Obstructia Cu Corpi Straini [PDF]

Zitiervorschau

Obstructia cu corpi straini Corpii straini se pot localiza la nivel nazal, faringian (rinofaringe, orofaringe, hipofaringe), laringian sau traheobronsic. I Corpii straini nazali Corpii straini ai foselor nazale se intalnesc cel mai frecvent la copii si sunt de o varietate extrema. Pot interesa o singura fosa nazala sau ambele fose nazale si pot fi unici sau multipli. Etiologie a. Corpi straini exogeni: - animati : insecte, larve, paraziti - neanimati (inerti) -corpi organici: catei de usturoi, boabe de grau, porumb, fasole, samburi de fructe; in contact cu caldura si umiditatea din fosa isi maresc volumul; -corpi anorgarnici : pietre, margele, fragmente metalice -iatrogeni: fragmente de vata, tifon etc b. corpi straini endogeni: pot sa fie dinti ectopici sau osteoame c. corpi straini micsti: rinoliti rezultati prin conglomerarea in jurul unui corp strain exogen de dimensiuni mici a sarurilor de calciu din secretii nazale si lacrimale, a fosfatului si carbonatului de magneziu; Anatomie patologica - Precoce: leziuni inflamatorii simple-congestie, hipersecretie seroasa sau mucoasa, edem; - Tardiv: -mucoasa intens congestionata, violacee -leziuni ulcerative la inceput -muguri granulose sau chiar polipi in stadii avansate - secretii mucopurulente sau purulente fetide Simptomatologie - obstructie nazala

- stranut repetat - rinoree mucoasa si seromucoasa la inceput - rinoree purulenta in stadii tardive - uneori epistaxis - hiposmie - cefalee Examenul clinic va fi efectuat de catre medicul specialist prin rinoscopie anterioara, rinoscopie posterioara, palparea cu stiletul butonat. In anumite situatii este necesara toaletarea fosei nazale, aspirarea secretiilor, anestezierea mucoasei pituitare si aplicarea unui vasoconstrictor. Principii de tratament Extragerea corpului strain: toaleta fosei nazale, aspirarea secretiilor, anestezie locala de contact, aplicarea unui vasoconstrictor nazal. Instrumentarul necesar: sursa de lumina, specul nazal, stilete butonate, pensa cu dinti antiderapanti, pensa nazala in baioneta, aspirator. Tehnica extragerii Se imobilizeaza capul pacientului. Se introduce carligul de corp strain sub controlul vederii, pe deasupra si inapoia corpului strain. Se exercita o presiune usoara in jos si se trage in afara stiletul; impreuna cu acesta iese si corpul strain. Cand mobilizarea nu este posibila, corpul strain se fragmenteaza si se extrage bucata cu bucata. Se recomanda atentie deosebita in cazul utilizarii penselor, deoarece prin alunecarea corpului strain dintre bratele acestora este favorizata impingerea spre zone mai profunde sau chiar spre orificiile coanale de unde cazand in faringe poate fi aspirat in caile aeriene. In cazuri exceptionale extractia corpului strain se face pe cale chirurgicala: transmaxilara prin rinotomie paranazala sau sublabiala. II Corpii straini faringieni

Inclavarea corpilor străini la nivel faringian este favorizată de anfractuozităţile faringelui şi de contracţiile spastice ale bogatei sale musculaturi,

chiar de contracţiile fiziologice ale musculaturii faringiene care comprimă bolul alimentar în timpul deglutiţiei. La nivelul orofaringelui, mai frecvent în amigdala palatină, se fixează corpii străini alimentari (oase de peşte cel mai frecvent, sau oase de pasăre etc.) sau nealimentari (ciob de sticlă, plastic, spice de graminee, ac cu gămălie, cui, sârmă, fragment de scobitoare, fragment de jucărie etc.). În hipofaringe se pot fixa corpi străini ascuţiţi, dintre cei amintiţi, sau, la nivelul şanţurilor piriforme, repliurilor aritenoepiglotice, amigdalei linguale, se mai pot fixa sâmburi de fructe, fragmente fructe, legume, oase, fragmente mai mari jucării etc. Dintre cauzele care duc la inclavarea corpilor străini la nivel faringian, amintim: tusea spastică, râsul, strănutul, scăderea sensibilităţii faringelui din timpul somnului narcotic, somnului fiziologic sau în paraliziile faringelui. Din punct de vedere al formelor anatomoclinice (după nivelul la care se pot localiza) există corpi străini ai rinofaringelui, ai bucofaringelui, ai hipofaringelui și perifaringieni. În toate cele trei (rino, buco, hipofaringieni) cazuri de corpi străini, există riscul căderii acestora la nivelul căilor respiratorii (laringe,trahee) cu agravarea bruscă a stării generale şi cu necesitatea unei intervenţii rapide de extragere a corpului străin.

1.Corpii străini ai rinofaringelui  Corpii străini rinofaringieni sunt cei mai rar întâlniţi. Aceştia se opresc la acest nivel fie urmare a împingerii sau a migrării lor de la nivelul foselor nazale sau a bucofaringelui sau în momentul unei deglutiţii dificile la un copil care are o pareză sau o insuficienţă velopalatină. Frecvent pot fi urmare a efortului de vomă din diverse cauze. Simptomatologia este aceea a unei obstrucţii nazale, funcţie de mărimea corpului străin, mai mult sau mai puţin accentuată. Copilul stă cu gura deschisă, respiră pe gură, vorbeşte nazonat, are o respiraţie foarte urât mirositoare sau chiar tuse, rinoree purulentă anterioară uni sau bilaterală, sau rinoree purulentă cu drenaj posterior.

Această simptomatologie o întâlnim în orice obstrucţie a foselor nazale şi a cavumului. Corpul străin este pus în evidenţă prin rinofaringoscopie sau rinoscopie posterioară. 2. Corpii străini ai bucofaringelui  Sunt cel mai frecvent întâlniţi şi mai facil de diagnosticat. Inclavarea lor are loc cel mai adesea la nivelul amigdalei palatine (oase, spice de graminee, etc.) sau între pilierul anterior şi amigdala palatină, mai rar se pot inclava la nivelul vălului palatin sau la nivelul peretelui posterior faringian. Simptomatologia este reprezentată adesea de senzaţie de durere şi înţepătură, accentuată în momentul deglutiţiei. Evidenţierea corpului străin se face urmare a datelor anamnestice, printr-un extrem de atent examen bucofaringoscopic. 3. Corpii străini ai hipofaringelui  Aceştia sunt mai greu de diagnosticat datorită sediului inclavării Ca manifestări clinice pot fi tulburări respiratorii sau tulburări de deglutiţie, după locul inclavării corpului străin. Corpii străini hipofaringieni pot fi: oase de diferite mărimi şi forme, fragmente de sticlă, fragmente de porţelan, monede, bile, ace, fragmente jucării etc. Evidenţierea corpului străin se face prin examinarea hipofaringelui, ce poate evidenţia corpul străin uneori cu multă dificultate. 4. Corpii străini perifaringieni  În anumite situaţii corpii străini ascuţiţi pot să străbată pereţii faringieni şi să se localizeze la nivelul ţesutului celular perifaringian. Există cazuri de corp străin faringian migrat, care a ajuns în orbită. Indiferent de sediul corpilor străini de la nivelul faringelui, în vederea stabilirii unui diagnostic corect, se face în primul rând o anamneză corectă,

completă, un examen foarte atent, minuţios, bazat pe simptomatologie şi la nevoie un examen radiologic în incidenţe diferite. Pentru a nu trece peste un diagnostic de corp străin faringian, se poate face o explorare a tuturor etajelor faringiene sub anestezie generală cu microscopul chirurgical. Tratamentul  Evidenţierea corpului străin faringian este foarte importantă. După punerea sa în evidenţă se recurge la extragerea cât mai repede posibil, sub controlul vederii, eventual sub anestezie generală şi cu ajutorul unui sistem optic măritor, lupă sau microscop chirurgical, cu instrumente speciale pentru fiecare etaj faringian sau chiar pentru fiecare tip de corp străin în parte. Pentru situaţiile în care corpul străin a străbătut pereţii faringieni şi este localizat la nivelul ţesuturilor din vecinătate sau la distanţă, se recurge la extracţia pe cale chirurgicală, dar numai după localizarea cu precizie şi obligatoriu sub anestezie generală. Ulterior copilul este pus sub tratament antibioterapic şi antiinflamator intravenos de protecţie. III Corpii straini laringieni si traheobronsici Corpii straini laringieni si traheobronsici se intalnesc frecvent in practica medicala si constituie o urgenta majora. Incidenta maxima este la copii intre 6 luni si 4 ani. Penetrarea unui corp strain in arborele respirator poate produce fenomene de insuficienta respiratorie acuta grava, care, daca se prelungesc peste 6 minute, devin ireversibile la nivelul sistemului nevos central. Simptomele inghitirii unor corpi straini Corpul strain, odata patruns in caile aeriene, va determina o serie de perturbari la trecerea aerului, cat si o serie de reactii bronsice, imediate si tardive, in functie de natura corpului strain, marimea si capacitatea lui de a se umfla sau de a elibera substante toxice. Tabloul clinic este caracteristic si prezinta 3 faze: faza de debut, de stare si tardiva. Faza de debut Aceasta faza este cea mai caracteristica si cu semnificatie clinica cea mai importanta in stabilirea diagnosticului. Se insoteste de o simptomatologie zgomotoasa, revelatoare pentru penetrarea corpului strain in caile aeriene. Imediat,

pacientul prezinta o simptomatologie zgomotoasa, manifestata prin senzatie de sufocare brutala, crize de tuse exploziva, spaima, tiraj si cornaj etc. Bolnavul este agitat, cu facies congestionat la inceput, dupa care devine cianotic, respiratia este dificila, astfel incat asfixia pare iminenta. Daca corpul strain este voluminos si obstrueaza complet calea respiratorie, se poate produce moartea subita prin asfixiere. Rar, tusea poate duce la expulzarea corpului strain, mai ales cand acesta este de dimensiuni mici. Dupa aceasta faza de debut, cu simptomatologie dramatica si alarmanta, bolnavul se linisteste dupa aproximativ o jumatate de ora. Simptomatologia ulterioara este in functie de localizarea corpului strain (laringe, trahee sau bronhii). La nivelul laringelui se pot opri corpii straini voluminosi, care nu pot penetra glota, sau cei ascutiti, care se infig in mucoasa laringelui (oase de peste). Laringoscopia indirecta poate evidentia corpul strain endolaringian iar, dupa o perioada de timp se pot instala edemul local si fenomene inflamatorii. Cei traheali pot fi mobili sau fixati. Dupa trecerea perioadei initiale, simptomatologia clinica se amelioreaza, putand reaparea sub forma unor crize paroxistice de tuse si dispnee la mobilizarea lor. Stetacustic, intrascapuloumeral se poate percepe un zgomot caracteristic, si anume “zgomotul de drapel”. Cei bronsici se localizeaza de obicei la nivelul bronsiilor principale, si pot fi fixati sau mobili. Posibilitatea fixarii unui corp strain la nivelul bronsiei este in functie de natura lui, volumul si edemul local. Obliterarea unei bronsii principale duce la atelectazie masiva (murmur vezicular abolit, submatitate, balans mediastinal, imobilitatea hemitoracelui), in timp ce obliterarea unei bronhii lobare duce la atelectazie partiala. Diagnosticarea inghitirii corpilor straini Diagnosticul corpilor straini traheobronsici se pune pe baza semnelor clinice descrise anterior, examenului radiologic si traheobronhoscopiei. Tratament in cazul corpilor straini Traheotomia cu bronhotomie si rezectii segmentare se efectueaza cu ajutorul bronhoscoapelor cu pense speciale si optica. Este, de asemenea, folosita si bronhoscopia rigida pentru extragerea corpilor straini.