Plastische chirurgie [4th ed] 978-90-368-1180-4, 978-90-368-1181-1 [PDF]

Zitiervorschau

LEONIE RUETTERMANN-KWAK

O P E R AT I E V E Z O R G E N T E C H N I E K E N

Plastische chirurgie Handchirurgie, reconstructieve en esthetische chirurgie

Leonie Ruettermann-Kwak

Plastische chirurgie

De serie Operatieve Zorg en Technieken bevat de volgende delen: Algemene chirurgie Basisboek anesthesiologische zorg en technieken Basisboek operatieve zorg en technieken Gynaecologische chirurgie Instrumentenatlas Mond-, kaak- en aangezichtschirurgie Keel-, neus- en oorchirurgie Neurochirurgie Oogchirurgie Orthopedische chirurgie Plastische chirurgie. Handchirurgie, reconstructieve en esthetische chirurgie Sociale vaardigheden op de OK Thoraxchirurgie Traumatologie van extremiteiten en bekken Urologische chirurgie Vaatchirurgie

Leonie Ruettermann-Kwak

Plastische chirurgie Handchirurgie, reconstructieve en esthetische chirurgie

Houten, 2016

Eerste druk, Uitgeverij De Tijdstroom BV, Utrecht 1997 Eerste druk, tweede oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2002 Tweede, herziene druk, Elsevier gezondheidszorg 2004 Tweede druk, tweede oplage, Elsevier gezondheidszorg, Amsterdam 2010 Derde, herziene druk, Reed Business Education, Amsterdam 2014 Vierde (ongewijzigde) druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2016

ISBN 978-90-368-1180-4 DOI 10.1007/978-90-368-1181-1

ISBN 978-90-368-1181-1 (eBook)

© 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 870 Basisomslagontwerp: Twin Design BV, Culemborg Ontwerp binnenwerk: Mariël Lam BNO, ’s-Hertogenbosch Illustratie omslag: Ellen Joan van Vliet, Rotterdam Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Medewerkers

Auteurs Leonie Ruettermann-Kwak Operatieassistent, Universitair Medisch Centrum Groningen. Redactie van de boekenreeks Operatieve Zorg en Technieken Linda Bruggink-Gerrits Opleidingscoördinator OKC Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn, Zutphen en Deventer Ziekenhuis. Astrid van Croonenburg Opleider operatieassistent aan de Amstel Academie te Amsterdam. Martijn van de Fliert Opleider unit medisch assisterend aan de Leerweg operatieassistent en anesthesiemedewerker ­Erasmus MC Zorgacademie. Tevens operatieassistent in het Erasmus MC te Rotterdam. Ingrid Larmené Docent Gezondheidskunde aan het Koningin Wilhelmina College te Culemborg. Jacques Peeters Docent Verpleegkunde aan het ROC West-Brabant.

Voorwoord

De makers van de boekenreeks Operatieve Zorg en Technieken zijn, sinds de oprichting in 1992, uitgegroeid tot een enthousiast, actief schrijverscollectief dat bestaat uit vele vakinhoudelijke deskundigen. In de tussenliggende jaren heeft het schrijverscollectief laten zien dat het kan voorzien in een groot deel van de informatiebehoefte binnen het vak operatieve zorg en technieken. De missie, de visie en de doelen van de boekenreeks zijn geformuleerd – en worden bewaakt – door een redactie. Missie Het schrijverscollectief en zijn redactie stellen zich tot taak een bijdrage te leveren aan de kwaliteit van de opleiding tot operatieassistent. Visie De redactie is van mening dat: • kennis de basis moet vormen van handelen; • kennis van operatieve therapie en van het faciliteren hiervan de operatieassistent in staat moet stellen eigen observaties op de juiste wijze om te zetten in beroepsmatig handelen, interventies en evaluaties; • de operatieassistent een niet met andere disciplines uitwisselbare rol vervult binnen het operatieteam. Doelstellingen De boekenreeks OZT kan (aankomend) operatieassistenten: • de essentiële vakinformatie aanbieden ten behoeve van observatie, planning, uitvoering en evaluatie van hun beroepstaken; • een hulpmiddel bieden bij het leggen van verbanden tussen hun observaties en de organisatie van hun werkzaamheden; • aansporen hun beroepsmatig handelen te onderbouwen aan de hand van de achtergronden en theoretische kaders van hun specifieke beroepsinhoud. Het eerste deel van de reeks is het Basisboek. Dit is een algemeen oriënterend boek waarin de lezer kennismaakt met een aantal grondbeginselen, die later in de opleiding tot operatieassistent kunnen worden geïntegreerd.

De structuur van het Basisboek wijkt af ten opzichte van de overige delen uit de boekenreeks, omdat de student na het verwerven van de basiskennis (en -vaardigheden) deze gaat toepassen bij de diverse deelspecialismen. De overige delen uit de boekenreeks zullen dan ook enkele basisprincipes niet meer uitwerken omdat deze als bekend worden verondersteld. De redactie van het schrijverscollectief verzoekt de lezer dringend onjuistheden en verbeteringen bekend te maken bij de uitgever of auteur(s), zodat de serie blijft aansluiten bij de praktijk. De redactie, winter 2010

Voorwoord van de auteur

Voorwoord bij de derde druk Plastische en reconstructieve chirurgie, zoals de titel van de eerste en tweede druk van dit OZT-boek luidde, dekt niet meer de lading. De handchirurgie krijgt een steeds grotere rol binnen de plastische chirurgie. Aan dit onderwerp is in deze nieuwe druk veel aandacht besteed; reden waarom we handchirurgie in de titel hebben opgenomen. Het feit dat in de vorige drukken brandwonden en decubitus niet werden behandeld, werd door zowel leerlingen als docenten als een gemis beschouwd. Daarom wordt er in deze versie wel aandacht aan besteed. Hetzelfde geldt in zekere zin voor de genderchirurgie: daar waren bij leerlingen toch veel vragen over en om deze reden is de genderoperatie van man naar vrouw opgenomen in dit boek. Deze laatste toevoeging is tot stand gekomen dankzij de medewerking van dr. T. Middelberg, plastisch chirurg in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), mevr. A. Pascal, ­assistent-coördinator van het genderteam Groningen, en Medisch Maatschappelijk Werk ­gynaecologische oncologie in het UMCG en Alma Veenstra. Collega’s van het Brandwondencentrum in het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk wil ik op deze plaats bedanken voor hun input voor het hoofdstuk over brandwonden. Mijn speciale dank gaat uit naar Astrid van Croonenburg, die zich bij elke bladzijde de vraag heeft gesteld: ‘Is dit duidelijk genoeg?’ en Els Gerritsen, die er vertrouwen in had dat ik dit boek alleen zou kunnen herschrijven. Het hele boek is kritisch gelezen en becommentarieerd op de inhoud door dr. M. ­Ruettermann, plastisch chirurg in het Universitair Medisch Centrum Groningen en HPC Oldenburg (Duitsland). Ik ben hem bijzonder dankbaar voor zijn suggesties, op- en aanmerkingen en alle tijd die hij eraan heeft besteed. Leonie Ruettermann-Kwak, voorjaar 2014

Inhoud

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

Inleiding Deel 1

Deel 2

15 Algemene principes en richtlijnen 1 Algemene richtlijnen 1.1 Positionering van de patiënt 1.2 Desinfecteren van het operatieterrein 1.3 Afdekken van het operatieterrein 1.4 Plannen en aftekenen van de operatie 1.5 Lokale anesthetica  1.6 Peroperatieve aandachtspunten 1.7 Hechten 1.8 Postoperatief verbinden 1.9 Microchirurgie 1.10 Implantaten 1.11 Weefseloprekking met een tissue expander

19 21 21 24 25 25 26 26 26 28 29 31 32

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

35 35 36 36 37 38 39 40

Apparatuur Bloedleegteapparatuur Diathermie Doppler Liposuctieapparatuur Mini-C-boog Operatiemicroscoop Weegschaal

Weefselverplaatsing 3 Vrije transplantatie 3.1 Toepassingen van vrije transplantaten 3.2 Huidtransplantatie 3.3 Defectbedekking met een STSG 3.4 Defectbedekking met een FTSG

43 45 45 46 54 57

4 4.1 4.2 4.3 4.4 Deel 3

Deel 4

Weefseltranspositie Random huidlappen Axiale lappen Vrije gerevasculariseerde transplantaten Aandachtspunten bij transpositie

Hoofd-halsgebied 5 Lip-, kaak- en gehemeltespleten 5.1 Inleiding 5.2 Lip sluiten (cheilorafie) 5.3 Palatum sluiten (palatorafie) 5.4 Farynxplastiek 5.5 Abbéplastiek

61 61 64 68 69 71 73 73 77 80 83 85

6 6.1 6.2

Oren Reconstructie Correctie van een standdeviatie van de oorschelp

89 89 90

7 7.1 7.2

Neus Inleiding Rinoplastiek

93 93 96

8 8.1 8.2 8.3

Oogleden Reconstructie Indicaties voor een blefaroplastiek Blefaroplastiek

99 99 100 100

9 9.1

Facelift Klassieke facelift

105 105

10 Dermabrasie 10.1 Uitvoering van dermabrasie

109 109

Romp 11 Mammae 11.1 Indicaties en soorten operaties 11.2 Mammareductie 11.3 Mamma-augmentatie 11.4 Mammareconstructie met latissimus-dorsilap  11.5 Mammareconstructie met de DIEP-lap

111 113 113 118 123 126 130

12 12.1 12.2 12.2

139 139 141 143

Liposculptuur: liposuctie en lipofilling Liposuctie Lipofilling Peroperatieve fase

13 Abdominoplastiek 13.1 Correctie van de buikwand

147 147

Deel 5

Deel 6

14 Genitaliën 14.1 Genderdysforie 14.2 Vaginaplastiek en orchidectomie

151 151 154

Extremiteiten 15 Handchirurgie 15.1 Algemene richtlijnen en principes 15.2 Handletsels 15.3 Behandeling van peesletsel 15.4 Behandeling van vaat- en zenuwletsel 15.5 Behandeling van handfracturen 15.6 Fasciëctomie (ziekte van Dupuytren) 15.7 Syndactyliecorrectie 15.8 Artroplastiek 15.9 Handversmalling en straaltranspositie 15.10 Reconstructie van een duim door teentransplantatie

159 161 161 165 166 170 175 176 178 180 183 186

16 Replantatie van extremiteiten 16.1 Aanzetten van een door trauma geamputeerde extremiteit

191 191

Gehele lichaam 17 Decubitus 17.1 Inleiding 17.2 Conservatieve behandeling 17.3 Chirurgische behandeling 17.4 E  xcisie decubitus ter plaatse van de tuber ­ischiadicum en ­reconstructie met m. gluteus m ­ aximus rotatielap

195 197 197 199 200

18 Brandwonden 18.1 Gevolgen van brandwonden voor het (gehele) lichaam 18.2 Wondinfectie 18.3 Diagnostiek 18.4 Eerste behandeling van een brandwondenpatiënt 18.5 Wondbehandeling 18.6 Defectbedekking gelaat en hand bij een ­brandwondenpatiënt 18.7 Vervolgbehandeling en zorgtraject

205 205 206 207 209 211

201

217 220

Bijlage 1 Specifiek instrumentarium Bijlage 2 Productinformatie ­wondverbanden

223 241

Illustratieverantwoording

257

Register

259

Inleiding

Plastische chirurgie is het specialisme dat zich bezighoudt met het herstellen of verbeteren van de vorm en/of functie van lichaamsdelen. De vorm en ook de functie van een lichaamsdeel kan zijn verstoord door een aangeboren afwijking, ziekte, degeneratie, een tumor, ouderdom of een trauma. Pas sinds de jaren vijftig van de vorige eeuw wordt plastische chirurgie als zelfstandig specialisme binnen de heelkunde beoefend. De geschiedenis van de plastische chirurgie gaat echter terug tot ver voor onze jaartelling. Rond 1350 voor Christus voerden ‘plastisch chirurgen’ in India reconstructies uit van menselijke lichaamsoppervlakken. De Egyptische chirurgen ontwikkelden in deze tijd herstellende gezichtschirurgie. Zo heeft een mummie uit die periode operatief opnieuw aangebrachte oren. In de Ayurveda (India, tussen 1200-700 voor Christus), een verzameling teksten over medicinale behandelingen en chirurgische operaties, dook voor de eerste keer het begrip ‘neusoperatie’ op. Hiermee werd daadwerkelijk een neusreconstructie bedoeld. In deze eeuwen waren neusamputaties namelijk de wettelijke straf voor dieven en overspelige echtgenoten. Deze mensen waren voor de rest van hun leven gestigmatiseerd. Hun enige kans op rehabilitatie in de maatschappij was een reconstructie van de neus. Zo rond 500 voor Christus wordt een operatietechniek volgens de ‘Indiase methode’ beschreven waarin met behulp van een voorhoofdslap, gesteeld op een bloedvat van de oog-neushoek, een nieuwe neus wordt gecreëerd. Grondlegger van de westerse geneeskunde is de Griekse arts Hippocrates (460-377 voor Christus) van het eiland Kos. Hij was de eerste die ziekten toeschreef aan natuurlijke in plaats van bovennatuurlijke oorzaken. Hij stelde aan de hand van symptomen diagnoses en schreef eventueel een therapie voor. Het was de Romeinse schrijver en encyclopedist Aulus Cornelius Celsus (ca. 25 voor Christus – ca. 50 na Christus) die de kennis over de Griekse geneeskunde zoals we die nu kennen op schrift stelde. Dit achtdelige levenswerk werd in 1478 in Venetië gedrukt en daarmee was De medicina van Celsus de eerste gedrukte medische tekst. In een van de hoofdstukken van het ­zevende boek worden plastische ingrepen beschreven, zoals partiële reconstructies van oren, neus en lippen door verschuiving van rechthoekige huidlappen. Dit is de oudste brontekst van de plastische chirurgie. In 1597 verscheen het eerste boek over neus-, lip- en oorreconstructies, van de Italiaan Gaspare Tagliacozzi (1545-1599): De curtorum chirurgia per insitionem – libri duo, een mijlpaal in de geschiedenis van de plastische chirurgie. De Duitse arts Eduard Zeis (18071868) gebruikte voor het eerst de term ‘plastische chirurgie’. In Zeis’ Handbuch der plastischen Chirurgie schreef Johann Friedrich Dieffenbach (1792-1847) een ­introductie, waarin hij de plastische chirurgie definieerde als ‘een heelkundig deelgebied dat zich

bezighoudt met het herstel van vorm en functie van verloren gegane delen’. Deze Dieffenbach zelf wordt gezien als de ‘vader van de plastische chirurgie’ dankzij zijn werk over zijn reconstructief-chirurgische ervaringen, dat wereldwijd diepe indruk maakte. In de negentiende eeuw werden voor het eerst cheiloplastieken uitgevoerd, geslaagde gehemeltesluitingen, en ook neusreconstructies waarbij een transplantaat van een deel van een vinger werd gebruikt. Eind negentiende eeuw introduceerde de patholoog-anatoom Carl Thiersch (1822-1895) grote, dunne huidtransplantaten. Deze heten tegenwoordig split-thickness skin graft (STSG), maar worden soms ook nog thierschgraft genoemd. Omstreeks dezelfde tijd werd de eerste abdominale dermolipectomie uitgevoerd. Borstreconstructies na borstkanker en mammareducties vonden ook hun oorsprong in deze periode. Rond de eeuwwisseling werden de eerste esthetische operaties uitgevoerd aan neus, oog of oor. Het was echter pas gedurende de grote oorlogen van de twintigste eeuw dat de grootste ontwikkelingen op het gebied van de reconstructieve chirurgie plaatsvonden. Vele soldaten in de Eerste Wereldoorlog raakten in de loopgraven ernstig verminkt. Technieken werden ontwikkeld om verminkingen aan het gelaat door schot- en scherfwonden te herstellen. Hiervoor werd huid van andere delen van het lichaam stap voor stap verplaatst, zodat een behandelingsproces soms maanden duurde. De grote maxillofaciale verwondingen, dus verwondingen aan het gezicht, maakten het noodzakelijk de principes van verschillende medische specialismen te combineren. Zo werden de principes uit de algemene chirurgie gecombineerd met tandheelkunde, keel-, neus- en oorheelkunde, oogheelkunde, kaakchirurgie en anesthesie, en werden therapeutische plannen ontwikkeld. Hierdoor werd het interdisciplinaire karakter van de plastische chirurgie steeds duidelijker. De plastische chirurgie heeft zich dus ontwikkeld op geleide van de behoeften van patiënten. Met de komst van de moderne anesthesie, antibiotica, infusie, bloedtransfusie en betere verpleegtechnieken in de tweede helft van de twintigste eeuw kon men met veel betere kansen op een goede wondgenezing grote reconstructieve operaties uitvoeren, ongeacht de leeftijd of conditie van de patiënt. Dankzij de moderne anatomische en fysiologische inzichten en de mogelijkheid om vele soorten transplantaties uit te voeren, zoals die van huid, vet, spieren, pezen, zenuwen, bloedvaten enzovoort, en ook combinaties hiervan, kunnen nagenoeg alle traumatische en operatieve defecten worden gesloten. Het is historisch zo gegroeid dat de handchirurgie in Nederland voornamelijk wordt verricht door plastisch chirurgen. Dit heeft te maken met de opleiding van de eerste plastisch chirurgen in Britse klinieken na de Tweede Wereldoorlog. In de oorlog hadden de Britse oorlogschirurgen de nodige handchirurgische vaardigheden geleerd van hun Amerikaanse collega’s. Op hun beurt gaven zij deze vaardigheden door aan de Nederlandse plastisch chirurgen en zo viel de handchirurgie onder de plastische chirurgie. Omdat de hand en de pols een zeer complexe anatomie en functie hebben, is dit een speciaal en belangrijk aandachtsgebied van de plastisch chirurg. Naast verwondingen zoals pees-/zenuwletsels, fracturen, traumatische amputaties enzovoort, opereert de plastisch chirurg ook andere aandoeningen, zoals dupuytrencontracturen, aangeboren afwijkingen, reuma en de gevolgen van spastische parese.

De doelstellingen van de moderne plastische chirurgie zijn: 1. reconstructieve chirurgie: herstel van verworven (bijvoorbeeld oncologisch of traumatisch) of aangeboren afwijkingen; 2. esthetische chirurgie: verandering of verbetering van de gelaats- of lichaamsvormen; 3. handchirurgie: een zo goed mogelijk herstel van de functionaliteit en/of verminderen van de pijn bij pols- of handklachten. Voor de leesbaarheid worden de diverse werkgebieden in de navolgende tekst gevat onder de term ‘plastische chirurgie’. In dit boek worden de operatieve basistechnieken en behandelmethoden van het omvangrijke terrein van de plastische chirurgie besproken. Dit heeft ertoe geleid dat er vele malen een afweging moest worden gemaakt tussen de verscheidenheid aan onderwerpen en de leesbaarheid. Het boek is ingedeeld in achttien hoofdstukken, in zes delen. In deel 1 worden de algemene richtlijnen beschreven, inclusief positionering en specifieke apparatuur behorend bij het specialisme. In het tweede deel worden de technieken van weefselverplaatsing beschreven. Het is noodzakelijk deze twee delen goed te bestuderen, omdat kennis hiervan nodig is voor een goed begrip van de volgende delen. De volgorde van de delen 3 tot en met 5 is ‘van top tot teen’, dus respectievelijk hoofd-hals, romp en extremiteiten. Het laatste, zesde, deel betreft operaties die over het hele lichaam kunnen worden uitgevoerd: reconstructieve operaties na decubitus of brandwonden. Voor een overzichtelijke beschrijving van de operatietechnieken worden deze, net als in de andere OZT-boeken, opgedeeld in een preoperatieve, een peroperatieve en een postoperatieve fase. In essentie is dit boek een weergave van de grote lijnen van de plastische chirurgie. Het heeft niet de pretentie dwingende regels te willen voorschrijven. Per ziekenhuis, operateur of operatieassistent zullen altijd individuele verschillen bestaan. Juist bij de plastische chirurgie, waar het operatiegebied zich overal op het lichaam kan bevinden, is er vaak niet één standaardmanier van opereren. Het is daarom belangrijk altijd goed te communiceren met alle teamleden die bij een operatie betrokken zijn. Van de operatieassistent worden improvisatievermogen en een flexibele houding verwacht. Er is gestreefd naar een goede afbakening van het specialisme. Desondanks kunnen de beschreven onderwerpen op het terrein komen van andere disciplines, zoals die van medicus of van verpleegkundige. De informatie kan dan als beroepsondersteunend worden beschouwd. Een duidelijk voorbeeld hiervan is de wondzorg. Wondzorg is een essentieel onderdeel van de plastische chirurgie, omdat de wondgenezing bepalend is voor het uiteindelijke resultaat van de operatie. Het is belangrijk dat de operatieassistent hiervan kennis heeft, maar omdat de secundaire wondzorg niet op de operatiekamer plaatsvindt, wordt in een bijlage kort aandacht besteed aan soorten wonden en wondverbanden.

De in de tekst genoemde hechtmaterialen worden voorafgegaan door de afkorting USP (United States Pharmacopeia). De reden hiervoor is dat men in de praktijk om hechtingen vraagt volgens deze indeling in plaats van de metrische diameterindeling. Het instrumentarium wordt bij de catalogusnaam genoemd, een enkele keer aangevuld met of vervangen door een veelgebruikte bijnaam. Een overzicht van specifiek instrumentarium is achter in dit boek als bijlage opgenomen. Bij dit deel van de serie is toestemming verleend voor het afbeelden van instrumentarium door de firma’s: Aesculap AG, Tuttlingen, Duitsland en DePuy Healthcare, Leeds, Engeland. Dit boek heeft als belangrijkste doelgroep operatieassistenten in opleiding, maar kan daarnaast als naslagwerk dienen voor andere beroepsgroepen in de gezondheidszorg, omdat het ook achtergrondinformatie geeft over de verschillende ziektebeelden. Verpleegkundigen en professionals uit andere disciplines die willen weten hoe een plastisch-chirurgische operatie verloopt, maar bijvoorbeeld ook wat de pre- en postoperatieve zorg inhoudt en wat de mogelijke complicaties zijn, kunnen dit boek raadplegen.

Deel 1 Algemene principes en richtlijnen Dit deel beschrijft een aantal basisprincipes van de plastische, reconstructieve en handchirurgie met betrekking tot de verschillende operaties die in dit boek aan de orde komen. Deze basisprincipes dient de operatieassistent als algemene principes en richtlijnen te hanteren bij de ingrepen. Daarnaast wordt de specifieke apparatuur bij de plastische chirurgie beschreven en komt positionering aan de orde. Tot slot wordt ingegaan op de aandachtspunten bij microchirurgie en implantaten.

1

Algemene richtlijnen

Plastische chirurgie kan overal op het lichaam worden toegepast, van tenen tot kruin, van vingers tot romp. Er zijn dan ook meerdere manieren van positioneren, desinfecteren en afdekken. De plastische chirurgie doet daarom een beroep op de creativiteit en de flexibiliteit van de operatieassistent.

1.1

Positionering van de patiënt

De ligging van de patiënt op de operatietafel is afhankelijk van het deel van het lichaam waar de operatie wordt uitgevoerd. Omdat er bij plastische chirurgie op allerlei plaatsen aan het lichaam geopereerd wordt, zijn er ook verschillende liggingen. Bij alle operaties dient men ervoor te zorgen dat de patiënt symmetrisch op de tafel ligt. Dit is belangrijk omdat de chirurg links en rechts vergelijkt voor een zo optimaal mogelijk resultaat, bijvoorbeeld het op gelijke hoogte inhechten van de tepels bij een mammareductie. Er moet dan ook op worden gelet dat de schouders en de heupen van de patiënt recht en op gelijke hoogte op de tafel liggen. De positionering van de patiënt vraagt veel aandacht, omdat deze geen negatieve gevolgen voor de patiënt mag hebben. Een standaard rugligging met de armen uit kent al diverse aandachtspunten, dus met een wat minder vaak voorkomende, ingewikkelde of langdurige ligging wordt het risico groter dat ergens op het lichaam (tijdelijk) letsel ontstaat. Daarom moet erop worden gelet dat er geen letsels ontstaan zoals drukplekken, overstrekking van een gewricht of te langdurige druk op of rek van zenuwstructuren. Uitgebreide beschrijvingen van liggingen, mogelijke complicaties hiervan en complicatiepreventie zijn te vinden in het Basisboek operatieve zorg en technieken van Reed Business. Bij grote gesteelde transposities en vrije gerevasculariseerde transplantaties (hoofdstuk 4) moet vasoconstrictie door afkoeling worden voorkomen. De patiënt wordt daartoe op een warme (water)matras gelegd, krijgt een verwarmingsdeken, of wordt op temperatuur gehouden met een warmeluchtdeken.

L. Ruettermann-Kwak, Plastische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1181-1_1, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

22 

  Plastische chirurgie

1.1.1

Rugliggingen

Rugliggingen woren toegepast bij alle operaties aan de ventrale zijde van het lichaam. Bij de plastische chirurgie geldt dit voor hoofd-halsoperaties, mammachirurgie, operaties aan thorax en abdomen, handoperaties en in sommige gevallen voor operaties aan de benen. Bij operaties aan de mammae worden beide handen onder de billen of langs het lichaam geplaatst, of men legt beide armen op armsteunen, zodat er tijdens de operatie een goed overzicht is. Als de armen op de armsteunen worden geplaatst, zijn er de volgende aandachtspunten: 1) de flexiehoek mag niet groter zijn dan 70°-90°, waarbij rekening wordt gehouden met de plexus brachialis; 2) de armen moeten gefixeerd worden, zodat ze er peroperatief niet af kunnen glijden. Als de handen onder de billen of langs het lichaam worden geplaatst, gelden als aandachtspunten: 1) de handen mogen het metaal van de tafel niet raken vanwege het risico op drukplekken en op brandwonden door geleiding van de diathermie; 2) de handen mogen niet worden afgekneld en moeten ontspannen liggen (eventueel met bijvoorbeeld een rolletje watten of verband in de handpalm). Bij hoofd-halsoperaties worden de armen meestal naast het lichaam gelegd, of de handen onder de billen. De anesthesie dient er dan rekening mee houden dat de armen niet of zeer slecht toegankelijk zijn voor infusen en dat een infuus in de voet de voorkeur heeft. Omdat het hoofd zich dan niet bij de anesthesie bevindt, zal de anesthesie maatregelen moeten treffen voor beademing van de patiënt, zoals verlengde slangen die langs het lichaam naar de anesthesie worden geleid. Operaties aan het gelaat vinden plaats in rugligging, met de schouders recht op de operatietafel. Bij lip-, kaak- en gehemelteoperaties gaat de chirurg aan of naast het hoofdeinde zitten of staan en wordt de tafel in trendelenburgstand geplaatst voor beter zicht op en in de mond. Het plaatsen van schoudersteunen is meestal niet nodig, omdat de tafel niet extreem schuin komt te staan. Bij operaties aan neus, oogleden en wangen wordt de tafel in anti-trendelenburgstand geplaatst, om stuwing en dus overmatig bloeden te voorkomen.

Strandstoelpositie of fowlerligging Voor sommige typen operaties is het noodzakelijk dat de tafel in strandstoelpositie ofwel fowlerligging kan, zoals bij een mammareductie of -reconstructie (respectievelijk paragraaf 11.2 en 11.4 en 11.5) of een abdominoplastiek (paragraaf 13.1). Controleer altijd preoperatief of de patiënt goed op de tafel ligt, zodat hij of zij niet verschuift en ook niet verschoven hoeft te worden als peroperatief de houding moet worden veranderd. De armen kunnen op armsteunen worden geplaatst of langs het lichaam worden gelegd (zie de eerder genoemde aandachtspunten).

Steensnedeligging Voor gendertransformaties (paragraaf 14.2) en bij bepaalde interdisciplinaire ingrepen, zoals bij de gynaecologie, zullen de benen van de patiënt in beenhouders worden gelegd.

Algemene richtlijnen   23

Aandachtspunten hierbij zijn dat de nervi peroneus en tibialis niet worden afgekneld en dat de benen symmetrisch liggen.

Armtafel Bij hand- of polsoperaties wordt de aangedane arm op een armtafel gelegd. Ook voor de arm op de armtafel geldt dat de hoek met het lichaam zo mogelijk niet hoger is dan 70°-90° in verband met mogelijke schade aan de plexus brachialis. De hoogte van de armtafel moet gelijk zijn aan die van de tafel, zodat de arm niet te veel naar dorsaal overstrekt wordt waardoor schade aan de plexus brachialis kan worden toegebracht. Betreft het kleine kinderen, dan is het verstandig het kind niet in het midden, maar op de rand van de tafel te leggen, zodat de operateur eenvoudig kan zitten en toch het operatieterrein goed kan bereiken. Voor eventuele doorlichting kan het ook nodig zijn dat de patiënt meer op de rand van de tafel ligt, zodat de röntgenboog goed gepositioneerd kan worden en er geen zaken zoals een tafelrand in beeld zijn. Afhankelijk van de operatie moet een armtafel aan bepaalde eisen voldoen. Bij alleen een peesletsel volstaat elke armtafel. Moeten er ook zenuwen worden gehecht, wat gebeurt met behulp van een microscoop of loepbril, dan verdient het aanbeveling een zo stabiel mogelijke armtafel te kiezen, het liefst met een (uitklapbare) poot als extra steun. Is er doorlichting nodig, dan zal de armtafel röntgendoorlaatbaar moeten zijn.

1.1.2

Zijliggingen

Zijliggingen worden toegepast bij operaties aan de laterale zijde van het lichaam. In een aantal gevallen is het gebruik van een korrelmatras (beanbag) of vacuümmatras wenselijk. Deze moet vooraf op de operatietafel worden gelegd en kan desgewenst worden voorzien van een gelmat om drukplekken te voorkomen. Ook kunnen zijsteunen worden gebruikt, al dan niet in combinatie met de korrelmatras. Het is van belang het os pubis, de onderrug en de schouders te steunen. In alle gevallen, korrelmatras en/of zijsteunen, vergen de benen aandacht in verband met drukplekken. Er blijft altijd discussie over de stand van het onderste been: of het moet worden gestrekt of gebogen. Als het onderste been wordt gestrekt en het bovenste gebogen (stabiele zijligging), kan torsie optreden van de wervelkolom. Wanneer het onderste been wordt gebogen en het bovenste gestrekt, ligt de patiënt minder stabiel. Met hulpmiddelen als een kussen tussen de benen en beenbanden om de benen mee vast te leggen, moet in overleg met de operateur de beste keuze worden gemaakt. Bij positionering van de armen is het van belang dat de onderliggende arm niet wordt gestuwd. Deze kan eventueel iets naar ventraal worden gelegd. Deze arm komt op een gewone armsteun. De bovenste arm wordt naar ventraal en eventueel naar craniaal gebracht en kan worden opgehangen aan een boogje of rekje, op een hoge armsteun worden gelegd of worden gefixeerd in een beensteun. Aandachtspunten zijn weer de plexus brachialis en de perifere zenuwen van de bovenste extremiteiten: de nervus axillaris, de nervus ulnaris, de nervus radialis en de nervus medianus. In sommige gevallen is het wenselijk dat de bovenste arm niet preoperatief wordt gefixeerd, maar peroperatief vrij beweeglijk is, bijvoorbeeld bij een latissimus-dorsilap.

24 

  Plastische chirurgie

Dit kan nodig zijn om goed te kunnen prepareren en/of om vóór het sluiten van de wond de spanning van de wondranden te halen zodat de wondranden eenvoudig naar elkaar toe te brengen zijn. In dat geval moet de arm steriel worden afgedekt en peroperatief worden gefixeerd met bijvoorbeeld steriele zwachtels of een steriele doekenklem.

1.1.3

Buikliggingen

Buikliggingen worden toegepast bij operaties aan de dorsale zijde van de patiënt, zoals bij verschillende decubitusoperaties. Belangrijk is dat het draaien van een verslapt lichaam echt teamwerk is en goede communicatie vereist. Anesthesiologisch houdt dit een risico in, doordat bewegingen van de tube beschadigingen aan de wanden van de luchtpijp of aan de stembanden kunnen veroorzaken. De tube kan door draaien ook dieper de trachea in schuiven, met als gevolg dat maar één long wordt beademd. Ook bestaat er door draaien risico op schade aan de gewrichten van schouder, elleboog en knie. Als de patiënt gedraaid is en op de daarvoor bestemde kussens ligt, moet worden gecontroleerd of alle drukgevoelige plaatsen, zoals het scrotum, de borsten, de penis en de bovenzijde van de voeten, vrij liggen, zodat geen drukplekken kunnen ontstaan. In veel gevallen gaan de armen zijwaarts of naar craniaal. Aandachtspunten zijn de rekking van de schouder, de positionering van de arm op de steun en de plexus brachialis.

1.2

Desinfecteren van het operatieterrein

Plastisch chirurgen gebruiken voor het desinfecteren vaak kleurloze chloorhexidine­ digluconaat 0,5% in alcohol 70%, of chloorhexidine 1% in water, of een zeepoplossing, eventueel in combinatie met alcohol 70%. Deze middelen hebben de voorkeur boven het desinfectans jodium 1% in 70% alcohol of gekleurde chloorhexidine, omdat daaraan de volgende nadelen kleven. •• Bruin- of roodverkleuring van de huid; hierdoor is peroperatief de capillaire circulatie moeilijk te beoordelen. •• De alcohol veroorzaakt celdood door het uitdrogen van cellen. Een desinfectans met alcohol wordt daarom bij voorkeur niet gebruikt bij open wonden. Bij het desinfecteren dient men er rekening mee te houden dat de chirurg links en rechts moet kunnen vergelijken. Wordt bijvoorbeeld een operatie uitgevoerd aan het rechteroor, dan zal ook het linkeroor in het operatiegebied betrokken worden, en dus wordt het hele gelaat gedesinfecteerd. Een vergelijkbare overweging geldt voor een operatie aan één borst. Ledematen worden meestal circulair gedesinfecteerd, wat peroperatief bewegingsvrijheid geeft. Voor operaties aan mond, neus, oogleden en wangen wordt alleen het gelaat gedesinfecteerd. Voor operaties aan de oren, of wanneer een vrij transplantaat van een oor

Algemene richtlijnen   25

wordt afgenomen, worden beide oren en de nek gedesinfecteerd. Voor een faceliftoperatie moet ook de gehele hals gedesinfecteerd worden. Voordat men het gelaat desinfecteert, moeten de ogen gezalfd en afgeplakt zijn, om beschadiging van de cornea te voorkomen. Tijdens het desinfecteren dient erop gelet te worden dat de tube in situ blijft.

1.3

Afdekken van het operatieterrein

Ook bij het afdekken van de patiënt dient erop te worden gelet dat hiermee de symmetrie niet wordt verstoord. Bij alle operaties moeten de oriëntatiepunten goed zichtbaar zijn voor de chirurg. Opnieuw geldt dat bij een operatie aan het rechteroor het linkeroor vrij blijft en dat bij een operatie aan de rechterborst ook de linkerborst te zien moet zijn enzovoort. Bij het gebruik van de operatiemicroscoop moet men er rekening mee houden dat eventueel de leuning van de stoel wordt bedekt met een steriel laken, en dat de chirurg mogelijk steriele doeken of jassen wil gebruiken ter ondersteuning van zijn ­onderarmen. Voor operaties aan het gelaat kan disposable of re-usable afdekmateriaal worden gebruikt. Een dubbel laken of een hoofd/halslaken wordt onder het hoofd gelegd, dat daartoe voorzichtig wordt opgetild, zodanig dat er geen tractie op de tube wordt uitgeoefend. De bovenste laag wordt over de oren, of achter de oren langs, rondom het hoofd gedrapeerd als een tulband, en op het voorhoofd vastgezet met een doekklem volgens Backhaus of vastgeplakt. Een splitlaken wordt op de thorax gelegd; de slippen worden links en rechts langs het hoofd gelegd en vastgeplakt aan het onderste laken, dat onder het hoofd ligt. Ook kan er een groot laken over de thorax worden gelegd, zodat de patiënt is afgedekt. Dat laken wordt dan eveneens aan het onderste laken bevestigd.

1.4

Plannen en aftekenen van de operatie

Bij plastische en reconstructieve operaties, maar ook bij handoperaties, zal de chirurg de incisie bijna altijd aftekenen. Enerzijds dient dit om de incisie in de huidlijnen te laten lopen, waardoor een fraaier cosmetisch resultaat verkregen wordt. Anderzijds zal een eventuele plastiek vooraf worden afgetekend en zal de lengte van de incisielijnen worden gemeten. Het aftekenen gebeurt meestal nadat er is afgedekt. In sommige gevallen is het echter belangrijk dat de patiënt rechtop staat of zit, zoals bij een rijbroekcorrectie of een borstcorrectie. Dan zal het aftekenen preoperatief op de verpleegafdeling of voorafgaand aan de inleiding worden gedaan met een watervaste tekenstift. Voor het peroperatief aftekenen wordt meestal gebruikgemaakt van een tekenpen of -stift, of van chirurgische inkt (Bonney’s blue) en een kroontjespen. In veel gevallen heeft de chirurg een meetlat of een passer nodig voor het meten van de lengte van de incisie of het ontwerpen van een lap. Alternatief voor de meetlat kan een uitgevouwen gaas zijn, om bijvoorbeeld de benodigde lengte (en draaiing) van een lap voor ­transpositie

26 

  Plastische chirurgie

te meten of te controleren (of dat wat is afgetekend, ook daadwerkelijk mogelijk is). Het gaas wordt bij de basis van de te transponeren lap vastgehouden en in het defect gedraaid. De maximaal benodigde lengte wordt tussen duim en wijsvinger gepakt en het gaas wordt teruggedraaid en dan wordt zo nodig de lengte afgetekend.

1.5

Lokale anesthetica

De plastische chirurg kan de methode toepassen van het vooraf infiltreren van het weefsel met een lokaal anestheticum aangevuld met adrenaline (epinefrine), omdat hiermee vasoconstrictie in het operatiegebied verkregen wordt en er dus minder bloedingen zullen optreden. Soms kan men daardoor ook de weefselstructuren gemakkelijker scheiden, een methode die hydrodissectie heet. De meest gebruikte lokale anesthetica zijn lidocaïne, bupivacaïne en levobupivacaïne, in oplossingen van 0,25, 0,5, 1 of 2%. Het kan in combinatie met epinefrine worden toegediend. De toevoeging van epinefrine (= adrenaline) zorgt voor vasoconstrictie, zodat het anestheticum langer werkzaam is. Het is verstandig om voor het gebruik van dergelijke oplossingen goedkeuring te hebben van de apotheek en de arts. Het lokale anestheticum kan worden ingespoten met een injectienaald op een carpule­ spuit of een luerlockspuit. Het voordeel van een luerlockspuit, in tegenstelling tot de meer gebruikelijke luerspuiten, is dat bij tegendruk tijdens het inspuiten de naald niet van de spuit kan schieten.

1.6

Peroperatieve aandachtspunten

Binnen de reconstructieve chirurgie is de voorgenomen operatietechniek de beste en vaak de enige mogelijkheid. Necrose en infectie moeten dus worden voorkomen, omdat deze het resultaat nadelig zouden beïnvloeden. Daarom worden de volgende maatregelen getroffen: •• niet onnodig het weefsel vatten, om beschadiging en dus necrose te voorkomen; •• weefsel bedekken met vochtige gazen en/of spoelen met fysiologisch zout, om uitdroging te voorkomen; •• peroperatief vochtige gazen gebruiken, zodat het weefsel minder wordt beschadigd; •• zo veel mogelijk gebruikmaken van fijne instrumenten; deze worden bij de ingrepen genoemd.

1.7

Hechten

1.7.1

Hechtmateriaal

Het hechten is een essentieel onderdeel van de plastische, reconstructieve en handchirurgie. Zoals gezegd kent de plastische chirurgie het hele lichaam als operatiegebied.

Algemene richtlijnen   27

Daarom is geen standaardisatie aan te brengen in hechtmaterialen. Per weefselsoort en per plaats van het lichaam verschilt het soort draad en ook soort en dikte van de naald. Daarnaast speelt ook de voorkeur van de behandelend arts een rol. In de plastische chirurgie worden bijna altijd atraumatische hechtingen gebruikt in plaats van naald en losse draden. Die laatste geven meer schade aan het weefsel en dat dient te worden voorkomen, zeker bij de plastische chirurgie. Onderstaande hechtmaterialen zijn dus richtlijnen: •• behaarde hoofd: niet-resorbeerbaar monofil USP 3-0 of 4-0 met scherpe naald; •• gelaat: niet-resorbeerbaar monofil USP 5-0 of 6-0 met scherpe naald; •• subcutis: ongekleurd resorbeerbaar polyfil USP 4-0 of 3-0 met scherpe naald; •• huid van romp en ledematen (exclusief handen en voeten): intracutaan met ongekleurd monofil resorbeerbaar USP 3-0 tot en met 5-0 met scherpe naald. NB: als er na excisie spanning op de huid ontstaat, wordt transcutaan gesloten met nietresorbeerbaar monofil USP 3-0 tot en met 6-0 met scherpe naald; •• huid van handen en voeten: niet-resorbeerbaar monofil USP 4-0 tot en met 6-0 met scherpe naald; •• pezen: niet-resorbeerbaar monofil USP 4-0 en 6-0 met snijdende naald; •• zenuwen: niet-resorbeerbaar monofil USP 9-0 tot en met 11-0 met een spatula- of ronde naald; •• venen en arteriën: niet-resorbeerbaar monofil USP 8-0 tot en met 11-0 met een ronde naald. Zie voor algemene informatie over hechtmaterialen en hechttechnieken het Basisboek operatieve zorg & technieken.

1.7.2

Transfixiehechtingen

Voor het op hun plaats houden van transpositielappen kan de chirurg transfixiehechtingen toepassen (afbeelding 1.1). Hiervoor wordt gebruikgemaakt van een dubbel gewapende monofil hechting met rechte huidnaalden. De naalden worden van binnenuit door de huid gestoken en de hechting wordt op de huid over een rolletje vet gaas geknoopt. Het rolletje zorgt ervoor dat de hechting niet door de huid kan scheuren. Als alternatief kan ook een stuk zacht siliconenmateriaal of een schuimverband worden gebruikt. Afbeelding 1.1  Voorbeeld van een transfixiehechting; links het aanbrengen, rechts het resultaat neuspunt

28 

  Plastische chirurgie

1.7.3

Tie-overs

Tie-overs zijn hechtingen die lang gelaten worden en over een bolletje (vochtige) watten of schuimrubber worden geknoopt (afbeelding 1.2). Het geheel wordt vaak een ‘postpakketje’ genoemd. Deze methode wordt toegepast op plaatsen waar het niet mogelijk is een lokaal drukverband in de vorm van een zwachtelverband aan te leggen. Deze techniek leent zich bijvoorbeeld voor huidtransplantaten. De procedure bij het aanbrengen is als volgt. Op verschillende punten worden hechtingen in de huid gelegd en geknoopt. Een van de draden wordt lang gelaten en voorzien van een arterieklem volgens Mosquito. Het huidtransplantaat wordt bedekt met een vet gaas en vervolgens met een bolletje watten of met schuimrubber dat is ingepakt in een gaas, of waarover een gaas wordt gelegd. De chirurg knoopt vervolgens de tegenover elkaar liggende lang gelaten hechtingen, waarbij deze door de assistent op de knoop worden vastgehouden met een anatomisch pincet volgens McIndoe. Als de chirurg de tweede knoop heeft gelegd, kan de assistent de knoop loslaten. Een variant op deze manier van tie-overs maken, is het gebruikmaken van huidnietjes in plaats van hechtingen. Afbeelding 1.2  Voorbeeld van de toepassing van tie-overs

graft

1.8

Postoperatief verbinden

Het verbinden van wonden is binnen de plastische, reconstructieve en handchirurgie eigenlijk een onderdeel van de operatie. De wijze van verbinden is erg afhankelijk van de uitgevoerde operatie en de plaats op het lichaam. De meest voorkomende mogelijkheden worden hier weergegeven. 1 Vaak worden de wondranden ondersteund door het aanbrengen van wondhechtstrips. 2 Wordt een absorberend verband aangelegd, dan zal de wond worden bedekt met non-adhesieve gazen. Hierover wordt een operatiegaas gelegd waaruit de röntgendraad is verwijderd. Let op: de looddraden mogen pas worden verwijderd nadat de

Algemene richtlijnen   29

3 4

5 6

operatie beëindigd is, alle wonden zijn gesloten en de gazentelling klopt. De röntgendraad wordt verwijderd om bij een eventuele heroperatie de telling niet te verstoren. Verder voorkomt het verwijderen van de röntgendraad verwarring bij het postoperatief maken van een röntgenfoto en geeft het minder kans op drukplekken. Het verband kan vervolgens bevestigd worden met een pleisterverband. Ook bestaan er kant-en-klare absorberende verbanden. Zie bijlage 2. Wordt een drukverband aangelegd, dan wordt over het operatiegaas als polstering een laag watten aangebracht, die wordt bevestigd met een crêpe of tricot zwachtel. Na huidtransplantatie kan voor de donorplaats een alginaat worden gebruikt, gemaakt van bruin zeewier. Alginaten hebben een goed absorberend vermogen en een licht hemostatisch effect. Bij een alginaat is een secundair verband nodig, omdat het gefixeerd moet worden. Andere mogelijkheden zijn absorberende schuimverbanden, hydrocolloïdverbanden of wondvochtdoorlatende siliconenverbanden. De acceptorplaats wordt bedekt met een non-adhesief gaas en daaroverheen een drukverband. Voor immobiliserende verbanden worden bijvoorbeeld gips- of kurkspalken gebruikt. Er kan een pelotte (kussentje) worden gemaakt van bijvoorbeeld siliconen, watten of gazen dat op een bepaalde plaats druk uitoefent. Het moet gefixeerd worden met bijvoorbeeld een verband of worden vastgehecht.

Bij ieder verband is van belang dat het geen druknecrose kan veroorzaken en dat het een aantal dagen goed op zijn plaats blijft.

1.9

Microchirurgie

1.9.1

Micro-instrumentarium

Het micro-instrumentarium is zeer kwetsbaar en moet uiterst voorzichtig behandeld worden. Daarom is het aan te bevelen het micro-instrumentarium niet met het andere instrumentarium te mengen zodat de punten niet beschadigd worden. Voor een zo goed mogelijke bescherming is het gewenst micro-instrumenten in een speciaal rek te bewaren. Ook mogelijk is een fixerende mat van siliconen die uitsparingen bevat voor de micro-instrumenten; deze mat wordt in het net geplaatst. Elk instrument krijgt zo zijn eigen plaats en is uitstekend beschermd tegen schokken en contact met andere instrumenten. Bij voorkeur wordt het micro-instrumentarium gereinigd in een ultrasoon reinigingsapparaat. Is dat niet aanwezig, dan kan het micro-instrumentarium met een kleine tandenborstel of een wimperborsteltje gereinigd worden. Tijdens het reinigen wordt het instrumentarium meteen gecontroleerd. Zo moet de benodigde kracht om het instrument te sluiten minimaal zijn en mogen er geen bramen op de punten aanwezig zijn. Microscharen kunnen worden geslepen, maar dit moet worden overgelaten aan hierin gespecialiseerde bedrijven. Het instrumentarium wordt bij voorkeur in speciale containers of dozen gesteriliseerd.

30 

  Plastische chirurgie

1.9.2

De operatie bij microchirurgie

Tijdens de operatie is het de taak van de instrumenterende het instrumentarium schoon te houden. Het wordt gereinigd met een instrumentenwipe of in de week gezet in een bakje met een siliconenbodem en gevuld met NaCl 0,9% of met toevoeging van heparine. Dit is om te voorkomen dat bloed het instrumentarium plakkerig maakt, wat bij fijne chirurgie hinderlijk is. Ook moeten bloedresten worden verwijderd in verband met corrosie van het instrumentarium. Belangrijk is de micro-instrumenten correct in de handen van de chirurg te geven, zonder dat deze hoeft op te kijken of van positie te veranderen en zonder diens beeld te verstoren. Bij vaat- en zenuwtransplantaties moet men ervoor oppassen dat het transplantaat niet wordt aangezogen; men zou het daardoor kunnen opzuigen en laten verdwijnen. Hulpmiddelen en maatregelen tijdens de operatie zijn de volgende. •• Patties kunnen dienen voor het absorberen van overtollig bloed. Deze zijn in diverse maten verkrijgbaar en hebben een touwtje, zodat ze voorzichtig uit het operatiegebied genomen kunnen worden. Voor gebruik moeten de patties bevochtigd worden in fysiologische zoutoplossing. •• Een ondergrond die zich onderscheidt van de omgeving kan gekleurd plastic zijn, een stukje van een handschoen of aluminiumfolie, eventueel van de verpakking van het hechtmateriaal. Bij gebruik: noteer het op het bord in de OK en let erop dat het ook weer uit de wond komt! •• Als hechtmateriaal gebruikt men atraumatisch monofil hechtmateriaal USP 8-0 tot en met 11-0 op een 3/8e cirkel spitse naald; de lengte van de draad is circa 10 cm. Tevens zijn spatulanaalden beschikbaar om bij zenuwhechtingen de zenuwfasciculi niet te beschadigen. •• Er wordt bipolaire coagulatie toegepast. •• Bij zenuwtransplantatie kan men spoelen met een adrenalineoplossing om vasoconstrictie te bewerkstelligen, waardoor beter zicht verkregen wordt op de verschillende fasciculi. •• Bij vaatoperaties wordt gespoeld met heparine (5000 IE in 500 ml fysiologisch zout of Ringer-oplossing) om trombusvorming op de naad tegen te gaan en met papaverine of lidocaïne 2% om vasospasme tegen te gaan.

1.9.3

MACS of Coupler

Als alternatief voor handmatig hechten van venen kan het Microvascular Anastomotic Coupler System (MACS) of kortweg Coupler worden gebruikt. Dit is een systeem dat bestaat uit een re-usable instrument met disposable inlayringetjes van polyethyleen met roestvrijstalen pinnetjes. De vaatwand wordt van buiten naar binnen door de beide ringetjes getrokken en over de pinnetjes gedrukt (afbeelding 1.3). Vervolgens worden, door aan de onderkant van het instrument te draaien, de vaatwanden naar elkaar toe gebracht en wordt intima op intima bevestigd. Daarmee is de anastomose klaar. Het Coupler-systeem wordt gewoonlijk gebruikt voor de anastomose van venen, omdat hun vaatwand slapper en minder dik is dan de gespierde wand van de arterie. De Coupler

Algemene richtlijnen   31

Afbeelding 1.3  MACS in gebruik 1  Coupler-instrument 2  disposable houder van de ringetjes 3  ringetje met pinnetjes

4  vene 5  intima van de vene is over de pinnetjes gespannen

kan worden gebruikt bij vaten met een buitendiameter tussen 0,8 en 4,3 mm. De dikte van de wand moet 0,5 mm of dunner zijn. De zogenoemde intima-to-intimatechniek houdt de vaten open, bevordert de doorstroming en vermindert het risico op trombose. Deze techniek levert een nauwkeurige anastomose op en werkt tijdbesparend. Het Coupler-systeem is een pragmatische keuze voor gebruik bij dunne, fragiele of moeilijk te bereiken vaten, hoewel het alleen geschikt is voor end-to-end anastomosen.

1.10 Implantaten In de plastische en reconstructieve chirurgie worden verschillende implantaten gebruikt. De bekendste zijn wellicht de siliconenimplantaten, zoals de borstimplantaten waarmee een mamma-augmentatie wordt gerealiseerd (paragraaf 11.1.6 en 11.3). Daarnaast wordt veel gebruikgemaakt van de tissue expander (paragraaf 1.11). In de handchirurgie worden gewrichtsprothesen gebruikt, gemaakt van siliconen, titanium, keramiek of hydroxylapatiet, en daarnaast de tendon spacer (ook silastic rod genoemd), die gebruikt wordt voor het verkrijgen van een peesschedeachtige tunnel voorafgaand aan een peestransplantatie. Een ander specifiek voorbeeld is de custom-made prothese. Deze wordt gemaakt aan de hand van een gipsafdruk van een specifiek defect bij een patiënt, bijvoorbeeld een

32 

  Plastische chirurgie

pectus excavatum (trechterborst). De gipsafdruk wordt gemaakt tijdens het bezoek van de patiënt aan de polikliniek. Van deze gipsafdruk wordt een siliconenprothese gemaakt, die vervolgens gesteriliseerd wordt. De patiënt kan pas worden geopereerd als de prothese is geleverd. Voorafgaand aan een operatie waarbij een implantaat gebruikt gaat worden, dient men altijd te controleren of de juiste maten implantaten aanwezig zijn. Bij veel implantaten worden pasmodellen geleverd, om extra kosten voortvloeiend uit het openen van de verpakking van een onjuiste maat te voorkomen. Men moet erop letten dat de pasmodellen steriel zijn. Om weefselreactie en infectie te voorkomen, dient men de volgende maatregelen te nemen. •• Het implantaat moet zo min mogelijk worden aangeraakt. Daarom wordt het in een schoon nierbekken opgevangen en aangegeven. Eventueel kunnen schone handschoenen worden gedragen wanneer het implantaat wordt ingebracht. Ter plaatse van de incisie dient een schone doek te worden gelegd, om eventuele contacten tussen het implantaat en het omliggende bebloede terrein te voorkomen. Uiteraard is er voor deze maatregelen geen 100% evident wetenschappelijk bewijs, maar op grond van feiten over implantatenchirurgie liggen deze voor de hand. •• Om perforatie van borstimplantaten en tissue expanders te voorkomen, moet scherp instrumentarium opzij worden gelegd.

1.11 Weefseloprekking met een tissue expander Een oplossing voor een tekort aan weefsel is de weefseloprekking die verkregen wordt door het inbrengen van een tissue expander. De tissue expander is te vergelijken met een ballon en bestaat uit een envelop gemaakt van de grondstof siliconenelastomeer, die zo min mogelijk weefselreactie veroorzaakt.

1.11.1 Werkwijze Tijdens de operatie wordt de tissue expander ter plaatse van het defect onder de huid, fascie of spier ingebracht en gedeeltelijk gevuld met fysiologisch zout. Poliklinisch wordt de tissue expander gedurende een aantal weken verder gevuld, waardoor de envelop in grootte toeneemt. Het weefsel rond de tissue expander wordt steeds een beetje opgerekt en neemt daardoor in omvang toe. Als er voldoende toename heeft plaatsgevonden, wordt de tissue expander verwijderd en wordt het extra weefsel gebruikt om er een defect mee te sluiten. Tissue expanders hebben een vulnippel (dome) voor latere bijvulling. De vulnippel bevindt zich in de prothese of wordt op enige afstand van de tissue expander onder de huid geplaatst. Poliklinisch wordt de vulnippel door de huid aangeprikt om zo de tissue expander bij te vullen met fysiologisch zout. De hoeveelheid fysiologisch zout die per keer wordt ingespoten, is afhankelijk van de elasticiteit van het weefsel, de vascularisatie en de pijn die de patiënt ervaart door druk op de huidzenuwen.

Algemene richtlijnen   33

1.11.2 Peroperatieve controle van de expander Voordat de tissue expander wordt ingebracht, moet gecontroleerd worden of hij waterdicht is. Verder moet uit een proefvulling blijken dat de vulnippel doorgankelijk is. Via een naald in de vulnippel wordt daartoe eerst ongeveer 100 ml lucht ingespoten. De naald wordt verwijderd en de expander wordt in fysiologisch zout gedompeld om te zien of hij lekt. Als er luchtbelletjes naar boven komen bij het onderdompelen, is de expander lek en wordt een nieuwe genomen. Is hij goed, dan wordt de naald weer in de vulnippel geprikt en wordt de lucht uit de expander verwijderd.

1.11.3 Voorwaarden, bezwaren en voordelen Voor het plaatsen van een tissue expander moet de omliggende huid gezond zijn, een goede structuur hebben en over een goede vascularisatie beschikken. Daarnaast is het van groot belang dat de chirurg de patiënt goed voorlicht, vooral over de duur van de gehele procedure en het te verwachten veranderde uiterlijk tijdens de expansie. Hoewel het effect slechts tijdelijk is, kan het toch voor de patiënt erg belastend zijn om te moeten leven met de abnormale, in grootte steeds toenemende lichaamscontour. Dit kan niet alleen in het sociale leven tot moeilijkheden leiden, maar ook in de werkkring, vooral omdat de expander na twee maanden niet of nauwelijks meer te camoufleren is. Ook het regelmatige bezoek aan de polikliniek kan een belasting zijn voor de patiënt. Verder dient de patiënt op de hoogte te zijn van de complicaties die eventueel kunnen optreden, zoals lekkage, een infectie, hematoom, pijn of necrose door te veel spanning en dus slechtere vascularisatie van het weefsel. Zoals gezegd kan de expansie een grote belasting vormen voor de patiënt. Daar staat echter het toekomstige voordeel tegenover dat de huid die gebruikt wordt voor de reconstructie eenzelfde kleur, beharing en structuur heeft als de omgeving. De vascularisatie van de huid is vaak beter na expansie en daardoor ontstaat er een betere wondgenezing. Ook is de sensibiliteit minder verstoord, doordat de subcutane zenuwen intact blijven. Verder is er meestal slechts één litteken, omdat de tissue expander ingebracht wordt op de plaats van de reconstructie.

1.11.4 Modellen en maten Om zo veel mogelijk te kunnen aansluiten op de anatomische vormen van het lichaam, zijn er diverse modellen en maten tissue expanders verkrijgbaar. Voorbeelden zijn de volgende. •• De single-lumen tissue expander is verkrijgbaar in alle mogelijke vormen en variaties. •• De double-lumen tissue expander wordt alleen gebruikt voor de borst. Dit implantaat bestaat uit twee delen: één deel bestaat uit siliconengel, één deel uit fysiologische zoutoplossing. In eerste instantie wordt de double-lumen tissue expander gebruikt om huid en spierweefsel te winnen door het poliklinisch toevoegen van fysiologische zoutoplossing. Als de gewenste expansie is bereikt, wordt de expander niet verwijderd maar hij blijft achter in de borst als borstimplantaat. Soms is men

34 

  Plastische chirurgie

aangewezen op een custom-made tissue expander. Ondanks het feit dat er allerlei mogelijke vormen, soorten en maten tissue expanders te verkrijgen zijn, kan het zijn dat de juiste maat voor een specifieke patiënt niet voorhanden is. Dit kan komen door afwijkende anatomische verhoudingen of door ongebruikelijke afmetingen van het defect.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

2

Apparatuur

Naast veelgebruikte apparatuur als diathermie en zuigerij, worden in de plastische chirurgie ook andere specifieke apparaten gebruikt, zoals de operatiemicroscoop en de mini-C-boog. Deze staan in dit hoofdstuk in alfabetische volgorde beschreven. Bij operaties in onder andere het hoofd-halsgebied kan een zenuwmonitor worden ingezet. Deze wordt hier verder niet beschreven, omdat deze slechts in enkele specifieke gevallen wordt gebruikt, zoals operaties bij facialisparese. Deze operaties worden niet in dit boek behandeld omdat deze aandoening zeldzaam is. Over de zenuwmonitor is uitgebreidere informatie te vinden in het OZT-deel Keel-, neus- en oorchirurgie.

2.1

Bloedleegteapparatuur

Bij ingrepen aan de arm of hand is bloedleegte vaak nodig, zodat de weefselstructuren goed te onderscheiden zijn. Voor bloedleegte is een bloedleegteapparaat nodig (pneumatische tourniquet met armmanchet) en verder eventueel een rubberzwachtel volgens Martin/Esmarch of een bloedleegterol (exsanguinator). Als minder goed werkend alternatief kan een brede, steriele elastische zwachtel worden gebruikt. Voor het werken onder bloedleegte wordt een (gepolsterde) manchet aangelegd om de bovenarm of het bovenbeen. De manchet wordt om het breedste deel van bovenarm of bovenbeen aangebracht. Hier is namelijk voldoende zacht weefsel aanwezig dat als stootkussen kan dienen voor de zenuwen en vaten tussen de manchet en het bot. De manchet moet breed genoeg zijn om de druk gelijkmatig te verdelen, maar niet te breed, anders knelt hij niet voldoende af. De manchet wordt aangesloten op een bloedleegteapparaat en er wordt een gewenste druk ingesteld. De druk waarmee de manchet wordt opgeblazen, hangt af van de omvang van de arm en van de systolische bloeddruk van de patiënt. (Een richtlijn van de fabrikant is ongeveer 100 mmHg boven systole, maar in de praktijk blijkt dit onvoldoende. Voor de bovenste extremiteit bij een volwassene is 250-280 mmHg nodig. Voor de onderste extremiteit is dit rond de 350 mmHg.) Het is verstandig een timer in te stellen. Het been of de arm wordt vanaf distaal bloedleeg gezwachteld, waarna de arteriële bloedtoevoer wordt afgesloten door het opblazen van de manchet. De druk wordt ingesteld en de timer geactiveerd. Een indicatie voor opereren onder bloedleegte is twee uur. Het verdient de voorkeur de bloedleegte zo kort mogelijk aan te houden. Omdat de arm of het been is afgesloten, vormt zich daar stapeling van afvalstoffen en treedt ‘verzuring’ op van het weefsel en van het overige bloed. Als de bloedleegte wordt opgeheven en dus de circulatie weer L. Ruettermann-Kwak, Plastische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1181-1_2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

36 

  Plastische chirurgie

wordt hersteld, komen deze stoffen in het lichaam. Dit kan een aantal heftige reacties oproepen, zoals een verhoogde CO2-uitstoot, vasodilatatie in de extremiteit en hevige pijn. Meld daarom altijd aan de anesthesiemedewerker of anesthesist dat de bloedleegte start of weer wordt opgeheven. Aandachtspunt bij het aanleggen van een bloedleegtemanchet is dat de manchet niet te los zit, want daardoor ontstaat in opgeblazen toestand rimpeling en kans op decubitus. Daarnaast geldt dat als de manchet te los zit, er geen optimale bloedleegte wordt verkregen en kans op stuwing ontstaat. De manchet moet breed en lang genoeg zijn. Verder mag er geen desinfectans onder de bloedleegteband terechtkomen in verband met het risico op een chemische brandwond. Een contra-indicatie voor het bloedleeg zwachtelen is een geïnfecteerde hand of een tumor, omdat de bacteriën of tumorcellen dan via de bloedbaan naar de grote circulatie worden verplaatst en het risico op een uitgebreide infectie of verspreiding van tumorcellen wordt vergroot. In sommige gevallen, als toch echt bloedleegte nodig is, kan wel bloedleegte worden aangelegd, maar wordt de extremiteit vooraf niet bloedleeg gezwachteld (in het Duits heet dit Blutsperre, in tegenstelling tot Blutleere na leegzwachtelen).

2.2

Diathermie

Diathermie wordt bij alle operaties gebruikt. Maar omdat bij de plastische chirurgie overal aan het lichaam geopereerd wordt, zijn hierbij veel verschillende instellingen en mogelijkheden nodig. Voor bijvoorbeeld fijne chirurgie en operaties in de nabijheid van gevoelige structuren, zoals in het gelaat en aan de hand, wordt doorgaans alleen bipolaire diathermie gebruikt. Een cheilorafie bij een jonge baby vraagt echter weer om een heel fijn bipolair pincetje met lage instelling van de diathermie. Voor operaties aan de romp wordt veelal monopolaire diathermie gebruikt en kunnen de instellingen hoger zijn. Bipolaire diathermie kan met of zonder voetbediening worden geactiveerd. Zonder voetbediening betekent dat het coaguleren begint zodra het pincet het weefsel raakt. Er is daarbij sprake van automatische coagulatie. Eventueel kan een vertraging worden ingesteld van een halve of een hele seconde. Bij enkele ingrepen wordt zowel mono- als bipolaire diathermie gebruikt. Vaak wordt dan in de beginfase met monopolaire diathermie gewerkt en gaat men in de loop van de ingreep, als de operateur de gevoelige structuren nadert, over op bipolaire diathermie. Het verdient aanbeveling de diathermie, zowel mono- als bipolair, te testen nadat deze is aangesloten. Zo weet men of het apparaat naar behoren werkt en hoe het geactiveerd wordt. Verifieer altijd de gewenste instellingen van de operateur. De werking van de diathermie wordt uitgelegd in het Basisboek operatieve zorg & technieken.

2.3

Doppler

De controle op de doorbloeding van weefsel bij transpositie of transplantatie is essentieel. Daarom kan pre-, per- en postoperatief de stroomsnelheid van het bloed in de

Apparatuur   37

vaten worden gecontroleerd met behulp van een dopplerapparaat. Een dopplerapparaat heeft een sonde aan een lang snoer. Deze sonde zendt geluidsgolven uit die worden teruggekaatst door het bloed dat door de vaten stroomt. De sonde vangt de geluidsgolven op en dit signaal wordt door het dopplerapparaat hoorbaar gemaakt. De arterie geeft het pulserende geluid van de polsslag, de vene geeft een zacht geruis, een geluid dat doet denken aan zeewind. De doppler is een klein en handzaam apparaat dat steriel kan worden ingepakt en dus peroperatief kan worden gebruikt. Het is raadzaam de batterijen te controleren voordat de doppler wordt ingepakt. In de steriele hoes kan voorafgaand aan het inpakken, bij de punt van de sonde, een klein beetje geleidingsgel worden gedaan. Vaak wordt op de afdeling de doorbloeding van een vrij gerevasculariseerde lap ook nog gecontroleerd met een doppler. Maar uiteraard blijft controle van de lap door te kijken naar de kleur en te voelen naar de temperatuur ook noodzakelijk, zowel per- als postoperatief.

2.4

Liposuctieapparatuur

Er zijn verschillende typen liposuctieapparaten, zoals vacuümapparaten (suction-assisted liposuction) en apparaten met ultrasone techniek.

2.4.1

Vacuüm

Voor liposuctie is een speciale zuigpomp nodig die een vacuüm van 1 à 2 bar (ongeveer 900 mmHg) moet kunnen produceren. Verder moet de zuigkracht snel genoeg oplopen om direct na het inbrengen van de canule in het lichaam te kunnen zuigen. De doorstroming moet daarbij op zijn minst 50 tot 100 liter per minuut zijn. De vacuümliposuctieapparaten kunnen aanvullend power-assisted of water-assisted zijn. Bij de power-assisted liposuctie zorgen kleine, snelle vibraties ervoor dat de vetcellen breken, zodat ze eenvoudiger uit het lichaam kunnen worden gezogen. Dit kan met een enkellumencanule. Zodoende wordt er meer vet verwijderd in kortere tijd. Bij de water-assisted liposuctie wordt gebruikgemaakt van een dunne, waaiervormige waterstraal, die de structuren van het vetweefsel losser maakt zodat het kan worden verwijderd door een dubbellumencanule. Gedurende de liposuctie wordt continu water toegevoegd, dat bijna direct weer wordt geaspireerd door dezelfde canule. Deze techniek vereist minder infiltratieoplossing en wachttijd.

2.4.2

Ultrasone techniek

Bij de ultrasone techniek wordt de huid beschermd door een kunststof introducer. Via de introducer wordt een titaniumsonde in het subcutane weefsel gebracht. Door de hoogfrequente geluidsgolven emulgeren de vetcellen. Bloedvaten en zenuwen worden gespaard. De emulsie wordt door middel van uitwendige druk via de incisie verwijderd. Bij deze techniek wordt langzaam en in één vlak gewerkt, om de vetcellen de tijd te geven te emulgeren. Een belangrijk nadeel is het risico op weefselnecrose door hitte.

38 

  Plastische chirurgie

2.5

Mini-C-boog

Als bij handletsels de botten zijn beschadigd, is peroperatieve doorlichting nodig om het bot te reponeren en osteosynthesemateriaal te plaatsen, zoals kirschnerdraden, platen en/ of schroeven. Hiervoor is er de zogenoemde mini-C-boog met monitoreenheid, die veel nauwkeuriger de fijne botstructuur van handen weergeeft (afbeelding 2.1). Deze – digitale – mini-C-boog zou minder stralenbelasting geven dan de grote C-bogen. Mits de operateur het stralingshygiënediploma heeft behaald, mag hij de mini-C-boog zelf bedienen. Hoewel de stralenbelasting minder is dan die van de grote C-bogen, is het toch verstandig altijd de beschermende maatregelen toe te passen zoals het dragen van loodschorten, zo veel mogelijk afstand houden van de bron en geen zwangeren op de OK. In het Basisboek operatieve zorg & technieken worden de beschermende maatregelen bij doorlichtingsapparatuur beschreven. Elk ziekenhuis heeft overigens eigen stralenveiligheidsprotocollen. De mini-C-boog moet steriel worden afgedekt met een bijpassende plastic hoes. Het is een zeer kostbaar apparaat en er dient dan ook met grote zorg mee te worden ­omgegaan.

Afbeelding 2.1  Mini-C-boog

Apparatuur

39

Voor het vervoer is het belangrijk dat het apparaat zo klein en stabiel mogelijk wordt ingevouwen volgens de instructies van de fabrikant.

2.6

Operatiemicroscoop

Voor een anastomose van vaten en zenuwen met een grotere diameter kan een loepbril afdoende zijn. Volstaat die niet, dan kan de operateur de operatiemicroscoop gebruiken (afbeelding 2.2). De microscoop heeft een variabele focus, in tegenstelling tot de loepbril. De operateur kan naar wens in- en uitzoomen in het operatieterrein en op elk diepteniveau scherp stellen. Er kan met een lage of hoge vergroting worden gewerkt. De operateur kan deze instellingen aanpassen met handbediening, maar ook met voetbediening, zodat hij zijn handen vrijhoudt en dus het opereren niet hoeft te onderbreken.

Afbeelding 2.2

Operatiemicroscoop

40 

  Plastische chirurgie

De oculairen zijn de onderdelen van de microscoop waar de operateur en de assistent doorheen kijken. Zij hebben daarbij een driedimensionaal beeld. Bij de microscoop voor de plastische chirurgie zitten de oculairen tegenover elkaar, zodat de assistent optimaal kan assisteren. De oculairen kunnen aan de oogafstand worden aangepast en de nodige oogcorrecties kunnen worden ingesteld, zodat in theorie zonder eigen bril kan worden gewerkt. De microscooparm wordt geheel steriel ingepakt met een plastic hoes. Dit inpakken moeten de omloop en de instrumenterende samen doen. Aandachtspunt hierbij is dat de microscooparm niet te strak wordt ingepakt, zodat deze nog goed wendbaar is. Verder mogen de ventilatieopeningen van de lichtbron niet worden afgedekt. Het gevaar bestaat anders dat de temperatuur te hoog wordt en oververhitting ontstaat. Door een beveiligingsmechanisme gaat het licht dan uit en dit is slecht voor de levensduur van de lamp. Idealiter kan de microscoop worden aangesloten op monitoren, zodat iedereen in de operatiekamer kan meekijken en eventueel anticiperen. Vaak zijn er toegangen beschikbaar voor diverse media, zodat peroperatief foto’s en films kunnen worden gemaakt. De chirurg zal de operatie bij voorkeur zittend uitvoeren met de onderarmen gesteund, om een ‘fysiologische’ tremor te voorkomen. Maakt men gebruik van een stoel, dan zullen ook de armleuningen afgedekt moeten worden. De onderarmen kunnen ook gesteund worden door een aantal steriele doeken of jassen. De operatiemicroscoop is een duur apparaat, waar zorgvuldig mee moet worden omgegaan en waar de operatieassistent een en ander vanaf moet weten. Zo moet de operatieassistent op de hoogte zijn van het gebruiksklaar maken van de microscoop, zoals het testen of de microscoop goed werkt, of de lampen het doen (en zo niet: vervangen), de wijze waarop de oculairen worden ingesteld en eventueel het balanceren van de microscooparm. Eventueel moeten tijdens de operatie instellingen worden aangepast. Daarnaast hoort de operatieassistent de wijze te kennen waarop eventuele hulpapparatuur bevestigd moet worden en de wijze waarop het apparaat kan worden gereinigd. Het is van groot belang de microscoop postoperatief nauwkeurig volgens de instructies van de fabrikant in te klappen en zo nodig te vergrendelen. Overleg altijd met de operateur op welk tijdstip de microscoop onsteriel mag worden gemaakt.

2.7

Weegschaal

Bij mammareducties is het belangrijk dat de operateur weet hoeveel weefsel er per borst is verwijderd. Als er bijvoorbeeld te veel verschil is, kan de operateur dit bijwerken door bij de te grote borst meer weefsel weg te halen. Het komt ook voor dat de patiënte preoperatief hypertrofie had van één borst, waardoor daar meer weefsel moet worden verwijderd om postoperatief een zo goed mogelijke symmetrie te bereiken. Daarom moet er op de operatiekamer een weegschaal aanwezig zijn, zodat het verwijderde weefsel door de omloop kan worden gewogen. Het afgelezen gewicht moet aan de operateur worden gemeld en op het bord genoteerd. Bij het wegen dient erop te worden gelet dat het gewicht van de bak waarin het weefsel zich bevindt, niet wordt meegeteld.

Apparatuur   41

Bij digitale weegschalen kan worden ingesteld dat het gewicht van de bak van het totaal wordt afgetrokken (tarra, het verschil tussen bruto en netto). Bij de ouderwetse weegschalen moet de omloop dit zelf berekenen. Vandaag de dag is het bij een mamma­ reductie verwijderde gewicht ook van belang voor het al of niet vergoeden van de ingreep door de zorgverzekering. Het is wenselijk dat de weegschaal tot decimalen achter de komma nauwkeurig is en zeker tot drie kilogram kan wegen. Een andere eis is dat de weegschaal goed schoon te maken is.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

Deel 2 Weefselverplaatsing Weefselverplaatsing wordt toegepast als er een weefseldefect is ontstaan, bijvoorbeeld door het opheffen van een contractuur, door excisie van een tumor of ten gevolge van een trauma. Kenmerkend voor een dergelijk weefseldefect is dat het niet primair te sluiten is. Het weefsel kan op drie manieren worden verplaatst: 1 als vrij transplantaat (graft); 2 als gesteeld transplantaat (transpositie); 3 als vrij gerevasculariseerd transplantaat. De plaats waar het weefsel vandaan komt, heet donorplaats. De plaats die het weefsel ontvangt, wordt acceptor- of receptorplaats genoemd; in dit boek is steeds voor de benaming receptorplaats gekozen. Om niet in herhaling te vallen, wordt in dit deel niet van alle technieken de operatieprocedure beschreven. Omdat de split thickness skin graft en de full thickness skin graft veelgebruikte technieken zijn waarnaar verder in dit boek ook wordt verwezen, staan deze wel in dit deel beschreven, in hoofdstuk 3. In het vierde hoofdstuk worden de operatieprocedures van de transposities niet beschreven, omdat deze technieken verderop in het boek aan de orde komen. De operatieprocedure bij een vrij gerevasculariseerd transplantaat is zowel beschreven in hoofdstuk 11, een mammareconstructie, als in hoofdstuk 15, een duimreconstructie.

3

Vrije transplantatie

Men spreekt van een vrij transplantaat, ook wel graft genoemd, als het weefsel geheel wordt losgemaakt van het omringende weefsel en ergens anders op of in het lichaam wordt aangebracht. Het vrije transplantaat geneest door ingroei van nieuwe bloedvaten vanuit het wondbed in het transplantaat, waardoor een nieuwe circulatie ontstaat. Weefsels die geschikt zijn als vrij transplantaat zijn onder andere: huid, slijmvlies, fascie, pees, zenuw, kraakbeen en bot.

3.1

Toepassingen van vrije transplantaten

Huidtransplantaat Vrije huidtransplantaten worden regelmatig toegepast. Te onderscheiden zijn transplantatie van de partiële huiddikte (split thickness skin graft) en van de volledige huiddikte (full thickness skin graft). Verdere uitleg volgt in de paragrafen 3.2 tot en met 3.4.

Dermis-vettransplantaat Een dermis-vettransplantaat wordt gebruikt om contourverlies op te vullen. Het gaat dan om niet al te grote defecten. Een nadeel is dat het transplantaat na verloop van tijd in volume afneemt; het overleeft minder goed doordat het weefsel dikker is.

Bot- en kraakbeentransplantaat De meest voorkomende toepassing van een bottransplantaat binnen de plastische chirurgie is ter opvulling van de kaakspleet bij een schisispatiënt. Hiervoor wordt bot uit de crista iliaca of uit de kin gebruikt. Ook bij pseudoartrose aan de hand, vooral van het os scaphoideum, gebruikt men bottransplantaat. Kraakbeen wordt verkregen uit het neusseptum, uit een oor of uit een rib en wordt bijvoorbeeld toegepast bij neuscorrecties en oorreconstructies.

Fasciatransplantaat Een fasciatransplantaat wordt bijvoorbeeld gebruikt voor het in positie houden van een mondhoek of ooglid bij verlammingen in het gelaat. Hiervoor wordt de fascia lata uit het laterale bovenbeen gebruikt, die met behulp van een fasciestripper wordt afgenomen.

L. Ruettermann-Kwak, Plastische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1181-1_3, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

46 

  Plastische chirurgie

Pees- en zenuwtransplantaten Toepassing van pees- en zenuwtransplantaten, vooral de musculus palmaris longus en de nervus suralis, komt veelvuldig voor in de handchirurgie. Verder kan een zenuwtransplantaat gebruikt worden voor het herstellen van de nervus facialis bij een patiënt met een facialisparalyse.

Haartransplantatie Kale plekken op het hoofd kunnen opgevuld worden met haar van het achterhoofd. Van de nog behaarde hoofdhuid wordt een reep van circa 12 bij 2 cm verwijderd. Elke haar wordt vervolgens individueel getransplanteerd, het zogeheten micro-enting. Dit gebeurt voornamelijk in privéklinieken, omdat het meestal niet door de zorgverzekering wordt vergoed.

3.2

Huidtransplantatie

In de rest van dit hoofdstuk wordt ingegaan op de split thickness skin graft en de full thickness skin graft die worden gebruikt bij huidtransplantatie, en ook op de verschillende soorten dermatomen en de wijze waarop ze gebruiksklaar moeten worden gemaakt. Verder worden enkele specifieke aandachtspunten besproken ten aanzien van de afname, het bevestigen en het verbinden van de split thickness skin graft en de full thickness skin graft. Ten slotte worden aan de hand van operatieprocedures specifieke toepassingen van een split thickness skin graft en een full thickness skin graft beschreven.

3.2.1

Split thickness skin graft (STSG)

De split thickness skin graft is een vrij transplantaat van partiële huiddikte (een deel van de huiddikte), dat wordt toegepast als er een huiddefect is ontstaan door een trauma, door brandwonden of na excisie van tumoren. Daarnaast kan het soms noodzakelijk zijn een donordefect als gevolg van een transpositie te bedekken met een split thickness skin graft, als dit donordefect niet primair te sluiten is. De split thickness skin graft (STSG; partiële-huiddiktetransplantaat) wordt ook wel thierschgraft (TG) genoemd; het transplantaat bestaat uit de epidermis (de opperhuid) en een gedeelte van de dermis (het corium). De meest gebruikelijke term bij plastisch chirurgen is STSG, bij algemeen chirurgen thierschgraft. Deze naam verwijst naar de chirurg Karl Thiersch (1822-1895) uit Leipzig, die lange, dunne stroken epidermis op granulerende wonden legde. Welke term men ook gebruikt, de afnametechnieken van het huidtransplantaat zijn uit het oogpunt van de operatieassistent gelijk. De split thickness skin graft wordt gesneden met een speciaal mes, de dermatoom (paragraaf 3.2.5). De split thickness skin graft zal vrij snel vastkleven aan het wondbed, door de fibrine die het gezonde wondbed vormt. Al na enkele dagen is er een redelijk stevige adhesie ontstaan door ingroei van bloedvaten. Een nadeel van de split thickness skin graft is dat het transplantaat op den duur contraheert als de omstandigheden dit toelaten, bijvoorbeeld in de hals en in de elleboogplooi,

Vrije transplantatie   47

waardoor contracturen ontstaan. Hierbij moet worden opgemerkt dat er meer contractie zal optreden naarmate het transplantaat dunner is. De voor- en nadelen van de split thickness skin graft op een rij. Voordelen: • de bedekking van grote defecten is mogelijk; • eenvoudige en snelle wondgenezing; • secundaire snelle re-epithelisatie in het donorgebied; • betrouwbare wondsluiting (vanwege de goede ingroei van het dunne STSG); • mogelijkheid tot verkleining van het defect door secundaire (irreversibele) krimping van het transplantaat; • secreetafvloed is mogelijk (bij een mesh graft; paragraaf 3.2.4). Nadelen: • geringe mechanische belastbaarheid; • geringe of uitblijvende resensibilisering; • veel secundaire krimp van het transplantaat; • pigmentveranderingen in het donorgebied en van de graft.

3.2.2

Sheet graft

Als de STSG direct, zonder bewerking wordt getransplanteerd, spreekt men van een sheet graft. Dit transplantaat geeft na ingroei een gelijkmatig oppervlak. Aandachtspunt bij het transplanteren is dat er geen plooien ontstaan in de graft, omdat deze anders blijven bestaan. Sheet grafts worden voor cosmetisch opvallende plaatsen gebruikt, zoals de handen en het gelaat. Nadeel van sheet grafts is dat ze weinig elastisch zijn en zich dus nauwelijks aanpassen aan de contouren van het lichaam. Daarnaast is voor de transplantatie van een sheetgraft een groot donorgebied nodig (1 : 1). Een ander nadeel is dat zich onder de graft eenvoudig bloed en secreet ophopen, waardoor de graft opzwelt; hierdoor kan deze niet ingroeien en gaat verloren. Daarom moeten zulke transplantaten nauwkeurig geobserveerd en zo nodig regelmatig gepuncteerd worden om bloed en secreet af te voeren.

3.2.3

Full thickness skin graft (FTSG)

Een full thickness skin graft (FTSG; volledige-huiddiktetransplantaat; afbeelding 3.1) is een vrij huidtransplantaat van volledige huiddikte dat ook talgklieren en haren bevat. Men spreekt ook wel van wolfe-krausegraft. Het duurt langer voor een full thickness skin graft ingroeit, maar het transplantaat blijft soepeler dan een split thickness skin graft en heeft daardoor een beter cosmetisch resultaat. Voor bijvoorbeeld een defect in het gelaat maakt men vaak gebruik van huid van de achterkant van het oor. Redenen hiervoor zijn dat de kleur redelijk overeenkomt met de gelaatskleur en dat het litteken uit het zicht zit. De full thickness skin graft wordt, anders dan de split thickness skin graft, met een scalpel gesneden vanwege de dikte (volledige huid) van de graft.

48 

  Plastische chirurgie

1

4 5 6

2

3

Afbeelding 3.1  Opbouw van de huid en de verschillende vrije huidtransplantaten 1 epidermis 2 dermis 3 subcutis

4 dunne graft (STSG) 5 dikke graft (STSG) 6 full thickness skin graft (FTSG)

Voordelen van een full thickness skin graft zijn: • hoge mechanische belastbaarheid; • minder problemen door groei bij kinderen; • minimale secundaire krimp van het transplantaat; • directe sluiting van het donorgebied, wat een lineair litteken geeft. Nadelen zijn: • het is veeleisend, omdat een goed doorbloed wondbed noodzakelijk is; • het is beperkt verkrijgbaar, dus bij grote weefseldefecten is bedekking met een split thickness skin graft noodzakelijk.

Vrije transplantatie   49

3.2.4

Mesh graft

Een mesh graft – mesh betekent letterlijk maas (van een net) – is een split thickness skin graft waarvan het oppervlak via een speciale techniek (meshen) met een bepaalde factor wordt vergroot (expansie). Deze methode wordt toegepast als het defect erg groot is en er onvoldoende huidtransplantaat kan worden verkregen, bijvoorbeeld bij uitgebreide brandwonden. Ook bij een gecontamineerde wond gaat de voorkeur uit naar het meshen van de graft, omdat een mesh graft een betere drainage geeft van weefselvocht. Er kan op twee manieren expansie worden verkregen. Bij de eerste methode wordt de expansie bepaald door de verwisselbare rollen in het meshapparaat (afbeelding 3.2) die in een bepaalde geometrische vorm openingen in de graft snijden zodat een netwerk ontstaat. Bij dit meshapparaat moet men een gladde dermacarrier gebruiken. Bij de andere methode heeft het meshapparaat een vaste rol met messen en wordt de expansie bepaald door de dermacarrier (afbeelding 3.3). Een dermacarrier is een kunststof plaat die ofwel glad is (voor de eerste methode), ofwel voorzien van diagonaal verlopende ribbels. De richting van deze ribbels bepaalt de mate van contact met het mesh­ apparaat: hoe verticaler de ribbels, des te groter de expansie. Afbeelding 3.2  Het meshapparaat bepaalt de expansie

50 

  Plastische chirurgie

Afbeelding 3.3  De dermacarrier bepaalt de expansie

De expansie verkregen door de verschillende carriers is respectievelijk 1 : 1,5, 1 : 3, 1 : 6 en 1 : 9. De carriers zijn voor eenmalig gebruik. Nadat de split thickness skin graft is afgenomen, wordt deze op een vochtig gemaakte dermacarrier uitgespreid. Belangrijk is te onthouden met welke zijde de split thickness skin graft op de dermacarrier is geplaatst: met de huidzijde naar boven of naar beneden. Dan wordt de carrier door het apparaat gedraaid. De verdere procedure bij de mesh graft is gelijk aan die van de split thickness skin graft, die verderop in dit hoofdstuk nader aan de orde komt.

3.2.5

Dermatomen

Voor de afname van een split thickness skin graft bestaan er handdermatomen en machinale dermatomen. De laatste worden veelal gebruikt als er meerdere transplantaten nodig zijn. Machinaal gaat het afnemen sneller.

Handdermatomen Met handdermatomen worden huidtransplantaten ‘uit de vrije’ hand gesneden. Een handdermatoom bestaat uit een handvat waar de instrumenterende een disposable mes in moet leggen. Er dient op te worden gelet dat voor de losse messen het door de fabrikant vervaardigde type wordt gebruikt. Zo wordt voorkomen dat het mes niet in het handvat past, wat verlies van huid tot gevolg zou hebben, of dat te diepe wonden

Vrije transplantatie   51

ontstaan die weer gehecht moeten worden. Bij de watsondermatoom (afbeelding 3.4) is de dikte van de graft instelbaar. De gouliandermatoom (weckmes; afbeelding 3.5) heeft een afwijkend, smal formaat; een gleuf met de breedte van een scheermesje (circa 3 cm) wordt gevuld met een mesje. Er zijn drie losse snijsjablonen, voor verschillende huiddikten. De gouliandermatoom wordt gebruikt voor de afname van kleine stukjes huidtransplantaat en voor tangentiële excisie bij diepe brandwonden.

Afbeelding 3.4  Watsondermatoom

Afbeelding 3.5  Gouliandermatoom

Machinale dermatomen Bij machinale dermatomen (afbeelding 3.6) wordt de graft gesneden door een mes dat met een bepaalde snelheid heen en weer wordt bewogen, aangedreven door een motor. De werking is te vergelijken met een oscillerende zaag. Het voordeel van dit type dermatoom is dat niet alleen de dikte van de graft in millimeters kan worden ingesteld, maar ook de breedte ervan. De dikte van de graft wordt ingesteld met een of twee knoppen op de dermatoom (in millimeters). De chirurg stelt zelf de gewenste dikte in; daarom verdient het de voorkeur de dermatoom gesloten aan te geven. De breedte kan worden ingesteld tussen 2,5 cm

52 

  Plastische chirurgie

en 10 cm met behulp van verschillende covers (breedteplaten). Dit moet tijdig met de operateur worden besproken. Bij gebruik van een machinale dermatoom dient op het volgende te worden gelet. • Gebruik voor elke procedure een nieuw disposable mes van het type dat door de fabrikant geleverd wordt. • Plaats de dermatoom altijd met het mes omhoog op de tafel, om beschadiging te voorkomen. Het plaatsen van het mes in de dermatoom gebeurt op de volgende manier. • Zet de bedieningshendel in de veiligheidspositie. • Draai met de schroevendraaier de schroeven van de breedteplaat twee slagen los. Verwijder de schroeven niet! • Verwijder de breedteplaat. • Voorkom knikken van het mes (waardoor bramen zouden ontstaan) tijdens het plaatsen van het mes. • Plaats het nieuwe mes en let op de aanduiding: insert this side up (plaatsen met deze kant omhoog). • Plaats vervolgens de gewenste breedteplaat en draai de schroeven weer aan, alle even vast en niet te strak! • Bewaar de verpakking van het mes, om het mes na gebruik in weg te gooien. Afbeelding 3.6  Een elektrische (links) en een pneumatische (rechts) dermatoom

Vrije transplantatie   53

Is de operateur (voorlopig) klaar met de dermatoom, koppel hem dan af van de slang en leg hem op de steriele tafel. Dat is veiliger voor zowel de patiënt als het opererend team. Pas als de operatie helemaal klaar is, kan de dermatoom onsteriel worden gemaakt.

Postoperatief verzorgen van de dermatoom Plaats na het gebruik de bedieningshendel van de elektrische of pneumatische dermatoom weer in de veiligheidspositie en verwijder het snoer. Men dient, ook bij handdermatomen, altijd het mes uit de dermatoom te verwijderen voordat deze de operatiekamer verlaat! Gebruik hierbij een instrument, opdat u zich niet snijdt. Deponeer het mes vervolgens in een daarvoor bestemde container. Voor de reiniging dienen de schroeven van de breedteplaat niet aangedraaid te zijn; verder moet de knop voor de graftdikte-instelling geheel opengedraaid worden. Vervoer de dermatoom nooit in een vloeistof naar de centrale sterilisatieafdeling en rol de snoeren niet te strak op, omdat de binnenmantel anders beschadigd kan raken. Verder mag een dermatoom niet schoongemaakt worden in het ultrasone reinigingsapparaat, omdat er dan olie verwijderd wordt uit de lagers. Ten slotte wordt de dermatoom in de stoomsterilisator gesteriliseerd bij 134 °C.

3.2.6

Specifieke aandachtspunten

Voorkomen van uitdroging van de graft Om de vitaliteit van huidtransplantaten niet in gevaar te brengen, is het belangrijk om ervoor te zorgen dat ze na afname niet uitdrogen. Daarom dient men de graft op te vangen in een kommetje met fysiologisch zout of te bedekken met een vochtig gaas. Dit geldt ook voor een mesh graft, die vanwege de vele insnijdingen nog sneller uitdroogt dan een sheet graft.

Afdekken van het operatieterrein Afhankelijk van de plaats en de grootte van het defect wordt de donorplaats bepaald. Mogelijke donorplaatsen voor een split thickness skin graft zijn het bovenbeen, de bovenarm, de onderarm, de behaarde hoofdhuid en de zijkant van de bil. Voorkeursdonorplaatsen voor een full thickness skin graft zijn de achterzijde van het oor, de liesplooi en de binnenzijde van de bovenarm. Ledematen kunnen circulair worden afgedekt, om zo veel mogelijk bewegingsvrijheid van het betreffende lichaamsdeel te verkrijgen. De lies wordt volgens de gebruikelijke vierkantsmethode afgedekt, met inachtneming van de oriëntatiepunten voor de chirurg. Afhankelijk van de operatieindicatie waarbij een huidtransplantaat nodig is, moet de operatieassistent kunnen improviseren om een steriel veld te creëren van verschillende operatiegebieden bij een en dezelfde patiënt.

Bevestigen van de graft op de receptorplaats Een full thickness skin graft wordt altijd ingehecht op de receptorplaats, met resorbeerbare of niet-resorbeerbare hechtingen of nietjes. Voor het fixeren van een split thickness skin graft op de receptorplaats zijn er verschillende mogelijkheden.

54 

  Plastische chirurgie

De toegepaste methode hangt af van de locatie en van de voorkeur van de chirurg. De mogelijkheden zijn als volgt: • met resorbeerbare of niet-resorbeerbare hechtingen of nietjes; • met weefsellijm; • met een vacuümsysteem (VAC® of VISTA®); dit fungeert als fixatie en drukverband.

Verbinden van de receptorplaats Nadat een split thickness skin graft is bevestigd en bedekt met non-adhesieve gazen of een transparant fixatiemateriaal, wordt met behulp van een gaas enige druk uitgeoefend op het oppervlak, om overtollig bloed van onder het transplantaat te verwijderen. Vervolgens wordt een (eventueel vochtige) absorberende laag aangebracht bestaande uit gazen en watten of een spons. Hierover wordt een drukverband aangelegd. Bij ledematen wordt in sommige gevallen een gipsspalk aangebracht om bewegen en verschuiven van de graft te voorkomen. Over een full thickness skin graft kan een zogenoemd ‘postpakketje’ worden bevestigd met tie-overs, zoals beschreven in paragraaf 1.8.

Verbinden van de donorplaats De donorplaats van een FTSG wordt primair gesloten en bedekt met een wondverband. De wond die op de donorplaats achterblijft na afname van een STSG, moet beschouwd worden als een schaafwond. Deze geneest in zeven tot vijftien dagen, afhankelijk van de dikte van de graft. Hoe dunner de graft, hoe sneller de donorplaats geneest. Om ingroeien van het verband te voorkomen, kan de donorplaats bedekt worden met een van de volgende materialen: alginaat, absorberend schuimverband, hydrocolloïdverband, siliconenverband of non-adhesieve gazen. Over het bedekkende materiaal wordt bijvoorbeeld een groot gaas gelegd, waarna een drukverband wordt aangebracht bestaande uit watten en een crêpe of tricot zwachtel.

3.3

Defectbedekking met een STSG

Operatie-indicatie Traumatische loslating (decollement) van huid en subcutis van de arm na een verkeersongeval, waarbij de fascie intact is gebleven.

Doel van de operatie Debridement van de wond en bedekking met een split thickness skin graft van het bovenbeen.

3.3.1

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Randapparatuur: diathermie. Operatietafel: standaard operatietafel met armtafel.

Vrije transplantatie   55

Specifieke benodigdheden • • • • • • • • •

mes 10 handdermatoom met disposable mes (bijvoorbeeld volgens Watson) steriele paraffine of vaseline één of twee (teflon) plankjes non-adhesieve gazen watten steriel potje eventueel een wondverband met alginaat synthetische watten crêpe of tricot zwachtels

Hechtmaterialen Welk hechtmateriaal nodig is, hangt af van de wijze waarop de chirurg het transplantaat wil fixeren; dit dient men vooraf na te vragen. Hier wordt ervoor gekozen het transplantaat te fixeren met stroken non-adhesieve gazen.

Toestand van de patiënt bij ontvangst De patiënt is via de spoedeisendehulpafdeling opgenomen op een chirurgische verpleegafdeling. Mogelijk is de patiënt al geopereerd aan andere letsels, zoals fracturen. Als het bovenbeen van de patiënt erg behaard is, moet dit worden onthaard met ontharingscrème of geschoren. Preoperatief wordt het operatiegebied geschoren. Als dit op de OK gebeurt, dient de operatieassistent erop te letten dat hierbij geen huidbeschadigingen optreden.

Ligging van de patiënt De patiënt wordt gepositioneerd in rugligging, met de arm op een armtafel. Om overstrekking van de plexus brachialis te voorkomen, mag de abductie van de arm niet meer dan 70° tot 90° zijn en wordt het hoofd naar de arm in abductie gekeerd.

Desinfecteren en afdekken van het operatieterrein De omloop tilt het been op aan de voet, waarna het bovenbeen circulair wordt gedesinfecteerd van de liesplooi tot en met de knie. Nadat het splitlaken of gatlaken met manchet is bevestigd of een groot linnen laken over de tafel is gelegd, wordt het onderbeen ingepakt in een kous of stockinette, of in een doek die bevestigd wordt met een zwachtel. Vervolgens wordt de arm circulair van de elleboog tot en met de hand gedesinfecteerd, waarbij de omloop de arm optilt aan de bovenarm. De arm en de armtafel kunnen in één keer afgedekt worden met een disposable gatlaken met manchet. Andere mogelijkheden zijn disposable lakens of re-usable materiaal.

3.3.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure De volgorde van werken bij de operatie is afhankelijk van de voorkeur van de chirurg. Als eerst het debridement van de wond op de arm wordt verricht en een tijdelijk compressieverband wordt aangelegd, is het nabloeden van de wond afgenomen wanneer het

56 

  Plastische chirurgie

transplantaat wordt aangebracht. Hier is er echter voor gekozen om ‘van schoon naar vuil’ te werken. De donorplaats op het bovenbeen wordt ingevet met paraffine of vaseline, zodat het mes beter glijdt. De chirurg krijgt de dermatoom aangereikt en een plankje om de huid aan de craniale zijde op te spannen. De assistent krijgt een droog gaas of een teflon plankje om tegenover de chirurg de huid op te spannen. Eventueel kan het been gebogen worden. Dan kan de graft worden gesneden. De instrumenterende kan tijdens het snijden de graft aanvatten met twee anatomische pincetten om deze te geleiden. Hierbij mag er niet te hard getrokken worden aan de graft. Na afname wordt de graft door de instrumenterende opgevangen in een kommetje met fysiologische zoutoplossing of bewaard in een gaas gedrenkt in fysiologische zoutoplossing. Vervolgens wordt met een gaas compressie uitgeoefend op de donorplaats alvorens te verbinden. Nu volgt debridement van de onderarm met een mes 10 of een schaar en pincet, waarna de wond gereinigd wordt met fysiologisch zout. Zo nodig worden bloedende vaten gecoaguleerd, zeer selectief om niet te veel necrose te veroorzaken. De graft wordt vervolgens op maat geknipt. De assistent krijgt het kommetje met de graft, de chirurg een pincet volgens McIndoe en een recht irisschaartje. In sommige gevallen spreidt de chirurg de graft liever eerst uit op een vet gaas, om dan het defect met zowel de graft als het vette gaas te bedekken. De graft moet tot aan het gebruik bedekt blijven met een vochtig gaas. Als de graft op maat is, wordt deze geplaatst en met huidnietjes gefixeerd.

3.3.3

Postoperatieve fase

Verbinden De split thickness skin graft op de arm wordt bedekt met non-adhesieve gazen, een gaas, en verbonden met watten en een crêpe of tricot zwachtel. De donorplaats op het bovenbeen wordt bedekt met bijvoorbeeld een absorberend schuimverband dat wordt bevestigd met een crêpe of tricot zwachtel.

Toestand van de patiënt bij vertrek De postoperatieve bewaking van de patiënt is gericht op het geleidelijk ontwaken uit de algehele anesthesie. Het armverband wordt regelmatig gecontroleerd op nabloeden. Adequate pijnstilling is belangrijk. De donorplaats geneest meestal secundair binnen veertien dagen. Het verband laat men in deze periode bij voorkeur ongemoeid. Wel dient gelet te worden op de geur om een mogelijke infectie tijdig te signaleren. Is de donorplaats bedekt met operatiefolie, dan kan er vochtophoping ontstaan. Dit kan lekkage veroorzaken en wordt daardoor als vervelend ervaren door de patiënt. Ook kan zich in deze vochtophoping een infectie ontwikkelen. In beide gevallen wordt de incisiefolie verwijderd en wordt er alsnog een non-adhesief gaasverband aangelegd. De arm zal na drie tot vijf dagen ‘uitgepakt’ worden om de ingroei van het transplantaat te beoordelen. De arm wordt opnieuw verbonden totdat het transplantaat stabiel is.

Kortetermijncomplicaties Er kan in de eerste acht uur onder de graft een hematoom optreden, meestal op verschillende plaatsen. Dit is echter zelden aanleiding tot directe behandeling op een OK; op de afdeling kan het hematoom opgezogen of onder de graft uit gedrukt worden.

Vrije transplantatie   57

Langetermijncomplicaties Het komt voor dat de huid niet of onvoldoende ingroeit, meestal door hematomen onder de graft. De hematomen worden dan ontlast en niet-ingegroeide huid wordt verwijderd. Als deze plekken groot zijn, kunnen ze opnieuw bedekt worden met overgebleven graft die op de operatieafdeling volgens ziekenhuisprotocol bewaard is. Op zowel de receptor- als de donorplaats kunnen de littekens hypertrofisch worden; dit effect wordt gedurende enkele maanden tot een jaar bestreden door het uitoefenen van lokale druk. In het geval van de arm gebeurt dat door toepassing van een drukgevend buisverband.

3.4

Defectbedekking met een FTSG

Operatie-indicatie Tumor van het gelaat.

Doel van de operatie Excisie van de tumor en bedekking van het defect met een FTSG afkomstig van de achterkant van een oor.

3.4.1

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Randapparatuur: diathermie. Operatietafel: standaard operatietafel.

Specifieke benodigdheden • twee mesjes 15 • stompe spoelnaald • taft (geïmpregneerd scheurlinnen) of aluminiumfolie (bijvoorbeeld van de verpakking van het hechtmateriaal) • 5 ml-luerlockspuit met 23 gauge injectienaald • lokaal anestheticum met adrenaline • twee non-adhesieve gazen • crêpe zwachtels of fixatiezwachtels

Hechtmaterialen • donorplaats: subcutaan met een resorbeerbaar polyfil USP 4-0, atraumatisch, scherpe naald en intracutaan met een resorbeerbaar monofil USP 5-0 of transcutaan met een niet-resorbeerbaar monofil USP 5-0 • graft: niet-resorbeerbaar monofil USP 5-0, atraumatisch, scherpe naald • tie-overs: niet-resorbeerbaar monofil USP 4-0, atraumatisch, scherpe naald

Toestand van de patiënt bij ontvangst Als een tumor wordt geconstateerd, zal de patiënt op de opnamelijst voor hoge urgentie geplaatst worden om via pathologisch onderzoek eventuele maligniteit te bepalen

58 

  Plastische chirurgie

of te bevestigen. Tijdens de preoperatieve visite zal de chirurg de patiënt nogmaals precies uitleggen welke operatie hij zal uitvoeren. De verdere preoperatieve voorbereiding gebeurt volgens de standaardprocedure. Bij de benadering van deze patiënten moet men er rekening mee houden dat zij zich zorgen zullen maken over het kwaadaardige karakter van de tumor. Daarnaast kan de patiënt zich zorgen maken over zijn uiterlijk, ongeacht of het een benigne of maligne tumor betreft.

Ligging van de patiënt De patiënt wordt in rugligging gepositioneerd en de tafel wordt in anti-trendelenburgstand gezet om stuwing en daardoor overmatig bloeden te voorkomen.

Desinfectie van het operatieterrein Het gelaat en één oor of beide oren worden gedesinfecteerd.

Afdekken van het operatieterrein Er kan disposable of re-usable afdekmateriaal worden gebruikt. Er bestaan speciale hoofd-halslakens waaraan geen plakstrips zijn aangebracht, om beschadiging van de huid bij verwijdering te voorkomen. Een steriel dubbel laken wordt onder het hoofd gelegd. Het hoofd wordt daartoe voorzichtig door de anesthesist of anesthesiemedewerker opgetild zodat er geen tractie op de tube wordt uitgeoefend. De onderste laag dekt de operatietafel steriel af; de bovenste laag wordt rondom het hoofd gedrapeerd, achter één oor of beide oren langs als een tulband, en vastgeplakt. Een splitlaken wordt op de thorax gelegd, de slippen worden links en rechts langs het hoofd gelegd en vastgeplakt aan het steriele laken op de operatietafel.

3.4.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure (afbeelding 3.7) De huidtumor wordt geëxcideerd met een mes 15 en een chirurgisch pincet. Bloedende vaatjes worden heel selectief gecoaguleerd om zo min mogelijk necrose in het wondbed te veroorzaken. De assistent presenteert het weefsel door gillieshaakjes te plaatsen en het wondbed te deppen. Het preparaat wordt eventueel, op bijvoorbeeld ‘twaalf uur’, gemarkeerd met een hechting. Dan wordt het aan de omloop gegeven, die het klaarmaakt voor verzending, eventueel voor het maken van vriescoupes. Hierna wordt een sjabloon gemaakt van de receptorplaats met taft, aluminiumfolie of een gaasje. Eventueel wordt dit patroon uitgeknipt met een grove schaar. De assistent plaatst vervolgens twee schone (cave: tumorspill) gillieshaakjes in de rand van het oor, zodat het oor in goede positie kan worden gehouden. Het patroon wordt gebruikt om met pen en inkt een schets van de benodigde huid te maken op de achterzijde van het oor. De huid wordt geïnfiltreerd met een lokaal anestheticum en rondom het getekende patroon wordt de huid geïncideerd met een schoon mes 15. De huid wordt vrijgeprepareerd van de onderlaag. Dit gebeurt zodanig dat zo min mogelijk subcutis wordt meegenomen. De instrumenterende vangt de huid op in een kommetje met fysiologische zoutoplossing. De donorplaats wordt

Vrije transplantatie   59

subcutaan gesloten met resorbeerbaar polyfil USP 4-0 hechtmateriaal en intracutaan met een resorbeerbaar monofil USP 5-0 of transcutaan met een niet-resorbeerbaar monofil USP 5-0. De full thickness skin graft wordt vervolgens ontdaan van alle vet met een gebogen stevensschaartje. Hierna wordt de graft op de receptorplaats rondom ingehecht met niet-resorbeerbaar USP 5-0 hechtmateriaal. Op verschillende plaatsen worden enkele dikkere hechtingen lang gelaten voor tie-overs. Deze hechtingen worden voorzien van een mosquitoklem. Eventueel bloed onder de graft wordt weggespoeld met fysiologisch zout in een luerlockspuit met een stompe naald of in een infuusnaald. De graft wordt bedekt met een non-adhesief gaas, een non-woven gaas en vervolgens een drukpakket (paragraaf 1.8). Daarna worden de hechtingen over het drukpakket geknoopt.

Afbeelding 3.7  Afname van een full thickness skin graft

patroon

defect

patroon

tekenen van de graft postauriculair

verwijderen van vet

snijden van de graft

graft ingehecht

60 

  Plastische chirurgie

3.4.3

Postoperatieve fase

Verbinden De receptorplaats wordt doorgaans niet verder verbonden. De donorplaats wordt bedekt met een non-adhesief gaas. Vervolgens wordt een dubbelgevouwen gaas achter het oor gelegd en een gaas op het oor. Ten slotte wordt een drukverband aangelegd met een zelfklevend verband of crêpe zwachtels.

Preparaatverzorging Het tumorpreparaat wordt in een klein potje gedeponeerd. Wanneer een vriescoupe wordt gemaakt, zal het preparaat droog verzonden worden. Als het preparaat nog dezelfde dag door de patholoog wordt onderzocht, wordt het preparaat in fysiologisch zout of droog opgestuurd. Wordt het later onderzocht, dan zal het preparaat, in overleg met de operateur en de patholoog-anatoom, bedekt worden met formaline. Vervolgens dient het potje te worden voorzien van de nodige patiëntgegevens en wordt het met een ingevuld formulier verzonden. In geval van vriescoupe dient tevens vermeld te worden op welke locatie de chirurg te bereiken is.

Toestand van de patiënt bij vertrek De patiënt wordt in halfzittende houding in bed gepositioneerd en zal naar verwachting zonder complicaties herstellen van de anesthesie. Het ontslag volgt na enkele dagen. De hechtingen worden na ongeveer zeven dagen verwijderd. Tijdens dit polikliniekbezoek zal de chirurg de patiënt de uitslag van het pathologisch onderzoek meedelen en verdere controle en/of behandeling afspreken.

Kortetermijncomplicaties Er kan in de eerste acht uur een hematoom onder de graft ontstaan, dat ontlast kan worden door bijvoorbeeld enkele hechtingen te verwijderen en het bloed eruit te drukken.

Langetermijncomplicaties Het risico bestaat dat de graft niet ingroeit maar necrotiseert; dit gebeurt echter zeer zelden. Men zal de wond dan per secundam laten genezen en zo nodig later een correctie uitvoeren.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

4

Weefseltranspositie

Van weefseltranspositie wordt gesproken wanneer het weefsel gesteeld verplaatst wordt – men noemt dit dan een gesteelde lap – en de circulatie tussen donorgebied en verplaatst weefsel intact blijft. De samenstelling en aard van de lap blijven na transpositie meestal onveranderd. Daar de huid van de lap minder samentrekt, is weefseltranspositie in het bijzonder geschikt om te gebruiken op locaties waar met een vrij huidtransplantaat problemen zouden kunnen ontstaan door krimpen. Een voorbeeld hiervan is het oppervlak aan de buigzijde van een gewricht. Verder kan het worden toegepast om gebieden die slecht gevasculariseerd zijn te bedekken, zoals corticaal bot, pezen of een open gewricht. De transposities worden meestal genoemd naar het weefsel dat ze bevatten: huidlap (cutane lap), huid-fascielap (fasciocutane lap), huid-spierlap (myocutane lap), spierlap, botlap of bot-spier-huidlap (osteomyocutane lap). In dit hoofdstuk lichten we de verschillende varianten nader toe, met voorbeelden.

4.1

Random huidlappen

Random (willekeurige) lappen zijn huidtransposities waarbij de bloedvoorziening plaatsvindt via de subdermale plexus of vaten (afbeelding 4.1). Afbeelding 4.1  De circulatie van een random lap

L. Ruettermann-Kwak, Plastische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1181-1_4, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

62 

  Plastische chirurgie

Bij deze lappen wordt gebruikgemaakt van het weefsel dat direct naast het defect aanwezig is. De lengte en breedte van de lap zijn gewoonlijk ongeveer gelijk; de maximale verhouding tussen lengte en breedte is 2 : 1 (in het gelaat is deze verhouding iets groter). We geven een aantal voorbeelden van random huidlappen.

4.1.1

Advancementlap

V-Y-plastiek en Y-V-plastiek Een V-Y-plastiek (afbeelding 4.2) geeft in de lengte meer ruimte, een Y-V-plastiek geeft meer ruimte in de breedte. Afbeelding 4.2  V-Y-plastiek

planning

4.1.2

excideren tumor

plastiek geïncideerd

plastiek ingehecht

Rotatielap

Men spreekt van een rotatielap (afbeelding 4.3) als voor het bedekken van een defect het weefsel direct ernaast boogvormig wordt geïncideerd en in zijwaartse richting in het defect wordt gedraaid (geroteerd). Als er te veel spanning staat op de boogvormige incisie (aan de andere zijde dan waar het defect zit), worden zogenoemde ontspanningsincisies (back cuts) gemaakt. Zo kan de rotatielap verder worden geroteerd, doordat het draaipunt van de lap wordt verlegd. Is het defect voldoende bedekt, dan worden de boogvormige incisie en de ontspanningsincisie(s) gesloten. Afbeelding 4.3  Rotatielap met rechts een ontspanningsincisie

defect

Weefseltranspositie   63

4.1.3

Transpositielap

Z-plastiek De Z-plastiek (afbeelding 4.4) is een procedure waarbij twee naast elkaar liggende driehoekige lappen worden getransponeerd. Als de drie zijden van de plastiek getekend zijn, komt dit overeen met de vorm van een Z. Hieraan ontleent deze transpositie haar naam. De Z-plastiek wordt veel toegepast bij de correctie van contracturen en bij littekencorrecties. Daarnaast wordt de Z-plastiek gebruikt bij het sluiten van wonden, wanneer bij primair sluiten de spanning op de wondranden te groot zou worden. Er wordt verlengd in de lengterichting, ten koste van de breedte. Eventueel kunnen meerdere opeenvolgende Z-plastieken worden uitgevoerd (‘multipele Z-plastiek’).

Rhombo¨ıd- of limberglap In geval van een rhomboïd- of limberglap (afbeelding 4.5) wordt de laesie ruitvormig geëxcideerd. De diagonaal van de ruit wordt verlengd met de lengte van deb zijde. Hiermee wordt een tweede ruit getekend naast de eerste. De tweede ruit wordt aan twee zijden geïncideerd, vrijgeprepareerd van de onderlaag en ingehecht in het primaire defect. Het a secundaire defect wordt primair gesloten. contractuur Afbeelding 4.4  Z-plastiek

b

b a

a a

a

contractuur

a

b

b

b

contractuur

Afbeelding 4.5  Rhombo¨ıdlap (limberglap)

a

a a

b

a

b

a

64 

  Plastische chirurgie

4.2

Axiale lappen

De lengte van axiale lappen kan groter zijn dan de breedte van de steel, omdat er in dit geval een arterie en een vene in de lap lopen (afbeelding 4.6). Hieronder vallen de hierna te bespreken fasciocutane en myocutane lappen. Ook alleen een spier transponeren komt voor. Een voorbeeld hiervan is de musculus gracilis, die gebruikt wordt voor het reconstrueren van de vulva na een vulvectomie.

4.2.1

Fasciocutane lappen

Na transpositie van de lap ontstaat een defect dat, als het niet primair gesloten kan worden, bedekt wordt met een vrij huidtransplantaat (split thickness of full thickness skin graft) of een regionale lap. We geven twee voorbeelden.

Gesteelde lieslap De huid uit de lies wordt meestal gebruikt voor het bedekken van een huiddefect op de hand (afbeelding 4.7).

Gekruiste beenlap Bij de gekruiste beenlap wordt de huid van de achterzijde van het ene been ingehecht op een defect aan de voorzijde van het andere been (afbeelding 4.8). De ingroei van bloedvaten duurt drie tot vier weken. De benen worden tijdens deze periode geïmmobiliseerd met behulp van een fixateur externe of een spalk. Dit is erg belastend voor de patiënt en wordt dan ook zelden meer toegepast, alleen als laatste alternatief of bij bijzondere indicaties. Een voorbeeld is een patiënt die na een trauma op de intensive care ligt en bij wie defectsluiting van het onderbeen vereist is. De gezondheidstoestand van de patiënt maakt een vrije lap dan onmogelijk, maar een gekruiste beenlap is wel een optie.

Afbeelding 4.6  De circulatie van een axiale lap

Afbeelding 4.7  Op de hand ingehechte lieslap

Weefseltranspositie   65

defect

A

B

Afbeelding 4.8  Gekruiste beenlap A  procedure

4.2.2

B  resultaat

Myocutane lappen

Myocutane lappen bestaan uit een huideiland plus de onderliggende spier (en de daartussen liggende fascie). De spier kan tot aan de vasculaire steel geheel worden vrijgeprepareerd en getransponeerd.

Pectoralis-majorlap De musculus pectoralis major wordt gevasculariseerd door de arteria en vena pectoralis uit de arteria en vena thoracoacromialis en wordt gebruikt voor defecten in het hoofd-halsgebied (afbeelding 4.9), het sternum of de schouder. Afbeelding 4.9  Pectoralis-majorlap

66 

  Plastische chirurgie

Latissimus-dorsilap De musculus latissimus dorsi (afbeelding 4.10) wordt gevasculariseerd door de arteria en vena thoracodorsalis. Deze spier wordt samen met een huideiland gebruikt voor mammareconstructie aan dezelfde kant van het lichaam. Verder wordt deze spier gebruikt voor thoraxreconstructies. Zie paragraaf 11.4 voor een verdere beschrijving.

Rectus-abdominislap (TRAM- of VRAM-lap) De musculus rectus abdominis wordt gevasculariseerd door de arteria en vena epigastrica superior en inferior. Deze spier wordt samen met een huideiland gebruikt voor mammareconstructie, gewoonlijk aan de andere zijde (afbeelding 4.11). Bij de standaard TRAM- en VRAM-lap (transverse/vertical rectus abdominis muscle) vindt vascularisatie plaats door de superieure epigastrische vaten. Bij de VRAM-lap loopt het huideiland in de lengterichting. Bij een deep inferior epigastric artery perforator flap (DIEP-lap), een lap gebruikt voor mammareconstructies, vindt de vascularisatie plaats door de inferieure epigastrische vaten, zoals de naam al aangeeft.

Afbeelding 4.10  De musculus latissimus dorsi met mogelijke huideilanden

Weefseltranspositie   67

Afbeelding 4.11  De musculus rectus abdominis met huideiland

Tensor fasciae latae myocutane lap (TFL-lap) De TFL-lap, die gebruikmaakt van de musculus tensor fasciae latae (afbeelding 4.12), wordt gebruikt voor het opvullen van een decubituswond op de trochanter major of voor een defect in de lies.

Afbeelding 4.12  Tensor fasciae latae myocutane lap

68 

  Plastische chirurgie

A

B

C

Afbeelding 4.13  Musculus gastrocnemius A musculus gastrocnemius caput laterale mediale B musculus gastrocnemius caput laterale C arteria en vena suralis

Gastrocnemiuslap De musculus gastrocnemius (kuitspier, afbeelding 4.13) wordt gebruikt om een defect rondom de knie of op het scheenbeen van hetzelfde been te bedekken. Meestal wordt de musculus gastrocnemius medialis gebruikt omdat deze langer en breder is, maar ook de musculus gastrocnemius lateralis is bruikbaar. De bloedvoorziening van de spier wordt verzorgd door de arteria en vena suralis.

4.3

Vrije gerevasculariseerde transplantaten

Sinds de ontwikkeling van de operatiemicroscoop en de microchirurgie, eind jaren zestig, zijn uit de gesteelde transposities de vrije gerevasculariseerde transplantaten ontstaan. Bij deze vrije transplantaten worden een arterie en een of twee venen met het te transplanteren weefsel vrijgeprepareerd. Op de receptorplaats zal dan een microvasculaire anastomose gemaakt moeten worden. Voorbeelden hiervan zijn: • vrije myocutane transplantaten, die bijvoorbeeld gebruikt worden voor defecten in het hoofd-halsgebied of aan het onderbeen; • vrije fasciocutane transplantaten, zoals de radial forearm flap (RFF) of de antero-lateral thigh flap (ALT), die ook wordt gebruikt voor defecten in het hoofd-halsgebied, de extremiteiten en voor de (re)constructie van een penis; • een vrij jejunumtransplantaat, dat gebruikt wordt voor het herstellen van de farynx na radicale circulaire excisie van een tumor (hiervoor kan ook een gebuisde RFF of ALT worden gebruikt);

Weefseltranspositie   69

• een vrij fibulatransplantaat voor het reconstrueren van bijvoorbeeld de kaak of pijpbeenderen zoals humerus, radius, femur en tibia; • duimreconstructie door vrije transplantatie van een teen (nader besproken in paragraaf 15.10); • mammareconstructie met vet-huidweefsel van de buik (DIEP-flap), het bovenbeen (transverse myocutane gracilis flap; TMG) of de billen (superior gluteal artery perforator (S-GAP) of inferior gluteal artery perforator (I-GAP)).

4.4

Aandachtspunten bij transpositie

Het slagen van de transpositie van een lap is afhankelijk van de vascularisatie. Er is een aantal factoren dat de vascularisatie van de lap in gevaar kan brengen en zo kan leiden tot necrose. Deze factoren zijn: • spanning: de lap is met te veel spanning ingehecht in de donorplaats, of een hematoom oefent spanning uit op de lap; • getordeerde steel: de lap is met een gedraaide steel ingehecht, waardoor veneuze stuwing optreedt; dit kan leiden tot een arteriële afsluiting; • infectie: door een infectie wordt bloed (en dus zuurstof) aan de lap onttrokken en daarnaast ontstaat oedeem, wat de kans op spanning en daardoor necrose vergroot. Om de vascularisatie zo min mogelijk te belemmeren, moet vasoconstrictie worden voorkomen. Daartoe wordt de patiënt op een warmtematras gelegd, kunnen verwarmde infusievloeistoffen worden toegediend en wordt het vrijgeprepareerde weefsel zo veel mogelijk bedekt met gazen gedrenkt in warme fysiologische zoutoplossing. Daarnaast moet de patiënt tijdens de operatie en gedurende het begin van de postoperatieve fase goed gevuld blijven; dat zal de anesthesioloog in de gaten moeten houden. Ook de tensie moet op peil blijven. De perifere doorbloeding van een grote gesteelde lap kan peroperatief beoordeeld worden met behulp van de dopplermeter, die daartoe wordt ingepakt in een steriele hoes. Bij onvoldoende doorbloeding zal het distale deel van de lap verkort moeten worden. Zo nodig worden drains ingebracht om een hematoom te voorkomen. Voor alle lappen geldt dat er geen drukverband wordt aangelegd op de plaats van de vaatsteel of de lap, en dat de patiënt in een zodanige houding in bed wordt gepositioneerd dat er geen druk op de steel van de lap wordt uitgeoefend. Tijdens de postoperatieve fase zal de capillaire refill (hernieuwde vulling van de haarvaten), gecontroleerd worden: daartoe wordt vier à vijf seconden op de lap gedrukt en vervolgens gekeken hoe snel het ingedrukte gedeelte weer bijkleurt. Gewoonlijk is dit na twee à drie seconden. Duurt het langer, dan kan er een circulatiestoornis zijn van de haarvaten. Daarnaast zal de kleur van de lap veelvuldig gecontroleerd worden. Ook zal de circulatie in de lap gecontroleerd worden met behulp van de dopplermeter.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

Deel 3 Hoofd-halsgebied In dit deel worden de operaties in het hoofd-halsgebied beschreven. De contouren van het gelaat worden voornamelijk bepaald door het skelet van de schedel en van de onderkaak: het zogenoemde craniomaxillofaciale skelet. Dit skelet is verantwoordelijk voor bepaalde raciale en familiaire kenmerken. De grenzen van de anatomische varianten daarvan – zoals bepaald door metingen aan de hand van röntgenprofielfoto’s – liggen nauwkeurig vast. De persoonlijkheid en daarmee de herkenbaarheid van het individu wordt echter grotendeels bepaald door vorm en functie van de ogen, de mond en de mimiek van het gelaat. Aandoeningen in het gelaat zijn zeer in het oog springend en vormen dan ook vaak een psychische belasting voor de patiënt. Hoofd en hals vormen een gebied waar vele specialismen elkaar ontmoeten en samenwerken. De plastisch chirurg voert in het gelaat zowel reconstructieve als esthetische operaties uit.

Reconstructieve chirurgie Wat de reconstructieve operaties in het gelaat betreft, zal in dit deel veel aandacht worden besteed aan de aangeboren lip-, kaak- en gehemeltespleten. Verder wordt in elk hoofdstuk ingegaan op de reconstructieve mogelijkheden van verloren of nietaangelegde delen en op de mogelijkheden na tumorchirurgie. In het deel Keel-, neus- en oorchirurgie uit de OZT-reeks wordt aandacht besteed aan de reconstructiemogelijkheden na een commandoresectie.

Esthetische chirurgie Gedurende het leven verandert de huid van karakter. In de puberteit is de activiteit van de talgklieren verhoogd, wat aanleiding kan geven tot de gevreesde en ontsierende acne vulgaris. Tussen het veertigste en vijftigste levensjaar wordt de huid langzaam slapper door afname van de elasticiteit van de huid en verandering van de collagene structuur van de vezels; ook sommige ziekten en intoxicaties (zoals van nicotine) kunnen hieraan bijdragen. Deze huidverslapping uit zich in de vorming van groeven in de bovenlip en rondom de mond. Door verslapping van de gelaats- en halshuid ontstaat de soms als hinderlijk ervaren plooivorming (chalasis) – bijvoorbeeld hamsterwangen en een kalkoenenhals – die kenmerkend is voor veroudering. De boven- en onderoogleden verslappen geleidelijk (blefarochalasis) en door het verslappen van het septum orbitale kunnen de zogenoemde wallen ontstaan. Voortgaande verlaging van de randen van onder- en bovenkaak door verlies van tanden en kiezen geeft het kenmerkende beeld van ingevallen wangen en plooivorming van de mondhoeken. Abnormale gelaatsverhoudingen, een afwijkende vorm van neus of oorschelpen en ook de genoemde verouderingsverschijnselen zijn door esthetische operaties te normaliseren dan wel te verbeteren. In de hoofdstukken van dit deel wordt achtereenvolgens ingegaan op operaties aan lip-, kaak- en gehemeltespleten, oren, neus en oogleden, op de facelift en op derma­ brasie (bijwerken van huidoneffenheden).

5

Lip-, kaak- en gehemeltespleten

Een lip-kaak-gehemeltespleet heet met de Griekse term: cheilo-gnatho-palato-schisis. Dit is een aangeboren afwijking die ontstaat rond de tweede maand van de embryonale fase. In deze fase wordt het gelaat gevormd, waarbij het linker-, het rechter- en het middengedeelte bij elkaar komen. De neus behoort bij het middengedeelte, dat samenhangt met de schedel. Embryologisch gezien horen de lip en de kaak bij elkaar en is het gehemelte apart. Als de samenvloeiing verstoord is, kan er rechts, links of aan beide zijden een spleet blijven bestaan in lip, bovenkaak, palatum durum en palatum molle. Hierbij zijn er diverse variaties mogelijk (afbeelding 5.1): in de lip (cheiloschisis), in de lip en de kaak (cheilognathoschisis), in lip, kaak en gehemelte (cheilognathopalatoschisis) of alleen in het gehemelte (palatoschisis). Bij een incomplete lipspleet heeft er geen volledige samenvloeiing plaatsgevonden van de huid en/of de kringspier. De oorzaak voor het ontstaan van schisis is niet precies bekend. Wel is bekend dat schisis in sommige families vaker voorkomt dan op grond van toeval te verwachten valt. Er wordt aangenomen dat meerdere factoren, erfelijke en andere, samen een rol spelen bij het ontstaan ervan. De afwijking komt bij een à twee op elke duizend pasgeborenen voor. Soms heeft een baby met schisis ook een syndroom.

5.1

Inleiding

5.1.1

Kenmerken en gevolgen

Lip- en kaakspleet De lip bestaat uit huid, kringspier (musculus orbicularis oris) en mucosa. In het midden bestaat een verticaal deukje (het philtrum) tussen neus en lippenrood, dat vervormd is als er sprake is van een lipspleet. De functie van de lip is veelzijdig. De lip wordt gebruikt bij het drinken en heeft invloed op de spraakontwikkeling. De kringspier beïnvloedt door middel van druk de uitgroei van de kaak. Bij de meeste kinderen met een solitaire lipspleet hoeft de (borst)voeding geen probleem te geven. Bij een kaakspleet is er een opening in de rand van de bovenkaak, tussen de voorste twee snijtanden en de cuspidaat. Het probleem hierbij is de groei van de kaak. De tandenrij zal over het algemeen niet mooi egaal worden en de tanden op de plaats van de spleet zijn niet volgroeid of hebben een afwijkende stand.

L. Ruettermann-Kwak, Plastische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1181-1_5, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

74 

  Plastische chirurgie

A

B

C

D

E

F

G

H

Afbeelding 5.1  Verschillende vormen van spleten A  incomplete lipspleet B  complete lipspleet links C  dubbelzijdige complete lipspleet

D  palatum-mollespleet E en G  totale lip-kaak-palatumspleet links F en H  dubbelzijdige lip-kaak-palatumspleet

Palatumspleet Een spleet in het palatum begint altijd ter hoogte van het palatum molle en kan doorlopen tot in het palatum durum. Een palatumspleet zal, doordat de neus-keelholte niet kan worden afgesloten, problemen opleveren met het vormen van klanken, vooral medeklinkers als de k, p, t en s, en medeklinkerverbindingen als in klok, fiets en kast. Ook is het verliezen van voedsel via de neus een probleem. Hoewel baby’s in het begin moeilijkheden kunnen hebben met normaal slikken en zuigen, kan met enige oefening het voeden slagen. Anders biedt een lepeltje of een speciale speen uitkomst. Bij een erg brede spleet kan de orthodontist een plaatje maken dat de spleet afsluit.

Het gehoor Een palatumspleet kan problemen geven met het gehoor. Omdat de buis van Eustachius niet normaal opent en sluit, kan zich al op vroege leeftijd een otitis media ontwikkelen, die het gehoor nadelig beïnvloedt. In zo’n geval kunnen als behandeling trommelvliesbuisjes worden geplaatst.

De spraak Kinderen leren spreken door het luisteren naar en het nadoen van de spraakgeluiden uit hun omgeving. Zoals al is gebleken, kunnen een palatumspleet en de lip-, kaak- en

Lip-, kaak- en gehemeltespleten   75

gebitsafwijkingen de spraakontwikkeling verstoren. Dit probleem kan dus ook in de hand worden gewerkt door het minder goed horen bij vochtophopingen in het middenoor. Als na sluiting van het palatum de afsluiting van de mond-neusholte onvoldoende is, geeft dit een zogenoemde open neusspraak (rhinolalia aperta).

De neus Door de lip- en kaakafwijking kunnen vorm en functie van de neus eveneens afwijkend zijn. Dit kan zich uiten in een verkeerde positie van de neusvleugel, scheefstand van het neustussenschot en een verkeerde vorm en positie van de columella.

Sociale gevolgen De ouders ervaren vaak naast de blijdschap met de geboorte van hun kind ook gevoelens van verdriet, teleurstelling, onmacht en boosheid, en maken zich zorgen over de toekomst. De omgeving kan nogal kwetsend reageren, meestal uit onmacht en onwetendheid. De ouders zelf wennen vrij snel aan het uiterlijk, maar de omgeving heeft daar gewoonlijk meer problemen mee. Ondanks de huidige medische mogelijkheden zullen kinderen met een ‘hazenlip’ er hun hele leven mee geconfronteerd worden, omdat niet alle uiterlijke kenmerken weg te werken zijn. Hoe ingeburgerd deze aangeboren afwijking ook is, ouders en kinderen zullen merken dat de omgeving een vooroordeel heeft. Toch zegt een schisis, wat de omgeving ook mag denken, helemaal niets over de intelligentie van het kind. Het is belangrijk dat de ouders direct na de geboorte met hun baby worden doorverwezen naar een schisisteam. Goede uitleg aan en begeleiding van de ouders zijn belangrijk in dit vroege stadium; later geldt dat voor de begeleiding van het opgroeiende kind.

Nota bene Bij operaties bij baby’s en kinderen aan neus, mond of keel is het belangrijk dat er geen sprake is van ernstige verkoudheid. Bij verkoudheid is immers het slijmvlies ontstoken en dat laat zich vervolgens noch prepareren, noch hechten, noch genezen. Daarnaast is de luchtpassage door de neus preoperatief al beperkt door de verkoudheid en zal deze postoperatief dramatisch verslechteren. Anesthesiologisch bestaat het risico op een longontsteking door de intubatie. Tevens zal een verkoudheid leiden tot postoperatief hoesten en/of niezen, waardoor het risico groot is dat de operatie teniet wordt gedaan. Helaas zijn kinderen met een schisis vaker verkouden; het is dus zaak een zo geschikt mogelijk tijdstip voor de operatie te kiezen.

5.1.2

Behandeling

Schisisteam Vandaag de dag wordt schisis al op de twintigwekenecho gediagnosticeerd. In dat geval meldt de gynaecoloog deze bevinding bij het zogenoemde schisisteam, omdat de aandoening een multidisciplinaire aanpak vereist die plaatsvindt binnen het schisisteam. Dit team bestaat uit een plastisch chirurg, een orthodontist, een tandarts-prothetist, een KNO-arts, een logopedist, een kaakchirurg, een geneticus, een kinderarts, een orthopedagoog en een psycholoog. Voor de begeleiding van kind en ouders kan een psycholoog of een maatschappelijk werker worden ingeschakeld. Om eventuele andere aangeboren afwijkingen uit te

76 

  Plastische chirurgie

sluiten, wordt het kind door een kinderarts onderzocht. Met vragen over een mogelijk risico op schisis bij een volgend kind en over risico’s voor het eventuele nageslacht van hun kind kunnen de ouders terecht bij een geneticus. Het kind blijft meestal onder controle tot het gelaat rond het 18e tot 20e levensjaar is uitgegroeid.

Behandelingsschema De plastisch chirurg ziet het pasgeboren kind en de ouders/verzorgers in een zo vroeg mogelijk stadium, om duidelijke uitleg te geven over de mogelijke reconstructies en de leeftijden waarop deze kunnen dan wel moeten geschieden. Een eventuele andere aangeboren afwijking kan het behandelingsschema beïnvloeden. Als er een palatumspleet geconstateerd wordt, zal de orthodontist zo nodig een kunststof plaatje aanmeten. Dit vergemakkelijkt het voeden en voorkomt het collaberen van de beide kaakhelften. Uit onderzoek is echter gebleken dat een plaatje niet absoluut noodzakelijk is. Meestal wordt de lip tussen de tweede en de vierde maand gesloten. Bij een dubbelzijdige, zeer brede lipspleet kan het soms voorkomen dat deze niet in één keer gesloten kan worden. De reden is dan meestal dat er te veel spanning op de bovenlip zou komen te staan, waardoor de vascularisatie in gevaar zou komen of de gereconstrueerde kringspier zou knappen of uit elkaar scheuren. Mocht dat dreigen, dan kan als tussenstap een lipadhesie worden uitgevoerd (een soort weefselexpansie) en wordt in een tweede operatie de lip definitief gesloten en de kringspier hersteld. Het palatum wordt gesloten voordat het kind begint te praten. De spieren van het palatum moeten dan gereconstrueerd worden (de zogenoemde spierrepair), wat van belang is voor een goede spraakontwikkeling. De ouders krijgen in een vroeg stadium het advies om veel voor te lezen en vooral veel en goed articulerend te spreken tegen het kind. Vroeger werd het palatum in twee ingrepen gesloten: eerst het palatum molle, daarna het palatum durum. Dit was in verband met de problematiek van de spraak-/ taalontwikkeling versus de kaakgroei. Uit onderzoek is inmiddels gebleken dat dit geen groot verschil maakt. De logopedist zal rond de leeftijd van 2,5 jaar een test doen om te bekijken in hoeverre extra ondersteuning van de ouders bij het oefenen nodig is. Zodra het kind praat, wordt zo mogelijk de beweeglijkheid/functie van het palatum molle getest. Als de spraak wordt beïnvloed door een niet of onvoldoende functionerend palatum molle, kan de plastisch chirurg besluiten een farynxplastiek op het palatum molle toe te passen. Dit is een verkleining van de nasofaryngeale ruimte door verplaatsing van een gesteelde slijmvlieslap van de achterwand van de farynx naar het palatum molle, of door verplaatsing van slijmvlies van de achterwand van de keel naar het palatum molle. Na de orthodontische behandeling wordt de kaakspleet zo nodig rond het tiende levensjaar opgevuld met een autoloog bottransplantaat; in sommige gevallen wordt dit niet door een plastisch chirurg uitgevoerd maar door een kaakchirurg. De orthodontist zal de kaakontwikkeling verder blijven controleren en waar nodig reguleren en corrigeren.

Lip-, kaak- en gehemeltespleten   77

Secundaire correctie Afhankelijk van de ontwikkeling en de groei van het gelaat zullen of kunnen er secundaire correcties worden uitgevoerd. Het gaat hier vooral om de ontwikkeling van de neus en de lip. Als er een forse discrepantie ontstaat tussen het lippenrood van onderen bovenlip, kan dit worden aangepast via een abbéplastiek. Dit is een gesteelde huid-, spier- en mucosalap van de onder- naar de bovenlip. Deze plastiek wordt ook wel toegepast na het excideren van een carcinoom van de lip.

Speciaal aandachtspunt bij secundaire correcties Van de secundaire correcties wordt in dit hoofdstuk alleen de abbéplastiek beschreven (paragraaf 5.5). Bij een secundaire correctie dient de operatieassistent er rekening mee te houden dat de operatie zowel lip als neus kan betreffen. Het kan dan om diverse technieken gaan, die elders in dit boek staan beschreven. Om goed voorbereid te beginnen aan deze ingrepen, dient de operatieassistent eigenlijk altijd vooraf met de plastisch chirurg te overleggen welke correctieve techniek deze denkt te gaan toepassen. Maar er wordt ook van de operatieassistent verwacht dat hij/zij flexibel kan inspelen op de peroperatieve bevindingen.

5.2

Lip sluiten (cheilorafie)

Operatie-indicatie Aangeboren lipspleet; links, rechts of dubbelzijdig.

Doel van de operatie Sluiten van de lip, herstel van de musculus orbicularis oris; zo nodig verlenging van de columella en mobiliseren van de neusvleugels (alae nasi).

5.2.1

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Randapparatuur: diathermie, zuigunit. Operatietafel: standaard operatietafel in flauwe trendelenburgstand.

Specifieke benodigdheden • zuigslang met fijne zuigbuis en een kinderzuigpotje voor nauwkeurige meting • mesjes 15 • eventueel mes 11 • fijn (kort) bipolair pincet • fijn pincet (irispincet of adsonpincet) • passer • 5 ml-luerlockspuit met 25 gauge korte injectienaald en opzuignaald

78 

  Plastische chirurgie

• lokaal anestheticum met adrenaline (in ieder geval heeft een langwerkende pijnstiller de voorkeur in verband met postoperatieve pijnbestrijding) • wondhechtstrips

Hechtmaterialen • spier: (niet-)resorbeerbaar (voorkeur operateur) polyfil USP 5-0, atraumatisch, ronde naald • mucosa: resorbeerbaar polyfil USP 5-0, atraumatisch, kleine ronde naald • huid: (niet-)resorbeerbaar (voorkeur operateur) monofil USP 6-0, atraumatisch, scherpe naald

Toestand van de patiënt bij ontvangst Bij een jonge baby zullen de begeleiding en opvang vooral uitgaan naar de ouder/verzorger die het kind begeleidt. Het zal voor hem/haar moeilijk zijn het kind af te staan aan vreemden. De baby zal meestal als eerste op het programma staan en tot vier uur voor de operatie de laatste borstvoeding en tot twee uur van tevoren water hebben gekregen, en daarna verder nuchter zijn gehouden. Een kind dat tevens een kaak- en palatumspleet heeft, komt soms op de operatiekamer met het orthodontische plaatje in. Dit moet in overleg met de anesthesist voor de operatie verwijderd worden.

Anesthesie De baby wordt onder algehele anesthesie geopereerd. Het inbrengen van de intraveneuze canule kan een probleem opleveren. Soms wijkt men uit naar een voetinfuus. Ook het intuberen vergt de nodige vaardigheid van de anesthesioloog. Over het algemeen wordt een RAE-tube gebruikt, maar ook een flexibele woodbridgetube is mogelijk. Tevens wordt een keeltampon ingebracht en volgens ziekenhuisprotocol gemarkeerd. In sommige ziekenhuizen is het de afspraak dat de operateur de keeltampon inbrengt. Het is belangrijk voor de symmetrie van de lippen dat de orale tube naar de borst wordt afgeleid zonder spanning in het midden van de onderlip. Bij veelvuldig manipuleren van de tube bestaat het risico van een postoperatieve stridor. Kleine kinderen zijn erg gevoelig voor schommelingen in de vitale functies en de vochtbalans. Daarom is het belangrijk dat de operatie snel en efficiënt verloopt, zodat de anesthesie zo kort mogelijk duurt. Dit houdt in dat het operatieteam moet klaarstaan zodra de anesthesioloog klaar is met de voorbereidingen. De instrumenterende moet op tijd beginnen met de voorbereidingen en goed op de hoogte zijn van de operatieprocedure.

Ligging van de patiënt De baby wordt in rugligging gepositioneerd met het hoofd aan de rand van de operatietafel, eventueel op een kleine gelring. Desgewenst wordt een klein kussentje tussen de schouderbladen geplaatst.

5.2.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure (afbeelding 5.2) De schisisoperatie gaat als volgt. Er wordt een tekening gemaakt waarbij de lengte van het philtrum en de cupidoboog precies wordt afgemeten en op de beide lipelementen

Lip-, kaak- en gehemeltespleten   79

philtrum

cupidoboog

A

B

Afbeelding 5.2  Klassiek incisieschema volgens Millard bij een lipspleet links (A) en situatie vóór het sluiten (B)

gemarkeerd. Daarna wordt de mucosa geïnfiltreerd met een lokaal anestheticum. De incisie wordt gemaakt met een mes 15 en de mucosa op de spleetranden wordt verwijderd, eventueel met een mes 11. De liparteriën links en rechts worden gecoaguleerd met een bipolair pincet. De spier wordt vrijgeprepareerd met een mes 15 en een gebogen stevensschaartje. Het weefsel wordt aan beide kanten van de spleet ondermijnd om de tractie op de wond te verminderen. De neusvleugel wordt gemobiliseerd met het gebogen schaartje. Dit is om zonder spanning te kunnen sluiten. Hierna wordt het geheel in drie lagen gesloten: lipmucosa, spier en huid. Eventueel wordt overtollige huid met een recht spits-spits schaartje verwijderd.

5.2.3

Postoperatieve fase

Verbinden De chirurg zuigt de mond- en keelholte uit, waarna de lip voorzichtig wordt schoongemaakt en gedroogd. Dan brengt de chirurg de wondhechtstrips aan, waarvoor een pincet volgens McIndoe wordt gegeven en, als ze moeten worden gehalveerd, ook een schone rechte schaar. Meestal verwijdert de chirurg de keeltampon, in overleg met de anesthesioloog.

Toestand van de patiënt bij vertrek De baby wordt in zijligging in bed gelegd om aspiratie van bloed te voorkomen. Er wordt extra op de ademhaling gelet om een eventuele stridor door irritatie van de tube vroegtijdig te kunnen signaleren. Men zorgt voor goede pijnstilling, omdat huilen en

80 

  Plastische chirurgie

onrust spanning in het operatiegebied kunnen veroorzaken en daardoor een nabloeding. In sommige gevallen is het een van de ouders/verzorgers toegestaan om op de verkoever bij de baby plaats te nemen. Als de baby goed wakker is, zal hij vrij snel naar de afdeling terug kunnen.

Kortetermijncomplicaties In de eerste acht uur behoort een nabloeding tot de mogelijke complicaties.

Langetermijncomplicaties Na verloop van tijd kan het litteken retraheren, waardoor de bovenlip te kort kan worden. Dit zal in een later stadium gecorrigeerd worden. Soms wordt de lip ook te lang, of het litteken geneest niet goed of wordt breed. Daarnaast kan er altijd een infectie optreden.

5.3

Palatum sluiten (palatorafie)

Operatie-indicatie Palatumspleet.

Doel van de operatie Sluiten en functieherstel van het palatum, door transpositie van het weefsel van het palatum en reconstructie van de spieren in het zachte gehemelte.

5.3.1

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Randapparatuur: diathermie, zuigunit. Operatietafel: in trendelenburgstand.

Specifieke benodigdheden • • • • • • • • • •

mondsperder volgens Kilner-Dott met tongspatels chirurgisch pincet 18 cm (Waugh of Gillies) gehoekt beavermesje (60° bevel up) lange, fijne prepareerschaar (bijvoorbeeld Metzenbaum of Jameson) ‘hockeysticks’ mitchelltrimmer zuigslang met fijne zuigbuis 5 ml-luerlockspuit met 23 gauge lange injectienaald en opzuignaald lokaal anestheticum met adrenaline bipolair bajonetpincet

Hechtmaterialen • spier: resorbeerbaar poly- of niet-resorbeerbaar monofil USP 4-0, atraumatisch, kleine ronde naald • mucosa: resorbeerbaar polyfil of monofil USP 5-0, atraumatisch, kleine ronde naald

Lip-, kaak- en gehemeltespleten   81

Toestand van de patiënt bij ontvangst De leeftijd van een kind dat geopereerd wordt voor sluiting van het palatum varieert. Een baby zal tot vier uur voor de operatie de laatste borstvoeding krijgen en tot twee uur van tevoren water, en daarna verder nuchter zijn gehouden. Bij een ouder kind zal de laatste gewone voeding minimaal zes uur voorafgaand aan de operatie zijn.

Anesthesie De baby wordt onder algehele anesthesie geopereerd. Er wordt bij voorkeur een gewapende tube ingebracht. Het verdient de voorkeur dat de chirurg zelf een keeltampon inbrengt, zodat deze de chirurg niet belemmert. De orale tube wordt zonder spanning in het midden van de onderlip naar de borst afgeleid en op de thorax over een rolletje gefixeerd. Bij veel manipulatie van de tube bestaat het risico van een postoperatieve stridor.

Ligging van de patiënt Het kind wordt in rugligging op de operatietafel gepositioneerd, desgewenst met een rolletje onder de schouders. Het hoofd komt op een gelring en wordt in hyperextensie gebracht. Hierna wordt de operatietafel in de trendelenburgstand geplaatst. Men dient erop te letten dat er geen tractie op de tube wordt uitgeoefend.

5.3.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure (afbeelding 5.3) De chirurg plaatst een mondsperder met tongspatel, doet vaseline op de lippen en tekent eventueel de plastiek af. Vervolgens wordt het palatum geïnfiltreerd met een lokaal anestheticum met adrenaline, om bloeding te voorkomen en het vrijprepareren van slijmvlies en periost te vergemakkelijken. Tijdens de operatie moet de keelholte

Afbeelding 5.3  Sluiten palatumspleet

82 

  Plastische chirurgie

regelmatig worden uitgezogen. Om het weefsel op te spannen wordt de huig gevat met een gillieshaakje of men brengt een teugel aan met een niet-resorbeerbare USP 4-0 hechting. Dan wordt met een mes 15 het orale en nasale slijmvlies op de spleetranden geïncideerd. De spier wordt vrijgeprepareerd met het mes 15. Eventueel wordt ook een prepareerschaar gebruikt. Hierna worden twee spier-mucosalappen van het palatum durum geïncideerd en voor een groot deel vrijgeprepareerd met een mitchelltrimmer en een ‘hockeystick’. De twee lappen worden verplaatst en samen in de mediane lijn laag voor laag gehecht, waarbij bijzondere aandacht wordt gegeven aan de reconstructie van de spieren in het zachte gehemelte (levator veli palatini), die extra geprepareerd zijn. Er wordt gehecht met resorbeerbaar of niet-resorbeerbaar hechtmateriaal.

5.3.3

Postoperatieve fase

Verbinden Om hemostase te bewerkstelligen, kan zo nodig het defect in het palatum durum bedekt worden met een hemostatisch middel. De chirurg zuigt de keelholte goed uit en verwijdert de keeltampon en de mondsperder. Hierna worden de lippen en mondhoeken nogmaals voorzien van vaseline.

Toestand van de patiënt bij vertrek Het kind wordt in zijligging in bed gepositioneerd om aspiratie van bloed te voorkomen en de ademweg vrij te houden. Tijdens de direct postoperatieve fase is het belangrijk dat de ademhaling gecontroleerd wordt, omdat er in de mondholte een geheel nieuwe situatie is ontstaan. Het kind zal de eerste dagen pijn ondervinden van de wonden in het palatum. Het infuus wordt verwijderd als het kind goed drinkt en niet misselijk is. Het kind krijgt een à twee weken vloeibare voeding. Goede mondverzorging is belangrijk; na de voeding wordt gespoeld met water of een voor kinderen geschikte mondspoeloplossing. Het defect door eventuele ontlastingsincisies van het palatum durum geneest met een à twee weken secundair.

Kortetermijncomplicaties Gedurende de eerste acht uur kunnen zich de volgende complicaties voordoen. • Er kan een nabloeding optreden van de wond in het palatum. In dat geval zal de bloeding op de operatiekamer gestelpt moeten worden. • Er kan een wonddehiscentie optreden. Deze kan veroorzaakt worden doordat het kind de tong tegen het palatum duwt, maar ook doordat van buitenaf iets in de mond wordt gestoken. Daarom wordt het in deze fase afgeraden de mond- of neusholte veelvuldig uit te zuigen. Bij het optreden van dehiscentie zal het kind een heroperatie moeten ondergaan. • Na extubatie kan zich een stridor voordoen.

Langetermijncomplicaties Binnen de eerste twee tot drie weken kan er een wonddehiscentie optreden, die zich kan uiten in een totale ruptuur of soms in het wijken van de spier. Dit zal tijdens een heroperatie moeten worden hersteld.

Lip-, kaak- en gehemeltespleten   83

5.4

Farynxplastiek

Operatie-indicatie Het gesloten palatum blijkt te kort respectievelijk te weinig mobiel te zijn doordat littekenretractie heeft plaatsgevonden. Nu wordt de farynx onvoldoende afgesloten en bestaat er daardoor een spraakstoornis.

Doel van de operatie Verbeteren van de positie van het palatum molle en van de afsluiting van de neus-/ keelholte met behulp van een mucosalap van de achterwand van de farynx.

5.4.1

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Randapparatuur: diathermie, zuigunit. Operatietafel: standaardtafel in trendelenburgstand.

Specifieke benodigdheden • • • • • • • • • •

mondsperder volgens Kilner-Dott met tongspatels fijne chirurgische pincetten, ca. 18 cm (Waugh of Gillies) raspatorium volgens Howarth mitchelltrimmer gehoekt beavermesje 5 ml-luerlockspuit met 21 gauge (lange) injectienaald en opzuignaald bipolair bajonetpincet lokaal anestheticum met adrenaline hockeystick freer-elevator

Hechtmaterialen • mucosa en spier: resorbeerbaar polyfil USP 4-0 of 5-0, atraumatisch, kleine en grote naald • farynxachterwand: resorbeerbaar polyfil USP 4-0, atraumatisch, ronde naald

Toestand van de patiënt bij ontvangst De operatieassistent moet er in de benadering van het oudere kind rekening mee houden dat het kind al enkele onderzoeken en behandelingen achter de rug heeft. Vaak zijn deze kinderen bang voor de operatie, maar durven ze dit niet te uiten.

Anesthesie Ook nu zal de anesthesioloog een gewapende orale tube inbrengen. De tube wordt zonder spanning in het midden van de onderlip naar de borst afgeleid en op de thorax over een rolletje gefixeerd. Bij veel manipulatie van de tube bestaat het risico van dislocatie en zelfs extubatie. Verder verhoogt het het risico op een postoperatieve stridor. De operateur brengt zelf (peroperatief) een keeltampon in.

84 

  Plastische chirurgie

Ligging van de patiënt Het kind wordt in rugligging op de operatietafel gepositioneerd, desgewenst met een rolletje onder de schouders. Het hoofd komt op een gelring en wordt in hyperextensie gebracht.

5.4.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure (afbeelding 5.4) Nadat de mondsperder is geplaatst en vaseline op de lippen is aangebracht, wordt de farynxlap afgetekend. Dan wordt de farynxachterwand geïnfiltreerd met het lokaal anestheticum met adrenaline. De chirurg maakt een U-vormige incisie in de farynxachterwand met een mes 15, waarbij de lap meestal een craniale steel houdt. De chirurg vat de lap met een chirurgisch pincet of haakje en prepareert hem vrij met een mitchelltrimmer, afgewisseld met een prepareerschaar. Tijdens het vrijprepareren zuigt de assisterende overtollig bloed weg. Bloedende vaatjes worden gevat met een bajonetpincet en gecoaguleerd. Als de lap vrij is, wordt hij met resorbeerbaar USP 4-0 of 5-0 hechtmateriaal in het palatum molle gehecht, dat van tevoren wordt geopend. De farynxachterwand wordt soms gesloten met een resorbeerbare USP 4-0 hechting, voor zover dat mogelijk is zonder dat de steel van de lap in de knel komt.

5.4.3

Postoperatieve fase

Verbinden Het defect in de farynxwand wordt niet bedekt. Nadat de keelholte is uitgezogen, verwijdert de chirurg de keeltampon en de mondsperder. De mondhoeken en lippen worden verzorgd met een beetje vaseline.

Afbeelding 5.4  Farynxplastiek A  zijaanzicht van een craniaal gesteelde farynxlap die in het palatum molle is ingehecht B  vooraanzicht

A

B

Lip-, kaak- en gehemeltespleten   85

Toestand van de patiënt bij vertrek Door de nieuwe situatie in de keelholte moet er in de direct postoperatieve fase goed gelet worden op een vrije luchtweg; daarom wordt de patiënt in zijligging in bed gelegd. Extreme velofaryngeale bewegingen moeten worden voorkomen. De patiënt mag daarom een week weinig praten, niet door een rietje drinken of dingen doen waardoor de druk in de mondholte wordt opgebouwd (hoesten, niezen, overgeven). De patiënt krijgt een week vloeibaar voedsel en daarna gedurende één week gemalen voedsel en brood zonder korst.

Kortetermijncomplicaties De luchtweg kan door de operatie zwellen en bedreigd worden; dit is het grootste risico. In extreme gevallen is een spoedtracheotomie noodzakelijk. Dit is vooral een mogelijkheid bij kinderen met een bijkomend syndroom. Tijdens de eerste uren na de operatie kan er een nabloeding optreden. In eerste instantie zal men deze bestrijden door het bovenlichaam hoog te leggen en de patiënt ijswater te laten drinken, om zo lokale vasoconstrictie te bewerkstelligen. Baat dit niet, dan is een heroperatie al gauw noodzakelijk.

Langetermijncomplicaties Er kan een blijvende obstructie van de oronasale luchtweg optreden, die kan leiden tot gesloten neusspraak (rhinolalia clausa), mondademhaling en snurken. In sommige gevallen kan het nodig zijn de farynxlap te versmallen. Ook wordt de farynxlap tijdens de genezing smaller. Als de lap primair te klein was, kan daardoor weer rhinolalia aperta ontstaan.

5.5

Abbéplastiek

Operatie-indicatie Wanverhouding tussen het volume van boven- en onderlip, ofwel een korte, smalle bovenlip.

Doel van de operatie Aanvullen van de bovenlip met een gesteelde lap van volledige lipdikte uit de onderlip. Ongeveer twee weken na de operatie wordt de steel, eventueel onder lokale anesthesie, gekliefd.

5.5.1

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Randapparatuur: diathermie, zuigunit. Operatietafel: standaardtafel.

Specifieke benodigdheden • mesje 15 • wondhechtstrips

86 

  Plastische chirurgie

Hechtmaterialen • mucosa: resorbeerbaar USP 5-0, atraumatisch • spier: resorbeerbaar USP 4-0, atraumatisch • huid: niet-resorbeerbaar monofil USP 5-0 of 6-0, atraumatisch

Toestand van de patiënt bij ontvangst Het is belangrijk dat de patiënt goed weet wat er bij de operatie gaat gebeuren. Immers, zodra hij wakker wordt, zal hij geconfronteerd worden met het feit dat zijn lippen niet van elkaar kunnen. Een patiënt die in aanmerking komt voor een abbéplastiek moet daarom ook minimaal 6 jaar oud zijn, het liefst nog ouder. In principe moet een patiënt de leeftijd hebben dat hij of zij het hoe en waarom van de operatie begrijpt en de gevolgen kan overzien. De patiënt kan oraal of nasaal geïntubeerd worden. De anesthesioloog zal in overleg met de plastisch chirurg hiertussen een keuze maken. Bij het bevestigen van de tube moet erop gelet worden dat deze niet over de bovenlip loopt en dat er geen tractie aan de neus ontstaat. Daardoor zou namelijk de symmetrie kunnen worden verstoord.

5.5.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure (afbeelding 5.5) Te verwijderen littekenweefsel, een eventuele Z-plastiek op de bovenlip en het benodigde weefsel van de onderlip worden afgetekend. Eventueel wordt begonnen met het excideren van littekenweefsel. Terwijl de assistent en de instrumenterende ieder aan één zijde de arterie van de onderlip dichtdrukken, incideert de chirurg met een mesje 15 door en door de lap volgens de aftekening. Hierbij wordt de lap gesteeld op de arterie van de onderlip aan één zijde. Met een gillieshaakje wordt de lap gevat en 180° geroteerd. Aan de andere zijde wordt de arterie van de onderlip gecoaguleerd. De onderlip wordt in drie lagen gesloten, achtereenvolgens mucosa, spier en huid. De lap wordt in dezelfde volgorde in de bovenlip gehecht. Afbeelding 5.5  Abbéplastiek

Lip-, kaak- en gehemeltespleten   87

5.5.3

Postoperatieve fase

Verbinden De wond wordt schoongemaakt en gedroogd, en de onderlip wordt afgeplakt met wondhechtstrips. Op de bovenlip komt een dubbelgevouwen 5 × 5 cm gaasje. Dit gaas wordt – niet te strak – vastgeplakt met bijvoorbeeld hechtpleisters of papiertape.

Toestand van de patiënt bij vertrek Over het algemeen levert de nieuwe situatie geen problemen op tijdens de verkoeverperiode. Om benauwdheid te voorkomen, moet gezorgd worden voor een goede luchtpassage door de neus. Hiertoe wordt de neus regelmatig uitgezogen en eventueel in een later stadium gedruppeld met fysiologische zoutoplossing. De eerste dagen krijgt de patiënt vloeibaar eten, dat hij tot zich neemt via een rietje of met behulp van een spuitje. De meeste patiënten kunnen al na drie à vier dagen gemalen voedsel eten met een klein lepeltje. De overgang naar gewoon voedsel hangt erg af van de patiënt zelf, maar is toegestaan na zeven dagen. De patiënt moet de mond regelmatig spoelen, eventueel met behulp van een spuit. De hechtingen worden na circa zes dagen verwijderd. Na ongeveer twee weken wordt de steel gekliefd.

Kortetermijncomplicaties (de eerste acht uur) Een nabloeding behoort tot de mogelijke complicaties. Ook kan de lap necrotiseren door dichtdrukken van de arterie. Verder kan er door tractie een wonddehiscentie ontstaan, die operatief hersteld moet worden.

Langetermijncomplicaties Het gevaar van necrotiseren van de lap blijft ook na de eerste acht uur bestaan. Dit kan enerzijds optreden door dichtdrukken van de aanvoerende arterie, anderzijds wanneer de lap te vroeg wordt gekliefd of uitscheurt door openen van de mond.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

6

Oren

Plastische operaties die worden uitgevoerd aan de oren kunnen zijn: • reconstructies; • het corrigeren van een standdeviatie van de oorschelpen, de zogenoemde ­‘flaporen’. Daar de reconstructieoperatie per patiënt zeer verschillend kan zijn, wordt hiervan geen uitvoerig operatieverslag gegeven. Wel wordt in paragraaf 6.1 kort ingegaan op de mogelijkheden bij een reconstructie. Het operatieverslag over de correctie van een afwijkende stand wordt gegeven in paragraaf 6.2.

6.1

Reconstructie

Een reconstructie wordt uitgevoerd wanneer er een gedeeltelijk of compleet defect van de oorschelp (afbeelding 6.1) bestaat door een aangeboren afwijking of een trauma, of na excisie van een tumor. Bij de reconstructie zal een tekort aan huid en/of kraakbeen moeten worden aangevuld, en het contourverlies zal moeten worden hersteld. Een dergelijke operatie wordt in verschillende ingrepen uitgevoerd. Afbeelding 6.1  Anatomische onderdelen van de oorschelp

concha anthelix helix

lobus auriculae

L. Ruettermann-Kwak, Plastische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1181-1_6, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

90 

  Plastische chirurgie

Huidtekort In de eerste sessie kan het tekort aan huid worden aangevuld met huidtransposities door middel van bijvoorbeeld een rotatielap (paragraaf 4.1.2). Een andere methode is het toepassen van een tissue expander (paragraaf 1.11), die gedurende meerdere weken wordt opgevuld.

Contourverlies Voor het maken van de ontbrekende contouren in het oor kan een stukje autoloog kraakbeen uit een rib worden gebruikt. Het kraakbeen wordt gemodelleerd met een mes of met nagata-instrumentarium (semironde beitels) op een harde onderlaag (eventueel een plankje). Men kan voor het modelleren als ‘fotomodel’ een van het andere oor gemaakte afdruk gebruiken. Deze afdruk wordt op een röntgenfilm vastgelegd en voor de operatie gesteriliseerd bij 121 °C. Een alternatief hiervoor is een driedimensionaal model dat van een steriliseerbaar materiaal wordt gemaakt.

6.2

Correctie van een standdeviatie van de oorschelp

Operatie-indicatie Afwijkende stand van de oorschelp, eventueel gepaard gaande met een afwijkende vorm.

Doel van de operatie Corrigeren van de stand van de oorschelp door modelleren van het kraakbeen door middel van scarificeren (‘kerven’) en/of hechten. De incisie wordt retro-auriculair gezet en zo nodig kan een surplus van huid worden gereseceerd.

6.2.1

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Randapparatuur: diathermie. Operatietafel: standaard operatietafel.

Specifieke benodigdheden • • • • • •

lokaal anestheticum: bijvoorbeeld lidocaïne 1% met adrenaline 1 : 100.000 5 ml-luerlockspuit met 25 gauge injectienaald eventueel vier 23 gauge injectienaalden non-adhesieve gazen watten twee zwachtels, een zelfklevend verband of crêpe zwachtels, 6 of 8 cm

Hechtmaterialen • inwendig: niet-resorbeerbaar polyfil USP 4-0 atraumatisch, scherpe naald, het liefst met witte draad • uitwendig: transcutaan met een niet-resorbeerbaar monofil USP 5-0 of intracutaan met een resorbeerbaar monofil USP 5-0

Oren   91

Toestand van de patiënt bij ontvangst Bij volwassen patiënten wordt de oorschelpcorrectie meestal poliklinisch uitgevoerd. Kinderen worden veelal onder algehele anesthesie geopereerd; bij een jong kind is een operatie onder lokale anesthesie niet uitvoerbaar, omdat het niet zo lang stil kan liggen.

Ligging van de patiënt De patiënt wordt in rugligging gepositioneerd. Men dient hierbij de algemene aandachtspunten ter voorkoming van nadelige gevolgen in acht te nemen, zoals beschreven in het Basisboek operatieve zorg & technieken van deze OZT-serie.

6.2.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure volgens Chongchet De chirurg markeert aan beide zijden de nieuwe plaats waar de anthelix moet komen door er bijvoorbeeld vier in chirurgische inkt gedoopte injectienaalden doorheen te steken. De instrumenterende kleurt de punt van de naald opnieuw met een wattenstokje gedoopt in inkt, waarna de chirurg de naald verwijdert. Retro-auriculair wordt een huidgedeelte afgetekend (afbeelding 6.2), dat zo nodig verwijderd wordt. Hierna wordt het oor geïnfiltreerd met het lokaal anestheticum met adrenaline. De assistent plaatst twee gillieshaakjes in de rand van het oor, zodat het oor in goede positie gehouden kan worden. Retro-auriculair wordt de huid geïncideerd met een mes 15, en de huidellips wordt geëxcideerd. Het kraakbeen wordt geïncideerd met het mes 15 volgens de met inkt gemarkeerde punten. Aan de anteriorzijde van het kraakbeen worden de huid en het perichondrium afgeprepareerd. Vervolgens wordt aan de voorzijde het kraakbeen gescarificeerd met het mes 15 of een kraakbeenpincet volgens Adson-Brown. Dit wil zeggen dat er in de lengterichting incisies gemaakt worden in het kraakbeen, waardoor de spanning verbroken wordt en het kraakbeen met de gewenste welving naar achteren kan omkrullen (afbeelding 6.3). Eventueel wordt het kraakbeen vastgezet met een niet-resorbeerbare, atraumatische USP 4-0 hechting. Uit de onderrand van de concha kan een wigexcisie worden genomen, eveneens met een stevensschaar. Hierna wordt de huid gesloten met een doorlopende, resorbeerbare, atraumatische USP 4-0 hechting. Er wordt een gaas op het oor gelegd en het hoofd wordt voorzichtig gedraaid, waarna dezelfde procedure aan het andere oor wordt uitgevoerd.

6.2.3

Postoperatieve fase

Verbinden Om hematomen te voorkomen wordt een drukverband aangelegd. Nadat beide oren zijn gereinigd en gedroogd, wordt achter elk oor een non-adhesief gaas aangebracht. De contouren van het oor en de gehoorgang worden zorgvuldig opgevuld met op maat geknipte en opgerolde vette gazen. Ook de ruimte achter het oor wordt daarmee ­opgevuld. Op de oren wordt een gaas gelegd en hierover worden rondom het hoofd watten aangebracht, die bevestigd worden met een zelfklevend verband of crêpe zwachtel. Het geheel moet goed gefixeerd worden met pleister. Eventueel dient het verband

92 

  Plastische chirurgie

Afbeelding 6.2  Incisie retro-auriculair

Afbeelding 6.3  Kerven van het kraakbeen

bij de ogen naar boven omgeslagen en gefixeerd te worden met een pleister, om te voorkomen dat het zicht van de patiënt wordt belemmerd. Bij kinderen is het raadzaam het oorverband ook nog te fixeren met een netverband.

Toestand van de patiënt bij vertrek Het verband wordt na een week verwijderd, maar de patiënt moet gedurende vier tot zes weken postoperatief ’s nachts nog een haarband of zwachtel dragen om te ­voorkomen dat de oren dubbelklappen op het kussen. De patiënt heeft in het begin nog een gevoelloos (deel van het) oor, maar dat gaat na een tijdje over.

Kortetermijncomplicaties Door een nabloeding in de eerste acht uur kan een hematoom ontstaan, dat ontlast moet worden. Vaak uit een hematoom zich in pijn; pijnklachten moeten dan ook aanleiding geven tot inspectie van de wond. Verder kan huidnecrose ontstaan door druk van het verband; dan zal dat necrotische weefsel geëxcideerd moeten worden. Een infectie, vooral een perichondritis, behoort tot de mogelijke complicaties. De wond zal dan moeten worden opengelegd en gedraineerd

Langetermijncomplicaties De littekens kunnen hypertrofisch worden (verdikt, breed en rood, maar dit blijft beperkt tot de grenzen van de oorspronkelijke wond) of er kan keloïd ontstaan (overmatig littekenweefsel dat zich verheft en uitbreidt buiten de grenzen van de oorspronkelijke wond). Als een hematoom niet tijdig is ontlast, kan een blijvende deformatie optreden door reactie van het kraakbeen, het zogenoemde ‘bloemkooloor’ of ‘rugby-oor’.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

7

Neus

De neus is zeer bepalend voor het karakter van het gelaat. Een afwijkende vorm of het missen van een deel van de neus kan grote invloed hebben op iemands persoonlijkheid. Het gevoel van eigenwaarde kan erdoor worden aangetast, wat in sommige gevallen kan leiden tot ernstige psychische problemen. Dat de neus belangrijk is, en in het bijzonder de vorm ervan, wordt geïllustreerd in de gezegden hierover die onze taal kent. Een voorbeeld is: ‘Wie zijn neus schendt, schendt zijn aangezicht’. De meest uitgevoerde neusoperatie is een vormverandering door middel van een rinoplastiek, een ingreep die in de volgende paragrafen wordt behandeld. Ook is het mogelijk dat vanwege een trauma of excisie van tumorweefsel een reconstructie wordt uitgevoerd. Reconstructie zal niet apart worden besproken, omdat die afhangt van het verloren gegane deel van de neus. Het kan noodzakelijk zijn om huid aan te vullen, maar ook het herstellen van de inwendige structuren behoort tot de mogelijkheden.

7.1

Inleiding

Een rinoplastiek wordt uitgevoerd met het doel de uitwendige vorm te veranderen om zo opvallende kenmerken te laten verdwijnen, dat wil zeggen, de vorm van de neus te ‘normaliseren’. Daarbij streeft men ernaar de vorm van de neus aan te passen aan de anatomische verhoudingen van het gelaat. Veelal betreft het een individuele problematiek. Wanneer er geen traumatologische of infectieuze oorzaken aan de ingreep ten grondslag liggen, is deze gericht op het herstellen van het kraakbenige en/of benige deel van het neusskelet. De operatieve verandering van de structuur dient zo te gebeuren dat dit niet leidt tot een belemmerde functie (luchtpassage). Liefst zal de uitwendige neus zodanig worden veranderd dat ook de ademhaling door de neus erdoor verbetert. Het benige deel van de neus wordt gevormd door de ossa nasalia, het kraakbenige deel wordt gevormd door de bovenste laterale kraakbeentjes (upper lateral cartilages) en neusvleugelkraakbeentjes (lower lateral cartilages), die in de middellijn een verbinding hebben met het septum (afbeelding 7.1). Bij een rinoplastiek dient de samenhang van deze structuren bewaard te blijven of indien nodig hersteld te worden. Meestal is een septumcorrectie in verband met de uitwendige neuscorrectie noodzakelijk, omdat het septum de middelste pijler van de uitwendige neus is. Wanneer trauma en/of infectie hebben geleid tot vergroeiingen van de inwendige structuren en tot vormverandering van de neus, moet naast de correctie ook verloren gegaan of niet verder ontwikkeld bot of kraakbeen worden aangevuld. L. Ruettermann-Kwak, Plastische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1181-1_7, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

94 

  Plastische chirurgie

7

dorsum nasi tip columella nasi

4 6

ala nasi nasolabiale plooi B

A

2

1 5

5 2

3 3 4

5

1 2 3 4

C

4

D

D

Afbeelding 7.1  Anatomie van een normale neus A-C  uitwendig D  inwendig 1  os nasale 2  k(eystone) area 3  upper lateral cartilage 4  lower lateral cartilage

7.1.1

5  processus frontalis van de maxilla 6  crus mediale 7  crus intermedius

Mogelijke indicaties en bijbehorende verrichtingen

Indicaties voor een rinoplastiek zijn onder andere: 1 een te hoge en/of te lange neus; 2 een brede en lage korte neus; 3 scheefstand en/of vervorming van de neuspunt; 4 belemmerde neusademhaling door een te nauwe neusopening (nares) en/of binnenklep (inner valve).

Neus   95

In het eerste geval verricht men een reductie: de afwijkende neusvorm wordt verkleind. Hierbij kan de neus verlaagd en ingekort worden door partiële resectie van het benige en het kraakbenige deel van de neusrug en het caudale deel van het septum. Een versmalling van de neuspunt wordt verkregen door partiële resectie of omklappen van de neusvleugelkraakbeentjes en hechtingen tussen de neusvleugelkraakbeentjes. In het tweede geval vindt een augmentatie plaats. Het ophogen van de neus kan met een bot- of kraakbeentransplantaat en het vergroten van de neuspunt met een kraakbeentransplantaat. Bot wordt verkregen van een rib (ribgraft) of soms uit de crista, en kraakbeen wordt verkregen uit het septum, uit de oorschelp of uit een rib. In het derde geval wordt een correctie uitgevoerd. De neusvorm wordt hersteld door de anatomische structuren weer op hun natuurlijke plaats te brengen. Bij scheefstand bijvoorbeeld worden de ossa nasalia gemobiliseerd door middel van een laterale en mediale osteotomie en vindt repositie van het kraakbenige septum plaats. In het vierde geval worden de neusgaten verruimd, bijvoorbeeld met Z-plastieken, en/ of de binnenste klep wordt verruimd door middel van zogenoemde spreader grafts.

7.1.2

Preoperatieve bijzonderheden

Foto’s Preoperatief worden meestal profielfoto’s gemaakt, en face, en profil, drie vierde (schuin van opzij) en van onderen (doggy view), opdat de chirurg de peroperatieve mogelijkheden vooraf met de patiënt kan bespreken. De patiënt kan zich op deze manier enige voorstelling maken van het postoperatieve resultaat, om zo een mogelijke teleurstelling te voorkomen.

Instrumentarium Bij het klaarzetten van het instrumentarium voor een rinoplastiek dient men rekening te houden met alle mogelijkheden. Het instrumentarium voor een reductie en voor een correctie is gelijk. Het wordt genoemd bij de operatieprocedure van een reducerende rinoplastiek in paragraaf 7.2. Bij een augmentatie heeft men, behalve de daar genoemde instrumenten en materialen, eventueel de volgende zaken nodig. Voor de afname van de ribgraft: • viertandshaken; • ribraspatoria volgens Doyen en volgens Semb; • ribhaak volgens Dechamps; • ribschaar volgens Brunner; • incisiefolie. Voor het modelleren van het bot en kraakbeen: • kunststof plankje; • knabbeltang volgens Marquardt; • snijdende beentang volgens McIndoe; • mes 11.

96 

  Plastische chirurgie

7.2

Rinoplastiek

Operatie-indicatie Een te hoge en/of te lange neus.

Doel van de operatie Het verlagen en inkorten van de neus en versmalling van de neuspunt.

7.2.1

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Randapparatuur: diathermie, zuigunit, hoofdlamp operateur. Operatietafel: standaard operatietafel in anti-trendelenburgstand.

Specifieke benodigdheden • • • • • • • •

neusinstrumentenset lokaal anestheticum: bijvoorbeeld lidocaïne 1% met adrenaline 1 : 100.000 5 ml-luerlockspuit met 23 gauge injectienaald tampons met xylometazoline of cocaïne twee neustampons steriele vaseline-gipsspalk 10 cm/thermoplastspalk/aluminiumspalk (Denver Splint®) wondhechtstrips tape

Hechtmaterialen • nasale mucosa: resorbeerbaar polyfil USP 4-0 of 5-0, atraumatisch, ronde naald • columella: niet-resorbeer monofil USP 6-0

Toestand van de patiënt bij ontvangst De patiënt komt nuchter op de operatieafdeling via het reguliere programma; sieraden en make-up zijn verwijderd. Een eventuele gebitsprothese blijft bij voorkeur in, omdat anders de contouren van de bovenkaak veranderen. Als preoperatief profielfoto’s zijn gemaakt, dienen deze aan de status van de patiënt te zijn toegevoegd. De anesthesioloog zal de keelholte tamponneren om aspiratie van bloed te voorkomen. De plastisch chirurg kan na de inleiding in beide neusgaten een cocaïne 3%-tampon inbrengen om vasoconstrictie te bewerkstelligen. De tampons worden ingebracht en later weer verwijderd met behulp van een kort neusspeculum en een tampontang of bajonetpincet.

Ligging van de patiënt De patiënt wordt in rugligging gepositioneerd en de tafel wordt in anti-trendelenburgstand geplaatst om overmatig bloeden te voorkomen.

Laatste voorbereiding Nadat de patiënt in rugligging is gepositioneerd, worden de neustampons weer verwijderd. De neusharen worden geknipt met een gebogen schaartje dat is ingesmeerd met vaseline. Hierbij wordt erop gelet dat het neusslijmvlies niet beschadigd wordt.

Neus   97

7.2.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Bij een open rinoplastiek wordt een zogenoemde ‘stairstep-’ of ‘inverted-V-incisie’ ter hoogte van het smalste punt in de columella gemaakt (afbeelding 7.2). Bij een gesloten rinoplastiek wordt een ala-haakje volgens Kilner in het rechterneusgat geplaatst en wordt met een mes 15 een incisie gemaakt tussen het bovenste en onderste kraakbeen en langs het septum. De columella en het septum worden van elkaar gescheiden met een gebogen prepareerschaar volgens Stevens. Huid en weke delen worden met een fijne prepareerschaar vrijgeprepareerd tot aan het benige gedeelte. Het periost wordt met een raspatorium volgens Howarth afgeschoven. Met een beitel wordt de benige neusrug verlaagd door een stukje bot te verwijderen. Hierbij is het de taak van de assistent de hamer te hanteren en op aanwijzing van de chirurg op de beitel te tikken. Nadat het stukje bot is verwijderd met een chirurgisch pincet, kan zo nodig met een maltzrasp het achtergebleven bot glad worden gemaakt. Soms wordt uitsluitend geraspt. Met een cottleschaar wordt een stukje van het septum geknipt om dit te verlagen. De neus kan versmald worden door middel van een mediale en laterale osteotomie met een osteotoom of een josephzaag. Dit kan inwendig gebeuren of uitwendig via kleine steekincisies. De ossa nasalia worden weer naar elkaar toe gebracht door druk van buitenaf, waardoor de benige neus wordt versmald. Tijdens de gehele procedure wordt regelmatig bloed weggezogen. Het korter maken van de neus kan bereikt worden door met een mes 15 een stukje van het caudale septum te reseceren. De neuspunt kan gecorrigeerd worden door excisie van en hechtingen tussen de neusvleugelkraakbeentjes, nadat deze zijn gemobiliseerd met de columellaschaar. Ten slotte wordt het neusslijmvlies met een resorbeerbare, atraumatische USP 5-0 hechting gesloten. Hierna wordt het caudale septum aan de columella gefixeerd met een transfixiehechting. Tevens kunnen bij een uitgebreide septumcorrectie transfixiehechtingen door het septum worden geplaatst ter voorkoming van hematoom. Afbeelding 7.2  Stairstep- (A) en inverted-V-incisie (B)

A

7.2.3

B

Postoperatieve fase

Verbinden Nadat de neusgaten goed zijn uitgezogen, wordt aan beide zijden een neustampon aangebracht om vergroeiing van de littekens (synechia) en zwelling tegen te gaan. De neuspunt wordt ondersteund met wondhechtstrips. Om het benige neusskelet te ondersteunen, wordt ten slotte een (gips)spalk aangebracht. Bij een gipsspalk worden de oogwimpers en wenkbrauwen bedekt met vaseline, zodat er geen gips in blijft zitten;

98 

  Plastische chirurgie

de ogen zelf worden beschermd met oogzalf. De spalk wordt gefixeerd met hechtpleister. Onder de neus wordt een opgevouwen 5 × 5 cm gaas gelegd en vastgeplakt (een ‘snorretje’) met een hechtpleister. De vaseline wordt weer van de oogleden verwijderd als het gips is uitgehard.

Toestand van de patiënt bij vertrek De patiënt wordt na de operatie met het hoofd omhoog (30-45°) gepositioneerd, om zwelling van de neus en bloeding tegen te gaan. De neustampon wordt tussen de eerste en derde dag postoperatief verwijderd. De gipsspalk wordt na een à twee weken verwijderd. Dit is vaak een spannend moment voor de patiënt, omdat hij het resultaat dan pas voor het eerst te zien krijgt (hoewel de neus dan nog gezwollen is).

Kortetermijncomplicaties Er kan de eerste acht uur een nabloeding optreden, die men zal trachten te stelpen door de neus opnieuw te tamponneren en de patiënt rechtop in bed te positioneren.

Langetermijncomplicaties Als de neus niet goed getamponneerd is, kan een septumhematoom ontstaan dat kan leiden tot kraakbeennecrose. Ook kan een infectie optreden. Het moge duidelijk zijn dat deze complicaties het eindresultaat van de operatie nadelig kunnen beïnvloeden.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

8

Oogleden

De ogen zijn een zeer persoonlijk kenmerk en spelen een opvallend belangrijke rol in de menselijke gelaatsuitdrukking. Naast de kleur van de iris en de glans van de ogen zijn de omgevende weefsels (het periorbitale gebied) opvallend in de expressie. De oogleden en de mimische spieren bepalen bijvoorbeeld of ogen er angstig, droevig, lachend of verschrikt uitzien. De gelaatsuitdrukking wordt dan ook beïnvloed door een verandering in de vorm van de oogleden, wat weer invloed kan hebben op iemands psychosociaal functioneren. De stand van de oogspleet wordt bepaald door de aanhechting van de kringspier – musculus orbicularis oculi – aan de mediale en laterale ooghoek, en door de tarsale plaat, die steun geeft aan de lidranden. Het openen en openhouden van de ogen geschiedt voornamelijk door de musculus levator palpebrae superioris van het bovenooglid. Beide genoemde spieren worden afzonderlijk geïnnerveerd en kunnen elk eigen verlammingsverschijnselen vertonen. Bij verlamming in het onderooglid spreekt men van lagoftalmie, het gevolg van verlamming in het bovenooglid wordt ptosis genoemd. In de loop van het leven verliezen de zogenoemde steungevende delen van de oogleden hun structuur, en door verslapping ontstaat plooivorming van de bovenoogleden (blepharochalasis). De onderoogleden kunnen bovendien een wal gaan vertonen, die veroorzaakt wordt door het onderhuids uittreden van het vetlichaam uit de oogkas (paragraaf 8.2). Op oudere leeftijd ontwikkelt zich soms huidkanker in de mediale ooghoek of in de ooglidranden, wat een uitgebreide resectie noodzakelijk maakt. Daarna moet de functie worden hersteld door een reconstructie.

8.1

Reconstructie

De doelstelling van een reconstructie is het behoud van de functie van het oog en de oogleden. Na een trauma of excisie van tumorweefsel kunnen zich ten aanzien van de oogleden de volgende problemen voordoen. • Er kan een tekort zijn aan huid, waardoor een ectropion aanwezig is. Een ectropion kan primair (aangeboren) van aard zijn, dan wel zijn ontstaan door tractie van littekens, waardoor chronische irritaties en daardoor conjunctivitis kunnen ontstaan. De huid zal worden aangevuld door middel van directe transpositie of met een vrij huidtransplantaat, meestal van volledige dikte (full thickness skin graft; paragraaf 3.4). Ook zal vaak de tarsale plaat moeten worden gereefd (tarsorafie) en/of omhooggezet (canthopexie).

L. Ruettermann-Kwak, Plastische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1181-1_8, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

100 

  Plastische chirurgie

• Er kan een defect zijn dat niet alleen de huid beslaat, maar de volledige dikte van de oogleden. De oogbol mist daardoor de normale bescherming van de oogleden en dat kan leiden tot conjunctivitis of keratitis of zelfs tot verlies van het oog. Naast de huid moeten in dit geval ook slijmvlies, kraakbeen en spier worden aangevuld en moet zo nodig de traanweg worden hersteld. Bij volledige verlammingsverschijnselen van de spieren van de oogleden wordt een fascia-latastrip of een peestransplantaat gebruikt. Bij de bovenoogleden wordt dit transplantaat gefixeerd aan de tarsus en de musculatuur van het voorhoofd (musculus frontalis). Er is voor gekozen geen reconstructieoperatie te beschrijven, daar de voorkomende technieken elders in dit boek worden beschreven. Een fascia-latastrip kan uit het bovenbeen worden verkregen met behulp van een fasciestripper.

8.2

Indicaties voor een blefaroplastiek

Veranderingen in de vorm van de oogleden kunnen worden veroorzaakt door de volgende processen. • Blepharochalasis is het verslappen van de huid bij het ouder worden, waardoor de huid van de bovenoogleden over de rand van de oogleden kan gaan hangen en zo functionele klachten geeft. • Vetprolaps ontstaat als door verslappen van de septa orbitalia (bindweefselplaten tussen oogkasrand en buitenrand van ooglid) het intraorbitale vet gaat uitpuilen, wat leidt tot de zogenoemde ‘wallen’. Bij schildklieraandoeningen kan de hoeveelheid intraorbitaal vet toenemen en kunnen de oogspieren zwellen, met een vergelijkbaar gevolg. Omdat het vet achter de septa orbitalia in compartimenten is verdeeld, zijn de uitpuilingen niet egaal verdeeld. • Een sterke ontwikkeling van de kringspier in het onderooglid veroorzaakt lachrimpels. • Oedeem kan het gevolg zijn van ziekelijke aandoeningen (schildklier, allergieën). Zulke oorzaken moeten worden uitgesloten alvorens men overgaat tot operatief corrigeren van de oogleden. Zijn er geen aanwijsbare oorzaken, dan spreekt men van constitutionele zwelling, die dan vaak familiair voorkomt. Er kan in dit geval een permanente zwelling ontstaan door toename van bindweefsel in het onderhuidse weefsel en verslapping van de huid. NB: Er moet op worden gelet dat de blepharochalasis het werkelijke probleem is. Soms is er sprake van een sterke laagstand van de wenkbrauw en dan is er dus sprake van een indicatie voor een wenkbrauw- en/of voorhoofdslift.

8.3

Blefaroplastiek

Operatie-indicatie Blepharochalasis.

Oogleden   101

Doel van de operatie Het opheffen van de functionele klachten door de blepharochalasis en bij de onderoogleden het verbeteren van de vermoeide blik door het verwijderen of repositioneren van huidoverschot van de oogleden en/of vet- en spierweefsel.

8.3.1

Preoperatieve fase

Randapparatuur: bipolaire diathermie. Operatietafel: standaard operatietafel in anti-trendelenburgstand.

Specifieke benodigdheden • • • •

gekoelde fysiologische zoutoplossing 5 ml-luerlockspuit met 25 gauge injectienaald lokaal anestheticum: bijvoorbeeld lidocaïne 0,5% met adrenaline 1 : 100.000 wondhechtstrips

Hechtmaterialen • subcutis (eventueel): resorbeerbaar polyfil of monofil USP 5-0 of 6-0, atraumatisch, scherpe naald • huid: resorbeerbaar monofil USP 5-0, atraumatisch, voor intracutaan sluiten; of niet-resorbeerbaar monofil USP 6-0, atraumatisch, scherpe naald

Toestand van de patiënt bij ontvangst De blefaroplastiek is een ingreep die meestal poliklinisch onder lokale anesthesie wordt uitgevoerd. De ingreep kan echter ook een onderdeel zijn van een faceliftoperatie (hoofdstuk 9); in dat geval vindt toch algehele anesthesie plaats. De patiënt wordt dan opgenomen op de dag van operatie. In beide gevallen moeten make-up en sieraden verwijderd zijn en in geval van algehele anesthesie ook de eventuele gebitsprothese. Sommige chirurgen tekenen het te verwijderen huidoverschot af bij een patiënt in zittende houding.

8.3.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure bovenoogleden (afbeelding 8.1) Het te verwijderen huidoverschot wordt afgetekend, waarna de oogleden worden geïnfiltreerd met het lokale anestheticum met adrenaline. Er wordt een huidellips geïncideerd met een mes 15, die vervolgens wordt gevat met een adsonpincet en verwijderd. Eventueel excideert de chirurg tegelijkertijd met een gebogen stevensschaartje een reepje spier. Er wordt bij elke stap zorgvuldig hemostase bewerkstelligd door middel van bipolaire coagulatie op een lage stand. Het septum wordt met een gebogen stevensschaar geopend, waardoor het overtollige intraorbitale vet naar buiten puilt. Dit vet wordt gevat met een adsonpincet, waarna er een mosquitoklem op wordt geplaatst. Vervolgens wordt het vet diathermisch verwijderd. Na hemostase wordt het ooglid bedekt met een gaas gedrenkt in gekoelde fysiologische zoutoplossing, om vasoconstrictie te bewerkstelligen. Het verwijderde reepje huid wordt bewaard om eventueel te vergelijken

102 

  Plastische chirurgie

Afbeelding 8.1  Incisie bij een blefaroplastiek van de bovenoogleden

Afbeelding 8.2  Incisie bij een blefaroplastiek van de onderoogleden

met de andere kant. Dezelfde procedure wordt gevolgd bij het andere oog. Nadat nogmaals hemostase is verkregen, wordt van beide oogleden alleen de huid doorlopend gesloten met een niet-resorbeerbare atraumatische USP 6-0 hechting op een scherp naaldje, of intracutaan met een resorbeerbare atraumatische USP 5-0 hechting.

Operatieprocedure onderoogleden (afbeelding 8.2) De incisie wordt afgetekend en de oogleden worden geïnfiltreerd met een lokaal anestheticum met adrenaline. Vlak onder de wimperlijn wordt de incisie gemaakt met een mes 15. Twee eentandshaakjes volgens Kilner worden geplaatst om de huid-spierlap naar caudaal op te lichten. Het septum orbitale wordt geopend met een stevensschaartje en het overtollige vetweefsel wordt gevat in een mosquitoklem en diathermisch verwijderd of, zodra geïndiceerd, gerepositioneerd of vastgehecht. Eventueel wordt ook hier (net als bij de bovenoogleden) een reepje spier weggeknipt en/of zo nodig wordt een tarsorafie of canthopexie verricht. Hierna wordt de huid van het onderooglid naar de laterale ooghoek opgespannen, bijvoorbeeld met een situatiehechting. De overtollige huid wordt verwijderd met een recht spits-spits schaartje. Dit wordt meestal ­millimeter voor millimeter gedaan, omdat het gevaar bestaat dat er te veel huid wordt verwijderd, waardoor een ectropion zou ontstaan. Daarna wordt het ooglid bedekt met een gaas gedrenkt in gekoelde fysiologische zoutoplossing. Nadat het andere oog op dezelfde wijze is behandeld, worden de incisies in de laterale ooghoeken gesloten met niet-resorbeerbaar, atraumatisch USP 6-0 hechtmateriaal. Meestal wordt de incisie onder de wimperlijn doorlopend intracutaan gesloten met resorbeerbaar monofil USP 5-0 of 6-0 hechtmateriaal, maar ook komt het voor dat slechts enkele situatiehechtingen worden gelegd.

8.3.3

Postoperatieve fase

Verbinden Nadat de oogleden rondom de incisie zijn gereinigd en voorzichtig drooggedept, worden wondhechtstrips aangebracht.

Oogleden   103

Toestand van de patiënt bij vertrek Na een blefaroplastiek kan de patiënt naar huis met het advies de eerste 24 uur in bed niet plat te gaan liggen, maar een halfzittende houding aan te nemen. Koude kompressen op de ogen voorkomen een hematoom en overmatige zwelling. Om hematoomvorming tegen te gaan, mag men de eerste paar dagen niet bukken, geen alcoholische dranken nuttigen en geen bloedverdunners slikken.

Kortetermijncomplicaties De eerste acht uur bestaat de mogelijkheid dat zich een intraorbitaal hematoom ontwikkelt, waardoor de intraorbitale druk verhoogd kan raken. Door de verhoogde druk loopt de circulatie van de nervus opticus gevaar. Dit uit zich in pijn, visusklachten, uitpuilen van de oogbollen en zwelling van de oogleden. Dit is een spoedeisende situatie, omdat blindheid het gevolg kan zijn. De behandeling bestaat uit het openen en draineren van het operatiegebied.

Langetermijncomplicaties Door overcorrectie kan er een ectropion van het onderooglid blijven bestaan. Dit kan een stoornis in de traanafvloed veroorzaken, doordat het punctum lacrimale niet meer tegen de oogbol aan ligt; er zal dan operatief gecorrigeerd moeten worden. Verder kan er lidretractie ontstaan, waardoor de oogleden niet meer volledig te sluiten zijn. Ten slotte kan door resectie van de traanklier het dry eye syndrome optreden, dat niet of nauwelijks meer te corrigeren is.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

9

Facelift

Rimpels en diepe plooien in de huid van het gelaat en de hals zijn vaak de eerste uiterlijke tekenen van het ouder worden, en worden ook bij uitstek als zodanig ervaren. De huid atrofieert, waardoor deze dunner, droger en slapper wordt, en het onderhuidse vetweefsel neemt af en gaat hangen/zakken. Dit uit zich in het gelaat in een verdieping van de natuurlijke huidplooien en veroorzaakt extra rimpels. Dit heeft vooral te maken met het feit dat de onderhuids verlopende spieren enerzijds verbindingen hebben met de huid en anderzijds een fixatiepunt met het skelet. Dit effect wordt versterkt door het verlies van onderhuids vetweefsel en zo ontstaan de hamsterwangen en kalkoenenhals (turtle neck). Er is een grote verscheidenheid aan soorten en technieken voor gehele of gedeeltelijke facelifts, via een kleine incisie of een endoscopische benadering enzovoort. Hieronder wordt de ‘klassieke’ open facelift beschreven. Esthetische facelifts worden niet vergoed door de zorgverzekering en worden daarom veelal in privéklinieken gedaan.

Operatie-indicatie De wens van de patiënt tot het verkrijgen van een jeugdiger uiterlijk.

Doel van de operatie Het volledig mobiliseren van de huid tot de nasolabiale plooi, over de kaak en van de hals, soms in combinatie met liposuctie en het excideren van overtollige huid, waarbij het SMAS (superficial muscular aponeurotic system) en de platysma worden gereefd en gerepositioneerd. Vaak worden verschillende ingrepen in combinatie verricht, zoals een laserbehandeling of chemische peeling van de bovenlip, ooglidcorrecties, liposuctie, lipofilling en dergelijke.

9.1

Klassieke facelift

9.1.1

Preoperatieve fase

Voorbereiding van de operatie Randapparatuur: bipolaire diathermie, koudlichtapparatuur. Operatietafel: standaard operatietafel in anti-trendelenburgstand.

L. Ruettermann-Kwak, Plastische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1181-1_9, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

106 

  Plastische chirurgie

Specifieke benodigdheden • lichtspeculum met glasvezelkabel • 10 ml-luerlockspuit met 23 gauge injectienaald • lokaal anestheticum met adrenaline 1 : 100.000; dit wordt verdund met tweemaal zoveel pyrogeenvrije fysiologische zoutoplossing • weefsellijm • twee vacuümdrains • wondhechtstrips • twee non-adhesieve gazen • synthetische watten • netverband, een cohesief elastisch fixatieverband of hoofdverband

Hechtmaterialen • SMAS: resorbeerbaar monofil USP 3-0, atraumatisch, ronde naald • situatiehechtingen: niet-resorbeerbaar monofil USP 4-0, atraumatisch, scherpe naald • huid: resorbeerbaar of niet-resorbeerbaar monofil USP 6-0, atraumatisch, scherpe naald

Toestand van de patiënt bij ontvangst De patiënt wordt aangeraden vanaf drie maanden voor de operatie niet meer te roken, omdat dit de perifere circulatie nadelig beïnvloedt. Ook mag men vanaf circa vijf tot tien dagen voor de operatie geen bloedverdunners meer gebruiken, omdat zo het risico wordt verkleind op een nabloeding of hematoom. De patiënt moet de haren wassen met een antiseptische shampoo, omdat de incisie in de haargrens komt. Heeft een patiënt lang haar, dan wordt dit bij voorkeur gevlochten of in een paardenstaart opgebonden om de incisie vrij te houden. Eventueel kunnen de haren aan de zijkanten van het gelaat worden vastgelegd met zeep. Om de cornea te beschermen worden de ogen gezalfd en dichtgeplakt.

Ligging van de patiënt De patiënt wordt in rugligging gepositioneerd en de tafel wordt in anti-trendelenburgstand geplaatst om overmatig bloeden te voorkomen.

9.1.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure (afbeelding 9.1) De incisie wordt afgetekend, waarna de incisieplaats en de te mobiliseren huid worden geïnfiltreerd met een lokaal anestheticum met adrenaline. De chirurg legt met een mes 15 de incisie temporaal in de haargrens, preauriculair, onder het oor langs en postauriculair omhoog naar de haarlijn. De assistent vat de huid met tweetandshaakjes. Temporaal wordt de huid subcutaan vrijgeprepareerd, eerst met het mes en daarna met een gebogen stevensschaar. Bloedende vaten worden met bipolaire diathermie gecoaguleerd. Preauriculair worden huid en subcutis over de fascie (SMAS) vrijgeprepareerd tot aan de nasolabiale plooi; dit wordt gedaan met de (facelift)prepareerschaar volgens Kaye of Freeman, soms ondersteund door liposuctie. Hierbij worden de tweetandshaken vervangen door het lichtspeculum of de langenbeckhaken. De dissectie in de nek begint achter het oor net boven de fascie van de

Facelift   107

A

B

C

Afbeelding 9.1  Procedure van een faceliftoperatie A  incisie (de meest toegepaste incisie is vetgedrukt; de stippellijn is een alternatief) B  hechten van het SMAS C  richting waarin de gemobiliseerde huid over het opgetrokken SMAS wordt ‘aangetrokken’

musculus sternocleidomastoideus. Gedurende de gehele operatie wordt erop gelet de nervus facialis en de in de hals lopende zenuwen niet te beschadigen en er wordt zorgvuldig hemostase verricht. Na de mobilisatie van de huid worden het oppervlakkige fascieblad (SMAS) en de platysma gemobiliseerd en naar craniaal gerepositioneerd (verticale vector) als een soort

108 

  Plastische chirurgie

ondertapijt met resorbeerbaar monofil USP 3-0 hechtmateriaal. Hieroverheen wordt de huid opnieuw strakgetrokken, maar zonder spanning. Er worden temporaal en occipitaal enkele situatiehechtingen geplaatst en de huidlap wordt opgetrokken. Overtollige huid wordt afgeknipt met een recht spits-spits schaartje of mes. Voor het sluiten wordt eventueel de huid op de onderlaag vastgeplakt met weefsellijmspray. Postauriculair wordt in de hals een vacuümdrain achtergelaten, waarna de huid wordt gehecht.

9.1.3

Postoperatieve fase

Verbinden Nadat de drains zijn aangesloten op de vacuümflessen, wordt het gelaat voorzichtig gereinigd en drooggedept. Rondom de drains wordt een ingeknipt gaas gelegd. De wonden in het gelaat worden afgeplakt met wondhechtstrips. Postauriculair worden de wonden bedekt met non-adhesieve gazen en vervolgens met gazen en watten. Het geheel wordt bevestigd met een zwachtel en netverband of met alleen een cohesief elastisch fixatieverband.

Toestand van de patiënt bij vertrek De patiënt wordt direct na de operatie in halfzittende houding in bed gepositioneerd met lichte extensie van de hals. De extensie van de hals is belangrijk, omdat bij flexie tractie ontstaat op de retro-auriculaire incisies, wat naast huidnecrose ook wonddehiscentie veroorzaakt. De drains worden verwijderd afhankelijk van de productie, maar meestal na twaalf uur. Het waakinfuus wordt meestal verwijderd als de patiënt niet misselijk is en goed drinkt. De hechtingen voor het oor worden na ongeveer vijf tot zeven dagen verwijderd, de overige hechtingen na ongeveer tien tot veertien dagen. Het aangezicht en de hals van de patiënt zijn gedurende twee à drie weken verkleurd en gezwollen. De patiënt mag na de operatie vier weken niet roken, om necrose van de huid te voorkomen. Ook wordt aangeraden de eerste drie maanden voorzichtig te zijn met blootstelling aan fel zonlicht, omdat dit een pigmentatieverschuiving kan geven.

Kortetermijncomplicaties In de eerste acht uur kan er een nabloeding optreden die zich uit in zwelling en overmatige drainproductie; er zal dan operatief gestelpt moeten worden. Verder kan verlamming optreden van de takken van de nervus facialis, waardoor de beweeglijkheid van het voorhoofd en/of een mondhoek uitvalt. Dit kan tijdens de operatie zijn veroorzaakt door compressie, diathermie, tractie of scherp letsel van de nervus facialis, of door het lokaal anestheticum. In het eerste geval kan herstel zes tot negen maanden op zich laten wachten en eventueel zelfs voorgoed uitblijven (zie Langetermijncomplicaties). In het tweede geval zal herstel optreden zodra het lokale anestheticum is uitgewerkt.

Langetermijncomplicaties Huidnecrose door onvoldoende circulatie in de wondranden wordt meestal conservatief behandeld. Verder bestaat de mogelijkheid van een blijvende verlamming (paralyse) wanneer de nervus facialis is gelaedeerd. Wanneer tijdens de operatie liposuctie is verricht, kunnen er onder de huid onregelmatigheden ontstaan.

10

Dermabrasie

Iemand die in de puberteit een periode van acne heeft doorgemaakt, heeft er vaak alles aan gedaan om de acne te bestrijden en het gelaat zo schoon en glad mogelijk te laten zijn. Is de actieve fase voorbij, dan blijft men er soms aan herinnerd worden door de littekens, die een zichtbaar onregelmatig oppervlak geven. In zo’n geval kan dermabrasie worden toegepast. Hierbij wordt de bovenste huidlaag verwijderd om zo het oppervlak te egaliseren. Ook storende rimpelvorming in de bovenlip kan met deze methode worden verbeterd. Andere mogelijkheden om acneputjes, littekens, rimpels en ouderdomsvlekken te egaliseren of te depigmenteren zijn een chemische peeling of een laserbehandeling. Deze methoden worden zelden op het operatiekamercomplex uitgevoerd en worden hier niet beschreven.

Operatie-indicatie Onregelmatigheden op wangen en kin na acne; ontsierende rimpels in de bovenlip.

Doel van de operatie Schuren van het oppervlakkige deel van de huid, waardoor de oneffenheden afnemen.

10.1 Uitvoering van dermabrasie 10.1.1 Preoperatieve fase Voorbereiding van de (poliklinische) operatie Randapparatuur: elektrisch aandrijfsysteem met voetpedaal. Operatietafel: standaard operatietafel in anti-trendelenburgstand.

Specifieke benodigdheden • twee diamantkoppen (schuurtollen ofwel dermabrasiers) • boor met opzetstuk voor de diamantkop en kabel • eventueel steriel schuimrubber (schuimrubber absorbeert goed en kan in tegenstelling tot een gaas niet in de diamantkop terechtkomen) • steriel watervast schuurpapier 120-150 • non-adhesieve gazen en netverband, of een hydrofiberverband

L. Ruettermann-Kwak, Plastische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1181-1_10, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

110 

  Plastische chirurgie

Hechtmateriaal Er is voor deze operatie geen hechtmateriaal nodig.

Toestand van de patiënt bij ontvangst Een dermabrasie van de bovenlip wordt over het algemeen onder lokale anesthesie gedaan. Een patiënt bij wie een dermabrasie van de wangen wordt verricht, wordt op de dag van operatie opgenomen en voorbereid op algehele anesthesie. De huid kan preoperatief alvast verdoofd worden door het aanbrengen van een crème met een anestheticum. Om beschadiging van de cornea te voorkomen brengt de anesthesieassistent oogzalf in.

10.1.2 Peroperatieve fase Operatieprocedure Het oog wordt ter bescherming afgeplakt, waarna de chirurg de oppervlakkige laag van de huid verwijdert met de diamantkop op de boor. De wond wordt gedept met schuimrubber of met vochtige gazen. Meestal wordt er nageschuurd met een fijnere diamantkop om de huid te polijsten.

10.1.3 Postoperatieve fase Verbinden Nadat het bloeden is gestopt door enige tijd met een vochtig gaas druk uit te oefenen, worden de wonden bedekt met non-adhesieve gazen en 10 × 10 cm gaas. Het verband kan bevestigd worden met een netverband.

Toestand van de patiënt bij vertrek Na een dermabrasie zal de patiënt nog slechts gedurende enkele uren een waakinfuus hebben. De dag na de operatie wordt het verband verkleind, waarbij de wondcontactlaag niet wordt verwijderd. De patiënt mag het verband na zeven à tien dagen verwijderen, door het los te weken tijdens het douchen. In sommige gevallen is de ingreep niet toereikend geweest omdat de littekens erg diep waren. Een tweede ingreep behoort dan tot de mogelijkheden.

Kortetermijncomplicaties Nabloeden van de wonden in de eerste acht uur is mogelijk; in dat geval dient een nieuw verband te worden aangelegd.

Langetermijncomplicaties Als de huid te diep verwijderd is, blijven er oneffenheden bestaan. Tevens kunnen er hypertrofische littekens achterblijven, die niet meer te herstellen zijn. Ook kan er depigmentatie optreden.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

Deel 4 Romp De romp is in het kader van dit boek in te delen in mammae, abdomen en genitalia. In dit deel wordt ook de liposculptuur behandeld, die liposuctie en lipofilling omvat. Lipofilling in het gelaat komt regelmatig voor, maar omdat deze techniek ook veelvuldig in combinatie met of als aanvulling op mamma- en abdominochirurgie wordt toegepast, is de beschrijving ervan ondergebracht in dit deel. De toepassing in het gelaat is hiermee vergelijkbaar.

11

Mammae

Vrouwenborsten zijn per individu verschillend van vorm; soms zijn zelfs de borsten bij een en dezelfde vrouw verschillend. Borsten hebben een belangrijke sociaal-psychologische functie. Naast het gevoel van vrouw-zijn spelen daarbij ook aspecten een rol als het kunnen voeden van baby’s en erotiek. Een afwijkende vorm, en vooral ook het moeten missen van een borst na een amputatie, kan een grote psychische invloed hebben, niet in de laatste plaats door de reactie van de omgeving.

11.1 Indicaties en soorten operaties Operatie-indicaties voor mammachirurgie zijn: • hypertrofie; • asymmetrie; • hypoplasie of aplasie; • ptosis; • na mamma-amputatie. De operaties die worden uitgevoerd, zijn: • mammareductie (verkleining); • mamma-augmentatie (vergroting); • mastopexie (ptosiscorrectie, borstlift); • mammareconstructie.

11.1.1 Hypertrofie Bij mammahypertrofie ziet men zeer brede, zware borsten die voornamelijk uit klierweefsel bestaan. Zulke borsten kunnen al op zeer jonge leeftijd voorkomen en kunnen fysieke problemen geven. Te zware mammae (cup DD, E en F) geven klachten door het knellen van de behabandjes en ook functionele klachten zoals houdingsafwijkingen en rug- en nekklachten. Daarnaast kunnen te zware borsten een belemmering zijn bij het beoefenen van sport. De operatie die wordt uitgevoerd, is een mammareductie met tepeltranspositie of – wanneer bij een transpositie de steel te lang zou worden – met een vrij tepeltransplantaat (paragraaf 11.2).

L. Ruettermann-Kwak, Plastische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1181-1_11, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

114 

  Plastische chirurgie

11.1.2 Asymmetrie De ene borst kan opvallend veel groter zijn dan de andere. De operatie die hierbij wordt uitgevoerd, is afhankelijk van de grootte van de borsten. Is er sprake van hypertrofie van de grotere borst, dan zal hierop een reductie worden verricht (paragraaf 11.2); is er sprake van hypoplasie of aplasie van de kleinere borst, dan zal deze vergroot worden (paragraaf 11.3). In sommige gevallen kan een combinatie de beste keuze zijn.

11.1.3 Hypoplasie en aplasie Men spreekt van hypoplasie wanneer er sprake is van een zeer geringe borstontwikkeling, of als de borstomvang na graviditeit sterk is afgenomen; men spreekt van aplasie als de borst niet of nauwelijks is aangelegd. In beide gevallen kan een augmentatie worden verricht door middel van een borstimplantaat (paragrafen 11.1.6 en 11.3). Een alternatief is lipofilling, een ingreep waarbij vetcellen van bijvoorbeeld de buik, flanken of bovenbenen worden weggehaald en getransplanteerd naar in dit geval de mamma (hoofdstuk 12).

11.1.4 Ptosis Bij een ptosis zijn de borsten uitgezakt door verslapping van het weefsel of door het kleiner worden in de loop der jaren. In dit geval zal men een mastopexie (borstlift) verrichten, waarbij er voornamelijk huidreductie plaatsvindt en het borstweefsel meer naar craniaal op de musculus pectoralis major wordt vastgehecht. Voor de operatieassistent lijkt deze techniek op de operatie bij mammareductie (paragraaf 11.2). Het kan echter nodig zijn de borst ook aanvullend volume te geven door middel van een augmentatie (paragraaf 11.3).

11.1.5 Reconstructie na ablatio mammae Direct na een borstamputatie in verband met kanker bestaat de mogelijkheid tot reconstructie. Er wordt bij voorkeur gewacht met de reconstructie als er na de borstamputatie een behandeling plaatsvindt met radiotherapie of chemotherapie, of een combinatie hiervan. De reconstructie hangt af van de wijze waarop de amputatie is uitgevoerd, en van de lichaamsbouw en conditie van de vrouw. Er zijn de volgende mogelijkheden voor mammareconstructie. 1 Inbrengen van een borstimplantaat als er voldoende huid en spier aanwezig zijn. 2 Implantatie van een tissue expander (paragraaf 1.11). Als de huid voldoende is opgerekt, kan er een definitief siliconenborstimplantaat worden ingebracht, en in dezelfde sessie kan een correctie van de andere borst worden verricht. Er zijn tissue expanders die na het bereiken van de gewenste grootte op hun plaats kunnen blijven. Een extra operatie is dan niet nodig. 3 Transpositie van de musculus latissimus dorsi met huideiland, waarbij meestal een implantaat wordt aangebracht onder het spierweefsel. De musculus latissimus

Mammae   115

dorsi wordt boven het bekken geheel of gedeeltelijk losgemaakt en met een huideiland vanaf de rug naar voren op de borstwand getransponeerd. De doorbloeding van de lap wordt in de oksel niet onderbroken, zodat een ononderbroken doorbloeding gewaarborgd is. Doordat een huideiland wordt meegenomen, kan een natuurlijke borstvorm worden gemodelleerd.Voor de reconstructie van een kleine borst is de spier met huideiland afdoende, maar in de regel is aanvullend een implantaat nodig. Verlies van de rugspier wordt door andere spiergroepen opgevangen, zodat geen wezenlijke beperkingen ontstaan. De zenuwbanen naar de musculus latissimus dorsi kunnen worden doorgenomen, maar desondanks kan een onnatuurlijk meebewegen van de gereconstrueerde borst ontstaan. 4 Transpositie van de musculus rectus abdominis met huideiland (transverse rectus abdominis muscle flap of TRAM-lap). Van de onderbuik wordt een ellips huid- en vetweefsel samen met de musculus rectus abdominis losgemaakt, door een tunnel in het borstgebied geschoven en daar ingehecht. De buikwand is door de ontbrekende spier verzwakt en dit geeft een risico op het ontstaan van een hernia. 5 Vrije gerevasculariseerde lappen; deze worden microchirurgisch geanastomoseerd op de arteria en vena mammaria interna of de arteria en vena thoracodorsalis. Als de patiënte is bestraald, kiest men voor de arteria en vena mammaria interna of aftakkingen hiervan. De meest gebruikte vrije lappen zijn de volgende (afbeelding 11.1). –– Transverse rectus abdominis muscle flap (vrije TRAM-lap). De onder punt 4 genoemde lap, maar dan als vrije lap. Bij de zogenoemde spiersparende TRAM-lap wordt slechts een kleine spierellips meegenomen, die de bloedvaten bevat. Dit reduceert het risico op een hernia. Zijn de perforatoren in een geplande DIEPlap (zie onder) technisch niet te prepareren, dan kan een spiersparende TRAMlap een mogelijkheid zijn. Deze methode geeft door de grotere hoeveelheid subcutaan vet meer volume aan de borst dan de latissimus-dorsilap, wat een borstimplantaat overbodig maakt. Afbeelding 11.1  Veelgebruikte vrije lappen voor een mammareconstructie

SGAP IGAP

DIEP TMG

116 

  Plastische chirurgie

–– Deep inferior epigastric perforator flap (DIEP) (paragraaf 11.5). Hierbij wordt alleen gebruikgemaakt van huid- en vetweefsel. De fascie en de rectusspier blijven gespaard, waardoor verzwakking van de buikwand wordt voorkomen. De fascie wordt echter wel gespleten om de perforatoren te kunnen vervolgen tot in de arteria epigastrica inferior. –– Superficial inferior epigastric artery flap (SIEA). Een zeldzaam gebruikte variant van de DIEP is de SIEA, waarbij uitsluitend vetweefsel en een huideiland worden getransplanteerd. Dit weefsel wordt verzorgd door de oppervlakkig verlopende bloedvaten. Een doorsnijding van de musculatuur en het doornemen van de fascielaag om de dieper liggende vaten mee te nemen, is niet nodig. Helaas zijn de vaten in het vetweefsel bij veel patiënten niet of zeer zwak ontwikkeld, waardoor de SIEA-methode slechts bij enkele vrouwen toepasbaar is. –– Superior/inferior gluteal artery perforator flap (SGAP/IGAP). Huid- en vetweefsel van de nates worden gebruikt voor reconstructie. De IGAP-lap wordt aan de onderzijde van de natesplooi genomen, de SGAP-lap aan de bovenrand van het zitvlak (halverwege de heupen). De van toepassing zijnde bloedvaten lopen door de musculus gluteus maximus, die bij de operatie in principe intact wordt gelaten. Deze methode van reconstructie is bijvoorbeeld een optie voor zeer slanke patiënten, die over onvoldoende vetweefsel op de buik beschikken. Daarnaast kan het voor patiënten met veel littekens op de buik een goede keuze zijn. Buiten dat kan de SGAP/IGAP-lap worden gebruikt als tweede reconstructiepoging, als bijvoorbeeld tijdens een eerdere operatie de DIEP-lap niet geslaagd is. Opgemerkt moet worden dat de consistentie van het vetweefsel van het zitvlak vaster is dan die van een normale borst en dat de huid grovere poriën heeft en een andere pigmentatie dan borsthuid. Dit kan men als een nadeel ervaren. –– Transverse musculocutane gracilis flap (TMG). Dit is een spierlap met huideiland. Gebruikt wordt een horizontale ellips van huid- en vetweefsel aan de binnenzijde van het bovenbeen, inclusief een deel van de musculus gracilis, de smalle spier aan de binnenzijde van het bovenbeen. Het verlies van de spier heeft geen invloed op de functie van het been. Een eis aan deze lap is dat de patiënte een weefselsurplus heeft aan het bovenbeen. Het ontstane defect wordt gesloten door het bovenbeen strakker te maken, waarbij een horizontaal litteken overblijft. De huid van het bovenbeen is meestal iets donkerder dan de omgeving van de borst. Traditioneel wordt deze lap gebruikt voor de reconstructie van kleinere borsten. De keuze voor de TMG-lap wordt gemaakt als bijvoorbeeld beide (kleine) borsten moeten worden gereconstrueerd, vooral als de oorspronkelijke borsthuid kan worden behouden. Vaak wordt later aanvullend lipofilling toegepast. Contra-indicaties voor alle bovenstaande lappen zijn onder andere eerdere chirurgie in het gebied van de donorplaats, een onderbroken bloedvoorziening, slecht behandelbare hart-longziekten, een gebrekkig perifeer vaatstelsel, ernstig overgewicht en roken.

Mammae   117

Bij alle lappen met een huideiland geldt dat de patiënte een vetsurplus op de buik moet hebben. Soms is het niet mogelijk de gereconstrueerde borst dezelfde vorm en grootte te geven als de andere borst. Dan zal aan de patiënte worden voorgesteld de andere borst te laten aanpassen door middel van een reductie of een mastopexie. De eventuele aanpassing van de andere borst wordt pas tijdens een tweede operatie gedaan.

Tepel- en tepelhofreconstructie De reconstructie van tepel en tepelhof vindt meestal in een latere sessie plaats. De tepelhof wordt gemaakt met een full thickness skin graft (FTSG; paragraaf 3.4), waarbij men de kleur zo veel mogelijk laat overeenkomen met die van de andere tepel. Voor een meer roze kleur gebruikt men huid uit de liesplooi en de mediale zijde van de dij. Voor een meer bruine kleur gebruikt men huid van de bilplooi of de labia. Men kan er ook voor kiezen de tepelhof te laten tatoeëren of de kleur van de FTSG bij te werken door middel van tatoeage. De tepel kan worden gemaakt door een stukje van de nog aanwezige tepel te transplanteren als vrij transplantaat, uit lokale transpositielapjes met eventueel een stukje oor- of ribkraakbeen, of uit een deel van de oorlel of een dermis-vetgraft.

11.1.6 Borstimplantaten Er zijn veel soorten borstimplantaten. Het omhulsel van implantaten is meestal vervaardigd uit siliconen, de vulling verschilt: siliconengel of fysiologisch zout. Er is naast een gewone (niet-cohesieve) siliconengel een type siliconengel dat een vormbehoudende structuur heeft en verschillende cohesieve niveaus kent: de meer cohesieve gels geven een steviger borst en door de minder cohesieve gels voelt de borst zachter aan. Siliconengel geeft door de stevige consistentie minder risico op lekkage dan een vulling met fysiologisch zout. Een voordeel van een vulling met fysiologisch zout is echter dat bij lekkage van een implantaat de vloeistof gemakkelijker door het menselijk lichaam wordt opgenomen en verwerkt. Een vulling met fysiologisch zout geeft een waterige consistentie, wat men als een nadeel kan ervaren. Er bestaan ook dubbelwandige implantaten, waarbij de binnenste envelop een siliconengel bevat en de buitenste gevuld wordt met fysiologische zoutoplossing. De verblijfsexpander heeft een buitenomhulsel gevuld met siliconengel en een hart gevuld met fysiologische zoutoplossing. Borstimplantaten zijn leverbaar in verscheidene modellen: rond, anatomisch en teardrop. De laatste twee geven een meer natuurlijke vorm aan de borst. Vooral de teardrop wordt voornamelijk gebruikt voor mammareconstructies. Het oppervlak van een implantaat kan geheel glad zijn of voorzien van een textuur. Voordeel van een getextureerd oppervlak is dat het implantaat beter op zijn plaats blijft, de hechting aan het weefsel wordt bevorderd en er minder kapselvorming optreedt. Nadeel is dat het voelbaar kan zijn, in tegenstelling tot een implantaat met een glad oppervlak.

118 

  Plastische chirurgie

Alle implantaten zijn er in verschillende projecties en formaten (hoogte, breedte en volume).

11.1.7 Operaties aan de mamma Voorbereiding van de operatie Randapparatuur: diathermie, eventueel zuigerij. Bij augmentatie eventueel ook een koudlichtspeculum. Operatietafel: standaard operatietafel, armen meestal uitgeklapt in een hoek van maximaal 70° tot 90°. De operatietafel altijd zo opdekken dat deze in strandstoelpositie kan. De patiënte komt via het reguliere programma op de operatiekamer. Zij is nuchter en sieraden, make-up en eventuele implantaten zijn verwijderd.

Ligging van de patiënte De patiënte wordt in strandstoelligging gepositioneerd, met de handen op armsteunen naast de tafel of langs het lichaam, waarbij erop moet worden gelet dat de vingers niet bekneld raken als de patiënte in zittende houding wordt gebracht. Verder moet erop worden gelet dat de ellebogen goed gesteund worden door een kussentje of een celstofmatje om compressie van de nervus ulnaris te voorkomen en de patiënte niet in contact te laten komen met het metaal van de tafel. Er zijn ook chirurgen die beide armen op armsteunen in abductie positioneren.

Desinfectie van het operatieterrein Beide borsten worden van schoon naar vuil gedesinfecteerd, waarbij de grenzen lopen van de schouders tot onder de navel en zo ver mogelijk naar lateraal.

Afdekken van het operatieterrein Er kan met disposable of re-usable materiaal worden afgedekt. Het gebied wordt vierkant afgedekt, waarbij de clavicula en de ribbenboog worden vrijgelaten; dit zijn namelijk oriëntatiepunten voor de chirurg.

11.2 Mammareductie Een mammareductie kan op verschillende manieren worden uitgevoerd. De toegepaste techniek is afhankelijk van de voorkeur van de operateur en indien mogelijk de voorkeur van de patiënte.

Operatie-indicatie Mammahypertrofie.

Mammae   119

Doel van de operatie Mammaverkleining door excisie van huid, klier- en vetweefsel, en tepeltranspositie.

11.2.1 Preoperatieve fase Specifieke benodigdheden • • • •

diverse maten tepelringen (cookie cutters) spanband of uitgevouwen gaas en een stevige klem om de borst op te spannen wondhechtstrips eventueel elastische foamtape

Hechtmaterialen • tepel: resorbeerbaar monofil USP 3-0, 4-0 en 5-0, atraumatisch, scherpe naald • klierweefsel: resorbeerbaar polyfil USP 3-0, atraumatisch, scherpe naald • subcutis : resorbeerbaar monofil of polyfil USP 3-0, atraumatisch, scherpe naald • huid: situatiehechtingen met resorbeerbaar monofil USP 4-0 en resorbeerbaar monofil USP 4-0, intracutaan, atraumatisch, scherpe naald

Toestand van de patiënte bij ontvangst Voorafgaande aan de ingreep wordt het operatieschema op de borst afgetekend (afbeelding 11.2); daarvoor kunnen mallen worden gebruikt. Men kan dit preoperatief op de verpleegafdeling doen, of op de operatiekamer voordat de patiënte wordt ingeleid. In het laatste geval heeft de patiënte al eventuele premedicatie ontvangen; het aftekenen gebeurt daarom in zittende houding.

Afbeelding 11.2  Preoperatief afgetekend operatieschema

120 

  Plastische chirurgie

11.2.2 Peroperatieve fase Operatieprocedure (afbeelding 11.3) Met behulp van de tepelring wordt de tepel afgetekend. De borst wordt opgespannen; dit gebeurt met de hand door de assistent, met een spanband of met een sling van een uitgevouwen groot gaas dat wordt vastgezet met een stevige klem. Met een mes 15 wordt de huid rond de tepelhof omsneden en volgens de lijnen van de tekening geïncideerd. De tepel wordt bij voorkeur craniomediaal gesteeld. Met een mes 10 of 15 wordt de tepelsteel gedeëpithelialiseerd, dat wil zeggen: de epidermis wordt verwijderd maar de dermis wordt intact gelaten om afvoerende venen niet te beschadigen. De eventuele sling wordt nu weer verwijderd. Dan volgt de incisie van de huid en het klierweefsel op de nieuwe plaats van de tepel met een mes 10 of diathermisch, recht naar beneden tot op de fascia pectoralis. Bloedende vaten worden gevat met een gilliespincet en vervolgens gecoaguleerd. Het operatieterrein wordt overzichtelijk gehouden door het deppen met (vochtige) gazen. Vervolgens wordt de toekomstige onderste mammaire plooi geïncideerd met een mes 10, tot op de spier en de oorspronkelijke submammaire plooi. Nu wordt de gehele onderste huidlap met subcutis en klierweefsel verwijderd en opgevangen in een nierbekken. De omloop weegt het mammaweefsel en noteert het gewicht. Het wegen van het mammaweefsel links en rechts gebeurt afzonderlijk om te bepalen of er symmetrie wordt bereikt. Hierna vindt de reconstructie plaats. De tepelhof wordt met enkele situatiehechtingen bevestigd op de nieuwe plaats. De klierschijf wordt op enkele plaatsen gehecht met resorbeerbaar hechtmateriaal. Daarna worden de twee hoeken van de huidlappen onder de tepelhof gesloten met geknoopt (niet-)resorbeerbaar hechtmateriaal. Vervolgens wordt de nieuwe submammaire plooi ingehecht met enkele geknoopte resorbeerbare USP 4-0 hechtingen. Dan wordt de tepel rondom subcutaan gehecht met geknoopte resorbeerbare USP 4-0 hechtingen en intracutaan met een doorlopende resorbeerbare USP 5-0 hechting. Er wordt vaak een vacuümdrain achtergelaten, waarna de huid van de submammaire plooi verder doorlopend intracutaan gesloten wordt met resorbeerbare monofil USP 4-0 of 5-0 hechtingen. De vacuümfles wordt op de drain aangesloten.

11.2.3 Postoperatieve fase Verbinden De borsten worden goed schoongemaakt en gedroogd. De wonden worden ondersteund met wondhechtstrips. Vervolgens worden ingeknipte gazen rond de drainopeningen gelegd, en de borsten worden bedekt met grote gazen. De gazen worden met elastische foamtape gefixeerd. Dit tapeverband lijkt op een beha. Een andere mogelijkheid is dat de wonden worden afgedekt met grote pleisters, waarna een sportbeha in de verwachte cupmaat wordt aangetrokken ter ondersteuning. Vaak neemt de patiënte meerdere maten beha’s mee. Controleer vooraf of deze met de patiënte zijn meegekomen.

Mammae   121

A

B

C

D

E

F

G

H

I

Afbeelding 11.3  Operatieprocedure bij een mammareductie

Preparaatverzorging Het mammaweefsel wordt opgestuurd voor pathologisch onderzoek. Het verwijderde weefsel van links en rechts wordt in twee aparte bekers gedaan en eventueel overgoten met formaline of fysiologische zoutoplossing. De bekers worden goed afgesloten

122 

  Plastische chirurgie

en de gegevens van de patiënte worden erop vermeld. Het door de chirurg ingevulde formulier wordt in een envelop gedaan en met de bekers naar het laboratorium opgestuurd, of het formulier wordt digitaal verstuurd.

Toestand van de patiënte bij vertrek Na de operatie wordt de tepel gecontroleerd op eventuele huidnecrose of een hematoom. Tijdige signalering is noodzakelijk, omdat de circulatie in de tepel anders in gevaar komt. De patiënte kan bij een mammareductie ongeveer 500 ml of meer bloed verliezen. Het infuus wordt pas verwijderd als het Hb gecontroleerd is en er geen aanvulling van bloed of bloedproducten nodig is. Het verband moet worden gecontroleerd op nabloeden en de drainproductie dient nauwkeurig te worden geregistreerd. De drains worden, afhankelijk van de productie, na een à twee dagen verwijderd. De eerste, tweede of derde dag postoperatief wordt de patiënte ontslagen.

Kortetermijncomplicaties In de eerste acht uur kan een nabloeding optreden, die aanleiding kan zijn voor een heroperatie. Verder kan er door stuwing een circulatiestoornis in de tepel ontstaan. Er zullen dan enkele hechtingen verwijderd moeten worden om necrose te voorkomen.

Langetermijncomplicaties Ondanks zorgvuldige controle en eventuele adequate actie in de eerste fase na de operatie kan er toch tepelnecrose optreden. Behandeling daarvan vindt meestal conservatief plaats, maar in sommige gevallen zal de necrose operatief verwijderd moeten worden. Ook kan er huidnecrose optreden in de submammaire wondranden, vooral op de Tsplitsing. Indien deze niet per secundam geneest, zal de necrose geëxcideerd moeten worden. Verder bestaat het risico op infectie, asymmetrie, lokale vetnecrose met fistelvorming, ‘dog ears’, keloïd en ontsierende littekens.

Afbeelding 11.4  Postoperatief resultaat van de mammareductie van afbeelding 11.3

Mammae   123

11.3 Mamma-augmentatie Een augmentatie (vergroting) kan op drie manieren verricht worden: 1 via een submammaire incisie: het implantaat wordt onder de klierschijf (subglandulair) geplaatst, of onder de musculus pectoralis major (submusculair); 2 via een axillaire incisie: het implantaat wordt meestal onder de musculus pectoralis major geplaatst; 3 via een periareolaire incisie, een incisie in of rond de tepelhof. In dit hoofdstuk worden alleen de submammaire en de axillaire benadering beschreven. De periareolaire benadering lijkt veel op de submammaire benadering.

Operatie-indicatie Mammahypoplasie.

Doel van de operatie Mammavergroting met een borstimplantaat.

11.3.1 Preoperatieve fase Randapparatuur: eventueel koudlichtapparatuur.

Specifieke benodigdheden • • • • • • • • •

leverspecula volgens Doyen 60 mm geïsoleerd pincet indien beschikbaar: pasprothesen borstimplantaten 50 ml-blaasspuit povidonjood in fysiologische zoutoplossing twee vacuümdrains wondhechtstrips eventueel elastische foamtape

Voor de axillaire benadering: • eventueel koudlichtspeculum met glasvezelkabel • metalen bougie

Hechtmaterialen • subcutaan: resorbeerbaar polyfil USP 3-0, 4-0 of 5-0, atraumatisch, ronde naald • huid: resorbeerbaar monofil USP 5-0, atraumatisch, scherpe naald

Toestand van de patiënte bij ontvangst De patiënte wordt een dag tevoren of op de dag van de operatie opgenomen en voorbereid op de operatie. De huid wordt geïnspecteerd op wondjes en ontstekingen van haarfollikels. Deze verhogen het gevaar van infectie, vooral omdat er een vreemd lichaam

124 

  Plastische chirurgie

wordt ingebracht. Eventuele aanwezigheid van ontstoken haarfollikels vormt een reden om de operatie uit te stellen. De okselharen worden geschoren in geval van de axillaire benadering en de patiënte zou zich kunnen wassen met een desinfecterende zeep. Om een infectie te voorkomen, krijgt de patiënte eenmaal antibiotica toegediend, 60 tot 30 minuten voor de incisie.

Ligging van de patiënte De patiënte wordt in strandstoelligging op de operatietafel gepositioneerd. Voor de submammaire benadering worden de armen op armsteunen naast de tafel gelegd of de handen onder de billen geplaatst. Er moet op worden gelet dat de handen en ellebogen niet bekneld raken als de patiënte in halfzittende houding wordt gebracht. Bij de axillaire benadering worden beide armen op armsteunen in 70°-90° abductie gelegd en wordt het hoofdeinde van de tafel omhooggebracht. De chirurg heeft veelal vooraf ongeveer bepaald welke maat implantaat zal worden gebruikt. Deze maat is meestal vermeld in de status van de patiënte of staat al aangegeven bij het operatieprogramma. Het is raadzaam deze maat, een maat groter en een maat kleiner op de operatiekamer klaar te leggen.

Desinfectie van het operatieterrein Vanaf beide borsten en – bij de axillaire incisie – de oksels wordt van schoon naar vuil gedesinfecteerd, waarbij de grenzen lopen van de schouders tot onder de navel en naar lateraal. Bij de axillaire incisie worden ook de bovenarmen gedesinfecteerd. Hiertoe moeten de armen worden opgetild.

Afdekken van het operatieterrein Bij de axillaire benadering worden na desinfectie van de bovenarmen de armsteunen afgedekt met een vierkante doek die onder de schouder geschoven wordt. Hierna kunnen de armen worden neergelegd en afgedekt met een vierkante doek.

11.3.2 Peroperatieve fase Operatieprocedure submammaire incisie (afbeelding 11.5) De chirurg tekent de incisie in de submammaire huidplooi; de lengte is ongeveer 4 cm. Huid en subcutis worden geïncideerd met een mes 15 en bloedende vaten worden gevat Afbeelding 11.5  Submammaire incisie

Mammae   125

met een adsonpincet en gecoaguleerd. De assistent plaatst twee stompe middeldorpfhaken. De klierschijf wordt losgemaakt van de fascia pectoralis of samen met de musculus pectoralis major losgemaakt van de ribben, gedeeltelijk stomp en gedeeltelijk scherp met de metzenbaumprepareerschaar. Halverwege worden de middeldorpfhaken vervangen door een doyenspeculum. Als de klierschijf of de spier helemaal is vrijgeprepareerd, wordt de holte getamponneerd met een vochtig 45 × 70 cm gaas. Hierna volgt eenzelfde procedure aan de andere borst. Nadat de gazen zijn verwijderd en er zo nodig hemostase is verricht, wordt een pasprothese ingebracht en de maat bepaald. De holte wordt gespoeld met een 50 ml-spuit gevuld met povidonjood in zout en daarna met fysiologische zoutoplossing, waarbij de assistent het vocht opvangt in een nierbekken en de instrumenterende het vocht wegzuigt. Er wordt van handschoenen gewisseld en er wordt schoon(gemaakt) instrumentarium gebruikt om het eigenlijke implantaat in te brengen. Zo nodig wordt een vacuümdrain achtergelaten. Het klierweefsel/de spier wordt gesloten met een resorbeerbare USP 3-0 of 4-0 hechting, terwijl de assistent eventueel het implantaat beschermt met een kocherlepel. Er vindt zorgvuldig hemostase plaats, waarna de huid subcutaan en intracutaan wordt gesloten met resorbeerbare USP 4-0 of 5-0 hechtingen.

Operatieprocedure axillaire incisie (afbeelding 11.6) De chirurg tekent de incisie in de huidplooien van de oksel. Huid en subcutis worden geïncideerd met een mes 15 en er vindt hemostase plaats. Vervolgens wordt de musculus pectoralis opgezocht met de metzenbaumprepareerschaar of met monopolaire diathermie, en op de rand wordt de fascie geopend. Onder de spier wordt een holte gecreëerd met een gebogen bougie met knop (Guyon of Benique). Als pasprothesen aanwezig zijn, wordt met behulp hiervan de juiste maat bepaald, of anders eventueel met een pasexpander. De holte wordt getamponneerd met een 45 × 70 cm gaas en daarna gespoeld met povidonjood in zout via een 50 ml-spuit, gevolgd door fysiologische zoutoplossing. Het vocht wordt weggezogen. Er zijn chirurgen die een koudlichtspeculum plaatsen en daarmee de holte controleren op bloedingen, die vervolgens gecoaguleerd worden. Het implantaat wordt ingebracht en eventueel wordt een drain achtergelaten. Vervolgens wordt de subcutis gesloten met een resorbeerbare USP 3-0 of 4-0 hechting, en ten slotte de huid met resorbeerbare USP 4-0 of 5-0 hechtingen. Afbeelding 11.6  Axillaire incisie

126 

  Plastische chirurgie

11.3.3 Postoperatieve fase Verbinden Rondom de wond wordt de huid schoongemaakt en gedroogd. De wonden worden afgeplakt met wondhechtstrips. Is een drain achtergelaten, dan wordt rondom de drain een ingeknipt gaas gelegd of een pleister of pleisterfolie geplakt. Bij de submammaire benadering wordt een 45 × 70 cm gaas over de borst gelegd, dat bevestigd wordt met elastische foamtape. Hiermee kan druk op de wond worden uitgeoefend. Of de patiënte krijgt haar zelf meegebrachte beha aan met een speciale steunband die boven de tepels langs wordt aangelegd, zodat de prothesen op hun plaats worden gehouden. De axillaire incisie wordt bedekt met een 10 × 10 cm gaas, bevestigd met pleisters. De borstimplantaten worden op hun plaats gehouden door de borsten boven de tepels af te plakken met elastische foamtape of een speciale steunband.

Toestand van de patiënte bij vertrek De patiënte moet zelf de borsten masseren als een glad implantaat is gebruikt, om de holte zo ruim mogelijk te houden en daardoor kapselvorming te voorkomen. Dit geldt echter niet als er een borstimplantaat met ruwe envelop is gebruikt; dit moet met rust worden gelaten.

Kortetermijncomplicaties Bij de axillaire benadering bestaat de mogelijkheid dat er een pneumothorax veroorzaakt is tijdens het creëren van de holte met de metalen bougie. Er zal dan een thoraxdrain moeten worden ingebracht. Ook zal er een thoraxfoto gemaakt worden om te beoordelen of de long zich goed ontplooit. Verder kunnen er in de eerste acht uur hematomen en seromen ontstaan die ontlast moeten worden. Deze kunnen de bindweefselvorming en daardoor de kapselvorming versterken.

Langetermijncomplicaties Behalve kapselvorming kan er ook een infectie optreden, die in het ergste geval leidt tot verwijdering van het implantaat. Ook kan er siliconenlekkage optreden door een breuk of beschadiging in de wand van het implantaat. Het implantaat zal dan verwijderd moeten worden en de holte goed schoongespoeld.

11.4 Mammareconstructie met latissimus-dorsilap Operatie-indicatie Status na mamma-amputatie.

Doel van de operatie Reconstructie door gesteelde transpositie van een myocutane lap van de musculus latissimus dorsi, eventueel in combinatie met implantatie van een borstimplantaat.

Mammae   127

De spier wordt met de bovenliggende huid losgemaakt van zijn brede insertie op de rug en naar de voorkant van de borst gebracht. De bloedvoorziening blijft gehandhaafd (arteria en vena thoracodorsalis). Het defect op de rug kan in de meeste gevallen primair worden gesloten.

11.4.1 Preoperatieve fase Voorbereiding van de operatie Randapparatuur: diathermie, eventueel doppler. Operatietafel: standaard operatietafel met steunen voor de zijligging.

Specifieke benodigdheden • • • • • • •

diverse leverspecula volgens Doyen twee stompe vijftandshaken volgens Ollier of volgens Israël indien nodig en aanwezig: pasprothesen indien nodig: borstimplantaten eventueel siliconenteugels warme fysiologische zoutoplossing twee vacuümdrains

Hechtmaterialen • ligaturen: resorbeerbaar polyfil USP 2-0 • fascie: resorbeerbaar polyfil USP 3-0, atraumatisch, scherpe naald • huid rugzijde: niet-resorbeerbaar monofil USP 4-0 en 5-0, atraumatisch, scherpe naald • inhechten spier: resorbeerbaar polyfil USP 2-0 of 3-0, atraumatisch, ronde naald, en niet-resorbeerbaar monofil USP 3-0, atraumatisch, rechte naald • huid borstzijde : niet-resorbeerbaar monofil USP 4-0, atraumatisch, scherpe naald

Toestand van de patiënte bij ontvangst De patiënte zal een dag voor de operatie worden opgenomen en voorbereid. Roken zal vanaf enkele maanden voor de operatie verboden zijn, omdat dit de perifere doorbloeding nadelig beïnvloedt. Tevens zal de patiënte als profylaxe antistolling en antibiotica krijgen. De anesthesioloog zal geen infuus prikken in de arm aan de aangedane zijde, omdat dit lymfoedeem kan veroorzaken.

Ligging van de patiënte Op de tafel wordt een warme (water)matras of een vacuümmatras gelegd om afkoeling te voorkomen. De patiënte wordt in de beginfase van de operatie in zijligging gepositioneerd door minimaal vier personen. Nadat de lap getunneld is naar de voorzijde en de wond op de rug is gesloten en verbonden, zal de patiënte in halfzittende houding gepositioneerd worden. Beide armen worden op armsteunen gelegd, waarbij men erop dient te letten dat er geen tractie op de plexus brachialis wordt uitgeoefend. Soms is het ook mogelijk de operatie geheel

128 

  Plastische chirurgie

in zijligging uit te voeren. De tafel kan dan zo veel mogelijk worden gedraaid. Het is dan van groot belang dat de patiënte goed gefixeerd is.

Desinfectie van het operatieterrein De grenzen van het te desinfecteren gebied lopen van de achterzijde van de nek tot het sacrum en ruim over de mediane lijn, aan de voorzijde vanaf de hals tot voorbij de navel en inclusief de niet te opereren borst. Ook de bovenarm wordt gedesinfecteerd. Nadat de patiënte in rugligging is gepositioneerd voor de tweede fase van de operatie, moeten beide borsten opnieuw gedesinfecteerd worden. Daarbij lopen de desinfectiegrenzen van de schouders tot aan de navel en zo ver mogelijk naar lateraal.

Afdekken van het operatieterrein Er kan met disposable of re-usable materiaal worden afgedekt. Het gebied wordt ruim met vier doeken afgedekt, waarbij men er rekening mee moet houden dat de voorzijde bereikbaar moet zijn. Nadat de patiënte in rugligging is gepositioneerd, worden beide borsten vierkant afgedekt. Soms is het nodig dat de arm vrij beweeglijk is. Daar moet bij het afdekken dan rekening mee worden gehouden.

11.4.2 Peroperatieve fase Operatieprocedure (afbeelding 11.7) Patiënte in zijligging. De littekenexcisie op de borst wordt afgetekend, en vervolgens wordt op de rug de transpositielap getekend en de lengte gemeten. Afbeelding 11.7  Operatieschema bij een mammareconstructie met een latissimusdorsilap

achter

voor

Mammae   129

De chirurg incideert het huideiland op de rug met een mes 10. Dit huideiland blijft bevestigd aan de onderlaag en wordt gebruikt om de huid van de borst aan te vullen. Rondom de huidlap wordt de huid vrijgemaakt van de onderlaag, om zo de musculus latissimus vrij te leggen. De spier wordt distaal opgezocht en stapsgewijs vrijgeprepareerd van de onderlaag naar craniaal toe. Hiervoor krijgt de assistent leverspecula of grote stompe vijftandshaken. In deze fase zorgt de instrumenterende ervoor dat de lap steeds goed bedekt is met gazen die in warme fysiologische zoutoplossing zijn gedrenkt, om uitdroging en vasoconstrictie te voorkomen. Bloedende vaten in de wond worden gecoaguleerd of zo nodig onderbonden. De axillaire steel wordt voorzichtig zo veel mogelijk vrijgemaakt met een metzenbaumprepareerschaar en een debakeypincet. Hierna excideert de chirurg het litteken op de borst met een mes 10 of 15. Dit weefsel wordt opgestuurd voor pathologisch onderzoek. De assistent krijgt twee een- of tweetandse haakjes, en met een prepareerschaar wordt zowel naar caudaal als naar craniaal de huid vrijgemaakt van de onderlaag, zodat een goede holte verkregen wordt. Bloedende vaten worden daarbij gecoaguleerd. Eventueel wordt de holte enige tijd getamponneerd door deze op te vullen met vochtige gazen. Met een prepareerschaar wordt een tunnel gemaakt vanuit de rugincisie naar de borst toe. Hiervoor krijgt de assistent een lang leverspeculum volgens Doyen. Is de circulatie in orde, dan wordt de spier met huidlap door de tunnel gevoerd en nadat de gazen zijn verwijderd naar de voorzijde gebracht. Hierbij let de chirurg erop dat dit gebeurt zonder de steel te torderen. De lap wordt eventueel met enkele situatiehechtingen vastgezet in de borstwond en vervolgens bedekt met gazen gedrenkt in warme fysiologische zoutoplossing om vasoconstrictie te voorkomen. Nu wordt een vacuümdrain onder de huid aan de rugzijde achtergelaten, en de lagen van de rugincisie worden achtereenvolgens gesloten. De wond wordt bedekt met een gaas en desgewenst incisiefolie of een grote pleister, en de vacuümfles wordt aangesloten. Patiënte in rugligging (halfzittend). Nadat de patiënte in rugligging is gebracht, wordt er opnieuw gedesinfecteerd en afgedekt. Aan de craniale zijde wordt vervolgens de musculus latissimus dorsi op enkele plaatsen vastgehecht, eventueel met niet-resorbeerbare USP 3-0 transfixiehechtingen. Dan wordt de maat van het implantaat gekozen, eventueel met behulp van pasprothesen. De juiste maat borstimplantaat wordt onder de spier aangebracht, waarna de spier aan de caudale zijde wordt ingehecht met resorbeerbaar USP 3-0 hechtmateriaal. Eventueel beschermt de assistent het implantaat met bijvoorbeeld een schoenlepel (peritoneumspatel volgens Reverdin). Bij de spier wordt een vacuümdrain aangebracht die via de wond naar buiten wordt gelegd. Hierna wordt de huid gesloten met enkele subcutane situatiehechtingen van resorbeerbaar USP 3-0, en vervolgens doorlopend met USP 4-0 hechtmateriaal. Ten slotte wordt de vacuümfles op de drain aangesloten.

11.4.3 Postoperatieve fase Verbinden Rondom de wond op de borst wordt de huid goed schoongemaakt met een gaas gedrenkt in warme fysiologische zoutoplossing en daarna gedroogd. De wondranden worden

130 

  Plastische chirurgie

bedekt met gazen en een volvlakfixatie. Een gaas over de lap zelf wordt losjes bevestigd met pleisters, om de circulatie van de lap te kunnen controleren. Daarna wordt de patiënte voorzichtig gedraaid, en de wond op de rug wordt opnieuw verbonden. Hierbij moet erop worden gelet dat de arm in abductie gehouden wordt, om te voorkomen dat de steel van de lap wordt afgekneld. De wondranden worden ondersteund met wondhechtstrips en bedekt met een gaas. Rondom de drain wordt een ingeknipt gaas gelegd. Tevens wordt gecontroleerd of de drain nog vacuüm is. De gazen worden bevestigd met elastische foamtape of een volvlakfixatie tot onder de steel van de lap.

Preparaatverzorging Het geëxcideerde litteken- en borstweefsel wordt in een pot gedeponeerd en eventueel wordt fysiologische zoutoplossing of formaline toegevoegd. De patiëntgegevens worden op de pot vermeld, waarna deze met het ingevulde formulier wordt verzonden naar het pathologisch laboratorium.

Toestand van de patiënte bij vertrek Nadat de patiënte is geëxtubeerd, wordt zij in bed gelegd met de arm in lichte abductie, ter voorkoming van compressie op de steel van de lap. De patiënte wordt goed toegedekt met warme moltons om verder afkoelen te voorkomen. Tijdens de verkoeverperiode is het belangrijk dat de saturatie en de tensie op peil blijven. Daarnaast moet gedurende enkele dagen gezorgd worden voor een goede perifere doorbloeding. De circulatie in de lap wordt gecontroleerd, eventueel met behulp van dopplerapparatuur. Wond- en draincontrole zijn belangrijk om een nabloeding vroegtijdig te signaleren. De drains worden pas verwijderd als de productie duidelijk is gereduceerd.

Kortetermijncomplicaties Tot de specifieke complicaties in de eerste acht uur behoren een nabloeding en daardoor een hematoom. Ook kan er necrose van de spierlap of het huideiland optreden door een verstoorde circulatie.

Langetermijncomplicaties Het gevaar van necrotiseren van de lap blijft gedurende de eerste dagen bestaan. De patiënte zou ook niet aan te sterk wisselende temperaturen moeten blootstaan, vanwege de nadelige invloed daarvan op de circulatie. Ook is het beter de eerste dagen de arm niet maximaal te ab- of adduceren. Rondom het implantaat kan kapselvorming optreden, waardoor de borst hard aanvoelt. Soms veroorzaakt dit kapsel een vervorming van de borst, of zelfs verplaatsing van het implantaat. Het probleem zal dan moeten worden opgelost door het kapsel operatief te verwijderen.

11.5 Mammareconstructie met de DIEP-lap Operatie-indicatie Status na enkelzijdige gemodificeerde radicale mastectomie rechts. De patiënte voldoet aan de voorwaarde dat er een huid-/vetsurplus van de buik is.

Mammae   131

Doel van de operatie Reconstructie van de borst door transplantatie van vet- en huidweefsel van de buik, waarbij de perforatoren vanuit de rectusspier tot aan de arteria epigastrica inferior worden vrijgeprepareerd en doorgenomen, en een anastomose wordt gemaakt met de rechter arteria mammaria interna (RIMA). Tevens wordt een buikwandreconstructie uitgevoerd (in zekere zin te vergelijken met de abdominoplastiek, beschreven in hoofdstuk 13).

11.5.1 Preoperatieve fase Voorbereiding van de operatie Randapparatuur: diathermie, zuigunit, microscoop, doppler. Operatietafel: standaard, deze moet in de eindfase van de operatie in strandstoelpositie kunnen.

Specifieke benodigdheden • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

atraumatische debakeypincetten cliptangen in diverse maten en bijbehorende clipjes kleine wondspreiders in diverse maten monopolaire en (fijne) bipolaire diathermie grotere haken mitchelltrimmer of kleine rasp ribraspatoria volgens Doyen micro-instrumentarium couplerset coupler inlays (voor veneuze anastomose) 5 ml Heparine Leo® 1 : 5.000 IE, verdund met 500 ml fysiologisch zout (om stolsels te voorkomen) lidocaïne 2% of papaverine (om vaatspasmen te voorkomen of te verminderen) microscoophoes Merocel® instrumentenwipe luerlockspuiten stompe naald, liefst een olijfnaaldje siliconenteugels vacuümdrains non-adhesief gaas dopplerhoes geleidingsgel

Hechtmaterialen • • • • •

ligaturen: resorbeerbaar polyfil USP 3-0 navel: niet-resorbeerbaar monofil USP 5-0 of 6-0, atraumatisch, scherpe naald fascie: resorbeerbaar monofil USP 1-0 of 2-0, atraumatisch, ronde naald subcutis buik en borst: polyfil resorbeerbaar 3-0, atraumatisch, scherpe naald huid: intracutaan met resorbeerbaar monofil USP 3-0 of 4-0, atraumatisch, scherpe naald • arteriële anastomose: niet-resorbeerbaar monofil 8-0 of 9-0, atraumatisch, ronde naald

132 

  Plastische chirurgie

Toestand van de patiënte bij ontvangst De patiënte wordt de dag voor de operatie opgenomen en voorbereid. De chirurg zal preoperatief de incisielijnen tekenen. Als er preoperatief een CT-angioscan is gemaakt om de locatie van de arteriële perforatoren vanuit de spier richting huid te zien, worden deze perforatoren ook op de huid getekend. Verder zal er preoperatief gestart worden met antistolling en zal de patiënte een verblijfskatheter krijgen om een overloopblaas te voorkomen. In verband met de dan verhoogde kans op lymfoedeem wordt het infuus niet geprikt in een vene van de arm aan de aangedane zijde. Tijdens de operatie zal de anesthesioloog erop toezien dat de patiënte goed gevuld blijft. Een goede vullingstoestand is van belang om de perifere vaten open te houden en daardoor de circulatie in de lap te bevorderen. Het is wenselijk om maatregelen te nemen ter voorkoming van diepe veneuze trombose, gezien de duur van de operatie. Hiervoor bestaan diverse mogelijkheden, zoals steunkousen of beensleeves, die om het hele been worden aangelegd en aangesloten op een pomp, zodat er wisselende druk wordt gegeven op de vaten. Een andere mogelijkheid is een soort kousenvoetjes die, aangesloten op een pomp, wisselend druk geven op alleen de voeten.

Ligging van de patiënte Op de tafel wordt een warme (water)matras gelegd om afkoeling te voorkomen. De patiënte wordt zo gepositioneerd dat de operatietafel later tijdens de ingreep in strandstoelligging kan worden gezet. De armen worden langs het lichaam gelegd in verband met de opstelling van de operatiemicroscoop. Men dient erop te letten dat de armen het metaal van de tafel niet raken en dat de nervus ulnaris en de vingers niet bekneld raken. Tevens dient ervoor te worden gezorgd dat het hoofd niet van positie verandert als de operatietafel in strandstoelligging wordt gezet. Het hoofd van de patiënte verdwijnt namelijk onder de doeken in verband met het gebruik van de microscoop.

Desinfectie van het operatieterrein Beide borsten en het abdomen worden van schoon naar vuil gedesinfecteerd, waarbij de grenzen lopen van de schouders tot op de pubis en de bovenbenen, en zover mogelijk naar lateraal. De navel wordt als laatste gedesinfecteerd.

Afdekken van het operatieterrein Er kan met disposable of re-usable materiaal worden afgedekt. Het gebied wordt vierkant afgedekt.

11.5.2 Peroperatieve fase Operatieprocedure Er wordt idealiter met twee teams gewerkt: een team dat de huidlap en de diepe inferieure epigastrische arteria en vena vrijprepareert, en een team dat de accepterende arteria en vena in de thoraxwand opzoekt, vrijprepareert en een pocket voor de lap creëert. Zodoende is de operatietijd korter.

Mammae

133

Procedure abdomen (afbeelding 11.8) De assistent presenteert de navel met behulp van een of meer eentandshaken volgens Gillies, en de huid rondom de navel wordt geïncideerd met een mes 15. Bloedende vaten worden gevat met een gilliespincet of mosquitoklem en gecoaguleerd. De navel wordt gevat met een adsonpincet en met een prepareerschaar vrijgeprepareerd tot op de fascie. Vervolgens worden huid en subcutis van de lap aan beide kanten geïncideerd met een mes 10, volgens het eerder afgetekende patroon. Opnieuw worden bloedende vaten zorgvuldig gecoaguleerd. Links wordt de huid- en subcutislap vrijgeprepareerd tot aan de rectusfascie. Dit gebeurt met een adsonpincet en een metzenbaumprepareerschaar. Vaten worden gevat met een gilliespincet en gecoaguleerd. Wanneer de laterale rand van de musculus rectus abdominis is bereikt, wordt voorzichtiger gewerkt met een debakeypincet, de baby-metzenbaum en het fijne bipolaire pincet, omdat daar de perforatoren door de spier komen. Wanneer preoperatief een CT-scan is gemaakt, weet de operateur waar hij de beste perforatoren kan verwachten. Als deze zijn geïdentificeerd, worden ze omsingeld met vesselloops en wordt daar de fascie geopend. De perforator wordt door de spier gevolgd tot aan de arteria epigastrica inferior. De aftakkingen van de perforator naar de spier worden geclipt. De instrumenterende zorgt ervoor dat de vaatsteel en de lap vochtig blijven met behulp van een spuitje NaCl 0,9% Afbeelding 11.8 Het diepe (Deep Inferior Epigastric Perforator = DIEP) en het oppervlakkige vaatsysteem (Superficial Inferior Epigastric Arteria en Vena; SIEA en SIEV). De DIEP is een aftakking van de a. iliaca externa en verloopt door de m. rectus abdominis. Hij heeft multipele laterale en mediale perforatoren en staat in verbinding met de LIMA/RIMA

m. rectus abdominis

DIEP

SIEA SIEV

134 

  Plastische chirurgie

en vochtige gazen. De perforator en de arteria epigastrica inferior worden nu met een debakeypincet of fijne prepareerklem en een baby-metzenbaumschaartje zo lang gevolgd totdat voldoende lengte (gemiddeld 5-10 cm) en diameter (gemiddeld 2,0-2,5 mm) is bereikt. Bij twijfel of de flow voldoende is, kan gebruik worden gemaakt van de doppler. Vervolgens wordt het linkerdeel van de lap vastgezet met staples of scherpe doekenklemmen, zodat de lap niet kan schuiven en de perforator beschermd blijft. De rechterkant van de lap wordt op dezelfde manier vrijgeprepareerd. Als de operateur ervan overtuigd is dat de perforator in de linkerkant van de lap voldoende is wat lengte en diameter betreft, hoeft hij minder nauwkeurig te werk te gaan met de andere kant van de lap. Bij twijfel zal hij ook aan de andere kant de perforatoren sparen om een back-up te hebben. Een belangrijke taak tijdens het vrijprepareren voor zowel de assistent als de instrumenterende is het bewaken dat er niet te veel tractie op de perforator komt. De operateur draagt een loepbril en heeft daardoor beperkte visie en overzicht. Wanneer de DIEP-lap geheel is vrijgelegd, wordt deze alleen nog gevasculariseerd door de gekozen perforator(en). Om te controleren of de beste perforator voldoende betrouwbaar is, kan men, na het tijdelijk afklemmen van de andere perforatoren en vastzetten van de gehele lap met staples of scherpe doekenklemmen, even pauzeren. Zie verder: de microanastomose.

Procedure rechterborst Ondertussen bereidt een andere operateur de vaten voor op de thorax. Het litteken wordt geëxcideerd met een mes 15 en een adsonpincet. Dit littekenweefsel wordt opgestuurd voor pathologisch onderzoek. Dan wordt de huid gemobiliseerd met pincet en schaar of met monopolaire diathermie. Vervolgens wordt de derde of vierde rib opgezocht, afhankelijk van de voorkeur van de operateur, en wordt het perichondrium ingesneden met een mesje 15. Het perichondrium wordt afgeschoven met een mitchelltrimmer of een klein raspatorium. Het ribraspatorium volgens Doyen wordt voorzichtig om het kraakbenige gedeelte van de rib geschoven, dicht bij het sternum. Met een mes 15 wordt over het raspatorium het kraakbenige deel van de rib tweemaal ingesneden, met 3-4 mm ertussen. Het losliggende stukje wordt verwijderd met een grof pincet of kocher. Met het ribraspatorium wordt circa 4 cm kraakbenig gedeelte van de rib rondom vrijgelegd en het meest lateraal vrijgelegde gedeelte wordt ook weer ingesneden met een mes 15 zoals bovengenoemd. Zo kan een traject van circa 4 cm worden uitgenomen en ontstaat er zicht op de arteria en vena mammaria (afbeelding 11.9). Het genoemde kraakbenig deel van de rib kan ook met een knabbeltang worden verwijderd. Om goed zicht te krijgen, kan een kleine wondsperder worden geplaatst. Met een baby-metzenbaum en een fijn debakeypincet worden de arteria en vena mammaria vrijgeprepareerd en vervolgd; zijtakjes worden geclipt en afzonderlijk omsingeld met een vesselloop. Als er voldoende is vrijgelegd, worden er vochtige gazen in en op de wond gedaan en deze wordt verder met rust gelaten tot de DIEP-lap van het abdomen is vrijgeprepareerd.

Mammae

a. axillaris

135

eerste tweede

a. mammaria interna

derde

a. thoracodorsalis

Afbeelding 11.9 RIMA

Het kraakbeen van de derde rib is verwijderd voor toegang tot de

NB: Als er een dikke perforator aanwezig is in de intercostale ruimte, kunnen de vaatanastomosen op deze arterie en vene worden gemaakt en is het verwijderen van de rib niet nodig. De instrumenterende bij de thorax bereidt vervolgens de microchirurgie voor: de microscoop inpakken, het heparinewater klaarmaken en alle benodigdheden en instrumenten uitpakken en klaarleggen.

Microanastomose Pas als de arteria en vena mammaria beide zijn geclipt en doorgenomen, gaat men verder met de lap van de buik. Als de lap goed doorbloed blijft en niet stuwt op de gekozen perforator, worden de andere perforatoren geclipt. Op het laatste moment wordt de vaatsteel (zo distaal mogelijk) geclipt en doorgenomen. Dit is om de ischemietijd zo kort mogelijk te houden. Aan de omloop wordt gemeld dat er ischemie is en de begintijd van de ischemie wordt op het bord in de operatiekamer genoteerd. Vervolgens wordt de lap gepositioneerd en tijdelijk bevestigd met staples om verschuiving te voorkomen. Ook nu is het weer van belang dat de lap vochtig wordt gehouden. Onder de microscoop worden de vaten geprepareerd met een microschaar en micropincet, vervolgens wordt de vene gedilateerd met een dilatatiepincet en gespoeld met heparinewater in een spuitje met een stompe (olijf)naald. De diameter van de vene wordt gemeten met het meetinstrument uit het couplersetje. Als de diameter is bepaald, wordt de inlay voor de coupler met de gewenste diameter geopend en in het couplersysteem geplaatst. De vena wordt met behulp van de coupler aangesloten op de vena mammaria. Alternatief kan deze anastomose worden gehecht met bijvoorbeeld een monofil niet-resorbeerbare USP 9-0 met een rond naaldje. De arteria wordt end-to-end met geknoopte monofil niet-resorbeerbare hechtingen USP 8-0 of 9-0 aangesloten op de arteria mammaria. De vaatklemmetjes worden losgemaakt, maar bij de hand gehouden voor het geval er lekkage optreedt. Is dit het geval, dan

136 

  Plastische chirurgie

wordt de vaatklem weer geplaatst en worden steekjes bijgezet. Is de anastomose naar tevredenheid en de lap goed doorbloed, dan wordt de lap gemodelleerd en het zichtbare deel van de huid op de lap afgetekend. Het deel dat onder de huid verdwijnt, wordt gedeëpithelialiseerd met een gilliespincet en een grove mayoschaar of een mes. Er wordt een drain geplaatst. De lap wordt ingehecht met een polyfil resorbeerbare, ongekleurde USP 3-0 hechting met een scherpe, atraumatische naald. De huid wordt intracutaan gesloten met een monofil resorbeerbare USP 3-0 of 4-0 hechting met scherpe naald.

Sluiten van het abdomen Voor het sluiten van het abdomen wordt de operatietafel in strandstoelpositie gezet, zodat de wond spanningsloos kan worden gesloten. Links en rechts worden drains in de wond gelegd die mediaal door de huid naar buiten komen. Hierna worden de wondranden met enkele situatiehechtingen naar elkaar toe gebracht. De subcutis wordt gehecht met resorbeerbaar polyfil hechtmateriaal USP 3-0. De huid wordt intracutaan gesloten met een resorbeerbare monofil USP 4-0 hechting. Op de plaats van de navel wordt een incisie gemaakt met een mes 15, en de navel wordt met een gillieshaakje omhoog gehaald. De navel wordt ingehecht met een (niet-)resorbeerbare monofil USP 5-0 hechting. Op de drains worden de vacuümflessen aangesloten.

11.5.3 Postoperatieve fase Verbinden Rondom de wonden wordt de huid schoongemaakt met gazen gedrenkt in fysiologische zoutoplossing, en goed gedroogd. De wondranden worden ondersteund met wondhechtstrips. Rondom de drains worden ingeknipte gazen gelegd of pleisters geplakt. In de navel wordt een propje van een non-adhesief gaas gelegd en daaroverheen komt een gaasje of een pleister. Er komen gazen of grote pleisters met pad op de wond van zowel de buik als de borst. Bij de borst moet echter een gedeelte van het huideiland zichtbaar blijven voor controle van doorbloeding van de lap. Vaak wordt aan het eind van de ingreep met de doppler nogmaals gecontroleerd of de doorbloeding goed is. De plaats waar het dopplersignaal het best hoorbaar is, wordt met een stip gemarkeerd. Over de stip komt een plakfolie, zodat hij niet eenvoudig verdwijnt en er later op de verpleegafdeling goede controles kunnen worden uitgevoerd. De patiënte krijgt een buikband om, soms al op de operatietafel, soms in bed.

Toestand van de patiënte bij vertrek Nadat de patiënte geëxtubeerd is, wordt zij in fowlerhouding van de operatietafel overgetild in bed. Belangrijk is dat het bed dan al in strandstoelpositie staat en blijft! Om vasoconstrictie te voorkomen wordt de patiënte goed toegedekt met warme dekens. Tijdens de verkoeverperiode wordt ervoor gezorgd dat de saturatie en de tensie op peil blijven. Daarnaast wordt de perifere doorbloeding gestimuleerd door de patiënte intraveneus goed te vullen. De circulatie in de lap wordt veelvuldig gecontroleerd, eventueel met behulp van een doppler. Wond- en draincontrole zijn belangrijk voor het

Mammae   137

vroegtijdig signaleren van een nabloeding. De drain wordt pas verwijderd als de productie duidelijk gereduceerd en niet meer bloederig is. Wanneer niet-resorbeerbaar hechtmateriaal is gebruikt, worden na tien tot twaalf dagen de hechtingen uit de borst verwijderd en na veertien dagen uit de buikwand. Desgewenst zal in een tweede ingreep verdere reconstructie van de borst plaatsvinden. Een onderdeel daarvan is taillering als dit nodig zou zijn, waardoor de vorm verbetert. Ook kan er nog een tepelreconstructie plaatsvinden, kan de tepelhof getatoeëerd worden, kan de andere borst gereduceerd worden of kan bij een van beide borsten lipofilling worden uitgevoerd.

Kortetermijncomplicaties Tot de complicaties in de eerste acht uur behoren een nabloeding en daardoor een hematoom. Ook kan er necrose van de huidlap optreden door een verstoorde circulatie, bijvoorbeeld als gevolg van een torsie of afknikken van de vaatsteel, te veel spanning op de lap bij het inhechten of trombose van een van de anastomosen.

Langetermijncomplicaties Het gevaar van geheel of gedeeltelijk necrotiseren van de lap blijft gedurende de eerste dagen bestaan. De patiënte moet daarom niet aan te grote wisselende temperaturen blootstaan; dit beïnvloedt immers de circulatie nadelig. Ook moet druk op de vaatsteel, bijvoorbeeld door kleding of verbanden, worden voorkomen. Door de zwakke plek in de buikwand kan er een hernia cicatricalis ontstaan. Littekenhypertrofie, infectie en seroom zijn andere mogelijke complicaties.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

12

Liposculptuur: liposuctie en lipofilling

Liposculptuur is de verzamelnaam voor verfraaiing van lichaamscontouren. Dit kan door liposuctie en/of lipofilling.

12.1 Liposuctie Liposuctie is in 1977 door Illouz geïntroduceerd en wordt toegepast als de contouren van het lichaam door overmatige of onevenredige lokale vetophoping veranderd zijn. Met liposuctie kan men de contouren verbeteren met zo min mogelijk uitwendige littekens. De techniek houdt in dat met behulp van zuigcanules het overmatige vetweefsel wordt weggezogen. Het is belangrijk dat de huid nog voldoende rekbaarheid en retractievermogen heeft om zich te kunnen aanpassen. Striae of een sinaasappelaspect van de huid worden door liposuctie niet weggenomen. Liposuctie wordt op diverse plaatsen van het lichaam toegepast. Voorbeelden zijn onder andere onderkin, hals, bovenarmen, abdomen, billen, heupen en bovenbenen, vooral het zogenoemde rijbroekmodel. Verder kan de techniek worden toegepast tijdens een faceliftoperatie, een mammareductie of een abdominoplastiek. De patiënt kan onder lokale, regionale of algehele anesthesie worden geopereerd. Bij de standaardtechniek bestaat het risico dat bloedvaten en zenuwen worden beschadigd. Men kan in de eerste fase van de operatie een hoeveelheid fysiologische zoutoplossing inspuiten, eventueel aangevuld met hyaluronidase en/of epinefrine. De vloeistof maakt de vetcellen los uit hun omgeving (stroma), waardoor het vet beter en nauwkeuriger kan worden weggezogen. Hiervoor gebruikt men liposuctiezuigcanules. De diameter van deze zuigcanules varieert van 2 tot 10 mm en de lengte van 14 tot 32 cm. De zuigcanules zijn verkrijgbaar in vele modellen: recht, gebogen, met stompe of scherpe tip en één gat aan het uiteinde of een aantal laterale gaten. De liposuctiecanules zijn zowel re-usable als disposable te verkrijgen. Voor het gelaat zijn er microliposuctiecanules met een diameter van circa 0,8 tot 1,3 mm. Hoe groter de diameter van de canule, hoe sneller de liposuctie gaat. Maar als de diameter groter is, is er meer kans op het ontstaan van oneffenheden. Deze kunnen echter worden bijgewerkt met een canule met een kleinere diameter. Toevoeging van een lokaal anestheticum aan de vloeistof kan de postoperatieve pijn reduceren. L. Ruettermann-Kwak, Plastische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1181-1_12, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

140 

  Plastische chirurgie

De tumescentietechniek is een variant op het voorgaande. Hierbij wordt een grote hoeveelheid vloeistof (maximaal 4000 ml) ingespoten, die het weefsel doet zwellen. Daarna wordt het vetweefsel geaspireerd met liposuctiecanules.

Operatie-indicatie Een patiënte met overmatig vetweefsel op het abdomen en de flanken.

Doel van de operatie Verwijderen van het overmatige vetweefsel door dit af te zuigen.

12.1.1 Preoperatieve fase Voorbereiding van de operatie Randapparatuur: liposuctieapparaat, eventueel een infiltratieapparaat.

Specifieke benodigdheden • • • • •

dikke, stevige zuigslang (passend op het liposuctieapparaat) liposuctiecanules steekmesje (mesje 11) infiltratienaald infiltratievloeistof (bijvoorbeeld 1000 cc NaCl 0,9% met 1 mg adrenaline en eventueel 30 cc lidocaïne 1%) • buikband

Hechtmaterialen huid: monofil resorbeerbare of niet-resorbeerbare USP 5-0 met scherpe naald

Toestand van de patiënte bij ontvangst De patiënte komt via het reguliere programma op de operatiekamer. Zij is nuchter en sieraden, make-up en eventuele implantaten zijn verwijderd. Voorafgaand aan de ingreep wordt afgetekend waar het vetweefsel zal worden weggezogen. Men kan dit op de verpleegafdeling doen, in de eventuele voorbereidingsruimte of op de operatiekamer zelf, voor de patiënte wordt ingeleid.

Ligging van de patiënte De patiënte ligt op de rug en de armen komen op armsteunen, zodat de flanken goed benaderd kunnen worden.

Desinfectie van het operatieterrein Buikwand en flanken worden van schoon naar vuil gedesinfecteerd, waarbij de grenzen lopen van de submammaire lijn tot op de pubis en bovenbenen, zo ver mogelijk naar lateraal. Indien nodig wordt de patiënte tijdens het desinfecteren gedraaid om de flanken zo ver mogelijk naar dorsaal te kunnen desinfecteren. Als de rechterkant gedesinfecteerd moet worden, moet de patiënte naar links worden gedraaid: de omloop gaat links van de patiënte staan, flecteert het rechterbeen en trekt het naar zich toe.

Liposculptuur: liposuctie en lipofilling   141

De rechterflank wordt gedesinfecteerd en er wordt direct een steriel laken onder gelegd. Vervolgens kan de omloop de patiënte weer terugdraaien. De andere zijde gaat op dezelfde manier.

Afdekken van het operatieterrein Het gebied wordt vervolgens verder vierkant afgedekt.

12.1.2 Peroperatieve fase Voorafgaand aan de operatie wordt de dikte van de huidplooien gevoeld. Het operatiegebied wordt geïnfiltreerd met infiltratievloeistof. Via een kleine incisie brengt de chirurg een canule in en zuigt met curetterende bewegingen het vet weg. Dit gebeurt straalsgewijs, zodat niet de hele huid los komt te liggen. Als er bloed verschijnt in de zuigbuis, wordt via een volgende tunnel verder gewerkt. De operateur blijft voelen of de huidplooien dunner worden en of ze gelijkmatig en aan beide kanten symmetrisch zijn. Als naar de mening van de operateur voldoende is weggezogen, worden de wondjes gehecht.

12.1.3 Postoperatieve fase Wondhechtstrips en pleisters kunnen volgens de wens van de operateur worden geplakt. Na de behandeling draagt de patiënt gedurende 6 weken en 24 uur per dag speciale compressiekleding, zowel om oedeem tegen te gaan als om het vormen van de nieuwe lichaamscontouren te stimuleren. Deze kleding komt idealiter mee met de patiënt en wordt direct op de OK aangetrokken.

Complicaties Er kan zich een hematoom vormen, dat bij te veel spanning op de huid ontlast moet worden. Er kan een vetembolie ontstaan en de patiënt kan in shock raken. Dit laatste gebeurt vooral als er duidelijk drie liter of meer aan vocht wordt verloren zonder adequate vochtvervanging en bewaking van onder andere de elektrolytenbalans. Verder kan zich een seroom ontwikkelen, dat echter na verloop van tijd geresorbeerd wordt. Ook kunnen er door vetnecrose of overmatig of onregelmatig weggezogen vet blijvende onregelmatigheden in de contouren zijn. Ten slotte kan de huid verslappen (chalasis) door onvoldoende retractievermogen. Andere complicaties zijn nabloeding en infectie, die beide zelden voorkomen.

12.2 Lipofilling Lipofilling is het verbeteren van de lichaamscontouren door vetcellen af te zuigen, eventueel te verwerken en op een andere plaats in het lichaam te injecteren (lipofilling). Steeds vaker worden met behulp van lipofilling ook mamma(reconstructies) of gebieden in het gelaat met volumeverlies (rondom de ogen, lippen, wangen) gecorrigeerd. Waar

142 

  Plastische chirurgie

de vetweefselcellen ten behoeve van lipofilling worden geoogst, is afhankelijk van de benodigde hoeveelheid vetcellen en van de plaats waar deze moeten worden teruggeplaatst. Als bijvoorbeeld de vetcellen bij een vrouw moeten geworden teruggeplaatst naar de mamma, ligt de patiënte in rugligging. Plaatsen waar zich bij de vrouw relatief veel vet bevindt, zijn het abdomen, de flanken en de bovenbenen. Als er te weinig vet geoogst kan worden omdat de patiënte bijvoorbeeld slank is, ontstaat er behoefte aan meer oogstplaatsen. Het kan dan nodig zijn de patiënte te draaien om bij de bil(plooi) te oogsten. Er worden steeds meer technieken voor opzuigen en verwerken van het vet ontwikkeld. Het weggezogen vetweefsel wordt eerst bewerkt door het te reinigen (spoelen met NaCl 0,9% tot alleen de vetcellen over zijn) of te centrifugeren. De hierna besproken techniek is slechts een voorbeeld.

Operatie-indicatie Opvullen van een ongewenste, verdiepte oneffenheid (deuk) in de linkerborst na een mammareconstructie met een latissimus-dorsilap.

Doel van de operatie Opvullen van de deuk door vet weg te nemen van het abdomen (liposuctie), dit te verwerken tot bruikbare vetcellen en deze op de gewenste plaats te infiltreren.

12.2.1 Preoperatieve fase Voorbereiding van de operatie Randapparatuur: infiltratieapparaat, centrifuge.

Specifieke benodigdheden • • • • • • • • •

infiltratiecanule (re-usable of disposable) stompe harvest- of oogstcanules (re-usable of disposable) lipofillingcanules om terug te plaatsen infiltratievloeistof (bijvoorbeeld 1000 cc NaCl 0,9% met 1 mg adrenaline en eventueel 30 cc lidocaïne 1%) steekmes (mesje 11) en/of een dikke naald (bijvoorbeeld 18 gauge) inlay voor de centrifuge spuitenrekjes diverse maten (luerlock)spuiten, naar voorkeur van de operateur (bijvoorbeeld 1 cc of 5 cc) infuusdopjes

Hechtmaterialen • huid: monofil resorbeerbare of niet-resorbeerbare USP 5-0 met scherpe naald

Toestand van de patiënte bij ontvangst De patiënte komt via het reguliere programma op de operatiekamer. Zij is nuchter en sieraden, make-up en eventuele implantaten zullen verwijderd zijn. Voorafgaand aan

Liposculptuur: liposuctie en lipofilling   143

de ingreep wordt afgetekend waar het vetweefsel zal worden opgezogen en waar het moet worden teruggeplaatst. Men kan dit op de verpleegafdeling doen, in de eventuele voorbereidingsruimte of op de operatiekamer zelf, voor de patiënte wordt ingeleid.

Ligging van de patiënte De patiënte ligt op de rug en de armen komen op armsteunen. Er dient rekening mee te worden gehouden dat de patiënte voor een groot deel niet kan worden toegedekt omdat er veel ruimte vrij moet zijn voor het oogsten. Daarom is het wenselijk dat de patiënte op een warmtematras komt te liggen en waar mogelijk steeds wordt toegedekt met steriele lakens.

Desinfectie van het operatieterrein Beide borsten en het abdomen worden van schoon naar vuil gedesinfecteerd, waarbij de grenzen lopen van de schouders tot op de pubis en de bovenbenen, zo ver mogelijk naar lateraal.

Afdekken van het operatieterrein Het operatieterrein wordt vierkant afgedekt.

12.2 Peroperatieve fase Operatieprocedure Het operatiegebied waar geoogst zal worden, wordt geïnfiltreerd met infiltratievloeistof. Vervolgens moet een aantal minuten, minimaal zeven, worden gewacht om de infiltratievloeistof zijn werk te laten doen. Hoe langer men wacht, hoe minder het bloedverlies zal zijn door betere inwerking van de adrenaline en des te beter het vet kan worden opgezogen. Ondertussen bereidt de instrumenterende de centrifuge voor door de inlay erin te plaatsen. Dan brengt de operateur via een kleine incisie een canule in, aangesloten op een spuit. Op deze spuit moet een vacuüm staan, zodat de vetcellen geaspireerd kunnen worden. Dit vacuüm kan worden bereikt door de canule in te brengen, de spuit erop te zetten, de stamper omhoog te trekken en dan een doekenklem erop te zetten. Het vetweefsel wordt dan opgezogen. Er bestaan ook speciaal hiervoor ontwikkelde professionele hulpmiddelen. Als alternatief kan een aspiratiecanule op een liposuctiepomp worden gebruikt, als deze aanwezig is. Als de spuit vol is neemt de instrumenterende hem aan, draait er een infuusdop op, haalt de stamper eruit en zet de spuit in het rekje. Voor het centrifugeren is het belangrijk dat er ongeveer evenveel vloeistof in alle spuiten zit, anders raakt de centrifuge uit balans. Als er voldoende spuiten zijn om de centrifuge te vullen, worden ze in de centrifuge geplaatst. Naar voorkeur van de operateur wordt de centrifuge een of meer minuten aangezet. Optimaal is 3000 rpm gedurende drie minuten. Tijdens het centrifugeren wordt het geaspireerde vetweefsel gescheiden in drie lagen: vocht (waaronder eventueel bloed en infiltratievloeistof), vetcellen en olie. De instrumenterende

144 

  Plastische chirurgie

verwijdert het vocht en de olie door ze af te gieten of te deppen met een gaasje of pattie, zodat alleen de juiste vetcellen overblijven. Vaak moeten de terugplaatsbare vetcellen vanuit de grotere spuiten die zijn gebruikt om te oogsten/centrifugeren, worden overgebracht in kleinere spuitjes omdat daarmee preciezer is te werken. Voor operatieassistenten is het belangrijk géén druk op de vetcellen uit te oefenen door ze bijvoorbeeld door een spuitje te persen; ze kunnen daardoor namelijk barsten. Het overbrengen van de ene op de andere spuit kan bijvoorbeeld door overgieten of door zwaartekracht: de grote en kleine spuit met elkaar verbinden door bijvoorbeeld een infuuskraantje en de vetcellen in het kleine spuitje laten lopen. De bewerkte vetcellen worden in de receptorplaats ingebracht met speciale (micro) canules. Met een steekmesje of een dikke naald worden gaatjes gemaakt op esthetisch verantwoorde plaatsen en met een klein spuitje en een (micro)canule wordt het vet teruggeplaatst. De operateur noteert na de ingreep hoeveel milliliter vet er is ingebracht, dus het is van belang dat wordt bijgehouden hoeveel vet er is gebruikt. Dit kan door bijvoorbeeld het aantal gebruikte spuitjes te tellen (mits ze allemaal even vol zijn) of de inhoud van de bewerkte grotere spuitjes op te tellen. Vaak wordt er overvuld, omdat de plaats van lipofilling altijd nog slinkt. Als het resultaat naar tevredenheid van de operateur is of er geen vetweefsel meer beschikbaar is, worden de steekgaatjes gehecht. Soms moeten patiënten meerdere keren worden behandeld. De reden hiervan is dat op de acceptorplaats maar een bepaald aantal vetcellen kan overleven in verband met de doorbloeding. Daarom wordt er al in verschillende weefsellagen geïnjecteerd. De steekgaatjes worden gehecht, opengelaten of voorzien van een wondhechtstrip.

Postoperatief Op de gaatjes worden desgewenst pleisters geplakt. Let op: na een lipofilling moet geen druk op de nieuwe plaatsen worden uitgeoefend, anders kunnen de getransplanteerde cellen kapotgaan.

Complicaties Er kan zich een hematoom vormen, dat bij te veel spanning op de huid ontlast moet worden. Er kan een vetembolie ontstaan en de patiënte kan in shock raken. Dit laatste gebeurt vooral als er duidelijk drie liter of meer aan vocht wordt verloren zonder adequate Afbeelding 12.1   A De lipofillingcanule wordt ingebracht; B Terugtrekkend worden de vetcellen ingespoten; C Dit wordt via meerdere kanalen herhaald

A

B

C

Liposculptuur: liposuctie en lipofilling   145

vochtvervanging en bewaking van onder andere de elektrolytenbalans. Verder kan zich een seroom ontwikkelen, dat echter na verloop van tijd geresorbeerd wordt. Ook kunnen er door vetnecrose of overmatig of onregelmatig weggezogen vet blijvende onregelmatigheden in de contouren zijn. Nabloeding komt zelden voor. Ook infectie komt zelden voor, maar vaker bij lipofilling dan bij liposuctie.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

13

Abdominoplastiek

De buikhuid kan verslappen en daardoor rimpels en plooien gaan vertonen. Dit kan het gevolg zijn van overrekking tijdens zwangerschap(pen), vetzucht, of elasticiteitsverlies door ouderdom. Na doorgemaakte zwangerschappen kunnen de rectusspieren uiteenwijken, waarbij de linea alba verbreed en verslapt raakt. In dit geval moet de rectus worden gereefd. Een vetschort treedt op na langdurige vetzucht gevolgd door vermagering, en geeft in het gebied van de pubis en liezen sterke plooivorming, waarbij de buikhuid tot op de bovenbenen kan reiken. Dit geeft vaak ernstige intertrigo in de plooien. Bij duidelijk aantoonbaar overgewicht wordt vaak pas overgegaan tot chirurgische behandeling als de patiënt voldoende is afgevallen en de wilskracht toont om dit lagere lichaamsgewicht vast te houden. Elasticiteitsverlies van de buikhuid door ouderdom gaat vaak gepaard met verlies van onderhuids vet- en steunweefsel, net als in het gelaat.

13.1 Correctie van de buikwand Operatie-indicatie Door verslapping sterk geplooide buikwand.

Doel van de operatie Correctie van de buikwand door: het mobiliseren van de buikhuid van de onderliggende spierfascie tot aan de ribbenboog; het omsnijden van de navel; zo nodig het reven van de rectusspieren; het verwijderen van overtollige huid/vet. Eventueel kan de ingreep plaatsvinden in combinatie met liposuctie; in de hierna beschreven operatieprocedure is dit echter niet opgenomen.

13.1.1 Preoperatieve fase Voorbereiding van de operatie Randapparatuur: diathermie. Operatietafel: standaard operatietafel, geschikt voor strandstoelpositie.

L. Ruettermann-Kwak, Plastische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1181-1_13, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

148 

  Plastische chirurgie

Specifieke benodigdheden • twee vacuümdrains • wondrandondersteunende hechtpleisters • elastische foampleister

Hechtmaterialen • rectus: resorbeerbaar polyfil USP 0 of 2-0 op een grote ronde naald • subcutis: resorbeerbaar polyfil USP 3-0, atraumatisch • huid: resorbeerbaar of niet-resorbeerbaar monofil USP 4-0 en 5-0, atraumatisch, scherpe naald • navel: resorbeerbaar monofil USP 5-0, atraumatisch

Toestand van de patiënt bij ontvangst De patiënt komt via het geplande programma op de operatiekamer en is nuchter. Sieraden, eventuele prothesen en make-up zijn verwijderd.

Ligging van de patiënt De patiënt wordt in strandstoelligging gepositioneerd.

Desinfectie en afdekken van het operatieterrein De grenzen voor desinfecteren en afdekken lopen van de submammaire lijn tot op de pubis en de bovenbenen en zo ver mogelijk naar lateraal. Het gebied wordt vierkant afgedekt.

13.1.2 Peroperatieve fase Operatieprocedure (afbeelding 13.1) De incisie wordt afgetekend met inkt en een anatomisch pincet, een kroontjespen of een steriele stift. Er wordt met een mes 10 een horizontale incisie gelegd met naar lateraal een licht stijgende lijn naar vlak boven de liezen en de pubisbeharing tot op de heupen. De buikwand wordt gevat met scherpe volkmannhaken en vrijgeprepareerd van de onderliggende spierfascie; dit vrijprepareren wordt gedaan met het mes, eventueel afgewisseld met Afbeelding 13.1  Operatieschema van een abdominoplastiek

Abdominoplastiek   149

een metzenbaumprepareerschaar, of diathermisch. Een dunne laag weefsel wordt achtergelaten op de fascie, omdat dit de lymfeafvoer beter zal waarborgen. De navel wordt omsneden met een mes 15. De assistent tilt de navel op met eentands gillieshaken, waarna de chirurg de navel tot op de fascie met een metzenbaumschaar vrijprepareert. De buikwand wordt verder mediaan tot het xifoïd vrijgemaakt en aan beide zijden tot de ribbenboog; vaten worden daarbij geligeerd of gecoaguleerd. De fascie van de musculus rectus abdominis wordt gereefd met resorbeerbare USP 0 of 2-0 hechtingen in een grote ronde naald op een naaldvoerder volgens Crile-Wood. Dan wordt de operatietafel in strandstoelpositie gezet en wordt de buikwand glad getrokken, zodat de oude navelopening tot de pubis reikt. Hier wordt de buikwand met een situatiehechting vastgezet, waarna overtollige huid en vet worden gereseceerd met een mes 10. De buikwand wordt tijdelijk gefixeerd met bijvoorbeeld staples, scherpe doekenklemmen of enkele hechtingen. Op de nieuwe plaats van de navel wordt de huid geïncideerd met een mes 15. De navel wordt met het gillieshaakje geluxeerd en circulair ingehecht met een monofil USP 5-0 hechting. Er wordt links en rechts een vacuümdrain onder de huidlap aangebracht, waarna de oppervlakkige fascie op een aantal plaatsen wordt gehecht met geknoopte polyfil USP 2-0 hechtingen, de subcutis met geknoopte polyfil USP 3-0 en de huid met een doorlopende monofil USP 4-0 hechting. De vacuümflessen worden op de drains aangesloten.

13.1.3 Postoperatieve fase Verbinden Nadat de buikwand is gereinigd en gedroogd, worden ingeknipte gazen rondom de drains gelegd. Er worden wondrandondersteunende hechtpleisters en een grote pleister aangebracht. Een alternatief is grote gazen op de wondranden, met ondersteuning van de buikwand door elastische foamtape.

Toestand van de patiënt bij vertrek De patiënt wordt na een abdominoplastiek in fowlerhouding in bed gepositioneerd, om de tractie op de buikhuid te ontlasten en de ademhaling te vergemakkelijken. De wond en de drainproductie worden veelvuldig gecontroleerd om een nabloeding vroegtijdig te signaleren. De patiënt mag na circa twaalf uur gemobiliseerd worden. Vaak ondervindt de patiënt nog enkele dagen pijn, vooral wanneer de buikfascie is gereefd. Om de buikwand te ondersteunen, wordt het dragen van een stevige, steungevende buikband geadviseerd.

Kortetermijncomplicaties Een nabloeding en daardoor hematoomvorming behoren de eerste acht uur tot de mogelijke complicaties. Ook kan de patiënt een basale pneumonie ontwikkelen; dit kan het geval zijn als doorademen pijnlijk is en daardoor onvoldoende gebeurt.

Langetermijncomplicaties Er kan vetnecrose optreden, waardoor de wondgenezing verstoord raakt. Verder kan er wonddehiscentie optreden door spanning op de wond. Ook trombose en longembolie behoren tot de mogelijke complicaties. Het gevoel, vooral op de wondranden en in de driehoek caudaal van de navel, kan gedurende langere tijd verminderd zijn.

14

Genitaliën

Binnen de plastische en reconstructieve chirurgie ziet men soms patiënten met bepaalde afwijkingen van de genitaliën. Ook de genitaliën vormen overigens een gebied waar veel specialismen elkaar ontmoeten. Er kunnen hormonale afwijkingen zijn met invloed op de in- en uitwendige geslachtsorganen, en dit kan resulteren in verscheidene vormen van interseksualiteit. Interseksualiteit is een term voor een diversiteit van ‘aandoeningen’ waarbij een persoon is geboren met een voortplantings- of seksuele anatomie die past in de typische anatomie van een man of een vrouw. Een veelvoorkomende interseksafwijking in dit kader is een persoon bij wie een normaal aangelegde uterus en ovaria samengaan met vermannelijkte uitwendige geslachtsorganen. Een andere aangeboren afwijking is de hypospadie. Hierbij bevindt de uitmonding van de urethra zich in de mediaanlijn aan de ventrale zijde, ergens tussen de glans penis en het perineum. Er zal in dit geval een urethrareconstructie moeten worden verricht door middel van weefseltranspositie; vandaar dat deze operatie vaak wordt uitgevoerd door de plastisch chirurg, al kan deze ook worden verricht door de uroloog. De operatie wordt beschreven in het deel Urologische chirurgie uit deze OZT-serie. Bij de oncologische behandeling van de geslachtsorganen wordt er vaak samengewerkt tussen de specialismen oncologische chirurgie, gynaecologie, urologie en plastische chirurgie. Hierbij draagt de plastisch chirurg vooral bij aan de reconstructie van het perineum, de penis of de vagina, met behulp van verschillende lapplastieken Ten slotte behoort ook de geslachtsaanpassing van man naar vrouw en van vrouw naar man, naar aanleiding van genderdysforie, tot de plastische chirurgie aan de genitaliën.

14.1 Genderdysforie Men spreekt van een persoon met genderdysforie wanneer de genderidentiteit niet overeenkomt met de sekse (de biologische kenmerken). Hierin bestaan allerlei gradaties, maar de transgendergemeenschap heeft nog geen overeenstemming bereikt over de precieze termen die worden gehanteerd. Transgender in brede zin houdt alle mensen in die wat hun genderidentiteit en/of genderexpressie betreft niet aan dezelfde kant zitten als de sekse waarmee ze zijn geboren. Dit omvat ook travestieten (iemand die zich kleedt in kleding die traditioneel bij ‘de andere sekse’ hoort). Transgender in enge zin omvat alleen mensen wier genderidentiteit niet een-op-een overeenkomt met de sekse waarmee ze zijn geboren. Dit omvat binaire transgenders, bigenders (mensen met twee genders), agenders enzovoort. Bij sommige transgendermensen bestaat er een langdurige afkeer, soms zelf L. Ruettermann-Kwak, Plastische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1181-1_14, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

152 

  Plastische chirurgie

haat of walging, jegens de genitaliën waarmee men geboren is. Ook mensen die cisgender (niet-transgender) zijn, hebben een genderidentiteit. Bij hen strookt die identiteit wel met de sekse waarmee ze zijn geboren. Bij transgendermensen is dit niet het geval. Daarom zoeken velen enige vorm van specialistische en/of medische hulp. Dit kan variëren van gesprekken met een psycholoog tot daadwerkelijke chirurgische ingrepen. De medische term ‘genderdysforie’ wordt door sommige transgenders als stigmatiserend ervaren. Naar eigen zeggen zijn ze niet dysforisch over hun gender. De behandeling van dit probleem is multidisciplinair en slechts twee ziekenhuizen in Nederland beschikken over een dergelijk multidisciplinair team, het zogenoemde genderteam. Een genderteam bestaat uit een plastisch chirurg, een psychiater, een psycholoog, een endocrinoloog, een gynaecoloog, een maatschappelijk werker en soms een KNO-arts en/of een uroloog. Patiënten die mogelijk genderdysforie hebben, worden eerst uitgebreid onderzocht voordat zij in aanmerking kunnen komen voor een behandeling. Via een verwijsbrief van de huisarts of na behandeling bij een psychiater/psycholoog voor gendergerelateerde klachten volgt een eerste intakegesprek bij de algemeen psychiater van een van de behandelende ziekenhuizen. Dit is om uit te sluiten dat er iets anders aan de hand is en om er zeker van te zijn dat de patiënt bij het genderteam aan het goede adres is. Is dit het geval, dan volgen diverse gesprekken en psychologische onderzoeken bij de psychiater en/of de psycholoog van het genderteam. Na de diagnostische fase komt er groen licht (de patiënt kan in behandeling worden genomen), rood licht (de patiënt moet niet in behandeling worden genomen) of oranje licht (de patiënt dient eerst aan verschillende aspecten te werken alvorens hij/zij in behandeling kan worden genomen). Nadat de psychiater van het genderteam groen licht heeft gegeven, wordt via de endocrinoloog een hormoonbehandeling gestart. Het doel van de hormoonbehandeling is de aanwezige geslachtskenmerken te onderdrukken en de gewenste geslachtskenmerken te ontwikkelen, zodat de patiënt zich meer thuisvoelt in het eigen lichaam en een eenheid van lichaam en geest gaat ervaren. Veranderingen door hormoonbehandeling Transvrouw

Transman

• borstontwikkeling

• slinken van de borsten

• veranderen subcutane vetverdeling

• veranderen subcutane vetverdeling

• hypotrofie van de spieren

• toename van spierkracht

• toename van het hoofdhaar

• baardgroei, haaruitval

• vermindering van (ochtend)erecties

• stoppen menstruaties

• afname van de lichaamsbeharing

• toename van de lichaamsbeharing

• zachter worden van de huid

• verlaging van de stem • groei clitoris

De patiënt moet gelijktijdig met het starten van de hormoonbehandeling in de nieuwe, gewenste sociale genderrol gaan leven, de zogenoemde Real Life Fase (RLF). Gedurende ten minste achttien maanden moet de patiënt laten zien te kunnen leven in de nieuwe rol. Zo zal de patiënt een nieuwe voornaam moeten gebruiken en de

Genitaliën   153

kleding van de ware genderidentiteit gaan dragen. De patiënt dient vierentwintig uur per dag, zeven dagen per week in de ware genderrol te leven: op het werk, in de maatschappij, binnen familiekringen. Dit kan ontzettend problematisch zijn wanneer er onvoldoende steun en/of acceptatie is. Soms raakt de patiënt in een sociaal isolement door verlies van familie, vrienden en baan. Wanneer er onvoldoende sociale integratie heeft plaatsgevonden gedurende de RLF, kan deze periode door het genderteam worden verlengd. Verloopt dit sociale aanpassingstraject naar wens van zowel de patiënt als het genderteam, dan wordt de patiënt doorverwezen naar de plastisch chirurg. Operaties die worden uitgevoerd bij transvrouwen, zijn onder andere penisamputatie en vaginaconstructie; in de slotfase kan mammavergroting worden verricht als de toediening van hormonen onvoldoende borstontwikkeling heeft opgeleverd. Dit kan tegenwoordig ook voorafgaand aan of tegelijk met een vaginaplastiek worden uitgevoerd. Deze ingreep wordt echter niet vergoed door de zorgverzekeraar, in tegenstelling tot de mastectomie die bij biologische vrouwen (transmannen) wordt verricht. De mastectomie wordt uitgevoerd met extra aandacht voor de positie, maat en vorm van tepel en tepelhof, om zo veel mogelijk een mannelijk verschijningsbeeld te krijgen. De uterusextirpatie en de verwijdering van de ovaria worden uitgevoerd door de gynaecoloog met laparoscopische assistentie. Vervolgens kan bij transmannen penisconstructie plaatsvinden; hiervoor zijn meerdere mogelijkheden. Een optie is het construeren van een penoïd (of neofallus: een chirurgisch opgebouwde penis) van lokaal weefsel (een micropenis, de techniek heet metaidoioplastiek, met verlenging van de clitoris met of zonder urethraverlenging. Vaak zijn in een later stadium correctieve operaties noodzakelijk. Tijdens een latere operatie kunnen testisprothesen worden geplaatst. Verder is voor een penisconstructie een vrije radialislap of een gesteelde anterolateral thigh flap (ALT) te gebruiken. Een combinatie van deze twee lappen is ook een mogelijkheid, met of zonder verlenging van de urethra (bijvoorbeeld met vrije huidtransplantaten). De genderchirurgie wordt tot nu toe in twee centra in Nederland verricht. Omdat deze behandeling veel vragen oproept, is in dit hoofdstuk een geslachtsaanpassing van man naar vrouw opgenomen. Er zijn verschillende operatietechnieken voor een vaginaplastiek. De keuze is afhankelijk van de lengte en de diameter van de penis. Bij een normaal ontwikkelde penis is er meestal sprake van genoeg lengte en diameter om een voldoende diepe en wijde vagina te maken en volstaat een penisinversie. Als de patiënt besneden is of een kleine penis heeft en er een tekort aan penishuid is om een voldoende diepe en wijde vagina te verkrijgen, worden ook huidtransplantaten gebruikt om de vagina te bekleden. Bij een onderontwikkelde penis, bijvoorbeeld als gevolg van puberteitsremmers of een kleine besneden penis, kan een darm-vaginaplastiek worden uitgevoerd. In dit geval wordt laparoscopisch een deel van het colon met vaatvoorziening losgemaakt en als neovagina gebruikt. Deze ingreep wordt uitgevoerd in samenwerking met abdominaal chirurgen en vindt tot nu toe in Nederland alleen plaats in het VU Medisch Centrum in Amsterdam. Hierna wordt de vaginaplastiek met uitsluitend een penisinversie beschreven.

154 

  Plastische chirurgie

14.2 Vaginaplastiek en orchidectomie Operatie-indicatie Een patiënt met gender identity disorder die zich van man naar vrouw wil laten transformeren, met goedkeuring van het genderteam.

Doel van de operatie Aanpassen van de mannelijke genitalia externa aan het gewenste vrouwelijk geslacht door een vaginaplastiek met inversie van penishuid en een orchidectomie beiderzijds.

14.2.1 Preoperatieve fase Voorbereiding van de operatie Randapparatuur: diathermie, zuigunit, eventueel koudlichtapparatuur. Operatietafel: beenhouders, armen uit.

Specifieke benodigdheden • • • • • • • •

gynaecologische set voor gynaecologische specula, naaldvoerders enzovoort grote sperder (Weitlaner of Adson) koudlichtspeculum (ongetand) blaaskatheter Ch 16, 18 of 20 en aanvullende benodigdheden voor verblijfskatheter redondrains (twee tot vier stuks) gynaecologische tampon condoom zonder spermicide werking adrenalineoplossing

Hechtmateriaal • funiculus spermaticus en corpora cavernosa: resorbeerbaar polyfil USP 2-0 op een ronde naald • vormen neoclitoris en binnenzijde labia minor en urethra: resorbeerbaar monofil USP 4-0, atraumatisch • neoclitoris vastzetten en urethrarand: resorbeerbaar polyfil USP 4-0 op een ronde naald

Positionering van de patiënt De patiënt komt in rugligging met de benen in beenhouders. Deze patiënten kunnen forse, lange benen hebben. Daarom moet er extra aandacht worden besteed aan de plaatsing in beensteunen en moet er goed worden gecontroleerd of er niets wordt afgekneld. Cave: nervus peroneus! De armen kunnen op armsteunen worden geplaatst.

14.2.2 Peroperatieve fase Desinfecteren Het in principe door laser onthaarde geslacht wordt ruim gedesinfecteerd met witte chloorhexidine van ongeveer een derde van de bovenbenen tot aan de navel (van schoon

Genitaliën   155

naar vuil). Dus eerst de bovenbenen in de richting van het scrotum, daarna de buik en de liesplooien en dan het scrotum en de penis. Vervolgens worden met povidonjodium of chloorhexidine wit het perineum en de anus gedesinfecteerd. Hierna wordt er afgedekt. De katheter kan als eerste, maar ook in een later stadium worden geplaatst. De perineale-scrotale dorsaal gesteelde lap van ongeveer 8 cm, die tot op de musculus bulbospongiosus geprepareerd wordt, wordt afgetekend met een steriele stift. Dan wordt de musculus bulbospongiosus met monopolaire diathermie, metzenbaumschaar en gilliespincet losgemaakt van het corpus spongiosum, maar hij blijft dorsaal gesteeld. Dit blijft zo tot kort voor het einde van de operatie, zodat de spier eventueel kan dienen als bedekking voor een darm- of urethrafistel. Met zowel monopolaire diathermie als stomp met een gesteelde depper wordt de neovaginaholte tussen rectum en urethra – en dieper de blaas – aangelegd tot een diepte van 14 tot 18 cm. Om overzicht te krijgen worden voor- en achterwandspecula geplaatst. Als het licht van de standaard OK-lamp niet toereikend is, kan een koudlichtspeculum worden gebruikt. De abductorspieren worden links en rechts zo nodig deels losgemaakt om ook breedte van de vaginaholte te verkrijgen. Vervolgens worden na elektrocoagulatie grote gazen, gedrenkt in een adrenalineoplossing, achtergelaten voor vasoconstrictie/hemostase. Hierna wordt op de penis ongeveer 3 cm afgetekend, gemeten van de corona penis tot het preputium, en wordt de penis uit de penisschachthuid losgemaakt met metzenbaumschaar, gilliespincet en/of monopolaire diathermie. Afbeelding 14.1  De aftekening

156 

  Plastische chirurgie

De testes links en rechts worden losgemaakt. De funiculus spermaticus, de zaadstreng, wordt vrijgelegd tot de anulus inguinalis superficialis. Vervolgens worden op de funiculus spermaticus twee klemmen geplaatst, bijvoorbeeld gebogen peanklemmen, de funiculus wordt doorgenomen met de monopolaire diathermie en beide zijden worden doorstoken met een resorbeerbare polyfil USP 2-0 hechting op een ronde naald. De castratie heeft daarmee plaatsgevonden. De testes worden apart, met links-rechtsvermelding, ingestuurd voor pathologisch onderzoek om pathologie aan de testes, zoals een carcinoom, uit te sluiten. De preputiumlap wordt op het anterieure-ventrale deel van de glans penis afgetekend. De preputiumlap wordt met de metzenbaumschaar en een pincet van de dorsale zijde van de penis losgemaakt, samen met de arteriae dorsales penis, de nervi dorsales penis en de venae dorsales profunda penis. De steel van de preputiumlap wordt op de bekleding van de corpora cavernosa, de tunica albuginea, van distaal naar proximaal vrijgeprepareerd, tot aan het ligamentum suspensorium penis. Als de lap goed is doorbloed, wordt deze gevormd tot neoclitoris en het binnenste deel van de schaamlippen met een resorbeerbare monofil USP 4-0 atraumatische hechting. Daarna worden de corpora cavernosa links en rechts met een klem gevat, doorgenomen en doorstoken met een resorbeerbare polyfil USP 2-0 hechting op een ronde naald. De stompjes worden aan elkaar gehecht en daarop wordt de neoclitoris vastgezet. Vervolgens wordt de urethra ingekort, naar ventraal ingeknipt en aan de onderkant van de neoclitoris vastgezet. De rand van de urethra wordt met een doorlopende draad gehecht om verdere bloedingen te voorkomen. Dorsaal wordt het corpus spongiosum in een klem gevat en meerdere malen doorstoken. Dan wordt dit deel van het corpus spongiosum verwijderd, zodat het de ingang van de neovagina niet belemmert. De zijkanten van de preputiumlap worden daarna rechts en links met atraumatisch resorbeerbaar monofil USP 4-0 hechtmateriaal vastgezet aan de rand van de ingekorte urethra. Vervolgens worden plooivormende hechtingen gezet, rechts en links boven de neoclitoris in de inversielap, en deze worden vastgezet met een resorbeerbaar polyfil USP 2-0 of 0, craniaal van de uiteinden van het corpus cavernosum rechts en links. De scrotumhuid wordt links en rechts van de perineale-scrotale lap vastgehecht. Lateraal wordt de scrotumhuid verwijderd en uitgedund (om zo nodig als huidtransplantaat voor de vaginabekleding te dienen). De laterale plooi wordt in de omslagplooi naar het bovenbeen toe vastgezet met resorbeerbaar monofil USP 3-0 hechtmateriaal op een scherpe naald. De perineale-scrotale lap wordt nu aan de penislap gehecht. De verschillende onderdelen van de nieuwe vaginabekleding worden nu aan elkaar gezet met een doorlopende atraumatische, resorbeerbare monofil USP 4-0 hechting. De bij aanvang van de operatie achtergelaten grote gazen worden uit de vaginaholte verwijderd en er worden drains geplaatst. Met een gesteelde depper wordt het rectum gecontroleerd op eventuele laesies. In het gebied van de nieuwe vaginaholte wordt aandacht besteed aan een goede hemostase. Dan wordt de penoscrotale lap naar binnen gebracht en alleen door een pelotte in de neovaginaalholte gefixeerd. De pelotte bestaat uit een gynaecologisch condoom dat

Genitaliën   157

Afbeelding 14.2  Het resultaat

wordt opgevuld met een gynaecologische tampon (smalle, lange gaasstrook). Behalve ter fixatie van de penoscrotale lap dient de pelotte ook om te tamponeren en de neovagina op breedte en diepte te houden. Vervolgens worden er gazen over het wondgebied gelegd en vastgehecht aan de huid naast de vaginaplastiek om het geheel op zijn plaats te houden. Ten slotte wordt het geheel gefixeerd met een fixatieverband.

14.2.3 Postoperatieve fase Kortetermijncomplicaties Tot de complicaties in de eerste acht uur na de ingreep behoren een nabloeding en daardoor hematoomvorming.

Langetermijncomplicaties Er kunnen diverse complicaties optreden op langere termijn. Zo kan beschadiging van een zenuw of ander weefsel klachten gaan geven, er kan zich een hematoom hebben gevormd of er kan een infectie optreden. Daarnaast kunnen de huidlappen in de neovagina gaan necrotiseren. De buikholte kan zijn geperforeerd en diverse fistels kunnen ontstaan, zoals een rectum-, urethra- of blaasfistel. Ook kan een mictiestoornis optreden, bijvoorbeeld omdat de urethra is vernauwd.

Postoperatieve zorg De patiënt houdt de eerste vijf dagen bedrust. In principe worden na vijf dagen de katheter en de gynaecologische tampon verwijderd.

158 

  Plastische chirurgie

De wond moet goed worden schoongehouden door spoelen met een betadineoplossing met behulp van een blaasspuit en een eenmalige katheter. Tevens moet de vagina het eerste halfjaar tweemaal daags 30 minuten worden gedilateerd met een vaginadilatatieset en daarna worden gespoeld met NaCl 0,9%. De patiënte moet levenslang de vagina dilateren. De meeste patiënten doen dit eenmaal per week. Zes weken postoperatief mag desgewenst met penetrerende seks worden begonnen. Meestal blijven deze patiënten in staat een orgasme te beleven.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

Deel 5 Extremiteiten Dit deel bevat twee hoofdstukken: Handchirurgie en Replantatie van extremiteiten. De replantatie van extremiteiten wordt slechts beknopt beschreven. Daarbij geldt overigens dat veel informatie over de afzonderlijke onderdelen van de hand te vinden is in de paragrafen over handletsels in het hoofdstuk over handchirurgie.

15

Handchirurgie

De functie van de hand is zeer belangrijk voor de mens. Bijvoorbeeld het verlies van gevoel in de hand maakt de hand ‘blind’ en een onbeweeglijke hand is onbruikbaar. De functie van de kinderhand is in sterke mate bepalend voor iemands toekomstige vaardigheden omdat de ontwikkeling van het kind bepaalde fasen kent waarin de grijpfunctie van de handen wordt aangeleerd. Als in deze ontwikkelingsfase door anatomische onvolkomenheden aan de hand (congenitaal of door trauma) deze functie niet kan worden uitgevoerd, kan ze ook niet worden geleerd. Als men het anatomische gebrek op oudere leeftijd chirurgisch reconstrueert, zal het functioneel inschakelen van de hand daarna moeilijker te leren zijn. Bij operaties aan de hand staat in eerste instantie een goede functie voorop, niet zozeer het uiterlijk. In dit hoofdstuk wordt eerst een aantal algemene aspecten van handoperaties besproken. Daarna wordt de chirurgie bij handletsels beschreven en vervolgens komt de meest voorkomende electieve handchirurgie aan de orde. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een beschrijving van de reconstructie van een duim; de duim vervult namelijk een zeer belangrijke rol in de functie (de oppositie, die nodig is voor de grijpfunctie) van de hand. Plastisch chirurgen opereren vaak het carpaletunnelsyndroom (CTS), waarbij het retinaculum flexorum wordt gekliefd om compressie op de nervus medianus op te heffen. Deze operatie wordt ook door neurochirurgen uitgevoerd en wordt in het OZT-deel Neurochirurgie beschreven. Om deze reden wordt CTS hier niet behandeld. Heeft een patiënt met het carpaletunnelsyndroom nog een andere ziekte, zoals Dupuytren of een trigger finger, dan verdient het in elk geval de voorkeur om deze tegelijk met de CTS door een plastisch chirurg te laten opereren. Bij aandoeningen als reumatoïde artritis dient er, naast het klieven van het retinaculum flexorum, aanvullend een buigpeesschedesynovectomie te worden uitgevoerd. Dit wordt gedaan om recidieven van CTS en schade aan de buigpezen zelf te voorkomen. Daarom is dit ook een casus voor de plastisch chirurg.

15.1 Algemene richtlijnen en principes De chirurg zal de patiënt vooraf uitleg geven over de aard van de operatie en over het resultaat dat de patiënt mag verwachten. Na de operatie zal de patiënt meestal nog veel moeten oefenen, zowel passief als actief, om een goede functie terug te krijgen. De inzet van de patiënt is hierbij erg belangrijk; vooraf wordt daarom uitgelegd welke L. Ruettermann-Kwak, Plastische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1181-1_15, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

162 

  Plastische chirurgie

rol de patiënt zelf tijdens de nazorg zal hebben. Zo nodig wordt de handtherapeut ingeschakeld, een in handen gespecialiseerde ergo- of fysiotherapeut. Bij reconstructieve chirurgie na handletsels moet de patiënt antwoord krijgen op de vraag of hij zijn oude werk weer zal kunnen doen. Als daarvoor bijvoorbeeld aanpassing van de werkplek of omscholing nodig is, kan een arbeidsdeskundige worden ingeschakeld. Wil de operatieassistent goed kunnen instrumenteren en assisteren, dan is kennis van de anatomie van de hand erg belangrijk. Het werkelijk kunnen herkennen van structuren en kennis van het verloop van de operatie vereenvoudigen en verbeteren de assistentie. Omdat veel aspecten bij handoperaties gelijk zijn, worden deze hierna slechts eenmaal weergegeven. Het gaat dan om de ligging van de patiënt op de operatietafel, de opstelling van het team, de desinfectie, het afdekken van het operatieterrein, het verbinden, de toestand van de patiënt bij vertrek uit het operatiekamercomplex en de postoperatieve complicaties. Vaak wordt bij handchirurgie bloedleegte gebruikt. Zie hiervoor paragraaf 2.1. In de paragrafen waarin de operatietechnieken worden beschreven, komen we niet uitgebreid op deze onderwerpen terug. Alleen als er uitzonderingen gelden op de algemene richtlijnen, komen die in de desbetreffende paragrafen aan de orde.

Ligging van de patiënt en teamopstelling De patiënt wordt in rugligging gepositioneerd, met de hand op een armtafel. Om overstrekking van de plexus brachialis te voorkomen, mag de abductie van de arm niet meer dan 70°-90° zijn en wordt het hoofd naar de arm in abductie gekeerd. Belangrijk is dat hier rekening wordt gehouden met de individuele situatie van de patiënt: bij een patiënt met contracturen of spasmen zijn er meer aandachtspunten dan bij een jonge, lenige patiënt.

Desinfectie van het operatieterrein Voor desinfectie geldt de algemene richtlijn ‘van schoon naar vuil’. De hand en de onderarm tot en met de elleboog worden circulair gedesinfecteerd. De omloop tilt hierbij de arm op aan de bovenarm. Na desinfectie kan de assistent de hand overnemen met een steriele doek.

Afdekken van het operatieterrein De arm wordt circulair afgedekt.

Verbinden Na een operatie aan de hand wordt er een drukverband aangelegd om een hematoom en oedeem te voorkomen (afbeelding 15.1). Het is belangrijk dat de hand in functionele stand wordt ingepakt. Dwangstand van de gewrichten dient te worden vermeden. De huid rondom de wond wordt schoongemaakt en drooggedept. De wonden worden bedekt met een non-adhesief gaas en er worden uitgevouwen gaasjes tussen de vingers aangebracht om druknecrose en smetten te voorkomen. Het is aan te raden de stugge röntgendraad te verwijderen of deze in ieder geval niet in de webspace te plaatsen. Dit kan namelijk druknecrose veroorzaken.

Handchirurgie   163

Afbeelding 15.1  Handverband

Doorgaans is bij buigpeesletsels een dynamische spalk volgens Kleinert noodzakelijk (afbeelding 15.2), zodat de patiënt de vinger kan oefenen zonder dat er te veel spanning op de peesnaad komt te staan. Hiervoor wordt ofwel direct een hechting door de nagel gelegd met een niet-resorbeerbare monofil USP 3-0 hechting met snijdende naald, ofwel wordt later (na aanbrengen van de spalk) een bevestigingspunt op de nagel geplakt, zoals klittenband of een haakje. Daarna komen er een non-adhesief gaas op de wond, uitgevouwen gaasjes tussen de vingers en een of enkele in de handpalm. Dan worden circulair Afbeelding 15.2  Dynamisch spalkje volgens Kleinert

164 

  Plastische chirurgie

watten aangebracht. Vervolgens wordt een dorsale spalk gemaakt voor de hand en de onderarm, waarbij de pols en vingers in flexie worden gehouden. De mate van flexie wordt door de behandelend chirurg bepaald. De spalk wordt gefixeerd met een zwachtel. Ten behoeve van de nabehandeling kan in een later stadium de spalk worden gefixeerd met stroken klittenband (over handpalm, pols en een of meer over de onderarm). Ter hoogte van de pols (ongeveer waar het os scaphoideum zit) en ter hoogte van het proximale gedeelte van de onderarm wordt een veiligheidsspeld door het klittenband of de zwachtel gestoken. Aan de eerdergenoemde hechting (dus distaal) wordt een elastiek bevestigd, waarna dit door de distale veiligheidsspeld wordt getrokken en bevestigd aan de veiligheidsspeld op de onderarm. Zo ontstaat een katrolwerking. De mate van spanning op het elastiek en dus de mate van flexie van de vingergewrichten wordt bepaald door de behandelend arts. Met deze dynamische spalk wordt de vinger passief geflecteerd, de patiënt mag actief strekken. Een alternatief voor de nabehandeling van buigpeeshechtingen is het zogenoemde ‘early active motion-protocol’, waarbij alleen een spalk zonder elastiekjes wordt toegepast en de patiënt onder toezicht van de handtherapeut al vroeg actief mag oefenen binnen een duidelijk beperkte range of motion. De range of motion is de bewegingshoeveelheid die mogelijk is ter hoogte van een gewricht.

Toestand van de patiënt bij vertrek In de postoperatieve fase wordt de geopereerde hand altijd hoog gelegd op een kussen om de afvoer van veneus bloed en lymfe te bevorderen. Dit voorkomt hematoom- en oedeemvorming en bewerkstelligt zo een primaire wondgenezing. Het hoog leggen verlicht ook de pijn. Als men de patiënt gaat mobiliseren, moet de arm actief hoog worden gehouden. Alleen als dit niet mogelijk is, bijvoorbeeld direct na een plexusblok of bij aanvullend schouderletsel, wordt een mitella gebruikt. Het actief omhoog houden bevordert het herstel doordat de spieren geactiveerd worden en het voorkomt secundaire klachten aan nek en schouders als gevolg van het dragen van een mitella. De patiënt begint onder begeleiding van de handtherapeut zo snel mogelijk met het actief oefenen van de vingers om adhesies en contracturen te voorkomen.

Kortetermijncomplicaties De meest voorkomende complicaties in de eerste acht uur zijn een nabloeding en daardoor een hematoom. Om de bloeding te stelpen wordt een drukverband aangelegd, waarna de arm bijvoorbeeld in een sloop aan een infuuspaal wordt opgehangen. Een hematoom wordt zo snel mogelijk ontlast door een aantal hechtingen te verwijderen en het hematoom uit te drukken. Mocht dit niet helpen, dan is operatief ingrijpen nodig. Verder kan er oedeem ontstaan. De aanwezigheid van oedeem uit zich in pijn, zwelling, kleurverandering en een stoornis in het gevoel door beknelling. Het verband zal in dit geval worden afgenomen; als de pijn en de stuwing aanhouden, is operatieve inspectie noodzakelijk.

Langetermijncomplicaties Na een operatie van de hand dreigen contracturen, die ontstaan door adhesies van de buigpezen of, bij langdurige immobilisatie, door schrompeling van gewrichtsbanden en -kapsels. Een andere complicatie is de reflexdystrofie, ook het complex regionaal

Handchirurgie   165

pijnsyndroom (CRPS) genoemd, die onafhankelijk van de aard of omvang van het letsel kan optreden. Het verloop hiervan wanneer het beeld niet tijdig wordt onderkend, wordt gekenmerkt door een acute, een chronische en een atrofische fase. Dit is het gevolg van vasomotorische disfunctie van het sympathische zenuwstelsel, die de doorbloeding en dus de levering van zuurstof aan het weefsel belemmert. Het is niet bekend waardoor dit proces in gang wordt gezet; de therapie is dan ook gericht op het bestrijden van de symptomen van het CRPS, vooral door verbetering van de doorbloeding en de afgifte van zuurstof.

15.2 Handletsels Bij de behandeling van verse handletsels zijn de primaire maatregelen niet alleen gericht op de wondgenezing, maar ook altijd op de gevolgen voor de uiteindelijke functie van de hand als geheel. Bij het primaire behandelingsschema wordt er al rekening gehouden met latere reconstructieve mogelijkheden. Bij een handtrauma kunnen, zowel afzonderlijk als in samenhang, de volgende zes weefselsoorten beschadigd zijn: 1 huid en subcutis; 2 vaten; 3 pezen; 4 zenuwen; 5 bot; 6 gewrichten. Een goede huidbedekking is een voorwaarde voor een goede handfunctie. Naast de beschermende functie is ook de sensibiliteit van de handhuid belangrijk voor een goede functie. Daarom zal er altijd gestreefd worden naar een goede genezing van de huid. Chirurgisch-technisch gezien kan aan de hand niet veel huid gemist worden. Aan de volaire zijde is de huid stevig met de onderlaag verbonden en aan de dorsale zijde is veel ruimte nodig om de vingers te kunnen buigen. Daarom zal er bij te groot huidverlies een vrij of gesteeld huidtransplantaat worden gebruikt. Een huidtransplantaat van volledige dikte kan worden genomen van de pols, van de binnenzijde van de bovenarm of uit de liesstreek. Voor een vingertopletsel, bijvoorbeeld met open gewricht, kan de gekruiste vingerlap worden gebruikt (afbeelding 15.3). Een goede circulatie is essentieel voor de wondgenezing. Tijdens de operatieve behandeling van handverwondingen onder bloedleegte wordt in sommige gevallen de tourniquet gedesuffleerd om de circulatie te kunnen beoordelen. Met behulp van de operatiemicroscoop (paragraaf 1.9) kunnen vaten van een zeer klein kaliber gehecht worden. De operatie bij vaatletsel wordt besproken in paragraaf 15.4. Pezen zullen zo snel mogelijk moeten worden hersteld, omdat de pees zich terugtrekt door contractie van de spierbuik. De potentiële functie van de spier-peeseenheid zal blijvend verminderd zijn als deze toestand lang bestaat. Pezen moeten vrij door de peesscheden kunnen glijden. De peesscheden strekken zich uit van de handpalm tot aan de eindfalangen. De kans op vergroeiingen in dit gebied is zeer groot. De operatie bij peesletsel wordt

166 

A

  Plastische chirurgie

B

C

Afbeelding 15.3  Gekruiste vingerlap A toont het defect op de duim en de vrijgeprepareerde lap aan de dorsale zijde van de wijsvinger B de lap is in het defect op de duim gehecht C het defect op de wijsvinger wordt bedekt met een vrij huidtransplantaat

beschreven in paragraaf 15.3. Zenuwdoorsnijdingen aan de hand kunnen ernstige invaliditeit tot gevolg hebben, enerzijds door uitval van het gevoel en anderzijds door spierfunctiestoornis. Daarom moeten bij zenuwlaesies, om een goede handfunctie te waarborgen, zowel de sensibele als de motorische zenuwtakken hersteld worden. Daarbij worden meestal de epiperineurale fasciculi geanastomoseerd. De operatie bij zenuwletsel wordt besproken in paragraaf 15.4. Het skelet heeft een steungevende functie en de gewrichten maken de verfijnde bewegingen van hand en vingers mogelijk. Fracturering van skeletdelen en gewrichten of genezing van een fractuur in een verkeerde stand leidt veelal tot merkbaar functieverlies. Fracturen zullen dan ook tijdens de primaire behandeling van handletsels gereponeerd en gestabiliseerd worden (zie verder paragraaf 15.5).

15.3 Behandeling van peesletsel 15.3.1 Behandelingsmogelijkheden Primair herstel van een flexor- of extensorpees dient direct na het ongeval te worden verricht, dan wel zo spoedig mogelijk. Om logistieke redenen, zoals OK-capaciteit, komt het voor dat de patiënt niet direct geopereerd kan worden. Het is dan wenselijk te wachten totdat de acute fasen van de wondgenezing voorbij zijn (dan is alles nog heel bros), dus te wachten tot na de proliferatiefase. In de reparatiefase kan er geopereerd worden, dus na circa een week. Als er aan beide zijden van de verscheuring (laceratie) voldoende lengte aanwezig is, zullen de peesuiteinden direct op elkaar gehecht worden. Deze directe hechting wordt een primaire tenorafie genoemd. Als geen directe naad meer mogelijk is, bijvoorbeeld door verlies van enkele centimeters pees, kan een vrije peestransplantatie worden uitgevoerd. Dit is afhankelijk van de contaminatie en de vitaliteit van de omgevende weke delen in het wondbed. Als vrij peestransplantaat kan men gebruikmaken van de

Handchirurgie   167

pees van de musculus palmaris longus uit de onderarm of een van de pezen van de musculus extensor digitorum longus uit de voet (meestal van de tweede teen). Als alternatief valt een peeskoppeling te overwegen, waarbij men dan een motor/spier voor meerdere pezen heeft. Wanneer de peesschede dusdanig beschadigd is dat deze geen goede glijfunctie meer kan garanderen, wordt de pees niet gehecht maar verwijderd. Er zal dan eerst een nieuwe peesschede gevormd moeten worden. Dit kan met behulp van een siliconen tendon spacer. Deze spacer neemt de plaats in van de oorspronkelijke pees tot in de pols, en wordt vastgehecht aan de distale falanx. Door bindweefselvorming rondom de tendon spacer ontstaat een nieuwe peesschede. In dit nieuwe bed kan na acht tot twaalf weken een peestransplantaat gelegd worden. De operatieprocedure van het inbrengen van een tendon spacer is gelijk aan die van het vrije peestransplantaat, die hierna beschreven wordt. Alleen wordt de tendon spacer proximaal niet gehecht, om ruimte te geven bij bewegen. De patiënt dient de vinger postoperatief veelvuldig passief te oefenen, om kapselschrompeling en daardoor verstijving van de gewrichten te voorkomen.

Operatie-indicatie Doorsnijding van een flexorpees in de hand.

Doel van de operatie Herstel door primaire tenorafie, dan wel door vrije transplantatie van de pees van de musculus palmaris longus, of een pees van de extensor digitorum longus uit de voet.

15.3.2 Preoperatieve fase Randapparatuur: bloedleegteapparaat, (bipolaire) diathermie.

Specifieke benodigdheden • • • •

peestunnelklem twee 23 gauge injectienaalden* watten en crêpe of tricot zwachtels gipsspalk en/of onsteriel elastiekje en een speld

* De injectienaalden worden gebruikt om de kapotte pezen te fixeren, opdat ze niet terugschieten in hun peeskoker.

Hechtmaterialen • pees: niet-resorbeerbaar monofil USP 4-0 en 6-0, atraumatisch, niet-snijdende naald • huid: niet-resorbeerbaar monofil USP 5-0, atraumatisch, snijdende naald • dynamische spalk: niet-resorbeerbaar monofil USP 0, snijdende schaatsnaald of weefsellijm en klittenband

Toestand van de patiënt bij ontvangst De patiënt met een handletsel komt in het ziekenhuis als acute patiënt. Nadat de omvang van het letsel is vastgesteld, wordt de anamnese afgenomen en wordt zo nodig verder lichamelijk onderzoek verricht. Het onderzoek kan afhankelijk van de anamnese

168 

  Plastische chirurgie

worden aangevuld met een röntgenfoto. Hierna zal de hand zo nodig gereinigd en bij huiddefecten verbonden worden. De patiënt zal afhankelijk van de aard van de verwonding direct of uitgesteld primair geopereerd worden. Bij ontvangst van de patiënt op de operatiekamer dient men er rekening mee te houden dat de patiënt zich zorgen kan maken over de functie van de hand na de operatie, en dus over de toekomst. Dit geldt vooral omdat het gaat om een acute patiënt, die nog maar weinig gelegenheid heeft gehad om het ongeval en de consequenties ervan te overzien en te verwerken. De operatieassistent kan hierop inspelen door de patiënt niet meer alleen te laten en hem uitleg te geven over wat er gaat gebeuren.

15.3.3 Peroperatieve fase Operatieprocedure primaire tenorafie Na het afdekken wordt de arm bloedleeg gemaakt. Er vindt wondtoilet plaats, eventueel wordt de incisielijn getekend en de incisie wordt verlengd met een mes 15. De assistent plaatst de eentands-gillieshaken, waarna de huid van de onderlaag wordt vrijgeprepareerd met een gebogen stevens- of jamesonschaartje en een adsonpincet. Het distale peeseinde wordt opgezocht en eventueel gefixeerd met een injectienaald. Door de hand in de pols te buigen, wordt het proximale teruggetrokken peeseinde opgezocht. Dit peeseinde wordt gefixeerd met een injectienaald, of met een teugel die via een doorsteking wordt aangebracht. Het doel hiervan is het uiteinde van de pees zo min mogelijk te beschadigen, wat wel gebeurt als voortdurend wordt gemanipuleerd met bijvoorbeeld pincetten Vervolgens wordt de pees gehecht met een centrale, niet-resorbeerbare monofil USP 4-0 hechting. Tegenwoordig wordt meestal een four-strandhechting toegepast, waarbij vier draden het defect kruisen (afbeelding 15.4). Deze hechting is sterker dan de two-strand, waardoor beter kan worden geoefend. Om de peesuiteinden goed aan elkaar te laten passen, wordt circulair een doorlopende niet-resorbeerbare USP 6-0 hechting gelegd (bijvoorbeeld de zogenoemde silfverskiöldhechting). De verdere afhandeling wordt beschreven na de vrije peestransplantatie. Afbeelding 15.4  Twee voorbeelden van een four-strandhechting

Handchirurgie   169

Operatieprocedure vrije peestransplantatie De procedure bij het inbrengen van een siliconen tendon spacer is praktisch gelijk aan die bij het leggen van een vrij peestransplantaat en deze wordt daarom niet apart besproken. Met een meetlat wordt de benodigde lengte van het transplantaat gemeten, van de vingertop tot in de handpalm, of tot in de pols voorbij het ligamentum carpi volare. De gelaedeerde pees of tendon spacer wordt geheel verwijderd, maar de pulleys (tunnelligamenten) worden intact gelaten of zo nodig gereconstrueerd.

Afname palmaris longus De incisie over de handpalm en pols wordt verlengd. Na het plaatsen van eentandshaakjes wordt met een stevensschaar de pees van de musculus palmaris longus geïdentificeerd. Subcutaan wordt de pees naar proximaal gemobiliseerd met een stevensschaar, waarna de pols wordt doorgenomen met een mes 15 en geteugeld met een hechting. Het distale einde van de pees wordt met behulp van de teugel door de peesstripper gehaald. Terwijl de chirurg de pees op tractie houdt, mobiliseert hij deze naar proximaal. Als de gewenste lengte is verkregen, wordt de pees met de peesstripper doorgenomen. Sommige chirurgen incideren proximaal de huid en de subcutis om de pees onder zicht door te nemen. In plaats van een peesstripper te gebruiken, kan een aantal dwarse incisies op de onderarm worden gemaakt om de pees vrij te leggen. De pees van de musculus palmaris longus wordt in dat geval doorgenomen met een mes 15. Na hemostase worden de incisies op de onderarm gesloten met een resorbeerbare of nietresorbeerbare monofil USP 4-0 of 5-0 hechting.

Afname pees van de extensor digitorum longus (tweede teen) De voet wordt circulair gedesinfecteerd en afgedekt. Over de voetrug en de tweede teen wordt een zigzagincisie gelegd met een mes 15, waarna de assistent de huid optilt met eentandshaakjes. Bloedende vaten worden gecoaguleerd of afgeklemd met een mosquitoklem en onderbonden met een resorbeerbare polyfil USP 4-0 ligatuur. De pees van de extensor digitorum longus wordt opgezocht en vrijgeprepareerd met een stevensschaar en een adsonpincet. Als de gewenste lengte is verkregen, wordt de pees zowel distaal als proximaal doorgenomen met een mes 15. Eventueel wordt ter hoogte van de wreef nog een tweede incisie gezet om de pees door te nemen. De instrumenterende bewaart het transplantaat in een kommetje met fysiologische zoutoplossing. Er wordt hemostase verricht en de huid wordt gesloten met een nietresorbeerbare monofil USP 4-0 hechting. Hierna wordt om de voet een wonddrukverband aangelegd. Het transplantaat wordt onder de tunnelligamenten door in het wondbed van de uit de hand verwijderde pees gelegd met behulp van de peestunnelklem, of, als eerder een tendon spacer was ingebracht, door het transplantaat daaraan te hechten. Dan wordt het distale deel gehecht aan de stomp van de profunduspees op de eindfalanx, en de huid van de vinger wordt gesloten. Vervolgens wordt het proximale deel gehecht; daarbij worden de goede lengte en de juiste spanning bepaald. (Bij het inbrengen van een tendon spacer blijft deze laatste hechting achterwege.) Eventueel wordt de proximale peesnaad met spier bedekt door middel van enkele adaptatiehechtingen.

170 

  Plastische chirurgie

Sluiten Na zorgvuldige hemostase wordt de huid in de handpalm of pols gesloten. Wanneer de chirurg een dynamische spalk gaat gebruiken (paragraaf 15.1), zal nu door de nagel een niet-resorbeerbare monofil USP 3-0 hechting gelegd worden met snijdende naald. Als alternatief kan (na het verbinden) een bevestigingspunt op de nagel worden geplakt, zoals een stukje klittenband.

15.3.4 Postoperatieve fase Verbinden De wond wordt bedekt met non-adhesieve gazen. Er worden gaasjes tussen de vingers gelegd om smetten en drukplekken te voorkomen. Vervolgens worden een of meer uitgevouwen gazen in de handpalm gelegd, waarna watten worden aangebracht rondom hand en onderarm. Duim en vingertoppen worden hierbij vrijgelaten in verband met de nabehandeling. Als een gipsspalk wordt toegepast, wordt deze na het verbinden aangebracht aan de palmaire of dorsale zijde en bevestigd met crêpe zwachtels. Daarna wordt, terwijl de chirurg de hand nog enige tijd hooghoudt en het gips modelleert, de bloedleegte uitgeschakeld en zo snel mogelijk de manchet verwijderd om stuwing te voorkomen. Het belang van een gipsspalk mag niet worden onderschat. Er moet daarom veel zorg aan worden besteed. Als er een dynamische nabehandeling volgt, wordt het verband gemodificeerd zoals beschreven in paragraaf 15.1 onder Verbinden.

Toestand van de patiënt bij vertrek Als er zich geen complicaties voordoen, wordt de patiënt na een dag ontslagen. De nabehandeling verloopt via de handtherapeut. De patiënt wordt geïnstrueerd over de wijze waarop hij de vinger moet oefenen om een goede functie terug te krijgen. Als een vrij peestransplantaat uit de voet is gebruikt, wordt het been hoog gelegd en mag de patiënt enkele dagen niet veel lopen. Zo nodig wordt bij het mobiliseren van de patiënt de fysiotherapeut ingeschakeld. Na twaalf tot veertien dagen worden de hechtingen uit de voet verwijderd. Is een tendon spacer ingebracht, dan wordt het verband in de loop van de eerste dagen verkleind (dunner), zodat de patiënt kan gaan oefenen. De patiënt kan een ontstekingsreactie krijgen op het lichaamsvreemde materiaal. De reactie uit zich in zwelling, roodheid en soms een lichte temperatuurverhoging. Deze verschijnselen moeten na vier dagen verdwijnen, anders kunnen ze samen met de andere gebruikelijke verschijnselen duiden op een infectie. Na twee weken worden de hechtingen verwijderd en de patiënt krijgt instructies mee om de vinger passief te oefenen. Na acht tot twaalf weken volgt de peestransplantatie.

15.4 Behandeling van vaat- en zenuwletsel 15.4.1 Vaatletsel De arteria radialis en de arteria ulnaris vormen lussen (anastomosen) waardoor ze met elkaar in verbinding staan, zodat de hand bij een doorsnijding van een van de twee

Handchirurgie   171

arteriën ter hoogte van de pols nog van bloed wordt voorzien. Voor een optimale wondgenezing is echter een goede circulatie nodig, die in een dergelijk geval geen enkele reserve meer heeft. Er is dus sprake van ischemie, die vooral tot uiting komt in het verschijnsel dat het actieve gebruik van de hand beperkt wordt door pijn en kramp. Daarom zal bij vaatletsel van de arteriën een anastomose worden gelegd. Bij een afwijkende anatomie van de arteriën kan het voorkomen dat bij een dergelijke doorsnijding onmiddellijk ischemie optreedt; dan zal snel moeten worden ingegrepen.

15.4.2 Zenuwletsel Zenuwletsels in de hand zijn ofwel het gevolg van scherpe verwondingen, ofwel van verscheuring, compressie of tractie. Bij zenuwdoorsnijding (neurotmesis) is de continuïteit van alle structuren van de zenuw anatomisch verbroken. Men spreekt van een functionele verbreking (neurapraxie) als er verstoring optreedt van de geleiding, maar de anatomische continuïteit van de zenuw behouden is. Neurapraxie kan ontstaan door compressie of tractie. Chirurgische behandeling is in dit geval niet geïndiceerd. Bij axonotmesis is de buitenkant van de zenuw intact, maar kan de binnenkant beschadigd zijn. Hierbij is het lastig in te schatten of operatief moet worden ingegrepen. Het herstel van een zenuw wordt enerzijds bepaald door het reparatieve element, in de vorm van genezing van het steunweefsel, anderzijds door regeneratie van de axonen. De regeneratie vindt plaats door groei van de axonen van proximaal naar distaal met een snelheid van circa één millimeter per dag. Littekenvorming kan het herstel van de axonen belemmeren, daarom moet zo goed mogelijk worden voorkomen dat er te veel bindweefsel wordt gevormd. Dit is mogelijk door eventueel endoneuraal gelaedeerd bindweefsel te reseceren en gebruik te maken van zeer fijn monofil hechtmateriaal. Na een zenuwdoorsnijding zullen de uiteinden weer bij elkaar gebracht en gefixeerd moeten worden. Bij deze ingreep, neurorafie genoemd, wordt het epineurium gehecht. Bij zenuwen met een diameter groter dan 5 mm wordt ook het perineurium van verschillende groepen fasciculi gehecht. Om de motorische bundels te onderscheiden van de sensibele bundels kan een zenuwstimulator worden gebruikt. In plaats van hechtingen kan men ook gebruikmaken van weefsellijm. Een vrij zenuwtransplantaat kan nodig zijn als er spanning op de naad dreigt, of wanneer een te grote afstand moet worden overbrugd. Voor dit transplantaat kan de nervus suralis (afbeelding 15.5) worden gebruikt, die de sensibiliteit aan de zijkant van de hiel/voet verzorgt en zonder veel problemen kan worden gemist. Een zenuwtransplantatie is in de nu volgende bespreking van de operatieprocedure niet opgenomen.

Operatie-indicatie Doorsnijding van een handarterie en handzenuw.

Doel van de operatie Anastomose van de beschadigde arterie en hechten van de zenuw (neurorafie).

15.4.3 Preoperatieve fase Voorbereiding van de operatie Randapparatuur: operatiemicroscoop, (bipolaire) diathermie, bloedleegteapparaat.

172 

  Plastische chirurgie

Afbeelding 15.5  Het verloop van de nervus suralis

Specifieke benodigdheden • • • •

micro-instrumentarium microscoophoes 2- of 5 ml-luerlockspuit met spoelnaald steriele aluminiumfolie (bijvoorbeeld van de verpakking van het hechtmateriaal) of gekleurd plastic (bijvoorbeeld een stukje van een gekleurde handschoen) • eventueel patties Voor de vaatanastomose: • heparineoplossing • papaverineoplossing of lidocaïne 2%

Hechtmaterialen • weghechten van huid: niet-resorbeerbaar monofil USP 3-0, atraumatisch • zenuw: niet-resorbeerbaar monofil USP 10-0, atraumatisch, met een spatulanaald • vaten: niet-resorbeerbaar monofil USP 9-0, atraumatisch • huid: niet-resorbeerbaar monofil USP 5-0, atraumatisch

Toestand van de patiënt bij ontvangst De patiënt met een handletsel komt in het ziekenhuis als een acute patiënt en zal na het stellen van de diagnose direct of uitgesteld primair geopereerd worden. Op de

Handchirurgie   173

­ fdeling spoedeisende hulp zal de hand zo nodig gereinigd en bij huiddefecten steriel a verbonden worden. Bij ontvangst van de patiënt op de operatiekamer dient men er rekening mee te houden dat de patiënt nog maar weinig gelegenheid heeft gehad om het ongeval en de consequenties ervan te overzien en te verwerken. De operatieassistent kan hierop inspelen door de patiënt niet meer alleen te laten en hem uitleg te geven over wat er gaat gebeuren.

15.4.4 Peroperatieve fase Operatieprocedure Na het aanleggen van bloedleegte vindt allereerst wondtoilet plaats; de incisielijn wordt afgetekend en daarna wordt de incisie naar distaal en proximaal verlengd met een mes 15. Zo nodig wordt het wondbed gespoeld met fysiologische zoutoplossing. De huid wordt zo nodig weggehecht, zodat de assistent de handen vrij heeft om te assisteren. Eventuele peesdoorsnijdingen worden eerst gehecht (paragraaf 15.3.3). Dan wordt de operatiemicroscoop aangeschoven.

Vaatanastomose De chirurg prepareert vervolgens de vaten vrij met een gebogen microprepareerschaar en een micropincet, terwijl de assistent het weefsel presenteert met een micropincet. De vaten worden scherp gedebrideerd, waarna gespoeld wordt met een heparineoplossing in een luerlockspuit met stompe naald. Op de twee vaatuiteinden worden de vaatklemmetjes van de approximator geplaatst, waarna ze naar elkaar toe worden gebracht. Het wondbed wordt drooggedept met de patties en onder de aan te brengen anastomose wordt een stukje gekleurd plastic of aluminiumfolie gelegd om overzichtelijk te kunnen werken. Vervolgens wordt het vat rondom gehecht met een atraumatische, niet-resorbeerbare monofil USP 9-0 hechting. De approximator wordt verwijderd en de anastomose wordt gedruppeld met papaverineoplossing of lidocaïne om spasme van het vat op te heffen. Ten slotte wordt, nadat de bloedleegtemanchet is gedesuffleerd, de naad van het bloedvat gecontroleerd op lekkage.

Neurorafie De zenuwuiteinden worden vrijgelegd met microprepareerschaar en micropincet. De kwaliteit van de uiteinden wordt beoordeeld en beschadigd weefsel wordt met een microschaar of mes 11 verwijderd. In deze fase wordt het wondgebied vochtig gehouden door voorzichtig te spoelen met fysiologische zoutoplossing. Vocht en eventueel bloed worden opgezogen met bijvoorbeeld patties. Deze worden regelmatig vervangen, waarbij erop moet worden gelet dat de zenuwuiteinden niet bewegen. Voor het herstel van de continuïteit wordt het epineurium geapproximeerd met een atraumatische, niet-resorbeerbare USP monofil 10-0 hechting (epiperineurale hechting) (afbeelding 15.6).

Sluiten Na zorgvuldige hemostase worden de weghechtingen verwijderd. De huid wordt gesloten met geknoopte niet-resorbeerbare monofil USP 5-0 hechtingen.

174 

  Plastische chirurgie

Afbeelding 15.6  Hechten van een groep fasciculi

15.4.5 Postoperatieve fase Verbinden De wond wordt bedekt met een non-adhesief gaas en er worden gaasjes tussen de vingers gelegd. In de handpalm worden enkele uitgevouwen gazen gelegd, die worden bevestigd met watten. Daarna wordt de gipsspalk aangebracht, waarbij de pols in een veilige positie wordt gebracht gelet op de spanning op de anastomosen. De gipsspalk wordt bevestigd met crêpe zwachtels.

Langetermijncomplicaties Bij naden in kleine vaten bestaat er altijd een risico op trombusvorming. Na een neurorafie is het mogelijk dat zich op de plaats van de anastomose een neuroom ontwikkelt, wat zeer pijnlijk kan zijn. Neemt de pijn niet af, dan zal het neuroom operatief moeten worden verwijderd, waarbij zo mogelijk de continuïteit weer wordt hersteld. Als er geen neuroom is maar de zenuw in het litteken is vastgegroeid, kan neurolyse uitkomst bieden; dat is het losmaken van de zenuw uit vergroeiingen met de omgeving.

Handchirurgie   175

15.5 Behandeling van handfracturen Bij fracturen in de hand kan het gaan om de falangen, de metacarpalen en/of het handwortelskelet. Handfracturen moeten goed gereponeerd worden, opdat de functie van de hand niet vermindert. Repositie kan gesloten of open worden uitgevoerd. Na een gesloten repositie wordt een uitwendige spalk aangebracht. Spalken van gips en/ of kunststof/hars worden het meest gebruikt als uitwendige spalk, maar een redelijk stabiele stand van de falangen kan ook geïmmobiliseerd worden door de vinger aan de naburige vinger te fixeren met een pleisterverband. Repositie en osteosynthese zijn geïndiceerd bij: • instabiliteit van fracturen in de vorm van verkorting, asafwijking of rotatie; • meervoudige fracturen, bijvoorbeeld van verschillende metacarpalen; • gecombineerde fracturen van metacarpalen en falangen in dezelfde straal; • gewrichtsfracturen met trapvorming. Als een gesloten repositie niet lukt, als met percutane kirschnerdraden geen goede osteosynthese kan worden verkregen, of als er door middel van inwendige fixatie sneller een goede oefenstabiliteit ontstaat, verdient de techniek van de ‘open repositie en interne fixatie’ (ORIF) de voorkeur. Als oefenstabiliteit kan worden bereikt, is het mogelijk sneller met bewegingsoefeningen te beginnen zonder dat de fractuur weer dislokeert. Daardoor is meestal een beter functioneel resultaat bereikbaar. Voor inwendige fixatie kunnen de volgende technieken worden gebruikt: • kirschnerdraden (parallel of gekruist, eventueel gecombineerd met cerclagedraden); • osteosynthese zonder interfragmentaire compressie, met behulp van gekruiste kirschnerdraden, een steunplaat of een brugplaat; • osteosynthese met interfragmentaire compressie, met behulp van trekschroeven (Gezien de dunne schroeven en de botstructuur van de handbotjes zijn er geen echte spongiosa- of corticalisschroeven, zoals bij lange pijpbeenderen. Voor handwortelbotjes, vooral het os scaphoideum, zijn er zogenoemde gecanuleerde schroeven, waarvan de bekendste de herbertschroef is.); • hoekstabiele platen. Verder kan voor uitwendige fixatie van het handwortelskelet de fixateur externe worden gebruikt. Bij alle genoemde fixatietechnieken gaat het om mini-osteosynthesematerialen, waarbij aangepast instrumentarium hoort en extra apparatuur zoals een boor en een mini-C-boog (paragraaf 2.5). Voor de basiselementen van de fractuurleer en de algemene richtlijnen bij fractuurchirurgie wordt verwezen naar het deel Traumatologie van extremiteiten en bekken in de OZT-reeks. Omdat allerlei verschillende handfracturen kunnen voorkomen, met van geval tot geval een verschillende behandeling, wordt er hier van afgezien een operatieverslag te geven.

176 

  Plastische chirurgie

15.6 Fasciëctomie (ziekte van Dupuytren) De ziekte van Dupuytren is genoemd naar de Franse chirurg die deze afwijking in 1831 beschreef. De ziekte wordt gekenmerkt door fibromatose van de fascie in de handpalm, die zich uit in vergroeiing en verdikking van de strengen die naar de vingers lopen. Hierdoor ontstaat op den duur een contractuur van een of meer vingers en dus een functiebeperking van de hand. Het proces begint vaak bij ringvinger en pink. De ziekte van Dupuytren komt voornamelijk voor onder het blanke ras, meer bij mannen dan bij vrouwen, voornamelijk op een leeftijd boven de 40 jaar. Over de oorzaak van de ziekte van Dupuytren is niet veel bekend. De ziekte kan voorkomen in combinatie met fibromatosis plantaris (ziekte van Ledderhose), een vergelijkbaar verschijnsel in de voet, waarbij echter geen contracturen van de tenen worden gezien. Ook kan associatie optreden met de ziekte van Peyronie, een fibromatose van de tunica albuginea van de penis. Komen alle drie genoemde vormen van fibromatose samen voor bij één patiënt, dan spreekt men van een trias. Bij patiënten met de ziekte van Dupuytren wordt (als minimaal-invasieve technieken niet meer volstaan) een fasciëctomie uitgevoerd. Als de contractuur van de vingers lang bestaat, kan er in de gewrichten verstijving zijn opgetreden door schrompeling van het gewrichtskapsel en de collaterale banden. Het resultaat van de operatie zal in dat geval minder goed zijn dan wanneer in een vroeg stadium wordt geopereerd.

Operatie-indicatie Contracturen van digiti II tot met V door fibromatose van de fascia palmaris.

Doel van de operatie Fasciëctomie en verruiming van de huid, door een incisie over de lengterichting van de contractuur en een of meer Z- of Y-V-plastieken (paragraaf 4.1.1). Soms ook lokale transposities of vrije huidtransplantaten (paragraaf 3.1).

15.6.1 Preoperatieve fase Randapparatuur: bloedleegteapparaat, (bipolaire) diathermie.

Specifieke benodigdheden • bloedleegteschlauch (zwachtel volgens Martin/Esmarch) • fixatie voor de hand (bijvoorbeeld een aluminium hand) of handtafeltje • verbandmaterialen

Hechtmaterialen • huid: niet-resorbeerbaar monofil USP 5-0, atraumatisch, snijdende naald

Toestand van de patiënt bij ontvangst De patiënt wordt meestal via de dagbehandeling opgenomen. De te opereren hand moet goed schoon zijn. Deze operatie kan plaatsvinden met een biers- of plexusblock. Het is belangrijk zich te realiseren dat de patiënt daarom aandacht nodig heeft.

Handchirurgie   177

Sommige patiënten vragen om een slaapmiddel of stellen het op prijs naar muziek te kunnen luisteren, maar er zijn ook patiënten die de operatie graag willen volgen. Geef deze patiënten goede uitleg en begeleiding. De operatie kan ook met narcose worden uitgevoerd.

15.6.2 Peroperatieve fase Operatieprocedure De arm wordt circulair gedesinfecteerd, afgedekt en bloedleeg gemaakt. De hand wordt op een aluminium hand of handtafeltje gelegd om de niet-aangedane vingers op te spannen. Vervolgens worden de incisie en de geplande huidplastieken afgetekend met pen en chirurgische inkt. De huid wordt geïncideerd met een mes 15. Daarna wordt de fascia palmaris vrijgeprepareerd, eveneens met een mes 15, terwijl de assistent de huid optilt met gillieshaakjes. Vervolgens wordt de fascia palmaris losgeprepareerd en volgt fasciëctomie tot in de vingers. De zenuwen en bloedvaten komen daarbij vrij te liggen. Er wordt afwisselend gewerkt met het mes en de prepareerschaar. Na de fasciëctomie wordt de beweeglijkheid van de vingers gecontroleerd. Vervolgens worden de huidplastieken omsneden en verplaatst en wordt hemostase verricht met bipolaire diathermie. Ten slotte worden de Z- of Y-V-huidplastieken gesloten met atraumatisch, niet-resorbeerbaar USP 5-0 hechtmateriaal.

15.6.3 Postoperatieve fase Verbinden De wond wordt schoongemaakt en bedekt met non-adhesieve gazen. Er worden gaasjes zonder looddraad tussen de vingers gelegd om smetten en drukplekken te voorkomen. Vervolgens worden een of meer uitgevouwen gazen in de handpalm gelegd. Ten slotte wordt een handverband aangelegd met watten en een crêpe zwachtel. Dan wordt de bloedleegtemanchet gedesuffleerd en verwijderd, terwijl de chirurg nog enkele minuten lokale druk uitoefent op de handpalm om nabloedingen te voorkomen. Er zijn ook chirurgen die de bloedleegte opheffen vóór het sluiten van de wond, comprimeren zolang er reactieve hyperemie is en daarna hemostase verrichten en sluiten.

Toestand van de patiënt bij vertrek Als de patiënt uit de dagbehandeling wordt ontslagen, krijgt hij de opdracht de vingers goed te bewegen om stijfheid van de gewrichten te voorkomen. Twaalf tot veertien dagen na de operatie worden de hechtingen verwijderd. De patiënt moet postoperatief een oefenschema voor de vingers/hand volgen. Dit wordt begeleid door de handtherapeut: deze beweegt in het begin de geopereerde hand passief door en in de loop van de genezing mag de patiënt meer en meer zelf actief oefenen. Het eigenlijke ontstaansproces van fibromatose kan door een ingreep niet worden gestopt, omdat het om een genetische aandoening gaat. De kans bestaat dat ook in de niet-geopereerde stralen fibromatose optreedt.

178 

  Plastische chirurgie

15.7 Syndactyliecorrectie Syndactylie is de naam voor congenitale vergroeiing van twee of meer vingers of tenen. Dit kan bij simpele syndactylie gaan om alleen de vergroeiing van de huid (de zogenoemde zwemvliezen), maar bij complexe syndactylie zijn ook de benige structuren vergroeid. Beide vormen kunnen partieel of volledig voorkomen. Bij simpele syndactylie hebben de vingers doorgaans een normale structuur en elk hun eigen pezen, vaten, zenuwen en falangen. Bij complexe syndactylie is dit niet altijd het geval. De onderstaande tekst gaat over de simpele syndactylie. Bij correctie van syndactylie door operatieve scheiding van de vingers is er meestal onvoldoende huid om de wond primair te sluiten. De huid wordt daarom aangevuld met een vrij huidtransplantaat, bij voorkeur van volledige dikte. In het hiernavolgende operatieverslag wordt bijvoorbeeld gebruikgemaakt van huid uit de liesstreek. Om groeistoornissen te voorkomen wordt de corrigerende operatie tussen zes en achttien maanden uitgevoerd. Een syndactylie van de tenen kan ook voorkomen, maar deze wordt veelal niet operatief gecorrigeerd. De voet kan veelal zonder correctie naar behoren functioneren. Als de groei of de functie echter wordt beperkt, bijvoorbeeld door syndactylie tussen de eerste en de tweede teen, dan kan wel worden besloten tot een operatie.

Operatie-indicatie Syndactylie van digiti III en IV.

Doel van de operatie Scheiden van de vingers en het vormen van een interdigitale ruimte, met behulp van een full thickness skin graft uit de liesstreek. (Er zijn ook chirurgen die een split thickness skin graft gebruiken in plaats van een full thickness skin graft.)

15.7.1 Preoperatieve fase Voorbereiding van de operatie Randapparatuur: bloedleegteapparaat, (bipolaire) diathermie.

Specifieke benodigdheden • • • • •

bloedleegteschlauch (zwachtel volgens Martin/Esmarch) eventueel aluminiumfolie wondhechtstrips watten (smal) kleine zwachtel (4 cm)

Hechtmaterialen • vingers: resorbeerbaar monofil of polyfil USP 6-0, atraumatisch, snijdende naald • lies: resorbeerbaar monofil of polyfil USP 5-0, atraumatisch, snijdende naald

Handchirurgie   179

Toestand van de patiënt bij ontvangst Zoals uit de inleiding blijkt, gaat het bij deze operatie om kinderen. Kinderen worden veelal de dag voor operatie opgenomen, omdat de verpleegkundige van de kinderafdeling zo meer tijd heeft voor de psychische voorbereiding van het kind op de operatie. Tevens kan het kind zo wennen aan de omgeving. Kinderen worden doorgaans onder algehele anesthesie geopereerd.

Desinfectie en afdekken De lies aan de aangedane zijde wordt gedesinfecteerd vanuit de liesplooi tot aan de mediane lijn en de spina iliaca, en van de ribbenboog tot op het bovenbeen. Dit gebied wordt vervolgens vierkant afgedekt. De hand en onderarm worden gedesinfecteerd en circulair afgedekt.

15.7.2 Peroperatieve fase Operatieprocedure (afbeelding 15.7) Zowel aan de palmaire als aan de dorsale zijde worden zigzagincisies afgetekend over de interdigitale ruimte. De arm wordt bloedleeg gemaakt met behulp van een schlauch volgens Martin/Esmarch. Volgens de getekende lijnen wordt aan beide zijden de huid geïncideerd met een mes 15. De interdigitale ruimte wordt met een prepareerschaar volgens Stevens en een adsonpincet vrijgeprepareerd. Hierbij houdt de chirurg rekening met de mogelijkheid dat de splitsing van de arteriae digitales palmares propriae zich meer distaal bevindt dan normaal. Deze splitsing bepaalt de diepte die de interdigitale ruimte kan krijgen. Als alle huidlapjes zijn vrijgeprepareerd, worden de Z-plastieken die zijn verkregen door de zigzagincisie, ingehecht met (niet-)resorbeerbare USP 6-0 hechtingen. Van de plaatsen waar een tekort aan huid ontstaat, worden patronen gemaakt uit aluminiumfolie. De patronen worden naast elkaar op de liesplooi gelegd en de huid wordt volgens de patronen afgetekend. Hieromheen wordt een ellips getekend, zodat de wond primair te sluiten is zonder dog ears. De huid wordt geïncideerd met een mes 15, gevat met een gillieshaakje en van de onderliggende subcutis vrijgeprepareerd. De instrumenterende vangt de graft op in een kommetje met fysiologische zoutoplossing. Daarna wordt het defect in de lies subcutaan en intracutaan gesloten met een resorbeerbare USP 5-0 hechting. De chirurg verwijdert met een gebogen stevensschaartje zorgvuldig het vetweefsel van de full thickness skin graft. Hierna worden de afzonderlijke grafts uitgeknipt met een recht spits-spits schaartje. Het heeft de voorkeur de Z-plastieken zo te positioneren dat er maar één (groot) vrij huidtransplantaat nodig is in plaats van meerdere kleine. De grafts worden ingehecht met resorbeerbare USP 6-0 hechtingen. Op de grafts kunnen ‘postpakketjes’ met tie-overs worden gezet, hoewel dit bij kleine kinderen tussen de vingers niet nodig is, omdat de vingers bij hen goed met druk verbonden kunnen worden.

180 

  Plastische chirurgie

Afbeelding 15.7  Syndactyliecorrectie

15.7.3 Postoperatieve fase Verbinden Tussen de vingers worden gaasjes gelegd en er wordt een drukverband aangelegd. De bloedleegtemanchet wordt gedesuffleerd en verwijderd. Nadat rondom de lieswond de huid is gereinigd en drooggedept, worden wondhechtstrips aangebracht. Hierover komt een (watervaste) pleister. Gezien de leeftijd van de patiëntjes is het verstandig een bovenarmspalk te plaatsen, inclusief alle vingers en de duim, en deze goed te fixeren. Dit beschermt de hand/vingers ook als het kindje weer gaat kruipen.

Toestand van de patiënt bij vertrek Als het kind het verband niet accepteert en steeds probeert de spalk eraf te halen, wordt deze met behulp van een driehoeksdoek/mitella aan de borstkas gefixeerd. Het verdient aanbeveling de hand postoperatief zo goed mogelijk hoog te houden, voor zover dat bij kleine kinderen lukt. Na een dag of zes wordt de hand uitgepakt om de wonden te controleren.

15.8 Artroplastiek Een vaak voorkomende indicatie voor artroplastiek is reumatoïde artritis, een systeemziekte die primair de mesenchymale weefsels aantast. Mesenchymale weefsels in de

Handchirurgie   181

hand zijn de synovia van gewrichten en pezen. De pezen in de hand kunnen door deze woekering rechtstreeks worden aangetast, wat tot peesrupturen kan leiden. De handgewrichten luxeren door uitrekking of destructie van de gewrichtskapsels en -banden. Dit gebeurt vooral in het polsgewricht en de metacarpofalangeale gewrichten (MCPgewrichten). Ook kan door zwelling van de peesschedesynovia de nervus medianus in de pols bekneld raken (carpaletunnelsyndroom). Als men in een vroeg stadium een synoviëctomie verricht, heeft dit een pijnstillend effect en worden de pezen en gewrichten voor langere tijd behoed voor verdere destructie. Als in een later stadium rupturen optreden, moet de pees vervangen worden door middel van transpositie of transplantatie. Late stadia van aangedane gewrichten worden behandeld met artrodese, of met artroplastieken met eigen weefsel of in de vorm van kunstgewrichten. Alleen de laatstgenoemde ingreep wordt hierna beschreven.

Operatie-indicatie Laat stadium van een door reumatoïde artritis aangetast MCP-gewricht.

Doel van de operatie Vervangen van het gewricht door een prothese.

15.8.1 Preoperatieve fase Voorbereiding van de operatie Randapparatuur: bloedleegteapparaat, (bipolaire) diathermie, kleine boor/zaag.

Specifieke benodigdheden • • • • •

kleine boor met opzetstuk zaag en frezen finger-jointprothese met pasmodellen (afbeelding 15.8) 20 ml-spuit met spoelnaald fysiologische zoutoplossing

Hechtmaterialen • gewrichtskapsel: niet-resorbeerbaar monofil USP 4-0, atraumatisch, snijdende naald • huid: (niet-)resorbeerbaar monofil USP 5-0, atraumatisch, snijdende naald

Toestand van de patiënt bij ontvangst De patiënt komt meestal via de dagbehandeling, behalve bij ernstige reuma. In dat geval wordt de patiënt opgenomen. Zo nodig wordt de hand extra gereinigd. Er wordt bij voorkeur onder regionale anesthesie geopereerd, tenzij de patiënt de voorkeur geeft aan algehele anesthesie. Geef deze patiënten goede uitleg en begeleiding.

Ligging van de patiënt Bij patiënten met reumatoïde artritis kunnen alle gewrichten van het lichaam zijn aangedaan. Daarom dient er extra aandacht te worden besteed aan hun ligging op de

182 

  Plastische chirurgie

operatietafel. Om het hoofd, de schouders en de knieën te ondersteunen, zijn extra kussens of een vacuümmatras nodig. De abductie van de te opereren arm mag niet geforceerd worden.

15.8.2 Peroperatieve fase Operatieprocedure Nadat de hand is gedesinfecteerd en de arm circulair is afgedekt, wordt de arm bloedleeg gemaakt. Aan de dorsale zijde wordt over het MCP-gewricht een rechte of gebogen incisie gelegd. De assistent plaatst eentandshaakjes, of tweetandshaakjes volgens Freer. De ­strekaponeurose en het gewrichtskapsel worden geïncideerd en naar lateraal opzij gehouden met behulp van een stomp senn-miller- of ragnellhaakje. Het periost wordt afgeschoven met een mitchelltrimmer. Dan volgt resectie van het gewricht, door het afzagen van de gewrichtsvlakken proximaal van het os metacarpale en distaal van de proximale falanx. Hierbij spoelt de instrumenterende met een fysiologische zoutoplossing en zuigt. Vervolgens wordt zowel proximaal als distaal het mergkanaal opgeboord met een frees. De collaterale banden van het gewricht moeten worden gespaard. Hierna wordt met behulp van de pasmodellen de goede maat bepaald voor de prothese, die vervolgens wordt ingebracht (afbeelding 15.9). Het gewrichtskapsel wordt gehecht of zo nodig gereefd met niet-­resorbeerbare monofil USP 4-0 hechtingen, waarna eventueel een transpositie van de strekpees naar ­radiaal wordt verricht om ulnaire drift te voorkomen. Soms zijn er bij reumapatiënten nog aanvullende ingrepen nodig (bijvoorbeeld een intrinsieke transfer). Ten slotte wordt na hemostase de huid met niet-resorbeerbare monofil USP 5-0 hechtingen gesloten.

15.8.3 Postoperatieve fase Verbinden Nadat de wond is verzorgd en verbonden, wordt een gipsspalk aangelegd. Afbeelding 15.8  Finger-jointprothese

Handchirurgie   183

Afbeelding 15.9  Gewricht vervangen door een finger-jointprothese

Toestand van de patiënt bij vertrek Na een paar dagen moet de patiënt beginnen de hand goed te oefenen, onder begeleiding van de handtherapeut. Er wordt een dynamische spalk (afbeelding 15.10) aangelegd, waardoor actief buigen en passief strekken mogelijk zijn. Op deze manier worden schrompeling van het gewrichtskapsel en luxatie van het nieuwe gewricht voorkomen.

15.9 Handversmalling en straaltranspositie Bij handletsels wordt zo veel mogelijk gestreefd naar herstel van de continuïteit van structuren. Het is echter in gevallen van partieel afgesneden, gebroken en/of gecrushte onderdelen onmogelijk de hand tot functionele bruikbaarheid te laten genezen. Dan moet men overgaan tot amputatie. Na de amputatie van een vinger kan het gewenst zijn de hand te versmallen tot de breedte van de overgebleven intacte stralen; deze operatie komt hier aan de orde. Doorgaans kiest men er bij amputatie toch voor om in de acute fase zo veel mogelijk lengte te behouden en een dergelijke correctie in een later stadium uit te voeren. Voor de patiënt is het in de acute fase namelijk vaak ­onmogelijk om over de handfunctie in de toekomst te beslissen. Handarbeiders hebben bijvoorbeeld een brede handpalm nodig om kracht te kunnen zetten; bij hen zal men dus trachten het gewrichtskopje van het os metacarpale te bewaren. Als het os metacarpale van de digiti III of IV nog maar gedeeltelijk aanwezig is, kunnen kleine voorwerpen gemakkelijk tussen de vingers door uit de hand vallen. Een overgebleven zeer

184 

  Plastische chirurgie

Afbeelding 15.10  Dynamische extensiespalk

kort, benig vingerstompje met niet goed functionerende strek- en buigpezen kan juist weer leiden tot flexie- en extensiecontracturen, waardoor de handfunctie verstoord raakt. Daarnaast is het cosmetische aspect belangrijk. Bij een geamputeerde wijsvinger of pink wordt een handversmalling uitgevoerd door de vinger en een deel van het os metacarpale schuin door te nemen en te verwijderen. Bij een geamputeerde middel- of ringvinger wordt de straal gereseceerd; daarna kan de wijsvinger respectievelijk de pink worden getransponeerd om het gat op te vullen. Is de duim tot in het metacarpale gewricht geamputeerd, dan kan de wijsvinger gebruikt worden voor reconstructie, de zogeheten pollicisatie. Een alternatief is een vrije teentransplantatie.

Operatie-indicatie Status na amputatie van een vinger.

Doel van de operatie Correctie door handversmalling, eventueel gepaard gaande met straaltranspositie van pink naar ringvinger, respectievelijk wijsvinger naar middelvinger.

15.9.1 Preoperatieve fase Voorbereiding van de operatie Randapparatuur: bloedleegteapparaat, (bipolaire) diathermie, kleine boor/zaag, (mini-) C-boog.

Handchirurgie   185

Specifieke benodigdheden • mini-osteosynthese-instrumentarium • kleine boor met opzetstuk voor oscillerende zaag • boortjes en zaagje

Hechtmaterialen • ligaturen: resorbeerbaar polyfil USP 4-0 • fascie: resorbeerbaar monofil USP 4-0, atraumatisch, snijdende naald • huid: (niet-)resorbeerbaar monofil USP 5-0, atraumatisch, snijdende naald

Toestand van de patiënt bij ontvangst Als het een electieve correctie betreft, zal de patiënt meestal via de dagbehandeling worden opgenomen. Zo nodig wordt de hand extra gereinigd. De patiënt zal bij voorkeur onder regionale anesthesie worden geopereerd, tenzij het om een kind gaat. Sommige patiënten vragen om een slaapmiddel of stellen het op prijs naar muziek te luisteren, maar er zijn ook patiënten die de operatie graag willen volgen. Geef deze patiënten goede uitleg en begeleiding.

15.9.2 Peroperatieve fase Operatieprocedure Het oude litteken wordt geïncideerd met een mes 15 en de incisie wordt zowel dorsaal als palmair verlengd. De assistent plaatst huidhaken; bloedende vaten worden gecoaguleerd. Het os metacarpale wordt vervolgens vrijgeprepareerd, waarbij pees, zenuw en bloedvaten naar lateraal opzij gehouden worden met behulp van een stomp sennmiller- of ragnellhaakje. Het periost wordt afgeschoven met een mitchelltrimmer of een howarthraspatorium.

Handversmalling Het os metacarpale van straal II of V wordt in het proximale derde deel schuin doorgenomen met de oscillerende zaag. Tijdens het doorzagen van het bot spoelt de instrumenterende met fysiologische zoutoplossing om het weefsel te koelen. Zenuw en pezen worden zo ver mogelijk naar proximaal doorgenomen. De bloedvaten worden afgeklemd en onderbonden met een resorbeerbare polyfil USP 4-0 ligatuur. Het einde van de procedure staat beschreven na de straaltranspositie.

Straaltranspositie Nadat op vergelijkbare wijze zoals boven beschreven het bot van straal III of IV (in dit geval recht) is doorgezaagd, wordt de wijsvinger respectievelijk de pink op dezelfde wijze vrijgeprepareerd en doorgenomen. Vervolgens wordt de wijsvinger op het resterende bot van straal III (of de pink op dat van straal IV) geplaatst en gefixeerd met een repositieklem. Vervolgens vindt fixatie plaats met behulp van een mini-osteosyntheseplaat.

186 

  Plastische chirurgie

Sluiten Het niet-afgezaagde restant van de wijsvinger of pink wordt afgerond met de knabbeltang. De intermetacarpale ligamenten worden gehecht met resorbeerbare monofil USP 3-0 hechtingen, waarna de fascie wordt gesloten. Hemostase wordt verricht en ten slotte wordt de huid met niet-resorbeerbare monofil USP 5-0 hechtingen gesloten. Na een straaltranspositie wordt in minimaal twee richtingen een röntgenfoto gemaakt om de stand te controleren.

15.9.3 Postoperatieve fase Verbinden Bij een handversmalling wordt een drukverband aangelegd zoals beschreven in paragraaf 15.1. Na een straaltranspositie wordt de hand geïmmobiliseerd met behulp van een gipsspalk.

Verzorging van het instrumentarium De platen- en schroevendoos moet weer worden aangevuld en op een registratieformulier moet worden genoteerd welke plaat en schroef gebruikt zijn. Ook moet men controleren of de zaag nog scherp is, anders dient ook deze te worden vervangen. De aandrijfkabel mag niet te strak worden opgerold, omdat dit de binnenmantel kan beschadigen. Verder moet de boor- en zaagapparatuur gesmeerd worden met speciale machineolie. Dit gebeurt in de meeste ziekenhuizen op de sterilisatieafdeling.

Toestand van de patiënt bij vertrek De hand zal gedurende enkele weken geïmmobiliseerd blijven. Bij een handversmalling wordt het verband na enkele dagen vervangen; de hechtingen worden na twaalf tot veertien dagen verwijderd. In beide gevallen is de patiënt voorafgaand aan de eerste verbandwisseling vaak in spanning over het resultaat. Meestal is de patiënt daarna verrast hoe weinig het opvalt dat er een vinger ontbreekt.

15.10 Reconstructie van een duim door teentransplantatie De operatie kan eventueel door twee teams worden uitgevoerd; het ene team prepareert de eerste of tweede teen uit, het andere team legt de structuren in de hand vrij. Bij kinderen met congenitale afwijkingen opereert vaak één operateur. Er wordt begonnen met de hand om te bepalen welke structuren er zijn. Als alle noodzakelijke structuren (bloedvaten, pezen, zenuwen) aanwezig zijn, wordt de teen geprepareerd.

Operatie-indicatie Status na verlies van een duim door trauma.

Doel van de operatie Het transplanteren van een teen naar de locatie van de duim (afbeelding 15.11).

Handchirurgie   187

A

B

C

D

Afbeelding 15.11  Duimreconstructie door teentransplantatie

15.10.1 Preoperatieve fase Voorbereiding van de operatie Randapparatuur: (bipolaire) diathermie, zuigunit, operatiemicroscoop, kleine boor.

Specifieke benodigdheden • • • • • • • • •

twee pincetten volgens DeBakey micro-instrumentarium boor met opzetstuk en kirschnerdraden siliconenteugels patties gekleurde plastic- of aluminiumfolie 2- of 5 ml-spuit met spoelnaald heparineoplossing papaverine of lidocaïne 2%

188 

• • • •

  Plastische chirurgie

extra afdekmateriaal voor het been watten en crêpezwachtel gipsspalk zo nodig instrumentarium en benodigdheden voor een split thickness skin graft (paragraaf 3.3)

Hechtmaterialen • • • •

vaten: niet-resorbeerbaar monofil USP 9-0, atraumatisch zenuwen: niet-resorbeerbaar monofil USP 10-0, atraumatisch, eventueel weefsellijm pezen: niet-resorbeerbaar monofil USP 4-0, atraumatisch huid: niet-resorbeerbaar monofil USP 5-0, atraumatisch

Toestand van de patiënt bij ontvangst Voorafgaand aan de opname worden röntgenfoto’s en eventueel angiografieën (CTangio of MR-angio) gemaakt van zowel de hand als de voet, om mogelijke afwijkingen van de vaten op te sporen. De patiënt wordt onder algehele anesthesie geopereerd, omdat de operatie ongeveer acht uur duurt. Om dezelfde reden zal er een verblijfskatheter worden ingebracht om een overloopblaas te voorkomen. De anesthesioloog zorgt dat de patiënt gedurende de operatie goed gevuld blijft, voor een zo optimaal mogelijke perifere circulatie. Om afkoeling te voorkomen, moet de patiënt worden verwarmd door bijvoorbeeld een warmtematras of een warmeluchtdeken.

Desinfectie en afdekken De arm wordt tot aan de elleboog circulair gedesinfecteerd en daarna afgedekt. Omdat er rekening moet worden gehouden met een eventuele afname van een split thickness skin graft van het bovenbeen, wordt het gehele been, meestal aan dezelfde kant als de te opereren hand, circulair gedesinfecteerd en afgedekt met een extremiteitenlaken. Om afkoeling van de patiënt te voorkomen dient men tijdens de operatie het been te bedekken met een steriele doek.

15.10.2 Peroperatieve fase Operatieprocedure voet Er wordt met een mes 15 een incisie gemaakt over de voetrug en rondom de teen. De huid die wordt meegenomen, moet ruim voldoende zijn om het defect in de hand te bedekken. Met een gebogen stevensschaartje, een mosquitoklem en een anatomisch adsonpincet worden de metatarsale arterie en de takken naar de teen vrijgeprepareerd. De dorsale of de plantaire arterie kan dominant zijn. Daarna worden ze geteugeld met siliconenlasso’s. Vervolgens worden op dezelfde wijze de veneuze vertakkingen en de zenuwen vrijgelegd. De spieren/pezen die aan de hand worden aangesloten, worden opgezocht (musculus extensor hallucis longus, musculus flexor hallucis longus en musculi interossei). De teen wordt meestal geëxarticuleerd in het metatarsofalangeale gewricht, of doorgenomen in het os metatarsale. De vaten worden pas doorgenomen zodra de transplantatie kan plaatsvinden. Als daarna de geprepareerde teen is afgenomen, volgt primaire sluiting.

Handchirurgie   189

Operatieprocedure hand Het litteken wordt geëxcideerd en de structuren van de duimstomp worden vrijgelegd. De incisie wordt verlengd, waarbij men er rekening mee houdt dat de anastomosen die bij de komende transplantatie zullen worden uitgevoerd, een goede huidbedekking moeten krijgen. De zenuwen (nervi digitales proprii) en de pezen (extensor en flexor pollicis longus) worden vrijgelegd. Ook de takken van de arteria en vena radialis worden voor de vaatanastomose uitgeprepareerd, soms via een extra incisie meer naar proximaal.

Transplantatie De vaatsteel van de teen wordt doorgenomen en de teen wordt naar de hand gebracht. Om houvast te hebben wordt als eerste het bot gefixeerd met twee kirschnerdraden of ander osteosynthesemateriaal. Dan worden de pezen gehecht met monofil USP 4-0 hechtingen: de pees van de musculus extensor pollicis longus wordt gehecht aan die van de musculus extensor hallucis longus, de pees van de musculus flexor pollicis longus aan die van de musculus flexor hallucis longus. Afhankelijk van het niveau van het transplantaat moeten ook de thenar- en interosseusspieren worden aangesloten. Vervolgens wordt de operatiemicroscoop geïnstalleerd en volgt anastomose van de arterie en de vene met een atraumatische monofil USP 9-0 hechting. Vervolgens worden de zenuwen (nervi digitales proprii) gehecht met een atraumatische monofil USP 10-0 hechting. Hierna wordt de operatiemicroscoop terzijde geschoven. NB: De volgorde van werken wordt bepaald door de anatomische gegevens en de ‘werkruimte’ en wordt per casus aangepast.

Sluiten Na zorgvuldige hemostase wordt de huid gesloten met niet-resorbeerbare monofil USP 5-0 hechtingen. Als er te veel spanning op de huid ontstaat, zal gekozen worden voor een split thickness skin graft.

15.10.3 Postoperatieve fase Verbinden Bij de voet worden een laag non-adhesief gaas en een gaas op de wond gelegd. Vervolgens wordt een drukverband aangelegd met watten en een crêpe zwachtel. Bij de hand wordt op de hechtingen een non-adhesief gaas gelegd. Dit wordt losjes bedekt met een gaas. Dan wordt een gipsspalk aangebracht, die wordt bevestigd met een crêpe zwachtel.

Toestand van de patiënt bij vertrek Tijdens de postoperatieve fase vindt veelvuldig controle plaats van de circulatie in de duim met behulp van de dopplermeter of een saturatiemeter en ook aan de hand van kleur en temperatuur. Als de vascularisatie van de arterie of vene van het transplantaat verslechtert, moet de patiënt terug naar de operatiekamer. De patiënt mag niet worden blootgesteld aan lage en extreem hoge temperaturen; zowel vasoconstrictie als overmatige vasodilatatie zou de bloedvoorziening in de duim ongunstig beïnvloeden. Nicotine en een overmaat aan cafeïne zijn verboden, omdat dit vasoconstrictie geeft. Men kan een sympathicusblokkade geven om vasodilatatie te bewerkstelligen.

190 

  Plastische chirurgie

De patiënt mag de hand bij een goede vascularisatie en een stabiele osteosynthese gemiddeld vijf dagen na de ingreep samen met de handtherapeut passief oefenen en na zes weken actief. De voet mag belast worden zodra de wond genezen is.

Kortetermijncomplicaties Er kan in de eerste acht uur een trombose van de arteriële of veneuze anastomose optreden, die dan operatief geëxploreerd moet worden.

Langetermijncomplicaties Het risico op trombose van de anastomose blijft gedurende de postoperatieve fase bestaan. Andere complicaties zijn infectie en secundaire wondgenezing door huidnecrose, geen herstel van de sensibiliteit en een matige functie van de nieuwe vinger.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

16

Replantatie van extremiteiten

Men spreekt van replantatie als een extremiteit na een door trauma veroorzaakte totale amputatie weer wordt aangezet, waarbij de continuïteit van skelet, pezen, vaten, zenuwen en huid wordt hersteld. Of replantatie mogelijk is, is onder andere afhankelijk van de aard van de wond, zoals de uitgebreidheid van het letsel en van het gedevitaliseerde weefsel, en de aanwezigheid van verwondingen in andere delen van de extremiteit of de rest van het lichaam. Ook het beroep van de patiënt kan bij zulke overwegingen een rol spelen. Bepalend voor de beslissing zijn echter de duur van de ischemie (bij voorkeur minder dan zes uur), de wijze waarop het amputaat is bewaard en de toestand van de patiënt. Voor het vervoer van het amputaat naar het ziekenhuis en later naar de operatiekamer is het belangrijk dat de geamputeerde extremiteit eerst in een steriele plastic zak wordt verpakt en daarna in een tweede zak met smeltend ijs wordt gelegd. Het amputaat mag niet bevriezen, omdat dan weefselversterf optreedt en het amputaat niet meer gereplanteerd kan worden. Bij de huidige stand van de techniek keert in een groot aantal gevallen een aanvaardbare functie terug. In dit hoofdstuk is ervoor gekozen de onderdelen van de operatieprocedure alleen beknopt in volgorde op te sommen en voornamelijk in algemene zin. Nadere informatie over de procedure bij afzonderlijke onderdelen van de hand, die ook de andere replantaties kan verhelderen, is overigens te vinden in het eerste en het laatste deel van hoofdstuk 15. Voor de fixatie van het bot van arm of been wordt verwezen naar het deel Traumatologie van extremiteiten en bekken in deze OZT-reeks. In principe worden vergelijkbare technieken gebruikt, alleen is het materiaal bij de handchirurgie duidelijk kleiner en zorgt de nauwe relatie tussen de belangrijke weke delen (zenuwen, bloedvaten, pezen) en het bot ervoor dat hier andere overwegingen en keuzes nodig zijn dan bijvoorbeeld bij de osteosynthese van een bovenbeen.

16.1 Aanzetten van een door trauma geamputeerde extremiteit Operatie-indicatie Totale amputatie van een extremiteit door een trauma; de in de inleiding genoemde voorwaarden moeten gelden.

L. Ruettermann-Kwak, Plastische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1181-1_16, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

192 

  Plastische chirurgie

Doel van de operatie Aanzetten van de extremiteit met herstel van de continuïteit van alle structuren.

16.1.1 Preoperatieve fase Voorbereiding van de operatie Randapparatuur: monopolaire en bipolaire diathermie, mini-C-boog of C-boog, zuigunit, operatiemicroscoop, boor-zaagmachine, eventueel een dopplerapparaat. Operatietafel: standaard operatietafel met armtafel.

Specifieke benodigdheden • • • • • • • • • •

micro-instrumentarium kleine boor met kabel en kirschnerdraden siliconenteugels patties gekleurde plastic- of aluminiumfolie heparineoplossing papaverine- of lidocaïneoplossing 10 ml-spuit met spoelnaald synthetische watten en crêpe zwachtel gipspalk

Hechtmaterialen • • • •

vaten: niet-resorbeerbaar monofil USP 9-0, atraumatisch zenuwen: niet-resorbeerbaar monofil USP 10-0, atraumatisch pezen: niet-resorbeerbaar monofil USP 4-0, atraumatisch huid: niet-resorbeerbaar monofil USP 5-0, atraumatisch

Toestand van de patiënt bij ontvangst Op de afdeling voor spoedeisende hulp vindt wondinspectie van de stomp plaats. Daarbij worden geen arteriën onderbonden, maar er wordt wel een drukverband om de stomp aangelegd. Voorafgaand aan de operatie worden röntgenopnamen gemaakt van de stomp en het amputaat. Ook wordt direct gestart met een antibioticakuur. Het is belangrijk dat de circulatie van de geamputeerde extremiteit zo snel mogelijk wordt hersteld omdat bijvoorbeeld spieren binnen zes uur afsterven. Vanwege de spoedindicatie zal er grote activiteit zijn rondom de patiënt. Daarnaast is de schok voor de patiënt groot. Goede begeleiding vanaf het moment van binnenkomst in het ziekenhuis is dan ook belangrijk. De operatieassistent moet deskundig en zelfverzekerd overkomen, door duidelijke uitleg te geven over het eigen handelen, maar moet daarnaast ook hulpvaardig en vol begrip zijn in het contact met de patiënt. Deze zal zo ervaren dat hij in deskundige handen is. De patiënt kan echter ook al geïntubeerd op de OK komen.

Replantatie van extremiteiten   193

16.1.2 Peroperatieve fase Operatieprocedure Bij deze operaties kan het voorkomen dat er met twee teams wordt gewerkt. Er wordt een wondtoilet van de geamputeerde extremiteit verricht en de structuren worden vrijgeprepareerd. Ook de stomp moet op deze wijze verzorgd worden en eventueel wordt de incisie verlengd. Men zal een fasciotomie verrichten om het compartimentsyndroom te voorkomen. Onder de microscoop worden de zenuwen en vaten vrijgelegd en eventueel gemarkeerd met siliconenlasso’s in verschillende kleuren. Er vindt excisie plaats van niet-vitaal en gekneusd weefsel. Eventueel wordt het bot ingekort met een oscillerende zaag, om een spanningsloze anastomose van zenuwen en vaten te verkrijgen. De reconstructie wordt hier alleen in grote lijnen weergegeven en gaat dan als volgt. I Fixatie van het bot: –– in de vingers met twee kirschnerdraden of een combinatie van kirschner- en cerclagedraden; –– in de hand met kirschnerdraden of mini-osteosyntheseplaten; –– in de pols, de onderarm en het onderbeen door middel van intramedullaire fixatie, met osteosyntheseplaten of een (mini) fixateur externe (zie Traumatologie van extremiteiten en bekken). II Primair continuïteitsherstel van zowel flexor- als extensorpezen. III Arteriële en veneuze anastomosen. Eventueel maakt men gebruik van een vrij venetransplantaat van de vena saphena magna of een voetvene. Als alternatief geldt een arterie van een amputaat (bijvoorbeeld een vinger die niet meer gereplanteerd kan worden) of een perforatorarterie (bijvoorbeeld van het bovenbeen). IV Herstel van de continuïteit van zenuwen. V Huidsluiting primair of door middel van weefseltranspositie of een vrij huidtransplantaat (split thickness skin graft).

16.1.3 Postoperatieve fase Verbinden Het leggen van het verband is erg belangrijk. Op alle structuren moeten spanning en druk worden vermeden; daarom worden de wonden slechts losjes bedekt met gazen. De uiteinden van de gereplanteerde extremiteiten (vingers of tenen) hoeven niet volledig te worden ingepakt, opdat de circulatie kan worden gecontroleerd.

Toestand van de patiënt bij vertrek Tijdens de postoperatieve fase wordt de circulatie in de vingers veelvuldig gecontroleerd met de dopplermeter. Vertraging van de bloeddoorstroming geeft aanleiding tot trombose. Men gaat het optreden van trombose tegen door het geven van een colloïdale oplossing per infuus en medicamenteuze antistolling per os. Als de bloedstroom toch

194 

  Plastische chirurgie

onvoldoende blijft, moet de patiënt terug naar de operatiekamer. Verder kan een sympathicusblokkade (vasodilatatie) worden gegeven en zijn nicotine en cafeïne (vasoconstrictie) verboden. Daarnaast is het belangrijk dat de patiënt niet onnodig afkoelt. Om infectie tegen te gaan worden antibiotica toegediend.

Kortetermijncomplicaties Er kan in de eerste acht uur een trombose van de arteriële of veneuze anastomose optreden, die dan operatief geëxploreerd moet worden.

Langetermijncomplicaties Het risico op trombose van de anastomose blijft gedurende de postoperatieve fase bestaan. Andere complicaties zijn infectie, secundaire wondgenezing door huidnecrose en pseudartrose. Bijverschijnselen na een replantatie zijn koude-intolerantie en het complex regionaal pijnsyndroom (paragraaf 15.1).

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

Deel 6 Gehele lichaam Decubitus en brandwonden kunnen over het gehele lichaam voorkomen en kunnen daardoor niet worden ondergebracht in een van de voorgaande delen. Beide komen echter wel regelmatig voor en in de meeste gevallen is de plastisch chirurg betrokken bij de chirurgische behandeling. In hoofdstuk 17 wordt decubitus besproken. De chirurgische behandeling van decubi­ tus kan een onderdeel van het zorgtraject zijn, maar is gelukkig niet altijd noodzakelijk. Om toe te lichten in welke gevallen er wel chirurgische interventie plaatsvindt, wordt in hoofdstuk 17 ingegaan op het ontstaan en de classificatie van decubitus en vervolgens op chirurgische mogelijkheden. De conservatieve behandelmethode op de verpleeg­ afdeling wordt zeer kort en globaal besproken, omdat deze voor de operatieassistent in de praktijk niet van toepassing is. Omdat chirurgisch ingrijpen slechts een onderdeel is van het gehele zorgtraject, wordt kort de postoperatieve zorg besproken, voor een vollediger beeld van en begrip voor de decubituspatiënt. Decubituspreventie op de operatiekamer wordt als bekend verondersteld (zie het Basisboek operatieve zorg en technieken) en wordt om deze reden niet in dit hoofdstuk behandeld. Hoofdstuk 18 beschrijft de zorg voor patiënten met brandwonden. Hoewel de plastisch chirurg vanaf het begin bij de behandeling van de brandwondenpatiënt betrokken is, vormen secundaire correcties het grootste deel van de plastische behandeling. Patiën­ ten kunnen enkele tot tientallen keren terugkomen voor correcties. Voor de volledigheid

en voor meer begrip voor wat een patiënt heeft doorgemaakt, wordt in dit hoofdstuk de eerste traumaopvang kort beschreven. Ook de impact die brandwonden hebben op het gehele lichaam, de classificatie van brandwonden en de psyche van de patiënt komen aan de orde. In de brandwondenzorg zijn zowel de lokatie op het lichaam als de diepte en het per­ centage TVLO (Totaal Verbrand Lichaamsoppervlak) van de verbranding van belang voor de keuze van de behandeling. Daarom wordt hier aandacht aan besteed, net als globaal aan de mogelijkheden tot reconstructie. Omdat de behandeling per patiënt erg verschillend is, kan hier niet gedetailleerd op worden ingegaan, maar wordt een aantal basisprincipes uitgelicht.

17

Decubitus

17.1 Inleiding Decubitus of druknecrose is een groot probleem in de gezondheidszorg. Mensen wor­ den ouder, ondergaan meer en langere operaties en zitten of liggen langer in dezelfde houding dan goed voor ze is. Daarnaast spelen voedingstoestand, kwaliteit van lig- en/ of zitvoorzieningen en incontinentie een rol bij het ontstaan van decubitus. Decubitus brengt voor de patiënt veel ongemak en pijn met zich mee en veroorzaakt hoge kosten voor de gezondheidszorg. Het is daarom heel belangrijk dat er maatregelen worden genomen ter preventie van decubitus. Alle zorginstellingen werken volgens een decubituspreventiebeleid en patiënten uit de risicogroep worden indien mogelijk geïnformeerd en geïnstrueerd. Desondanks komt decubitus nog regelmatig voor. Dit probleem kan zich namelijk in veel verschil­ lende klinische vormen presenteren en daardoor is de diagnose soms moeilijk te stellen. Helaas wordt decubitus regelmatig pas in een (te) laat stadium ontdekt en moet dan chirurgisch behandeld worden.

17.1.1 Ontstaan en voorkeursplaatsen De internationale definitie van decubitus luidt: een gelokaliseerde beschadiging van de huid en/of het onderliggende weefsel, meestal ter hoogte van een botuitsteeksel, als gevolg van druk, of van druk in samenhang met schuifkracht. Drukkrachten worden loodrecht op de huid uitgevoerd. Decubitus kan in korte tijd ontstaan als de druk hoog is, zoals bij een magere patiënt op een harde ondergrond, of door langdurige constante druk, zoals bij een van nature gezonde patiënt die na een ongeval beademd op de intensive care ligt en niet zelf van houding kan veranderen. Bekender is decubitus bij dwarslaesiepatiënten in een rolstoel. Voor deze patiënten geldt dat ze, doordat ze niets voelen, niet snel van houding veranderen. Tevens is hun weefselkwaliteit naar verhouding slecht doordat ze weinig tot geen spiermassa meer hebben. Zij zijn daardoor extra gevoelig voor het (snel) ontstaan van decubitus. Druk vervormt de cellen, waardoor ze kapot kunnen gaan. Ook de bloedvaten die de cellen van zuurstof en voedingsstoffen voorzien, raken door de druk beschadigd. Afster­ ving door druk ontstaat vaak in de diepere weefsellagen, zoals in subcutaan vetweefsel of spieren. Op het niveau van de huid hoeft de beschadiging niet (direct) zichtbaar te zijn.

L. Ruettermann-Kwak, Plastische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1181-1_17, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

198 

  Plastische chirurgie

Schuifkrachten worden in de lengterichting op de huid uitgeoefend, bijvoorbeeld bij onderuitglijden in bed of stoel. Door schuiven raakt vooral de huid beschadigd, de onderliggende spieren meestal niet. Kenmerkend zijn oppervlakkige wonden met een onregelmatige vorm. De huid wordt als het ware afgestroopt. In combinatie met druk kan het defect zich uitbreiden tot de diepere weefsellagen. Als gevolg van schuifkrachten kunnen eventuele diepere wonden zich op andere loca­ ties bevinden dan de oppervlakkige wonden doen vermoeden. Patiëntgebonden of inwendige factoren spelen een belangrijke rol bij het ontwikkelen van decubitus. Het risico op het ontwikkelen van decubitus is vergroot bij patiënten met: • een hogere leeftijd (hoe ouder, hoe minder collageen en dus hoe lager de veerkracht van de huid); • een slechte voedingstoestand; • immobiliteit (doorbloeding van de cellen neemt af); • incontinentie (vochtige omgeving met ‘agressieve’ stoffen); • koorts; • gebruik van bepaalde medicatie (corticosteroïden, cytostatica, antibiotica); • verminderd inzicht in maatregelen ter preventie van decubitus; • ziektebeelden zoals diabetes mellitus, doorbloedingsstoornissen, neurologische stoornissen. Decubitus ontstaat meestal op plaatsen waar het botweefsel dicht onder de oppervlakte ligt. Op welk lichaamsdeel decubitus ontstaat, is afhankelijk van de houding van de patiënt. Veelvoorkomende plaatsen zijn: • rugligging: achterhoofd (bij kinderen!), wervelkolom, schouderbladen, ellebogen, stuit, hielen (afbeelding 17.1A); • zijligging: oren, schouders, ellebogen, heupen, knieën, enkels en voeten (afbeelding 17.1B); • buikligging: gezicht (neus, voorhoofd, kin, oren, jukbeenderen), ribben, genitaliën, bekkenrand, knieën, scheenbenen, voeten, tenen; • zithouding: ellebogen, stuit, billen, hielen.

17.1.2 Classificatie volgens de European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) Een eenduidige classificatie van decubitus is belangrijk voor de behandeling ervan. Internationaal wordt decubitus geclassificeerd in vier categorieën, ook wel aangeduid met de term graden, gebaseerd op de ernst van de beschadigingen. De graden kunnen onafhankelijk van elkaar ontstaan, maar kunnen elkaar ook opvolgen. • Graad 1: Epidermis. Intacte huid met niet-wegdrukbare roodheid van een gelokali­ seerd gebied ter hoogte van een botuitsteeksel. Het gebied kan pijnlijk, verhard, week, warmer of kouder zijn dan het omliggende weefsel. Deze categorie kan moeilijk te ontdekken zijn bij mensen met een donkergekleurde huid. • Graad 2: Dermis. Oppervlakkig huiddefect van de opperhuid (epidermis), al dan niet met aantasting van de huidlaag daaronder (dermis). Hierdoor wordt een oppervlakkige

Decubitus   199

A

achterhoofd schouderbladen

B

oor

ellebogen

schouder en elleboog

stuit

trochanter

hielen

knie

enkel en tenen

Afbeelding 17.1  Drukpunten bij rugligging (A) en zijligging (B)

open wond zichtbaar met een rood-roze wondbodem zonder wondbeslag. Het kan er ook uitzien als een intacte of open/gescheurde, met serum of bloed gevulde blaar. Deze graad manifesteert zich als een glanzend of droog, vlak ulcus zonder necrose of hematoom. Hematomen wijzen op een diepe weefselbeschadiging. • Graad 3: Subcutis. Huiddefect met schade of necrose van de huid en de subcutis. De schade kan zich uitstrekken tot de fascie (aan het onderliggende bindweefselvlies). Bot, pezen en spieren liggen niet bloot. Wondbeslag kan aanwezig zijn, net als ondermijning of tunnelvorming. Maar let op, afhankelijk van de anatomische lokatie varieert de diepte van graad 3-wonden. Op de neusrug, het oor en het ach­ terhoofd bevindt zich geen subcutaan weefsel, waardoor een graad 3-wond ook zeer oppervlakkig kan zijn. Daarentegen kunnen bij zeer adipeuze patiënten zeer diepe graad 3-wonden optreden. • Graad 4: Spier. Uitgebreide weefselschade of necrose aan spieren, botweefsel of onder­ steunende weefsels, met of zonder schade aan de epidermis en dermis. Een vervloeid wondbeslag of een necrotische korst kan aanwezig zijn. Meestal is er sprake van ondermijning of tunnelvorming. Ook van deze categorie varieert de diepte per anatomische locatie. Zoals gezegd bezitten de neusbrug, het oor, het achterhoofd en de enkel geen subcutaan (vet)weefsel en daardoor kunnen ook de graad 4-wonden oppervlakkig zijn. Deze categorie kan zich uitbreiden in de spieren en/of ondersteu­ nende structuren (bijvoorbeeld fascie, pees, bot of gewrichtskapsel), waardoor osteo­ myelitis of osteïtis kan ontstaan. Bot en pezen zijn voelbaar of zichtbaar.

17.2 Conservatieve behandeling De conservatieve behandeling van decubitus is gericht op drukontlasting. Dit betekent dat de houding van patiënten met een decubitus vanaf graad 1 zal moeten worden aangepast. Bijvoorbeeld een patiënt met decubitus op de stuit zal in zijligging moeten

200 

  Plastische chirurgie

worden verpleegd volgens een wisselliggingschema: zijligging links, semi-fowler, zijlig­ ging rechts, semi-fowler enzovoort. Wanneer de wisselliggingen niet of onvoldoende mogelijk zijn, bijvoorbeeld gezien de aandoening van de patiënt (bijvoorbeeld een gebroken bovenbeen in een spalk of met een fixateur externe), wordt de patiënt op een alternerende of drukverspreidende matras verpleegd en zo goed mogelijk alternerend gepositioneerd.

17.3 Chirurgische behandeling Patiënten met decubitus graad 3 zonder genezingstendens met conservatieve maatregelen en patiënten met decubitus graad 4 komen in aanmerking voor operatieve behandeling. Een verhoogd risico op decubitus hebben patiënten met een dwarslaesie, multipele scle­ rose, spina bifida of vasculaire aandoeningen van het myelum. Vaak zijn zij rolstoelgebon­ den. De operatieassistent dient hiermee rekening houden, omdat deze patiënten vaak niet zelfstandig van het verpleegbed op de operatietafel kunnen stappen. Daarnaast is het soms lastig deze patiënten goed te positioneren als gevolg van contracturen. De operatie­ assistent zal in een dergelijk geval het positioneringsmateriaal moeten aanpassen. Decubitus bij deze groep patiënten bevindt zich vooral op de tubera, het sacrum en de trochanters. Het doel van de operatieve behandeling is een reconstructie met vitaal weef­ sel, dat van dusdanig goede kwaliteit is dat de patiënt weer in een rolstoel kan zitten. De operatie start met een grondige excisie/debridement van het gehele defect, waarbij ook de bodem, die kan bestaan uit bot, moet worden geëxcideerd. Het schone wond­ gebied wordt vervolgens gereconstrueerd met vitaal weefsel uit de omgeving. Hiervoor zijn er verschillende mogelijkheden en afhankelijk van het defect en de plaats kan men kiezen voor een gesteelde huidlap of een fasciocutane, myocutane of spierlap. Deze kunnen als transpositie- of rotatielap worden gebruikt. Het risico op recidief van decubitus is altijd aanwezig. Daarom kiezen plastisch chirur­ gen doorgaans voor een bepaalde volgorde om tot een reconstructie te komen, zodat er bij een eventueel recidief nog reconstructiemogelijkheden over zijn. Bijvoorbeeld voor het sacrum zal men eerst kiezen voor een transpositielap gesteeld op een perfo­ rator die in de buurt van het defect ligt. Men kan een perforatorlap gesteeld op de superior gluteal artery perforator (SGAP) gebruiken als het defect zich meer craniaal bevindt of de inferior gluteal artery perforator (IGAP) als het defect zich meer caudaal bevindt. Deze lappen kunnen dubbelzijdig worden gebruikt en ook een combinatie van beide lappen is mogelijk. Bij defecten als gevolg van decubitus zijn er dus verschillende reconstructiemogelijk­ heden. Een aantal veelgebruikte zijn de volgende: • sacrum: –– fasciocutaan: V-Y-perforatorlap; –– musculocutaan: een uni- of bilaterale musculus gluteus maximus-advance­ ment;

Decubitus   201

• tuber ischiadicum: –– fasciocutaan: perforatorlap; –– musculocutaan: m. gluteus maximus rotatielap, m. gracilislap, hamstrings (transpositie) of een geïsoleerde m. biceps femorislap of een m. tensor fascia latalap (het distale deel); • trochanter: –– musculocutaan: m. tensor fascia latalap (paragraaf 4.2); –– spiertranspositie en een vrij huidtransplantaat: m. rectus femoris of de m. vas­ tus lateralis; • hiel: –– fasciocutaan: suralislap. De m. vastus lateralislap wordt vaak gebruikt voor opvullen van het defect bij een proximale femurresectie.

17.4 Excisie decubitus ter plaatse van de tuber ­ischiadicum en reconstructie met m. gluteus ­maximus rotatielap Operatie-indicatie Decubitus graad 4 met een ulcus tot aan blootliggend bot, ter plaatse van de tuber ischiadicum rechts, bij een patiënt met spina bifida.

Doel van de operatie Excideren van het gehele defect, inclusief bot, tot op het gezonde weefsel, gevolgd door reconstructie met een rotatielap van de musculus gluteus maximus rechts (myocutane rotatielap).

17.4.1 Preoperatieve fase Specifieke benodigdheden • • • • • • •

basis plastisch botset (hamer, beitels, osteotomen, knabbeltang, scherpe lepels) povidonjodium methyleenblauw en een 20 ml-spuitje 2-3 redondrains potjes voor de medische microbiologie potjes voor histologie

Let op: Geen latexhoudende materialen omdat het hier een patiënt met spina bifida betreft. Deze patiënten ondergaan al vanaf zeer jonge leeftijd veel medische behandelingen en komen zo veelvuldig in contact met medische en dus vaak ook latexhoudende materialen. De kans dat deze groep patiënten daardoor een latexallergie ontwikkelt, is groot. Daarom is het belangrijk deze patiënten te opereren in een latexvrije operatiekamer.

202 

  Plastische chirurgie

Hechtmaterialen • spier: atraumatische hechting met een polyfil resorbeerbare draad USP 0 met ronde naald • subcutis: atraumatische hechting met polyfil resorbeerbare draad USP 3-0 met scherpe naald • huid: atraumatische hechting met niet-resorbeerbare monofil draad USP 3-0 met scherpe naald of intracutaan met een atraumatische hechting met een resorbeer­ bare draad USP 3-0 of 4-0 met scherpe naald

Positionering van de patiënt De patiënt wordt in buikligging gepositioneerd en onder algehele anesthesie geope­ reerd.

17.4.2 Peroperatieve fase Eerst wordt het gebied om het ulcus heen gedesinfecteerd met chloorhexidine wit, daarna het ulcus zelf met povidonjodium (dus van schoon naar vuil). Van belang is dat het gebied grenzend aan het ulcus, dus het gebied waar de lap geoogst moet worden, zichtbaar blijft. Ook is het in sommige gevallen nodig een back-up mee af te dekken, voor het geval het sluiten niet haalbaar blijkt met de gekozen lap. Zodra is afgedekt, wordt – eventueel 1 : 1 verdund – methyleenblauw met een spuitje in het ulcus gespoten. Zo ziet de chirurg precies waar de randen van het ulcus zijn en kan het nauwkeuriger worden geëxcideerd. Na deze excisie wordt met hamer en beitel of met een osteotoom het zieke bot verwijderd tot op het gezonde bot. Scherpe randen worden geëgaliseerd met de knabbeltang. Als er uitgebreid is gedebrideerd en er alleen gezond weefsel is overgebleven, kan worden begonnen met de reconstructie. Aanbevo­ len wordt om hiervoor schoon instrumentarium te gebruiken, vooral als er sprake is van osteomyelitis. De incisie voor de rotatielap wordt afgetekend en de huid wordt geïncideerd met een mes 10. Vervolgens wordt de musculus gluteus maximus vrijgelegd met behulp van monopolaire diathermie. De spier wordt distaal vrijgeprepareerd van de onderlaag naar craniaal toe. Afhankelijk van de grootte van het defect wordt de spier geheel of partieel losgeprepareerd. Bloedende vaten worden gecoaguleerd. Als de spier grotendeels vrij ligt, wordt gekeken of er niet te veel spanning op de spier komt als deze het defect bedekt. Als de spier spannings­ loos het defect bedekt, wordt hij vastgezet aan het periost van het bot en de fascie. Vervol­ gens worden de drains ingebracht en worden de subcutis en de huid gesloten.

Pathologisch en medisch-microbiologisch onderzoek Van zowel het ulcus als het bot wordt een deel opgestuurd naar de afdeling pathologie en naar de afdeling medische microbiologie. Voor het bot luidt de vraagstelling of er sprake is van osteomyelitis bij zowel pathologie als medische microbiologie, voor het ulcus luidt deze of er sprake is van maligniteit of wondinfectie. Bij twijfel over de vitaliteit van het nog aanwezige bot, of bij duidelijke ontsteking waar­ bij er niet meer gedebrideerd kan worden, is het beter de reconstructie uit te stellen.

Decubitus   203

17.4.3 Postoperatieve fase Kortetermijncomplicaties Complicaties die in de eerste acht uur na de ingreep kunnen optreden, zijn nabloeding, wondinfectie, wonddehiscentie en necrose.

Langetermijncomplicaties Het gevaar van necrotiseren van de lap blijft langere tijd bestaan. Daarnaast kan nieuwe decubitus of een recidief daarvan ontstaan. Cave: vanwege een aangepaste houding tijdens de operatie of in het nabehandelingstraject kan ook elders op het lichaam decubitus ontstaan.

Postoperatieve zorg Na de operatie heeft een patiënt met decubitus nog een heel traject van revalidatie te gaan. Allereerst moet ervoor worden gezorgd dat er geen druk komt op de van nieuw weefsel voorziene decubitusplek en dat er geen druk- of schuifkrachten op de donorplek worden uitgeoefend. De eerste drie weken moet de patiënt volledige bedrust houden op een antidecubitusmatras, waarbij wisselliggingen worden toegepast. Als wissellig­ gingen niet mogelijk zijn, moet de patiënt op een zandbed of luchtstroombed worden verpleegd. De redondrains blijven een aantal dagen zitten om seroomholtes en dus wondgenezingsstoornissen te voorkomen. Meestal kan de patiënt na ongeveer één week worden overgeplaatst naar een revalida­ tiecentrum of verpleeghuis. Bij een goede wondgenezing kan de patiënt circa drie weken na de operatie beginnen met mobilisatie volgens een schema. Zodra dat moge­ lijk is, worden drukmetingen verricht en een houdingsonderzoek in de rolstoel. Op grond van de uitslag worden aanbevelingen en aanpassingen gedaan om recidieven op dezelfde plaats en nieuwe decubitus op andere plaatsen te voorkomen.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

18

Brandwonden

De huid is het grootste orgaan van het menselijk lichaam (0,3 m2 bij baby’s en 1,75 m2 bij volwassenen) en is, samen met het slijmvlies, de enige effectieve barrière tegen infecties. Een brandwond is een onderbreking van de integriteit van de huid als gevolg van verbranding. Er zijn verschillende vormen van verbranding. Het eerste onderscheid is of een verbranding een thermische of een niet-thermische oorzaak heeft. Deze beide oorzaken kunnen verder worden onderverdeeld. Bij thermische verbranding kan er sprake zijn van directe verbranding (vlammen, open vuur) of indirecte (of secundaire) verbranding (door bijvoorbeeld brandende kleding). Heet water en hete damp leiden tot heetwaterverbrandingen en vloeibaar metaal of hete vaste lichamen tot contactver­ brandingen. Niet-thermische verbrandingen kunnen ontstaan door chemische (zuur, loog, oplosmiddelen enzovoort), elektrische (huishoudapparatuur, sterk- en zwak­ stroom enzovoort), toxische of stralingsafhankelijke inwerkingen.

18.1 Gevolgen van brandwonden voor het (gehele) lichaam De huid is opgebouwd uit de opperhuid (epidermis), de lederhuid (dermis of corium) en de onderhuid (subcutis). Bij verhitting van de huid van buitenaf volgt verbranding van een of meer weefsellagen. De ernst van de verbranding is afhankelijk van de hoogte van de temperatuur, de duur van de inwerking en het geleidingsvermogen van het weefsel. De pathofysiologie van verbrandingsletsel wordt gekarakteriseerd door: • een algemeen oedeem door vergrote doorlaatbaarheid van de bloedvaten gedurende de eerste 24-36 uur; • nabranden binnen het gebied van de brandwonden; • wondinfectie door een verminderde afweer; • een verhoogde stofwisseling door een grotere energiebehoefte; • complicaties op het gebied van de belangrijke organen, zoals longen en nieren. Karakteristiek voor brandwonden zijn drie punten: 1 beschadiging van bloedcapillairen; dit leidt tot excessief plasmaverlies, wat weer kan leiden tot een verbrandingsshock; 2 dood weefsel, een ideale voedingsbodem voor bacteriën; 3 uitbreiding van de wonden over een groot lichaamsoppervlak, waardoor een inva­ sieve infectie gemakkelijk toegang krijgt tot het lichaam. L. Ruettermann-Kwak, Plastische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1181-1_18, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

206 

  Plastische chirurgie

Histomorfologisch worden bij brandwonden drie zones onderscheiden. Een centrale rol speelt de necrosezone. Daaraan grenzend ligt de zone van stase, dus stilstand van lichaamsvocht/bloed, die weer overgaat in de zone van hyperemie. Hyperemie is een hoog gehalte aan bloed in een orgaan of lichaamsdeel. In de stasezone zijn de haarvaten beschadigd, wat leidt tot een verhoogde doorgankelijk­ heid van het bloedvat. Bestanddelen van het bloed die onder normale omstandigheden niet door de vaatwand dringen, kunnen nu in het omliggende weefsel uittreden. Het gevolg hiervan is het zogenoemde verbrandingsoedeem. Bij ernstige verbrandingen leidt dit pro­ ces tot een hypovolemische shock, dus een shock als gevolg van (bloed)volumeverlies.

18.2 Wondinfectie De ontstekingsreactie van een brandwond wordt gekarakteriseerd door een lokaal teveel aan warmte, roodheid, zwelling, pijn en functieverlies. Bij dit verloop werken verschil­ lende ontstekingsfactoren samen. Het is tot op heden niet verklaard hoe dit proces precies in gang wordt gezet en hoe de factoren samenwerken. Bij omvangrijke thermi­ sche letsels ontstaat vanuit een lokaal oedeem een algemeen oedeem, waarbij ook het maag-darmkanaal betrokken kan raken. In meer dan de helft van de overlijdensgevallen is wondinfectie de oorzaak. Men kan ervan uitgaan dat na een week elke brandwond geïnfecteerd is. In brandwonden bevinden zich namelijk de ideale voedingsstoffen voor micro-organismen. De natuurlijke barrière is verstoord, de algemene afweer is duidelijk verminderd en de doorbloeding geminima­ liseerd. Deze minimale doorbloeding verhindert ook dat de in het bloed aanwezige afweermechanismen verder kunnen worden getransporteerd. Bij brandwonden wordt dus sterk afbreuk gedaan aan de aspecifieke en specifieke afweermechanismen. Vooral Pseudomonas aeruginosa is berucht bij brandwondinfecties. Om exact te weten welke bacteriën zich in de wond bevinden en of ze in aantal toe- of afnemen, worden er regelmatig kweken afgenomen. Het gebruik van antibiotica kan daarop worden aangepast. Een verbrandingstrauma verandert ook de stofwisseling van de patiënt verregaand. Als gevolg van het verlies van lichaamsvocht en voedingsstoffen en de voortgang van het herstel raakt de stofwisseling sterk versneld. Het gevolg hiervan is dat de eigen lichaams­ reserves in korte tijd uitgeput raken. De versnelde stofwisseling is na een ernstige verbranding van groter belang dan na elke andere verwonding. Het pathofysiologische verloop kan hier slechts kort worden aangestipt, maar wel zijn er duidelijke aankno­ pingspunten te geven voor therapie. De belangrijkste therapeutische maatregelen zijn: • het vermijden van een verbrandingsshock door substitutie van verloren lichaams­ eigen vloeistoffen; • zo mogelijk vroegtijdige necrotectomie en transplantatie met eigen huid; • optimalisering van de voeding van de patiënt, in het bijzonder de vroegtijdige enterale voeding. Preventie van septische complicaties gebeurt door het creëren van de optimale behan­ delingsomstandigheden voor de patiënt.

Brandwonden   207

18.3 Diagnostiek 18.3.1 Diepte van brandwonden Traditioneel wordt de diepte van verbrandingen in drie hoofdgraden ingedeeld. Binnen deze classificatie wordt bij verbrandingen van de tweede graad aanvullend onderscheid gemaakt tussen oppervlakkige en diepe verbrandingen. De klinische kenmerken van de verbrandingsdiepte kunnen worden ingedeeld door inspectie en door bepaling van het pijngevoel. Om de diagnose te bevestigen kan men een biopt van het verbrande huidgebied histologisch onderzoeken.

Eerstegraadsverbranding (I) Bij epidermale, oppervlakkige verbrandingen ontwikkelt zich als gevolg van het trauma een erytheem (roodheid van de huid als gevolg van vaatverwijding).

Oppervlakkige tweedegraadsverbranding (IIa) Aanvullende blaarontwikkeling (ophoping van vocht tussen de epidermis en de dermis) wijst op een oppervlakkige tweedegraadsverbranding. Als de hyperemische roodheid op grond van de blaren zich laat wegdrukken, wijst dat op doorgankelijkheid van de capillairen van de dermis. De op dat moment nog aanwezige elasticiteit van de huid verandert na verloop van uren doordat zich oedeem ontwikkelt. Het aangedane gebied is duidelijk pijnlijk en heeft een sterke neiging tot bloeden bij aanraking. De huidklie­ ren zijn intact, de haren zitten vast verankerd.

Diepe tweedegraadsverbranding (IIb) Na een verwonding van de diepere dermislagen ontstaan duidelijk gevulde, gedeel­ telijk door de druk gescheurde blaren waarvan de wondbodem in toenemende mate wit doorschijnt. Dat laatste is het gevolg van verdere beschadiging van de capillairnet­ werken en het gedenatureerde eiwit van de dermis (dat structuur verliest door verhit­ ting). Oppervlakkig in de dermis vallen de haren uit en de pijn neemt af.

Derdegraadsverbranding (III) De derdegraadsverbranding omvat alle structuren van de huid. Alle haren vallen uit en er is geen pijn. Verbrandingen waarbij aanvullend de musculatuur en soms zelfs de botten of andere dieper gelegen structuren betrokken zijn, kan men als vierdegraads beschrijven. Een diagnostisch hulpmiddel is de naaldpriktest. Met een steriele naald wordt door de huid geprikt. Als een pijnsensatie optreedt, is de test positief; blijft een pijnsensatie uit, dan is de test negatief. Is de test positief, dan wijst dit op de aanwezigheid van levende epitheelresten waaruit reëpithelisatie mogelijk is. Bij een volledig huidverlies (een negatieve naaldpriktest) zijn geen epitheelresten meer aanwezig waarmee sluiting van het defect tot stand kan worden gebracht. Deze brandwonden worden als derde­ graads geclassificeerd. Ondanks uitgebreide klinische ervaring zijn vergissingen in de inschatting van de verbrandingsdiepte niet uit te sluiten. Vaak wordt de diepte van de verbranding op de dag van het ongeval als oppervlakkig geclassificeerd, maar deze kan na drie tot vijf

208 

  Plastische chirurgie

dagen duidelijk dieper blijken te zijn dan oorspronkelijk werd aangenomen. Controle van de diagnose met regelmatige tussenpozen is daarom noodzakelijk. Tabel 18.1  Wondkenmerken, pijngevoeligheid en genezingsduur in relatie tot de gradatie van de verbranding Gradatie

I

IIa

IIb

III

Kleur

rood

rood

roodachtig-wit

Capillaire circulatie Consistentie

positief normaal

gestoord verhard

Blaren Secretie Pijn Subcutane venen Spontane wondgenezing

nee nee ja intact 3-10 dagen

positief normaalverhard ja ja ja intact 10-14 dagen

wit-geel tot zwart negatief verhard

enkele ja weinig partieel getromboseerd huidtransplantatie vereist

nee nee nee getromboseerd huidtransplantatie vereist

18.3.2 Uitgebreidheid van de verbranding Er zijn verschillende methoden om aan te geven hoeveel lichaamsoppervlakte van de patiënt is verbrand. Een veelgebruikte methode is de ‘regel van negen’ volgens Wallace (afbeelding 18.1). Hierbij wordt het verbrande lichaamsoppervlak uitgedrukt in pro­ centen (Totaal Verbrand Lichaamsoppervlak (TVLO)), waarbij het lichaamsoppervlak in zijn geheel geldt als 100%. Een hulpmiddel voor het vaststellen van de grootte van brandwonden bij volwassenen is dat de hand met gestrekte vingers 1% is. Omdat bij baby’s en jonge kinderen de lichaamsverhoudingen anders zijn, is op baby’s (tot 1 jaar) en kinderen tot 5 jaar een modificatie van toepassing. Afbeelding 18.1  De regel van negen Hoofd Bovenlichaam Onderlichaam Genitaliën Arm Been

9% 18% (voor 9%, achter 9%) 18% (idem) 1% elk 9% (inclusief hand, wordt als 1% gerekend) elk 18% (voor 9%, achter 9%)

Modificatie bij een baby

Brandwonden   209

18.4 Eerste behandeling van een brandwondenpatiënt 18.4.1 Op de plaats van het ongeval Direct na het ongeval moet het slachtoffer eerst 15 tot 20 minuten met lauw water (18-21 °C) besprenkeld of continu overgoten worden. Naast het blussen (en verwijderen) van verbrande kleding en pijnstilling, dient dit ook ter voorkoming van het zogenoemde nabranden. Zolang de temperatuur in de weefsels hoger blijft dan 45 °C, zal de brandwond zich namelijk verdiepen. Bij een ongeval met chemicaliën moet langer met water worden gespoeld om het chemische product weg te spoelen of ten minste te verdunnen. Niet-klevende kleding en flarden worden losgeknipt en verwijderd. De verbrande opper­ vlakken moeten steriel worden verbonden, bijvoorbeeld met metallinelakens, die niet aan de wond plakken, of met brandwondendekens. Bij pijn moet voor toereikende analgesie worden gezorgd. Zo vroeg mogelijk moeten een of twee perifere veneuze toegangen worden gecreëerd, waardoor elektrolytoplossingen kunnen worden gegeven ter preventie van shock. Ernstig verbrande slachtoffers met ademinsufficiëntie worden geïntubeerd en machinaal beademd, maar ook slachtoffers met uitgebreide verbran­ ding aan het gezicht en slachtoffers bij wie een inhalatie- of barotrauma wordt vermoed. Aansluitend volgt transport van de patiënt naar een brandwondencentrum of een ziekenhuis dat over toereikende ervaring met de behandeling van brandwonden­ patiënten beschikt. Om te bepalen of een brandwondenpatiënt moet worden opgenomen in een gespecia­ liseerd brandwondencentrum zijn diverse classificaties ontwikkeld, waarbij verschil­ lende factoren een rol spelen. Bij volwassen patiënten gelden de volgende factoren als indicatie voor opname in een brandwondencentrum: • verbranding van gelaat, handen, voeten, genitaliën, perineum, gewrichten; • tweedegraadsverbranding over 20% of meer van het lichaamsoppervlak; • derdegraadsverbranding over 5% of meer van het lichaamsoppervlak; • oppervlakkige en/of diepe tweedegraadsverbranding over 10% of meer van het lichaamsoppervlak bij kinderen jonger dan tien jaar en volwassenen ouder dan 50 jaar; • elektrische verbranding; • chemische verbranding; • mogelijk inhalatietrauma; • belangrijke bijkomende letsels zoals fracturen. Als in een niet-gespecialiseerd ziekenhuis een brandwondenpatiënt wordt binnenge­ bracht, vindt er vrijwel altijd overleg plaats met een brandwondencentrum over de vraag of de patiënt moet worden ingestuurd. Wordt insturen niet noodzakelijk geacht, dan wordt overlegd over de behandelmethode. Moet de patiënt wel worden ingestuurd, dan zal het transport van een brandwonden­ patiënt van een ziekenhuis naar een speciaal brandwondencentrum in de eerste 24 tot 36 uur plaatsvinden. Als de toestand van de patiënt het toelaat, moet zo snel mogelijk met de operatieve ingrepen zoals necrotectomieën, huidtransplantatie en dergelijke worden begonnen.

210 

  Plastische chirurgie

18.4.2 Acute zorg in het ziekenhuis De opname van een brandwondenpatiënt moet in een verwarmde ruimte plaatsvinden (35-40 °C), daar op de plaats van het ongeval en tijdens het transport vaak aanzienlijke afkoeling is opgetreden. De vitale functies moeten eerst zijn hersteld voordat kleding volledig wordt verwijderd. Bij het klinisch onderzoek zal (foto)documentatie van de situatie bij opname worden aangelegd om de ontwikkeling te kunnen volgen. Een centraalveneuze lijn wordt ingebracht, bij voorkeur onder aseptische omstandigheden. Als er grote oppervlakken zijn verbrand en er geen ruimte is om een centraalveneuze lijn in te brengen, kan bij uitzondering door de verbrande huid worden geprikt. Ver­ volgens wordt een urinekatheter ingebracht om de nierfunctie te kunnen controleren en met behulp van een arteriële katheter wordt de circulatie gemonitord en kunnen bloedgasanalyses worden uitgevoerd. Bij beademde en bewusteloze patiënten wordt een maagsonde ingebracht. De patiënt moet een infuus met kristalloïden krijgen (volumetherapie), zodat er zo mogelijk een systolische bloeddruk is van boven de 100 mmHg, een hartfrequentie van onder de 100/min, een centraalveneuze druk van boven de 6 mmHg en een diurese van ten minste 50 ml/uur, liever 100 ml/uur. De wonden worden schoongemaakt met bijvoorbeeld betadinejodiumzeep (pas op voor een mogelijke jodiumallergie). Onder streng steriele omstandigheden kunnen het verbrande gebied en het gebied eromheen zo nodig worden onthaard, met uitzondering van de wenkbrauwen. Blaren kunnen worden geopend en avitale huid wordt met pin­ cetten of een spons voorzichtig verwijderd.

Escharotomie Bij diepe tweede- of derdegraadsverbrandingen heeft de huid zijn elasticiteit verloren en kan dus niet uitzetten onder invloed van oedeem. Bij extremiteiten, hals of thorax kan dit tot ernstige problemen leiden, zoals beschadiging van de micro- en macrocir­ culatie. De indicatie wordt gesteld aan de hand van klinische tekenen, de sensatie, de capillaire vulling en de perifere pols. Het oxypulse signaal zal zwakker worden, net als het dopplersignaal. Wat de thorax betreft zal de beademing moeilijker worden en moeten de beademingsdrukken omhoog. Om de druk in de omliggende weefsels te verlagen, wordt de genecrotiseerde huid (eschar) geïncideerd met diathermie of een mes. Dit heet een escharotomie en wordt gewoonlijk uitgevoerd door de plastisch chirurg. De incisielijnen zullen in principe zigzagvormig en zeker over de gewrichten dwars/schuin moeten verlopen, om latere ontwikkeling van littekenstrengen en dus mogelijk functieverlies te vermijden (afbeelding 18.2). Een escharotomie is een spoedingreep en wordt daarom niet altijd pas in het ziekenhuis uitgevoerd, maar bijvoorbeeld al in de ambulance. Daar bij een escharotomie alleen de verbrande huid wordt geïncideerd, is narcose hiervoor niet noodzakelijk. Is het wel pijn­ lijk, dan is de indicatie mogelijk niet goed gesteld en is de escharotomie niet nodig.

Fasciotomie Een fasciotomie wordt uitgevoerd bij zeer diepe brandwonden of bij elektrisch letsel om een compartimentsyndroom te voorkomen. De fasciotomie is dieper dan de escha­ rotomie, deze gaat namelijk door de spierfascie heen. Voor een fasciotomie kan naast

Brandwonden   211

Afbeelding 18.2  Lijnen bij een escharotomie van de hand

een mes en/of diathermie ook een schaar worden gebruikt. Een fasciotomie wordt altijd op de operatiekamer uitgevoerd.

18.5 Wondbehandeling De wondgenezing na verbranding voltrekt zich door de ingroei van capillairen in de stasezone (paragraaf 18.1), ook al duurt het lang voordat de genezing inzet. Vervolgens wordt de necrose afgestoten en vindt re-epithelialisatie plaats vanuit de rand van de brandwond of, bij tweedegraadsbrandwonden, vanuit de resten van de huidklieren, zoals zweet- en talgklieren en haarfollikels (in de papillaire laag). Het belangrijkste zijn hierbij de uitvoergangen, waarin zich resten van epidermiscellen bevinden. Bepalend voor de therapie is een juiste inschatting van de diepte van de verbranding. Oppervlakkige tweedegraadsverbrandingen genezen doorgaans spontaan binnen veer­ tien dagen. Afgezien van pigmentveranderingen, dus de kleur van de huid, vormt zich weer een relatief normaal belastbare huid. Bij diepere beschadiging kan de spontane genezing vertraagd verlopen en wordt de kwaliteit van de huid niet meer normaal. Er is dan sprake van een zogenoemde defect­ genezing. De gevolgen zijn een verminderde belastbaarheid van de betreffende huid­ oppervlakken en grote littekens. Vandaar dat diepe tweedegraadsverbrandingen een indicatie zijn voor vroegtijdige operatieve behandeling, omdat alleen door chirurgisch ingrijpen de gevolgschade kan worden vermeden. Bij derdegraadsverbrandingen is de huid samen met alle huidklieren afgestorven. Met uitzondering van de kleine wonden is spontane wondgenezing met behulp van wond­ contractie en re-epithelialisatie vanuit de rand niet meer mogelijk. Een operatieve behandeling is vereist.

18.5.1 Oppervlakkige therapie Oppervlakkige wonden, graad I en IIa, kunnen open of gesloten worden behandeld. In geval van een open behandeling worden de wonden zo droog mogelijk gehouden. Men

212 

  Plastische chirurgie

laat het oppervlak indrogen en verwijdert vervolgens de brandwondkorst om op deze manier het wondgebied zo vroeg mogelijk te doen genezen. Dit is echter een oudere behandeloptie. De gesloten methode houdt in dat de wond steriel verbonden wordt. Dit kan met een antibacteriële zalf of een antiseptische gel of crème. Deze middelen dienen behalve ter bescherming tegen bacteriën ook voor koeling van de wond. De verbanden moeten in het begin dagelijks worden verwisseld onder streng steriele omstandigheden. Een voordeel van de gesloten methode is dat sneller een fysiotherapeutische behande­ ling mogelijk is dan bij de open behandeling. Daardoor kunnen patiënten sneller mobiliseren en zelfstandig worden.

18.5.2 Debridement Primaire excisie Diepe tweede- en derdegraadsverbrandingen moeten in ieder geval operatief behandeld worden, omdat spontane genezing niet mogelijk is. De verwijdering van necrose moet zo vroeg mogelijk plaatsvinden, liefst op de dag van het ongeval zelf. Dikwijls is er echter sprake van een instabiele circulatie en een nog onduidelijk beeld van de diepte van de verbranding en kan er pas geopereerd worden na de oedeem- en uitspoelfase. Dit is vaak pas na 48 tot 72 uur. Een genecrotiseerde huid is in principe een latente bron van infecties. Het herstel van de patiënt is klinisch pas waar te nemen als alle necrose verwijderd is en de beschadigde oppervlakken zijn bedekt met eigen of vreemde huid. Vanwege de hoge belasting voor de patiënt (veel bloedverlies, stollingsstoornissen, afkoelen) mag per operatie maximaal 20 tot 30% van het totale lichaam behandeld worden en mag de grens van maximaal vier uur opereren per keer niet worden overschreden. In het ideale geval krijgt de patiënt tussen de operaties een dag rust.

Secundaire excisie Als brandwonden niet binnen een bepaalde tijd vanzelf genezen, moet worden besloten tot transplantatie. Voor functionele gebieden zoals de handen en het gelaat geldt een periode van ongeveer tien dagen voordat het granulatieweefsel ontstaat, voor nietfunctionele gebieden twee tot maximaal drie weken. Granulatieweefsel is de voorloper van hypertrofische littekenvorming en er moet worden voorkomen dat dergelijke lit­ tekens ontstaan. In dit geval vindt een secundaire excisie plaats, waarbij met een hand­ dermatoom tangentieel wordt geëxcideerd en het granulatieweefsel wordt verwijderd of weggepoetst. Daarna volgt vaak een huidtransplantatie om nieuwe granulatie te voorkomen.

Tangentiële excisie Bij diepe tweedegraadsverbrandingen zal de brandwondkorst tangentieel verwijderd moeten worden, dus laagsgewijs, totdat er petechiale bloedingen in de wondbodem te zien zijn. Zo blijft na de necrotectomie het basale deel van de dermis achter, waarop transplantaten kunnen ingroeien. De tangentiële excisie wordt bijvoorbeeld uitgevoerd met behulp van een handdermatoom, zoals de gouliandermatoom (weckmes) of een humbymes. Een alternatief voor grote oppervlakken is een machinale dermatoom.

Brandwonden   213

Nadeel van de tangentiële excisie zijn de moeilijk onder controle te houden capillaire bloedingen.

Epifasciale excisie/avulsietechniek Met de techniek van de totale, diepe epifasciale excisie wordt bij derdegraadsverbran­ dingen al het necrotische weefsel tot op de gezonde spierfascie gedebrideerd met behulp van de diathermie. De fascie is een goed wondbed voor de ingroei van transplantaten. De bloedingen zijn bij de epifasciale excisie doorgaans beter onder controle te houden dan bij de tangentiële excisie. Het cosmetische resultaat is duidelijk slechter. Maar functie en cosmetisch resultaat zijn ondergeschikt aan het aspect van overleven. Deze methode is geïndiceerd bij derdegraadsbrandwonden over grote oppervlakken, een levensbedreigende situatie. Deze ingreep vindt meestal tussen de tweede en zevende dag na het ongeval plaats, voordat granulatieweefsel ontstaat en een wondinfectie kan optreden. Bij een mengver­ branding van tweedegraads- en derdegraadsbrandwonden kan zo nodig gedeeltelijk secundaire wondexcisie plaatsvinden na genezing van de tweedegraadsbrandwonden.

18.5.3 Bedekken van de wond Na het debridement gaat de voorkeur ernaar uit het defect onmiddellijk te bedekken met bij voorkeur autologe huidtransplantaten. Zo spoedig mogelijke bedekking is nodig omdat onbedekte wondgebieden kunnen uitdrogen en secundair kunnen infecteren. Dit heeft als mogelijk gevolg verlies van een huidtransplantaat bij latere transplantatie. Tevens is een (grote) onbedekte brandwond gevaarlijk voor de patiënt omdat die hier­ door afkoelt, eiwitrijk wondvocht verliest en een systemische ontsteking kan oplopen (sepsis). Een van de meest gevreesde complicaties van brandwonden op lange termijn is het ontstaan van hypertrofe littekens die jeuken, pijnlijk en instabiel zijn en een slecht functioneel en cosmetisch resultaat geven. Om vorming van dergelijke littekens te voorkomen, moet er zo spoedig mogelijk een split thickness skin graft (STSG) worden geplaatst op (grote) defecten. Als de wondomstandigheden niet duidelijk zijn, worden de wonden aanvankelijk met donortransplantaten of synthetische kunstdermis (zie verder) bedekt.

Transplantatie met eigen huid Voor de wondbedekking met eigen huid zijn er verschillende mogelijkheden. Zie hier­ voor paragraaf 3.2. Maar naast deze technieken wordt in de brandwondenzorg een andere mogelijkheid gebruikt, de zogenoemde Meek-Wall grafting technique. Bij deze methode wordt de STSG met een speciaal apparaat in eilandjes gesneden en overgezet op een speciaal gevouwen dragerfolie (bijvoorbeeld een membraan van zijde). Als deze folie wordt uitgerekt, kan een expansie worden bereikt van 1 : 4 tot 1 : 12. Het aanbren­ gen van de grafts is arbeidsintensief, maar de methode geeft wel redelijke cosmetische resultaten. Daarnaast is de Meek-graft redelijk resistent tegen wondinfecties omdat de huideilandjes niet met elkaar verbonden zijn. Een lokale ontsteking kan zich daardoor niet verspreiden. Een ander groot voordeel is dat er aanzienlijk minder huid voor nodig is. Nadeel ten opzichte van een mesh graft is dat de gaatjes tussen de huideilanden groter zijn, waardoor de genezing langer duurt.

214 

  Plastische chirurgie

Transplantatie met donorhuid Voor tijdelijke bedekking kan donorhuid worden gebruikt. Het betreft hier huid van een orgaandonor. In Europa worden twee mogelijkheden geboden: ten eerste Glycerol Preserved Allograft (GPA) en ten tweede ingevroren donorhuid (cryopreservatie met vloeibare stikstof). De GPA wordt gepreserveerd in glycerol 85% waardoor alle cellen, en dus ook bacteriën, doodgaan, maar de structuur goed bewaard blijft. Alvorens de GPA wordt gebruikt, dient deze minimaal tien minuten te worden gespoeld met NaCl 0,9% om alle glycerol te verwijderen. Voor ingevroren huid wordt een speciaal medium gebruikt, waardoor cellen blijven leven tijdens de invriesperiode en na het ontdooien. Deze cellen zouden groeifactoren kunnen afgeven die de wondgenezing stimuleren. De stukken donorhuid zijn eventueel gemesht (1 : 1,5 of 1 : 3) of blijven ongemesht (plain). De Euro Skin Bank in Beverwijk bewaart alle donorhuid in glycerol 85%. Weefselbanken in bijvoorbeeld Barcelona en Brussel (militair hospitaal) hebben beide soorten donorhuid. Het gebruik van donorhuid kent meerdere toepassingen maar is altijd een tijdelijke oplossing. Gemiddeld na twee weken wordt donorhuid afgestoten. De eerste toepassing is die als ‘biologisch verband’, dat wordt gebruikt bij tweedegraads­ verbrandingen. De donorhuid vormt een wondkorst, waardoor snelle ingroei/genezing van eigen huid plaatsvindt. Hierdoor wordt het risico op hypertrofische littekens ver­ kleind. Verder wordt donorhuid toegepast op plaatsen die moeilijk genezen, zoals de anus of de oksel. Donorhuid dient dan ter voorbereiding van een huidtransplantaat. Een tweede toepassing is die bij diepe brandwonden op een groot oppervlak. Eerst wordt de wond gedebrideerd, vervolgens wordt de donorhuid geplaatst. Na acht tot veertien dagen wordt de wond – indien mogelijk – voorzien van een eigen huidtransplantaat of nogmaals van donorhuid. Dit proces gaat door totdat alle wonden geheel zijn voor­ zien van eigen huidtransplantaten. Een derde toepassing is de zogenoemde dubbeldek­ king bij derdegraadsbrandwonden. Nadat de dode huid is verwijderd, wordt een eigen huidtransplantaat gebruikt. Ter bescherming wordt het eigen transplantaat vervolgens bedekt met donorhuid.

Kunstdermis Als bij een grote en diepe wond een eigen huidtransplantaat wordt gebruikt, leidt dat vaak tot littekenvorming en wondcontractie. Doordat de dermis bij STSG’s ontbreekt, is de huid uiteindelijk vaak van inferieure kwaliteit. Het gebruik van kunstdermis spoort regeneratie van de dermis aan, wat zou moeten leiden tot een betere wondkwaliteit voor een transplantaat. De ingroei van bloedvaten in de kunstdermis duurt echter lang (soms meer dan drie weken), waardoor het risico op infecties toeneemt. Als infecties optreden, vermindert dat de kwaliteit van de wondgenezing. Er wordt veel onderzoek gedaan ter verbetering van kunstdermis, opdat een optimale wondgenezing/littekenvorming wordt bewerkstelligd. Voorbeelden van kunstdermis zijn Integra® of Matriderm®.

Keratinocytenculturen Bij zeer uitgebreid verbrande patiënten is het ook mogelijk om direct na opname stukjes eigen weefsel af te nemen, deze naar de weefselbank te sturen en te laten kweken. Na

Brandwonden   215

ongeveer drie weken zijn de keratinocyten beschikbaar. Het overige deel kweekt men verder. De keratinocyten kunnen nu gebruikt worden als sheets op een dunne membraan of worden gesprayd. De dermis wordt er echter niet door hersteld. Daarom worden ze bij derdegraadsbrandwonden veel gebruikt in combinatie met Meek-grafts of kunstdermis.

18.5.4 Verbinden op de operatiekamer Het verbinden van brandwonden en donorplaatsen is een essentieel onderdeel van de brandwondenzorg. Als die brandwonden conservatief of chirurgisch behandeld worden, gebeurt het verbinden echter op heel specifieke wijze. Het voert in dit kader te ver om hier gedetailleerd op in te gaan. Een aantal aandachtspunten luidt als volgt. • De verbanden moeten dagelijks verwisseld kunnen worden. • Bij de wissel moet de patiënt zo min mogelijk pijn hebben. • Grafts mogen niet van plaats veranderen of afschuiven tijdens de wissel. • Vaak wordt onder het verband een antiseptische of antibiotische crème of gel gebruikt.

Antiseptische en antibiotische middelen Er zijn veel verschillende soorten antiseptische en antibiotische middelen op de markt. Bij contaminatie (aanwezigheid van bacteriën) tot kolonisatie (bacteriële groei) worden topische antiseptica gebruikt. Dit zijn onder andere jodium en verbanden met zilver. Bij kritische kolonisatie (eerste symptoom: vertraagde wondgenezing) tot infectie wordt eventueel aanvullend een antibioticum gebruikt, zo nodig na een kweek met antibio­ gram. Veelgebruikte crèmes in de brandwondenzorg zijn: Flammazine® en Cerium-Flamma­ zine®. Flammazine® (1% zilversulfadiazinecrème) heeft een breedspectrumwerking tegen zowel grampositieve (Staphylococcus aureus) als gramnegatieve (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli) kiemen. Cerium-Flammazine® (cerium-zilversulfadiazinecrème) werkt hetzelfde, maar heeft een toevoeging van 2,2% ceriumnitraat, dat zorgt voor een droge steriele korst. Deze korst biedt extra bescherming tegen micro-organismen en uitdroging, vermindert temperatuurverlies, neutraliseert brandwondtoxinen in de wondkorst en reduceert pijn. Flammazine® en Cerium-Flammazine® hebben ook nadelen. De zilverionen kunnen zich opstapelen in de haarfollikels en daar leiden tot chronische inflammatie en ver­ nietiging van de haarfollikels. Dit vertraagt de wondgenezing. Ook na de wondgenezing kunnen problemen ontstaan die gerelateerd worden aan het gebruik van Flammazine®, zoals blaarvorming en aanhoudende jeuk. Het verwijderen van de Flammazine-crème om de wond te kunnen beoordelen is moeilijk en voor de patiënt pijnlijk maar nood­ zakelijk. Daarnaast bevat Flammazine® een antibioticum dat allergogeen is. Er wordt continu onderzoek gedaan naar nieuwe middelen, vooral naar antiseptische gels en crèmes.

Verzorging split thickness skin graft Een plastisch-chirurgisch principe is dat op esthetisch belangrijke plaatsen zoals de handen en het gelaat en ook over gewrichten de STSG niet wordt gemesht. Bij

216 

  Plastische chirurgie

­ randwondchirurgie is het afhankelijk van een aantal factoren of de te transplanteren b huid gemesht wordt: • de grootte van de brandwond; • de beschikbaarheid van plaatsen om huid af te nemen; • de locatie en conditie van de brandwond; • de voorkeur van de behandelend arts. Op de STSG komt een vaseline- of siliconengaas dat aan het wondbed wordt gefixeerd met bijvoorbeeld nietjes. Hierover komt een hydrofiel gaas, eventueel gedrenkt in een antibacteriële of antiseptische oplossing zoals zilvernitraat, povidonjodium of poly­ hexamethyleen-biguanide (PHMB), afhankelijk van de uitslag van de kweek. Dagelijks kan het natte verband worden gewisseld zonder dat het transplantaat beschadigd raakt. Het wondexsudaat wordt echter wel afgevoerd. Bij een STSG over een gewricht is het aan te bevelen een rustspalk met open structuur te geven om het gewricht te immobiliseren. Dit reduceert het risico op wondgenezings­ stoornissen.

Donorplaats Direct op de wond van de donorplaats komt een vochtopnemend verband vanwege het verwachte wondexsudaat, bijvoorbeeld een alginaat, een schuimverband of een hydro­ colloïd. Dan volgen gazen, een zwachtel en/of een elastisch netverband. Het ideale verband voor de donorplaats is continu onderwerp van onderzoek en staat voortdurend ter discussie.

18.5.5 Reconstructie Handen Ter behoud van de handen als functionele eenheid moeten alle mogelijke inspanningen worden geleverd. Bij derdegraadsverbrandingen worden de beste resultaten bereikt door vroegtijdige excisie en directe bedekking met een STSG. Langdurige rust verslech­ tert de functie van de handen. Vooral littekenvorming van de vingers leidt tot zeer slechte resultaten. Operatieve behandeling van handen moet liefst voorrang krijgen en bij voorkeur binnen vijf dagen plaatsvinden. Uit cosmetische overwegingen heeft meshen niet de voorkeur vanwege de netstructuur die dit geeft. Voor een optimaal resultaat krijgt de patiënt aanvullend en langdurig een drukbehandeling, spalken en ergotherapie.

Gelaat Oppervlakkige dermale brandwonden kunnen goed genezen door bijvoorbeeld een gel of een crème aan te brengen en te zorgen voor een goede wondreiniging. Het risico op littekens vermindert daardoor. Diepe derdegraadsbrandwonden worden gedebrideerd met een speciale dermatoom en daarna bedekt met een eigen STSG. In het gelaat speelt het cosmetische resultaat een belangrijke rol. Wonden als gevolg van zuur en loog leiden tot diepe schade en ernstige verschrompeling van het weefsel, die leidt tot lelijke littekens. Om deze verschrompeling zo veel mogelijk tegen te gaan, wordt bijvoorbeeld bij neusgaten een speciaal aangemeten spacer geplaatst

Brandwonden   217

om ruimte te behouden. Als het toch tot verschrompeling komt, wordt secundair een full thickness skin graft (FTSG) geplaatst of worden lokale lappen getransponeerd. Functionele beperkingen zoals verkleining van de mondopening vragen om een vroeg­ tijdige mondhoekverbreding. Verschrompeling van de neusvleugel kan worden gecor­ rigeerd met een kraakbeen-huidtransplantaat van de oorschelp. Uiteindelijk kunnen alle plastisch-chirurgische reconstructiemethoden worden toege­ past.

18.6 Defectbedekking gelaat en hand bij een ­brandwondenpatiënt Operatie-indicatie Status na (tien dagen na) verbranding, met diepe tweedegraadsbrandwonden op het hoofd, de romp en de armen (38% totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO)) en vier­ degraadsbrandwonden van de rechterhand.

Operatiedoel Debridement van gelaat, armen en romp en bedekken van het gelaat en de rechterhand met split thickness skin grafts. Omdat de brandwonden zich bij deze patiënt op het bovenlichaam bevinden, kunnen de split thickness skin grafts worden genomen van de benen. Uit esthetisch oogpunt wordt de STSG niet gemesht maar gebruikt als sheet graft. De rechterhand van de patiënt is zo ernstig verbrand (verkoold) dat de vingers daar geamputeerd moeten worden. Om het scheidingsvlak van gezond naar dood weefsel exact te bepalen en niet onnodig gezond weefsel weg te nemen, wordt gewacht tot de vingers gedemarkeerd zijn. Voor eventueel herstel van (een gedeelte van) de functiona­ liteit is het belangrijk zo veel mogelijk gezond weefsel te behouden.

18.6.1 Preoperatieve fase Temperatuur: om de patiënt voor afkoeling te behoeden, moet de temperatuur in de operatiekamer hoog zijn (35 °C). De patiënt is vrijwel geheel bloot om elk deel van het bovenlichaam te kunnen inspecteren en het onderlichaam vrij te hebben voor het afnemen van transplantaten. Zo snel mogelijk na inspectie worden die delen van de patiënt weer toegedekt die op dat moment niet hoeven worden behandeld. Randapparatuur: diathermie en eventueel een warmtelamp om afkoeling van de patiënt te beperken. Opstelling: standaard, hoofd bij de anesthesie.

Specifieke benodigdheden • basisset brandwonden (veel anatomische pincetten, scharen, klemmen, scherpe lepels, poetsklemmen, naaldvoerders, rechte kochers) • basisnet plastische chirurgie (voor de fijnere instrumenten) • gedestilleerd warm water met chloorhexidinedigluconaat • pneumatische (of elektrische) dermatoom

218 

• • • • • • • • • • •

  Plastische chirurgie

mesh graft warme NaCl 0,9% (1000 ml) met adrenaline (5 ml, 1 mg/1 ml) handdermatoom (weckmes of humbymes) non-adhesieve gazen schuimverbanden staples zwachtels 50 ml-spuit verbandgazen Megadyne® diathermie-gelmat neutraal ‘elektrode’ ‘brandwondgazen’ (Dit zijn gazen zonder looddraad, die op een bepaalde manier worden gevouwen zodat ze ook als zwachtel kunnen worden gebruikt. Een tweede reden voor deze manier van vouwen is dat ze worden gebruikt om crèmes te ver­ wijderen. Doordat de gazen op deze speciale manier zijn gevouwen, kan steeds een schoon stuk gaas worden gebruikt zonder een nieuw gaas te hoeven pakken.)

Toestand van de patiënt bij ontvangst De patiënt ligt al dagen in het brandwondencentrum op de intensive care. Hij is sinds het ongeval in slaap gehouden en geïntubeerd, voorzien van een blaaskatheter, cen­ traalveneuze en arterielijn enzovoort. In een later stadium, als de patiënt wakker is, dienen alle betrokkenen er rekening mee te houden dat de patiënt een traumatische ervaring heeft gehad. Daarnaast kan het toekomstperspectief veranderen gezien de verandering van het uiterlijk en de functie­ beperkingen aan de extremiteiten.

Ligging van de patiënt De patiënt wordt in rugligging op een grote, neutrale diathermie-gelmat (firma Mega­ dyne®) gelegd. Deze mat heeft het grote voordeel dat hij ook werkzaam is onder diverse lagen afdekmateriaal. De gelmat mag nat worden en hoeft niet te worden geplakt. Dit is een goede oplossing bij brandwondenpatiënten, bij wie vaak de ruimte ontbreekt om een standaard diathermieplaat te plakken. De laatste laag van het afdekmateriaal op de OK-tafel is een laken, zodat de patiënt eenvoudig te draaien en te tillen is zonder dat dit al te veel wrijving veroorzaakt. De armen komen op armsteunen en worden in enige abductie gelegd. De benen kun­ nen aan de enkels worden opgehangen, bijvoorbeeld aan een installatie aan het plafond, om ze aan alle kanten te kunnen benaderen in verband met de afname van de STSG. Door de benen op te hangen hebben de operateurs de handen vrij.

Desinfectie van het operatieterrein De patiënt wordt van alle verband ontdaan en de wonden worden schoongemaakt met warm water met chloorhexidinedigluconaat, om zo alle zalf te verwijderen die onder het verband werd aangebracht. Daarna worden de wonden gedept met gazen die vochtig zijn gemaakt met warme NaCl 0,9%, om het chloorhexidinedigluconaat te verwijderen. De benen worden circulair gedesinfecteerd met rode chloorhexidine, van de liezen tot de enkels.

Brandwonden   219

Afdekken van het operatieterrein Onder de benen en de armen komen steriele lakens. Rondom het bovenlichaam en het hoofd worden eveneens steriele lakens gelegd om een steriel veld te creëren. Het afdek­ ken bij brandwondenpatiënten is uiteraard niet standaard en men moet daarom crea­ tief zijn.

18.6.2 Peroperatieve fase De operatie wordt door de brandwondenarts en de plastisch chirurg gezamenlijk uit­ gevoerd. De linkerhand en het gelaat worden gedebrideerd met de handdermatoom of met schaar en pincet. Oude epitheelresten van de blaren worden verwijderd door het splijtingsvlak op te zoeken en de resten weg te knippen. Ondertussen worden STSG’s afgenomen. Het dermatoommes zelf is al voorzien van druppels paraffine, zodat het gemakkelijker glijdt. De chirurg krijgt de dermatoom aangereikt (controleer de dikteinstelling) en een gaas om de huid aan de craniale zijde op te spannen. De assistent krijgt een droog gaas om tegenover de chirurg de huid op te spannen. Eventueel kan het been gebogen worden. Dan kan de STSG worden afgenomen. Voor vasoconstrictie kunnen direct na afname vochtige gazen gedrenkt in een oplossing van adrenaline in NaCl 0,9% op de donorplaats worden gelegd. Daarna kan bijvoorbeeld een alginaat op de donorplek worden geplaatst. De STSG wordt door de assistent opgevangen en op een vochtige dermacarrier gelegd. Aangezien een sheet graft wordt gebruikt, wordt deze niet door het meshapparaat gedraaid. Op het gelaat kan de sheet graft gefixeerd worden met weefsellijm. Voor de hand wordt de graft op maat geknipt met bijvoorbeeld een spits-spits schaartje en op de hand geplaatst. Waar nodig wordt de sheet graft gefixeerd met een niet-resorbeerbare USP 5-0 hechting. Dan wordt over de graft een enkele laag non-adhesieve gazen gelegd en deze laag wordt gefixeerd. Dit gebeurt omdat het verband elke dag gewisseld wordt; dankzij de fixatie blijft de sheet graft op zijn plaats. De donorplaats wordt afgedekt met bijvoorbeeld een schuimverband, gazen, een zwach­ tel en/of een elastisch netverband.

18.6.3 Postoperatieve fase Verbinden De postoperatieve fase van het verbinden is een essentieel onderdeel van de behande­ ling. Omdat IC-verpleegkundigen van een brandwondencentrum hier heel bekwaam in zijn, kan de afspraak zijn dat zij bij uitgebreidere brandwonden deze taak op zich nemen. De hand met de mesh graft wordt als volgt verbonden: over de non-adhesieve gazen op de hand komt een vochtig gaas. Dan komen ingeknipte gazen en een elastisch netver­ band om de vingers en de hand, die met veterband aan elkaar worden geknoopt. Tot slot wordt de hand gezwachteld. Over de arm, waar deze keer geen mesh graft is geplaatst, komt eerst een absorberend schuimverband, daarna gazen en dan een elastisch netverband.

220 

  Plastische chirurgie

Toestand van de patiënt bij vertrek De patiënt wordt beademd teruggebracht naar de brandwondenintensivecare.

Kortetermijncomplicaties Er kunnen zich in de eerste acht uur een of meer hematomen ontwikkelen onder de sheet graft. Dit zal pas bij de volgende verbandwissel worden ontdekt. Deze hematomen zal men zo nodig proberen steriel te puncteren.

Langetermijncomplicaties Het is mogelijk dat de mesh graft niet goed ingroeit als gevolg van hematomen onder de graft. De hematomen moeten dan worden ontlast en de niet-ingegroeide huid ver­ wijderd. Hierdoor ontstaat een restdefect, dat overigens ook kan ontstaan bij een zonder operatie genezen oppervlakkige brandwond waarin zich enkele diepere plekken bevonden. Deze zouden vanuit de randen moeten epitheliseren. Gebeurt dit niet, dan is men in feite terug bij af en wordt het risico op ontsierende, hypertrofische littekens vergroot. Daarnaast belemmeren deze restletsels het aantrekken en dragen van druk­ kleding, waardoor het functionele en esthetische resultaat ook negatief wordt beïn­ vloed. Lokale wondverzorging is bij restdefecten zeer belangrijk. Als echter na bepaalde tijd nog steeds niet alle wonden (goed) zijn gesloten, kan ervoor gekozen worden opnieuw te opereren: na debridement van de restdefecten worden nogmaals STSG’s geplaatst. Andere complicaties op de lange termijn zijn het ontstaan van infecties en het hyper­ trofisch worden van littekens op zowel de donorplaats als de ontvangerplaats. Zie hiervoor paragraaf 18.7.1.

18.7 Vervolgbehandeling en zorgtraject 18.7.1 Verbrandingslittekens Nog maanden na het sluiten van de wond kunnen littekens hypertrofisch worden. Aanvalsgewijs sterk jeukende littekens, eventueel gepaard gaand met een spannings­ gevoel, verminderde bewegingsmogelijkheid, een instabiel littekenoppervlak met slechte genezingstendens, licht- en warmtegevoeligheid, vormen slechts een deel van de ongemakken waarmee de brandwondenpatiënt kampt. De oorzaak is onbekend. Wel is duidelijk dat bepaalde huidtypen gevoeliger zijn voor het ontstaan van hypertrofie. Adequate, snelle operatieve behandeling, een goede primaire wondgenezing en een consequent doorgevoerde drukbehandeling, waarbij de patiënt een op maat gemaakt elastisch drukpak draagt (voor het hele lichaam of een deel daarvan), werkt preventief tegen bovengenoemde aandoeningen. Deze druktherapie zou zeker moeten worden toegepast als een wond niet binnen twee tot drie weken gesloten is. Binnen drie weken na het sluiten van de wond moet dan worden gestart met het dragen van de drukkleding en deze moet worden gedragen tot de littekens zijn uitgerijpt. Bij volwassenen is dit één tot anderhalf jaar, bij kinderen anderhalf tot twee jaar. Aanvullend worden de littekens met siliconensheets of gel behandeld.

Brandwonden   221

Daarnaast helpen ook een optimale huidverzorging, het terugvetten van de huid, lit­ tekenmassage, lymfedrainage, consequente gymnastiek en/of ergotherapie bij het verminderen van bovengenoemde problemen.

18.7.2 Correctieve ingrepen Zoals gezegd gaan brandwondenpatiënten na de eerste opvang een lange periode van operatieve correcties tegemoet. Deze correcties worden uitgevoerd om zowel functio­ nele als esthetische redenen. Oplossingen voor een functioneel probleem moeten zo snel mogelijk worden toegepast. Zo kunnen contracturen van bijvoorbeeld (delen van) ledematen of de hals leiden tot ernstige beperkingen. Hiertoe kunnen FTSG’s worden getransplanteerd (paragraaf 3.2.3) en/of allerlei plastieken worden uitgevoerd (afbeelding 18.3). Een veelvoorko­ mende plastiek is de Z-plastiek (afbeelding 4.4). Ook kunnen tissue expanders worden ingebracht voor het creëren van extra weefsel, of er worden weefseltransposities uit­ gevoerd. Een andere optie is het intraoperatief oprekken van de getransponeerde huid. Afbeelding 18.3  Z-plastiek bij een brandwondcontractuur van de hals A B C D

Brandwondcontractuur hals Huidlappen vrijgeprepareerd Huidlappen in nieuwe positie Resultaat

A

B

C

D

222 

  Plastische chirurgie

Bij patiënten die geopereerd worden aan contracturen, dient de operatieassistent speciale aandacht te hebben voor het positioneren van de patiënt. Peroperatief moet de contractuur goed kunnen worden beoordeeld. Het aangedane lichaamsdeel kan aan het begin van de operatie niet adequaat worden gestrekt als gevolg van de contractuur. Als echter tijdens de operatie het litteken is verwijderd of doorgenomen en daardoor de contractuur is opgeheven, zou het lichaamsdeel anders gepositioneerd kunnen worden voor het inhechten van de skin grafts en/of plastieken. Als bij volwassenen om esthetische redenen correcties worden uitgevoerd, wordt gewacht tot de littekens zijn uitgerijpt (één tot anderhalf jaar). Bij een litteken dat door een ingreep gemakkelijk gecorrigeerd kan worden, wordt bij kinderen zo lang mogelijk gewacht, bij voorkeur tot ze circa 18 jaar zijn. Als het litteken de groei verstoort of beperkt, moet direct gecorrigeerd worden.

18.7.3 Psychosociale zorg Letsels door thermische of chemische verbranding beschadigen niet alleen de licha­ melijke integriteit van de mens. Naast de beschermende functie bestaan er met betrek­ king tot de huid ook talrijke emotionele en sociale aspecten. Het ongeval zelf, vooral bij ernstige brandwonden, is psychisch al heel traumatiserend: de verbranding zelf (kleding-, huid- of haarbrand), de paniekreacties van de omstanders, eventuele persoon­ lijke schade bij bijvoorbeeld huisbrand of zelfs het overlijden van dierbaren of collega’s. Daarnaast is de behandeling van brandwonden zeer pijnlijk en vindt deze vaak plaats in een geïsoleerde ruimte. Uiteraard heeft de patiënt vele vragen over de prognose, mogelijke functiebeperkingen, beroepsmatige problemen, de mogelijke noodzaak tot omscholing, financiële achteruitgang, beperkingen in de manier van leven of zelfs in de kwaliteit van leven. De omvang van de psychosociale problemen, variërend van slaapproblemen, seksuele problemen tot posttraumatische stressstoornis en depressies, heeft geen directe relatie met de ernst van de brandwonden. Situationele kenmerken zoals de toedracht van het ongeval, de verantwoordelijkheid van de patiënt daarin, de manier waarop de patiënt ermee omgaat en diens persoonlijkheid spelen stuk voor stuk een rol. De psychologische behandeling begint al bij de opname in het brandwondencentrum en wordt voortgezet, ook na ontslag of overplaatsing naar een andere afdeling. De crisisinterventie bestaat uit het verwerken van het ongeval, de behandeling op de intensive care, de voorbereiding op de narcose en de operaties, en begeleiding bij de pijnbeleving en de zorgen over littekens. Vervolgens moet er voor elke patiënt afzon­ derlijk worden gekeken hoe deze het best behandeld kan worden. De voorbereiding op het herintreden in de sociale, functionele en beroepsmatige sfeer vergt van zowel patiënt als behandelaars veel geduld en uithoudingsvermogen.

Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.

Bijlage 1

Specifiek instrumentarium

Een instrument kan als volgt worden gedefinieerd: Een instrument is een werktuig dat als hulpmiddel dienst kan doen om handelingen en/of metingen te verrichten. In deze bijlage zijn de specifieke instrumenten opgenomen die in de plastische en reconstructieve chirurgie worden gebruikt. Deze lijst pretendeert niet volledig te zijn, omdat de individuele chirurg een alternatief of variant kan prefereren. Het instrumentarium kan worden aangevuld met instrumenten uit andere specialismen zoals de traumatologie, de oogheelkunde, de KNO-chirurgie, de kaakchirurgie, de orthopedische chirurgie en de vaatchirurgie. Hiervoor wordt dan ook verwezen naar de desbetreffende delen uit de serie Operatieve Zorg & Technieken. Plastisch chirurgen maken ook gebruik van mechanisch hechtinstrumentarium, dat niet in dit deel is opgenomen. Hieronder volgt een overzicht van de onderdeelnamen van het instrumentarium. Daarna volgt een beschrijving van de instrumenten. Onderdelen van plastisch-chirurgisch instrumentarium bek/bladen

bek bek

slot

benen benen

greep

blad met uitsparing

haken

ogen

benen

U-bocht

steel

L. Ruettermann-Kwak, Plastische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1181-1, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

224 

  Plastische chirurgie

Naam: Fijn pincet Adson; zowel chirurgisch als anatomisch verkrijgbaar Gebruiksdoel: Manipuleren van weefsel. Relatie vorm/functie: De korte, brede greep en de spits toelopende bek zorgen voor een grote zijwaartse stabiliteit. Doordat het instrument kort is, kan de chirurg zijn hand tijdens het manipuleren van weefsel laten steunen op de onderlaag.

Naam: Approximator, zonder nadere aanduiding Gebruiksdoel: Vergemakkelijken van het aanleggen van anastomosen. Relatie vorm/functie: Zoals het toepassingsvoorbeeld laat zien, is dit een bijzonder handig hulpmiddel bij het ondersteunen en fixeren van twee vaatstompen, voorafgaand aan het aanleggen van een anastomose. Met de bijgeleverde inbussleutel kan men de spanning op de bekhelften doseren en de tussenliggende afstand van de beide vaatklemmetjes instellen. De approximator wordt vooral gebruikt bij vaatanastomosen, bijvoorbeeld na een handtrauma.

Naam: Micronaaldvoerder Barraquer Gebruiksdoel: Hanteren van zeer kleine atraumatische naalden bij de microchirurgie. Relatie vorm/functie: De naaldvoerder is zelfverend en bezit geen cremaillère. De moeite die men moet doen om een cremaillère te openen, kan namelijk verstorende bewegingen geven die weefselschade kunnen aanrichten. De licht gebogen bek maakt het mogelijk om de naaldvoerder onder een bepaalde hoek te houden zonder dat de bek in het weefsel prikt.

Bijlage 1 Specifiek instrumentarium   225

Naam: Mesheft Barron Gebruiksdoel: Dragen van losse chirurgische messen 10, 11, 12 en 15. Relatie vorm/functie: Deze vulpen onder de mesheften kan inderdaad als een vulpen in de hand worden genomen. Voordeel van de ronde vorm van het heft is dat het om de lengteas gedraaid kan worden zonder beweging van de hand als geheel.

Naam: Clip-applicator Biemer Gebruiksdoel: Aanbrengen en verwijderen van bijbehorende microvaatklemmetjes. Relatie vorm/functie: Het uitsteeksel vlak achter de clipvattende bek van dit speciale pincet heeft twee functies. Enerzijds voorkomt het dat de clip te diep in het pincet terechtkomt. Anderzijds zorgt het dat de bek slechts tot een nauwkeurig begrensde afstand gesloten wordt. Een bezwaar is dat de clips vroegtijdig uit de bek vallen zodra de greep van de gebruiker enigszins verslapt (dit komt vaak voor op het moment dat men juist door de lens van een operatiemicroscoop zit te turen). Er is ook een versie verkrijgbaar waarbij dit bezwaar wordt ondervangen met een cremaillère, die de clip onder precies de juiste spanning fixeert. De cremaillère heeft eenzelfde vorm als die op sommige micronaaldvoerders. Naam: Microvaatschaar Biemer Gebruiksdoel: Doorknippen van vaatjes. Relatie vorm/functie: Specifiek aan de microvaatschaar is de holle bek. Als de bek wordt gesloten om een vat door te knippen, voorkomt de vorm van de bek dat het vat uit de schaar rolt. Verder heeft de microvaatschaar dezelfde eigenschappen als de microschaar.

226 

  Plastische chirurgie

Naam: Vaatspreider Biemer Gebruiksdoel: Oprekken en openspreiden van tubulair weefsel. Relatie vorm/functie: Het doorsteken van de vaatwand van een klein bloedvat is een lastig karwei. De chirurg loopt immers altijd het risico dat de naaldpunt de tegenoverliggende vaatwand raakt. Dit instrument zorgt ervoor dat de beide vaatwanden goed zichtbaar worden. Het gehoekte ijzerdraadje is veerkrachtig, waardoor de spanning op de vaatwand beperkt blijft.

Naam: Peestunnelklem Brand Gebruiksdoel: Tunnelen van (alternatieve) peesschedes en vergemakkelijken van het doorvoeren van de pees. Relatie vorm/functie: Deze superslanke klem met uniek slot wordt in gesloten toestand gemanipuleerd onder de weefselstructuren die de pees moeten gaan bedekken en de bek wordt verderop weer boven het wondbed uit gebracht. Dit laatste wordt vergemakkelijkt door de kromming in het instrument. Daarnaast kan de kromming van pas komen als het operatiegebied niet helemaal vlak is. Nadat de klem zo tussen het weefsel is gebracht, wordt het uiteinde van de pees in de ­stevige bek geplaatst, waarna de klem met pees en al wordt teruggetrokken. Op deze wijze is het mogelijk om moeiteloos peestransposities of -transplantaties uit te voeren.

Naam: Septumschaar Cottle Gebruiksdoel: In- of losknippen van het septum nasi. Relatie vorm/functie: Om te zorgen dat de handen van de operateur uit het gezichtsveld blijven, is de hele schaar halverwege de benen geknikt. De hand beweegt ter hoogte van de kin, terwijl de beide bekhelften het septum aan de basis horizontaal kunnen inknippen. De schaar is zeer robuust uitgevoerd om veel kracht te kunnen zetten. Voor het kraakbeen bestaat er een speciale septumschaar met fijne tanding aan de bladen. De tanding voorkomt dat het kraakbeen bij het sluiten van de schaar vooruitgeschoven wordt (vergelijk de gekartelde microschaar Millesi).

Bijlage 1 Specifiek instrumentarium   227

Naam: Naaldvoerder Derf Gebruiksdoel: Hanteren van hechtnaalden. Relatie vorm/functie: Dit instrument heeft een betrekkelijk geringe omvang, zonder dat afbreuk wordt gedaan aan de grondregels van het hefboomprincipe. De verhouding tussen bek- en beenlengte staat garant voor de vereiste krachtopbouw, en de ellipsvormige groeve in de bek stelt de gebruiker in staat de naald in het verlengde van de naaldvoerder te plaatsen. Dit is vooral van belang als weefsellagen via kleine toegangsincisies moeten worden geadapteerd.

Naam: Tekenpen Eckhoff Gebruiksdoel: Markeren en schetsen op de huid. Relatie vorm/functie: Al ver voor de tijd van de disposable tekenpennen en viltstiften was er behoefte aan een steriel schrijfinstrument. Het lag voor de hand om voor een veredeld soort kroontjespen te kiezen. De pen wordt net als een kroontjespen gedoopt in chirurgische inkt. Er kunnen fijne lijnen mee worden getekend en eventuele adaptatiepunten kunnen ermee worden gemarkeerd. Het pennetje kan na gebruik omgekeerd in de greep worden geschroefd en zodoende in principe meerdere malen worden gebruikt. In de praktijk wordt de pen echter dikwijls ongeschikt voor hergebruik door ingedikte inkt of roestvorming, het laatste als gevolg van het feit dat de inkt een sterk corroderend effect heeft. Voorts moet men erop bedacht zijn dat de punt van een eerder gebruikt pennetje beschadigd kan zijn, met als gevolg dat er een kras in de huid mee wordt gemaakt. Ook vanwege bloed-bloedoverdraagbare ziekten is het wenselijk het pennetje na elke operatie te vervangen.

Naam: Columellaschaar Fomon Gebruiksdoel: Prepareren/loswerken van het weefsel van septum en neusvleugels. Relatie vorm/functie: Neuschirurgie is altijd ­woekeren met de beschikbare ruimte. Via een zeer kleine toegang moet veel complex prepareerwerk worden verricht. Om toch overal bij te kunnen, bestaat er zeer specifiek aangepast instrumentarium. Zo ook deze schaar, die dankzij de kromming in de bladen letterlijk om een hoekje kan prepareren en knippen.

228 

  Plastische chirurgie

Naam: Tweetandshaakje Freer Gebruiksdoel: Openhouden van wondranden. Relatie vorm/functie: Freer heeft hier twee eentandshaakjes verenigd. De relatie tussen vorm en functie en de wijze van hanteren komen overeen met die van eentandshaakjes. Een ­wezenlijk verschil is wel dat de dubbele haakjes minder mogelijkheid geven om de greep in zijwaartse richting te bewegen. Zodra de assisterende de greep opzij beweegt, zal een van de twee haakjes weer uit de wondrand tevoorschijn komen. Deze bewegingsbeperking kan een bezwaar zijn, omdat de handen van de assisterende de chirurg zo soms kunnen hinderen. Daar staat tegenover dat met twee haakjes per instrument de kracht op de wondrand gelijkmatiger verdeeld is, waardoor het gevaar voor inscheuren van de huid kleiner is.

Naam: Fijn chirurgisch pincet Gillies Gebruiksdoel: Vatten van weefsel. Relatie vorm/functie: Dit pincet is herkenbaar aan de grove strepen op de greep. De fijne tanding is minder kwetsbaar dan de tanding van een standaardpincet. Net als bij het mcindoepincet gaat een stabilisatiepennetje tegen dat de bekhelften naast elkaar vallen. Naam: Naaldvoerder Gillies Gebruiksdoel: Hanteren van hechtnaalden en afknippen van hechtmaterialen. Relatie vorm/functie: De duimring is op een verkort been en onder een hoek ten opzichte van de rest van het instrument geplaatst, naar de anatomie van de hand. Daarom bestaat er zowel een links- als een rechtshandige uitvoering. Niet alleen de duimring, maar ook de bek staat enigszins in een kromming ten opzichte van de rest van het instrument. Daardoor kan de naald na het doorsteken gemakkelijk worden opgepakt. Vervolgens zal opvallen dat er geen cremaillère aanwezig is. Dit bevordert een vlot en moeiteloos hanteren van de hechtnaald. De tweede ring op de lange helft wordt bij voorkeur niet door de middelvinger aangehaakt, maar door de ringvinger. Daarmee bereikt men een betere wendbaarheid en ‘sturing’. De schaar achter de bek stelt de gebruiker in staat om de hechtingen ­eigenhandig op maat te knippen. Zeker als er veel hechtingen gelegd moeten worden, is het prettig wanneer de chirurg niet steeds op de assisterende hoeft te wachten.

Bijlage 1 Specifiek instrumentarium   229

Naam: Eentandse wondhaken Gillies en Kilner Gebruiksdoel: Openhouden van wondranden. Relatie vorm/functie: Weefseltrauma lijkt haast onvermijdelijk bij het zien van deze uiterst scherpe haakjes. Het tegendeel is echter het geval. Door de geringe omvang richt het haakje een weefselschade aan die ongeveer net zo minimaal is als de schade bij het passeren van een hecht- of injectienaald. Er zijn varianten verkrijgbaar met krommingen van verschillende omvang. De ‘medium’ haak komt overeen met de cutisdikte van de gemiddelde volwassene. De punt van het haakje kan zo precies op de overgang van cutis en subcutis geplaatst worden. Het haakje kan als een pen ter hand worden genomen. Het platte vlak in de ‘hals’ van de kilnerhaak kan tussen duim en wijsvinger of losjes tussen wijs- en middelvinger worden genomen. Het kilnerhaakje bestaat uit twee delen, de greep kan van de rest van de haak afgeschroefd worden. In het algemeen kan worden gesteld dat de eentandshaakjes erg kwetsbaar zijn. Vooral het uiterste puntje wordt snel krom als het haakje ruw met het net of met andere instrumenten in aanraking is gekomen. Het is verstandig om hiermee bij de opmaak van het net rekening te houden. Een klein, afgeknipt laminaatzakje over de beide haakuiteinden kan bescherming bieden. Naam: Hamer Hajek Gebruiksdoel: Hanteren van osteotomen en/of beitels. Relatie vorm/functie: De platte uiteinden stellen de gebruiker in staat richting te geven aan de beitel of de osteotoom. De slanke steel dient ter reductie van het gewicht en speelt daarnaast een belangrijke rol in de totale verdeling van het zwaartepunt. Dit is bij het hanteren duidelijk merkbaar. De balans in de hamer en de specifieke ergonomische vorm van de greep ‘nodigen uit’ om een ‘zweepslagbeweging’ te maken in plaats van de lineaire beweging die bij grovere hamers gebruikelijk is. Hiermee bereikt men een hogere energieoverdracht op de beitel bij een geringe slagkracht. De hamer hoeft met deze techniek ook niet zo’n grote afstand door de lucht af te leggen, wat de precisie van het werken ten goede komt. Afgezien van deze aan de vorm gerelateerde eigenschappen is vermeldenswaard dat er op sommige plaatsen van het lichaam een dubbele tik op de osteotoom wordt toegepast. Een eerste zachte tik bepaalt dan de richting en de tweede tik geeft voorwaartse kracht. Het is overigens niet ongebruikelijk om de instrumenterende de hamer te laten hanteren. Deze doet er dan goed aan om de wensen van de operateur grondig door te spreken en zeer nauwlettend diens aanwijzingen op te volgen.

230 

  Plastische chirurgie

Naam: Neusspeculum Hartmann Gebruiksdoel: Presenteren van het doelgebied bij neuscorrecties. Relatie vorm/functie: De werking is precies tegengesteld aan die van het thudichumspeculum: hier treedt bij loslaten vanzelf sluiting op, door de veer aan de binnenzijde van de benen. Als de operateur in de greep knijpt, bewegen de speculumhelften juist uiteen, niet naar elkaar toe. De speciale werking, tegengesteld ook aan die van een conventionele schaar, tang of klem, komt voort uit het feit dat de twee helften niet kruisen in het slot, maar aan hun eigen zijde blijven. Het is gebruikelijk om een dergelijk speculum ‘op zijn kop’ te hanteren, dat wil zeggen, de hand van de gebruiker zit boven de neus (aan de zijde van het voorhoofd), niet bij de kin van de patiënt. Naam: Raspatorium Howarth Gebruiksdoel: Loswerken, splijten en afschuiven van weefsels. Relatie vorm/functie: Dit is typisch een instrument van de plastische chirurgie. De vorm van beide uiteinden maakt van het instrument een praktisch en veelzijdig hulpje. Het ­raspatorium aan de ene kant is favoriet bij oorschelpcorrecties. Beide uiteinden doen dienst bij neuscorrecties.

Naam: Rechte schaar spits-spits Iris Gebruiksdoel: Afknippen van weefsel. Relatie vorm/functie: De vlijmscherpe punten zijn bedoeld om kleine, loepzuivere sneden in het weefsel te maken. Anders dan de ragnellschaar is deze schaar ongeschikt voor tunnelen via kleine toegangsincisies. Het ligt voor de hand dat met dit soort schaartjes geen grove structuren mogen worden doorge­ knipt. Ook het doorknippen van hechtingen is uit den boze. De extreem scherpe snijvlakken zijn erg gevoelig voor beschadigingen en vertonen snel bramen die de kwaliteit en bruikbaarheid van de schaar verminderen.

Bijlage 1 Specifiek instrumentarium   231

Naam: Wondhaak Israel Bijnaam: Spekhaak. Gebruiksdoel: Weghouden van weke delen. Relatie vorm/functie: Door het brede, viertandige blad kan een aanzienlijke hoeveelheid weke delen opzij worden gehouden. De ronde uiteinden van de tanden voorkomen beschadigingen van de weke delen. In het ronde gat in de steel kan een vinger worden geplaatst, zodat men kracht kan zetten.

Naam: Neuszaag Joseph Gebruiksdoel: Doorzagen van de ossa nasalia. Relatie vorm/functie: Een dubbele knik in de steel zoals hier wordt in de instrumentenleer aangeduid met de term ‘bajonetvorm’. Zo’n vorm wordt gegeven aan instrumenten die hun werk moeten doen via een kleine toegang, en soms onder een hoek. Daarnaast stelt de vorm de gebruiker in staat om op moeilijk bereikbare plaatsen toch enig zicht te hebben op het werkzame deel van het instrument. Van deze zaag bestaan drie versies: een rechte variant, een variant met een kromming naar links en een variant met een kromming naar rechts.

Naam: Neusvleugelretractor (alaretractor) Kilner Gebruiksdoel: Presenteren van de binnenzijde van de neusvleugel. Relatie vorm/functie: Deze venijnige neusvleugelhaak met zijn twee vlijmscherpe puntjes heeft een dubbele functie. Ten eerste is hij bestemd voor het opzij trekken van de neusvleugel aan het begin van een neuscorrectie. Ten tweede dient hij om het neusgat tussen beide haakjes strak te spannen en om te klappen. Hiermee krijgt de operateur voldoende ruimte om de neusvleugel en het septum te benaderen en te exploreren.

232 

  Plastische chirurgie

Naam: Mondspreider Kilner Dott met tongbladen East Grinstead Gebruiksdoel: Openhouden van de mond bij palatumchirurgie. Relatie vorm/functie: De grote U-bocht aan de ene zijde biedt voldoende ruimte voor een maximale spreidstand. De twee haakvormige uitsteeksels kunnen worden verschoven om aanpassing aan de individuele patiënt te bereiken. Bij de spreider hoort een zogenaamd East Grinstead-tongblad, dat in drie formaten verkrijgbaar is. Het blad schuift in een geleiderail aan de onderzijde van de spreider, en wordt daaraan vastgezet met behulp van een fixatiepal en groeven in de tongbladsteel. Het tongblad bezit een uitsparing voor de endotracheale beademingstube, zodat deze niet door het blad wordt dichtgedrukt. ­Afhankelijk van het tongbladformaat is deze uitsparing bedoeld voor een beademings­ tube met een maximale buitendiameter van respectievelijk 6,5, 7,5 en 9,5 millimeter.

Naam: Rasp Maltz Gebruiksdoel: Wegwerken van scherpe randjes op bot. Relatie vorm/functie: Er is veel verwarring over de juiste naamgeving van dit soort instrumenten. In geen geval moet men het woord ‘raspatorium’ gebruiken; die naam is gereserveerd voor een groep instrumenten bestemd voor het afschuiven van periost, slijmvlies of tandvlees (zie raspatorium Howarth). Een rasp is iets heel anders. Een rasp verwijdert scherpe randen van bot en bezit daartoe bijvoorbeeld een enkelvoudige rij grove tanden op een plat vlak, dat nog het meest doet denken aan een tandenborstel zonder haren. Binnen de raspen bestaat een onderscheid in die zin dat sommige bij een duwende, andere bij een trekkende beweging de grootste weerstand ondervinden. Dit onderscheid hangt samen met een verschil in de manier waarop de tanden zijn aangebracht. Een ander onderscheid betreft de fijnheid van de tanding. Bij een fijne tanding bestaat het risico dat de tanden vollopen met botslijpsel en hun werk niet meer doen. Bij zulke raspen zijn soms groeven in de lengterichting aanwezig (afbeelding). Deze groeven zijn bedoeld om het botslijpsel weg te werken. Raspen worden in de plastische chirurgie wel gebruikt om het dorsum van de neus onderhuids af te vlakken.

Bijlage 1 Specifiek instrumentarium   233

Naam: Knabbeltang Marquardt Gebruiksdoel: Wegnemen van stukken bot of kraakbeen. Relatie vorm/functie: Een knabbeltang – de naam zegt het al – neemt ‘hapjes’ weefsel. De vlijmscherpe hardstalen kommetjes sluiten perfect op elkaar en nemen een stuk bot of kraakbeen weg ter grootte van de door de kommetjes gevormde bek. Het dubbelslot is bedoeld om een hefboomeffect te verkrijgen zonder het instrument al te groot te maken. Zou men dezelfde kracht willen opbouwen met een enkelvoudig slot, dan zouden de benen zo lang moeten zijn dat een onhandelbaar instrument ontstaat. Een veer aan de binnenzijde van de benen zorgt ervoor dat het instrument vanzelf weer naar de open uitgangspositie terugveert. Daardoor kan de gebruiker zich beperken tot enkel een knijpbeweging.

Naam: Snijdende beentang McIndoe Gebruiksdoel: Wegnemen van stukken bot of kraakbeen. Relatie vorm/functie: Deze is sterk verwant aan die van de knabbeltang. Let wel, dit is geen beenschaar; de beide bekhelften bewegen immers niet langs elkaar, maar sluiten precies op elkaar. Bot dat tussen de bekhelften is terechtgekomen, wordt van twee kanten doorgesneden. De vorm van de twee bekhelften garandeert een fraaie vlakke wond in het bot. Dit maakt de beentang speciaal geschikt voor het wegsnijden van uitstekende botvergroeiingen. Om dezelfde reden als bij de knabbeltang zijn een dubbelslot en een veer aan de binnenzijde van de benen aanwezig.

Naam: Anatomisch pincet McIndoe Gebruiksdoel: Vatten van weefsel. Relatie vorm/functie: Het pincet is herkenbaar aan de strepen op de greep in de lengterichting. Vlak achter de bek bevindt zich aan de binnenzijde van de benen een stabilisatiepennetje, dat aan de overzijde in een gat past. Op deze manier wordt gegarandeerd dat de bekhelften op elkaar terechtkomen en niet naast elkaar. Dit pincet neemt binnen de plastische chirurgie een plaats in die vergelijkbaar is met de plaats van het standaard anatomische pincet binnen de algemene chirurgie.

234 

  Plastische chirurgie

Naam: Prepareerschaar Metzenbaum Bijnaam: In de plastische chirurgie ook wel mcindoeschaar genoemd. Gebruiksdoel: Knippen en splijten van tere weefsels. Relatie vorm/functie: De verhouding tussen bek- en beenlengte is hier niet zozeer gericht op een gunstige hefboomwerking. De lange, slanke benen en de souplesse in het slot stellen de gebruiker in staat om tijdens de knipbeweging de duimring maximaal opzij te duwen. Hierdoor bewegen de beide bekhelften met een aanzienlijke frictie langs elkaar. Op deze wijze wordt kwetsbaar weefsel ‘afgesneden’ zonder dat het de neiging krijgt om aan de voorkant tussen de ­bladen van de schaar uit te schuiven.

Naam: Micropincet, zonder nadere aanduiding Bijnaam: Juweliers- of horlogemakerspincet. Gebruiksdoel: Vastpakken van tere weefsels bij microchirurgie. Relatie vorm/functie: Alle micropincetten zijn gevoelig voor krachten die de uiterst fijne bekhelften niet op maar naast elkaar laten terechtkomen. De uitvoering van het pincet is aan dit probleem aangepast door de aanwezigheid van een betrekkelijk robuuste greep, voorzien van een solide lasnaad aan de basis. Pas op driekwart van de greeplengte versmalt het pincet plotseling, om uiteindelijk op twee ragfijne bekhelften uit te komen. De bijnaam wordt verklaard door het feit dat exact hetzelfde pincet wordt gebruikt bij het manipuleren van de minuscule onderdeeltjes van uurwerkjes.

Naam: Microschaar, zonder nadere aanduiding Gebruiksdoel: Knippen en vrijprepareren van zeer fijn weefsel bij microchirurgie. Relatie vorm/functie: Het verende schaartje staat altijd in een geopende uitgangspositie. Omdat de schaar geen benen en ogen heeft, treden er weinig krachten op die dwars op het knipvlak staan. Dit vermindert de slijtage van de kwetsbare bladen en bevordert de nauwkeurigheid. Het schaartje wordt aangereikt en ter hand genomen als een pincet. De ronde greep kan met de vingers om zijn lengteas gedraaid worden, terwijl de hand stil en volledig ondersteund blijft.

Bijlage 1 Specifiek instrumentarium   235

Naam: Microtoomheft, zonder nadere aanduiding Bijnaam: Beaver (naar een fabrikant). Gebruiksdoel: Maken van microscopisch zuivere sneden. Relatie vorm/functie: In het mesheft kan een los mesje worden geplaatst, zodat men altijd met een scherp mes kan werken. Het mesheft is met een raster ruw gemaakt voor betere hanteerbaarheid en kan vanwege zijn slanke vorm als een pen ter hand worden genomen. De mesjes zijn verkrijgbaar in allerlei vormen.

Naam: Gekartelde microschaar Millesi Gebruiksdoel: Knippen van zenuwweefsel bij microchirurgie. Relatie vorm/functie: Voor alle verende microscharen geldt dat ongewenste bewegingen tot een minimum worden beperkt. Door de schaar verend te maken, kan hij als een pincet ter hand worden genomen, wat het zicht op de wond bevordert en extra ­bewegingen in het instrument elimineert. Bij een gewone schaar wordt de duimring wat naar opzij geduwd om de schaar beter te laten knippen. Bij een verende schaar kan dit niet, en de frictie tussen de beide bekhelften blijft daardoor altijd hetzelfde. Dit opzettelijke gevolg van de constructie voorkomt overmatige slijtage van het slot en de bekhelften. De fijne tanding aan de binnenzijde van de bek verbetert de grip op het weefsel. Een schaar zonder tanding heeft de neiging om stug weefsel voor zich uit te duwen.

236 

  Plastische chirurgie

Naam: Dubbelzijdige elevator, zonder nadere aanduiding Bijnaam: Ten onrechte wel mitchelltrimmer genoemd. Gebruiksdoel: Manipuleren van weefsels, zoals splijten en afschuiven. Relatie vorm/functie: Zoals de naam al aangeeft, wordt dit soort instrumenten vooral gebruikt om de ene weefsellaag van de andere te ‘tillen’. Dit soort instrumenten met een dubbele functie komt veel voor; ze bezitten een staafvormige greep met aan weerszijden de beide specifieke uiteinden. De greep is hier voorzien van een raster ter bevordering van de hanteerbaarheid. Het uiteinde dat nauw verwant is aan het raspatorium, is bedoeld om periost af te schuiven of weefsellagen van elkaar te scheiden. Het lepelvormige uiteinde is vooral populair bij operaties aan kaak en gehemelte. De hoek die het raspatorium hier bezit ten opzichte van de greep, maakt dit uiteinde bij uitstek geschikt om het mondslijmvlies los te woelen van het bot van het palatum. De verwarring met de mitchelltrimmer is niet verwonderlijk, vooral omdat dit laatste onderdeel ook daarop aanwezig is.

Naam: Mitchelltrimmer Gebruiksdoel: Verwijderen van tandsteen en loswerken van weefsels. Relatie vorm/functie: De term ‘trimmer’ doelt op het haakse mesje aan de ene zijde. Dit dubbelinstrument is oorspronkelijk afkomstig uit de tandheelkunde en wordt daar onder andere gebruikt om tandsteen te verwijderen (trimmen). Het deel dat verwant is aan het raspatorium kan bijvoorbeeld worden gebruikt om de gingiva los te werken of periost af te schuiven. De greep is kenmerkend voor instrumentarium van tandartsen: lang en slank met een enigszins vierkante doorsnede, en in de lengterichting een afwisselend glad en geruwd oppervlak.

Naam: Osteotoom, zonder nadere aanduiding Gebruiksdoel: Met enige kracht doorsnijden van bot. Relatie vorm/functie: In de medische terminologie betekent ‘ost’ bot, en ‘toom’ heeft altijd betrekking op snijden. Een osteotoom is dus een botsnijder. De osteotoom is getoond in zijn meest eenvoudige vorm: een strook metaal die aan één uiteinde dubbelzijdig geslepen is. Men spreekt dan van een bladosteotoom. Om de werking van een osteotoom te verklaren, is het zinvol om dit instrument te vergelijken met de chirurgische beitel. Bij een osteotoom zal de snede in het bot dezelfde richting krijgen als die waarmee het instrument op het bot wordt geplaatst. Met andere woorden, als er met een hamer wordt geslagen op een osteotoom die een hoek van 30° maakt met

Bijlage 1 Specifiek instrumentarium   237

het bot, zal er een snede in het bot ontstaan onder dezelfde hoek. Bij een beitel is dat anders; een beitel is slechts aan één kant geslepen. Plaatst men de beitel met het slijpvlak in zicht op het bot, dan gaat hij bij een slag de diepte in. Als de beitel echter omgekeerd wordt (met het slijpvlak naar het bot gericht), dan zal hij bij een slag niet alleen in geringe mate de diepte in gaan, maar ook voorwaarts over het bot bewegen. Dit heeft alles te maken met de manier waarop het weefsel reageert op de stand van het slijpvlak (een timmerman kan op deze wijze ‘krullen’ trekken in hout). De verschillen in eigenschappen worden door de chirurg afgewogen als hij om een osteotoom of om een beitel vraagt. De bladosteotomen zoals die in de plastische chirurgie worden gebruikt, zijn verkrijgbaar in varianten met diverse breedten, en vinden onder andere toepassing in hand- en neuschirurgie. Naam: Lichtspeculum Petri Gebruiksdoel: Licht brengen op moeilijk bereikbare plaatsen. Relatie vorm/functie: Dit speculum is bij uitstek geschikt om goed zicht te verkrijgen als bij operaties grote holtes worden gecreëerd via een kleine toegangsweg. Een glasvezel die tot aan het begin van het speculum loopt, brengt het licht tot in de diepste regionen. Verder is een gewone lichtkast met lichtkabel nodig. De aansluiting van de lichtkabel is geïntegreerd in de greep van het speculum. Toepassingen in de plastische chirurgie komen voor bij axillaire mamma-augmentaties en bij faceliftoperaties.

Naam: Prepareerschaar Ragnell Gebruiksdoel: Inknippen en splijten van onderhuids weefsel. Relatie vorm/functie: Een veelvoorkomende prepareertechniek is het ondermijnen van de huid via relatief kleine toegangsincisies. Deze schaar met twee bladdikten is daarvoor speciaal geschikt. Vlak bij het slot is het blad op ‘volle’ dikte, voor behoud van stabiliteit en stevigheid. Naar de spits toe is het echter veel dunner (platter). Met de platte bek in gesloten toestand kan men de huid ‘tunnelend’ van de onderlaag losmaken. Hierna kan de onderhuids ingenomen ruimte vergroot worden door de bek van de schaar voorzichtig steeds een beetje verder te spreiden. Bij deze prepareertechniek werken de bekhelften niet als langs elkaar bewegende messen, maar als een combinatie van twee elevatoria die rond eenzelfde draaipunt (het slot) bewegen. Het weefsel wordt niet zozeer losgeknipt, maar eerder losgewoeld.

238 

  Plastische chirurgie

Naam: Wondhaak Senn Miller Bijnaam: Kattenklauwtje of kattenpootje. Gebruiksdoel: Openhouden van wondranden. Relatie vorm/functie: De dubbele functie heeft het voordeel dat het instrument zowel in de oppervlakkige als in de diepe fase van de wondexploratie kan worden gebruikt. De assisterende kan, naarmate het vrijprepareren van de diepere lagen vordert, eenvoudig de andere zijde gaan gebruiken. Hierbij moet worden opgemerkt dat bij de toepassing van de langenbeckvormige kant, de tanden van de scherpe wondhaak naar boven wijzen. Past de assisterende het instrument bovenhands toe, dan bestaat er gevaar voor beschadiging van de handschoen of – erger nog – prikaccidenten. Daarom wordt aanbevolen het instrument onderhands te gebruiken. In het huidige tijdperk van bloed-bloedoverdraagbare aandoeningen kan men er ook voor kiezen dit dubbelinstrument te vervangen door twee enkelvoudige wondhaakjes.

Naam: Vaat- en peesschaar Stevens Gebruiksdoel: Vrijleggen en openen van vaten en peesschedes. Relatie vorm/functie: De bekhelften zijn hier, anders dan bij de ragnellschaar, niet dunner maar smaller. Dit heeft – zoals bij nagenoeg alle relaties tussen vorm en functie – te maken met het specifieke weefsel waarvoor het instrument bedoeld is. In dit geval is er een spitse bek, die toch nog een afgeronde punt heeft. Deze is bijvoorbeeld bij uitstek geschikt voor het inknippen van omliggend weefsel dat een pees bekleedt. De schaar bewijst ook goede diensten als men de vaatwand verder wil openknippen vanuit de kleine opening van een in een bloedvat aangebracht steekgat. Dankzij de afgeronde punt van de bekhelften blijft het risico op beschadiging van de tegenoverliggende intima beperkt. Naam: Neusspeculum Thudichum Gebruiksdoel: In het zicht brengen van het inwendige van de neus. Relatie vorm/functie: Neusspecula zijn onmisbaar in de diverse stadia van een neuscorrectie. Dit type speculum onderscheidt zich van het conventionele model (Hartmann) door de aanwezigheid van een zelfspreidend mechanisme. De stevige U-vormige veer moet worden ingeknepen om het speculum te kunnen plaatsen. Daarna zal de veer naar zijn oorspronkelijke vorm terugkeren, waardoor de spreiding van het neusgat wordt verkregen. Het speculum blinkt uit door eenvoud en gebruiksgemak en is verkrijgbaar in een aantal varianten met verschillende bladgrootte.

Bijlage 1 Specifiek instrumentarium   239

Naam: Vaatdilatator, zonder nadere aanduiding Gebruiksdoel: Oprekken van bloedvaten. Relatie vorm/functie: Het slagen van een vaatanastomose staat of valt met de postoperatieve doorbloeding. Om deze doorbloeding te bevorderen kan het wenselijk zijn om voorafgaand aan de anastomosering de vaten te dilateren. Een bolletje met een diameter van 0,5, 1 of 1,5 mm aan het uiteinde van een sonde kan in het vat worden geschoven om de vaatwand op te rekken. Een knik in de steel van de sonde, zoals hier, komt veel voor bij micro-instrumentarium en voorkomt dat het handvat van het instrument te veel uit de wond omhoogsteekt en zo de lens van de microscoop beschadigt of het zicht belemmert. Daarnaast is gebleken dat door de specifieke werking van de lenzen problemen ontstaan bij het juist inschatten van de diepte van een recht instrument. Bij een instrument met een knik komt de steel evenwijdig te liggen aan de bodem van het wondbed, en het instrument kan daardoor veel beter vervolgd worden terwijl men door de microscoop kijkt. Naam: Septumtang Walsham Gebruiksdoel: Reponeren en/of verplaatsen van het septum nasi. Relatie vorm/functie: Deze kloeke tang is bedoeld om via de beide neusgaten het septum stevig vast te pakken. De tang wordt gebruikt om het septum te reponeren of om na een septumcorrectie het tussenschot op de juiste plaats te manipuleren. De speciale vorm van de bek garandeert enerzijds een goede grip op het septum en voorkomt anderzijds dat het kwetsbare slijmvlies aan de binnenzijde van de neus beschadigd raakt.

Naam: Chirurgisch pincet Waugh Gebruiksdoel: Atraumatisch vastpakken van tere weefsels. Relatie vorm/functie: Dit type pincet onderscheidt zich door de lange, slanke vorm. Om ervoor te zorgen dat de beide bekhelften steeds op elkaar terechtkomen en niet naast elkaar, is het instrument voorzien van een stabilisatiepennetje dat aan de overzijde in een gat past. Bij gebruik met diathermie is een kleine waarschuwing op zijn plaats. Als het pincet stevig wordt dichtgeknepen, steekt het pennetje uit de greep en kan dan de handschoen perforeren. Wordt met diathermie gewerkt, dan kunnen zo brandwondjes ontstaan.

Bijlage 2 Productinformatie ­wondverbanden

Wondverbanden Bij de plastische chirurgie kan men met allerlei typen wonden te maken krijgen. De definitie van een wond is de verbreking van de continuïteit van weefsel, met of zonder verlies van weefsel, veroorzaakt door een trauma of door een pathologische aandoening. Wonden kunnen op verschillende manieren ontstaan: • mechanische wonden, veroorzaakt door stomp of scherp geweld van buitenaf; een chirurgische wond valt hieronder en verder alle snij-, steek-, scheur-, kneus,- schaafen schotwonden; • circulatiestoorniswonden als gevolg van een tekort aan zuurstof en/of voeding in de weefselcellen met als gevolg decubitus, ulcus cruris, diabetische voet; • oncologische wonden: oncologische ulcera of wonden na behandeling van een tumor; • thermische wonden als gevolg van verbranding of bevriezing; • stralingswonden na röntgen of na radioactiviteit; • wonden ontstaan door elektriciteit, infectie of chemicaliën. Elke wond heeft de neiging tot genezing door het reparatievermogen van het weefsel onder invloed van een wondprikkel. Een wond kan primair of secundair genezen. • Primaire wondgenezing (per primam intentionem). Deze genezing vindt plaats als de wondranden niet ver uiteenwijken, zoals bij een snijwond of een chirurgische incisie, en de wond schoon is. • Secundaire wondgenezing (per secundam intentionem). Hierbij blijft het wondbed zichtbaar en granuleert de wond dicht. Dit is het geval bij grote of diepe wonden, een infectie of complicaties in de wondgenezing. Als de wond nog niet schoon is, is wondreiniging belangrijk: het wondbed moet vrij zijn van avitaal weefsel, necrose, vreemde lichamen enzovoort. Sommige verbanden kunnen de wondreiniging ondersteunen. Aan de functie van een wondverband worden de volgende principiële eisen gesteld. • Profylaxe tegen ontsteking en infectieziekten: een wondverband moet infecties door humaan pathogene micro-organismen verhinderen, zowel mogelijke lokale ontstekingsreacties als systemische infectieziekte. L. Ruettermann-Kwak, Plastische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1181-1, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

242 

  Plastische chirurgie

• Exsudaatmanagement: het wondverband moet een optimaal fysiologisch vochtig milieu creëren en behouden. Door overvloedig exsudaat kan maceratie ofwel verweking ontstaan. Uitdroging van de wond leidt tot een tragere genezing of tot het afsterven van dieperliggende structuren. • Bescherming van de wondrand zodat de omstandigheden voor epithelisatie optimaal zijn. Schade aan de wondrand en de omgeving van de wond moet dus worden vermeden. Een wondverband dat direct in contact komt met de wond, heet een primair verband. Dit kan zelfhoudend zijn, maar sommige soorten moeten worden gefixeerd met een secundair verband. Bij zogenoemde wondvullers, zoals alginaten en hydrogels, is er aanvullende wondbedekking nodig ter afdekking en fixatie. Maar let op: de gekozen wondbedekking kan de eigenschappen van het primaire verband veranderen.

Kenmerken van een wondverband Elk wondverband heeft zijn eigen kenmerken, omdat elke wond specifieke omstandigheden nodig heeft. Bij een sterk exsuderende wond moet het wondvocht geabsorbeerd worden door het verband en bij een droge wond moet een fysiologisch vochtig wondmilieu worden gecreëerd. De moderne verbanden combineren vaak al diverse eigenschappen om een goed wondmilieu te creëren, aangepast aan de wondgenezingsfase, om zo optimale wondgenezing te bevorderen. Voor deze optimale wondgenezing zou een verband de volgende eigenschappen moeten hebben: • het creëert een fysiologisch vochtig milieu voor de uitgroei van epitheelcellen; • het biedt de mogelijkheid tot gasuitwisseling; • het is impermeabel voor micro-organismen; • het biedt thermische isolatie; • het is non-adhesief; • het bevordert debridement; • het is biocompatibel; • het is niet toxisch voor de wond; • het is hypoallergeen; • het biedt mechanische bescherming tegen beschadiging van nieuwgevormd weefsel; • het kan overmatig exsudaat absorberen, zodat het omringende weefsel niet macereert. Naast de algehele conditie van de patiënt spelen ook lokale factoren mee bij de keuze van een verband: • kleur en genezingsfase; • hoeveelheid exsudaat; • locatie van de wond; • omvang en diepte van de wond; • geur (kan duiden op een infectie);

Bijlage 2 Productinformatie w ­ ondverbanden   243

• pijn aan de wond (het verband kan als polster dienen of voor verkoeling zorgen); • toestand van de huid en het omringende weefsel. Ook voor de patiënt zijn bepaalde verbandeigenschappen van belang, bijvoorbeeld dat het pijnloos te verwijderen is, dat het pijn en jeuk verlicht, dat het waterdicht is en dat het zo min mogelijk belemmering geeft bij de dagelijkse bezigheden. Daarnaast zou het verband eventuele wondgeur moeten absorberen. De belangrijkste wondbedekkingen zijn verdeeld in productgroepen: • alginaten; • gazen (katoen of synthetisch); • absorberende gazen; • hydrocolloïden; • hydrogels; • hydrofiber; • non-adhesieve wondbedekkers/vette gazen; • schuimstof; • wondfolie. Aan deze wondafdekkingen kunnen werkzame stoffen zijn toegevoegd: • antiseptica (bijvoorbeeld jodium en polyhexanide); • antibiotica (bijvoorbeeld fucidinezuur); • honing (zou antibacterieel werken en door de hoge osmotische waarde wordt de wond ontdaan van debris, bacteriën en endotoxinen en wordt oedeem teruggedrongen); • pijnstillers (bijvoorbeeld ibuprofen, lidocaïne); • overige middelen (bijvoorbeeld collageen, hyaluronzuur). Let op! • De verbanden worden hierna in alfabetische volgorde behandeld. • De beschrijvingen bij de besproken verbandmaterialen zijn algemene richtlijnen. Elk product heeft zijn specifieke beschrijvingen waarmee rekening moet worden gehouden. • Alleen als er duidelijke indicaties en/of contra-indicaties zijn, worden deze genoemd. • Naast de verbanden worden fixatiematerialen, huid- en weefsellijmen en wondhechtstrips besproken, daar deze ook van invloed zijn op de wondgenezing.

Verbandmateriaal Alginaten Kenmerken • Calciumalginaat op basis van zeealgen. • In contact met natriumzouten uit het wondvocht wordt een gel gevormd waarin bacteriën en vuil worden gevangen.

244 

  Plastische chirurgie

• Groot absorberend vermogen (tot 20× het eigen gewicht), maar houdt het vocht niet vast. Er bestaat een risico op maceratie. • Hemostatisch effect. • Waarborgt een vochtig wondmilieu en is zuurstofdoorlatend. • Verkleeft niet en hoeft niet dagelijks te worden verwisseld (pas als het verzadigd is).

Indicaties Alle matig tot sterk exsuderende wonden, chirurgische wonden en decubitus met beslag.

Contra-indicaties • Droge wonden of derdegraadsbrandwonden. • Allergie voor een van de bestanddelen.

Toepassing Op maat knippen. Losjes aanbrengen op de gereinigde wond. Afdekken met een secundair verband.

Merknamen Algisite® Algivon® Algosteril® Askina Sorb® Curasorb® Kaltostat® Melgisorb® Sorbalgon® Tegaderm alginaat® Trionic® Urgosorb®

Gazen/kompressen Kenmerken Het gaas/kompres is een universele wondbedekker van katoen/viscose. Het heeft een fijnmazige structuur en is absorberend (hydrofiel). Het kan echter niet veel absorberen en houdt het vocht niet vast, met als mogelijk gevolg maceratie van de wondranden. Als een klein gaas is omgeven door een fixatiepleister, wordt het een eilandpleister of eilandverband genoemd.

Contra-indicaties Allergie voor een van de bestanddelen.

Bijlage 2 Productinformatie w ­ ondverbanden   245

Absorberende gazen/kompressen Kenmerken Deze gazen/kompressen bestaan uit meerdere lagen. • De contactlaag verkleeft niet aan het wondbed (non-woven). • De kernlaag is absorberend (bijvoorbeeld witte watten of pulp). • De toplaag is vochtdicht om lekkage te voorkomen. Deze laag is vaak blauw of heeft een blauwe streep.

Indicaties • Sterk exsuderende wonden. • Als secundair verband op non-adhesieve gazen.

Merknamen Cutisorb® Exsupad® Mesorb®

Hydrocolloïden Kenmerken Dit zijn complexe verbindingen die colloïde, vochtabsorberende polysachariden bevatten in een netwerk van klevende componenten. In contact met het wondvocht wordt langzaam een vochtige gel gevormd en dus een vochtig wondmilieu. • Dit bevordert de wondgenezing. • Dit werkt zuiverend: in het vochtige milieu zou autolyse worden bevorderd. • Dit maakt migratie van epitheelcellen mogelijk. • Bij verwijdering wordt nieuwgevormd granulatieweefsel/epitheel niet beschadigd. Overige eigenschappen. • Redelijk absorptievermogen, waarbij de absorptie langzaam en geconcentreerd plaatsvindt. • Semipermeabel voor water en bacteriën, doorlaatbaar voor gassen. Hydrocolloïden laten echter geen zuurstof door. Dit hypoxische milieu stimuleert de vorming van bloedvaatjes en fibroblasten. • Zelfklevend en aanpasbaar aan de lichaamsvorm.

Indicaties • Weinig en matig exsuderende wonden. • Oppervlakkige rode en gele wonden. • Vaak als secundair verband voor onder andere hydrogels.

246 

  Plastische chirurgie

Contra-indicaties • Geïnfecteerde wonden, anaerobe infecties en ulcera door tbc, syfilis of schimmels, acute vasculitis. • Wonden met veel exsudaat. • Wonden waarbij bot, spier en/of pees zijn betrokken (maar hier zou aanvullend bijvoorbeeld een hydrogel kunnen worden toegepast).

Toepassing De huid goed laten drogen. Het verband dient de wond minimaal circa één centimeter te overlappen. Op moeilijke locaties kunnen coupenaadjes worden geknipt om het verband goed te kunnen vormen. Voor of na het aanbrengen kan het verband met de hand worden verwarmd om het beter te laten hechten.

Merknamen 3M Tegaderm Hydrocolloid® Algoplaque® Comfeel® Cutimed Hydro® DuoDERM® Hydrocoll® Kliniderm Hydro Standard® Suprasorb® Woundmate Standard®

Hydrofiber Kenmerken • Sterk verticaal absorptievermogen, dus het vocht wordt alleen boven het vochtige wondgebied opgenomen en verspreidt zich niet horizontaal. Daarnaast houdt het materiaal het vocht vast. Dankzij deze beide kernmerken treedt minder maceratie van de wondranden op. Door contact tussen wondvocht en het verband verandert het verband in een gel en wordt een vochtig wondmilieu gecreëerd. • Het stimuleert granulatie.

Indicaties • • • •

Sterk exsuderende wonden. Wonden met gemacereerde wondranden. Rode en gele wonden. Zowel oppervlakkige als diepe wonden.

Contra-indicaties • Droge wonden. Als uitzondering hierop kan de hydrofiber met fysiologisch zout vochtig worden gemaakt en in combinatie met een geschikt secundair verband gebruikt worden om uitdrogen van een wond te voorkomen. • Overgevoeligheid voor dit verband of een van de componenten.

Bijlage 2 Productinformatie w ­ ondverbanden   247

Toepassing Met een tot twee centimeter overlap aanbrengen op de wond (door gelvorming krimpt het product).

Merknaam Aquacel®

Non-adhesieve gazen (of vette gazen) Kenmerken Non-adhesieve gazen zijn er op basis van open geweven katoenen of katoen-/viscose­ vezels, van synthetische dragers of siliconen. • Fijnmazig of wijdmazig met paraffine of vaseline geïmpregneerd verband. • Voorkomt verkleving aan het wondbed van het afdekkende verband, zodat bij een verbandwissel het eventueel reeds gevormde granulatieweefsel niet beschadigt. Dit bevordert de wondgenezing. • Via de mazen wordt het wondexsudaat in het bedekkende verband opgenomen. • Verbandwissel minder vaak nodig en is minder pijnlijk.

Indicaties • • • •

Vermijden van inkleving van het secundaire verband. Bescherming van de wondranden. Droge tot (zeer) natte wonden. (Tweedegraads)brandwonden, topletsels, schaafwonden.

Contra-indicaties Overgevoeligheid voor een van de bestanddelen in de zalven of crèmes, of voor materiaal van de drager zelf.

Toepassing Op de wond plaatsen (eventueel op maat knippen). Niet dubbellagig aanbrengen, omdat dan de openingen/mazen kunnen worden afgesloten, waardoor wondvocht niet kan worden afgevoerd. Afdekken met een secundair (absorberend) verband.

Merknamen Adaptic® (synthetisch, geïmpregneerd met een paraffine/wateremulsie) Atrauman® (synthetisch, polyester zalfgaas, fijnmazig) Cuticell® (synthetisch: glad synthetisch weefsel geïmpregneerd met een crème op basis van Eucerit®) Cuticell Classic® (non-woven wijdmazig katoengaas, geïmpregneerd met paraffine) Cuticerin® (synthetisch zalfkompres met een neutrale waterafstotende zalf) Grassolind® (wijdmazig zalfgaas met vaseline) Jelonet® (non-woven gaas geïmpregneerd met vaseline) Mepitel® (synthetisch: siliconen, wijdmazig) Unitulle® (non-woven, wijdmazig)

248 

  Plastische chirurgie

NB: Vet gaas is de naam die vroeger gehanteerd werd voor gazen, de dragers, die gedrenkt werden in paraffine of voorzien werden van vaseline. Inmiddels zijn er verschillende andere dragers op de markt, zoals siliconen en hydrocolloïden, dus klopt de naam ‘vet gaas’ feitelijk niet meer.

Schuimverbanden Kenmerken • • • • • • •

Bestaat meestal uit polyurethaan. Hoog absorptievermogen, maar het schuim verandert niet van volume of vorm. Handhaaft een vochtig wondmilieu. Vormt zich naar de lichaamscontouren. Semipermeabel voor vocht en gassen. Isolerend. Polsterend.

Indicaties • Matig tot sterk exsuderende wonden. • Oppervlakkige tot diepe rode en gele wonden.

Contra-indicaties • Ernstige infecties. • Droge wonden.

Toepassing Het verband moet de wondrand overlappen. Vaak is een secundair verband ter fixatie nodig.

Merknamen Allevyn® Biatain® Cutimed® Lyofoam® Mepilex® Polymem® Suprasorb® Tegaderm foam® Tielle® Urgocell®

Wondfolie Kenmerken • Transparante, semipermeabele polyurethaan wondfolie: doorlaatbaar voor zuurstof en waterdamp, dus er treedt geen of weinig verweking van de huid op. • Barrière voor bacteriën, virussen en water van buitenaf.

Bijlage 2 Productinformatie w ­ ondverbanden   249

• De patiënt kan er (kortdurend) mee douchen en baden, en hydrotherapie blijft mogelijk. • Geen absorptievermogen, waardoor een vochtig wondmilieu wordt gecreëerd. • Toepasbaar op moeilijke plaatsen en grote oppervlakken. • Omdat het transparant is, is wondinspectie eenvoudig mogelijk.

Indicaties • Oppervlakkige wonden met geen tot weinig exsudaat. • Als secundair verband, voor semiocclusie of fixatie.

Contra-indicaties Afhankelijk van het product, maar ernstige infecties zijn vaak een contra-indicatie.

Toepassing Huid reinigen, zo nodig ontvetten en drogen. Eventueel scheren.

Merknamen 3M Tegaderm® Film Hydrofilm® Kliniderm® Film Mepore® Film Nobaderm® Opsite® Tegaderm® folie

Fixatiemateriaal Cohesieve elastische fixatiewindsels Kenmerken • Elastisch (de mate van elasticiteit verschilt per product). • Windsel kleeft aan zichzelf, niet aan huid of haar.

Indicatie Fixatieverband voor gewrichten, extremiteiten of hoofd.

Toepassing De wond afdekken met een primair verband. Vervolgens het ledemaat/gewricht in de gewenste stand positioneren. Dakpansgewijs of circulair aanbrengen van distaal naar proximaal en het windsel licht aantrekken, en wel zo dat het de bloedtoevoer niet afbindt.

Merknamen 3M Coban® Self-Adherent Bandage Elastomull Haft®

250 

  Plastische chirurgie

Hekahaft® Peha Haft®

Crêpe windsels Kenmerken • • • •

Licht elastisch windsel. Minder verschuiving als gevolg van de speciaal geweven lusvormige structuur. Onsteriel verpakt. Het is bestand tegen vocht en vet.

Indicaties • Hoofd- en stompverbanden. • Fixatiewindsel voor een (non-adhesieve) wondbedekker.

Toepassing De wond bedekken met een primair verband. Eventueel kan een laag watten worden aangebracht alvorens het crêpe windsel te gebruiken. Het crêpe windsel dakpansgewijs of circulair aanbrengen van distaal naar proximaal, het windsel licht aantrekken, maar zodanig dat de bloedtoevoer niet wordt afgesneden.

Merknamen BSN Crepe®/Leukocrepe®/Soffcrepe® HEKA-Crêpe windsel® Klinifix Crêpe® Peha-crepp®

Elastische hydrofiele windsels Kenmerken • • • •

Groot absorptievermogen. Eenvoudig aan te brengen zonder dat het de bloedtoevoer afsnijdt. Fijne, gladde en dichte structuur. Ademend en huidvriendelijk.

Indicatie Fixatie van wondbedekkers op beweegbare delen, zoals gewrichten.

Toepassing De wond afdekken met een primair verband. Vervolgens het ledemaat/gewricht in de gewenste stand positioneren. Dakpansgewijs of circulair aanbrengen van distaal naar proximaal en het windsel licht aantrekken, maar zodanig dat de bloedtoevoer niet wordt afgesneden.

Bijlage 2 Productinformatie w ­ ondverbanden   251

Merknamen HEKA® Last HeltiQ® Klinifix® Hydrolast Lastotel®

Niet-elastische hydrofiele windsels Kenmerken • Niet-elastisch. • Groot absorptievermogen. • Luchtig.

Indicaties • Fixatie van wondbedekkers in combinatie met spalken ter immobilisatie van ledematen. • Sluiten van gespleten gipsverbanden.

Toepassing Na aanbrengen van de spalk of het gipsverband het windsel dakpansgewijs of circulair van distaal naar proximaal aanbrengen en dusdanig aantrekken dat het immobilisatie geeft, maar de bloedtoevoer niet afsnijdt.

Merknamen HEKA® hydrofiel Klinifix® hydrofiel

Ideaalwindsels Kenmerken • Tot 90% rekbaarheid in de lengterichting. • Dicht geweven, waardoor het lichte steun geeft. • Groot gehalte katoen (80-100%), waardoor het zeer goed door de huid verdragen wordt.

Indicaties • Steun en ontlasting. • Fixatie van wondverband waarbij stevige compressie nodig is. • Fixatie van gipsverbanden en spalken.

Merknamen Idealbinden® Lenkelast®

252 

  Plastische chirurgie

Elastisch zelfklevend verband Foamtape.

Kenmerken • • • • • •

In beide richtingen rekbaar; zorgt bij oedeem voor compressie. Barrière tegen vocht en besmettingen. Buffer, bescherming. Wipe-clean oppervlak. Modelleerbaar. Hypoallergeen.

Merknaam Microfoam®

Elastisch kleefverband Kenmerken • Elastisch en luchtdoorlatend. • In V-vorm aangebrachte kleeflaag in alle richtingen.

Indicatie Steungevend verband na bijvoorbeeld een mammareductie, dat meegeeft bij eventueel oedeem.

Toepassing De wond afdekken met een primair verband of pleister. Het zelfklevend verband dakpansgewijs redelijk strak tot strak aanbrengen op het hele gebied dat steun nodig heeft. Bijvoorbeeld na een mammareductie vanaf de aanzet van de borst craniaal tot onder de inframammaire plooi caudaal en aan beide zijden naar ­lateraal. Cave bij elastisch zelfklevend verband: er kan blaarvorming ontstaan door tractie op de dermis.

Merknaam Biplast®

Buisverbanden Kenmerken • Geweven of gebreide, (licht)elastische buisverbanden. • Er zijn diverse wijdtes en lengtes.

Indicaties • Onderlaag voor gipsverband. • Bescherming en fixatie bij compressietherapie.

Bijlage 2 Productinformatie w ­ ondverbanden   253

Toepassing De omtrek bepalen, de juiste diameter kiezen en op lengte afknippen.

Merknamen Tensogrip® Tricofix® Tubifast® Tubigrip®

Netverband Kenmerken • • • •

Wijdmazig, elastisch fixatiemateriaal. Behoudt lengte bij uitrekking in de breedte. Snelle fixatie. Er zijn maten voor de verschillende lichaamsdelen.

Indicatie Fixatie van wondbedekkers op moeilijk te fixeren plaatsen, zoals op het hoofd, op de romp, oksel of lies, in de buurt van gewrichten.

Toepassing De wond afdekken met een primair verband en indien nodig een secundair verband. De gewenste diameter kiezen en, indien op rol, op maat knippen. Zonder het primaire/secundaire verband op te krullen, het netverband over dit verband schuiven.

Merknamen Bandafix® Elastofix® Heka-net® Stülpa-Fix® Surgifix®

Wondhechtstrips Kenmerken • Per fabrikant verschillen het materiaal en de mate van elasticiteit. • Het is permeabel, dus afvloed van exsudaat is mogelijk en het vermindert het risico op maceratie. • Het heeft een hypoallergene kleeflaag. • Het beschermt tegen druk- en schuifkrachten door de druk over een zo groot mogelijk oppervlak te verdelen. • Het vermindert littekenvorming.

254 

  Plastische chirurgie

Let op: door de strips te knippen, wordt de spanning verdeeld over een kleiner oppervlak. Daardoor kan sneller blaarvorming/epidermolyse optreden. Het is daarom verstandig de strips niet te knippen.

Indicaties • Primaire en secundaire wondsluiting bij chirurgische incisies. • Vervangen van huidhechtingen (ze vervangen dus niet de subcutane hechtingen). • Ondersteuning van subcutane of intracutane hechtingen of huidnietjes.

Toepassing Wondranden approximeren en de strip haaks (90°) op de wondrand plakken. De strip zo plakken dat aan beide kanten van de incisie een even groot deel op de huid plakt, zodat de druk evenredig is verdeeld. Als de strip ter vervanging van een huidhechting wordt gebruikt, dan de wondranden in één richting naar elkaar toe trekken en de strip plakken.

Merknamen 3M Steri-Strip® Leukostrips® Suture Strip®

Huidlijm Kenmerken • Steriele, vloeibare, topische huidlijm, iets visceuzer dan water. • Bestand tegen water. • Barrière tegen micro-organismen.

Indicaties • Alleen als huidlijm bij schone wonden waarvan de wondranden goed tegen elkaar liggen. • Uitwendig gebruik. • Oppervlakkige aanvulling van dieper gelegen hechtingen.

Contra-indicaties • • • •

Grote, diepe of brede wonden. Wonden met veel spanning op de wondranden. Geïnfecteerde wonden. Inwendig gebruik.

Toepassing Breng hemostase tot stand en reinig en droog de wond grondig. Breng de wondranden naar elkaar toe, breng weefsellijm aan (> 1 cm breed) en laat drogen (gemiddeld

Bijlage 2 Productinformatie w ­ ondverbanden   255

een minuut). Afhankelijk van het merk een tweede laag aanbrengen. Lees de bijsluiter! Een pleister plakken is niet nodig; dit kan zelfs de stabiliteit van de huidlijm negatief beïnvloeden. Geen wondhechtstrips plakken. NB: Subcutane of diepere hechtingen kunnen nodig zijn om de spanning op de wondrand te verminderen.

Merknamen Dermabond® Histoacryl® Liquiband Flow Control® Truglue®

Weefsellijm Kenmerken De basis van fibrineweefsellijm bestaat uit twee componenten: twee van de proteïnen die het bloed doen stollen, vooral (humane) fibrine en trombine. Als deze proteïnen tijdens de toepassing gemengd worden, treedt op de plaats waar de lijm is aangebracht stolling op. De componenten worden van elkaar gescheiden in spuitjes in de vriezer bewaard (≤ -18 °C).

Indicaties Weefsellijm wordt gebruikt voor de samenkleving van wonden, ter bevordering van de wondgenezing, als hulp bij de chirurgische hechting van wonden of ter afsluiting van wonden waaruit lichaamsvocht lekt. Weefsellijm bevordert lokale hemostase.

Contra-indicaties • • • •

Uitgebreide of hevige bloedingen. Niet ter vervanging van huidhechtingen. Overgevoeligheid voor aprotonine (runderproteïne). Nooit injecteren (in bloedvaten of weefsels).

Toepassing De fibrinelijm wordt bevroren bewaard. Daarom moet hij tijdig voor gebruik uit de vriezer worden gehaald. Eventueel kan de lijm worden opgewarmd in (steriel) warm water. Als de inhoud van de spuitjes is ontdooid en de spuitjes in de houder zijn geplaatst, is de weefsellijm klaar voor gebruik. Door de inhoud uit de spuitjes te drukken, worden de componenten gemengd in de aanbrengcanule.

Merknamen Tissucol®/ Tisseel®

256 

  Plastische chirurgie

NB: Een soortgelijk product is Artiss®. Hiervoor bestaan de volgende indicaties: • vastkleven van een autologe skin graft op een chirurgisch voorbereid wondbed na een verbranding (patiënten > 1 jaar); • vastkleven van weefsellappen bij faceliftoperaties. Dit product heeft geen meerwaarde voor hemostase.

Illustratieverantwoording

Breuker, M., Haarlem: afb. 5.3, 7.2, 11.1, 11.8, 11.9, 12.1 A-C, 15.4, 17.1 AB, 18.2 Coleman SR, Mazzola RF. Fat injection: From filling to regeneration. St. Louis: Quality Firma Synovis: afb. 1.3 Firma Tromp Medical BV: afb. 2.1 Firma Zeiss: afb. 2.2 Firma Zimmer: afb. 3.2, 3.3 en 3.6 Kwiecien, T.L., medisch fotografe, Universitair Medisch Centrum Leiden: afb. 15.1 en 15.2 Medical Publishing, 2009: afb. 12.1 A-C Rabou, J., illustrator, ’s-Hertogenbosch: afb. 5.3, 7.1 CD, 7.2, 11.1, 11.8, 11.9, 12.1, 15.4, 17.1 en 18.2 Ruettermann-Kwak, L.: afb. 14.1 en 14.2 Ruettermann, M. voor Dokters van de Wereld: afb. 18.3 A-D Van Horssen/Medische Illustratie BV, Laren: afb. 1.2, 1.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.4-4.13, 5.2, 5.4, 5.5, 6.1-6.3, 9.1, 11.3, 11.5-11.7, 13.1, 15.3, 15.7, 15.11 Zeeman, R.J., Universitair Medisch Centrum Leiden: afb. 11.2 en 11.4

L. Ruettermann-Kwak, Plastische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1181-1, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Register

abbéplastiek 85 abdominoplastiek 147 ablatio mammae, reconstructie na 114 absorberende gazen/kompressen 245 acceptorplaats 29 advancementlap 62 afdekken 25 aftekenen 25 alginaten 29, 243 amputaat 191 antero-lateral thigh flap (ALT) 68 aplasie 114 artroplastiek 180 axiale lap 64 axillaire incisie 125 bipolaire diathermie 36 blefaroplastiek 100 blepharochalasis 99, 100 bloedleegteapparatuur 35 bloemkooloor 92 Bonney’s blue 25 borstimplantaat 117 borstlift 114 bot- en kraakbeentransplantaat 45 brandwond 205 classificatie 207 buigpeesletsels 163 buikband 149 buikliggingen 24 buikwandcorrectie 147 buisverband 252 canthopexie 99 carpaletunnelsyndroom (CTS) 161 cheilognathopalatoschisis 73 cheilognathoschisis 73 cheilorafie 77 cheiloschisis 73 complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) 165 cookie cutter 119 Coupler 30

crêpe windsels 250 custom-made prothese 31 decubitus 197 classificatie 198 deep inferior epigastric perforator flap (DIEP) 116 defectbedekking (FTSG) 57 defectbedekking (STSG) 54 deëpithelialisatie 120 dermabrasie 109 dermacarrier 49 dermatomen hand- 50 machinale 51 dermis-vettransplantaat 45 desinfecteren 24 diathermie, bipolaire 36 DIEP-lap 130 dome 32 donorhuid 214 donorplaats 29, 54 dopplerapparaat 37 Dupuytren, ziekte van 176 dynamische spalk volgens Kleinert 163 ectropion 99 elastische hydrofiele windsels 250 elastisch zelfklevend verband 252 epifasciale excisie 213 escharotomie 210 expansie 49 exsanguinator 35 facelift, klassieke open 105 farynxplastiek 76, 83 fascia-latastrip 100 fasciatransplantaat 45 fasciëctomie 176 fasciocutane lap 64 fasciotomie 193, 210 fixatiemateriaal 249 fixatiewindsels, cohesieve elastische 249

L. Ruettermann-Kwak, Plastische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1181-1, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

260 

  Plastische chirurgie

fowlerligging 22 full thickness skin graft 47 gastrocnemiuslap 68 gazen 247 gazen/kompressen, absorberend 245 gekruiste vingerlap 165 genderdysforie 151 genderteam 152 gouliandermatoom 51 haartransplantatie 46 handdermatoom 50 handfracturen 175 handletsels 165 handverband 163 handversmalling 183 hechtmateriaal 26 heparine 30 huidlijm 254 huidtransplantaat 45 huidtransplantatie 46 hydrocolloïden 245 hydrodissectie 26 hydrofiber 246 hypertrofie 213 hypoplasie 114 ideaalwindsels 251 implantaten 31 inverted-V-incisie 97 keratinocytenculturen 214 kunstdermis 214 lagoftalmie 99 lappen axiale 64 fasciocutane 64 myocutane 65 random 61 latexallergie 201 latissimus-dorsilap 66, 126 limberglap 63 lip-kaak-gehemeltespleet 73 lipofilling 141 liposculptuur 139 liposuctie 139 power-assisted 37 water-assisted 37 liposuctieapparaat 37 lip sluiten 77 MACS 30 mamma-augmentatie 123 mammahypertrofie 113

mammahypoplasie 123 mastopexie 114 mcindoepincet 79 Meek-Wall grafting technique 213 meshapparaat 49 meshen 49 mesh graft 49 microchirurgie 30 micro-instrumentarium 29 mini-C-boog 38 mitchelltrimmer 80, 83, 84 mondsperder volgens Kilner-Dott met ­tongspatels 80, 83 musculus latissimus dorsi 114 myocutane lap 65 naaldpriktest 207 neofallus 153 netverband 253 neurorafie 171 niet-elastische hydrofiele windsels 251 open repositie en interne fixatie (ORIF) 175 operatiemicroscoop 39 palatorafie 80 palatoschisis 73 palatum sluiten 80 pectoralis-majorlap 65 pees- en zenuwtransplantaten 46 peesletsel hand 166 peestunnelklem 167 penoïd 153 postpakketje 28 primaire wondgenezing 241 prothese, custom-made 31 ptosis 99, 114 radial forearm flap (RFF) 68 random lap 61 receptorplaats 53 reconstructie na ablatio mammae 114 rectus-abdominislap 66 regel van negen 208 replantatie 191 rhomboïdlap 63 rinoplastiek 93 indicaties 94 operatieprocedure 96 rotatielap 62 rugby-oor 92 rugliggingen 22 scarificeren 90 schisis 73

Register   261

schisisteam 75 schuimverband 248 secundaire wondgenezing 241 sheet graft 47 silastic rod 31 SMAS (superficial muscular aponeurotic system) 105 spalk volgens Kleinert, dynamische 163 split thickness skin graft 46 stairstep-incisie 97 standdeviatie oorschelp 90 steensnedeligging 22 stevensschaartje 79 straaltranspositie 183 strandstoelpositie 22 submammaire incisie 123, 124 superficial inferior epigastric artery flap (SIEA) 116 superior/inferior gluteal artery perforator flap (SGAP/IGAP) 116 syndactylie 178 tangentiële excisie 212 tarsorafie 99 teardrop 117 tendon spacer 31, 167 tenorafie 168 tensor fasciae latae myocutane lap 67 tepel- en tepelhofreconstructie 117 thierschgraft 46 tie-overs 28 tissue expander 32 custom-made 34 Totaal Verbrand Lichaamsoppervlak (TVLO) 208 TRAM-lap 115 transfixiehechtingen 27 transplantaat vrij 45 vrij gerevasculariseerd 68 transpositielap 63

transverse musculocutane gracilisflap (TMG) 116 tumescentietechniek 140 ultrasone techniek 37 vaatletsel hand 170 verband buisverband 252 elastisch zelfklevend 252 netverband 253 schuimverband 248 verbinden 28 verbrandingslittekens 220 vetschort 147 vulnippel 32 V-Y-plastiek 62 watsondermatoom 51 weckmes 51 weefsellijm 255 weegschaal 40 windsels crêpe 250 elastische hydrofiele 250 fixatie- 249 ideaal- 251 niet-elastische hydrofiele 251 wisselliggingschema 200 wolfe-krausegraft 47 wondfolie 248 wondgenezing 241 wondhechtstrips 253 wondverband 241 Y-V-plastiek 62 zenuwletsel hand 171 ziekte van Dupuytren 176 zijliggingen 23 Z-plastiek 63