Rachis Anesthesie Memoire [PDF]

Zitiervorschau

INTRODUCTION GENERALE

1

Introductiongénérale

La majorité des actes chirurgicaux nécessitent une narcose, amnésie et une analgésie qu’ils ne peuvent la trouvé que dans anesthésie générale, quoique pour certaine intervention chirurgicales particulièrement en obstétrique, il est possible d’insensibilisé uniquement la partie du corps concernée sans modification de l’état de conscience de la patiente. On parle alors d’anesthésie locorégionale péri-médullaires qui comprend l’anesthésie péridurale et la rachianesthésie. Les techniques d’anesthésie locorégionale (L’ALR) connaissent un essor très important depuis ces vingt dernières années. D’ailleurs elle est de plus en plus utilisée, soit pour assurer l’anesthésie durant la chirurgie soit pour assurer l’analgésie post opératoire, ainsi que pour le traitement des douleurs traumatiques et chroniques. La rachianesthésie est une anesthésie locorégionales péri-médullaire qui est réalisée en introduisant une aiguille au niveau lombaire à travers l'espace inter épineux injectant par la suite un anesthésiant local qui se diffuse dans le liquide céphalo-rachidien(LCR).

Problématique : 

Quelle est la place actuelle de la rachianesthésie pour césarienne au niveau de l’EHS ain temouchent?

L’hypothèse : La majorité des césariennes sont pratiquée sous rachianesthésie car elle est plus sécurisante par rapport à l’anesthésie générale. En cas d’urgence extrême, l’anesthésie générale reste privilégiée par rapport à l’anesthésie locorégionale. A travers ce sujet intitulé « la rachianesthésie pour césarienne», il est impératif de répondre aux questions subsidiaires suivantes : 1- Qu’est-ce que la rachianesthésie? 2- Quels sont ses indications et contre-indications? 3- Comment

pouvons-nous prévenir et/ou diminuer

rachianesthésie pour césarienne?

2

les complications

de la

4- Quel est le rôle de l’A.M.A.R dans le protocole de la rachianesthésie?

Pour répondre à ces questions, j’ai scindé mon travail en deux parties : La partie théorique contient cinq chapitres ; -

Le rappel anatomique de la colonne vertébrale.

-

Les modifications physiologiques de la femme enceinte.

-

La technique de la rachianesthésie.

-

Le protocole de la rachianesthésie pour césarienne.

-

Le rôle de l’A.M.A.R dans le protocole de la rachianesthésie pour césarienne.

-

La partie pratique contient une étude de cas :

3

Motivations : Depuis mes stages pratiques au niveau d’Etablissement Hospitalière Spécialisé d’Ain Temouchent, j’ai constaté que le taux des césariennes ne cesse d’augmenter. Ce mode d’accouchement par voie haute peut être pratiqué par plusieurs protocoles d’anesthésie : anesthésie générale, anesthésie péridurale ou la rachianesthésie. Du point de vue anesthésique, ce mode d’accouchement par voie haute avec AG peut provoquer plusieurs incidents et accidents vu les modifications physiologique liées à la grossesse, c’est la raison pour laquelle les médecins anesthésiste préfèrent la rachianesthésie pour césarienne en raison de sa facilité de mise en œuvre, de sa rapidité d’action, de sa fiabilité et de la mortalité maternelle lors de l’anesthésie générale qui reste supérieure à celle des anesthésies locorégionales. Enfin, la rachianesthésie permet à la parturiente de sauvegarder sa consciente au moment d’intervention et d’entendre le premier cri de son bébé favorisant ainsi l’établissement d’un contact immédiat entre le nouveau-né et samère.

4 4

Objectifs de l'étude Mon étude a pour objectif et d’étudier de démontrer la place la rachianesthésie pour césarienne au EHS Ain Temouchent.

5 5

LA TABLE DES MATIERES

6

Table des matières Introduction générale…………………………………………………………………………2 Motivations…………………………………………………………………………………….4 Objectifs de l'étude…………………………………………………………………………….5 La partie théorique…………………………………………………………………………….7 Définition des concepts………………………………………………………………………...8 Chapitre 01 : rappel anatomique de la colonne vertébrale…………………………………10 I. II. III.

Définition de la colonne vertébrale…………………………………………….....11 Principales fonctions……………………………………………………………....11 Anatomie descriptive de la colonne vertébrale humaine………………………..11

1.

Les différentes régions du rachis…………………………………….………………...11

2.

Le canal vertébral……………………………………………………………………..16 Distribution des solutions dans le LCR…………………………………………………...17 Foramen intervertébrale…………………………………………………………………..18 Espace situés entres les arcs vertébraux...................................................................……..18 Articulations intervertébrales...................................................................................……..18

3.

Mobilité…………………………………………………………………………………19

4.

Vascularisation………………………………………………………………….……...19

5.

Nerfs spinaux……………………………………………………………………….…..19

Chapitre 02 : les modifications physiologiques de la grossesses les impératifs anesthésiques..20 I.Introduction…………………………………………………………………………....21 II.Modifications respiratoires......................................................................................…..21 Implications anesthésiques…………………………………………………….....21 III. Modifications cardiovasculaires……………………………………………………… 22 □Modifications hémodynamiques……………………………………………………22 Implications anesthésiques..........................................................................................23 IV.

Modifications de l’hémostase…..…………………………………………….23

V.

Modifications digestives………………………………………………………23 Implications anesthésique……………………………………………………….24

VI.

Modifications du système nerveux…………………………………………...24

VII.

Circulation utérine……………………………………………………………24

VIII.

Conclusion......................................................................................................…24

II I

Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie………………………………………..26 7

I.

Introduction………………………………………………………………...26

II.

Définition........................................................................................................26

III.

L’objectif de la rachianesthésie...................................................................27

IV.

Historique......................................................................................................27

V.

Epidémiologie................................................................................................28 1.

En Algérie…………………………………………………………..28

2.

En Europe…………………………………………………………..29

3.

Au Etats-Unis……………………………………………………...30

4.

Des pays à «faible" taux…………………………………………...30

5.

Des pays à fort taux………………………………………………..30

VI.

Réalisation de la pratique…………………………………………………31

VII.

Les produits utilisés pour la rachianesthésie…………………………….32 1. Choix des anesthésiques locaux…………………...………………32

VIII. La procédure de la rachianesthésie…………………………………….....33 IX.

Les effets del rachianesthésie……………………………………………35 □

Effetscardiovasculaires……………………………………………35

□

Effetsrespiratoires…………………………………………………35

□

Autreseffetssystémiques………………………………………….35

X.

Les paramètres influençant l’intensitédu bloc…………………………..36

XI.

Les indications de la rachianesthésie..........................................................36

XII.

Les contre-indications de larachianesthésie...............................................36 1.

Les contre-indicationsrelatives…………………………………..37

2.

Les contre- indicationsabsolues sont……………………………..37

XIII. Les complications delarachianesthésie.......................................................38 1.

Immédiates………………………………………………………….38

2.

Retardées……………………………………………………………39

XIV. Les types dela rachianesthésie.....................................................................40 XV.

La surveillance dela RA..............................................................................40

XVI. Le traitement de l’hypotension de la rachianesthésiepourcésarienne.....40 1.

Lessympathicomimétiques………………………………………..41 I V

XVII. La conduite à tenir après le clampagedu cordon......................................42 XVIII.........................................................................................................................Le transfert en salle desurveillancepost-interventionnelle............................43 8 1.

Surveillance enpost-op immédiat…………………………………43

2.

Surveillance enpost-op retardé……………………………………43

XIX. Les avantages de la rachianesthésie surl’anesthésiegénérale...................44 XX.

Les avantages de la rachianesthésie surl’anesthésiepéridurale................44

XXI. Laconclusion.................................................................................................45 Chapitre 04 : le Protocol dela rachianesthésie……………………………………..46 I.

Introduction………………………………………………………………..47

II.

Interrogatoire................................................................................................47

III.

Vérifier la fiche d’anesthésie etvisitepré-anesthésique..............................47

IV.

1.

Examengénéral…………………………………………………….47

2.

Recherche de signes prédictifsd’intubation difficile…………….48

3.

Bilanbiologique…………………………………………………….48

4.

Prémédication………………………………………………………48

Etapeperopératoire.......................................................................................48 1.

Préparationàl’anesthésie…………………………………………48 Préparation delasalle…………………………………………...48 Préparation delaparturiente…………………………………...49

2. V.

VI.

VII.

Réalisation delarachianesthésie…………………………………50

Etapeperopératoire………………………………………………………51 1.

Aprèsincision……………………………………………………...51

2.

Après clampage ducordon ombilical…………………………… 51

3.

Déroulementdel’intervention……………………………………51

4.

Incidents liés àlarachianesthésie……………………………….. 52

5.

Fermeture………………………………………………………….52

Etapepost-opératoire……………………………………………………..52 1.

Surveillance de la patiente en postopératoireimmédiat……….52

2.

prescriptionspostopératoires……………………………………52

3.

Enregistrements de la patiente dans le registredesstupéfiants 52

Conclusion…………………………………………………………………52 V

Chapitre 05 : le rôle de l’infirmier anesthésiste dans le protocole de la rachianesthésie.53 I.

Présentation du métierd'infirmieranesthésiste…………………………………54 1.

Mission del’infirmieranesthésiste………………………………..54

2.

Lesqualitésrequises………………………………………………54 9

3.

Le rôledel’anesthésiste…………………………………………...55

II. Préparation de la salle opératoire et contrôle du site et dematérield’anesthésie………………………………………………………..56 1.

La préparation de lasalleopératoire…………………………….56

2.

Le contrôle du site et dumatérield’anesthésie………………….57

III. La préparation delaparturiente………………………………………………...58 1.

Accueil dela parturiente………………………………………… 58

2.

La préparation psychologique delaparturiente………………. 58

3.

La check liste de la parturienteavantl’anesthésie…………….. 59

Lapartiepratique………..……………………………………………………60 1. Cadre de l’étude……………………………………….…………………62 2. Description du lieu d’étude..………………………….………………...62

Etude de cas ………………………………….…………………..…..…….63 Examen pré anesthésique………………..…………………………….…...63 ATCD………………………………..…………………………………........64 Examen clinique…………………..……………………………………..….64 Examen para clinique…………..……………………………………….….64 Bilan biologique……………..…………………………………………...….65 Critère d’intubation…………..……………………………………….……65 Conduite anesthesique………..……………………………………….……66 Etape peropératoire …………………………………………………..........69 Etape post opératoire ……………………………………………..……..…69 Fiche de reanimation……………………………………………..………....70 Conclusion général……………………………….………………………….71 Conclusion………………………………………………….………………...73 Bibliographie ……………………………………………………………….. 74

V I

10

V II

LA LISTE DES ABRÉVIATIONS

11

La liste des abréviations

AG : Anesthésie générale. AL : Anesthésie locale. ALR : Anesthésie locorégionale. AMM : Autorisation de mise sur le marché. ANDEM : Agence National pour le Développement de l’Evaluation Médicale. APD : Anesthésie péridurale. APGAR : Activité, Pulse (saturation), Grimace (reflexe irritabilité), Apparence (couleur des téguments), Respiration. APM: Anesthésie périmédullaire. ASA: American Society of Anesthesiologists. C : Vertèbres cervicales. CAT : La conduite à tenir. cc : Millilitre. CHU : Centre hospitalo-universitaire. CNGOF : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français. CO2 : Le dioxyde de carbone. CRF : La capacité résiduellefonctionnelle. DSU : Le débit sanguinutérin. ECG :L’électrocardiographie. FC : La fréquence cardiaque. FiO2 : La fraction inespéré en oxygéné. FNS : LE nombre, formule sanguine. FR : La fréquence respiratoire. G : Gauge. g : Gramme. h : L’heure. HBPM : Les héparines à bas poids moléculaires. IM : Intramusculaire. I 12 X

IMRAD : Introduction, matériel/méthode et discussion. IV : Intraveineuse. IVD : Intraveineuse directe. IVL : Intraveineuse lente. KCl : Le chlorure de potassium. L : vertèbres lombaires. LCR : Le liquide céphalo-rachidien. MAC : La concentration alvéolaire minimale. mg : Le milligramme. min : La minute. NaCl : Le chlorure de sodium. O2 : L’Oxygène. PA : La pression artérielle. PaCO2 : La pression partielle en dioxyde de carbone dans le sang artériel. Per-op : Pendant l’intervention. Pré-op : Prés opératoire. Pst-op : Post opératoire. RA : La rachianesthésie. RAI : Recherche d’agglutinineirrégulière. RAS : Rien àsignaler. S : vertèbres sacrées. SaO2 : La saturation artérielle en oxygène. SFAR : La Société Française d'Anesthésie et de Réanimation. SG : Le sérum glycosé. SSI : Le sérum salé isotonique. SSPI : La salle de surveillance post interventionnelle. T ou D : vertèbres thoraciques ou dorsales. TP : Le taux de prothrombine. UI : L’unité internationale. 13 X

La partie théorique

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DÉFINITION DES CONCEPTS

15

Définition des concepts L’anesthésie :s.f. (gr. an-priv. ; aїsthêsis, sensibilité) Est une rivation générale ou partielle de la faculté de sentir, elle peut être due à un état morbide, ou provoquée par un médicament. L’anesthésie artificielle peut être limité à une région du corps ou générale.

L’anesthésie générale : Est une anesthésie visant à obtenir une narcose, l’agent anesthésique étant introduit par voie intraveineuse, par inhalation ou par voie rectale. Est une suspension de l’ensemble des sensibilités de l’organisme. Elle s’obtient grâce à l’utilisation de divers agents anesthésiants administrés par voie respiratoire, digestive ou parentérale (veineuse) qui entraine une perte complété de la conscience.

L’anesthésie péridurale : Est une technique d’anesthésie locorégionale consistant en l’injection d’une solution anesthésique dans l’espace péridural (entre les vertèbres et la dure-mère « enveloppe méningée la plus externe »). Elle peut être réalisée dans la région cervicale, dorsale, lombaire ou sacrée. Synonyme : anesthésie épidurale.

L’anesthésie spinale (la rachianesthésie) : Est une anesthésie, surtout de la partie inferieur du corps, par injection dans l’espace sous arachnoïdien, par ponction lombaire, d’un produit anesthésique. Synonyme d’anesthésie sous arachnoïdienne, anesthésie rachidienne ou spinale.5

16 6

L’antibiothérapie : Est un emploi thérapeutique des antibiotiques. Est une Thérapeutique utilisant un ou plusieurs médicaments anti-infectieux de la classe des antibiotiques, dont l’activité s’exerce contre les bactéries. Elle est curative et destinée à combattre une infection déjà en place, apparente ou non (antibiothérapie curative précoce).

L’antibioprophylaxie : Est une utilisation thérapeutique d’un antibiotique pour prévenir la survenu d’une infection considéré comme dangereuse. Elle consiste à administrer un antibiotique afin d’empêcher le développement d’une infection, soit après contact avec l’agent infectieux, soit en prévision d’un risque déterminé avant la contamination (antibioprophylaxie chirurgicale). Elle s’oppose à l’antibiothérapie curative qui est destinée à traiter une infection déjà installée.

La césarienne : Est une incision chirurgicale permettant d’extraire un nouveau-né de l’utérus maternel. Est une opération consistant à inciser l’utérus gravide, par voie abdominale, pour extraire artificiellement le fœtus et le placenta. La césarienne peut être : Corporéale : l’incision porte sur le corps de l’utérus synonyme de césarienne haute Segmentaire : l’incision porte sur le segment inférieur de l’utérus. Cette modalité est de loin la plus fréquente. Vaginale : le col et le segment inférieur de l’utérus sont incisés par voir vaginale. Elle n’est plus pratiquée.

17

CHAPITRE 01: pel anatomique de la colonne ve

18

Chapitre 01 : Le rappel anatomique de la colonne vertébrale. I.

Définition de la colonne vertébrale: La colonne vertébrale appelé aussi le rachis est un empilement des vertèbres. Elle présente

deux courbures primaires (concaves en avant), aussi appelées cyphoses, au niveau des rachis thoracique et sacré, ainsi que deux courbes secondaires (concaves en arrière) appelées lordoses au niveau des rachis cervical et lombaire. Les vertèbres sont articulées entre elles. Chaque articulation intervertébrale forme ce que Junghans a appelé un segment mobile, qui constitue l’unité fonctionnelle élémentaire de la colonne vertébrale. La colonne vertébrale comprend ainsi 23 segments mobiles qui permettent des mouvements tout en assurant une résistance aux déformations et une protection de la moelle spinale et des racines.

II.

Principales fonctions sont:  Assurer la mobilité du dos en ayant 24 vertèbres mobiles les unes sur lesautres.  Soutenir la tête et sert de point d'attache aux côtes et aux muscles dudos.  Abriter et protéger la moelle spinale (ou moelleépinière).

III.

Anatomie descriptive de la colonne vertébralehumaine

1. Les différentes régions durachis  Les vertèbres sont au nombre de 33, si l'on ne tient pas compte de la fusion des vertèbres sacrées et coccygiennes: 

7 vertèbres cervicales dans la région ducou,



12 vertèbres thoraciques ou dorsales situées derrière la cavitéthoracique,



5 vertèbres lombaires qui soutiennent le bas du dos,



5 vertèbres sacrées réunies en un seul os appelésacrum,



4 vertèbres coccygiennes réunies en un ou deux os qui forment lecoccyx.

 Alors que les vertèbres cervicales, thoraciques et lombaires sont mobiles, celles du sacrum et du coccyx sontfixes.

19 11

 Entre les vertèbres adjacentes, de la première (l'axis) au sacrum, se trouvent des disques intervertébraux.  Chaque disque est fait:  d'un anneau externe de fibrocartilage : anneau fibreux (annulus fibrosus) et d'une structure interne molle, pulpeuse et très élastique: le noyau pulpeux, ou nucleuspulposus.  Les disques forment des articulations solides, permettant divers mouvements de la colonne et absorbent les chocsverticaux.  Soumis à une compression, ils s'aplatissent, s'élargissent et font saillie autour de leurs espacesintervertébraux.

Figures qui déterminent les différentes régions du rachis

20

rachiscervical Il se compose de sept(07) vertèbres cervicales, elles sont caractérisées par leur petite taille et par la présence d’un foramen perforant des processus transverses. Dénommées par la lettre C : de C1 à C7. Les deux premières vertèbres cervicales sont très particulières et avec l’os occipital, l’atlas et l’axis forment le craniocervicum caractérisé par très grandemobilité.

rachisthoracique Il thoracique est composé de douze vertèbres (dorsales ou thoraciques), dénommées par les lettres T ou D : de T1 à T12, ou de D1 àD12. 

Il fait suite au rachis cervical et précède le rachislombaire.



Le rachis dorsal forme une courbure postérieure physiologique convexe appelée cyphosedorsale.

rachislombaire Il se compose de cinq vertèbres lombaires , dénommées par la lettre L : de L1 à L5. 

Le rachis lombaire forme une courbure antérieure appeléelordose.



Il fait suite au rachis dorsal et précède le rachissacré.

Figure : corps vertébral des vertèbres lombaires

21

« Corps vertébral (corpus vertébrale) s’inscrit dans un cylindre aplati d’avant en arriere.il est volumineux avec une face postérieure échancrée élargissant le canal vertébral en avant. Et une face supérieure apparaissant en forme de haricot échancré en arrière. Arc vertébral des vertèbres lombaires Les pédicules vertébraux (pediculus arcus vertibrae) sont épais, fixés sur la moitié supérieure du corps vertébral. Ils délimitent avec chaque pédicule sous-jacent un foramen inter-vertébral où passe un nerf spinal ; Les lames vertébrales (lamina arcus vertibrae) sont épaisses, réunies en arrière au niveau d’un processus épineux large en hauteur, qui entre en contact parfois avec celui de la vertèbre sousjacente, rendant difficile la ponction lombaire. Les processus articulaires (processus articularis) ont une surface articulaire dans les sagittal. Les facettes articulaires supérieures regardent en dedans, les facettes articulaires inférieures regardent en dehors. La colonne des articulaires présente un rétrécissement entre le processus articulaire supérieur et le processus articulaire inferieur :l’isthme Le canal vertébral (canalis vertebralis) s’inscrit dans un triangle équilatéral. Il est défini par la face postérieure du corps vertébrale, la face interne des pédicules et des lames. Il peut être rétréci par la proéminence des processus articulaires qui forme un canal radiculaire ou des remaniements arthrosiques à ce niveau (canal lombaire étroit). »

Sacrum 

Le rachis sacré ou sacrum ou également appelé rachis sacral est constitué de la fusion de cinq vertèbres sacrales qui sont soudées à l'âge adulte, et ne forment plus qu'un seul bloc osseux appelé sacrum. Ces vertèbres ont une formetriangulaire.



Son apex pointe vers le bas. Il est concave en avant et sa surface postérieure est convexe. Il s’articule au-dessus avec la 5e vertébré lombaire et au –dessous avec lecoccyx.

22



Il présente deux larges facettes en forme de L, une sur chaque face latérale, qui s’articule avec les os coxaux.



Il se compose donc de cinq vertèbres sacrées, dénommées par la lettre S : de S1 àS5.



Il est incliné d'environ 45 degrés enarrière.



Il forme la partie postérieure du pelvis et en assure ainsi lasolidité.

Coccyx 

Le coccyx est un petit os triangulaire composé de trois à quatre vertèbres coccygiennes et qui s’articule avec l’extrémité inférieure dusacrum.



Il est caractérisé par sa petite taille et l’absence d’arc vertébrale sur les pièces qui le composent ; ainsi, il ne comporte pas de canalvertébral.

2. Le canalvertébral La moelle spinale est contenue dans un canal osseux formé par l’empilement des vertèbres adjacentes et par les parties molles environnantes Le corps vertébral de chaque vertèbre, les disques intervertébraux et les ligaments qui sont associés constitues le mur antérieur du canal vertébral ; Les arcs vertébraux et leurs ligaments associés constituent les parois latérales et le toit du canal vertébral. Au sein du canal vertébral la moelle spinale est entourée de trois membranes conjonctives appelées les méninges spinales et qui sont : Figure : le canal vertébral

23

-La pie-mère est la membrane la plus profonde ; elle est intimement liée à la surface de la moelle spinale ; -La deuxième membrane, l’arachnoïde, est séparée de la pie-mère par l’espace subrachnoidien qui est rempli de liquide cérébrospinal ; -La troisième membrane, la plus épaisse et la plus superficielle, est la dure-mère spinale. Elle repose directement contre l’arachnoïde, sans y être attachée. Au sein du canal vertébral, la dure-mère spinale est séparée des parois du canal vertibral osseux par l’espace épidural ou extradural. Cet espace virtuel comprend du tissu graisseux, un tissu conjonctif lache et le plexus veineux epidural. De la moelle épinière naissent des racines : antérieures motrices et postérieures sensitives, baignées par le LCR jusqu’aux ganglions rachidiens. Les plus grosses racines sont en L4, L5, S1, les plus fines sont en S4 et S5 (facteur de toxicité). 

La moelle se termine au niveau L2L3

Figurecoupe de la moelle à l’intérieur du canal vertébral :

24

Distribution des solutions dans le LCR: Les anesthésiques locaux agissent au niveau de la moelle épinière et sur les racines nerveuses. Le volume de LCR dans le canal rachidien est d’environ 100 à 150 ml. Il est plus faible chez la femme enceinte et le patient âgé, ce qui augmente l’extension du bloc (réduire le volume injecté de 30% à 40%) Foramen intervertébrale Les foramen intervertébraux sont constitués de chaque côté par la réunion de deux vertèbres adjacentes et du disque intervertébral. Ils permettent aux nerfs spinaux et aux vaisseaux d’entrer ou de sortir du canal vertébral. Chaque foramen intervertébral représente un espace entouré de structures osseuses, ligamentaires et articulaires. Espace situés entres les arcs vertébraux Habituellement, les lames et processus épineux des vertèbres

adjacentes se superposent partiellement pour constituer un

Figure : le foramen intervertébrale

mur osseux postérieur presque continu protégeant le canal vertébral. Néanmoins, dans la région lombale, des interstices persistent entre les structures postérieures des arcs vertébraux adjacents. Ces espaces entre lames et processus épineux s’élargissent progressivement de la vertèbre L1 à la vertèbre L5. Ces espaces s’agrandissent encore lors de la flexion de lacolonne. Ces espaces permettent un accès aisé au canal vertébral lors de geste thérapeutique. Articulationsintervertébrales Trois articulations dont chaque vertèbre s’articule avec la vertèbre sus et sous-jacent (sauf l’atlas qui s’articule avec les condyles occipitaux). La solidité est assuré par:  Les ligaments vertébraux communs antérieur etpostérieur,  les ligaments inter épineux,  les ligamentsjaunes,

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 les ligamentsinterapophysaires,  les muscles rachidiens antagonistes desmouvements,  les capsules des articulations apophysairespostérieures.

3. Mobilité Les mouvements du rachis sont possibles grâce à l’existence d’un système articulaire complexe,

le

segment articulaire rachidien, unité fonctionnelle constituée par:  le complexe disco-corporéal oudisco-somatique,  les articulations inter apophysairespostérieures,  les ligaments intervertébraux et les muscles vertébraux.

4. Vascularisation Les vertèbres reçoivent des branches périostées et équatoriales des principales artères cervicales et des artères segmentaires par leurs branches spinales. Les artères souches des branches périostées, équatoriales et spinales naissent à tous les niveaux de la colonne vertébrale Les plexus veineux vertébraux externe et interne rassemblent le sang des vertèbres et le drainent dans les veines vertébrales du cou et dans les veines segmentaires du tronc.23

5. Nerfsspinaux Les 31 paires de nerfs spinaux (ou nerfs rachidiens) ont une distribution segmentaire. Ils sortent du canal vertébral entre les pédicules de deux vertèbres adjacentes. On compte huit paires de nerfs spinaux cervicaux C1 à C8, douze paires de nerfs thoraciques T1 à T12, cinq paires lombales L1 à L5, cinq paires sacrales S1 à S5 et une paire de nerfs spinaux coccygiens Co. Chaque nerf spinal est attaché à la moelle spinale par une racine antérieure et une racine postérieure. La colonne vertébrale est innervée par les branches méningées (récurrentes) des nerfs spinaux (nerfs sinu-vertébraux).

26

CHAPITRE 02:

physiologiques de la grossesse et les impé

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Chapitre 02 : les modifications physiologiques de la grossesse et les impératifs Anesthésiques

I.

Introduction

L’organisme maternel subit au cours de la grossesse des modifications souvent importantes qui lui permettent de s’adapter à l’augmentation des différents métabolismes liés à la croissance utero-fœto placentaire et de se préparer à l’accouchement. Pour un bon développement et une bonne croissance du fœtus, des multiples modifications physiologiques surviennent pendant la grossesse qu’elles sont importantes à connaitre afin de différencier les états pathologiques de ceux normaux.

II.

Modifications respiratoires:

 Modifications anatomiques:  Modifications musculaires importantes : élévation du diaphragme, augmentation des diamètres transverse et antéropostérieur du thorax, diminution de la force des muscles respiratoires (imprégnationhormonale).  Modification pharyngolaryngées, engorgement capillaire, fragilité tissulaire (saignement, œdème pharyngolaryngé pouvant rendre difficile l’intubation).  une augmentation d’eau interstitiel pulmonaire d’où vulnérabilité accrue aux agressions chimiques et infectieuses (syndrome deMendelson).  Modifications fonctionnelles:  Augmentation de la consommation enl’oxygène.  Augmentation de la fréquence respiratoire, de la ventilation alvéolaire minute (hypocapnie, meilleur relargage de l’oxygène), du volume courant, de la réserve inspiratoire, de la compliancepulmonaire.  Diminution de la réserve expiratoire, du volumerésiduel.  Pas de modification de la capacité vitale ni du volume defermeture  Diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle et d’où diminution de la réserve en O2 par augmentation du métabolismebasal.  hypoxie plus rapide lors del’apnée.  Modifications pouvant induire une difficulté d’intubation:  Augmentation du volume desseins  Œdèmepharyngé  Prise de poids affectant les tissus mous du cou : risque d’intubation difficile multiplié par8.

28

Implications anesthésiques: *En cas de rachianesthésie, ventilation avec lunette à oxygène de la parturiente avec un débit de 0405 litres par minute. *Tous les gestes sur la filière respiratoire doivent chez la femme enceinte, se faire avec la plus grande douceur. *L’intubation orotrachéale en cas d’AG peut s’avérer difficile avec risque d’hémorragie accrue en cas de traumatisme, l’intubation orotrachéale doit donc être la plus atraumatique possible avec une sonde de plus faible calibre. *La nécessité impérative d’une excellente préoxygénation de 3 à 5 minutes vu la diminution des réserves maternelles en O2 ce qui majore le risque d’hypoxémie au moment d’induction et d’intubation. *La MAC des halogénés est réduite de 25 à 40% fait qui, associé à l’hyperventilation et à la diminution de la CRF, explique l’augmentation rapide de la concentration alvéolaire et l’induction anesthésique accélérée.

III.

Modifications cardiovasculaires:

 Modifications cardiaques:  Augmentation du débit cardiaque : augmentation de la fréquence cardiaque + augmentation du volume d’éjection systolique (par diminution des résistances périphériques, puis augmentation de la volémie et du retourveineux).  Augmentation du volumecardiaque  Déviation de l’axeélectrique Figure : modifications cardiaques

 Modifications hémodynamiques:  Hypervolémie :(augmentation de la résorption hydrosodée tubulairerénale).  Diminution de la pression artérielle (par diminution des résistances vasculaires systémiques due à des substances vasodilatatrices sécrétées par le placenta et augmentation du litvasculaire).  Peu de modifications de pression si grossessenormale  Syndrome de compression aortocave « retentissement artériel et veineux».

Implications anesthésiques: * toute diminution de la pression dans l’artère utérine (hypotension artérielle) et toute augmentation de la pression dans la veine utérine (compression cave, contraction utérine) et toute vasoconstriction des artères utérines, peuvent entrainer une souffrance fœtale et une hypocinésieutérine.

29 20

* la compression aortocave doit être prévenu avant tout anesthésie obstétricale, il faut déplacer l’utérus vers la gauche, soit mettant la patiente en décubitus latérale gauche, soit en inclinant sur le côté gauche en sur levant la hanche droite, soit encore faisant incliner la table obstétricale de 15 degrés. * au cours d’une anesthésie locorégionale, il faut assurer une expansion volumique et/ou administrer un vasoconstricteur, dans le but de prévenir ou minimiser l’hypotension due au bloc sympathique. * lors de la réalisation d’une anesthésie locorégionale, l’espace de diffusion de l’anesthésie locale est diminué imposant une réduction desdoses.

IV.   

Modifications de l’hémostase:

Hypercoagulabilité. Diminution de l’activité fibrinolytiqueplasmatique. Gêne au retour veineux par l’utérus gravide : augmentation des risquesthromboembolique.

Figure : modification hématologique

V.     

Modifications digestives: Diminution du tonus du sphincter inférieur del’œsophage. Ouverture de l’angle deHis. Sécrétion de gastrineplacentaire. Risque important de régurgitations ; augmentation de la pression intragastrique et diminution de la motilitégastrique. Femmeenceintedudébutdu2émetrimestreàplusieursjoursaprès l’accouchement = estomac plein (risque de syndrome deMendelson).

Implications anesthésique: Toutes femmes enceinte devant bénéficier d’une anesthésie générale ou locorégionale doit être considérée comme ‘un estomac plein’ à partir de la 18 e semaine d’aménorrhée présentant en anesthésie un risque d’inhalation du contenu gastrique. Pour cela une règle du jeûne préopératoire s’applique aussi en salle d’accouchement, son but étant de prévenir la survenue d’une inhalationpulmonaire au décours d’une anesthésie générale, la fréquence du syndrome de Mendelson étant proche de 1/2000 en anesthésie obstétricale. La durée de l’accouchement étant longue, son application est plus souple vis-à-vis des liquides.

30

En anesthésie, il est nécessaire de laisser des consignes de jeûne la veille à partir de minuit pour toutes les césariennes programmées. Une prise des anti-H2 est systématique (ranitidine et cimétidine effervescent). Pour les césariennes programmées et prévues pour l’après-midi, les parturientes doivent appliquer le même protocole, c’est-à-dire que seuls les liquides clairs (eau non gazeuse, thé, café sucré ou non, boissons sucrés, jus sans pulpe ‘raisin et pomme’) sont autorisés au plus tard 2 heures avant le début de la césarienne. Tout en tenant compte de l’estomac plein pour la réalisation de l’anesthésie, une organisation de la chirurgie sans tenir compte du dernier repas en cas de césarienne enurgence.

VI.     

Modifications du système nerveux:

Sédation,hypersomnie. Modification psychologique (multiples, imprévisible etmultifactorielles) Diminution des besoins en halogénés(30%) Augmentation du seuil de la douleur (sécrétion debéta-endorphines) Diminution des besoins en anesthésiques locaux (augmentation de la sensibilité àceux-ci).

VII. Circulation utérine:   

Augmentation du débit sanguin utérin (DSU) qui représente 10 % du débit cardiaque à terme et qui n’est pas autorégulé; Le DSU est sensible aux drogues vasoactives et aux variations de la PaCO2; le syndrome de compression aortocave (compression par l’utérus gravide de l’aorte diminuant la pression artérielle et de la veine cave diminuant le retour veineux) entraine une diminution du débit sanguin utérin qui peut conduire à une souffrance fœtaleaigue.

VIII.

Conclusion:

Les modifications physiologiques de la grossesse permettent le développement et la croissance du fœtus, l’adaptation de la mère à l’état gravidique et la préparation de la mère à l’accouchement. En anesthésie, ces dernières peuvent être lourdes de conséquences c’est pour cela qu’il est important de connaître ces modifications physiologiques de la femme enceinte et les précautions anesthésiques afin de prévenir les différents risques.

31

CHAPITRE 03: La technique de la rachianesthés

32

Chapitre 03: la technique de la rachianesthésie I.

Introduction:

La rachianesthésie (RA) est l’une des plus anciennes techniques d’anesthésie locorégionale (ALR) à avoir été décrite plus de cent ans par l’Allemand August Bier (1861-1949). Avec l’anesthésie péridurale (APD), elle constitue l’anesthésie locorégionale péri médullaire ( APM). Celle-ci fait pleinement partie de l’arsenal des techniques anesthésiques à la disposition des médecins anesthésistes-réanimateurs pour permettre notamment la chirurgie des membres inférieurs, de l’abdomen ou l’anesthésie obstétricale. En effet, la RA est l’une des techniques d’ALR les plus pratiquées comme le montre une enquête réalisée en France en 1992. La simplicité de cette technique explique sans aucun doute son immense succès : 40 à 70 essais sous la supervision d’un sénior permettent aux plus jeunes d’acquérir une méthode sure et responsable. Biensûr, beaucoup reste à faire pour comprendre les mécanismes d’action et de diffusion des solutions anesthésiques et des adjuvants, les risques de neurotoxicité, et pour améliorer la pratique clinique de l’anesthésie périmédullaire (APM). En effet, elle comporte des effets secondaires et des risques qu’il faut pouvoir éviter, prévenir ou traiter précocement. II.

Définition:

L’anesthésie locorégionale (ALR) : elle consiste à appliquer au contact des fibres nerveuses des agents qui bloquent la conduction de l’influx nerveux de façon réversible et temporaire. La technique sera nommée selon le site d’administration de l’anesthésique local. La rachianesthésie (RA) : c’est une anesthésie locorégionale de conduction réalisée par l’injection d’un anesthésique local dans l’espace sous-arachnoïdien, entrainant un blocage des racines sensitives (analgésie de bonne qualité), des racines motrices (bloc moteur) et du système nerveux autonome (bloc sympathique). La rachianesthésie ou l’anesthésie spinale consiste à ponctionner l’espace intrathécal et à injecter un anesthésique local afin d’obtenir une anesthésie de la partie inférieure du corps. C’est une technique d’anesthésie locorégionale simple et fiable particulièrement indiquée dans beaucoup de situation en chirurgie programmée et d’urgence.

33 26

III.

L’objectif de la rachianesthésie:

L’objectif de la RA est de réaliser un bloc sensitif et moteur des membres inférieurs et de l’abdomen afin de permettre la chirurgie dans cetterégion

IV.

Historique:

La pratique de l’anesthésie locorégionale est devenue possible grâce à la découverte des anesthésique locaux et à la mise au point du matériel requis. C’est Niemann en 1860 qui, le premier, isole la cocaïne, principe actif contenu dans les feuilles que mâchaient les indiens du Pérou. Un peu plus tôt, la Fargue invente un trocart pour injecter la pâte de morphine (1836), Rynd décrit une injection hypodermique à l’aide d’une aiguille métallique (1836) et Pravaz invente la seringue (1851). Ce n’est toutefois qu’en 1884 qu’on retrouve la première vraie description de l’anesthésie locale avec Killer, qui s’instille de la cocaïne dans le sac conjonctival et constate que son œil est insensible au toucher. Au cours de l’année qui suit, Halstead utilise la cocaïne pour faire des blocs périphériques. Bier, en utilisant le même agent, décrit la rachianesthésie en 1898. Etant donné le lien ester de la cocaïne, ce sont d’abord les anesthésiques locaux basés sur ce type de liens chimiques qui ont été développés. Toujours à la recherche des produits moins toxiques et sans effets de dépendance psychologique reliée à la cocaïne, on a vu apparaitre la benzocaine en 1890, la procaïne en1905, la tétracaїne en 1930 et la chloroprocaїne en 1952. Le développement des anesthésiques locaux de type amide est plus récent. Il est entre autre motivé par la recherche d’anesthésiques locaux ne possédant pas les propriétés allergisantes des esters. Lofgren synthétise la lidocaïne en 1943. Cette découverte majeure et son utilisation clinique l’année suivante mènent au développement de cette classe d’anesthésiques locaux et à leur première utilisation clinique : la mépivacaïne en 1957, la prilocaïne en 1960, la bupivacaïne en 1963, l’étidocaïne en 1972 et la ropivacaïne en 1989. La première intervention sous rachianesthésie a été pratiquée par Auguste Bier (1861-1949) à l’Hôpital Royal Chirurgical de l’université de Kiel, le 16 août 1898. Bier était un jeune chirurgien, dans le même hôpital qu’Henri Iréné Quincke (1842-1922). Le patient, un solide paysan de 34 ans, avait présenté des effets secondaires sévères lors de précédentes anesthésies générales. Après

34

infiltration de la peau, selon la technique de Carl Ludwig Schleich (1859-1922), il réalisa la ponction selon la technique de Quincke avec une aiguille « longue et fine », à mandrin et injecta 3cc de cocaïne à 0,5 % (15 mg) avec une seringue de Charles Gabriel Pravaz (1791-1863), ce qui permit la résection d’une arthrite tuberculeuse de la cheville. Le patient ne ressentit aucune douleur en per opératoire, mais présenta des vomissements et des maux de tête en post opératoire, ce qui lui parut un moindre mal par rapport à ses anesthésies généralesprécédentes.

V.

Epidémiologie:

Depuis une trentaine d’années, on assisterait à des demandes croissantes de césarienne par les femmes elles-mêmes, ou décidées par des professionnels de santé. Une enquête transversale réalisée dans 24 pays répartis sur 3 continents (Asie, Afrique et Amérique latine) a rendu des conclusions des plus effarantes. En se basant sur des données émanant de 373 établissements de santé recueillies entre 2004 et 2008, pour 286 565 parturientes, le taux de césariennes réalisées est de 25,7% dont 1% sans indicationmédicale. La palme revient à la Chine pour laquelle les données révèlent un taux de césariennes de 46,2% dont 11,6% sans indicationmédicale.

1. En Algérie: Selon le président de l’Association des gynécologues obstétriciens d’Oran, le docteur Ghaouti Benabadji, que 38 à 40 % des accouchements en Algérie se font par césarienne en 2014. Selon le secrétaire général de la société nationale de gynécologie obstétrique, le professeur M.Oukid, près de 24 % des accouchements dans les structures sanitaires en Algérie sont effectués par césarienne en 2015. Au EHS de Ain Temouchent, 2092 césariennes ont eu lieu en 2018 soit un pourcentage de 33.36% des taux d’accouchements.

35

2. En Europe : Albanie Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Croatie Danemark Espagne Estonie France Finlande Hongrie Irlande Islande Italie Luxembourg Monténégro Norvège Pays-Bas Pologne Portugal République slovaque République tchèque Roumanie Royaume-Uni Serbie Slovénie Suède Suisse

19,8% 30,8% 29% 20,7% 36% 20% 21,5% 25% 19,98% 20.8% 15,77% 35,67 29,12% 15,3% 35,7% 28,83% 20% 16,5 15,6% 35,65% 32,95 30,7% 25,44% 19% 25% 29% 20,16% 16,97% 32,5%

2009 2014 2014 2013 2013 2014 2014 2014 2014 2013 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2013 2014 2010 2014 2014 2013 2014 2004 2014 2014 2013 2014 2008

Figure : pourcentage des césariennes en Europe

Selon une étude de la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) en 2014, basée sur les données de l'enquête nationale périnatale de 2010"environ 30 % des césariennes sontdes césariennes programmées, 50 % sont des césariennes survenant au décours d’un accouchement et le reste sont des césariennes en urgence. Le taux de péridurales étant maintenant supérieur à 70 %, cela explique une proportion importante de césariennes réalisées avec cette technique (40 %). Le taux de rachianesthésies est lui proche de 60 %, il ne reste donc que moins de 5 % des césariennes réalisées avec une anesthésiegénérale".

36

Tableau : Audipog indique les données suivantes, pour tous les accouchements effectués par césariennes enregistrés dans cette base entre 1999 et 2006 : 3. En Etats-Unis : La césarienne est la chirurgie la plus pratiquée aux Etats-Unis. Le taux de naissances par césarienne a augmenté de 21% en 1996 à 33% en 2011, selon le Centre de Prévention et de Contrôle des Maladies.

4. Des pays à "faible" taux: 

Islande : 15,31% en2014



Pays-Bas : 15,6% en 2010



Finlande : 15,77% en2014



Suède : 16,97% en2014



Norvège : 16,5% en2014

5. Des pays à fort taux: 

Mexique : 46% en2014



Colombie : 46% en2013



Chili : 47,06% en2013



Turquie : 51,13% en2014



Egypte : 52% en2014



Chine : 54,9% en 2011 (47% en zone urbaine, 33% en zonerurale)



Brésil : 56% en2012



République Dominicaine : 58% en2014

37

30

VI.

Réalisation de la pratique:

 Consultation pré anesthésique (anatomie, état cutané, hémostase,hémodynamique).  Respect des contre-indications : (refus de la patiente, infection locale, anticoagulation efficace, utilisation d’agents antiplaquettaires, maladie neurologique enévolution)  Ponction le plus souvent entre le 3e et 4e ou 4e et 5e espace intervertébrallombaire  Repérer les épines iliaques postéro supérieures et tracer la ligne les reliant qui passe au niveau du 4e et 5e espaceintervertébral.  Monitorage (pression artérielle PA, la saturation en oxygéneSaO2,ECG). 

Voie veineuse périphérique de gros calibres 16 ou 18 Gauge avec solution cristalloïde (correction, déshydratation, ou déplacement de l’utérus chez la femme gravide) afin de limiter le retentissement du blocsympathique.

 Médicaments d’urgence (atropine, éphédrine, adrénaline), plateau pour anesthésie générale et matériel d’intubationprêt.  Matériel de réanimation cardiorespiratoire à disposition et prêt àl’emploi.  Cimétidine effervescent 600 mg à administrer si la dernière administration remonte à plus de 6heures  Masque et bonnet protecteur pour l’opérateur et sesaides  Installation de la table en décubitus latéral gauche 10 à15°  Lavage chirurgical des mains et gants stériles  Désinfection cutanée large, installation d’un champstérile.  Aiguilles à bout conique et œillet latéral type Sprottr ou Witacre 25 ou 27 Gauge pour les sujets jeunes et 22 à 25 Gauge chez le patient âgé vue l’arthrose et ligament jaunecalcifié.  Longueur de 12 à 15 cm selon lamorphologie.  Solutions anesthésiques et adjuvantsstériles.

38

VII.

Les produits utilisés pour la rachianesthésie:

1. Choix des anesthésiques locaux: Ce choix dépend de l’habitude du médecin et de la durée d’anesthésie souhaitée. Lidocaïne contre indiquée car elle induit des syndromes d’irritation neurologique transitoire (paresthésie, lombalgie) et comporte un risque de syndrome de la queue de cheval 1/10000. Lidocaïne-xylocaïne 5% hyperbare ne doit plus être utilisé, même diluée ou à posologie réduite. Bupivacaïne : c’est l’AL de référence, solution iso et hyperbare (AMM). Doses comprises entre 5- 10 mg (en ambulatoire) et jusqu’à 15 mg. Ajustant si dose inférieures à 7.5 mg. Ropivacaïne : 15mg=10mg de Bupivacaïne, degré de bloc moteur inférieur. Lévobupivacaïne : aucune différence par rapport à la Bupivacaïne

2. Le choix d’adjuvants : majorent les effets des agents analgésiques:

Morphiniques: - Morphine sans conservateur (analgésie médullaire non métamérique, non modifiée par la position, migration caudo-rostrale) : délai d’action 30 à 60 minutes, durée d’action 16 à 24 heures, doses 100 à 300 µg; - Sufentanyl délai d’action 3 à 12 min, durée d’action 4 à 6 heures, dose 5 à 10 µg);  Leurs effets secondaires : dépressions respiratoire (surtout pendent les 2 premières heures), prurit, nausées, vomissements, rétentiond’urines.

Agoniste alpha-adrénergique: La clonidine-catapressan R : agit sur les récepteurs médullaires alpha2-adrénergiques, allonge la durée du bloc sensitif et moteur et augmente sa qualité, prolonge la durée du bloc sensitif 50% et du bloc moteur 30% ; dose de 1 à 3 µg/kg ; effetssecondaires, sédation modérée ; prolongation d’une hypotension artérielle éventuelle sans en augmenter l’intensité;

39

L’adrénaline 100ug, agit sur les récepteurs alpha2-adrénergiques de la corne postérieure de la moelle.57l’adrénaline est peu utilisée (attention au risque de vasoconstriction accidentelle de l’artère spinale antérieure). - L’association morphiniques et/ou clonidine et/ou AL est additive et synergique. VIII. La procédure durachis anesthésie :  Rassurer et informer le patient sur l’acte de ponctionlombaire.  Installer le patient en décubitus latéral (mieux pour celui-ci) ou en position assise (idéale pour l’anesthésiste);  Le dos du patient doit être le plus arrondi possible pour dégager l’espaceinter épineux.  Repérer le niveau de ponction: 

La ligne qui relie les deux crêtes iliaques est appelée ligne de tufier et coupe l’espace L3L4 (4%), l’épineuse L4(48%), l’espace L4-L5(30%), l’épineuse L5(13%) ou l’espace L5S1 (5%).

 Asepsie rigoureuse (gant, chapeau, bavette, champs…etc)  Désinfecter la peau largement « une asepsie rigoureuse » et dresser un champ stérile: 

Eviter le contact du désinfectant avec les gants stériles et le reste de matériel en raison de méningite aseptique chimique;

 Effectuer une anesthésie locale au point de ponction (papule sous cutanée);  La ponction s’effectue selon deux approches: 

Approche médiane:

- Insérer l’aiguille entre deux apophyses épineuses en direction céphalique avec un angle de45o-60° - Reconnaitre les différentes structures franchies:  Tissusous-cutané,  Ligamentsupra-épineux,  Ligamentinter épineux,  Ligamentjaune.

40



Approche paramédiane:

- Insérer l’aiguille à 1 cm latéralement à l’apophyse épineuse, et perpendiculairement à la peau jusqu’au contact osseux avec la lame vertébrale ; ensuite, orienter l’aiguille en direction médiane avec un angle de 15° dans la plan sagittal et un angle de 45° à 60°en direction céphalique ; - Le nombre de ponctions hémorragiques est plus élevé avec cette technique parce que le plexus veineux épidural est plus développé latéralement;  Observer le reflux de liquide céphalorachidien;  Injecter l’agent anesthésique lentement: 

Une douleur lors de l’injection doit fait suspecter une injection intraneurale et impose un arrêt immédiat. Cela nécessite de reprendre la procédure au début;

 Tester le niveau sensitif du bloc, avec de l’eau fraiche parexemple.

Figure : la rachianesthésie

Figure : les diffèrent bisous d’aiguille de la rachianesthésie

41

Les effets de la rachianesthésie:

IX. 

Effets cardiovasculaires: -

Bloc sympathique partiel ou complet responsable d’une Veinodilatation (diminution de 20% du retour veineux, débit cardiaque et de la pression artérielle moyenne) et une vasodilatation artériel de moindreimportance.

-

Inhibition du nerf sympathique cardio-accélérateur (à l’origine d’unebradycardie)

-

Reflexe de Bezold-jarish (produit une bradycardie et une hypotension en cas de diminution de lapré charge)

-

Association du bloc sympathique, reflexe de Bezold-jarish et Inhibition de nerf cardioaccélérateur produit une bradycardie et une hypotension (choc vagal) suivi d’un arrêt cardiaque .dont le traitement est : administration des cristalloïdes, soulèvement des membres inférieurs, éphédrine, atropine et adrénaline.





X.

Effets respiratoires: -

Diminution de la capacité inspiratoire de 20% lors de la rachianesthésiehaute.

-

Apnée

-

Conservation de la ventilationminute

-

Diminution de l’expirationactive

Autres effets systémiques: -

diminution de débit sanguin cérébral si la PAM < 60mmHg

-

nausées secondaires à l’hypotension et à l’hypo perfusion cérébralerelative.

-

rétentionurinaire

-

diminution du débit sanguin hépatique proportionnelle à la diminution de laPAM.

Les paramètres influençant l’intensité du bloc : ils dépendent de;



Les propriétés chimiques du produit anesthésique (plus particulièrement sapuissance).



La concentration du produit anesthésique.

42

Les indications de la rachianesthésie:

XI.

Les indications de la rachianesthésie sont les interventions et les chirurgies de durée limitée sur la moitié inférieure du corps 

Chirurgiepérinéale.



Chirurgie urologique(vésico-urétro-prostatique).



Chirurgie abdominalesous-méso colique.



Chirurgie gynécologique etobstétricale.



Chirurgieproctologique.



Chirurgie orthopédique, traumatique et vasculaire des membresinférieurs.



Intervention en urgence pour les patients à l’estomac plein avec absence desédation.

XII.

Les contre-indications de la rachianesthésie:

L’entrevue et l’examen clinique pré anesthésique permettent de dépister les contre-indications de la rachianesthésie ; certaines sont relatives : pathologie psychiatrique et neuropathie diabétique ; dans ces cas, le ratio bénéfice/risque du bloc nerveux périphérique doit être évalué et comparé à celui des autres types d’anesthésie envisagés (les contre-indications spécifiques en fonction du site anatomique sont aussi respectées.).

1. Les contre- indications relatives sont: 

Absence de coopération prévisible avec lepatient



existence d’un trouble patent de l’hémostase de typehémorragique



Aspégic

2. Les contre- indications absolues sont: 

refus ferme et motivé d’un patientinformé.



Allergie aux anesthésiques locaux.



Troubles spontanés ou induits de la crase sanguine:

- Anti vitamine K : arrêt de 3 à5 jours avec INR‹ 1,4.

43

- Héparine HRPM : . En cas de dose préventif ; arrêt 12 h avant la ponction et réinjection 12 h après la ponction. . En cas de dose curatif ; arrêt 24 h avant et réinjection 24h après la ponction (sinon privilégier l’AG) - La ticlopidine et clopidogerel (risque hémorragique) et le respect du délai de 7 à 10 jours pour le clopidogerel et 14 jours pour la ticlopidine entre l’arrêt et la possibilité de pratiquer une RA estindispensable.



Affections neurologiques évolutives enpoussée.



Hypovolémie aigue ouchronique.



Trouble deconduction.



Infectionsystémique.



Infection cutanée de la zone deponction.



Déformations et pathologie rachidiennes ; lombalgie (contre-indicationsrelatives).



Pathologie respiratoire sévère69et insuffisance respiratoirechronique.



Instabilité hémodynamique, Etats de choc, hypovolémie grave, insuffisancecardiaque.



Cardiopathie valvulaires sténosantes serrées (RA,RM)



Inhibiteurs de l’enzyme de conversion et de l’angiotensine II : interrompre le traitement 48 h avant.



Hypertensionintracrânienne.



Des antécédents de chirurgie du rachis avec ouverture de ladure-mère



Un état septique, des métastases vertébrales, uneépidurite.



Une chirurgie a risque hémorragiqueélevée.



Epilepsie nonéquilibrée.

44

XIII.

Les types de la rachianesthésie:



La rachianesthésie haute ; le niveau est àT4



La rachianesthésie moyenne ; le niveau est àT6.



La rachianesthésie en selle ; la rachianesthésie basse etsacrée.



La rachianesthésiecontinue



La rachianesthésieunilatérale



La péri-rachi combinées



La rachianalgésie



La rachianesthésie sigleshoot

XIV. La surveillance de laRA: La surveillance de la rachianesthésie porte sur la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la SPO2, la ventilation (dont la fréquence peut être mesurée avec un capnométre relié à un masque facial), le niveau de conscience (la rachianesthésie a un effet sédatif), la température (la rachianesthésie diminue la température centrale : réchauffer la patiente avec un matelas à air pulsé).

XV.

Les complications de la rachianesthésie:

1. Immédiates:  Ponction difficile : essayer une approche latérale, s’aider del’écho-guidage.  Douleur fulgurante à la ponction : interrompre la procédure, renoncer à l’injection, rechercher un déficit neurologique les heuressuivantes.  Ponction vasculaire : retirer et réorienterl’aiguille.  Hypotension, bradycardie avant l’injection : allonger le patient, injecter de l’atropine 0.5 mg enIV)  Extension insuffisante ou latéralisée non souhaitée : adapter la position du patient en cas de solution hyperbare ou hypobare pour compléterl’extension  Bloc inefficace : conversion en anesthésiegénérale

45

 Insuffisance respiratoire aigüe : témoigne d’une extension excessive et d’un bloc des muscles intercostaux chez un patient ayant une pathologie respiratoire préexistante CAT : intubation et ventilationcontrôlée.  Choc vagal(hypotension-bradycardie).  Arrêtcardiaque.  Anesthésie bulbaire : l’extension accidentelle excessive du bloc conduit à une anesthésie bulbaire avec perte de conscience, mydriase bilatérale, bradycardie, hypotension profonde, arrêt respiratoire. CAT : intubation, ventilation contrôlée, perfusion d’adrénaline (0.5-1 mg/h). récupération de l’état de conscience, hémodynamique et respiratoire en quelque heure. 2. Retardées:  Complications de la brèche durale: -

Céphalée postrachianesthésie.

-

Atteintes des pairescrâniennes.

-

Hématomesintracrâniens.

 Complications du bloc nerveux sympathique: -

Hypotensionartérielle.

-

Bradycardie.

-

Arrêtcardiaque.

-

Rétention aigue desurines

 Nausées etvomissements.  Extensions inappropriées : rachianesthésie totale, anesthésiesous-durale.  Hématome périmédullairecompressif  Douleurlombaire.  Trouble de la respiration, voirel’apnée.  Toxicité systémique des anesthésiques locaux: -

Convulsion

-

Trouble du rythmegrave.

-

Arrêtcardiaque.

 Complicationsneurologiques

46

 Complications infectieuses: -

Méningites bactériennes (Streptococcus solivaris,staphylocoques)

-

arachnoïdite.

 Syndrome d’irritation neurologique transitoire (paresthésie, lombalgie). Ils s’observaient surtout avec lidocaine, la position de lithotomie et en chirurgie ambulatoire mais ils peuvent survenir avec les autres anesthésiqueslocaux.  Syndrome de la queue de cheval (syndrome déficitaire définitif) survenant parfois en l’absence de toutesparesthésies.  Hématome intracrânien surtout sous-duraux) secondaire à une brèche dure-mérienne : céphalées permanentes avec parfois souffrance des paires crâniennes (IRM+++si suspicion). XVI. La prise en charge de complications pour la RA pour césarienne:

a. Le traitement de l’hypotension de la rachianesthésie pour césarienne: Le traitement de l’hypotension pour césarienne est systématique et prophylactique. Tout épisode qui apparaitrait en dépit de cette prophylaxie doit être traité sans délai, ce qui impose une surveillance rapprochée de la pression artérielle en particulier avant la levée de la compression cave et jusqu’à la fixation du niveau du bloc. 1- Remplissage par descristalloïdes 2- Remplissage par des colloïdes (la femme enceinte est un terrainallergique) 03Administrationd’éphédrine 04- La compression des membres inférieurs

47 40

Les sympathicomimétiques : 1. Ephédrine: Le vasopresseur de référence en obstétrique est l’éphédrine. L’avantage principal de cet agent est une moindre réduction du débit utéroplacentaire que dans le modèle expérimental de la brebis gravide. Cependant, l’efficacité de l’éphédrine n’est pas absolue et des alternatives ont été recherchées pour optimiser le résultat hémodynamique tout en tenant compte des effets secondaires

cardiovasculaire

maternels,

des

effets

sur

la

perfusion

utéroplacentaire, et des conséquences fœtales etnéonatales. L’éphédrine appartient au groupe des sympathicomimétiques de synthèse non catécholamines. C’est un agoniste surtout indirect qui agit en provoquant la libération de noradrénalinedepuis

les

terminaisons

des

neurones

post-

ganglionnairesdusystème orthosympathique. Son action est principalement alpha et béta 1 mais elle exerce aussi des effets directs béta 2 et peut en particulier lever unbronchospasme.

2. Phényléphrine: Autrement appelée néosynéphrine, elle appartient comme l’éphédrine au groupe des sympathicomimétiques de synthèse non catécholamines, mais est avant tout un agoniste alpha 1 direct provoquant une constriction du réseau vasculaire périphérique. Elle est dépourvue d’effet psychostimulant. Elle provoque une augmentation de la pression artérielle systolique et diastolique qui entraine une bradycardie reflexe et s’accompagne d’une réduction du débit cardiaque. Cet état peut imposer le recours à l’atropine. L’augmentation de la post-charge sans effet chronotrope positif pourrait améliorer le débit coronaire. Longtemps récusée en obstétrique en raison d’une réduction de perfusion fœtale par vasoconstriction utéroplacentaire observée chez l’animal, la phényléphrine a été réhabilitée sur ce terrain, en raison des insuffisances de l’éphédrine et parce que peu d’effet délétères fœtaux ont été observés en cliniquehumaine. En comparaison à l’éphédrine, la phényléphrine n’entraine pas de tachycardie maternelle et moins d’acidose néonatale.

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b. Le traitement d’autre incidents liée à la RA:

Lors de la ponction

Complications

Traitement

Prévention

Malaise vagal

Ephédrine

Décubitus latéral

atropine Hypotension

Ephédrine

Remplissage

Remplissa

Niveau supérieur

Bradycardie

ge

bas atropine

Somnolence

Atropine

A l’installation du

Confusion

Ephédrine

Niveau supérieur bas

bloc

Convulsion

Remplissa

Nausées

ge Atropine

Vomisseme nts Dyspnée

Atropine Niveau supérieur

apnée

bas Niveau < C4

Oxygène Ventilation Rétention

sédation Sonde urinaire

Remplissage

urinaire

Décubitus

modéré Aiguille

Céphalées

fine

dorsal antalgique

Paralysie

Aiguille fine

paires crâniennes Complicatio ns tardives

Atteinte

Technique

traumatique racine

Orientation

nerveuse

unneurologu

à

non traumatique

e Autres complicatio ns neurologiqu e: Hématome, sepsis

Respect technique

Tableau : incidents et accidents : prévention et prise en chargethérapeutique

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XVI.

La conduite à tenir après le clampage du cordon:

1. Débuter la perfusion de Syntocinon® 5-20 UI en perfusion lente sans dépasser uneunité/min. 2. Ne pas administrer Syntocinon® en IVD (risque d’hypotensionsévère). 3. Débuter le Nalador si l’hypotonie persiste après 30 UI maximum deSyntocinon® 4. antibioprophylaxie selon leprotocole. 5. Début de l’analgésie postopératoire selon leprotocole. XVII.

Le transfert en salle de surveillance post-interventionnelle:

1. Surveillance en post-op immédiat: 

surveillance hémodynamique et de la récupérationmotrice.



surveillance des pertes et du globe utérin par lasage-femme.



Prescriptions des traitements postopératoires sur la feuille prévue à ceteffet.

2. Surveillance en post-op retardé: 

Surveillance habituelle et récupérationsensitivomotrice



Attention au risque de rétention urinaire, decéphalées



Assurer une hydratation correcte et une alimentationprécoce



Lever si absence du bloc moteur et hypotensionorthostatique



Possibilité de démarrer une prophylaxie thromboembolique 6 à8 heures après laponction

Le bloc moteur des membres inférieurs est évalué par le score de Bromage avant et après la l’intervention : 

Grade 0 (bloc nul) : flexion compléte du genou et de lacheville.



Grade 1 (bloc partiel) : flexion partielle du genou et compléte de lacheville



Grade 2(bloc presque total) : flexion nulle de genou, partielle de la cheville;



Grade 3(bloc complet) : flexion impossible du genou et de lacheville.

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XVIII.

Les avantages de la rachianesthésie sur l’anesthésie générale:

 Diminution du risque d’inhalation bronchique et d’intubation difficile chez la femme enceinte.  Diminution des nausées et vomissement postopératoire par rapport à une anesthésie générale auhalogénés  L’installation d’un bloc anesthésique avant l’incision semble diminuer la libération des médiateurs de l’inflammation responsables du phénomène d’hyperalgiesecondaire.  la rachianesthésie permet à la patiente d'être consciente au moment de la naissance (contact mère-enfant).  Minimise les risques de poussée hypertensive lors de l’intubation ‘ prééclampsie’  Si temps ‘incision – extraction ‘ se prolonge, le score d’Apgar des nouveau nés sera supérieur par rapport àl’AG.  Reprise du transit intestinal plus précoce (alimentation et traitementorale)  Le lever plusrapide  Bonne analgésiepost-opératoire  Satisfaction de la femmeenceinte  Délai d’installation bref (inférieur à 10minutes)  Le bloc moteur est total etparfait  Sa réalisation est simple ‘ technique simple‘

XIX. Les avantages de la rachianesthésie sur l’anesthésie péridurale:  Dose d’anesthésiques locaux inférieurs par rapport à la voieépidurale  Délai d’installation bref (inférieur à 10 minutes)  Le bloc moteur est total etparfait  Sa réalisation est plussimple.  Le coût moins cher.

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XX.

La conclusion:

Depuis la mise au point de la technique de ponction lombaire par Quincke, la rachianesthésie connait de multiples développements. Ceux-ci ont été possibles grâce à de multiples facteurs comme la meilleure connaissance de la rachianesthésie, de la physiologie et de la pharmacologie ainsi que la mise au point d’aiguilles et de cathéters adaptés ainsi que la reconnaissance des risques liés à l’anesthésiegénérale. Pour éviter les échecs et les complications de la rachianesthésie, une maitrise précise de l’anatomie, le respect d’une asepsie rigoureuse la connaissance des indications et des contreindications de cette technique sont indispensables. La mortalité maternelle liée à l’anesthésie a beaucoup diminué depuis l’utilisation de plus en plus fréquente de l’anesthésie locorégionale. Celle-ci est donc privilégiée, l’anesthésie générale étant réservée aux contre-indications de l’ALR. Toute patiente devant être opérée pour une césarienne programmée doit être vue en consultation d’anesthésie afin de dépister d’éventuelles situations à risque comme l’intubation difficile, les risque hémorragique, de chercher des contre- indications à l’ALR et de prévoir certains examens complémentaires ou consultationsspécialisées.

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CHAPITRE 04:

otocole de la rachianesthésie pour césarien

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Chapitre 04 : le Protocol de la rachianesthésie pour césarienne I. Introduction La rachianesthésie pour césarienne procure une bonne analgésie post opératoire et permet d’avoir une excellente qualité d’anesthésie tout en autorisant l'usage d'une petite dose de l’anesthésique locale. Avant sa réalisation, le médecin anesthésiste et l’anesthésiste infirmier doivent suivre un ensemble d’étapes d’évaluation, de contrôle et de préparation constituant le protocole de rachianesthésie pour césarienne.

II.Interrogatoire A l’aide de questions simples, l’anesthésiste doit rechercher les antécédents médicaux et chirurgicaux de la parturiente, en mentionnant leur date de survenue, leur évolution et leur retentissement fonctionnel, mais également les éventuels incidents survenus après différentes anesthésie subies antérieurement. Après la lecture attentive de la fiche d’anesthésie élaboré lors de la consultation d’anesthésie pour les césariennes programmées, l’anesthésiste doit aussi poser une question sur les médicaments en cours qui sont pris régulièrement par la parturiente, et sur existence d’allergie vis-à-vis des antibiotiques (à la pénicilline) ; sans oublier le port de prothèse dentaire, lentilles de contact ou prothèses auditives.

III. Vérifier la fiche d’anesthésie et visite pré-anesthésique: 1. Examen général:             

Etat général ; patiente consciente etcoopérant Poids, Température, Tension artérielle etPouls Evaluation cardiovasculaire; Auscultation : bruit du cœur bien frappés ; le rythme cardiaque,souffle l’ECG sinécessaire. Evaluation respiratoire : apprécier le risque de complications respiratoires en recherchant : les facteurs de risque : tabac, toux, dyspnée, asthme,infections… A l’auscultation : murmure vésiculaire bien perçu, pas derâles Observer l’amplitudethoracique Calculer la fréquencerespiratoire Evaluation neuromusculaire : épilepsie, parkinson, accident vasculaire cérébral, myasthénie. Hémostase antécédents thrombotiques ouhémorragiques. Antécédents endocrânien : diabète,goitre.. Rénal : insuffisance rénale chronique…

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45

2. Recherche de signes prédictifs d’intubationdifficile Bonne ouverture de la bouche(troisdoigts). Distance cartilagethyroïde-menton 2 minutes), puis la patiente est remise en décubitus dorsal. -On évalue l’efficacité et le niveau supérieur de la rachianesthésie par l’abolition de la sensibilité au froid. -La pression artérielle est surveillée toutes les minutes jusqu’à extraction de l’enfant. -le rachis-anesthésie est installé.

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68 1-Etape per opératoire:

A. Après incision : (10H45) Surveillance de l’état deconscience Surveillance et évaluation de ladouleur Surveillance de TA(voire la fiche) Surveillance de la fréquencecardiaque (Voire la fiche) Surveillance de laSPO2 (Voire la fiche) Surveillance de ladiurèse (Voire la fiche) Surveillance de la fréquence respiratoire et coloration destéguments B- Après clampage du cordon ombilical : -Céfacidal 2 g en IVD après test. -Ocytocine : Syntocinon : 5 UI en IVD+ 10 UI en perfusion dans le sérum glucosé à 5%. Métergin 01 ampoule en IM (n’est pas systématique). C- Fermeture :  Après fermeture de la paroi abdominale, informer la patiente sur la fin del’intervention.  Transfert de la parturiente à la salleSSPI. 2-Etape postopératoire: A-Surveillance de la patiente en post opératoire immédiat:

 Surveillance de l’état deconscience,  Surveillance de TA, FC, FR, To, SPO2, de la coloration des téguments et ladiurèse,  Surveillance du globe utérin etsaignement,  Compléter la fiched’anesthésie

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69

70

77

0 B-prescriptions post opératoires: - Apport de SG à 5% : 4 flacon SGI (2g NaCl+ 1 g Kcl) dans chaque flacon à faire passer en 24h. - Maintien d’ocytocine : 12 heures après l’intervention et FNS decontrôle. - Antibioprophylaxie : cefacidale 1 g toutes les 06 heures pendant 72 heures puisarrêt. - Analgésie post-opératoire : Perfalgan 1 g en IV en 20 min toutes le 6heures - Prévention thromboembolique lovenox 40 mg en sous cutané 1/jour à débuter 12 hpost-op.

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LA CONCLUSIO N GENERALE

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Conclusiongénérale

Au cours de ces dernières années, l’activité anesthésique en obstétrique s’est beaucoup développée. Les techniques d’anesthésie locorégionale, et notamment la rachianesthésie (RA), se sont imposées face à l’anesthésie générale. La rachianesthésie est devenue la technique anesthésique de choix pour les césariennes, vue sa simplicité et sa réalisation rapide en plus elle procure une bonne analgésie post opératoire et permet d’éviter les éventuelles complications encourues par l’anesthésie générale. La rachianesthésie peut être la technique de choix lorsque la césarienne est programmée ou lorsque la césarienne se pratique en urgence sans souffrance fœtale. Tandis qu’en cas d’urgence extrême en relation avec une souffrance fœtale ou un terrain contre indiquant la rachianesthésie, la technique de choix sera l’anesthésie générale.. Finalement, l’anesthésie pour césarienne est de pratique de plus en plus fréquente, l’indication pouvant être maternelle ou fœtale. Le médecin anesthésiste détermine souvent seule la technique de son choix selon les circonstances et le terrain de la parturiente, en privilégiant l’anesthésie générale, la rachianesthésie ou anesthésie péridurale, selon le cas.

Le résumé L’histoire de la rachianesthésie débute en 1898 et l’intérêt de cette technique n’a pas été démenti depuis. Actuellement cette technique d’anesthésie locorégionale s’est imposée face à l’anesthésie générale en obstétrique. L’anesthésie médullaire est devenue la technique anesthésique de choix pour les césariennes, vue sa simplicité et sa réalisation rapide. Cette technique procure une bonne analgésie post opératoire et permet d’éviter les éventuelles complications encourues par l’anesthésie générale. L’usage de l’anesthésie spinale a permis d’avoir une excellente qualité d’anesthésie tout en utilisant une dose modérée d’anesthésique local. Cependant, le problème majeur de cette technique reste son retentissement hémodynamique, celui étant moindre avec l’anesthésie épidurale qu’avec la rachianesthésie.

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