleş i însă mânţ are pe medii de cultur ă.

VAGINITA GONOCOCIC I. DEFINI

Ă

ŢIE

IV. TRATAMENT •

Tratamentul formelor incipiente: Ciprofloxacin, 500 mg doz ă unică per oral; Ofloxacin, 400 mg doz ă unică per oral; ă Ceftriaxon 250 mg doz unică intramuscular. Tratamentul formelor avansate : Penicilină G, 400.000 UI la 6 ore timp de 7 zile; −

Agentul patogen este reprezentat de Neisseria Gonnorhoeae. Transmiterea infec ţiei are loc pe cale sexual ă. Nu creează imunitate, boala poate fi contactat ă de mai multe oriFig. ( 4 ).

− −

•

−

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

400/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

415

Placenta praevia

Efitard, 1.200.000 UI (câte 3 flacoane) – 1 III. DIAGNOSTIC dată pe zi timp de 7 zile; Sinerdol, 600 – 900 mg doz ă unică . Clinic se observ ă atrofia organelor genitale externeş i dispariţ ia pliurilor vaginale normale. La examenul microscopic al secre ţiei vaginale se evidenţiază predominenţa celulelor epiteliale VAGINITA ATROFIC parabazaleş i creş terea numă rului leucocitelor. Ă −

−

I.

DEFINI

ŢIE

În perioada de menopauz ă , naturală sau secundar îndepă rtă rii chirurgicale a ovarelor, femeile pot dezvolta o vaginit ă inflamatorie, înso ţită de o secreţ ie purulentă abundentă .

IV. TRATAMENT Topic : Colpotrophin: ovule vaginale, 1 ovul pe zi 500 mg doză unică per oral; cremă 1 % - 1-2 aplic ă ri pe zi. −

•

•

II. SEMNE −

− − −

mucoasa vaginal ă este atrofică , subţire, lucioasă ; dispareunie; sângerare postcoital ă; leucoreea poate avea aspect purulent.

DE RE o o o

o

ŞI SIMPTOME

Ovestin, ovule vaginale, 1 ovul pe zi. Pe cale sistemic ă: Synapause – 2 mg, 1 tablet ă de 3 ori pe zi în prima să ptă mână de tratamentş i 2 tablete pe zi în a doua ăsptă mână de tratament. −

−

ŢINUT

Vulvovaginitele sunt adesea asimptomatice. Simptomele şi semnele, când sunt prezente, sunt frecvent nespecifice. Afec ţiunile infec ţ ioase vulvovaginale pot coexista, de aceea, odat ţii. este necesar sceeningul pentru alte infec BTS necesit ă tratamentul ambilor parteneri, pentru a preveni reinfec

ă depistat un agent infec

ţios,

ţia.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

401/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

5 NEOPLAZIILE INTRAEPITELIALE CERVICALE (CIN)

Neoplaziile intraepiteliate cervicale sunt procese patologice la nivelul mucoasei colului uterin, a că ror depistare şi tratare în timp util constituie profilaxia primară a cancerului cervical. În acest moment este dovedit ă cu certitudine rela ţia de

CUPRINS o

Definiţie

o

Clasificări

cauzalitate între infec ţia cu tipuri înalt oncogene de HPV (human papillomavirus ) şi HPV este un apari ţia cancerului de col uterin.

virus ADN , clasificat în familia Papovaviridae cu peste 70 de tipuri identificate pân ă în prezent şi care în funcţie de potenţialul oncogen au fost împă r ţite în tipuri cu risc înalt, mediu şi sc ăzut. Tipurile 6 şi 11, cele mai frecvente , induc în principal condiloame exofitice ale tegumentelor anogenitale şi ale vaginului, îns ă au fost depistate şi în leziunile CIN 1, cu acelea şi caracteristici de acantoză bazală şi koilocitoză de suprafaţă ca şi ale condiloamelor. De asemenea, tipurile 16, 18, 30, 31, 33, 35, 39, 42, 43, 44, 45, 51, 52, 56, ş58 i 61, au fost regă site atît în condiloamele plate, cît şi în leziunile CIN 1. Doar un subset al acestor tipuri HPV: tipurile16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58 şi 61 , denumite şi cu risc crescut pentru displazie, sunt adesea identificate în leziunile neoplazice cervicale intraepiteliale CIN ş2i CIN 3, ca şi în majoritatea cancerelor. Alte tipuri de HPV: 26, 34, 40, 54, 55, 57, 59, 62, 64, 67 şi 70 ţă variabilă , în au fost depistate, cu frecven condiloame vulvare, peniene sau cervicale şi în neoplazii intraepiteliale.

•

straturile epiteliului cervical

•

modificări histopatologice în CIN

•

clasificarea CIN

o

Etiopatogenie: HPVşi cancerul de col

o

Atitudine diagnostică

o

Atitudine terapeutică

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

402/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

418

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

I. DEFINIŢIE Neoplaziile intraepiteliale cervicale (CIN)sunt modifică ri epiteliale atipice (displazii) de diferite intensităţ i, produse de stimuli oncogeni ş i care constituieetape intermediare în progresia epiteliului cancerul de col. normal exocervical sau endocervical spre

II. CLASIFICĂRI II.1. STRUCTURA EPITELIULUI CERVICAL 1. Epiteliul exocervicalca ş i cel al vaginului este pavimentos pluristratificat ş i la femeia adultă este format din 3 zone principale: − zona bazală care asigură regenerarea ă dintr-unstrat bazal cu epiteliului este format un rând de celuleş i stratul parabazal format din 3-4 rânduri de celule. − zona mijlocie stratul ( spinos sau intermediar) formată din 8-12 rânduri de celule. − zona superficial (descuamativă, de ă cornificare) formată din 2-3 rânduri de celule. Epiteliul exocervical este situat pe un corion conjunctivo-vascular de care este separat printr-o membrană bazală. Stratul bazal (germinativ sau cilindric) este format dintr-un singur rând de celule ovalare sau cilindrice (15-20 microni)ş ezate a perpendicular pe membrana bazal ă. Stratul parabazal (spinos profund) este format din 2-3 rânduri de celule ovalare sau poliedrice (20-25 microni ) cu citoplasm ă bazofilă ş i nuclei volumino ş i. Stratul mijlociu (intermediar) este format din 8-12 rânduri de celule mari (25-30 microni ), ă clară , bazofilă poliedrice.Celulele au o citoplasm care conţine vacuole de glicogen iar nucleii relativ mari spre stratul bazal devin picnotici spre suprafaţă .Acesta este stratul de rezisten ţă al epiteliului . Stratul superficial (cornos) este format din celule mari (40-60 microni), poligonale, turtite, orientate paralel cu membrana bazal ă cu citoplasma slab bazofilă sau acidofilă ş i nuclei picnotici sau absenţi.

pluristratificat al exocolului se realizeaz ă la nivelul joncţiunii scuamocilindrice (JSC), zonă deosebit de important ă deoarece la nivelul ei debuteaz ă leziunile displazice.JSC nu are o poziţie fixă de-a lungul vie ţii femeii, ea fiind situată iniţial pe exocol la adolescente, apoi la femeia adult ă se află la nivelul orificiului cervical extern pentru ca la menopuză să ajungă în interiorul canalului cervical.Epiteliul este format din 2 tipuri de celule:endocervical (a)celule ciliate , cilindrice sau poliedrice cu nucleul bazal ş i al că ror pol celule mucipare apical este acoperit cu cili.(b) caliciforme, cilindrice secretoare de mucin ă. Aceste celule au o activitate ciclic ă ritmată de stimulii hormonali, rezultatul fiind caracterele diferite ale glerei cervicale, de-a lungul ciclului menstrual.

II.2. MODIFICĂRILE HISTOPATOLOGICE CARACTERISTICE ÎN CIN 1. Inhibiţia matura ţiei. Celule epiteliale de tip imatur bazal ocup ă peste 1/3 din grosimea epiteliului—modificare necaracteristic ă fiind prezentă ş i în inflamaţii, traumatisme remanieri. 2. Creşterea proliferării. Apar mitoze tipice dar mai ales atipice în toat ă grosimea epiteliului în timp ce în epiteliul normal apar mitoze tipice în straturile bazale. 3. doar Pleiomorfismul celular. Variaţii de dimensiuni celulare, form ă ş i colorabilitate, mai ales modific ă ri nucleare. 4. Pierderea polarităţii celulare. Se observă orientarea variabil ă a celulelor în raport cu membrana bazal ă , în formele severe disp ă rînd complet arhitectiura epitelial ă.

II.3. CLASIFICAREA CIN

acoperă tot 2. canalul Epiteliulcervical cilindricpân endocervical CIN I (displazia uşoară): hiperplazia ă la orificiul extern al stratului bazal, cuprinzând 1/3 din grosimea ş i pleiomorfism colului unde se continu ă cu epiteliul epiteliului, cu mitoze frecvente ă cu pă strarea pavimentos ectocervical. Trecerea de lacelular ş i mai ales nuclear, îns matura iei în straturile superficiale. ţ epiteliul endocervical unistratificat la cel http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

403/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Neoplaziile intraepiteliale cervicale (CIN)

419

CIN II (displazia moderată): prezenţa vestul Africii. În America Central ă ş i de Sud se celulelor atipice cu pleiomorfism nuclear la pesteînregistrează cele mai rare tipuri: 39 ş i 59. Global, jumă tate din grosimea epiteliului, cu conservareaincidenţele celor mai ră spîndite tipuri sunt maturaţiei ş i a polarităţ ii în straturile superficiale. urmă toarele: HPV 16 - 50% , HPV 18 - 14% , HPV CIN III (displazia severă): inhibiţia 45 - 8% ş i HPV 31 - 5% . maturaţiei în toată grosimea epiteliului, cu O mică proporţie a cancerelor cervicale nu ş i pierderea conţin AND-HPV. Motivul ar putea fi lipsa pleiomorfism intens, mitoze atipice polarităţ ii. metodelor de detectare, dar cel mai probabil Carcinomul in situ este caracterizat prin posibilitatea existen ţei unor carcinoame nelegate prezenţa modifică rilor atipice în toat ă grosimea etiologic de HPV. epiteliului ăfră a se depăş i membrana bazal ă , astfel încât între categoria histologic ă CIN III ş i Infecţia cu HPV debuteaz ă în momentul carcinomul in situ nu exist practic diferen e. ă ţ pă trunderii virusului în celula epiteliului matur sau în celulele metaplazice imature, astfelă dup c ă o De-a lungul timpului, pentru descriereainfecţie acută există trei feluri de sechele posibile: displaziilor cervicaleş i pentru interpretarea FBP s- − persistenţa infecţiei virale în stare latentă: au fost folosite diferite nomenclaturi ş i sisteme. genomul viral se stabilizeaz ă sub formă de ă Consensul de la Bethesda din 1988 a fost cel care a epizom neintegrat în genomul celulei gazd modificat fundamental sistemul de raportare al ş i pacienta este asimptomatic ă (fă ră modifică ri rezultatelor anormale citologice, reglementând cito-colpo-histopatologice), dar este HPV diferenţierea de descrierea histologic ă CIN; pozitivă la testare; modifică rile citologice care erau descrise pân ă − infecţie activă, productivă: apariţ ia de atunci drept CIN I au fost grupate cu atipiile condiloame benigne ş i CIN I ; are loc celulare de tip koilocitic sau condilomatos în clasa replicarea intranuclear ă a HPV neintegrat în citologică LSIL (low – grade squamous genomul celulei gazd ă; intraepithelial lesions ), iar modifică rile citologice − transformarea malignă, cu apariţ ia de leziuni CIN II ş i CIN III / CIS au fost grupate în clasa intraepiteliale de grad înalt, sau carcinom citologică HSIL (high – grade intraepithelial invaziv sau adenocarcinom ; HPV integrat în ă o nouă categorie ă. lesions ). ăÎn plus, a fost introdus genomul celulei gazd citologic , ASCUS (atypical squamous cells of Tabel 1 undetermined significance ). Conferinţa de Bethesda Varia ţiile expresiei bolii în func ţie de statusul din 2001 a avut drept principal subiect reevaluarea viral categoriei ASCUS, în cadrul ă reia c a fost Statusul infecţiei Expresia bolii identificată o subcategorie de celule scuamoase HPV atipice suspecte de HSIL, ASC-H; restul frotiurilor latent absentă ă ASCUS, după excluderea ASC-H, sunt denominate condiloma acuminata, ASC-US. productivă majoritatea LGSIL, rar HGSIL ATENŢIE! Există două sisteme de descrierea a rar LGSIL, majoritatea toate leziunilor displazice unul citologic histologic non-productiv (CIN I, CIN II, CIN cervicale: III/Cis)şi unul transformare)ă * (în HGSIL, carcinoamele invazive (ASCUS, LSIL, HSIL). ă spontan sau dup ă Termenii CIN III şi Cis se referă la acelaşi tip *Majoritatea LGSIL regreseaz terapie. Doar o mic propor ie progreseaz ă ţ ă de leziune intraepitelială cervicală. % (aproximativ 15 ) spre HGSIL. Virusul HPV, virus mic ADN, con ţine aproximativ 7900 perechi de baze ş i datorită noilor tehnici de biologie molecular ă folosind PCR ş i probe de ADN s-a putut realiza tipajul HPV, astfel Prezenţa AND-HPV a fostconfirmată în că un tip de HPV este definit ca distinct ădac el % aproximativ 90-95 din cancerele de col prezintă mai puţin de 90% din ADN similar unui alt examinate. Tipul cu prevalen ţa cea mai mare este tip de HPV. HPV 16. Prevalen celorlalte subtipuri ţa Genomul HPV con ţine secvenţe ADN pentru 6 înregistrează variaţii geografice, HPV 18 fiind proteine precoce(early-E) cu rol în replicarea predominant în Asia de Sud-Est, iar HPV 45 îngenomului viralş i în transformarea celular ă, 2

III. ETIOPATOGENIE: HPV ŞI CANCERUL DE COL

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

404/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

420

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

proteine tardive(late-L) care formează structura ATENŢIE! Nu toate neoplaziile intraepiteliale capsidei virusuluiş i o porţ iune de control . progresează spre carcinom invaziv, dimpotrivă, Cele mai importante proteine HPV în majoritatea se vindecă spontan. Progresia spre patogenia leziunilor de grad înalt sunt E6 şi E7, ele carcinom invaziv este cu atât mai probabil ă cu fiind diferite în func ( 1 ). ţie de tipul HPVş i tot ele cât gradul leziunii este mai înalt Fig. determinînd încadrarea în grupul de riscă zut, sc ţa E6 ş i E7 intermediarş i înalt oncogen. Importan rezidă în capacitatea lor de a induce transformarea IV. DIAGNOSTICUL CIN celulară prin legare de proteinele intracelulare p53 şi pRB. Proteinele E6 ale HPV 16 ş i 18 formeaz ă Metodele de bază în diagnosticul CIN sunt complexe cu proteine celular ă p53 ş i îi declanş ează reprezentate de: citologia Babe ş -Papanicolaou, degradarea pe calea proteolitic ă dependentă de colposcopieş i biopsie. ubiquitină . Deoarece dele ţiile ş i mutaţiile genei p53 Citologia Babeş-Panicolaou (FBP) este o sunt leziunile genetice cele mai frecvente în celulele canceroase umane, constatarea este foartemetodă de screening avînd rolul de a depista precoce modific ă rile infraclinice ale colului uterin importantă . S-a dovedit ăc p53 este implicat ă în i reprezint recoltarea de celule de la nivelul exo, ş ă repararea leziunilor AND prin “înghe ţarea” 1. Acest fapt permite repararea endocolului ş i a zonei de transformare ş i citirea celulelor în faza G înainte de debutul sintezei replicative a AND caredupă colorarea Papanicolaou. ar perpetua muta ţiile induse. În cazul leziunilor Condiţii de recoltare severe, care nu mai pot fi reparate, p53 induce − pacienta s ă nu fie la menstrua ţie; apoptoza. P53 are, prin urmare, rol crucial în − fară : irigaţ ie vaginal , medica ă ţie intravaginal ă, menţinerea integrit ăţii genomului celular, iar contact sexual cu 48 ore înainte; inactivarea ei dec ătre E6 conduce la acumularea − după tratarea infec ţiilor vaginale; leziunilor geneticeşi la progresiunea tumorală. − momentul ideal de recoltare: la mijlocul Legarea E6 la p53 anulează represia mediată de ciclului. p53 a multiplilor promotori oncogeni. Este cunoscut faptul ăc pentru apariţia Metode de recoltare ă ţ leziunilor carcinomului Maniera de recoltare care s-a demonstrat ca induse de HPV,este timpnecesar de lunipersisten sau ani.a Progresiunea fiind cea mai corect ă ş i care oferă material suficient tumorală este accelerată de mutageni fizici sau (din endo ş i din exocol) este reprezentat ă de chimici care pot afecta atît func ţiile celulare, cîtş i recoltarea combinat ă cu periuţă de endocol (rotit ă 0 cele virale. Progresiunea tumoral ă este însoţită de în endocol 180 ş i descă rcată pe lamă prin rotire în creş terea expresiei oncogenelor virale. În straturilesens invers celui ini ţial) urmată de recoltarea de la 0 bazale ale leziunilor scuamoase intraepiteliale denivelul exocolului cu spatula Ayre rotit ă 360 , grad mic (LGSIL) exist ă o transcriere foarte slab ăa astfel încât ăs obţină celule de la nivelul întregii arii regiunilor genelor precoce. În contrast, transcrierea de transformare. Recoltarea din fundul de sac regiunii E6/E7 este de-represat ă în leziunile vaginal posterior aduce elemente celulare de scuamoase intraepiteliale de grad înalt (HGSIL) şi origine vaginal ă ş i uterină . în cancere. ATENŢIE! Interpretarea este preferabil să se facă utilizând sistemul Bethesda. Tabel 2 Clasificarea anomaliilor scuamoase în sistemul Bethesda, comparativ cu alte nomenclaturi

Sistemul Bethesda ASCUS LSIL

Fig. 1. Istoria naturală a infecţiei HPV [Sursa:J Midwifery Women’s Health,2004 Elsevier Science, Inc.].

HSIL

Terminologie echivalentă Atipie scuamoas ă , clasa II Babe şPapanicolau ă, Displazie uşoară , atipie koilocitic CIN 1, atipie condilomatoas ă Displazie moderat ă , CIN 2 Displazie sever ă , CIN 3, carcinom in situ

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

405/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

421

Neoplaziile intraepiteliale cervicale (CIN)

FBP este primul pas în depistarea CIN, prinexocervixului cu o lup ă binoculară care mă reş te de urmare dicteaz ă conduita ulterioar ă în cazurile în 8-50 ori diferen ţiind diversele leziuni exocervicale care rezultatul sugereaz în mod vag ca :eroziuni, ă existenţa unei leziuni interpretate clinic intraepiteliale .În figura de mai jos este redat pseudoeroziuni, zone şro ii, cervicite. ă corespondenţa rezultatelor FBP cu examenul Tehnica examenului colposcopic constă în histopatologic (F ig. 2). ă nu expunerea colului cu unSe specul astfel s ăse traumatizeze exocolul. pot face iniîncât prelev ri ţial bacteriologice sau pentru citologie cervicovaginală . După recoltare se inspecteaz ă colul iniţial fă ră preparare, apoi se badijoneaz cu acid acetic ă 3-5% care prin coagularea mucusului ş i deshidratarea proteinelor eviden ţiază mai bine diferite aspecte colposcopice. Displaziile cervicale realizează aş a numitul ‚epiteliu aceto-alb’ (EAA) care în funcţie de intensitate, contur, modific ă ri vasculare subiacente sugereaz gradul ă

Fig.2. Corespondenţa între rezultatele citologiceşi cele histologice. Colposcopia. Metodă imaginată de Hinselmann în 1924 const ă în inspectarea

ş oar ă , moderat ă sau ă ce urmeaz displaziei:u a fi confirmat prin biopsie. Dup examinarea cu ăacid ă sever acetic se badijoneaz ă colul cu soluţ ie Lugol efectuîndu-se un test Lahm-Schiller care diferenţiază epiteliile normale bogate în glicogen care se coloreaz ă în brun de cele anormale care se colorează slab sau deloc.În urma colposcopiei se stabileşte zona ce urmează a fi biopsiată.

Fig.3. Algoritm ASCUS Indicaţii: Frotiurile de tip ASCUS / ASC-US ASCUS sunt foarte frecvente, în ele se ăreg sesc nu reprezintă o indicaţie automată pentru majoritatea (peste 50%) din leziunile histologice colposcopie, cu men ţiunea că , deoarece frotiurile CIN II / III. Dup ă conferinţa de la Bethesda din http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

406/517

8/15/2019

422

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

2001 ş i după studiul ALTS, ASCCP (American V. TRATAMENTUL CIN Society of Colposcopy and Cervical Pathology) a concluzionat ăc pacientele cu frotiu ASCUS trebuie Abordarea terapeutic a neoplasmelor ă testate pentru HR HPV, pentru selec ţionarea celor cervicale intraepiteliale depinde de gradul extensiei la care se face colposcopie, în timp ce pacientele cuş i aspectul citologic al leziunilor. frotiu LSIL sunt investigate direct colposcopic, Un numă r semnificativ de leziuni CIN1 se ţa infecţiei cu HR HPV este prea remit spontan, deci nu este necesar tratamentul lor, deoarece prevalen mare în aceast ă ultimă populaţie (peste 80%) pentru ci doar urmă rirea atentă . Leziunile CIN2ş i CIN3 a servi drept criteriu de selec ţie a cazurilor cu risc necesită tratament pentru prevenirea transformă rii crescut pentru displazie de grad înalt Fig.( 3 ). lor în carcinoame (proces de lung ă durată , însă Biopsia este metoda care stabile ş te cu frecvent în cazul leziunilor de grad înalt). certitudine natura ş i gravitatea unei leziuni Tratamentele standard includ: furnizînd material pentruexamen histopatologic. Există mai multe metode de biopsie în func ţie de Proceduri destructive: rezultatul FBPş i de aspectul colposcopic astfel: − electrocauterizarea; − biopsiaţ intită sub colposcop; − criocauterizarea; − chiuretajul endocervical pentru rezultate FBP − vaporizarea laser CO 2; sugerînd leziuni glandulare; ă. − excizia întregii zone de transformare, LLETZ − electrocoagularea radical (Large Loop Excision of the Transformation Proceduri excizionale: Zone) cu rol biopsicş i terapeutic; − excizia largă a zonei de transformare cu ansa − conizaţ ia: în cazurile cu rezultat FBP sugerînd diatermică (Large loop excizion of the leziune glandular ă sau în cazurile în care transformation zone-LLETZ Fig. ) ( 2); leziunea nu este vizibil ă colposcopic în − conizaţ ia clasică (Fig. 3); totalitate, sau nu este vizibil ă JSC.

Fig. 3. Conizaţie clasică. http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

407/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

423

Neoplaziile intraepiteliale cervicale (CIN)

Fig. 2. LLETZ. −

conizaţia cu laser CO2; conizaţia cu ansa diatermic ă;

− −

conizaţia cu ac diatermic; conizaţia cu bisturiul cu ultrasunete.

−

−

− − −

−

Tratamentul CIN I confirmat biopsic : urmă rire fă ră tratament (FBP, testare HPV la 12 luni, colposcopie); proceduri distructive sau excizionale.

−

leziune recurent ă sau leziune incomplet: proceduri excizionale.

vizibil ă

Urmărire dup ă tratament : FBP +/-colposcopie la 4-6 luni pân ă la obţinerea a 3 citologii negative apoi citologie anual; testare HPV la 6 luni dup ă tratament.

Tratamentul CIN II, III confirmat biopsic: leziune vizibil ă în totalitate: proceduri distructive sau excizionale;

DE REŢINUT: o

o o

o o o

Profilaxia primară a cancerului de col uterin se realizeaz ă în mod eficient prin depistareaşi tratarea în timp util a CIN. CIN este o descriere histologic ă, nu citologică; termenii CIN III şi Cis sunt echivalenţi. FBP este o metodă eficientă de depistare a displaziilor cervicale, obligatoriu de efectuat sistematic. Interpretarea FBP trebuie făcută în sistemul Bethesda. Rezultatele citologice tip ASCUS nu reprezint ă o indicaţie automată pentru colposcopie. Pentru tratarea leziunilor intraepiteliale cervicale de grad mic / vizibile în totalitate se pot folosi procedee distructive, în schimb pentru leziunile de grad înalt / recurente sunt recomandabile proceduri excizionale.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

408/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

5 CANCERUL DE COL UTERIN Cancerul de col reprezint ă a doua cauz ă de morbiditate şi mortalitate în rândul afec ţiunilor cu caracter malign la femeie, în ţările in curs de dezvoltare. Anual apar aproximativ 371000 noi cazuri de cancer de col, cu o mortalitate de 50%. Aproximativ 60% din femeile care dezvolt ă cancer de col in ţarile dezvoltate, fie nu au fost vă zute de un ginecolog niciodat ă , fie nu au mai fă cut un consult ginecologic in ultimii 5 ani. Prevalen ţa cancerului de col este asociat ă cu vârsta, media vârstei de diagnosticare este de 47 ani. Dac ă sub 20 de ani, prevalen ţa cancerului de col este practic 0/100.000 femei, între 20 şi 24 de ani, acesta ajunge la 1.7/100.000 femei şi are un maxim între 45 şi 49 de ani, cu 16.5/100.000 de femei. Doar 10% din neoplasmele de col uterin care apar la femei peste 75 de ani. Factorii de risc implica ţi în apari ţia cancerului de col sunt aceea şi cu cei implica ţi in apari ţia neoplaziei intraepiteliale cervicale (CIN): debut precoce al vie ţii sexuale, parteneri sexuali multipli, multiparitate, infec ţii cu transmitere sexual ă , imunosupresia / HIV, statusul socioeconomic sc ă zut, fumatul. Marea majoritate dintre ace ştia sunt, de fapt, factori de risc sau factori favorizan ţi ai infec ţiei cervicale cu tipuri oncogene HPV . HPV se transmite sexual şi este

CUPRINS o

Definiţie

o

Clasificări clasificare histologic ă căi de diseminare

o

Atitudine diagnostică manifestări clinice stadializare

o

Atitudine terapeutică

o

Cancerul de colşi sarcina

o

o

Prognostic Concluzii

principalul factor determinant al apari ţiei cancerului cervical. Adenocarcinomul de endocol pare a avea o puternic ă legatur ă cu consumul de durat ă al contraceptivelor orale.

I. DEFINIŢIE Cancerul de col reprezint ă o afecţiune malignă a colului uterin, localizat ă la exocolşi/sau endocol, diagnosticul fiind anatomo-patologic, iar tratamentul stabilindu-se in ţiefunc de stadializarea tumoral ă.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

409/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

426

OBSTETRIC

II. CLASIFICĂRI

•

II.1. CLASIFICARE HISTOLOGICĂ •

Din punct de vedere anatomopatologic, cancerul de col uterin se clasific ă în: 1. carcinom epidermoid, exocol (Fig. 1): cu celule mari necheratinizant; cu celule mari cheratinizant; cu celule mici; carcinom mucipar. • • •

•

•

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

extensie direct ă la corpul uterin,vagin, parametre, vezic ă urinară, cavitate peritoneal ă, rect; extensie pe cale limfatic ă prin invazie în staţiile ganglionare, în ordinea: ganglioni ganglioni paracervicali şi parametriali, obturatori (precoce, „ganglionul santinel ă” Leveuf – Godard / Th. Ionescu), ganglioni hipogastrici, ganglioni iliaci externi şi comuni, ganglioni presacra ganglioni paraaortici; ţi, extensie la distan ţa pe cale hematogen ă; cele mai frecvente diseminari seăsesc g in plămâni, ficat şi oase; mai puţin frecvente sunt localizările în intestin, suprarenal ă, splină sau creier.

Cancerul de col uterin (carcinomul scuamos) este considerat un proces malign cu diseminare preponderent limfatică, locoregională. Câteva menţiuni merită făcute în ceea ce priveşte căile de diseminare limfatic ă ale neoplasmului de col. Limfonodulii intra şi extrapelvici erau împărţiţi, clasic, în trei sta ţii, în funcţie de precocitatea disemin ării şi de semnificaţia Fig.1. Carcinom de col cu celule scuamoase, prognostică a invaziei în teritoriul respectiv. În −

bine diferen perle cheratozice ţiat, cuhistologic. – aspect 2. adenocarcinom, endocol: adenocarcinom forma comun ă; adenom malign; mucinos; seros; endometrioid; mezonefroid; adenoid chistic. • • • • • • •

3. forme rare: carcinom adenoscuamos; glassy cell carcinoma; tumori mezenchimale şi carcinosarcom. • • •

4. carcinom anaplazic.

II.2. CLASIFICAREA CĂILOR DE DISEMINARE ALE CANCERULUI DE COL

−

prezent, este folosit ă de împăr ţirea chirurgical în două teritorii, unul mai anterior, abord uzual, şi unul posterior, de risc chirurgical, în funcţie de facilitatea cu care se pot aborda chirurgical limfonodulii respectivi. Corespondenţa dintre cele dou ă clasificări este redată în tabelul I Tabel ( I ); Limfonodulii descri şi clasic ca staţii importante în diseminare cancerului de col se află de-a lungul surselor directe de vascularizaţie ale colului uterin sau la intersecţia curentelor limfatice pelvine; ace şti limfonoduli, cu denumiri clasice care merit ă reţinute, sunt: ganglionul Lucas – Championniere, ganglionul Leveuf – Godard / Th. Ionescu, ganglionul Cuneo – Marcille (vezi tabel II ). De precizat ăc este puţin probabil ăs se identifice un adev ărat limfonodul santinelă pelvin în cazul cancerului de col uterin, din cauza particularităţilor circulaţiei limfatice pelvine, determinate de originea embriologic ă complexă a acesteia.

UTERIN În ordinea frecven ţei şi a precocităţii diseminării, căile de diseminare ale cancerului de col uterin sunt: http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

410/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

427

Cancerul de col uterin

Tabel I Clasificarea grupelor ganglionare intrapelvice.

împăr ţirea clasică staţia I (trigon interiliac)

ganglionii arterei uterine ganglionii iliaci interni, inclusiv obturatori ganglionii iliaci externi ganglionii iliaci comuni ganglioni presacra ţi (promontorieni) ganglioni latero-sacra ţi ganglioni latero-aortici inferiori (intrapelvici) ganglioni periaortocavi ganglioni femurali

staţia II

staţia III (extrapelvici)

clasificarea chirurgicală teritoriu anterior

teritoriu posterior

Sta ţii importante de drenaj limfatic intrapelvic.

Ganglion Lucas Championniere

•

Ganglion Leveuf – Godard / Th. Ionescu

•

•

Ganglion Cuneo - Marcille

Tabel II

ganglionul „propriu al arterei uterine”, la originea arterei uterine din artera hipogastic ă; inconstant „ganglionul obturator”; descris drept ganglionul mijlociu al lan ţului intern iliac extern, se afl ă în fosa obturatoare,şi are legături şi cu sistemul de drenaj iliac extern, dar şi cu cel iliac intern descris drept ganglionul superior al ţului lan mijlociu iliac extern, se află la bifurcaţia arterei iliace comune şi are legături şi cu sistemul de drenaj iliac extern, şi cu cel iliac intern

leziuni macroscopice, cu citologie cervical ă anormal (examen citologic Babe ă ş-Papanicolau III. ATITUDINE DIAGNOSTICĂ anormal) vor urma ca procedur ă de diagnostic III.1. MANIFESTĂRI CLINICE colposcopia cu biopsie direct ă sau, dacă se ţia de diagnostic. Cancerul de col în stadiul incipient esteconsideră necesar, coniza deseori asimptomatic, de aceea screeningulConizaţia este necesară în diagnosticul cancerului sistematic al popula ţiei feminine este foarte microinvaziv, pentru stabilirea cu exactitate a important. Cele mai frecvente simptome pentruprofunzimii invaziei prin examinarea întregii leziuni si a marginilor piesei de coniza ţie; conizaţia care pacientele se adreseaz ă medicului sunt: este, de asemenea, necesar în cazurile în care ă 1. sângerare vaginal ă; examenul citologic evidn celule anormale de ţiază 2. sângerare postcoital ă; tip glandularşi celelalte metode de investigare nu 3. leucoree mucopurulent ă; produc rezultate concludente. Orice canal cervical, 4. durere pelvină mai ales in cazuri avansate. de formă şi dimensiuni anormale, de consisten ţă dur trebuie evaluat prin curetaj endocervical şi Simptome intestinale sau urinare de tipul ă, biopsie direct chiar in absen a unei citologii ă, ţ hematuriei, hematocheziei, fistulelor vezicovaginale sau recto-vaginale sunt mai rar întâlnite,Babeş-Papanicolau care ăs evidenţieze o posibilă neoplazie. ele apărând in stadiile tardive ale bolii. Diagnosticul diferenţial al cancerului de col se face cu urmatoarele afec ţiuni: III.2. DIAGNOSTICUL POZITIVŞI 1. chiste Naboth; DIAGNOSTICUL 2. hiperplazie glandular ă de col; DIFERENŢIAL AL 3. endometrioză; 4. exocervicită; CANCERULUI DE COL 5. şancrul sifilitic; Diagnosticul este confirmat la femeile cu 6. herpesul genital; leziuni vizibile pe col cu ajutorul biopsiei. 7. tuberculoza colului uterin; Pacientele cu simptomatologie prezent ă, dar fără 8. leziuni micotice. http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

411/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

428

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

cancerului la corpul uterin, parametre sau vagin. Întregul vagin trebuie examinat cu aten ţie pentru a nu omite o posibil ă extensie vaginal ă subepitelială. Tuşeul bimanual rectovaginal permite cea mai ăbun explorare a dimensiunilor tumorii şi a implicării parametrelor. Palparea inghinal ă, a hipocondrului drept şi a foselor supraclaviculare au un rol important in depistarea metastazelor.

Fig. 2: Cancer invaziv de col uterin (stadiul I, limitat la col) – aspect colposcopic.

Fig. 4: Carcinom de col cu celule scuamoase, aspect macroscopic. Fig. 3: Carcinom de col cu celule scuamoase, aspect macroscopic.

Analize de laborator Acestea trebuie ăs cuprindă hemoleucograma completă, precum şi testele funcţiei hepatice şi renale.

Markeri tumorali Un numar de markeri serici tumorali au fost III.3. STADIALIZAREA studiaţi pentru utilitatea lor în stabilirea PREOPERATORIE A prognosticului, în monitorizareaăspunsului r la CANCERULUI DE COL tratament, detec ţia recurenţei.Cei mai studia ţi UTERIN markeri sunt: SCC antigen, CEA, CA-125 , ştia au valori crescute în stadiile Confirmarea histologic ă a cancerului invaziv CYFRA21-2. Ace ţii cu privire la invazia de col trebuie urmat ă obligatoriu de o stadializare a avansate, dar nu dau informa ganglionar sau parametrial ă ă. Analiza acestor acestuia, în vederea stabilirii tratamentului de markeri nu se face de rutin . ă elecţie şi a prognosticului. Stadializarea cancerului de col este, prin conven ţie, clinică, Examinări paraclinice şi tehnici de totuşi de mare folos sunt atât procedurile imagistică chirurgicale, câtşi diverse examin ări paracliniceşi Cistoscopiaşi rectoscopia sunt folosite mai tehnici de imagistic ă. ales în stadiurile avansate ale bolii, când se suspicionează invazia locoregional ă, a vezicii sau a Examinarea clinică rectului. Începe printr-un examen local (examen cu Urografia este o metod ă paraclinică eficientă valveşi tuşeu vaginal), pentru a determina extensiaîn depistarea compresiunii la nivelul ureterelor. http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

412/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

429

Cancerul de col uterin

Tomografia computerizat ă şi RMN nu sunt folosite în mod curent pentru stadializarea bolii , şi nu se justifică din punct de vedere al raportului beneficiu/cost. Totu şi, ele aduc informa ţii asupra mărimiişi extensiei tumorii. Limfografia se folose şte rar în eviden ţierea metastazării ganglionare; areun procent crescut de rezultate fals negative.

Tabel 3 Sta dializarea FIGO a cancerului de col.

stadiu 0 stadiu I IA1

Proceduri chirurgicale de evaluare a IA2 invaziei tumorale Deşi stadializarea cancerului cervical este IB1 clinică, stadializareacu ajutorul chirurgiei poate fi IB2 folositoare în stabilirea conduitei terapeutice. Exista doua sisteme clasice de stadializare clinica a cancerului de col: 1. Clasificarea TNM presupune(AJCC) : stadiu II •

•

stadializarea standard pentru toate procesele maligne; stadializarea bolii privit ă ca proces sistemic.

2. Clasificarea clinică FIGO / WHO / UICC presupune: stadializarea acceptat ă prin convenţie internaþională în cazul cancerului de col; stadializarea bolii privit ă ca proces cu evoluţie predominant local ă.

IIA IIB

stadiu III

•

•

ATENŢIE Stadiile FIGO corespund aproximativ cu stadiile T din TNM / AJCC.

IIIA IIIB

stadiu IV IVA

IV. ATITUDINE TERAPEUTICĂ

IVB

carcinom in situ (intraepitel ial) carcinom invaziv strict limitat la cleziune ervix microscopic ă, < 3 mm în profunzime, < 7 mm în suprafa ţă leziune microscopic ă 3 - 5 mm profunzime, < 7 mm în suprafa ţă leziune limitat la cervix, > IA2 ă dar < 4 cm leziune limitat ă la cervix, > 4 cm carcinom invaziv care dep ăşeşte uterul, dar nu se extinde pân ă la pelvin sau 1/3 inf vagin fperetele ără invazia parametrelor cu invazia parametrelor carcinom extins pân ă în 1/3 inferioară vagin / perete pelvin/ ureterohidronefroza fără extensie la perete pelvin extensie la perete pelvin / ureterohidronefroz ă carcinom extins în afara pelvisului invazia dovedit ă histologic a vezicii urinare / rectului metastaze la distan ţă

Trata mentul radiologic Tratamentul cancerului de col este unu l complex, asociind mai multe mijloace terapeutice: Constă în doua metode: iradi ere, chimioterapie, chirurgie. Modalitatea de 1. Brahiterapia , în care sursa deiradiere vine în m ori este asociere a acestor metode de tratament se face in contact direct cu tumora. De ulte primul act terapeuticşi precede interven ţia funcţie de paricularitatea cazului, stadializarea bolii chirurgical ă . Brahiterapia vizeaz ă uterul, precumşi de statusul general al pacientei. Luarea parametreleşi treimea proximal ă a vaginului. deciziei tratamentului care se va aplica este precedată de investigaţiile necesare de stadializare 2. Teleterapia , în care sursa de iradiere este la distanţă faţă de tumoră. Teleterapia se aplica şi de diagnosticul pozitiv al tumorii. pe pelvis, uter, parametre, limfaticele pelvisului. Cele doua metode se pot asocia, Tratamentul chirurgical aplicandu-se succesiv în func ţie de strategia Procedura de baz ă este histerectomia radical ă terapeutica. (limfadenocolpohisterectomia total ă largită) care realizează extirparea uterului, treimea proximal ăa Chimioterapia vaginului, ligamentelor utero-sacrateşi uteroEste o metodă adjuvantă, asociată de obicei cu vezicale, a parametrelor, precumşi statiile ganglionare obturatorii, ureterale, hipogastrice şi radioterapia. Se folose şte de obicei în urmatoarele iliace externe. De obicei metastazele ovariene suntsituaţii: stadiile avansate de boal ă în asociere cu rare, prin urmare se ia în considerareăstrarea p anexelor în cazul femeilor tinere în stadiul incipient radioterapia; al bolii. http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

413/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

414/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

431

Cancerul de col uterin

Complicaţiile tratamentului: Complicaţiile tratamentului can cerului de col uterin sunt prezentate schematic în tabelul 5: T abel 5 Complica ţiile tratamentului cancerului de col uterin. o o o o

Chirurgie leziuni viscerale hemoragie infecţii alte complicaţii: postanestezice dezechilibru electrolitic embolie

o

o

• •

o o

•

o •

pulmonar tromboz ăă venoasă profundă / tromboflebită septică pelvină

o o

Radioterapie greaţă, alterarea stării generale tromboza vaselor mici pelvine, fibroză pelvic cistită, sigmoidit e/ stricturi intestinal ureterale ulceraţii / fistule ale viscerelor pelvine sdr. malabsorbþie l obstructie intestina

V. CANCERUL DE COLŞI SARCINA

Tabel 6

TRIM I

TRIM II

TRIM III

INTRERUPEREA SARCINI I ÎMPREUNĂ CU TRATAMENTULÎN FUNCŢIE DE STADIALIZARE MICĂ CEZARIANĂ + TRATAMENT ÎN FUNC ŢIE DE STADIALIZARE OPERAŢIE CEZARIANĂ ÎN MOMENTUL VIABILIT ĂŢII + TRATAMENT ÎN FUNC ŢIE DE STADIALIZARE

VI. PROGNOSTIC Supravieţuirea pacientelor cu cancer de col se intinde pe o perioad ă de câţiva ani. Pacientele decedează prin complicaţiile metastazelor la distanţă, sau ale extensiei regionale, cu insuficien ţa respiratorie, insuficien ţă renală, hemoragie acut ă, fistule insoţite de infecţii trenante. Prognosticul depinde de stadializarea bolii, statusul general al pacientei precumşi de forma anatomo-patologic ăa neoplasmului de col. Suprevie ţuirea la 5 ani prin tratament corect aplicat şi finalizat este de 80% în

stadiul I, de 50% în stadiul şi II de 30% în stadiul III. Cancerul de col are o inciden ţa de 0,01 Lipsarecurenţei neoplazice la 5 ani este de: 0,05% din totalul na şterilor şi de 0,5 - 2,15% din 95% în stadiulIA1; totalul neoplasmelor de col. Diagnosticul este 90% în stadiulIB1; dificil în stadiile incipiente, motiv pentru care la 80% în stadiulIB2; orice gravidă luată in urmărire în trimestrul I de 73% în stadiulIIA; sarcină ar trebui efectuat examenul citologic Babe ş50% în stadiulIIIA. Papanicolau.Tratamentul difer ă în funcţie de vârsta gestaţională (Tabel 6 ).

DE REŢINUT o o o o

Un rol crucial în stabilirea conduitei terapeutice îl are stadializarea corect ă a bolii. Tratamentul este complex, asociind chirurgia, radioterapia, chimioterapia. În stadiile incipiente prognosticul este favorabil. Toate femeile active sexual trebuieăs efectueze unexamen citologic Babe ş-Papanicolau anual.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

415/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

416/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

434

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

concomitent, diagnosticat în 25% din cazurile de hiperplazie atipic ă.

• • • • •

Criteriile de atipie citologic ă includ: nuclei mari de dimensiuni ş i forme variabile; pierderea polarit ăţ ii nucleare; raport nucleu/citoplasm ă crescut; nucleoli proeminen ţi; cromatină cu aspect de blocuri neregulate, separate de spa ţii clare. Tabel 1 Clasificarea hiperplaziilor endometriale (WHO 1994) Pro-

Tipul de hiperplazie

Caracteristici

Fig.1. Aspect macroscopic polipoid de HE.

gresie spre cancer

Glande cu patern arhitectural regulat: dilatate chistic rotunde sau uş or neregulate Hiperplazia Raport glande/strom ă 1% simplă crescut Mitoze ale celulelor •

•

•

glandulare prezente/absente Atipii citologice absente Glande cu arhitectur ă complexă : spate-înspate, înmugurite, plicaturate Hiperplazia Stromă în cantitate 3% complexă minimă Mitoze ale celulelor glandulare • •

• •

•

•

prezente/absente Atipii citologice absente

Glande cu patern Hiperplazia arhitectural regulat simplă 8% Raport glande/strom ă atipică crescut Celule glandulare atipice •

•

•

Glande cu arhitectur ă Hiperplazia complexă •

Fig.2. Aspect microscopic de hiperplazie simp ă, chistic ă.

Din punct de vedere al terminologiei, denumirile întrebuin ţate în diferite clasific ă ri anterioare creeaz ă confuzii datorit ă utiliză rii a multiplii termeni care desemneaz ă acelaş i aspect histopatologic, dificult ăţ ile de încadrareş i lipsa de consens apă rând în special atunci când se tenteaz ă ţ ţa estimarea neoplazică .potenialului de risc spre degenerescen Dezavantajele clasific ă rii WHO94 constau în reproductibilitatea sc zut , ă ă interpretarea aspectelor microscopice esen ţiale fiind relativ subiectiv ă , ş i în insuficienta direc ţ ionare practic ă spre una dintre opţiunile terapeutice. Astfel, de la adoptarea acestei clasific ă ri, o serie de aspecte de genetic ă moleculară au încercat profilarea unor noi subclase func ţionale ale bolii, iar morfometria computerizat ă , deş i necesită un

•

complex atipică ă •

Strom minimăă în cantitate 29% Celule glandulare atipice

ţiilor echipament greu accesibil institu pe scară largăperformant , s-a dovedit a avea cea mai bun ă valoare predictiv reproductibilitate în ă şi diagnosticul leziunilor premaligne ale endometrului.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

417/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

418/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

436

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

Ă

este recomandat ă de rutină , ci doar în prezen ţa simptomatologiei. Numeroasele dezbateri ale acestei probleme au condus la propunerea evalu ă rii Diagnostic clinic ă rii unor Hiperplaziile de endometru se manifest ă cel ecografice preterapeutice în scopul depist elemente ce ar situa pacienta într-o grup de risc ă mai frecvent prin sânger ă ri uterine anormale: crescut pentru dezvoltarea hiperplaziei atipice. abundente, prelungite sau/ neregulate. şi ş te femeile aflate sub În ceea ce prive Menoragiile sau menometroragiile în substitu ie estrogenic , metoda optim ţ ă ă de depistare premenopauză survin, în majoritatea cazurilor, pe a hiperplaziei sau cancerului endometrial r ă mâne fondul unei hiperplazii care s-a constituit cu mai biopsierea, parametrii ecografici nefiind ăînc mult timp în urm ă , evoluând asimptomatic. ă situaţ ie. Sterilitatea poate fi sau nu asociat ă tubură rilor stabiliţi pentru aceast În cazul regimurilor continue combinate, menstruale. limita preterapeutic de 5mm a grosimii ă Paternul tranzi ţiei spre menopauz ă se ă o valoare predictiv ă a caracterizează prin creş terea intervalului dintre endometriale asigur proceselor proliferative endometriale de 9%, o menstrele care devin progresiv tot mai reduse sensibilitate i o specificitate de 90% i respectiv ş ş cantitativ; evaluarea devine necesar ă ori de câte ori ă negativă de 99%, ceea perioada intermenstrual este mai mică de 21 de 48%, cu o valoare predictiv ă ă ca metodă de ă de spotting, sângerare sau leucoree ce indică ecografia transvaginal zile sau grevat sangvinolentă , menstruaţia durează mai mult de 7 screeningş i triere a pacientelor simptomatice care ă. zile ş i are evoluţie cantitativă ascendentă de la un vor necesita biopsie endometrial ciclu la altul. Diagnostic paraclinic Postmenopauzal, de ş i metroragiile reprezint ă ă este un diagnostic cea mai frecvent ă manifestare a cancerului de 1. Hiperplazia endometrial histopatologic, prelevarea ş i examinarea de endometru, 90% dintre ele se datoreaz ă unei fragmente tisulare fiind absolut necesare. condiţii benigne; hiperplaziile endometriale sunt Biopsia endometrial ă este indicat ă tuturor femeilor responsabile de 5-10% dintre aceste sânger ă ri. cu sângerare uterin anormal în vârstă de peste 35 ă ă Singura sângerare acceptabil ă în postmenopauz ă de ani i celor între 18-35 de ani care asociaz ş ă este aceea survenit ă programat în timpul terapiei ţie hormonal ă. ciclice de substitu sângeră rii prezenţa unor factori de risc. Examenul clinic nu eviden ţiază elemente Evidenţierea de celule glandulare atipice la ş Papanicolau impune de patologice semnificative, corpul uterin putând fiexamenul citologic Babe asemenea investigarea cauzei prin biopsie.ş iDe nu uş or mă rit de volum darş i de dimensiuni normale. ă prezenţa la Uneori pot fi eviden ţ iate condiţii asociate excesului este cunoscut riscul pe care îl implic examenul citologic cervical a celulelor endogen de estrogeni, precum obezitatea, stigmate endometriale de aspect nomal, raportate doar în ale excesului de androgeni observat în sindromul ă ≥ 40 de ani, biopsia ovarelor polichistice, sau mase anexialecazul femeilor cu vârst endometrial r mâne indicat ă ă ă până în momentul reprezentând tumori ovariene secretante de elucid rii semnifica iei lor ( F ig. 3 ). ă ţ estrogeni. Acurateţea diagnostică a biopsiei endometriale III. ATITUDINE DIAGNOSTIC

prin aspiraţie cu pipela Cornier Novac cu canula rezultatele ţ ie sau Femeile asimptomatice nu beneficiaz ă de este de 90-98% în compara ţ ie ş i curetaj uterin sau dup ă screening datorit ă absenţei unei metode fiabile, obţinute prin dilata histerectomie, ceea ce indic acest procedeu ca ă adecvate sub aspectul sensibilit ăţ ii, specificit ăţ ii ş i prim pas în evaluarea unei paciente cu sângerare al costului. Datorită riscului crescut pe care îl implic ă , trei uterină anormală , după excluderea sarcinii. ş i mai situaţii particulare ar solicita includerea într-un 2. Examenul ecografic transabdominal ales cel transvaginal, mult mai sensibil în decelarea program de screening: modific rilor ciclice i patologice endometriale, ă ş prezenţa carcerului colorectal nonpolipozic permit mă surarea endometrului a ă crui grosime ereditar; maximă în ziua 21-22 este de 6-10mm; îngro ş area tratamentul cu Tamoxifen; Screening

ţ estrogenic ă. ă ş i peste terapia de dovedit substitu peste în 15mm la femeiăînridic perioada fertil 4 postmenopauz unei ă suspiciunea De Tamoxifen a mm ş i este ă iecre ş terea sub riscului de dezvoltare la nivelul endometrului aafecţiuni proliferative endometriale. Sensibilitatea hiperplaziei, polipilor, microchisturilor,diagnostică este apreciată la 74-85%. carcinomuluiş i sarcomului, evaluarea ecogafic ă nu http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

419/517

8/15/2019

Hiperplazia endometrial

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă

437

Ultrasonografia transvaginal este în postmenopauz ă ă , care prezint ă risc înalt de controversat indicat ă ca metodă de selecţie în patologie endometrial ă. vederea biopsiei a pacientelor cu sângerare uterin ă

Fig. 3. Managementul Hiperplaziei Endometriale.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

420/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

438

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

Examenul ecografic cu sauă rfă instilaţie de efectuarea histeroscopiei se practic ă un curetaj lichid salin (ultrasonohisterografia) poate diferen uterin biopsic frac ţ ia ţionat, menit ăs evidenţieze prin pacientele cu ţesut endometrial minim a ă ror c examen histopatologic al fragmentelor, orice sângerare se datoreaz ă în perimenopauz ă ciclurilor leziune ar fi putut trece neobservat ă endoscopic. anovulatorii iar în postmenopauz atrofiei 4. Histerografia (HG) este o metod ă ă frecvent ţesut endometrial utilizată ş i în prezent. Indiferent de num ă rul ş i endometriale, de pacientele cu semnificativ, mase polipoide sau colec ţii lichidiene calitatea imaginilor, chiarş i în cazul celor intracavitare, situa considerate sugestive pentru o leziune proliferativ ţii care necesit ă exploră ri ă suplimentare. De i grosimea enometrial 5mm în de endometru (umplere neregulat a cavit ii ş ă≤ ă ăţ postmenopauz ă este larg acceptat ă ca atrofie, uterine cu mucoas ă boselată , margini festonate pe eliminarea indica ţiei de biopsie bazat ă strict pe cliş eul cu cavitate plin ă , aspect de „felie de ş vaiţer” criterii ecografice implic ă un risc considerabil de sau „fagure de miere”, lacune în caz de polipi) rata subdiagnosticare a formelor de cancer cu dezvoltareerorilor de diagnostic este ridicat ă. pe endometru atrofic, a hiperplaziei focale sau hiperplaziei cu grosime endometrial ă ≤ 4mm. Tendinţa actuală este de deplasare a cutoffului grosimii endometriale, astfel încât rata rezultatelor fals negative pentru cancerul endometrial ăs nu depăş ască 0,25-0,5%, procent comparabil cu cel al biopsiei endometriale. Prin urmare, biopsia endometrial ă se impune tuturor pacientelor cu sângerare uterin ă în postmenopauz ă, a că ror grosime endometrial ă mă surată ecografic transvaginal este mai mare sau egal ă cu 4 mm; persistenţa sângeră rii, în special în prezen ţa factorilor de risc, necesit ă efectuarea biopsiei indiferent de rezultatele ecografiei. ă este un procedeu nou, Ecografia endouterin sonda fiind introdus ă în cavitatea uterin ă prin folosirea mediului de distensie. În mod normal, conturul festonat al endometrului nu prezint ă invaginaţiile transfixiante ş i/sau zdrenţuirile neregulate caracteristice leziunilor proliferative. Metoda poate prezenta avantaje în special în aprecierea invaziei miometriale a carcinomului endometrial. 3. Histeroscopia cu biopsieţ intită a zonelor suspecte este indicat ă ori de câte ori hiperplazia ă prin biopsie oarb ă , în atipic a fost diagnosticat toate ăcazurile de hiperplazie în postmenopauz ă şi atunci când biopsia benign se înso e te de ă ţ ş sângerare persistent ă , în vederea excluderii unui carcinom endometrial coexistent. Absenţa criteriilor histeroscopice de diagnostic ş i clasificare a hiperplaziilor endometriale, precum ş i confuziile ce pot fi generate de aspectul endometrului normal în faza secretorie tardiv ă a femeilor în premenopauz ă , sunt motivele pentru care acest procedeu endoscopic nu poate atinge

Fig. 4. Ecografic HE.

Fig. 5. Ecografic HE sub Tamoxifen.

ţea ţdiagnostic ţa efectuă rii ţ ia tumorilor acurate maxim absen 5. Doză rile hormonale, cu excep biopsiilor intite. Înă ceea ceă în prive ş te hiperplaziile secretante de ovar, sunt inutile, nivelurile FSH, LH, focale ş i cancerul endometrial incipient, estradiol, progesteron, SHBG ş i raportul E/P fiind histeroscopia dep ăş eş te sensibilitatea diagnostic ă a deosebit de fluctuante; hiperstimularea estrogenic ă procedeelor oarbe de biopsie. Prin conven ţie, după a endometrului nu se datoreaz cel mai adesea unor ă http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

421/517

8/15/2019

Hiperplazia endometrial

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă

439

concentraţii plasmatice înalte ci unei ţac iuni prelungite neponderate progesteronic. Tabel 5 Diagnosticul paraclinic al hiperplaziei endometriale Explorarea Elemente de diagnostic paraclinic ă Biopsia Modifică ri arhitecturaleş i endometrială citologice caracteristice

Pleiomorfism nuclear Grad 3 Proeminenţă nucleolară Grad 3 Entit ăţile diagnosticului diferen sânger ărilor uterine anormale

ă reproductiv ă Anovulaţia Vârst

Tabel 6 ţial al

Perimenopauz

ă

Anovulaţia Cancerul de Sarcina corp/col uterin Polipii Cancerul de corp/col uterin endometriali Polipii endometriali Fibromul uterin Fibromul uterin Adenomioza Adenomioza Infecţia

Grosime endometru premenopauză / Ultrasonografia postmenopauz ă ≥ 15mm/≥ TAB/TV 4mm Flux crescut ( marker Doppler color malignitate-sensibilitate 40%) Examen Celule ţiile endocrine: ş citologic Babe endometriale/glandulare Disfunc PCOS, afec ţiuni tiroidiene, Menopauz ă Papanicolau atipice adenom hipofizar Umplere neregulat ă , margini Histerografia Diateze hemoragice Atrofia festonate, lacune Medicaţie (agenţi Cancerul de Cavitate neregulat ă, contraceptivi) corp/col uterin mucoasă îngroş ată cu Terapia de proemnenţe, chisturi Boala trofioblastic ă substituţie translucide cu vasculariza ţie gestaţională hormonală fină , arborescentă sau Histeroscopia imagine patognomonic ă de vase în „tirbuş on” asociată unor proliferă ri aberante, IV. PREVEN ŢIE atipice, vegetante, aspect „cerebroid”. Afecţiunile medicale care determin ă anovulaţie cronică ş i tumorile secretante de Doză ri Nerelevante cu excep ţia hormonale tumorilor ovariene secretante estrogeni beneficiaz ă de tratament etiologic; în cazul imposibilit ăţ ii restabilirii ciclurilor ovulatorii, tratamentul progesteronic poate fi utilizat în Diagnostic diferen ţial ă rii hiperplaziei endometriale. Din punct de vedere clinic, cele mai frecventeprevenirea dezvolt În sindromul ovarelor polichistice cauze de sângerare uterin ă anormală în perioada contraceptivele orale furnizeaz ă o doză zilnică de reproductivă , perimenopauz ă ş i postmenopauz ă ă să antagonizeze efectele sunt redate în tabelul urm ă tor, investiga ţiile progesteron capabil suplimentare biopsiei endometriale (Fig3) fiindproliferative ale estrogenilor, inhibând de asemenea indicate în principal în vederea excluderii acestorproducţia ovariană de androgeni prin inhibarea seceţiei gonadotropeş i cresc producţia de SHBG cu entităţ i: ă a concentra ţiei testosteronului Cel mai important element de diagnosticscă derea consecutiv liber. Imposibilitatea administr rii contraceptivelor ă diferenţial îl reprezint ă carcinomul endometrial orale are ca alternativ ă tratamentul continuu sau bine diferenţiat, care este definit de prezen ţa invaziei stromale; criteriile de invazivitate suntintermitent cu progestative, efectele secundare semnificative fiind diminuate prin ajustarea urmă toarele: Infiltrarea neregulat ă a glandelor înso ţ ită de dozelor, schimbarea preparatului sau intervalului de dministrare. reacţie desmoplazic stromal ă ă Scă derea ponderal ă a femeilor obeze prezint ă Patern glandular confluent cu absen ţa stromei interglandulare multiple efecte benefice. Conform metaanalizelor trialurilor Patern papilar extensiv randomizate, suplimentarea terapiei de substitu ţ ie Arhitectură labirintică estrogenică cu minim 12 zile / lun ă de administrare Index arhitectural înalt în ≥ 30% progesteronică are eficacitate similar ă terapiei Patern exofitic papilar fin sau grosier http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

422/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

440

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

continue cu doze mici în prevenirea leziunilornegative importante; eficacitatea este moderat ă şi endometriale. recidevele apar precoce dup ă sistarea tratamentului. Dacă femeia nu are copii pot fi asocia Analogii de GnRH determin ţi ă un status inductori de ovula sub care hiperplazia ţie uneia din urm ă toarele opţ iuni pseudomenopauzal terapeutice: endometrială fă ră atipii, ş i într-un procent mai mic Medroxiprogesteron acetat (MPA) 5-10mg/zi,cea atipică , regresează . Efectul atrofiant ţ ii 12-14 zile/lună ; endometrial este remarcabil, dar intensele reac Norethindrone acetat 5-15mg/zi, 12-14adverse de tipul demineraliz osoase, ă rii zile/lună ; modifică rilor lipidogramei, fenomenelor Progsteron micronizat intravaginal 200mg/zi,vasomotorii, atrofiei marcate a mucoasei vaginale, 12-14 zile/lună ; precum ş i recidivele survenite în câteva luni de la Depot medroxiprogesteron acetat 150mg im,stoparea tratamentului, costul înc ă foarte ridicatş i la 3 luni; contraindicaţia formală de reluare a curelor, nu Dispozitiv intrauterin cu levonorgestrel -recomandă aceş ti compuş i ca tratament hormonal eliberează 15 μ g levonorgestrel/zi. de elecţie în sancţionarea leziunilor proliferative benigneş i de graniţă ale endometrului. V.

ATITUDINE TERAPEUTIC

Ă

Tabel 7 Tratamentul leziunilor proliferative endometrile conform clasific ării WHO94 1. Tratamentul hormonal Clasificare Administrarea progestativelor determin ă Vârst ă Tratament WHO94 regresia hiperplaziei endometriale prin activarea

receptorilor progesteronici, ăsc derea numă rului de receptori pentru estrogeniş i progesteron ş i activarea hidrolazelor cu cre ş terea conversiei HE f ă r ă estradiolului în metabolitulă us mai puţin activ, atipii estrona. Tratamentul cu produ ş i progesteronici este foarte eficient în hiperplazia endometrial ă fă ră ă pe hiperplazia atipii, dar are eficacitate redus Vârst ă atipică . fertil ă Preparatele, dozeleş i durata tratamentului prezintă o largă diversitate, dar factorii esen ţiali în stabilirea regimurilor sunt vârsta pacientei şi HE cu prezenţa atipiei citologice conform clasific ă rii atipii WHO94. După remisiunea constatat ă prin biopsia de control efectuat ă la sfârş itul tratamentului, recurenţele pot fi prevenite prin continuarea administră rii profilactice de progestative, cu HE f ă r ă repetarea biopsiilor la 6-12 luni pe termen nedefinit atipii în cazul hiperplaziei cu atipii. Incidenţa eşecurilor definite prin persisten ţa ş i/sau agravarea hiperplaziei sub tratamentul Menopauz ă progestativ variaz ă după anumite statistici între 030%. Variabilitatea se datoreaz ă heterogenicit ăţ ii seriilor în ceea ce prive HE cu ş te severitatea leziunilor, puterea antiestrogenic atipii ă ş i modul de administrare a preparatului, sensibilitatea individual la progestativ. ă Nivelul recidivelor datorate hiperestrogenemiei necorectat prin aportul ă

MPA 10mg/zi, 12-14 zile/L, 3-6 L; Progsteron micronizat intravaginal 200mg/zi, 12-14 zile/L, 3-6 L; DIU cu levonorgestrel 15 μ g /zi. Megestrol acetat 40mg/zi, continuu, 312L DIU cu levonorgestrel 15 μ g /zi Histerectomie MPA 10mg/zi, continuu/12-14 zile/L, 3-6 L; Norethindrone acetat 15mg/zi, 12-14 zile/L, 3-6L; Histerectomie Megestrol acetat 40mg/zi continuu dac ă reevaluarea indic ă potenţ ial lezional reversibil

ă între 28-65%, factorii de progestativului 2. Tratamentul chirugical prin histerectomie risc fiind HTA,oscileaz obezitatea ş i diabetul. Persisten ţa totală este indicat hiperplaziilor atipice care nu recidivei impune histerectomie total ă. ră spund la tratament medicamentos, neoplaziei Androgenii sintetici (Danazol 400mg/zi, 6endometriale intraepiteliale, cancerului de luni) pot fi utiliza ţi cu precauţie datorită efectelor endometru asociat ş i recidivelor persistente. http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

423/517

8/15/2019

Hiperplazia endometrial

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

ă

441

Histerectomia total Ablaţia de endometru are urm ă se însoţeş te de anexectomie ă toarele bilaterală în cazul prezen ţei tumorilor ovariene indicaţii: secretanteş i la femeile peste 45 de ani cu formele Sângerarea uterin ă anormală , disabilitant ă, de hiperplazie endometrial care afectează stilul de viaţă ; ă descrise anterior. Sângerarea inexplicabil ă sub terapie de substituţie hormonală ; Tabel 8 ţionale; Tratamentul leziunilor proliferative endometriale Eş ecul mijloacelor terapeutice tradi Contraindicaţia tratamentului medical; conform clasific ării EIN Risc crescut de practicare a histerectomiei; Nomenclatura Tratament Prezervarea uterului. EIN Containdicaţiile relative ale abla ţiei Hiperplazie endometriale sunt urm toarele: ă endometrial ă Hormonal Hiperplazia endometrial ă; benign ă, Dismenoreea; reactiv ă Durerea cronic Chirurgical: histerectomie pe ă pelvină ; cale clasică Sindromul premenstrual; Hormonal când se dor Neoplzie ş te Polifibromatoza uterin ă voluminoas ă; endometrial ă menţinerea fertilităţ ii, la femei Uter mă rit de volum cu diametru longitudinal intraepitelial ă vârstnice tarate, sau când al cavităţ ii uterine > 12cm; există contraindicaţii Prolapsul uterin. operatorii. Contraindicaţiile absolute ale abla ţiei Carcinom Chirurgical, conform stadiului endometriale cuprind: endometrial Afecţiuni maligne ale tractului genital (cervicale, uterine, tubare, ovariene); 3. Tratamentul chirurgical prin metoda Dorinţa femeii de prezervare a fertilit ăţ ii; endoscopică Sarcină intrauterină ; Ablaţia endometrului hiperplazic este posibil ă Obţinerea amenoreei, ca scop în sine al pe cale endoscopic ă ş i constituie actualmente, una ţiei; dintre indicaţiile de elecţie ale histeroscopiei interven Boala inflamatorie acut ă pelvină . operatorii. Ablaţia endometrial este definită ca ă Eficienţa intervenţiei creş te prin efectuarea ei eliminarea endometrului în suprafa ţă în faza imediat postmenstrual ă , consecutiv (parţială /totală ) ş i în profunzime (întotdeauna elimină rii mecanice a endometrului prin curetaj sau integral: strat func ţional, strat bazal + 2-3 mm din aspiraţ ie, ori după diminuarea grosimii patul miometrial) utilizând energia termic ă sau endometrului prin utilizarea contraceptivelor orale, rezecţia. Ablaţia parţială de endometru const ă în progestativelor, danazolului sau agoni ş tilor GnRH ablaţia mucoasei uterine pân ă la 1-1,5 cm deasupra în medie 2 luni preoperator. orificiului cervical intern, endometrul istmic La 2 luni de la opera ţ ie se indică practicarea conservat permi ţând hipomenoreea ciclic ă post- unei histeroscopii de control. Efectul tardiv al ă rezecţie. Ablaţia totală de endometru extirp ablaţiei de endometru este amenoreea definitiv ă, endometrul întregii cavit ăţ i uterine, pân ă la orificiul consecinţă a sinechiei totale datorat ă distrugerii cervical intern, antrenând o sinechie total ă (sindrom terapeutice ireversibile a mucoasei uterine. ASHERMAN experimental) cu amenoree Riscul trecerii lichidului de distensie în secundară definitivă . circulaţia sistemică , cu apariţia eventuală a Deş i tehnicile ş i echipamentele sunt diverse, sindromului de hemodilu ţie ş i/sau a edemului principiile de baz ă sunt constante. pulmonar acut reprezint ă o complicaţie important ă Evaluarea preterapeutic presupune o intraoperatorie. Durerile postoperatorii sunt de ă anamneză completă , un examen fizic detailat, regulă minime, iar pierderile sanvinolente pot examen citologic Babe ş Papanicolau, investiga ţ ii persita 3-4 ăsptă mâni postablaţie. imagistice (ultrasonografie, RMN, CT), biopsie 4. Chirurgia laparoscopic ă se poate practica mai ă cu examen histopatologic pentru ales în hiperplaziile rebele la tratamentul medical, endometrial evidenţierea eventualelor leziuni (hiperplazii atipiceasociate cu leziuni displazice cervicale, savere ş i/sau carcinom endometrial) care fibromioame uterine, patologie anexial ă , în care contraindică practicarea endometrectomiei, ş i cel histeroscopia nu ar putea rezolva integral leziunile puţin o histeroscopie diagnostic ă. • • • • • •

•

•

• • •

•

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

424/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

442

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

descoperite. Tehnicile utilizate sunt: histerectomia Morbiditatea poate rezulta din sânger ă ri per celioscopic uterine excesive. ă ş i histerectomia celio-vaginal ă. Din punct de vedere al valorii prognostice, clasificarea EIN este cert superioar ă clasifică rii actual utilizate WHO94, semnalarea prezen ţ ei unor VI. PROGNOSTIC leziuni a că ror progresie spre malignizare este doar ă a o chestiune de timpş i indicarea neechivoc Hiperplazia endometrial ă nu asociază o tratamentului optim, ameliorând considerabil creş tere a mortalităţ ii faţă de populaţia generală , cu prognosticul pe termen lung al hiperplaziei excepţia concomitenţei cancerului endometrial. endometriale în general. DE RE o

o o o o

o o

o

o

ŢINUT

ă reprezint ă un spectru de alter ări morfologice şi biologice Hiperplazia endometrial ă excesiv ă, prelungit ă, necontracarat ă endometriale, determinate de o stimulare estrogenic progesteronic. Prevalen ţa maxim ă a afec ţiunii se situeaz ă în perimenopauz ă. ă este meno/metroragia. Principala manifestare clinic Diagnosticul de certitudine este histopatologic. Clasificarea WHO94: HE poate fi simpl ă/complex ă cu/f ăr ă atipii citologice; atipia citologic ăa celulelor glandulare este caracteristica morfologic ă distinctiv ă care determin ă poten ţialul de progresie al HE c ătre o leziune invaziv ă. Valoarea prognostic ă şi terapeutic ă a clasific ării EIN este superioar ă clasific ării WHO94. Ultrasonografia transvaginal ă este util ă în evaluarea riscului de HE/cancer endometrial la femeile în postmenopauz ă f ăr ă/cu terapie de substitu ţie continu ă combinat ă, dar nu poate ă în vederea excluderii cancerului de endometru. înlocui biopsia endometrial ă în premenopauz ă Histeroscopia şi chiuretajul uterin se impun în cazurile de hiperplazie atipic şi în toate cazurile de hiperplazie cu/f ăr ă atipii în postmenopauz ă. ă HE f ăr ă atipii, Tratamentul medical în principal cu preparate progesteronice se adreseaz ţii chirurgicale. par ţ ial celor cu atipii, restul cazurilor constituind indica

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

425/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

426/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

444

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

Terapia de substitu ţie estrogenic ă în absenţa suplimentă rii progesteronice cre riscul ş te cancerului de endometru de 3,1 pân ă la 15 ori, în Datele epidemiologice au demonstrat existen ţa relaţie directă cu doza ş i durata administr ă rii. aaspectul două forme de cancer endometrial diferite sub Tumorile ovariene estrogeno-secretatnte furnizeaz ă modului de prezentare, etiopatogeniei, acela i exces estrogenic dar sursa este endogen . ş ă evoluţiei ş i al prognosticului. Stimularea estrogenic prelungit în absen ă ă ţa Tabel 1 protec iei progesteronice este mcnismul comun prin ţ Tipurile patogenice de cancer endometrial care atât menarha precoce cât i menopauza tardiv ş ă Tipul I Tipul II contribuie la cre terea inciden ei cancerului ş ţ Cancer endometrial Cancer endometrial endometrial. estrogeno-dependent estrogeno-independent Tamoxifenul este un inhibitor competitiv al Pondere: >85% Pondere: 50% din tumor ă alcă tuită din celule cu mucin ă intracitoplasmatic ă ; arhitectură glandulară bine diferenţiată . 5% din cancerele endometriale Tulpini fibrovasculare tapetate de celule cu atipie marcat ă cu stratificare în mănunchiuri; corpi psammoma frecven ţi; diferenţiere redusă (G înalt), agresivitate marcată, invazie miometrial ă ş i vasculo-limfatic ă cu diseminare precoce. Femei vâstnice cu hipoestrogenemie. 1-5% din cancerele endometriale Frecvent aspect mixt papilar, tubulochistic, glandular ş i solid; celule cu atipie nucleară marcată , citoplasmă abundentă clară sau eozinofilic ă , aspect „înţ intă ”; agresivitate marcat ă , invazie miometrial ă ş i vasculo-limfatic ă cu diseminare precoce, prognostic mai nefavorabil decât al carcinomului seros. Caracteristic la femei vârstnice. 8cm) ale vechii cunoscuţi, screeningul cancerului endometrial nuclasifică ri FIGO. poate fi realizat datorit 2. Datorită posibilităţ ii apariţiei cancerului ă absenţei unui test ă tor, noninvaziv, ieftin, sensibilş i ş i numeroaselor corespunz endometrial pe endometru atrofic specific. Chiar în cadrul popula benigne asociate unor prolifer ţ iei cu risc crescut, aspecte ă ri posibilităţ ile actuale de diagnostic precoce nu potendometriale importante, ăm surarea ecografic ă decela decât cel mult 50% din totalul cazurilor detransvaginală a grosimii endometriale nu se poate cancer. constitui într-un criteriu de diagnostic înalt specific. O categorie special ă este reprezentat ă de Totuş i, doar pe baza acestui parametru, biopsia femeile cu cancer colorectal nonpolipozic ereditar.endometrială se impune tuturor pacientelor cu American Cancer Society recomand ă biopsia sângerare uterin ă în postmenopauz ă , a că ror endometrială anuală tuturor femeilor peste 35 de grosime endometrial ă este ≥ 4 mm. Dimesiunea ani care sunt purt ă toare de muta ţii asociate acestei medie a endometrului calculat ă pe un lot important afecţiuni sau care provin din familii cu muta de paciente diagnosticate cu cancer endometrial a ţii ţie faţă de fost de 20mm, limit ă de la care num ă specifice prezente,transmis sau ăcuautozomal predispozi cancerul colonic dominant, afecţiunilor benigne pare ăs scadă semnificativ,rulîn chiar în absenţa documentă rii ei prin teste genetice. favoarea creş terii celor maligne. Rezultatele acestei recomand Aspecte ecografice de asemenea sugestive ă ri nu au fost comunicate înc sunt iregularităţ ile focale, modificarea aspectului ă , dar evaluarea ultrasonografic ă bianuală a acestor paciente nu s-a dovedit o metod omogen miometrialş i în special zonele difuz sau ă eficientă de screening. Corolarul acestei problemeparţ ial ecogenice, de ş i 10-15% dintre cancerele îl constituie depistarea genetic ă a mutaţiilor endometriale pot fi izoecogene. ră spunză toare de apariţia acestei forme de cancer Estimarea prin ecografie transvaginal ă a colorectal în rândul femeilor cu afectare malign invaziei miometriale ca factor de prognostic ă endometrială , apă rută în special anterior vârstei de preoperator are comparativ cu stadializarea

50 de ani.

operatorie sensibilitate specificitate de 90% respectiv o50% pentruş i oafectarea superficial ă şai miometrului,ş i de 85% ş i respectiv 65% pentru Diagnostic paraclinic 1. Diagnosticul de certitudine este evidentinvazia profund ă , ceea ce reprezint ă o acurateţe histopatologic. superioară doză rii CA 125. http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

430/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

448

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

Aprecierea ultrasonografic a extensiei raportată a avea o acurate ă ţe diagnostic ă de 80-90%, tumorale dincolo de seroas dar prezintă riscul major al disemin ă este relativă ş i ă rii tubare. suplimetar îngreunat Perierea endometrial ă de existenţa unor condi ţii ă sau utilizarea helixului premorbide de tipul fibromatozei sau adenomiozei Milan-Markley sunt metode de biopsie superficial ă uterine. De asemenea, evaluarea invaziei cervicalecu sensibilitate variabil ă între 85-97%, abandonate este grevată de o rată crescută a rezultatelor fals în ultimii ani în favoarea biopsiei endometriale prin negative. aspiraţie. Prin urmare, caracteristicile ultrasonografice Tabel 4 care încearcă să diferenţieze tumorile uterine Explorarea paraclinic ă a cancerului de corp maligne de condi ţiile benigne sunt reprezentate de uterin aspectul ecogenic îngro ş at al endometrului, de Diagnostic Examen histopatologic creş terea în volum ş i tendinţa la retroversie a pozitiv uterului, precum ş i de absenţa haloului Studii genetice moleculare subendometrial; sensibilitatea de diferen ţiere a Marker tumoral CA 125 creş terii fluxului apreciat ă prin examinare Doppler Examen citologic Babe ş color, este de aproximativ 40%. Teste de Papanicolau Ultrasonohisterografia este util ă evidenţierii laborator Evaluarea citologic ă endometrial ă leziunilor polipoide care cresc grosimea endometrului dar pot fi rezecate histeroscopic. Biopsie endometrial ă prin 3. Histerosalpingografia eviden ţiază conturul aspir ţie/curetaj/histeroscopie neregulat al cavit ăţ ii uterine, imagini lacunare Histeroscopie endometriale ş i poate aprecia dup ă unii autori Ultrasonografie 2D, 3D, Doppler invazia miometrial ă , dar prezint ă risc crescut de color, ultrasonohisterografie diseminare neoplazic ă ş i infecţie a cavităţ ii Histerosalpingografie Explor ă ri peritoneale pe cale tubar ă. Tomografie computerizat imagistice ă 4. Evaluarea imagistic ă preoperatorie începe cu o Rezonanţă magnetică nucleară radiografie toracic ă , examinarea CT fiind indicat ă Tomografie cu emisie de doar în cazul în care exist ă suspiciunea extensiei pozitroni ă faptului că este Tehnici extrapelvine a bolii. Datorit Laparoscopie scumpă ş i are valoare predictiv ă redusă în Laparotomie exploratorie chirurgicale aprecierea invaziei limfatice, miometrialeş i cervicale, computer tomografia este înlocuit ă cu Diagnostic diferen ţial rezonanţa magnetică nucleară cu contrast sporit Plecând de la faptulăcdeş i sângerarea uterin ă care pare să fie ce mai bună metodă radiologică de în postmenopauz ă este cea mai frecvent ă evaluare a invaziei miometriale, comparabil ă cu manifestare a cancerului endometrial dar numai examinarea macroscopic ă directă ; rata rezultatelor 10%, maxim 20% dintre pacientele cu aceast ă fals negative situat ă între 1-10% nu permite simptomatologie ascund un proces proliferativ înlocuirea stadializ ă rii chirurgicale complete cu malign uterin, diagnosticul diferen ţial capă tă o rezultatele acestei explor ă ri. pondere deosebit ă. ă cauză de sângerare uterin ă Nivelulînseric al CAfertil 125, normale Cea mai frecvent 355. UI/ml perioada 15 UI/ml în 50% cre ş tere solidă nonscuamoas ă. categorie de vârst ă , crescând riscul manevrelor diagnostice necesare. Clasificarea R •

ă Absenţa sau prezenţa tumorii reziduale dup tratament este descris ă prin simbolul R. Defini ţiile clasifică rii R sunt urmă toarele: VII. STADIALIZARE RX Prezenţa tumorii reziduale nu poate fi evaluat ă; Definiţiile categoriilor T, Nş i M (conform R0 Fă ră tumoră reziduală ; American Joint Committee on Cancer) corespund R1 Tumoră reziduală microscopic;. stadiilor FIGO 1988. R2 Tumoră reziduală macroscopic. Clasificarea se aplic ă carcinoamelor ş i tumorilor mezodermale mixte maligne, fiind necesară verificarea histologic ă anterioară , cu subdivizarea carcinoamelor dup VIII.FACTORI DE PROGNOSTIC ă tipul histologicş i grad. Dignosticul trebuie ă s se bazeze pe examinarea specimenelor prelevate prin biopsie Stadiul bolii reprezint ă cel mai important endometrială . factor de prognostic al supravie ţuirii: stadiile I A, Procedurile pentru stabilirea categoriilor T, NB, ş i C supravieţuiesc la 5 ani în propor ţie de ş i M sunt urm ă toarele: 88,9%, 90,0%ş i respectiv 80,7%; stadiul II are o Categoriile T - examen fizicş i imagistic rată de supravieţuire de 95% la 1 an, 79,9%ş i inclusiv urografieş i cistoscopie; 72,3% pentru substadiile A ş i B la 5 ani; în stadiul III suprvie uirea la 1 an variaz ţ ă între 86,5-88,4%, Categoriile N - examen fizicş i imagistic iar la 5 ani între 51,1-63,4%; supravie ţ uirea la 1 an inclusiv urografie; a stadiului IV nu dep ăş eş te 50% pentru a sc ă dea la Categoriile M - examen fizic ş i imagistic. 17,2-19,9 la 5 ani. Stadiile FIGO se bazeaz ă pe stadializarea ă cu ţialfactori chirurgicală care presupune histerectomia total Ală turi de stadiul bolii, o seriea de concur pacientelor ă la stabilirea duratei de via ţă anexectomie bilateral ă ; stadiile TNM se bazeaz ă pe cu cancer endometrial, ponderea lor final ă fiind clasificarea clinic ă ş i/sau anatomopatologic ă. variabilă ş i încă evaluată . Valoarea utiliză rii Subsitusuri anatomice: markerilor moleculari corobora ţi cu elementele Istm uterin; •

•

•

•

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

432/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

450

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

clinice ş i patologice const ă în posibilitatea adjuvantă postoperatorie le aduce beneficiul optim selectă rii pacientelor cu risc înaltă rora c terapia (Tabel 8 ). Tabel 5 Definirea categoriilor T,N,M

N - Ganglioni limfatici regionali ţi NX Ggl. limfatici regionali nu pot fi evalua N0 Ggl. limfatici regionaliă rfă metastaze N1 Ggl. limfatici regionali cu metastaze

Stadializ ările FIGO CATEGORII STADII FIGO TNM

STADIUL O STADIUL I Stadiul IA Stadiul IB Stadiul IC

STADIUL II Stadiul IIA Stadiul IIB

STADIUL III Stadiul IIIA Stadiul IIIB Stadiul IIIC

M - Metastaze la distan ţă ţă nu pot fi evaluate MX Metastazele la distan M0 ăFră metastaze la distan ţă M1 Metastaze la distan ţă

şi TNM în cancerul de corp uterin;

T - Tumora primar

Tabel 6

ă

TX T0

Tumora primar ă nu poate fi evaluat ă Fă ră tumoră primară

Tis T1 T1a T1b T1c T2 T2a T2b

in situ (carcinom preinvaziv) Carcinom Tumor ă limitată la corpul uterului Tumoră limitată la endometru Tumora invadeaz ă mai puţin de ½ din miometru Tumora invadeaz ă ½ sau mai mult din miometru Tumora invadeaz ă colul dar nu se extinde dincolo de uter Afectare limitat ă la glandele endocervicale Invazie stromal ă cervicală Extindere local ă ş i/sau regional ă aş a cum se specific ă în T3a,b, N1 i FIGO IIIA,B,C de mai jos ş Tumora invadeaz ă seroasa ş i/sau anexa (extensie direct ă sau metastază ) ş i/sau citologie peritoneal ă pozitivă Invazie vaginal ă (extensie direct ă sau metastaz ă) Metastaze în ganglionii limfatici pelvini ş i/sau paraaortici Tumora invadeaz ă mucoasa vezicii urinareş i/sau mucoasa intestinală Not ă: prezenţa edemului bulos nu este suficient ă pentru clasificarea unei tumari la T4. Leziunea trebuie confirmat ă prin biopsie. Metastaze la distan ţă (exclusiv metastazele la vagin, seroasa pelvin ă sau anexă ) inclusiv la nivelul ganglionilor intra-abdominaliţii(al decât para-aortici)ş i/sau inghinali

T3ş i/sau N1 T3a T3b N1

STADIUL IVA

T4

STADIUL IVB

M1

ă caă pacientele Not recomand în stadiul Iă rora castfel: li se ă: FIGOă(2001) administreaz radioterapie primar să fie clasificate clinic

Stadiul I: Tumoră limitată la corpul uterin Stadiul IA : Lungimea cavit ăţ ii uterine≤ 8 cm Lungimea cavit Stadiul IB: ăţ ii uterine > 8 cm

Tabel 7 Stadializare TNM

Stadiul 0 Stadiul I Stadiul IA

Tis T1 T1a

N0 N0 N0

M0 M0 M0

Stadiul Stadiul IB IC Stadiul IIA Stadiul IIB Stadiul IIIA

T1b T1c T2a T2b T3a

N0 N0 N0 N0 N0

M0 M0 M0 M0 M0

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

433/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

451

Cancerul de corp uterin

Stadiul IIIB Stadiul IIIC Stadiul IVA Stadiul IVB

Factori de prognostic

Stadiul

Tipul histologic

Gradul histologic

Vârsta

Invazia miometrial ă

Invazia spa ţiului vasculolimfatic Extensia la istm-cervix Invazia anexial ă

Metastazarea ganglionar ă

Tumora intraperitoneal ă Dimensiunea tumoal ă

Citologia peritoneal ă pozitiv ă

Statusul receptorilor hormonali Amplificarea/sc ă derea expresiei genice

T3b T1,T2,T3 T4 Orice T

N0 N1 Orice N Orice N

Principalii factori de prognostic în cancerul endometrial Caracteristici Cel mai important factor prognostic; supravie ţuiea

M0 M0 M0 M1 Tabel 8

la 5 ani a stadiului I este 90%, iar a stadiului IV de 17%. Tipurile nonedometrioide reprezint ă 10% din cancerele endometriale ş i au risc crescut de recidiv ă ş i metastazare chiar în absen ţ a invaziei miometriale; datorită acestui risc, în toate cazurile de tumori seroase ş i cu celule clare se indică limfadenectomiaş i omentectomia. Cel mai important factor de prognostic al recuren ţ ei, G3 având o probabilitate de 5 ori mai mare de recidiv ă comparativ cu G1. Se coreleaz ă cu metastazarea ă , extensia extrauterin ş i influenţ ează major supravie ganglionar Femeile tinere au prognostic ămai bun decât cele peste 70ţuirea. de ani. Sc ă derea duratei de supravie ţuire la pacientele vârstnice, datorat ă stadiilor avansate, ratei crescute de invazie miometrial ă profundă ş i recidivă , este explicat ă de incidenţ a crescută a tumorilor G3ş i a tipurilor histologice agresive; vârsta nu pare să fie un factor de prognostic independent. Diseminarea limfatic ă creş te cu invazia jum ă tăţ ii externe a miometrului care astfel se coreleaz ă cu metastazarea ganglionar ă , extensia extrauterin ă ş i rata de recidivă . Între absenţa invazieiş i invazia profund ă supravieţuirea la 5 ani scade de la 90% la 60%. Cel mai sensibil indicator al efectului gradului de invazie este limita de 5mmţăfade suprafaţ a seroasă ş i invazia miometrial ă , creş te rata de Factor de gradul tumorii recidivă dependent de supravie ş i scade durata ţuire. Localizarea istmic ă cu extensie spre cervix comparativ cu localizarea fundic ă creş te riscul de boal ă extrauterină , metastazare ganglionar ă ş i recidivă . Factor de prognostic nefavorabil prin asocierea frecvent ă a altor factori ce determină un risc crescut de recidiv ă. Factor de prognostic esen ţial pentru stadiile incipiente; cre ş te de 6 ori riscul recurenţei ş i scade rata de supravie ţuire la 5 ani cu peste 50%. În stadiul I 10% prezintă metastaze ale ganglionilor pelvini ş i 6% metastaze ale ganglionilor paraaortici, iar în stadiul II 36% au ganglioni limfatici pozitivi. Metastazarea ganglionilor paraaortici are importan ţă prognostică majoră . ţa boal ă rii ganglionare; Factor de prognostic asociat cu prezen metastaz rata recurenţelor creş te de 5 ori la pacientele cu ă extrauterin ă. Metastazele ganglionare sunt prezente la 15% din cazurile cu tumori ≤ 2cm ş i la 35 % din cazurile cu cavitate uterin ă ocupată , supravieţuirea la 5 ani scă zând cu creş terea diametrului tumoral. Semnificaţie controversat ă . Creş te rata recidivelorş i scade rata supravie ţ uirii în cazul bolii extinse dincolo de uter sau în prezen ţa altor factori de prognostic nefavorabil cu care se asociaz ă frecvent, nefiind considerat ă factor independent. Absenţ a receptorilor pentru progesteron se coreleaz ă cu prezenţa metastazelor limfatice. Absen ţa receptorilor estrogenici este predictiv ă pentru recuren ţă . ţa unuia sau şde Prezen tipuri de receptori tumorali, i înstadiul special a celor progesteronici, cre rata de supravie independent bolii, chiar ş teambelor ţuire în prezenţa metastazelor. Supraexpresia HER-2/neu se coreleaz ă cu boala metastatic ă ş i cu reducerea supravieţuirii independent de progresia bolii.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

434/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

452

OBSTETRIC

Ploidia ADN Markeri ai prolifer ă rii

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

Supraexpresia oncogenei K-ras Supraexpresia p53 este asociat ă tipului histologic seros, stadiului tumoral avansatş i creş te indicele de recuren ţă . Scă derea expresiei proteinei nucleare p16 se asociaz ă cu activitatea proliferativă intensă ş i caracterul biologic agresiv. Abenţa expresiei genei PTEN se asociaz ă cu creş terea ratei de metastazare. ă cu stadiul tumoral avansat, absen ţa diferenţierii, Aneuploidia se coreleaz profunzimea invaziei miometriale, recuren ţa ş i progresia bolii. > 9% fracţie fază S se asociază cu creş terea riscului de recuren ţă ş i cu scă derea ratei de supravie ţuire.

4. Evaluarea staţiilor limfatice regionale/limfadenectomia. Statusul ganglionilor limfatici pelviniş i Chirurgia de stadializare şi terapeutic ă paraaortici are importan ţă majoră în decizia 1. Evaluarea citologiei peritoneale terapeutică , motiv pentru care, luând în considerare ş ţ De i semnifica ia citologiei peritoneale este ş i potenţialele riscuri, biopsia, excizia selectiv ă sau încă disputată , lichidul peritoneal sau în absen ţa limfadenectomia trebuiesc efectuate de ginecologi acestuia, lichidul de lavaj peritoneal, trebuie oncologi experimenta ţi în urmă toarele situa ţii colectat imediat dup ă deschiderea cavit ăţ ii considerate cu risc crescut de invazie ganglionar : ă peritoneale, în vederea examenului citologic. Histologie tumoral ă de grad înalt, tip seros sau 2. Inspecţia întregului abdomen trebuieă cuprind s ă cu celule clare; diafragmul, ficatul, epiploonul, anexele şi peritoneul, Invazie miometrial ă ≥ 50%; cu biopsierea sau excizia ariilor suspecte. Tumor cu diametru > 2cm; ă 3. Intervenţia terapeutică de elecţie este Extensie la segmentul uterin inferior sau histerectomia total ă extrafascial ă însoţită de cervix; anexectomie bilateral ă în vederea excluderii Extensie anexial ă sau pelvină ; principalei sursei estrogenice, a poten ţialelor Ganglioni limfatici ămriţ i de volum. micrometastazeş i a cancerelor primare sincrone O serie de autori recomand ă explorarea ovariene (5% din cancerele endometriale ş i 10% limfatic regional a tuturor pacientelor deoarece ă ă din cele ovariene, abordarea terapeutic ă corespunzând stadiului fiec ă reia dintre tumori). consideră că evaluarea intraoperatorie a gradului tumoral ş i a invaziei miometriale nu au acurate ţea Manipularea uterin ă minimă , ligatura trompelorş i necesar aprecierii corecte a riscului. Deoarece mai ă ligatura înaltă a pediculilor lomboovarieni sunt pu in de 10% dintre cazurile cu metastaze limfatice ţ reguli primare de limitare a metastaz ă rii. prezint ă afectare ganglionar ă masivă , palparea nu Evaluarea extensiei bolii se realizeaz ă este o metod acceptabil de evaluare a invaziei ă ă intraoperator prin deschiderea piesei excizate, ganglionare. aprecierea macroscopic ă a invaziei miometriale ă limfadenectomia profunde având o sensibilitate, specificitate, valoare Numeroase centre practic predictivă pozitivă ş i negativă de 73, 93, 85 ş i selectivă cu excizia tuturor ganglionilor ăm riţi de ţi; în cazul aspectului normal respectiv 86%, urmând ca examenul histopatologicvolum sau suspec ă biopsierea sta ţiilor regionale. al secţiunilor celei mai profunde arii de invazie ă s ganglionar se practic Tendin a actual este practicarea de rutin ţ ă ă a aducă elemente noi. limfadenectomiei pelvine cu disec ie extins la ţ ă In stadiile avansate este necesar ă aprecierea ă în locul exciziei extensiei extrauterine ş i îndepă rtă rii masei ganglionii paraaortici, preferat ganglionare selective, dar aceast ă decizie este tumorale, în cazuri selectate, citoreduc ţia optimă par ial dependent de patologia asociat ţ ă ă (masă tumorală reziduală < 2cm) adiţ ională ă procedură histerectomiei având efecte pozitive certe asuprapreexistentă ş i de mă sura în care aceast poate influen a tratamentul postoperator prin ţ duratei de supravie ţ uire. limitarea radioterapiei adjuvante. Histerectomia pe cale vaginal ă combinată cu ă poate constitui o limfadenectomia laparoscopic Radioterapia alternativă acceptabilă în absenţa aderenţelor, la consecutiv intervenţ iei ă pacientele obeze cu status medical precar sau cu Radioterapia chirurgicale a devenit cea mai practicat ă metodă de prolaps uterovaginal avansat, preferabil în stadiu I, tratament a cancerului endometrial în stadiu cu tumori bine diferen ţiate. IX. ATITUDINE TERAPEUTIC

Ă

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

435/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

453

Cancerul de corp uterin

precoce, deci a majorit ăţ ii cazurilor diagnosticate. administrarea preparatelor progesteronice cu De asemenea este indicat ă ca metodă principală de intenţia de reducerii riscului de recidiv ă. tratament a cazurilor care nu pot beneficia deEficacitatea administr ă rii postoperatorii este îns ă intervenţ ie chirurgicală . limitată , fiind indicate în cazurile cu citologie 1. Iradierea pre- sau postoperatorie cu radiu aperitoneală pozitivă fă ră alte semne de extensie a domului vaginal, scade semnificativ rata recuren ţelor bolii în afara uteruluiş i în tratamentul bolii şi ş te prezervarea vaginale la pacientele cu tumori limitate la uter recurente. Stadiul Ia G1 când se dore creşte supravieţuirea la 5 ani. Indica indică de asemenea utilizarea ţiile iradierii fertilităţ ii domului vaginal sunt urm progestativelor; administrarea se poate face oral sau ă toarele: Stadiul Ia G3; parenteral, durata minim ă a tratamentului fiind de 3 Stadiul Ib G1-2; luni. In acelaş i scop au fost folosi ţi ş i agoniş tii de Stadiul IIa ăfră invazie miometrial GnRH, dar experien ă profundă . ţa este prea redus ă pentru a se Reacţii adverse: stenoz ă vaginală , dispareunie. putea emite concluzii. Recomandarea general ă este 2. Iradierea extern de efectuare a histerectomiei totale cu anexectomie ă a pelvisului efectuat ă postoperator scade riscul recuren în bilaterală după naş tere, chiar în cazurile ţelor urmă toarele situaţii: demonstrate de regresie tumoral ă. tumori limitate la uter cu risc crescut de ă (G3, ă în Chimioterapia este în general ineficient metastazare ganglionar invazie miometrială profundă , dimensiuni >2cm, cazul cancerului endometrial. invazia spaţiului vasculolimfatic); Chimioterapia adjuvant ă cu paclitaxel ş i afectare cervical carboplatin se adreseaz tumorilor ă; ă metastazare ganglionar nonendometrioide, seroase ă; ş i cu celule clare, având estensie tumoral citologie peritoneal ă pelvină . ă pozitivă . Deş i necesitatea iradierii intracavitare în cazurile care nu pot beneficia de interven Indicaţiile tratamentului postoperator depind ţie chirurgicală este dovedită , radioterapia extern de riscul estimat al bolii recurente, risc bazat pe ă poate fi utilizat ă ca unică metodă de tratament cu stadiul chirurgical, pe gradul tumoral ş i pe tipul urmă toarele indicaţii: histogic (Tabel 9 ). ă; extensie cervical diseminare extrauterin ă pelvină ; ganglioni limfatici pozitivi; invazie miometrial ă profundă ; tumori G3 cu tendin ţă cunoscută la invazie miometrială profundă metastazare şi ganglionară . Stadiul II inoperabil este tratat de obicei cu iradiere extern asociată cu 1-2 inserţii ă intracavitare. Reacţii adverse: obstruc ţii ş i fistule intestinale,

Tabel 9 Grupele de risc pentru persisten ţa/recuren ţa cancerului endometrial Grupa de Grupa de risc Grupa de risc risc sc ăzut intermediar înalt

Stadiul Ia, G 1-2 Tumoră

Stadiul Ia, Ib, Ic G1-3 Stadiul IIa, IIb G1-3

Stadiul III G1-G3 Stadiul IV G1-G3

Extensie istm- Extensie istmă radică , fistule vezicale. ă cistit limitat cervix cervix 3. Iradierea cu câmp extins este destinat ă fundic ganglionilor paraaortici pozitivi. Invazia Invazia Invazia 4. Iradierea abdominal ă totală este indicat ă spaţiului spaţiului spaţiului stadiilor IIIş i IV; vasculolimfa vasculolimfatic vasculolimfati tumorilor seroase sau mixte cu tendin ţă la tic absentă absentă c prezentă recurenţe în abdomenul superior. Metastaze Reacţii adverse: vă rsă turi ş i diaree severe, Metastaze Metastaze ganglionare, toxicitate hematologic ă , ocluzia intestinului sub ţire, ganglionare ganglionare anexiale sau diaree cronică . pelvine absente absente Nu se indică pacientelor cu tumor ă reziduală prezente ă. masivă intraperitoneal

Pentru pacientele care întrunesc toate criteriile grupei de risc redus stadializarea chirurgical ă progesteronici în complet cu evaluarea corespunztoare a ă ă majoritatea tumorilor endometriale ar justificaganglionilor regionali reprezint abordarea ă Terapia hormonal ă Prezenţa receptorilor

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

436/517

8/15/2019

454

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

terapeutică optimă ; iradierea presau tumori cu cea a cancerului ovarian, dar studiile care postoperatorie, precum ş i utilizarea agen ţilor au evaluat utilitatea acestei terapii în asociere sau chimioterapici sistemici sau hormonali, nu suntnu cu radioterapia, nu au furnizat rezultate justificate. Rata de recuren ţă la 5 ani este de maxim relevante. 7% ş i radioterapia poate rezolva aceste cazuri. Tratamentul bolii recurente se poate face cu Tratamentul adjuvant al grupei de risc preparate progesteronice, dintre care megestrol ă în evaluare. Recomandarea de acetat 160-320mg/zi pare a fi cea mai bun ă alegere, intermediar este înc principiu const ă în administrarea radioterapiei de deş i durata beneficiului este limitat ă la 4 luni cu o rutină la aceste paciente, dar persist ă controversele supravieţuire medie de 10 luni de la instituirea în privinţa avantajelor oferite de iradierea extern terapiei. Utilizarea Tamoxifenului asociat sau nu ă comparativ cu brahiterapia, precum ş i în ceea ce progestativelor în boala recurent ă sau avansat ă nu priveş te momentul administr ă rii ei faţă de s-a dovedit a avea eficacitate superioar ă momentul practic ă rii histerectomiei totale cu administră rii de progesteron. Dintre asocierile anexectomie bilateral chimioterapice, doxorubicina + ciclofosfamida+ ă ş i limfadenectomie pelvin ă bilaterală . În general în stadiul I se consider paclitaxel pare ăs dea cele mai bune rezultate şde i ă suficientă brahiterapia postoperatorie. Stadiile şIIa i rata de ră spuns ş i durata de supravie ţuire IIb beneficiază de asocierea celor dou ă metode asimptomatic ă nu depăş esc 57% ş i respectiv 8,3 ş i majoritatea studiilor au luni. În ceea ce prive ş te recurenţele locale, preo- sau postperator, de demonstrat ăc radioterapia postoperatorie scade reintervenţia chirurgicală a avut rezultate optime semnificativ rata recuren ţ elor vaginaleş i pelvine atunci când pacienta nu a primit radioterapie dar nu îmbună tăţ eş te supravieţuirea, crescând anterioară . Recidivele localizate beneficiaz ă , cu suplimentar morbiditatea în special prin afectarearezultate foarte bune, de radioterapie. tractului intestinale; practic, ambele tipuri de terapie combinat ă au rezultate comparabile, abordarea chirurgical ă iniţială asigurând o X. MONITORIZAREA stadializare preterapeutic ă corespunză toare. POTTERAPEUTIC Ă Grupa de risc înalt con ţine în principiu stadiile III ş i IV. Ori de câte ori este posibil, histerectomia Recurenţele cancerului endometrial apar în ă cu anexectomie bilateral ă trebuie efectuat ă, ţ ie de 75-95%. total primii 3 ani în propor citoreducţia până la stadiu microscopic crescând Supravegherea clinic ă este centrat ă asupra semnificativ durata de supravie ţuire. Terapia ă rii vaginale, adjuvantă se adresează metastazelor ganglionare apariţ iei simptomelor de tipul sânger durerilor abdominale sau pelvine, sc ă derii pelvine ş i paraaortice, extensiei tumorale la anex ă, ponderale. seroasă , vagin ş i tumorilor de grad histologic înalt. Examinarea fizic ă trebuie să se facă la fiecare Brahiterapia, iradiarea extern ă a pelvisului sau 3-6 luni timp de 2 ani, apoi anual. întregului abdomen reduc rata recuren ţelor localeş i Dozarea CA 125 se repet ă la fiecare vizit ă, ameliorează supravieţ uirea. Chimioterapia ca unic ă ă. metodă adjuvantă nu pare să fie eficientă în dacă s-a efectuat determinarea preterapeutic Examenul citologic vaginal se efectueaz ă la 6 controlul locoregional al bolii, dar asocierea ei cu luni timp de 2 ani, apoi anual. ă a fi evaluat ă. ţie estrogenic ă este încă radioterapia postoperatorie urmeaz Terapia de substitu Tumorile endometriale papilare seroase ş i cu celule dezb ă tută , dar în principiu pareă snu crească riscul clare sunt considerate cu risc înalt histologic ş i mai de recurenţă al cancerului endometrial. mult de jumă tate dintre ele se prezint ă în stadiile III Recomandă rile interesează cazurile încadrate în ş i IV. Abordarea lor terapeutic ă este diferită , categoria de risc redus, terapia fiind început ă procedura de stadializare fiind similar ă cu a imediat dup ă intervenţia chirurgical ă sau la 6-12 cancerului ovarian; limfadenectomia sistematic ă luni după tratamentul adjuvant dac ă acesta se este recomandat ă în scop diagnostic, terapeutic şi impune. prognostic, cel mai important factor predictor al duratei de supravie ţuire fiind masa tumorii reziduale. Iradierea postoperatorie este indicat ă SARCOMUL UTERIN ş ş tumorilor în stadii Ib, Ic i II rezecate i stadiilor III ş i IV după citoreducţie adecvată , deş i există studii Sarcoamele uterine sunt tumori primare de care contestă utilitatea radioterapiei în stadiul I al origine mezodermal caracterizate printr-o ă tumorilor seroase. Chimioterapia este recomandat ă deosebit agresivitate biologic ă ă. în baza asemă nă rii evoluţiei biologice a acestor http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

437/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

455

Cancerul de corp uterin

Incidenţa este în general redus ă , reprezentând I. CLASIFICARE 2-6% dintre tumorile maligne uterine, dar riscul dezvoltă rii lor creş te de aproximativ 6 oriş i se Cele mai frecvente tipuri histopatologice sunt menţine 10-20 de ani dup ă iradierea extern ă a sarcomul endometrial stomal, leiomiosarcomul şi pelvisului în scop terapeutic. tumora malign ă müleriană mixtă care împreun ă Tumori cu malignitate extrem ă , sarcoamele acoperă 95% dintre cazurile de sarcom uterin; uterine diferă din punct de vedere al caracteristicile clinicopatologice ale acestor tumori diagnosticului, evolu ţiei clinice, disemin ă rii ş i sunt redate întabelul 11 . implicit al tratamentului, de tumorile maligne endometriale. Clasificarea histopatologic ă a sarcoamelor uterine Omolog

Tipul Pur

Leiomiosarcom Sarcom stromal Sarcom stromal cu mioz ă stromală endolimfatică Sarcom endometrial stromal Carcinosarcom

Mixt

Clasificarea clinicopatologic Clasa histologic

ă

ăa

Tabel 10 Heterolog

Rabdomiosarcom Condrosarcom Osteosarcom Liposarcom Sarcom mezodermal mixt Tabel 11

sarcoamelor uterine frecvente Caracteristici

40% dintre sarcoamele uterine; 0,3-0,8% din leiomioamele uterine degenereaz ă sarcomatos. Incidenţa maximă : 43-53 ani, 4-8% postiradiere pelvin ă. Macroscopic: tumor ă difuză , neîncapsulat ă , prost delimitat ă , cerebroidă , galbenş ie cu zone ş i necrotice. cenu degenerate chistic, Microscopic: num estehemoragice indicatorul principal al poten ă rul de mitoze ţialului malign; alţ i indicatori histologici de prognostic nefavorabil sunt anaplazia ş i invazia vaselor sangvine. Variante clinico-patologice: Leiomiomatoza intravenoas ă : dezvoltare histologic ă benignă a musculaturii netede în sistemul venos parauterin sub stimul estrogenic. Prognostic favorabil dar cu recidive locale posibile ş i decese prin extensie la nivelul venei cave inferioare sau metastaze cardiace. Leiomiomul benign metastazant: tumor ă benignă cu potenţial de metastazare benignă ganglionară ş i pulmonară sub stimul estrogenic. •

Leiomiosarcomul

•

•

ă a musculaturii ă , cudecelule Leiomioblastomul : tumor netede epitelioid sau prolifer Predomin cu aspect meziclare sau ă ri plexiforme. ă celulele rotunde ăgr cordoane. Prognostic favorabil. Leiomiomatoza peritoneal ă diseminată : tumori benigne deţesut muscular neted pe suprafa ţa peritoneal ă la femei de 30-40 ani gravide sau cu sarcin ă recentă în antecedente, care au folosit COC perioade lungi. Prognostic favorabil. Leiomiosarcomul mixoid: tumor ă cu stromă mixomatoas ă , aspect gelatinosş i margine aparent circumscris ă , rată mitotică redusă dar potenţial invaziv înaltş i prognostic infaust. 15% dintre sarcoamele uterine; Incidenţa maximă : 45-50 ani. •

•

Sarcomul endometrial stromal

ă rittumoral Macroscopic: uter m de volum cu alb-gri/galben, prelungiri elastice vermiculare în venele pelvine, conţinând moale, cu necroze ţesut ş i hemoragii. Microscopic: celule asem ă nă toare stromei endometriale cu mitoze ş i atipii citologice în grad variabil func ţie de care se diferen ţiază : Nodul endometrial stromală rfă potenţial malign; •

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

438/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

456

OBSTETRIC

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

Sarcom stromal cu mioz ă endolimfatic ă cu potenţ ial malign sc ă zut/intermediar Sarcom stromal cu poten ţial malign înalt. 40% dintre sarcoamele uterine; Incidenţa maximă : 60 ani, afro-americane, obezitate, DZ, HTA asociate, 7-37% postiradiere pelvin ă • •

Tumora malign ă mülerian ă mixt ă

ă voluminoas ă cu tumoral ă şi Macroscopic: mas moale ăpolipoid numeroase zonemai de important necroz hemoragie, invazie miometrial . Extensia ă ăfrecvent ă este cel factor de prognostic. Poten ţ ial metastazant înalt Microscopic: Asociere de elemente sarcomatoase asem ă nă toare stromei endometriale normale sau heterologe, cu elemente carcinomatoase de obicei glandulare. Adenosarcomul: asociere de glande neoplazice cu aspect benign, cu ăstrom sarcomatoasă . Frecvent bine circumscriseş i cu invazie miometrial ă limitată . Recidive locale 40-50% cazuri. •

II. DIAGNOSTIC

uterin, evaluarea preoperatorie a extensiei fiind deosebit de util ă. sarcoamelor se bazeaz Stadializarea ă ăe Clinic Sângeră rile uterine anormale asociate unei sistemul FIGO de stadializare a cancerului tumori pelvine /abdominopelvine cu şcre tere rapidă endometrial. constituie modalitatea de manifestare a peste 80% dintre leiomiosarcomeş i tumori mezodermale mixte, metroragiile fiind cel mai frecvent simptom III. TRATAMENT al tuturor sarcomelor uterine. Durerile abdominale, senzaţia de presiune sau discomfort pelvin, Tratamentul ini ţial al sarcomului este cel tulbură rile urinare, durerile lombareş i scă derea chirurgical, dup ă evaluarea atent ă a extensiei bolii ă cu anexectomie ponderală apar mai rar, raportându-se cazuri practicându-se histerectomie total asimptomatice dar ş i cazuri a că ror primă bilaterală , cu excepţia leiomiosarcomului dezvoltat manifestare a fost tusea înso ţită de expectora ţie în premenopauz ă când se conserv ă anexele. sangvinolentă . Metastazele pulmonare solitare trebuiesc rezecate Examenul clinic genital relev ă cel mai adesea dacă acest lucru este posibil, citoreduc ţia în general mă rirea de volum mai mult sau mai ţpu in regulată a având efect benefic asupra duratei de supravie ţuire. uterului de consisten ţă diminuată , indurarea Radioterapia adjuvant ă administrat ă pre- sau nodulară a parametrelor, sau mase polipoide postoperator este util ă în majoritatea cazurilor de protruzionând prin orificiul extern cervical în cazulsarcom uterin, cu excep ţ ia leiomiosarcoamelor care sarcomului stromalş i a tumorilor muleriene mixte sunt radiorezistente. în care eliminarea deţesut prin vagin este relativ Chimioterapia se bazeaz ă pe asocierea dintre frecventă .

diverse chimioterapice careratas-au active, doxorubicina înregistrând ceadovedit mai mare de Paraclinic ră spuns; vincristina, actinomicina D, Biopsia endometrial ă poate pune diagnosticul ciclofosfamida, dimetil-triazeno-imidazol, de tumoră endometrială stromală , de tumoră carboxamida, cisplatinulş i ifosfamida pot fi muleriană malignă mixtă , sau adenosarcom, dar utilizate în scheme de tratament postchirurgical, cu depistarea leiomiosarcoamelor se poate face prinsau fă ră radioterapie asociat ă , dar prelungirea acestă metodă doar în 30% din cazuri, când duratei de supravie ţuire este minim ă , indiferent de localizarea este submucoas ă. arsenalul terapeutic folosit ş i chiar de stadiul bolii. Degenerescenţa sarcomatoasă a leiomioamelor Tratamentul hormonal cu produ şi este greu sesizabil ultrasonografic, aspectul ă progesteronici este indicat de elec ţie sarcoamelor ţial malign neomogen chisticesimilar ale în mioamelor cu grad cu poten voluminoase cufiindariiaproape formeleendometriale înalt neră spunzând la mic, aceast form tratament. ăcele ă de benigneş i maligne. Leiomiomul benign metastazantş i leiomatoza Rezonanţa magnetică nucleară trebuie indicat ă peritoneală diseminată ră spund de asemenea bine ori de câte ori se suspecteaz ă clinic un sarcom sub tratament pragesteonic. http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

439/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

457

Cancerul de corp uterin

forma cu mioz ă stromală endolimfatic ă având o rată a recidivelor de 50%, dar cu metastazare la Din cauza poten ţialului înalt ş i rapid de distanţă mai rară . Prognosticul leiomiosarcoamelor ă de supravieţuire metastazare care caracterizeaz ă sarcomul uterin, este în general infaust, o durat mai crescut fiind raportat în cazul pacientelor ă ă prognosticul este în general nefavorabil, dependent tinere, în premenopauz , iar o evolu ă ţie mai agresiv ă de stadiul clinic, penetra ţia miometrial ă , tipul histologic ş i gradul de malignitate relevat de la femeile afro-americane. Tumorile mixte mezodermale prezint ă diseminare la distan ţă chiar intensitatea mitozelor. Citologia peritoneal ă într-un procent semnificativ dintre cazurile cu pozitivă ş i invazia ganglionar ă sunt factori tumori aparent limitate la uter, prognosticul lor importanţi de prognostic infaust. Supravieţ uirea în remisiune la 5 ani în cazul fiind în general rezervat. sarcomului stromal endometrial este de 25%, chiar IV. PROGNOSTIC

DE RE o

o

o

o o

şi

ŢINUT

Cancerul uterin este, în România, a doua form ă de cancer genital ca frecven ţă dup ă cancerul de col uterin. ţiat este preponderent, apare în Tipul endometrial estrogeno-dependent bine diferen ă, asociat cu multiplii factori de perimenopauz ă, frecvent pe fond de hiperplazie endometrial risc. ţiat, agresiv, ap ărând de Tipul endometrial estrogenoindependent este frecvent slab diferen obicei pe endometru atrofic, în postmenopauz ă, în absen ţa factorilor de risc pentru hiperestrogenism. Sângerarea uterin ă anormal ă este cel mai frecvent simptom. Diagnosticul de certitudine este hispotatologic şi modalitatea optim ă de diagnosticare o reprezint ă histeroscopia cu biopsie ţintit ă urmat ă de curetaj uterin biopsic frac ţionat.

o

o

o

o

Ecografia transvaginal are valoare ă, iar celelalte metode imagistice sunt destinate preponderent evalu ării ă extensiei bolii.orientativ şi poate fi util pentru monitorizarea CA 125 cre şte în stadiile avansate de cancer endometrial postterapeutic ă. ă cu Tratamentul de elec ţie al cancerului uterin este chirurgical – histerectomie total anexectomie bilateral ă, respectiv citoreduc ţie optim ă; terapia adjuvant ă amelioreaz ă pu ţin ţă. semnificativ prognosticul la distan Prognosticul sarcomului uterin este mult mai nefavorabil comprativ cu cel al cancerului endometrial.

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

440/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

441/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

460 • •

•

•

•

•

•

• • •

• •

•

•

•

•

•

•

•

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

punctul de plecare este la nivel epitelial; sunt localizate mai frecvent în partea superioară a vaginului; macroscopic se prezint ă ca o leziune ulcerativ ă (50%), masă exofitică (30%) sau o mas ă tumorală ce determină constricţie inelară (20%); infecţia secundară a unei tumori ulcerate este frecventă ; apar prin evolu ţia pe o perioad ă de mai mulţi ani a unor leziuni precanceroase : neoplazia vaginală intraepitelială (VAIN); datorită grosimii reduse a peretelui vaginal, carcinomul scuamocelular invadeaz ă precoce vezica urinară ş i rectul; metastazează pe cale limfatic ă ş i sanguină . Adenocarcinomul : reprezintă 5-10% din cancerele vaginale;

apare în general la femei peste 50 ani; apare la adenocarcinomul cu celule clare femei tinere ce au fost expuse in utero la dietilstilbestrol (DES), de obicei dup ă 14 ani, cu un vârf al inciden ţ ei la 19 ani; riscul la popula ţia expusă este de 1/1000; adenocarcinomul cu celule clare se presupune că are originea în ariile de adenoz ă vaginală , dar poate glandelor să apară periuretrale, la nivelul focarelor vestigiilorde wolffiene, endometrioză ; adenoza vaginal ă apare sub forma unor chiste multiple de 0,5-4 cm diametru sau sub forma unei leziuni mucoase difuze, granulareritematoasă ; leziunile canceroase apar polipoide, papilare, plate sau ulcerate; microscopic se diting trei tipuri histologice : tubulochistic (cu prognosticul cel mai favorabil), solidş i 70% papilar; la diagnosticare, din cazuri sunt în stadiul I, dar recurenţa este frecventă ş i pot apare recidive chiar la 20 ani de la tratamentul primar. Melanomul malign : se dezvoltă din celule pigmentare denumite melanocite, care sunt prezente în propor ţie de

•

•

•

•

•

•

•

• •

•

•

•

•

•

•

•

• •

•

•

3% printre celulele vaginului; apare la femeile albe, peste 50 ani, cu un vârf ţei la 60 ani; al inciden aceste cancere apar de obicei pe tegumentele expuse la soare, dar ocazional se dezvolt ă la nivelul vaginului sau a altor organe interne;

•

Ă

au tendinţa de a afecta peretele anterior al porţiunii inferioare a vaginului, variind ca dimensiuni, culoare, rata de cre ş tere; apare sub forma unor noduli negri, moi, mucoş i sau submucoş i, dar pot fi ş i nepigmentaţi; sunt frecvent ulcera ţi, mimând carcinomul cu celule scuamoase; histologic se aseam ă nă cu melanomul cutanat, dar este mai invaziv; originea o reprezint ă probabil melanocite migrate aberant sau metaplazie melanocitar ă au tendinţă mare de recidiv ă locală ş i de metastazare pulmonar ă; reprezintă 2-3% din cancerele vaginale. Sarcomul : reprezintă 2-3% din cancerele vaginale;

are originea înţ esuturile subiacente epiteliului vaginal; leiomiosarcomul apare tipic la femei peste 50 ani (cu limite 25-86 ani)ş i se dezvoltă din fibrele musculare netede; macroscopic apare ca o leziune solid ă submucoasă , localizată mai frecvent în porţiunea superioar ă a vaginului; histologic este similar leiomiosarcomului uterin; criteriile histologice de diagnostic al leiomiosarcomului : de la atipii moderate la atipii marcate cu 5 sau mai multe mitoze la 10 câmpuri de mare putere; grading-ul histologic este cel mai important factor de predic ţie; leiomiosarcomul poate ap după ă rea radioterapia tractului genital; rabdomiosarcomul (sarcomul botrioid) apare în copilă rie, în general sub vârsta de 3

ani din încelule carevaginal nu se gă sesc mod musculare normal înstriate peretele (vestigii embrionare); este o tumoră foarte malignă ş i foarte agresiv ă macroscopic apare în dou ă forme: solid ă şi multichistică (sub forma unui strugure); are originea în stratul subepitelial ş i se extinde spre cavitatea vaginal ă pe care o umple; histologic este caracterizat prin strom ă mixomatoasă slab reprezentat ă cu celule maligne pleiomorfeş i rabdomioblaste striate ă pozitiv la markeri musculari; ce se coloreaz ocazional masele polipoide se exteriorizeaz ă la nivelul introitului vaginal;

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

442/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

461

Cancerul vaginal •

•

că pacientele cu VAIN sunt în general asimptomatice, iar screening-ul pentru VAIN nu este recomandat de rutin ă în populaţia generală ;

iniţ ial invadează local, apoi metastazeaz ă în ganglionii limfatici inghinali, pelvini, retroperitonealiş i mediastinali; pe cale sanguin ă invadează plă mânii, pericardul, ficatul, rinichii ş i scheletul. Tumora sinusului endodermal

• •

•

•

este un tip de adenocarcinom foarte rar; este o tumoră a celulelor germinale ş i apare cel mai frecvent la nivelul ovarului; apare la vârste foarte mici, sub 2 ani, cu un vârf al inciden ţei la 10 luni; caracteristic, secret ă α -fetoproteina, care este un marker de monitorizare a recuren ţei.

: 80% din cancerele vaginale sunt metastatice, în principal de la cervix ş i endometru; are originea din tumori ale structurilor vecine : uter, vezică urinară , rect, vulvă , ovare, coriocarcinom; pot fi metastaze la distan ţă ale cancerului de colon, sân, cancer renal. Vaginul, denumitş i canalul de naş tere, este un conduct musculo-epitelial de 7,5-10 cm, care se întinde de la cervix la inelul himenal ş i care stră bate muş chiul ridică tor anal ş i diafragma urogenitală . Aceste structuri asigur ă inferior un suport vaginului. Cancerul vaginal secundar

•

Fig.1. Aspect de neoplazie vaginal intraepitelial ă.

•

II.2.

•

ă

CLASIFICAREA FACTORILOR ETIOLOGICI

cea mai puternic ă asociere este între carcinomul cu celule scuamoase ş i infecţia cu human papilloma virus (HPV), similar cancerului cervical.Subtipurile HPV 16 ş i 18 au potenţialul oncogenic cel mai mare i ş sunt cel mai frecvent implicate în modific ă rile displazice la nivelul tractului genital. Întrucât infecţ ia cu HPV se transmite pe cale sexual ă, femeile cu parteneri sexuali multipli au riscul cel mai mare de a contracta infec ţia ş i de a dezvolta ulterior leziuni displazice progresive. Fig.2. Cancer vaginal, asociat cu prolaps genital şi condilomatoz ă perineal ă Recent s-a constatat ăc femeile infectate cu HIV ş i HPV prezintă unrisc crescut de a important ă dezvolta forme de cancer vaginal mai agresive ş i care ră spund mai pu ţ in la terapie; au mai fost incriminate,ă rfă a fi dovedită o altă asociere care înt ă reş te legă tura dintre legă tura, infecţia cu virusul herpes simplex şi infecţia HPVşi cancerul vaginal este prezen a ţ cea cu Trichomonas vaginalis; ă intraepitelial ă leziunilor vaginale precanceroase, denumite istoricul de neoplazie cervical neoplazie vaginal ă intraepitelial ă (VAIN). 5(CIN), carcinom cervical invaziv sau 9% din leziunile VAIN tratate progreseaz ă carcinom vulvar invaziv a fost, de asemenea, că tre carcinom invaziv. Inciden ţa acestor asociat cu carcinomul vaginal. Mai multe leziuni nu este bine stabilit ă , datorită faptului studii indică faptul că până la 30% din •

•

•

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

443/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

462

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Ă

pacientele cu cancer vaginal primar au în radioterapia la nivelul pelvisului poate avea antecedente un carcinom in situ sau invaziv efect mutagenş i implicit carcinogenetic; care a fost tratat cu 5 ani înainte de diagnostic; modul în care DES joac ă un rol în apari ţia utilizarea pe termen lung a pesarelor ş i iritaţia adenocarcinomului vaginal cu celule clare este vaginală cronică la femeile cu prolaps au fost neclar. Forsberg a propus în 1972 posibilitatea asociate cu cancerul vaginal; absenţei maturaţiei induse de estrogeni a ţi sunt fumatul, terapia alţi factori predispozan ductelor mülleriene, iar în 1984 Robboy a imunosupresiv sugerat că adenoza vaginal ă , chimioterapiaş i radioterapia ă atipică ş i (10% din femeile diagnosticate cu carcinom ectropionul cervical atipic ar putea fi primar vaginal au în antecedente iradierea precursori ai adenocarcinomului cu celule pelvisului); clare vaginalş i cervical. tamoxifenul induce exprimental la ş obolani cancer endometrial ş i vaginal în absen II.4. VASCULARIZA ŢIA ţa hiperplaziei endometriale; VAGINULUI nivelul socio-economic ăsc zut se asociază cu Porţiunea superioar incidenţ a crescută a cancerului vaginalş i de ă a vaginului prime ş te sânge din artera uterin i arterele ru inoase interne, col uterin; ăş ş ă dietilstilbestrolul (DES), medicament folosit ladin care provin arterele vaginale. Artera rectal mijlocul secolului trecut în primul trimestru deinferioară ş i alte ramuri ce provin din artera sarcină pentru a preveni avortul, a fost ruş inoasă internă asigură irigaţia porţiunii implicat în etiologia adenocarcinomuluiinferioare a vaginului. Plexul venos vaginal dreneaz ă în principal în vaginal cu celule clare. Fe ţii de sex feminin peretele pelvin prin venele parametriale ş i într-o expuş i in utero la DES au un risc mai mare de şi a dezvolta adenocarcinom vaginal în mai mică mă sură în plexurile venoase vezical rectal. adolescenţă decât populaţia generală . Legă turile sistemului limfatic vaginal sunt extensive. Porţiunea mijlocie ş i superioară a vaginului comunic ă superior cu limfaticele II.3. FENOMENE FIZIOPATOLOGICE cervicale ş i drenează în ganglionul obturator, apoi în lanţurile ganglionare iliac internş i extern, ă a prezenţa leziunilor în diferite stadii de ulterior în ganglionii paraaortici. Treimea distal vaginului dreneaz în ganglionii inghinali i apoi în ă ş diferenţiere histologic ă (VAIN, carcinom in situ, cei pelvini. Limfaticele peretelui posterior posibil carcinom micronivaziv, carcinom invaziv) sugereaz ă o transformare continu ă de la comunică cu limfaticele rectuluiş i drenează în ş i rectali. leziuni cu poten ţial malign mai redus la leziuni ganglionii fesieri inferiori, sacrali invazive, similar evolu ţiei cancerului de col; identificarea ADN HPV în celulele tumorale III. EVOLU ŢIE NATURAL Ă scuamoase prin tehnicile de hibridizare in situ ş i southern blot sugereaz ă puternic asocierea ă este în treimea infecţiei HPV cu posibilul rol al HPV în localizarea cea mai frecvent patogeneza carcinomului vaginal cu celule superioară a vaginului; scuamoase; nu există un consens asupra localiz ă rii mai asocierea semnificativ ă cu antecedentele de frecvente pe peretele vaginal antero-lateral sau cancer cervical sau vulvar sugereaz ă faptul că posterior. Datele ce arat ă că localizarea pe întregul tract genital este expus riscului de peretele posterior al treimii superioare este cea carcinom cu celule scuamoase o ădatce mai frecventă sprijină ipoteza conform ăcreia procesul malign a ap ă rut undeva la nivelulă su. substanţele iritante, cum ar fi secre ţiile Infecţia cu HPV poate explica acest fenomen vaginale ş i semenul se localizeaz ă aici ş i prin asocierea sa cu leziunile premaligne şi produc iritaţie cronică , care ar putea favoriza maligne cervicale, vaginale ş i vulvare; procesul carcinogenetic; ă asociere este şi a o altă explicaţ ie pentru aceast poziţia vezicii urinare anterior de vagin prezenţa bolii oculte reziduale (VAIN) la rectului posterior predispune la invazia direct ă nivelul bontului vaginal posthisterectomie şi a acestor organe deăctre procesul tumoral; care evoluează nedescoperit pân ă la carcinom diseminarea limfatic ă urmează că ile de drenaj invaziv; limfatic ale vaginului : por ţiunea mijlocie ş i •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

444/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

463

Cancerul vaginal

superioară a veginului comunic ă cu limfaticele stabilit pe baza examin ă rii pelvine de rutin ă , iar cervixuluişi drenează în ganglionul obturator, aceste paciente sunt depistate într-un stadiu mai lanţul ganglionar iliac intern ş i extern, apoi în precoce faţă de cele care prezint ă simptome, având ganglionii paraaortici ; treimea distal un prognostic mult mai bun. ă a vaginului dreneaz ă în ganglionii inghinali, apoi în cei pelvini ; limfaticele peretelui posterior ŞI IV.2. EXAMENUL CLINIC ş i drenează în PARACLINIC comunică cu limfaticele rectului ganglionii fesieri inferiori, sacrali ş i rectali; diseminarea hematogen ă la distanţă se face în Examenul cu valve plă mâni, ficat, schelet, tegumente. valvele se rotesc lateral pentru a vizualiza pereţii vaginali anteriorş i posterior; se inspectează întreaga mucoas ă vaginală prin retragerea valvelor; IV. ATITUDINE DIAGNOSTIC Ă cancerul vaginal este multifocal ş i, deş i tipic este localizat la apex, boala poate afecta IV.1. MANIFEST ĂRI CLINICE oricare segment al vaginului; leziunile vaginale, în particular cele localizate momentul diagnosticului, simptomele au o la nivelul treimii inferioare, sunt adeseori evoluÎn ie în medie de 6-12 luni, cu extreme de 0-11 ţ ă ani. Întârzierea diagnosticului cancerului vaginal nu nediagnosticate la primul examen datorit faptului că valvele acoper ă peretele vaginal este neobiş nuită , parţial datorită rarităţ ii bolii ş i anteriorş i posterior; întârzierii asocierii simptomelor pacientei cu alte cauze de omisiune a diagnosticului sunt originea vaginal ă a tumorii. raritatea bolii ş i atribuirea simptomelor sângeră rii postmenopauzale sau cancerului Sângerarea vaginal ă nedureroas ă endometrial. este cel mai comun simptom, prezent la 6580% din paciente; Tu şeul vaginal sângerarea apare în postmenopauz ă la 70% din presupune palparea circumferen a ţială paciente, ceea ce coincide cu vârsta de 60 ani ţ i orice la care apare cu inciden întregului vagin pentru a sim ţă maximă carcinomul proeminenţă sau arie indurat ă; cu celule scuamoase; toate leziunile vizibile trebuie biopsiate. menoragia, sângerarea intermenstrual ă şi postcoitală au fost, de asemenea, raportate. •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

EXAMENE PARACLINICE Scurgeri vaginale •

apar la 30% din paciente. •

Simptome urinare •

acuzate de 20% din paciente; •

•

•

constau în dureri vezicale, disurie, polakiurie, hematurie; sunt cauzate de compresia anterioar ă sau de invadarea vezicii urinare, uretrei sau ambelor. Dureri pelvine

• •

•

apar la 15-30% din paciente; compresia posterioar ă sau invazia recosigmoidului cauzează tenesme rectale sau constipa ţie. Prezen ţ a

unei

mase

vaginale

sau

a

prolapsului vaginal rar eventualitate ă , întâlnită la doar 10% din •

paciente. Între 10-27% din paciente sunt asimptomatice . Diagnosticul în cazul lor este

Examenul citologic Babe ş-Papanicolau se adresează pacientelor cu carcinom in situ

sau carcinom invaziv precoce, care uzual sunt asimptomatice; în cazul unui frotiu anormal, dac ă colul este prezent, medicul trebuieă sexcludă cancerul cervical, care este mult mai frecvent decât cel vaginal, prin colposcopie ş i conizaţie diagnostică ; pacientele cu histerectomie în antecedente şi examen citologic anormal necesit ă coplposcopie vaginal Dacă nu este ă. identificată nici o leziune, se impune excizia întregii bolţi vaginale, pentru ăcleziunea poate fi acsunsă la nivelul zonei de sutur ă a bontului vaginal.

ă la paciente în vârst ă , care uneori prezint ă stenoză vaginală , este bine de realizat sub anestezie general ă; Colposcopia vaginal

•

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

445/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

464 •

•

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

soluţia Lugol poate ajuta la identificarea zonelor care trebuie biopsiate: celulele maligne nu con ţin glicogenş i nu se coloreaz ă maro închis şaa cum face mucoasa vaginal ă să nă toasă ; întrucât epiteliul vaginală nsă tos trebuie ăs fie ţ ine suficient estrogenizat pentru a con glicogen, aplicarea local ă a unei creme estrogenice pentru 1-2 ă pt s ă mâni înainte de examinare poate fi de ajutor la pacientele în postmenopauz ă . Aplicarea cremei se întrerupe cu două zile înainte de examenul colposcopic.

T2/ II : tumora se extinde în afara vaginului, dar nu ajunge la peretele pelvin (definit prin muş chi, fascie, structuri neurovasculare şi pelvisul osos); T3/ III : tumora se extinde pân ă la peretele pelvin; T4/ IVA : tumora invadeaz ă mucoasa vezicii urinare sau a rectuluiş i/sau se extinde în afara pelvisului (edemul bulos nu este suficient pentru a clasifica o tumor ă în stadiul T4).

•

•

•

Limfonodulii regionali

Nx : invazia limfonodulilor regionali nu poate fi stabilită ; N0 : nu există metastaze în limfonodulii regionali; N1/ IV B : metastaze prezente în limfonodulii pelvini sau inghinali.

•

Biopsia •

•

•

•

o probă de ţesut se recolteaz ă din aria anormală , fie sub control vizual, fie colposcopic (de preferat); ă microscopic. proba va fi examinat

ă, rezonan ţa Tomografia computerizat magnetic ă nuclear ă, ecografia aceste exploră ri nu sunt recomandate în mod

curent de FIGO; ele sunt efectuate de obicei la nivelul abdomenuluiş i pelvisului pentru a identifica ganglionii limfatici ămriţi, compresia ureterală , hidronefrozaş i metastazele hepatice. Chiuretajul biopsic

•

Ă

•

•

ţă Mx : metastazele la distan ţă nu pot fi determinate; M0 : nu există metastaze la distan ţă ; M1/ IV B : metastaze la distan ţă prezente. Metastaze la distan

•

• •

Tabel 1 Stadializarea TNM conform AJCC.

Stadiul 0

Tis, N0, M0. indicat la pacientele diagnosticate cu adenocarcinom pentru a exclude originea Stadiul I endometrială . T1, N0, M0. •

•

Cistoscopia, colonoscopia •

Stadiul II

T2, N0, M0. sunt utile pentru a exclude tumori cu punct de Stadiul III plecare vezical sau colonic, precum ş i pentru a T1, N1, M0. determina prezen ţa invaziei acestor organe de T2, N1, M0; că tre o tumoră vaginală . T3, N0, M0; IV.3. STADIALIZARE T3, N1, M0. •

• • • •

Stadiul IV A

Stadializarea cancerului vaginal a fost stabilit ă T4, orice N, M0. de FIGO ş i de American Joint Committee of Stadiul IV B Cancer's A ( JCC )- clasificarea TNM . Definiţiile orice T, orice N, M1. categoriilor de T corespund stadiilor acceptate de FIGO. Sunt prezentate pentru compara ţie ambele stadializă ri. V. ATITUDINE TERAPEUTIC •

•

Categorii TNM/ Stadii FIGO

ă (T) Tx : tumora primar ă nu poate fi evaluat ă; T0 : nu există dovada tumorii primare; Tis/ 0 : carcinom in situ; T1/ I : tumora este limitat ă la vagin; Tumora primar

• • • •

Ă

În pofida cunoş tinţ elor acumulate despre cancerul vaginal, înc ă nu există un consens referitor la tratamentul optim pentru acest tip de cancer, parţial datorită rarităţ ii acestei boli. Tratamentul trebuie ăs fie individualizat în funcţie de mai mulţ i factori:

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

446/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

465

Cancerul vaginal

practică şi radioterapie extern ă 4500 - 5000 cGy la nivelul ariilor ganglionare inghinale ş i pelvine excizia locală largă sau vaginectomie total ă cu reconstrucţie vaginală , în special pentru leziunile localizate în segmentul superior al vaginului. În cazurile cu margini pozitive sau ă radioterapia Opţiunile terapeutice constau în radioterapie, la limită , trebuie considerat tratament chirurgical sau o combina ţie a celor dou ă adjuvantă ş i, ocazional, chimioterapie. Opţiuni terapeutice standard pentru leziuni În stabilirea tratamentului, se iau în calculmai mari de 0,5 cm în grosime: considerente psihologice ş i anatomice : chirurgie. Pentru leziunile treimii superioare a capacitatea pacientei de a suporta fizic şi vaginului este indicat ă vaginectomia radical ă psihic exentera ţia pelvină ; cu limfadenectomie pelvin ă . Construcţ ia unui intervenţ ie radicală sau intervenţie neo-vagin poate fi o op ţiune. Pentru leziunile conservatoare; treimii inferioare se impune ş i dorinţa pacientei de ai p stra func ia ş ă ţ limfadenectomia inghinal ă . În cazurile cu vaginului; margini la limit ă sau pozitive pe piesa ţă proximitatea rectuluiş i a vezicii urinare fa examinată histopatologic, se recurge la de vagin, ce poate limita doza de radia ţii ş i radioterapie adjuvant ă marginile de rezec ţie chirurgical ă. radioterapia. Const în combinarea ă radioterapiei intersti ţiale (un singur implant) TRATAMENTUL STADIAL cu cea intracavitar ă până la doze de cel pu ţ in 7500 cGy asupra tumorii primare. Iradierea Stadiul 0 externă este indicată în cazul tumorilor slab Carcinomul scuamocelular in situ diferenţiate sau infiltrative care au o boala este, de obicei, multifocal ă ş i apare mai probabilitate mai mare de invazie ganglionar ă. frecvent la nivelul bol ţii vaginale; Pentru leziuni localizate în treimea inferioar ăa vaginului se practic întrucât leziunile VAIN sunt asociate cu alte ă iradierea extern ă cu 4500 ş i vulva trebuie atent neoplazii genitale, colul – 5000 cGy asupra ariilor ganglionare pelvine examinate; ş i/sau inghinale Adenocarcinomul opţiunile terapeutice de mai jos dau rate de Opţiuni terapeutice standard: curabilitate echivalente. chirurgia. Întrucât tumora se extinde Opţiuni terapeutice standard: subepitelial, este indicat ă vaginectomia total ă excizie locală largă cu sau fă ră grefă cutanată ; histerectomia total radicale cu şi ă vaginectomie par ţ ială sau totală cu grefă limfadenectomie pelvin ă . Ganglionii limfatici cutanată pentru boală multifocală sau pelvini profunzi sunt diseca ţi dacă leziunea extensivă ; invadează porţiunea superioar ă a vaginului, iar chimioterapie intravaginal cu cremă ă ganglionii inghinali trebuie îndep ă rtaţi dacă •

• • •

localizarea leziunii, stadiul bolii, histologic; prezenţa sau absenţa uterului; iradierea sau neiradierea tumorii; afecţiunile medicale asociate.

tip

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

• •

•

• •

fluorouracil 5%. Instilarea a 1,5s-a g intravaginal să ptă mânal pentru 10 ăsptă mâni dovedit a fi la fel de eficient ă; terapia laser; iradierea intracavitar ă cu 6000-7000 cGy la nivelul mucoasei, întreaga mucoas ă trebuie iradiată .

•

Stadiul I Carcinomul scuamocelular Opţiuni terapeutice standard pentru leziuni

superficiale mai mici de 0,5 ăcm radioterapia intracavitar . înÎngrosime: majoritatea cazurilor se administreaz ă 6000 până la 7000 cGy pe o perioad ă de 5-7 zile. Pentru leziunile situate în treimea inferioar ă a vaginului se •

•

leziunea se află la nivelul porţiunii inferioare a vaginului. Reconstruc ţia vaginală poate fi o opţiune. În caz de margini la limit ă sau pozitive pe piesa examinat ă histopatologic, se recurge la radioterapie adjuvant ă; radioterapia intersti ial i intracavitar ţ ăş ă aş a cum a fost prezentată la terapia cancerului scuamocelular. Pentru leziunile treimii inferioare a vaginului, se realizeaz ă iradierea extern ă a ariilor ganglionare pelvineşi/sau inghinale în doze de 4500 cGy pân ă la 5000 cGy; ă ţionate, terapie locală combinat cazuri selec care poate include în excizia local ă largă , sampling ganglionar ş i radioterapie interstiţială .

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

447/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

466

OBSTETRIC Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

Stadiul II Carcinomul scuamocelular

Radioterapia este tratamentul standard pentru pacientele cu carcinom vaginal stadiul II. Opţiuni terapeutice standard combinarea brahiterapiei cu radioterapia externă la o doză totală de 7000 până ls 8000 cGy asupra tumorii primare. În cazul tumorilor treimii inferioare a vaginului, se practic ă iradierea extern ă cu 4500 – 5000 cGy asupra ariilor ganglionare pelvine ş i/su iliace; chirurgia radical (vaginectomie radical ă ă sau exenteraţie pelvină ) cu sau fă ră radioterapie. •

•

• •

•

•

•

Adenocarcinomul Opţiuni terapeutice standard:

Ă

iradiere (în scop paliativ) cu sau ă răf chimioterapie. Cancerul vaginal recurent recurenţa bolii conferă unprognostic grav; majoritatea recuren ţelor apar în primii doi după tratament; în cazul recuren ţei centrale, unele paciente pot fi candidate pentru exentera ţie pelvină sau

radioterapie; nu există o chimioterapie standard. Cisplatinul ş i mitoxantronul nu au o activitate semnificativă în carcinomul scuamocelular recurent sau avansat.

combinarea brahiterapiei cu iradierea extern ă la o doză totală de 7000 până la 8000 cGy asupra tumorii primare. Pentru leziunile VI. REZULTATE TERAPEUTICE ŞI PROGNOSTIC treimii inferioare a vaginului iradierea extern ă a ganglionilor pelviniş i/sau iliaci cu doze de Rezultatele exentera ţiei s-au îmbun ă tăţ it 4500 – 5000 cGy este de elec ţie; semnificativ în ultimele decenii în termeni de chirurgia radical ă (vaginectomie radical ă sau mortalitate postoperatorieş i interval liber ăfră exenteraţie pelvină ) cu sau fă ră radioterapie. boală . În general rata mortalit ăţ ii postoperatorie este Stadiul III mai mic ă de 5%, iar rata supravie ţuirii la 5 ani de Carcinomul scuamocelular 40%. Exentera ia anterioar are o rată a ţ ă Opţiuni terapeutice standard: supravieţuirii mai bună faţă de exenteraţia totală , combinaţia între radioterapie intersti ţială , ă . Iradierea 30 – 60% faţă de 20 – 46%. intracavitară ş i iradiere extern Factori clinici ce afecteaz ă supravieţuirea: externă pe o perioadă de 5 – 6 să ptă mâni perioada de timp de la radioterapia ţial iniă la (incluzând ganglionii pelvini) urmat de exentera ie: mai pu in de 1 an este un factor ţ ţ implant intersti ţ ial ş i/sau intracavitar pân ă la o prognostic prost; doză totală de 7500 – 8000 cGyş i o doză pe dimensiunile tumorii peste 3 cm; peretele lateral pelvin de 5500 – 6000 cGy; fixarea laterală la perete a tumorii determinat ă rar, intervenţia chirurgicală poate fi o opţiune la examenul clinic preoperator. în combinaţie cu radioterapia Factori anatomopatologici ce afecteaz ă Adenocarcinomul supravie uirea : ţ Opţiuni terapeutice standard: extensia tumorii. S-a demonstrată ccel mai combinaţia între radioterapie intersti ţială , ă , aş a cum a fost intracavitară ş i iradiere extern important de risc pentru supravieţuiriifactor este extensia tumorii lateralrata la descrisă în cazul carcinomului scuamocelular; nivelul marginilor piesei examinat ă rar, intervenţia chirurgicală poate fi o opţiune histopatologic; în combinaţie cu radioterapia. ganglioni limfatici pozitivi: rata de supravieţ uire la 5 ani în cazul neafect ă rii Stadiul IV A ganglionare este de 70% fa de 0% în cazul ţă şi Carcinomul scuamocelular invaziei ganglionare; adenocarcinomul extinderea tumorii în organele adiacente. Opţiuni terapeutice standard: combinaţia între radioterapia intersti ţ ială , Vârsta poate influen mortalitatea ţa intracavitară ş i cea externă ; ă rata supravie ţuirii rar, intervenţia chirurgicală poate fi o opţ iune la postoperatorie, dar nu afecteaz 5 ani. în combinaţie cu radioterapia. Reconstrucţia organelor, ca anastomoza Stadiul IV B rectal joasă , vezicostomia continent ă ă şi Carcinomul scuamos şi adenocarcinomul Opţiuni terapeutice standard: •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

448/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

Cancerul vaginal

467

reconstrucţia vaginală au îmbună tăţ it semnificativ În general, referitor la rezultate ş i prognostic, calitatea vieţ ii după exenteraţia pelvină . cea mai mare grij ă a mediculuiş i a pacientei este posibilitatea recuren ţei bolii primare. DE RE o

o

o

ŢINUT

De şi carcinomul vaginal primar este o neoplazie ginecologic ă rar ă, medicii trebuie s ă aib ă în vedere acest diagnostic; ă inciden ţei reduse, dar în viitor va fi probabil luat în Screening-ul nu este indicat, datorit considerare, datorit ă implic ării infec ţiei HPV în patogeneza cancerului vaginal; şi adenocarcinomul. Cele mai frecvente forme histopatologice : carcinomul scuamocelular

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

449/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

7 CANCERUL VULVAR Cancerul vulvar este o patologi rar ă, reprezentând 3%-4% din tumorile maligne ale tractului genital feminin. Peste 90% din cancerele vulvare sunt carcinoame cu celule scuamoase, urm ă torul ca frecven ţă fiind melanomul, (aproximativ 5% din cazuri). Afecteaz ă predilect femei cu vârsta între 65-75 ani, dar 15% din cazuri apar la femei sub 40 ani. Depistat în stadii precoce are o rat ă mare de curabilitate. Supravie ţuirea este dependent ă de gradul de afectare a ganglionilor inghinali. Inciden ţa leziunilor preinvazive vulvare aproape s-a dublat în ultima decad ă , ceea ce poate duce în viitor la cre şterea marcat ă a inciden ţei cancerului vulvar.

CUPRINS o

Definiţie

o

Clasificari Clasificare anatomo-patologic ă

o

Clasificarea factorilor etiologici

o

Fenomene fiziopatologice

o

Vascularizaţie

o

Căi de diseminare

Atitudine diagnostică

o

o

Stadializare

Atitudine terapeutică

o

De şi tratamentul de baz ă este chirurgical, în ultimii ani se tinde spre o abordare complex ă, adaptat ă la stadiul clinic forma şi histopatologic ă , luându-se în considerare şi consecin ţele psihosexuale ale tratamentului. Diagnosticat în stadii precoce, cancerul vulvar este o boal ă curabil ă .

o

o

Complicaţii postoperatorii

Rezultate terapeuticeşi prognostic

o

I. DEFINIŢIE. Cancerul vulvar cuprinde totalitatea proceselor maligne ce apar la nivelul tegumentului regiunii vulvare, glandelor, stromei subiacente a perineului, incluzând muntele pubian, labiile mari, labiile mici, glandele Bartholinş i clitorisul. Au fost descrise ş i tumori metastatice la nivel vulvar, dar acestea sunt relativ rare.

II. CLASIFICĂRI II.2. CLASIFICAREA FACTORILOR ETIOLOGICI

•

•

•

•

•

incidenţa cancerului vulvar înregistreaz ă două vârfuri. la femeile tinere, dezvoltarea carcinomului vulvar in situ este corelat ă cu infecţia HPV; la femeile în vârst ă , etiologia carcinomului este atribuită iritaţiei cronice vulvare sau altor factori mai puţin cunoscuţi.

nu a fost identificat nici un factor etiologic specific cancerului vulvar; legă tura dintre tumora invaziv ă ş i distrofia sau Factori de risc pentru cancerul vulvar pot fi neoplazia vulvar ă intraepitelial ă este incertă ; consideraţi:

http://slidepdf.com/reader/full/131497217-listata-radu-vladareanu-obstetrica-si-ginecologie-clinicapdf

450/517

8/15/2019

131497217-Listata-Radu-Vladareanu-obstetrica-Si-Ginecologie-Clinica.pdf

470 • • •

•

• •

•

OBSTETRIC

•

•

•

dezvoltarea displaziei vulvareş i cancerului vulvar este legat ă de infecţia HPV, dar aceast ă legă tură nu este la fel de puternic ă cum este în cazul cancerului cervical în cazul displaziilor de grad înalt ale colulului uterin ş i cancerului de col s-a demonstrat implicarea preponderent ă a anumitor tipuri HPV, respectiv 16, 18, 31 ş i 33. Totuş i infecţia cu tipurile HPV de mare risc nu presupune obligatoriu dezvoltarea cancerului cervical. În SUA, 50% din femeile au dintre HPV detectabil la nivelul colului tinere sau vulvei, care multe cu tipuri considerate cu mare risc oncogenic; mecanismul molecular al evolu ţ iei de la displazie la cancer nu este bine elucidat; tipurile virale oncogenice au o afinitate crescută pentru anumite proteine ale celulei gazdă : proteina HPV E6 are abilitatea de a se lega de proteina p53, iar proteina HPV E7 se leagă de produsul genei Rb. Unele infec ţii sunt

Ă

la nivelul grupului lateral al lan ţ ului ganglionar iliac extern ţăfa de grupul medial, ceea ce sugereaz ă că nu tot fluxul limfatic ce trece prin ganglionul Cloquet ajunge în grupul medial al lanţului iliac extern. Acelea ş i studii sugerează că 10-20% din fluxul limfatic emergent din ganglionii inghinali superficiali ajunge direct la ganglionii pelvini, ă răf a trece prin ganglionii inghinali profunzi. O cale limfatică directă de la clitoris sau vulv ă la ganglionii limfatici pelvini nu a fost identificat ă.

infecţ ia cu human papilloma virus (HPV) pruritul vulvar cronic; distrofia vulvar ă ş i neoplazia vulvar ă intraepitelială ; prezenţa în antecedente a carcinomului cu celule scuamoase al colului sau vaginului femei cu parteneri sexuali multipli; sifilisul şi bolile venerice granulomatoase neluetice (limfogranulomatoza venerian ă şi granulomatoza inghinal ă), infecţia cu virusul HIV; fumatul constituie un factor de risc pentru cancerul vaulvar.

II.1. CLASIFICARE ANATOMOPATOLOGIC Ă

II. 3. FENOMENE FIZIOPATOLOGICE •

Ă ŞI GINECOLOGIE CLINIC

•

•

•

•

•

•

•

Carcinomul cu celule scuamoase reprezintă 90-92% din totalul cancerelor vulvare invazive; markerul histologic este cheratinizarea atipic ă, pe lângă prezenţa mitozelor anormale; gradele de diferen ţ iere variază de la bine diferenţiat la nediferen ţiat sau anaplazic; când tumora este 2cm ş i/sau ganglioni limfatici regionali pozitivi. Tumoră interesând una sau ambele tube falopiene cu metastaze la distanţă (exclusiv metastazele peritoneale). Dac ă revă rsate pleurale sunt prezente, citologia trebuie ă s fie pozitivă pentru încadrarea în M1/stadiul IV. Metastazele parenchimului hepatic echivaleaz ă cu M1/stadiul IV.

epitelial ovarian. Tratamentul primar este ă pTNM Categoriile pT, pN, pM corespund categoriilorchirurgical, urmat de chimioterpieş i eventual T, N, M. radioterapie de la care sunt excluse cazurile de pN0 Examenul histopatologic al unuisarcom tubar (Fig1). specimen de limfadenectomie pelvin ă va include în mod normal 10 sau mai mul ţi ganglioni limfatici. Tratamentul chirurgical Atunci când ganglioni limfatici sunt negativi, dar Histerectomia total ă cu anexectomie bilateral ă, numă rul care trebuie în mod normal examinat nuablaţia tumorală ş i completa stadializare constituie este îndeplinit se clasific atitudinea iniţială . În cazul tumorilor cu extensie ă prin pN0. limitată , stadializarea presupune biopsierea nodulilor limfatici retroperitoneali, omentectomie G - Grad histopatologic GX Gradul de diferen ţ iere nu poate fi evaluat infracolică , lavaj ş i biopsii peritoneale. Rata G1 Bine diferen supravieţuirii este crescut ţ iat ă în cazul îndep ă rtă rii G2 Moderat diferen complete a tumorii, între aceast ă rată ş i volumul ţiat G3 Slab diferen tumoral rezidual dup ţiat ă citoreducţie existând o rela ţie de inversă proporţionalitate. Clasificarea anatomopatologic

Clasificarea R Absenţa sau

prezenţ a tumorii reziduale dup ă Chimioterapia tratament este descris Numă rul mic de cazuriş i absenţa trialurilor ă prin simbolul R. Defini ţ iile clasifică rii R sunt urmă toarele: controlate randomizate sunt motivele pentru care ă RX Prezenţa tumorii reziduale nu poate fi schemele chimioterapice se bazeaz pe similitudinea cu carcinomul epitelial seros ovarian. evaluată ; Tumorile rezidualeş i stadiile avansate beneficiaz ă R0 Fă ră tumoră reziduală ; de polichimioterapie ce combin paclitaxel cu ă R1 Tumoră reziduală microscopic; carboplatin; ciclofofamidaş i adriamicina sunt de R2 Tumoră reziduală macroscopic. asemenea utilizate în schemeăal turi de cisplatin, iar topotecanul poate fi indicat ca prim ă linie de Ta