Naissance de La Clinique Foucault Odt - Odt [PDF]

Zitiervorschau

Michel Foucault

Naissance de la clinique La possibilité pour l'individu d'être à la fois sujet et objet de sa propre connaissance implique que soit inversé dans le savoir le jeu de la finitude

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Table des matières Résumé................................................................................................................4 Préface.................................................................................................................5 Chapitre I. Espaces et classes............................................................................19 Chapitre II. Une conscience politique...............................................................43 Chapitre III. Le champ libre..............................................................................63 1. La mise en question des structures hospitalières......................................65 2. Le droit d'exercice et l'enseignement médical..........................................71 Chapitre IV. Vieillesse de la clinique.................................................................83 Chapitre V. La leçon des hôpitaux.....................................................................96 1. Les mesures du 14 frimaire an III...........................................................104 2. Réformes et discussions en l'an V et en l'an VI......................................108 3. L'intervention de Cabanis et la réorganisation de l'an XI.......................116 Chapitre VI. Des signes et des cas...................................................................127 1. Les symptômes constituent une couche primaire indissociablement signifiante et signifiée.................................................................................131 2. C'est l'intervention d'une conscience qui transforme le symptôme en signe ....................................................................................................................134 3. L'être de la maladie est entièrement énonçable en sa vérité...................136 Chapitre VII. Voir, savoir................................................................................151 Chapitre VIII. Ouvrez quelques cadavres........................................................173 Chapitre IX. L’invisible visible.......................................................................205

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1. Principe de la communication tissulaire.................................................205 2. Principe de l’imperméabilité tissulaire...................................................206 3. Principe de la pénétration en vrille.........................................................207 4. Principe de la spécificité du mode d’attaque des tissus..........................208 5. Principe de l'altération de l'altération......................................................209 Chapitre X. La crise des fièvres......................................................................238 Conclusion.......................................................................................................266 Bibliographie...................................................................................................272 I. — Nosologie............................................................................................272 II. — Police et géographie médicales.........................................................273 III. — Réforme de la pratique et de l’enseignement...................................277 IV. — Les méthodes....................................................................................281 V. — Anatomie pathologique......................................................................284

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Résumé

La recherche ici entreprise implique donc le projet délibéré d’être à la fois historique et critique, dans la mesure où il s’agit, hors de toute intention prescriptive, de déterminer les conditions de possibilité de l’expérience médicale telle que l’époque moderne l’a connue. Une fois pour toutes, ce livre n’est pas écrit pour une médecine contre une autre, ou contre la médecine pour une absence de médecine. Ici, comme ailleurs, il s’agit d’une étude qui essaie de dégager dans l’épaisseur du discours les conditions de son histoire. Ce qui compte dans les choses dites par les hommes, ce n’est pas tellement ce qu’ils auraient pensé en deçà ou au-delà d’elles, mais ce qui d’entrée de jeu les systématise, les rendant pour le reste du temps, indéfiniment accessibles à de nouveaux discours et ouvertes à la tâche de les transformer. Michel Foucault

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Préface

Il est question dans ce livre de l’espace, du langage et de la mort ; il est question du regard. Vers le milieu du xvme siècle, Pomme soigna et guérit une hystérique en lui faisant prendre « des bains de 10 à 12 heures par jour, pendant dix mois entiers ». Au terme de cette cure contre le dessèchement du système nerveux et la chaleur qui l’entretenait, Pomme vit des « portions membraneuses semblables à des morceaux de parchemin trempé... se détacher par de légères douleurs et sortir journellement avec les urines, l’uretère du côté droit se dépouiller à son tour et sortir tout entier par la même voie ». Il en fut de même « pour les intestins qui, dans un autre temps, se dépouillèrent de leur tunique interne que nous vîmes sortir par le rectum. L’œsophage, la trachée artère, et la langue s’étaient dépouillées à leur tour ; et la malade nous avait rejeté différentes pièces soit par le vomissement soit par l’expectoration » (1). Et voici comment, moins de cent ans plus tard, un médecin perçoit une lésion anatomique de l’encéphale et de ses enveloppes ; il s’agit des « fausses membranes » qu’on trouve fréquemment chez les sujets atteints de « méningite chronique » : « Leur surface externe appliquée sur le feuillet arachnoïdien de la dure-mère est adhérente à ce feuillet, tantôt d’une manière très lâche, et alors on les sépare facilement, tantôt d'une manière ferme et intime et dans ce cas il est

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Préface quelquefois très difficile de les détacher. Leur surface interne est seulement contiguë à l’arachnoïde, avec laquelle elle ne contracte aucune union... Les fausses membranes sont souvent transparentes surtout lorsqu’elles sont très minces ; mais ordinairement elles ont une couleur blanchâtre, (1) P. Pomme, Traité des affections vaporeuses des deux sexes (4* éd., Lyon, 1769), t. I, pp. 60-65. grisâtre, rougeâtre et plus rarement jaunâtre, brunâtre cl noirâtre. Cette matière offre fréquemment des nuances différentes suivant les parties de la même membrane. L’épaisseur de ces productions accidentelles varie beaucoup ; elles sont parfois d’une ténuité telle qu’on pourrait les comparer à une toile d’araignée... L’organisation des fausses membranes présente également beaucoup de différences : celles qui sont minces sont couenneuses, semblables aux pellicules albumineuses des œufs et sans structure propre distincte. Les autres offrent souvent sur une de leurs faces des traces de vaisseaux sanguins entrecroisés en divers sens et injectés. Elles sont souvent réductibles en lames superposées entre lesquelles sont assez fréquemment interposés des caillots d’un sang plus ou moins décoloré » (1). Entre le texte de Pomme qui portait à leur forme dernière les vieux mythes de la pathologie nerveuse et celui de Bayle qui décrivait, pour un temps dont nous ne sommes pas encore sortis, les lésions encéphaliques de la paralysie générale, la différence est infime et totale. Totale pour nous, puisque chaque mot de Bayle, en sa précision qualitative, guide notre regard dans un monde de constante visibilité, alors que le texte précédent nous parle le langage, sans support perceptif, des fantasmes. Mais cet évident partage, quelle expérience fondamentale peut l’instaurer en deçà de nos certitudes, là où elles naissent et se justifient ? Qui peut nous assurer qu’un médecin du xvme siècle ne voyait pas ce qu’il voyait, mais qu’il a suffi de quelques dizaines d’années pour que les figures fantastiques se

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Préface dissipent et que l’espace libéré laisse venir jusqu’aux yeux la franche découpe des choses ? Il n’y a pas eu de « psychanalyse » de la connaissance médicale, ni de rupture plus ou moins spontanée des investissements imaginaires ; la médecine « positive » n’est pas celle qui a fait un choix « objectai » porté enfin sur l’objectivité elle-même. Toutes les puissances d’un espace visionnaire par où communiquaient médecins et malades, physiologistes et praticiens (nerfs tendus et tordus, sécheresse ardente, organes durcis ou brûlés, nouvelle naissance du corps dans l’élément bénéfique de la fraîcheur et des eaux) n’ont pas disparu ; elles ont été déplacées plutôt et comme encloses dans la singularité du malade, du côté de cette région des « symptômes subjectifs » qui définit pour le médecin non plus le mode de la connaissance mais le monde (1) A. L. J. Bayle, Nouvelle doctrine des maladies mentales (Paris, 1825), pp. 23-24. des objets à connaître. Le lien fantastique du savoir et de la souffrance, loin d’être rompu, est assuré par une voie plus complexe que la simple perméabilité des imaginations ; la présence de la maladie dans le corps, ses tensions, ses brûlures, le monde sourd des entrailles, tout l’envers noir du corps que tapissent de longs rêves sans yeux sont à la fois contestés dans leur objectivité par le discours réducteur du médecin et fondés comme autant d’objets pour son regard positif. Les figures de la douleur ne sont pas conjurées au bénéfice d’une connaissance neutralisée ; elles ont été redistribuées dans l’espace où se croisent les corps et les regards. Ce qui a changé, c’est la configuration sourde où le langage prend appui, le rapport de situation et de posture entre ce qui parle et ce dont on parle. Quant au langage lui-même, à partir de quel moment, de quelle modification sémantique ou syntaclique, peut-on reconnaître qu’il s’est mué en discours

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Préface rationnel ? Quelle ligne décisive est donc tracée entre une description qui peint des membranes comme des « parchemins trempés » et cette autre, non moins qualitative, non moins métaphorique qui voit, étalées sur les enveloppes du cerveau, comme des pellicules de blanc d’œuf ? Les feuillets « blanchâtres » et « rougeâtres » de Bayle sont-ils, pour un discours scientifique, de valeur différente, de solidité et d’objectivité plus denses que les lamelles racornies décrites par les médecins du xvine siècle ? Un regard un peu plus méticuleux, un parcours verbal plus lent et mieux appuyé sur les choses, des valeurs épithétiques fines, parfois un peu brouillées, n’est-ce pas simplement, dans le langage médical, la prolifération d’un style qui depuis la médecine galénique a tendu, devant le gris des choses et de leurs formes, des plages de qualités ? Pour saisir la mutation du discours quand elle s’est produite, il faut sans doute interroger autre chose que les contenus thématiques ou les modalités logiques, et s’adresser à cette région où les « choses » et les « mots » ne sont pas encore séparés, là où s’appartiennent encore, au ras du langage, manière de voir et manière de dire. Il faudra questionner la distribution originaire du visible et de l’invisible dans la mesure où elle est liée au partage de ce qui s’énonce et de ce qui est tu : alors apparaîtra, en une figure unique, l’articulation du langage médical et de son objet. Mais de préséance, il n’y en a point pour qui ne se pose pas de question rétrospective ; seule mérite d’être portée dans un jour à dessein indifférent la structure parlé du perçu, cet espace plein au creux duquel le langage prend son volume et sa mesure. Il faut se placer, et, une fois pour toutes, se maintenir au niveau de la spatialisation et de la verbalisation fondamentales du pathologique, là où prend naissance et se recueille le regard loquace que le médecin pose sur le cœur vénéneux des choses. La médecine moderne a fixé d’elle-même sa date de naissance vers les dernières années du xvnie siècle. Quand elle se prend à réfléchir sur elle-même,

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Préface elle identifie l’origine de sa positivité à un retour, par-delà toute théorie, à la modestie efficace du perçu. En fait, cet empirisme présumé repose non sur une redécouverte des valeurs absolues du visible, non sur l’abandon résolu des systèmes et de leurs chimères, mais sur une réorganisation de cet espace manifeste et secret qui fut ouvert lorsqu’un regard millénaire s’est arrêté sur la souffrance des hommes. Le rajeunissement de la perception médicale, l’illumination vive des couleurs et des choses sous le regard des premiers cliniciens n’est pourtant pas un mythe ; au début du xixe siècle, les médecins ont décrit ce qui, pendant des siècles, était resté au-dessous du seuil du visible et de l’énonçable ; mais ce n’est pas qu’ils se soient remis à percevoir après avoir trop longtemps spéculé, ou à écouter la raison mieux que l’imagination ; c’est que le rapport du visible à l’invisible, nécessaire à tout savoir concret, a changé de structure et fait apparaître sous le regard et dans le langage ce qui était en deçà et au-delà de leur domaine. Entre les mots et les choses, une alliance nouvelle s’est nouée, faisant voir et dire, et parfois dans un discours si réellement « naïf » qu’il paraît se situer à un niveau plus archaïque de rationalité, comme s’il s’agissait d’un retour à un regard enfin matinal. En 1764, J. F. Meckel avait voulu étudier les altérations de l’encéphale dans un certain nombre d’affections (apoplexie, manie, phtisie) ; il avait utilisé la méthode rationnelle de la pesée des volumes égaux et de leur comparaison pour déterminer quels secteurs du cerveau étaient desséchés, quels autres engorgés et dans quelles maladies. La médecine moderne n’a à peu près rien retenu de ces recherches. La pathologie de l’encéphale & inauguré pour nous sa forme « positive » lorsque Bichat et surtout Récamier et Lallemand utilisèrent le fameux « marteau terminé par une surface large et mince. En procédant à petits coups, le crâne étant plein, il ne peut en résulter d’ébranlement susceptible de produire des désordres. Il vaut mieux commencer par sa partie postérieure, parce que, quand l’occipital reste seul à casser, il est souvent si mobile que les coups portent à

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Préface faux... Chez les enfants très jeunes, les os sont trop souples pour être cassés, trop minces pour être sciés ; il faut les couper avec des ciseaux forts- » (1). Alors le fruit s’ouvre : sous la coque méticuleusement éclatée, quelque chose apparaît, masse molle et grisâtre, enveloppée de peaux visqueuses à nervure de sang, triste pulpe fragile en quoi rayonne, enfin libéré, enfin donné au jour, l’objet du savoir. L’agilité artisanale du casse-crâne a remplacé la précision scientifique de la balance, et pourtant c’est en celle-là que notre science depuis Bichat se reconnaît ; le geste précis, mais sans mesure qui ouvre pour le regard la plénitude des choses concrètes, avec le quadrillage menu de leurs qualités, fonde une objectivité plus scientifique pour nous que les médiations instrumentales de la quantité. Les formes de la rationalité médicale s’enfoncent dans l’épaisseur merveilleuse de la perception, en offrant comme visage premier de la vérité le grain des choses, leur couleur, leurs taches, leur dureté, leur adhérence. L’espace de l’expérience semble s’identifier au domaine du regard attentif, de cette vigilance empirique ouverte à l’évidence des seuls contenus visibles. L’œil devient le dépositaire et la source de la clarté ; il a pouvoir de faire venir au jour une vérité qu’il ne reçoit que dans la mesure où il lui a donné le jour ; en s’ouvrant, il ouvre le vrai d’une ouverture première : flexion qui marque, à partir du monde de la clarté classique, le passage des « Lumières » au xixe siècle. Pour Descartes et Malebranche, voir, c’était percevoir (et jusque sous les espèces les plus concrètes de l’expérience : pratique de l’anatomie chez Descartes, observations microscopiques chez Malebranche) ; mais il s’agissait, sans dépouiller la perception de son corps sensible, de la rendre transparente pour l’exercice de l’esprit : la lumière, antérieure à tout regard, était l’élément de l’idéalité, l’inassignable lieu d’origine où les choses étaient adéquates à leur essence et la forme selon laquelle elles la rejoignaient à travers la géométrie des corps ; parvenu à sa perfection, l’acte de voir se résorbait dans la figure sans courbe ni durée de la lumière. À la fin du xvme siècle, voir consiste à laisser à

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Préface l’expérience sa plus grande opacité corporelle ; le solide, l’obscur, la densité des choses closes sur elles-mêmes ont des pouvoirs de vérité qu’ils n’empruntent pas à la lumière, mais (1) F. Lallemand, Recherches analomo-palhologiques sur l'encéphale (Paris, 1820), Introd., p. vu note. à la lenteur du regard qui les parcourt, les contourne et peu à peu les pénètre en ne leur apportant jamais que sa propre clarté. Le séjour de la vérité dans le noyau sombre des choses est paradoxalement lié à ce pouvoir souverain du regard empirique qui met leur nuit, à jour. Toute la lumière est passée du côté du mince flambeau de l’œil qui tourne maintenant autour des volumes et dit, dans ce chemin, leur lieu et leur forme. Le discours rationnel s’appuie moins sur la géométrie de la lumière que sur l’épaisseur insistante, indépassable de l’objet : en sa présence obscure mais préalable à tout savoir, se donnent la source, le domaine et la limite de l’expérience. Le regard est passivement lié à cette passivité première qui le voue à la tâche infinie de la parcourir en son entier et de la maîtriser. Il appartenait à ce langage des choses et à lui seul sans doute d’autoriser à propos de l’individu un savoir qui ne fût pas simplement d’ordre historique ou esthétique. Que la définition de l’individu soit un labeur infini n’était plus un obstacle pour une expérience qui, en acceptant ses propres limites, prolongeait sa tâche dans l’illimité. La qualité singulière, l’impalpable couleur, la forme unique et transitoire, en acquérant le statut de l’objet, ont pris son poids et sa solidité. Aucune lumière ne pourra plus les dissoudre dans les vérités idéales ; mais l’application du regard, tour à tour, les éveillera et les fera valoir sur fond d’objectivité. Le regard n’est plus réducteur, mais fondateur de l’individu dans sa qualité irréductible. Et par là il devient possible d’organiser autour de lui un langage rationnel. L'objet du discours peut aussi bien être un sujet, sans que les

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Préface figures de l’objectivité soient pour autant altérées. C’est cette réorganisation formelle et en profondeur, plus que l’abandon des théories et des vieux systèmes, qui a ouvert la possibilité d’une expérience clinique ; elle a levé le vieil interdit aristotélicien : on pourra enfin tenir sur l’individu un discours à structure scientifique. Cet accès à l’individu, nos contemporains y voient l'instauration d’un « colloque singulier » et la formulation la plus serrée d’un vieil humanisme médical, aussi vieux que la pitié des hommes. Les phénoménologies acéphales de la compréhension mêlent à cette idée mal jointe le sable de leur désert conceptuel ; le vocabulaire faiblement érotisé de la « rencontre » et du « couple médecin-malade » s’exténue à vouloir communiquer à tant de non-pensée les pâles pouvoirs d’une rêverie matrimoniale. L’expérience clinique — cette ouverture, première dans l’histoire occidentale, de l’individu concret au langage de la rationalité, cet événement majeur dans le rapport de l’homme à lui-même et du langage aux choses — a vite été prise pour un affrontement simple, sans concept, d’un regard et d’un visage, d’un coup d’œil et d’un corps muet, sorte de contact préalable à tout discours et libre des embarras du langage, par quoi deux individus vivants sont « encagés » dans une situation commune mais non réciproque. Dans ses dernières secousses, la médecine dite libérale invoque à son tour en faveur d’un marché ouvert les vieux droits d’une clinique comprise comme contrat singulier et pacte tacite passé d’homme à homme. On prête même à ce regard patient le pouvoir de rejoindre, par addition mesurée de raisonnement — ni trop, ni trop peu —, la forme générale de tout constat scientifique : « Pour pouvoir proposer à chacun de nos malades un traitement parfaitement adapté à sa maladie et à lui-même, nous cherchons à avoir de son cas une idée objective et complète, nous rassemblons dans un dossier qui lui est personnel (son « observation ») la totalité des renseignements dont nous disposons sur lui. Nous

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Préface « l’observons » de la même manière que nous observons les astres ou une expérience de laboratoire » (1). Les miracles ne sont point si faciles : la mutation qui a permis et qui, tous les jours, permet encore que le « lit » du malade devienne champ d’investigation et de discours scientifiques n’est pas le mélange, tout à coup déflagrant, d’une vieille habitude avec une logique plus ancienne encore, ou celle d’un savoir avec le bizarre composé sensoriel d’un « tact », d’un « coup d’œil » et d’un « flair ». La médecine comme science clinique est apparue sous des conditions qui définissent, avec sa possibilité historique, le domaine de son expérience et la structure de sa rationalité. Elles en forment l’a priori concret qu’il est possible maintenant de faire venir au jour, peut-être parce qu’une nouvelle expérience de la maladie est en train de naître, offrant sur celle qu’elle repousse dans le temps la possibilité d’une prise historique et critique. Mais un détour ici est nécessaire pour fonder ce discours sur la naissance de la clinique. Discours étrange, je le veux bien, puisqu’il ne veut s’appuyer ni sur la conscience actuelle des cliniciens, ni même sur la répétition de ce qu’autrefois ils ont pu dire. Il est bien probable que nous appartenons à un âge de critique dont l’absence d’une philosophie première nous rappelle (1) J.-Ch. Sournia, Logique et morale du diagnostic (Paris, 1962), p. 19. à chaque instant le règne et la fatalité : âge d’intelligence qui nous tient irrémédiablement à distance d’un langage originaire. Pour Kant, la possibilité d’une critique et sa nécessité étaient liées, à travers certains contenus scientifiques, au fait qu’il y a de la connaissance. Elles sont liées de nos jours — et Nietzsche le philologue en témoigne — au fait qu'il y a du langage et que, dans les paroles sans nombre prononcées par les hommes

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Préface — qu’elles soient raisonnables ou insensées, démonstratives ou poétiques — un sens a pris corps qui nous surplombe, conduit notre aveuglement, mais attend dans l'obscurité notre prise de conscience pour venir à jour et se mettre à parler. Nous sommes voués historiquement à l’histoire, à la patiente construction de discours sur les discours, à la tâche d’entendre ce qui a été déjà dit. Est-il fatal pour autant que nous ne connaissions d’autre usage de la parole que celui du commentaire ? Ce dernier, à vrai dire, interroge le discours sur ce qu’il dit et a voulu dire ; il cherche à faire surgir ce double fond de la parole, où elle se retrouve en une identité à elle-même qu’on suppose plus proche de sa vérité ; il s’agit, en énonçant ce qui a été dit, de redire ce qui n’a jamais été prononcé. Dans cette activité de commentaire qui cherche à faire passer un discours resserré, ancien et comme silencieux à lui-même dans un autre plus bavard, à la fois plus archaïque et plus contemporain, se cache une étrange attitude à l’égard du langage : commenter, c’est admettre par définition un excès du signifié sur le signifiant, un reste nécessairement non formulé de la pensée que le langage a laissé dans l’ombre, résidu qui en est l’essence elle-même, poussée hors de son secret ; mais commenter suppose aussi que ce non-parlé dort dans la parole, et que, par une surabondance propre au signifiant, on peut en l’interrogeant faire parler un contenu qui n’était pas explicitement signifié. Cette double pléthore, en ouvrant la possibilité du commentaire, nous voue à une tâche infinie que rien ne peut limiter : il y a toujours du signifié qui demeure et auquel il faut encore donner la parole ; quant au signifiant, il est toujours offert en une richesse qui nous interroge malgré nous sur ce qu’elle « veut dire ». Signifiant et signifié prennent ainsi une autonomie substantielle qui assure à chacun d’eux isolément le trésor d’une signification virtuelle ; à la limite, l’un pourrait exister sans l’autre et se mettre à parler de lui-même : le commentaire se loge dans cet espace supposé. Mais en même temps, il invente entre eux un lien complexe, toute une trame indécise qui met en jeu les valeurs poétiques de l'expression : le signifiant n’est

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Préface pas censé « traduire » sans cacher, et sans laisser le signifié dans une inépuisable réserve ; le signifié ne se dévoile que dans le monde visible et lourd d’un signifiant chargé lui-même d’un sens qu’il ne maîtrise pas. Le commentaire repose sur ce postulat que la parole est acte de « traduction », qu’elle a le privilège dangereux des images de montrer en cachant, et qu’elle peut indéfiniment être substituée à elle-même dans la série ouverte des reprises discursives ; bref, il repose sur une interprétation du langage qui porte assez clairement la marque de son origine historique : l’Exégèse, qui écoute, à travers les interdits, les symboles, les images sensibles, à travers tout l’appareil de la Révélation, le Verbe de Dieu, toujours secret, toujours au-delà de lui-même. Nous commentons depuis des années le langage de notre culture de ce point précisément où nous avions attendu en vain, pendant des siècles, la décision de la Parole. Traditionnellement, parler sur la pensée des autres, chercher à dire ce qu’ils ont dit, c’est faire une analyse du signifié. Mais est-il nécessaire que les choses dites, ailleurs et par d’autres, soient exclusivement traitées selon le jeu du signifiant et du signifié ? N’est-il pas possible de faire une analyse des discours qui échapperait à la fatalité du commentaire en ne supposant nul reste, nul excès en ce qui a été dit, mais le seul fait de son apparition historique ? Il faudrait alors traiter les faits de discours, non pas comme des noyaux autonomes de significations multiples, mais comme des événements et des segments fonctionnels, formant système de proche en proche. Le sens d’un énoncé ne serait pas défini par le trésor d’intentions qu’il contiendrait, le révélant et le réservant à la fois, mais par la différence qui l’articule sur les autres énoncés réels et possibles, qui lui sont contemporains ou auxquels il s’oppose dans la série linéaire du temps. Alors apparaîtrait l’histoire systématique des discours. Jusqu’à présent, l’histoire des idées ne connaissait guère que deux méthodes. L’une, esthétique, était celle de l’analogie

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Préface — d’une analogie dont on suivait les voies de diffusion dans le temps (genèses, filiations, parentés, influences) ou à la surface d’une plage historique déterminée

(l’esprit

fondamentales,

d’une

l’organisation

époque, de

sa son

Weltanschauung, monde

ses

socioculturel).

catégories L’autre,

psychologique, était celle de la dénégation des contenus (tel siècle ne fut pas aussi rationaliste, ou irrationaliste qu’il le disait et qu’on l’a cru), par quoi s’inaugure et se développe une sorte de « psychanalyse » des pensées dont le terme est de plein droit réversible — le noyau du noyau étant toujours son contraire. On voudrait essayer ici l’analyse d’un type de discours — celui de l’expcrience médicale — à une époque où, avant les grandes découvertes du xixe siècle, il a modifié moins ses matériaux que sa forme systématique. La clinique, c’est à la fois une nouvelle découpe des choses, et le principe de leur articulation dans un langage où nous avons coutume de reconnaître le langage d’une « science positive ». À qui voudrait en faire l’inventaire thématique, l’idée de clinique apparaîtrait sans doute chargée de valeurs assez floues ; on y déchiffrerait probablement des figures incolores comme l’effet singulier de la maladie sur le malade, la diversité des tempéraments individuels, la probabilité de l’évolution pathologique, la nécessité d’une perception aux aguets, inquiète des moindres modalités visibles, la forme empirique, cumulative et indéfiniment ouverte du savoir médical : autant de vieilles notions depuis longtemps usagées, et qui formaient déjà, à n’en pas douter, l’équipement de la médecine grecque. Rien, dans ce vieil arsenal ne peut désigner clairement ce qui s’est passé au détour du xvme siècle quand la remise en jeu de l’ancien thème clinique a « produit », s’il faut en croire des apparences hâtives, une mutation essentielle dans le savoir médical. Mais, considérée dans sa disposition d’ensemble, la clinique apparaît comme un nouveau profil, pour l’expérience du médecin, du perceptible et de l'énonçable : nouvelle distribution

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Préface des éléments discrets de l’espace corporel (isolement, par exemple, du lissu plage fonctionnelle à deux dimensions, qui s’oppose à la masse fonctionnante de l’organe et constitue le paradoxe d’une « surface intérieure »), réorganisation des éléments constituant le phénomène pathologique (une grammaire des signes s’est substituée à une botanique des symptômes), définition des séries linéaires d’événements morbides (par opposition au buissonnement des espèces nosologiques), articulation de la maladie sur l’organisme (disparition des entités morbides générales qui groupaient des symptômes en une figure logique, au profit d’un statut local qui situe l’être de la maladie avec ses causes et ses effets dans un espace à trois dimensions). L’apparition de la clinique, comme fait historique, doit être identifiée au système de ces réorganisations. Cette nouvelle structure est signalée, mais n’est pas épuisée bien sûr, par le changement infime et décisif qui a substitué à la question : « Qu’avez-vous ? », par quoi s’inaugurait au xviii® siècle le dialogue du médecin et du malade avec sa grammaire et son style propres, cette autre où nous reconnaissons le jeu de la clinique et le principe de tout son discours : « Où avez-vous mal ? ». À partir de là, tout le rapport du signifiant au signifié se redistribue, et ceci à tous les niveaux do l’expérience médicale : entre les symptômes qui signifient et la maladie qui est signifiée, entre la description et ce qu’elle décrit, entre l’événement et ce qu’il pronostique, entre la lésion et le mal qu’elle signale, etc. La clinique, invoquée sans cesse pour son empirisme, la modestie de son attention et le soin avec lequel elle laisse venir silencieusement les choses sous le regard, sans les troubler d’aucun discours, doit sa réelle importance au fait qu’elle est une réorganisation en profondeur non seulement des connaissances médicales, mais de la possibilité même d’un discours sur la maladie. La retenue du discours clinique (proclamée par les médecins : refus de la théorie, abandon des systèmes, non-philosophie) renvoie aux conditions non verbales à partir de quoi il peut parler : la structure commune qui découpe et articule ce qui se voit et ce qui se dit.

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Préface La recherche ici entreprise implique donc le projet délibéré d’être à la fois historique et critique, dans la mesure où il s’agit, hors de toute intention prescriptive, de déterminer les conditions de possibilité de l’expérience médicale telle que l’époque moderne l’a connue. Une fois pour toutes, ce livre n’est pas écrit pour une médecine contre une autre, ou contre la médecine pour une absence de médecine. Ici, comme ailleurs, il s'agit d’une étude qui essaie de dégager dans l’épaisseur du discours les conditions de son histoire. Ce qui compte dans les choses dites par les hommes, ce n’est pas tellement ce qu’ils auraient pensé en deçà ou au-delà d’elles, mais ce qui d’entrée de jeu les systématise, les rendant pour le reste du temps, indéfiniment accessibles à de nouveaux discours et ouvertes à la tâche de les transformer.

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Chapitre I. Espaces et classes

Pour nos yeux déjà usés, le corps humain constitue, par droit de nature, l’espace d’origine et de répartition de la maladie : espace dont les lignes, les volumes, les surfaces et les chemins sont fixés, selon une géographie maintenant familière, par l’atlas anatomique. Cet ordre du corps solide et visible n’est cependant qu’une des manières pour la médecine de spatialiser la maladie. Ni la première sans doute, ni la plus fondamentale. Il y a eu et il y aura des distributions du mal qui sont autres. Quand pourra-t-on définir les structures que suivent, dans le volume secret du corps, les réactions allergiques ? A-t-on même jamais fait la géométrie spécifique d’une diffusion de virus dans la mince lame d’un segment tissulaire ? Est-ce dans une anatomie euclidienne que ces phénomènes peuvent trouver la loi de leur spatialisation ? Et il suffirait de rappeler, après tout, que la vieille théorie des sympathies

parlait

un

vocabulaire

de

correspondances,

de

voisinages,

d’homologies : termes pour lesquels l’espace perçu de l’anatomie n’ofTre guère de lexique cohérent. Chaque grande pensée dans le domaine de la pathologie prescrit à la maladie une configuration dont les requisits spatiaux ne sont pas forcément ceux de la géométrie classique. La coïncidence exacte du « corps » de la maladie et du corps de l’homme malade n’est sans doute qu’une donnée historique et transitoire. Leur évidente

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Chapitre I. Espaces et classes rencontre ne l’est que pour nous, ou plutôt nous commençons à peine à nous en détacher. L’espace de configuration de la maladie et l'espace de localisation du mal dans le corps n’ont été superposés, dans l’expérience médicale, que pendant une courte période : celle qui coïncide avec la médecine du xix® siècle et les privilèges accordés à l’anatomie pathologique. Epoque qui marque la suzeraineté du regard, puisque dans le même champ perceptif, en suivant les mêmes continuités ou les mêmes failles, l'expérience lit d’un coup les lésions visibles de l’organisme et la cohérence des formes pathologiques ; le mal s’articule exactement sur le corps, et sa distribution logique se fait d’entrée de jeu par masses anatomiques. Le « coup d’œil » n’a plus qu’à exercer sur la vérité qu’il découvre là où elle est un pouvoir qu’il détient de plein droit. Mais comment s’est formé ce droit qui se donne pour immémorial et naturel ? Comment ce lieu où se signale la maladie a-t-il pu souverainement déterminer la figure qui en groupe les éléments ? Paradoxalement, jamais l’espace de configuration de la maladie ne fut plus libre, plus indépendant de son espace de localisation que dans la médecine classificatrice, c’est-à-dire dans cette forme de pensée médicale qui, dans la chronologie, a précédé de peu la méthode anatomoclinique, et l’a rendue, historiquement, possible. « Ne traitez jamais une maladie sans vous être assuré de l’espèce », disait Gilibert (1). De la Nosologie de Sauvages (1761) à la Nosographie de Pinel (1798), la règle classificatrice domine la théorie médicale et jusqu’à la pratique : elle apparaît comme la logique immanente des formes morbides, le principe de leur déchiffrement et la règle sémantique de leur définition : « N’écoutez donc point ces envieux qui ont voulu jeter l’ombre du mépris sur les écrits du célèbre Sauvages... Souvenez-vous qu’il est peut-être de tous les médecins qui ont vécu celui qui a soumis tous nos dogmes aux règles infaillibles de la saine logique. Voyez avec quelle attention il définit les mots, avec quel scrupule il circonscrit les

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Chapitre I. Espaces et classes définitions de chaque maladie. » Avant d’être prise dans l’épaisseur du corps, la maladie reçoit une organisation hiérarchisée en familles, genres et espèces. Apparemment, il ne s’agit que d’un « tableau » permettant de rendre sensible à l’apprentissage et à la mémoire le domaine foisonnant des maladies. Mais plus profondément que cette « métaphore » spatiale et pour la rendre possible, la médecine classificatrice suppose une certaine « configuration » de la maladie : elle n’a jamais été formulée pour elle-même, mais on peut en définir après coup les requisits essentiels. De même que l’arbre généalogique, en deçà de la comparaison qu’il comporte et de tous ses thèmes imaginaires, suppose un espace où la parenté est formalisable, le tableau nosologique implique une figure des (1) Gilibert, L'anarchie médicinale (Neuchfttel, 1772), t. I, p. 198. maladies qui n’est ni l’enchaînement des effets et des causes, ni la série chronologique des événements ni son trajet visible dans le corps humain. Cette organisation décale vers les problèmes subalternes la localisation dans l’organisme, mais définit un système fondamental de relations qui mettent en jeu des enveloppements, des subordinations, des partages, des ressemblances. Cet espace comporte : une « verticale » où buissonnent les implications — la fièvre « concours de froid et de chaleur successive » peut se dérouler en un seul épisode, ou en plusieurs ; ceux-ci peuvent se suivre sans interruption ou après un intervalle ; ce répit peut ne pas excéder 12 heures, atteindre une journée, durer deux jours entiers, ou encore avoir un rythme mal définissable (1) ; et une « horizontale » où se transfèrent les homologies — dans les deux grands embranchements de spasmes, on trouve, selon une symétrie parfaite, les « toniques partiels », les « toniques généraux », les « cloniques partiels » et les « cloniques généraux » (2) ; ou encore dans l’ordre des épanchements, ce que le catarrhe est à la gorge, la dysenterie l’est à l’intestin (3). Espace profond, antérieur à toutes perceptions, et qui de loin les commande ; c’est à partir de lui, des lignes

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Chapitre I. Espaces et classes qu’il croise, des masses qu’il distribue ou hiérarchise, que la maladie, émergeant sous le regard, insère ses caractères propres dans un organisme vivant. Quels sont les principes de cette configuration primaire de la maladie ? 1. Selon les médecins du xvme siècle elle se donne dans une expérience « historique », par opposition au savoir « philosophique ». Est historique la connaissance qui circonscrit la pleurésie par ses quatre phénomènes : fièvre, difficulté de respirer, toux et douleur de côté. Sera philosophique la connaissance qui met en question l’origine, le principe, les causes : refroidissement, épanchement séreux, inflammation de la plèvre. La distinction de l’historique et du philosophique n’est pourtant pas celle de la cause et de l’effet : Cullen fonde son système classificateur sur l’assignation des causes prochaines ; ni celle du principe et des conséquences puisque Sydenham pense faire recherche historique en étudiant « la manière dont la nature produit et entretient (1)

F. Boissieb de Sauvages, Nosologie méthodique (Lyon, 1772), t. II.

(2)

Ibid., t. III.

(3)

W. Cullen, Institutions de médecine pratique (trad., Paris, 1785), t. II,

pp. 39-60. les différentes formes de maladies » (1) ; ni même exactement la différence du visible et du caché ou du conjectural puisqu’il faut parfois traquer une « histoire » qui se replie et se dérobe à un premier examen, comme la fièvre hectique chez certains phtisiques : « écueils cachés sous l’eau » (2). L’historique rassemble tout ce qui, en fait ou en droit, tôt ou tard, de plein fouet ou indirectement peut être donné au regard. Une cause qui se voit, un symptôme qui peu à peu se découvre, un principe lisible dès sa racine ne sont pas de l’ordre du savoir « philosophique », mais d’un savoir « très simple », qui « doit précéder tous les autres », et qui situe la forme originaire de l’expérience médicale. Il s’agit de définir une sorte de plage

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Chapitre I. Espaces et classes fondamentale où les perspectives se nivellent et où les décalages sont alignés : l’effet a le même statut que sa cause, l’antécédent coïncide avec ce qui le suit. Dans cet espace homogène les enchaînements se dénouent et le temps s’écrase : une inflammation locale n’est pas autre chose que la juxtaposition idéale de ses éléments « historiques » (rougeur, tumeur, chaleur, douleur) sans que vienne en question leur réseau de déterminations réciproques ou leur entrecroisement temporel. La maladie est perçue fondamentalement dans un espace de projection sans profondeur, et de coïncidence sans déroulement. Il n’y a qu’un plan et qu’un instant. La forme sous laquelle se montre originairement la vérité, c’est la surface où le relief à la fois se manifeste et s’abolit — le portrait : « Il faut que celui qui écrit l’histoire des maladies... observe avec attention les phénomènes clairs et naturels des maladies quelque peu intéressants qu’ils lui paraissent. Il doit en cela imiter les peintres qui lorsqu’ils font un portrait ont soin de marquer jusqu’aux signes et aux plus petites choses naturelles, qui se rencontrent sur le visage du personnage qu’ils peignent » (3). La structure première que se donne la médecine classificatrice, c’est l’espace plat du perpétuel simultané. Table et tableau. 2. C’est un espace où les analogies définissent les essences. Les tableaux sont ressemblants, mais ils se ressemblent aussi. D’une maladie à l’autre, la dislance qui les sépare se mesure au seul dégradé de leur ressemblance sans même qu’intervienne l’écart logico-temporel de la généalogie. Disparition des mouvements volontaires, assoupissement de la sensibilité intérieure ou exté(1)

Th. Sydenham, Médecine pratique (trad. Jault, Paris, 1784), p. 390.

(2)

Ibid.

(3)

Th. Sydenham cité par Sauvages (loc. cil., t. I, p. 88).

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Chapitre I. Espaces et classes rieure, c’est le profil général qui sc découpe sous des formes particulières comme l’apoplexie, la syncope, la paralysie. À l’intérieur de cette grande parenté, des écarts mineurs s’établissent : l’apoplexie fait perdre l’usage de tous les sens, et de toute-la motricité volontaire, mais elle épargne la respiration et les mouvements cardiaques ; la paralysie, elle, ne porte que sur un secteur localement assignable de la sensibilité et de la motricité ; la syncope est générale comme l’apoplexie, mais elle interrompt les mouvements respiratoires (1). La distribution perspective qui nous fait voir dans la paralysie un symptôme, dans la syncope un épisode, dans l’apoplexie une atteinte organique et fonctionnelle, n’existe pas pour le regard classificateur qui est sensible aux seules répartitions de surface où le voisinage n’est pas défini par des distances mesurables, mais par des analogies de formes. Quand elles deviennent assez denses, ces analogies franchissent le seuil de la simple parenté et accèdent à l’unité d’essence. Entre une apoplexie qui suspend d’un coup la motricité, et les formes chroniques et évolutives qui gagnent peu à peu tout le système moteur, pas de différence fondamentale : dans cet espace simultané où les formes distribuées par le temps se rejoignent et se superposent, la parenté se recroqueville en identité. Dans un monde plat, homogène, non métrique, il y a maladie essentielle là où il y a pléthore d’analogies. 3. La forme de l’analogie découvre l’ordre rationnel des maladies. Quand on perçoit une ressemblance, on ne fixe pas simplement un système de repérages commodes et relatifs ; on commence à déchiffrer l’ordonnancement intelligible des maladies. Le voile se lève sur le principe de leur création : c’est l’ordre général de la nature. Comme pour la plante ou l’animal, le jeu de la maladie est, fondamentalement, spécifique : « L’Etre suprême ne s’est pas assujetti à des lois moins certaines en produisant les maladies ou en mûrissant les humeurs morbifiques qu’en croisant les plantes et les animaux... Celui qui observera attentivement l’ordre, le temps, l’heure où commence l’accès de fièvre quarte, les phénomènes de frisson, de chaleur, en un mot tous les symptômes qui lui sont

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Chapitre I. Espaces et classes propres, aura autant de raisons de croire que cette maladie est une espèce qu’il en a de croire qu’une plante constitue une espèce parce qu’elle croît, fleurit et périt toujours de la même manière » (2). Double importance, pour la pensée médicale, de ce modèle (1)

W. Cullen, Médecine pratique (trail. fr., Paris, 1785', t. II, p. 86.

(2)

Sydenham cité par Sauvages (toc. cit., t. I, pp. 124-125).

botanique. Il a permis d’abord le retournement du principe d’analogie des formes en loi de production des essences : aussi l’attention perceptive du médecin qui, ici et là, retrouve et apparente, communique de plein droit avec l’ordre ontologique qui organise de l’intérieur, et avant toute manifestation, le monde de la maladie. L’ordre de la maladie n’est d’autre part qu’un décalque du monde de la vie : les mêmes structures régnent ici et là, les mêmes formes de répartition, la même ordonnance. La rationalité de la vie est identique à la rationalité de ce qui la menace. Elles ne sont pas, l’une par rapport à l’autre, comme la nature et la contre-nature ; mais, dans un ordre naturel qui leur est commun, elles s’emboîtent et se superposent. Dans la maladie, on reconnaît la vie puisque c’est la loi de la vie qui fonde, de surcroît, la connaissance de la maladie. 4. Il s’agit d’espèces à la fois naturelles et idéales. Naturelles puisque les maladies y énoncent leurs vérités essentielles ; idéales dans la mesure où elles ne sont jamais données dans l’expérience sans altération ni trouble. La perturbation première est apportée avec et par le malade lui-même. À la pure essence nosologique, que fixe et épuise sans résidu sa place dans l’ordre des espèces, le malade ajoute, comme autant de perturbations, ses dispositions, son âge, son mode de vie, et toute une série d’événements qui, par rapport au noyau essentiel, font figure d’accidents. Pour connaître la vérité du fait pathologique, le médecin doit abstraire le malade : « Il faut que celui qui décrit une maladie ait

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Chapitre I. Espaces et classes soin de distinguer les symptômes qui l’accompagnent nécessairement et qui lui sont propres, de ceux qui ne sont qu’accidentels et fortuits, tels que ceux qui dépendent du tempérament et de l’âge du malade » (1). Paradoxalement, le patient n’est pas rapport à ce dont il souffre qu’un fait extérieur ; la lecture médicale ne doit le prendre en considération que pour le mettre entre parenthèses. Certes, il faut connaître « la structure interne de nos corps » ; mais pour la soustraire plutôt, et libérer sous le regard du médecin « la nature et la combinaison des symptômes, des crises, et des autres circonstances qui accompagnent les maladies » (2). Ce n’est pas le pathologique qui fonctionne, par rapport à la vie, comme une contrenature, mais le malade par rapport à la maladie elle-même. Le malade, mais aussi le médecin. Son intervention est (1)

Sydenham, cité ibid.

(2)

Clifton, Elal de la médecine ancienne el moderne (trad.fr., Paris, 1742),

p. 213. violence, si elle n’est pas strictement soumise à l’ordonnance idéale de la nosologie : « La connaissance des maladies est la boussole du médecin ; le succès de la guérison dépend d’une exacte connaissance de la maladie » ; le regard du médecin ne s’adresse pas initialement à ce corps concret, à cet ensemble visible, à cette plénitude positive qui est en face de lui, le malade ; mais à des intervalles de nature, à des lacunes et à des distances, où apparaissent comme en négatif « les signes qui différencient une maladie d’une autre, la vraie de la fausse, la légitime de la bâtarde, la maligne de la bénigne » (1). Grille qui cache le malade réel, et retient toute indiscrétion thérapeutique. Administré trop tôt, dans une intention polémique, le remède contredit et brouille l’essence de la maladie ; il l’empêche d’accéder à sa vraie nature, et en la rendant irrégulière, il la rend intraitable. Dans la période d’invasion, le médecin doit seulement retenir son souffle, car « les commencements de la maladie sont faits pour faire connaître sa classe, son genre

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Chapitre I. Espaces et classes et son espèce » ; quand les symptômes s’accroissent et prennent de l’ampleur, il suffit de « diminuer leur violence et celle des douleurs » ; dans la période d’état, il faut « suivre pas à pas les routes que prend la nature », la renforcer si elle est trop faible, mais la diminuer « si elle s’attache trop vigoureusement à détruire ce qui l’incommode » (2). Dans l’espace rationnel de la maladie, médecins et malades ne sont pas impliqués de plein droit ; ils sont tolérés comme autant de brouillages difficiles à éviter : le rôle paradoxal de la médecine consiste surtout à les neutraliser, à maintenir entre eux le maximum de distance pour que la configuration idéale de la maladie, dans le vide qui se creuse de l’un à l'autre, devienne forme concrète, libre, totalisée enfin en un tableau immobile, simultané, sans épaisseur ni secret où la reconnaissance s’ouvre d’elle-même sur l’ordre des essences. La pensée classificatrice se donne un espace essentiel. La maladie n’existe qu’en lui, puisqu'il la constitue comme nature ; et pourtant elle apparaît toujours un peu décalée par rapport à lui puisqu’elle s’offre chez un malade réel, aux yeux d’un médecin préalablement armé. Le bel espace plan du portrait, c’est à la fois l’origine et le résultat dernier : ce qui rend possible, à la racine, un savoir médical rationnel et certain, et ce vers quoi (1)

Frieh, Guide pour la conservation de l'homme (Grenoble, 1789), p. 113.

(2)

T. Guindant, La nature opprimée par la médecine moderne (Paris,

1768), pp. 10-11. sans cesse il doit s’acheminer à travers ce qui le dérobe à la vue. Il y a donc tout un travail de la médecine qui consiste à rejoindre sa propre condition, mais par un chemin où elle doit effacer chacun de ses pas puisqu’elle atteint son but en neutralisant non seulement les cas sur lesquels elle s’appuie, mais sa propre intervention. D’où l’étrange caractère du regard médical ; il est pris dans une spirale indéfinie : il s’adresse à ce qu’il y a de visible en la maladie — mais à

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Chapitre I. Espaces et classes partir du malade qui cache ce visible en le montrant ; par conséquent il doit reconnaître pour connaître. Et ce regard, en progressant, recule puisqu’il ne va jusqu’à la vérité de la maladie qu’en la laissant gagner sur lui, en s’esquivant luimême et en permettant au mal d’achever lui-même, dans ses phénomènes, sa nature. La maladie, repérable sur le tableau, apparaît à travers le corps. Là, elle rencontre un espace dont la configuration est foute différente : c’est celui des volumes et des masses. Ses contraintes définissent les formes visibles que prend le mal dans un organisme malade : la manière dont il s’y répartit, s’y mani-teste, progresse en altérant les solides, les mouvements ou les fonctions, provoque des lésions visibles à l’autopsie, déclenche, en un point ou en un autre, le jeu des symptômes, provoque des réactions et par là s’oriente vers une issue fatale ou favorable. Il s’agit de ces figures complexes et dérivées par lesquelles l’essence de la maladie, avec sa structure en tableau, s’articule sur le volume épais et dense de l’organisme et prend corps en lui. Comment l’espace plat, homogène des classes peut-il devenir visible dans un système géographique de masses différenciées par leur volume et leur distance ? Comment une maladie, définie par sa place dans une famille, peut-elle se caractériser par son siège dans un organisme ? C’est le problème de ce qu’on pourrait appeler la spatialisation secondaire du pathologique. Pour la médecine classificatrice, l’atteinte d’un organe n’est jamais absolument nécessaire pour définir une maladie : celle-ci peut aller d’un point de localisation à l’autre, gagner d’autres surfaces corporelles, tout en restant identique de nature. L’espace du corps et l’espace de la maladie ont latitude de glisser l’un par rapport à l’autre. Une seule et même affection spasmodique peut se déplacer du bas-ventre où elle provoquera des dyspepsies, des engorgements viscéraux, des interruptions du flux menstruel ou hémorroïdal, vers la poitrine

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Chapitre I. Espaces et classes avec étouffements, palpitations, sensation de boule dans la gorge, quintes de toux, et finalement gagner la tête en provoquant des convulsions épileptiques, des syncopes ou des sommeils comateux (1). Ces glissements, qu’accompagnent autant de modifications symptomatiques, peuvent se produire avec le temps chez un seul individu ; on peut les retrouver aussi en examinant une série d’individus où les points d’accrochage sont différents : sous sa forme viscérale, le spasme se rencontre surtout chez les sujets lymphatiques, sous sa forme cérébrale, chez les sanguins. Mais de toute façon, la configuration pathologique essentielle n’est pas altérée. Les organes sont les supports solides de la maladie ; jamais ils n’en forment les conditions indispensables. Le système de points qui définit le rapport de l’affection à l’organisme n’est ni constant ni nécessaire. Ils n’ont pas d’espace commun préalablement défini. Dans cet espace corporel où elle circule librement, la maladie subit métastases et métamorphoses. Le déplacement la remodèle en partie. Un saignement de nez peut devenir hémoptysie ou hémorragie cérébrale ; seule doit subsister la forme spécifique de l’épanchement sanguin. C’est pourquoi la médecine des espèces a eu, tout au long de sa carrière, partie liée avec la doctrine des sympathies — les deux conceptions ne pouvant que se renforcer l’une l’autre pour le juste équilibre du système. La communication sympathique à travers l’organisme est parfois assurée par un relais localement assignable (le diaphragme pour les spasmes, ou l’estomac pour les engorgements d’humeur) ; parfois par tout un système de diffusion qui rayonne dans l’ensemble du corps (système nerveux pour les douleurs et les convulsions, système vasculaire pour les inflammations) ; dans d’autres cas par une simple correspondance fonctionnelle (une suppression des excrétions se communique des intestins aux reins, de ceux-ci à la peau) ; enfin par un ajustement de la sensibilité d’une région à l’autre (douleurs lombaires dans l’hydrocèle). Mais qu’il y ait correspondance, diffusion ou relais, la redistribution anatomique de la maladie ne modifie pas sa structure essentielle ; la sympathie

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Chapitre I. Espaces et classes assure le jeu entre l’espace de localisation et l’espace de configuration : elle définit leur liberté réciproque et les limites de cette liberté. Plutôt que limite, il faudrait dire seuil. Car au-delà du transfert sympathique et de l’homologie qu’il autorise, un rapport peut s’établir de maladie à maladie qui est de causalité sans être de parenté. Une forme pathologique peut en engendrer (1) Encyclopédie, article < Spasme >. une autre, très éloignée sur le tableau nosologique, par une force de création qui lui est propre. Le corps est le lieu d’une juxtaposition, d’une succession, d’un mélange d’espèces différentes. D’où les complications ; d’où les formes mixtes ; d’où certaines successions régulières ou du moins fréquentes, comme entre la manie et la paralysie. Haslam connaissait ces malades délirants chez qui « la parole est embarrassée, la bouche déviée, les bras ou les jambes privés de mouvements volontaires, la mémoire affaiblie » et qui, le plus souvent, « n’ont pas conscience de leur position » (1). Imbrication des symptômes, simultanéité de leurs formes extrêmes : tout cela ne suffit pas à former une seule maladie ; l’éloignement entre l’excitation verbale et cette paralysie motrice dans le tableau des parentés morbides empêche que la proximité chronologique ne l’emporte et décide de l’unité. D’où l’idée d'une causalité, qui se manifeste dans un léger décalage temporel ; tantôt le déclenchement maniaque apparaît le premier ; tantôt les signes moteurs introduisent l’ensemble symptomatique : « Les affections paralytiques sont une cause de folie beaucoup plus fréquente qu’on ne le croit ; et elles sont aussi un effet très courant de la manie. » Aucune translation sympathique ne peut ici franchir l’écart des espèces ; et la solidarité des symptômes dans l’organisme ne suffit pas à constituer une unité qui répugne aux essences. Il y a donc une causalité inter-nosologique, dont le rôle est inverse de la sympathie : celle-ci conserve la forme fondamentale en parcourant le temps et

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Chapitre I. Espaces et classes l’espace ; la causalité assure les simultanéités et les entrecroisements qui mélangent les puretés essentielles. Le temps, dans cette pathologie, joue un rôle limité. On admet qu’une maladie puisse durer, et que dans ce déroulement des épisodes puissent, chacun à leur tour, apparaître ; depuis Hippocrate on calcule les jours critiques ; on connaît les valeurs significatives des pulsations artérielles : « Lorsque le pouls rebondissant paraît à chaque trentième pulsation, ou environ, l’hémorragie survient quatre jours après, quelque peu plus tôt ou plus tard ; lorsqu’il survient à chaque seizième pulsation, l'hémorragie arrive dans trois jours... Enfin, quand il revient à chaque quatrième, troisième, seconde pulsation ou lorsqu’il est continuel, on doit attendre l’hémorragie dans l’espace de vingt-quatre heures » (2). Mais cette durée numériquement fixée fait partie (1)

J. Haslam, Observations on madness (Londres, 1798), p. 259.

(2)

Fr. Solano de Luques, Observations nouvelles et extraordinaires sur la

prédiction des crises, enrichies de plusieurs cas nouveaux par Nihell (trad. fr., Paris, 1748) p. 2. de la structure essentielle de la maladie, comme il appartient au catarrhe chronique de devenir au bout d’un certain temps fièvre phtisique. Il n’y a pas un processus d’évolution, où la durée apporterait d’elle-même et par sa seule insistance des événements nouveaux ; le temps est intégré comme constante nosologique, il ne Test pas comme variable organique. Le temps du corps n’infléchit pas et détermine moins encore le temps de la maladie. Ce qui fait communiquer le « corps » essentiel de la maladie avec le corps réel du malade, ce ne sont donc ni les points de localisation, ni les effets de la durée ; c’est plutôt la qualité. Meckel, dans une des expériences relatées à l’Académie royale de Prusse en 1764, explique comment il observe l'altération de l’encéphale dans différentes maladies. Quand il fait une autopsie, il prélève sur le cerveau de

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Chapitre I. Espaces et classes petits cubes de volume égal (6 lignes de côté) en différents endroits de la masse cérébrale : il compare ces prélèvements entre eux, et avec ceux opérés sur d’autres cadavres. L’instrument précis de cette comparaison, c’est la balance ; dans la phtisie, maladie d’épuisement, le poids spécifique du cerveau est relativement plus faible que dans les apoplexies, maladies d’engorgement (1 dr 3 gr 3/4 contre 1 dr 6 ou 7 gr) ; alors que chez un sujet normal, mort naturellement, le poids moyen est 1 dr 5 gr. Selon les régions de l’encéphale ces poids peuvent varier : dans la phtisie c’est surtout le cervelet qui est léger, dans l’apoplexie les régions centrales qui sont lourdes (1). Il y a donc, entre la maladie et l’organisme, des points de raccord bien situés, et selon un principe régional ; mais il s’agit seulement des secteurs où la maladie sécrète ou transpose ses qualités spécifiques : le cerveau des maniaques est léger, sec et friable puisque la manie est une maladie vive, chaude, explosive ; celui des phtisiques sera épuisé et languissant, inerte, exsangue, puisque la phtisie se range dans la classe générale des hémorragies. L’ensemble qualificatif qui caractérise la maladie se dépose dans un organe qui sert alors de support aux symptômes. La maladie et le corps ne communiquent que par l’élément non spatial de la qualité. On comprend dans ces conditions que la médecine se détourne d’une certaine forme de connaissance que Sauvages désignait comme mathématique : « Connaître les quantités et savoir les mesurer, par exemple déterminer la force et la vitesse du pouls, le degré de la chaleur, l’intensité de la douleur, la violence de (1) Compte rendu in Gazelle salutaire, t. XXI, 2 août 1764. la toux et de tels autres symptômes » (1). Si Meckel mesurait, ce n’était pas pour accéder à une connaissance de forme mathématique ; il s’agissait pour lui de jauger l'intensité d’une certaine qualité pathologique en quoi consistait la maladie. Aucune mécanique mesurable du corps ne peut, dans ses particularités physiques ou mathématiques, rendre compte d’un phénomène pathologique ; les convulsions

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Chapitre I. Espaces et classes sont peut-être déterminées par un assèchement et un rétrécissement du système nerveux — ce qui est bien de l’ordre de la mécanique, mais d’une mécanique des qualités qui s’enchaînent, des mouvements qui s’articulent, des bouleversements qui se déclenchent en série, non d’une mécanique de segments quantifiables. Il peut s’agir d’un mécanisme, mais qui ne relève pas de la Mécanique. « Les médecins doivent se borner à connaître les forces des médicaments et des maladies au moyen de leurs opérations ; ils doivent les observer avec soin et s’étudier à en connaître les lois, et ne point se fatiguer à la recherche des causes physiques » (2). La perception de la maladie dans le malade suppose donc un regard qualitatif ; pour saisir la maladie, il faut regarder là où il y a sécheresse, ardeur, excitation, là où il y a humidité, engorgement, débilité. Comment distinguer sous la même fièvre, sous la même toux, sous le même épuisement, la pleurésie de la phtisie, si on ne reconnaît pas là une inflammation sèche des poumons, et là un épanchement séreux ? Comment distinguer, sinon par leur qualité, les convulsions d’un épileptique

qui

souffre

d’une

inflammation

cérébrale,

et

celles

d’un

hypocondriaque atteint d’un engorgement des viscères ? Perception déliée des qualités, perception des différences d’un cas à l’autre, perception fine des variantes — il faut toute une herméneutique du fait pathologique à partir d’une expérience modulée et colorée ; on mesurera des variations, des équilibres, des excès ou des défauts : « Le corps humain est composé de vaisseaux et de fluides ; ... lorsque les vaisseaux et les fibres n’ont ni trop, ni trop peu de ton, lorsque les fluides ont la consistance qui leur convient, lorsqu’ils ne sont ni trop, ni trop peu en mouvement, l’homme est dans un état de santé ; si le mouvement... est trop fort, les solides s’endurcissent, les fluides deviennent épais ; s’il est trop faible, la fibre se relâche, le sang s’atténue » (3).

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Chapitre I. Espaces et classes Et le regard médical, ouvert sur ces qualités ténues, devient (1)

Sauvages, loc. cit., I, pp. 91-92.

(2)

Tissot, Avis aux gens de lettres sur leur santé (Lausanne, 1767), p. 28.

(3)

Ibid., p. 28.

attentif par nécessité à toutes leurs modulations ; le déchiffrement de la maladie dans ses caractères spécifiques repose sur une forme nuancée de la perception qui doit apprécier chaque équilibre singulier. Mais en quoi consiste cette singularité ? Ce n’est point celle d’un organisme dans lequel processus pathologique'et réactions s’enchaîneraient d’une manière unique pour former un « cas ». Il s’agit plutôt de variétés qualitatives de la maladie auxquelles viennent s’ajouter, pour les moduler au second degré, les variétés que peuvent présenter les tempéraments. Ce que la médecine classificatrice appelle les « histoires particulières », ce sont les effets de multiplication provoqués par les variations qualitatives (dues aux tempéraments) des qualités essentielles qui caractérisent les maladies. L’individu malade se rencontre au point où apparaît le résultat de cette multiplication. De là sa position paradoxale. Qui veut connaître la maladie dont il s’agit doit soustraire l’individu, avec ses qualités singulières : « L’auteur de la nature, disait Zimmermann, a fixé le cours de la plupart des maladies par des lois immuables qu’on découvre bientôt si le cours de la maladie n’est pas interrompu ou troublé par le malade (1). À ce niveau l’individu n’est qu’un élément négatif. Mais la maladie ne peut jamais se donner hors d’un tempérament, de ses qualités, de leur vivacité ou de leur pesanteur ; et quand bien même elle garderait sa physionomie d’ensemble, ses traits en leur détail reçoivent toujours des colorations singulières. Et le même Zimmermann, qui ne reconnaissait dans le malade que le négatif de la maladie, est « tenté parfois », contre les descriptions générales de Sydenham, « de n’admettre que des histoires particulières. Quoique la nature soit simple dans le

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Chapitre I. Espaces et classes tout, elle est cependant variée dans les parties ; par conséquent, il faut tâcher de la connaître dans le tout et dans les parties » (2). La médecine des espèces s’engage dans une attention renouvelée à l’individuel — une attention toujours plus impatiente et moins capable de supporter les formes générales de perception, les lectures hâtives d’essence. « Certain Esculape a tous les matins cinquante à soixante malades dans son antichambre ; il écoute les plaintes de chacun, les range en quatre files, ordonne à la première une saignée, à la seconde une purgation, à la troisième un clystère, à la quatrième un changement d’air » (3). (1) Zimmermann, Traiti de iExpérience (trad.fr., Paris, 1800), t. I, p. 122. 2) Ibid., p. 184. (3) Ibid, p. 187. Ceci n’est point de la médecine ; il en est de même de la pratique hospitalière qui tue les qualités de l’observation, et étouffe les talents de l’observateur par le nombre des choses à observer. La perception médicale ne doit s'adresser ni aux séries ni aux groupes ; elle doit se structurer comme un regard à travers « une loupe qui, appliquée aux différentes parties d’un objet, y fait encore remarquer d’autres parties qu’on n’y apercevait pas sans cela » (1), et entamer l’infini travail de la connaissance des débiles singuliers. À ce point, on retrouve le thème du portrait évoqué plus haut ; le malade c’est la maladie ayant acquis des traits singuliers ; la voici donnée avec ombre et relief, modulations, nuances, profondeur ; et le labeur du médecin quand il décrira la maladie sera de restituer cette épaisseur vivante : « Il faut rendre les mêmes infirmités du malade, ses mêmes souffrances, avec ses mêmes gestes, sa même attitude, ses mêmes termes et ses mêmes plaintes » (2).

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Chapitre I. Espaces et classes Par le jeu de la spatialisation primaire, la médecine des espèces situait la maladie sur une plage d’homologies où l’individu ne pouvait recevoir de statut positif ; dans la spatialisation secondaire, elle exige en revanche une perception aiguë du singulier, affranchie des structures médicales collectives, libre de tout regard de groupe et de l’expérience hospitalière elle-même. Médecin et malade sont engagés dans une proximité sans cesse plus grande, et liés, le médecin par un regard qui guette, appuie toujours davantage et pénètre, le malade par l’ensemble des qualités irremplaçables et muettes qui, en lui, trahissent — c’est-à-dire montrent et varient les belles formes ordonnées de la maladie. Entre les caractères nosologiques et les traits terminaux qu’on lit sur le visage du malade, les qualités ont traversé librement le corps. À ce corps, le regard médical n’a guère de raison de s’attarder, au moins dans ses épaisseurs et son fonctionnement. On appellera spatialisation tertiaire l’ensemble des gestes par lesquels la maladie, dans une société, est cernée, médicalement investie, isolée, répartie dans des régions privilégiées et closes, ou distribuée à travers des milieux de guérison, aménagés pour être favorables. Tertiaire ne veut pas dire qu’il s’agit d’une structure dérivée et moins essentielle que les précédentes ; elle engage un système d’options où il y va de la manière dont un groupe, pour se maintenir et se protéger, pratique les exclusions, établit les formes de l’assistance, réagit à la peur de la mort, refoule ou soulage la misère, intervient dans les maladies ou les laisse à leurs cours naturel. Mais plus que les autres formes de spatialisation, elle est le lieu de dialectiques diverses : institutions hétérogènes, décalages chronologiques, luttes

politiques,

revendications

et

utopies,

contraintes

économiques,

affrontements sociaux. En elle, tout un corps de pratiques et d’institutions médicales font jouer les spatialisations primaire et secondaire avec les formes d’un espace social dont la genèse, la structure et les lois sont de nature différente. Et pourtant, ou plutôt pour cette raison même, elle est le point d’origine des mises en question les plus radicales. Il est arrivé qu’à partir d’elle, toute l’expérience

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Chapitre I. Espaces et classes médicale bascule et définisse pour ses perceptions les plus concrètes des dimensions et un sol nouveaux. Selon la médecine des espèces, la maladie a, par droit de naissance, des formes et des saisons étrangères à l’espace des sociétés. Il y a une nature « sauvage » de la maladie qui est à la fois sa nature vraie et son plus sage parcours : seule, libre d’intervention, sans artifice médical, elle laisse apparaître la nervure ordonnée et presque végétale de son essence. Mais plus l’espace social où elle est située devient complexe, plus elle se dénature. Avant la civilisation, les peuples n’ont de maladies que les plus simples et les plus nécessaires. Paysans et gens du peuple restent proches encore du tableau nosologique fondamental ; la simplicité de leur vie le laisse transparaître dans son ordre raisonnable : chez eux, point de ces maux de nerfs variables, complexes, mêlés, mais de solides apoplexies, ou des crises franches de manie (1). À mesure qu’on s’élève dans l’ordre des conditions, et qu’autour des individus le réseau social se resserre, « la santé semble diminuer par degrés » ; les maladies se diversifient, et se combinent ; leur nombre est grand déjà « dans l’ordre supérieur du bourgeois ; ... et il est le plus grand possible chez les gens du monde » (2). L’hôpital, comme la civilisation, est un lieu artificiel où la maladie transplantée risque de perdre son visage essentiel. Elle y rencontre tout de suite une forme de complications que (1)

Tissot, Traité des nerfs et de leurs maladies (Paris, 1778-1780), t. II, pp.

432-444. (2)

Tissot, Essai sur la santé des gens du monde (Lausanne, 1770), pp. 8-

12. les médecins appellent fièvre des prisons ou des hôpitaux : asthénie musculaire, langue sèche, saburale, visage plombé, peau collante, dévoiement

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Chapitre I. Espaces et classes digestif, urine pâle, oppression des voies respiratoires, mort du huitième ou onzième jour, au plus tard le treizième (1). D’une façon plus générale, le contact avec les autres malades, dans ce jardin désordonné où les espèces s’entrecroisent, altère la nature propre de la maladie et la rend plus difficilement lisible ; et comment, dans cette nécessaire proximité, « corriger l’effluve malin qui part de tout le corps des malades, des membres gangrenés, d’os cariés, d’ulcères contagieux, de fièvres putrides » (2) ? Et puis, peut-on effacer les fâcheuses impressions que fait sur un malade, arraché à sa famille, le spectacle de ces maisons qui ne sont pour beaucoup que « le temple de la mort » ? Cette solitude peuplée, ce désespoir perturbent, avec les réactions saines de l’organisme, le cours naturel de la maladie ; il faudrait un médecin d’hôpital bien habile « pour échapper au danger de la fausse expérience qui semble résulter des maladies artificielles auxquelles il doit donner ses soins dans les hôpitaux. En effet, aucune maladie d’hôpital n’est pure » (3). Le lieu naturel de la maladie, c’est le lieu naturel de la vie — la famille : douceur des soins spontanés, témoignage de l’attachement, désir commun de la guérison, tout entre en complicité pour aider la nature qui lutte contre le mal, et laisser le mal lui-même se déployer dans sa vérité ; le médecin d’hôpital ne voit que des maladies louches, altérées, toute une tératologie du pathologique ; celui qui soigne à domicile « acquiert en peu de temps une véritable expérience fondée sur les phénomènes naturels de toutes les espèces de maladies » (4). La vocation de cette médecine à domicile est nécessairement d’être respectueuse : « Observer les malades, aider la nature sans lui faire violence et attendre en avouant modestement qu’il manque encore bien des connaissances » (5). Ainsi se ranime à propos de la pathologie des espèces le vieux débat de la médecine agissante et de la médecine expectante (6). Les nosologistes sont favorables à

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Chapitre I. Espaces et classes (1)

Tenon, Mémoires sur les hôpitaux (Paris, 1788), p. 451.

(2)

Pebcival, Lettre à M. Aikin, in J. Aikin, Observations sur les hôpitaux

(trad. fr., Paris, 1777), p. 113. (3)

Dupont de Nemours, Idées sur les secours à donner (Paris, 1786), pp.

24-25. (4)

Ibid.

(5)

Moscati, De l'emploi des systèmes dans la médecine pratique (trad. fr.,

Strasbourg, an VII), pp. 26-27. (6)

Cf. Vice d’Azyb, Remarques sur la médecine agissante (Paria, 1786).

celle-ci, et l’un des derniers, Vitet, dans une classification qui comporte plus de deux mille espèces et qui porte le titre de Médecine expeclante, prescrit invariablement le quina pour aider la nature à accomplir son mouvement naturel (1). La.médecine des espèces implique donc pour la maladie une spatialisation libre, sans région privilégiée, sans contrainte hospitalière — une sorte de répartition spontanée en son emplacement de naissance et de développement qui doit fonctionner comme le lieu où elle développe et achève son essence, où elle parvient à son terme naturel : la mort, inévitable si telle est sa loi ; la guérison, souvent possible si rien ne vient en troubler la nature. Là où elle apparaît, elle est censée, du même mouvement, disparaître. Il ne faut pas la fixer dans un domaine médicalement préparé, mais la laisser, au sens positif du terme, « végéter » dans son sol d’origine : le foyer, espace social conçu sous sa forme la plus naturelle, la plus primitive, la plus moralement solide, à la fois replié et entièrement transparent, là où la maladie n’est livrée qu’à elle-même. Or, ce thème coïncide exactement avec la manière dont est réfléchi dans la pensée politique le problème de l’assistance.

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Chapitre I. Espaces et classes La critique des fondations hospitalières est au xvme siècle un lieu commun de l’analyse économique. Les biens qui les constituent sont inaliénables : c’est la part perpétuelle des pauvres. Mais la pauvreté, elle, n’est pas perpétuelle ; les besoins peuvent changer, et l’assistance devrait porter à tour de rôle sur les provinces ou les villes qui en ont besoin. Ce ne serait pas transgresser, mais reprendre au contraire sous sa forme véritable la volonté des donateurs ; leur « but principal a été de servir le public, de soulager l’Etat ; — sans s’écarter de l’intention des fondateurs, et en se conformant même à leurs vues, on doit regarder comme une masse commune le total de tous les biens affectés aux hôpitaux » (2). La fondation, singulière et intangible, doit être dissoute dans l'espace d’une assistance généralisée, dont la société est à la fois la seule gérante et la bénéficiaire indifférenciée. C’est, d’autre part, une erreur économique que d’appuyer l’assistance sur une immobilisation du capital — c’est-à-dire sur un appauvrissement de la nation qui entraîne à son tour la nécessité de nouvelles fondations : d’où, à la limite, un étouffement de l’activité. Il ne faut brancher (1)

Vitet, La médecine expeclante (Paris, 1806', 6 vol.

(2)

Chamousset (C.H.P.), Plan général pour l’administration des hôpitaux, in

Vues d'un citoyen (Paris, 1757), t. II. w. foucault

2 l’assistance ni sur la richesse productrice (le capital) ni sur la

richesse produite (la rente, qui est toujours capitalisable), mais sur le principe même qui produit la richesse : le travail. C’est en faisant travailler les pauvres qu’on leur portera secours sans appauvrir la nation (1). Le malade, sans doute, n’est pas capable de travailler, mais s’il est placé à l’hôpital, il devient pour la société une charge double : l’assistance dont il bénéficie ne porte que sur lui, et sa famille, laissée à l’abandon, se trouve exposée à son tour à la misère et à la maladie. L’hôpital, créateur de la maladie par le domaine clos et pestilentiel qu’il dessine, l’est une seconde fois dans l’espace

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Chapitre I. Espaces et classes social où il est placé. Ce partage, destiné à protéger, communique la maladie et la multiplie à l’infini. Inversement, si elle est laissée dans le champ libre de sa naissance et de son développement, elle ne sera jamais plus qu’elle-même : elle s’étein-dra comme elle est apparue ; et l’assistance qu’on lui prêtera à domicile compensera la pauvreté qu’elle provoque : les soins assurés spontanément par l’entourage ne coûteront rien à personne ; et la subvention accordée au malade profitera à la famille : « Il faut bien que quelqu’un mange la viande dont on lui aura fait un bouillon ; et en chauffant sa tisane, il n’en coûte pas plus de chauffer aussi ses enfants » (2). La chaîne de la « maladie des maladies », et celle de l’appauvrissement perpétuel de la pauvreté sont ainsi rompues, lorsqu’on renonce à créer pour le malade un espace différencié, distinct et destiné, d’une manière ambiguë mais maladroite, à protéger la maladie et à préserver de la maladie. Indépendamment de leurs justifications, les thèmes des économistes et ceux des médecins classificateurs coïncident pour les lignes générales : l’espace dans lequel la maladie s’accomplit, s’isole et s’achève, est un espace absolument ouvert, sans partage ni figure privilégiée ou fixe, réduit au seul plan des manifestations visibles ; espace homogène où aucune intervention n’est autorisée que celle d’un regard qui, en se posant, s’efface, et d’une assistance dont la valeur est dans le seul effet d’une compensation transitoire : espace sans morphologie propre que celle des ressemblances perçues d’individu à individu, et de soins apportés par une médecine privée à un malade privé. Mais d’être ainsi poussée à son terme, la thématique s’inverse. Une expérience médicale diluée dans l’espace libre d’une société (1)

Turgot, article « Fondation » de VEncyclopédie.

(2)

Dupont de Nemours, I