Permis Travail en Hauteur [PDF]

Zitiervorschau

PERMIS DE TRAVAIL EN HAUTEUR : TOUT TRAVAIL DANS LA HUATEUR > 1,8 M Site :

Zone de travail :

Date de l’intervention :

N° du Permis :

Version :

DELIVRANCE DU PERMIS DE TRAVAIL EN HAUTEUR LES PERSONNES DESIGNEES AU TRAVAUX EN HAUTEUR DOIVENT ETRE SONT AUTORISEE APTES PHYSIQUEMENT ET FORMEES SUR LES REGLES ET

A L’UTILISATION DES EPI AU TRAVAIL EN HAUTEUR ET RISQUES ASSOCIES

Responsable de l’intervention contractant : Description de la tâche :

❑ FLRA ❑Mode opératoire

L'évaluation des risques sur le terrain

Fréquence de l’intervention : ❑1par mois ❑élevé

❑ Eliminer ❑ Isoler ❑ Ingénierie ❑ EPI

Vérification Hiérarchie de contrôle ? Noms des membres de l’équipe

L’équipe Formés aux travaux en hauteurs O u i

EPI spécifiques : ❑Casque avec jugulaire

N o n

❑Harnais ❑Double longe ❑Absorbeur d’énergie ❑Stop chute ❑Ligne de vie ❑Autres

MOYENS TECHNIQUES Equipeme nts

A

Travai l

CC ES

Personnes max

Observations

Echafaudage

Se référer à la règle R1.2 et la fiche technique échafaudage.

Nacelle

Se référer à la règle R1.4 et la fiche technique Nacelle

Echelle intégrée

Se référer à la règle des échelles R1.1

Echelle mobile

Se référer à la règle des échellesR1.1

Plate-forme élévatrice mobile (PEMP)

Se référer à la fiche technique (PEMP)

Autres à préciser

Se référer à la règle R1.

Facteur de chute : ❑ : F0 ❑ : F1

❑ : F 2

F 0

Distance de chute : (en m)

F1

F2 SYSTEMES DE PROTECTION CONTRE LES CHUTES

ANCR

LO NGE

AGE Que soit le type, il doit être en mesure de soutenir un 22kN par personne attaché.

❑Anneau certifié (fixe) ❑Pince, sangle, mobile, … ❑Ligne de vie permanente ❑Ligne de vie provisoire ❑Corps-morts ❑Stop chute sur structure

PLAN DE SAUVETAGE

HARN AIS

❑De positionnement au travail ❑Simple : long max = ❑Double : long max = ❑Avec absorbeur obligatoire F1, F2 ❑Sans absorbeur (nacelle, F0) ❑Avec enrouleur rétractable

Les supports de type ceinture ne sont pas autorisés

.

❑Conformité harnais ❑Dorsal ❑ Sternal

DOIT ETRE EXAMINE PAR TOUTES LES PARTIES CONCERNEES.

Avant toute utilisation d’un système d’arrêt des chutes il faut prendre les dispositions concernant la mise en œuvre d’un éventuel sauvetage.

❑Moyens Secours : ❑Tél des secours : ❑Equipes de sauvetage :

❑Matériel type disponible : ❑Contrôles de sécurité supplémentaires : ❑ Commentaires plan de secours :

OUVERTURE DU PERMIS D a t e

Noms des membres de l’équipe

L’équipe Formés aux travaux en hauteurs :

O u i

N o n

EPI spécifiques :

❑Casque avec jugulaire ❑Harnais ❑Double longe

D a t e

Noms des membres de l’équipe

L’équipe Formés aux travaux en hauteurs

O u i

D a t e

Noms des membres de l’équipe

L’équipe Formés aux travaux en hauteurs

Noms des membres de l’équipe

Noms des membres de l’équipe

EPI spécifiques :

❑Casque avec jugulaire ❑Harnais ❑Double longe ❑Absorbeur d’énergie ❑Stop chute ❑Ligne de vie ❑Autres

N o n

L’équipe Formés aux travaux en hauteurs

Noms des membres de l’équipe

EPI spécifiques :

❑Casque avec jugulaire ❑Harnais ❑Double longe ❑Absorbeur d’énergie ❑Stop chute ❑Ligne de vie ❑Autres

N o n

L’équipe Formés aux travaux en hauteurs

O u i

V Superviseur travaux contractant : Superviseur HSE contractant/ Superviseur travaux en hauteur :

❑Casque avec jugulaire ❑Harnais ❑Double longe ❑Absorbeur d’énergie ❑Stop chute ❑Ligne de vie ❑Autres

L’équipe Formés aux travaux en hauteurs

O u i

D a t e

EPI spécifiques :

N o n

O u i

D a t e

❑Casque avec jugulaire ❑Harnais ❑Double longe ❑Absorbeur d’énergie ❑Stop chute ❑Ligne de vie ❑Autres

N o n

O u i

D a t e

EPI spécifiques :

Signature

Nom & prénom

Signature

❑Casque avec jugulaire ❑Harnais ❑Double longe ❑Absorbeur d’énergie ❑Stop chute ❑Ligne de vie ❑Autres

N o n

Lundi Nom & prénom

EPI spécifiques :

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendred i

Same di

Superviseur HSE : Nom & prénom

Signature

FERMETURE DU PERMIS Lundi

Superviseur travaux contractant : Superviseur HSE contractant/ Superviseur travaux en hauteur : Superviseur HSE LH :

Nom & prénom

Signature

Nom & prénom

Signature

Nom & prénom

Signature

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendred i

Same di