Gynaecologische chirurgie [4th ed] 978-90-368-1138-5, 978-90-368-1139-2 [PDF]

Zitiervorschau

NATALIE VERSIJDE-DE CALLAFON MYRON DIJKSTRA

O P E R AT I E V E Z O R G E N T E C H N I E K E N

Gynaecologische chirurgie

Natalie Versijde-de Callafon Myron Dijkstra Gynaecologische chirurgie

De serie Operatieve Zorg en Technieken bevat de volgende delen: • Algemene chirurgie • Basisboek anesthesiologische zorg en technieken • Basisboek operatieve zorg en technieken • Gynaecologische chirurgie • Instrumentenatlas • Mond-, kaak- en aangezichtschirurgie • Keel-, neus- en oorchirurgie • Neurochirurgie • Oogchirurgie • Orthopedische chirurgie • Plastische en reconstructieve chirurgie • Sociale vaardigheden op de ok • Thoraxchirurgie • Traumatologie van extremiteiten en bekken • Urologische chirurgie • Vaatchirurgie

Natalie Versijde-de Callafon Myron Dijkstra

Gynaecologische chirurgie

Houten, 2016

Eerste druk, Uitgeverij LEMMA bv, Utrecht 1995 Tweede druk, eerste t/m vierde oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2000-2007 Derde druk, Reed Business, Amsterdam 2011 Vierde (ongewijzigde) druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2016

ISBN 978-90-368-1138-5 DOI 10.1007/978-90-368-1139-2

ISBN 978-90-368-1139-2 (eBook)

© 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 870 Basisontwerp omslag: Twin Design BV, Culemborg Basisontwerp binnenwerk: Mariël Lam BNO, ’s-Hertogenbosch Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Medewerkers

Auteurs Natalie Versijde-de Callafon, Operatieassistent met gynaecologische chirurgie als aandachtsgebied, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht Myron Dijkstra Operatieassistent en specialisme oudste gynaecologische chirurgie, Diaconessenhuis, Leiden Redactie van de boekenreeks Operatieve Zorg en Technieken Astrid van Croonenburg Opleider operatieassistent aan de Amstel Academie te Amsterdam. Martijn van de Fliert Opleider Unit Medisch Assisterend aan de Leerweg operatieassistent en anesthesiemedewerker Erasmus MC Zorgacademie. Tevens operatieassistent in het Erasmus MC te Rotterdam. Ingrid Larmené Docent Gezondheidskunde aan het Koningin Wilhelmina College te Culemborg. Jacques Peeters Docent Verpleegkunde aan het ROC West-Brabant. Esther Wijnands Opleidingscoördinator/docent OZT aan de opleiding voor operatieassistenten en anesthesiemedewerkers van het LUMC in Leiden.

Voorwoord

De makers van de boekenreeks Operatieve Zorg en Technieken zijn, sinds de oprichting in 1992, uitgegroeid tot een enthousiast, actief schrijverscollectief dat bestaat uit vele vakinhoudelijke deskundigen. In de tussenliggende jaren heeft het schrijverscollectief laten zien te kunnen voorzien in een groot deel van de informatiebehoefte binnen het vak operatieve zorg en technieken. De missie, de visie en de doelen van de boekenreeks zijn geformuleerd – en worden bewaakt – door een redactie. Missie Het schrijverscollectief en zijn redactie stellen zich tot taak een bijdrage te leveren aan de kwaliteit van de opleiding tot operatieassistent. Visie De redactie is van mening dat: • kennis de basis moet vormen van handelen; • kennis van operatieve therapie en het faciliteren hiervan de operatieassistent in staat moet stellen eigen observaties op de juiste wijze om te zetten in beroepsmatig handelen, interventies en evaluaties; • de operatieassistent een niet met andere disciplines uitwisselbare rol vervult binnen het operatieteam. Doelstellingen De boekenreeks OZT kan (aankomend) operatieassistenten: • de essentiële vakinformatie aanbieden ten behoeve van observatie, planning, uitvoering en evaluatie van hun beroepstaken; • een hulpmiddel zijn bij het leggen van verbanden tussen hun observaties en de organisatie van hun werkzaamheden; • aansporen hun beroepsmatig handelen te onderbouwen aan de hand van de achtergronden en theoretische kaders van hun specifieke beroepsinhoud. Het eerste deel van de reeks is het basisboek. Dit is een algemeen oriënterend boek waarin de lezer kennismaakt met een aantal grondbeginselen die later in de opleiding tot operatieassistent kunnen worden geïntegreerd. De structuur van het basisboek wijkt af van de overige delen uit de boekenreeks, omdat de leerling na het verwerven

van de basiskennis (en -vaardigheden) deze gaat toepassen bij de diverse deelspecialismen. De overige delen uit de boekenreeks zullen derhalve enkele basisprincipes niet meer uitwerken omdat ze als bekend worden verondersteld. De redactie van het schrijverscollectief verzoekt de lezer dringend onjuistheden en/ of verbeteringen bekend te maken bij de uitgever en/of auteur(s), zodat de serie blijft aansluiten bij de praktijk. De redactie, Voorjaar 2011

Voorwoord van de auteurs

Voor het herzien van Gynaecologische chirurgie is het noodzakelijk geweest om hulp te krijgen van inhoudsdeskundigen. Diverse deskundigen en specialisten hebben ­onbaatzuchtig meegewerkt. Zij hebben teksten doorgenomen en waar nodig van commentaar voorzien, zodanig dat de tekst verbeterd en/of aangevuld kon worden. Het resultaat van die inzet kunt u zien en lezen in het boek dat nu voor u ligt, het studieboek Gynaecologische chirurgie in de reeks Operatieve Zorg en Technieken (OZT). De volgende mensen hebben aan het boek een belangrijke bijdrage geleverd. Drs. E. van Woerden (gynaecoloog, destijds werkzaam in het Diaconessenhuis te Leiden), heeft haar kritische blik over diverse onderwerpen laten gaan en van kritisch commentaar voorzien. Drs. J.V.S. van der Does (gynaecoloog in het Diaconessenhuis te Leiden) heeft haar kritische noot gegeven bij de incontinentieoperaties en de rupturen. Drs. A.A.M. Toolenaar (gynaecoloog in het Albert Schweitzer ziekenhuis te Dordrecht) heeft het merendeel van de stukken nagekeken. Zelfs in zijn vakantie heeft hij nog teksten meegenomen, bekeken en van kritisch commentaar voorzien. Drs.  C. Kooi (gynaecoloog in het Albert Schweitzer ziekenhuis te Dordrecht) heeft vooral kritisch naar de oncologische ingrepen gekeken. Drs.  C.J.A. Hogewoning (gynaecoloog in het Albert Schweitzer ziekenhuis te Dordrecht) heeft gekeken naar de meest actuele operaties en ons de weg gewezen naar informatie hierover. Daarnaast heeft hij gekeken naar de inhoud van diverse reconstructieve operaties met implantaten (bekkenbodem- en incontinentieplastieken) en diverse ­laparoscopische operaties. Onze dank gaat uit naar alle behulpzame gynaecologen, omdat hun kennis onmisbaar was voor het tot stand komen van dit leerboek. Esther Wijnands (opleidingscoördinator LUMC) heeft, als begeleidend redactielid van het Landelijk OZT- collectief, ons met adviezen en handige tips ondersteund. Zij heeft teksten meer dan eens gelezen, gecorrigeerd en van commentaar voorzien. Daarnaast gaf zij bruikbare tips. Ten slotte nog persoonlijke noten: Natalie: De realisatie van dit leerboek is wat mijzelf betreft, mede mogelijk gemaakt door het geduld en het vertrouwen in mij gesteld door mijn gezin en directe omgeving. Timo, Anouk, Laura, mams, verdere familie en vrienden, jullie zijn top. Bedankt!

Myron: Ik wil Martijn, Eva en Luuk bedanken voor hun tijd en geduld die ik nodig had voor mijn bijdrage aan dit boek. Natalie Versijde-de Callafon Myron Dijkstra Voorjaar 2011

Inhoud

Deel 1

Inleiding bij de derde druk

13

Vaginale operaties 1 Vaginale operaties: inleiding 1.1 Anatomie en fysiologie van de vrouwelijke ­geslachtsorganen 1.2 Uterusziekten en -afwijkingen 1.3 Voorbereiding op de ingreep 1.4 Preoperatieve aandachtspunten 1.5 Peroperatieve aandachtspunten 1.6 Postoperatieve aandachtspunten

15 17 18 22 24 29 33 34

2 2.1 2.2 2.3

Vulvaire ingrepen Verwijderen condylomata acuminata Verwijderen bartholin-cyste Vulvectomie met lymfeklierdissectie

37 37 38 40

3 3.1 3.2 3.3

Cervicale ingrepen Inleiding Cervixcarcinoom (baarmoederhalskanker) Cervixcerclage volgens Shirodkar 

47 47 50 54

4 4.1 4.2 4.3 4.4

Hysteroscopische operaties Inleiding Basisrichtlijnen hysteroscopische operaties Diagnostische hysteroscopie Therapeutische hysteroscopie

57 57 58 61 62

5 5.1 5.2 5.3 5.4

Incontinentieplastieken Inleiding TVT-procedure (tension free vaginal tape) Intravaginale slingtechniek (IVS) Behandeling recidief prolaps

73 73 80 86 88

6 Vaginale operaties 6.1 Diagnostische curettage 6.2 Abortuscurettage/missed abortion/curettage placentarest post partum

93 93 95

6.3 6.4

Voor- en achterwandplastiek (prolapsplastiek) Vaginale uterusextirpatie (VUE)

98 107

7 7.1 7.2 7.3 7.4

Verloskundige operaties Inleiding Manuele placentaverwijdering (MPV) Hechten perineumruptuur/episiotomie Sectio caesarea

111 111 113 114 117

8 8.1 8.2

Abdominale operaties Algemene basisrichtlijnen voor abdominale operaties Voorbereiding op de ingreep Aandachtspunten in het operatieve traject

125 127 127 133

9 Laparoscopische operaties 9.1 Inleiding 9.2 Specifieke richtlijnen laparoscopische operaties 9.3 Diagnostische laparoscopie/chromopertubatie 9.4 Laparoscopische sterilisatie 9.5 Laparoscopische behandeling van endometriose/adhesiolyse  9.6 Laparoscopisch opheffen extra-uteriene ­graviditeit (EUG) 9.7 Laparoscopische operaties aan de adnexa ­(ovariëctomie/ tubectomie) 9.8 Laparoscopische cystectomie 9.9 Laparoscopisch geassisteerde supravaginale ­ hysterectomie (LASVH)

137 137 138 147 149 152 155

10 Abdominale operaties 10.1 Laparotomische myoomenucleatie 10.2 Abdominale uterusextirpatie/hysterectomie 10.3 Opheffen extra-uteriene graviditeit (EUG) via laparotomie  10.4 Uterusextirpatie volgens Wertheim-Meigs 10.5 Primaire en secundaire debulking

169 169 174 178 181 184

Bijlage 1 Specifiek gynaecologisch instrumentarium

191

Endoscopische chirurgie

210

Literatuur

215

Register

217

Illustratieverantwoording

221

Deel 2

Bijlagen

158 162 163

Inleiding bij de derde druk

Gynaecologie betekent: de wetenschap omtrent de vrouwelijke geslachtsorganen. Deze bestaat uit diverse onderdelen en behandelingswijzen die in vrijwel ieder ziekenhuis een rol spelen. In dit boek wordt een groot aantal gynaecologische operaties besproken. De ongecompliceerde obstetrie die op de polikliniek en verloskamer bedreven wordt, komt hier niet aan bod. Dit boek is ingedeeld in acht hoofdstukken, verdeeld over twee delen. Het eerste deel beschrijft algemene basisrichtlijnen met betrekking tot vaginale operaties. De hier geboden informatie geldt als basis voor alle hoofdstukken. In dit eerste, inleidende deel staan dus nog geen operaties beschreven. In de daaropvolgende hoofdstukken zijn telkens de operaties bij elkaar gezet die wat uitvoering en handelen betreft overeenkomsten vertonen. Er is gekozen voor een beschrijving op basis van de chronologie vanuit de mens, in anatomische stand gezien. De operatiebeschrijvingen volgen elkaar op van oppervlakkig naar diep, van lage naar hogere/complexere ingrepen en zijn onderverdeeld in: Deel 1 • Algemene basisrichtlijnen vaginale operaties • Vulvaire operaties • Cervicale operaties • Hysteroscopische operaties • Reconstructieve operaties met implantaten (incontinentieplastieken) • Vaginale operaties • Verloskundige operaties Deel 2 • Algemene basisrichtlijnen abdominale operaties • Laparoscopische operaties • Abdominale operaties De hysteroscopische reconstructieve operaties met implantaten, de verloskundige, de laparoscopische en de abdominale operaties bevatten aan het begin nog specifieke aandachtspunten. Bij de operatiebeschrijving wordt uitgegaan van de werkzaamheden van een operatieassistent bij die specifieke operatie. De details met betrekking tot benodigdheden en

instrumentarium kunnen per ziekenhuis verschillen. In het eerste inleidende hoofdstuk staan het standaard instrumentarium, hechtmaterialen en dergelijke uitgebreid beschreven. De specifieke benodigdheden worden in ieder hoofdstuk afzonderlijk genoemd. Een alfabetisch overzicht van het instrumentarium is achter in dit boek als bijlage ­opgenomen. In deze bijlage worden instrumenten bij hun catalogusnaam genoemd. Een enkele keer wordt deze aangevuld met of vervangen door een veelgehoorde bijnaam. Enkele afbeeldingen zijn overgenomen met toestemming van de volgende bedrijven: • Aesculap AG, Tuttlingen, Duitsland (varianten in naam en uitvoering van het ­instrumentarium onder voorbehoud); • De firma Johnson & Johnson. Diverse fabrikanten hebben toestemming gegeven om hun merknamen, zoals NovaSure, te gebruiken. De hechtmaterialen worden in de tekst voorafgegaan door de afkorting USP (United States Pharmacopeia). De reden hiervoor is dat men in de praktijk om hechtingen vraagt volgens deze indeling in plaats van de metrische diameterindeling. In essentie is dit boek een weergave van de grote lijnen in de gynaecologische chirurgie. Het heeft niet de pretentie dwingende regels te willen voorschrijven. Er zullen altijd individuele verschillen bestaan per ziekenhuis, per specialist en per operatieassistent. Hoewel dit boek bedoeld is als leerboek voor operatieassistenten in opleiding, kan het ook als naslagwerk gebruikt worden. Verpleegkundigen en andere disciplines binnen het ziekenhuis die willen weten hoe een gynaecologische operatie verloopt, kunnen mogelijk goed gebruikmaken van dit leerboek.

Deel 1 Vaginale operaties Voordat een operatie kan beginnen, zijn diverse voorbereidingen op de operatiekamer nodig. Ten aanzien van de gynaecologische vaginale operaties zijn in dit eerste deel in één keer alle basisrichtlijnen, aandachtspunten, standaardbenodigdheden, hechtmaterialen en dergelijke beschreven. Daarnaast is ook de steensnedeligging beschreven. Na de basis volgt een aantal veelvoorkomende vaginale ingrepen. Hierbij zijn alleen nog de eventuele specifieke benodigdheden en aandachtspunten aangegeven.

1

Vaginale operaties: inleiding

In dit eerste deel wordt een aantal basisrichtlijnen beschreven als mogelijke handvatten voor het instrumenteren, assisteren en/of omlopen bij vaginale gynaecologische operaties. In de navolgende hoofdstukken zijn deze specifieke handelingen niet meer uitgebreid beschreven. Nadat dit hoofdstuk doorgelezen is, zal een totaalbeeld verkregen zijn van de aandachtspunten en werkzaamheden per operatie. Eerst komen in dit hoofdstuk de anatomie en fysiologie van de vrouwelijke geslachtsorganen en enkele belangrijke uterusziekten en -afwijkingen aan bod. Daarna worden de algemene aandachtspunten en werkzaamheden bij vaginale operaties besproken. Dit zijn: • voorbereiding op de ingreep –– ontvangst patiënte –– time-outprocedure –– sociale aspecten –– positionering –– desinfectie van het operatiegebied –– afdekken van het operatiegebied –– standaardbenodigdheden en -instrumentarium • preoperatieve aandachtspunten –– randvoorwaarden operatiekamer –– opstelling operatieteam –– katheteriseren • peroperatieve aandachtspunten; –– telprocedure –– hechtmateriaal • postoperatieve aandachtspunten –– wondverzorging –– preparaatverzorging –– postoperatieve complicaties

N. Versijde-de Callafon, M. Dijkstra, Gynaecologische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1139-2_1, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

18 

  Gynaecologische chirurgie

1.1 Anatomie en fysiologie van de vrouwelijke ­geslachtsorganen De diverse anatomische lagen van buiten naar binnen tot en met de uterus (afbeelding 1.1) zijn: 1 Vulva (schaamlippen). 2 Vagina (schede). Dit is een buisvormig kanaal dat de verbinding maakt tussen de endocervix (baarmoederhals) en het hymen of de hymenresten (maagdenvlies) aan de ingang van de vagina. De vagina bestaat uit bindweefsel en glad spierweefsel en heeft een groot bloedvatennet. De voorwand ligt tegen de vesica urinaria (blaas), de achterwand tegen de endeldarm. 3 Portio supravaginalis cervicis. Dit is het deel dat in de vagina uitmondt. Het is bekleed met plaveiselepitheel. Dit slijm komt uit de klieren van de cervix uteri en uit afgestoten epitheel. Het bevat ongeveer 0,5% melkzuur, dat gevormd wordt door melkzuurbacteriën uit het glycogeen van het afgeschilferde epitheel. Het zure milieu (pH 4-4,5) van de schede beschermt tegen opstijgende ziektekiemen. 4 Endocervix (baarmoederhals). Deze is maximaal 4 cm lang en bestaat uit het ostium externum (externe opening van de uterus en overgang naar de vagina), het cervixkanaal en het ostium internum (interne opening). Het endocervicale kanaal is bekleed met slijmproducerend cilinderepitheel. 5 Isthmus. Dit is de overgang van de cervix naar het corpus uteri en is ongeveer 1 cm lang. 6 Uterus (baarmoeder; afbeelding 1.2). De uterus is een peervormige spier. Het is een hol en dikwandig orgaan dat diep in het kleine bekken, tussen de vesicae en het

Afbeelding 1.1  Mediane doorsnede van het vrouwelijk bekken 1 2 3 4 5

ovarium ureter tuba uterina uterus cervix uteri

  6   7   8   9 10

1 2 13 12 11 10 8

blaas symphysis pubica urethra vestibulum vagina

3

4

5 6

9

7

11 rectum 12 fornix posterior 13 fornix anterior

Vaginale operaties: inleiding   19

1 8

1

8

4 9 5

7 2

3 2 B

6

3 9 4 5

6 A

Afbeelding 1.2  De verschillende delen van de uterus. A Doorsnede, vooraanzicht; B Doorsnede, zijaanzicht 1 bovenste deel, koepel van de baarmoeder 2 baarmoederlichaam met spierlaag 3 baarmoederhals 4 deel van de baarmoederhals dat uitsteekt in de schede 5 uitwendige baarmoedermond

6 schede 7 holte in de baarmoeder, bekleed met ­slijmvlies 8 begin van de eileiders 9 schedegewelf

rectum, retroperitoneaal gelegen is (= peritoneum ligt over de fundus uteri heen). De uterus heeft een lengte van 8-10 cm en ligt met het breedste gedeelte naar boven gericht. De lengteas ligt gewoonlijk van achter-onder naar voor-boven (= anteflectie). Het corpus uteri (baarmoederlichaam) bestaat uit het cavum uteri (baarmoederholte) en de fundus uteri (bovenste gedeelte van baarmoederlichaam = uterus). De uteruswand bestaat uit drie lagen. Van buiten naar binnen zijn dit: 1 de tunica serosa: dit is de dunne buitenste laag, die niet aanwezig is aan de zijkanten en over de voorzijde van de cervix. 2 het myometrium: dit is een dikke laag spierweefsel ter hoogte van de fundus en het corpus, die tijdens de bevalling sterk samentrekt (weeën) om de baby uit te drijven. Het grootste deel van de uteruswand bestaat uit myometrium. 3 het endometrium: dit is de binnenste laag (baarmoederslijmvlies), bestaande uit losmazig bindweefsel met klierbuisjes waar een embryo (bevruchte eicel) kan innestelen. Als geen innesteling heeft plaatsgevonden, wordt het baarmoederslijmvlies afgestoten (=menstruatie).

20 

  Gynaecologische chirurgie

Verder zit er nog wat los weefsel om de uterus heen, het perimetrium. Daarna volgt het peritoneum, dat de uterus omringt.

Ligamenten De uterus is door ligamenten (afbeelding 1.3) met de bekkenwand en de omliggende organen verbonden. Deze houden de uterus naar voren gebogen (anteflectie/anteversie). Het ligamentum latum (brede ligament) en het ligamentum rotundum (ronde ligament = ligamentum teres uteri) zijn de belangrijkste. Het ligamentum latum is de verbinding tussen het perimetrium, dat de voor- en achterzijde van de uterus bekleedt, en de laterale bekkenwand. In het ligamentum latum bevindt zich het ligamentum teres uteri (= ronde band). De uterus wordt door verscheidene ligamenten op zijn plaats gehouden. De al genoemde ligamenten, het suspensieve ligament (ligamentum suspensorium ovarii) van de eierstok, en het ligamentum infundibulopelvicum liggen wel dicht bij de uterus maar spelen geen rol in het ondersteunen ervan. De belangrijkste rol hierin is weggelegd voor de volgende ligamenten (van elk zijn er twee): • het uterosacrale ligament (sacro-uterina), dat de laterale cervix verbindt met het sacrum van het bekken; • het pubocervicale ligament (breed uterusligament), dat de cervix verbindt met de symfyse.

Bloedvoorziening uterus en adnexa Zie voor de bloedvoorziening van de uterus en adnexa afbeelding 1.4. Afbeelding 1.3  Schematische weergave van de fixerende ligamenten en bindweefselruimten in het kleine bekken 1 blaas 2 cervix 3 rectum

4 ligamentum sacro-uterinum 5 ligamentum cervicolaterale of ligamentum cardinale 6 ligamentum pubovesicale

6

1

2 4 3

5

Vaginale operaties: inleiding   21

14 12 10 11

3 9

13

7

4 2 6 1

9 5

Afbeelding 1.4  Vascularisatie van uterus en adnexa 1 2 3 4 5 6 7

a. iliaca communis   8 v. ovarica a. iliaca interna   9 ureter a. uterina 10 tuba uterina a. iliaca externa 11 ovarium v. iliaca communis 12 corpus uteri v. iliaca interna 13 ligamentum sacro-uterinum v. iliaca externa 14 ligamentum rotundum of ligamentum teres uteri

Ovaria De ovaria of eierstokken zijn gonaden (vrouwelijke geslachtsklieren) en liggen aan weerszijden van de uterus in het kleine bekken. Ze zijn via een peritoneale (buikvlies) omslagplooi met de uterus verbonden en bevestigd aan mesovarium, ligamentum suspensorium ovarii (vaatsteel) en ligamentum ovarii proprium. Het ovarium wordt lateraal boven en van voren door de tuba uterina omvat. De ovaria hebben de grootte van een amandel (3-4 cm lang en 2-3 cm breed) en bestaan uit een schors en een merggedeelte. Ze produceren steroïd- (geslachts) en groeihormonen. Het productieproces van de steroïdhormonen staat onder invloed van LH (luteïniserend hormoon) en FSH (follikelstimulerend hormoon), die worden aangemaakt door/onder invloed van de hypofyse. De belangrijkste geslachtshormonen zijn: • androgenen (mannelijke geslachtshormonen): de grootste aanmaakproductie is in de graafse follikel; • oestrogenen: deze worden vooral ook in de rijpe follikel aangemaakt; net na de eisprong daalt de oestrogeenspiegel weer. • progesteron: wordt enkel in de grote graafse follikel afgescheiden, vlak na de menstruatie, met een maximale piek van twee à drie dagen. Progesteron helpt mee de uterus op de bevruchte eicel voor te bereiden. Als de eicel niet bevrucht

22 

  Gynaecologische chirurgie

is, zal een daling van de oestrogeen/progesteronspiegel volgen waarna de menstruatie optreedt. De graafse follikel is een klein, bolvormig blaasje in het kapsel van het ovarium, gevuld met vloeistof (liquor folliculi), die een ovum of eicel bevat. Ongeveer rond het 12e levensjaar zijn alle eicellen ontwikkeld en begint de eerste eicel, onder invloed van genoemde hormonen, te rijpen. Vervolgens zal na 14 dagen de ovulatie (eisprong) plaatsvinden en gaat de gerijpte eicel afdalen richting uterus. Na nog eens 14 dagen volgt dan de eerste menstruatie. Deze cyclus zal ongeveer 40 jaar lang iedere 26 à 30 dagen herhaald worden.

Tuba uterina (salpinx) De tuba uterina is een buisvormige structuur die zich bevindt aan de bovenste rand van het kleine bekken, mediaal links en rechts naar de tubahoek van de uterus. De tuba uterina ligt intraperitoneaal. Deze buis zorgt voor het transport van de eicellen vanuit het ovarium naar de uterus. De tuba uterina is 8 tot 10 cm lang en bestaat uit de serosa (buitenbekleding), tunica muscularis (spierlaag) en de mucosa (slijmvlies). De buis wordt onderverdeeld in: • pars interstitialis (= deel dat boven in de uterus uitmondt); • isthmus, of smalste gedeelte; • ampulla: de bevruchting van de eicel vindt hier plaats, net als de eerste vier ontwikkelingsdagen van het embryo; • infundibulum of trechtervormig uiteinde, met meerdere franjeachtige aanhangsels of fimbriae. Dit laatste deel staat in nauw contact met het ovarium en zorgt voor de opvang van de eicel.

Omentum Het omentum is het vetschort dat als aanhangsel van het colon transversum over de darmen naar beneden gespreid ligt. Het heeft een soort zeeffunctie voor de buikholte en beweegt als het ware naar een zieke plek toe. Zo kan het een appendicitis afdekken, maar ook ovariumcarcinoomcellen ‘wegfilteren’.

Peritoneum Het peritoneum is het buikvlies, dat een visceraal blad heeft dat vergroeid is met de ingewanden, en een pariëtaal blad dat de wand van de buikholte bekleedt. Beide bladen samen vormen de gesloten peritoneale zak, die een capillaire spleet omsluit. Men spreekt dan ook van intraperitoneale ligging (= binnen het buikvlies gelegen) of extraperitoneale ligging van organen (buiten het buikvlies gelegen).

1.2

Uterusziekten en -afwijkingen

Diverse ziekten en afwijkingen van de uterus komen voor. Deze vergen niet altijd (direct) een operatieve behandeling.

Vaginale operaties: inleiding   23

Afwijkingen aan het endometrium: • endometritis = ontstoken endometrium • poliep • hyperplasie • endometriumcarcinoom • endometriose: endometrium buiten het cavum uteri (afbeelding 1.5). Afwijkingen aan het myometrium: • uterus myomatosus (vleesbomen) • sarcoom (kwaadaardige tumor). Afwijkingen aan de endocervix: • cervixcarcinoom • ectropion • condylomata • cervixpoliep.

Ascites (vochtophoping in de buikholte) Er is altijd een kleine hoeveelheid vocht (circa 50 ml) in het peritoneum aanwezig. Dit vocht wordt voortdurend geproduceerd, vooral door het buikvlies van de dunne darm, en bevordert het vlot langs elkaar glijden van dunnedarmlissen. Het buikvlies van de onderzijde van het middenrif zorgt er vooral ook voor dat het vocht weer opnieuw geabsorbeerd wordt. Bij metastasen in het peritoneum kan er een onevenwichtige situatie tussen productie en absorptie van vocht ontstaan, bijvoorbeeld als de absorptie door de tumorhaardjes geblokkeerd raakt. Het gevolg hiervan is ascites (vochtopstapeling). De patiënte merkt dan dat zij snel in gewicht toeneemt en een gespannen, opgezette buik krijgt. Afbeelding 1.5  Endometriose. A Minimale laesies te zien bij laparoscopie; B Uitgebreide afwijkingen met adhesies

A

B

24 

  Gynaecologische chirurgie

1.3

Voorbereiding op de ingreep

Ontvangst patiënte De patiënte komt via het reguliere of via spoedprogramma op de operatiekamer. Conform de algemene regels van de preoperatieve zorg is zij nuchter en ontdaan van sieraden, nagellak en protheses. De operatie vindt plaats onder spinale of algehele anesthesie. Het is aan te raden om een moment te vinden om je aan de patiënte voor te stellen. Daarnaast is het belangrijk om steeds je handeling(en) aan de patiënte uit te leggen en open te staan voor eventuele vragen. Duidelijkheid over wat er precies gaat gebeuren kan bijdragen aan een gevoel van veiligheid en kan mogelijk (wat) angst wegnemen.

Time-outprocedure Veel ziekenhuizen werken inmiddels met de time-outprocedure (TOP). In de eerste plaats gebeurt dit om de patiëntveiligheid te borgen. De TOP is een belangrijk controlemoment, waarop met het gehele operatieteam de procedure wordt doorgenomen. Naam, geboortedatum en patiëntnummer, het soort operatie en anesthesie, eventuele allergieën, (extra) benodigdheden voor de operatie en andere belangrijke punten worden hierbij doorgesproken. Nadat alle stappen doorlopen zijn, wordt de patiënte ingeleid en kan de operatie beginnen. De TOP kan tevens bijdragen tot een betere communicatie binnen het operatieteam. Daarbij is ook de debriefing (vaak ook SOP genoemd; sign-outprocedure) na afloop van de ingreep van essentieel belang. Tijdens deze debriefing worden zaken doorgesproken en vastgelegd zoals: • verloop van de operatie (eventuele complicaties enzovoort); • communicatie en taakverdeling binnen het operatieteam; • het postoperatieve verloop; • zijn eventuele preparaten juist verwerkt?; • controleren instrumenten/naalden/gazen. Het vastleggen kan schriftelijk of digitaal. Eventuele (onverwachte) problemen of fouten die tijdens de operatie zijn opgetreden, kunnen daarna geëvalueerd worden. Na de evaluatie kan besproken worden hoe de voorgevallen problemen en/of fouten in de toekomst zo veel mogelijk voorkomen kunnen worden.

Sociale aspecten Bij spinale anesthesie kan de wakkere patiënte last hebben of krijgen van schaamtegevoelens. Laat daarom merken dat er niet van bloot zijn opgekeken wordt en probeer je daarnaast zo neutraal mogelijk op te stellen ten aanzien van eventuele schaamtegevoelens. Voorbeelden: • Als omloop kun je proberen zo veel mogelijk bij het hoofdeinde van de patiënte te blijven staan. • Wanneer de operatiekamer géén automatisch sluitende deuren heeft, sluit dan zelf de deuren tijdens het overstappen of overschuiven van de patiënte.

Vaginale operaties: inleiding   25

• Een operatiejasje dien je nooit zomaar (zonder waarschuwing) open te trekken. • Wanneer de patiënte wakker blijft, dient zij zo lang mogelijk toegedekt te blijven. • Zodra de patiënte met haar benen in de beensteunen komt te liggen, kan dat een gevoel van ‘te kijk liggen’ geven. Om tijdens het plaatsen van de benen in de beensteunen de benen aan het zicht van de patiënte te onttrekken, verdient het aanbeveling eerst een boog met daaroverheen een laken te plaatsen. • Naast het voorgaande dien je er rekening mee te houden dat de patiënte mogelijk alles wat tijdens de operatie besproken wordt, waarneemt. Blijf daarom steeds professioneel en opmerkzaam, zeker ook ten aanzien van grapjes en dergelijke.

Het is goed om je in te leven in de patiënte en haar te helpen op de manier waarop je zelf behandeld/geholpen zou willen worden.

Wanneer een patiënte onder algehele anesthesie geopereerd wordt, kan zij zelf niet aangeven wat zij wel of niet prettig vindt. De patiënte is zeker dan geheel afhankelijk van wat haar omgeving doet. Laat de patiënte ook in dat geval het liefst zo lang mogelijk toegedekt. Dit is ook goed tegen (snelle) afkoeling.

Positionering Alle vaginale ingrepen vinden plaats in de steensnedeligging (afbeelding 1.6) of een variant daarop. Steensnedeligging De patiënte ligt met haar benen in steunen die precies op haar afmetingen kunnen worden afgesteld. Het is van belang dat de benen van de knieholten tot en met de kuiten volledig ondersteund worden. Afbeelding 1.6  Steensnedeligging

26 

  Gynaecologische chirurgie

Een nieuwere variant van de ‘oude’, eenvoudige beensteunen zijn de hydraulische (= gasveer) beensteunen. De benen van de patiënte liggen daarbij vast in een soort skischoenen en zijn daarin van de knieholten tot aan de enkels ondersteund. Door een hydraulisch systeem kunnen de benen in de juiste positie worden gebracht. Dit systeem is minder belastend voor het personeel. Specifieke aandachtspunten bij steensnedeligging met behulp van beensteunen De beensteunen dienen symmetrisch, ter hoogte van het os pubis, aan de tafelrand te worden aangebracht. Ook horen ze loodrecht ten opzichte van het tafelblad te staan. Afhankelijk van het ziekenhuisprotocol worden de armen wel of niet naast het lichaam gelegd. Bij plaatsing naast het lichaam dient rekening te worden gehouden met de mogelijkheid van afknelling van de vingers tussen de beensteunen. Controle of de vingers vrij liggen is daarom van belang. Ook dient er speciale aandacht te worden besteed aan het gelijktijdig plaatsen en terugleggen van de benen. Omdat verslapte benen zwaar kunnen zijn en vooral de heup- en kniegewrichten alle kanten op kunnen bewegen, wordt het been door twee personen tegelijk in de beensteunen gelegd ter voorkoming van heupluxaties en overstrekking van de knieën. Bij het positioneren van de patiënte in de beensteunen ondersteunt één hand de knie en wordt met de andere hand de enkel vastgepakt. De onderbenen liggen nagenoeg horizontaal in de goot en ondersteunen de kuiten. De glooiing in de goot van de beensteun ondersteunt de knieholte. Zodra de benen met een band aan de beensteunen gefixeerd zijn, wordt het beengedeelte (blad) van de tafel verwijderd. Hierdoor krijgt de gynaecoloog de mogelijkheid om dicht bij het operatieterrein te zitten. Na afloop van de operatie wordt de operatietafel weer compleet gemaakt. Zorg er daarbij voor dat de beenbladen van de operatietafel weer goed aan de operatietafel vastzitten, om ongelukken met loszittende beenbladen te voorkomen. In overleg met de anesthesiemedewerker worden de benen na de operatie (in verband met de mogelijkheid van bloeddrukdaling) op de hiervóór beschreven manier door twee personen gelijktijdig uit de beensteunen getild en symmetrisch gestrekt, voordat ze op de operatietafel worden teruggelegd.

Vaginaal toucher Zodra de patiënte algehele of spinale anesthesie gekregen heeft, doet de gynaecoloog vaak nog een vaginaal toucher (inwendig manueel onderzoek). Dit is om de ligging van de uterus te beoordelen en te bepalen of er bijvoorbeeld een descensus (verzakking) of andere afwijking is.

Desinfectie van het operatiegebied Voor de preoperatieve desinfectie van het operatieterrein bij vaginale ingrepen geldt een aantal basisprincipes (afbeelding 1.7): • Men desinfecteert van symphysis pubica tot ongeveer een derde van de bovenbenen. • De algemene regel geldt: van schoon naar vuil maar niet van binnen naar buiten. • Als eerste worden de bovenbenen in de richting van de vagina gedesinfecteerd, daarna de buik en de liesplooien, dan het gebied rondom de vagina (vulvatoilet).

Vaginale operaties: inleiding   27

Afbeelding 1.7  Desinfectierichting bij perianale chirurgie

• Met een schone depper wordt in ronddraaiende bewegingen de vagina gedesinfecteerd (vaginatoilet). • Als laatste worden het perineum en de anus gedesinfecteerd. Een andere mogelijkheid kan zijn, dat het gebied rondom de vagina als eerste gedesinfecteerd wordt en daarna de vagina zelf. Dan als laatste het perineum en de anus. Daarna kan met een schone depper de venusheuvel, gevolgd door de liezen en als laatste de bovenbenen gedesinfecteerd worden. Dit is afhankelijk van het ziekenhuisprotocol. Een van desinfectans doordrenkte huid in combinatie met diathermiegebruik kan tot ernstige brandwonden leiden. Dit kan gebeuren doordat de diathermiestroom bij een vochtige huid minder goed het lichaam uit kan worden geleid. Na het desinfecteren dient daarom extra gecontroleerd te worden of de patiënte op een droge onderlaag ligt. Desinfectiemiddelen Om zo veel mogelijk een allergische reactie bij de patiënte te voorkomen, gebruikt men tegenwoordig vaak een chloorhexidineoplossing (0,5% chloorhexidine in 70% alcohol). Door een kleurtje (rood, blauw of geel) aan het desinfectiemiddel toe te voegen, is de gedesinfecteerde zone beter zichtbaar te maken. Voor vaginaal desinfecteren wordt meestal een povidon/betadineoplossing of een chloorhexidineoplossing op waterbasis gebruikt. Deze desinfectantia prikkelen het slijmvlies minder dan bijvoorbeeld alleen een jodiumoplossing op alcoholbasis.

Afdekken van het operatiegebied Voor de diverse afdektechnieken is per ziekenhuis een keuze gemaakt uit twee mogelijkheden; • re-usable afdekmateriaal; • disposable afdekmateriaal.

28 

  Gynaecologische chirurgie

Re-usable afdekmateriaal Het aantal ziekenhuizen dat nog gebruikmaakt van re-usable afdekmateriaal is zeer klein; daarom zijn deze in dit boek niet uitgebreid beschreven. Disposable afdekmateriaal Bij disposable afdekmateriaal wordt gebruikgemaakt van kant-en-klare afdeksets of van kant-en-klare proceduretraysets. Deze laatste bevatten naast de afdeklakens ook de meest gebruikte materialen, zoals operatiejassen, mesjes, gazen, zuigslang en zuigbuis en andere (specifieke) benodigdheden. Voorbeelden van proceduretrays zijn de sectio-tray, de gynaecologische vaginaal-tray, een tray met standaard groot afdekpakket voor laparotomie enzovoort. De kant-en-klare proceduretraysets bevatten de belangrijkste materialen, waardoor tijd bespaard wordt op het openen van extra benodigdheden. Bij grotere vaginale ingrepen wordt doorgaans gebruikgemaakt van een kant-en-klare gynaecologische/rectovaginale afdekset. 1 Eerst wordt er een doekje over het perineum geplakt, of de vagina wordt rondom afgeplakt met een kant-en-klaar doekje in de vorm van een omgekeerd hartje (vaginaaldrape). 2 Vervolgens wordt de zogeheten gynaecologische broek over de benen geschoven en met behulp van de plakstrips aan de huid bevestigd. 3 Afhankelijk van het ziekenhuisprotocol kan een vulvafolie met opvangreservoir gebruikt worden. 4 Voor de kleine vaginale ingrepen kan volstaan worden met een plakdoekje over het perineum en een afdekdoekje op de buik van de patiënte. 5 Indien nodig kunnen ook beenhoezen worden gebruikt. Als de gynaecoloog gebruikmaakt van een kruk of stoel met rugleuning, verdient het aanbeveling de onsteriele rugleuning met een steriel plakdoekje of hoes af te dekken. Zo kan worden voorkomen dat steriele instrumenten tijdens de operatie onopgemerkt met een onsteriele rugleuning in aanraking komen.

Standaardbenodigdheden en instrumentarium Standaardbenodigdheden: • 10x10 gazen; • mesje 10 of 15; • diathermiesnoer; • eventueel zuigslang en zuigbuis. Standaardinstrumentarium: • vaginaal instrumentarium; • voorwandspeculum volgens Bouwdijk/Breisky/zelfhoudend speculum; • achterwandspeculum volgens Doyen; • kogeltangen volgens Martin; • prepareerschaar volgens Metzenbaum lang;

Vaginale operaties: inleiding   29

• arterieklem volgens Pean; • depperklemmen volgens Maier/Foerster-Ballenger.

1.4

Preoperatieve aandachtspunten

Randvoorwaarden operatiekamer • Temperatuur: ongeveer 18 graden, normale flow. • Operatietafel: beenbladen moeten verwijderd kunnen worden. Eventueel halve gel/ siliconenmat. • Warmtematras: bij (langdurige) operaties bestaat het risico op snelle afkoeling. Het gebruik van een halve warmwatermatras en/of een bearhugger over armen en bovenlichaam is aan te raden. • Zuigunit: eventueel wordt de zuigunit gebruikt. • Licht: tl-verlichting op normale sterkte en de ok-lamp in de vagina gericht. • Randapparatuur: diathermie, eventueel met rookafzuiger. Controle op aanwezigheid en werking van de benodigde apparaten en middelen vóór gebruik is belangrijk.

Opstelling operatieteam Afbeelding 1.8 laat de opstelling zien bij het gebruik van beensteunen. Voor de instrumenterende en assisterende is die opstelling niet optimaal. De assisterende kan over het been hangend (maar niet op het been leunend) staan, tussen de benen staan of onder het been zitten. Geen van deze situaties is ideaal, zeker niet als de assisterende een voor- en/of achterwandspeculum moet vasthouden. Het gebruik van een ‘ijzeren co’ (een zelfhoudend speculum) verlicht de taak van de assistent. Ook de instrumenterende kan staan of zitten. Staand is het lastig om de instrumenten aan te geven; deze worden dan voorlangs of onder het been van de patiënte door aangegeven. Als de instrumenterende blijft staan, kan dit in combinatie met het gebruik van lage tafels op den duur rugklachten veroorzaken. Een mogelijkheid om de positie van de instrumenterende en assisterende te verlichten, is de benen in de beensteunen te flecteren. Daarbij dient rekening te worden gehouden met het mogelijk stramme heupgewricht van de patiënte.

Katheterisatie De patiënte dient pre- of peroperatief eventueel eenmalig gekatheteriseerd te worden. Er kan aan het eind van de operatie ook een verblijfs- of suprapubische katheter worden ingebracht. Dit is afhankelijk van het soort operatie dat wordt uitgevoerd. Waarom pre-, per- of postoperatief een urinekatheter inbrengen? Een volle blaas kan tot achter de incisieregio stijgen, waardoor tijdens de operatie beschadiging zou kunnen optreden. Ook kan een volle blaas het zicht op de operatie belemmeren. Het postoperatief inbrengen van een urinekatheter zorgt voor een verzekerde urineafvloed, waardoor drukverhoging in de onderbuik voorkomen wordt en het

30 

  Gynaecologische chirurgie

6

7 5

1 4 3

8 9

Afbeelding 1.8  Opstelling operatieteam bij een steensnedeligging 1 operateur 2 assistent (geen vaste plaats, niet bij elke operatie aanwezig) 3 instrumenterende 4 omloop

5 6 7 8 9

anesthesiemedewerker anesthesist anesthesietoestel overzettafel instrumententafel

operatiegebied ontlast. Hierdoor wordt een ongestoorde genezing van het wondgebied bevorderd. De urinekatheter wordt bij prolapsplastieken en vaginareconstructies postoperatief meestal standaard ingebracht.

Vaginale operaties: inleiding   31

Om strictuurvorming van de urethra en irritaties van de wond zo veel mogelijk te voorkomen, wordt bij oppervlakkige wonden van de vulva, bij littekens na verwijdering van condylomata of een bartholin-cyste soms ook postoperatief een urinekatheter ingebracht. Na inbrengen van de urineverblijfskatheter kan een vochtbalans bijgehouden worden. Eenmalige katheterisatie In sommige gevallen wil de gynaecoloog voorafgaand aan een prolapsoperatie de blaas eenmalig legen. Zo ook bij sommige kleine vaginale ingrepen zoals een conisatie, curettage of cervixcerclage. De eenmalige katheterisatie gebeurt meestal voor en soms direct na het afdekken. Benodigdheden eenmalige katheterisatie: • steriele handschoenen; • steriele gazen; • water wanneer vóór de operatie gekatheteriseerd wordt; bij katheteriseren na afdekken is de vagina meestal al gedesinfecteerd; • eenmalige katheter; • glijmiddel, bijvoorbeeld urogliss. Werkwijze: De ingang van de urethra wordt met water schoongemaakt of met een desinfectiemiddel gedesinfecteerd. Na het spreiden van de labia wordt eerst het glijmiddel in de urethramond gebracht en daarna wordt de katheter in de urethra geschoven. De katheter kan van tevoren eventueel van glijmiddel worden voorzien. Onder de opening van de katheter wordt een bekkentje gehouden om de urine op te vangen. Als er geen urine meer komt, wordt de katheter verwijderd. Verblijfskatheter Een verblijfskatheter wordt bij vaginale ingrepen meestal aan het einde van de operatie ingebracht. Bij langdurige ingrepen, zoals een vulvectomie, kan peroperatief besloten worden deze in te brengen vanwege de mogelijkheid die dit biedt om postoperatief nauwkeurig een vochtbalans te kunnen bijhouden. Benodigdheden verblijfskatheter: • zie onder eenmalige katheterisatie; • (siliconen- of latexvrije) katheter Ch 14 of 16; • 10 cc spuit; • aqua (= gedestilleerd water) voor de ballon; • katheterzak; • eventueel glijmiddel, bijvoorbeeld urogliss. Werkwijze: Voorbereiding zoals beschreven voor eenmalige katheterisatie. Als de urinekatheter aan het eind van de operatie wordt ingebracht, kan men de meatus van de urethra opnieuw

32 

  Gynaecologische chirurgie

met het gewenste desinfectans desinfecteren. Eventueel wordt glijmiddel op de katheter gespoten. Na het spreiden van de labia wordt de katheter in de urethra gebracht. Als er urine gezien is, mag de ballon met het aangegeven aantal milliliter aqua (meestal 8-10 ml) opgeblazen worden. De katheterzak wordt aangesloten en daarna kan er voorzichtig aan de urinekatheter getrokken worden totdat de katheterballon tegen de blaashals ligt. Suprapubische katheter Deze kan eventueel aan het eind van een voorwandplastiek of vaginareconstructie ingebracht worden. Hierdoor wordt de plastiek ontlast en kan bovendien in een vroeg stadium met blaastraining gestart worden. De urinekatheter wordt voor de blaastraining afgeklemd, zodat de blaas zich kan vullen en de patiënte een poging kan ondernemen om zelf te plassen. Benodigdheden suprapubische katheter: • zie onder eenmalige katheterisatie; • mesje; • injectienaald (voor aanprikken blaas); • disposable suprapubische katheterset of re-usable inbrengnaald met siliconenkatheter Ch 12/14; • 1× extra 10 cc spuit (1× voor ballon, 1× voor aanprikken blaas); • mayoschaar + chirurgisch pincet; • naaldvoerder; • eventueel hechtmateriaal afhankelijk van keuze gynaecoloog; • wondverband/pleister. Werkwijze: Voor het inbrengen van een suprapubische katheter is het van belang dat de blaas gevuld is. Is dit niet het geval, dan bestaat het risico dat de dorsale blaaswand bij het aanprikken beschadigd wordt. Om een volle blaas te creëren, heeft het de voorkeur deze eigenhandig te vullen. Hiervoor brengt de gynaecoloog aan het eind van de operatie een urinekatheter in. Dit kan een eenmalige of een foleykatheter zijn. Vervolgens wordt de blaas gevuld met (het liefst op lichaamstemperatuur gebracht) NaCl 0,9%. Dit kan met behulp van een blaasspuit of een aanvoersysteem voor cystoscopie. Na inbrengen van ongeveer 240-400 ml is de blaas vol genoeg voor de punctie. De plaats waar de suprapubische katheter door de buikwand gaat wordt gedesinfecteerd en eventueel met een gatdoekje steriel afgedekt. Met behulp van een injectienaald kan de gynaecoloog de plaats bepalen waar de incisie moet komen. Met het mesje wordt een steekgat in de huid boven het os pubis gemaakt. Vervolgens duwt de gynaecoloog de speciale splijtnaald door het steekgat en daarna door de weefsellagen in de blaas. Bij gebruik van een disposable naald kan de suprapubische katheter al tot net voor de punt in de naald worden geschoven. Zodra de blaasinhoud te zien is, kan de katheter worden ingebracht. Deze zit goed wanneer de vloeistofstroom door de katheter wordt overgenomen. Daarna kan de steriele katheterzak aangesloten worden. De splijtnaald kan dan aan weerszijden van de katheter splijten en teruggetrokken worden.

Vaginale operaties: inleiding   33

Bij gebruik van een katheter met ballon, kan de ballon met 8/10 cc aqua gevuld worden en daarna voorzichtig teruggetrokken. De suprapubische katheter wordt met onoplosbaar hechtmateriaal aan de huid gefixeerd en met een wondverband of pleister afgeplakt. Als er een urinekatheter gebruikt is voor het vullen van de blaas, mag deze verwijderd worden zodra de suprapubische katheter goed zit.

1.5

Peroperatieve aandachtspunten

Hydrodissectie Door het net onder het vagina-epitheel inspuiten van een vloeistof (meestal fysiologisch zout met een vasoconstrictivum als adrenaline) wordt een hydrostatische drukverhoging bewerkstelligd. Dit betekent dat het vagina-epitheel loslaat van de onderlaag en dat er door drukverhoging vaatcompressie plaatsvindt. Het voordeel hiervan is dat het dissectievlak verbreedt wordt en er, bij gebruik in combinatie met een vasoconstrictivum, minder bloedverlies is. Het vagina-epitheel kan daardoor eenvoudiger van cervix, blaas en rectum afgeprepareerd worden. Hydrodissectie wordt vaak toegepast bij een voor- en achterwandplastiek en eventueel bij een vaginale uterusextirpatie. Wanneer er te veel adrenaline in de circulatie komt, kan dit bij de patiënte een tachycardie geven. De anesthesiemedewerker en/of anesthesioloog dient daarom altijd op de hoogte gebracht te worden wanneer de adrenaline wordt ingespoten. Voor het injecteren van de hydrodissectievloeistof is een 10 of 20 cc spuit nodig en daarnaast een optreknaald en (meestal een groene) injectienaald.

Telprocedure Instrumenten, gazen, materialen, eventuele disposables en naalden dienen voorafgaand aan iedere operatie door de instrumenterende en omloop geteld te worden. Van deze telling dient een digitale en/of schriftelijke registratie gemaakt te worden. Voordat een holte (zoals de uterus) of de buik gesloten wordt en opnieuw na afloop van de operatie, dient alles weer gezamenlijk geteld te worden en het compleet zijn geregistreerd, dit volgens vastgestelde regels en protocollen. Dit pre-, per- en postoperatieve tellen mag nooit worden overgeslagen. Helaas worden er nog steeds (ook na vaginale operaties) bij patiënten die met vage klachten op de polikliniek terugkomen, gazen teruggevonden.

Hechtmateriaal Er wordt niet standaard gehecht, maar als een wond wel gehecht dient te worden, dan: • slijmvlies vestibulum: oplosbare USP 2-0 of 3-0 atraumatisch; • doorsteking vaatsteel: oplosbare USP 2-0 of 3-0 atraumatisch; • vagina-achterwand: oplosbare USP 2-0 of 0; • perineum: oplosbare USP 3-0 of 2-0; • trekhechting portio: oplosbare 0 of 1 stevige scherpe naald (Bassini); • reven cystokèle: oplosbare USP 2-0 of 0;

34 

  Gynaecologische chirurgie

• • • •

vaginavoorwand: oplosbare USP 2-0 of 0; reven rectokèle: oplosbare USP 2-0 of 0; levatorhechtingen: oplosbare USP 0 of 1; huid: oplosbare USP 2-0 of 3-0 atraumatisch.

Afhankelijk van het geldende ziekenhuisprotocol, worden atraumatische hechtingen (eventueel pop-offs) of losse draden op losse naald gebruikt.

1.6

Postoperatieve aandachtspunten

Wondverzorging Na de operatie dient de operatiewond met Savlon® (soort zeepmiddel) of een ander middel gereinigd te worden. Afhankelijk van het soort operatie dat is uitgevoerd, wordt een wondverband geplaatst volgens ziekenhuisprotocol. Na afloop krijgt de patiënte zo nodig een maandverband met eventueel een wegwerp(net)broekje. Aangeraden wordt om in het bed van de patiënte een absorberende mat te leggen. Een eventuele urinekatheter- of drainzak dient te worden aangesloten. Eventueel wordt een vaginaal tampon ingebracht met Synapause®. Synapause®: • verbetert de doorbloeding van de vagina en maakt de wand dikker en vochtiger, wat het risico op erosie van een geplaatst implantaat verkleint; • bevat het vrouwelijke hormoon oestriol, dat nauwelijks in het bloed wordt opgenomen, waardoor het gebruik hiervan geen verhoogd risico op borstkanker geeft; • wordt vaak ingebracht na een vaginale operatie (op een vaginale tampon); • kan in het begin wat jeuk geven, die meestal na een paar dagen verdwijnt.

Preparaatverzorging De afgenomen preparaten gaan vaak voor onderzoek naar het pathologisch-anatomisch (PA) laboratorium, meestal verpakt in een kant-en-klaar potje dat gevuld is met formaline 5%. Belangrijk is dat er genoeg formaline in het potje zit, zodat het preparaat helemaal ondergedompeld is. Dit is nodig om betrouwbaar onderzoek te kunnen uitvoeren. De verhoudingen zijn een derde deel preparaat en twee derde deel formaline. Ter voorkoming van lekken dient de gevulde preparaatpot goed (af)gesloten te zijn. De gynaecoloog heeft de eindverantwoordelijkheid voor de preparaatverwerking (of fixatie). Afhankelijk van de uitgevoerde operatie en van het postoperatieve verloop kan het preparaat ook zonder fixatiemateriaal (vers), gedompeld in NaCl 0,9%, of als vriescoupe (droog en direct) verstuurd worden. Een placenta of placentarest wordt na controle op compleet zijn naar het PA-laboratorium gestuurd, of als organisch afval verwerkt. De omloop en instrumenterende zorgen samen voor het op de juiste manier aanbieden van het preparaat aan het PA-laboratorium. Ieder ziekenhuis heeft hiervoor een eigen protocol. Standaard is dat de PA-potten juist gemarkeerd dienen te worden. Dit betekent: de juiste patiëntensticker met persoonlijke gegevens zoals naam en geboortedatum en

Vaginale operaties: inleiding   35

het juiste cijfer (als er meer PA-potten gevuld/gebruikt zijn) op de pot. Deze gegevens dienen identiek te zijn aan de gegevens die op het PA-formulier vermeld staan. De instrumenterende verricht als eindverantwoordelijke vaak nog de laatste administratieve controles/handelingen.

Bewust en zorgvuldig omgaan met preparaatverwerking is van belang. Vaak worden het postoperatieve verloop en de verdere behandeling mede bepaald op basis van het afgenomen preparaat.

Postoperatieve complicaties Mogelijke postoperatieve complicaties zijn: • Nabloeding. De eerste uren postoperatief is frequente controle van het kraamverband, de polsfrequentie en de bloeddruk belangrijk. • Trombose. Bij iedere operatie is er een verhoogd risico op trombose. Om dit risico zo veel mogelijk te beperken, krijgt iedere patiënte eenmaal per dag een injectie met een bloedverdunnend middel. • Infectie. Het risico op een infectie is bij grote operaties, met vaak een langere operatieduur, groter dan bij kleinere operaties. Om een infectie te helpen voorkomen worden tijdens de operatie soms antibiotica toegediend. De mogelijke specifieke complicaties worden bij de diverse operaties apart benoemd.

2

2.1

Vulvaire ingrepen

Verwijderen condylomata acuminata

Operatie-indicatie De aanwezigheid van condylomata acuminata (genitale wratten). Deze epitheelwoekeringen worden veroorzaakt door het humaan papillomavirus, dat seksueel overdraagbaar is. De wratten bevinden zich vaak op de vulva, het perineum, rondom de anus of in de vagina. Ze worden zelden gezien in het rectum.

Doel van de operatie Verwijdering van de genitale wratten.

2.1.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden: • eventueel een vaseline- of betadinegaas. Specifiek instrumentarium: • curettagenet; • zo nodig een (gelpi-)spreider/scott-retractor bij inwendige condylomata; • eventueel een geïsoleerd eendenbekspeculum volgens Collin of Graves; • diathermiesnoer en diverse lisjes en eventueel een bolletje.

Sociale aspecten Vooral jonge patiënten kunnen zich schamen voor een operatie aan de uitwendige geslachtsorganen, zeker ook omdat het om een seksueel overdraagbare aandoening gaat.

2.1.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Desinfectie en afdekken met twee plakdoekjes en beenhoezen, of anders volgens ziekenhuisprotocol. Daarna volgt inspectie van het operatiegebied. De condylomata die aan de buitenkant van de vagina zitten worden met een gillies-pincet opgepakt en eventueel met een lis naar keuze gecoaguleerd. Voor vaginale condylomata

N. Versijde-de Callafon, M. Dijkstra, Gynaecologische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1139-2_2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

38 

  Gynaecologische chirurgie

kan de gynaecoloog een gelpi-/scott-retractor of een bekleed eendenbekspeculum volgens Collin of Graves plaatsen. Ook hier worden de condylomata een voor een in een lis gevat en gecoaguleerd. Bij een eventuele bloeding kan de gynaecoloog een diathermisch bolletje gebruiken. Bij grotere condylomata kan de gynaecoloog het defect sluiten met een oplosbare atraumatische hechting USP 2-0 of 3-0. Aan het eind van de operatie kan een blaaskatheter achtergelaten worden. Dit voorkomt dat de patiënte over het litteken plast, wat pijnlijk is en het infectierisico verhoogt. Eventueel kan een paraffine, vaselinegaas of bethadinegaas op de wondjes achtergelaten ­worden. Deze ingreep kan ook met laser worden uitgevoerd.

2.1.3

Postoperatieve fase

Wondverzorging Eventueel een absorberend gaas op de wond achterlaten.

Preparaatverzorging In principe geen.

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicaties kunnen optreden. • De wondjes kunnen geïnfecteerd raken of atrofiëren, waardoor op lange termijn een stug litteken kan ontstaan. • De operatie kan aanleiding geven tot coïtusklachten.

2.2

Verwijderen bartholin-cyste

Operatie-indicatie De hinderlijke of pijnlijke aanwezigheid van een retentiële cyste uitgaande van de glandula vestibularis major (glandula Bartholini).

Doel van de operatie Marsupialisatie of wegnemen/extirpatie van de cyste.

2.2.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden: • zo nodig kweekstokje; • eventueel een paraffine- of vaselinegaas. Specifiek instrumentarium: • zo nodig een (gelpi-)spreider; • anatomisch pincet volgens De Bakey.

Vulvaire ingrepen   39

Ontvangst patiënte In principe komt de patiënte op het reguliere operatieprogramma. Een enkele keer komt het voor dat de cyste gaat ontsteken en een abces vormt. Dan komt de patiënte buiten het geplande operatieprogramma om op het spoedprogramma. De operatie vindt meestal onder spinale anesthesie plaats. De anesthesioloog kan voor algehele anesthesie kiezen. Een kleine cyste kan ook onder lokale anesthesie verholpen worden.

Sociale aspecten Vooral jonge patiënten kunnen erg opzien tegen en zich schamen voor een operatie aan de uitwendige geslachtsorganen. Daarnaast is een bartholin-abces vaak erg pijnlijk.

2.2.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure De bartholini-klieren liggen in de plooi van de labia minora. De zwelling van de cyste is direct herkenbaar. Na desinfectie en afdekken met bijvoorbeeld twee plakdoekjes en beenhoezen is er keus uit twee operatietechnieken. 1 Marsupialisatie. Deze techniek wordt meestal uitgevoerd bij een abces (‘warme cyste’) van de glandula Bartholini. Met een mesje 10 of 15 wordt ter hoogte van de klieruitvoergang in de introïtus van de vagina een laterale incisie van 1,5 à 2 cm gemaakt. Op de incisierand worden kocher-klemmen gezet om de cyste open te houden. Na het openen kan de cyste eventueel uitgezogen worden en met NaCl 0,9% of povidonjodium gespoeld worden. De wondranden worden meestal naar buiten aan het slijmvlies op de bodem van het vestibulum gehecht met USP 2-0 of 3-0. De cyste kan zo naar buiten ontlasten en groeit langzaam vanaf de bodem dicht. Er kan eventueel een wonddrain achtergelaten worden. Deze kan met een USP 2-0 of 3-0 hechting aan de huid gefixeerd worden. 2 Extirpatie. Deze operatie wordt vaak uitgevoerd wanneer de cyste van de glandula Bartholini niet ontstoken is (‘koude cyste’). Zo mogelijk wordt de cyste in zijn geheel vrijgeprepareerd en verwijderd. Met een mesje 10 of 15 wordt in de lengterichting (de natuurlijke lijn van de schede-ingang tussen huid en vagina wordt dan gevolgd) over de koepel van de cyste een incisie gemaakt. Met een prepareerschaar wordt de cystewand uit het losmazige bindweefsel vrijgeprepareerd. De vaatsteel wordt met een kocher- of mosquito-klem afgeklemd en met een prepareerschaar of mesje10 of 15 doorgenomen. De vaatsteel wordt met een atraumatische naald (= naald met draad) met USP 2-0 of 3-0 doorstoken. Na hemostase kan het epitheel met een USP 2-0 of 3-0 hechting gesloten worden. De wand wordt hierna in lagen gesloten.

40 

  Gynaecologische chirurgie

2.2.3

Postoperatieve fase

Wondverzorging • Bij marsupialisatie kan een paraffine- of vaselinegaas in de wond achtergelaten worden. • Bij een extirpatie kan deze, samen met een absorberend verband, op de wond achtergelaten worden.

Toestand patiënte bij vertrek • Soms wordt bij een grote cyste een urineverblijfskatheter achtergelaten om het wondgebied rust te geven.

Kortetermijncomplicaties De volgende kortetermijncomplicaties kunnen optreden. • Vooral bij een cyste-extirpatie kan een vulvair hematoom ontstaan. • Bij overvloedig bloedverlies is het raadzaam de behandelend gynaecoloog te waarschuwen.

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicaties kunnen optreden. • De wond kan geïnfecteerd raken of atrofiëren, waardoor op lange termijn een stug litteken kan ontstaan. Dit kan aanleiding geven tot coïtusklachten. • Er is kans op een recidief. Dit is in feite geen complicatie.

2.3

Vulvectomie met lymfeklierdissectie

Operatie-indicatie Kanker van de vulva is een zeldzame kwaadaardige aandoening van de huid rond de vagina. De eerste klachten kunnen bestaan uit langdurige jeuk, branderigheid of irritatie en pijn van de vulva, vooral tijdens en na het plassen. Soms is een zwelling voelbaar en treedt er bloedverlies op. Vaak bestaan de jeuk en irritatie (achteraf gezien) al jaren. De tumor kan in een van de labia, meer naar voren richting de clitoris, of meer naar achteren richting de anus zitten.

Doel van de operatie Het kankerweefsel en de lymfeklieren in één of (indien nodig) beide liezen met een ruime marge normaal/gezond weefsel eromheen verwijderen. Wanneer er uitzaaiingen zijn in de lymfeklieren, kan aanvullend soms nog bestraling nodig zijn. Tegenwoordig begint men eerst met het verwijderen van de zogenoemde schildwachtklier (sentinel node). Als de tumor in de mediaanlijn ligt, wordt van beide liezen de schildwachtklier verwijderd. Tijdens de operatie wordt de schildwachtklier(en) als vriescoupe naar het pathologisch-anatomisch laboratorium gestuurd. Als uit PA-onderzoek blijkt dat er geen tumorcellen in de schildwachtklier(en) zitten, kan met het wegnemen van de schildwachtklier(en) volstaan worden. Anders volgt de hierna beschreven uitgebreide operatie.

Vulvaire ingrepen   41

Afhankelijk van de grootte van de tumor en van eventuele uitzaaiingen, is de prognose meestal goed.

Anatomie De vulva omvat de uitwendige, zichtbare vrouwelijke geslachtsorganen en bestaat uit de volgende structuren (afbeelding 2.1): 1 labia majora: grote (dikke) buitenste schaamlippen; 2 labia minora: kleine (dunne) schaamlippen, gelegen binnen de grote schaam­ lippen; 3 anus; 4 perineum (de huid van de overgang tussen de schede en de anus); 5 achterste verbinding tussen labia minora en majora; 6 rafelige rand van het hymen (maagdenvlies), de vagina (de grens tussen vulva en schede); 7 urethra (ingang van het urinekanaal), 2 cm onder de clitoris; 8 clitoris (kittelaar) aan de voorzijde in het midden; 9 schaamheuvel; 10 schaamspleet; 11 voorhof; 12 uitmonding van de voorhofklieren (klieren van Bartholin); 13 samenvoeging van de buitenste schaamlippen tot venusheuvel aan de voorzijde.

Afbeelding 2.1  Uitwendige vrouwelijke geslachtsorganen

9 13 8 1

10 7

2 11

6

12 5

4 3

42 

  Gynaecologische chirurgie

Op al deze plaatsen kan zich een kwaadaardige woekering van de huid en/of het slijmvlies ontwikkelen. Er bestaan verschillende vormen van kanker van de vulva: • vulvacarcinoom ontstaat uit de huid van de labia en is de meest voorkomende kanker van de vulva; • vulvamelanoom ontstaat uit de pigmentcellen van de huid van de labia en komt minder vaak voor. Bij 70% van de vulvacarcinomen is er sprake van een huidcarcinoom, bij 20% van een melanoom en bij 10% van een carcinoom van de onderhuidse kliertjes. De oorzaak van vulvacarcinoom is net als bij baarmoederhalskanker een infectie met het humaan papillomavirus (HPV). Vaak wordt dit overgedragen door (seksueel) huidop-huidcontact. Kanker van de vulva kan zich direct, door uitzaaiingen via het bloed of via de lymfebanen uitbreiden. Omliggende organen zoals de urethra, vagina, anus en clitoris kunnen door groei van de kanker betrokken raken. Ook kunnen kwaadaardige cellen via de lymfebanen worden uitgezaaid in de lymfeklieren van de liezen, of via de bloedbaan naar bijvoorbeeld de longen. Dit laatste gebeurt echter zelden.

2.3.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden: • 2× vacuümdrain Ch 12 met vacuümflessen; • benodigdheden voor verblijfskatheter. Vaginale gedeelte: • vaginaal net/instrumentarium; • diathermisch naaldje; • chirurgische inkt; • vacuümdrain Ch 12 met vacuümfles 2×; • eventueel gynaecologische tampon en vaginale (Synapause®) of vaselinezalf; • eventueel plastisch instrumentarium, als zwaailappen noodzakelijk zijn. Sentinel node (SN; schildwachtklier): • 2 cc spuitje; • opzuignaaldje; • injectienaaldje; • patent blue; • probe voor opsporen schildwachtklier; • hoes voor probe. Specifiek instrumentarium lymfeklierdissectie/sentinel node: • abdominaal gynaecologisch instrumentarium; • (albee-)wondspreider; • eventueel re-usable/disposable hemocliptang met bijbehorende clips; • wondhaak volgens Langenbeck.

Vulvaire ingrepen   43

Patent blue Bij intracutane toediening van blauwe kleurstof rond het carcinoom zal in het lymfedrainagegebied de schildwachtklier (SN) het eerst aankleuren. Tijdens de operatie wordt deze klier opgezocht in het lymfedrainagegebied en uitgenomen voor pathologischanatomisch onderzoek. Lymfoscintigrafisch onderzoek Door intracutane toediening van 99m/TC-colloïd met injectie van patent blue wordt de schildwachtklier op eenvoudige wijze zichtbaar gemaakt. Door het gebruik van een handzame scintillatiedetector tijdens de operatie kan de schildwachtklier via een kleine incisie snel en trefzeker worden gelokaliseerd en bovendien is de klier zichtbaar door de blauwe verkleuring (patent blue).

Ontvangst patiënte De patiënte krijgt preoperatief een epidurale katheter voor postoperatieve pijnbestrijding.

Sociale aspecten Voor de patiënte betreft het een emotionele ingreep. Hoewel tegenwoordig de ingreep minder radicaal is dan tien jaar geleden, blijft het gaan om een verminkende operatie. Vanwege de uitgebreidheid van de preoperatieve diagnostiek en alle voorlichting die daarbij gegeven is, heeft de patiënte over het algemeen een goed beeld van haar ziekte. De vraag blijft toch of er na de operatie nog seksueel contact kan zijn. Daarnaast verkeert de patiënte in onzekerheid of de tumor uitgezaaid is.

2.3.2

Peroperatieve fase

• Het operatiegebied wordt in één keer gedesinfecteerd en volgens protocol afgedekt. • De urineverblijfskatheter wordt steriel ingebracht. • Diathermiesnoer, diathermieafzuigsysteem en zuigslang worden uitgelegd.

Operatieprocedure SN (schildwachtklier) Voor de operatie krijgt de patiënte rondom de tumor radioactieve vloeistof ingespoten. Deze verplaatst zich via de lymfeklieren. De gynaecoloog zoekt de schildwachtklier op alvorens tot liesklierdissectie over te gaan. In een bekkentje worden daarvoor een 2 cc spuitje met patent blue en een naaldje klaargelegd. De gynaecoloog spuit de kleurstof bij de vulva in. De blauwe kleurstof volgt dezelfde weg als de radioactieve vloeistof en helpt op deze manier om de schildwachtklier (sentinel node) te vinden. Vervolgens wordt met behulp van de ingepakte probe de schildwachtklier opgezocht. Bij een vulvatumor die dicht bij de mediaanlijn (clitoris of achterzijde) ligt, wordt in beide liezen de schildwachtklier opgezocht. Met een mes 10/20 wordt een huidincisie gemaakt. Kleine bloedinkjes worden met behulp van een fijn chirurgisch gillies-pincet gecoaguleerd. De huid kan eventueel met scherpe volkmann-haken opzij gehouden worden. Met een mes 10/20 wordt in de subcutis een incisie gemaakt. Deze wordt eventueel met een metzenbaum-prepareerschaar

44 

  Gynaecologische chirurgie

verlengd. De probe wordt in de wond gehouden. Als deze dicht bij de schildwachtklier komt, slaat het apparaat uit. Met behulp van een metzenbaum-prepareerschaar en een debakey-vaatpincet wordt de schildwachtklier vrijgeprepareerd. Op de klier kan eventueel een allis-weefselklem worden gezet. Het preparaat gaat direct voor vriescoupe naar de patholoog-anatoom. Wanneer de schildwachtklier positief is, wordt het gehele klierpakket volgens de hierna beschreven operatieprocedure verwijderd. Is de klier negatief, dan wordt de wond in lagen gesloten.

Operatieprocedure lymfeklierdissectie De beensteunen worden naar beneden gedraaid. Met een mes 10/20 wordt een inguïnofemorale incisie in de huid gemaakt. Kleine bloedinkjes worden met een gillies (fijn chirurgisch) pincet gecoaguleerd. Met een gillies-pincet en prepareerschaar wordt de huid losgeprepareerd. Op de wondranden worden allis-klemmen geplaatst. Met een mes 10/20 en een gillies-pincet wordt het weefsel van de subcutane fascie verwijderd. Over de fascie van de musculus sartorius wordt, vanaf de spina iliaca anterior superior, met behulp van een mesje 10/20 een Y-vormige incisie gemaakt. Met een diathermisch mes of een prepareerschaar wordt, tot op de vena en arteria femoralis, het onderliggende lymfeklierdragende subcutane weefsel in mediane richting verwijderd. Het trigonum van Scarpa, met de arteria en vena femoralis, wordt daarna geïdentificeerd. De arteria en vena femoralis worden vanuit het lymfeklierdragende subcutane weefsel vrijgeprepareerd met een debakey-(vaat)pincet en een prepareerschaar. In sommige gevallen kan de vena saphena magna niet gespaard worden. Deze wordt dan links en rechts door twee crile-klemmen afgeklemd, bij de inmonding van de vena femoralis doorgenomen en dan met oplosbare hechtingen USP 0 of 2-0 onderbonden. Op het preparaat wordt een weefselvattende duval- of allis-klem gezet. Het klierweefsel wordt met een prepareerschaar en een debakey-pincet in craniale richting vrijgeprepareerd. Belangrijk is dat het zenuwweefsel intact blijft. Het lymfeklierdragende subcutane weefsel wordt nu van het ligamentum Pouparti gescheiden. Het preparaat wordt verwijderd en er volgt hemostase van het wondbed. Eventuele bloedingen worden met behulp van een gillies-pincet gecoaguleerd, of met een crile-klem afgeklemd en met oplosbare hechtingen USP 2-0 onderbonden. Aan beide zijden wordt eventueel een vacuümdrain Ch 14 achtergelaten. Deze wordt met onoplosbare hechtingen USP 2-0 of 0 aan de huid vastgezet.

Operatieprocedure vaginale gedeelte De beensteunen worden omhoog gedraaid. Met een fijn debakey-pincet en chirurgische inkt wordt de incisie afgetekend. Met een diathermisch naaldje wordt een circulaire incisie rondom de laterale plooi van de labia majora tot over het perineum gemaakt. Deze ruime omsnijding van de vulva vormt de buitenste ring van de excisie. Deze wordt gevolgd door een tweede, binnenste, ringvormige incisie. De urethramond en de vagina-inmonding bevinden zich als een soort eilandje binnen deze incisie.

Vulvaire ingrepen   45

Op de wondrand van de vagina worden weefselvattende (allis-)klemmen geplaatst. Hiermee kunnen de wondranden opgetild worden. Met diathermie wordt het onderhuidse weefsel in de richting van de symfyse losgemaakt. Op het preparaat worden vervolgens rechte kocher-klemmen gezet. Met het diathermische naaldje wordt het preparaat van het onderliggende weefsel losgemaakt. Vervolgens kunnen kleine bloedingen gecoaguleerd worden, of doorstoken met een oplosbare atraumatische hechting USP 3-0. Eventueel kan de gynaecoloog besluiten in de paravaginale zone een vacuümdrain achter te laten. Afhankelijk van de grootte van de tumor en de lokalisatie wordt de ingreep geïndividualiseerd. Meestal kan met een hemivulvectomie of een ruime lokale excisie worden volstaan.

2.3.3

Postoperatieve fase

Wondverzorging De vaginale wond wordt gereinigd en verbonden met vette gazen, waarover (absorberende) 10×10 gazen worden gelegd.

Preparaatverzorging Wanneer de gynaecoloog besluit om eerst de schildwachtklier(en) uit te nemen, gaat/ gaan deze direct droog naar de patholoog-anatoom. Om te beoordelen of de schildwachtklieren positief zijn en geheel zijn weggenomen, voert de PA een vriescoupe uit. Als de schildwachtklier positief is, wordt het omliggende weefsel direct weggehaald. Is dit niet positief, dan wordt de wond gesloten. Wanneer niet eerst een schildwachtklierprocedure wordt gevolgd, wordt het afgenomen preparaat (postoperatief) volgens standaardprocedure naar het PA-laboratorium gestuurd.

Toestand patiënte bij vertrek Gezien de uitgebreidheid en de duur van de operatie, gaat de patiënte postoperatief mogelijk voor korte tijd naar de intensive care. Zodra ze goed wakker en stabiel is, mag ze naar de verpleegafdeling. Het operatie-infuus blijft minimaal twee à drie dagen gehandhaafd. De patiënte heeft voor adequate postoperatieve pijnbestrijding preoperatief een epidurale katheter gekregen. Mogelijk is in beide liezen een vacuümdrain achtergelaten, die verwijderd mag worden als er twee dagen achtereen geen wondvocht bijgekomen is. Afhankelijk van de wondgenezing mag de urinekatheter postoperatief na een aantal dagen verwijderd worden. Wanneer de liesklieren positief blijken te zijn, zal de patiënte na een goede wondgenezing nog radiotherapie krijgen.

Kortetermijncomplicaties De volgende kortetermijncomplicaties kunnen optreden. • Nabloeding.

46 

  Gynaecologische chirurgie

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicaties kunnen optreden. • Lymfoedeem. • Infectie. Het risico op deze complicatie is groot door de moeilijke plaats van het te opereren gebied en de hoge postoperatieve spanning op de wondranden. • Dof/prikkelend gevoel in de bovenbenen. Dit kan ontstaan als tijdens de operatie de gevoelszenuw geraakt of beschadigd is. De gestoorde sensatie kan enkele maanden duren of blijvend zijn. • Introïtusstrictuur. • Vermoeidheid.

3

Cervicale ingrepen

3.1

Inleiding

3.1.1

Uitstrijkje en colposcopie

Voorafgaand aan een lisexcisie of conisatie heeft de patiënte een uitstrijkje ondergaan. Dit is een eenvoudig onderzoek waarbij voorstadia van baarmoederhalskanker ontdekt kunnen worden (tabel 3.1). Vaak zijn deze voorstadia goed te behandelen. • Uitstrijkje. Met een borstel (afbeelding 3.1A en C) of spatel/schraper (afbeelding 3.1B) schraapt de gynaecoloog (of huisarts) cellen van de portio/cervix uteri (= baarmoederhals) af en strijkt deze op een glasplaatje uit of brengt ze in een potje met vloeistof. Bij afwijkende cellen vindt verder onderzoek plaats door middel van een colposcopie. • Colposcopie. De gynaecoloog bekijkt de portio/cervix uteri door een microscoop en neemt zo nodig een biopt (een stukje weefsel) voor verder onderzoek. In plaats van of direct aansluitend op een colposcopie kan een lisexcisie of conisatie worden uitgevoerd. Tabel 3.1  Pap-uitslagen en bijbehorende adviezen Pap

Uitslag

Advies

0

niet goed te beoordelen

nieuw uitstrijkje

1

normaal

over 5 jaar een nieuw uitstrijkje

2

enkele cellen anders

over 6 maanden een nieuw uitstrijkje; opnieuw pap 2: onderzoek door gynaecoloog

3a

licht afwijkende cellen

onderzoek door gynaecoloog, 50% kans op eenvoudige behandeling

3b

meer afwijkende cellen

onderzoek door gynaecoloog, grotere kans op eenvoudige behandeling

4

sterkere afwijkingen dan bij 3b

onderzoek door gynaecoloog, 90% kans op eenvoudige behandeling

5

sterk afwijkende cellen

op korte termijn onderzoek door gynaecoloog; kans dat de afwijkingen passen bij een cervixcarcinoom

N. Versijde-de Callafon, M. Dijkstra, Gynaecologische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1139-2_3, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

48 

  Gynaecologische chirurgie

A

B

C

Afbeelding 3.1  Cytologisch onderzoek van de portio. Hierbij worden cellen van de ectocervix, de transformatiezone en de endocervix verzameld. A Cytobrush; B Ayre-spatel; C Cervixbrush 1

3

4

2

Afbeelding 3.2  Schematische weergave van de transformatiezone 1 transformatiezone 2 normaal plaveiselepitheel

3 crypten van de endocervix met cilinderepitheel 4 basale membraan

De portio/cervix uteri bevat twee soorten cellen: plaveiselcellen en cilindercellen (transformatiezone; afbeelding 3.2). Beide soorten moeten in principe in het uitstrijkje aanwezig zijn. Plaveiselcellen bekleden de buitenkant van de baarmoederhals en de schede. Cilindercellen bekleden de binnenkant van de baarmoederhals. De overgangszone is het gebied tussen deze twee soorten cellen. De gynaecoloog of huisarts neemt van deze overgangszone cellen af voor onderzoek.

Cervicale ingrepen   49

3.1.2

Afwijkende cellen en cervixcarcinoom

Dit is kanker die ontstaat in de cellen van het slijmvlies in het overgangsgebied van de endocervix naar de portio. Er bestaat normaal gesproken een evenwicht tussen opbouw en afbraak van slijmvlies in de endocervix, doordat de cellen in de endocervix zich voortdurend delen. Bij ontregeling van deze cellen kunnen er enkele afwijkende cellen ontstaan (afbeelding 3.3). Dit is geen kanker. Meestal worden deze afwijkingen veroorzaakt door een ontsteking of infectie (met bijvoorbeeld humaan papillomavirus). Deze afwijkende cellen verdwijnen meestal vanzelf. Bij meer afwijkende cellen of kleine afwijkingen spreekt men van een voorstadium van cervixcarcinoom. Door overmatige groei van afwijkende cellen kan cervixcarcinoom ontstaan. Dit mogelijke voorstadium van kanker verloopt heel langzaam en kan jaren duren. Cervixcarcinoom kan zich uitbreiden door directe doorgroei in de omgeving, door uitzaaiingen in de lymfebaan of door uitzaaiingen via het bloed. Het kan doorgroeien in de onderliggende spierlaag van de bekkenbodem, in de vagina of in de uterus. In een later stadium ook in de vesica urinaria, het rectum of het peritoneum.

Echografie Echografie werkt op basis van weerkaatsing van geluidsgolven. In de gynaecologie is echografie nuttig voor de diagnose van afwijkingen/ziekten van: • de uterus, bijvoorbeeld poliepen, myomen of vleesbomen; • de eileiders, bijvoorbeeld bij ontstoken en uitgezette eileiders en bij extra-uteriene graviditeit; • de ovaria, bijvoorbeeld onderzoek naar de aanwezigheid van cysten en vaste tumoren. Tekenen van benigniteit of maligniteit kunnen in de meeste gevallen via een echo onderscheiden worden.

Afbeelding 3.3  De endocervix met afwijkende cellen

50 

  Gynaecologische chirurgie

3.2

Cervixcarcinoom (baarmoederhalskanker)

Operatie-indicatie Verdenking op een premaligniteit van de cervix uteri (baarmoederhals).

Doel van de operatie • Lisexcisie: diagnostische en/of therapeutische ingreep, waarbij een kegelvormig, oppervlakkig deel van de cervix (= transformatiezone) met een lisje wordt verwijderd. Deze procedure vervangt grotendeels de conisatie. • LEEP/LETZ (Loop Electrosurgical Excision Procedure/Large Excision of the Transformation Zone): Deze therapeutische ingreep vervangt grotendeels conisatie; hierbij wordt met een lis een deel van de cervix weggenomen. • Conisatie: diagnostische en/of therapeutische ingreep waarbij een kegelvormig stukje van de cervix wordt weggesneden.

3.2.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden en instrumentarium lisexcisie (LEEP/LETZ): • flesje Lugol® of azijnoplossing; • geïsoleerd vaginaal speculum (bijvoorbeeld Graves) met rookafzuiging; • verschillende maten diathermielisjes; • diathermie-bolelektrode en eventueel schuursponsje; • zuigslang. Specifieke benodigdheden en instrumentarium conisatie: • flesje Lugol® of azijnoplossing; • dilatator volgens Hegar maat 6 of 7; • voorwandspeculum volgens Bouwdijk/Breisky; • achterwandspeculum volgens Doyen; • diathermie-bolelektrode en eventueel schuursponsje; • zuigslang met zuigbuis/rookafzuigbenodigdheden; • eventueel gynaecologische tampon. Hechtmateriaal voor conisatie: • eventueel labiahechting: onoplosbaar atraumatisch, USP 3-0 of 4-0; • trek-/hemostatische hechting: oplosbare USP 1 of 2; • markeringshechting: oplosbare USP 2-0 atraumatisch.

Ontvangst patiënte De patiënte die een lisexcisie (LEEP/LETZ) of conisatie moet ondergaan, komt via het reguliere programma. De patiënte krijgt meestal spinale anesthesie. De operatie vindt plaats in dagbehandeling, maar kan ook op de polikliniek onder lokale verdoving plaatsvinden.

Cervicale ingrepen   51

3.2.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure lisexcisie Na het desinfecteren en afdekken kan eventueel de blaas met behulp van een eenmalige urinekatheter geleegd worden. De diathermie kan eventueel op de rookafzuiging worden aangesloten. Lisexcisie/LEEP/LETZ (afbeelding 3.4): Een geïsoleerd speculum met rookafzuigcanule (bijvoorbeeld Graves) wordt in de vagina gebracht. In sommige ziekenhuizen maakt men gebruik van een gewoon vaginaal speculum (Collin of Trelat). Hierbij kan men gebruikmaken van diathermie met rookafzuiging. De portio wordt net boven het ostium met een kogeltang aangehaakt. Daarna wordt de portio met een in Lugol® of azijnoplossing gedrenkte depper bevochtigd. Hierdoor verkleurt het gezonde weefsel en weet de gynaecoloog precies wat gereseceerd moet worden. Dit is de zogenoemde schiller-test. Om zo min mogelijk bloedverlies te veroorzaken, kan de portio geïnfiltreerd worden met een lokaal anestheticum in combinatie met een vasoconstrictor (= vaatvernauwer, bijvoorbeeld marcaïneadrenaline). De anesthesiemedewerker dient hiervan op de hoogte te worden gebracht. Met een lisje naar keuze wordt het te verwijderen weefsel in een vloeiende beweging weggesneden.

Afbeelding 3.4  Diathermische lisexcisie van de portio cervicis uteri. A De cervixlaesie is goed zichtbaar, met een lisje wordt het afwijkende weefsel diathermisch weggesneden; B Langs de rand resteren nog enkele gebiedjes met een afwijkend aspect; deze worden verwijderd

A

B

52 

  Gynaecologische chirurgie

Het weefsel kan daarna met een anatomisch pincet aangepakt worden. Afhankelijk van de grootte van het afwijkende gebied kan de lisexcisie in één, twee of drie stappen worden uitgevoerd. Vaak worden de voor- en achterlip apart verwijderd. Soms wordt ook nog een dieper deel rond het cervicale kanaal verwijderd. Vervolgens wordt de bolelektrode op het diathermiehandvat geplaatst en het wondbed gecoaguleerd. De gynaecoloog kan besluiten om een gynaecologische tampon achter te laten, die na drie uur verwijderd kan worden. Een andere optie is het achterlaten van een oplosbare anale tampon (Willospon®). Wanneer de uitslag van de colposcopie onbetrouwbaar is, het aangedane weefsel is uitgebreid tot in het cervicale kanaal, of de maligne afwijking recidiveert na een eerdere behandeling, kan de gynaecoloog besluiten om een conisatie uit te voeren. Ook bij een carcinoma in situ van de cervix kan, bij patiëntes met een kinderwens, voor een conisatie gekozen worden (afbeelding 3.5). Afbeelding 3.5  Conisatie

plaveiselcellen

endocervicale of cylindercellen

Cervicale ingrepen   53

Operatieprocedure conisatie Eventueel worden de labia met onoplosbare atraumatische hechtingen USP 2-0 of 3-0 weggehecht. Een achterwand- en een voorwandspeculum worden geplaatst. De portio wordt net boven het ostium met één of twee kogeltangen aangehaakt. Daarna wordt de schiller-test uitgevoerd (zie bij lisexcisie). De kogeltangen worden vervangen door trekhechtingen op twaalf en zes uur met hechtingen USP 0 of 1 op een kleine, scherpe/stevige (bassini-)naald. Hieraan komen rechte kocher-klemmen. Deze hechtingen kunnen later als hemostatische hechtingen gebruikt worden. De cervix wordt geïnfiltreerd met een lokaal anestheticum in combinatie met een vasoconstrictor. De anesthesiemedewerker dient hiervan op de hoogte te worden gebracht. Eventueel de uterus sonderen met Hegar maat 6 of 7 en de sondelengte bepalen; de positie van het ostium internum wordt op basis hiervan geschat. Met een mesje 10 of 15 en een gillies-pincet wordt een kegel uit de portio gesneden. Eventueel wordt de top met een prepareerschaar losgeknipt. De geëxcideerde conus wordt met een dunne hechting USP 2-0 op twaalf uur gemarkeerd. Het wondbed kan eventueel selectief gecoaguleerd worden met een bolelektrode. Mogelijk is curettage van het corpus en de rest van het cervixkanaal noodzakelijk. Eventueel kunnen een gynaecologische tampon en/of een urineverblijfskatheter Ch 14 of 16 achtergelaten worden. Deze worden na 24 uur verwijderd. Indien de labia weggehecht waren, dienen deze hechtingen verwijderd te worden.

3.2.3

Postoperatieve fase

Preparaatverzorging Bij een conisatie kan het weefsel droog of op formaline naar het pathologisch-­ anatomisch laboratorium gestuurd worden om te bepalen of de snijranden vrij van kankercellen zijn. Als ze binnen een veilige marge vallen, is de ingreep als ­therapeutisch te beschouwen. Zijn de snijranden niet vrij, dan is de ingreep diagnostisch geweest en zal de gynaecoloog moeten overwegen wat de volgende stap is. Dit kan een ruimere excisie van het wondbed zijn of een radicalere ingreep, bijvoorbeeld een wertheim-­ operatie.

Zorg voor instrumentarium Over het algemeen zijn de diathermische lisjes/bolletjes disposable en mogen na gebruik in de daarvoor bestemde afvalcontainer weggegooid worden.

Langetermijncomplicaties • Vrouwen die een conisatie hebben ondergaan, moeten in sommige gevallen bij een zwangerschap een cerclage volgens Shirodkar ondergaan. De reden hiervoor is dat het overgebleven weefsel na een grotere excisie soms nog onvoldoende steun kan bieden.

54 

  Gynaecologische chirurgie

3.3

Cervixcerclage volgens Shirodkar

Operatie-indicatie Insufficiënte cervix uteri tijdens de zwangerschap.

Doel van de operatie Het verstevigen/ondersteunen en gesloten houden van de zwangere portio (baarmoedermond), om schade aan de vrucht(zak) en daarmee een dreigende vroeggeboorte te voorkomen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een primaire en een secundaire shirodkar-cerclage. • Primaire shirodkar-cerclage wordt meestal verricht bij een zwangerschap tussen de 14-16 weken, bij een gesloten cervix. • Secundaire shirodkar-cerclage wordt verricht nadat er ontsluiting is ontstaan. Dit is meestal tussen 20-24 weken.

Wat is cervixcerclage? Onder een cerclage wordt verstaan stevig hechtdraad of een kunststof bandje dat aan de buitenkant van de baarmoedermond wordt aangebracht ter versteviging en ondersteuning.

3.3.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden: • eventueel vaginale drape/folie; • benodigdheden voor eenmalige katheterisatie; • Mersilene® bandje 5 mm. Specifiek instrumentarium: • deppertang volgens Foerster-Ballinger/tampontang volgens Forbes; • specula volgens Doyen en Bouwdijk/Breisky; • vaatpincet volgens De Bakey. Hechtmateriaal: • plastiek/cerclage: onoplosbare hechtingen USP 5 mm dubbel gearmeerd (gewapend), stompe naald; • sluiten incisie: oplosbare atraumatische hechtingen USP 2-0.

Ontvangst patiënte Door de veranderde stofwisseling van een zwangere is de functie van de maagsfincter niet goed en kan daardoor de maaginhoud teruglopen. De patiënte dient daarom als niet nuchter te worden beschouwd. De voorkeur gaat wegens zwangerschap van de patiënte uit naar opereren onder spinale anesthesie.

Cervicale ingrepen   55

Sociale aspecten De patiënte is zwanger en mogelijk bang het vruchtje te verliezen. Ze heeft vaak al een of meer vroeggeboortes gehad. Deze treden bij cervixinsufficiëntie vaak op tussen de 20 en 24 weken zwangerschapsduur.

3.3.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Na het desinfecteren en afdekken kan de blaas eventueel met een eenmalige urinekatheter geledigd worden en kunnen een achterwand- en een voorwandspeculum geplaatst worden. De portio wordt met twee foerster-ballenger-klemmen of een tampontang volgens Forbes aangehaakt. De gynaecoloog gebruikt vaak liever geen kogeltangen omdat de zwangere uterus week is en dan gemakkelijk inscheurt en bloedt. Met een mes 10 of 15 op een lang mesheft wordt op twaalf en op zes uur een kleine incisie gemaakt. De blaas en het rectum worden met een kleine depper op een depperklem afgeschoven. Met een prepareerschaar en debakey-pincet wordt vervolgens ruimte gemaakt om het dubbel gearmeerde cerclagebandje (Mersilene®) te kunnen plaatsen. De portiomond wordt door de cerclageband met een grote naald vanaf zes uur (aan weerszijden van het ostium) als een tabakszaknaad omhoog gestoken. Op twaalf uur wordt het cerclagebandje geknoopt en onder het epitheel verstopt. Vaak wordt in de knoop een markeringshechting (Mersilene® 2-0) gelegd om later de shirodkar-cerclage gemakkelijker te kunnen terugvinden voor het verwijderen. Eventueel worden de incisies op twaalf uur en zes uur met een atraumatische oplosbare hechting USP 2-0 gesloten.

3.3.3

Postoperatieve fase

Het cerclagebandje wordt tegen het eind van de zwangerschap (ongeveer 36 weken) verwijderd, omdat vanaf dat moment de baring wordt geaccepteerd.

Kortetermijncomplicaties De volgende kortetermijncomplicaties kunnen optreden. • Voortijdige weeën. • Vroegtijdige inscheuring van de cervixcerclage, met als gevolg een vroeggeboorte.

Langetermijncomplicaties • Het risico op een infectie is veel groter bij een secundaire shirodkar-cerclage dan bij een primaire.

4

Hysteroscopische operaties

4.1

Inleiding

In dit hoofdstuk worden de verschillende hysteroscopieën beschreven. Hysterosco­ pie is inspectie van het cavum uteri (uterusholte) met behulp van een endoscoop (afbeelding 4.1). Met een endoscoop wordt in het cavum gekeken en eventueel the­ rapeutisch gehandeld. Als eerste wordt de diagnostische hysteroscopie beschreven. Steeds vaker gebeurt dit onder lokale anesthesie op een speciale behandelkamer. De diagnostische hystero­ scopie komt ook nog op de operatiekamer voor, dan soms gecombineerd met een diagnostische laparoscopie. De diagnostische hysteroscopie wordt hier beschreven zoals uitgevoerd op de operatiekamer. Vervolgens worden verschillende therapeuti­ sche hysteroscopieën beschreven. Indicaties voor een hysteroscopie zijn: • (verdenking op) afwijkingen in het cavum uteri, zoals myomen, poliepen, aange­ boren uterusafwijkingen (septum), adhesies (asherman-syndroom); • cyclusstoornissen zoals hypermenorroe of tussentijds bloedverlies;

Afbeelding 4.1  Hysteroscopie 1 uterus 2 cavum uteri 3 ovarium

3

2 1

N. Versijde-de Callafon, M. Dijkstra, Gynaecologische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1139-2_4, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

58 

  Gynaecologische chirurgie

• ongewenste kinderloosheid; • herhaalde miskramen; • postmenopauzaal bloedverlies. Bij de therapeutische hysteroscopische operaties (paragraaf 4.4) zullen de volgende mogelijkheden besproken worden: • verwijderen myoom: TCR-M (transcervicale resectie myoom); • verwijderen poliep: TCR-P (transcervicale resectie poliep); • verwijderen spiraal; • doornemen septum/opheffen adhesies; • endometriumablatie: TCR-E (transcervicale resectie endometrium).

4.2

Basisrichtlijnen hysteroscopische operaties

4.2.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Standaardbenodigdheden: • camerahoes; • toe- en afvoersysteem/slangenset voor HysteroFlow/Hysteromat/Uteromat fluidcontrolpomp; • isotone vloeistof bij therapeutische hysteroscopie of hypotone vloeistof bij diag­ nostische/bipolaire hysteroscopie; welke vloeistof gebruikt wordt, is ziekenhuisaf­ hankelijk. Standaardinstrumentarium: • therapeutische hysteroscopie-/resectoscopieset; • 12 of 30 graden endoscoop; • eventueel curettagenet; • endoscoopschacht met werkkanaal; • werkelement; • eventueel een obturator; • 12 of 30 graden lis; • eendenbek of achterwandspeculum (Collin, Doyen of Trelat); • kogeltangen volgens Martin; • dilatatiestiften volgens Hegar.

Distensie Omdat de wanden van de uterus normaal tegen elkaar aan liggen, dient er, om de uterus te kunnen inspecteren, via de schacht op lichaamstemperatuur gebrachte distensievloeistof in het cavum te worden gebracht. De vloeistoffen waarvan gebruik­ gemaakt kan worden, zijn: • Hypotone vloeistof, zoals NaCl 0,9%. Dit wordt gebruikt bij een diagnostische hystero­ s­copie waarbij geen elektrochirurgie (= diathermie) wordt toegepast. Wordt wel elektrochirurgie gebruikt, dan wordt deze vloeistof alleen in combinatie met ­bipolaire

Hysteroscopische operaties   59

diathermie gebruikt. NaCl 0,9% in combinatie met monopolaire elektrochirurgie geeft storingen, waardoor het lastig is (of zelfs onmogelijk) om verder te opereren. • Isotone vloeistof, zoals glycine, waarbij wel gebruikgemaakt wordt van monopolaire elektrochirurgie. Dit gebeurt bij de therapeutische hysteroscopieën. Bij gebruik van grote hoeveelheden is er kans op een TUR-syndroom. Dit syndroom staat beschreven in paragraaf 4.2.4, Kortetermijncomplicaties. In sommige ziekenhuizen gebruikt men CO2 voor distensie. Deze wordt dan via een insufflator in de uterus geblazen, zodat de beide ostia geïdentificeerd kunnen worden.

Ontvangst patiënte De ingreep vindt meestal onder spinale en soms onder algehele anesthesie plaats. De meeste therapeutische hysteroscopieën worden in dagbehandeling verricht. Positionering Hysteroscopieën vinden in steensnedeligging plaats. Verdere aandachtspunten worden beschreven in hoofdstuk 1, Vaginale operaties. Desinfectie van het operatiegebied Voor hysteroscopieën wordt gedesinfecteerd van de symphysis pubica tot ongeveer een derde van de bovenbenen. Afdekken operatiegebied Bij diagnostische, sterilisatie- en kleine therapeutische hysteroscopieën kan met een plakdoekje over het perineum worden volstaan. Daarna eventueel een doekje op de buik en/of beenhoezen. Bij grotere therapeutische ingrepen wordt veel vloeistof gebruikt. Het is daarom aan te raden een gynaecologisch of urologisch cysto-afdekpakket met opvang-/afvoerzak te gebruiken. De afdekmethode wordt uitgebreid beschreven in hoofdstuk 1, paragraaf 1.3, Vaginale operaties.

4.2.2

Preoperatieve aandachtspunten

Randvoorwaarden operatiekamer • Temperatuur: ongeveer 18 graden, normale flow. • Licht: tl-verlichting op normale sterkte en op verzoek op halve sterkte. Ok-lamp wordt gecentreerd op de vagina, na inbrengen van de optiek gaat de operatielamp uit. • Operatietafel: standaard operatietafelopstelling, overeenkomstig de richtlijnen voor de steensnedeligging (zie hoofdstuk 1). • Randapparatuur: camera-unit, monitor, beeldopslag, lichtkast, diathermie mono- en bipolair, HysteroFlow-pomp of CO2-gasinsufflator, eventueel Versapoint-unit en laser.

Opstelling operatieteam Bij een hysteroscopie zit de gynaecoloog tussen de benen van de patiënte. Afhankelijk van de voorkeur van de gynaecoloog staat de apparatuur links of rechts van de patiënte.

60 

  Gynaecologische chirurgie

Katheteriseren In principe hoeft de patiënte niet gekatheteriseerd te worden. Bij grotere therapeutische hysteroscopieën kan eventueel postoperatief een Ch 14 of 16 urineverblijfskatheter worden achtergelaten.

4.2.3

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Na het desinfecteren en afdekken worden het lichtsnoer en de toe- en afvoerslang uitgelegd. De camera en endoscoop worden gebruiksklaar gemaakt. Het eendenbek- of achterwandspeculum wordt ingebracht. Daarna worden er één of twee kogeltangen op de voorlip van de cervix (= portio) gezet. Zo nodig wordt de portio met dilatatiestiften volgens Hegar opgerekt. Bij het gebruik van een 4,5 mm hystero­ scopieschacht wordt niet verder dan 5 mm gedilateerd en bij de 5,5 mm schacht niet verder dan 6 mm. De toe- en afvoerslangen worden op de hysteroscopieschacht beves­ tigd. De endoscoop wordt daarna onder camerazicht via de hystero­scopieschacht, vagina, portio en cervix in het cavum van de uterus gebracht. Het cavum uteri kan daarna geïnspecteerd worden. Mocht er een poliep of klein myoom zitten, dan kan dit gereseceerd worden. Dit gebeurt in de meeste ziekenhuizen met behulp van een bipolaire lis. De uitgebreide versie van deze ingreep staat in de para­ grafen over de therapeutische operaties beschreven. Eventuele stukjes weefsel (chips) kunnen à vue en eventueel deels met een curette verwijderd worden. Daarna volgt er nogmaals een controle van het cavum uteri. De kogeltangen kunnen dan verwijderd worden. Er volgt een inspectie op eventuele bloedingen van de insteekopeningen van de kogeltang(en). Vervolgens wordt het een­ denbek- of achterwandspeculum verwijderd. De patiënte krijgt een maandverband en in haar bed wordt een absorberend verband gelegd.

Afkoeling De distensievloeistof dient, voordat deze via het spoelsysteem het lichaam van de patiënte inloopt, op lichaamstemperatuur te worden gebracht. Hierdoor kan snelle afkoeling door vaak grote hoeveelheden koude vloeistof voorkomen worden.

4.2.4

Postoperatieve fase

Zorg voor instrumentarium Het is verstandig om na gebruik de schacht van het werkelement goed door te spuiten. De distensievloeistof kan anders in de dunne schacht en kraantjes vastkoeken. Eventuele holle hegars dienen ook te worden doorgespoten om te voorkomen dat ze verstopt raken.

Preparaatverzorging Eventuele myoomsnippers of poliepdeeltjes gaan in een potje met formaline, voorzien van patiëntensticker, voor onderzoek naar de patholoog-anatoom. Bij gebruik van vaporisatie (verdampen) van een myoom of endometrium zijn er geen weefselresten voor onderzoek.

Hysteroscopische operaties   61

Kortetermijncomplicaties De volgende kortetermijncomplicatie kan optreden. • TUR-syndroom/vloeistofverlies. Bij een hysteroscopie kan er via het wondoppervlak distensievloeistof in de circulatie van de patiënte terechtkomen, wanneer er tijdens de operatie een grote hoeveelheid isotone vloeistof in de uterus gebracht wordt. Door de operatie ontstaat een wondbed en staan de venen open. Doordat de druk van de distensievloeistof groter is dan de veneuze druk, komt er vloeistof in de venen. Men spreekt dan van intravasatie. Als deze meer bedraagt dan ongeveer één liter, is er een risico op het zogenoemde TUR-syndroom (waterintoxicatie), dat wordt gekenmerkt door overvulling van de patiënte. Dit leidt tot een plasmavermeerdering die zich uit in verschillende verschijnselen, zoals hoofdpijn, desoriëntatie, verward­ heid, misselijkheid en braken. Deze situatie kan uiteindelijk leiden tot een coma. Het vloeistofverlies moet daarom, afhankelijk van de ingreep, tijdens en na de operatieprocedure gemeten worden. De behandeling bestaat daarna uit diuretische (vochtafdrijvende) therapie.

4.3

Diagnostische hysteroscopie

Operatie-indicatie Cyclusproblemen (hypermenorroe, tussentijds bloedverlies, amenorroe na curettage), dysmenorroe, postmenopauzaal bloedverlies, infertiliteit, habituele abortus.

Doel van de operatie Het verkrijgen van informatie en eventueel weefsel voor nader onderzoek, zodat er een diagnose gesteld kan worden.

4.3.1

Preoperatieve fase

Specifieke benodigdheden: • geen. Specifiek instrumentarium: • dubbelbladig (eendenbek) vaginaspeculum of achterwandspeculum volgens Doyen; • dilatatiestiften volgens Hegar 1-6; • curettageset met eventueel scherpe curettes.

4.3.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Zie voor de uitgebreide beschrijving paragraaf 4.2.3. Er wordt beoordeeld of er eventueel afwijkingen in de uterus voorkomen die de klach­ ten kunnen veroorzaken. Aan het einde van de operatie kan men nog een curettage uitvoeren om weefsel voor onderzoek te verkrijgen.

62 

  Gynaecologische chirurgie

4.3.3

Postoperatieve fase

Kortetermijncomplicaties De volgende kortetermijncomplicaties kunnen optreden. • Pijn. • Krampen door contracties van de uterus. • Vaginaal bloedverlies. • Misselijkheid. • Braken.

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicaties kunnen optreden. • Bloedverlies. Dit stopt meestal binnen een paar dagen. Een enkele keer is het bloed­ verlies hevig, zelfs meer dan bij een gewone menstruatie. • Koorts en toenemende buikpijn kunnen wijzen op een endometritis of salpingitis. Behandeling met antibiotica is dan noodzakelijk. • In zeldzame gevallen ontstaat tijdens de hysteroscopie een perforatie in de uterus­ wand. Doordat de uterus contraheert, geneest dit meestal vanzelf. Soms zijn echter een laparoscopie en eventueel overhechten van de laesie noodzakelijk.

4.4

Therapeutische hysteroscopie

Operatie-indicatie • Aanwezigheid van een intracavitaire afwijking (aangetoond met echo of diagnos­ tische hysteroscopie), zoals een intracavitair myoom of poliep. • Cyclusproblemen zoals hypermenorroe, tussentijds bloedverlies. • Adhesies: asherman-syndroom, dat wil zeggen dikke en uitgebreide verklevingen. • Aanwezigheid van een tussenschot (septum).

Doel van de operatie • Verwijderen poliep of klein myoom: –– TCR-M (transcervicale resectie myoom); –– TCR-P (transcervicale resectie poliep); –– doornemen septum. • Verwijderen spiraal. • Opheffen adhesies. • Destructie van het endometrium: TCR-E (transcervicale resectie endometrium).

4.4.1

Verwijderen poliep of klein myoom (vleesboom)

Een poliep is bijna altijd een goedaardige uitstulping van het endometrium. Een myoom is een goedaardige uitstulping van het myometrium van het cavum uteri. Beide kunnen abnormaal bloedverlies veroorzaken. Een poliep of een myoom kan meestal door een lis, schaartje of ander instrument ver­ wijderd worden. Een uitgebreidere ingreep is nodig wanneer de poliep of het myoom

Hysteroscopische operaties   63

groter is of gedeeltelijk in de wand van de uterus ligt. Een beschrijving van het abdomi­ naal verwijderen wordt gegeven in paragraaf 10.1, Laparotomische myoomenucleatie.

4.4.2

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden: • eventueel vacuümlijn voor minimale suctie (zuigkracht). Specifiek instrumentarium: • monopolaire lis- of bolelektrode/bipolaire lis- of rolelektrode/twizzle of springtip, afhankelijk van de ingreep; • eventueel hysteroscopisch schaartje/paktangetje; • eventueel obturator; • 12 of 30 graden lis; • liselektrode/rolelektrode/bolelektrode/versapoint.

4.4.3

Peroperatieve fase

Operatieprocedure TCR-P De gynaecoloog heeft de keuze uit twee mogelijkheden. 1 Poliep-/endoresectie met behulp van een mono- of bipolaire lis. De hysteroscoopschacht is 8,5 mm, waardoor de portio tot maximaal 9 of 10 mm wordt opgerekt met hegar-dilatatiestiften. Daarna wordt de schacht ingebracht en worden de aan- en afvoerslang en het diathermiesnoertje aangesloten.

Afbeelding 4.2  Poliep in de uterus

64 

  Gynaecologische chirurgie

De distensievloeistof wordt op lichaamstemperatuur onder druk in de uterus gebracht. Eerst volgt inspectie van het cavum uteri, waarbij beide ostia geïdentificeerd worden. Vervolgens wordt de poliep aan zijn steel met een diathermisch lisje van 12 of 30 graden verwijderd (afhankelijk van hoeveel graden de endoscoop is). Meestal is de poliep in één keer los. De poliep wordt naar buiten gebracht. Controle op eventuele bloeding(en) volgt, zodat deze zo nodig gecoaguleerd kunnen worden. De toevoer van distensievloeistof kan worden gestopt en de schacht kan worden ver­ wijderd. De vagina kan met een gaas of depper schoon- en drooggemaakt worden. 2 Poliepresectie door middel van vaporisatie. De hysteroscopieschacht is 5,5 mm, met een 5 Fr (French) werkkanaal, waardoor de portio tot maximaal 6 mm opgerekt wordt. Daarna wordt de schacht ingebracht en de aan- en afvoerslang aangesloten. De distensievloeistof wordt onder druk via de schacht in de uterus gebracht. Eerst volgt een inspectie van het cavum uteri en de ostia. Als het mogelijk is om de poliep op deze wijze te verwijderen, kan de elektrode uitgepakt worden. Meestal wordt hiervoor de twizzle of springtip gebruikt. Deze vaporiseert en heeft een naaldachtig snijvermogen. Er wordt meestal eerst een biopt van de poliep genomen voordat deze eventueel verwijderd wordt. Als laatste volgen controle en coagulatie van eventuele bloedingen.

Operatieprocedure TCR-M Na het desinfecteren en afdekken worden het lichtsnoer, de aan- en afvoerslang voor ­Hyste­roFlow-pomp of Hysteromat en het diathermiesnoertje (mono- of bipolair) uitgelegd. De gynaecoloog heeft de keuze uit twee mogelijkheden. Bij de myoomresectie met de lis is er weefsel voor onderzoek, bij vaporiseren van het myoom niet. 1 Myoomresectie met behulp van een mono- of bipolaire lis. Een doyen- of collin-speculum wordt ingebracht. De portio wordt met een kogeltang aangehaakt en met dilatatoren tot maximaal 9 of 10 mm opgerekt. De schacht wordt onder zicht of blind met behulp van een obturator ingebracht. De aan- en afvoerslang van de HysteroFlow-pomp of Hysteromat worden aangesloten. De distensievloeistof wordt op lichaamstemperatuur onder druk in de uterus gebracht. Bij grote myomen is het raadzaam om de in- en output te controleren met de HysteroFlow-pomp. Hierop is af te lezen hoeveel distensievloeistof in de uterus komt en hoeveel er weer uit gaat. Het verschil komt via de tubae in de buik­ holte of verdwijnt via het wondbed in de bloedbaan (zie Complicaties). Eerst volgt inspectie van het cavum uteri en daarna van de beide ostia. Met behulp van een diathermisch lisje van 12 of 30 graden wordt het myoom ver­ wijderd. Het is belangrijk dat de gynaecoloog met het lisje naar zich toe werkt, zodat het risico op perforatie kleiner is. Het myoom wordt daarna reep voor reep weggenomen. Het weefsel wordt via de schacht naar buiten gebracht en door de instrumenterende aangepakt. De zwaarte van de operatie is afhankelijk van de grootte en diepte van het myoom. Het kan voorkomen dat er meerdere sessies nodig zijn om het myoom te verwijderen. Het verschil tussen in- en outflow dient door de omloop in de gaten gehouden en aan de gynaecoloog gemeld te worden. Vooral wanneer bij gebruik van hypotone vloeistof een verschil tussen in- en outflow van 1000 ontstaat, is het raadzaam de ingreep te staken. Soms kan na het toedienen van furosemide (Lasix®) de ingreep worden voortgezet.

Hysteroscopische operaties   65

Eventuele bloedingen kunnen met een diathermisch bolletje gecoaguleerd worden. Aan het einde van de operatie kan de gynaecoloog een ballonkatheter achterlaten om eventuele openstaande vaatjes in het wondbed dicht te duwen. 2 Myoomresectie door middel van vaporisatie. Hierbij gelden dezelfde voorbereidingen als bij de mono- en bipolaire myoomver­ wijdering. De schacht met werkelement en de rolelektrode worden ingebracht. Met de rolelek­ trode wordt het myoom stap voor stap gevaporiseerd. Hierbij komt geen weefsel vrij.

Operatieprocedure doornemen septum/opheffen adhesies De portio wordt eventueel met dilatatiestiften opgerekt. Voor het doornemen van een septum of wegnemen van adhesies wordt gebruikgemaakt van een 5,5 mm hegar met een 5 FR werkkanaal, waardoor tot maximaal 6 mm gedilateerd wordt. Daarna wordt de schacht met endoscoop ingebracht. De isotone distensievloeistof op lichaamstemperatuur wordt meestal onder druk via de schacht in het cavum uteri gebracht. Daarna volgt inspectie van de uterus en worden de ostia geïdentificeerd. Met behulp van een microschaartje of twizzle/springtip (zie vaporisatie poliep) wordt het septum of de adhesie tussen de voor- en achterwand doorgenomen. Soms wordt na een adhesiolyse voor drie maanden een (Mirena®-)spiraaltje achterge­ laten. Het wondbed is daarna genezen en het spiraaltje kan dan eventueel weer verwij­ derd worden. Deze operatie wordt soms gecombineerd met een diagnostische laparo­ scopie om te controleren of er een perforatie is ontstaan.

4.4.4

Verwijderen van een vastzittend spiraal (IUD)

Het spiraaltje zit zelden vast in de uteruswand en kan daarom meestal gemakkelijk met een endoscoop gezien en daarna met een tangetje verwijderd worden. Wanneer het wél vastzit en niet op deze manier verwijderd kan worden, is een grotere operatie nodig.

Het IUD (bijvoorbeeld Mirena®) Het is een zogenoemd intra-uterine device (IUD), wat betekent: ‘voorwerp in de baarmoe­ der’. Een IUD wordt ook wel ‘spiraaltje’ genoemd. Het spiraaltje is een klein T-vormig voorwerp dat in de uterus geplaatst wordt (afbeelding 4.3). Door de T-vorm blijft het goed in de uterus zitten. Onderaan de T zitten twee dunne draadjes.

4.4.5

Postoperatieve fase

Wondverzorging Als de gynaecoloog een ballonkatheter heeft achtergelaten, dient een katheterzak te worden aangesloten. Aan de anesthesie dient te worden doorgegeven dat de katheter in de uterus zit en niet in de blaas.

Zorg voor instrumentarium De lisjes, bolletjes, rolelektrode, twizzle of springtip zijn disposable en mogen na de ingreep in de daarvoor bestemde afvalcontainer. Bij het gebruik van een isotone vloei­ stof is het verstandig om de schacht met zijn kanalen goed door te spoelen.

66 

  Gynaecologische chirurgie

preventie van endometriumproliferatie

remming van migratie en functie van spermatozoa indikking van het cervixslijm

Afbeelding 4.3  Plaats van Mirena® (IUD) in de uterus: werkingsmechanisme van levonorgestrel, afgegeven door het IUD

Kortetermijncomplicaties De volgende kortetermijncomplicaties kunnen optreden. • Bloedverlies. Dit verdwijnt meestal binnen een paar dagen. Een enkele keer is het bloedverlies hevig en meer dan bij een gewone menstruatie. • Pijn. • Krampen door contracties van de uterus. • Vaginaal bloedverlies. • TUR-syndroom. Zie voor een uitgebreide uitleg paragraaf 4.2.4.

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicaties kunnen optreden. • Koorts en toenemende buikpijn kunnen wijzen op een endometritis of salpingitis. De behandeling bestaat dan uit toediening van antibiotica. • In zeldzame gevallen ontstaat tijdens de hysteroscopie een perforatie in de uterus­ wand. Doordat de uterus contraheert, geneest dit meestal vanzelf. Soms is een lapa­ roscopie noodzakelijk om te controleren of er verder geen beschadigingen zijn ontstaan.

4.4.6

Endometriumablatie

Operatie-indicatie Menorragie met overmatig bloedverlies (> 80 ml per cyclus), wanneer medicamenteuze behandeling niet aanslaat en er geen zwangerschapswens meer is. Ook moet de aan­ wezigheid van myomen en poliepen zijn uitgesloten.

Hysteroscopische operaties   67

Doel van de operatie Reductie van het bloedverlies tot een minimum, door een gecontroleerde beschadiging van de basale membraan van het endometrium (baarmoederslijmvlies). Hierbij wordt radiofrequentie-energie toegediend, zodat dit slijmvlies niet meer maandelijks aan­ groeit en dus niet of nauwelijks afgestoten hoeft te worden.

4.4.7

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden ThermaChoice®: • thermische ballon; • controller ThermaChoice®; • glucose 5%; • alcohol 70%; • eventueel zuigcurettes (disposable of re-usable/star of flexibel) met zuigslang. Specifiek instrumentarium ThermaChoice®: • uterussonde volgens Simms; • dilatatiestiften volgens Hegar 1 tot en met 5; • eventueel scherpe curettes; • eventueel verschillende maten zuigcurettes, re-usable of disposable. Specifieke benodigdheden/instrumentarium TCR-E: Zie inleiding hysteroscopieën. Specifieke benodigdheden NovaSure®: • device; • NovaSure® controller met voetpedaal; • benodigdheden diagnostische hysteroscopie (zie paragraaf 4.3); • eventueel lokale verdoving (mepivacaïne 2% zonder adrenaline, of anders). Specifiek instrumentarium NovaSure®: • uterussonde volgens Simms; • curettagenet met dilatatiestiften volgens Hegar 1 tot en met 8; • hysteroscopieschacht 4,5 of 5,5 mm; • eventueel optiek.

4.4.8

Peroperatieve fase

Operatieprocedure thermische ballonablatie (ThermaChoice®) De controller unit dient geplaatst te worden op een tafel die hoger staat dan de patiënte. De stekker kan daarna in het stopcontact gedaan worden, maar het apparaat nog niet aan­ gezet. De grijze kabel kan dan in het apparaat geplugd worden, waarna de omloop de kabel met alcohol 70% desinfecteert. De omloop geeft de kabel daarna aan de instrumenterende, die hem in de ballonkatheter plugt (pijltje op streepje). De drukslang van de katheter kan dan in de controller geplugd worden. De controller mag daarna aangezet worden.

68 

  Gynaecologische chirurgie

De ballon kan op eventuele lekkage gecontroleerd worden. De spuit met glucose wordt daarvoor op de ballon aangesloten, waarbij de katheter in verticale positie (ballon naar beneden) gehouden dient te worden. De ballon kan hierna met 5 à 10 cc glucose gevuld worden. Als er geen lekkage is, kan de ballon door de trompet in te drukken (vacuüm) tot -150 mmHg (zie display controller) leeggezogen worden. Vervolgens kan de spuit met maximaal 30 cc glucose volgezogen worden, waarna de lucht vrijgelaten wordt. Het systeem is dan klaar voor gebruik. Operatieprocedure ThermaChoice® Na het desinfecteren en afdekken kan eventueel de blaas eenmalig geleegd worden. Het achterwandspeculum kan ingebracht worden en een kogeltang op de portio geplaatst. Met behulp van hegar-dilitatiestiften wordt de portio tot maximaal 5 mm opgerekt. Vervolgens wordt de lengte van de uterus met de uterussonde be­­ p­aald. De katheter kan met glucose 5% vochtig gemaakt en daarna ingebracht worden tot er een weerstand gevoeld wordt. Controle kan via de maatverdeling op de katheter. Daarna kan begonnen worden met het vullen van de katheter met glucose 5%. De display geeft de druk in de ballon aan, die stabiel tussen 169-180 mmHg moet blijven. Het vullen kan soms 4 à 5 minuten duren. Als de druk stabiel is, kan de procedure gestart worden. De glucose wordt nu tot 87 °C verwarmd. Dit kan tussen de 30 seconden en 4 minuten duren. Als de doeltempratuur bereikt is, klinkt er een lage pieptoon. De therapiefase duurt 8 minuten, hierna stopt deze automatisch. De ballon mag verwijderd worden als de tempratuur tot 70 °C gezakt is.

Operatieprocedure TCR-E Ook bij een TCR-E heeft de gynaecoloog twee mogelijkheden om de operatie uit te voeren. Het endometrium kan met behulp van een bolelektrode geheel gecoaguleerd, of met het blokje bipolair gevaporiseerd worden. TCR-E met bolelektrode: De hysteroscoopschacht is 8,5 mm, waardoor de portio tot maximaal 9 mm opgerekt wordt. De schacht wordt daarna onder zicht of blind met de obturator ingebracht. De aan- en afvoerslang van de HysteroFlow-pomp of Hysteromat worden aangesloten. De isotone distensievloeistof wordt onder druk in de uterus gebracht. Eerst volgt een inspectie van de uterus en de ostia. Met een bolelektrode wordt vervol­ gens het endometrium gecoaguleerd tot het geheel ‘zwart’ is. TCR-E met vaporisatie: Hierbij gelden dezelfde voorbereidingen als bij het gebruik van de bolelektrode. Met de bolelektrode wordt het endometrium stap voor stap gevaporiseerd.

Operatieprocedure bipolaire ablatie (NovaSure®): Deze behandeling beperkt menstruatieklachten net voor de menopauze (afbeelding 4.4). Gemiddeld duurt de NovaSure®-procedure 90 seconden tot maximaal 2 minuten.

Hysteroscopische operaties   69

Stap 1

Stap 2

Stap 3

Stap 4

Afbeelding 4.4  Procedure NovaSure®

Stap 1  Eerst wordt een kogeltang op de bovenlip van de portio geplaatst. Met behulp van een uterussonde wordt de lengte van de cervix bepaald. Met behulp van dilatatiestiften wordt de portio tot maximaal 7,5 mm opgerekt. De gynaecoloog bepaalt met de uterussonde de lengte van het cavum uteri. De lengte van de cervix wordt van de totale lengte afgetrokken, zodat de uiteindelijke lengte van het cavum verkregen wordt. Deze moet minimaal 4 cm zijn en maximaal 6,5 cm. Het disposable apparaat kan intussen uitgepakt worden en op het apparaat aangesloten. Het filter kan geplaatst worden en het apparaat aangezet. Het apparaat doet dan een zelftest. De NovaSure® is een driehoekig instrument met een gaas of rooster, dat aangesloten wordt en daarna gesloten via een werkschacht in het cavum uteri ingebracht. In de uterus mag het geopend worden, waarna het zich ontvouwt. Bij wijze van proef wordt het handvat ingeknepen, zodat het rooster naar buiten komt en op het apparaat het lampje error position uitgaat, zodat men weet dat het apparaat functioneert. Het apparaat wordt tot aan de fundus ingebracht. Daarna wordt 1 cm teruggetrokken en het handvat (tot aan de klik) ingeknepen, zodat het rooster zich uitspreidt. Voorzich­ tig wordt het handvat naar onder, boven, links en rechts bewogen, zodat het rooster zich ontplooit. De breedte van het cavum wordt nu bepaald, deze moet minimaal 2,5 cm zijn. Deze is af te lezen op het ‘kompasje’. De breedte wordt daarna ingesteld op het disposable apparaat (onderste waarde). Het getal moet ‘uit het rood’ zijn. De stamper/werkhuls/schacht dient aan de buitenzijde goed tegen de portio aan geschoven te worden om luchtlekkage te voorkomen. Het overloopbakje onder de katheter dient goed naar beneden te hangen, zodat het bloed dat uit de uterus gezogen wordt in deze kamer terechtkomt. Daarna wordt de uterus vacuüm gezogen. Stap 2   Het voetpedaal wordt eenmaal ingedrukt voor een ‘lektest’ (cavity assessment = CO2-test). Het bovenste lampje moet groen worden. Wordt het rood, dan is de procedure niet mogelijk of is er ergens een lek. Wanneer het vacuümproces goed doorlopen is, schakelt de omloop of gynaecoloog (via pijltjes) naar de volgende stand: enable (geel lampje). Dan is alles klaar voor de procedure. Daarna drukt de gynaecoloog nogmaals op het voetpedaal om de procedure te starten: ‘RF on’, er gaat een blauw lampje branden. Vervolgens meet het apparaat zelf de weerstand en zal afslaan (= piepje stopt) wanneer de weerstand te hoog wordt. Dat betekent dat het endometrium goed gecoaguleerd is. Dit proces duurt ongeveer 1,5 minuut. De tijd van de procedure dient genoteerd te worden. Stap 3  Als het proces goed verlopen is, kan de NovaSure®-katheter (stamper terughalen) met gesloten gaas, door de werkhuls/schacht verwijderd worden. Het handstuk dient daarvoor geopend te worden (met twee handen, als pijl en boog). Alle gemeten waarden dienen in de patiëntenstatus genoteerd te worden.

70 

  Gynaecologische chirurgie

Na desinfectie en afdekken met twee plakdoekjes en beenhoezen, kan de blaas even­ tueel eenmalig geleegd worden. Daarna wordt het achterwandspeculum ingebracht. De NovaSure®-controller staat op een tafeltje en het voetpedaal bij de rechtervoet van de gynaecoloog. De NovaSure®-katheter mag pas uitgepakt worden als de gynaecoloog daarvoor toestemming gegeven heeft. Bij het uitpakken dient de instrumenterende er goed op te letten dat alle slangetjes uit de verpakking komen. De instrumenterende geeft de slangen aan de omloop. De omloop sluit het filter tussen de slangen aan. De slangen worden aangesloten op het apparaat. Het apparaat mag nu worden aangezet. Het kan zijn dat de NovaSure®-controller heel snel piept. Dat betekent dat het CO2-niveau te laag is. De druk dient 4 bar zijn. Is deze lager, dan dient de CO 2-cilinder vervangen te ­worden. Soms kijkt de gynaecoloog met de hysteroscoop of het endometrium overal gecoagu­ leerd is. Bij de hysteroscopie moet dan een geheel wit/zwart endometrium te zien zijn. Vaak wordt het rooster van het Novasure®-instrument nogmaals geopend om te beoor­ delen of het inderdaad een coagulatie-effect geeft. Indien de uterus 9 cm of groter is, kan het gebeuren dat het vacuümproces niet goed verloopt. Er zal dan er een alarmpiep klinken. Het apparaat dient dan aan te blijven staan en er dient twee keer snel achter elkaar op het voetpedaal gedrukt te worden. Er wordt dan opnieuw vacuüm gezogen. Dit proces kan driemaal herhaald worden. Mocht het zijn dat het alarm dan nog klinkt, dan dient de gynaecoloog eerst een hysterosco­ pie te doen om te kijken of er geen uterusperforatie is. Bijzonderheden: • Wanneer het apparaat bij de zelftest of daarna snel gaat piepen, is de CO2-ampul leeg en dient deze via de achterzijde van het apparaat vervangen te worden. • Wanneer de CO2-lektest blijft mislukken, dan een vaselinegaas om de cervixmond en om het disposable NovaSure®-apparaat wikkelen en de stamper weer aanschuiven. • Als dit ook niet lukt, eventueel een diagnostische hysteroscopie met warm NaCl 0,9% uitvoeren. • Na een therapeutische hysteroscopie mag geen NovaSure®-procedure meer worden uitgevoerd omdat er dan glycine gebruikt is. Voordelen NovaSure®-/ThermaChoice®-behandeling • Het basaalmembraan van het endometrium wordt verwijderd, niet de uterus zelf. De bijwerkingen van een hormoonbehandeling of de risico’s van een uterusextir­ patie worden vermeden. • Het vermindert of stopt bloedingen. • Het is aantoonbaar veilig en efficiënt. • Er is geen voorbehandeling nodig. • Het is kortdurend en nagenoeg pijnvrij en vaak kan de patiënte al de volgende dag de dagelijkse werkzaamheden hervatten. • De behandeling kan op elk gewenst moment tijdens de menstruatiecyclus uitge­ voerd worden.

Hysteroscopische operaties   71

Nadelen NovaSure®-/ThermaChoice®-behandeling • Alleen geschikt voor vrouwen die geen kinderwens meer hebben en in de preme­ nopauze zitten. • Vereist plaatselijke of algehele anesthesie. • Heeft geen invloed op de typische kenmerken van de overgang, waaronder opvlie­ gers en slaapstoornissen. • NovaSure® kan niet in combinatie met Essure®-behandeling (hysteroscopische sterilisatie);

4.4.9

Postoperatieve fase

Zorg voor instrumentarium De ballonkatheter van de ThermaChoice® kan weggegooid worden. De grijze kabel dient met alcohol 70% te worden schoongemaakt. De katheter van de NovaSure® mag na gebruik in een daarvoor bestemde afvalcontainer gedaan worden.

Kortetermijncomplicaties De volgende kortetermijncomplicaties kunnen optreden. • Thermische beschadiging van aangrenzend weefsel. • Perforatie van de uteruswand. • Lucht- of gasembolie. • Pijn. • Soms misselijkheid en braken. • Krampen door contracties van de uterus. • Bruinige vaginale afscheiding (verdwijnt meestal binnen een maand).

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicaties kunnen optreden. • Complicaties tijdens een (ongeplande/verwachte) zwangerschap; zwangerschap na verwijdering van het baarmoederslijmvlies is erg gevaarlijk voor de foetus en de moeder. • Infectie of sepsis. • Cystitis. • Endometritis. • Bloedverlies.

5

Incontinentieplastieken

5.1

Inleiding

Om de volgende incontinentieplastieken/-ingrepen te kunnen begrijpen, wordt in dit deel extra aandacht besteed aan de bekkenbodemfuncties. De basisrichtlijnen staan al beschreven in het eerste deel van dit boek. In de navolgende beschrijvingen zijn deze specifieke handelingen daarom niet meer uitgebreid beschreven.

5.1.1

Beknopte anatomie en fysiologie van de bekkenbodem

• De bekkenbodem (afbeelding 5.1 tot en met 5.5) bevindt zich aan de onderzijde van het bekken en vormt samen met de botten van het bekken de onderkant van het peritoneum. • Door de bekkenbodem lopen de vesica urinaria, de urethra, de vagina en het rectum. Deze worden door spieren van de bekkenbodem en ophangbanden die aan de botten van het bekken vastzitten, op hun plaats gehouden. • Bij een juiste werking zorgt de bekkenbodem ervoor dat er geen ongewenst verlies van urine of ontlasting is en er alleen op gewenste momenten urine of ontlasting geloosd kan worden. • Tevens zorgt een juiste functie van de bekkenbodem (fysiologisch) mede voor het kunnen hebben van geslachtsgemeenschap. • Bij (onverwachte) bewegingen als hoesten of niezen neemt de druk in de buik toe. • De bekkenbodem zorgt ervoor dat het peritoneum wordt afgesloten en buikorganen niet naar buiten komen. • Door een verzwakte bekkenbodem kunnen klachten van een verzakking optreden. Bij een prolaps (verzakking) kan de vesica urinaria (vesicokèle), het rectum (rectokèle) of de dunne darm (enterokèle) via de schede naar buiten zakken.

5.1.2

Verzakkingen

Er is een aantal typen verzakking (prolaps) (afbeelding 5.6). Cystokèle: wanneer de blaas een uitstulping of breuk in de vagina veroorzaakt (afbeelding 5.9 en 5.10). Klachten hierbij zijn: • moeite om urine op te houden; • vaak aandrang met dikwijls kleine porties urine.

N. Versijde-de Callafon, M. Dijkstra, Gynaecologische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1139-2_5, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

74 

  Gynaecologische chirurgie

1 2 3

Afbeelding 5.1  Anatomie van de bekkenbodem (zijaanzicht) in de normale situatie 1 uterus 2 endocervix 3 vagina

10 1 15 9

11

6 12

7 13

3 14 2

5

1 15 .

16 8

16 4

Afbeelding 5.2  Vooraanzicht van de bekkenbodem (A) en beeld zoals het zich presenteert bij onderzoek in steensnedeligging (B) 1 os pubis 2 ramus ossis ischii 3 corpus ossis ischii 4 femur 5 trochanter major 6 spina iliaca anterior superior 7 os sacrum 8 foramen sacralis pelvinum* *niet zichtbaar

9 os ilium 10 crista iliaca 11 articulatio sacroiliaca 12 spina iliaca anterior inferior 13 spina ischiadica* 14 foramen obturatum 15 symphysis pubica 16 tuber ischiadicum

Incontinentieplastieken   75

promontorium sacro-iliacaal gewricht

spina iliaca anterior superior os sacrum

spina iliaca anterior superior

sacro-coccygeaal gewricht os coccygis

linea innominata spina ischiadica

tuber ischiadicum foramen obturatorium

symfyse

Afbeelding 5.3  Oriëntatiepunten van het bekken

10

1

9 8

2

3

4

7

5

6

Afbeelding 5.4  Diaphragma pelvis 1 2 3 4 5

m. obturatorius internus symphysis pubica urethra vagina anus

6 7 8 9 10

m. sphincter ani m. puborectalis m. iliococcygeus m. coccygeus m. piriformis

Enterokèle: de dunne darm veroorzaakt een uitstulping of breuk in de vagina ­(afbeelding 5.7). Klachten hierbij zijn: • moeite om uit te plassen; • onvermogen tot urineren, waarbij de blaas na maximale vulling steeds een beetje overloopt.

76 

  Gynaecologische chirurgie

2

1 8

3

5

6 7 4

Afbeelding 5.5  Diaphragma urogenitalis 1 2 3 4

m. bulbospongiosus m. ischiocavernosus m. transversus perinei superficialis m. sphincter ani externus

5 m. levator ani 6 os coccygis 7 septum anococcygeum 8 diaphragma urogenitale

Afbeelding 5.6  Totale verzakking van de uterus

Afbeelding 5.7  Enterokèle. De plica rectovaginale (cavum Douglasi) is gevuld met dunne darm en invagineert in het spatium rectovaginalis

Incontinentieplastieken   77

Rectokèle: wanneer de endeldarm een uitstulping of breuk in de vagina veroorzaakt (afbeelding 5.8 en 5.10). Klachten hierbij zijn: • moeite om de ontlasting kwijt te raken, zelfs bij aandrang; • soms spontaan verlies van ontlasting tijdens het plassen. Procidentia: wanneer de uterus een uitstulping in de vagina heeft.

2

1

A

B

Afbeelding 5.8  Rectokèle, zichtbaar gemaakt door een vinger in het rectum 1 vagina

2 ampulla recti

1 2 3

B

A

Afbeelding 5.9  Cystokèle 1 blaas

2 urethra

3 vagina

78 

  Gynaecologische chirurgie

1 2

A

B

Afbeelding 5.10 1 Rectokèle

2 cystokèle

Niveaus van verzakking Verzakkingen zijn in verschillende niveaus in te delen. Niveau 1 wil zeggen dat er een verzakking is die reikt tot de helft van de vagina, niveau 2 wil zeggen dat de verzakking tot de introïtus reikt, bij niveau 3 reikt de verzakking tot voorbij de introïtus. Het ergste niveau van verzakking is de totale prolaps.

5.1.3

Urine-incontinentie

Ook bij urine-incontinentie wordt onderscheid gemaakt in verschillende typen. • Inspanningsincontinentie (stressincontinentie): urineverlies bij drukverhoging in de buik, bijvoorbeeld door hoesten of niezen. • Aandrangincontinentie (urge-incontinentie): veelvuldige aandrang om te plassen. • Overloopincontinentie: onvermogen tot urineren, waarbij de blaas na maximale vulling steeds een klein beetje overloopt. Symptomen waaraan prolaps van bekkenorganen herkend wordt, zijn: • vaginale pijn, druk, irritatie en/of bloedingen; • incontinentie van urine en/of feces; • zwelling of bobbel in de vagina; • vertraagde of langzame urinestraal; • de vagina voelt aan alsof deze uit het lichaam steekt; • een trekkend of gespannen gevoel in de onderbuik; • moeilijke of pijnlijke coïtus; • moeilijkheden met darmbewegingen. De meest gebruikelijke oorzaken van prolaps zijn: • bevalling, door spanning en druk bij vooral grote of moeilijke bevallingen; • obesitas: dit zorgt voor extra belasting van de bekkenbodemspieren; • bij eerdere operaties aangetaste spieren en ander steunweefsel, vooral in het bekkengebied;

Incontinentieplastieken   79

• • • • •

hysterectomie: mogelijk zijn er belangrijke steunbanden verwijderd; leeftijd: door veroudering kunnen bekkenbodemspieren en banden verzwakken; etniciteit: afkomst kan invloed hebben op bepaalde prolaps; genetica: het vermoeden bestaat dat het om een familiaire aandoening kan gaan; overige: chronische obstipatie, zwaar lichamelijk werk, menopauze enzovoort.

Urodynamisch onderzoek Dit is een onderzoek waarbij met fysische meetmethoden het functioneren van de blaas en de urethra wordt bestudeerd. Daardoor kan er beter inzicht in de oorzaak van het urineverlies verkregen worden. Het onderzoek bestaat uit een aantal onderdelen: • residubepaling; • cystometrie; • uroflowmeting; • urethradrukprofielmeting; • elektromyografie: met behulp van een aantal ingebrachte kathetertjes kan zowel de blaasdruk als de urethradruk en via de rectale druk zelfs ook de buikdruk gemeten worden. Door hierop een bepaalde formule toe te passen, kan men de druk van de musculus detrusor urinae uitrekenen. Hiermee wordt de druk bedoeld die geleverd wordt door de blaaswand. De activiteit van deze spier is van belang voor de bepaling van het soort incontinentie. Bij stressincontinentie is er namelijk geen activiteit van deze spier.

Behandeling van ongewild urineverlies Ongewild urineverlies kan op verschillende manieren behandeld worden: • bekkenbodemfysiotherapie (kegeloefeningen); • het plaatsen van een ring (vaginaal pessarium); • oestrogeenvervangende therapie (ERT; innemen van oestrogeen); • chirurgische alternatieven (vaginaal en abdominaal). Het soort behandeling is afhankelijk van de klachten en de resultaten van de onderzoeken die gedaan zijn. In de volgende paragrafen zullen enkele operaties (TVT/TVTO en Prolift) beschreven worden. In hoofdstuk 6 staat de voor- en achterwandplastiek (VAW) beschreven. In hoofdstuk 10 is bij de gynaecologische abdominale operaties de burch-operatie beschreven. Dit hoofdstuk beschrijft voornamelijk de diverse reconstructieve chirurgie met implantaten (bandjes). De beknopte uitleg over de anatomie en fysiologie van de bekkenbodem geldt ook voor de in hoofdstuk 6 en 10 beschreven prolapsoperaties.

Operaties voor inspanningsincontinentie Het doel van de operatie is het afsluitmechanisme van de blaas weer te verstevigen. De hoek overgang tussen de vesicae en urethra, die vaak wat naar beneden gezakt is, wordt door een operatie via de vagina omhoog geduwd of getrokken, zodat de urine minder gemakkelijk uit de vesicae weg kan stromen. Meestal wordt de urethra hierbij iets vernauwd, zodat het urineren na de operatie tijdelijk wat moeilijker kan gaan.

80 

  Gynaecologische chirurgie

De keuze voor een operatietechniek hangt af van de bevindingen van de onderzoeken en van de ervaring van de gynaecoloog met een bepaalde operatie. Voordelen: • De ingrepen zijn weinig ingrijpend en duren meestal 30 tot 40 minuten; • De patiënten hebben postoperatief meestal weinig pijn. • Daarnaast is er vaak weinig bloedverlies. • De resultaten tot volledig herstel zijn over het algemeen goed. • De resultaten van de beschreven operaties zijn op korte termijn over het alge­ m­­een goed. • Er is geen fixatie nodig door wrijving tussen het weefsel en het bandje, wat kleine incisies tot gevolg heeft. Nadelen: • Eén op de vijf geopereerde vrouwen blijkt na een aantal jaren toch weer op­­­­ nieuw last van incontinentie te hebben. Vaak is dit wel minder dan voor de prolaps­ operatie. • Er kunnen afstotingsverschijnselen voor de mesh (mat) optreden. • Ook geïnfecteerde matten komen voor en deze zijn lastig te verwijderen. • In combinatie met een VAW-plastiek kan de vaginaopening (te) nauw gesloten worden, waardoor geslachtsgemeenschap lastig/pijnlijk kan zijn. Wanneer er alleen een bandje aangebracht wordt en geen weefsel wordt weggenomen, is de kans hierop erg klein.

Sociale aspecten Er dient tijdens het overstappen rekening worden gehouden met mogelijke schaamtegevoelens bij de patiënte wegens de kans op stressincontinentie of het verliezen van ontlasting. Het incontinent zijn kan wat ‘beladen’ zijn voor de patiënte. Nog steeds is het een onderwerp waar een taboesfeer omheen hangt en vrouwen wachten daarom nog vaak (te) lang voordat ze met hun klachten naar een huisarts gaan. Begrip hebben voor de situatie van de patiënte is hierbij dan ook zeker belangrijk.

5.2

TVT-procedure (tension free vaginal tape)

Operatie-indicatie Ongewild urineverlies bij inspanning, zoals hoesten, tillen, vrijen, sporten, lachen. Het sluitmechanisme van de blaas- en/of bekkenbodemspieren werkt niet goed meer. Dit kan ontstaan door aanleg, zwangerschap of veroudering (hormonale veranderingen).

Doel van de operatie Opheffen van de stress- of inspanningsincontinentie door het inbrengen van een bandje onder de blaashals.

Incontinentieplastieken   81

Tabel 5.1  Veelgebruikte meshes (matten) Systeem

Indicatie

Bijzonderheden

Tunneler

Mesh/mat

Extra instrumenten

TVT

stressincontinentie

apart verpakt

in set

inbrenginstrument + rechte kathetervoerder

TVT-O

stressincontinentie

IVS 02 tunneler

cystokèle (anterior)

is alleen IVS, mesh nodig

in set

in set

IVS 02

Parietene Quadra

IVS 04 tunneler

enterokèle

is alleen IVS, mesh nodig

IVS 04

Parietene Duo

rectokèle (posterior) Prolift A (anterior) +

cystokèle

in set

Parietene Quadra

Prolift P (posterior)

enterokèle rectokèle

in set

in set

Prolift T

totale prolaps na hysterectomie

in set

in set

Bovenstaande meshes (matten) zijn met tunneler. Er kunnen ook losse meshes/matten gebruikt worden om een voor- of achterwand te versterken. Bijvoorbeeld: Pelvicol Mesh®, Gynemesh®, Pelvilace® of Avaulta.

Tension free vaginal tape TVT® (tension free vaginal tape) is een merknaam van de firma Johnson & Johnson. Dit is een prolene draagband van fijn geweven kunststof (niet-oplosbaar) monofilament hechtmateriaal om urine-incontinentieklachten op te heffen. Het draagbandje wordt via de vagina spanningsvrij in een lus onder de urethra ge­­­ pl­aatst. Het verloopt onder de urethra en achter de symfyse (schaambeen) door tot in de fascie (van de spierlaag) van de buikhuid. Het wordt zo aangebracht dat wanneer de patiënte hoest, de urethra weer ondersteuning vindt en dichtgedrukt kan worden. Dus daar waar de drukzone van de urethra het grootst is, trekt het bandje de urethra in de richting van de buikwand (afbeelding 5.11 en 5.12). Bij deze operatie worden twee kleine sneetjes gemaakt ter hoogte van de bikinilijn. De tape wordt meestal niet vastgemaakt omdat deze door weerstand niet kan verschuiven en binnen korte tijd vergroeit met omringende weefsels. De TVT-procedure vervangt grotendeels technieken als de burch- en sling-operatie. Men plaatst de TVT retropubisch (afbeelding 5.11A) of door het foramen obturatum (afbeelding 5.11B).

Wanneer een TVT-operatie? Het gaat hier om patiënten bij wie incontinentie optreedt als gevolg van een anatomische verandering. We noemen een paar voorbeelden. • Bij een vaginale prolaps kunnen de blaashals en de proximale urethra zo verplaatst zijn dat ze buiten het abdominale drukgebied zijn komen te liggen. In dat geval is de drukverdeling verstoord en zal urineverlies optreden.

82 

  Gynaecologische chirurgie

A

B

Afbeelding 5.11  Plaats van het TVT-bandje. A Tension-free vaginal tape retropubisch; B Tension-free vaginal tape door het foramen obturatoria

Afbeelding 5.12  Instrument en tape

• Ook kan door een postmenopauzale atrofie het afsluitmechanisme tekortschieten. • Verlies van tonus van het omliggende spier- en bindweefsel kan ervoor zorgen dat het urethralumen onvoldoende wordt dichtgedrukt.

5.2.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de operatie

Specifieke benodigdheden: • eventueel benodigdheden voor lokale anesthesie (hydrodissectie); • steriele pen; • benodigdheden voor urinekatheter/steriele katheterzak; • eventueel vaginale tampon met eventueel oestrogenen- (Synapause®) of vaselinezalf. Na sommige vaginale ingrepen wordt postoperatief een vaginaaltampon ingebracht. Op deze tampon kan synapause worden aangebracht.

Incontinentieplastieken   83

Specifiek instrumentarium: • re-usable inbrenghandvat TVT; • disposable TVT-instrument en tape; • weefselpakkende klem volgens Allis.

Ontvangst patiënte De patiënte krijgt wegens het inbrengen van een implantaat profylactisch antibiotica toegediend. Dit gebeurt om het risico op postoperatief afstoten van het lichaamsvreemde materiaal zo veel mogelijk te beperken.

5.2.2

Peroperatieve fase

Positioneren Als het voor de patiënte mogelijk is, is het handig om de benen extra (tot maximaal 90 graden) te flecteren. De billen van de patiënte moeten daarbij net over de rand van de operatietafel komen te liggen. Hierdoor krijgt de gynaecoloog beter zicht op het operatieterrein.

Operatieprocedure Na desinfectie en afdekken wordt er een urineverblijfskatheter Ch 18 (door een 16 kan de voerder niet) ingebracht. Meestal wordt de operatie mede onder lokale anesthesie uitgevoerd. Het operatieterrein wordt dan met een verdund lokaal anestheticum (voorbeeld lidocaïne met adrena­­­­ line 1:200.000) geïnfiltreerd. Hierbij is het gemakkelijk om een lange naald, bijvoorbeeld een spinaalnaald (om het cavum Retzii te kunnen bereiken), te gebruiken. 1 cm onder het ostium urethrae wordt (verdunde) adrenaline ingespoten. Het traject dat ingespoten wordt, loopt vaginaal van boven naar lateraal toe, achter de symfyse langs (para-urethraal). Aan beide zijden wordt vanuit de buikwand het traject ingespoten tot 2 cm boven de symfyse. De kleine incisieplaatsen worden eventueel met een steriele pen gemarkeerd. De eerste lijn loopt horizontaal ter hoogte van de meatus (midline) van de urethra, dat is 2 cm van de mediaanlijn. Dat wil zeggen, het midden tussen de uitmonding van de urethra en de plaats waar de ballon van de katheter zich bevindt. 1 cm onder het ostium urethrae wordt een kleine verticale incisie van 1,5 cm gemaakt. Met een prepareerschaar wordt beiderzijds getunneld in de richting die de TVT moet afleggen. Dit gebeurt naar lateraal toe, achter de symfyse door naar de buikwand. ­Alleen het vaginale deel wordt getunneld. Nadat de steekopeningen/kanalen verder zijn vrijgeprepareerd, wordt eventueel een katheterspanner ingebracht om de blaashals naar contralateraal weg te duwen. Dit gebeurt zodanig, dat de TVT-geleidepen veilig(er) ingebracht kan worden. De blaas dient geleegd te zijn voordat de TVT-geleidepen wordt ingebracht. De (disposable) geleidepen wordt in het (re-usable) TVT-inbrenghandvat geschroefd. Daarna wordt deze para-urethraal (2 cm naast urethra), door de endopelviene fascie, op geleide van de wijsvinger van de gynaecoloog door de gemaakte incisie ingebracht tot in het cavum Retzii, tot in de suprapubische ruimte, achterlangs de symfyse en rechts voor de buikwand langs (belangrijk!).

84 

  Gynaecologische chirurgie

Door de ronding van de naald van de TVT-geleidepen volgt deze de juiste weg: suprapubisch (langs de blaas) door de spier naar de insteekopening. De geleidepen blijft zitten en er vindt eventueel een cystoscopische controle plaats. Dit is om te controleren of de blaas niet geperforeerd is. Hiervoor dient de blaas met minimaal 300 cc warm NaCl 0,9% (fysiologisch zout) gevuld te worden. Wanneer er geen perforaties geconstateerd worden, wordt de blaas weer geleegd en wordt de TVT-geleidepen aan de andere zijde geplaatst. Links wordt dezelfde procedure uitgevoerd. Na het plaatsen van de tweede TVT-geleidepen volgt er eventueel weer een controlecystoscopie. Vervolgens wordt de transurethrale katheter verwijderd. Vaginaal wordt een prepareerschaar of pincet tussen de tape en de urethra gehouden om spanning op de tape te voorkomen. Het TVT-bandje wordt zodanig omhooggetrokken dat er bij hoesten geen urineverlies meer optreedt. Bij opereren onder lokale of spinale anesthesie wordt de patiënte op dat moment gevraagd te hoesten (hoesttest). Het bandje wordt dan aangetrokken totdat er (bijna) geen urineverlies meer optreedt. De plastic beschermhuls om de tape wordt in het midden losgemaakt en via de incisie bij het os pubis verwijderd. Soms wordt eerst het rechterdeel van de plastic beschermhuls verwijderd, gevolgd door een extra continentiecontrole, en daarna pas de andere kant. Als de plastic beschermhuls eenmaal verwijderd is, is de positie van de tape namelijk niet meer te corrigeren. Het overtollige deel van de tape wordt beiderzijds net onder het huidniveau (in de subcutis) afgeknipt en verder niet gefixeerd. Daarna kan de vaginale incisie met een doorlopende USP 0 of 2-0 hechting gesloten worden. De huidincisies op het os pubis en in de midline van de urethra worden gesloten met oplosbare USP 3-0 hechtingen. Daarna wordt eventueel een urinekatheter en soms wordt een vaginale tampon met Synapause® ingebracht. Eventueel kan de doorgankelijkheid van de urethra door middel van een Hegar (dikte 7) gecontroleerd worden. Dit laatste gebeurt zelden.

Alternatieve technieken TVT-O Dit is een variant op de TVT-operatie, vaak verkort aangeduid als TOT-operatie. Bij deze techniek komen de naalden uit het foramen obturatorius. Hierdoor is het risico op blaas- en urethralaesies kleiner. Het Engelse woord obturator betekent ‘afsluiter’. Bij deze methode komt het bandje niet omhoog achter het schaambeen uit, maar meer zijwaarts in de beenplooi. Het implantaat bestaat uit een prolene mesh. Over de uiteinden zit een beschermende plastic huls die in het midden overlappend is. Hieraan zit een anatomisch gevormde naald met handvatten: de helical passer. Er is een handvat voor rechts en een voor links. Verder zit in het disposable pakket een gevleugeld richtapparaat. Bij de TVT-O wordt het bandje onder de urethra geplaatst en net boven de symfyse afgeknipt.

Incontinentieplastieken   85

TVT-S-methode De letter S staat voor het Engelse woord secure (= zeker). Er komen maar weinig patiënten in aanmerking voor deze operatie. Het bandje wordt hierbij onder de urethra aangebracht en reikt tot aan het foramen obturatorius in het bekken. Het bandje passeert dus niet de spieren en bloedvaten en komt niet uit in de buurt van de liezen. Bij deze methode worden geen uitwendige incisies gemaakt. Bulkamid® Deze methode is bestemd voor vrouwen met stressincontinentie die niet voor een TVT-operatie in aanmerking kunnen of willen komen. Bijvoorbeeld omdat ze nog een kinderwens hebben, niet geopereerd kunnen worden of een minder belastende in­­ greep wensen. Bij deze ingreep worden, met behulp van een endoscoop, in de wand van de urethra per injectie drie kleine hoeveelheden gel (Bulkamid®) ingebracht. Deze gel verbetert het afsluitmechanisme van de urethra, waardoor urine-incontinentie wordt tegengegaan. Deze eenvoudige behandeling vindt meestal onder lokale anesthesie plaats en wordt pas sinds kort in (vijf) Nederlandse ziekenhuizen toegepast en wordt daarom hier alleen even kort aangestipt.

5.2.3

Postoperatieve fase

Toestand patiënte bij vertrek Als de patiënte geplast heeft, wordt op de verpleegafdeling het residu in de blaas bepaald. Wanneer de patiënte goed kan uitplassen en het residu kleiner dan 150 ml is, mag zij naar huis. Patiënte zal nog een week antibiotica krijgen. Gedurende ongeveer zes tot acht weken na de ingreep vergroeit het TVT-bandje stevig met het weefsel eromheen. Zo ontstaat een duurzame ondersteuning van de urethra.

Kortetermijncomplicaties Het risico op complicaties na een TVT-operatie is klein (minder dan 0,2%). De volgende kortetermijncomplicaties kunnen optreden. • Een blaasontsteking komt zelden voor door postoperatief antibioticagebruik. • Een vaginale schimmelinfectie treedt soms op als gevolg van de toegediende antibiotica. • Tijdens het opvoeren van de TVT-geleidepen kan er een bloedvat geraakt zijn, met als gevolg een hematoom in de buikwand. • Vaginaal bloedverlies: soms wordt er postoperatief een vaginale tampon ingebracht. • Er bestaat een risico op hematurie door het iatrogeen aanprikken of perforeren van de blaas. • Als de patiënte postoperatief niet kan plassen, wordt er tijdelijk een verblijfskatheter ingebracht.

86 

  Gynaecologische chirurgie

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicaties kunnen optreden. • Erosie. • Pijn. • Dyspareunie. • Afstoting van de prolene mesh: Dit is een lichaamsvreemd materiaal dat irritatie kan geven, meestal op de plaats van de wondjes. Het is van tijdelijke aard, waardoor de mesh niet verwijderd hoeft te worden. • Overcorrectie: De mesh is dan waarschijnlijk onder te veel spanning ingebracht. Dit kan een tijdelijke of permanente obstructie van het onderste gedeelte van de urethra veroorzaken. In sommige gevallen moet de mesh verwijderd worden.

5.3

Intravaginale slingtechniek (IVS)

Operatie-indicatie Ongewild urineverlies bij inspanning, zoals hoesten, tillen, vrijen, sporten, lachen. De kringspieren werken niet meer goed, door aanleg, zwangerschap of veroudering (hormonale veranderingen).

Doel van de operatie Opheffen van de stress- of inspanningsincontinentie door herstel van het anterieure compartiment van de vagina met behulp van een intravaginale sling. De sling kan op verschillende manieren worden gepositioneerd, anterior of posterior (ICS = intracoccygeale sling; het inbrengen van een bandje onder de blaashals).

5.3.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden: • eventueel benodigdheden voor lokale anesthesie (hydrodissectie); • eventueel steriele pen (bij anterior); • benodigdheden blaaskatheter/steriele katheterzak; • eventueel vaginale tampon met Synapause®. Specifiek instrumentarium: • groene single use IVS-tunneler (04): bij een cystokèle (anterior) + Parietene Quadra mat; • blauwe single use IVS-tunneler (02): bij een enterokèle/rectokèle (posterior) + Parietene Duo mat; • eventuele benodigdheden voor cystoscopie; • in combinatie met de IVS posterior kan er ook nog een losse mat geplaatst worden, zoals: –– Pelvicol®; –– Parietene 30×30, kan los of in combinatie met IVS gebruikt worden; naar wens op maat knippen; –– surgipromat;

Incontinentieplastieken   87

• eventueel lange allis-klemmen; • eventueel extra speculumnet.

Ontvangst patiënte De patiënte krijgt wegens het inbrengen van een implantaat profylactisch antibiotica toegediend, om het risico op postoperatief afstoten van het lichaamsvreemde materiaal zo veel mogelijk te voorkomen.

5.3.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Na desinfectie en afdekken wordt de blaas met een eenmalige katheter of een verblijfskatheter eenmalig geleegd. De labia minora worden eventueel met een onoplosbare USP 3-0 atraumatische hechting weggehecht. Het achterwandspeculum wordt geplaatst. Het operatieterrein wordt daarna met een verdund lokaal anestheticum geïnfiltreerd. (Hierbij is het gemakkelijk om een lange naald te gebruiken, bijvoorbeeld een spinaal­­ na­ald (om het cavum Retzii te kunnen bereiken). Aan beide zijden wordt vanuit de buikwand het traject ingespoten tot 2 cm boven de symfyse. (Zie Hydrodissectie, paragraaf 5.2.1.) De kleine incisieplaatsen worden eventueel met een steriele pen gemarkeerd. Met een mes 15/10 wordt in de middellijn, 1 cm onder de meatus van de urethra, een incisie in de lengterichting van ongeveer 1 cm gemaakt. Op de vaginawand kunnen eventueel twee allis-klemmen geplaatst worden. Met een metzenbaum-schaar wordt aan weerszijden van de urethra voornamelijk stomp een ruimte achter het os pubis gecreëerd. Met een deppertang wordt er ruimte tussen de ligamenten achter de symfyse gemaakt, tot de gynaecoloog kaal bot voelt. Met een mes 15/10 worden er twee suprapubische incisies gemaakt. Dan kan de IVS­tunneler met minimale druk worden ingebracht. Voordat deze aan de gynaecoloog wordt aangegeven, dient de schacht met NaCl 0,9% natgemaakt of doorgespoten te worden. De plastic priem kan daardoor gemakkelijker in de schacht gestoken worden. Het IVS-instrument wordt langs het dorsale vlak van het os pubis omhooggebracht. Hierbij dient de gynaecoloog het handvat (eventueel met gebruik van de deltavleugel) steeds horizontaal te houden. Vervolgens kan de mesh tape (indien gebruikt) met behulp van het polypropyleen stilet op zijn plaats worden gebracht. Eventueel kan in plaats van de mesh tape een andere mat gebruikt worden, bijvoorbeeld de Parietene Quadra of Duo. Om te controleren of de blaas niet geperforeerd is, kan een cystoscopie gedaan worden. Er kan ook verdund methyleenblauw met liefst warme NaCl 0,9% in een 50 cc blaasspuit worden ingebracht via een urinekatheter. Na eventuele controles kunnen de beschreven handelingen aan de andere zijde uitgevoerd worden. Om te voorkomen dat er te veel spanning op de mesh (tape) komt, is het verstandig om een stomp voorwerp als een metzenbaum-schaar of pincet tussen de mesh en de urethra te plaatsen. De mesh wordt daarna op de huid afgeknipt en de suprapubische wondjes kunnen met oplosbare/onoplosbare hechtingen USP 0 of 2-0 atraumatisch gesloten worden. De vaginale incisie wordt met een oplosbare hechting USP 2-0 of 3-0 atraumatisch gesloten. Tot slot wordt er een urineverblijfskatheter ingebracht.

88 

  Gynaecologische chirurgie

Vaak wordt er in combinatie met een IVS-procedure een klassieke voor- en/of achterwandplastiek uitgevoerd. Er kan ook een (extra) losse mat geplaatst worden (bijvoorbeeld Pelvicol®-mesh). Op verzoek van de gynaecoloog kan er vaginaal een vaginale tampon met Synapause® ingebracht worden.

5.3.3

Postoperatieve fase

Zorg voor instrumentarium De IVS-tunneler is disposable en mag na gebruik in een speciale container worden weggegooid.

Kortetermijncomplicaties De volgende kortetermijncomplicaties kunnen optreden. • Mictieproblemen. • Nabloeding: tijdens het inbrengen van de IVS-tunneler kan een bloedvat geraakt zijn, waardoor een hematoom ontstaat.

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicaties kunnen optreden. • Irritatie van de mesh: polypropyleen is een lichaamsvreemd materiaal en kan daardoor irritatie geven, meestal op de plaats van de wondjes. Deze is van tijdelijke aard, waardoor de mesh niet verwijderd hoeft te worden. • Overcorrectie: de mesh is dan waarschijnlijk onder te veel spanning ingebr­­­acht. Dit kan een tijdelijke of permanente obstructie van het onderste gedee­­­lte van de urethra veroorzaken. In sommige gevallen moet de mesh verwijderd worden.

5.4

Behandeling recidief prolaps

Operatie-indicatie Recidief prolaps, specifieke indicaties zoals een grote, solitaire cystokèle ≥ graad 3.

Doel van de operatie Herstel van de gehele, de anterieure en/of de posterieure bekkenbodem door het plaatsen van een (gedeeltelijk resorbeerbare) mesh. Deze ingreep is geïndiceerd voor weefselversterking en duurzame stabilisering van fasciastructuren van de bekkenbodem bij prolaps van de vaginawand waarvoor chirurgische behandeling beoogd wordt. De mesh dient dan als mechanische ondersteuning, of als overbruggingsmateriaal voor het fasciadefect.

5.4.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden: • eventueel benodigdheden voor cystoscopie; • vaginale tampon;

Incontinentieplastieken   89

• NaCl 0,9% voor het natmaken van de canules, zodat het doorhaalinstrument er gemakkelijker in gaat. Specifiek instrumentarium: • instrumentenset met geleiders; • de mesh-implantaten; • weefselpakkende klem volgens Allis.

Ontvangst patiënte De patiënte komt via het reguliere programma. De operatie vindt plaats onder spinale of algehele anesthesie. De patiënte krijgt op de operatiekamer profylactisch antibiotica toegediend.

5.4.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Na desinfectie en vaginaal afdekken wordt de blaas met een eenmalige katheter of een verblijfskatheter eenmalig geleegd. Het diathermiesnoer en de zuigslang worden uitgelegd. Onder epitheel van de vaginavoorwand wordt verdunde adrenaline ingespoten (zie hydrodissectie bij TVT-operatie enzovoort). Anterieur implantaat (afbeelding 5.13) • Voor anterieure (voorste) bekkenbodem; • heeft vier bandjes die met een transobturatorbenadering worden vastgezet; • de uiteinden van de proximale en distale anterieure bandjes hebben ook vierkante en driehoekige uiteinden. Plaatsen anterieur implantaat Als eerste wordt met een mes 10/15 een lengte-incisie over de voorwand van de vagina gemaakt. Daarna wordt de vaginawand naar beide zijden toe van de blaas afgeprepareerd met een metzenbaum-prepareerschaar en chirurgisch gillies-pincet. Vervolgens wordt de blaas stukje voor stukje met dezelfde schaar en pincet van het onderste uterussegment afgeprepareerd. Er wordt meestal in de linkerlies begonnen. Aan de binnenzijde van het foramen obturatorius wordt een huidincisie met mes 10/15 gemaakt. Daarna wordt met hetzelfde mes een incisie gemaakt in de onderste hoek van het foramen obturatorius. Er wordt één geleidepen (voerder) door de huid­ incisie aan de binnenzijde van het foramen obturatorius heen gestoken en vaginaal wordt para-urethraal en subepitheliaal uitgekomen. De tweede geleidepen (voeder) aan de linkerkant, wordt door de huidincisie aan de onderzijde door het foramen obturatorius heen gestoken, daarna paracolpaal opgevoerd en hoogvaginaal wordt het ligamentum sacrospinale geperforeerd en vaginaal uitgekomen. Rechts volgt dezelfde procedure. Vervolgens wordt het implantaat met mesh gefixeerd, beiderzijds para-urethraal met een USP 0 of 2-0 hechting. De vier armen van het implantaat worden aangetrokken zodat de (cysto)kèle gereponeerd wordt. De top van de mesh wordt op vijf plaatsen in

90 

  Gynaecologische chirurgie

1

2 3

Afbeelding 5.13  Plaats van het anterieure implantaat 1 uterosacraal ligament 2 sacrospinous ligament

3 arcus tendineus fasciae pelvis

het onderste uterussegment vastgehecht met onoplosbare USP 2-0 hechting. Het overtollige deel van de mesh wordt op de huid afgeknipt. De wondranden van de vaginavoorwand worden doorlopend met USP 0 of 2-0 hechtin­ gen gehecht. Vervolgens kan eventueel met een achterwandplastiek worden verderge­ gaan. Zie voor een uitgebreide beschrijving de VAW-plastiek, hoofdstuk 6, paragraaf 6.3. Totaalimplantaat (afbeelding 5.14) Hiermee kan een totale vaginareparatie worden uitgevoerd. Het totaalimplantaat heeft zes bevestigingsbandjes: vier voor het vastzetten van het voorste deel van het implantaat, benaderd door de musculus obturator, en twee voor het vastzetten van het achterste deel van het implantaat in het ligamentum sacrospinale met de transgluteale benadering. De twee posterieure bandjes kunnen ook ingekort worden en met een vaginale benadering in het ligamentum sacrospinale worden vastgezet. De uiteinden van de proximale en distale anterieure bandjes zijn vierkant en driehoekig van vorm, de posterieure bandjes hebben een rond uiteinde. Posterieur implantaat Dit implantaat is zodanig gevormd, dat er posterieure (achterwand-) en/of apicale (apex-) defecten van het vaginagewelf mee gerepareerd kunnen worden. Het implantaat heeft twee bevestigingsbandjes, die via een transgluteale benadering in het ligamentum sacrospinale worden vastgezet. Door deze bandjes af te knippen, kan dit implantaat ook via een vaginale benadering in het ligamentum sacrospinale worden vastgezet. De uiteinden zijn rond.

Incontinentieplastieken   91

Afbeelding 5.14  Plaats van de totale Prolift

Operatieverslag voor- en achterwand Met een mesje 15 wordt in de middenlijn, 1 cm onder de meatus van de urethra, een incisie in de lengterichting gemaakt van ongeveer 1 cm. Op de vaginawand kunnen eventueel twee allis-klemmen geplaatst worden. Met een metzenbaum-schaar wordt, voornamelijk stomp, aan weerszijden van de urethra een ruimte gecreëerd tot achter het os pubis. Met een deppertang wordt tussen de ligamenten achter de symfyse ruimte gemaakt, tot kaal bot wordt gevoeld. Met een nieuw mesje 15 worden twee suprapubische incisies gemaakt. Dan kan de tunneler, met minimale druk, worden ingebracht. Om te controleren of de blaas niet geperforeerd is, kan een cystoscopie gedaan worden. Vervolgens worden de bovenstaande handelingen aan de andere zijde uitgevoerd. Om te voorkomen dat er te veel spanning op de mesh tape komt, is het verstandig om een stomp voorwerp als een schaar of pincet tussen de mesh en de urethra te plaatsen. De mesh tape wordt daarna op de huid afgeknipt en de suprapubische wondjes kunnen met oplosbaar/onoplosbaar draad USP 3-0 of 4-0 atraumatisch geh­echt worden. De vaginale incisie kan met een oplosbare draad USP 2-0 of 3-0 atraumatisch gesloten worden. Als laatste wordt er een urineverblijfskatheter ingebracht. Er kan eventueel een vaginale tampon met Synapause® of vaselinezalf in de vagina ingebracht worden.

92 

  Gynaecologische chirurgie

5.4.3

Postoperatieve fase

Zorg voor instrumentarium De set met geleidepen/tunneler en canules zijn disposable en mogen na gebruik in een speciale afvalcontainer weggegooid worden.

Kortetermijncomplicaties De volgende kortetermijncomplicaties kunnen optreden. • Tijdens het inbrengen van de geleidepen kunnen bloedvaten, zenuwen, de blaas of de darmen aangeprikt worden. Dit vergt mogelijk operatieve reparatie. • Nabloeding/hematoom: bij het opvoeren van de tunneler kan er een bloedvat geraakt worden, waardoor een hematoom ontstaat. • Hematoom. • Urine-incontinentie. • Urineretentie/obstructie: de mictie komt niet op gang. Als de patiënte postoperatief niet kan plassen, wordt er tijdelijk een verblijfskatheter ingebracht. • Overcorrectie: de mesh is onder te veel spanning ingebracht. Dit kan een tijdelijke of permanente obstructie van het onderste gedeelte van de urethra veroorzaken (mictiestoornissen). • Pijn. • Verhoogd infectierisico.

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicaties kunnen optreden. • Wonddehiscentie/erosie. • Zenuwbeschadiging. • Recidiverende prolaps. • Ontsteking. • Vaginale adhesievorming. • Fistelvorming. • Contractuur (te veel krimpen van de mesh/retractie). • Littekenvorming. • Afstoting van de mesh. • Irritatie van de mesh: polypropyleen is een lichaamsvreemd materiaal en kan irritatie geven, meestal op de plaats van de wondjes. Dit is doorgaans van tijdelijke aard en de mesh hoeft niet verwijderd te worden.

6

Vaginale operaties

6.1

Diagnostische curettage

Operatie-indicatie Bij verdenking op (pre)maligniteit, bij postmenopauzaal bloedverlies of bij cyclusstoornissen.

Doel van de operatie Het verkrijgen van weefsel van de cervix en het corpus uteri voor pathologisch-­ anatomisch (PA) onderzoek.

Curettage Wordt gedaan om slijmvliesweefsel uit de uterus op te vangen voor microscopisch onderzoek. Microcurettage Dit is onderzoek van slijmvliesweefsel uit de uterus dat soms plaatsvindt na een hys­ teroscopie. Via de schede brengt de gynaecoloog een dunne zuigbuis in de baarmoeder, waaraan gezogen (vacuüm) kan worden. Ook kan een 2 mm curette gebruikt worden. Deze ingreep wordt vaak poliklinisch gedaan. Zuigcurettage Dit is het wegnemen van weefsel uit de uterus met een hardplastic zuigbuisje dat verbonden is aan een zuigslang.

6.1.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden: • PA-potjes met formaline.

N. Versijde-de Callafon, M. Dijkstra, Gynaecologische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1139-2_6, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

94 

  Gynaecologische chirurgie

Specifiek instrumentarium: • curettagenet met verschillende maten scherpe curettes; • specula volgens Doyen, Bouwdijk-Breisky en Collin; • uterussonde volgens Simms; • dilatatiestiften volgens Hegar 3 tot en met 12, eventueel halve maten.

Sociale aspecten Belangrijk bij de overdracht van een curettagepatiënte is het vermelden van de operatie-indicatie. De benadering van een patiënte die voor een diagnostische curettage (dus voor onderzoek) komt, is anders dan de benadering van een patiënte die komt voor een abortuscurettage (dus voor gewenste of ongewenste zwangerschapsafbreking).

6.1.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Na het desinfecteren en afdekken kan eventueel de blaas met een eenmalige urinekatheter geledigd worden. Het achterwandspeculum kan geplaatst worden. Voor meer zicht kan de gynaecoloog eventueel nog een voorwandspeculum plaatsen. De portio wordt dan met een of twee kogeltangen aangehaakt. De lengte van de uterus wordt met de uterussonde bepaald. Soms wil de gynaecoloog weefsel van de cervix hebben voor onderzoek. Dan wordt een uitgevouwen gaasje op het achterwandspeculum gelegd. Met een kleine, scherpe curette wordt de cervix gecuretteerd. Het gaasje met materiaal (dit is cilinderepitheel) gaat in het eerste PA-potje, met daarop geschreven ‘cervix curettement’. Hierna volgt dilatatie van portio en cervixkanaal met de dilatatiestiften. Er wordt begonnen met maat 4, waarna de volgende oplopende maat aan de gynaecoloog dient te worden aangegeven. Het verdient aanbeveling de dilatatiestift tevoren vochtig te maken zodat deze gemakkelijker ingebracht kan worden. De gynaecoloog plaatst een wijsvinger op de dilatatiestift om te voorkomen dat deze te diep wordt ingebracht. Wanneer het inbrengen niet voorzichtig gebeurt, kan een perforatie ontstaan. Er zijn holle dilatatiestiften op de markt. Hiermee kan de in de uterus opgeduwde lucht als gevolg van het stampereffect worden afgevoerd. Na dilatatie wordt een schoon gaas op het achterwandspeculum gelegd. Met een grote, scherpe curette wordt er weefsel uit het corpus uteri verkregen. Dit is slijmvliesweefsel dat later weer door de uterus opgebouwd wordt. Dit weefsel gaat in het tweede PA-potje, met daarop ‘corpus curettement’. Als laatste wordt de vagina met een schoon gaas op een pincet of deppertang schoongemaakt en de kogeltangen worden verwijderd. Het kan voorkomen dat men bij verdenking van een maligniteit een cervixbiopt wil nemen. Dit gebeurt met een cervixbiopsietang volgens Schumacher. De biopten worden dan op vier markeerpunten afgenomen: op twaalf, drie, zes en negen uur.

Vaginale operaties   95

6.1.3

Postoperatieve fase

Zorg voor preparaten De biopten gaan per markeerpunt in een apart potje naar het PA-laboratorium. Het weefsel gaat in principe in formaline naar de patholoog-anatoom, maar op verzoek van de gynaecoloog eventueel ook vers.

Zorg voor instrumentarium Wanneer holle dilatatiestiften worden gebruikt, is het van belang dat deze snel doorgespoten worden om verstopping van het ontluchtingskanaal te voorkomen.

Kortetermijncomplicaties • Het is normaal dat de patiënte postoperatief wat bloed verliest.

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicaties kunnen optreden. • Door de curettage kunnen in de uterus littekens ontstaan in de vorm van verklevingen. Dit zogeheten asherman-syndroom is een zeldzame complicatie. • In ernstige gevallen kan ten gevolge van verklevingen het menstruatiebloed niet naar buiten. Er kunnen dan mogelijk fertiliteitsproblemen optreden doordat er geen innesteling kan plaatsvinden.

6.2 Abortuscurettage/missed abortion/curettage placentarest post partum Operatie-indicatie Bij ongewenste of pathologische zwangerschap, miskraam of onvolledige partus.

Doel van de operatie 1 AAP (Abortus Arte Provocatus): het wegnemen van het zwangerschapsproduct bij een ernstige aandoening van de foetus of bij een ongewenste zwangerschap. 2 Abortus incompletus: spontane miskraam waarbij er zwangerschapsweefsel ­achterblijft. 3 Missed abortion: niet-intacte zwangerschap waarbij het zwangerschapsproduct nog volledig in de uterus aanwezig is. 4 Curettage post partum; placentarest die door middel van een curettage wordt verwijderd.

6.2.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden: • PA-pot met formaline; • zuigcurettes (disposable of re-usable/star of flexibel) met zuigslang.

96 

  Gynaecologische chirurgie

Specifiek instrumentarium: • curettagenet met verschillende maten stompe curettes; • specula volgens Doyen en Bouwdijk-Breisky en Collin; • eventueel kogeltang volgens Museux; • dilatatiestiften volgens Hegar 3 tot en met 12, eventueel halve maten.

Sociale aspecten Belangrijk bij de overdracht van een curettagepatiënte is het vermelden van de operatieindicatie. Voor elk type curettage bestaan er namelijk specifieke aandachtspunten.

6.2.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Na het desinfecteren en afdekken met twee plakdoekjes kan eventueel de blaas met een eenmalige katheter geleegd worden. Daarna kan het achterwandspeculum geplaatst worden. Abortuscurettage/curettage post partum Doordat de zwangere portio week is, kan deze bij het plaatsen van kogeltangen gemakkelijk inscheuren. Door een kogeltang volgens Museux te plaatsen wordt deze kans verkleind, omdat daarbij de krachten verdeeld worden. De zwangere uterus mag nooit met een uterussonde opgemeten worden, omdat de kans op perforatie bij een weke uterus erg groot is. Na het aanhaken van de portio kan de gynaecoloog beginnen met dilateren. Doordat de portio week is, gaat dit gemakkelijk. Nadat de portio voldoende is opgerekt, kan de gynaecoloog met een grote, stompe curette of een stompe zuigcurette curetteren. Bij gebruik van een stompe zuigcurette wordt het weefsel in een filter op het zuigapparaat opgevangen. Bij gebruik van een stompe curette wordt het weefsel opgevangen door een gaasje dat op het achterwandspeculum ligt, of, bij gebruik van het collin-speculum, op de vagina-achterwand. Na een zuigcurette kan men nog met een stompe curette nacuretteren. Als laatste wordt de vagina met een schoon gaas of een depper op een pincet of deppertang schoongemaakt. De kogeltangen worden verwijderd. Direct na de ingreep kan er eventueel Syntocinon® of een ander vergelijkbaar middel gegeven worden. Abortuscurettage onder echogeleide Deze ingreep wordt bijvoorbeeld uitgevoerd bij een missed abortion of bij vrouwen met een (ingewikkelde) voorgeschiedenis. De procedure is als volgt: • aanhaken portio met kogeltang; • oprekken met dilatatiestiften tot Hegar 10;

Vaginale operaties   97

• echo (is er een abortusrest, adenomyose of littekenrest van vorige ingrepen te zien?); • eventueel met stompe curette het gebied voelen/aftasten; • eventueel weefsel verzamelen voor PA; • meestal stopt daarna de eventuele fluxus direct.

6.2.3

Postoperatieve fase

Preparaatverzorging Het abortuscurettement gaat in een formalinepot met patiëntensticker naar de patholoog-anatoom.

Zorg voor instrumentarium Eventueel gebruikte holle dilatatoren dienen snel te worden doorgespoten.

Toestand van patiënte bij vertrek Na een abortuscurettage wegens een missed abortion of ernstige afwijking kan de patiënte erg verdrietig zijn om het verlies van haar kindje. De patiënte met een onvolledige partus wil mogelijk snel naar haar baby en partner.

Kortetermijncomplicaties De volgende kortetermijncomplicatie kan optreden. • De patiënte na een abortus of postpartumcurettage kan (hevig) nabloeden. Frequente controle van het wondverband, de bloeddruk en de polsfrequentie is de eerste uren gewenst. Ook het aftasten van de uterus om na te gaan of deze voldoende contraheert is erg belangrijk. Een grote, weke uterus loopt moeiteloos vol met bloed, waardoor de patiënte kan verbloeden. Daarom zijn postoperatieve controles van groot belang.

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicaties kunnen optreden. • Na een abortus of postpartumcurettage loopt de patiënte risico op een sepsis. Deze manifesteert zich na enkele dagen. De oorzaak kan zijn dat er nog weefselresten in de uterus zijn achtergebleven. Deze zijn dan in de uterus afgestorven, waarna afvalstoffen via het verse wondbed in de bloedbaan zijn terechtgekomen. De patiënte klaagt over stekende pijn in de onderbuik en heeft koorts. Zo nodig zal de patiënte opnieuw (na)gecuretteerd moeten worden. • Door de curettage kunnen in de uterus littekens in de vorm van verklevingen ontstaan. Dit is het asherman-syndroom. Deze complicatie is zeldzaam. • In ernstige gevallen kan het menstruatiebloed ten gevolge van verklevingen niet naar buiten. • Er kunnen fertiliteitsproblemen optreden doordat er geen innesteling kan plaatsvinden.

98 

  Gynaecologische chirurgie

6.3

Voor- en achterwandplastiek (prolapsplastiek)

Operatie-indicatie Gehele of gedeeltelijke prolaps van de vagina door een verzwakking van de voor- en/of achterwand. Een uitzakking van de voorwand heet cystokèle/ureterokèle, een uitzakking van de achterwand is een rectokèle/enterokèle. De aandoening kan mictie- of defecatieklachten geven, afhankelijk van het soort prolaps.

Doel van de operatie Ongedaan maken van de prolaps en reconstrueren/verstevigen van de vagina.

6.3.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden: • eventueel benodigdheden voor suprapubische katheter. Specifiek instrumentarium: • geen.

6.3.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure voorwandplastiek Zie ook afbeelding 6.1 tot en met 6.9. Na desinfectie en afdekken kan eventueel de blaas eenmalig met een urinekatheter geledigd worden. Het korte (doyen- of zelfhoudend) achterwandspeculum en het voorwandspeculum (Breisky) worden ingesteld. Soms wordt het weefsel van de vaginavoorwand tevoren met een oplossing met adrenaline geïnfiltreerd om het prepareren gemakkelijker te maken (hydrodissectie). Om de portio te kunnen manipuleren, wordt de cervix door een of twee kogeltangen aangehaakt. Als alternatief kan een trekhechting USP 1 op een scherpe naald worden gebruikt. De uterus wordt daarna naar achteren toe aangespannen. Op de uitmonding van de urethra wordt een kocher-klem geplaatst. Hierop wordt de gehele voorwand goed opgespannen. Als extra hulp worden lateraal van de middellijn op de vaginavoorwand vier fijne kocher-klemmen geplaatst. Met een mesje 10 of met diathermie wordt een mediane incisie gemaakt aan de ventrale zijde van de naar buiten getrokken portio. De voorste wondranden worden met crile- of kocher-klemmen vastgepakt. De blaas wordt met een prepareerschaar of mesje 10 vrijgeprepareerd van de vaginawand. De gynaecoloog brengt de schaar gesloten in en trekt deze voorzichtig geopend terug. Hierbij worden de weefsellagen van elkaar gescheiden. Vervolgens wordt de vaginawand vanaf de portio in de richting van de urethra externa gekliefd. Op de wondranden worden klemmen naar keuze geplaatst. Dit wordt stap voor stap herhaald tot de gynaecoloog ongeveer 1 à 2 cm van het ostium van de urethra externa verwijderd is.

Vaginale operaties   99

Afbeelding 6.1  Inknippen van de vagi­na­ voorwand

Afbeelding 6.2  Klieven van de vrijgepre­­ pareerde vaginawand

Afbeelding 6.3  Voorzichtig prepareren naast de urethra

Afbeelding 6.4  Losmaken van het weefsel met de vinger

100 

  Gynaecologische chirurgie

Afbeelding 6.5  Naar lateraal afschuiven van de blaas

Afbeelding 6.7  Verstevigen van het won­d­ bed met een plastiek

Afbeelding 6.6  Eerste diepe hechtingen

Afbeelding 6.8  Verwijderen van over­­ tollig voorwandslijmvlies

Vaginale operaties   101

Afbeelding 6.9  Sluiten van het vaginaslijmvlies

Met een uitgeslagen gaas wordt de vaginawand aan beide zijden van de vesicovaginale fascie (plica vesicouterina en de beide blaaspeilers) stomp vrijgeprepareerd. Eventuele stugge vezels kunnen met een prepareerschaar of mesje 10 worden doorgenomen. Nadat alle structuren doorgenomen en afgeschoven zijn, kan de gynaecoloog beginnen met het reconstrueren van de steungevende weefsels. Door de vesicovaginale fascie met een oplosbare USP 2-0 of 0 over de uitgezakte blaas te hechten, wordt deze enigszins ingestulpt en ontstaat er een bodem waarop de blaas rust. Soms is de blaas zodanig uitgezakt, dat deze eerst met een tabakszaknaad met oplosbare USP 0 of 2-0 hechtingen gereefd wordt. Het overtollige vaginaweefsel wordt met behulp van een mayo-schaar weggeknipt, of weggesneden met een mesje 10 of diathermisch mes. De vaginawand wordt geknoopt of doorlopend met oplosbare USP 2-0 of 0 hechtingen gesloten. Tot slot wordt er een suprapubische of transurethrale urinekatheter ingebracht en een gynaecologische tampon achtergelaten, doordrenkt met Synapause® of vaselinezalf. De afbeeldingen 6.1 tot en met 6.9 laten de stappen bij het maken van een voorwandplastiek zien.

Operatieprocedure achterwandplastiek Zie ook afbeelding 6.10 tot en met 6.17. Ook hier kan tevoren het weefsel van de vagina-achterwand (onder het epitheel van de vagina) met een adrenalineoplossing worden geïnfiltreerd.

102 

  Gynaecologische chirurgie

De gelpi-spreider of twee rechte arterieklemmen worden rechts en links in de commissura posterior geplaatst. In het midden van de vagina-achterwand wordt een fijne kocher-klem geplaatst. Op deze manier wordt de achterwand gepresenteerd. Met een nieuw mesje 10, wordt een ruitvormige, driehoekige of dwarse huidincisie op de overgang tussen vagina-achterwand en perineum gemaakt. De basis van deze driehoek ligt bij de commissura en de top bij de kocher-klem. De vaginawand wordt naar de top toe, naar beide zijden van het rectum, met een mes 10 of prepareerschaar afgeprepareerd. De vaginale wondrand wordt met allis- of kocher-klemmen gemarkeerd. Eventueel kan de perineale wondrand met een scherp, viertandig haakje volgens Volkmann opgespannen worden. Een kocher-klem wordt als markering op het hoogste punt geplaatst. Als het rectum vrij ligt, kunnen eventueel nog drie levatorhechtingen gelegd worden, maar deze techniek wordt niet vaak meer gebruikt. Hiervoor wordt USP-0 of -1 gebruikt op een grote scherpe naald. Deze hechtingen worden zo veel mogelijk lateraal en proximaal gelegd om de bekkenbodem te verstevigen. Hierna worden de wondranden van de vagina-achterwand doorlopend met USP 2-0 of 0 hechtingen gesloten. Bij het laatste gedeelte wordt de gelpi-spreider gevierd en ten slotte verwijderd. Tegenwoordig wordt vaak een zogenoemde midfascia repair uitgevoerd. De rectovaginale fascie wordt hierbij over het rectum heen gehecht dan wel gereefd. Soms wordt het rectum nagereefd met een tabakszaknaad. Er zijn twee gangbare technieken voor de behandeling van een rectokèle: Methode A • De vaginawand wordt met een prepareerschaar losgemaakt van de fascia endopelvina. Hierbij wordt de prepareerschaar gesloten ingebracht en geopend teruggetrokken. • Sommige gynaecologen geven de voorkeur aan hydrodissectie tussen de vaginaachterwand en de rectumvoorwand. • Nadat er voldoende scheiding tussen de weefsellagen verkregen is, wordt de ruimte met een uitgeslagen gaas op de wijsvinger vergroot. • Vervolgens wordt de vaginawand in de mediaanlijn met een prepareerschaar ingeknipt tot aan het markeringsklemmetje. • De wondranden worden met klemmen naar keuze (Allis, Kocher, Crile) gemarkeerd. Methode B • Na de toegang tot de weefsellagen tussen de vagina en het rectum en het inknippen van de vagina-achterwand volgens methode A, wordt de perirectale ruimte links en rechts met een prepareerschaar geopend, zodanig dat de gynaecoloog de levatores ani kan voelen. • Met een oplosbare hechting USP 0 of 1 op een grote ronde naald wordt sporadisch nog een aantal levatorhechtingen gelegd (zie eerder). Afhankelijk van de ernst van de prolaps kunnen dit twee tot vier draden zijn. Aan deze draden komt een

Vaginale operaties   103

­ lemmetje naar keuze. Er worden haast geen levatorhechtingen meer gelegd; vaak k reeft de gynaecoloog de enterokèle met een oplosbare USP 2-0 of 0 hechting. • Als alle hechtingen gelegd zijn, kan de gynaecoloog via een rectaal toucher voelen of de hechtingen niet door het rectum gaan. Sluiten van de vagina-achterwand Hierbij worden, net als bij de voorwandplastiek, de fascie tussen rectum en vagina met enkele oplosbare USP 2-0 of 0 hechtingen naar elkaar toe gehecht. De vagina-achterwand wordt verder gesloten. De spieren van het perineum worden gehecht met een oplosbare hechting USP 0 en de huid met een oplosbare hechting USP 3-0 of 2-0. Als er alleen een achterwandplastiek is gedaan, kan er een transurethrale katheter worden achtergelaten. De gynaecoloog kan eventueel een in Synapause® of vaselinezalf gedrenkte gynaecologische tampon achterlaten. De afbeeldingen 6.10 tot en met 6.17 laten de stappen bij het maken van een achterwandplastiek zien.

6.3.3

Postoperatieve fase

Wondverzorging Als tamponnade wordt meestal een gynaecologische tampon ingebracht, voorzien van een zalf. Wanneer er een suprapubische katheter is ingebracht, wordt deze met een kant-en-klare pleister afgeplakt. Soms wordt om de insteekopening van de suprapubische katheter een beetje betadinezalf achtergelaten.

Afbeelding 6.10  Incisies bij een achterwandplastiek

104 

  Gynaecologische chirurgie

Afbeelding 6.11  Ondermijnen van de vagina-achterwand

Afbeelding 6.12  Klieven van de vaginaachterwand

Afbeelding 6.13  Vrijprepareren van de rectovaginale regio

Afbeelding 6.14  Naar lateraal verder vrijprepareren

Vaginale operaties   105

Afbeelding 6.15  Plaatsten van een levatorhechting

Afbeelding 6.16  Verwijderen van overtollig weefsel

Afbeelding 6.17  Sluiten van het achterwandslijmvlies

106 

  Gynaecologische chirurgie

Preparaatverzorging In principe is er geen weefsel/materiaal voor de patholoog-anatoom. Als de prolapsoperatie gecombineerd wordt met een uterusextirpatie, gaat de uterus wel voor onderzoek naar het PA-laboratorium.

Toestand van de patiënte bij vertrek Een suprapubische katheter blijft ongeveer drie dagen zitten. Daarna wordt deze afgeklemd en mag de patiënte zelf proberen te plassen. Als dit goed gaat, wordt de katheter verwijderd. Ook een eventueel ingebrachte transurethrale katheter blijft doorgaans drie dagen zitten. De gynaecologische tampon wordt na 24 uur verwijderd. De patiënte zal tussen de twee en acht dagen in het ziekenhuis blijven. Zij krijgt het advies om de eerste zes weken niet te zwaar te tillen.

Kortetermijncomplicaties De volgende kortetermijncomplicatie kan optreden. • Nabloeding. Het tijdig opmerken van een nabloeding kan door het gebruik van een gynaecologische tampon belemmerd worden.

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicaties kunnen optreden. • Overcorrectie. Dit wil zeggen dat de plastieken te strak aangelegd zijn, waardoor mictie-, defecatie- of coïtusklachten kunnen optreden. Dit komt vooral voor bij te hoog opgehechte levatoren. • Strictuurvorming van het litteken. Ook dit kan leiden tot mictie-, defecatie- of coïtusklachten. • Een enkele keer kan op de lange termijn een vesico- of rectovaginale fistel ontstaan.

6.4

Vaginale uterusextirpatie (VUE)

Operatie-indicatie Menstruatieproblemen, verzakkingproblematiek, carcinoma in situ van de cervix, uterus myomatosus.

Doel van de operatie Operatief verwijderen van de uterus via de vagina. Dit is mogelijk als de uterus niet te groot is, de vagina ruim genoeg is en er een goede descensus uteri (mate van verzakking) bestaat. De cervix wordt mee verwijderd. Bij een verzakking van de blaas en/of endeldarm kan deze manier van opereren gecombineerd worden met een operatie aan de voor- of achterwand van de schede.

Vaginale operaties   107

6.4.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden: • eventueel zelfhoudend speculum (speculum met een gewicht eraan). Specifiek instrumentarium: • zie inleiding, bij standaardbenodigdheden vaginale operaties.

Sociale aspecten De patiënte kan zich ongerust maken over de seksualiteit na de operatie en aantasting van haar vrouwelijkheid. Wanneer ook de adnexen verwijderd worden, komt de patiënte in de overgang.

6.4.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Essentieel verschil tussen de abdominale en de vaginale uterusextirpatie is de manier van benaderen. Bij de vaginale uterusextirpatie worden als eerste de structuren doorgenomen die bij de abdominale pas als laatste worden doorgenomen. Bij de vaginale uterusextirpatie wordt de vaatsteel vroegtijdig doorgenomen en hoeven er geen contraklemmen geplaatst te worden. Na desinfectie en afdekken kan de blaas eventueel eenmalig met een urinekatheter geleegd worden. Sommige gynaecologen hechten de labia met onoplosbare hechtingen USP 3-0 of 4-0 weg. Het voorwandspeculum wordt geplaatst. Voor de achterwand kan een zelfhoudende spreider gebruikt worden of een speculum volgens Doyen. De portio wordt met twee kogeltangen aangehaakt. Eventueel kan de gynaecoloog een of twee hechtingen USP 0 of 1 op een grote stevige naald (Bassini) door de portio leggen. Deze dient als trekhechting (de kogeltangen kunnen dan verwijderd worden). De portio kan nu naar ‘buiten’ getrokken worden. Met een mes 10 of diathermiemes wordt de portio circulair omsneden. De vaginawand wordt afgeschoven, in eerste instantie stomp met een depper en indien nodig met een metzenbaum-schaar en een chirurgisch pincet. Het septum supravaginale wordt met een metzenbaum-prepareerschaar en een anatomisch of debakey-pincet geopend. Dit gebeurt door te knippen en de schaar te spreiden. De blaas wordt met een bouwdijkbreisky-speculum of een vinger met een uitgehaald gaasje afgeschoven. Op de blaaspeilers links en rechts wordt een klem (Wertheim/Heaney/Zeppelin) geplaatst, daarna met een stevige schaar (Mayo-Harrington) doorgenomen en doorstoken met een oplosbare hechting USP 0 of 1 op een ronde naald. De hechtingen worden afgeknipt.

108 

  Gynaecologische chirurgie

Het peritoneum excavatio vesicouterina wordt met een halflange metzenbaum-schaar en een anatomisch of debakey-pincet geopend. In sommige gevallen wordt het ­peritoneum met een dunne draad USP 2-0 geteugeld. Hieraan komt een crile- of pean-­klemmetje. Het bouwdijk-breisky-speculum wordt intraperitoneaal geplaatst. Vervolgens wordt het cavum Douglasi met een halflange metzenbaum-schaar en een debakey-pincet geopend. Ook hier kan de plica met een dunne draad USP 2-0 geteugeld worden. Ook daar komt een crile- of pean-klemmetje aan. Het achterwand- of zelfhoudend speculum wordt intraperitoneaal geplaatst. Er wordt zowel links als rechts een klem gezet op het ligamentum sacro-uterinum. Het weefsel wordt met een stevige schaar doorgeknipt en doorstoken met een oplosbare hechting USP 0 of 1 met een ronde naald. De draad wordt lang gelaten en er komt een pean- of crile-klemmetje aan. Soms worden de te volgen stappen 1 en 2 omgedraaid. Vervolgens wordt het paracervicale weefsel afwisselend rechts en links afgeklemd, doorgenomen en doorstoken. Het ligamentum cardinale, met daarin de vasa uterina, wordt met een klem naar keuze afgeklemd en met een stevige mayo-harrington-schaar doorgeknipt en doorstoken met oplosbare hechting USP 0 of 1 op een ronde naald. Deze draden mogen afgeknipt worden. Ditzelfde gebeurt met de ligamenta rotunda. Deze doorstekingen moeten lang blijven met een pean- of crile-klemmetje op de draad. Het is gemakkelijker te onthouden welke structuren er onderbonden zijn, wanneer hier een ander klemmetje gebruikt wordt dan bij het ligamentum sacro-uterina gebruikt is. Wanneer de ovaria en tubae in situ blijven, kan de gynaecoloog een klem naar keuze op het ligamentum ovarii proprium en de tuba plaatsen. Het weefsel wordt met een stevige schaar doorgenomen en met een oplosbare USP 0 of 1 op een ronde naald doorstoken. Bij het meenemen van de ovaria en tubae wordt het ovarium met een ovariumklem gevat. Vervolgens wordt het ligamentum infundibulopelvicum afgeklemd, ­doorgenomen en doorstoken. Na goede inspectie op eventuele bloeding kunnen de draden afgeknipt worden. De uterus is helemaal vrijgeprepareerd en kan verwijderd worden. Uitgebreide inspectie van de adnexa en hemostase met een depper op deppertang en fijn halflang chirurgisch pincet volgt. De gebruikte gazen, instrumenten, naalden en disposables worden geteld. Als de telling klopt, worden de teugels aan de ligamenta sacro-uterina met een weduwe door de vaginavoor- en achterwand gestoken en geknoopt (sommige gynaecologen sluiten het peritoneum, dit kan met een oplosbare atraumatisch USP 2-0 of 0 hechting met behulp van een zogenoemde tabakszaknaad). De vaginatop wordt verder met een oplosbare USP 0 of 1 met ronde naald gesloten. Dit kan in de lengterichting of overdwars. Indien de labia weggehecht zijn, kunnen de hechtingen met een mayo-schaar doorgeknipt worden. Tot slot krijgt de patiënte een urineverblijfskatheter. Deze blijft doorgaans 24 uur ­zitten. De patiënte kan eventueel een gynaecologische tampon met Synapause® of andere zalf krijgen.

Vaginale operaties   109

Afbeelding 6.18  Manipuleren van de uterus met een ‘teugel’

Afbeelding 6.19  Openen van het slijm­­ vlies met een mes

Afbeelding 6.20  Afklemmen van de vasa uterina

Afbeelding 6.21  Afklemmen van het liga­ mentum rotundum

Afbeelding 6.22  Afwerken van de ligamentenstomp

Afbeelding 6.23  Overzicht van het wond­gebied

110 

  Gynaecologische chirurgie

Sommige gynaecologen maken gebruik van de deschamps-naald. Hierbij wordt het weefsel eerst met oplosbare draad USP 0 of 1 draad in het oog van de deschamps-naald doorstoken. De hechting wordt daarna geknoopt en met een stevige schaar doorgenomen. Dit geldt ook voor de daaropvolgende stappen.

6.4.3

Postoperatieve fase

Preparaatverzorging De uterus wordt meestal in een pot met formaline naar de patholoog-anatoom gestuurd.

Kortetermijncomplicaties De volgende kortetermijncomplicaties kunnen optreden. • Bloeding van de arteria uterina, adnexsteel of vaginawand intra-abdominaal. Postoperatieve controle van de tensie en polsfrequentie is daarom erg belangrijk. • Rectum-, blaas- of ureterlaesie. Deze complicatie komt later aan het licht maar is zeker een kortetermijncomplicatie.

Langetermijncomplicaties Sommige patiëntes bij wie de baarmoeder is verwijderd hebben hierdoor het gevoel dat hun vrouwelijkheid is aangetast. Premenopauzale vrouwen bij wie de ovaria verwijderd zijn, krijgen na de operatie soms een medicamenteus hormoonsupplement voorgeschreven. Dit gebeurt omdat de menopauze anders te vroeg en abrupt zou intreden. De volgende langetermijncomplicaties kunnen optreden. • Het kan zijn dat de vagina te ‘kort’ is doorgenomen, met coïtusklachten als gevolg. • Sommige patiënten houden mictieproblemen na de operatie. Om incontinentie te voorkomen zijn ze aangewezen op een hoogfrequent mictieschema.

7

Verloskundige operaties

7.1

Inleiding

In dit hoofdstuk is een aantal verloskundige operaties beschreven. Hierbij gelden nagenoeg dezelfde aandachtspunten als beschreven in hoofdstuk 1, Vaginale operaties: Inleiding waarin de algemene basisrichtlijnen voor vaginale operaties staan. De specifieke handelingen voor wat betreft positionering, benodigde instrumenten, materialen en middelen komen hier niet meer aan bod. De basisaandachtspunten worden bekend verondersteld bij de student-operatieassistent.

Ontvangst patiënte Een zwangere patiënte dient altijd als niet-nuchter te worden beschouwd vanwege de verhoogde intra-abdominale druk. Door de veranderde stofwisseling is de functie van de sfincter van de maag minder goed. Er zou daardoor tijdens het begin van het inbrengen van een larynxtube (algehele anesthesie) maaginhoud kunnen teruglopen, met het risico op aspiratie van onverteerde voedingsresten. Men dient altijd op het gevaar van aspiratie bedacht te zijn. Mede hierdoor kiest de anesthesioloog, in overleg met de gynaecoloog, vaak voor het opereren onder spinale anesthesie. Voor het ongeboren kind heeft deze vorm van anesthesie ook voordelen, daar het minder risicovol is dan algehele anesthesie (narcose).

Sociale aspecten Vaker nog dan bij een aantal andere specialismen, komt een patiënte voor een verloskundige operatie met spoed op een operatiekamer. Dit vereist ook van het hele operatieteam een specifieke benadering. Enkele voorbeelden worden hierna genoemd. • Manuele placentaverwijdering: Veel vrouwen zijn extreem vermoeid en soms ook teleurgesteld dat de bevalling niet volledig is geweest. Het kan als een tegenslag ervaren worden wanneer de patiënte na de bevalling nog geopereerd moet worden. Doorgaans wordt het informeren naar de pasgeboren baby wel op prijs gesteld. Doe dit wel met enige voorzichtigheid omdat niet altijd bekend is of de bevalling wel of niet goed is verlopen. • Perineumruptuur/episiotomie: De patiënte is mogelijk extreem vermoeid na de bevalling. Het kan door de patiënte als een tegenslag ervaren worden dat ze na de bevalling nog naar de operatiekamer moet om gehecht te worden. Over het ­algemeen

N. Versijde-de Callafon, M. Dijkstra, Gynaecologische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1139-2_7, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

112 

  Gynaecologische chirurgie

wordt het op prijs gesteld als er naar de baby geïnformeerd wordt. Doe dit ook hier met enige voorzichtigheid • Secundaire sectio: De patiënte is vaak overrompeld door het feit dat haar baby via een sectio ter wereld moet komen. Vaak maakt zij zich zorgen om de gezondheid van de baby. Ze heeft vaak al (vervelende, pijnlijke) weeën die ze heeft moeten opvangen. De angst betreft niet alleen haar eigen gezondheid, maar ook die van het ongeboren kindje. Ook komt het helaas voor dat een patiënte al voorafgaand aan de operatie weet dat het kindje in haar buik niet meer leeft. Bij dit laatste wordt alleen een sectio gedaan wanneer de bevalling op een andere manier niet mogelijk is; dit komt zelden voor. Meer nog dan bij andere specialismen liggen geluk, blijdschap en leed om een (verloren) kindje heel dicht bij elkaar. Je moet er niet aan denken dat er op de operatiekamer een fout wordt gemaakt in het benaderen van een patiënte wiens kindje nét na de vaginale geboorte op de verloskamer is overleden… Het komt voor dat een patiënte dan alsnog voor bijvoorbeeld een manuele placentaverwijdering op de ok komt. Voorzichtigheid en zich bewust zijn van bovenstaande mogelijkheid zijn hierbij dan ook erg belangrijk! Daarnaast is medeleven/empathie voor de situatie van de patiënte een eigenschap die iedere operatieassistent zou moeten hebben, of willen (durven) ontwikkelen. Voor alle operaties geldt: hoe zou je zelf geholpen willen worden in iedere specifieke situatie?

Placenta De placenta of moederkoek (afbeelding 7.1) is een zeer belangrijk orgaan. Het zorgt er tijdens een zwangerschap voor dat deze zwangerschap intact blijft en voorziet de ongeboren vrucht van voeding en zuurstof. De placenta kan zich op iedere willekeurige plaats in de uterus nestelen; aan de buikzijde, aan de rugzijde, boven in de uterus of wat verder naar onderen. De placenta bestaat uit twee delen: de moederlijke en de kinderlijke kant, die van elkaar gescheiden zijn en elk hun eigen bloedstroom hebben. Aan de placenta zit de navelstreng (funiculus umbilicalis), die naar de ongeboren vrucht loopt. De bloedcirculatie van de ongeboren vrucht gaat via de navelstrengvaten naar de placenta en weer terug naar de ongeboren vrucht. Van placenta naar ongeboren vrucht worden voedingsstoffen, zuurstof en allerlei antistoffen meegenomen. Op de terugweg (ongeboren vrucht – placenta) worden afvalstoffen en koolzuur afgevoerd. Zie verder paragraaf 7.4.2.

Preparaatverzorging De placenta of placentaresten worden altijd gecontroleerd op compleet zijn. Het materiaal kan indien gewenst worden opgestuurd naar de patholoog-anatoom (PA) of naar de verloskamer. In andere gevallen wordt de placenta verwerkt als organisch afval. Deze wordt dan in een speciale afvalcontainer gedaan en daarna in een verbrandingsoven vernietigd. Het komt nog maar zelden voor dat de patiënte zelf de placenta wil meenemen.

Verloskundige operaties   113

twee arteriën en één vena umbilicalis

amnionvlies hoofdstam van een villus

placentair septum decidua basalis myometrium

cotelydon spiraalarteriën

hechtvlok endometriale venen intervilleuze ruimte

Afbeelding 7.1  Schematische weergave van de structuur van de placenta Bron: Lunell NO, Nylund L. Clin Obstet Gynecol. 1992:35:108-18.

7.2

Manuele placentaverwijdering (MPV)

Operatie-indicatie Onvolledige geboorte van de placenta of volledige retentio placentae (placenta blijft volledig zitten).

Doel van de operatie Verwijderen van placenta-/vruchtvliesresten na vaginale bevalling/partus.

7.2.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden: • extra lange steriele handschoenen. Specifiek instrumentarium: • eventueel steriele kom; • eventueel klein ingrepensetje voor als de episiotomie gehecht dient te worden.

7.2.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Na desinfectie en afdekken zal de gynaecoloog intra-uterien proberen de placenta van de uteruswand los te maken.

114 

  Gynaecologische chirurgie

Met de hand, voorzien van een lange gynaecologische handschoen, gaat de gynaecoloog voorzichtig vaginaal naar binnen. De andere hand kan suprapubisch steun bieden. Dit is het zogeheten bimanueel toucher. Voorzichtig wordt de placenta of de placentaresten naar buiten gebracht en opgevangen in een (steriele) kom. Nauwkeurige inspectie op compleetheid van het verwijderde materiaal of de placentarest volgt. Bij enig vermoeden dat er nog weefselresten in de uterus zijn achtergebleven, kan men nog met een grote stompe curette nacuretteren. Als zeker is dat al het weefsel verwijderd is, krijgt de patiënte mogelijk Syntocinon® of een vergelijkbaar middel toegediend. De uterus zal hierdoor contraheren, waardoor de bloedingen in het placentabed mogelijk sneller afnemen. Na toediening van dit middel controleert de gynaecoloog daarom de cervix, de vagina of het perineum, of de episiotomie op eventuele scheuren. Toegang tot de uterus is na toediening van Syntocinon® niet meer mogelijk. Mocht dit nodig zijn, dan kan er eventueel gehecht worden. Voor hechten van een perineumruptuur/episiotomie, zie paragraaf 7.3.

7.2.3

Postoperatieve fase

Toestand patiënte bij vertrek Als de patiënte geen nabloeding heeft en de uterus naar wens gecontraheerd is, mag zij postoperatief snel naar huis.

Kortetermijncomplicaties De volgende kortetermijncomplicaties kunnen optreden. • De patiënte kan (hevig) nabloeden. • Het aftasten van de uterus om na te gaan of deze voldoende gecontraheerd is, is naast de standaardcontroles erg belangrijk. Een grote, weke uterus kan moeiteloos vol met bloed lopen, waardoor de patiënte kan verbloeden.

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicatie kan optreden. • Na een manuele placentaverwijdering loopt de patiënte risico op een sepsis. Deze manifesteert zich vaak pas na enkele dagen. De oorzaak kan zijn dat de placenta niet volledig verwijderd is. De placenta-/weefselresten in de uterus zijn mogelijk afgestorven, waarna afvalstoffen via het verse wondbed in de bloedbaan terechtkomen. De patiënte klaagt dan over een stekende pijn in de onderbuik en heeft koorts. Zo nodig moet de patiënte opnieuw (na)gecuretteerd worden.

7.3

Hechten perineumruptuur/episiotomie

Operatie-indicatie Onderbroken anatomie van de perineale regio.

Verloskundige operaties   115

Doel van de operatie Herstellen van de anatomie na ruptuur, of episiotomie na een bevalling. De rupturen worden als volgt ingedeeld (afbeelding 7.2): • graad 1: alleen de huid; • graad 2: huid en perineum met intacte sfincter; • graad 3: totaalruptuur, waarbij de sfincter ani partieel of geheel is doorgescheurd; • graad 4: totaalruptuur waarbij het rectumslijmvlies beschadigd is. Dit kan optreden in combinatie met een episiotomie of een naar boven verlopende vaginawandruptuur.

7.3.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden: • eventueel urineverblijfskatheter/eenmalige urinekatheter. Specifiek instrumentarium: • eventueel spreider volgens Gelpi of Weitlaner; • weefselklemmen volgens Allis of Babcock; Afbeelding 7.2  Classificatie van derde- en vierdegraads rupturen graad 1 graad 2 graad 3 graad 3a graad 3b graad 3c graad 4

3a

ruptuur huid ruptuur huid en perineum met intacte sfincter ruptuur perineum en anale sfincter ruptuur < 50% van externe anale sfincter (EAS) ruptuur > 50% van externe anale sfincter (EAS) zowel ruptuur van interne anale sfincter (IAS) als externe anale sfincter (EAS) ruptuur perineum, anale sfincter en anale mucosa

3c 3b 3a

3b 3c 4

4

116 

  Gynaecologische chirurgie

• vaatpincet volgens De Bakey; • eventueel diathermiehandvat met verlengde elektrode; • naaldvoerder volgens Wertheim of Mathieu.

Ontvangst patiënte De patiënte komt onvoorbereid op de operatiekamer. Een ruptuurwond kan hevig bloeden, dus enige spoed is geboden.

7.3.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Graad 1 en 2 ruptuur/episiotomie Na desinfectie en afdekken kan de gynaecoloog besluiten tot eenmalige katheterisatie. De vagina kan eventueel met een gaas of vaginale tampon aan geleidelint afgedamd worden. Daarna volgt meestal eerst een inspectie. De vaginawand wordt doorlopend met een oplosbare draad USP 0 of 1 gesloten. De eerste knoop wordt proximaal van de top gelegd en het einde van de hechting bevindt zich ter hoogte van de hymenale ring, waar de tweede knoop gelegd wordt. Met een atraumatische oplosbare draad USP 0 of 1 wordt de bulbocavernosus geknoopt gesloten. Vervolgens worden de diepe en oppervlakkige musculi transversi perinei geknoopt of doorlopend met een oplosbare draad USP 0 of 1 gesloten. De huid van het perineum wordt intracutaan (doorlopend) met een oplosbare draad USP 3-0 of 2-0 gesloten. Daarna wordt het vaginale gaas of de tampon verwijderd. Om te controleren of er geen hechtingen door het rectum zijn gegaan, volgt eventueel een rectaal toucher. Graad 3 en 4 ruptuur Soms wordt in de commissura posterior een gelpi-/weitlander-spreider geplaatst. De vagina wordt met een gaas afgedamd, zodat het bloed uit de uterus niet in het wondbed komt en het zicht goed blijft. Wanneer het rectumslijmvlies beschadigd is, wordt dit met een onoplosbare of oplosbare USP 3-0 hechting gesloten. Het wordt inverterend geknoopt, waarbij de knopen extraluminaal komen te liggen. Na nauwkeurige inspectie van de kringspier wordt de interne sfincter (bleker weefsel) geknoopt met een oplosbare USP 0 of 2-0 hechting gesloten. Dit is de zogenoemde matrashechting. Vervolgens wordt de externe sfincter over een lengte van 1 of 2 cm met een metzenbaum-schaar en chirurgisch gillies-pincet vrijgeprepareerd. De uiteinden worden opgepakt in weefselklemmen volgens Allis of Babcock. Het gemakkelijk te mobiliseren deel van de sfincter (het lange gedeelte) wordt over het korte gedeelte gelegd. Dit wordt met een oplosbare draad USP 0 of 2-0 atraumatisch overlappend aan elkaar gehecht, met een overlap van ongeveer 1,5 cm. De losse uiteinden van het overlappende stuk worden met oplosbaar draad USP 2-0 geknoopt aan de onderliggende laag gehecht. Vóór het knopen wordt de gelpi-spreider ontspannen (ook zogeheten matrashechting).

Verloskundige operaties   117

Na reconstructie van de kringspier wordt de rest van het defect gesloten; zie hiervoor graad 1 en 2 ruptuur/episiotomie. Sommige gynaecologen besluiten om voor korte tijd een urineverblijfskatheter achter te laten.

7.3.3

Postoperatieve fase

Kortetermijncomplicaties De volgende kortetermijncomplicaties kunnen optreden. • Bij ernstige rupturen (totaalruptuur) kan de anale sfincter zodanig beschadigd zijn dat de patiënte incontinent voor feces geworden is. • Er bestaat minimale kans op een nabloeding.

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicaties kunnen optreden. • Er kan atrofie van het ruptuurlitteken optreden, waardoor op lange termijn een stug litteken ontstaat. Dit kan aanleiding geven tot coïtus- en/of defecatieklachten. • Een gestoorde wondgenezing van vooral de totaalruptuur kan de vorming van een rectovaginale fistel veroorzaken.

7.4

Sectio caesarea

Operatie-indicatie Indicaties voor een sectio caesarea (keizersnede) kunnen op twee manieren worden onderverdeeld, namelijk in een primaire en een secundaire variant, of op basis van absolute dan wel relatieve indicaties.

Doel van de operatie Het levend ter wereld brengen van een baby door middel van een laparotomie. Operatie-indicaties volgens de genoemde onderverdeling zijn: • Primair: Bij een primaire sectio zijn er bij prenataal onderzoek aanwijzingen gevonden dat de vrouw de baby mogelijk niet op natuurlijke wijze ter wereld zal kunnen brengen. Bijvoorbeeld wanneer het ongeboren kindje in stuitligging ligt, of bij wanverhouding, zoals een grote baby in combinatie met een nauw bekken. • Secundair: Bij een secundaire sectio is er tijdens de gehele zwangerschap geen aanleiding voor een sectio geweest. Pas tijdens de partus (bevalling) treden er onvoorziene problemen op. • Absoluut: Dat wil zeggen dat er altijd een sectio zal plaatsvinden om de baby ter wereld te brengen. De indicatie(s) voor een sectio kan/kunnen al tijdens de zwangerschap bekend zijn. Soms wordt pas tijdens de partus een indicatie duidelijk/bekend. Indicaties voor een sectio zijn een placenta praevia (voorliggende placenta) en een

118 

  Gynaecologische chirurgie

niet-corrigeerbare dwarsligging. Spoed is geboden bij foetale nood, een uitgezakte navelstreng of een mislukte vacuümextractie. • Relatief: Hierbij is er soms een indicatie om de baby via een sectio ter wereld te brengen, maar niet altijd. Ook hier kunnen er indicaties zijn die al tijdens de zwangerschap bekend zijn of pas tijdens de partus optreden. Bijvoorbeeld een vernauwd bekken, een relatief groot kind of een verslechterde algemene lichamelijke conditie van de moeder. Relatieve indicaties zijn: • zwangerschapshypertensie: hoge bloeddruk; • pre-eclampsie: naast hypertensie is er eiwitverlies via de urine; • eclampsie: het optreden van stuipen (toevallen) als complicatie bij pre-eclampsie; • HELLP-syndroom: pre-eclampsie kan overgaan in het HELLP-syndroom, maar dit syndroom kan ook plotseling ontstaan zonder voorafgaande pre-eclampsie. HELLP staat voor: hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets. Dit syndroom omvat een verhoogde afbraak van rode bloedcellen, een verstoorde leverfunctie en een tekort aan bloedplaatjes, waardoor de bloedstolling ontregeld wordt. Het kan optreden vanaf de twintigste week van de zwangerschap tot acht dagen post partum. Het HELLP-syndroom is een zeer ernstige aandoening van zwangere vrouwen en vormt een bedreiging voor zowel moeder als kind.

7.4.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden: • speciaal sectiolaken (incisiefolie met opvangreservoir); • disposable navelstrengklemmetje; • eventueel een uitzuigkatheter voor baby’s; • steriele doek/jas om de baby op te vangen; • eventueel een spuit met heparineoplossing/opzuignaalden. Specifiek instrumentarium: • blaasspeculum/zelfhoudend speculum volgens Doyen, Fritsch of Kocher; • hemostaseklemmen voor de uterus volgens Green-Armytage/Pennington; • weefselklemmen volgens Wertheim/Duval; • eventueel verlostang volgens Simpson-Braun of anders; • eventueel kiwi-vacuumpomp.

Ontvangst patiënte Bij een primaire sectio caesarea zal op de verpleegafdeling een urineverblijfskatheter ingebracht zijn, anders dient dit nog te gebeuren. Een sectio gebeurt bij voorkeur onder spinale anesthesie. De patiënte maakt de geboorte bewust mee en kan dan ook alles horen. Tijdens de operatie kan zij voelen dat er aan het peritoneum getrokken of op de buik geduwd wordt. Zij kan dit als pijn ervaren. Een mogelijke reactie is dat zij moet overgeven.

Verloskundige operaties   119

7.4.2

Peroperatieve fase

Positionering De patiënte ligt in rugligging, met een smal kussentje/opgerold laken onder haar rechterzij. Dit vermindert de druk op de vena cava, waardoor de doorbloeding van de uterus beter wordt en het ongeboren kindje niet in gevaar komt.

Operatieprocedure Toegang tot de zwangere uterus kan worden verkregen door een pfannenstiel- of een mediane onderbuikincisie. De keuze voor een van deze benaderingen wordt gemaakt door een afweging tussen esthetiek, een snelle toegang en een betere genezing. Bij een primaire sectio die in alle rust plaatsvindt, wordt meestal gekozen voor de pfannenstiel-incisie. Tegenwoordig wordt bij een secundaire sectio, waarbij de baby snel geboren moet worden, vrijwel altijd ook voor een pfannenstiel-incisie gekozen. Bij een ‘superspoedsectio’ maakt men soms een mediane incisie om zo snel mogelijk een ruime toegang tot de uterus te verkrijgen. Omdat de sectio meestal via een pfannenstiel-incisie plaatsvindt, zal de verdere bespreking van de operatie zich hierop toespitsen. Openen van de buik Zie voor het openen van de buik hoofdstuk 8, Abdominale operaties. Bij het peritoneum aangekomen, wordt dit met twee debakey-pincetten opgepakt en met een mayo-schaar ingeknipt. Op geleide van twee vingers, die zich onder het peritoneum bevinden, wordt de opening vergroot. Dit kan zowel met een mayo-schaar als door voorzichtig te trekken. Daarna wordt het ‘loop-/blaasspeculum’ geplaatst. Het blaasperitoneum wordt ter hoogte van het onderste uterussegment geopend/ingeknipt met een metzenbaum-prepareerschaar en met een gesteelde depper van de uterus afgeschoven. In het onderste uterussegment wordt met een mes een horizontale incisie tot op het vruchtvlies gelegd. Als de vliezen al gebroken zijn, of bij een oligohydramnion (veel vruchtwater), dient men zich ervan bewust te zijn dat de baby gemakkelijk(er) geraakt kan worden. Met de vingers wordt de uterus verder stomp geopend (scheurmethode). Wanneer de vliezen nog staan, worden deze gebroken. De assistent houdt de zuigbuis bij de opening van de uterus om zo veel mogelijk vruchtwater af te zuigen. Hierbij mag de gynaecoloog niet gehinderd worden. Het blaasspeculum wordt op tijd verwijderd, zodat de gynaecoloog het hoofdje naar buiten kan brengen. De geboorte De gynaecoloog ondersteunt met één hand het hoofdje van het kind terwijl hij met de andere de uterus ondersteunt. In de hals van de baby voelt hij naar eventuele omstrengeling door de navelstreng, waarna de baby schouder voor schouder uit de uterus wordt gelicht.

120 

  Gynaecologische chirurgie

Is er sprake van een stuitligging, dan pakt de gynaecoloog eerst met één hand de voetjes, terwijl de andere hand de uterus ondersteunt. De beentjes komen eerst naar buiten, dan voorzichtig één voor één de schouders en als laatste het hoofdje. Wanneer het kind geboren is, wordt de navelstreng door een navelstrengklemmetje en een of twee (lange) rechte kocher-klemmen afgeklemd. Daartussen wordt de navelstreng met behulp van een mayo- of navelstrengschaar doorgeknipt. De geboortetijd en het geslacht worden in de patiëntenstatus genoteerd. Bij een meerling kan men de baby’s onderscheiden door meer navelklemmetjes te gebruiken, of door gekleurde vessel loops om de navelstreng te binden. Dit kan gedaan worden volgens het ziekenhuisprotocol, of voorafgaand aan de operatie met het operatieteam onderling afgesproken. Een extra persoon met een steriele jas (of een steriel afgedekte tafel) staat met een steriele doek klaar om het kindje op te vangen nadat het is afgenaveld. De baby gaat zo snel mogelijk naar de kinderresuscitatietafel om door de kinderarts onderzocht te worden. De moeder kan dan 0,15 mg ergometrinemaleaat (Ermetrine®), 0,2 mg methyl­ ergometrinemaleaat (Methergin®) of vijf eenheden oxytocine (Syntocinon®) intrave­­ neus ingespoten krijgen om het contraheren van de uterus te bevorderen. Vervolgens kan de placenta voorzichtig manueel uit de uterus genomen worden. Tegenwoordig wordt er steeds vaker voor gekozen de placenta vanzelf ‘geboren’ te laten worden. Astrupbepaling De astrup- of bloedgasbepaling meet de verhouding tussen zuurstof (O2) en koolstofdioxide (CO2) in het bloed. Uitslagen van dit onderzoek kunnen belangrijke informatie geven over de toestand van de baby vlak na de geboorte. Met de astrupbepaling wordt het zuur-basenevenwicht gecontroleerd; veranderingen in de zuurgraad ontstaan bij problemen met de longen of met de nieren. Indien gewenst voor klinisch-chemisch onderzoek, neemt de assistent of medewerker van de verloskamer arterieel bloed uit een van de twee dunne vaten van de navelstreng (funiculus umbilicalis). De bloedafname gebeurt met een 2 cc spuitje en naaldje. Als de bloedgroep van de moeder resusnegatief is, zal er bloed afgenomen worden. Is de baby resuspositief, dan krijgt de moeder postoperatief anti-D toegediend. Er zijn vaak ook een kinderarts en eventueel een arts-assistent kindergeneeskunde op de operatiekamer aanwezig. Zij zorgen samen met de verpleegkundige van de verloskamer voor de eerste opvang van de baby. In een ruimte naast de ok wordt de baby afgedroogd en door de kinderarts onderzocht. Stamcellen uit navelstrengbloed Sinds enkele jaren zijn stamcellen niet meer uit de medisch-wetenschappelijke literatuur weg te denken. Onderzoek naar gebruik van stamcellen is volop aan de gang. Zowel stamcellen van een andere persoon als eigen stamcellen hebben hun indicaties. In tegenstelling tot wat men vroeger dacht, kunnen ook stamcellen van hematologische oorsprong (uit bloed, bijvoorbeeld navelstrengbloed) aangepast worden en geschikt gemaakt voor cellen of organen die niet alleen met bloedcellen te maken hebben. Zo kunnen wijzigingen worden aangebracht in spiercellen, zenuwcellen enzovoort.

Verloskundige operaties   121

­ tamcelbehandelingen zullen in de toekomst waarschijnlijk een zeer ruim medisch S toepassingsgebied gaan krijgen, reden waarom het hier kort is aangestipt. Placenta (moederkoek) Zie ook paragraaf 7.1. De foetale zijde heeft door het amnion (vluchtvlies) een spiegelend oppervlak (zie afbeelding 7.1). De moederlijke zijde is doorbloed en roodgekleurd. Vaak komt de patiënte door de omstandigheden niet zelf met de vraag om de placenta te mogen zien en/of te fotograferen. De operatieassistent kan dan aanbieden de placenta te laten zien aan de patiënte (en eventuele partner) en er eventueel foto’s van te maken. Sluiten van de buik Als de placenta en alle vruchtvliezen verwijderd zijn, kan de gynaecoloog beginnen met het sluiten van de uterus. Het loop-/blaasspeculum kan teruggeplaatst worden. Voor hemostase en markering worden twee klemmen (Green-Armytage/Wertheim/Pennington/Duval) op de hoeken van de uterus geplaatst. Vervolgens worden nog twee van deze klemmen op de bovenen onderrand van de uterus geplaatst. Vóór het sluiten worden de gebruikte instrumenten, gazen, naalden en eventuele disposables op compleet zijn geteld door instrumenterende en omloop. Soms wordt de uterus tijdens het sluiten op de buik van de patiënte gelegd, om er zeker van te zijn dat er geen belangrijke structuren worden ingehecht, zoals een eileider. Ook is er op die manier meer zicht, wat het gemakkelijker maakt om te sluiten. De gynaecoloog plaatst eerst een hoekhechting met een oplosbare hechtdraad USP 1. Hieraan komt een rechte klem. Vervolgens wordt de uterus met een oplosbare atraumatische hechtdraad USP 1 of 0 gesloten, doorlopend dan wel geknoopt. Er zijn gynaecologen die de uterus in twee lagen sluiten. Bij de eerste laag wordt alleen de uterusspier gesloten en wordt het endometrium bewust niet meegehecht. Dit wordt gedaan om endometriose in de toekomst zo veel mogelijk te voorkomen. Bij de tweede laag worden Tabel 7.1  Voor- en nadelen van een vaginale bevalling en een sectio caesarea Voordelen

Nadelen

vaginale bevalling

• • • • •

natuurlijk en spontaan geen nadelen van operatie ziekenhuisopname is korter herstel is sneller volgende bevalling eventueel ook thuis mogelijk

•

 ering toegenomen risico op g problemen van het kind kort na de geboorte

sectio caesarea

•

iets minder risico op problemen van het kind kort na de geboorte

• • •

langere ziekenhuisopname langzamer herstel groter risico op complicaties voor de moeder geen thuisbevalling meer mogelijk gering toegenomen risico op complicaties tijdens een volgende bevalling

• •

122 

  Gynaecologische chirurgie

eventueel U-vormige hechtingen gelegd, die bij het knopen door de assistent met een debakey-pincet worden ingestulpt. Eventueel kan met een oplosbare draad USP 1 een overhechting geplaatst worden. Bij diffuus bloedverlies kan men een wonddrain achterlaten. Dit gebeurt zelden. Tot slot voert men nog een laatste algemene inspectie uit met eventueel controle van de adnexa. Zie voor verder sluiten paragraaf 8.2.2.

7.4.3

Postoperatieve fase

Zorg voor instrumentarium Als de baby met een rechte klem afgenaveld wordt, gaat deze mee naar de resuscitatietafel, die vaak in een andere ruimte staat. Zorg in dat geval dat de klem op de operatiekamer terugkomt. Een eenvoudige manier om te voorkomen dat de klem verdwijnt, is door gebruik te maken van een (extra) steriel disposable navelstrengklemmetje.

Toestand van patiënte bij vertrek Na een voorspoedig verlopen sectio zijn de patiënte en haar partner vaak opgelucht en gelukkig dat de baby geboren is. Het komt echter voor dat de sectio voor de baby slecht afloopt. Het gaat hier om een klein percentage, maar er dient wel rekening mee te worden gehouden. Als de sectio een gelukkige afloop heeft gaat de baby, afhankelijk van de reden van de sectio, zwangerschapsduur, ziekenhuisgewoontes en de toestand van de baby, naar de couveuse-/kraam- of kinderafdeling. Daar komt de baby in een speciaal verwarmde couveuse of kraambedje te liggen. Door het peroperatieve bloedverlies en de reële kans op een eventuele nabloeding kan het zijn dat er na de operatie een bloedtransfusie nodig is. Wat als de baby is overleden? Iedere operatieafdeling behoort een protocol te hebben voor de maatregelen die getroffen dienen te worden als de baby is overleden. Meestal gaat het doodgeboren kindje mee naar de kraamafdeling zodat de patiënte daar afscheid kan nemen. Belangrijk is dat er, naast de praktische zaken die geregeld moeten worden, ook aandacht is voor de psychische aspecten. Er moet begrip getoond worden voor de patiënte (en eventuele partner) die haar kindje verloren heeft. Daarnaast is napraten met iedereen die bij de operatie betrokken was belangrijk om het gebeurde ook zelf te kunnen verwerken.

Kortetermijncomplicaties De volgende kortetermijncomplicatie kan optreden. • Een grote, weke uterus kan gemakkelijk vollopen met bloed, waardoor de patiënte kan verbloeden (fluxus post partum). Naast controle van het verband is het aftasten van de uterus daarom belangrijk om te kunnen nagaan of deze goed gecontraheerd is.

Verloskundige operaties   123

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicaties kunnen optreden. • Een zeldzame complicatie na een sectio is beschadiging van de blaas. Het risico hierop is groter wanneer de patiënte al meerdere sectiones heeft ondergaan. Er kunnen dan verklevingen rond de blaas ontstaan zijn. Een blaasbeschadiging kan eventueel met een dunne, atraumatische, oplosbare draad gehecht worden. De patiënte krijgt dan wel voor langere tijd een urinekatheter. • Risico op sepsis. Deze manifesteert zich meestal pas na een paar dagen, mogelijk doordat er nog placentaresten of vruchtvliezen in de uterus achtergebleven zijn. De weefselresten versterven dan in de uterus waardoor afvalstoffen via het wondbed in de bloedbaan terecht kunnen komen. De patiënte klaagt dan over pijn in de onderbuik en heeft vaak koorts. Zo nodig kan de patiënte gecuretteerd worden. • Risico op postoperatieve endometriose. Bij het hechten van het endometrium kan dit ongemerkt in de spierlaag ingesloten worden. • Door de laparotomie kunnen (extra) verklevingen ontstaan, die de kans op een volgende zwangerschap eventueel nadelig kunnen beïnvloeden.

Deel 2 Abdominale operaties Voordat een operatie kan beginnen, zijn diverse voorbereidingen op de operatiekamer nodig. Ten aanzien van de gynaecologische abdominale operaties worden in dit tweede deel alle basisrichtlijnen, aandachtspunten, standaardbenodigdheden, hechtmaterialen en dergelijke beschreven. Daarnaast zijn ook de twee incisies beschreven die voor het openen van de buik het meest gebruikt worden. Na de basis volgt een aantal veelvoorkomende abdominale ingrepen; van oppervlakkig naar diep. Hierbij zijn alleen nog de eventuele specifieke benodigdheden en aandachtspunten aangegeven.

8

Algemene basisrichtlijnen voor abdominale operaties

Er wordt in dit deel een aantal basisrichtlijnen beschreven als mogelijke handvatten voor het instrumenteren, assisteren en/of omlopen bij abdominale gynaecologische operaties. Nadat dit hoofdstuk is doorgelezen, zal een totaalbeeld verkregen zijn van de aandachtspunten en werkzaamheden per operatie. In de volgende hoofdstukken zijn deze specifieke handelingen niet meer uitgebreid beschreven. De anatomie van de inwendige vrouwelijke geslachtsorganen staat in hoofdstuk 1 beschreven (paragraaf 1.1).

8.1

Voorbereiding op de ingreep

Ontvangst patiënte De puntsgewijze weergave van de preoperatieve voorbereidingen voor een laparotomie staan beschreven in het deel Algemene chirurgie uit de OZT-reeks. De operatie vindt altijd onder algehele anesthesie plaats met uitzondering van de sectio, die onder spinale anesthesie gebeurt. Bij uitgebreide ingrepen krijgt de patiënte meestal preoperatief voor per- en postoperatieve pijnbestrijding een epidurale katheter.

Time-outprocedure Zie hoofdstuk 1, paragraaf 1.3 voor een uitgebreide beschrijving.

Sociale aspecten Een wakkere patiënte kan last hebben of krijgen van schaamtegevoelens. Wanneer een patiënte onder algehele anesthesie geopereerd wordt, kan zij zelf niet aangeven wat zij wel of niet prettig vindt. Een uitgebreide uitleg staat beschreven in hoofdstuk 1, paragraaf 1.3 onder het kopje Sociale aspecten.

N. Versijde-de Callafon, M. Dijkstra, Gynaecologische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1139-2_8, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

128 

  Gynaecologische chirurgie

Positionering Rugligging Abdominale operaties vinden in rugligging plaats. Soms wordt de abdominale benadering bemoeilijkt door een hinderlijk en het zicht belemmerend darmpakket. Er kan dan gebruikgemaakt worden van de houding volgens Trendelenburg. Dat wil zeggen: het hoofd naar beneden en de voeten circa 15 graden omhoog (zie afbeelding 8.1). Het is daarbij extra belangrijk om te zorgen voor een goede fixatie van de patiënte aan de operatietafel door het aanbrengen van minimaal één veiligheidsband. De veiligheidsband wordt om de bovenbenen van de patiënte gelegd en aan de operatietafel bevestigd, waardoor bij veranderingen in de stand van de tafel de veiligheid van de patiënte niet in gevaar komt. Daarnaast dienen decubitusplekken zo veel mogelijk te worden voorkomen. Hiervoor zijn gel- of siliconenmatten te gebruiken die ervoor zorgen dat de druk op kwetsbare weefsels beter verdeeld wordt.

Afbeelding 8.1  Houding volgens Trendelenburg

Steensnedeligging Bij sommige abdominale gynaecologische operaties wil de gynaecoloog de benen ook in beensteunen geplaatst hebben. Zie voor een uitgebreide beschrijving hoofdstuk 1, paragraaf 1.3 onder het kopje Positionering, en afbeelding 1.6.

Katheteriseren Bij abdominale ingrepen wordt gebruikgemaakt van een eenmalige of urineverblijfskatheter. De reden hiervoor, de manier van inbrengen enzovoort staan uitgebreid beschreven in hoofdstuk 1, paragraaf 1.4 onder het kopje Katheterisatie.

Keuze incisie De gynaecoloog kan bij het openen van de buik gebruikmaken van een mediane onderbuikincisie of van een pfannenstiel-incisie (afbeelding 8.2).

Algemene basisrichtlijnen voor abdominale operaties   129

b

a

Afbeelding 8.2  Incisies. a Pfannestiel-incisie. b Mediane onderbuikincisie

Mediane onderbuikincisie De mediane onderbuikincisie is gebruikelijk bij een debulkingoperatie, bij een extirpatie van een grote uterus, bij verwijdering van de adnexen, of bij verdenking op maligniteiten. Soms wordt deze incisie bovendien nog verkozen bij een spoedsectio en wanneer er op voorhand een noodzaak is om het bloedverlies te beperken (bij trombocytopenie, bij een operatie onder anticoagulantiagebruik, bij Jehova’s getuigen enzovoort). Het is echter twijfelachtig of deze vorm van incideren in dit opzicht echt een voordeel biedt. Voordelen: • veel zicht op de inhoud van het kleine bekken; • indien nodig gemakkelijk tot voorbij de navel te verlengen. Nadelen: • verhoogd risico op een blaas- en/of darmlaesie; • groter risico (tot 3%) op wonddehiscentie dan bij een pfannenstiel-incisie (0,37%). Procedure mediane incisie Er wordt een huidincisie gemaakt met een mes 20 of 10 in de mediaanlijn, van onder of voorbij de navel tot aan de symfyse. Daarna wordt de subcutis (onderhuids vetweefsel) met een mes of met diathermie in de mediaanlijn ingesneden. Met beide wijsvingers wordt het losmazige vetweefsel opengescheurd. De subcutis kan door stompe middeldorpf-haken opzij gehouden worden. Alleen het hoognodige wordt gecoaguleerd. De onderliggende fascia wordt daarna voorzichtig met het mes ingesneden. Met twee chirurgische pincetten en een mayo-schaar wordt de fascie aan weerszijden in zijwaartse richting geopend. Er komen rechte kocher-klemmen op de proximale fascierand, waarna het peesblad met een mayo-schaar, met diathermie of met een klein deppertje verder van de onderliggende rechte buikspieren (musculus rectus abdominis) wordt losgemaakt. Met het distale fascieblad wordt dit in de mediaanlijn herhaald totdat er voldoende zicht op de twee buiken van de musculus rectus abdominis is.

130 

  Gynaecologische chirurgie

Daarna volgt met mes 10 een kleine incisie en wordt de musculus pyramidalis zo veel mogelijk tot aan de symfyse stomp gekliefd. De musculus rectus abdominis wordt daarna aan beide zijden door stompe middeldorpf-haken opzij gehouden. Hieronder bevindt zich het preperitoneale vet. Met twee anatomische debakey-pincetten en een mayo-schaar wordt het peritoneum ver­ der vrijgelegd, opgepakt en voorzichtig ingeknipt of met het mes ingesneden. Daarna wordt gecontroleerd of het peritoneum van het darmpakket ook in craniale richting vrij ligt. Twee vingers van de operateur geleiden daarna de schaar bij het verlengen van de incisie. In caudale richting wordt deze handeling herhaald, echter niet te ver in verband met het risico op beschadiging van de blaasfundus. Zodra de buik goed geopend is, volgt een algemene inspectie van de buikinhoud. Met de hand wordt het darmpakket weggehouden. Bij gebruik van de spreider worden de bladen rondom de wondranden geplaatst, waarna deze rustig wordt aangespannen. Daarbij kunnen eventueel doekjes geplaatst worden om de buikwand te beschermen. De spreider is zodanig gemaakt dat de gewenste opening van de wond vanzelf traploos behouden blijft. Bij gebruik van de ringspreider dient men be­­ dacht te zijn op het gegeven dat deze aan de overkant van de wond omhoog kan komen. De tafel wordt daarna vaak in trendelenburg-stand gezet. Dan wordt er meestal een aantal warme (uitgehaalde) vochtige buikgazen geplaatst om de darmen veilig mee in te pakken en naar boven te brengen. Hierdoor ontstaat meestal goed zicht op de bekkeninhoud. Vervolgens kunnen eventuele adhesies weggenomen worden. De operateur beschikt na deze incisie en de daarmee samenhangende methode van openen over diverse vervolgmogelijkheden voor opereren. De vervolgoperatie is ook afhankelijk van de operatie-indicatie en patiëntgebonden omstandigheden. Pfannenstiel-incisie De pfannenstiel-incisie is gebruikelijk bij sectio caesarea, bij fertiliteitsoperaties en bij extirpatie van een kleine uterus. Voordeel: • de snede komt net boven de pubisstreek, waardoor het litteken later mogelijk onder het bikinibroekje verdwijnt. De naam ‘bikinisnede’ wordt daarom vaak gebruikt. Nadeel: • De operatieruimte blijft beperkt; van hieruit blijft de bovenbuik onbereikbaar. Procedure pfannenstiel-incisie Er wordt een ongeveer 15 cm brede, boogvormige, rechte of dwarse huidincisie gemaakt, twee vingers boven de pubisstreek. De subcutis wordt over de gehele lengte ingesneden, in de mediaanlijn diep en lateraal oppervlakkig. Daarna wordt de vena epigastrica superficialis selectief opgezocht, gecoaguleerd en gekliefd. De subcutis wordt dan verder tot op de fascie ingesneden of digitaal naar lateraal toe verwijd. Hierna wordt de onderliggende fascie met twee gilliespincetten opgepakt en met een mayo-schaar wordt de incisie aan weerskanten (links en rechts van de mediaanlijn) in zijwaartse richting verlengd over een lengte van 1-2 cm.

Algemene basisrichtlijnen voor abdominale operaties   131

Op de proximale fascierand komen rechte kocher-klemmen, waarna het peesblad met een mayo-schaar, met diathermie of met een klein deppertje in twee lagen naar lateraal losgemaakt wordt. Dit dient zodanig te gebeuren dat spiervezels van de musculus obliquus internus, die met het binnenste fascieblad verbonden zijn, niet geraakt worden. Dit wordt herhaald met het distale fascieblad van de musculus rectus abdominis tot aan de symfyse. Het craniale fascieblad wordt, onder aanspannen, tot aan de navel deels scherp, deels stomp losgeprepareerd van de musculus rectus abdominis, onder coaguleren van de geperforeerde vaten. De buikspierbundels van de musculus rectus abdominis kunnen in de mediaanlijn door stompe middeldorpf-haken opzij gehouden worden. De musculus pyramidalis wordt daarna tot aan de symfyse ingeknipt. Hieronder bevindt zich het preperitonele vet. Met twee anatomische debakey-pincetten en een mayo-schaar wordt het peritoneum parietale vrijgelegd, opgepakt en voorzichtig ingeknipt. Het peritoneum viscerale (plica vesicalis transversa) wordt boogvormig ingesneden. In craniale richting wordt vervolgens gecontroleerd of het peritoneum van het darmpakket vrij ligt. Er dient op gelet te worden dat de darmen niet met de buikwand verkleefd zijn. De blaas wordt in caudale richting met een depper afgeschoven; niet te ver in verband met het risico op beschadiging van de blaasfundus. Zodra de buik goed geopend is, volgt een algemene inspectie van de buikinhoud. Met de hand wordt het darmpakket weggehouden. De tafel wordt daarna meestal in trendelenburg-stand gezet. De balfour- of ringspreider kan geplaatst worden. Meestal wordt er dan een aantal warme (uitgehaalde) vochtige buikgazen geplaatst om de darmen veilig mee te kunnen inpakken en naar boven brengen. Vervolgens kunnen eventuele adhesies weggenomen worden. De operateur beschikt na deze incisie en de daarmee samenhangende methode van openen over diverse vervolgmogelijkheden voor opereren. De vervolgoperatie is ook afhankelijk van de operatie-indicatie en patiëntgebonden omstandigheden. De keuze van de incisie is afhankelijk van de volgende factoren: • de aard van de afwijking of het risico dat deze maligne is; • de grootte van het te verwijderen orgaan/organen; • de mate van mobiliteit van de te verwijderen organen; • de ervaring van de operateur; • de voorkeur van patiënte; • eventuele aanwezigheid van een litteken in verband met eerdere operaties.

Desinfectie van het operatiegebied Voor de preoperatieve desinfectie van het operatieterrein bij abdominale ingrepen geldt een aantal algemene basisprincipes: • Voor zowel de pfannenstiel- als de kleine mediane onderbuikincisie geldt: werk altijd volgens de ‘schoon naar vuil’-regel uit het Basisboek. Dit betekent dat de eerste streek met desinfectans wordt gezet op de plaats waar men gaat opereren. Daarna wordt van binnen naar buiten gewerkt. Een uitzondering op de ‘schoon naar vuil’regel wordt gevormd door elk gebied dat viezer is dan zijn omgeving, bijvoorbeeld de navel. Belangrijk is wel dat er geen vocht in de navel achterblijft.

132 

  Gynaecologische chirurgie

• Een andere methode is om met de depper met desinfectans eerst de andere huidzones te desinfecteren en als laatste de navel. • Extra voorzichtigheid is geboden wanneer de liesplooi en de beharing worden bereikt. De met desinfectans doordrenkte depper mag na aanraking van deze huidgebieden niet meer gebruikt worden voor eerder gedesinfecteerde huidzones. • Bij een mediane onderbuikincisie desinfecteert men van de tepels tot halverwege de bovenbenen. • Bij een pfannenstiel-incisie is het voldoende om van 10 cm boven de navel tot halverwege de bovenbenen te desinfecteren. • Met een schone depper met het gewenste desinfectans kunnen eventueel, met behulp van een vaginaal speculum (bijvoorbeeld volgens Collin of Trelat), de vagina en portio gedesinfecteerd worden. Soms is dit wenselijk voor aanvang van een abdominale uterusextirpatie/debulking- of wertheim-operatie. Dit kan direct na het inbrengen van de verblijfskatheter. Desinfectiemiddelen Zie voor een uitgebreide uitleg hoofdstuk 1, paragraaf 1.3, onder het kopje Desinfectiemiddelen.

Afdekken van het operatiegebied Bij disposable afdekmateriaal worden kant-en-klare sets gebruikt. Voor zowel een mediane onderbuikincisie als voor een pfannenstiel-incisie kan een universeel/standaard afdekpakket gebruikt worden. Steeds meer ziekenhuizen gebruiken kant-en-klare proceduretrays. Op deze trays liggen naast de afdeklakens ook materialen als gazen, een of meer messen, een zuigsysteem enzovoort. • Bij een mediane incisie plakt men eerst de laterale doeken ongeveer 5 cm van de mediaanlijn. Het onderlaken wordt ter hoogte van de symphysis pubica geplakt, het bovenlaken ongeveer 10 cm boven de navel. • Bij pfannenstiel-incisies worden de laterale doeken ter hoogte van de spina iliaca anterior superior geplakt. Het onderlaken wordt geplaatst ter hoogte van de sym­­ physis pubica, het bovenlaken ongeveer 5 cm onder de navel. • Voor een sectio caesarea is een speciaal afdeklaken ontwikkeld om de grote hoeveelheden vruchtwater op verantwoorde wijze te kunnen opvangen. Het sectiolaken heeft een plastic reservoir rondom de incisieplaats. Dit reservoir zorgt ervoor dat de plakranden niet loslaten en voorkomt dat de rest van het afdekmateriaal doordrenkt raakt met bloed of vruchtwater. Het reservoir kan met een steriele zuigbuis leeggezogen worden. • Bij veel ascites kunnen voor de zijkanten extra absorberende doeken gebruikt worden. Voor het eventueel steriel afdekken van de vagina na desinfectie kan volstaan worden met een plakdoekje over het perineum. Daarna kan het gynaecologische of universele basisafdekpakket geplaatst worden, eventueel nog aangevuld met steriele beenhoezen.

Algemene basisrichtlijnen voor abdominale operaties   133

Standaardbenodigdheden en -instrumentarium Standaardbenodigdheden: • benodigdheden voor verblijfskatheter; • eventueel wonddrain (vacuüm of siliconen); • indien gewenst incisiefolie. Standaardinstrumentarium: • abdominaal gynaecologisch instrumentarium; • zelfspreider volgens Balfour/ringspreider volgens Semm; • lange prepareerschaar volgens Metzenbaum; • eventueel diepe wondhaken/leverspecula; • lang chirurgisch pincet; • lang vaatpincet volgens De Bakey; • parametriumschaar volgens Mayo-Harrington (gebogen/recht/extra gebogen); • hysterectomieklemmen volgens Zeppelin/Heaney/Wertheim/Rochester (gebogen of recht); • rechte arterieklem volgens Kocher; • gebogen arterieklem volgens Crile; • depperklem volgens Maier/Foerster-Ballenger; • ovariumklem volgens Doyen; • eventueel onderbindingsnaalden volgens Deschamps; • naaldvoerder volgens Bozemann, met een bocht; • eventueel myoomboor (niet bij oncologische chirurgie); • peritoneumspatel volgens Reverdin (bijnaam: schoenlepel).

8.2

Aandachtspunten in het operatieve traject

8.2.1

Preoperatieve aandachtspunten

Randvoorwaarden operatiekamer • T  emperatuur: ongeveer 18 graden, normale flow. Bij een sectio caesarea is ten behoeve van de baby een iets hogere temperatuur van ongeveer 21 graden gewenst. • Operatietafel: standaard operatietafel met antidecubitusmateriaal/-matras. • Warmtematras: bij langdurige operaties en bij een patiënte met een open buik bestaat de kans op snelle afkoeling. Bij een open buik vaak nog extra door verdamping van peritoneaal vocht. Een warmtematras is zeker aan te raden. • Zuigunit: zodra de buik opengaat, behoort de zuigunit tot de standaardbenodigdheden. • Licht: tl-verlichting op normale sterkte en de ok-lamp gecentreerd recht boven de patiënte of vanaf enigszins craniaal in de buik gericht.

134 

  Gynaecologische chirurgie

5

7 6

1 2

4

3

9

8

Afbeelding 8.3  Opstelling operatieteam bij gynaecologische abdominale operaties 1 2 3 4 5

operateur assistent instrumenterende omloop anesthesiemedewerker

6 7 8 9

anesthesist anesthesietoestel overzettafel instrumententafel

• Randapparatuur: diathermie, eventueel met rookafzuiging, eventueel LigaSure®, EnSeal® of ander hecht-/knip- of ligeermateriaal, bij sectio caesarea een kinderresuscitatietafel. Deze zaken zullen niet bij alle operaties nodig zijn. Controle op aanwezigheid en werking van de benodigde apparaten en middelen voor gebruik is wel belangrijk.

Opstelling operatieteam Afbeelding 8.3 toont de standaardopstelling voor abdominale operaties. Wanneer de operateur echter linkshandig is, staat hij aan de rechterzijde van de patiënte.

Algemene basisrichtlijnen voor abdominale operaties   135

8.2.2

Peroperatieve aandachtspunten

Telprocedure De instrumenten, gazen, materialen, eventuele disposables en naalden dienen voorafgaand aan de operatie door de instrumenterende en omloop geteld te worden. Voordat de buik in lagen gesloten wordt, worden ze opnieuw gezamenlijk geteld en het compleet zijn geregistreerd. Dit pre-, per- en postoperatief tellen en registreren door instrumenterende en omloop mag nimmer vergeten worden. Het risico bestaat anders dat gazen, instrumenten en andere materialen achterblijven. Helaas worden er postoperatief nog steeds, soms na lange tijd, bij patiënten gazen en andere instrumenten en materialen teruggevonden. Vaak komt men er pas na onderzoek naar de oorzaak van eventuele vage klachten achter dat er tijdens een (vorige) operatie iets is achtergebleven. Wees je altijd bewust van deze mogelijkheid.

Afkoeling Laat de patiënte zo lang mogelijk toegedekt om onnodige afkoeling te voorkomen. Er kan gebruikgemaakt worden van een warmwatermatras en/of een bearhugger.

Sluiten van de buik Vóór het in lagen sluiten wordt er eerst gecontroleerd op eventuele bloedingen. De buikgazen die het darmpakket uit het zicht hebben gehouden worden verwijderd. De operatietafel wordt weer in neutrale positie gezet. De gebruikte instrumenten, gazen, deppers, naalden en eventuele disposables worden minimaal tweemaal en door minimaal instrumenterende (= eindverantwoordelijke) en één andere persoon op compleet zijn gecontroleerd. De laatste keer is voordat de huid gesloten wordt. Na een laatste controle op hemostase en compleet zijn van het voorgaande punt, kan de buik in lagen gesloten worden. De spreider wordt dan verwijderd. Het kleine bekken wordt afgedekt met het omentum majus. Op het peritoneum komen als markering vaak kocher-klemmen. Zie verder voor hechtmateriaal. Het peritoneum wordt niet altijd gehecht. Soms worden de spierbundels tegen elkaar aangelegd. Dit gebeurt nog zelden en is mede afhankelijk van de voorkeur van de operateur. De fascie van de buikspieren wordt gesloten. Afhankelijk van de voorkeur van de operateur wordt er nog een aantal subcutishechtingen gelegd. Daarna wordt de huid gesloten.

Hechtmateriaal • • • • • • •

Doorsteking: oplosbare USP 1 of 2-0; ligaturen: oplosbare USP 0 of 2-0; vaginatop: oplosbare USP 1; blaasperitoneum: oplosbare USP 0 of 1; spieren: oplosbare USP 1 of 0; fascie: oplosbare USP 1 of 2 atraumatisch (eventueel loop); subcutis: oplosbare USP 0 of 2-0;

136 

  Gynaecologische chirurgie

• huid: –– oplosbare USP 3-0 atraumatisch/ rechte naald; –– onoplosbare USP 3-0 atraumatisch/rechte naald of huidstaplers. Afhankelijk van het ziekenhuisprotocol wordt er gebruikgemaakt van atraumatische hechtingen (pop-off) of losse draden op losse naald.

8.2.3

Postoperatieve aandachtspunten

Wondverzorging Na de operatie dient de operatiewond met Savlon® of een ander middel gereinigd te worden. Afhankelijk van de uitgevoerde operatie wordt een wondverband geplaatst. Na afloop krijgt de patiënte eventueel een maandverband met zo nodig een wegwerp(net) broekje. Aangeraden wordt om in het bed van de patiënte een absorberende mat te leggen. Een eventuele wonddrain/zak dient aangesloten te worden.

Preparaatverzorging Meestal gaan de afgenomen preparaten voor onderzoek naar het pathologischanatomisch laboratorium. Dit gebeurt volgens de voorgeschreven ­standaardprocedure. Zie voor een uitgebreide beschrijving hoofdstuk 1, paragraaf 1.6. Bij een vermoeden van ovariumcarcinoom gaat een verwijderde ovariumcyste eventueel voor vriescoupeonderzoek naar het pathologisch-anatomisch laboratorium.

Kortetermijncomplicaties • Deze beperken zich tot de algemene risico’s bij een buikoperatie. Zie hiervoor het Basisboek OZT.

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicaties kunnen optreden. • De vorming van adhesies is een frequent voorkomend probleem na een laparotomie. Dit kan eventueel het zwanger worden bemoeilijken. • Na een buikoperatie liggen de darmen stil. In zeldzame gevallen komen de darmen traag of niet op gang. Er kan dan sprake zijn van een ileus. De patiënte krijgt dan vaak via de neus een maagsonde om het overtollige vocht af te voeren. De darmen komen daarna meestal vanzelf weer langzaam op gang. • Trombose. Bij elke operatie is er een verhoogd risico op trombose. Ter voorkoming hiervan krijgt de patiënte postoperatief eenmaal per dag een bloedverdunnend middel ingespoten.

9

Laparoscopische operaties

9.1

Inleiding

Letterlijk vertaald betekent laparoscopie (afbeelding 9.1): kijken in de buik. Het laparo­ scopisch opereren wordt ook wel minimaal invasieve chirurgie genoemd. Minimaal invasieve chirurgie is een andere manier van opereren. De gynaecoloog maakt daarbij enkele kleine incisies, waardoor speciaal instrumentarium kan worden ingebracht. Met een kleine camera (op een endoscoop) kunnen via de incisie in de navel de inwendige vrouwelijke geslachtsorganen in het kleine bekken rechtstreeks worden geïnspecteerd. De gynaecoloog kan de eigen verrichtingen via een videobeeld op een monitor volgen. Tijdens het opereren kunnen gemakkelijk (digitale) foto’s of video’s gemaakt worden. Tegenwoordig kan daarbij van zeer geavanceerd materiaal gebruikgemaakt worden, zoals de UltraCision® of de LigaSure®. Deze technieken, waaraan geen draad meer te pas komt, zorgen dat het risico op latere vergroeiingen, met buikpijn en andere com­ plicaties, minimaal wordt. Afbeelding 9.1  Laparoscopie; doorsnede van een geïnsuffleerde buik

laparoscoop

uterus

met gas gevuld gebied eileider

eierstok

N. Versijde-de Callafon, M. Dijkstra, Gynaecologische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1139-2_9, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

138 

  Gynaecologische chirurgie

Voordelen van laparoscopisch opereren • Kortere opnameduur; • mogelijkheid tot directe diagnose, al dan niet gekoppeld aan onmiddellijke thera­ peutische actie; • vaak veel minder postoperatieve pijn; • kleiner chirurgisch trauma met minder bloedverlies; • minder transfusiebehoefte; • vlotter herstel en ontslag uit het ziekenhuis; • betere cosmetiek; • voor een groeiende groep patiënten met een matige tot slechte lichamelijke conditie, is een laparoscopie minder belastend; • patiënten komen zelf steeds vaker met de vraag of bepaalde operaties niet laparo­ scopisch verricht kunnen worden. De operatietijden voor grote laparoscopische operaties wijken met de toegenomen ervaring en de gestandaardiseerde procedures nauwelijks meer af van die bij de klas­ sieke abdominale benadering. De beschikbaarheid en betrouwbaarheid van stapleapparatuur hebben ook in de klassieke gynaecologische chirurgie gezorgd voor een forse groei in het gebruik van deze hulpmiddelen.

Nadelen van laparoscopisch opereren • Soms is de benodigde operatietijd nog langer. • Er zijn hogere ok-budgetten nodig. Een van de eerste ingrepen die een student-operatieassistent mag instrumenteren, is een diagnostische laparoscopische operatie. De laparoscopische operaties worden daarom vóór de abdominale operaties beschreven. De beschreven basistechnieken van insuffleren, het inbrengen van de standaard-/ basistrocarts en dergelijke worden in de navolgende delen niet meer beschreven. In dit hoofdstuk komen eerst de specifieke richtlijnen ter sprake die gelden voor lapa­ roscopische operaties in het algemeen. Daarna wordt de diagnostische laparoscopie besproken, evenals chromopertubatie. Bij therapeutische laparoscopie wordt door middel van laparoscopie een operatie uit­ gevoerd. Dit kan een kleine ingreep zoals een sterilisatie zijn, of uitgebreide ingrepen zoals cystectomie of adnexextirpatie. In de laatste paragrafen worden de meest voor­ komende laparoscopische ingrepen besproken.

9.2

Specifieke richtlijnen laparoscopische operaties

Tegenwoordig wordt er steeds meer via minimaal invasieve incisies geopereerd. Dit zorgt vaak voor een sneller postoperatief herstel van de patiënte. Laparoscopisch opereren heeft veel voordelen, waardoor steeds vaker voor deze manier gekozen wordt. Toch komt het voor dat een laparoscopische operatie in tweede instan­ tie alsnog ‘open’ (geconverteerd) moet worden voortgezet.

Laparoscopische operaties   139

Naast de basisbenodigdheden en -instrumenten voor een laparoscopie, dienen ook die voor een laparotomie (= open procedure) op de operatiekamer aanwezig te zijn. Mocht er geconverteerd moeten worden, dan is alles direct voorhanden. De basisbenodigdheden en -instrumenten voor een laparotomie staan in hoofdstuk 8 beschreven. In dit hoofdstuk worden onder meer het laparoscopisch opheffen van een extra-uteriene graviditeit (EUG), ovariëctomie/tubectomie/adnexextirpatie en het verwijderen van de uterus beschreven. Deze worden ook beschreven in hoofdstuk 10. Daarnaast nog een aantal andere veelvoorkomende laparoscopische operaties.

9.2.1

Algemene preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Standaardbenodigdheden: • camerahoes; • spoel/zuigsysteem/infuussysteem; • eventueel laparoscopisch opvangzakje (EndoCatch®); • benodigdheden voor eenmalige of verblijfskatheter; • warm NaCl 0,9%. Standaardinstrumentarium: • laparoscopisch instrumentarium; • 0° 0f 30° endoscoop; • disposable/re-usable verres-naald; • 10/11 mm trocart met scherpe mandrin; • 5 mm trocart met scherpe mandrin; • reducer van 10/11 mm-5 mm; • palpateur; • uterusmanipulator re-usable of disposable/hulka-tang; • laparoscopische atraumatische paktang volgens Fundus; • laparoscopische minimaal traumatische paktang volgens Prestige; • laparoscopisch metzenbaum-schaartje; • laparoscopische bipolaire coagulatietang volgens Hirsch. Veelvoorkomende instrumenten/apparatuur: • LigaSure®; • laparoscopische Endo GIA®; • UltraCision®; • EnSeal®. Naast deze standaardbenodigdheden moeten er materialen en middelen klaarstaan voor een open procedure, omdat de kans hierop altijd aanwezig is (con­ verteren).

Ontvangst patiënte De patiënte komt via het reguliere programma of wegens een spoedindicatie op de operatiekamer. Zij wordt onder algehele anesthesie geopereerd.

140 

  Gynaecologische chirurgie

Positionering Laparoscopische operaties vinden plaats in de rugligging, vaak in combinatie met de tren­ ­delenburg-houding (afbeelding 8.1). Men kan, om te zorgen dat de patiënte stabiel op de operatietafel blijft liggen, gebruikmaken van beensteunen (verlaagde steensnedeligging). De LASVH (laparoscopisch assisterende supravaginale hysterectomie) vindt plaats in ste­­en­ snedeligging gecombineerd met de trendelenburg-houding. Een uitgebreide beschrij­ ­ving van de steensnedeligging is te vinden in hoofdstuk 1, Vaginale operaties, afbeelding 1.6. Een andere mogelijkheid is om de benen op de beenbladen vast te leggen en ze licht te spreiden.

Vaginaal toucher Vaak wordt er voorafgaand aan de operatie nog door de gynaecoloog en/of assistent vaginaal getoucheerd om te kijken of er een prolaps of andere afwijking is (voor ligging uterus, zie inleiding Vaginale ingrepen). Ook gebeurt dit soms in het kader van de opleiding van aankomend gynaecologen enzovoort.

Desinfectie van het operatiegebied Voor de preoperatieve desinfectie van het operatieterrein bij laparoscopische operaties geldt een aantal algemene basisprincipes. Deze zijn hetzelfde als bij een abdominale gynaecolo­ gische ingreep. Een uitgebreide beschrijving is te vinden in hoofdstuk 1, paragraaf 1.3. Desinfectiemiddelen Zie ook hiervoor de beschrijving in paragraaf 8.2.

Afdekken operatiegebied Bij laparoscopische ingrepen wordt meestal afgedekt met vier lakens, met uitzondering van de LASVH. Het bovenlaken komt tot ongeveer 10 cm boven de navel en het onder­ laken ter hoogte van de symphysis pubica. Als er een kans bestaat dat er geconverteerd moet worden, kunnen de laterale lakens het best ter hoogte van de spina iliaca anterior superior geplakt worden. Bij de LASVH wordt soms ook vaginaal geopereerd. Er komt dan een steriel doekje onder de billen. Over de benen komen beenhoezen, die eventueel met een plakstrook of doekje gefixeerd worden.

Laparoscopische operaties   141

9.2.2 Preoperatieve aandachtspunten Opstelling operatieteam (afbeelding 9.2) Kleine laparoscopische operaties worden door alleen een gynaecoloog en een instru­ menterende verricht.

5

7

6

CO2

1

2

4

3

9

8

Afbeelding 9.2  Opstelling operatieteam bij een laparoscopie; naast de gynaecoloog staat vaak een assistent 1 operateur

6 anesthesist

2 assistent

7 anesthesietoestel

3 instrumenterende

8 overzet

4 omloop

9 instrumententafel

5 anesthesiemedewerker

142 

  Gynaecologische chirurgie

De monitor staat vaak aan de rechterkant of, bij uitgebreidere operaties, tussen de benen van de patiënte. Afhankelijk van de voorkeur van de gynaecoloog staat de moni­ tor rechts of links van de patiënte. De instrumenterende staat tegenover de gynaecoloog. Wanneer er een assistent meeopereert, staat deze tegenover de gynaecoloog en de instrumenterende staat naast de assistent. Bij de LASVH zijn er verschillende opstellingen mogelijk, ook weer afhankelijk van de voorkeur van de gynaecoloog. • Temperatuur: ongeveer 18 graden, normale flow. • Operatietafel: standaardoperatietafel waarvan de beenbladen zo nodig weggehaald kunnen worden. De opstelling gebeurt overeenkomstig de algemene richtlijnen voor de trendelenburg-houding. Voor een LASVH is het handig een halve vacuüm­ matras te gebruiken, zodat de patiënte niet kan verschuiven. • Zuigunit: nodig wanneer er gespoeld dient te worden, na bijvoorbeeld lekkage. • Licht: tl-verlichting op normale sterkte, op verzoek op halve sterkte. Na inbrengen van de endoscoop gaat de ok-lamp uit. • Randapparatuur: koolzuurgasinsufflator, camera-unit, monitor, beeldopslag, licht­ kast, diathermie mono- en bipolair, eventueel UltraCision®, LigaSure® of andere mogelijkheden.

Katheteriseren Het is bij een laparoscopie van belang dat de blaas leeg is, omdat anders bij het inbren­ gen van de trocart net boven het os pubis een perforatie van de blaas kan ontstaan. Bij een diagnostische laparoscopie of sterilisatie kan de blaas op verzoek eenmalig geledigd worden. Voor de overige laparoscopieën is het verstandig om een urinever­ blijfskatheter achter te laten. Zie voor benodigdheden en een uitgebreide beschrijving van de werkwijze voor het inbrengen van een eenmalige en/of verblijfskatheter paragraaf 1.4.

9.2.3

Peroperatieve aandachtspunten

Telprocedure Instrumenten, gazen, materialen, eventuele disposables en naalden dienen voorafgaand aan de operatie door de instrumenterende en omloop geteld en geregistreerd te worden. Ook bij een ogenschijnlijk eenvoudige ingreep kan het door onverwachte omstandig­ heden nodig zijn dat de buik wordt opengemaakt (geconverteerd). Belangrijk is dat de gazen en dergelijke dan al zijn gecontroleerd op compleet zijn.

Zorg voor instrumentarium • Voor gebruik dient de isolatielaag (= zwarte gedeelte) van het instrument op defecten te zijn gecontroleerd. Bij gaatjes in de isolatielaag kan diathermische stroom de weg van de minste weerstand nemen en schade aan weefsel(s) veroorzaken. • Daarnaast dienen de klemmen goed in elkaar gezet te zijn en gebruiksklaar te zijn gemaakt. • Klemmen dienen gecontroleerd te worden op de functie waarvoor zij bedoeld zijn. Bijvoorbeeld: een schaartje moet scherp zijn en kunnen knippen, weefselvattende tangen moeten ook weefsel kunnen vastpakken enzovoort.

Laparoscopische operaties   143

• Voor een optimale werking van tangen is het van belang om de bek van het instru­ ment tijdens de operatie met een vochtig gaas schoon te houden. • De unipolaire naaldelektrode en bipolaire coagulatietang zijn zeer fragiel en gaan snel kapot. Daarom dient voorzichtig met deze instrumenten te worden omgegaan. • De holle delen van het laparoscopische instrumentarium kunnen na gebruik door­ gespoten worden. De centrale sterilisatieafdeling (CSA) zorgt verder voor de juiste schoonmaakprocedure. • Controle verres-naald. Dit type naald bestaat uit een dubbelwandige canule waarvan de binnennaald stomp en de buitennaald scherp is. Zodra de buikwand gepasseerd is, komt de stompe binnennaald naar voren om schade aan de ingewanden te voor­ komen.

Aanleggen van het pneumoperitoneum/Techniek van insuffleren Met een mesje 15/11 wordt een lengte-incisie gemaakt in de onderplooi van de navel, of subumbilicaal. De verres-naald kan via deze incisie ingebracht worden, maar dient tevoren eerst getest te worden. • Re-usable naald: de buitenmantel moet los van de binnenmantel bewegen. Dit zorgt ervoor dat deze terugschiet wanneer de binnennaald door het peritoneum gestoken wordt (afbeelding 9.3). • Disposable verres-naalden zijn er in verschillende typen. Het ene type werkt volgens hetzelfde principe als de re-usable naald en het andere bestaat alleen uit een naald, die niet terugschiet en dus de ingebouwde extra veiligheid mist. Na controle pakt de gynaecoloog met één hand een plooi van de buikwand vast, net onder de navel. De verres-naald dient als een pen (tussen duim en wijsvinger) vastgepakt te worden. Bij het inbrengen van de verres-naald stuit de gynaecoloog op twee weer­ standen: eerst wanneer de naald de fascia passeert en daarna wanneer hij het perito­ neum passeert. Vervolgens wordt gecontroleerd of de naald inderdaad intra-abdominaal zit. Dit kan door een aantal druppels fysiologische zoutoplossing met een spuitje op de naaldopening te druppelen. Als de druppels moeiteloos naar binnen glijden, is dit

Afbeelding 9.3  Werkingsmechanisme van de verres-naald (canule) tijdens het passeren van de buikwand

144 

  Gynaecologische chirurgie

waarschijnlijk een goede naaldpositie. Wanneer de verres-naald in de preperitoneale ruimte zit, glijden ze niet naar binnen. Dit komt doordat daar niet de relatieve onder­ druk bestaat, die in het peritoneum wel heerst. Ter extra controle kan ook nog een spuit, die tot de helft met een fysiologische zoutoplossing gevuld is, op de verres-naald geplaatst worden. De stamper wordt teruggetrokken of verwijderd. Wanneer er lucht­ bellen in de spuit komen, is de positie van de naald goed. Als de controles juist uitgevoerd zijn en de verres-naald intraperitoneaal zit, kan de omloop de insufflatieslang aansluiten op de verres-naald. De insufflator wordt eerst op ‘low flow’ ingesteld. Wanneer de intra-abdominale druk snel toeneemt, kan dit toch nog door een verkeerde naaldpositie komen. Blijft de druk laag, dan kan het pneumo­ peritoneum onder ‘high flow’ verder aangelegd/opgevoerd worden, tot een maximale druk van 20 mmHg (er zijn gynaecologen die een maximale druk van 14 mmHG aan­ houden). Na ongeveer 2 tot 3 liter is de gewenste druk bereikt. Dit is te controleren en te zien aan de elastische, symmetrische bolling van de gehele voorste buikwand en het ver­ dwijnen van de leverdemping. Mocht deze procedure niet lukken, dan kan ook nog de manier van de zogeheten blunt tip geprobeerd worden. De gynaecoloog maakt met een mes 15/11 een incisie in de huid en subcutis. Vervolgens wordt gebruikgemaakt van kleine scherpe en daarna stompe (langenbeck-)haken, waardoor beter zicht op de fascia lata verkregen wordt. Hierna wordt een incisie in het peritoneum gemaakt. Met een USP 0 of 1 draad worden twee hechtingen gelegd op de randen van het peritoneum. De draden worden lang gelaten en al dan niet geknoopt, met een kocher-klem op het uiteinde. De blunt tip wordt via de incisie ingebracht en vervolgens wordt met de endoscoop, die op het lichtsnoer aangesloten is, gecontroleerd of hij in het peritoneum zit. Wanneer hij goed zit, wordt het ballonnetje van de blunt tip met 25 tot 30 cc lucht opgeblazen en kan het CO2-slangetje aangesloten worden. Daarna wordt op de eerder beschreven manier het pneumoperitoneum gerealiseerd.

Inbrengen trocarts De patiënte wordt in trendelenburg-houding gelegd. De verres-naald wordt verwijderd. Indien de blunt tip gebruikt wordt, blijft deze de gehele operatie zitten. Bij de verresnaaldmethode wordt de CO2-toevoer stopgezet. De incisie in de onderplooi van de navel kan eventueel met een mesje 15/11 verlengd worden. In sommige gevallen gebruikt de gynaecoloog twee doekenklemmen om de onderplooi van de navel op te tillen. De 10 mm trocart met een scherpe mandrin wordt dan door de buikwand gedrukt. Het lichtsnoer wordt door de instrumenterende aan de omloop aangegeven en aange­ sloten en vervolgens wordt het lichtkastje aangezet. Voordat de endoscoop ingebracht wordt, worden de witbalans en de scherpte van het beeld van de endoscoop samen met het snoer en de lichtbron gecontroleerd. De mandrin wordt verwijderd en de endoscoop kan ingebracht worden. Met een mesje 15/11 wordt bijvoorbeeld net in de mediaanlijn, boven het os pubis, even­ tueel een dwarse incisie gemaakt. Of er wordt op een derde van de afstand tussen de crista

Laparoscopische operaties   145

en de navel een derde incisie gemaakt voor een 5 of 10/11 mm trocart. Op deze manier kunnen eventueel nog extra trocarts ingebracht worden. Dit is afhankelijk van de voorkeur van de gynaecoloog en het soort operatie. De insufflatieslang wordt overgezet op de extra trocart (of op een 10/11 mm trocart). De operatie is nu verder op de monitor te volgen. Via de extra trocart kan met een 10 cc spuitje eventueel spoelvocht (voor PA-onderzoek) verkregen worden. Met behulp van een palpateur kan inspectie van de gehele buik plaatsvinden. Hierbij wordt er gelet op de eventuele aanwezigheid van: • endometriosehaarden; • adhesies; • vergrote adnex(en); • cysten. Tijdens inspectie van de bovenbuik kunnen ook de lever en galblaas geïnspecteerd worden. Eventueel kan er een biopt voor PA-onderzoek worden afgenomen. Aan het einde van de operatie worden de trocarts onder cameratoezicht veilig verwij­ derd. Het CO2-gas dient zo veel mogelijk uit de buik verwijderd te worden. Daarna worden de insteekopeningen atraumatisch gehecht.

Camerabediening Vaak wordt de camera bediend door een operatieassistent, of door een arts of coassistent. Het is belangrijk om de instrumenten van de gynaecoloog dan tijdens het opereren steeds goed met de camera te blijven volgen. Het deel dat geopereerd wordt, dient zo veel moge­ lijk centraal (= in het midden) gehouden te worden. Onverwachte bewegingen met de camera kunnen een onrustig beeld geven, waardoor het opereren lastiger kan zijn. Door het verschil in temperatuur buiten en binnenin de buik kan de endoscoop/lens beslaan. Ter voorkoming van nieuwe condensvorming en voor beter zicht kan eventueel een speciaal anticondensdoekje gebruikt worden, of er kunnen een paar druppels heldere vloeistof op de endoscoop achtergelaten worden. Wanneer de endoscoop vies is, dient deze direct met een schoon gaas te worden schoongemaakt. Vaak is het dan ook nodig de schacht schoon te maken met een schoon gaas op een kocher-klem (vlaggetje).

Operatieprocedure mono- of bipolaire coagulatie De gynaecoloog kan besluiten voor mono- of bipolaire coagulatie. Bipolaire coagulatie is veiliger dan monopolaire, omdat er bij de bipolaire coagulatie slechts op één plaats (één pootje) een elektrische stroom binnenkomt, die daarna weer via het andere pootje uit het pincet loopt. Er is daarbij minder risico op vonkvorming en een minder groot coagulatiegebied. Hyalobarrier Gel® en Hyalobarrier Gel Endo® Deze worden gebruikt ter voorkoming van adhesies. Momenteel worden deze producten nog weinig gebruikt, daar ze vrij nieuw zijn. Toch wordt Hyalobarrier® hier kort toege­ licht. Het product wordt momenteel voornamelijk bij de LASVH gebruikt. Hyalobarrier®

146 

  Gynaecologische chirurgie

is een volledig natuurlijk antiadhesief product met een hoge viscositeit, bedoeld voor laparoscopische, laparotomische en hysteroscopische ingrepen. Dankzij de hoge viscositeit hecht de gel zich goed aan het weefseloppervlak en de buik­ wand. De gel vormt een barrière die de omliggende weefsels tijdens de herstelperiode na een chirurgische ingreep gescheiden houdt en zo het ontstaan van adhesies tegen­ gaat. Hyalobarrier® blijft minimaal zeven dagen in situ en wordt daarna volledig geresor­ beerd zonder residu achter te laten. De gel zit in voorgevulde spuiten met luerlockaansluiting, dient op kamertemperatuur te worden gebruikt en kan, indien nodig, in lauwwarm water worden opgewarmd. Procedure: • Door de canule op de luerlock-aansluiting wordt de gel (op kamertemperatuur) via een 5 mm trocart in de buik of bekkenholte ingebracht, door rustig op de stamper van de luerlock-spuit te drukken. • Na aanbrengen (dikte van 1-2 mm op de te behandelen plaats) mag er niet meer gespoeld worden. • Om de gel die eventueel in het werkkanaal van de endoscoop zit te gebruiken, kan de spuit met lucht gevuld worden om de werkschacht door te spuiten. • De doorzichtige tip dient niet verwijderd te worden. Dit is een spuitstuk en is nodig voor het juist aanbrengen van de gel.

9.2.4

Postoperatieve aandachtspunten

Opheffen van het pneumoperitoneum Wanneer er te veel CO2 in de buik achterblijft, kan het diafragma overprikkeld raken. De patiënten klagen dan postoperatief over schouderpijn (zie Kortetermijncomplicaties). Het is daarom belangrijk de buik na de operatie goed te laten leeglopen.

Preparaatverzorging Wanneer er een preparaat verwijderd/afgenomen is, gaat dit voor onderzoek naar de patholoog-anatoom. Dit kan droog of op formaline.

Kortetermijncomplicaties De volgende kortetermijncomplicaties kunnen optreden. • Een restant koolzuurgas kan na afloop van de operatie onder de diafragmakoepel terechtkomen. Hierdoor kunnen zenuwuiteinden in het diafragma geprikkeld worden, wat een uitstralende pijn naar de schouders geeft. Na een aantal uren is het koolzuurgas geabsorbeerd door de darmen en het peritoneum, waarna de prik­ keling en de pijn geleidelijk verdwijnen. • Coagulatie-effecten/darmlaesies.

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicaties kunnen optreden. • Op langere termijn treden weinig complicaties op. Zoals bij iedere buikoperatie bestaat de mogelijkheid dat er adhesies optreden, maar wel minder.

Laparoscopische operaties   147

• In zeldzame gevallen kunnen er beschadigingen optreden van de darmen, ureters of bloedvaten. De gevolgen worden pas later zichtbaar. Klachten hierbij kunnen zijn: ernstige buikpijn, koorts, braken, of pijn in nierstreek.

9.3

Diagnostische laparoscopie/chromopertubatie

Operatie-indicatie Diagnostiek: uitsluiten van afwijkingen aan de buitenzijde van de inwendige geslachts­ organen, (acute) buikklachten of appendicitis. Chromopertubatie: achterhalen/behandelen van fertiliteitsproblemen.

Doel van de operatie Diagnostiek: verkrijgen van informatie en eventueel materiaal voor onderzoek. Chromopertubatie: testen van de doorgankelijkheid van de tubae door het inspuiten van een blauwe kleurstof (methyleenblauw).

9.3.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden chromopertubatie: • hysterograaf/hysterofoor/salpingograaf/blaaskatheter Ch 8; • 100 ml NaCl 0,9%; • methyleenblauw; • 50 cc luerlock- of blaasspuit. Specifiek instrumentarium chromopertubatie/diagnostisch: • uterusmanipulator (disposable of re-usable), hulka-tang; • vaginaal speculum (bijvoorbeeld Collin of Trelat); • eventueel biopsietang/punctienaald.

Ontvangst patiënte Doorgaans komen patiëntes voor een diagnostische laparoscopie/chromopertubatie via het reguliere operatieprogramma op de ok. De operatie vindt onder algehele narcose plaats. In sommige gevallen wordt een patiënte buiten het reguliere programma geopereerd. Het gaat dan meestal om acute buikklachten en het uitsluiten van een appendicitis, adnexitis of ovariumpa­ thologie.

9.3.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure Vaginale fase • De benen van de patiënte worden gespreid of in kikkerhouding gelegd. • Na desinfectie van de uitwendige geslachtsorganen en de vagina wordt de blaas eenmalig met een disposable of re-usable katheter geledigd.

148 

  Gynaecologische chirurgie

Diagnostische laparoscopie: • De gynaecoloog brengt een vaginaal speculum volgens Collin of Trelat in en zet een of twee kogeltangen volgens Martin op de portio. • Sommige gynaecologen gebruiken een uterusmanipulator/hulka-tang. Hiermee kan de uterus bewogen worden, waardoor er een goed zicht in het kleine bekken verkregen wordt. De hulka-tang wordt op dezelfde manier aangebracht als een kogeltang, de punt wordt in het ostium uteri externum geplaatst. De uterusmani­ pulator wordt met een passende conus in het ostium uteri externum gebracht. Chromopertubatie: • De gynaecoloog brengt een vaginaal speculum in. • De portio wordt aangehaakt met een of twee kogeltangen. • Bij gebruik van een hysterograaf/hysterofoor/salpingograaf wordt een passende conus in het ostium uteri externum gebracht. • De kogeltangen worden over de spanhaken gefixeerd, waarna de haken aange­ spannen worden en de conus tegen de portio aan wordt gedrukt. Hierdoor kan er geen vloeistof via de portio lekken. • Bij gebruik van een katheter wordt deze via de portio opgevoerd. • De ballon wordt gevuld met de 2-3 ml vloeistof. • Vervolgens wordt bij beide methoden de spuit met de gekleurde vloeistof aange­ sloten. • De benen van de patiënte worden weer recht op tafel gelegd. • In sommige gevallen wil de gynaecoloog de benen gespreid laten liggen. Fixeer ze dan goed met speciale beenbanden of leg ze in lage beensteunen. Abdominale fase • De buik wordt gedesinfecteerd en afgedekt. • De insufflatieslang en lichtkabel worden uitgelegd en door de omloop aangesloten. • De instrumenterende en de omloop pakken de camera steriel in (in een camerahoes) en deze wordt aangesloten. • Met een mesje 15/11 wordt een incisie gemaakt in de onderplooi van de navel of subumbilicaal. Inbrengen van de verres-naald Zie de uitgebreide beschrijving van het inbrengen van de verres-naald bij de techniek van het insuffleren, eerder in dit hoofdstuk (afbeelding 9.4). Inbrengen trocarts In paragraaf 9.2.3 staan ook de speciale aandachtspunten voor het inbrengen van de trocarts beschreven. • Bij een diagnostische laparoscopie wordt een 5 mm trocart ingebracht. • Hierdoor wordt een palpateur in het peritoneum gebracht. • De gynaecoloog bekijkt systematisch het kleine bekken. In eerste instantie verricht hij een algemene inspectie en daarna wordt specifiek naar de plaats gekeken waar vermoedelijk de klachten vandaan komen.

Laparoscopische operaties   149

• Wanneer afwijkingen worden aangetroffen, kan de gynaecoloog besluiten om met een speciale biopsietang een biopsie te nemen. Dit weefsel wordt voor PA-onderzoek naar het laboratorium gestuurd. • Wanneer een cyste wordt aangetroffen, kan deze leeggezogen worden met een punctienaald. Ook dit materiaal kan voor cytologisch onderzoek naar de patholooganatoom worden gestuurd. Chromopertubatie • Via de 5 mm trocart wordt een palpateur ingebracht. • De gynaecoloog brengt de fimbriële uiteinden van de tubae in zicht. • De omloop of instrumenterende spuit voorzichtig via de vagina (cervix) een methy­ leen/NaCl 0,9%-oplossing in het cavum van de uterus via de hysterograaf/hysterofoor/ salpingograaf/katheter. Als de blauwe vloeistof uit de fimbriae komt, zijn de tubae doorgankelijk. Voor beide ingrepen geldt: • Na de operatie wordt de insufflatie stopgezet. • De 5 mm trocart wordt onder zicht uit de buik verwijderd. • Via de klep van de 10/11 mm trocart kan het koolzuurgas ontsnappen. • De trocart wordt verwijderd en de wondjes gesloten. Soms wordt de fascie gesloten met een oplosbare hechting USP 3-0, de huid wordt gesloten met een onoplosbare USP 4-0 of een steristripje. De wondjes worden voorzien van een pleister. • Aan het einde van de operatie, als het afdekmateriaal verwijderd is, worden de kogeltangen/hulka-tang of de hysterograaf/hysterofor/salpingograaf/katheter verwijderd. • Na het sluiten van de buik kan er naast de insteekpoorten een lokaal anestheticum zoals lidocaïne of marcaïne gespoten worden.

9.3.3

Postoperatieve fase

Wondverzorging Bij een chromopertubatie kan er nog gekleurde vloeistof uit de uterus lopen. Ook dan is het verstandig om de patiënte een maandverband te geven met eventueel een gaas­ broekje.

Preparaatverzorging Het is mogelijk dat de gynaecoloog een biopsie neemt of een cyste leegzuigt. Dit mate­ riaal gaat in een PA-potje, droog of op formaline, naar de patholoog-­anatoom.

9.4

Laparoscopische sterilisatie

Operatie-indicatie Er bestaat geen kinderwens (meer).

150 

  Gynaecologische chirurgie

Doel van de operatie Het bewust ongedaan maken van de doorgankelijkheid van de eileiders met behulp van ringetjes/clips of bipolaire coagulatie.

9.4.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden: • falope-ringetjes/filshie-clips; • eventueel lidocaïne-gel (lokale verdoving tuba). Specifiek instrumentarium: • falope-ringtang/filshie-cliptang/bipolaire tubacoagulatietang volgens Hirsch; • eventueel 5 mm zuigbuis voor opspuiten van lidocaïne-gel; • vaginaal speculum (bijvoorbeeld Collin of Trelat).

9.4.2

Peroperatieve fase

Operatieprocedure De benen van de patiënte worden gespreid, in de kikkerhouding of in beensteunen gelegd. Na desinfectie van de uitwendige geslachtsorganen en de vagina wordt de blaas met een eenmalige urinekatheter leeggemaakt. De gynaecoloog brengt vervolgens een vaginaal speculum in. Daarna wordt de portio met een of twee kogeltangen aangehaakt. Vervolgens wordt de uterusmanipulator ingebracht, waarmee de uterus zo bewogen kan worden dat de tubae beter in beeld komen. Hierna kunnen de benen weer recht op tafel worden gelegd, of ze blijven in de beensteunen. De buik wordt gedesinfecteerd en afgedekt volgens de eerder beschreven methode. In het inleidende deel staat het inbrengen van de verres-naald en trocart beschreven. Alles gaat op de standaardmanier. Als beide tubae gezien zijn, kan de patiënte gesteriliseerd worden. Door diathermische (bipolaire) coagulatie (afbeelding 9.4A) Deze techniek is minder betrouwbaar dan de twee hierna besproken technieken en wordt daardoor niet veel meer toegepast. De procedure is als volgt. • De bipolaire coagulatietang volgens Hirsch wordt door de 5 mm trocart inge­ bracht. • De omloop sluit het bipolaire snoertje aan. • De tuba wordt op twee plaatsen in de tang gevat en dichtgebrand. Hetzelfde gebeurt met de andere tuba. Door aanbrengen falope-ringetjes (afbeelding 9.4B) Het kleine elastische ringetje wordt op de applicatortang geschoven en gecontroleerd of het goed zit.

Laparoscopische operaties   151

A

B

C

Afbeelding 9.4  Sterilisatie. A Status na diathermische coagulatie; B Falope-ringsterilisatie; C Filshie-clipsterilisatie

De gynaecoloog brengt vervolgens de tang via de 7 mm of 10 mm trocart in. Als de tang geopend wordt, komen er twee haakjes uit. Hierin wordt de tuba gepakt. Door de tang dicht te doen, wordt de tuba als een lus in de tang getrokken. De lus wordt aan de basis met kracht door het elastische ringetje dichtgesnoerd, waardoor eicelpassage voortaan onmogelijk is. Dit wordt aan de andere zijde herhaald. Door aanbrengen filshie-clips (afbeelding 9.4C) Voor het inbrengen van een clip wordt gecontroleerd of de re-usable tang goed is. Dit gebeurt door een testmal in de bek van de tang te zetten en de klem dicht/aan te ­drukken. De testmal mag niet bewegen. Ook kan met de zijkant van de tang in de handpalm geslagen worden om te controleren of de clip goed vastzit en niet loslaat. Als het clipje blijft zitten, kan de tang door de 7 mm/ 10 mm trocart ingebracht worden. Bij het inbrengen knijpt de gynaecoloog de tang een beetje dicht. In de buik plaatst de gynaecoloog de bek van de tang over de tuba heen en knijpt de tang stevig dicht. Dit alles wordt aan de andere zijde herhaald. Nadat de clips geplaatst zijn, wordt vaak een afdruk/foto gemaakt, als bewijs dat de clip goed geplaatst is. Indien er later onverhoopt toch een zwangerschap optreedt, kan men op deze manier een schadeclaim voorkomen.

152 

  Gynaecologische chirurgie

Er kan gebruikgemaakt worden van re-usable en van disposable filshie-cliptangen. De disposable tangen zijn meestal gebruiksklaar. Als de sterilisatie klaar is, kan men nog lidocaïne-gel op de tubae spuiten. De gel wordt met een 5 mm zuigbuis in een 20 cc spuit over beide tubae verdeeld. Na een laatste inspectie wordt de buik op de eerder beschreven manier gesloten. De kogeltang of uterusmanipulator wordt aan het eind van de operatie verwijderd.

9.4.3

Postoperatieve fase

Langetermijncomplicaties • In het uiterste geval kan het voorkomen dat de patiënte toch zwanger wordt (2 : 1000). Dit kan komen door technische fouten bij de uitvoering of door het falen van de methode zelf.

9.5 Laparoscopische behandeling van endometriose/ adhesiolyse Operatie-indicatie Bij endometriose zit er endometrium op verschillende plaatsen buiten de uterus. Dit endometrium is hormoongevoelig en bij de menstruatie veroorzaakt dit vaak kleine bloedingen in de buikholte. Dit geeft vaak pijn en kan leiden tot verminderde fertiliteit. Adhesiolyse/adhesies zijn verklevingen door endometriose of door een eerder doorge­ maakte operatie of infectie.

Doel van de operatie Zo veel mogelijk endometriosehaarden door middel van coagulatie wegbranden. Endo­ metriomen (chocoladecysten) openen of verwijderen en eventuele adhesies opheffen. Dit kan de kans op een spontane zwangerschap verhogen.

9.5.1

Anatomie

De binnenkant van de baarmoederholte is bekleed met endometrium (baarmoeder­ slijmvlies). Dit baarmoederslijmvlies bestaat uit twee lagen: 1 lamina basalis (basale laag): deze is altijd aanwezig. 2 lamina functionalis (functionele laag): deze wordt afgestoten bij de menstruatie en groeit weer aan vanuit de lamina basalis. Bij endometriose komen kleine stukjes baarmoederslijmvlies ook buiten de uterus voor, bijvoorbeeld: • in het peritoneum; • op of in het ovarium; • op de ligamenten van de uterus; • tussen de uterus en de vesicae; • tussen de uterus en het rectum;

Laparoscopische operaties   153

• in de wand van het colon; • diep in de wand van de uterus zelf (adenomyose); • (zeldzaam) op andere plaatsen in het lichaam. Bij de menstruatie komt bloed vrij, ook daar waar de stukjes baarmoederslijmvlies zich buiten het cavum van de uterus bevinden. In het ovarium kunnen zo ‘holten’ ontstaan die gevuld zijn met (oud) bloed. Deze holten worden endometriomen genoemd. Endometriose komt alleen in de vruchtbare jaren voor. Voor de eerste en na de laatste menstruatie wordt deze klacht bijna nooit gehoord. Bij acht op de tien vrouwen komt er via de eileiders wat bloed in de buikholte. Toch krijgt niet iedere vrouw endometri­ ose. Waarschijnlijk spelen meer factoren een rol. Het is niet precies bekend hoe endometriose ontstaat. Wel is er een aantal factoren dat invloed kan hebben, zoals: • menstruatiebloed dat in de buikholte terugvloeit; • afweerstoornissen van het lichaam; • erfelijkheid; • embryologisch weefsel dat groeit in de buikholte; • verspreiding van cellen van het baarmoederslijmvlies via de lymfestroom; • invloed vanuit omgeving, zoals van voeding. Bij endometriose voorkomende klachten zijn: • pijnklachten, moeheid of lage rugpijn; • klachten bij defecatie of plassen; • verminderde vruchtbaarheid.

Dysmenorroe Dit is buikpijn die tijdens de menstruatie (steeds) erger wordt. Door middel van een laparoscopie of buikoperatie kan de endometriose (grotendeels) verwijderd worden. Meestal gebeurt dit via een laparoscopie, daarom staat deze ope­ ratie in dit deel beschreven. Met behulp van elektrische stroom of laserstralen wordt de endometriose weggesneden of weggebrand. Hoe meer endometriose wordt verwij­ derd, hoe kleiner de kans dat deze terugkomt. Vaak wordt postoperatief door de gynaecoloog voorgesteld om ook hormonen te gebrui­ ken, om het risico op terugkomen van endometriose zo veel mogelijk te voorkomen.

9.5.2

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden: • geen. Specifiek instrumentarium: • tweemaal 10/11 mm trocart met scherpe mandrin; • tweemaal 5 mm trocart met scherpe mandrin; • laparoscopisch prepareerklemmetje volgens Maryland; • laparoscopisch schaartje volgens Metzenbaum; • laparoscopische bipolaire coagulatietang volgens Hirsch.

154 

  Gynaecologische chirurgie

9.5.3

Peroperatieve fase

Vaginale fase • De benen van de patiënte worden gespreid of in de kikkerhouding gelegd. • Na desinfectie van de in- en uitwendige geslachtsorganen wordt er een urinever­ blijfskatheter ingebracht. • Vervolgens wordt er een vaginaal speculum (Collin of Trelat) ingebracht. • Op de portio worden een of twee kogeltangen geplaatst. • Sommige gynaecologen brengen een uterusmanipulator of hulka-tang in. Hiermee kunnen ze de uterus bewegen, zodat ze alles goed kunnen inspecteren. • De benen worden recht op de tafel gelegd en met beenbanden gefixeerd, voor de veiligheid en tegen bewegen bij eventuele onrust. Sommige gynaecologen geven er de voorkeur aan de benen gespreid te laten liggen, zodat ze beter bij de uterusma­ nipulator of hulka-tang kunnen. • Wanneer bij de refertilisatie een voerdraad via de portio naar de tubae wordt geleid, komen er alleen twee kogeltangen op de portio. Deze blijven steriel. • De verblijfskatheter wordt ook steriel ingebracht. De katheterzak wordt aan het voeteneinde van de operatietafel vastgeplakt met pleisters.

Operatieprocedure endometriose • De buik wordt gedesinfecteerd en volgens protocol afgedekt. • De insufflatieslang, lichtkabel en diathermiesnoeren (mono- en bipolair) worden uitgelegd. • De camera en endoscoop worden klaargemaakt voor gebruik. Dit geldt ook voor het spoel-/zuigsysteem. • Met een mesje 15/11 wordt een incisie gemaakt, in de onderplooi van de navel of subumbilicaal. • Daarna volgt de standaardmethode voor het inbrengen van de verres-naald (af­­­ beelding 9.4). • Zie voor het inbrengen van trocarts paragraaf 9.2.3. • De incisieplaats van de 5 mm trocart is afhankelijk van waar de haarden zich bevinden. De hulptrocarts kunnen 5 mm of 10/11 mm zijn. Dit is afhankelijk van de voorkeur van de gynaecoloog. Hetzelfde geldt voor de vraag of er een of twee hulptrocarts ingebracht moeten worden. • Bij kleine haarden kan de gynaecoloog besluiten voor mono- of voor bipolaire coagulatie. Dit in combinatie met de laparoscopische monopolaire prepareer­ klem volgens Metzenbaum of de laparoscopische bipolaire tang volgens Hirsch.

Operatieprocedure adhesiolyse • Via een 5 mm trocart wordt een prepareerklemmetje volgens Maryland ingebracht. • De adhesies worden hiermee opgespannen. • Via de tweede 5 mm trocart wordt een laparoscopisch prepareerschaartje volgens Metzenbaum ingebracht.

Laparoscopische operaties   155

• De adhesies worden in een avasculair gebied losgeknipt. Eventueel kan op de lapa­ roscopische schaar een monopolair snoertje geplaatst worden zodat er al coagule­ rend geknipt kan worden. • Aan het einde van de ingreep kan de buikholte eventueel uitgebreid gespoeld worden met warm NaCl 0,9% of ringerlactaat (om eventuele nieuwe adhesies te voorkomen).

9.5.4

Postoperatieve fase

Preparaatverzorging Wanneer er een endometrioom verwijderd is, gaat dit voor onderzoek naar de patho­ loog-anatoom.

Kortetermijncomplicaties De volgende kortetermijncomplicatie kan optreden. • Beschadiging van colon of vesicae.

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicaties kunnen optreden. • Terugkeer van de endometriose met alle klachten. • Neo-adhesies die een zwangerschap eventueel kunnen bemoeilijken. • Extra-uteriene graviditeit (EUG).

9.6 Laparoscopisch opheffen extra-uteriene ­graviditeit (EUG) Operatie-indicatie Bij een EUG is er sprake van een (dreigende) inwendige bloeding als gevolg van inneste­ ling van de bevruchte eicel buiten de uterusholte (afbeelding 9.5). De vrucht kan een scheuring van de eileider veroorzaken (afbeelding 9.6). Bij een zwangerschap is er een sterkere doorbloeding, waardoor bij een ruptuur onop­ gemerkt in korte tijd veel bloed in de vrije buikholte kan stromen.

Doel van de operatie Ongedaan maken van een EUG en het eventueel stelpen van een bloeding als gevolg van een ruptuur.

9.6.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden: • eventueel punctienaald met 10 cc spuit met vasoconstrictieve middelen (epinefrine 1:200.000); • eventueel Endopouch® of ander laparoscopisch opvangzakje.

156 

  Gynaecologische chirurgie

3

4

2

5

1

Afbeelding 9.5  Plaatsen waar buitenbaarmoederlijke zwangerschappen kunnen voorkomen 1 peritoneum

4 isthmus

2 ovarium

5 overgang tuba/uterus

3 ampulla

Afbeelding 9.6  Extra-uteriene graviditeit met tubaruptuur tot gevolg

Specifiek instrumentarium: • laparoscopische monopolaire naaldelektrode; • vaginaal speculum (bijvoorbeeld Collin of Trelat).

Ontvangst patiënte De patiënte komt meestal op het spoedprogramma. Ze is niet voorbereid en dient als niet nuchter te worden beschouwd. Het klachtenpatroon bij een geruptureerde EUG wordt gekenmerkt door heftige buikpijn, défense musculaire en bij lichamelijk onder­ zoek druk- en loslaatpijn. Dit wordt veroorzaakt door een geprikkeld peritoneum. Soms heeft de patiënte ook schouderpijn ten gevolge van diafragmaprikkeling door het bloed in de vrije buikholte. De patiënte is vaak onrustig en gespannen.

Laparoscopische operaties   157

Bij vaginaal toucher geeft de patiënte opdrukpijn aan op het moment dat de portio wordt aangeraakt. Ook kan de vagina-achterwand pijnlijk zijn als gevolg van bloedop­ hoping in het cavum Douglasi. Essentieel bij deze patiënten is het alert zijn op de mogelijkheid van een hypovolemische shock. Er zijn vaak geen duidelijke klachten wanneer de EUG (nog) niet geruptureerd is. Deze wordt dan vaak pas per ongeluk via een echo ontdekt. Een EUG komt meestal voor bij vrouwen tussen de 20 en 40, vrouwen met fertiliteits­ problemen en bij de zogenoemde DES-dochters (vrouwen van wie de moeder tijdens de zwangerschap diëthylstilbestrol, beter bekend als DES, heeft gebruikt).

Sociale aspecten Bij een EUG gaat het niet om een ongewenste zwangerschap, maar om een vruchtje dat zich helaas op de verkeerde plaats heeft ingenesteld. De patiënte kan dus erg teleurge­ ­steld zijn.

9.6.2

Peroperatieve fase

Vaginale fase Als eerder beschreven.

Operatieprocedure De buik wordt gedesinfecteerd en afgedekt volgens de eerder beschreven methode. Ook het inbrengen van de verres-naald en trocarts is standaardprocedure en staat beschre­ ven in het inleidende deel. Door de schacht gaat een atraumatische paktang volgens Fundus/Prestige, waarmee de tuba wordt opgepakt. Eventueel kunnen vasoconstrictieve middelen in de mesosal­ pinx worden gespoten. Via de 5/7 mm trocart wordt de unipolaire naaldelektrode ingebracht. De tuba wordt ter plaatse van de EUG in het antimesenteriale gedeelte van de tuba in de lengterichting met de naaldelektrode geopend (tubotomie). Soms moet de gehele eileider inclusief de EUG verwijderd worden (tubectomie). Het zwangerschapsproduct kan met een laparoscopische paktang verwijderd worden of met een zuig-/spoelbuis via de 5/7 mm trocart worden weggezogen. De EUG kan verwijderd worden door een opvangzakje (Endopouch®) te gebruiken. Dit kan alleen door een 10/11 mm trocart, dus in dat geval moeten trocarts/instrumenten ­gewisseld worden. Het zakje van de Endopouch® kan na inbrengen ontvouwd worden door het handvat naar beneden te drukken. Met een paktang wordt de EUG in het zakje geplaatst. Door het handvat omhoog te trekken wordt het zakje dichtgetrokken; daarna kan de EUG uit de buik verwijderd worden. Vervolgens kan de buik uitgebreid gespoeld worden met warm NaCl 0,9% of ringerlactaat (deze vloeistof helpt adhesies voorkomen). De snijranden van de tuba kunnen met een bipolaire coagulatietang gecoaguleerd worden. Daarna volgt (met behulp van een palpateur) nog een laatste inspectie van het kleine bekken. Vervolgens wordt op de gebruikelijke manier gesloten. De kogeltang of uterusmanipulator dient verwijderd te worden voordat de patiënte wakker wordt.

158 

  Gynaecologische chirurgie

9.6.3

Postoperatieve fase

Preparaatverzorging Het verkregen materiaal wordt eventueel naar de patholoog-anatoom gestuurd.

Toestand van patiënte bij vertrek De patiënte kan erg veel verdriet hebben van deze wending in de zwangerschap. Vooral patiëntes met fertiliteitsproblemen kunnen erg teleurgesteld zijn over het feit dat de kans op een volgende zwangerschap verkleind is. Na een laparoscopische tubotomie kunnen resten van de EUG achterblijven. Het is daarom van belang dat na enkele dagen een HCG-controle (zwangerschapshormoon) plaatsvindt.

Kortetermijncomplicaties De volgende kortetermijncomplicatie kan optreden. • Bij een tubotomie (sparende operatie) is het achterblijven van zwangerschapsweefsel in de tuba of elders in de buik mogelijk. Dit wordt persisterende trofoblast genoemd. Daarom wordt er na een tubotomie nog een HCG-controle gedaan.

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicatie kan optreden. • Het is mogelijk dat als gevolg van achtergebleven bloed adhesies optreden. Dit kan een eventuele volgende zwangerschap bemoeilijken.

9.7 Laparoscopische operaties aan de adnexa ­(ovariëctomie/tubectomie) Operatie-indicatie • Adnexextirpatie/ovariëctomie: bij aanwezigheid van een benigne afwijking zoals een dermoïdcyste of endometrioom. • Ovariëctomie: beiderzijds preventief bij familiair voorkomend ovariumcarcinoom. • Tubectomie: bij een extra-uteriene graviditeit of (beiderzijds) wegens een hydrosal­ pinx (ten gevolge van een chlamydia-infectie, endometriose of buikvliesontsteking) als voorbereiding op een ivf-behandeling. • Ovarium drilling: bij infertiliteit, waarbij de oorzaak ligt in het niet tot ovulatie komen van de ovaria (polycysteus ovariumsyndroom).

Doel van de operatie Adnexextirpatie: laparoscopische verwijdering van ovarium en tuba. Ovariëctomie: laparoscopische verwijdering van het ovarium enkelzijdig of beider­ zijds. Tubectomie: laparoscopische verwijdering van de tuba. Ovarium drilling: met diathermie worden 10 tot 15 gaatjes in het kapsel van het ova­ rium geprikt met als gevolg herstel van de ovulatie bij patiëntes met een polycysteus ovariumsyndroom.

Laparoscopische operaties   159

9.7.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden: • Endopouch® of ander laparoscopisch opvangzakje. Specifiek instrumentarium: • laparoscopische monopolaire coagulatienaald voor ovarium drilling; • UltraCision® handvat/schaartje; • laparoscopische paktang (grof getand, 5 mm) volgens EndoClinch®; • eventueel laparoscopische punctienaald; • vaginaal speculum (bijvoorbeeld Collin of Trelat).

Ontvangst patiënte De patiënte komt via het reguliere programma. Een uitzondering hierop is de patiënte die komt voor een tubectomie in verband met een EUG. Deze komt meestal buiten het reguliere programma.

Sociale aspecten Voor een patiënte die een dubbele ovariëctomie moet ondergaan omdat een verhoogd risico op ovariumcarcinoom familiair is aangetoond, kan de ingreep erg moeilijk zijn. Niet alleen omdat het om een maligniteit kan gaan, maar ook doordat de patiënte na de ingreep meteen in de overgang raakt. Een patiënte die een tubectomie moet ondergaan omdat er een EUG in de tuba zit, kan erg emotioneel zijn. Het gaat om een gewenste zwangerschap, alleen heeft de bevruchte eicel zich op de verkeerde plaats ingenesteld. Voor een patiënte die een dubbele tubectomie moet ondergaan als voorbereiding op ivf is het erg spannend, zeker de periode na de operatie.

9.7.2

Peroperatieve fase

Vaginale fase Voorbereiding, desinfecteren enzovoort zoals in het voorgaande besproken.

Operatieprocedure De buik wordt gedesinfecteerd en afgedekt. De instrumenterende legt de lichtkabel, insufflatieslang, UltraCision®-snoer, mono- en bipolair snoer en spoel- en zuigsysteem uit. De omloop sluit alles aan. Zie voor het inbrengen van de verres-naald en van trocarts het inleidende deel. Na het inbrengen van de trocart en instrumenten wordt de buikholte geïnspec­ teerd. Afhankelijk van aan welke kant het weefsel moet worden verwijderd, wordt met een mesje 11/15 een incisie links of rechts in de onderbuik gemaakt. Hierdoor wordt een 10/11 mm hulptrocart met reduceerhuls 5 mm ingebracht. Voor ovarium drilling is een hulptrocart niet altijd nodig. Eventueel kan links of rechts in de onderbuik een extra 5/7 mm hulptrocart worden ingebracht.

160 

  Gynaecologische chirurgie

Procedure adnexextirpatie Via de 10/11 mm hulptrocart met reduceerhuls wordt een laparoscopische paktang volgens Fundus ingebracht. De tuba van het betreffende ovarium wordt hiermee opge­ pakt, zodat de mesosalpinx aangespannen wordt. In de mediaanlijn wordt door de 5/7 mm trocart de bipolaire coagulatietang (volgens Hirsch) ingebracht. Hiermee wor­ den de bloedvaten van het ligamentum infundibulopelvicum gecoaguleerd. Dit gebeurt ook met het ligamentum ovarii proprium en de tubahoek. De bipolaire coagulatietang wordt verwijderd en een laparoscopisch metzenbaumschaartje wordt ingebracht. Hiermee wordt de mesosalpinx tot en met de tubahoek doorgenomen. Bij gebruik van de UltraCision® gaan het coaguleren en doornemen in één handeling. Eventuele bloedinkjes worden met de bipolaire coagulatietang gecoaguleerd. Door de 5/7 mm trocart wordt een laparoscopische EndoClinch®-paktang ingebracht, waarmee het ovarium overgepakt wordt. De laparoscopische paktang volgens Fundus wordt uit de 10/11 mm trocart verwijderd en een Endopouch® of ander laparoscopisch opvangzakje wordt ingebracht. Om eventuele spill te voorkomen, wordt de adnex in de Endopouch® gestopt. Wanneer er een grote cyste in de adnex zit, kan deze eerst met een laparoscopische punctienaald worden leeggezogen. Deze naald kan via de extra 5/7 mm hulptrocart ingebracht worden. Eventueel kan de buikholte met warm NaCl 0,9% gespoeld worden. De Endopouch® met de adnex wordt uit de buik verwijderd. Dit gebeurt soms samen met de trocart. Daarna volgt controle van de hemostase. De trocarts worden onder zicht verwijderd. De insteekopeningen worden gehecht. Procedure ovariëctomie Via de 10/11 mm hulptrocart wordt een laparoscopische paktang volgens Fundus inge­ bracht. Hiermee wordt het betreffende ovarium opgepakt, zodat de mesosalpinx kan worden aangespannen. De bipolaire coagulatietang volgens Hirsch of het UltraCision®schaartje wordt door de mediane incisie via een 5/7 mm trocart ingebracht. Het liga­ mentum pelvicum wordt gelokaliseerd en met de bipolaire coagulatietang volgens Hirsch of met het UltraCision®-schaartje gecoaguleerd. Dit gebeurt ook met het liga­ mentum infundibulopelvicum. Met een laparoscopisch schaartje worden de gecoaguleerde ligamenten doorgenomen. Bij gebruik van de UltraCision® gebeurt dit in één handeling. Met behulp van de bipo­ laire coagulatietang volgens Hirsch en het laparoscopische schaartje volgens Metzen­ baum wordt het ovarium van de mesosalpinx losgemaakt. Dit kan natuurlijk ook met de UltraCision®. Via de 5/7 mm trocart wordt een laparoscopische EndoClinch®-paktang ingebracht. Hiermee wordt het ovarium vastgepakt. De paktang volgens Fundus uit de 10/11 mm hulptrocart wordt verwijderd en de Endopouch® of ander laparoscopisch opvangzakje wordt ingebracht. Om eventuele spill te voorkomen, wordt het ovarium in het opvangzakje gestopt. De buikholte kan eventueel met warm NaCl 0,9% gespoeld worden. De Endopouch® met daarin het ovarium wordt uit de buik verwijderd. Soms gebeurt dit samen met de trocart.

Laparoscopische operaties   161

Om koolzuurgaslekkage bij een dubbelzijdige ovariëctomie te voorkomen, is het ver­ standig eerst beide ovaria los te maken, ze dan in één Endopouch® te doen en deze daarna pas te verwijderen. De insteekopeningen worden gehecht. Procedure tubectomie Via de 10/11 mm hulptrocart wordt een laparoscopische paktang volgens Fundus ingebracht. Hiermee wordt de aangedane tuba opgepakt, zodat de mesosalpinx wordt opgespannen. Via de 5/7 mm trocart wordt de bipolaire coagulatietang volgens Hirsch of UltraCision® ingebracht. De tubahoek wordt gecoaguleerd en met de UltraCision® meteen ­doorgenomen. Bij gebruik van de bipolaire hirsch-coagulatietang wordt deze verwijderd en een laparo­ scopisch metzenbaum-schaartje ingebracht, zodanig dat de tubahoek doorgenomen wordt. Vervolgens wordt stap voor stap de mesosalpinx met de bipolaire hirsch-tang en het laparoscopische metzenbaum-schaartje of de UltraCision® doorgenomen. Via de 5/7 mm trocart wordt een laparoscopische EndoClinch®-paktang ingebracht, waarmee de tuba wordt vastgepakt. De paktang volgens Fundus wordt uit de 10/11 mm trocart verwijderd. Een Endopouch® of ander laparoscopisch opvangzakje wordt ingebracht. De tuba wordt in de Endopouch® gedaan. De Endopouch® met daarin de tuba wordt uit de buik ver­ wijderd. In sommige gevallen kan de tuba door de 10/11 mm trocart verwijderd worden en is er geen Endopouch® nodig. De trocarts worden verwijderd en de insteekopeningen worden gehecht. Procedure ovarium drilling Via de 5/7 mm trocart wordt de monopolaire coagulatienaald ingebracht. Hiermee prikt de gynaecoloog zo veel mogelijk cysten in het ovarium aan en coaguleert ze. Er worden als het ware gaatjes in het ovarium geboord. Vervolgens wordt de buikholte met warm NaCl 0,9% gespoeld. Eventueel volgt nog een laatste inspectie met behulp van de palpateur. De kogeltang of uterusmanipulator wordt verwijderd. De insteekopeningen worden gehecht.

9.7.3

Postoperatieve fase

Zorg voor instrumentarium Het UltraCision®-schaartje kan tijdens de operatie/gebruik schoongemaakt worden, door het met het bekje open in een bakje fysiologisch zout te activeren. Zorg ervoor dat de bek van de tang niet tegen het ijzer van het bakje komt. Het UltraCision®-schaartje kan na de operatie/gebruik in een daarvoor bestemde con­ tainer weggegooid worden.

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicatie kan optreden. • Er is een risico op recidiefcysten als er sprake is van het polycysteus ovariumsyn­ droom. Het effect van ovarium drilling houdt vaak 6-12 maanden aan.

162 

  Gynaecologische chirurgie

9.8

Laparoscopische cystectomie

Operatie-indicatie Aanwezigheid van een cyste met een doorsnede < 3,5 cm. Belangrijk zijn echografische bevindingen, de waarde van het kankerantigeen CA 125 en de (post)menopauzale status. Bij verdenking op maligniteit wordt de cyste verwijderd via laparotomie, om zo min mogelijk tumor spill van de cyste-inhoud te krijgen (tijdens de operatie morsen/ achterlaten van kwaadaardige cellen in het lichaam).

Doel van de operatie Het laparoscopisch verwijderen van een ovariumcyste.

9.8.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden: • Endopouch® of ander laparoscopisch opvangzakje. Specifiek instrumentarium: • eventueel laparoscopische naaldvoerder; • laparoscopische paktang (grof getand, 5 mm) volgens EndoClinch®; • eventueel laparoscopische punctienaald.

9.8.2

Peroperatieve fase

Vaginale fase Als eerder beschreven.

Operatieprocedure De buik wordt volgens de beschreven basismethode gedesinfecteerd en afgedekt en ook voor het inbrengen van de verres-naald en trocarts geldt de standaardprocedure. Na inspectie van de buik wordt met een mesje 11/15 links of rechts (afhankelijk van aan welke kant de cyste zit) in de onderbuik een incisie gemaakt waar een 5/11 mm hulptrocart ingebracht kan worden. Door de schacht van de hulptrocart gaat een atraumatische paktang, die op het ovarium geplaatst wordt. Door de 5 mm trocart gaat een monopolaire naaldelektrode, waarmee een kleine incisie in de cyste gemaakt wordt. Met de zuig-/spoelslang, die eveneens door de 5 mm trocart gaat als de naaldelektrode verwijderd is, wordt de cyste leeggezogen. Er kan vocht in een spuit worden opgevangen voor cytologisch onderzoek. De incisie wordt met de naaldelektrode verlengd en het ovariumkapsel wordt met de atraumatische paktang beetgepakt. Via de 5 mm trocart wordt eenzelfde lapa­ roscopische paktang ingebracht, die op de cystewand gezet wordt. De cystewand wordt met de laparoscopische paktang omhoog gehouden, waardoor deze onder tractie met een atraumatisch tangetje uitgepeld kan worden. De gynaecoloog kan de cystewand eventueel met een laparoscopisch metzenbaum-schaartje uitprepa­ reren.

Laparoscopische operaties   163

Eventuele bloedingen kunnen gecoaguleerd worden met de bipolaire coagulatietang, die via de 5 mm trocart in de buikholte gebracht wordt. Als de cystewand in zijn geheel of grotendeels van het ovariumkapsel is losgemaakt, kan deze via de hulptrocart verwijderd worden. Dit gebeurt met een grote, stevige, traumatische grofgetande paktang volgens EndoClinch®/Elevator® (krokodil), of met behulp van een Endopouch®. Na het verwijderen van de cystewand volgt controle van het ovarium. Eventuele bloe­ dingen worden met de bipolaire coagulatietang gecoaguleerd. Het ovariumkapsel kan eventueel met een monofile oplosbare USP 4-0 draad door een laparoscopische naaldvoerder gehecht worden. De buikholte kan eventueel met warm NaCl 0,9% of ringerlactaat gespoeld worden. Daarna volgt een laatste inspectie van de buikholte met behulp van de palpateur. De insteekopeningen worden gehecht. De kogeltang of uterusmanipulator dient verwijderd te worden voordat de patiënte wakker wordt.

9.8.3

Postoperatieve fase

Preparaatverzorging Het afgenomen weefsel gaat voor onderzoek naar de patholoog-anatoom.

Kortetermijncomplicaties De volgende kortetermijncomplicatie kan optreden. • Schouderpijn.

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicaties kunnen optreden. • Het is mogelijk dat er adhesies optreden als gevolg van achtergebleven bloed. • Het risico op een recidief blijft aanwezig.

9.9 Laparoscopisch geassisteerde supravaginale ­hysterectomie (LASVH) Operatie-indicatie Dysmenorroe, menstruatieproblemen, mechanische problemen of uterus myoma­ tosus. De uterus is te groot om via een vaginale uterusextirpatie te worden vrijgeprepareerd, of de patiënte heeft de wens om de baarmoederhals te behouden.

Doel van de operatie Het laparoscopisch losprepareren van de uterus uit de omliggende structuren, waarna deze door een speciaal apparaat (morcellator) versnipperd kan worden en via de kleine incisie verwijderd. Of de uterus wordt in de tweede helft van de operatie vaginaal verwijderd.

164 

  Gynaecologische chirurgie

9.9.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifiek instrumentarium laparoscopie: • bipolair instrumentarium/bipolair schaartje; • UltraCision® handvat; • EndSeal®/LigaSure® Atlas; • weefselschaar volgens Mayo-Harrington; • loop voor doorsnijden uterus ter hoogte van de isthmus (of monopolair haakje); • 30°-lens; • eventueel laparoscopische kogeltang. Specifiek instrumentarium vaginale fase: • hysterofoor/uterusmanipulator (re-usable of disposable). Bij gebruik van een dispo­ sable ZUMI®-manipulator is een 10 cc spuit nodig voor het opblazen van de ballon. • hysterectomieklem volgens Wertheim of Heaney; • voorwandspeculum volgens Bouwdijk-Breisky; • achterwandspeculum volgens Doyen; • eventueel dilatatiestiften volgens Hegar; • vaginaal speculum volgens Trelat of Collin; • eventueel morcellator (supravaginaal) en generator (apparaat); • eventueel vaginale tampon met Synapause® of andere vaginale zalf.

Ontvangst patiënte De patiënte voor een LASVH komt via het reguliere programma op de operatiekamer. Ze wordt onder algehele anesthesie geopereerd.

9.9.2

Peroperatieve fase

Bij de LASVH wordt (mogelijk) ook vaginaal gewerkt. De patiënte kan eventueel op een halve korrelmatras gelegd worden voor een stabiele rugligging/fixatie van het bovenlichaam, waarbij ook de druk op de rug verdeeld wordt. De benen van de patiënte gaan in lage steensnedeligging in de (gasveer)beensteunen. Na vaginale desinfectie komen over de benen steriele beenhoezen die eventueel met een plakstrip vastgeplakt worden. Onder de billen komt een steriel plakdoekje. Daarna, of voor het afdekken, wordt de buik volgens protocol gedesinfecteerd en afge­ dekt. Als eerste de zijlakens, daarna het onderlaken, dat ter hoogte van de spina iliaca anterior superior geplakt wordt. Het bovenlaken komt ongeveer 10 cm boven de navel. Er kan een steriel plakdoekje ter hoogte van de symphysis pubica geplakt worden. Na het afdekken van de patiënte wordt er een urineverblijfskatheter ingebracht. Hier­ aan komt een steriele katheterzak of urimeter, die over het rechterbeen afgehangen wordt. Daarna wordt als eerste een vaginaal speculum (Trelat of Collin) ingebracht. Indien nodig wordt de portio met dilatatiestiften volgens Hegar opgerekt. Vervolgens wordt de uterusmanipulator (re-usable of disposable, bijvoorbeeld de ZUMI®) inge­ bracht. Hiermee kan de gynaecoloog tijdens de laparoscopie de uterus bewegen/ manipuleren.

Laparoscopische operaties   165

Opstelling operatieteam (afbeelding 9.7) De laparoscopietoren komt ter hoogte van de rechtervoet van de patiënte te staan. De gynaecoloog staat meestal aan de linkerkant, de assisterende rechts (afhankelijk van de voorkeur van de gynaecoloog). De instrumenterende staat meestal tussen de benen van de patiënte. Het kastje van de morcellator staat meestal pal achter de gynaecoloog in verband met het risico op knikken van de kabel. De generator van de morcellator staat op stand

7

5

6

2 1 4

11

3

10 8

9

Afbeelding 9.7  Opstelling operatieteam bij LASVH 1 operateur

7 anesthesietoestel

2 assistent

8 overzet

3 instrumenterende

9 instrumententafel

4 omloop

10 scopietoren

5 anesthesiemedewerker

11 morcellator

6 anesthesist

166 

  Gynaecologische chirurgie

7 of 8. Het metalen schakelaartje aan de achterkant van het apparaat moet omlaag staan. Een eventuele extra monitor komt bij de linkervoet van de patiënte te staan.

Operatieprocedure De instrumenterende legt de lichtkabel, insufflatieslang, mono- en bipolair snoer, EndSeal®, LigaSure®, (eventueel UltraCision®-snoer) en zuig- en spoelsysteem uit. De omloop sluit alles aan. De instrumenterende en de omloop pakken de camera steriel in (in een camerahoes) en de lichtkabel wordt op de lichtkast aangesloten. Zie voor het inbrengen van de verres-naald paragraaf 9.2.3, afbeelding 9.3. Zie voor het inbrengen van trocarts paragraaf 9.2.3. De gynaecoloog kan de buikholte met de optiek in de hoofdtrocart inspecteren. Geke­ ken wordt naar eventuele uterus myomatosus (afbeelding 10.1), afwijkende adnexen en dergelijke. De assistent neemt de camera van de gynaecoloog over zodat de gynaecoloog de tweede en eventueel derde hulptrocart kan inbrengen; links een 12 mm trocart en rechts een 5 mm trocart. Vervolg Als eerst worden beide ureters geïdentificeerd. Daarna wordt het bipolaire tangetje ingebracht. Met de 5 mm LigaSure® (Atlas) of UltraCision® en bipolaire tangetjes worden beide adnexen tot aan de isthmus vrijgeprepareerd. Nadat aan beide zijden het parametrium geskeletteerd is, kan de arteria uterina worden geïdentificeerd (opgespoord). Deze loopt gekronkeld langs de uterus omhoog. De arte­ riae uterinae worden eventueel met de UltraCision® doorgenomen. De uterus is dan avasculair. Het dubbelblad van het ligamentum latum is nu goed zichtbaar. Door het cavitatie-effect van de UltraCision® ontstaat een vacuüm en daardoor een anatomische scheiding van het weefsel, wat het vrijprepareren vergemakkelijkt. Het voorste blad van het ligamentum latum wordt verder vrijgeprepareerd, met ope­ nen van de plica vesico-uterina en afprepareren van de blaas. De ligamenta sacrouterina worden geïdentificeerd, gemarkeerd met (eventueel) de EndSeal® en ­grotendeels doorgenomen. Vervolgens worden beiderzijds de ligamenta rotunda, de tubae en de ligamenta ovarii propria met behulp van de EndSeal® vrijgeprepareerd. Bij eventuele bloedingen kunnen deze gecoaguleerd worden met de bipolaire coagu­ latietang volgens Hirsch, die door de 5,5 mm trocart gaat. Aan de achterzijde wordt het ligamentum latum (isthmus) geopend en tot aan de markering van het ligamentum sacro-uterina vrijgeprepareerd. Het paracervicale weef­ sel wordt verder vrijgemaakt; dit is herkenbaar als stug, wit weefsel. Met een speciale loop kan de portio coagulerend geamputeerd worden. Met de UltraCision® of een haakje/hook, wordt de portio eventueel supravaginaal door­ genomen. Daarna volgt uitgebreide hemostase en wordt er goed gespoeld met warm ringerlactaat of NaCl 0,9%.

Laparoscopische operaties   167

De operatie kan vaginaal voortgezet worden (zie *) Wanneer er laparoscopisch wordt verdergegaan, wordt de uterus met behulp van een stevige tang (Prestige) vastgepakt. Daarna kan de 10 mm trocart door de morcellator vervangen worden. De uterus wordt door de morcellator tot kleine stukjes vermalen. Hapje voor hapje wordt de uterus in stukjes verwijderd, een proces dat enige tijd in beslag neemt. De buikholte wordt daarna laparoscopisch zorgvuldig op eventuele bloedingen geïnspec­ teerd. Er wordt eventueel HyaloBarrier Gel® in de buik gebracht en achtergelaten (zie para­ graaf 9.2.3). De koolzuurgastoevoer wordt stopgezet. De 5,5 mm trocart en de eventuele hulptrocart worden onder camerazicht verwijderd. Door de klep van de 10/11 mm trocart open te zetten, kan het koolzuurgas uit de buik ontsnappen. De trocarts worden daarna verwijderd. * Vaginale fase De uterusmanipulator wordt verwijderd en een voorwand- en achterwandspeculum worden geplaatst. Op de portio worden twee kogeltangen geplaatst. Eventueel kan er een trekhechting door de portio met een oplosbare draad USP 1 op een scherp naaldje gelegd worden. De kogeltangen worden dan verwijderd. De portio wordt met een mesje 10 of met diathermie omsneden. Het peritoneum van de voor- en achterwand wordt geopend. Eventueel worden er uterusklemmen op het paracervicale weefsel geplaatst. Dit wordt met een weefselschaar doorgeno­ men en doorstoken met een oplosbare draad USP 0 of 1. De uterus kan worden verwijderd als deze helemaal los is van het omliggende weefsel. De vaginatop wordt met een oplosbare draad USP 0 of 1 gesloten. Indien nodig kan de gynaecoloog besluiten om een vaginale tampon achter te laten. Voorafgaand aan iedere (ook laparoscopische) ingreep worden gazen, naalden en even­ tuele disposables geteld. Alles dient voor het sluiten compleet te zijn, waarna de gazentelprocedure afgesloten en afgevinkt/afgetekend kan worden. Daarna kan worden overgegaan tot het sluiten van de fascie van de insteekopening van de hoofdtrocart, met atraumatische oplosbare draad USP 1. De huid wordt met oplosbare draad USP 3-0 gesloten.

9.9.3

Postoperatieve fase

Wondverzorging Na het vaginaal verwijderen van de uterus kan men nog vaginaal bloedverlies verwach­ ten. Het is daarom verstandig om de patiënte een maandverband met eventueel een gaasbroekje te geven.

Preparaatverzorging De uterus wordt voor onderzoek naar de patholoog-anatoom gestuurd.

168 

  Gynaecologische chirurgie

Zorg voor instrumentarium De bipolaire coagulatietang en het UltraCision®-schaartje zijn fragiel en gaan snel kapot. De instrumenterende kan tijdens de operatie met een vochtig gaasje zorgen dat het bekje goed schoon blijft. De UltraCision® kan ook tijdens de operatie schoongemaakt worden door hem met open bek in een bakje fysiologisch zout te activeren. Zorg er wel voor dat de bek niet tegen het ijzer van het bakje komt. Het UltraCision®-schaartje kan na de operatie weggegooid worden in een daarvoor bestemde container.

Toestand patiënte bij vertrek Het infuus blijft tot nader order gehandhaafd om een eventueel tekort aan circulerend volume aan te kunnen vullen en/of om bij eventuele postoperatieve complicaties ade­ quaat te kunnen handelen. De urinekatheter wordt verwijderd als de patiënte goed wakker is en zelf kan plassen.

10

Abdominale operaties

10.1

Laparotomische myoomenucleatie

Operatie-indicatie Wanneer myomen (afbeelding 10.1) problemen veroorzaken met betrekking tot de menstruatie of kinderwens, dienen ze verwijderd te worden. Ook wanneer ze klachten geven zoals hevig bloedverlies, bekkenpijn (druk in het bekken of zwaar gevoel), pijn tijdens het vrijen, rugpijn of beenpijn, druk op de blaas (constant aandrang hebben), stuwing in de nieren (hoge lendenpijn) en/of bij druk op de darmen (verstopping en opgeblazen gevoel).

Doel van de operatie Verwijdering van een myoom waarbij de uterus gespaard blijft.

Myomen Myomen (ook wel vleesbomen genoemd) zijn goedaardige tumoren van het spierweefsel. Ze bestaan voornamelijk uit spierweefsel. Een myoom van het gladde spierweefsel heet leiomyoom. Vaak zijn er meerdere myomen aanwezig. Ze komen vooral in de vruchtbare levensfase voor. Na de menopauze verschrompelen ze en daarmee verdwijnen de klachten vaak vanzelf. Myomen kunnen een omvang van een paar millimeter hebben, maar kunnen ook groot zijn en een paar kilo wegen. Myomen die klachten veroorzaken kunnen op de volgende manieren behandeld worden: • medicinaal; • laparoscopische myomectomie, wanneer de myomen niet al te groot zijn en aan de buitenkant van de uterus zitten; • hysteroscopische myomectomie, wanneer de myomen aan de binnenkant van de uterus zitten en grenzen aan het cavum uteri; • abdominale myomectomie, wanneer de myomen wel in de uteruswand, maar niet direct grenzend aan het cavum uteri zitten; • uterusextirpatie, wanneer de myomen te groot zijn om te verwijderen; • uterusembolisatie (het afsluiten van een bloedvat).

N. Versijde-de Callafon, M. Dijkstra, Gynaecologische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1139-2_10, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

170 

  Gynaecologische chirurgie

2 4 3

1 A

B

3

1

4

2 D

C

Afbeelding 10.1  Uterus myomatosus. A Operatiepreparaat van een uterus myomatosus; B Dwarsdoorsnede door een uterus myomatosus; C Vascularisatie in een uterus myomatosus; D Hysterosalpingogram van een uterus myomatosus B

1 2 3 4

gesteeld subsereus myoom subsereus myoom intramuraal myoom submuceus myoom

C

1 2 3 4

endometrium intramuraal myoom subsereus myoom gestuwde veneuze plexus

Abdominale operaties   171

myomen

uterus myomen myomen uteriene arterie uteriene arterie

vagina

Afbeelding 10.2  Uterus met myomen myomen

katheter arteria femoralis

myomen

uteriene arterie katheter polyvinyl particles uterus

Afbeelding 10.3  Uterusembolisatie

Uterusembolisatie Via de liesslagader spuit de radioloog onder plaatselijke verdoving kleine korreltjes (polyvinyl particles = plastic of gelatine) in de slagader. Die korreltjes zorgen ervoor dat de bloedvoorziening naar de myomen afgesloten wordt en dat deze daardoor, na weken of maanden, afsterven. De myomen zullen mogelijk niet helemaal verdwijnen, maar de klachten zullen meestal wel binnen zes maanden afgenomen of verdwenen zijn. In 5 tot 10% van de gevallen is toch nog een operatie nodig. Embolisatie kan niet worden toegepast: • bij een kinderwens: er bestaat een klein risico dat door de embolisatie ook de bloedvaten van de ovaria afgesloten raken, waardoor vruchtbaarheidsproblemen kunnen ontstaan;

172 

  Gynaecologische chirurgie

• bij een slechte doorbloeding van de myomen heeft embolisatie geen zin; • bij de mogelijkheid van een aanwezige zwangerschap; • bij een kwaadaardige aandoening van de geslachtsorganen; • bij een infectie in het kleine bekken; • bij contrastvloeistofallergie; • soms bij een patiënte met een pacemaker, een vertraagde bloedstolling of een slechte nierfunctie.

10.1.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden: • uterusklem volgens Collin/elastische schlauch; • eventueel vasoconstrictieve middelen, epinefrine 1 : 200.000; • eventueel naaldelektrode voor diathermie. Specifiek instrumentarium: • geen.

Ontvangst patiënte De patiënte komt altijd via het reguliere programma op de operatieafdeling.

Sociale aspecten Het gaat vaak om jonge vrouwen die graag zwanger willen worden. De patiënte kan angstig zijn dat ze eventueel toch een uterusextirpatie zal moeten ondergaan.

10.1.2

Peroperatieve fase

Voorbereidingen als bij een abdominale operatie.

Openen van de buik Als beschreven in paragraaf 8.1, Keuze incisie.

Operatieprocedure Zodra de buik geopend is, volgt een algehele inspectie van de buikholte. Daarna wordt een zelfspreider naar keuze geplaatst. Een methode om het bloedverlies tijdens de operatie te beperken is het aanleggen van een elastische schlauch rond het onderste uterussegment, waarbij de arteria uterina wordt dichtgedrukt. Het blaasperitoneum wordt losgeprepareerd met een lange metzenbaum-schaar en een debakey-pincet. Op geleide van een vinger naast en achter de cervix wordt bilateraal in het avasculaire gedeelte van het paracervicale weefsel een opening gemaakt voor het schlauchje. Een alternatief is het plaatsen van een uterusklem volgens Collin. Deze wordt op de overgang tussen corpus en cervix geplaatst.

Abdominale operaties   173

Eventueel vasoconstrictieve middelen inspuiten (epinefrine 1 : 200.000) rondom het myoom. Wanneer de anesthesie hiervoor geen toestemming geeft, kan ter plaatse van het te excideren myoom ook NaCl 0,9% in de uteruswand worden gespoten. Over de top van het myoom wordt met een mes 20/21 een ovale incisie gemaakt. Het myoom wordt verder met een metzenbaum-schaar vrijgeprepareerd en kan eventueel met een kogeltang of een museux-paktang worden vastgepakt. Het myoom wordt uit het kapsel geprepareerd, eventuele bloedingen worden gecoaguleerd met een gillies-pincet of afgeklemd met een crile-/pean-klem en onderbonden met een oplosbare hechting USP 2-0. Op de myoomsteel wordt een heaney- of rochester-klem geplaatst. De steel wordt met een mayo-harrington-weefselschaar doorgenomen en met een oplosbare draad USP 1 doorstoken. De gynaecoloog kan eventueel het overtollige kapsel reseceren met een metzenbaum-schaar en een c­ hirurgisch pincet. De uterus wordt in lagen gesloten. Wanneer het endometrium geopend is, wordt dit met een oplosbare draad USP 4-0 atraumatisch gesloten. Vervolgens wordt het myometrium met een oplosbare hechting USP 2-0 atraumatisch gesloten en ten slotte de serosa met een atraumatische oplosbare hechting USP 1. De schlauch of uterusklem volgens Collin wordt verwijderd. De gazen over het darmpakket worden verwijderd. Als de tafel in trendelenburg-stand stond, wordt deze nu in neutrale stand gezet. De zelfspreider wordt verwijderd. De buik kan gesloten worden.

Sluiten buik Zie voor het sluiten van de buik paragraaf 8.2.2, Sluiten van de buik.

10.1.3

Postoperatieve fase

Preparaatverzorging Het myoom of de myomen worden in een PA-pot gedaan, voorzien van een patiëntensticker. Afhankelijk van het geldende ziekenhuisprotocol gaat het preparaat droog of op formaline naar de patholoog-anatoom voor onderzoek. Een kwaadaardige ontaarding (myosarcoom) komt zelden voor.

Kortetermijncomplicaties • Deze beperken zich tot de algemene risico’s van een buikoperatie.

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicaties kunnen optreden. • Vorming van adhesies is een frequent voorkomend probleem na een myoomenu­ cleatie. Dit kan eventueel moeilijkheden geven bij het zwanger worden. Men kan besluiten om op de achtste dag na de operatie een laparoscopie uit te voeren. Verse adhesies kunnen met een palpateur worden losgemaakt. Indien een groot myoom verwijderd is waarbij ook het endometrium geopend is, kan men bij een zwangerschap besluiten tot een primaire sectio caesarea. • Er bestaat een risico op recidief.

174 

  Gynaecologische chirurgie

10.2

Abdominale uterusextirpatie/hysterectomie

Operatie-indicatie • • • • • • •

Dysmenorroe (menstruatieklachten); veel bloedverlies bij de menstruatie; uterus myomatosus; prolaps, zelden een abdominale uterusextirpatie (AUE); soms bij chronische onderbuiksklachten; maligniteit; endometriumcarcinoom.

De grootte van de uterus, de descensus de uterus en de reden waarom de uterus verwijderd wordt, zijn bepalend voor de manier waarop de operatie plaatsvindt: een laparotomie, een kijkoperatie of vaginale operatie. De eierstokken en eileiders blijven meestal zitten. Een totaalextirpatie wordt gedaan bij een maligniteit van de inwendige geslachtsorganen of postmenopauzaal.

Doel van de operatie Verwijderen van de uterus via laparotomie. Bij een abdominale uterusextirpatie wordt de uterus verwijderd inclusief de cervix (afbeelding 10.5 (2)). Bij een supravaginale uterusextirpatie blijft de cervix zitten (afbeelding 10.5 (1)). Bij een totaalextirpatie worden de adnexa ook verwijderd. Men laat de cervix zitten wanneer er myomen in de weg zitten of bij adhesies aan de onderkant van het peritoneum. De cervix blijft ook zitten op verzoek van de patiënte. Alleen wanneer het nodig blijkt worden de ovaria/adnex(en) verwijderd. Na verwijdering van de ovaria/adnex(en) komt de patiënte direct in de overgang. Het ovarium produceert daarnaast ook kleine hoeveelheden hormonen (testosteron), die invloed hebben op de zin in vrijen. Voor een abdominale uterusextirpatie in plaats van een vaginale extirpatie wordt gekozen: • bij maligniteiten; • wanneer de uterus erg groot is; • bij (grote) myomen; • bij buikpijnklachten; de buik is beter te inspecteren, wat het zoeken naar de (mogelijke) oorzaak vergemakkelijkt; • bij veel adhesies; • indien een ovarium of adnex ook verwijderd dient te worden; • wanneer de uterus te weinig verzakt is om hem vaginaal te kunnen verwijderen. Wel of niet verwijderen van de cervix: • alleen bij een abdominale uterusextirpatie kan deze blijven zitten (niet bij een vaginale). Voordeel van het verwijderen van de cervix: • Er kan geen baarmoederhalskanker meer ontstaan wanneer de baarmoederhals meeverwijderd is (geen uitstrijkjes meer nodig).

Abdominale operaties   175

1 2

Afbeelding 10.4  Voor de operatie

Afbeelding 10.5  Uterus- en cervixextir­ patie. 1 Supravaginale uterusextirpatie; 2 Standaard abdominale uterusextirpatie

Nadelen van het verwijderen van de cervix: • Er is een klein risico op beschadiging van de ureter, die vlak naast de cervix loopt. • Er is een minimaal risico dat op het moment waarop de menstruatie zou plaatsvinden (licht) bloedverlies blijft optreden, omdat er nog baarmoederslijmvlies in de cervix achtergebleven is.

10.2.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden: • eventueel lang instrumentarium; • eventueel diepe wondhaken/leverspecula. Specifiek instrumentarium: • eventueel onderbindingsnaalden volgens Deschamps; • naaldvoerder volgens Bozemann, met een bocht; • eventueel myoomboor (niet bij oncologische chirurgie); • eventueel een taartschep.

10.2.2

Peroperatieve fase

Openen van de buik Bij een abdominale, supravaginale of totale uterusextirpatie kan de gynaecoloog de buik openen met een pfannenstiel- of met een mediane onderbuikincisie. Dit is afhankelijk van de grootte van de uterus en/of de voorkeur van de gynaecoloog/patiënte. Bij verdenking op een maligniteit wordt de buik bijna altijd via een mediane onderbuikincisie geopend. In paragraaf 8.1 staan beide incisies beschreven.

Operatieprocedure Zodra de buik geopend is, volgen een algehele inspectie en palpatie van het kleine bekken. Intra-abdominaal wordt het omentum geïnspecteerd op eventuele vergrote

176 

  Gynaecologische chirurgie

klieren/afwijkingen aan adnexen of uterus. Bij een abdominale uterusextirpatie betreft het doorgaans benigne aandoeningen. De ringspreider wordt ingebracht. Om tractie op de uterus uit te voeren zijn er drie mogelijkheden: 1 De uterus kan geteugeld worden met een dikke oplosbare draad USP 1. Deze wordt als een kruissteek door de fundus uteri gestoken. Aan de draad komt een kocherklem, zodat de assisterende de uterus kan aanspannen. Deze techniek mag niet bij maligniteiten gebruikt worden in verband met het risico op tumorspill. 2 Als er myomen aanwezig zijn, kan men eventueel een myoomboor gebruiken. 3 Een laatste mogelijkheid is om twee (rechte) klemmen naar keuze te plaatsen op de fundus van de uterus (ligamentum rotundum, tuba en mesosalpinx). De keuze voor een van deze technieken is afhankelijk van de gynaecoloog en de indicatie van de ingreep. Het corpus uteri wordt losgemaakt van de aanhechtende structuren. Er zijn hiervoor twee methoden in gebruik: 1 onderbinden van structuren met dubbele hysterectomieklemmen naar keuze. De structuren worden dubbel afgeklemd en doorgenomen met een parametriumschaar en vervolgens doorstoken met een oplosbare draad USP 1 of 0. 2 onderbinden met behulp van onderbindingsnaalden volgens Deschamps. Hierbij worden met een tussenruimte twee ligaturen gelegd en vervolgens wordt het weefsel tussen de ligaturen met een parametriumschaar doorgenomen. Na naar craniaal openen van het peritoneum, ligamentum latum, achter het ligamentum rotundum en het blaasperitoneum, maar vóór het ligamentum rotundum, worden de ligamenta rotunda links en rechts met een hysterectomie- of zeppelin-klem afgeklemd. Contraklemmen worden geplaatst. Het weefsel wordt met een parametriumschaar doorgenomen. Beide zijden worden met een oplosbare draad USP 1 doorstoken. De draad wordt geknoopt terwijl de hysterectomieklem langzaam door de assistent geopend wordt. De ligatuur wordt vervolgens afgeknipt. Met behulp van een vinger (stomp) en hysterectomieklemmen wordt het achterblad van het ligamentum latum geperforeerd. Na het zetten van klemmen worden de ligamenta ovarii propria links en rechts en de tuba gekliefd en vervolgens doorstoken. Deze stap kan eventueel met een Deschamps gedaan worden. Met behulp van een debakey-pincet en een lange metzenbaum-schaar wordt het blaasperitoneum scherp geopend (klieven van het septum supravaginale). Dit wordt met een depper op een deppertang van het onderste uterussegment geschoven. Het blaasblad van de spreider wordt dan eventueel opnieuw geplaatst. Daarna wordt het resterende deel van het parametrium met dezelfde hysterectomieklemmen stapsgewijs, langs de uterus schampend, naar keuze dubbel afgeklemd en daarna met een schaar doorgenomen en doorstoken. Hierbij worden ook de ligamenta sacro-uterina doorgenomen. Bij de overgang corpus/cervix worden de ligamenta cardinale, met daarin de vasa uterina, met een gebogen hysterectomieklem afgeklemd (eventueel kunnen er contraklemmen

Abdominale operaties   177

geplaatst worden). Het weefsel wordt met een parametriumschaar doorgenomen en doorstoken. Het paracervicale weefsel wordt stapsgewijs met rechte hysterectomieklemmen afgeklemd, doorgenomen met een parametriumschaar en tot op het niveau van de vaginatop doorstoken. Vervolgens wordt de vaginatop geopend. Dit kan op twee manieren: 1 Er worden twee gebogen hysterectomieklemmen onder de cervix gezet. Vervolgens wordt de vagina opengeknipt met een rechte of met een sterk gebogen parametriumschaar. 2 Met mes/diathermie in de mediaanlijn, waarbij de vagina aangespannen wordt door twee kogeltangen op de cervix te plaatsen. De uterus wordt vervolgens met behulp van een parametriumschaar of diathermie geheel losgemaakt. Wanneer de tweede manier gebruikt is om de vagina te openen, worden twee hysterectomieklemmen op de hoeken geplaatst. Eventueel gaat er één klem op de voorwand van de vagina en één op de achterwand (voorwand = ventraal, achterwand = dorsaal). De hysterectomieklemmen met daarin het vaginaweefsel worden met een oplosbare draad USP 1 doorstoken. Na het knopen van de hoekhechtingen worden de hysterectomieklemmen weggenomen en de draden met een rechte kocher-klem gemarkeerd. De rest van de vagina wordt geknoopt gesloten. Als de vaginatop gesloten is, controleert de gynaecoloog deze op bloedingen. Deze kunnen met een fijn chirurgisch gillies-pincet gecoaguleerd worden of extra doorstoken met een oplosbare draad USP 0 of 2-0. Daarna kunnen de draden afgeknipt worden. Het kleine bekken kan eventueel nog met warm NaCl 0,9% gespoeld worden. De gynaecoloog wil soms een wonddrain achterlaten. De gazen, instrumenten, naalden en eventuele disposables worden geteld. Als duidelijk is dat alles compleet is, kan de buik gesloten worden.

Sluiten van de buik Zie voor het sluiten van de buik paragraaf 8.2.2, Sluiten van de buik.

Supravaginale uterusextirpatie Hierbij geldt hetzelfde operatieverloop als bij de abdominale uterusextirpatie. Echter de uterus wordt verwijderd tot op de grens van corpus uteri en cervix, net onder de arteria uterina. Dit kan door diathermie of met een weefselschaar. De cervix wordt gehecht met een oplosbare USP 1 draad op een scherpe naald of eventueel een perio­st­naald.

Totaalextirpatie Ook hierbij geldt hetzelfde operatieverloop als bij de abdominale uterusextirpatie. Alleen worden hierbij een of beide adnexen verwijderd. Niet alleen de ligamenta ovarii propria worden doorgenomen, maar ook de ligamenta infundibulopelvica. In dit ligament bevinden zich de arteria en vena ovarica. Vóór het doornemen wordt de locatie van de ureter op dit niveau geïdentificeerd.

178 

  Gynaecologische chirurgie

10.2.3

Postoperatieve fase

Preparaatverzorging Bij een ‘gewone’ uterusextirpatie kan de uterus droog of op formaline naar de patholoog-anatoom. Wanneer de adnexen zijn verwijderd, zijn soms speciale (hormoon)bepalingen wenselijk. Het preparaat gaat dan droog of in een apart medium naar de patholoog-anatoom. Om onherstelbare schade aan het preparaat te voorkomen, dient de gewenste preparaatverzorging altijd in overleg met de gynaecoloog te worden vastgesteld.

Toestand patiënte bij vertrek Over het algemeen krijgen patiënten die een abdominale uterusextirpatie hebben ondergaan geen wonddrain. Is dit wel het geval, dan wordt deze ook na ongeveer twee dagen (of als er geen wondvocht meer bijkomt) verwijderd. De urinekatheter wordt in principe na één dag verwijderd. Heeft de patiënte een epidurale katheter gekregen voor pijnbestrijding, dan wordt de urinekatheter pas verwijderd nadat de epidurale katheter verwijderd is. De patiënte dient eerst zelf geplast te hebben voordat zij naar huis mag.

Kortetermijncomplicaties De volgende kortetermijncomplicaties kunnen optreden. • Nabloeding: deze treedt meestal op in de vaginatop of in de buikwand. Dit lost zich vanzelf op, of er moet overhecht worden met een draad USP 3-0. In sommige gevallen moet het hematoom ontlast worden. Dit kan vaginaal. • Mictieproblemen: deze klachten verdwijnen meestal vanzelf. • Bloederige afscheiding: deze verdwijnt meestal binnen een paar dagen tot enkele weken.

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicaties kunnen optreden. • Overgangsklachten, indien bij de ingreep de ovaria verwijderd zijn en de patiënte daarvóór nog niet in de overgang was. • Veranderde seksuele beleving.

10.3 Opheffen extra-uteriene graviditeit (EUG) via laparotomie Operatie-indicatie Bij een EUG kan er sprake zijn van een (dreigende) inwendige bloeding/scheuring van de eileider, als gevolg van de innesteling van een bevruchte eicel buiten de uterus.

Doel van de operatie Het ongedaan maken van een EUG en het eventueel stelpen van een bloeding als gevolg van een ruptuur in de tuba. Als de gynaecoloog problemen voorziet bij het laparoscopisch opheffen van een EUG, wordt besloten om een open procedure te volgen.

Abdominale operaties   179

10.3.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden: • geen. Specifiek instrumentarium: • eventueel micro-instrumentarium; • zuigslang met zuigbuis volgens Poole/Dreesman/Weyne; • diathermiehandvat met naaldelektrode; • weefselvattende klemmen volgens Babcock/Allis; • klemmen volgens Rochester/Heaney; • eventueel naaldvoerder volgens Castroviego.

Ontvangst patiënte Zie aandachtspunten bij het laparoscopisch opheffen van een EUG.

Sociale aspecten Bij een EUG gaat het niet om een ongewenste zwangerschap, maar om een vruchtje dat zich helaas op de verkeerde plek ingenesteld heeft. De patiënte kan erg teleurgesteld en/of verdrietig zijn.

10.3.2

Peroperatieve fase

Voorbereidingen als bij andere abdominale operaties.

Openen van de buik De buik wordt met een pfannenstiel-incisie geopend, zoals in paragraaf 8.2 be­ schreven is.

Operatieprocedure Bij een ruptuur van de tuba kan het zijn dat het bloed in deze fase van de operatie uit de buik stroomt. Een zuigbuis volgens Poole/Dreesman kan in de buik worden gebracht om het bloed weg te zuigen. Een gesloten buik biedt enige weerstand. Bij het openen van de buik vervalt de weerstand en in combinatie met het wegzuigen van het bloed is er een grote kans op een hypovolemische shock. De plaats van de EUG is meestal duidelijk zichtbaar. Een aangedane tuba is gezwollen en blauw doorschijnend. Afhankelijk van de ernst van de EUG en de patiëntgebonden omstandigheden (ivf, kinderwens en dergelijke) beschikt de gynaecoloog over drie mogelijkheden. 1 tubotomie (heeft de voorkeur); 2 tubectomie; 3 partiële tubectomie (zeldzaam). Tubotomie Wanneer de tuba nog niet gescheurd is, kan de gynaecoloog deze op de plaats van de EUG met een diathermiehandvat, voorzien van een naaldje, in de lengterichting

180 

  Gynaecologische chirurgie

­ penen. Als het te veel bloedt, kan de gynaecoloog besluiten vasoconstrictieve mido delen in de mesosalpinx te spuiten. Vervolgens wordt het vruchtje door druk van buitenaf of door tractie met een weefselvattende klem volgens Allis verwijderd. Eventuele bloedingen worden met bipolaire coagulatie gecoaguleerd. De tuba kan daarna worden gesloten. Dit gebeurt in een laag met een oplosbare draad USP 5-0 of 6-0, eventueel in een castroviego-naaldvoerder. De mucosa wordt niet gesloten. De buik wordt gespoeld met fysiologisch zout op lichaamstemperatuur. Het vocht wordt weer opgezogen met een zuigbuis. Soms geeft de gynaecoloog er de voorkeur aan om met ringerlactaat te spoelen, om adhesies te helpen voorkomen. Tubectomie Wanneer de tuba nog niet gescheurd is, kan de gynaecoloog deze voorzichtig oppakken met een weefselvattende babcock- of allis-klem. Als de tuba heftig bloedt, moet er eerst een atraumatische heaney- of rochester-klem op het aanvoerende bloedvat geplaatst worden. In sommige gevallen is de tuba verkleefd met het achterblad van het ligamentum latum. Dit kan dan losgeprepareerd worden met een lange metzenbaum-schaar en een debakey-pincet. Een atraumatische heaney- of rochester-klem wordt daarna van lateraal naar mediaal op de mesosalpinx geplaatst. Een tweede klem klemt vervolgens de tuba en een deel van de mesosalpinx af. De punten van beide klemmen liggen tegen elkaar. De tuba kan nu worden losgeknipt met een metzenbaum- of mayo-schaar. De stompen worden met een oplosbare draad USP 1 op een ronde naald doorstoken. Als er nog bloed in de buik zit, kan er met fysiologisch zout op lichaamstemperatuur gespoeld worden. Daarna kan de buik weer met een zuigbuis worden leeggezogen. Partiële tubectomie Een partiële tubectomie kan alleen worden uitgevoerd wanneer het zwangerschapsproduct zich in de overgang van de isthmus en de ampulla tubae uterinae bevindt, gecombineerd met intacte fimbriae tubae. Bij deze techniek wordt de tuba aan weerszijden van de zwelling in crafoord- of crilearterieklemmen gevat. Belangrijk is dat er geen restant zwangerschapsproduct achterblijft. Vervolgens wordt een wig met een mesje uitgesneden of met een metzenbaum-schaar geknipt. De stompen worden met een oplosbare draad USP 2-0 doorstoken.

Sluiten van de buik Er wordt gesloten zoals beschreven staat in paragraaf 8.2.2.

10.3.3

Postoperatieve fase

Zorg voor instrumentarium Bij het gebruik van micro-instrumentarium voor een tubasparende operatie is het van belang dat de instrumenterende het instrumentarium schoonhoudt met een vochtig gaas.

Abdominale operaties   181

Preparaatverzorging Het zwangerschapsproduct wordt in een PA-potje met formaline naar het laboratorium gestuurd voor onderzoek.

Toestand patiënte bij vertrek Vooral patiëntes met fertiliteitsproblemen kunnen erg teleurgesteld zijn dat de kans op een volgende zwangerschap verkleind is. Anderzijds kan de patiënte, zich bewust van het gevaar, opgelucht zijn dat het goed is afgelopen. In geval van een tubotomie wordt het HCG vervolgd om te controleren of er eventueel nog resten zijn achtergebleven.

Kortetermijncomplicaties • Nadat de initiële bloeding is gelokaliseerd en volledig tot stilstand gebracht, beperken de kortetermijncomplicaties zich tot de algemene risico’s van een buikoperatie. Er is altijd een risico op een nabloeding.

Langetermijncomplicaties • Een algemene complicatie na een buikoperatie is de vorming van adhesies. Bij patiënten met fertiliteitsproblemen vormen deze verklevingen een extra probleem omdat hierdoor de kansen op een volgende zwangerschap worden verkleind. Adhesies worden in gang gezet door oppervlakkige beschadigingen van het peritoneum en het darmpakket en door bloed in de vrije buikholte. Om adhesies te voorkomen, moet er zo veel mogelijk bloed uit de vrije buikholte gezogen worden en peritoneum en darmpakket moeten zo min mogelijk beschadigd worden. De gynaecoloog kan besluiten om Hyskon® achter te laten, een kleverige vloeistof die adhesies helpt voorkomen.

10.4

Uterusextirpatie volgens Wertheim-Meigs

Operatie-indicatie Cervixcarcinoom stadium IA tot en met IIB.

Doel van de operatie Het via een laparotomie verwijderen van de uterus, de adnexen, het parametrium, de lymfeklieren in het kleine bekken en het bovenste derde deel van de vagina.

10.4.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden: • benodigdheden voor vaginaal toilet; • urinekatheter met urimeter; • eventueel benodigdheden voor suprapubische katheter; • tweemaal wonddrain met opvangzak; • vessel loops; • extra PA-potjes (leeg).

182 

  Gynaecologische chirurgie

Specifiek instrumentarium: • lang, fijn chirurgisch pincet volgens Cushing; • delicate hemostaseklem volgens Crafoord; • ovariumklem volgens Doyen; • klierpincet; • prepareerklem volgens Mixter; • eventueel sympathectomiehaken; • disposable cliptang medium/large en clips.

Ontvangst patiënte De patiënte krijgt preoperatief een epidurale katheter ingebracht voor het geven van adequate postoperatieve pijnbestrijding.

10.4.2

Peroperatieve fase

• De benen van de patiënte worden gespreid of in kikkerhouding gelegd. • De uit- en inwendige geslachtsorganen worden gedesinfecteerd. • In de vagina wordt met een vaginaal speculum volgens Collin en een tamponklem volgens Bozemann een vaginale tampon ingebracht. • De vaginale tampon wordt in NaCl 0,9% of betadineoplossing gedrenkt. • Vervolgens wordt er een urineverblijfskatheter ingebracht. • De benen van de patiënte worden daarna weer recht op de operatietafel gelegd en met veiligheidsbanden vastgelegd.

Openen van de buik Na standaard desinfectie en afdekken voor laparotomie volgt het operatieverloop. Een uitgebreide beschrijving van een mediane of pfannenstiel-incisie staat beschreven in paragraaf 8.1.

Operatieprocedure Zodra de buik geopend is, volgt een algemene inspectie van de gehele buikholte. Er worden twee klemmen naar keuze op de uterushoek (ligamentum rotundum/tuba/ mesosalpinx) geplaatst om tractie op de uterus te verkrijgen. Om de klemmen bij elkaar te houden, kan door de ogen van de klemmen een ligatuur of uitgevouwen gaas gestoken worden. De ligamenta rotunda links en rechts worden met een hysterectomieklem naar keuze afgeklemd. Contraklemmen worden geplaatst. Het weefsel wordt met een parametriumschaar doorgenomen. Beide zijden worden met een draad USP 1 op een ronde naald doorstoken. De draad wordt geknoopt terwijl de hysterectomieklem langzaam door de assisterende geopend wordt. De laterale stomp van het ligamentum rotundum blijft lang, hieraan komt een kocherof crile-klem. Het ligamentum infundibulopelvicum wordt aan beide zijden dicht bij de bekkenwand afgeklemd door een hysterectomieklem. Vervolgens wordt het met een parametriumschaar doorgenomen en doorstoken met een oplosbare draad USP 1. Soms worden de ovaria gespaard. Dan worden de tubae met behulp van een metzenbaum-schaar en een debakey-pincet van de ovaria losgeprepareerd. De ovaria

Abdominale operaties   183

worden met een prepareerschaar en een debakey-pincet langs de vaatsteel vrijgeprepareerd. De ovaria worden daarna in de bovenbuik opgeslagen. Hierna wordt getracht de pararectale en paracervicale ruimte met een metzenbaumschaar en een debakey-pincet tot aan de bekkenbodem te openen. Voor het afschuiven kan de gynaecoloog eventueel een depper op een deppertang gebruiken. De ureters worden dan geïdentificeerd. Met behulp van een mixter-prepareerklem worden de ureters getunneld en vervolgens met een vessel loop/siliconenteugel geteugeld. Hierop komt een rechte kocher-klem. Met een halflange prepareerschaar en een vaatpincet worden de arteria iliaca externa, vena iliaca en arteria iliaca communis tot aan het lieskanaal van het losmazige lymfeklierdragende bindweefsel ontdaan. Op het klierweefsel kan eventueel een deppertang gezet worden om het gemakkelijker te kunnen manipuleren. Vaten kunnen met behulp van hemoclips geclipt worden en daarna met een prepareerschaar doorgenomen worden. De arteria en vena uterina worden opgezocht en met een prepareerschaar en een vaatpincet vrijgeprepareerd tot aan de aftakking uit de arteria en vena hypogastrica. De arteria en vena uterina worden met twee delicate crafoordklemmen afgeklemd. Daarna worden ze met een prepareerschaar doorgenomen en met een oplosbare atraumatische draad USP 0 of 2-0 doorstoken. De draden aan de laterale stompen worden lang gelaten en met een rechte kocher-klem gemarkeerd. De ureters worden nu met een prepareerschaar en een vaatpincet stap voor stap vrijgeprepareerd, tot aan de plaats waar de ureter in de blaaswand verdwijnt. Het weefsel wordt door crafoord-klemmen afgeklemd en met een oplosbare USP 0 of 2-0 atraumatische draad doorstoken. Eventueel wordt het blaasperitoneum met een depper op een deppertang verder afgeschoven. Vervolgens wordt stap voor stap het parametrium met hysterectomieklemmen afgeklemd en met een parametri­umschaar doorgenomen. Daarna wordt het met een oplosbare draad USP 1 door­stoken. Deze stappen worden voortgezet tot er een voldoende lange vaginamanchet verkregen is. Dit is voorbij de portio. De omloop verwijdert het gaas uit de vagina. Er worden twee gehoekte of rechte zeppelin-/wertheim-hysterectomieklemmen over de vaginatop geplaatst. Met behulp van een mesje 10 op een lang mesheft, een sterk gebogen parametriumschaar of een lang diathermiemes wordt de vaginatop doorgenomen.

Sluiten van de vagina Er worden een of twee hoekhechtingen met oplosbare USP 1 atraumatisch geplaatst. Op de draden komt een kocher- of crile-klem. De vaginatop wordt verder met een oplosbare USP 1 draad op een scherpe naald gesloten. Het kleine bekken kan eventueel met warm NaCl 0,9% en/of gedestilleerd water gespoeld worden. Daarna volgt een laatste controle op eventuele bloedingen. Deze kunnen worden gecoaguleerd met een fijn chirurgisch pincet of doorstoken met een oplosbare atraumatische USP 2-0. Er worden eventueel een of twee wonddrains in de fossa obturatoria links en rechts achtergelaten. De gynaecoloog kan besluiten de vaginahoeken aan de ligamenta rotunda te fixeren, om zo te proberen een mogelijke prolaps te voorkomen. Als deze nog aanwezig zijn, volgt eventueel inspectie van de vascularisatie van de ovaria.

184 

  Gynaecologische chirurgie

Als er een suprapubische katheter in de blaas gebracht wordt, wordt de blaas eerst via de urinekatheter met warm NaCl 0,9% gevuld. De speciale trocart wordt ingebracht. Wanneer de suprapubische katheter een ballonnetje heeft, wordt dit met de juiste hoeveelheid H2O opgeblazen. Als er geen ballontje aan zit, kan de katheter met een oplosbare atraumatische draad (Vicryl®) USP 3-0 aan de blaas worden bevestigd. De buik kan na het tellen van de gebruikte gazen, instrumenten en materialen gesloten worden.

Sluiten van de buik De manier van sluiten staat beschreven in paragraaf 8.2.2.

10.4.3

Postoperatieve fase

Preparaatverzorging Uiterst nauwkeurige preparaatzorg is ook bij deze uitgebreide oncologische procedure vereist. De kans is groot dat de omloop bij deze ingreep vele preparaten te verwerken krijgt. De juiste notering op het aanvraagformulier, in combinatie met de correcte codering van de etiketten op de PA-potjes, is van cruciaal belang. Een groot gedeelte van het postoperatieve beleid bij deze patiënten wordt mede bepaald door de uitslagen van het pathologisch-anatomisch onderzoek.

Toestand patiënte bij vertrek De patiënte gaat na de operatie voor korte tijd naar de intensive care. Als er geen complicaties optreden, mag ze na één dag naar de verpleegafdeling. Het operatie-infuus zal drie à vier dagen gehandhaafd worden.

Kortetermijncomplicaties De volgende kortetermijncomplicatie kan optreden. • Nabloeding. Door het achterlaten van wonddrains in de intra-abdominale holte kan dit snel worden waargenomen.

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicatie kan optreden. • Mictieproblemen. Bij een wertheim-meigs-operatie wordt ook al het weefsel verwijderd dat de uterus met de bekkenwand verbindt. Dit heeft tot gevolg dat de blaas grotendeels uit zijn omgeving wordt losgemaakt. Een groot deel van de blaasinnervatie kan daardoor verloren gaan. Daardoor kan de aandrang tot plassen verstoord zijn. Dit kan zes tot twaalf maanden duren of blijvend zijn.

10.5

Primaire en secundaire debulking

Operatie-indicatie Een debulking of cytoreductieve operatie wordt uitgevoerd bij verdenking op een ovariumcarcinoom.

Abdominale operaties   185

Doel van de operatie Tijdens de operatie wordt zo veel mogelijk tumorweefsel weggehaald. Meestal worden hierbij, naast de ovaria, ook de uterus, het omentum en soms lymfeklieren verwijderd. De operatie is onderdeel van de behandeling van een ovariumcarcinoom. Alleen bij behandeling in een vroeg stadium van de ziekte bestaat een goede kans op genezing. In een verder gevorderd stadium is de levensverwachting vaak minder goed. Debulking wordt verricht wanneer een ovariumcarcinoom (zichtbaar) gemetastaseerd is. Primaire debulking vindt plaats voor aanvang van stamcelchemotherapie. Secundaire debulking vindt plaats na drie chemokuren en bij een goede respons. Stagering is alleen in een vroeg stadium mogelijk. De volgende handelingen worden verricht. • ATE (abdominale totaalextirpatie (uterus en beide adnexen)); • delen van het omentum worden weggehaald en opgestuurd; • er worden biopten genomen; • er worden klieren verwijderd die para-aortaal in het kleine bekken liggen. Ovariumkanker ontstaat vaak in de buitenste laag van het ovarium en kan zich lange tijd ongemerkt ontwikkelen. Dit komt doordat de ovaria betrekkelijk los onder in het peritoneum liggen en zwellingen daardoor niet snel tot klachten leiden. Men noemt deze vorm van kanker daarom ook wel de silent killer. Het ovariumcarcinoom kan naar de uterus, het colon en het omentum metastaseren. Ook peritoneale (buikvlies) metastasering met een wijdvertakt patroon van kleine zwellingen komt voor. Dit kan tot ascites leiden, waardoor de buik opzwelt. Lymfogene verspreiding (via het lymfestelsel) trekt eerst naar de nieren. Hematogene verspreiding (via het bloed) treedt niet zo vaak op. Hoewel metastasen verderop in het lichaam weinig voorkomen, kan deze silent killer al het hele peritoneum hebben aangetast voordat de diagnose gesteld wordt. Dan is er vaak weinig kans op genezing meer. Bij diagnose heeft 80% van de vrouwen al stadium 3, in tegenstelling tot bijvoorbeeld het colon- of endometriumcarcinoom, waarbij dat percentage veel lager ligt. Een groot carcinoom kan druk op het colon en de vesicae uitoefenen, waardoor problemen met defeceren (ontlasting) of urineren kunnen ontstaan. Vaak ten gevolge van het bovenstaande komen ook algemene klachten voor zoals vermoeidheid, vage misselijkheid, gebrek aan eetlust en gewichtsverlies; niets wat specifiek op een ovariumcarcinoom wijst.

10.5.1

Preoperatieve fase/voorbereiding op de ingreep

Specifieke benodigdheden: • benodigdheden voor vaginaal toilet. Specifiek instrumentarium: • lang, fijn chirurgisch pincet volgens Cushing; • laparotomienet met lang instrumentarium;

186 

• • • • •

  Gynaecologische chirurgie

eventueel extra crile-klemmetjes; eventueel (extra) chirurgisch instrumentarium; delicate hemostaseklem volgens Crafoord; ovariumklem volgens Doyen; prepareerklem volgens Mixter.

Ontvangst patiënte De patiënte krijgt voorafgaand aan de operatie een epidurale katheter ingebracht voor de postoperatieve pijnbestrijding.

10.5.2 Peroperatieve fase Openen van de buik Vanwege de uitgebreidheid van de operatie zal meestal een mediane incisie gemaakt worden, omdat deze waar nodig tot boven de navel te verlengen is. Na standaard desinfectie en afdekken voor laparotomie volgt het operatieverloop. Een uitgebreide beschrijving van de mediane incisie staat in paragraaf 8.1. Wanneer moeilijk in de buik te komen is en er zichtbare uitzaaiingen op het peritoneum en in de lever worden waargenomen, is de kans groot dat de ingreep afgebroken wordt, het zogenoemde ‘openen en sluiten’. Mogelijk zal dan eerst chemotherapie en/of be­straling plaatsvinden. Eventueel volgt na de chemokuren een secundaire debulking (zie verder). Wanneer de tumorhaardjes op het peritoneum niet te uitgebreid lijken te zijn en volledig verwijderbaar (na de ingreep mogen tumorhaardjes van maximaal 1 cm overblijven), en er geen zichtbare levermetastasen zijn, gaat de gynaecoloog over tot de fase van de debulking.

Operatieprocedure Dit is het wegnemen van alle met het blote oog zichtbare tumorhaarden, allereerst door een uterus- en ovaria-extirpatie, en verder: • het wegnemen van het aangetaste peritoneum op die plaatsen waar tumorhaarden aanwezig zijn; • het wegnemen van het omentum, een vaatrijk ‘vetschort’ dat zich vanaf het colon transversum over het duodenum (dunne darm) drapeert en dat vaak met kankercellen beladen is; • afhankelijk van de patiënt een gedeeltelijke splenectomie (miltextirpatie), een cholecystectomie (galblaas), verwijdering van een deel van het middenrif, een deel van het duodenum of het colon, van lymfeklieren of van andere organen. Dit deel van de operatie neemt veel tijd in beslag en er is vaak een algemeen MDL-chirurg (maag-darm-lever) bij aanwezig. Aan het eind volgt een uitgebreide spoeling van het peritoneum met op lichaamstemperatuur gebracht NaCl 0,9%. Daarna volgt een uitgebreide controle op bloedingen, die met diathermie en een chirurgisch gillies-pincet gecoaguleerd worden, of doorstoken met een atraumatische USP 2-0 of 3-0 hechting.

Abdominale operaties   187

Na controle op compleet zijn van gazen, instrumenten, naalden en eventuele gebruikte disposables kan tot sluiten worden overgegaan. Het operatief verwijderen van de uterus en ovaria is al bij de voorgaande operatieprocedures beschreven en zal hier daarom niet meer uitgebreid aan bod komen.

Stagering Het is voor de behandeling van een ovariumcarcinoom van belang om te weten in welk stadium de ziekte zich bevindt. Wanneer slechts één ovarium is aangetast, is de behandeling na de (stagerings)operatie afgerond. Als de kanker mogelijk is uitgezaaid, wordt een debulkingoperatie uitgevoerd. De gynaecoloog verwijdert daarbij niet alleen de ovaria en indien mogelijk de uterus, maar bekijkt ook alle gebieden in het peritoneum waar het ovariumcarcinoom mogelijk naar gemetastaseerd kan zijn. Ovariumkanker breidt zich vaak voornamelijk per continuïteit in de buikholte uit, zoals: • via de lymfevaten naar de lymfeklieren, in het kleine bekken en/of para-aortaal; • via de bloedvaten naar andere organen zoals naar de lever of de longen; • via de buikholte naar het buikvlies. Secundaire debulking Het peritoneum wordt geopend om te zien of er sprake is van peritonitis carcinomatosa. Mogelijk zijn er tumorrestanten zichtbaar op de appendix, het colon, mogelijk op de ovaria in het kleine bekken en op het diafragma. Dit zijn dan kleine stipjes. Het omentum wordt deels diathermisch, deels scherp losgemaakt van het colon transversum. Gekeken wordt of de maag en eventueel de bursa omentalis ook tumorweefsel bevatten. Daarna gaat de gynaecoloog meestal richting milt (links lateraal) en bekijkt de eilandjes van Langerhans (alvleesklier). Gekeken wordt of er ascites aanwezig is of (een) cyste(n). Alle verdachte tumorhaarden aan het omentum en het omentum zelf worden verwijderd zodat er weinig of bij voorkeur niets meer (zichtbaar) overblijft. De appendix (meestal stomp begraven met tabakszaknaad) wordt verwijderd, net als de uterus. De adnexen worden van het omliggende peritoneum losgemaakt; de vaatsteel wordt ondermijnd, geklemd, gekliefd en omstoken. De ureters worden beiderzijds geïdentificeerd. Daarna wordt gespoeld met warm NaCl 0,9%. Soms wordt er een wonddrain bij het caecum achtergelaten. De buik wordt in lagen gesloten, zoals eerder beschreven. Voor het verwijderen van colon, appendix enzovoort kan het OZT-boek Algemene chi­­­ rurgie bestudeerd worden. Het betreft hier algemene chirurgische ingrepen en het beschrijven daarvan is daarom in dit gynaecologieboek achterwege gelaten.

Sluiten van de buik De manier van sluiten staat beschreven in paragraaf 8.2.2, Sluiten van de buik.

188 

  Gynaecologische chirurgie

10.5.3 Postoperatieve fase Preparaatverzorging Van bovenstaande gebieden worden stukjes weefsel (biopten) afgenomen voor microscopisch onderzoek. Ook het buikvocht wordt microscopisch onderzocht (cytologie). Bij het vinden van een ovariumcyste met het vermoeden op een ovariumcarcinoom, kan er eventueel een vriescoupeonderzoek uitgevoerd worden. Het correct nummeren van de vele PA-potjes is een nauwkeurigheid en zorgvuldigheid vergende taak van de omloop en instrumenterende operatieassistent samen.

Toestand patiënte bij vertrek De patiënte kan na de operatie eventueel voor korte tijd naar de intensive care gaan. Als er geen complicaties optreden, mag ze postoperatief na één dag naar de verpleegafdeling.

Kortetermijncomplicaties De volgende kortetermijncomplicaties kunnen optreden. • Risico op een nabloeding. • Bloederige afscheiding: dit verdwijnt meestal binnen een paar dagen tot enkele weken.

Langetermijncomplicaties De volgende langetermijncomplicaties kunnen optreden. • Overgangsklachten, als bij de ingreep de ovaria verwijderd zijn en de patiënte vooraf nog niet in de overgang was. • Veranderde seksuele beleving.

Bijlagen

N. Versijde-de Callafon, M. Dijkstra, Gynaecologische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1139-2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Bijlage 1 Specifiek gynaecologisch instrumentarium

Een instrument kan als volgt gedefinieerd worden: Een instrument is een werktuig dat als hulpmiddel dienst kan doen om handelingen en/of metingen te verrichten. In deze bijlage zijn instrumenten afgebeeld en beschreven die bij gynaecologische operaties gebruikt worden. Naast deze specifieke instrumenten, maken gynaecologen ook gebruik van algemeen chirurgisch en mechanisch hecht- en ligeerinstrumentarium. Dit algemene instrumentarium wordt uitgebreid beschreven en met behulp van diverse illustraties weergegeven in het OZT-boek Algemene chirurgie. Ook de diverse onderdelen waarover men in de instrumentenleer spreekt (zoals: armen, benen, bek, hals, kop enzovoort van instrumenten), zijn uitgebreid beschreven in de Instrumentenatlas. Deze worden in dit boek daarom niet meer uitgebreid behandeld. Het is belangrijk dat de operatieassistent zich voorafgaand aan de operatie de naam en werking van de diverse instrumenten eigen maakt. Naamkennis van een instrument is belangrijk, maar nog belangrijker is dat de relatie tussen vorm en functie van het instrument doorgrond wordt. Dit is een kwestie van analytisch en systematisch denken, vaardigheden die tijdens de opleiding tot operatieassistent uitgebreid getoetst worden. Kan men deze relatie eenmaal verklaren, dan beschikt men over een bijzonder bruikbaar hulpmiddel om, bij onverwachte wendingen in het operatieverloop, zelf ter plekke alternatieven te bedenken. Mocht een instrument bijvoorbeeld onverhoopt ontbreken of onsteriel geworden zijn, dan kan met een alternatief verder gewerkt worden zonder dat het operatieverloop onderbroken hoeft te worden. De veelvoorkomende gynaecologische instrumenten die hierna beschreven staan, zijn alfabetisch gerangschikt. De catalogusnaam, eventueel de bijnaam, het gebruiksdoel en de relatie vorm/functie (uitvoering en naam onder voorbehoud (vaak zijn verschillende benamingen in omloop voor hetzelfde instrument)) komen achtereenvolgens aan bod.

N. Versijde-de Callafon, M. Dijkstra, Gynaecologische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1139-2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

192 

  Gynaecologische chirurgie

6,2 mm 8,4 mm

Naam: Klem volgens Allis Gebruiksdoel: Presenteren, vatten en markeren van tere weefsels. Relatie vorm/functie: Fijn getande bek om met slechts geringe weefselbeschadiging grip te kunnen krijgen. Dunne benen en open bek om veerkracht in het instrument te houden en een vier- of vijftandige crémaillière om in veel stappen de druk en spanning op het weefsel op te kunnen voeren.

Naam: Klem volgens Babcock Gebruiksdoel: Presenteren en markeren van tere weefsels. Relatie vorm/functie: Heeft veel overeenkomsten met de allis-klem. Door de ronding van de bek is deze bijzonder geschikt voor het vatten van tubulair weefsel zoals bloedvaten, zenuwen en eileiders. De goudoogvariant heeft een bek met een wolfraam (tungsten carbide) inlay die met zeer veel kleine vlakjes geruwd is. Dat geeft veel grip in combinatie met bijzonder weinig weefselschade en wordt door de fabrikant (vanwege zijn hardheid en kleine facetjes) ‘diamantslijping’ genoemd.

Naam: Spreider volgens Balfour Gebruiksdoel: Het opzij houden van de wondranden bij laparotomieën. Relatie vorm/functie: Twee horizontale geleidestaven zijn aan een spreiderhelft/blad verbonden. Een klos met vleugelmoer tussen beide spreiderhelften is bedoeld voor het plaatsen van een middenblad. Dit derde blad kan in deze opstelling rond het os pubis grijpen en door andere bladen vervangen worden. Vervolgens komt een beweegbaar deel met de tweede spreiderhelft over de geleidestaven. Dit beweegbare deel kan moeiteloos over beide staven bewogen worden. Wanneer er kracht op komt te staan, zet de spreiderhelft zichzelf vast. Het plaatje aan het uiteinde voorkomt dat de spreiderhelft van de geleidestaaf afschiet.

Specifiek gynaecologisch instrumentarium   193

Naam: Verlostang volgens Boerma Gebruiksdoel: Mechanische hulp kunnen bieden bij de vaginale uitdrijving en eventuele sectio caesarea. Relatie vorm/functie: Heeft een open greep die aan de basis scharniert. Als de bek van de tang aan weerszijden van het hoofdje geplaatst is, kan men dankzij deze greep goede controle houden over de kracht waarmee in de tang geknepen kan worden. Door de vingers van de andere hand achter de basis van de uitsteeksels te plaatsen, is er extra houvast bij het naar buiten trekken van het kind.

Naam: Voorwandspeculum volgens Breisky of Bouwdijk Gebruiksdoel: Presenteren van het operatiegebied bij vaginale ingrepen. Relatie vorm/functie: Het bajonetvormige speculum zorgt ervoor dat de hand van de assistent buiten het gezichtsveld van de gynaecoloog valt.

Naam: Navelstrengschaar volgens Braun-Stadler Gebruiksdoel: Doorknippen van de navelstreng. Relatie vorm/functie: Deze gehoekte schaar zorgt ervoor, dat het onderblad van de schaar op de ondergrond kan rusten, terwijl het bovenblad de navelstreng doorneemt. De bek van de schaar is aan de binnenzijde fijngetand om het opduwen van de glibberige, stugge navelstreng tegen te gaan.

194 

  Gynaecologische chirurgie

Naam: Curette volgens Bumm of Recamier Gebruiksdoel: Wegschrapen van weefsel voor diagnostiek/achtergebleven zwangerschapsresten. Relatie vorm/functie: De duimribbels op de greep zijn, behalve voor een goede grip, bij de intra-uteriene curettage vooral ook nuttig ter oriëntatie. De ribbels komen overeen met de werkzame anteflexie van de lus. Bij diagnostische curettages is de lus aan deze zijde enigszins geslepen (met puntje/knobbeltje). Bij een zwangere uterus dient men met een afgeronde lus te werken om uteruswandbeschadigingen te voorkomen (= zonder puntje/knobbeltje).

Naam: Buikwandspreider volgens Collin Gebruiksdoel: Opzij houden van de wondranden bij laparotomieën. Relatie vorm/functie: Bij een mediane onderbuikincisie grijpen de sterk gebogen bladen uitstekend rond de buikwand. De bladen zijn scharnierend geplaatst om de kracht (zelf corrigerend) zo gelijkmatig mogelijk over het weefsel te verdelen. De as van het slot is handmatig aan te draaien, waardoor de wrijvingsweerstand bij het openen en sluiten van het instrument aangepast kan worden. De crémaillière heeft extra veel tanden om vele spreidstandvariaties te kunnen toepassen.

Specifiek gynaecologisch instrumentarium   195

Naam: Ovarium-/hemostaseklem volgens Collin Gebruiksdoel: Weefselvattende klem, voornamelijk gebruikt bij een ovariëctomie. Relatie vorm/functie: De ovale vorm van de dwarsgestreepte bek garandeert een goede grip op het ovarium. Er kan veel kracht op het weefsel gezet worden, waardoor deze klem, door de mogelijkheid van het beschadigen van het ovarium, niet geschikt is voor een ovariumsparende operatie.

Naam: Curette volgens Collin Gebruiksdoel: Wegschrapen van weefsel voor diagnostiek. Relatie vorm/functie: Deze kenmerkt zich door een scherpe tanding van de lus. Die maakt het mogelijk om met een beperkt risico op perforatie veel weefsel weg te nemen. De indicator op de hals van de curette correspondeert met de anteflexie van de lus.

196 

  Gynaecologische chirurgie

Naam: Portio-aanhaaktang (kogeltang) volgens Collin Gebruiksdoel: Transvaginaal vastgrijpen van de portio. Relatie vorm/functie: De scherpe punt veroorzaakt weinig schade. Met achterlating van slechts twee kleine prikgaten, kan de gynaecoloog de gehele cervix en daarmee de uterus manipuleren. Bij een zwangere uterus is de kogeltang wegens inscheuringsgevaar gecontra-­ indiceerd.

Naam: Kinderspeculum/eendenbekspeculum volgens Collin Gebruiksdoel: Inwendig onderzoek. Relatie vorm/functie: Vanwege de geringe afmetingen is dit speculum te gebruiken (onder anesthesie) bij inwendig onderzoek van een kind, bij vaginisme of bij een intact maagdenvlies. Naam: Spreider (ringspreider) volgens DennisBrowne Gebruiksdoel: Presenteren van het operatieterrein bij onderbuikoperaties. Relatie vorm/functie: Er bestaan talloze varianten. In dit geval kunnen er losse specula achter een ring (die door een tandwielachtige vorm het zijwaarts wegglijden van het speculum tegengaat) gehaakt worden. Het is aan te raden om bij het plaatsen van de specula de vier hoekpunten van de wond als richtlijn aan te houden. De spreidkracht wordt hierbij door de elasticiteit van de buikwand zelf opgebracht.

Specifiek gynaecologisch instrumentarium   197

Naam: Blad- of leverspeculum volgens Doyen Gebruiksdoel: Presentatie van de buikinhoud, ook als achterwandspeculum bij vaginale operaties. Relatie vorm/functie: Staat ook bij andere specialismen bekend om de praktische inzetbaarheid. De ergonomisch gevormde greep haakt met zijn uitsteeksel aan de basis, achter de overgang van de handpalm naar de pols. Het uitsteeksel bij de hals is bedoeld om door de wijsvinger aangehaakt te worden. De platte hals gaat tussen wijsvinger en middelvinger door. Op deze manier ontstaat goede grip die niet snel vermoeit. Het blad is in diverse formaatvariaties leverbaar.

Naam: Myoomtrekker of kurkentrekker volgens Doyen Gebruiksdoel: Tractie uitoefenen op grote myomen. Relatie vorm/functie: Afhankelijk van de groo­tte van het myoom, kan men de grote of kleine winding gebruiken. Zodra deze in het myoom gedraaid is, kan deze gemanipuleerd worden. Weefselvattende klemmen glijden meestal uit op gladde, stugge weefsels. Vooral bij het losmaken van de basis is het handig en soms nodig om tractie uit te oefenen.

Naam: Weefselvattende klem volgens Duval of Collin, bij­n­amen: driehoekje of duveltje Gebruiksdoel: Manipuleren van tere weefsels. Relatie vorm/functie: Deze is in vele formaatvarianten verkrijgbaar en bij vele specialismen toepasbaar. De open bek biedt het voordeel dat het weefsel de open ruimte opvult; vergelijkbaar met vensterhaken verbetert dit de grip op het weefsel.

198 

  Gynaecologische chirurgie

Naam: Poliep-/ovariumtang of depperklem volgens Foerster-Ballinger Gebruiksdoel: Vastpakken van weefsels of grote deppers. Relatie vorm/functie: De open bek, met strepen aan de binnenzijde, is geschikt voor het pakken van weefsels zoals de portio bij een zwangere uterus en soms het vastpakken van het ovarium. Deze wordt vaak als depperklem voor grote deppers gebruikt.

Naam: Buikwandhaak volgens Fritsch Gebruiksdoel: Opzij houden van de buikwand. Relatie vorm/functie: De ronding van het blad geeft een optimale drukverdeling op de wondrand. Voor meer trekkracht kan het oog in de haak met de wijsvinger worden aangehaakt.

Naam: Vulvaspreider volgens Gelpi Gebruiksdoel: Spreiden van de labia bij vulvaoperaties en achterwandplastieken. Relatie vorm/functie: De punten geven weinig trauma en laten twee kleine insteekgaatjes achter. Dit is vergelijkbaar met de perforatie van een grove losse naald. De kromming van de benen is bedoeld om in geopende toestand ongehinderd te kunnen opereren. De gewenste spreiding wordt door een fijne tanding onder het slot vastgehouden.

Specifiek gynaecologisch instrumentarium   199

Naam: Kiwi-omnicup Gebruiksdoel: Vacuümextractie. Relatie vorm/functie: Dit is een disposable kunststof cup, die verbonden is met een handmatig te bedienen vacuümpomp. De aanzuigslang voor het va­c­uüm heeft een kleine diameter, waardoor deze bij slechts geringe aanzuiging van bloed of vruchtwater verstopt kan raken, met als gevolg dat de cup het vacuüm verliest en afschiet. De cup heeft een diameter van 50 mm.

Naam: Dilatatiestiften/dilatatoren volgens Hegar Gebruiksdoel: Oprekken van de cervix uteri. Relatie vorm/functie: De ronde top van de stift zorgt voor een geleidelijke toename van de diameter van de cervix en voorkomt perforatie. Een lichte anteflexie volgt het anatomische verloop van de cervix en komt daarnaast overeen met de wijze van inbrengen. De top wordt eerst recht op de portio gezet; de basis wijst dan een beetje omhoog. Pas bij het dieper inbrengen van de hegar-stift verandert deze hoek totdat de basis recht uit de portio steekt. Sommige hegar-stiften hebben een luchtkanaal om het opduwen van lucht in het corpus uteri te voorkomen (stampereffect).

200 

  Gynaecologische chirurgie

Naam: Achterwandspeculum volgens Kristeller Gebruiksdoel: Presenteren van het operatieterrein bij vaginale ingrepen. Relatie vorm/functie: Het komvormige blad van het speculum zorgt voor goed zicht en zo nodig afvoer van bloed. Daarnaast wordt deze vorm van het blad moeiteloos door de vagina-achterwand geaccepteerd. De handgreep lijkt veel op de eerder beschreven vorm van de Doyen, maar deze wordt anders gehanteerd. Het uitsteeksel wijst ook de andere kant op. Dit soort grepen wordt in de volle hand genomen, waarbij de pink tegen het uitsteeksel komt te liggen. Een tweede uitsteeksel (als bij de Doyen) is daardoor overbodig. Naam: Depperklem/uitpaktang volgens Maier, ook bekend als korentang of Gross Gebruiksdoel: Hanteren van middelgrote deppers bij desinfectie en peroperatief als drager van hemostasedeppers (piepers/dotjes enzovoort) Relatie vorm/functie: Deze lange, slanke klem kan soms volstaan met één crémaillièretand, omdat deze de depper alleen maar hoeft vast te houden (of niet). De klem wordt niet op weefsel gebruikt waarbij in stapjes spanning op de bek gezet kan worden.

Specifiek gynaecologisch instrumentarium   201

Naam: Portio-aanhaaktang of kogeltang volgens Martin Gebruiksdoel: Aanhaken van de portio. Relatie vorm/functie: Deze vertoont veel overeenkomsten met de collin-tang, maar: • de collin-tang heeft binnenwaartse benen die over een groter traject langs elkaar scheren, wat de stabiliteit in het slot vergroot. • de martin-tang heeft een tweetandige crémaillière in plaats van een vijftandige, wat de spanning op de collin-tang beter doseerbaar maakt.

Naam: Uterussonde volgens Martin Gebruiksdoel: Aftasten van de cervixlengte en/of corpusdiepte voorafgaand aan endocervicale ingrepen. Relatie vorm/functie: Dit lange, slanke tastinstrument kan zonder voorbereidende dilatatie in de cervix uteri worden opgeschoven. Het perforatierisico wordt door de 3 mm afgeronde tip en de anatomisch verantwoorde flexie in de eerste cm van de schacht teruggedrongen. Vorm en merkteken herinneren aan de richting van de flexie. Van 6 tot 8 cm op de gekalibreerde schaal is de sonde verdikt. De motivatie voor die verdikking is niet bekend. Mogelijk is deze aangebracht om de gynaecoloog te waarschuwen voor perforatie van de uteruskoepel.

202 

  Gynaecologische chirurgie

Naam: Rechte/gebogen weefsel- en draadknipschaar volgens Mayo Gebruiksdoel: Knippen van stug weefsel en hechtmaterialen. Relatie vorm/functie: Deze schaar is stevig gebouwd; de bladen zijn breed, de benen stevig en het opvoeren van spanning op de snijvlakken kost meer kracht. De schaar is al gauw te grof voor prepareerwerk.

Naam: Weefselschaar volgens Mayo-Harrington Gebruiksdoel: Knippen van stug weefsel en hechtmaterialen in de diepere regionen. Relatie vorm/functie: Vanwege de beenlengte neemt enerzijds het hefboomprincipe toe, maar neemt anderzijds de rigiditeit van het slot en de benen af.

Naam: Prepareerschaar/goudoogschaar volgens Metzenbaum Gebruiksdoel: Vrijprepareren van tere weefsels. Relatie vorm/functie: Is verkrijgbaar in een rechte en gebogen uitvoering. Heeft lange, slanke benen en een korte bek. Dit is om de spanning op de snijvlakken te optimaliseren. Bij de goudoogversie is het schaarblad van de schaar voorzien van een extra sterke inlay. Toch dient de schaar niet voor andere doeleinden gebruikt te worden, daar de snijvlakken snel beschadigd raken waardoor de schaar niet meer geschikt is voor het doorknippen van tere weefsels.

Specifiek gynaecologisch instrumentarium   203

Naam: Portio-aanhaaktang volgens Museux, bijnaam: Jaws Gebruiksdoel: Aanhaken van de verweekte, zwangere portio. Relatie vorm/functie: Dit is een vervaarlijk gebekte tang, vandaar de bijnaam: Jaws. Door het plaatsen van de tang, ontstaat een gelijkmatige krachtverdeling op het door zwangerschap verweekte weefsel. Dit ter voorkoming van inscheuring. De benen van de klem zijn naar de mediaanlijn van het instrument verbogen om niet te veel ruimte in te nemen. Bijkomend voordeel van de versmalling: zijdelingse bewegingen blijven be pe­rkt doordat de benen over een aantal cm langs elkaar lopen. Hiermee wordt het omklappen van de klem, als deze al op de portio staat, zo veel mogelijk voorkomen. De tang heeft een achttandige crémaillière voor het evenzoveel stappen ­kunnen nemen in het opvoeren van de druk op weefsels.

Naam: Verlostang volgens Nägele of Wrickley Gebruiksdoel: Mechanische hulp bij uitdrijving. Ook als geboortehulp bij een sectio. Relatie vorm/functie: Deze heeft een demontabel slot, waarbij de bladen afzonderlijk van elkaar aangebracht kunnen worden. Pas als beide tanghelften naar tevredenheid geplaatst zijn, kan het slot gemonteerd worden en verdergegaan met de tangverlossing. Als deze greep volledig gesloten is, zal er altijd nog enige ruimte tussen de lepels overblijven. De extra uitsteeksels aan de basis van de greep zijn bedoeld voor het aanhaken van de tweede hand.

204 

  Gynaecologische chirurgie

Naam: Peritoneumspatel/schoenlepel volgens Reverdin Gebruiksdoel: Onderduwen en beschermen van uitpuilende buikinhoud tijdens het hechten van het peritoneum. Relatie vorm/functie: Het brede vlak kan gebruikt worden bij aanvang van het sluiten van het peritoneum. De spatel wordt plat onder het peritoneum geschoven zodat de naald van de hechting geen darmen kan raken. Naarmate het sluiten vordert, kan de spatel naar het smallere gedeelte omgekeerd worden. De knik zorgt ervoor dat het ongebruikte deel boven het peritoneum uitsteekt.

Naam: Buikspreider volgens Ricard Gebruiksdoel: Spreiden van de wondranden in combinatie met een blaasspeculum Relatie vorm/functie: De basis van de zelfspreider is een soort passer. De benen fixeren traploos in het slot. Dit kan met een hendeltje weer ongedaan gemaakt worden (rechts onderaan op de afbeelding). Op hetzelfde slot zit een vleugelmoertje om het derde blad te kunnen vastzetten. Net als bij de Balfour kan de gynaecoloog, afhankelijk van de incisie en patiëntgebonden omstandigheden, verschillende soorten extra haken monteren. Aan de uiteinden van de benen zijn de twee zadelvormige bladen beweegbaar gemonteerd. Op deze wijze volgen de bladen moeiteloos elke stand van de spreider en zoekt deze zelf de beste hoek ten opzichte van de wondrand. Dit maakt dat de spreider vriendelijk in het gebruik is en de weefsels gespaard worden.

Specifiek gynaecologisch instrumentarium   205

Naam: Salpingografieset volgens Schulze Gebruiksdoel: Het verrichten van inwendig onderzoek, zoals chromopertubatie of anders. Relatie vorm/functie: De salpingograaf wordt voorzien van een juiste conus/tip. Daarna wordt de portio met een of twee kogeltangen aangehaakt en kan de conus/tip in het ostium ingebracht worden. De beweegbare hals van de salpingograaf wordt achter de ogen van de kogeltang bevestigd. De opstelling blijft op zijn plaats door daarna de hals van de salpingograaf strak te trekken en achter de ogen van de kogeltang vast te zetten. Hierna kan kleurstof ingespoten worden, bijvoorbeeld methyleenblauw (verdund met liefst op lichaamstemperatuur gebracht NaCl 0,9%).

206 

  Gynaecologische chirurgie

Naam: Buikwandspreider (ringspreider) volgens Semm Gebruiksdoel: Presenteren van het operatieterrein bij onderbuikoperaties. Relatie vorm/functie: Er bestaan talloze varianten. Bij de ringspreider volgens Semm kunnen er losse specula achter een ring geplaatst worden, die door uitsteeksels en sleutelgaten het zijwaarts wegglijden van het speculum tegengaat. Het is aan te raden om bij het plaatsen van de specula de vier hoekpunten van de wond als richtlijn te houden. De spreidkracht wordt hierbij door de elasticiteit van de buikwand zelf opgebracht. Naam: Dubbelbladig vaginaspeculum (eendenbekspeculum) volgens Sey­ffert Gebruiksdoel: Dubbelbladig speculum voor inwendig vaginaal onderzoek en desinfectie. Relatie vorm/functie: Zicht in/op de vagina.

Naam: Uterusschaar volgens Sims-Siebold, bijnaam: killer Gebruiksdoel: Doorknippen van stug weefsel. Relatie vorm/functie: grove, lange schaar voor het doorknippen van stug weefsel zoals navelstreng of het zetten van een episiotomie.

Specifiek gynaecologisch instrumentarium   207

Naam: Uterussonde volgens Sims, bijnaam: peilstok Gebruiksdoel: Aftasten van de cervixlengte en/of corpusdiepte voorafgaand aan cervicale ingrepen. Relatie vorm/functie: Dit lange, slanke tastinstrument kan zonder voorbereidende dilatatie in de cervix uteri opgeschoven worden. Het perforatierisico wordt enigszins teruggedrongen door de 4 mm afgeronde tip en de anatomisch verantwoorde flexie in de eerste centimeters van de schacht. De vorm en het merkteken op de greep herinneren aan de richting van de (ante) flexie.

Naam: Uteruspaktang volgens Somer Gebruiksdoel: Biedt hulp bij het vastgrijpen van het corpus uteri, bij abdominale uterusextirpaties. Relatie vorm/functie: De vorm van de bek van deze speciale weefselvattende klem komt exact overeen met de buitenzijde van de uterus. Er wordt extra grip verkregen door ribbels aan de binnenzijde van de bek. Door het openlaten van de bek gaat weefsel uitpuilen, waardoor de grip eveneens verbeterd wordt. Gesloten, komvormige bekhelften zouden het zeer gladde weefsel gelijkmatig indrukken, waardoor de neiging tot zijdelings uitbreken vergroot zou worden.

208 

  Gynaecologische chirurgie

Naam: Dubbelbladig vaginaspeculum volgens Trelat Gebruiksdoel: Voor inwendig vaginaal onderzoek en desinfectie. Relatie vorm/functie: Dit speculum wordt gesloten ingebracht. Het spreidmechanisme verschilt van dat van de Seyffert. Eén tanding kan traploos het bovenste blad evenwijdig aan het onderste blad opdraaien. Een vleugelmoer met spanarm kan de bek vanuit een draaipunt wigvormig openspreiden. Voordeel is dat altijd een kant van het speculum open blijft. Dit maakt het uitnemen van het speculum gemakkelijker bij het achterlaten van instrumenten en sondes. De greep van dit speculum is inklapbaar, waardoor het op een instrumentennet minder ruimte inneemt. Naam: Hysterectomieklem volgens Wertheim Gebruiksdoel: Onderbinden van vaatstrengen en ligamenten bij een hysterectomie. Relatie vorm/functie: De lange, stevige benen en de korte bek zorgen voor een enorme kracht. De kromming van de bek volgt zeer goed het stapsgewijs afdalen van de uterus. De klem is ook met een rechte bek verkrijgbaar. De forse punten in de bek grijpen diep in het gladde peri-uteriene weefsel, waardoor de klem goed op zijn plaats blijft. De negentandige crémaillière stelt de gebruiker in staat om de druk op het weefsel in evenzoveel stappen te doseren.

Specifiek gynaecologisch instrumentarium   209

Naam: Vaginatopklem volgens Wertheim, zeppelinklem Gebruiksdoel: Afklemmen van de vaginatop bij een uterusextirpatie. Relatie vorm/functie: De haaks geplaatste bek van deze klem verbetert de bereikbaarheid van de vaginatop. De debakey-tanding aan de binnenzijde is aangebracht om de grip te verbeteren en het weefsel minder te beschadigen.

Naam: Naaldvoerder volgens Wertheim (bajonet-, Bozemann of Masson-Luethy) Gebruiksdoel: Hechten op moeilijk bereikbare plaatsen, vooral bij vaginale en abdominale uterusextirpaties. Relatie vorm/functie: Speciale bocht, die het hechten/ steken onder een lastige hoek vergemakkelijkt.

210 

  Gynaecologische chirurgie

Naam: Diathermietoestel Gebruiksdoel: Stroomgenerator die gebruikmaakt van twee elektroden van ongelijke grootte. De diathermiestroom loopt door de patiënte, via een kleine elektrodehouder (= handstuk) en een grote elektrode (= diathermieplaat). Bij de overgang van de elektrode naar de patiënte vindt een bepaalde warmteontwikkeling plaats, doordat er stroom door een klein oppervlak (= elektrode) naar de patiënte (= weefsel) wordt geleid. Deze warmte zorgt voor een chirurgisch effect, dit noemen we ‘elektronchirurgie’. Relatie vorm/functie: Zie voor verdere uitleg de Instrumentenatlas, blz. 94, 95 en 96.

Endoscopische chirurgie

Naam: Atraumatische endopaktang; EndoClinch® of Babcock Gebruiksdoel: Voor het vastpakken van tubulair weefsel zoals bloedvaten, zenuwen en eileiders. Relatie vorm/functie: Geeft veel grip in combinatie met bijzonder weinig weefselschade. Naam: EndSeal® Gebruiksdoel: Werkt ongeveer hetzelfde als de LigaSure® en de UltraCision®, maar is goedkoper. Relatie vorm/functie: De gynaecoloog kan met één instrument weefsel vastgrijpen, coaguleren en op hetzelfde weefsel transsectie verrichten. Het is een weefseldichtend instrument dat met een adapterstekker op de generator (Erbe VIO 300D) wordt

Specifiek gynaecologisch instrumentarium   211

­ angesloten. Tevoren is de generator juist ingesteld, waardoor deze direct na indrukken a van een elektronische hand- of voetschakelaar klaar is voor gebruik. Dit instrument mag uitsluitend op weke delen gebruikt worden. Het te coaguleren weefsel dient op de juiste wijze in de open bek geplaatst te worden. Vervolgens kan de bek gesloten worden door de grepen goed samen te knijpen. Wanneer daar veel kracht voor nodig is, is het weefsel te dik (= bij meer dan 7 mm vaatdiameter buiten bereik coagulatiestroom). De bek van het instrument dient alleen met het te coaguleren weefsel in contact te zijn. Zodra het weefsel volledig gecoaguleerd is, dient de hand- of voetschakelaar losgelaten te worden. Daarna kan transsectie verricht worden door de mesontkoppelingsgrendel in ontgrendelingsstand te zetten. Stappen kunnen zijn: grijpen/coaguleren/snijden.

Naam: Prepareerpaktang of EndoDissect® Gebruiksdoel: Wordt gebruikt voor het vrijprepareren van weefsel en tevens als weefselvattende klem gebruikt. De meeste klemmen kunnen op de coagulatie aangesloten worden. Relatie vorm/functie: Deze kunnen gebruikt worden voor het openen van verklevingen. De gynaecoloog steekt daarbij de bek onder het weefsel door. Dankzij de hoek van 90 graden komt de tip van de bek weer in zicht, waarna de bek geopend kan worden. Er kan eventueel gecoaguleerd worden. De endoklemmen zijn draaibaar.

Naam: Prepareerschaar of EndoShear® Gebruiksdoel: Het vrijprepareren van weefsel in de preparatiefase. Relatie vorm/functie: De afgebeelde schaar is in een rechte en gebogen uitvoering verkrijgbaar. Meestal kan deze op de coagulatie aangesloten worden.

212 

  Gynaecologische chirurgie

Naam: EndoCatch® Gebruiksdoel: Gecontamineerd of oncologisch materiaal kan met dit zakje op een hygië­ nische manier buiten de buik gebracht worden. De EndoCatch® kan (opgevouwen) via een trocart in het peritoneum gebracht worden. Relatie vorm/functie: Doordat het zakje van soepel kunststof gemaakt is, kan het gemakkelijk door een kleine insteekopening via een trocart in de buikholte worden ingebracht. Daarna kan het materiaal, in het zakje, via de trocart uit de buik gehaald worden. Naam: Harmonic Scalpel® (UltraCision®) Gebruiksdoel: Deze is in staat weefsel of bloedvaten in één beweging te coaguleren en te snijden. Relatie vorm/functie: Zie voor verdere uitleg de Instrumentenatlas, blz. 96 en 97.

Naam: LigaSure® Gebruiksdoel: Deze zorgt ervoor dat bloedvaten tot een diameter van 7 mm dichtgeseald worden. Voor het afsluiten van bloedvaten, als variant op bipolaire diathermie. Relatie vorm/functie: Bij deze techniek wordt het weefsel op twee dicht bijeen liggende plaatsen dichtgeschroeid. Tussen deze twee plaatsen kan het weefsel veilig doorgeknipt worden. Waarschijnlijk ontstaat bij de operatie met de LigaSure® minder zenuwbeschadiging, mogelijk doordat er geen weefsel meer met een touwtje ombonden wordt. Zie voor verdere uitleg de Instrumentenatlas, blz. 125.

Specifiek gynaecologisch instrumentarium   213

Naam: Optiek Gebruiksdoel: Bestaat uit een bundel glasvezels voor de lichtgeleiding en een aantal lenzen voor de beeldvorming. Relatie vorm/functie: Zie voor een uitgebreide uitleg de Instrumentenatlas, blz. 150. Naam: Mechanisch hecht- en snij-instrument (Multifire Endo GIA®) Gebruiksdoel: De Endo GIA® is een kant-en-klaar mechanisch hecht- en snij-instrument. Relatie vorm/functie: Plaatst zes verspringende rijen titanium nietjes. Het weefsel wordt tussen de derde en vierde rij doorgenomen. Er zijn 2,0 mm, 2,5 mm, 3,5 mm en 4,8 mm nietjes. De maat wordt aan het formaat en de dikte van het weefsel aangepast. Het apparaat is hervulbaar met de maat die is aangegeven. Naam: Mechanisch huidhechtinstrument (disposable skin stapler) Gebruiksdoel: dichtnieten/sluiten van de huid. Relatie vorm/functie: Door het indrukken van het handvat en zijn draaiende kop en afgevlakte cassette kunnen hele kleine puntjes van de nietjes penetreren in de huid. Doordat de nietjes boven de huid ruimte overlaten voor oedeemvorming, ontstaat er een cosmetisch mooi resultaat.

Literatuur

Informatiefolder AMS Elevate®. Handleiding voor de correctie van prolaps van bekkenorganen. American Medical Systems. Mouritsen L, Larsen JP. Symptoms, bother and POPQ in women referred with pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003;14(2):122-7. Websites http://www.nvog.nl/ http://www.gynaecologie.nl/ http://www.wikipedia.org/wiki/gynaecologie http://www.e-gezondheid.be/gynaecologie Ziekenhuisinformatie/patiëntenfolders http://www.asz.nl/ > folders http://www.maasstadziekenhuis.nl/ > patiëntenfolders > wat mankeert mij? http://www.ikazia.nl/ > patiëntenfolders

N. Versijde-de Callafon, M. Dijkstra, Gynaecologische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1139-2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Register

aandrangincontinentie 78 abdominale uterusextirpatie (AUE) 174 abortuscurettage 96 abortuscurettement 97 abortus incompletus 95 adhesies 152 opheffen 65 adhesiolyse 152 adnexextirpatie 158, 160 afdekken 27, 132 afdekmateriaal 28, 132 afkoeling 135 ampulla 22 androgenen 21 anteflectie 19 AAP (Abortus Arte Provocatus) zie APLA APLA (Abortus Provocatus Lege Artis) 95 ascites 23 asherman-syndroom 62, 97 astrupbepaling 120 baarmoeder 18 baarmoederhals 18 baarmoederhalskanker 50 baarmoederslijmvlies 152 bartholin-cyste 38 bartholini-klieren 39 bearhugger 29, 135 beensteunen 26 blunt tip 144 Bulkamid® 85 camerabediening 145 cervixcarcinoom 49, 50 cervixcerclage vlg. Shirodkar 54

chloorhexidineoplossing 27 chocoladecyste 152 chromopertubatie 147 cilindercellen 48 coagulatie 145 colposcopie 47 condylomata acuminata 37 conisatie 50, 53 curettage 93 post partum 95 cyste 162 cystectomie 162 cystokèle 73, 98 cytoreductie 184 debriefing 24 debulking 184 decubitus 128 dèfense musculaire 156 deschamps-naald 110 DES-dochters 157 desinfectie 26, 131 desinfectiemiddelen 27 distensie 58 drukpijn 156 dysmenorroe 153 echografie 49 eclampsie 118 eierstokken 21 elektromyografie 79 endocervix 18 afwijkingen 23 endometrioom 152 endometriose 152

N. Versijde-de Callafon, M. Dijkstra, Gynaecologische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1139-2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

218 

  Gynaecologische chirurgie

endometrium 152 ablatie 66 afwijkingen 23 endoscoop 57 enterokèle 75, 98 episiotomie 111, 115 ergometrinemaleaat 120 Ermetrine® 120 extra-uteriene graviditeit (EUG) 155, 178 falope-ringetjes 150 filshie-clips 151 fluxus post partum 122 foetale nood 118 follikelstimulerend hormoon (FSH) 21 formaline 34 geboorte 119 genitale wratten 37 graafse follikel 21 hechtmateriaal 33, 135 HELLP-syndroom 118 hormonen 21 humaan papillomavirus 37 Hyalobarrier Gel® 145 hypotone vloeistof 58 hysterectomie 174 hysteroscopie 57 diagnostische 61 therapeutische 62 incisie mediane onderbuik- 129 pfannenstiel- 130 incisiefolie 118 incontinentie 78 infundibulum 22 inspanningsincontinentie 78 intra-uterine device (IUD) 65 intravaginale sling 86 isotone vloeistof 59 isthmus 18, 22

katheter eenmalige 31 suprapubische 32 verblijfs- 31 katheterisatie 29 bij laparoscopie 142 keizersnede.  Zie sectio caesarea kinderresuscitatietafel 120, 134 laparoscopie 137 diagnostische 147 laparoscopisch geassisteerde supravaginale hysterectomie (LASVH) 163 ligamenten 20 lisexcisie 50 loslaatpijn 156 luteïniserend hormoon (LH) 21 lymfeklierdissectie 40, 44 manuele placentaverwijdering (MPV) 113 mediane onderbuikincisie 129 mesh 81 Methergin® 120 methyleenblauw 147 methylergometrinemaleaat 120 microcurettage 93 minimaal invasieve chirurgie 137 missed abortion 95 moederkoek 121 morcellator 163 myomectomie 169 myometriumafwijkingen 23 myoom 62, 169 myoomresectie 64 myosarcoom 173 NovaSure® 68 oestrogenen 21 omentum 22 opdrukpijn 157 opstelling operatieteam 134 bij LASVH 165 ovaria 21

Register   219

ovariëctomie 158, 160 ovarium drilling 158, 161 ovariumcarcinoom 185 ovariumcyste 162 overcorrectie 86, 106 overloopincontinentie 78 overvulling 61 oxytocine 120 Pap-uitslagen 47 pars interstitialis 22 perimetrium 20 perineumruptuur 111, 115 peritoneum 20, 22 pfannenstiel-incisie 130 placenta 121 placentaverwijdering 111 plaveiselcellen 48 pneumoperitoneum 146 poliep 62 poliepextirpatie 162 polycysteus ovariumsyndroom 161 polypropyleen 88 polyvinyl particles 171 portio supravaginalis cervicis 18 positionering 128 pre-eclampsie 118 procidentia 77 progesteron 21 prolaps 73 prolapsplastiek 98 prolift 88 rectokèle 77, 98 rugligging 128 salpinx 22 schaamtegevoelens 24 schildwachtklier 40, 43 schiller-test 51 sectio caesarea 117 secundaire sectio 112 sepsis 97 septum, doornemen van 65

Shirodkar, cervixcerclage vlg. 54 silent killer 185 sling 86 spiraaltje 65 stamcellen 120 sterilisatie, laparoscopische 149 stressincontinentie 78 Synapause® 34 Syntocinon® 120 TCR-E 68 TCR-M (transcervicale resectie myoom) 62 TCR-P (transcervicale resectie poliep) 62 tension free vaginal tape (TVT) 81 ThermaChoice® 67 time-outprocedure (TOP) 24 totaalextirpatie 177 trays 132 trendelenburg-houding 140 trocart inbrengen 144 tuba uterina 22 tubectomie 158, 161, 180 tubotomie 179 TUR-syndroom 61 uitstrijkje 47 ureterokèle 98 urge-incontinentie 78 urodynamisch onderzoek 79 uterus 18 uterusembolisatie 169 uterusextirpatie abdominale (AUE) 174 supravaginale 177 vaginale (VUE) 107 Wertheim-Meigs 181 vagina 18 vaginaal toucher 140 vaginale uterusextirpatie (VUE) 106 vaginatoilet 27

220 

  Gynaecologische chirurgie

vasoconstrictor 51 verblijfskatheter 31 verres-naald 143 verzakking 73 vloeistofverlies 61 voor- en achterwandplastiek 98 vulva 18 vulvacarcinoom 40

vulvafolie 28 vulvectomie 40 warmwatermatras 29, 135 wertheim-meigs-uterusextirpatie 181 wigexcisie 180 zuigcurettage 93

Illustratieverantwoording

Afbeelding 1.1, 1.3, 1.4, 1.5, 3.1, 3.2, 3.4, 4.3, 5.1, 5.2, 5.4 t/m 5.11, 7.1, 9.5, 9.7, 10.1 en 10.5 zijn afkomstig uit: Heineman MJ, Evers JLH, Massuger LFAG, Steegers EAP. (red). Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. Geheel herziene 6e druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2007. Afbeelding 1.2 en 2.1 zijn afkomstig uit: Kirchmann LL. Anatomie en fysiologie van de mens. 16e druk. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg; 2010. Afbeelding 5.3 en 7.2 en afbeelding bijlage 22: Vincent Khouw, VMK Designs; afkomstig uit: Dörr PJ, Khouw VM, Jacquemyn Y (red). Obstetrische interventies. 1e druk. Amsterdam: Reed Business; 2010. Afbeelding 5.12 is afkomstig uit: Boele H. Urologische chirurgie. 2e druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2004. Afbeelding 1.6, 1.7, 6.1 t/m 6.23, 8.1, 9.3, 9.4, 9.6 zijn afkomstig uit: Weert R de. Gynaecologische chirurgie. 2e druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2007. Afbeeldingen bijlage zijn afkomstig uit: Weert R de. De instrumentenatlas. 1e druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2006 en Weert R de. Gynaecologische chirurgie. 2e druk. Maarssen: Elsevier gezondheids­­ zorg; 2007. Met dank aan Ethicon Women’s Health & Urology, Johnson & Johnson Medical BV voor het beschikbaar stellen van beeldmateriaal.

N. Versijde-de Callafon, M. Dijkstra, Gynaecologische chirurgie, DOI 10.1007/978-90-368-1139-2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media