Permis de Travail [PDF]

Zitiervorschau

IMP 005 Rév 00

PERMIS DE TRAVAIL GMI

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PERMIS DE TRAVAIL FROID 1.

CHAUD

Description  du Travail

Lieu : …………………………………………………………. Durée estimée : De (Date/Heure) : ………………… à (Date/Heure) : ……………… Entreprise / opérateur : ……………………………….. Nom du superviseur en charge du travail : ………………………………… Nombre d’opérateurs: …………………. Opérations simultanées ? O / N – N° de Permis s’il y a : …………………………………………………………… Nom du superviseur en charge de l’autre travail : ……………………………………………………………. Description détaillée du travail à réaliser:

Outils /équipements à utiliser :

2. 3.

Identification des Risques Risques

Précautions à prendre -

Equipements de Protection spécifiques : Oui

Protection Auditives Protection des Yeux : lunettes/ visière (spécifier) Barrières à installer (risque de chute) Harnais de Sécurité Travail à effectuer avec des équipements ADF Masque poussière Masque à cartouche Gants adaptés

Transmis au : Service technique

Non

Oui

Non

ARI Combinaison spéciale (préciser) Panneau d’avertissement Rubalise /barrière Ligne de vie Chèvre (treuil d’évacuation) Autres (spécifier) :

Archivage  : Service HSE

IMP 005 Rév 00

PERMIS DE TRAVAIL GMI Permis complémentaire - n° : ……………….. Oui Non Permis de feu Permis de pénétrer Fouille

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4.

5.

Oui

Autorisations

Chef de chantier ou Directeur Technique

Nom..………………….. Signature…………………Date………..

Chef de site

Nom..………………….. Signature…………………Date………..

HSE

Nom..………………….. Signature…………………Date………..

6.

Non

Consignation mécanique / process Consignation électrique Tirs Radiographiques

Passation / Validation / Revalidation

Equipe

Chef d’atelier / chef d’équipe Nom Signature

Chargé d’affaires / DOP

Nom

Signature

Nom

Responsable HSE Signature

Date

1 2 3 4 5 6 7 Date et heure Note : Au delà de 7 changements d’équipes, un nouveau permis doit être établit ainsi que le lieu, le travail ou les risques ne sont plus les mêmes que sur le premier permis.

Transmis au : Service technique

Archivage  : Service HSE