Medische ethiek. 978-90-313-4029-3, 978-90-313-6520-3 [PDF]

Zitiervorschau

Medische ethiek

Medische ethiek Prof.dr. H.A.M.J. ten Have Prof.dr. R.H.J. ter Meulen Prof.dr. E. van Leeuwen

Bohn Stafleu Van Loghum Houten 2003

IV

© 2006 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974 St.b. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, St.b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijke verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. ISBN NUR

978 90 313 4029 3 876

Omslag: Detail van The doctor, schilderij in olieverf van Sir Luke Fildes, 1891, 1664 x 2419 mm. Met toestemming van Tate Gallery, Londen, 1998. Ontwerp omslag: Ontwerpbureau NEO, Arnhem Prepress: PrePressMediaPartners, Wolvega Eerste druk, 1998 Tweede, herziene druk, 2003 Tweede, herziene druk, tweede oplage, 2006 Tweede, herziene druk, derde oplage, 2008 Tweede, herziene druk, vierde oplage, 2008

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3994 AK Houten www.bsl.nl

V

Inhoud Voorwoord bij de herziene uitgave IX 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12

Ethiek 1 Inleiding 1 Ethische problemen 2 Het begin van ethiek 5 Morele ervaring 6 Terminologie 8 Soorten uitspraken 9 Methodische kenmerken van ethiek 11 Normen en waarden 13 Het morele gezichtspunt 15 Recht en ethiek 17 Indeling van ethiek 18 Besluit 22 Noten en literatuur 23

2 2.1 2.2 2.3 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9

Medische ethiek 25 Inleiding: gezondheidszorg en ethiek 25 Medische ethiek in historisch perspectief 26 Beroepsethiek 28 Een nieuwe oriëntatie 31 Oorzaken van verandering 33 Nieuwe terminologie 37 Medische ethiek: drie niveaus 38 Benaderingen van ethiek 40 Zinvragen 44 Besluit 48 Noten en literatuur 48

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Verantwoord medisch handelen 51 Inleiding 51 Morele beoordelingskaders 52 De Hippocratische traditie: goeddoen en niet-schaden 53 De levensbeschouwelijke traditie in de geneeskunde: eerbied voor het leven 61 Besluit 76 Noten en literatuur 77

VI

INHOUD

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14

Verlichtingstraditie: respect voor autonomie 81 Inleiding 81 De aanleiding voor de nieuwe traditie 82 Wat betekent autonomie? 84 De Verlichting 86 Kant over autonomie 87 Automie volgens Mill 89 Autonomie als zelfverwerkelijking 91 ‘Informed consent’ 92 De wilsonbekwame patiënt 93 Paternalisme 97 Zelfbeschikking in het gezondheidsrecht 101 Kritiek op het autonomiebegrip 105 Smalle en brede moraal 108 Evaluatie van de Verlichtingstraditie 111 Noten en literatuur 112

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8

Doelen van gezondheidszorg 115 Doelen ter discussie 115 Medicalisering en gezondheidscultus 117 Soorten doelen 119 Relatie tussen doelen en waarden 122 Gezondheid als uitgangspunt 123 Benaderingen van gezondheid 128 Vormen van geneeskunde 131 Besluit 133 Noten en literatuur 134

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10 6.11 6.12 6.13 6.14 6.15 6.16 6.17 6.18 6.19

Keuzen in de zorg 137 Inleiding 137 Meer geld, meer doelmatigheid? 138 Een cultureel probleem 139 Wat is noodzakelijke zorg? 141 Solidariteit in de zorg 143 Verdeling naar behoefte of naar uitkomsten 145 Utilisme en egalitarisme 146 Wie maakt de keuzen? 147 Prioritering, rantsoenering en selectie 149 Evidence based medicine 151 Selectie van patiënten 153 Leefstijl als criterium 154 Betekenis voor de samenleving 155 Leeftijd als criterium 156 Genetische constitutie 161 Loting en wachtlijst 164 De wachtlijstproblematiek in Nederland 166 Keuzen in het nieuwe zorgstelsel 168 Besluit 170 Noten en literatuur 171

VII

INHOUD

7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7

Communicatie 173 Wat is communicatie? 173 Ethisch relevante aspecten van communicatie 177 De arts-patiëntrelatie 179 Spreken 183 Zwijgen 185 De ethische commissie 188 Besluit 190 Noten en literatuur 191

8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9

Zorg 193 Inleiding 193 Chronische ziekten 195 Zorg versus behandeling 196 Ethiek van de zorg 198 Protocollering van zorg 202 Richtlijnen en autonomie 204 Zorg in en rondom het verpleeghuis 206 Beschermende maatregelen 210 De geriatrische patiënt 212 Noten en literatuur 215

9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8

Technologische interventie 219 Inleiding 219 Technologie in de gezondheidszorg 220 Evaluatie van medische technologie 221 Ethiek en evaluatie van technologie 224 Voortplantingstechnologie 230 In-vitrofertilisatie (IVF) 235 Abortus provocatus 240 Transplantatiegeneeskunde 247 Noten en literatuur 255

10 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7

Wetenschap 259 Inleiding 259 Natuur en wereldbeeld 260 De medische wetenschap 266 De Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met mensen (WMO) 270 Het toestemmingsvereiste 274 Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC) 278 Samenvatting ethische uitgangspunten bij mensgebonden onderzoek 280 Noten en literatuur 281

VIII

INHOUD

11 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5

Diagnostiek 283 Nosologie 283 Ethische aspecten van de diagnostiek in het algemeen 285 Ethische problemen samenhangend met vroegdiagnostiek 290 Prenatale diagnostiek 293 Besluit 295 Noten en literatuur 295

12 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7

Behandeling 297 Inleiding 297 Behandelen of niet? 299 De zin van behandelen 300 Niet-instellen of staken van een behandeling 302 Levensbeëindigend handelen 307 Het ethische debat over levensbeëindiging 315 Palliatie 327 Noten en literatuur 330

13 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8 13.9

Preventie 335 Inleiding 335 Kenmerken van preventie 336 Morele rechtvaardiging van preventie 337 Infectieziektenbestrijding 340 Screening 344 Een gezonde leefstijl 348 Verantwoordelijkheid voor de gezondheid 352 Drugverslaving 355 Besluit 359 Noten en literatuur 360 Register 363

IX

Voorwoord bij de herziene uitgave Sinds de verschijning van dit leerboek vijf jaar geleden heeft het in verscheidene medische faculteiten zijn waarde bewezen als basistekst voor het ethiekonderwijs. Het boek heeft ook zijn weg gevonden naar andere opleidingen in de zorg. Bovendien bleek het bruikbaar voor specialisten in opleiding, huisartsen en andere beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg. Het heeft daarmee in een belangrijke lacune voorzien. Door de combinatie van theorie en praktijk heeft het boek een nuttige en oriënterende rol gespeeld temidden van gestaag groeiende aandacht voor ethische problematiek Het leerboek is speciaal ontwikkeld voor het herziene onderwijsprogramma van de medische faculteiten. In alle medische opleidingen is ethiek integraal onderdeel van het curriculum geworden. Omdat de auteurs het boek intensief gebruiken bij hun onderwijs is de relevantie en bruikbaarheid van de teksten getoetst. Op grond van deze ervaringen bleek dat verbetering en verduidelijking op sommige plaatsen noodzakelijk waren. Anders dan andere leerboeken in de medische opleiding vraagt dit boek immers een vorm van lezen die niet zozeer let op feiten en gegevens, maar op argumenten en redeneringen. Vaak wordt een betoog gegeven waarin de verschillende aspecten van een probleem worden besproken. Hierbij komen argumenten ten gunste van een bepaald standpunt aan de orde, maar tegelijk ook de bezwaren die hiertegen kunnen worden aangevoerd. De bedoeling is niet om de lezer een bepaald standpunt op te dringen, maar om hem of haar in te voeren binnen een discussie zodat de uiteenlopende posities in die discussie worden verhelderd. Op deze wijze kan de lezer zelf een verantwoord en beredeneerd standpunt innemen. Juist doordat een andere wijze van lezen wordt gevraagd, is het noodzakelijk dat de

tekst zo duidelijk mogelijk is. Waar nodig zijn delen van de tekst dan ook herschreven. Een tweede reden om het boek te herzien is actualisering. De afgelopen jaren zijn nieuwe onderwerpen en problemen in de medische ethiek naar voren gekomen. In het bijzonder de snelle ontwikkeling van de moleculaire levenswetenschappen roept ethische vragen op, bijvoorbeeld met betrekking tot het gebruik van menselijke embryo’s voor stamcelonderzoek, het toepassen van genetische tests voor het al dan niet aantonen van een genetische aanleg of gevoeligheid en het gebruik van genetische technologie ter verbetering van menselijke eigenschappen. Nadat wetenschappers er voor het eerst in geslaagd waren om een dier te kloneren, kwamen kort geleden berichten dat ook mensen zouden zijn gekloond. Deze wetenschappelijke ontwikkelingen hebben de afgelopen jaren geleid tot wetgeving, zoals de Embryowet. Ook zijn wettelijke regelingen van kracht geworden voor medisch-wetenschappelijk onderzoek bij mensen. Deze nieuwe ontwikkelingen en normatieve kaders zijn nu in het boek beschreven. Dat geldt ook voor nieuwe ontwikkelingen in de zorg, zoals de discussie over het gebruik van dwang in de psychiatrie en het toepassen van ‘evidencebased medicine’. Daarnaast zijn in de vorige druk beschreven problemen meer acuut geworden en hebben tot andere benaderingen geleid. Dat geldt met name voor de problematiek van wachtlijsten en keuzen in de zorg. Ook in de zorg rond het levenseinde zijn de afgelopen jaren veranderingen te constateren. Niet alleen is hier wetgeving van kracht geworden ter regulering van de praktijk van euthanasie, maar zijn ook nieuwe casus en problemen in het publieke debat aan de orde gekomen. Daarnaast is de laatste jaren de belangstelling voor palliatieve zorg ge-

X

VOORWOORD BIJ DE HERZIENE UITGAVE

stegen. Deze ontwikkelingen zijn in de nieuwe uitgave opgenomen. Met deze herziening hebben wij geprobeerd in dit leerboek de huidige stand van zaken in de medische ethiek zo goed en zo helder mogelijk weer te geven. Tegelijkertijd wordt een normatief kader gepresenteerd dat het de lezer mogelijk maakt zich een afgewogen en beargumenteerd oordeel te vormen over ethische vraagstukken die zich in de gezondheidszorg voordoen. April 2003

H.A.M.J. ten Have, Nijmegen R.H.J. ter Meulen, Maastricht E. van Leeuwen, Amsterdam (VU)

363

Register abortus 3, 240, 294 absolute principes 342 abstineren 302 activisme 299 ageism 155, 214, 305 algemeen belang 187 arts-patiëntrelatie 39, 179, 341 attentiviteit 199 asymmetrie 198 attitude 28, 176 authenticiteit 82 autonomie 36, 81, 200, 204, 208, 213, 316, 339, 341, 358 –, abstract 107 –, feitelijk 107 –, individueel 84 –, professioneel 204 basispakket 141 behandeling 289, 297 –, beëindigen 302 –, disproportioneel 302 –, kansloos 302 –, ongewenst 302 –, zinvol 300 bemoeizorg 105 Bentham, Jeremy 20 beoordelingskaders, morele 52 Berg, Jan Hendrik van den 31 beroepscode 30 beroepsethiek 28 beroepsgeheim 4, 14, 55, 187 beschermende maatregelen 210 beschermwaardigheid 243 besliskunde 290 bestwil 350 betekenis voor de samenleving 155 bevolkingsonderzoek 344 bio-ethiek 37 botanische fase 284 budgettering 148 care-cure balans 197 casuïstiek 44, 189 casuïstische preventie 244 categorische imperatief 88 chronische ziekten 45, 193, 195 Code van Neurenberg 268 collegialiteit 54 communicatie 173

communitarisme 110, 131 competentie 31, 55, 93, 199 contactopsporing 342 continuüm van zorg 207 contractdenken 199 culpabilisering 354 curatieve geneeskunde 131 deliberatief 182 dementie 95, 210 demografie 34 deontologie 20, 70, 164 descriptieve ethiek 18 descriptieve uitspraak 10 deugd 6, 28 deugdethiek 28 Diagnose Behandelings Combinatie (DBC) 169 diagnostiek 283 –, prenataal 293 dialyse 35, 303 dieren 251 directiviteit 339 doden 69 donatie 248 dood 253 –, natuurlijk 314 –, niet-natuurlijk 314 draagmoederschap 3 drang 104, 210, 339 drugs 355 Dunning, trechter van 150 dwang 104, 210, 339 dwangbehandeling 103 dwangmaatregelen 103, 210 economische risico’s 279 Eed van Hippocrates 26, 53, 54, 64 eerbiedwaardigheid 66 effect van medisch handelen 58 effect, regel van het dubbele 58 egalitarisme 146, 153 embryo 34, 71, 241, 293 empathie 179 ethiek 8 –, aspectenonderzoek 227 –, beoordelingskader 345 –, descriptief 18 –, fiscaal 25 –, van de gezondheidszorg 37

364 –, in formele zin 12 –, in materiële zin 12 –, interpreterend 42 –, medisch 25, 38 –, niveaus van 39 –, minimalistisch 108 –, narratief 46 –, normatief 9, 19 –, praktisch 47 –, procedureel 109 –, sociaal 90 –, toegepast 40, 41 ethische discussie 188 ethische reflectie 12 euthanasie 307 –, actief 309 –, onvrijwillig 310 –, passief 309 –, vrijwillig 310 evidence based medicine 151, 206 excuseerbaarheid 355 experimenten 33, 266 –, niet-therapeutisch 272 –, therapeutisch 272 expressieve uitspraak 10 externe moraliteit 43 externe morele normen en regels 40 extramurale zorg 206 factoren, inwendig 8 factoren, uitwendig 8 farmacogenetica 292 filosofie 5 financiën 35 formele zin, ethiek in 12 fysieke risico’s 279 geldigheid 12 geneeskunde 26, 45 –, curatief 131 –, informerend 133 –, palliatief 132 –, predictief 133 –, preventief 131 –, transformerend 132 genese 12 genetische constitutie 161 geriatrie 212 geslachtskeuze 123 gezag 180 gezichtspunt, moreel 9, 15 gezondheid 55, 124 –, benaderingen van 128, 141 –, notie van 125 gezondheidscultus 116 gezondheidsethiek 37 gezondheidsrecht 101

REGISTER

gezondheidszorg 115, 220 –, doeleinden van 120 gezondheidszorgethiek 37 goeddoen 54, 56 groeihormoon 116 handelen, levensbeëindigend 307, 311 handelen, reden voor het 16 healthism 119 Helsinki, Verklaring van 269 heroïne 357 hersendood 253 Hippocrates 26, 53, 62 –, eed van 26, 53, 54 Hippocratische traditie 61 hospitalisatie 230 hulp bij zelfdoding 311, 317 hulpverlening, plicht tot 181 humanitaire solidariteit 144 humaniteitskarakter 13 iatrogenese 118 ideale arts 28 immunologische fase 284 implied consent 93 in dubio abstine 56, 299 individueel belang 186 individuele autonomie 84, 349 informatie 182, 184, 286 informed consent 14, 92, 213 informerende geneeskunde 133 institutionele normativiteit 211 instrumentele waarde 66 instrumentele rationaliteit 221 interactie, symbolische 174 interactief model 45 interne morele normen en regels 41 interpretatie 182 –, ethiek 42 intramurale zorg 207 intrinsieke waarde 66 in-vitrofertilisatie (IVF) 235 isolatie 342 Jehova’s Getuige 81 Kant, Immanuel 20, 82, 87, 262 keuzen 137 keuzevrijheid 91 kloneren 71 kosten 145 kunstmatige voeding 306 kwaliteit van leven 84 leefstijl 115, 348 leeftijd 156, 239

365

REGISTER

leven 61, 65, 120, 215, 241, 320 –, gelijkwaardigheid van 68 –, eerbied voor het 61 –, heiligheid van het 65, 67 –, individueel 65, 73 –, kwaliteit van 81, 146 –, onaantastbaarheid van het 69 –, onschendbaarheid 69 levensbeëindigend handelen 307, 311 –, preventie van 327 levensbeschouwing 11, 61 levenstestament 95 levensverlengend handelen 95 liberalisme 89 loting 164 maakbaarheid 96, 132, 348 macht 180 managed care 170 manipulatie 71 mantelzorg 195 materiële zin, ethiek in 12 Medical Ethics, 30 medicalisering 116 medisch-ethische commissie 2188, 271, 278 medisch handelen, zinloos 300 medische ethiek 25, 38 –, niveaus van 39 meldingsprocedure 342 menselijk leven 65 meta-ethiek 9, 21 metacommunicatie 177 methodische benadering 11 Mill, John Stuart 89 mondigheid 86 moraal 8, 108 moraliteit 8 –, extern 43 –, intern 43 –, van euthanasie 325 moreel 8 –, beraad 188 –, gezichtspunt 9, 15 morele beoordelingskaders 52 morele dimensie 1, 231, 288 morele ervaring 6 morele principes 56, 242 morele status 241 morele theorie 42 morele traditie 52 multifactoriële aandoening 164 narratieve ethiek 46 natuur 233, 260 natuurlijke dood 314 Nederlandse Artsen Eed 61 niet-natuurlijke dood 314 niet-reanimeer-(NR)-besluit 304

niet-schaden 54, 56 niet-therapeutische experimenten 305 noodzakelijke zorg 141, 150 normatieve ethiek 9, 19 normatieve uitspraak 10 normativiteit 211 nosologie 283 normen en waarden 2, 12 onderzoek, wetenschappelijk 38 ontologische status 283 ontvankelijkheid 199 orgaandonatie 247 ouderenzorg 206 palliatie 327 palliatieve geneeskunde 132 passende zorg 59 paternalisme 97, 182, 349 pathologisch-anatomische fase 284 Percical, Thomas 30 persoonlijke waarde 66 pijnverlichting 121, 321, 328 placebo 301 plicht tot hulpverlening 181 pokken 342 polio 340 Popper, Karl 263 praktijkgerichtheid 46 praktische ethiek 47 predictieve geneeskunde 133 pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD) 74 prenatale diagnostiek 293 prescriptiviteit 16 preventie 335 –, casuïstisch 344 –, paradox 337 –, primair 336 –, secundair 336 –, tertiair 336 preventieve geneeskunde 131 prima facie-principes 242 primum non nocere 56 principes, morele 56, 242 prioritering 149 privaatrecht 17 professionele autonomie 204 professionele standaard 60 proportionaliteit 301, 341 protocol 202, 289 psychiatrie 103 psychische risico’s 273 Quality Adjusted Life Years (QALY) 146 Randomised Controlled Clinical Trial (RTC) 151 rantsoenering 149, 153

366 rationalisme 86, 349 –, instrumenteel 231 –, technisch 221 rationele benadering 11 reanimatie 185, 304 recht 17 rechtvaardigheid 351 redenen voor het handelen 16 reflectie, ethische 12 religie 62, 340 risico’s voor proefpersonen 278 roken 353 sanisering 119 schaarste van (gezondsheids)zorg 115 schade 56 –, aan belangen 57 –, als inbreuk op morele integriteit 57 –, als onbillijkheid 57 –, fysiek 57 –, psychisch 57 schadeprincipe 99 Schweitzer, Albert 63 screening 344 selectie 149, 153, 352 sociale ethiek 90 sociale risico’s 279 Sokrates 5 solidariteit 143, 169 –, humanitair 144 Sporken, Paul 32, 44 sterven doen 74 sterven, laten 64 strafrecht 17, 315 substitutie 206 symbolische interactie 174 Syndroom van Down 194 technische rationaliteit 221 technologie 219, 288 technologische ontwikkelingen 34, 218 technology assessment 223, 289 teleologie 19, 70 theorie, morele 42 therapietrouw 201 toegepaste ethiek 40 toestemmingsvereiste 184, 248, 274 toetsing 14, 314, 326, 345 totale institutie 207 traditie, morele 52 transformerende geneeskunde 132 transmurale zorg 207 transplantatie 247 Trechter van Dunning 156 uitspraak, descriptie 9 uitspraak, expressief 9 uitspraak, normatief 9

REGISTER

universaliseerbaarheid 15 utilisme 20, 146, 155, 164 vaccinatie 340 verantwoordelijk handelen 7 verantwoordelijkheid 199, 201, 232, 319, 339, 352 –, in prospectieve zin 353 –, in retrospectieve zin 353 Verklaring van Genève 64 Verklaring van Helsinki 269 Verlichtingstraditie 81 versterving 307 vertrouwen 180 vertrouwensrelatie 178 vervangende besluitvorming 94 vervangende ziekte 338 vitalisme 62 voedsel- en vochttoediening 306 voortplantingstechnologie 230 vrijheid 89, 339, 343, 350 –, negatief 90 –, positief 90 vrijwilligheid 92 vroegdiagnostiek 290 waarde 66, 85, 122, 140, 144, 155, 182, 252 waarden, normen en 2, 12 wachtlijst 164, 166 wederzijds instemming 109 wenselijkheidsvragen 225, 237 wet 17, 102, 184, 240, 312 Wet bestrijding infectieziekten en opsporing ziekte-oorzaken (WRI) 342 Wet op bijzondere medische verrichtingen 222, 251 Wet bijzondere medische voorzieningen 146 Wet bijzondere opneming psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) 103 Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) 270 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) 180 Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) 178, 184 Wet op de uitoefening der geneeskunst 31 Wet op het bevolkingsonderzoek 346 Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding 312 wetenschappelijk onderzoek 11, 33, 259 wilsbekwaamheid 93, 274 wilsbeschikking/-verklaring 95 xenotransplantatie 251 zedelijkheid 8 zedenleer 8 zelfbeschikking 89 zelfbeschikingsrecht 101 zelfbindingsverklaring 104

367

REGISTER

zelfdoding (zie euthanasie) zelfverwerkelijking 91 ziekte, chronisch 45, 193, 195 ziekte, vervangende 338 ziektebestrijding 121 zingeving 45 zinloos medisch handelen 300 zinvragen 44 zinvolle behandeling 300 zorg 193 –, behoefte 145 –, beleid 223 –, extramuraal 207

–, kosten 145 –, noodzakelijk 141, 150 –, palliatief 327 –, passend 59 –, prioritering van 149 –, rantsoenering van 149 –, transmuraal 207 zorgethiek 198 zorginstelling 39 zorg-op-maat 207 zorgsysteem 39 zorgvuldigheid(-eisen/-vragen) 252, 312, 325 zwijgplicht 55, 185